ю.л. золотко
АТЛАС
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
И ЕЛО В Е КЛ
ЧАСТЬ
III
ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ
КОНЕЧНОСТИ
•М о с к в а
«МЕДИЦИНА»
19 76
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ...................................... 5
Общие данные ............................................... 5
Дельтовидная область....................................... 20
Плечевой сустав........................................ 25
Плечо...................................................... 31
Общие данные ........................................... 31
Передняя область плеча ................................ 32
Задняя область плеча................................... 45
Локоть .................................................... 51
Общие данные ........................................... 51
Передняя область локтя ................................ 51
Задняя область локтя................................... 59
Локтевой сустав........................................ 61
Предплечье ................................................ 68
Общие данные .......................................... 68
Передняя область предплечья ........................... 68
Задняя область предплечья.............................. 85
Кисть ..................................................... 91
Общие данные........................................... 91
Ладонь кисти .......................................... 92
Тыл кисти ............................................ 118
Суставы кисти ........................................ 127
Глава 2. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ..................................... 136
Общие данные ............................................. 136
Ягодичная область ........................................ 151
Бедро .................................................... 163
Общие данные.......................................... 163
Передняя область бедра ............................... 164
Тазо-бедренный сустав ...............................  191
Задняя область бедра.................................. 197
Колено.................................................... 202
Общие данные ........................................  202
Передняя область колена .............................. 204
Задняя область колена................................. 209
Коленный сустав....................................... 219
Голень ................................................... 230
Общие данные ......................................... 230
Передняя область голени .............................. 231
Задняя область голени................................. 239
Стопа .................................................... 255
Общие данные ......................................... 255
Пяточная область ..................................... 255
Тыл стопы............................................. 261
Подошва .............................................. 272
Суставы стопы......................................... 290
(Т'ла в а
I
ВЕРХНЯЯ
КОНЕЧНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Г р а н и ц ы, отделяющие верхнюю конеч-
ность от шеи, груди и спины, проходят: вверху —
по ключице и акромиону (граница с шеей), спе-
реди — по sulcus deltoideopectoralis (граница
с подключичной областью), сзади — по sulcus
deltoideus posterior (граница с лопаточной об-
ластью) и внизу — по линии, соединяющей места
перехода на плечо большой грудной и широчай-
шей мышц спины (граница с подмышечной об-
ластью)1.
На свободной верхней конечности, состоящей
из плеча, локтя, предплечья и кисти, выделяют
следующие области: дельтовидную область, пе-
реднюю и заднюю области плеча, переднюю и
заднюю области локтя, переднюю и заднюю
области предплечья, ладонь и тыл кисти (рис. 1).
Описание верхней конечности ведется при
определенном положении, принятом за исход-
ное: она вытянута вдоль туловища и находится
в положении супинации, т. е. ладонь ее обра-
щена кпереди, лучевой, или латеральный край
1 Лопаточная, подключичная и подмышечная области
в «Международной анатомической номенклатуре» отне-
сены к областям груди и их описание включено во II часть
«Атласа топографической анатомии человека» в раздел
«Грудь, живот, таз», с. 17—41.
предплечья, — кнаружи, локтевой, или медиаль-
ный край предплечья, — кнутри.
Форма верхней конечности весьма изменчива
и зависит от возраста, пола, типа телосложе-
ния, профессии и от общего состояния организ-
ма. Отношение длины туловища к длине верх-
ней конечности с возрастом меняется, составляя
у новорожденного 1:1, у 4-летнего ребенка
1 : 1,5, у 16-летнего 1 : 1,3, у взрослого 1 : 1,33
(Ф. И. Валькер). У женщин лучше выражена
подкожная жировая клетчатка, что придает ко-
нечности более сглаженные, округлые формы.
У мужчин клетчатка менее развита и под ко-
жей, особенно у лиц, занимающихся физиче-
ским трудом, и у спортсменов, отчетливо опре-
деляется рельеф мышц. Людям долихоморфно-
го телосложения свойственны длинные верхние
конечности, брахиморфного — короткие (А. М.
Геселевич). Специфика профессии и спорта от-
ражается на строении скелета верхней конеч-
ности и особенно кисти. Эти изменения в зави-
симости от продолжительности и величины ме-
ханической нагрузки на конечность носят при-
способительный характер и выражаются в утол-
щении компактного костного вещества, в уве-
личении ширины и длины кости (К. И. Маш-
кара, Л. Е. Этинген).
6
Общие данные
Форма верхней конечности в общем может
быть охарактеризована как цилиндрическая.
Плечо напоминает собой сдавленный с боков
цилиндр, несколько более широкий в задних
отделах. В области локтя конечность уплощена
спереди назад. Предплечье напоминает сужи-
вающийся и уплощающийся книзу конус. Кисть
еще более уплощается и расширяется в попе-
речном направлении. Пальцы по форме ци-
линдрические (рис. 2).
Кожа верхней конечности, за исключением
ладонной поверхности кисти и пальцев, имеет
волосистый покров, который лучше выражен на
тыльной поверхности, особенно предплечья.
В толще кожи имеются потовые и сальные же-
лезы. Кожа ладонной поверхности содержит
только потовые железы. На плече и предплечье
кожа более толстая на тыльных поверхностях.
На ладонной поверхности кисти и пальцев зна-
чительно развиты все слои кожи, особенно ро-
говой слой, насчитывающий, например, на дис-
тальной фаланге более 100 рядов клеток (Г. П.
Зайцев). Подвижность кожи не везде одинакова
и зависит от рыхлости подкожной клетчатки и
связи кожи с подлежащими фасциями. Кожа
подвижна и легко берется в складку в области
плеча, предплечья и локтя. Наиболее подвижна
кожа в задней области локтя и на тыльной сто-
роне кисти. Малоподвижна кожа в дельтовид-
ной области и менее всего — на ладони благо-
даря наличию соединительнотканных тяжей,
идущих от кожи ладони к апоневрозу и собствен-
ной фасции.
Линии натяжения кожи, по Н. Т. Сох, завися-
щие от расположения в коже эластических и кол-
лагеновых волокон, показаны на рис. 3.
Подкожная жировая клетчатка
на верхней конечности развита различно. Она
пронизана соединительнотканными пучками и
имеет дольчатое строение. В большинстве об-
ластей конечности клетчатка разделена поверх-
ностной фасцией на два слоя.
Собственная фасция со всех сторон
покрывает мышцы, кости и сосудисто-нервные
пучки верхней конечности. Срастаясь с надкост-
ницей поверхностно расположенных костей (на-
пример, с надмыщелками плечевой кости, с зад-
ней поверхностью локтевой кости и т. п.), со-
единяясь с костями межмышечными перегород-
ками, отдавая отроги между группами мышц,
отдельными мышцами или мышечными пуч-
ками, охватывая сосудисто-нервные пучки, фас-
ции верхней конечности образуют вокруг мышц,
сосудов и нервов фасциальные футляры и явля-
ются, таким образом, соединительнотканным
мягким опорным скелетом.
Соединительнотканные образо-
вания верхней конечности представлены фас-
циями, апоневрозами и клетчаткой. Трансфор-
мация соединительной ткани в те или иные об-
1	2
3 4
5
6
7 8 9	10 11 12 13 14	15	16	17 18	19 20 21 22	23 24 25
26	27	28 29 30 31	32	33	34 35 36
37	38	39	40 41 42 43 44 45 46	47 48 49	50
51	52	53	54	55
Рис. 2. Внешний вид и ориентиры верхней конечности.
1 — digitus medius; 2 — index; 3 — pollex; 4 — metacarpus; 5, 32 — m. brachioradialis; 6 — acromion; 7 — digiti manus; 8 — digitus anularis;
9 — digitus minimus; 10 — palma manus; 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13 — carpus; 14 — tendo m. palmaris longi; 15, 31— facies anterior antebra-
chii; 16 — m. flexor carpi ulnaris; 17 — epicondylus medialis humeri; 18 — tendo m. bicipitis brachii; 19 — sulcus bicipitalis medialis; 20 — m. biceps
brachii; 21 — facies medialis brachii; 22 — m. triceps brachii; 23 — sulcus deltoideopectoralis; 24 — m. deltoideus; 25 — m. pectoralis major; 26 —
spina scapulae; 27 — processus styloiedeus ulnae; 28 — facies lateralis brachii; 29 — margo medialis (ulnaris) antebrachii; 30 — sulcus bicipitalis late-
ralis; 33, 38 — facies posterior brachii; 34 — tendines mm. extensoris pollicis brevis и adductor is pollicis longi; 35 — «анатомическая табакерка»; 36,
48 — tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — sulcus deltoideus posterior; 39, 46 — m. extensor carpi radialis longus; 40 — olecranon; 41 — m. extensor
carpi radialis brevis; 42 — m. extensor carpi ulnaris; 43 — m. extensor digitorum; 44 — m. extensor digiti minimi; 45 — margo lateralis (radialis) ante-
brachii; 47 — processus styloideus radii; 49 — tendines m. extensoris digitorum; 50 — facies radiales digitorum; 51 — caput longum m. trici pi tis brachii;
52 — facies posterior antebrachii; 54 — dorsum manus; 55 — facies ulnares digitorum.
8
Общие данные
Рис. 3. Линии натяжения кожи человека (по Н. Т. Сох).
разования зависит в первую очередь от функции
мускулатуры, от пола и возраста (Н. Д. Ники-
тин, А. В. Старков, В. В. Кованое). Там, где
существует самостоятельное движение, суще-
ствует и фасция; чем сильнее выражено это дви-
жение, тем сильнее развита фасция (А. В. Стар-
ков). В местах, где от фасции начинаются мыш-
цы (например, в области локтя) или где она
противостоит сильному мышечному давлению
(например, в области retinaculum flexorum и ех-
tensorum), фасция принимает апоневротический
характер. Соединительнотканные пучки в фас-
Общие данные
9
циях ориентированы поперечно, продольно и
косо к длиннику сокращающейся мышцы. Из
них постоянными и главными являются попе-
речно ориентированные, а затем косые (А. В.
Старков), хорошо видимые простым глазом
пучки волокон. При атрофии мышцы атрофи-
руется в той или иной степени и покрывающая
ее фасция (В. Н. Шевкуненко).
Важное практическое значение имеют фасци-
альные сосудисто-нервные влагалища. В своей
работе «Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «Отыс-
кание артерии только тогда может быть произ-
ведено с точностью и основательностью, когда
положение и отношение фиброзных влагалищ,
заключающих в себе артерии, вены, нервы и
проч., известны хирургу самым точным обра-
зом» (стр. 31). В этом труде Н. И. Пирогов
сформулировал три основных закона построе-
ния сосудистых влагалищ, суть которых сво-
дится к следующему. Закон первый. Все
сосудистые влагалища образованы плотной со-
единительной тканью и стоят в связи с фасция-
ми; на конечностях они всегда сливаются с зад-
ней стенкой мышечных влагалищ и могут рас-
сматриваться как удвоение этих стенок. Закон
второй. Сосудистые влагалища имеют приз-
матическую форму; основание призмы обраще-
но вперед, а вершина — назад. Основание обык-
новенно покрывается краем мышцы, так как
сосудистое влагалище сливается с глубоким
листком мышечного влагалища. Каждое сосу-
дистое влагалище разделяется перегородками
на несколько отделов, в которых помещается
артерия, сопровождающая ее вена и нерв. 3 а-
к о н третий. Вершина призматического
сосудистого влагалища сливается с надкост-
ницей кости или непосредственно, если арте-
рия лежит близко к кости, или соединяется
с надкостницей или с суставной сумкой или
межкостной мембраной посредством фиброз-
ного отростка или межмышечной перегородки.
В фасциальных футлярах между мышцами,
между мышцами и фасциями и между мышцами
и костью, вдоль сосудов и нервов образуются
щели и пространства, выполненные клетчаткой,
которые могут быть местами распространения
и скопления гноя и крови в результате травмы
или гнойной инфекции. Знание строения фас-
циальных вместилищ необходимо для правиль-
ного оперативного вмешательства, а также для
успешного проведения футлярной анестезии по
А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому.
Мышцы свободной верхней конечности то-
пографически могут быть разделены на перед-
ние и задние мышцы плеча, предплечья и кисти,
а в пределах этих групп — на поверхностные
и глубокие. Функционально они подразделяются
на мышцы—сгибатели, разгибатели, пронато-
ры, супинаторы, отводящие и приводящие.
Артерии верхней конечности происходят
из системы a. subclavia, отходящей справа от
плече-головного ствола, слева от дуги аорты1.
На уровне нижнего края ключицы a. subclavia
переходит в a. axillaris, ветви которой — аа. cir-
cumflexae humeri anterior и posterior и иногда
начинающиеся от подмышечной артерии или ее
ветвей a. profunda bracchii и a. collateralisulnaris
superior — принимают участие в кровоснабжении
плеча и дельтовидной области1 2. Подмышечная
артерия дистальнее нижне-наружного края
большой грудной мышцы продолжается как
a. brachialis, от которой начинаются: на уровне
верхней трети плеча — a. profunda brachii, деля-
щаяся в плече-мышечном канале на аа. collate-
rales radialis и media, на уровне верхней или
средней трети плеча — a. collateralis ulnaris su-
perior, и на уровне нижней трети плеча — a. col-
lateralis ulnaris inferior. Приблизительно на гра-
нице области локтя и предплечья плечевая ар-
терия делится на аа. radiali s и ulnari s. От первой из
них вскоре начинается a. recurrens radialis, от вто-
рой — a. recurrens ulnaris, делящаяся на г. an-
terior и г. posterior, и a. interossea communis, от-
дающая аа. interosseae anterior и posterior, a. me-
diana и a. interossea recurrens. В области локте-
вого сустава анастомозирующие друг с другом
возвратные и окольные артерии образуют его
артериальную сеть (rete articulare cubiti). В ди-
стальной части предплечья от локтевой и лучевой
артерий отходят rr. carpei palmares и г г. carpei
dorsales, которые, анастомозируя между собой
и с ветвями передней межкостной артерии, об-
разуют на поверхности суставов запястья ар-
териальные сети: rete carpi palmare и rete carpi
dorsale. От тыльной артериальной сети за-
пястья начинаются аа. metacarpeae dorsales, де-
1 Изменчивость происхождения подключичных арте-
рий показана во II части «Атласа топографической ана-
томии человека», рис. 76, 77, с. 102—104. Изменчивость
ветвления подключичных артерий показана в I части
«Атласа», рис. 173, с. 204.
2 Изменчивость отхождения ветвей подмышечной
артерии показана во II части «Атласа топографической
анатомии человека», рис. 19, с. 27.
Рис. 4. Артерии верхней конечности (рентгенограммы).
Общие данные
11
лящиеся на аа. digitales dorsales. Конечная часть
локтевой артерии, соединяясь с г. palmaris su-
perficialis лучевой артерии, образует arcus pal-
maris superficialis, от которой начинаются аа.
digitales palmares communes, делящиеся на аа.
digitales palmares proprii. Конечная часть луче-
вой артерии, соединяясь с г. palmaris profundus
локтевой артерии, образует arcus palmaris pro-
fundus, от которой отходят аа. metacarpeae pal-
mares, анастомозирующие с общими ладонны-
ми пальцевыми артериями и отдающие гг. рег-
forantes, которые соединяются с тыльными
пястными артериями (рис. 4). Артерии верхней
конечности проявляют большую индивидуаль-
ную изменчивость, что, очевидно, является от-
ражением сложности ее фило- и онтогенеза. Ва-
рианты начала, ветвления, распространения,
взаимоотношений с нервами, мышцами и кос-
тями как крупных артерий верхней конеч-
ности, так и их ветвей показаны на рис. 25,
52, 82, 87.
На всем протяжении верхней конечности от ос-
новных артерий и их ветвей отходят многочис-
ленные ветви к мышцам, их сухожилиям, к сино-
виальным и фиброзным влагалищам, к нервам и
сосудам, к коже, фасциям и клетчатке, к надкост-
нице, костям, суставам и связкам. Наиболее круп-
ные по калибру сосуды отходят обычно к мыш-
цам. Они вступают в мышцу с наиболее защи-
щенной стороны, обращенной или к соседней
мышце, или к сосудисто-нервному пучку, сов-
местно с нервами или самостоятельно через сосу-
дисто-нервные или сосудистые ворота, чаще в
верхнюю или среднюю и реже в нижнюю треть
мышечного брюшка (М. Г. Привес). Число всту-
пающих в мышцу ветвей от той или иной арте-
рии индивидуально и колеблется в значительных
пределах, причем имеются основные и второсте-
пенные источники питания (Л. Г. Буковская,
А. Ю. Мардхуда). В мышце сосуды делятся на
ветви от 2-го до 6-го порядка по магистральному,
редко по рассыпному типу, образуя большое
количество анастомозов как внутри, так и вне
мышцы. Количество сосудов, входящих в мыш-
цу, превышает число входящих в мышцу нервов.
Ход крупных артерий (1-го и 2-го порядка) не
совпадает с направлением мышечных волокон,
сосуды 3-го и большего порядков идут парал-
лельно мышечным волокнам, образуя узкопет-
листую сеть (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева,
Л. Н. Киселева).
В сухожилия артерии вступают постоянно со
стороны мышечного брюшка и со стороны над-
костницы у места прикрепления сухожилия. Ве-
точки от близлежащих артерий, сосудистых се-
тей нервов, суставов и синовиальных влагалищ
являются непостоянными источниками питания
сухожилий. На поверхности и в толще сухожи-
лия питающие его артерии образуют анастомо-
зирующие между собой сети (Ю. С. Чурилов,
Е. И. Ильина).
Артерии, питающие стенки артерий и вен,
анастомозируя друг с другом, образуют вокруг
сосудов периартериальные и перивенозные сети
в виде муфт, по которым может осуществляться
и окольное кровообращение (А. Т. Акилова).
Артерии, снабжающие нервы, на поверхности
нерва или в толще его Т-образно делятся и соп-
ровождают нерв. При этом большинство сосу-
дов располагается в эпиневрии, меньше их —
в эндоневрии и совсем мало — в периневрии
(С. С. Михайлов).
Артерии кожи, начинаясь обычно от ветвей
1-го порядка и от мышечных ветвей (редко от
магистральных сосудов), выходят в подкожную
клетчатку в промежутках между мышцами или
группами мышц, что следует учитывать при
выкраивании лоскутов для кожной пластики.
В подкожной клетчатке сосуды звездообразно
ветвятся и, многократно анастомозируя друг
с другом, образуют сеть. В проксимальных от-
делах руки кожные артерии крупнее, а сеть,
образуемая ими, более крупнопетлистая, чем
в дистальных отделах конечности, где коли-
чество сосудов больше, а диаметр их меньше
(рис. 5).
Вокруг суставов артерии образуют на по-
верхности и в толще суставной капсулы бо-
гатые сети анастомозов, играющие немало-
важную роль в окольном кровообращении ко-
нечности.
Поверхностные вены верхней ко-
нечности начинаются мелкими анастомозирую-
щими между собой венами, расположенными
в подкожной клетчатке фаланг пальцев (рис. 6).
На ладонной поверхности эти вены продол-
жаются в подкожную сеть мелких вен кисти,
из которых образуется v. mediana antebrachii.
В эту же подкожную сеть впадают мелкие вены
кожи. На тыльной поверхности кисти более
крупные подкожные вены тыльной поверхности
пальцев образуют у основания проксимальных
фаланг венозные дуги (arcus venosi digitales,
BNA), слияние которых образует 3—4 vv. me-
tacarpeae dorsales. Последние соединяются и
в виде V. cephalica и v. basilica переходят на пе-
Рис. 5. Артерии кожи и подкожной клетчатки руки (рентгено-
грамма). Кожа снята задним срединным разрезом.
Общие данные
13
реднюю поверхность предплечья. Первая из них
огибает лучевой, а вторая — локтевой край
предплечья. На предплечье обе эти вены анас-
томозируют с V. mediana antebrachii, которая
может быть одиночной (53%), двойной (32%)
и тройной (9%). В локтевой области вены чаще
всего (68,6%) соединяются срединным анасто-
мозом (v. mediana cubiti), идущим косо, в нап-
равлении снизу вверх, с лучевой стороны на
локтевую. Этот анастомоз может отсутствовать
(5,6%) или быть двойным (4,7%) (Е. А. Пик-
киева). Если v. mediana antebrachii делится на
две вены, то та из них, которая впадает в
V. cephalica, называется v. mediana cephalica, а
впадающая в v. basilica — v. mediana basilica.
На плече v. cephalica идет в sulcus bicipitalis la-
teralis или по латеральному краю двуглавой
мышцы плеча, а затем проникает под собствен-
ную фасцию и по sulcus deltoideopectoralis дости-
гает trigonum deltoideopectorale, где прободает
fascia clavipectoralis, и впадает в v. axillaris.
V. basilica на плече проходит в фасциальном
канале, образованном расщеплением собствен-
ной фасции плеча, и в верхней трети плеча или
в подмышечной области впадает в плечевую
вену.
Глубокие вены верхней конечности по
две сопровождают артерии (см. рис. 8). Vv. di-
gitales palmares сопровождают общие ладонные
пальцевые артерии и вливаются в arcus venosus
palmaris superficialis, которая дает начало vv.
ulnares, сопровождающим локтевую артерию.
В локтевые вены впадают передние и задние
межкостные вены. Глубже расположенные vv.
metacarpeae palmares вливаются в arcus venosus
palmaris profundus и дают начало vv. radiales,
которые сопровождают лучевую артерию. В vv.
metacarpeae palmares и vv. radiales впадают vv.
metacarpeae dorsales subfasciales, сопровождаю-
щие aa. metacarpeae dorsales. Лучевые и локте-
вые вены, сливаясь, образуют (одну или две)
w. brachiales, продолжающиеся в v. axillaris,
которая переходит в v. subclavia. На всем про-
тяжении верхней конечности подкожные и глу-
бокие вены анастомозируют друг с другом. На
кисти кожные вены ладонной поверхности свя-
заны с сетью подкожных вен, последние соеди-
няются с расположенными под ладонным апо-
неврозом vv. digitales palmares и arcus venosus
palmaris superficialis, которые через vv. meta-
carpeae palmares соединены c arcus venosus pal-
maris profundus. На тыле кисти кожные вены
связаны с мелкими подкожными венами, рас-
положенными между кожей и поверхностной
фасцией, а эти последние — с лежащими на
fascia dorsalis manus крупными венами vv. me-
tacarpeae dorsales и венами rete venosum dorsale
manus. Тыльные пястные вены в свою очередь
связаны с vv. metacarpeae dorsales subfasciales.
Через vv. intercapitales, проходящие в клетчатке
межпальцевых промежутков, vv. perforantes, со-
единяющие vv. metacarpeae palmares и dorsales
subfasciales, и через анастомоз в первом меж-
пальцевом промежутке между rete venosum dor-
sale manus и arcus venosus palmaris profundus
и vv. radiales, четыре слоя вен ладонной поверх-
ности кисти связаны с четырьмя слоями вен
тыла кисти (Г. В. Терентьева). На задней по-
верхности предплечья v. cephalica и v. basilica
анастомозируют с тыльными межкостными ве-
нами; в области луче-запястного сустава —
с надкостничными и костными венами соответ-
ственно лучевой и локтевой костей; в верхней
части предплечья — с венами мышц. На перед-
ней поверхности предплечья v. basilica анасто-
мозирует с vv. ulnares, a v. cephalica — с vv. ra-
diales, причем количество анастомозов между
последними венами значительно больше, чем у
v. basilica. Это позволяет считать v. cephalica
основным коллатеральным путем оттока крови
от глубоких вен предплечья (М. А. Силецкая).
В локтевой области существует постоянное сое-
динение между v. mediana cubiti с глубокими
венами. Клапаны в анастомозах, соединяющих
поверхностные и глубокие вены, по М. А. Си-
лецкой, встречаются в 35% случаев. Вены мышц
впадают преимущественно в глубокие вены,
причем мелкие мышечные артерии сопровож-
дает обычно одна вена, крупные — две вены.
Вены верхней конечности как поверхностные,
так и глубокие при задержанной редукции
первичной венозной сети носят сетевидный
характер, при крайней степени редукции вены
представлены одиночными, крупными с не-
большим числом анастомозов стволами (А. П.
Попов).
Лимфатические сосуды. В коже
верхней конечности имеются две связанные
между собой сети лимфатических капилляров:
поверхностная мелкопетлистая, расположенная
в подсосочковом слое, и глубокая с большим
калибром образующих ее капилляров и боль-
шими размерами петель, лежащая в слое соб-
ственно кожи. Ориентация петель этих сетей
совпадает с направлением соединительноткан-
ных пучков собственно кожи, соответствующим
14
Общие данные
V. cephalica
V. cephalica
V. basilica
Rcte vcnosum
dorsale manus
Vv. metacarpeae
dorsales
Vv. intcrcapitales
Vv. dtgt tales palmarcs
Рис. 6. Поверхностные вены верхней конечности.
V. thoracoepigastrica
V. basilica
V. cephalica
•V. cephalica
V. basilica
V. mediana cephalica
V. mediana basilica
V. cephalica
V. mediana antebrachii
Анастомозы между
поверхностными и
глубокими венами
V. basilica
Vv. metacarpeae
dorsales
Общие данные
15
линиям расщепления и мелким бороздам кожи
(Т. С. Королева). От капиллярных сетей кожи
тыльной и ладонной поверхностей пальцев про-
исходят отводящие лимфатические сосуды, ко-
торые вдоль боковых поверхностей пальцев
2—3, реже 4—5 стволами направляются на тыл
кисти, предплечье, плечо, где на различных
уровнях вливаются в общие лимфатические кол-
лекторы (Т. П. Новикова). Отводящие лимфа-
тические сосуды кожи дистальной половины
ладони частично уходят на тыл кисти через
межпальцевые промежутки, частично прони-
кают под ладонный апоневроз и вливаются в
другообразный лимфатический коллектор, рас-
положенный вдоль поверхностной ладонной ду-
ги. От верхней половины ладони отводящие
лимфатические сосуды идут вверх и, соединяясь,
образуют общий сосуд, который вливается в ла-
теральную коллекторную группу лимфатиче-
ских сосудов. Некоторые (от среднего отдела
возвышения малого пальца) огибают медиаль-
ный край ладони, направляются на тыл кисти
и предплечья, где вливаются в медиальную груп-
пу коллекторных лимфатических сосудов. От-
дельные лимфатические сосуды прободают ла-
донный апоневроз и вступают в дугообразный
лимфатический коллектор, в который также
вливается большая часть сосудов кожи возвы-
шения большого пальца. Латеральная часть ду-
гообразного лимфатического коллектора, обог-
нув в первом межпальцевом промежутке край
приводящей мышцы большого пальца, перехо-
дит на тыл кисти. Переход значительной части
лимфатических сосудов на тыл кисти обуслов-
ливает сильный отек тыла при флегмоне ладони.
Начинающиеся на кисти отводящие поверхност-
ные лимфатические сосуды образуют три груп-
пы лимфатических коллекторов: медиальную,
латеральную и среднюю. Самая большая (7—15
сосудов) медиальная группа отводит лимфу от
V, IV и локтевой стороны III пальцев, медиаль-
ного края кисти и предплечья. Латеральная
группа (5—10 сосудов) собирает лимфу от I,
П пальцев, лучевого края Ш пальца, латераль-
ного края кисти и предплечья. Лимфатические
сосуды самой малочисленной средней группы
отводят лимфу от кожи середины ладонной по-
верхности запястья и предплечья. Часть лим-
фатических сосудов в нижней трети предплечья
и многие сосуды на задней поверхности плеча
имеют поперечное и косое направление. Лим-
фатические сосуды медиальной и латеральной
групп задней поверхности предплечья на раз-
ных уровнях переходят на переднюю поверх-
ность. Средняя и медиальная группы коллекто-
ров соединяются, начиная от уровня на 1—2 см
выше локтевого сгиба, вплоть до средней трети
плеча, средняя и латеральная группы соединя-
ются в области локтевого сгиба, а медиальная
и латеральная группы — в средней и реже в
верхней трети плеча. Последние две группы,
достигнув подмышечной впадины, вливаются
в nodi lymphatici axillares. Часть сосудов лате-
ральной группы, сопровождающих v. cephalica,
вливается в'nodi lymphatici axillares apicales. По-
верхностные лимфатические сосуды кожи плеча
либо самостоятельно впадают в подкрыльцовые
лимфатические узлы, либо вливаются в один из
коллекторов. Лимфатические сосуды верхнего
отдела дельтовидной области, имея нисходящее
направление, в большинстве своем переходят с
задней поверхности области на переднюю и впа-
дают в подмышечные лимфатические узлы са-
мостоятельно или, что встречается редко, пред-
варительно влившись в сосуды латерального
коллектора (А. Н. Бриллиантова) (рис. 7).
От поверхностной и глубокой сетей лимфати-
ческих капилляров надкостницы, мышц, сухо-
жилий, от сети синовиальной оболочки и одно-
или двухслойной сети фиброзной оболочки кап-
сул суставов, от тонкоствольных сплетений, рас-
положенных в толще и эпиневрии нервов, от-
водящие лимфатические сосуды, сливаясь и ана-
стомозируя между собой, направляются вдоль
артерий и вен, снабжающих перечисленные вы-
ше органы, и вливаются в глубокие лимфати-
ческие коллекторы проксимальнее начала сопро-
вождаемого сосуда (Д. А. Жданов). Глубокие
лимфатические коллекторы, начавшись на кисти
дугообразными сосудами, расположенными
вдоль поверхностной и глубокой ладонных дуг,
в дальнейшем идут вдоль крупных магистраль-
ных подфасциальных артерий и вен к регионар-
ным лимфатическим узлам (рис. 8). Отдельные
глубокие лимфатические стволики главных кол-
лекторных лимфатических путей, или некото-
рые отводящие сосуды мыщц, выходят через фас-
цию под кожу и присоединяются к поверхност-
ным лимфатическим сосудам. Переходы глу-
боких сосудов в поверхностные, наблюдаемые
в области луче-запястного и локтевого суставов,
способствуют непрерывности тока лимфы при
различных положениях конечности и при дви-
жениях в суставах. Переход глубоких лимфати-
ческих сосудов в поверхностные может происхо-
дить также и на протяжении конечности. С дру-
16
Общие данные
Латеральная группа —
лимфатических
коллекторов
V. cephalica
V. cephalica
Nodi lymphatici.
axillares apicales
Nodi lymphatici -
axillares centrales
Средняя группа
лимфатических
коллекторов
Медиальная группа
лимфатических
коллекторов
Nodi lymphatici —
axillares subscapullares
Nodi lymphatici —
axillares lateralcs
V. basilica
Медиальная группа
лимфатических
коллекторов
Nodi lymphatici
cubitales superficiales
Латеральная группа
лимфатических
коллекторов
Nodi lymphatici
axillares pectorales
Рис. 7. Поверхностные лимфатические сосуды руки (по А. Н. Бриллиантовой).
Общие данные
17
R. profundus n. radialis. а. и
vv. interosseac posteriores
А. и vv. radiales
Аа. и vv. metacarpeae dorsales
— М. deltoidcus
V. cephalica
М. supinator
M. extensor carpi ulnaris
A. interossea anterior
Min. extensores carpi
radiales longus и brevis
N. radialis, а. и
vv. profundae brachit
N. axillaris, а. и
vv. circumflexae humeri
posteriores
M. triceps brachii (caput
laterale)
V. cephalica
М. flexor carpi ulnaris
А. и vv. ulnares
Arcus palmaris profundus
Arcus palmaris superficialis
Аа. и vv. metacarpeae palmares
A. princeps pollicis
Nodi lymphatici
axillarcs a pica les
N. radialis, а. и vv. recur
rentes radiales
___R. carpeus palmaris
a. ulnaris
А. и w. radialcs
indicis
Nodi lymphatici axillares
subscapularcs
N. ulnaris, а. и vv. collate
rales ulnares supcriores
Rr. и vv. musculares
Nodi lymphatici
axillares laterales
— А. и vv. brachiales
Nodi lymphatici brachiales
Рис. 8. Артерии, вены и глубокие лимфатические сосуды руки.
N. ulnaris, а. и vv. recurrcntes
ulnares (г. и vv. posteriores)
M. brachioradialis
А. и vv. interosscae ---
anteriores
M. pronator quadratus
R. carpcus palmaris a
radialis
R. palmaris
superficialis
a. radialis
Nodi lymphatici
axil lares pcctoralcs
— Nodi lymphatici
axillarcs centrales
Nodi lymphatici cubitales
profundi
А. и vv. radiales
18
Общие данные
гой стороны, поверхностные лимфатические со-
суды проникают под фасцию и становятся глу-
бокими не только в локтевой и подмышечной
областях, где они впадают в регионарные лим-
фатические узлы, но и в области ладони и луче-
запястного сустава (Д. А. Жданов, В. В. Гинз-
бург, А. Н. Бриллиантова). От поверхностной
и глубокой лимфатических капиллярных сетей
фасции поверхностные отводящие лимфатиче-
ские сосуды идут в подкожной клетчатке по
ходу V. basilica и v. cephalica и впадают в по-
верхностные локтевые, центральные и верху-
шечные подмышечные узлы. Глубокие отводя-
щие сосуды выходят на поверхность, а затем,
сопровождая кожные артерии, проникают в меж-
мышечные перегородки или под фасцию и вли-
ваются в глубокие коллекторы, впадая в глубо-
кие локтевые и подмышечные лимфатические
узлы. Глубокие отводящие лимфатические со-
суды фасций принимают в себя отводящие лим-
фатические сосуды мышц (Д. А. Жданов, В. Н.
Надеждин, Е. Б. Сафьянникова).
На протяжении верхней конечности лимфа-
тические сосуды прерываются: в 2—3 nodi lym-
phatic! cubitales superficiales, расположенных око-
ло v. basilica у места ее проникновения в фас-
циальный канал; в nodi lymphatici cubitales pro-
fundi, лежащих в области деления плечевой ар-
терии на локтевую и лучевую артерии; в nodi
lymphatici brachiales, расположенных по ходу
плечевой артерии, и в nodi lymphatici axillares,
от которых начинается truncus subclavius.
Иннервация свободной верхней конеч-
ности осуществляется длинными ветвями пле-
чевого сплетения (С5—С8, Т\; при краниальном
смещении сплетения С4—ТЬ4, при каудальном —
С5—Th2) и межреберно-плечевыми нервами из
П—III межреберных нервов.
Иннервация кожи верхней конечности харак-
теризуется: сегментарностью и множествен-
ностью источников; рассыпным характером де-
ления кожных нервов; наличием множественных
связей между нервами, образующих своеобраз-
нее широкопетлистое сплетение; наличием зон
замещения и одинарных и двойных зон пере-
крытия, наблюдающихся между нервами, име-
ющими генетическую и сегментарную общность
происхождения; смещением с возрастом уров-
ней начала и деления кожных нервов в дисталь-
ном направлении (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак-
сименков, Г. А. Гаджиев).
Кожу дельтовидной области иннервируют пп.
supraclaviculares laterales и n. cutaneus brachii la-
teralis superior (рис. 9). Кожу плеча иннерви-
руют: с медиальной стороны — n. cutaneus bra-
chii medialis, nn. intercostobrachiales, а в нижней
части плеча также и n. cutaneus antebrachii me-
dialis; сзади — ветви nn. intercostobrachiales и
n. cutaneus brachii posterior; с латеральной сто-
роны — n. cutaneus brachii lateralis superior и n.
cutaneus brachii lateralis inferior. Кожу локтя и
предплечья иннервируют: с медиальной сторо-
ны — гг. anterior n. ulnaris и ветви n. cutaneus
antebrachii medialis, с латеральной — n. cutaneus
antebrachii lateralis и сзади — n. cutaneus ante-
brachii posterior. Кроме того, в иннервации ко-
жи предплечья могут участвовать n. cutaneus
brachii posterior, n. cutaneus brachii medialis и
nn. intercostobrachiales, которые замещают зоны
иннервации медиального и заднего кожных нер-
вов предплечья. Кожу кисти иннервируют: об-
ласть возвышения малого пальца, ладонную по-
верхность V пальца и локтевого края IV пальца—
г. palmaris n. ulnaris, n. digitalis palmaris com-
munis и его ветви nn. digitales palmares proprii —
все из п. ulnaris; область возвышения большого
пальца, I, II, III и лучевого края IV пальца иннер-
вируют: г. palmaris n. mediani,nn. digitales palma-
res communes и их ветви nn. digitales palmares
proprii — все из n. medianus. Кожа тыла кисти
иннервируется: с латеральной стороны до луче-
вой стороны III пальца вклю чительно — nn. di-
gitales dorsales — ветви г. superficialis п. radialis,
и с медиальной стороны, включая локтевую
сторону Ш пальца, — nn. digitales dorsales из г.
dorsalis п. ulnaris. На тыле кисти поверхностная
ветвь лучевого нерва и тыльная ветвь локтевого
нерва могут в различной степени взаимно за-
мещать друг друга. Латеральный кожный нерв
предплечья может замещать зону поверхностной
ветви лучевого нерва; задний кожный нерв пред-
плечья — зону тыльной ветви локтевого нерва
(Г. А. Гаджиев).
Мышцы передней области плеча (двуглавую
мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плече-
вую) иннервирует n. musculocutaneus из fascicu-
lus lateralis плечевого сплетения; мышцы зад-
ней области плеча (трехглавую и локтевую мыш-
цы) — n. radialis из fasciculus posterior. Дельто-
. видную мышцу иннервируют мышечные ветви
n. axillaris из заднего пучка плечевого сплете-
ния. Мышцы латеральной и задней групп пред-
плечья (разгибатели пальцев, разгибатели за-
пястья и супинатор) иннервирует г. profundus
n. radialis; мышцы передней группы предплечья
(сгибатели пальцев, сгибатели запястья и про-
Общие данные
19
Рис. 9. Зоны кожных нервов верхней конечности (схема).
20
Дельтовидная область
наторы) иннервируются ветвями n. medianus и
п. ulnaris. Собственные мышцы кисти иннерви-
руют: мышцы возвышения большого пальца,
I и II червеобразные мышцы — rr. musculares
n. mediani, а приводящую мышцу большого
пальца — г. profundus n. ulnaris. Мышцы возвы-
шения малого пальца, все тыльные и ладонные
межкостные мышцы, Ш и IV червеобразные
мышцы иннервирует г. profundus n. ulnaris.
Нервы проникают в мышечные ворота чаще
всего совместно с сосудами со стороны защи-
щенной части мышцы.
Костную основу свободной верхней
конечности составляют: плечевая кость (hume-
rus), сочленяющаяся с лопаткой плечевым сус-
тавом; локтевая (ulna) и лучевая (radius) кости,
сочленяющиеся между собой и с плечевой
костью локтевым суставом, а в дистальном от-
деле соединяющиеся друг с другом — дисталь-
ным луче-локтевым суставом; кости запястья
(ossa carpi), пясти (ossa metacarpalia I—V) и фа-
ланги пальцев кисти (phalanges digitorum ma-
nus), сочленяющиеся между собой суставами
кисти и пальцев.
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio deltoidea
(рис. 10—18)
Дельтовидная область соответствует дельто-
видной мышце, и границы области проходят
по краям мышцы. Вверху по линии, идущей спе-
реди по месту начала дельтовидной мышцы от
ключицы, а сзади по acromion и spina scapulae,
область граничит с шеей; спереди по дельто-
видно-грудной борозде — с подключичной об-
ластью. Продолжение этой борозды вниз по
линии переднего края дельтовидной мышцы от-
деляет дельтовидную область от передней об-
ласти плеча. Сзади верхне-медиальная часть
задней дельтовидной борозды отделяет дельто-
видную область от лопаточной области, а ниж-
не-латеральная часть — от задней области пле-
ча. Внизу у места прикрепления дельтовидной
мышцы к плечевой кости передняя и задняя гра-
ницы области сходятся (рис. 10).
Дельтовидная мышца имеет выпуклые конту-
ры. У мускулистых людей иногда четко опре-
деляются под кожей ключичная, акромиальная
и остистая части дельтовидной мышцы, а в sul-
cus deltoideopectoralis в отдельных случаях вид-
ны контуры v. cephalica (рцс. 11).
Кожа относительно толстая, с трудом бе-
рется в складку. Толщина подкожной клетчатки,
имеющей ячеистое строение, нарастает сверху
вниз. В подкожной клетчатке, снабжая ее и ко-
жу, расположены артерии, вены, лимфатические
сосуды и нервы (см. рис. 5—7, 9, 10). Подкожные
вены передных отделов области впадают в v.
cephalica, вены верхнего и заднего отделов свя-
заны с венами соседних областей и впадают в
V. circumflexa humeri posterior и v. circumflexa
scapulae. Кожные артерии берут начало не-
посредственно от основных стволов или от вет-
вей аа. axillaris, brachialis, г. deltoideus a. thora-
cicoacromialis, аа. circumflexae humeri anterior и
posterior, a. circumflexa scapulae и a. profunda
brachii. Многие из веточек, прежде чем проник-
нуть в подкожную клетчатку, проходят через
мышцу и являются, таким образом, ветвями мы-
шечных артерий.
Лимфатические сосуды направляются в узлы
подмышечной впадины. Кожу верхних отделов
области иннервируют nn. sypraclaviculares latera-
les из шейного сплетения, кожу задних отделов —
ветви n. cutaneus brachii lateralis superior из n.
axillaris. Кожа передне-нижних отделов области
иногда иннервируется ветвями от n. cutaneus
brachii medialis или от возвратной ветви из п.
cutaneus antebrachii lateralis (А. В. Цагарейш-
вили).
Собственная фасция дельтовидной мыш-
цы образует для нее фасциальный футляр. На-
ружный тонкий листок этого футляра прочно
связан с мышцей фасциальными отрогами, про-
никающими между мышечными пучками, а так-
же между ключичной, акромиальной и остистой
порциями дельтовидной мышцы. По краям
мышцы наружный листок дельтовидной фасции
вверху срастается с надкостницей ключицы,
акромиона и ости лопатки, от которых начи-
нается дельтовидная мышца; спереди он сли-
вается с фасциальным футляром клювовидно-
плечевой мышцы и с поверхностным листком fas-
cia pectoralis, покрывающим большую грудную
Дельтовидная область
21
Clavicula
Acromion
М. deltoideus
(portio spinala)
M. delioidcus
(portio acromialis)
N. cutaneus brachii
lateralis superior
M. triceps brachii
(caput longum)
M. brachiaiis
M. triceps brachii
(caput laterale)
Рис. 10. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа (*/,).
Nn. supraclaviculares
laterales
M. deltoideus
(portio clavicu laris)
M. biceps brachii
мышцу спереди. Продолжение этой фасции под
дельтовидную мышцу образует глубокую плас-
тинку фасциального футляра, которая покры-
вает изнутри ключичную часть дельтовидной
мышцы, образуя замкнутый футляр. Сзади на-
ружный листок сливается с подостной фасцией,
продолжение которой под дельтовидную мыш-
цу образует глубокую пластинку замкнутого
фасциального футляра для остистой части дель-
товидной мышцы. Ниже подостной фасции
внутреннюю поверхность дельтовидной мыш-
цы выстилает глубокая пластинка дельтовидной
22
Дельтовидная область
Рис. 11. Дельтовидная мышца, вид справа С/,)-
фасции, которая срастается с фасциями большой
круглой и трехглавой мышц. В толще этого лист-
ка фасции располагаются n. axillaris, a. circum-
flexa hymeri posterior и n. cutaneus brachii latera-
lis superior (рис. 12). Наиболее сложно устроен
отрог собственной фасции, покрывающей из-
нутри акромиальную часть дельтовидной мыш-
цы, называемой «полувлагалищем плечевого
сустава Грубера». Этот отрог прикрепляется
к клювовидному отростку, клювовидно-акроми-
альной связке и к фасциям клювовидно-плечевой
и подостной мышц. Книзу отрог истончается
Дельтовидная область
23
М. trapezius
Caput humeri
Acromion
Fascia infraspinata
M. triceps brachii
(caput laterale)
M. teres minor, покры
тая! fascia infraspinata
M. infraspinatus, покры-
тая fascia infraspinata
Lig. coracoacromiale
М. deltoideus
V. cephalica
M. brachialis
M. biceps
brachii
Corpus
humeri
Рис. 12. Клетчатка, мышцы, сосуды и нервы, расположенные под дельтовидной мышцей;
вид справа (V,).
M. deltoideus
Ветви n. axillaris и а. и
v. circumflexae humeri
posteriores, идущие к
дельтовидной мышце
A. thoracicoacro
mialis (г. deltoideus)
Tuberculum majus
humeri
Collum chirurgicum
M biceps brachii
(caput breve)
M. biceps brachii
(caput longum)
M. pectoralis
major
Fascia deltoidea
N. cutaneus brachii
lateralis superior (просве-
чивает через глубокую
пластинку дельтовидной
фасции) глубокий листок
дельтовидной фасции
М. triceps brachii —
(caput longum)
M. deltoideus (перерезана)
и теряется в поддельтовидной клетчатке, вслед-
ствие чего футляр дельтовидной мышцы в целом
не является замкнутым (В. В. Кованов, Т. И.
Аникина).
Дельтовидная мышца (m.deltoideus)
начинается ключичной, акромиальной и остис-
той порциями соответственно от clavicula, acro-
mion и spina scapulae и, направляясь книзу, при-
крепляется к tuberositas deltoidea плечевой кости
на границе верхней и средней ее трети.
Между дельтовидной мышцей, выстланной
изнутри глубокой пластинкой фасции, и капсу-
24
Дельтовидная область
М. trapezius
Acromion
Соединитель и от к а нн ая
перегородка —
Fascia infraspinata —-
М. teres minor —
М. deltoideus —
N. axillaris и а. и —
v. circumflexae humeri
posteriores
M. infraspinatus
M. triceps brachii
(caput longum)
N. cutaneus brachii
lateralis inferior
(n. radialis)
N. cutaneus brachii
lateralis superior
(n. axillaris)
Corpus humeri
(facies anterior lateralis)
M. triceps brachii	——
(caput laterals)
M. de/toideus --------------
Clavicula
М. deltoideus
Lig. coracoacromiale
Bursa subdeltoidea
M. biceps brachii
V. cephalica
M. brachialis
M. pectoral is
major
Рис. 13. Сосуды, нервы и мышцы, лежащие под дельтовидной мышцей; вид справа (*/,).
Tuberculum ma jus
A. thoracicoacromialis
(r. deltoideus)
M. biceps brachii
(caput breve)
Tendo capitis longi
m. bicipitis brachii и
vagina synovia I is
intertuberculans
(вскрыто)
A. circumflexa
humeri anterior
- V. cephalica
лой плечевого сустава располагается под-
дельтовидное клетчаточное про-
странство, соответствующее в основном
акромиальной порции дельтовидной мышцы.
Оно ограничено: спереди — сращением глубо-
кого листка fascia pectoralis с клювовидным от-
ростком, полувлагалищем плечевого сустава и
латеральным краем фасциального футляра клю-
вовидно-плечевой мышцы; сзади — сращением
полувлагалища плечевого сустава с подостной
фасцией и сращением глубокого листка фасции
дельтовидной мышцы с фасцией латеральной
Плечевой сустав
25
головки трехглавой мышцы плеча; внизу — при-
креплением дельтовидной мышцы к плечевой
кости; вверху — прикреплением полувлагалища
плечевого сустава к клювовидно-акромиаль-
ной связке и к надостной фасции (А. И. Емелья-
шенков, В. В. Кованое иТ. И. Аникина). В рыхлой
клетчатке, заполняющей пространство, попереч-
но огибая хирургическую шейку плечевой кости
(отсюда — возможность ущемления или по-
вреждения нерва и сосудов при переломе кости),
располагаются а. и v. circumflexae humeri poste-
riores и ветви n. axillaris, проникающие сюда из
подмышечной области через foramen quadrila-
terum и снабжающие дельтовидную мышцу и
плечевой сустав (см. рис. 13—15, 17). Сосудисто-
нервный пучок проецируется в точке, лежащей,
в среднем на 6 см ниже angulus acromialis. От
подмышечного нерва здесь начинается n. cuta-
neus brachii lateralis superior, который в толще
глубокого листка дельтовидной фасции между
дельтовидной мышцей и длинной головкой трех-
главой мышцы плеча направляется к средней
трети заднего края дельтовидной мышцы и
выходит здесь в подкожную клетчатку, иннерви-
руя кожу дельтовидной области и боковой
поверхности плеча. Иногда задняя огибающая
плечо артерия отходит от глубокой артерии
плеча и тогда она проникает в поддельто-
видное пространство между латеральной и
длинной головками трехглавой мышцы плеча
(рис. 13).
Под дельтовидной мышцей и ее глубокой фас-
цией над большим бугорком плечевой кости и
прикрепляющейся к нему надостной мышцей
располагается довольно большая bursa subdel-
toidea, медиальнее и выше которой лежит bursa
subacromialis, сливающаяся иногда с первой
(см. рис. 13, 15, 17, 18). Здесь же располагаются
покрытые фасциями и прикрепляющиеся к боль-
шому бугорку плечевой кости сухожилия над-
остной, подостной и малой круглой мышц.
Кпереди от большого бугорка в vagina synovia-
lis intertubercularis проходит сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы плеча.
Практическое значение (распространение гноя,
затеков, гематом) имеют пути, связывающие
поддельтовидное клетчаточное пространство с
пространствами соседних областей. Изучение
этих путей инъекциями масс в поддельтовидное
клетчаточное пространство показало, что масса
из пространства проникает: в подлопаточное
костно-фиброзное ложе между капсулой плече-
вого сустава и полувлагалищем плечевого сус-
тава; в подмышечную впадину через щель между
сухожилием широчайшей мышцы спины и фас-
циальным футляром клювовидно-плечевой мыш-
цы и короткой головки двуглавой мышцы плеча
и редко через четырехстороннее отверстие вслед-
ствие разрыва фасциальных футляров между го-
ловками двуглавой мышцы плеча и между лате-
ральной и длинной головками трехглавой мыш-
цы соответственно в фасциальные футляры наз-
ванных мышц. Надостное и подостное костно-
фиброзные влагалища замкнуты, инъекционная
масса в подостное костно-фиброзное влагалище
может проникнуть лишь при увеличении давле-
ния вводимой массы до 300—420 мм рт. ст., что
ведет к разрыву подостной фасции в месте ее
соединения с полувлагалищем плечевого сустава
(А. И. Емельяшенков).
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio humeri
(рис. 14—18)
Плечевой сустав (рис. 14) располагается в
дельтовидной области, соединяет свободную
верхнюю конечность с плечевым поясом и по
характеру строения и движений является шаро-
видным и многоосным1. Сустав образуют caput
humeri и cavitas glenoidalis лопатки. Последняя
увеличена за счет сращенной с ней по периферии
1 Строение плечевого сустава изложено по материалам
И. Г. Губаналиева и П. Ф. Шапаренко.
суставной губы labrum glenoidale. Capsula articu-
laris на лопатке прикрепляется по краям хряще-
вой суставной губы, за исключением переднего
верхнего отдела, где граница фиксации может
сдвигаться медиально, вплоть до основания клю-
вовидного отростка (до 1—2 см). На плечевой
кости граница прикрепления капсулы варьирует:
вверху она идет обычно вдоль края суставного
хряща caput humeri и соответствует collum anato-
micum, вследствие этого большой и малый бу-
горки плечевой кости лежат вне полости сустава.
26
Плечевой сустав
M. trapezius
Acromion (перепилен
у основания)
M. infraspinatus
Lig. transversum
scapulae superius
N. suprascapularis и -
а. и v. suprascapulares
Cavitas glenoidalis
scapulae и labrum
glenoidale
М. teres minor
M. deltoideus
M. teres major
N. radialis и
a. profunda brachii
M. triceps brachii
(caput longum)
М. supraspinatus
Corpus humeri
M. deltoideus
Fascia brachii
M. triceps brachii
(caput laterale)
N. axillaris и а. и
v. circumflexae
humeri posteriores
Extremitas acromialis
claviculae (facies articularis
acromialis)
Lig. coracoacromiale
M. deltoideus
Tendo capitis longi
m. bicipitis brachii
Caput humeri
Collum anatomicum
Capsula articularis
Рис. 14. Плечевой сустав (вскрытый) (*/,).
Спереди граница (рис. 15) может отступать от
края хряща на 5—10 мм. Толщина стенки капсу-
лы различна: внизу в области recessus axillaris —
4—5 мм, вверху — 2 мм, сзади не превышает
1 мм. Капсула тонка в области синовиальных
выворотов и утолщается в местах прикрепления
к кости. Cavum articulare емкостью 18—42 см3
имеет два заворота. Bursa subtendinea m. subsca-
pularis длиной 2—3 см, шириной 1,5—2 см явля-
ется щелевидным выпячиванием синовиальной
оболочки капсулы сустава между передне-верхней
частью шейки лопатки и задней поверхностью
сухожилия подлопаточной мышцы. Заворот рас-
пространяется также над верхним краем подло-
Плечевой сустав
27
A. circumflexa
humeri anterior
Fasciculus lateralis
plexus brachialis
Tendo m. latissimi
dorsi
N. axillaris и
a. circumflexa
humeri posterior
М. deltoideus
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
Bursa subdeltoidca 
M. pectoralis major
Capsula articularis
Tuberculum minus
Caput humeri
Tuberculum
majus humeri
Vagina synovialis
intertubercularis
N. musculocutaneus
Acromion
M. deltoideus
Lig. coracoacromiale
M. biceps brachii
(caput breve)
Labrum glenoidale
M. subscapularis
A. thoracicoacromialis и
n. pectoralis medialis
M. pectoralis minor
Radix medialis и
radix lateralis
n. mediani
N. medianus
N. cutaneus
antebrachii medialis
V. axillaris
M. biceps brachii ------
Fascia brachii -
—— A. axillaris
— N. ulnaris
Рис. 15. Плечевой сустав, вид спереди (8/6).
паточной мышцы и может проникать на ее перед-
нюю поверхность. Подлопаточная сумка может и
отсутствовать. Vagina synovialis intertubercularis
длиной 3,5 см (при колебаниях 2,5—8,5 см), ци-
линдрической формы располагается в костно-
фиброзном канале, образованном sulcus inter-
tubercularis плечевой кости и натянутой между
краями борозды и бугорками фиброзной плас-
тинкой, подкрепленной снизу волокнами сухо-
жилия большой грудной мышцы. В завороте рас-
положено сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы плеча. Начинаясь от tuberculum
supraglenoidale, оно проходит в передне-верхней
части полости сустава, окруженное синовиаль-
28
Плечевой сустав
Extremitas acromialis claviculae (facies articularis acromialis)
M. trapezius -
M. supraspinatus и fascia supraspinata ---------------------
Tendo capitis longi
m. bici pit is brachii
Spina scapulae —
Labrum glenoidale н —
cavitas glenoidalis
scapulae
M. infraspinatus
Capsula articularis	“
Recessus axillaris	—
M. deltoideus	—
N. axillaris	—
M. teres minor	—
A. circumflexa scapulae
Fascia infraspinata
Collum anatomicum humeri
Bursa subacromialis
Facies articularis acromii
Acromion
M. triceps brachii (caput longum)
M. supraspinatus
M. deltoideus
M. infraspinatus
А. и v. circumflexae humeri posteriores
L— Caput humeri
1
M. triceps brachii
(caput laterale)
• Corpus humeri (facies posterior)
M. teres minor
N. cutaneus brachii lateralis
superior (n. axillaris)
Рис. 16. Плечевой сустав, вид сзади С/,).
ной оболочкой. При гнойных артритах гной
через слабые участки синовиальной оболочки
подлопаточного заворота может проникнуть в
подлопаточное костно-фиброзное влагалище, в
заднюю подлопаточную щель и в подмышечную
впадину; через межбугорковый заворот — в пе-
реднее и заднее фасциальные ложа плеча. Опы-
ты с инъекциями полости плечевого сустава
подтверждают возможность подобного рас-
пространения гноя (Б. М. Хромов) (рис. 16).
Плечевой сустав укрепляют связки, являю-
щиеся утолщениями фиброзного слоя капсулы
сустава. Связки хорошо развиты у мужчин, сла-
бее у женщин и детей. Нормальная физическая
нагрузка укрепляет связочный аппарат сустава.
Lig. coracohumerale — непостоянная (встреча-
ется в 59% случаев), идет от основания клюво-
видного отростка к большому бугорку плече-
вой кости, располагаясь между сухожилиями
надостной и подлопаточной мышц. Суставно-
Плечевой сустав
29
Лигатура, проведенная через bursa subtendinea m. subscapularis
в полость плечевого сустава
— М. supraspinatus
—— Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
_________ Articulatio acromioclavicularis
M. trapezius
Articulatio humeri (capsula articularis)
Clavicula
M. serratus anterior
M. omohyoideus
(venter inferior)
- Acromion
. M. deltoideus
гг.м/Рг
N. suprascapularis и s
Scapula
______ М» infraspinatus
(сухожилие)
_____- .	M. teres minor
’ ’ (сухожилие)
\ HA
Bursa subdeltoidea
Caput humeri
* •
Cavitas glenoidalis
scapulae

(одде льтовидное
клетчаточное
пространство
Labrum glenoidale
Полость плечевого сустава J
N. axillaris и а. и
v. circumRcxae humeri	"“
posteriores
Клетчатка подмышечной ""
впадины
А. и v. circumflexae scapulae
1. teres major
А. и v. thoracodorsales
M. subscapularis
—Corpus humeri
I
M. latissimus darsi
М. triceps brachii
(caput laterale)
M. triceps brachii (caput longum) ——
--- M. triceps brachii (caput mediale)
--- N. radialis и а. и v. profundae brachii
Рис. 17. Фронтальный распил плечевого сустава, вид сзади (4/6).
плечевые связки ligg. glenohumeralia в количестве
трех начинаются от передней полуокружности
labrum glenoidale и в толще передней стенки кап-
сулы сустава направляются к анатомической
шейке плечевой кости. Связки эти непостоянные,
видны со стороны полости сустава: верхняя —
на уровне верхнего края, средняя — на уровне
нижнего края входа в bursa subtendinea m. sub-
scapularis. Нижняя связка встречается редко.
Главная роль в укреплении плечевого сустава
30
Плечевой сустав
М. coracobrachialis —
— V. cephalica
— М. biceps brachii (caput breve)
— M. subscapularis (сухожилие)
M. supraspinatus
M. deltoideus
— Tuberculum minus hymeri
M. infraspinatus
(сухожилие)
M. trapezius
М. pectoralis major
Spina scapulae
M. pectoralis minor
Bursa subdeltoidea
Tendo capitis longi m. bicipitis brachii
в vagina synovialis intertubercularis
Поддельтовидное клетчаточное
пространство
Лигатура, проведенная в bursa subtendinea m. subscapularis
Labrum glenoidale
Рис. 18. Горизонтальный распил плечевого сустава, вид сверху (*/,).
А. и v.
m talcs
V. axillaris
Fasciculus lateralis
plexus brachialis
A. axillaris ------
Fasciculus posterior
plexus brachialis
R. subscapularis
Scapula
T uberculum
majus humeri
Cavilas glenoidalis scapulae
N. suprascapularis
Lig. transversum
scapulae superius
А. и v. suprascapulares
Caput humeri
Полость плечевого сустава
и его капсулы принадлежит мышцам: сверху —
надостной, сзади — подостной и малой круглой,
спереди и снутри — подлопаточной, снизу —
длинной головке трехглавой мышцы плеча. Су-
хожилие подлопаточной мышцы частично или
полностью, сухожилие надостной мышцы на 2/3,
а подостной на У3 в местах прилегания сраста-
ются с капсулой плечевого сустава и придают ей
достаточную прочность. В случаях, когда сухо-
жилие подлопаточной мышцы верхней своей
частью проходит в полости сустава, верхне-пе-
редняя стенка последнего является несколько
ослабленной. Сухожилие длинной головки дву-
главой мышцы плеча, располагаясь в полости
сустава, ограничивает движения головки плеча
кверху и кпереди и удерживает суставные концы
костей. Свод плечевого сустава образуют пле-
чевой и клювовидный отростки лопатки и натя-
нутая между ними lig. coracoacromiale (см. рис.
13, 15). К плечевому суставу прилежит ряд си-
новиальных сумок: b. subtendinea m. infraspinati,
b. m. supraspinati, b. subdeltoidea, b. subacro-
mialis. Последняя располагается под lig. cora-
coacromiale, между ней и акромионом лопатки.
Плечевая часть капсулы сустава и проксималь-
ный отдел плечевой кости спереди кровоснаб-
жаются ветвями a. circumflexa humeri anterior,
ла ерально сзади и с медиальной стороны —
Плечо
31
ветвями a. circumflexa humeri posterior. Обе
окружающие плечо артерий» направляясь по
хирургической шейке плеча, отдают многочис-
ленные ветви не только к капсуле плечевого
сустава, но и к головке плечевой кости; они ана-
стомозируют между собой в области большого
бугорка плечевой кости и его гребня. Лопаточ-
ная часть капсулы, суставная губа, шейка и клю-
вовидный отросток лопатки кровоснабжаются
тонкими, но многочисленными ветвями: в верх-
нем и передне-верхнем отделах из a. suprascapu-
laris, rr. subscapularqs из a. axillaris и веточками
от г. deltoideus из a. thoracicoacromialis; спере-
ди — от анастомоза между a. suprascapularis и
a. circumflexa scapulae, лежащего на передней
поверхности шейки лопатки; снизу — от a. cir-
cumflexa humeri anterior; сзади — от a. cir-
cumflexa humeri posterior, a. circumflexa scapulae
и анастомоза между ней и a. suprascapularis. Все
перечисленные выше сосуды, многократно ана-
стомозируя на костях около сустава (шейка и
клювовидный отросток лопатки, хирургическая
шейка плечевой кости), в фиброзной и сино-
виальной оболочках капсулы сустава, образуют
артериальные сети. С этими сетями связаны ар-
терии мышц, прилегающих к плечевому суставу.
Артериальная сеть синовиальной оболочки кап-
сулы сустава более тонкая и густая, чем сеть
фиброзной оболочки (Б. В. Огнев, А. В. Шилова,
С. С. Рябоконь). Вены капсулы плечевого суста-
ва сопровождают артерии обычно двумя ство-
лами, они тоньше и многочисленнее артерий
(А. В. Шилова).
Лимфа от сетей лимфатических капилля-
ров, расположенных в капсуле (одной мелко-
петлистой в синовиальной оболочке и двух круп-
ноцетлистых сетей — поверхностной и глубо-
кой — в фиброзной оболочке), по отводящим
сосудам, сопровождающим кровеносные сосу-
ды, оттекает в регионарные подмышечные лим-
фатические узлы, в узлы, лежащие у вырезки ло-
патки, и в нижние глубокие шейные лимфати-
ческие узлы (Э. С. Руденская).
Передняя поверхность капсулы плечевого сус-
тава иннервируется веточками, отходящими от
мышечной ветви n. axillaris к малой круглой
мышце еще до вступления подмышечного нер-
ва в четырехстороннее отверстие. Эти ве-
точки идут к передне-медиальной, а реже и к
переднелатеральной поверхности капсулы су-
става.
Передне-медиальная поверхность капсулы
может иннервироваться также от n. pectoralis
lateralis. Веточки подмышечного нерва к задней
поверхности капсулы распространяются в ее
нижней половине и редко иннервируют одновре-
менно верхнюю половину задней поверхности
капсулы.
Последняя обычно иннервируется ветвями
надлопаточного нерва, который посылает вет-
ви к суставу, проходя в надостной ямке. Иног-
да этот нерв может отдавать ветви и к нижней
части задней поверхности или к наружной верхне-
передней части капсулы плечевого сустава.
Передняя полуокружность капсулы в отдель-
ных случаях может получать веточки также от
n. musculocutaneus, n. subscapularis, radix latera-
lis n. mediani, fasciculus posterior или lateralis
плечевого сплетения (T. П. Завьялова, Е. П.
Страхова, А. А. Коркин).
ПЛЕЧО
Brachium
(рис. 1—9, 19—33)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Верхняя граница плеча. От подмышечной
области плечо отделяется линией, соединяющей
нижне-наружные края широчайшей мышцы спи-
ны сзади и большой грудной мышцы, спереди;
граница огибает снизу передний и задний края
дельтовидной мышцы. Нижне-наружный край
широчайшей мышцы спины на небольшом про-
тяжении отделяет плечо от лопаточной области.
Нижняя граница, отделяющая плечо от локтя,
проводится в виде круговой линии на два попе-
речных пальца выше надмыщелков плечевой
кости. Медиальной и латеральной бороздами
плечо делится на переднюю и заднюю области
(см. рис. 1).
Внешний вид плеча, ориентиры. В передней
области плеча хорошо выделяется своими вы-
32
Передняя область плеча
пуклыми контурами двуглавая мышца плеча,
ограниченная с боков sulcus bicipitalis lateralis
и medialis. На латеральной поверхности двугла-
вой мышцы плеча или в sulcus bicipitalis lateralis
иногда четко виден контур v. cephalica, а ниже
выпуклости дельтовидной мышцы, позади sulcus
bicipitalis lateralis — контуры плечевой мышцы.
Между последней и плече-лучевой мышцами
спереди и латеральной головкой трехглавой
мышцы плеча сзади у мускулистых людей опре-
деляется латеральная борозда плеча, соответ-
ствующая латеральной межмышечной перего-
родке плеча. На всем протяжении этой борозды
хорошо прощупывается плечевая кость. На ме-
диальной поверхности верхней трети плеча
иногда хорошо видны контуры короткой голов-
ки двуглавой мышцы плеча и клювовидно-пле-
чевой мышцы; в задней половине медиальной
поверхности плеча вверху видны контуры длин-
ной, а внизу — медиальной головки трехглавой
мышцы плеча. В верхней половине плеча позади
клювовидно-плечевой мышцы, а ниже под ме-
диальным краем двуглавой мышцы плеча рас-
полагается сосудисто-нервный пучок плеча.
Здесь можно прощупать пульс на плечевой ар-
терии, прижав ее к плечевой кости. На медиаль-
ной поверхности нижней трети плеча, а иногда
и выше хорошо видны контуры v. basilica. На
задней поверхности плеча при выпрямленной
руке хорошо видны разделенные бороздками
выпуклости латеральной и длинной головок и
сухожилия трехглавой мышцы плеча.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii anterior
(рис. 1—9, 19—30)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в
складку. Подкожная клетчатка, вы-
раженная индивидуально, разделена поверх-
ностной фасцией на два слоя. Между кожей и
поверхностной фасцией расположены тонкие
соединительнотканные перегородки, образую-
щие ячейки, заполненные дольками жира. По-
верхностная фасция связана с собственной фас-
цией рыхло, это позволяет легко смещать кожу,
особенно на медиальной поверхности плеча.
В поверхностном слое подкожной клетчатки рас-
полагаются мелкие вены, артерии и конечные
разветвления кожных нервов (рис. 19). Крупные
подкожные вены, кожные артерии и нервы
располагаются в глубоком слое клетчатки между
поверхностной фасцией и собственной фасцией
плеча (рис. 20). Кожные артерии образуют
в подкожной клетчатке сеть (см. рис. 5). В sulcus
bicipitalis lateralis или на боковой поверхности
двуглавой мышцы плеча, в расщеплении по-
верхностной фасции, располагается v. cephalica.
Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica
переходит в дельтовидно-грудную борозду, а
затем в одноименный треугольник, где пробо-
дает ключично-грудную фасцию и вливается в
подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая
медиальным кожным нервом предплечья, рас-
полагается поверх собственной фасции только
в нижней трети плеча, затем она идет в фасци-
альном канале, а в верхней половине плеча пе-
реходит в общее фиброзное влагалище плече-
вого сосудисто-нервного пучка, где сливается
с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади
медиального края двуглавой мышцы плеча на
расстоянии 0,5—1,5 см.
Кожа латеральной поверхности области и н-
нервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis
superior из n. axillaris, внизу n. cutaneus brachii
lateralis inferior из n. radialis (см. рис. 9, 31).
Кожа медиальной поверхности области иннер-
вируется n. cutaneus antebrachii medialis и n. cu-
taneus brachii medialis. Последний начинается
в подмышечной области от fasciculus medialis
плечевого сплетения одним или двумя кореш-
ками на одном уровне с медиальным кожным
нервом предплечья или на 0,5—2,5 см выше него
(редко нерв начинается от медиального кожного
нерва предплечья). Нерв направляется вниз, рас-
полагаясь рядом с медиальным кожным нервом
предплечья, и в области верхней границы плеча
прободает фасцию плеча и выходит в глубокий
слой подкожной клетчатки. На плече одна, ре-
же две ветви нерва направляются вниз, иннер-
вируя кожу передне-медиальной и медиальной
поверхности плеча (рис. 21, 22). Кожа передне-
и задне-медиальной поверхности плеча в ниж-
ней трети плеча иннервируется ветвями n. cuta-
neus antebrachii medialis (Н. В. Арчаков). На пле-
Передняя область плеча
33
Ветви п. cuianeus brachii medialis —
Г V. cephalica (просвечивает через фасцию)
Контуры V. basilica
Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной
фасцией (2/з).
че этот нерв вверху идет в общем фиброзном
влагалище, располагаясь позади срединного
нерва и спереди от локтевого нерва, а затем пе-
реходит в фасциальный канал, в котором на
различных уровнях делится на две—три ветви,
разнообразно расположенных по отношению к
V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит
из фасциального канала и лежит поверх соб-
ственной фасции в глубоком слое подкожной
клетчатки. В дистальной части плеча нерв прое-
цируется по линии, проведенной от середины
подмышечной впадины к середине расстояния
между медиальным краем сухожилия двугла-
вой мышцы плеча и медиальным надмышелком
плечевой кости (Г. А. Гаджиев). На плече ме-
диальные кожные нервы плеча и предплечья
могут соединяться между собой и с nn. inter-
costobrachiales, которые могут иннервировать
значительную часть медиальной поверхности
плеча (см. рис. 9, 20).
Фасция плеча, fascia brachii, футляром
охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки
плеча (см. рис. 20,21,23,24,26—28). Фасция плеча
дает латеральную и медиальную межмышечные
перегородки плеча, связанные с плечевой костью.
В результате на плече образуются переднее и
заднее костно-фиброзные вместилища. Septum
intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и
плотная и прочная внизу, располагается на про-
тяжении от дельтовидной бугристости до на-
ружного надмыщелка плечевой кости. Позади
латеральной перегородки лежит трехглавая
мышца плеча, спереди — вверху плечевая мыш-
ца, а ниже нее — плече-лучевая. В средней трети
плеча, переходя из заднего костно-фиброзного
ложа в переднее, перегородку прободает луче-
вой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5—2 см
перегородка образует нечто вроде влагалища
(см. рис. 30, 33).
Septum intermusculare brachii mediale прикреп-
ляется ко всей медиальной поверхности плече-
вой кости вплоть до медиального надмыщелка.
Расщепленная поверхностная (медиальная) часть
проксимального отдела перегородки образует
влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глу-
бокая (латеральная) часть располагается между
34
Передняя область плеча
  V. basilica
М. pectoralis major-------
Подкожное отверстие канала Ветви n. cutaneus brachii medialis
N. ulnaris и a. collaterals ulnaris superior
(просвечивают через фасцию)	M. triceps brachii (caput longum)
Соединение n. cutaneus
---Соединение n. cutaneus
brachii medialis и n. intcrcos-
lobrachialis II
brachii medialis и n. cutaneus
brachii posterior
Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией
и фасцией плеча (2/3).
мышцами: кпереди от медиальной головки трех-
главой мышцы плеча и позади клювовидно-
плечевой и плечевой мышц. Дистальная часть
перегородки плотная и прочная, она служит
местом начала плечевой и трехглавой мышц
(Т. М. Кариев).
Переднее костно-фиброзное ложе глубоким
фасциальным листком, расположенным во фрон-
тальной плоскости и связанным с фасцией плеча
по краям двуглавой мышцы плеча, делится
на поверхностный и глубокий отделы. В по-
верхностном фасциальном вместилище лежит
двуглавая мышца плеча, в глубоком костно-
фасциальном влагалище находится клювовидно-
плечевая и плечевая мышцы. В обоих вместили-
щах между глубоким фасциальным листком и
мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латераль-
ная часть глубокого фасциального листка ввер-
ху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы,
а ниже — с фасцией плеча. Медиальная часть
глубокой фасции расщепляется на два листка,
принимая участие в образовании межфасциаль-
ного ложа для плечевого сосудисто-нервного
пучка. Передний листок располагается спереди
от сосудисто-нервного пучка и соединяется с
фасцией плеча; задний листок, покрывая с ме-
диальной стороны плечевую мышцу, соединя-
ется с медиальной межмышечной перегородкой
плеча.
По данным Р. А. Кирилочкиной, сосудис-
то-нервный пучок плеча (плечевые
артерия, вены и срединный нерв) проходит в
межфасциальном ложе, медиальной
стенкой которого является фасция плеча, а дру-
Передняя область плеча
35
Radix lateralis n. mediani
V. basilica
A. brachialis
M. pectoralis major
No medianus
M biceps brachii
M deltoideus
V cephalica
Fascia brachii
V basilica
N. ulnaris и a. collaterals ulnaris superior
Прохождение n. ulnaris через septum intermusculare
brachii mediale
M. triceps brachii (caput longum)
Septum intermusculare brachii mediale
N. cutaneus antebrachii
medialis
N. ulnaris и a. collateralis
ulnaris superior ।
M. triceps brachii (caput mediate),
Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii
medialis
M. latissimus dorsi
M. teres major
N. cutaneus brachii medialis
Radix medialis n. mediani
гие стенки образуются фасциями мышц, приле-
жащйх к пучку. В верхней трети плеча передней
стенкой ложа является фасция клювовидно-пле-
чевой мышцы, задней — фасция трехглавой
мышцы плеча, форма ложа треугольная. В сред-
ней трети плеча передней стенкой ложа явля-
ется глубокая пластинка собственной фасции,
латеральной — фасция плечевой мышцы, зад-
ней — медиальная межмышечная перегородка,
форма ложа четырехугольная. В нижней трети
плеча ложе образовано отрогами фасции плеча
и имеет овальную форму. Внутри межфасциаль-
ного ложа, связанное с ним толстыми соедини-
тельнотканными волокнами или рыхло, распо-
лагается общее фиброзное влагалище, охваты-
вающее футляром весь плечевой сосудисто-
нервный пучок. От футляра внутрь отходят пе-
регородки, образующие для каждого сосуда и
нерва собственные фиброзные влагалища, свя-
занные в свою очередь с адвентицией сосудов
или эпиневрием нервов тонкими перекрещиваю-
щимися соединительнотканными волоконцами,
имеющими радиальное направление в парава-
зальных щелях и без определенной ориентации
в параневральных.
Собственные фиброзные влагалища являются
замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и
мышечно-кожный нервы и идушие с ними со-
суды не имеют общих фиброзных влагалищ, а
располагаются в расщеплениях фасции плеча и
ее производных. Вне влагалища сосудисто-нерв-
ного пучка, отделенные от него перегородкой, в
фасциальном канале, образованном расщепле-
нием фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus
36
Передняя область плеча
А. и v. brachiales 
М. pectoralis major
V. cephalica
N. medianus —
M. coracobrachia-
lis
Мышечные ворота m. bicipitis brachii
M. biceps brachii (оттянута кнаружи)
N. musculocutaneus-----
M. triceps brachii (caput longum
и caput mediate )
N. ulnaris V. brachialis
Начало canal is humeromuscularis
A. col lateral is ulnaris superior —
N. cutaneus antebrachii medialis A. profunda brachii —
M. latissimus dorsi
M. teres major
*-N. cutaneus brachii posterior
'	R. muscularts
------A. brachialis
----- N. radialis
Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/з).
antebrachii medialis, окруженные клетчаткой (см.
рис. 20). В канале могут встречаться лимфати-
ческие узлы. Длина канала в среднем 9—11 см
(Т. М. Кариев).
Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя
головками: caput breve от клювовидного отрост-
ка лопатки и caput longum от надсуставного бу-
горка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой
суставы, прикрепляется к tuberositas radii.
М. coracobrachialis начинается от клювовидного
отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав
с медиальной стороны, прикрепляется к медиаль-
ной поверхности плечевой кости несколько ниже
crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается
двумя зубцами от передней полуокружности пле-
чевой кости ниже прикрепления дельтовидной
и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая лок-
тевой сустав спереди, прикрепляется к tube-
rositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и пред-
плечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области пле-
ча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cu-
taneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней
трети плеча лежит в общем фиброзном влага-
лище. В направлении к нижним отделам области
сосудисто-нервный пучок плеча распадается на
три обособленные группы: 1) срединный нерв
и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и
сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii me-
dialis; 3) еще более кзади n. ulnaris и сопро-
вождающие его а. и V. collaterales ulnares supe-
riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный
пучок располагается позади и медиально от
клювовидно-плечевой мышцы. В средней и ниж-
ней трети плеча такие же взаимоотношения с
медиальным краем двуглавой мышцы плеча
сохраняют срединный нерв и плечевые артерия
и вены (см. рис. 21, 22, 24—28).
Взаимоотношения элементов
плечевого с о судисто-нервно г о
Передняя область плеча
31
Fascia brachii
V. cephalica
М. biceps brachii
N. cutaneus antebrachii
lateralis
N. cutaneus brachii medialis
нервного пучка
Поверхностная фасиия
A. brachialis и
n. medianus
V. basilica
N. cutaneus antebrachii
medialis
— Контуры сосудисто-
Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди (*/8).
38
Передняя область плена
А. и vv. muscu lares
N. musculocutaneus
N. medianus
V. cephalica
Fascia brachii
M. biceps brachii
M. brachialis
R. muscularis из—
n. musculocutaneus
к m. brachialis
R. muscularis из
n. musculocutaneus
к m. biceps brachii
М. coracobrachialis
Fascia brachii
N. ulnaris
M. brachialis
A. brachialis
A. col lateralis ulnaris inferior
Septum intermusculare
brachii mediate
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
A. col lateralis ulnaris
Superior
Фасциальный канал,
образованный fascia
brachii, для v. basilica и
n. cutaneus antebrachii
medialis
Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди (*/в).
Передняя область плеча
39
пучка изменчивы. В верхней трети
плеча чаще встречаются следующие взаимо-
отношения: спереди располагается срединный
нерв, позади него — плечевые артерия и вены,
медиальнее артерии или медиальнее и кзади от
нее лежат медиальный кожный нерв предплечья
и v. basilica. Локтевой нерв расположен лате-
ральнее или позади v. basilica.
В средней трети плеча срединный
нерв лежит спереди или спереди и медиально
от плечевой артерии. Медиально или сзади и
медиально от них в фасциальном канале нахо-
дятся v. basilica и медиальный кожный нерв
предплечья или его ветви. Локтевой нерв рас-
положен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв
и сопровождающие его сосуды прободают зад-
ний листок медиальной межмышечной перего-
родки и переходят из влагалища сосудисто-
нервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе
плеча, в котором располагаются на медиальной
головке трехглавой мышцы плеча и направля-
ются вниз к sulcus n. ulnaris медиального над-
мыщелка плечевой кости.
В нижней трети плеча срединный
нерв ложится медиальнее плечевой артерии,
V. basilica с медиальным кожным нервом пред-
плечья выходит в подкожную клетчатку, распо-
лагаясь позади и медиальнее плечевого сосу-
дисто-нервного пучка. Если срединный нерв пе-
ресекает плечевую артерию сзади (встречается
в 5% случаев), то в верхней трети плеча он ле-
жит латеральнее плечевой артерии, в средней
трети — сзади, в нижней — с медиальной сто-
роны артерии (С. Н. Кахиани).
N. musculocutaneus (С5—С7) может
иметь различное начало — от передних ветвей
truncus superior или medius плечевого сплетения
или даже от срединного нерва в средней трети
плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) от-
ходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в
подмышечной впадине и, пройдя через толщу
клювовидно-плечевой мышцы, направляется
вниз и латерально, располагаясь между двугла-
вой мышцей плеча и плечевой мышцей, кото-
рые он иннервирует, в толще глубокого листка
фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой
артерии и срединного нерва и, постепенно от
них удаляясь (В. В. Бобин, С. Н. Кахиани), ин-
нервирует мышцы передней области плеча, от-
давая одну—две и более ветвей, вступающих пре-
имущественно в среднюю треть каждой мыш-
цы, где, таким образом, наблюдается наиболь-
шая концентрация нервных элементов (А. М.
Очкуренко, И. В. Студзинский, Р. А. Трегулова).
Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его
ветви к мышцам и латеральный кожный нерв
предплечья самостоятельно возникают из сре-
динного нерва (два собственных наблюдения).
Совместно с нервами или самостоятельно, пре-
вышая число нервов в 2—3 раза, в мышцы про-
никают сосуды. Место вхождения сосудов и нер-
вов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытя-
нуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая
концентрация ворот наблюдается в средней тре-
ти мышцы (Ю. С. Соколов, О. П. Евсеева,
Л. С. Соловьева). Между мышечно-кожным и
срединным нервами на всем протяжении плеча
(чаще в средней трети) в % случаев наблюдаются
связи. Соединения между срединным и локте-
вым, локтевым и лучевым нервами встречаются
редко (К. А. Григорович, П. А. Соколов,
В. В. Бобин, М. Н. Колпащикова, Е. И. Вой-
лошникова, В. С. Абашидзе). Соединения лу-
чевого нерва с другими нервами на плече носят
характер «ложного анастомоза» (А. С. Станке-
вич). Мышечно-кожный нерв дает латеральный
кожный нерв предплечья.
N. meaianus (Св—ТЬг) образуется соеди-
нением radix medialis и radix lateralis из меди-
ального и латерального пучков плечевого спле-
тения. Вилка (соединение корней нерва) может
быть простой, двойной, тройной, четверной и
сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, по
С. Н. Кахиани) образуется в пределах trigonum
subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на
протяжении всего плеча вплоть до локтевой
ямки (в 8,5% случаев, по К. А. Григорович).
На плече от латерального края срединного нерва
в случаях отсутствия или низкого начала кожно-
мышечного нерва могут отходить ветви к клю-
вовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мыш-
цам, а в нижней трети плеча от медиального
края нерва может начинаться ветвь к плечевой
головке круглого пронатора.
N. ulnaris (С7—С8) формируется в подмы-
шечной ямке из медиального пучка плечевого
сплетения и в ряде случаев получает ветвь («на-
ружная ножка») от латерального пучка. Иногда
медиальный пучок не делится на локтевой нерв
и медиальный корень срединного нерва, а сли-
вается с латеральным корнем срединного нерва,
образуя общий ствол срединного и локтевого
нервов (С. Н. Кахиани). Такой общий ствол мо-
жет далеко распространяться в дистальном на-
правлении и делиться лишь на границе средней
и нижней трети плеча (собственное наблюдение).
40
Передняя область плеча
В нижней трети плеча локтевой нерв может от-
давать ветви к капсуле локтевого сустава.
A. brachialis является продолжением
подмышечной артерии и на плече располагается
в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиаль-
ных краев клювовидно-плечевой и двуглавой
мышц плеча. Довольно часто на плече встре-
чается высокое деление плечевой артерии или
даже отхождение локтевой артерии от подмы-
шечной артерии (рис. 25, 52). В этих случаях
срединный нерв на плече на том или ином про-
тяжении сопровождается локтевой и лучевой
артериями, от которых отходят ветви, принад-
лежащие плечевой артерии (рис. 25). Ветви пле-
Передняя область плеча
41
Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии (схема по материалам автора).
1 — a. axillaris; 2 — a. subscapular is; 3 — a. circumflexa humeri anterior; 4 — a. circumflexa humeri posterior; 5 — a. brachialis; 6 — a. collaterals
ulnaris superior; 7 — a. col lateralis ulnaris inferior; 8 — a. recurrens radialis; 9 — a. radialis; 10 — a. recurrens ulnaris; 11 — a. recurrens ulnaris
(r. anterior); 12 — a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 — a. ulnaris; 14 — a. interossea communis; 15 — a. interossea anterior; 16 — a. mediana;
17 — a. interossea posterior; 18 — a. profunda brachii; 19 — a. col lateralis media; 20 — a. col lateralis radialis; 21 — a. ulnaris superficialis; 22 — a.
circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 — a. interossea recurrens; 24 — общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae
humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collaterals ulnaris superior; 25 — общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior
и posterior и a. profunda brachii; 26 — n. musculocutaneus; 27 — n. medianus; 28 — n. ulnaris; 29 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 — r. muscu-
laris; 31 — n. radialis.
42
Передняя область плеча
М. biceps brachii (caput longum)
I——•• N. cutaneus brachii lateralis superior
------- M. triceps brachii (caput mediate)
V. cephalica
M. biceps brachii
(caput breve)
N. musculocutaneus
M. coracobrachialis
N. media mis
N. cutaneus brachii medialis и
n. cutaneus antebrechii medialis
A. brachia I is
N. ulnaris
Vv. brachiales
Fascia brachii
N. radialis
Nn. intercostobrachiales
M. triceps brachii (caput longum)
Corpus humeri —	L—	M. deltoideus
Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу (*/б)-
чевой артерии могут отходить самостоятельно
и общими стволами, по магистральному и рас-
сыпному типу. A. profunda brachii может начи-
наться от плечевой или подмышечной артерии,
самостоятельно или общим стволом с другими
артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия
направляется в canalis humeromuscularis задней
области плеча. A. collateralis ulnaris superior от-
ходит от задне-медиальной стороны плечевой
артерии, чаще в пределах верхней средней чет-
верти плеча, реже выше или ниже этого уровня.
Артерия направляется вниз и назад, распола-
гаясь впереди от сопровождаемого ею локте-
вого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начи-
нается от задне-медиальной стороны плечевой
артерии в нижней трети плеча и направляется
вниз по передней поверхности плечевой мышцы.
На протяжении плеча от плечевой артерии и ее
ветвей отходят кожные и мышечные артериаль-
ные ветви. Последние, по данным О. П. Евсее-
M. biceps brachii —
N. musculocutaneus
V. cephalica —
M. coracobrachialis
- — N. medianus
N. cutaneus antebrachii
medialis
A. brachialis
N. ulnaris
Vv. brachiales
А. и v. profundae brachi
N. radialis
M. triceps brachii (caput
longum)
M. biceps brachii
V. cephalica
M. brachialis
N. cutaneus brachii
posterior и n. cutaneu»
antebrachii posterior
А. и v. profundae
brachii	
N. radialis	— - 
M. triceps brachii
Fascia brachii
N. musculocutaneus
A. brachialis
N. medianus
V. brachialis
N. cutaneus antebrachii medialis
V. basilica
A. collaterals ulnaris superior
N. ulnaris
M. triceps brachii (caput longum)
Septum intermusculare brachii laterale
- Septum intermusculare brachii mediale
M. triceps brachii (caput mediale)
 Corpus humeri
Б
Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу
(-/»).
44
Передняя область плеча
Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на
распилы снизу (*/в).
вой, вступают в клювовидно-плечевую мышцу
с задней поверхности, в короткую головку дву-
главой мышцы плеча у ее латерального края,
а в длинную головку — у медиального края зад-
ней поверхности этой мышцы. В плечевую мыш-
цу сосуды вступают со стороны медиальной по-
верхности мышцы. Варианты ветвления плече-
вой артерии и ее взаимоотношений со средин-
ным нервом показаны на рис. 25. Vv. bra-
ch i а 1 е s, обычно в числе двух, различно распо-
Задняя область плеча
45
лагаются по отношению к артерии; сопровождая
ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica
плечевые вены сливаются на плече или в подмы-
шечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще
сопровождает одна вена, крупные — две вены.
Костную основу области образует
диафиз плечевой кости, к которому прикрепля-
ются с медиальной и латеральной стороны меж-
мышечные перегородки, спереди—клювовидно-
плечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются
медиальная и латеральная головки трехглавой
мышцы плеча. В диафиз плечевой кости прони-
кают сосудисто-нервные пучки со стороны ме-
диальной поверхности в средней трети или на
границе средней и нижней трети кости, в области
плечевой мышцы или медиальной межмышеч-
ной перегородки, а со стороны задней поверх-
ности — на границе верхней и средней трети
кости, в зоне расположения лучевого нерва и
глубокой артерии плеча. Латеральная поверх-
ность плечевой кости почти лишена диафизар-
ных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна
для доступов (Т. М. Капустина). В надкостнице
плечевой кости заложен хорошо развитый нерв-
ный аппарат. Основная масса нервов в над-
костницу проникает в местах фиксации мышц,
сухожилий, межмышечных перегородок, капсул
суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в
основном вдоль кости самостоятельно или в
сопровождении сосудов (В. Т. Жица).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Regio brachii posterior
(рис. 1—9, 19—22, 25—33)
Кожа задней области плеча более толстая, чем
на передней поверхности плеча; берется в склад-
ку. В индивидуально выраженной подкожной
клетчатке располагаются кожные артерии, явля-
ющиеся ветвями задней окружающей плечо ар-
терии, глубокой артерии плеча и верхней околь-
ной локтевой артерии. Вены связаны с кожными
венами соседних областей и с v. basilica и v. ce-
phalica.
Кожные нервы. Кожу медиальных отделов об-
ласти вверху иннервируют ветви nn. intercosto-
brachiales, ниже — n. cutaneus brachii medialis,
сзади — n. cutaneus brachii posterior из n. radialis;
с латеральной стороны вверху — n. cutaneus
brachii lateralis superior из n. axillaris, в средней
трети — n. cutaneus brachii lateralis inferior и
внизу —- n. cutaneus antebrachii posterior (см. рис.
19, 20, 29—31). Оба последних нерва (первый
выше, второй ниже) отходят от лучевого нерва
в плече-мышечном канале в средней трети пле-
ча. Затем они в толще латеральной межмышеч-
ной перегородки плеча направляются вниз и ла-
терально, достигая подкожной клетчатки в об-
ласти латеральной борозды плеча. N. cutaneus
antebrachii posterior, отдав веточки к коже зад-
ней области плеча, направляется вниз на заднюю
поверхность предплечья. N. cutaneus brachii
posterior начинается от лучевого нерва на уров-
не нижнего края большой круглой мышцы в
подмышечной ямке и, обогнув длинную головку
трехглавой мышцы плеча с медиальной сторо-
ны или пройдя через нее, появляется в подкож-
ной клетчатке задней поверхности плеча на
уровне сухожилия дельтовидной мышцы. Nn. in-
tercostobrachiales, по данным М. В. Демидовой,
чаще происходят от второго, реже от I и III
межреберных нервов и, появившись на поверх-
ности грудной клетки на уровне середины рас-
стояния между передней подмышечной и сред-
неключичнойлиниями,направляются латерально
и назад. Проникнув на плечо, они могут рас-
пространяться по его медиальной поверхности
над трехглавой мышцей плеча от подмышечной
ямки до локтевого сустава.
Фасция плеча покрывает трехглавую мышцу
плеча, отдавая отроги между ее головками, и по
краям области соединяется с медиальной и ла-
теральной межмышечными перегородками, об-
разуя заднее плечевое костно-фиброзное влага-
лище для мышцы, лучевого нерва и глубокой
артерии плеча.
М. triceps brachii длинной головкой
начинается от tuberculum infraglenoidale лопат-
ки, медиальной и латеральной головками от зад-
ней поверхности плечевой кости (латеральной
головкой выше, медиальной головкой ниже sul-
cus n. radialis). Головки соединяются в брюшко,
которое прикрепляется широким сухожилием к
локтевому отростку. Между медиальной и ла-
теральной головками трехглавой мышцы плеча
46
Задняя область плеча
Рис. 29. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области и плеча; справа (2/3).
и бороздой лучевого нерва образуется спираль-
но огибающий плечевую кость п л е ч е - м ы-
щечный канал. Вход в канал ограничен:
спереди — плечевой костью и начальной частью
медиальной головки трехглавой мышцы плеча,
сзади — длинной головкой, латерально — лате-
ральной головкой трехглавой мышцы, медиаль-
но — медиальной межмышечной перегородкой
плеча. Выход из канала располагается у лате-
ральной поверхности плечевой кости, на границе
средней и нижней трети ее длины, там, где через
латеральную межмышечную перегородку про-
ходят лучевой нерв и лучевая окольная артерия.
В канале располагаются: лучевой нерв, глубокие
артерия и вены плеча, их ветви и окружающая
клетчатка, которая связана с клетчаткой под-
мышечной впадины и передней области плеча.
В верхней части канала глубокий плечевой сосу-
Задняя область плеча
47
М. deltoideus
V. cephalica
N. cutaneus brachii
lateralis superior
M. triceps brachii
(caput Ion sum)
M. triceps brachii
(caput lateralc)
Cana I is humeromuscu laris
A. profunda brachii
M. triceps brachii (caput mediate)
N. cutaneus antebrachii posterior
Rr. musculares из n. radialis —
A. collaterals media	—
Fascia brachii  
М. triceps brachii	—
М. biceps brachii
brachioradialis
M. triceps brachii (caput
mediate)
M. brachialis
N. cutaneus brachii lateralis
inferior
A. collaterals radialis
Septum intermusculare
brachii laterale
N. radialis
Рис. 30. Сосуды и нервы плече-мышечного канала; вид снаружи и справа (2/3).
дисто-нервный пучок лежит между мышцами
в межфасциальном ложе, затем, после слияния
фасциальных пластинок в один листок, идет
в интрафасциальном ложе, располагаясь на пле-
чевой кости. В связи с этим обстоятельством
следует учитывать возможность повреждения
лучевого нерва и сосудов при переломах плеча
в средней трети или сдавлении нерва тугим
наложением жгута при кровотечениях. Прободая
латеральную межмышечную перегородку, луче-
вой нерв располагается между плечевой и плече-
лучевой мышцами в расщеплении фасции, по-
крывающей задне-латеральную поверхность пле-
чевой мышцы (Р. А. Кирилочкина).
A. profunda brachii начинается от
плечевой или от подмышечной артерии (а также
в редких случаях от ветвей последней) и направ-
ляется вниз, отклоняясь, несколько кзади и ла-
48
Задняя область плеча
Рис. 31. Подкожные сосуды и нервы задней области плеча (*/2).
терально, проходит в canalis humeromuscularis
и делится на аа. collaterales radialis и media, чаще
в верхней или средней трети канала и реже в
нижней. Ветви, обычно отходящие от глубокой
артерии плеча, нередко могут самостоятельно
отходить от плечевой артерии (см. рис. 25). Глу-
бокая артерия плеча и ее ветви кровоснабжают
трехглавую мышцу плеча, дельтовидную мыш-
цу (г. deltoideus), лучевой нерв, плечевую кость
(аа. nutriciae humeri) и участвуют в образова-
нии rete articulare cubiti.
N. radialis (Cs—Thj) отделяется от fasci-
culus posterior плечевого сплетения. Еще до
вступления в плече-мышечный канал, на уровне
Задняя область плеча
49
Рис. 32. Трехглавая мышца плеча; вид сзади (’/2).
сухожилия широчайшей мышцы спины от ме-
диальной и задне-медиальной поверхности нер-
ва последовательно отходят мышечные ветви к
головкам трехглавой мышцы плеча: к длинной—
1—4 ветви, к медиальной — 1—4 ветви и к ла-
теральной головке — 1—3 ветви (К. А. Григо-
рович, А. М. Акопян, С. Н. Кахиани). Глубокая
артерия плеча и ее ветви по отношению к луче-
вому нерву могут занимать самые разнообраз-
ные положения. В целом сосудисто-нервный пу-
чок до вступления в плече-мышечный канал рас-
полагается позади и латерально от срединного
нерва и плечевой артерии и латеральнее локте-
вого нерва и v. basilica.
50
Задняя область плеча
М. triceps brachii (caput I on gum)
M. deltoideus
N, cutaneus brachii lateralis superior
N. axillaris и a. n w. circumflexae
humeri posteriores
M. teres major
N radialis
A. collateralis media
Canalis humeromuscularis
A. profunda brachii
A. collaterals radialis
N. cutaneus brachii
lateralis inferior
N. cutaneus antebrachii
posterior
Septum intermusculare
brachii laterale
Соединение a. profunda brachii и
a. circumflexa humeri posterior
M. triceps brachii (caput laterale)
M. triceps
(caput mediale)
Rr. muscularcs n. radialis
Рис. 33. Сосуды и нервы задней области плеча (*/,).
Локоть
51
ЛОКОТЬ
Cubitus
(рис. 1—9, 34—46, 53—57)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводимыми
на два поперечных пальца выше и ниже надмы-
щелков плечевой кости, локоть отделяется ввер-
ху от плеча, внизу от предплечья. Вертикаль-
ными линиями, идущими через надмыщелки,
локоть делится на переднюю и заднюю локте-
вые области (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). На пе-
редней поверхности локтя хорошо видны три ва-
лика: средний, образованный сухожилием и дис-
тальным отделом двуглавой мышцы плеча, ла-
теральный, образованный плече-лучевой мыш-
цей и длинным и коротким лучевыми разгиба-
телями кисти, и медиальный, образованный
круглым пронатором и группой мышц — сги-
бателей предплечья. Между валиками дисталь-
нее выпуклости двуглавой мышцы плеча распо-
лагается углубление — локтевая ямка (fossa cu-
bitalis), в которой в виде тяжа (особенно при
согнутом предплечье) прощупывается сухожи-
лие двуглавой мышцы плеча. Дистально локте-
вая ямка продолжается в лучевую борозду, в
пределах которой под фасцией предплечья ле-
жит лучевая артерия. Проксимально fossa cubi-
talis продолжается в две борозды, расположен-
ные по краям двуглавой мышцы плеча и про-
должающиеся в sulci bicipitales lateralis и me-
dialis. Дно латеральной борозды образует пе-
редняя поверхность наружной части плечевой
мышцы. В пределах борозды проецируется ла-
теральный кожный нерв предплечья. Дно ме-
диальной борозды также образует плечевая
мышца, которая у мускулистых людей видна
в виде небольшого возвышения, кнутри от ко-
торого располагается выпуклость медиальной
головки трехглавой мышцы плеча. В борозде
у медиального края сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча определяется пульс плечевой артерии.
На коже передней поверхности локтя имеются
две поперечные кожные складки, дистальная из
которых в половине случаев соответствует ли-
нии проекции локтевого сустава на кожу (В. В.
Кованов, А. А. Травин). При хорошо развитых
подкожных венах и слабо выраженной подкож-
ной клетчатке четко виден рисунок вен. У мус-
кулистых людей могут отчетливо вырисовы-
ваться контуры отдельных мышц—сгибателей
предплечья. В боковых отделах локтя хорошо
пальпируются и видны медиальный и латераль-
ный надмыщелки плечевой кости. Между ними
на задней поверхности области расположен вы-
ступающий локтевой отросток, выше которого,
особенно при выпрямленной руке, виден контур
сухожилия трехглавой мышцы плеча, а по на-
правлению вниз прощупывается локтевая кость.
С медиальной стороны от локтевого отростка
на задней поверхности медиального надмыщел-
ка плечевой кости прощупывается борозда лок-
тевого нерва (sulcus n. ulnaris). Надавливание в
области этой борозды, в которой лежит локте-
вой нерв, вызывает неприятные болевые ощу-
щения. Латерально от локтевого отростка, меж-
ду ним и наружной группой мышц предплечья,
располагается ямка, в которой хорошо прощу-
пываются латеральный надмыщелок плечевой
кости, лежащая ниже головка лучевой кости и
промежуток между ними. Дистальнее этой ямки
у мускулистых людей хорошо видны контуры
локтевой мышцы и мышц разгибателей кисти
и пальцев. Медиальнее от локтевой кости паль-
пируются мышцы — сгибатели предплечья, при-
легающие к медиальному краю локтя.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubiti anterior
(рис. 1—9, 34—38, 42, 44, 53, 54, 56)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в
складку. Подкожная клетчатка выражена инди-
видуально. В поверхностном слое клетчатки
расположены мелкие вены, кожные артерии и
нервы. В глубоком слое клетчатки поверх соб-
ственной фасции располагаются: с медиальной
52
Передняя область локтя
N. cutaneus brachii medialis
Fascia brachii
Nodus lymphaticus cubitalis
N. cutaneus antebrachii medialis
N. ulnaris я a. collateralis
ulnaris superior (просвечивают
через фасцию)
V. basilica
M. triceps brachii
Epicondylus medialis
Vv. basilicae antebrachii
M. pronator teres
M flexor carpi radialis
Поверхностная фасция
Подкожная жировая
клетчатка
Рис. 34. Подкожные сосуды и нервы передней области локтя СД).
стороны — v. basilica и впадающие в нее вены,
кожные ветви нервов — гг. anterior и ulnaris из
n. cutaneus antebrachii medialis, а в отдельных
случаях конечные ветви n. intercostobrachialis и
nodi lymphatici cubitales superficiales; с латераль-
ной — v. cephalica и расположенный глубже под
веной в листках собственной фасции n. cutaneus
antebrachii lateralis. Отдельные веточки послед-
него, прободая собственную фасцию, проникают
в подкожную клетчатку, тотчас после выхода
нерва из-под латерального края двуглавой мыш-
цы плеча (рис. 34).
Передняя область локтя
53
V. cephalica
М. biceps brachii
М. brachialis
Septum intermusculare
brachii laterale
N. cutaneus antebrachii
lateralis
Fascia brachii
M. triceps brachii
A. ulnaris
M. palmaris longus
M. flexor carpi radialis
N. cutaneus antebrachii medialis
Fascia antebrachii
A. collateralis ulnaris
inferior
Nodus lymphaticus cubitalis
N. ulnaris и a. collateralis
ulnaris superior
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
M. pronator teres (caput
humerale)
N. medianus и а. и
v. brachiales
Septum intermusculare
brachii mediate
M. brachialis
Межмышечные фасциальные
перегородки
Рис. 35. Мышцы, сосуды и нервы передней области локтя Р/Д
Aponeurosis m. bicipitis
brachii
M. brachioradialis
Соединение v. mediana
cubiti c v. brachialis
A. radialis
V. cephalica antebrachii
N. cutaneus antebrachii
lateralis
V. basilica и v. cephalica в большинстве случаев
связывает v. mediana cubiti, идущая в направле-
нии снизу вверх и снаружи внутрь вдоль или
несколько выше верхнего края круглого прона-
тора. В анастомоз могут впадать 1—3 vv. me-
dianae antebrachii. Если v. mediana antebrachii де-
лится на две ветви, то ветвь, впадающая в v. ba-
silica, называется v. mediana basilica, а ветвь,
впадающая в v. cephalica, — v. mediana cephalica
(см. рис. 47). Между подкожными и глубокими
венами области обычно образуется анастомоз.
В области локтя фасция плеча переходит в фас-
54
Передняя область локтя
М. brachialis
N. cutaneus antebrachii
lateralis
V. cephalica-
М. biceps brachii
М. brachioradialis
R.profundus n. radialis
R.superficialis n. radialis
M. brachioradialis
А. и vv. radiales
N. cutaneus antebrachii
lateralis
N. radialis	—
M. extensor carpi radialis
brevis
Aponeurosis m. bicipitis
brachii
A. recurrens radialis^™
М. brachialis
М. triceps brachii
R. muscular is
R. muscularis n. mediani
A. ulnaris
M. flexor carpi radialis
A. recurrens ulnaris
M. pronator teres
M. palmaris longus
А. и v. collaterales ulnares
inferiores
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
N. medianus и а. и
v. brachiales
N. ulnaris и а. и vv. colfaterale
ulnares superiores
N. cutaneus antebrachii
medialis
Рис. 36. Сосудисто-нервные пучки передней области локтя (*/,).
цию предплечья1 (рис. 35, 36). В передней локте-
вой области центральное место занимают дис-
тальные части двуглавой и плечевой мышц с
их фасциальными футлярами, продолжающи-
1 Фасциальные влагалища локтевой области изло-
жены по материалам В. В. Кованова, Т. И. Аникиной,
А. А. Травина, Т. М. Карцева, Р. А. Кирилочкиной.
мися до мест прикрепления этих мышц: плече-
вой на tuberositas ulnae, двуглавой мышцы на
tuberositas radii. Медиальный и латеральный от-
делы области заняты мышцами, идущими на
предплечье, а покрывающие их фасции обра-
зуют медиальное и латеральное фасциальные
ложа предплечья. На стыках описанных выше
трех мышечных возвышений и фасциальных
Передняя область локтя
55
вместилищ располагаются медиальная и лате-
ральная межмышечные перегородки передней
области локтя и фасциальное влагалище сосу-
дисто-нервного пучка (рис. 35). На границе лок-
тевой области с предплечьем, там, где мышцы
медиального и латерального ложа близко под-
ходят друг к другу, медиальная и латеральная
перегородки соединяются, образуя переднюю лу-
чевую межмышечную перегородку предплечья.
Латеральная межмышечная перегородка пред-
ставляет собой рыхлую пластинку; она заклю-
чает в себе лучевой нерв, его ветви и возвратную
лучевую артерию и сзади прикрепляется к кап-
суле локтевого сустава и фасции m. supinator.
Другими стенками латерального фас-
циального ложа передней области локтя
являются: спереди и снаружи — собственная фас-
ция, сзади—плечевая кость, суставная сумка лок-
тевого сустава и фасция m. supinator. В ложе рас-
полагаются плече-лучевая мышца, начинающая-
ся от латерального края плечевой кости, и корот-
кий и длинный лучевые разгибатели кисти, бе-
рущие начало от латерального надмыщелка пле-
чевой кости. В среднем фасциальном
ложе, ограниченном спереди собственной фас-
цией, с боков межмышечными перегородками,
а сзади суставной сумкой локтевого сустава,
выделяют: а) переднюю клетчаточную щель,
ограниченную сзади глубокой пластинкой фас-
ции (продолжением в локтевую область глубо-
кой пластинки фасции плеча) и спереди соб-
ственной фасцией; в ней находятся сухожилие
двуглавой мышцы плеча и клетчатка; б) сред-
нюю клетчаточную шель — промежуток между
глубокой пластинкой фасции и передней по-
верхностью плечевой мышцы; в) глубокую клет-
чаточную щель — промежуток между задней
поверхностью плечевой мышцы спереди и кап-
сулой локтевого сустава и плечевой костью сза-
ди. Глубокая щель сообщается с лучевой меж-
мышечной клетчаточной щелью, выполненной
латеральной межмышечной перегородкой с ее
содержимым, и со средней клетчаточной щелью
у медиального края плечевой мышцы.
Медиальное фасциальное ложе ограничено:
спереди и с медиальной стороны — собственной
фасцией, укрепленной aponeurosis m. bicipitis
brachii; латерально — медиальной межмышеч-
ной перегородкой, сзади — плечевой и локтевой
костями и капсулой локтевого сустава. От фас-
ции отделяются фасциальные перегородки, об-
разуя для расположенных здесь мышц (круглого
пронатора, лучевого и локтевого сгибателей
кисти, длинной ладонной мышцы, поверхност-
ного и глубокого сгибателей пальцев) фасциаль-
ные футляры. Минуя sulcus n. ulnaris и пройдя
между волокнами локтевого сгибателя кисти и
плечевой костью, в ложе проникает локтевой
нерв в сопровождении г. posterior a. recurrentis
ulnaris, расположенные в задней стенке фасци-
ального футляра локтевого сгибателя кисти (см.
рис. 42).
Сосудисто-нервный пучок передней локтевой
области, окруженный фасциальным влагалищем
и клетчаткой, располагается в межфасциальном
ложе, образованном фасциями мышц локтевой
ямки.
Межфасциальное ложе, или клетчаточное про-
странство передней локтевой области, ограни-
чено: спереди —- собственной фасцией, укреплен-
ной в медиальной части aponeurosis m. bicipitis
brachii, сзади — m. brachialis, в нижне-латераль-
ном отделе — сухожилием двуглавой мышцы
плеча, а латерально и вверху — медиальным
краем двуглавой мышцы плеча, ниже — mm.
brachioradialis и supinator, медиально и снизу —
m. pronator teres (см. рис. 34, 35). Плечевые ар-
терия и вены, а ниже их деления лучевые арте-
рия и вены расположены в общем фиброзном
влагалище, которое в месте соединения меж-
мышечных перегородок переходит в переднюю
лучевую межмышечную перегородку. Средин-
ный нерв располагается в расщеплении фасции
плечевой мышцы, а затем, как и локтевые арте-
рия и вены, — в медиальной межмышечной пе-
регородке. Клетчаточное пространство локте-
вой области по ходу сосудов и нервов сообща-
ется с соседними клетчаточными пространства-
ми: с клетчаточными пространствами пред-
плечья по ходу лучевых сосудов, между голов-
ками круглого пронатора по ходу срединного
нерва, под круглым пронатором по ходу локте-
вых сосудов, с лучевой межмышечной щелью
по ходу a. recurrens radialis.
В области проходят два сосудисто-нервных
пучка. Медиальный пучок образуют плечевая
артерия с венами и срединный нерв. A. brachialis
в сопровождении двух вен на границе с плечевой
областью располагается позади медиального
края двуглавой мышцы плеча, затем постепенно
уклоняется в латеральную сторону, идет вдоль
медиального края сухожилия двуглавой мыш-
цы или, отступя от него кнутри на 0,5—1 см,
располагается непосредственно под собственной
фасцией и aponeurosis m. bicipitis brachii. Достиг-
нув верхнего края круглого пронатора, кпереди
56
Передняя область локтя
Рис. 37. Артерии локтя (рентгенограмма).
или у медиального края сухожилия двуглавой
мышцы плеча, a. brachialis делится на лучевую
и локтевую артерии. Уровень деления плечевой
артерии чаще находится ниже уровня суставной
щели локтевого сустава и ниже уровня медиаль-
ного надмыщелка плечевой кости на 3—6 см.
A. radialis, по направлению продолжая ход пле-
чевой артерии, ложится в верхнюю часть луче-
вой борозды между плече-лучевой мышцей и
круглым пронатором. От начального отдела лу-
Передняя область локтя
57
A. radialis —
V. cephalica ----
N. cutaneus antebrachii lateralis ---
— M. flexor carpi radialis
|— M. pronator teres (caput humerale)
M. brachioradialis
R. superficialis
n. radialis
N. cutaneus antebrachii
posterior ______________
M. extensor carpi
radiahs longus
A. ulnaris
M. extensor carpi
radialis brevis
R. profundus
n. radialis
Radius
M. extensor digitorum
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
M. palmaris longus
N. medianus
Fascia antebrachii
M. flexor digitorum
superficialis
N. ulnaris
A. recurrens ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum
profundus
M. extensor digiti minimi -
M. brachialis
Ulna
M. supinator
M. extensor carpi ulnaris
M. pronator teres (caput ulnare)
M. biceps brachii
Рис. 38. Поперечный распил предплечья на границе с локтевой областью; вид снизу ('/д-
чевой артерии отходит a. recurrens radialis, ко-
торая спереди от сухожилия двуглавой мышцы
плеча направляется кнаружи и, проникнув в ла-
теральную межмышечную перегородку, подхо-
дит к лучевому нерву, который затем сопровож-
дает. A. ulnaris направляется вниз, назад и ме-
диально и проходит позади круглого пронато-
ра, перекрещивая срединный нерв сзади на уров-
не или у нижнего края локтевой головки m. pro-
nator teres. На протяжении отрезка локтевой
артерии, расположенного между верхним и ниж-
ним краями локтевой головки круглого прона-
тора от ее наружной полуокружности начина-
ется a. interossea communis, а от внутренней —
a. recurrens ulnaris. Последняя вскоре делится
на г. anterior, идущую вверх по передней по-
верхности плечевой мышцы и анастомозирую-
щую с a. collateralis ulnaris inferior, и г. posterior,
которая направляется вверх и медиально по пе-
редней поверхности глубокого сгибателя паль-
цев и, встретившись с локтевым нервом, прохо-
дит позади него между головками локтевого
сгибателя кисти в борозду локтевого нерва, где
анастомозирует с a. collateralis ulnaris superior
(см. рис. 36, 37, 51). Варианты плечевой артерии
и ее ветвей показаны на рис. 25.
58
Задняя область локтя
N, medianus на границе передней области
локтя с передней областью плеча прилегает к
плечевой артерии с медиальной стороны, распо-
лагаясь у медиального края двуглавой мышцы
плеча. В дальнейшем, находясь вдоль медиаль-
ной поверхности плечевой артерии или отступя
кнутри от нее на 0,5—1 см, нерв идет вниз по
передней поверхности плечевой мышцы и между
плечевой и локтевой головками круглого про-
натора продолжается на предплечье. В верхних
и средних отделах области от срединного нерва
отходят ветви к mm. pronator teres, flexor carpi
radialis, palmaris longus, flexor digitorum super-
ficialis. Дистальнее нерв дает мышечные ветви
к mm. flexor pollicis longus и flexor digitorum pro-
fundus и n. interosseus anterior (К. А. Григоро-
вич). Латеральный сосудисто-нервный пучок
состоит из лучевого нерва с его ветвями и воз-
вратной лучевой артерии.
N. radialis после прободения латераль-
ной межмышечной перегородки (выше латераль-
ного надмышелка плечевой кости на 7—9 см)
направляется вниз в щели между плечевой мыш-
цей снутри и плече-лучевой мышцей, а ниже нее
длинным лучевым разгибателем кисти снаружи.
На протяжении от латерального надмыщелка
плечевой кости до уровня суставной щели лок-
тевого сустава нерв делится на поверхностную
и глубокую ветви. R. superficialis на-
правляется вниз на предплечье по передней по-
верхности фасции m. supinator под т. brachio-
radialis. R. profundus прободает фасцию
супинатора и на расстоянии 1—2 см от верхнего
края мышцы проникает в m. supinator, направ-
ляясь в заднюю область предплечья. После про-
бодения лучевым нервом латеральной межмы-
шечной перегородки от него отходят не менее
двух ветвей к плече-лучевой мышце, 1—2 тонкие
непостоянные веточки к плечевой мышце, а так-
же ветви к длинному и короткому лучевым раз-
гибателям кисти. Глубокая ветвь отдает тонкие
веточки к m. supinator (К. А. Григорович). Лу-
чевой нерв вверху на плече сопровождает a. col-
lateralis radialis (ветвь глубокой артерии плеча),
а ниже — a. recurrens radialis из a. radialis. Обе
артерии на том или ином уровне в зависимости
от степени своего развития анастомозируют
друг с другом и посылают веточки к лучевому
нерву, к окружающим мышцам, фасциям и в
подкожную клетчатку.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Regio cubiti posterior
(рис. 1—9, 38—40, 46, 53, 54)
Кожа задней области локтя более толстая, чем
спереди, подвижная, берется в складку. В индиви-
дуально выраженной подкожной клетчатке рас-
полагаются сплетения подкожных вен и артерий
и кожные нервы (рис. 39). Подкожные вены об-
ласти связаны с подкожными венами плеча и
предплечья и впадают с медиальной стороны в
v. basilica, с латеральной — в v. cephalica. Под-
кожное артериальное сплетение образовано
многочисленными ветвями аа. collaterales radia-
lis и media, a. interossea recurrens с латеральной
стороны и ветвями a. collaterals ulnaris superior
и г. posterior a. recurrens ulnaris с медиальной
стороны. Проходящий через область n. cutaneus
antebrachii posterior выходит под кожу на участ-
ке латеральной межмышечной перегородки пле-
ча на 5-—7 см выше латерального надмыщелка,
он иннервирует кожу латеральной поверхности.
Кожу над сухожилием трехглавой мышцы плеча
сзади иннервируют ветви n. cutaneus brachii
posterior, а ветви n. cutaneus brachii medialis и
непостоянные ветви от n. intercostobrachialis —
с медиальной стороны. Кожа над локтевой
костью иннервируется г. ulnaris n. cutaneus ante-
brachii medialis.
В подкожной клетчатке позади локтевого от-
ростка располагается bursa subcutanea olecranii.
Собственная фасция прочно срастается с су-
хожилием трехглавой мышцы плеча, локтевым
отростком и локтевой костью, с медиальным и
латеральным надмыщелками плечевой кости.
Над разгибателями кисти и пальцев фасция
очень плотная апоневротического характера и
отдает между мышцами отроги, прикрепляю-
щиеся в глубине к фасции m. supinator. Между
локтевым отростком и медиальным надмыщел-
ком плечевой кости в sulcus n. ulnaris под фас-
цией в толще плотной волокнистой клетчатки,
укрепляющей суставную сумку локтевого сус-
тава, располагаются локтевой нерв, анастомоз
Задняя область локтя
M. triceps brachii
Вена, впадающая в
v. basilica
М. flexor digitorum
profundus
N. сиш...ыэ orachii posterior —
Ветвь n. cutaneus brachii
medialis
Bursa subcutanea olecrani
N. cutaneus antebrachii
medialis (ramus ulnaris)
Rete articulare cubiti
M. flexor carpi ulnaris
A . collateralis media
N. cutaneus antebrachii posterior
и ветвь a. collateralis radialis
Epicondy’us lateralis
M. extensor digitorum
A. interossea recurrens
M. anconeus
M. extensor carpi ulnaris
Рис. 39. Подкожные сосуды и нервы задней области локтя СД).
между верхней окольной локтевой артерией и
задней ветвью возвратной локтевой артерии и
одноименные вены. Локтевой нерв и сосуды
прилежат к капсуле локтевого сустава с медиаль-
ной стороны. Выше сустава локтевой нерв и
верхняя окольная локтевая артерия распола-
гаются под фасцией плеча на медиальной го-
ловке трехглавой мышцы плеча, ниже сустава —
локтевой нерв и сопровождающая его задняя
ветвь возвратной локтевой артерии проходят в
медиальную часть переднего фасциального ло-
жа предплечья между плечевой и локтевой го-
ловками локтевого сгибателя запястья.
Мышцы: Сверху и с боков к локтевому от-
ростку прикрепляется широкое сухожилие трех-
главой мышцы плеча, под которым распола-
60
Задняя область локтя
М. triceps brachii
N. ulnaris
A. collateralis ulnaris	
superior
Epicondylus medialis —  •
humeri
Bursa subcutanea olecrani —
M. flexor carpi ulnaris
(частично удалена)
M. flexor digitorum profundus
Corpus ulnae (margo posterior)
Fascia antebrachii	
M. brachioradialis
Epicondylus lateralis humeri
M. anconeus
Mm. extensores carpi radiales
longus и brevis
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Рис. 40. Мышцы задней области локтя р/,).
гается bursa subtendinea m. tricipitis brachii (рис.
40). Под собственной фасцией, прикрывая кап-
сулу локтевого сустава сзади, лежит m. anconeus.
Мышца начинается от латерального надмыщел-
ка плечевой кости и lig. collaterale radiale и при-
крепляется к верхней трети локтевой кости и
к капсуле локтевого сустава, которую мышца
натягивает. Кнаружи от локтевой мышцы от
латерального надмыщелка и фасции предплечья,
которая образует для них футляры, начинаются
разгибатели кисти и пальцев (mm. extensores
carpi ulnaris, radialis brevis и longus, mm. ex-
tensores digitorum и digiti minumi). Глубже под
этими мышцами в собственном фасциальном
футляре располагается m. supinator. Мышца на-
чинается от crista m. supinatoris локтевой кости,
Локтевой сустав
61
от сумки локтевого сустава, латерального над-
мыщелка плечевой кости, от лучевой окольной
связки и, огибая верхнюю часть лучевой кости
сзади снаружи и спереди, прикрепляется к
передней поверхности верхней части лучевой
кости.
Сокращаясь, мышца супинирует предплечье и
кисть. Через мышцу в canalis supinatorius (длина
канала 3—5 см) из передней локтевой области
на заднюю поверхность предплечья проходит
глубокая ветвь лучевого нерва (см. рис. 36,
38, 56).
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Articulatio cubiti
(рис. 41—46, 54, 57)
Сложный по количеству входящих в него кос-
тей (плечевая, локтевая и лучевая) локтевой
сустав состоит из трех объединенных одной
суставной капсулой суставов. Сочленяющиеся
между собой trochlea humeri плечевой кости и
incisura trochlearis локтевой кости образуют ar-
ticulatio humeroulnaris (блоковидный сустав; дви-
жения: сгибание и разгибание предплечья); ca-
pitulum humeri плечевой кости и caput radii лу-
чевой кости образуют articulatio humeroradialis
(шаровидный сустав; движения: сгибание и раз-
гибание предплечья и вращение лучевой кости);
circumferentia articularis головки лучевой кости
и inci sura radialis локтевой кости образуют ar-
ticulatio radioulnaris proximalis (цилиндриче-
ский сустав, комбинированный с одноименным
дистальным, имеет ось вращения, идущую про-
дольно конечности, движения в нем осуще-
ствляют пронацию и супинацию) (рис. 41). Ли-
ния прикрепления капсулы локтевого сустава
(рис. 42) на плечевой кости спереди идет по
верхнему краю fossa coronoidea и fossa radialis
(этот уровень колеблется по направлению вверх
до 2—3 см и вниз до 1—1,5 см), затем огибает
снизу медиальный и латеральный надмышелки
плечевой кости, которые остаются вне полости
сустава. Сзади капсула прикрепляется по краям
fossa olecrani плечевой кости при таких же ко-
лебаниях уровня прикрепления капсулы, как и
спереди. На локтевой кости капсула прикрепля-
ется по краю блоковидной вырезки или ниже
нее на 0,5—1 см, затем линия прикрепления кап-
сулы находится ниже лучевой вырезки, от края
венечного отростка она отстоит вниз на 3—10
мм. На лучевой кости капсула прикрепляется
по окружности шейки луча при колебании этого
уровня выше на 3—5 мм и ниже на 1,5—2,5 см
(А. И. Лаббок, А. И. Нестеров). В результате
верхняя граница суставной полости может рас-
полагаться выше уровня середины медиального
надмыщелка на 0,8—2,4 см, а нижняя граница
ниже этого уровня — в пределах 2,9—4,8 см.
Высота полости локтевого сустава колеблется
от 4 до 6,6 см (А. С. Жупанов). Объем полости
локтевого сустава у взрослого равен 10—15 см3,
у новорожденного — 1,5 см3. Наибольший объем
(20—22 см3) наблюдается при полусогнутом по-
ложении конечности под углом 105—110° (А. Н.
Серебряков, Р. И. Поляк).
В полость сустава со стороны синовиальной
оболочки вдаются выросты и складки, придаю-
щие полости сустава сложное многокамерное
строение. Почти постоянно встречается сино-
виальная складка, идущая от передней стенки
капсулы сустава к костному выступу, лежащему
между fossa coronoidea и fossa radialis (рис. 43).
Эта складка разделяет передний верхний отдел
полости сустава на два кармана. Вокруг головки
и шейки лучевой кости образуется мешковидный
карман (recessus sacciformis). Он бывает осо-
бенно большим и глубоким при низком при-
креплении капсулы к лучевой кости, на 1,5—
2,5 см ниже ее шейки. Передний и задний отделы
полости сустава сообщаются между собой узки-
ми щелями в боковых отделах и в области меш-
ковидного кармана (рис. 41, 44, 45). При артри-
тах набухшая и утолщенная синовиальная обо-
лочка еще больше изолирует передний и задний
отделы сустава, которые в таких случаях необ-
ходимо вскрыть каждый отдельно и дрениро-
вать (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Капсула сустава
не везде одинаково прочная. Она имеет слабые
участки: сзади — в области прикрепления кап-
сулы к локтевому отростку (наиболее слабое
место) и внизу — в области мешковидного кар-
мана. У новорожденных таким слабым местом
является еще карман синовиальной оболочки в
области венечной ямки. При артритах гной мо-
62
Локтевой сустав
Olecranon
Capsula articularis
М. flexor digitorum profundus
Corpus ulnae
Olecranon
M. flexor carpi ulnaris
Incisura trochlearis
Fossa olecrani
Epicondylus medialis
humeri
Trochlea humeri
M. flexor carpi ulnaris
(частично улалепа)
M. anconeus
Articulatio radioulnaris
proximal is
Рис. 41. Вскрытый локтевой сустав; вид сзади (’/О-
M. triceps brachii
M. brachioradialis
Epicondylus lateralis humeri
Mm. extensores carpi radiales
longus и brevis
Capitulum humeri
Caput radii и circumferentia
articularis
Capsula articularis
Collum radii
M. supinator
M. extensor digitorum
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
жет прорваться через эти участки капсулы и
дать затеки под трехглавую и двуглавую мыш-
цы плеча и в глубокие слои мышц предплечья
(А. Н. Серебряков, Р. И. Поляк).
Снаружи капсула сустава укреплена связками
и мышцами (рис. 44). Lig. collaterale ulnare идет
от медиального надмыщелка плечевой кости
к медиальному краю блоковой вырезки локте-
вой кости. Lig. collaterale radiale идет от лате-
рального надмыщелка веерообразно вниз до
уровня головки лучевой кости, где делится на
переднюю и заднюю части, которые сливаются
с lig. anulare radii, совместно с ней спереди и сза-
ди охватывают головку лучевой кости и при-
крепляются к локтевой кости спереди и сзади
от ее лучевой вырезки. Связки укрепляет сра-
щенная с ними m. supinator. Lig. quadratum сое-
диняет нижний край лучевой вырезки с шейкой
лучевой кости. Мышцы (m. brachialis спереди,
т. supinator с латеральной стороны и спереди,
Локтевой сустав
63
М. biceps brachii
V. cephalica -----------
N. cutaneus antebrachii
lateralis
M. brachialis
Corpus humeri
Septum intermusculare
brachii late rale
N radialis
Анастомоз между
a.recurrens radialis и
a. collateralis radialis
M. brachioradialis
M. extensor carpi
radialis longus
Capitulum humeri
(контур)
Caput radii
(контур) н
lig anulare
R. profundus
n. radialis
A. recurrens
radialis
R.supcrficialb
n. radialis
M. supinator
Bursa bicipitoradialis
А. и vv radiales
М. brachioradialis
Tendo m. bicipitis brachii
N. medianus
А. и v. brachiales
M. triceps brachii
V. basilica и n. cutaneus antebrachii
medialis
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris
superior
N. medianus
Rete articulare cubiti
M. pronator teres и m. flexor
carpi radialis (отрезаны)
Capsula articularis
Trochlea humeri (контур)
Epicondylus medialis
Место прикрепления m. brachialis
к капсуле локтевого сустава
N. ulnaris и a. recurrens ulnaris
ramus posterior )
M. flexor carpi ulnaris
M. brachialis и m. flexor digitorum
superficialis
N. cutaneus antebrachii medialis
Рис. 42. Капсула локтевого сустава; вид спереди (*/,).
V. cephalica antebrachii и
n. cutaneus antebrachii lateralis
ш. triceps brachii сзади и вверху и m. anconeus
сзади и с латеральной стороны) непосредствен-
но прилегают к капсуле локтевого сустава и
укрепляют ее, срастаясь с ней на отдельных
участках. Все другие мышцы, начинающиеся от
медиального и латерального надмыщелков пле-
чевой кости, также укрепляют локтевой сустав.
Не прикрыт мышцами только участок капсулы
у медиального и латерального краев локтевого
сустава.
Кровоснабжение локтевого сустава осуще-
ствляется ветвями из rete articulare cubiti, ле-
жащейна поверхности суставной капсулы иобра-
зованной подходящими к суставу и обильно
анастомозирующими между собой артериями
(рис. 42). Сверху в эту сеть по медиальной по-
верхности плеча направляются ветви аа. collate-
rales ulnares superior и inferior из a. brachialis,
aa. colaterales radialis и media из a. profunda bra-
chii, снизу — rr. anterior и posterior из a. recur-
64
Локтевой сустав
А. и vv. radiales -
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachioradialis
V. cephalica antebrachii
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. biceps brachii
V. cephalica	
N. cutaneus antebrachii lateralis
M. brachialis	—
Corpus humeri
Septum intermusculare
brachii laterale
N. radialis
A. recurrens radialis
M. brachioradialis
Fossa radialis
Capitulum humeri
M. extensor carpi
radialis longus
R. superficialis
n. radialis
M. supinator —
Caput radii
Articulatio
radioulnaris
proximalis
Collum radii
R. profundus
n. radialis
Processus coronoideus ulnae
Bursa Ucipitoradialis
M. brachialis
N. medianus
N cutaneus antebrachii medialis
V. basilica и n. cutaneus antebrachii
medialis
N. medianus
А. и v. brachiales
Septum intermusculare brachii mediale
N. ulnaris и a. collateralis ulnaris
superior
M. triceps brachii
Capsula articularis
Condylus humeri
Fossa coronoidea
Epicondylus medialis
Trochle?. humeri
N. ulnaris и ramus posterior
a. recurrent is ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Рис. 43. Вскрытый локтевой сустав; вид спереди (*/,).
rens ulnaris и a. recurrens interossea (обе из a. ul-
naris) и a. recurrens radialis из a. radialis, а также
несколько безымянных ветвей от различных ар-
терий. В одних случаях подходящие к суставу
артерии образуют прямые крупные анастомозы
между собой: верхняя окольная локтевая арте-
рия с задней ветвью возвратной локтевой арте-
рии, нижняя окольная локтевая артерия с пе-
редней возвратной локтевой ветвью, окольная
лучевая артерия с возвратной лучевой, околь-
ная средняя артерия с возвратной межкост-
ной. В других случаях эти же артерии анасто-
мозируют мелкими ветвями. В целом вокруг
сустава образуется богатая сеть анастомозов,
соединяющих артерии плеча и предплечья. По
данным В. П. Гашиной, наибольшее число ар-
терий к суставу подходит сзади. В толщу сустав-
ной капсулы от rete articulare cubiti проникают
многочисленные сосуды, образующие в фиброз-
ном слое капсулы одну, а в синовиальном слое
А, и v. brachiales
V. mediana cubiti
V. ccphalica —
_____ N. cutaneus antebrachii medialis
65
Соединение между a. collateralis ulnaris inferior и
r. anterior из a. recurrens ulnaris
N. cutaneus antebrachii
lateralis	—
Tendo m. bicipitis brachii
M. brachioradialis	—
N. medianus
N. radialis
Соединение между
a. collateralis radialis
a. recurrens radialis
и
M. extensor carpi
radialis longus
Capsula articularis
M. brachialis
M. pronator teres
(caput humerale)
Trochlea humeri
V. basilica
Capitulum humeri
Lig. collaterale ulnare
Lig. collaterale radiale
N. ulnaris
Соединение между
a. collateralis ulnaris
superior и r. posterior
из a. recurrens ulnaris
M. anconeus
Olecranon
Bursa subcutanea olecrani
M. anconeus
Caput radii ________
Incisura radialis ulnae
Capsula articularis
N. ulnaris
Incisura trochlearis
ulnae
Articulatio
radioulnaris proximalis
N. cutaneus antebrachii
medialis (ветвь)
Processus coronoideus
ulnae
N. radialis
«-
N. cutaneus antebrachii lateralis
A. m v. brachiales
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Рис. 44. Поперечный распил локтевого сустава (Vi).
66
Локтевой сустав
M. biceps brachii	—
V. cephalica	—
N. cutaneus antebrachii
lateralis
M. brachialis —
N medianus и a. brachialis
Fascia brachii
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
Septum intermusculare brachii
mediale
M. brachioradialis
M. triceps brachii (caput
mediale)
А. и v. col la terales ulnares
super lores
N. ulnaris
N. radialis и a. recurrens radialis
Condylus humeri
Capitulum humeri
Lig. collaterale radiale
Articulatio radioulnans
proximal is
Caput radii
Lig. anulare radii
Reccssus sacciformrs
Lig. quadratum
Tendo m. bicipitis brachii
и tuberositas radii
R. profundus n. radialis "
M. supinator	-
M. extensor carpi radialis
brevis
M. extensor carpi radialis
longus
M. pronator teres
M. brachioradialis
Fossa olecrani
Epicondylus medialis humeri
Lig. collaterale ulnare
Articulatio humeroradialis и
articulatio humeroulnaris
Processus coronoideus ulnae
Tendo m. brachialis
R. posterior a. recurrentis
ulnaris
M flexor carpi ulnaris
N. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
A. interossea posterior
A. interossea anterior
A. ulnaris
N. medianus и a. mediana
A. radialis и r. superficialis n. radialis - 
M. flexor digitorum superficialis
Radius
M. palmaris longus
M. flexor carpi radialis
Рис. 45. Фронтальный распил локтевого сустава; вид спереди (*/i).
две артериальные сети (В. П. Гашина). В связ-
ках, подкрепляющих сустав, артерии первого
порядка идут вдоль волокон связки. Венозная
кровь оттекает по одноименным с артериями
венам как в глубокие, так и по анастомозам
в поверхностные вены.
Лимфоотток. Из сети лимфатических капилля-
ров синовиального слоя и от глубокой и поверх-
ностной сетей лимфатических капилляров фиб-
розного слоя капсулы локтевого сустава форми-
руются внесуставные отводящие лимфатические
сосуды, которые следуют по ходу кровоснаб-
Локтевой сустав
67
Processus coronoideus
Condylus humeri
Рис. 46. Сагиттальный распил локтевого сустава, проведенный через плече-локтевой сустав (r/i)-
жающих сустав артерий, попутно образуя на
них периваскулярные сплетения, и впадают пре-
имущественно в глубокие лимфатические кол-
лекторы, идущие вдоль главных артерий и вен
предплечья, плеча и подмышечной впадины, а
частично в поверхностные лимфатические кол-
лекторы, идущие по ходу vv. basilica и cephalica.
Регионарными лимфатическими узлами кол-
лекторных лимфатических сосудов, принимаю-
щих лимфу от локтевого сустава, являются
локтевые, плечевые, подмышечные и глубокие
шейные лимфатические узлы (Э. С. Руден-
ская).
Капсулу локтевого сустава иннервиру-
ют: спереди — лучевой и мышечно-кожный
нервы, непостоянно — срединный нерв; сзади —
локтевой и лучевой нервы, непостоянно — ме-
диальный кожный нерв предплечья; с медиальной
стороны капсулу и окольную локтевую связку
иннервируют срединный и локтевой нервы, не-
постоянно — медиальный кожный нерв пред-
плечья; с латеральной стороны капсулу, околь-
ную лучевую и круговую связки иннервируют
лучевой нерв и его глубокая ветвь. Ветви к
капсуле локтевого сустава могут подходить как
непосредственно из стволов перечисленных нер-
вов, так и из мышечных ветвей этих нервов.
Между нервами на передней и задней поверх-
ностях капсулы сустава встречаются связи
(П. М. Манаков).
68
Предплечье
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
Antebrachium
(рис. 1—9, 47—63)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы: круговыми линиями, проводи-
мыми вверху на два поперечных пальца ниже
надмыщелков плечевой кости и внизу на уровне
оснований шиловидных отростков локтевой и
лучевой костей, предплечье отделяется вверху
от области локтя, а внизу — от кисти (см. рис. 1).
Линиями, идущими по медиальной поверхности
предплечья от медиального надмыщелка плече-
вой кости к шиловидному отростку локтевой
кости и по латеральной поверхности от лате-
рального надмыщелка плечевой кости к шило-
видному отростку лучевой кости, предплечье
делится на переднюю и заднюю области пред-
плечья.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 2). Форму
предплечья сравнивают с уплощенным спереди
назад усеченным конусом, верхняя часть кото-
рого постепенно сужается книзу. Спереди на
предплечье видны контуры медиальной и лате-
ральной групп мышц, разделенных углублением,
соответствующим лучевой борозде. Из числа
мышц латеральной группы при согнутой в лок-
тевом суставе руке особенно хорошо видна спе-
реди плече-лучевая мышца, позади и снаружи
от которой иногда выявляются длинный и ко-
роткий лучевые разгибатели запястья. Если
пальцы сжать в кулак и согнуть кисть, то на
передней поверхности предплечья четко опре-
делятся поверхностные мышцы медиальной
группы. Из них наиболее выступает длинная ла-
донная мышца, латеральнее контурируется лу-
чевой сгибатель запястья, медиальнее — по-
верхностный сгибатель пальцев и вдоль меди-
ального края передней по верхности предплечья—
локтевой сгибатель запястья. В нижней трети
предплечья сухожилия всех этих мышц не толь-
ко хорошо прощупываются, но и четко видны
их контуры. С медиальной стороны выявляется
локтевая борозда, расположенная между по-
верхностным сгибателем пальцев и локтевым
сгибателем запястья, а с латеральной стороны —
лучевая борозда, ограниченная плече-лучевой
мышцей и лучевым сгибателем запястья. Луче-
вая борозда видна на всем протяжений перед-
ней поверхности предплечья. На задне-медиаль-
ной поверхности предплечья на всем протяже-
нии прощупывается локтевая кость, которой со-
ответствует продольная борозда. Медиальнее
этой борозды располагается возвышение глу-
бокого сгибателя пальцев, а кпереди от него —
локтевого сгибателя запястья, латеральнее бо-
розды видно возвышение локтевого разгиба-
теля запястья. Кнаружи от последнего в верхней
половине задней поверхности предплечья отчет-
ливо выступают контуры разгибателя пальцев,
а иногда и разгибателя мизинца. В нижней части
задне-латеральной поверхности предплечья вид-
ны контуры короткого разгибателя большого
пальца кисти и длинной отводящей большой па-
лец мышцы. При хорошо развитых подкожных
венах последние видны на передней, боковых и
на нижней трети задней поверхности предплечья.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii anterior
(рис. 1—9, 47—59)
Кожа тонкая, подвижная, берется в складку,
покрыта волосами. Подкожная клетчатка рых-
лая, выражена индивидуально. Хорошо развит
листок поверхностной фасции, связанный с ко-
жей и собственной фасцией тонкими соедини-
тельнотканными отрогами (Г. П. Экшаров).
В расщеплении поверхностной фасции распола-
гаются подкожные сосуды и нервы (рис. 47). По
середине передней поверхности предплечья идет
вдоль одна, реже две—три v. mediana antebrachii.
V. basilica и v. cephalica начинаются от тыльной
венозной сети кисти и, обогнув в нижней трети
Передняя область предплечья
69
V. cephalica
Aponeurosis m. bicipitis brachii
V. mediana antebrachii
V. cephalica
R.palmaris n. mediani
Поверхностная фасиия
V. mediana cephalica
Ветвь n. cutaneus antebrachii posterior
M. brachioradialis
А. и v. radiales
N. cutaneus antebrachii
lateralis
М. pronator teres —
V. basilica
V. basilica
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
R. cutaneus palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volare (BN A)
Ветви n. cutaneus
brachii medialis
V. mediana basilica
Анастомоз между
поверхностными и
глубокими венами
N. cutaneus antebrachii
medialis
Рис. 47. Подкожные сосуды и нервы передней области предплечья (2/3).
70
Передняя область предплечья
A. brachialis
M. brachioradialis
A. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
R. palmaris n. mediani
Tendo m. abductoris -
pollicis longi
V. cephalica
Tendo m. bicipitis brachii
V. basilica
N. medianus
Fascia antebrachii
M. pronator teres
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. flexor digitorum superficial
ежмышечпые перегородки
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volarc (BNA)
N. cutaneus
antebrachii medialis
M. flexor carpi ulnaris
Рис. 48. Поверхностные мышцы передней области предплечья (1/3).
Передняя область предплечья
71
края предплечья (v. basilica с медиальной сто-
роны, v. cephalica с латеральной), проходят со-
ответственно на переднюю поверхность пред-
плечья, принимая в себя ряд крупных и мелких
вен. Помимо соединений между собой, подкож-
ные вены анастомозируют с расположенными
под собственной фасцией глубокими венами:
V. basilica с vv. ulnares, v. cephalica c vv. radiales.
Диаметр v. cephalica и количество образуемых
ею анастомозов с глубокими венами больше,
чем у v. basilica. Это позволяет считать ее основ-
ным коллатеральным путем оттока крови из глу-
боких вен предплечья (Е. А. Пиккиева, М. А. Си-
лецкая). При задержанной редукции первичной
венозной сети на предплечье имеется сложная
многопетлистая венозная сеть, в которой трудно
выделить основные стволы (А. П. Попов).
Кожу латеральной поверхности предплечья
иннервирует п. cutaneus antebrachii lateralis (ветвь
n. musculocutaneus), имеющий или магистраль-
ный (89%), или рассыпной (11%) тип ветвления
(Г. А. Гаджиев). Кожу медиальной поверхности
иннервирует n. cutaneus antebrachii medialis.
R. anterior этого нерва дает от 1 до 3 ветвей
к коже передне-медиальной поверхности; г. ul-
naris — 1—2 ветви к коже медиальной поверх-
ности предплечья. В нижней трети предплечья
в подкожную клетчатку, прободая фасцию пред-
плечья, проникают г. palmaris срединного нерва
и г. cutaneus palmaris локтевого нерва, направ-
ляющиеся к коже кисти. Ветви медиального и
латерального кожных нервов предплечья обра-
зуют соединения как между собой, так и с нер-
вами задней области предплечья, например, с
поверхностной ветвью лучевого нерва (в 42%
случаев), редко с ветвями локтевого нерва. Между
нервами наблюдаются зоны перекрытия (А. В.
Цагарейшвили, Г. А. Гаджиев, Н. В. Арчаков).
Фасции и мышцы1 (см. рис. 47—59). Fascia an-
tebrachii окружает мышцы предплечья и распо-
ложенные под ней сосудисто-нервные пучки, об-
разуя для них фасциальные влагалища. Перед-
ней и задней лучевыми межмышечными пере-
городками, соединенными с лучевой костью и
с фасциальным футляром m. supinator, подфас-
циальное пространство предплечья делится на
переднее, латеральное и заднее костно-фасци-
1 Строение фасций и клетчаточных пространств
предплечья изложено по материалам В. В. Кованова,
Т. И. Аникиной, Т. А. Кариева, Г. П. Экшарова, Р. А. Ки-
рилочкиной.
альные ложа. Между собственной фасцией, пе-
редней и задней лучевыми межмышечными пе-
регородками и лучевой костью располагается
латеральное ложе. Разделенные фасциальными
отрогами в ложе находятся плече-лучевая мыш-
ца, длинный и короткий лучевые разгибатели
запястья. Первая из этих мышц принадлежит к
передней области предплечья, занимая латераль-
ное положение в поверхностном слое мышц, две
других располагаются в задней области пред-
плечья.
Переднее ложе ограничено спереди и с меди-
альной стороны фасцией предплечья, сзади —
локтевой и лучевой костями и межкостной
мембраной предплечья, с латеральной сторо-
ны — передней лучевой межмышечной перего-
родкой. Последняя располагается между мыш-
цами, образующими лучевую борозду, и огра-
ничена с латеральной стороны плече-лучевой
мышцей, с медиальной — вверху круглым прона-
тором, а ниже него — лучевым сгибателем запя-
стья. Сзади передняя лучевая межмышечная пе-
регородка прикрепляется вверху к фасции m. supi-
nator, затем охватывает круглый пронатор в месте
фиксации его к лучевой кости и в нижней поло-
вине предплечья прикрепляется к лучевой кости.
В толще перегородки в общем фиброзном вла-
галище проходят лучевые артерия и вены.
Все мышцы передней области предплечья, за
исключением m. brachioradialis, расположены в
переднем костно-фиброзном ложе в четыре слоя
(рис. 48—51, 53, 54). Поверхностный слой в на-
правлении снаружи внутрь образуют следую-
щие мышцы: плече-лучевая мышца, круглый
пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная
ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья.
М. brachioradialis начинается от латерального
края нижней трети плечевой кости и прикрепля-
ется к основанию шиловидного отростка луче-
вой кости. М. pronator teres начинается двумя
головками: caput humerale от медиального над-
мыщелка плечевой кости и caput ulnare от лок-
тевой кости, прикрепляется к середине лучевой
кости. М. flexor carpi radialis и m. palmaris lon-
gus начинаются от медиального надмыщелка
плечевой кости и прикрепляются: первая — к ос-
нованиям второй и третьей пястных костей, вто-
рая — продолжается в ладонный апоневроз.
М. flexor carpi ulnaris начинается двумя голов-
ками: caput humerale от медиального надмыщел-
ка плечевой кости и caput ulnare от локтевой
кости, прикрепляется к гороховидной кости.
В верхней трети предплечья перечисленные мыш-
72
Передняя область предплечья
V. basilica
Л. brachialis
N. medianus
R anterior a. rccurrentis ulnaris
Rr. musculares n. mediani
A. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
R.dorsalis n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
Lig. carpi volare (BNA)
Начала mm. pronator teres,
flexor carpi radialis и palmaris
longus
V. cephalica
Tendo m. bicipitis brachii
N. radialis
N. cutaneus antebrachii lateralis
Tendo m. brachialis
R. profundus n. radialis
A. recurrens radialis
M. supinator
R.superficialis n. radialis
M. pronator teres
M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis longus
A. radialis
M. flexor pollicis longus
Tendo m. abductoris -
pollicis longi
R.palmaris n. mediani
N. medianus
Tendo m. palmaris longi -*»
Рис. 49. Локтевой и лучевой сосудисто-нервные пучки; вид спереди (1/3).
Передняя область предплечья
73
V. cephalica
A brachialis
M. extensor carpi radialis longus
А. и vv. radiates
R.superncialis n. radialis
M. supinator
M. pronator teres -----
M. brachioradialis
M. flexor pollicis longus
Tendo m. flexoris
A, recurrens radialis
R.profundus n. radialis
Tendo m. abductoris
pollicis longi ------
Lig. carpi volare
CBN A)
Tendo m. bicipitis brachii --------
M. brachialis
N. radialis -----------------------
N. cutaneus antebrachii lateralis
Fascia brachii
N. median us
M. flexor digitorum superficial
R.anterior a. recurrentis ulnaris
N. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. flexor carpi ulnaris
A. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
R.palmaris n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
M. flexor digitorum superficialis
Tendo m. palmaris longi
V. basilica и n. cutaneus
antebrachii medialis
Соединение между n. ulnaris и
n. medianus
A. collateralis ulnaris inferior
Начала mm. pronator teres, flexor
carpi radialis и palmaris longus
Tendo m. brachialis
Corpus radii (margo anterior) -
R. pal mans n. mediant
carpi radialis
Рис. 50. Мышцы, сосуды и нервы предплечья; вид спереди (2/а).
74
Передняя область предплечья
V. cephalica
V. basilica
Tendo m. bicipitis brachii --------
M. brachialis ---------------------
N. radialis —	 
N. cutaneus antebrachii lateralis
-N. cutaneus antebrachii medialis
A. brachialis
N. medianus
R. profundus n. radialis —
A. recurrens radialis —
M. extensor carpi radialis
longus
R, superficialis n. radialis
M. supinator — 	....
— Начало m. flexor digitorum superficialis
Tendo in. brachialis
Ranterior a. recurrentis ulnaris
R.posterior a. recurrentis ulnaris
A. recurrens ulnaris
A. interossea communis
A. interossea posterior
Radius
R. muscularis n. mediani
A, mediana
M. pronator teres
N. ulnaris
M. brachioradialis
A. ulnaris
M. flexor pollicis longus
A. interossea anterior
A. radialis
M. flexor digitorum profundus
Mcmbrana interossea antebrachii
N. interosseus anterior
Ветвь a. interossea
anterior, прободающая
межкостную перепонку
Radius
M. flexor carpi ulnaris
N. medianus
M. pronator quadratus
R dorsalis n. ulnaris
Tendo m. abductoris
pollicis longi
Lig. carpi volare -
(BNA)
Tendo m. flexoris'
carpi radialis
Кpalmaris n. ulnaris
R.cutaneus palmaris n. ulnaris
R. palmaris n. mediani
Рис. 51. Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья; вид спереди (2/в).
Передняя область предплечья
75
цы имеют дополнительное начало также и от
внутренней поверхности fascia antebrachii. Мыш-
ца второго слоя — m. flexor digitorum superfi-
cialis, начинается двумя головками caput humero-
ulnare и [caput radiale и прикрепляется к основани-
ям средних фаланг П—N пальцев кисти. Мышцы
третьего слоя: с латеральной стороны находится
m. flexor pollicis longus, она начинается от пе-
редней поверхности лучевой кости и прилежа-
щей к ней части межкостной мембраны, при-
крепляется к основанию дистальной фаланги
первого пальца; с медиальной стороны распо-
ложена m. flexor digitorum profundus, она берет
начало от локтевой кости и прилежащей к ней
части межкостной мембраны, прикрепляется к
основаниям дистальных фаланг II—V пальцев.
Четвертый слой составляет m. pronator quadra-
tus, расположенная в дистальной части пред-
плечья, она начинается от локтевой и прикреп-
ляется к лучевой кости. Костную основу области
образуют диафизы локтевой и лучевой костей,
соединенные membrana interossea antebrachii.
От фасции предплечья отходят отроги, обра-
зующие футляры для мышц и сосудисто-нерв-
ных пучков. Между мышцами второго и третье-
го слоев располагается глубокая фасциальная
межмышечная перегородка, образующая влага-
лища для срединного и локтевого сосудисто-
нервных пучков. От нее отходит отрог к меж-
костной перепонке предплечья и к фасции квад-
ратного пронатора. В толще этого отрога про-
ходит передний межкостный сосудисто-нервный
пучок. Между мышцами и фасциями первого и
второго, второго и третьего, третьего и четвер-
того слоев соответственно располагаются по-
верхностная, средняя и глубокая клетчаточные
щели предплечья (рис. 58, 59). Глубокая клетча-
точная щель, или пространство Пирогова, на-
ходится в нижней трети предплечья. Простран-
ство ограничено: спереди — фасцией, покры-
вающей задние поверхности длинного сгиба-
теля большого пальца кисти и глубокого сгиба-
теля пальцев, сзади — фасцией квадратного
пронатора и межкостной перепонкой пред-
плечья, с боков — локтевым и лучевым фасци-
альными узлами, т.е. местом соединения между
собой указанных фасций с фасциальными вла-
галищами соответствующих сосудисто-нервных
пучков. Длина пространства 7—8 см, ширина
3,5—4 см, вместимость 25—30 мл. У верхнего
края квадратного пронатора клетчатка глубо-
кого клетчаточного пространства Пирогова со-
общается с клетчаткой, лежащей позади квад-
ратного пронатора, между ним и межкостной
перепонкой предплечья, а далее — через слабую
в этом месте межкостную перепонку предплечья
и по ходу передних межкостных артерии и вен —
сообщается с задним фасциальным ложем пред-
плечья. Дистально пространство ограничено го-
ризонтальным отрогом, идущим от фасции
мышц третьего слоя к капсуле луче-запястного
сустава и к надкостнице лучевой кости. Прокси-
мально пространство переходит в узкий канал,
лежащий между межкостной перепонкой и мыш-
цами третьего слоя, по ходу переднего межкост-
ного сосудисто-нервного пучка. В проксималь-
ном направлении фасция, покрывающая сзади
мышцы третьего слоя, истончается и не препят-
ствует сообщению пространства Пирогова через
промежуток между длинным сгибателем боль-
шого пальца кисти и глубоким сгибателем паль-
цев со средней клетчаточной щелью предплечья.
Расположенная между вторым и третьим слоя-
ми мышц передней области предплечья средняя
клетчаточная щель — самая обширная. Лате-
рально она распространяется до уровня лучевой
кости, у края которой ограничена началом по-
верхностного сгибателя пальцев от этой кости,
медиально она проникает между глубоким сги-
бателем пальцев и локтевым сгибателем за-
пястья. По ходу срединного и локтевого сосу-
дисто-нервных пучков срединная клетчаточная
щель проксимально сообщается с передней об-
ластью локтя, а дистально — со срединным ла-
донным клетчаточным пространством как через
canalis carpi ulnaris (Гюйонов канал), так и через
canalis carpi.
Сосуды и нервы передней области предплечья
образуют четыре сосудисто-нервных пучка: лу-
чевой, срединный, передний межкостный и лок-
тевой (см. рис. 48—52, 54, 56, 57).
Лучевой сосудисто-нервный пучок состоит из
а. и vv. radiales и г. superficialis n. radialis. Луче-
вая артерия в сопровождении двух вен проходит
в лучевой борозде, располагаясь в верхней части
предплечья в общем фиброзном влагалище, ле-
жащем в межмышечном ложе на стыке перед-
него и латерального костно-фиброзных влага-
лищ предплечья, а в нижней части предплечья
— в расщеплении fascia antebrachii (Р. А. Кири-
лочкина). Sulcus radialis ограничена: с латераль-
ной стороны—плече-лучевоймышцей, с медиаль-
ной — в верхней трети предплечья круглым про-
натором, дистальнее—лучевым сгибателем запя-
стья. Лучевой сосудистый пучок в верхней поло-
вине борозды обычно прикрыт спереди медиаль-
76
Передняя область предплечья
Рис. 52. Варианты a. ulnaris superficialis; фотографии с анатомических препаратов.
1, 15 — a. axillaris; 18, 29, 43 — a. brachialis; 2 — n. musculocutaneus; 3, 9, 23, 38, 44 — a. ulnaris superficialis; 4, И, 20, 31, 40 — n. medianus;
6, 22, 30 — m. biceps brachii; 7, 33 — a. interossea communis; 8, 24, 37, 45 — m. flexor carpi radialis; 10, 25, 32, 34, 46 — a. radialis; 12 — r. palmaris
superficialisa. radialis; 13, 26, 41, 49 — arcus palmaris superficialis; 14, 42, 50 — aa. digitales palmares communes; 16 — a. subscapularis; 17, 39 —
n. ulnaris; 19 — a. collateralis ulnaris superior; 21 — a. profunda brachii; 27 — aa. digitales palmares communes, отходящие от arcus palmaris profun-
dus; 28 — a. radialis indicis; 35 — r. superficialis n. radialis; 36, 47 — m. flexor digitorum superficialis; 48 — r. palmaris superficialis a. radialis.
Передняя область предплечья
77
V. basilica
Fascia brachii
M brachialis	
Nodus lymphaticus cubitalis superficialis
R anterior n. cutanei antebrachii
medialis
Fascia antebrachii
V. mediana antebrachii
M. flexor carpi radialis
Fascia antebrachii
R ulnaris n. cutanei
antebrachii medialis
Fascia antebrachii
N. ulnaris
Epicondylus medialis
humeri
Sulcus n. ulnaris
Aponeurosis m. bicipitis
brachii
M. palmaris longus
Рис. 53. Мышцы локтя и предплечья с медиальной стороны (2/s).
A. collateralis ulnaris
superior
M. triceps brachii
(caput mediate)
М. flexor digitorum
superficialis
М. flexor carpi ulnaris
Межмышечные
перегородки
V. basilica
ным краем плече-лучевой мышцы, реже лежит
вдоль него; в нижней половине лучевой борозды
он проходит между сухожилиями мышц, образую-
щих борозду, и прикрыт спереди только фасцией
предплечья. Поверхностная ветвь лучевого нер-
ва располагается на 0,2—1,5 см латеральнее со-
судистого пучка позади плече-лучевой мышцы,
в расшеплении фасциальной пластинки, обра-
зующей заднюю стенку латерального фасциаль-
ного ложа. На расстоянии в среднем 8 см выше
78
Передняя область предплечья
Fascia antebrachii
N. ulnaris
A. ulnaris и vv. ulnares
M. flexor carpi ulnaris
V. basilica
M. triceps brachii (caput mediate)
A. mediana
R. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis
A. brachialis
A. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris
M. flexor digitorum profundus
Рис. 54. Локтевой сустав и предплечье с медиальной стороны (2/3).
V. basilica --------------------------------
R. anterior n. cutanei antebrachii medialis
Fascia brachii
A. collateralis ulnaris inferior
Aponeurosis m. bicipitis brachii
N. medianus	—
M. brachialis
R. anterior n. cutanei
antebrachii medialis
Анастомоз между
a. collateralis ulnaris
inferior и r. anterior
a. rccurrentis ulnaris
Caput radii	——
M. pronator teres (caput
ulnare)
R. anterior a. rccurrentis
Rr. muse u la res n. mediani
A. interossea communis
A. mediana
Capsula articularis
f
Epicondylus medialis
Sulcus n. ulnaris
M. pronator teres (caput humerale)
Capitulum humeri
Trochlea humeri
Processus coronoideus ulnae
Articulatio humeroulnaris
Articulatio humeroradialis
R posterior a. rccurrentis ulnaris
Chorda obliqua
A. interossea posterior
A. interossea anterior
N. interosseus anterior
M. flexor carpi
radialis “
M. flexor pollicis —
longus
V. mediana antebrachii
М. flexor digiiorum
superficialis
шиловидного отростка поверхностная ветвь лу-
чевого нерва появляется из-под латерального
края сухожилия плече-лучевой мышцы, пробо-
дает фасцию предплечья и уходит на тыльную
поверхность предплечья и кисти. Лучевой сосу-
дистый пучок проецируется от середины передней
поверхности предплечья на границе с локтем к
пульсовой точке лучевой артерии в нижней трети
предплечья.
Срединный сосудисто-нервный пучок, образо-
ванный п. medianus и a. mediana, располагается
в толще глубокой пластинки фасции предплечья.
Передняя область предплечья
79
Рис. 55. Мышцы локтя и предплечья с латеральной стороны (2/3).
80
Передняя область предплечья
N. radialis
М. brachialis
R. profundus n. radialis
(rr. musculares)
A. interossea posterior
М. extensor carpi
radialis longus
R. profundus
q. radialis
A. recurrens
radialis
M. extensor carpi
radialis brevis
M. supinator
Radius
Aponeurosis m. bicipitis brachii
Tendo m. bicipitis brachii
A. brachialis
A. ulnaris
Rr. musculares n. radialis
M. brachioradialis
A. radialis
V. cephalica и n. cutaneus
antebrachii lateralis
M. pronator teres
R. superficialis n. radialis
- Фасция, покрывающая
m. supinator, m. pronator teres
и образующая влагалище для
лучевого сосуд и ст о-нервного
пучка
Рис. 56. Глубокие слои локтя и предплечья, вид снаружи (2/s).
Передняя область предплечья
81
Capsula articularis
Rr. musculares
n. radialis
Capitulum humeri
Processus coronoideus
ulnae ———
Articulatio
Caput radii
Recessus sacciformis
N. interosseus posterior
М. extensor carpi radialis
longus
N. radialis
Humerus
R. profundus n. radialis
A. interossea posterior
R. superficialis n. radialis
M. supinator
Radius
M. pronator teres
N. cutaneus
antebrachii posterior
Trochlea humeri
A. ulnaris
M. flexor pollicis longus
М. flexor carpi radialis
V. cephalica и n. cutaneus antebrachii
posterior
M. brachioradialis
Articulatio humeroulnans
A. brachialis
Articulatio radioulnaris proximalis
Tendo m. bicipitis brachii и bursa
bicipitoradialis
A. radialis
M. biachialis
Складка синовиальной оболочки,
расположенная между trochlea и
capitulum humeri
Рис. 57. Локтевой сустав и глубокие слои предплечья, вид снаружи (2/3).
82
Передняя область предплечья
М. flexor carpi radialis
М. pronator teres —
— Fascia antebrauui
N. cutaneus antebrachii lateralis —
j— V. mediana antebrachii
V. cephalica
A. radialis	"
R. superficialis it. radialis
M. brachioradialis
N. medianus —
M. extensor carpi radialis
longus
Radius	~ 
Mem bra na interossea
antebrachii
M. extensor pollicis brevis
M. extensor carpi radialis brevis
M. palmarts longus
N. cutaneus antebrachii
medialis
M. extensor carpi ulnaris
А. и v. interosseae posteriores
M. supinator ———
M. extensor digitorum ”
R. profundus n. radialis
M. extensor digiti minimi*
M. flexor digitorum
superficialis
Ulna
M. extensor pollicis longus
Tendo m. palmaris longi
N. ulnaris
A. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
V. basilica
M. flexor digitorum
profundus
N. interosseus anterior и
а и v. interosseae anteriores
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor digitorum profundus
M. extensor pollicis brevis
M. extensor digitorum
Рис. 58. Поперечные распилы, проведенные в верхней трети (А) и в середине (Б) предплечья (Vj).
Передняя область предплечья
83
Пройдя между плечевой и локтевой головками
круглого пронатора спереди от локтевой арте-
рии, срединный нерв проникает под поверхност-
ный сгибатель пальцев и позади него, кпереди
от промежутка между глубоким сгибателем
пальцев и длинным сгибателем большого паль-
ца кисти, в сопровождении срединной артерии
направляется вниз, отдавая мышечные ветви, а
в нижней трети предплечья — г. palmaris n. me-
diani к коже ладони. В нижней четверти пред-
плечья срединный нерв выходит из-под лате-
рального края поверхностного сгибателя паль-
цев и ложится в срединную борозду. Sulcus me-
dianus с латеральной стороны ограничена луче-
вым сгибателем запястья, с медиальной — по-
верхностным сгибателем пальцев, спереди (не
всегда) — сухожилием длинной ладонной мыш-
цы. Нерв в этом месте лежит поверхностно, его
отделяют кожа, подкожная клетчатка, фасция
предплечья и иногда сухожилие длинной ладон-
ной мышцы. Такое положение нерва может
быть причиной его повреждения даже при не-
глубоких ранах нижнего отдела передней об-
ласти предплечья. Срединная артерия, иногда
очень крупная, начинается от локтевой или от
общей или передней межкостных артерий и ред-
ко от других артерий. На предплечье она сопро-
вождает срединный нерв (см. рис. 25). Нерв и
артерия проецируются вдоль середины передней
поверхности предплечья.
Передний межкостный сосудисто-нервный пу-
чок лежит в отроге глубокого листка фасции
предплечья глубже срединного и состоит из n. in-
terosseus (antebrachii) anterior и а. и vv. interosseae
anteriores. Передний межкостный нерв начина-
ется от задне-медиальной или медиальной по-
верхности срединного нерва в промежутке меж-
ду головками круглого пронатора, проникнув
между глубоким сгибателем пальцев и длинным
сгибателем большого пальца кисти, нерв спус-
кается вниз по передней поверхности межкост-
ной мембраны и направляется под квадратный
пронатор. Нерв отдает одну—три ветви к длин-
ному сгибателю большого пальца и две—четыре
ветви к латеральному отделу глубокого сгиба-
теля пальцев. Нервные ветви вступают в мыш-
цы спереди в пределах верхней половины пред-
плечья. Внизу передний межкостный нерв посы-
лает веточки к квадратному пронатору и на
всем протяжении иннервирует передние отделы
диафизов костей предплечья (С. Н. Кахиани,
А. Е. Лихтенштейн). A. interossea communis на-
чинается от задне-латеральной поверхности лок-
тевой артерии (редко от лучевой, в 3,7% случаев
по О. И. Степанову) в пределах отрезка арте-
рии, соответствующего ширине круглого про-
натора, и, направляясь назад, вниз и латераль-
но, вскоре делится на переднюю и заднюю меж-
костные артерии. Иногда каждая из них может
начинаться самостоятельно от локтевой арте-
рии. Передняя межкостная артерия, распола-
гаясь медиальнее нерва, между глубоким сгиба-
телем пальцев и длинным сгибателем большого
пальца кисти, направляется вниз; проникнув под
квадратный пронатор, она отдает ладонную ве-
точку, затем прободает межкостную мембрану
и на тыльной поверхности запястья вступает в
rete carpi dorsale (см. рис. 63, 87). Этой артерии
принадлежит главная роль в кровоснабжении
надкостницы и костного вещества диафизов лок-
тевой и лучевой костей. На передней и задней
поверхностях последних ветви артерии образуют
сети, петли которых имеют форму аркад (А. В.
Шилова).
Локтевой сосудисто-нервный пучок состоит из
а. и vv. ulnares и n. ulnaris и располагается в рас-
щеплении глубокого листка фасции предплечья.
Локтевой нерв, проникнув из задней области
локтя между головками локтевого сгибателя
запястья, направляется вниз по передне-меди-
альной поверхности глубокого сгибателя паль-
цев, находясь латеральнее локтевого сгибателя
запястья и медиальнее поверхностного сгиба-
теля пальцев в sulcus ulnaris. В пределах средней
трети предплечья к локтевому нерву подходят
локтевые артерия и вены, которые на протяже-
нии всего предплечья располагаются латераль-
нее нерва. После отхождения от локтевой арте-
рии общей межкостной артерии она в сопро-
вождении вен направляется вниз и медиально
между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев подходит к локтевому нерву. В нижней
трети предплечья локтевой сосудисто-нервный
пучок выходит из-под края локтевого сгибателя
запястья и лежит непосредственно под фасцией
предплечья. Локтевой нерв проецируется на ко-
жу по линии, идущей от медиального надмы-
щелка плечевой кости к латеральному краю го-
роховидной кости. Проекция локтевой артерии
в нижней половине предплечья такая же, как
и у нерва. В верхней половине предплечья локте-
вая артерия проецируется по линии, идущей от
точки, расположенной на 0,5 см кнаружи от се-
редины поперечника локтевой области на уровне
щели локтевого сустава, к середине медиального
края предплечья. От локтевого нерва в верхней
84
Передняя область предплечья
Tendo m. palmaris longi ——।	M. flexor digitorum superflcialis
N. medianus —
Tendo m. flexoris carpi radialis -
— M. flexor digitorum profundus
p- A. ulnaris
A. radialis
M. flexor pollicis longus
Tendo m. brachioradialis
Tendo m. extensoris carpi radialis
longi
Tendo m. extensoris carpi radialis
brevis
Radius
R. superficialis n. radialis
M. abductor pollicis longus —
M. extensor pollicis brevis ——
A	A . и v. interosseae posteriores
Fascia antebrachii
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. extensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
M. exiensor digiti minimi
Membrana interossea antebrachii
M. extensor pollicis longus
M. extensor digitorum
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor pollicis
A. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis longi	—J
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis ==^=
M. flexor digitorum profundus
M. pronator quadratus
A. ulnaris
N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
longus
Tendo m. brachioradialis
M. abductor pollicis longus
R. superficialis a. radialis
A. interossea posterior
N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Ulna
M. exiensor indicis
M. extensor carpi ulnaris
Membrana interossea antebrachii
M. extensor digiti minimi
Fascia antebrachii
M. extensor pollicis brevis  J
M. extensor pollicis longus	I—— Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 59. Поперечные распилы предплечья, проведенные в его нижней трети (А) и на границе с кистью (Б)
Задняя область предплечья
85
трети предплечья отходят ветви к локтевому
сгибателю запястья, локтевой головке глубокого
сгибателя пальцев и непостоянные ветви к по-
верхностному сгибателю пальцев. В пределах
нижней половины предплечья нерв отдает г. dor-
salis n. ulnaris и г. palmaris.
Первая проходит на тыльную поверхность
кисти под сухожилием локтевого сгибателя за-
пястья, а вторая прободает фасцию предплечья
и выходит в подкожную клетчатку в пределах
передне-медиальной поверхности луче-запяст-
ного сустава и к возвышению V пальца. Между
локтевым и срединным нервами в верхней трети
предплечья в У3 случаев встречаются связи
(К. А. Григорович, М. Н. Колпащикова, Р. И.
Хейнман, В. В. Бобин, С. Н. Кахиани).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Regio antebrachii posterior
(рис. 1—9, 55—63)
Кожа задней области предплечья более тол-
стая, чем спереди, подвижна, берется в складку.
В подкожной клетчатке расположены подкож-
ные вены, вливающиеся в v. basilica и v. cepha-
lica, кожные артерии и нервы (рис. 60). Кожу
области иннервируетп. cutaneus antebrachii poste-
rior из n. radialis, в кожу боковых отделов об-
ласти проникают ветви n. cutaneus antebrachii la-
teralis с наружной стороны и ветви г. ulnaris
n. cutanei antebrachii medialis с медиальной сто-
роны. В кожу верхних отделов области могут
проникать также ветви от n. cutaneus brachii
posterior. Внизу с латеральной стороны на зад-
нюю поверхность предплечья из-под сухожилия
плече-лучевой мышцы выходит г. superficialis
n. radialis, с медиальной стороны из-под сухо-
жилия локтевого сгибателя запястья появляется
г. dorsalis n. ulnaris.
Собственная фасция и мышцы. Fascia antebra-
chii в задней области предплечья прочная и тол-
стая, особенно в верхней части области, где она
имеет вид апоневроза и где от нее начинаются
мышцы. С медиальной стороны фасция сраста-
ется с надкостницей локтевой кости. Костно-
фасциальное ложе задней области предплечья
ограничивают три стенки: сзади фасция пред-
плечья, спереди локтевая и лучевая кости с меж-
костной перепонкой предплечья между ними,
с латеральной стороны — задняя лучевая меж-
мышечная перегородка. Глубокая пластинка
собственной фасции делит ложе на два отдела:
задний, или поверхностный, и передний, или
глубокий. В заднем поверхностном отделе ло-
жа, разделенные фасциальными перегородка-
ми, идущими от собственной фасции к ее глубо-
кой пластинке, в направлении снутри кнаружи
располагаются мышцы поверхностного слоя:
локтевой разгибатель запястья, разгибатель ми-
зинца и общий разгибатель пальцев. К поверх-
ностным мышцам задней области предплечья
относят также короткий и длинный лучевые
разгибатели запястья, расположенные в лате-
ральном ложе предплечья и отделенные от пре-
дыдущих мышц задней лучевой межмышечной
перегородкой. М. extensor carpi ulnaris начина-
ется двумя головками caput humerale от лате-
рального надмыщелка плечевой кости и caput
ulnare от проксимальной части локтевой кости,
а также от фасции предплечья и капсулы локте-
вого сустава. Мышца прикрепляется к основа-
нию V пястной кости. М. extensor digiti minimi
и m. extensor digitorum начинаются от латераль-
ного надмыщелка плечевой кости и от фасции
предплечья; последняя из них начинается также
от лучевой окольной связки. Мышцы эти при-
крепляются к основаниям дистальных фаланг:
первая из них — к основанию дистальной фа-
ланги V пальца, вторая — II—V пальцев. М. ex-
tensor carpi radialis brevis начинается от лате-
рального надмыщелка плечевой кости, от фас-
ции предплечья, от лучевой окольной связки и
кольцевой связки лучевой кости. М. extensor
carpi radialis longus начинается от латерального
надмыщелка плечевой кости и латеральной меж-
мышечной перегородки. Сухожилия обеих мышц
проходят под mm. abductor pollicis longus, ex-
tensor pollicis brevis и m. extensor pollicis longus
и прикрепляются: длинный лучевой разгиба-
тель запястья — к задней поверхности основа-
ния II пястной кости, короткий — III пястной
кости.
В области луче-запястного сустава сухожи-
лия перечисленных мышц, окруженные сино-
виальными влагалищами, проходят в костно-
фиброзных каналах под retinaculum extensorum
на тыл кисти.
86
Задняя область предплечья
M. brachioradialis
M. extensor pollicis
brevis
M. extensor pollicis
longus
N. cutaneus antebrachii posterior
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
M. abductor pollicis longus
R,superficialis n. radialis
V. cephalica antebrachii
M. extensor digitorum
R. dorsalis n. ulnaris
Retinaculum
extensorum
Epicondylus lateralis _.
humeri
Ветви n. cutaneus 
brachii posterior
M. anconeus	—
Межмышечные	 —
фасциальные перегородки
N. cutaneus antebrachii
medialis (ramus ulnaris)
V. basilica antebrachii
M. extensor carpi ulnaris
M. extensor digiti minimi
Рис. 60. Подкожные сосуды и нервы задней области предплечья (г/8).
Задняя область предплечья
87
Рис. 61. Мышцы задней области предплечья (2/3).
88
Задняя область предплечья
M. anconeus
М. extensor pollicis
longus
Межмышечная фасциальная
перегородка
M. extensor carpi
ulnaris
A. interossea posterior
Epicondylus lateralis
humeri
M. extensor digiti
minimi
М. extensor carpi radialis brevis
M. supinator
R profundus n. radialis
Corpus radii (facies posterior)
M. abductor pollicis longus
N. interosseus posterior
Межмышечные фасциальные
перегородки
R superficialis n. radialis
M. extensor pollicis brevis
Tendo m. extensoris digiti minimi
M. brachioradialis
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor digitorum
M. extensor indicis
R dorsalis n. ulnaris
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris carpi
radialis longi:
Tendo m. extensoris carpi
radialis brevis
Tendines m. extensoris
digitorum
Рис. 62. Мышцы, сосуды и нервы задней области предплечья (г/3).
Задняя область предплечья
89
Epicondylus
lateralis humeri
М. brachioradialis
М. extensor carpi radialis longus
Tendo m. tricipitis
brachii
M. extensor digiti minimi
M. extensor difcitorum
M. extensor
carpi ulnaris
M. extensor carpi radialis brevis
Radius
M. anconeus -
M. supinator
A. interossea
recurrens
Задняя лучевая межмышечная
перегородка
A. interossea posterior
R. profundus n. radialis
M. extensor pollicis longus
M. abductor pollicis longus
Septa intermuscularia
M. extensor indicis
M. abductor pollicis longus
Ulna
N. interosseus posterior
Membrana interossea antebrachii
M. extensor pollicis brevis
A. interossea anterior
Tendo m. extensoris carpi ulnaris
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris indicis
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
Рис. 63. Глубокие сосуды и нервы задней области предплечья (2/3).
90
Задняя область предплечья
Под глубокой фасцией также разделенные
фасциальными перегородками, идущими от глу-
бокой фасции к межкостной перепонке и к ко-
стям предплечья, располагаются мышцы глубо-
кого слоя: в верхней трети предплечья — m. su-
pinator, ниже него — mm. abductor pollicis lon-
gus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis lon-
gus и extensor indicis. M. supinator начинается
от cirsta m. supinatoris, капсулы локтевого су-
става, латерального надмыщелка плечевой кос-
ти и от лучевой окольной связки. Направляясь
вниз и латерально, мышца огибает снаружи
проксимальную часть лучевой кости и прикреп-
ляется на ее наружной и передней поверхностях.
Длинная мышца, отводящая большой палец
кисти, начинается от задней поверхности локте-
вой и лучевой костей и межкостной перепонки
предплечья. Расположенный ниже нее короткий
разгибатель большого пальца кисти начинается
от межкостной перепонки предплечья и от зад-
ней поверхности лучевой кости. Обе мышцы на-
правляются вниз и латерально, выходят из-под
латерального края общего разгибателя пальцев
и переходят из заднего фиброзного ложа в ла-
теральное. Обогнув сзади и снаружи длинный
и короткий лучевые разгибатели запястья и
пройдя в костно-фиброзном канале под retina-
culum extensorum, прикрепляются своими сухо-
жилиями: длинная отводящая большой палец
мышца — к основанию I пястной кости, корот-
кий разгибатель большого пальца — к тыльной
поверхности проксимальной фаланги большого
пальца. Длинный разгибатель большого пальца
кисти начинается от задней поверхности локте-
вой кости и межкостной перепонки в средней
трети предплечья. Мышца направляется вниз и
латерально, выходит из-под наружного края
общего разгибателя пальцев и, пройдя под reti-
naculum extensorum в костно-фиброзном канале,
направляется на тыл большого пальца, при-
крепляясь своим сухожилием к основанию его
дистальной фаланги. Разгибатель указательно-
го пальца начинается от задней поверхности
локтевой кости и межкостной перепонки в ниж-
ней трети предплечья, затем направляется вниз
и, пройдя под retinaculum extensorum через кост-
но-фиброзный канал совместно с сухожилиями
общего разгибателя пальцев, присоединяется
к сухожилию общего разгибателя пальцев, иду-
щему к указательному пальцу.
Между поверхностными и глубокими мышца-
ми задней области предплечья располагается
мышечная клетчаточная щель, в которой про-
ходят ветви г. profundus n. raaialis и ветви a. in-
terossea posterior. Между мышцами глубокого
слоя и межкостной перепонкой предплечья рас-
полагается вторая клетчаточная щель, сооб-
щающаяся через отверстия в межкостной пере-
понке по ходу проходящих через нее сосудов с
клетчаточной щелью, расположенной в перед-
ней области предплечья между квадратным про-
натором внизу, глубоким сгибателем пальцев —
выше него, длинным сгибателем большого паль-
ца кисти — спереди и межкостной перепонкой —
сзади. Эта щель в свою очередь сообщается
с пространством Пирогова.
Сосудисто-нервный пучок задней области пред-
плечья образуют г. profundus n. radialis и а. и
vv. interosseae posteriores. Задние межкостные
артерия и вены, пройдя через межкостную пере-
понку, появляются в задней области предплечья
у нижнего края m. supinator медиальнее глубо-
кой ветви лучевого нерва. Артерия делится на
ветви, направляющиеся к мышцам, нервам,
клетчатке, фасции, а также кожные веточки,
следующие по межмышечным перегородкам к
коже. В нижней трети предплечья в глубокие
отделы задней области предплечья через memb-
rana interossea antebrachii проникает иногда
очень крупная a. interossea anterior. Последняя,
кровоснабжая нижние отделы области и ана-
стомозируя с задней межкостной артерией, на-
правляется на тыл кисти, где вступает в rete
carpi dorsale. Глубокая ветвь лучевого нерва
проникает в область через canalis supinatorius,
расположенный между поверхностными и глу-
бокими пучками m. supinator. Еще до вступле-
ния в канал от глубокой ветви лучевого нерва
отходят мышечные веточки к супинатору и ко-
роткому лучевому разгибателю кисти. Глубокая
ветвь лучевого нерва, выйдя через нижнее отвер-
стие канала, лежащее вблизи нижнего края мыш-
цы на расстоянии 5—10 см ниже головки луче-
вой кости, делится на ряд ветвей к мышцам и
конечную ветвь — n. interosseus (antebrachii)
posterior. В большинстве случаев ветви глубо-
кой ветви лучевого нерва проникают в мышцы
в пределах их верхней трети, причем ветви, иду-
щие к поверхностным мышцам, короче ветвей,
идущих к глубоким мышцам. Длинная мышца,
отводящая большой палец кисти, и короткий
разгибатель большого пальца могут иннерви-
роваться из одной ветви, которая делится на
их задней поверхности. Длинный разгибатель
большого пальца и разгибатель указательного
пальца иннервируются от заднего межкостного
Кисть
91
нерва. Последний может также иннервировать
короткий разгибатель большого пальца кисти.
В локтевой разгибатель запястья нервная ветвь
вступает со стороны наружного края. Разгиба-
тель пальцев и разгибатель мизинца иннерви-
руются 2—6 нервными ветвями, вступающими
в мышцы спереди (К. А. Григорович, С. Н. Ка-
хиани, Р. Г. Байракова).
КИСТЬ
Manus
(рис. 1, 2, 64)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границей, отделяющей кисть от предплечья,
является круговая линия, проведенная на уровне
оснований шиловидных отростков локтевой и
лучевой костей. Вертикальными линиями, иду-
щими вниз от шиловидных отростков по локте-
вому и лучевому краям кисти до соответствую-
щих краев ногтевого ложа I и V пальцев, кисть
делится на ладонь и тыл (см. рис. 1).
Внешний вид, ориентиры (рис. 2, 64). На ладон-
ной поверхности кисти центральное углубление
ладони проксимально постепенно переходит в
лучевом направлении в возвышение большого
пальца (thenar) и в локтевом направлении в воз-
вышение мизинца (hypothenar), а дистально —
во II—IV межпальцевые подушечки, располо-
женные выше соответствующих межпальцевых
промежутков. Центральное углубление ладони
пересекают кожные складки, могущие служить
ориентирами. К числу постоянных складок от-
носят: дистальную и проксимальную попереч-
ные кожные складки ладони, борозду большого
пальца (линия тенара), продольную срединную
(осевую) кожную складку ладони. Между ла-
донью и пальцами располагаются ладонно-
пальцевые, а на ладонной поверхности паль-
цев — межпальцевые кожные складки. На ла-
донной поверхности запястья расположены по-
перечно дистальная, проксимальная, а иногда
и средняя кожные складки запястья. Здесь же
в области запястья, тотчас ниже дистальной по-
перечной складки запястья с локтевой стороны,
пальпируется гороховидная косточка, с лучевой
стороны, кнаружи от середины запястья — воз-
вышение, образованное буграми ладьевидной и
большой трапециевидной костей.
Тыльная поверхность кисти несколько вы-
пукла. Через кожу просвечивает тыльная веноз-
ная сетд кисти, а при разогнутых пальцах хоро-
шо видны и пальпируются сухожилия разгиба-
телей пальцев. На кисти легко прощупываются
все межфаланговые и пястно-фаланговые суста-
вы, а со стороны тыла кисти — головки и задние
поверхности тел пястных костей. Ограниченно
доступен пальпации I запястно-пястный сустав.
Со стороны тыла кисти хорошо прощупывается
проксимальная часть первого межпястного про-
межутка, через который проходит лучевая арте-
рия, пульс которой можно прощупать в перед-
ней области запястья, в лучевой борозде меди-
альнее сухожилия длинного разгибателя боль-
шого пальца кисти. Латеральнее этого сухожи-
лия, между ним и сухожилиями короткого разги-
бателя большого пальца и длинной мышцы от-
водящей большой палец, ниже шиловидного от-
ростка лучевой кости располагается углубление,
называемое «анатомической табакеркой» (см.
ниже). Это углубление четко видно при разог-
нутом и отведенном большом пальце. В «таба-
керке» можно нащупать пульс лучевой артерии
и пропальпировать ладьевидную кость.
В пределах тыльной поверхности луче-запяст-
ного сустава на коже определяются дистальная
и проксимальная поперечные тыльные кожные
складки. Над проксимальной складкой виден и
хорошо пальпируется нижний конец локтевой
кости. На этом же уровне, но латеральнее про-
щупывается выступ задней поверхности дисталь-
ного конца лучевой кости. Медиальнее этого
выступа располагаются сухожилия разгибателей
запястья и пальцев.
В пределах передней поверхности запястья
при согнутой кисти и сжатых в кулак пальцах
видны и хорошо прощупываются сухожилия
локтевого сгибателя запястья, поверхностного
сгибателя пальцев, длинного ладонного сгиба-
теля и лучевого сгибателя запястья. У латераль-
ного края спереди четко определяется шиловид-
ный отросток лучевой кости. На медиальной
поверхности пальпируется шиловидный отрос-
ток локтевой кости; между ним и сухожилием
локтевого сгибателя запястья выявляется бо-
розда, в которой под кожей проходит тыльная
ветвь локтевого нерва. Ниже шиловидного от-
ростка пальпируется трехгранная кость.
92
Ладонь кисти
ЛАДОНЬ КИСТИ
Palma manus
(рис. 3—9, 64—82, 92—96)
Кожа ладони плотная, с большим количеством
потовых желез, лишена волос, смещается незна-
чительно, в складку берется вместе с подкожной
клетчаткой и то только в области возвышений
большого пальца, мизинца и подушечек. Выше
дистальной поперечной кожной складки за-
пястья кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка1 пальцев хорошо выра-.
жена спереди, особенно у дистальных фаланг,
в боковых отделах ладони она развита меньше.
1 Строение клетчатки и фасций кисти изложено по
материалам В. В. Кованова, Т. И. Аникиной, В. А. Кле-
пикова, Б. Г. Пржевальского
Фиброзными перегородками, идущими от кожи
к надкостнице дистальных фаланг и к фиброз-
ным влагалищам сухожилий сгибателей паль-
цев в области средних и проксимальных фаланг,
подкожная клетчатка делится на ячейки, запол-
ненные дольками жировой ткани. Такое строе-
ние клетчатки при возникновении кожного или
подкожного панариция, способствует распро-
странению гнойного процесса в глубину и мо-
жет привести к возникновению сухожильного и
костного панарициев.
Подкожная клетчатка ладони фасциальными
отрогами, идущими от краев ладонного апо-
невроза к коже, делится на три отдела соответ-
ственно центральному углублению ладони и
Ладонь кисти
93
36 37 33 34 38	35
39 40
Рис. 64. Внешний вид и ориентиры кисти.
1 — index; 2 — ладонные межфаланговые кожные складки; 3 — ладонно-пальцевые кожные складки; 4, 35 — pollcx; 5, 40 — thenar; 6 — ди-
стальная кожная складка запястья; 7 — средняя кожная складка запястья; 8 — проксимальная кожная складка запястья; 9 — processus stylo-
ideus radii; 10 — antebrachium; 11 — carpus; 12 — осевая линия; 13 — линия тенара; 14, 34 — hypothenar; 15 — проксимальная поперечная
линия ладони; 16 — palma menus; 17 —дистальная поперечная линия ладони; 18 — межпальцевые подушечки; 19 — digitus minimus; 20 —
facies palmares digitorum; 21 — digitus anularis; 22 — digitus medius; 23 — unguis; 24 — тыльные межфаланговые кожные складки; 25 — facies
mediales (ulnares); 26 — контуры rete venosum dorsale menus; 27, 33 — processus styloideus ulnee; 28 — metacarpus; 29 — dorsum menus; 30, 38 —
m. interosseus dorsalis primus; 31 — facies laterales (radiales); 32 — digiti manus; 36 — контур tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — «ана-
томическая табакерка»; 39 — контуры сухожилий m. extensoris pollicis brevis и m. abductoris pollicis longi.
возвышениям большого (тенар) и малого (гипо-
тенар) пальцев. В области тенара толщина клет-
чатки возрастает в направлении снаружи внутрь
и проникает под поверхностный отрог ладон-
ного апоневроза, в первый межпальцевой про-
межуток. В области центрального углубления
ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут
тонкие фасциальные пластинки, прочно фикси-
рующие кожу к апоневрозу и образующие в пре-
делах этого углубления ряд каналов, заполнен-
ный жировой тканью. Подкожная клетчатка ги-
потенара довольно толстая (до 6—8 мм); распо-
ложенной поперечно короткой ладонной мыш-
цей она делится на более плотный поверхност-
ный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная
клетчатка запястья в проксимальных отделах
имеет строение, аналогичное клетчатке перед-
ней области предплечья, а в дистальных отде-
лах запястья за счет увеличения количества фиб-
розных волокон, связывающих кожу с фасцией,
она уплотняется. Границей, отделяющей клет-
чатку запястья от клетчатки кисти, является
дистальная кожная складка запястья (см. рис.
65, 66, 74, 75, 93—95).
94
Ладонь кисти
Кожные веточки n. cutaneus
antebrachii lateralis
Истоки v. mediana antebrachii
и v. cephalica
Кожные веточки n. digitalis
dorsalis из r. superficialis
n. radialis
Кожные веточки,
отходящие от
nn. digitales palmares
communes n. mediani
Истоки v. mediana antebrachii
и v. basilica
Кожные веточки ramus cutaneus
palmaris n. ulnaris
Кожные веточки ramus
dorsalis n. ulnaris
Vv. digitales palmares
Кожные веточки nn. digitales
palmares communes и
nn. digitales palmares proprii
n. ulnaris
вены ладони
Кожные веточки ramus palmaris
n. mediani
Рис. 65. Подкожные сосуды и нервы ладони (*/5).
Ладонь кисти
95
N. digitalis dorsalis (г. superficialis
n. radialis)
R palmaris n. mediani
M. flexor carpi radialis
M. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis
Nn. digitales palmares proprii
A. digitalis palmaris communis
Aa. digitales palmares propriae
Lig. carpi volare (BN A)
JLcutaneus palmaris n. ulnaris
N. digitalis dorsalis (n. ulnaris)
Tendo m palmaris longi
M. flexor carpi ulnaris
. Os pisiforme
M. palmaris brevis
Кожные ветви,
отходящие от nn.
digitales palmares
communes и nn.
digitales palmares
proprii n. mediani
Aponeurosis palmaris
Кожные ветви, отходящие от
n. digitalis palmaris communis и
nn. digitales palmares proprii
Фасния, покрывающая
мышиы гипотенара
Fasciculi transversi
M. abductor digiti minimi
Lig. metacarpeum trans versum
superficiale
Пред влагалищная фасния
Рис. 66. Ладонный апоневроз (*/5).
96
Ладонь кисти
M. abductor pollicis brevis
Фясиия, покрывающая
мышиы тенара
N. medianus
R. niuscularis n. mediani
M. flexor pollicis brevis
M. adductor pollicis
Nn. digitalcs palmares proprii
Pars anularis vaginae fibrosae
Pars cruciformis vaginae fibrosae
Tendo ni. palmaris longi
А. и vv. radiales
N. medianus -
R carpeus palmaris a. radialis __
R palmaris superficialis a. radialis
Retinaculum flexoruni
A. princeps pollicis
A. digitalis
palmaris propria
Nn. digitales
palmares proprii
M. interosseus
dorsalis 1
A. radialis indicis
Lig. carpi volare (BN \)
R dorsalis n. ulnaris
A. ulnaris и ramus palmaris
n. ulnaris
Canalis carpi ulnaris
R superficialis n. ulnaris
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
N. digitalis palmaris communis
(n. ulnaris)
N. digitalis palmaris proprius
(n. ulnaris)
M. abductor digiti minimi
R communicans cum n. ulnari
Arcus palmaris superficialis
Nn. digitales palmares
communes (n. medianus)
Mm. lumbricales
Aa. metacarpeae palmares
Aa. digitales palmares
communes
Aa. digitalcs palmares propriac
Рис. 67. Мышцы, сосуды и нервы ладони (*/5).
Ладонь кисти
97
» ni. palmaris longi	“““
? m. flexoris carpi radialis
,ina synovialis tendinis m. flexoris
radialis
Л. radialis
pollicis brevis
flexoruin
mediani
pollicis brevis
m. flexoris
s longi
dorsalis 1
fibrosae digitorum menus
anularis vaginae fibrosae
cruciformis vaginae fibrosae
M. flexor digitorum
superficialis
A. ulnaris и n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Общая фасциальная
оболочка
R profundus n. ulnaris
R superficialis n. ulnaris
R palmaris profundus
a, ulnaris
M. abductor digiti minimi
R. muscnlaris n. ulnaris
— Межмышечная
перегородка
M. flexor digiti minimi
brevis
M. opponens digiti
minimi
_ Vagina synovialis
communis mm. flexorum
. Mm. lumbricales
Aa. metacarpeae
palmares
Vagina synovialis tendinis
digiti 1Y
Tendo m. flexoris
digitorum superficialis
Анастомозы между
aa. metacarpeae dorsales н
aa. digitales palmares
communes
Tendo m. flexoris digitorum
profundi
Рис. 68. Мышцы ладони и канал запястья (*/5).
98
Ладонь кисти
Fascia antebrachii
Vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
A. radialis	--------------------
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis
M. abductor pollicis longus --------
R palmaris superficialis a. radialis
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum
superficialis
M. flexor digitorum profundus
A. ulnaris и ramus palmaris
n. ulnaris
Mo flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Vagina synovialis communis
mm. flexorum
M. abductor digiti minimi
M. flexor pollicis brevis
Vagina synovialis tendinis
m. flexoris pollicis longi
M. adductor pollicis —

M. interosseus dorsalis I
A. radialis indicis -----
Mm. lumbricales
R profundus n. ulnaris и
ramus palmaris profundus
a. ulnaris
Retinaculum flexorum
M. flexor digiti minimi
brevis
М. opponens digiti minimi
Tendines m. flexoris
digitorum superficialis
Vagina fibrosa digiti Y
Vaginae fibrosae
digitorum manus
Pars crueiformis
vaginae fibrosae
Vaginae synoviales
digitorum manus
Рис. 69. Синовиальные влагалища сухожилий ладони (*/6).
Ладонь кисти
99
В подкожной клетчатке ладонной поверхности
пальцев и ладони лежит сеть тонких подкожных
вен, анастомозирующих с глубже расположен-
ными венами (см. рис. 65). От проксимальной
части этой сети начинается срединная вена пред-
плечья. От артерий и нервов, расположенных
под собственной фасцией и ладонным апоневро-
зом, в подкожную клетчатку проникает много
мелких артерий и кожных нервов, кровоснаб-
жающих и иннервирующих кожу и подкожную
клетчатку. Со стороны запястья или предплечья
к коже тенара направляются ветви от г. palmaris
n. mediani, к коже гипотенара — ветви от г. cu-
taneus palmaris n. ulnaris (рис. 66). В подкожной
клетчатке передне-боковых поверхностей паль-
цев распространяются аа. и nn. digitales palmares
propriae.
Фасции и мышцы. Фасция запястья (lig. carpi
volare, BNA) является продолжением утолщен-
ной в дистальном отделе фасции предплечья.
Эта фасция с боков фиксируется на костях пред-
плечья и, расщепляясь, образует влагалища для
лучевого и локтевого сгибателей запястья, длин-
ной ладонной мышцы, лучевого и локтевого со-
судисто-нервных пучков. В образовании влага-
лища локтевого сосудисто-нервного пучка при-
нимают участие также фасции сухожилий по-
верхностного сгибателя пальцев и локтевого
сгибателя запястья (Л. Г. Чепелова). Дистально
фасция запястья фиксирована на гороховидной
кости и на возвышении, образованном буграми
ладьевидной и большой трапециевидной кос-
тей, она продолжается затем в фасции тенара
и гипотенара и соединяется с retinaculum flexo-
rum. Латеральнее гороховидной кости, позади
lig. carpi volare (так называлась ранее утолщен-
ная часть фасции запястья) и спереди от retina-
culum flexorum образуется canalis carpi
ulnari s (Гюйонов канал), в котором распо-
лагаются: медиально локтевой нерв и латераль-
но — отделенные от нерва фасциальной перего-
родкой — локтевые артерия и вены (рис. 67, 74,
92, 93, 96). Локтевой канал запястья является
продолжением sulcus ulnaris, образованной в
области запястья теми же элементами, что и на
предплечье. В локтевой борозде одноименный
нерв обычно располагается под сухожилием
локтевого сгибателя кисти, а локтевая артерия
лежит латеральнее нерва под собственной фас-
цией. Под собственной фасцией с заключенны-
ми в нее поверхностными мышцами, окутанны-
ми «общей фасциальной оболочкой» (термин
В. А. Клепикова), располагаются поверхност-
ный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сги-
батель большого пальца, которые вместе со
срединными нервами и артерией направляются
в канал запястья (рис. 68, 69, 94). Canalis
carpi спереди ограничивают: retinaculum fle-
xorum, натянутая между буграми ладьевидной
и большой трапециевидной костей с латераль-
ной стороны и крючком крючковидной кости
с медиальной. Сзади и с боков канал ограничи-
вают кости запястья с их связками и фасциаль-
ная пластинка, отщепляющаяся от retinaculum
flexorum. Между стенками канала и общей фас-
циальной оболочкой сухожилий располагаются
клетчаточные щели, из которых наибольший
практический интерес представляет глубокая
щель, расположенная позади сухожилий сгиба-
телей и сообщающаяся проксимально в 50%
случаев с пространством Пирогова на пред-
плечье. К этой щели отделенные от нее только
тонкой общей фасциальной оболочкой вплот-
ную прилежат синовиальные влагалища сгиба-
телей пальцев и кисти, что создает условия для
возможного прорыва гноя при тендовагините в
пространство Пирогова.
Латерально к каналу запястья прилежит с а-
nalis carpi radialis, в котором окру-
женное vagina synovialis tendinis проходит сухо-
жилие лучевого сгибателя запястья, прикрепля-
ющееся на кисти к основаниям II—III пястных
костей.
На ладони собственная фасция представлена
тонкими листками, покрывающими мышцы воз-
вышений большого пальца и мизинца, сращен-
ными с расположенным между ними ладонным
апоневрозом. Aponeurosis palmaris — сухожиль-
ная пластинка треугольной формы, является в
большинстве случаев продолжением сухожилия
длинной ладонной мышцы и состоит из поверх-
ностных пучков, радиально расходящихся по
направлению к пальцам, и глубоких поперечных
пучков (fasciculi transversi) (см. рис. 66). Прокси-
мально апоневроз срастается с retinaculum flexo-
rum, дистально — с фиброзными влагалищами
пальцев кисти, а в области межпальцевых скла-
док — с lig. metacarpeum transversum superfi-
cialis. В результате между продольными пуч-
ками апоневроза с боков, поперечными пучка-
ми апоневроза сзади и поверхностной попереч-
ной связкой пясти спереди соответственно II—IV
межпальцевым подушечкам, образуются про-
межутки — межфасциальные комиссуральные
отверстия, выполненные жировой клетчаткой.
Удалив клетчатку в пределах комиссурального
100
Ладонь кисти
отверстия, всегда можно обнажить общие и соб-
ственные ладонные артерии пальцев и собствен-
ные ладонные нервы пальцев.
Под фасцией ладони располагаются внутрен-
нее, срединное и наружное фасциальные ложа,
разделенные межмышечными перегородками
(см. рис. 67—71, 74). В середине, позади ладон-
ного апоневроза, находится срединное фасци-
альное ложе, или пространство. Оно ограни-
чено: спереди — ладонным апоневрозом; с ме-
диальной стороны — внутренней межмышечной
перегородкой, идущей от стыка ладонного апо-
невроза с фасцией, покрывающей мышцы воз-
вышения мизинца, к V пястной кости; сзади —
участком ладонной межкостной фасции, лежа-
щей медиальнее III пястной кости и покрываю-
щей спереди межкостные мышцы (фасция идет
от передней поверхности дистальных костей за-
пястья вверху к lig. metacarpeum transversum pro-
fundum внизу); с латеральной стороны — на-
ружной межмышечной перегородкой, покры-
вающей спереди мышцу, приводящую большой
палец кисти, и начинающейся, как и мышца, от
III пястной кости. Латерально передняя и задняя
стенки сходятся и рыхло прикрепляются друг
к другу. Сухожилиями сгибателей пальцев с чер-
веобразными мышцами, окутанными общей
фасциальной оболочкой, срединное фасциальное
ложе ладони делится на поверхностный и глу-
бокий отделы. В поверхностном отделе ложа, в
клетчатке, непосредственно под‘ладонным апо-
неврозом, располагается поверхностная ладон-
ная артериальная дуга и позади нее—ветви сре-
динного нерва (см. рис. 67). Последние направ-
ляются вперед совместно с общими ладонны-
ми пальцевыми артериями в межфасциальные
каналы. Эти каналы являются продолжением
поверхностного отдела срединного ложа ладони
в дистальном направлении; посредством их
клетчатка поверхностного и глубокого отделов
срединного фасциального ложа ладони сооб-
щается через комиссуральные отверстия с клет-
чаткой межпальцевых промежутков и подкож-
ной клетчаткой дистального отдела ладони.
В этих же каналах позади сосудов и нервов оку-
танные фасцией (продолжение общей фасциаль-
ной оболочки) располагаются дистальные от-
делы червеобразных мышц. Последние в коли-
честве четырех начинаются еще в пределах сре-
динного фасциального ложа от латеральных
краев сухожилий глубокого сгибателя пальцев
и, направляясь вперед по межфасциальным ка-
налам, переходят на тыльную поверхность II—N
проксимальных фаланг, к которым и прикреп-
ляются. При флегмоне срединного ложа ладони
по ходу червеобразных мышц могут образовы-
ваться гнойные затеки на тыле проксимальных
фаланг.
Поверхностный отдел срединного ложа ладо-
ни по ходу локтевой артерии сообщается с
клетчаткой canalis carpi ulnaris и внутренним
ложем ладони, а латерально через рыхлое со-
единение передней и задней стенок срединного
ложа — с клетчаткой первого межпальцевого
промежутка.
Между общей фасциальной оболочкой и зад-
ней стенкой располагается глубокий отдел или
глубокая клетчаточная щель срединного фас-
циального ложа. К глубокой щели подходят
проксимальные отделы синовиальных влага-
лищ II—IV пальцев, на всем протяжении к ней
прилегает общее синовиальное влагалище сги-
бателей пальцев, а с латеральной стороны —
влагалище сухожилия длинного сгибателя боль-
шого пальца. По задней поверхности червеоб-
разных мышц щель сообщается с клетчаткой
тыла кисти и фаланг пальцев. В проксимальном
направлении клетчатка глубокой щели в 50%
случаев сообщается через canalis carpi с про-
странством Н. И. Пирогова. Глубокая клетча-
точная щель срединного фасциального ложа ла-
дони иногда заканчивается на уровне середины
головчатой кости слепо, будучи отграничена
фасциальным отрогом.
Внутреннее, или локтевое, фасциальное ложе
ладони — замкнутое со всех сторон. Оно огра-
ничено: спереди, медиально и с задне-медиаль-
ной стороны — фасцией возвышения мизинца,
сзади — V пястной костью, с латеральной сто-
роны — внутренней межмышечной перегород-
кой (см. рис. 67—71, 77—80). В ложе расположе-
ны: медиально m. abductor digiti minimi, начи-
нающаяся от сухожилия локтевого сгибателя
запястья, гороховидной кости и от retinaculum
flexorum и прикрепляющаяся к медиальному
краю основания проксимальной фаланги V паль-
ца; латерально — m. flexor digiti minimi brevis,
начинающаяся от крючка крючковидной кости
и retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к той
же фаланге латеральнее предыдущей мышцы.
Отделенная от предыдущих мышц плотной фас-
цией и глубже них, на передней поверхности V
пястной кости расположена m. opponens digiti
minimi, начинающаяся там же, где и предыду-
щая, и прикрепляющаяся к медиальному краю
V пястной кости.
Ладонь кисти
101
N. medianus
Vagina synovialis tendinis m. flexoris
pollicis longi
A radialis
Vagina synovialis tendinis m« flexoris
carpi radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi -
M. flexor digitorum
superficialis
A. ulnaris и ramus
palmaris n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Vagina synovialis communis
mm. flexorum
Os pisiforme
Retinaculum flexorum
М. opponens pollicis
Фасииальное ложе
m. abductor digiti
minimi н m. opponens
digiti minimi
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. flexoris pollicis longi
M ежмышечная
фасциальная
перегородка
Mm. lumbricales
Viniculum longuin
M. flexor digiti
minimi brevis
M. abductor digiti
minimi
Vagina fibrosa digiti Y
M. adductor pollicis 	•
Tendines m. flexoris digitorum —
superficialis
Vincula ten di num	
Chiasma tendinum —
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Vaginae synoviales digitorum manus
Phalanges digitorum
manus (distales)
Рис. 70. Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев (*/5).
102
Ладонь кисти
Tendo m. palmaris longi
M. interosseus dorsalis 1
A. radialis indicis —
Фасииальные каналы —
червеобразных мышц
Lig. carpi volare (BNA)
Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi
radialis
N. medianus
A. radialis
Tendo m. abductoris pollicis longi
Canalis carpi
Retinaculum flexorum
M. adductor pollicis
Vincula tendinum
Vagina synovialis tendini
m. flexoris pollicis longi
Tendincs m. flexoris digitorum superficialis
Ten di lies m. flexoris digitorum profundi
Vincula tendinum
Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди (*/в).
 M. flexor digitorum superficialis
Tendines m. flexoris digitorum profundi
A. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
R palmaris n. ulnaris
Os pisiforme
Лучевое фасциальное ложе
Os metacarpale I
M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
(caput profundum)
M. abductor pollicis brevis
M. flexor pollicis brevis
(caput superficiale)
A. princeps pollicis
R profundus n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
Локтевое фасииальное ложе
M. opponens digiti minimi
Медиальная межмышечная
перегородка
М. interosseus palmaris III
Латеральная межмышечная
перегородка
Ладонная межкостная фасция
Rr. musculares от г profundus
n. ulnaris к mm. lumbricales III
М. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
Aa. metacarpeae palmares
Mm . lumbricales III и IV
Vaginae fibrosae digitorum
manus
Анастомозы между
aa. metacarpeae dorsales м
aa. digitales palmares
communes
Ладонь кисти
103
N. medianus
Tendo m. palmaris longi
Ветвь, идущая в rete carpi palmare
M. adductor pollicis
(caput transversum)
Vincula tendinum
Vaginae fibrosae digitorum manus
Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти (*/6).
Tendo m. flexoris carpi radialis ----------
Tendo m. flexoris pollicis longi —
Tendo m. abductor is pollicis longi "
A. radialis
Rcarpeus palmaris a. radialis -------------
Rete carpi palmare
Arcus palmaris profundus
M. flexor pollicis brevis
(caput profundum)
M. adductor pollicis (caput
obliquum)
A. princeps pollicis —
Lig. carpi volare (BN A)
M. flexor digitorum superficialis
M. flexor carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum
profundi
R carpeus palmaris a. ulnaris
Os pisiforme
A. ulnaris и ramus palmaris
n. ulnaris
R palmaris profundus a. ulnaris
Os metacarpale V (basis)
R profundus n. ulnaris
Rr. musculares
A a. metacarpeae palmares
Mm. interossei palmares
Mm. interossei dorsales
Lig. metacarpeum transversum
profund um
Mm. lumbricales (tendines)
104
Ладонь кисти
М. flexor carpi radialis
Fascia antebrachii
N. medianus
M. pronator quadratus
A. radialis
Tendo m. palmaris longi
M. flexor digitorum superficialis
Tendines m. flexoris digitorum
profundi
A, ulnaris и ramus palmaris n. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Lig . collaterale carpi ulnare
Facies articularis carpea
Os lunatum
Os scaphoideum
Articulatio mediocarpea
Os capitatum
Os trapezoideum
Articulatio radiocarpea
Os triquetrum
Os pisiforme
Os hamatum
Articulationes intercarpeae
Os trapezium —
Articulatio carpometacarpea pollicis
Articulationes carpometacarpeae —
Tendo m. flexoris carpi radialis —
Arcus palmaris profundus ^=^==
A. princeps pollicis ------------
Lig. pisometacarpeum
Articulatio carpometacarpea
Hamulus ossis hamati
Os metacarpale V
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Aa. metacarpeae palmares
Os metacarpale T (caput)
M. interosseus dorsalis I
Mm. interossei palmares
Os sesamoideum
Corpus phalangis
Mm. interossei dorsales
Ossa metacarpalia II—V (capites)
Caput phalangis
Os sesamoideum
Articulatio	-*
interphalangca
digiti 1
Articulationes metacarpophalangea
Phalanx
di st a I is
Mm. lumbricales
Caput transvcrsum m. adductoris pollicis
Vagina fibrosa digiti 11	—-----------------
Capsula articularis
Phalanx proximalis (caput phalangis)
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
Phalanges distales
Phalanges proximales (corpus)
Ligg. col lateralia
Рис. 73. Суставы кисти, вид спереди (*/6).
105
Ладонь кисти
N. medianus
Aponeurosis palmaris
M. flexor pollicis longus
Tendo m. flexoris carpi radialis и vagina synovialis1
tendinis m. flexoris carpi radialis
M, abductor pollicis brevis .........	, и
R n. cutanei antebrachii lateralis 
Os scaphoideum
Tendo m. abductoris pollicis
longi
Tendo m. extensoris pollicis
brevis
-----Retinaculum flexorum
------Tendines m. flexoris digitorum superficialis
M. palmaris brevis
R-anterior n. cutanei antebrachii medialis
A. ulnaris и n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
R dorsalis n. ulnaris
M. interosseus dorsalis IV
Mm. interossei palmares
A. metacarpea dorsalis
Tendines m. extensoris digiti minimi
и m. extensoris digitorum
cum digiti minimi
Tendo m. extensoris carpi
ulnaris
Os hamatum
Ладонная межкостная
фасция
M. flexor digiti minimi
brevis
M. abductor digiti minimi
M. opponens digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
Aa. metacarpeae palmares

A. radialis
R. superficialis n. radialis —
Tendo m. extensoris pollicis
longi и vagina tendinis
m. extensoris pollicis longi .
Tendo m. extensoris carpi —
radialis longi
Tendo m. extensoris carpi—
radialis brevis и vagina
tendinum inm. extensorum
carpi radialium
N. cutaneus antebrachii posterior
Tendo m, flexoris carpi
ulnaris
Os pisiforme
Tendines m. flexoris
digitorum profundi
M. abductor digiti minimi
Canalis carpi
Os triquetrum
Tendo m. extensoris indicis
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti II
Articulationes intercarpeae
R palmaris manus n. mediani
Tendines m. flexoris digitorum superficialis и vagina
synovialis communis mm. flexorum
Nn. digitales palmares proprii
M. abductor pollicis brevis
M. opponens pollicis _
Caput profundum
m. flexoris pollicis brevfc
Tendo m= extensoris digiti
minimi
Os capitatum
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
A. digitalis palmaris communis
Aponeurosis palmaris
N. digitalis palmaris communis
N. digitalis palmaris proprius и
a. digitalis palmaris propria digiti
minimi
Os metacarpale L
Tendo m. extensoris
pollicis brevis
Tendo m. extensoris
pollicis longi
R superficialis n. radialis.
M. interosseus dorsalis 1
M, adductor pollicis
M. flexor digitorum profundus
и mm. lumbricales
Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina
tendinis m. flexoris pollicis tongi
Os metacarpale II
M. interosseus palmaris I
Tendo m. extensoris inidicis
A
Б
Рис. 74. Поперечные распилы кисти на уровне гороховидной кости (А) и середины пясти (Б) (Чд-
106
Ладонь кисти
N. digitalis palmaris
proprius и a. digitalis
palmaris propria
Caput transversum
m. adductoris pollicis
M. interosseus dorsalis 1
M. abductor pollicis brevis
Phalanx proximalis pollicis
(caput phalangis)
Tendo
Fascia dorsalis manus
M. interosseus dorsalis II
’Tendo m. extensoris digitorum cum digiti III
m. flexoris pollicis longi
M. adductor pollicis
M. lumbricalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi cum digiti 11
— N. digitalis palmaris communis n. mediani
и a. digitalis palmaris communis
Tendo m. flexoris digitorum superficialis cum digiti Ill
Tendines m. extensoris indicis
и m. extensoris digitorum
A. metacarpea dorsalis
M. abductor digiti minimi
Mm. interossei dorsales
Ш и IV
Ossa metacarpalia 111—V
Tendo m. extensoris digiti
minimi
M. interosseus palmaris Ш
A. melacarpea palmaris
M. lumbricalis 1
M. interosseus dorsalis 1
Lig. collaterale
N. digitalis dorsalis
Os metacarpale 11
Nn. digitales palmares communes
Vagina synovialis communis mm. flexorum
—M. lumbricalis
  Lapsula articulans
A. digitalis palmaris propria —
Phalanx proximalis pollicis
(caput phalangis)
Tendo m. extensoris digitorum ————
Tendo m. extensoris indicis
M. interosseus palmaris 1
A. metacarpea dorsalis
Tendo m. flexoris pollicis longi
Aponeurosis palmaris
Tendines m. flexoris digitorum
profundi и m. flexoris
digitorum superficialis
Os metacarpale V (caput)
Os metacarpale IV (caput)
Tendines m. extensoris digiti
minimi и m. extensoris
digitorum
Nn. digitales dorsales
M. interosseus dorsalis 11
Tendo m. extensoris digitorum cum digiti III
Рис. 75. Поперечные распилы кисти в нижней трети пясти (А) и на уровне головок пястных костей (Б) (Vj).
Ладонь кисти
107
Vagina fibrosa digiti manus
Рис. 76. Поперечные распилы пальцев кисти на различных уровнях (*/0.
Наружное, или лучевое, фасциальное ложе ла-
дони ограничено: спереди (а на отдельных участ-
ках спереди и с медиальной стороны) — фасцией
возвышения большого пальца и наружной меж-
мышечной перегородкой, сзади — частью меж-
костной фасции кнаружи от Ш пястной кости,
латерально и сзади — I пястной костью (см. рис.
67—72, 74). Наиболее поверхностно и латераль-
но в ложе располагается m. abductor pollicis bre-
vis, начинающаяся от retinaculum flexorum, бугра
ладьевидной кости, фасции предплечья и от су-
хожилия длинной мышцы, отводящей большой
палец кисти, и прикрепляющаяся к лучевой сеса-
мовидной косточке и к латеральной поверхности
проксимальной фаланги большого пальца. Ме-
диальнее располагается m. flexor pollicis brevis
(начинается двумя головками: поверхностной от
retinaculum flexorum, большой и малой трапе-
циевидных костей и глубокой — от головчатой
кости и основания I пястной кости, и прикреп-
ляется к обеим сесамовидным косточкам пястно-
фалангового сочленения большого пальца). Под
отводящей мышцей лежит m. opponens pollicis,
начинающаяся от retinaculum flexorum, от бугра
большой трапециевидной кости и прикрепляю-
щаяся к латеральному краю I пястной кости.
Наиболее медиальная и в проксимальной своей
части наиболее глубоко расположенная m. ad-
ductor pollicis начинается поперечной головкой
(caput transversum) от III пястной кости и косой
(caput obliquum) от головчатой кости, от осно-
ваний II и III пястных костей и прикрепляется
к локтевой сесамовидной косточке, основанию
проксимальной фаланги большого пальца и к
капсуле пястно-фалангового сустава большого
пальца. В пределах наружного ложа, окружен-
ное синовиальным влагалищем, между голов-
ками короткого сгибателя большого пальца,
проходит сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца кисти.
108
Ладонь кисти
В наружном фасциальном ложе имеются клет-
чаточные щели: между наружной межмышечной
перегородкой и приводящей большой палец
мышцей и между последней и межкостной фас-
цией. Обе щели у нижнего края приводящей
большой палец мышцы сообщаются друг с дру-
гом. От клетчатки первого межпальцевого про-
межутка они отделены тонкой фасцией. Неболь-
шие клетчаточные щели располагаются также
между отдельными мышцами возвышения боль-
шого пальца и между мышцами и I пястной
костью.
Между ладонной и тыльной межкостными
фасциями в spatia interossea metacarpi располо-
жены ладонные и тыльные межкостные мышцы.
Прикрепляясь к каждой пястной кости и посы-
лая между мышцами фасциальные отроги, ла-
донная и тыльная межкостные фасции совместно
с пястными костями образуют для каждой меж-
костной мышцы костно-фасциальный футляр.
Дистально ладонная межкостная фасция сли-
вается с lig. metacarpeum transversum profundum,
соединяющей головки пястных костей, а тыль-
ная межкостная фасция, утолщаясь, прикрепля-
ется к капсулам пястно-фаланговых суставов.
Mm. interossei dorsales, расположенные в каж-
дом межпястном промежутке, начинаются двумя
головками от боковых поверхностей двух со-
седних пястных костей и прикрепляются, впле-
таясь в тыльный апоневроз, первая и вторая
межкостные мышцы у оснований и проксималь-
ных фаланг II и III пальцев с лучевой стороны,
третья и четвертая — у оснований проксималь-
ных фаланг III и IV пальцев с локтевой стороны.
Mm. interossei palmares располагаются с ладон-
ной стороны во II, III и IV межпястных проме-
жутках. Первая из них начинается на локтевой,
вторая и третья — на лучевой поверхностях со-
ответственно II, IV и V пястных костей и при-
крепляются каждая со своей стороны к тыльно-
му апоневрозу проксимальных фаланг II, IV и V
пальцев. Мышцы в их фасциальных футлярах
окружены клетчаткой. Под ладонной межкост-
ной фасцией на передней поверхности межкост-
ных мышц располагаются глубокие артериаль-
ная и венозная ладонные дугг
ные артерии и вены и глубока:
нерва.
Синовиальные влагалища (см. рис. 68—72).
К пальцам кисти идут девять сухожилий длин-
ных сгибателей пальцев, которые проходят на
ладонь, окруженные синовиальными влагали-
щами. Ладонные отделы синовиальных влага-
ладонные пяст-
ветвь локтевого
лищ образуют две синовиальных сумки: луче-
вую, или vagina tendinis m. flexoris pollicis longi,
для сухожилия длинного сгибателя большого
пальца и локтевую, или vagina synovialis com-
munis mm. flexorum, для проксимальных отде-
лов шести сухожилий поверхностного и глубо-
кого сгибателей пальцев (II—IV) и для двух су-
хожилий сгибателей V пальца. Оба эти сино-
виальных влагалища располагаются в средин-
ном фиброзном ложе и в канале запястья, оку-
танные общей фасциальной оболочкой (рис. 69).
Своими проксимальными заворотами они чаще
всего (в 47% случаев) достигают уровня луче-
запястного сустава, реже располагаются ниже
или выше него, а иногда поднимаются до ниж-
него края квадратного пронатора.
Дистально локтевая сумка продолжается на
ладонную поверхность V пальца, образуя сино-
виальное влагалище только для сухожилий сги-
бателей этого пальца; лучевая сумка, окружаю-
щая сухожилие длинного сгибателя большого
пальца, также переходит с ладони на последний
и простирается до его ногтевой фаланги. При
переходе с ладони на I и V пальцы обе сумки
образуют в большинстве случаев синовиальные
складки. Наиболее сложно устроено общее си-
новиальное влагалище сгибателей, охватываю-
щее на различную глубину и протяженность
вплоть до образования брыжеек в виде трех кар-
манов сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей IV, III, а иногда и II пальцев. Задний
карман в отдельных случаях может подходить
к сухожильному влагалищу длинного сгибателя
большого пальца (В. Г. Степаненко). Могут
встречаться самостоятельные синовиальные вла-
галища II и IV пальцев, продолжающиеся в сре-
динное фиброзное ложе или канал запястья. Си-
новиальное влагалище мизинца может заканчи-
ваться на уровне головки V пястной кости (7%
случаев). Локтевая и лучевая сумки в области
канала запястья могут сообщаться между собой
(11% случаев) (В. Г. Украинский, Г. П. Зайцев).
Локтевая сумка в области запястья и прокси-
мального отдела пясти образует различно раз-
витое выпячивание, подковообразно охватываю-
щее сухожилия поверхностного и глубокого сги-
бателей пальцев.
Три синовиальных влагалища расположены на
ладонной поверхности II, III и IV пальцев, они
содержат дистальные отделы сухожилий сгиба-
телей этих пальцев и простираются от уровня
соответствующих пястно-фаланговых суставов
до основания дистальных фаланг. Синовиальные
Ладонь кисти
109
Processus styloideus ulnae
Контуры m. extensor carpi
ulaaris
R dorsalis n. ulnaris
Nn. digitales dorsales
— Истоки v. basilica
— M. abductor digiti minimi
— A. digitalis dorsalis
A. digitalis palmaris propria
и n. digitalis palmaris proprius —
ветви n. ulnaris
Рис. 77. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности кисти (4/5).
влагалища пальцев укреплены волокнистыми
влагалищами. Vaginae fibrosae digitorum manus
состоят из pars anularis и pars cruciformis vaginae
fibrosae. Прикрепляясь к лучевому и локтевому
краям передней поверхности фаланг пальцев и
суставных сумок, они прочной, неподатливой к
растяжению полутрубкой охватывают сухожи-
лия сгибателей пальцев на протяжении от голо-
вок пястных костей до основания дистальных
фаланг пальцев. Снаружи фиброзные влагали-
по
Ладонь кисти
M. abductor digiti minimi
R palmaris n. ulnaris и a. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Os pisiforme
Собственная фасция, покрывающая
мышцы гипотенара
R.dorsalis n. ulnaris
Ulna (processus styloideus)
M. flexor digitorum profundus
Fascia dorsalis manus
Nn, digitales dorsales
Истоки v. basilica
N. digitalis dorsalis
A. digitalis dorsalis
19
A. digitalis palmaris propria и
n. digitalis palmaris proprius
М. extensor carpi ulnaris и vagina
synovialis tendinis m. extensoris
carpi ulnaris
Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти (*/6).
ща пальцев покрыты предвлагалищной фасцией,
начинающейся на уровне пястно-фаланговых
суставов и фиксированной к фиброзным влага-
лищам в области поперечных кожных складок
пальцев и на боковых поверхностях фаланг. На
остальном протяжении между предвлагалищной
фасцией и фиброзным влагалищем расположен
слой рыхлой клетчатки. Изнутри костно-фиброз-
ный канал выстлан синовиальной оболочкой
(париетальный листок синовиального влагали-
Ладонь кисти
111
М. flexor digitorum profundus ----
M. flexor carpi ulnaris —
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и ramus palmaris —
n. ulnaris
Os pisiforme —
Lig. pisometacarpeum _
M. flexor digiti minimi brevis —
M. abductor digiti minimi —-
Ulna
M. extensor carpi ulnaris
Lig. ulnocarpeum palmare
Lig. collaterale carpi ulnare
R profundus n. ulnaris и
r* palmaris profundus a. ulnaris
Os metacarpale V
M. opponens digiti minimi и
покрывающая ее фасция
Tendo m. extensoris digiti
minimi
Fascia dorsalis manus
Lig. collaterale
A. digitalis palmaris propria и
n. digitalis palmaris proprius
Phalanx media digiti minimi
Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти (*/6).
ща, которая по vincula tendinum и в области
дистального и проксимального заворотов пере-
ходит на сухожилие, охватывая его со всех сто-
рон (висцеральный листок). Дистальный заво-
рот синовиальных влагалищ всех пальцев рас-
полагается у основания дистальных фаланг или
на уровне межфалангового сочленения дисталь-
ных и средних фаланг, проксимальный заворот
у II—IV пальцев выступает за пределы фиброз-
ного влагалища на 0,5—1 см и заканчивается
112
Ладонь кисти
на уровне оснований головок пястных костей.
На протяжении фиброзного влагалища у боко-
вых краев сухожилий есть узкие щелевидные
полости, где при тендовагините, как и в про-
ксимальном завороте, может скапливаться
гной.
Емкость проксимальных заворотов II—IV
пальцев несколько увеличивается при согнутых
пальцах, поэтому такое положение пальцев наб-
людается при тендовагините (И. Л. Иоффе).
Фиброзные влагалища пальцев кисти не спо-
собны растягиваться.
Поэтому при возникновении тендовагинита,
особенно II—IV пальцев, скапливающийся в
синовиальном влагалище гной может сдавить
сосуды, идущие к сухожилию в толще vincula
tendinum, и привести к некрозу сухожилия.
Сосуды и нервы ладони являются продолже-
нием сосудисто-нервных пучков предплечья (см.
рис. 67, 68, 72—75, 80, 82, 90, 92—96). A. ulnaris
в сопровождении двух вен и идущей медиальнее
их ладонной ветви локтевого нерва из локтевой
борозды переходит в canalis carpi ulnaris. Дис-
тальнее гороховидной кости на 0,5—1,5 см ар-
терия отдает глубокую ладонную ветвь и, на-
правляясь вперед и латерально, анастомозирует
с г. palmaris superficialis из лучевой артерии или
с ветвью из a. princeps pollicis, образуя arcus
palmaris superficialis. Вершина поверхностной
артериальной ладонной дуги обычно располага-
ется соответственно средней трети III пястной
кости, приблизительно на 1 см выше прокси-
мальной поперечной кожной складки ладони. От
локтевой артерии и поверхностной ладонной ду-
ги в различных сочетаниях и на различных рас-
стояниях друг от друга начинаются a. digitalis pal-
maris propria к локтевой стороне V пальца и
aa. digitales palmares communes второму, тре-
тьему и четвертому межпальцевым промежут-
кам.
От локтевой артерии или поверхностной ла-
донной дуги очень часто отходят ветви, в той
или иной степени принимающие участие в крово-
снабжении первого пальца и лучевой поверх-
ности второго пальца. Формы изменчивости ар-
терий кисти, по материалам автора, представ-
лены на рис. 82, 87. Общие ладонные пальцевые
артерии в сопровождении одноименных ветвей
срединного (ко второму и третьему межпальце-
вым промежуткам) и локтевого (к четвертому
межпальцевому промежутку) нервов направля-
ются дистально, анастомозируют (не всегда)
с ладонными пястными артериями и на уров-
не или на 0,5—0,8 см ниже пястно-фаланговых
суставов деляется на aa. digitales palmares pro-
priae.
На коже место их деления соответствует меж-
пальцевым подушечкам. Собственные ладон-
ные пальцевые артерии вдоль передне-боковых
поверхностей пальцев (ближе к боковой поверх-
ности, чем одноименные нервы) направляются
к дистальной фаланге. Глубоко, на кости, они
образуют здесь дугообразный анастомоз с ар-
териями противоположной стороны. Arcus pal-
maris profundus образуется преимущественно лу-
чевой артерией. Последняя проникает в глубо-
кие отделы ладони через первый межпальцевой
промежуток между головками первой тыльной
межкостной мышцы и анастомозирует с глубо-
кой ладонной ветвью из локтевой артерии, об-
разуя глубокую ладонную дугу. Лежит дуга по-
перечно на ладонной поверхности оснований
пястных костей и проксимальных отделов меж-
костных мышц позади ладонной межкостной
фасции.
В дистальном направлении от глубокой дуги
отходят 3—4 aa. metacarpeae palmares, отдаю-
щие веточки к межкостным мышцам, к пяст-
ным костям и анастомозирующие (не всегда) с
общими ладонными пальцевыми артериями.
В проксимальном направлении от глубокой дуги
отходят 1—3 ветви, анастомозирующие с ладон-
ными запястными ветвями из лучевой и локте-
вой артерий и образующие на передней поверх-
ности капсул луче-запястного и межзапястных
суставов артериальную сеть. От глубокой ла-
донной дуги и ладонных пястных артерий от-
ходят rami perforantes, анастомозирующие с
тыльными пястными артериями. От глубокой
ладонной дуги могут отходить в некоторых слу-
чаях также a. radialis indicis и aa. digitales palma-
res communes (рис. 82). Глубокая ладонная дуга
располагается на 0,5—1,5 см выше поверхност-
ной ладонной дуги (А. Т. Ромодановская) и на
3—4 см ниже дистальной кожной складки за-
пястья (А. А. Травин). A. princeps pollicis отхо-
дит от лучевой артерии в первом межпястном
промежутке и идет дистально между m. interos-
seus dorsalis I и т. adductor pollicis, где от нее
начинается a. radialis indicis, идущая к лучевой
поверхности указательного пальца; затем глав-
ная артерия большого пальца проникает на ла-
донную поверхность кисти (между косой голов-
кой приводящей мышцы большого пальца и глу-
бокой головкой короткого сгибателя большого
пальца или между последней и первой пястной
Ладонь кисти
113
A. digitalis palmaris propria и
n. digitalis palmaris proprius
М. flexor digitorum profundus
М. flexor carpi ulnaris
Клетчатка пространства Пирогова
A. ulnaris и r.palmaris n. ulnaris
Articulatio ossis pisitormis
R profundus n. ulnaris и r; palmaris
profundus a. ulnaris
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris
Retinaculum extensorum
Processus styloideus ulnae
Articulatio radioulnaris distalis
(cavum articulare)
Discus articularis
Articulatio radiocarpea
(os triquetrum)
Articulationes inter car peae
(соединение между os triquetrum
и os hamaturn)
Os hamaturn
Articulatio carpometacarpea
(соединение между os hamaturn
и os metacarpale V)
Os metacarpale V (basis)
M. opponens digiti minimi
Lig. collaterale
Os metacarpale V (caput)
Articulatio metacarpophalangea
Phalanx proximalis (corpus)
Articulatio interphalangea
Phalanx media
Рис. 80. Мышцы мизинца и суставы кисти с медиальной поверхности (4/5).
костью) и делится на две ветви, идущие
вдоль лучевого и локтевого краев большого
пальца.
Следует помнить о чрезвычайном многообра-
зии в происхождении, расположении и ветвле-
нии артерий кисти (рис. 82).
Нервы ладони1 (см. рис. 67, 72). Ладонная
ветвь локтевого нерва (г. palmaris n. ulnaris) у
1 Нервы ладони изложены по материалам К. А. Гри-
горовича, А. Т. Ромодановской, А. А. Румянцевой,
В. В. Бобина, Е. И. Войлошниковой, Р. А. Валеевой,
Л. Н. Киселевой, С. Н. Кахиани, И. И. Ильина.
114
Ладонь кисти
Рис. 81. Артерии кисти и нижней трети предплечья (рентгенограмма).
Ладонь кисти
115
дистального края гороховидной кости делится
на поверхностную и глубокую ветви. R. super-
ficialis n. ulnaris, располагаясь медиальнее лок-
тевой артерии, вскоре делится на n. digitalis pal-
maris proprius digiti minimi ulnaris, идущий к лок-
тевой стороне V пальца медиальнее одноимен-
ной артерии, и n. digitalis palmaris communis,
который на уровне головок пястных костей или
выше них в четвертом межпальцевом проме-
жутке делится на nn. digitales palmares proprii,
идущие к локтевой стороне IV и к лучевой сто-
роне V пальца. R. profundus n. ulnaris совместно
с глубокой ветвью локтевой артерии, обычно
расположенной несколько кпереди от нерва,
направляется в толще медиальной межмышеч-
ной перегородки или между мышцами гипоте-
нара дистально, назад и латерально, посылая
по 1—-2 веточки к отводящей мышце, короткому
сгибателю и противопоставляющей мышце ми-
зинца. Затем глубокая ветвь локтевого нерва
распространяется латерально позади ладонной
межкостной фасции и идет по передней поверх-
ности межкостных мышц; иннервирует по пути
все межкостные мышцы, мышцу, приводящую
большой палец кисти, третью и четвертую чер-
веобразные мышцы и глубокую головку ко-
роткого сгибателя большого пальца, а также
отдает непостоянные ветви к первой и второй
червеобразным мышпам, к мышце, противо-
поставляющей большой палец, и к поверхност-
ной головке короткого сгибателя большого
пальца. Кроме того, глубокая ветвь локтево-
го нерва иннервирует II—V запястно-пястные
и пястно-фаланговые суставы и их связки,
пястные кости и частично кости и суставы
запястья.
N. medianus направляется из срединной
борозды предплечья на ладонь через канал за-
пястья. Он проецируется на кожу приблизитель-
но вдоль проксимальной части линии тенара.
У нижнего края retinaculum flexorum или еще
будучи в канале запястья, а в редких случаях
в нижней трети предплечья срединный нерв де-
лится на 2—3 (реже 4—5) ветви. При делении
нерва на две ветви латеральная из них является
общим ладонным пальцевым нервом, отдаю-
щим собственные ладонные пальцевые ветви для
большого пальца и к лучевой поверхности II
пальца; медиальная же ветвь затем делится на
два общих ладонных пальцевых нерва ко II и
III межпальцевым промежуткам. При делении
срединного нерва на три ветви они являются
общими ладонными пальцевыми нервами, ко-
торые направляются в I, II и III межпальцевые
промежутки. Nn. digitales palmares communes
перекрещивают сзади поверхностную ладонную
дугу и сопровождаемые расположенными ме-
диально от них одноименными артериями, во-
круг которых иногда образуют петли, направля-
ются ко II и III межпальцевым промежуткам, где
на уровне головок пястных костей или выше них
делятся на nn. digitales palmares proprii, идущие
по обращенным друг к другу поверхностям II
и Ш, III и IV пальцев. N. digitalis palmaris pro-
prius к лучевой поверхности II пальца распола-
гается чаще медиальнее a. radialis indicis. Соб-
ственные ладонные пальцевые нервы большого
пальца первоначально сопровождают с обеих
сторон сухожилие длинного сгибателя большо-
го пальца, а затем идут вместе с одноименными
артериями, располагаясь ближе к середине паль-
ца. Ветвь, иннервирующая кожу над возвыше-
нием большого пальца и мышцы этого возвы-
шения, начинается от передней поверхности пер-
вого общего ладонного пальцевого нерва в пре-
делах канала запястья или, чаще, у нижнего края
retinaculum flexorum. Она направляется лате-
рально, отдает кожные веточки, затем, попе-
речно пересекая мышечные волокна, делится на
ветви, которые входят в проксимальные трети
мышц: в короткую мышцу, отводящую большой
палец, с задне-медиальной стороны, в мышцу,
противопоставляющую большой палец кисти, с
передне-медиальной стороны и в поверхностную
головку короткого сгибателя большого паль-
ца — с медиальной стороны. От нее отходят
также непостоянные ветви к глубокой головке
короткого сгибателя большого пальца кисти.
Ветви срединного нерва иннервируют первую
(1—2 ветвями от третьего, реже от первого об-
щих ладонных пальцевых нервов) и вторую (1—2
ветвями от второго общего ладонного пальце-
вого нерва) червеобразные мышцы и частично
третью червеобразную мышцу. Ветви входят
чаще всего в проксимальную треть червеоб-
разных мышц со стороны их ладонной поверх-
ности.
Между ветвями срединного и локтевого нер-
вов почти всегда встречается соединение, пред-
ставленное одной или несколькими ветвями,
идущими чаще от локтевого нерва к срединному
и расположенными обычно вдоль дорсальной
поверхности поверхностной ладонной дуги, ре-
же выше или ниже нее.
Рис. 82. Варианты артерий кисти (схемы по материалам автора).
1 "а- ulnaris; 2- —a. radialis; 3 — г. palmaris profundus a. ulnaris; 4 — г. palmaris superficialis a. radialis; 5 — a. princeps pollicis; 6 —
profundus; 7 — arcus palmaris superficialis; 8— a. digitalis palmaris digiti minimi propria; 9 — a. digitalis palmaris communis; 10 —
palmaris; 11 — a. radialis indicis; 12 — a. digitalis palmaris propria; 13 — aa. digitales palmares propriae I пальца; 14 — a. mediana;
carpea dorsalis; 16 — a. interossea anterior.
arcus palmaris
a. metacarpea
15 — a. meta-
Ладонь кисти
117
118
Тыл кисти
ТЫЛ кисти
Dorsum manus
(рис. 3—9, 74—76, 83—92, 96)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в
складку и смещается. Волосы сильнее выраже-
ны у мужчин главным образом в проксималь-
ном и боковых отделах области. Подкожная
клетчатка разделена поверхностной фасцией,
под которой располагается надапоневротическая
клетчаточная щель тыла кисти, ограниченная
сращениями поверхностной фасции с собствен-
ной фасцией области: вверху — retinaculum ех-
tensorum, внизу — connexus intertendineus, по бо-
кам — прикреплениями обеих фасций к II и V
пястным костям. В надапоневротической клет-
чаточной щели располагаются сосуды и нервы
(рис. 83, 88). Подкожная венозная сеть тыла
пальцев образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales,
переходящие в rete venosum dorsale manus, из
которой с лучевой стороны формируется v. ce-
phalica, а с локтевой — v. basilica. Подкожные
вены тыла кисти посредством межголовчатых
вен (vv. intercapitales), расположенных в клет-
чатке межпальцевых складок, связаны с венами
ладони и с помощью постоянного анастомоза
в первом межпястном промежутке — с vv. ra-
diales, сопровождающими a. radialis и проис-
ходящими из arcus venosus palmaris profundus.
В тыльную венозную сеть кисти впадают мел-
кие вены кожи и вены, расположенные между
кожей и поверхностной фасцией. В подкожной
клетчатке тыла кисти ветвятся кожные артерии,
происходящие из a. radialis, aa. metacarpeae dor-
sales и rete carpi dorsale. В подкожной клетчатке
тыльной поверхности пальцев проходят aa. di-
gitales dorsales ветви aa. metacarpeae dorsales.
Кожу тыла кисти иннервируют: с лучевой сто-
роны г. superficialis n. radialis, выходящая из-под
наружного края плече-лучевой мышцы на 4—
8 см выше шиловидного отростка лучевой кости,
и с локтевой стороны г. dorsalis n. ulnaris, появ-
ляющаяся из-под локтевого сгибателя запястья
на уровне шиловидного отростка локтевой кости
или выше него до 5 см. Перечисленные ветви
иннервируют тыл кисти, затем, разделившись
на nn. digitales dorsales, направляются к паль-
цам, иннервируя каждая со своей стороны кожу
тыльной поверхности двух с половиной паль-
цев. Однако ветви г. superficialis n. radialis, за-
мещая ветви г. dorsalis n. ulnaris, могут иннер-
вировать кожу трех с половиной, четырех с по-
ловиной и даже кожу тыльной поверхности всех
пяти пальцев. Между обеими ветвями образу-
ется соединение г. communicans ulnaris. Кожу
тыльной поверхности большого пальца часто
иннервирует также латеральный кожный нерв
предплечья (из n. musculocutaneus), а кожу тыль-
ной поверхности запястья — задний кожный нерв
предплечья (из n. radialis) (Н. А. Гудкова,
И. И. Ильин). Поверхностная ветвь лучевого
нерва иногда дает ветвь, проникающую через
первый межпальцевой промежуток и иннерви-
рующую первую тыльную межкостную мышцу
(А. А. Румянцева).
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus)
в области запястья соединяется с retinaculum ех-
tensorum, по бокам фиксирована на II и V пяст-
ных костях, а дистально соединяется с сустав-
ными сумками пястно-фаланговых суставов, с
поверхностной фасцией и поверхностным лист-
ком межкостной тыльной фасции. В шести
костно-фиброзных каналах, образованных reti-
naculum extensorum, прочно фиксированной к лу-
чевой и локтевой костям и fascia dorsalis manus,
окруженные синовиальными влагалищами, рас-
полагаются, считая снаружи внутрь, сухожилия
следующих мышц — разгибателей запястья и
пальцев: в vagina tendinum mm. abductoris longi
и extensoris brevis pollicis— сухожилия длинной
отводящей мышцы и короткого разгибателя
большого пальца; в vagina tendinum mm. exten-
sorum carpi radialium — сухожилия длинного и
короткого разгибателей запястья; в vagina ten-
dinis m. extensoris pollicis longi — сухожилие
длинного разгибателя большого пальца; в va-
gina tendinum mm. extensoris digitorum и exten-
soris indicis — сухожилия разгибателя пальцев
и разгибателя указательного пальца; в vagina
tendinis m. extensoris digiti minimi — сухожилие
разгибателя мизинца; в vagina tendinis m. ex-
tensoris carpi ulnaris— сухожилие локтевого раз-
гибателя запястья. Синовиальные влагалища,
окружающие эти сухожилия, начинаются у верх-
него края retinaculum extensorum или в непосред-
ственной близости от него и заканчиваются на
различных уровнях (см. рис. 84, 89). В нижней
половине пясти сухожилия разгибателей II—V
пальцев соединены сухожильными перемычками
connexus intertendineus, а в области тыла паль-
Тыл кисти
119
Истоки v. cephalica
R superficialis n. radialis
basilica
Fascia dorsalis manus
Tendo ni. extensoris pollicis longi
Tendines m. extensoris digitorum
A. digitalis dorsalis
из a. radialis
Nn. digitales dorsales
от n. radialis
Tendo m. extensoris
indicis
A. digitalis palmaris
propria
Aa. digitales dorsales
Vallum unguis
--  Unguis
 Margo liber
Margo lateralis
Corpus unguis
Рис. 83. Подкожные сосуды и нервы тыльной поверхности кисти (5/«).
120
Тыл кисти
Tendo m. extensoris carpi -
ulnaris и vagina tendinis
m. extensoris carpi ulnari
Tendo m. extensoris pollicis
longi и vagina tendinis
m. extensoris pollicis longi
Tendo m. extensoris digiti
minimi и vagina tendinis
m. extensoris digiti minimi
Con nexus in ter tendinous
Ла. metacarpeae
dorsales
Retinaculum extensorum
M. abductor digiti minimi
R dorsalis n. ulnaris
Vagina tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis
Tendo m. extensoris carpi radialis
brevis
“R superficialis n. radialis
M. interosseus dorsalis I
Fascia dorsalis manus
A. princeps pollicis
Ла. metacarpeae dorsales
Рис. 84. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей пальцев и кисти (5/в).
Tendo m. extensoris carpi radialis
longi
Vagina lendinum mm. extensorum
carpi radialium
Tendo m. abductoris pollicis longi
Tendo m. extensoris pollicis brevis
Vagina tendinum mm. abductoris
longi et extensoris brevis pollicis
fendo m. extensoris indicis
A. radialis
Тыл кисти
121
Tendo m. extensoris digiti minimi
Tendines m. extensoris digitorum
R dorsalis n. ulnaris
Ligg. carpometacarpea dorsalia
Retinaculum extensorum
Rete carpi dorsale
Ligg. intercarpea dorsalia
M. abductor digiti minimi
Aa. metacarpeae dorsales
Tendo m. extensoris carpi
ulnaris
Articulationes
metacarpophalangeae
(capsulae articulates)
Tendo ni. extensoris carpi ulnaris
Tendo m. extensoris indicis 1
Lig. radiocarpeum dorsale 
Tendo m. extensoris pollicis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Mm. interossei dorsales
M. adductor pollicis
Ossa metacarpalia II—V
A. digitalis palmaris propria
Fascia dorsalis manus
R superficialis n. radialis
Tendo m. extensoris carpi radialis
brevis
Tendo m. extensoris pollicis brevis
A. radialis
R carpeus dorsalis a. radialis
A. princeps pollicis
Анастомоз между a. radialis
и a. radialis indicis
Рис. 85. Тыльные межкостные мышцы и связки суставов кисти (s/e).
Tendo m. extensoris carpi radialis
brevis
Tendo m. extensoris carpi radialis
longi
122
Тыл кисти
Tendines m. extensoris digitorum
.Tendo in. extensoris pollicis longi
Mm. intcrossei dorsales
Articulationes
metacarpophalangeae
Articulatio radioulnaris distalis
Discus articularis
Articulatio radiocarpea
Os scaphoidcum
Articulatio mediocarpea
Articulationcs in ter metacarpeae
M. abductor digiti minimi
Ossa metacarpalia I—V
Ligg. collateralia
Os lunatum
Os triquetrum
Circumferentia articularis capitis
ulnae
Os capitatum -
Articulationes intcrcarpeae .
Articulationes carpometacarpeae
.Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Phalanges proximales
Articulationes interpbalangeae inanus
Phalanges mediae
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Radius
A. digitalis palmaris
propria
Articulatio
metacarpophalange a
pollicis
Os trapezium
“Articalatio carpometacarpea pollicis
A. radialis
Lig. collaterale carpi radiale
Os trapezoideum
Os hamatuni
Рис. 86. Суставы кисти, вид с тыльной поверхности (*/,).
Тыл кисти
123
Рис. 87. Варианты артерий тыла кисти (схемы по материалам автора).
1 — a. interossae anterior; 2 — a. radialis; 3 — г. carpeus dorsalis a. radialis; 4 — a. princeps pollicis; 5 — aa. metacarpeae dorsales; 6 —r. carpeus
dorsalis a. ulnaris; 7 — веточка от a. interossea posterior; 8 — ветвь a. radialis.
124
Тыл кисти
Рис. 88. Подкожные сосуды и нервы кисти; вид снаружи (Vj).
Тыл кисти
125
N. digitalis palmaris
proprius
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Tendo m. extensoris carpi radialis brevis
Aa. metacarpeae dorsales
M interosseus dorsalis II
Tendo m .extensoris indicis
M interosseus dorsalis I
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris pollicis longi
и vagina tendinis m. extensoris
pollicis longi
Tendines m. extensoris digitorum
н vagina tendinum mm. extensoris
digitorum et extensoris indicis
Fascia dorsalis manus
M. abductor pollicis brevis
A. radialis indicis
M. adductor pollicis
M. extensor pollicis brevis
R. carpeus dorsalis a. radialis
A. radialis
Vagina tendinum
mm. extensorum carpi radialium
Vagina tendinum mm. abductoris
longi et extensoris brevis pollicis
M. abductor pollicis longus
Рис. 89. Мышцы кисти и лучевой сосудистый пучок; вид снаружи (*/i).
126
Тыл кисти
N. digitalis palmaris
proprius
A. radialis indicis
Lig. radiocarpeum dor sale
Tendo hi. extensoris carpi
radialis brevis
Tendo m. extensoris
indicis
Os metacarpale 11
M. lumbricalis I
Tendo tn. extensoris carpi
radialis longi
M. extensor pollicis longus
М. extensor pollicis brevis
A. radialis
Lig. collaterale carpi radiale
Rocarpeus dorsalis a. radialis
Tendo m. abductoris pollicis
longi
M. abductor pollicis brevis
A. princeps pollicis
Caput obliquum
m. adductoris pollicis
M. opponens pollicis
Caput transversum
m. adductoris pollicis
Tendo m. extensoris
pollicis longi
Radius (processus sty 1 iodeus)
Tendines m. extensoris digitorum
A. metacarpea dorsalis
Mm. interossei dorsales
Connexus intcrtendlneus
Рис. 90. Мышцы, связки и сосуды кисти; вид снаружи Qh).
Суставы кисти
127
цев вместе с сухожилиями червеобразных и меж-
костных мышц образуют тыльные апоневрозы
пальцев, которые срастаются с капсулами меж-
фаланговых суставов, а с надкостницей фаланг
связаны рыхло. Прикрепляются сухожилия раз-
гибателей пальцев к основаниям дистальных фа-
ланг, за исключением короткого разгибателя
большого пальца, прикрепляющегося к основа-
нию тыльной поверхности проксимальной фа-
ланги. Длинная мышца, отводящая большой
палец, длинный и короткий лучевые и локтевой
разгибатели запястья прикрепляются к тыль-
ным поверхностям оснований соответственно I,
II, III и V пястных костей. У места прикрепления
короткого лучевого разгибателя запястья име-
ется синовиальная сумка bursa m. extensoris carpi
radialis brevis (рис. 90). Между сухожилиями
m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis
brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis
longus, с другой — располагается промежуток,
называемый «анатомической табакеркой». Сна-
ружи «табакерка» прикрыта собственной фас-
цией, а дном ее является ладьевидная кость и
капсула луче-запястного сустава с ее связками.
В пределах «табакерки» проходят лучевые арте-
рия, вены и начинающаяся от лучевой артерии
ramus carpeus dorsalis (рис. 89).
Между сухожилиями, fascia dorsalis manus, на-
ходящейся поверхностно и расположенной глуб-
же тыльной межкостной фасцией располагается
подапоневротическая клетчаточная щель, огра-
ниченная: вверху — соединением дорсальной
фасции кисти со связками межпястных суставов,
с боков — сращениями тыльной фасции кисти
с глубокой тыльной межкостной фасцией, с од-
ной стороны, вблизи сухожилия разгибателя ми-
зинца, с другой — сухожилий разгибателей ука-
зательного пальца, внизу — присоединением
дорсальной фасции кисти и тыльной межкост-
ной фасции к капсулам пястно-фаланговых сус-
тавов.
В клетчатке запястья под дорсальной фасцией
кисти, анастомозируя между собой и образуя rete
carpi dorsale, располагаются в сопровождении
вен г. carpeus dorsalis из a. radialis, конечная
часть a. interossea anterior и г. carpeus dorsalis
из a. ulnaris (см. рис. 85, 87). Основные ветви
этих артерий почти всегда, в том или ином соче-
тании, образуют идущую в поперечном направ-
лении дорсальную артериальную дугу (или
сеть), от которой начинаются 2—4 aa. metacar-
peae dorsales. Последние идут дистально в со-
ответствующих промежутках и на уровне голо-
вок пястных костей делятся на aa. digitales dor-
sales, которые направляются по задне-боковым
поверхностям пальцев и заканчиваются в об-
ласти средних фаланг. Тыльные пястные арте-
рии посредством rr. perforantes соединяются с
ладонными пястными артериями, причем при-
близительно в У4 случаев прободающие ветви
являются основным источником образования
тыльных межпястных артерий.
СУСТАВЫ КИСТИ
Articulationes manus
(рис. 73—76, 79, 80, 85, 86, 91—96)
Суставы кисти, различные по форме и по
функции, обеспечивают все многообразие дви-
жений, благодаря которым становится возмож-
ной сложная и тонкая работа, выполняемая
кистью. В них сочленяются кости предплечья
с кистью и отдельные кости кисти между собой.
Сложный, эллипсоидный, двуосный луче-
запястный сустав (articulatio radiocar-
pea) образуют: facies articularis carpea лучевой
кости и прикрепляющийся к ней с медиальной
стороны discus articularis, составляющие сов-
местно суставную впадину, и суставные поверх-
ности проксимального ряда костей запястья (ossa
scaphoideum, lunatum и triquetrum), образующие
единую суставную головку путем соединения их
друг с другом ligg. intercarpea interossea. Ладье-
видная и полулунная кости запястья сочленя-
ются с суставными фасетками лучевой кости,
трехгранная кость — с суставным диском. Сус-
тавной диск соединяется медиально с шиловид-
ным отростком локтевой кости и локтевой
окольной связкой, латерально — с краем лок-
тевой вырезки лучевой кости, спереди и сзади —
с суставной капсулой. Тонкая суставная капсула,
прикрепляющаяся по краям суставных поверх-
ностей, усилена связками: спереди — ligg. radio-
carpeum и ulnocarpeum palmaria, сзади — lig.
radiocarpeum dorsale и с боков — ligg. collatera-
128
Суставы кисти
Tendo m. extensoris carpi radialis
longi
Tendo m. extensoris carpi radialis
brevis
Capsula articularis —
Os lunatum —
Articulatio rnediocarpea —
Articulationes carpometacarpeae -
Tendines m. extensoris digitorum -
М. interosseus dorsalis II
A. metacarpea dorsalis
Os metacarpale II
M. interosseus palmaris I
7/У//Л
Ш
H1W А
Tendo m. extensoris
indicis
Lig. palmare
Articulatio
metacarpophalangea
M. lumbricalis I
A. radialis indicis
M. abductor pollicis longus
M.. extensor pollicis brevis
A. radialis
Processus styloideus ulnae
Articulatio radiocarpea
Os scaphoideum
Lig. radiocarpeum palmare
Articulationes intercarpeae
Os trapezium
Articulatio carpometacarpea
pollicis
A. radialis
Os metacarpale I
A. princeps pollicis
M. adductor pollicis
(caput obliquum)
M. adductor pollicis
(caput transversum)
Lig. collaterale
Articulatio
metacarpophalangea pollicis
Phalanx proximalis pollicis
N. digitalis palmaris
proprius
Articulatio interphalangea
Phalanx distalis pollicis
Articulatio
interphalangea manus
Рис. 91. Суставы кисти; вид снаружи (’/j).
Суставы кисти
129
Tendo m. flexoris pollicis longi — i- N. medianus
Tendo m. flexoris carpi radialis
Tendo m. palmaris longi
R. palmaris superficialis a. radialis
Tendines m. flexoris digitorum superficialis
A. ulnaris и n. ulnaris
Tendo m. flexoris carpi ulnaris
Tendines m. flexoris digitorum
profundi
Discus articularis
Tendo m. extensoris carpi ulnaris
и vagina tendinis m. extensoris
carpi ulnaris
Vagina tendinum mm. extensoris
digitorum, extensoris indicis
и m. extensoris digiti minimi
Canalis carpi
Рис. 92. Луче-запястный сустав на поперечном разрезе (Vj).
130
Суставы кисти
м. pronator quadratus
М. flexor digitorum profundus
A. ulnaris
Cavum aniculare articulationis radio ulnaris
distalis
Canalis carpi ulnaris
N ulnaris
Lig. carpi volare (BN A)
Os pisiforme
Articulatio ossis pisiformis
R. superficialis n. ulnaris
M. palmaris brevis
M. flexor digiti minimi brevis и m. opponens
digiti minimi
A. digitalis palmaris propria
Ладонная межкостная фасиня
Vagina synovialis communis mm. flexorum
Tendo m. flexoris digitorum superficialis ,
Tendo m. flexoris digitorum profundi •
M. lumbricalis IV
A. digitalis palmaris communis.
Nn. digitales palmares proprii 
Lig. palmare •
Подкожная жировая клетчатка ладони
Vagina synovialis tendinum digiti IV
Articulationes interphalangeae manus
Подкожная жировая клетчатка ладонной
поверхности пальиа, разделенная пере-
городками на ячейки
М. extensor carpi ulnaris
Caput ulnae
Discus articularis
Articulatio radiocarpea
Tendo rn. extensoris indicis
Os triquetrum
Retinaculum extensorum
’ Ligg. intercarpea dorsalia
‘ Articulatio mediocarpea
Ligg. intercarpea palmaria
Os hamatum
R.profundus n. ulnaris
Articulatio carpometacarpea
Os metacarpale V
M. interosseus palmaris III
Тыльная межкостная фасция
Tendo V. m. extensoris digitorum
M. interosseus dorsalis IV
Fascia dorsalis manus
Os metacarpale IV (caput)
Articulatio metacarpophalangea IV
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Chiasma tendinum
Phalanx media
Phalanx distalis
Я
Matrix unguis
Рис. 93. Сагиттальный распил кисти через IV палец СД).
Суставы кисти
131
М. pronator guadratus
М. flexor digitorum profundus
M. flexor digitorum superficialis
Lig. carpi volare (BNA)
Os lunatum
Ligg. intercarpea palmaria
Vagina synovialis communis mm. flexorum
Canalis carpi
Retinaculum flexorum
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Глубокий отдел срединного фасциального
ложа
Срединное фасциальное ложе ладони
Arcus palmaris superficialis и arcus venosus
palmaris superficialis
N. digitalis palmaris communis (n. medianus)
Aponeurosis palmaris и его соединение с
vagina fibrosa digiti III
Подкожная жировая клетчатка ладони
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Vagina fibrosa digiti III
Capsula articularis


Articulationes interphalangeae
Phalanx distalis
M. extensor pollicis longus
M. extensor digitorum
Os capitatum
Articulatio carpometacarpea
Os metacarpale III
Vagina synovialis tendinum digiti III
Phalanx proximalis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
Phalanx media
Fascia dorsalis manus
Articulatio metacarpophalangea HI
Radius
Articulatio radiocarpea
Tendo m. extensoris indicis
Articulatio mediocarpea
Ligg. intercarpea dorsalia
Vagina tendinum mm. extensoris digitorum
et extensoris indicis
V. metacarpea dorsalis
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profundus и arcus venosus
palmaris profundus
Жировая клетчатка, расположенная позади
ладонной межкостной фасции
Caput transversum m. adductoris pollicis
Рис. 94. Сагиттальный распил кисти через III палец (*/,).
132
Суставы кисти
Fascia antebrachii
М. flexor carpi radialis
M. flexor pollicis longus
A. radialis
R palmaris superficialis a. radialis
Articulatio radiocarpea
Lig. radiocarpeum palmare
Os scaphotdeum
Articulatio mediocarpea
Os trapezium
M. opponens pollicis
M. abductor pollicis brevis
Tendo m. flexoris pollicis longi и vagina
synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi
M. flexor pollicis brevis (caput superficiale)
A. radialis indicis, отходящая от arcus
palmaris superficialis
Жировая клетчатка латерального отдела
срединного фасциального ложа ладони
N. digitalis palmaris proprius
М. lumbricalis I
Tendo m. flexoris digitorum superficialis
Tendo m. flexoris digitorum profundi
M. abductor pollicis longus
M. exiensor pollicis brevis
M. pronator quadratus
Radius
Retinaculum extensorum
Tendo m. extensoris carpi radialis longi
Ligg. intercarpea dorsalia
Tendo m. extensoris pollicis longi
Articulatio intercarpea
Os trapezoideum
Articulatio carpometacarpea
Caput obliquum m. adductoris pollicis
Arcus palmaris profundus
Caput transversum m. adductoris pollicis
A. metacarpea palmaris
Fascia dorsalis manus
Os metacarpale II
Tendo m. extensoris digitorum
Articulatio metacarpophalangea
Vagina fibrosa digiri II
Vagina synovialis tendinum digiti II
Phalanx media
Phalanx distalis
Рис. 95. Сагиттальный распил кисти через II палец (’/J.
Суставы кисти
133
N. medianus -	“ Tendines m. flexoris digitorum superficial
Tendo m. abductoris
pollicis longi	
Tendo m. extensoris ——
pollicis brevis
Os trapezium ----------------
Tendo m. flexoris -
pollicis longi
A. radialis	-
Tendo m. extensoris pollicis
longi
R. superficialis n. radialis —
Hamulus ossis hamati
Os trapezoideum
Os capitatum
M. abductor pollicis brevis —
R n. cutanei antebrachii lateralis
M. flexor pollicis brevis —
M. opponens pollicis —
Retinaculum flexorum
A. ulnaris
M. opponens digiti minimi
Os hamatum
R. dorsalis n. ulnaris
Tendo m. extensoris digitorum (II)
M. flexor digiti minimi
M. abductor digiti minimi
R. palmaris profundus
a. ulnaris и г. profundus
n. ulnaris
Tendo m. extensoris indicis

N. ulnaris
Tendo m. extensoris digiti
minimi
Tendo m. extensoris digitorum (V)
Tendines m. extensoris digitorum (III и IV)
Tendines m. flexoris digitorum profundi
Os metacarpale III (basis)
Processus styloideus
Os metacarpale 11 (basis)
A. radialis
Os metacarpale I (basis)
Os metacarpale IV (basis)
Os metacarpale V (basis)
Hamulus ossis hamati
Canalis carpi ulnaris
Рис. 96. Запястно-пястный сустав на поперечном разрезе (Vi).
134
Суставы кисти
lia carpi ulnare и radiale. Суставная щель луче-
запястного сустава проецируется по передней
и задней проксимальным кожным складкам за-
пястья, на 0,5—1,0 см выше линии, соединяю-
щей шиловидные отростки локтевой и лучевой
костей (А. А. Травин).
Несколько выше и латерально отделенный от
луче-запястного сустава суставным диском рас-
полагается одноосный, цилиндрический (вра-
щательный) дистальный луче-локтевой сустав
(articulatio radioulnaris distalis), образованный
circumferentia articularis головки локтевой кости
и inci sura ulnaris головки лучевой кости. Голов-
ка локтевой кости своей дистальной частью
сочленяется также с суставным диском. Сустав-
ная капсула прикрепляется по краям суставных
поверхностей и к суставному диску, образуя
вверху мешковидный карман recessus saccifor-
mis. При наличии щели или отверстия в сустав-
ном диске, встречающихся чаще в возрасте после
50 лет, полости луче-запястного и дистального
луче-локтевого суставов сообщаются между со-
бой (В. Н. Кутилова). Дистальный луче-локтевой
сустав проецируется сразу над проксимальной
кожной складкой запястья по вертикальной ли-
нии, проведенной на границе медиальной и сред-
ней трети ширины запястья.
Сустав гороховидной кости (articulatio ossis
pisiformis) образован задней поверхностью го-
роховидной кости и передней поверхностью
трехгранной кости. Суставная капсула прикреп-
ляется по краям суставных поверхностей и укреп-
лена сухожилием локтевого сгибателя за-
пястья, в толщу которого заключена сесамовид-
ная гороховидная кость, и продолжением этого
сухожилия в виде ligg. pisohamatum и pisometa-
carpeum.
Сложный средне-запястный сустав (articulatio
mediocarpea) образуют проксимальный (ossa
scaphoideum, lunatum и triquetrum) и дистальный
(ossa trapezium, trapezoideum, capitatum и hama-
tum) ряды костей запястья. Полость суставной
щели S-образно изогнута так, что медиальная
часть расположена на 0,8—1,2 см проксималь-
нее, чем латеральная. В свою очередь между бо-
ковыми поверхностями отдельных костей за-
пястья образуются межзапястные суставы (arti-
culationes intercarpeae), связанные со средне-
запястным суставом, запястно-пястные (II—V)
и межпястные (II—V) суставы.
Малоподвижные запястно-пястные суставы
(articulationes carpometacarpeae) находятся меж-
ду суставными поверхностями оснований пяст-
ных костей и обращенными к ним суставными
поверхностями дистального ряда костей за-
пястья. Таким образом, os metacarpale II сочле-
няется с os trapezoideum и боковыми частями
своей суставной поверхности — с os trapezium
и os capitatum; os metacarpale III — c os capita-
tum, a ossa metacarpalia IV и V — c os hamatum.
С запястно-пястными суставами связаны меж-
пястные суставы (articulationes intermetacarpeae),
образованные суставными фасетками боковых
поверхностей оснований II—N пястных костей.
Суставные капсулы этих суставов натянуты по
краям суставных поверхностей и укреплены ligg.
intercarpea interossea dorsalia, palmaria и lig.
carpi radiatum, а также описанными выше связ-
ками луче-запястного сустава. Кроме того, за-
пястно-пястные и межпястные суставы укреп-
ляют ligg. carpometacarpea dorsalia и palmaria
и ligg. metacarpea dorsalia, palmaria и interossea.
Двуосный седловидный запястно-пястный сус-
тав большого пальца (articulatio carpometacar-
реа pollicis) образован суставными поверхно-
стями первой пястной кости и os trapezium. До-
вольно свободная суставная сумка прикрепля-
ется по краям суставных поверхностей. Сустав
окружают мышцы, относящиеся к большому
пальцу. Уровень суставной щели можно опре-
делить пальпацией при движениях большого
пальца.
Пястно-фаланговые суставы (articulationes me-
tacarpophalangeae), находящиеся между голов-
ками пястных костей и суставными поверхно-
стями оснований проксимальных фаланг, так же
как межфаланговые суставы кисти (articulationes
interphalangeae), образующиеся между головка-
ми проксимальных и основаниями средних фа-
ланг и между головками средних и основаниями
дистальных фаланг, имеют относительно сво-
бодные капсулы, прикрепляющиеся по краям
суставных поверхностей. Пястно-фаланговые
суставы укреплены ligg. collateralia и palmaria,
межфаланговые — ligg. collateralia. Все суставы
кисти наряду с перечисленными выше связками
укрепляются сухожилиями сгибателей и разги-
бателей запястья и пальцев, а также червеобраз-
ными и межкостными мышцами тенара и гипо-
тенара.
Кровоснабжение суставов кисти происходит за
счет ветвей локтевой, лучевой и ладонной меж-
костной артерий, образующих в области луче-
запястного, средне-запястного, межзапястных и
запястно-пястных суставов тыльную и ладон-
ную артериальные сети запястья. В состав rete
Суставы кисти
135
carpi dorsale входят rr. carpei dorsales от луче-
вой и локтевой артерий и прободающая меж-
костную мембрану предплечья задняя ветвь а.
interossea anterior. Rete carpi palmare форми-
руют rr. carpei palmares лучевой и локтевой ар-
терий, передняя ветвь a. interossea anterior и ве-
точки глубокой ладонной дуги. Пястно-фаланго-
вые суставы кровоснабжаются из общих и соб-
ственных ладонных пальцевых артерий, ладон-
ных и дорсальных пястных артерий и дорсаль-
ных пальцевых артерий. Межфаланговые суста-
вы снабжаются собственными ладонными и дор-
сальными пальцевыми артериями. Венозная
кровь оттекает по одноименным с артериями
венам в локтевые, лучевые и межкостные вены.
Лимфоотток от суставов кисти осуществля-
ется преимущественно по глубоким лимфати-
ческим сосудам, сопровождающим крупные со-
судистые пучки предплечья, плеча и подмышеч-
ной впадины, в локтевые, плечевые, подмышеч-
ные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Дополнительными путями оттока лимфы от сус-
тавов кисти могут служить подкожные лимфа-
тические сосуды, сопровождающие v. basilica и
v. cephalica (Э. С. Руденская).
Суставы запястья иннервируют: с ладонной
стороны — п. interosseus anterior, г. profundus
локтевого нерва и веточки срединного нерва;
с тыльной стороны — n. interosseus posterior и
г. superficialis из лучевого нерва и г. dorsalis
локтевого нерва. Межфаланговый сустав боль-
шого пальца иннервируется ветвями срединного
и лучевого нервов, суставы мизинца иннерви-
руются только локтевым нервом. Запястно-
пястные, пястно-фаланговые и межфаланговые
суставы II—IV пальцев иннервируются ветвями
срединного, лучевого и локтевого нервов (С. Н.
Синакевич, А. А. Румянцева).
II
нижняя
КОНЕЧНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ*
(рис. 97—104)
Граница, отделяющая нижнюю конечность от
передней брюшной стенки, спины и области про-
межности, спереди проходит по паховой склад-
ке, сзади — по гребню подвздошной кости до
верхней задней подвздошной ости и далее на-
правляется к верхушке копчика; с медиальной
стороны граница соответствует промежностно-
бедренной складке (рис. 97).
Свободная нижняя конечность состоит из бед-
ра, колена, голени и стопы. Среди областей ни-
жней конечности различают: ягодичную область,
передние и задние области бедра, колена, голени,
пяточную область, тыл стопы и подошву.
Описание нижней конечности ведется при вер-
тикальном положении ее, в выпрямленном со-
стоянии, когда плоскость подошвы перпендику-
лярна продольной оси конечности, а пальцы
направлены вперед.
Нижняя конечность выполняет функцию опо-
ры и локомоторную функцию, в связи с чем
в сравнении с верхней конечностью имеет более
мощный и развитый костный, мышечный и свя-
зочный аппараты.
1 Ряд общих положений о строении тканей и ветвле-
нии сосудов и нервов конечностей приведены при описа-
нии верхней конечности в разделе «Общие данные»
и здесь не повторяются.
Форма нижней конечности, как и верхней, из-
менчива и во многом зависит от тех же условий,
что и верхней конечности (см. описание формы
верхней конечности). Бедро и голень по форме
напоминают суживающийся книзу конус; форма
колена обусловлена выступающим вперед над-
коленником, стопа имеет строение пружинящей
спирали (по А. И. Полиевктову) с продольными
и поперечными сводами (рис. 98).
Кожа нижней конечности, за исключением
подошвы, покрыта волосами, которых у муж-
чин больше, чем у женщин. Спереди волосы вы-
ражены лучше, чем сзади; на тыле стопы, ло-
дыжках и на передней поверхности колена они
почти отсутствуют. В толще кожи имеются по-
товые и сальные железы.
Толщина кожи особенно значительна на опор-
ных частях подошвы, в ягодичной области и на
латеральной поверхности бедра. На медиальной
поверхности бедра, тыле стопы и в задней об-
ласти колена кожа тоньше, более подвижна и
легче берется в складку. Линии натяжения кожи,
по Н. Т. Сох, показаны на рис. 3.
Подкожная жировая клетчатка на протяже-
нии нижней конечности имеет различное строе-
ние и толщину. У женщин клетчатка выражена
сильнее. На участках, где кожа конечности ис-
пытывает давление, клетчатка имеет ячеистое
Общие данные
137
или слоистое строение. На остальных участках
она разделена поверхностной фасцией, которая
дает связывающие отроги как к коже, так и
к собственной фасции.
Покрывая мышцы нижней конечности, соб-
ственная фасция отходящими от нее перегород-
ками соединена с костями и образует костно-
фиброзные вместилища и фасциальные футля-
ры для отдельных мышц или групп мышц, а так-
же фасциальные футляры для сосудисто-нерв-
ных пучков. Собственная фасция в ягодичной
области называется fascia glutea, на бедре —
fascia lata, на голени — fascia cruris, на тыле
стопы — fascia dorsalis pedis, на подошве —
aponeurosis plantaris.
Сосуды нижней конечности. Артериальная
кровь к нижней конечности поступает по бедрен-
ной артерии, являющейся продолжением наруж-
ной подвздошной артерии, а также по верхней
и нижней ягодичным артериям и по запиратель-
ной артерии, которые представляют собой ветви
внутренней подвздошной артерии (рис. 99).
Верхняя ягодичная артерия проникает в яго-
дичную область через надгрушевидное отвер-
стие, нижняя ягодичная артерия — через под-
грушевидное отверстие. Обе артерии происходят
из a. iliaca interna и кровоснабжают ягодичную
область. Запирательная артерия выходит из по-
лости малого таза через запирательное отвер-
стие и кровоснабжает верхне-медиальные отде-
лы передней области бедра. Бедренная артерия
в верхней трети бедра отдает ряд ветвей (наруж-
ные срамные артерии, поверхностную надчрев-
ную и поверхностную артерию, окружающую
подвздошную кость), кровоснабжающих мягкие
ткани не только бедра, но соседних областей,
и самую крупную ветвь — глубокую артерию
бедра. От последней вскоре отходят a. circum-
flexa femoris medialis (ее ветви: rr. profundus,
ascendens, transversus, acetabularis) и a. circum-
flexa femoris lateralis (ее ветви: rr. ascendens,
descendens и transversus). Сама a. profunda fe-
moris продолжается в виде 2—4 aa. perforantes.
Ветви глубокой артерии бедра являются основ-
ными сосудами, снабжающими все ткани бедра.
Кроме того, на протяжении бедренной артерии
от нее отходит ряд мышечных ветвей, а в при-
водящем (гунтеровом) канале — a. genus descen-
dens. Артерии бедра (особенно мышечные вет-
ви) анастомозируют друг с другом, а также с ар-
териями ягодичной области, передней брюшной
стенки, мошонки, обеспечивая важные коллате-
ральные пути. Выйдя через hiatus adductorius в
подколенную ямку, бедренная артерия стано-
вится подколенной (a. poplitea). У места выхода
из приводящего канала от подколенной артерии
отходят обычно крупные мышечные ветви. Ни-
же начинаются аа. genus superiores medialis и
lateralis, аа. surales, a. genus media и aa. genus
inferiores medialis и lateralis. Все эти артерии кро-
воснабжают как мягкие ткани области колена,
так и элементы коленного сустава. Анастомози-
руя между собой, они образуют rete articulare
genus и rete patellae, в состав которых входят
также ветви, проникающие со стороны голени
(возвратные артерии) и с передней поверхности
бедра. Артериальные сети вокруг коленного сус-
тава имеют важное значение в коллатеральном
кровообращении при перевязках подколенной
артерии и бедренной артерии в приводящем
(гунтеровом) канале.
У входа в canalis cruropopliteus подколенная
артерия делится на переднюю и заднюю боль-
шеберцовые артерии.
A. tibialis anterior, пройдя через межкостную
перепонку голени в переднюю область голени
и отдав в самом начале аа. recurrentes tibiales
posterior и anterior, направляется по межкостной
перепонке вниз. Здесь от нее отходят многочис-
ленные ветви к мышцам, межмышечным пере-
городкам, костям и коже. В нижней части голе-
ни артерия отдает медиальную и латеральную
передние лодыжковые артерии и переходит на
тыл стопы как a. dorsalis pedis. От тыльной ар-
терии стопы начинаются аа. tarseae medialis и
lateralis, после чего она делится на г. plantaris
profundus и a. arcuata. От последней отходят
тыльные плюсневые артерии, которые делятся
на тыльные пальцевые артерии.
A. tibialis posterior отдает крупную а. регопеа,
ряд мышечных ветвей, в области лодыжки —
задние медиальные лодыжковые ветви, ветви к
пятке и, огибая медиальную лодыжку, делится
на медиальную и латеральную подошвенные ар-
терии. A. plantaris medialis делится на поверх-
ностную и глубокую ветви; a. plantaris lateralis
переходит в подошвенную дугу (arcus plantaris),
которая соединяется с глубокой подошвенной
ветвью из a. dorsalis pedis. От подошвенной
дуги отходят аа. metatarseae plantares, которые
затем переходят в аа. digitales plantares commu-
nes, а последние — в собственные подошвенные
пальцевые артерии. А. регопеа дает ряд мышеч-
ных ветвей, а в нижней трети голени — пробо-
дающую и соединительные ветви, латеральные
лодыжковые и пяточные ветви. Артерии нижней
138
Общие данные
20	10
20	19 18
Рис. 97. Области нижней конечности и границы между ними.
конечности варьируют в значительных пределах
и приведенное выше описание является лишь
краткой схемой. Варианты строения, ветвления
и распространения артерий нижней конечности
показаны на рис. 124, 149, 184, 193.
От основных артерий нижней конечности и их
ветвей начинаются многочисленные ветви к
мышцам, сухожилиям, нервам, сосудам, клет-
чатке, фасциям, коже, надкостнице, костям, сус-
тавам и связкам. Наиболее крупные сосуды
(0,5—4,5 мм) направляются к мышцам, в кото-
рые они вступают совместно с нервами или са-
мостоятельно в сопровождении чаще всего двух
вен соответственно через сосудисто-нервные или
сосудистые ворота с наиболее защищенной сто-
роны, обращенной к соседней мышце или сосу-
дисто-нервному пучку. Мышцы обычно крово-
снабжаются из нескольких источников, среди ко-
торых можно выделить главные и добавочные.
Крупные мышцы получают сосуды в большем
числе и большего калибра. Основные нервно-
сосудистые ворота у мышц бедра и голени чаще
всего располагаются во второй четверти, реже —
в проксимальной первой, значительно реже —
в третьей и совсем редко — дистально в послед-
ней четверти своего протяжения (М. Г. Привес,
Общие данные
139
46
64
80 81
34
Рис. 98. Внешний вид и наружные ориентиры нижней конечности.
1, 35 — hallux; 2 — digiti 11—IV; 3 — digitus minimus; 4, 72 — arcus venosus dorsalis pedis; 5, 56, 91 — malleolus lateralis; 6, 25 — facies anterior;
7, 70 — m. extensor digitorum longus; 8, 39 — m. tibialis anterior; 9 — tuberositas tibiae; 10 — condylus lateralis tibiae; 11, 42, 68 — patella; 12 —
tendo m. quadricipitis femoris; 13, 60 — tendo m. bicipitis femoris; 14, 67, 85 — m. vastus lateralis; 15, 45 — m. rectus femoris; 16, 48 — m. sartorius;
17, 66 — tractus iliotibialis; 18 — trigonum femorale; 19 — fossa iliopectinea; 20, 65, 84 — m. tensor fasciae latae; 21,47 — plica inguinalis; 22, 46 —
spina iliaca anterior superior; 23 — m. adductor longus; 24, 49 — m. gracilis; 26, 43 — m. vastus medialis; 27, 41 —epicondylus medialis femoris;
28, 40 — condylus medialis tibiae; 29, 69 — lig. patellae; 30, 38 — facies medialis tibiae; 31, 88 — m. gastrocnemius; 32, 51, 90 — m. soleus; 33, 53 —
malleolus medialis; 34 — arcus longitudinalis pedis; 36 — margo medialis (tibialis) pedis; 37 — facies medialis (tibialis) cruris; 44 — facies medialis
femoris; 50 — caput mediale m. gastrocnemi; 52 — v. saphena magna; 54, 74 — tendo calcaneus (Achillis); 55 — m. abductor digiti minimi; 57 —
m. peroneus brevis; 58 — m. peroneus longus; 59 — caput laterale m. gastrocnemii; 61 — facies lateralis femoris; 62, 76 — sulcus gluteus; 63, 77 —
m. gluteus maximus; 64, 82 — crista iliaca; 71 — facies lateralis cruris; 73 — digiti 1—V; 75 — facies posterior femoris; 78 — os coccygis; 79 — os
sacrum; 80 — spina iliaca posterior superior; 81 — m. gluteus medius; 83 — trochanter major; 86 — m. biceps femoris; 87 — fossa poplitea;
89 — facies posterior cruris.
E. H. Петерсон, А. Я. Кулинич, Л. А. Назарова).
Кровоснабжение сухожилий мышц осуществля-
ется так же, как и верхней конечности. Артерии
вступают в сухожилие со стороны мышечного
брюшка, со стороны надкостницы и у места при-
крепления сухожилия. Сюда проникают и ве-
точки сосудов, кровоснабжающих соседние с
сухожилием ткани. Все эти сосуды образу-
ют поверхностную и глубокую артериаль-
ные сети, петли которых охватывают сухо-
жильные пучки (Б. С. Станкевич, Ф. В. Судзи-
ловский).
140
Общие данные
Рис. 99. Артерии нижней конечности (рентгенограмма).
Общие данные
141
Рис. 100. Артерии кожи и подкожной клетчатки ноги (рентгенограмма).
142
Общие данные
V. circumflexa ilium superficialis
Vv. digitales dorsales
pedis
Рис. 101. Поверхностные вены нижней конечности.
Общие данные
143
Рис. 102 Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности (по материалам Н. П. Минина и В. В. Федяй).
144
Общие данные
Артерии, кровоснабжающие стенки артерий и
вен, соединяются друг с другом, образуя вдоль
стенки сосудов параартериальное и паравеноз-
ное русла, могущие принимать участие в околь-
ном кровообращении (А. И. Головинский).
Кровоснабжение нервов нижней конечности
осуществляется ветвями соответствующих арте-
рий. Эти ветви вступают в нервы сегментарно
через определенные интервалы (2—9 см) и, раз-
делившись Т-образно, распространяются вдоль
нерва, анастомозируя с другими артериями. Сре-
ди артерий, питающих нервы, можно выделить
основные и добавочные. В толще и на поверхно-
сти нерва сосуды образуют сплетение, в кото-
ром у крупных нервов (например, у седалищно-
го) можно выделить значительных размеров ма-
гистральный ствол (a. comitans n. ischiadici)
(А. М. Адамович, С. В. Леонов, Р. И. Худайбер-
дыев).
Особенности строения артериальной сети ко-
жи нижней конечности, происхождение и ход об-
разующих ее сосудов во многом напоминают
таковые верхней конечности (рис. 100).
Подкожные вены нижней конечности начина-
ются из сети мелких вен пальцев (vv. digitales
plantares и dorsales pedis), образующих на по-
дошве венозную подкожную сеть, ветви кото-
рой переходят на тыл стопы и анастомозируют
с глубжележащими подапоневротическими ве-
нами (рис. 101). На тыле стопы вены пальцев
переходят в vv. metatarseae dorsales pedis, a
последние впадают в arcus venosus dorsalis pedis,
с которой связаны и другие вены тыла стопы, об-
разующие в совокупности rete venosum dorsale
pedis. Из этой сети с медиальной стороны, яв-
ляясь преимущественно продолжением веноз-
ной дуги, начинается v. saphena magna, с лате-
ральной — v. saphena parva. V. saphena magna
пересекает спереди медиальную лодыжку и
вдоль медиальной поверхности голени направ-
ляется вверх, располагаясь позади медиального
края большеберцовой кости. По медиальной по-
верхности бедра вена достигает hiatus saphenus,
где впадает в бедренную вену. В 15% случаев
встречается v. saphena accessoria и в 28% — пе-
редняя кожная вена бедра.
В V. saphena magna или самостоятельно в бед-
ренную вену могут впадать vv. pudendae exter-
nae, circumflexa ilium superficialis, epigastrica su-
perficialis.
V. saphena parva, обогнув сзади или двумя
корнями — сзади и спереди — латеральную ло-
дыжку, направляется вверх и вскоре вступает в
фасциальный канал, в котором идет до подко-
ленной ямки, где вливается в подколенную вену
или поднимается выше на бедро и вливается в
v. saphena magna. Иногда она делится на две
ветви, одна из которых впадает в v. poplitea, а
другая — в V. saphena magna или в прободаю-
щие вены. Vv. saphenae magna и parva соединя-
ются 1—6 анастомозами, имеющими преиму-
щественно восходящее направление от v. saphena
parva к v. saphena magna. Большее число прито-
ков впадает в v. saphena magna в верхней и ниж-
ней ее трети, в v. saphena parva — в средней и
верхней третях. Обе вены и впадающие в них
притоки анастомозируют с глубокими венами.
Наибольшее количество таких анастомозов на
голени встречается на передне-медиальной и ла-
теральной поверхностях в нижней и верхней
третях голени, а на задней ее поверхности —
в средней трети (Г. Я. Еча, А. Д. Мезинов, В. П.
Пономаренко).
При задержанной редукции первичных вен по-
верхностные вены нижней конечности имеют се-
тевидное строение и большее количество анасто-
мозов с глубокими венами. При крайней степени
редукции первичных вен наблюдаются одиноч-
ные вены, которые редко анастомозируют как
между собой, так и с глубжележащими венами.
Глубокие вены нижней конечности по две со-
провождают артерии мелкого и среднего калиб-
ра и по одной вене (такие, как v. poplitea и v. fe-
moralis) — крупные артерии. При задержанной
редукции первичных вен можно наблюдать
удвоение крупных вен (Г. Р. Хундадзе).
Лимфатические сосуды кожи нижней конеч-
ности, по данным В. Н. Надеждина, состоят из
связанных анастомозами поверхностной и глу-
бокой сетей лимфатических капилляров. По-
верхностная сеть лежит под сосочками кориума,
глубокая — в средних отделах сетчатого слоя
кожи. Петли этих сетей ориентированы по на-
правлению линий натяжения кожи, соответству-
ющих направлениям соединительнотканных
пучков кориума. Возникая из глубокой сети лим-
фатических капилляров, лимфатические сосуды
образуют поверхностное и глубокое сплетения,
из которых первое расположено в глубоком слое
кожи, второе — на границе кожи и подкожной
клетчатки. С возрастом сети лимфатических ка-
пилляров становятся реже. Ясно выраженной
(Остается только глубокая сеть, а из кожных спле-
тений — только глубокое сплетение. Из глубо-
кого сплетения возникают отводящие лимфати-
ческие сосуды кожи, идущие не только в поверх-
Общие данные
145
ностные, но и в глубокие лимфатические коллек-
торы (рис. 102).
От тыльной поверхности пальцев начинаются
отводящие лимфатические сосуды, сливающи-
еся друг с другом на различных уровнях. К ним
присоединяются, частично с ними сливаясь, от-
водящие лимфатические сосуды кожи подошвы,
которые проникают на тыл стопы и на медиаль-
ную поверхность голени, обогнув медиальный
край подошвы, а также сосуды от кожи основа-
ний пальцев, пройдя в межпальцевых промежут-
ках. Сосуды тыла стопы продолжаются в лим-
фатические коллекторы, сопровождающие v. sa-
phena magna. От задней половины латерального
края стопы 2—5 лимфатических сосудов сопро-
вождают V. saphena parva. От латеральной ло-
дыжки, обогнув голень спереди (редко сзади),
отводящие сосуды вливаются в коллекторы ме-
диальной поверхности голени. В целом образу-
ется три группы отводящих лимфатических кол-
лекторных сосудов: медиальная, латеральная и
задняя. Медиальная сопровождает v. saphena
magna и отводит лимфу от кожи I—III пальцев
и подошвы стопы. Латеральная группа идет по
передне-наружной поверхности голени и отво-
дит лимфу от кожи IV и V пальцев, от наружных
частей тыла стопы и голени и, обогнув голень
спереди ниже колена, соединяется с сосудами
медиальной группы. Выше эти коллекторы идут
вдоль V. saphena magna и впадают в нижние
nodi lymphatici inguinales superficiales. Коллек-
торы задней группы отводят лимфу от кожи
задней половины латерального края стопы и
задней области голени и, сопровождая v. saphena
parva, впадают в nodi lymphatici poplitei. Боль-
шинство же отводящих сосудов задней области
голени, огибая ее с медиальной и реже с лате-
ральной стороны, направляется в коллекторы
медиальной поверхности голени, колена и бедра.
Лимфатические сосуды кожи колена впадают в
коллекторы, сопровождающие v. saphena magna
в области колена и бедра. Лимфатические со-
суды кожи нижних отделов бедра заканчиваются
обычно в тех же коллекторах, средних — в кол-
лекторах и поверхностных паховых лимфатиче-
ских узлах, верхних — преимущественно в узлах.
Лимфатические сосуды кожи задней поверхности
бедра огибают бедро с медиальной стороны. От-
водящие лимфатические сосуды кожи верхних и
латеральных квадрантов ягодичной области на-
правляются к латеральным поверхностным па-
ховым лимфатическим узлам, огибая бедро сна-
ружи. От нижне-медиального и частично от
нижне-латерального квадрантов ягодичной об-
ласти лимфатические сосуды направляются че-
рез промежность, огибая бедро с медиальной
стороны, в медиальные поверхностные паховые
лимфатические узлы (В. В. Федяй, Н. П. Минин).
От трехмерных пространственных сетей лим-
фатических капилляров мышц, расположенных
в соединительной ткани между мышечными пуч-
ками (II и III порядка), петли которых соответ-
ствуют характеру ветвления кровеносных сосу-
дов, от глубокой и поверхностной сетей лимфа-
тических капилляров сухожилий, надкостницы,
фиброзной оболочки капсул суставов, сети си-
новиальной оболочки капсул суставов лимфати-
ческие сосуды направляются преимущественно
в глубокие лимфатические коллекторы, сопро-
вождающие кровеносные сосуды, и лишь в не-
большом числе — в подкожные лимфатические
сосуды (рис. 103). В фасциях могут быть 1—3
сети лимфатических капилляров, архитекто-
ника которых соответствует характеру ветвле-
ния в кровеносных сосудах. Отводящие лимфа-
тические сосуды от фасций частью становятся
подкожными, частью — глубокими.
Между лимфатическими капиллярами отдель-
ных тканей существуют связи в виде непосред-
ственного продолжения сети лимфатических ка-
пилляров одного органа в сеть другого. Много-
численные связи существуют и между отводя-
щими лимфатическими сосудами кожи и под-
кожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и
надкостницы. Во всех отделах нижней конеч-
ности имеются соединения между поверхност-
ными и глубокими лимфатическими сосудами.
Чаще такие соединения, проходя через фасцию,
сопровождают венозные анастомозы между глу-
бокими и поверхностными венами. Такие связи
осуществляются также по периваскулярным се-
тям лимфатических капилляров, которые сопро-
вождают кровеносные сосуды. Анастомозы, иду-
щие через фасции и связывающие поверхност-
ные и глубокие сосуды, являются резервными,
дополнительными путями окольного лимфоот-
тока (Д. А. Жданов, В. Н. Надеждин, В. В. Гинз-
бург). Лимфатические сосуды нижней конечности
прерываются в подколенных, паховых и под-
вздошных регионарных лимфатических узлах.
Подколенные лимфатические узлы1 (nodi lym-
phatici poplitei) от 1 до 8 (чаще 2—3) распола-
гаются различно по отношению к подколенным
1 В PNA среди подколенных узлов не выделяются
поверхностные подколенные узлы.
146
Общие данные
М. sartorius
N. femoral is
Л.и v, femorales
М. rectus femoris
Л. и vv. circumflexae femoris
laterales
R, anterior n. obturatorii
Л. и v. profundae femoris
M. vastus intermedius
Lamina vastoadductoria
M. quadriceps femoris
Lig. patellae
V. saphena magna и
n.saphenus
M. extensor digitorum
M. tibialis anterior
Л. и vv. tibia les anteriores
N. peroneus profundus
Л. dorsalis pedis
Л. arcuata
M. iliopsoas
Nodi lymphatici
inguinales profundi
Рис. 103. Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности (черные) следуют по ходу кровеносных сосудов.
Общие данные
147
N. gluteus superior и
а. и vv. glutcae superiores
M. gluteus medius
M. gluteus minimus
M. piriformis
N. ischiadicus
Mm. obturatorius internus
и gemelli superior et inferior
N. gluteus inferior и
а. и vv. gluteae inferiores
N. pudendus и а. и
vv. pudendae internae
M. gluteus maximus
M. quadratus femoris
Л. и vv. per fora ntes I
M. semitendinosus
M. biceps femoris
Л. и v. popliteae
Nodi lymphatici poplitei
M. gastrocnemius
N. peroneus communis
M. soleus
N. tibialis
Л. и vv. peroneae
Л. и vv. tibiales
posteriores
Tendo calcaneus
(Achillis)
Рис. 103. Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности (черные) следуют по ходу кровеносных сосудов.
148
Общие данные
• M adductor longus
Ветви а. и vv. obturatoriae и
r. anterior n, obturatorii
M. gracilis
M. adductor magnus
Л. и v. femorales
M. semimembranosus
А. и vv. perforantes I
R-muscularis n. femoralis
M. sartorius
N. ischiadieus
A. genus descendens и n. saphenus
А. и v. popliteae
Patella
M. semitendinosus
M, gastrocnemius
N. tibialis
V. saphena magna и n. saphenus
А. и vv. peroneae
Л. и vv. tibiales posteriores
Tibia (facies medialis)
M. soleus
Tendo calcaneus ( A.chillis)
M. tibialis posterior
Malleolus medialis
Rete venosum dorsale pedis
A. plantaris medialis и n. plantaris
medialis
A. plantaris lateralis и n. plantaris
lateralis
Рис. 103. Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности (черные) следуют по ходу кровеносных сосудов.
Общие данные
149
артерии и вене в верхнем, среднем и нижнем
отделах подколенной ямки. В подколенных уз-
лах прерываются глубокие коллекторные лим-
фатические сосуды, идущие вдоль сосудов го-
лени и подколенной ямки, и поверхностные кол-
лекторные сосуды задней группы, сопровожда-
ющие v. saphena parva. От подколенных лимфа-
тических узлов лимфа оттекает преимуществен-
но в глубокие паховые лимфатические узлы. По-
верхностные паховые лимфатические узлы (пп.
lymphatici inguinales superficiales) от 2 до 14 (ча-
ще 6—9) различной величины обычно распола-
гаются в виде Треугольника с основанием у па-
ховой связки и вершиной у v. saphena magna.
В поверхностные паховые узлы впадают, кроме
поверхностных лимфатических сосудов свобод-
ной нижней конечности и ягодичной области,
лимфатические сосуды наружных половых орга-
нов и нижней половины живота.
Глубокие паховые лимфатические узлы (пп.
lymphatici inguinales profundi) встречаются в 2/3
случаев и значительно варьируют по величине
и количеству (1—6). Располагаются они на пе-
редней и медиальной поверхностях бедренных
сосудов в верхней и средней части fossa iliopecti-
пеа. В глубокие паховые лимфатические узлы
впадают лимфатические сосуды от поверхност-
ных паховых узлов и глубокие коллекторные
лимфатические сосуды, сопровождающие бед-
ренные сосуды и их ветви. Из глубоких паховых
лимфатических узлов лимфа оттекает в наруж-
ные подвздошные лимфатические узлы (nn. lym-
phatici iliaci extemi), расположенные вдоль на-
ружных и общих подвздошных кровеносных со-
судов. Первым узлом этой цепи можно считать
узел Пирогова, расположенный в области внут-
реннего отверстия бедренного канала. Через на-
ружные подвздошные лимфатические узлы филь-
труется вся лимфа, оттекающая от свободной
нижней конечности. Во внутренние подвздош-
ные лимфатические узлы (nn. lymphatici iliaci in-
temi), расположенные вдоль внутренних под-
вздошных кровеносных сосудов, лимфа оттекает
из ягодичной области, от стенок и органов таза.
На пути оттока лимфы из ягодичной области
у над- и подгрушевидных отверстий встречают-
ся постоянные лимфатические узлы. Во внутрен-
ние подвздошные лимфатические узлы или в на-
ружные подвздошные лимфатические узлы, в за-
висимости от того, откуда начинается запира-
тельная артерия, впадают лимфатические сосу-
ды, сопровождающие запирательные сосуды.
На их пути встречается непостоянный (36%)
узел, расположенный у наружного отверстия за-
пирательного канала (В. В. Гинзбург).
Иннервация нижней конечности осуществля-
ется длинными ветвями пояснично-крестцового
сплетения (plexus lumbosacralis, Th12—Ц—S5).
Иннервация кожи нижней конечности характе-
ризуется участием в ней большого числа нерв-
ных сегментов, наличием связей между нерва-
ми, наличием зон замещения и перекрытия, на-
блюдаемых между нервами, имеющими гене-
тическую и сегментарную общность происхож-
дения (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков).
Кожу ягодичной области иннервируют пп.
clunium superiores, medii и inferiores, а также
ветви от п. iliohypogastricus и n. cutaneus femoris
lateralis. Кожу бедра иннервируют: ветви п.
ilioinguinalis, г. femoralis n. genitofemoralis, n. cu-
taneus femoris lateralis, г. cutaneus из передней
ветви п. obturatorius, rr. cutanei anteriores из n.
femoralis и n. cutaneus femoris posterior. Кожу
колена и голени иннервируют: rr. cutanei ante-
riores n. femoralis, rr. infrapatellaris и cutanei cru-
ris mediales из n. saphenus, r. cutaneus из передней
ветви запирательного нерва, n. cutaneus femo-
ris posterior, n. cutaneus surae lateralis, n. cu-
taneus surae medialis (n. suralis). Кожу стопы ин-
нервируют: n. saphenus, n. suralis и его ветви —
n. cutaneus dorsalis lateralis, rr. calcanei laterales;
nn. cutanei dorsales medialis и intermedius — ветви
n. peroneus superficialis, n. plantaris medialis, n.
plantaris lateralis, rr. calcanei mediales изn. tibialis,
n. peroneus profundus (рис. 104).
Мышцы ягодичной области иннервируют: п.
gluteus superior, n. gluteus inferior и rr. muscula-
res из крестцового сплетения. Мышцы бедра ин-
нервируют: разгибатели голени — г г. musculares
из n. femoralis; приводящие мышцы бедра —
rr. musculares из п. obturatorius, сгибатели го-
лени — rr. musculares из п. ischiadicus и п. pero-
neus communis. Мышцы голени иннервируют:
разгибатели стопы и пальцев — rr. musculares
из n. peroneus profundus; малоберцовые мыш-
цы — rr. musculares из n. peroneus superficialis;
сгибатели стопы — rr. musculares из n. tibialis.
Нервы проникают в мышцы чаще всего сов-
местно с сосудами со стороны защищенной части
мышцы. Нервно-сосудистые ворота у мышц
бедра и голени чаще располагаются во второй
четверти (считая в проксимально-дистальном
направлении), несколько реже — в первой, зна-
чительно реже — в третьей и в отдельных слу-
чаях — в дистальной четверти протяженности
мышцы (А. Я. Кулинич).
150
Общие данные
Рис. 104. Зоны кожных нервов нижней конечности (схема):
1, 31, 33 — п. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis); 2, 30, 47 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 3, 46, 56 — n. cutaneus dorsalis medialis; 4, 26, 36 —
n. cutaneus surae lateralis; 5, 43, 57 — r. infrapatellaris; 6, 42, 60 — rami cutanei anteriores; 7, 61 — n. femoralis; 8, 25, 41 — n. cutaneus femoris
lateralis; 9, 24, 40 — rami cutanei laterales от n subcostalis и n. iliohypogastricus; 10, 62 — r. femoralis n. genitofemoralis; 11, 63 — n. ilioinguinalis;
12 —- nn. scrotales anteriores; 13, 19, 64 — n. obturatorius (r. cutaneus rami anterioris); 14, 58 —- n. saphenus: 15, 18, 44, 53, 66 — rami cutanei cruris
mediates; 16, 48 — n. peroneus profundus (nn. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis); 17, 52, 67 — rami calcanei mediates и n.
tibialis; 20, 37, 65 — n. cutaneus femoris posterior; 21, 38 — nn. clunium medii; 23, 39 — nn. clunium superiores; 27 — n. cutaneus surae medialis;
28 — r. communicans peroneus; 29, 35 — n. surahs; 32, 34, 54 — rami calcanei laterales; 45 — n. peroneus superficialis; 49 — nn. digitales plantares
proprii; 50 — nn. digitales plantares communes; 51 — n. plantaris medialis; 55 — n. plantaris lateralis; 59 — соединение между
n. obturatorius и n saphenus.
Ягодичная область
151
Иннервация бедренной, подколенной артерий
и их ветвей осуществляется ветвями рядом про-
ходящих крупных нервных стволов поясничного
и крестцового сплетений. Симпатическая иннер-
вация осуществляется ветвями аортального сим-
патического сплетения и ветвями поясничного
и крестцового отделов симпатического ствола.
В стенке артерий указанные нервы образуют
сплетение (А. Ф. Блинов).
Надкостница костей нижних конечностей име-
ет хорошо развитый нервный аппарат, состоя-
щий из мякотных и безмякотных нервных воло-
кон, образующих сплетение. Нервы в надкост-
ницу чаще вступают совместно с сосудами со
стороны мышц и сухожилий (Н. И. Домрачева).
Костную основу свободной нижней конечности
образуют: бедренная кость (femur), сочленяю-
щаяся с костями тазового пояса тазо-бедренным
суставом (articulatio coxae) и с костями голени
коленным суставом (articulatio genus); больше-
берцовая кость (tibia) и малоберцовая кость
(fibula) соединяются в проксимальном отделе
голени межберцовым суставом (articulatio tibio-
fibularis) и в дистальном — межберцовым син-
десмозом (syndesmosis tibiofibularis). Кости го-
лени с костями стопы сочленяются голено-стоп-
ным суставом (articulatio talocruralis), а кости
предплюсны, плюсны и пальцев между собой
соединяются суставами стопы (articulationes pe-
dis).
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio glutea
(рис. 97—112)
Граница: вверху проходит по подвздошному
гребню от верхней передней подвздошной ости
до верхней задней подвздошной ости; затем на-
правляется от нее к латеральному краю копчика
до его вершины — медиальная граница, внизу
соответствует ягодичной борозде, латерально
проходит по линии, соединяющей верхнюю пе-
реднюю подвздошную ость с большим верте-
лом бедра.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). Выпук-
лая полушаровидная форма области обусловле-
на контурами большой ягодичной мышцы. Вни-
зу выпуклость ограничена ягодичной бороздой,
латерально переходит в углубление, в котором
пальпируется большой вертел, вверху без рез-
ких границ переходит в ткани, покрывающие
среднюю ягодичную мышцу, с медиальной сто-
роны ограничена копчиком и крестцом. В пре-
делах области и на ее границах видны контуры
и пальпируются: crista iliaca, spina iliaca anterior
superior, os coccygis, trochanter major, большая и
средняя ягодичная мышцы. Хорошо пальпиру-
ется в нижне-медиальной части области седа-
лищный бугор, несколько хуже над большой яго-
дичной мышцей у медиального края подвздош-
ного гребня прощупывается spina iliaca poste-
rior superior.
Кожа области толстая с большим количеством
сальных желез. От кожи к собственной фасции,
а выше большой ягодичной мышцы к поверх-
ностной фасции идут фиброзные перегородки,
особенно плотные в нижней трети области. Они
делят подкожную клетчатку на отдельные ячей-
ки, заполненные жиром. Выше большой и по-
зади средней ягодичных мышц, в пределах кры-
ла подвздошной кости, под слоем подкожной
клетчатки между поверхностной и собственной
фасциями располагается значительный, особен-
но у женщин, крупнодольчатый слой жира (cor-
pus adiposum lumbogluteale, s. massa adiposa
lumbogluteails), распространяющийся вверх в по-
ясничную область. Между ягодичной и пояснич-
ной частями жирового тела располагается фас-
циальный отрог, идущий от поверхностной фас-
ции к гребню подвздошной кости. В целом тол-
щина жирового слоя особенно значительна в
верхних отделах области (до 5—7 см и более), она
уменьшается в средних (до 1—1,5 см) и нарас-
тает (до 2—4 см) в нижних отделах области
(Л. Б. Симонова).
В подкожной клетчатке располагаются под-
кожные вены, связанные с венами соседних об-
ластей и с глубокими венами ягодичной облас-
ти, а также кожные артерии, происходящие из
верхней и нижней ягодичных артерий, артерий
поясничной области и поверхностной и глубо-
кой окружающих подвздошную кость артерий.
В области большого вертела сосуды образуют
сеть (рис. 105).
Кожные нервы в ягодичную область вступают,
по данным А. А. Шевченко, с четырех сторон;
иннервация осуществляется значительно боль-
152
Ягодичная область
Nn. clunium medii
R. perinealcs
M. gluteus maximus
Подкожные вены
ягодичной области
Nn. clunium superiores
Corpus adiposum
lumboglutealc
Фасция, покрывающая
m. gluteus medius
К cutaneus lateralis
n. iliohypogastrici
Nn. clunium inferiorcs
Рис. 105. Подкожные сосуды и нервы ягодичной области (*/,).
шим числом нервов и сегментов (Thu—S5), чем
это принято считать (см. рис. 104, 105). Сверху
в область проникают nn. clunium superiores, про-
исходящие от rr. laterales дорсальных ветвей
(Th12, Lr—Ц, редко Thu—L4, L5) спинномозго-
вых нервов. Прободая непосредственно над
гребнем подвздошной кости fascia thoracolum-
balis и апоневроз широчайшей мышцы спины,
nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают
в подкожную клетчатку у латерального края
m. erector spinae. Пройдя вниз над подвздош-
ным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем
отделах верхней части области, иногда далеко
проникают вниз и латерально, минуя область
большого вертела. Латеральнее предыдущих
нервов и кзади на 5—6 см от верхней передней
подвздошной ости, минуя гребень подвздош-
ной кости, в область проникают сверху два нер-
ва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоян-
но) и г. cutaneus lateralis n. ihohypogastrici (no-
Ягодичная область
153
Nn, clunium medii
Nn. clunium supenorcs
Corpus adiposum
lumbogluteale
Fascia thoracolumbalis
M. gluteus medius
M. gluteus maximus
Вены, связывающие
подкожные вены
ягодичной области с
внутри мышечными и
глубокими венами
Рис. 106. Большая ягодичная мышца (Vz).
стоянно). Оба нерва распространяются вниз, ин-
нервируя кожу на протяжении почти всего ла-
терального отдела области. В половине случаев
от п. cutaneus femoris lateralis под паховой связ-
кой отделяется ягодичная веточка, которая идет
назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae la-
tae и ветвится в клетчатке латерального отдела
ягодичной области. Снизу ягодичную область
иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, ко-
торые отходят от п. cutaneus femoris posterior
на протяжении от подгрушевидного отверстия
до уровня, лежащего ниже седалищного бугра.
Отдельные кожные ветви ягодичной области мо-
гут происходить также из промежностных вет-
вей заднего кожного нерва бедра. Обогнув ниж-
ний край большой ягодичной мышцы или прой-
дя часть волокон через ее нижний край, нижние
ягодичные нервы прободают собственную фас-
цию и выходят под кожу. В % случаев кожу яго-
дичной области иннервирует нерв, происходя-
154
Ягодичная область
А. и vv. glutcae inferiores
N. gluteus inferior
Nn. clunium inferiores
Bursa irochamerica m. glutei maximi
M. gluteus miiximus
N. ischiadicus (просвечивает через
клетчатку)
N. cutaneus femoris posterior (просне*
чивает через клетчатку)
Л. и vv. gluteae superiores (rami
superficiales)
M. gluteus medius (просвечивает
через фасиию)
M. piriformis
R. cutaneus lateralis
n. iliohypogastric!
Фасция, покрывающая внутреннюю
поверхность большой ягодичной
мышцы
Подьяюдичиое клетчаточиое
прост ранетво
Рис. 107. Подъягодичное клетчаточное пространство (*/«).
Nn. clunium supenores
M. gluteds medius
щий самостоятельно из крестцового сплетения
и редко из п. pudendus. Выйдя из подгрушевид-
ного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospi-
nale, затем прободает lig. sacrotuberale и, обог-
нув нижний край большой ягодичной мышцы
почти у копчика, реже на середине расстояния
между копчиком и седалищным бугром, прони-
кает в подкожную клетчатку нижне-медиального
отдела области.
С медиальной стороны кожу области ин-
нервируют nn. clunium medii, происходящие из
сплетения, образуемого rami dorsales всех
крестцовых спинномозговых нервов. Ветви
от сплетения направляются вниз и у крест-
цово-копчикового сочленения прободают боль-
шую ягодичную мышцу и выходят в под-
кожную клетчатку ягодичной области (см.
рис. 111).
Между нервами ягодичной области, происхо-
дящими из общих сегментов, наблюдаются свя-
Ягодичная область
155
Fascia thoracolumbalis.
N. gluteus
inferior —
M. gluteus
maximus
Tuber ------
ischiadicuni
M. semitendinosus
N, cutaneus-------
femoris posterior
Nn. clunium inferiores
Рис. 108. Сосуды и нервы, лежащие под большой ягодичной мышцей С1/,).
M. erector spinae
M. gluteus medius
Os sacrum
А. н vv. gluteae
superiores (rami
superficialcs)
M. piriformis
Nn. clunium medii
Lig. sacrotuberale
А. и vv. gluteae
inferiores
M. gemellus superior
Tendo m. obturatorii
interni
M. gemellus inferior
Trochanter major
M. quadratus femoris
.Bursa trochanterica
m. glutei maximi
N. ischiadicus
A. co mi tans n. ischiadici
M. gluteus maximus
зи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаи-
мозамещений.
Фасции и мышцы (см. рис. 105—112)1. Соб-
ственная фасция ягодичной области начинается
от копчика, крестца и задней поверхности гребня
1 Фасции и клетчаточные пространства ягодичной об-
ласти изложены по работам Л. Б. Симоновой, В. В. Ко-
ванова, Т. И. Аникиной.
подвздошной кости. В верхне-латеральной своей
части, сзади от средней ягодичной мышцы, она
является плотным, прочным перламутрового
цвета апоневротическим листком, который в пе-
редне-латеральном отделе расщепляется, обра-
зуя влагалище для m. tensor fasciae latae и пере-
ходя ниже в tractus iliotibialis. У верхнего края
большой ягодичной мышцы апоневроз делится
на наружный, средний и глубокий листки. На-
ружный и средний листки охватывают замкну-
156
Ягодичная область
тым футляром большую ягодичную мышцу, от-
давая между мышечными пучками фасциальные
отроги, а внизу срастаются с сухожилием этой
мышцы, соединяясь с широкой фасцией бедра.
В нижне-медиальной части области уплотнен-
ный глубокий листок фасции и большая ягодич-
ная мышца ограничивают сзади седалищно-пря-
мокишечную ямку, срастаясь с пронизывающи-
ми ямку соединительнотканными волокнами.
Латерально от фасции отходят отроги, связы-
вающие ее с фасциями полусухожильной, полу-
перепончатой и двуглавой мышц бедра.
М. gluteus maximus — мышца первого (по-
верхностного) слоя. Она начинается от задней
поверхности гребня подвздошной кости, fascia
thoracolumbalis, крестца, копчика, lig. sacrotu-
berale. Волокна мышцы складываются в круп-
ные пучки, направляются вниз и латерально и,
перейдя в сухожилие, прикрепляются к tuberosi-
tas glutea бедренной кости. Между мышцей и
большим вертелом находится bursa trochante-
rica m. glutei maximi, а между мышцей и седа-
лищным бугром — bursa ischiadica m. glutei ma-
ximi.
Мышцы второго слоя располагаются сверху
вниз в следующем порядке: mm. gluteus medius,
piriformis, gemellus superior, obturatorius inter-
nus, gemellus inferior, quadratus femoris.
Глубокий листок фасции, являясь продолже-
нием апоневроза, покрывает среднюю ягодич-
ную мышцу сзади и переходит у места при-
крепления мышцы на большой вертел, а вдоль
ее нижне-медиального края — на переднюю по-
верхность мышцы, образуя для нее фасциально-
апоневротический футляр. Хотя m. gluteus me-
dius относится к мышцам второго, среднего
слоя, выше края большой ягодичной мышцы
она располагается непосредственно под кожей,
клетчаткой и апоневрозом. Мышца начинается
от facies glutea крыла подвздошной кости, между
lineae gluteae anterior и posterior, и от апоневро-
за. Дивергируя своими волокнами, она прикреп-
ляется к большому вертелу. Между вертелом и
мышцей располагаются bursae trochantericae m.
glutei medii.
M. piriformis начинается от тазовой поверх-
ности крестца. Выйдя из полости малого таза
через foramen ischiadicum majus в ягодичную об-
ласть, она направляется латерально и несколько
вниз и прикрепляется к большому вертелу бед-
ренной кости. У места прикрепления между
костью и сухожилием находится bursa m. piri-
formis. Мышца покрыта тонким, рыхлым, про-
зрачным фасциальным футляром, сращенным
с мышцей.
М. obturatorius intemus начинается в полости
таза от membrana obturatoria и вокруг запира-
тельного отверстия. Дивергируя, волокна мыш-
цы образуют сухожилие, которое, обогнув се-
далищную кость, через foramen ischiadicum mi-
nus выходит в ягодичную область, направляется
латерально и совместно с близнечными мыш-
цами прикрепляется к fossa trochanterica. М. ge-
mellus superior начинается от spina ischiadica и
прилежит к сухожилию внутренней запиратель-
ной мышцы сверху, a. m. gemellus inferior начи-
нается от tuber ischiadicum и прилежит к сухо-
жилию снизу.
М. quadratus femoris, самая нижняя короткая
мышца, начинается от латеральной поверхности
tuber ischiadicum и, направляясь поперечно и ла-
терально, прикрепляется к crista intertrochante-
rica бедренной кости. Мышцы покрыты тонкой
фасцией, которая образует для них футляры.
К мышцам третьего слоя относятся малая яго-
дичная и наружная запирательная. М. gluteus mi-
nimus начинается от facies glutea крыла под-
вздошной кости ниже linea glutea inferior. Мы-
шечные пучки ее конвергируют, идут вниз и ла-
терально и прикрепляются к большому вертелу
бедренной кости, где под сухожилием у места
прикрепления находится bursa trochanterica m.
glutei minimi. Малая ягодичная мышца лежит
под средней ягодичной мышцей и покрыта тон-
кой, рыхлой фасцией, образующей для мышцы
фасциальный футляр, который у передне-лате-
рального края мышцы сливается с передним
листком фасции средней ягодичной мышцы.
М. obturatorius extemus начинается от наруж-
ной поверхности membrana obturatoria и запи-
рательного отверстия. Ее пучки, конвергируя,
направляются латерально и прикрепляются к
fossa trochanterica. Наружная запирательная
мышца располагается под квадратной мышцей
бедра и покрыта тонкой фасцией, образующей
для нее фасциальный футляр. Мышцы второго
и третьего слоев тесно прилежат к капсуле тазо-
бедренного сустава, располагаясь выше (средняя
и малая ягодичные мышцы), сзади (грушевид-
ная, близнечные, внутренняя и наружная запи-
рательная мышцы) в снизу (наружная запира-
тельная мышца) от капсулы.
Между мышцами, связками и костями таза
образуются отверстия, через которые из полости
малого таза в ягодичную область проникают
сосуды и нервы. Lig. sacrospinale. идущая в по-
Ягодичная область
157
R muscularis и m. obturatorius
internus
N. pudendus и а. и
vv. pudendae internae 
M.
Foramen suprapiriforme•
Foramen infrapiriforme
Nn. clunium superiores
M. gluteus medius
М. piriformis
—— M. erector spinae
gluteus maximus
---Nn. clunium inferiores
--------M. semitendinosus
- Начало canalis pudendalis
А. и vv. gluteae superiores
(rr superficiales)
А. и vv. gluteae superiores
(rr superiores rami profundi)
А. и vv. gluteae superiores
(rr inferiores rami profundi)
N gluteus superior
M. gluteus minimus
N. gluteus inferior
А. и v. gluteae inferiores
M. gemellus superior
M. obturatorius internus (tendo)
M. gemellus inferior
Trochanter major
Bursa trochanterica m. glutei
maximi
N. ischiadicus
M. quadrat us femoris
A. comi tans n. ischiadici
Caput longum m. bicipitis femoris
N. cutaneus femoris posterior
M. gluteus maximus
Lig. sacroiuberale 
Рис. 109. Сосуды и нервы над- и подгрушевидного пространств (отверстий) ягодичной области (*/,).
перечном направлении от крестца к spina ischia-
dica, превращает большую седалищную вырез-
ку (incisura ischiadica major) в большое седа-
лищное отверстие (foramen ischiadicum majus).
Lig. sacrotuberale, направляющаяся сверху вниз
к седалищному бугру, совместно с lig. sacrospi-
nale и малой седалищной вырезкой (incisura
ischiadica minor) образует малое седалищное от-
верстие (foramen ischiadicum minus). Выходящая
из полости малого таза грушевидная мышца де-
лит foramen ischiadicum majus на над- и подгру-
шевидные отверстия. Надгрушевидное отвер-
стие (foramen suprapiriforme) на самом деле
является каналом длиной 4—4,5 см и шириной
158
Ягодичная область
0,6—1 см и образуется верхним краем большой
седалищной вырезки и фасциями грушевидной
и средней ягодичных мышц, которые, сливаясь,
образуют прочную апоневротическую пластин-
ку. Круглое внутреннее отверстие канала сооб-
щается с подбрюшинным пространством мало-
го таза и закрыто отрогами париетального лист-
ка тазовой фасции; полукруглое или треуголь-
ное по форме наружное отверстие закрыто фас-
цией, покрывающей большую ягодичную мыш-
цу спереди. Через канал из cavum pelvis subperi-
toneale в ягодичную область идут верхние яго-
дичные нервы, артерия и вены.
A. glutea superior, обычно более крупная, чем
нижняя, начинается от задней ветви внутренней
подвздошной артерии и в канале, или выйдя из
него, делится на г. profundus и г. superficialis.
Поверхностная ветвь идет назад между груше-
видной и средней ягодичной мышцами и, делясь
на ветви, проникает в большую ягодичную мыш-
цу. Глубокая ветвь делится на г. superior и г. in-
ferior и кровоснабжает среднюю и малую яго-
дичные мышцы, распространяясь между фас-
циями этих мышц. Верхняя ягодичная артерия
проецируется кнутри и книзу (в пределах до
1—2 см) от точки, лежащей на границе между
медиальной и средней третями линии, прове-
денной от верхней задней подвздошной ости к
верхушке большого вертела (А. А. Травин). Vv.
gluteae superiores (в количестве двух) сопровож-
дают как основной ствол, так и ветви верхней
ягодичной артерии и впадают в полости малого
таза во внутреннюю подвздошную вену.
N. gluteus superior начинается от крестцового
сплетения (L4, Ц, SJ. Располагаясь у выхода из
канала ниже или спереди от сосудов, нерв де-
лится на верхнюю и нижнюю ветви, сопровож-
дающие соответствующие сосуды, отходящие от
глубокой ветви верхней ягодичной артерии. Вет-
ви эти вступают в среднюю ягодичную мышцу
со стороны ее передней поверхности, в малую
ягодичную мышцу — со стороны задней по-
верхности. Нижняя ветвь нерва, направляясь
дальше латерально и кпереди, выходит из-под
наружного края средней ягодичной мышцы и,
проникнув через фасциальный футляр m. tensor
fasciae latae, вступает в ее среднюю заднюю
часть со стороны медиальной поверхности.
Межъягодичное или глубокое межфасциаль-
ное клетчаточное пространство ягодичной об-
ласти располагается между фасциями средней
и малой ягодичных мышц. Границы простран-
ства соответствуют в основном малой ягодич-
ной мышце. Пространство замкнуто по краям
местами начала мышц и их фасций от кости, а
также соединением фасций средней и малой
ягодичных мышц с фасциальным футляром гру-
шевидной мышцы снизу и с футляром мышцы,
напрягающей широкую фасцию бедра — лате-
рально и спереди. В пространстве .располагают-
ся глубокая ветвь верхней ягодичной артерии,
сопровождающие ее вены, верхний ягодичный
нерв и окружающая их клетчатка. Глубже, меж-
ду малой ягодичной мышцей сзади и сверху и
подвздошной костью спереди и снизу, распола-
гается замкнутая клетчаточная щель, в которой
может скапливаться гной при кокситах.
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapi-
riforme) ограничено: сверху — нижним краем
грушевидной мышцы, снизу — lig. sacro spinale
(медиально) и spina ischiadica с начинающейся
от нее m. gemellus superior (латерально). Меди-
альная часть отверстия в большей или меньшей
степени сзади прикрыта lig. sacrotuberale. Через
подгрушевидное отверстие, окруженные отро-
гами париетального листка фасции таза, фасций
грушевидной и верхней близнечной мышц, из
подбрюшинного пространства малого таза в
ягодичную область проникают сосуды и нервы,
расположенные в области отверстия, считая сна-
ружи кнутри, в следующем порядке: седалищ-
ный нерв, задний кожный нерв бедра, медиаль-
нее и кзади от него — нижний ягодичный нерв,
затем —- нижние ягодичные артерия и вены, глу-
бокие срамные артерия и вены и наиболее ме-
диально — срамной нерв. Срамной сосудисто-
нервный пучок в области подгрушевидного от-
верстия (и ниже него) часто бывает закрыт сзади
lig. sacrotuberale, которую, чтобы обнажить со-
суды и нерв, необходимо рассечь. Непосред-
ственно у латерального края связки часто рас-
полагаются нижние ягодичные артерия и вены.
N. ischiadicus образуется всеми корешками
крестцового сплетения (L4, L5, Sj—S3). Выйдя из
подгрушевидного отверстия в сопровождении
a. comitans n. ischiadici и занимая наиболее ла-
теральное положение, нерв направляется вниз
и несколько кнаружи, располагаясь кпереди от
большой ягодичной мышцы и позади близнеч-
ных, внутренней запирательной, квадратной и
верхней части большой приводящих мышц. Ни-
же m. gemellus inferior седалищный нерв прохо-
дит в непосредственной близости от седалищ-
ного бугра и от начинающихся на нем полусухо-
жильной, полуперепончатой мышц и длинной
головки друглавой мышцы бедра. Последнюю
Ягодичная область
159
Рис. 110. Варианты выхода седалищного нерва из полости таза (фотографии с препаратов).
А — п. ischiadicus выходит через подгрушевиднос отверстие. Б — высокое деление седалищного нерва. N. tibialis выходит через подгруше-
видное отверстие, n. peroneus communis прободает грушевидную мышцу. В — высокое деление седалищного нерва N. tibialis выходит через
подгрушевидное отверстие, n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие. 1 — nn. clunium inferiores; 2 — lig. sacrotuberale; 3, 18,
31 — a. glutea inferior; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 — ветвь n. pudendus, прободающая lig. sacrotuberale н идущая к коже яго-
дичной области около копчика; 7 — n. gluteus inferior; 8, 26 — а. и vv. gluteae superiores; 9, 19, 28 — m. piriformis; 10, 22 — m. gemellus su-
perior; 11, 23 — tendo m. obturatorii intemi; 12, 24 — m. gemellus inferior; 13 — n. ischiadicus; 14 — r. muscularis от n. ischiadicus к m. biceps
femoris; 15, 32 — m. quadratus femoris; 16 — m. biceps femoris; 17,25, 30 — n. cutaneus femoris posterior; 20,27 — n. peroneus communis; 21, 29 —
n. tibialis.
нерв ниже седалищного бугра перекрещивает
спереди. В случаях деления седалищного нерва
на конечные ветви в полости малого таза и. ti-
bialis выходит через подгрушевидное отверстие,
a n. peroneus communis — через надгрушевидное
отверстие или между волокнами грушевидной
мышцы (рис. НО). В полости малого таза или
в области подгрушевидного отверстия седалищ-
ный нерв отдает мышечные ветви к внутренней
запирательной, верхней и нижней близнечным
мышцам и квадратной мышце бедра. Мышечная
ветвь к m. obturatorius internus проникает в мыш-
цу со стороны ее медиальной поверхности еще
в полости малого таза. В половине случаев се-
далищный нерв проецируется по линии, идущей
от верхней задней подвздошной ости к основа-
нию наружного края седалищнего бугра, и в ]/3
случаев расположен на 0,5—1 см латеральнее
этой линии (А. А. Травин).
Медиальнее и рядом с седалищным нервом
направляется вниз n. cutaneus femoris posterior
(Sj—S3), от которого на различных уровнях мо-
гут отходить nn. clunium inferiores (1—4), rr. pe-
rineales и добавочный задний кожный нерв бед-
ра. Образуется задний кожный нерв бедра 1—3
корешками, которые могут соединяться как в по-
лости малого таза, так и после выхода из него
через подгрушевидное отверстие. Редко нерв
160
Ягодичная область
Сплетение, образованное rr. dorsales крестцовых нервов
Fossa ischiorectalis—*
А. и w. gluteae superiores ( rr. superficiales)
Начало m. gluteus maximus
Nn. clunium medii ——।
Rr. musculares
M. erector
spinae
N. ischiadicus
Caput longum m. bicipitis femoris
N. ischiadicus
А. и vv. gluteae superiores (rami profundi superiores)
M. piriformis
M. gluteus medius
M. gluteus minimus
N. gluteus superior
А. и vv. gluteae superiores
(rami profundi)
Ветвь n. gluteus superior,
идущая к m. tensor
fasciae latae
N. gluteus inferior
А. и v. gluteae inferiores
А. и vv. gluteae superiores
(rami profundi inferiores)
R muscularis к
m= obturatorius internus
N. pudendus и а. и
vv. pudendae internae
Articulatio coxae (capsula
articularis)
M. piriformis
M. gemellus superior
M. obturatorius internus
M. gemellus inferior
M. obturatorius externus
Bursa trochanterica
m. glutei maximi
M. quadratus femoris
R.ascendens, transversus
и descendens a.
circumflexae femoris
medialis
M. gluteus maximus
A comitans n. ischiadici
Nn. rectales inferiores из n. pudendus
и aa. и vv. rectalcs inferiores
M. obturatorius internus -
Corpus adiposum fossae ischiorectalis —
N. cutaneus femoris posterior
Tuber ischiadicum
—— Nn. clunium inferiores
M. semitendionosus
Рис. 111. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ягодичной области (3/s).
выходит из него через грушевидную мышцу или
через подгрушевидное отверстие отдельными
корешками (П. Ф. Степанов).
Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок
образуют нижние ягодичные нерв, артерия и
вены.
N. gluteus inferior (Ls, S15 S2), начавшись обыч-
но несколькими корешками от крестцового
сплетения, выходит через подгрушевидное от-
верстие медиальнее и кзади от заднего кожного
нерва бедра и совместно с нижней ягодичной
артерией.
Ягодичная область
161
Начало m. gluteus maximus
Foramina sacralia dorsalia
А. и v. gluteae inferiores
1 ig. sacr os pinale---
N. cutaneus femoris
posterior
Nn. sacrales (rami dorsales)
(— M. piriformis
N. gluteus inferior
А. и v. gluteae superiores (rami superficiales)
No pudendus и a.
и vv. pudenda?
internac
M. levator ani---
R. muscularis к
m. obturatorius
internus
M. erector spinae
A. glutea superior (ramus
profundus)
‘ M. gluteus minimus
• A. glutea superior (ramus
profundus superior)
A. glutea superior (ramus
profundus inferior)
N. gluteus superior
Ветвь n. gluteus superior,
идущая к m. tensor fasciae latae
M. gluteus medius
Foramen ischiadicum majus
Articulatio coxae (вскрыт)
M. piriformis
Collum femoris
Trochanter major
Mm. gcmelli superior и inferior
и m. obturatorius internus
Capsula articularis
R ascendens. transversus и
descendens a. circumflexae
femoris medialis
- Bursa trochanterica m. glutei maximi
M. adductor minimus
N. ischiadicus
N. cutaneus femoris posterior
M. gluteus maximus
Bursa subtendinea musculi
obiuratorii interni
M. obturatorius internus —
Nn. rectales inferiores (из—*
n. pudendus). aa. и vv.	।
rectales inferiores
Tuber ischiadicum
Lig. anococcygeum
----------M. quadrat us femoris
----------N ischiadicus
, l	1——-------M. semimembranosus
 —  Caput longum m. bicipitis femoris
I — M. semitendinosus
L M. transversus perinei superficialis
— M. sphincter ani externus
Canalis pudendalis
Рис. 112. Мышцы, сосуды и нервы ягодичной области, прилегающие к тазо-бедренному суставу; вид сзади (3/5).
162
Ягодичная область
В среднем листке ягодичной фасции он рас-
пространяется по передней поверхности боль-
шой ягодичной мышцы и внедряется в нее в
области средней трети или на границе меди-
альной и средней трети ширины мышцы (Н. С.
Рыбакина).
A. glutea inferior начинается от задней ветви
внутренней подвздошной артерии и, выйдя из
подгрушевидного отверстия в сопровождении
двух вен, делится на ветви, которые вместе с
ветвями одноименного нерва проникают в боль-
шую ягодичную мышцу.
От нижней ягодичной артерии отходит (иногда
крупная) a. comitans n. ischiadici, которая сопро-
вождает и кровоснабжает седалищный нерв.
Проецируется нижняя ягодичная артерия меди-
альнее и ниже точки, расположенной на середине
расстояния между верхней задней подвздошной
остью и основанием наружного края седалищ-
ного бугра, редко ее проекция совпадает с этой
точкой. Если оценить положение артерии отно-
сительно точки, лежащей между средней и нижней
третями той же остисто-бугровой линии, то
окажется, что артерия чаще всего расположена
выше и медиальнее этой точки, в г/5 случаев на
уровне и медиальнее ее и редко с ней совпадает
(А. А. Травин).
Наиболее медиально расположенный сосу-
дисто-нервный пучок образуют и. pudendus, а. и
vv. pudendae internae. Внутренняя срамная арте-
рия начинается преимущественно от заднего
ствола внутренней подвздошной артерии, срам-
ной нерв начинается от крестцового сплетения
(S~S4).
Артерия с сопровождающими ее венами и рас-
положенный кнутри от них нерв выходят через
медиальную часть подгрушевидного отверстия и,
обогнув сзади spina ischiadica и lig. sacrospinale,
проникают в canalis pudendalis, образуемый рас-
щеплением fascia obturatoria.
В нижние отделы ягодичной области со сто-
роны передней области бедра проникают ветви
г. profundus a. circumflexae femoris medialis (rami
ascendens, transversus), кровоснабжающие запи-
рательные и близнечные мышцы, квадратную
мышцу бедра, капсулу тазо-бедренного сустава,
клетчатку.
Эти ветви анастомозируют с нижней ягодич-
ной артерией, с артерией, сопровождающей седа-
лищный нерв, и с первой прободающей артерией
из глубокой артерии бедра. Нижняя ягодичная
артерия многочисленными ветвями анастомози-
рует с верхней ягодичной артерией, а в области
большого вертела они обе анастомозируют с
ветвями наружной и внутренней окружающих
бедренную кость артерий.
Сосуды и нервы, выходящие из подгрушевид-
ного отверстия, и поверхностная ветвь верхней
ягодичной артерии, выходящая между средней
ягодичной и грушевидной мышцами, попадают
в подъягодичное или межфасциальное клетча-
точное пространство ягодичной области. Это
пространство располагается между средним
листком ягодичной фасции, покрывающим спе-
реди большую ягодичную мышцу, сзади и фас-
циями, покрывающими мышцы среднего слоя
ягодичной области, спереди. Фасциальными от-
рогами, идущими от мест соединений фасциаль-
ных футляров мышц среднего слоя к среднему
листку ягодичной фасции, все пространство де-
лится на ряд изолированных межфасциальных
щелей: над средней ягодичной, грушевидной,
квадратной мышцами, вместе взятыми близнеч-
ными и внутренней запирательной мышцами,
полусухожильной и двуглавой мышцами бедра,
над большой приводящей мышцей и большим
вертелом.
Исключение составляет фасциальный футляр
седалищного нерва, образованный за счет фас-
ций мышц, прилежащих к нерву. Футляр нерва
продолжается на бедро и в полость малого таза,
переходя на крестцовое сплетение.
Таким образом, он связывает клетчатку таза,
подъягодичного клетчаточного пространства
и задней поверхности бедра вплоть до под-
коленной ямки и может служить путем распро-
странения гноя. Срамной сосудисто-нервный пу-
чок связывает клетчатку малого таза, подъяго-
дичного пространства и седалищно-прямоки-
шечной ямки.
Глубже, между капсулой тазо-бедренного су-
става и прилежащими костями — спереди и
близнечными, внутренней запирательной и ква-
дратной мышцами — сзади, располагается слой
клетчатки, латерально переходящий в клетчатку
вертельной ямки, кзади сообщающийся с меж-
фасциальными щелями подъягодичного про-
странства, а по ходу наружной запирательной
мышцы — с нижне-внутренним пространством
тазо-бедренного сустава.
Бедро
163
БЕДРО
Femur
(рис. 97—104, 113—138)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы. Верхняя граница бедра, отделяющая
его спереди от паховой области передней брюш-
ной стенки, сзади от ягодичной области и меди-
ально от промежностной области, проходит сле-
дующим образом: спереди от лобкового бугор-
ка она направляется к верхней передней под-
вздошной ости, от нее — вниз к большому вер-
телу и далее до пересечения с продолжением в
латеральную сторону sulcus gluteus, являющейся
задней границей; с медиальной стороны верхняя
граница идет по бедренно-промежностной склад-
ке до лобкового бугорка (рис. 97). Нижней гра-
ницей бедра, отделяющей его от колена, явля-
ется круговая линия, проведенная на два пальца
выше основания надколенника. Линией, прохо-
дящей с латеральной стороны бедра от большо-
го вертела вдоль заднего края m. vastus lateralis
к заднему краю латерального надмыщелка
бедренной кости и линией, идущей с медиаль-
ной стороны от нижней ветви лобковой кости
вдоль заднего края нежной мышцы к заднему
краю медиального надмыщелка бедренной кос-
ти, бедро делится на переднюю и заднюю
области.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). По фор-
ме бедро напоминает усеченный конус, с боль-
шим основанием, направленным вверх. Рельеф
бедра во многом зависит от степени выражен-
ности подкожной жировой клетчатки и развития
мускулатуры. Если подкожный жир хорошо раз-
вит, то формы бедра сглажены, а контуры мышц
едва заметны или совсем не видны. В этих слу-
чаях видны только отдельные костные ориенти-
ры, мышцы же можно определить только паль-
пацией.
При незначительно развитом подкожном жи-
ровом слое и хорошо развитой мускулатуре,
придавая конечности разные положения, можно
увидеть и пропальпировать под кожей не только
отдельные мышцы, но и целые группы мышц. В
верхней половине бедра видны и пальпируются:
с латеральной стороны ниже верхней передней
подвздошной ости — мышца, напрягающая ши-
рокую фасцию, медиальнее ее — подвздошно-
поясничная мышца. В верхней части подвздошно-
гребешковой ямки иногда можно прощупать па-
ховые лимфатические узлы. На передне-медиаль-
ной поверхности бедра в виде треугольного воз-
вышения видны приводящие мышцы, среди кото-
рых лучше выделяется контур длинной приводя-
щей мышцы бедра. Спереди хорошо видна и паль-
пируется верхняя передняя подвздошная ость, от
которой косо сверху вниз и снаружи кнутри идет
паховая складка, отделяющая кожу бедра от кожи
передней брюшной стенки. Медиально она про-
должается в бедренно-промежностную складку.
Кнаружи от симфиза на 1,5—2 см над паховой
складкой пальпируется лобковый бугорок, от ко-
торого в направлении косо вверх и кнаружи на не-
большом протяжении можно прощупать в виде
шнурообразного утолщенияпаховую связку. Тот-
час ниже паховой связки, приблизительно на сере-
дине расстояния между симфизом и передней
верхней подвздошной остью, можно нащупать
пульс бедренной артерии. В средней трети бедра
спереди при напряженных мышцах между раз-
гибателями голени и приводящими мышцами
бедра определяется углубление — передняя бо-
розда бедра, соответствующая проходящей в
этом месте портняжной мышце. В нижней трети
бедра при выпрямленной конечности четко вид-
ны выпуклости mm. vastus medialis и lateralis,
переходящие в расположенное между ними су-
хожилие четырехглавой мышцы бедра. На зад-
ней поверхности бедра видны и хорошо пальпи-
руются с медиальной стороны полуперепонча-
тая и полусухожильная мышцы, а с латераль-
ной — двуглавая мышца бедра, кнутри от ко-
торой четко определяется задняя борозда
бедра.
На латеральной поверхности бедра позади
m. vastus lateralis, особенно при напряжении
мышц бедра, видна обращенная выпуклостью
назад латеральная борозда бедра. Медиальная
борозда бедра видна на внутренней поверхности
бедра позади m. gracilis. В верхне-медиальной
части бедра, в области бедренно-промежностной
борозды на всем протяжении хорошо пальпи-
руется нижняя ветвь лобковой кости, ветвь и
бугор седалищной кости.
164
Передняя область бедра
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Regio femoris anterior
(рис. 97—104, 113—133)
Кожа медиальной поверхности бедра более
тонкая и подвижная, чем на латеральной поверх-
ности, берется вместе с подкожной клетчаткой
в толстую складку, у мужчин покрыта волоса-
ми, у женщин волосы на коже бедра развиты
незначительно.
Подкожная клетчатка у женщин лучше раз-
вита, чем у мужчин, на медиальной поверхности
бедра лучше, чем на латеральной. Поверхност-
ная фасция делит клетчатку на поверхностный
и глубокий слои. В поверхностном слое распо-
лагаются мелкие вены, артерии и конечные раз-
ветвления кожных нервов.
В глубоком слое подкожной клетчатки в рас-
щеплении поверхностной фасции, а зачастую и
в расщеплении отрогов широкой фасции бедра
проходят крупные подкожные вены, артерии и
нервы, а ниже паховой связки, в области hiatus
saphenus, располагаются поверхностные пахо-
вые лимфатические узлы (рис. 113).
Наружные срамные артерии (aa. pudendae ех-
temae) в количестве 1—3 начинаются от бедрен-
ной артерии и, пройдя через решетчатую фас-
цию, прикрывающую hiatus saphenus, делятся на
rr. inguinales, направляющиеся к коже и клетчат-
ке медиальной части паховой области и лобка,
и rr. scrotales anteriores — к коже полового чле-
на и мошонки у мужчин или rr. labiales anterio-
res — к большим половым губам у женщин.
A. epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium
superficialis, начавшись от бедренной артерии
(часто общим стволом), прободают fascia lata.
Первая из них направляется вверх в сторону
пупка, кровоснабжая кожу и подкожную клет-
чатку передней стенки живота, вторая — к верх-
ней передней подвздошной ости, кровоснабжая
кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию
верхней латеральной части передней области
бедра. На всем протяжении бедра в подкожную
клетчатку проникают многочисленные кожные
артерии, возникающие обычно из мышечных
ветвей и выходящие на поверхность широкой
фасции по многочисленным фасциальным пере-
городкам и отрогам. Таких ветвей, например,
много выходит по краям портняжной и длинной
приводящей мышц. Анастомозируя друг с дру-
гом, кожные артерии образуют в подкожной
клетчатке артериальную сеть (рис. 100).
V. saphena magna, обогнув сзади медиальный
надмыщелок бедренной кости, направляется
вверх по передне-медиальной поверхности бед-
ра, пересекает внизу портняжную, а выше —
длинную приводящую мышцу и, пройдя через
решетчатую фасцию hiatus saphenus, впадает в
бедренную вену на 2,5—4 см ниже паховой связ-
ки (см. рис. 101, 113). Диаметр вены перед впа-
дением равен 4—8 мм. Иногда, кроме большой
подкожной вены, встречаются еще одна (15%)
или две (9%) крупные добавочные подкожные
вены (vv. saphenae accessoriae), впадающие в v.
saphena magna. Наибольшее число впадающих
в V. saphena magna ветвей наблюдается в ниж-
ней и в верхней третях бедра (А. Д. Мезинов,
В. Н. Пономаренко). На протяжении бедра v.
saphena magna имеет фасциальный футляр, в
нижнем отделе бедра образованный расщепле-
нием отрога широкой фасции, в верхнем — по-
верхностной фасции (Э. А. Мазонко). Проеци-
руется V. saphena magna по линии, идущей от
точки на границе между медиальной и средней
третями паховой связки к заднему краю меди-
ального мыщелка бедра. Место впадения v. sa-
phena magna в бедренную вену в 91% случаев
располагается на уровне пересечения ее проек-
ции с вертело-лонной линией (Н. А. Воробьев).
Ниже паховой связки и вокруг конечного от-
дела большой подкожной вены располагаются
различные по форме и величине от 2 до 18 (чаще
6—9) поверхностные паховые лимфатические уз-
лы, nodi lymphatici inguinales superficiales, имею-
щие в совокупности вид треугольника, обращен-
ного основанием к паховой связке, реже — круга
или овала (см. рис. 102, 103, 113). В верхние и
средние поверхностные паховые узлы оттекает
лимфа преимущественно от наружных половых
органов, ягодичной области и от нижней части
передней брюшной стенки; в нижние и средние
узлы — от нижней конечности (В. В. Гинзбург,
Я. С. Валигура).
Иннервируют кожу передней области бедра ни-
же паховой связки с медиальной стороны ве-
точки n. ilioinguinalis (LJ, кожу середины об-
ласти — прободающие широкую фасцию ветви
ramus femoralis n. genitofemoralis (Lp L2) и с ла-
теральной стороны — ветви n. cutaneus femoris
lateralis (L,, L,). Последний отделяется от вто-
Передняя область бедра
165
А. и v. circumflexae
---- ilium superficiales
----Lig. inguinale
---- А. и VV. epigastricae
superficiales
— Cornu superius и ma г go
falciformis
---- Fascia cribrosa
---- Hiatus saphenus
— Aa. и vv. pudendae externae
— Nodi lymphatici inguinales
superficiales
—	R. femoral is
n. genitofemoralis
-	M. sartorius (просвечивает
через широкую фасцию)
—	V. saphena magna
V. saphena accessona
Fascia laia
M. rectus femoris (просвечивает
через широкую фасцию)
М. vastus medialis (просвечивает
через широкую фасцию)
Рис. 113. Подкожные сосуды и нервы передней области бедра С/г).
166
Передняя область бедра
Fascia lata
N. cutaneus femoris lateralis
Fascia lata
M. vastus lateralis
M. rectus femoris
M. quadriceps femoris и его
фасциальное влагалище
Подфасциальиая жировая
клетчатка
М. sartorius (просвечивает
через фасцию)
Lig. inguinale
N. femoralis
Aa. и w. pudendae externac
R.femoralis n. genitofemoralis
Rr. cutanei anteriores n. femoralis
V. saphena magna
R. cutaneus n. femoralis
M. vastus medialis
М. sartorius и его фасциальное
влагалище
М. adductor longus а фасциальном
влагалище
Общий ствол a. epigastrica
superficialis и a. circumflexa
ilium superficialis
A. femoralis
Hiatus saphenus
Рис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди (*/,).
Передняя область бедра
167
N. cutaneus femoris lateralis
М. sartorius
A. circumflexa femoris lateralis
(rami ascendens и descendens)
A. circumflexa femoris medialis
M. tensor fasciae latae
Tractus iliotibialis
Fascia lata 	*
M. vastus lateralis —
M. rectus femoris —
M. quadriceps femoris -
M. iliopsoas (покрыт фасцией)
A. femoralis
A. epigastrica superficialis
N. femoralis
Глубокая пластинка широкой фасции
Лимфатический узел (Пирогова-
Розенмюллера)
R. femoralis n. genitofemoral is
V. femoralis
- A. pudenda externa
M. pec I inc us
V. saphena magna
M. adductor longus
R.cutaneus rami anterioris
n. obturatorii
M. gracilis и его фасциальное ложе
Fascia lata
R. cutaneus n. femoralis
M. vastus medialis
Рис. 115. Поверхностные мышцы передней области бедра. Бедренный (скарповский) треугольник и лежащие в нем
сосуды и нервы (*/,).
168
Передняя область бедра
рой петли поясничного сплетения, выходит из-
под наружного края m. psoas major и, косо
пройдя над т. iliacus, на 1—2,5 см медиальнее
верхней передней подвздошной ости, выходит
на бедро из-под паховой связки, направляется
вниз по передне-боковой поверхности бедра, в
толще широкой фасции. На различных уровнях
он (чаше в пределах верхней средней четверти)
выходит в подкожную клетчатку, достигая сво-
ими ветвями колена. Отдельные ветви нерва вы-
ходят в подкожную клетчатку раньше основ-
ного ствола и иннервируют кожу передне-на-
ружной области бедра (см. рис. 104, 113, 124,
129).
Кожу передней и передне-медиальной повер-
хности бедра иннервируют от 2 до 6—8 гг. cu-
tanei anteriores n. femoralis, отходящие от перед-
ней ветви бедренного нерва. На пути в подкож-
ную клетчатку в 75% случаев 1—4 ветви могут
прободать портняжную мышцу. Выход кожных
ветвей в подкожную клетчатку можно наб-
людать в верхней, средней и нижней частях
бедра.
Основные кожные стволы, иннервирующие пе-
редне-медиальную поверхность бедра, распо-
лагаются под широкой фасцией под портняжной
мышцей или вдоль внутреннего ее края (Д. П.
Бойко).
R. cutaneus из передней ветви n. obturatorius
чаще всего отходит от мышечной ветви к m. ad-
ductor longus, реже от ветви к m. gracilis; распро-
страняется в коже медиальной поверхности ниж-
ней трети бедра и редко средней трети (М. И.
Определеннова).
Территории ветвления кожных нервов на
передней поверхности бедра весьма измен-
чивы.
В пределах зон иннервации кожи за счет n. cu-
taneus femoris lateralis и rr. cutanei anteriores воз-
можны различные взаимозамещения. Обмен
нервными волокнами между ними возможен на
различном уровне, в том числе и в полости таза,
где латеральный кожный нерв бедра может по-
лучать крупную ветвь из бедренного нерва и ин-
нервировать не только латеральную, но и зна-
чительную часть передней поверхности бедра
(Д. Н. Лубоцкий, О. С. Семенова).-Между кож-
ными нервами бедра наблюдаются зоны пере-
крытия, например перекрытие бедренной ветвью
п. genitofemoralis ветвей n. cutaneus femoris late-
ralis (Д. Н. Лубоцкий) или г. cutaneus запира-
тельного нерва — передних кожных ветвей бед-
ренного нерва (Д. П. Бойко).
Фасции и мышцы (см. рис. 113—122, 124—130,
132, 133). Широкая фасция (fascia lata)1 образует
общий фасциальный покров бедра. Вверху она
начинается от седалищной и лобковой костей,
там же, где от них начинаются мышцы бедра,
и связана с фасциальным футляром большой и
средней ягодичных мышц. Спереди широкая
фасция бедра начинается от передней верхней
подвздошной ости и от паховой связки. Внизу
фасция фиксирована на надмыщелках бедрен-
ной и мыщелках большеберцовой костей, на
надколеннике, на головке малоберцовой кости
и продолжается в фасцию голени. На бедре ши-
рокая фасция лучше выражена с латеральной
стороны, где она имеет апоневротическое строе-
ние и усилена tractus iliotibialis, являющимся су-
хожилием m. tensor fasciae latae и наружно-
верхних пучков большой ягодичной мышцы.
В дистальном направлении поперечное сечение
тракта увеличивается, а ширина уменьшается.
Он прикрепляется к наружному мыщелку боль-
шеберцовой кости и посылает фасциальные от-
роги к надколеннику и бедренной кости (В. Г.
Скрыпник).
Между tractus iliotibialis и большим вертелом
бедренной кости с сухожильным началом m. vas-
tus lateralis, а также между трактом и латераль-
ным надмыщелком бедренной кости, между
капсулой коленного сустава и мыщелком боль-
шеберцовой кости имеются синовиальные сумки
(В. Г. Скрыпник).
В области бедренного треугольника и на ме-
диальной поверхности проксимального отдела
бедра фасция истончается. В пределах бедрен-
ного треугольника в поверхностном истончен-
ном листке широкой фасции, разделенном про-
слойками жира, находится овальной или округ-
лой формы отверстие hiatus saphenus, ограни-
ченное с латеральной стороны уплотненным
серповидным краем (margo falciformis), пере-
ходящим вверху и внизу в верхний и нижний
рога (cornu superius и cornu inferius). Отверстие
закрыто fascia cribrosa, через которую проходят
лимфатические сосуды, v. saphena magna, аа.
pudendae externae и веточки г. femoralia n. geni-
tofemoralis.
От широкой фасции отходят три межмышеч-
ных перегородки к бедренной кости и ряд отро-
гов, образующих футляры для мышц. Апонев-
1 Строение фасций и клетчаточных пространств бедра
изложено по материалам И. П. Новикова; В. В. Кова-
нова и Т. И. Аникиной; Э. А. Смирновой; А. А. Травина.
Передняя область бедра
169
M. sartorius
Lig. inguinale
M. iliopsoas
M. tensor fasciae latae
R. ascendens a. circumflexae
femoris lateralis
A. profunda femoris —
R. descendcns a. circumflexae
femoris lateralis
N. femoralis
Arcus iliopcctineus
А. и v. femorales
Соединение между n. femoralis
и r. femoralis n. genitofemoralis
A. circumflexa femoris medialis
 M. pcctineus
V. circumflexa femoris lateralis и
r. transversus a. circumflexae
femoris lateralis
M. adductor longus
R. musculares
n. femoralis
V.saphena magna
А. и v. femorales
N.saphenus
R. muscularis —
n. femoralis к m. vastus
medialis
Fascia lata 
Rcutaneus rami anterior is n. obturatorii
Соединительная ветвь между
n. obturatorius и n. saphenus
M. adductor magnus
Hiatus tendineus (верхнее отверстие
canalis adductorius)
М. gracilis
M. vastus intermedins
Lamina vast oad due tori a
M. rectus femoris
Переднее отверстие canalis adductorius
M. quadriceps femoris
M. vastus lateralis
N. saphenus
A. genus descendcns
M. sartorius
M. vastus medialis
Рис. 116. Топография бедренного сосудисто-нервного пучка; вид спереди (‘/j).
170
Передняя область бедро
A. circumflexa femoris
lateralis
V. circumflexa femoris
lateralis
R. descendens
a. circumflexae femoris
lateralis
Tractus iliotibialis-
А. и v. profundae femoris
М. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M. quadriceps femoris
M. rectus femoris
Fascia lata	—  _B
R musculares n. femoralis
M. sartorius
M. iliopsoas—
R. ascendens a. circumflexae
femoris lateralis
M. rectus femoris
Fascia lata
M. tensor fasciae latae
А. и vv. perforantes II
N. femoralis
Arcus iliopectineus
l-ig. inguinale
А. и v. femorales
R. femoralis n. genitofemorah
А. и vv. perforantes I
A. profunda femoris
A. circumflexa femoris medialis
pectineus
ilioinguinalis
R. muscularis
R.profundus a. circumflexae femoris
medialis
R.anterior n. obturatorii
Рис. 117. Глубокая артерия бедра, приводящий (гунтеров) канал; вид спереди (’/т).
Анастомоз между a. circumflexa
femoris medialis н a. obturatoria
R. superficialis a. circumflexae femoris
medialis (BNA)
M. gracilis
Rr. musculares n. obturatorii
M. adductor longus
M. adductor magnus
А. н v. femorales
Canalis adductorius
Соединительная ветвь n. obturatorius
к n. saphenus
N. saphenus
Переднее отверстие canalis adductorius
- N. saphenus
. A. genus descendens
V. saphena magna
M. sartorius
M. vastus medialis
Передняя область бедра
171
Lacuna musculorum
М. sartorius
М. tensor fasciae latae
Lacuna vasorum
M. gluteus medius
N. femoralis
M. tensor fasciae latae ----*
R. muscularis n. glutei superioris,-|
иннервирующая m. tensor fasciae latae
M. gluteus minimus -------I
M- rectus femoris -----—
A. circumflexa femoris lateralis	—
Жировая клетчатка, пягплло-
женная под m. rectus femoris
A. profunda femoris —
Rami transversus и ascend ens -
a. circumflexae femoris lateralis,
самостоятельно отходящие
от a. profunda femoris
M. iliopsoas —
А. и v. femorales
M. obturatorius extemus
Переднее отверстие canalis
obturatorii
N. obturatorius
A. obturatoria
^posterior n. obturatorii
R.profundus a. circumflexae
femoris medialis
R.anterior n. obturatorii
M. pectineus
M. adductor brevis
Fascia lata
M. gracilis
А. н vv. perforates I
Corpus femoris
А. и vv. perforates 11
M. adductor magnus
А. и v. femorales
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M. articularis genus
M. rectus femoris
Rami musculares, отходящие
от бедренных сосудов в
canalis adductorius
N. saphenus
Клетчатка подколенной
ямкн
A. genus descendens
М. sartorius
V. saphena magna
M. vastus medialis
Рис. 118. Глубокие сосуды и нервы передней области бедра (*/,).
172
Передняя область бедра
N. cutaneus femoris lateralis
M. rectus femoris
M. vastus intermedius
M. vastus lateralis
M. sartorius
M. tensor fasciae latae
M. iliopsoas
Corpus femoris
R.transversus a. circumflexae
femoris lateralis
Fascia lata
R.descendens a. circumflexae
femoris lateralis
Tractus iliotibialis
М. adductor longus
N.saphenus
M. adductor magnus
А. и v. femorales
R musculares a. femoralis
A. genus descendens
M. sartorius
-V. saphena magna
Lig. inguinale
Соединительная ветвь между
n. obturatorius и n. saphenus
M. gracilis
Lacuna musculorum
Lacuna vasorum
Arcus iliopcctineus
A. perforans III
Lig. lacunare
A. perforans II
М. adductor brevis
N. femoralis
M. gluteus medius
M. rectus femoris
N. gluteus superior
Lig. iliofemorale
Articulatio coxae (capsula
articularis)
R , ascendens a. circumflexae
femoris lateralis
A. profunda femoris
A. circumflexa femoris lateralis
M. vastus medialis
Lig. pectineale
А. и v. femorales н r, femoralis
n. genitofemoral is
R- anterior n. obturatorii
M. obturatorius externus
A. circumflexa femoris medialis
R.ascendens a. circumflexae
femoris medialis
R.descendens a. circumflexae
femoris medialis
..posterior n. obturatorii
M. iliopsoas (место прикре -
п леи ня сухожилия)
М. pectineus
A. perforans I
Рис. 119. Глубокая артерия бедра. Раздельное проникновение на бедро передней и задней ветвей запирательного нерва;
вид спереди (’/,).
Передняя область бедра
173
ротического характера septum intermusculare (fe-
moris) laterale идет от широкой фасции к labium
laterale lineae asperae и отделяет большую яго-
дичную мышцу и сгибатели голени от m. vastus
lateralis. Septum intermusculare (femoris) mediale
прикрепляется к labium mediale lineae asperae и
отделяет приводящие мышцы бедра от vastus
medialis. Медиальная межмышечная перегород-
ка только в нижних 2/з является апоневротиче-
ской, в верхней трети она истончается и на уров-
не малого вертела бедренной кости представ-
лена тонкой фасциальной пластинкой. От обеих
межмышечных перегородок начинаются mm.
vastus lateralis и medialis. Задняя межмышечная
перегородка, располагаясь позади m. adductor
magnus, отделяет сгибатели голени от приводя-
щих мышц бедра. В верхней трети бедра, осо-
бенно около бедренной кости, она рыхлая и тон-
кая или даже может совсем отсутствовать, в
средней трети бедра задняя межмышечная пе-
регородка уплотняется, в нижней трети стано-
вится апоневротической и срастается у сухожи-
лия m. adductor magnus с медиальной межмы-
шечной перегородкой.
Межмышечными перегородками все подфас-
циальное пространство бедра делится на пе-
реднее, медиальное и заднее фасциальные ложа
(рис. 120—122). В переднем фасциальном ложе
бедра, ограниченном спереди широкой фасцией,
с боков — медиальной и латеральной межмы-
шечными перегородками, а сзади — бедренной
костью, располагаются четырехглавая мышца
бедра и бедренная кость. М. quadriceps femoris
образует четыре головки: mm. rectus femoris,
vastus lateralis, intermedius и medialis. Они со-
единяются в общее плотное, прочное сухожи-
лие, которое охватывает надколенник и в виде
lig. patellae прикрепляется к tuberositas tibiae.
Прямая мышца бедра начинается от передней
нижней подвздошной ости и, располагаясь в
желобе, образованном mm. vastus, направля-
ется вниз, где переходит в общее сухожилие.
Отроги широкой фасции образуют вокруг пря-
мой головки замкнутый футляр.
М. vastus intermedius начинается от переднего
и боковых отделов бедренной кости, mm. vastus
medialis и lateralis начинаются каждая от соот-
ветствующей губы шероховатой линии бедрен-
ной кости и межмышечной перегородки. Эти
мышцы не заключены в фасциальные футляры,
между ними и широкой фасцией располагается
жировая клетчатка. Под четырехглавой мышцей
бедра располагается m. articularis genus, начи-
нающаяся от передней поверхности бедренной
кости и прикрепляющаяся к капсуле коленного
сустава и надколеннику.
В пределах переднего фасциального ложа бед-
ра имеются: поверхностное мышечно-фасциаль-
ное, глубокое межмышечное и околокостное
пространства. Поверхностное мышечно-фасци-
альное пространство расположено сразу же под
широкой фасцией, между ней и mm. vastus me-
dialis и lateralis. Глубокое межмышечное про-
странство находится между m. vastus interme-
dius сзади и mm. vastus medialis и lateralis спе-
реди и с боков. От поверхностного простран-
ства глубокое пространство отделяется фасци-
альными отрогами, идущими от фасций mm.
vastus medialis и lateralis к задней стенке фас-
циального футляра прямой мышцы бедра. Око-
локостное пространство, хорошо выраженное в
нижней трети бедра, расположено между бед-
ренной костью и mm. vastus, оно ограничено с
боков межмышечными перегородками, вверху —
прикреплением мышц, внизу — местом соеди-
нения задней стенки bursa suprapatellaris ко-
ленного сустава с бедренной костью. Простран-
ство выполнено жировой клетчаткой и m. arti-
cularis genus. По краям мышц оно сообщается
с поверхностным мышечно-фасциальным про-
странством, а по ходу верхних медиальной и ла-
теральной артерий коленного сустава — с клет-
чаткой подколенной ямки.
В верхне-латеральной части области, начи-
наясь от передней верхней подвздошной ости,
располагается m. tensor fasciae latae. Она заклю-
чена в замкнутый футляр, образованный рас-
щеплением широкой фасции.
М. sartorius начинается от передней верхней
подвздошной ости и, косо пересекая сверху вниз
и снаружи внутрь бедро, занимает промежуточ-
ное положение между мышцами переднего и ме-
диального фасциального ложа, располагаясь в
фасциальном футляре, образованном расщепле-
нием широкой фасции. Внизу портняжная мыш-
ца, обогнув сзади медиальный мыщелок бедрен-
ной кости, прикрепляется к tuberositas tibiae, а
частью своих волокон вплетается в фасцию го-
лени.
Важное практическое значение имеет меди-
альное фасциальное ложе бедра, с которым то-
пографически связаны расположенные в нем
бедренные и запирательные сосудисто-нервные
пучки, бедренный (скарповский) треугольник,
мышечная и сосудистая лакуны, бедренный, за-
пирательный и приводящий каналы. Ложе об-
174
Передняя область бедра
А и v. femorales
M. sartorius.
Tractus iliotibialis fasciae
latae
M. vastus intermedius -
M. vastus lateralis .	—
Corpus femoris
M. vastus medialis
M. pectineus
N. ischiadicus
M. gluteus maximus
Caput longum m. bicipitis
femoris
N. cutaneus femoris
posterior
N.saphenus
Fascia lata
M. adductor longus
Ветви n. femoralis
V.saphena magna
А. и v. profundae femoris
Septum intermusculare femoris mediale
M, rectus femoris
Tendo m. semimembranosi
M. semitendinosus
M. adductor magnus
M. gracilis
Rr. anteriores a. obturatonae
и n. obturatorii
M. adductor brevis
Fascia lata Rr„posteriores a. obturatonae и n. obturatorii
Рис. 120. Поперечный распил на уровне верхней трети бедра; вид на распил снизу (*/в).
разуют: с поверхности широкая фасция и при-
крепляющиеся к медиальной шероховатой ли-
нии бедренной кости медиальная и задняя меж-
мышечные перегородки. Мздиальнее портняж-
ной мышцы широкая фасция расщепляется и по-
верхностным листком спереди, а глубоким —
сзади охватывает сосудистый пучок бедра. Еще
более медиально широкая фасция образует хо-
рошо выраженные фасциальные футляры вокруг
длинной приводящей и тонкой мышц. Гребеш-
ковая, короткая и большая приводящие мышцы
имеют общий фасциальный футляр, внутри ко-
торого мышцы разделены тонкими фасциаль-
ными пластинками или жировой клетчаткой.
Передняя и наружная стенки этого общего фут-
ляра образованы плотными фасциями, задняя
стенка, отделяющая мышцы от заднего фасци-
ального ложа, в верхней трети бедра рыхлая.
Передняя область бедра
175
А. н v. femorales
М. rectus femoris
___ N. saphenus
M. sartorius
M. vastus medialis
M. vastus intermedins
Corpus femoris
Septum intermusculare
femoris mediate
M. vastus lateralis
А. и v. profundae femoris
Septum intermusculare
femoris lateral?
Caput breve m. bicipitis
femoris
Tractus iliotibialis fasciae
latae
M. adductor longus
M. adductor magnus
M. gracilis
V. saphena magna
Caput longum m. bicipitis femoris
Septum
intermusculare
femoris posterius
M. semimembranosus
N. ischiadicus —
M. semitendinosus
Рис. 121. Поперечный распил на уровне средней трети бедра; вид снизу (4/s)-
Из мышц медиальной, или приводящей, группы
поверхностно расположены вверху m. pectineus,
начинающаяся от гребня и верхней ветви лобко-
вой кости и прикрепляющаяся к linea pectinea
бедренной кости, медиальнее от нее — m. adduc-
tor longus, начинающаяся от лобковой кости
ниже tuberculum pubicum, идущая вниз и лате-
рально и прикрепляющаяся к labium mediate
lineae asperae. Позади длинной приводящей и
поверх большой приводящей мышцы идет свер-
ху вниз m. gracilis. Она начинается от нижней
ветви лонной кости и прикрепляется к tuberosi-
tas tibiae. М. adductor brevis располагается по-
зади гребешковой и длинной приводящей мышц
и кпереди от большой приводящей мышцы. На-
чинается мышца от передней поверхности ниж-
ней ветви лонной кости и, направляясь вниз и
медиально, прикрепляется к верхней трети ме-
диальной губы шероховатой линии. Самая
крупная ш. adductor magnus располагается по-
зади всех приводящих мышц, латеральнее тон-
кой мышцы и кпереди от сгибателей голени. На-
чинается большая приводящая мышца от ниж-
ней ветви лобковой кости и от ветви и бугра
седалищной кости. Мышечные волокна, дивер-
гируя, направляются к бедренной кости и при-
крепляются на всем протяжении медиальной гу-
бы шероховатой линии. Нижние пучки волокон,
переходящие в тонкое сухожилие, прикрепля-
ются к tuberculum adductorium на медиальном
мыщелке бедренной кости.
Мышечная и сосудистая лакуны располагают-
ся на границе большого таза и передней области
бедра (см. рис. 118, 133). Мышечную лакуну (1а-
176
Передняя область бедра
М. rectus femoris
M. vastus medialis
Septum intermusculare femoris mediale
Corpus femoris
M. vastus —
intermedius
Hiatus	
adductorius
M. vastus
lateralis
Tractus —
iliotibialis
fasciae latae
Septum —
intermusculare
femoris laterale
— А. и v. femorales
- Lamina vastoadductoria
— M. sartorius
Canalis adductorius
N. saphenus и
a. genus descendens
___ M. adductor magnus
---M. gracilis
Septum intermusculare
femoris posterius
— M. semimembranosus
---M. Semitendinosus
Caput breve m. bicipitis femoris
Caput longum m. bicipitis femoris
N. cutaneus femoris posterior
N. ischiadicus
Рис. 122. Поперечный распил на уровне нижней трети бедра; вид снизу (4/6).
сипа musculorum) образуют: спереди — lig. in-
guinale, сзади — тело подвздошной кости, лате-
рально — подвздошный гребень на участке
между передними верхней и нижней подвздош-
ными остями, медиально — подвздошно-гре-
бешковая дуга (arcus iliopectineus). Мышечная
лакуна занимает латеральное положение, через
нее из большого таза на бедро выходят m. ilio-
psoas и два нерва — через латеральный отдел
лакуны — n. cutaneus femoris lateralis, через ме-
диальный — n. femoralis. Мышечная лакуна в
медиальной части граничит с сосудистой лаку-
ной (lacuna vasorum), которую образуют: спере-
ди — lig. inguinale, сзади — lig. pectineale (куп-
ферова связка), покрывающая верхнюю ветвь
лобковой кости латерально — arcus iliopecti-
neus, медиально — lig. lacunare (джимберна-
това связка). Через сосудистую лакуну прохо-
дят: латерально бедренная артерия, на передне-
наружной поверхности которой лежит г. femo-
ralis n. genitofemoralis, медиальнее или медиаль-
но и сзади от артерии — бедренная вена; кнутри
от вены, выполняя самый медиальный угол со-
судистой лакуны, располагается лимфатический
узел Пирогова, прикрывающий собой внутрен-
нее отверстие бедренного канала.
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется
в тех случаях, когда со стороны брюшной по-
лости медиальнее наружной подвздошной вены,
а затем бедренной вены внедряется выпячивание
брюшины и внутренностей (грыжевой мешок
бедренной грыжи), которое, раздвигая ткани
Передняя область бедра
177
кнутри от вены, образует под паховой связкой
и на бедре ход, стенки которого и составляют
бедренный канал. Внутреннее отверстие бедрен-
ного канала ограничено: спереди — паховой
связкой, сзади — гребешковой связкой, лате-
рально — бедренной веной с ее фасциальным
футляром, медиально-лакунарной связкой. На
внутренней поверхности передней стенки живота
отверстие закрыто fascia transversalis, фиксиро-
ванной к стенкам внутреннего отверстия. Стенки
канала: спереди — поверхностный листок ши-
рокой фасции, ограниченный снизу cornu supe-
rius серповидного края, сзади — глубокий лис-
ток широкой фасции, латерально — фасциаль-
ный футляр бедренной вены и сама вена. С ме-
диальной стороны передняя и задняя стенки со-
единяются. Наружным отверстием является hia-
tus saphenus, закрытое fascia cribrosa, которую
прободают большая подкожная вена и ряд бо-
лее мелких сосудов. Длина канала колеблется
от 0,4 до 1,2 см. В большинстве же случаев
верхний рог серповидного края сливается с па-
ховой связкой и тогда передней стенкой канала
является лишь паховая связка, ограничивающая
спереди внутреннее отверстие, а сам бедренный
канал практически отсутствует (Я. С. Валигура).
Бедренный треугольник (trigonum femorale)
ограничен: сверху — паховой связкой (основа-
ние треугольника), с медиальной стороны — ла-
теральным краем длинной приводящей мышцы,
с латеральной стороны — медиальным краем
портняжной мышцы (см. рис. 115). Вершина
треугольника, расположенная в точке пересече-
ния указанных мышц, отстоит на 8—10 см вниз
от паховой связки, при измерении по ходу со-
судов, при выпрямленной конечности и на 2 см
больше при отведенной и повернутой кнаружи
нижней конечности (А. А. Травин). Дно бедрен-
ного треугольника образуют покрытые глубо-
ким листком широкой фасции бедра медиально
m. pectineus, латерально m. iliopsoas, составляю-
щие углубление подвздошно-гребешковой ямки
(fossa iliopectinea), вершина которой направлена
к малому вертелу бедренной кости. Проходя-
щие в бедренном треугольнике и в fossa iliopec-
tinea бедренные сосуды, нерв и их ветви, по дан-
ным Э. А. Мазонко, располагаются в межфасци-
альном ложе, образованном поверхностным и
глубоким листками широкой фасции и фасция-
ми прилежащих мышц: mm. sartorius, adductor
longus, iliopsoas, pectineus, vastus medialis. Бед-
ренные артерии и вена и отдельно бедренный
нерв заключен в общие фиброзные влагалища,
связанные со стенками межфасциального ложа.
Внутри общего фиброзного влагалища бедрен-
ные артерия и вена имеют замкнутые собствен-
ные фиброзные влагалища, между стенкой ко-
торых и адвентипией сосудов или эпиневрием
у нервов имеются паравазальные (параневраль-
ные) щели, внутри которых проходят связываю-
щие стенку фасциального влагалища и адвенти-
цию сосуда соединительнотканные волокна.
Общие и собственные фиброзные влагалища
глубоких артерий и вены бедра и их ветвей хо-
рошо выражены только в верхней части бедра,
а по мере уменьшения диаметра сосудов стенки
влагалищ истончаются и исчезают в прилежа-
щей к сосудам клетчатке. В целом вся эта систе-
ма связанных друг с другом и с межфасциаль-
ным ложем влагалищ фиксирует сосуды и нер-
вы к окружающим их образованиям.
Глубокий листок широкой фасции, являясь
продолжением на бедро arcus iliopectineus, делит
бедренный треугольник на две части: латераль-
ную, в которой располагаются бедренный нерв,
латеральная, окружающая бедренную кость ар-
терия и окружающая их клетчатка, и медиаль-
ную, в которой проходят бедренные артерия и
вена, глубокие артерия и вена бедра и их ветви,
кроме латеральной окружающей бедренную
кость артерии, и окружающая их клетчатка.
Бедренная артерия (a. femoralis) диаметром
0,7—1 см является продолжением наружной под-
вздошной артерии. Она попадает из полости
таза на бедро через латеральную часть lacuna
vasorum, где прилегает к arcus iliopectineus и к
расположенной латерально от дуги m. iliopsoas.
В бедренном треугольнике, располагаясь в под-
вздошно-гребешковой ямке, артерия идет вниз,
несколько назад и медиально, к вершине тре-
угольника (см. рис. 115—121, 123, 126—128, 133).
Бедренная вена (v. femoralis) имеет диаметр
0,8—1,3 см. Располагаясь в сосудистой лакуне
медиальнее от артерии, в бедренном треуголь-
нике она отклоняется назад и латерально н
в области вершины треугольника ложится сзади
или медиально и сзади от артерии. Иногда бед-
ренных вен две, меньших размеров вторая вена
обычно располагается параллельно основному
стволу.
В пределах бедренного треугольника от бед-
ренной артерии отходит ряд сравнительно мел-
ких артерий (аа. pudendae extemae, epigastrica
superficialis, circumflexa ilium superficialis), про-
никающих через широкую фасцию в подкожную
клетчатку, и крупная глубокая артерия бедра.
178
Передняя область бедра
Femur (дистальный отдел)---
—_ Bursa suprapatellar is
М. vastus lateralis
N. peroneus communis N. tibialis
Рис. 123. Поперечный распил бедра на границе с коленом; вид снизу (*/,).
A. profunda femoris1 имеет диаметр 4—8 мм,
в 1/i случаев он равен диаметру самой бедренной
артерии. Начало артерии находится ниже пахо-
вой связки, чаще всего на расстоянии 2—5 см
при колебании этого уровня от 2 см выше па-
ховой связки до 10 см ниже нее. Высокое начало
глубокой артерии бедра чаще встречается у жен-
щин и у лиц, имеющих короткие бедра, низкое —
у мужчин и у лиц, имеющих длинные бедра.
Отходит глубокая артерия бедра чаше от задне-
1 Топография глубокой артерии бедра и ее ветвей на-
писана по материалам М. Ш. Шабанова, Г. Ф. Талышин-
ского, Г. В. Терентьева, Г. И. Корнакова, А. В. Вотрина,
Quain и на основании собственных данных.
латеральной или от задней полуокружности
бедренной артерии; в этих случаях, распола-
гаясь латеральнее бедренной вены, глубокая ар-
терия бедра постепенно выходит кнаружи из-
под бедренной артерии на различных уровнях
относительно вершины бедренного треуголь-
ника. Реже глубокая артерия бедра начинается
от латеральной, медиальной или от задне-ме-
диальной поверхности бедренной артерии. В по-
следних случаях она сначала лежит между бед-
ренными веной и артерией, а затем, отклоняясь
в латеральную сторону, сзади пересекает бед-
ренную артерию и несколько выходит из-под ее
латерального края в области вершины бедрен-
ного треугольника. V. profunda femoris чаще
Передняя область бедра
179
располагается медиальнее артерии и позади бед-
ренной вены, впадает в бедренную вену ниже
начала одноименной артерии в районе отхожде-
ния a. perforans I. Глубокая артерия бедра вско-
ре после своего начала отдает следующие ветви.
A. circumflexa femoris medialis, диаметром
2—4 мм отходит чаще всего выше других ветвей
(или у начала артерии, или на протяжении до
2,5 см ее хода). В 26—29% случаев она может
самостоятельно начинаться от бедренной арте-
рии и, как исключение, может отходить выше
паховой связки от наружной подвздошной ар-
терии (рис. 124). Артерия идет позади бедрен-
ной вены медиально и вниз, отдает г. superfi-
cialis (BNА), которая проникает между гребеш-
ковой и длинной приводящей мышцами и со-
единяется там с передней ветвью запирательной
артерии. Далее артерия в виде г. profundus на-
правляется назад в глубину и, проникнув между
m. pectineus и т. iliopsoas, а затем обогнув снизу
шейку бедренной кости и m. obturatorius exter-
nus, подходит к передней поверхности m. quadra-
tus femoris, где делится на нисходящую, попе-
речную и восходящую ветви. R. descendens на-
правляется вниз и между m. quadratus femoris
и т. adductor magnus проникает в заднюю об-
ласть бедра на границе с ягодичной областью;
ветвь кровоснабжает указанные выше мышцы
и седалищный нерв, полуперепончатую мышцу
и двуглавую мышцу бедра. R. ascendens направ-
ляется вверх и латерально в fossa trochanterica,
сначала между m. quadratus femoris и т. obtu-
ratorius extemus, а затем делится на конечные
ветви, которые между m. quadratus femoris и
т. gemellus inferior проникают в подъягодичное
клетчаточное пространство, кровоснабжая ука-
занные мышцы и капсулу тазо-бедренного су-
става. Восходящая ветвь может располагаться
спереди от m. obturatorius externus, т. е. между
мышцей и капсулой тазо-бедренного сустава.
R. transversus направляется по передней поверх-
ности m. quadratus femoris в латеральную сто-
рону. Часто восходящая и поперечная ветви на-
чинаются общим стволом.
От глубокой ветви отходит г. acetabularis.
В 8,5% случаев поверхностная ветвь начинается
самостоятельным стволом или от бедренной
(4%) или от глубокой артерии бедра (4,5%)
(А. В. Вотрин).
Ветви медиальной артерии, окружающей бед-
ренную кость, сопровождаются обычно двумя
одноименными венами, впадающими в бедрен-
ную вену.
A. circumflexa femoris lateralis крупнее преды-
дущей (диаметр 5—6 мм), начинается от глубо-
кой артерии бедра на 0,5—2,5 см ниже ее на-
чала. В10—25% случаев артерия может отходить
самостоятельно от бедренной артерии и, как ис-
ключение, от наружной подвздошной артерии.
A. circumflexa femoris lateralis направляется вниз
и латерально, прободает глубокий листок ши-
рокой фасции, после чего позади медиального
края прямой мышцы бедра и кпереди от конеч-
ной части подвздошно-поясничной мышцы де-
лится на гг. ascendens, descendens и transversus.
Восходящая, нисходящая и поперечная ветви мо-
гут начинаться самостоятельными стволами от
бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
R. ascendens направляется вверх позади прямой
мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую
фасцию, достигая своими конечными разветвле-
ниями средней ягодичной мышцы и шейки бед-
ренной кости. Более крупная нисходящая ветвь
идет вниз и латерально позади прямой мышцы
бедра, в борозде между mm. vastus intermedius
и vastus lateralis, кровоснабжая эти мышцы и,
дойдя до основания надколенника, участвует
(70%) в образовании rete patellae. В 33% слу-
чаев встречаются добавочные нисходящие ветви,
начинающиеся от бедренной артерии. R. trans-
versus направляется латерально и огибает бед-
ренную кость снаружи, располагаясь под m. rec-
tus femoris и т. vastus lateralis, а иногда и под
т. vastus intermedius. Затем эта ветвь прободает
m. vastus lateralis и анастомозирует с aa. gluteae
superior и inferior, circumflexa femoris medialis
и a. perforans, образуя крестообразный анасто-
моз.
Латеральная окружающая бедренную кость
артерия и ее ветви сопровождаются преимуще-
ственно парными vv. circumflexae femoris latera-
les. Образуется два (42%) или один (58%) ствол,
проходящий ниже одноименной артерии и пере-
секающий поперек спереди глубокую артерию
бедра; впадает снаружи в бедренную вену.
В глубине около бедренной кости, в щели
между m. vastus medialis (спереди и снаружи)
и короткой и длинной приводящими мышцами
(сзади и медиально), располагаются глубокая
артерия бедра в сопровождении одноименной
вены и отходящие от нее 3, реже, 4 или 2 aa. per-
forantes. Через приводящие мышцы они попа-
дают в заднюю область бедра, где кровоснаб-
жают сгибатели голени и седалищный нерв.
A. perforans I, самая крупная, диаметром
3—4 мм, отходит от начала глубокой артерии

Передняя область бедра
181
Рис. 124. Варианты ветвления бедренной артерии (схема по материалам автора):
1 — a* femoralis; 2 — a. circumflexa ilium superficialis; 3 — a. epigastrica superficialis; 4 — a. pudenda externa; 5 — a. profunda femoris; 6 — a. cir-
cumflexa femoris lateralis; 7 — r. ascendens; 8 — r. transversus; 9 — r. descendens; 10 — a. circumflexa femoris medialis; 11 — r. superficialis (BNA);
12 — rr. musculares; 13 — a. perforans I; 14 — a. perforans П; 15 — a. perforans III; 16 — a. perforans IV; 17 — a. genus descendens; 18 — a.
epigastrica inferior; 19 — a. obturatoria; 20 — a. circumflexa ilium profunda; 21 — a. iliaca externa; 22 — n. femoralis.
бедра на 2,5—8 см выше, на уровне или ниже
вершины бедренного треугольника. Артерия на-
правляется назад, прободает короткую и боль-
шую приводящие мышцы и проникает в заднюю
область бедра, где находится латеральнее седа-
лищного нерва. Расстояние до отхождения каж-
дой последующей прободающей артерии равно
в среднем 3 см. A. perforans II прободает ниж-
нюю часть короткой приводящей, а затем боль-
шую приводящую мышцы. A. perforans Ш про-
ходит под сухожилие длинной приводящей мыш-
цы, а затем через бо ьшую приводящую мышцу
проникает в заднюю область бедра.
Непостоянными, редко встречающимися ар-
териями, отходящими от a. femoralis ниже па-
ховой связки, являются a. circumflexa ilium pro-
funda, a. epigastrica inferior и a. obturatoria.
В этих случаях эти артерии через lacuna vaso-
rum направляются вверх и далее идут обычно.
Варианты топографии и ветвления бедренной
182
Передняя область бедра
артерии и ее ветвей показаны на рис. 124. В
подвздошно-гребешковой ямке чаще на меди-
альной и передней, реже, на латеральной и
задней поверхностях бедренных сосудов распо-
лагаются 1—6 варьирующих по форме и вели-
чине глубоких паховых лимфатических узлов
(nodi lymphatici inguinales profundi). В У3 случаев
они могут отсутствовать. Узлы располагаются
на пути тока лимфы из глубоких отделов ниж-
ней конечности и от поверхностных паховых
лимфатических узлов (В. В. Гинзбург).
Кнаружи от бедренной артерии, отделенный
от нее под паховой связкой подвздошно-гребеш-
ковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком
широкой фасции, располагается бедренный нерв.
N. femoralis (Ц—LJ1 появляется из-под лате-
рального края большой поясничной мышцы и,
пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит
в желобе между m. psoas major и т. iliacus, вы-
ходит в переднюю область бедра (рис. 113—118,
120, 121, 134). В мышечной лакуне нерв может
располагаться латеральнее, на уровне или ме-
диальнее начала подвздошно-гребешковой дуги.
В первых двух случаях нерв лежит латеральнее
бедренной артерии на 1—2 см, в последнем слу-
чае нерв близко прилежит к бедренной арте-
рии, располагаясь глубже нее и отделяясь от
нее arcus iliopectineus. Проецируется нерв чаще
всего на середину паховой связки, удаляясь от
этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до
1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже
паховой связки и редко сразу под ней нерв де-
лится на два (передне-медиальный и задне-лате-
ральный), три (передний, медиальный и лате-
ральный), редко четыре пучка, которые в свою
очередь делятся на 4—7 см ниже паховой связки
на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазо-бедрен-
ному суставу и к надкостнице бедренной кости.
Ветви бедренного нерва в большинстве своем
проходят спереди и частично позади латераль-
ной артерии, окружающей бедренную кость, и
ее ветвей с сопровождающими их венами. По-
зади верхних частей портняжной и прямой
мышц бедра с их фасциальными влагалищами
образуется значительное скопление сосудов и
нервов, расположенное в следующих границах:
вверху — горизонтальная линия, проведенная
через верхний край симфиза, внизу — линия,
проведенная на 4 пальца ниже и параллельно пре-
дыдущей верхней линии, латерально — передний
край мышцы, напрягающей широкую фасцию,
и медиально — вертикальная линия, идущая вниз
через середину паховой связки (Г. В. Терентьев).
Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начи-
наются преимущественно от его передне-меди-
ального или переднего пучков и, на различных
уровнях прободая широкую фасцию, выходят
в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает
чаще от медиального пучка или непосредственно
от общего ствола бедренного нерва и, присоеди-
нившись к бедренным сосудам с передне-лате-
ральной стороны, а затем перейдя на переднюю
их сторону (вне их фасциального футляра), про-
никает в canalis adductorius (см. рис. 116, 117).
Мышечные ветви начинаются из бедренного
нерва и направляются от переднего пучка —
к гребешковой (1—2) и портняжной (1—4) мыш-
цам, от медиального пучка — кт. vastus me-
dialis (1—4), от латерального пучка —к прямой
мышце бедра (1—3) и к m. vastus lateralis (1—7
ветвей). К m. vastus intermedius ветви (1—3) воз-
никают и от медиального, и от латерального
пучков.
В пределах средней трети бедра от вершины
бедренного треугольника до верхнего отверстия
приводящего канала бедренный сосудисто-нерв-
ный пучок (бедренные артерия и вена и n. saphe-
nus) располагается в межмышечном промежут-
ке1, имеющем на поперечном сечении вид тре-
угольника. Передне-латеральную стенку проме-
жутка образуют медиальная межмышечная пе-
регородка и m. vastus medialis, передне-медиаль-
ную стенку — глубокая (задняя) стенка влага-
лища портняжной мышцы, а заднюю — фасци-
альные влагалища короткой и длинной.приводя-
щих мышц. Задне-медиальный угол направлен
к бедренной кости. Бедренные артерия и вена
и n. saphenus, кроме собственных фиброзных
влагалищ, имеют общее межфасциальное ложе,
образованное фасциями перечисленных выше
мышц.
Бедренная артерия располагается спереди; по-
зади артерии, пересекая в направлении сверху
вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена.
N. saphenus из латерального положения, кото-
рое он занимает по отношению к сосудам в бед-
ренном треугольнике, спускаясь ниже, перехо-
1 Топография бедренного нерва изложена по мате-
риалам Д. П. Бойко, Я. С. Валигура, М. Б. Кривоносо-
вой и В. А. Нагибиной, Н. Я. Полянкина.
1 Этот межмышечный промежуток А. А. Травиным
назван «верхним каналом приводящих мышц».
Передняя область бедра
183
V. saphena magna	—
R. femoralis	—
n. genitofemorahs
R.cutanei anteriores
n. femoralis
M. adductor longus
R cutaneus rami antenoris
n. obturatorii
M. sartorius
Fascia lata
M. vastus medialis
M. adductor magnus
M. semimembranosus
M. gracilis
Ветви n. cutaneus
femoris posterior
V.saphena magna
Рис. 125. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности бедра (Vj).
184
Передняя область бедра
M. sanorius
M. vastus medialis
Fascia lata
V. saphena magna
R .cutanei anteriores
n. femoralis
M. adductor longus
M. adductor magnus
M. semimembranosus
R,cutaneus rami anterioris
n. obturatorii
Fascia lata
M. semitendinosus
M. gracilis
V. saphena magna
Рис. 126. Поверхностные мышцы медиальной поверхности бедра (*/2).
Передняя область бедра
185
Fascia lata
А. и v. femorales
Фасциальное влагалище
бедренных сосудов
Соединительная ветвь между
n. obturatorius и n. femoralis
М. sartorius —-
Lamina vastoadductoria —
V. saphena magna
R.cutanei anteriores
n. femoralis
M. adductor longus
R.cutaneus rami anterioris
n. obturatorii
R. cutaneus n. femoralis
Переднее отверстие canalis
adductorius
N. saphenus
A. genus descendens
M. vastus medialis
V. saphena magna
M. semimembranosus
Fascia lata
M. gracilis
M. semi ten di no sus
M. adductor brevis
Rr.. musculares rami anterioris
n. obturatorii
• M. adductor magnus
 Ветвь от ramus superficialis
a. circumflexae femoris
medialis (BN A)
M. semimembranosus
Рис. 127. Топография сосудов и нервов медиальной поверхности бедра (’/2).
186
Передняя область бедра
R .cutanei anteriores
n. femoralis
V. saphena magna
А. и vv. perforantes I
А. и vv. perforantes Ill
А. и vv. perforantes IV
M. adductor brevis
M. adductor magnus
M. semimembranosus
R. muscularis n. ischiadici
Ветви ramus anterior n. obturatorii
и и ветвь r. superficialis (BN А)
a. circumflexae femoris medialis
M. adductor longus -----------------
M. gracilis
А. и v. femorales
N.saphenus
Верхнее отверстие canalis
adductorius
Lamina vastoadductoria
M. sartorius
Переднее отверстие canalis	
adductorius
R- cutaneus n. femoralis
N.saphenus
N. ischiadicus
Hiatus tendineus (adductorius)
А. и v. popliteae
M. gracilis
V. saphena magna
A. genus descendens
Рис. 128. Топография сосудов и нервов медиальной поверхности бедра. Приводящий (гунтеров) канал (Ч2).
Передняя область бедра
187
R.cutanei anteriores n. femoralis
M. adductor longus	---
Ветаи ramus anterior	“
n. obturatorii
Ветаи ramus superficialis (BNA)
a. circumflexae femoris medialis
M. gracilis
M. pectineus
Rr. musculares rami posterioris
n. obturatorii и г. posterior
a. obturatoriae
А. и vv. perforantes 1
M. adductor magnus
А. и vv. perforantes II
M. adductor brevis
А» и v. femorales
R muscularis n femoralis к
m. vastus medialis
N.saphenus
Кожиая веточка n femoralis
M. sartorius
Fascia lata
Hiatus tendineus (adductorius)
M vastus medialis
«	— А. и vv. perforantes III
-------А. и vv. perforantes IV
M. semimembranosus
Lamina vastoadductoria
Canalis adductorius
N. ischiadicus
А. и v. popliteae
Fossa poplitea
M. gracilis
V.saphena magna
Рис. 129. Топография глубоких сосудов и нервов медиальной поверхности бедра f/j).
188
Передняя область бедра
дит в переднее, а затем в передне-медиальное
и медиальное положение, располагаясь между
бедренными веной и артерией. В нижней трети
бедра бедренные артерия и вена и n. saphenus
проходят в приводящем канале.
Canalis adductorius (см. рис. 116—
118, 121, 126—129) имеет длину 5—7 см. Его
ограничивают: спереди — m. vastus medialis,
сзади-болыпая приводящая мышца и сухожи-
лие длинной приводящей мышцы, с медиальной
стороны — lamina vastoadductoria, идущая от
m. vastus medialis к т. adductor magnus и при-
крытая с поверхности (с медиальной стороны)
портняжной мышцей. Канал имеет три отвер-
стия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее от-
верстие расположено на 14—-18 см выше tuber-
culum adductorium и образовано теми же эле-
ментами, что и канал. Переднее (медиальное)
отверстие расположено выше tuberculum adduc-
torium на 8—12 см и представляет собой щель
в lamina vastoadductoria, через которую выходят
n. saphenus и a. genus descendens в сопровожде-
нии вены. Обычно бывает два отдельных отвер-
стия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее)
и 1—3 мелких отверстий, через которые прохо-
дят мышечные веточки. Нижнее отверстие ка-
нала hiatus adductrius, по данным А. А. Травина,
чаще образуется мышечными волокнами m. vas-
tus medialis и большой приводящей мышцы, ре-
же — расщеплением мышечных волокон боль-
шой приводящей мышцы, еще реже оно нахо-
дится между сухожилием большой приводящей
и волокнами m. vastus medialis.
Спереди в приводящем канале располагается
бедренная артерия, сзади и латерально от нее —
бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов
и верхней части канала проходит n. saphenus
(рис. 116—118, 122). Вышедшие через переднее
отверстие в lamina vastoadductoria a. genus des-
cendens и n. saphenus направляются вниз вдоль
латерального края портняжной мышцы по ее
внутренней поверхности, находясь в фасциаль-
ном футляре этой мышцы.
В приводящем канале, кроме a. genus descen-
dens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9)
крупных мышечных и мышечно-суставных вет-
вей, играющих важную роль в развитии колла-
терального кровообращения при перевязке бед-
ренной артерии в средней трети бедра. Во время
операций на нижней трети бедра бедренную ар-
терию на протяжении приводящего канала не-
обходимо максимально щадить (В. В. Кунце-
вич, М. Ш. Шабанов).
Для определения проекции бедренной арте-
рии на кожу нижняя конечность отводится и ро-
тируется наружу. Затем вниз проводится линия
от точки, расположенной на 1 см кнутри от се-
редины паховой связки, к середине медиального
мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% слу-
чаев полностью совпадает с ходом артерии
(А. А. Травин).
В верхне-медиальном отделе передней области
бедра через запирательный канал на бедро про-
никают одноименные сосуды и нерв (см. рис.
117—119, 133).
Canalis obturatorius образуется
сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней
ветви лобковой кости, снизу и изнутри —
membrana obturatoria с начинающимися от нее
и от краев запирательного отверстия наружной
и внутренней запирательными мышцами. От
овального по форме входного (тазового) отвер-
стия канал направляется вперед и медиально и
заканчивается выходным, чаще круглым по фор-
ме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica
на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верх-
ней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через ка-
нал из малого таза в пространство, ограничен-
ное гребешковой мышцей спереди, наружной
запирательной и большой приводящей мышца-
ми сзади, короткой приводящей мышцей снизу
и медиально и верхней ветвью лобковой кости
сверху, проникают запирательные нерв и арте-
рия и в обратном направлении запирательная
вена.
A. obturatoria начинается от внутренней
(в 2/з случаев) или от наружной (’/3 случаев) под-
вздошной артерии, направляется по наружной
стенке малого таза и входит в одноименный ка-
нал, где располагается чаще кзади и медиальнее
запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия
над короткой приводящей мышцей делится на
г. anterior и г. posterior. Из них первая распро-
страняется кпереди от короткой приводящей
мышцы и позади гребешковой и длинной при-
водящей мышц, а вторая — позади короткой
приводящей мышцы и спереди от большой при-
водящей мышцы. От задней ветви запиратель-
ной артерии отходит одна крупная веточка
(г. acetabularis) и несколько мелких ветвей к
тазо-бедренному суставу. Ветви артерии широ-
ко анастомозируют с поперечной, восходящей
и глубокой ветвями медиальной окружающей
бедренную кость артерии. Ветви запирательной
артерии сопровождаются двойными венами, ко-
торые формируют одну или две (53%) w. obtu-
Передняя область бедра
189
Рис. 130. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности бедра ('!д-
190
Передняя область бедра
Corpus adiposum lumbogluteale
М. gluteus medius
Поверхностный листок
ягодичной фаснии
М. gluteus maximus
Trochanter major
Bursa trochanterica in. glutei
maximi
R. muscularis n. glutei
superioris к m. tensor
fasciae latae
Ветвн а. и vv. gluteae
superiores
M. tensor fasciae latae
Tractus iliotibialis fasciae latae
Tendo m. glutei inaximi
M. rectus femoris
M. biceps femoris
M. vastus lateralis
Подфасциальная и межмышечная
клетчатка
Fascia lata
Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи (*/,).
Тазо-бедренный сустав
191
ratoriae, впадающие одинаково часто как в на-
ружную, так и во внутреннюю подвздошную
вену.
N. obturatorius (L3—L4 — постоянно, L2 и L5 —
непостоянно) выходит из-под задне-медиально-
го края ш. psoas major и еше до вступления в
канал отдает ветвь, которая, пройдя через внут-
реннюю запирательную мышцу и мембрану,
разветвляется в наружной запирательной мыш-
це. Нерв делится до входа в канал, в канале или
по выходе из него на переднюю и заднюю ветви.
Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноимен-
ных артерий, идут между теми же мышцами.
Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, ad-
ductor longus, adductor brevis и obturatorius ex-
ternus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm.
adductor magnus и obturatorius externus (непо-
стоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus,
иннервирующая кожу нижней части медиальной
поверхности бедра, а иногда и голени (М. И.
Определеннова, Е. И. Гончаренко и Л. М. Лыч-
ковский, Э. Э. Бердибаев) (см. рис. 117—120,
125, 127, 129).
Костная основа бедра образована бедренной
костью. Верхний эпифиз бедренной кости (ca-
put femoris) образует с костями таза тазо-бед-
ренный сустав и спереди прилегает к передней
области бедра, а сзади — к ягодичной области;
corpus femoris расположено преимущественно
в пределах передней области бедра, нижняя
часть кости совместно с большеберцовой костью
и надколенником образует коленный сустав и
располагается в области колена. Бедренная
кость со всех сторон (за исключением латераль-
ной части большого вертела и небольшого участ-
ка наружного края тела кости над латеральным
мыщелком, закрытым широкой фасцией и trac-
tus iliotibialis) покрыта мышцами. Особенно
мощный слой мышц расположен спереди, ме-
диально и сзади от бедренной кости. Наиболее
поверхностно кость лежит снаружи, где она за-
крыта только m. vastus lateralis и наиболее до-
ступна для оперативных вмешательств. С лате-
ральной стороны бедренная кость проецируется
по линии, соединяющей большой вертел с ла-
теральным надмыщелком; спереди — по косой
линии, идущей от точки, лежащей латеральнее
(на 1 см) передней верхней подвздошной ости,
к середине основания надколенника.
Сосуды и нервы вступают в диафиз бедрен-
ной кости в области шероховатой линии на гра-
нице верхней и средней трети или в пределах
средней трети кости, имея поперечный, восходя-
щий или нисходящий ход (Т. М. Капустина).
В 77% случаях могут быть по две аа. и w. nutri-
tiae, расположенные на расстоянии нескольких
сантиметров друг от друга (Г. Ф. Всеволодов).
Надкостница бедренной кости обильно снабже-
на сосудами. В надкостницу вместе с сосудами,
чаще всего из мышц и сухожилий, проникают
нервы, образующие сплетение, состоящее из без-
мякотных и мякотных нервных волокон с мно-
гочисленными и разнообразными нервными
окончаниями (Н. И. Домрачева).
ТАЗО-БЕДРЕННЫЙ сустав
Articulatio coxae
(рис. 112, 119, 132—134)
Тазо-бедренный сустав спереди прилежит к пе-
редней области бедра, сзади к ягодичной об-
ласти. Сустав образуют: вертлужная впадина
тазовой кости, увеличенная за счет labrum ас-
etabulare, и головка бедренной кости. Сустав-
ная впадина охватывает % головки бедренной
кости. Сустав представляет собой разновид-
ность шаровидного сустава, так называемый ча-
шеобразный или ореховидный сустав. Диаметр
вертлужной впадины в среднем равен: у мужчин
52 мм, у женщин — 48 мм, глубина ее у мужчин
составляет 32 мм, у женщин — 27 мм. По пери-
ферии facies lunata вертлужной впадины покры-
та хрящом толщиной 3—4 мм, площадь кото-
рого по периферии увеличена за счет labrum асе-
tabulare, имеющей волокнисто-хрящевое строе-
ние. Величина суставной губы колеблется от 0,3
до 0,9 см (Н. А. Воробьев). Концы хряща над
incisura acetabuli соединяются lig. transversum
acetabuli, которая изнутри также покрыта хря-
щом. В центре fossa acetabuli располагается «по-
душка» из жировой клетчатки, покрытая сино-
виальной оболочкой. Головка бедренной кости
покрыта гиалиновым хрящом, толщина кото-
рого в центре равна 2—3 мм, по краям —
1—2 мм. Диаметр головки на 1—2 мм меньше
диаметра вертлужной впадины. Размеры шейки
бедра, наименьшие в середине (вертикальный
192
Тазо-бедренный сустав
Kf. iliopsoas
Lig. iliofemorale
Caput femoris
Capsula articularis
Collum femoris
Rr. acetabulares
A. circumflexa femoris
medialis
A. profunda femoris -
R. transversus —
a. circumflexae femoris
lateralis
R. descendens —
a. circumflexae femoris
lateralis
M. rectus femoris —
A. perforans 1
M. sartorius
M. adductor longus
— Lig. inguinale
A. epigastrica superficialis
Funiculus spermaticus
А. и v. femorales
Acetabulum
M adductor longus
V. saphena magna
Рис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди (4/7)
Nodi lymphatici inguinales
superficiales
M. pectineus
A. pudenda externa
R. ascendens a. circumflexae
femoris lateralis
N. femoralis
A. circumflexa femoris lateralis
А. и v. femorales
34 мм, передне-задний — 27 мм), увеличиваются
у головки (соответственно до 41 и 38 мм)
и у основания (до 47 и 29 мм). Шейка бедра
у мужчин длиннее (38 мм) и толще (36 мм), у
женщин короче (35 мм) и тоньше (32 мм). Длина
оси головка—шейка—основание равна 96 мм.
Объем полости тазо-бедренного сустава состав-
ляет 15—25 см3.
Суставную сумку образуют сращенные друг
с другом синовиальная и фиброзная оболочки.
Тазо-бедренный сустав
193
Ala ossis ilii - Caput Acetabulum p- - M. psoas major
M. gluteus minimus —
femoris
__ V. iliaca externa
M. gluteus medius 
Ductus deferens
M. gluteus maximus
Cavum pelvis
Bursa trochanterica
m. glutei medii
Labrum acetabularc
Zona orbicularis
Articulatio coxae
(capsnla articularis)
Bursa trochanterica
m. glutei maximi
Trochanter major -
Collum femoris —
Bursa subtendinea
iliaca
Lig. p u bo fem ora I c
M. iliopsoas
M. vastus lateralis
Corpus femoris
M. adductor longus M. gracilis
Рис. 133. Вид тазо-бедренного сустава на фронтальном распиле (4/5).
Последняя представлена прочными переплетен-
ными между собой соединительнотканными во-
локнами. На тазовой кости синовиальная обо-
лочка суставной капсулы прикрепляется к осно-
ванию суставной губы, фиброзная оболочка сус-
тавной сумки — на 3—5—10 мм кнаружи от нее.
В области поперечной связки фиброзная обо-
лочка начинается от ее наружного края. Сино-
виальная оболочка окутывает lig. capitis femoris
и прикрепляется по краю fovea capitis femoris,
194
Тазо-бедренный сустав
M. gluteus medius
Ветви а. и v. gluteae superiores
и n. gluteus superior —
M. gluteus maximus -------------
Начало lig. iliofemorale
M. piriformis
Os ischii
М. gemellus superior
N. ischiadicus —
Tendo m. obturatorii interni .
M. gemellus inferior —
N. cutaneus femoris posterior
Lig. transversum acetabuli —
А. и v. gluteae inferiores
и n. gluteus inferior
M. obturatorius externus —«
Lig. sacrotuberale —
M. obturatorius internus —
и fascia obturatoria

N. rectalis inferior и
а. и v. rectales inferiores
А. и v. pudendac internae
R. inferior ossis pubis
M. adductor minimus
Corpus adiposum fossae
ischiorectalis
А. и v. recta les inferiores
M. levator ani и fascia —
diaphragmatis pelvis inferior
M. sphincter ani externus —
M. tensor fasciae latae
M. gluteus minimus
M. sartorius
M. rectus femoris
M. iliopsoas (m. iliacus)
Acetabulum (facies lunata)
Жировая ткань, выполня-
ющая fossa acetabuli
Lig. capitis femoris
N. femoralis
Глубокая пластинка широ-
кой фасции белра
-	Fascia lata
-	А. и v. femorales
-	А. и v. profundae femoris
-	М. pectineus
•	A. pudenda externa
-	R. anterior a. obturatonae
и r. anterior n. obturatorii
-	V.saphena magna
_ R. posterior a. obturatoriae
и r. posterior n. obturatorii
-	M. adductor brevis
—	M= adductor longus
—	Начало m. adductor magnus
_ M. gracilis
—	Поверхностная фасция
бедра
Рис. 134. Косо-поперечный распил бедра и ягодичной области (2/3).
Распил проведен параллельно паховой связке, на 2 см ниже нее.
с одной стороны, и переходит на поперечную
связку вертлужной впадины и жировую подуш-
ку — с другой.
Между суставной губой и синовиальной обо-
лочкой образуется неглубокий карман. На бед-
ренной кости фиброзная оболочка суставной
капсулы спереди прикрепляется по межвертель-
ной линии или проксимальнее ее на 3—5 мм,
сзади она фиксируется или на шейке бедренной
кости, или, не прикрепляясь к шейке, вплетается
Тазо-бедренный сустав
195
в круговую связку (zona orbicularis), в результате
чего синовиальная оболочка выпячивается из-
под zona orbicularis в виде кармана или дивер-
тикула длиной 8—12 мм и шириной 3—5 мм,
расположенного над малым вертелом. Спереди
синовиальная оболочка на 5—7 мм проксималь-
нее фиксации фиброзной оболочки переходит на
шейку бедренной кости и, покрывая ее, направ-
ляется к головке бедренной кости, где прикреп-
ляется по краю суставного хряща. Сзади сино-
виальная оболочка чаще покрывает 2/з шейки,
реже — половину и в небольшом числе случаев —
меньше половины. От большого вертела по
верхней поверхности шейки бедра и от малого
вертела — по нижней ее поверхности к хряще-
вой поверхности головки бедренной кости идут
синовиальные складки. Непостоянная складка
идет также от середины межвертельной линии
по передней поверхности шейки (Н. X. Умеджа-
нов). У новорожденных встречается лишь одна
постоянная складка, идущая к головке от ма-
лого вертела (3. И. Шнейдеров). Складки мо-
гут служить местами задержки гноя. У людей
старше 55—60 лет синовиальная оболочка и си-
новиальные складки, покрывающие шейку бед-
ра, уплотняются и склерозируются. Если учесть,
что в складках к шейке и головке бедренной
кости подходят сосуды, то вполне вероятно, что
склеротические изменения в складках могут
быть одной из причин замедленного сращения
отломков шейки бедра у людей пожилого воз-
раста (Л. И. Гаевская, Н. X. Умеджанов).
Тазо-бедренный сустав укреплен связками,
которые представляют собой утолщения фиб-
розной оболочки капсулы сустава. Самая мощ-
ная связка — lig. iliofemorale (бертиниева), на-
чинается от передней нижней подвздошной ос-
ти. Веерообразно расходясь в стороны, она идет
по передне-наружной поверхности сумки суста-
ва и прикрепляется к бедренной кости по linea
intertrochanterica. Непостоянная лобково-бед-
ренная связка (lig. pubofemorale) начинается от
верхней ветви лобковой кости и, направляясь
вдоль передне-внутренней поверхности капсулы
сустава, прикрепляется к малому вертелу. Седа-
лищно-бедренная связка lig. ischiofemorale так-
же непостоянная, начинается от седалищного
бугра и, вплетаясь в заднюю стенку сумки, при-
крепляется в области вертельной ямки. Zona or-
bicularis образует замкнутое кольцо вокруг шей-
ки бедренной кости шириной от 4 до 6 мм и
представляет собой уплотнение круговых воло-
кон фиброзной оболочки. Внутрисуставная связ-
ка головки бедренной кости (lig. capitis femoris)
длиной 10—51 мм (чаще 20—25 мм) плоская по
форме. Начинается от синовиальной оболочки
дна вертлужной впадины, lig. transversum aceta-
buli и запирательной перепонки и прикрепля-
ется по краям fovea capitis femoris (Л. И. Гаев-
ская, Н. X. Умеджанов).
Кроме связок, тазо-бедренный сустав укреп-
лен мышцами: спереди — mm. iliopsoas, rectus
femoris и частично m. pectineus, снизу — m. ob-
turatorius externus и небольшой участок m. pec-
tineus; сзади — mm. piriformis, gemelli superior
и inferior, obturatorius externus; сверху — mm.
gluteus minimus и medius. Между перечисленны-
ми мышцами и капсулой тазо-бедренного сус-
тава образуются клетчаточные щели. Между
сумкой сустава и фасциальным влагалищем
m. iliopsoas располагается синовиальная под-
вздошно-гребешковая сумка — bursa iliopecti-
пеа длиной 4—7 см, шириной — 2—4 см, верхняя
граница ее располагается на уровне eminentia
iliopubica, а нижняя — на 5—10 мм выше ма-
лого вертела (Н. X. Умеджанов).
Между связками находятся более тонкие и
слабые участки стенки суставной капсулы, они
могут служить местами прорыва гноя при кок-
ситах. Н. X. Умеджанов на основании своих опы-
тов выделяет два таких «слабых» участка: пер-
вый на передне-медиальной поверхности капсу-
лы сустава между ligg. ilifemorale и pubofemo-
rale, прикрытый снаружи bursa iliopectinea, ко-
торая в 12% случаев сообщается с полостью
сустава; второй — в области нижне-задней по-
верхности капсулы сустава, латеральнее zona
orbicularis, там, где имеется выпячивание сино-
виальной оболочки, не прикрытое фиброзной
оболочкой. Б. М. Хромов выделяет три «сла-
бых» места: 1) спереди — между ligg. ilio- и pu-
bofemorale; 2) внизу — между ligg. pubo- и
ischiofemorale; 3) сзади — между ligg. ischio- и
iliofemorale. При прорыве гноя из сустава спе-
реди он сначала распространяется по m. iliopsoas,
а затем может образовать затеки вверх — в под-
вздошную ямку (14—-16%) и в поясничную об-
ласть, внизу — к месту прикрепления m. iliopsoas
(24—-26%) и далее под т. vastus lateralis, под
т. rectus femoris или в область приводящих
мышц. При проникновении гноя из сустава
между ligg. pubo- и ischiofemorale он распростра-
няется по верхней поверхности m. obturatorius
externus (20%) и далее может проникать назад
под большую ягодичную мышцу или через за-
пирательное отверстие — в полость малого та-
196
Тазо-бедренный сустав
за. При прорыве гноя назад между ligg. ischio- и
iliofemorale образуется затек под большую яго-
дичную мышцу (40% всех случаев затеков), от-
куда гной может проникнуть через над- и под-
грушевидные отверстия — в полость малого
таза, через малое седалищное отверстие по хо-
ду a. pudenda interna и n. pudendus — в седа-
лищно-прямокишечную ямку, по ходу n. ischia-
dicus — на заднюю поверхность бедра и в под-
коленную ямку, по ходу медиальной артерии,
окружающей бедренную кость, и по перфори-
рующим артериям — на переднюю поверхность
бедра.
Тазо-бедренный сустав проецируется спереди
вдоль перпендикуляра, опущенного вниз из се-
редины паховой связки. Этот перпендикуляр де-
лит головку бедренной кости на две почти рав-
ные части (Д. Н. Лубоцкий). Головка бедренной
кости проецируется сразу под серединой пахо-
вой связки. Сзади на ягодичную область сустав
проецируется вдоль наружной половины линии,
проведенной от задней верхней подвздошной
ости к основанию большого вертела. Линия про-
ходит между верхней и средней третями голов-
ки и шейки бедренной кости (А. А. Травин).
Кровоснабжают тазо-бедренный сустав aa. cir-
cumflexae femoris medialis и lateralis, aa. gluteae
superior и inferior, r. acetabularis из задней ветви
a. obturatoria и мелкие ветви из других источ-
ников. Роль перечисленных выше ветвей в кро-
воснабжении отдельных элементов сустава раз-
лична. Суставную капсулу снабжают следую-
щие артерии: спереди — восходящая ветвь лате-
ральной артерии, окружающей бедренную кость
(передняя межвертельная ветвь); сзади и снизу —
глубокая ветвь медиальной артерии, окружаю-
щей бедренную кость (задняя межвертельная
ветвь), сверху — верхняя ягодичная артерия.
Сзади средние отделы капсулы кровоснабжа-
ются нижней ягодичной артерией, нижне-меди-
альные отделы — веточкой из г. posterior a. ob-
turatoriae. Капсульные ветви в наружном фиб-
розном слое капсулы образуют крупнопетлис-
тую сеть, в глубоком слое петли сети тоньше
и гуще. В синовиальной оболочке капсулы рас-
полагается густая, мелкопетлистая сеть капил-
ляров и сосудов (Ф. Д. Николаев, А. В. Шилова).
Костное дно вертлужной впадины, жировая по-
душка, ligg. capitis femoris, iliofemorale, transver-
sum acetabuli и примыкающие к последней от-
резки labrum acetabulare кровоснабжаются г. ace-
tabularis, отходящей от задней ветви запиратель-
ной артерии (А. В. Шилова).
Головки и шейка бедренной кости получают
кровоснабжение преимущественно из г. profun-
dus медиальной артерии, окружающей бедрен-
ную кость, которая дугообразно обходит снизу
и сзади шейку бедренной кости, а также от со-
единений ветвей г. ascendens из латеральной ар-
терии, окружающей бедренную кость, г. pro-
fundus из медиальной артерии, окружающей
бедренную кость и из нисходящей ветви верхней
ягодичной артерии. Ветви этих артерий пробо-
дают фиброзный слой капсулы сустава, часть
из них проникает в толщу шейки бедренной
кости, часть в складках синовиальной оболочки
достигает головки бедренной кости и вступает
в нее (В. Н. Нелидов, Ф. Д. Николаев, Л. П. Ви-
ноградова, П. А. Романов). Артерии связки го-
ловки бедренной кости проникают в толщу го-
ловки в количестве 3—4 ветвей и более чем в V3
случаев погружаются в нее на различную глу-
бину, вплоть до центральных отделов (М. Г.
Привес). Артерии, кровоснабжающие тазо-бед-
ренный сустав, обильно анастомозируют между
собой, образуя артериальные сети как в капсуле
сустава, так и в области большого и малого
вертелов, в вертельной ямке, вокруг суставной
головки, в толще и на поверхности костей, об-
разующих сустав.
Вены тазо-бедренного сустава образуются из
внутрикостных вен головки, шейки и вертелов
бедренной кости, образующих с венами кост-
ного мозга диафиза единое венозное сплетение,
из вен суставной капсулы, состоящих из веноз-
ных сетей синовиальной и фиброзной оболочек
и сети вен на поверхности капсулы. Из сетей
внутрикостных вен и вен капсулы формируются
более крупные вены, которые, сопровождая ар-
терии, впадают в медиальную и латеральную
вены, окружающие бедренную кость, а затем
в бедренную вену. Из головки бедренной кости
3—4 вены проникают в lig. capitis femoris и по
запирательной вене впадают в вены таза (Л. И.
Гаевская, Н. Д. Филатова, Г. Ф. Всеволодов).
Отводящие лимфатические сосуды от капил-
лярных сетей синовиальной и фиброзной оболо-
чек сустава по ходу кровоснабжающих сустав
сосудов направляются: от передне-латеральных
отделов сумки по ходу a. circumflexa femoris la-
teralis, от задне-медиальных отделов сумки —
по a. circumflexa femoris medialis в глубокие па-
ховые лимфатические узлы. От задних отделов
капсулы сустава по ходу верхней и нижней яго-
дичных артерий, от lig. capitis femoris и при-
лежащих отделов суставной сумки — по хо-
Задняя область бедра
197
ду запирательной артерии во внутренние под-
вздошные лимфатические узлы (Д. А. Жда-
нов).
Иннервация тазо-бедренного сустава, по дан-
ным Ю. Г. Смирнова, осуществляется бедрен-
ным (96%), запирательным (56%), седалищным
(99%), верхним (86%) и нижним (1%) ягодич-
ными нервами, а также срамным (7%) нервом.
Одна — две веточки бедренного нерва через
мышцы или самостоятельно достигают сустава и
иннервируют передне-внутренние квадранты его
капсулы, отдельные тонкие ветви нерва прони-
кают и в соседние квадранты. Одна, реже, две
ветви, отходящие в 3 раза чаще от задней ветви
запирательного нерва, чем от передней, иннерви-
руют нижне-медиальный квадрант передней по-
верхности капсулы. Одна, реже, две —три ветви
верхнего ягодичного нерва, отходящие или от
мышечной ветви или от основных ветвей, иннер-
вируют верхние квадранты суставной капсулы.
Веточки седалищного нерва, а при высоком его
делении ветви от большеберцового и общего
малоберцового нервов иннервируют нижне-ме-
диальный квадрант задней поверхности капсу-
лы. Ветви от срамного нерва проникают в зад-
нюю поверхность капсулы в пределах верхне-
или нижне-медиального квадранта. Веточка
нижнего ягодичного нерва может проникать в
нижне-медиальный квадрант задней поверхности
капсулы. Нервы, вступив в толщу суставной
сумки, часто отдают ветви к суставным концам
костей и в надкостницу на границе прикрепле-
ния капсулы. Суставные веточки реже распола-
гаются в тех квадрантах, в которые они вошли;
чаще они проникают в соседние участки капсу-
лы, образуя обширные зоны замещений и пере-
крытий. Наличие нервных ветвей к суставу, свя-
занных с нервами мышц, костей и надкостницы,
определяют тесную взаимосвязь между всеми
этими элементами.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Regio femoris posterior
(рис. 97—104, 119—122, 135—138)
Кожа тонкая, подвижная, берется в толстую
складку вместе с подкожной клетчаткой, содер-
жит потовые и сальные железы, покрыта воло-
сами.
Подкожная клетчатка разделена поверхност-
ной фасцией на два слоя. На границе с ягодич-
ной областью от кожи к фасции идут соеди-
нительнотканные перегородки, образующие
ячейки.
В подкожной клетчатке располагаются ана-
стомозирующие друг с другом веточки кожных
артерий, происходящие из глубоких артерий
области и проходящие под кожу в местах меж-
мышечных перегородок и щелей. Вены подкож-
ной сети впадают с медиальной стороны в
v. saphena magna, вверху связаны с подкожны-
ми венами ягодичной и промежностной облас-
тей, внизу — с венами подколенной ямки и
с v. saphena parva, а также посредством пробо-
дающих широкую фасцию ветвей — с глубо-
кими венами. В подкожной клетчатке располо-
жены веточки заднего кожного нерва бедра, про-
никающие через широкую фасцию; в коже ла-
теральных отделов области распространяются
ветви n. cutaneus femoris lateralis, в медиальных—
ветви г. cutaneus передней ветви запиратель-
ного нерва.
Широкая фасция на задней поверхности бедра
представлена плотной пластинкой, в которой
отчетливо определяются поперечно-ориентиро-
ванные пучки соединительнотканных волокон.
По краям области латеральной и задней меж-
мышечными перегородками широкая фасция
связана с бедренной костью, благодаря чему
образуется заднее фасциальное ложе бедра.
Между длинной и короткой головками двугла-
вой мышцы бедра от широкой фасции отходит
фасциальный отрог. Под широкой фасцией рас-
полагается слой рыхлой клетчатки, в которой
в верхней трети бедра, пересекая сзади длинную
головку двуглавой мышцы бедра, проходит п.
cutaneus femoris posterior, в нижних отделах он
идет в борозде между двуглавой мышцей бедра
и полусухожильной мышцей. Нерв отдает в ме-
диальном и латеральном направлениях пробо-
дающие широкую фасцию кожные ветви, иннер-
вируя кожу задней поверхности бедра, задней
области колена, а иногда и голени.
Мышцы. Сгибатели голени, составляющие
мышцы задней области бедра, располагаются
198
Задняя область бедра
М gluteus maximus
Ветви г. cutaneus lateralis
n. iliohypogastric!
M. tensor fasciae latae
Nn. clunium inferiores
Tractus iliotibialis fasciae
latae
M. vastus lateralis
Ветви n. cutaneus
femoris lateralis
M. biceps femoris
Fascia lata
Рис. 135. Подкожные сосуды и нервы задней области бедра (’/»).
в два слоя. Сзади (поверхностно) в медиальной
половине области находятся m. semitendinosus,
кпереди от нее (глубже) — m. semimembranosus.
В латеральной половине области сзади распо-
ложена m. biceps femoris. Начинающаяся от се-
далищного бугра ее длинная головка отделена
отрогом широкой фасции от расположенной
кпереди короткой ее головки, начинающейся от
средней трети labium late rale lineae asperae и от
septum intermusculare femoris laterale.
Задняя область бедра
199
М. gluteus maximus
N. cutaneus femoris
posterior
M. adductor magnus
M. gracilis
Межмышечная жировая
клетчатка
M. semitendinosus
Fascia lata
M. semimembranosus
Nn. clunium inferiores
M. tensor fasciae latae
Tractus iliotibialis fasciae
latae
Подфасииальная жировая
клетчатка
M. vastus lateralis
Caput breve m. bicipitis
femoris
Caput longum m. bicipitis
femoris
Septum intermusculare
femoris laterale
Tendo m. bicipitis femoris
Клетчатка подколенной ямки
Рис. 136. Мышцы задней области бедра (V,).
Полусухожильная и полуперепончатая мыш-
цы также начинаются от седалищного бугра.
В нижней трети бедра короткая и длинная го-
ловки двуглавой мышцы бедра сливаются и ни-
же переходят в сухожилие, которое прикрепля-
ется к головке малоберцовой кости. Полусухо-
жильная мышца, отклоняясь внизу несколько
вперед и медиально, прикрепляется к больше-
берцовой кости около tuberositas tibiae и частью
своих волокон вплетается в фасцию голени. По-
200
Задняя область бедра
Nn. clunium inferiores
M. tensor fasciae latae
N. cutaneus femoris
posterior
Tractus iliotibialis
fasciae latae
M. vastus lateralis
M. gluteus maximus
М. adductor magnus
М gracilis
R.musculares n. ischiadici
А. и vv. perforantes I
N. ischiadicus
M. semitendinosus
M. biceps femoris
N . tibialis
А. и vv. perforantes III
M. semimembranosus
N. peroneus communis
Клетчатка подколенной
ямки
N. cutaneus femoris
posterior
Рис. 137. Мышцы, сосуды и нервы задней области бедра (*/1У.
луперепончатая мышца прикрепляется к меди-
альному мыщелку большой берцовой кости.
Мышцы задней области бедра заключены в зад-
нее фасциальное ложе бедра и, кроме того,
имеют свои собственные фасциальные футляры,
хорошо развитые и особенно плотные в нижней
трети бедра. В верхней трети бедра отдельные
фасциальные футляры могут сливаться в одно
слабо выраженное влагалище (И. П. Новиков).
Верхне-латеральный отдел области занимает
Задняя обметь бедра
201
М. semitendinosus
А. и v. perforantes III
Hiatus adductorius
M. gracilis
пн ш
M. gluteus maximus
Nn. clunium inferiores
M. quadratus femoris
N. cutaneus femoris
posterior
N. ischiadicus
M. adductor minimus
Нисходящая ветвь
r. profundus
a. circumflexae
femoris medialis
и vv. perforantes I
R. muscularisK caput
breve m. bicipitis femoris
Caput longum m. bicipitis
femoris
А. и v. perforantes II
Caput breve m. bicipitis
femoris
M. biceps femoris
М. adductor magnus
Corpus femoris
М. semimembranosus
А, и v. popliteae
N. tibialis
Рис. 138. Топография глубоких сосудов и нервов задней области бедра (J/2).
N. peroneus communis
202
Колено
конечный отдел заключенной в собственный
фасциальный футляр большой ягодичной
мышцы, прикрепляющейся здесь к tuberositas
glutea.
Если в верхней трети бедра оттянуть большую
ягодичную мышцу латерально, а длинную го-
ловку двуглавой мышцы бедра медиально, а
в нижней части бедра двуглавую мышцу бедра
латерально, а полуперепончатую мышцу меди-
ально, то открывается окруженный клетчаткой
и расположенный в фасциальном футляре, фик-
сированном к футлярам мышц задней области
бедра, самый крупный, толщиной до 11 мм се-
далищный нерв. Сзади от нерва расположена
длинная головка двуглавой мышцы бедра, спе-
реди — отделенная задней межмышечной пере-
городкой большая приводящая мышца, лате-
рально — короткая головка двуглавой мышцы
бедра, выше нее — большая ягодичная мышца,
медиально-полуперепончатая мышца.
N. ischiadicus состоит из большеберцовой и
малоберцовой частей (иногда они легко отде-
ляются друг от друга). От первой из них на бедре
отходят мышечные ветви к полусухожильной,
полуперепончатой мышцам и к длинной головке
двуглавой мышцы бедра, от второй — только
к короткой головке двуглавой мышцы бедра.
В длинную головку двуглавой мышцы бедра со-
суды и нервы проникают спереди, чаще всего
между ее верхней и средней третями. В корот-
кую головку сосуды и нервы входят в средней
трети со стороны ее задней поверхности. В по-
лусухожильную мышцу сосуды и нервы входят
в верхних отделах ее мышечных сегментов, а
в полуперепончатую мышцу — в нескольких
местах (не менее 3) спереди (С. 3. Лукманов,
Г. У. Сюндукова). Седалищный нерв проеци-
руется на заднюю поверхность бедра по линии,
проведенной от точки, расположенной на 1 см
латеральнее седалищного бугра, к точке, лежа-
щей на 1 см латеральнее середины верхней гра-
ницы подколенной ямки (А. А. Травин).
Aa. perforantes, пройдя через большую при-
водящую мышцу, появляются в задней области
бедра у медиального края бедренной кости: пер-
вая и вторая латеральнее, третья медиальнее се-
далищного нерва. Первая прободающая арте-
рия выходит в заднюю область бедра на уровне
или несколько ниже sulcus gluteus под большой
ягодичной мышцей. Последующие прободаю-
щие артерии появляются на 5—7 см одна ниже
другой. В самой нижней части области часто
встречается довольно крупная прободающая ар-
терия, отходящая от бедренной артерии в при-
водящем канале. Артерии направляются вниз и
медиально, перекрещивают спереди седалищ-
ный нерв и на всем протяжении отдают ряд вет-
вей, кровоснабжающих седалищный нерв и сги-
батели голени. Aa. perforantes анастомозируют
между собой, с медиальной артерией, окружаю-
щей бедренную кость, с артерией, сопровождаю-
щей седалищный нерв, с артериями приводя-
щего канала и подколенной ямки.
Сосуды и седалищный нерв расположены в
межфасциальном пространстве, ограниченном
задней межмышечной перегородкой и лежащей
спереди от нее большой приводящей мышцей
и короткой головкой двуглавой мышцы бедра
спереди, стенками влагалищ полусухожильной,
полуперепончатой мышц и длинной головкой
двуглавой мышцы бедра сзади.
Клетчатка задней области бедра по ходу се-
далищного нерва сообщается с клетчаткой яго-
дичной области и с клетчаткой подколенной
ямки, а по ходу прободающих сосудов — с клет-
чаткой передней области бедра.
КОЛЕНО
Genu
(рис. 97—104, 139—157)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница: круговой линией, проведенной на два
поперечных пальца выше надколенника, колено
отделяется от бедра, а круговой линией, про-
веденной через бугристость большеберцовой кос-
ти, — от голени. Вертикальными линиями, иду-
щими по задним краям медиального и латераль-
ного мыщелков бедренной кости, колено делится
на переднюю и заднюю области колена.
Внешний вид, ориентиры (см. рис. 98). При
осмотре колена спереди в середине четко видны
контуры надколенника, а выше него видны кон-
туры сухожилия четырехглавой мышцы бедра,
Колено
203
Ветвь a. recurrens tibialis
anterior
M. vastus lateralis
Конечные ветви
г. descendens
a. circ uniflexae
femoris lateralis
A genus superior
Patella
М. vastus medialis
Tendo ni. quadricipitis
femoris
A. genus superior medialis
R. cutaneus cruris medialis
R. infrapatellaris
n.sapheni
Retinaculum patellae mediate
A. genus descendens
(r. saphenus)
1 ig. patellae
Tuberositas tibiae
Bursa subcutanea tuberositatis
tibiae
Bursa
prepatellaris
genus descendens
(rami articulares)
Rete patellae
A. genus inferior lateralis
Bursa subcutanea
infrapatellaris
Retinaculum patellae
Рис. 139. Подкожные сосуды, нервы и синовиальные сумки передней области колена; вид спереди (3/«).
переходящие вверху и латерально на границе с
передней областью бедра в контур m. vastus la-
teralis. Тотчас выше и медиальнее надколенника
вырисовывается контур m. vastus medialis. Ниже
надколенника, особенно при выпрямленной но-
ге, четко в виде небольшой выпуклости видна
собственная связка надколенника, прикрепляю-
щаяся к бугристости большеберцовой кости. По
бокам от связки видны выпуклости поднадколен-
никового жирового тела. Все перечисленные об-
разования хорошо пальпируются. Можно про-
щупать также выпуклость переднего края мы-
щелков большеберцовой кости, контуры кото-
рых выявляются при сгибании ноги в коленном
суставе. На латеральном мыщелке большебер-
цовой кости выше середины расстояния между
204
Передняя область колена
головкой малоберцовой кости и бугристостью
большеберцовой кости пальпируется бугорок
(tuberculum Gerdy), над которым располагается
суставная щель коленного сустава. Уровень су-
ставной щели, а также расположенные выше нее
медиальный и латеральный мыщелки бедренной
кости спереди особенно хорошо определяются
при попеременном сгибании и разгибании ноги
в коленном суставе.
При осмотре колена с медиальной стороны
позади выпуклости m. vastus medialis виден об-
щий валик портняжной и тонкой мышц. В глу-
бине между обеими выпуклостями можно про-
щупать сухожилие большой приводящей мыш-
цы и позади него углубление (жоберову ямку),
лучше определяемое при согнутой в коленном
суставе ноге. При этом же положении ноги по-
зади портняжной и тонкой мышц пальпируются
сухожилия полусухожильной и полуперепонча-
той мышц. Позади надколенника хорошо паль-
пируются медиальные мыщелок, надмыщелок
и (выше последнего) приводящий бугорок, к ко-
торому сверху в виде плотного тяжа подходит
сухожилие большой приводящей мышцы.
При осмотре колена с латеральной стороны
хорошо видны: сзади — сухожилие двуглавой
мышцы бедра, направляющееся к головке ма-
лоберцовой кости, и сама головка малоберцо-
вой кости, кпереди от мыщелка — небольшое
углубление и затем контур подвздошно-берцо-
вого тракта. Все эти элементы, а также латераль-
ные мыщелок и надмыщелок бедренной кости
хорошо пальпируются, особенно если ногу сги-
бать и разгибать в коленном суставе.
При осмотре колена сзади видны: с латераль-
ной стороны—контуры двуглавой мышцы бед-
ра, с медиальной — контуры полусухожильной
и полуперепончатой мышц, а между ними тре-
угольной формы углубление, переходящее внизу
в выпуклость икроножной мышцы, контуры
каждой из двух головок которой иногда могут
быть видны отдельно. Между выпуклостью ик-
роножной мышцы и сухожилием двуглавой
мышцы бедра с латеральной стороны и сухо-
жилиями полуперепончатой и полусухожильной
мышц с медиальной стороны выявляются про-
дольные борозды. Сзади колено пересекают
2—3 поперечные кожные складки.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Regio genus anterior
(рис. 139—143, 148)
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в
складку.
Подкожная клетчатка, незначительная спере-
ди от надколенника, на остальном протяжении
области развита индивидуально. В подкожной
клетчатке спереди и ниже надколенника спе-
реди от бугристости большеберцовой кости рас-
полагаются непостоянные подкожные синови-
альные сумки (bursae subcutaneae prepatellaris,
infrapatellaris и в. tuberositatis tibiae). Первая из
них длиной 1,5—4 см и шириной 1—3 см встре-
чается в 23% случаев (А. И. Коцеров).
В подкожной клетчатке располагаются анас-
томозирующие друг с другом мелкие и 2—3
сравнительно крупные вены, сопровождающие
подкожные артерии. Подкожные вены связаны
анастомозами с венами мышц и надкостницы,
с венами коленного сустава, являясь одним из
путей оттока крови от него. V. saphena magna
в пределах области идет на 0,7—1,6 см позади
от медиального края большеберцовой кости и
вдоль заднего края медиального мыщелка бед-
ренной кости и портняжной мышцы, распола-
гаясь в расщеплении листка собственной или по-
верхностной фасции (М. И. Шамаев, В. Н. По-
номаренко).
Прободая собственную фасцию, в подкож-
ную клетчатку проникают конечные ветви ря-
да артерий: сверху со стороны латеральной
мышцы — г. descendens a. circumflexae femo-
ris lateralis, по бокам от надколенника — ве-
точки аа. genus superiores и inferiores mediales
и laterales из подколенной артерии, с медиаль-
ной стороны — rr. articulares a. genus descendens
из бедренной артерии, снизу, латеральнее буг-
ристости большеберцовой кости — a. recurrens
tibialis anterior из передней большеберцовой ар-
терии. Эти артерии многократно анастомози-
руют между собой, образуя впереди надколен-
ника rete patellae (рис. 139, 143).
Передняя область колена
205
Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена (3/5).
Иннервируют кожу области: с латеральной
стороны — ветви из n. cutaneus femoris lateralis,
сверху и спереди — rr. cutanei anteriores от бед-
ренного нерва, с медиальной стороны и снизу —
ветви n. saphenus (рис. 139, 140, 142). Последний
выходит из-под задне-медиального края порт-
няжной мышцы и направляется вниз, распола-
гаясь в половине случаев позади v. saphena
magna или имея с ней другие взаимоотношения.
От п. saphenus или под портняжной мышцей,
или по выходе из-под нее отходит г. infrapatel-
laris, располагающаяся на передне-медиальной
206
Передняя область колена
Рис. 141. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности колена (3/s).
и передней поверхности области ниже надко-
ленника, а часто распространяющаяся и на на-
ружную поверхность области. N. saphenus иног-
да прободает портняжную мышцу. Нередко по-
зади нерва может располагаться кожная ветвь
г. anterior n. obturatorii, иннервирующая кожу
медиальной поверхности колена (Д. Н. Лубоц-
кий и О. С. Семенова, Д. П. Бойко).
Собственная фасция области является про-
должением на колено и далее вниз на голень
широкой фасции бедра. Она фиксирована к над-
мыщелкам бедренной кости, мыщелкам и буг-
Передняя область колена
207
M. biceps femoris
Веган
n. cutaneus femoris posterior
N. cutaneus surae
Кожная ветвь
n. cutaneus surae
Caput fibulae
M. peroneus longus 
Lig. patellae
R. infrapatellaris n. sapheni
A. recurrens tibialis anterior
M. tibialis anterior
extensor digitorum longus
Рис. 142. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности колена (*/з)-
R. cutanei anteriores
n. femoralis
Tractus iliotibialis
M. vastus lateralis
genus superior
lateralis
Rete patellae
Patella
A. genus inferior
lateralis
Retinaculum patellae
laterale
ристости большеберцовой кости и к головке
малоберцовой кости. По краям от надколенника
в фасцию вплетаются retinacula patellae mediate
и laterale. С латеральной стороны фасция уси-
лена tractus iliotibialis, с медиальной стороны
в состав собственной фасции входят волокна су-
хожилий портняжной, тонкой и полусухожиль-
ной мышц, образующие поверхностную гусиную
лапку и прикрепляющиеся к большеберцовой
кости у tuberositas tibiae и вплетающиеся в фас-
цию голени. Под поверхностной гусиной лапкой
располагается синовиальная сумка bursa anse-
rina. Рядом с ней и несколько выше, под порт-
няжной мышцей, на передней поверхности боль-
шой берцовой кости расположена bursa subten-
dinea m. sartorii. Под собственной фасцией впе-
реди надколенника в 38% случаев встречается
bursa prepatellaris subfascialis (А. И. Кодеров).
Под собственной фасцией выше надколенника
располагаются дистальные отделы и сухожилие
m. quadriceps femoris, которое прикрепляется
к основанию надколенника. Часть сухожильных
волокон, охватывая надколенник, продолжается
ниже него в виде упомянутой собственной связки
208
Передняя область колена
Septum intermusculare femoris laterale
Fascia lata
M. biceps
V. saphena parva
Tractus iliotibiaiis
M. vastus laterals
Patella
Rete patellae
Caput fibulae
M. soleus
A. genus superior
lateralis
N. cutaneus surae
medialis
N. tibialis
N. cutaneus surae
lateralis
Lig. coliaterale
fib u la re
N. peroneus
communis
Вход в canalis
musculoperoneus superior
Epicondylus lateralis femoris
Tendo m. quadricipitis
femoris
Capsula articularis
и rete articulare genus
A. genus inferior lateralis
Tractus iliotibiaiis
Corpus adiposum infrapatellare
Lig. patellae
Condylus lateralis tibiae
M. extensor digitorum longus
a. recurrens tibialis anterior
M, tibialis anterior
Fascia cruris
M. peroneus longus
Рис. 143. Мышцы, сосуды и нервы латеральной поверхности колена (4/s).
надколенника, прикрепляющейся к tuberositas
tibiae. Вверху под сухожилием четырехглавой
мышцы располагается bursa suprapatellaris и ок-
ружающая ее клетчатка, в которой находится
m. articularis genus. Внизу под lig. patellae рас-
положена постоянная bursa infrapatellaris pro-
funda.
Длина сумки равна 2—3 см, ширина —
1—2 см, она не выходит за пределы lig. patellae.
С полостью коленного сустава сумка не сооб-
щается, отделяясь от нее широкой клетчаткой —
corpus adiposum infrapatellare. По бокам от над-
коленника под собственной фасцией располага-
ется суставная капсула коленного сустава. Ниже
переднего края латерального мыщелка больше-
берцовой кости через фасцию, имеющую здесь
апоневротический характер, просвечивают пе-
редняя большеберцовая мышца и длинный раз-
гибатель пальцев, а кзади и латеральнее — длин-
ная малоберцовая мышца, отделенная от них
передней межмышечной перегородкой, просве-
чивающей в виде белой полоски. У медиального
надмыщелка бедренной кости через фасцию
просвечивает портняжная мышца.
Задняя область колена
209
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Regio genus posterior
(рис. 97—104, 140—149, 151, 153—156)
Кожа тонкая, менее подвижная, чем спереди,
берется в складку вместе с подкожной клетчат-
кой.
В индивидуально выраженной подкожной
клетчатке располагаются кожные артерии, мел-
кие вены, которые с медиальной стороны впа-
дают в v. saphena magna, а в середине области
прободают собственную фасцию и вливаются
в v. saphena parva. Иннервируют кожу с меди-
альной стороны ветви n. saphenus и г. anterior
n. obturatorii, кожу середины области — ветви
n. cutaneus femoris posterior и в латеральных от-
делах — вверху конечные ветви n. cutaneus fe-
moris lateralis, а внизу — прободающие соб-
ственную фасцию ветви n. cutaneus surae latera-
lis (рис. 144).
Собственная фасция прочная, плотная, с хо-
рошо выраженными поперечными волокнами,
является продолжением fascia lata в fascia cruris.
В канале Пирогова, образованном расщепле-
нием собственной фасции, в нижней половине
области располагается v. saphena parva, кото-
рая приблизительно в середине области пробо-
дает переднюю стенку канала и, обогнув с ме-
диальной или латеральной стороны большебер-
цовый нерв, впадает в подколенную вену. В 30%
случаев v. saphena parva в подколенной ямке
делится на две ветви, из которых одна впадает
в подколенную вену, а вторая впадает в одну из
перфорирующих вен системы глубокой вены
бедра или выходит в подкожную клетчатку, на-
правляется вверх и медиально и впадает в v.
saphena magna. Может быть и такой вариант,
когда v. saphena parva своим основным стволом
или медиальной ветвью его вливается в v. saphe-
na magna или в медиальную икроножную вену
(А. Д. Мезинов, В. Н. Пономаренко).
Под собственной фасцией располагается ром-
бовидной формы подколенная ямка (fossa рор-
litea), выполненная клетчаткой, сосудами, нер-
вами и лимфатическими узлами и ограниченная
сверху: медиально-полуперепончатой и полусу-
хожильной мышцами, латерально — двуглавой
мышцей бедра; снизу: латерально наружной го-
ловкой икроножной мышцы и подошвенной
мышцей, медиально — внутренней головкой
икроножной мышцы. Дно ямки в направлении
сверху вниз составляют: facies poplitea бедрен-
ной кости, задняя поверхность суставной кап-
сулы коленного сустава и подколенная мышца
(рис. 145—147).
Мышцы, ограничивающие подколенную ям-
ку, заключены в хорошо выраженные собствен-
ные фасциальные футляры. Футляр двуглавой
мышцы бедра здесь истончается и сливается
с сухожилием этой мышцы (В. В. Кованов,
Т. И. Аникина). Сухожилие двуглавой мышцы
бедра прикрепляется к головке малоберцовой
кости и имеет синовиальную сумку в месте со-
прикосновения с латеральной головкой икро-
ножной мышцы, а в месте контакта с lig. col-
laterale fibulare располагается bursa subtendinea
m. bicipitis femoris inferior. Сухожилие полусу-
хожильной мышцы входит в состав поверхност-
ной гусиной лапки и прикрепляется к больше-
берцовой кости около tuberositas tibiae, частично
вплетаясь в fascia cruris. Между поверхностной
гусиной лапкой и lig. collaterale tibiale располо-
жена bursa anserina. Сухожилие полуперепонча-
той мышцы прикрепляется тремя пучками (глу-
бокая гусиная лапка): передним — к медиальной
поверхности медиального мыщелка большебер-
цовой кости, средним — к задней его поверх-
ности, латеральным — к капсуле коленного сус-
тава, вплетаясь в нее и образуя lig. popliteum
obliquum (рис. 151). Между сухожилием полу-
перепончатой мышцы сзади и сухожилием ме-
диальной головки икроножной мышцы или су-
хожилием и капсулой коленного сустава спереди
располагается синовиальная сумка (рис. 147,
151). Ее размеры 2—3 см в длину и 0,5—1 см
в ширину. Сумка редко бывает изолированной.
Обычно она сообщается у медиального края
внутренней головки икроножной мышцы с ме-
диальной синовиальной сумкой этой мышцы.
Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis рас-
полагается между внутренней головкой икро-
ножной мышцы сзади и капсулой коленного су-
става спереди. В 2/5 случаев щелевидным отвер-
стием, размеры которого равны 0,6—1,7 см, она
сообщается с задним верхне-медиальным заво-
ротом коленного сустава, участвуя в образова-
нии сложного лабиринта щелей его. Сумка ме-
диальной головки икроножной мышцы имеет
размеры 2—4 см в длину и 0,5—1,5 см в ширину,
ее нижняя граница может располагаться ниже
210
Задняя область колена
Рис. 144. Подкожные сосуды и нервы задней области колена (VO-
уровня медиального мениска коленного сустава,
кзади от заднего нижнего медиального заворо
та. Вторая сумка, bursa m. semimembranosi, рас-
полагается у места прикрепления сухожилия этой
мышцы к задней поверхности медиального мы-
щелка tibiae и охватывает сухожилие с передней,
медиальной и задней стороны. Спереди сумка
прилегает к капсуле коленного сустава. Очень
редко (менее чем в 3% случаев) сумка может
сообщаться щелевидным отверстием с задним
нижне-медиальным заворотом коленного сустава
(А. И. Кодеров).
М. gastrocnemius своими внутренней и наруж-
ной головками начинается от facies poplitea бед-
ренной кости сразу же над ее соответствующими
мыщелками и от капсулы коленного сустава.
Задняя область колена
211
N. cutaneus femoris posterior
М. semimembranosus
Fascia lata
M. scmitendinosus
N tibialis
V. saphena parva
Fossa poplitea
Fascia cruris
Рис. 145. Поверхностные мышцы, сосуды, нервы и клетчатка подколенной ямки (ж/х).
Caput mediale
m. gastrocnemii
M. biceps
femoris
Соединительно-
тканный футляр
седалищного
нерва
и его ветвей
N. peroneus
communis
N. cutaneus
surae medialis
N. cutaneus
surae lateralis
Caput laterale
m. gastrocnemii
Между сухожилием латеральной головки и кап-
сулой сустава располагается bursa subtendinea
m. gastrocnemii lateralis. От facies poplitea выше
и частично под латеральной головкой икронож-
ной мышцы и от капсулы сустава начинается
подошвенная мышца, m. plantaris. Обе мышцы
направляются вниз на голень (см. рис. 147).
Глубже предыдущих мышц, образуя нижнюю
часть дна подколенной ямки, расположена под-
коленная мышца, m. popliteus. Мышца начина-
ется от наружного мыщелка бедренной кости и
lig. popliteum arcuatum и, направляясь вниз и ме-
диально, прикрепляется к задней поверхности
большеберцовой кости над linea m. solei. Сзади
мышца покрыта плотной апоневротической
пластинкой, верхняя часть которой укреплена
212
Задняя область колена
М. semitendinosus
М. semimembranosus
М. gracilis
Ветвь
и. femoralis
N. cutaneus femoris posterior
Fascia lata
M. biceps
femoris
Fossa poplitea
R. muscularis
a. popliteae
Bursa subtendinea
m. gastrocnemii
medialis —
V. saphena magn.
М. sartorius
Tendo m. gracilis
N. cutaneus surae medialis
А. и v. popliteae
V. saphena parva
Рис. 146. Топография подколенных сосудов и нервов; вид сзади (Vi).
Соединительно-
тканное
влагалище
подколенного
сосудисто-
. нервного пучка
I
N. peroneus
communis
N. tibialis
M. plantaris
Aa. sura les
Rr. musculares
n. tibialis
Caput mediale
m. gastrocnemii
N. cutaneus
surae lateralis
laterale
m. gastrocnemii
•Fascia cruris
lig. popliteum arcuatum, а нижняя — волокнами
средней ножки сухожилия полуперепончатой
мышцы (см. рис. 151).
На медиальной поверхности колена при согну-
той ноге в коленном суставе выявляется межмы-
шечный промежуток, называемый жоберовой
ямкой (рис. 141). Ямка ограничена: спереди —
сухожилием большой приводящей мышцы бед-
ра; сзади — поверхностно лежащей портняжной
мышцей с расположенными позади нее сухо-
жилиями тонкой и полусухожильной мышц и
лежащей в глубине — полуперепончатой мыш-
цей; снизу — медиальным мыщелком бедра и
глубже него — медиальной головкой икронож-
ной мышцы; сверху — передне-латеральным
краем портняжной мышцы. Если портняжную
мышцу оттянуть кпереди, то верхнюю границу
ямки образует задний край большой приводя-
щей мышцы, постепенно сближающийся с по-
луперепончатой мышцей. Через жоберову ямку,
Задняя область колена
213
Fascia lata
V. saphena magna
Rr. musculares a. popliteae
M. adductor magnus
А, и v. popliteae
M. senutendinosus
A, genus superior medialis
Capsula articularis
Caput mediate m. gastrocnemii
Tendo m. gracilis
Aa genus inferior medialis
N, cutaneus surae medialis
Bursa subtendinea
m. gastrocnemii medialis
Hiatus adductorius
M. biceps femoris
N. tibialis
N. peroneus communis
A. genus superior lateralis
A. genus media
A. surahs
A. genus inferior lateralis
Rr. musculares n. tibialis
1
N. cutaneus surae lateralis
M. popliteus
M. plantaris
V. saphena parva
Caput laterale m. gastrocnemii
Fascia cruris
N. ischiadicus
Соединительнотканное
влагал huic седалищного
иерва
Рис. 147. Топография глубоких подколенных сосудов и нервов; вид сзади (1!д-
214
Задняя область колена
минуя большеберцовый нерв, можно обнажить
подколенные артерию и вену, расположенные
в клетчатке на дне подколенной ямки на глу-
бине 2—3,5 см, считая от сухожилия большой
приводящей мышцы. Первой обычно отыски-
вают артерию и позади и латерально от нее—
вену.
Взаимоотношения элементов подколенного
сосудисто-нервного пучка в одноименной ямке
следующие: наиболее поверхностно (сзади) ле-
жат ветви седалищного нерва — большеберцо-
вый и общий малоберцовый нервы и их ветви,
кпереди и медиально от большеберцового нерва
располагается подколенная вена и еще глубже
и медиальнее вены, на дне подколенной ямки, —
подколенная артерия (рис. 146, 147).
В верхнем углу подколенной ямки (76%), вы-
ше (22%) или очень редко (2%) ниже этого угла
седалищный нерв делится на большеберцовый
и общий малоберцовый нервы (Р. Н. Дорохов).
N. tibialis, занимая в большинстве слу-
чаев срединное положение, направляется вниз,
постепенно сближаясь с сосудистым пучком, и
в области нижнего угла подколенной ямки про-
ходит спереди от подошвенной мышцы, в про-
межутке между головками икроножной мышцы,
спереди от них. Ниже нерв располагается позади
от подколенной мышцы и спереди от сухожиль-
ной дуги камбаловидной мышцы, совместно с
сосудами он вступает в canalis cruropopliteus.
N. cutaneus surae medialis от n.
tibialis чаще начинается в промежутке между
головками икроножной мышцы, реже выше это-
го уровня, вплоть до вершины подколенной ям-
ки, где начинается n. tibialis. Этот кожный нерв
направляется вниз по задней поверхности икро-
ножной мышцы, вначале в желобе между ее го-
ловками и сзади прикрыт v. saphena parva. За-
тем он соединяется с латеральным кожным нер-
вом икры. Мышечные ветви от большеберцо-
вого нерва отходят на уровне верхнего края мы-
щелков бедренной кости и ниже. К головкам
икроножной мышцы направляется по одному
крупному стволику, которые входят в верхнюю
треть мышцы со стороны обращенных друг к
другу краев или со стороны передней поверх-
ности. Ветвь к камбаловидной мышце чаще на-
чинается общим стволом с ветвью к латераль-
ной головке икроножной мышцы. Разделившись
у верхнего края камбаловидной мышцы на 2—3
ветви, нерв вступает в мышцу со стороны ее зад-
ней поверхности. К подошвенной мышце чаще
отходит тонкая самостоятельная веточка. Мы-
шечная ветвь к подколенной мышце начинается
самостоятельно или совместно с другими вет-
вями и вступает в заднюю поверхность мышцы
вблизи ее нижнего края (Ю. П. Коровякова).
N. peroneus communis в большинстве случаев
идет вдоль медиального края сухожилия дву-
главой мышцы бедра и в верхнем отделе часто
прикрыт сзади медиальным краем этой мыш-
цы, затем он ложится между сухожилием дву-
главой мышцы бедра и латеральной головкой
икроножной мышцы, располагаясь поверхност-
но, непосредственно под собственной фасцией,
и, обогнув сзади головку малой берцовой кости,
вступает в canalis musculoperoneus superior, об-
разованный fibula и головками длинной мало-
берцовой мышцы. На свои поверхностную и глу-
бокую ветви общий малоберцовый нерв может
делиться позади головки малоберцовой кости,
у основания головки перед вступлением в канал
и в канале. В подколенной ямке на разных уров-
нях от общего малоберцового нерва отходит
n. cutaneus surae lateralis и направляется на го-
лень по задней поверхности латеральной голов-
ки икроножной мышцы, располагаясь непосред-
ственно под fascia cruris.
Большеберцовый нерв проецируется по ли-
нии, проведенной от точки, расположенной на
1 см латеральнее середины верхней границы об-
ласти, к середине нижней границы области. Об-
щий малоберцовый нерв проецируется по ли-
нии, проведенной вверху от той же точки к ме-
диальному краю головки малоберцовой кости
(А. А. Травин).
Кпереди и медиальнее от большеберцового
нерва располагается v. poplitea, в которую на
протяжении подколенной области впадают мно-
гочисленные vv. genus. Ниже уровня суставной
щели коленного сустава подколенная вена в
большинстве случаев представлена медиальной
и латеральной венами, в которые впадают вены
голени, соединяющиеся между собой в различ-
ных комбинациях (Н. Н. Сапожникова).
По дну подколенной ямки, располагаясь поч-
ти всегда медиальнее срединной линии, спереди
и медиально от подколенной вены проходит
подколенная артерия (рис. 147—149). Длина а.
poplitea колеблется от 6 до 20 см, чаще она
равна 12—16 см, диаметр артерии у hiatus ad-
ductorius колеблется в пределах 6—9,5 мм, а
у места деления артерии на конечные ветви —
5,0—8,5 мм (Г. Ф. Талышинский, К. А. Заева).
Являясь продолжением бедренной артерии, под-
коленная артерия проникает в заднюю область
Задняя область колена
215
Рис. 148. Артерии колена новорожденного (рентгенограммы).
колена через hiatus adductorius, располагаясь в
области отверстия спереди и медиальнее от v.
poplitea и спереди от полуперепончатой мышцы.
По выходе из отверстия приводящего канала
артерия в сопровождении вены направляется
вниз и несколько латерально, располагаясь по-
зади facies poplitea бедренной кости и кпереди
от полуперепончатой мышцы. На этом участке
пути артерия постепенно сближается с n. tibialis.
Ниже, выйдя из-под латерального края полупе-
репончатой мышцы снаружи от него, артерия
проникает под медиальную головку или кпереди
и между головками икроножной мышцы. Здесь
спереди от артерии располагается капсула ко-
ленного сустава, покрывающая крестообразные
связки, а с боков — верхне-медиальные и верхне-
латеральные завороты коленного сустава; по-
зади от артерии находится одноименная вена,
а еще более кзади или кзади и латерально —
большеберцовый нерв с отходящими от него
ветвями, сзади и медиально — медиальная го-
ловка икроножной мышцы, сзади и латераль-
но — подошвенная мышца и латеральная го-
ловка икроножной мышцы. Ниже уровня сустав-
ной щели, чаще в сопровождении двух берцо-
вых вен, лежащих по краям или в других поло-
жениях относительно артерии, a. poplitea прони-
кает в промежуток между подколенной мышцей
(спереди) и сухожильной дугой камбаловидной
мышцы (сзади), где она, чаще на уровне (67,7%
216
Задняя область колена
А
Задняя область колена
217
Рис. 149. Варианты ветвления подколенной и задней большеберцовой артерий
(схема по материалам автора):
1 — a. poplitea; 2 — rr. musculares; 3 — a. genus superior medialis; 4 — a. genus superior lateralis; 5 — a. genus media; 6 — a. suralis; 7 — a. genus
inferior medialis; 8 — a. genus inferior lateralis; 9 — a. recurrens tibialis posterior; 10 — a. tibialis anterior; 11 — m. popliteus; 12 — a. tibialis poste-
rior; 13 — a. peronea; 14 — rr. musculares; 15 — r. communicans; 16 — rr. malleolares laterales; 17 — rr. malleolares mediales; 18 — rr. calcanei;
19 — rete calcaneum.
по H. H. Сапожниковой), реже выше или ниже
нижнего края ш. soleus и ниже суставной щели
на 5—7 см (64,8%, по А. П. Поспеловой) де-
лится на aa. tibiales anterior и posterior. Иногда
подколенная артерия делится высоко, на уровне
суставной щели. В этих случаях конечные ветви
артерии отходят так же высоко, и нижние ар-
терии коленного сустава могут начинаться в
этих случаях не от подколенной, а от передней
и задней большеберцовых артерий.
Подколенная артерия проецируется по линии,
идущей от точки, расположенной на 1 см ме-
диальнее середины верхней границы области,
к середине нижней границы области (А. А. Тра-
вин). Варианты деления подколенной артерии
на ветви представлены на рис. 149.
От подколенной артерии отходит 10—18 вет-
вей. В области hiatus adductorius отходят часто
довольно крупные, преимущественно мышечные
ветви в количестве от 2 до 7—8. Одни ветви на-
правляются вверх, другие — вниз и проникают
в двуглавую мышцу бедра, полуперепончатую
и полусухожильную мышцы. Ниже уровня на-
чала медиальной и латеральной головок икро-
ножной мышцы (на 1—2 см) отходят верхние
медиальная и латеральная артерии колена.
A. genus superiormedialis(диаметр0,5—2,5 мм)1
направляется в медиальную сторону, проходит
над медиальной головкой икроножной мышцы
и медиальным мыщелком бедренной кости и,
обогнув медиальный край бедренной кости
кнутри от мышцы, проникает на передне-меди-
альную поверхность коленного сустава, где анас-
томозирует с ветвями a. genus descendens, a. ge-
nus inferior medialis, г. descendens a. circumflexae
femoris lateralis и другими более мелкими ар-
1 Диаметры коленных артерий приведены по К. А. Зае-
вой.
218
Задняя область колена
териями, входя составной частью в rete articu-
lare genus.
A. genus superior lateralis (диаметр 1—3,5 мм)
направляется вверх и латерально и над латераль-
ным мыщелком кнутри от сухожилия двуглавой
мышцы бедра огибает наружный край бедрен-
ной кости и проникает на передне-латеральную
поверхность коленного сустава на уровне верх-
него края надколенника, где анастомозирует с
соседними артериями и артериями противопо-
ложной стороны.
A. genus media (диаметр 0,8—2,3 мм, внесус-
тавная длина 1,5—3 см) более чем в 3/4 случаев
начинается общим стволом с a. genus superior
lateralis, редко совместно с другими артериями
и менее У4 случаев — от подколенной артерии.
Артерия прободает суставную капсулу и делится
на ветви, которые снабжают крестообразные
связки, эпифизы бедренной и большеберцовой
костей, хрящевые мениски коленного сустава и
их связки, синовиальный и фиброзный слои кап-
сулы сустава (см. рис. 147, 149, 152).
A. genus inferior lateralis начинается от подко-
ленной артерии на уровне или ниже суставной
щели и идет латерально по задней поверхности
подколенной мышцы, кпереди от подошвенной
мышцы и от латеральной головки икроножной
мышцы. Обогнув капсулу сустава с латеральной
стороны и медиальнее lig. collaterale fibulare, ар-
терия выходит на передне-латеральную поверх-
ность коленного сустава на уровне нижнего края
надколенника.
A. genus inferior medialis (диаметр 1—3,5 мм)
начинается, как и предыдущая, и идет медиаль-
но вдоль верхнего края подколенной мышцы,
кпереди от медиальной головки икроножной
мышцы. Обогнув медиальный мыщелок боль-
шеберцовой кости под lig. collaterale tibiale и су-
хожилиями поверхностной гусиной лапки, арте-
рия выходит на передне-медиальную поверх-
ность колена у нижне-медиального края над-
коленника.
Перечисленные выше артерии часто бывают
представлены добавочными ветвями, начинаю-
щимися от подколенной артерии самостоя-
тельно. Особенно часто подобные ветви встре-
чаются у нижних медиальной (в 1/2 случаев) и
латеральной (У3 случаев) артерий колена и у
средней артерии колена (*/5 случаев, В. П. Га-
шина).
В пределах мыщелков бедренной кости от
подколенной артерии всегда отходят крупные
аа. surales, вступающие вместе с нервами в го-
ловки икроножной мышцы, и также кровоснаб-
жающие нервные стволы и некоторые другие
рядом лежащие мышцы. Следует отметить, что
наибольшее количество ветвей от подколенной
артерии отходит на участке на 2—4 см выше
суставной щели коленного сустава. Другой та-
кой зоной, где от подколенной артерии и дис-
тальной части бедренной артерии возникает
много ветвей, является область hiatus adducto-
rius (М. Ш. Шабанов, Л. П. Катунина). Помимо
перечисленных, от подколенной артерии отхо-
дит ряд мелких ветвей к клетчатке, надкостнице,
мышцам и нервам.
От каждой артерии колена и от безымянных
артериальных ветвей a. poplitea на всем их про-
тяжении отходят многочисленные веточки к нер-
вам, надкостнице бедренной и большеберцовой
костей, к расположенным рядом с артериями
мышцам и сухожилиям, связкам, клетчатке под-
коленной ямки и передней области колена, а
также к коленному суставу (последние см. ни-
же). В задней и особенно в передней области
колена эти артерии, многократно анастомози-
руя друг с другом и с артериями, подходящими
из области бедра (a. genus descendens, ветви аа.
perforantes, a. circumflexa femoris lateralis, безы-
мянные мышечные ветви) и голени (аа. recur-
rentes tibiales anterior и posterior) образуют
вокруг коленного сустава rete articulare genus,
часть которой впереди от надколенника назы-
вается rete patellae. Эти анастомозы имеют боль-
шое практическое значение для восстановления
кровообращения при перевязке подколенной ар-
терии.
Подколенные лимфатические узлы, nodi lym-
phatici poplitei (1—8, чаще 2—5), находятся в сред-
нем (87%), верхнем (50%) или нижнем (20%)
отделах подколенной ямки и располагаются с
обеих сторон (У3 наблюдений) или только с од-
ной медиальной или латеральной стороны (У3
наблюдений) от подколенных сосудов. В % слу-
чаев, кроме узлов, лежащих с боков от подко-
ленных сосудов, встречаются также узлы, на-
ходящиеся сзади или спереди от сосудов. Лим-
фатические узлы, расположенные напосредствен-
но под фасцией или в ее толще, встречаются
редко (3%) и являются вставочными узлами на
пути тока лимфы из задних коллекторов (В. В.
Г инзбург).
Сосуды и нервы подколенной ямки располо-
жены в фасциальных футлярах, связанных друг
с другом и с фасциями мышц и окружены клет-
чаткой. Футляр седалищного нерва делится на
Коленный сустав
219
футляры, сопровождающие большеберцовый и
общий малоберцовый нервы. Эти футляры фик-
сированы по краям подколенной ямки к футля-
рам мышц и делят клетчатку ямки на поверх-
ностный и глубокий отделы. Футляр общего ма-
лоберцового нерва соединен с футляром дву-
главой мышцы бедра, латеральной головки ик-
роножной мышцы, с капсулой коленного суста-
ва и задней межмышечной перегородкой голени.
Футляр большеберцового нерва, кроме того,
связан сагиттальным отрогом с футляром под-
коленных сосудов, с которым он, проникнув под
икроножную мышцу, сливается так же, как со-
единяется с фасциальными футлярами, окру-
жающих мышц. Фасциальный футляр сосудис-
того пучка вверху связан со стенками hiatus ad-
ductorius и ниже него с надкостницей facies
poplitea бедренной кости, с косой подколенной
связкой и, достигнув икроножной, подошвенной
и подколенной мышц, соединяется с футлярами
этих мышц. В результате клетчатка подколенной
ямки делится еще на наружный и внутренний от-
делы.
Клетчатка подколенной ямки сообщается по
ходу футляра седалищного нерва с клетчаткой
задней области бедра, по ходу футляра подко-
ленных сосудов и большеберцового нерва —
с глубокой клетчаткой задней и передней об-
ластей голени; по ходу клетчатки вокруг верхних
медиальной и латеральной артерий колена — с
клетчаткой передней области колена; по ходу v.
saphena parva и n. cutaneus surae medialis — с под-
кожной клетчаткой задней поверхности голени
(А. А. Травин, В. В. Кованов и Т. И. Аникина).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Articulatio genus
(рис. 141, 143, 148, 150—157)
Коленный сустав образуют: мыщелки бедрен-
ной кости, мыщелки большеберцовой кости и
надколенник. В половине случаев по длине мы-
щелки бедренной кости равны, во второй поло-
вине преобладает длина наружного мыщелка.
Медиальный мыщелок во всех случаях шире и
выше наружного. Суставные площадки больше-
берцовой кости имеют следующие размеры: у
медиального мыщелка — длина 4,1—5,3 см, ши-
рина — 2,8—3,8 см, у латерального мыщелка —
длина 3,3—4,9 см, ширина — 3,0—4,1 см. Тол-
щина хрящевого покрова у мыщелков бедрен-
ной кости в центре равна 1,6—6 мм, а по направ-
лению к периферии постепенно уменьшается.
Надколенник имеет в среднем: длину 3,3—5,3 см,
ширину 3,6—5,5 см и толщину 2—2,8 мм.
Суставная поверхность мыщелков бедренной
кости выпукла, верхняя суставная поверхность
большеберцовой кости вогнута. Конгруентность
суставных поверхностей увеличивается за счет
хрящевых менисков (см. рис. 153, 155). Meniscus
lateralis шире и короче медиального мениска,
по форме напоминает неполное кольцо, но мо-
жет иметь вид диска (1,6%), полностью разде-
ляя сочленяющиеся поверхности, или по форме
приближаться к нему (6,5%), имея в центре от-
верстие. Meniscus medialis, полулунный по фор-
ме, имеет неодинаковую ширину, суживаясь в
средней части. Передние рога менисков фикси-
рованы передними связками к большеберцовой
кости и связаны между собой lig. transversum
genus (встречается от 56 до 73,5% случаев).
Кроме того, медиальный мениск при помощи
lig. meniscofemorale anterius, которая начинается
от переднего отдела мениска и прикрепляется
к внутренней поверхности латерального мыщел-
ка спереди от задней крестообразной связки
(встречается от 20,6 до 45,3% случаев). Лате-
ральный мениск с помощью lig. meniscofemo-
rale posterius (встречается от 33,3 до 60% слу-
чаев), которая начинается от заднего края лате-
рального мениска сзади от задней крестообраз-
ной связки и прикрепляется к наружной поверх-
ности медиального мыщелка бедренной кости
(Г. И. Ратишвили, В. И. Савельев, Ю. В. Лабун-
ский). Внутренний, тонкий край менисков сво-
боден, наружный — сращен с капсулой сустава,
за исключением задне-латеральной поверхности
латерального мениска, которая непосредственно
соприкасается с сухожилием подколенной мыш-
цы, покрытой синовиальной оболочкой в преде-
лах recessus subpopliteus. Протяженность этого
участка в среднем равна '/5 наружной окруж-
ности мениска (Ю. В. Лабунский).
Полость коленного сустава представляет со-
бой сложный комплекс сообщающихся щелей,
ограниченных сочленяющимися костями, ме-
нисками, капсулой сустава, покрытыми сино-
220
Коленный сустав
Bursa suprapatel laris
M. vastus medialis
Tendo m. quadricipitis femoris
Передний верхний
латеральный заворот
Сообщение
bursa suprapatellaris
с верхним заворотом
(recessus superior)
Передний верхний
медиальный заворот
Plica alaris
Meniscus medialis
Lig. patellae
Condylus medialis tibiae
н передний нижннй ме-
диальный заворот
Corpus adiposum infrapatellare
Rr. cutanei cruris mediales
n. sapheni
Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди (3/4).
Patella (facies
Facies patella ris
Corpus adiposum
infrapatellare
Condylus lateralis femoris
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae
н передний нижний
латеральный заворот
Lig. trans versum genus
A. recurrens tibialis anterior
V
Bursa infrapatellaris profunda
Caput fibulae
M. extensor digitorum longus
Tuberositas tibiae
Верхний заворот
Condylus medialis femoris
Lig. cruciatum anterius
виальной оболочкой внутрисуставными связка-
ми и жировыми выпячиваниями (рис. 150—157).
Емкость полости сустава у взрослых людей при
согнутом колене колеблется в пределах 75—
150 см3 (Г. И. Ратишвили). Предельная емкость
полости сустава у мужчин 150 см3, у женщин
130 см3 (Н. И. Скороделова-Юфаркина).
Капсула коленного сустава имеет наружную
фиброзную и внутреннюю синовиальную обо-
лочки (слои). Синовиальная оболочка прикреп-
ляется по краям менисков и суставных хрящей
и, прилегая на определенных участках к бедрен-
ной и большеберцовой костям, к внутренней
поверхности фиброзного слоя капсулы сустава,
жировой клетчатке, внутрисуставным связкам и
сухожилию четырехглавой мышцы бедра, об-
разует в различных местах выпячивания — за-
вороты. Фиброзная оболочка капсулы на боль-
шеберцовой кости прикрепляется, несколько от-
ступя вниз от суставного хряща и достигая спе-
Коленный сустав
221
реди бугристости большеберцовой кости; она
прочно фиксирована к краям надколенника, вы-
ше которого капсула прикрепляется к сухожи-
лию четырехглавой мышцы бедра, переходит
затем значительно выше суставного хряща на
передне-боковые поверхности бедренной кости,
спускается по ним, огибает снизу, а затем сзади
надмыщелки и прикрепляется над мыщелками
по linea intercondylaris.
Коленный сустав имеет девять заворотов: пять
спереди и четыре сзади. Выпячивание синови-
альной оболочки, расположенное выше надко-
ленника и образующее верхний надколенный за-
ворот, ограничено: спереди — четырехглавой
мышцей бедра, сзади — бедренной костью,
вверху и частично с боков — складкой, возни-
кающей в результате перехода синовиальной
оболочки с задней поверхности четырехглавой
мышцы бедра на переднюю поверхность бед-
ренной кости. По данным В. М. Маркушева и
А. А. Ахундовой, в 63—64%, а по данным
А. И. Коцерова, в 90,5% случаев в своде верх-
него заворота существует больших или меньших
размеров отверстие, через которое заворот со-
общается с bursa suprapatellaris, а иногда об-
разует совместное выпячивание, поднимающе-
еся выше надколенника на 10—12 см (В. К. Ля-
лина). Длина верхнего заворота равна 5—8 см
(в среднем 6,4 см), ширина — 3—10 см (Н. И.
Скороделова-Юфаркина) (см. рис. 150, 151,
154—156).
Сверху, с боков и сзади верхний заворот окру-
жен клетчаткой. Сверху к синовиальной оболоч-
ке заворота подходит m. articularis genus. Нижне-
боковые отделы верхнего заворота переходят
с медиальной стороны в передний верхний ме-
диальный заворот, с латеральной — в передний
верхний латеральный заворот. Оба последних
заворота расположены по бокам и выше над-
коленника соответственно спереди от передне-
медиальной и передне-латеральной поверхнос-
тей мыщелков бедренной кости и позади фиб-
розного слоя капсулы сустава, прикрытой mm.
vastus medialis и lateralis, а также retinacula pa-
tellae mediale и laterale (рис. 150, 151, 155). По
бокам суставных поверхностей бедренной кости
эти завороты спускаются вниз до менисков. Ще-
лями между менисками и суставной поверхно-
стью большой берцовой кости они сообщаются
с нижними заворотами, а щелями между наруж-
ными поверхностями мыщелков и капсулой
сустава и между внутренними поверхностями
мыщелков и крестообразными связками, по-
крытыми синовиальной оболочкой, сообщаются
с задними верхними заворотами. При этом ме-
диальная мыщелково-капсулярная щель шире
латеральной. Наиболее узкая часть мыщелково-
связочной щели расположена у межмыщелково-
го возвышения большой берцовой кости, а сами
мыщелково-связочные щели меньше и короче,
чем мыщелково-капсулярные (В. М. Амбарджа-
нян)1.
В переднюю часть полости сустава по бокам
от надколенника вдаются индивидуально вы-
раженные складки — plicae alares, от которых
или от верхушки надколенника к передней крес-
тообразной связке направляется plica synovialis
infrapatellaris. Эти складки синовиальной обо-
лочки образуются выпячиванием жировой тка-
ни — corpus adiposum infrapatellare, которое рас-
полагается ниже надколенника и позади lig. pa-
tellae и фиброзной оболочки капсулы сустава,
отделяя от полости сустава bursa infrapatellaris
profunda.
Ниже медиального и латерального менисков
между капсулой сустава и передними верхне-
медиальной и верхне-латеральной частями боль-
шеберцовой кости расположены соответственно
передний нижний медиальный и передний ниж-
ний латеральный завороты. Вверху оба заво-
рота щелью между мениском и хрящевой по-
верхностью большеберцовой кости сообщаются
с общей полостью коленного сустава. Концы за-
воротов, обращенные к средней линии сустава,
замкнуты и ограничены спереди corpus adiposum
infrapatellare. Передние нижние медиальный и
латеральный завороты переходят каждый со
своей стороны в задние нижние медиальный и
латеральный завороты, ограниченные, как и пе-
редние, сверху менисками, спереди и с боков —
большеберцовой костью, сзади — сумкой суста-
ва. Концы заворотов, обращенные к средней ли-
нии сустава, замкнуты: у медиального заворота
по внутреннему краю задней крестообразной
связки, у латерального — несколько кнаружи от
латерального края этой же связки.
Задние верхние медиальный и латеральный
завороты расположены каждый на своей сторо-
не выше менисков, между задними частями ме-
1 Мыщелково-капсулярные щели, связывающие перед-
ние и задние завороты, А. А. Травин выделяет как само-
стоятельные завороты и считает, что выше менисков
располагаются боковые верхние медиальный и латераль-
ный завороты, ниже — боковые нижние медиальный
и латеральный завороты.
222
Коленный сустав
Fascia cruris
Tibia (facies ai ticularis
N. cutaneus surae medialis
V. saphena parva
Bursa infrapatellaris profunda
Bursa subtendinea
m. gastrocnemii medialis
I ig. cruciatum posterius
Meniscus medialis
Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной
щели (3/4).
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
Caput laterale m. gastrocnemii
Lig. meniscofemorale posterius
Tendo m. poplitei
Recessus subpopliteus
Lig. collaterale fibulare
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae
Condylus medialis tibiae
Lig. cruciatum a uteri us
Retinaculum patellae mediale
Lig. transversum genus
диального и латерального мыщелков и покры-
вающими их отделами капсулы коленного су-
става (рис. 153, 155). Задние верхние завороты,
как и нижние, не сообщаются друг с другом.
Их разделяет покрытая синовиальной оболоч-
кой с медиальной и латеральной стороны клет-
чатка межмыщелковой ямки. Спереди эта клет-
чатка прилежит к крестообразным и мениско-
бедренным связкам, сзади — к фиброзной обо-
лочке капсулы сустава. К задним верхнему и
нижнему латеральным заворотам прилежит су-
хожилие подколенной мышцы, которое здесь
спереди и с боков покрыто синовиальной обо-
лочкой, образующей recessus subpopliteus (см.
рис. 151). Этот карман большими или меньши-
ми отверстиями может сообщаться с задними
верхним и нижним латеральными заворотами,
в результате чего оба заворота сообщаются друг
с другом каналом, который, по данным А. И.
Коцерова, встречается в 85% случаев. В осталь-
ных случаях этот канал замкнут и представлен
выпячиванием со стороны заднего верхнего ла-
терального заворота. Нижний конец recessus
subpopliteus, по данным В. М. Амбарджаняна,
в 88% случаев непосредственно прилежит к зад-
ней поверхности articulatio tibiofibularis, а в
18,5% случаев сообщается с ним, соединяя по-
лости коленного и большеберцового и мало-
берцового суставов1. Важное практическое зна-
чение (проникновение гноя при гоните за пре-
делы сустава, возникновение параартикулярных
флегмон) имеют сообщения полости коленного
сустава с синовиальными сумками мышц, ко-
h. И. Скороделова-Юфаркина встретила это сооб-
щение между суставами в 10% случаев, В. М. Марку-
шев — в 16,5%, А. И. Коцеров — в 24,3% случаев.
Коленный сустав
223
Fascia cruris
Retinaculum patellae mediate
Patella (facies articularis)
Corpus adiposum infrapatellare
Верхний заворот
patellae
Передний верхний
латеральный заворот
Передний верхний
медиальный заворот
articularis
Facies patellaris
Retinaculum patellae laterale
Lig. cruciatum anterius
Condylus lateralis
Tendo m. poplitei
Lig. collaterale flbulare
и расположенная
под ней синовиальная
сумка
Lig. meniscofemorale posterius
Tendo m. bicipitis
Lig. popliteum obliquum
M.
А и v. popliteae и n.
Condylus medialis femoris
m. sartorp
cruciatum posterius
Tendo m. gracilis
N. saphenus
genus descendens
V. saphena magna
Tendo m. semimembranosi
Caput mediate m. gastrocnemii
и bursa subtendinea
m. gastrocnemii medialis
Tendo m. semitendinosi
V. saphena parva
торые являются слабыми местами капсулы ко-
ленного сустава (Л. А. Архангельская). Согласно
наблюдениям В. М. Амбарджаняна, такие сооб-
щения встречаются между задним верхним ме-
диальным заворотом коленного сустава и bursa
subtendinea m. gastrocnemii medialis (80%) или
bursa m. semimembranosi (10%) и между задним
верхним латеральным заворотом и bursa sub-
tendinea m. gastrocnemii lateralis (24%). К сла-
бым местам капсулы коленного сустава Л. А.
Архангельская относит также recessus subpopli-
teus и верхний надколенный заворот. Проры-
ваясь через слабые места, гной может образо-
вывать передние глубокие затеки бедра в виде
меж- и подфасциальных флегмон под головки
m. quadriceps femoris. При подколенных зате-
ках гной из подколенной ямки может распро-
страняться как на бедро, так и на голень.
Капсулу коленного сустава укрепляют сухо-
жилия прилежащих мышц, внутренние и наруж-
ные связки. Кроме описанных выше мениско-бед-
ренных связок, между синовиальной и фиброз-
ной оболочками сустава располагаются кресто-
образные связки колена (рис. 151, 153, 156). Lig.
cruciatum anterius начинается от задней части
внутренней поверхности латерального мыщелка
бедра, направляется вниз, вперед и медиально
и прикрепляется к задней части area intercondy-
laris anterior и к передней части tuberculum
intercondylare mediale большой берцовой кости.
Длина связки по медиальному краю равна
3,3 см, по латеральному — 2,6 см. Lig. cruciatum
posterius начинается от наружной поверхности
медиального мыщелка бедра, направляется вниз
и немного назад и, перекрещиваясь с передней
крестообразной связкой, прикрепляется к area
intercondylaris posterior и к заднему краю верх-
ней суставной поверхности большеберцовой
224
Коленный сустав
Fascia lata
M. adductor magnus
V.saphena magna
M. vastus medialis
Hiatus adductorius
M. biceps femoris
scmitendi nosus
semimembranosus1
А. н vv. popliteae
M. adductor magnus
N. ischiadicus
A. genus superior medialis
• Facies poplitea
Контуры condylus
medialis femoris
N. tibialis
N. peroneus communis
Общий ствол
a. genus media и
a. genus superior lateralis.
A. genus superior lateralis
Lig. popliteum obliquum
Bursa subtendinea
m. gastrocnemii medialis
Контуры condylus
lateralis femoris
A. genus media
Tendo m. gracilis
Lig„ popliteum arcuatun
Tendo m, semimembranosi
A. genus inferior lateralis
A. genus inferior medialis
M. popliteus
А. н vv. popliteae
A. suralis и r. muscularis
n. tibialis
M. soleus
Caput mediale
m. gastrocnemii
Caput laterale
m. gastrocnemii
Tendo m. plantaris
V. saphena parva и
n, cutaneus surae medialis
Рис. 152. Связки, укрепляющие сумку коленного сустава; вид сзади (3/t).
Коленный сустав
225
N. cutaneus femoris posterior
M. biceps femoris
N. ischiadicus
V. poplitea
Septum intermusculare
femoris laterale
Lamina vastoadductoria
A. poplitea
М. sartorius
A. genus descendens
M adductor
M.
N. saphenus
A. genus superior medialis
Capsula articularis
Задний верхний
медиальный заворот
A. genus media
Condylus medialis
Lig. cruciatum posterius
Meniscus medialis
Condylus medialis tibiae
и задний иижннй
медиальный заворот
Bursa m. semimembianosi
inferior и tendo
m. semi membra nosi
A. genus inferior medialis
А. и vv. popliteae
Tendo m. semitendinosi
N. tibialis
M. gastrocnemius
V. saphena parva и
n. cutaneus surae medialis
Fascia lata
M. semitendinosus —.
M semimembranosus
Facies poplitea
A. genus superior lateralis
Задний верхний
латеральный заворот
Tractus iliotibiaiis
Lig. cruciatum anterius
Condylus lateralis femoris
Ligg. meniscofemoraha
anterius и posterius
Meniscus lateralis
Condylus lateralis tibiae
и задний нижний
латеральный заворот
Lig. collaterale fibulare
A. genus inferior lateralis
Bursa subtendinea
m. bicipitis femoris inferior
Tendo m bicipitis femoris
M. popliteus
N. peroneus communis
M. soleus
N. cutaneus surae lateralis
Рис. 153. Вскрытый коленный сустав; вид сзади (3/4).
226
Коленный сустав
М. sartorius
V. saphena magna
A. genus descendens
и n. saphenus
Tendo m. adductoris magni
M. vastus medialis
Клетчатка, расположенная
под m. quadriceps femoris.
М. semimembranosus
M. articularis genus,
м semitendinoaus
Bursa suprapatellaris,
A. genus superior medialis
Tendo m. quadricipitis
femoris
Верхний заворот
(recessus superior) ч.
v. popliteae
Patella
(facies articularis)
Caput mediale m. gastrocnemii
Bursa subcutanea
prepatellaris
Задний верхний
медиальный заворот
Plica synovialis
infrapatellaris —
Bursa subtendinea
m. gastrocnemii medialis
Condylus lateralis
femoris -
Lig. cruciatum posterius
Lig. cruciatum anteriuc
Capsula articularis
Corpus adiposum
infrapatellare ***’’*’
Meniscus medialis
Передний нижний
медиальный заворот
Задний нижний
медиальный заворот
Condylus medialis tibiae
Синовиальная сумка,
расположенная под
lig. collaterale tibiale
Bursa m. semimembranosi
Condylus lateralis
Bursa infrapatellaris profunda^
Lig. patellae
A. genus inferior medialis
Tendo m. sartorii
Рис. 154. Вскрытый коленный сустав; вид с медиальной стороны (а/5).
кости. Длина связки по латеральному краю равна
3,9 см, по медиальному — 2,9 см (В. И. Са-
вельев).
Спереди сустав укреплен lig. patellae, идущей
от надколенника к бугристости большеберцовой
кости. Спереди и медиально — retinaculum pa-
tellae mediate, состоящей из поперечных воло-
кон, идущих от медиального надмыщелка к над-
коленнику, и продольных волокон. Спереди и
латерально расположена retinaculum patellae la-
terale, поперечные волокна которой идут от ла-
терального надмыщелка к надколеннику, а про-
дольные — от надколенника к передне-латераль-
ному краю большеберцовой кости и к tractus
iliotibialis. С латеральной стороны сустав укреп-
лен lig. collaterale fibulare. Малоберцовая околь-
Коленный сустав
227
N. tibialis
N. cutaneus surae
Tractus iliotibialis
Tendo m. poplitei
Caput laterale
m. gastrocnemii
Septum intermusculare
femoris laterale
A. genus superior
medialis
A genus superior
Tendo m. quadricipitis
femoris
Patella
Epicondylus lateralis
femoris
M. vastus lateralis
Верхний заворот
(recessus superior)
Передний верхний
латеральный заворот
Задний нижний
латеральный заворот
N. peroneus communis
M. soleus
Canalis musculoperoneus
superior	N. peroneus
superficialis
N. peroneus
profundus
Рис. 155. Вскрытый коленный сустав; вид с латеральной стороны (*/в).
Fascia lata
М. biceps femoris
А. н vv. popliteae
N. peroneus
M. semimembranosus
А. и vv. genus mediae
N. cutaneus surae lateralis
А. и v. surales
Задний верхний
латеральный заворот
Meniscus lateralis
Rccessus subpopliteus
Condylus lateralis
femoris
Plica synovialis
infrapatellaris
A. genus inferior lateralis
Corpus adiposum
infrapatellare
Lig. patellae
Передний нижний
латеральный заворот и
condylus lateralis tibiae
Bursa infrapatellaris profunda
Tractus iliotibialis у места
прикрепления к tibia
Lig. collaterale fibulare
Condylus lateralis tibiae
Bursa subtendinea
m. bicipitis femoris inferior
и tendo m. bicipitis femoris
M. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
M. peroneus longus
ная связка начинается от латерального надмы-
щелка бедренной кости и прикрепляется к го-
ловке малоберцовой кости в виде плоско-округ-
лого шнура. Длина связки равна 4—7 см, тол-
щина — 2—8 см. Связка идет изолированно от
суставной сумки. Внизу у головки малоберцо-
вой кости ее охватывает футляром или просто
к ней прилежит сзади или снаружи сухожилие
двуглавой мышцы бедра. С медиальной сторо-
ны капсулу коленного сустава укрепляет lig. col-
laterale tibiale. Она начинается от медиального
надмыщелка бедра и прикрепляется к медиаль-
ной поверхности большеберцовой кости. Длина
связки равна 7,1—12,5 см, ширина — 5—15 мм.
Почти в половине случаев связка имеет вид ши-
рокой ограниченной полосы, иногда (22%) раз-
228
Коленный сустав
femoris
genus
femoris
Lig. patellae
profunda
Tibia
tuberositatls tibiae
Рис. 156. Сагиттальный распил коленного сустава (Vj).
вита только передняя часть связки, иногда (13%)
вся связка развита недостаточно (Г. И. Ратиш-
вили). Сзади суставную сумку коленного сустава
укрепляет обособленная снаружи, но интимно
связанная с сумкой косая подколенная связка.
Lig. popliteum obliquum идет от задне-медиаль-
ного края большеберцовой кости к латерально-
му мыщелку бедренной кости; чаще всего хо-
рошо выражена. Связка является продолжением
латерального пучка сухожилия полуперепонча-
той мышцы. Другая связка — lig. popliteum ar-
cuatum — дугообразно охватывает сзади верхне-
латеральную часть подколенной мышцы и вхо-
дит в состав ее фиброзного влагалища. Колен-
ный сустав по форме является блокошаровид-
ным, а по функции — блоковращательным.
Кровоснабжение коленного сустава осуществ-
ляется из rete articulate genus (см. раздел «Под-
коленная артерия»). От артериальной сети ко-
ленного сустава образуются сети синовиальной
оболочки, расположенные в подсиновиальном
слое и в толще синовиальной оболочки. Ме-
ниски кровоснабжаются сосудами из прилежа-
щих отделов синовиальной оболочки, от сред-
ней и нижних медиальной и латеральной арте-
рий колена (М. И. Шамаев). Крестообразные
связки кровоСнабжает средняя артерия колена,
которая около связок делится на восходящие и
Коленный сустав
229
Tractus Iliotibialis
Epicondylus lateralis
femoris
Capsula
Tractus
Condylus
femoris -
lateralis
Meniscus lateralus
Eminentia intcrcondylaris
Condylus lateralis tibiae*
M. tibialis anterior
A, recurrens tibialis
anterior
М. vastus lateralis
Corpus femoris
M. vastus medialis Fascia lata
Epicondylus medialis
femoris
Lig. cruciatum anterius
Condylus medialis
femoris
Articulatio genus
(суставная щель)
Meniscus medialis
Condylus medialis tibiae
Tendo m. sartorii
Tendo m. gracilis
Tendo m. semi tend inosl
Corpus tibiae
Рис. 157. Фронтальный распил коленного сустава O/J.
нисходящие ветви, питающие не только связки,
но и эпифизы бедренной и большеберцовой
костей, клетчатку, синовиальную оболочку, ме-
ниски. Нисходящая ветвь передней крестообраз-
ной связки образует постоянный анастомоз с ве-
точками, проникающими в plica synovialis infra-
patellaris от нижних артерий колена и передней
большеберцовой возвратной артерии.
Вены из всех частей коленного сустава берут
начало от капиллярных сетей. Мелкие вены идут
независимо от артерий, а крупные — по одной
или по две сопровождают артерии (Ю. А. Ор-
ловский). Мелкие вены мыщелков бедренной кос-
ти объединены в единое сплетение, из которого
формируются более крупные вены, выходящие
на поверхность кости по боковым поверхностям
мыщелков над facies patellaris, в области меж-
мыщелковой ямки и в нижней части подколен-
ной поверхности. В мыщелках большеберцовой
кости внутрикостные вены расположены во
фронтальной плоскости перпендикулярно длин-
ной оси диафиза и 8—10 стволами выходит на
поверхность кости в области боковых поверх-
ностей мыщелков (Г. Ф. Всеволодов).
230
Голень
Лимфа от коленного сустава оттекает по лим-
фатическим сосудам, сопровождающим крове-
носные сосуды. От верхне-медиального отдела
сумки коленного сустава лимфатические сосуды
по ходу a. genus descendens и a. femoralis идут
к глубоким паховым лимфатическим узлам. Из
района ветвления верхних и нижних медиальных
и латеральных артерий колена и передней боль-
шеберцовой возвратной артерии лимфа отте-
кает в подколенные лимфатические узлы. От
задних отделов сумки сустава, от крестообраз-
ных связок лимфа оттекает в лимфатический
узел, расположенный на капсуле, чаще всего
около a. genus media (Д. А. Жданов).
К коленному суставу подходят многочислен-
ные ветви бедренного, запирательного и седа-
лищного нервов. Капсулу и связки передней по-
верхности сустава иннервируют: I) в области
медиальных квадрантов — веточки от rr. cutanei
anteriores и кожно-мышечная ветвь бедренного
нерва (иногда очень крупная — от 0,47 до 1,2 мм
в поперечнике), спускающаяся вниз по m. vastus
medialis и делящаяся на 3—5 ветвей. Иногда бо-
лее мелкие ветвления от этой ветви проникают
в передний нижне-латеральный квадрант; 2) ство-
лики мышечной ветви, иннервирующей m. vas-
tus medialis; 3) г. infrapatellaris от n. saphenus
иннервирует нижне-медиальный и нижне-лате-
ральный квадранты капсулы сустава. Ветви
г. infrapatellaris могут проникать также и в верх-
ние квадранты капсулы. Веточки запирательного
нерва, идущие в составе n. saphenus, иннерви-
руют чаще верхне-медиальный и реже верхне-
латеральный квадранты капсулы; 4) капсулу и
связки верхне-латерального квадранта иннер-
вируют ветви от мышечной ветви к m. vastus
lateralis из бедренного нерва и веточка седалищ-
ного нерва, выходящая из-под двуглавой мыш-
цы бедра над латеральным надмыщелком бед-
ренной кости; 5) нижне-латеральный квадрант
передней поверхности сустава иннервируют так-
же ветви n. peroneus communis, отходящие в об-
ласти головки малоберцовой кости, и ветви
n. peroneus profundus, сопровождающие ветви а.
recurrens tibialis anterior.
Заднюю поверхность капсулы сустава иннер-
вируют: 1) латеральные квадранты — ветви се-
далищного нерва, отходящие на 6—8 см выше
уровня деления седалищного нерва при его низ-
ком делении, и от большеберцового нерва — при
высоком делении. Ветви располагаются лате-
рально от сосудистого пучка. От общего мало-
берцового нерва в области головки малоберцо-
вой кости начинаются ветви, которые возвра-
щаются назад и иннервируют капсулу сустава
в ее нижних отделах. Веточки к суставу могут
отходить также от мышечных ветвей к корот-
кой головке двуглавой мышцы бедра; 2) меди-
альные квадранты капсулы иннервируются вет-
вями большеберцового нерва и задней ветви за-
пирательного нерва, выходящей из большой
приводящей мышцы и по ее задней поверхности
достигающей капсулы сустава (Я. М. Крйниц-
кий и И. X. Мрасова, Б. С. Сансызбаева).
Наиболее развитый интраорганный нервный
аппарат имеется в retinaculum patellae mediale,
lig. collaterale tibiale и в области медиальной по-
верхности капсулы коленного сустава. В фиб-
розной и синовиальной оболочках капсулы име-
ется единое нервное сплетение. В мениски нер-
вы вступают со стороны синовиальной оболочки
и в меньшем количестве со стороны крестооб-
разных связок. В связках нервные элементы ло-
кализуются преимущественно в перитенониуме
и эндотенониуме. Связанные друг с другом нер-
вы связок, менисков и капсулы образуют целост-
ный нервный аппарат коленного сустава (Н. М.
Фрунташ).
ГОЛЕНЬ
Crus
(рис. 97—104, 158—175)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница: вверху голень от колена отделяет
круговая линия, идущая через бугристость боль-
шеберцовой кости; внизу голень отделяет от
стопы круговая линия, проведенная над осно-
ванием обеих лодыжек.
Линией, идущей сверху вниз по медиальному
краю большеберцовой кости—-снутри, и линией,
идущей от заднего края головки малоберцовой
кости к точке, лежащей кзади на 1 см от ла-
теральной лодыжки, — снаружи, голень де-
лится на переднюю и заднюю области (см.
рис. 97).
Передняя область голени
231
Внешний вид, ориентиры. Г олень имеет форму
конуса с основанием, обращенным кверху, реже
она приближается по форме к цилиндру. На
всем протяжении голени хорошо пальпируются
и иногда видны контуры переднего и медиаль-
ного краев и медиальной поверхности больше-
берцовой кости. Малоберцовую кость можно
прощупать в нижней части области выше лате-
ральной лодыжки. Контуры мышц голени лучше
видны при их напряжении, например при стоя-
нии «на носках». Вверху выступает несколько
вперед передняя большеберцовая мышца, ввер-
ху и сбоку обычно отчетливо видна длинная ма-
лоберцовая мышца и ее сухожилие, позади ко-
торого иногда контурирует сухожилие короткой
малоберцовой мышцы. Спереди и сзади от длин-
ной малоберцовой мышцы обозначаются бо-
розды, отделяющие длинную и короткую мало-
берцовые мышцы, составляющие латеральную
группу, от передней группы мышц, в которую
входят передняя большеберцовая мышца, длин-
ный разгибатель пальцев и длинный разгиба-
тель большого пальца стопы, и сзади от задней
группы мышц, среди которых видны и пальпи-
руются края камбаловидной мышцы и медиаль-
ная и латеральная головки икроножной мышцы,
переходящие внизу в мощное пяточное (ахил-
лово) сухожилие (см. рис. 98).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Regio cruris anterior
(рис. 97—104, 158—163, 167—169)
Кожа тонкая, умеренно подвижная, покрыта
волосами, берется в толстую складку вместе с
подкожной клетчаткой.
Подкожная клетчатка развита индивидуально
и изнутри покрыта слабо развитой поверхност-
ной фасцией. В подкожной клетчатке ветвятся
кожные артерии, вены и нервы (рис. 158). В под-
кожную клетчатку артерии проникают чаще все-
го в области передней и задней межмышечных
перегородок и в промежутке между передним
краем tibia и m. tibialis anterior, реже между
мышцами и, анастомозируя между собой, об-
разуют в подкожной клетчатке артериальную
сеть.
Мелкие подкожные вены, соединяясь друг с
другом преимущественно поперечными анасто-
мозами, направляются с медиальной стороны
в V. saphena magna, с латеральной — в v. saphena
parva. V. saphena magna обычно является про-
должением медиальной краевой вены стопы
(65,5%), реже (30,6%) образуется слиянием не-
скольких венозных стволиков тыла стопы. В 13%
случаев вена многоствольна и в 27% случаев
частично раздвоена (А. Д. Мезинов). В пределах
передней области голени эта вена располагается
своей нижней третью, выше она переходит в
заднюю область голени, где идет параллельно
большеберцовой кости кзади на 1—1,5 см от ее
медиального края.
Кожу передней области голени иннервируют
с медиальной стороны rami cutanei cruris me-
diates из n. saphenus. Этот нерв может идти или
в виде одиночного ствола, последовательно от-
дающего ветви, или в виде 2—3 связанных дру!
с другом стволов. По отношению к v. saphena
magna нерв может располагаться спереди, сзади
или под веной. При пересечении нервом вены
он проходит чаще под ней и реже — снаружи
(Д. П. Бойко). Нередко кожу медиальной по-
верхности голени иннервирует крупная ветвь от
г. anterior n. obturatorii, идущая позади n. saphe-
nus, обменивающаяся с ним ветвями и достига-
ющая иногда медиальной лодыжки (Д. Н. Лу-
боцкий и О. С. Семенова). С латеральной сто-
роны и спереди кожу иннервируют ветви n. cu-
taneus surae lateralis из n. peroneus communis.
По данным Б. Д. Добычина, в случаях отсут-
ствия этого нерва (5%) в иннервации кожи при-
нимают участие n. cutaneus surae medialis из
n. tibialis или переходящие на передне-латераль-
ную поверхность ветви от n. cutaneus femoris
posterior (3%). В нижней трети голени в под-
кожную клетчатку в области передней межмы-
шечной перегородки между короткой малобер-
цовой мышцей и длинным разгибателем паль-
цев выходит n. peroneus superficialis, веточки ко-
торого иннервируют кожу передней области го-
лени в нижней ее трети.
Фасция голени прочным футляром окружает
мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки голе-
ни. В передне-медиальной части голени фасция
срастается с надкостницей медиальной поверх-
ности большеберцовой кости на протяжении от
ее мыщелков до медиальной лодыжки, к перед-
нему и медиальному краям которой она прочно
фиксирована. Другими местами фиксации фас-
232
Передняя область голени
Caput fibulae
Анастомоз между
по верхност ным и
и глубокими
венами голени
Ветви
n. saphenus
N. cutaneus
dorsalis
medialis
M. extensor
Ветви ramus
infrapatellaris
Lig.
patellae
Tuberositas
tibiae
Подкожные
вены голени
N. cutaneus dorsalis intermedius
М. peroneus brevis
N. peroneus superficialis
digitorum
longus
M. peroneus
longus
Septum
intermusculare
anterius cruris
Ветви
n. cutaneus
surae
Caput
laterale
m. gastrocnemii
tibialis
anterior
M. extensor
hallucis
longus
—— М» extensor
digitorum
longus
Рис. 158. Подкожные сосуды и нервы передней области голени; вид спереди и снаружи (*/t).
Передняя область голени
233
Fibula
М. extensor
hallucis longus
• M. extensor
digitorum
longus
N. cutaneus dorsalis
intermedins
Нижнее
отверстие
canalis
musculoperoneus
superior
M. tibialis
anterior
Caput fibulae
N. peroneus
communis
Верхнее
отверстие
canalis
musculoperoneus
superio r
Fascia cruris
M. peroneus
longus
Septum
intermusculare
anterius cruris
M. peroneus
brevis
N. peroneus
superficialis
м
N. cutaneus
dorsalis medialis
Рис. 159. Мышцы передней области голени; вид спереди и снаружи (’/2).
234
Передняя од юсть голени
Caput fibulae
М. peroneus longus
М. peroneus brevis
M. extensor
digitorum
longus
Л**
N. peroneus superficialis
Fibula
M. tibialis
anterior
M. extensor
hallucis longus
recurrens
tibialis
anterior
N. peroneus
profundus
А. и vv. tibiales
anteriores
N. peroneus
profundus
N. peroneus
communis
Верхнее отверстие
canalis
musculoperoneus
superior
Fascia cruris .
Переднее отверстие
canalis
cruropopliteus
Rr, musculares
n. peronei
profundi
Septum ___
intermusculare
anterius cruris
Рис. 160. Сосуды и нервы передней области голени; вид спереди
и снаружи (*/2).
Передняя область голени
235
Caput fibulae
N. interosseus cruris
N. peroneus
profundus
N. peroneus
superficialis
Septum intermusculare
anterius cruris
Canalis
musculoperoneus
superior
М. tibialis anterior
M. peroneus brevis
M. extensor hallucis longus
Ramus perforans a. peroneae
M. extensor digitorum longus
51
__A. recurrens
tibialis anterior
M. extensor
digitorum longus
N. peroneus
profundus
А. н vv. tibiales
anteriores
M. peroneus
longus
N. cutaneus dorsalis
medialis
Membrana interossea
cruris
M. extensor hallucis
longus
N. cutaneus dorsalis intermedius
14. peroneus
communis

Переднее
отверстие
canalis
cruropopliteus
Rr musculares
n. peronei profundi
Рис. 161. Глубокие сосуды и нервы передней области голени;
вид спереди и снаружи (*/2)-
236
Передняя область голени
ции являются головка малоберцовой кости,
латеральная лодыжка и небольшая костная пло-
щадка над ней. На остальном протяжении фас-
ция голени связана с малоберцовой костью пе-
редней и задней межмышечными перегородка-
ми, которые все подфасциальное пространство
голени делят на переднее, латеральное и заднее
костно-фиброзные вместилища, из которых пер-
вые два располагаются в передней области го-
лени (см. рис. 167—169).
Латеральное костно-фиброзное ложе ограни-
чивают: снаружи — фасция голени, спереди —
septum intermusculare anterius cruris, отделяю-
щая латеральное ложе от переднего; сзади —
septum intermusculare posterius, отграничиваю-
щая латеральное ложе от заднего ложа; меди-
ально — малоберцовая кость, к переднему и зад-
нему краю которой прикрепляются межмышеч-
ные перегородки.
Если рассечь продольно в пределах ложа фас-
цию голени, непосредственно под фасцией на
поверхности длинной, а в нижней половине об-
ласти и на поверхности короткой малоберцовых
мышц, на протяжении двух третей голени рас-
полагается тонкий слой клетчатки с включения-
ми жира. М. peroneus longus начинается от го-
ловки и тела малоберцовой кости, от верхней
трети фасции голени и от передней и задней
межмышечных перегородок. В средней трети
голени мышечные пучки переходят в сухожилие,
которое, огибая сзади латеральную лодыжку по-
зади короткой малоберцовой мышцы, переходит
на стопу, где прикрепляется к медиальной кли-
новидной кости и к основанию I плюсневой
кости. Расположенная под длинной малоберцо-
вой мышцей m. peroneus brevis начинается от
двух нижних третей тела малоберцовой кости
и от межмышечных перегородок. Располагаясь
кпереди от длинной малоберцовой мышцы, су-
хожилие короткой малоберцовой мышцы также
огибает сзади латеральную лодыжку, направ-
ляется вперед и прикрепляется к бугристости
V плюсневой кости.
В пределах латерального ложа в верхнем мы-
шечно-малоберцовом канале проходят общий
малоберцовый нерв и его ветви. Canalis muscu-
loperoneus superior образуется между facies la-
teralis шейки малоберцовой кости и головками
длинной малоберцовой мышцы, из которых
верхняя начинается от caput, а нижняя от corpus
fibulae. Канал начинается у задне-латеральной
поверхности малоберцовой кости тотчас ниже
ее головки и идет вперед и вниз, заканчиваясь
у передней межмышечной перегородки (см. рис.
159, 161).
Обогнув сзади головку малоберцовой кости,
n. peroneus communis, окруженный клетчаткой,
вступив в канал, делится на поверхностный и
глубокий малоберцовые нервы и на ряд мышеч-
ных ветвей. По данным Р. Н. Дорохова, у лю-
дей с относительно короткими и средней длины
нижними конечностями деление общего мало-
берцового нерва происходит на 2,5 ± 1,2 см ниже
наиболее выступающей кнаружи точки головки
малоберцовой кости, у людей с относительно
длинными нижними конечностями выше этой
точки на 1,2 ±0,6 см, т. е. до вступления нерва
в канал.
N. peroneus profundus и ряд ветвей к мышцам
переднего ложа прободают непосредственно у
малоберцовой кости переднюю межмышечную
перегородку и вступают в переднее ложе го-
лени.
N. peroneus superficialis направляется вниз и
несколько вперед, располагаясь: в верхней тре-
ти голени между волокнами длинной малобер-
цовой мышцы, в средней трети — между длин-
ной и короткой малоберцовыми мышцами, а в
нижней трети — между последней и передней
межмышечной перегородкой. На границе ниж-
ней и средней трети голени поверхностный мало-
берцовый нерв через переднюю межмышечную
перегородку выходит в подкожную клетчатку и
спереди от латеральной лодыжки направляется
на тыл стопы. Мышечные ветви в длинную ма-
лоберцовую мышцу вступают со стороны ме-
диальной поверхности, в короткую — со сторо-
ны латеральной поверхности. Артерии к мыш-
цам идут от a. tibialis anterior и а. регопеа через
межмышечные перегородки и вступают в мыш-
цы с медиальной поверхности.
Переднее костно-фиброзное ложе ограничи-
вают: спереди и снаружи — фасция голени, сза-
ди (считая в направлении снаружи внутрь) —
septum intermusculare anterius, fibula и membrana
interossea cruris; с медиальной стороны — лате-
ральная поверхность большеберцовой кости.
В передне-медиальной части ложа располага-
ется m. tibialis anterior, которая начинается от
фасции голени, межкостной перепонки и от ла-
терального мыщелка и латеральной поверхности
большеберцовой кости и, перейдя в нижней тре-
ти голени в сухожилие, прикрепляется к осно-
ванию I плюсневой кости и к медиальной клино-
видной кости. Латеральную часть ложа зани-
мает m. extensor digitorum longus, мышца начи-
Передняя область голени
237
N. cutaneus surae lateralis
М. soleus
M. triceps surae
Fascia cruris
Septum intermusculare
posterius cruris
Caput fibulae
N. peroneus communis
Caput laterale _
m. gastrocnemii
М. tibialis anterior
M. peroneus longus
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
M. peroneus tertius
N. suralis
N. cutaneus dorsalis medialis
Fibula (malleolus lateralis)*
N. cutaneus dorsalis intermedius
L peroneus superficialis
Septum intermusculare
anterius cruris
Рис. 162. Мышцы и голени; вид снаружи (У,).
M. peroneus brevis
нается от фасции, передней межмышечной пере-
городки и межкостной мембраны голени, от ла-
терального мыщелка большеберцовой и голов-
ки и тела малоберцовой костей и прикрепляется
к основаниям средней и дистальной фаланг
II—N пальцев. На протяжении средней и нижней
трети голени между передней большеберцовой
мышцей и длинным разгибателем пальцев рас-
полагается m. extensor hallucis longus. Эта мыш-
ца начинается от тела малоберцовой кости и
238
Передняя область голени
N. peroneus communis
А. и v. popliteae
N. tibialis
N. cutaneus surae lateralis
M. triceps surae
M. peroneus longus
Rr musculares
a. peroneae
Caput laterale
m. gastrocnemii
Septum intermusculare
anterius cruris
Septum intermusculare
posterius cruris
Caput fibulae
N. peroneus profundus
N. peroneus superficialis
M. peroneus brevis
- M. extensor
hallucis longus
M. extensor
digitorum longus
А. и vv. tibiales
anteriores
M. tibialis anterior
Fascia cruris
Рис. 163. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид снаружи (*/т).
Задняя область голени
239
межкостной мембраны голени и прикрепляется
к основанию дистальной фаланги I пальца.
В верхней трети голени между передней больше-
берцовой мышцей и длинным разгибателем
пальцев, в средней и нижней трети голени между
передней большеберцовой мышцей и длинным
разгибателем большого пальца стопы, глубоко
на межкостной мембране, а ниже нее — на пе-
редней поверхности большеберцовой кости рас-
полагается передний сосудисто-нервный пучок
голени, состоящий из глубокого малоберцового
нерва и передних большеберцовых артерий и
вен. Сосудисто-нервный пучок заключен в фас-
циально-клетчаточное влагалище, имеющее в
сечении треугольную форму и связанное с со-
единительнотканными образованиями прилежа-
щих к нему мышц. Влагалище прикрывает от-
верстия, через которые сосуды и нерв проникают
в переднее ложе голени. Своим основанием вла-
галище соединяется с межкостной мембраной,
а в нижней трети голени с надкостницей больше-
берцовой кости (В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
A. tibialis anterior, проникнув в переднее ложе
голени через отверстие в верхней части membra-
na interossea cruris, в сопровождении двух
вен направляется вниз, отдавая от 24 до 52
крупных и мелких ветвей, отходящих пре-
имущественно от боковых поверхностей арте-
рии. Ветви артерии отходят более или менее
равномерно на протяжении всей голени. Там,
где артерия проникает через межкостную мем-
брану, от нее отходит a. recurrens tibialis ante-
rior, которая направляется вверх через перед-
нюю большеберцовую мышцу или между мыш-
цей и tibia и, выйдя в подкожную клетчатку через
фасцию голени, вступает в rete articulare genus.
В 11% случаев передняя большеберцовая ар-
терия развита сильнее и имеет больший диа-
метр, чем задняя большеберцовая артерия, в 3%
случаев передняя большеберцовая артерия не-
доразвита и заканчивается на том или ином
уровне голени, замещаясь a. peronea (М. М. Лы-
сенко, Р. Н. Дорохов, В. И. Дорохин, 8 собствен-
ных наблюдений автора). Две передние больше-
берцовые вены сопровождают артерию, обра-
зуя анастомозы, количество которых в отдель-
ных случаях может быть так велико, что вокруг
артерии образуется венозное сплетение, закры-
вающее артерию. Варианты артерий передней
области голени показаны на рис. 184. Передняя
большеберцовая артерия при прямом положе-
нии голени проецируется по линии, проведенной
от середины расстояния между наружными
краями бугристости большеберцовой кости и
головки малоберцовой кости к середине меж-
лодыжковой линии.
N. peroneus profundus, пройдя через переднюю
межмышечную перегородку голени, в верхней
и средней трети передней области голени обычно
располагается латерально от сосудистого пуч-
ка, на границе средней и нижней трети голени
нерв лежит спереди (78%) от передней больше-
берцовой артерии, с латеральной (13%) и с ме-
диальной (9%) стороны; в нижней трети голени
нерв располагается латерально (65%), медиаль-
но (31%) и впереди (4%) от артерии (Р. Н. До-
рохов). Непосредственно прилегая к межкостной
перепонке чаще спереди (52%), реже сзади (24%),
иногда в толще перепонки (16%), или попере-
менно проникая то на переднюю, то на заднюю
поверхность перепонки (8%), сверху вниз идет
n. interosseus cruris, иннервирующий обе берцо-
вые кости, связки syndesmosis tibiofibularis и
надкостницу медиальной или латеральной ло-
дыжек. Нерв возникает в большинстве случаев
из n. tibialis, редко от его г. muscularis к подко-
ленной или задней большеберцовой мышцам
(Г. С. Самойлов).
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Regio cruris posterior
(рис. 97—104, 164—175)
Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами,
берется в складку. В подкожной клетчатке, в
расщеплениях поверхностной фасции, распола-
гаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные
артерии образуют сплетение, от которого на-
правляются веточки к коже, кожным нервам,
клетчатке.
Подкожные вены области представлены vv.
saphenae magna и parva и впадающими в них ве-
нами. V. saphena magna располагается позади
медиального края большеберцовой кости в двух
верхних третях области. V. saphena parva в 85%
случаев является продолжением латеральной
краевой вены стопы и в 12% случаев формиру-
240
Задняя область голени
Tendo m. sartorii
N. saphenus
V. saphena magna
Malleolus medialis 
Fascia cruris
_ M. soleus
Tibia
Caput mediale
m. gastrocnemii
Rr cutanei
cruris mediales
M. flexor
digitorum longus
Ветви, образованные
соединением n. femoralis
и n. obturatorius
N.saphenus и
a. genus descendens
(ramus saphenus)
Tendo calcaneus (Achillis)

Рис. 164. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности голени О/,).
Задняя область голени
241
М. sartorius
N.saphenus и
a. genus
descendens (ramus
saphenus)
V. saphena
magna
Fascia cruris
M. soleus
V. saphena magna-
Malleolus medialis'
Нижнее отверстие
canalis cruropopliteus
Tendo m. tibialis
posterioris
Vagina synovialis
tendinis m. tibialis
posterioris
Rr ami cutanei cruris
mediales
M. flexor digitorum
longus
•M. plantaris
— N. tibialis
Caput mediale
m. gastrocnemii
M. flexor hallucis
longus
А. и vv. tibiales
posteriores
M. triceps surae
Tendo calcaneus (Achillis)
Рис. 165. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени I1/,).
242
Задняя область голени
Tendo m. gracilis
_Tendo m. semitendinosi
Malleolus medialis
V. saphena magna и m. sartorius
Tuberositas tibiae
Bursa anserina
M, popliteus
М. tibialis posterior
Fascia cruris
M. flexor digitorum longus
Tendo m. tibialis posterioris
V.saphena magna
N. saphenus и a. genus descendens
(ramus saphenus)
А. и v. popliteae
А. и v. tibiales anteriores
А. и v. tibiales posteriores
— Tendo m. plantaris
А. и v. peroneae
M. soleus
M. triceps surae
Глубокая пластинка фасции голени
М. flexor hallucis longus
— N. tibialis
r—V—Caput mediale m. gastrocnemii
Рис. 166. Глубокие мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени С/т).
Задняя область голени
243
N. tibialis
Рис. 167. Поперечный распил ноги на границе колена и голени (’Д).
ется несколькими венами тыла стопы и пяточ-
ной области, в 3% случаев может быть недораз-
витой. Вена может быть двойной (9%) или иметь
раздвоения (12%). В большинстве случаев (71 %)
на границе нижней и средней трети голени или
на других уровнях v. saphena parva проникает
в фасциальный канал (Пирогова), образованный
расщеплением фасции голени и расположенный
в борозде между головками икроножной мыш-
цы, и направляется вверх, где, достигнув под-
коленной ямки, вливается в v. poplitea (А. Д. Ме-
зинов). Анастомозы между подкожными вена-
ми в дистальных отделах голени преимущест-
венно поперечные, в проксимальных — косые,
восходящие в сторону v. saphena magna (рис. 173,
179). Соединения подкожных вен с глубокими
многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna
имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними
и задними большеберцовыми венами, венами
мышц и костей, чаще в нижней трети голени.
V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с ик-
роножными и задней большеберцовой венами,
чаще в средней трети голени. Большинство же
соединений с глубокими венами образуют не ос-
новные стволы, а притоки большой и малой под-
кожных вен (Г. Я. Еча, В. Н. Пономаренко).
244
M. extensor digitorum longus
Septum intermusculare
anterius cruris
N. peroneus profundus и a.
и v. tibiales anteriores
N. peroneus superficialis
M. peroneus longus
I
Corpus fibulae
А. и v. peroneae
Septum intermusculare
posterius cruris
M. soleus
N. cutaneus surae lateralis
M. tibialis anterior
N. saphenus
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
M. soleus
Tendo m. plantaris
N. cutaneus surae medialis
и v. saphena parva
Membrana interossea cruris
Corpus tibiae
M. tibialis posterior
— M. flexor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
M.
tibialis anterior
Corpus tibiae
Fascia cruris
Глубокая пластинка
фасции голени
N. peroneus profundus и a.
и v. tibiales anteriores
Membrana interossea cruris
M. tibialis posterior
N.saphenus и
v. saphena magna
M. flexor digitorum
longus
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
M. extensor digitorum longus
Septum intermusculare
anterius cruris
N. peroneus superficialis
M. peroneus brevis
M. peroneus longus
Corpus fibulae
А. и v. peroneae
Septum intermusculare
posterius cruris
M. flexor hallucis longus
М. soleus
N. cutaneus surae lateralis
Б
N. cutaneus surae medialis
и v. saphena parva
Рис. 168. Поперечные распилы верхней (А) и средней (Б) третей голени
Задняя область голени
245
Tendo m. tibialis anterioris
anterior tibiae
M. flexor hallucis longus
N. suralis и
v. saphena parva
tibiae
medialis tibiae
N. saphenus
Margo medialis tibiae
M. tibialis posterior
M. flexor digitorum longus
posterior tibiae
N. tibialis и a. tibialis posterior
Septum intermusculare
posterius cruris
Tendo calcaneus (Achillis)
Глубокая пластинка
фасции голени
Facies lateralis tibiae
M, extensor hallucis longus
N. peroneus profundus и
a. tibialis anterior
Margo interossea tibiae
Fascia cruris
M. peroneus superficialis
M. extensor digitorum longus
Membrana interossea cruris
А. и vv. peroneae
M. peroneus brcvjs
Corpus fibulae
M. peroneus longus
Tendo m. extensoris hallucis longi
и vagina tendinis m. extensoris
hallucis longi
N. peroneus profundus
Tendo m. tibialis anterioris
tendinis m. tibialis anterior^
A. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
N. peroneus superficialis
Fascia cruris
Ramus perforans a. peroneae
Membrana interossea cruris
Corpus fibulae
A. peronea
Tendo m. peronei longi
M. peroneus brevis
М. flexor hallucis longus
N. suralis n v. saphena parva
Corpus tibiae
Rr. cutanei cruris mediates
Tendo m. tibialis posterioris
и vagina synovialis tendinis
m. tibialis posterioris
Tendo m. flexoris digitorum longi
N. tibialis н a. tibialis posterior
Глубокая пластинка фасции голени
calcaneus (Achillis)
клетчатка, расположенная
кпереди от ахиллова сухоЗкилия
Рис. 169. Поперечные распилы нижней трети голени (а) и на уровне оснований лодыжек (б) f/i).
246
Задняя область голени
Иннервируют кожу задней области голени с
медиальной стороны rami cutanei cruris mediales
n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obtura-
torii. Сзади и с латеральной стороны кожу об-
ласти иннервируют nn. cutanei surae medialis и
lateralis и часто — продолжение п. cutaneus fe-
moris posterior. Медиальный кожный нерв икры
на голени располагается спереди (под) v. saphena
parva, в борозде между головками икроножной
мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкож-
ную клетчатку, нерв на том или ином уровне
соединяется с латеральным кожным нервом ик-
ры. Образуется икроножный нерв — n. suralis.
Латеральный кожный нерв икры идет вниз по
задней поверхности латеральной головки икро-
ножной мышцы, располагаясь в верхней и час-
тично в средней трети голени под фасцией. Прой-
дя через фасцию на различных уровнях, нерв или
сливается или отдает г. communicans peroneus
к медиальному кожному нерву икры, образуя
икроножный нерв (см. рис. 164, 167, 170, 171).
По данным Б. Д. Добычина, задний кожный
нерв бедра иннервирует голень в 37% случаев,
из них: в 24% случаев нерв достигает верхней
и средней трети голени, в 6% — нижней трети,
в 6% — латеральной лодыжки и в 1 % случаев —
пятки. Икроножный нерв может формироваться
от подколенной ямки (3%), где либо латераль-
ный кожный нерв икры присоединяется к меди-
альному (2%), либо медиальный кожный нерв
икры присоединяется к латеральному (1%) до
уровня латеральной лодыжки (4%). Чаще же
образование икроножного нерва происходит в
средней трети (21 %), на границе средней и ниж-
ней трети (28%) и в нижней трети голени (16%).
Редко латеральный нерв (5%) или медиальный
(1%) кожные нервы икры отсутствуют или каж-
дый из них, образовав на голени одну связь,
самостоятельно достигает стопы (9%).
Fascia cruris в задней области голени в пре-
делах заднего костно-фиброзного ложа обра-
зует два футляра: задний поверхностный, фиб-
розный, образованный сзади и с боков собствен-
ной фасцией и спереди поперечно расположен-
ной глубокой фасцией голени, и передний глу-
бокий костно-фасциальный футляр, образован-
ный спереди задними поверхностями больше-
берцовой и малоберцовой костей и расположен-
ной между ними межкостной мембраной голе-
ни, спереди и латерально — задней межмышеч-
ной перегородкой голени, сзади — глубокой
фасцией голени. Глубокая фасция голени по
краям прикрепляется к большеберцовой и ма-
лоберцовой костям, вверху она ограничивает
вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в
retinaculum mm. flexorum (рис. 167—170).
В поверхностном фасциальном ложе, покры-
тые собственными фасциальными футлярами,
располагаются: сзади — икроножная мышца,
спереди — камбаловидная мышца и между ни-
ми — подошвенная мышца. Между fascia cruris
и икроножной мышцей находится рыхлая клет-
чатка, в которой позади латеральной головки
икроножной мышцы идет n. cutaneus surae late-
ralis (см. рис. 170, 171). Фасциальные футляры
в местах соприкосновения с головками икро-
ножной мышцы срастаются и образуют пере-
городку, с которой соединен футляр подошвен-
ной мышцы. Последний в свою очередь соеди-
нен с медиальным краем футляра камбаловид-
ной мышцы, в результате чего клетчаточная
щель между головками трехглавой мышцы го-
лени делится на внутренний и наружный отделы
(И. В. Котельникова).
М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от
facies poplitea бедренной кости. Камбаловидная
мышца (m. soleus) начинается от головки и зад-
ней поверхности малоберцовой кости и от linea
m. solei на задней поверхности большеберцо-
вой кости. Между верхними отделами обеих
берцовых костей натянута сухожильная дуга
arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной
и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют
мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis),
прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тон-
кое, длинное сухожилие подошвенной мышцы
присоединяется к ахиллову сухожилию и также
прикрепляется к бугру пяточной кости. Между
камбаловидной мышцей и глубокой фасцией го-
лени имеется рыхлая клетчатка.
В глубоком костно-фасциальном влагалище,
разделенные отрогами глубокого листка фасции
голени, располагаются, считая снаружи внутрь:
длинный сгибатель большого пальца, задняя
большеберцовая мышца, длинный сгибатель
пальцев и стопы и позади и между ними — со-
судисто-нервный пучок задней области голени
(см. рис. 166—169, 173—175).
М. tibialis posterior начинается от обращен-
ных друг к другу краев берцовых костей и
membrana interossea cruris. Направляясь вниз,
мышца проходит под retinaculum mm. flexorum
в костно-фиброзном канале позади медиальной
лодыжки, проникает на стопу, где прикрепля-
ется к клиновидным костям и бугристости ла-
дьевидной кости.
Задняя область голени
247
Рис. 170. Подкожные сосуды и нервы голени; вид сзади (’/2).
248
Задняя область голени
Рис. 171. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади (У,).
249
N. cutaneus surae medialis
Задняя область голени
Caput mediate m. gastrocnemii
А. и v. popliteae
A. genus inferior medialis
N. tibialis
M. popliteus
V.saphena magna
Tendo m. plantaris
Caput mediate m. gastrocnemii
Fascia cruris
А. и vv. tibiales posteriores
Tendo calcaneus (Achillis)
Tendines mm. semitendinosi,
gracilis н sartorii > -
Межмышечная жировая
клетчатка —1 —------
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
R. museularis n. tibialis и a. suralis
M. plantaris
R. circumflexus fibulae
M. soleus
Caput laterale m. gastrocnemii
M. triceps surae
Tendo m. peronei longi
M. peroneus brevis
V. saphena parva
Соединительнотканное влагалище
заднего большеберцового
сосудисто-нервного пучка

Рис. 172. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади (*/,).
250
Задняя область голени
М. flexor digitorum longus начинается от зад-
ней поверхности большеберцовой кости и глу-
бокого листка фасции голени, направляется
вниз, перекрещивает сзади сухожилие задней
большеберцовой мышцы и позади него, пройдя
под retinaculum mm. flexorum, проникает на по-
дошвенную поверхность стопы, где делится на
четыре сухожилия, прикрепляющихся к осно-
ваниям дистальных фаланг II—V пальцев.
М. flexor hallucis longus начинается от задней
поверхности двух нижних третей малоберцовой
кости от межкостной перепонки и задней меж-
мышечной перегородки. Частично прикрывая
собой сзади m. tibialis posterior, мышца направ-
ляется вниз, проходит под retinaculum mm. flexo-
rum и на стопе прикрепляется к основанию
дистальной фаланги большого пальца.
Задняя большеберцовая, начальная часть пе-
редней больше берцовой, малоберцовая арте-
рии, сопровождающие их вены и большой бер-
цовый нерв располагаются в canalis cruropopli-
teus (Грубера). Канал ограничен: спереди —
m. tibialis posterior, сзади — глубоким листком
фасции голени и расположенной позади него
m. soleus, вверху с медиальной стороны и в
средней трети голени спереди — m. flexor digi-
torum longus, с латеральной стороны — m. fle-
xor hallucis longus. Верхнее, входное отверстие
канала спереди ограничивают покрытая фас-
цией m. popliteus, сзади — arcus tendineus т.
solei (рис. 165—169, 173, 174). Через входное от-
верстие в канал проникают a. poplitea и n. tibia-
lis. Через переднее отверстие в переднюю об-
ласть голени выходит a. tibialis anterior и в об-
ратном направлении идут две одноименные ве-
ны. Отверстие ограничено: сверху — нижним
краем подколенной мышцы (сзади), сверху и
с боков (спереди) — края больше берцовой и
малоберцовой костей, образующих над отвер-
стием articulatio tibiofibularis, снизу — membrana
interossea cruris и начинающаяся от нее m. ti-
bialis posterior. Нижнего отверстия как тако-
вого нет. Оно соответствует месту, где сосу-
дисто-нервный пучок, покрытый глубоким и по-
верхностным листками фасции голени, выхо-
дит из-под медиального края m. soleus и распо-
лагается примерно на границе средней и ниж-
ней трети голени. В канале сосудисто-нервный
пучок окружен клетчаткой и расположен в фас-
циальном футляре, связанном с фасциями окру-
жающих его мышц.
Подколенная артерия на уровне нижнего края
подколенной мышцы, реже выше или ниже него,
делится на переднюю и заднюю большеберцо-
вые артерии. В среднем этот уровень распола-
гается на 2,1 ±0,7 см ниже горизонтальной л инци,
проведенной через верхний край бугристости
большеберцовой кости и наиболее выступающую
в латеральную сторону часть головки малобер-
цовой кости (Р. Н. Дорохов).
A. tibialis anterior направляется вперед, вниз
и латерально и через отверстие в membrana
interossea проникает в переднее костно-фиброз-
ное ложе голени. От артерии отходит непо-
стоянная a. recurrens tibialis posterior, которая
проникает под m. popliteus.
A. tibialis posterior является в большинстве
случаев продолжением подколенной артерии,
она направляется вниз к области позади меди-
альной лодыжки, по своему ходу отдавая более
или менее равномерно от 17 до 45 мелких и
крупных ветвей (М. М. Лысенко). Артерия мо-
жет быть недоразвитой в 1,6% случаев, дости-
гая лишь нижней трети голени, или в 2,4% слу-
чаев полностью отсутствовать (А. П. Поспело-
ва), и ее могут замещать малоберцовая и пе-
редняя большеберцовая артерии. Наиболее круп-
ная ветвь задней большеберцовой артерии —
малоберцовая артерия. А. регопеа начинается
ниже уровня верхнего края большеберцовой
кости на 7,2—1,86 см (Р. Н. Дорохов). Она часто
равна по диаметру задней большеберцовой ар-
терии (27—37%) или даже может иметь боль-
ший диаметр (10,5—35,3%), чем задняя боль-
шеберцовая артерия (Р. Н. Дорохов, Л. X. Ма-
нукян, В. И. Дорохин). В 14% случаев она мо-
жет замещать переднюю или заднюю больше-
берцовые артерии или обе одновременно (А. П.
Поспелова).
Артерия направляется вниз и латерально н
проникает в нижний мышечно- малоберцовый
канал. Canalis musculoperoneus inferior ограни-
чен сзади m. flexor hallucis longus, спереди —
m. tibialis posterior и снаружи —- fibula (рис. 168,
169, 174, 175). В канале а. регопеа часто отдает
крупную г. perforans, которая через межкостную
перепонку голени проникает в переднее костно-
фасциальное ложе голени, затем дает ряд мел-
ких ветвей, после этого от нее ответвляется
г. communicans к задней большеберцовой арте-
рии, а она сама, выйдя между fibula и длинным
сгибателем большого пальца из-под наружного
края последнего, делится на rr. malleolares late-
rales и calcanei к латеральной лодыжке и пятке
(рис. 189). Варианты артерий задней области го-
лени показаны на рис. 149.
Задняя область голени
251
N. cutaneus surae medialis
M. gastrocnemius
А. и v. popliteae
N. tibialis
А. и vv. peroneae
M. soleus
M. flexor digitorum longus
A. tibialis posterior и n. tibialis
(просвечивают через фасцию)
Глубокая пластинка
фасции голени
A. genus inferior medialis
M. popliieus
M. soleus
А. н vv. tibiales posteriores
Fibula
Tendo calcaneus (Achillis)
N. cutaneus surae lateralis
N. peroneus communis
М. plantaris
R. muscularis n. tibialis
V. saphena parva
M. flexor hallucis longus
Рис. 173. Топография сосудисто-нервного пучка задней области голени С/,).
252
Задняя область голени
N. cutaneus surae medialis
и v. saphena parva
M. gastrocnemius
A. genus inferior medialis
M. popliteus
А. н vv. tibiales posteriores
Rr. musculares n. tibialis
А. и vv. tibiales posteriores
M. soleus
Вход в canalis
musculoperoneus inferior
Aa. surales и rr. musculares
n. tibialis	
N. peroneus communis
А. и v. popliteae
M. plantaris
A. genus inferior lateralis
Rr. musculares n. tibialis
M. soleus
А. и vv. tibiales anteriores
M. tibialis posterior
А. и vv. peroneae
M. soleus
M flexor hallucis longus
M. tibialis posterior
Fascia cruris
N. tibialis
Tendo calcaneus (Achilhs)
Глубокая пластинка
фасиии голени
Фасция, покрывающая
m. popliteus
Рис. 174. Глубокие сосуды и нервы задней области голени (V,).
Задняя область голени
253
V. saphena parva и n. cutaneus
surae medialis
M gastrocnemius
N. tibialis
A. genus inferior lateralis
А. и vv. popliteae
А. и vv. tibiales anteriores
M. popliteus
А. и vv. tibiales posteriores
N. tibialis
. plantaris
A. genus inferior lateralis
Верхнее отверстие canalis
musculoperoneus superior
Fibula
М. peroneus longus
А.и vv. peroneae
Fascia cruris
M. flexor hallucis longus
Жировая клетчатка,
расположенная кпереди
от ахиллова сухожилия
Tendo calcaneus (Achillis)
N. peroneus communis
Глубокая пластинка
фасции голени
М. tibialis posterior
I
М. flexor digitorum longus
Рис. 175. Глубокие мышцы голени и малоберцовые сосуды; вид сзади (*/,).
254
Задняя область голени
N. tibialis, располагаясь позади от сосудов,
проникает в canalis cruropopliteus и идет вниз
к медиальной лодыжке, находясь в большин-
стве случаев у задне-латерального края больше-
берцового сосудистого пучка или располагаясь
между задними больше- и мало берцовыми
сосудами. По отношению к задним большебер-
цовым сосудам в нижней трети голени нерв мо-
жет располагаться также сзади или спереди, с
латеральной или медиальной стороны от них.
Ветви к мышцам отходят от нерва преимущест-
венно в верхней трети голени и проникают в
длинный сгибатель пальцев через задний или ла-
теральный края мышцы; в заднюю больше-
берцовую мышцу нервные ветви вступают со
стороны задней поверхности и в длинный сги-
батель большого пальца стопы — со стороны
медиального края этой мышцы.
Определенный практический интерес могут
представить данные А. Я. Кулинича о распре-
делении в мышцах голени основных нервно-
сосудистых ворот. Если разделить мышцу свер-
ху вниз на четверти, то нервно-сосудистые во-
рота в мышцах голени будут располагаться сле-
дующим образом: в m. gastrocnemius — основ-
ные нервно-сосудистые ворота располагаются в
1-й четверти — в 97% случаев, во 2-й — в 12%;
в m. soleus — в 1-й четверти — в 89%, во 2-й —
13%; в m. tibialis posterior — во 2-й — 71%,
в 1-й — 61%, в 3-й — 53%, в 4-й — 21%; в т.
flexor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й
и 3-й — по 52%, в 4-й — 17%; в т. flexor hal-
lucis longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 47%,
в 4-й—13%; в т. tibialis anterior:—во 2-й — 72%,
в 1-й — 63%, в 3-й — 40%; в т. extensor digito-
rum longus — во 2-й — 67%, в 1-й — 57%, в
3-й — 37%; в т. extensor hallucis longus — в
3-й — 68%, во 2-й — 32%, в 4-й — 6%; в т. pe-
roneus longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 55%,
в 1-й — 49%, в 4-й — 15%; в т. peroneus brevis —
в 4-й — 66%, в 1-й и 3-й — по 49%.
Клетчаточное пространство, расположенное
под глубоким листком фасции голени по ходу
заднего большеберцового сосудисто-нервного
пучка вверху сообщается с клетчаткой подко-
ленной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы,
по ходу передней большеберцовой артерии и
прободающих сосудов — с клетчаткой передней
области голени.
Костную основу голени образуют большая и
малая берцовые кости, диафизы которых соеди-
нены membrana interossea cruris.
Соединение костей голени осуществляется:
между проксимальными эпифизами — малопод-
вижным больше- и малоберцовыми суста-
вами, а дистально — межберцовым синдесмо-
зом. Syndesmosis (articulatio) tibiofibularis об-
разуют incisura fibularis большеберцовой кости
и сочленяющаяся с ней выпуклость малоберцо-
вой кости.
Суставные поверхности дистальных эпифизов
обеих берцовых костей, соединенные фиброз-
ной тканью, а спереди и сзади укрепленные
связками — lig. tibiofibulare anterius и lig. tibio-
fibulare posterius, образуют суставную вилку го-
леностопного сустава (рис. 196).
Отношение мягких тканей к костям голени
видно на распилах (см. рис. 167—169).
Надкостница костей обильно кровоснабжа-
ется, получая сосуды от мышечных артерий при-
легающих к надкостнице мышц и непосред-
ственно от артерий голени. A. nutritia tibiae на-
чинается от a. tibialis posterior, имеет диаметр,
равный 0,3—1 мм.
Она проникает в верхнюю половину боль-
шеберцовой кости голени обычно сзади,
редко с медиальной и еще реже с латераль-
ной стороны. A. nutritia для малоберцовой
кости начинается от а. регопеа и проникает в
среднюю часть кости со стороны ее задней
поверхности (М. Г. Привес).
Вены костного мозга диафизов большеберцо-
вой и малоберцовой костей образуют состоящее
из массы мелких переплетающихся вен сплете-
ние, из которого возникают vv. nutriciae, сопро-
вождающие артерию (Г. Ф. Всеволодов). Пита-
тельное отверстие большеберцовой кости рас-
полагается на 8—12 см ниже линии коленного
сустава, на малоберцовой — соответственно на
15—20 см (Г. С. Самойлов).
В иннервации надкостницы костей голени
участвуют общий, глубокий и поверхностный
малоберцовые нервы, но преимущественно боль-
шеберцовый нерв и его ветви (межкостный нерв
голени, надкостничный малоберцовый нерв
Раубера), веточки мышечных, суставных вет-
вей и периартериальных сплетений (Г. С. Самой-
лов).
Стопа
255
СТОПА
Pes
(рис. 97—104, 176—206)
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Граница, отделяющая стопу от голени, про-
ходит по круговой линии над основаниями
обеих лодыжек. На стопе выделяют три
области: пяточную область, тыл стопы и по-
дошву.
Пяточная область отделяется от двух послед-
них областей вертикальной стремяобразной ли-
нией, идущей от верхней границы стопы через
верхушки обеих лодыжек и подошву. Тыл стопы
отделяется от подошвы с медиальной стороны
линией, идущей от верхушки медиальной ло-
дыжки к середине медиальной поверхности го-
ловки I плюсневой кости и от нее — к медиаль-
ному краю ногтевого ложа I пальца, с латераль-
ной стороны — линией, проводимой от верхуш-
ки латеральной лодыжки к середине латераль-
ной поверхности головки V плюсневой кости и
от нее к латеральному краю ногтевого ложа
V пальца (см. рис. 97).
Внешний вид, ориентиры (рис. 176). В верхней
части стопы хорошо видны и пальпируются ме-
диальная и латеральная лодыжки и находящееся
позади них ахиллово сухожилие, прикрепляю-
щееся к бугру пяточной кости. Спереди между
лодыжками и на тыле стопы, особенно при ее
сгибании и разгибании, выявляются и хорошо
пальпируются сухожилия разгибателей пальцев
и передней большеберцовой мышцы. На ты-
ле стопы и над лодыжками обычно хорошо
контурируют подкожные вены, а выше пер-
вого межпальцевого промежутка в преде-
лах предплюсны можно нащупать пульс
тыльной артерии стопы. Со стороны тыла
стопы удобно пропальпировать плюсневые
кости.
В пяточной области, в борозде между меди-
альной лодыжкой и ахилловым сухожилием,
определяется пульс задней большеберцовой ар-
терии и пальпируется сухожилие задней боль-
шеберцовой мышцы, вначале прилежащее к зад-
ней части медиальной лодыжки, а затем распо-
ложенное ниже нее. Ниже и кпереди от медиаль-
ной лодыжки видны контуры и прощупывается
бугристость ладьевидной кости. Тотчас позади,
а затем и ниже латеральной лодыжки при про-
нировании и супинировании стопы определяют-
ся сухожилия короткой и длинной малобер-
цовых мышц. Из них первое определяется у буг-
ристости V плюсневой кости на латеральном
крае стопы. На медиальном крае стопы заметен
контур ш. abductor hallucis, а на латеральном —
m. abductor digiti minimi. При осмотре подошвы
стопы спереди видны плюсне-пальцевые склад-
ки, плюсневое возвышение, на котором отдель-
но выявляется возвышение плюсне-фаланго-
вого сустава I пальца, иногда выделяются меж-
пальцевые подушечки, сзади видно возвышение
пятки. Кпереди от пятки в середине подошвы по
сторонам от возвышения, образованного корот-
ким сгибателем пальцев, располагаются меди-
альная и латеральная подошвенные борозды. Из
них первая ограничена изнутри выпуклостью
m. abductor hallucis, вторая снаружи — m. ab-
ductor digiti minimi.
И. А. Полиевктов рассматривает стопы как
отрезок пружинящей спирали и сравнивает нор-
мальную стопу человека с положенным на ребро
коротким отрезком спирально скрученной пла-
стинки, эластически пружинящей при нагрузке
тяжестью тела.
ПЯТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Regio calcanea
(рис. 97—104, 176—179, 183, 185—188, 189)
Кожа на всем протяжении, кроме подошвы,
тонкая, подвижная, берется в складку. На по-
дошвенной поверхности области кожа грубая и
толстая.
Подкожная клетчатка в боковых отделах об-
ласти выражена слабо, на подошвенной поверх-
ности ее толщина резко увеличивается и дости-
гает в области пяточного бугра 0,8—1,2 см.
256
Пяточная область
38	39
41
42	43
Пяточная область
257
Клетчатка на подошвенной поверхности прони-
зана соединительнотканными перегородками,
ячейки между которыми заполнены жировой
тканью, в результате чего образуется своеоб-
разная подушка, смягчающая толчки при ходь-
бе, беге и прыжках.
В подкожную клетчатку с медиальной сторо-
ны от задней большеберцовой артерии на раз-
личных уровнях проникают, пройдя через фас-
цию голени и retinaculum mm. flexorum, rr. cal-
canei и 1—3 rr. malleolares mediales, а с латераль-
ной стороны — rr. calcanei и rr. malleolares late-
rales, являющиеся конечными ветвями a. pero-
nea (рис. 177, 185, 187). Пяточные ветви направ-
ляются вниз, анастомозируя друг с другом и с
ветвями, приходящими со стороны подошвы от
a. plantaris lateralis, и образуют вокруг бугра
пяточной кости артериальную сеть — rete cal-
caneum. Rr. malleolares mediales на поверхности
медиальной лодыжки анастомозируют с вет-
вями a. malleolaris anterior medialis из передней
большеберцовой артерии и образуют rete mal-
leolare mediale. На поверхности латеральной ло-
дыжки rr. malleolares laterales анастомозируют
с ветвями г. perforans из a. peronea, с a. mal-
leolaris anterior lateralis из a. tibialis anterior и
образуют rete malleolare laterale.
Подкожные вены, сопровождающие артерии,
впадают в вены, расположенные под фасцией
голени. Вены, идущие самостоятельно, впадают
с медиальной стороны спереди и над медиаль-
ной лодыжкой в v. saphena magna. С латераль-
ной стороны, огибая латеральную лодыжку сни-
зу и сзади и являясь продолжением латераль-
ной части arcus venosus dorsalis pedis, проходит
v. saphena parva, в которую впадают вены пятки
и которая анастомозирует с v. saphena magna.
Кожу медиальной лодыжки иннервируют ко-
нечные ветви n. saphenus, кожу медиальной части
пятки — rr. calcanei mediales, отходящие от
n. tibialis и сопровождающие одноименные ар-
терии. Rr. calcanei laterales — кожные ветви
к латеральной лодыжке, к ахиллову сухожилию
и к наружной части пятки происходят от n. su-
ralis. Последний спускается с голени, вместе с
v. saphena parva огибает сзади, а затем снизу
латеральную лодыжку и под названием n. cu-
taneus dorsalis lateralis переходит на тыл стопы.
Иногда здесь могут идти два нерва, являющи-
еся продолжениями n. cutaneus surae lateralis и
n. cutaneus surae medialis.
Продолжающаяся в пяточную область фасция
голени на участке между медиальной лодыжкой
и пяточной костью уплотняется, приобретает
апоневротический характер и называется удер-
живателем мышц-сгибателей. От retinaculum
mm. flexorum к глубокому листку фасции, рас-
положенному на задней части медиальной ло-
дыжки и пяточной кости, отходят плотные фиб-
розные перегородки. В результате между кос-
тями и retinaculum mm. flexorum образуется три
обособленных костно-фиброзных канала для
сухожилий мышц и один канал для большебер-
цового сосудисто-нервного пучка. Эти четыре
канала в совокупности образуют лодыжковый
канал (рис. 178, 188).
Спереди и медиально, непосредственно при-
легая к задне-медиальной поверхности медиаль-
ной лодыжки, в переднем костно-фиброзном
канале окруженное vagina synovialis tendinis m.
tibialis posterioris располагается сухожилие зад-
ней большеберцовой мышцы. Позади и лате-
ральнее него в среднем костно-фиброзном ка-
нале в vagina tendinis m. flexoris digitorum longi
проходит сухожилие длинного сгибателя паль-
цев. И еще более кзади и латеральнее в заднем
костно-фиброзном канале окруженное vagina sy-
novialis tendinis m. flexoris hallucis longi идет су-
хожилие длинного сгибателя большого пальца
стопы. Синовиальные влагалища последних
двух мышц проникают далеко вперед на по-
дошву.
Сосудисто-нервный пучок, включающий а. и
vv. tibiales posteriores и n. tibialis, заключен в
фиброзное влагалище. Оно располагается между
средним и задним костно-фиброзными каналами
Рис. 176. Бнешний вид и ориентиры стопы:
1 — hallux; 2 — digiti I—V; 39 — digitus minimus; 4, 28 — metatarsus; 5, 33, 39 — arcus venosus dorsalis pedis; 6, 42 — m. extensor digitorum
brevis; 7, 32 — tarsus; 8 —• tendo m. extensoris digitorum longi; 9, 21, 41 — malleolus lateralis; 10, 19, 35 — malleolus medialis; 11, 34 — v. saphena
magna; 12 — tendo m. tibialis anterioris; 13 — dorsum pedis; 14 — tendo m. extensoris hallucis longi; 15 — tendines m. extensoris digitorum longi;
16 — margo medialis (tibialis); 17 — facies dorsales; 18 — facies mediales; 20 — m. triceps surae; 22, 37 — tendo calcaneus (Achillis); 23 — margo
lateralis(fibularis); 24 — calx; 25,43 — m. abductor digiti minimi; 26 — planta; 27 — facies plantares; 29 — eulcus plantaris medialis; 30 — m. abductor
hallucis; 31 — sulcus plantaris lateralis; 36 — tendo m. tibialis posterioris; 38 — tendines mm. peroneorum; 40 — facies laterales digitorum.
258
Пяточная область
Рис. 177. Подкожные сосуды и нервы пяточной области (3/4).
и лежит позади от сухожилия длинного сгиба-
теля пальцев с его синовиальным влагалищем
и медиальнее (поверхностнее) сухожилия длин-
ного сгибателя большого пальца стопы (также
с его влагалищем), которое лежит под сосудами
и нервом. Внутри костно-фиброзного канала со-
судисто-нервный пучок окружен еще одним об-
щим фиброзным влагалищем, а каждый его
компонент, кроме того, имеет собственное фиб-
розное влагалище (Н. М. Мордвинова). Взаимо-
отношения между элементами сосудисто-нерв-
ного пучка могут быть различными: чаще боль-
шеберцовый нерв (или его ветви) располагается
латеральнее задних большеберцовых сосудов,
но может лежать спереди (13,5%) и сзади
(30%) от них (А. А. Щербакова). Ниже retinacu-
lum mm. flexorum сухожилия мышц, сосуды и
нерв направляются вниз и вперед и под m. ab-
Пяточная область
259
Tendo m. plantaris
M. soleus
Fascia cruris
Fascia cruris
N. tibialis
Tendo calcaneus
(Achillis)
Retinaculum
mm. flexorum
А. и vv. tibiales
posteriores
Rami calcanei
mediates
Tendo m. tibialis
posterioris и vagina
synovialis tendinis
m. tibialis
posterioris
М. flexor----
digitorum longus
M. peroneus longus
M. peroneus brevis
N. suralis и v. saphena parva
Глубокая пластинка
фасции голени
Vagina synovialis
mm. peroneorum communis
Bursa tendinis calcanei
(Achillis)
Жировая клетчатка,
расположенная под
ахилловым сухожилием
Рис. 178. Мышцы, сосуды и нервы пяточной области (3/4).
Tuber calcanei
ductor hallucis проникают на подошву. Уровень
деления a. tibialis posterior на аа. plantares me-
dialis и lateralis чаще располагается под верхним
краем m. abductor hallucis или латеральнее этого
края, реже выше него и ниже верхушки медиаль-
ной лодыжки и совсем редко на уровне или вы-
ше верхушки медиальной лодыжки (Г. Ф. Талы-
шинский, Н. Н. Сапожникова). Деление n. tibia-
lis на nn. plantares medialis и lateralis может про-
исходить на протяжении от уровня, располо-
женного позади медиальной лодыжки, до уров-
ня, расположенного латеральнее верхнего края
m. abductor hallucis (Л. X. Манукян, Н. Н. Са-
пожникова). При этом, по данным А. А. Щер-
баковой, нерв делится проксимальнее уровня
деления a. tibialis posterior (60%), на одном
уровне с ней (29%) или (11%) дистальнее этого
уровня. По ходу большеберцовых сосудов,
260
Пяточная область
Fascia cruri-»
А. и vv. tibiales
posteriores
M. flexor digitorum
longus
N. tibialis
Vagina synovialis
tendinis m. tibialis
posterioris
Vagina synovialis
tendinis m. flexoris
hallucis longi
N. plantaris medialis и
а. и vv. plantares mediates
N. plantaris lateralis и
а. и vv. plantares laterales
M. abductor hallucis
Rr calcanei mediates
M. peroneus brevis
f. flexor hallucis longus
А. и w. peroneae
-Fascia cruris
Tuber calcanei
calcaneus
(Achillis)
Глубокая пластинка
фасции голени
Tendo m. peronei longi
Septum intermusculare
posterius cruris
Capsula articularis
Анастомоз между
а. регопеа и
a. tibialis posterior
Vagina synovialis
nim. peroneorum
communis
Ramus calcaneus
N. suralis и
saphena parva
Bursa tendinis
calcanei (Achillis)
Tendo calcaneus
(Achillis)
Рис. 179. Глубокие мышцы, сосуды и нервы пяточной области (’/<).
нерва и сухожилий мышц, проходящих в ло-
дыжковых каналах, клетчатка голени сообща-
ется с клетчаточными пространствами стопы.
В латеральной части области уплотненная
фасция в виде верхнего и нижнего удерживате-
лей малоберцовых мышц — retinaculum mm. pe-
roneorum superius и inferius, натянутых между
латеральной лодыжкой и пяточной костью, об-
разует костно-фиброзный канал для сухожи-
лий длинной и короткой малоберцовых мышц
(рис. 186). На уровне retinaculum mm. peroneo-
rum inferius фасциальным отрогом, прикрепля-
ющимся к trochlea peronealis, канал делится на
два рукава, из которых в верхнем располагается
сухожилие m. peroneus brevis, в нижнем — т. pe-
roneus longus. В верхней части области сухожи-
лие длинной малоберцовой мышцы располага-
ется латеральнее сухожилия короткой малобер-
цовой мышцы. От верхушки латеральной ло-
дыжки сухожилие длинной малоберцовой мыш-
Тыл стопы
261
цы спускается вниз, располагаясь несколько кза-
ди по отношению к сухожилию короткой мало-
берцовой мышцы и, наконец, ложится ниже не-
го. Сухожилия обеих малоберцовых мышц име-
ют сначала общее синовиальное влагалище va-
gina synovialis mm. peroneorum communis, кото-
рое затем также делится на две части, охваты-
вающие по отдельности каждое сухожилие. Си-
новиальное влагалище длинной малоберцовой
мышцы проникает на стопу.
Заднюю часть области занимает tendo calca-
neus (Achillis), принадлежащее трехглавой мыш-
це голени и подошвенной мышце (рис. 177, 178).
У места прикрепления сухожилия к пяточной
кости имеется постоянная сумка — bursa tendi-
nis calcanei (Achillis). Сухожилие покрыто двой-
ным фасциальным футляром, — наружным и
глубоким. Наружный футляр образован сза-
ди и с боков поверхностным листком фасции
голени и спереди глубоким фасциальным лист-
ком, покрывающим сзади глубокие мышцы зад-
ней области голени. Оба листка по бокам от су-
хожилия соединяются. Глубокий футляр приле-
гает непосредственно к сухожилию и является
фасциально-клетчаточным (Lang). Спереди от
ахиллова сухожилия между обоими футлярами
располагается слой жировой клетчатки, ограни-
ченный, кроме фасции, задней поверхностью
большеберцовой кости и капсулой голено-
стопного сустава. Снизу глубокий фасциально-
клетчаточный футляр ограничен пяточной ко-
стью, вверху проникает под m. triceps surae.
ТЫЛ СТОПЫ
Dorsum pedis
(рис. 97—104, 180—188, 197—202, 204, 205)
Кожа области тонкая, легко смещается и бе-
рется в складку.
В слабо развитой подкожной клетчатке рас-
полагаются кожные артерии, мелкие подкож-
ные вены, конечные разветвления кожных нер-
вов. Тыльная венозная сеть стопы и более круп-
ные кожные нервы расположены в расщеплении
листка поверхностной фасции.
Вены тыла пальцев vv. digitales dorsales pedis,
сливаясь, образуют vv. metatarseae dorsales pe-
dis, которые впадают в arcus venosus dorsalis
pedis (рис. 180, 185, 187). Медиальная часть
тыльной венозной дуги направляется назад впе-
реди медиальной лодыжки и переходит в v. sa-
phena magna. Латеральная часть тыльной ве-
нозной дуги стопы идет по латеральному краю
тыла стопы и, обогнув латеральную лодыжку
снизу и сзади, продолжается в v. saphena parva,
часто латеральная часть венозной дуги направ-
ляется назад соответственно IV межплюсневому
промежутку, а затем проходит по передней или
по латеральной поверхности наружной лодыж-
ки, у заднего края последней соединяется с ве-
ной, огибающей лодыжку снизу, и далее про-
должается как v. saphena parva.
Тыльная венозная дуга стопы хорошо выра-
жена в 56% случаев, в 8% случаев она бывает
двойной и в 44% — слабо выражена или отсут-
ствует, будучи замещена сетью мелких вен
(Л. В. Ремнева). В тыльную венозную дугу впа-
дают многочисленные вены, в целом вместе с
дугой образующие rete venosum dorsale pedis.
Подкожные вены тыла стопы анастомозами со-
единены с глубокими подфасциальными вена-
ми. Такой наиболее постоянный анастомоз
встречается у переднего края медиальной ло-
дыжки. Другой постоянный анастомоз, соеди-
няющий венозную дугу с тыльными венами сто-
пы, сопровождающими одноименную артерию,
встречается в 87% случаев в проксимальной
части первого межплюсневого промежутка (Л. В.
Ремнева).
На верхней поверхности медиальной лодыжки
часто встречается крупная вена, идущая в рас-
щеплении листков собственной фасции. На
ощупь эта вена кажется плотной и не смещается
(рис. 180).
Иннервируют кожу тыла стопы и пальцев
n. saphenus, nn. cutanei dorsales medialis и inter-
medius — ветви n. peroneus superficialis, n. cuta-
neus dorsalis lateralis — продолжение n. suralis
и ветви n. peroneus profundus (рис. 180, 182, 185,
187). N. saphenus иннервирует кожу в области
медиальной лодыжки и медиального края пред-
плюсны (87%). Нерв может распространяться
и дальше, заканчиваясь на различных уровнях
медиального края стопы, вплоть до основания
большого пальца. N. peroneus superficialis де-
лится под фасцией (32%) или поверх нее (68%)
на медиальный и промежуточный дорсальные
262
Тыл стопы
Fascia dorsalis
pedis
Соединительная
ветвь между -
n. suralis и
n. cutaneus
iorsalis intermedius
N. cutaneus
dorsalis
intermedius
N. cutaneus-
dorsalis lateralis
М tibialis anterior
V. saphena magna
Fascia cruris
Nn. digitales
dorsales pedis
Arcus venosus
dorsalis pedis
Tendines
m. extensoris
digitorum longi
N. peroneus
superficialis
M. peroneus
tertius
Retinaculum
mm. extensorum
superius
Rete malleolare
laterale
Aa. metatarseae
dorsales
N. digitalis dorsalis
digiti secundi medialis
Ветви n. saphenus
Rete malleolare mediale
N. cutaneus
dorsalis medialis
Retinaculum
mm. extensorum
inferius
A. dorsalis pedis
Tendo m. extensoris
hallucis longi
Rete venosum
dorsale pedis
N. peroneus
profundus
A. metatarsea
dorsalis
Vv. meta
tarseae
dorsales pedis
N. digitalis
dorsalis
hallucis
lateralis
Vv. digitales
dorsales pedis
Рис. 180. Подкожные сосуды и нервы тыла стопы; вид спереди и сверху (8/Д
Тыл стопы
263
Fascia cruris
bJ. peroneus
superficialis
Malleolus lateralis
Vagina tendinum
m. extensoris
digitorum
pedis longi
hallucis brevis
Tendines
m. extensoris
digitorum
longi
M. extensor
digitorum
brevis
Aa. metatarseae
dorsales
bJ. digitalis
dorsalis digiti
secundi medialis
V. saphena magna
Rr cutanei cruris mediales
A. arcuata
A. dorsalis
pedis
Rr plantaris
profundus
. metatarsea
dorsalis
Tendo
m. extensoris
hallucis longi
N. digitalis
dorsalis
hallucis
lateralis
Aa. digitales
dorsales
Vagina tendinis
m. tibialis anterioris
N. peroneus
' profundus
— Retinaculum
mm. extensorum superius
Vagina tendinis
m. extensoris
hallucis longi
“Анастомоз между
подкожными и
полфасцвальиымм
венами
Retinaculum
mm. extensorum inferius
Fascia dorsalis pedis
Рис. 181. Сосуды, нервы, мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы;
вид спереди и сверху (3/4).
264
Тыл стопы
Fascia cruris
V.saphena magna
M. tibialis anterior
А. и vv. tibiales anteriores
N. peroneus profundus
Rete malleolare mediate
A, tarsea lateralis
A. arcuata
Aa. metatarseae
dorsales
Aa. digitales dorsales
M. extensor
hallucis brevis
Mm. interossei
dorsales
M. extensor
hallucis longus*
M. extensor
digitorum longus
Fascia dorsalis
pedis
R. plantaris
profundus
Na digitalis
dorsalis
hallucis
lateralis
A. metatarsea
dorsalis
Aa. tarseae
mediates
A. dorsalis
pedis
Tendo
m. extensoris
hallucis longi
N. digitalis dorsalis digiti
secundi medialis
Rete malleolare
laterale
A. malleolaris
anterior lateralis
Malleolus
lateralis
M. extensor
digitorum brevis
Malleolus medialis
Aa. malleolares
anteriores
mediates
Tendo
m. tibialis
anterioris
Рис. 182. Глубокие мышцы, сосуды и нервы тыла стопы; вид спереди и сверху (3/4).
Тыл стопы
265
кожные нервы, чаще (55,4%) выше линии голено-
стопного сустава, реже ниже (25,3%) или на
уровне сустава (19,3%).
N. cutaneus dorsalis medialis идет вперед и ме-
диально и делится на различных уровнях на
nn. digitales dorsales pedis, направляющиеся к ко-
же медиальной стороны большого пальца и об-
ращенных друг к другу поверхностей II и III
пальцев. Иногда встречается средняя ветвь нер-
ва, которая делится на две ветви, иннервирую-
щие кожу первого межпальцевого промежутка.
Основной ствол нерва проецируется в поло-
вине случаев по линии, проведенной от середи-
ны межлодыжкового расстояния к проксималь-
ной части I межплюсневого промежутка, в 37%
случаев — от границы между наружной и сред-
ней третями межлодыжкового расстояния ввер-
ху к тому же ориентиру внизу.
N. cutaneus dorsalis intermedius делится на
пальцевые ветви, идущие к коже обращенных
друг к другу поверхностей Ш—IV и IV—V паль-
цев. Нерв проецируется на тыл стопы по линии,
идущей от медиальной части наружной трети
межлодыжкового расстояния к основанию IV
плюсневой кости.
N. cutaneus dorsalis lateralis идет вперед к ко-
же латерального края V пальца, располагаясь
вдоль наружного края стопы чаще кнаружи от
латеральной краевой вены.
Кожу обращенных друг к другу поверхностей
I и II пальцев иннервируют: nn. digitales dorsales
hallucis lateralis и digiti secundi medialis, являю-
щиеся ветвями от n. peroneus profundus. После-
дний выходит в подкожную клетчатку из-под
fascia dorsalis pedis в дистальной части I меж-
плюсневого промежутка (рис. 180).
В иннервации кожи тыла стопы наблюдается
значительная изменчивость: может отсутство-
вать промежуточный дорсальный кожный нерв
(17%), а зона распространения латерального
дорсального кожного нерва простирается до ла-
теральной стороны III пальца (29%). Соедине-
266
Тыл стопы
Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы
(схема по материалам автора):
1 — a. recurrens tibialis anterior; 2 — a. tibialis anterior; 3 — rr. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 — a. malleola-
ris anterior lateralis; 7 — a. malleolaris anterior medialis; 8 — a. tarsea lateralis; 9 — a. dorsalis pedis; 10 — aa. tarseaemediates; 11 —a.arcuata;
12 — aa. metatarseae dorsales; 13 — r. plantaris profundus; 14 — aa. digitales dorsales.
Тыл стопы
267
Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы
(схема по материалам автора):
1— a. recurrens tibialis anterior; 2 a. tibialis anterior; 3 - rr. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 a. malleola-
ris anterior lateralis; 7 — a. malleolaris anterior medialis; 8 — a. tarsea lateralis; 9 a. dorsalis pedis; 10 — aa. tarseae mediates; 11 — a. arcuata;
12 — aa. metatarseae dorsales; 13 — r. plantaris profundus; 14 aa. digitales dorsales.
268
Тыл стопы
Fascia criris
peroneus superficialis
Retinaculum mm. extensorum supenus
N. cutaneus dorsalis medialis
Retinaculum mm. extensorum inferius
Tendo m. peronei brevis
N. suralis
V. saphena parva
dorsalis lateralis
M abductor digili minimi
Reie venosum dorsale pedis
Malleolus lateralis
Rete mallolare laterale
Rj. calcanei laterales
Rr, calcanei
и a. peronea
от n. suralis к n. cutaneus
dorsalis intermedius
Fascia dorsalis pedis
m. extensoris digitorum longi
N. cutaneus dorsalis intermedius
Arcus venosus dorsalis pedis
Vv. metatarseae dorsales pedis
Nn. digitales dorsales pedis
Рис. 185. Подкожные сосуды и нервы тыла и латерального края стопы (’/<).
ние между латеральным и промежуточным дор-
сальными кожными нервами создает условия
для двойной иннервации кожи в области III и
IV межплюсневых промежутков. Медиальный
дорсальный кожный нерв может в одних слу-
чаях идти только к коже внутренней поверхности
I пальца, а в других случаях он может замещать
ветви глубокого малоберцового нерва и иннер-
вировать кожу первого межпальцевого проме-
жутка. Связь между медиальным дорсальным
кожным нервом и глубоким малоберцовым нер-
вом существует почти постоянно (Л. В. Ремне-
ва, Е. И. Войлошникова, А. И. Ивано). Дорсаль-
ная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) является
продолжением фасции голени. Вверху она укреп-
лена уплотнением фасции — retinaculum mm. ex-
tensorum superius, идущим от большеберцовой
к малоберцовой кости над основаниями лоды-
жек, и другим, дистально расположенным уплот-
нением фасции — retinaculum mm. extensorum
inferius, идущим от предплюсневой пазухи двумя
ножками: верхней — к медиальной лодыжке,
нижней — к медиальной клиновидной кости.
С боков фасция прикрепляется на лодыжках и
костях боковых отделов тыла стопы (рис. 180,
181, 185, 187, 197).
Дистально дорсальная фасция стопы оканчи-
вается на головках плюсневых костей (А. А. Тра-
вин, И. Д. Кирпатовский). Через фасцию просве-
чивают длинные (сухожилия) и короткие разги-
батели.
На уровне связок, удерживающих сухожилия
разгибателей, фасциальные футляры мышц го-
лени, уплотняясь, переходят в три фиброзны::
канала (медиальный, средний и латеральный),
образованные расщеплением дорсальной фас-
Тыл стопы
269
Tendo calcaneus
(Achillis)
Жировая клетчатка,
расположенная под
ахилловым сухожилием
Bursa subcutanea
calcanea
Vagina synovialis
tendinum mm.
peroneorum communis
Retinaculum mm.
peroneorum superius
N. suralis
V. saphena parva
M. peroneus longus
M. peroneus brevis
N. peroneus superficialis
Fascia dorsalis pedis
Malleolus lateralis
R. calcaneus a.
M. peroneus tertius
M. extensor digitorum longus
M. extensor hallucis longus
Retinaculum mm. extensorum superius
Vagina tendinis m. extensoris hallucis longi
Retinaculum mm. extensorum inferius
A. malleolaris anterior lateralis
Vagina tendinum m. extensoris digitorum longi
peroneorum inferius
digiti minimi
digitorum brevis
metatarsalis V
Os metatarsale V
Рис. 186. Мышцы тыла стопы и их синовиальные влагалища; вид снаружи (®/4).
ции стопы и удерживателей мышц-разгибателей.
В медиальном канале, в vagina tendinis m. tibialis
anterioris, окруженном вторым фасциально-
клетчаточным футляром, состоящим спереди
из фасции, сзади из клетчатки, располагается
сухожилие передней большеберцовой мышцы.
Оно прикрепляется к внутренней поверхности
медиальной клиновидной кости и к основанию
I плюсневой кости. Задняя стенка медиального
канала расположена спереди от большеберцо-
вой, таранной, ладьевидной и медиальной кли-
новидной костей и образуемых ими суставов.
Она связана с ними фасциальными отрогами.
Задняя стенка канала связана также с фасциаль-
ным футляром тыльного сосудисто-нервного
пучка стопы, представленного а. и vv. dorsales
pedis и n. peroneus profundus. В среднем канале
окруженное фасциально-клетчаточным футля-
ром и vagina tendinis m. extensoris hallucis longi
проходит сухожилие длинного разгибателя
большого пальца стопы, прикрепляющееся к
основанию дистальной фаланги I пальца и
участвующее в образовании тыльного апонев-
роза большого пальца. В латеральном канале,
окруженные тонким слоем клетчатки, в vagina
tendinum m. extensoris digitorum longi распола-
гаются четыре сухожилия длинного разгиба-
теля П—V пальцев. Дистальнее, вне фиброзных
каналов, сухожилия сопровождаются фасциаль-
ными футлярами, где они окружены тонким
слоем клетчатки. Задняя стенка латерального
канала соединена с суставными сумками голено-
стопного и таранно-ладьевидного суставов, а
также с футляром короткого разгибателя паль-
цев (А. А. Травин). Сухожилия длинного и ко-
роткого разгибателей II—V пальцев участвуют
270
Тыл стопы
Рис. 187. Подкожные сосуды и нервы медиального края стопы (э/4).
в образовании тыльных апоневрозов этих паль-
цев и прикрепляются к средней и дистальной
фалангам. Если имеется m. peroneus tertius, на-
чинающийся от малоберцовой кости, то его су-
хожилие прикрепляется к основанию V плюсне-
вой кости, а сама мышца располагается вдоль
наружного края длинного разгибателя пальцев
(см. рис. 181, 186).
Под тыльной фасцией стопы располагается
подфасциальное клетчаточное пространство, ог-
раниченное: проксимально — сращением тыль-
ной фасции стопы с капсулой голено-стопного
сустава на уровне верхнего края retinaculum mm.
extensorum superius, дистально — основаниями
или серединами плюсневых костей, с боков —
сращением в I и IV межплюсневых промежутках
тыльной фасции с тыльной межкостной фасцией.
Тыльное подфасциальное клетчаточное про-
странство разделено у верхнего края короткого
разгибателя пальцев сращением тыльной фас-
ции стопы со связками шопарова сустава. В под-
фасциальном пространстве в фасциальном вла-
галище, образованном за счет фасций соседних
мышц и отрогов суставных капсул, располага-
ются тыльная артерия стопы, сопровождающие
ее вены и глубокий малоберцовый нерв. Здесь
же в фасциальном футляре, образованном отро-
гами тыльной фасции стопы, лежат короткие
разгибатели пальцев и большого пальца стопы
(В. В. Кованов, Т. И. Аникина).
М. extensor hallucis brevis начинается от верх-
ней части передне-наружной поверхности пяточ-
ной кости и направляется вперед и медиально,
располагаясь под сухожилиями длинного разги-
Тыл стопы
271
N. saphenus (rr. cutanei cruris
V. saphena
Vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris
Malleolus medialis
Vagina tendinis m. tibialis anterioris
A. malleolaris anterior
Tendo m. tibialis
Retinaculum mm. extensorum
A. larsea medialis
Fascia dorsalis pedis
Os melatarsale I
Tendo m. extensoris hallucis longi
A digitalis plantaris
flexor digitorum
longus
tibialis
m. tibialis
posterioris
calcaneus
(Achillis)
и vv. tibiales
posteriores
tendinum
digitorum
pedis longi
mm.
flexorum
m. flexoris
hallucis longi
calcanei mediales
Rr. calcanei
vv. и n. planta res laterales
A., vv. и n. plan tares mediales
superficialis a. plantaris medialis
N. digitalis plantaris
proprius
M. flexor hallucis
hallucis longi
M. quadratus plantae
M. abductor hallucis Nn- digits plantares
communes
Рис. 188. Мышцы, сосуды и нервы медиального края стопы (3/4).
бателя пальцев. Своим сухожилием мышца с ла-
теральной стороны подходит к сухожилию длин-
ного разгибателя большого пальца и прикреп-
ляется к основанию его проксимальной фаланги
(см. рис. 181, 182).
М. extensor digitorum brevis, начавшись там
же, где и предыдущая мышца, направляется впе-
ред и медиально, располагаясь под сухожилием
длинного разгибатели пальцев и латеральнее ко-
роткого разгибателя большого пальца. Дисталь-
но мышца переходит в три сухожилия, которые,
подойдя к сухожилиям длинного разгибателя
пальцев с латеральной стороны, прикрепляются
к тыльной поверхности оснований проксималь-
ных фаланг II—IV пальцев.
Тыльная артерия стопы является продолже-
нием a. tibialis anterior (рис. 182—184, 204).
A. dorsalis pedis в сопровождении двух вен на-
правляется сверху вниз и вперед, она проеци-
руется по линии, проведенной от середины меж-
лодыжкового расстояния к проксимальной части
первого межплюсневого промежутка. В этом
промежутке артерия делится на конечные ветви:
г. plantaris profundus и a. metatarsea dorsalis I.
На этом пути позади артерии (считая сверху
вниз) располагаются: большеберцовая кость,
капсула голено-стопного сустава, таранная
кость, капсула шопарова сустава, кубовидная
и промежуточная клиновидная кости, лисфран-
ков сустав. Спереди от артерии на уровне ло-
дыжек располагается длинный разгибатель
большого пальца стопы, а на уровне I межплюс-
невого промежутка — короткий разгибатель
большого пальца. Обе мышцы артерия Пересе-
272
Подошва
кает в направлении снутри кнаружи и на зна-
чительном протяжении идет между ними. По
данным Л. В. Ремневой, однако, описанное по-
ложение артерии чаще встречается на относи-
тельно узких стопах. При широкой стопе арте-
рия чаще располагается более медиально, про-
ецируясь по линии, проведенной от точки на
границе между медиальной и средней третями
межлодыжкового расстояния к проксимальной
части I межплюсневого промежутка. Иногда ар-
терия в верхнем отделе резко смещается в ла-
теральную сторону, особенно в случаях ее про-
исхождения от а. регопеа, и может проециро-
ваться по линии, идущей проксимально от се-
редины латеральной трети межлодыжкового
расстояния к той же точке дистально. В этих
случаях артерия располагается под сухожилиями
длинного разгибателя пальцев, а ниже латераль-
ной лодыжки может лежать под коротким раз-
гибателем большого пальца стопы.
Из ветвей тыльной артерии стопы наиболее
крупной является латеральная предплюсневая
артерия. A. tarsea lateralis начинается чаще в
пределах ладьевидной кости от латеральной по-
верхности a. dorsalis pedis и распространяется
по передне-латеральной поверхности стопы под
коротким разгибателем пальцев. Артерия, по
В. И. Дорохину, может частично или полностью
заменять отсутствующую a. arcuata (27%), от-
давая в большем или меньшем числе принадле-
жащие последней аа. metatarseae dorsales II—IV.
Дугообразная артерия начинается на уровне
клиновидных костей и, пересекая поперечно ос-
нования II—IV плюсневых костей, направляется
кнаружи, часто заканчиваясь латеральной тыль-
ной пальцевой артерией V пальца. От a. arcuata
начинаются аа. metatarseae dorsales, которые
под сухожилиями разгибателей пальцев по по-
верхности тыльных межкостных мышц и их фас-
ций направляется вперед и делится на аа. digita-
les dorsales, кровоснабжающие дорсо-латераль-
ные поверхности пальцев стопы.
В случаях отсутствия a. arcuata ее ветви заме-
щаются или ветвями из a. tarsea lateralis (как
уже упоминалось), или прободающими ветвями
артерий подошвы, или ветвями из а. регопеа.
Ramus plantaris profundus через первый меж-
плюсневый промежуток между I плюсневой
костью и тыльной межкостной мышцей уходит
на подошву, где, анастомозируя с a. plantaris
lateralis, образует arcus plantaris.
A. metatarsea dorsalis I в сопровождении n. pe-
roneus profundus или его ветвей, которые по от-
ношению к артерии могут занимать различные
положения, направляется вперед и делится на
аа. digitales dorsales, кровоснабжающие обра-
щенные друг к другу поверхности I и II пальцев.
Варианты тыльной артерии стопы и ее вет-
вей показаны на рис. 184.
Глубокий малоберцовый нерв идет совместно
с тыльной артерией стопы, занимая по отноше-
нию к артерии различные положения, из кото-
рых медиальное встречается чаще переднего и
латерального (см. рис. 184). На различных уров-
нях п. peroneus profundus делится на nn. digitales
dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis.
От нерва отходят мышечные ветви, которые на-
правляются, по данным Г. В. Потапенко, вперед
и латерально и со стороны нижней поверхности
проксимальной трети мышц вступают в корот-
кий разгибатель большого пальца стопы (до 4
ветвей) и в короткой разгибатель пальцев (до 8
ветвей). Глубже располагаются кости стопы с их
суставами, связками, а также тыльные межкост-
ные мышцы, расположенные в межплюсневых
промежутках и покрытые тыльной межкостной
фасцией, которая полностью отделяет фасциаль-
ные футляры межкостных мышц от клетчаточ-
ных пространств тыла стопы (В. В. Кованов,
Г. И. Аникина).
ПОДОШВА
Planta pedis
(рис. 176, 183, 189—200, 204, 206)
Кожа опорных частей подошвы — пятки, ла-
терального края подошвы, области головок
плюсневых костей — толстая, в области меди-
ального свода становится несколько тоньше и
берется в складку вместе с подкожной клетчат-
кой. На коже стопы, как и на ладони, отсут-
ствуют волощя, много потовых желез.
Подкожная клетчатка опорных частей подош-
вы отличается большой толщиной (до 1—
1,5 см).
От подошвенного апоневроза на всем его
протяжении к коже идут многочисленные соеди-
нительнотканные пучки, делящие подкожную
жировую клетчатку подошвы на ячейки, мелкие,
Подошва
273
Tuber calcanei	—ж "4
Rr. calcanei	. 1	75 Веточки г. profundus a. plantaris	*7 medialis и n. plantaris medialis	’	/	।	" 1 1 1—7 Веточки от n. plantaris '! \	4 г	\	/ lateralis и a. plantaris lateralis \\ 1/ gaH^TT	Sulcus plantaris lateralis
Sulcus plantaris medialis — Li Комиссуральные отверстия	“ i I " '	’'t i	* Л X-'/* )	abductor digit» minimi aponeurosis plantaris V\ \ _	4?	plantares communes "	“ big. metatarseum transversum superficial W J
Рис. 189. Подкожные сосуды и нервы подошвы (4/5).
274
Подошва
округлой формы на поверхности и крупные в
глубине (М. А. Ефман, А. И. Кобзин).
В подкожной клетчатке располагаются под-
кожные вены, артерии и нервы. Подкожные ве-
ны, соединяясь между собой, образуют в об-
ласти опорных частей подошвы и дистальных
фаланг пальцев мелкопетлистое сплетение, а в
области медиального свода стопы — крупнопет-
листое сплетение. Кожные ветви от медиального
и латерального подошвенных нервов и кожные
артерии в большом количестве проникают в
подкожную клетчатку преимущественно вдоль
медиальной и латеральной межмышечных пере-
городок и в области комиссуральных отверстий
в aponeurosis plantaris (рис. 189).
Подошвенный апоневроз1 представляет собой
плотную, прочную блестящую, соединительно-
тканную пластинку, состоящую из средней, ме-
диальной и латеральной частей, разграниченных
медиальной и латеральной подошвенными бо-
роздами. Толщина, прочность и строение частей
апоневроза на протяжении различны и зависят
от функциональной нагрузки.
Проксимально все три части апоневроза мощ-
ными пучками (толщина средней части 3—4 мм,
медиальной — 1—1,2 мм, латеральной — 2—
2,2 мм) начинаются от пяточного бугра. Ди-
стально средняя часть апоневроза делится на
5 пучков, идущих вперед и прикрепляющихся
к пальцам. Между этими продольно ориентиро-
ванными пучками расположены fasciculi trans-
versi, а дистальнее, на уровне подошвенно-паль-
цевой кожной складки, находится lig. metatar-
seum transversum superficiale. В результате здесь
между частями апоневроза образуются комис-
суральные отверстия, через которые из более
глубоких слоев в подкожную клетчатку подош-
вы выходят сосуды и нервы, а сама подкожная
клетчатка сообщается с подапоневротической
клетчаткой. Кроме того, каждый из 5 пучков
сагиттальной пластинкой прикрепляется к дис-
тальной трети тел и головкам плюсневых кос-
тей, плюсно-фаланговым суставам, к прокси-
мальным фалангам и к lig. metatarseum trans-
versum profundum. Вдоль всей медиальной по-
дошвенной борозды от верхней поверхности
апоневроза на протяжении от внутреннего от-
ростка пяточного бугра до I плюсневой кости
1 Фасции и клетчаточные пространства подошвы из-
ложены по материалам А. И. Кобзина и И. Д. Кирпа-
товского.
отходит медиальная межмышечная перегородка.
Своим верхним краем она срастается с глубо-
кой фасцией подошвы и вместе с ней прикреп-
ляется к sustentaculum tali, к ладьевидной, меди-
альной клиновидной и I плюсневой кости. Около
последней перегородка делится на три пластин-
ки: медиальная располагается между m. abduc-
tor hallucis и медиальной головкой т. flexor hal-
lucis brevis, средняя — между медиальной и ла-
теральной головками т. flexor hallucis brevis и
латеральная — между латеральной головкой
m. flexor hallucis brevis и caput obliquum m. ad-
ductorius hallucis. Все три пластинки, с одной
стороны, связаны с надкостницей I плюсневой
кости, с другой — с подошвенным апоневрозом
(см. рис. 191, 194).
Вдоль латеральной подошвенной борозды на
протяжении от наружного отростка пяточного
бугра до V плюсневой кости находится латераль-
ная межмышечная перегородка, которая соеди-
няет апоневроз с глубокой фасцией подошвы.
В дистальном отделе перегородка состоит из
двух пластинок: медиальной, расположенной
между m. flexor digiti minimi brevis и m. interos-
seus plantaris IV, и латеральной — между m. fle-
xor digiti minimi brevis и m. abductor digiti mi-
nimi.
Глубокая фасция подошвы, начавшись от пя-
точного бугра, в области предплюсны покры-
вает снизу подошвенные связки, в частности lig.
plantare longum, сухожилие m. tibialis posterior
и сухожильное влагалище m. peroneus longus, в
области плюсны — межкостные мышцы. По
медиальному краю стопы глубокая фасция при-
крепляется к sustentaculum tali, к ладьевидной,
медиальной клиновидной и I плюсневой костям;
по латеральному краю — к пяточной, кубовид-
ной и V плюсневой костям. Глубокая фасция
соединена с сухожильным влагалищем длинной
малоберцовой мышцы, с lig. metatarseum trans-
versum profundum и фасциальными отростками
с I, II и III плюсневыми костями.
Медиальная часть подошвенного апоневроза,
сзади плотная и прочная, по направлению кпе-
реди постепенно теряет апоневротический ха-
рактер и становится фасциальной. Она охваты-
вает снизу и с медиальной стороны m. abductor
hallucis и, перейдя в тыльную фасцию стопы,
прикрепляется к I плюсневой, медиальной кли-
новидной, ладьевидной и пяточной костям, по-
сылая на уровне последней волокна к поверх-
ностному листку retinaculum mm. flexorum. Эта
часть апоневроза совместно с медиальной меж-
Подошва
275
Rr calcanei из
a. tibialis posterior
Aponeurosis plantaris
M. abductor,
hallucis
Rr profundus
a. plantaris medialis
Aa. digitales
Tuber calcanei
calcanei из a. peronea
M. flexor hallucis brevis
Tendo m. flexoris
hallucis longi
M. flexor digitorum brevis
plantaris lateralis
N. plantaris lateralis
Vv. digitales
Aa.
plantares communes
lumbricales
Tendines
m. flexoris
digitorum longi
перегородка
подошвы
abductor
digiti minimi
Nn. digitales plantares
communes
Nn. digitales
plantares proprii
Рис. 190. Сосуды, нервы и короткий сгибатель пальцев, расположенные под подошвенным апоневрозом (4/5).
276
Подошва
Rr, muscularis
Rr. superficialis
a. plantaris medialis
Tuber calcanei
M. flexor digitorum brevis
Rr, musculares
M. abductor digiti minimi
N. plantaris lateralis
- plantaris lateralis
N. plantaris
medialis
Tendo m. flexoris
hallucis longi
А. и n. digitales
plantares proprii
Tendines m. flexoris
digitorum longi
A. plantaris
medialis -
M. abductor
hallucis
M. flexor hallucis
brevis
Rr. profundi
a. plantaris medialis
Медиальная
межмышечная
перегородка
Mm. lumbricales
Aa. digitaies
plantares
communes
Aa. digitales
plantares propriae
Nn. digitales plantarcs
proprii
Фасция, покрывающая
снизу m. quadratus
plantae (горизонталь-
ная фасциальная
пластинка)
Латеральная
межмышечная
перегородка
М. quadratus
plantae
R* profundus
n. plantaris I at oralis
и arcus plantaris
•M. flexor digiti
minimi brevis
M. flexor digitorum
brevis
Nn. digitales
plantares communes
А. и n. digitalcs
plantares proprii
Tendines
m. flexoris
digitorum longi
Рис. 191. Мышцы, сосуды и нервы подошвы (4/6).
Подошва
277
Rr calcaneus
Tuber calcanei
*"Rr musculares к m. abductor
digiti minimi
М. abductor hallucis-
M. quadratus plantae
— А. и n. plantares laterales
А. и n. plantares mediales	
R. muscularis-------
R. superficialis a. plantaris medialis _—
Медиальная межмышечная
перегородка. Медиальное - —*
фасциаль ное ложе
R. profundus a. plantaris medialis
Mm. lumbricales-
Tendines m. flexoris digitorum longi
M. flexor hallucis brevis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Aa. digitales plantares communes
Латеральная
Yv \ межмышечная
- « перегородка
- •— Латеральное
фасциальное ложе
	— Tuberositas ossis
metatarsal is V
Tendo m. flexoris
I \ digitorum longi
 M. quadratus plantae
M. opponens
' 1 digiti minimi
Плюсневая фасция.
Среднее фасциальное
ложе
R • profundus
n. plantaris lateralis
и обший ствол
k > aa* metatarseae
plantares III в IV
I*1 M. abductor digiti
'-s.	minimi
. M. flexor di giii
minimi brevis
^Caput obliquuni
m. adductoris
hallucis
* R - musculares
Caput
f transversum
m. adductoris
. hallucis
Tendines m. flexoris digitorum longi-"
Tendines m. flexoris digitorum brevis “
Vaginae tendinum digitales pedis
Aa. <hgiia>es fjijnure. proprii
Рис. 192. Глубокие мышцы, сосуды и нервы подошвы (4/б).
278
Подошва
мышечной перегородкой и ее медиальной пла-
стинкой образует медиальное фасциальное ложе
подошвы, в котором располагается m. abductor
hallucis. Мышца, отводящая большой палец
стопы, начинается от медиального отростка
бугра пяточной кости, retinaculum mm. flexorum
и бугристости ладьевидной кости и, направ-
ляясь вперед вдоль медиального края стопы,
прикрепляется к медиальной сесамовидной кос-
ти и к основанию проксимальной фаланги боль-
шого пальца.
Латеральнее и ниже предыдущей мышцы
между медиальной и латеральной пластинками
медиальной межмышечной перегородки в от-
дельном фасциальном влагалище располагается
короткий сгибатель большого пальца стопы.
М. flexor hallucis brevis состоит из медиальной
и латеральной головок, разделенных средней
пластинкой медиальной межмышечной пере-
городки. Начинается мышца от ладьевидной
и медиальной клиновидной костей и от длинной
подошвенной связки и идет вперед, прикреп-
ляясь своими головками к основанию прокси-
мальной фаланги большого пальца и медиаль-
ной и латеральной сесамовидным костям (рис.
190—192, 194, 197, 198).
Латеральная часть подошвенного апоневроза
истончается кпереди. Обогнув снизу и снаружи
m. abductor digiti minimi, она переходит в тыль-
ную фасцию стопы и вместе с ней прикрепля-
ется к V плюсневой, кубовидной и пяточной
костям, давая волокна в retinaculum mm. pero-
neorum inferius. Эта часть апоневроза совместно
с латеральной межмышечной перегородкой и ее
латеральной пластинкой, с глубокой фасцией
подошвы в области предплюсны и V плюсневой
костью образует латеральное фасциальное ло-
же, в котором располагается m. abductor digiti
minimi.
Мышца, отводящая V палец, начинается от
медиального и латерального отростков бугра
пяточной кости и подошвенного апоневроза и,
направляясь вперед вдоль латерального края
подошвы, прикрепляется к основанию прокси-
мальной фаланги V пальца. Медиальнее пре-
дыдущей мышцы, в отдельном фасциальном
футляре располагается короткий сгибатель
V пальца. М. flexor digiti minimi brevis на-
чинается от длинной подошвенной связки и
V плюсневой кости и совместно с предыду-
щей мышцей прикрепляется к основанию прок-
симальной фаланги V пальца (рис. 190—192,
197, 198).
Наиболее сложное строение имеет среднее
фасциальное ложе подошвы, ограниченное с бо-
ков межмышечными перегородками, снизу сред-
ней частью апоневроза, сверху — глубокой фас-
цией подошвы. Непосредственно под подош-
венным апоневрозом на середине стопы распо-
лагается короткий сгибатель пальцев (рис. 190,
197, 198).
М. flexor digitorum brevis начинается от ме-
диального отростка бугра пяточной кости и на
2/з своей длины от подошвенного апоневроза.
Мышца идет вперед, переходит в 4 сухожилия,
которые, располагаясь ниже (поверхностнее) су-
хожилий длинного сгибателя пальцев, вступают
в vagina fibrosa digitorum pedis и окруженные
синовиальной оболочкой располагаются в va-
ginae synoviales digitorum pedis. В синовиальном
влагалище на уровне проксимальных фаланг
каждое сухожилие делится на две ножки, между
которыми проходит сухожилие длинного сги-
бателя пальцев. После этого сухожилия корот-
кого сгибателя пальцев прикрепляются к осно-
ваниям средних фаланг. По бокам от мышцы
под апоневроз выходят сосуды и нервы меди-
ального и латерального сосудисто-нервных по-
дошвенных пучков. Последние образуются после
деления задней большеберцовой артерии и
большеберцового нерва (см. «Пяточная об-
ласть»), Сосудисто-нервные пучки обнажаются
при отведении в сторону или после пересечения
короткого сгибателя пальцев (см. рис. 190, 191).
Пройдя через лодыжковый канал, задний
большеберцовый сосудисто-нервный пучок вско-
ре попадает в пяточный канал, расположенный
между пяточной костью и мышцей, отводящей
большой палец стопы. До вступления в канал
или в канале задняя большеберцовая артерия
делится на медиальную и латеральную подош-
венные артерии. Большеберцовый нерв чаще
делится проксимальнее артерии. В начальной
части пяточного канала задняя большеберцовая
артерия или ее ветви расположены обычно
поверхностнее (медиальнее) большеберцового
и подошвенных нервов. При делении больше-
берцового нерва проксимальнее артерии послед-
няя часто бывает расположена между медиаль-
ным и латеральным подошвенными нервами
(А. А. Щербакова).
В пяточном канале формируются медиальный
и латеральный подошвенные сосудисто-нерв-
ные пучки. Медиальный пучок, состоящий из
медиальных подошвенных артерий, вен и нерва,
лежит в расщеплении горизонтальной фасциаль-
Рис. 193. Варианты артерий подошвы (схема по материалам автора):
I — a. tibialis posterior; 2 — a. plantaris medialis; 3 — a. plantaris lateralis; 4 — r. superficialis; 5 — г. profundus; 6 — r. plantaris profundus; 7 —-
arcus plantaris; 8 — aa. metatarseae plantarcs; 9 — aa. digitales plantares communes; 10 — aa. digitales plantares propriae; II — a. digitalis plantaris
communis I, отходящая от a. dorsalis pedis совместно c a. metatarsca dorsalis и идущая выше lig. metatarseum transversum profundum;
12 — a. digitalis plantaris communis, отходящая от a. meta tarsea dorsalis.
280
Подошва
^agina tendinum m. flexoris
ligitorum pedis longi
Tuber calcanei
А. и n. plantares laterales
А. и n. plantares mediates
Tendo m. tibialis posterioris
M. quadratus plantae
Tendo m. flexoris digitorum longi
M. abductor hallucis
Глубокая фасиия подошвы
M. flexor hallucis brevis
A. metatarsea plantaris I
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris digitorum brevis
Vagina synovialis tendinis
m. flexoris hallucis longi
Kul
Lig. plantare longum
Tuberositas ossis metatarsalis V
M. opponens digiti minimi
Arcus plantaris
M. flexor digiti minimi brevis
M. abductor digiti minimi
Aa. mciatarseae plantares
Mm. interossei plantares
Aa. digitales plantares propriae
Начало латеральной головки
m. quadratus plantae
Vagina tendinis m. peronei
longi plantaris
Латеральная межмышечная
перегородка
Vaeinae tendinum digitales
pedis
A a. digitales plantares
communes
Vagina synovialis mm.
peroneorum communis
Tendo m. flexoris digitorum longi
Рис. 194. Мышцы, сосуды и синовиальные влагалища подошвы (4/s).
Подошва
281
Tendo m. flexons
hallucis longi
Tendo m. tibialis posterioris
Tuber calcanei
А. и n. plantares laterales
А, и n. plantares mediales
Начало m. flexor hallucis brevis
Tendo m. peronei longi
Arcus plantaris
R. plantaris profundus
Aa. metatarsae plantares
A. digitalis plantaris communis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris
digitorum longi
Прикрепление m. adductor
hallucis
Прикрепление m. flexor
hallucis brevis
Прикрепление m. abductor
hallucis
Lig. plantare longum
Tendo m. peronei longi
-Tendo m. peronei brevis
Tuberositas ossis metatarsal is V
Mm. interossei dorsales
"Mm. interossei plantares
Tendines mm. lumbricalium
Vaginae fibrosae digitorum
R profundus n. plantaris
lateralis
— Vagina tendinis m. peronei
longi plantaris
Os meta tarsale V
Рис. 195. Межкостные мышцы, подошвенная дуга, связки подошвы (4/б).
282
Подошва
ной пластинки (термин А. И. Кобзина) и лист-
ков медиальной межмышечной перегородки.
Первоначально пучок расположен латеральнее
m. abductor hallucis вдоль верхне-медиальной
поверхности задней трети или половины корот-
кого сгибателя пальцев, затем выходит из-под
его медиального края и дистальнее располага-
ется под подошвенным апоневрозом.
A. plantaris medialis по калибру чаще меньше
латеральной подошвенной артерии (55,4%—
60%), реже она равна ей (39,2%—32%) и редко
превосходит ее (5,4%—8%). Располагается ар-
терия обычно медиальнее одноименного нерва.
В промежутке между коротким сгибателем
пальцев и мышцей, отводящей большой палец,
она делится на г. superficialis и г. profundus. Пер-
вая из них через мышцу, отводящую большой
палец стопы, или у ее верхнего края выходит
под кожу и идет вдоль этой мышцы в направле-
нии I пальца, вторая — вместе с digitalis plan-
taris proprius, идущим к медиальной стороне
I пальца, направляется вперед и анастомозирует
с a. metatarsea plantaris I или с ее ветвями. В от-
дельных случаях глубокая подошвенная ветвь
может кровоснабжать не только I, но и II па-
лец.
N. plantaris medialis отдает n. digitalis plantaris
proprius, который иннервирует кожу на меди-
альной стороне I пальца, после чего у медиаль-
ного края короткого сгибателя пальцев делится
на три nn. digitales plantares communes, которые
делятся на nn. digitales plantares proprii. Послед-
ние иннервируют кожу на обращенных друг к
другу и на подошвенной поверхностях первых
четырех пальцев и на тыльной поверхности их
дистальных фаланг. В своей дистальной части
общие и собственные подошвенные пальцевые
нервы идут в сопровождении одноименных ар-
терий. На протяжении от медиального подош-
венного нерва отходят несколько кожных вето-
чек, прободающих подошвенный апоневроз и ин-
нервирующих кожу подошвы.
Медиальный подошвенный нерв дает также
мышечные ветви: к мышце, отводящей большой
палец (ветвь входит в среднюю треть мышцы со
стороны подошвенной поверхности); к коротко-
му сгибателю большого пальца (в его медиаль-
ную и латеральную головки нервные ветви вхо-
дят со стороны подошвенной поверхности в
средней трети мышцы); к короткому сгибателю
пальцев (нервная ветвь входит в среднюю треть
мышцы у медиального края); к I червеобразной
мышце (нервная ветвь отходит от I общего по-
дошвенного пальцевого нерва и входит в меди-
альный край средней трети мышцы); к мышце,
приводящей большой палец (непостоянная
ветвь). Короткий сгибатель большого пальца
и I червеобразная мышца могут получать также
ветви от глубокой ветви латерального подош-
венного нерва (Г. В. Потапенко, А. Г. Габбасов).
Латеральный сосудисто-нервный пучок обра-
зуют латеральные подошвенные артерия, вены
и нерв. Пучок направляется вперед и латераль-
но, располагаясь вначале между m. flexor digi-
torum brevis и т. quadratus plantae, а затем —
между латеральным краем короткого сгибателя
пальцев и латеральной межмышечной перего-
родкой, находясь в расщеплении горизонталь-
ной фасциальной пластинки, лежащей ниже т.
quadratus plantae. Сосуды в пучке лежат лате-
ральнее нерва (рис. 191—195).
A. plantaris lateralis направляется вперед и ла-
терально, дугообразно изгибаясь, и на уровне
основания V плюсневой кости отдает a. digitalis
plantaris propria к латеральной поверхности
V пальца. Отсюда артерия вступает в расщепле-
ние латеральной межмышечной перегородки и
в сопровождении раположенной ниже сосудов
глубокой ветви латерального подошвенного
нерва направляется вверх и медиально (а если
смотреть со стороны подошвы, уходит в глу-
бину). Образовав подошвенную артериальную
дугу, артерия огибает латеральные края т.
quadratus plantae и caput obliquum т. adductoris
hallucis и ложится выше caput obliquum в рас-
щеплении листка глубокой фасции подошвы ни-
же mm. interossei plantares. Достигнув первого
межплюсневого промежутка, артерия анасто-
мозирует с г. plantaris profundus из тыльной ар-
терии стопы, которая и замыкает подошвенную
дугу. От arcus plantaris отходят аа. metatarseae
plantares. Они направляются вперед и, пройдя
выше или ниже поперечной головки мышцы,
приводящей большой палец стопы, появляются
в подапоневротической клетчатке между сухо-
жилиями сгибателей пальцев и далее идут впе-
ред как аа. digitales plantares communes. Перед
межпальцевыми промежутками они делятся на
аа. digitales plantares propriae, которые идут
вдоль нижне-боковых поверхностей пальцев.
A. metatarsea plantaris I идет между I плюсневой
костью и латеральной головкой короткого сги-
бателя большого пальца и над (выше) сухожи-
лием длинного сгибателя большого пальца де-
лится на собственные подошвенные пальцевые
артерии (рис. 194, 195).
Подошва
283
М flexor hallucis longus	M. flexor digitorum longus
А. и v. peroneae
M. triceps surae
M. peroneus longus
N. tibialis и a.
и v. tibiales posteriores
M. peroneus brevis
M. tibialis posterior
M. extensor digitorum longus
V.saphena magna
R. perforans a peroneae
Corpus tibiae
N.saphenus
VW
-
Malleolus medialis
.Tendo in. tibialis posterioris
Articulatio libiofibu laris.
Articulatio talocruralis
Lig. deltoideum
(pars tibiocalcanea)
Malleolus lateralis
Tendo m. flexoris
digitorum longi
Lig. calcaneofibulare и У
lig. talocalcaneum laterale/
Articulatio subtalaris
Tendo m. flexoris hallucis longi
N. plantaris medialis и a.
и v. plantares mediales
Tendo m. peronei brevis
Tendo m. peronei longi
M. quadratus plantae
No cutaneus dorsalis lateralis-^-**
N. plantaris lateralis и a.
и v. plantares laterales
Os calcaneum
M. abductor hallucis
M. abductor digiti minimi
M. flexor digitorum brevis
Aponeurosis plantaris
Рис. 196. Фронтальный распил стопы на уровне середины лодыжек (‘/Д
Между ветвями медиальной и латеральной
подошвенных артерий в трети случаев в подапо-
невротической клетчатке образуется поверх-
ностная подошвенная дуга. Анастомоз между
arcus plantaris и г. plantaris profundus может от-
сутствовать. Варианты подошвенных артерий и
их ветвей показаны на рис. 203.
N. plantaris lateralis, сопровождая одноимен-
ную артерию, располагается медиальнее нее.
На уровне основания V плюсневой кости он де-
284
Подошва
лится на г. profundus и г. superficialis. Первая
из них сопровождает arcus plantaris, вторая де-
лится на n. digitalis plantaris proprius к латераль-
ной поверхности V пальца и n. digitalis plantaris
communis, от которого отходят nn. digitales
plantares proprii, иннервирующие кожу обра-
щенных друг к другу поверхностей IV и V паль-
цев. От латерального подошвенного нерва от-
ходит ряд кожных и мышечных ветвей. Мышеч-
ные ветви направляются: к квадратной мышце
стопы (нервная ветвь входит в медиальную го-
ловку в средней ее трети, в латеральную голов-
ку — в задней ее половине); к мышце, отводя-
щей V палец (нервная ветвь отходит от лате-
рального подошвенного нерва-в самом начале
его и входит в мышцу у бугра пяточной кости
на протяжении 1,2—2,3 см); к короткому сгиба-
телю V пальца (нервная ветвь отходит чаще от
собственного подошвенного нерва V пальца и
внедряется в подошвенную поверхность мыш-
цы в средней ее трети); к мышце, противопостав-
ляющей V палец (мышца часто отсутствует;
иннервируется внутримышечными ветвями ко-
роткого сгибателя V пальца). Глубокая ветвь
латерального подошвенного нерва иннервирует
мышцу, приводящую большой палец стопы.
Нервные ветви входят в латеральную поверх-
ность средней и задней трети косой головки и
в задний край средней трети поперечной головки
этой мышцы. II и III червеобразные мышцы и
I—HI подошвенные межкостные мышцы также
иннервируются из глубокой ветви. Нервные вет-
ви входят в червеобразные мышцы в средней
их трети со стороны дорсальной поверхности,
а в межкостные мышцы (I—Ш) преимуществен-
но в задней их трети со стороны подошвенной
поверхности. IV червеобразная мышца может
иннервироваться как из глубокой ветви лате-
рального подошвенного нерва, так и из соб-
ственного подошвенного нерва V пальца. В тыль-
ные межкостные мышцы нервные ветви входят
со стороны подошвенной поверхности в задней
трети мышц (Г. В. Потапенко, А. Г. Габбасов).
Сосуды, нервы и мышцы подошвы располо-
жены в клетчаточных шелях и пространствах.
Если не считать подкожной клетчатки, наиболее
поверхностное клетчаточное пространство по-
дошвы расположено непосредственно под по-
дошвенным апоневрозом и ограничено снизу
подошвенными апоневрозом, сверху — плюсне-
вой фасцией (термин И. Д. Кирпатовского), а
на участке между косой и поперечной головками
мышцы, приводящей большой палец стопы, —
сращением плюсневой и подошвенной фасций.
С боков это пространство ограничено сраще-
нием плюсневой фасции с глубокой (верхней)
поверхностью подошвенного апоневроза, вдоль
его медиальной и латеральной борозд, а сзади
началом короткого сгибателя пальцев от по-
дошвенного апоневроза (см. рис. 190, 198). Спе-
реди поверхностное клетчаточное пространство
подошвы переходит в четыре фасциальных ка-
нала, имеюших в поперечном сечении вид тре-
угольников, каждый из которых образован снизу
подошвенным апоневрозом, а по бокам — нача-
лом фиброзных влагалищ пальцев стопы. Боко-
вые углы треугольников образуются сращением
подошвенного апоневроза со стенками фиброз-
ных влагалищ, верхний угол ограничен lig. me-
tatarseum transversum profundum (см. рис. 199).
Комиссуральные отверстия в подошвенном
апоневрозе сообщают впереди эти фасциальные
каналы с подкожной клетчаткой и с клетчаткой
межпальцевых промежутков, в свою очередь
связанной с клетчаткой тыла стопы.
В поверхностном клетчаточном пространстве
стопы располагаются: клетчатка, сухожилия ко-
роткого и длинного сгибателей пальцев, черве-
образные мышцы, покрытые тонкой фасцией,
общие подошвенные пальцевые нервы и сопро-
вождающие их сосуды, образующие в отдель-
ных случаях поверхностную подошвенную дугу.
В фасциальных каналах располагается клетчат-
ка, общие подошвенные пальцевые сосуды и нер-
вы, а при высоком делении последних и их
ветви.
В проксимальном направлении по ходу сосу-
дов, нервов и сухожилий длинного сгибателя
пальцев поверхностное клетчаточное простран-
ство подошвы переходит в подошвенный канал
(см. рис. 191, 197). По данным И. Д. Кирпатов-
ского, подошвенный канал ограничивают: ввер-
ху — lig. plantare longum, внизу — горизонталь-
ная фасциальная пластинка и медиальная меж-
мышечная перегородка, латерально — сращение
горизонтальной фасциальной пластинки с длин-
ной подошвенной связкой вдоль медиального
края мышцы, отводящей V палец; медиально —
фиброзный отрог, идущий от длинной подош-
венной связки к медиальной межмышечной пе-
регородке. Горизонтальная фасциальная плас-
тинка начинается от пяточного бугра и с меди-
альной стороны прикрепляется к медиальной
межмышечной перегородке, с латеральной сто-
роны — к подошвенному апоневрозу. Дистально
горизонтальная фасциальная пластинка стано-
Подошва
285
N. peroneus profundus
и a. dorsalis pedis
M. extensor hallucis brevis
N. cutaneus dorsalis intermedius
M. quadratus plantac
А. и n. plantares
M. extensor digitorum brevis
Articulatio talocalcaneonavicularis
Calcaneus
N. cutaneus dorsalis lateralis
Os cuboideum
Tendo m. peronei
Lig plant are longum
Tendo m. peronei
M. abductor digiti minimi
m. extensoris halluci longi
Aponeurosis plantaris
M. flexor digitorum brevis
Tendo m, tibialis posterioris
M. abductor hallucis
Tendo m. flexoris hallucis longi
Tendo m. flexoris digitorum longi
А. и n. plantares mediales
Os naviculare
N. saphenus и v. saphena magna
Caput tali
Capsule articularis
и lig. deltoideum
(pars tibionavicularis)
Рис. 197. Фронтальный распил стопы на уровне головки таранной кости (*/i)-
N. cutaneus dorsalis m*dialis
M. extensor digitorum longus (tendines)
Tendo m. tibialis anterioris
Fascia dorsalis pedis
вится тонкой и рыхлой и на уровне середины
плюсневых костей между сухожилиями длинно-
го и короткого сгибателей пальцев заканчива-
ется, переходя тремя отрогами в подошвенный
апоневроз. Фасция лежит выше короткого сги-
бателя пальцев, отделяя его от расположенных
над ним квадратной мышцы и сухожилий длин-
ных сгибателей пальцев и большого пальца.
В поверхностной (нижней) части канала рас-
полагаются медиальный и латеральный подош-
венные сосудисто-нервные пучки. Среднюю
часть канала занимают m. quadratus plantae и
медиальнее ее — сухожилия длинных сгибателей
пальцев и большого пальца. В глубокой (верх-
ней) части канала расположена клетчатка.
Квадратная мышца подошвы начинается дву-
мя головками: медиальной — от медиальной
поверхности пяточной кости и латеральной —
от латерального отростка бугра пяточной кости
(иногда она может отсутствовать). Мышца при-
крепляется к латеральному краю сухожилия
длинного сгибателя пальцев у места его деле-
ния. В подошвенном канале сухожилие длинного
сгибателя большого пальца стопы перекрещи-
вает сверху сухожилие длинного сгибателя
пальцев и направляется вперед, располагаясь в
N. peroneus profundus
и a. dorsalis pedis
Os cuneiforme
intermedium
Tendo m. extensoris
hallucis longi
Os metatarsale V
M. abductor hallucis
M. abductor digiti minimi
А. и n. plantares laterales
Vagina tendinis
M. quadratus plantae
dorsalis pedis
Os cuneiforme mediate
Caput obliquum m.
adductoris hallucis
m. peronei longi
plantaris
и tendo m. flexoris
digitorum longi
N. cutaneus dorsalis medialis
Tendines m. extensoris digitorum longi
Os cuneiforme laterale
M. extensor digitorum brevis
N. cutaneus dorsalis intermedius
Os cuboideum
Articulatio tarsometatarsea
N. cutaneus dorsalis lateralis
M. flexor hallucis brevis
Tendo m. flexoris hallucis longi
А. и n. plantares mediates
M. flexor digitorum brevis
Aponeurosis plantaris
Tendo m. extensoris N. cutaneus dorsalis medialis
Aa. и vv. metatarseae plantares
digitorum
A metatarsea dorsalis
Tendines m. extensoris
digitorum brevis
Aponeurosis plantaris
m. flexoris
M. abductor hallucis
Tendo m. flexoris hallucis longi
M. flexor hallucis
brevis
Tendo m. extensoris
hallucis long!
Fascia dorsalis pedis
Os metatarsale I
Caput obliquum m.
adductoris hallucis
communes
Tendo m. flexoris
digitorum longi и
m. lumbricalis II
digitorum brevis
Рис. 198. Фронтальные распилы стопы на уровне клиновидных и кубовидной костей (а) и плюсневых костей (б) (Vi)-
peroneus profundus и
a. metatarsea dorsalis
m. extensoris
hallucis brevis
N. cutaneus dorsalis
intermedius
Ossa metatarsalia II—V
M. abductor digiti minimi
M. flexor digiti minimi brevis
Mm. interossei dorsales
Mm. interossei plantares
Б
Подошва
287
A
Б
Tendo m. extensoris digitorum brevis
Tendo m. extensoris digitorum longi
Lig. collaterale
Nn. digitales dorsales pedis
Aa. digitales dorsales
Tendo m. extensoris digitorum longi
N. cutaneus dorsalis lateralis
Aa. metatarseae dorsales
Phalanx proximalis V
Capsula articularis
Подкожная жировая
клетчатка подошвы *•
Tendo m. extensoris hallucis longi
Caput ossis metatarsalis I
Cavum articulare
Ossa sesamoidea
Ossa metaiarsalia II—IV
Tendo m. flexoris hallucis longi
Aponeurosis plantaris
A. digitalis plantaris communis и
n. digitalis plantaris communis
Tendo m. extensoris
hallucis brevis
Lig. metatarseum transversum
profundum
Tendines mm. flexoris
digitorum longi и brevis M. lumbricalis
Tendo m. flexoris digitorum
Phalanx distalis
Phalanx proximalis
Tendo m. extensoris digitorum
Caput phalangis mediae
Tendo m. flexoris digitorum brevis
Tendo m. extensoris hallucis longi
Tendo m. flexoris hallucis longi
Phalanx proximalis I
A. digitalis plantaris
propria
Рис. 199. Фронтальные распилы стопы на уровне головок плюсневых костей (а) и через пальцы стопы (б) (УД
Tendo m. abductoris
hallucis
углублении нижней поверхности медиальной го-
ловки короткого сгибателя большого пальца
стопы. Далее сухожилие проникает в фиброзное
влагалище, в котором направляется до основа-
ния дистальной фаланги большого пальца, к ко-
торому и прикрепляется. Сухожилие длинного
сгибателя пальцев делится на четыре сухожилия.
Последние, направлясь вперед, проникают сов-
местно с сухожилиями коротких сгибателей в
фиброзные влагалища пальцев стопы (в них су-
хожилия окружены синовиальными влагалища-
ми), достигают оснований дистальных фаланг
288
Подошва
N. tibialis и а. и
vv. tibia les posterit
M. flexor hallucis longus
M. flexor digitorum longus
M. tibialis posterior
Tibia
M. triceps surae
Tendo m. tibialis anterioris

Articulatio talocruralis и capsula articularis .
s Talus
. A. malleolar is anterior medialis
r . Tendo m. flexoris hallucis longi
/' / N. peroneus profundus
'Caput и collum tali
' А. и v. dorsales pedis
// s- Os navicularc
1	Articulatio cuneonavicularis
Mo extensor hallucis brevis
y.______— A. arcuata
x	Articulatio tarsometatarsea
/	t^z****^	____Os meta tarsale II
. Arcus venosus dorsalis pedis
*	'	M. interosseus dorsalis
I > K-;	Arcus plantaris
.	Tendo m extensoris digitorum
z——>	a ^x*-**^	longi _	_
-J tv J	Tendo m. extensoris
Мь.	digitorum brevis
Tuber calcanei
Articular io $ubtalari<
Lig. talocalcaneunv
interosseum	>
M. abductor digiti minimi
M. flexor
digitorum brevis
Articulatio
talonavicularis
Aponeurosis
plantaris
А. и n. plantares laterales
M. quadratus
plantae
Os cuneiforme-
lalerale
Caput obliquum
m. adductoris hallucis
hiw
I ' Phalanx
\ distalis
Phalanx media
Ligo plantare
iongum
Tendo m. peronei
longi и vagina
tendinis m. peronei
longi plantaris
lumbricalis
Tendo m. flexoris
M. interosseus plantaris I digitorum brevis
Phalanx proximaiis
Caput transversum m. adductoris hallucis
Tendo m. flexoris
digitorum longi
Рис. 200. Сагиттальный распил стопы на уровне III пальца (Vi)-
и прикрепляются к ним. От сухожилий длинного
сгибателя пальцев начинаются червеобразные
мышцы. Из них ш. lumbricalis I отходит от ме-
диального края сухожилия II пальца, последую-
щие три — от обращенных друг к другу краев
сухожилий II—III, III—IV и IV—V пальцев. Чер-
веобразные мышцы переходят в сухожилия,
которые огибают с медиальной стороны II—N
плюсне-фаланговые суставы и вплетаются в
тыльный апоневроз (см. рис. 191, 194, 198, 199).
В проксимальном направлении подошвенный
канал переходит в пяточный, последний через
лодыжковый канал сообщается с глубокой клет-
чаткой задней области голени.
В пределах подошвенной поверхности пред-
плюсны встречаются скопления клетчатки у пя-
точной кости под m. abductor digiti minimi
(И. Д. Кирпатовский), между латеральной
частью длинной подошвенной связки, сухожи-
лием длинной малоберцовой мышцы и пяточ-
ной костью (см. рис. 192, 194), между головкой
таранной кости и длинной подошвенной связ-
кой (рис. 200).
В области подошвенной поверхности плюсны,
выше (глубже) поверхностного клетчаточного
пространства подошвы, располагается фасци-
альное вместилище (ложе) косой и поперечной
головок мышцы, приводящей большой палец
Подошва
289
Fascia cruris
M. extensor hallucis longus
M. extensor digitorum longus
A. larsea
Lig- talofibulare anterius
Lig. cuboi deona vicula re dor sale
Tendo m. peronei brevis
Lig. cuneocuboideum dorsale
L igg. tarsometatarsea dorsalia
Ligg. metatarsea dorsalia
Lig. tibiofibulare anterius
Articulatio talocruralis
(capsula articularis)
Malleolus lateralis
A. malleolaris anterior
Rr. perforantes
Mm. interossei dorsales
Tendines m. extensoris digitorum brevis
Tendines m. extensoris digitorum
M. tibialis anterior
Tendo m. extensoris
hallucis longi
Рис. 201. Мышцы, сосуды и нервы тыла стопы; вид сверху и спереди (*/4).
N. peroneus profundus
А. и vv. tibiales anteriores
Malleolus medialis
Lig. talonaviculare
Lig. deltoideum
(pars tibiotalaris anterior)
Lig. deltoideum
(pars tibionavicularis)
naviculare
A. tarsea medialis
Ligg. cuneonavicularia dorsalia
Tendo m. tibialis anterioris
Fascia dorsalis pedis
M. abductor hallucis
A. dorsalis pedis
R. plantaris profundus
A. metatarsea dorsalis
Ossa metatarsalia I—V
Tendo m. extensoris
hallucis brevis
290
Суставы стопы
стопы. Сверху это вместилище ограничено меж-
костными мышцами, покрытыми глубокой фас-
цией подошвы, снизу — плюсневой фасцией.
Плюсневая фасция (термин И. Д. Кирпатовско-
го) проксимально, срастаясь с глубокой фасцией
подошвы, начинается от lig. plantare longum и
подошвенной части фиброзного влагалища длин-
ной малоберцовой мышцы, дистально фасция
срастается с lig. metatarseum transversum pro-
fundum и головками плюсневых костей. С боков
фасция срастается с верхней поверхностью по-
дошвенного апоневроза, а в промежутке между
косой и поперечной головками мышцы, приводя-
щей большой палец стопы, соединяется с глу-
бокой фасцией подошвы. Плюсневая фасция от-
деляет m. adductor hallucis от расположенных
ниже сухожилий длинного сгибателя пальцев с
червеобразными мышцами. От медиальной го-
ловки короткого сгибателя большого пальца
стопы ложе отделяется латеральной пластинкой
медиальной межмышечной перегородки (см.
рис. 192).
М. adductor hallucis своей косой головкой на-
чинается от оснований II—IV плюсневых костей,
от подошвенной части фиброзного влагалища
длинной малоберцовой мышцы и от длинной
подошвенной связки, а своей поперечной голов-
кой — от подошвенной поверхности суставных
капсул II—N плюсне-фаланговых суставов. Обе
головки, конвергируя, направляются к основа-
нию проксимальной фаланги большого пальца
стопы и общим сухожилием прикрепляются к
нему и к латеральной сесамовидной кости.
Наиболее глубокое вместилище мышц и клет-
чатки располагается выше глубокой фасции по-
дошвы, между плюсневыми костями в spatia inte-
rossea metatarsi. Фасциальными отрогами, иду-
щими от глубокой фасции подошвы к плюсневым
костям, это вместилище разделено соответствен-
но межплюсневым промежуткам на 4 части. Со
стороны тыла стопы они ограничены тыльной
межкостной фасцией, которая срастается с
плюсневыми костями. Кроме того, подошвен-
ные межкостные мышцы отделены от тыльных
фасциальными отрогами. Тыльные межкостные
мышцы в количестве четырех по числу меж-
плюсневых промежутков начинаются от боко-
вых поверхностей обращенных друг к другу
плюсневых костей и, перейдя в сухожилия, при-
крепляются: I и II тыльные межкостные мышцы
к основанию проксимальной фаланги II пальца,
III и IV тыльные межкостные мышцы — к лате-
ральной поверхности оснований проксимальных
фаланг соответственно III и IV пальцев. Часть
волокон сухожилий вплетается в тыльный апо-
невроз пальцев.
Подошвенные межкостные мышцы в количе-
стве трех начинаются от нижне-медиальной по-
верхности, III, IV и V плюсневых костей и при-
крепляются к основанию проксимальных фа-
ланг Ш—N пальцев с медиальной стороны и
частью волокон переходят в их тыльный апо-
невроз. Со стороны тыльной и подошвенной
поверхностей к межкостным мышцам прилежит
клетчатка. Значительное количество клетчатки
располагается у подошвенной и наружной по-
верхностей I плюсневой кости по ходу a. meta-
tarsea I (см. рис. 195, 198).
СУСТАВЫ СТОПЫ
Articulationes pedis
(рис. 196, 200—206)
Голено-стопный сустав (art. talocruralis) обра-
зуют facies articularis inferior и facies articularis
malleoli большеберцовой кости и facies articula-
ris malleoli малоберцовой кости, вилкой охва-
тывающие сверху и с боков блок таранной
кости с ее facies superior и facies malleolares
medialis и lateralis. Голено-стопный сустав пред-
ставляет собой разновидность блоковидного
сустава (винтовой сустав) с одной осью враще-
ния, позволяющей производить тыльное и по-
дошвенное сгибание.
Суставная сумка прикрепляется по краям су-
ставных поверхностей и спереди вдоль шейки
таранной кости. По данным Г. А. Михайлова,
в заднем отделе она в 65% случаев имеет два-
три выпячивания кнаружи от сухожилия длин-
ного сгибателя большого пальца и одно меди-
альнее него, в 28,2% случаев — два — по одно-
му по краям сухожилия и в 6,8% случаев — че-
тыре выпячивания — по два с каждой стороны.
Спереди обычно образуется только одно выпя-
чивание. Емкость сустава колеблется от 20 до
Суставы стопы
291
Tendines m. extensoris
digitorum longi
Phalanx proximalis
Fascia cruris
М. extensor digitorum longus
M. tibialis anterior
M. extensor hallucis longus
Articulatio taiocruralis
Facies malleolaris lateralis tai
Malleolus medialis
Facies articularis malleoli
Malleolus lateralis
Lig. calcaneofibulare
Articulatio subtalaris
Lig. talocalcaneum lateralc
Talus
Os navicularc
Articulatio calcaneocuboidea
Os cuboideum
Articulatio tarsi trans versa
Os cuneiforme laterale
Articulationes tarsometatarseae
Articulationes intermetatarseae
R. perforantes
Mm. interossei dorsales
Ossa metatarsalia I—-V
Art iculat iones met at arsophalangeae
Lig. bifurcatum
(lig. calcaneocuboidcum)
Lig. bifurcatum
(lig. calcaneonaviculare)
Facies articularis malleoli
Facies malleolaris medialis tali
Trochlea tali (facies superior)
Lig. mediate (dcltoideum)
Articulatio talocalcaneonavicnlaris
Articulatio cuneonavicular is
Os cuneiforme mediate
Tendo m. tibialis anterioris
Os cuneiforme intermedium
M. abductor hallucis
Articulatio tarsometatarsea
R. plantaris profundus
Ligg. collateralia
Phalanx media
Phalanx distalis
N. peroneus profundus и a.
и vv. tibiales anteriores
Lig. cuneometatarseum
interosseum
Articulationes
interphalangeae pedis

Рис. 202. Вид суставов co стороны тыла стопы (*/s).
292
Суставы стопы
Fascia cruris
Tendo calcaneus
Глубокая пластинка
фасции голени _
М. flexor hallucis longus
N. tibialis
M. tibialis posterior
R- communicans
A. tibialis
M. flexor digitorum longus
Tendo m. tibialis
posterioris
Articulatio talocrural is
Capsula articularis
Trochlea tali (facies
Retinaculum mm. flexorum
Vagina synovialis tendinis m.
flexoris hallucis longi
M. flexor hallucis longus
m. peronei longi
Septum intermusculare posterius
suralis и v. saphena parva
А. регопеа
M. peroneus brevis
Articulatio subtalaris
Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади (а/4).
Vagina synovialis mm.
peroneorum communis
Lig. calcaneofibulare
Facies articularis talaris
posterior
mm peroneorum
superi us
Bursa tsndinis calcanei
suralis и v. saphena parva
Tendo calcaneus (Achillis)
Tuber calcanei
36 см3. Полость сустава позади латеральной ло-
дыжки или в промежутке между началом перед-
ней и задней таранных малоберцовых связок
может сообщаться с полостью подтаранного
сустава (21%) или с синовиальным влагалищем
сухожилия длинного сгибателя большого паль-
ца (16%). С медиальной стороны капсулу сустава
укрепляет различно выраженная (в форме широ-
кого или узкого веера) дельтовидная связка.
Lig. mediale или lig. deltoideum состоит из четы-
рех частей, направляющихся от медиальной
лодыжки к ладьевидной кости (pars tibionavi-
cularis), к таранной (partes tibiotalares ante-
rior и posterior) и к пяточной кости (pars tibio-
calcanea). С латеральной стороны капсула сус-
тава укреплена ligg. talofibularia anterius и pos-
terius, а также lig. calcaneofibulare, идущими
от латеральной лодыжки малоберцовой кости
к таранной и пяточной костям. Кроме того, зад-
ний отдел капсулы более чем в 3/4 случаев укреп-
ляется вплетающейся в капсулу, добавочной
связкой, которая начинается от задней таранно-
Суставы стопы
293
Fascia cruris
V. saphena magna и n. saphenus
Retinaculum mm. extensorum superius
Tendo m. tibialis antcrioris
Fascia pedis
Tibia
Capsula articularis
Trochlea tali
Caput и collum tali
Os cuneiforme intermedium
A. dorsalis dorsalis pedis
Os cuneiforme mediale
M= extensor hallucis brevis
A. dorsalis pedis
A. metatarsea dorsalis 1
M. interosseus dorsalis I
M. flexor digitorum longus
Tendo calcaneus (Achillis)
N. tibialis
A. tibialis posterior
Tendo m. tibialis posterioris
Articulatio talocruralis
Facies malleolaris medialis tali
Articulatio subtalaris
Rr. calcanei mediates
Tendo m. flexoris hallucis longi
A., vv. и n. plantares laterales
posterioris
Articulatio
Os navtculare
Os metatarsalc 1
A. metatarsea plantaris I
R plantaris
profundus
N. peroneus profundus
N. digitalis dorsalis
hallucis lateralis
N. digitalis dorsalis
digiti secundi
Tendo m. extensoris
hallucis longi_
Os metatarsalc
(basis)
Articulatio
cuneonaviculans
M. flexor
hallucis brevis
Tendo m. flexoris
digitorum longi
пластинка фасции
голени
Lig. mediale (pars tibiotalaris
posterior)
Malleolus medialis tali
(facies articularis malleoli)
A., vv. и n. plantares mediales
taloca lea neo navicularis
Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны (а/4).
малоберцовой связки или от наружной лодыж-
ки. Связка эта иногда достигает значительной
толщины (до 4,5 мм) и ширины (до 10 мм).
Эксперименты с заполнением полости сустава
инъекционной массой показывают, что капсула
сустава под давлением массы чаще прорывается
у шейки таранной кости и в задненаружном от-
деле суставной капсулы. Распространяясь в зад-
нее глубокое или поверхностное ложе голени
и по ходу сосудисто-нервного пучка вплоть до
подколенной ямки, масса может затекать на тыл
стопы, в переднее ложе голени, или, наконец,
в полость синовиального влагалища длинного
сгибателя большого пальца (Г. А. Михайлов).
Кровоснабжают голено-стопный сустав спе-
реди — aa. malleolares anteriores medialis и la-
teralis (ветви передней большеберцовой арте-
рии), сзади — rr. malleolares mediales из задней
большеберцовой артерии и rr. malleolares late-
rales из малоберцовой артерии. Анастомозируя
друг с другом, артерии в области лодыжек об-
разуют rete malleolare mediale и rete malleolare
laterale, а также посылают многочисленные вет-
ви к капсуле и к связочному аппарату сустава.
Венозная кровь оттекает по одноименным с ар-
териями венам.
Отводящие лимфатические сосуды, формиру-
ющиеся из сетей лимфатических капилляров, от
переднего отдела капсулы голено-стопного су-
става направляются вдоль передней большебер-
цовой артерии; от задне-медиального отдела
капсулы — вдоль задней большеберцовой арте-
рии и от задне-латерального отдела капсулы —
вдоль малоберцовой артерии в nn. lymphatici
294
Суставы стопы
M. peroneus brevis
Fibula
N. peroneus superficialis
m. extensoris hallucis longi
Fascia dorsalis pedis
tibialis anterior
ibia (facies articularis inferior)
Trochlea tali
N. peroneus profundus
tali)
extensor hallucis brevis
A. malleolaris anterior lateralis
Os metatarsale V
Fascia cruris
N. suralis
и v. saphena parva
M. peroneus longus
M. extensor digitorum longus
и m. peroneus teriius
Tibia (facies articularis
inferior)
Malleolus lateralis (facies
articularis malleoli)
Lig. talofibulare posterius
Articulatio subtalaris
Tchdo m. peronei longi
Articulatio tarsi
transversa
Lig. talocalcaneum
laterale
Lig. bifurcatum
M. abductor digiti minimi
Articulatio calcaneocuboidea
Lig. calcaneocuboideum
Vagina tendinis m. peronei longi plantaris
Lig. calcanconaviculare
Articulatio talocruralis
(capsula articularis)
M. extensor digitorum brevis
Rr. musculares
Os navicularc
tarsea lateralis
Os cuneiforme laterale
Articulationes tarsometatarseae
Tendo m. extensoris
hallucis longi
m. extensoris
longi
Articulauo metaiarsophalangea V
interosseus dorsalis
abductor digiti minimi
Рис. 205. Суставы стопы с латеральной стороны (а/4).
poplitei. На пути лимфатических сосудов встре-
чаются небольшие вставочные лимфатические
узлы (Д. А. Жданов).
Капсулу и связки голено-стопного сустава ин-
нервируют: с медиальной стороны и сзади ветви
п. tibialis, сзади — ветви n. suralis, спереди и ла-
терально — ветви п. peroneus profundus. Кроме
того, сустав могут иннервировать с медиальной
стороны ветви n. saphenus и спереди — ветви
п. peroneus superficialis. Отдельные суставные
нервные ветви происходят из нервов, иннер-
вирующих близлежащие ткани (мышцы, над-
костницу). В иннервации сустава имеются
зоны перекрытий и смещений, а также связи
между отдельными нервами. Наибольшая на-
сыщенность нервными элементами наблюда-
ется в переднем и заднем отделах капсулы су-
става, а также в связках, особенно в местах их
прикрепления (А. И. Гордеева, Г. В. Винченко).
Articulationes intertarseae. К межплюсневым
суставам относятся: подтаранный, таранно-
пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, по-
перечный сустав предплюсны и клино-ладьевид-
ный суставы (см. рис. 195—197, 200—206).
Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) об-
разуют facies articularis calcanea posterior таран-
ной кости и facies articularis talaris posterior пя-
точной кости. Суставная сумка фиксируется
вдоль краев суставных поверхностей и укреплена
ligg. talocalcaneae mediale, laterale и interosseum.
Последняя располагается в sinus tarsi (рис. 200).
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articu-
latio talo-calcaneonavicularis) образуют facies ar-
ticulates calcaneae media и anterior и facies arti-
Суставы стопы
295
М. flexor digitorum brevis
A., vv. и и. plantares laterales
A., vv. и n. plantares mediates
Tuber calcanei
Tendo m. flexoris hallucis longi
Lig. plantare longum
Tendo m. flexoris digitorum longi
Retinaculum mm. flexorum
Articulatio calcaneocuboidea
(facies articularis cuboidea)
Tendo m. tibialis posterioris
Caput tali
-Tendo m. peronei longi
M. abductor hallucis —""
Os naviculare —-J
Articulatio cuneonavicularis__
Os cuneiforme intermedium —
Os cuneiforme mediate —
Os cuboideum
Tendo m. peronei brevis
Sulcus tendinis m. peronei longi
Os cuneiforme laterale
Tuberositas ossis metatarsalis V
Articulationes tarsometatarsae
Ossa metatarsalia I—V
R. plantaris profundus
Aa. metatarseae plantares
Arcus plantaris
Mm. interossei plantares
- Mm. interossei dorsales
Ossa sesamoidea
Aa. digitales plantares communes
— Articulationes metatarsophalangeae
A. digitalis plantaris communis
(отходит от a. metatarsea dorsalis
и идет выше lig. metatarseum
transversum profundum)
Phalanges proximales
Aa. digitales plantares propriae
Phalanx media
Articulationes interphalangeae pedis
Phalanx distalis
Рис. 206. Суставы стопы co стороны подошвы (в/4).
296
Суставы стопы
cularis navicularis таранной кости, facies articu-
lates talares media и anterior пяточной кости и
суставная поверхность ладьевидной кости. Сус-
тавная капсула прикрепляется по краям сустав-
ных поверхностей и укреплена ligg. talocalca-
neum interosseum, talonavicullare и calcaneonavicu-
lare plantare.
В пяточно-кубовидном суставе (articulatio cal-
caneocuboidea) сочленяются facies articularis cu-
boidea пяточной кости с суставной поверхностью
кубовидной кости. Суставная капсула укреплена
ligg. calcaneocuboideum plantare и plantare longum.
Оба последних сустава вместе составляют по-
перечный сустав предплюсны или шопаров сус-
тав. Articulatio tarsi transversa укреплен прочной
вилообразной связкой. Lig. bifurcatum начинается
у переднего края тыльной поверхности пяточной
кости и направляется вперед двумя пучками, из
которых медиальный называется lig. calcaneona-
viculare и прикрепляется к ладьевидной кости,
а латеральный — lig. calcaneocuboideum — при-
крепляется к кубовидной кости. Сустав может
быть широко открыт для операции вычленения
стопы только после пересечения этой связки,
что дало право называть ее ключом шопарова
сустава. Перечисленные выше суставы вместе с
голено-стопным суставом обеспечивают движе-
ние стопы в целом.
Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneona-
vicularis), а также соединения клиновидных кос-
тей между собой, латеральной клиновидной
кости с кубовидной и кубовидной кости с ладье-
видной осуществляются прилегающими друг к
другу поверхностями перечисленных выше кос-
тей. Суставная сумка прикрепляется по краям
суставных поверхностей и укрепляется: меж-
костными связками предплюсны — ligg. intercu-
neiformia interossea и cuneocuboideum interos-
seum; тыльными связками предплюсны — ligg.
intercuneiformia dorsalia, cuneocuboideum dorsa-
le, cuneonavicularia dorsalia, cuboideonaviculare
dorsale и подошвенными связками предплюс-
ны — ligg. cuneonavicularia plantaria, cuboideona-
viculare plantare, intercuneiformia plantaria, cuneo-
cuboideum plantare. Перечисленные соединения
малоподвижны.
Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes
tarsometatarseae) образованы дистальными по-
верхностями клиновидных и кубовидной костей
и проксимальными поверхностями плюсневых
костей, причем медиальная клиновидная кость
сочленяется с первой плюсневой костью, образуя
самостоятельную суставную полость, промежу-
точная и латеральная клиновидные кости — со
второй и третьей плюсневыми костями также об-
разуют отдельную суставную полость, а кубовид-
ная кость — с четвертой и пятой плюсневыми
костями образуют свою суставную полость. Од-
нако с хирургической точки зрения эти суставы
объединяются в так называемый сустав Лисфран-
ка. Суставы эти малоподвижны, капсулы их при-
крепляются по краям суставных поверхностей и
укреплены ligg. tarsometatarsea dorsalia и plan-
taria и ligg. cuneometatarseae interosseae. Связка,
идущая от медиальной клиновидной кости к ос-
нованию второй плюсневой кости, называется
ключом лисфранкова сустава. Лишь рассечение
последней позволяет широко раскрыть сустав. В
связи с предплюсне-плюсневыми суставами на-
ходятся межплюсневые суставы
(articulationes intermetatarseae), соединяющие
боковые поверхности оснований II—V плюсне-
вых костей. Суставы укрепляют ligg. metatarseae
interosseae, dorsalia и plantaria.
Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me-
tatarsophalangeae) образуются головками плюс-
невых костей и основаниями проксимальных
фаланг. Суставные сумки прикрепляются по
краям суставных поверхностей и укреплены ligg.
collateralia с боков и ligg. plantaria с подошвен-
ной поверхности. Головки плюсневых костей
связаны между собой lig. metatarseum transver-
sum profundum.
Межфаланговые суставы (articulationes inter-
phalangeae pedis) соединяют между собой фа-
ланги пальцев. Капсулы этих суставов укрепле-
ны ligg. collateralia. Межфаланговые суставы по
форме и по функции блоковидные.
В кровоснабжении суставов стопы принимают
участие все артерии стопы, посылающие веточ-
ки к расположенным вблизи от сосуда суставам.
Венозная кровь оттекает по одноименным с арте-
риями венам. Лимфа от суставов стопы отте-
кает по лимфатическим сосудам, сопровождаю-
щим артерии, в подколенные и паховые лимфа-
тические узлы.
Иннервация суставов стопы осуществляется
преимущественно суставными ветвями от nn.
tibialis, peroneus profundus, а также ветвями от
n. saphenus и n. suralis (А. И. Гордеева).