Text
Аветисов
Эдуард Сергеевич
Заместитель директора по научной работе Московского НИИ
глазных болезней им. Гепъмгояъца. Доктор медицинских наук, про-
фессор, академик Международной Академии офталъмологш объе-
диняющей 50 ведущих офтальмологов мира. Автор более 200 опуб-
ликованных научных работ, среди которых 7 монографий. Им сфор-
мулирована новая теория происхождения близорукости и разрабо-
таны методы ее профилактики и лечения. Создана принципиально
новая эффективная система лечения нарушений бинокулярного
зрения, в частности при косоглазии, — дипломника. Разработан
комплекс лечебных мер при нистагме, который существенно улуч-
шил прогноз при этом тяжелом заболевании. Основатель и руко-
водитель крупной научной школы — им подготовлено 24 доктора
и S5 кандидатов наук
БЛИЗОРУКОСТЬ
Э. С АВЕТИСОВ
Издание второе, переработанное
и дополненное
й
Москва "Медицина"
1909
УДК 617.753.2
ББК 56.7
А19
Аветисов Э.С.
А19 Близорукость. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Ме-
дицина, 1999. — 288 с.: ил.
ISBN 5-225-02'764-4
Во вторам издании представлены новые материалы по всем раз-
делам проблемы миопии. Обобщены данные о закономерностях реф
рактогенеза, механизме близорукости, ее и пофитиологичських и кли-
нических особенностях. Че.ко разделены две ризные по происхожде-
нию, течению и исходам ф< ipx^t близорукости Приведены новые
данные о метаболизме склепы и ее биофизических особенностях лри
прогрессирующей миопии Основное внимание уделено обоснованию
и подробному описанию широкого ком.тлекса мер по лечению и про-
филактике близорукости.
Для офтальмологов.
ISBN 5-225-02764-4 © Издательство 'Мединина», Москва, 1986
© Э.С.Аветисов, Москва 1999
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Со времени первого издания книги, которая быстро разош-
лась и стала библиографической редкостью, прошло более де-
сяти лет. Уже одно это обстоятельство делает целесообразным
переиздание книги. Следует .акже отметить, что за указанный
небольшой период получены новые материалы почти по всем
разделам проблемы миопии.
Выявилась необходимость более четкого разделения двух
разных по происхождению, течению и исходам форм близору-
кости — миопии, которая представляет собой только оптичес-
кий недостаток глаза, и прогрессирующей миопии как серьез-
ной болезни глаза. Получила дальнейшее подтверждение кон-
цепция о значении осздбленной аккомодации в происхождении
первой формы близорукости. Получены новые данные о мета-
болизме ск геры и ее биофизических особенностях при прогрес-
сирующей миопии. Предложены методы прижизненного опреде-
ления биомехан! ческих свойств склеры при близорукости. По-
казана роль аутоиммунных факторов в прогрессировании мио-
пии и развитии ее осложнении Предпринимаются попытки
моделирования близорукости на живс п ных Продолжает активно
развиваться направление, связанное с хирургическим и нехи-
рургическим укреплением склеры при миопии для предупреж-
дения ее прогрессирования и осложнений. Проведены объектив-
ная оценка отдаленных результатов этих вмешательств, анализ
их неэффективных случаев, разработаны тактика и методика
повторных вмешательств по укреплению склеры при прогрес-
сирующей близорукости. Пополнились сведения о врожденной
миопии.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Близорукость (миопия) — наиболее частый дефект зрения.
Прогрессирование миопии может привести к серьезным необра-
тимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.
Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалид-
ности вследствие заболеваний глаз Медико-социальная значи-
5
месть проб темы увеличивается в связи с тем, что осложненная
миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста.
В связи с этим борьба с миопией — это государственная задача,
для решения которой необходимо проведение активных и широких
мер по предупреждению близорукости и ее осложнений,
В последние 15—20 лет научные исследования по проблеме
близорукости значительно расширились. В Московском научно-
исследовательском институте глазных боле шей им. Гельмгольца
и ряде других учреждений страны получены новые данные о
закономерностях рефрактот енеза, механизме развития близору-
кости, ее патофизиологических и клинических особенностях. На
этой основе разработаны эффективные методы профилактики
развития миопии и ее прогрессирования, профилактики и ле-
чения ее осложнении. Все больше е место в системе мер по борьб*
с близорукостью занимают хирургические ме тоды
В офтальмологической литературе достижения последних лет
в изучении проблемы близорукости пока не получили достаточ-
но полного и систематизированного освещения, если не считать
статей на эту тему, опубликованных в периодической печати и
в материалах офтальмологических съездов и конференций. Для
того чтобы в известной мере восполнить этот пробел, и напи-
сана настоящая мот ирафия, предназначенная для широкого круга
врачей-офтальмологов.
В монографии освещены понятия не только статической, но
и динамической рефракции глаза и особенности ее при миопии.
Приведены современные данные об общих закономерностях
рефракиленеза. Это поможет правильно понять механизм про
исхождения миопии как частной формы рефракции глаза.
Подробно освещены три основных патогенетических звена
близорукости, связанных с ослаблением аккомодации, наслед-
ственным предрасположением и ослаблением склеры, а также
1<1кие вопросы как связь миопии с гемодинамикой глаза, общим
состоянием opi анизма и природно-географическими факторами.
Детально описаны анатомо-оптические, физиологические и
функциональные особенности глаза при миопии, а также ее
клиника. Представлены методы обследования лиц с близоруко-
стью, описаны применяемые для этой цели аппараты и при-
боры, приведены критерии, позволяющие правильно оценить
результаты обследования.
Основное внимание в монографии уделено обоснованию и
подробному описанию широкого комплекса мер по лечению и
профилактике миопии. Этот комплекс включает гигиенические
меры, ОПТИЧ1 скую коррекцию, медикаментозные и физические
воздействия на аппарат аккомодации, медикаментозное лечение,
лечебную физкультуру и операции
6
ГЛАВА 1
ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
И СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА
ПРОСТАЯ И СЛОЖНАЯ ОПТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Простая оптическая система состоит из одной преломляю-
щей сферической поверхности. На рис. 1, А изображена повер-
хность S с радиусом кривизны г, разделяющая две среды с
показателями преломления пип'. Через центр кривизны
поверхности С проходит оптическая ось — ОС В такой сис-
теме лучи от бесконечно удаленной светящейся точки, иду-
щие параллельно главной оптической оси. после преломления
сходятся в точке F' — заднем главном фокусе, Расстояние
f'=OF' называется задним главным фокусным расстоянием.
Оно равно:
По мере приближения светящейся точки к S по оптической
оси точка, в которой сходятся преломившиеся лучи, будет
удаляться от S. Как только светящаяся точка приблизится к S
на расстояние
которое называют передним главным фокусным расстоянием,
лучи после преломления пойдут параллельно оптической оси.
Если светящаяся точка Р находится на прямой FF на рас-
стоянии а от переднего фокуса F и левее его, то точка Р* —
место, где сходятся преломившиеся лучи, т.е. г зображ^ние точ-
ки Р окажется на а' правее заднего главного фокуса F' и на
той же прямой FF' (рис. 1,Б). Расстояния а и а' связаны фор-
мулой Ньютона:
аа'~ fl”.
При nt 1стрпении изображений принято считать, что свет рас-
пространяется слева направо и направление отрезков по ходу
его распрос .ранения положительное, проти в хода - < чричагель-
ное.
В офтальмологии чаще всего приходится встречаться с явле-
ниями преломления света, проходящею через линзу. Линзой
называют оптическую деталь, ограниченную преломляющими
7
Рис.1. Преломление света при пр< \сйщ< нии чере i сферическую поверх-
ность. О&ьяснение ь тексте
поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхно-
с гью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзы
могут быть сферическими (обе поверхности сферические или
одна плоская, другая сферическая), цилиндрическими (одна
поверхность плоская, другая цилиндрическая) или торичес-
кими (одна поверхность сферическая, другая лирическая), Другие
сочетания преломляющих поверхностей обычно не приме-
няют.
Если сферическая линза достаточно тонкая, то ее можно
представить как две выпуклые или вогнутые сферические по-
верхности, находящиеся на оптической оси в одной плоскости.
Выпуклая линза обладает свойством собирать падающие на нее
лучи, вогнутая — рассеивать. Точка, в которой собирается пучок
падающих на линзу параллельных лучей, называется ее фоку-
сом. Фокус выпуклой линзы (F) находится на стороне, про-
тивоположной источнику света, вогну! ой — на той же стороне
(рис. 2).
Линия, соединяющая центры поверхностей, образующих
линзу, называется ее оптической осью. В каждой линзе разли-
чают переднюю и заднюю поверхности, а также соответственно
передний и задний фокусы. Расстояния от центра линзы до
фокусов называются фокусными расстояниями.
Благодаря тому что лучи, исходящие из одной точки, после
прохождения через линзу снова собираются в точку, линза
обладает свойством формировать изображения предме гов.
Пример построения изображения при прохождении света через
выпуклую линзу представлен на рис. 3. От каждой точки пред-
мета проводят два луча: один через центр линзы, второй па-
раллельно оптической оси. Луч, проходящий через центр линзы
(S'O), не преломляется. Луч, параллельный оптической оси
(S ',Т). преломляется и проходит через з адний фокус линзы (F).
Изображение точки Sнаходится на пересечении этих лучей,
т.е. в точке S'r Точки S и S1( а также S’, и S': называются
8
Рис.2. Фокус вьптукиий (а) и «огнуый (6) линз.
Рис 3. Построение изображения при прохождении света через выпук-
лую линзу. Объяснение в тексте.
сопряженными. Сопряженш те и фикусные точки лчнзы связаны
сле дующим соотношением:
1 1_ 1
1.
где 1) — расстояние от объекта до линзы; 1, — расстояние от
чинзы до изображения; f — фокусное расстояние линзы.
Величина D = у
— преломляющая сила линзы. Расстояния
1р 1, и f выражают в метрах, преломляющую силу — в диоп-
триях. За 1 диоптрию (литр) принята преломляющая сила линзы
с фокусным расстоянием I и. Следовательно, линза с «фокус-
ным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр,
2 м — 0,5 дптр и т.д. Преломляющая сила вып> клых линз имеет
положительный знак, вогнутых — отрицательный.
Цилиндрические линзы ограничены двумя цилиндрическими
ИЛИ ОДНОЙ ПЛОСКОЙ И ОДНОЙ цилиндрический ПОверХНоСТЯМИ. Они
также бывают выпуклыми (положительные) или вогнутыми
(отрицательные). Выпуклая цилиндрическая линза обладав свой-
ством собирать падающий на нее пучок параллельных лучей в
9
Рис.4 Прохождение света через выпуклую цилиндрическую линзу.
линию, параллельную оси цилиндра (рис. 4). По аналогии с
фокусной точкой сферической линзы эту линию называют
фокальной линией.
Несколько преломляющих поверхностей или тонких линз,
находящихся на конечном расстоянии друг от друга, ^.оставляют
сложную оптическую систему. Частным случаем такой системы
является толстая линза. Систему называют центрированной, если
оси составляющих ее элементов совпадают с оптической осью
системы.
В сложной оптической системе выделяют кардинальные точ-
ки и плоскости (рис. 5). Это значительно упрощает нос гроение
изображения в такой системе и необходимые вычисления. Раз-
личают две главные плоскости — переднюю и заднюю. Эти
плоскости перпендикулярны оптической оси и обладают следу-
ющим свойством: луч света, входящий в одну из них, проходит
по другой параллельно оптической оси Иначе говоря, изобра-
жение на задней главной плоскости повторяет изображение на
передней. Точки пересечения тлавных плоскостей с оптической
осью называют главными точками. Расстояния до объекта и его
изображения в сложной оптической системе отсчитывают не от
вершин преломляющих поверхностей, а от передней и задней
главных точек соответственно.
На оптической оси выделяют также две узловые точки —
переднюю и заднюю. Они обладают особым свойством: луч света,
входящий под определенным углом в первую из них, выходит
под тем же углом из второй, т.е. идет параллельно своему
тежнему направлению, сместившись на расстояние, равное
расстоянию между узловыми точками.
Таким образом, кардинальными точками сложной оптичес-
кой системы являются два тлавных фокуса, две главные точки
и две узловые точки. Если среда по обе стороны оптической
системы (например, воздух) имеет одинаковый показатель
преломления, то узловые точки совпадают с главными.
На рис. 5 показано построение и юбражиння в толстой линзе.
10
Рис.5. Кардинальные точки и плоскости сложной оптической системы
(толстой линзы) и построение изображения в ней.
Н,Н, — передняя и задняя главные точки; — передняя и задняя узловые
точки; F — задняя фокусная точка; HJH" — передняя главная плоскость;
Н'-НГ- задняя главная плоскость; 5,5,— объект; S2Sj — изображение
объекта.
Один из лучей идет параллельно оптической оси и, преломив-
шись на задней главной плоскости, проходит через задний фокус
системы. Второй луч проходит через переднюю главную точку
и выходит из задней главной точки
Суммарную преломляющую силу системы, состоящей из двух
элементов, определяют по формуле:
d = d1 + d1-|d1d1,
где D — суммарная преломляющая сила системы; D] и D2 —
преломляющая сила элементов, входящих в систему; п — по-
адзатадь преломления среды между элементами; d — расе гояние
между элементами.
Приведенный пример построения изображений относится к
так называемым идеальным оптииеским системам. В реальных
системах проявляются оптические погрешности — аберрации.
Различают монохроматические и хроматические аберрации. Ос-
новные из монохроматических аберраций — это сферическая
тберрапия и астигматизм. Сущность сферической аберрации
заключается в том, что параллельны* лучи света, проходящие
через линзу, не собираются в одну точку, а пересекаются с
оптической осью в пределах некоторой зоны. Эта зона называ-
ется глубиной фокуса данной системы. Астигматизм косого
11
Рис.6. «Схематический глаз», предложенный Гул мигрантом.
F, — передний главный фокус; F, — задний главный фокус; f, — переднее
фокусное расстояние; — заднее фокусное р |сстояние; Н, и — передняя и
заингя главные плоскоыи; fa„ — переднее вершинное (те. отсчитанное от вер-
шины роговицы) фокусное р. стояние; fB3 — заднее вершинное фокусное
расстояние.
падения, или косых пучков, возникает в том случае, когда лучи
падают на линзу под большим углом к оптической оси.
Монохроматические аберрации значительно менее выраже-
ны, если лучи света проходят вблизи от оптической оси си-
стемы. Такие лучи называют параксиальными. Хроматическая
аберрация является следствием неодинакового преломления света
с разной длиной волны, поэтому изображения объектов, по-
лучаемые с помощью оптической системы, имеют цветные
каемки.
ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА
Глаз человека представляет сооой сложную оптическую си-
стему. которая состоит из роговицы, влаги передней камеры,
хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила оптики
глаза зависит от величины радиусов кривизны передней повер-
хности роговицы, передней и задней поверхностей хру сталика,
расстояний между ними и показателей преломления роговицы,
хрусталика, влаги передней камеры и стекловидного тела.. Оп-
12
Таблица 1
Характеристика «соматического глаза*, предложенного Гульстрандом
(основные ..арамезры при расслабленной аккомодации)
Показатели тре..омленич
роговица 1,376
водянистая глага и стекловидное тело 1,336
хрусталик 1,386
Расположение поверхностей от вершины роговицы, мм:
задняя поверхность роговицы 0,5
передняя поверхность Хрусталика 3,6
задняя » * 7,2
центр?пьная ямка сетчатки 24,0
Радиусы кривизны поверхностей, мм:
передняя поверхность роговицы 7,7
чалняя » » 6,8
передняя поверхность хрусталика 10,0
задняя s» » 6,0
Преломляющая сила, дптр
роговица 43,05
хрусталик 19.11
весь глаз 58,64
Расположение кардинальных точек ст вершины рогови-
цы, мм:
передний фокус 15,31
задний » 24,17
передняя главная точка 1 17
задняя * » 1,75
тическую силу задней поверхности роговицы не учитывают,
поскольку показатели преломления ткани рогсзицы и влаги
передней камеры одинаковы.
Приближенно можно считать, что преломляющие поверхно-
сти глаза сферичны и их оптические оси сив: [<щают, т.е. глаз
является центрированной системой. В действительности же оп-
тическая система глаза имес много погрешностей. Так, рогови-
ца ,-ферична только в центральной зоне, показатель преломле-
ния наружных слоев хрусталика меньше, чем внутренних.,
неодинакова степень преломления лучей в двух взаимно перпен-
дикунярных плоскостях. Помимо того, в ра щых глазах оптичес-
кие харак! еристики преломляющих сред существенно различа-
ются. причем измерение их утруднено. Все это усложняет
вычисление оптических коне сайт глаза.
Для проведения расчетов параметров оптической системы глаза
предложены упрощенные схемы этой системы, основанные на
определении средних величин оптических констан г, полученных
13
Рис 7. Фокусная зона глаза и проекция фигур светорассеяния.
при измерении многих глаз. На рис. 6 показан «схематический
глаз», предложенный Гульстрандом (1909). В табл. 1 приведены
его основные характеристики. Как видно на рисунке, передняя
и задняя главные плоскости пересекают оптическую ось глаза
соответственно на расстоянии 1,47 и 1,75 мм от вершины ро-
говицы. Приближенно можно считать, что обе эти плоскости
расположены в одном месте — па расстоянии 1,6 мм от вер-
шины роговицы.
Переднее и заднее фокусные расстояния, если их отсчиты-
вать от главных плоскостей, равны соответственно 16,78 и
22,42 мм. Чаще, однако, определяют передневершинное и зад-
невершинное фокусные расстояния, т.е. положение главных
фокусов относительно вершины роговицы. Эти расстояния рав-
ны соответственно 15,31 и 24,17 мм.
Предложены и более простые схемы оптической системы
глаза, в которых имеется только одна преломляющая повер-
хность — передняя поверхность роговицы и одна среда —
усредненная внутриглазная среда. Такой глаз называют редуци-
рованным Наиболее удачным является редуцированный глаз,
предложенный В.К.Вербицким (1928). Его основные характери-
стики: главная плоскость касается вершины роговицы, радиус
ее кривизны 6,82 мм, длина переднезадней оси 23,4 мм, радиус
кривизны сетчатки 10,2 мм, показатель преломления внутри-
глазной среды 1,4, общая преломляющая сила 58,82 дптр.
С помощью редуцированного глаза можно производить расчеты
масштаба изображения на сетчатке и решать ряд других при-
кладных задач
Как и другим оптическим системам, глазу свойственны
14
монохроматические и хроматические аберрации. Вследствие сфе-
рической аберрации лучи, исходящие из точечного источника
света, собираются не в точку, а в некоторую зону на оптичес-
кой оси глаза (рис 7), В результате этого на сетчатке образуется
круг светор шсеяния. Глубина этой зоны для нормального чело-
веческого глаза колеблется от 0,5 до 1,5 дптр [Сергиенко Н.М.,
1975; Campbell F., Gubish R.W., 1966].
Вследствие хроматической аберрации лучи коротковолновой
части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на более
близком к роговице расстоянии, чем лучи длинно вол новой части
спектра (красные) Интервал между фокусами этих лучей в глазу
может достигать 1,0—1,5 дптр. Из-за этого, например, глаз,
эмметропический по отношению к белому свету, становится
миопическим для сине-зеленых и гиперметропическим для
красных лучей, и наоборот, миопический глаз (М) более четко
видит линии на красном фоне, а гиперметропический (Н) —
на зеленом (рис. 8).
Практически все глаза в тай или иной степени обладают еще
одной аберрацией — неправильным астигматизмом из-за отсут-
ствия идеальной сферичности и центровки преломляющих по-
верхностей роговицы и хрусталика. Эту аберрацию можно оце-
нить, измеряя клиническую рефракцию глаза в различных частях
зрачка [Смирнов М.С., 1961; Сергиенко Н.М., 1969; Корню-
шина ТА., 1980]. Неправильный ас гитмятизм может быть пред-
ставлен в виде рельефа гипотетической пластинки, которая,
будучи наложена на роговицу, превращает данный глаз в иде-
альную сферическую систем!. Другой способ графического
представления неправильного астшматизма — обозначение ве-
личины отклонения статической рефракции относительно цен-
тра зрачка в разных его точках. Неправильный астигматизм
приводит к неравномерному распределению света па сетчатке;
светящаяся точка образует на сетчатке область сложного диф-
ракционного изображения, в которой могут выделяться участки
максимальной освещенности.
15
ФИЗИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА
В физике рефракцией оптической системы принято счи гать
ее преломляющую силу, выраженную в диоптриях. Физическая
рефракция глаза человека вар] ирует от 51,8 до 71,3 дптр (Трон
ЕЖ, 1947; Дашевский А.Й , 1956]
Для получения четкого июбражения важна не преломляю-
щая сила оптической системы глаза сама по себе, а ее способ-
ность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим в офталь-
мологии пользуются понятием клинической ргфракции, под
которой понимают соотношение между преломляющей силой и
положением сетчатки, или, что то же самое, между задним
фокусным расстоянием оптической системы и длиной передне-
задней оси глаза. Различают два вида клинической рефракции
глаза — статическую и динамическую С гатическая рефракция
характеризует способ получения изображений на сетчатке в
состоянии максимального расслабленья аккомодации. Нетрудно
заметить, что статическая рефракция — это искусственное
понятие и отражает лишь структурные особенности глаза как
оптической камеры, формирующей ретинальное изображение.
Для правильного решения многих вопросов, связанных со
зрительной деятельностью в естественных условиях, необходи-
мо иметь представление о функциональных особенностях опти-
ческой системы глаза. Судить о них позволяет динамическая
рефракция, под которой понимают преломляющую силу опти-
ческой системы глаза относительно сетча1ки при действующей
аккомодации.
СТАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.
ЭММЕТРОПИЯ И АМЕТРОПИИ
Статическая рефракция определяется положением заднего
главного фокус*, оптической системы глаза относительнс i сетчат-
ки. При зммстропии этот фокус совпадает с сетчаткой, при
аме гропиях — не совпадает и располагается в глазу либо впе-
реди сетчатки (миопия), либо позади нее (гиперметропия). При
эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бес-
конечности, при миопии — перед глазом на конечном рассто-
янии, при гиперметропии — позади глаза (рис. 9).
В клинической практике о степени аметропии судят по силе
линзы которая ее корригирует и -искусственно прегращает глаз
в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию
обычно обозначают знаком «минус», а гиперметропическую —
знаком «плюс», хотя в физическом смысле при миопии имеется
16
Рис, 9. Понижение дальнейшей точки ясного зренич (R) в глазу с эм-
метропической (Е), миопической (М) и гиперметропической (Н) реф-
ракцией (F — задний главный фокус). Оптическая сила всех трех глаз
одинакова, и аметропия зависит только от длины глаза.
относительный избыток, а при гиперметропии — недостаток
преломляющей силы глаза.
При аметропиях в условиях максимального расслабления
аккомодации изображение на сетчатке объекта. Haxi щящегося
в бесконечности, бывает нечетким. Каждая точка образует на
сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассея-
ния.
Если оптическая система паза не сферичная, го такой глаз
называют астигматическим. При астигматизме имеется сочетание
различных рефракг ий или разных степеней одной рефракции
В астигматическом глазу различают два главных взаимно пер-
пендикучярных сечения. или меоидиана: в одном из них пре-
ломляющая СИпа гимбольшил. и kuvium — НЗИМСНЬШаЯ. АСТИГ-
магизм назцваьл иазШэНым гели в каждом из главных
17
Рис. 10. Ход лучей в астигма. ическом глазу и проекция фигур светорас-
сеяния на оптической оси (случай сложного миопического астигма-
тизма ПрЯМОГО ТИ11Л),
меридианов преломляющая сила остается постоянной, или не-
правильным, если она меняется.
Ход лучей в астигматическом глазу пре [ставлен на рис. 10.
Форма фшуры светорассеяния зависит от места сечения коно-
ида плоскостью, перпендикулярной оптической оси. В глазу такой
«плоскостью» является сетчатка.
В зависимости от положения сетчатки о тносительно фокаль
ных линии различают следующие виды астигматизма (рис. 11):
сложный I и перметропический (НН) — сетчатка находится
впереди фокальных линий, простой гиперметропический (Н) —
сетчатка совпадает с передней фокальной линией; сметанный
(МН) — сетчатка расположена меж (У фокальными линиями;
простой миопический (Ml — сетчатка совпадает с задней
фокальной линией; сложный миопический (ММ) — сетчатка
расположена позади нее.
Главные меридианы астигматического глаза приняго обозна-
чать по так называемой шкале ТАБО* — градусной полукру-
говой шкале, отсчет по которой производят против часовой стрел-
ки. В зависимости от положения главных меридианов различают
три типа асти1М1тизма глаза — прямой, обратный и с косыми
* ТАБО — составлено из начальных букв названия учреждения
(Technische A”sschuss filr Brillenoptjk — технический комитет по
очковой оптике), предложившего в 1917 г. эту систему обозначений.
18
Рис 11. Положение сетчатки отно-
сительно фокальных линий конои-
да при различных видах астигма-
тизма.
НН, Н, МН, М, ММ — положение
сетчатки v посптслЬ к фокальншх ли-
ний при астигматизме с южном гипер-
метропическом, простом гиперметро
пическом, смешанном, простом и
сложном миопическом соответственно.
НН
осями. При прямом астигматизме меридиан, обладающий наи-
бол! шей преломляющей силой, расположен вертикально или в
секторе ±30° от вертикали. При обратном астигматизме он рас
положен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали.
Наконец, при астигматизме с косыми осями оба главных ме-
ридиана лежат в секторах от 30" до 60° и от 120° до 150° по
шкале ТАБО. О степени астигматизма судят по разности кли-
нической ргфракции в двух главных меридианах. Особенность
зрения при астигматизме состоит в том, что глаз неодинаково
видит линии различной ориентации
Для сопоставления рефракции астигматического глква со
сферическими видами рефракции пользуются понятием сфери-
ческого эквивалента. Это — средняя арифметическая рефракция
цвух главных меридианов астигматического глаза.
ГЛАВА 2
ДИНАМИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА.
ЕЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ЗММЕТРОПИИ,
ГИПЕРМЕТРОПИИ И МИОПИИ
В естественных условиях в соответствии с задачами зритель-
ной деятельности постоянно меняется преломляющая сила on -
тики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая реф-
ракция глаза.
Динамическая рефракция и аккомодация глаза — это очень
близкие, н© не идеи гичные понятия: первое шире, второе уже
Аккомодация представляет собой основной механизм динами -
ческой рефракции глаза. Упрощая, можно сказать, что бездей-
ствующая аккомодация плюс сетчатка — это статическая реф-
ракция, действующая аккомодация плюс сетчатка — это дина-
мическая реЛсакция глаза. В том случае, если мы регистрируем
изменения, которые происходят в аппарат е цилиарная мышца —
циннова связка — хрусталик, безотноси гельно к тому, как эти
изменения отражаются на построении ретинальных изображе-
ний, то мы изучаем собственно аккомодацию. Если же нас
интересует, где находится фокальная плоскость июбражения
объекта при данном состоя нии аппарата аккомодации и как эта
плоскость относится к сетчатке, то мы изучаем динамическую
рефракцию глаза.
АККОМОДАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ
ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА
Вопрос об иннервации аппарата аккомодации, основного
механизма динамической рефракции 1лаза, недостаточно изучен
На осносе обобщения данных литерату] ж по этому вопросу можно
отметить следующее.
Регуляция деятельности цилиарной мышцы осуществляется
как парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегета-
тивной нервной системы. Вегетативная иннервация аппарата
аккомодации представляет собой сложный целост ный процесс,
в котором гармонично участвуют парасимпатическая и симпа-
тическая нервные системы и который нельзя сводить к просто-
му антагонизму действия них систем. Основную роль в сокра-
ти гельной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпати-
20
Рис.]2. Динамическая рефракция глаза как функциональной саморегу-
лируемся системы. Объяснение б тексте.
ческая система. Симпатическая система выполняет главным
образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормо-
зящее j [ейсгвие на сократительную способность пгаиарной мышцы.
Вследствие этого при ее максимальном расслаблении в физи-
ологических условиях применение симпатомиметиков дает не-
большой дополнительный расслабляющий эффект. Однако это
вогсе не означает, что симпатическая нервная система управляет
аккомодацией для дали, а парасимпатическая — аккомодацией
для близи. Такая концепция упрощает истинную картину и создает
ложное представление о существовании двух относительно изо
лированных аппаратов аккомодации. Между гем аккомодация —
это единый механизм оптической установки глаза к любому
расстоянию, в котором всегда уиаствуют, сложно взаимодей-
ствуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетатив-
ной нервной системы. Учит ывая изложенное, целесообразно раз-
личать положительную и отрицательную аккомодацию, или
соответственно аккомодацию для близи и для дали, рассматривая
и первую, и вторую как активным физиологический процесс
Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-
циональную саморетудируемую систему, назначение которой —
обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке,
несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого
объекта. Схема э' ой системы показана на рис. 12 [Авет псов Э.С.,
1967]. Если при данном ра< стоянии до предмета X и данной
длине оси глаза G кривизна хрусталика окажется недостаточ-
ной, ч гобы получить на сетчатке четкую проекцию и юбраже-
ния Y, то информация об этом по каналам обратной связи V,
Е поступит в центр управления аккомодацией. Сигнал Z, на-
правленный отсюда к цилиарной мышце и хрусталику, соответ-
ственно изменит кривизну последнего и его преломляющую силу.
21
Вследствие этого изображение предмета в глазу совпадет с
плоскостью сетчатки. Как только это произойдет, отпадет на-
добность в дальнейшем регулирующем воздействии на цилиар-
ную мышцу. Под влиянием каких-либо возмущений изменится
ее тонус, и изображение на сетчатке расфокусируется. Возникает
сигнал ошибки, за которым вновь последует корректирующее
воздействие на хрусталик. Динамическая рефракция может
««ступать в роли как следящей (при перемещении фиксируе-
мого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизи-
рующей (при фиксации неподвижною объекта) системы
Установлено, что nopoi ощущения нечеткости изображения
на сетчатке, который служит сигналом рассогласования систе-
мы динамической рефракции и вызывает регулирующее воз-
действие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр |Campbell
F.W., 1459; Campbell F.W. et aL, 1959]. Величина 0,2 дптр
соответствует, например, изменению расстояния предмета от
глаза от о°5 до 5 м (и обратно), от 5 до 2,5 м, от 1,25 до 1 м,
от 53 до 48 см, от 23 до 22 ем. Таким образом, чем меньше
расстояние, на которое сфокусирован глаз, тем меньше глу-
бина четко видимого пространства. Следует отметить также, что
весь диапазон расстояний от <*>5 до 20 см может быть покрыт
не более чем 25 разными фокусировками глаза [Смирнов М.С.,
1971].
ОБЪЕМ И ОБЛАСТЬ, ИЛИ ШИРИНА, АККОМОДАЦИИ
При максимальном расслаблении аккомодации динамичес-
кая рефракция совпадает со статической и глаз устанавлива-
ется к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления
динамической рефракции вследствие увеличения напряжения
аккомодации точка ясного видения все больше приближается
к глазу. При максимальном усилении динамической рефрак-
ции глав пказывается установленным к ближайшей точке ясного
зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками
ясного зрения определяет ширину, или область, аккомода-
ции.
При эмметропии и гиперметропии эта область очень широка:
она простирается от ближайшей точки ясного видения до бес-
конечности. Чтобы ясно видеть в указанном диапазоне рассто-
яний, гиперметропический глаз в отличие от эмметропического
должен напрягать свою аккомодацию на величину, равную
степени аметропии, уже при рассматривании предмета, находя-
щегося в бесконечности. При мчопии область аккомодации
занимает небольшой участок вблизи глаза Чем больше величина
22
миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и
тем Уже область аккомодации. При этом миопическому глазу,
преломляющая сила oir ики которого и без того велика, акко-
модация помочь не может Наоборот' кри напряжении цилиар-
ной мышцы область аккомодации еще больше суживается.
При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или в
безориентирном пространстве) сохраняется некоторый тонус
цилиарной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к
точке, занимающей промежуточное положение между дальней-
шей и ближайшей точками ясного зрения. Положение этих точек
можно выразить в диоптриях, зная их расстояние от глаза.
Разность между максимальной динамической ГР) и статической
(R) рефракцией определит объем абсо, потной (монокулярной)
аккомодации. Эт< пг показатель отражает, следовательно, способ-
ность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и рас-
слаблению.
Объем относительной аккомодации характеризует возможный
диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бино-
кулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от
глаз расстоянии. Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние
для близи. Различают отрицательную и положительную части
объема от юсительпой аккомодации. О них судят соответственно
по максимальной плюсовой или максимальной минусовой лин-
зам, при которых еще сохраняется ясность видения текста на
этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной
аккомодации — ее израсходованная часть, положительная —
неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.
АККОМОДАЦИЯ И КОНВЕРГЕНЦИЯ
При нормальном бинокулярном зрении взаимосвязь между
аккомодацией и конвергенцией не бывает жесткой: при неиз-
менной конвергенции возможны изменения аккомодации, при
неизменной аккомодации — изменения конвергенции в доста-
точных широких пределах. В первом случае речь идет об объеме
относитольной аккомодации, во втором — о фузионных резер-
вах. При устранении условий для бинокулярного зрения путем
разобщения глаз связь между аккомодацией и конвергенцией
приобретает почти линейный характер: на каждую диоптрию
напряжения аккомодации приходится определенная величина
схождения зрительных осей. Эту вели 1ину называют отношени-
ем аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При
гиперметропии отношение АК/А несколько меньше, чем при
эмметропии, при миопии — больше.
23
J _ I I I I I . f J I 1 . L 1 I . J t Л-X
IQ 14 18 22 26 30 34 ЗВ 42 46 50 54
t 1 i i t I I ...........................—D
10 6Д5 4,55 3,56 2,04 2.5 2,17 1.85
8Д 5.55 4,16 3,33 2.78 2,38 2,08 1,90
7,15 5.0 3.84 3,12 2,62 2,27 2,0
Рис, 13. Зависимость длительности импульса от расстояния до тест-
объекта.
1 — эмметропия (возраст пациента 20 лет); 2 — эммстропия (возраст 39 лет);
3 — миопия 2,1 дптр (возраст 35 пет); 4 — миопия 3,0 дптр 'вснрас. 15 лет);
5 — миопия 5,0 дптр (возраст 12 лет); X — расстояние до тест-объекга
(в сантиметрах,!, D — расстояние до тест-обьекта (в диоптриях); U — длитель-
ность импульса (в миллисекундах).
ОСНОВНЫЕ ЗОНЫ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА
Как уже отмечалось, при перемещении объекта фиксации из
бесконечности до ближайшего расстояния, на котором еще
возможно четкое различение, а также в обратном направлении
динамическая рефракция глаза выступает в роли следящей
функциональной системы, при фиксации неподвижною объек-
та — в качестве стабилизирующей системы.
Методы исследования динамической рефракции глаза как
24
следящей системы сложны, их применяют в основном при
решении специальных физиологических задач (определение ха-
рактера аккомодационной кривой, скорости аккомодационного
рефлекса и др ) На рис.13 представлены полученные при иссле-
довании с помощью инфракрасного сканирующего аккомодо-
метра графики зависимости изменения длительности импульса
и ссотвекггьснно динамической рефракции глаза от расстояния
до тест-объекте при эмметропии и миопии в 2,0; 3,0 и 5,0 дптр
[Ананин В.Ф. и др., 1996, 199'’]. Начало подъема кривых харак-
теризует дальнейшую, а вершина каждой кривой — ближайшую
точку ясного зрения. По образцам записи и графикам можно
установить объем аккомодации, латентный период ее включе-
ния, ход и скорость изменения динамической рефракции,
активность цилиарной мышцы, которую определяют по харак-
теру кривизны кривой, т.е. производной -^-(угол наклона кри-
вой к оси абсцисс). Чем выше это значение, тем активнее работает
цилиарная мышца. С помощью инфракрас лого сканирующего ак-
комодометра регистрируют также микрофлюктуа лии аккомода-
ции, показанные на рис. 13 пунктиром.
В клинической практике целесообразно использовать методы
исследования дина, л и ческой рефракции глаза как стабилизиру-
ющей системы. Эти методы позволяют определить оптическую
установку глаза к фиксируемым неподвижным объектам, нахо-
дящимся в любой точке области аккомодации. Однако при этом
наиболее информативнт im является определение динамической
рефракции при установке оптической системы глаза на объек-
ты, находящиеся в трех зонах: зоне дальнейшего видения,
ближайшего видения и в зоне относительного покоя аккомо-
дации. Смькл исследования заключается в том, что в зависи-
мости от требований, которые предъявляются при применении
того или иного метода к деятельности аккомодации, положение
стабильных с позиции статической рефг Акции дальнейшей и
ближайшей точек ясного зрения и точки покоя аккомодации
меняется в достаточно широком диапазоне, что очень точно
отражает участие динамической рефракции в зрительном акте
[Аветисов ЭС., Розенблюм Ю.З., 1981]
На рис. 14 представлено типичное раеггреде юние рефракции
при фиксации <,бъекта в зоне дальнейшего видения для эммет-
ропического глаза у лиц молодого возраста, кок рос получено
с помощью различных методов. Под цифрами 1р 1г, 13 пред-
ставлены значения рефракции, выявляемые в состоянии цик-
лоплегии. Циклоплегики типа гоматропина выбывают неполный
паралич аккомодации, однократная атропинизация обеспечивает
более значительное ослабление рефракции, а применение атро-
25
J---------------1_______________i_______________I
+*iP 0 ~1.0 ^2,0 дптр
Гиперметропия Миопия
Рис. 14. Динамическая рефракция эмметропического глаза в зоне даль-
нейшего видения.
Положение дальнейшей точки ясного видения при ис следовании посредством
скиаскопии после разовой инстилляции 1 % раствора гоматропина (1(), одно-
кратной инстилляции 1 го раствора атропина (12), многодневной атропиниза-
нии (1э) и применения гипотетического препарата с более выражен нь.м цик-
лоплегическим эффектом, чем у атропина (14), с ломошьк 1инэ (2) и при-
боров — диоптрона, проксиметра. рефрактометра, оптометра (3|а 3,, 32 и 34
соответственно)
пина в течение нескольких дней позволяет выявить состояние,
близкое к эмметропии. Цифрой Ц показана рефракция, выяв-
ляемая при применении гипотетического препарата, оказываю-
щего более сильное циклоплегическое действие, чем атропин.
Как видно, при этом определяется гиперметропия слабой сте-
пени
Цифрой 2 обозначена рефракция, полученная в условиях
действующей аккомодации субъективным способом, т.е. путем
приставления к глазу линз. Как правило, такая рефракция по
сравнению с предыдущими оптическими установками глаза
сдвинута в с горону миопии за счет некоторого тонуса аккомо-
дации. Тонус аккомодации — один из важных показателей
динамической рефракции глаза. По его величине, знаку и ус-
тойчивости можно оценит! адаптационные возможноСхИ систе-
мы динамической рефракции, способность глаза точно фокуси-
ровать изображения предметов на сетчатке при зрении вдаль,
определить функциональное состояние цилиарной мышцы Длч
получения сравнимых результатов рефракцию в состоянии
циклоплегим следует определять в стандартных условиях, лучше
всего после инстилляций 1 % раствора атропина по 2 раза в
день в течение 3 дней. Дополнительную характеристику тонуса
аккомодации можно получить, сравнивая рефракцию, получен-
ную в условиях циклоплегии, с рефракцией, измеренной с
помощью приборов типа реф] лактометра или оптометра. В норме
у лиц с эмметропией тонус аккомодации составляет 0,5—1,0
дптр и имеет отрицательный знак, что в оптике указывает на
усиление оптической системы. Увеличение или уменьшение тонуса
аккомодации и особенно изменение его знака обычно свиде-
тельствуют о патологических изменениях.
26
Под цифрой 3 показана рефракция, получаемая с помощью
оптических усгройств. В норме, как правило, наиболее близка
к оптической установке глаза, выявленной субъективным спо-
собом путем приставления линз, рефракция, полученная на
Диоптроне (3 j). Несколько дальше отстоит рефракция по реду-
цированной дальнейшей точке ясного виде] мя (3,), положение
которой определено на проксиметое (аккомодометр). Дальней-
ший сдвиг рефракции в сторону ее усиления (3.) характерен
для рефрактометров. Особенно значител] ное перемещение реф-
ракции в сторону минусовых значений наблюдается при исполь-
зовании оптометров (34).
Таким образом, динамическая рефракция эмметропического
глаза при фиксации объекта в зоне дальнейшего видения ха-
рактеризуется серией последовательных оптических установок от
слабой гиперметропии до слабой миопии. Величина тонуса ак-
комодации и изменение рефракции в зависимости от условий
ее измерения отражают устойчивость рефракции в этой зоне.
При фиксации объекта, расположенного в бесконечности (5 м
и далее), цилиарная мышца эмметропического глаза находится
в расслабленном состоянии. Однако это не означает, что зрение
вдаль не требует усилий. Удержание мышцы в расслабленном
состоянии — это тоже активный физиологический процесс Когда
мы говорим о напряжении цилиарной мышцы, мы имеем в
виду ту степень дополнительного тонуса мышцы, которая не-
обходима для четкого различения объектов, находящихся на
конечном расстоянии. Учитывая это обстоятельство, можно
отметить, что для четкого различения эмметропическим глазом
предметов, расположенных на расстоянии 5 м и более, допол-
нительного напряжения тонуса аккомодации практически не
требуется. Условно принимают, что аккомодация в этом случае
равна нулю. Тогда окажется, что для четкого различения объек-
тов, находящихся на расстоянии 33 см от глаза, потребуется
напряжение аккомодации в 3,0 дптр, а для ясного видения
предметов, расположенных на расстояниях 1; 2; 3 и 4 м —
соответственно 1,0; 0,5; 0,33 и 0,25 дптр.
Как известно, в живом лрглни imb любая мышца никогда не
находится в состоянии абсолютного покоя: ей свойствен опре-
деленный тонус. Это в полной мере относится и к цилиарной
мышце. Состояние относительного покоя этой мышцы наступает
тогда, когда из поля зрения исключаются стимулы, возбужда-
ющие аккомодацию. Однако при исследовании этого состояния
создав гея парадоксальная ситуация: с одной стороны, нужно
создать услозия так называемого безориентирного пространства,
т.е. устранить в поле зрения все зрительные стимулы, с дру-
гой — без наличия таких стимулов вообще невозможно прове-
27
дение самого исследования. Вследствие этого любом иа суще
ствующих методов позволяет составить лишь приблизительное
представление о зоне относительною покоя дккомоцэции. Чем
большее возбуждающее действие оказывает предъявляемый сти-
мул на аккомодацию, тем все более далеки от истинной харак-
теристики этой зоны получаемые результаты.
По вид! мому, наиболее правильное представление о зоне
покоя аккомодации можно получить при исследовании этой зоны
с помощью кобальтового стекла, которое проводя с в условиях
минимальной стимуляции аккомодации [Волков В В., Колесни-
кова Л.Н., 1973]. Еше более информативным является метод
лазеррифрактометрии, унизительно адеква ный задачам иссле-
дования динамической рефракции глаза вообще.
Динамическую рефракцию глаза при фиксации объекта в зоне
ближайшего видения характеризуют четыре основных показате-
ля: I) изменение оптической установки глаза при перемещении
фиксируемого объекта в пределах этой зоны; 2) оптическая
установка глаза к ближайшей точке ясного видения; 3) резерв
относительной аккомодации; 4) устойчивость аккомодации (ра-
ботоспособность цилиарной мышцы). Рассмотрим эти показатели
применительно к лицам молодого возраста с эмметропией. В от-
личие от зоны дальнейшего видения даже небольшие переме-
щения объекта фиксации в зоне ближайшего видения требуют
существенного изменения напряжения (тонуса) аккомодации. Так,
при перемещении объекта с 33 см до ближайшей точки ясного
зрения степень напряжения аккомодации составит в среднем 9.0
дптр. Из этого видно, что, хотя известные нервно-мышечные
усилия необходимы и для зрения вдаль, наибольшее напряже-
ние аккомодации требуется при расгмагрмвянии предметов в зоне
ближайшего видения. Оптическая установка глаза к ближайшей
точке ясного зрения характеризует способность цилиарной
мышцы к максимальному сокращению в естественных условиях.
После медикаментозно! о возбуждения аккомодации посредством
инстилляции 1 % раствора пилокарпина наблюдается усиление
pi фракции на 2,0—4,0 дптр. Этоъ показатель пока мало исполь-
зуют, но, подобно циклоплегии, которая дает возможность
выявить тонус аккомодации в зоне дальнейшего видения, оь
позволяет, по-с идимому. определить состояние тонуса аккомо-
дации в зоне ближайшего видения.
Важным пока штелем является резерв относительной аккомо-
дации, В норме величина этого резерва составляет 5,0—6,0 дптр.
За счет этого компенсируются необходимые затраты аккомода-
ции и успешно выполняются различные виды зрительной ра-
боты.
Между показателями динамической рефракщи в разных зонах
28
существует взаимообусловленная сопряженность. Так, увеличе-
ние объема аккомодации приводит к увеличению резерва акко-
модации. повышение тонуса аккомо нации обычно сопровожда-
ется уменьшением величины рефракции в положении покоя
аккомодации и в . сложении ближайшей гочки ясного видения.
Величина тонуса аккомодации в зоне дальнейшего видения
коррелирует с рефракцией в положении ближайшей точки ясного
видения.
В зависимости от физического состояния и изменений opia-
низма происходят направленные сдвиги в соложении основных
показателей диндмиче! кой рефракции. Так, при зрительном и
физическом утомлении у лиц с »мметропией наблюдается сме-
щение рефракции в сторону ' тиопии и соответственно рефрак-
ция в положении ближайшей точки ясного видения, как и резерв
к ч ,медицин, существенно ослабевает По наблюдениям CJI.UIa-
повалова (1977). в стрессовых ситуациях происходит гипермет-
ропизация глаза, и ближайшая точка ясного видения отодви-
гается от глаза. При преобладании активности вагоинсулярной
системы в зоне дальнейшего видения наблюдается усиление
рефракции той или иной степени, а в зоне ближайшего виде-
ния — приближение к глазу ближайшей точки ясного видения.
По соотношению показателей динамической рефр >кцки можно
в известной мере судить не только о состоянии глаза, но и о
патологических нарушениях в организме
Для динамической рефракции гиперметропического глаза
характерны следующие показатели. В зоне дальнейшего видения
наблюдаются высокий тонус аккомодации и соответственно
значительный сдвиг рефракции в сторону миопических значе-
ний при исследованиях с помощъю приборов. Рефракция в
положении относи сильного покоя аккомодации мало отличается
от таковой при эмметропии. В зоне ближайшего видения резерв
аккомодации бывает обычно на 1,0—2,0 дптр меньше, чем при
эмметропии, а рефракция в положении ближайшей точки яс-
ного видения находится на уровне примерно 10.0 дптр. Как
правило, поел.: инстилляции пилокарпина рефракция усилива-
ется и выявляется довольно значительное усиление аккомода-
ции в зоне бшежайшего видения. В целом динамическая рефрак-
ция при гиперметропии характеризуется повышенным тонусом
аккомодации.
При некоррелированной гиперметропии для каждого рассто-
яния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметро-
пии. О< човными приспособите, сьнымг механизмами к этому виду
аметропии являются повышение тонуса аккомодации и ослаб-
ление связи между аккомодацией и конвергенцией, которое
проявляется уменьшением отношения аккомодационной конвер-
29
генции к аккомодации (АК/А). Дезадаптация зрительной систе-
мы к гиперметропии может выражаться в снижении корриги-
рованной остроты зрения, часто неодинаковом на обоих глазах
(рефракционная амблиопия), и возникновении астенопических
явлений. Другими проявлениями дезадаптации служат расстрой-
ства бинокулярного зрения и возникновение сходящегося ко-
соглазия.
Сложные изменения динамической рефракции глаза отмеча-
ются при миопии. Строго говоря, зона дальнейшего видения
некоррш ированного миопического глаза должна располагаться в
пределах области аккомодации, т.е. на близком конечном рас-
стоянии. Однако при рассмотрении дипамичес кой рефракции глаза
при миопии очень важно сохранить то же представление о зоне
дальнейшего видения, которым мы пользовались при анализе
динамической рефракции эмметропического и гиперметропичес-
кого глаза. Это — зона оптических установок глаза к бесконеч-
ности, т.е. к расстоянию 5 м и более Только при таком условии
можно получить сопоставимые данные и выявить важные осо-
бенности зрения при миопии. Ведь и миопический глаз должен
пользоваться зрением для дали, хотя это и зрение в кругах
светорассеяния.
В случаях миопии слабой и высокой степени выявляются те
же качественные показатели динамической рефрак! [ии глаза, что
и при гиперметропии и эмметропии. Однако вследствие недо-
статочности аккомодационного аппарата эти показатели мало
служат интересам зрения. Так, рефракция в зоне дальней!пего
видения после инстилляции циклоплегиков часто оказывается
слабее, чем при определении с помощью линз в условиях
действующей аккомодации. Это происходит вследствие чрезмер-
ного напряжения аккомодации. Однако в отличие от гипермет-
ропии, когда этот тонус аккомодации целесообразен, усиление
его при миопии приводит к еще большей расфокусировке
изображения. Может отмечаться, особенно при миопии высокой
степени, и так называемый отрицательный тонус аккомодации,
когда рефракпия до применения циклоплегиков бывает слабее,
чем в условиях циклоплегии (например, 9,0 и 11,0 дптр соот-
ветственно). При некорригированной миопии зона относитель-
ного покоя аккомодации практически отсутствует и оптическая
установка глаза в безориентирном пространстве приближается к
статической рефракции
Степень миопии существенно влияет как на положение
ближайшей точки ясного видения, так и на амплитуду изме-
нения аккомодации в этой зоне. Даже при одной и той же степени
миопии отмечается непостоянство положения этой точки из-за
неустойчивости аккомодации. Для миопии характерно почти
30
полное отсутствие действия пилокарпина на рефракцию в зоне
ближайшего видения. В этой зоне при миопии слабой степени
резерв аккомодации ослаблен, а при миопии высокой степени
может наблюдаться даже его отсутствие.
При некорригированной миопии потребность в акком< дации
либо существенно снижена, либо отсу гствуе-Адаптация к оп-
тическому (ефекту при этом виде аметропии осуществляется за
счет ослабления постоянного тонуса аккомодации и повышения
отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/
А). При миопии высокой степени может появиться еще один
приспособительный механизм — снижение чувствительности
зрения к расфокусировке изображения [Аветисов Е.Э., 1976J.
Дезадаптация зрительной системы к миопии обычно проявля-
ется снижением некорригированной остроты зрения. Реже, чем
при гиперметропии, наблюдаются астенопический синдром и
нарушение бинокулярного зрения, приводящее к расходящему-
ся косоглазию.
Помимо динамической рефракции в трех зонах, при некор-
ригированной миопии важно знать оптическую установку в этих
же зонах в условиях коррекции.
ГЛАВА 3
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕФРАКТОРЕ НЕЗА
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА
Начало изучению оптического аппарата на живом глазу было
положено Гельмгольцем, который в 1855 г. предложил метод,
основанный на измерении размеров изображений, отраженных
от поверхностей роговицы и хрусталика. Хотя офтальмометр
Гельмгольца был еще несовершенен и работа с прибором была
связана с большими трудностями, использованный в нем так
называемый катоптрический принцип лег в основу и других
методов и лучения оптического аппарата глаза, предложенных
впоследствии.
С появлением в 1881 г. офтальмометра Жаваля измерение
радиуса кривизны рогоьипы заметно упростилось. В 1890 г. был
разработан офтальмофакометрический метод Чсрнинга, вслед-
ствие чего стало несколько более доступным и измерение ра-
диуса кривизны поверхностей хрусталика. В 1935 г. Финчем
предложил фотографический метод измерения расстояний меж-
ду роговичными и хрусталиковыми и ображениями от светя-
щихся предметов. Более точным и удобным является разработан-
ный в 1945 г. А.ИДашевским фотоофтальмометрический метод,
основанный на другом принципе — измерении фотографичес-
ких снимков оптических срезов роговицы и хрусталика.
При использовании всех этих методов длину переднезадней
оси глаза определяли косвенным путем, зная его общую пре-
ломляющую силу, положение задней главной плоскости и реф-
р> кцию. В 1938 г. Рештон разработал рентгеноскопический метод
определения длины глаза по световому ощущению от рентгено-
вских лучей при пересечении сетчатки. Этот метод, однако, не
получил распространения.
Существенно расширил возможности изучения оптической
системы глаза, особенно у детей, метод ультразвуковой биомет-
рии. С помощью ультразвука измеряют длину переднезадней оси
глаза, а затем, зная радиус кривизны передней поверхности
роговицы и статическую рефракцию глаза, определяют его общую
преломляю'цую силу и преломляющую силу хрусталика по
формуле, выведенной Н. Gemet (1963), или более точной
формуле, предложенной Ю.З.РозенЬлюмом и М.Б.Кодзовым
(1974).
32
Несмотря на то что до применения ультразвука методика
определения анатомо-оптических показателей глаза постоянно
совершенствовалась, она оставалась весьма трудоемкой, и ис-
следование оптического аппарата глаза у достаточно большой
группы лиц производили лишь отдельные ангоры. Особые труд-
ности возникали при определении анатомо-оптичеч них элемен-
тов глаза у новорожденных и детей раннего возраста. Для этого
измеряли размеры энуклеированного глаза, а затем, исходя из
статической рефракции (обычно не индивидуальной, а средне-
возрастной), расчетным путем вычисляли величину его оптичес-
ких элементов. Такие исследования были в буквальном смысле
единичными.
За последние 30 лет данные об анатомо оптических элемен-
тах глаз у новорожденных существенно пополнились благодаря
использованию метода ультразвуковой биометрии [Альбанекий
В.Г., 1974, 1976; Ковалевский ЕЙ., 1969; Gerpet Н, 1963,
1964; Luyckx J., 1966; Grignolo A., Rivara А., 1968; Molnar L,
1970; Янков Л., 1982, и др.]. В.Г Альбанеким (1974, 1976)
определены анатомо-оигические показатели глаз у 525 новорож-
денных — 200 доношенных и 325 недоношенных (100 детей I
степени недоношенности, 100 — II степени, 100 — III степени
и 25 — IV степени). I степень недоношенности была установлена
у новорожденных, масса тела которых составила 2001—2500 г,
И — 1501—2000 г, III — 1001—1500 г и IV степень — у детей
до 1000 г. Первое исс гедование проводили в первый месяц жизни,
второе — спустя 3—5 мес после рождения, третье — через год
после рождения. Число обследовснттых доношенных детей и детей
с I, II, III и IV степенью недоношенности в возрасте 1 года
составило соответственно 55; 34; 29; 14 и 7.
Результаты определения ai [атомо-оптических показателей глаз
у новорожденных и у детей в возрасте одного года представлены
в табл. 2. Следует иметь в виду, что эти показатели у детей и
взрослых отличаются вариабельностью и в таблице приведены
только их средние величины, При анализе таблицы четко вы-
являются две важные особенности оптической системы глаз
новорожденных. Это прежде всего значительно большая, чем у
взрослых, преломляющая сила и роговицы, и хрусталика (58,3
и 30,2 дптр соответственно), что определяет и бблыпую обшую
преломляющую силу глаза (87,3 дптр). Казалось бы, сильная
оптика глаза новор< поденных должна обусловить миопическую
рефракцию Между тем типичной рефракцией глаз доношенных
новорожденных была гиперметропия, средняя величина которой
составила 2,2 дптр Это объясняется второй особенностью глаз
новорожденных — их небольшим размером (длина переднезад-
ней оси 17 3 мм).
2—46?
33
Таблииа 2
ых н недоношенных детей в течение первого года жизни
Недоношенные дети
II степени III степени IV степени
в период ново- рожден- ное™ 13 возра- сте 1 года в период ново- рожден ности в возра- сте 1 года в период ново- рожден - ности в возра- сте 1 года
-7,3 -о,з -10,3 -0,8 -12,7 -0,4
-2,1 +2,1 -2,6 + 1.4 “3,9 +0,1
103,5 72,3 104,1 71,5 108,1 72,5
«4,7 69,8 96,5 69,3 99,2 70,9
43,9 22,0 43,7 20,8 45,4 21,2
36,3 19,7 36,2 18,6 36,8 19,5
5,32 5,86 5,18 6,06 4,84 5,98
62,5 63,9 66,6 54,6 66,6 55,1
3,40 3,40 3,63 3,62 3,54 3,55 3,55 3,56 3,56 3,55 3,52 3.51
1,74 1,71 2,98 2,90 1,81 1J9 3,06 2,90 1,68 1,65 3,10 2,92
9,91 13,02 9,67 13,43 9,58 12,86
15,65 19,94 15,36 20,32 15,12 20,01
со
Динамика аиатомо-оптических показателей (М) глаз у доношени
Анатома -оптичсск не показатели Доношенные ДЕТИ
I СТ^П !НИ
в период ново- рожден- пости в возра- сте 1 года в период ново- рожден- нести в возра- сте 1 года
Рефракция, дптр: до введения (тропина -2,0 -0,3 -5,8 -1,1
после * » +2,2 +2,3 -1,1 +2,2
Общая преломляющая сила глаза, дптп- до введения атропина 91,0 70,7 46,0 70,8
после » » 87,3 67,1 909 68.2
Относительная прелом- ляющая сила хрустали- ка, дптр: до введения атропина 34,8 21,2 38,8 20,9
после » * 30,2 18,8 33,6 18,5
Радиус кривизны перед- ней ПОВврХНОСТЙ рого- вицы, мм 5,78 6,24 5,36 6,22
Преломляющая сила роговины, дптр 58,3 51,8 60,7 53,5
Глубина передней каме- ры + толщина роюни цы, мм: до введения атропина после » * 3,56 3,55 3.55 3,51 3,55 3,53 3,61 3,63
Толщина хрусталика, мм др введения атропина после » » 2,25 2,19 3,16 2,91 1,83 1,75 3,04 2,99
Горизонтальный размер стекловидного тела, мм 10,87 13,58 10,10 13.46
Переднезадний размер глаза, мм 17,30 20.47 16,13 20,46
Существенные изменения претерпевает оп гичиская система глаз
у цепей в течение первого года жизни. Резко уменьшается сотая
преломляющая сила глаза (с 87,3 до 67,1 дптр) за с:ет умень-
шения преломляющей силы как роговицы (с 58,3 до 51,8 дптр),
так и особенно хрусталика (с 30,2 до 18,8 дптр). Уменьшение
оптической силы глаза настолько выражено, что удлинение его
с 17,30 до 20.47 мм практически не влияет на рефракцию глаза:
сохраняется гиперметропия величиной 2,3 дптр.
Для оп гической системы глаз недоношенных новорожденных
характерны еще большая величина преломляющей силы рого-
вицы, кгусталика и глаза в целом и несколько меньшая длина
глаза, чем у доношенных. Более сильная оптика глаза обуслов-
ливает сдвиг рефракции в сторону миопии. Эти особенности глаз
более выражены по мере перехода от I к ГУ степени недоно-
шенности. К концу первого года жизни различия анатомо-оп-
тических показателей глаз у доношенных и недоношенных детей
существенно уменьшаются. Эти различия тем меньше, чем
меньше степень недоношенности.
Данные об анатомо оптических показателях глаз у лиц раз-
ных возрастов [Нашенский А.И., 1956, 1962] представлены в
табл. 3 и 4. Для детей 3—5 лет эти данные получены расчетным
путем на основе определения длины энуклеированных глаз и
средневозрастной рефракции, для детей старше 5 лет и взрос-
лых — фотоофтальмометрическим методом.
Сопоставление данных, приведенных в этих таблицах, по-
зволяет сделать заключение, что интенсивное увеличение раз-
меров глаза и уменьшение его преломляющей силы продолжа-
ются до 5 лет, а затем резко замедляются. Уже к этому возрасту
преломляющая сила глаза приближается к значениям, характер-
ным для взрослых. В дальнейшем она почти не изменяется,
происходит только некоторое увеличение размера глазного яб-
лока.
Таблица 3
Анатомо-оптические показатели глаз у тетей
3—5 лет
Антюмо-опточеские показатели Их пели чина
Длина оси, мм 23,5
Рефракция глаза дптр Преломляющая сила, дптр: +2,0
роговицы 44,5
хрусталика 19.R
глаза в целом 59,9
36
я
3
X
ю
«
m Q
'чг cn <5 <s
СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ
ДИНАМИКА СТАТИЧЕСКОЙ
РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА
Глаз новорожденного, как
правило имеет гиперметропи-
ческую рефракцию [Уткин
В.Ф., 1966; Ковалевский
Е И., 1969, Хухрина Л.П.,
1970]. По данным разных ав-
торов, средняя величина реф-
ращии глаз у новорожденных
широко варьирует — от 1,8 до
3,6 дптр Такие различия
объясняются, очевидно, не
только вариабельностью самого
признака, но и применением
неодинаковых методик цик-
лоплегии, большим или мень-
шим числом недоношенных
среди обслепсванных новорож-
денных, а также трудностью
определения рефракции у де-
тей такого возраста, в связи
с чем увеличивается вероят-
ность ошибок при исследова-
нии.
Представление о частоте
отдельных видов рефракции
глаз в детском и молодом
возрасте дает рис. 15, пост-
роенный нами по данным
В.Ф.Уткина (1971). Преобла-
дающим видом рефракции в
первые годы жизни ребенка
является гиперметропия Так,
в возрасте до 3 лет она ус-
тановлена в 92,8 % всех ис-
следованных глаз. Частота эм-
метропии и миопии в этот
период очень мала — 3,7 и
2 % соответственно. С возра-
стом распространенность ги-
перметропии уменьшается,
но остается на достаточно вы
37
рожденные
Возраст; годы
Рис. 15. Изменение частоты отдельных видов рефракции с возрастом
1 — с Нт и Нт-астигматизмом; 2 — с М и М-астигматизмом, 3 — с Em;
4 — со смешанным астигматизмом.
соком уровне , а частота эмметропии и миопии увеличива-
ется.
Особенно заметно увеличивается частота близорукости начи-
ная с 11—14 лет. В возрасте 19—25 лет ее удельный вес достигает
28,7 %. На долю гиперметропии и эмметринии в этом возрасте
приходится 31,2 и 39,7 % соответственно. С возрастом умень-
шается частота астигматизма в результате перехода его в сфе-
рические виды рефракции. Особенно интенсивно этот процесс
происходит в дошкольном периоде [Балабанов В.И., 1971; Уткин
В.Ф., I971J. Хотя количественные показатели распространенно-
сти отдельных видов рефракции глаз у детей, приводимые
разными авторами, заметно варьи; iyioi. отмеченную выше об-
щую закономерность изменения рефракции глаз с яо!растом
подчеркивают ьсе.
Предпринимаются попытки выделить средневозрастные нор-
мы рефракции глаз у детей и использовать этот показатель для
решения ряда практических задач. Однако, как показывает
статистический анализ [Ксюрез Л.П., 1974[, величина реф-
ракции у детей одного и того же возраста настолько вариа-
бельна, что о таких нормах можно говорить лишь* весьма
условно.
Итак, с возрастом происходит закономерное усиление реф-
ракции: степень выраженности гиперметропии уменьшается,
гиперметропия низкой степени переходит в эмметропгао и даже
в миопию; эмметропические глаза в части случаев становятся
близорукими Указанная закономерность выявлена на основе
Зв
Таблица 5
Динамика изменения рефракции глаз у детей
дошкольного возраста при наблюдении в течение 3—5 лет
Возраст в начале наблюдения, годы СроУ наблю- ден ия, годы Вглгс обсле- довано глаз Изменение рефракции глаз в процессе наблюдения
стола сильнее Не измени- лась стала слабее
абс. числе % абс. число % абс. число %
2 3-5 2% 96 37.4 142 48,0 58 19,6
3 3-5 540 162 30,0 294 54,4 84 15,6
4 3^1 456 158 34,6 1кб 40.8 112 24,6
5 3 174 62 35,6 68 31,9 44 25.3
Всего... 1466 478 32,6 690 47,1 298 20,3
анализа результатов однократного обследования большого числа
детей (так называемый поперечный срез структуры рефрак-
ции) и в принципе правильно отражает общую тенденцию
формирования рефракции глаз у детей. Однако, как показы-
вают результаты многократного обследования одной и гой же
группы детей на протяжении многих чет («продольный срез»
структуры рефракции), помимо указанной выше общей тен-
дг нции развития рефракции глаз у детей, имеются и некото-
рые особенности этого процесса, не всегда укладывающиеся в
приведенную схему.
При динамическом наблюдении за рефракцией у 733 детей
на протяжении 3--5 лет (табл. 5) выяснилось, что процесс
рефрактогенеза значительно сложнее: у одних детей рефракция
на протяжении ряда лет не изменяется, у .других — усиливается
с различной степенью интенсивности, у третьих — даже не-
сколько ослабевает [Козорез Л П., 1974; Аветисов Э.С. и др.,
1976]. У 47,1 % всех детей, которых наблюдали с 2 до 7 лет,
средняя величина гиперметропии на протя кении всего срока
наблюдения находилась в пределах от 1,66±0,04 до 1,79±0,09
цптр. Индир л. гуальяая величина гиперметропии у детей этой
группы находилась в пределах оч 1,0 до 4,0 дптр. На основании
этих данных можно сделать заключение, что примерно у поло-
вины детей клиническая рефракция формируется уже ко 2-му
году жизни и на протяжении последующих 5 лет практически
• отается на одном уровне.
При анализе динамики рефракции у 32,6 % детей, у ко-
торых она усиливалась, т.е. степень гиперметропии уменьша-
39
Рис. 16. Развитие рефракции в детском возрасте. Сплошные линии —
динамика средней рефракции, пунктирные — данные длите льных на-
блюдений, заштрихованная зона — область, в которую укладывается
75 % всех глаз в данном возрасте.
лась, было отмечено, что в возрасте 2 лет средняя величина
гиперметропии в этой группе была несколько больше
(2,14+0,059 дптр), чем у Детей, у которых величина рефрак-
ции оставалась постоянной. Индивидуальная величина гипер-
метропии колебалась от 1,5 до 4,0 дптр и выше. В этой группе
ежегодное усиление рефракции составило в среднем 0,16 дптр.
В возрасте 7 лет сред:-1яя величина гиперметропии была равна
1,38+0,049 дптр. Поо чльку в возрасте 5, 6 и 7 лет темп усиления
рефракции у детей этой группы возрастал и тенденции к
стаби гизации рефоакции не отмечалось, можно предположить,
что данная группа составляет резерв для формирования мио-
пической рефракции в школе.
Особый интерес представляет группа детей (20,3 %), у которых
было отмечено ослабление рефракции В возрасте 2 лет у них
была выяв. 1ена более ни жая средняя величина гипеометропии —
1,53±0,1 дптр. Индивидуальные величины ее находились в
пределах от 0,5 до 2,5 дпгр Отличительной чертой формирова-
ния рефракции в данной группе было увеличение степени
гиперметропии в 3, 4 года и 5 лет в среднем на 0,2 дптр.
40
Гиг орм ©троп н за ии я
Рис. 17. Динамика рефракции в течение жизни.
К 6-му году процесс ослабления рефракции замедлялся. Супя по
тому, что в 6 лет величина гиперметропии составляла в среднем
2,26±0,075 дптр, можно предположить, что ослабление рефрак-
ции в этот период практически прекращалось. Очевидно, у детей
данной группы имеется особый тип формирования рефракции,
когда процесс ослабления преломляющей силы оптики глаза
опережает процесс его удлинения.
Судя по данным «продольно! о среза» структуры рефракции
у детей школьного возраста [Коган А.И., 1968; Балабанов В.И.,
1971; Шевцов В.Г., 1977; Hiisch M.J., 1964j. более чем у
половины из чих (52,7 %, по данным В.Г.Шевцова, и 51,5 %,
по данным В.И.Балабанова) за период наблюдения в течение
3—5 лет рефракция оставалась стабильной Ослабление рефрак
щи, т.е. увеличение степени гиперметропии, в процессе наблю-
дения отмечалось лишь у некоторых обследованных (по данным
А.И.Когана, у 4 из 393 человек) По сравнению с дошкольни-
ками несколько большим было относительное число детей, у
которых рефракция за период наблюдения усиливалась. Среди
лиц с гиперметропией относительное число случаев усиления
рефракции было наибольшим (57,7 %) в период обучения с
3-го по 4-й класс, у лиц с миопией и эмметропией — в период
обучения с 4-го по 7-й класс (86,7 %) и с 5* го по 8-й класс
(34,6 %) соответственно (В.Г Шевцов)
Развитие рефракции в детском возрасте представлено на рис. 16
[Аветисов Э.С. и др., 1976]. Как видно из рисунка, помимо
приближения средней рефракции к эмметропии, происходит
уменьшение ее вариабельности.
Общая тенденция изменения средней величины рефракции,
начиная с рождения и кончая возрастом 70 лет, отчетливо
видна на рис. 17 [Sachsenweger R., 1971]. На этой схеме можно
выделить две фазы гиперметропизации глаза, т.е. ослабления
статической рефракции, — в раннем детстве и в период с 30
До 60 лет, и две фазы миопизации глаза, т.е. усиления реф-
41
ракции, — во втором и третьем десятилетиях жизни и после
60 лет.
Механизм указанных возрастных изменений рефракции не-
достаточно изучен. Высказано предположение, что они обуслов-
лены либо ослаблением преломляющей способности хрусталика,
либо уплощением роговицы. Не исключается также и возмож-
ность комбинированного влияния обоих этих факторов [Schober
Н., 1964J. Причиной ослабления преломляющей способности
хрусталика считают дегидратацию его вещества, которая при-
водит к уменьшению показателя преломления и увеличению
радиуса кривизны передней и задней поверхностей хрусталика,
т.е. к его некоторому уплощению Что касается уплощения
роговицы, го данные об этом весьма противоречивы. Среди
возможны: причин гиперметропизации глаза в пожилом возра-
сте называют также уменьшение величины глазного яблока
вследствие инволюционных изменений склеры, уплотнение
хрусталиковой капсулы и увеличение диаметра хрусталика. Все
эти данные нуждаются в проверке. Поскольку при исследова-
ниях такого рода циклоплегики либо вообще не применяли,
либо инстиллировали однократно, не исключена возможность,
что увеличение распространенности гиперметропии после 40 лет
отчасти является результатом перехода скрытой дальнозоркости
в явную.
Что касается сдвига рефракции у лиц старше 60 лет в сто-
рону миопии, то его отмечают не вес авторы. Остается откры-
тым вопрос о том, представляет ли собой этот сдвиг законо-
мерную возрастную тенденцию или связан с относительно
большим числом среди обследованных лиц с начинающейся
ка гарактой, при которой, как известно, отмечаются набухание
хрусталика я увеличение его преломляющей способности.
К характерным особенностям изменений рефракции в пожи-
лом и старческом возрасте относился уменьшение частот ы ас-
тигматизмд прямого типа и увеличение частоты астигматизма
обратного типа. Так, по данным F.P. Fischer (1974), в возрасте
5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10 %, а
прямого типа — 90 %, в 90 лет — соответственно 80 и 20 %.
Указывается, что эго явление связано главным образом с из-
менением формы роговицы и в меньшей степени с изменением
фо] мы хрусталика. Относительно патогенетической основы этих
изменений прийрдятся различные гипотетические высказывания:
меньшая сопротивляемость роговицы давлению верхнего века,
неравномерная тяга на] нужных прямы < мышц глаза, неодинако-
вые эластические свойства разных участков склеры, неравно-
мерное изменение преломляющей способности ядра хрусталика
в разных меридианах и др.
42
КОМПОНЕНТНЫЙ АНАЛИЗ РЕФРАКТОГЕНЕЗА
Для понимания сложного механизма pi фракттиенеза, поми-
мо анализа возрастной динамики оптической системы и рефрак-
ции глаза, большое значение имеет изучение вопроса о вели-
чине, изменчивое ги и соотношении компонентов, из которых
складывается рефракция глаза, т.е. компонентный анализ реф-
рактогенеза.
Как известно, статическая рефоакцш глаза определяется
главным образом соотношением двух компонентов — оптичес-
кого (преломляющая сила оптических поверхностей j и анато-
мического (длина переднезадней оси). Ряд. авторов (Авербах М.И.,
1900; Трон Е.Ж., 1929; Дашевский А.И., 1956; Steiger А., 1913;
Stenstrom S., 1946. и др.] в исследованиях на большом мате-
риале установили, что величина этих компонентов варьирует в
широких пределах. Так, по данным Е.Ж.Трона, преломляющая
сила роговицы колеблется в пределах от 37,0 до 48,98 дптр,
хрусталика — от 12,9 до 33,8 дптр, глаза в целом — от 52,59
до 71,3 дптр, длина оси — от 20,54 до 38,18 мм. Наиболее из-
менчивы преломляющая сила хрусталика и длина переднезадней
оси глаза.
Для изменчивости многих признаков живого организма ха-
рактерно так называемое нормальное распределение, аналогич-
ное распределению коэффициентов в развернутой формуле
бинома Ньютона: в середине вариационного ряда имеется мак-
симальный по величине признак, а по обеим сторонам его
симметрично расположены убывающие по величине варианты.
Кривая, графически изображающая распределение коэффици-
ентов в биноме Ньютона, носит название биноминальной кри-
вой. Для характеристики степени отклонения эмпирической
кривой, полученной в результате конкретного исследования, от
теоретической биноминальной кривой пользуются двумя пока-
зателями — коэффициентом асимметрии, указывающим на
неодинаковую группировку вариант по обе стороны от средней
величины, и величиной эксцесса, которая отражает степень
несовпадения вершин эмпирической вариационной кривой и
биноминальной кривой.
Установлено [Трон Е.Ж., 1947], что вариационные кривые
преломляющей силы роговицы (рис. 18), хрусталика (рис. 19)
и г^аза в целом (рис. 20) совпадают с биноминальной кривой
Исключение составляет длина переднезадней оси глаза: харак-
теризующая ее кривая резко отличается от биноминальной кривой
высоким расположением вершин и асимметрией (рис. 21) Это
объясняется тем, что при построении эмпирической кривой
учитывают случаи близорукости высокой степени. При исклjo-
43
Рис.18. Вариационные кривые преломляющей силы рогоьицы
1 — теоретическая биноминальная; 2 — эмпирическая.
Рис. 19- Вариационные кривые преломляющей силы хрусталика.
Обозначения те же, что на рис. 18.
чении их из разработки получается вариационная кривая, хо-
рошо совпадающая с биноминальной кривой. В связи с этим
очевидна связь миопии с длиной переднезадней оси глаза.
Несмотря на большую изменчивость анатомо-оптических
элементов глаза, у взрослых превалирует рефракция, близкая к
эмметропии. В настоящее время средней рефракцией у лиц в
возрасте 20—35 лет принято считать гиперметропию 0,?5 дптр.
Эти хорошо видно на гистограмме (рис. 22), отражающей час-
тоту различных видов рефракции в этой возрастной группе
[Stenstrfim S., 1*946]. Гистограмма представляет собой высоковер-
шинную кривую, пик которой находится в пределах от 0 до
44
Рис.21. Вариационные кривые длины переднезадней оси глаза
Обозначении зе же, что на рис 18.
+1г0 дптр. На стороне гиперметропии кривая крутая, на стороне
миопии — более пологая.
()чеви\но, компоненты, из которых складывается рефракция
глаза, сочетаются не случайным образом. Имеется высокая
обратная корреляция между анатомическим и оптическим ком-
понентами глаза: в процессе его роста и формирования рефрак-
ции проявляется тенденция к сочетанию более значительной
преломляющей силы оптическою аппарата с более короткой
переднезадней осью, и наоборот, более слабой преломляющей
силы с более длинной осью Благодаря этому у большинства
взрослых людей рефракция приближается к эмметропии (эм-
метропизация глаза). Эта закономерность, открытая Е.Ж.Троном
45
600
Рис. 22. Частота различных видов рефракции улиц в возрасте 20—35 лет.
По оси абсцисс — рефракция в диоптриях, по оси ординат — число глаз.
(1929), была подтверждена затем многими исследователями
[Дашевский А.И., 1956; Фридман Ф.Е., Савицкая Н.Ф., 1966;
Розенблюм Ю.З., Кодзов М.Б., 19*14; Stenstrom S„ 1946, и др.].
По их данным, коэффициент корреляции (г) между указанны-
ми компонентами лежит в пределах от —0,45 до —0,8.
Некоторые исследователи возражали против такой законо-
мерности [Малиновский А.А., 1955; Hofstetter Н., 1969], считая
ее математическим зрлефакюм Эмметропизацию глаза объясня-
ли просто тем, что в глазу большего диаметра больше и ради-
усы кривизны оптических поверхностей и, следовательно, меньше
их преломляющая сила. Какая наивность! Ведь прежде всего
кривизна роговицы не повторяет кривизну склеральной оболоч-
ки глаза. Затем глаз предс таьпчет собой не простую, а сложную
оптическую систему, пре юмляющая способность которой зави-
сит не только от роговицы, но и от хрусталика. Дальше пока-
зано, что радиусы кривизны роговицы и поверхностей хруста-
лика мо,ут встречаться в любой взаимной комбинации. Нако-
-.6
нец, установлено, что при одной и той же величине глаза
преломляющая сила его может быть различной.
Тщательный математический анализ всех корреляций между
анатомо-оптическими элементами глаза, проведенный С. van
Alphen (1961) на материале S. Stenstrwom (1946) и A. Soixby и
соавт. (1961), подтвердил закономерность рефрактогенеза, от-
крытую Е.Ж.Троном.
Особое место в компонент ном анализе рефрактсяенеза «ани-
мает вопрос о значении переднезадней оси глаза в формирова-
нии рефракции. С ним тесно связан и вопрос о классификации
рефракции глаза. Взяв за основу изменчивость оптического
аппарата глаза при эмметропии, Е.Ж.Трон (1947) в своей
монографии «Изменчивость элементов оптического аппарата глаза
и ее значение для клиники.» предложил следующую классифи-
кацию аметропий:
• Осевая преломляющая сила 1лаза в пределах величин, наблю-
дающихся при эмметропии; длина оси больше или меньше, чем
при эмметропии.
• Рефракционная: длина оси в пределах величин, наблюдающих-
ся при эмметропии; преломляющая сила глаза больше или
меньше, чем при эмметропии
• Смешанного происхождения: как длина оси, так и преломля-
ющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдаю-
щихся при эмметропии.
• Комбинационная: как длина оси, так и преломляющая сила
глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эм-
метропических глазах, но взаимная комбинация их иная, чем
при эмметропии.
По данным Е.Ж.Трона, частота осевой, рефракционной,
смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6
и 61 % соответственно. На этом основании автор приходит к
заключению, что «изменения в длине оси отнюдь не являют-
ся причиной, обусловливающей возникновение аметропии».
Е.Ж.Трон считает комбинационную аметропию биологическим
вариантом, не относящимся к области пато. югии Он рассмат-
ривает эмметрочию и комбинационную аметропию как нечто
единое. Исходя из этого, он считает «нормой» рефракцию от
+15,0 до —10,0 дптр (?!).
Приходится удивляться тому, как Е.Ж.Трон, этот крупный
авторитет в области рефракции глаза, мог прийти к таким
ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его
фактического материала, цг> и противоречащим ему Имении
поэтому в другом месте монографии лвтор, даже находясь в
плену своих неправильных умозаключений, вынужден признать,
что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на реф-
ракцию». Об этом же в сущности свидетельствует и выявленная
47
Рис.23. Влияние положения
гщнеи Г71РВНОЙ г"оскости ^ла-
за на вид рефракции.
Объяснение а тексте.
Е.Ж Троном корреляционная зависимость между оптическими и
анатомическими компонентами глаза, препятствующая возник-
новению аметропии. Ведь сам автор показал (см. рис. 21), что
дискорреляция между укатанными компонентами, приводящая
к формированию миопии, связана с осевым компонентом.
Очевидно, неправильна сама отправная посылка Е Ж Тро-
на: признавая изменчивость анатомо-оптических элементов важ-
нейшим свойством оптического аппарата глаза, он вместе с
тем считает «нормальными» только те элементы, которые встре-
чаются при эмметропии. Ведь главное здесь — не величина
самих элементов, а их сочетание, рефракция, которую они
образуют.
А.И.Дашевским (1956) и его сотрудниками убедительно
показано, что не^ больших различий в преломляющей силе
гиперметропических и миопических глаз, но имеются корен-
ные различия в длине оси. Автор приходит к выводу, что нет
рефракционных аметропий, а есть только осевые. А.И.Дашев-
икпм введены понятия соразмерных (первичных) и несораз-
мерных (вторичных) аметропий. Как и Е.Ж.Трон (1947), он
обратил внимание на то, что при одной и той же длине оси
и одной и той же оптической силе глаза рефракция может
быть не совсем одинаковой вследствие изменения положения
задней главной плоскости. Сдвиг ее кпереди приводит к оп-
тической миопии, кзади — к оптической гиперметропии (рис.
23). Величина этих первичных аметропий не превышает, по
данным автора, 2,0 дптр. Он считает, что они являются таким
же нормальным биологическим вариантом рефракции, как и
эмметропия, и возникают в шаровидных глазах в результате
нормального их развития. При нсблаго! [риятных фак горах внеш-
ней и внутренней среды организма форма глаза вместо шаро-
видной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вслед-
ствие чего рефракция усиливается, т е. появляется вторичная
рефракция.
48
A. Sorsby (1957) также рассматривает слабые аметропии (от
+4,0 до —4,0 дптр) как нормальные отклонения от эмметропии,
вызванные недостаточной корреляцией оптического и анатоми-
ческого компонентов глаза. В отличии от таких, по терминоло-
гии автора, корреляционных аметро] :ий компонентные аметро-
пии, выходящие за эти пределы, относятся к осевым, патоло
гическим. К сожалению, врач не в состоянии различать опти-
ческие и осевые аметропии.
Прав М. И. Авербах (1949), который писал: «Отдавая должное
известным индивидуальным колебаниям, зависящим от харак-
тера преломляющей системы и величин отдельных констант, в
общем мы имеем прав*» говорить, что чем клиническая рефрак-
ция глаза слабее, тем он короче, чем рефракция сильнее, тем
глаз длиннее. Гиперметропический глаз — это короткий, а
миопический — это длинный глаз. Конечно, диоптрический
аппарат глаза надо изучать, надо уметь его измерять, но еп
masse, в клинике так называемая рефракционная аномалия —
это теория, математика, осевая же аномалия рефракции — это
практика, биологиям.
В общем аметропии следует рассматривать как результат дис-
корреляции между оптическим и анатомическим компонента-
ми глаза. В такой дискорреляции в первую очередь «повинна»*
длина оси глаза, которая более изменчива чем его преломля -
ющая сила.
К аметропиям в равной степени относят и гиперметропию,
и миопию, рассматривзя их как отклонения в обе стороны от
«нулевой» рефракции — эмметропии. Однако они далеко не
равнозначны. Гиперметропия представляет собой нормальную
рефракцию растущего глаза. Ее можно считать отклонением от
нормы только в тех редких случаях, когда она сопровождается
снюкением остроты зрения или астенопическими явлениями.
Другое дело миопия. Это рефракция, не двойственная челове-
ческ* »му глазу, это всегда отклонение от нормы. Нельзя считать
нормальной рефракцию, при которой ясное видение ограничи-
вается только небольшой зоной вблизи от глаза, при которой
нельзя видеть мир без очков.
ЧАСТОТА, СТРУКТУРА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА МИОПИИ
Кг к уже отмечалось, типичной рефракцией глаз ново-
рожденных является гиперметропия. Однако у небольшой ча-
сти их всгречаегся миопия. При анализе работ последнего
времени по эт ому вопросу обращают на себя внимание три
факта:
49
• значительные различия в частоте и величине миопической
рефракции у новорожденных дп и после применения цик-
лоплегичееких средств;
• относительно высокий уровень частоты близорукост и у но-
ворожденных и после пиклоплегии, снижающийся к воз-
расту одного года;
» ббльшая частота близорукости к этому периоду у недоно-
шенных II—IV степени
Это хорошо видно по результатам определения как средних
величин рефракции, так и относительной частоты миопии в
ука >анный возрастной период.
По данным Л.П.Хухриной (1970), частота близорукости у
новорожденных до применения цик_юплегических средств соста-
вила 85,4 %, а после инстилляции 1 % раствора гоматропина,
резко снизилась, оставаясь, однако, довольно высокой (7 %).
С( 1отвегствующие изменения претерпела и структура миопичес-
кой рефракции. Важно отметить, что к концу первого года жизни
число детей с близорукостью уменьшилось до 1,4 %. Аналогич-
ное явление отметил и В.Г.Альбанский (1984), причем, в от-
личие ст Л.П.Хухриной, изучавшей структуру по данным «по-
перечного среза», он обследовал в период новорожденное™ и
в возрасте 1 года одну и ту же группу детей (доношенных и
недоношенных). По его данным (табл. 6), частота близорукости
у доношенных детей, coci авлявшая в период новорожденное™
15,7 %, снизилась в возрасте I года до 4,5 %. Значительно
уменьшилась за этот период частота близорукости и среди
недоношенных детей, однако уровень ее к первому году жизни
при недоношенности II—IV степени был существенно выше, чем
у доношенных детей.
Таким образом, даже при использовании циклоплегических
средст в миопическую рефракцию у новорожденных выявляют
значительно чаше, чем в возрасте 1 года. Очевидно, эти объяс-
няется недостаточным эффектом цикло]шегических средств из-
за недоразвития иннервации цилиарной мышцы, возникнове-
нием ее спазма при раздражении глаз ярким светом, а также
более сильной прелокьгяющеи способностью хрусталика, имею-
щего более выпуклую форму У недоношенных эти факторы
прояа [Якутия в еще большей степени. По мере созревания ци-
лиарной мышцы и уплощения хрусталика влияние этих факто-
ров ослабевает и число детей с миопией уменьшается.
Большую частоту близорукости у недоношенных детей объяс-
няют также тем, что у них сохраняется описанное Ammon
выпячивание задневисочного отдела сю юры, возникающее у
плода на III—VI! месяце внутриутробной жизни и исчезающее
50
Таблица 6
Частота и структура близорукости у доношенных и недоношенных детей
в период новорождишости и в возрасте 1 года после инстилляции
0,1 % раствора атропина
Группа обследо- ванных В период новорожденное™ В возрчсте 1 года
часто- та близо- руко- сти в том числе часто- та близо- руко- сти в том числе
до 3,0 дптр 3,5- 6.0 дптр более 6,0 дптр до 3,0 дптр 3,5- ч.о дптр более 6.0 дптр
Доношенные дети 15,7 8,0 4,8 2,5 4,5 4,5
Недоношенные дети: I стадия 53,5 27,5 23,0 з.о 4,0 4,5 —
II стадия 71,0 22,0 39,0 10,0 15,0 15,0 — —
III стадия 71,0 21,0 37,0 13,0 17.1 17,1 — —
IV стадия 77,0 17,0 26,0 34,0 16.8 16,8 —
у доношенных детей ко времени рождения. С уплотнением этого
отдела у недоношенных в первые недели жизни и связывают
переход миопии ь эмметрьпию или гиперметропию. Тем самым
подчеркивается осевой характер такой преходящей близорукости
у недоношенных детей. Однако этому утверждению противоре-
чат данные, полученные в последнее время, согласно которым
длина переднезадней оси ыаза у недоношенных детей даже
меньше, чем у доношенных. Вместе с тем значение указанного
механизма в происхождении истинной врожденной близоруко-
сти вполне вероятно.
Таким образом можно говорить о преходящей рефракцион-
ной миопии новорожденных, которая исчезает к концу первого
года жизни или несколько позже. Остающееся к этому времени
число детей с близорукостью (1,4--4,5 %), очевидно, прибли-
женно отражает истинную частоту врожденной миопии.
Судя по данным лип ерат уры, близорукость высокой степени
у новорожденных встречается редко. И.Г.Титов (1935), обследо-
вавший 1000 глаз ново^вкденпых после шетилляцни 1 % раствора
атропина, выявил миопию в 1,0—1,75 дптр у 1,3 % детей, 2,0—
3,0 дптр — у 2,7 %, 4,0—8,0 дптр — у 1 %. И.А.Зеленский и
А Н Клебанскач (1954) при обследовании 500 глаз новорожден-
ных после атропинизации обнаружили миопию в 6,0 дптр и
более у 0.8 % детей.
При исследовании р₽фракции у детей с врожденной близо-
51
рукостью в дошкольном и школьном возрасте высокая ее сте-
пень встречается значительно чаще. Так, К.А.Мац (1977) на-
блюдала 68 детей с врожденной миопией в возрасте от 2 до
10 лет. О врожденном характере близорукости свидетельствовало
ее раннее выявление — в возрасте 2—4 лет. Миопия от 3,0 до
6,0 дптр была определена на 46 глазах, от 6,5 до 12,0 дптр —
на 50, более 12,0 дптр — на 40.
Относительное увеличение частоты врожденной миопии
высокой степени у дошкольников и школьников по сравнению
с детьми раннего возраста происходит вследствие ее прогресси-
рования связанного, очевидно, со слабостью склеры. Прогноз
при прогрессирующей bi ождгнной бли: орукости неблагоприят-
ный. Вместе с тем нередко встречается и стационарная врожден-
ная миопия, как правило, средней или высокой степени. При
такой близорукости, очевидно, действует «нормальный» корре-
ляционный механизм: удлинение глаза в процессе роста сопро-
вождается пропорциональным колшенсаторным уменьшением его
оптической силы. Благодаря этому и сохраняется первоначальная
степень миопии.
Частота близорукости у дошкольников примерно соответствует
частоте врожденной близорукости. Следовательно, можно счи-
тать, что миопия, выявляемая у детей ко времени поступления
в школу, как правило, врожденная. Как правило, но не всегда.
В редких случаях встречается и рано приобретенная близорукость,
возникающая в дошкольный период. В последнее время отмеча-
ется тенденция к некоторому увеличению частоты такой бли-
зорукости. что связано, очевидно, с более ранним обучением
детей грамоте. Изучение рано приобретенной близорукости,
склонной к быстрому прогрессированию, пръдс ганляет важную
задачу.
Обширная литература посвящена вопросу о близорукости у
школьников. Начало серьезному изучению этого вопроса было
положено Н. Cohn (1867) и Ф.Ф.Эрисманим (1870) [Дашевский
А.И., 1962]. Н Cohn обследовал 10 060 человек и выявил в
немецких городских элементарных, т.е. начальных, школах 6,7 %,
в реальных училищах 19,7 %, в гимназиях 26,2 % учащихся с
близорукостью Ф.Ф.Эрисман при обследовании 4358 учащихся
в 15 санкт-петербургских гимназиях и школах обнаружил ги-
перметропию у 43,4 %, эмметропию — у 26.0 % и миопию —
у 30,2 % детей. Он пришел к выводу, что с увеличением
школьного стажа число учащихся с близорукостью увеличива-
ется, а степень ее возрастает. Этот вывод справедлив и в на-
стоящее время.
Работы И. Cohn и Ф.Ф Эрисмана определили целый этап в
развитии учения о близорукости. Именно после этих работ
52
появился термин «школьная», или «рабочая», миопия. Решаю-
щее значение в ее развитии стали придавать зрительной работе
на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гиги-
енических условиях. Близорукость стали рассматривать как про-
блему прежде всего гигиеническую.
В зарубежных странах сведения о распространенности близо-
рукости в настоящее время малочисленны. Ниже приведена
краткая сводка по этому вопросу, заимствованная из моногра-
фии J.M. Borish «Клиническая рефракция» (1970). Он обращает
внимание на то, что цитированные им авторы располагали
неодинаковым по объему материалом, пользовались различны-
ми методиками определения рефракции и циктоплегии или
вообще ее не применяли Это не могло не сказаться на величине
и достоверности количественных показателей. К сожалению, в
книге J.M. Borish не все1да указано, какой возрастной контин-
гент и в каком годм был обследован. С учетом изложенного
выше и следует рассматривать приводимые ниже данные.
В Англии Ware выявил близорукость у 1 % учеников началь-
ных школ и у 25 % студентов университета. Примерно такую
же частоту миопии у студентов (20 %) приводит и Clarke. По
данным Witte (1923), Hess и Diederichs (1924), показатель рас-
пространенности близорукости в Германии, очевидно, среди
взрослого населения составил 13,8 и 27,8 % соответственно.
В Австрии миопия выявлена у 4,5 % обследованных (von
Reuss), в Италии — у 15 % (Nicati), во Франции — у 13 %
(Szakolsky) и 22 % (Dor), в Швейцарии — у 24 % (Franceschetti,
Vogt), в Дании — у 4,99 % (Bleuged), в Швеции — у 11 %
(Heinonen) и у 33 % (Nordgren), в Бразилии — у 19,1 %
(Machado), в Египте — у 18 % (Meyerhof). В США, пл резуль-
татам обследования, частота близорукости среди населения в
во ipaciv от 12 до 54 лет составила 25 % (Sperdulo и соавт ).
Таким образом, миопия широко распространена во всех
развитых государствах мира. В ряде стран частота ее особенно
велика. Так, Японии среци студентов выявлено от 15 % (Тапига)
до 70 % (Sato) близоруких, в Китае — от 22,1 до 58 % (Rush) —
70 % (Rasmussen).
Представление о частоте миопии среди школьников в раз-
личных местностях бывшего Советского Союза лают данные,
приведенные в табл. 7. При оценке этих данных следует иметь
в виду, что работы, из которых они заимствованы, неодина-
ковы в качественном отношении. Не во всех работах в полной
мере соблюдены требования медицинской статистики при изу-
чении заболеваемости. Вследствие этого отобранная часть изуча-
емых единиц наблюдения не всегда репрезентативна, те с
достаточной степенью достоверности отражает совокупность в
53
Таблица 7
Частота близорукости у школьников
Авторы Год публи- кации Местность Число об- следован- ных Частота близо- руко!, ти, Й
Р.С.Зилъиерман 1963 Г Жданов 1373 6 35
Э. С. Аветисов 1963 Ряд областей, краев и АССР в РСФСР 41 306 ,8
М.М.Саволюк 1965 Жмеринка 1500 5,3
Н И Пильман 1967 Киев 63 ООП- 65 ООО 2.5
Н.А.Лосев 1968 Жлобин 20 1% 4,4
АА.Заалишвили 1971 Грузинская ССР 8002 6,3
В И. Балабанов З.С Кононенко, 1971 Мордовская АССР 6586 7,22
О.А.Фротива Н.М.Эфендиев, 1971 Краснодарский край — 3,18
М М.Курганова О.М Фролова, Г. В. Рубанова, Г.М.Тарасов, 1971 Баку 240 634 3.8
Л .А.Моисеева 1971 Алтайский край 9869 22,0
А-П.Гресс 1973 Г'етГэвСлИй район Ки- ровоградской области 954 3.6
Р.Ф. Г ардамшина 1976 Нефтекамск 8670 4,9
В.Г. Шевцов Г.М.Маевская, 1977 Хорог, Душанбе 3149 7,8 12,3
А.И.Терновская Т.С.Телеуова, 1978 Донецкая область — 3,9
В-В Раевский 1978 Мангышлакская об- ласть 609 5,4
А.И.Рожкова 1978 М урманск 4642 17 27
В.А.Бутюкова 1978 Хабаровский край — 12,3
БА.Дангатаров Ю. 3. Розенблюм, 1978 Чарджоуская область 107 736 8,2
О, А. Пантелеева 1983 Чукотский 1ВТОНОМ- ный округ 607 16,7- 28,0
Т. А. Корнюши на А. М. Южаков, АТ.Травкин, О. А, Киселева, Ямало-Ненецкий авто- номный округ 873 21,0— J0
Л. М. Мазурова 1991 По Российский Фе- дерации в целом По обоб- щенным данным обследо- вания 15,7
54
целом. В указанных работах применены неодинаковые методики
определения рефракции, что Также могло отразиться на резуль-
татах исследования.
Это не мешает, однако, с учетом изложенного выше сделать
общий вывод о том, что миопия среди школьников встречается
часто, причем уровень ее на различных территориях неодинаков
В школьном возрасте чаще всего встречается миопия слабой
степени — до 3,0 дптр: она обнаружена у 40,7—87,1 % всех
обследованных. Относительная частота близорукости средней
степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составила 8,9—30,8 %, высокой
степени (более 6,0 дптр) — 4,0—18,7 % (Ермолаева Л.Г., 1965;
Шевцов В.Г., 1977; Телеуова Т.С., 1979]. По мере перехода из
клавса в класс частота близорукости у школьников возрастает,
составляя ко времени окончания школы от 11,4 до 23,7 %
{Аветисов Э.С., 1963; Заалишвили А.А., 1971].
Особое значение в структуре миопии имеет ее высокая сте-
пень — потенциальная причина инвалидности по зрению. Как
уже отмечалось, поданным обследования, на ее долю прихо-
дится от 4,0 до 18,7 % случаев близорукости у школьников
Учитывая широкое распространение последней, нетрудно видеть,
что за этим относительно невысоким процентом скрывается
значительное абсолютное число школьников, имеющих близо-
рукость высокой стопеки.
Результаты анализа динамики структуры мнении, представ-
ленные в отдельныл работах [Балабанов В.И., 1971; Сергеева
П.А. и др., 1976], свидетельствуют о том, что уровень близо-
рукости высокой степени у учащихся с 1-го по 5—7-й классы
питается примерно одинаковым. Очевидно, у них имеется глав-
ным образом врожденная миопия. На этом основании сложилось
впечатление, что близорукость, возникшая в период школьного
обучения, не приводит к ш [валидности (это утверждается, в
частности, в уже упомянутой статье П ^.Сергеевой и соавт. под
риторическим названием «Инвалидизирует ли школьная близо-
рукость?»). Однако это ложное впечатлен и? Наблюдения многих
авторов показывают, что заметное увеличение частоты близо-
рукости высокой степени происходит в старших классах школы,
особенно в более позднем возрастном периоде.
Так, Г.С.Семенова и др. (1976) отмечают, что если среди
учащихся первых классов дети с близорукостью до 2,0 дптр
составляли 5,9 %, до 6,0 дптр — 1,2 % и выше 6,0 дптр —
0,5 %, то среди учащихся выпускных классов — 27,7; 12,8 и
2,7 % соответственно. Таким образом, число лиц с близоруко-
стью высокой степени увеличилось к концу обучения более чем
в 5 ра? По наблюдениям В.Ф.Уткьна (1966), у дошкольников
выявлена миопия только слабой степени. Начиная с 9 лет
55
увеличивалась частота близорукости средней степени, а с 13 лет —
и высокой степени, В 16-летнем возрасте в 72,37 % миопических
глаз определялась слабая ее степень, в 22,37 % — средняя и в
5,26 % — высокая. В.В.Коваленко (1976) на протяжении 3—5
лет наблюдала 65 школьников с миопией слабой степени (сред-
няя величина ее составила 1,61 дптр). За период наблюдения у
всех наблюдавшихся отмечено усиление рефракции. Степень ее
усиления колебалась от 0,5 до 7,5 дптр, составляя в среднем 2,48
дптр за весь период наблюдения. По данным ОГЛевченко (1984),
ко врем* ни совершеннолетия (18—24 года) миопия становилась
стационарной у 64,8 % обследованных, продолжала прогресси-
ровал ь у 35.2 % со среднегодичным градиентом от 0,1 до 0.35
дптр. У 7,58 % наблюдавшихся близорукое, ь приобретала упор-
ное прогрессирующее течение с высоким среднегодичным гра-
диентом процессирования.
К сожалению, работ, в которых прослеживалась бы динами-
ка близорукости, возникшей в период школьного обучения, в
последующие годы вышло очень мало. Однако даже данные,
приведенные в этих отдельных работах, отчетливо свидетель-
ствуют о дальнейшем увеличении частоты и выраженности миопии
высокой степени. Так, Л.П.Догадова (1983) среди студентов с
близорукостью на I курсе медицинскою института выявила
слабую ее степень у 44 %, среднюю — у 32 % и высокую —
у 24 %. На V курсе студенты со слабой степенью близорукости
составили 10 %, со средней — 48 % и с высокой — 42 %.
Аналоючную тенденцию отметил и Ю.И.Курпан (1983) при
обследовании студентов Московского кооперативного институ-
та: студенты с близорукостью 4,0—4,5 дптр ссотавили на I курсе
56 %, на II — 31 %, на III — 31 %, а со степенью 5,0—6,0
дптр — 44; 69 и 69 % соответственно. Помимо этого, данные
литературы [Ферфильфайн И.Л., 1978] пока $ывают, что среди
инвалидов по зрению вследствие близорукости примерно у
половины имелась врожденная или рано приобретенная ее форма,
а у остальных миопия развилась в годы обучения в школе.
Таким образом, на вопрос о том, инвалидизирует ли школь-
ная близорукость (правильнее, близорукость, появившаяся в
школьные годы), нужно ответить — да, инватидизирует, толь-
ко в более поздний возрастной период. При этом следует,
конечно, помнить, что речь идет о прогрессирующей близору-
кости высокой степени, требующей к себе повышенного вни-
мания в отношении как выяснения механизмов ее развития,
гак и профилактики прогрессирования и осложнений.
ГЛАВА 4
АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ГЛАЗ ПРИ МИОПИИ
АНАТОМО-ОПТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
При близорукости анатомо-оптические показатели глаз и
соотношения между ними имеют ряд особенностей. Знание их
позволяет лучше понять закономерности формирования миопи-
ческой рефракции и сущность клинических проявлений мио-
пии.
Детальная характеристика анатомо-оптических элементов глаз
при миопии содержится в ряде работ. Количество их особенно
возросло после того, как для измерения этих элементов начали
применять ультразвук. Хотя приводимые в разных работах ко-
личественные показатели несколько различаются, что связано,
очевидно, с вариабельностью величин анатомо-оптических эле-
ментов глаз и неодинаковой частотой в материале авторов слу-
чаев миопии слабых и сильных степеней, общие выводы, ко-
торые сделаны в этих работах, за небольшим исключением,
идентичны.
A Franceschetti и Н. Gemet (1965) с помощью комбиниро-
ванного оптико-эхографического метода определили анатомо-
оптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5
до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина
переднезадней оси глаза больше, чем при эммефопии, причем
у подростков опина оси меньше, чем у взрослых. Установлены
следующие средние величины длины оси глаза: при высокой
степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, у
подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее
7,0 дптр) у взрос 1ЫХ — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При
миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до
60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии
(64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась
меньше также средняя величина преломляющей силы хрустали-
ка. Авторы ставят под сомнение существование так называемой
рефракционной миопии, обусловленной значительной прелом-
ляющей силой оптической системы глаза.
Выводы A. Franceschetti и Н. Gernet были подтверждены
57
другими исследователями, занимавшимися этим вопросом. Не-
сколько иные данные приводит А.И.Дашевский (1983). Автор,
г-лрсделяя анатомо-оптические элементы глаз предложенным им
фотоофтальмометрическим методом, установил, что с увеличе-
нием степени миопии изменяется (в сторону увеличения; толь-
ко переднезадняя ось, тогда как все оптические элементы
(преломляющая сила роговицы, хрусталика и глаза в целом)
остаются неизменными.
Судя по данным Ф.Е.Фридмана и И Ф.Савицкой (1966),
основанным на исследовании 77 глаз с эмметропией и 219 глаз
с миопией, при эмметропии, стационарной и прогрессирующей
миопии преломляющая сила роговицы в общем одинакова и
равна 42.2 —43,0 дптр. При миопии, особенно прогрессирующей,
заметно меньше преломляющая сила хрусталика и общая пре-
ломляющая сила глаза. В то же время длина оси существенно
больше, чем при эмметропии. Еще нагляднее это видно при
сопоставлении анатомо-оптических параметров глаз с видом и
степенью рефракции. Данные табл. 8 [Фридман Ф.Е., Савицкая
Н Ф., 1966; Савицкая Н.Ф., 1967] и табл. 9 [Друкман А.Б.,
1978] показывают, что с усилением рефракции удлиняется
переднезадняя ось глаза и у мы и шлется его общая преломляю
шая сила в основном за счет уменьшения преломляющей силы
хрусталика, в то время как преломляющая сила роговицы остается
практически неизменной.
К. Suzuki (1969) с помощью эхографии и факометрии ис-
следовал анатомо-оптические компоненты миопических глаз у
24 лиц в возрасте 7—19 лет на протяжении 10—26 мес Иссле-
дования в динамике проведены трижды. Среднее годичное уси-
ление рефракции составило 0,39±0,49 дптр, преломляющей силы
роговицы —0,04+0,17 дптр, преломляющей силы хрусталика
Таблица 8
Средни*1 щнфмстические значения и стандартные отклонения
анатомо-оптических показателем глаз при различной степени
прогрессирующей миопии
Степень миопии, дптр Средняя степень миопии, дптр Длина оси, мм Преломлявшая сила, дптр
роговицы Хрусталика общая
4,0-5,5 4,6 24,6 43,2 20,6 63,9
с=±0,69 о=±1,0 о=±1,57 сг=±2,б2 о=±3,25
6,0-7,5 6,7 25,6 42,7 19,7 62,6
о=+0,54 о=±0,7 а=+2.58 а—±4,4 о=±3,0
8,0—10,0 9,0 26,6 43,1 20,5 58,2
о=±0,7 ст= =х0,8 с=±1,14 п=±Л,2 0=±1О,6
58
Таблица 9
Динамика анатомо-оптических параметров глаз в зависимости
от вида и степени рефракции
Вид и степень рефракции Число глаз Длина переднезадней оси, мм Общая преломляющая сила глаза, дптр
м ±т icj м ±т ±СГ
Эмметропии Миопия, дптр: 36 23,68 0,151 0,910 62,42 0,491 2,945
0,5-3 0 100 24,77 0,085 0,851 60,35 0,215 2,156
3,5-6,0 80 26,27 0,081 0,725 57,86 0,167 1,498
6,5-10,0 26 28,55 0,167 0,854 55,42 0,213 1,088
0,5-10,0 216 25,98 0.175 2,513 58,72 0,175 2,513
Продолжение
Вид и степень рефракции Число глаз Преломляющая сила роговицы., дптр Преломляющая сила хрусталика, дптр
м ±т ±<т м ±Л1 ±<т
Эмметропия Миопия, дптр: 3b 43,40 0,319 1.918 22,84 0.424 2,543
0 <1-1,0 100 43,47 0,165 1,651 20,66 0,237 2,376
3,5-6,0 80 44,33 0,150 1,344 17,33 0,195 1,749
6,5-10,0 26 43.43 0,226 1,153 15,76 0,224 1,145
0,5-10,0 206 43,80 0,108 1,551 18,75 0,195 2,806
—0,54±0,92 дптр и длины оси глаза +0,19±0,29. Установлена
достоверная высокая корреляция между годичным градиентом
изменения рефракции и длиной оси глаза (г = +0,838).
Высокая корреляция между длиной оси и рефракцией глаз
при миопии отмечена многими исследователями (Трон Е.Ж,
1947; Дашевский А.И., 1956; Ватченко А.А., 1966; Савицкая
Н.Ф., 1967; Розенблюм Ю.З., 1975; Ферфильфайн И.Л., 1975;
Левченко О.Г., Друкман А.Б., 1976; Stenstrem S., 1946; SorsbyA.,
1949, 1957; Lowe R.F., 1970, Francois L, Goes F., 1977, и др.].
Это неоспоримо свидетельствует о преимущественно осевой
природе миопии и ее прогрессирования.
Однако следует иметь в виду, что степень близорукости и
длина переднезадней оси глаза связаны нелинейной корреляци-
онной связью, поэтому таблицы и схемы, в которых одной
длине переднезадней оси глаза соответствует определенная сте-
пень миопии, неточны. При одной и той же длине переднезад-
ней оси глаза величина близорукости может заметно варьиро-
вать [Ферфильфайн И.Л., 1975].
59
Следует отметить, что выявленная Е.Ж.Троном (1947) об-
ратная корреляционная зависимость между длиной переднезад-
ней оси и общей преломляющей силой гла ia в известной мере
сохраняется и при миопии Так, по данным Н.Ф. Савицкой
(1967), коэффициент корреляции (г) оказался равным —0,8, по
данным А.Б.Друкмана (1978) — даже —0,913. Однако если в
статистическую обработку включить преимущественно миопию
высокой степени, то величина коэффициента корреляции резко
снизится: по данным Е.Ж.Трона (1947) — до — 0,12, по
Ю.З.Розенблюму (1975) — до —0,20.
Это означает, что при формировании миопии действует
компенсат! рный механизм, сдерживающий ее развитие и про-
грессирование: удлинение глаза сопровождается ослаблением его
оптической силы почти исключительно за счет преломляющей
силы хрусталика. При прогрессировании миопии компенсатор-
ный механизм все больше исчерпывает себя и на передний план
выступает биомеханический процесс удлинения глаза. Вместе с
тем высокая прямая корреляция (г = +0,825) между прелом-
ляющей силой глаза и преломляющей силой хрусталика [Друк-
ман А.Б., 1978] и отсутствие корреляции между преломляющей
силой глаза и преломляющей силой роговицы свидетельствую!
о большей заинтересованности хрусталика, чем роговицы, в
формировании миопической рефракции.
Ультразвуковая биометрия позволила прижизненно изучать
форму глаза при различных видАх рефракции и изменения формы
глаза в процессе формирования миопии и ее прогрессирования.
Обычно измеряют переднезаднюю ось глаза (ПЗО) и горизон-
тальный, или поперечный, диаметр (ПД). Иногда определяют и
вертикальный диаметр (ВД) глазного яблока. Для оценки фор-
мы глаз пользуются коэффициентом формы глаз (КФ), кото-
рый представляет соиой отношение ПЗО/ПД. Этот коэффициент
был предложен А.И.Дашевским и Д.Ф.Ивановым (1956), Авто
ры считают шаровидными такие глаза, в которых коэффициент
ПЗО/ПД равен 1,0 или колеблется в пределах от 0,98 до 1,02.
При коэффициенте менее 0,^8 глаз имеет форму сжатого
(ь переднезаднем направлении) эллипсоида, при коэффициенте
более 1,02 — вытянутого эллипсоида. Некоторые авторы пред-
лагают уменьшить границы величин коэффициентов шаровид-
ности глаза до 0,99—1,01 [Гавриленко ИН., 1974].
Если измеряют вертикальный диаметр глазного яблока, то
коэффициент формы глаз вычисляют по формуле:
КФ = ПЗО ПД + ВД = 2ПЗ°
2 ПД+ВД'
Помимо коэффициента соотношения осей г. газа, применяют
коэффициент разности осей (ПЗО — ПД).
60
Таблица 10
Данные о форме глазного яблока при различных видах
и степенях рефракции
Вид и степень ретрак- ции, дптр Всего глаз Форма глазного яблока
шаровид- ная СЖИТОГО эллип- соида вытянуто- го эллип- соида
Гиперметропия: 68
более 5,0 — 68 —
2,0-5,0 70 и 59 —
до 2,0 41 12 20 9
Эмметропии Миопия: 125 98 11 16
ло 3,0 49 30 — 19
3,5-6,0 42 14 — 28
более 6,0 299 — — 299
В табл. 10 представлены данные о форме глазного яблока
при различных видах и степенях рефракции (Мсжеренков В.П.,
1974]. Данные таблицы показывают, что из 125 глаз с эммет-
ропнзй 98 (78,4 %) оказались шаровидными, 59 из 70 глаз с
гиперметропией от 2,0 до 5,0 дптр, а также все 68 глаз с
гиперметропией более 5,0 днтр имели форму сжатою эллип-
соида. Из 91 глаза с миопией до 6,0 дптр 44 были шаровид
ными и 47 имели форму вытяну лого эллипсоида. Такой же
была форма всех 299 глаз с миопией более 6,0 дпгр Таким
образом, судя по приведенным данным, подтвержденным в
ряде других работ [Мачехин В А., 1972; Гавриленко И Н., 1974;
Круглов В.А., 1979; Левченко О.Г. и др., 1979; Панфилов Н.И.,
1983, и др.], для миопических глаз характерна форма вытя-
нутого эллипсоида.
Другие результаты были получены В.Б.Николовым (1979),
который определил коэффициент ИЗО/ПД на основе измере-
ния переднезаднего и поперечного размеров глазного яблока у
292 человек в возрасте от 7 до 18 лет Из 584 исследованных
1лаз 84 было с гиперметропией (1,0 дптр и более), 128 — с
эмметропией и 372 — с миопией (от 0,5 до 2,5 дптр — 102
глаза, от 3,0 до 5,5 дптр — 112, от 6,0 до 8,5 дптр — 106,
9,0 дптр и более — 52). Наиболее характерной для глаз с гипер-
mi зропией и эмметропией оказалась форма сжатого эллипсоида:
она выяв [ена в 90,5 и 82,8 % случаев соответственно. Автор
обращает внимание на то. что в длину переднезадней оси глаза
входит некоторая величина, связанная с большей выпуклостью
роговиц Е>\и и< кгючить эту величину и представить переднюю
61
часть глаза в виде шара, то количество глаз, имеющих форму
сжатого эллипсоида, еще более возрастет.
Шаровидная форма глаза при гиперметропии и эмметро-
пии встречалась крайне редко — в 9,5 и 17,2 % случаев со-
ответственно. Форма вытянутого эллипсоида при указанных
видах рефракции вообще не наблюдалась. В.Б Николов под-
вергает сомнению правильность мнения, согласно которому
для нормального человеческого глаза характерна шаровидная
форма.
При миопии встречались все три формы глаза, причем при
слабой ее степени преобладала форма сжатого эллипсоида
(47,1 %). Очень часто при этой степени миопии выявлялась также
шаровидная формз (44,1 %). Она превалировала при миопии
средней степени (54,5 %), но и в этих случаях определенное
количество глаз (9,8 %) имело форму сжатого эллипсоида. Она
встречалась (6,6 %) даже при миопии высокой степени. Ко-
личество глаз, имевших форму вытянутого эллипсоида, уве-
личивалось по мере повышения степени миопии, эта форма
преобладала (53,8 %) при миопии от 6,0 до 8,5 дптр. В случаях
миопии 9,0 дптр и более на долю таких глаз приходилось уже
71,2 %.
Крэме стандартного ультразвукового зонда с торцевым креп-
лением пьезоэлемента, который использую? для определения
переднезадней оси глаза, В.Б.Николов применил специальное
устройство для измерения поперечного диаметра (Э.СЛветисов,
Ф.Е.Фридман, В.Б.Николов). Оно позволяет сориентировать
пьезоизлучатель строго перпендикулярно сагит, альной оси глаз-
ного яблока и нр нужном расстоянии от центра роговицы.
Возможно, применением этой новой методики и объясняют-
ся различия в результатах, полученных В Б.Николовым и дру-
гими авторами. Во всяком случае вопрос о форме глазного яблока
при эмметропии и аметропиях, в частности близорукости, нельзя
считать окончательно решенным. Вместе с тем исследования
В.Б.Николова также подтверждают тесную связь миопии с
удлинением переднезадней оси глаза.
И Л.Ферфпльфайн (1975) с помощью предложенного им
метода топометрии, в котором сочетаются дискретное мериди-
ональное ультразвуковое зондирование, офтальмоскопическая
периметрия и графическая система регистрации контуров глаза
и его элементов, определил форму контуров, длину окружно-
сти. координаты диска зрительного нерва, размеры и коорди-
наты околодисковой и центральной стафилом 202 глаз с дис-
трофической (по классификации автора) формой близорукости.
Было отмечено, что при такой форме миопии подвергаются
растяжению два отдела глазного яблока — задний (преимуше-
62
ственно) и экваториальный. Пределы длины переднезадней оси
и горизонтального диаметра глаз составили 23,6—39.7 мм и 21,2—
29,6 мм соответ .венно. Степень растяжения заднего от (ела глаза
не всегда предопредс ист степень растяжения экваториальной зоны
Между этими показателями выявлена только умеренная корре
ляционная свягь.
Форма растянутых миопических глаз была неправильной.
Только очень приближенно можно было выделить шароподоб-
ную, эллипсоподобную, эллипсопоцобную с преимущественно
растяну гой околодисковой зоной и цитиндрог.одобную формы.
В.Б,Николов (1975), применив метод топометрии, устано-
вил, что даже при миопии высокой степени задний отдел глаза
сохраняет форму, близкую к шаровидной. Несовпадение этого
вывода с данными И Л.Ферфильфайна можно объяснить, оче-
видно, тем, что в материале последнего были значительно более
тяжелые случаи миопии, послужившие причиной инвалидности
по зрению.
В.П.Можеренков и соавг. (1977) с помощью эхоофтальмо-
рафа исследовали 104 глаза у 73 пациентов в возрасте от 16 ди
70 лет с различными видами и степенями рефракции и, пользуясь
собственной методикой, определили у них объем глаза, объем
стекловидного тела и отношение объема стекловидного тела к
'бъему глаза.
Установлено, что с усилением рефракции существенно уве-
личиваются объем глаза и объем стекловидного тела. Увеличение
объема глаза происходит в основном за счет увеличения стек-
ловидного тела, о чем свидетельствует отношение объема стек-
ловидного тела к объему глаза. Наименьшее среднее значение
(0,51) этого отношения было в группе глаз с самой слабой
рефракцией — гиперме гролией более 5,0 дптр, наибольшее
(0,69) — в группе глаз с самой сильной рефракцией — миопией
более 6,0 дптр. Прямая связь между увеличением объема стек-
ловидного тела и усилением рефракции указывает на то, что
растяжение глазного яблока пои прогрессирующей миопии про-
исходит главным образом в заднем его отделе.
В.Ф.Уткин (1979) измерил основные парамегры глаз при
миопическом астигматизме: переднезаднюю ось (ПЗО), гори-
зонтальный диаметр (ГД), вертикальный диаметр (Bflj и оп-
ределил разницу межд} горизонтальным и вергикальным диа-
метром (ГД — ВД) (табл. 11). У всех 67 больных (122 глаза)
более сильным был вертикальный (или близкий к нему) ме-
ридиан. Из габ.пщы видно, что разница между горизонтальным
и вертикальным диаметром возрастает по мере увеличения сте-
пени асферичности, при гем показатели вертикального диаметра
значительно более постоянны, и разница в главных меридианах
63
Таблица 11
Основные параметры глаз при асферической миопии
Степень астигма- тизма, дптр Число глаз Средняя асферич- ность, дптр Размеры глаз, мм
ПЗО ГД вд гд- вд гд-вд на L дптр асферич- на ти
0,5 2,0 62 1,5 27,6 26.1 25,7 0,4 0,27
2,5—4,0 48 3,2 28,1 26,3 25,5 0,8 0,25
Более 4,0 12 6,2 26,2 27,3 25,6 1.7 0,27
Итого (среднее)... 122 2,6 27,7 26,3 25,6 0.7 0,26
астигматических глаз я основном связана с увеличением гори
зонтального диаметра. На 1,0 дптр астигматичности миопических
глаз приходится 0,26 мм разницы в величине главных мериди-
анов в экваториальной зоне.
Таким образом, при миопическом аст игматизме не только
нарушается сферичность оптической системы глаза, но и нерав-
номерно изменяется форма глаза в направлении двух главных
меридианов. Наиболее вероятной причиной неравномерного ра-
стяжения миопических глаз автор считает выявленные нами
[Аветисов Э.С. и др., 1979J различия механических свойств
различных участков склеры.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Аккомодация
Исследования, проведенные в последнее время, свидетель-
ствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает су-
щественные изменения. Они затрагивают все стороны аккомо-
дационной деятельности, но проявляются прежде всего пони-
женной работоспособностью цилиарной мышцы.
Из табл. 12 [Ачилова С.Д., 1972] ви^но, что значительные
нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при
миопии слабой степени. Есть веские основания считать, что эти
нарушения предшествуют развитию бьи юрукегти, связанной со
зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее
патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень
нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько
возрастает
О том, насколько чувствительна ослабленная аккомодация к
64
Таблица 12
Распределение глаз с эмметропией и миопией по степени
работоспособности цилиарной мышцы
Тип эргограммы Число глаз
с эммстро- пией с миопией слабой степени с миопией средней степени с миопией высокой степени
абс число % абс число % абс число % абс число %
I 54 90 10 7,6 6 7,1
Па 6 10 30 22,8 10 И ,9 4 9,1
115 — —- 42 31,8 20 23,9 8 18,2
Ша 1 14 10,6 10 11,9 4 9,1
Шб — — 36 27,2 38 45,2 28 63,6
Всего. 60 100 132 100 84 100 44 100
дополнительной зрительной нагрузке, свидетельствует реакция
глаз с эмметропией и корригированной миопией на пристав-
ление минусовых линз силой 2,0 дптр, выявленная в условиях
10-минутного ^ргографического исследования
Как видно из табл. 13, у лиц с эмметропией в укашнных
условиях происходит увеличение количества эргограмм II типа
примерно вдвое. Это увеличение незначительно, и практически
можно считать, ч го оптическая нагрузка при эмметропии пе-
реносится удовлетворительно. У лиц с миопией она приводит к
резкому ухудшению работоспособности цилиарной мышцы,
происходит выраженное относительное увеличение количества
глаз с худшими типами эргограмм, особенно Шб типа, когда
эргографическое исследование через 3—5 мин становится невоз-
можным.
Судя по данным табл. 14 [Ачилова С.Д., 1972], при близо-
рукости резко уменьшается запас (положительная часть) отно-
сительной аккомодации. Если у лиц с эмметропией этот пока-
затель составил в среднем 5,0 дптр, то при миопии слабой степени
он сказался равным 2,65 дптр, а при близорукости средней и
высокой степени снизился до 2,0 и 1,75 дптр соответственно.
Чго касается отрицательной части относительной аккомодации,
то, как свидетельствуют данные табл. 14. изменения средней
величины этого показателя во всех обследованных группах были
несущественными. Из изложенного выше видно, что уменьше-
ние объема относительной аккомодации происходит главным
образом за счет ее положительной части.
3—465
65
Распределение глаз с эммезропней и миопией по степени раоото-
Число глаз
Тип эргограммы эмметропии миопия слабой степени
без нагрузки с нагрузкой без нагрузки с нагрузкой
абс, число % абс. число % пбс. число % абс. число %
1 54 90 46 76,7 10 7,6 —
На б ю 14 23,1 30 22.8 2 15
Пб — — — 42 31.8 36 27,2
1Па — — — 14 10,6 2 1,5
1116 — — — — 36 27,2 92 69,8
Всего... 60 юс 60 100 132 100 132 100
В табл. 15 представлены результаты определения ближайшей
точки ясного зрения при эмметропии и миопии в различных
условиях исследования [Бабаян С.А., 1970]. Данные, приведен-
ные в таблице, гк дтверждают хорошо известный фак г: 11ри миопии
ближайшая точка ясного зрения расположена на меньшем рас-
стоянии от глаз, чем при эмметропии, причем это расстояние
тем меньше, чем выше степень миопии Указанное свойство
Таблица 14
Средняя величина положительной и отрицательной части
относительной аккомодации (дптр) у лиц с эмметропией и миопией
Вид рефракции Число обсле- дован- ных Положительная часть относи- тельной аккомодации. Ма Отри цительная часть относи* гельной аккомодации, М+ъ Объем относи- тельной акко- модации, М+п
Эмметропии Миопия: 30 5,0± 1,25 (2,5—9,5)' 2,5±0,85 (1.5-3,5) 7,5±1,35 (4,5-10.5)
слабой степени 66 2,65±1,20 (1,0-6,5) 2,5±0,7 (и, 5-’,5) 5,0±1,3 (3,0-9,0)
средней » 42 2,0±0,9 (0,5-4,5) 2.25±0,95 (0,5-4,0) 4,25±0,8 (2,0-8,0)
высокой » 22 1,75±1,55 (0,5—6.0) 3,0±0,95 (1.0-4,5) 4,75±1,45 (3.5-8,")
1 В скобках приведены значения минимальных и максимальных
величин, встречающихся при исследовании.
66
Таблица 13
способности цилиарном .мышцы в условиьх оптической нагрузки
Число глаз
миопия средней степени миопия высокой степени
без нагрузки с нагру-кой без нагрузки с нагрузкой
абс. число % абс* число % абс. число £ абс число %
6 7.1 * - —
10 11.9 6 7,1 4 9,1 2 4,5
20 23,9 8 9,5 8 18,2 2 4,5
10 11,9 6 7,1 4 9,1 — —
38 45,2 64 76,3 28 63,6 40 91
84 100 84 100 44 KXI 44 100
миопического глаза объясняс гея его анатомо-оптическими осо-
бенностями. Известно, что для миопической рефракции харак-
терна установка глаз к расходящимся лучам, к конечным рас-
стояниям. Вследствие этого оказываются приближенными к глазу
как дальнейшая, так и ближайшая точка ясного зрения.
Минусовая оптическая коррекция, которой постоянно пользо-
вались обследованные лица, приводила к удалению от глаз
ближайшей точки ясного видения (см. табл. 15). Это свидетель-
ствует о пониженной способности миопического глаза к допол-
нительному напряжению акь омодациц Зрительная нагрузка также
приводила к отдалению ближайшей точки ясного видения,
очевидно, вследствие утомления цилиарной мышцы. Это утом-
ление было более выражено у лиц с миопией и больше про-
являлось в условиях оптической коррекции. Освещенность фона,
на котором находился оптотип, также оказывала некоторое
влияние на положение ближайшей точки ясного видения, но
это влияние было менее выраженным и п] юявлялось не во всех
случаях.
С.Л.Шаповалов (1974) подчеркивает, что показатели акко-
модации у лиц с миопией свидетельствуют об ослаблении этой
функции. Объем аккомодации уменьшен, физиологические ус-
тановочные реакции снижены. Процесс ослабления аккомодации
<арак геризуется уменьшением лабильное! и функции цилиарной
мышцы, ее ригидностью, признаками слабого пареза. Спасти-
ческие нарушения лккомпддции для миопии не характерны.
Циклоплегические средства мало изменяют положение дальней-
шей точки ясного зрения, уменьшение объема аккомодации
3* 67
Таблица 15
Положение ближайшей точки ясного зрения при эмметропии
И миопии и различных условиях исследования
Рефракция Без очков или в очках Статистический показатель Положение точки при освещенности
10 лк 150 лк
до зритель- ной нагрузки после зритель- ной нагрузки до зритель- ной нагрузки после зритель- ной нагрузки
Эмметропня Без 7.6±0,20 7,8±0,22 7.4+0,16 7.5±0,24
(л=40) очков ±с 0.89 0,98 0,71 1,07
Миопия слабой Без М±т 6.4±0,17 5,8±0 21 6,0±0,22
степени (я"4!) очков ±<г 1 09 1,
В оч- 7,0±0,21 7.8X0,24 6,5±0,20 7.2±0,24
ках ±ст 1,34 1,53 1,28 1,53
Миопия сред- Без At±m 5,7) 0,21 «— 4,7±0,15 5Д±0,24
ней степени очков io 1,37 0,98 1,56
(л-42) В оч- 6,3+0,25 6,8±0,28 6,0+0,26 6,9+0,28
ках dtc 1,63 1.68 1,69 1,82
Миопия высо- Без M±tn 4,7+0,53 -— 3,8±0,37 4,3±0,33
кой степени очков 2,92 2,11 1.88
(л-Ш) В оч - Afhffl 6,1±0,45 6,4±0,37 5,6±0,40 6,3±0,24
ках +ct 2.57 2,11 2,28 1,37
происходит за счет изменения положения ближайшей точки ясного
Зрения.
Как известно, разницу в рефракции до и после применения
циклоплегических средств принято называть привычным тону-
сом аккомодации Отмечено, что у детей он увеличивается по
мере повышения степени гиперметропии [Савицкая Н.Ф., 19691.
При эмметропии и гиперметропии привычный тонус аккомо-
дации физиологичен. При миопии разницу в рефракции до и
после применения циклоплегических среды а обычно расцепи-
вают как спазм аккомодации. Очевидно, небольшую разницу
(до 0,5 дптр) нельзя считать патологической и такие случаи не
следует относить к спазму аккомодации (псевдомиопии).
От привычного тонуса аккомодации следует отличать гонус
аккомодации в условиях функционального покоя, который
выявляется при исключении из поля зрения стимулов, возбуж-
дающих аккомодацию. Изучая рефракцию глаза в условиях
относительного покоя аккомодации, В В.Волков и Л.Н Колес-
никова (1973) приводят результаты исследования рефракции с
кобальтовым стеклом у 166 (332 глаза) практически здоровых
лиц в возрасте от 17 до 25 лет. Результаты этих исследований
66
сопоставлены с резуш-татами опр< деления статической рефрак-
ции тех же глаз обычным объективным методом (со < феричес-
кими линзами и контрол, м остроты зрения вдаль).
Из <65 глаз с эмметропией при исследовании с кобальтовым
стеклом эмметропическая установка сохранялась только в 3
.лазах, в 162 она превращалась в миопическую. В большей части
случаев (90) глаз фокусировтлся на точку, удаленную на 70—
130 см, т.е. как бы возникала миопия от 0,75 до 1,5 дптр в 24
глазах устанавливалась миопия порядка 2,0—3,0 дптр и в 31
глазу — 0,75 дптр.
В группе лиц с гиперме гоопией на 11 глазах (главным об
разом при выраженных ее степенях) сохранялась гиперметропи-
ческая установка. На 8 глазах она усилилась до эмметропичеч. кой
и на 68 глазах стала миопической.
При близорукости, как и следовало ожидать, установка с
кобальтовым стеклом была исключительно миопической. Наи-
более часто (32 глаза) выявлялась установка на миопию поряд-
ка 2,0—3,0 дптр. В 22 пазах эта установка была равна 1,5 дптр
и менее, в 15 глазах — более 3,0 дптр При любой рефракции
(несколько чаще при миопии) миопия гсгая ус гановка опреде-
лялась в столь широких пределах , что судить о ее степени не
предо являлось во.можным
А А.Сычев (1971) разработал метод оценки активности ак-
комодации по времени ее осуществления. Проведя анализ полу-
ченных результатов обследования с помощью этого метода 1767
школьников в возрасте от 8 до 17 лет (130 с гиперметропией,
1076 с эмметропией и 561 с миопией не более 3,0 дптр), он
пришел к следующим выводам. Функция отрицательной части
относительной аккомодации у детей с гиперметропией малоак-
тивна, тогда как у лиц с эмметропией и особенно с миопией
время этой функции уменьшается, что свидетельствует о ее
сравнительно высокой активности. Активность положи гепьной
части относительной аккомодации у всех обследованных была
выше. Это подтверждает наличие у школьников с миопией
больших возможностей для дополнительного усиления или рас-
слабления аккомодации при рассматривании близко распо южен
пых объектов (при неизменной конвергенции). Имеет также свои
особенности длительность аккомодации при переводе взгляда с
предмета, находящегося на близком расстоянии, на удаленный.
Процесс аккомодации вдаль менее продолжительный. Активность
этой функции лучше выражена у детей с эмметропией При
гиперметропии и особенно миопчи отмечается ее ослабление.
В. В.Коваленко (1977), использовав метод, разработанный
А.А.Сычевым, при исследовании времени аккомодации у 350
школьников (100 с гиперметропией, 60 с эмметропией, 190 с
69
миопией слабой и средней степени), выявила, что время напря-
жения относительной аккомодации было наибольшим при ги-
перметропии и наименьшим при миопии Иными словами,
наиболее длительно процесс преодоления минусовых линз про-
исходит у школьников с гиперметропией, а наиболее быстро —
с миопией.
Время расслабления относительной аккомодации, наоборот,
оказалось наибольшим при миопии и наименьшим при гипер-
метропии. При эмметропии оба показателя были примерно
одинаковыми, при миопии напряжение аккомодации осуществ-
лялось быстрее, чем расслабление, при гиперметропии, наобо-
рот . расслабление опережало напряжение.
Автор пришел к выводу, что наиболее выраженные откло-
нения в состоянии аккомодации имеются при миопии, и рас-
ценивает их как проявление ослабления и детренированности
цилиарной мышцы.
Связь между аккомодацией и конвергенцией
Для того чтобы дать характеристику связи между аккомода-
цией и конвергенцией при разных видах рефракции в условиях
зрительной работы на близком расстоянии нами определены
основные показатели зрительных рабочих зон и аккомодацион-
ной конвергенции у 226 человек в возрасте от 8 до 30 лет. У 50
из них была эмметропия, у 46 — гиперметропия от 3,0 до 10,0
дптр и у 130 — миопия от 0,5 до 13,0 дптр [Аветисов Э.С. и
др., 1971]. Результаты исследования представлены в табл. 16.
Как следует из данных таблицы, при гиперметропии по
сравнению с эмметропией отмечалось некоторое уменьшение
отрицательной части и увеличение положительной части отно-
сительной аккомодации, а также незначительное увеличение
отрицательного и уменьшение положительного фузионного ре-
зерва. Значительно большим было снижение отношения акко-
модационной конвергенции к аккомодации (АК/А). При ги-
перметропии этот показатель равнялся в среднем 2,12 пр. дптр/
дптр, тогда как при эмметропии — 3,59 пр. дптр/дпгр. Типич-
ная зрительная рабочая зона при гиперметропии показана на
рис. 24.
Таким образом, при гиперме гропии ширина и высота рабо-
чей зоны практически не изменяются, но отмечается значитель-
ное снижение показателя АК/А. Это связано с тем, что при
гиперметропии т.мпутьс к аккомодации постоянно повышен. Для
того чтобы он не вызывал одновременного повышения импуль-
са к конвергенции, происходит компенсаторное снижение от-
70
Таблица 16
Основные показатели ^рк-ельных рабочих зон и отношение АК/А
при разных видах рефракции
Вид рсфрик
ции
Относительная Фузионнал конпер-
аккомодация, дптр генция при полной
коррекции аметро-
пии, в пр. дгпр
Гиперметро-
пия
Эмметропии
Миопия
46 2,52
10,51
50 3,06
±0,36
130 2,76
±0,61
5,01
±2,21
4,48
±2,01
2,06
±1,86
7,53
±2,12
7,54
±1,80
4,82
±1,52
18,1
±10,2
13.0
±11,2
12,1
±9-4
17,8
±15,3
24,8
±13,4
24,7
±12,7
35,8
±17,6
37,8
±15,1
36,8
±16,5
-4,9
±2,7
-2,4
±1,8
±4,3
±3,1
2,12
±1,32
3,59
±1,02
6,81
±2,30
ношения АК/А, и одна и та же степень аккомодации требует
меньшей конвергенции.
При миопии зрительн.щ рабочая зона и отношение АК/А (см.
табл. 16 и рис. 25) резко изменяются: значительно уменьшается
объем относительной аккомодации (средняя ширина рабочей зоны
4,82 дптр, тогда как при эмметропии 7 54 дптр) и увеличива-
ется отношение АК/А (среднее значение 6,81 пр. дптр/дптр по
сравнению с 3,59 яр. дптр/дптр при эмметропии). Снижение
объема относительной аккомодации происходит за счет ее по-
ложительной части, что, очевидно, обусловлено первичным
нарушением аккомодационной способности при миопии.
Повышение показателя АК/А при близорукости может иметь
два объяснения [Розенблюм Ю.З., 1976]. Во-первых, при ми-
опии из-за ослабления аккомодационной способности для чет-
кого видения неподвижного или движущегося объекта требуется
значительно большее усилие цилиарной мышцы, чем при дру-
гих видах pi фракции; Лэльший1 стимул к аккомодации вызывает
и больший импульс к конвергенции, поэтому на одну диоп-
трию напряжения аккомодации приходится больший угол све-
дения зрительных линий, чем при шмелропии. Во-вторых,
поскольку при чтении без коррекции аккомодации при миопии
вообще не используется, для поддержания нормальных отноше-
ний между аккомодацией и конвергенцией необходима значи-
тельно большая степень сведения зрительных линий на единицу
71
00-1? SO*1 -В.ОДП'Р-'О
V OS—0.6 sph +6 0 дптр-10
AKA-3.3 rip. дптр/дпгр
Рис.24. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при ги-
перметропии у бального Н.,
13 лет.
аккомодационного усилия, иначе говоря, при одной и той же
степени конвергенции требуется меньшая аккомодация.
Повышение отношения АК/А при миопии целесообразно, гак
как при этом снижается экзофория для близи: уже при неболь-
шом напряжении аккомодации возникает достаточно сильная
конвергенция для бинокулярной фиксации объекта. Если же
полностью корригировать миопию при зрительной работе на
близком расстоянии, то эклэфэрия, как следует из данных табл.
16, даже сменяется эзофоризй Однако при усилении миопии
или При ни жом значении АК/А экзофория для близи возра-
стает и бинокулярная фиксация осуществляется в основном за
счет фузиопной конвергенции.
В обличие от относительной аккомодации обьем относитель-
ной фузионной конвергенции (высота рабочей зоны) при миопии
практически такой же, как и при эмметропии. Однако благо-
даря тому что при работе без коррекции используется крайняя
часть рабочей зоны, сдвинутая в сторону дивергенции, при
исследовании бет линз величина положительного фузионного
резерва (резерв конвергенции по Дашевскому) меньше, чем
отрицательного фузионного резерва (резерв дивергенции по
Дашевскому). В группе обследованных средние значения этих
показателей были равны соответственно +3,4±6,5 и — 21,3+10,5
пр. дптр. Таким образом, приведенные данные не противоречат
сообщениям о снижении положительного фузионного резерва
при близорукости [Дашевский А. И., 1962; Неделька А.Ф., 1970;
Адиг $зг лова -Полчаева К.А., Гули-задс АА., 1974], но дают Новое
объяснение этому факту.
Уменьшение ширины рабочей зоны при миопии за счет
уменьшения положительной части относительной аккомодации
72
Рис 25. Типичный график ра-
бочей зоны и аккомодацион-
ной конвергенции при мио-
пии у больного С., 12 лет.
OD—0 05 Sph—4.6дптр—cyl—О 5дптр ах SO°—0,1
OS —0.О5 sph—4.5 дптр—су 1-0.5 дптр ах РО°— 0,1
А НА—6.0 пр. дстр дптр
у 32 % больных было столь значительным, что точка на линии
абсцисс, соответствующая степени миопии, находилась у самой
границы рабочей зоны или даже вне ее. Очевидно, с полной
коррекцией такие лица не в состоянии читать если расстояние
от глаз до книги сосгавляез 3U—35 см
Приведенные данные показывают, что при полной коррек-
ции миопии д.1я близи создаются худшие условия для зритель-
ной работы, чем при неполной коррекции. В го же время уве-
личение АК/А и достаточно большой фузионный резерв при
миопии не дают оснований для широкого назначения ни приз-
матических элементов для близи, ни упражнений с призмами,
направленных на ра >витие резервов конвергенции. Вопрос о
назначении таких упражнений, а при отсутствии эффекта от их
ььшолнения и о призматической коррекции можно ставить лишь
в тех случаях, когда аккомодационная конвергенция отсутствует
или резко ослаблена.
Таким образом, при бинокулярном исследовании также
выявлено ослабление аккомодационной способности при мио-
пии по сравнению с эмметропией. Участие конвергенции в этом
процессе, очевидно, вторично и резервы ее не затрагиваются.
Гетерофор ия
Гетерофория вез реч 1ется чаще, чем ортофория, и обычно не
достигает высоких степеней.
R. Sachsenv eger (1963) на основе обследования 585 здоровых
73
Рис.26. Кривая распределения гетерофорий.
лиц с аметропией ±2,0 дптр построил кривую распределения
тетерофории (рис. 26). Как видно на рисунке, эта кривая очень
близка к биноминальной кривой. Максимум ее приходится на
область »зофории около 1 пр. дптр. Случаи высокой гетерофо-
рии — более 4 пр. дг,тр — встречаются редко.
Априорно следует ожидать, что при некорригированной
гиперметропии из-за повышен ною импульса к аккомодации и
связанной с ней конвергенции должна преобладать эзофория,
а при миопии вследствие ослабленного импульса к аккомодации
и конвергенции — экзофория. Это казалось настолько очевид-
ным, что, как пишет Л.И.Сергиевскии (1951), «...в прежнее
время на эзофорию в сочетании с миопией смотрели как на
безусловное доказательство ложности «близорукости»». Однако
на самом деле приведенное утверждение справедливо только по
отношению к гиперметропии и то лишь отчасти.
Судя по данным А.Ф.Недел1 ки (1970), при гиперметропии
распределение форий значительно сдвинут в сторону эзофории.
Распределение ра щичных видов форий при эмметропии и миопии
примерно одинаково, причем и при данных видах рефракции
эзофория несколько преобладает над чкзофорией. Еще О. Roelots
(1913) показал, что при коррекции гиперметропии уменьшает-
ся частота эзофории и увеличивается частота ортофории, тогда
как коррекция миопии практически не оказывает влияния на
распределение форий.
74
Таблица 17
Распределение фориП по типам и величине при разных вадах
рефракции (с коррекцией)
Близкие к приведенным данные получил и Ю З.Розгнблюм
(1975), который изучил распределение форий при различных
видах рефракции не только по типам, но и по величине. По
данным автора (табл. 17), смещение распределения по частоте в
сторону f юфории при гиперметропии выражено сильнее, чем
смещение ь сторону экзофории при миопии. Автор отметил, что
только тип ге1Срофории был постоянным дтя каждого обсле-
дуемого, величина же ее колебалась от измерения к измерению
Это особенно касалось случаев гетерофории более 5 пр. дптр
На основании полученных данных Ю З.Гозенблюм делает
вывод, что при рефракции, близкой к эмметропии, обычно
наблюдаются ортофория и небольшие отклонения от нее в обе
стороны. Слабую экзофорию (до 3—5 пр. дптр). предполагаю-
щую небольшой постоянный тонус конвергенции при взгляде
вдаль, можно считать, очевидно, нормальной форией. При
гиперметропии повышенный тонус аккомодации и конверген-
ции приводит к увеличению частоты эзофории, а при слабости
Фузии — и к появлению эзотропии.
Оптическая коррекция не всегда и не сразу устраняет этот
привычный тонус аккомодации и конвергенции, поэтому у лип,
с корригированной гиперметропией эзофория часто преобладает
над экзофорией.
При миопии, которая развивается уже на фоне сложившихся
отношений межцу аккомодацией и конвергенцией, сдвиг мы-
шечного равновесия в сторону экзофории менее выражен, чем
сдвиг в сторону эзофории при гиперметропии. Это связано с
тем. ч го релаксация цилиарной мышцы при миопии гораздо
75
Рис. 27 Пример записи глазного пульса при эмметропии (слева) и мио-
пии (справа) Заметное уменьшение амплитуды пульсовых волн.
меньше выражена, чем ее стойкое напряжение при гипермет-
ропии. Вследствие этого оптическая коррекция миопии почти не
влияет на состояние мышечного равновесия.
Гемодинамика глаза
Основным показателем, Характеризующим состояние крово -
снабжения глаза, является величина пульсового и минутного
объема крови, циркулирующей в его сосудах. Определяющую
роль в возникновении глазного пульса играют увеальные сосу-
ды, так как объем содержащейся в них крови значительно
превосходит количество крови ь бассейне центральной артерии
сетчатки [Бунин А.Я., 19711-
В табл. 18 приведены данные о кровоснабжении глаз у лиц
с эмметропией и миопией, обследованных с помощью офталь-
моплетизмографа по методике, разработанной А.Я.Буниным и
В.К Ждановым [Аветисов Э.С. и др., 19681. Примеры регистра-
ции глазного пульса при эмметропии и миопии показаны на
рис. 27.
Таблица 18
Пульсовой и гиьутныи объем крови в глазу при шметропии
и разных степенях миопии
Рефракция Число исследо’ ванных глаз Пульсовой объем крови, мл Минутный объем крови, мл
М±т ±0
Эмметропии Ми )лия 22 13,05±0,48 2,4 1070,0
слабой степени 40 7,9л0.18 1,6 647,8
средней » 48 6,95+0,15 1.36 569,9
высокой » 43 6,27±0,2 1,6 541,1
76
Рис.28. Величина пульсово-
го объема крови при разной
степени миопии.
По оси абсцисс — степень
миопии, по оси ординат —
величина пульсового объема
крови (в миллилитрах).
Из таблицы видно, что, несмотря на заметные индивиду-
альные колебания, о чем свидетельствует величина среднего
квадратического отклонения (ст), отчетливо выявляются раз-
личия в величине пульсового объема крови в четырех группах
обследованных: эта величина, максимальная при эмметропии,
заметно снижается при миопии по мере ее усиления. При этом
обращает на себя внимание тот факт, что выраженный дефи-
цит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравне-
нию с нормой отмечается уже при миопии слабой степени.
Характер уменьшения кровоснабжения глаза по мере увели-
чения степени близорукости представлен на рис. 28 | П1мулей
В.П., 1970].
При оценке дачных офтатьмопле'.т'эмографии миопических
глаз следует иметь в виду, что на результаты регистрации
объемного пульса, особенно при миопии высокой степени, могут
оказывать влияние большая величина поверхности наружной
капсулы глаза и пониженная ригидность склеры. Как известно,
с усилением миопии увеличивается объем глаза, что оказывает
выраженное влияние на величину коэффициента ригидности
склеры. Между указанными показателями существует тесная
отрицательная корреляция [Вургафт М.Б., 1967; Perkins E.S.,
1981]. Однако оба эти показателя используют при расчете пуль-
сового объема глаза. Это может повлия пь на регистрируемую
абсолютную величину пульсового объема крови, но не меняет
вывода о существенных различиях в величине этого показателя
при эмметропии и миопии.
Указанный вывод подтверждают также результаты реооф-
тальмографического исследования шметролических и миопичес -
ких глаз [Аветисов Э.С. и др., 1967; Савицкая Н.Ф., 1967;
77
Значения реографических показателей (М±ш) при эмметропии
Вид и степень рефракции Число глаз R а
Эмметропия Миопия, дптр: 30 248,1+9,14 5,15±0,05 0,17+0,01
0,5-3.0 104 269,8±11,34 4,22±0,09 0,20+0,01
3,5-6,0 72 298,2±9,38 3,22+0,13 0,22+0,01
6,5—10,0 62 333,5+7,56 2,63+0,12 О,23±О,О1
10,5-20,0 38 375,3+11,71 2,12±0,20 0,24x0,01
0,5-20,0 276 306,0± 14,78 3,32+0,06 0,22±0,01
Примечание Л — сопротивление между электродами, Ом; fiq —
фнниенга, %о; а — время анакротической части реографической вол-
мени анакроты ко времени всей волны, %- А/а — отношение высоты
времени анакроты (с).
Шмулей В.П., 1970; Корниловский И.М., 1978; Фетисов А А.,
1980. и др.]. Напомним, что этот метод [Кацнельсон Л А.. 19661
основан на косвенной оценке кровенаполнения сосудов глаза по
изменению так называемого импеданса — сопротивления живой
ткани проходящему через нее высокочастотному току. Реооф-
тальмография позво. 1яет графически pei истрировать изменения
объемной скорости крови в увеальном тракте
Многочисленные исследоваг ия свидетельствуют о существен-
ных различиях в величине реографического коэффициента при
эмметропии и миопии слабой степени. С повышением степени
миопии наблюдается дальнейшее снижение этого показателя.
Отмечена высокая обратная корреляция между степенью бли-
зорукости и реографическим коэффициентом. Коэффициент
корреляции (г) оказался равным —0,73 [Аветисов Э.С. и др.,
1967, и др.].
Указанную зависимость иллюстрируют данные табл. 19 [Лев-
ченко О.Г., Друкман А.Б.. 1982] Увеличение степени блиюру-
кости сопровождается увеличением межэлектродного сопротив-
ления тканей глаз и отношения анькрот ической фазы ко вре-
мени всей пульсовой волны, умен мнением реографического
коэффициента и отношения высоты амплитуды реограммы ко
времени анакроты, причем реографический коэффициент и время
анакроты достоверно изменяются уже при миопии слабой сте-
пени.
Важным критерием оценки состояния ретинальной сосудис-
той системы является величина артериального давления в раз-
личных ее отделах. В. П Шмулей (1070) с помощью офтальмо-
78
Таблица 19 и различных степенях миопии плетизмографии определил диа- столическое давление в цент-
а/«4р А/а ральной артерии сетчатки у лиц с эмметропией и миопией. Средняя величина этого пока-
23,89±0,93 ?6,79±0,93 30,’6:’ 1,11 31,67+0,99 34,91x2,46 29,48±1.22 94,13±9,99 78,14±2,63 58,70±3.02 49,40±3,81 52,67±4,12 64,39±4,32 зателя при миопии слабой сте- пени заметно меньше (30,98 мм рт.ст.), чем при эмметропии (32,89 мм рт.ст.), и становится еще меньше по мере увеличе- ния степени близорукости. При сопоставлении приведенных
величина peui рафического коэф- ны, с; а/а+р — отношение зре- амплитуды пеограммы (мм) ко дашдях о величине диастоличес- кого давления в центральной ар- терии сетчатки с данными оп-
ределения этого показателя по-
средством офтальмодинамомет-
рии автор установил их близкое соответствие. Средняя величина
диастолического давления в центральной артерии сетчатки улиц
с миопией от 3,5 до 12,0 дптр составила 33,5 мм рт. ст. Тот факт,
что при офтальмодинамометрии получена несколько большая
величина этого показателя, чем с помощью офтальмоплетиз-
мографии, объясняется различием методик исследования.
Ценные данные о состоянии кровотока в сосудах сетчатки и
хориоидеи у лиц с близорукостью получены с помощью флю-
оресцентной a hi иографии [Тальдаева А.Х., 1975; Хасанова Н.Х.,
Талъдаева АХ., 1975; Аветисов Э.С. и др., 1976; Avetisov E.S ,
Savitskaya N.F., 1976; Савицкая Н.Ф., Балишанская Т.И., 1976;
Гарус Ю.И., 1981; Мизгирева АП., 1981, и др ] При визуальной
оценке ангиограмм при миопии слабой степени изменений в
сосудистой системе глаза не выявлено. При миопии средней и
особенно высокой степени в системе хориг1ретина [ьного кровооб-
ращения отмечались существенные изменения, степень которых
увеличивалась по мере роста миопии, возникновения и прогрес-
сирования осложнений на глазном дне. Уже при миопии средней
степени наблюдалось некоторое сужение премдкулярных артериол,
у части которых был ^обрублен» концевой отдел вследствие об-
литерации окончаний этих сосудов. При более высокой осложнен-
ной миопии выявлялись расширение центральной аваскулярной гоны
сетчатки, участки просачивания флюоресцеина в местах дефекта
пигментного >пителчя, видимые участки контрастирования хори-
оидальных сосудов с явлениями их частичной облитерации.
Снижение основных гемо, (инамических показателей глаз при
миопии является, очевидно, следствием уменьшения суммарно-
79
го просвета внутриглазных сосудов. Н.И Vcob (1965) измерил
кьлиор сосудов сетчатки здоровых и миопиям ких глаз со сред-
ней величиной рефракции —11,05 дптр. Средняя ширина основ-
ных ветвей центра гьной артерии сетчатки у здоровых лиц со-
ставила 103,04г*“0,39 мкм, средняя ширина одноименных вен —
133.76+0,59 мкм. У лиц с близорукостью эти показатели были
ра^иы 94,44 и 124 95 мкм соответственно. Коэффициент х.'ррс
ляции ширины сосудов и степени миопии составил для артерий
0,313, для вен 0,258. Достоверное уменьшение калибра рети-
нальных сосудов у больных с осевой миопией средней и вы-
сокой степени обнаружил также А-А.Фетисов (1980). Сужение
сосудов сетчатки зависит как от степени близорукости, гак и
от обширности поражения глазного дна.
При изучении сосудов хориоидеи и сетчатки с помощью
морфологических методов [Савицкая Н.Ф. Николаева Т.Э.,
1982] установлено, что в большей части исследованных глаз с
миопией слабой и средней степени структура стенки капилля-
ров, артериол и венул не отличается от их состояния в кон-
трольном материале (глаза с эмметропией). В глазах с высокой
миопией обнаружены изменения в виде увеличения по всему
протяжению сетчатки количества стенок капилляров, выполнен-
ных плазмой и содержащих мало эндотелиальных и муральных
клеток. Аналогичные изменения были обнаружены и в конт-
рольных глазах, но у пациентов более старшего возраста. В глазах
с миопией высокой степени встречались также мелкие венулы,
лишенные форменных элементов крови. Наряду с этим обнару-
жили очаговую деструкцию стенок артериол сетчатки и хорио-
идеи с нарушением прочности протеогликановых комплексов и
освобождением кислых гликозаминогликанов, разволокнением
их коллагенового каркаса. Выявлялись очаги гомогенизации
структуры сосудистой стенки отдельных артериол и нарушение
целое ги внутренней эластичной мембраны в единичных артери-
ях хориоидеи. Исходом этих изменений были организовавшиеся
тромбы в крупю IX сосудах хориоидеи и облитерирован гые сосуды
по П] стяжению сетчатки, а также pat прострал,;нн?я дистрофия
ее с формт :рованием кист и субатрофии хориоидеи
Для получения системной оценки функционального состоя-
ния сосудов сетчатки была использована микрометрия. Досто-
верных различий как в ширине просвета артерий и артериол,
так и в тол шине их сосудистой стенки между глазами с ми-
опией и контрольными не было выявлено. Имелась, однако,
иыражгнная тенденц:ш к уменьшению площади мышечного слоя
в глазах с высокой миопией.
Авторы полагают, что изменения гемодинамики на ранних
этапах развития близорукости носят функциональный характер.
80
С ледузт думать, что уменьшение пульсового объема крови в
глазах с миопией обусловлено уменьшением пульсовых экскур-
сий стенок внутриглазных сосудов, а это приводит к уменьше-
нию вместимости сосудистой системы глаза в систолической фазе
В свою очередь это связано, очевидно, со снижением эластич-
ности стенок кровеносных сосудов миопического глаза. В пользу
такого утверждения свидетельствует показатель, характеризую-
щий величину подъема офтальмоплетизмограммы, т.е. разность
амплитуд пульсовых волн конечного и начального отрезка кривой.
Этот показатель позволяет количественно оценить состояние
эластичности (растяжимости) стенок внутриглазных артериаль-
ных сосудов [Бунин А Я , 1971]. При эмметропии средняя ве-
личина подъема офла льмоплетилмограммы равна 5,2 мм, при
миопии слабой степени — 4,5 мм, средней и высокой степени —
3,7 мм.
По нашему мнению, вопрос об интимных механизмах нару-
шения гемодинамики в глазах с мио1 шей и о их связи с со-
стоянием общего кровообращения, особенно в бассейне внут-
ренней сонной артерии, заслуживает пристального внимания и
дальнейшего углубленного изучения.
Гидродинамика глаза
Согласно широко распространенному взгляду, в основе
формирования миопии и ее прогрессирования лежит нарушение
сопротивляемости склеры, что ведет к ее растяжению под
влиянием внутриглазного давления. Очевидно, известное пред-
ставление о значении указанного механизма в происхождении
миопии можно получить при изучении внутриглазного давления
и ригидности оболочек глаз с эмметропией и миопией.
Для характеристики ригидности глаза при миопии было
использовано два основных показателя: подъем эластотономет-
рической кривой по Филатову — Кальфе и коэффициент
ригидности по Фриденвальду. Принято считая ь, что нормальная
эластотонометрическая кривая близка к прямой линии и имеет
размах в пределах от 7 до 13 мм рт. ст., в среднем 10 мм рт
ст. [Нестеров А.П., 1968]. По J.8. Friedenwald (1937), коэффи-
циент ригидност и глаза у человека варьирует от 0,006 до D,037
(в среднем 0,0215). По уточненным данным [Нестеров А.П., 1974],
средняя величина коэффициента ригидности равна 0,0216 с
вариациями от 0,0100 до 0,0400.
С.Ф.Кальфз (1936) впервые отметил, что у лиц, страдаю-
цих прогрессирующей близорукостью, эластотонометрическая
кривая укорочена. В.П.Филатов и А.Г.Хорошина (1948) при
61
исследовании 66 миопических глаз обнаружили укорочение
эластокривой в 71,2 % случаев и излом ее более чем у ‘/4
обследованных. По их данным, средний размер эластокривой
миопических глаз составил 7,6 мм.
Большим материалом исследования внутриглазного давления
у лиц с близорукостью (400 глаз) располагает Т В Шлопак (1950,
1951, 1955). Степень близорукости у обследованных ею лиц была
В пределах от 2,0 до 40,0 дптр. Самая короткая зластокривая
оказалась равной 1,3 мм, самая длинная — 13,5 мм. Автор пришел
к выводу, что степень укорочения: эластохривой зависит от
характера хориоретинальных изменений, т.е. является выраже-
нием состояния прогрессирования.
И.С.Сирченко (1966) при обследовании 120 лиц (235 глаз)
с близорукостью от 1,0 до 27,0 дптр установила, чго подъем
эластокривой при миопии ниже, чем при эмметропии. Однако
зависимости его от степени близорукости и картины глазного
дна она не выявила.
Положение об изменении характера эластокривых при мио-
пии разделяют не все авторы. Так, X Ш.Еникеева (1945) при
тонометрии.50 глаз с прогрессирующей миопией и 20 эммет-
ропических глаз не обнаружила различий в эластокривых.
К аналогичному выводу пришла и С.И.Курченко (1960).
Поданным О.А.Дудииова (1947). который сделал 209 изме-
рений и затем провел математический анализ полученных дан-
ных, ломанные эласто кривые могут встречаться и при иссле-
довании совершенно здоровых глаз у молодых людей.
Н.Ф.Савицкая (1967) провела эластото но метрические иссле-
дования у 4S школьников со стационарной миопией от 1,0 до
3,0 дптр и у 83 школьников с прогрессирующей миопией от
4.0 до 10,0 дптр. Обработка подученных данных показала сле-
дующее При стационарной миопии излом эластокривой наблю-
дался в 68,4 % случаев, средний размер кривой был равен 8,1 мм,
что укладывается в норму. При прогрессирующей миопии излом
эластокривой был отмечен в 75 % случаев, подъем ее составил
8,4 мм, т.е. также быт в пределах нормы.
Таким образом, по данным автора, изменения эластотоно-
метрических кривых при стационарной и прогрессирующей
миопии мало отличаются друг от друга. Следует учитывать, что
опенка характера эластокривых пока вообще представляется
спорной. В связи с этим вряд ли можно использовать полечен-
ные данные для суждения о характере прогрессирования бли-
зорукости и эластичности оболочек глаз при миопии.
В ряде работ приводятся данные об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности эмметропических и
миопических глаз. И Imai (1952) при исследовании 101 глаза
Я2
Таблица 20
Средняя величина истинного внутриглазного давления и коэффициента
ригидности склеры при мметропии и миопии
Рефракция Число глаз Истинное внутри- глазное давление Коэффициент ригидности склеры
М±т ±сг Л/±т ±с
•^мметропия Миопия: 54 12,4±0.6 2,1 0,013±0,001 0.009
слабой степени 148 13,5±0,29 2,0 0,012±0,0004 0,005
средней » U2 13,2-0,2 2,5 0,014±0,0004 0,005
высокой » 100 14,3±0,2 1,68 0,914±0,0008 0,006
у лиц в возрасте от 10 до 30 лет сбнаружилх что при увели-
чении степени миопии коэффициент ригидности < белочек глаза
уменьшается.
Lavergne и соавт. (1957) приводят результаты определения
коэффициента ригидност и глаз при эмметропии и миопии. Ими
обследовано 52 человека с близорукостью выше 5,0 дптр. Ко-
эффициент ригидности варьировал у них or 0,0100 до 0,310.
По данным Н, Goldmann и соавт. (1957), Н. Heizen и соавт.
(1958), при высокой миопии коэффициент ригидности глаза
был низким, а истинное внутриглазное давление патологичес-
ким (при нормальном тонометрическом давлении).
Y.A. Castren и S. Pohjola (1962) измеряли внутриглазное дав-
ление тонометрами Гольцмана и Ш истца на 176 неглаукоматоз
ных миопических и на 224 эмчетропических глазах. Коэффици-
ент ригидности оболочек глаза вычисляли по номограммам
ФрИ\енвалвда. В контрольной группе он оказался равным 0,0184.
Коэффициент ригидности не менялся г.ри миопии до 3,0 дптр,
резко уменьшался при миопии в 3,0—5,0 дптр и продолжал
медленно уменьшаться (до 0,0109) при миопии от 5,0 до 18,0
дптр. При миопии выше 18,0 дптр коэффициент ригидности
снова несколько увеличивался (до 0,0111).
Э.С.Аветисов и соавт. (1971) определяли истинное внутри-
глазное давтение и коэффициент ригидности склеры у 222
школьников в возрасте от 10 до 18 лез. За норму принимали
давление от 9 до 22 мм рт. ст. Результаты исследования приве
цены в табл. 20.
Изданных таблицы видно, что у всех обследованных истин-
ное внутриглазное давление оказалось нормальным При миопии
оно несколько поднималось по мере увеличения степени бли-
зорукости. Однако статистически достоверные различия в вели-
чине истинного внугригла iHoro давления были установлены
83
только в группах школьников с эмметропией и миопией сред-
ней и высокий степени. Различия в величине коэффициента
ригидности при эмметропии и миопии были незначительными,
однако при статистической проверке и они оказались недосто
верными.
Таким образом, четких данных об изменении ригидности
оболочек глаза при миопии не получено. При трактовке этих
данных необходимо иметь в виду, что теория о рт идности глаза
разработана не потнистыо и методы ее исследования следует
рассматривать как ориентировочные [Нестеров А.П., 1974].
Погрешности при измерении коэффициента ригидности склеры
составляют 20—100 % от измеряемой величины в зависимости
от величины офгальмотонуса и типа использованного тонометра
[Нестеров А.П., 1°64]. Отмечено, что показатели, характеризу-
ющие ригидность глазного яблока в условиях как физиологии,
так и патологии, отличаются высокой устойчивостью. Вместе с
тем существенное влияние на коэффициент ригидности ока ш-
вает объем глазного яблока- чем он больше, тем меньше ко-
эффициент ригидности.
Обобщая данные литературы об истинном внутриглазном
давлении и коэффициенте ригидности оболочек глаза при
миопии, можно отметить, что тенденция к повышению внут-
риглазного давления и снижению коэффициента ригидности
проявляется только при миопии средней и высокой степени,
при которой, очевидно, и действует фактор растяжения оболо-
чек глаза.
Более четкие результаты получены при исследовании цирку-
ляции внутриглазной жидкости при миопии. Как известно, в
норме средняя величина минутного объема влаги (F) равна
2,(НО.048 мм3/мин. Верхняя граница нормы для этого показа-
теля находится в пределах 4,0—4,5 мм3/мин [Нестеров А.П., 1968].
Значение коэфф) диснта легкости оттока (С) в нормальных глазах
варьирует от 0,15 до 0,55 мм1 • мин/мм рт. ст., средняя величина
его составляет 0,29—0,31 мм3*мин/мм рт. ст. Установлено |Да-
шевский А.И., 1968; Имас Я.Б., 1970; Золотарева М.М. и др,,
1971; Атрахович 3 Н , 1974; Селецкая Т.И., 1976; Ширин В В.,
1978, и др.], что для миопических глаз характерно снижение
гидродинамических показателей.
А.П.Нестеров (1974) объясняет уменьшение легкости оттока
и некоторое повышение (в среднем на 10 %) внутриглазного
давления при миопии задним положением цилиарного тела.
Вследствие этого механизм «цилиарная мышца — склеральная
шпора — трабекула», который поддерживает в открытом состо
янии шлеммов капал (венозная пазуха склеры) и трабекуляр-
ные щели, недостаточно эффективен. По мнению автора, неко-
84
торое затруднение оттока внутриглазной жидкости и небольшое
увеличение офтальмотонуса при миопии наряду с другими
причинами способствуют растяжению оболочек глаза.
Аберрации оптической системы глаза
Как известно, оптические погрешности в виде сферической,
волновой (неправильный астигматизм) и хроматической абер-
рации харакп рны двд любого нормального человеческого глаза.
Могут Э®и миопия юти связанные с ней изменения усиливать
тмеюшиеся 1беррации либо вносить дополнительные погрешно-
сти в оптическую систему глаза?
Необходимо отметить, что понятие «аберрации» связано с
физической рефракцией глаза, тогда как миопия представляет
собой разно зидность клинической рефракции и отличается от
эмметропии только положением заднего главного фокуса отно-
сительно сетчатки В связи с этим уже a priori можно утверж-
дать, что сферические и волновые аберрации оптической сис-
темы миопического глаза в принципе не будут отличаться от
аналогичных аберраций эмметрогического глаза, если связан-
ные с близорукостью изменения в глазу не затронут с груктуру
его оптических поверхностей. Правда, следует считагь. что одни
и те же аберрации эмметропического и миопического глаза мопт
сильнее влиять на его различительную способность из-за боль-
шей длины глаза и больших в связи с этим фигур светорас-
сеяния.
М.С Смирнов (1971) заметил: «Аберрации разных глаз —
разные», и тем самым подчеркнул, что они больше отражают
индивидуальные особенности глаза, чем его обобщенные «груп-
повые» свойства, в частности рефракцию. Своеобразно прояв-
ляет себя в зависимости от рефракции глаза хроматическая
аберрация Напомним, что она обусловлена неодинаковым ко-
эффициентом преломления лучей с разной длиной волны. Это
приводит к тому, что преломляющая сила глаза для коротко-
волновых, синих, лучей оказывается на 1,0—1,5 дптр больше,
чем для длинноволновых, красных. Вследствие этого глаз, сла-
бомиопический или слабогиперметропический по отношению к
белому свету, может стать змметропическим для красных и синих
лучей. По той же причине миопическая рефракция для белого
свега усилит ся & синих лучах и станет слабее в красных. Наобо-
рот. гиперметропическая рефракция будет сильнее в красных
лучах и слабее в синих.
Свойство миопического глаза более четко видеть линии на
красном фоне, а гиперметропического — на сине-зеленом ис-
85
пользуют для у гочнения рефракции и оптической коррекции с
помощью так называемого дуохромного теста. На феномене
хроматической аберрации глаза основан и другой метод ре [>рак-
тометрии — исследование с кобальтовым стеклом, пропускаю-
щим только две узкие полосы спектра — в области красных и
в области синих лучей. При наблюдении через такой фильтр за
светящейся точкой она бывает бесцветной только при идеаль-
ном фокусировании на сетчатке. При гиперметропической уста-
новке глаза видно синее пятно с красным венчиком, при
миопической — красное пятно с синим венчиком. Венчики
устраняют с помощью линзы, компенсирующей вид и степень
аметропии.
Вопросу об О1ггических аберрациях глаза посвящено очень мало
работ. Это объясняется главным образом тем, что измерение их
на живом человеческом глазу представляет оольшие трудности.
В отдельных работах приводятся данные о сферической аберра-
ции человеческого глаза безотносительно к его рефракции. Как
известно, суп сферической аберрации состоит в том, чго пре-
ломляющая сила линз со сферическими поверхностями больше
в их периферических частях, чем в центральных.
Установлено [Sami G. et al., 1973; Millidot В., Sivak J.G.,
1974], что в роговице и хрусталике обычно наблюдаются абер-
рации противоположного знака. В результате суммарная оптичес-
кая аберрация глаза в большинстве случаев уменьшается. При
исследовании преломляющей силы глаза в центре зрачка и на
его периферии получены разноречивые данные. Н.Т. Pi (1925)
обнаружил, что в большинстве глаз периферическая зона зрачка
белее близорука, чем центральная. По данным G.H Stine (1930),
это наблюдалось только в 22 % исследованных глаз, в 14 %
более сильной была центральная область зрачка и в 64 % выявлена
смешанная аберрация когда в одном и том же глазу в зави-
симости от участка периферии зрачка она была го более силь-
ной. то более слабой, чем центральная облает ь (рачка. Таким
образом, в человеческом глазу в отличие от искусственных
оптических систем может наблюдаться и сферическая аберрация
против правила [Сергиенко Н.М., 1982]. Очевидно, прав
М.С.Смирнов (1971), который отметил, что сферическая абер-
рация сильно варьирует в разных глазах и часто резко асиммет-
рична, поэтому само понятие «сферическая аберрация» к боль-
шинству глаз неприменимо.
В связи с этим особый интерес вызывает исследование вол-
новой аберрации или неправильного астигматизма Измерение
этого вида аберраций, который можно рассматривать как сум-
марный эффект нескольких оптических несовершенств, удалось
осуществить М.С.Смирнову (1961), а затем G. van den Brink
86
Рис.29. Неправильный астигматизм — более легкий (а) и более выра-
женный (б). Объяснение в тексте.
(1962), Т. А. Корн .ош и ной (1979) и Н М. Сергиенко (1982)
Н.М.Сергиенко с помощью сконструированного им астигмометра
исследовал 147 глаз, что позволило ему сделать заключение о
структуре и степени неправильного астигматизма, который автор
не совсем удачно называет физиологическим астигматизмом. Во
всех случаях степень преломления в оптической зоне была
различной. Ре кие перепады его отмечались даже в соседних зонах,
разделенных пром ^жутком в 1—2 мм. При сопоставлении пока-
зателей неправильного астигматизма правого и левого глаза часто
удается отметить симметрию в структуре астигматизма. Установ-
лена четкая зависимость между степенью неправильного астиг-
матизма, выраженного коэффициентом астигматизма, и остро-
той центрального прения. Автор пришел к выводу, что прогрес-
сирование миопии обусловливает рост иррегулярных аберраций
роговицы и хрусталика. По его мнению, при прея реагировании
близорукости происходит не только изменения в заднем отрезке
глазного яблока, но и деформация его переднего отрезка. Од-
нако даже при минимальной деформации роговицы нарушается
ее сферичность.
Н.М.Сергиенко (1982) приводит характерный пример, пока-
ываклций влияние иррегулярных оптических несовершенств на
корригированную остроту зрения. У одного из обследуемых с
полной коррекцией острота зрения 1,5, у другого, несмотря на
несколько меньшую степень близорукости, — только 0,3. Судя
по рис. 29, это можно объяснить тем, что в первом глазу имеется
неправильный астигматизм легкой степени — разница между
самым сильным и самым слабым преломлением равна 0,8 дптр
(4,3—5,1), тогда как во втором глазу эта разница составляет
87
2,4 дптр (1,9—4,3). Оптические несовершенства p-и овины удава-
лось корригировать то тько с помощью контактных линз.
Аналогичные результаты получила Т.А.Корнюшина (1979),
которая исследовала неправильный астигматизм (волновые абер-
рации) по метолу Смирнова на 63 глазах (из них 43 с мио-
пической рефракцией от 1,0 до 17,0 дптр). Автором подтверж-
дено наличие измеримых величин аберраций оптической систе-
мы глаза при всех видах ре<1 ракции. Расчет толШины «пластины
погрешност1 й» пока гал, что не сущгствуе'1' строгих закономер-
ностей в распределении волновых аберраций при всех видах
рефракции. При небольших степенях миопии (до 5,0 дптр) и
корригированной остро.у зрения 1,0 величины аберраций суще-
ственно не отличаются от тех, которые выявляются при эммет-
ролической и гиперме гропической рефракции. При миопии
высокой степени аберрации в среднем существенно больше,
однако встречаются лица с такой миопией и высокой остротой
зрения, у которых аберрации малы. При всех видах клинической
рефракции и высокой остроте зрения на гистограммах распре-
деления локальных рефракций выявлялись острые узкие пики
(разброс рефракции в пределах 2,0 дптр). Эти пики указывают
на наличие на многих участках зрачка практически одинаковой
рефракции При миопии и остроте зрения с коррекцией ниже
0,5 отмечаются пологие кривые без четко определяющихся пиков,
что свидетельствует о большем разбросе рефракции. Сравнение
результатов исследований аберраций у одних и тех же лиц с
миопией в условиях оптимальной очковой коррекции (острота
зрения осталась низкой) и контактной коррекции (острота зрения
повысилась) показало, что при контактной коррекции оптичес-
кие дефекты поверхности роговицы устраняются.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Острота зрения
Как известно, при миопии дальнейшая точка ясного виде-
ния находится на конечном расстоянии от глаза, ближе 5 м.
Вследствие этого параллельные лучи, идущие от отдаленных
предметов, преломляются в глазу не на сетчатке, а впереди нее,
и каждая точка образует на сетчатке не точку, а круг, назы-
ваемый кругом (фигурой) светорассеяния. В связи с этим не-
корригированная острота зрения при близорхл.остн всегда сни-
жена. Это снижение, очевидно, должно быть тем больше, чем
дальше от сетчатки находится задний главный фокус, т.е. чем
больше выражена миопия.
88
В coo гветствии с этой логичной теоретической предпосылкой
некоторые авторы [Кац С., 1883; Максимов И.Е., 1897; Авдеев
Ф.В., 1908} считали, что между остротой зрения и степенью
миопии имеется строгая математическая зависимость, и пред-
лагали даже (особенно в экспертных случаях) судит ь об остроте
'рения миопических глаз по данным объективного определения
рефракции.
Однако по мере изучения этого вопроса, принявшего дис-
куссионный характер, становилось все более очевидным, что
между величиной миопии и степенью снижения остроты зрения
нет полного соответствия. Так, везмржны случаи, когда при
небольшой миопии (1,0—2.0 дптр) некорригированная острота
зрения равняется только 0,1, и наоборот, при миопии 5,0 дптр
может отмечаться острота зрения 0,5 [Мусабейли У.Х., 1971 j.
Несмотря на это, нет сомнений в том, что между степенью
близорукости и остротой зрения имеется высокая обратная
зависимость: чем больше величина миопии, тем, как правило,
меньше острота зрения. По данным J.S. Crawford и соавт. (1945),
коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,7—
0,8.
Б.Л. Якимов (1971) отмечает, например, что при близоруко-
сти 0,5 дптр острота зрения колеблется от 0,6 до 0,9. Одндко
_ .трена зрения 0,6 установлена лишь у 4 обследованных, а острой
зрения 0,9 — у 22 из 109. Наиболее часто выявлялась остпота
зрения 0,7—0,8. При близорукости 1,0 дптр из 194 обследован-
ных только у 4 острота зрения была равна 0,1, у 12 она до-
стигала 0,8. У большинсгва же обследованных острота зрения
р: внялась 0,5—0,6
Таким образом, в большинстве случаев колебания острот ы
зрения при одной и той же степени близорукости не очень
значительны, и, несмотря на вариабельность ос гроты зрения,
она находится в тесной зависимости от степени миопии.
Относитетьно причин вариабельности остроты зрения при
одной и той же величине миопии высказы ааютоя разные мне-
ния. Все авторы согласны с тем, чти нек, рригированная острота
зрения миопического глаза в значительной степени зависит от
ширины зрачка Чем она меньше, тем меньше круги светорас-
сеяния на сетчатке и тем выше острота зрения. В связи с этим
острота зрения у лиц с миопией повышается при ярком освеще-
нии или прищуривании глаз, когда зрачок час гично прикры-
зается веками. Наоборот, при плохом освещении или в сумер-
ках, когда зрачок становится более широким, острота зрения
снижается. Это особенно выражено .три миопии высокой сте-
пени.
Высказывается мнение, что причиной неиоо гветствил между
89
не корригированной ос постой зрения и величиной близорукости
является большая или меньшая способность к аккомодации вдаль,
приводящей к уплощению хрусталика [МусабеЙли У.Х., 1971].
Хотя прямых доказательств в пользу такого утверждения не
приводится, оно не лишено основания. Известно, что при миопии
часто наблюдается компенсаторное снижение привычного тонуса
аккомодации, величина которого у разных лиц неодинакова
[Аветисов Э.С. и др., 1983].
Сторонники такого взгляда считают также, что способное! ь
лучше видеть без очков особенно характерна для тех лиц с
близорукостью- которые не пользуются оптической коррекци-
ей, так как они тренируют при этом свое зрение. Длп выяв-
ления влияния тренировки на центральное зрение Н.М.Серги-
енко (1974) изучил соотношение между степенью миопии и
остротой зрения у лиц, которые пользовались очками постоян-
но не менее 1 года до обследования или не носили очков. Была
выделена также группа лиц с искусственной близорукостью,
достигнутой с помощью собирающих линз. По возможности были
исключены другие факторы, влияющие на остроту зрения, —
диаметр зрачка и динамические сдвиги аккомодации. Коэффи-
циент корреляции между остротой зрения и степенью миопии
оказался очень высоким (i——0,9) для всех исследованных глаз
вне зависимости от того, пользовались пациенты корригирую-
щими очками или нет, т.е. тренировались ли, рассматривая
предметы в кругах светорассеяния. В более поздней работе
Н М.Сергиенко (1976) пишет, однако, о возможности подав-
ления фигур светорассеяния у лиц, не пользующихся постоянно
очками, добав тяя. правда, что было бы преждевременно утвер-
ждать это окончательно.
Автор приходит к выводу, что центральное зрение опреде-
ляется в основном качеством изображения на глазном дне, т.е.
фигурами светорассеяния, величш ta которых зависит от степени
бли зорукое ги Он подчеркивает, как и J.S. Crawford и соавт. (1945),
что такая зависимость выявляется при исследовании глаз, ос-
трота зрения которых с коррекцией не менее 1,0.
При одинаковой степени аметропии диаметр фигур светорас-
сеяния может быть различным в зависимости от анатомического
строения глазного яблока: в миопическим глазу с большей
переднезадней осью они больше, в глазу с меньшей передне-
задней осью — меньше.
Некорригированная острота зрения миопического гла >а нахо-
дится в обратно пропорциональной зависимости от величин фигур
светорассеяния [Сергиенко Н.М., 1963]. Речь идет о фигурах
светорассеяния полученных опытным путем, которые существен-
но отличаются от теоретических фигур светорассеяния, основан-
90
ных на математических вычислениях. Для сопоставления вели-
чин фигур светорассеяния в равных глазах Н.М.Сергиенко (1965)
ввел понятие «коэффициент светорассеяния» (К). Под ним
понимают проекцию фигур светорассеяния на удалении 5 м,
приходящуюся на 1,0 дптр рефракции и 1 мм видимой ширины
зрачка. Следует отметить, что теоретический коэффициент све-
торассеяния является постоянной константой независимо от
степени миопии, ширины (рачка, длины оси глаза и некоторых
варьирующих анатомо-оптических показателей глаза. Он всегда
равен 5 или приближается к этому значению. Другое дело
коэффициент светорассеяния, полученный на основании изме-
рения фигур светорассеяния опытным путем: он всегда меньше
5. Чем меньше коэффициент светорассеяния, тем более благо
приятны условия для данного глаза в отношении остроты зре-
ния без коррекции.
Сравнивая показатели двух пациентов с различной рефрак-
цией — 12,0 и 4,0 дптр, Н.М.Сергиенко отмечает, что у пер-
вого из них (К=1,86) глаз находится в более выгодном поло-
жении, чем у второго, так как у него коэффициент светорас-
сеяния выше (3,48) и в большей мере приближается к 5. Этим
и объясняется тот факт, что у первого пациента при миопии
12,0 дптр отмечается сравнительно высокая для такой рефрак-
ции острота зрения — 0,04 без коррекции. У второго больного
при миопии 4,0 дптр выявлена почти такая же острота зрения —
0,05, хотя степень миопии меньше в 3 раза.
Н М.Сергиенко (1965) делает заключение, что причиной
несоответствия между степенью миоции и остротой зрения без
коррекции явлл( тся оптико-физический фактор, природа кото-
рого остается неизвестной. Воздействие указанного фактора
состоит в уменьшении (подавлении) фигур светорассеяния. Чем
сильнее выражено уменьшение фигур светорассеяния, тем выше
острота зрения без коррекции.
Автор высказывает вредно. южение. что феномен подавления
фигур светорассеяния связан с дирекционным свойством сет-
чатки или феноменом Стайлса — Крауфорда [Stiles W.S.. 1962],
суть которого состоит в следующем. Интенсивность фотохими-
ческих реакций в колбочках зависит от направления лучей
относительно оси колбочек. Если направление лучей совпадает
с осью колбочек, то зрительный анализатор воспринимает свет
более ярким, чем в том случае, когда лучи падают под углом
к оси колбочек. Это и может наблюдаться при миопии, когда
вследствие деструктивного процесса в сетчагке происходит из-
менение положения сси световоспринимающих элементов.
При обсуждении вопроса о соотношении между степенью
миопии и остротой зрения нь следует забывать, что 1,0 — это
91
условная, сред нестатистическая норма остроты зрения. Нередки
случаи, когда острота зрения существенно выше 1,0. Этим
об меняется тот факт, выявленный В.Г.Шевцовым (1977), что
у 44,7 % обследованных им школьников с миопией острота
зрения оказалась равной 1,0 и более. Очевидно, до возникно-
вения миопии острота зрения у них быча еще выше. Вариа-
бельностью нормальной остроты зрения до появления близору-
кости может определяться, следовательно, разная острота зре-
ния при одной и той же степени миопии.
Что касается некорригированной остроты зрения для близи,
то она при миопии даже лучше, чем при эмметропии. Это
объясняется двумя обстоятельствами [Радзиховский Б.Л., 1963].
При близорукости из-за удтинения переднезадней оси глаза
сетчатка больше удалена от узловой точки, поэтому предмет
определенной величины дает на ней большее изображение, чем
такой же предмет при эмм< тропии Помимо того, более близкое
расположение к глазу ближайшей точки ясною видения при
миопии позволяет рассматривать предмет с более близкого
расстояния, в связи с чем увеличиваются его угловые размеры
и соответственно изображение на сетчатке.
Корригированная остр<*га зрения при неосложненной близо-
рукости небольшой степени, как правило, нормальная. По мере
роста миопии, особенно при высокой ее степени, отмечается
все большее снижение остроты зрения с коррекцией при отсут-
ствии видимых патологических изменений в макулярной обла-
сти. При этом, как и в случае некорригированной миопии, также
нет полного соответствия между степенью аметропии и вели-
чиной остро, ы зрения.
Причина снижения корригированной остроты зрения при
миопии, несмотря на отсутствие дистрофических изменений на
глазном дне и перемещение с помощью линзы заднего главного
фокуса на сетчатку, не совсем ясна. О. Belmout (1965) полагает,
что связь между степенью миопии и ос .ротой зрения с кор-
рекцией в основном определяется оптическими факторами,
например уменьшением ретинального изображения вследствие
наличия расстояния между глазом и задней поверхностью лин-
зы. Это справедливо, очевидно, в тех случаях, когда сстрота
зрения миогптч.-ского глаза в очках снижена, а при контактной
коррекции повышается.
А.И.Вязовский и соатт. (1972) высказали предположение, что
уменьшение изображения рассматриваемого предмета на сетчат-
ке миопического глаза может быть связано с разрежением
плотности фоторецепторов, уменьшением их числа на единицу
площади сетчатки из-за растяжения оболочек глаза. Это логич-
ное предположение пока не подкреплено фактами.
92
По мнению Н.М.Сергиенко (1982), при близорукости отме-
чается неблагоприятное соотношение между величиной изобра-
жения на сетчатке и диаметром фигур светорассеяния, что
отрицательно влияет на остроту зрения По мере увеличения
степени близорукости и при коррекции ее очками изображение
на сетчатке остается неизменным, а диаметр фигур светорассе-
яния за счет остаточной аметропии и физиологического астиг-
матизма увеличивается, причем при прогрессировании близору-
кости увеличивается и степень иррегулярного астигматизма.
Не находит пока объяснения и хорошо известный в клини-
ческой практике факт, что лица с миопией высокой степени
явно предпочитают очкам, полностью исправляющим аметро-
пию, более слабые очки, т.е. выбирают вместо ясного зрения
зрение в кругах светорассеяния. При этом обычно говорят о
непереносимости полной коррекции
На основе собственных тайных В.Э.Аветисов (1975) выска-
зал предположение что в зрительной системе при средних и
высоких стеженях миопии формируются адат анионные меха
чизмы обусловливающие приспособление функции форменно-
го зрения к неблагоприятным условиям деятельности. Подтвер-
ждением этого является высокая функциональная устойчивость
миопического глаза к ухудшению качества ретинального изоб-
ражения .Пругим доказательством существования адаптационных
механизмов может служить непереносимость полной коррекции
при высокой миопии. По мнению автора, такая коррекция,
видимо, выводит глаз из оптимального режима функциониро-
вания, Очевидно имеется порог функциональных резервив адап-
тации, ниже которого приспособления к оптическому дефекту
не происходит. Независимость обнаруженного феномена от сте-
пени высокой близорукости, состояния аккомодации и, что
наиболее важно, от условий и качества оптической кор]>екции
свидетельствует о центральном (нервном) происхождении
адаптационных механизмов. Кстати, по представлениям F.W.
Campbell и RW. Gubish (1966), только допуская существование
нейронных механизмов «восстановления» размытого изображе-
ния, можно согласоваа ь результаты измерения остроты зрения
с качеством ретинального изображения.
Как полагает В.Э.Аветисов (1975), наиболее вероятным кон-
кретным механизмом, лежащим в основе выявленного адапта-
ционного фег [оменд, можно считать процессы функциональней
перестройки рецептивных полей первого типа, т.е. свойства этих
полей, описанные А.М.Куперманом и В.Д. Глезером (1974). С по-
зиций пространственно-частотного анализа форменного зрения
различия в чувствительности остроты зрения к расфокусировке
изображения при средней и высокой миопии, с одной стороны,
93
и эмметропии — с другой, по-видимому, определяются свой-
ствами модуляционно-передаточной функции зрительной систе-
мы, главным образом ее высокочастотного (нервного) парамет-
ра. В будущем предстоит проверить эти предположения
Таким образом, несоответствие между степенью миопии и
остротой зрения обусловлено множеством оптико-нервных фак-
торов, некоторые из которых уже изучены.
Поле зрения
Изучению поля зрения при миопии посвящено немал* * работ.
Подробный анализ их в'зяд ли целесообразен. Как и при оценке
других функциональных показателей миопического глаза, обра-
щает на себя внимание разноречивость данных и суждений по
этому вопросу. В известной мере это связано с применением
разных методик исследования поля зрения, но главным образом
с неодинаковой относительной частотой осложненных случаев
близорукости в клиническом материги е авторов. Если таких случаев
больше, то, естественно, более часто фикс груютс^ изменения
поля зрения и выше их степень.
Отмечено [Пржибыльская Я.И., 1958; Dubois-Pouisen А., 1952;
Layle G.K., Berard Р., 1955, и цр.]5 что при близорукости может
наблюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения,
так и преимуществен ное их уменьшение в верхневисочном квад-
ранте. О последней особенности, которая не получила объясне-
ния, сообщается только в отдельных работах. Сужение драниц
поля зрения связывают с функциональными или дегенеративны-
ми хориоретинальными изменениями на периферии глазного дна.
Приведем в качестве примера данные Л.П.Флик (1973). Она
исследовала поле зрения у 244 больных с миопией в условиях
мезопического зрения (освещение дуги 2 лк) при 1-й (боль-
шей) и 3-й (меньшей) яркости объекта. Результаты исследова-
ния, представленные в табл. 21, показывают, что по мере
увеличения патологических изменений па глазном дне отмеча-
ется все большее сужение границ поля зрения. Чем выше стадия
этих изменений, тем вариабельнее исследуемый признак, на что
указывает величина среднего квадратического отклонения а.
Помимо сужения границ, выявлены различные по характеру
дефекты в поле зрения. При исследовании с применением 3-й
яркости объекта расширение слепого пятна наблюдалось у 14
(5,7 %) обследованных, полукольцевые парацентральные отно-
сительные скотомы — у 8 (3,2 %) и центральные относитель-
ные скотомы — у 91 (37 %). Последние выявлялись только при
3—5-й стадиях изменений глазного дна и тем чаще, чем выше
94
Таблица 21
Средняя величина меридиана поля зрения при различной ci адии
изменений глазного дна у больных с миопией
Стадия изменений глазного дна Число глиз Средняя величина меридиана поля зрения (AficO
1-я яркость объекта 3-я яркость объекта
1 87 63,9±3,77 57,1 ±4, Н
II 29 61,5±4,20 54,7+3,88
III 30 56,8±5,67 51,7+4,90
IV 70 52,8±5,45 44,5±5,56
V 28 44,9± 8,89 31,2±12,52
была степень этих изменений. Изучение зависимости между
средней величиной меридиана поля зрения и стадией изменений
глазного дна показало, что между этими признаками имеется
высокая прямая корреляция (r=+U,65). Тот факт, что результаты
исследования поля зрения зависят от яркости объекта, свиде-
тельствует, очевидно, о том. что хориоретинальные изменения
приводят к значительному снижению, но не к полной утрате
функциональной способности сет ытки. В зоне депрессии сетчат
ки яркие стимулы воспринимаются, а более слабые нет.
В.Е.Шевалев (1950) отметил, что при миопии слабой сте-
пени величина слепого пятна обычно находится в пределах нормы,
а при средней и высокой степени миопии она может быть
нормальной или увеличенной. Автор сопоставил размеры слепо-
го пятна и величину диска зрительного нерва при разных зилах
рефрикцпи и установил, что при эмметропии и миопии слабой
степени эти показатели идентичны. При более высоких степенях
миопии нефункционирующий учат о к сетчатки вокруг диска
зрительного нерва либо соответствует его величине, либо зна-
чительно ее превышает, что, по данным автора, наблюдается
1 гри прогрессирующей миопии. В связи с этим он рекомендовал
использовать скотометрию, для того чтобы выявить тенденцию
близорукости к прогрессированию.
Б.Л.Радзиховский (1961) предложил для этой цели ското-
метрическую пробу, заключающуюся в «нагрузке» чтением. Проба
считается положительной, если вертикальный размер слепого
пятна после нагрузки увеличивается более чем на 5°. К сожа-
лению, при апробации этой пробы получены разноречивые
результаты.
Возможно, что более перспективным в прогностическом
отношении окажется метод исследования поля зрения с помо-
щью объектов с переменной площадью и яркостью, заклкгга-
95
Таблица 22
Результаты исследования пространственной суммации в time зрения
у лиц с эмметропией и миопией
Рефракции Число исследован- ных Число пиц [9й]
с нормаль- ной ПС с нарушен- ной ПС из них
на одном глазу на обоих глазах
Эмметрпния 29 110 .— — —
Миопия, дптр" до 3,0 56 46,4 53,6 46,4 7,2
3,5—6,0 50 28,0 72,0 64,0 8,0
более 6,0 62 22,9 77,1 51,3 25,8
ющийся в следующем. Два разновеликих объекта так подравни-
вают светофильтрами, что количество отраженного ими света
становится одинаковым. В норме гак называемые эквивалентные
изотеры, полученные гри исследовании с помощью этих двух
гбъектог, совпадают. Если они расходятся больше чем на 5°,
то это сввдете тьствует о расстройстве пространственной сумма-
1’ии (ПС) в поле зрения. Полученные результаты представлены
в '1 абл. 22.
О.И.Щербатова (1971) обследовала этим методом 16й боль-
ных с миопией разной степени и 29 лиц с эмметропией.
Как видно из таблицы, при миопии нередко наблюдается
нарушение ПС (фотометрической гармонии), выраженность
которой4' возрастает по мере увеличения степени миопии. Подоб -
ное нарушение встречается и у лиц с миопией слабой степени
при нормальной картине поля зрения и глазного дна. По мне-
нию автора, это свидетельствует о том, что изменения в ре-
цептивных полях носят функциональный характер и предше-
ствуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит
дисбаланс возбудительного и тормозного процессов в сет чатке
с преобладанием последнего.
Световая чувствительность
Ухудшение зрения в темноте у больных с миопией отмеча-
лось давно, По мере изучения этого вс проса установлено, что
нарушения световой чувствительности встречаются а основном
при < 1сложненной близорукое ги и в общем зависят от степени
этих изменений [Braendstedt G , 1935; Layle G.R., Ourgand A.G.,
19501.
96
1 — кривая в норме; II — кривая у баги пых со слабо выраженными дистрофи-
ческими изменениями, III — кривая у больных с умеренно выраженными
дистрофическими изменениями; IV — кривая у больных с резко выраженны-
ми дистрофическими изменениями.
Р.М.Маржохова (1974) исследовала темновую адаптацию на
аппарате Харгингера у больных с осложненной близоруко-
стью в возрасте от 16 до 62 лет. Больные были разделены на
три группы: с начальными (45 глаз), умеренно выраженными
(55 глаз) и резко выраженными (36 глаз) сосудистыми и
дистрофическими изменениями в переднем и заднем отделах глаза.
С целью контроля определена световая чувствительность у 15
здоровых лиц (20 глаз).
На графике, представленном на рис. 30, видно, что темно-
вая адаптация у больных с осложненной близорукостью зна-
чительно снижена по сравнению с этим показателем у здоро-
вых лиц. Адаптационная кривая тем ниже, чем выраженнее ди-
строфии гские и сосудистые изменения в переднем и аднем
отделах глаза.
Для оценки световой чувствительности глаз при высокой
миопии Р.АТолмачев и В.Я.Эскин (1977) применили метод
адаятоэ к хтроокуизграфии, описанный Г.И.Немцеевым (1968,
1970), который предложил использовать адаптометр АДМ как
пи его прямому назначению, гак и для создания необходимого
светового режима при регистрации элекч роокулограммы. Это
позволяет одновременно с определением ci ? очу всгвительности
получить данные и о ходе изменения постоянного потенциала
глаза. Синхронное применение темновой адаптометрии и элек-
троокулографии позволяет исследовать состояние наружных слоев
сетчатки, тесно связанных между собой морфологически и
4-465
97
Рис.31. Снижение светочув-
ствительности в зависимо-
сти от степени миопии.
1 — норма; 2 — миопия до 6,0
дптр; 3 — 6,5—10 дптр; 4 —
10,5-15,0 дптр; 5 - 15,5-20,0
дптр; 6 — выше 20,0 дптр. По
оси абсцисс — время (в мину-
тах); по оси ординат — опти-
ческая плотность (в логариф-
мических единицах шкалы
адаптометра).
функционально, — пигментного эпителия и фоторецепторов —
одновременно по двум Физиологическим показателям.
Пп указанной методике было обследовано 29 здоровых людей
(51 глаз) и 108 лиц (208 глаз) с миопией различной степени.
Больные с миопией были разделены на пять групп: до 6,0 дптр —
20 (38 глаз), 6,5—10,0 дптр — 26 (51 глаз), 10,5—15,0 дптр —
23 (45 глаз), 15,5—20,0 дптр — 13 (23 глаза), более 20,0 дптр —
26 (51 глаз).
Авторы установили, что с увеличением степени миопии
отмечается закономерное снижение максимального уровня и
замедление нарастания светочувствительности в протесе темно-
вой адаптации. Эти изменения особенно выражены при близо-
рукости более 15,0 дптр (рис. 31).
При сравнении электроокулографических параметров в нор-
ме и при миопии разной степени выя алена четкая зависимость
между ними. При миопии 5олее 10,0 дптр обнаружено статис-
тически достоверное уменьшение светотемнового и темнового
коэффициентов, а также увеличение времени, за которое по-
стоянный потенциал достигает минимальной амплитуды в тем-
ноте. При миопии более 15,0 дптр статистически достоверно
уменьшается время, за которое постоянный потенциал изменя-
ется от темнового минимума до темнового максимума. В случае
98
мнении более 20,0 дптр достоверно увеличивается время, за
которое постоянный потенциал достигает максимальной ампли-
туды на свету.
Р.А.Толмачев и В Я.Эскин (1977) отметили, что темновой
м> и|х]тициен1 Тлектроокулограммы оказался менее вариабельным,
чем светотемновой. Между этими коэффициентами выявлена
ц'спая прямая корреляционная связь. Поражение скотопического
аппарата при высокой миопии проявляется как в закономерном
снижении светочувствительности и скорости подъема адаптаци-
онной кривой, так и в ухудшении параметров электроокуло-
। риммы. Время, необходимое для максимального увеличения
тнснциала на свету, достоверно увеличивается только при
миопии более 20,0 дптр, что, по-видимому, свидетельствует об
относительной сохранности фотопического отдела при высокой
(м изорукости.
Биоэлектрическая активность глаза
Первые работы по биоэлектрической активности глаза при
близорукости связаны с именем G.Karpe (1945), который по-
лучил и описал субнормальную электроретинограмму у лиц с
миопией высокой степени
При дальнейших исследованиях определились две разные точки
рения по этому вопросу.
По мнению ряда авторов [Гайлахян П.К., 1957; Мелик-Мусьян
Б.Н., 1957; Rendhal I., 1957], электроретинограмма (особенно
в-волна, отражающая биоэлектрическую активность нейронов
внутреннего слоя) начинает изменяться уже при близорукости
слабой степени, когда глазное дно еще не поражено. Авторы
полагают, что ослабление потенциалов элекгроретинограммы
свидетельствует о функциональном расстройстве деятельности
сетчатки.
Большинство же исследователей [Armington J., Schwab G.,
1954; Francois J., De Rouck A., 1954; Jayle G.E., Boyer R. L.,
1960; Straub W , 1961; Jayle G.E. et al., 1968; Prijot E. et al.,
1968, и др.] считают, что при неосложненной миопии неболь-
ших степеней электроретинограмма бывает нормальной Наруше-
ния ее отмечаются обычно при близорукости 8,0—10,0 дптр и
более.
При динамическом наблюдении за больными с высокой
миопией (12,0- 20,0 пщр) в течение 2 лет G.EJayle и J.Fantin
(1964) отметили ухудшение компонентов электроретинограммы
у всех наблюдавшихся.
Показано [Тихонов А., 1970; Beauvieux J. et al,, 1951; Iser G.,
4*
99
Goodman G., 1956; Dlianda R.S., 1966], что изменения элек-
троретинограммы связаны с поражением сетчатки и находятся
в прямой зависимости от тяжести этих поражений. Из них
особенно отмечают сужение и облитерацию хориоретинальных
сосудов, дегенерацию пигментного эпителия и рецепторных
клеток [Blach R.K. et al., 1966].
В.В.Скородинская и соавт. (1968) у '/3 обследованных боль-
ных с близорукостью разных степеней без патологических из-
менений на глазном дне выявили снижение воспроизведения
ритма в красном свете. Авторы полагают, что это свидетельству-
ет о наличии скрытого деген ’ра ивного процесса в макулярной
области. При выраженных изменениях на глазном дне снижение
воспроизведения ритма в красном свете наблюдалось уже в
3/j случаев. О раннем и выпаженном поражении фотопической
системы глаза при миопии по данным электрофизиологических
исследований сообщается я в ряде других работ.
Вместе с тем некоторые исследователи [Тихонов А., 1970;
Dlianda R.S., 1966] отметили на электроретинограмме преиму-
щественное поражение только перипапиллярной области или
периферических отделов сетчатки, что свидетельс гвует об изме-
нениях главным образом скитопической системы глаза.
Детальное комплексное электрофизиологическое исследова-
ние функции сетчатки при миопии проведено О.И.Щербатовой
(1971).
Исследовано 90 человек в возрасте 10—23 лет с миопией or
0,5 ди 24,0 дптр и 10 человек в возрасте 18—30 лет с эммет-
рппией, составивших контрольную группу.
При миопии до 6,0 дптр амплитуда в-волны электроретино-
траммы колебалась от 0,200 до 0,450 мВ, тогда как при миопии
более 10,0 дптр — от 0,125 до 0,275 мВ. Построенные автором
линии регресии указывают на снижение амплитуды в-волны по
мере увеличения степени миопии и удлинения переднезадней
оси глаза.
Как видно из табл. 23, в исследованных группах определяется
прямая зависимость между длиной оси глаза и его рефракцией.
У лиц с миопией без органических изменений на глазном дне
корреляция между амплитудой в-волны и рефракцией отсут-
ствует и имеется небольшая зависимость между первым пока-
зателем и единой переднезадней оси глаза. При миопии высокой
степени с изменениями на глазном дне корреляция между
амплитудой в-волны, с одной стороны, и рефракцией и длиной
переднезадней оси глаза — с другой, заметно больше. Таким
образом, только выраженные т сражения нейроэпителия сетчат-
ки, выявляемые при офтальмоскопии, вызывают значительные
изменения электроретинограммы.
100
Таблица 23
Корреляция между анатомо-оптическими элементами глаза,
видом миопии и электроретннографическими (ЭРГ) показателями
Показатель Статисти- ческий показатель Группы больных с мио- пией Все обследо- ванные
без осложне- ний с осложне- ниями
Рефракция и длина г +0,51 +0,78 +0,8!
переднезадней оси m +0,075 +0,06 +0,03
Амплитуда в-волны Г -0,006 -0,32 -0,43
ЗРГ и рефракция m +0,09 +0,12 +0,06
Амплитуда в-волны ЭРГ и длина перед- Г -0,21 -0,34 -0,40
нездкей оси m +0,1 +0,16 +0,07
О.И.Щврбатвва нашла, что при помощи стимулов белого света
разной интенсивности у чин с миопией средней и высокой степени
нередко обнаруживаются расстройства в деятельности фотопи-
ческой системы глаза. В ряде случае в эти расстройства удается
выявить еще при отсутствии офтальмоскопически видимых
изменений в макулярной области миопического глаза.
Как известно, при раздражении глаза электрическим током
возникает электрический фосфгн. Порог его возникновения
может служить показателем электрической чувствительности
клеток внутренних слоев сетчатки.
По критической частоте исчезновения мелькающего фосфе-
на можно определить функциональную подвижность (лабиль-
ность) зрительного анализатора. Считается, что фосфен исче-
зает при достижении предела лабильности нервных структур,
лежащих выше сетчатки, т.е. зрительного нерва и зрительных
центров.
При определении электрической чувствительности глаз у л ин
с разной степенью миопии установлена существенная прямая
ависимость между попоюм электрической чувствительности и
степенью миопии (к< оффициент корреляции +0,45). Это озна-
чает, что функциональное состояние внутренних слоев сетчат-
ки, определяемое по этому показателю, снижается с увеличе-
нием степени миопии, хотя сам показатель укладывается в
раницы нормы.
В пределах нормы оказался и средний показатель лабильности
аксиального пучка зрительного нсрза, что указывает на его
сохранность при миопии.
101
Методом, позволяющим судить о функциональном состоя-
нии наружной структуры сетчатки — пигментного эпителия,
является электроокулография. Литература об использовании этого
метода дш изучения состояния глаз при миопии малочисленна
[Ченцсва О.Б., Уханева Г_П., 1975; Blach R.K. et al., 1965; Mikawa
T., 1974, и др.]. Высказывается мнение [Arden G.B. et al., 196*[,
что электроокулография - более надежный детектор миопичес-
ких изменений, чем элекгроретинография. Однако это мнение
разделяется не всеми. Blach R.K. и соавт. (1966) отлают пред-
почтение электроретинографии.
Для изучения состояния глаз при миопии Р.А.Толмачев (1979)
применил новый метод анализа электроокулограммы, основан-
ный на раздельном измерении ее показателей во время темно-
вой и световой фаз исследования, что позволяет оценить био-
электрическую активность сетчатки в условиях скотопического
и фотопического зрения
Определена информативность различных параметров электро-
окулограммы при миопии. Установлено, что изменение времени
достижения минимального значения кривой в темноте (Тг)
свидетельствует о ранних нарушениях биоэлектрической актив-
ности еще при сохранности зрительных функций. Изменение
Hpyi их параметров электроокулограммы (Кт — темповой коэф-
фициент, К., — светотемновой коэффициент, Ттн — время
изменения потенциала от темнового минимума до темнового
максимума, Тс — время достижения максимальной амплитуды
потенциала на свету) характеризует более выраженные наруше-
ния сетчатки, сопровождающиеся изменением основных зритель-
ных функций.
У больных миопией изменение темновой фазы электрооку-
лограммы регистрируется раньше, чем изменения показателей
светочувствительности в темноте, что, по мнению автора, сви-
детельствует о высокой информативности метода.
По данным эл< ктроикулографии, функционирование сетчат-
ки в устовиях скотопического зрения при близорукости нару-
шается раньше, чем в условиях фотопического зрения.
У некоторых больных с высокой миопией отмечена относи-
тельная сохранность зрительных функций при выраженных
нарушениях биоэлектрической активности сетчатки, что свиде-
тельствует, очевидно, о наличии компенсаторных механизмов в
зрительной системе у таких больных.
Выявляется зависимость показателей электроокулограммы у
лиц с миопией от ее степени, клинической формы хориорети-
нальной дистрофии, стадии и типа течения процесса, что по-
вышает диагностическую и прогностическую значимость этого
метода.
102
ГЛАВА 5
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ БЛИЗОРУКОСТИ
КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВЗГЛЯДОВ
НА ПРОИСХОЖДЕНИЕ МИОПИИ
Первое упоминание о Близорукости встречает ся у Аристо-
теля (384—322 гг. до н.э.). Он отметил, что при слабости
турящегося глаза к нему близко подносят то, что хотят уви-
цеть. У Аристотеля впервые встречается и слово «мионс», оз-
начавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел со-
временный термин «миопия». Представляет интерес высказы-
вание Александра Тралльского (550 г. н.э.): «Напряженное
'пение создает восприимчивости к глазным страданиям» [Ма-
ильницкий С.Г., 1979]. О сущности миопии в то время еще
ничего не знали, однако некоторые ученые уже обращали
внимание на связь близорукости с увеличением глазного
яблока.
Более или менее удачные попытки объяснить происхождение
миопии начали предпринимать после того, как знаменитый
астроном Kepler (1611) дал правильное описание зрительного
и к га и диоптрики глаза и указал на то, что при миопии изоб
ражение рассма~ривасмого предмета получается не на сетчатке,
а перед ней [Радзиховский Б.Л., 1963]. Особую роль в развитии
взглядов на происхождение миопии сыграли труды Н Helmholtz
(1855), F.C. Donders (1866) и A. Gullstrand (1911), создавших
учение о рефракции и аккомодации глазэ.
Высказывалось мнение, что причиной своеобразного постро-
ения изображения в миопическом глазу является чрезмерное
маление хрусталика от сегча гки и его слишком выщ клая форма
[Plempius, 1732, цит. Sachsenweger R., 1959] или большая
h ривизна роговицы [Plenk, 1731; Boerhave, 1751; Morgagni, 1771,
цит. Sachsenweger R., 1959].
F. Arlt (1854, цит. Sachsenweger R., 1959), видимо, был
первым, кто путем сопоставления величины роговичного реф-
лекса и размеров энуклеированных глаз установил, что в основе
миопии лежит не увеличение преломляющей способности глаза,
а его удлинение. К аналогичному выводу пришел и F.C. Donders
после измерения с помощью офтальмометра радиуса кривизны
роговицы у лиц с миопией и гиперметропией, который ока-
плся примерно одинаковым. F. Arlt высказал предположение,
103
что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение
цилиарной мышцы во время аккомодации.
Мнение о преимущественном значении удлинения (растяже-
ния) глазного яблока в развитии и прогрессировании близору-
кости укрепилось после того, как появились первые работы, в
которых были приведены результаты офтальмоскопического
исследования глазного дна и описания истинной задней стафи-
ломы у лиц с высокой миопией [Graefe А. V,, 1854; Weiss А.,
1891, и др.].
Исследования Н Cohn (1867) и Ф Ф Эрисмана (1870), ко-
торые установили широкое распространение близорукости среди
школьников и увеличение ее частоты с увеличением школьного
стажа, способствовали появлению многочисленных гипотез,
связывающих развитие мйопйй со зрительным напряжением.
Естественно было предположить, что в развитии близорукости
может иметь значение аккомодация, поскольку на нее прихо-
дится основная нагрузка при зрительной работе на близком
расстоянии. A.W. Jwanoff (1869) и J.F. Пдгпег (1873) полагали,
что под влиянием постоянного напряжения аккомодации про-
исходит натяжение сосудистой оболочки, вслед за которым
наступает ее растяжение. F Arlt (1854), В. И Добровольский (1855),
Ф.Ф.Эрисман (1870) считали, что напряжение аккомодации
приводит к повышению внутриглазного давления, а оно в свою
очередь — к растяжению оболочек глаза.
Весьма своеобразно объясняет механизм развития близоруко-
сти К Grunert (1934). По его мнению, стекловидное тело ока-
зывало бы давление на склеру, если бы этому не препятство-
вала сосудистая оболочка, охватывающая стекловидное тело в
виде эластической капсулы. При недостаточности цилиарной
мышцы вследствие различных причин (интоксикации, перене-
сенные заболевания, врожденная слабость, перенапряжение) она
не может обеспечить нужное натяжение сосудистой оболочки.
Вследствие этого давление стекловидного тела на склеру увели-
чивается, что при слабости последней может привести к ее
растяжению и удлинению глазного яблока.
F. Arlt (1876) высказал мнение о связи миопии с конверген-
цией. Он полагал, что при зрительной работе на близком рас-
стоянии нижняя косая и наружная прямая мышцы оказывают
давление на вортикозную вену, в результате чего усиливается
кровенаполнение сосудистой оболочки и повышается внутриглаз-
ное давление. В непосредства (ном сдавлении глазного яблока
наружными мышцами глаза и в последующем повышении внут
риглазного давления видели причину миопии P.J. Нау (1914),
E.J. Jackson (1935) и др. При этом предполагалось, что к растя-
жению глазного яблока приводит повышенный офтальмотонус.
104
Следует отметить, что основное положение указанных гипо-
тез — повышение внутриглазного давления при аккомодации и
конвергенции — остается Еедоказанны и. Если даже предполо-
жить, что небольшие колебания офтальмотонуса при атом и
происходят, то при нормальной склере они не в состоянии
изменить форму глаза. Вспомним, что при глаукоме бли юру-
кость возникает не чаще, чем обычно, несмотря на существен-
ное повышение внутриглазного давления.
Заслуживают только упоминания гипотезы, связывающие
близорукость с провисанием глазного яблока во время зритель-
ной работы на близком расстоянии [Levinsohn G., 1908—1929],
формой и строением черепа [Mannhardt, 1871, и др.], натяже-
нием зрительного нерва при конвергенции [Weiss L., 1898],
очаговыми помутнениями роговицы [Straub М., 1909; Meyerhof
М., 1910, и др.].
В свое время большой интерес вызвала так называемая на-
слецстченно-биологическам гипотеза происхождения миопии,
выдвинутая швейцарским офтальмологом A. Steiger (1913). Он
пришел к заключению, что элементы, из которых складывается
рефракция глаза, не зависят друг от друга и сочетаются в
случайных комбинациях. Каждый из этих элементов — прелом-
ляющая сила роговицы или длина оси глаза — передаются
потомкам по наследству ст родителей По мнению автора, раз-
витие близорукости предопределено наследственными свойства-
ми половых клеток, и внешняя среда уже нс может повлиять
на формирование рефракции.
Ошибка A. Steiger состоит в том, что он отрицает какую-
либо закономерность в сочетании оптических элементов глаза в
процессе рефрнктогенеза и придает наследственности значение
<]стального фактора, игнорируя влияние условии внешней сре-
ды на формирование рефракции.
Оришначьную гипотезу происхождения миопии, также не
подтвержденную фактическими данными, выдвинул A. Vogt (1924).
Он исходил из гого, что защитные оболочки органа соот-
iv тствуют ему пи форме и величине, но не наоборот. Вследствие
эгого, по его мнению, при небольшом размере сетчатки глаз
становится гиперметропическим, при средней ее величине —
*мметропическим, а при чрезмерном увеличении сетчатки —
миопическим.
С уве личением размеров сетчатки связывает удлинение глаза,
приводящее к миопии, и G. Badtke (1952). Однако он рассмат-
ривает это увеличение как своеобразную аномалию развития.
Рютяжение ослабленных аномальным ростом оболочек глаза
связано, по его мнению, с неблагоприятным влиянием различ-
ных экзогенных факторов.
105
Гипотеза, выдвинутая R. Sondermann (1950), основывается
на наблюдении, что на IV—VII месяце эмбрионального развития
в заднем полюсе глаза обнаруживается выпячивание склеры,
описанное еще Ammon (1801). Оно прецстанадсг собой результат
несоответствия между внутриглазным давлением и прочностью
стенок глаза. К моменту рождения ребенка склера в этой об-
ласти глаза укрепляется Если же упомянуто; несоответствие
сохраняется и после рождения, то развивается миопия.
F. Poos (1950) рассматривает конечные форму и величину
глазного яблок? как следствие активного роста склеры и меха-
нического воздействия на нее окруж лощих тканей глазницы, в
частности глазных мышц. Если рост мъшщ завершается рано, то
(Лазное яблоко остается укороченным. При позднем прекраще-
нии их роста глазное яблоко приобретает удлиненную форму.
Существовавшее еще в прошлом столетии представление о
том, что формирование миопической рефракции происходит в
основном за счет растяжения ослабленной склеры под влиянием
внутриглазного давления, разделяется многими исследователями
и в наше время.
A. Kushel (1923), В. П Филатов и В.В.Скородинская (1955) и
др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с
миопией — это одно из проявлений ослабления опорной соеди-
нительной ткани организма, которое выражается в виде плос-
костопия, гастроптоза, сколиоза.
W Combeig (1951) полагает, что растяжение склеры, ослаб-
ленной под влиянием различных неблагоприятных факторов,
происходит в результате суммации кратковременных повыше-
ний внутриглазного давления во время миганий и движений
глаз при чтении.
По мнению К. Lindner (1949), длительная Зрительная работа
на близким расстоянии вызывает хориоидальную гиперемию и
застой крови. Это приводит к транссудации сыворотки в ткань
склеры, особенно в области заднего полюса глаза, который
размягчается и растягивается под влиянием внутриглазного
давления.
Б.Л Радзиховский (1966) считает, что в основе ослабления
склеры и развития миопии лежит нарушение трофики тканей
глаза под дейс гвием различных факторов. Согласно гипотезе
автора, с патогенетической точки зрения все формы миопии
(врожденная, школьная, так называемая злокачественная) од-
нородны. Все дело заключается в том, как долго и в какой
степени нарушается трофика тканей.
В ряде современных гипотез определяющая роль в генезе
миопии отводится аккомодации. По мнению А.А.Сычева (1977),
школьная миопия слабых степеней возникает вследствие адап-
106
щии зрительного анализатора, его аккомодационного аппарата
к преимущественной работе на близком расстоянии и утраты
(или ослабления) активной функции аккомодации вдаль.
Т. Sato (1957) считает, что основой развития миопии явля-
ется длительное напряжение аккомодации под влиянием зри-
тельной работы на близком расстоянии. По его мнению, это
ведет к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика,
счет которой и формируется мцопдаеская рефракция. Мио-
пия, по Т. Sato, — это морфологическое следствие спазма
аккомодации.
На протяжении многих лет А.И.Дашевский (1983) развивает
коквергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию па-
тогенеза миопии. Согласно этой теории [Дашеьский А И., 1968,
1973; Дашевский А.И., Вагченко А.А., 1979], приобретенная
миопия развивается по следующей схеме: от ослабления акко-
модации вследствие вегетативной дистонии различной этиоло-
гии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком
расстоянии — к преморбидному состоянию (переход от нормы
к патологии), т.е. предспазму, а при его усилении — к повы-
шению напряжения цилиарной и наружных мышц глаз, т.е. к
спазму аккомодации — псевдомиопии. Повышение внутриглаз-
ного давления при временных конвергентных удлинениях глаза
увеличивает динамическую нафузку на склеральный контур глаз
|Кривенков С.Г., 1975, 1977]. При чрезмерных нагрузках на
склеру (часто с приобретенной, врожденной и, возможно,
наследственной слабостью) периодические обратимые конвер-
гентные деформации ее вследствие накш иивания образующихся
остаточных микродеформаций [Кривенков С.Г., 1973, 1977]
постепенно становятся постоянными, что приводит к развитию
осевой миопии.
Согласно гипотезе, предложенной К. Балакко-Габриэли (1990),
н механизме прогрессирования миопии участвуют факторы,
влияющие на коллаген склеры. Длительное ухудшение зрении
оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему,
вызывает изменение i ормонального балгнеа, что приводит к
ослаблению коллагена склеры у лиц, генетически предрасполо-
женных к этому виду патологии.
В последние годы предпринимаются попытки моделирования
депривационной миопии на живогнви (цыплята, землеройки,
обезьяны и др.). Ее вызывают с помощью сшивания век или
окклюзии в условиях меняющейся освещенности помещения в
течение 10—14 дней. Отмечено, что при этом может происходить
изменение формы глазного яблока и удлинение его переднезад-
ней оси за счет патологического растяжения склеральной ооо-
дочки, Эти изменения, возможно, связанные с нарушением
107
фибриллогенеза, обратимы: в дальнейшем восстанавливается
начальная рефракция, и показатели компонентов склеры при-
ходят к исходному ypi >вню. Ценность этих экспериментов весь-
ма сомнительна, поскольку возникновение миопии у человека
не связано с депривацией.
В опытах на крольчатах [Curtin В., 1993j было показано, что
транссклеральная криотерапия или периферическая лязеркоагу-
ляция сетчатки задерживает рост глазных яблок Авторы пред-
полагают, что это подтверждает гипотезу о регулирующем
влияний сетчатки на рост глаза. Возможно также, что рубцовая
ткань, формирующаяся на месте поврежденной сетчатки, препят-
ствует растяжению склеры.
В заключение следует отметить, что многие из приведенных
основных гипотез развития миопии, несомненно, послужили
основой для выработки новых, более прогрессивных, гипотез
и теорий.
ЗНАЧЕНИЕ АККОМОДАЦИИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ МИОПИИ
Общая особенностг предлагавшихся прежде аккомодацион-
ных гипотез происхождения миопии состоит в том, что в этих
гипотезах механизм прекращения эмметропического глаза в
миопический связывается непосредственно с теми изменения-
ми, которые происходят в глазу во время аккомодации (предпо-
лагаемые повышение внутриглазного давления, натяжение сосу-
дистой оболочки, задержка yi [лощения хрусталика, застой крови
и т.д.). Как видно из изложенного, причиной анормального
развития глаза признается нормалып (и физиологический акт.
Нами была выдвинута новая гипотеза происхождения бли-
зорукости, связанной со зрительной работой на близком рассто-
янии [Аветиса i Э.С., 1965]. Согласно этой гипотезе, эмметр ли-
ческий глаз становится миопическим не потому, что он акко-
модирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать,
причем обусловленные этим причинно следственные факторы,
приводящие к миопии, выходят далеко за пределы глаза.
Суть выдвинутой гипотезы состоит в следующем. Рассмотре-
ние органа [рения различных животных в экологическом аспек-
те позволило установить приспособительный характер рефрак-
ции, те такое формирование глаза как оптической системы,
которое обеспечивает оптимальную зрительную ориентировку
живот) torn данного вида в связи с особенностями его жизне-
деятельности и среды обитания.
Очевидно, не случайным, а исторически и экологически
обусловленным является тот факт, что у человека встречается
108
преимущественно близкая к эммс грот.ии рефракция, наилуч-
шим образом обеспечивающая в сос гчр гствии с многообразным
характером его дея,ел! чости отчетливое видение и далеких, и
близких предметов.
Закономерное приближение рефракции у большинства взрос-
лых людей к эмметропии находит свое выражение в высокой
обратной корреляции между анатомич< ским и оптическим ком-
понентом глаза: в процессе его роста проявляется тенденция к
сочетанию белее значительной преломляющей силы оптического
аппарата с более короткой переднезадней осью, и наоборот,
меньшей преломляющей силы с более длинной осью. Следова-
тельно, рост глаза — это тонко регулируемый процесс. Под ростом
глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а
направленное формирование глазного яблока как сложной оп-
тической системы под влиянием условий внешней среды и
наследственного фактора с его видовой и индивидуальной
характеристикой.
Из двух компонентов — анатомического и оптического,
сочетанием которых определяется рефракция глаза, значительно
более «подвижным» является анатомический компонент. Изве-
стно, что после рождения преломляющая сила глаза быстро
уменьшается и уже к 5 годам практически достигает оконча-
тельной величины, тогда как переднезадняя ось его может
увеличиваться и после перво! о десятилетия жизни. Именно через
^атомический компонент главным образом и реализуется ре-
гулирующее влияние организма на формирование рефракции
глаза.
Выше шла речь о статической рефракции глаза, характери-
зующей способ получения изображений на сетчатке в состоянии
максимального расслабления аккомодации. Между тем в есте-
ственных условиях имеется .гинамическая pi/Ьракция, связанная
с деятельностью аккомодации. Только такая >ефракния и от-
ражает исткни' [й уровин! приспособительных возможностей глаза
как оптического аппарата.
П К Лнохи чым (1935, 1968) разработана теория функцио-
нальной системы и системогенеза. Под функциональной систе-
мой понимают кру] определенных физиологических проявле-
ний, направленных на выполнение какой-то определенной
функции и юстижение полезного приспособительного эффекте
Задаче обеспечения последнего подчинено все развитие функ-
циональной системы в пренатальном и постна гальном онтоге-
незе.
Динамическую рефракцию можно рассматривать как функ-
циональную систему установки глаза к конечным расстояниям.
Специфический поиспособительный эффект этой системы —
10Э
постоянное совмещение фокуса попадающих в глаз лучей от
рассматриваемых предметов с сетчатой оболочкой — будет
определяться, очевидно, соотношением не двух (как при ста-
тической рефракции), а трех компонентов: длины глаза, его
преломляющей силы в условиях максимального расслабления
аккомодации и аккомодационной способности. Если учесть, что,
начиная с 7-летнего возраста (а нередко и раньше), работа на
близком расстоянии становится для современного человека
наиболее тиг ичным видом зрительной деятельности, то логично
предположить, что развитие трех названных компонентов и
корреляций между ними идет в направлении обеспечения преж-
де всего указанной деятельности.
Это развитие можно представить как процесс индивидуаль-
ной «пригонки» длины глаза (точнее отстояния сетчатки от
задней главной плоскости) к возможностям его аккомодации.
Оптимальному уровню таких возможностей (и этот уровень,
видимо, также является видовым свойством глаза человека)
соответствует образование эмметропическоЙ рефракции. При
ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько,
чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком
расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной
деятельности. Так во: никает миопия. Наоборот, чрезмерная ак-
комодационная способность может исключить или замедлить
удлинение 1 лаза и превращение гиперметропической рефракции
в эмметропическую. В указанном смысле мы и рассматриваем
аккомодацию как один из главных регуляторов рефрактогенеза.
В приведенных положениях в основном учитывалась только
одна сторона механизма формирования рефракции — возмож-
ность воздействия на него условий внешней среды (resp. зри-
тельной деятельности). Между тем на процесс рефрактогенеза,
несомненно, оказывает влияние и наследственный фактор.
Имеющиеся данные по этому вопросу позволяют считать, что
проявления комбинированного действия генотипа и среды на
фенотип рефракции значительно варьируют и что в отношении
этого признака консерватизм наследственности может нередко
преодолеваться под влиянием определенных условий зрительной
работы, требующих соответственного приспособления
На рис. 32 представлена схема управления механизмом фор-
мирования рефракции глаза, разработанная на основе изложен-
ных выше представлений. В этой схеме учтена возможность
комбинированного действия на указанный механизм и геноти -
па, и среды. Видимо, в части случаев индивидуальный процесс
рефрактогенеза целиком определяется генетической программой
даже вопреки действию реальных условий и требований внеш-
ней среды. Чем менее выражен консерватизм наследственности,
110
Рис.32. Схема управления механизмом формирования рефракции глаза.
X — расстояние до предмета; Y — проекция изображения на сетчатке;
G — длина оси глаза; V и Е — кана ih связи; Z — сигнал к цилиарной
мышце; D — сигнал в центр управления ростом глаза.
тем в больше.! мере процесс формирования рефракции чодчи-
няется влиянию условий зрительной деятельности и направлен
на приспособление к ней. На первый план в качестве регулятора
рсфрактоггнеза выступает аккомодация.
При ослабленной аккомодационной способности напряжен-
ная зрительная работа на близком расстоянии становится для
глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях возмущающие воз-
действия сигнала D. свидетельствующие о чрезмерном напря-
жении аппарата аккомодации и длительно поступающие в ценр»
управления ростом глаза*, побуждают его так изменить опти-
ческую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком
расстоянии без напряжения аккомодации Это гости гается глав-
ным образом посредством умеренного удлинения переднезадней
оси глаза. Для такой перестройки глаза, очевидно, требуется
время, и этим можно объяснить тот факт, что напряженная
зрительная работа на близком расстоянии начинается у детей
обычно в возрасте 6—8 лет, а миопическая рефракция ь основ-
ном формируется к 11—12 годам.
Многими исследователями получены фактические данные,
подтверждающие правильность приведенной концепции меха-
гизма формирования миопической рефракции. Об аккомодаци-
онной способности глаз обычно судят по положению ближай-
* Центр управления ростом глаза — это не анатомическое, а фун-
кциональное понятие; под центром управления понимают систему
нейрогуморальных влияний, обесп.чивающих рост глаза и направ-
ленное формирование его рефракции.
111
Таблица 24
Работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии и миопии
Тип эргограммы Число глаз
с эммстро- лией с миопией слабой степени (0.5—3.0 дптр) с миопией средней степени (3,5-6,0 дптр) с миопией высокой степени (более 6.0 дптр)
абс, число % абс. число % абс. число % нбс. число %
I Па 116 П1а 1116 123 18 1 86,6 12,7 0,7 50 145 185 48 108 7,6 27,6 35,6 9,1 20,5 27 66 121 42 124 7,2 17,3 31,8 11,1 32,6 24 70 42 94 10,5 30,3 18,4 40,8
Всего... 142 100 526 100 380 100 230 100
шей точки ясного видения и величине объема аккомодации. Оба
эти параметра характеризуют способность аккомодационного
аппарата к одномоментному максимальному напряжению. Меж-
ду тем для решения вопросов, связанных с участием аккомо-
дации в зрительной работе на близком расстоянии, необходимо
располагать данными не столько о силе цилиарной мышцы,
сколько о ее работоспособности. Известно, что между силой и
выносливостью мышцы нет прямой связи. В связи с этим для
изучения аккомодационной способности глаз у лиц с миопией
была использована глазная эргография, позволяющая оценить
выносливость, работоспособность цилиарной мышцы при ее
л лит? льном напряжении или устойчивость аккомодации.
В табл. 24 представлены обобщенные результаты исследования
аккомодационной способности глаз, проведенною с помощью
эргографии у школьников с эмметропией и миопией различной
степени [Аветисов Э.С., Бабаян С.А., 1968; Ачилсва С.Д., 1971;
Коренева Л.Н., 1971; Man К.А., 1973]. Аналогичные данные
при проведении эргогр1фии глаз с эмметропией и миопией
получили также О.Ю.Нюренберг (1969д Р.Г.Маликова (1974),
Н.И.Лохтина (1977) и К.Н Хаитова (1980).
Из таблицы видно, что у школьников с эмметропией пре-
обладает нормальный тип эргограммы, свидетельствующий о
хорошей работоспособности ресничной мышцы Однако и при
эмметропии в части случаев отмечается ослабленная аккомода-
ция. Иные результаты получены при исследовании глаз школь-
ников с миопической рефракцией. У них, как правило, наблю-
112
мнется ослабление аккомодации, возрастающее вместе с увели-
чением степени близорукости.
I 1а слабость аккомодации при миопии указывается во многих
|1яботах, в том числе и в общепринятых руководствах по глаз-
ным болезням. Эту слабость обычно считают следствием самой
миопии и объясняют тем, что лица с близорукостью не ис-
пытывают необходимости в напряжении аккомодации при ра-
боте на близком расстоянии. При этом забывают или просто не
учитывают, что ослабление аккомодации при миопии наблюда-
ется и у тех лиц, которые регулярно пользуются очками, т.е.
и оставлены в условия *эм '/етропий"- и поэтому вынуждены
напрягать аккомодацию при рассматривая1 ги близко расположен-
ных предметов. Уже одно это обстоятельство ставит лод сомне-
ние правильность положения, согласно которому ослабленная
аккомодация является следствием миопии
Это положение опровергается и результатами исследований,
приведенными в табл. 24 Отметим, кстати, что большинство
обследованных школьников постоянно пользовались минусовой
оптической коррекцией, поэтому обнаруженное у них ослабле-
ние аккомодации никак нельзя объяснить ее недеятельностыо.
Принцип! ально важно, чго слабость аккомодации была выяв-
лена и у обследованных с начальной миопией. Все это позволяет
утверждать, что ослабленную аккомодационную способность
следует считать не следствием миопии, а ее причиной. У 19 из
142 обследованных с эмметропией также была выявлена пони-
женная работоспособность цилиарной мышцы У детей этой
группы, возможно, разовьется миопия при зрительной работе
на близком расстоянии
Высокая корреляция между данными, полученными при
эргографии, и результатами определения положительной части
(запаса) относительной аккомодации позволила использовать для
выявления ослабленной аккомодации и этот показатель.
Л.В Югай (19Я4) приводит полученные при исследовании глаз
у детей с эмметропией и миопией средние величины некоторых
пека^ателай рефракции, аккомодации и фирии, которые, по
данным липературы, часто наблюдаются при начальной миопии.
Из всех показателей только величина запаса относительной
аккомодации имеет значительные различия в этих двух группах:
4,2 дптр при эмметропии и 2,6 дптр при миопии. Ни привыч-
ный гонус аккомодации (повышение которого указывало бы на
псевдомиопию), ни астигматизм, ни экзофория для близи
(увеличение которой указывало бы на слабость конвергенции)
не обнаруживают существенных различий в обеих группах детей.
Можно предположить, что если все эти компоненты оптики и
моторики глаз и влияют на формирование миопической реф-
113
ракции, то это влияние реализуется в основном через аппарат
аккомодации, затрудняя условия его работы.
Сходные данные получены также Ш.ААмриддиновой (1984),
которая изучала частоту ряда аналогичных показателей у школь-
ников с начальной миопией: общий астигматизм выявлен у
14,4 % из них, анизометропия — у 6,3 %, снижение запаса
относительной аккомодации — у 83,2 %, декомпенсированная
гетерофирдя — у 4,7 % обследованных. Как видно, нарушение
аккомодации — самый постоянный признак начальной миопии,
который по частоте значительно опережает другие признаки,
сопутствующие усилению рефракции.
По данным О.Г.Левченко (1982, 1983, 1984), формирование
миопии и ес прогрессирование более чем в 70 % случаев со-
провождаются выраженным нарушением аккомодационной фун-
кции. Автор считает, что ослабление аккомодации — один из
первичных патогенетических механизмов усиления рефракции в
сторону миопии. К аналогичному вывода пришла В.В Коваленко
(1973)'
Что касается псевдомиопии, то она вряд ли имеет самосто-
яте 1ьное патогенетическое значение в происх< ведении близору-
кости. Ее следует рассматрив пъ как частную форму проявления
слабости аккомодации, в этом качестве псевдомиопия иногда
может предшествовать развитию истиной миопии.
По данным В В Коваленко (1976), за 4-летний период на-
блюдения бли юру кость развилась у / учащихся с нормальным
состоянием аккомодации и у '/г школьников с ее функцио-
нальным ослаблением.
Л.В.Югай (1984) выделила iруппу детей с повышенным
риском возникновения миопии. Одним из главных критериев,
согласно которым детей относили к этой группе, была ослабленная
аккомодация. Наб [юдение за 212 школьниками с факторами риска
в течение 2 лет показало, что близорукость развилась у 39,2 %
из них, тогда как из 106 школьников без факторов риска она
возникла только у 1,9 %. Это также подтверждает роль ослаблен-
ной аккомодации в генезе близорукости.
Необходимо подчеркнуть следующее важное обстоятельство.
Ослабленная аккомодация создает лишь функциональную го
товноегь, предрасположение к формированию миопической
рефракции. Это предрасположение реализуется только при оп-
ределенных условиях зрительной работы, если они предъявляют
к индивидуальным возможностям аккомодационного аппарата
непосильные требования. Именно поэтому глаз, предрасполо-
женный к миопии, при умеренной зрительной па1рузке в
школьные годы может оставаться гиперметропическим или
эмметропическим и стать позднее миопическим при выцолно-
114
иин работы, требующей чрезмерного напряжения зрения при
|ии'см мривании мелких деталей предметов на близком расето-
11 ни и Так возникает' - г.]юфессиональная» миопия, ничем не
о । л и чающаяся по генезу от «школьной» миопии.
Подтверждением этого принципиального положения может
служить детально изученный А.Л.Татевосяном (1968) уникаль-
ный природный «эксперимент» — возникновение односторон-
ней миопии на «рабочем» глазу у группы работниц-микроско-
пистов стекловарочного цеха Клинского термометрового завода.
Выполняемая ими работа заключалась в определении диаметра
тончайшего канала стеклянной трубки с помощью моноку тар-
ного микроскопа, в который была введена измерительная шкала,
установленная так, что при рассматривании через окуляр каза-
лась расположенной очень близко от глаза. При работе с мик-
роскопом это создавало условия для чрезмерного напряжения
1ккомоцации.
Из 94 обследованных работниц-микроскопистов у 46 была
выявлена эмметропия, у 17 — гиперметропия, у 28 — миопия
•рабочего» глаза и у 3 — миопия обоих глаз. Эти 3 работницы
вначале использовали для работы правый глаз, а затем в связи
с ухудшением зрения этого глаза «рабочим» у них стал левый
1лаз. Однако миогия постепенно развилась и на этом глазу. При
поступлении на завод ни у одной из работниц блиюрукости не
было, она начинала рашивагься спустя 3—4 года.
Эргографическое исследование показало, что выраженная
слабость аккомодации наблюда гагь, как правило, у работниц с
миопией, а у лиц с эмметропией и гиперметропией была
исключением. При измерении посредством ультразвука передне-
задвей оси глаз у работниц, у которых возникла односторонняя
миопия, установлено, что на всех глазах с миопией ось была
длиннее (на 0,2—2,7 мм), чем на парных глазах с эмметропией
и гиперметропией.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о роли
зрительной работы и ослабленной аккомодации в происхожде-
нии миопии. Вместе с тем они указывают на то, что конвер-
генция не участвует в развитии бли юру кости, поскольку при
работе с монокуляоным микроскопом «рабочий» глаз вообще не
конверт ирует. Возникновение миопии на одном «рабочем» глазу
свидетельствует также об автономности монокулярных механиз-
мов рефракп огенеза. Поразительным является тот фак1, что глаз
может удлиняться даже у взрослых, чтобы приспособиться к
работе на близком расстоянии. Очевидно, под влиянием напря-
женной зрительной работы этот процесс значительно легче может
осуществляться в детском возрасте в период роста глаза и
формирования рефракции.
115
Доказалej ictbom ведущей роли ослабленной аккомодации в
развитии миопии, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, служит, наконец, коллективный практичен кий опыт,
свидетельствующий о том, что с помощью физических и ме-
дикаментозных воздействий на аппарат аккомо, гании нередко
удастся предупредить возникновение близорукости и ее прогрес-
сирование.
Через аппарат аккомодации опосредуется, очевидно, влияние
многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию
миопии. Эти факторы либо затрудняют его деятельность (небла-
гоприятные гигиенические условия для зрительной работы,
анизометропия, астигматизм), либо «поражают» сам аппарат
(нарушение регионарной гемодинамики, дисфункция цилиар-
ной мышцы вследствие расстр< >йс гва симпатической и парасим-
патической иннервации, хронические инфекционные заболева-
ния, общая гиподинамия).
Э.С.Аветисов и С.А.Бабаян (1968), С.А.Бабаян (1970) изу-
чили влияние зрительной нагрузки и освещенности тестового
доля на работоспособность цилиарной мышцы при эмметропии
и миопии. Для оценки эргографической кривой была исполь-
зована классификация, предложен! 1ая Б. ГТ Калашниковым, в
которой выделено пять типов кривых: 1 тип характеризует
нормальную аккомодационную способность, И—V типы —
ослабленную аккомодацию, причем степень ослабления увели-
чивается по мере перехода к V типу.
В табл. 25 представлены сравнительные результаты исследова-
ния устойчивости аккомодации до и после зрительной нагрузки
Таблица 25
Распределение обследованных с эммЬ» ропией н миопией
в зависимости от работоспособности цилиарной мышцы
до зрительной нагрузки н после нее
Тип эргограмм Число обскдованных
с эмметро- пией с миопией слабой ^гспени с миопией средней степени с миопией высокой степени
до на- грузки после на- грузки до на- грузки после на- грузки до на- грузки после на- грузки до ли- грузки после на- грузки
I 31 31 3 2 3 — — —
II 8 8 !8 13 12 1 4 —-
III 1 1 19 22 20 26 15 10
IV —- 1 4 4 12 10 15
V — — — — 3 3 3 3
Всего... 40 40 41 41 42 42 32 32
116
Таблица 26
I’acjij едсление обследованных с эмметропией и миопией в зависимости
от степени работоспособности цилиарной мышцы на разном уровне
. «ещенности тестового поля (в очках, после зрительной нагрузки)
Число обследованных
Тил эргограмм с эммстро- пи ей с миопией слабой степени с миопией средней степени с миопией высокой степени
150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк 150 лк 10 лк
1 31 28 1 — —. — —— —
II 8 11 5 8 1 — — —
III 1 1 27 28 26 18 10 2
IV — — 8 5 12 21 15 21
V — — — — 3 3 7 9
Всего... 40 40 4J 41 42 42 32 32
(без очков, при освещении тестового поля 150 лк). Зрительная
нагрузка заключалась в чтении книжного текста на протяжении
40 мин. После зрительной нагрузки распределение обследован-
ных с эмметропией по степени работоспособности цилиарной
мышцы не изменилось. У лиц с миопией нагрузка отчетливо
выявила еще более сниженную работоспособность цилиарной
мышцы: произошло относительное увеличение числа обследо-
ванных с резко выраженной слабостью аккомодации.
В табл 26 представлены данные о действии на аккомодацию
уровня освещенности тестового поля. Данные этой таблицы
показывают, что при резком снижении уровня ocbi щенности
несколько увеличивается число больных с худшими типами
эргограмм. Очевидно, уровень освещенности оказывает влияние
на развитие миопии в той относительно небольшой степени, в
какой он ухудшает аккомодационную способность глаз.
М.С.Ремизов и Б.И.Гильдина (1971) придаюг большое зна-
чение в патогенезе миопии перенапряжению аккомодации. Одной
из вероятных причин перенапряжен:!» аккомодации, ведущего
к ее ослаблению, авторы считают неравномерное сокращение
волокон цилиарной мышцы, необходимое для самокоррекции
роговичного астигматизма
О.ГЛивченко (1984) выявила статистически достоверное ухуд-
шение показателей динамической рефракции при астигмата зме
более 2,0 дптр. Это свидетельствует об отрицательном влиянии
его на аккомодационную функцию. Однако, по мнению автора,
астигматизм не может являться самостоятельным определяющим
фактором в общем механизме развития близорукости
117
Установлено [Аветисов Э.С. и др., 1967], что даже при миопии
слабой степени снижен кровоток в цилиарной мышце, о чем
свидетельствуют средние величины реографического ко >ффини-
ента при эмметропии (4,8 %о) и миопии (2,72 %о). Очевидно,
слабость цилиарной мышцы нередко обусловлена ее недостаточ-
ным кровоснабжением. Снижение же работоспособности цили-
арной мьпчцы ведет к еще большему ухудшению гемодинамики
глаза. Хороню известно, что мышечная деятельность является
мощным активатором кровообращения. Этим и объясняется
ухудшение кровоснабжения глаза по мере увеличения степени
МП011ИИ.
В ряде работ показано, что слабость аккомодационного ап-
парата может быть результатом воздействия на цилиарную мышцу
общих нарушений в организме и заболеваний. О. Н.Савельев
(1975) установил, что снижение концентрат ни неорганического
фосфора в крови, свидетельствующее о нарушении фосфорно-
кальциевого обмена, неблагоприятно влияет на работоспособ-
ность цилиарной мышцы, ослабление которой может послужить
основой для развития миопии.
Логическим продолжением этого исследования явилась рабо-
та Л. Л. Богомол она (1981), в которой проведено гигиеническое
изучение влияния природной видимой и ультрафиолетовой
радиации на функцию аккомодации у школьников. Установле-
но, что сезонный дефицит естественной ультрафиолетовой ра-
диации в зимние время и связанное с ним значительное умень-
шение содержания неорганического ф. сфора в крови у учащих-
ся в этот период года вызывают снижение работоспособности
цилиарной мычшы. По мнению автора, это может споа i6ctbo-
вать развитию миопии.
К Н.Хаитова (1974) показала, что стойкое ослабление акко-
модации у детей может произойти при инфекционно-аллерги-
ческих заболеваниях — хроническом тонзиллите, ревматизме и
остром нефрите.
Исследования Т.Г.Березиной (1983) позволили представить
вопрос о связи миопии с ослабленной аккомодацией в новой
плоскости. Известно, что родовые повреждения шейного отдела
позвоночника и спинного мозга встречаются у детей нередко
[Ратнер А.Ю., 1979]. Они могут возникать даже при обычных,
неосложненных родах в результате интенсивной зашиты про-
межности, при поворотах и тяге за головку при фиксированных
плечиках плода и тд. Основным клиническим проявлением этих
обычно «негрубых» натальных повреждений шейного отдела
позвоночника и спинного мозга служит так называемый син-
дром периферической цервикальной недостаточности. При не-
врологическом обследовании большой группы детей с близору-
118
костью в возрасте 7—15 лет этот синдром был обнаружен у
37,3 % из них, У всех этих детей было отмечено уменьшение
тапаса относительной аккомодации. Лечение, направленное на
нормализацию гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне
у таких детей, привело не только к увеличению запаса отно-
сительной аккомодации, но и к уменьшению частоты и степени
г । рогрессирови ния бл изору кости.
Это позволило Т.Г.Березиной предположи! ь, что у некото-
рых детей в основе развития миопии лежит натально обуслов-
ленная вертебрально-базилярная недостаточность, Патогенез на-
рушений аккомодации в этих случаях может быть двояким.
Возможно распространение ишемии на область глаза с вторич-
ным развитием гемодинамических нарушений в цилиарной мышце.
Еще боле вероятно, что ишемизация гипоталамической области
при натальных повреждениях позвоночных артерий способствует
нарушению иннервации цилиарной мышцы и слабость аккомо-
дации ЯЕыяется по сути паретической. Вполне возможно, что оба
этих фактора дополняют друг друга.
По данным М.В.Кузнецовой, родовая травма позвоночных
артерий приводит к развитию ишемических и дегенеративных
процессов в Нейронах ядер глазо, щигатетьных нервов. Клиничес-
ки это проявляется парезом цилиарной мышцы и нарушением
аккомодации, нагример у больных с натальной миопией.
О существенном влиянии шейных симпатических узлов на
аккомодацию свидетельствуют исследования С.Л.Шаповалова
(1978): электрофорез на область шеи (катод), вызывая раздра-
жение симпатических узлов, приводит к повышению тонуса
аккомодации, очевидно, в связи с влиянием на трофику ци-
лиарной мыгщы.
При массовых обследованиях школьников трех регионов
Заполярья во время четырех экспедиций, проведенных сотруд-
никами Московского научно-исследовательского института глаз-
ных болезней им Гельмгольца [Розенблюм Ю 3,, 1984}, была
выявлена значительно большая частота близорукости, чем в
средней полосе. При этом средние показатели запаса относи-
тельной аккомодации у школьников, живущих на Севере, ока-
зались на 1,0--1,5 дптр ниже, чем у их сверстников на Юге.
Авторы ра». сматривают ослабленную аккомодацию как одно из
проявлений биологической реакции организма на неблагопри-
ятные фактогы жизни на Крайнем Севере: суровые климати-
ческие условия, особенности светового режима, образ жизни,
предрасполагающий к гиподинамии. В то же время урбаниза-
ция, длительное пребывание при искусственном освещении обус-
ловливают повышение зрительной нагрузки. Обе эти группы
факторов, действие которых реализуется через ослабленную
119
аккомодацию, приводят к сдвигу рефракции в сторону мио-
пии.
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время
определяющее значение ослабленной аккомодации в развитии
близорукости, связанной со зрительной работой на близком
расстоянии, уже не вызывает сомнения.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ МИОПИИ
При изучении роли наследственности в развитии миопии
применяют три основных метода генетических исследований;
генеалогический, близнецовый и популяционно-статистический
Как известно, популяционно-стюистический метод основан
на изучении наследственных признаков в больших группах
населения из одной или нескольких популяций и статистичес-
кой обработке полученного материала (Бочков Н.П., 1973].
Популяционно-статистические исследования рефракции немно-
гочисленны, отличаются методическим разнообразием и вари-
абельностью данных. Поскольку эти исследования проводят на
разном возрастном и этническом материале с использованием
неодинаковых способов определения и учета рефракции, то
получаемые результаты трудно сравнивать и обобщать. Резуль-
таты этих исследований касаются в основном построения реф-
ракционных крргвых, компонентного анализе. рефракций, опре-
деления частоты миопии у разных народностей [Young F. et al.,
1970, 1971; Grosvenor Т.» 1970; Young F„ Leary G., 1972;
Morgan R., Munro M., 1973]. Для построения генетической моде ли
близорукости они не могут быть использовагты.
Генеалогический метод, основанный на анализе родословных,
уже давно применяют в изучении рефракции [Авербах М.И.,
1925; Холина А.А., 1925; Stilling, 1903; Waardenburg Р., 1930,
1963; Wold К.С., 1949; Francois 1, 1958; Sorsby А., 1970,
и др.].
Р. Waardenburg (1963), обобщивший в своем руководстве
практически всю литературу по генетике рефракции, выделяет
три разновидности близорукости по типу наследования 1) ми-
опия слабой и средней степени (до 6,0 дптр) наследуется, по
его мнению, по аутосомно-доминантному типу; 2) миопия
высокой степени передается по аутосомно-рецессивному или,
реже, по uyroei мни-доминантном) тину; 3) врожденная миопия
может быть как наследственно обусловленной (преимуществен-
но по рецессивному тищО, так и связанной в недоношенностью
детей. Факторам среды в развитии приобретенной миопии
Р. Waardenburg отводит ничтожную роль.
120
О полигонном характере наследования аметропий пишет и
A Sorsby (1970). По его мнению, простая неосложненная миопия
может передаваться и по рецессивному, и по доминантному типу,
миопия, сочетающаяся с ночной слепотой, — по аутосомно-
I -цессивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленно-
му с полом. Значительное место генетическим факторам отво-
ди гея в развитии близорукости, которая conyrciByei тапеторе-
питальным „истрофиям, различным форм м врожденной пато-
ноши органа зрения, а также некоторым системным заболева-
ниям (болезнь Дауна, альбинизм, арахнодактилия и др.).
Ценные данные о наследуемости отдельных анатомо-оптичес-
ких элементов глаза были получены при их сопоставлении в
ппух поколениях. A. SorsDj и соавт. (1966) изучили частоту сходства
рефракционных элементов глаза у родителей и их детей в 28
произвольно взятых семьях. Наиболее высокой оказалась корре-
ляция по преломляющей силе роговицы (г= 0.542) и длине оси
глаза (г =0,434), датее следовали глубина передней камеры
(г =0,388), общая рефракция (г= 0,348) и сила хрусталика
(г =0,278).
Иные результаты получили F. Young и G. Leary (1972) при
аналогичном исследовании 71 эскимосской семьи Корреляция
родителей и детей по общей рефракции оказалась сравнительно
небольшой (г= 0,23), а после исключения семей, у членов которых
имелась гиперметропия высокой степени, — вообще незначимой
(/»= 0,11). По остальным анатомо-оптическим элементам получе-
ны следующие корреляции: преломляющая сила роговицы —
0,36, длина оси глаза — 0,22, i дубина передней камеры — 0,24,
толщина хрусталика — 0,11.
Таким образом, существенное сходство у родителей и детей
обнаружилось толт ко в отношении прело' ияющей силы рого-
вицы. Что касается общей рефракции, то лишь при гипермет-
ропии выше 3,0 дптр выявлялась тесная корреляционная связь
между двумя поколениями. Авторы не нашли никаких подтвер-
ждений генетической обусловленности анатомо-оптических эле-
ментов глаза при других видах рефракции, кроме кривизны
роговицы.
Перспективным в антрнпогенетике является близнецовый
метод, т.е. исследование генетических закономерностей на близ-
нецах. Суть близнецового метода состоит, как известно, в срав-
нении изучаемых признаков в разных группах близнецов, ис-
ходя из сходства юти различия их генотипов и среды, в которой
они росли [Бочков Н.П,, 1973]. Сопоставление частоты призна-
ка (степени конкордангности) у монозиготных и дизиготных
близнецов позволяет получить приблизительный ответ на воп-
рос об относительной роли наследственно» ти и среды в разчи-
121
тии признака. Чем больше сходство изучаемого признака в
монозиготных парах, тем больше в общем его генетическая
обусловленность. Развитие близнецового метода тесно связано с
повышением точности определения зиготности.
В ран:;их работах W. Jablonski (1922), Р. Waardenburg (19JO),
G. Meyer-Schwiekerath (1949) и других авторов, использовавших
близнецовый метод, анализируется наследуемость только общей
рефракции и преломляющей силы роговицы. Отмечена высокая
частота совпадения кривизны роговицы в монозиготных и
значительно более низкая в дизиготных парах. Совпадение по
обшей рефракции было несколько меньшим, особенно при
миопии [Weekers R. et al, 1957].
С появлением ультразвуковой биометрии началось изучение
наследуемости у близнецов всех компонентов рефракции. A. Snraby
и соавт. (1962), подобрав сходные по рефракции 78 монозигот-
ных, 40 дизиготных и 48 случайных пар, определили у них
внутрипарные корреляции по основным анатомо оптическим
параметрам. Разница коэффициентов корреляции для монози-
готных и дизиготных пар оказалась самой большой для кривиз-
ны роговины (0,934 и 0,591) и длины оси глаза (0,919 и 0,482).
Значительно меньшей она была для оптической силы хрустали-
ка (0,831 и 0,507) и глубины передней камеры (0,827 и 0,452).
Корреляции внутри случайных пар были незначимы. В группе
глаз с эмметропией и гиперметропией корреляции были не-
сколько выше, а разница коэффициентов корреляции между
монозиготными и дизиготными парами несколько больше, чем
в группе миопических глаз.
На основании результатов обследования 39 монозиготных и
22 дизиготных пар близнецов A. Nakajima (1961) пришел к
заключению, что есть высоконаследуемые (кривизна роговицы
и задней поверхности хрусталика, длина оси глаза) и малонас-
ледуемые компоненты рефракции (толщина роговицы, глубина
передней камеры и кривизна передней поверхности хрусталика).
Данные о значении генетического фактора в развитии ми-
опии существенно пополнились в результате исследований,
выполненных в последнее время в Московском научно-иссле-
довательском инстит у те глазных болезней им. Гельмгольца со-
вместно с Медико-генетическим научным центром РАМН и Ци-
ститу том физиологии детей и подростков АП Н РФ.
Генеалогические исследования с применением ряда маркеров
(гаптоглобины крови, дерматоглифика) проведены на террито-
рии Фер1анской долины [Коллюх В.А., 1972; Аьегисов Э.С.,
Колюх В.А., 1973]. Высокая плотность населения, наличие
изолятов, значительное число родственных браков и преоблада-
ние многодетных семей делали эту территорию Узбекистана
122
удобным объектом для медико-генетического анализа близору-
кости.
В 120 семьях, в которых миопия выявлялась в трех-четырех
поколениях, обследовано 1132 человека (545 мужчин и 5S7
женщин). Обследованы также 52 зторовые семьи (420 человек)
и. той же популяции составившие контрольную группу. Среди
них 208 женщин и 212 мужчин Частота миопии в семьях
контрольной труппы и семьях пробавдов составила соответственно
10.9 и 39.5 %, что свидетельствует о значительной роли наел ед
ственного фактора в происхождении указанного вида рефрак-
ции.
Аутосомно-доминантный тип наследования установлен в 53
(44,2 %) семьях, а аутосомно-рецессивный — в 67 (55,8 %).
Выло выявлено значительное влияние инбридинга на частот у и
характер наследования. При доминантном типе наследования
родственные браки встречались в 24,6 % семей, а при рецес-
сивном типе — в 65,7 %. В последней группе отмечались род-
ственные браки в нескольких поколениях.
Установлено, что при доминантном типе наследования бли-
зорукость во тикает в более позднем возрасте, протекает более
благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней.
Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны
фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение,
большая склонность к прогрессированию и развитию осложне-
ний, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз
и более тяжелое течение процесса в последующем поколении по
сравнению с предыдущим. При этом не удалось получить дан-
ных, которые позволили бы выделить высокую осложненную
(иногда ее- называют «злокачественная», или «патологическая»)
миопию в генетически обособленную группу.
Наличие частого инбридинга при рецессивном типе наследо-
вания ухудшает течение близорукости и повышает пенетрант-
нос ть < оответс гвующих генов. Миопия в таких случаях нередко
сопровождается глазными аномалиями, глухонемотой и психо-
неврологическими расстройствами, которые встречаются также
у родственников пробанда, у которых нет близорукости.
При обследовании близоруких и лиц контрольной группы на
половой хроматин, вкусоощущение фенилтиомочевины и нали-
чие гаптоглобинов в сыворотке крови связи миопии с указан-
ными генетическими тестами не было выявлено.
О.А.Пантелеева и соаьт (1976) провели сравнительный ана-
лиз фенотипических проявлений миопии в наследственно отя-
гощенных семьях и в семьях, в которых миопии не было. Из
всех фенотипических проявлений близорукости были выбраны
три показателя: 1) время проявления миопии; 2) степень миопии
12S
к моменту обследования 3) тяжесть клинического течения. Было
обследовано 120 детей с наследственной и 130 с ненаследсгвен-
ной миопией.
Авторы пришли к выводу, что у детей с наследственной
миопией она проявляется раньше, средняя степень ее выше,
клиническое течение более тяжелое, чем у детей с ненаслед-
ствзнной миопией. Наследственная миопия несколько раньше
проявляется у девочек (средний возраст 8,1+2,1 юда), чем у
мальчиков (П,б±2,2 года). При наличии миопии у одного из
детей ожидаемое врелзг появления миопии у второго сибса того
же пола составляет Т±3,0 года, другого пола — Т+4,2 года (Т —
время появления миопии у первого ребенка).
Поданным ОАПантелеевой и Е.Н.Мусницкой (1974), фак-
торами, влияющими на экспрессивность гена, т.е. степень вы-
раженности его действия, при hi следствен!! )й миопии могут быть
пол, генотип обоих родителей, факторы внешней среды. На
основании анализа каждой родословной авторы определили
пенетрантность, т.е. степень проявляемое™ патологического гена
миопии, в обследованных семьях. Она составила 21,3 %. Столь
низкий процент пенетрантности свидетельствует о том, что
доминантно нас гедуемый ген миинии может реализовывать свое
патологическое действие только под влиянием неблагоприятных
условий внешней среды или при взаимодействии с другими
патологическими генами. Пенс! ран п гость и экспрессивность как
следствия различных влияний на действие гена взаимосвязаны.
Дальнейшее накопление и систематизация данных помогут
определить новые факторы, влияющие на эту взаимосвязь.
Изучение рефракции и ее элементов на мошзиготных и
дизиготных близнецах (Аветисов Э.С. и др., 1973, 1974] позво-
лило оценить относительную роль средовых и генетических
факторов в формировании аметропий. Наряду с измерением
статической рефракции и ее элементов проводили исследование
показателей динамической рефракции у 13 монозиготных и 9
дизиготных пар близнецов. Коэффициенты внутриклассовой
корреляции по всем этим показателям сопоставлены в табл. 27.
Из данных таблицы видно, что длина оси глаза, преломля-
ющая сила роговицы и особенно общая аметропия значительно
теснее связаны у монозиготных, чем у дизигот ных близнецов.
Иные результаты были г.олученг при сравнении функциональ-
ных показателей: коэффициенты корреляции оказались доста-
точно низкими в обеих группах, причем по некоторым пока-
зателям даже выше у дизиготных близнецов, чем у монозигот-
ных. На основании этих данных о какой-либо генетической
обусловленности свойств динамической рефракции говорить
нельзя.
124
Таблица 27
Корреляции основных показателей статической и шк.~мическои
рефракции у близнецов
Пика таили Коэффициент корреляции
В монозиготных парах (13) В дизиготных парах (9)
1. этическая рефракция: сферический эквивалент амет- ропии 0,837±0,06 0,596 ±0,11
преломляющая сила роговицы 0,721±0 П9 0,495±0,18
преломляющая сила хрусталика 0,570±0,14 0,230±0,23
длина оси глаза 0,S96±(J 94 0,S49±0,17
Динамическая рефракция: положительные запасы относи тельной аккомодации 0,716±0,10 0,517±0,13
ближайшая точка ясного зреы'я 0,530+0,14 0,348±'J.10
длина рабочей зоны О,?24±0,18 0,675+0,15
ширина » » О,185±ОД9 0,663 L0,16
отношение АК/А 0.I71+U.19 0,084+0,23
В более поздней работе (Аветисов Э.С. и др., 19781 на нео-
тобранных I гарах близнецов детского и подросткового возраста
были изучены наследуемость рефракции глаза и ее анатомо-
оптических компонентов а также особенности наследования
разных видов рефракции. Были обследованы 61 пара монозигот
ных (М3) и 51 пара дизиготных (ДЗ) близнецов
Для характеристики наследуемости определяли коэффициент
Хольцингера. Чем ближе этот коэффициент к 1,0, тем выше
степень участия генетического фактора в формировании данного
признака.
Результаты исследования приведены в табл. 28. Они показы-
вают, что генетическая программа оказывает весьма существен-
ное влияние на формирование рефракции глаза. Показатель
наследуемости Хольцингера варьировал от 0,659 до 0,792 и был
несколько выше у мальчиков, чем у девочек.
Наследственность проявляется также при формировании
оптических и анатомических элементов рефракции. При этом
роль ее оказалась наибольшей в обра ю вании длины оси глаза
(показатель Хольцингера 0 773), несколько меньшей в форми-
ровании преломляющей силы роговицы (0,719) и самой не-
большой в формировании преломляющей силы хрусталика (и,334).
Для топ» чтобы получить ответ на вопрос, распространяются
ли обнаруженные зак< тюмерности на все виды рефракции, было
проведено дополнительное исследование. Для большей наглдзно-
125
Таблица 28
Ранговые корреляции и показатель наследуемости рефракции
и ее компонентов по резутьгатзм исследования близнецов
Ранговые корреляции признаков внутри пары и
показатель наследуемости Хольцим гсра
Исследованные
параметры
у девочек
у мальчиков
во всех парах
Клиническая
рефракция
Преломляющая
сила роговицы
П реломляю щая
сила хрустали-
ка
Длина оси глаза
0,776
0,S01
0,771
0,869
0,344
0,370
0,558
0,651
0,659
0,684
0,482
0,о25
0,915
0,921
0,772
0,954
0,591
0,676
0,660
0,402
0,792
0,759
0,329
0,923
0,833 0,4^ 0,686
0,864 0,516 0,719
0,772 0,656 0,334
0,917 0,634 0,773
сти в этом случае рассчитывали не коэффициенты корреляции
признаков, а их модификационные показатели, т.е. среднее
различие внутри пары.
Представленные в табл. 29 результаты показывают, что внут-
рипарные различия рефракции и ее элементов наименьшие при
эмметропии и слабой гиперметропии, несколько больше при
гиперметропии средней и высокой степени и существенно боль-
ше при миопии. Это свидетельствует о иольшем воздействии
генетических факторов на формирование гиперметропии и
эмметропии, чем на формирование миопии Одна из причин
этого заключается, очевидно, в том, что эмметропии и слабая
гиперметропия представляют собой видовую рефракцию чело-
веческого глаза.
Во всех рефракционных группах внутрипарные различия ста-
тической рефракции были меньше, чем различия составляющих
ее элементов. Это указывает на на^щчие активного механизма
«подстройки» анатомо-оптических элементов друг к другу.
Таким образом, можно считать, что в отличие от наслед-
ственных глазных болезней, при которых наследственность играет
роль основного этиологического фактора, близорукость отно-
сится к группе глазных болезней с наследственным предраспо-
ложением, когда наследственность выступает как патогенетичес-
кий или условно-этиологический фактор.
126
Таблица 29
Мо/Лификаиионнь.й показатель рефракции и ее компонентов
в разных рефракционных группах
Исследованные п'тпм.тры Модификационный показатель (среднее внутрипарнос различие)
эмметропии и слабая гипер- метропия гиперметропия миопия
М3 (26) ДЗ (31) М3 (9) ДЗ (16) ИЗ (10) ДЗ (Ч)
Клиническая реф- ракция 0,22 0,33 0,28 0,86 0,91 1,61
Общий астигма- тизм глаз? 0.03 0,02 0.02 0.81 0,47 1,0
Преломляющая сила роговицы 0,32 0,66 0,21 1,19 0,67 0,92
П реломляющая сила хрусталика 0,54 0,ь5 0,50 1,07 0,4 0,98
Длина оси глаза 0.15 0,54 0,12 1,4 0,21 1,32
РОЛЬ СКЛЕРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ
БЛИЗОРУКОСТИ
Положение об определяющем значении склерального факто-
ра в патогенезе миопии составляет ядро многих как старых, так
и новых гипотез ее происхождения. Это положение получило
экспериментальное подтверждение в комплексных исследовани-
ях биомеханических, морфологических и биохимических свойств
склеры немиопических и миопических глаз, выполненных в
последние годы главным образом в Московском научно-иссле-
довательском институте глазных болезней им. Гельмгольца*.
Как известно, склеральная оболочка глаза относится к
фиброзным образованиям, т.е. представляет собой разновидность
соединительной ткани организма. Склера состоит из клеточных
и волокнистых элементов, погруженных в основное вещество,
образуемое гликозаминогликанами, протеинами и протеинполи-
сахарицными комплексами — протеогликанами и гликопротеи-
нами (Слуцкий Л.И., 1969; Meyer К., 1954]. Основной волок-
нистый элемент склеры — коллаген. Он составляет около 70 %
сухой массы ткани склеры [Слуцкий Л.И., 1969]. Пучки кол-
лагеновых волокон — фибриллы — образуют довольно сложное
* Биомеханические исследования проведены совместно с лабора-
торией биополимеров Института механики полимеров АН Латьии.
127
переплетение. Часто их сопровождает параллельно идущие пуч-
ки нежных эластических волокон [Kanai A., Kaufmann Н.Е.,
1972]. Главная, опорная, функция склеры определяется ее био-
механическими свойствами, основные из которых — механичес-
кое напряжение, прочность и упругость. Их качественные и
количественные характеристики обусловливаются, во-первых,
концентрацией коллагена, плотностью упаковки коллагеновых
волокон и их архитектоникой, во-вторых, составом и простран-
ственной структурой протеогликановых комплексов, а также
способом их взаимосвязи с волокнами, в-третьих, наличием в
этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекуляр-
ных связей [Бычков С.М., 1968; Никитин В.Н. и др., 1977;
Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981: Matheuns №., 1965; Bryant W.M.,
Weeks Р.М., 1967; Chvppil M., 1967; Meyer К., 1969; Tanzei
M.L., 1976].
Первые данные о коэффициенте эластичности роговины и
склеры глаз кролика и человека были получены еще в прошлом
веке N. Schelske (1864) Он установил, что эти коэффициенты
для образцов человеческой склеры, вырезанных в меридиональ-
ном и экваториальном направлениях, неодинаковы: разница
между ними может достигать 7 %. Растяжимость роговины
оказалась в 2 раза больше, чем склеры. Подробную качествен-
ную оценку показателей прочности склеры крупного рогатого
скота и свиней дал G. Jschreyt (1899). J. Gloster и соавт. (1957),
S. Gloster и E.S. Perkins (1959) показали, что характеристики
механических свойств склеры животных и человека существенно
различаются. Поданным М. Salo (1960), величина разрушающей
нагрузки в расчете на единицу ширины образца, вырезанного
в экваториальном направлении, в 1 ’/а раза превышает анало-
1 ичныи показатель для меридиональной полог кг BJ. Curtin (1969,
1970), изучавший склеральный механизм прогрессирования
миопии, обнаружил, что склера реагирует на напряжение так,
как это свойственно вязко-упругим материалам. Различают две
фазы напряжения и восстановления прежнего состояния склеры
после нагрузки: практически мгновенную упругую деформацию
и более медленную вязко-упругую [Gloster J. et al., 1957; Helen
St. R., McEwen WK., 1961]. Такое поведение характерно и для
других соединительнотканных образований [Jamison et al., 1968].
В.П.Филатов и С.А Никитин (1959) при повышенном внутри-
глазном давлении у кроликов и кошек выявили способность
нормальной склеры растягиваться м при повторном нагружении
накапливать остаточные деформации. Наоборот. С.П.Шмуль
(1961), основываясь на результатах экспериментов на шаровид-
ных глазах человека и животных, пришел к выводу, что склера
не растягивается даже при шестикратном повышении нормаль-
128
Рис. 33. Локализация образцов склеры в левом глазу.
I—III — пояса глаза; 1—8 — зоны глпза.
но го внутриглазного давления. Таковы данные литературы по
о^к-уждаемому вопросу
При экспериментальном исследовании деформации склеры
змметропических глаз человека ио различным поясам и зонам
(рис. 33) при изменении нагрузок установлено | Аветисов Э.С.
и др., 1971, 1978J, что склера неоднородна и обладает выра-
женной анизотропностью: раз тачные и по-разному ориентиро-
ванные ее участки неодинаково реагируют на нагрузку (рис. 34).
В частности, неодинаковы деформационные свойства склеры
экваториальной и макулярной зон. Несмотря на то что склера
макулярной области глаза имеет максимальную толщину, она
более растяжима, чем склера экваториального пояса. При рав-
номерном распределении приложенных сил нормальная склера
менее устойчива в cai иттальном направлении, чем в экватори-
альном (рис. 35), В этом можно видеть проявление биологической
целесообразности, поскольку регуляция рефрак гогенез? в основ-
ном осуществляется за счет влияния на анатомический компо-
нент рефракции — длину переднезадней оси глаза. При пато-
логии же это целесообразное свойство превращается в свою
противоположность и создает благоприятные условия для про-
грессирования миопии.
При сравнительном изучении биомеханических свойств скле-
ры эмметропических и миопических глаз установлено (Авеги-
5 465
129
Рис.34 Неоднородность деформационных свойс гв склеры по зонам
экваториального пояса глаза.
а — условное внутриглазное давление 20 и 100 мм рт.ст.; о — условное внут-
риглазное давление 2(11 мм рт.ст.; Р — разрушен 1цвя нагрузка; по окружно-
стям — величина деформации; 1—8 — зоны глаза.
Рис.35. Максимальная де-
формация склеры в эква-
ториальном (кривые слева)
и сагиттальном (кривые
справа) направлении
По оси абсцисс — деформация
(в процентах), по оси орди-
нат — нагрузка (в кг/мм 9 •
Светлые кружки и квалра i ы —
аппроксимированные резуль-
таты (о|р cijj), темные — ре-
зультаты экспериментов о(|.
совЭ.С. и др., 1971], что толщина склеры (у экватора и заднего
полюса) и толщина роговицы в глазах с эмметропией и ми-
опией слабой степени примерно одинаковы, причем у заднего
полюса глаза склера значительно толще, чем у жьа гора. В глазах
с высокой миопией отмечено заметное истончение склеры,
особенно в заднем отделе, и истончение роговицы.
Деформация склеры при миопии г^кже характеризуется то-
пографической неоднородностью. В темпоральной стороне зздне-
130
д(
60 100 200 300 400 БОС 600 700 600 S00 1000
1’ис.Зб. Ос гаточная деформация склеры при эмметропии (I), миопии
пбой степени (II) и миопии высокой степени (111 — у экватора,
IV — у заднего полюса). По оси абсцисс величина груза в граммах (ДР),
НО оси ординат средние величины у тли нения склеры в миллиметрах (д|).
го полюса глаза отмечается тенденция к увеличению деформа-
ции по сравнению с на 1альной стороной. Величины деформа-
ции при трех уровнях нагружения (условное внутриглазное
давление 20; 100 и 200 мм рт. ст.) в макулярной области в 1,1—
3,6 раза выше, чем в эква1 ориальном поясе [Волкочакова Р.Ю.,
1980].
Установлено [Аветисов Э.С и др., 1971], что в глазах с
эмметропией и ми описи слабой степени растяжимость склеры
практически одинакова, а в глазах с высокой миопией — заметно
больше, особенно в заднем отделе (рис. 36}.
Для более полной характеристики биомеханических свойств
склеры важно иметь данные не только о ее растяжимости, но
и о прочности, которая в большей мере отражает функциональ-
ное состояние склеры как опорной оболочки.Исследование
упруго-прочностных характеристик склеральной ткани в возра-
стном аспекте [Иомдина Е.Н., 1984, позволило установить
снижение ее прочности в экваториальном поясе и в области
заднего полюса у взрослых при миопии средней и высокой
степени по сравнению с возрастной нормой (рис. 37)*.
Выделена разновидное ги склеры детских глаз с эмметропией
со структурной неполноценностью склеральной ткани; эта скле-
* В исследованных глазах с миопией слабой степени из-за наличия
опухоли в заднем отделе исследовать их прочностные характеристики
не удалось.
5*
131
ПороцнйА Экваториальная Область
область область заднего
полюса
Рис.37, Распределение предела прочности (с) по областям склеры при
эмметропии и миопии (от —4,0 до —9,0 дптр).
Рис.38. Распределение предела прочности (о) по областям детской скле-
ры в норме (1) и при структурной неполноценности ткани (II).
1
ра по прочностным свойствам аналогична склере миопических
глаз (рис. 38). Очевидно, имеется потенциальная возможность к
растяжению такой склеры даже под влиянием физиологических
нагрузок, выдерживаемых полноценной склерой. Такая склера
имеется у лиц с повышенным риском возникновения миопии
и ее прогрессирования.
С помощью ультразвукового метода прижизненного опреде-
ления свойств склеры по разнице между величинами сагитталь-
ной оси глаза до и после его дозированной компрессии [Аве-
тисов Э С. и др., 1978; Шенгелия Д.Г., J 978] также обнаружено
статистически юстоверчое увеличение степени деформации глаз-
ного яблока при миопии.
Разработка объективного и точного прижизненного метода
определения биомеханических характеристик склеральной обо-
лочки глаза должна основываться на создании ее адекватной
механико-математической модели. Возможные подходы к пост-
роении такой модели предлагаются в работах A. .Vciniegas и
созвт (1986) и G.R. Bell (1993). Биомеханическое моделирование
на основе тщательного анализа кривых зависимости напряже-
ние-деформация, полученных для образцов изолированной
нормальной и миопической склеры, проведено Е Н. Иомдиной
и соавт. (1992) Обнаружено, что данная зависимость состоит из
гвух участков, соответствующих области обратимых деформаций
(небольшого начального нелинейного участка и более протяжен-
ной области линейной зависимости), и области необратимых
деформаций, где указанная зависимое гь носит выражение не-
линейный характер. Оказалось, что при миопии средней и
132
высокой степени область обратимых дефи] маций в экваторе и
особенно заднем полюсе глаза сокращается до l/i от величины
максимальной деформации, в то время как при эмметропии
область упругих j (^формаций в 1,5—2 раза шире, чем облает ь
п тастических деформаций и составляет около г/3 от величины
максимальной деформации. Соотношение величины напряжения
и соответствующей ему величины деформации, при котором
(ависимость напряжение—деформация становится нелинейной,
принято за тот биомеханический критерий, который позволяет
отличить нормальную склеру от патологически измененной в
уш1ок<кх живого глаза. Данный критерий был использован при
р?Л[Ч1боткс устройства для исследования биомеханических свойств
роговой и склеральной оболочек глаза (офталъмомехано графа),
которое дает возможность получать диаграмм! i указанного типа*
иначе говоря, осуществлять постепенное локальное циклическое
нагружение с одновременной высокоточной регистрацией сме-
щения исследуемого участка [Иомдина Е.Н. и др., 1994. 1997].
Устройство ^пранлче'кя компьютером, с помощью которого
вдаются рабочие параметры (величина, скорость и продолжи-
тельность нагрузки и разгрузки, число цикл* i и их конфигу-
рация), а также анализируются полученные данные, которые в
графическом виде выводятся на экран. Диаграммы обследован-
ных детей и подростков с различной клинической рефракцией
различаются по цез ому ряду количественных и качественных
параметров, т аких как форма гистерезисных петель, их взаимо-
расположение, площадь, но в первую очередь по соотношению
линейной и нелинейной части величины деформации. Данное
устройство позволяет объективно оценивать биомеханический
статус корнеосклеральной оболочки глаза и с достаточной сте-
пенью точности прогнозировать дальнейшее развитие миопичес-
кого процесса.
С целью оценки биомеханических свойств склеры был пред-
ложен метод определения скорости распространения в склере
кусгических поверхностных воль: обнаружена прямая корреля-
ция между акустическими свойствами склеры и тарзальной
области век [Обрубов С.А., 1992]. К сожалению, выделить
показатель, характеризующий свойства миопической склеры,
автору не удалось.
В последние годы была разработана методика определения
акустической плотности склеры (ДПС) на основе ультразвуко-
вого сканирования по амплитуде затухания. вхосигнала, отра-
женного от склеральной капсулы глаза [Аветисов Э С., Фрид-
мак Ф.Е., Тарутга Е.П. и др., 1996]. Проведенные у 90 больных
с про1рессирующей близорукостью исследования покиали
высокую информативность метода, позволяющую получить
133
достоверные различия АПС в норме, при миопии средней и
высокой степени, а также до и после склероукрепляющих
вмешательств Разработана методика прогнозирования осложнен-
ной миопии у детей и подростков на основе ультразвукового
исследования склеры [Таругга Е.П., 1993] Более поздние иссле-
дования выявили достоверное снижение АПС у детей уже при
миопии слабой степени [Ходжабекян Н.В., 1997] При этом
оказалось, что акустическая плотность склеры при миопии слабой
степени у пациентов в возрасте 13—15 лет достоверно выше,
чем у детей 7—9 лет как в заднем полюсе, так и в зоне экватора.
Это согласуется с известными клиническими наблюдениями о
том, что более раннее начало близорукости сопровождается* более
быстрым прогрессированием и приводит в итоге к формирова-
нию более сильной рефракции.
Установлено, что показатели АПС при прогрессирующей
миопии достоверно ниже, чем при стационарной. Выделены
критерии прогноза прогрессирования близорукости.
Цля объективной оценки свойств склеры высокоинформа-
тивным и чувствительным оказался метод компьютерной томо-
графии орбиты. Выявлено снижение рентгенооптической плот-
ности склеры при миопии по сравнению с эмметропией и ги-
перметропией, при прогрессирующей миопии по сравнению со
стационарной и при осложненной миопии по сравнению с
неосложненной [Ходжабекян Н В., 1997].
Наиболее вероятным механизмом необратимого растяжения
глазного яблока при прогрессирующей миопии следует считать
накопление остаточных микродеформаций склеры вследствие
периодических избыточных нагрузок на нее. К ним относятся
колебания офтальмотонуса (суточные ортокл иностатические,
пульсовые, дыхательные, мышечные) и особенно повышение
внутриглазного давления при наклоне туловища вперед и инер-
ционных перегрузках, возникающих во время занятий спортом
и в процессе трудовой деятельности [Ферфильфайн И.Л., 1974].
Способность к накоплению микродеформаций — это биомеха -
ническос свойство склеры, не характерное для здоровых глаз и
связанное с ее трофическими и структурными изменениями.
А.П.Несгеров в механизме прогрессирования миопии придает
значение следующим факторам: 1) увеличению радиуса кривиз-
ны заднего отдела склеры; 2) истончению оболочек глазного
яблока, особенно в заднем отделе; 3) тенденции к повышению
внутриглазного давления; 4) изменению шаровидной формы
глазного яблока на вытянутую [Нестеров А.П. и др., 1974].
Суммируя данные о влиянии трех первых факторов, он
от нечаст, что удельное напряжение, растягивающее капсулу глаза
в заднем его отделе, увеличивается при миопии 9,0 дптр в 2 раза,
134
1 г!,0 дптр в 2,8 раза и 36,0 дптр в 3,6 раза. Что касается чет-
вертого фактора, то А.П.Нестеров подчеркиваем следующее.
На растянутом миопическом глазу, который в заднем своем
hi деле приобретав! вытянутую форму, кривизна склеры стано-
вится неодинаковой, поэтому и силы, растягивающие склеру,
будут разными. Они особенно велики в тех меридианах, где
радиус кризизны наибольший, т.е. в переднезаднем направле-
нии. В одном и том же мериди ше напряжение увеличивается в
направлении к заднему полюсу глаза. В связи с неравномерно-
стью напряжения в склере в различных направлениях значи-
тельно уменьшается сопротивляемость ткани и усиливается тен-
денция к пластической деформации.
При электронно-микроскопических исследованиях (Никола
сва Т.Э., 1974; Аветисов Э С. и др., 1979, 1980; Андреева Л.Д.,
1979, 1981; Волколакова РЮ, 1980] выявляются закономер-
ные изменения ультрасгруктуры склеры при миопии. Основная
их локализация — коллагеновый каркас склеры, ответственным
за ее прочностные свойства. Небольшие изменения коллагеновых
фибрилл иногда встречаются и при миопии слабой степени,
предопределяя, очевидно, ее дальнейшее прогрессирование.
Суть изменений фибрилл заключается в их расщеплении на
белее мелкие единицы — субфибриллы. Процесс микро, фибрил-
лярно го расщепления обусловлен, по-видимому, нарушением
белково полисахаридных связей в молекулах тропоколлагена.
Разрушение основной цементирующей субстанции склеры —
протеогликановых комплексов — приводит к освобождению
гликозаминогликанов, которые выявляются при гистохимичес-
ком исследовании по их усиленному ох рашиванию. Такое яв-
ление обнаруживается уже при начальной миопии
При миопии средней степени процесс микрофибриллярного
расщепления становится боле? распространенным, сохраняя,
однако, очаговое расположение Это коррелирует с гистохими-
ческими показателями — более интенсивным, чем при миопии
слабой степени, окрашиванием гликозаминогликанов склеры.
При миопии высокой степени преобладает качественно иной
процесс: наряду с микрофибриллярным расщеплением происхо-
дят дезагрегация тропоколлагена и зернистый распад фибрилл
(рис. 39—42). Процесс ртспада локализуется не только в фиб-
риллах, нс и в цементирующей субстанции. Он закономерно
сопровождается истончением склеры.
При сканирующей электронной микроскопии в склере ми-
опических глаз в отличие от эмметропических отмечается более
беспорядочное и рыхлое расположение фибрилл и волокон на
наружной и внутренней поверхностях (рис. 43 и 44)
Своеобразно измененные коллагеновые комплексы, выявля-
135
Рис.39. Склера заднего отдела глаза при эмметропии. Плотная упаковка
коллагеновых структур, переплетение волокон в разных направле-
ниях. х 4500.
136
Рис 40 Склера заднего отдела глаза при ютопии высокой е. гпени. Рых-
лое расположение коллагеновых структур, х 4500.
137
Рис.41. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Рас-
прос граненное расщепление коллагеновых фибрилл на субфибрил-
лы. Фрагмент фибробласта, х 30 ООП
138
Рис.42. Склера заднего отдела глаза при миопии высокой степени. Зер-
нистый распад коллагеновых фибрилл, х 30 000.
139
Рис.43. Наружная поверхность склеры экваториального пояса эммет-
ропического глаза. Видны волнообразные волокна, некоторые из них
оплетены фибриллами, я 4500.
емые в склере три миопии высокой степени, подчеркивают
глубину процесса деструкции коллагена При близорукости
высокой степени обнаруживается активация фиброкластов, ре-
зорбирующих обломки разрушенных фибрилл. Фибропласты,
очевидно, принимают участие в перестройке миопической скле-
ры подобно тому, как это происходит при инволюции склеры
у пожилых людей [Аветисов Э.С. и др., 1979]. Наблюдается
преобразование части фибробластов в миофибробласты (Андре-
ева Л.Д, 1981], что, очевидно, является компенсаторной ре-
акцией склеры на неблагоприятные условия, вызванные ее
растяжением,
Важно отметить, что начальные структурные изменения,
аналогичные описанным, обнаруживаются и в переднем отделе
склеры, который, как известно, практически не подвергается
растяжению. Это указывает на их первичный характер [Нико-
лаева Т.Э., 1973]. По мере прогрессирования миопии на эти
первичные изменения нас п m потея вторичные, обусловленные
самим процессом растяжения склеры, особенно в заднем отдела.
140
Рис.44. Пар) ясная поверхность сю.ерн экваториального пояса миопи-
ческого глаза. Волнообразные пучки коллагеновых Либрилл с участ-
ком дезорганизации архитектоники, х 9000.
Чтобы выявить механизмы, лежащие в основе биомеханичес-
ких и структурных нарушений, исследовали связь механических
характеристик нормальной и миопической склеры с ее основ-
ными биохимическими показателями [Аветисов Э.С. и др., 1984,
1991]. Был* > установлено, что уменьшение при миопии толщины
склеры и изменение ее упрут-прочностных парамет ров в наи-
I юлыпей степени определяются снижением содержания в ней
гликозаминогликанов, общего коллагена и повышением уровня
141
его растворимых фракций, снижением уровня поперечных свя-
зей («сшивок*), стабилизирующих коллагеновое волокно, а также
нарушением обмена некоторых микроэлементов (в первую оче-
редь, меди), непосредственно участвующих как в биосинтезе
коллагена, так и в образовании поперечных сшивок в ткани
склеры [Винецкая М И и др., 1988, 1989, 1994]
Таким образом, очевидно, что патогенетическую основу
прогрессирующей миопии составляет изменение биомеханичес-
ких свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофи-
ческими нарушениями. Выявление причин и механизма этих
нарушений позволит разработать более эффективные методы
профилактики прогрессирования близорукости и ее патогенети-
ческого лечения.
ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ В РАЗВИТИИ
МИОПИИ И ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИИ
Существенные нарушения гемодинамики глаза при миопии
можно сч нтать установленным фактом. Эти нарушения прояв-
ляются в уменьшении пульсового и минутного объема крови,
циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижении peoipa-
фического коэффициента, отражающего изменения объемной
скорости крови в увеальном тракте, уменьшении давления крови
в центральной артерии сетчатки, замедлении кровотока в глазу
и морфологических изменениях в сосудах хориоидеи и сетчатки
при высоких степенях миопии.
Принципиально важно, что гемодинамические нарушения в
глазу при миопии отмечаются уже на начальном этапе ее раз-
вития. Об этом свидетельствуют показатели недостаточности
(дефицита) кровоснабжения глаза при разных степенях миопии
[Аветисов Э.С. и др., 1968]. Дефицит кровоснабжения — это
разность между минутным объемом крови нормального глаза и
минутным объемом крови, имеющимся в данном глазу [Бунин
А.Я., 1971].
Различия в уровнях минутного объема крови в глазах с
эмметропией и миопией слабой степени более значительны
(дефицит кровоснабжения равен 40 %) чем различия в вели-
чинах этого показателя при миопии средней и высокой степени
по сравнению с миопией слабой степени (7 и 9 % соответствен-
но). Аналогичная особенность отмечена и при сопоставлении
значений реоофтальмо графического коэффициента при эммет-
ропии, миопии слабой и высокой степени; величина этого
показателя составила 4,8; 2,72 и 1,84 %о соответственно [Авети-
сов Э.С. и др.. 1968].
142
Данные ряда авторов (Аветисов Э.С. и др., 1967, 1968; Шмулей
Н.П., 1970; Корниловский И.М., 1972; Левченко О.Г., Друк-
маи А.Б., 1982] свидетельствуют о том, что ухудшение гемо-
ципгмики глаза — одна из основных причин снижения рабо-
тоспособности цилиарной мышпы, которое может обусловить
возникновение миопии, связанной со зрительной работой на
близком расстоянии.
И. М. Корниловский (1978) отметил параллельное снижение
рсоофгальмокрафического коэффициент и резервов аккомода-
ции у лиц с миопией. По его данным, эти показатели составили
5,17 %о и 9.5 дптр при эмметропии и только 3,10 %о и 1,9 дптр
при миопи1
О.Г. Левченко и А_Б.Друкман (1982) на основе вычисленных
коэффициентов корреляции между длиной оси глаза, значени-
ями реоофтальмографического коэффициента и величиной эле-
ментов эргографической кривой пришли к заключению о на-
личии корреляционной связи средней степени (г = +0,331) меж
лу аккомодационной способностью и величиной пульсового
объема крови в сосудах увеального тракта на глазах с миопией.
По данным авторов, увеличение длины оси глаза сопровожда-
ется нарушением мес гной гемодинамики и ослаблением устой-
чивости аккомодации. При этом наиболее тесно связанными с
ал иной оси глаза показателями янляютс} величина реографичес-
кого коэффициента и амплитуда эрг 'графической кривой. Эти
изменения гемодинамики и аккомодации выражены уже при
миопии слабой степени, когда анатомический фактор (растяже-
ние оболочек глаза) не может оказать неблагоприятного вли-
яния на сосуды глаза. В связи с этим можно считать, что
указанные и пленения предшествуют росту глаза и развитию
миопии.
На тесную связь между гемодинамическими показателями и
работоспособностью цилиарной мышцы указывают и результа-
ты ее тренировок, приводящих к существенному улучшению ее
ровоснабжения [Аветисов Э.С- и др., 1971; Стишковская Н Н.,
1979; Елисеева С.Г., 1983]
Таким образом, исследования, проведенные в последнее время,
убеждают в том, что одной из главных причин снижения ра-
ботоспособности цилиарной мышцы, являющегося основой для
развития близорукости, является недостаточное кровоснабжение
□той мышцы.
Помимо аккомодационного аппарата, можно выделить еще
два патогенетических звена, играющих важную роль в прогрес-
сировании миопии и возникновении ее осложнений, на кото-
рые существенное влияние оказывает дефицит регионарного
кровообращения. Это — склера и внутренние оболочки глаза.
143
Кик уже отмечалось, в основе биомеханических нарушений
склеры, ведущих к уменьшению ее прочности, лежат структур-
ные и биохимические изменения наружной оболо вл глаз?. Одним
ив ф; кторов, способствующих нарушению метаболизма в скле-
ре, несомненно, является снижение ее кровоснабжения.
Ангиографические исследования сосудов склеры [Стародуб-
цева Е И . и др., 1980] у больных с прогрессирующей ослож-
ненной миопией позволили выявить значительные сосудистые
изменения и нарушения трофики склеры. Подробно освещенные
в предыдущей главе гемодинамические изменения в миопичес-
ких глазах, выявляемые при флюоресцентной ангиографии
глазного дна, свидетельствуют о раннем нарушении циркуля-
ции в системе сосудов хориокапиллярнсго слоя и в системе
прекапиллярных артериол, что имеет важное патогенетическое
значение в прогрессировании миопии и развитии ее осложнении
Растяжение оболочек глаза при прогрессирующей миопии в свою
очеред] ведет к еще большим деструктивным изменениям со-
судов хориоидеи и сетчатки, в результате чего увеличиваются
нарушения гемодинамики Не исключено, что при этом проис-
ходит и механическое сдавление сосудов, косо проходящих через
склеру.
Таким образом, нарушения гемодинамики глаза, несомнен-
но, играют важную, еще недостаточно изученную роль в раз-
витии миопии, ее прогрессировании и возникновении ослож-
нений Это важное обстоятельство следует учитывать как при
изучении вопросов, касающихся патогенеза миопии, так и при
ее лечении.
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА И МИОПИЯ
Вопросу о связи миопии с общим состоянием организма и
его развитием посвящено большое число работ. А.А.Малиновс-
кий (1961) обнаружил у лиц с миопией сниженный индекс
стопы и считает, что это подтверждает мнение об ослаблении
при близорукости соединительнотканных элементов во всем
ор1анизме, в частности в склере.
С Desuscladt* и G. Desusclade (1959), а также A. Angrist (1964)
предполагают, что изменения в склере при миопии являются
следствием общего коллагеноза. Однако A. Angrist выражает
удивление по поводу того, что даже при высокой близорукости
в других частях тела изменений коллагена не обнаруживают.
Показано, что у лиц с миопией часто снижены основной
обмен, пульсовое давление и повышено минимальное артери-
альное давление {Мучник С.Р. и др., 1958; Ходакова Н.М., 1959;
144
Малиновский А.А., 1961; Мучник С.Р. и др., 1962]. Полагают,
'по «казанные изменения ухудшают физиологическое состояние
клеры и способствуют ее растяжению.
В.В.Коваленко и В.Я.Гайдай (19/7) отметили, что у школь-
ников с близорукостью слабой и средней степени при нормаль-
ном содержании в крови эритроцитов наблюдается уменьшение
количества лейкоцитов, которое увеличивается по мерс усиле-
ния рефракции. При миопии высокой степени обнаружено
снижение фагоцит трной активности лейкоцитов, биологической
активности крови и уровня восстановления глутатиона крови
|Мучник CF и др., 1962]. При высокой миопии отмечается
также некоторое повышение фибринолитической активности
крови [Аветисов Э.С. и др., 1974] Имеется сообщение о сни-
жении у лиц с миопией анти окислительной активности липи-
дов мембран эритроцитов [Винецкая М.И и др 1982} По мнению
второв, это может быть свячано с нарушением у таких боль-
ных ряда других обменных процессов. Во >можно, что коллаген
миопической склеры, сформированный в таких условиях, яв-
ляется дефектным по сравнению с нормальным, в результате
чего изменяются его прочностные свойства.
Scialdone и Pantalone (1963) изучили корреляцию между
миопией и группами крови и установили, что такая корреляция
существует, вероятно, только при группе крови А(П)
A. Magdonald (1957) и О.A. Gardiner (I960) обратили чии
мание на рол„ белкового обмена в патогенезе миопии. В экспе-
риментах на кроликах, находившихся на безбе. лковой диете, они
выявили более интенсивное, чем обычно, усиление рефракции
в процессе роста животных.
F Silvan (1951) указывает на причинную роль гиповитами-
ноза в развитии близорукости. Однако А.Н. Halasa и D.S McLaren
(1964) нс обнаружили какой-либо зависимости между видом
рефракции и гиповитаминозами.
Н И Усов (1966) приготит данные, которые показывают, что
у детей, перенесших рахит, миопия встречается в 5 раз чаше,
чем у здоровых детей По данным ряда автерав [Епмолаева Л Т.,
1959; Петрова Л.М., 1961; Зайцева, 1966; Терентьева А Ф.,
Рязанова Р И., 1969; Золотарева М.М. и др., 1871; Hirsch М.,
1957, и др.], у лиц с миопией по сравнению со здоровыми в
анамнезе чаше выявлялись такие инфекционные заболевания,
как корь, скарлатина, дифтерия, тонзиллит, ревматизм, тубер-
кулез, инфекционный гепатит и др. Однако В.Г.Копаева (1972)
н< обнаружила статистически достоверной зависимости динами-
ки рефракции от перенесенных детьми инфекционных заболе-
ваний.
Е.М.Белостоцкая (1959) считает, что миопия возникает
145
преимущественно у детей с недостаточным физическим разни
тием, а также у тех, чей ортанизм ослаблен различными ин-
фекционными заболеваниями. Р Г.Копаева (1972) также устано-
вила, что близоруких среди детей с низким фи.ическим рич
вдпием заметно больше, чем среди их сверстников с физичес-
ким развитием выше среднего. Мзжду тем V. Yamamoto (1952),
Р.А. Gardiner (1954), G.S. Pendse (1955), проведя тщательные
антропометрические исследования, не выявили какой-либо сия
зи между миопией и физическим состоянием детей. A. Be noil
(1958) и Е. Goldschmidt (1966) даже считают, что у лиц с
миопией физическое развитие, как правило, выше среднего.
Р В.Бойчук (1966, 1967) обнаружил у больных с высокой
прогрессирующей миопией увеличение в крови количества хло-
ридов и калия при одновременном уменьшении содержания
кальция. Он отметил у них также сжижение уровня меди в крови
и повышение активности церулоплазмина, а также уменьшение
содержания железа и насыщенности трансферрина железом
О нарушении усвоения кадьция в органи тме больного с близо-
рукостью сообщают и другие авторы [Law F.W., 1934 Strebel
J., 1937].
В И.Колосов и соавт. (1982) оценили состояние фосфорно-
кальциевого обмена у детей с усилением миопии как «крити-
ческое» (на храни компенсации). Они полагают, что его вряд ли
можно считать оптимальным для ретенции солей кальция,
обусловливающих резистентность соедини гельнотданных образо-
ваний, несущих функцию опоры, к которым относится и
фиброзная оболочка глаза. В другой работе В.И.Колосовым и
соавт. (1982) показано, что у детей, у которых выявлено про-
цессирование миопии, отмечаются достоверно более высокий
уровень активности лактатдегидрогеназы и усиление экскреции
с мочой креатина, чем у детей с эмметропией. Отмеченные
изменения выявлялись на фоне замгл ного дефицита оснований
представляющих щелочные валентности буферной системы орга-
низма, и более высокого rpaHcnopiа углекислоты венозной кровью.
По мнению aBiujTOB, ацидот ические сдвиги в растущем организ-
ме также отрицательно влияют на ретенцию солей кальция
соединительнотканными образованиями, в частности склерой,
способствуя снижению их резистентности.
По данным В.С. Lane (1981), у лиц с прогрессирующей
миопией отмечается недостаточное содержание хрома и кальция
в волосах, кроме того, они потреоляют чрезмерное количество
белка и сахара. Автор считает, что хром повышает устойчивость
функции ресничной мышцы.
То обстоятельство, что миопия чаще возникает и наиболее
интенсивно прогрессирует в подростковом возрасте, в период
146
усиленного роста [Скородинская В.В., 1974, и др.], побудило
к изучению связи е, с эндокринными изменениями в организ-
ме в период половою созревания. Однако немногочисленные и
противоречивые данные о состоянии желез внутренней секре-
ции у лиц с миопией [Малиновский А.А., 1961; Збандут И.С.,
1966; De Vries D., 1950; Andrews G., Andrews E., 1966] пока
nr по юоляют даже предположительно судить о роли эндокрин-
ных расстройств в ее возникновении.
В период прогрессирования близорукости у детей и подрос
гков происходит усиление катаболических процессов соедини-
(сльной ткани, выражающееся в возрастании активности гиа-
луронидазы сыворотки крови, увеличении экскреции гликоза-
миногликанов и коллагена, повышении уровня свободного
оксипролина крови 1Винецкая М.И. и др., 1988, 19891.
Т.С.Смирновой (1980) выполнена работа, цель которой —
установить возможные взаимосвязи возникновения и развития
близорукости с комплексным показателем здоровья и физичес-
кого развш ия детей школьного возраста Особен нося ь работы
заключалась в том, что она проводилась при участии специа-
листов Института гигиены детей и подростков Министерства
гдравоохранения СССР. Программа комплексного обследования
нключала свыше 40 важных клинических показателей, в част-
ности антропологические данные, показатели половой зрелости,
характеристику развития мышц, зубную формулу, основные
показатели гемодинамики, данные гемограммы. Офтальмологи-
ческое обследование заключалось в определении остроты зрения
ir рефракции (при снижении остро! ы зрения в условиях атро
ииновой циклоплегии).
По намеченной программе обследовано 3504 школьника 1—
10-х классов шести средних общеобразовательных школ Москвь
Для статистической оценки показателей, 1 имеющих количественное
выражение, использована мера информативности. Изучение связи
качественных показателей с миопией было проведено с помо-
щью метода вычисления коэффициентов сопряженности.
В результате исследования установлена тесная связь миопии
с некоторыми качественными и количест венными показателя-
ми, характеризующими здоровье:
1) миопия чаще всего встречается у детей с нарушениями
опорно-двигательного .-шпараза, затем следуют дети с болезнями
прганов дыхания, ожирением и болезнями органов пищеварения;
2) из количественных показателей, характеризующих здоро-
вье, наиболее информативными при определении связи с ми-
опией вообще оказались (табл. 30) группа здоровья, формула
половой зрелости, количество кариозных зубов, формула фи-
зического развития, степень выраженности аденоидов и минда-
147
Таблица н>
Степень информативности признаков при определении групп
здоровье — близорукость
Признак Мера информ и тивности
Группа здоровья 2,7 HP
Р — степень оволосения на лобке 1,5 - [О'
Ах — степень оволосения подмышечной впадины 1,3-ПР
Ма — степень ра жития молочных желез ГО - HP
Количество кариозных зубов 9,8 10’
Формула физического развития 7,7 • I07
Степень выраженности аденоидов 3,8-102
» » миндалин 2,3- [О1
Масса тела 1,7- 10“
Возраст 1,5- 10“
Рост 1,3- 10“
Количество лейкоцитов 1,2-10“
Объем грудной клетки 9,9- 10’
АД (верхнее до ьагр'чки) 5,0 -10 ‘
АД (верхнее после нагрузки) 4,5- 10'
Время возвращения в норму 4,1 10-’
Пульс (до нагрузки) 3,6- [О ’
Степень увеличения щитовидном железы 2,7- 101
АД (нижнее до нагрузки) 2,4-10-’
Степень развития мышц 2,1-10 1
соэ 2.0- 101
АД (нижнее после нагрузки) 1,8-10 1
Пульс (после нагрузки) 1,7- Ю'
Степень выраженности лимфатических узлов 1,6-10-’
Уровень гемоглобина 1,5- (О1
лин, при выделении миопии высокой степени — количество
кариозных зубов и степень выраженности аденоидов.
У станов [ено, что удельный вес миопии средней и высокой
степени зна«и гепъно возрастает по мере перехода от «эталонной»
по здоровью группы обследованных к практически здоровым и
к группе лиц с хроническими заболеваниями 'Это с очевидно-
стью свидетельствует о том, что на механизм прогрессирования
миопии существенное влияние оказывает состояние здоровья.
Достоверной связи мзжду ближ >рукостыо и темпом физического
развития школы икон установить не удалось.
При дальнейшем углубленном изучении влияния общего
состояния организма на механизм развития близорукости особое
ьнимание следует уделить состоянию опорно-двигательного
аппарата, носоглотки, полости рта и обменным нарушениям в
организме.
148
ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУННЫХ ФАКТОРОВ
В ПРОГРЕССИРОВАНИИ МИОПИИ И РАЗВИТИИ
ОСЛОЖНЕНИЙ
В последние годы появились сообщения о нарушениях в
иммунном статусе бол ьннх с близорукостью Отмечено сниже-
ние общего количества лимфоцитов и ослабление Т-клеточного
щена иммунитета (Бушуева Н.Н., 1988, 1989), дисбаланс
иммунорегуляторных механизмов как в сторону активации
иммунной системы, так и в сторону развития иммунодефицит
кого состояния [Лазаренко Л.Ф. и др., 1994), сенсибилизация
лимфоцитов к компонентам увеоретинального тракта [Пулков-
ская Н.А. и др., 1986; Бушуева Н.Н., 1989] и накопление
i г «агглютинирующих антител к гканеспецифическому S-антн-
гспу сетчатки у взрослых больных с миопией |Слепова О.С.,
1992].
Установлено, что нарушения в состоянии местного и систем-
ного, клеточного и гуморального иммунного ответа, индуциро-
ванного S-ангигеном сетчатки, ассоциируются с развитием
периферических витреохориоретинальных дистрофий и имеют
значение в процессе прогрессирования близорукости. Появление
и конверсия антител к коллагенам в сыворотке крови явля-
ются индикатором патологических процессов, происходящих при
ф умировании периферических витреохориоретинальных дист-
рофий и быстром прогрессировании близорукости. Выявленный
синергизм в развитии системного гуморального ответа к S-анти-
генам и коллагенам подтверждает взаимосвязь структурных
изменений склеры и сетчатки в ходе прогрессирования мио-
пии.
Ниже приведены относительные прогностические крите-
рии неблагоприятного течения и прогрессирования близору -
кости:
• существенное повышение содержания S-антител классов IgG
и IgM в сыворотке кроьи;
в выраженный дисбаланс между местным (снижение) и си-
стемным (повышение) гуморальным и клеточным иммун-
ным ответом на S-ан гигеп;
• системный поликлональный «дефицит» S-антител и анти-
тел к когшагену.
Полученные результаты обосновывают целесообразное! ь раз-
работки подходов к включению имм\нокорригирующих средств
в систему лечения прсирессирующей миопии [Лазук А.В.,
Слепова О.С., 1994, 1995].
149
РАСПРОСТРАНЕНИЕ БЛИЗОРУКОСТИ И ЕЕ СВЯЗЬ
С ПРИРОДНО-ГЕОГРАФИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ
Неодинаковая частота распространен ля миопии в разных
странах и в разных областях одной страны — факт давно и
хорошо известный. Высказано мнение [Малиновский А.А., 1965]
о связи миопии с характером почв и содержанием в почвах и
водах тех или иных веществ, в частности калия, фосфора и
различных микроэлементов. Их недостатком в пище и объясня-
ют большую распространенность близорукости в данной мест-
ности. Полагают, что при дефиците этих веществ в организме
уменьшается сопротивляемость соединительной ткани и, свело
вательно, склеральной оболочки глаза.
Указанная гипотеза уже a prior не выдерживает критики.
Хорошо известно, что в наше время продукты питания, при-
обретаемые населением, перевозят на большие расстояния от тех
районов, где их производят. Если следовать логике этой гипо-
тезы, то большая частота ёсливорукацти должна отмечаться в
сельской местности, где удельный вес местных продуктов питания
существенно больше, чем в городе. Между тем большинство
авторов подчеркивают обратную закономерность — близоруких
в городе больше, чем на селе. Приведенная концепция не
подтверждается и результатами специальных исследований.
На протяжении ряда лет сотрудники Московского научно-
исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца
изучают распространенность близорукости среди школьников
различных климатических зон РФ. С этой целью были исполь-
зованы материалы массовых углубленных исследований органа
зрения школьников, проведенных по единой методике, разра-
ботанной в отделе охраны зрения детей и подростков этого
института. Эта методика предусматривает объективное определе-
ние рефракции после обязательного применения циклоплегн-
ческих средств.
Проанализированы [Михалева М.Г., 1971] результаты об-
следований, проведенных в 264 школах (152 городские и 112
сельские) 33 районов РФ Обшее число обследованных уча-
щихся в городских школах составило 127 272, в сельских —
52 357. Частота распространения миопии среди учащихся в
городских школах оказалась равной в среднем 8.4 %, в сель-
ских — 7,7 %.
В разных районах РФ число близоруких школьников значи-
тельно варьирует. Самый высокий уровень близорукости среди
учащихся выявлен в Якутии — 19,1 %, Санкт-Петербурге —
18,8 %, Камчатской области — 16,5 %, Томской области — 12,7 %.
Значительно реже (от 3,3 до 5,4 %) — в центральных и южных
150
|мЯонак РФ — Ставропольском крае, Саратовской и Оренбур-
гской областях
Подтвердилась известная закономерность: число близоруких
увеличивается по мере увеличения школьного стажа, В 1-х клас-
сах школьники с миопией составили в среднем 2,1 %, к 4-му
классу их число увеличитесь Солее чем вдвое (4,7 %), в 8-м
классе достигло 12,3 % и в 10-м — 16,2 %.
В основном выявлялась миопия слабой и средней степени: до
1,0 дптр — у 73,9 % учащихся, 3,0—6,0 дптр — у 18,6 %,
(1,0 дптр и более — у 6,5 %. С переходом из класса в класс уве-
личивалась и степень миопии. Если в 1-х классах число учащихся
с мио.гией средней и высокой степени состав [яло 0,2 % ко всем
.'оследоьанным то к 10-му классу оно увеличилось до 6,8 %.
Зависимость развития миопии от геохимических факторов
среды прослежена М.Г.Михалевой (1971) на примере сельских
школ. Для сопоставления данных о распространении миопии с
характером почв и содержанием в них микроэлементов была
использована схема биогеохимических провинций СССР [Ко-
вальский В В., 1962]. Для того чтобы исключить влияние са-
нитарно-гигиенических условий на частоту миопии, были об-
следованы учащиеся сельских школ с одинаковым уровнем
освещенности в учебных помещениях.
Проанализированы результаты обследования учащихся сель-
ских шкод в районах Тюменской, Кировской, Вологодской
областей. Все эти области расположены в таежно-лесной нечер-
ноземной зоне, совпадающей с зоной подзолистых кислых почв,
характеризующихся недостатком кальция, фосфора, калия,
натрия, кобальта, меди и избытком марганца, цинка, строн-
ция.
Несмотря на одинаковые би« геохимические условия, чаевода
миопии в указанных районах колебалась в широких пределах:
в Тюменской области — 8,7 %, Вологодской области — 9,6 %
и Кировской области — 5,0 %.
Аналогичные данные получены для лесостепной и степной
черноземной зоны, почвы которой содержат достаточное или
даже избыточное количество кальция, кобалгта и меди. На этих
почвах расположены Краснодарский край, Саратовская область,
Омская область, Алтайский край. Частота миопии среди обсле-
дованных учащихся школ, расположенных на этих территориях,
составила соответственно 3,4; 3,6; 5,9 и 8,3 %. Как видно из
приведенных данных, нет оснований связывать происхождение
миопии с биогеохимическими условиями среды.
Можно считать установленными два факта: 1) частота ми-
опии в общем увеличивается по мере продвижения с Юга на
Север; 2) среди учащихся городских шкод близорукость, как
151
правило. встречается чаще, чем у сельских школьников. Оче-
видно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка у них
Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем
воздухе и 1анимаются физическим трудом, что способствуем
оздоровлению организма и повышению его сопротивляемости
неблагоприятным воздействиям окружающей среды.
Увеличение частоты близорукое .и у школьников, живущих
на Севере, ^мечалосп еще в начале столетия [Калита И.Т., 19031.
На это указывается и в ряде современных работ [Михалева М.Г.,
1971; Жилов Ю.Д., 1972; Рожкова А.И., 1978; Макаров П.Г. и
др., 1979; Базаоный В.Ф., 1981]
В отдельных работах, посвянк иных массовому исследованию
рефракции у северных народностей Канады и А-шски [Young
F.A. et al., 1970; Young F.A., Leary G.A., 1972; Morgan P.W.,
Munro M. 1973; Cass E., 1973; Bonik V., 13*73; Richler A„
Bear J.C., 1980], также сообщается о быстром увеличении частоты
близорукости у молодежи этого региона.
Бдльшую частоту илизорукости у детей и подростков, жи-
вущих на Севере, связывают с особенностями светового режима
[Жилов Ю Д., 1972], со спецификой питания, в частности
недостатком витаминов [Cass Е., 1973; Woodruff M E., Samek
MJ., 1977], с влиянием урбанизации на образ жизни (гипо-
динамия, преимущественное пребывание детей в закрытых
помещениях) [Базарный В.Ф., 1981; Базарный В.Ф. и др., 1981].
более часто наблюдающимся патологическим течением беремен-
ности н родов и обусловленной «и «дисгармонией рефракто-
генеза» [Горячева Т.В., 1981].
Для углубленного исследов 1ния рефракции и выявления
причин увеличения частоты близорукости у школьников на
Севере в 1978—1982 гг. были организованы четыре научные
экспедиции ]Розенблюм Ю 3., 1984], в которых, помимо
офтальмологов — сотрудников Московского научно-исследова-
тельского института глазных болезней им. Гельмгольца, приня-
ли участие и антропологи.
Обследованию подлежали учащиеся 1—10-х классов четырех
территорий: Мурманской области (обжитая территория с отно-
сительно мягким климатом!, Ямале-Ненецкого автономного
округа (осваиваемая территория с очень суровым климатом!.
Чукотского автономного округа (территория е разным уровнем
освоения и очень суровым климатом), Краснодарского края
(территория с высокой плотностью населения и мягким кли-
матом). Последний был выбран для сравнения.
По общей программе обследовано 4863 школьника (в том
числе в Заполярье — 3158) и по специальной — 1058 школь-
ников. Общая программа включ та определение остроты зрения
152
и объективное исследование рефракции (в случаях понижения
грсния) в условиях циклоп тсгии (1 % раствор циклоиорина):
специальная программа, помимо того, предусматривала иссле-
дование абсолютной и относительной аккомодации, измерение
с помощью ультразвука длины перед незадней оси глаза, оф-
гильмометрию и антропометрические изменения.
На Севере близорукость выявлена у 11-39 % школьников,
на Юге — у 5—8 %. Она была основной причиной понижения
екорригированной остроты зрения. Высокая частота близоруко-
сти наблюдалась как в благоустроенных городских школах,
особенно в Мурманске (38.6 %), так и в недостаточно приспо-
собленных школах осваиваемых районов (школа-интернат пос
'Газовского Ямало-Ненецкого автономного округа — 29 %).
Отмечено лишь небольшое уменьшение частоты близорукости у
школьников в поселках сельского типа по сравнению с учащи-
мися школ в городах или поселках городского типа, находя-
щихся в тех же климатических зонах. У большинства школьни-
ков выявлена близорукость слабой и средней степени.
Частота близорукости среди школьников коренного и неко-
ренного населения мало различалась, причем на одних терри-
ториях (Мурманская область) она была выше у некоренного
населения, на других (Ямало-Ненецкий и Чукотский автоном-
ные округа) — либо одинакова, либо выше у коренного на-
селения. Однако среди учащихся коренных пара юностей Севера
оыл !ыше процент врожденных изменений органа зрения —
астигматизма, косоглазия, другой патологии — и соответствен-
но выше процент понижения остроты зрения с коррекцией
(у 15—33 % школьников коренных народностей и у 6—10 %
школьников европейских национальностей).
Астигматизм более 1,0 дптр выявлен у 2,2—3,2 % школьни-
ков европейских национальностей как на Севере, так и на Юге,
и у 3,5—7.3 % школьников коренных народностей Особенно
часто он наблюдался у ненцев (7,0—7,3 %).
Результаты обследования школьников, приведенного по
специальной программе, подтвердили ранее и шестный факт:
рефракции глаза постепенно усиливаются по мере роста школь-
ников. Средня^ рефракция у учащихся 1-х классов на Юге
колебалась от +1,12 до +1,22 дптр. на Севере — от +0,81 до
+0,90 дптр. 10-х классов — соответственно от +0.18 до 1-0,23 дптр
и от —0,08 до —0.95 пптр. Длина оси глаза у школьников, жи-
вущих на Севере, также была больше однако это отличие было
незначительным: в среднем на 0,3 мм в 1-м классе и на 0,2 мм
в 10-м.
Показатели общего фи шческого развития были более высо-
кими у школьштков, живущих на Юге, несколько ниже — у
153
живущих в освоенных и еще ниже — в неосвоенных района*
Севера. Так, ь Краснодаре длина и масса тела юношей-дсеш
тиклассниклв составили 173,1 см и 65,1 кг, в Мурманске —
170,2 см и 59,6 кг, в пос, Тазовском — 167,6 см и 56,4 ki
юл велственно.
Выявлены также различия в показателях динамической реф-
ракций у школьников 8—10-х классов, живущих на Севере и
Юге. Средний объем абсолютной аккомодации учащихся школ
Мурманска составил 6,95 дптр, Краснодара — 7.23 дптр, поло
жительная часть (запас) относительной аккомодации у школь-
ников живущих в северных районах, — 3,10 дптр, в южных —
5,04 лдтр, привычный тонус аккомодации на Севере — 0,85 ди гр,
на Юге — 0,46 дптр.
Из приведенных данных видно, что все показатели аккомо
дации у школьников на Севере были хуже, чем на Юге. Осо-
бенно выражено уменьшение запаса относительной аккомода-
ции Некоторое повышение привычного тонуса аккомодации
ука !ывает на тенденцию к псевдомиопии.
Таким образом, можно считать, что более частому сдвигу
рефракции в сторону миопии у школьниь ов, живущих на Севере,
способствуют, с одной стороны, ослабление аккомодации,
обусловленное i иподинамией и неблагоприятным световым ре-
жимом, с другой — повышенная зрительная нагрузка, связан-
ная с урбанизацией образа жизни.
ТРЕХФАКТОРНАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ МИОПИИ
В механизме происхождения миопии можно выдели 1Ь два
основных звена: 1) несоответствие между возможностями ос-
лабленного аккомодационного аппарата глаз и зри гельной на-
грузкой и 2) ослабление прочностных свойств склеры и ее
растяжение под влиянием внутриглазного давления. В первом случае
формируется более благоприятная форма миопии, которая пред-
ставляет собой только оптический недостаток глаза, во втором —
миопия развивается как серьезная болезнь глаза, склонная к
прогрессированию и '’изникновению осложнений. В происхожде-
нии обеих форм миопии существенное значение имеет генети-
ческий фактор, причем первая форма миопии наследуется
преимущественно по аутосомно-доминантному, а вторая — по
аутосомно-рецессивному типу.
При ослабленной аккомодации усиленная зрительная работа
на близком расстоянии становится для глаз непосильной на-
грузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оп-
тическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на
154
близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достига-
ется главным образом посредс гьом удлинения переднезадней оси
глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблаго-
приятные гигиенические условия зрительной работы оказывают
влияние на развитие миопии лишь в той мере, в какой они
шзрудняют аккомодацию ч побуждают чрезмерно приближать
глаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного
аппарата может быть следствием врожденной мор<^логической
неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной трени-
рованности или результатом воздействия на цилиарную мышцу
общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабле-
ния аккомодации является также недостаточное снабжение ее
кровью. Снижение же работоспособности цилиарной мышцы
приводит к еще большему ухудшению гемодинамики глаза.
Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощ-
ным активатором кровообращения.
Генеалогичный анализ позволяет считать, что миопия может
паследоватьть как по аутосомно-доминантному, так и по ауто-
сомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследова-
ния заметно варьирует. Второй тип особенно часто встречается
в изолятах, отличающихся высоким процентом родственных
браков. При доминантном типе наследования близорукость воз-
никав г i более позднем возрасте, пропекает более благоприятно
и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии,
наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипичес-
кий полиморфизм, более раннее возникновение, большая склон-
ность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание
с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение
процесса в последующем поколении по сравнению с предыду-
щим.
При ослаблении склеры, которое может быть врожденным
или во шикает как следствие общих заболеваний организма и
ждокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа
на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под
влиянием внутриглазною давления. Само по себе внутриглазное
давление, даже повышенное при отсутствии слабости склеры
не способно привести к растяжению глаза При атом имеет
значение не только, а может быть и не столько статическое,
сколько динамическое внутриглазное давление, т.е. возмущения
жидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе или
каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным
конт ролей, эти движения совершаются в основном в передне-
заднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется
преграда в виде аккомодационного кольг.а, внутриглазная
жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным
155
образом на заднюю стенку глаза. Помимо этого, как только
задний полюс глаза принимает более выпуклую форму, н
соответствии с законами ыщрсдияамики он становится местом
наименьшего сопротивления.
На этом этапе ослабленная аккомодация, сыгравшая роль
своеобразного пускового механизма в развитии миопии, теряег
свое значение и на передний план выступают биофизические
процессы. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияег
прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти
ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими
пластическими возможностями, чем склера Для их роста суще-
ствует физиологический предел, за которым начинается пато-
логия в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них
трофических нарушений, служащих основой развиз ия осложне-
ний, наблюдающихся при высоких степенях миопии. Возникно-
вению трофических нарушений способствует также пониженная
гемодинамика глаза.
ГЛАВА 6
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛИЦ С БЛИЗОРУКОСТЬЮ
При обе [едовании больного важно получить детальное пред-
i гивление о клинических особенностях и течении близорукости.
Примерный порядок и методы обследования следующие.
I. Проводят анамнестический расой] юс, главные задачи ко-
торого — выяснить, когда (в каком возрасте) появились пер-
вые признаки расстройства зрения и в чем они заключались,
уточнить субъективные о цущения больного в настоящее время,
получит подробные сведения об условиях и режиме зрительной
работы, характере профессиональной деятельности, общем со-
стоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить,
пользовался ли он ранее очками, какими и как часто их менял,
имелась или имеется миопия у других членов семьи, и по
возможности составить родословную,
2. По общим правилам щюводят наружный осмотр и пробы
с прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непосто-
янного косоглазия (обычно расходящегося) или выраженной
(стерофории (обычно экзофории) исследуют бинокулярные
функции, состояние бинокулярного зрения, мышечного равно-
весия (определяют вид и степень гетерофории для дали и для
близи) и конвергенции
3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз без
коррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если в
зтих очках острота зрения неполная или больной раньше не
пользовался очками, то выявляют минимальную сферическую
отрицате п-ную линзу, с которой достигается максималг Ная ос-
трога зрения. Если при использовании сферических линз суще-
ственного улучшения остроты зрения не происходит, то следует
думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических
поражений, обусловливающих понижение зрения. Это необходи-
мо учитывать при определении рефракции, а также использо-
вании других методов исследования глаза и зрительных функ-
ций.
4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмо-
скопии в обратном и прямом виде, целесообразно провести
биомикроскопию гаеклевидного тела и заднего отдела глаза, а
также исследование в Ьескрасном свете.
5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях цик-
лоплегии. Опреде лют степень миопии к равенство или неравен-
157
ство ее на обоих глазах Выявление анизометропии в 2,0 дгИр
и более может иметь значение при коррекции миопии и ре пр •
нии вопроса о целесообразности проведения плсептических уп
режненпй.
Повторные ежегодные определения рефракции позволяюt
судить о том, является близорукость стационарной (стабильно
рефракция в течение 2 лет и более) или прогрессирующей и
как быстро она прогрессирует. В случае астигматизма за рефрак
гию каждого глаза принимают сферический эквивалент, т.е с|ад-
нее арифметическое измерений в двух главных меридианах.
Для суждения о темпе роста миопии вычисляют годичный
градиент ее прогрессирования:
CBj - СЭ
ГГ =----—-----дптр/год,
где ГГ — годичный градиент прогрессирования; СЭ, — сфери-
ческий эквивалент pe<t ракции глаза к концу наблюдения; СЭ^ —
сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения;
Т — время между наблюдениями, годы. При годичном гради-
енте менее 1 дптр/год близорукость считают медленно прогрес-
сирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более — быстро про-
грессирующей.
Помочь в оценке динамики миопии могут повторные изме-
рении длины оси глаза с помощью ультразвука.
6. Исследуют состояние аккомодации. Для того чтобы полу-
чить представление о работоспособности цилиарной мышцы,
производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоны
или запас относительной аккомодации. Полученные при этом
данные позволяют с большой долей, вероятности судить о сте-
пени участия аккомодации в развитии миопии и правильно
выбрать тактику лечения больного и рациональной оптической
коррекции для дали и близи
При подозрении па спазм или парез аккомодация может
возникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомо-
дации — определении ближайшей и дальнейшей точек ясного
зрения, а также вычислении объема аккомодации
7. По возможности проводят прижизненное определение де-
формационных свойств склеры [Аветисов Э.С. и др., 197В;
Шенгелия Д.Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участия
склеры в развитии миопии в данном случае, сост авить более
правильное представление о прогнозе и целесообразности про-
ведения операции укрепления заднего полюса глаза или оценить
эффект такой операции, если она уже произведена.
8. Уточняют коррекцию после прекращения действия цик-
лоплегических средств: при использовании атропина — через
15S
Д нед, средств кратковременного действия — через 2 дня после
последней инстилляции. Решают вопрос о целесообразности
назначения контактной коррекции.
9. В случае недостаточно высокой остроты зрения с оптималь-
ном коррекцией, а также при наличии патологических измене-
ний па глазном дне могут потребоваться некоторые доголпи-
гельные исследования, позволяющие более полно оценить фун-
кционал ную способность центральной области сетчатки и зри-
гпъной системы в целом (периметрия и кампиметрия, опреде-
ление ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое
исследование).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
Цля того чтобы получить правильное представление о ди-
намике остроты зрения, при повторных исследованиях ее сле-
дует применять одну и ту же методику. Это особенно важно
при снижении корригированной остроты зрения вследствие ос-
ложненной близорукости. Такое понижение зрения при высо-
кой прогрессирующей миопии, выявленное впервые, — одно
из показаний к проведению операций укрепления заднего
полюса глаза.
Остроту зрения для дали определяют с расстояния 5 м.
Предъявляемые знаки должны находиться на уровне глаз обсле-
дуемого. Ему предлагают сидеть прямо, не наклоняя голову и
не поворачивая ее в стороны. Неисследуемый глаз выключают
из як га зрения с помощью заслонки, которую помещают гак,
чтобы внутренний ее край находится на средней линии носа.
Для тою чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следует
прикрывать его рукой или пластинкой из набора пробных очковых
линз, а также накладывать на глаз повязку. Нужно следить за
гем, чтобы обследуемый во время исследования не прищури-
вался. Больные с близору кош ью и астигматизмом таким путем
иногда добиваются довольно значительного повышения остроты
рения.
При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследование
начинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остроты
зрения исследование целесообразно проводить таким образом.
Начиная с верхнего ряди, больному показывают в каждом ряду
только по одному знаку. Если он не сможет назвать его, то
предъявляют для распознавания все остальные знаки данного
ряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет правиль-
но названо большинство знаков в одном ряду.
При остроте зрения ниже 0,1 рекомендуют определять ее путем
159
приближения обследуемого к таблице, вычисляя затем острогу
зрения (V) по формуле:
d
v ~D’
где d — расстояние, с которого велось наблюдение; D — рас-
стояние, с которого виден данный знак при нормальном ци-
ни и, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.
При остроте зрения ниже 0,1 удобно пользоваться набором
оптотипов Поляка.
Широкие распространение при определении остроты зрения
получити проекторы ивпънвгельньтх знаков. Использование ярких
источников света и хороших объективов позволяет получать четю.»
изображение испытательных знаков даже с расстояния 5—6 м.
Чтобы повысить контраст часть и резкость изображения, проек-
тор следует располагать как можно ближе к экрану.
Если больной до обращения к врачу уже пользовался очка-
ми, то остроту зрения каждого глаза, а затем обоих глаз следует
определять без очков и в очках, которые носит больной. При
неполной корри] грованной остроте зрения в пробную оправу
поочередно вставляют отрицательные сферические линзы возра-
стающей силы до получения максимальной остроты зрения. Сила
найд( иной таким путем наименьшей отрицательной линзы, обес-
печивающей указанную остроту зрения, приблизительно равна
рефракции глаза.
Если острота зрения под влиянием сферических линз нс
повышается или повышается незначительно, то следует думать
о наличии г стигматизма, амблиопии или оргаштчестскх причин
понижения зрения. Для выявления астигматизма проводят ски-
аскопию или рефрактометрию. В т ех случаях, когда нельзя ис-
пользовать цкклоплегические средства, на основании результа-
тов указанных выше исследований делают не ориентировочные,
а окончательные выводы о виде и степени миопии.
ИССЛЕДОВАНИЕ СРЕД ГЛАЗА И ГЛАЗНОГО ДНА
Как известно, при исследовании в проходящем свете очаго-
вые помутнения в оптич< еккч средах глаза выделяются на красном
фоне зрачка в виде темных пятен. Необходимо помнить, что
при движении глаза помутнения, расположенные кпереди от
плоскости зрачка перемещаются в том же направлении, нахо
дящиеся кзади от плоскости зрачка — в обратном направлении.
При миопии особое внимание следует обращать на помутне-
ния стекловидного тела, которые в виде темных округлых или
160
пи । чатых образований проплывают не фоне красного зрачка. Для
io го, чтобы облегчить их обнаружение при исследовании с
помощью электрического офтшв москопа целесообразно вначале
цвести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степени
миопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопии
в прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затем
последовательно к первоначальной лин te собирающие линзы
силой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не нейтрализована миопия,
уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можно
хорошо рассмо греть задние слои стекловидного тела. По мере
удаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будут
поя шяться более удаленные от дна глаза слои. Передний отдел
с гекловидного тела будет лучше все] о виден, если к первона-
чальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптр
при удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.
Для более детальной оценки стекловидного тела следует
использовать биомикроскопию. Для качественной биомикроско-
Iни стекловидного тела Шулытина Н.Б., 1974] необходимы
максимальная контрастность освещения, достаточно широкая
осветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз у
больного.
Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела его
осмотр производя г в основном при прямом фокальном освеще-
нии, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стек-
ловидного тела может быть использовано исследование в про
ходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит
глазное дно.
Осмс гр следует начинчгь без микроскопии (фентоскопия). Это
позволит видеть весь остов стекловидной тела и выявлять кро-
не излияния в него, включения экссудата и отслойку стекловид-
ного тела, если она достаточно выражена
После фентоскопии исследуют стекловидное тело под мик-
роскопом. начиная с задней поверхности хрусталика и углуб-
ляясь затем с помощью движений ручки коорд инатного столика.
Детали строения стекловидного тала лучше выявляются г.ри легких
перемещениях глаза пациента.
Для исследова] 1ия заднего отдела стекловидного тела пользу-
ются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтра-
лизующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителя
и микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, а
затем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Ус-
танавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глу-
бину, рассматривают разные участки стекловиднсго тела. Сле-
дует иметь в виду, что при близорукости часто выявляются
деструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.
6—465
161
Исследование Глазного дна начинают с офтальмоскопии и
обратном виде, которая позволяет получить общее представле-
ние о состоянии глазного дна. Дл> рассмотрения его деталей
производят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всею об-
ращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дна,
которые заметно меняются в зависимости от содержания гни
мента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равно-
мерно, интенсивно, слабоократиенное (депигментиро ванное),
пятнистое или паркетное глазное дно
При исследования области диска зрительного нерва оцени-
вают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровень
диска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ли
вокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигмен-
тное) кольцо, какой они величины и формы.
Важно выявить патологические изменения в сосудистой и
сетчатой оболочках, особенно в области желтого пятни, которые
отличаются значтсльным многообразием и могуч проявляться в
виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизли-
яний и ычментаций. Определяют состояние сосудов сетчатки: их
калибр, извили с гость, изгибы, наличие центральной световой
полоски или сопровождающих полосок (белые каемки).
Для исследования периферии глазного дна можно использо-
вать щелевую лампу и грехзеркьльную линзу Гольдмана. Сле-
дует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ре-
тиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атро-
фии нередко бывают ранним приз: гаком осложненной миопии.
Ценным дополнительным методом изучения деталей глазного
дна является офтальмохромоскопия [Водовозов А.М., 1969],
позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спек-
тра и выявлять такие изменен ия, какие при обычной офталь-
москопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практичес-
ком отношении наиболее информативна офтальмоскопия в
бескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном,
све те, видны сетчаз ка и ее помутнения, можно прижизненно
определить желтое пятно и все его характеристики (величину,
форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги на
дне глаза.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ
Ни основании результатов исследования статической рефрак-
ции устанавливают диагноз миопии. Определение статической
рефракции при уже установленном диагнозе необходимо не
только для правильного подбора очков, но и для получения
162
представления о течении близорукости. Помимо того, оно ио-
люляет отличить истинную миопию от ложной.
Определение рефракции у детей проводят в условиях цик-
лоплегии При первом исследовании рефракции в качестве
циклоплегического средства лучше применить раствор сульфа-
та атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор.
3—7 лет — 0,5 %. 8—14 лет — 1 %). Его впускают по одной
капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. При
спазме аккомодации или подозрении на него инстилляции ат-
ропина производят в течение 6 дней.
Если многодневная атропинизаиия нежелательна или невоз-
можна, то можно применить метод дробной инстилляции ра-
створа атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными
интервалами и через 45 мин производят скиаскопическое иссле-
1< >вание. При появлении признаков отравления атропином (рез-
кое покраснение кижных покровов и слизистых оболочек,
возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратить
инстилляции и провести исследование рефракции в условиях
его неполного действия.
При повторных определениях рефракции можно использо-
вать 1—2 % раствор циклоборина, 1 % раствор гоматропина,
0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Раствор
скополамина инстиллируют по одной капле 1 раз, растворы
других преп <ратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин.
Рефракцию опреде^ьпот чеоез 45 мин.
У взрослых при необходимости циклоплегии и при первом
исследовании рефракции ограничиваются применением указан-
ных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление
аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого
уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства
применяют после предварительного измерении внутриглазного
давления.
При прогрессировании близорукости, особенно резком, ког-
ja важно решить, произошло это за счет истинной миопии или
наслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрасте
провести многодневную или дробную атропинизацию. Для объек-
тивного определения рефракции используют главным образом
скиаскопию.
Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно
использовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию.
Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имею-
щих источник света в виде полоски, которую обследуемый может
устанавливать в разные положениях (рис 45). Установив свето-
вую полоску прибора в нужном положении (так чтобы при
переходе на зрачок она не меняла своего направления), ски-
б*
163
Рии.45. Полосчатой скиаскоп и
варианты движения световой
полоски на зрачке.
а — полоска вне главного меркла
ана; б — полоска в главном мери
циане; в — нейтрализация имстрЦ
пии
аскопируют по общим пра
вилам в каждом из найден-
ных главных меридианеj
добиваясь нейтрализации
движения полоски; в этот
момент полоска на зрачке
исчезает, свечение всего
зрачка сразу же сменяется
"ернотой.
Уточнить дачные, полу-
ченные при скиаскопии,
можно с помощью цилинд-
роскиаскопии.
Для объективного опреде-
ления рефракции могут ока-
заться полезными специаль-
ные приборы — рефракто-
метры, например рефракто-
метр Хартингера (коипцидеп-
тний рефрамоме ip рефрак-
тометр совмещения). Световая
марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных
участка зрачка, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм
Марка включает две горизон гальные и три вертикальные по-
лоски. Исследующий видит через окуляр оба изображения мар-
ки и при этом наб.1 юдае j одну из трех возм 'жных картин (рис.46):
• разош тись и вертикалью ie, и горизонтальные полоски. Это
означает, что световые i/учки входят в глаз вне главного
меридиана и аметропия не компенсирован? В этом случае
следует поворачивать тубус с помощью прикрепленной к
нему ручки вокруг сагит гальной оси до тех пор, пока го-
ризонтальные полоски совместятся (рис.46,а);
• горизонтальные полоски совместились, т.е. лежат на одной
прямой, а вертикальные разошлись. Это означает, что тубус
установлен по одному из главных меридианов, но аметро-
пия не компенсирована. Отмечают положение этого мери-
диана на градусной шкале и вращением накатанного коль-
164
Рис 46 Вид тестовой марки в окуляре рефрактометра Харт кнгера.
Объяснение в тексте
ца, расположенного па тубусе за окуляром, добиваются со-
вмещения вертикальных полосок (рис.46,б),
• горизонтальные и вертикальные полоски совместились
(рис.46,в). При этом тубус находится в главном, меридиане
(либо вообще астигматизм отсутствует) и аметропия в нем
компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на
градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале
и поворачивают тубус на 90°. Если вертикальные полоски
осталист совмещенными, то астигматизма нет. Если они
разошлись, то поворотом накатанного кольца их вновь
совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном
меридиане.
Рсфрактомегр Хартингера особенно удобен для ишеренгя
астигматизма глаза при нерасслапленной аккомодации. Следует
помнить что сферическая аметропия па нем, как правило,
определяется несколько сдвинутой в сторону усиления рефрак-
ции.
При исследовании рефракции широко применяют также
другой прибор — офтальмометр. Он служит для измерения радиуса
кривизны и преломляющей силы пере;, ней поверхности рого-
вицы, а также роговичного астигматизма.
Офтальмометрий основана на измерении расстояния между
изображениями светящихся .объектов, отраженных от роговицы.
При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части
удвоенной тестовой марки — «лестницы» и «прямоугольника»
Исследующий наблюдает одну из трех возможных картин
(рис.47):
* марки разошлись и по вертикали (проходящие через их се-
редины черные полосы не лежат на одной прямой), и по
горизонтали (рис.47,а). Это означает, что рогоьицл астигма-
тична, изображения марок проецируют» м вне ее главных
165
Рис.47. Вид тестовой марки в окуляре офтальмоме гра ОФ-3.
Объяснение в тексте.
меридианов и расстояния между марками Не соответствуй ,
кривизне роговицы в данном меридиане. При этом следует |
поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор. пока I
черные полосы, проходящие чере i середины обеих марок, I
не совместятся на одной прямой (рис. 47,6);
• марки расходятся только по горизонтали (см. рис.47,6) Эт
означает,, что либо отсутствует астигматизм, либо дуга с I
марками находится в одном из главных меридианов, но I
положение марок не соответствует кривизне роговицы в I
данном меридиане. При этом накатанное кольцо следует |
вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» сонме- I
саится с левым краем «прямоуго. 1ьника» (рис 47,в).
• марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы» I
касается певого края «прямоугольника». Это означает, что
головка находится в главном меридиане роговицы (либо I
астигматизм отсутствует) и положение марок точно coot- I
ветствует ее кривизне (см.рис.47,в). В этом положении I
необходимо произвести отсчет меридиана по градусной I
шкале, а также течет преломляющей силы роговицы (или, I
в случае необходимости, ее радиуса кривизны) по диоп- I
трийной шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90°,
Если при этом марки не разошлись, то роговичный астиг-1
матизм отсутствует. Если они разошлись, то он есть, и I
необходимо снова путем вращения накатанного кольца
^опиться совмещения марок. Деление на диоптрийной шкале]I
укажет преломляющую силу роговицы во втором главном
меридиане.
Результаты офтальмометрии записывают следующим обра-
зом: указывают положение главных меридианов и рефрак
цию роговицы в каждом из них, например 10°- 42,5 дптр, 100 -1
44,0 дптр.
1ве
(. ледует помнить, чю прибор предназначен для измерения
KHibKo правильного астигматизма, поэтому меридианы могут
р им и чаться лишь на 90°. Офтальмометр — прибор высокой
(очпости, удобный в обращении. Однако общий астигматизм
। на ia, как правило, не совпадает с роговичным ни по сте-
пени, ни по положению главных меридианов, поэтому в
рефрактометрии офтальмометр имеет вспомогательное значе-
ние.
При исследовании рефракции глаз широкое применение
получили автоматические рефрактометры. С помощью этих при-
боров на дно исследуемого глаза проецируется невидимая
(и инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматичес-
ким электронно-оптический гнализ ее изображения. Роль глаза
исследующего выполняют фотодатчики, система усиления сиг-
нала и счетно-решающее устройство, превращающее этот сигнал
и ыпись рефракции исследуемого глаза.
Последовательное измерение рефракции в двух главных
меридианах позволяет определить астигматизм и выдать его в
привычной для офтальмолога форме: сфера — цилиндр — ось.
Для субъективного определения рефракции используют так-
же газовый лазер. Лазерный анализатор рефракции состоит из
Генератора когерентного света, рассеивающей линзы и барабана
с mi галлизованным «шагреневым» покрытием. Барабан имеет две
половины, вращающиеся со скоростью 1 оборот за 6—10 мин
в противоположные стироны
Обследуемый с надетой пробной оправой наблюдает за
движением зернистости в лазерном пятне на поверхности ба-
рабана. При эмметропии движение зернистости исследуемым
I лазом не воспринимается. Если направление движения зерни-
е гости совпадает с направлением вращения барабана, то реф-
ракция миопическая, если не совпадает — гиперметропическая.
В первом случае в гнездо пробной оправы с интервалом 0,25 дптр
помещают отрицательные линзы возрастающей силы, во вто-
ром случае — положительные. По силе линзы, с которой
обследуемый перестает различать движение зернистости, опре-
деляют степень аметропии. При наличии астигматизма ось
барабана устанавливают в направлении двух главных мериди-
пнов и исследуют рефракцию в каждом из них. Направление
главный меридианов предварительно опреде [яюг другим мето-
дом (например, на рефоактометре или с помощью цилиндре-
скиаскопии).
Лазерная рефрактометрия может оказаться особенно полезна
при массовых профилактических исследов щиях органа зрения у
школьников для быстрого выявления и отбора лиц с аметро-
пиями, в частности с миопией.
167
ИССЛЕДОВАНИЕ АККОМОДАЦИИ И ДИНАМИЧЕСКОЙ
РЕФРАКЦИИ
Исследование аккомодации и динамической рефракции гладо
позволяет составить более полное представление об этиологичес-
ких и патогенетических особенностях миопии в каждом конк-
ретном случае. Более обое юванно может быть решен вопрос о
рациональной оптической коррекции и целесообразности физи-
ческих и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу
в процессе лечения.
Объем абсолютной аккомодации отражает способность ци ш-
арной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению
Выраженный в диоптриях, он характеризует величину измене-
ния оптической силы глаза (динамическая рефракция) в про-
цессе аккомодации.
Для того чтобы получить представление о состоянии абсо-
лют ной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшую
точку ясного зрения каждого гла та. Исследование целесообраз-
нее проводить с помощью специальных устройств — прокси-
метро 1 При отсутствии проксимитра используют обычную мил-
лиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцом
Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с рассто-
яния 33 см. Экран можки закрепить на линейке с помощью
ползунка, изготовленного из проволоки или жести.
Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, рр)
определяют следующим образом. Источник света устанавливают
сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым
делением слегка упирают в наружный край глазницы на сто-
роне исследуьмогц глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии
2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этом
экран должен располагаться во фронтальна плоскости, а ли-
нейка — параллельно зрительной оси Как только обследуемый
сможет указать направление разрыва в оптотияе, экран останав-
ливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза,
т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно иссле-
дование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение дан-
ного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель в
диоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояние
в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на
расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в
этом положении будет равна 12,5 дптр (-#-).
Для определения положения дальнейшей точки ясного зре-
ния (punctum remotum, рг) испслылкп редуцирующую линзу,
искусственно приближающую эту точку к глазу При миопии
168
А
Рис.48. Типы эргографических кри-
вых. Объяснение в тексте.
2.0 дптр и более редукции не
требуемся, при более слабой
миопии и эмметропии приме-
няют линзу +3,0 дптр, при
гиперметропии сила диезы
должна быть на 3,0 дптр ооль-
ше степени гиперметропии.
Исследование я условиях
редукции проводят так же,
как и при определении бли-
жайшей точки ясного зрения,
с той только разницей, что
экран с объектом ставят на
расстоянии примерно 60 см от
(лаза и передвигают его к
глазу, а не от глаза. Положе-
ние редуцированной дальней-
шей точ ки ясного зрения оп-
ределяют по линейке в тот
момент, когда обследуемый
уже может указать направле-
ние разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки в
диоптриях и из полученной величины вычитают силу прелом-
ляющей линзы. Найденная величина и будет диоп [рийным зна-
чением истинной дальнейшей точки ясного зрения На практике
за этот показатель можно принимать статическую рефракцию
глаза. Чем ближе к глазу рг, тем рефракция сильнее.
Зная величины показателей рр и рг в диоптриях, можно
определить объем абсолютной аккомодации по следующей фор-
муле:
А « рр * рг
Объем аккомодации не должен быть меньше минимального
значения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет
7,0 дптр. 8—10 лет — 8,0 дпгр. 11—20 лет — 1С.0 дптр, 21—
25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.
Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее дли-
1сльним напряжении позволяет глазная эргография, которую
впервые применил С.Berens (1926). Более подробное физиоло-
шческое обоснование метода представили Н В.Зимкин и
Л.В.Лебединский (1936), предложившие специальный прибор —
глазной эргограф.
169
Различают четыре типа эргографических кривых (рш -1И)
[Аветисов Э.С.. 1971]:
1 тип — ближайшая и ближняя точки ясного грения и и
всем протяжении исследования либо сохрани mi
свое положение, либо приближаются к глазу »>п
следуемого;
На тип — волнообразная эргограмма с небольшими волна
ми и незначит-льными изменениями bMrt!iifiyai.i,
Пб тип — волнообразная эргиграмма с большими волнами
и значительным изменением амплитуды,
II 1а тип — ступенчатая оргаграмма с постепенным удален и
ем ближайшей и ближней точек ясного зрения
от глаза и скачкообразным приближением их х
глазу;
1П6 тип — эрго! рьфическая кривая постепенно удаляется от
глаза до момента, когда запись становится не-
возможной;
IV тип — атипические формы эргографических кривых,
которые необходимо описывать отдельно.
Первый тин эргограмм характеризует нормальную работо-
способность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное
снижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайне
редко, их следует объяснят ь индивидуально.
Предлагались и аругие классификации эргографических кри-
вых, предусматривающие также количественную оценку их
компонентов [Нюренберг О.Ю., 1966: Друкман А.Б., 1977] Эти
классификации не получили распространения.
Разработан метод эргометрии [Волков В.В. и др., 1974] и
создан прибор, применяемый гыя этой цели, — эргометр [Вол-
ков В.В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в кото-
ром сохраняется постоянный угловой размер дифференцируе-
мой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест
объекта может быть различной в зависимости от сечения ас-
тигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движе-
ние путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующе-
го барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Прибор
позволяет исследовать аккомодацию не только для близи, но
и для дали.
Для того чтобы получить пае оставление о работоспособности
цилиарной мышцы, можно использовать и значительно более
простую методику — определение запаса (резерв) относи гель-
ной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют с
данными эргографии. Относительная аккомодация характеризует
изменения напряжения аккомоц<шии при совместной работе обоих
1'д
Таблица 31
Возрастете нормы запаса относительной аккомодации
Возраст, годы Запас, дптр Возраст, годы Запас, титр
7-10 3,0 25-30 3,0
10-13 4,0 30-35 2,0
13-20 5,0 35—40 1,0
20-25 4,0 40-45 0
пшз при расположении объекта на определенном расстоянии от
таз. Исследование относительной аккомодации возможно толь-
ко при наличии бинокулярного зрения.
Запас (положительная часть) относительной аккомодации
определяют следующим обра юм. Пациенту в очках, полностью
Корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см
читать текст № 4, который cooi ветсгвует остроте зрения 0,7
габлицы для близи. Если он может читать ттот текст, то на-
чинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицатель
пые сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на
0 5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще воз-
можно чтение, позволяет определить величину запаса относи-
тельной аккомодации. Для проведения исследования целесооб-
разно использовать прибор, предка щ пенный для определения
остроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерные
возрастные нормы запаса относительной аккомодации приве-
дены в табл.31.
Аналогичным образом определяют и отрицательную часть
относительной аккомодации, только в оправу одновременно для
обоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы,
начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр.
Максимальная положительная линза, с которой обследуемый
еще может читать, позволит определить величину отрицатель-
ной (израсходованной) части относительной аккомодации В норме
она составляет 2,5—3,0 дптр.
Разработан метод исследования аккомодации и динамической
рефракции глаза в условиях одновременного цветового контра-
ста [Аветисов Э.С. и др., 1981], который расширяет возможно-
сти использования аккомодометрии в научных и клинических
целях. Установлено, в частности, что изменения динамической
рефракции глаза при применении периферического цветового
фона специфи шы для каждого видя рефракции.
Исследование проводят монокулярно на серийно выпускае-
мом аккомодоконвергенцтренере.
171
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутствии
видимых изменений в глазу, а также при наличии таких itt«
менений для более полной функциональной ощ нки состоял пи
зрительной системы могут потребоваться некоторые дополни
тельные методы исследования: периметрия и кампиметрия, прпбл
с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остро)ы
зрения, электрофизиологическое исследование глаза.
Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральные
и парацентре льные дефекты в поле зрения. Предпочтительны
шаровые периметры, позволяющие контролировать правильноеп>
фиксации через телескоп.
Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная
периметрия без предварительной тренировки, — примерно В лет
У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводит >.
укороченное тренировочное исследование и затем после отдыха
или на следующий день — диагностическую периметрию. Ис-
пользовать перимт т рию у детей млад че 6 лет нецелесообразно.
При миопии менее 5.0 дптр (с астигматизмом не выше
3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При боль-
шей аметропии центральную часть поля зрения до 30" от точки
фиксации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Ди-
аметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее
40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробною
набора.
Периметрию проводят при стандартных фотопичес ких усло-
виях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по приме-
нению периметра.
В офтальмологии все более широкое применение находи!
определение ретинальной остроты зрения :РОЗ). Этот метод
позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм
и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные
исходы при операциях по поводу помутнений оптических сред
глаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от со-
стояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если
РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на
зависимсстъ снижения зрения от оптических факторов. Одновре-
менное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о
поражении нервного алпар ira глаза. Во всех случаях, когда РОЗ
зышс остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в про-
цессе лечения, можно говорить о наличии резервных возмож-
ностей сетчатки.
Для измерения РОЗ используют ретиномстр АРЛ-1 (анали-
затор истины лазерный), созданный на базе ретинометра кон-
172
струкции Э.С.Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система
прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке
интерференционную картину (ИК) или решетку состоящую из
чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным
распределением освещенности. Путем контролируемого измене-
ния частоты чередования полос в пределах тестового поля ре-
шетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять
РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазер-
ного излучения, как когерентность и монохроматичность, на
сетчатке образуется высококонтр^стное изображение решетки.
Изменяя угл< >вые размеры интерференционных полос, опре-
деляют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым
(порог различения). При этом с каждым задаваемым размером
И К меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он
определил их положение. Исследование провопят до тех пор,
пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может
определить их ориентацию.
ИК предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос
в соответствии с основным принципом визометрии. При этом
получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время
экспозиции И К 3—5 с.
Ценным методом является электрофизиологическое исследо-
вание зрительного анализатора. При миопии целесообразно ис-
пользовать электроре.ино!рафию и электроокулографию, кото-
рые позволяют выявлять функциональные и органические на-
рушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.
ГЛАВА 7
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
БЛИЗОРУКОСТИ
Клиническая классификация близорукости должна служи i ь
практическим целям и предусматривать выделение наиболее
характерных и информативных ее признаков, позволяющих в
каждом конкретном случае правильно установить развернутый
диагноз, определить динамику процесса, рациональную тактику
лечения, его эффективность и прогноз. Клиническая классифи-
кация не должна содержать такие признаки, которые врач не
в состоянии выявит!, основываясь на анамнестических данных
и результатах обследования пациента.
По мнению ряда авторов, прогрессирующтл осложненная
близорукость представляет собой отдельную нозологическую
форму, которая имеет характерный только для нее патогенез.
Видимо, все согласны с тем, что это действительно особая форма
миопии. Однико никто еще не представил доказательств того,
что он? с самого начала отличается какими-то особенностями
развития. Как показывают катамнестические данные и длитель-
ные наблюдения, все формы миопии, за исключением врож-
денной, практически начинаются одинаково. Исследования пос-
ледних лет все больше убеждают в том, что близорукость из
оптическою дефекта может превратиться в серьезную болезнь
глаза, если в организме имеются для этот потенциальные бла-
гоприятствующие условия, в частности ослабленная склера.
Словом, осложненная близорукость может быть и формой, и
стадией миопии. Рассматриваемая тема выхо 'иг за рамки чисто
научного спора, она имеет важное практическое значение. Воп-
рос ставится так: предупреждая д? шнеишее развитие начальной
миопии, исключаем ли мы тем самым возможность возникно-
вения в части случаев высокой осложненной близорукости? По
нашему мнению, на этот вопрос можно отве гить утвердительно.
Для упомянутой формы близорукости предлагают термин
«миопическая болезнь». Однако он не содержит никакой кон-
кретной характеристики и ничего не добавляет к тому, что мы
знаем о миопии Не случайно немногочисленные авторы, пользу-
ющиеся этим термином, для характеристики особенностей каж-
дого случая «миопической болезни» прибегают к таким призна-
кам, как степень миопий, прогрессирование процесса, его
осложненный характер. Очевидно, в клинической классифика-
174
ции лучше использовать эти конкргт иые признаки, а не заме-
нять их нечетким и аморфным понятием.
Следует различать истинную близорукость, или миопию, о
которой идет речь в настоящей книге, и ложную близорукость,
или псевдомиопию. Последняя включает: а) собственно пссвдо-
мкопию, или спазм аккомодации, как отдельную нозологичес-
кую форму; б) ночную миопию, или миопию пустого поля,
n) 1 ранзиторнуто (преходящую) миопию (медикаментозную, на
почве общих заболеваний, связанную с местными патологичес-
ь ими процессами). Клиническая Югассификтпия миопии, разра-
ботанная Э.С.Аьетисовым, представлена в табл.32.
• Хотя выделение миопии слабой (до 3,0 дптр включитель-
но), средней (от 3,25 до 6,0 дглр) и высокой (6,0 дптр и
более) степени не имеет четких обоснований, целесообра т-
но сохранить указанные градации, ставшие общеприняты-
ми. Это позволит правильно оценивать нынешний и пре-
дыдущий опыт изучения миопии, получая сопоставимые
данные по однородным группам. В общем можно отметить,
что слабая степень — это в основном аккомодационная
миопия, чаще всего проявление приспособительной реак-
ции организма к зрительной работе на близком расстоянии
при ослабленной аккомодации. Миопия средней степени
свидетель гвуег о тенденции к прогрессированию процесса,
о потенциальной возможности превращения близорукости
из оптического дефекта в болезнь глаза. При миопии высокой
степени могут развиться осложнения (хотя они могут в прин-
ципе наблюдаться и на стадии миопии средней степени).
Эти две формы миопии, ост юешго последняя, требуют к
себе повышенного внимания и применения энергичных про-
филактических и лечебных мер, включая склероукрепляю-
щую инъекцию или операции по укреплению тадпего полюса
глаза.
• По цавенс гву или неравенству величин рефракции обоих
глаз следует различать изометропическую и анизометропи-
ческую миопию. Последнюю выделяют в том случае, когда
разница в величинах рефракции составляет 1,0 дптр и более.
Если эта разница большая (4,0—5,0 дптр и более), то может
появиться анизометропическая амблиопия. В связи с этим
анизоме гропическая миопия требует как можно более ран-
ней и правильной оптической коррекции.
» Выделение миопии без астигматизма и миопии с астигма-
тизмом не требует пояснений. В последнем случае требуется
особенно тщательная оптическая коррекция. Следует учи-
тывать астигматизм в 1,0 дптр и более.
175
Клинически» к-лктн
По степени По равен- ству или неравенстру величины ' рефракции обоих глаз По нали- чию или отсутствию астигма- тизма По возрастному периода возник- новения По течению
I 2 3 4 5
Слг.уЮй степени (до 3,0 дптр включитель- но). Средн гй степени (3,25-6,0 дптр). Высокой степени (более 6,0 дптр) Изометро- пическая. Анизомет- ропичес- кая Без астиг- матизма. С асгигмч- тизмом 1. Врожденная. 2. Рано приоб- ретенная (в дошкольном возрасте). 3. Приобретен- ная в школь- ном возрас.с 4. Поздно приобретен- ная (во взрос пом состоянии) Стационарная Медленно прогрессирую- щая 1менее 1,0 дптр в течение года). Быстро про- грессирующая (1,0 дптр и более в течение года)
176
Таблица 32
фикация миопин
По наличию или отсут- ствию осложнений По преимущественной форме и стадии процесса при осложнениях
по форме пи стадии морфологичес ких изменений по стадии функииона гьных изменений (степень пони- жения остроты зрения лучше вндяпего глаза с обычной коррекцией)
6 7 8 9
Неослож- ненная. Осложнен- ная Хориорети- нальная: а) околодис- ковая; б) макуляр- ная; «сухая» форма, «влажная» форма; в) перифе- рическая; г) распрост- раненная Витреальная. Геморраги- ческая. Смешанная Начальная (конус или кольцо у диска зритель- ного нерва не более '/4 ДД, возможно исчезно- вение макулярного реф- лекса и появление глы- бок пигмента) Развитая (увеличение конуса или кольца у диска [ригельного нерва до 1 ДД, изменение фор- мы диска, пигментация и крапчатость маку :яр - ной области, депигмен- тация глазного дна). Далеко зашедшая (даль- нейшее увеличение ко- нуса или кольца, кото- рые Нередки сливаются и приобретают непра- вильную форму, до 1,5 ДД и более, побледне- ние диска зрительного нерва, выраженная де- пигментация глазного дна, значительная крап- чатость области желто- го пятна, атрофичес- кие, нередко елгваю'чи- еся очаги в других учас- тках глазного дна, воз- можно образование зад- ней стафиломы) I. Острота зрения 0,8— 0,5. II. Острота зрения 0,4— 0". III. Острота зрения 0,1— 0,05 IV. Острота зрения 0,04 и ниже
177
• По времени (возрасту) появления целесообразно различать
врожденную, рано приобретение ю (в дошкольном возрос
те), приобретенную в школьном возрасте и поздно приоб
ретенную (во взрослом состоянии) миопию.
По происхождению можно выделить три формы врожденной
миопии:
J) врожденная миопия вследствие дискорреляции между апа-
юмическим и оптическим компонентом рефракции как ре-
зультат сочетания относительно длинной оси глаза с отно-
сительно сильной преломляющей способностью его опш
ческих сред (главным образом хрусталика). Если это нс
сочетав гея со слабостью склеры, то такая близорукость
обычно не прогрессирует: удлинение глаза в процессе роста
сопровождается компенсаторным уменьшением преломляю-
щей силы хрусталика;
2) врожденная миопия, связанная со слабостью склеры и ее
повышенной растяжимостью. Такая близорукость интен-
сивно прогрессирует и представляет собой одну из наи-
более неблагоприятных в прогностическом отношении
форм;
3) врожденная миопия при различных пороках развития глаз-
ного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловлен-
ная анатпмо-опгической дискорреляцией, сочетается в этом
случае с различной патологией и аномалиями разни гия глаза
(косоглазие, нистым колобомы оболочек глаза, подвывих
хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия
зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и
др.). При условии ослабления склеры такая близорукость
может прогрессироваз ь.
Общая особенность всех форм врожденной миопии, — как
правило, низкая корригированная острота зрения Причинами
этого являются органические изменения в зрительной системе
и относительная амблиопия, связанная как с этими изменени-
ями, так и с длительным проецированием на сетчатку неясных
изображений предметов внешнего мира. Такая амблиопия обыч-
но требует плсептического лечения.
Неблагоприятен прогноз обычно и при близорукости, при-
обретенной в дошкольном возрасте, что указывает на роль
склерального фактора в ее происхождении. Последний может
оказывать отрицательное влияние и на течение миопии, связан-
ной с ранним приобщением детей к зрительной работе на близ-
ком расстоянии.
Близорукость, возникающая у взрослых, нередко бывает
профессиональной, обусловленной условиями труда. Обычно это
178
прецизион iiuf виды труда, связанные с рассматриванием мел-
ких деталей на близком расстоянии
• Основная цель лечебно-профилактических мероприятий при
миопии — замедлить или задержать ее прогрессирование.
В связи с этим указанный признак — один из важнейших
в клинической классификации. К стационарной следует
относить близорукость, величина котовой при повторных
исследоь 1ниях остается без изменений по меньшей ме] >е в
течение 2 лет. Необходимо уч,ггывать возможность перехода
стационарной формы миопии в прогрессирующую и наобо-
рот. Быстрое прогрессирование близорукости — одно из ос-
новных показаний к укреплению склеры заднего отдела
глаза.
• Форма и стадия морфи. готических изменений в глазу при
осложненной миопии, представленных в классификации,
во многом определяют тактику лечения и ориентировоч-
ный прогноз. Сопоставление этих изменений в процессе
лечения позволяет оценить его эффективность и уточнить
прогноз.
• Как известно, слабовидящими считают лиц, у которых ос-
трота зрения лучшевидяще! о глаза с обычной от ичсской
коррекцией составляет 0,05—0,4. К категории практически
слепых относят лиц с остротой зрения лучшевидящего глаза
с переносимой коррекцией от светоощушения до 0,04.
Указанные градации послужили основанием для выделения
в классификации соответственно II, III и IV стадий функци-
ональных изменений при осложненной близорукости. К первой
стадии таких изменений отнесены все остальные случаи — с
остротой зрения 0,5—0,8.
Хориоретинальные изменение при осюжнешюй миопии могут
протекать как по цен тральному, так и по периферическому типу.
Для более детальной оценки этих изменений, особенно в на-
учных целях, целесообразно пользоваться двумя приводимыми
ниже дополнительными классификациями.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ
ПО ЦЕНжТАЛЬНОМУ ТИПУ
[Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974]
1 стадия, начальные изменения у диска зрительного нерва б
виде склерального кольца, образования конусов до
*/ ДД, реже больших размеров, при нормальной оф-
тальмоскопической картине желтого пятна в обыч-
ном и бескрасном свете (рис 49, см. вклейку).
179
II стадия: начальные нарушения пигментации глазного дня,
изменение формы и окраски диска зрительного не •
рва, конусы разной величины, чаше до '/а ДД»
исчезновение ареолярных рефлексов (рис.50, см.
вклейку). При бескрасной офтальмоскопии желтое
пятно оранжево-желтого цвета, нормальной формы,
без рефлексов.
П1 стадия: выраженные нарушения пигментации глазного дна,
увеличение промежутков между сосудами хориоидеи,
большие конусы — до 1 ДЦ В обычном свете маку-
лярная область «паркетного» типа или темно-nut
ментированная (рис.51, см. вклейку). В бескраен ом
свете определяется деформированное желтое пятно
со светло-желтыми очагами или белыми вкраплени-
ями на оранжево-желтом фоне.
IV стадия: депигментация, конусы более 1 ДД, истинная ста-
филома Желтое пятно в обычном свете напоминает
ткань, разъеденную молью (рис.52, см. вклейку).
Возможны атрофические очаги вне макулярной
области. В бескрасном слете желтое пятно обесцве-
чено, резко деформировано и напоминает светло-
желтую кляксу
V стадия: обширный конус более 1 ДД, истинная стафилома.
В макулярной области атрофический очаг иногда
сливающийся с конусом (рис.53, а, б, см. вклейку,
рис.54, а, б). При Оескрасной офтальмоскопии жел-
тая окраска отсутствует или определяется в влд*
отдельных островков.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИИ
ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ, ПРОТЕКАЮЩИХ
ПО ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ТИПУ
[Саксоновя Е.О. и др., 19831
I. Хориоретинальные изменения в области эк-
ватор а.
1. Решетчатая дистрофия.
2. Патологическая геперпигментация
3. Разрывы сетчатки с клапанами и крышечками.
II. Хориоретинальные изменения в области зуб-
чатой линии.
1. Кис говидная дистрофия.
2. Ретиношизис.
3. Хориоретинальная атрофия.
III Смешанные формы.
ГЛАВА 8
КЛИНИКА БЛИЗОРУКОСТИ
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
БЛИЗОРУКОСТИ
Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль,
которое повышается, как правило, цо нормального уровня от
приставления к глазам отрицательных линз. Понижение остроты
зрения ьначале может быть временным, обратимым
Школьники с начальной близорукостью нередко жалуются
на быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близ-
ком расстоянии отмечают, что они стали плохо видеть напи-
'тннсе на классной доске, просят пересадить их на первые парты,
при чтении или письме низко склоняются над книгой или
тетрадью, стремятся в кино и театре занять места, расположен-
ные ближе к экрану и ли сцене Нередко близорукие прищури-
вают глаза, чтобы уменьшить размер зрачка и круги светорас-
сеяния на сетчатке и тем самым несколько улучшить зрение.
Дальнейшая точка ясного зреттия при миопии располагается
злюке, чем при эмметропии, укорочено также расстояние до
ближайшей точки ясного зрения. Объем абсолютной аккомода-
ции долгое время существенно не меняется. Часто наблюдаются
~Н17жение работоспособности цилиарной мышцы (устойчивость
аккомодации) и уменьшение положительной части (запас)
относительной аккомодации
При офгалъмоплетизмографии и офтальмореографии нередко
обнаруживают по шженное кровоснабжение глаза, особенно
цилиарной мышцы, которое возрастает по мере увеличения
степени ®Л1 [зорукости
При проведении атропинизации в начальный период разви-
тия чиопии чаще всего выявляют ту же степень аметропии, что
и в естественных условиях. Иногда степень миопии в условиях
циклоп легин сущеы ченно уменьшается, в редких случаях не-
сколько увеличивается. Первое св.щетальствует о сопугствующей
псевдомпппии (спазм аккомодации), второе — об усилении
аккомодации для дали, в результате чего несколько снижается
степень миопии.
На начальном этапе развития близорукости видимых изме-
нений на глазном дне, как правило, не обнаруживают, если не
1В1
считать редких конусов около диека зрительного нерва. Искам >
чением янгяются случаи врожденной и наследственной миопии,
когда возникают более или менее выраженные изменения, обыч
но характерные для высоких степеней миопии.
Чаще формируется блг юрукость слабой или средней степе-
ни, которая остается такой в течение всей жизни. Как правило,
она не вызывает нарушения зрительных функций и не сопро-
вождается патологическими изменениями в средах и оболочках
глаза. Эта форма миопии не является, по сути дела, заболева-
нием органа зрения.
Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удли-
кяться, сое гвсгственно увеличивается и степень миопии. Даль-
нейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу,
область и объем аккомодации уменьшаются, слабость цилиар-
ной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.
Прогрессирование близорукости может привесги к серьезным
необратимым изменениям в глазу и значительной потере зре-
ния, которое под влиянием очков улучшается лишь в неболь-
шой мерс или не улучшается совсем. Нарушав гея темновая адап-
тация, могут появляться выпадения в поле зрения Чаете на-
блюдаются изменения в заднем отделе глаза, который подвер-
гается растяжез :ию, они прежде всего затрагивают область диска
зрительного нерва Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь
конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зритель-
ного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. Иногда
изменяется и сам диск: он выглядит удлиненным, увеличенным
или уменьшенным, более плоским, приобретает сероватый от-
генок.
При очень высоких степенях близорукости в области заднего
полюса глаза могут встречаться истинные выпячивания — ста-
филомы.
Они отграничены дугообразной линией, концентрически
расположенной по отношению к диску зрительного нерва, через
которую перегибаются сосуды сетчатки.
Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой и
сетчатой оболочек дегенеративные изменения с гаг ювятся все более
расдрос] раненным!. Вначале появляются бе говато-желтые полос-
ки, затем — округлые или неправильной формы белые очаги,
часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются и поражают
значительную площадь глазного дна. Из-за депигментации и
исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно ста-
новится неравномерно окрашенным или приобретает альбиноти-
ческий вид с редкой сетью хориоидальных сосудов. В некоторых
случаях преобладает усиление пигме нтации сосудистой оболочки.
Скопления пигмента в межвас кулярных пространствах в форме
182
вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину
«паркетного»- глазного дна
Понижение остроты зрения бывает особенно значительным,
если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.
Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажа-
ются или исчезают макулярные р^ флексы, эта область иногда
представляется более темной. Затем появляются иэвилигые узкие
светлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигмен-
тированные очажки.
Прогрессирующие изменения сетчатой обол >чки, особенно на
крайней периферии глазного дна: очаговая гиперпигментация,
истончение, кистовидная дегенерация, расщепление, мелкие
дефекты и разрывы — могут сп<ч обствовать отслойке сетчатки.
Целость стенок ретинальных сосудов иногда нарушается, что
сопровождается кровоизлияниями в сетчатку. После таких кро-
воизлиянии в области желтого пятна может возникнуть боль-
шой пи1 монтированный очаг, окруженный светлым ободком, —
так называемое пятно Фукса.
В результате мелких геморрагий, разжижения и деструкции
стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопь-
евидные помутнения, которые воспринимаются больным как
перемещающиеся в поле зрения темные тени.
Сгремл( иие Сильного максимал] но приблизить к пазам объект
зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке
Солее крупным и четким, приводит к усилению конвергенции,
значительному увеличению нагрузки на внутренние прямые
мышцы. Это может вызвать их утомление и явления астенопии
Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, то
бинокулярное зрение расстраивается и возникает расходящееся
косоглазие. Во тикновению экзофорги и зкзлтродии способствует
уменьшение потребности в аккомодации, в результате чего
ослабляется и стимул к конвергенции.
В случае прогрессирования близорукости при повторной уль-
тразвуковой биометрии выявляют удлинение яередиезадней оси
глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью ми-
опии и выраженностью ее осложнении
Конусы и стафиломы
Кснус — одно из наиболее часто встречающихся клиничес-
ких проявлении миопии При офтальмоскопии он имеет гид серпа
белого, желтовато-белого или желтова го-розпвого цвета, обыч-
но примыкающего к височной половине диска зрительного нерва
и резко отграниченною от прилегающей части глазного дна. Край
183
Рис.55. Схема гистологической и офтальмологической картины (>блас-
ТИ диска зрительного нерва при конусе. Объяснение В тексте.
1 — сетчатка, 2 — пигмеи ьный эпителий- 3 — coeyinu гая оболочка, 4 — скле[ а
конус? н< редко в бо. гьшей или меньшей степени ш-тментир 1кан
Иногда вкрапления лигмента имеются и вблизи конуса Опи-
санные изменения могут располагаться вокруг диска зрительно-
го нерва з виде кольца — круговою конуса. Височная часть его
обычно шире носовой.
Патологоанатомические исследования позволили подробно
описать изменения в области диска зрительного нерва при конусе
(рис.55) Ствол зрительного нерва и склсрохориодальный канал,
через который он проходит, имеют косое направление по от-
ношению к стенке глазного яблока. Височный край физиоло-
гической экскавации пологий, носовой — крутой. У височного
края диска между сетчаткой и склерой лежит петля слоя нер
вных волокон Пигментного эпителия, сосудистой оболочки и
стекловидной пластинки в этом месте нет. Из-за этого просве-
чивает склера, образуя так называемый дистракционный серп
на височной стороне. С носовой стороны, наоборот, пигментный
184
эпителий, сосудистая оболочка и стекловидная пластинка над-
винуты на ткань диска зрительного нерва, в результате чего
создается картина слабоьыраженного носового, супертракцион-
ного серпа. Вследствие этого диск кажется уменьшенным в
юризонтальном направлении.
В свое время вопрос о происхождении конусов был пред-
метом дискуссии. Большинство исследователей, занимавшихся
этим вопросом, считали, что конус образуется и увеличива-
ется в размерах из-за растяжения склеральной оболочки при
миопии. В результате удлинения глаза наступает атрофия сосу-
дистой оболочки и стекловидной пластинки у височного края
диска зрительного нерва. Они отходят от него и увлекают за
собой петлю волокон зрительного нерва Вследствие косого хода
зрительного нерва в стенке глаза с противоположной, носо-
вой, стороны сетчатка с пигментным эпителием и стекло-
видной пластинкой надвигается на край диска зрительного
нерва.
Противники этого взгляда полагали, что конус — не пои
обретенное изменение, связанное с рас тяжением заднего отдела
глаза, а врожденная аномалия развития, которая может встре-
чаться при любом виде рефракции.
К настоящему времени накоплен обширный материал о
патогенезе и клинике миопии, в связи с чем спор о природе
конусов являе ся беспредметным. Конусы могут представлять
собой редкое врожденное изменение области диска зрительно-
го нерва и поэтому встречаться при всех видах рефракции. Од-
нако, как правило, конусы во шикают при миопии и явля-
ются следствием растяжения заднего полюса глаза, по мере
прогрессирования миопии количество и площадь конусов уве-
личиваются.
Судя по данным, приведенным в табл.33 [Аветисов Э.С.,
Флик Л.П., 1974], при миопии конусы различной формы и
величины наблюдались у 90 % обследованных, расширение
склератьного кольца — у 3 %, и только у 7 % обследованных
конусы отсутствовали. Исходя из величины конуса, можно
выделить следующие изменения около диска зрительного нерва:
1) начальные — появление скгерального кольца, конусы не
более */4 ДД (диамет] > диска); 2) малый конус — до ‘/а ДД;
3) средний конус — до 1 ДД 4) большой конус — превы-
шающий 1 ДД.
Что касается истинных выпячиваний склеры в заднем отделе
глаза, то они встречаются редко, только при миопии очень
высокой степ( ни. Край стафиломы представляет собой складку
на глазном дне, преимущественно на височной половине. Пе-
реходя через нее ретинальные сосуды п$регибаютоя. I раница
185
Таблица 33
Частота изменений около диско зрительною нерва при разных
величинах глнопии высокой степени
Величина миопии, дптр Общее число глаз Без конуса Из них с изменениями около диска
1 степени ГТ степени пт степени IV степени
6,0-9.0 102 15 62 21 4 . .
10,0—14,0 73 8 12 22 16 15
15,0-19,0 70 — — 9 30 31
20,0—29,0 65 — 1 — 14 50
30,0 и более 11 — ’—' 1 2 8
стафиломы видна в виде резкой дугообразной линии, концен-
трически расположенной по отношению к диску зрительного
нерва.
Хориоретинальные изменения
Три области глазного дна при осложненной миопии пред-
ставляют наибольший клинический интерес — область диска
зрительного нерва, жетгое пятно и периферия глазного дна.
Изменения около диска зрительного нерва в виде серповидного
или Kpyi иного конуса описаны выше.
Существенные изменения, от которых в первую очередь
зависит визуальный прогноз при миопии, возникают в цент-
ральной части глазного дна. Эти изменения, дегенеративные по
своему характеру, несомненно, являются следствием растяже-
ния заднего полюса глаза. Это прежде всего отражается на
эластичной пограничной пластинке сосудистой оболочки, в
которой образуются трещины. Связанный с растяжением про-
цесс происходит и в слое пигментного эпи гелия, который
постепенно распадается и «снабжает» глыбками пигмента атро-
фические очаги, образующиеся в этой области сетчатки Насту-
пают деструкция стенок артериол хориоидеи и сетчатки, а также
их облитерация. Хрупкость сосудов является основой для кро-
воизлияний в сетчатку или под сетчатку. Все это оказывает гу-
бительное влияние на нервно-рецепторный аппарат сетчатки,
который страдает как от самого механического растяжения, так
и от свя занных с ним серьезных метаболических нарушений
Постепенно нарастает атрофия сьетовоснринимающих клеток
сетчатки и они исчезают. Следствием описанных дегенеративных
186
Табл ица 34
Частота изменений желтого пятна при разной величине миопии
высокой степени
Величина миопииа дптр Общее число глаз Ич НИХ
Вея измене- ний с изменениями
I степени л степени ш степени IV степени
6,0-9,0 101 76 17 8 — —
10,0—14,0 57 19 13 15 10 —
15,0-19,0 62 — 1 17 37 7
20,0-29,0 57 «—‘ — 2 36 19
30,0 и более 11 — —* 1 2 8
процессов, происходящих в центральной области сетчатки,
является понижение остроты зрения, нарастающее по мере
усиления изменений на глазном дне.
О частот- изменений в област и желтого пятна при миопии
дают представление приводимые ниже данные [Аветисов Э.С.,
Флик Л.П., 1974]. При обследовании 143 больных с миопией
от 6,0 до 30,0 дп гр и более изменения в желтом пятне выяв-
лены у 66,8 % (191 глаз) из них. По степени выраженности
этих изменений можно было выделить четыре стадии: I —
отсутствие ареолярных рефлексов (у 16 % обследованных), II —
желтое пятно темнопигментированние или «паркетною» тина (у
22 %), III — мелкие атрофические очаги темного цвета на фоне
светло-желтых участков, желтое пятно представляется «рябым»,
имеет вид ткани, изъеденной молью (у 44 %), IV стадия —
обширный атрофический беловат ый или пигментированный очаг
в области желтого пятна, который иногда сливается с конусом
(у 18 %). Патологические изменения в этой области становятся
более выраженными по мере увеличения степени миопии
(табл.34).
С увеличением степени миопии усиливается и диффузная
атрофия внут ренних оболочек заднего полюса глаза. Из-за рас-
пада пигментного эпителия обнажаются межваскулярные про-
странства хориоидеи и глазное дно становится «паркетным». При
исчезновении пигментного эпителия. слоя мелких и средних
сосудов сосудистой оболочки глазное дно приобретает альбино-
тический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов По чан-
ным Э.С.Аветисова и Л.П.Флик (1974), при миопии до 10,0
дптр глазное дно было в основном равномерно окрашенным
(47 %) или «nai кетным» (43 %). При миопии 10,0—14,0 дптр оно
чаще было «паркетным» (47 %) или альбинотическим (30 %)
187
и реже — равномерно окрашенным (23 %). С увеличением сте-
пени миопии до 15,0 дптр и более у 80 % обследованных при
офтальмоскопии выявлялось бледноокраш :нное глазное дно.
Помимо описанной выше «сухой» формы поражения цент-
рал] ной области глазного дна, выделяют «влажную», транссу-
дативную форму дистрофии желтого пятна [Водовозов А.М.,
1967, 1979]. Она встречается значительно реже, чем «сухая» форма,
и отличается более тяжелым течением. Из 60 (79 глаз) наблю-
давшихся А. М. Водой1зовым больных только у 14 транссудатив-
ная дистрофия желтого пятна развилась после 50 лет, у 46 за-
болевание началось раньше. Таким образом, транссудативная
дистрофия желтого пятна наиболее часто развивается у лиц про-
дуктивного возраста и приводит к ранней И1 (валидизаиил Так,
острота зрения до 0,1 была зарегистрирована у 49 из 60 больных.
У '/. больных были поражены оба глаза. Транссудативная дис-
трофия желтого пятна поражает преимущественно женщин (50
из 60 обследованных), тогда как «сухая > дистрофия встречается
одинаково часто как у женщин, так и у мужчин
А.М.Водовозовым (1979) подробно описана клиническая
картина транссудчтивной дистрофии желтого пятна сетчатки.
У больных с высокой близорукостью (6,0—20,0 дптр) внезапно
снижается ост рота зрения, обычно до сотых долей, и выявля-
ется центральная, реже парацентральная скотома. В макулярной
области видно одно или несколько глубоких кровоизлияний в
ниде округлых пятен. У других больных в центре желтого пятна
обнаруживается проминирующий очаг серовато-бечого цвета,
особенно хорошо различимый при офтальмохромоскопии. При
биомикроскопии видно, что желеобразный фибриновый выпот
располагается под сетчаткой и приподнимает ее. У &сзи больных
сероватый очаг окружен кровоизлияниями в виде отдельных
пятен, иногда сливающихся в круговой ьенчик.
В зависимости от характера выло га автор выделяет различные
формы транссудативной дистрофии желтого пятна. Чистая ге-
моррагическая форма выявлена при исследовании 31 глаза,
фибринозная — 12. Чаще всего наблюдалась смешанная фибри-
нозно-геморрагическая форма (34 глаза). У 2 больных обнару-
жена центральная киста, заполненная прозрачным содержимым, —
серо 1ния форма.
Рецидивы болезни, как правило, повторяются. При гемор-
рагической форме кровоизлияния могут полностью рассосаться,
однако чаще на этом месте остаются пигментированные пятна
или типичное пятно Фукса. При рецидиве видны и кровоизли-
яния, и пигментные пятна. При фибринозно-геморрагической
форме в стадии ремиссии выявляются характерные изменения:
фибринозный экссудат замещается соединительной тканью и
188
проминирующий очаг приобретает белый или желтовато-белый
цвет, геморрагии превращаются в пигментное кольцо. При
рецидивах очаг увеличивается и появляются свежие кровоизли-
яния.
А. М.Водовозов (1979) вьпнинул гипотезу о роли врожден-
ной недостаточности сеедините :ь ютканных сосудист ix мембран
в развитии транссудативной дистрофии дна глаза при близору-
кости и общности патогенеза дистрофии и старческой диско-
видной дегенерации желтого пятна. По мнению автора, это под-
тверждается тем, что у/таких больных выявлено уменьшение
резистентности сосудистой стенки капилляров.
По нашему мнению, «влажную» форму дистпофии желтого
пятна правильнее рассматривать не как осложнение ми< эпичес-
кого процесса, а как сопутствующее заболевание. В отличие от
«сухой» формы дистрофии желтого пятна генетическую связь
этой формы с миопическим процессом нельзя считать доказан-
ной.
Важное значение имеет раннее выявление периферических
хориоретинальных дистрофий, которые могут возникать уже при
миопии средней степени. Впервые описанные A.Vogl (1924)
периферические хориоретинальные дистрофии вновь привлекли
внимание в последние 20— 30 лет в связи с внедрением в практику
световой коагуляции глазного дна, которая стала ведущим
методом профилактики отслойки сетчатки.
Решетчатая дистрофия сетчатки представляет собой редко
ограниченную зону, имеющую форму лодочки и расположен-
ную обычно несколько кпереди от экватора. Важный признак
дистрофии — сеть переплетающихся белых линий, напоминаю
щих частокол и представляющих собой облитерированные сосу -
ды сетчатки В начальной стадии отмечается относительно не-
жное истончение сетчатки. В более поздней стадии сетчатка ре^ко
истончается формируются множественные разрывы, обычно
дырчатые. Разрывы сетчатки с крышечками и клапанами — один
из важных «риск»-факторов отслоики сетчатки.
В области экватора локализуется, нередко сопутствуя решет-
чатой дистрофии, патологическая гиперпигменчация сетчатки в
яиде множественны:, пигментированных фокусов разной вели-
чины и формы. На периферии глазного дна у зубчатой линии
может наблюдаться кистовидная дистрофия се гчатки. напоми-
нающая множественные икринки с резко очерченными краями.
В этой же области локализуется расщепление сетчатки — рети-
ношизис. Вначале рыявляется как бы резки выраженная кисто-
видная дистроф] ч сетчатки При пстдавливанич склеры обнару-
живают плоское и гладкое возвышение внутренних слоев сет-
чатки, которые утрачивают прозрачность, приобретают белова-
189
тый цвет и вид сот. Затем ретиношизис распрос граняется как
циркулярно по периферии, так и к центральному отделу глаз-
ного дна и четко выявляется уже без подлавливания склеры.
В дальнейшем возникают крупные просвечивающие пузыревид-
ные образования, напоминающие оольшие кисты, появляются
разрывы в слоях ргтпношизисч В области зубчатой линии могут
обнаруживаться также атрофические фокусы с пигментной кай-
мой.
E.n.Tapyi га и Е.О.Саксояова (1991) установили, что пери-
ферические витреохориоретинальные дистрофии являются более
ранним и частым осложнением прогрессирующей близорукости,
чем центральные дистрофии. Центральные хориоретинальные
дистрофии осложняют течение приобретенной миопии преиму-
щественно у взрослых и встречаются у детей только при врож-
денной близорукости, а у подростков — при врожденной и ра-
ноприпбретенной. Периферические витреохориоретинальные ди-
строфии при всех формах миопии обнаруживаю гея уже в дет-
ском возрасте и при средней степени близорукости. Наиболее
ранними и частыми формами периферических витреохориорети-
нальных дистрофий при прогрессирующей близорукости сред-
ней и высокой степени являются периферический ретиношизис
(29,9 %) и решетчатая дистрофия (10,2 %).
Изменения стекловидного тэла
Изменения стекловидного тела — почти постоянный симе -
том миопии высоких степеней. Н.Б.Шульпина (1966, 1974)
обнаружила их у 73 % больных с близорукостью. Вначале из-
менения локализуются в заднем отделе, а затем за> ватывают все
стекловидное тело [Sachsenweger R., 1959]. Причиной этих из-
менений служат поступающие сюда при осложненной миории
продукты распада внутренних оболочек глаза — клеточные
элементы и пигментные кле гки.
ВажНдЮ роль в нарушении физико-химических свойств стек-
ловидного тела играет также то обстоятелыл но, что при чрез-
мерном растяжении оболочек гла и оно ионьв ывает напряже-
ние, но не «растет» вместе с ними.
И: 1мснения с секл обидного тела при миопии носят дистрофи-
ческий характер и ьыяв.гяются при исследовании в проходящем
свет в в виде темных хлопьев, нитей и диффузной мути. Осо-
бенно хорошо они видны при биомикроскопии Эти изменения
детально описаны Н Б.Шульпиной (1966, 1974) и Г Л.Старко-
вым (1967).
При миопии происходит зернистая деструкция стромы —
190
разволокнение трабекул, их распад. Распавшиеся волокна скле-
иваются в более грубые пучки, хорошо видимые в свете ще-
левой лампы.
Этот процесс называется нитчатой деструкцией фибрилляр-
ного каркаса. Наступает также разжижение основного желеоб-
разного вещества стекловидного тела, что приводит к образо-
ванию полостей. При изменении взора пациента маятникообраз-
ные перемещения элементов измененной стромы уступают ме-
сто их активным хаотическим смещениям.
По данным Г Л.Старкова (1967). частота деструкции стекло-
видного тела и ее выраженность увеличиваются по мере увели-
1 ения степени миопии. Помимо того, чем старше больные, тем
чаще и в более грубой форме развивается у них нитчатая де-
струкция, даже при мен ьшеи степени близорукости.
Выраженная деструкция стекловидного тела может привести
к возникновению его отслойки, которая наиболее часто лока-
лизуется в заднем отделе глазного яблока. При этом задняя
пограничная мембрана стекловидного тела отрывается от места
своего прикрепления вокруг диска зрительного нерва. При
офтальмоскопии это дает картину овального или круглого кольца
в мембране, плавающего перед диском зрительного нерва. Иногда
в ней обнаруживают несколько дырчатых отверстий.
При исследовании в свете щелевой лампы отслоившаяся вдняя
пограничная мембрана напоминает полупрозрачный занавес. За
ней видна оптически темная полость, заполненная жидкостью.
Предполагают, что это разжижен мая желеобразная субстанция
стекловидного тела. Многие слипают отслойку стекловидного тела
предвестником отслойки сетчатки.
Миопия и отслойка сетчатки
Связь отслойки сетчатки с миопией была, по-видимому,
впервые отмечена A.Graefe (1858). Частое возникновение отслой-
ки сетчатки у близоруких позволило ему высказать предполо-
жение о причинной зависимое ги между этими: состояниями.
В основу предложенной им «теории растяжения» положено
представление о том, что по мере удлинения переднезадней оси
глаза при миопии происходит растяжение его оболочек и ослаб-
ление связи между хориоидеей (точнее, пигментным эпителием)
и недостаточно эластичней сет ча гкой. Это и приводит к ее от-
слойке.
A.W.Twanoff (1869) также видел причину впервые выявлен-
ного им изменения положения стекловидного тела, обозначен-
ного как «отслойка стекловидного тела», в увеличении размеров
191
заднего отдела глаза при близорукости. Автор придавал большое
значение в ^происхождении отслойки сетчатки также дегенера-
тивным процессам, проявляю ццуся в формировании кист 1
периферических отделах сетчач ки (кисты Иванова—Блессига).
В более поздних гисто. гогиче< ких исследованиях R.Hansscn
(1919) установит, что в миопических глазах закономерно вы-
являются дестру'спгвные изменения сетчатки, сопровождающи-
еся ее истончением, надрывами и разрывами.
A.Vogt (1924) описал клинику дегенерации периферических
отделов сгпатки у близоруких и у лиц пожилого возраста и
указал на значение дегенеративных изменений се гчатки в про-
исхождении ее разрывов и отслойки сформулировав «теорию
дегенерации сетчатки».
В противоположность ему Th Leber (1916), суммировав дан-
ные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал,
что около 65 % больных с отслойкой сетчатки страдают мио-
пией. В последующие годы это положение получило полное
подтверждение. Быю установлено. что 45—75 % больных с
отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки
среди близоруких составляет 4—8 % [Розенблюм М.Е., 1952;
Архипова Л.Т. и др., 1971; Петропавловская Г.А. и др., 1971;
Горячев Ю.Е., 1974, Бабанова ЮД. и др., 1979; Захаров В.Д.,
1979; Behringer НВ., 1956; Schepens С.Н., 1957; Sachsenwe-
ger R., 1959; Duke-F.lder S., 1967; Kirker G E„ McDonald D.J.,
1971].
Илччая вопрос о святи миопии с отслойкой сетчатки, H.Arruga
(1933) проанати игровая в возрастном аспекте 682 случая от-
слойки сетчатки. У 388 больных (56,9 %) рефракция была
миопической. При этом оказалось, что в возрасте от 6 до 45 лет
частота миопии по сравнению с другими видами рефракции
заметно выше (в 3—4 раза), в более старшем возрасте (45—
60 лет) эти различия стираются и частота миопии, эмметропии
и гиперметропии сред и болоньи с отслойкой сетчатки становит-
ся примерно оцинг ловой Пепле 60 лег картина меняется в стор ону
увеличения частоты немиопич^ских отслоек сетчатки.
A.Cambiaggi (1964) провел статистическое исследование 1000
случаев не [ревматической отслойки сетчатки у больных с бли-
зорукостью и установил, что у 50 % больных миопия не
превышала 4.0 дптр, при высоких степенях близорукости от-
слойка сетчат ки возникала в белее раннем возрасте. Особенно
интересен установленный автором факт, что отслойка сетчатки
чаще возникала в миопихеских глазах у больных с односторон-
ней близорукостью и в ’лазах с более высокой степенью миопии
при анизометропии
С.Д.Москвиным (1975) были изучены данные 17 учрежде-
192
ний СССР за 1959—1963 и за 1969—1973 гг., касающиеся
больных с отслойкой сетчатки. Оказалось, что число больных
за этот период значительно возросло (с 943 до 1657). При этом
миопия была выявлена соответственно у 467 (51,4 %) из 943
и у 846 (51,6 %) из 1657 больных. Преобладали больные с
миопией высокой степени: они составили соответственно 56,7
и 54,8 % среди всех больных с миопией.
И.А.Завьялов и соавт. (1978) проанализировали данные о 744
больных с отслойкой сетчатки. Из них у 59,5 % выявлена ми*
опия, в том числе у 31,8 % — высокой степени Интенсивный
показатель распространенности отслойки сетчатки составил в
среднем 1,808, заметно увеличиваясь с возрастом больных.
Приведенные данные лидера! уры с несомненностью свиде-
тельствуют о патогенетической связи отслойки сетчатки с
миопией. Основу мехаю зма развития отслойки сетчатки в мио-
пическом глазу составляют нарушения биохимических, морфе
логических и биомеханических свойств склеры, а также гемо-
чинамики сосудистого тракта и сетчатки. Каждому хирург*.
оперирующему больных с отслойкой сетчатки, хорошо извес-
тно, что в золе проекции разрыва сетчатки (обычно в эквато-
риальной области глазного яблока) выявляются истончение,
растяжение, а иногда и эктазия склеры. На связь периферичес-
ких дистрофических изменений сетчатки с экваториальными
эктазиями и стафиломами склеры указывает S. Duke -Elder (1967V
Подобно тому как при растяжении глаза в переднезаднем
направлении возникают дистрофические изменения в макуляр-
ной и парамакулярной областях, растяжение глаза в экватори-
альном направлении способствует развитию экваториальных
хориоретинальных дистрофий, являющихся одним из основных
патогенетических факторов развития разрывов и отслойки сет-
чатки. Результаты биометрических исследований Е.Меуег-
Schwickerath и E.Gerke (1984) свидетельствуют об увеличении
не только аксиальной длины глаз с отслойкой сетчатки, но и
экваториального их диаметра.
Естественно, что такие изменения формы глазного яблока не
могут не повлиять на характер витрзоретинальных взаимоотно-
шений, обусловливающих ви греорстинальную тракцию. По
мнению А. И. Горбаня (J 979), при выраженной витреоре гиналь-
ной трак'щи превышающей по интенсивное ги прочность пиг-
ментно-репшалпН1 и о растре и силу присасывания сетчатки, может
возникнуть отслойка сетчатки даже при отсутствии ее разрыва,
так как в этих условиях зоны истончения сетчатки, фильтру-
ющие стекловидное тело, выполняют в функциональном смыс-
ле роль разрыва.
Высокая частота сочетания отсл< (икч сетчатки с миопией,
8—465
193
роль экваториальных хориоретинальных дистрофий и витреоре-
тинальных взаимоотношений в ее возникновении диктуют не
обходимость раннего выявления этих изменений у больных с
миопией и проведения своевременных профилактических меро-
приятий, ьключ пощих рациональную профессионалыгую ориен-
тацию и трудоустройство, медикаментозное и световое лечение
Беременность и миопия
Зрительный анализатор не остается в стороне от sex изме-
нений, которые происходят в организме женщины во время
береме’тгости и родов. Описанные в литературе изменения в органе
зрения, связанные с беременностью, весьма разнообразны, но
обычно они выходят за рамки нормы только при патологичес-
кой беременности.
Особое место в этой nj юблеме занимает вопрос о влиянии
беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без
того предрасположенные к развитию осложнений. Детальному
изучению этого вопроса посвящена работа В.В.Иванова (1973).
Автором изучено в динамике состояние глаз и зрительных
функций у 100 близоруких женщин при нормальной и пато-
логической беременности, во время родов и в послеродовом
периоде с учетом характера миопии (прогрессирующая или
стационарная), ее степени и тяжести изменений на глазном дне.
Дополнительно изучено влияние родов на стекловидное тело и
сетчатку у 86 женщин с близорукостью.
По сферическому эквиваленту глаз с миопией от 4,0 до
6,0 дптр было 39, от 6,5 до 10,0 дптр — 74, от 10,5 до 20,0 дптр —
57 и свыше 20,0 дптр — 22. Самой высокой была миопия в
30,0 дптр, наблюдавшаяся у 2 женщин По тяжести изменений
на глазном дне глаза с высокой близорукостью были разделены
на три группы: с начальными (81), умеренными (85) и резко
выраженными (26) изменениями. Сотласно данным анамнеза,
близорукость была прогрессирующей у 54 беременных, стапи
онариой — у 27 и с неясным характером течения - - у 19.
При исследовании резистентности кровеносных сосудов буль-
барной конъюнктивы у женщин с эмметропией и миопией в
период переменности и родов по разработанной автором мето-
дике (подсчет микропетехий после дозированного вакуума над
ограниченным участком слизистой обточки) было установле-
но, что: 1) у женщин с высокой близорукостью резистентность
сосудов несколько выше, чем у женщин с эмметропией; 2) при
физиологической беременности по мере увеличения ее срока
резистентность кровеносных сосудов близоруких глаз несколько
194
повышается, а при патологической — понижается; 3) после родов
независимо от течения миопии резистентное ib сосудов конъюн-
ктивы глазных яблок повышается.
Кровоизлияний в стекловидное тело и усиления его пому г-
i гений ни у одной из 100 женщин за период беременности и
из 183 за время родов автор не наблюдал. В период беременности
и родов даже без токсикозов и другой сопутствующей патоло-
гии почти у половины женщин как с миопией, так и с эм-
метропией отмечалось обычно преходящее сужение ретинальных
артерий. Это сужение возникало, как правило, в последние недели
беременности и во время родов. У беременных с анемией и ранним
или поздним токсикозом беременности сужение артерий сетчат-
ки было выражено сильнее, встречалось чаще и появлялось в
более ранние ерики.
У женщин с тяжелой осложненной близорукостью кровоиз-
лияния в сетчатку заднего отдела глаза во время беременности
наблюдались редко — у 4 из 100 беременных. Ретинальные
геморрагии у близоруких женщин во время родов не выявля-
лись.
Важно отметить, что ни у одной из наблюдавшихся женщин
во время беременности и родов автор не обнаружил отслойку
сетчатки. Не ухудшилось также сосюяние глаз и зрительных
функций у 4 женщин с самоотграниченными отслойками сет-
чатки, имевшимися до беременности (у одной из них ранее
произошла отслойка на втором глазу, по поводу которой про-
изведена успешная операция).
В В Иванов отмечает, что нормальная беременность и бере-
менное гь, осложненная рвотой, водянкой, гипертонией или
нефропатией^ а также роды, за исключением редких случаев
особенно тяжелой миопии, не оказывали существенного влия-
ния на увеличение ее степени. При фи миологической и ослож-
ненной беременности катих либо изменений поля зрения, не
характерных для миопии, автор не наблюдал.
Во время нормальной и патологической беременности у
бли юруких женщин отмечалось понижение ригидности оболо-
чек глаза. Параллельно с этим несколько быстрее уменьшался
уровень как истинного, гак и тонометрического внутриглазного
давления. После родов коэффициент ригидности склеры повы-
шался, а внутриглазное давление еще больше снижалось.
При тяжелой осложненной миопии в отличие от близоруко-
сти до 20,0 дш р с начальными и умеренными изменениями на
глазном дне в период беременности наблюдаюсь понижение
ригидности оболочек глаза при одновременном повышении
истинного внутриглазного давления, что, по мнению автора,
может быть предпосылкой к прогрессированию болезни.
8* 195
Обобщенный анализ результатов наблюдений позволил
В.В.Иванову прийти к заключению, что нормально протекаю-
щая и осложненная беременность, а также роды, за исключе-
нием редких с тччаев особенно тяжелой миопии, практически не
ока 5ываЮ1 существенного неблагоприятного воздействия на орган
зрения и его функции у близоруких женщин Следовательно,
миопия даже высокой степени не может служить абсо потным
показанием к пре™ геанию беременности.
Относительными противопоказаниями к сохранению беремен-
ности автор считает высокую ослолсненную близорукость, со-
стояние после отслойки сетчатки и грубые кистозные измене-
ния ее на единственном зрячем глазу. Не рекомендуется бере-
менность и при наличии особенно тяжелой миопии на обоих
зрячих глазах. Если беременность все же сохранена, то показано
выключение потуг В остальных случаях беремеэгным с высокой
близорукостью при отсутствии пкушзрских и общих отягощаю-
щих факторов следует, как полагает автор, разрешать естествен-
ные роды с обязан лзным условием строго соблюдать меры
предосторожности, рекомендуемые окулистом.
Как видно из изложенного выше, выводы В.В.Ив?нова о
влиянии беременности и родов на глаза с высокой осложненной
миопией и пока >ьчиях к пре] (ыванию беременности у женщин
с такой близорукостью окрашены в общем в оптимистические
тона.
Представляют интерес мнения других авторов по 'этому вопросу.
M.Goprlitz (1936) считает что нормальная беременность явля-
ется для женщины физио югической функцией и к высказы-
ваниям о склонности миопии к прогрессированию под влияни-
ем беременности следует относиться скептически. По его мне-
нию, очень трудно установить причинную связь беременности
и отслойки сетчатки в миопических глазах, где отслойка и без
того наблюдается часто.
Близка к приведенной выше точка зрения W Rohrschneider
(1936). Он полагает, что беременность крайне редко оказывает
неблагоприятно! воздействие на глаза с высокой б,гизор\кос гью
и показания к прерыванию бе] сменности следует ограничивать
тишь геми случаями, когда это воздействие видно совершенно
отчет.ч<во (например, на я шающая отслойка сетчатки на другом
глазу).
Многие авторы [Розенблюм М.Е., 1952; I.Csapody, 1932;
M.Goerlitz, 1936; A.FeIgenbaum, J 951, и др.[ считают, что если
во время беременности возникла отслойка сетчатки на одном
глазу, то следует произвести операцию и сохранить беремен-
ность
На основе результатов изучения это] о вопроса М.Е.Розенб-
196
люм (1952) приходит к следующим выводам: 1) больных с
отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже
недели беременности. следует оперировать; 2) роды не влияют
на исход операции; 3) появление идиопатической отслойки
сетчатки у беременных не служит показанием к прерыванию
берСМ! HHG УГИ.
У.Х.Мусабейли (1956) выск?зыъает мнение, что прерывание
беременности показало лишь в том случае, когда у женщины
с высокой близорукостью имев гея единственным зрячий глаз
или когда уже к моменту беременности произошла отслойка
сетчат ки на одном пазу
Большой опыт собственных наблюдений за течением миопии
при беременности позволил А И.Быковой <1950, 1964) прийти
к заключению об отсутствии какого-либо отрицательного воз-
действия нормально протекаю*' ей беременности на глаза с
миопической рефракцией. При высокой, в том числе «злокаче-
ственной», близорукости и в случаях успешно оперированной
отслойки .с челки беременность не противопоказана. Авт<>р счи-
тает также, что при миопии с изменениями на глазном дне и
отслойке сетчатки (как до ее оперативного лечения, так и после
него) показано выключение периода изгнания, а при отслойке
сетчатки на обоих глазах или на единственном зрячем глазу
необходимо прервать беременность.
По мнению Э Ф.Блессига (1929), при прогрессирующей
близорукости с изменениями на глазном дне, «которая иногда
аейгтвител1 но может ухудшиться под влиянием беременности»,
прерывание ее нс изменит положения, а возможное увеличение
миопии на несколько диоптрий неравноценно жизни будущего
1тебенка. Он считает непоь азанным прерывание беременности в
этих случаях о днако следующую беременность не рекомендует.
Более решительную позицию в отношении показаний к
прерыванию беременности при близорукости занимает И.И.Ка-
jac (1929, 1935), который отмечает, что прогрессирование ми-
опии и все свойственные ей осложнения у беременных могут
принять «крайне грозное течением. В частности, у женщин с
высокий степенью олчзорукости ьо время беременности могут
развиться заболевания стекловидного тела, троявляюггчсся в его
разжижении, помутнении, сморщ! вакии. тяжелой отслойке
сетчатки. Он полагает, что высокая близорукость и беремен-
носп — несовместимые состояния и таким больным надо зап-
рещать деторождение. По нашему мнению, такая крайн чя точка
зрения вряд ли обоснована.
Следует согласиться с теми, кто подчеркивает необходимость
динамического наблюдения за беременными женщинами с
высокой миопией и шщививуалыюго подхода к каждой из них
197
при решении такого сложного и деликатного вопроса, как
возможность сохранения берем :нности и естественных родов При
этом следует учитывать множество факторов: характер течение
близорукости в последнее время, состояние стекловидного тела
и глазного дна, особенно его периферии, корригированную
остроту зрения, состояние гемодинамики глаза, склонность его
в прошлом к геморрагиям, течение близорукости во время
предыдущей беременности, если она имела место, общее состо-
яние больной, наконец, ее желание иметь ребенка.
Прогнозирование течения миопии
Значение критериев прстьо жирования индивидуального тече-
ния миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев
позволило бы: 1) своевременно еычвлять близоруких с небла-
гоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повы-
шенное внимание и праве гение энергичных мер по профилак-
тике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать
вопросы прсфессиональниЗ ориентации подростков с миопией;
3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профи-
лактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный
результат с прогнозируемым состоянием глаз.
Предложения по прогнозированию течения близорукости в
основном содержат качественные признаки, которые, по мне-
нию авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному
дрогресгиро1«. г ию.
В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам,
позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще до
появления выраженных изменений на глазном дне, относят
ослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии,
расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза
до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза,
по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Про-
гностически неблагоприятными считаются также периоды зна-
чительного усиления миопической рефракции за сравнительно
короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый
симптом скачка [Авербах Г.И., 1981].
На основании результатов многолетних наолюдений за боль-
шой группой лич с близорукостью О.Г.Левченко (1984) вы-
деляет следующие неблагоприятные прогностические при гнаки
ее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот
признак указывают многие авторы, например М Могта (1967),
R Sachsenweger (1976); 2) высокий средний градиент прогрес-
сирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-
198
птом скачка*; 4) слабость аккомодационного аппара га, сниже-
ние Физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее
показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм
более 2,0 дптр; 61 низкие гемодинамические показатели; 7) по-
вышение порога электрического фосфена до 100—400 mA.
В качестве теста для выявления тенденции близорукости к
про) реагированию пред кг ают использовать кампиметрию. Так,
по нлблюд₽,нг.ям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогресси-
рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска
зрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогда
как при стационарной миопии он соответствует этой площади.
Скотометрическая проба, предложенная Б Л.Радзиховским (1961),
заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением
и после нее. Увеличение вер шкального диаметра скотомы более
чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о
прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти
пробы не получили распространения.
Возможно, более перспективными в прогностическом отно-
шении окажутся биохимические пробы, по шоляюшие выявить
нарушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения
ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей
миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино-
гликанов с мочой — предложен Э.С.Аветисовым и соавт. (1975).
Использовав специа шную биохимическую методику определе-
ния величины экскреции гликизаминог шканов по уровню вы-
ведения I ексуронпвой кислоты, авторы показали, что увеличе-
нию степени миопии у детей предшествует повапленная экск-
реция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей
близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты соста -
вил 11,0±0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной бли-
зорукостью и другими j идами рефракции он колебался от
5,6±0,72 до 6,1 ±0,90 мг/сут.
Большой интерес представляют работы, в ко' орых делается
попытка оценить течение миопии в количественном выраже -
нии, т.е. предела 1ать ее конечную степень при отсутствии ле-
чебных воздействий. Именно этот показатель в основном опре-
деляет трудоспособность больного и его профессиональные
возможности.
Создание методик прогнозирования степени миопии основы-
вается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Одна
из первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918),
который изучат! динамику прогрессирования миопии у школь-
ников Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скорое и
роста бли зорукости от возраста пациента и прямую зависимость
от ее степени в начале наблюдения R.Saclisenweger (1976)
199
построил график, позволяющий предсказывать примерный ход
развития бли юрукости у данного больного. Для прогнозирова-
ния течения миопии предлагают использовать и другие коли-
чественные характеристики, в частности соотношение рефрак-
ции и анатомо-оп гических параметров глаза [Nakajima A. et al.,
19691-
А.В.Свирин (1991) разра зотал систему комплексной оценки
состояния миопических глаз и определил следующие факторы
риска прогрессирования близорукости:
• увеличение длины переднезадней оси более 25,0 мм при
форме глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объеме
более 7,5 см3;
• относительно повышенное внутриглазное давление (>16 мм
рт.ст. чо Гольдману или >21 мм по Маклакову);
• ослабленные на 1,5 — 2,0 дптр резервы относительной ак-
комодации;
• значение сиспь ического прироста пульсового объема ниже
1,8 мм3;
• угол спада пульсовой волны менее 50°;
• отношение анакроты к катакроте более 0,5;
• коэффициент ригидности ниже 0,0170.
Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, кото-
рая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой
степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при
отсутствии лечении Эта методика основана на статистических
Данных О Прогрессировании близорукости в ЗАВИСИМОСТИ от
возраста, в котором она возникла. Методика учитывает также
ряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время
(возраст) ее возникновения. наличие и степень близорукости у
родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопут-
ствующих астигматизма и анизометропии.
При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей
в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный
градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил
0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/
год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого
прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет.
Для повышения точности расчета были введены эмпирические
поправочные коэффициенты, учитывающие влияние отягоща-
ющих факторов.
Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости
проводят следующим обра юм.
• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).
• Определяют у него степень миопии в диоптриях (Мт).
200
Таблица 35
Поправочные коэффициенты
Коэф- фици- ент Признак Его характеристика Значение коэффи- циента
Ki Время поянле- При рождении 0,8
НИЯ миопии До 4 лет 1.2
4—7 лет 1,1
Старше 7 лет 1,0
к Наличие Отсутствие миопии у обоих роди-
и степень телей 0,8
миопии у ро- Миопия до 6,0 дптр у одного из
дителей родителей 1,0
Миопия 6,0 дптр и более у одно- го или до 6,0 дптр у обоих роди- телей 1,1
Миопия 6,0 дптр и более у очно- го и до 6,0 штр у другого роди
теля 1,2
Миопия 6,0 дптр и более у обоих родителей 1.25
к3 Состояние ак- Запас относительной аккомодации
комодации выше возрастной нормы Запас относительной аккомодации 0.9
снижен на 2,0 дптр по сравнению с возрастной нормой Запа< относительной аккомода- ции снижен более чем на 2,0 шпр 1,0
по сравнению с возрастной нор- мой 1.1
К Наличие астиг- Отсутствие астигматизма и анизо-
магизма и ани- метропии 1,0
зометропии Астигмата im: 1,0—3,0 лгтр 1,05
более 3,0 дптр 1,07
Анизометропия более 1,0 дптр 1,07
• Вычисляют средний ожидаемый прирост близорукости от
времени обследования до 18 лет по одной из трех приве-
денных ниже формул:
1) для возраста старше 14 лет ДМ = 0,4Тр где Tj — раз-
ность между 18 годами и возрастом пациента;
2) для возоаста 10—13 лет ДМ = 0,51^ + 1,6 дп гр. где Гг —
разность между 14 годами и возрастом пациента;
3) для возраста до 10 лет ДМ ~ 0,6Тя + 3,6 дптр, где Тя —
разность между 10 годами и возрастом пациента.
• Определяют поправочные коэффициенты, приведенные в
табл.35
201
• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М[И)
для данного пациента по формуле: ДМ = М +
КК2К,К4-ДМ.
При апробации данной методики на группе больных, дли-
тельно находившихся под наблюдением 1 Вартанян А.С., 1984],
совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в
пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика
оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и
осложненной миопии.
Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер-
вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-
вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру-
ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем
динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более
сложный процесс, протекающий по-разному в различные пери-
оды жи ши Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр-
но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-
грессирование может проходить как по гиперболической, так и
по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т.,
Goldschmidt Е., 1981].
Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность
осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При
датьнейшем совершенствовании методики необходимо предус-
мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах
риска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо-
бенно небнгтоприятн< 'й в этом отношении является одна из форм
врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза,
ниг.кзя острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие
осложненной миопии у кровных родственников и особенно на
парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно
предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис-
следование периферии глазною дна. для прогнозирования ма-
кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны
сетчатки.
ГЛАВА 9
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРЫ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ
Лица с близорукостью любой степени должны находиться
под диспансерным наблюдением и с учета не снимаются. При
миопии слабой и средней степей:! их осматривают один раз в
год, при миопии высокой степени — 2 раза в год.
Главная задача диспансеризации и лечебных мероприятий при
миопии — приостановить или замедлить ее прогрессирование и
предупредить возможные осложнения.
Близоруким следует тщательно соблюдать все правила гиги-
ены зрения. В разумных пределах должна быть уменьшена зри-
тельная нагрузка, не связанная с обучением в школе или
nj юфессиональной деятельностью Пои прогрессировании мио-
пии необходимо, чтобы на каждые 30 мин зрительной работы
приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше.
6,0 дптр целесообразно сократить время непрерывной зритель-
ной работы до 20 мин, а время отдыха увеличить до 10 мин.
ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Рекомендации по назначению оптической коррекции при
миопии во многом определяются взглядами автора на механизм
ее происхождения. Отсюда некоторое разнообразие рекомендаций.
Наименее спорным является вопрос об оптической коррек-
ции близорукости для дали. В этом случае, как правило, пред-
лагают полную или очи 1кую к полной коррекцию, обеспечи-
вающую высокую остроту зрения Авторы, связывающие разви-
тие миопии со спазмом аккомодации (Дашевский А И , 1973;
Ватченко А.А., 1976], не рекомендуют корригировать началь-
ную близорукость у подростков, а при слабых эе степенях
назначают неполную коррекцию, повышающую остроту зрения
до 0,6—0,8. При высокой прогрессирующей миопии они реко-
мендуют полную коррекцию.
Расходятся мнения о правилах назначения при близорукое ги
очков .для близи. Авторы, которые отводят ослаблению, пере-
напряжению или спазму аккомодации заметную роль в разви-
тии бли юрукости, считают, что полная коррекция для работы
на близком расстоянии обычно затрудняет деятельность ослаб-
ленной цилиарной мышцы, создает условия зрительного дис-
203
комфорта и может способствовать прогрессированию миопии.
Отсюда рекомендация назначать для близи более слабую кор-
рекцию [Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1970; Roberts W.C.,
Banford RD., 1967; Oakley K.H., Young F.A., 1975, и др.].
В связи с этим следует отметить, что, по мнению большин-
ства участников дискуссии «Каксй до.,1жна быть оптическая
коррекция близорукости», проведенной на страницах журнала
«Вестник офтальмологии» в 1967—1970 гг. [Аветисов Э.С.,
Розенблюм Ю.З., 1970], у пациентов, которые носили очки
непостоянно или пользовались для работы на близком рассто
янии неполной коррекцией, близорукость прогрессировала реже
и менее интенсивно, чем у тех, кто постоянно носил очки с
полной коррекцией.
Имеется, однако, и другое мнение: более слабая коррекция
для близи не оказывает сдерживающего влияния на прогресси-
рование миопии [Белевский А.Г., Чутко С.М., 1983; Mandell
R.B., 1959].
Авторы, связывающие развитие близорукое ги с усиленной
конвергенцией или ее недостаточностью, рекомендуют исполь-
’овать в очках, применяемых для работы на близком расстоя-
нии, призмы основанием кнутри [Paulsen О., 1883; Hay P.L,
1914; Morlow F.W., 1935; Morton R., 1955, и др.]. Предлагают
также оптические элементы для близи, в равной мере разгру-
жающие и аккомодацию, и конвергенцию, — так называемые
бифокальные сферопризматические очки [Утехина F В , Утехин
Ю.А., 1969]. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии
таких очков на течение близорукости [Вильшанский Э.Н.,
Охоцимская С.Е., 1967; Топалова А.В., Гришина П А., 1977;
Утехин Ю.А. и др., 1977].
Приводятся и противоположные данные. Так, A.J Shottwell
(1983), применяя с целью профилактики близорукости у кур-
сантов военно-морского училища бифокальные и сфероприз-
матические очки для зрительной работы на близком расстоянии
в течение 5 лет (лица контрольной группы носили очки с
плоскими линзами), не нашел различий в частоте и степени
усиления рефракции во всех грех группах.
При оценке влияния очков, содержащих призмы, на течение
близорукости следует учитывать наблюдаемое при их ношении
кажущееся уменьшение степени аметропии за счет снижения
привычного тонуса аккомодации, связанной с конвергенцией.
То, что призмы «уменьшают» таким путем близорукость, давно
известно [Сергиевский Л.И., 1951]. Основной критерий при
оценке (иф дуальных сферопризматических очков — задержива-
ют ли они прогрессирование миопии. Убедительных данных,
подтверждающих это, пока не получено.
204
Во многих работах освещается вопрос о влиянии на течение
и(изору кости контактной коррекции. Отмечено, что длительное
ношение роговичных контактных линз задерживает ее прогрес-
ирование [С крицкий Р.А., 1979; EUe G et а!., 1966; Kiister А.,
1971; Kemmetmuller J.F., 1976]. Одни авторы объясняют этот
эффект коррекцией роговичного астигматизма, другие — созда-
нием благоприятных условий для деятельности аккомодации.
Приводятся и противоположные данные' ношение контактных
линз не оказывает влияния на течение близорукости [Nakajima А,
1967; Baldwin W. et al.s 1969; Balacco-Gabrielli C, 1978]. Воз-
можно, причина разногласий заключается в том, что первая
ipynna авторов оценивали стабильность или нестабильность
рефракции по сохранению либо изменению корригированной
1 остроты зрения, а не по динамике статистической рефракции.
Между тем скорее этот показатель отражает процесс адаптации
к оптической коррекции, чем харакчер течения миопии
Несколько особняком стоиз специальный раздел оп гической
коррекции миопии — так называемая ортокератология — при-
менение специальных жестких poj овичных контактных линз,
уплощающих передали сегмент роговицы [May С.Н., 1967; Nolan
I.A., 1971; Patterson Т.С., 1975; Erickson Р., Thom Р., 1977;
Erickson Р., 1973], По наблюдениям авторов метода, ношение
таких линз с увеличивающимся радиусом кривизны задней
поверхности позволяет постепенно снизи гь степень близоруко-
сти на 5,0 дтр Однако было установлено, что этот эффект
нестойкий, поэтому метод не получил широкого распростране-
ния.
Исходя из современных представлений о патогенезе миопии
и ее оптических и клинических особенностях, можно сформу-
лировать следующие практические рекомендации по оптической
коррекции близорукости.
При стационарной миопии слабой и средней степени для дали,
как правило, назначают полную коррекцию. При прогрессиру-
ющей миопии таких же степеней, особенно у детей и подро-
стков, рекомендуется легкая гипокоррскдия. ооеспечивающая
бинокулярную остроту зрения 0,7—0,8. Эта коррекция не дол-
жна превышать степень миопии, выявленной в условиях цик-
лоплегии. В случае миопии 1,0—2,0 дптр очками можно пользо-
ваться непостоянна, только при необходимости.
Правила оптической коррекции для близи определяются
состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменения арго
граммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зри-
тельный дискомсЬорт при чтении в очках), то для близи назна-
чают ьторую пару очков или бифокальные очки для постоян-
ного ношения. Верхняя половина _аких очков служит для зре-
205
ния вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полно-
стью исправляющими миопию, нижняя половина линз, пред-
назначаемая для работы на близком расстоянии, слабее верхней
на 1,0—2,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений
пациента и степени миопии. Чем выше степень миопии, тем
обычно больше разница в силе верхней и нижней части линз.
Если аккомодационная способность стойко нормализуется
(нормальные эргограмма и запас относительной аккомодации,
отсутствие дискомфорта при чтении в очках), то назначают
полную или почти полную оптическую коррекцию и для ра-
боты на близком расстоянии. В э-тгх случаях очки будут побуж-
пагъ аккомодацию к чкгивной деятельности Потребность в
бифокальных ечкгх для близи может возникнуть при развитии
пресбиопии.
При высоких степенях жзофорпи для близи (10 пр дптр и
более), а также при уменьшении положительных фузиинных
резервов до 12 пр. дптр и ниже более слабые линзы при работе
на близком расстоянии из-за слабости конвергенции иногда
переносятся плохо и вызывают астенопические явления. Таким
больным целесообразно добавлять к сферическим линзам приз-
матические элементы основаниями кнутри до 5 пр дптр на
каждый глаз. В этих случаях можно назначать и бифокальные
сферолризматические очки (БСПО), в которых для близи на
каждый глаз добавляются плюсовые сферы по 2,25 дптр и призмы
по 6,0 пр. дптр основаниями кнутри.
Следует иметь в виду, что очки с призматическими элемен-
тами могут способствовать дальнейшему ослаблению конверген-
ции, поэтому ношение очков следует сочетать с ее система? и-
ческими тренировками После восстановления нормальной дея-
тельности конвергенции гризмы отменяют.
При миопии более 6,0 дптр назначают постоянную коррек-
цию, величину которой для дали и для близи определяют в
зависимости от переносимости. При этом следует стремиться к
возможно более полной коррекции аметропии.
Если при выюких степенях миопии с помощью пробных
сферических и астигматических линз не удается добиться ост-
роты зрения более 0,4—0,5. то решают вопрос о контактной
коррекции. Применени, хлгких контактных линз, отличающих-
ся хорошей переносимостью, расширяет показания к конт акт-
ной коррсх ции близорукости. Во: можность использования кон-
тактных линз при миопии слабой и средней степени в значи-
тельной мере определяется профессиональными показаниями
Если мио 1ИЯ сопровождается астигматизмом, то коррекция
целесоооразна в тех случаях, когда с ее помощью повышается
острота зрения. Астигматизм прямого типа, сопутствующий
206
миопии, целесообразно корригировать в тех случаях, когда он
превышает 1,0—1,5 дптр. Обрашый астигматизм, встреиаю.щийср
значительно реже, но в большей мере снижающий остроту
зрения, целесообразно исправлять начиная с 0,5—1,0 дптр. Следует
иметь в виду, что чем выше миопия, тем чаще обнаруживается
астигматизм и тем выше его степень, однако влияние ею на
остроту зрения при этом обычно бывает не значительным. Сфе-
1ический компонент коррекции определяют по изложенным выше
правилам коррекции миопии, астигматический компонент — по
•убъективчой переносимости с возможно более полным исправ-
лением астигматизма. В случае неоохгщим! >сти назначают две пары
очков (для дали и для близи) или бифокальные очки сила
цилиндров и положение их осей а обеих парьх (иэдл в верхней
и нижней половине линз) должны быть одинаковы.
При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) не
следует спешить с назначением очков, так как возможность на-
рушения бинокулярного зрения при такой анизометропии не-
велика, а ранняя коррекция может способствовать прогрессиро-
ванию миопии. Если близорукость развивается на втором глазу,
то этот глаз корригируют по общим правилам, а для худшего
глаза целесообразна некоторая гипокоррекция, которая не дол-
жна, однако, превышать 2,0 дптр.
В случае высокой односторонней миопии или большой раз
ницы в степени миопии обоих глаз коррекция анизометропии
должна быть по возможности наиболее полной. Чем раньше
выявляют анизометропию, тем более полную коррекцию уда-
ется назначить. Значительно хуже переносятся анизоме [ропичес-
кие очки, впервые назначенные в зрелом во трасте. При разнице
в рефракции обоих глаз 5,0 дптр и более лучшим видом кор-
рекции являются контактные линзы. В этих случаях целесооб-
разно также использовать специа тьные очки компенсирующие
анизейконию (например, очки, предложенные ИЛ.Вязовским).
При разнице в астигматической коррекции правого и левого
глаза иногда возникает ощущение искажения видимого простран-
ства вследствие меридиональной анизейкинии. Для ее устране-
ния нужно уменьшить разницу в силе цилиндров или изменить
положение их осей на прямое (вертикальное или горизонталь-
ное).
Миопия может сопровождаться скрытым или явным косо-
глазием. Призматическая коррекция экзофория при близоруко-
сти уже была описана. Такая коррекция изредка может потре-
боваться и при сочетании миопии с экзофорией и гинерфори-
ей, если эти состояния вызывают астенопические явления. При
сочетании расходящегося косоглазия (экзотропия) с миопией
следует назначать полную и 5 юстойнную коррекцию. Ношение
207
очков рекомендуется и при редком сочетании миопии со схо-
дящимся косоглазием хотя отрицательные линзы могут способ-
ствовать увеличению степени отклонения 1 лаза.
Можно рекомендовать следующий порядок обследования
больного с миопией с целью назначения очков.
1 Проводят обследование больного в eci ест венных условиях
для определения характера аметропии и ориентировочной оцен-
ки ее величины На этом этапе выполняют ориентировочную
скиаскопию или рефрактометрию определяют некоррелирован-
ную остроту зрения и рефракцию с помощью линз для пред-
варительной коррекции, как правило, только сферическими
линзами.
2. Обследуют больного в условиях цикчоплегми для опреде-
ления статическо! i рефракции каждого глаза. При первом обсле-
довании детей и подростков применяют с гандартную трехднев-
ную атростинизацию. При последующих обследоваз (иях детей и
подростков, а также при обследовании взрослых ограничивают-
ся применением циклоплегических средств кратковременного
действия (гоматропин, циклоборин, амизил и скополамин). У лиц
старше 35 лет эти средства применяют только в случае необ-
ходимости после обязательного измерения внутриглазного дав-
ления.
На высоте циклоп тегичес кого эффекта проводят скиаскопию
или рефрактометрию с п вслед ующим уточнением сферического
и астигматического компонентов путем подбора оптимальных
горри: ирующих линз. При этом используют дуохромный тест,
пробы со скрещенными цилиндрами и астигматическими фигу-
рами.
3. Проводят второе обследование больного в естественных
условиях для оценки показателей динамической рефракции и
бинокулярных функции и назначения оптической коррекции для
дали и для близи. На этом этапе определяют абсолютную и
относительную аккомодацию, бинокулярное зрение и форию,
а в случае необходимости — и фузионные резервы, отношение
аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), анизо-
аккомоцацию и анизейконию При подборе линз для дали сле-
дят за тем, чтобы ни сферический, ни асти: матический ком-
понент не превышал значений, полученных при циклоплегии.
Меньшие значения силы обеих линз допустимы. После уточне-
ния коррекции для клждого глаза обязательно проверяют би-
нокулярную переносимость очков, в случае необходимости умень-
шая линзу, корригирующую глаз с худшей рефракцией.
При ослабленной аккомодации определяют оптическую коррек-
цию для близи. Иссле, ювание проводят на приборе ПОЗБ-1 би-
нокулярно путем снимет жчкого ступенчатого добавления на оба
20В
глаза положительных сферических лииз к линзам, корригиру-
ющим аметропию для дали. Добиваются ощущения максималь-
ного комфорта у пациента при чтении шрифта № 4 с рассто-
яния 33 см. Вспомогательным методом уточнения коррекции
является дуохромный тест: подбирают линзы, обеспе тивающие
одинаковую чет? ость знаков на красном и зеленом фоне. При
наличии выраженной экзофории для бл: яи по общим правилам
подбирают призматические элементы.
Определяют межзрачковое расстояние для дали и для близи
и выписывают рецепт на одну или в случае необходимости на
две пары очков
4. Обследуют больного в готовых очках для проверки пра-
вильности их изготовления, переносимости и в случае необхо-
тимосги изменения оптический коррекции. Это обследование
проводят не ранее чем через 2 нед после начала пользования
очками. Если больной не удовлетворен из! от опленным и очками,
проверяют их соответствие рецепту с помощью диоптриметра,
определяют правильность положения линз перед глазами и их
центрировку. Если после этого жа тобы на дискомфорт в очках
не могут быть объяснены, го вновь тщательно исследуют гете-
рофорию и в случае необходимости вводят в коррекцию соот-
ьетствующи г призме^, тые элементы. При бс.плпой разнице в силе
линз для каждого глаза ее уменьшают.
Разумеется, далеко не всегда необходимо провалить все четыре
этапа обследования больного Обязательным является зретий этап,
завершающийся назначением очков. У взрослых в тех случаях,
когда применение циклоплегиков нежелательно, ориентировоч-
ное исследование рсфракции является и окончательным. В случае
необходимости обследовать детей за один прием вначале про-
водят все необходимые исследования в естественных условиях,
а затем сразу же переходят к этапу циклоплегии Подробное
обследование детей в готовых очках обычно выполняют только
при жалобах на их плохою переносимость.
ФИЗИЧЕСКИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
НА АППАРАТ АККОМОДАЦИИ
На основе концепции о патогенетическом значении ослаб-
ленной аккомодации в происхождении миопии, связанной со
зрительной работой на близком расстоянии, была выдвинута
идея о возможности профилактики бли юрукости и ее прогрес-
сирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаз
с помощью физических упражнений и медикаментозных средств
[Аветисов Э.С., 1968].
209
Разработаны специальные упражнения с линзами и более
простые упражнения для усиления аккомодации. Для лиц с
близорукостью предложен комплекс общих физических упраж
нений, влияющих на аккомодацию Показана возможность улуч-
шения аккомодационной способности глаз посредством акупунк-
туры или эле к [ропунктуры, а также медикаментозных и фи-
зиотерапевтических воздействий на образования, ответственные
за кровоснабжение и иннервацию цилиарной мышцы. Выявле-
но стимулирующее влияние ряда медикаментов на цилиарную
мышцу.
Основным является метод тренировочных упражнений для
цилиарной мышцы с помощью линз [Аветисов Э.С., Мац К А.,
1971], который отличается следующими принципиальными
особенностями.
• упражнения восттр» 'изводят условия зрительной рабо'.ът на
близком расстоянии, таз как основное назначение аппарата
аккомодации — обеспечение длительной работы на близ-
ком расстоянии;
• для тренировки используют как минусовые, так и плю-
совые линзы, что позволяет осуществить принцип физи-
ологического «массажа** мышцы,
• применяют дозированное воздействие на аппарат аккомо-
дации, не превышающее субмаксимальных нагрузок.
Управления с линзами проводят следующим образом. Пред-
варительно при чтении текста какой-либо книги, отстоящей от
глаз больного на расстоянии 33 см, по обычным правилам
определит положительную и о грицагельную части относитель-
ной аккомодации. От величины максимальной плюсовой и мак-
симальной минусовой линзы, с которой еще возможно чтение,
отнимают 0,5—1,0 дптр. Полученные величины характеризуют
субмаксимальную нагрузку для цилиарной мышцы.
После коррекции миопии соответствующими линзами начи-
нают чтение с минусовой линзой 0,5 дптр. Силу линз постепен-
но ступенчато увеличивают на 0,5—1,0 дптр и доводят до суб-
максимальной величины положительной части относительной
аккомодации. Чтение с каждой новой линзой продолжается 3—
5 мин. Затем силу последней минусовой линзы уменьшают на
1,0 дптр, оставляя каждую из такил линз примерно на 1 мин,
после чего переходят к приставлению плюсовых линз. Силу их
постепенно увеличивают до субмаксимальной величины отри-
цательной части относительной аккомодации Чтение с каждой
новой линзой продолжается 3 мин.
В первые 3 дня указанную процедуру в течение ежедневного
сеанса проводят один раз, а в остальные дни — 2 раза Объем
210
относительной аккомодации для уточнения субмаксимальных
нагрузок определяют каждые 3 дня Курс тренировок состоит из
15—20 сеансов упражнений.
Эффективность тренировочных упражнений оценивают по
результатам эргографии или путем измерения эапаса относи-
тельной аккомодации.
Опыт покалывает, что для организации работы по широкому
использованию метода тренировок цилиарной мышцы с помо-
щью линз не требуется дополнительных штатов, эту pi боту можно
осуществить за счет более рациональной расстановки среднего
медицинского персонала. К ней могут быть также привлечены
и немедацинские работяща [, предварительно обученные. Упраж-
нения с линзами можно проводить в кабинетах охраны зрения
детей, глазных кабинетах детских поликлиник, медицинских
кабинетах общеобразовательных школ школ-инчернагов и про-
фессионально-технических училищ, а в летнее время — в пи-
онерских лагерях санаторного типа для детей с нарушениями
зрения. В среднем одна медицинская сестра и специально обу-
ченный немедицинский работник могут в течение одного часа
провести упражнения с 10 школьниками.
Согласно указанному расчету, для проведения тренировоч-
ных упражнений необходимо иметь примерно следующее обо-
рудование: 1) столы письменные — 5 шт ; 2) подставки для
книг — 10 шт.; 3) песочные часы (3- и 5-минутные) — 10 шт;
4) настольные лампы — 10 шт.; 5) наборы тренировочных
очков — 10 комплектов. Один комплект т ренирсвочных очков
включает 8 оправ с минусовыми линзами и 8 оправ с плю-
совыми линзами. Диолтрийность очков с ;линусовыми линза-
ми 0,5; 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 5,0; 6,0 и 7,0 дптр, с плюсо-
выми линзами 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и 4,0 дптр. Из
10 комплектов гренировочны «с очков целесообразно иметь три
комплекта с межзрачковым расстоянием 56—58 мм, три Ком-
плекта — 60 мм, два комплекта — 62 мм и два комплекта —
64 мм
Если после первою курса тренировок с линзами не достиг-
нута стабильная нормализация работоспособности цилиарной
мышцы, то аналогичные курсы повторяют в интервалами в 1—
2 мес до получения указанного эффекта. Для его закрепления,
а также при отсутствии во шожностл проводить упражнения с
линзами следует рекомендовать длительное прове. пение домаш-
них упражнений — типа «объект на оконном стекле — дальний
объект» и упражнений на аккомодотренере.
Методика выполнения упражнений «объект на оконном стек-
ле — дальний объект» [Аветисов Э.С., 1969J следующая. Трени-
рующийся (в назначенных очках для дали) встает у окна на
211
расстоянии 30—35 см от оконного стекля На этом стекле на
уровне глаз прикрепляют круглую метк\ диаметром 3—5 мм.
Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, он наме-
чает какой-либо предмет для фиксации и затем поочередно
переводит взгляд то на метку на стекле, то на этот предмет
Упражнения проводят 2 раза в день в течение 15—20 дней.
В первые 2 дня продолжительность сеанса упражнений 3 мин,
в последующие 2 дня — 5 мин, в остальные дни — 7 мин. При
отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способно
сти тгкие vj [ражнения повт< пяют сис1 ематически с пе] срывами
в 10—15 дней.
Ниже описана методика выполнения у нражненлй на домаш-
нем аккомодотренере [Розенблюм ЮЗ. и др., 1975]. Для их
проведения необходимо изготовить простои прибор. Он пред-
ставляе г собой кусок плотного картона или фанеры в форме
ракетки размером примерно 20x10 см. В нижней части ракет
ки над рукояткой имеется горизонтальная щель, в которую
вставлена линейка длиной 50—60 ем. Вертикально расположен-
ная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. Па
передней поверхности ракетки нанесена буква «с» величиной
примерно 2 мм.
Тренирующийся надевает очки, полностью исправляющие
1метропию с добавлением линз +3,0 дптр, приставляет линей-
ку к нижнему краю орбиты одного из глаз (второй глаз
прикрыт) и затем медленно перемещает ракетку по направле-
нию к глазу до тех пор, пока буква «с» не станет расплыв-
чатой и похожей на букву «о». После этого он медленно ото-
двигает ракету от глаза. Буква «с» вначале ясно видна, а затем
становится расплывчатой. Как только эго произойдет, ракетку
вновь приближают к глазу, вновь отодвигают и т.д. Упражне-
ния проводят в течение 10 мин для каждого глаза. Необходимо
следить за тем, чтобы знак на ракетке во время упражнений
был хорошо освещен. Смысл приставления к глазу дополни-
тельной линзы в 3,0 дптр — получить эффект редуцированной
дальнейшей точки ясного зрения и обеспечить более полное
расслабление цилиарной мышцы. Число сеансов упражнений
за один курс 25—30. Если аккомодационная способность не
нормализуется, то через 15—30 дней курс упражнений повто-
ряют.
Исходя из результатов экспериментальных исследований
Р.Г.Маликовий (1974), для улучшения деятельности цилиарной
мышцы можно ре комендорать пилокарпин и мезатон. Пилокар-
пин показан в тех случаях, когда необходимо быстро восста-
новить ослабленную функцию цилиарной мышцы, а меаатон
целесообразно использовать как одно из основных средств ь
212
комплексном лечении нарушенной аккомодации. Его применя-
ют во время первых двух-трех курсов упражнений для цили-
арной мышцы, а также в период напряженной зрительной
работы (экзамены, подготовка к контрольной работе и т.д.).
В оба глаза инсталлируют по 1—2 капли 1 % j детвора мезатона
через день на ночь. Для улучшения аккомодационной спо-
собности глаз и профилактики прогрессирования миопии
ЫМ Мандель (1976) предложила использовать глазной эрго-
граф. При этом выполняют такие же упражнения, как при
исследовании работоспособности цилиарной мышцы на этом
приборе. Их проводят ежедневно ио 10—15 мин в течение
10—15 дней. Одновременно назначают комплекс упражнений
для глазных мышц, которые выполняют дома. Это 5—10-крат-
ные движения глазными яблоками из первичного положения
вправо, влево, вверх, вниз и круговые движения в одну и
другую сторону, а также упражнения для тренировки аккомо-
дации и конвергенции. Они заключаются в том , что трениру-
ющийся смотрит вдаль через окно, затем переводит взгляд на
конец карандаша, удерживаемого в вытянутой руке, и. про
должая фиксировать карандаш, приближает ею постепенно к
глазам на расстояние 16 см. Такие упражнения повторяют 5—
10 раз
В.В.Волнов (1976) считает тренировки слабеющей порции
цилиарной мышцы (по Шерду, Аветисову и соавт., микроза-
туманиваниями но Дашевскому; патогенетически вполне обо-
снованными. При хорошей силе1 мышцы, но инертном аккомо-
дационном рефлексе автор предпочитает метод ^раскачки-> [Вол
ков В.В., Колесникова Л.Н., 1972] и инсталляции мезатона. По
его мнению, указанные мероприятия позволяют максимально
сохранить возможности аккомодации при перестройке оптичес-
кой установки глаза в направлении миопии.
Методика тренировки аккомодации способом «раскачки»
состоит в следующем. Больной сидит на расстоянии 5 мог таблицы
для определения остроты зрения. В пробную оправу перед каж-
дым глазом помещают последовательно одно за другим сфери-
ческие стекла, начиная с +0,75 дптр. Больному предлагают
ьнимгтельно смотреть на таблицу. Вначале со стеклом +0,75 дптр
больной видит плохо, нп через 3—5 мин острота зрения повы-
шается. Эти стекла заменяют сферическими отрицательными
стеклами —0,75 дптр, которые оставляют в оправе всего 20—30 с.
За счет быстрой перестройки аккомодации больной отчетливо
видит 10-ю строку таблицы. Затем в ту же оправу на 2—3 мин
гктавля» д сферические стекла +0,5 дптр (а —0,75 дптр убирают).
Эти стекла заменяют на стекла -0,5 дптр (на 15—20 с) и т.д.,
как указано в табл. 36.
213
Таблица 36
Последовательность установки стекол в пробную оправу и
время их жспозиции при упражнениях спосо<>ом «раскачки»
Сила (пекла, в дптр Длительность экспозиции
+0,75 7—5 мин
-0,75 30—20 с
+0,5 5—3 мин
-0,5 20—15 с
+0.25 2 мин
-0,25 15 с
Без стекол 5—7 мин
М, С. Ремизов и Б. И. Тильд ина (1971) для проведения реко-
мендуемых ими упражнений в домашних условиях назначают
оптимальную, допускающую чтение на расстоянии 33 см, кор-
рекцию плюсовыми линзами от 0,5 до 3,0 дптр в комбинации
с цилиндрами при роговичном астигматизме. Во время чтения
рекомендуется пользоваться подставкой для книг, которую
необходимо отодвинуть как можно дальше.
Через 15—20 мин после начала применения «стеклянного»
атропина больному предлагают рассматривать обычный шрифт
на расстоянии ближней и ближайшей точки ясного видения.
Таким образом, занятия напоминают уже знакомые детям эр-
гографические исследования, но без графической записи. Время
тренировок постепенно увеличивают с 1 до 20 мин. Для рас-
слабления мышц после на! ру ки на 10—15 мин вновь дают очки
с плюсовыми линзами.
По нашему мнению, упражнения типа «стеклянного» атро-
пина можно применл гь лишь при сочетании миопии со спазмом
аккомодации. Ведь и сами авторы отмечают, что в результате
выполнения этих упражнений у большинства больных произош-
ло уменьшение миопии на 0,5—1,0 дптр за счет частичного или
полного снятия аккомодационного компонента. В равной мере
это относится и к другим успешно применяемым при псевдо-
миопии упражнениям релаксационного типа, основанным толь-
ко на расслаблении цилиарной мышцы. При псевдомиопии их
также целесообразно сочетать с упражнениями типа физиоло-
гического «массажа» мышцы.
Критериями эффективности фи шлеских и медикаментозных
воздействий на цилиарную мышцу должны быть нормализация
эргографических кривых или запаса относительной аккомода-
ции (ближайший показатель) и прекращение или резкое замед-
ление процесса усиления статической рефракции глаза (отдален-
214
ный показатель). Наблюдаемое иногда при этом повышение
остроты зрения без коррекции или уменьшение силы корриги-
рующей линзы обычно связано со снижением привычного то-
нуса аккомодации и носит, как лравило, временный характер.
Эти показатели не следует использовать для оценки эффекта
указанных воздействий.
Это особенно важно иметь в виду при применении так
называв мых релаксационных методов: инстилляций циклоплеги-
ков (атропин), упражнений с положительными линзами и при-
змами, длительного ношения очков с призматическими элемен-
тами. Названные методы могут быть полезны при астенопичес-
ких явлениях, связанных с недостаточностью аккомодации и
конвергенции Однако оценивать их результаты при бли юруко-
сти следует по тем же критериям, что и результаты применения
основных методов воздействия на аппарат аккомодации.
Н ИЛохтина (1977) провела сравнительную оценку эффек-
тивности физических и медикаментозных воздействий на цили-
арную мышцу По ее д юным, в порядке снижения степени
эффективности следуют: упражнения с линзами, на эргографе,
упражнения типа метка на оконном стекле и инстилляции
мезатона. Прирост запаса относительной аккомодации при ис-
пользовании указанных методов составил в среднем 2,45;
1,84 дптр; 1,6 и 0,48 дптр соответственно. Наименее выраженный
эффект наблюдался в возрастной группе 7—9 лез. Автор считает,
что инстилляции мезатона мшуг иметь вспомогательное значе-
ние и их следует применять в сочетании с физическими тре-
нировками цилиарной мышцы, создавая для них более благо-
приятный физиологический фон.
Показано, что тренировочные упражнения существенно улуч-
шают кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно,
улучшают ее функцию 1 Аветисов Э.С. и др., 1971; Стишков-
ская Н.Н., 1979; Елисеева С.Г., 1983, и др.]. Так, по данным
С.Г.Елисеевой, после одного курса тренировок аккомодации по
методу Аветисова—Мац у 30 больных с близорукостью в воз-
расте от 10 до 17 лет отмечалось повышение реографического
коэффициента с 2,69+0,19 до 5,03+0,35%с.
Особоз значение имеют работы, в которых физические и
медикаментозные воздействия на цилиарную мышцу оценива-
ются по главному критерию — они: задерживают или замедляют
прогрс с< ирование миопии.
Н ИЛохтина (1976) в течение 3 лет вела наблюдения за двумя
группами школьников в возрасте 7—15 лет с миопией до 3,0 дптр.
Со школьниками одной группы (167 человек) систематиче-
ски проводили занятия, па которых выполняли тренировоч-
ные упражнения для цилиарной мышцы и инсталлировал и им
215
1 % растпор мезатона, в другой группе (562 человека) занятия
и инстилляции ме лтона не проводили За 3 года наблюдений
в первой группе увеличение степени миопии не было отмечено
у 53 % наблюдавших!, я, тогда как ко второй группе — только
у 10,8 %. Средняя величина роста миопии составили соответ-
ственно 0,38 и 1,43 дптр. Более ре ткое восстановление аккомо-
дационной способности глаз и более частое и интенсивное
прогрессирование миопии наблюдалось у детей младшей возра-
стной группы (7—9 лет). В связи с этим, по мнению автора,
школьникам указанного возрос га целесообразно назначать бо. гее
продолжительные курсы тренировочных упражнении для цили-
арной мышцы с более короткими интервалами между курсами.
Широкая апробация указанной методики профилактики
близорукости и ее прогрессирования была проведена детскими
врачами-офтальмологами Калининской области (Медвсцкая Г.И.,
1981]. Определяли величину тапаса относительной аккомодации
у 717 школьников, которые в течение 2 лет систематически
выполняли тренир >вочные упражнения для цилиарной мышцы
и которым проводили инстилляции 1 % раствора мезатона.
Средняя величина запаса относительной аккомодации у школь-
ников, выполнявших тренировочные упражнения, увеличилась
с 1,2 до 4,7 дптр. У 431 школьника, которым не делали уп-
ражнений, этот йвказатель практически не изменился. Спустя
21/- года в группе школьников, которые выполняли трениро-
вочные упражнения для ц илиарной мышны и получали инстил-
ляции 1 % раствора мезатона, степень близорукости увеличи-
лась у 21,06 % наблюдавшихся и не изменилась у 78,94 %. В группе
школьников, которым указанные воздействия г га цилиарную
мышцу не приводились, эти показатели составили 79,58 и 20,42 %
соответственно. Таким образом, в первой группе прогрессиро-
вание миопии наблюдалось примерно в 4 раза реже, чем во
второй группе.
Существенно меньше была в первой группе и средняя ве-
личина прогрессирования близорукости. За период наблгодения
она составила 0,39 дптр, тогда как во второй группе — 1,3 дптр,
т.е. была примерно в 3 ’/, раза больше.
Лучшие результаты были получены у школьников 13—14 лет,
менее хорошие — у детей 7—10 лет.
Сводные данные об эффективности тр. нирог1 >чных упражне-
ний для цилиарной мышцы в профилактике прогрессирования
миопии представлены в табл .37.
Из данных таблицы видно, что при использовании таких
упражнений частота и степень прогрессирования близорукости
существенно уменьшаются по сравнению с контрольной гру п-
пой. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что
216
результаты, полученные разными авт арами, неодинаковы. Не-
обходимы, очевидно, дальнейшая более широкая апробация
метода и его совершенствование (определение наиболее эффек-
тивной методики упражнений, их оптимальной тли гельности и
частоты, организационных форм проведения), а также выявле-
ние условий, от которых зависит его эффективность. При этом
следует иметь в виду, что с помощью упражнений для цили-
арной мышцы можно предупредить или замедлить npai реагиро-
вание миопии только в тех случаях, когда в механизме ее
развития преобладает аккомодационный фактор, а не генетичес-
кий или склеральный фактор.
Для стимуляции аппарата аккомо гации с успехом использу-
ют также акупунктуру и электропунктуру I Портнов Ф.Г. и др.,
1982; Стишковская Н.Н., 1983; Валькова И.В Нюренберг О.Ю.,
1984].
Т Г. Березина (1983) установила, что может произойти ослаб-
ление аккомодации вследствие повреждений шейного отдела
позвоночника и спинного мозга во время родов, ишемии и
нарушения иннервации цилиарной мышцы. Она предложила
использовать разработанную в клинике нервных болезней дет-
ского возраста Казанского государственного институ га усовер-
шенствования врачей методику лечения даже негрубых прояв-
лений вертебрально-баэплярной недостаточности как одно из
средств, препятствующих возникновению близорукости и ее
прогрессированию.
Т.Г.Березина (1983) провела такое лечение 104 детям с
близорукостью, у которых были выявлены признаки негрубой
натальной травмы шейного отдела позвоночн ика. позвоночных
артерий и спинного мозга в виде синдрома периферической
цервикальной недостаточности. У большинства детей (64) вы-
явлена миопия слабой степени. После курса лечения у всех детей
проведено повторное офтальмологическое i |бследование. Кооме
того, у 72 детей оно было повторено через 10—12 мес, чтобы
оценить длительность достигнутого эффекта. Наступившее после
лечения улучшение показателей относительной аккомодации в
значительной мере сохранилось и через год.
Особый интерес представляют данные о динамике миошшсс-
кой рефракции после лечения. Как видно из табл. 38, прогрес-
сирование миопии в группе детей, получавших лечение (72),
было значительно менее выраженным, чем в аналогичной груп-
пе нелеченых детей с миопией и такой же неврологической
симптоматикой (56). Такое лечение можно назвать патогенети-
ческим. Годичный градиент прогрессирования близорукости
составил в первой группе 0.26 дптр, а ь контрольной 0,51 дптр
в год.
217
Сводные данные об эффективности тренировочных упражнений
Авторы, год публикации Т-рритс^ия К< тангеит (число, возраст, степень миопии) Срок наблю- дения, годы
М.С. Ремизов и Б. И, Тильдина (197 П (ис.юльзо вана предложен- ная аетбрами методика упраж- нений) Ярославль 184 школьника с миопией 0,5—4,0 дптр 1-4
Э.С.Аветисов и Н И.Лохтина (1576) Москва 729 детей (167 в «лечебной» и 562 в контрольной груп- пе) в возрасте 7—15 лет с миопией 0,5— 3,0 дптр 3
Л.Н Колесникова (1976) (использо- ван метод «рас- качки») Ленинград 30 детей в возра- сте 6—16 лет с мио пней 6,5—12 дптр 2-7
Ы.М.Мандель (1976) Тарту 86 школьников с миопией 1,0—5,0 дтпр 1
Л. Г Рахимова н со- авт (1976) ' Душанбе 546 школьников (474 в «лечебной» и 72 в контрольной группе) в возрасте 7—16 лет с миопией 2,0—6,0 дптр 1
С.В.КоноЬеева и сиавг. (1976) Саратов 100 школьников (50 в «лечебной» и 50 в контрольной груп пе) в возрасте 8—15 лет с миопией до 3,5 дптр 1
Б.И. Воронцова и соавт. (19781 Душанбе, ЛенинабаЛ., Куляб, Кур- ган-Тюбе 895 школьников 1-2
218
Таблица 37
для цилиарной мышцы и профилактике прогресс и ровапия миопии
Группа, выполнявшая упражнения Контрольная группа
миопия не про- грессировала, % миопия про- дюсировала. степень прогресси- рования, дптр миопия не прог^ссирова- миопия прот^ессирова- степень про- грессирования, дптр
80 20 — — — —
53 47 0,38 10,8 89,2 1,43
61,7 — — — — —
Заметного увели- чения миопии не наблюдалось — — — —* —
94,3 5,7 До 0,5 63,6 36,4 0,5-1,5
34 66 Y 0 100 —
— — Была в 2—3 раза ниже, чем в контрольной группе — — —
219
Авторы, тод публикации Территория Контингент (число, возраст, степень миопии) Срок наблю- дения, годы
Р.АТубарева и соавт (1979) Москва 77 школьников «ле- чебной» группы с близорукое гью сла- бой степени I
А.С.Вайсбнат и соавт. (1979) Таджикистан 1500 школьников 7—16 лет с миопией 2,0—7,0 дптр 1
Г.И.Медвецкая (1981) Калинин 1148 школьников (717 в «лечебной» и 431 в контроль- ной группе) 27т
Л.В.Белецкая (1981) Казань 150 школьников (100 в «лечебной» и 50 в контроль- ной группе) в воз- расте 10—14 лет с миопией 0,5—3,0 дптр 3
РЛГригорьяни и О. И. Курбанова (1983) Ашхабад 54 школьника в возрасте 7—17 лет (у 26 — миопия сла- бой степени, у 21— средней, у 7—высо- кой степени) 1—2, в от- дельных случаях до 5
М.Н.Дадаян (1983) Москва 1250 детей в возра- сте 8—15 лет с мио- пией 0,5—4,0 дптр (35 человек—конт- рольная труппа) 5
В.АДжексенбаева и соавт. (1983) Москва 50 детей—тренироь ка с линзами, 50 [етей—медикам ен- |гозное лечение и 1-3
220
Пр&кмлынче
Группа, выполнявшая упражнения Контрольная группа
миопия нс про- грессировала, % миопия про- грессировал^ степень прогресси- рования, дптр миопия не прогресса рова- миопия прогрессировав ла, % степень про- 1рессировдния, дптр
59,8 41,2 0,4 13 87 1,2
83% при проведе- нии курса упраж- нений 2 раза в год, 55% при одноразовом курсе 17 — 31 69 —
78 94 21,06 0,39 20,42 79,58 1.3
44 58 56 42 0,52 0,38 4 96 0.96
— — До лечения 1,0 и более в год, после лечения до 0,5 в год — ГС
70 30 У 27% не более 0.5 в год, у 3% более 0,5 в год — 100 Более 0,5 в год, дости- гая 2,5
— — За все время наблюдения (-44. 0,6 и 0,65 — — —
221
Авторы, гид публикации Территория Контингент (число, возраст, степень миопии) Срок НПЁЛЮ’ дения, годы
С. Л. Писаревский 11983) Ташкент домашние упражне- ния, 45 дегей—но- шение БСПО 96 детей в возрасте 5—16 лет с миопией 0,1—12,0 дптр (тре- нировка-! лече ние ультразвуком) —
Таким образом, есть основания включать в систему мер по
улучшению аккомодационной способности глаз с целью пре-
дупреждения или замедления прогрессирования миопии описан
ное выше медикаментозное и физиотерапевтическое лечение при
условии выявления у j гациента синдрома периферической цер-
викальной недостаточности.
В равной мере это относится и к предложенному Л.В.Мара-
сановой и Г. К, Корчагиным (1976) массажу мышц шейного отдела
при спазме аккомодации и близорукости. Авторы обоснованно
Таблица 38
Состояние миопической рефракции в опытной и киитрольнои группах
через год после лечения [Бер< зияя Т.Г., 1983]
Динамика миопической рефракции Опытная группа Контрольная группа
абс. число % абс числе %
Миопия усилилась на: 1,5 дптр 1,0 » 0,5 » 0,25 » Миопия не изменилась 10 55 4 65 6,9 38,3 9,7 45,1 2 22 58 30 1,8 19,6 51,8 26,8
Всего... 144 100,0 112 100,0
Среднегодичный гра- диент, дптр/год 0,26 ±0.03 0,51+0,05
222
Продолжение
Группа, выполнявшая упражнения
Контрольная группа
миопия не про-
грессировала, %
степень прогресси-
рования дптр
к
о
S
я
степень про-
грессирования,
дптр
Уменьшение
степени прогрес-
сирования с
0,78 до 0,23 в
год
считают, что такой массаж может стимулировать деятельность
симпатической нервной системы и тем самым способствовать
повышению тонуса и улучшению кровоснабжения цилиарной
мышцы
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ МИОПИИ И ЛЕЧЕНИИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Медикаментозные препараты, применяемые при миопии, в
соответствии с основным механизмом их действия можно ус-
ловии разделить на следующие группы: препараты, влияющие
на аккомодацию: средства, способствующие укреплению скле-
ры; препараты, улучшающие гемодинамику глаза; медикамен-
ты, усиливающие обменные процессы в сетчатой и сосудистой
оболочках глаза и способствующие улучшению зрительных
функций; гемостатические, рассасывающие и десенсибилизиру
ющие средства.
Очевидно, патогенетическое влияние на миопический про-
цесс оказывают препараты, в тияющие на аккомодацию, укреп-
ляющие склеру и улучшающие гемодинамику глаза. Остальные
медикаменты оказывают симптоматическое действие [Стиижев-
ская Н.Н., 1978].
Средства, влияющие на аккомодацию, можно разделить на
две группы: расслабляющие аккомодацию и улучшающие рабо-
тоспособное гь цилиарной мышцы Препараты, стимулирующие
аккомодацию, описаны в предыдущем разделе.
223
Сторонники концепции, согласно которой в основе развития
миопии и ее прогрессирования лежит спазм (напряжение)
аккомодации, рекомендуют при близорукости длительно при-
менять циклоплегические средства: атропин, миндрин-М (ос-
новной составной частью препарата является тропикамид), го-
матропин, амизил, неосинефрин (мезатон). В ряде работ [bmaji R.,
1968; Jamaji R,, Nakajima S., 1970, 1971; Gimbcl H V., 1973;
Fechner P.U., 1976, и др.] сообщается о профилактическом
действии циклоплегических средств при миопии. Так, H.V.Gimbel
на протяжении 3 лет вел наблюдения за 279 детьми, которым
в конъюнктивальный мешок длительно инс гиллировали 1 %
раствор атропина по одной капле на ночь. Через год рефракция
у них уменьшилась на 0,59 дптр, а в контрольной группе она
повысилась на 0,61 дптр. Спустя 3 года в основной группе
рефракция снизилась на 0,07 дптр, а в контрольной повысилась
на 1,22 дптр.
Проанализировав работы, освещающие опыт длительных
инстилляций раствора атропина при близорукости, мы выска-
зали предположение, что эффект такой процедуры должен быть
временным Он связан с тем, что при постоянном расслаблении
цилиарной мышцы устранят гея сигнал о ее непосильной работе,
в результате чего размыкается цепь в управлении рефрактоге-
незом. Бездеятельность цилиарной мышцы в условиях цлигель-
ной циклоплегии приводит к еще большему ее ослаблению, и
следует ожидать, что после отмены препарата прогрессирование
близорукости станет белее интенсивным.
Это предг оложгя ле получило подтверждение в работе E.Gruber
(1978) По его данным, основанным на результатах наблюдения
за 100 больными, ежедневные инстилляции 1 % раствора ат-
ропина в течение 3 лет привели к снижению годичного гради-
ента прогрессирования миопии с 0,28 до 0,11 дптр, однако после
отмены препарна наблюдалось более быстрое ее прогрессирова-
ние — 0,46 дптр в год.
Предупреждению ссложнзний близорукости и ее прогресси-
рования способствует применение ряда медикаментозных средств.
Полезен прием внутрь глюконата кальция по 0,5 г перед едой:
детям 7—9 лет — 1,5—2 г, 10—14 лет — 2—3 г, взрослым —
3 г в день в течение 10 дней. Препарат уменьшает проницаемость
сосудов, способствует предупрежтению кровоизлияний и ока-
зывает дезаллергизируюшее действие. Полагают, что он также
укрепляет наружную оболочку глаза.
Способствует укреплению склеры и аскорбиновая кислота,
которая улучшает обмен в тканях глаза и участвует в синтезе
колл.1гена. Ее принимают по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в течение
3—4 нед.
224
Важное месю в профилактике прогрессирования миопии и
ее осложнений, а также в лечении последние занимают препа-
раты, улуч паюпще регионарную гемодинамику. Необходимо
выбирать такие сосудорасширяющие средства периферического
действия которые оказт . ".ют влияние на сосуды глаза и вместе
с тем не приводят к существенным сдвигам в общей гемоди-
намике К таким препаратам относятся никотиновая кислота,
галидор нигексин, трентал и др.
Уже при миопии слабой степени полезно назначать никоти-
новую кислоту по 0,005 -0,05 г 3 раза в день после еды в течение
20 дней. Ее целесообразно принимать вместе с аскорбиновой
кислотой. Хорешо зарекомендовал себя в таких случаях галидор.
Его дозировка в зависимости от возраста больного 0.05—0,1 г
2 раза в день на протяжении 2—3 нед. Более сильное сосудо-
расширяющее действие оказывают нигеюин и тренгал. Их на-
значают при прогрессирующей миопии высокой степени к при
наличии хориоретинальных осложнений: шпеке ин — по 0,125—
0,25 г 3 раза в день во время или после еды в течение месяца,
трентал — по 0,05—0,1 i 3 раза в день после еды (не разже-
вывая) на протяжении месяца. Более активно трентал дейст вует
при ретробульбарном введении (по 0,5—1,0 мл 2 % раствора
препарата, 10—15 инъекций на курс). Сосудорасширяющие пре-
параты не рекомендуются при геморрагической форме ослож-
ненной г мопии.
При хориоретина тьных осложнениях полезны, креме того,
адено (ин1рифосфорнаь кислота (АТФ). субкенъюнктивальные
инъекции 0,2 % раствора по 0,2 мл ежедневно или через день,
всего 10—12 инъекций; рибофлавин — по 0,002--0,005 г 2--3
раза в день в течение 1— 1’/, мес, 1 % раствор рибофлавин-
млнонуш1зотида: детям по 0,2—0,5 мл внутримышечно в тече-
ние 3—5 дней ежедневно, затем 2—3 раза в неделю, взрослым
по 0,5—1,0 мл ежедневно, курс лечения 10—15 инъекций
Препарат можно вводить одновременно и под конъюнктиву по
0,1—0,5 мл.
В случаях осложненной миопии можно применять тканевые
препараты, лучшим из которых является взвесь плаценты. Ее
вволят под кожу (после предварительной инъекции 0,5 % ра-
створа новокаина) по 1 мл I раз в 7—10 дней, на курс 3—
4 инъекции. Курсы повт ряют через 3—6 мес Тк?невую терапию
не следует проводить в период полового созревания. Можно
использовтгь и другие препараты общретимулирующего действия.
Для профилактики и лечения геморрагической формы ос-
ложненной миопии с целью укрепления стенок сосудов при-
меняют такие ангиопротекторы, как рутин (по 0,02 г), аскор-
биновая кислота (по 0,05—0,1 г) 2—3 раза в деш в течение 3—
9-165
225
4 нед. Комбинированный препарат аскорутин назначают но 0,05 г
2—3 раза в день на протяжении того же срока. Рутин проти-
вопоказан при повышенной свертываемости крови. В таких слу-
чаях целесообразно применять препара гы типа дицинона (по 0,25 г
3 раза в деш в течение 1—1 '/, мес, внутримышечно по 1,0—
2,0 мл и одновременно ретробупьбарно по 0,5—1,0 мл, всего
10—15 инъекций).
Для повышения свертываемости крови при этой форме
близорукости назначают викасол по 0,01—0,02 г 2 раза в день
в течение 3—4 дней, 5—10 % раствор хлорида кальция по
1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 10 дней. При
геморрагиях, связанных с повышением фибринолиза, рекомен-
дуют аминокапроновую кислоту по 0,5 г 2—3 раза в день в
течение 3—5 дней.
При появлении помутнений в стекловидном теле целесооб-
разны внутривенные вливания 20 мл 40 % раствора глюкозы
с 2 мл 5 5? раствора аскорбиновой кислоты, всего 20 вливаний
После этого назначают инъекции натрия йодида внутрь по 0,3—
1,0 г 3—4 раза в день на протяжении 10—15 дней.
Выбор препаратов и мет< 'дики их применения, определение
частоты повторны < курсов лечения производит врач на основе
оценки индивидуальных особенностей течения миопии.
Опыт показывает, что систематическое (2—3 курса в год)
применение препаратов, сьо^ обе гвуютдих укреплению склеры,
улучшающих гемодинамику глаза и усиливающих обменные
процессы в сетчатой и сосу (истой оболочках глаза позволяет
замедлить прогрессирование близорукости. Так, по данным
Н.Ф.Савицкой (1984), типичный градиент прогрессирования
миопии у пациентов, получавших названные препараты, ока-
зался равным 0,230 дптр, т.е. был в 3,3 раза меньше, чем в
контрольной ipynne.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МИОПИИ
Хирургические вмешательства при миопии с различной це-
лью производят на хрусталике, роговой оболочке и склере
Хирургические вмешательства на хрусталике
Иде« о возможности повышения неко] ригирсшанной остроты
зрения при близс рукости путем удаления прозрачного хруста-
лика впервые высказана еще в XVIII веке J.Chiggs (1745) и
Desmonceaux (17751, впервые реализована в 1889 г. V.Fukala и
VVacher. Вскоре, однако, период увлечения операцией сменился
226
периодом разочарования из-за часто наступавших после нее
осложнений, особенно отслойки сетчатки. Помимо -лого, после
операции оперированный глаз геряп способность аккомодиро-
вать. Не предупреждала эта операция и дальнейшего прогресси-
рования близорукости. В настоящее время удаление хрусталика
при миопии производят только o'j цельные офзшьмолти. В.С. Бе-
ляев ( 1984) использует этот метод в основном при помутнении
хрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Он
рекомендует сочетать его с предварительной склеропластикой,
что, пг его мнению, значительно снижает число операционных
и послеоперационных осложнений и позволяет получить более
высокий визуальный ффект.
Операции на роговице
В последние 30 лет стали выполня гься операции на роговице
с целью изменить ее преломляющую способность при аметро-
пиях. Предложено несколько разновидностей таких операций
при миопии, которые приизве дят для уменьшения оптической
силы роговицы. Принцип о» ерации к ‘ратомидеза [Краснов М.М..
1970; Груша О.В. ISfil; Федоров СН., Захаров В.Д., 1971;
Barraquer J.I., 1964, и др.] состоит в гом, что из передних слоев
оптической зоны роговицы берут послойный трансплантат, делают
его более плоским путем срезания центра или обработки на
миниатюрном токарном станке и затем фик ирую г в рогович-
ном ложе с помощью микрошвов или комбинации их с био-
логическими клеевыми основами.
При близорукости применяли также межслойную (интерла-
меллярную) кератопластику, т.е. пересадку роговицы донора
между сдоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны
ее передней поверхности [Морхат И.В., 1961, 1975; Беляев В.С.,
1ч64; Блаватская Е.Д., 1964; Жизотовгкий Д.С., 1970; Краснов
М.М., 1970; Федоров С.Н., Захаров В.Д., 1971; Пучковская
Н.А. и др., 1973; Barraquer J.I., 1949, 1965, и др.]. Аналогичного
результата достигают и путем частичного послойного удаления
стромы в средней части роговицы [Пурескин Н.П., 1967; Krwa-
wiczT., 1964, и др.].
Более широко применяют переднюю и заднюю частичную
радиальную керттотомию, предложенную T.Sato (1950) Произ-
водя! в основном переднюю кератотомию [Пурескин Н П., 1967;
Беляев В.С. и др., 1974; Федоров С.Н. Дурнев В.В., 1977;
Еналиев Ф.С., 1979, и др.]. Острым ножом делают большое
число (чаще 16) радиальных надрезов (насечек) от зрачковой
зоны до лимбалькой склеры почти на всю глубину роговицы
у
227
М М. Краснов и соавт. (1983) предложили метод ортокератото-
мии — давление (компрессию) на роговицу через веки с целью
ее уплощения после нанесения на нее надрезов. Такой принцип
позволил уменьшить число надрезов на роговице до чет ырех.
Or ерации на роговой ободочке при миопии естественно, не
предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложне-
ний. Для их назначения необходимо выработать четкие меди-
цинские показания. По нашему мнению, одно из них — мио-
пическая гни юметрония, при которой больные плохо переносят
очки. При миопии небольших степеней операции на роговой
оболочке не Имеют смысла. Такая миопия представляет собой
только оптический дефект глаза, хорошо корригируемый оп-
тическими средствами. В этом случае разумная альтернатива опе-
рации — контактные линзы. Оперировать в принципе следует
больной глаз, а не практически здоровый. Необходимо также
расширить профессиональные показания для лиц с небольшой
миопией. Существуют трудовые операции, прежде всего преци-
зионного и операторского профиля, с которыми близорукие
сир шляются даже лучше, чем лица с другими видами рефракции.
Лазерные воздействия на роговицу
Термин «эксимер» происходит от английского словосочета-
ния «exited dimers» (возбужденные димеры) и означает песта-
б ильное, существующее только в возбужден» гм состоянии парное
скопление молекул двухатомарного газа (атом инертного газа,
связанный с атомом галогена). При быстром распаде эксимер-
ных молекул (время существования 10—15 нс) излучаются
в ясокс анергетические фотоны в улчтрафиолс говом ди ’г.азоне. При
различных комбинациях инертного и галогенового I азов экси-
мерные тазеры могут излучать коро4 кие импульсы света волн
различной длины ультрафиолетовой области спектра (фтор —
157 нм; аргон-фтор — 193 нм; криптон-хлор — 222 нм. крип-
тон-фтор — 248 нм; ксенон-фтор — 308 нм).
Наиболее приемлемыми для вмешательства на роговице яв-
ляются аргон-фгоровые зкеимирные тазеры, работающие на длине
волны 193 нм, при которой излучение проникает на глубину
2—3 мкм, не вызывая мутагенных реакций и побочных терми-
ческих эффектов.
С помощью эксимерного луча можно проводить следующие
вмешательства на роговице: линейные разрезы, циркулярные
разрезы для послойной и проникающей кератопластики, по-
верхностное срезание (абляция), лентикулярные срезы при эпи-
кгратофакии и кератомилезе.
228
Первое сообщение о применении эксимерных лазеров в
офтальмол©! ии принадлежит S.L.Trokel и соавт. (1983). Они ис-
пользовали лазерный луч в качестве режущею инструмента для
выполнения радиальных разрезов при кератотомии. В 1986 г.
J.Marshall и соавт. предложили новый способ применения эк-
симерного лдзера для коррекции близорукости. Способ заклю
чается в удалении пове рхностных слоев роговицы энергией эк-
симерного лазера, что приводит к изменению ее кривизны и
преломляющей способности. Операции проводились с помощью
лазера «Summit», ограничивались лишь миопией небольших
степеней в проводились в 4-миллиметровой оптической зоне.
В настоящее лремя наиболее распространены 2 типа эксимер-
ных лазерных установок. Это прежде всего лазеры первого
поколения — широколучевые «полноапертурныс» системы (типа
IN-PRO, Summit, VISX, Schwind): применяя мультизональную
технику операции, обрабатываю"- сразу всю погерхность зоны
воздействия Непостоянная форма эксимерного луча, использу-
емая в этих системах, снижает точность операции, высокий выход
энергии обусловливает достаточно сильную ударную волну во
время абляции, что увеличивает гравм^роьание роговицы.
Лазеры дторого поколения — сканирующие системы (скани-
рование щелью или точкой) — типа Nidek ЕС 5000; MED1TEK.
Technolas. Поверхность роговицы обрабатывают постепенно,
методом сканирования, с использованием раскрывающейся но
определенному правилу диафрагмы. В этих системах применяется
энергия небольшой плотности, что позволяет снизить травми-
рование роговицы, уменьшить акустический удар; температура
в зоне абляции практически не повышается; формируется наи-
более гладкая поверхность зоны абляции роговицы. Недостаток
скани] ующих систем — значительная продолжительность опера-
ции, при точечной форме луча — некоторое увеличение периода
реэпителизации.
Сегодня в мире широко используются две методики эксимер-
лазерных рефракционных операций — фоторефракционная керат-
эктомия и лазерный специализированный кератомилез.
Первый метод заключается в следующем: с поверхности
роговицы механическим путем (с помощью тупого инструмента
или алкоголя) удаляют эпителий, затем проводят обработку
стромы в оптической зоне лазером. Зона абляции варьирует в
зависимости от установки и степени аметропии. Преимущества-
ми метода являются безопасность, предсказуемость и стабиль-
ность результатов.
Медикаментозное лечение после операции включает назначе-
ние местных нестероидных противовоспалительных средств и ан-
тибиотиков в ранние послеоперационные сроки и длительный
229
(4—6 мес) курс лечения местными стероидами, иногда в со-
четании с р-блокаторами.
Острота зрения вдаль восстанавливается до расчетной в тече-
ние 1—2 нед, для близи - в течение 3 нед и более Различные
неудобства в виде избыточного светорассеивания в сумерках,
незначительного двоения могут сохранять* до полугода.
При проведении лазерного кератомилеза с помошью микро-
кератома на поверхности роговицы формируется клапан на ножке,
толщиной 140-180 мкм. Клапан откидывается, строма рогови-
цы обрабатывается лазерным лучом После этого клапан осто-
рожно укладывают в роговичное ложе. Преимущества интра-
промуцьной лазерной абляции заключаются в том, что остаются
интактными эпителий и Боумена мембрана. Зрительные функ-
ции восстанавливаются достаточно быстро, период послеопера-
ционной реабилитации короткий. Лазерному кератомилезу дос-
тупны более высокие степени миопии, для него характерна
большая предсказуемость эффекта.
Фоторзфракционную операцию проводят в случае отказа
пациента ио каким-либо причинам от ношения очков или
контактных линз. Отбор пациентов проводят по следующим
критериям:
• возраст пациента старше 18 лет;
• стабильная рефракция в течение 1,5—2 лет;
• близорукость до 8,0 дптр — возможно проведение как фо-
торефракционной операции, так и лазерного кератомилеза;
близорукость от 8,0 до 15,0 дптр — предпочтительнее вы-
полнение лазерного кератомилеза.
Противопоказаниями к проведению вышеуказанных вмеша-
тельств являю гея:
• общие заболевания — сахарный диабет, нарушения функции
щитовидной железы, коллагенозы, псориаз, нейродермит,
фотодерматоз, наличие келлоидных рубнов. Herpes simplex в
период обострения и Herpes zoster в любой стадии;
• беременность и период кормления грудью;
• прогрессирующая близорукость, нестабильная рефракция,
одноглазые;
• заболевание глаз — глаукома, катаракта, острые и хрони-
ческие воспалительные заболевания, синдром «сухого гла-
за», кератиконус, хрусталиковый астигматизм, эпителиаль-
но-эндотелиальная дистрофия нистагм, отслойка сетчапл
(при дистрофических изменениях периферических отделов
сетчатки операция возможна после проведения профилак-
тической лазеркоагуляции).
230
Следует учитывать дополнительные противопоказания для
проведения лазерного кератомилеза: толщина роговины менее
450 мкм, оптическая сила роговицы мепее 39 дптр и более
47 дптр, рогиви 1ный астигматизм более 7 дптр, диаметр рого-
вицы менее 10 мм в любом меридиане.
Предоперационное обследование пациента включает автореф-
рактомстрию и виэометрию при узких зрачках и в условиях
циклоплегии; офтальмометрию, оиомикроскопию, эхобиомет-
рию, пахиметрию, топометрию, кератотопографию, детальный
осмотр центральных и периферических отделов сетчатки в ус-
ловиях циклоплегии.
Из наиболее типичных осложнений фоторефракционной ке-
ратэктомии следует отметигь эпителиальную гиперплазию, час-
тичную потерю прозрачности роговицы (в международной лите-
ратуре именуемую «haze») и возврат близорукости. При биомик-
роскопии «хейз» выглядит как субэпителиальное помутнение ро-
говицы различной интенсивности и однородности Степень этих
помутнении коррелирует с объемом проведенной коррекции (сте-
пень миопии, зона и глубина абляции) и со временем, прошед-
шем после операции. Наибольшая частота этого осложнения на-
блюдается при миопии выше 6 дптр и в сроки 3—6 мес после
операции С увеличением сроков, прошздших после операции,
интенсивность и частота помутнений рогоьицы уменьшаются
D.S.Dusne и соавт. выделили три типа заживления после
фоторефракционной кератэктомии: нормальное 1ажицление;
медленное заживление с минимальным риском возврата и «хей-
за» тенденцией к гипермгтр этической рефракции; агрессивное
заживление с образованием «хейза» и возвратом миопии
Помутнения после операции оцениваются по следующей
клинической шкале; + — следовое помутнение. ++ — слабое
помутнение, +++ — умеренное помутнение, ++++ — сильное
помутнение.
Экспериментальные исследования показали, что субстратом
схейза» являются синтезированный новый коллаген и напол-
ненные глико шминогликанами вакуоли между волокнами эгогс
коллагена. Помутнение появляется через месят» после операции
и становится более выраженным к третьему месяцу вследствие
интенсивной пролиферации кератоцитов.
Цля уменьшения интенсивности помутнения и борьбы с
1 озвратом близорукости предложены разные схемы длительных
курсов кортикостероидной терапии, а при их неэффективнос-
ти — повторная фоторефракционная кератэктомия или лазер-
ный кератомилез.
Осложнения после лазерного кератомилеза возникают чаще
из-за неопытности хирурга. Это перфорация роговицы, различ-
231
ные ошибки при ф армировании клапана, неправиш ная фикса-
ция клапана, его смещение, децентрация воздействия, враста-
ние эпителии под клапан, глубокие стромальные помутнения
рОГЛ1ИЦг>1.
Из изложенного очевидно, насколько важен трезвый и ос-
торожный подход к выбору метода операции и к рефракцион-
ной хирургии в целом. Безусловным является в каждом конк
ретном случае юдробнал информация пациента о косметичес-
ком характере вмешательства и о риске возникновения после-
операционных осложнении.
Склэропластические операции
Что касается бти юрукгет и высокой степени, то при ней
основная задача — предупредит ь :е прогрессирование и развитие
осложнений Вгжную роль в этом играют склеропластические
операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного
бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы
предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.
Идея укрепления ослабленной склеры при близорукости
принадлежит М.М Шевелеву (1930), который разработал соот-
ветствующую операцию на трупных глазах, использовав в
качестве трансплантата ленту из широкой фасции бедра
В клинике операцию укрепления склеры при высокой про-
грессирующей близорукости впервые произвел l.Ma<bran (1954),
который использовал для этой цели сухожилие. DJ.Curtin (1961)
разр"ботаг в эксперименте и клинике операцию меридиональ-
ного укрепления склеры Х-образным тр< нсплантатом из широ-
кой фасции бедра, который проводят за главное яблоко с
помощью специального инструмента. В нашей стране операцию
подобного типа впервые произвели А.П.Нестеров и Н.БЛибен-
сон (1967), и после этою склеропластические операции при
миопии получили у нас широкое распространение.
Эффект склеропластики при близорукости состоит ь прекра-
щении или резком замедлении: ц югресеированпя миопии, а также
в небольшом уменьшен! и степени миопии и повышении ост-
роты зрения. Очевидно, указанный аффект обеспеч ивают три
фактора: I) механически укрепление склеральной капсулы глаза
путем образования дополнительного каркаса. 2) реваскуляриза-
ция склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие
на склеру Сктеропластические вмешательства при мизпии мож-
но разделить на две i руппы: 1) операции, при которых транс-
плантат укретыяют у экватора и свободный конец ei о подводят
к заднему полюсу глаза, а также операции введения тканевой
232
Рис. 56. Схема приготовления ленты
трансплантата (1) из склеры доно-
ра (2)
Рис.57. Схема ретрибуЛ1 Сырного проведения трансплантата.
взвеси в эту область: 2) операции, при которых трансплантат
проходит через задний полюс глаза перпендикулярно перед»
задней оси глаза, при этом создаются условия для некоторого
натяжения трансплантата и укорочения оси. Этим патогенетичес-
ки ориентированным операциям следует отдать предпочтение.
видимому, операции первою типа целесообразнее производил
дет.ы с неосложненной близорукостью и менее выраженным
прогрев сированием процесса, операции второю типа — при баю
быстром прогрессировании миопии.
Основные пока-ания к операции склерипластики — близь-
рукость, как правило, не менее 4,0—6,0 дптр, быстро прогрес-
сирующая (1,0 дптр и более в год), сопровождающаяся удли-
нением переднезадней оси, при еще высокой корригщ юваннох
остроте зрения и отсутствии осложи гний на глазном дне. Такт
обра юм эти операции пос всей сути профилактические. Пр;
233
Рис. 58 Схема укрепления
трансплантата по Беляеву.
1 — прямые мышцы глаза;
2 — нижняя косая мышца;
3 — зритгп! ный нер„, 4 —
верхняя косая мышца; 5 —
склеральный лоскут (пункти-
ром показаны отрезаемы.1 уча-
стки).
Рис 59. Операция укрепле-
ния склеры по Ерошев-
гкому— Панфй лову.
1 —верхняя прямая мышца.
2 — вортикозная вена; 3 —
наружная прямая мышца;
4— нижняя косая мышца;
5 — задние длинные реснич-
ные артерии:; 6 — нижняя
прямая мы”1 да; 7 — зритель
ный нерв 8 — внутренняя
прямая мышца 9 — верхняя
косая мышца.
тивопоказанием к их проведению являются острые и хроничес-
кие ъаболгвания глаз. Ниже приводится краткое описание ос
новных склеропластических операций при миопии.
А.П. Нестеров и Н.БЛибенсон (1967) испо. [ьзуют трансплан-
таты Х-образной и Y-образной формы, выкраиваемые из ауто-
фасции бедра. Y образный трансплантат они применяют при
миопии высокой степени и яйцевидной, как они полагают, форме
заднего отрезка глаза во избежание соскальзывания ножек транс-
п 1антата с поверхности склеры. Узкие концы его с помощью
крючка проводят в верхневнутреннем и нижнгвнутреннем сег-
ментах глазного я&юка, а широкую часть фиксируют в гори-
зонтальном меридиане в 2 мм от места прикрепления наружной
234
Рис.60. Интерламеллярное укреп-
ление склеры по Брошевскому —
Панфилову.
прямой мышцы. Авгср.ы впервые предложили укреплять транс-
плннтат с некоторым натяжением, чтобы юбиться небольшого
укорочения переднезадней оси и уменьшения степени близору-
кости.
В. С. Беляев и Т. С. Ильин а (1972) модифицировали описан-
ный метод, использовав в качестве трансплантата гомосклеру
Донорский глаз разрезают по опирали (рис.56) и получают ленту
размером 6x120 мм. С одного конца ее разрезают на две полосы
(3x60 мм каждая). Трансплантат с помощью крючка проводят
ретробульбарно (рис. 57) и фиксируют его узкие ножки четырь-
мя биошвами к склере на уровне прикрепления внутренней
прямой мышцы выше и ниже ее сухожилия. Затем подтягивают
широкую часть трап плантаЙ' ч гобы освободить зрите, ъный нерй
и доби гься натяжения трансплантата, и подшивают ее двумя
биошвами к склере на расстоянии 4—5 мм кзади от места
прикрепления наружной прямой мышцы (рис.58).
Т.И.Брошевский и Н.И.Панфилов (1970) две полоски ши-
рокий фасции бедра, скрепленные в центре швами, заводят за
глазное яблоко, затем проводя4 через заготовленные в склере
тоннели и фиксируют швами (рис.59). Авторы указывают на
возможность сдавления трансплантатом зрительного нерва, вор-
тикозной вены и развития вследствие зл ого таких осложнений,
как геморрагический увеит, отслойка сетчатки, атрофия зри-
тельного нерва. Это побудило их разработать новый метод —
интерламе.ъзярное укрепление склеры. В меридиональной облаь ги
глазного яблока образуют интрасклеральные тоннели, в кото-
рые осторожно протягивают ленты из гомосклеры или твердой
мозговой оболочки шириной 6—7 мм и длиной 22—25 мм
(рис.60).
М.В.Зайкова и В.И.Негодч (1970, 1976) используют при
склеропластике трансплантаты больших размеров. Операцию
235
Рис.61. Тотальная склеропласти-
ка по Зайковой. Стрелкой пока-
зан трансплантат.
Рис.62. Операция укрепления скле-
ры по Снайдеру — Томпсону.
1 — прямые мылиы глаза; 2 — ниж-
няя косая мышца; 3 — -зритеы ный
нерв; 4 — верхняя косая мышга,
5 — склеральн лй сос}д
производят в трех вариантах: секгорообразную, су бтоталыгую и
тотальную. В первом случае гомосклеру размером, равным 'Д
или l/j окружности донорского глаза, укладывают позади места
прикрепления наружной прямой мышцы (с отсечением или без
отсечения последней) и подшивают к склере тремя-четырьмя
швами, предварительно вырезав в трансплантате выемку для
нижней косой мышцы. При этом два задних шва накладывают
в средней трети трансплантата в меридианах 8 и 10 часов. При
субтотальной и тотальной склеропластике трансплантат (соот-
ветс гвенно 2/3 или вся окружность донорской склеры) подводят
под всеми прямыми мышцами и фиксиру ют к склере выше и
ниже вну гоенней прямой мышцы (рис.61).
По методу, предложенному A A. Snyder и F. В.Thompson (1972),
операцию производя г следующим образом. Предварительно го-
товят склеральный трансплантат из глаза донора в виде полоски
Его проводят и укладывают на склеру между местом прикреп-
ления нижней косой мышцы и зрительным нервом. Концы
трансплантата фиксируют швами к склере кнутри от места
прикрепления верхней и нижней прямых мышц (рис.62).
Н.Н.Пивоваров и соавт. (1976) разработали простчй метод
хирургической профилактики прогрессирования близорукости с
помещью гомосклеры Полоски ее (шириной 5—6 мм, длиной
22—25 мм) погружают под тенонову оболочку (влагалище глаз-
ного яблока) до заднего полюса глаза б меридианах 10 часов
30 минут, I час 30 минут, 4 часа 30 мину г. 7 часов 30 минут
и фиксир^о" одним швом к склере на расстоянии 10--12 мм
от лимба (рис.63)
236
Рис.63. Скперопластика по Пиво-
варову и соавт.
Рис. 64. Однолоскутная склеро
пластика по Нурмамедову.
Н.Н.Нурмамедов и Г.К.Агамередова (1981) применяют одно-
лоскутную склеропластику с использованием трансплантата из
твердой мозговой оболочки. Из нее выкраивают лоскут длиной
46—48 мм и шириной 9—10 мм. На одном конце трансплантата
делают дубликатуру в виде кармана длиной 10 мм, сшивая
боковые края (рис.64). Лоскут проводят по склере по направ-
лению к проекции желтого пятна, чтобы дубликатура оказалась
за 1 лазом. Передний конец лоскута фиксируют двумя эпискле-
ральными швами, отступя 7 мм от лимба.
Э.С.Аветисов и Е.П.Тарутга (1981) разработали операцию
склеропластики для укрепления наиболее растяжимого задне-
наружного сегмента глазного яблока. Из донорского глаза вык-
паивают трансплантат в виде полоски от верхней прямой мышцы
через задний по^юс до нижней прямой мышцы (рис 65). Ширина
верхней части лоскута 7—8 мм, в средней части он расширя
ется до 12 мм, книзу суживается до 5 мм. Нижнюю часть транс-
плантата проводят через нижнюю косую мышцу и укрепляют
эписклеральным швом под сухожилием нижней прямой мыш-
цы (рис. 66). Трансплантат проводят кзади и фиксируют его
передний край эписклеральным швом на заданном (по табли-
це) pacci оянии от лимба. Верхний конец трансплантата укреп-
ляют швом к склере под сухожилием верхней прямой мышцы
(рис.67).
Разработана операция укрепления склеры трансплантатом
большей площади, обрабитаншж полимерной композицией. Такая
обработка повышает упруго-прочностные свойства транспланта-
та, улучшает его фиксацию к поверхности склеры, стимулирует
приживление, образование фиброзной ткани и реваскуляриза-
237
I
Рис.65. Выкраив> нис лоску ."а из
донорского глаза.
1 - верхняя прямая мьшша; 2 •
нижняя прямая мынщи, 3 — наруж-
ная прямая нищ!; 4 — внутрен-
няя прямая мышц". 5 — нижняя
косая мышца; б — зрительный
нерв; 7 — склеральный трансплан-
тат.
Рис.66 Проведение нижнего кон-
ца трансплантата под нижнюю
косую мышцу по Аветисову —
Тарутге.
Обозначения те же, чго ни рис. 65.
цию. Эта операция особенно целесообразна при повторных
вмешательствам если ранее не удалось добиться стабилизации
рефракции [Тарутга Е.П., 1993].
При высокой осложненной близорукости В.И.Саниных
(1980) производит операцию, в которой сочетаются укреп-
ление склеры с укорочением глаза, рифлением и задним плом-
бированием.
Оригинальный способ операции при близорукости предло-
жили М С Ремизов и А.И Гряжов (1981). Они делают четыре
разре за конъюнктивы и теноновой обаючю [ в меридианах между
прямыми мышцами, отступя 7—8 мм от лимба. Под тенонову
оболочку вводят изогнутую по кривизне глазного яблока за-
тупленную на коние иглу с широким просветом со шприцем
и, продвигая ее конец к заднему полюсу глаза на 15—20 мм,
вводят взвесь высушенной и измельченной ткани (аллосклеру
или аллохрящ). После наложения швов на тенонову оболочку и
конъюнктиву производят массик глазного яблока через веки
для более равномерного распределения взвеси в теноновом
пространстве (надсклеральное пространство)
Разработана простая операция введения в теноново простран-
ство одновременно двух жидких биикомпонентов, которые при
смешивав ни тотчас же образуют сгусток, по форме соответству-
23В
Рис. 67 Фиксация лоскут^ на нуж-
ном месте при помощи швов по
Аветисову — Тарутге.
Обозначения те же, что на рис 66
ющий задней полусфере глаза [Баталова Т.В., 1983] Этот сгу-
сток постепенно рассасывается, провоцируя воспаление оболо-
чек глазного яблока, что, как полагает автор, приьодиг к
рубцовому укреплению с:<лера.1ьной капсулы и стабилизации про-
цесса.
Накл лен пост агочный клинический материал, позволяющий
оценить отдаленные рез^гьгаты операции укреплении склеры при
близорукости. Так, А П.Нестеров и соавт. (1976) произвели 184
операции. Результаты их в период от I года до 7 чет прослежены
на 105 । тазах Прогрессирование олизорукости отмечег о только
у 5 % больных. По данным В.С.Беляевд и соавт. (1976), в
отдаленные сроки (до 7 чет) посте 212 операций склероплас-
тики прогрессирования миопии не отмечалось. На неопериро-
ванных глазах в 51,5 % случаев наблюдалось прогрессирование
близорукости от 0,5 до 4,0 дптр (в среднем на 1,7 дптр) и в
54,2 % — увеличение переносимой коррекции (в среднем на
2,2 дптр).
Оценены результаты операции по методу Э.С.Аветисова и
Е П.Тарутгы, произведенной на 112 глазах 85 больных в воз-
расте от 7 до 22 лет с врожденной близорукостью. Показанием
к операции явилось прогрессирование миопии в течение года на
1,0 дптр и более. Срок наблюдения после операции 3—5 лет.
Стабилизация близорукости в ближайшие сроки после операции
(0,5 года) отмечалась в 94 % случаев. В дальнейшем эффектив-
ность операции уменьшалась, хотя темпы роста близорукости
были более медленными по правлению с кооперированным плазом
[Юсупов АА., 1992].
С помощью компьютерной гомографии орбиты были изуче-
ны состояние склероувеального колы а и комплекса склера —
трансплантат, характер расположения трансплан га. 1 относитель-
но склеры, степень развития фиброзной ткани, рентгеноопти-
чесхая плотность склеры у оперированных больных с высокой
239
прогресс-труюгцей близорукостью. Исследования склеры с помо-
щью КТ орбиты позволили выявить в абсолютном большинстве
наблюдений удовлетворительное расположение трансплантата,
контакт со склерой реципиента, отсутствие признаков рассасы-
вания трансплантата [Тарутга Е.П., 1993].
Таким образом, склеропластические операции позволяют
добиться почти полной стабилизации миопии на оперирован-
ных глазах. Осложнения при таких операциях развиваются ред-
ко и не идут ни в какое сравнение с теми тяжелыми послед-
ствиями, к которым ведет прогрессирование миопического
процесса.
БЕЗОПЕРАЦИОННЫЙ МЕТОД УКРЕПЛЕНИЯ СКЛЕРЫ
Успешно реализсвана идея безоперацио иного v крепления
склеры при прогрессирующей миопии. Суть метода [Авети-
сов Э.С. и др., 1981! состоит в том, что под тенонову капсулу
в задненаружном следе глаза инъекционным путем ввод гг вспе
нивающуюся полимерную компа 1ицию, образующую на повер -
хности склеры после полимеризации упругий пеногель.
К имплантируемому материя ту предъявлялся ряд строгих
требований Он должен: 1) создавать упругий каркас, механи-
ческим путем скрепляющий наружную оболочку глаза; 2) сти-
мулировать рост соединительной ткани на необходимом участке
и тем самым повышать жес гкость и прочность склеры на этом
участке; 3) не быть токсичным и не раздражать окружающие
ткани глаза и орбиты.
С учетом этих требований для склероукрепляющих инъекций
была подобрана специальная полимерная композиция. В ее со-
став входят этилакрилат, поливинилпирролидон, акриламид гид-
разид, соли железа, меди и другие ксмпона ггы. Этот состав был
разрешен для клинического применения и использовался в об
щей хирургии для заполнения полостей в организме.
Для комплексных экспериментальных биомеханических,
биохимических и морфологических исследований было испоть-
зивано 220 опытных и 78 контрольных глаз кроликов.
Стерильный paci вор полимерной композиции готовили не-
посредственно пере?г инъекцией путем смешивания сухою и
жидкою компонентов препарата в соотношении 1:2,7. После
добавления активатора (1 капля перекиси водовода) определен-
ную дозу полученной смеси вводили загнутой иглой для внут-
римышечных в нъекций за глазное яблоко гак, чтобы, растека-
ясь, пениматсриал рас юложился на склере задненаружного отдела
глаза. Вспенивание композиции завершалось примерно через 1—
240
Таблица 39
Деформационно-прочностные показатели я уровень коллагена склеры
iiWim) о различные сроки после введения полимерной композиции
Деформаци- онно- прочностные показатели и уровень коллагена склеры Срок после введения композиции, мес Контроль
1 2 5 15
ст, кГ/мм1 Е, % Е, кГ/мм1 Оксипролин. % на 100 г сухой ткани 0,76+0,07 36,0i4,9 2,45+0,29 10,1±0,36 0,90+0,06 29,4±4,"’ 2,53+0,24 10,510,41 0,89+0,09 Z),0_t4,8 2,52x0,20 11,2±0Л9 1,2+0,1 39,0±5,Р 2,71+0,26 11,8+0,3! 0,72+0,09 48,0±5,1 1,75+0,36 9,8±0,32
1*/5 мин после введения, а окончательная полимеризация на-
ступала через 5—7 мин. При этом объем композиции увеличи-
вался в 2—2 */. раза. Формировался эластичный гель с объемной
массой около 0,5 г/см1. Энук теацию глаз производили в сроки
от 2 нед до 15 мес.
Для оценки воздействия полимерной композиции на био-
механические и биохимические параметры склеральной ткани
определяли ее прочностные свойства и уровень коллагена силе
ры. Методом одноосного растяжения испытывали обра >цы скле-
ры сгэвдар1ного размера (4x10 мм), вырезанные в заднена-
ружном отделе глаза, непосредственно контактировавшие с
имплантатом. Образцы нафужали с постоянной скоростью до
разрыва на универсальной испытательной машине «Instron».
Определяли механическую прочность (Е), секу шин модуль
упругости (е), характеризующий жесткость ткани, величину
максимальной продольной деформации (е), а также общее ко-
личество основного биополимера склеры — коллагена по ами-
нокислоте — оксипролину. Полученные данные приведены в
табл .39.
Данные таблицы достоверно показывают (р<0,05), что вве-
дение полимерной композиции приводит к увеличению уровня
коллагена, а также к существенному улучшению прочностных
характеристик участка склеры, контактировавшего с пеногелем'
повышается предел прочности ткани склеры, снижается ее ра-
стяжимость, модуль упругости возрастает в 1 '/2 раза. В отдален-
ные сроки наблюдения (10—15 мес) полученный эффект ста-
бильно удерживался, сохранялся также повышенный вровень
коллагена.
241
Рис.68. Локальное скопление пеногеля на месте введения.
Для морфологического исследования глаза фиксировали в 10 %
нейтральном формалине. Целлоидиновые срезы окрашивали ге-
матоксилин-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Ги-
зона.
В задачи морфологического исследования материалов входи-
ло: 1) определение локального скопления вспенивающейся
композиции — пеногеля — в месте введения в форме ^пломбы»;
2) выявление способности имплантата в условиях opi 'иты стать
пусковым агентом для формирования гранулемы с последую
щей трансформацией ее в грануляционную, а затем и в зрелую
соединительную ткань; 3) выяснение возможности полного
рассасывания имплантата; 4) изучение ответной реакции тканей
глаза и орбиты на введение вспенивающейся полимер ой ком
позиции в зависимости от ее до 1ы.
При световой микроскопии глаз, энуклеированных через 2 нед
от начала эксперимента, выявлено наличие локального скопле-
242
Рис.69 Активная резорбция, увеличение количества сосудов в гранулеме,
формирование нежноволокнистой соединительной ткани на поверхно-
сти эпжжлсрм и гранулемы, обращ.-ниой в сторону орбиты (а б).
243
ния пеногеля в месте введения (рис.68). Его наружную повер-
хность покрывают тонкие фасциальные листки теноновой кап-
сулы и ближайших жстраокулярных мышц. Как ответ на вве-
денный Чужеродный материал наблюдается иммунная реакция
в гиде скопления макрофагов с формированием гранулемы
инородных тел.
Через месяц отмечается прогрессивное развитие этой реак-
ции: среди густых скоплений одноядерных mtki юфагов появля-
ются гигантские многоядерные клетки. На протяжении после-
дующих 2—3 мес продолжает преобладать макрофагальная ре-
зообтивная реакция, что приводит к некоторому уменьшению
объема пеногеля. Обнаруживаются первые проявления фиоро-
бластической трансформации в виде эпителиоидных, фибробла-
стических клеток и отдельных тонких пучков коллагеновых
волокон как внутри гранулемы гак и на ее периферии на фоне
относительно негустой васкуляризации.
Через 5 мес после введения композиции остатки пеногеля
еше обнаруживаются среди макрофагального инфильтрата. Про-
должается активная ре юрбция, увеличивается количество сосу-
дов в гранулеме, формируется нежноволокнистая соединитель-
ная ткань на поверхности эпи склеры и обращенной в сторону
орбиты поверхности гранулемы (рис.69).
Спустя 10 мес после нгчрла эксперимента морфологическая
картина существенно меняется. Макроскопически гранулема не
видна. Микроскопически пеногель выявляется в вице отдельных
островков, инкапсулированных разросшейся вокруг соедините; ь-
ной тканью. Резорбция этого чужеродного материала продолжа-
ется, по активность процесса снижается, что проявляется в
заметном уменьшении гигантских клеток инородных тел и мо-
нонуклеарных макрофагов. Следствием этого является неполное
рассасывание пеногеля. Между склерой и гранулемой формиру-
ется более грубая, чем в срок 5 мес, волокнистая соединитель-
ная ткань соответственно расположению гранулемы вблизи
экватора или заднего полюса глаза. Сохраняется умеренная
васкуляризация гранулемы.
В более отдаленные сроки наблюдения (15 мес) микроско-
пически продолжают выявляться остатки пеногеля в том или
ином количестве при таком же клеточном сос гаве, что и через
10 мес. Однако капсула вокруг остатков гранулемы становится
более толстой. Широкие соединительно! канпые тяжи внедряют-
ся между остр вками пеногеля. Волокнистая соединительная ткань
как между гранулемой и склерой, так и кнаружи от гранулемы
становится более грубой.
Следует отметить, что во все сроки наблюдения у ’/, глаз
кроликов вблизи пгшогеля удавалось обнаружить редкие скоп-
244
ления лимфоцитов и пл'-’змат ических клеток, иногда один-
два эозинофила. Этот факт свидетельствует о развитии сла-
бовыраженной иммунной реакции, обусловленной, по-види-
мо »му слабыми антигенными свойс гвами вводимой компози-
ции.
Во все сроки наблюдения осложнений со стороны внутрен-
них оболочек глаза и зрительного нерва не отмечалось. Про-
явления ответной тканевой оеакпии в месте введения вспени-
вающейся композиции в виде скопления сегментоядерных лей-
коцитов среди островков пеногеля и скопления макрофагов
определялись в грех наблюдениях через 2 нед и в двух через
месяц от начала эксперимента при использовании максималь-
ной дозы (0,5—0.6 мл) вспенивающейся композиции, а в
дальнейшем совсем не выявлялись. Это позволяет рекомендо-
вать для применения более слабьте, но достаточно эффектив-
ные дозы (0,05- 0,2 мл) вспенивающейся полимерной компо-
зиции.
Таким образом, на достаточно большом экспериментальном
материале было показано, что инъекция 0,1—0,2 мл полимер-
ной композиции приводит к формированию на поверхности скле-
ры вспененного эластичного геля. Он стимулирует колла гено-
образован №, служит каркасом для роста соединительной ткани
и одновременно действует как упругая механическая «пломба»
на поверхности склеры. Замещение введенного пеномат сриала по
мере его рассасывания новообразованной соединительной тка-
нью приводит к повышению прочное пн к свойств склеры. Это
позволяет рассматривать указанный метод как реальную и до-
статочно безопасную возможность укрепления склеры без хи-
рургического вмешательства.
Описанная процедура получила название «иггьекпия склеро-
укрепляющая» (ИСУ) и была успешно апробирована на 30
больных в возрасте от 10 до 44 лет с прогрессирующей бли-
юрукостью от 4,0 до 29,0 и гтр Больных мужского пола было
7, женского — 23, 16 пациентов были в возрасте 10—18 лет
и 14 — старше 25 лет.
В первой возрастной группе средняя величина миопии coci а-
вила 7,7 дптр (от 4,0 до 15,0 дптр). Острота зрения с оптималь-
ной коррекцией у 15 больных была равна 0,8—1,0 и у одного
ребенка с врожденной высокой прогрессирующей близорукос-
тью — 0,4. Изменения на глазном дне у этих больных, как
правило, отсутствовали. Во чп эрой (старшей) возрастной группе
бы ли больные с высокой прогрессирующей осложненной бли-
зорукостью от 12,0 до 29,0 дптр (в среднем 19,5 дптр) и ос-
тротой зрения от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,18). У всех больных
показанием к применению ИСУ явилось прогрессирование
245
близорукости на 0,75—1,5 дптр в год, сопровождавшееся удли-
нением переднезадней оси глаза.
Непосредственно после введения вспенивающейся полимер-
ной композиции появлялся отек конъюнктивы в месте введе-
ния. в течение 10—15 мин ощущалась болезненность в этом
месте. Легкий отек конъюнктивы удерживался в речение 2—3 cyi
Трудоспособность больных не нарушалась. Специального лече-
ния не требовалось.
У всех больных при наблюдении до 2 лет отмечена стаби-
лизация близорукости. Острота зрения, коррекция и рефракция,
как правило, не изменялись. У 9 больных отмечено повышение
остроты зрения с оптимальной коррекцией на 0.1—0,15, у 4
больных — снижение оптимальной коррекции на 0.5—2,0 дптр
и у 4 больных — уменьшение статической рефракции на 0,5—
1,5 дптр. Ни у одного больного после инъекции не наблюдалось
каких-либо осложнений и ухудшения функциональных показа-
телей (остроты зрения и поля зрения) в течение всего периода
наблюдения.
Таким образом, клиническая апробация нового безоперацг.
окного метода укрепления склеры при прогрессирующей бли-
зорукости подтвердила его высокую эффективность, простоту
и безопасность, что позволило рекомендовать этот метод для
широкого применения.
ИСУ является профилактической процедурой. Ее задача —
предупредить прогрессирование миопии и возникновение ослож-
нений. В связи с этим основное показание к применению ИСУ—
это близорукость средней или высокой степени при еще пол-
ностью сохранивших^ я зрительных функциях и градиенте про-
грессирования 0,5—1,0 дптр в год, особенно у детей и подро-
стков.
ИСУ производя г следующим образом Посте предварительной
подготовки I внутримышечная инъекция 0,7 мл 2 % раствора
промедола и 1,0 мл 1 % раствора димедрола) больного укла-
(ывают в горизонтальное положение и инстиллируюг 2—3 капли
1 % раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Веки рас-
ширяют с помощью бдефаростато. В верхненаружном квадранте
глазного яблока двумя тгинц.-тами захва гыьают эписклеральные
ткапй (конъюнктиву и тенонову капсулу), образуя складку,
концентричную лимбу, и одновременно поворачивая глазное
яблоко книзу и кнутри. В основание складки под тенонову капсулу
вкалывают иглу для внутримышечных инъекций, изогнутую по
форме глазного яблока. При этом острие шлы направлено кна-
ружи Иглу продвигают так, чтобы она свободно скользила по
поверхности склеры, а затем ее изогнутый конец поворачивают
в направлении заднего полюса глаза. Удерживая глаз и иглу в
246
указанном положении, надевают на иглу шприц с жидкой
полимерной композицией, которую готовят ex tempore и в которую
перед инъекцией добавляю! каплю активатора Композицию
вводят в задненаружном квадранте глазного яблока. Иглу извле-
кают. Повязку нс накладывают
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СКЛЕРОУКРЕПЛЯЮЩИХ МЕТОДОВ
Детям от 8 лет с прогрессирующей близорукостью средней
степени и подросткам с высокой миопией при годичном гра-
диенте прогрессирования не выше 1,0 дптр в качестве первого
этапа показана ИСУ. Инъекцию производя; сначала на одном
глазу, через полгода (при наличии эффекта) — на втором.
В случае дальнейшего роста миопии не более чем на 0,5 дптр
в год ИСУ повторяют. Возможно проведение до 3 ИСУ на
каждом глазу при наличии эффекта от инъекции — временном
торможении прогрессирования и заметном снижении его темпов.
Если на любом этапе лечения годичный градиент прэгрюси] ю-
вания увеличивается вновь до 1,0 дптр и более, производят скле-
ропластику.
Детям и подросткам с высокой близорукостью при годичном
градиенте прогрессирования более 1,0 дптр на первом этапе
производят склеропластику сначала на одном глазу, через год —
на другом.
Таким образом, у детей с прогрессирующей близорукостью,
особенно при высокой ее степени и темпе прогрессирования,
склероукрепляющее лечение должно проводиться в несколько
этапов, поскольку однократное воздействие обеспечивает лишь
временную стабилизацию процесса.
Повторные склероукрепляющие вмешательства целесообраз
ны и эффективны; они снижают скорость послеоперационного
прогрессирования близорукое > ч в 2 раза и полное 1Ью прекра-
щают его у части больных
Разработанная система сктероукрепляюг ei с лечения прогрес-
сирующей близорукости у детей и подростков позволяет выб-
рать нужную тактику и обеспечивает в итоге лучшие результаты
лечения у наиболее тяжелого контингента больных: частота
возникновения периферичес ких витреохориоретинальных дист-
рофий снизилась в 2,5 раза по сравнению с контрольной груп-
пой и в 1,7 раза по сравнению с результатами однократной
склеропластики [Таругга Е.П., 1993].
247
ЗАНЯТИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ
ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ*
Результаты исследования последних лет, особенно касающи-
еся механизма происхождения близорукости, позволили по-
новому ОЦеНИТЬ ВО 1МОЖНОСТИ фИЗИЧ"СКОЙ КуЛЬТурЫ ПрИ ЭТОМ
дефекте зрения.
Ограничение физической активности лиц, страдающих бли-
зорукостью, как это рскомендовилось еще недавно, признано
неправильны»1 Показана важная роль фи итческои культуры в
предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку
физические упражнения способствуют как общему укреплению
организм? и активизации его функций, так и повышению
работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склераль-
ной оболочки глаза.
И.В.Сухпненко (1980) установила, что девушки 15—17 лет,
имеющие бли юрукость средней степени, значительно отстают
по уровню физической подготовленности от сверстниц с эммет-
ропией и гиперметропией. У них отмечается существенное сни-
жение кровотока в сосудах глаза и ослабление аккомодационной
способности. Циклические физические упражнения (бег, плава-
ние, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100—
140 уд/мия) оказывают благоприятное воздействие на гемодина-
мику и аккомодаг пи >нпую способность глаз, вызывая реактивное
усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагруз-
ки и повышение работоспособности цилиарной мышцы. После
выполнения циклических упражнений значительном интенсивно-
сти (пульс 180 уд/мин и выше), а также упражнений на гим-
настических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических
упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняюща-
яся длительное время, и ухудшение работоспособноеги цилиар-
ной мышцы. Апробация ме щдики физического воспитания детей
с миопией средней величины с учетом ука анных выше эффек-
тов действия физических чпражнеьий показала, что применение
этой методики способствует профилактике прогрессирования
миопии: спустя год в эксперимента тьмой труппе рефракция
уменьшилась в 37,2 % слу'чаев, осталась на прежнем уровне в
53,5 % и увеличилась у 9,3 %, тогда как в контрольной группе
это наблюдалось в 1,4; 7,4 и 90,2 % случаев соотьетп венно
• Подробное изложение программы, методики и содержания за-
нятий по физическому воспитанию школьников и студентов : бли
"лрук^стыо приведено в книге Э С.Аветисова, Е.И.Лива. ю и 10.И Кур-
пана «Занятия физической культурой при близорукости».—М.: Физ-
культура и спорт, 1983. Изд.2-е перераб. и доп.
248
Исследования Е.ИЛивадо (1977) позволили установить, что
снижение общей двигательной активности школьников при
повышенной зрительной нагрузке может способствовать разви-
тию близорукости. Физические упражнения общера кивающего
характера в сочетании со специальными упражнениями для
цилиарной мышцы оказывают положительное влияние на фун
кции миопического глаза. На основе результатов проведенных
исследований разработана методика лечебной физкультуры для
школьников с близорукостью и показана ее эффективность при
применении в комплексе мер по профилактике близорукости и
ее прогрессирования. Ю.И.Курпан (1975, 1979) обосновал ме-
тодику физического воспитания студентов, страдающих близо-
рукостью
Особенность физического вост итания школьников и студен-
тов, способствующего предупреждению близорукости и ее про-
грессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общераз-
вивающих упражнений, включают и специальные упражнения,
улучшающие кровоснабжение в тканях глаза и деятельность
глазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ
Разработан комплекс упражнений (Аветисов Э.С., Ливадо
ЕИ., 1977], предназначенный для лиц, чья работа связана с
длительным рассматриванием близко расположенных мелких
объектов Приводим примерный комплекс таких упражнений.
1. Исходное положение {и.п.) — сидя Kpei iko зажмурю ь глаза
на 3- -5 с, а затем открыть на 3—5 с. Повторить 6—8 раз. Уп-
ражнение укрепляет мышцы зек, способствует улучшению
кровообращения и расслаблению мынщ
2. И.п — сидя. Быстро моргать в течение 1—2 мин. Упраж-
нение способствует улучшению кровообращения век.
3. И.п. — стоя. Смотреть прямо перед собой 2—3 с, перевести
взгляд на палец вытянутой привой руки, расположенный по
средней линии лица на расстоянии 25—30 см от глаз, и смот-
реть на него 3—5 с, спустить руку. Повторить 10—12 раз. Уп-
ражнение снижает утомление, облегчает зрительную работу на
близком расстоянии.
4. И.п. — стоя Вытянуть руку впередсмотре ть на конец пальца
вытянутой руки, расположенный по средней линии лица, мед-
ленно приближать палец, не сгодя с него глаз, до тех пор, пока
палец не начнет двоиться. Повторить 6—8 раз. Упражнение
облегчает зрительную работу на близком расстоянии
5. И.п — сидя. Закрыть веги, массировать их круговыми
249
движениями пальца. Повторять в течение 1 мин. Упражнение
расслабляет мышц>.1 и улучшает кровообращение век.
6. Ил. — стоя Пос гавипь палец правой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотреть двумя «лазами
на конец пальца 3—5 с, прикоыть ладонью левой руки левый
глаз на 3—5 с, убрать льдонь, енот реть двумя глазами на конец
пальца 3—5 с, расположить палец левой руки по средней линии
лица на расстоянии 25—30 см от глаз, смотре гь обоими глазами
на конец пальца 3—5 с, прикрыть -щдинью правой руки пр; вый
глаз на 3—5 с, убрать ладонь, смотреть двумя глазами на конец
пальца 3- -5 с. Повторить 5—6 раз. Упражнение укрепляет мыш-
цы обоих глаз (бинокулярное зрение).
7. Ип. — стоя. Отвести руку в правую сторону, медленно
передвигать палец попусотнугои руки справа налево и, не двигая
головой следить глазами за пальцем; медленно передвигать пачец
полусогнутой рук»: слева направо и, не двигая головой, следить
глтзами за пальцем. Повторить 10- 12 раз Упражнение укрепляет
мышцы глаз горизонтального действия и совершенствует их
координацию.
8. И п. — сидя. Тремя пальцами каждой руки легко нажать
на верхнее веко, через 1—2 с снять пальцы с век. Повторить
3—4 раза. Упражнение улучшает циркуляцию внутриглазной
жидкости.
Способствуют улучшению рьиотоспособмости цилиарной
мышцы следующие общие упражнения.
1. Передача мяча (волейбольный, баскетбольный, набивной)
от труди 1.' партнеру стоящему на расстоянии 5—7 м. Повторить
12 —15 ра>
2. Переда’ д мяча партнеру из-за головы Повторить 10—12 раз.
3. Передача мяча партнеру оАной рукой от плеча. Повторить
7—10 раз каждой рукой.
4. Подбросить мяч o6i ими руками вверх и поймать. Повторить
7—8 раз.
5. Подбросить мяч одной рукой вверх, поймать другой (либо
двумя). Повторить 8—10 раз.
6. Ударить с силой мяч об пол, дать ему подскочить и ш ймать
одной и чи двумя руками. Повторить 6—7 раз.
7, Броски теннисного мяча в стену с расстояния 5—8 м.
Повторить по 6—8 раз каждой рукой.
8. Броски теннисного мяча в мишень. Повторить по 6—8 раз
каждой рукой.
9 Бросите теннисный мяч с таким расчетом, чтобы он от-
скочил от пола и ударился о стену, а затс м поймать его. По-
вторить по 6—8 раз каждой рукой.
250
10. Броски мяча в баскетбольное кольцо одной и двумя руками
с расстояния 3 5 м. Повторить 12—15 раз.
11. Верхняя передача партнеру волейбольного мяча. Вvi-
нять в течение 5—7 мин.
12 Нижняя передача волейбольного мяча партнеру. Выпол-
нять в течение 5—7 мин.
13. Подача волейбольного мяча через сетку (прямая нижняя,
боковая нижняя). Повторить 10—12 раз
14. Игра в бадминтон через сетку и без нее — 15—20 мин.
15. Игра в настольный теннис — 20—25 мин.
16. Игра в большой теннис у стенки и через сетку — 15—
20 мин.
17 Игра в волейбол — 15—20 мин.
18. Удары футбольным мячом по стенке и в квадраты с
расстояния 8—10 м — 15—20 мин.
19. Передача Лутбо. шного мяча в парах (пас) на расстоянии
10—12 м — 15—20 мин.
20. Броски обруча вперед с приданием ему обратного враще-
ния.
Ниже приведены общеразвивающие упражнения, выполняе-
мые в сочетании с движениями глаз. При их выполнении ре-
комендуется голову не поворачивать, движения глазами выпол-
нять медленно.
1. И.п. — лежа на спине, руки в стороны, в правой руке
щннисный мяч. Руки соединить впереди, переложить мяч в левую
руку. Вернуться в и п Руки соединить впереди, переложить мяч
в правую руку Вернуться в и.п. Смотреть на мяч. Повторить 10—
12 раз.
2. И.п. — лежа на спине, руки вдоль туловища, в правой
руке мяч. Поднять руку вверх (за голову! и, опуская ее, пе-
реложить мяч в другую руку. То же другой рукой. Смотреть на
мяч. Повторигв 5—6 раз другой рукой. При поднимании рук —
вдох, при опускании — выдох.
3. * И.п. — лежа на спине, руки вперед — в стороны. Вы-
полнять скрестные движения прямыми руками в течение 15—
20 с. Следить за движением кисти одной, затем другой руки.
Цыхание произвольное
4. И п — то же. Махи одной ногой к разиоиме:<ной руке.
Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носик. Мах
выполнять быстро. Во время маха — выдох.
5. И.п. — лежа на спине, в поднятых вперед рчках держать
* Упражнения 3 и 4 можно выполнять с гантелью массой 3—4 кг.
251
волейбольный мяч. Maxi: ногой с касанием носком мяча. Повто
рить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок. Во время маха —
выдох.
6. И.п. — лежа на спине, руки вперед. Выполнять скрестные
движения руками, опуская и поднимая их. Следить за кистью
одной, затем другой руки. Выполнять 15—20 с.
7. И.п. — лежа на спине, в правой руке, поднятой вперед,
тез [нисныв мяч. Выполнять рукой круговые. [вижения вперед и
назад б течение 20 с. Смотреть на мяч Менять направление
движения через 5 с.
8 И.п. — сидя на полу, упор руками сзади, прямые ноги
слегка подняты. Выполнять скрестные движения 15—20 с. Смот-
реть на носок одной ноги Голову не поворачивать. Дыхание не
задерживать.
9. И.п. — то же. Поочередно поднимать и опускать ноги.
Выполнять 15—20 с. Смотреть на носок одной ноги.
10. И.п. — сидя на полу, упор руками сзади. Мах правой
ногой пверх—влево, вернуть в и.п. То же левой ногой ввзрх—
вправо. Повторить 6—8 раз каждой ногой. Смотреть на носок.
11. И.п. — то же. Правую ногу отвести вправо, вернуть в и.п.
То же другой ногой влево. См< треть на носок. Повторить 6—8
раз каждой ногой.
12. И.п. — то же, прямая нога слегка приподнята. Выполнять
круговые движения ногой в одном и другом направлении. То
же другой ногой. Выполнять 10—15 с каждой ногой. Смотреть
на носок.
13. И.п — то же, но подняты обе ноги. Выполнять круп овыо
движения в одном и другим направлении 10—15 с. Смотреть на
носки.
14. И п. — стоя, держать гимнастическую палку внизу. Под-
нять палку вверх, прогнуться — вдох опустить палку — выдох.
Смотреть на палку. Поьгорить 8—12 раз.
15. И.п. — то же. Присесть и поднять гимнастическую палку
вверх, вернуться в и.п. Смотреть на галку. Повторить 8—12
раз.
16. И.п. — стоя, держать гантели впереди Круговые движения
руками в одном и другом направлении — 15—20 с. Смотреть то
на । дну, то на другую гантель. Выполнять круговые движения
5 с в одном направлении, затем 5 с в другом.
17 И.п. — то же. Одну руку поднимать, другую — опускать,
затем наоборот — 15—20 с. Смотреть го на одну, то на другую
гантель.
18 И.п. — стом, гантели в опущенных руках. Поднять гантели
вверх, затем опустить. Смотреть сначала на правую гантель, затем
на левую. Вновь перевести взгляд на правую гантель. Bi глолнять
252
движения глазами в одном и другом направлении 15—20 с. Менять
направление движения глаз черзз 5 с.
19. И.п. — стоя, в вытянутой руке обруч. Вращать обруч в
одну, затем в другую сторону 20—30 с. Смотреть на кисть.
Выполнять одной и другой рукой.
20. И п. — стоя, смотреть только вперед на какой-либо предмет
Повернуть голову направо, затем налево. Повторить 8—10 раз в
каждую сторону.
21. И.п. — то же. Голову поднять, затем опустить, не изменяя
взгляда, Повторить 10 раз. Смотреть на какой-либо предмет
Специальные ^лтражнения чередуют с упражнениями для
укрепления мышц шеи и спины, передней брюшной стенки, а
также дыхательными упражнениями. Лицам с близорукостью
высокой степени нежелательно назначать упражнения с продол-
жительными и напряженными переходами из положения сидя
в положение лежа и обратно.
Подвижные игры — прекрасное средство тренировки орга-
низма и повышения эмоционального состояния играющих.
Необходимо исключить игры, при которых имеется вероятность
столкновения играющих, ударов по лицу и голове, а также
игры, требующие большого напряжения и натуживания.
Желательно проводить игры с непродолжительным быстрым
бегом (10—15 м), передачей и ловлей мяча, бросками в стену
или мишень. На одном занятии можно использовать три-четыре
игры, с повторениями каждой по 2—3 раза. Если занимающиеся
устали, между отдельными играми рекомендуется выполнять
дыхательные упражнения. Приводим перечень подвижных игр,
которые можно использовать на занятиях физкультурой.
1. Эстафета с бегом, броском мяча в сторону с последующей
ловлей мяча.
2. Эстафета с передачей мяча во встречных колоннах.
3. Игры с метанием мяча в мишень.
4. Игры с метанием мешочка с песком на стул либо в квадрат,
начерченный на полу.
5. Игры с метанием теннисного мяча в корзину (ветре).
6. Игра в «челнок» с метанием набивного мяча.
7. Гонка мячей по кругу
Физическая культура для школьников с близорукостью. Веду -
щее место в системе физического воспитания учащихся обще-
образовательных школ занимают уроки физической культуры.
Однако они не всегда обеспечивают нужное физическое разви-
тие школьников, у ко 'орых отменяется состояние гиподинамии
В связи с этим особое значение приобретают дополни гельные
формы физического воспитания; утренняя гигиеническая гим-
253
настика, гимнастика до уроков, физкультминутки на уроках,
игры на переменах, внеклассные спортивные занятия Различ-
ные ф^рмы физического воспитания необходимо использовать
для перестройки двигательною режима ребенка, который в
течение 4 -5 ч сидит за партой. Снижение двигательной актив-
ности неблагоприятно влияет и на аккомодационный аппарат
глаза.
Обязате льные занятия школьников физкультурой проводят в
трех группах: основной, подготовительной и специальной.
В основную группу не допускаются учащиеся с острлои
зрения без коррекции ниже 0,5 на лучше видящем глазу, с
гиперметропической или миопической рефракцией более 3 дптр.
В подготови гельной группе основную программу физическо-
го воспитания осуществляют в течение 1—1 1/г лет. Спортивные
тренировки и соревнования исключены. Учащиеся с гипермет-
ропией и миопией боле; 6,0 дптр независимо от остроты зрения
не допускаются к занятиям в этой группе.
Учащиеся с гиперметропией и миопией более 6,0 дптр не-
зависимо от остригы зрения, а также с хроническими и деге-
неративными заболеваниями глаз занимаются в специальной
группе по индивидуальной программе.
Отбор школьников в каждую из этих групп по состоянию
органа зрения осуществляют в соответствии с инструкцией,
утвержденной Министерством здравоохранения СССР 15 ноября
1974 г. (табл .40).
Дпя школьников, страдающих близорукосглЮ и включенных
в специальную группу, разработаны специальные упражнения
типа лечебной физкультуры.
Учитывая, что фи >ическая культура может не только спо-
собствовать замещению или задержке прогрессирования уже
имеющейся близорукости, но и препятствовать ее возникнове-
нию, целесообразно включать ряд специальных упражнений в
общий комплекс физических упражнений для всех школьни-
ков, занимающихся в основной и подготовительной группах.
Специальные упражнения для глаз на уроке физкультуры
необходимо выполнять вместе с общеразвивающими и корри-
гирующими j пражнениями. При выполнении многих общераз-
вивающих упражнений, особенно связанных с движениями рук,
можно одновременно выполнять упражнения для цилиарной
мышцы и наружных мышц глаза, фиксируя взгляд на кисти
или удерживаемом предмете. Эти упражнения необходимо вы-
полнять для того, чтобы функция аккомодационного аппарата
не снижалась и адаптация к повышенной зрительной нагрузке
приходила бы в более благоприятных условиях.
Кроме уроков фи жультуры, необходим активный отдых для
254
Таблица 40
Ограничения к занятиям физкультурой школьников по состоянии органа зрения
Группа ч1НЯТНЙ по физкультуре Остр ла зрения Рефракция Другие изменения органа зрения
I. Основная (занятия ио пол- ной программе, участие в спортивти St секциях и соревно- ваниях) Не допускаются учащие- ся с остротой зрения без коррекции ниже 0 5 на лучше видящем глазу Не _ пускаются учащи еся с гиперметропией и миопией более 3,0 дптр Не допускаются учащиеся с хроническими воспали- тельными и дегенеративны- ми заболеваниями глаз
II. Подготовительная (основная программа физического воспи- тания удлиняется на 1—1 1/г года; исключаются спортивные тренировки, участие в сорев- нованиях) Не допускаются учащие- ся с корригированной остротой зрения ниже 0,5 на лучше видящем глазу Не допускаются учащи- еся с гиперметрп] иен и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты I ЛПИ1 Не допускаются учащиеся с хроническими воспали- тельными процессами и де- генеративными заболевани- ями глаз
III. Специальная Занимаются ло специальной индивидуальной программе учащиеся с гиперметро- пией и миопией более 6,0 дптр независимо от остроты зрения, а также с хрони- ческими воспалительными и дегенеративными «абитеваничми глаз
255
глаз на общеобразовательных уроках. Через 25—30 мин после
начала урока школьникам предлагают быстро поморгать глазами
в течение 20—30 с, затем закрыть глаза и посидеть спокойно
1 мин, откинувшись на спинку парты.
Особое biihmj ние следует уделять школьникам 1—4-х клас-
сов, у которых в этот период глаза приспосабливаются к воз-
растающей зрительной нагрузке и вместе с тем резко с нижаелся
двигательная активность. В свя: и с этим на уроках физкультуры
в 1—4 х классах для всех школьников, кроме общеразвивающих
и корригирующих упражнений, рекомендуется включать 2—3
упражнения для глаз, способствующих укреплению аккомода-
ционного аппарата. Школ никам младших классов с близоруко-
стью, направленным в подготовительную или специальную
группу, целесообразно рекомендовать, помимо уроков физкуль-
туры, занятия лечебной физкультурой.
В 5—7-х классах школьникам, страдающим близорукое] ыо до
6,0 дптр, при отсутствии патологических изменений на глазном
дне разрешаются занятия физкультурой в достаточно полном
объеме. Особую пользу им принесу г уроки, на которых исполь-
зуются спортивные игры, плавание и туризм.
К школьникам с близорукостью более 6,0 дптр, занимаю-
щимся в 5—7-х классах, необходим индивидуальный подход. Если
у таких школьников нет патологических изменений на глазном
дне и близорукость не прогрессирует, то их можно допускать
к занятиям в специальной группе, исключив упражнения
высокой интенсивности, а также упражнения, связанные с
сотрясением тела (прыжки, подскоки) или требующие большо-
го напряжения (стойки, упоры, висы, подтяг гвания на пере-
кладине, поднятие тяжестей).
В 8—10-х классах в связи с увеличением объема и интенсив-
ности учебного процесса, дефицитом свободного времени, даль-
нейшим снижением двигательной активности значение физи-
ческой культуры в профилактике близорукости и ее прогрес-
сирования еще больше возрастает.
Для юношей с близорукостью до 6,0 дптр необходимо исклю-
чить упражнения на перекладине в программе по гимнастике,
преодоление полосы препятствий, а также классическую борьбу.
Занятия легкой атлетикой, л] тжами, плаванием и спортивными
играми проводятся без ограничений, исключаются силовые уп-
ражнения на перекладине, подтягивание и подъем из виса в упор,
их можно заменить подъемом по канату с помощью ног.
Школьники старших классов с неосложненной близорукос-
тью более 6,0 дптр могут ]аниматься в специальной группе или
группе лечебной физкультуры. Для школьников с осложненной
близорукостью рекомен. [уются индивидуальные занятия физи-
256
ческой культурой, метопику которых целесообразно определить
совместно с опытным окулистом.
Занятия лечебной физкультурой включают как общеразви-
вающие, так и специальные упражнения в соотношении 1:2;
1:3.
Учитывая, что у лиц, страдающих близорукостью, чаще
наблюдают нарушения осанки, слабость соединительно-ткане-
вого аппарата, а также тенденция чрезмерно наклонять кпе-
реди туловище и голову при зрительной работе на близком
расстоянии, большое значение след} ет придавать упражнениям
для укрепления мышц-разгибателей и корригирующим упраж-
нениям.
Важную роль играют и дыхательные упражнения, усилива-
ющие легочную вентиляцию, кровообращение, улучшающие
окислительно-восстановительные процессы в организме. Кроме
того, дыхательные упражнения служат средством периодическо-
го снижения физической нагрузки.
При построении методики лечебной физкультуры необходи-
мо соблюдать все ее основные принципы:
• системность воздействия физических упражнений и после-
довательность их применения;
• регулярность воздействий;
• длительное применение физических упражнений,
постепенное увеличение физической нагрузки на протяже-
нии как отдельной процеду] >ы, гак и всего лечебного курса;
• индивидуализация физических упражнении в зависимости
от возраста, пола, состояния здоровья занимающихся;
• сочетание общей и специальной тренировки во врс ия курса
лечения.
Курс лечебной физкультуры для школьников, страдающих
близорукостью, цглесообри то разделить На два периода — под-
готовительный и основной (тренировочный). Подготовительный
период обычно продолжается 12—15 дней. Он характеризуется
выполнением преимущестзенно общеразвивакм цих 'спражнений
и постепенным увеличением специа гьной тренировки разгиба-
телей головы и туловища. Особое внимание уделяют обучению
правильному дыханию. Соотношение дыхательных и общера ки-
вающих упражнений должно быть сначала 1:1, затем 1:2.
Правильным следует счгтаз ь полное дыхание с использова-
нием всего дыхательного аппарата. Начинать обучение нужно с
усвоения статического дыхания, а затем постепенно усложнять
различные сочетания дыхания с движениями. Динамические
дыхательные упражнения должны быть просты по построению,
выполнять их следует свободно без усилий.
10—465
257
К специальным упр< жнепиям, выполняемым в этот период,
относятся дыхашльные и корригирующие упражнения, а также
упражнения, укрепляющие своды стоп. Упражнения выполня-
ются в следующих исходных положениях: лежа, сидя, стоя
Корригирующие упражнения в основном проводят в условиях
разгрузки позвоночника — лежа. Темп выполнения упражнений
медленный и средний. Используют гимнастические снаряды,
палки, мячи, набивной мяч и др.
Помимо гим диетических упражнений, испо. [ьзуют подвиж-
ные игры и отдельные элементы из спортивных игр для обще-
оздоровительных возде йствий, а также повышения эмоциональ-
ного тонуса, что имеет важное значение в детским возрасте.
Спортивные игры проводятся в исходном положении сидя и
стоя. В игры с передачей мяча или бросками мяча в баскетболь-
ную корзину включают элементы соревнования.
Основной период длится 2 'Д мес. На фоне общеразвиваю-
щих, дыхательных и корригирующих упражнений применяют
специальные упражнения, укрепляющие наружные мьшшы глаза
и цилиарную мышцу. Эти упражнения должны быть строго
дозированы. Вначале их повторяю > 2 раза, а затем число повто-
рений доводят до четыоех-шести. Целесообразно выполнять
упражнения для наружных мьпл глаза одновременно с обще-
развивающими упражнениями в исходном положении лежа или
стоя у гимнастической стенки, наиболее оптимальном для со-
хранения правильной осанки.
По окончании курса лечения школьники получают индиви-
дуальные рекомендации об общем и зрительном режиме, о
проведении комплекса лечебной гимнастики. Важно, чтобы ре-
бенок не прекращал выполнение рекомендованных ему упраж-
нений дома. В школе от занятий физкультурой детей не осво-
бождают.
Физическое воспитание сту 1ентов с близорукостью. Значитель-
ная часть студентов страдают б. гизорукостью. По мере перехода
на старшие курсы отмечается тенденция к ее прогрессированию.
Это вызвано, очевидно, большой зрительной нагрузкой, недо-
статочной двигательной активностью, нарушением гигиеничес-
ких условий труда и быта.
При распределении студентов с близорукостью в учебные
труппы для занятий физической культурой с учетом данных
медицинского осмотра еле, ует руководствоваться приведенными
выше ограничениями к за тя гиям физической культурой школь-
ников по состоянию органа зрения.
Используются следующие формы физического воспитания
обязательные и факульт ативные занятия, физкультурно-массо-
вые мероприятия; самостоятельные занятия, включающие ут-
258
ренпюю гигиеническую гимнастику и меры по закаливанию
организма, а также специальные упражне ыия для цилиарной
мышцы.
Студенты с близорукостью слабой степени входят в основную
группу и могут заниматься физической культурой в подготови-
тельном отделении или в отделении спортивного совершенство-
вания. Программные требования выполняются ими без щраниче-
нии. Полезны занятия спортивными играми. Постоянное переклю-
чение зрения при игре в волейбол, баскгтбол, теннис с близкого
расстояния на далекое и обра гно способствует усилению аккомо-
дации и профилактике прогрессиоованпя близорукости.
При наличии близорукости средней степени студентов вклю-
чают в подготовительную медицинскую группу, они должны
заниматься физической культурой в подготовительном учебном
отделении Практические занятия с ними следует проводить от-
дельно от студентов < >сновной медицинской группы. В программ-
ные требования для них целесообразно ввести некоторые огра-
ничения: исключить прыжки с высоты более 1,5 м, упражнения,
требующие большого и продолжительного физического напряже-
ния. Степень нервно мышечного напряжения и общая нагрузка
при занятиях физической культурой должны быть несколько
ниже, чем у студентов из основной медицинской группы.
Для студентов подготовительной медицинской группы наря-
ду с учебными занятиями необходимо предусмотреть также
самостоятельные занятия, включающие специальные упражне-
ния для мышц глаз или занятия лечебной физкультурой.
Если нет возможности выделить студентов с близорукостью
средней степени в самостоятельную группу, то их целесообразно
разделить на две подгруппы: студентов с миопией 3,5—4,5 дптр
включить в подготовительную группу, а студентов с близору-
кое гью 5,0—5,5 дптр — в специальную медицинскую группу.
Студенты с близорукостью высокой степени (6,0 дптр и более)
должны заниматься физической культурой только в специаль-
ном медицинском отделении. Используются следующие формы
физического воспитания: а) обязательные и факультативные
занятия; б) самостоятельные занятия, включающие утреннюю
гигиеническую гимнастику и меры по закачиванию организма,
упражнения для повышения уровня общей и силовой выносли-
вости, а также тренировку цилиарной мышцы Кроме того, можно
рекомендовать и занятия лечебной физкультурой.
Лучше комплектовать группы из студентов одного курса
(потока). Численность таких групп должна быть по 12 человек.
Если ньт возможности выделить студентов с близорукостью в
самостоятельную группу, то их целесообразно объединить со
студентами, страдающими заболеваниями органов дыхания.
го*
259
Таблица 41
Основные противопоказания к занятиям спортом иля лиц с близору-
костью
Вид спорта Противопоказания в зави- симости от степени близс- рукос.и и состояния глаз Рекомендации об использовании оптической коррекции
Бокс Борьба Тяжелая атлетика Любая степень близору- кости То же * »
Велогонка на треке Близорукость высокой сте- пени, а '.люке любая степень близорукое ги с осложнениями на глаз- ном дне Контактная кор- рекция
Велогонка на шоссе То же То же
Гимнастика спортив- ная Все виды близорукости, кроме стационарной близорукости слабой степени Без коррекции
Гимнастика художе- EBH3opvKncib высокой сте- Как правило, без
ственная пени, а также любая степень близорукости с осложнениями на глаз- ном дне очков При зна- чительном по- нижении зре ния — контакт- ная корректив
Стрельба стендовая, пулевая, из лука Противопоказаний нет Очковая или кон- тактная коррек- ция
Современное пяти- Все лиды близорукости См. га твсгствую-
6 ирье кроме стационарной близорукости слабой степени шие ьиды спорта
Конный спорт Близорукость высокой сте- пени, а также любая степень близор-икости с осложнениями на глаз- ном дне Без коррекции
Фехтование Осложненная близору- кость Очковая или кон- тактная коррек- ция
Плав* г и*. То же Без коррекции
Водное поло Близорукое г* высокой сте- пени, а также пюоая степен! близорукости с осложнениями на глаз- ном дне *• »
Прыжки а воду Все виды близорукости, кроме стационарной бли: орукости слабой сте- пени J> *
260
Продолжение
Вид спорта Противопоказания в зави- симости от степени близо- рукости и состояния глаз Рекомендации об использовании оптической коррекции
Гребля Осложненная близору- кость Очковая коррек- ция
Парусный спорт То же Без коррекции
Лыжные гонки * »
Биатлон » * Очковая или кон- тактная коррек- ция
Горне чыжныи спорт Прыжки на лыжах с трамплина Лыжное двоеборье Все виды близорукости кроме стационарной близорукости слабой сте пени Любая степень близоруко- сти То же Бзз коррекции
Скоростей бег на коньках Бли юрукость высокой сте- пени, а также люиая степень близорукости с осложнениями на глаз- ном дне Без коррекции
Фигурное катание Близорукость высокой сте- пени, а также любая степень близорукости с осложнениями на глаз- ном дне Без коррекции или с кон гактной коррекцией
Спортивная ходьба Осложненная близорукость Без коррекции
БбГ на короткие дистанции Все В1 цы близорукости, кроме стационарной близорукости слабей степени * »
Бег на средние и ДЛИННЫЙ ди.1 ИН- ДИИ Осложненная близору- кое п>
Метание Высокая и осложненная близорукость
Прыжки Любая степень близору- кости »
Волейбол, баскет- бол Близорукость высокой сте пени а также любая степень близоруко» з й с осложнениями на глаз- ном дне »
Футбол, ручной мяч Хоккей Все виды близорукости, кроме стационарной близорукости слабой степени Любая степень близору- кости $> »
261
Продолжение
Вид спорта Противопоказания в зави- симости от степени близо- рукости и состояния глаз Рекомендации об использовании оптической коррекции
Т'ННИС большой, настольный бад- минтон Близорукость высокой сте- пени. а гакже любая степень близорукости с осложнениями на глаз- ном дне Без коррекции
Санный спор! Все виды близорукости, кроме стационарной близорукости слабой степени
М<л осчсрт Все виды близорукости, кроме стационарной близорукости слабой степени
1 >7~1дки Близорукость высокой степени, а также любая степень бли юрукости с осложнениями на глаз- ном дне Очковая коррек- ция
Студенты с близорукостью до 8,0 дптр, у которых не вы-
явлены патологические изменения на глазном дне, при хорошей
физиш ской подготовленности могут выполнять почти все уп-
ражнения из программы по физическому воспитанию для прак-
тически здоровых студе] ггов. Помимо особенностей физического
воспитания, на которые было указано выше, важно также
учить вить, что для студен гов этой группы, сфа дающих бли-
зорукостью, нежелательны упражнения на высоком и среднем
бревне типа прыжков и соскоков, опорные прыжки через
снаряды, кувырки и стойка на гож «е, упражнения на гимна-
стической Стенке на высоте более 2 м, прыжки с подкидного
мостика, прыжки в воду вниз головой, продолжительные уп-
ражнения со скакалкой, а также другие упражнения, при
выполнении которых возможны падения и резкие сотрясения
тела. В этой группе следует более широко использовать дыха
тельные и корригирующие упражне ния, а также специа 1ъные
упражнения для глаз.
Установлено, что занятия по физической культуре, прово-
димые 2 раза в неделю, не вызывают существенных изменений
в физическом развилш студентов и чТо на протяжении большей
части учебного года у них наблюдается явление гипокинезии
В связи с этим необходимы самостоятельные занятия физичес-
кой культурой.
262
Рекомендуются следующие формы самостоятельных занятий:
• ежедневное выполнение утренней гигиенический гимнасти-
ки и процедур по закаливанию оргаюпма;
• выполнение общеразвивающих упражнений по иданию пре-
подавателя
• выполнение упражнений по улучшению аккомодационной
способности.
Прежде чем приступить к организации самостоятельных за-
нятий физической культурой, важно убедить студентов в их
необходимости и пользе. Дтя наглядности используют резуль-
таты медицинского осмотра, антропометрических измерений и
оценки физической подготовленности студентов.
При близо[ 'укости 8,5 дптр и более без нарушения состояния
глазного дна студентам рекомендуют заниматься лечебной физ-
культурой. Помимо занятий лечебной гимнастикой, студентам
необходимо проводить самостоятельные занятия, включающие
утреннюю гигиеническую гимнастику и процедуры по закали-
ванию организма.
Занятия лечебной гимнастикой проводят во внеучебное вре-
мя групповым методом (по 6—8 человек в группе^ не менее
2 раз в неделю. Продолжительное! ь занятий от 15 до 30 мин
в зависимости от состояния глаз и уровня физического разви-
тия студентов.
Занятия лечебной гимнастикой начинают с ходьбы и дыха-
тельных упражнений Затем следуют общеразвивающие упраж-
нения для мышц конечностей и туловища с передачей предме-
тов, перебрасывание набивного мяча массой 2—3 кг, несложные
упражнения у гимнастической стенки, элементы танца, медлен-
ный бег на носках и другие упражнения. Завершают занятия
медленной ходьбой, дыхательными упражнениями на расслаб-
ление мышц.
Нп занятиях лечебной физкультурой необходимо полностью
исключить все прыжковые упражнения, резкие движения ту-
ловищем, резкие наклоны туловища и приседания. Степень не-
рвно-мышечного напряжения должна быть средней. Занятия не
должны вызвать утомления, поэтому общеразвивающие упраж-
нения чередуют с дыхательными
Близорукость и занятия спортом. Физические упражнения и
спорт — эго основные средства укрепления здоровья и поддер-
жания хорошей работоспособности в любом возрасте. Спорт
отличают высокая эмоциональность, соревновательный харак-
тер, стремление к достижению наивысших результатов. Однако
во время занятий многими видами спорта (особенно на уровне
высоких достижений) спортсмены испытывают значительные по
263
объему и интенсивности тренировочные нагрузки, от них тре-
буется предельное напряжение физических и психических сил.
В связи с этим очень важно правильно выбрать вид спорта для
лиц с близорукостью и обеспечить систематический врачебный
контроль за состоянием их органа зрения. Спортивные трениров-
ки могут благотворно повлиять на состояние глаз при миопии
и способствовать ее стабилизации, но в то же время могут ока-
зать и весьма неблагоприятное воздействие на орган зрения и
привести к осложнениям близорукостью. Все зависит от степени
близорукости, состояния глаз, а также от специфики данного
вида спорта и интенсивности спортивных нагрузок.
При неос1 ожненнсй стационарной близорукости можно и
полезно заниматься некоторыми видами спорта. Ести занятия
данным видом спорта несовместимы с ношением очков и воз-
можны без оптической коррекции, то на время занятий очки
разрешали я снимать. В некоторых видах спорта требуется высо-
кая острота зрения и в то же время пользоваться очками цель >я
В таких случаях целесообразна контактная коррекция.
При прогрессирующей миопии, особенно осложненной,
ггрот явопоказаны виды спорга, связанные с большим физичес-
ким напряжением, быстрым перемещением тела и возможнос-
тью его сотрясения.
В табл.41 приведены основные против ^показания к занятиям
спортом для лиц с близорукостью, а также даны рекомендации
по испо. [ьзованию оптической коррекции во время спортивных
занятий.
В системе медицинского обеспечения физкультурного движе-
ния важное место занимает проблема исследования анали штор-
ных систем, прежде всего органа зрения. Особые трудности
вызывает прогностическая опенка близорукости. Вследствие этого
офтальмологи часто оказываются в затруднительном положе-
нии, когда изменение рефракции превышает допустимые гра-
дации, особенно у спортсменов высокой квалификации, при
подготовке которых нередко используются предельные нагруз-
ки. Важность этого вопроса для современного спорта заключа-
ется в гом, что в последние годы в большом спорте все чаще
>стречаются спортсмены, страдающие близорукостью. В связи
с этим появилась настоятельная необходимость уточнить так-
тику спортивного врача при данном виде патологии органа зре-
ния.
Следует отметить, что рассматриваемая проблема имеет два
аспекта: первый — близорукость и массовый спорт, второй —
близорукость и большой спорт. По существующему положению
при первичном врачебном осмотре к занятиям спортом не
допускаются лица с близорукостью более 3,0 дптр, а в том
564
случае, если миопия в процессе занятий спортом увеличилась
до 6,0 дптр, спо] тсмену рекомендуется прекратить занятия. Од пак >
если на начальном этапе спортивной подготовки вопрос о
недопуске к тренировкам лиц с близорукостью решается срав-
нительно просто, то вопрос о судьбе спортсменов олимпийско-
го резерва, имеющих миопию, требует тщательного изучения.
Мы считаем, что решать данный вопрос необходимо сугубо ин-
дивидуально. При этом важно учитывать спортивную квалифи
кацию и перспективность спортсмена. Известно немало приме-
ров, когда спортсмены с миопией средней степени с успехом
защищали спортивную честь нашей Родины на международной
арене. Так. близорукое.ь не помешала тяжелоатлетам Ю.Власову
и Ю.Зайцеву стать оитинпийскими чемпионами, а фигуристу
Ю-Овчинник ову — призером чемпионата Европы. В настоящее
время в составе сборных команд страны и резерва находятся
спортсмены с близорукостью слабой и средней степени. Спортиь
ным врачам необходимо обращать внимание на состояние органа
зрения этих спортсменов и проводить неоОходимое восстанови
тельное лечение Офтальмологам следует обследовать их не реже
одного раза в 3 мес. Вопрос о пользовании оптической коррек-
цией во время спортивных заня гий и соревнований решают в
зависимости от вида спорта и от того, какая коррекция явля-
ется для спортсмена привычной. Спортивный врач цолжен в
полной мере применять все средства профилактики прогресси
рования близорукое и, включая специальные упражнения для
наружных и внутренних мыищ глаза.
Приведенной выше таблицей следует руководствоваться прежд|
всего при пешении вопроса о возможности занятий спортом на-
чинающими спортсменами с близорукостью. Эта таблица может
служить также ориентиром и при решении этого вопроса в
отношении спортсменов высокого класса с использованием
гшдивидуалъного подхода.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ
С БЛИЗОРУКОСТЬЮ
Профессиональная ориентация и профессиональный отбор
учащихся — это система мер по правильному определению сферы
их будущей деятельности в соответствии с физическими н
психическими возможностями.
Профессиональная ориентация — первый этап проведения
мероприятий, его задача — обосновать рекомендации по выбору
наиболее подходящей для данного человека профессии. Цель
профессионального отбора (второй этап) — определить, удов-
265
летворяет ли человек, выбравший данную профессию, конкрет-
ным условиям труда.
При профессиональной ориентации подростков с близоруко-
стью следует учитывать три основных момента:
• требования, предъявляемые различными видами деятельно-
сти к । «троте зрения исполнителя (оператора);
• возможность или невозможность использовать оптическую
коррекцию;
• потенциальное влияние труда на течение близорукости.
При определении противопоказаний к той или иной прифес
сиональной деятельности нужно иметь в виду, что лица с
неосложненной и непрогрессирующсй близорукостью слабой и
средней степени являются практически здоровыми. Им, в прин-
ципе, доступны все профессии, за исключением тех, при которых
невозможно ношение очков, а также тех, при которых потеря
или выход из строя средств оптической коррекции сопряжены
с опасностью для жизни самого р Читающего или окружающих
его лиц. К таким проф, есиям относится большинство специаль-
ностей на космических, воздушных и водных кораблях, боевых
машинах, а также связанных с работой в горячих и опыленных
цехах, шахтах, на высоте и в других местах повышенной опас-
ности. По мере создания условий тля использования оптической
коррекции на этих рабочих местах и разработки более надежных
профессиональных средств коррекции круг этих профессий будет
сужаться, а допуск к ним лиц с различной степенью близо-
рукости — расшир! ться.
Другое дело — лица с близорукоегью высокой степени, а
”акже с осложнениями на глазном дне независимо от степени
миопии. Их следует рассматривать как группу с повышенным
риском инвалидности по зрению. Им противопоказаны профес-
сии, связанные с подъемом и переносом тяжестей, воздействи-
ем на организм вибрации и ускорений, а также длительным
пребыванием тела в согнутом положении с опущенной головой.
Согласно «Методическим рекомендациям Министерства здра-
воохранения СССР по профессиональной ориентации школьни-
ков с дефектами зрения» (М., 1978), при профориентации под-
ростков целесообр дно разделять близорукость в зависимости от
степени на четыре категории:
• близорукость до 1,0 дптр. При этом противопоказаны толь-
ко профессии, требующие очень высокой остроты зрения
без очков, например профессия пилота:
• близорукость от 1,0 до 4,0 дптр. При ней про гиьопоказаны
профессии, связанные с передвижением на высоте, управ-
266
лением крупными механизмами (строительные, дорожные,
погрузочные, металлургические), большинство профессий
летного состава и плавсостава, а также связанных с рабо-
той в горячих и пыльных цехах, на угольных шахтах. При
прогрессировании миогии нежелателен также выбор про-
фессий прецизионного труда и требующих постоянною
использования оптических приборов (лупы, микроскопы,
стереоприборы и др.);
• близорукость от 4,0 до 8,0 дптр. Помимо перечисленных
выше, нежелательны профессии, связанные с постоянным
вождением автомобиля и других транспортных средств, а
также работой при пониженной освещенности;
• близорукость выше 8,0 дптр, а также любой степени при
наличии осложнений со стороны сосудистой и сетчатой обо-
, лочек (центральные и периферические витреохсриорегиналь-
ные дистрофии). Помимо перечисленных выше, противопо-
казаны профессии, связанные с подъемом тяжестей, повы-
шенной вибрацией, ускорениями и длительным пребыва-
нием тела в согнутом положении с наклоненной головой.
Противопоказано большинство специалпностей в металлур-
гии, ме rajUio- и деревообрабатывающем производстве, хи-
мической промышленности, при разведке и добыче полез-
ных ископаемых. Не рекомендуются работы, связанные с
возможностью травмы глаза, а также требующие высокой
остроты зрения (Приказ М3 РФ № 90 от 14.03.96 г. <О
порядке проведения предварительных и периодических
осмотров работников и медицинских регламен гах допуска
к профессии*).
Данные рекомендации носят общий характер. При непосред-
ственном решении вопроса о годности подростка к обучению
той или иной профессии, т.е. при профессиональном отборе,
''ледует руководствоваться соответствующими официальными
документами, определяющими требования к здоровью желаю-
щих овладеть данной црофых ией
При профосмотрах учащихся с близорукостью нередко воз-
никал вопрос о возможности их участия в различных работах.
Согласно упомянутым «Методическим рекомендациям», миегия
является противопоказанием к направлению на сельскохозяй-
ственные и строительные работы школьников до 15 лет при ее
степени выше 6,0 дптр, школьников и студентов вузов и тех-
никумов от 15 до 18 лет — выше 8,0 дптр, студентов вузов и
техникумов старше 18 лег — выше 10,0 дптр, а также учащихся
всех возрастов при любой степени миопии с наличием ослож-
нений на глазном дне.
267
ГЛАВА 10
ПРОФИЛАКТИКА БЛИЗОРУКОСТИ
Антенатальная профи пктика имеет значение в отношении
врожденной и отчасп наследственной миопии Поскольку в
большинстве случаев врожденная близорукость является резуль-
татом дискерреяяции между анатомическим и оптическим ком-
понентами рефракции или ослабления склеры из-за пороков
разни гия и эмбриональных заболеваний глаз, меры профилак-
тики гакой близорукое ги заключаются в предупреждении внут-
риутробной инфекции и интоксикации, патологии беременно-
сти и родов, недоношенности, в устранении влияния на плод
ионизирующих излучений. Это может исключить и мутагенное
воздействие ряда факторов на структуру генов, детерминирую-
щих развитие рефр исции глаз. Известную роль в профилактике
миопии, особенно ее тяжелых форм, играет квалифицированная
медико-генетическая консультация, которая позволяет родите-
лям в шесть, насколько желательно, с точки зрения генетики,
появление у них детей., к каким последствиям это может при-
вести для их личной жизни и для общества в целом (Штерн К.,
1965]. С помощью мер рациональной профилактики наследствен-
ной миопии может быть достигнуто снижение частоты мутаци-
онного процесса и ограничено распространение соответствую-
щих генов среди населения.
Профилактика миопии в постнатальном периоде включает
меры общемедицинского и гигиенического характера, а также
меры индивидуальной профилактики. Особое место занимает
предупреждение профессиональной миопии, когда на первый
план выступают офтдл^моэргономические мероприятия.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ ОБЩЕМЕДИЦИНСКОГО
И ГИГИЕНИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА
Основу общей профилактики миопии составляют укрепление
здоровья и физическое развитие ребенка и подростка. Повыше-
ние уровня физической активности, систематические занятия
физической культурой и спортом имеют особое значение для
учащихся городских школ, прежде всею специализированных
(с преподаванием части предметов иа иностранных языках,
физико-математические, музыкальные и др.). Важное звено
268
профи «жгики — предупреждение и лечение общих хронических
заболеваний (рахит, хронический тонзиллит, кариес зубов и др.).
Один из путей профилактики миопии — создание опти-
мальных гигиенических условий зрительной работы и ограни-
чение чрезмерной зрительной нагрузки. Предлагается диффе-
ренцированное обучение школьников с повышенным риском
возникновения миопии (Ковалевский Е.И., 1984J, смысл
которого состоит в уменьшении объема информации, поступа-
ющей через зрительный анализатор, более широком примене-
нии методов устного обучения, более активном физическом
воспитании детей. Имеется первый положительный опыт тако-
го раздельного обучения школьников. Следует, однако, учи-
тывать. что влияние указанных факторов на развитие миопии
опосредуется череь акк< модацню. У лиц с хорошей аккомода-
ционной способностью близорукость может не возникнуть даже
при неблагоприятных условиях зрительного труда и, наоборот,
она может появиться при удовлетворительных условиях зри-
тельной работы, если имеется существенное снижение работос-
пособности цилиарной мышцы.
Щадящий режим для цилиарной мышцы может привести к
ослаблению аккомодации или ухудшить это состояние. В связи
с этим такую пассивную профилактику миопии, связанной со
зрительной работой на близком расстоянии, необходимо соче-
тать с активной: выявлять лиц с ослабленной аккомодацией и
проводить с ними тренировочные упражнения по ее усилению.
Гигиена зрения предусматривает рациональное в количествен-
ном и качественном отношении освещение детских учреждений
и рабочих мест в школе и дома, выполнение определенных
требований к объектам зрительной работы, правильную посадку
детей зо время занятий и игр, соблюдение режима дня и учеб-
ных занятий*.
УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ НА УРОКАХ В ШКОЛЕ
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ
И БЛИЗОРУКОСТИ
Для уменьшения зрительное утомления у школьников це-
лесообразно в середине каждого урока проводить специальные
упражнения (физкультпауза) длительностью 3—5 мин Пример-
ные комплексы таких упражнений приведены ниже.
* Подробнее о гигиене зрения см.: Аветисов Э.С. Охрана зре-
ния детей.—М.: Медицина, 1975.—С.60—89.
269
1. И.п. — сидя, откинувшись на спинку стула. Глубокий вдох
Наклонившись вперед, к крышке парты, ьыдох. Повторить 5—
6 раз.
2. И.п. — сидя, откинувшись на спинку стула, прикрыть веки,
крепко зажмурить глаза, открыть веки. Повторить 5—6 раз.
3. И.п. — сидя, руки на пояс. Повернуть голову вправо,
посмотреть на локоть правой руки, повернуть голову влево,
посмотреть на локоть левой руки, вернуться в исходное поло-
жение Повторить 5—6 раз.
4. И.п. — сидя Поднять глаза кверху, сделать ими круговые
движения по часовой стрелке, затем сделать ими круговые дви-
жения против часовой стрелки. Повторить 5—6 раз.
5 И.п. — сидя, руки вперед. Посмотреть на кончики па.1ьцев,
поднять руки вверх (вдох), следить глазами за руками, не под-
нимая головы, руки опустить (выдох). Повторить 4—5 раз
6. И.п. — сидя. Смотреть iipHMO перед собой на классную доску
2—3 с, перев. сти взгляд на кончик носа на 3—5 с. Повторить
6—8 раз.
7. И.п. — сидя, закрыть веки. В течение 30 с массировать их
кончиками указательны/ пальиев.
Физкультпаузу проводят преподаватели или учащиеся-физорги.
Предложен близкий к приведенному комплекс упражнений для
учащихся со специальной технической системой его обеспече-
ния — офтальмотренажером [Базарный В.Ф., 1982].
ТРЕНИРОВОЧНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ЦИЛИАРНОЙ МЫШЦЫ,
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛИЦАМ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ
Б( лее предрасположенными к возникновению близорукости
можно считать детей близоруких родителей, с ослабленной
аккомодацией, с жалобами на астенопические явления, псев-
домиопией, интенсивным процессом усиления рефракции —
1,0 дптр и более в год. Эти состояния выявляют на поликли-
ническом приеме или во время профилактических обследований
органа зрения у детей
В отношении дких детей особенно целесообразно осуществлять
все меры, способствующие профилактике миопии: соблюдение
гигиенических условий зрительной работы, ограничение чрезмер-
ной зрительной нагрузки, общее укрепление организма (правиль-
ный режим дня, полноценное питание, достаточное пребывание
на воздухе, занятия физической культурой и спортом), предуп-
реждение и активное лечение общих заболеваний.
Новые возможности предупреждения близорукости открыва-
ет метод тренировки цилиарной мьшшы у школьников с
270
ослабленной аккомодационной способностью, которых можно
рассматривать как лиц с повышенным риском возникновения
миопии. Первый опыт профилактики миопии путем воздействия
на аккомодационный аппарат глаза был обобщен Г.А.Медвед-
кой (1981). В работе приняли участие 30 врачей — офта [ьмоло-
гов Калинин! кой облас ги. Для чыянтения ’лкольников с ослаб-
ленной аккомодацией был использован простой и доступный
метод — определение запаса относительной аккомодации. За норму
принимали следующие величины положительной части относи-
тельной аккомодации: для детей 7—10 лет — 3.0 дптр, 11—12
лет — 4,0 дыр, 13—14 лет — 5 дптр (Мац КА., 1973].
Всего выявлено 1956 школьников с ослабленной аккомода-
цией (примерно 1/3 обследованных). У них установлена эммет-
ропическая и гиперметропическая рефракция (до 1,5 дптр вклю-
чительно). Эти школьники были разделены на две группы: 956
школьникам назначали тренировочные упражнения для цилиар-
ной мышцы и дистиллировали I % раствор мезатона, 1000
ос гяльных школьников эти мероприятия не проводили (конт-
рольная группа).
В течение года проведено три курса тренировочных занятий
(упражнения с линзами). Каждый курс включал 30 ежедневных
занятий (исключая воскресные дни). Мезатон инстиллировали
по 1 капле в оба глаза через 2 дня на ночь на про гяжении всего
курса. Интервалы между курсами составляли 2 1Д—3 мес.
Упражнения с линзами проводили ио методике, разработан-
ной Э. С. Аветисовым и К.А.Мац (1971) Объем относительной
аккомодации для уточнения субмаксимальных нагрузок опреде-
ляли через каждые 3 дня.
Для проведения упражнений было организовано три кабинета
в школах и один — при областном кабинете охраны зрения детей.
Упражнения со школьниками проводили медицинские сестры,
предварительно обученные этой методике. Существенною помощь
мт тшхиниким сестрам оказывали препоцавате. гй школ, в которых
обучались школьники, взятые под наблюдение
У 273 школьников с ослабленной аккомодационной способ-
ностью, выполнявших трзнирсво1 ные упражнения для цилиар-
ной мышцы, запас относительной аккомодации увеличился с
1,84 до 5,26 дптр. У школьников, которым не назначали такие
упражнения запас относительной аккомодации за 2 }/г года на-
блюдения остался примерно на том же уровне.
Принципиально важным является вопрос о том, предупреж-
дает ли такая нормализация аккомодационной способности
возникновение близорукое ги у школьников.
Динамические наблюдения показали, что из 1000 школьни-
ков с ослабленной аккомодацией, которые не выполнял и тре-
нировочные упражнения для цилиарной мышцы, у 313 (31,3 %)
271
спустя 2 1/ года возникла бли юрукость. в то время как из
956 школьников, которым назначали такие упражнения, она раз-
вилась только у 24 (2,6 %).
Аналогичные результаты бы ш пол) чены Л. В. Югаи (1984). Ею
были выявлены 345 школьников с ослабленной аккомодацион-
ной способностью, т.е. с повышенным риском возникновения
миопии. Из них 133 школьника проводили регулярные трени-
ровки аккомодации со сменными линзами по методу Аветисо-
ва—Мац. 212 школьникам контрольной групгы они не прово-
дились. За 2 года наблюдения средняя величина усиления реф-
ракции в первой группе составила 0,06±0,03 дптр, близорукость
развилась у 3 человек (2,3 %) В контрольной группе средняя
величина усиления рефракции составил а 0,45+0,03 дптр, мио-
пия возникла у 83 школьников (39,2 %). Среднее увеличение
длины переднезадней оси глаза составило в первой группе
0,08 мм, в контрольной — 0,21 мм.
Таким образом, активное выявление школьников «предми-
опического» возраста с ослабленной аккомодацией и выполне-
ние ими регулярных тренировочных упражнений для цилиарной
мышцы можно считать эффективным методом индивидуальной
профилактики близорукости. С его помощью в большинстве
случаев удается предупредить возникновение миопии либо от-
далить начало ее развития.
ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗРИТЕЛЬНОГО УТОМЛЕНИЯ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ
Можно выделить ряд профессий, в которых зрительная работа
играет первостепенную роль и которые связаны со значитель-
ным напряжением зрения, — зто деятельность, связанная с
применением точных механизмов; изготовление деталей и мон-
таж радиоэлектронной аппаратуры; профессии, требующие
’ лсюянкой или достаточно длительной работы с оптическими
приборами; работа с печатным текстом и в полиграфии, ряд
профессий в текстильной промышленности, художественных
промыслах. Их можно рассматривать как профессии с повышен-
ным риском возникновения близорукости
На протяжении многих лет сотрудники Московского научно-
исследовательско! о института глазных болезней им. Гельмгольца
(Э.С.Аветисов, Л.С.Урмахер, Ю.З.Розенбчюм, Г П Буд кина,
Т.А. Корнюшина) занимаются разработкой офтальмоэргономи-
ческих мероприятий по профилактике зрительного утомления,
астенопии и профессиональной близорукости при выполнении
прецизионных работ. Эти мероприятия включают: 1) офтальмо-
272
логический профессиональный отбор на работу прецизионного
профиля; 2) цеховые мероприятия по профилактике зритель-
ного утомления у работающих; 3) профессиональную офталь-
мореабилитацию работников прецизионного труда.
Оф га.1ьмс логический профессиональный отбор на работу пре-
цизионного профиля. Цель офтальмологического профессиональ-
ного отбора — определить, удовлетворяет ли морфологическое
и функциональное состояние зрительной системы человека, пред-
полагающего овладеть данной профессией, конкретным услови-
ям труда. При решении этого boj [роса врач должен учитывать:
1) адекватность с остояния органа зрения обследуемого услови-
ям данного вида труда; 2) возможность вредного влияния на
орган зрения производственных факторов: 3) прогностическую
оценку состояния органа зрения на длительный период.
Помимо знания клиники глазных болезней и методов иссле-
дования оогана зрения и его функций, врач, занимающийся
вопросами профессионального отпора, должен иметь четкое
представление об условиях труда в основных видах профессий
и располагать документ ами, регламентирующими профессиональ-
ный отбор в соответствующей отрасли народного хозяйства.
При профессиональном отборе учитывают: 1) профессии пре-
ци ионного труда с использованием микроскопа в течение полной
рабочей смены (I группа); 2) профессии прецизионного труда
без использования микроскопа или с применением его не более
3 ч в смену (II группа). Противопоказания к освоению указан-
ных профессий приведены в табл.42.
Цеховые мероприятия по профилактике зрьтльаого утомления
у работающих. Как показали исследования, проведенные в Мос-
ковском научно-исследовательском институте глазных болезней
им. Гельмгольца, прецизионные трудовые операции оказывают
многостороннее влияние на орган зрения работающих
При различении мелких деталей, часто при малом контрасте
их с фоном, необходимо приближать объект зрительной работы
К глазам, что обусловливает значительную нагрузку на системы
аккомодации и конвепгенции. Длтлельная напряженная работа
в таких условиях приводит к снижению функции этих систем,
особенно аккомодации, и к снижению некоторых сенсорных
характеристик зрения: устойчивости ясного зрения, контраст-
ной чувствительности, темновой адаптации, времени восстанов-
ления ост] юты зрения после засвета,
При длительной работе с бинокулярным микроскопом ч еще
большей мере ухудшаются аккомодация, а также сенсорные ха-
рактеристики зрения, несмотря на то что он гическая система
микроскопа, казалось бы, должна воспроизводить условия зре-
ния вдаль. Указанные сдвиги приводят к зрительному и общему
273
Таблица 42
ПротНвопоклз'1нич к приему на рабог у прешь ионного профиля
Характеристика органа зрения Противопоказания к приему на работу
по специальностям I труппы гто специальностям 11 группы
Острота зрения каждого глаза (с коррекцией) Ниже 1.0
Рефракция Гиперметропия выше 1,0 дптр хотя бы в од- ном меридиане; мио- пия выше 2,0 дптр хотя бы в одном меридиа- не1; астигматизм любо- 1О вида прямого типа степенью выше 0,5 дптр, а также обратно- го типа или с косыми осями любой степени I иперметропия выше 2,0 дптр хота бы в одном меридиане; миопия выше 3,0 дптр хотя бы в одном ^еригиане1; ас- тигматизм любого вида прямого типа степенью выше 0,5 дптр, а также обратного типа или с косыми осями любой степени
Абсолютная аккомодация (объем) Меньше 9,0 дптр & 8,0 » » 6,0 » » 4,0 * В возрасте до 20 лет » » 21-25 » » * 26—30 » ь * 31-35 »
Положительн ая часть (запас) относительной аккомодации Меньше 5,0 дптр » 4,0 » » 3,0 ъ » 2,0 » В возрасте до 20 лет * » 21—25 » * » 26—30 » » » 31-35 »
Конвергенция Удаление ближайшей точки конвергенции более чем на 10 см или наличие Сметного установоч- ного движения при фиксации объекта на рассто- янии 20 см
Бинокулярное зрение Одновременное или монокулярное
Гетерофория Экзофория более 5“, гзофория более 1®, вертикальные фории любой степени Экзофория более в”, эзофория более 2я, вертикальные фории любой степени
.заболевания глаз Хронические, воспалительные, дистрофические и аллергические заболевания оболочек глаза и его защитного аппарата
’Лица с миопией допускаются к прецизионным работам при отсут-
ствии прогрессирования за последние 2 года и нормальном состоя-
нии аккомодации.
274
утомлению вызывающему снижение производи гельности урудн.
У части рабочих признаки утомления нарастают и переходят в
упорную астенопию. Одним из ее проявлений служит псевдо -
миопия, в редких случаях происходит сдвиг статической реф-
ракции в сторону миопии. Прекращение работы с мелкими
деталями обычно приводит к полному восстановлению зритель-
ных функций.
Существенную роль в профилактике названных нарушений
играет организация регламентированных перерывов, во время
которых проводят занятия производственной гимнастикой. В связи
с особенностями прецизионного труда необходимо выполнять
как общие гимнастические упражнения, так и специальные уп-
ражнения для глаз. В основу последних положены принципы
тренировки аккомодации и конвергенции, релаксации и трени -
ровки наружных мыпш глаза (включая глазной массаж), раз-
работанные в отделе охраны зрения детей и подростков Мос-
ковского научно-исследовательского института глазных болез-
ней им. Гельмгольца.
В общий комплекс входят упражнения для улучшения рабо-
ты сердечно-сосудистой и дыхательной систем; для мышц ту-
ловища, рук и ног, для релаксации локальных мышц кисти
(включая массаж); для мышц шеи; ьибр щионная и дыхательная
гимнастика: упражнения с целью совершено давания точных ко-
ординированных движений и внимания. Всего введено четыре
перерыва, во время которых выполняют комплекс из 7—8
упражнений, в течение 7—8 мин. Общая продолжительность
занятий гимнастикой б течение дня до 30 мин. Интервалы между
их проведением — 1'/+*
Апробация указанной методики на протяжении 3 мес в одном
из цехов предприятия с прецизионным видом труда показала,
что у работниц-микроскопистов, регулярно занимавшихся про-
изводственной гимнастикой, запас аккомодации за это время
«величилея на 1,5 дптр, тогда как в группе работниц, не де-
лавших гимнастику, он оставался на одном уровне. Связанное
с этим снижение зрительного утомления существенно ска далось
даже на производительности труда: в группе работ ниц. выпол-
нявших гимнастические упражнения, средний рост выработки
составил 22,6 %, в то время как в группе работниц, не делав-
ших гимнастику, — всего 13,3 %.
Профессиональная офтальмореабилитация работников преци-
зионного труда. Цель реабилитационных мероприятий — профи-
* Комплекс упражнений производственной гимнастики полностью
приведен в методических рекомендациях: «Офтальмоэргономика зри-
тельнонапряженных прецизионных работ, выполняемых под микро-
скопом».—М., 1984.
275
лактика тяжелых астенопий и проЛестионалпной близорукости.
В их основе лежит выделение лиц «группы риска» среди рабо-
тающих и проведение с ними специального функционального
лечения,
В «группу рискам включают ^шц, предъявляющих жалобы на
утомление глаз во время работы, со сниженными (по сравне-
нию с возрастной нормой) показателями аккомодации и фу-
зионных ре эервов, со снижением остроты зрения без коррекции
или с имевшейся коррекцией.
Функциональное лечение .хроводят в специальном кабинете
реабилитации, находящемся в непосредственной близости от цеха,
кек правило, в середине или конце рабочей смены. Оно состоит
из общих и специальных упражнений для элаз и массажа шейных
мышц.
Лечение предусматривает снятие напряжения во всех трех
системах, обеспечивающих бинокулярную зрительную фикса-
цию и смену фиксации. Выполняют упражнения пи стимуляции
вергентных движений глаз (в их основу положены упражнения
с призмами по развитию рефлекса бификсации, предложенные
Э.С Аветисовым), упражнения по релаксации и мя! кой стиму-
ляции аккомодации в зоне ближайшего и дальнейшего зрения
(за основу взяты метод «раскачки^ аккомодации по Волкову-
Колесниковой и метод «физиологического массажа» цилиарной
мышцы по Аветисову—Мац), упражнения по одновременной
тренировке аккомодации и конвергенции (модификация «акко-
модотренера», предложенного Ю З.Розенблюмом, К.А.Мац и
Н.И.Лохтиной), а также такие упражнения, как движения глаз
в стороны, закрывание глаз и массаж их через веки*.
Приведенные в данном разделе мероприятия направлены на
профилактику зрительного утомления, астенопий и професси-
ональной близорукости у лип, занятых прецизионными трудо-
выми операциями, которые выполняют под микроскопом. На
повестке тня — разработка мер по профилактике близорукости
у лиц, работающих в других производственных сферах, греоу-
ющих повыше иного напряжения зрения. Вге это вместе с по-
стоянной автоматизацией производства и улучшением условий
труда делает вполне реальным решение проблемы полного пре-
цупре жления профессиональной близорукости.
* Подробное описание методики упражнений приводится в методи-
ческих рекомендациях «Методика снятия зрительного утомления и
профилактики астенопий у работающих на прецизионных трудовых
операциях»,—М., 1983.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аветисов Э.С. Охрана прения детей.—М.: Медицина, 1973 —272 с
(Аветисов Э.С.) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehjngstheorie
der Myopie. 1 Mitteilung. Die Rolle der Akkomodation in der Entste-
hung der Myopic/ 'Klin. МЫ. Augenheilk. - 1979. - Be 175, N 6. - S. 735-
740.
(Аветисов Э.С.) Awetissow E.S. Unterlagen zur Entstehungstheorie der
Myopie. 2. Mitteilung. Der genetishe Faktor in der EnUtehung der
Myopie//Klin. Mb]. Augenheilk. - 1980. - Bd 176, N 3. — S. 394-397
(Аветисов Э.С.) Awefissow ES. Unterlagen zur Entstehungstheorie der
Myopie. 3 Mitteilung. Die Sklera in der Pathogenese der progredienten
Myopie//Klin. Mbl. Augenheilk. - 1980. - Bd *76, N 5. - S 777-781.
(Аветисов Э.С.) Awetis 'M E.S. Unterlagen zur EnUtehungstheorie der
Myopic. 4 Mitteilung. Entsehung der Myopre uno einige naue MOglichkeiten
zu ihrei Prophylaxe und therapie//Klin. МЫ Angenheilk. — 1980. — Bd
176, N 6. - S. 911-914.
Аветисов Э.С., Винецкая М.И., Иомдина Е.И. и др. Обмен меди в
склеральной ткани и возможности его коррекции при миопии/,'Вести
офтальмологии—1991.- № 5,—С.31—34.
Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Ортокератология//Вестн. офтачь-
мол.—1983—№ 4.-С.67-69.
Аветисов Э. С., Розенблюм Ю.З. Динамическая рефракция i паза и ее
основные понятия//Динамическая рефракция глаза в норме и при
патологии.’ -М., 1981.—С. 17—33.
Аветисов Э.С., Тарутта Е.П Новая операция при близорукости и
ее резу1ьтаты//В|’стн офтальмол.—1981.— № 3,—С.21—24.
Аветисов Э.С., Андреева Л.Д., Хорошилова И.П Электронно-микро-
скопическое изучение склеры глаза человека в разных возрастных
группа\//Вест. офтальмол.—1979.—№ 1.—С.24—^0.
Аветисов Э. С., Казарез Л. П., Шаповалов С.Л. Динамика рефракции
глаз у детей дошкольного возраста по данным «продольного среза»//
Вопросы детской офтальмологии.—М., 1976—С.7—17.
Аветисов Э.С., Ливадо Е.И Курпан Ю.И. Занятия физической
культурой при близорукости.—2-е изд.—Мл Физкультура и спорт,
1982.—Ilk* с.
Аветисов Э.С., Хорошилова-Маслова И.П. Андреева Л.Д. Ульгра. грук-
турные изменения склеры при миопии//Вестн. офтальмол.—1980 —
№ 6.—С.36—42.
Аветисов Э.С., Никитюк Б.А., Розеи&иом Ю.З. и др. Исследование
рефракции и ее компонентов у близнецов с применением ультразву-
ковой биометрии/ДТрименение ультразвука в офтальмологии —М.,
1978.—С.55—59.
(Аветисов Э.С. и др.) Avetisov E.S., Savitskava N.F., Vinetskaya M.I.,
lomdina E.N. A Study of Biochemical and Biomechanical Qualities of
Normal and Myopic Eye Sclera in Humans of Different Age Groups/; Metab
Pediatr. Systemic Ophthalmol - Vol.7. — 1984. — P.183—184
Альбанский В. Г. Анатомо-оптические показатели глаз у детей
первого месяца жизни//Вопросы детской офтальмологии,—М., 1976 —
С.17-21.
Базарный В Ф. Система массовой диспансеризации детей и подро-
стков и первичной профилактики у них отклонений в развитии зре-
ния//Физиопогия и патология механизмов адаптации органа зрения —
Владивосток, 1983,—Т.1.—С. 16—18.
Беляев В.С. Операция на роговой оболочке и склере.—М.; Медици-
на, 1984.—144 с.
Березина Т. Г Неврологические аспекты проблемы близорукости у
детей//Перинатальная неврология.—Казань, 1983 —С.140—142.
Винецкая М.И., Болтоева З.К., Иомдина ЕН, Андреева Л.Д. Биохи-
мические аспекты прогрессирующей миопни//Офтальмол.журн —
1988.- № 3.—С.155—158.
Винецкая М.И.. Иомдина Е.Н. Исследование микроэлементов в
слезной жидкости при некоторых офтальмопаточогиях//Вестн. оф-
тальм,—1994.—№ 4.-С.24- -26
Винецкая М.И., Иомдина Е.Н. Уровень поперечного связывания
коллагена и содержание меди в склеральной оболочке глаза при мио-
пии//Актуа гьные вопросы детской офтальмологии.—СПб., 1995.—
С. 133-134.
Винецкая М.И., Савицкая Н.Ф. Гексозамины склеры человека//
Вопросы детской офтальмолог ни.—М., 1976.—С.24—1м.
Водоемов A.Af Дальнейшие исследования транссудативной дист-
рофии дна глаза при осложненной близорукости//Конференция оф-
тальмологов, посвященная 60-летию проф.А.М.Водовозова; Матери-
алы.—Волгоград, 1979.—С.45—47.
Волков В.В. ИТ кольная близорукость: адчпт щия или болезнь//Все-
союзная конф, по вопросам детской офтальмологии, 1-я.—М., 1976.—
С. 102—104.
Всякое В В, Колесникова Л.Н. Аккг модация и рефракция по мате -
риалам исследования с помощью кобальтового стекла/уОфтальмол.
журн.—1973,—Ns З.-С. 172-176
278
Дашееский А. И. О корреляциях основных элементов анатомо-оп-
тической системы глаз//Офтальмол. журн.—1983.—№ 1 —С. 209—213.
Догадова Л.IT. Состояние органа зрения . диспансерное наблю-
дение студентов медицинского института//Физиология и патология
механизмов адаптации органа зрения.—Владивосток- 1983.—Т 1.—
С.52—54.
Друкман А.Б. Корреляционные взаимосвязи реографических и ком-
понентных характеристик глаз < миопией//Вестн. офтальмол.—19',8.—
№ 3.—С.46—49.
Иомдина Е.Н. Изменение биомеханических характеристик склеры
в результате воздействия на нее полимерным имплантатом//Всесо-
юзная конференция по проблемам биомеханики, 3-я: Тезисы докла-
дов.-Рига, 1983.—Т 1—С. 96-98.
Иомдина Е.Н. Биомеханические свойства склеры и возможно! ги ее
укрепления при миопии: Автореф. дис.... канд.биол.наук— М., 1984,—
24 с.
Иомдина ЕН., Александрович А.И., Кузнецова С.Б., Кораблев Д.О.
К построению биомеханической модели корнеосклеральной оболоч-
ки глаза//Материалы Всероссийский конференции «Биомеханика
на защите жизни и здоровья человека*. — Т.2.—II Новгород, 1992,—
С.116-117.
Иомдина Е.Н., Кораблев Д. О Исследование зависимости «напряже-
ние — деформация* в корнеосклеральной оболочке глаза//Матери
алы Всероссийской конференции «Биомеханика на защите жизни и
здоровья человека». Т.1. -Н Новгород, 1994.—С.98—100.
Иомдина Е.Н., Кораблев Д. О., Кузнецова С.Б. и др Устройство для
исследования биомеханических свойств склеральной и роговой обо-
лочек глаза. Па сен г РФ, 1997.
Коваленко В.В. Состояние аккомодации у школьников со сфери-
ческой рефракцией//Вестн. офтальмол.—1977.—№ 3.—С.64—66.
Колосов В.И. Кучерявый Н.И, Курочкин В.И., Решетник М.А. Ак-
тивность лактатдетидрогеназы сыворотки, некоторые показатели
кислотно-щелочного состояния в венозной кроен и экскреции кре-
атина у детей с различной цинамикой 6лизорукости//Офтальмол
жури,-1982.-№ 5.—С.292 295.
Колосов В.И., Кучерявый Н.П., Дпхматихина Е.З и др. Некоторые
показатели кислотно-щелочного состояния у -пкильников с близо-
рукостью//Вести. офтальмол.— 1984.-№ 4.-С.З5—38.
Корниловский ИМ О некоторых гемодинамических показателях у
больных близорукостью и их патогенетическом значеции//Вопросы
детской офтальмологии.—Красноярск, 1978. —С.64— 77
Краснов М.М., Груша О. В., Аветисов С.З. и др. Метол ортокераго-
гомии в хирургической коррекции близорукости/'/Вестн офтальмол.—
1983.—№ 2.—С.24—28.
279
Левченко О. Г. Влияние обг щх заболеваний на состояние аккомо-
дационного аппарата и прогреа ирование бли юрукости у детей//
Офтальмол. журн.—1982.—№ 7.—С.432—435.
Левченко О.Г., Друкман А.Б. Ультразвуковая биометрия глаз детей
с различной рефракцией//Вестн. офтальмол.—1976.—№ 5.—С.47—50.
Левченко О Г., Друкман А. Б. Связь анатомо-оптических и функци-
ональных показателей глаз в процессе ра шития миопии//Вестн. оф-
тальмол.—1982.—№ 5.—С.36—39.
Мандель Ы.М. Упражнения для глазных мышц как профилактика
прогрессирования близорукости//Всесоюзная конференция по воп-
росам детской офтальмологии, 1-я—М., 1976.—С.129—130.
Медвецкая Г.А. Профилактика близорукости и ее прогрессирова-
ния с помощью воздействия на аккомодационный аппарат глаза//
Веогн офтальмол.—1981.—№ 5.—С.47 -49.
Можеренков В.П., Корецкая Ю.М. Уханева Г.Л. Объем глаза и стек-
ловидного тела при различных видах и степенях рефракции по
данным ультразвуковой биометрии//Вестн. офтальмол,—1977.— № 6,—
С.32—33.
Николов В.Б. Ультразвуковая биометрия глаз при миопии//Вестн
о<ггальмол.—1980.—№ 5.—С.39—43.
Нур-мамевив Н.Н., Атамередова ГК. Метод хирургического лечения
высокой прогрес пирующей близорукости//Вести, офтальмол.—1981 —
№ 3.—С.24— 2(.
Обрубов С А. Эффективность хирургической профилактики про-
грессирующей близорукости у детей в зависимости от биомеханичес-
ких свойств тканей глаза: Автореф. дис ... канл.мед наук — М_, 1992.—
21 с.
Пивоваров Н.Н., Приставки Э Ф Ширшиков Ю К Простой метод
хирургической профилактики прогрессирования близорукости//Все-
союзная конф, по вопросам детской офтальмологии, 1-я.—М., !97б,—
С.141—146.
Радзиховский Б.Л. Близорукость.—М.: Медгиз, 1963,—196 с
Релшзси. М C.L Грязное А.И. Способ хирургического лечения при
прогрессирующей близорукости//Вестн. офтальмол.—1981 —№ 3.—
С.26-29.
Розенблюм ЮЗ. Состояние рефракции школьников Крайнего Се-
вера и пути профилактики близорукости//Вестн.офтальмол.—1984.—
Ne 1.-С. 34—39.
Розенблюм Ю.З., Пантелеева О.А., Лахтина НИ. О прогнозирова-
нии течения близорукости у детей//Всесоюзный съезд офтальмоло-
гов, 5-й -М., 1979.—Г. 1.—С. 121—123.
Савицкая Н.Ф., Николаева ТЭ Сравнительное изучение crpjKTy-
260
ры сосудов хориоидеи и сетчатки при эмметропии и миопии pawi't
ной степени//Веста офтальмо .— 1982.—№ 3.—С.44- 47
Савицкая Н.Ф., Стишковская НН Комплексный метод улун нс
ния гемодинамики глаза при миопии//Всесоюзный съезд офтальмо-
логов. 5-й—М., 1979. -Т.1.-С.123--124.
Савицкая Н.Ф., Вкнецкая МЛ., Иомдина Е Я Возрастные измене-
ния биохимических и биомеханических показателей склеры человека
в норме и при миопии//Вестн. офтальмол.—1982.—№ 4.—С.26—29.
Свирин А. В., Лапочкин В.И., Хашем А. Б. Статистическая оценка роли
повышенного внутриглазного давления и ослабленной аккомодации
в прогрессировании приобретенной миопии//Вестн. офтальмол.—
1990.- -№ 3.-С.36-38.
Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза —Киев
Здоровь’я, 1975.—64 с.
Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика.—Киев: Здоровь’я.
1982.-182 с.
Стишковская НН. Медикамент >знь.е препараты в профилактике и
лечении миопии//Вестн. офтальмол.—1978.—№ 5.—С.82—84.
Тарутта Е.П. Возможности склеропластики в профилактике вит-
реохориоретиналъныхдистрофий при миопии//Патология глазногодна:
Респ.сб научи, работ.—М., 1991. —С.97—101
Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика ос-
ложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков:
Аптореф. дис. ... д-ра мед.наук.—М., 1993.—40 с.
Толмачев Р.А,, Эскин В. Я. Адаптоэлектрокулография у лин с высо-
кой миопией//Вестн.офтальмол.—1977 —Ns 2—С.53—56.
Трон Е.Ж. Изменчивое! ь элементов оптического аппарата глаза и
ее значение дтя клиники.—Л.: Воен.-мор. мед. акад., 1947.—272 с.
Уткин В.Ф. Некоторые дьнныс ультразвуковой биометрии глаз со
сферической и асферической миопией//Офтальмол. журн—1979.—
№ 3.—С.160—162.
(Фе&.ров С.Н., Дурнев В.ВЛ Fyodorov S.N.. Durnew V.V Operation
оГ lusaged dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of
mild degree//Ann.Ophthalmol., 1479.-Vol. 11, N 12.-P. 1885-1890.
Федоров C.H., Ивашина А.И., Федченко O.T., Москвичев A.J1 Хирур-
гическая коррекция миопической анизометропии методом передней
кератомии//Вестн. офтальмол.—1984.—№ 1.—С. 15—19.
Ферфилъфайн ИЛ. Некоторые анатомо-оптические параметры глаз
с близорукостью высокой степени (дистрофическая форма)//Оф?аль-
мол. журн—1981—№ 7 - С.403—404.
Фетисов А. А. Регионарная гемодинамика глаза при осевой мио-
281
пии//Всесоюзный съезд офтальмологов, 5-й. — М., 1979. — Т. 1. —
С.158—161.
Ходжабекян И. В. Прижизненные исследования биофизических
свойств склеры при миопии и их прогностическое значение: Авто-
рсф. дис. ... канд.мед.наук.—М., 1997,—22 с.
Хаитоеа К.Н. Влияние общих заболеваний организма на аккомо-
дационную способность глаз у детей//Миопия.—М., 1974.—С.24—27.
Хасанова Н.Х., Талъдаееа А.Х. Флюоресцентная ангиография сет-
чатки при высокой близорукости//Вести. офтальмол.—1975.—№ 1.—
С.49-52.
Шаповалов С.Л. Методы исследования динамической рефракции
глаза//Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии.—
М., 1981 -С.34-51.
Югай Л. В. Влияние тренировочных упражнений по Э.С.Аветисо-
ву, К.А.Мац на рефрактогенез у школьников группы риска по ми-
опии//Вестн.офтальмол.—1983.—№ 5.—С.58—60.
Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Ста-
тический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР//
Вестн.офтальмол.—1991.—№ 2,—С.5—7.
Curtin В Myopia. Riview of its rtilogy, pathogenesis and treatment//
Sun'. Ophthalmol.-1970.-Vol. 15, N l.-P.l—17.
Francois J., Goes F. Ultrasoppgraphic study of 100 emmetropic eyes//
Ophthalmologies (Basel), 1977-Vol. 175, N 6—P.321-327.
Sorsby A. Ophtalmic genetics. — 2 nd ed. — London, 1970. — Ch. 4,
Refraction.—P. 38—51.
Young F.A. The development of myopia//Contaclo (Chicago). — 1971.—
Vol. 15, N 2. —P.36—42.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ко второму изданию............................ 5
Предисловие к первому изданию... . ... ................... 5
Глава 1. Оптическая система и статическая рефракция глаза
Простая и сложная оптические системы...................... 7
Оптическая система глаза................................. 12
Физическая и клиническая рефракция глаза................. 16
Статистическая рефратшия глаза. Эмметропии и амет ропни ... 16
Глава 2. Динамнчгская рефракция глаза Ее особенности при
эммегргпии, гиперметропии и миопии....................... 20
Аккомодация как основной механизм динамической рефрак-
ции глаза............................................. 20
Объем и область, или 1чирина, аккомодации................ 22
Аккомодация и конвергенция............................. 23
Основные зоны динамической рефракции глаза.............. 2*1
Глава 3. Общие закономерности рефряктогеиеза ............ 32
Возрастные изменения оптической системы глаза............. 32 '
Структура и везраыная динамика статической рефракции глаза 37
Компонентный анализ рефрактогенеза...................... 43
Частота структура и возрастная динамика миопии........... 49
Глава 4. Анатомо-огпические, физиологические и функциональ-
ные особенности глаз при миопии.................. 57
Анатомо-оптические особенности.......................... 57
Физиологические особенности.............................. 64
Аккомодация......................................... 64
Связь между аккомодацией и конвергенцией ........... 70
Гетерофория....................................... 73
Гемодинамика глаза................................ 76
Гидродинамика глаза...................... ... 81
Аберрации оптической системы глаза.................. 85
Функциональные особенности............................... 88
Острога зрения...................................... 88
Поле зрения......................................... 94
283
Световая чувствительность........................... 96
Биоэлектрическая активность глаза................. 99
Глава 5. Механизм развитая близорукое тт ............... 103
Краткий очерк развития взглядов на происхождение миопии 103
Значение акк шодации в происхождении миопии............. 108
Генетические факторк в развитии миопии.................. 120
Роль склеры в патогенезе и прогрессировании бли юрукости 127
Значение нарушений гемодинамики в развитии миопит и ее
прогрессировании..................................... 142
Общее состояние организма и миопия ... ............... 144
Значение аутоиммунных факторов в прогрессировании миопии
и развитии осложнений................................ 149
Распространение близорукости и ее связь с природно-геогра-
фическими факторами.................................. 150
Трехфакторная теория происхождения миопии............... 154
Глава 6. Обследование лиц с близорукость»............... 157
Определение остроты зрения.............................. 159
Исследование сред глаза и глазного дна.................. 160
Определение статической рефракции..................... 162
Исследование аккомодации и динамический рефракции..... 168
Другие исследования..................................... 172
Глава 7. Клиническая классификация близорукости ........ 174
Глава 8 Клиника близорукости............................ 181
Общая симптоматология и клиническое течение близорукости 181
Конусы и стафиломы............................... 183
Хориоретинальные изменения......................... 186
Изменения стекловидного тела....................... 190
Ииопия и отслойка сетчатки......................... 191
Беременность и миопия............................ 194
Прогнозирование течения миопии..................... 198
Глава 9. Лечебные меры яри близорукости................. 203
Оптическая коррекция.................................. 203
Фтгзические и медикаментозные воздействия на аппарат акко-
модации ............................................ 209
Медикаментозные препараты в профилактике прогрессирования
миопии и леч< нии ее осложнений .................... 223
Хирургические вмешательства при миопии.................. 226
Хирургические вмешательства на хрусталике......... 226
Операции на роговице............................... 227
284
Лазерные воздействия на роговицу................... 228
Склеропластические операции........................ 232
Безгпзрационный метод укрепления клеры ... .......... 240
Последовательность использования скпероукрет ляю’цих мето-
дов .................................................. 247
Занятия физической культурой и спортом яри близорукости 248
Специальные упражнения.................................. 249
Профессиональная ориентация подростков с близорукостью 265
Глава 10. Профилактика близорукости..................... 268
Профилактические меры общемедициникого и гигиенического
характера............................................. 268
Упражнения, выполняемые на уроках в школе для профил чеш-
ки зрительного утомления и близорукости............... 269
Тренировочные упражнения для цилиарной мышцы рекомен-
дуемые лицам с повышенным риском возникновения бли-
зорукости ............................................ 270
Офталъмоэргономические мероприятия в профилактике зри-
тельного утомления и профессионздьнои близорукости.. 272
Список литерат фы ............................................. 277
Рис.49.1 стадия изменений глазного дна Объяснение в тексте. К с. /79.
Рис.50. /1 стадия изменений глазного дна Объяснение в тексте. К с. 780.
Рис 5J 1JI стадия изменений глазного дна. Объяснение в тексте. Л'г
Рис.52. IV стадия изменений глазногодна О&ьяснение в тексте. К с. НО
Рис.53. V стадия изменений глазного лча К г ISO
а — истинная стафилом.). Кровоизлияние в атрофические очаги в Макулярной
области, б — истинная стафилома. Е макул ирной области пятно Фукса
Рис.54. Аьгио1 рамма глазного дна. К с. 180.
а — в норме; б — при осложненной миопии высокой степени. Вследствие
деструкции пигментного эпителия и сетчатки видна сеть запустевших хорио-
идальнг гх сосудов. Старое атрофическое пятно Фукса.