/
Author: Фресвейк М.ван Броерсен Дж. Надорт М.
Tags: физиотерапия радиотерапия другие терапевтические средства психотерапия трудотерапия медицина психология физиология физиология человека схематерапия
ISBN: 978-5-91522-526-7
Year: 2022
Text
Редакторы:
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен,
Марджон Надорт
РУКОВОДСТВО
ПО СХЕМАТЕРАПИИ:
теория, исследования и практика
УАЙЛИ БЛЭКВЕЛЛ:
РУКОВОДСТВО ПО СХЕМАТЕРАПИИ:
теория, исследования и практика.
Под редакцией:
Михеля ван Фресвейка (Психомедицинский центр в Делфте, Нидерланды),
Дженни Броерсен (Психомедицинский центр в Амстердаме, Делфт, Нидерланды),
Марджон Надорт (Университетский медицинский центр в Амстердаме, Психомедицинс-
кий центр Амстердама, Нидерланды).
«Эта книга представляет собой логический шаг в развитии схематерапии: распростране-
ние подхода на новые области теории, науки и клинической практики. Для читателей нет
лучшего способа понять масштабы новой научной, исследовательской и клинической ра-
боты, проделанной в последние годы, чем изучить главы этого руководства. Это издание
предоставит клиницистам, теоретикам, исследователям и управленцам в области психи-
ческого здоровья дорожную карту для будущих направлений в схематерапии. Я считаю,
что это руководство должно быть обязательным к прочтению для всех, кто интересуется
данной областью».
Джеффри Янг, кафедра психиатрии
Колумбийского университета и Института схематерапии, Нью-Йорк
«Это руководство, под предисловием Джеффа Янга, основателя схематерапии, воистину
незаменимо для любого клинициста, интересующегося схематерапией, от новичка до
опытного схематерапевта.... Абсолютно захватывающая и интересная книга, которая воз-
родила мою страсть к схематерапии».
The Psychologist
«В общем, это всеобъемлющий и авторитетный текст о схематерапии, который будет це-
нен как для начинающих, так и для опытных клиницистов».
Клинический психолог
Схематерапия - инновационный психотерапевтический подход, использующий когнитив-
но-поведенческие и экспериенциальные техники, предлагает существенное улучшение
жизни для людей, страдающих различными расстройствами личности. Недавние исследо-
вания подтвердили, что схематерапия является эффективным (и экономически выгодным)
методом лечения людей с пограничными расстройствами личности. Руководство по схема-
терапии Wiley Blackwell содержит всеобъемлющий обзор разработок в области теории,
диагностики, лечения, исследований, внедрения схематерапевтичсского метода в работу
клиник и особенностей менеджмента в схематерапии. Руководство включает обзор меж-
дународного опыта (например, США, Великобританию, Австралию, Норвегию, Германию,
Австрию), а также материалы под авторством или под редакцией голландских исследова-
телей - широко признанных мировых лидеров в области исследований схематерапии.
Издание начинается с введения и описания текущего положения дел в схематерапии, за
которым следует обзор современной практики, включая сложности и практические реше-
ния при реализации СТ подхода. В книге рассматриваются и перспективные разработки
в этой области. Руководство по схематерапии Wiley Blackwell является важным информа-
ционным источником в этой быстро развивающейся области клинической психологии.
Михель ван Фресвейк - клинический психолог и генеральный директор института психичес-
кого здоровья G-Kracht Psychomedisch Centrum, Нидерланды. Он также сертифицирован
как когнитивно-поведенческий терапевт, сертифицированный IS5T супервизор в схема-
терапии и эксперт по групповой схематерпии.
Дженни Броерсен - психолог и психотерапевт в области психи- И 71 11 Ц
ческого здоровья, а также супервизор по когнитивно-поведен- И II II
ческой терапии и сертифицированный ISST супервизор. И I II lj,
Марджон Надорт — психотерапевт и когнитивно-поведенческий И II
терапевт, сертифицированный ISST схематерапевт и супервизор. Я । I ! II
СЕРИЯ
СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
The Wiley Blackwell
Handbook of Schema
Therapy
Theory, Research, and Practice
Edited by
Michiel van Vreeswijk
G-kracht, Psychomedisch Centrum Delft, The Netherlands
Jenny Broersen
GGZ Delfland, Delft, and G-kracht, Psychomedisch Centrum Amsterdam,
Delft, The Netherlands
Marjon Nadort
VU Medical Center, and G-kracht, Psychomedisch Centrum Amsterdam,
The Netherlands
Wiley Blackwell
РУКОВОДСТВО
ПО СХЕМАТЕРАПИИ:
теория, исследования и практика
Под редакцией
Михеля ван Фресвейка
(Психомедицинский центр в Делфте, Нидерланды),
Дженни Броерсен
(Психомедицинский центр в Амстердаме, Делфт,
Нидерланды),
Марджон Надорт
(Университетский медицинский центр в Амстердаме,
Психомедицинский центр Амстердама, Нидерланды)
Москва
Научный мир
2022
УДК 615.851
ББК 53.57
Р85
Руководство по схематерапии: теория, исследования и практика
Под редакцией: Михеля ван Фресвейка, Дженни Броерсен, Марджон Надорт.
М.: Научный мир, 2022. - 744 с.
ISBN 978-5-91522-526-7
Книга представляет собой масштабный труд в области схематерапии, подготовлен-
ный совместными усилиями мировых лидеров данного направления. Руководство
включает в себя семь крупных разделов, состоящих из нескольких тематических
глав. В первом разделе описывается история развития схематерапии и основные
теоретические понятия метода. Вторая часть раскрывает вопросы, связанные с
процессами, происходящими на различных этапах схематерапевтического лече-
ния, такими как проведение диагностики и оценки, построение концептуализации,
точное и своевременное применение интервенций. Третий раздел полностью по-
священ использованию специфичных для схематерапии техник и интервенций, а
также описанию техник и протоколов из других направлений (майндфулнесс, те-
рапия принятия и ответственности). Четвертый раздел содержит главы, в которых
описываются особенности применения схематерапии в различных учреждениях
(амбулаторный, госпитальный форматы, дневной стационар, судебно-психиатри-
ческие учреждения), в различных формах (групповая схематерапия, схематерапия
пар, схематерапия детей и подростков), в различных вариантах длительности те-
рапии (долгосрочные и краткосрочные протоколы), в интеграции с различными
методами (когнитивно-поведенческая терапия, психодинамическая терапия) и в
различных клинических популяциях. Пятый раздел описывает процессы обучения,
супервизии, развития навыков саморефлексиии и заботы о себе. Шестой раздел по-
священ научной части и описанию стратегий проведения исследований в области
схематерапии. Завершающий седьмой раздел описывает опыт интеграции схема-
терапии в системы здравоохранения различных стран.
The Wiley Blackwell handbook of schema therapy: theory, research, and prac-
tice. Ed. by Michiel van Vreeswijk, Jenny Broersen, Marjon Nadort. Includes index.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval
system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photo-
copying, recording or otherwise, except as permitted by the UK Copyright, Designs and
Patents Act 1988, without the prior permission of the publisher.
ISBN 978-0-470-97561-9 (cloth) ISBN 978-1-119-05729-1 (paper)
ISBN 978-5-91522-526-7 © A.B. Ялтонская, H.M. Жолудева, И.И. Знаменская,
научное редактирование, 2022
© Издательство «Научный мир», издание на русском
языке, оформление, 2022
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ Дж. Янг................................................9
БЛАГОДАРНОСТИ......................................................12
ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА А. Ялтонская, И. Жолудева..14
ПЕРЕЧЕНЬ АВТОРОВ...................................................17
ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРЕВОДЧИКОВ И РЕДАКТОРОВ.................................32
ЧАСТЬ I. ВВЕДЕНИЕ В СХЕМАТЕРАПИЮ...................................33
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю.
Дэвид Эдвардс, Арнуд Арнтц..........................................35
Глава 1.2. Теоретическая модель
Схемы, копинговые стратегии и режимы
Хании ван Гендерен, Марли Рейкебор, Арнуд Арнтц............64
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
Джордж Локвуд, Пол Перрис...........................................80
ЧАСТЬ II. ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЦЕССОВ В СХЕМАТЕРАПИИ......................111
Глава П.1. Формулирование кейса в схематерапии хронических
расстройств Оси I (аффективное/гревожное расстройство)
Асл Хоффарт.......................................................113
Глава П.2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
Венди Бехари.............................................126
Глава П.З. Оценка в схематерапии
Аноек Вертман, Хильде де Саегер....................................137
Глава П.4. Использование экспериенциальных техник для диагностики
Аноек Вертман.................................................................................. 148
Глава П.5. Клиническое использование схематерапевтических
опросников
Алекс Шеффилд, Гленн Уоллер.............................157
6
Оглавление
Глава II.6. Концептуализация случая в схематерапии
Ханни ван Гендерен.........................................................173
ЧАСТЬ III. МЕТОДЫ СХЕМАТЕРАПИИ........................................................191
Глава III. 1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
Описание случая применения модели режимов в практике
Сьюзан Симпсон...........................................................193
Глава III.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства
с применением модели схема-режимов
Эллен Гросс, Никола Штельцер, Гитта Якоб................................226
Глава III.3. Техники в схематерапии
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен,
Джозефин Гисен-Блу, Сюзанна Хейен........................................... 242
Глава III.4. Разговор внутри одного сознания: техники диалогической
работы со стульями в схематерапии
Скотт Келлогг................................................................................ 254
Глава III.5. Схематерапия и роль радости и игры
Джордж Локвуд, Айда Шоу...............................................................267
Глава III.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия
и ответственности (ACT): отличия и точки соприкосновения
Эрвин Парфи...........................................................................289
Глава III.7. Почему осознанность и принятие являются центральными
элементами терапевтических изменений в схематерапии?
Экхард Рёдигер................................................................................ 300
Глава 111.8. Майндфулнесс и терапия принятия и ответственности
как стратегии укрепления режима Здорового взрослого
Пьер Кузино...................................................................................... 311
Глава 111.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии
Дэвид Брикер, Мириам Лабин............................................................321
Глава III.10. Схема-фокусированная терапия осознанности: протокол
в восьми сессиях
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен....................................335
Глава III.11. Вклад измерения. Результаты терапии
и терапевтический альянс
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен, Филипп Спинховен... 347
ЧАСТЬ IV. ПРИМЕНЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ ДЛЯ РАЗНЫХ
КАТЕГОРИЙ ПАЦИЕНТОВ....................................................................367
Глава IV.1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным
расстройством личности: пример из практики
Неле Райсс, Гитта Якоб, Джоан Фаррелл....................................369
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия.
Практический опыт со взрослыми
Пьен ван ден Кибум, Дан Йонкер.....................................380
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров
в отношениях
Трэвис Аткинсон...................................................393
Глава 1V.4. Введение в групповую схематерапию
Джоан Фаррелл.....................................................409
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным
расстройством личности. Катализаторы изменения
схем и режимов
Джоан Фаррелл, Айда Шоу, Неле Райсс................................413
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном
лечении
Элько Мусте.......................................................434
Глава IV.7. Групповая схематерапия: краткосрочный
схема-ориентированный когнитивно-поведенческий протокол
Дженни Броерсен, Михель ван Фресвейк...............................450
Глава IV.8. Схематерапия в психодинамической группе
Хельга Алдере и Джейни ван Дейк...............................................460
Глава IV.9. Схематерапия для подростков
Марике Гирдинк, Эрик Джонгман, Агнес Шолинг...................................469
Глава IV.10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
Арнуд Арнтц......................................................476
Глава IV.11. Схематерапия личностных расстройств и аддикций
Труус Керстен ................................................................................. 498
Глава IV.12. Судебно-медицинская схематерапия
Дэвид Бернштейн, Марийе Кеулен де Вос, Филип Джонкерс,
Эллен де Йонге, Арнуд Арнтц.......................................509
ЧАСТЬ V. В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ ТЕРАПЕВТ: ОБУЧЕНИЕ,
СУПЕРВИЗИЯ, ЗАБОТА О СЕБЕ...........................................525
Глава V.I. Обучение и регистрация схематерапевтов
Марджон Надорт, Ханни ван Гендерен, Венди Бехари...............................527
Глава V.2. Обучение и супервизия в схематерапии
Марджон Надорт, Ханни ван Гендерен, Венди Бехари....................539
Глава V.3. Модель схема-режимов в личной терапии
Гит та Якоб....................................................................................... 550
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного
родительства
Пол Перрис, Хизер Фретуэлл, Айда Шоу...............................560
8
Оглавление
ЧАСТЬ VI. ИССЛЕДОВАНИЯ В СХЕМАТЕРАПИИ........................583
Глава VI. 1. Исследования эффективности
Лотте Бамелис, Джозефин Гисен-Блу, Дэвид Бернштейн,
Арнуд Арнтц........................................585
Глава VI.2. Экспериментальные исследования схема-режимов
Джилл Лоббестай....................................604
Глава VI.3. Экспериментальные исследования схем
Симке Сисверда.....................................613
Глава VI.4. Валидизация Опросника схем Янга
Марлин Райкебор....................................627
Глава VI.5. Валидация опросника схема-режимов
Джилл Лоббестайл....................................638
ЧАСТЬ VII. ВНЕДРЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ
ОТНОШЕНИЯ.....................................................651
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных
психиатрических учреждениях
Марджон Надорт.....................................653
Глава VII.2. Использование принципов схематерапии для повышения
терапевтической эффективности групп судебно-медицинской
экспертизы при взаимодействии с клиентами
с личностными расстройствами
Наоми Мерфи, Дес Маквей, Джефф Хоппинг.............671
Глава VII.3. Внедрение схематерапии в Центре судебной психиатрии
Де Роойсе Виссел
Труус Керстен, Лиеда ван де Вис....................683
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
Tea ван Ассельт, Джозефин Гисен-Блу................689
Глава VII.5. Пиар для схематерапии
Михель ван Фрейсвайк, Марджон Надорт, Дженни Броерсен. 706
Глава VII.6. Заключительные мысли
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен, Марджон Надорт ... 716
СПИСОК АВТОРОВ...............................................718
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.........................................733
ПРЕДИСЛОВИЕ
Я очень рад возможности написать предисловие к этому выдающемуся Руко-
водству по схематерапии. Эта книга - важный шаг, идущий далеко за рамки уже
опубликованных книг о схематерапии.
До сего момента у читателей был доступ к учебникам по схематерапии, в кото-
рых излагаются теория схематерапии и клинические стратегии лечения расстройств
личности; были опубликованы книги по самопомощи, написанные для широкой
публики, и подробный протокол лечения пограничного расстройства личности. Но
это первое издание, которое расширяет базовую схематерапевтическую модель за
рамки пограничного или нарциссического расстройства личности, применяя ее для
разных расстройств и для широкого круга клиентов, а также для решения теорети-
ческих и научных вопросов, которые ранее не обсуждались ни в одной книге. Эта
книга представляет собой логический шаг в развитии схематерапии: распростране-
ние подхода на новые области теории, науки и клинической практики.
Три редактора, которые пользуются большим уважением в своей области, про-
делали замечательную работу по привлечению лучших схематерапевтов со всего
мира для написания статей по самому широкому кругу тем в рамках их экспер-
тизы. Каждая глава написана с теоретической, исследовательской и практической
точек зрения.
Я хочу упомянуть, как организована книга, и подчеркнуть основные моменты,
чтобы дать читателям представление о широте охвата темы. Часть I содержит вве-
дение в схематерапию, в которой рассматривается ее история и базовая концепту-
альная модель схематерапии, а также главу Локвуда и Перриса, в которой суще-
ственно расширяется концепция базовых эмоциональных потребностей, которая
была лишь затронута в предыдущих книгах.
Часть II посвящена вопросам диагностики. В этой части есть статьи, посвя-
щенные исследованию показаний к схематерапии, анализу того, как работает схе-
матерапия при хронических расстройствах Оси I, соотношению эмпирического
и анкетного подхода к диагностике, концептуализации случая и тематическому
исследованию по диагностике нарциссизма с точки зрения теории схем.
Части III и IV будут представлять особый интерес для клиницистов. Главы
этой части содержат тематические исследования и протоколы, которые иллюстри-
руют успешность схематерапии в работе с конкретными клиническими группа-
10
Предисловие
ми, включая новые методы, которые ранее не обсуждались на публике. Мне на
семинарах часто задают два вопроса: были ли попытки интеграции схематерапии
с техниками осознанности, и работает ли этот подход со специфичным контин-
гентом больных, например с подростками. В книге есть несколько интересных
статей, посвященных интеграции схематерапии с техниками осознанности, и с
терапией принятия и ответственности (ACT). В одной главе рассматривается ис-
пользование схематерапии с чрезвычайно сложной клинической группой - паци-
ентами с двойным диагнозом, которые страдают как от проблем с зависимостью,
так и от расстройств личности. Другие главы посвящены пациентам с расстрой-
ствами пищевого поведения, ОКР, работе в русле гештальт-терапии «Техника пу-
стого стула», техниками игровой психотерапии (таким как куклы и игры), адап-
тации техники пустого стула для подростков и работе с расстройствами личности
кластера С. Еще одна глава представляет собой ценный вклад Трэвиса Аткинсона
в применение схематерапии для работы с парами, которая объединяет ее как с
подходом Готтмана, так и с эмоционально-фокусированной терапией.
Я также хочу выделить две важные темы в этом Руководстве, которые пред-
ставляют собой направления схемной терапии. Первая - это превосходные главы
групповой схематерапии. Я считаю это одним из самых многообещающих дости-
жений в схематерапии, поскольку групповой формат может позволить клиници-
стам и лечебным учреждениям предоставлять схематерапевтическое лечение со
значительно меньшими затратами, но с эквивалентными или даже превосходя-
щими результатами, чем индивидуальный подход. Первоначальные исследования
Фаррелл, Шоу, Арнтца и других показывают большие перспективы с точки зрения
эффективности в работе с ПРИ.
Второй особенно интересной новой разработкой является применение схема-
терапии для пациентов судебно-медицинской системы, возглавляемое Дэвидом
Бернштейном и его группой в Нидерландах. Предварительная оценка этой работы
предполагает, что эта версия схематерапии может оказаться высокоэффективным
методом лечения для той группы пациентов, которая обычно считается почти не-
излечимой. Его глава кратко излагает разработанный ими протокол.
Часть V посвящена обучению и супервизии в схематерапии. Это должно пред-
ставлять особый интерес для специалистов, которые заинтересованы в серифика-
ции по схематерапии.
Часть VI написана для читателей, интересующихся исследованиями в обла-
сти схематерапии. Это первая известная мне книга, которая освещает с научной
точки зрения широкий круг тем, в том числе исследования эффективности по не-
скольким клиническим расстройствам; экспериментальные исследования схем и
режимов; изучение и валидацию опросников YSQ и SMI (Опросник схем Янга и
Опросник режимов).
Заключительная часть посвящена часто игнорируемой теме в руководствах
по психотерапии: политике государства в области психического здоровья, связан-
ной с внедрением протоколов схематерапии в различных учреждениях по охране
психического здоровья, в том числе и оценке экономической эффективности. Эти
Предисловие 11
главы будут представлять особый интерес для тех, кто разрабатывает политику и
управленцев в области психического здоровья.
Как основателю схематерапии мне трудно выразить, наколько мне приятно
видеть, как область применения схематерапии расширилась с момента ее зарож-
дения в 1980-е и 1990-е годы. Для читателей нет лучшего способа понять мас-
штабы новой научной, исследовательской и клинической работы, проделанной в
последние годы, чем изучить главы этого руководства. Это издание предоставит
клиницистам, теоретикам, исследователям и управленцам в области психического
здоровья дорожную карту для будущих направлений в схематерапии. Я считаю,
что это руководство должно быть обязательным к прочтению для всех, кто инте-
ресуется данной областью.
Поздравляем Майкла, Дженни и Марджон с этим выдающимся вкладом!
Джеффри Янг
Колумбийский университет, кафедра психиатрии
Институт схематерапии, Нью-Йорк.
БЛАГОДАРНОСТИ
Написание такой книги, как эта, с моими дорогими друзьями Дженни и Мар-
джон, было одним из самых замечательных путешествий. Вы обе становитесь для
меня все больше и больше как сестры. Дженни, твой пытливый и методичный
подход к работе стал для меня надежной опорой. Марджон, твой энтузиазм в от-
ношении новых идей и твоя сила воли помогли мне придумывать новые идеи и
продолжать работу.
Я посвящаю эту книгу моему отцу, моей матери и жене Аглае. О моем отце
(t 1988), который умер еще молодым, я храню самые теплые воспоминания, как
о теплом, терпеливом, любящем и заботливом человеке. Ты научил меня непред-
взято смотреть на природу и людей. Ты вдохновил меня двигаться вперед в науке.
Ты всегда будешь со мной. Моей матери - ты вырастила меня со всей любовью и
добротой и всегда была рядом, когда я нуждался в тебе. Настоящая, хорошая мать.
Вы оба со мной в моих мыслях и в моем сердце, когда я работаю со своими паци-
ентами с их борьбой за жизнь.
Аглая, с самого начала отношений ты проявляла терпение и интерес к моей
работе. Ты оказала мне огромную поддержку. Я люблю тебя всем сердцем и хочу
разделить с тобой свою жизнь.
Михель ван Фресвейк, Утрехт, Нидерланды, Январь 2012 г.
Написание книги с Михелем и Марджон было невероятно приятным. За по-
следние годы вы оба стали для меня очень хорошими друзьями. Я хочу поблаго-
дарить вас за сотрудничество и теплую дружбу. Я также хочу выразить свое ува-
жение моему партнеру Йеруну. Я глубоко ценю твое терпение, любовь, чувство
безопасности и твой юмор; это помогало мне в работе над книгой. В последние
несколько лет у меня было меньше времени для моей семьи и друзей, поэтому я
с нетерпением жду возможности снова видеть вас чаще. Я посвящаю эту книгу
своим родителям и сестре Инге. У нас было много общего. Я глубоко благодарна
тебе за то, что ты есть в моей жизни. Я посвящаю эту книгу Аннеке, которая, к
сожалению, умерла слишком молодой. Она была мне как мать и хороший друг.
Она заставила меня почувствовать, что меня ценят, и вдохновила меня стать пси-
хотерапевтом.
Дженни Броерсен, Амстердам, Нидерланды, Январь 2012 г.
Я хотела бы с благодарностью отметить следующих людей, чья любовь, тер-
пение, руководство и поддержка помогали мне в последние годы. Я не могла бы
работать над редакцией этой книги без вас, Михель и Дженни - вы оба такие
Благодарности
13
теплые, любящие люди. Вы - те два человека, которые заставили меня поверить,
что безусловная любовь и дружба действительно существуют. Спасибо вам за
вашу любовь, дружбу и поддержку на протяжении всех этих лет. Я надеюсь, что
у нас троих будет огромное будущее. Мама, ты всегда поддерживала и помогала
мне своей любовью, делая все возможное, работая по дому и ухаживая за моими
детьми Фимме и Лоренцо. Без тебя я не была бы тем, кем являюсь сегодня, и я
не смогла бы участвовать в редакции этой книги и одновременно закончить свою
диссертацию! Я благодарю тебя за твою любовь и практическую помощь каждый
день. Лоренцо и Фимме, два моих прекрасных сына, вы - свет моей жизни. Ло-
ренцо, сейчас тебе 21 год, ты стал таким красивым, сильным молодым человеком
с таким теплым, любящим характером: «your eyes, it’s a day’s work just looking into
them» (Laurie Anderson). Фимме, мой 16-летний сын, жизнь с тобой делает меня
такой счастливой, наша жизнь приятна, наполнена теплом и порой волнением,
иногда даже слишком. Но, к счастью, за последний год ты стал более уравнове-
шенным. «Your smiling eyes are just a mirror to the sun» (Red Hot Chili Peppers).
Папа (t 1990), без твоих генов, твоего чувства юмора и твоего оптимизма я, веро-
ятно, не начала бы этот проект. Спасибо тебе за то, что ты был собой. Остальным
членам моей семьи и друзьям спасибо за вашу поддержку, терпение, любовь и
тепло. Я так счастлива, что моя жизнь щедра от вашей любви.
Марджон Надорт, Амстердам, Нидерланды, Январь 2012 г.
Мы хотели бы поблагодарить всех пациентов, на опыт работы с которыми мы
опирались. Имена и другие детали в иллюстрациях клинических описаний были
изменены в целях сохранения конфиденциальности.
Майкл, Дженни и Марджон
ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Дорогие коллеги!
Несколько лет у меня была мечта осуществить перевод фундаментального
труда издательства Уайли Блэквелл «Справочное руководство по схематерапии:
теория, исследования и практика, написанного группой выдающихся мировых
лидеров схематерапии под редакцией Михеля ван Фресвейка, Дженни Броерсен
и Марджон Надорт. Масштаб и широта освященных тем, от обзорно-историче-
ских, теоретических, нейробиологических до крайне практических, впечатляет и
делает эту книгу уникальным источником ответов на многие вопросы, которые
могут возникать у специалистов в ходе применения схематерапии в самых разно-
образных контекстах и ситуациях. Данное руководство наглядно демонстрирует
многогранность и гибкость метода, широту проблем и клинических состояний, с
которыми успешно работает схематерапия. Следует отметить, что данное руко-
водство, в отличие от многих других изданий, поднимает не только вопросы прак-
тики схематерапии (которые при этом освящены очень глубоко и творчески), но
и важные аспекты организации схематерапевтического лечения в различных ти-
пах учреждений, форматах реализации (индивидуальный, групповой, семейный
формат), вариантах продолжительности лечения (долгосрочные и краткосрочные
протоколы), вариантах возрастных групп (схематерапия взрослых, подростков,
детей, пожилых людей). В книге подробно обсужден опыт внедрения стандартов
проведения научных исследований, адаптации и валидации опросников, а также
организации процесса обучения, супервизиий, групп профилактики эмоциональ-
ного выгорания и заботы о себе. Много глав в Руководстве посвящены описанию
конкретных специализированных и интегративных протоколов лечения для раз-
личных клинических состояний. Кажется, что Справочное руководство по схема-
терапии Уайли Блэквелл объединило в себе описание лучшего мирового опыта
практической работы, научного знания, стратегий организации схематерапевтиче-
ской помощи на локальном и государственном уровнях. За счет этого появление
данного перевода может стать важной вехой для развития схематерапии в России
и практическим примером того, в каких направлениях, формах и вариантах может
развиваться как специалист, так и направление в целом.
Предисловие научного редактора
15
Особенностью и ценностью подготовки данного перевода стала настоящая
командная работа сообщества, когда более тридцати человек, практикующих схе-
матерапевтов, переводили, обсуждали термины, редактировали главы и разделы
книги. Каждый из специалистов, имена которых вы увидите в списке перевод-
чиков и научных редакторов, под чутким кураторством замечательного схемате-
рапевта Натальи Жолудевой, бескорыстно вложил(а) в это издание свое время,
профессионализм и энтузиазм. Этот процесс оказался трудоемким, потребовал
упорства, но мы гордимся результатом совместного труда. От лица Московско-
го Института Схема Терапии (МИСТ) и себя лично я хочу выразить большую
благодарность каждому специалисту, который работал над этим проектом. От-
дельное слово признательности хочется сказать издательству «Уайли Блэквелл»
за возможность осуществить перевод столь важного для развития схематерапии в
России Справочного руководства и издательству «Научный мир», которое в тече-
ние нескольких лет системно способствует реализации издательской программы
МИСТ и появлению качественной литературы по психологии на русском языке.
Кажется, что выход в свет этой книги - живое подтверждение того, что вместе,
как сообщество, мы можем делать полезные и значимые вещи. Я надеюсь, что чи-
татели найдут руководство полезным для своей практической и научной работы.
С уважением и большой благодарностью к коллегам,
Александра Ялтонская,
К.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Сертифицированный в ISSTсхематерапевт продвинутого уровня,
тренер, супервизор
Со-основатель Московского Института Схема Терапии (МИСТ) и
психологического центра МИСТегару
* * *
Так получилось, что мне выпала огромная честь и удовольствие написать пре-
дисловие от группы переводчиков к первому российскому изданию Руководства
по схематерапии под редакцией Михеля ван Фресвейка, Дженни Броерсен и Мар-
джон Надорт.
Прикоснуться к работе над этим масштабным обзорным трудом - очень за-
хватывающее чувство. Схематерапия в России активно развивается, литература
очень востребована и все издающиеся книги расходятся, как горячие пирожки.
Участвовать в переводе книги тем более захватывающе, так как язык схема-
терапии у нас пока еще только развивается, переводы многих терминов пред-
ставляют немалую сложность и поле для дискуссий - порой весьма горячих. Но
мы развиваемся и развивается смысловое поле, и я очень верю в то, что через
несколько лет российское схематерапевтическое сообщество сможет предложить
элегантную и богатую смыслами понятийную структуру.
Я бы хотела поблагодарить всех участников переводческой команды, которые
вложили много сил и труда в работу над переводом, а также всех редакторов пере-
16
Предисловие научного редактора
вода и научных редакторов книги - в нее вложено много души и тепла от всех нас,
и, надеюсь вы это почувствуете. И большое спасибо Московскому Институту Схе-
ма Терапии - МИСТ, так как именно благодаря ему Руководство по схематерапии
вышло на русском языке.
Несомненно, вы можете столкнуться с тем, что вам не понравится тот или
иной текст, тот или другой перевод терминов. Это нормально. Я уверена, что это
издание будет не последним, так как книга, и правда, очень интересная. Но когда
будете читать, не сомневайтесь в одном - мы старались сделать нашу работу хо-
рошо!
Наталья Жолудева,
схематерапевт, координатор группы переводчиков, научный редактор.
ПЕРЕЧЕНЬ АВТОРОВ
Хельга Алдере - клинический психолог/психотерапевт, ведет практику в Амбу-
латорной клинике Альтрехта и Утрехта, а также частную практику в Цейсте, Ни-
дерланды.
Прошла обучение в различных областях (КПТ/Схематерапия/психоаналити-
ческая и групповая динамическая терапия), участник программы лечения рас-
стройств личности в Амбулаторной клинике Альтрехта. Преподаватель, руково-
дитель и тренер в рамках Института повышения квалификации Р&А.
Арнуд Арнтц - профессор клинической психологии и экспериментальной пси-
хопатологии в Маастрихтском университете, Нидерланды. Он занимается иссле-
дованиями как фундаментальных психологических процессов, так и лечением
тревожности и расстройств личности. Активно практикует в качестве психотера-
певта. Вместе с профессором Марселем ван ден Хаутом он является редактором
журнала поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. Арнуд Арнтц
был и является руководителем проекта различных многоцентровых рандомизиро-
ванных контролируемых исследований эффективности и рентабельности схема-
терапии. Вместе с Ханни ван Гендерен является автором протокола, положенного
в основу книги «Схематерапия пограничного расстройства личности». Этот про-
токол был успешно проанализирован в исследовании (Giesen-Bloo et а!., 2006),
опубликованном в «Архивах общей психиатрии».
Tea ван Ассельт - старший научный сотрудник Медицинского центра Маа-
стрихтского университета, Нидерланды. Она изучала экономику в Государствен-
ном университете Гронингена, Нидерланды, и с 1998 года работает экономистом
в области здравоохранения. Ее докторская диссертация (степень присуждена в
2008 году) была посвящена экономическим аспектам лечения, в том числе схема-
терапии, для пациентов с пограничным расстройством личности. Проводимые ею
исследования экономической эффективности охватывают не только психиатрию,
но и другие клинические области, такие как сердечно-сосудистые заболевания и
хирургические инфекции.
18
Перечень авторов
Трэвис Аткинсон - LCSW является клиническим директором центра Advanced
Cognitive Therapy of New York. Он опытный высококвалифицированный, состра-
дательный терапевт, работающий в Манхэттене в течение многих лет, и сотрудни-
чает с Центром когнитивной терапии в Нью-Йорке и Институтом Схематерапии.
Трэвис встретился с Джеффри Янгом - основателем Схематерапии, в процессе
обучения семейных психотерапевтов новейшим методам схематерапии пар в пре-
стижном Образовательном институте Новой Англии. Он прошел повышение ква-
лификации у Сьюзан Джонсон, основательницы высокоэффективной «Эмоцио-
нально ориентированной терапии для пар» (EFT). Он также прошел многолетнюю
интенсивную подготовку по семейной терапии в Институте Готтмана, возглавляе-
мом основателем института Джоном Готтманом, и был удостоен почетного серти-
фиката терапевта Института Готтмана.
Лотте Бамелис - аспирант кафедры клинической психологии Маастрихтского
университета, Нидерланды. С 2006 года она проводит крупное многоцентровое
рандомизированное контролируемое исследование клинической и экономической
эффективности схематерапии расстройств кластера С, параноидальных, гистри-
онных и нарциссических расстройств личности. Более 300 пациентов проходят
лечение в 12 центрах психического здоровья на всей территории Нидерландов.
Дэвид Бернштейн - профессор судебной психотерапии (заведующий кафедрой) в
Маастрихтском университете и судебно-психиатрическом центре де Роойсе Бис-
сел. Он получил докторскую степень в Нью-Йоркском университете в 1990 году.
В 2004 году он поступил на факультет Маастрихтского университета, где в настоя-
щее время занимает должность заведующего кафедрой судебной экспертизы, сек-
ция психологии на факультете психологии и неврологии. В настоящее время он
вице-президент Международного общества схематерапии (ISST) и в прошлом пре-
зидент Ассоциации исследований расстройств личности. Его исследования охва-
тывают широкий спектр областей, включая судебную психологию, психотерапию,
расстройства личности, детские травмы и зависимости. Он является международ-
но признанным экспертом по схематерапии и интегративной психотерапии рас-
стройств личности, также является автором или соавтором более 90 публикаций, в
том числе по схематерапии: «Отличительные особенности и предстоящее лечение
Агрессии, Зависимости и Расстройства личности: Схема-фокусированный подход
к сложным, антисоциальным пациентам». На текущий момент его исследования
сосредоточены на разработке, тестировании и внедрении инновационных форм те-
рапии для судебно-медицинских пациентов с расстройствами личности.
Венди Бехари - имеет более чем 25-летний опыт образовательных программ и
сертификацию продвинутого уровня, является основателем и директором Центра
когнитивной терапии в Нью-Джерси и Института схематерапии в Нью-Джерси.
Она лечит клиентов, обучает специалистов и руководит психотерапевтами уже
более 20 лет. Венди также работает на факультете Центра когнитивной терапии и
Перечень авторов
19
Института схематерапии в Нью-Йорке, где она обучалась и работала с Джеффри
Янгом с 1989 года. Она является одним из основателей Академии когнитивной те-
рапии (Аарон Т. Бек). Венди также является президентом Исполнительного совета
Международного общества схематерапии (ISST).
Венди является соавтором нескольких глав и статей по схематерапии и ког-
нитивной терапии. Она автор книги «Обезоружить нарцисса. Как выжить и стать
счастливым рядом с эгоцентриком». Венди специализируется на терапии нарцис-
сического расстройства личности и помощи тем. кто живет рядом с такими людь-
ми. Она читала лекции как на национальном, так и на международном уровнях
хтя профессиональной и широкой аудитории на тему нарциссизма и о том, как
•сметь дело со сложными людьми. Ее работа на производстве включала выступле-
ния, посвященные разрешению межличностных конфликтов. Частная практика
Венди в основном посвящена психотерапии людей с нарциссизмом, их партнеров
л людей, связанных с ними, а также пар, испытывающих проблемы в отношениях.
Она также является экспертом в обучении навыкам интервьюирования, публич-
ным выступлениям и повышению навыков межличностного общения.
Дэвид Брикер - психолог, занимающийся частной практикой в Нью-Йорке. Он
получил докторскую степень по психологии в Государственном университете
Нью-Йорка в Олбани. Он является членом аспирантуры Высшей школы Феркауфа
Университета Иешивы. Он также является сотрудником Института схематерапии
в Нью-Йорке и сертифицирован как схематерапевт. Ведет как индивидуальную
так и парную терапию, а также является сертифицированным терапевтом по ме-
тоду Готтмана. Его основной исследовательский интерес - интеграция различных
систем психотерапии.
Дженни Броерсен - психолог и психотерапевт в области психического здоровья.
Она является сертифицированным схематерапевтом и супервизором (ISST, голланд-
ский регистр ST). В течение последних 15 лет работала в амбулаторных и дневных
лечебных центрах. Она обладает огромным опытом в лечении расстройств лично-
сти, работая директором сайта G-kracht Psychomedisch Centrum BV в Амстердаме,
Нидерланды, вместе со своей коллегой Марджон Надорт. Дженни работает в Ин-
ституте психического здоровья в GGZ Delfi и в Делфте (Нидерланды). Она является
соавтором/редактором нескольких книг и статей по схематерапии, а также автором
курса для аспирантов по схематерапии и когнитивно-поведенческой терапии.
Аноек Бертман - психотерапевт, в настоящее время занимается частной практи-
кой в области психотерапии, супервизии и образования. Она изучала психотера-
пию в Маастрихте и в этот период написала свою диссертацию о расстройствах
личности под руководством Арно Арнтца. До недавнего времени она работала в
Психотерапевтическом центре De Viersprong в Халстерене, Нидерланды, диагно-
стическом и терапевтическом центре для клиентов с тяжелой личностной патоло-
гией. В течение последних нескольких лет она в основном специализировалась
20
Перечень авторов
на схематерапии личностных проблем у взрослых и работе с травмой. Активно
работает в Голландском реестре схематерапии в течение нескольких лет и в на-
стоящее время является председателем Реестра.
Лиеда ван де Вис - медицинский психолог, в течение 15 лет она занимала не-
сколько руководящих должностей в сфере психиатрической помощи. До октября
2010 года она работала в Forensic Psychiatric Hospital, de Rooyse Wissel, Venray and
Maastricht, Нидерланды, в качестве Cluster Manager Treatment, Care and Daytime
Programming, в котором особенное внимание уделялось инновациям и развитию,
была проектным менеджером нескольких крупных программ по оказанию помо-
щи и лечению наркозависимых пациентов с внедрением методов схематерапии
в сотрудничестве с экспертами в этой области. В настоящее время она работает
контент-менеджером по клинической помощи в центре аутизма доктора Лео Кан-
нерхейса в Остербике, Нидерланды.
Ханни ван Гендерен работает в Центре психического здоровья в Маастрихте и
является клиническим психологом и старшим консультантом по исследованиям.
Училась схематерапии Джеффри Янга в 1995 году. Она тесно сотрудничает с Арно
Арнтцем в Маастрихтском университете, с ним в соавторстве написала книгу
«Схематерапия пограничного расстройства личности». Ханни является тренером
и руководителем в области схематерапии и когнитивно-поведенческой терапии в
Нидерландах, членом правления Международного общества схематерапии и Гол-
ландской ассоциации схематерапии. Для обеих ассоциаций она является коорди-
натором программ обучения и сертификации.
Марике Гирдинк - судебный психолог, работающая в Амстердамском Центре
амбулаторной судебной психиатрии De Waag с 2003 года. У нее многолетний опыт
работы проведения индивидуальной и групповой терапии для молодежи (12+) и
взрослых с тяжелыми личностными расстройствами. Как когнитивный и поведен-
ческий терапевт она специализируется на профилактике рецидивов у взрослых
мужчин с проблемным сексуальным поведением, а также у молодежи и взрослых
с агрессией и нарушениями эмоциональной регуляции. Она также является пре-
подавателем, имеющим опыт преподавания в аспирантуре для специалистов в об-
ласти психического здоровья.
Джозефин Гисен-Блу была присуждена степень доктора философии за ее дис-
сертацию «Пересекая границы: теория, диагностика и лечение пограничного рас-
стройства личности» в Университете Маастрихта в сотрудничестве с Лейденским
университетом и Медицинским центром VU в Амстердаме в 2006 году. Ее наибо-
лее важные публикации посвящены теме эффективности схема-ориентированной
терапии по сравнению с психотерапией, ориентированной на перенос. С 2008 года
она работает терапевтом в LavOri BV, отделе академической связи RIAGG в Ма-
астрихте.
Перечень авторов
21
Эллен Гросс - является ординатором по психиатрии в отделении психиатрии и
психотерапии в Университетской больнице Фрайбурга, Германия. Изучала меди-
цину в Гейдельберге, Германия, где и получила докторскую степень за исследо-
вания в области детской и подростковой психиатрии. Ее нынешнее исследование
связано с психотерапией тяжелых расстройств личности, главным образом погра-
ничного расстройства личности, а также психотерапии хронического обсессивно-
компульсивного расстройства. Большая часть ее работ направлена на выявление
механизмов невосприимчивости к стандартным когнитивным и поведенческим
техникам и разработку новых подходов. Эллен Н. Гросс является сертифициро-
ванным схематерапевтом (ISST) с 2009 года и супервизором с 2011 года. Она так-
же прошла хорошую подготовку в диалектической поведенческой терапии.
Джейни ван Дейк работает клиническим психологом/психотерапевтом в частном
порядке и в Altrecht Cura, Утрехт, Нидерланды. Она специализируется на лече-
нии личностных проблем, тревожных расстройств и семейной терапии. Является
супервизором в индивидуальной схематерапии и схематерапии пар и ведет про-
граммы обучения по обоим направлениям. Среди прочих публикаций она писала
на тему терапии травм жертв войны.
Эрик Джонгман - менеджер и терапевт, работающий с молодыми людьми (12-23
лет) с судебно-медицинскими и психиатрическими проблемами. Большинство из
этих людей происходят из MPG (мультипроблемных семей) и прошли не менее
трех вариантов лечения. Эрик работает в основном с семейными системами, а
также использует индивидуальные методы лечения: EMDR, СВТ и схематерапию.
Филип Джонкерс - в настоящее время работает психологом-психотерапевтом
в частной практике и в центре судебной психиатрии Остваардерсклиник, Алме-
ре, Нидерланды. В этой клинике он участвует в многоцентровом исследовании,
инициированном Дэвидом Бернштейном: «Эффективность схематерапии по срав-
нению с обычным лечением пациентов судебно-медицинских центров с антисо-
циальным, нарциссическим, пограничным или параноидальным расстройством
личности». Он имеет степень магистра и изучал психологию и семейные отно-
шения в Амстердамском университете. Провел год в Париже, учась и работая в
психологическом институте, ориентированном на идеи Жака Лакана. Докторская
диссертация по исследованиям в области психотерапии и сексологии была за-
вершена в Амстердаме в РИНО - региональном институте постдокторантуры по
психотерапии. Его специализация - схематерапия и психотерапия Пессо-Бойдена
(Психомоторная система). Он является супервизором в области схематерапии и
когнитивно-поведенческой психотерапии.
Эллен де Йонге в настоящее время работает психологом для амбулаторных су-
дебно-медицинских пациентов в GGZ Норд-Холланд-Норд в Нидерландах. Она
изучала клиническую психологию в Университете Утрехта и получила степень
22
Перечень авторов
магистра в 2006 году. Впоследствии она прошла аспирантуру по исследованиям и
лечению в судебно-психиатрической больнице FPC de Oostvaarderskliniek, чтобы
стать лицензированным психологом. Она является ассоциированным членом Гол-
ландской ассоциации когнитивно-поведенческой терапии.
Дан Йонкер - медицинский психолог и психотерапевт, работает тренером-препо-
давателем в аспирантуре по клинической психологии. Он также является коорди-
натором программ лечения личностных расстройств в программе GGZ Zoetermeer,
Rivierduinen, Нидерланды). Он стал известен благодаря своим исследованиям в
области лечения суицидального поведения и является супервизором и тренером в
области семейной терапии, гипноза, схематерапии уже долгое время. Его работа
характеризуется интегративным подходом, отчасти в результате его предшеству-
ющей подготовки в области гипноза, директивной терапии, семейной терапии,
психоаналитического и группового динамического лечения, когнитивной терапии
и схематерапии Янга. В дополнение к его членству в нескольких профессиональ-
ных ассоциациях в Нидерландах и Швейцарии, он является членом правления
Голландского реестра схематерапии.
Скотт Келлогг - клинический ассистент-профессор кафедры психологии Нью-
Йоркского университета; ранее он работал на факультетах университета Рокфелле-
ра, медицинского факультета Йельского университета и в программе консультиро-
вания и клинической психологии в педагогическом колледже Колумбийского уни-
верситета. Пройдя обучение как схематерапии, так и гештальт-терапии, в настоя-
щее время он является психотерапевтом и руководителем Института схематерапии
в Нью-Йорке. Келлогг создал программу обучения трансформационной работе со
стульями (техника пустого стула), и в настоящее время он обучает этому методу
психотерапевтического диалога практикующих врачей как в США, так и в Европе.
Келлогг был и является президентом отделения по работе с зависимостями Пси-
хологической ассоциации штата Нью-Йорк (2011, 2005, 2001 гг.) и ко-директором
проекта по минимизации ущерба психическому здоровью в Нью-Йоркском уни-
верситете. Он является последовательным сторонником постепенного движения
к исцелению, которое стремится использовать и интегрировать лучшие аспекты
минимизации вреда, научных и традиционных подходов к лечению. Скотт мно-
го писал о схематерапии, пограничном расстройстве личности и интеграции геш-
тальт-техник в когнитивно-поведенческую терапию. Он также затрагивает темы
лечения наркомании, теории идентичности, терапии травм и насилия, концепцию
снижения вреда и диагностики.
Труус Керстен - психотерапевт в судебно-психиатрической клинике Rooyse
Wissel Forensic Psychiatric Center, Venray. Она также работает в качестве частного
консультанта и тренера с момента получения докторской степени в 1998 году по
подбору пациентов для лечения наркомании. Она специализируется на проектах,
направленных на разработку, обучение и внедрение доказательных методов те-
Перечень авторов
23
рапии наркомании и судебно-медицинской помощи. В Rooyse Wissel ведет про-
ект по развитию доказательных методов лечения зависимости и схематерапии в
лечебных отделениях, а ткже обучению этим методам. Участвует в качестве схе-
матерапевта в рандомизированном клиническом исследовании схематерапии для
судебно-медицинских пациентов. Она - супервизор и тренер по схематерапии и
КПТ, и обучает психологов и других специалистов (например медсестер) схемате-
рапии, разработала руководства и протоколы лечения наркомании и схематерапии
в условиях судебной системы. Она автор национальных публикаций по терапии
зависимостей и по лечению расстройств личности с помощью схематерапии в
масштабном исследовании (РКИ), проводимом Дэвидом Бернштейном и Эльзой
ван ден Брук, в настоящее время, пишет книгу о схематерапии расстройств лич-
ности, агрессии и зависимости.
Она также является соавтором готовящейся к публикации книги «Лечение
агрессии, зависимости и расстройств личности. Схема-ориентированный подход
к сложным антисоциальным пациентам».
Марийе Кеулен де Вос работает научным сотрудником в судебно-медицинской
лаборатории психиатрического центра Де Ройса Висселя, Венрей. Училась ме-
дицине в Маастрихтском университете. Ее докторская диссертация посвящена
структуре и предикторам ответа на терапию судебно-медицинских пациентов с
расстройствами личности. Особенный интерес для нее составляет исследование
эффективности схематерапии.
Пьен ван ден Кибум - когнитивно-поведенческий терапевт и руководитель Гол-
ландской ассоциации TOC (VGCT). Она также является супервизором Голланд-
ского реестра схематерапии и ISST, тренером по осознанности MBSR и МВСТ и
членом VMBN. Также Пьен - когнитивно-поведенческий терапевт, супервизор,
обучающий терапевт и тренер по осознанности в GGZ, Stichting Rivierduinen,
GGZ Leiden en omstreken. Она сотрудничает с РИНО, Утрехт, в качестве инструк-
тора по схематерапии, а также предлагает супервизии и индивидуальную терапию
людям, которые хотели бы стать членами Голландской ассоциации КПТ (VGCT)
или присоединиться к Голландскому реестру схематерапии.
Пьер Кузино - психотерапевт и супервайзер в Монреале, Канада. Ведет семина-
ры для франкоязычных психотерапевтов в Квебеке, франкоязычных европейских
странах и Марокко. Изучал психологию в Монреале (Квебек) и в Ватерлоо (Онта-
рио). Степень доктора философии в Университете Ватерлоо получил в 1980 году.
Является соавтором учебника по французскому языку. Особенный интерес Пьер
проявляет к интеграции стратегий осознанности и ДЕЙСТВИЯ в схематерапии.
Мириам Лабин - клинический психолог, которая в настоящее время занимается
частной практикой в Герцелия, Израиль. Она получила степень доктора психоло-
гии в Университете Иешивы в 2006 году и степень бакалавра по специальности
24
Перечень авторов
«психология» в Университете Бар-Илан, Израиль. Некоторое время назад рабо-
тала в отделении когнитивно-поведенческой терапии тревожных расстройств в
больнице Геха, Израиль. Она проводит лекции по КПТ социальной тревожно-
сти для студентов и социальных работников Министерства обороны Израиля и
в Тель-Авивском университете. Ее клиническая деятельность ориентирована на
интеграцию КПТ и схематерапии для пациентов, страдающих тревожными рас-
стройствами и депрессией.
Джилл Лоббестайл - доцент кафедры клинической психологии, Маастрихтский
университет, Нидерланды. Она была аспирантом в Университет штата Флорида,
Таллахасси, и в Гарвардском университете, Кембридж, Массачусетс. Она также
координирует исследовательскую деятельность в рамках постдокторантуры по
клинической психологии в Рино Зейд. В фокусе ее исследований - расстройства
личности: в частности, расстройства кластера В - агрессия, регуляция эмоций,
травма, проблемы самоконтроля и схематерапия этих состояний. Недавно она по-
лучила несколько грантов: программы «Мозг и познание», Голландской исследо-
вательской организации, и организации Нильс Стенсен.
Джордж Локвуд - директор Института схематерапии Среднего Запада, Каламазу,
штат Мичиган, США. Он является одним из основателей Академии когнитивной
терапии. В 1982 году он закончил аспирантуру по когнитивной терапии под руко-
водством Аарона Т. Бека и прошел подготовку по психоаналитической психоте-
рапии и в рамках теории объектных отношений. Также получил международную
сертификацию по схематерапии, написал ряд статей по когнитивной и схематера-
пии и в течение последних 29 лет вел частную практику.
Дес Маквей - консультант медицинских сестер и психотерапевт с более чем
25-летним опытом развития и работы внутри судебно-медицинской системы.
Он является приглашенным лектором Нью-Йоркского университета и регулярно
преподает на курсах сестринского дела и клинической психологии. Его фокус -
на разработке стратегий, поддержке целостного подхода к терапии и создание
модели поддержки терапии для медицинских сестер в психиатрической системе.
Он является ко-редактором работы «Лечение расстройств личности: создание на-
дежной системы поддержки для людей со сложными проблемами психического
здоровья» и является соавтором нескольких статей по схема-ориентированному
подходу к созданию терапевтической среды. Большая часть его клинической де-
ятельности была посвящена важности работы медицинских сестер в процессе
терапии и поддержки пациентов и основана на принципах психологической под-
держки.
Наоми Мерфи - консультирующий клинический и судебный психолог с более
чем 15-летним стажем работы с клиентами, имеющими сложную психопатоло-
гию. Наоми сыграла важную роль в разработке системы поддержки людей с рас-
Перечень авторов
25
стройствами личности в тюрьмах, общественной жизни. Наоми проявляет особый
интерес к развитию междисциплинарных «бригад», что позволяет не-психологам
использовать психологические концепции осознания важности своей роли. Она
является ко-редактором работы «Лечение расстройств личности: создание на-
дежной системы поддержки для людей со сложными проблемами психического
здоровья» и является соавтором нескольких статей об использовании схема-ори-
ентированных принципов для создания терапевтической среды, в том числе и для
не-психологов, работающих со сложными пациентами.
Элько Мусте - клинический психолог и психотерапевт. Он является директо-
ром клиники и руководителем отделения схематерапии в Психотерапевтическом
центре De Viersprong, Голландском институте, специализирующемся на лечении
расстройств личности. После учебы психологии в Лейдене, Нидерланды, он про-
шел аспирантуру по клинической психологии и психотерапии и работал в раз-
личных институтах. С 1996 года он работает в психотерапевтическом центре De
Viersprong, где схематерапия практикуется с 1998 года. С тех пор он продолжил
специализироваться на схематерапии и запустил собственную программу. Осно-
вываясь на своей клинической практике, он написал несколько статей по схемате-
рапии и был главным редактором Handboek еп Werkboek Klinische schematherapie.
Он ведет несколько обучающих программ и семинаров, читает лекции по схе-
матерапиии и является активным членом Голландского реестра схематерапевтов,
исполняя обязанности члена правления и казначея.
Марджон Надорт - психолог и психотерапевт в области психического здоровья.
Она сертифицированный когнитивно-поведенческий терапевт (VGCT) и сертифи-
цированный супервизор (ISST, голландский регистр ST). Она является директо-
ром частной практики G-kracht Psychomedisch Centrum BV в Амстердаме, Нидер-
ланды, вместе с Дженни Броерсен. Также она работает в Институте психического
здоровья GGZ в Амстердамском университете Geest - VU. Марджон прошла об-
учение у Джеффри Янга, и она является одним из голландских исследователей/
инструкторов по успешному рандомизированному контролируемому испытанию
схематерапии пограничного расстройства личности. В 2012 году она защитила
диссертацию по внедрению схематерапии в лечение для пограничных пациентов
в психиатрические клиники в Нидерландах. Она неоднократно выступала с до-
кладами в Европе и Америке, проводила семинары в Нидерландах, Оксфорде,
Кембридже, Берлине и Австралии. Она является автором и соавтором, а также
редактором множества книг/глав/статей по схематерапии.
Эрвин Парфи работает в частной практике в Вене, где он изучал психологию
и получил сертификат практикующего поведенческого и когнитивно-поведенче-
ского терапевта. Он получил степень доктора философии за свои исследования
конкретных форм интеграции психотерапии между концептуализацией поведен-
ческих случаев и психоаналитической концепцией защитных механизмов, кото-
26
Перечень авторов
рые впоследствии были опубликованы университетом. Дальнейшие книги были
посвящены теории привязанности и взаимодействию в психотерапии, а также по-
веденческой терапии и современным подходам в теории и практике. Как психоте-
рапевт он много лет проработал в судебно-медицинской лечебнице, специализи-
рующейся на расстройствах личности; в качестве преподавателя и руководителя
он провел множество семинаров в рамках различных учебных программ. Будучи
членом правления и действующим вице-президентом Австрийского общества по-
веденческой терапии, он активно поддерживает интеграцию новых модальностей
психотерапии, например, схематерапию, ДПТ, ACT) в поведенческую традицию.
Пол Перрис является директором Шведского института КПТ и Схематерапии
и лицензированным психотерапевтом продвинутого уровня с международной
сертификацией по схематерапии, прошедший обучение и супевизии у Джеффри
Янга. На текущий момент он занимает кресло президента Шведской ассоциа-
ции когнитивной и поведенческой терапии и является президентом-основателем
Международного общества схематерапии. Пол Перрис прошел обучение группо-
вой схематерапии у Дж. Фаррелл и А. Шоу и является членом протокольного сове-
та в международном мульти центровом исследовании групповой схематерапии для
пациентов с ПРЛ. Он - член исследовательской группы, которая фокусируется на
концепциях основных эмоциональных потребностей и ограниченного родитель-
ства, ведет международные семинары и супервизии.
Марлин Райкебор - психотерапевт и клинический психолог, работает на кафе-
дре клинической психологии и психологии здоровья Утрехтского университета
в качестве адъюнкт-профессора. На этой должности она возглавляет Academisch
Angstcentrum Altrecht и является главным тренером программы последипломного
образования для клинических психологов. В дополнение, она работает в Амбула-
ториуме - психотерапевтическом центре факультета социальных наук Утрехтско-
го университета, в качестве практикующего врача. Марлин занимается исследо-
ваниями и проводит обучение схематерапии, а также является членом правления
ISST и Голландского регистра схематерапии.
Неле Райсс в настоящее время является научным сотрудником и клиническим
психотерапевтом Отделения психиатрии и психотерапии в Университетском ме-
дицинском центре в Майнце. Она изучала психологию в Марбурге, Германия, и
Государственном колледже Пенсильвании. Сосредоточение ее исследований -
интенсивная терапия для пациентов с ПРЛ при комбинации групповой и инди-
видуальной схематерапии. Неле также проводит исследования схематерапевтиче-
ской диагностики. Она - один из основателей Института психотерапии в Майнце,
Германия, и член учебного факультета Института схематерапии на Среднем За-
паде - Индианаполис-Центра. Неле участвует в разработке исследований по груп-
повой схематерапии и оценке ее результата. Она публиковалась в международных
журналах и внесла свой вклад в написание книг по схематерапии.
Перечень авторов
27
Экхард Рёдигер является директором Института схематерапии во Франкфурте,
Германия, и секретарем ISST с момента его основания в 2008 году. Он изучал
медицину во Франкфурте и получил степень доктора медицины в 1986 году. Он
невролог и психиатр, и прошел обучение психодинамической и когнитивно-по-
веденческой терапии. После более чем восьми лет руководства клиникой по лече-
нию наркомании недалеко от Франкфурта он стал директором психосоматическо-
го отделения клиники в Берлине. С 2007 года он занимается частной практикой,
обучает специалистов схематерапии в Германии, Швейцарии и Австрии и опу-
бликовал несколько книг о схематерапии и книг по самопомощи.
Хильде де Саегер работает клиническим психологом и психотерапевтом в диа-
гностическом и терапевтическом центре для клиентов с тяжелой патологией лич-
ности De Viersprong в Халстерене, Нидерланды. Кроме того, Хильде изучает эф-
фективность терапии в Амстердамском университете. В 1992 году Хильде окон-
чила Католический университет Левена, Бельгия.
Симке Сисверда - в настоящее время работает адъюнкт-профессором и явля-
ется лицензированным психотерапевтом университета в Гейдельбере, Германия.
Она изучала психологию в Амстердаме и получила степень доктора философии в
Маастрихтском университете в 2009 году. Ее исследование направлено на пони-
мание специфических когнитивных механизмов, лежащих в основе пограничного
расстройства личности, с использованием экспериментальных исследований. В
частности, ее интересует роль феномена сверхбдительности, негативизма, черно-
белого мышления, негативистских оценок и особенностей распознавания эмоций
при этом расстройстве. Она опубликовала статью в журнале Behaviour Research
and Therapy, Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry and Be-
havioural and Cognitive Psychotherapy.
Сьюзан Симпсон в настоящее время работает в Университете Южной Австралии
директором клиники программы последипломной клинической психологии. Она
обучалась на клинического психолога в Университете Флиндерса, Австралия, и
защитила докторскую диссертацию в Университете Ньюкасла-на-Тайне, Англия.
Работала в качестве клинического психолога в Шотландской национальной служ-
бе здравоохранения (NHS) в течение 16 лет, специализируясь на лечении сложных
расстройств пищевого поведения. Ее исследования сосредоточены на схематера-
пии сложных или хронических расстройств пищевого поведения и расстройств
личности. Другим ее исследовательским интересом является предоставление ус-
луг клинической психологии в отдаленных и сельских районах с помощью виде-
освязи.
Филипп Спинховен - профессор клинической психологии и декан факультета
социальных и поведенческих наук Лейденского университета. Его исследования
сосредоточены на том, как отдаленные, недавние и текущие стрессоры взаимодей-
28
Перечень авторов
ствуют с когнитивными процессами (например, вниманием, памятью, мышлением,
причинно-следственными связями), поведенческими процессами (например, дей-
ствия и избегание) и биологическими процессами (например, Ось НРА) при тре-
вожных расстройствах, расстройствах настроения, соматоформных расстройствах
и расстройствах личности. Он получил несколько грантов на свои исследования
и с 1994 года руководил более чем 30 аспирантами. У него более 350 публикаций.
Гленн Уоллер - консультирующий клинический психолог, работающий в компа-
нии Vincent Square Eating Disorders Service, Central and North West London NHS
Foundation Trust. Является приглашенным профессором психологии в Институте
психиатрии Королевского колледжа Лондона. Имеет множество публикаций в об-
ласти психологии расстройств пищевого поведения, фокусируясь на когнитивно-
поведенческих моделях терапии. Опубликовал ряд работ о клинических и психо-
метрических особенностях диагностики схем. Он входил в состав редакционных
советов International Journal of Eating Disorders и других журналов.
Джоан Фаррелл получила степень доктора философии в области клинической
психологии в 1978 году. Она - программный Директор и основатель Центра лече-
ния и исследований ПРЛ в Университетской медицинской школе Индианы, и была
преподавателем психиатрии там в течение 25 лет. Она работает преподавателем
на факультетах психологии университета Пердью и университета Индианаполи-
са. Вместе с Айдой Шоу создала группу схематерапии пограничного расстройства
личности (ПРЛ), которая была протестирована в успешном рандомизированном
контролируемом исследовании (РКИ). Вместе они разработали программу по
схематерапии для стационаров и специальную программу для пациентов с тя-
желой формой ПРЛ, которая была удостоена премии Governor’s Showcase award.
Фаррелл сотрудничает с А. Арнтцем в проведении 14 различных РКИ групповой
схематерапии ПРЛ в четырех странах. Исследовательская деятельность Джоан со-
средоточена на оценке эффективности групповой схематерапии и она проводит
международные консультации по этому вопросу. Джоан является ко-директором
Института схематерапии Средний Запад - Индианаполис. Фаррелл является со-
автором метода групповой схематерапии пограничного расстройства личности
и автором книг и статей в научных журналах по лечению ПРЛ. Фаррелл и Шоу
проводят семинары и мастер-классы на международном уровне по разработанной
ими модели групповой схематерапии. Джоан - сертифицированный тренер ISST
и психотерапевт продвинутого уровня.
Михель ван Фресвейк - клинический психолог и генеральный директор частной
практики G-kracht Psychomedisch Centrum BV, Нидерланды. Он является серти-
фицированным когнитивно-поведенческим терапевтом (VGCT) и сертифициро-
ванным супервизором по схематерапии (ISST, Голландский реестр схематерапии),
а также специализируется в групповой схематерапии. Член правления Голланд-
ского реестра схематерапии, член совета по исследованиям и член протокольного
Перечень авторов
29
совета Международного РКИ по групповой схематерапии (Arntz, Farrell, 2010).
Он регулярно проводит семинары и супервизии по групповой и индивидуальной
схематерапии в Нидерландах и по всей Европе. Автор и соавтор нескольких книг
и статей по схематерапии.
Хизер Фретуэлл - доцент кафедры клинической психиатрии медицинского фа-
культата в университете Индианы. Она с отличием окончила бакалавриат госу-
дарственного университета BOLL, а затем получила степень доктора медицины в
Медицинской школе Университета Индианы в 2002 году и завершила там обуче-
ние в ординатуре по психиатрии в 2006 году. Хизер является директором Центра
университета Индианы по исследованиям и лечению пограничного расстройства
личности. Она руководит программой амбулаторного лечения методом схематера-
пии ПРЛ в Центре общественного психического здоровья Мидтауна, крупнейшем
медицинском центре Индианы, и руководит там центром обучения в ординату-
ре по психиатрии. Она является сотрудником Института схематерапии Среднего
Запада. Ее научные интересы связаны с психотерапевтическим и фармацевтиче-
ским лечением пограничного расстройства личности. Хизер совместно с Джоан
Фаррелл и Арнудом Арнтцем ведет клинические исследования групповой и ин-
дивидуальной схематерапии в международном масштабе на различных площад-
ках, а также является автором нескольких статей по схематерапии для различных
средств массовой информации и является автором статьи «Групповая схематера-
пия: Руководство по терапевтическому лечению» (Wiley, 2012).
Сюзанна Хейен - арт-терапевт и мастер арт-терапии, а также председатель
секции Арт-терапии в Scelta - Экспертном центре по расстройствам личности,
в GGnet - психиатрическом учреждении в Нидерландах. Она является коорди-
натором программ и преподавателем обучения арт-терапии Университета ХАН.
Сюзанна является автором и соавтором нескольких публикаций об арт-терапии
и расстройствах личности, в том числе «Не действуй, а живи». Она была одним
из редакторов голландского пособия по по арт-терапии. В 2010 году она провела
исследование, посвященное эффективности арт-терапии, результатом которого
стала ее книга «Связующее качество арт-терапии» в 2011 году. Помимо фокуса на
пограничных и групповых расстройствах личности В и С, оно включает работу с
травмами, расстройствами пищевого поведения и расстройствами настроения, а
также с подростками.
Джефф Хоппинг - консультант-психотерапевт в тюремном отделении для лю-
дей с тяжелым расстройством личности, представляющих угрозу для других. Он
квалифицированный психоаналитический терапевт и является преподавателем и
супервизором в области транзактного анализа. Джефф учился в Институте Мета-
нойя в Лондоне, где сейчас работает приглашенным лектором. Ранее он в течение
20 лет занимался частной практикой в качестве психотерапевта, тренера и супер-
визора. В настоящее время его интересует групповая психотерапия отношений
30 Перечень авторов
и способы, которыми она может оказать восстановительное воздействие на де-
структивное поведение. Недавно он стал соавтором главы о групповой работе,
опубликованной в журнале Relational Transactional Analysis: Theory and Practice.
Асл Хоффарт - старший научный сотрудник Исследовательского института Мо-
дум Бад (психиатрическая больница в Норвегии), профессор кафедры психологии
Университета Осло. Он написал две книги о социальной фобии и опубликовал
более 80 научных статей в международных журналах. Является специалистом в
области клинической психологии и подтвержденным супервизором в области ког-
нитивной терапии и схематерапии. Его научные интересы - это психотерапевти-
ческие исследования, процесс и результат когнитивной терапии, тревожные рас-
стройства, включая ПТСР, взаимосвязь между теориями и клинической практикой
и философские основы психотерапии.
Алекс Шеффилд - клинический психолог, проявляющий особый интерес к схема-
терапии расстройств пищевого поведения. Алекс получила степень бакалавра пси-
хологии и докторскую степень по клинической психологии в Университете Сур-
рея, Англия. Несколько лет она работала с расстройствами пищевого поведения у
взрослых, прежде чем перейти к работе с подростками. В настоящее время Алекс
работает в Управлении здравоохранения Южного Лондона и стационарном отделе-
нии Модели для подростков с проблемами психического здоровья. Большая часть
работ Алекс относится к описанию некоторых схем и их влиянию на развитие РПП
Агнес Шолинг - менеджер программы лечения взрослых в амбулатории судебно-
психиатрического Центра De Waag. Она - доцент кафедры клинической психоло-
гии Амстердамского университета. Она также является клиническим психологом/
психотерапевтом и когнитивно-поведенческим терапевтом. В 1993 году защитила
докторскую степень в Университете Гронингена по диагностике и лечению со-
циальной фобии. После этого она работала в Амстердамском университете, в ос-
новном занимаясь тревожными расстройствами у детей и подростков. В 2000 году
она начала работать в De Waag. Ее текущие исследования в основном посвящены
диагностике и лечению семейного насилия и расстройств, связанных с употре-
блением психоактивных веществ, а также диагностике связанных с этим рисков.
Айда Шоу имеет степень магистра в области психологии развития и обладает об-
ширной подготовкой в области экспериенциальных методов терапии. Ее профес-
сиональная направленность - обучение и супервизии с схематерапии и групппо-
вой схематерапии, которую она разработала вместе с Фаррелл. Вместе они раз-
работали программу по схематерапии для стационаров и специальную программу
для пациентов с тяжелой формой ПРЛ, которая была удостоена премии Governor’s
Showcase award. Шоу является ко-директором Института схематерапии Среднего
Запада в Индианаполисе и сертифицированным ISST-терапевтом и тренером. Она
является соавтором книги «Групповая схематерапия ПРЛ», а также опубликовала
Перечень авторов
31
множество работ в книгах и научных журналах по лечению ПРЛ. Шоу является
главным клиническим руководителем мультицентрального исследования по груп-
повой схематерапии, проводимого в четырех странах, и проводит супервизию и
мастер-классы в Санкт-Петербурге.
Никола Штельцер в настоящее время работает психологом в отделении психи-
атрии и психотерапии университетской больницы Фрайбурга, Германия, и как
психотерапевт-клиницист в Freiburger Ausbildungsinstitut fur Verhaltenstherapie,
Германия. Она изучала психологию во Фрайбурге и Кельне. Ее исследования со-
средоточены на интенсивной схематерапии для пациентов с обсессивно-компуль-
сивным расстройством, не реагирующих на терапию, в условиях стационара, с
комбинацией индивидуальной схематерапии и экспозиционной терапии, профи-
лактики воздействия и реагирования. Кроме того, ведет подготовку профессиона-
лов по схематерапии.
Дэвид Эдвардс - профессор Университета Родса, Южная Африка. Ему посчастли-
вилось оказаться причастным к созданию метода схематерапии, когда в 1984 году
он посещал семинары с Джеффри Янгом во время обучения когнитивной терапии
в Университете Пенсильвании. Дэвид давно интересуется интеграцией различных
методов психотерапии и имеет опыт работы с выразительными подходами к пси-
хотерапии с помощью драмы, танца, скульптуры, живописи и рисунка, особенно
в рамках гуманистических и трансперсональных течений. Он подчёркивает значи-
мость методологии тематических исследований в разработке прикладной клини-
ческой науки и использование тематических исследований для обеспечения кон-
текстуализированной доказательной базы для лечения посттравматического стрес-
сового расстройства в Южной Африке. Его интерес к исторической перспективе
психотерапии возник из размышлений о его собственном опыте и из написания
статьи и главы книги об истории работы с воображением в психотерапии.
Гитта Якоб - клинический психолог, когнитивный и схематерапевт в отделении
клинической психологии и психотерапии, Фрайбург, Германия. Она член совета
Международного общества схематерапии и была Председателем Рабочей группы
по пограничным расстройствам личности на кафедре психиатрии и психотерапии
Университетской больницы Фрайбурга. Ее основные научные интересы - погра-
ничное расстройство личности и эмоционально ориентированные вмешательства.
Она является соавтором более 40 публикаций в области клинической психологии,
психотерапии и пограничного расстройства личности.
ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРЕВОДЧИКОВ И РЕДАКТОРОВ
Берновек Анастасия Александровна
Борисова Мария Владимировна
Гетц Екатерина Михайловна
Гилязиева Надежда Васильевна
Григорьева Людмила Геннадиевна
Данина Мария Михайловна
Желтова Екатерина Александровна
Жолудева Наталья Мэлсовна
Завражнова Анастасия Олеговна
Карякина Елена Павловна
Козлов Михаил Юрьевич
Коберт Юлия Гербертовна
Колантаевская Анна Сергеевна
Ланцман Алла Егоровна
Литвина Елена Александровна
Малышева Алина Сергеевна
Маслова Марина Александровна
Милославский Максим Андреевич
Миракян Маргарита Рубеновна
Михайлова Ольга Юрьевна
Розанова Елена Игоревна
Романовская Александра Викторовна
Рубайлова Вероника Евгеньевна
Сайер Ольга Константиновна
Соколова Мария Андреевна
Татаренко-Козмина Юлия А.
Тимонина Наталья Павловна
Чернова Любовь Дмитриевна
Шарифова Алина Адилхановна
Щербина Елена Викторовна
ЧАСТЬ I
ВВЕДЕНИЕ В СХЕМАТЕРАПИЮ
Глава LI
СХЕМАТЕРАПИЯ: ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
Дэвид Эдвардс, Арнуд Арнтц
Схематерапия (СТ) как подход к лечению сложных психологических проблем
используется уже более 20 лет. Со временем подход стал в достаточной степе-
ни определенным и разработанным, чтобы можно было проверить и подтвердить
его эффективность в рандомизированном контролируемом исследовании (Giesen-
Bloo et al., 2006). Янг (Young, 2010) предлагает выделять в истории схематерапии
три стадии. На первой стадии анализ клиентских случаев позволил Янгу сформу-
лировать ключевые понятия подхода. Затем он попытался применить их к новым
кейсам, не только анализируя собственную практику, но и обсуждая с коллега-
ми-клиницистами их опыт. На второй стадии группа голландских исследовате-
лей провела рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с участием
большого количества психологов и психотерапевтов, что способствовало непре-
рывному теоретическому и практическому развитию этой модели. На третьей ста-
дии Фаррел и Шоу опубликовали исследование групповой психотерапевтической
модели, что добавило схематерапевтическому подходу еще одно измерение.
Схематерапия - это интегративный подход, опирающийся на многие концеп-
ции и методы, существовавшие до формирования его собственной идентичности.
В этой главе мы обратимся к истории развития когнитивно-поведенческой тера-
пии и других психотерапевтических подходов (особенно в 1960-1995 годы), пря-
мо повлиявших на развитие теоретических основ СТ и ее психотерапевтических
техник. Мы также заглянем глубже в историю развития психотерапии и отметим
параллели, которые имели как прямое, так и косвенное влияние на развитие СТ.
Читатели смогут увидеть, что схематерапия развивалась Янгом как часть расши-
ряющегося направления когнитивной терапии, рассматривающая те процессы
мышления, которые остаются труднодоступными для осознанного понимания.
Станет понятно, каким образом Янг привлекал и внедрял в структуру схематера-
36
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
певтической модели теоретические подходы и техники из других психотерапев-
тических традиций. Далее мы внимательно рассмотрим каждую из трех стадий
развития. В заключение мы обсудим взаимодействие схематерапии с наукой.
Направления когнитивной терапии Бека
Движение в сторону интеграции психотерапевтических подходов
В 1970-1980-х годах на факультетах психологии большинства университетов
США осуществлялось обучение клиницистов в рамках двух парадигм: в более
ранней психоаналитической или психодинамической традиции и развивающем-
ся когнитивно-поведенческом подходе (КПТ). Представители КПТ утверждали,
что их подход основывается в большей мере на экспериментальных данных, и
подчеркивали, что эффективность лечения, а также надежность и достоверность
их подхода доказывается в РКИ. Часто они пренебрежительно относились не
только к психодинамическим направлениям, но и к гуманистическому подходу и
экспериенциальной психотерапии, популярность которых в университетах была
небольшой, однако набирала значительную силу за их пределами. Однако, полу-
чив квалификацию в области КПТ, многие практикующие психотерапевты стал-
кивались с тем, что академические модели были слишком ограничены в работе с
проблемами и целями реальных клиентов, что впоследствии послужило поводом
для разрыва между научными исследованиями и клинической практикой (Dattilio
et al., 2010).
Со временем некоторые научно ориентированные клиницисты и исследо-
ватели стали экспериментировать с гуманистическими и экспериенциальными
подходами. По мере того, как КПТ-специалисты более тщательно знакомились
с психодинамическими подходами (и наоборот), начали появляться комплексные
терапевтическое модели. Эта тенденция отразилась в создании Журнала интегра-
тивной психотерапии в 1990 году и в выпуске Руководства по интегративной пси-
хотерапии (Norcross, Goldfried, 1992). Развитие СТ было частью этого обширного
процесса.
Схематерапия как теоретическая и техническая интеграция разных подходов
- это во многом работа Джеффри Янга. Он разработал этот психотерапевтиче-
ский подход на основе собственных клинических наблюдений, анализа трудных с
точки зрения терапии случаев, в сотрудничестве с коллегами, которые также при-
меняли его модели при работе с пациентами. Многие из начинавших с ним коллег
отмечены в цитируемой работе (Young et al., 2003, р. ix). Поскольку Янг получал
образование в области клинической психологии в 1970-х годах, у него была доста-
точно глубокая теоретическая подготовка. После получения диплома он проходил
ординатуру по когнитивной психотерапии Бека в Филадельфии, а в начале 1980-х
был директором Центра когнитивной терапии. К тому времени была разработана
базовая модель лечения депрессии (Beck et al., 1979) и велась работа по адаптации
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
37
этой модели к лечению тревожных расстройств. Параллельно с этим проводились
клинические исследования эффективности данной модели. Как и многие клини-
цисты, обученные работать в модели, не предусматривающей более 20 сессий,
Янг испытывал трудности с клиентами, не реагировавшими на такое краткосроч-
ное вмешательство. Он собрал воедино основные характеристики таких клиентов
и обнаруженные им стратегии лечения. Результаты анализа случаев были опу-
бликованы в брошюре «Когнитивная терапия личностных расстройств и трудных
случаев» (Cognitive Therapy for Personality Disorders and Difficult Patients), под-
готовленной к семинару 1984 года. Позже она была включена в первую публика-
цию, посвященную СТ (Young, 1990), и в руководство по СТ (Young et al., 2003). В
процессе поиска способов работы с запросами и нуждами клиентов Янг к хорошо
знакомому репертуару когнитивных и поведенческих техник добавлял теорию от-
ношений, экспериенциальные техники и понимание того, что личность не моно-
литна, а представляет собой объединение функциональных частей, которые могут
вступать в конфликт друг с другом.
Когнитивная терапия Бека
КТ Бека - краткосрочный, четко прописанный и технически продуманный под-
ход, как и другие виды когнитивно-поведенческой терапии. В какой-то мере эти
характеристики объясняются тем, что для получения результатов исследований от
терапевтов требовалось соблюдать определенные ограничения, чтобы придержи-
ваться методологии КПТ. Однако когнитивная терапия, разработанная Беком и его
коллегами, никогда не сводилась только к набору КПТ-техник. Сам Аарон Бек об-
учался в рамках психоаналитической концепции, и хотя он быстро разочаровался
в методе свободных ассоциаций и начал искать более прагматичный подход, он
полностью не отказался от предыдущего образования. К тому времени, когда Янг
обучался у Бека, когнитивная терапия уже стала интегративным подходом. Это
зафиксировано, например, во введении к знаковой книге по КПТ депрессии (Beck
et al., 1979) в списке предшественников, чьи идеи повлияли на создание нового
подхода (см. также Mahoney, Freeman, 1985).
Список включал разные когнитивные подходы, например, теорию личностных
конструктов Джорджа Келли (1905-1967) и работы Альберта Эллиса (1913-2007),
который в создании когнитивной терапии в основном базировался на классиче-
ском постулате стоицизма: рассматривать не само событие, а отношение к нему.
Найти искаженные и нереалистичные убеждения и бросить им вызов - вот ос-
новные цели терапии Эллиса, которая с добавлением новых аспектов меняла на-
звание: рациональная, рационально-эмотивная, рационально-эмотивно-поведен-
ческая (РЭПТ). Следующий важный компонент - поведенческая терапия. Джозеф
Вольпе (1915-1997), разработавший систематическую десенсибилизацию (Wolpe,
et al., 1964), был профессором в том же университете, что и Бек, и когнитив-
ная терапия объединялась в это время с прагматичными подходами к изменению
38
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
поведения, активно практиковавшимися поведенческими терапевтами (London,
1972), таким образом, зародился подход, вскоре названный когнитивно-поведен-
ческой терапией, включающей в себя и когнитивный, и поведенческий компонен-
ты. Большое влияние на становление КПТ оказал клиент-центрированный подход
Карла Роджерса (1902-1987) - феноменологи и экзистенциалисты подчеркивали
значимость жизненного опыта клиентов и идиосинкразическую природу чувств и
мыслей каждого индивида.
Подход Бека к терапии значительно отличался от традиционной психодина-
мической практики. Однако концепции из нескольких психодинамических теорий
легли в основу метода описания случая и планирования терапии, если они под-
ходили под конкретные клиентские данные. Забавно, что в диалоге с Альбертом
Эллисом в 2000 году Бек признался в том, что он «тайный психоаналитик» (Beck,
Ellis, 2000). Одна из таких концепций принадлежит Альфреду Адлеру (1870-
1937). Его разрыв с Зигмундом Фрейдом (1856-1939) произошел из-за смещения
акцентов на когнитивные процессы и его подход к терапии имел много общего
с прагматичными, ориентированными на действия методами, близкими к КПТ.
Следующей была концепция Карен Хорни (1885-1952), включающая понимание
раннего детского опыта, который может приводить к негативному отношению к
себе и миру в целом, а также к развитию компенсаторных процессов для ней-
трализации этого отношения. Эта модель повлияла на развитие когнитивной те-
рапии, а позднее и на схематерапию. Бек регулярно апеллировал к фразе Хорни
- «тирания долженствования» (Эллис в свойственной ему грубой манере называл
ее «мастурбацией» (от англ, must - «должен», musterbation - игра слов, созвучно с
«masturbation» - Прим, пер.)), предшественнице схематерапевтического термина
«Требовательный родитель». Два других автора, повлиявших на развитие КПТ
Бека, - это Франц Александер (1891-1964), представивший концепцию коррек-
тирующего эмоционального опыта, и Гарри Стек Салливан (1892-1949), создав-
ший концепцию межличностных схем и описавший способы их взаимодействия
в отношениях. ,Бек с соавторами (Bek et al, 1979) также отмечали влияние Эри-
ка Берна (1910-1970), основателя транзактного анализа (ТА), и Джерома Франка
(1909-2005), обозначившего общие факторы эффективности психотерапевтиче-
ских вмешательств.
Отличительной чертой когнитивных и поведенческих подходов был тщатель-
ный анализ факторов, влияющих на существование текущих проблем клиента. К
ним относились негативные убеждения, допущения и гипотезы, замкнутый круг
мыслей и действий, анализ того, каким образом и в каких жизненных контекстах
они вызывали беспокойство. Несмотря на акцент на настоящем, последователь-
ный анализ факторов становления и развития проблемы также являлся частью
описания случая в КПТ (см., напр.: Hawton et al., 1989), а история жизни клиента
всегда принимается во внимание в концептуализации случая в когнитивной тера-
пии. Эмери, близко сотрудничавший с Беком (Beck, Emery, 1984; Beck et al., 1979),
отмечал, что клиенты больше мотивированы на изменения своих убеждений и
поведения, если они понимают, каким образом те развивались:
Глава LI. Схематерапия: экскурс в историю
39
Открыть, откуда пришли ваши убеждения... это как вернуться назад и по-
смотреть, где и когда вы присвоили их себе, и это часто многое проясняет...
Многие убеждения передаются из поколения в поколение. У одного из пациентов,
потомка иммигрантов из России, присутствовал страх разорения и бедности,
уходящий вглубь трех поколений (Emery, 1982, р. 186-187).
Тем не менее, определенные требования к четко прописанной процедуре ле-
чения для клинических исследований подразумевают, что большее внимание от-
дается факторам, непосредственно поддерживающим проблему, чем ретроспек-
тивному анализу развития проблем клиента.
Интеграция теории привязанности,теории межличностных
и объектных отношений
Границы сотрудничества с клиентом
Важным компонентом терапевтических отношений в когнитивной терапии
является эмпатическое понимание клиента. Сопереживание может выражаться в
том, что терапевт понимает, насколько клиентам непросто справляться с трудно-
стями в их жизни; также оно может быть прицельно направленным на то, что они
переживают в каждый момент сессии. Отличительная черта клиент-центрирован-
ной терапии Роджерса - терапевт предлагает клиенту отношения, характеризую-
щиеся безусловным позитивным принятием, эмпатией и конгруэнтностью. Отто
Ранк (1884-1939) в 1935 году познакомил Роджерса с подобными терапевтически-
ми отношениями, считавшимися революционными для того времени. До этого
Роджерс работал в традиционной психоаналитической модели (Kramer, 1995).
Терапевт совместно с клиентом обозначает цели терапии и работает над ними.
Большинство клиентов, ищущих психологической помощи, довольно быстро от-
зываются на эмпатический тип сотрудничества, ориентированный на активное
участие клиента. Некоторым такое взаимодействие кажется неестественным, они
ведут себя пассивно и беспомощно, ожидая от терапевта, что он сам сделает всю
работу. Другие могут проявлять враждебность, избегание или незаинтересован-
ность. Есть еще группа клиентов, которые работают над изменением своих мыслей
и пытаются опробовать новые формы поведения, но не добиваются значительных
изменений (Young, 1984). Когнитивным терапевтам следует искать баланс между
демонстрацией эмпатии и принятия, с одной стороны, и активной работой над из-
менениями - с другой. Для некоторых клиентов этот баланс довольно трудно под-
держивать. Часть клиентов не понимает, зачем терапевт подталкивает их к измене-
нию мыслей и новым формам поведения. А некоторые просто не выполняют до-
машние задания или каким-либо другим способом уклоняются от сотрудничества.
Если терапевт лишь эмпатически настраивается на них, то они не замечают како-
го-либо прогресса в их актуальных проблемах и жизни в целом (Edwards, 1990b).
40
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Интеграция теорий развития отношений
Аспекты терапевтического процесса разбирались в разных теориях отношений
в течение нескольких десятилетий. Теория межличностных отношений Саллива-
на (Sallivan, 1950, 1953), теория объектных отношений Кэшдэна (Cashdan, 1988)
и теория привязанности Боулби (Bowlby, 1979) предполагают, что любое взаи-
модействие в человеческих отношениях управляется когнитивными представле-
ниями о себе, окружающих и о природе взаимосвязей между ними. Джон Боул-
би (1907-1990), будучи психоаналитиком, интересовался также этологическими
исследованиями, основанными на тщательном наблюдении за животными и их
взаимодействии с потомством. В своей теории, базирующейся на психодинамиче-
ских и эволюционных постулатах, он использует когнитивные термины: Боулби
опирается на метафору обработки информации и описывает, каким образом лич-
ность строит «одну или более рабочие модели, объясняющие мир» (Bowlby, 1979,
р. 117). Он подчеркивает, что когнитивные структуры, содержащие представления
о себе и других, закладываются в раннем возрасте и формируют опыт и эмоции на
протяжении всей жизни. Эта когнитивная теория имела большое сходство с моде-
лью Бека, где подобные внутренние репрезентации были концептуализированы в
терминах схем. В середине 1980-х и начале 1990-х годов взаимосвязь между нару-
шением привязанности и личностными расстройствами вышла на первый план в
клинических теориях и исследованиях (Brennan, Shaver, 1998; Perris, 1999; Liotti et
al., 2000), а также стала ключевой чертой в концептуализации клиентского случая
в схематерапии.
Все обозначенные выше авторы признавали значимость межличностных схем,
содержащих представления о себе и других во взаимоотношениях и определяю-
щих поведение. Они понимали, что схемы взаимоотношений между людьми могут
развиваться здоровым адаптивным образом, особенно при условии качественного
взаимодействия с теми, кто заботился о человеке в раннем детстве. Однако схемы
могут нарушаться и становиться дисфункциональными, если взаимоотношения
с матерью или другим близким взрослым характеризовались эмоциональной хо-
лодностью, непредсказуемостью, враждебностью или насилием. В таких случаях
у человека могут возникать проблемы с эмоциональной регуляцией, например, в
виде подавления или, наоборот, чрезмерного выражения эмоций; снижаются воз-
можности самоконтроля: от расторможенности до гиперконтроля. Межличност-
ные схемы в таком случае могут мешать человеку строить отношения с окружа-
ющими, делая невозможными близкие контакты, что в свою очередь приводит не
только к трудностям в общении на протяжении жизни, но и оказывает влияние
на характер отношений с терапевтом, к которому они обращаются за помощью.
Как следствие такие клиенты не могут адекватно ответить на проявление эмпатии
в терапевтических отношениях. Их межличностные схемы создают убеждения и
гипотезы относительно терапевтов (не все из них удается вывести в область осоз-
наваемого) и воспроизводят их ранний опыт взаимодействия с безразличным, не-
Глава L1. Схематерапия: экскурс в историю
41
предсказуемым или агрессивным родителем. Это может привести к разрушению
сотрудничества с терапевтами, оставляет специалистов сбитыми с толку и фру-
стрированными, поскольку их желание помочь оказывается воспринято вовсе не
так, как им хотелось бы.
В начале 1980-х годов когнитивные терапевты распознавали эти проблемы и
опирались на межличностные теории и теории отношений, чтобы их разрешить
lAmkoff, 1981). В 1984 году уже началась работа Шафрана (Safran, 1984) над ин-
теграцией теории Салливана и когнитивной терапии, его статья была предвестни-
цей исследовательского проекта, продлившегося более двух десятилетий (Safran
et al.t 2005). Однако важнейшее влияние на Янга оказала работа итальянцев Гида-
но и Л и отти (Guidano, Liotti, 1983), объединивших теорию развития Жана Пиаже
(1896-1980), когнитивную терапию Бека и теорию привязанности Боулби и сфор-
мулировавших практические рекомендации для работы с пациентами с депресси-
ей, расстройствами пищевого поведения и агорафобией.
Ограниченное родительство
Теория привязанности стала эффективным инструментом для описания труд-
ностей у многих клиентов, кто не мог построить поддерживающие отношения
с терапевтами. В терминах режимов - это те клиенты, у которых недостаточно
была развита Здоровая взрослая часть (ЗВ), и чьи схемы межличностных отно-
шений представляли собой застывшие дисфункциональные паттерны из детства.
Янг (Young, 1990) пояснял, что такой теоретический подход подразумевает, что
терапевт предлагает не только сотрудничество двух взрослых людей, как в стан-
дартной когнитивной терапии, но и родительские отношения для детской части
клиента. Это было необходимо для того, чтобы помочь изменить дисфункцио-
нальные схемы и позволить новым здоровым схемам сформироваться, как если
бы клиенты получили более полезный и благоприятный опыт взаимодействия со
своими родителями. Все это способствовало «обнаружению тех потребностей,
которые не были удовлетворены в детстве, и удовлетворению их в необходимой
степени» (Young, 1990, р. 39).
Значимость предложения терапевтом работы в рамках ограниченного роди-
тельства была обозначена еще в психоанализе Ференци (1873-1933). Он делал
акцент на возможности доступа к детским состояниям, вовлечения их в диалог,
называя это «младенческим разговором»: взаимодействием, исцеляющим и обе-
спечивающим детскую часть клиента тем необходимым, чего он недополучил в
детстве, а именно: тем, что Ференци называл «преимуществом нормального вос-
питания» (Ferenczi, 1929). Эти идеи были развиты Александером в период между
1946 и 1956 годами. Он считал, что терапевты должны придерживаться не только
нейтральной позиции в отношениях с клиентом, но и пытаться обеспечить им
новый опыт в противовес полученному в общении с критикующими, наказываю-
щими родителями. Им следовало бы намеренно предлагать такую позицию в со-
42
ЧАСТЬ 1. Введение в схематерапию
ответствии с неприятным эмоциональным переживанием пациента, чтобы она
способствовала разрушению патогенетического влияния изначальной родитель-
ской позиции (Alexander, 1956, цит. по: Wallerstein, 1995, р. 53).
Это позволяет клиенту получить «скорректированный эмоциональный опыт»,
что может помочь изменить схемы, лежащие в основе взаимоотношений и свя-
занные с предыдущим опытом. В среде психоаналитиков такой взгляд был реши-
тельно отвергнут в угоду традиционному нейтралитету в поведении терапевта.
Несмотря на это, популярность теории объектных отношений продолжала расти.
Примером тому являются работы Майкла Балинта (1896-1970) и Дональда Винни-
котта (1896-1971), в которых акцент делался на изменениях у клиентов вследствие
ощущения безопасности и заботы в отношениях с терапевтом (Wallerstein, 1995).
Наиболее явные эксперименты с идеями Ференци начались в 1970-х годах сре-
ди транзактных аналитиков, которые стали эксплицитно использовать термин «за-
мещающее родительство» (reparenting). Изначально термин относился к довольно
радикальному внедрению принципа корректирующего эмоционального опыта,
когда Шифф (Schiff, 1970,1977) с коллегами проводил эксперимент с клиентами
с нарушенным опытом, обеспечивая их заботой 24 часа в сутки в симулирован-
ной семейной среде. Позволяя пациентам регрессировать в младенческое или дет-
ское состояние, терапевт мог удовлетворить их потребности, в том числе, одевая
клиентов в пеленки и меняя их. Несмотря на несколько заметных клинических
случаев, доказывающих терапевтическое воздействие, такой метод оказался труд-
но осуществимым на практике, ведь требовал полной включенности и сложной
организации. Более того, интенсивность взаимодействия и физического контакта
между терапевтом и клиентами также ставилась под сомнение.
Тем не менее, ограниченный подход к замещающему родительству был разрабо-
тан несколькими транзактными аналитиками, обратившими внимание на важность
получения скорректированного опыта. Вулламс (Woollams, 1977, р. 365), например,
использует его в описании подхода к групповой терапии, объединяя методы геш-
тальт-терапии и транзактного анализа. Он настаивает на том, что терапевтам следу-
ет отвечать «переполненному эмоциями маленькому человечку в соответствии с его
возрастом». Термин «переполненный эмоциями маленький человечек» совпадает
с активацией режима Уязвимого ребенка (УР) в СТ. Таким образом, термин «за-
мещающее родительство (репарентинг)» позволяет охватить два аспекта: позицию
терапевта по отношению к своему клиенту, а также возможность разрешения про-
блем так, как это бы сделал хороший родитель. Репарентинг также имеет связь с
психодраматическим представлением о родительстве, когда терапевт обращается к
уязвимому ребенку клиента через воображение и работу в диалогах. Уоллес (Wallas,
1991), работая со своими клиентами, родители которых страдали алкоголизмом, ис-
пользовал термин «репарентинг», упоминая при этом метод представления исцеля-
ющей истории под гипнозом. В ТА термин «самородительство» также использовал-
ся для обозначения процесса, в котором люди с неблагополучным детским опытом
сами становились здоровыми родителями для себя (James, 1977). В рамках СТ этот
процесс мог бы частично рассматриваться как укрепление Здорового взрослого, од-
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
43
нако не как «репарентинг», поскольку сам процесс не включает активацию и пере-
стройку детских схем. История развития психотерапии со всей очевидностью до-
казывает, что многие клиенты могут перестроить свои базовые схемы отношений
и вернуться к нормальной жизни. Встреч с терапевтом один или два раза в неделю
может быть достаточно для создания нового корректирующего опыта, описанного
Ференци и Александером; в дальнейшем этот опыт поддерживается через прямой
репарентинг в работе с техниками в воображении и стульями. Большому количеству
клиентов ограниченное замещающее родительство может принести пользу, поэто-
му эта техника и является неотъемлемой составляющей СТ.
Эмпатическая конфронтация
Концепция Бека о сотрудничестве с клиентом подразумевает, что терапевт и
клиент работают на рациональном уровне вместе, как одна команда. Основным
средством терапевта для конфронтации с иррациональными мыслями или дис-
функциональным поведением является демонстрация несоответствия, или вызов
когнитивного диссонанса путем сократического диалога. Терапевт мягко обраща-
ет внимание клиента на саморазрушающую природу его поведения. Янг (Young,
1990, р. 41) обнаружил, что многие клиенты не отвечают на мягкий или раци-
ональный подход, и поэтому посчитал необходимым создание «более конфрон-
тирующего стиля» для поддержания процесса изменения схемы. Для терапевта
непросто конфронтировать с поведением или убеждениями, одновременно выра-
жая сочувствие по отношению к болезненным переживаниям и страхам клиента,
в результате которых последний и может включать избегание или иной способ
компенсации. Это означает, что терапевт неустанно работает над сохранением ба-
ланса при использовании эмпатической конфронтации (Young et aL, 2003, р. 93).
Похожая дилемма описана во многих терапевтических подходах. В роджери-
анской традиции конфронтация была одним из основных психотерапевтических
навыков:
Неудача в конфронтации, когда она нужна, приводит к поощрению самораз-
рушительного или необоснованного поведения, непреднамеренно поддерживает
его (Tamminen, Smaby, 1981, р, 42).
Лиман (Leaman, 1978, р. 631) подчеркивал важность эмпатической конфрон-
тации: «конфронтация - это акт заботы о клиенте». Адлер и Майерсон (Adler,
Myerson, 1973) описывали подобные дискуссии и в психодинамической традиции,
в том числе противопоставление Уэлптона (Welpton, 1973) «эмпатической кон-
фронтации» (р. 266) и «гневной конфронтации» (р. 263). Кэшдэн (Cashdan, 1988)
посвятил главу управлению терапевтической конфронтации в теории объектных
отношений. В транзактном анализе Вайс и Вайс (Weiss, Weiss, 1977, р. 128) на-
блюдали следующее:
44
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Клиент обозначает свои потребности и прямо просит помочь ему в их удов-
летворении, мы обычно соглашаемся или как минимум предлагаем поискать вме-
сте, как клиент может удовлетворить эту потребность сам... В то же время
мы будем конфронтировать с препятствующим терапии поведением и постара-
емся минимизировать получение клиентом выгод от него.
Таким образом, принципы эмпатической конфронтации были известны доста-
точно давно. Однако сам термин обрел вторую жизнь с тех пор, как стал важной
частью СТ и появился в более современной литературе в работе с людьми, пере-
жившими жестокое обращение в детстве (Chu, 1992), и пациентами с диссоциа-
тивным личностным расстройством (Schwartz, 1994).
Интеграция экспериенциальных техник
Два уровня кодирования смыслов
Одна из ключевых инноваций СТ в сравнении с КПТ - центральное место
экспериенциальных техник. Они решают проблему, обозначенную Янгом как
препятствие на пути когнитивной работы: некоторые клиенты, несмотря на ра-
циональный анализ, изменение негативных мыслей, даже внедрение новых форм
поведения, не достигают на эмоциональном уровне никаких изменений. Модели
когнитивного кодирования предполагают, что существует более чем одна систе-
ма смыслов. Зайонц (Zajonc, 1980, 1984) провел обзор экспериментальных ис-
следований, демонстрирующих расхождение между осознанным опытом и раци-
ональностью, с одной стороны, и дорефлексивным опытом клиента - с другой.
Гринберг и Шафран (Greenberg, Safran, 1984) привели доказательства того, что
рациональные, основанные на речи когнитивные системы не зависимы от систем,
связанных с эмоциями. Это стало частью модели интерактивных когнитивных
подсистем Тисдейла (Teasdale, 1993), в которой он разделяет способы кодирова-
ния значений на пропозициональные, имеющие языковую основу, и импликатив-
ные, не связанные с речью. Только импликативные схемы напрямую связаны с
системой эмоций, а это значит, что для изменения тягостных эмоций необходимо
активировать и изменить именно их.
В КПТ Бек (Beck, 1985) также обращал внимание на то, что схемы, основанные
на раннем детском опыте, с трудом поддаются речевому анализу и могут быть изме-
нены, только если их активировать. Поведенческая экспозиция может быть одним
из путей активации. Например, при агорафобии решением может быть выход в из-
бегаемые пространства и помощь в переоценке мыслей, связанных с этим опытом
(Coleman, 1981). Работа с воображением предлагает другой путь. В одной из ранних
работ Бек (Beck, 1970) признавал, что образы и фантазии могут быть средством
доступа к другому уровню познания. Он описывал, как повторное проигрывание
негативных фантазий может приводить к их большей реалистичности и меньшей
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
45
искаженное™. Фримен (Freeman, 1981) также писал о том, что сны и образы могут
обеспечивать доступ к этому уровню познания. Однако потенциал работы в вообра-
жении и психодрамы почти не исследовался, хотя Арнкофф (Amkoff, 1981) описы-
вал эксперименты в этом направлении, а Бек и Эмери (Beck, Emery, 1985) включали
некоторые методы (метафорическое воображение, переписывание образов в вооб-
ражении) в арсенал когнитивной терапии для тревожных расстройств.
Влияние гештальт-терапии
В 1984 году Янг посещал гештальт-терапевта, в основном использующего тех-
ники работы в воображении. Их взаимодействие имело довольно быстрый эффект.
Как позже писал Янг, «за десяток сессий гештальт-терапии я узнал о себе больше,
чем за 10 лет когнитивной терапии» (Roediger, Young, 2009). Он сразу же заговорил
о том, что экспериенциальные методы - это как раз то пропущенное звено, которое
могло бы помочь пациентам, не отвечающим на стандартные методы КПТ, и начал
экспериментировать, используя подобные методы со своими клиентами. В середи-
не 1980-х годов другие терапевты также пробовали использовать их в практике в
Центре когнитивной терапии Бека. Эдвардс (Edwards, 2007) представил эти методы
и описал использование управляемого воображения в рамках своей постдок-про-
граммы в Великобритании. Две его широко известные статьи включают теорети-
ческие объяснения и клинические аспекты включения экспериенциальных методов
в когнитивную терапию (Edwards, 1989, 1990а). Смакер, проходивший примерно
в то же время супервизию у Янга, получил положительный опыт в работе с геш-
тальт-терапевтом, что привело к созданию метода рескриптинга в воображении для
пациентов с ПТСР (описанного в Smucker et al., 1995). Лейден также интегрировал
рескриптинг в воображении в КПТ-подход при терапии пограничного расстройства
личности (Layden et al., 1993). За пределами когнитивной терапии, например, Ла-
зарус описывал, каким образом гештальт-методы, такие как «пустой стул», могут
быть включены в мультимодальный психотерапевтический подход (Lazarus, 1985).
Гринберг и Шафран (Greenberg, Safran, 1987) провели фундаментальную оценку
эмоциональных изменений при использовании методов воображения и диалогов.
Десятилетие спустя Арнтц и Виртман (Amtz, Weertman, 1999) описали возможно-
сти использования рескриптинга и психодраматических техник при терапии акту-
альных проблем клиентов, истоки которых лежат в личностных характеристиках,
связанных с эмоционально заряженными детскими воспоминаниями.
Историческое развитие экспериенциальных методов
Экспериенциальные техники имеют довольно длинную историю (Edwards,
2011). Еще в XIX веке Пьер Жане (1859-1947) лечил пациентов путем «замеще-
ния образов в воображении». Он вылечил психогенную слепоту своей пациентки
46
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Мари. Когда той было шесть лет, ее положили спать с ребенком, чье лицо было
покрыто пугающей сыпью. Жане предложил ей вернуться в ее детство и в то же
событие, представляя, что лицо ребенка совершенно нормальное, и тогда Мари
стала ласкать этого ребенка (Edwards, 2007). Долгое время работы Жане были не
столь заметны, поскольку главенствовал подход Фрейда, однако спустя несколько
лет их оценили по достоинству (Van der Hart et al., 1989; Van der Hart, Horst, 1989;
Van der Hart, Friedman, 1989; Oulahabib 2009). Карл Юнг (1875-1961) развилме-
тод активного воображения, предполагающий контакт клиента с чувствами и об-
разами, всплывающими в его воображении (Jung, 1960). В противоположность
схематерапевтическому фокусу на воспоминаниях о реальных событиях, метод
Юнга связан с символическими образами и может провоцировать диалог с выду-
манными фигурами или путешествие в мифический мир (Hannah, 1981). Работа с
техниками в воображении, начало которым положил Жане, имела продолжение в
подходе гипнотерапевтов на протяжении XX столетия.
Гештальт-терапия Фрица Перлза (1893-1970) оказала особенное влияние на со-
временную психотерапию. Перлз родился в Вене, обучался фрейдистскому психо-
анализу, но постепенно отошел от него. В процессе обучения он заинтересовался
концепций Вильгельма Райха (1897-1957), который наблюдал у пациентов напря-
женность позы или определенной группы мышц, называемую им «панцирь харак-
тера». Райх полагал, что мышечные зажимы возникают как превентивная мера для
сдерживания эмоций и мешают свободному течению энергии в теле, приводя к
ее блокировке. Он видел своей задачей помочь энергии свободно циркулировать
в теле и использовал с этой целью техники мышечной релаксации, глубокого ды-
хания и другие телесные методики, способствующие эмоциональному освобож-
дению. Александр Лоуэн (1910-2008) развил подход Райха к терапии, назвав его
биоэнергетическим (Lowen, 1976). Несмотря на то, что мышечные зажимы часто
связаны с детскими воспоминаниями, Райх не уделял особого внимания работе с
собственно воспоминаниями. На Перлза также повлияло его увлечение театром
(Madewell, Shaughnessy, 2009). Он вовлекался в методы активной драмы Макса
Райнхарта. Также он скорее всего был знаком с Якобом Морено (1889-1974), ра-
ботавшим в Берлине и с 1911 года развивавшим психодраматический подход, ко-
торый впоследствии он также перенес в клиническую практику (Moreno, 1939).
Морено использовал термин «сценарий» (script) в психотерапии, пришедший из
его взаимодействия с театром. По свидетельствам, он говорил: «Отбросьте старый
сценарий и напишите новый» (Jacobs, 1977), а впоследствии эту идею развил Берн.
Перлз также находился под сильным влиянием работ Ференци по терапии «от-
коловшегося» внутреннего ребенка травмированных взрослых пациентов. Ферен-
ци отметил важность исцеления внутреннего ребенка и как терапевт брал на себя
роль, которую мы сейчас обозначаем как репарентинг, замещающее родительство
(Edwards, 2007). Перлз развивал терапию с учетом чувств клиента, его потребностей
и желаний. Работа в воображении и диалоги с пустыми стульями были центральны-
ми техниками, позволяющими осознать их, позволить выразить и подвести к каким-
либо выводам. Транскрипции перлзовских демонстраций методов на семинарах в
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
47
основном были опубликованы после его смерти и обрели значительную популяр-
ность (Peris, 1973). Многие из транзактных аналитиков также интегрировали мето-
ды работы в воображении и психодрамы в свою концепцией) эго-состояний и сцена-
риев, часто использовали их как инструмент групповой психотерапии. Концепция
сценариев была центральной в ТА, и лечение сосредотачивалось в основном на их
анализе, что подразумевало понимание ригидных, повторяющихся и нездоровых
паттернов поведения, которые поддерживали несчастность клиентов (Steiner, 1974).
Как отмечал Берн (Вете, 1961, р. 118): «Цель сценарного анализа - завершить один
спектакль и дать дорогу лучшему». Отмечалась важность признания неудовлетво-
ренных потребностей и выражения подавляемых эмоций. Опыт ребенка, часто оди-
нокого, напуганного, растерянного, сердитого, нуждается в повторной активации и
переписывании (Goulding, Goulding, 1979; Erskine, 1980; Erskine, Moursund, 1988).
Методы Перлза оказали сильное влияние на развитие идей о человеческом по-
тенциале, особенно в рамках гуманистической психотерапии, которая фокусиро-
валась на понятии личностного роста. Терапевты часто использовали эти методы
в виде групповых упражнений не только для клиентов с тяжелыми психологиче-
скими проблемами, но и с теми, кто проявлял интерес к самопознанию и само-
развитию. Тем не менее, подобный формат работы подразумевал активацию схем
участников группы, без последующих шагов по их изменению, что ставило под
вопрос достижение следующих стадий терапии. По этой причине многие клини-
цисты говорили об опасности метода и его непригодности для систематического
использования. Янг имел собственный опыт, когда, будучи студентом, он посещал
несколько гештальт-марафонов, но нашел их довольно болезненными и травма-
тичными, поскольку не было дальнейшего сопровождения, которое позволяло бы
справиться с эмоциями. Несмотря на это, в 1984 году, будучи уже когнитивным
терапевтом и столкнувшись со сложными случаями, он пересмотрел экспериен-
циальные методы в результате своего личного опыта индивидуальной гештальт-
терапии, после чего признал, что они могут быть с пользой интегрированы в
структурированную и систематическую терапию.
Развитие методов работы со схема-режимами
С древних времен конфликт между трудносовместимыми влечениями, жела-
ниями и убеждениями рассматривался как часть человеческой природы. Египет-
ский папирус 2200 г. до н.э. описывает разочаровавшегося человека с суицидаль-
ными намерениями, беседующего со своим «Ба» (душа, жизненная сущность в
виде птицы с головой человека, его совесть, состоящая из совокупности чувств и
эмоций человека, после смерти покидает тело и бродит по миру, вселяясь в разных
животных - Прим, пер.) - божественной сущностью, ободряющей его, призыва-
ющей найти смелость и надежду вопреки окружающим его эгоизму и жестокости
(Lindorff, 2001). В XIX столетии подобные противоречия исследовались и описы-
вались в художественной литературе (Edwards, Jacobs, 2000), а также в филосо-
48
ЧАСТЬ /. Введение в схематерапию
фии, психиатрии и психологии (с тех пор как она стала отдельной дисциплиной).
Распространение исследований феномена гипноза и диссоциативных состояний в
конце XIX века привело к широкому освещению подобных случаев, заложивших
основу новых теорий. Во Франции еще в 1868 году гипнотерапевт Дюран исполь-
зовал термин «полипсихизм». Он предполагал, что под нашим «главенствующим
Эго» существует множество суб-Эго, каждое из которых:
имеет собственное сознание, способное воспринимать и хранить воспоминания,
производить сложные психические операции. Множество таких суб-Эго состав-
ляет нашу бессознательную жизнь (Ellenberger, 1970, р. 146).
Большинство психотерапевтических теорий тем или иным образом подходит
к этой множественности. В начале XX века Фрейд предложил концепцию «рас-
щепления» и исследовал конфликт между Эго, Супер-Эго и Ид. Согласно Адлеру,
каждый из нас имеет несколько несогласованных наборов взглядов и убеждений,
и для создания иллюзии согласованности в любой момент времени одна группа
убеждений доминирует, а другие вытесняются из сознания (Edwards, Jacobs, 2000).
Янг обращается к «чувственно окрашенным комплексам», а также к «подсозна-
тельным личностям» или «субличностям» (Redfeam, 1994). Работа с субличностя-
ми была важнейшей частью психосинтеза (Assagioli, 1965), основанного итальян-
ским психотерапевтом Роберто Ассаджиоли (1888-1974). Ко времени создания
схематерапии концепция субличностей широко использовалась в психологии объ-
ектных отношений (Redfeam, 1994) и гуманистическом движении (Rowan, 1990).
Сразу в нескольких психотерапевтических традициях признавалась значи-
мость исцеления внутреннего ребенка, что, конечно же, повлияло на траекторию
развития СТ. Сюда относятся работы ранее упомянутого Ференци, гештальт-те-
рапевтов и транзактных аналитиков, а также работы Алис Миллер и юнгианских
психотерапевтов, которые выделяли внутреннего ребенка как источник творчества
и руководства к действию (Abrams, 1990). Стоун и Уинкельман (Stone, Winkelman,
1985) детально описали метод «Диалог голосов», который подразумевает боль-
шой объем работы с внутренним ребенком. Брздшоу (Bradshaw, 1988) объединил
различные традиции психотерапии в книге Healing the shame that binds you (букв.
Исцеление от стыда, сковывающего тебя - Прим, ред.), и эта работа в значитель-
ной мере повлияла на Янга. В последующие годы было опубликовано несколько
работ, описывающих работу с детскими воспоминаниями и диссоциированной
детской частью личности. Например, Брэдшоу (Bradshaw, 1990) представил даль-
нейший материал работы в этой области, Капаччони (Capacchione, 1991) иссле-
довал арт-методы (рисование и живопись), а Ингерман (Ingerman, 1991) описал и
исследовал возможности использования интуиции терапевта в такого рода работе.
Убедительности подходу добавляет то, что выявление частей личности по-
зволяет точнее понять природу ее внутренних конфликтов. Берн в транзактном
анализе использует термин «Эго-состояния», сделав центральными позициями в
своей модели состояния Взрослого, Родителя и Ребенка. По наблюдениям Берна,
Глава L1. Схематерапия: экскурс в историю
49
-Родитель, Взрослый и Ребенок - это не столько концепты, сколько феномено-
логическая реальность» (Berne, 1961, р. 4). В то же время независимо от Берна
Теодор Райк (1888-1969) писал:
это три человека в совещательной комнате... Аналитик, пациент в его теку-
щем состоянии и ребенок, продолжающий свое существование внутри пациента
(Reik, 1948, р. 306).
Гипнотерапевт Джон Уоткинс также использовал термин «эго-состояние»,
включив его в название основанного им подхода - терапия эго-состояний (Watkins,
Johnson, 1982).
Бек описал множественность личности с помощью «модели схема-режимов»
во время демонстрации работы с пациенткой с ПРИ в Оксфорде в 1980 году для по-
нимания ее спутанных эмоциональных состояний. Янг в дальнейшем развил кон-
цепцию схема-режимов, поскольку он все больше экспериментировал с техниками
работы в воображении и диалогами со стульями, которые позволяли более четко
выделять части личности и держать их в фокусе (см. в: Amtz, 2004). Так как схема-
режимы были предметом наблюдения Янга и могли быть отслежены им в каждом
новом случае, он начал составлять систему их обозначения. Ко времени публи-
кации его работы (Young et al., 2003) было обозначено и описано около дюжины
наиболее важных режимов. Поскольку модель была адаптирована для работы с бо-
лее широким спектром личностных расстройств, постепенно добавлялись новые
режимы, и в работе (Lobbestael et al., 2007) уже был представлен 21 режим. Пси-
хотерапевты гуманистического направления часто красочно описывали эти части
личности. Например, Рот (Rot, 1989, р. 155) приводит такой живой список: «При-
сцилла Совершенная, Норма Никто, Томми Отключившийся, Капитан Контроль,
Тара Задира». Большинство из них легко могут быть сопоставлены с режимами,
используемыми в СТ. Схематерапевты также могут использовать индивидуальные
названия для режимов, и часто сами клиенты предлагают собственные названия.
Три стадии развития схематерапии Янга
Как мы уже увидели, процесс интеграции концепций и формулировок из раз-
личных традиций и подходов психотерапии занял как минимум четверть столе-
тия. Развитие СТ было частью этого глобального процесса. Янг (Young, 2010)
определяет три основные стадии развития СТ на сегодняшний день.
Стадия 1. Схематерапия как стратегический подход к лечению,
ориентированный на формулирование случая
Первая стадия развития СТ началась с трудных клиентских случаев, с кото-
рыми не получалось работать в краткосрочных подходах или в рамках одного на-
50
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
правления терапии. Это привело к развитию и отбору более совершенных мето-
дов формулирования случаев и интервенций, которые могли бы быть направлены
на широкий круг клинических проблем. Во многих кейсах можно было обойтись
краткосрочными интервенциями, однако тяжелые случаи, особенно у клиентов с
личностными расстройствами, требовали стратегического подхода к лечению, в
котором клиницист мог бы использовать более широкий набор техник. Подход,
названный Янгом (Young, 1990) схема-фокусированным, развивался как адапти-
рованная версия когнитивной терапии. Главным техническим отличием был ак-
цент на ранних схемах, а также интеграция экспериенциальных подходов и тео-
рии объектных отношений. Такой подход позволял терапевту быть более гибким
в удовлетворении потребностей клиента. По мере развития СТ возрастало вни-
мание к трудностям, возникающим в терапии, особенно в проблемных случаях.
Так, в середине 1990-х годов вышли публикации, посвященные расстройствам
личности или характерологическим проблемам (Young, 1990; Young, Lindemann,
1992; Brickeret al., 1993). Позже появились разработки по специфическим рас-
стройствам: нарциссическому личностному расстройству (Young, Flanagan, 1998),
зависимости от психоактивных веществ (Ball, Young, 2000), биполярному аффек-
тивному расстройству (Ball et al., 2003), пограничному личностному расстройству
(Kellogg, Young, 2006), расстройствам пищевого поведения (Waller et al., 2007).
К концу 1990-х годов подход Янга приобрел выраженную индивидуальность
с особой моделью формулирования случая (концептуализацией) и планом тера-
пии. На любой стадии терапии выбор интервенции основывался на понимании
следующих аспектов: 1) ранних дезадаптивных схем клиента; 2) дисфункцио-
нальных методов совладания со схемой (копингов); 3) факторов развития, сфор-
мировавших схемы и копинги; 4) способов их проявления в терминах режимов;
5) поведенческих паттернов, влияющих на текущую жизнь клиента в разных
условиях (работа, досуг, отношения); 6) влияния вышеперечисленного на тера-
певтические отношения. Подход с учетом режимов обеспечивал терапевта более
четким руководством на пути к поставленным целям: укреплять Здорового взрос-
лого (ЗВ), исцелять Уязвимого ребенка (УР), снижать интенсивность саморазру-
шающих режимов: Критикующего/Наказывающего родителя, Гиперконтролера
и режима Защитника. Термин «схематерапия» впервые появился в статье Болла
и Янга (Ball, Young, 2000), посвященной наркотической зависимости, а затем и
в полномасштабном руководстве, которое на тот момент готовилось к выходу
(Young et al., 2003).
Стадия 2. Вклад нидерландских исследований
Идеи Янга вызвали немалый интерес в Европе, где парадигма влияния личност-
ных особенностей на психопатологию (что соответствует концепции, предшеству-
ющей КПТ-подходу), сохранялась в большей степени, чем в США. Несмотря на это,
официальное признание схематерапии Янга запаздывало. Положение дел измени-
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
51
лось после научного исследования схематерапии, проведенного в Нидерландах. Его
инициировал Арнуд Арнтц, обнаруживший, что некоторые из его пациентов плохо
поддавались терапии в стандартном КПТ-протоколе и обозначались другими как
• пограничные» или «не поддающиеся лечению». В противовес терапевтическому
нигилизму в отношении ПРЛ Арнтц решил проанализировать кейсы этих пациен-
тов с точки зрения СТ и использовать разработанные в этом подходе техники. Читая
работы Эдвардса (Edwards, 1990а, Ь), он чувствовал, что экспериенциальные техни-
ки могут быть полезными в работе, и пригласил Кристин Падески и Аарона Бека
провести семинар в Маастрихте. Это послужило толчком для развития когнитивной
терапии для пациентов с ПРЛ: их стали рассматривать частично как напутанных
детей, которые чувствуют себя покинутыми в этом опасном мире, в котором никому
нельзя доверять. В свой подход Арнтц включил терапию травмирующего детского
опыта с использованием экспериенциальных техник, таких как драма-терапия и ре-
скриптинг в воображении (Amtz, 1994; Amtz, Weeitman, 1999).
Арнтц хотел и дальше развивать эту модель, которую можно было бы ис-
пользовать в клинических исследованиях. Он обсудил это с Беком, порекомен-
довавшим ему работы Янга как наиболее перспективные в когнитивной терапии
ПРЛ. После плодотворного сотрудничества и Арнтц, и Янг поняли, насколько со-
впадают их идеи и модели. Следующим шагом стало планирование трехлетнего
РКП в Нидерландах. Результаты исследования были опубликованы на страницах
ведущего журнала в этой области Archives of General Psychiatry (Giesen-Bloo et
al., 2006). Схематерапия по праву стала считаться специализированным психо-
динамическим подходом в лечении ПРЛ, и высокая оценка качества методологии
исследования привела к росту интереса к подходу как в клиническом, так и в науч-
ном сообществе. Положение СТ изменилось - она стала доказательным подходом
к лечению. Побочным результатом исследования стало возросшее число терапев-
тов, обучающихся схематерапии, сначала в Нидерландах, а потом и повсеместно
в Европе, особенно в Германии и Великобритании. Термин «схематерапия» бы-
стро институализировался: была создана организация, обеспечивающая обучение
терапевтов, сертификацию специалистов, работающих в этой модели, - Между-
народное общество схематерапии (International Society of Schema Therapy, ISST).
Несмотря на это, термин «схема-фокусированная терапия» продолжал использо-
ваться в других авторитетных научных исследованиях, в том числе и в нидерланд-
ских РКИ (Giesen-Bloo et al., 2006; Bernstein et al., 2007; Gude, Hoffart, 2008; Farrell
et al., 2009), а Уоллер с коллегами (Waller et al., 2007) даже использовали термин
«схема-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия».
Влияние нидерландских исследований не ограничилось описанным выше
РКИ. Были опубликованы другие исследования и научные статьи, посвященные
режимам и рескриптингу в воображении (Weertman, Amtz, 2007), разработаны и
валидированы тесты, рекомендации для применения схематерапии к другим лич-
ностным расстройствам: кластера С, параноидного, нарциссического, истероид-
ного, антисоциального, а также для пациентов, совершивших правонарушения
(Bernstein et al., 2007). Другие нидерландские РКИ продемонстрировали, что СТ
52
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
может быть успешно использована в клинической практике, и что доступность
психотерапевтов по телефону во внерабочие часы - необязательное условие для
успеха терапии (Nadort et al., 2009).
Стадия 3. Групповая схематерапия
Параллельно с описанными исследованиями Джоан Фаррелл и Айда Шоу
развивали групповой формат схематерапии (см. Farrell, Shaw, Reiss, в этой книге
Глава IV.5). Экспериенциальная терапия сыграла значительную роль в развитии
взглядов обеих терапевтов. Джоан Фаррелл обучалась в США одновременно с Ян-
гом, имела опыт личной терапии у биоэнергетического терапевта. Айда Шоу об-
учалась психологии развития и экспериенциальной психотерапии в Канаде. Они
признавали необходимость адаптации традиционных психотерапевтических под-
ходов для пациентов с ПРЛ, уделяя внимание раннему эмоциональному научению
и проблемам привязанности. Их сотрудничество привело к развитию интегратив-
ной модели групповой терапии для пациентов с ПРЛ. Модель изначально вклю-
чала фокусирование на замещающем родительстве и использовала концепцию
«тренинг эмоциональной осознанности», описанную в первом выпуске брошю-
ры «Когнитивная и поведенческая практика» (Cognitive and Behavioral Practice,
Farrell, Shaw, 1994). В это время они обнаружили общность между их подходом и
схема-фокусированной моделью, описанной Янгом (Young, 1990), и когда в 2002
году один из учеников Фаррелл посетил семинар Янга и опробовал на себе новую
модель режимов, они немедленно включили ее в свою групповую работу. К мо-
менту встречи с Янгом в 2004 году они уже считали разработанный ими подход
групповой версией СТ, интегрировавшей ориентированные на процессы межлич-
ностного взаимодействия, личностно-центрированные и психообразовательные
модели групповой терапии, в которых ведущие выступали активными руководи-
телями или «хорошими родителями» (Farrell, Shaw, 2010).
В отличие от большинства когнитивно-поведенческих или диалектико-пове-
денческих моделей, модель Фаррелл и Шоу не предусматривает индивидуальную
терапию под наблюдением группы. Модель вбирает в себя всю силу групповой те-
рапии и добавляет к индивидуальной СТ три ценных свойства. Первое: терапевти-
ческие факторы групповой работы, обозначенные Яломом (Yalom, 1985), имеют
прямое влияние на основные схемы пациентов с ПРЛ. Они включают универсаль-
ность (все члены группы учатся понимать, что их проблемы разделяют и другие
участники); сплоченность (участники получают опыт принадлежности к группе
и принятие); переписывание изначального семейного опыта, которое запускает-
ся репарентингом и экспериенциальным обучением в СТ. Второе: группу ведут
два терапевта. Один фокусируется на текущем эмоциональном взаимодействии
и присутствии в групповом процессе, подает знак, если копинговые режимы про-
являются и влияют на процесс. Это усиливает доступ к режимам ЗВ и УР и по-
зволяет второму терапевту реализовать интервенции в рамках СТ по укреплению
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
53
ЗВ и удовлетворению потребностей УР. Третье: поскольку работа идет в группе,
это позволяет использовать участников в техниках рескриптинга в воображении и
ролевых играх, что усиливает взаимную поддержку и обучение (см. Farrell et al.,
в этой книге глава IV.5).
Ценность интеграции принципов групповой терапии и СТ была доказана в
РКИ, проведенном с участием пациентов с ПРЛ (Farrell et al., 2009). Участники
проходили обычную индивидуальную терапию, при этом одна часть из них не
получала ничего в дополнение, а вторая участвовала в групповой схематерапии
(30 сессий на протяжении 8 месяцев). Значимого изменения симптомов в пер-
вой группе не наблюдалось, в то время как вторая демонстрировала клинически
значимые изменения. Это означает, что групповая модель дает надежду одной из
самых проблемных зон психического здоровья современности: создает доказа-
тельный метод для лечения ПРЛ. Более того, как и индивидуальная СТ, групповая
модель может быть адаптирована для других личностных расстройств Оси I. Тре-
тья стадия развития схематерапии — это не только новое применение подхода, но
и возможный импульс к дальнейшему международному сотрудничеству по разви-
тию и распространению СТ. Уже имеются многообещающие результаты пилотно-
го проекта в Нидерландах, интенсивная версия СТ для амбулаторных пациентов,
а также пациентов дневных стационаров в США. Крупное международное РКИ
включало оценку клинической и экономической эффективности СТ по сравнению
с традиционными подходами к лечению (Farrell, личная переписка, ноябрь 2010).
Схематерапия и ее соотношение с другими
схема-фокусированными подходами
Интеграция психотерапевтических подходов
и фокусирование на схемах
Термин «схема», соотносящийся с когнитивными механизмами абстрагиро-
вания и обобщения опыта, имеет длинную историю в психологии. Идея о том,
что каждый индивид имеет базовую модель реальности, которая может быть
далека от собственно реальности, изложил Вайхингер в работе 1911 года, а в
дальнейшем развил Адлер (1870-1937) в его теории личности и психотерапии
(Ansbacher, Ansbacher, 1958). Схема являлась также центральным понятием те-
ории памяти Бартлетта (1886-1969) (Bartlett, 1932) в когнитивной психологии и
Пиаже (1896-1980) в психологии развития. С 1970-х годов концепция схем стала
точкой сближения когнитивного и психодинамического подходов в психотерапии.
Для психодинамических терапевтов обозначение и изменение проблемных пат-
тернов поведения, которые сформировались в раннем детстве или младенчестве,
было стандартным фокусом работы (Wallerstein, 1995). Обсуждение этих процес-
сов в терминах схем было заложено Хоровитцем (Horowitz, 1988) в его когни-
54
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
тивном переформулировании психодинамических теорий. Для психотерапевтов
когнитивного направления было естественным шагом перенять укоренившуюся
модель, ведь концепция схем с самого начала была центральной в работах Бека.
Для многих когнитивных терапевтов, проявлявших интерес к факторам развития,
вносящих вклад в многолетние паттерны и уходящих корнями в ранние годы жиз-
ни, набирающий популярность схема-фокусированный подход Янга (Young, 1990)
предлагал совокупность убедительных принципов и идей.
Как обсуждалось ранее, все это происходило на фоне попыток интегрировать
разносторонние подходы в психотерапии. В наши дни интегративные подходы
множатся: в их рамках используются и когнитивные, и поведенческие, и меж-
личностные, и экспериенциальные техники. Среди них, например, когнитивно-
аналитическая терапия (Ryle, 1997; Ryle, Kerr, 2002) и терапия, фокусированная
на сострадании (Gilbert, 2005). В большом семействе КПТ-подходов и направле-
ний уделяется внимание построению терапевтических отношений (Leahy, Gilbert,
2007). Бек с коллегами в работе (Beck et al., 1990) «Когнитивная терапия лич-
ностных расстройств» (Cognitive Therapy of Personality Disorders) показывают
значимость фокусирования на глубинных схемах в лечении расстройств лично-
сти. Также описано усиление интеграции методов и техник из разных традиций
в структуре когнитивной терапии. Во второй редакции авторы отмечают очевид-
ность продолжения этой тенденции (Beck et al., 1990, 2004).
Литература по использованию экспериенциальных техник расширилась бла-
годаря разработкам Гринберга (Greenberg, 2004) в рамках фокусированной на
эмоциях терапии (Подход Лесли Гринберга на русском принято называть «фо-
кусированная на эмоциях терапия», emotion-focused therapy, чтобы не путать с
подходом Сью Джонсон «эмоционально-фокусированная терапия», emotionally
focused therapy. Изначально они работали вместе, но с 1990-х годов стали соз-
давать собственные, хоть и близкие по принципам, подходы - Прим. науч, ред.),
история которой насчитывает около четверти века. Далее был создан эмоцио-
нально-фокусированный подход к лечению комплексной травмы (Paivio, Pascual-
Leone, 2010), во многом совпадающий с принципами схематерапии. Техники ре-
структуризации и рескриптинга в воображении активно использовались в тера-
пии ПТСР (Grey et al., 2002; Ehlers et al., 2004); а рескриптинг травматических
детских воспоминаний был включен в КПТ широкого спектра расстройств оси I,
включающего социальные фобии, депрессию, расстройства пищевого поведения,
обсессивно-компульсивное расстройство (Edwards, 2007). Развитие этих техник
отражено в практическом руководстве по использованию методов воображения в
когнитивной терапии (Hackmann et al., 2011).
Экспериенциальные техники (включая рескриптинг детских воспоминаний)
для работы с хроническими психологическими проблемами давно используются
в психотерапевтической практике (Edwards, 2011). Несмотря на это, официальное
признание в научном мире эти методы получили сравнительно недавно. Этому
способствовали три фактора. Первый: интеграция в психотерапии пошла быстрее,
когда стали признавать ограниченность узких подходов. Второй: благодаря более
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
55
широкому теоретическому взгляду в когнитивной науке эти методы стали лучше
понимать и выбирать в качестве предмета исследования (Teasdale, 1993; Holmes,
Mathews, 2010). Третий: ряд научных исследований показал эффективность этих
методов (Giesen-Bloo et al., 2006; Weertman, Amtz, 2007), в том числе были опубли-
кованы спецвыпуски авторитетных журналов Memory (Hackmann, Holmes, 2004) и
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry (Holmes et al., 2007).
Схематерапия в эпоху интеграции
Является ли схематерапия очередной интегративной системой или у нее есть
самобытные преимущества и характеристики? Ответы на эти вопросы уже за-
трагивались в данной главе и будут более подробно освещены в следующих.
Сам Янг подчеркивает самобытность СТ, особенно по сравнению с ее прароди-
тельницей - когнитивной терапией, которой он изначально обучался. В интер-
вью он говорил:
..это два активных подхода в. психотерапии, но при этом когнитивная терапия
обычно полностью «рациональна» и старается научить пациентов сдерживать
негативные эмоции или избавляться от них. В долгосрочном формате с пациен-
тами в СТ мы стараемся вызвать аффект на сессии и понять, откуда он воз-
ник. СТ также идет глубже: убеждения, которые мы называем глубинными в
когнитивной терапии, на самом деле не настолько базовые, насколько схемы. Наш
фокус на удовлетворении детских потребностей, заимствованный из теории при-
вязанности, достаточно сильно отличается от принципов когнитивной терапии.
Схематерапия - это модель, учитывающая особенности развития, чего не пред-
полагает когнитивная терапия, на мой взгляд (Roediger, Young, 2009).
Хотя это мнение можно считать справедливой критикой КПТ-подходов, оно
не совсем точное. Как было показано выше, многие когнитивные и когнитив-
но-поведенческие терапевты анализируют развитие проблемы клиента на про-
тяжении его жизни, уделяют внимание аспектам взаимоотношений с клиентом,
фокусируются на эмоциях и используют методы воображения для получения
доступа к уровню схем.
Работы Янга, тем не менее, оказали колоссальное влияние на развитие те-
рапии. Во-первых, в основе СТ лежало нечто большее, чем просто эклектизм
разных техник. СТ предлагает глубокую интеграцию знаний различных школ в
систему терапии с согласованной, последовательной, экономичной моделью, ко-
торая осуществляет идеи и теоретические находки в терапевтической практике.
Во-вторых, идея ограниченного замещающего родительства (репарентинга) для
удовлетворения базовых эмоциональных потребностей клиентов находила от-
клик у многих терапевтов (хоть и не безоговорочно). В-третьих, многие тера-
певты были впечатлены клинической проницательностью Янга и личной при-
56
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
верженностыо к обмену опытом и своим работам как тренера. В-четвертых, ис-
следования указывают на эффективность СТ (Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009;
Nadort et al., 2009).
Помимо этого, работы Янга стали настолько популярными, что многие психо-
терапевты использовали достижения СТ, не называя себя схематерапевтами и, воз-
можно, даже полностью не осознавая вклад СТ-подхода в создание тех или иных
техник. Психотерапевты, желающие сертифицироваться в схематерапии, прохо-
дят тренинг, где осваивают знания (Young et al., 2003), знакомятся с данными экс-
периментов нидерландских исследователей (Arntz, van Genderen, 2009), а также
с клиническим опытом членов сообщества СТ. Модель обучения СТ продолжает
обогащаться и после основания Международного сообщества схематерапии ISST
(International Society of Schema Therapy), и в результате активного вовлечения в
сообщество участников из разных стран.
Литература
Abrams, J. (ed.) (1990) Reclaiming the Inner Child. Los Angeles, CA: Jeremy Tarcher.
Adler, G. and Myerson, P.G. (eds) (1973) Confrontation in Psychotherapy. New
York: Science House.
Ansbacher, H.L. and Ansbacher, R.R. (1958) In Ansbacher R.R. (ed.), The Individual
Psychology of Alfred Adler: a Systematic Presentation in Selections from His Writ-
ings. London: George Allen & Unwin.
Amkoff, D.B. (1981) Flexibility in practicing cognitive therapy, in New Directions in
Cognitive Therapy (ed. R.C. Bedrosian). New York: Guilford Press, pp. 203-222.
Arntz, A. (1994) Treatment of borderline personality disorder: a challenge for cogni-
tive-behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, 32,419-430.
Arntz, A. (2004) Borderline personality disorder, in Cognitive Therapy of Personality
Disorders, 2nd edition (eds. A.T. Beck, A. Freeman, D.D. Davis et at.). New York:
Guilford Press, pp. 187-215.
Arntz, A. and van Genderen, H. (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Oxford: Wiley-Blackwell.
Arntz, A. and Weertman, A. (1999) Treatment of childhood memories: theory and
practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715-740.
Assagioli, R. (1965) Psychosynthesis. London: Turnstone.
Ball, J., Mitchell, P., Malhi, G., Skiliecorn, A. and Smith, M. (2003) Schema-focused
cognitive therapy for bipolar disorder: reducing vulnerability to relapse through at-
titudinal change. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 41-48.
Ball, S.A. and Young, J.E. (2000) Dual focus schema therapy for personality disorders
and substance dependence: case study results. Cognitive and Behavioral Practice,
7(3), 270-281.
Barnes, G. (ed.) (1977) Transactional Analysis after Eric Beme. New York: Harper &
Row.
Глава 1.1. Схематерапия:экскурсе историю
57
Bartlett, ЕС. (1932) Remembering. London: Cambridge University Press.
Beck, A.T. (1970) Role of fantasies in psychotherapy and psychopathology. Journal of
Nervous and Mental Disease, 150(1), 3-17.
Beck, A.T. (1985) Cognitive therapy, behavior therapy, psychoanalysis, and pharmacol-
ogy: a cognitive continuum, in Cognition and Psychotherapy (ed. A. Freeman). New
York: Plenum Press, pp. 325-349.
Beck, A.T. and Ellis, A. (2000) New concepts in practice: on therapy - a dialogue with
Aaron T. Beck and Albert Ellis. 108th Convention of the American Psychological
Association, Washington, DC (August) www.fenichel.com/Beck-Ellis.shtml (ac-
cessed July 24, 2010).
Beck, A.T. and Emery, G. (1985) Anxiety Disorders and Phobias: a Cognitive Approach.
New York: Basic Books.
Beck, A.T., Freeman, A. and Associates (1990) Cognitive Therapy of Personality Disor-
ders. New York: Guilford Press.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. et al. (2004) Cognitive Therapy of Personality
Disorders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B.E and Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of Depres-
sion. New York: John Wiley.
Beme, E. (1961) Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Grove Press.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and de Vos, M. (2007) Schema-focused therapy in forensic
settings: theoretical model and recommendations for best clinical practice. Interna-
tional Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169-183.
Bowlby, J. (1979) The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Tavistock.
Bradshaw, J. (1988) Healing the Shame that Binds You. Pompano Beach, FL: Health
Communications.
Bradshaw, J. (1990) Home Coming: Reclaiming and Championing Your Inner Child.
New York: Bantam.
Brennan, K.A. and Shaver, P.R. (1998) Attachment styles and personality disorders:
their relationship to each other and to parental divorce, parental death and percep-
tions of parental caregiving. Journal of Personality, 66(5), 835-878.
Bricker, D.C., Young, J.E. and Flanagan, C.M. (1993) Schema-focused cognitive thera-
py: a comprehensive framework for characterological problems, in Cognitive Ther-
apies in Action (ed. H. Rosen). San Francisco, CA: Jossey-Bass, pp. 88-125.
Capacchione, L. (1991) Recovery of Your Inner Child. New York: Fireside Books.
Cashdan, S. (1988) Object Relations Theory: Using the Relationship. New York: W.W.
Norton.
Chu, J.A. (1992) Empathic confrontation in the treatment of childhood abuse survivors,
including a tribute to the legacy of Dr. David Caul. Dissociation, 5(2), 98-103.
Coleman, R.E. (1981) Cognitive-behavioral treatment of agoraphobia. In R. Bedro-
sian (ed.), New Directions in Cognitive Therapy: a Casebook (pp. 101-119). New
York: Guilford Press.
Dattilio, F.M., Edwards, D.J.A. and Fishman, D.B. (2010) Case studies within a mixed
methods paradigm: towards a resolution of the alienation between researcher and
58
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
practitioner in psychotherapy research. Psychotherapy: Theory, Research, Prac-
tice and Training, 47, 427-441.
Edwards, D. (2011) Invited essay. From ancient shamanic healing to 21st century
psychotherapy: the central role of imagery methods in effecting psychological
change, in Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy (eds A. Hackmann, J.
Bennett-Levy and E. Holmes). Oxford: Oxford University Press, pp. xxxiii-xlii.
Edwards, D.J.A. (1989) Cognitive restructuring through guided imagery, in Com-
prehensive Handbook of Cognitive Therapy (eds A. Freeman, K.S. Simon, H.
Arkowitz and L. Beutler). New York: Plenum Press, pp. 283-297.
Edwards, D.J.A. (1990a) Cognitive therapy and the restructuring of early memories
through guided imagery. Journal of Cognitive Psychotherapy, 4, 33-51.
Edwards, D.J.A. (1990b) Cognitive-behavioral and existential-phenomenological ap-
proaches to therapy: complementary or conflicting paradigms? Journal of Cogni-
tive Psychotherapy, 4, 107-123.
Edwards, D.J.A. (2007) Restructuring implicational meaning through memory based
imagery: some historical notes. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 38, 306-316.
Edwards, D.J.A. and Jacobs, M.D. (2003) Conscious and Unconscious. Maidenhead:
Open University Press/McGraw-Hill.
Ehlers, A., Hackmann, A. and Michael, T. (2004) Intrusive re-experiencing in
post-traumatic stress disorder: phenomenology, theory and therapy. Memory,
12(4), 403-415.
Ellenberger, H.F. (1970) The Discovery of the Unconscious: the History and Evolu-
tion of Dynamic Psychiatry. New York: Basic Books.
Emery, G. (1982) Own Your Own Life. New York: New American Library.
Erskine, R. (1980) Script cure: behavioral, interpsychic and physiological. Transac-
tional Analysis Journal, 10(2), 102-106.
Erskine, R. and Moursund, J. (1988) Integrative Psychotherapy in Action. Newbury
Park, CA: Sage.
Farrell, J.M. and Shaw, LA. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to
effective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cog-
nitive and Behavioral Practice, 1(1), 72-92.
Farrell, J.M. and Shaw, LA. (2010) Schema therapy groups for borderline personality
disorder patients: the best of both worlds of group psychotherapy, in Fortschritte
der Schematherapie [Advances in Schema Therapy] (eds E. Roediger and G. Ja-
cobs), Gottingen: Hogrefe.
Farrell, J.M., Shaw, LA. and Webber, M.A. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2),
317-328.
Ferenczi, S. (1929) The principle of relaxation and neocatharsis, in Final Contributions
to the Problems and Methods of Psycho-Analysis (ed. M. Balint, transl. E. Mos-
bacher et al.). New York: Brunner/Mazel, pp. 108-125.
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
59
Freeman, А. (1981) Dreams and images in cognitive therapy, in New Directions in Cog-
nitive Therapy (ed. R.C. Bedrosian). New York: Guilford Press, pp. 224-237.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized controlled trial of schema-focused
therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry,
63, 649-658.
Gilbert, P. (ed.) (2005) Compassion: Conceptualisations, Research and Use in Psycho-
therapy. New York: Routledge.
Goulding, M.M. and Goulding, R.L. (1979) Changing Lives through Redecision Ther-
apy. New York: Brunner/Mazel.
Greenberg, L.S. (2004) Emotion-focused therapy. Clinical Psychology and Psychother-
apy, 11, 3-16.
Greenberg, L.S. and Safran, J.D. (1984) Integrating affect and cognition: a perspective on
the process of therapeutic change. Cognitive Therapy and Research, 8(6), 559-578.
Greenberg, L.S. and Safran, J.D. (1987) Emotion in Psychotherapy. New York: Guilford
Press.
Grey, N., Young, K. and Holmes, E. (2002) Cognitive restructuring within reliving a
treatment for peritraumatic emotional “hotspots” in posttraumatic stress disorder.
Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 30(1), 37-56.
Gude, T. and Hoffart, A. (2008) Change in interpersonal problems after cognitive ag-
oraphobia and schema-focused therapy versus psychodynamic treatment as usual
of inpatients with agoraphobia and cluster C personality disorders. Scandinavian
Journal of Psychology, 49, 195-199.
Guidano, V.F. and Liotti, G. (1983) Cognitive Processes and Emotional Disorders. New
York: Guilford Press.
Hackmann, A. and Holmes, E. (2004) Reflecting on imagery: a clinical perspective and
overview of the special issue of Memory on mental imagery and memory in psycho-
pathology. Memory, 12(4), 389-402.
Hackmann, A., Bennett-Levy, J. and Holmes, E. (2011) Oxford Guide to Imagery in
Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press.
Hannah, B. (1981) Encounters with the Soul: Active Imagination. Boston, MA: Sigo Press.
Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. and Clark, D.M. (eds) (1989) Cognitive Be-
haviour Therapy for Psychiatric Problems: a Practical Guide. Oxford: Oxford Uni-
versity Press.
Holmes, E.A., Arntz, A. and Smucker, M.R. (2007) Imagery rescripting in cognitive
behavior therapy: images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 297-305.
Holmes, E.A. and Mathews, A. (2010) Mental imagery in emotion and emotional disor-
ders. Clinical Psychology Review, 30, 349-362.
Horowitz, M. (1988) Introduction to Psychodynamics: a New Synthesis. London: Rout-
ledge.
Ingerman, S. (1991) Soul Retrieval: Mending the Fragmented Self. New York: Harper-
SanFrancisco.
60
ЧАСТЬ 1. Введение в схематерапию
Jacobs, А. (1977) Psychodrama and ТА, in Techniques in Transactional Analysis for
Psychotherapists and Counselors, 1st edition (ed. M. James). Philippines: Addi-
son-Wesley, pp. 239-249.
James, M. (1977) Self-reparenting: theory and process, in Techniques in Transactional
Analysis for Psychotherapists and Counselors (ed. M. James). Reading, MA: Addi-
son-Wesley, pp. 486-496.
Jung, C.G. (1960) The transcendent function. The Collected Works of C.G. Jung, 2nd
edition. Volume 8: The Structure and Dynamics of the Psyche. London: Routledge
& Kegan Paul, pp. 67-91.
Kellogg, S.H. and Young, J.E. (2006) Schema therapy for borderline personality disor-
der. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 445-458.
Kramer, R. (1995) The birth of client-centred psychotherapy: Carl Rogers, Otto Rank
and “The Beyond.” Journal of Humanistic Psychology, 35(4), 54-110.
Layden, M.A., Newman, C.F., Freeman, A. and Morse, S.B. (1993) Cognitive Therapy
of Borderline Personality Disorder. Boston, MA: Allyn & Bacon.
Lazarus, A. (1985) Casebook of Multimodal Therapy. New York: Guilford Press.
Leahy, R. and Gilbert, P. (eds) (2007) The Therapeutic Relationship in the Cognitive-Be-
havioral Psychotherapies. London: Routledge.
Leaman, D.R. (1978) Confrontation in counseling. Personnel and Guidance Journal, 56,
630-633.
Lindorff, D. (2001) A lecture by Barbara Hannah. The Society of Analytical Psycholo-
gy, 46, 371-373.
Liotti, G., Pasquini, P. and the Italian Group for the Study of Dissociation. (2000) Pre-
dictive factors for borderline personality disorder: patients’ early traumatic experi-
ences and losses suffered by the attachment figure. Acta Psychiatrica Scandanavica,
102, 282-289.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M. and Amtz, A. (2007) Shedding lighten schema modes:
a clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Jour-
nal of Psychology, 63, 76-85.
London, P. (1972) The end of ideology in behavior modification. American Psycholo-
gist, 27,913-919.
Lowen, A. (1976) Bioenergetics. Harmondsworth: Penguin.
Madewell, J. and Shaughnessy, M.F. (2009) An interview with John Wymore: current
practice of Gestalt Therapy. North American Journal of Psychology, findarticles.
com/p/articles/mi_6894/is_3_ll/ai_n42379454 (accessed August 13, 2009).
Mahoney, M.J. and Freeman, A. (eds) (1985) Cognition and Psychotherapy. New York:
Plenum Press.
Moreno, J.L. (1939) Psychodramatic shock therapy: a sociometric approach to the prob-
lem of mental disorder. Sociometry, 2(1), 1-30.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
47,961-973.
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
61
Norcross, J.C. and Goldfried, M.R. (eds) (1992) Handbook of Psychotherapy Integra-
tion. New York: Basic Books.
Oulahabib, L.S. (2009) Et si Janet etait plus actuel que Freud? [What if Janet were more
up-to-date than Freud?] Psychiatric, Sciences Humaines, Neurosciences, 7,1-14.
Paivio, S.C. and Pascual-Leone, A. (2010) Emotion-focused Therapy for Complex
Trauma: an Integrative Approach. Washington, DC: American Psychological As-
sociation.
Peris, F.S. (1973) The Gestalt Approach and Eye-Witness to Therapy. New York: Ban-
tam Books.
Perris, C. (1999) A conceptualization of personality-related disorders of interpersonal
behavior with implications for treatment. Clinical Psychology and Psychotherapy,
6, 239-260.
Redfeam, J.W. (1994) Introducing subpersonality theory: a clarification of object re-
lations and of complexes, with special reference to the I/not-I gateway. Journal of
Analytical Psychology, 39, 283-309.
Reik, T. (1948) Listening with the Third Ear: the Inner Experience of a Psychoanalyst.
New York: Grove Press.
Roediger, E. and Young, J.E. (2009) An interview with Jeffrey Young, www.schema-
therapie- frankfurt.de/down/Interview.pdf (accessed November 29, 2010).
Roth, G. (1989) Maps to ecstasy: teachings of an urban shaman. San Rafael, CA: New
World Library.
Rowan, J. (1990) Subpersonalities. London: Routledge.
Ryle, A. (1997) Cognitive Analytic Therapy and Borderline Personality Disorder: the
Model and the Method. Chichester: Wiley.
Ryle, A. and Kerr, I. (2002) Introducing Cognitive Analytic Therapy: Principles and
Practice. Chichester: Wiley.
Safran, J.D. (1984) Assessing the cognitive interpersonal cycle. Cognitive Therapy and
Research, 8, 333-348.
Safran, J.D., Muran, J.C., Samstag, L.W. and Winston. A. (2005) Evaluating alliance-fo-
cused intervention for potential treatment failures: a feasibility study and descrip-
tive analysis. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42(4), 512-531.
Samuels, M. and Samuels, N. (1975) Seeing with the Mind’s Eye: the History, Tech-
niques, and Uses of Visualization. New York: Random House.
Schiff, J.L. (1970) All My Children. New York: Evans.
Schiff, J.L. (1977) One hundred children generate a lot of TA: history, development,
and activities if the Schiff family, in Transactional Analysis after Eric Berne (ed. G.
Bames). New York: Harper & Row, pp. 53-76.
Schwartz, H.L. (1994) From dissociation to negotiation: a relational psychoanalytic
perspective on multiple personality disorder. Psychoanalytic Psychology, 11(2),
189-231.
Sheikh, A. (ed.) (1984) Imagination and Healing. Amityville, NY: Baywood.
Shorr, J.E. (1983) Psychotherapy through Imagery, 2nd edition. New York: Thieme-Strat-
ton.
62
ЧАСТЬ L Введение в схематерапию
Singer, J.L. (1974) Imagery and Daydream Methods in Psychotherapy and Behavior
Modification. New York: Academic Press.
Singer, J.L. and Pope, K.S. (eds) (1978) The Power of the Human Imagination: New
Methods in Psychotherapy. New York: Plenum Press.
Smucker, M.R., Dancu, V.C., Foa, E.B. and Niederee, L.J. (1995) Imagery rescripting: a
new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic
stress. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9, 3-17.
Steiner, C.M. (1974) Scripts People Live. New York: Bantam Books.
Stone, H. and Winkelman, S. (1985) Embracing OOur Selves. Marina del Rey CA: de
Vorss.
Sullivan, H.S. (1950) The illusion of personal individuality. Psychiatry, 13, 317-332.
Sullivan, H.S. (1953) The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: W.W. Norton.
Tamminen, A.W. and Smaby, M.H. (1981) Helping counselors learn to confront. Per-
sonnel and Guidance Journal, 60(1), 41-45.
Teasdale, J.D. (1993) Emotion and two kinds of meaning: cognitive therapy and cogni-
tive science. Behaviour Research and Therapy, 31, 339-354.
Van der Hart, O., Brown, P. and van der Kolk, B.A. (1989) Pierre Janet’s treatment of
posttraumatic stress. Journal of Traumatic Stress, 2, 379-395.
Van der Hart, O. and Friedman, B. (1989) A reader’s guide to Pierre Janet: a neglected
intellectual heritage. Dissociation, 2(1), 3-16.
Van der Hart, O. and Horst, R. (1989) The dissociation theory of Pierre Janet. Journal of
Traumatic Stress, 2, 397-412.
Wallas, L. (1991) Stories that Heal: Reparenting Adult Children of Dysfunctional Fam-
ilies Using Hypnotic Stories in Psychotherapy. New York: W.W. Norton.
Waller, G., Kennerley, H. and Ohanian, V. (2007) Schema-focused cognitive-behavioral
therapy for eating disorders, in Cognitive Schemas and Core Beliefs in Psychological
Problems: a Scientist-Practitioner Guide (eds L.P. Riso, P.L. du Toit, D.J. Stein and
J.E. Young). Washington, DC: American Psychological Association, pp. 139-175.
Wallerstein, R.S. (1995) The Talking Cures: the Psychoanalyses and the Psychothera-
pies. New Haven, CT: Yale University Press.
Watkins, J.G. and Johnson, R.J. (1982) We, the Divided Self. New York: Irvington.
Weertman, A. and Arntz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories
in cognitive therapy of personality disorders: a controlled study contrasting methods
focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour
Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Weiss, J. and Weiss, L. (1977) Corrective parenting in practice, in Transactional Analy-
sis after Eric Berne (ed. G. Barnes). New York: Harper & Row, pp. 114-133.
Welpton, D.F. (1973) Confrontation in the therapeutic process, in Confrontation in Psy-
chotherapy (eds G. Adler and P.G. Myerson). New York: Science House, pp. 249-269.
Wolpe, J., Salter, A. and Reyna, L.J. (1964) The Conditioning Therapies: the Challenge
in Psychotherapy. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Woollams, S.J. (1977) From 21 to 43, in Transactional analysis after Eric Berne (ed. G.
Barnes). New York: Harper & Row, pp. 351-379.
Глава 1.1. Схематерапия: экскурс в историю
63
Yalom, I.D. (1985) The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd edition. New
York: Basic Books.
Young, J.E. (1984) Cognitive Therapy for Personality Disorders and Difficult Patients.
Unpublished: Center for Cognitive Therapy, University of Pennsylvania, Philadel-
phia.
Young, J.E. (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Y oung, J.E. (2010) Schema therapy, past, present and future. Keynote address to the
Conference of the International Society for Schema Therapy, Berlin, Germany
(July).
Y oung, J.E. and Flanagan, C. (1998) Schema-focused therapy for narcissistic patients,
in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications (ed.
E.F. Ronningstam). Washington, DC: American Psychiatric Press, pp. 239-268.
Y oung, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Y oung, J.E. and Lindemann, M.D. (1992) An integrative schema-focused model for
personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 11-24.
Zajonc, R.B. (1980) Feeling and thinking: preferences need no inferences. American
Psychologist, 35(2), 151-175.
Zajonc, R.B. (1984) On the primacy of affect. American Psychologist, 39, 117-123.
Глава 1.2
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
Схемы, копинговые стратегии и режимы
Ханни ван Гендерен, Марлин Райкебор, Арнуд Арнтц
Понятие «схема» занимает заметное место в современной психотерапии, осо-
бенно в подходах, уделяющих внимание работе с личностными расстройствами.
Концепт схем имеет длинную историю. Текущее определение, используемое в
когнитивных подходах, было сформулировано в 1980-е годы под влиянием кон-
структивизма (см. Rijkeboer et al., 2007).
Широко известные в научном мире клинико-ориентированные специалисты
Бек, Сегал и Янг разработали объяснительную модель для психопатологий с ис-
пользованием схем и относящихся к ним понятий: процессы схемы, копинги и
схема-режимы. Термин «схема» стал достаточно распространенным в психотера-
певтическом мире, и его популярность продолжает расти. Поскольку существует
несколько схема-фокусированных теорий и множество определений этого поня-
тия, возникает путаница (см. James et al., 2004). Термины «копинговая стратегия»
и «режим» также имеют несколько определений. В этой главе перечисленные по-
нятия будут обсуждаться с позиций, предложенных Янгом, Клоско и Вайсхаар
(Young et al., 2003, 2005). Важно подчеркнуть, что схематерапия Янга продолжает
развиваться. На форумах терапевтов и исследователей продолжаются дискуссии о
происхождении понятий и их взаимосвязи. В настоящей главе содержится краткое
заключение по основным вопросам и принципам.
На практике
Ранние дезадаптивные схемы
Термин «схема» пришел из теории обработки информации: она гласит, что
информация упорядочивается в памяти тематически (Williams et al., 1997; Vonk,
1999). Основная идея состоит в том, что пережитый опыт хранится в автобио-
графической памяти посредством схем, начиная с ранних лет жизни (Conway,
Pleydell-Pearce, 2000). Схема состоит из сенсорных ощущений, переживаемых
эмоций и действий, а также придаваемого им значения, а опыт раннего детства
запоминается невербально (Young et al., 2005; Arntz et al., 2006; Rijkeboer et al.,
2007). Ко всему прочему, схемы работают как фильтры, посредством которых
люди определяют, интерпретируют внешний мир и строят прогнозы. Большин-
ство людей развивают схемы, помогающие им лучше понимать себя, поведение
других и внешние события. Это позволяет формировать позитивный образ Я и
дифференцированный образ других, а также адекватно решать проблемы. Счита-
ется, что люди с личностными проблемами развили дезадаптивные схемы и по-
этому справляются с жизненными ситуациями менее успешно. Согласно пред-
ставлениям Янга с коллегами (Young et al., 2005), дезадаптивные схемы развива-
ются в раннем детском возрасте как результат взаимодействия таких факторов,
как темперамент ребенка, стиль родительского воспитания, значимые (зачастую
травматические) события (рис. 1.2.1). Исходя из этой гипотезы Янг с коллегами
(Young et al., 2005) формулируют модель развития личности и психопатологии, в
которой теория привязанности Боулби (Bowlby, 1988) играет важную роль. Они
предполагают, что дезадаптивные схемы возникают в ответ на неудовлетворен-
ные эмоциональные потребности ребенка и представляют собой адаптацию к
негативному опыту (такому как семейные ссоры, отвержение, враждебность или
агрессия со стороны родителей, воспитателей и сверстников, недостаток любви и
тепла, родительской заботы и поддержки). Исследования показали, что детско-ро-
дительские отношения значимо влияют на эмоциональное развитие ребенка, а их
нарушение ведет к эмоциональной дисрегуляции (Maughan, Cicchetti, 2002; Cohen
et al., 2005). Развитие личностной патологии часто связано с травматическими
событиями (такими как насилие и оскорбления; см. Grover et al., 2007), хотя и
хроническое негативное или неадекватное поведение (а не экстремальные собы-
тия) в отношении ребенка также может приводить к развитию патологии (Johnson
et al., 2001). Хотя схемы обычно адаптивны в раннем детстве и соответствуют
обстоятельствам, они при этом значительно влияют на нормативное прохождение
стадий развития. Соответственно, это может приводить к продолжительному не-
гативному опыту, означающему, что схема становится все более жесткой. Хотя
влияние темперамента не стоит преувеличивать, все-таки нельзя забывать, что
один ребенок может быть более чувствителен к определенному воспитанию, чем
другой (Gallagher, 2002). Более того, сам по себе темперамент формируется под
66
ЧАСТЬ /. Введение в схематерапию
Темперамент
Влияние
родителей
Травматичные
события
Ранние /.
дезадаптивные \
схемы ' > I
Симптомы или
проблемы
Дезадаптивные стратегии
совладания (копинги)
Рис. 1.2.1. Истоки развития схем
влиянием таких факторов, как окружающая среда и стили регуляции, в которых
ребенок развивается.
Чем больше проблем у человека в определенной области, чем более тяжелы-
ми были пережитые травмирующие события, тем более сильными и ригидными
будут его/ее убеждения и тем больше трудностей он(а) будет испытывать в те-
кущей жизни. Схемы более или менее активны и влиятельны в разные периоды
жизни. Когда обстоятельства похожи на ситуации, которые способствовали фор-
мированию схемы, тогда она актуализируется. Человек со схемой дефективности/
стыдливости может быть подвержен ее влиянию 8 меньшей степени в ситуациях,
когда находится в кругу близких друзей или на стабильной работе. Но как только
возникнет какое-либо недопонимание с друзьями или повысится неопределен-
ность на рабочем месте (например, реструктуризация компании), дремлющая схе-
ма станет активной, а человек может начать, например, испытывать симптомы
депрессии. Поиск схемы может быть сложным, особенно если человек под ее воз-
действием использует избегающие стратегии. Клиент со схемой дефективности/
стыдливости может, например, выбирать работу, на которой он по минимуму под-
вергается критике, или строить дружеские отношения с людьми, не склонными к
осуждению. Другими словами, у человека не просто есть схема, но и стратегии,
которые позволяют ему избегать беспокойства, связанные с ее наличием (см. сти-
ли совладания/копинги).
Описание схем
В первой версии Опросника ранних дезадаптивных схем Янга (YSQ - Young
Schema Questionnaire) (Young, Brown, 1994; нидерландская адаптация: Sterk,
Rijkeboer, 1997) были определены 16 схем. В работе (Young et al., 2005) были
предложены 18 схем и добавлена схема социальной непривлекательности (неже-
лательности) (см. Главу V.3). По прагматическим причинам все 19 схем описаны в
этой книге (таблица 1.2.1, а также Глава VI.4), хотя у некоторых психометрические
свойства еще находятся на стадии проверки (в таблице они помечены звездочкой).
Таблица 1.2.1. Схемы Эмоциональная деприви- рованность Пациенты не ожидают от других, что те способны адекват- но удовлетворить их первичные эмоциональные потреб- ности (в поддержке, заботе, эмпатии и защите). Чувствуют себя изолированными от других и одинокими.
Покинутость/нестабиль- ность Пациенты ожидают, что значимые другие в конечном счете бросят их. Другие воспринимаются как ненадежные и не- предсказуемые в контексте поддержки и связи. Когда паци- енты чувствуют покинутость, у них попеременно актуали- зируются тревога, печаль, гнев.
Недоверие/ожидание же- стокого обращения Пациенты убеждены, что другие намерены каким-либо об- разом злоупотреблять ими, будут обманывать или унижать их. Эти чувства могут быть довольно разными, и пациенты постоянно находятся на грани.
Социальная отчужден- ность Дефективность/стыдли- вость Пациенты чувствуют изоляцию от внешнего мира и убежде- ны в том, что они не принадлежат ни одному сообществу. Пациенты убеждены, что они внутренне ущербны и плохи. Если другие станут достаточно близкими, то поймут это и откажутся от отношений. Ощущение никчемности часто ведет к сильному чувству стыда.
Социальная непривлека- тельность Пациенты считают себя физически непривлекательными и неуместными в социуме. Им кажется, что они скучны, глу- пы и некрасивы.
Неуспешность Пациенты уверены, что не способны работать так же хо- рошо, как их сверстники. Чувствуют себя глупыми и бес- таланными.
Зависимость/беспомощ- ность Пациенты чувствуют крайнюю беспомощность и неспо- собность самостоятельно функционировать. Не способны принимать повседневные решения и часто испытывают на- пряжение и тревогу.
Уязвимость Пациенты верят в то, что надвигается катастрофа, которая непременно заденет их или близких, а они не способны предотвратить ее.
68
ЧАСТЬ I. Введены: в жемшерапию
Таблица 1.2.1. (окончание)
Запутанность / неразвитая идентичность Пациенты чрезмерно эмоционально вовлечены и близки с одним или более значимыми другими (часто родителями), в результате чего не могут развить собственную идентич- ность.
Покорность Контроль над собой отдается другим во избежание негатив- ных последствий. Игнорируются собственные потребности, поскольку пациенты боятся конфликтов и наказаний.
Самопожертвование Пациенты по собственной воле уделяют много внимания потребностям других людей, которых считают слабее себя. Удовлетворяя свои потребности, они испытывают чувство вины, поэтому в приоритете всегда потребности других. В конечном счете их начинают раздражать люди, которых они опекают.
Поиск одобрения* Пациенты нацелены на получение признания, одобрения и внимания со стороны окружающих в ущерб своим потреб- ностям и развитию.
Подавленность эмоций Пациенты подавляют свои эмоции и побуждения, поскольку уверены, что выражение эмоций вредит другим людям или приводит к смущению, наказанию или отвержению. Они теряют спонтанность и склонны к рациональности.
Жесткие стандарты / при- дирчивость Пациенты считают, что всё сделанное ими - недостаточно хорошо, нужно постараться лучше. Склонны к сверхкри- тичности в отношении себя и других, перфекционизму, ригидности и чрезмерной эффективности. Всё это - ценой удовольствия, расслабления и социальных связей.
Негативность/пессимизм* Пациенты всегда сфокусированы на негативных сторонах жизни, игнорируют или преуменьшают позитивные аспек- ты. Часто склонны к тревоге и сверхбдительности.
Пунитивность* Пациенты уверены, что люди должны быть жестоко нака- заны за свои ошибки. Агрессивны, нетерпимы к другим и нетерпеливы, не способны прощать.
Привилегированность/ грандиозность Пациенты уверены, что превосходят других и могут пре- тендовать на особые права. Настаивают на том, что могут делать все, что считают нужным, не обращая внимания на мнение окружающих. Ключевая тема - власть и контроль над обстоятельствами и другими людьми.
Недостаточность само- контроля Пациенты неустойчивы к фрустрации, импульсивны и не способны контролировать свои эмоции и побуждения. Не могут переносить дискомфорт и неудовлетворенность (боль, конфликты, повышенные нагрузки).
Звездочкой отмечены схемы, не представленные в опроснике ранних дезадаптивных схем
Янга (YSQ).
Глава 1.2. Теоретическая модель
69
Копинговые стратегии (стили совладания)
Дезадаптивные схемы часто поддерживаются, поскольку: пациенты избегают
ситуаций, в которых схема может быть скорректирована; ищут людей, которые
подтверждают их схемы; не замечают информацию, которая могла бы изменить
схемы. Они научились вести себя так еще в детстве, чтобы выжить в трудных или
пугающих ситуациях. Когда-то, возможно, это было лучшим способом поведения,
но в текущей жизни он далек от оптимального и только укрепляет дезадаптивные
схемы. Существует три способа взаимодействия со схемой, три стиля совлада-
ния: капитуляция, избегание и гиперкомпенсация. В краткосрочной перспективе
копинговые стратегии часто приносят облегчение, но в долгосрочной они вызы-
вают трудности в ключевых сферах жизни. Использование той или иной копинго-
вой стратегии в основном не осознается, это скорее автоматическое поведение в
трудной или угрожающей ситуации. Копинговые стратегии могут быть особенно
заметны в поведении пациентов, но также содержать и когнитивные трансфор-
мации.
Капитуляция перед схемой. Пациенты сдаются схеме и в конце концов адап-
тируют к ней свои чувства и мысли:
ПОВЕДЕНИЕ Повторяющиеся поведенческие паттерны из детства: по- иск людей и ситуаций, которые сходны с обстоятельствами, сформировавшими схему.
МЫСЛИ Избирательность в восприятии информации: внимание к информации, которая соответствует схеме, и отвержение фактов, которые ее ослабляют.
ЧУВСТВА Напрямую чувствуют эмоциональную боль, причиняемую схемой.
Избегание (схема-избегающее поведение). Пациент избегает деятельности, ко-
торая является триггером для схемы и эмоций, сопровождающих ее активацию.
В результате схема недоступна для обсуждения, нет возможности для обретения
корректирующего опыта:
ПОВЕДЕНИЕ Активное или пассивное избегание всех видов ситуаций, которые могут служить триггером для схемы.
МЫСЛИ Отрицание событий и воспоминаний, деперсонализация и диссоциация.
ЧУВСТВА Сглаживание чувств или их полное отсутствие.
Гиперкомпенсация (демонстрация противоположного схеме поведения для
борьбы с ней преодоления). Пациенты, насколько это возможно, ведут себя проти-
70
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
воположным образом по отношению к содержанию схемы, чтобы она их не бес-
покоила. Это приводит к недооценке влияния схемы и часто к чрезмерно самоуве-
ренному, агрессивному или независимому поведению.
ПОВЕДЕНИЕ Демонстрация противоположного схеме поведения (часто в утрированном виде).
МЫСЛИ Мысли также противоположны содержанию схемы, паци- енты отрицают наличие схемы.
ЧУВСТВА Пациенты маскируют неприятные чувства, связанные со схемой, противоположными (сила как оболочка бессилия, гордость как оболочка чувства неполноценности). Неже- лательные эмоции могут возвращаться, если гиперком- пенсация не удалась.
Обычно у пациентов выражен один копинг. Хотя копинговая стратегия, напри-
мер капитуляция, может быть ведущей, со временем вы увидите, как пациенты
применяют и другие. Длительная и интенсивная капитуляция перед схемой само-
пожертвования, когда желания и интересы других ставятся на первое место, в ко-
нечном счете ведет к истощению и растущей потребности восполнить собственные
нужды. Это может привести на какое-то (скорее всего, короткое) время к режиму
гиперкомпенсации: пациенты могут в ряде случаев стремиться удовлетворить свои
потребности в агрессивной манере, не обращая внимания на других. Переключе-
ние с капитуляции на гиперкомпенсацию особенно резко и заметно наблюдается
при тяжелых формах психопатологии (Elliott et al., 1999). Если такое поведение —
это слишком, пациенты стараются убежать от сильных чувств, вызванных режима-
ми капитуляции или гиперкомпенсации, включив копинг Избегание. В описанном
случае пациенты могут, например, избегать ситуаций, где их могут о чем-то по-
просить. Но долго находиться в подобных условиях невозможно, поэтому в опре-
деленный момент они возвращаются к капитуляции или гиперкомпенсации. Таким
образом, каждая из этих копинговых стратегий способствует поддержанию схемы.
Три типа копинговых стратегий
Имея схему покинутости/нестабильности, человек решает никогда больше
не вступать в отношения (избегание). Таким образом, он получает временное
облегчение, потому что никто не сможет сделать ему больно, оставляя его.
Однако в долговременной перспективе он становится все более одиноким,
потому что избегает любой близости.
Если он решает совладать со схемой с помощью гиперкомпепсации, то
начинает искать «идеальные отношения» с тем, кто никогда его не покинет.
В период первой влюбленности он может тобиться б этом успеха, но в
дальнейшем, когда партнер захочет большей автономии, он начнет предъявлять
претензии и требовать постоянно быть в доступе. Велика вероятность того, что
Глава 1.2. Теоретическая модель
71
партнер не вынесет подобных требований и бросит его. Таким образом, схема
получит подкрепление.
Капитулируя перед схемой, он вступит в такие отношения, в которых не
будут удовлетворены его потребности в поддержке и безопасности (например, с
.-«.•ми, мо изменяет или постоянно сходится/расходится). Эта модель ощущается
uditneiiTOM как что-то понятное, но в долгосрочном перспективе он остается
одиноким и несчастным.
Схема-режимы
Бывает, что пациенты (особенно со сложными личностными проблемами) уз-
нают себя во многих схемах и более того - гибко применяют различные копин-
гм. Их настроение и поведение могут часто меняться в течение короткого периода
времени. Результатом наблюдений за такими случаями стала так называемая мо-
дель схема-режимов для пограничного личностного расстройства (а позже и для
нарциссического личностного расстройства, Young et al., 2005). Согласно этой мо-
дели, схема-режимы - это мгновенные, непрерывно меняющиеся, но доминирую-
щие состояния психики, в которых может оказаться пациент. В то время как схемы
стабильны («черта»), режимы кратковременны и ситуативны («состояния»). Схема
имеет однонаправленную основную тему (дефективность/стыдливость), а режимы
отражают сочетание схемы и копинговой стратегии, которая активируется в этот
момент (Уязвимый ребенок, например, состоит из схемы дефективности/стыдли-
вости и эмоциональной депривации; Lobbestael et al., 2007).
Режимы, как и схемы, есть не только у людей с личностными расстройствами,
они играют роль в поведении каждого человека. Разница только в силе их прояв-
ления и в степени независимости режимов друг от друга.
Чем более здоров человек, тем более независимы режимы и тем меньше деза-
даптивные схемы доминируют в его сознании. В неприятной ситуации здоровая
личность может переживать вину, гнев, но не имеет склонности испытывать их
одновременно, умеет контролировать и интегрировать эмоции и действия. Люди
с личностными расстройствами сталкиваются с гораздо большими трудностями.
Однако схема-режимы никогда полностью не отличимы друг от друга, поэтому
появилось представление о том, что пациенты имеют отдельные части. Режим -
это состояние, которое главенствует в определенный момент. Когда у пациента
несколько дисфункциональных режимов, то один из них солирует, а другие при-
сутствуют на заднем плане (по метафоре Арнтца и ван Гендерен, это как играть в
шахматы в автомате для пинбола; Arntz, van Genderen, 2009).
После разработки модели режимов для пограничного и нарциссического лич-
ностных расстройств (Young et al., 2003) появились подобные модели режимов
и для других. На момент написания книги они находятся на экспериментальной
стадии (Bernstein, Arntz, de Vos, 2007; Lobbestael et al., 2007; Arntz, 2010; см. Главы
IV.12, VL2).
72
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
В таблице 1.2.2 описаны разработанные к сегодняшнему дню режимы. Не-
сколько режимов были психометрически проверены Джилл Лоббестал с соавто-
рами (Lobbestael et al., 2007), а другие к моменту написания книги еще экспери-
ментально проверяются (Amtz et al., 2009; Amtz, 2010). Последние базируются в
том числе на работе с пациентами с судебно-медицинскими проблемами и рас-
стройствами личности кластера С.
Поскольку наибольшее количество исследований, посвященных режимам,
было проведено с участием людей с ПРЛ, и эффективность СТ в отношении этого
расстройства изучалась интенсивно, модель режимов для ПРЛ описана детальнее.
Таблица 1.2.2. Схема-режимы
Детские режимы Уязвимый ребенок Пациенты верят, что никто не способен удовлетворить их потребности, что в конечном счете все их покинут. Не дове- ряют другим и ожидают жестокого обращения. Ощущают свою ничтожность и ждут отвержения. Испытывают стыд и часто чувствуют себя исключенными из сообщества. Ве- дут себя как маленькие уязвимые дети, цепляющиеся за терапевта в надежде на помощь, поскольку чувствуют себя одинокими и находящимися в опасности.
Сердитый ребенок Пациенты испытывают сильный гнев, ярость и нетерпимость, поскольку их потребности не удовлетворяются. Могут также чувствовать себя покинутыми, униженными и обманутыми. Выражают недовольство в крайней форме, вербально и не- вербально, подобно малышу со вспышками гнева.
Разъяренный ребенок Пациенты чувствуют ярость по той же причине, что и в режиме Сердитого ребенка, но при этом еще и теряют са- моконтроль. Это выражается в оскорбительных и вредных действиях в отношении людей и предметов: как будто ма- ленький ребенок лупит своих родителей.
Импульсивный ребенок Пациенты эгоистично и бесконтрольно хотят осуществить свои (не базовые) желания. Не могут контролировать свои эмоции и побуждения, впадают в бешенство и ярость, ког- да эти желания не исполняются. Часто ведут себя как из- балованные дети.
Недисциплинированный ребенок Пациенты имеют низкий уровень толерантности к фру- страции и не могут заставить себя выполнять рутинную или скучную работу. Не способны переносить неудобства и неудовлетворенность (боль, конфликты, перенапряжение) и ведут себя как избалованные дети.
Счастливый ребенок Пациенты чувствуют себя любимыми, удовлетворенными, защищенными, понятыми и одобряемыми. Уверены в себе, чувствуют себя компетентными, автономными и способ- ными контролировать происходящее. Могут действовать спонтанно, быть смелыми и оптимистичными. Способны играть как счастливые дети.
Глава 1.2. Теоретическая модель
73
Таблица 1.2.2. (продолжение)
Дисфункциональные копин-
говые режимы
Послушный капитулянт Пациенты подчиняются желаниям других, чтобы избежать негативных последствий. Подавляют эмоции и потребно- сти и сдерживают агрессию. Ведут себя покорно и пассив- но, надеются получить одобрение, будучи подчиняющими- ся. Терпимы к жестокому обращению от других.
Отстраненный защитник Пациенты отсекают сильные эмоции, поскольку уверены, что они опасны и неуправляемы. Избегают социальных контактов и стараются отрезать свои чувства (что иногда приводит к диссоциации). Чувствуют пустоту, скуку, де- персонализацию. Могут казаться циничными или песси- мистичными, чтобы держать других на дистанции.
Отстраненный самоутешитель Пациенты ищут отвлечения, чтобы избежать негативных эмоций. Достигают этого самоутешающей (сон, употре- бление ПАВ) или стимулирующей активностью (фана- тичная увлеченность или занятость работой, интернетом, спортом, сексом).
Гиперкомпенсаторные
копии говые режимы
Самовозвеличиватель Пациенты верят, что превосходят остальных и претендуют на особые права. Настаивают на том, что могут делать или иметь все, что хотят, независимо от мнения окружающих. «Выпендриваются» и принижают других для повышения самооценки.
Агрессор Пациенты хотят предотвратить контроль или причинение вреда со стороны других, поэтому стараются взять кон- троль над ними в свои руки. Используют с этой целью угрозы, давление, запугивание, агрессию и силу. Хотят быть в доминирующем положении и получают садистиче- ское удовольствие, причиняя боль другим.
Дисфункциональные роди-
тельские режимы
(Критика)
Наказывающий критик Пациенты агрессивны, нетерпимы, нетерпеливы и беспо- щадны по отношению к себе. Постоянно критикуют себя и испытывают чувство вины. Им стыдно за ошибки, они уверены, что должны быть жестоко наказаны. Этот режим отражает то, что пациент в детстве слышал от родителей или воспитателей в ситуации наказания.
74
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Таблица 1.2.2. (окончание)
Требовательный критик Пациенты чувствуют, что должны следовать ригидным правилам, нормам и ценностям. Они должны быть сверх- исполнительными. Уверены: все сделанное можно улуч- шить, если постараться больше. Должны следовать вы- сочайшим стандартам в любом деле, пока не достигнут совершенства, в ущерб отдыху и удовольствиям. Никогда не удовлетворены результатами своей работы. Правила и нормы обычно усвоены от (одного из) родителей.
Здоровый режим
Здоровый взрослый Пациенты думают о себе в позитивном или нейтральном ключе. Делают то, что им нравится, и это позволяет стро- ить здоровые отношения и вести активный образ жизни. Режим Здорового взрослого не является дисфункциональ- ным.
Еще не исследованные
режимы
Гневный защитник Пациенты используют стену гнева для защиты себя от окружающих, воспринимаемых как опасность. Держат других на безопасном для себя расстоянии, демонстрируя ярость. Однако этот гнев больше поддается контролю, чем в режимах Сердитого и Разъяренного ребенка.
Навязчивый (обсессивный) гиперконтролер Пациенты стараются защитить себя от предполагаемой или реальной угрозы, пытаясь чрезмерно контролировать все вокруг. Используют повторяющиеся действия и ритуа- лы, чтобы защитить себя.
Подозрительный (паранои- дальный) гиперконтролер Пациенты защищают себя от мнимой или реальной опас- ности, сдерживая других и раскрывая их «истинные наме- рения».
Манипулятор Пациенты жульничают, лгут или манипулируют други- ми для достижения специфической цели: сделать других жертвами или избежать наказания.
Хищник Пациенты устраняют угрозы, преграды, соперников и вра- гов холодным, безжалостным, расчетливым способом.
Ищущий внимания Пациенты стараются добиться одобрения и внимания дру- гих демонстративными видами поведения, помпезностью, эротоманией.
Модель режимов при пограничном личностном
расстройстве
Для постановки диагноза «пограничное личностное расстройство» пациент
должен соответствовать пяти критериям из девяти по списку DSM-IV (American...,
1994). В любом случае описательный диагноз не объясняет модель самого рас-
стройства. Пациенты имеют много общих характеристик: смена настроения, про-
блемы в отношениях, неуверенность в собственной идентичности. Большинство
пациентов не способны завершить обучение, найти подходящую работу, создать
стабильные отношения. Проявления расстройства могут быть разными. Одни па-
циенты с ПРЛ постоянно конфликтуют с окружающими, в то время как другие
избегают отношений и живут в изоляции. Исследуя комбинацию схем и копингов,
терапевт сможет стать проницательнее по отношению к пациенту. Перевод ин-
формации о клиенте на язык модели режимов делает проблемы более понятными
и для терапевта, и для пациента.
Режимы пациента с пограничным личностным расстройством:
Линда, 21 год, наблюдается по поводу ПРЛ. Она росла в семье с пятью деть-
ми, и по крайне мере двое младших остались без внимания родителей, посколь-
ку те имели алкогольную зависимость и не могли содержать большую семью.
Родители часто оскорбляли детей и иногда применяли физическое насилие.
Линду растила старшая сестра, но когда ей было 10 лет, сестра покинула дом. С
этого момента ее брат стал применять к ней сексуализированное насилие. Что-
бы держать это в секрете, он запугивал Линду и говорил, что родители никогда
ей не поверят и станут называть ее шлюхой. Линда жила вне дома в течение
года и через полгода бросила школу. В тот момент она жила за счет соцзащиты.
Чтобы заработать, она иногда подрабатывает в кофейне. Она много курит мари-
хуану. В моменты отчаяния она режет себе руки и ноги. Недавно она совершила
попытку суицида.
Терапевт старается прояснить, кто этот человек, что говорит ужасные вещи
про нее, и кто стал образцом Наказывающего критика. В случае с Линдой в
большей степени это были ее мать и брат. Линда рисует огромный круг и на-
зывает его «моя наказывающая часть», ведь он в основном и контролирует ее
жизнь. Она называет режим Отстраненного защитника способом «ничего не
чувствовать»: это курение марихуаны и сон. Еще в детстве Линда поняла, что
лучший способ защитить себя — это пойти в свою спальню и запереть дверь.
Жирные линии между Защитником и тремя другими режимами обозначают
стену, которую чувствует Линда вокруг себя, когда курит или прячется в своей
кровати, чувствуя себя маленькой, но в то же время недоступной для Наказы-
вающего родителя. Маленькая Линда на рисунке больше, чем Сердитая Линда,
поскольку она редко бывает рассерженной.
76
ЧАСТЬ L Введение в схематерапию
На основе полученной информации терапевт и пациентка создают модель ре-
жимов вместе, по возможности используя именно слова пациентки при описании
режимов. Пациенты могут отразить степень влияния режима на их жизнь, рисуя
круги меньше или больше по размеру. На рисунке 1.2.2 показана модель режимов,
построенная терапевтом и пациенткой Линдой.
Здоровый
взрослый
Защитник:
Способы
ничего
не чувствовать
Курить марихуану
Лежать в кровати
\ Разговаривать
ни о чем
Отстраняться
Наказывающая часть
Ты тупая и уродливая, ты заслуживаешь
наказания (самоповреждающее поведение)
Ты шлюха
Все, что идет не так - по твоей
собственной вине
Маленькая Линда
Я никто, недоверчивая
и напуганная.
Боюсь быть брошенной.
Не смею выражать свои
потребности и чувства.
Сердитая Линда
Неожиданные вспышки гнева,
когда кто-то то разочаровывает
или покидает покидает меня
• Уязвимый ребенок;
• Сердитый ребенок;
• Наказывающий критик;
• Отстраненный защитник;
• Здоровый взрослый.
Рис. 1.2.2. Модель схема-режимов Линды
Глава 1.2. Теоретическая модель
77
На рисунке не представлена информация о схемах пациентки, но для специ-
алиста важно иметь их в виду, чтобы понимать, какие эмоции и мысли играют
роль, когда пациентка находится в том или ином режиме. Вышесказанное отно-
сится и к фактам биографии - чтобы понимать истоки происхождения режимов
(см. также Главу 11.6).
Актуальная ситуация и перспективы
В настоящее время существует разница в рамках схема-фокусированного под-
хода между приверженцами модели схем и модели режимов. Схемы и режимы
разрабатываются как на практике, так и в науке, и до сих пор ведется дискуссия
относительно обоих понятий.
В клинической практике большинство терапевтов работают в основном со
схемами и копингами, но для пограничного и нарциссического расстройства лич-
ности используется и модель режимов. В последние годы продолжают разраба-
тываться модели схема-режимов для лечения других личностных расстройств.
Участники исследования Арнтца в отчетах отмечали понятность модели режимов
и распознавали себя в описаниях.
В научных исследованиях соблюдались все принципы при изучении каждой
модели. При этом они проводятся довольно независимо, и возникает вопрос: пра-
вильно ли разрабатывать две эти модели настолько отдельно друг от друга?
Модель режимов была создана, поскольку пациенты с серьезными форма-
ми психопатологии (особенно сильными нарушениями в эмоциональной сфере)
обычно демонстрируют комплекс одновременно активированных схем и различ-
ных копингов, что не добавляло ясности в анализ. Модель режимов упрощала эту
ситуацию, поскольку единицей анализа становился режим - сочетание активных
схем и копингов. Однако Лоббестал с соавторами (Lobbestaei et al., 2007) показа-
ли, что у пациентов с ПРЛ одновременно могут быть активны несколько режимов,
то есть модель режимов не является более простой в этом смысле. Более того, в
теории режимов становится все больше: на момент написания книги было ис-
следовано 14 режимов и 7 находились в процессе исследования, некоторые из
них описывались и в схема-модели. Возникает вопрос: действительно ли суще-
ствует большая разница между схемами и копингами, с одной стороны, и режи-
мами - с другой? Не является ли большинство детских режимов капитуляцией
или гиперкомпенсацией к основным схемам (эмоциональной депривированности,
недоверия/ожидания жестокого обращения, покинутости/нестабильности или не-
достаточности самоконтроля)? Не являются ли дисфункциональные копинговые
режимы по сути той же капитуляций перед схемами (Послушный капитулянт как
капитуляция перед схемой покорности)? Может ли отличаться режим Агрессора
от гиперкомпенсации к схеме недоверия/ожидания жестокого обращения?
При этом часть режимов описывает конкретные внешние проблемы. Это отча-
сти объясняется тем фактом, что некоторые режимы возникали как частное объяс-
78
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
нение личностных проблем у пациентов в судебно-медицинской сфере. Рейкебур
(Rijkeboer, 2005) в анализе опросника схем утверждала, что существующий набор
отражает внутренние (интернализированные) проблемы. В связи с этим она дела-
ет вывод, что необходимо расширение набора схем, например, включение таких,
которые по своей природе являются в большей степени внешним воплощением
трудностей или неблагоприятных обстоятельств.
Эти параллели развития иллюстрируют то, что схемы и режимы должны ох-
ватывать широкий диапазон личностных проблем, и оба конструкта, возможно,
взаимосвязаны в большей степени, чем предполагалось вначале. В настоящий мо-
мент осуществляется сразу несколько инициатив по изучению этого предметного
поля под руководством разных исследователей.
Литература
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Associ-
ation.
Arntz, A. (2007) New insights from therapy. Borderline trial. Paper presented at the 2nd
Congress of the International Society of Schema Therapy, Delft, September, 15-16.
Arntz, A. (2010) Schema Therapy for Cluster C personality disorders, in Fortschritte
der Schematherapie (eds E. Roediger and G. Jacobs). Gottingen: Hogrefe-Verlag.
Arntz, A., Bernstein, D., Gielen, D. et al. (2009) Cluster C, paranoid, and borderline
personality disorders are dimensional: evidence from taxometric tests. Journal of
Personality Disorders, 23(6), 606-628.
Arntz, A. and van Genderen, H. (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
Arntz, A., van Genderen, H., and Wijts, P. (2006) Persoonlijkheidsstoomissen, in Hand-
boek Psychopathologie deel 2, Klinische praktijk (eds W. Vandereycken, C.A.L.
Hoogduin and P.M.G. Emmelkamp). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 443-479,
Bernstein, D.P., Arntz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de fo-
rensische setting, theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor Psychotherapie, 33, 120-133.
Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Parent— Child Attachment and Healthy Human De-
velopment. New York: Basic Books.
Cohen, P., Crawford, Th.N., Johnson, J.G. and Kasen, S. (2005) The children in the
community study of developmental course of personality disorder. Journal of Per-
sonality Disorders, 19,466-486.
Conway, M.A. and Pleydell-Pearce, C.W. (2000) The construction of the autobiograph-
ical memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261-288.
Elliott, C. and Kirby Lassen, M. (1999) Waarom Krijg Ik Niet Wat Ik Wil? Schemager-
ichte Therapie voor Meer Eigenwaarde, Daadkracht en Betere Relaties. Utrecht and
Antwerp: Kosmos-ZandK Uitgevers B.V.
Глава L2. Теоретическая модель
79
Gallagher, К.С. (2002) Does child temperament moderate the influence of parenting on
adjustment? Developmental Review, 22, 623-643.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Grover, K.E., Carpenter, L.L., Price, L.H. et al. (2007) The relationship between child-
hood abuse and adult personality disorder symptoms. Journal of Personality Disor-
ders, 21,442-447.
James, I.A., Southam, L. and Blackburn, I.M. (2004) Schemas revisited. Clinical Psy-
chology and Psychotherapy, 11, 369-377.
Johnson, J.C., Cohen, P., Kasen, S., Smailes, E. and Brook, J.S. (2001) Association of
maladaptive parental behavior with psychiatric disorder among parents and their
offspring. Archives of General Psychiatry, 58, 453-460.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F. and Arntz, A. (2007) Shedding light on schema
modes: a clarification of the mode concept and its current research status. Nether-
lands Journal of Psychology, 63, 76-85.
Maughan, A. and Cicchetti, D. (2002) Impact of child maltreatment and interadult vi-
olence on children’s emotion regulation abilities and their socioemotional adjust-
ment. Child Development, 73, 1525-1542.
Rijkeboer, M.M. (2005) Assessment of Early Maladaptive Schemas. On the Validity
of the Dutch Schema Questionnaire. Academisch proefschrift, Universiteit Utrecht.
Rijkeboer, M.M., van Genderen, H., and Arntz. A. (2007). Schemagerichte therapie, in
Handboek persoonlijkheidspathologie (eds E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul
and W.M. Snellen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 285-302.
Sterk, E and Rijkeboer, M.M. (1997) Schema-Vragenlijst. Utrecht: Ambulatorium Uni-
versiteit Utrecht.
Vonk, R. (1999) Schemas, in Cognitieve Sociale Psychologic: Psychologie van het
Dagelijks Denken en Doen (ed. R. Vonk). Utrecht: Lemma, pp. 143-194.
Williams, J. M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. and Mathews, A. (1997) Cognitive Psy-
chology and Emotional Disorders, 2nd edition. Chichester: Wiley.
Young, J.E. and Brown, G. (1994) Young Schema Questionnaire, 2nd edition, in J.E.
Young, Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-Focused Approach,
rev. edition. Sarasota, FL: Professional Resource Press, pp. 63-76.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2005) Schemagerichte Therapie. Hand-
boek voor Therapeuten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава 1.3
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА БАЗОВЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
ПОТРЕБНОСТИ
Джордж Локвуд, Пол Перрис
Введение
За последние три десятилетия схематерапия (СТ) превратилась из подхода,
изначально фокусировавшегося на базовых убеждениях, в подход, в центре ко-
торого находятся базовые эмоциональные потребности. Свою суть СТ видит как
помощь пациентам в удовлетворении их потребностей. С этой точки зрения, чем
лучше мы поймем, какие потребности и каким образом пациенты хотят удовлет-
ворить, тем эффективнее сможем работать.
Развивая схематерапию, Джеффри Янг идентифицировал приобретенные не-
гативные паттерны или темы, лежащие в основе страданий, которые пациенты
приносят в терапию. Он структурировал эти паттерны в 19 определенных ранних
дезадаптивных схем (РДС), каждая из которых подразумевает наличие фрустриро-
ванной базовой потребности. Значимые эмпирические данные в поддержку РДС
с использованием Опросника ранних дезадаптивных схем Янга (Young, Brown,
2003, 2005) представлены в многочисленных публикациях. Более того, предпо-
ложительный опыт неудовлетворения потребностей может быть исследован с по-
мощью Опросника родительского стиля Янга (Young, 1999).
Мы считаем, что для более тонкого понимания процесса удовлетворения по-
требностей важно четко определить, какая из них лежит в основе каждой схемы,
а также описать и разработать практические шаги. Такая работа может включать
определение и описание: 1) природных врожденных наклонностей, обеспечива-
ющих импульс и способность найти и переработать релевантные источники пи-
тания (нейронные сети и способы переработки); 2) потребностей; 3) ресурсов,
удовлетворяющих потребности; 4) здоровых паттернов как результата удовлет-
ворения потребности, включая внутренние репрезентации (ранние адаптивные
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
81
схемы) и связанные с ними поведенческие задатки (адаптивные поведенческие
диспозиции). Работа могла бы содержать в себе понимание того, как потребности
взаимодействуют и связаны друг с другом. Например, исходя из их иерархической
природы, каким образом они постепенно проявляются и как связаны с критиче-
скими периодами развития? Образуют ли они определенные сферы или домены?
Как могут вступать в противоречие друг с другом или работать одновременно
(синергично)? В этой главе мы опишем первые шаги в сторону построения мо-
дели базовых эмоциональных потребностей в рамках структуры, определяющей
ранние дезадаптивные схемы (РДС), ранние адаптивные схемы (РАС) и адаптив-
ные поведенческие наклонности (АПН). Глава будет включать обсуждения 2-3
пунктов, обозначенных выше, а исследования нейронных сетей и врожденных на-
клонностей будут обсуждаться позже.
Мы рассмотрим тренды, связанные с факторами второго порядка в фактор-
ном анализе данных Опросника РДС Янга, чтобы определить, что же такое РДС и
косвенно - в какие естественные группы и домены организуются разные потреб-
ности. Мы будем использовать это как основу для сравнения с другими моделями
эмоциональных потребностей и для дальнейшего понимания того, как РДС, РАС
л АПН связаны и взаимодействуют между собой. Мы начнем обсуждение основ
позитивной, доверительной и активной позиции СТ в отношении базовых эмоци-
ональных потребностей (фундамент, на котором строится стратегия их удовлетво-
рения). Все эти аспекты будут рассмотрены с точки зрения эволюции, физической
антропологии, молекулярной биологии и этологии. Через множественную линзу
мы предложим перспективу, предполагающую, как и почему СТ - уникальный
подход в контексте понимания потребностей - может трансформироваться.
Потребности, темперамент, родительский стиль
Все РДС (за исключением схем привилегированности/грандиозности и само-
пожертвования) показали значимые корреляции со шкалой темперамента «нега-
тивная эффективность» и чертой «нейротизм» в детстве, подростковом возрасте
и у взрослых (Muris, 2006; Thimm, 2010; Rijkeboer, de Boo, 2010). Негативная
эффективность и нейротизм, в свою очередь, в большей степени связаны с по-
требностями ребенка в родителях (Van den Boom, Hocksma, 1994). Проспективное
исследование того, как лучший родитель отвечает на потребности ребенка, было
проведено Суоми (Suomi, 1997). Исследование было посвящено изучению по-
следствий развития в условиях неудовлетворительного, нормального и хорошего
родительства у детенышей макак-резусов с нормальным и невротическим темпе-
раментом. Одним из открытий явилось то, что детеныши с нормальным темпера-
ментом, воспитывавшиеся неадекватными родителями (или другими близкими),
развивали поведенческие и психофизиологические характеристики детенышей с
невротическими чертами, выращенных нормальными родителями. Детеныши с
невротическим темпераментом, воспитанные нормальными родителями, прояв-
82
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
ляли мало исследовательской активности (эксплорации), чрезмерно реагировали
даже на небольшие стрессоры, имели менее безопасную привязанность и были
более склонны оставаться на нижних ролях в иерархии. Примечательно, что дете-
ныши обезьян, имеющие невротический темперамент, выращенные родителями
с исключительно хорошими родительскими навыками (проявляющими заметную
любовь и заботу, внимательными, постоянно обеспечивающими достаточное пи-
тание и уход; те качества, которые, как известно, являются основой эффектив-
ности СТ), имели лучшую траекторию развития, чем детеныши с нормальным
темпераментом, выращенные нормальными родителями. Например, они могли
активно исследовать окружающую среду, проявлять меньше беспокойства при от-
лучении от груди, имели надежную привязанность, занимали и удерживали верх-
ние позиции в иерархии, а также сами становились очень заботливыми родителя-
ми. Траектория развития детенышей с нормальным темпераментом, выращенных
исключительно хорошими родителями, была такой же, как если бы они воспиты-
вались просто нормальными родителями. Дополнительный уход и забота в этом
случае не давали никаких преимуществ.
Проспективные исследования на приматах позволяют контролировать все от-
носящиеся к изучаемым факторам переменные на всем протяжении эксперимен-
та, что делает каузальные выводы более надежными и даже более строго контро-
лируемыми, чем это возможно в исследованиях с участием людей. Мы рассматри-
ваем это исследование как поразительный пример потенциального преимущества
отзывчивой и принимающей позиции в отношении нужд пациента с невротиче-
ским темпераментом и негативной эффективностью. Это исследование также
представляет альтернативу традиционной диатез-стресс-модели, которая уделяет
внимание только негативному влиянию стресса на зоны уязвимости пациента.
Джей Бельски и Майкл Плюсе (Belsky, Pluess, 2007) представили новый взгляд в
своей модели дифференциальной восприимчивости. Они предполагают, что неко-
торые индивидуальные различия, как в случае нейротизма у макак-резусов, могут
вести к негативным последствиям в ситуациях столкновения с неблагоприятным
влиянием среды и, напротив, очень хорошие результаты в условиях обогащенной
среды. Метафорически это можно рассмотреть как хрупкость: она рассматрива-
лась как хрусталь при столкновении с камнем, а сейчас скорее как глина, которая
может сформировать как хорошее, так и плохое глубокое впечатление.
Параллели мы можем увидеть в результатах исследованиях Джозефин Гисен-
Блу с соавторами (Giesen-Bloo et al., 2006), в котором сравнивались эффектив-
ность СТ и терапии, фокусированной на переносе, при лечении ПРЛ. Схематера-
пия показала в два раза большую эффективность. Схематерапевты в этом исследо-
вании были лучше отобраны и обучены в плане теплого отношения и питающей
заботы в ответ на сильные эмоции и потребность в утешении у пациентов с ПРЛ.
Это позволяло устанавливать прямой контакт с клиентским режимом Уязвимого
ребенка, обеспечивая клиента эмоциональной поддержкой: утешая, валидируя,
понимая, страхуя, хваля, наряду с этим устанавливая эмпатические границы, если
это было необходимо. Этот опыт интериоризировался и способствовал построе-
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
83
нию Здоровой взрослой части клиента. Фокусированные на переносе терапевты,
с другой стороны, поддерживали взрослую часть пациентов, помогая им осоз-
нать природу их потребностей, чувств, мыслей и таким образом научиться быть
более устойчивыми к болезненным переживаниям и самоуспокаиваться. Ключе-
вой разницей между двумя подходами, как, впрочем, между СТ и большинством
других подходов, является разграничение между интериоризированным опытом
утешения со стороны другого (терапевта) и тренингом самоутешения. Первое
предполагает допущение, что возможности самоутешения будут расти благодаря
удовлетворению базовых потребностей. Второе подразумевает, что прямое удов-
летворение эмоциональных потребностей пациента - это успокоение и подпитка,
что ведет к противоположному эффекту, то есть препятствует развитию способ-
ности к самоутешению. Примечательно, что заботливые обезьяны действовали
на основании интериоризированного утешения от других. Для нас это не обяза-
тельно разница между чем-то хорошим и чем-то плохим. Дети с менее чувстви-
тельным темпераментом не особенно отличались при воспитании нормальными
и исключительно заботливыми родителями: многие дети и пациенты с подобным
темпераментом могут сами научиться самоутешению. Большой процент паци-
ентов терапевтов, фокусированных на переносе, отмечали значительную пользу
от работы. Мы верим, однако, что обучение младенцев и детей самоутешению
в ответ на базовые эмоциональные нужды может легко обернуться тренировкой
компульсивной самоуверенности и рискованного поведения, особенно для детей
с более чувствительным или трудным темпераментом, обеспечивая развитие от-
страненности от себя и других для совладания с интенсивным аффектом.
Потребности, темперамент, гены
и молекулярная биология
В последнее десятилетие активно исследуется влияние генов на темперамент,
эмоциональное функционирование, ментальные расстройства. Работа в этом на-
правлении, помимо прочего, позволяет глубже понять природу потребностей и
их взаимодействия со средой. Особенно значимыми для СТ являются две линии
исследований, предметом которых являлись генетические корреляты нейротизма.
Нейротизм определяется как тенденция к переживанию негативных эмоциональ-
ных состояний, сопровождающихся тревогой, депрессией, гневом, виной (Costa,
McCrae, 1992), и оцениванию происходящих событий как стрессовых (Hurt et
al., 1984). Определение нейротизма довольно сильно пересекается с признаками
РДС, и неудивительно, что была найдена корреляция между ним и схемами. Боль-
шинство пунктов для оценки нейротизма в Пятифакторном опроснике NEO-PI-R
(Costa, McCrae, 1995) - Я легко поддаюсь беспокойству; Я часто в подавленном на-
строении - могут выступать признаками активации схемы. Серотониновая система
вовлечена в эмоциональное функционирование и имеет несколько широко распро-
страненных генетических вариаций, влияющих на аффект. Укороченный аллель (s)
84
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
рецептора 5-HTTLPR (регион полиморфной длины серотонинового транспортера)
ассоциирован с пониженной доступностью и активностью серотонинового транс-
портера (5-НТТ) (Canli, Lesch, 2007) по сравнению с полноразмерной формой (L).
Впервые возможная корреляция нейротизма с укороченным аллелем была
протестирована в работе Клауса-Петера Леша с коллегами (Lesch et al., 1996). Это
исследование мотивировало множество попыток репликации результатов. Дан-
ные оказались неоднородными: какие-то подтверждали предыдущее исследова-
ние (Gonda et al., 2009), какие-то - опровергали (Willis-Owen et al., 2007). Боль-
шинство исследований были недостаточно убедительными: размеры выборок не
позволяли достичь приемлемой величины эффекта (effect size, статистический
показатель - Прим. науч, ред.) для формулирования выводов относительно вли-
яния отдельного гена. Исследования с достаточными выборками не обнаружили
взаимосвязи, подкрепляя таким образом гипотезу об ее отсутствии (Willis-Owen
et al., 2005; Terracciano et al., 2009).
Другая ветвь исследований тестировала гипотезу о том, что s-аллель не на-
прямую влияет на нейротизм, а опосредует связь негативных событий и нейротиз-
ма, а также таких состояний, как депрессия, тревога в результате столкновения с
трудными жизненными ситуациями. Результаты тоже оказались неоднозначными.
Последнее крупномасштабное хорошо обоснованное исследование (Middeldorp
et al., 2010) и два метаанализа (Munafo et al., 2009; Risch, 2010) поддерживали
идею о том, что s-аллель не опосредует взаимное влияние негативных событий
и нейротизма. Подавляющее большинство этих исследований было проведено
в диатез-стресс-модели и следовательно не учитывало дифференциальную вос-
приимчивость и гипотезу пластичности, наблюдая влияние как позитивных, так
и негативных жизненных событий на связь между s-аллелем и нейротизмом. Не-
гативной стороной, например, был риск развития пограничного или антисоциаль-
ного личностного расстройства при повышении фактора 2 в каждом из коротких
аллелей (Gunderson, Lyons-Ruth, 2008). Позитивной - носители двух коротких ал-
лелей имеют больше нейронов в подушке таламуса (Young et al., 2007). Эти ней-
роны участвуют в обработке зрительных сигналов, посылаемых в лимбическую
систему по подкорковым трактам. Увеличение их числа означает более сильную
связь и, возможно, увеличение способности к определению эмоционального кон-
текста среды. Носители коротких аллелей демонстрируют более высокую сим-
патическую реактивность, когда наблюдают, как другие испытывают шок (Cri$an
et al., 2009), что может свидетельствовать о большей способности к эмпатии. В
другом исследовании было обнаружено, что вид любимого человека вызывал зна-
чительное увеличение активности миндалины у носителей коротких аллелей, что
предполагает большую ценность позитивного опыта межличностного взаимодей-
ствия, воспринимаемого как награда (Matsunagaa et al., 2010).
Хомберг и Леш (Homberg, Lesch, 2011) провели обзор когнитивных и эмоци-
ональных преимуществ высокой чувствительности и эмоциональной откликае-
мости, которые были связаны с s-аллелем. Они сформулировали гипотезу: пре-
имущества могут контрбалансировать или даже полностью компенсировать не-
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
85
достатки, что объясняет противоречивые результаты исследований, описанных
выше. Работая над похожими гипотезами, Плюсе с коллегами (Piuess et al., 2010)
изучали связь положительных и отрицательных жизненных событий с нейро-
тизмом, на выборке 118 человек, гомозиготных по s- или L-аллелям. Согласно
гипотезе пластичности, они обнаружили, что люди, имеющие s-аллели и стол-
кнувшиеся с отрицательными жизненными событиями, набирали больше баллов
по шкале нейротизма, а люди с s-аллелями с более благоприятным жизненным
опытом имели более низкий уровень нейротизма. Респонденты с L-аллелями име-
ли приблизительно одинаковый уровень нейротизма независимо от жизненного
опыта. Таким образом, нейротизм может быть более стабильной чертой для носи-
телей L-аллелей и менее стабильной для носителей s-аллелей. Это может также
означать, что на носителей коротких аллелей с большей вероятностью повлияет
токсичное детство, обретенные схемы, они могут выглядеть «невротичными» или
пограничными, и в то же время будут исключительно восприимчивыми к воз-
действиям благоприятной среды, которые предлагает СТ. Гипотеза пластичности
также предполагает, что дети, наиболее склонные к развитию РДС, подвергавши-
еся жестокому обращению, в то же время более предрасположены к развитию ста-
бильных ранних адаптивных схем в обогащенной среде, полной любви. И такие
ранние адаптивные схемы могут впоследствии служить буфером для отрицатель-
ных жизненных событий во взрослом состоянии.
Исходя из этого предположения, Антипа и ван дер Дос (Antypa, van der Does,
2010) провели исследование с участием 250 студентов об их опыте эмоциональ-
ного абьюза в детстве. Когнитивная реактивность на подавленное настроение
оценивалась с помощью Лейденской шкалы депрессивной чувствительности.
Она измеряет привычные негативные когнитивные паттерны и их результат: они
остаются высокими, даже если симптомы депрессии уменьшаются, что значи-
тельно пересекается с нашим пониманием РДС. Результаты подтвердили гипотезу
пластичности. Носители коротких аллелей, набравшие низкие баллы по шкале
эмоционального абьюза в детстве, также набрали меньше баллов по когнитивной
уязвимости в отношении депрессии, и наоборот. Носители длинных аллелей име-
ли средний уровень уязвимости независимо от того, какие баллы они набрали по
шкале абьюза. Опять-таки, это похоже на результаты исследования, проведенного
на макаках-резусах. Важно отметить, что все эти находки любопытны, однако
требуется повторение более широкого и хорошо подготовленного исследования
для их проверки. Выборка должна состоять из около 1000 участников, необходима
мощность исследования 80% на уровне значимости р=0.50 (Munafo et al., 2008).
L-аллели и связанная с ними эффективность функционирования серотони-
нэргической системы может приводить к большей самостоятельности и лучшей
аффективной регуляции на уровне синапсов. S-аллели и связанная с ними более
низкая эффективность серотонинэргической системы могут вести к адаптивным
стратегиям, включающим глубокую и постоянно поддерживаемую привязанность
для аффективной регуляции. Мы можем рассматривать это как усиленную регуля-
цию через «социальные синапсы». Это варианты генетической изменчивости, ко-
86
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
торая уходит корнями далеко в наше прошлое как вида, и любопытно, что только у
людей и макак-резусов пока обнаружена эта особенность. Люди и макаки-резусы
известны как «виды-сорняки», которые могут распространяться и размножаться,
в каком бы месте они ни оказались. Это означает, что обе адаптивные стратегии
(самостоятельность и сильная привязанность) важны для группы в целом. Схема-
терапия с ее гибкостью и чувствительностью к потребностям может учитывать
обе стратегии и кажется наиболее подходящей для такого полиморфизма.
S-аллели взаимодействуют и с другими генетическими вариациями и вместе
могут со временем вносить вклад в степень пластичности. Один из значимых при-
меров для схематерапии - это взаимодействие с геном 1а аргинин-вазопрессин-ре-
цепторов. Бакнер-Мелман с соавторами (Bachner-Melman et al., 2004) обнаружили,
что способность и желание танцевать - это совместный эффект s-аллеля и рецеп-
тора вазопрессина. Танец - это феномен, имеющий отношение к истокам нашей
культуры как вида и связанный с невербальным выражением эмоций, сонастрой-
кой и принадлежностью. Эти же авторы обнаружили корреляцию между s-аллелем
и склонностью к более интенсивному реагированию и богатому воображению,
склонности к мистицизму и фантазированию. Соответственно, это может быть
связано с большей способностью к креативному использованию воображения.
Другой пример открытий молекулярной биологии, применимый в схематера-
пии, гипотезе пластичности и удовлетворения потребностей, имеет отношение к
аллелю с семью повторами (7R) гена DRD4. Этот аллель связан со снижением
активности дофаминэргической системы. Носители этого аллеля более склонны
к импульсивности и экстернализации проблем. Ван Зейл с коллегами (Van ZeijI et
al., 2007) исследовали детей с риском развития экстернализирующих расстройств.
В группу были отобраны носители аллеля 7R, а их родители были обучены ис-
пользовать позитивно-сенситивный способ взаимодействия (экспериментальный
прием и процесс, который имеет много общего с эмпатической конфронтацией).
Только в этой группе было отмечено снижение экстернализированных проблем.
Эти дети также продемонстрировали самое низкое содержание кортизола в слю-
не в ответ на экспериментальные стрессоры, а самое высокое было у детей, чьи
родители попали в контрольную группу. Таким образом, мы видим аналогичное
колебание между очень хорошим и плохим исходом.
Мы уверены, что открытия молекулярной биологии, обсуждаемые выше, ока-
зывают важную междисциплинарную поддержку позиции СТ в отношении эмо-
циональных потребностей, особенно в случае лечения клиентов с высоким уров-
нем импульсивности и негативной эффективности. Эти открытия также могут
быть использованы как дополнительная мера для подстраховки и уверенности
схематерапевтов в моменты преодоления кризисов и интенсивных эмоций у паци-
ентов, остро нуждающихся в удовлетворении потребностей: рабоать легче, зная,
что со временем случится чудо, оно раскроется через процессы нахождения ря-
дом с пациентом, подтверждения чувств и потребностей, чуткости, отзывчивости
и позитивного подкрепления, когда оно необходимо. Это также важное и обнаде-
живающее послание для родителей детей со сложным темпераментом.
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
87
Все описанное выше полезно и вдохновляюще, однако важно понимать, что
мы находимся на ранних стадиях развития исследования генетических механиз-
мов, влияющих на потребности и проявляющихся в разных жизненных событиях.
Любая генетическая вариация может стать причиной изменений в наблюдаемом
поведении. Это подобно тому, как полное объяснение сложного фенотипа, такого
как нейротизм, подразумевает взаимодействие между несколькими генами при ак-
тивном участии окружающей среды.
Базовые эмоциональные потребности и роль матерей,
отцов и культуры
В большинстве психотерапевтических подходов клиентов учат самоуспоко-
ению. Мы видим в этом противоречие между культурой и базовыми потребно-
стями. Мы рассматриваем этот конфликт как отражение пути развития западной
индустриальной цивилизации, уходящей в сторону от мудрости воспитания детей
обезьянами и нашими предками охотниками-собирателями. Этот конфликт скла-
дывается вокруг двух основных режимов удовлетворения потребностей, Мате-
ринского и Отцовского. В концепции Материнского режима маленький ребенок
(или внутренний ребенок) воспринимается как расширение своего Я, и человек
чувствует необходимость прямо утешить и позаботиться в ответ на плач. Он фо-
кусируется на взаимосвязи, взаимной эмпатии, постоянной доступности. Отцов-
ский режим представляет собой восприятие ребенка как отдельной личности, в
меньшей степени нуждающейся в прямом успокоении, и подразумевает, что ребе-
нок получит пользу, выплакавшись без внешнего утешения, таким образом учась
справляться с дистрессом самостоятельно. Отцовский режим фокусируется на
обособленности и независимости. Важно отметить, что оба пола обладают спо-
собностями функционировать в обоих режимах. В поддержку этого накапливают-
ся факты, что мужчины могут выступать объектами привязанности и вести себя
уверенно как родители (Pruett, 1998; Lamb, Lewis, 2004).
Оба режима занимают важное место в развитии, однако в западном индустри-
альном обществе Отцовский режим часто проявляется взамен Материнского. Ре-
бенок получает толчок к независимости в первые месяцы или даже недели своей
жизни, часто в виде энтузиазма побыстрее научить его спать всю ночь самосто-
ятельно. Другой пример: убежденность в том, что отлучение ребенка от груди и
перевод его на твердую пищу должны произойти в каком-то определенном возрас-
те, который соответствует взглядам родителей или педиатров, а не особенностям
ребенка. Здесь прослеживаются параллели с психотерапевтическими подходами,
в которых подталкивают клиентов к быстрому формированию самоуспокоения и
независимости. Предубеждение Отцовского режима: детей надо учить самосто-
ятельно удовлетворять потребности, когда они попадают в разряд требований, а
если дать им требуемое, то воспитаешь в ребенке привычки, от которых потом
не отучить, и зависимость вместо самостоятельности. Это предубеждение также
88
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
отражается в идее об универсальности, нормальности и полезности переходных
объектов, принадлежащей Винникотту (Winnicott, 1953). Впоследствии Боулби
(Bowlby, 1969) не согласился с этой идеей и рассматривал переходные объекты
как перенаправленное поведение привязанности вследствие недостатка прямого
взаимодействия с родителем или воспитателем, то есть как симптом проблемы.
Существует исследование в поддержку взглядов Боулби. Переходные объекты
наиболее распространены в западной культуре (Hobara, 2003) и коррелируют с
невозможностью постоянного контакта с основным опекуном, особенно ночью.
Пример влияния этого предубеждения на развитие головного мозга показан в ре-
зультатах самого большого на сегодняшний день и строго выверенного РКИ лак-
тации у людей (Kramer et al., 2008). У матерей, которые кормили детей грудью
дольше (около года), дети в возрасте 6.5 лет набирали более высокие показате-
ли по тесту интеллекта Векслера по сравнению с ровесниками, не получавшими
грудное вскармливание. Рандомизация проводилась на подгруппе матерей, кото-
рые изначально планировали грудное вскармливание, однако в представленных
результатах сильно недооценивалось его влияние на развитие интеллекта. Пред-
ставляется весьма вероятным, что забота в течение года, не обязательно исключи-
тельная, вносит вклад в дальнейшее развитие мозга, поскольку наша филогенети-
ческая история предполагает отлучение от груди в период между 2.5 и 3.5 годами.
Неоднозначными оказались результаты исследований связи этого эффекта с
наличием в грудном молоке длинной цепочки полиненасыщенных жирных кис-
лот (Simmer, 2001; Simmer, Patole, 2004). Похоже, что не само по себе грудное
молоко вызывает подобный эффект. Авторы исследования выдвинули гипотезу
о том, что физические и/или эмоциональные действия во время вскармливания
могут приводить к постоянным физиологическим изменениям, которые усилива-
ют возможности нейрокогнитивного развития, а увеличение частоты и продолжи-
тельности контакта «мать-дитя», связанного с грудным вскармливанием, в свою
очередь увеличивает вербальный контакт между матерью и ребенком, который
также позволяет стимулировать развитие. Уход за ребенком подразумевает много-
направленный взаимосвязанный опыт, включающий поддержание зрительного
контакта, успокоение, игры, совместную радость и удовольствие, а также пере-
дачу соответствующего набора материнских черт, наклонностей, отношения к
жизни, что также влияет на отзывчивость матери в отношении других базовых
потребностей ребенка. Если действительно качественный уровень взаимоотноше-
ний между матерью и ребенком имеет такое влияние, это может быть демонстра-
цией глубокого вклада Материнского режима, который позволяет сделать мозг
более пластичным, иметь большую свободу действий. Появляются все новые
факты, показывающие широкий диапазон пользы для здоровья матери и ребенка
при длительном грудном вскармливании, включая укрепление иммунной систе-
мы и соматического здоровья на протяжении жизни. Те, кто знаком с тонкостями
длительного грудного вскармливания, знают, что жизнь становится проще, если
во взаимоотношениях «мать-дитя» есть совместный сон. Это часто помогает уде-
лять внимание ребенку ночью и быстро реагировать на его сигналы, прежде чем
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
89
он начнет плакать. Родители, которые спят раздельно с ребенком, сталкиваются с
более частым плачем ребенка и постоянными передвижениями из своей спальной
зоны к ребенку и обратно. Это быстро становится изнурительным.
С эволюционной позиции грудное вскармливание и совместный сон рассма-
триваются как адаптивный поведенческий комплекс, ведущий к углублению син-
хронизации отношения матери и ребенка и взаимной регуляции на многих уров-
нях (McKenna, McDade, 2005). Например, совместный сон ведет к повышению
частоты кормлений, которые в свою очередь способствуют усилению свойств
иммунной системы за счет постоянного поступления молока в организм. В ис-
следовании Келлер и Голдберг (Keller, Goldberg, 2004) предположили, что реаги-
рование на жизненно важные потребности ночью через совместный сон не позво-
ляет формироваться высокой подверженности страхам. Это проявлялось в более
высоком уровне независимости в поведении в дневное время: дети были склон-
ны одеваться самостоятельно и разрешать споры со сверстниками без привлече-
ния взрослых. Несмотря на все более возрастающее число аргументов в пользу
совместного сна и длительного грудного вскармливания, этот подход остается
спорным. Одна из самых популярных тем, вызывающих резкие дебаты в среде
педиатров за последнее десятилетие, касалась совместного сна. Целый выпуск
журнала Infant and Child Development был посвящен этой теме (Goldberg, Keller,
2007). Исследования обнаружили противоречивые факты. Стало очевидным вли-
яние культурных предубеждений. Например, когда опрашивали участников о ча-
стоте ночных пробуждений, при совместном сне она оценивалась родителями как
высокая и рассматривалась как проблема. Когда в конце обследования родителей,
спящих совместно с детьми, спрашивали о том, как они чувствуют себя отно-
сительно ночных пробуждений, немногие назвали это проблемой. Большинство
видело в этом естественность проявлений и были счастливы успокаивать и за-
ботиться о ребенке, когда это было ему необходимо. Также стало четко понятно,
что если дети, спящие отдельно, проявляют беспокойство или просыпаются, ро-
дители не осознают этого (Ramos et al., 2007). Таким образом, обозначились пере-
менные, на которые большое влияние оказывает то, считается ли совместный сон
в принципе полезным или проблематичным, и это кажется примером проявления
Отцовского режима, предвзятость которого в отношении формирования ранней
независимости подчеркивается в исследовании. Путаница в отношении влияния
s-аллеля также могла быть следствием подобного предубеждения. С тех пор как
было проведено исследование Суоми (Suomi, 1997), довольно мало внимания уде-
лялось влиянию проявлений любви и заботливой среды, которые как раз связаны
с Материнским режимом и обеспечивают проявление латентной сильной стороны
s-аллеля, зависящей от качества связи. Если отзывчивость к потребностям про-
является как снисходительность или в ситуациях беспричинных требований и
капризов, это может быть обозначено как проблемное поведение и не попасть в
фокус исследования. До появления результатов исследования, описанного выше,
это было предметом психотерапевтического исследования в рамках СТ. Более за-
ботливая позиция либо не была включена (как это происходило в когнитивных и
90
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
поведенческих подходах), либо исследовалась в ограниченном, «разбавленном»
варианте аналитической терапии, обозначаемой как поддерживающая. И в по-
следнем случае как будто «чистым золотом интерпретации» пренебрегали ради
«медяков поддержки и внимания».
Существует множество веских причин (экономических, физических, эмо-
циональных), в результате которых родители (опекуны) не чутки к базовым по-
требностям детей. Например, заботы требуется больше, чем возможно ее дать без
истощения или обиды. Это требует достижения компромисса между потребно-
стями опекуна и ребенка. Это не подлежит сомнению. Дискуссионный момент
заключается в том, как и в позиции СТ по отношению к удовлетворению базовых
эмоциональных потребностей, нужно ли удовлетворять их любой ценой, и что
является неблагоприятным для маленького ребенка/пациента, даже если родитель
или терапевт не способны поступить иначе. Мы уверены, что это не просто не-
правильно, но и может оказать огромное влияние на траекторию развития эмоци-
онального благополучия ребенка/пациента на протяжении всей жизни, особенно
если он(а) имеет чувствительный или трудный темперамент. Если мы правы, то
это важный элемент, позволяющий уравновесить потребности родителей и детей.
Мы считаем, что ранний вклад в воспитание детей принесет огромные дивиден-
ды; это же касается отношений терапевтов с трудными пациентами.
Развитие родительства и потребностей у гоминидов
Первобытный строй (период охоты и собирательства) человеческой истории
является кульминацией эволюционного влияния на наше тело, мозг и базовые
эмоциональные потребности. С тех пор стремительные изменения связаны в
большей степени с культурой, чем с генетикой. Таким образом, детство и роди-
тельство охотников и собирателей считаются «естественным» эталоном. Широ-
кие антропологические исследования в течение последнего десятилетия (Коппег,
2010) продемонстрировали, что воспитание по примеру первобытного в наши дни
во многом согласуется с СТ-позицией по отношению к доверию и чуткости к базо-
вым потребностям. Например, немедленный ответ на плач младенца существен-
но снижает уровень плача в целом по сравнению с индустриальным обществом,
ребенок испытывает меньше страданий, в меньшей степени концентрируются на
ранней независимости (развитию независимости не придается большого значе-
ния до 6 лет). Такая чувствительность к нуждам ребенка подразумевает частое
проявление внимания к ребенку, совместный сон ребенка и матери, уход и чут-
кость в течение ночи, легкость и отсроченность в приучении к туалету, отлучение
от груди не ранее 2 лет (обычно в период с 2.5 до 3.5 лет). Похожий паттерн вос-
питания наблюдается у обезьян Старого света и глубоко отпечатался в природе
нашего раннего развития. Люди отошли от других обезьян в сторону возрастания
уязвимости младенцев, необходимости более высокого доверия и чуткости в от-
ношении базовых потребностей для создания связи.
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
91
Один из ключевых моментов дивергенции с нашими родственниками-обезья-
нами - наши предки начали ходить на двух ногах. Это привело к разнонаправлен-
ному курсу между анатомическими видами, что имело значимое влияние на фор-
мирование базовых эмоциональных нужд. Во-первых, прямохождение привело
к тому, что таз стал более узким и малоподвижным, соответственно, уменьшился
родовой канал. Во-вторых, это освободило наши руки для жестикуляции, перено-
ски вещей и более продвинутого изготовления и использования орудий. Соответ-
ственно, это привело к появлению новых обычаев и расширению и усложнению
групповых взаимоотношений. Это, в свою очередь, привело к возникновению
отбора на основании более высокого интеллекта и больших размеров головного
мозга. Вследствие конфликта между объемом головного мозга, с одной стороны,
и сужением и снижением подвижности родового канала, с другой, в течение сле-
дующего тысячелетия дети вынуждены были рождаться все менее и менее зре-
лыми, чтобы иметь достаточно маленькие размеры для преодоления суженного
прохода. Это привело к тому, что человеческие детеныши становились все более
уязвимыми и нуждающимися в более долгом периоде созревания, чем детены-
ши других видов, что создало такое направление естественного отбора, которое
способствовало закреплению у детей умения выражать наиболее интенсивные и
значимые потребности, а в отношении воспитывающих особей - возможности и
поддержания мотивации к удовлетворению этих потребностей.
Помимо плача или крика наиболее значимыми ранними навыками выражения
потребностей являлись улыбка и способность к поддержанию постоянного зри-
тельного контакта: обе способности - между двумя и тремя месяцами. Родители
отмечали усиление чувства любви к ребенку в ответ на формирование этих навы-
ков. Из этого соединения возможностей ребенка к вовлечению в общение и уси-
ление материнского чувства любви к ребенку возникла и окрепла первая форма
социальной игры, называемая «материнский разговор» или «детский язык» (baby
talk). Этот процесс и стал вторым по значению аспектом в формировании базовых
потребностей, связанных с окружением. К интернализации потребности утешить
в ответ на плач добавилась интернализация потребности порадоваться в ответ на
радостный взгляд или улыбку. Приматы используют мимику, жесты и звуки для
общения и демонстрации своих потребностей. В общении матери и младенца эти
проявления стали более интенсивными, выразительными и искусными, включа-
ющими преувеличенные ритмичные экспрессии лица, движения и звуки, что по-
зволяет им быть более привлекательными, захватывающими и доставляющими
радость. Вдобавок к утешению ребенка родители также начали энергетически
развлекать ребенка: ребенок, затаив дыхание, ждет кульминации игры, после чего
звонко смеется и жаждет этого взаимодействия. Этот видоспецифичный танец
под аккомпанемент любви и удовольствия практически всегда рождает взрыв по-
зитивных эмоций, возможно, под воздействием естественного отбора превратил
младенцев из обременительных существ с набором нужд в успешные «комплек-
ты счастья и радости» (Dissanayake, 2000). Показано, что при взаимодействии с
младенцами у родителей активны те же области мозга, что и при романтической
92
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
любви (Bartels, Zeki, 2004). Период «материнского разговора», считавшийся три-
виальным и даже глупым, сейчас рассматривается как ключевой в формировании
социального мозга и пластичности (Carroll, 2005). Локвуд и Шоу (Глава III.5) об-
суждают, каким образом можно включить в СТ фактор социальной игры и интер-
нализации радости других людей.
Второй ключевой характеристикой человеческой эволюции стало увеличение
периода «среднего детства», который длится с 6 лет до пубертата. Другие приматы
переходят сразу от отлучения от груди к пубертату, соответственно, это действи-
тельно масштабное и основополагающее изменение. В период среднего детства
главной задачей является развитие независимости и усвоение культурных знаний.
Поздняя стадия, около 10-11 лет, критична для усвоения принципов взаимности
и честности, то есть для становления потребности в адекватных ограничениях.
Одним из значимых различий между подходами к родительству в первобытный
период и в современном обществе является научение в процессе игры (Коппег,
2010). Видоспецифической особенностью человека стало появление относитель-
но беззаботного, наполненного играми периода среднего детства. Игра была ос-
новным способом исследования окружающей среды как в физическом, так и в
социальном плане, и это являлось главным двигателем развития автономности и
независимости. Это одновременно подчеркивает два важных момента: насколько
далеко мы продолжим отклоняться от этого паттерна поведения и насколько зна-
чимой является игра для эмоционального взросления и изменений (см. Локвуд,
Шоу, Глава Ш.5).
Эмпирически обоснованные комплексные модели
базовых эмоциональных потребностей
Это обсуждение в конечном счете применимо к общей позиции и отношению
к пациентам и их нуждам, а также к другим направлениям, являющимся ключе-
выми для процесса изменения. Эти представления формируют основу терапии и
ее техник. Если этого фундамента нет, мы можем иметь замечательные техники,
но не иметь никакого прогресса. Если же наши предположения верны, то техниче-
ские детали естественным образом попадают в нужное место, и мы будем иметь
больший запас прочности для ошибок. Если пациенты знают, что к их базовым
потребностям относятся с уважением, пониманием и доверием, готовностью удов-
летворить их, что терапевт видит их скрытые сильные стороны, ценит их, получает
радость и удовольствие от работы с ними как уникальными личностями, то это
играет значимую роль в процессе лечения и роста. Помимо этого, более детализи-
рованное руководство полезно в отношении конкретных задач. Ниже мы обсудим
комплексные модели, разработанные для облегчения работы на этом уровне.
Научно обоснованная модель базовых эмоциональных потребностей долж-
на как минимум соответствовать четырем критериям. Первый: удовлетворение/
неудовлетворение потребности должно вести к повышению/снижению благопо-
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
93
.тучия, иметь последствия не только для психологического функционирования,
но и на уровне других систем, таких как головной мозг, тело, семья и общество.
Второй: каждая предполагаемая потребность должна вносить вклад в благопо-
лучие человека и не может быть производной от какой-либо другой потребности.
Третий: потребность должна быть универсальна (появляться в широком диапа-
зоне культур). Четвертый: потребность должна быть рассмотрена в соответствии
со знаниями об эволюции и иметь очевидные истоки в нашей истории как вида
(Baumeister, Leary, 1995; Deci, Ryan, 2000; Flanagan, 2010).
Среди публикаций, посвященных базовым потребностям, наиболее значимой
является основополагающая работа Баумайстера и Лири (Baumeister, Leary, 1995),
которая соответствует четырем описанным выше критериям, имеет строгие эмпи-
рические обоснования, но не является попыткой создания комплексной модели.
Другие попытки в этой области (Reiss, 2008; Kenrick et al., 2010) являются ком-
плексными и эмпирически обоснованными, однако смешивают базовые и небазо-
вые эмоциональные потребности. Все они представляют интерес, имеют эмпири-
ческое обоснование, однако являются не вполне релевантными для нашей модели.
Скорее всего, они не были развиты в контексте понимания эмоциональной боли,
которую испытывают взрослые с неудовлетворенными потребностями, то есть из-
начально не предполагались как основа для психотерапии.
Фланаган (Flanagan, 2010) предлагает комплексную модель потребностей, ис-
пользуя этологию для обоснования и дополнения прямых клинических наблюде-
ний. В ее модели шесть основных потребностей образуют пары: связь/автономия,
стабильность/изменения, желательность/самодостаточность. Ее модель имеет
эмпирическое обоснование, исходя из приведенных выше критериев. Остается
подтвердить с использованием факторного анализа соответствие второму крите-
рию потребностей в стабильности/изменении, желательности/самодостаточно-
сти: самостоятельны ли они или являются следствием других потребностей. Мы
полагаем, что потребности в автономии и близости имеют некоторые доказатель-
ства по второму критерию, ниже описаны исследования с факторным анализом
Опросника схем YSQ. Фланаган представила эмпирические обоснования ее клас-
сификации по третьему (универсальность) и четвертому (эволюция) критериям.
Зайдя с противоположной стороны континуума ментального здоровья, при-
мерно в одно время с развитием СТ Деси и Райан (Deci, Ryan, 2000) начали раз-
рабатывать теорию самодетерминации: комплексную модель базовых психологи-
ческих потребностей; за последние годы эмпирически доказано ее соответствие
трем из четырех описанных выше критериев (Deci, Ryan, 2000). Теория самоде-
терминации сформулирована в том числе как результат попытки авторов интегри-
ровать широкий диапазон открытий, обнаруженных при исследовании внутрен-
ней мотивации. Внутренняя мотивация представляет собой естественную тягу
и интерес к предмету/деятельности и является противоположностью страданиям
в результате негативных жизненных паттернов, что как раз и является вотчиной
СТ. Это исследование рассматривало типы социального опыта, который поддер-
живает и увеличивает внутреннюю мотивацию. Попытки авторов обозначить ле-
94
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
жащие в основе этого опыта темы привели к трем основным категориям: автоно-
мия, компетенция, родство. Они постулировали эти категории как три базовые
психологические потребности, поскольку взаимодействия, поддерживающие эти
потребности, необходимы для сохранения и возрастания внутренней мотивации.
К настоящему времени модель Деси и Райана не доказана только по второму кри-
терию, поскольку еще не хватает данных с использованием факторного анализа.
Авторы эмпирически подтвердили соответствие их модели критериям ухудше-
ния/улучшения благополучия, универсальности и эволюционное™.
Эмпирический статус современной схематерапевтической
модели и ее соотношения с потребностями
В серии исследований СТ выявлены непрямые доказательства в отношении
первого из отмеченных критериев (Giesen-Bloo et al., 2006; Farrell et al., 2009;
Nadort et al., 2009): значительное и всеохватывающее уменьшение страданий и
повышение позитивного функционирования как результат СТ, который и пациен-
ты, и терапевты понимают как результат удовлетворения базовой и эмоциональ-
ной потребностей. Гисен-Блу с коллегами (Giesen-Bloo et al., 2006) также обнару-
жили, что СТ способствует усилению терапевтического альянса, глубина альянса
коррелирует с исходом терапии: пациентам нравилось удовлетворять свои по-
требности, поскольку схематерапевты с удовольствием удовлетворяли их, и та-
кой способ взаимодействия способствовал вовлечению пациентов в терапию. Все
пациенты, принимавшие участие в исследованиях, страдали ПРЛ. Этот диагноз
характеризуется высокими показателями практически по всем 18 РДС в Опрос-
нике схем YSQ, то есть пациенты находятся под влиянием почти всех негативных
паттернов и приступают к терапии в крайней степени неудовлетворения широкого
спектра их потребностей.
Опросник ранних дезадаптивных схем Янга (YSQ) был разработан для опре-
деления того, как РДС переживаются в актуальный момент времени, насколько
они управляют жизнью человека. Опросник также обеспечивает основу для ис-
следования того, существует ли изначально предлагаемый набор из 16 паттернов
с потребностями независимо. Это дает нам возможность проанализировать под-
разумеваемые под каждым паттерном потребности, соотнеся их со вторым кри-
терием (каждая потребность вносит вклад в благополучие и не является произво-
дной другой потребности). Одним из важнейших инструментов для доказатель-
ства является факторный анализ. Исследования с участием студентов и пациентов
были проведены в семи странах: США, Австралии, Испании, Республике Корея.
Франции, Турции, Нидерландах (Schmidt et al., 1995; Lee et al., 1999; Welburn et
al., 2002; Cecero et al., 2004; Baranoff et al., 2006; Soygut et al., 2009). Исходные
исследования с использованием факторного анализа стабильно обнаруживали
высокую степень совпадения 12 и 15 схем из 16, обозначенных Янгом, и степень
совпадения была высокой в выборке пациентов и ниже среди студентов. Кро-
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
95
ме того, для выявления латентных переменных проводили эксплораторный фак-
торный анализ, далее проверенный и с помощью конфирматорного факторного
анализа. Два более поздних исследования (Hoffart et al., 2005; Rijkeboer, van den
Bergh, 2006) обнаружили более сильную конвергенцию предполагаемого набора
схем, чем это было обнаружено в предыдущих исследованиях. Более позднее ис-
следование было проведено с рандомизацией порядка предъявления пунктов, что
сделало его еще более строгим. Еще одним уникальным вкладом стало исполь-
зование статистических методов, которые позволили исследователям определить
факторную структуру паттернов в выборках пациентов и непациентов. Это до-
казательство универсальности паттернов и связанных с ними потребностей. В ко-
нечном счете эти исследования доказывают идею о том, что как минимум 15 из 19
предложенных схем являются фундаментальными конструктами, которые нельзя
редуцировать (всего было предложено 19 схем, включая социальную непривлека-
тельность, однако опросник Янга позволяет оценить только 18). Описанные ис-
следования также обнаружили некоторые факты в поддержку третьего критерия,
поскольку одинаковые паттерны встречались в разных частях света, индивидуа-
листских и коллективистских культурах. Три РДС (поиск одобрения, негативизм/
пессимизм, пунитивность) являются относительно новыми и еще не были про-
тестированы в исследованиях с использованием факторного анализа. Схема со-
циальной непривлекательности как отдельный фактор не подтвердилась во мно-
жестве исследований, только Рейкебур и ван ден Берг (Rijkeboer, van den Bergh,
2006) обнаружили доказательства ее существования.
Модель базовых эмоциональных потребностей
Наша модель базовых эмоциональных потребностей (МБП) оперирует поня-
тием гипотетических потребностей, лежащих в основе РДС и выявляемых Опрос-
ником базовых эмоциональных потребностей (Perris et al., 2008а). Он измеряет,
насколько в данный момент люди чувствуют, что их потребности удовлетворе-
ны. К каждой потребности предлагается терапевтическая забота, предписанная
Опросником ограниченного родительства (Perris et al., 2010), разработанного для
оценки того, насколько пациент ощущает, что терапевт удовлетворяет его по-
требности и адекватно отвечает на дефицит, обозначенный в Опроснике базовых
эмоциональных потребностей. Опросник адаптивных поведенческих диспозиций
(Perris et al., 2008b) оценивает, насколько индивид развивает адаптивные пове-
денческие характеристики, которые гипотетически возникают в ответ на опыт,
выделенный в Опроснике ограниченного родительства. Эти опросники в насто-
ящее время используются в контексте нескольких исследований. Информацию о
том, где найти копии этих инструментов, можно найти в разделе «Литература».
15 РДС, требующих наиболее широкой эмпирической поддержки, соответству-
ющие потребности, адаптивные схемы и поведенческие диспозиции представле-
ны в таблице 1.3.1. Поскольку у нас нет соответствующей эмпирической основы
96
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
для трёх РДС (поиск одобрения, негативизм/пессимизм и пунитивность), они не
включены в общий список.
Наше определение ранних адаптивных схем довольно близко с определением
РДС. Ранние адаптивные схемы - это широкая, всепроникающая тема или модель,
состоящая из воспоминаний, эмоций, когнитивных и нейробиологических реак-
ций в отношении себя и взаимодействия с другими, развившаяся в детстве или
подростковом возрасте и меняющаяся в течение всей жизни, ведущая к здоровому
функционированию и вырабатыванию адаптивных поведенческих диспозиций.
Такие схемы формируются, когда ребенок/подросток растет в семье и социокуль-
турном контексте, который адекватно реагирует на основные эмоциональные по-
требности. Они являются внутренними репрезентациями позитивных паттернов,
которые принимают форму гибких, а не жестких шаблонов. Эти шаблоны раз-
вивают черты и состояния, способствующие успешному межличностному и неза-
висимому функционированию и постоянному удовлетворению основных эмоцио-
нальных потребностей без ущерба для других. Ранние версии этих шаблонов по-
ложительные, но относительно грубые и простые. Например, ребёнок со схемой
доверия будет в целом доверчивым. По мере развития познавательных способно-
стей и по-прежнему адекватного реагирования на его потребности схемы посто-
янно дорабатываются и уточняются, что приводит к более поздним адаптивным
схемам, характеризующимся интегрированными и подвижными состояниями и
гибким, сбалансированным, детализированным и избирательным поведением. Ре-
бенок со схемой доверия становится взрослым человеком, способным принимать
тонкие решения о том, как доверять тому или иному лицу в данной ситуации, и,
таким образом, может сбалансировать тенденцию к доверию разумной степенью
осторожности. Хотя последующие уточнения и обновления важны, мы предпола-
гаем, что эмоциональное ядро уходит корнями в ранние шаблоны. Это адаптивное
поведение рассматривается как результат режима Здорового взрослого, интегри-
рующего и модулирующего информацию и энергию, поступающую из широкого
спектра адаптивных схем и состояний. Мы видим, что исполнительные функции
режима Здоровый взрослого развиваются на протяжении всей жизни, начиная с
детства.
Модель базовых потребностей и другие модели
Для сравнения МБП и работ Фланаган, а также Деси и Райана необходимо
использовать выводы, касающиеся факторов более высокого порядка, посколь-
ку опубликованные работы концептуализируются на уровне доменов. Это также
поможет понять, как РДС и потребности соотносятся и взаимодействуют друг с
другом, а также определить, существует ли структура в основе предлагаемых 15
базовых эмоциональных потребностей. Выводы на этом уровне менее последо-
вательны, чем на первичном (схемном) уровне. Два конфирматорных факторных
анализа (Hoffart et al., 2005; Rijkeboer, van den Berg, 2006) дали противоречивые
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
97
Таблица 1.3.1. Ранние дезадаптивные схемы, базовые потребности, ранние адаптивные
схемы и адаптивные поведенческие диспозиции
Ранняя дезадаптивная схема Проявление базовой потребности во взаимоотношениях Ранняя адаптивная схема Адаптивные поведенческие диспозиции (во взрослом состоянии) Способность:
Покинутость/ Нестабильность Стабильная и пред- сказуемая фигура для эмоциональной привязанности. Стабильная при- вязанность Строить и поддержи- вать взаимоотношения с другими, которые будут рядом с вами, если вы нуждаетесь в них, и не покинут вас.
Недоверие/ Ожидание жестокого обращения Честность, надеж- ность, верность, от- сутствие унижений. Базовое доверие Доверять намерениям других, делиться с ними сомнениями, находить ба- ланс с разумной степенью осторожности.
Эмоциональная депривирован- ность Теплота и привязан- ность, эмпатия, за- щита, направление, взаимный обмен опытом. Эмоциональное наполнение Строить близкие отноше- ния со значимыми дру- гими, которые включают самораскрытие: обсужде- ние личных потребностей, чувств, мыслей, а также возможность делиться своей любовью и привя- занностью.
Подавление эмо- ций Значимый другой может быть непри- нужденным и весе- лым, играть с тобой и другими, побуж- дать тебя выражать эмоции и обсуждать чувства. Эмоциональная открытость, спон- танность Свободно выражать и обсуждать чувства, воз- можность вести себя не- принужденно и реагиро- вать спонтанно, если это уместно.
Дефективность/ Стыдливость Безусловное при- нятие и любовь, наедине и в присут- ствии других, наря- ду с постоянной по- хвалой, отсутствие постоянной критики и отвержения. По- ощрение делиться своими сомнениями и не иметь секретов от окружающих. Самопринятие, привлекатель- ность Относиться к себе с при- нятием и состраданием, быть искренним и откры- тым с другими.
98
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Таблица 1.3.1 (продолжение)
Ранняя дезадаптивная схема Проявление базовой потребности во взаимоотношениях Ранняя адаптивная схема Адаптивные поведенческие диспозиции (во взрослом состоянии) Способность:
Социальная от- чужденность Включение и приня- тие в общество, со- вместные интересы и ценности. Принадлежность к обществу Находить сообщества, разделяющие интересы и ценности, взаимодейство- вать в них. Находить сход- ства и точки соприкосно- вения с другими людьми.
Неуспешность Поддержка и на- правление в раз- витии мастерства и компетенции в раз- личных выбирае- мых областях (обра- зование, профессия, досуг). Успешность Достигать значимых об- разовательных, професси- ональных и развлекатель- ных целей.
Уязвимость Умеющий успокоить взрослый, который создает баланс бла- горазумного отно- шения к ущербу или болезни с чувством управляемости ри- сков и адекватными моделями поведе- ния (действий) без чрезмерного беспо- койства и гиперпро- текции. Базовое ощуще- ние здоровья и безопасности Иметь реалистичное чувство безопасности, физической устойчивости и свободно принимать участие в ситуациях, не подразумевающих риска физического поврежде- ния, спокойно реагиро- вать на незначительные физические симптомы. Быть одновременно уве- ренным и действовать упреждающе в отношении рисков причинения вреда и болезни.
Зависимость/ Бе спомощность Постановка за- дач, поддержка и направление при обучении реше- нию повседневных задач и проблем, принятии решений самостоятельно, без излишней помощи со стороны. Здоровая уверен- ность в собствен- ных силах/Компе- тентность Взаимодействовать с по- вседневными проблемами без излишней зависимо- сти от других, при этом обращаться за помощью в случае необходимости (быть независимым, но иметь прочные связи с другими).
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
99
Таблица 1.3.1 (продолжение)
Ранняя дезадалтивная схема Проявление базовой потребности во взаимоотношен иях Ранняя адаптивная схема Адаптивные поведенческие диспозиции (во взрослом состоянии) Способность:
Запутанность /Не- развитая идентич- ность Поощрение и при- нятие со стороны значимого лица самоидентичности и самоуправления в жизни, а также ува- жение к границам. Здоровые гра- ницы/Развитая идентичность Управлять своей жизнью, иметь собственные убеж- дения, мнения, интересы, адекватные границы себя и других.
Покорность Свобода в выра- жении своих по- требностей, чувств, мнений в ситуации значимых отноше- ний без страха быть наказанным или от- вергнутым. Ассертивность/ Способность к са- мовыражению Быть ассертивными, вы- ражать свои чувства, мыс- ли и желания во взаимоот- ношениях, даже если они не совпадают, а иногда и находятся в противоречии с убеждениями значимого близкого, и в то же время оставаться открытыми к компромиссу.
Самопожертво- вание Баланс между по- требностями каж- дого, без привычки контролировать путем чувства вины проявление и внима- ние к своим потреб- ностям. Здоровая забота о себе/Самостоя- тельные интересы Удовлетворять свои же- лания и потребности не как менее важные, чем потребности других, на- ходить здоровый баланс между удовлетворением своих потребностей и по- мощью другим.
Жесткие стан- дарты/Придирчи- вость Направление в раз- витии адекватных (не слишком низких, ригидных или край- них) стандартов и идеалов в балансе с намеченными це- лями с учетом удов- летворения потреб- ностей других людей (здоровье, близкие отношения, отдых) одновременно с по- зицией прощения в отношении ошибок и несовершенства. Реалистичные стандарты и ожи- дания Быть гибкими и адаптив- ными в соответствии с возможностями окружаю- щих и прощать неудачи и недостатки других людей.
100
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Таблица 1.3.1 (окончание)
Ранняя дезадаптивная схема Проявление базовой потребности во взаимоотношениях Ранняя адаптивная схема Адаптивные поведенческие диспозиции (во взрослом состоянии) Способность:
Грандиозность Направление и уста- новление набора ограничений с эм- патическим понима- нием последствий своих действий для других, сочувствие в отношении прав, по- требностей и планов других людей. Сопереживание и уважение в от- ношении окружа- ющих Принятие во внимание других точек зрения, де- монстрация сочувствия и уважения к потребностям и чувствам других людей, понимание, что собствен- ные переживания не более ценны, чем переживания окружающих.
Недостаточность самоконтроля Воспитание стойко- сти в воздержании от получения кра- ткосрочных удо- вольствий в пользу исполнения повсед- невных обязанно- стей, рутинных дел, ответственности с расчетом на дости- жение долгосроч- ных целей. Ограни- чения в отношении выражения эмоций, не поддающихся контролю, не соот- ветсвующих ситуа- ции или импульсив- ных. Здоровый само- контроль и само- дисциплина Отказ от сиюминутных наслаждений и побуж- дений ради выполнения обязательств перед собой и окружающими и до- стижения собственных долгосрочных целей.
результаты: первый подтвердил существование факторов второго порядка, а вто-
рой - нет. (Отрицательный результат не был прямо указан в опубликованных ре-
зультатах и основан на личной связи с главным исследователем, Rijkeboer, 2010).
Поскольку данные, полученные в ходе двух исследований, являются противоре-
чивыми, мы пока не можем определить, являются ли факторы второго порядка до-
статочно подходящими для этих данных. Поэтому мы обсудим тенденции в дан-
ных, которые указывают на определенные схемы, которые, как представляется,
сгруппированы вместе. Мы предостерегаем читателей от того, чтобы на основе
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
101
имеющихся данных делать выводы о том, что эти кластеры представляют стати-
стически значимые факторы, области или измерения. Мы призываем к проведе-
нию дальнейших исследований для изучения этих важных вопросов, чтобы мы
могли достичь более определенных выводов в будущем.
В исследованиях на английском языке можно выделить несколько примеча-
тельных тенденций. Два фактора более высокого порядка, на которые приходится
значительный процент дисперсии в Опроснике схем, проявились в пяти из шести
исследований: разобщение/отвержение и нарушение автономии (Schmidt et al.,
1995; Lee et al., 1999; Cecero et al., 2005; Hoffart et al., 2006; Soygut et al., 2007) (таб-
лица 1.3.2). В трех и более исследованиях в домене разобщения/отвержения были
выявлены следующие РДС: недоверие/ожидание жестокого обращения, эмоци-
ональная депривированность, подавление эмоций, дефективность и социальная
отчужденность. Для домена нарушения автономии это были следующие РДС: не-
успешность, уязвимость, зависимость, запутанность, покинутость, покорность.
Два других фактора второго порядка также появились в четырех из пяти ис-
следований. Жёсткие стандарты в сочетании с самопожертвованием в четырех из
пяти исследований образовали фактор чрезмерных усилий. Домен привилегиро-
ванность появился в одном исследовании как отдельный фактор, а еще в трех из
пяти - вместе со схемами, включающими проблемы с самоконтролем и доменом
нарушенных границ. Эти тенденции предполагают, что четыре группы могут в
конечном счете определить факторную структуру для 15 схем и связанных по-
требностей (рисунок 1.3.1).
Важно отметить, что схема покинутости/нестабильности накладывается на
фактор разобщения/отвержения в двух исследованиях и на фактор нарушения
автономии в трех других. Основываясь на нашем клиническом опыте, мы пред-
полагаем, что страх быть брошенным имеет два источника происхождения. В
контексте нарушения автономии он может развиваться из чувства зависимости и
некомпетентности, а в контексте связи с другими - из восприятия других людей
ненадежными. Два вида страхов связаны с необходимостью удовлетворения двух
отдельных потребностей: обеспечения независимости посредством развития ком-
петентности и уверенности; потребности в стабильной связи.
Мы снова хотим подчеркнуть несколько спекулятивный характер предлага-
емой нами классификации. Исследования, на которых мы основываемся, име-
ют методологические ограничения, главным из которых является использование
нерандомизированного порядка предъявления пунктов в опроснике. Кроме того,
копинги и когнитивные искажения могут влиять на то, как респондент отвечает на
Опросник схем. Искажения в группах пациентов могут отличаться друг от друга:
например, одни интернализуют проблемы, другие экстернализуют. Иногда трудно
определить, были ли различия в способах обработки данных. Устранение этих
ограничений и проблем в будущих исследованиях позволит нам пролить свет на
эти вопросы.
Используя предварительный набор кластеров в качестве основы для сравне-
ния с другими комплексными моделями, мы обнаруживаем, что кластер связи/
Таблица 1.3.2. Сравнение факторов второго порядка (не в порядке силы факторной нагрузки)
Домены схем Schmidt et al. (1995) П = 187, С = 1129 Lee et al. (1999) П = 433 Сесего et al. (2005) С = 292 (44.41% дисперсии объясняются че- тырьмя факторами высокого порядка) Hof fart et al. (2005) конфирматорный ФА П = 888 Soygut et al. (2007) С = 150-1071
Фактор 1 Разобщение/ Отвержение Недоверие/Ожидание же- стокого обращения. Эмоцио- нальная депривированность Подавление эмоций. Де- фективность. Покинутость. Страх потери контроля. Не- достаточность самоконтроля Недоверие/Ожида- ние жестокого обра- щения. Эмоциональ- ная депривирован- ность. Социальная отчужденность Дефективность Покинутость Недоверие/Ожида- ние жестокого обра- щения. Эмоциональ- ная депривирован- ность. * Подавление эмоций. Социальная отчужденность Недоверие/Ожидание жестокого обращения Эмоциональная деприви- рованность. Подавление эмоций. Дефективность. Социальная отчужден- ность Недоверие/Ожи- дание жестокого обращения. Эмо- циональная депри- вированность. По- давление эмоций. Дефективность. Социальная отчуж- денность
Фактор 2 Нарушение автономии Неуспешность. Уязвимость. Зависимость. Запутанность/ Неразвитая идентичность. Недостаточность самокон- троля Неуспешность. Уязвимость Зависи- мость. Покорность Неуспешность. Уязвимость Запутан- ность/Неразвитая идентичность. Поки- нутость. Покорность Неуспешность. Уязви- мость. Зависимость. Запутанное гь/Нёразьи- тая идентичность. По- кинутость. Покорность. Недостаточность само- контроля Нгуспешность. Уязвимость Зави- симость. Запутан- ность/Неразвитая идентичность. Покинутость. Пес- симизм
Фактор 3 Чрезмерные усилия Жесткие стандарты. Само- пожертвование. Недостаточ- ность самоконтроля Жесткие стандарты Самопожертвование Жесткие стандарты Самопожертвование *Зависимость/Не- компетентность * Недостаточность самоконтроля Жесткие стандарты Самопожертвование Жесткие стандарты Поиск одобрения
Фактор 4 Нарушенные границы Привилегирован- ность/Грандиоз- нисгь. Страх потери контроля Привилегирован- ность/Грандиозность Привилегированность/ Грандиозность. Недоста- точность самоконтроля Привилегирован- ность/Грандиоз- ность. Недостаточ- ность самоконтроля
Примечание. П - выборка пациентов; С - выборка студентов; * - негативная корреляция.
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Глава 1.5. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
103
Разобщение/
Отвержение
Связь и принятие
Нарушенная
автономия
Ненарушенная
автономия
лг
Чрезмерные
усилия
Сбалансированные
усилия
Нарушенные
границы
Адекватные
границы
т
Недоверие /
Ожидание
жестокого
обращения
Базовое доверие
Дефективность /
Стыдливость
Самопринятие /
Привлекательность
Эмоциональная
депривиро-
ванность
Эмоциональная
наполненность
Социальная
отчужденность
Социальная
принадлежность
Подавление
эмоции
Эмоциональная
открытость /
Спонтанность
Уязвимость
Базовые
безопасность
и здоровье
Зависимость/
Некомпетентность
Здоровая
уверенность/
компетентность
Запутанность/
Неразвитая
идентичность
Здоровые границы
/ Развитая
идентичность
Покинутость /
Нестабильность
Стабильная
привязанность
Покорность
Ассертивность /
Самопрезентация
Неуспепшость
Успех
Самопожерт-
вование
Здоровое следование
своим интересам /
Забота о себе
Жесткие
стандарты
Реалистичные
стандарты
и ожидания
Привилегиро-
ванность
Эмпатическое
внимание/
Уважение других
Недоста-
точность
самоконтроля
Здоровый
самоконтроль/
Самодисциплина
Рис. 1.3.1. Четыре кластера модели РДС-РАС
принятия (потребность и ранняя адаптивная схема, противоположная кластеру
разобщения/отвержения) пересекается с описанными Деси, Райаном и Фланаган
потребностями в родстве и связи и развивает концепцию Деси и Райана (Deci,
Ryan, 2000), раскрывая ее в пяти схемах. Кластер автономности и производитель-
ности (противоположность кластеру нарушенной автономии) пересекается с по-
требностью в автономии по Фланаган и, хотя носит аналогичное название, не со-
всем совпадает по описанию с потребностью в автономии Деси и Райана. Раннюю
104
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
адаптивную схему мастерства и успешности (противоположность РДС неуспеш-
ное™) скорее можно соотнести с потребностью в компетентности. Схематерапия
рассматривает нарушение компетентности как аспект нарушенной автономии. Та-
ким образом, во всех этих моделях присутствует некоторый вариант потребности
в связи и автономии/независимости, это очевидное совпадение. Два этих домена
также вписываются в контекст ключевых особенностей эволюции детства гоми-
нидов: большая уязвимость (потребности в связи) наряду с длительным средним
детством, ориентированным на развитие автономии и независимости. Однако ка-
жется вероятным, что эти широкие категории, предложеннные в модели базовых
потребностей, состоят из ряда конкретных нередуцируемых потребностей, кото-
рые имеют центральное значение для развития полного чувства связи и автоно-
мии. При этом существует множество не менее важных потребностей, в том числе
адекватные ограничения и разумные ожидания, не описываемых вышеуказанны-
ми кластерами. Хотя это потенциально полезно на теоретическом уровне, мы хо-
тели бы предостеречь от использования более абстрактных концепций, таких как
потребность в связи или автономии, в отношении клинической работы, поскольку
эмпирические данные показывают, что эти ярлыки являются грубыми приближе-
ниями к широкому спектру схем и потребностей, которые наиболее полно и четко
фиксируются на уровне схемы. Следовательно, мы рассматриваем модель базо-
вых потребностей, сфокусированную на более полном диапазоне РДС, предпо-
лагаемых ранних адаптивных схемах, потребностях и адаптивных поведенческих
диспозициях как более полезное руководство для прояснения процесса удовлет-
ворения базовых эмоциональных потребностей.
Заключение
Эмпирические данные, полученные в различных дисциплинах, убедительно
поддерживают доверительную и отзывчивую позицию СТ по отношению к базо-
вым потребностям пациентов, страдающих расстройствами, связанными с нару-
шением привязанности, такими как ПРЛ. Данные показывают, что это приводит
к росту независимости, который в значительной степени развивается спонтанно,
а не в результате раннего обучения самодостаточности. Этот путь к независимо-
сти основан на более полной интернализации успокоения и радости других; если
начинать эту работу в раннем возрасте, по-видимому, это способствует укрепле-
нию мозга, тела, иммунной системы. За ранней фазой отзывчивости в сочетании
с позитивным и чувствительным установлением границ и структуры для разви-
тия адекватного контроля над импульсивностью следует постепенное смещение
акцента на дальнейшее развитие независимости. Такой подход рассматривается
как преодоление культурных предубеждений западного сообщества в отношении
базовой потребности в связи. Недавние исследования также показывают, что бла-
годаря этому процессу даже у самых тяжелых пациентов, в том числе с ПРЛ, есть
потенциал для развития исключительно глубоких, безопасных и преобразующих
Гуава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
105
привязанностей, это может привести к развитию потрясающих сильных сторон и
способностей. Исследование также указывает на важность игры и радости во вза-
имодействии, чтобы обогатить и углубить привязанность. Все это рассматрива-
ется как основа, на которой строятся стратегии и методы СТ для удовлетворения
потребностей.
Модель базовых потребностей расширяет текущую структуру РДС, развивая
концепцию ранних адаптивных схем и связанных с ними базовых эмоциональных
потребностей и адаптивных поведенческих диспозиций. На основе результатов
исследований последствий ошибок в детстве и подростковом возрасте мы можем
дополнительно прояснить закономерности благополучного развития. Предостав-
ление терапевтам и пациентам более полной, детальной и ясной картины того, как
это выглядит, может облегчить процесс удовлетворения потребностей и развитие
позитивных паттернов помимо исцеления от негативных. Связи РДС - потребно-
сти - ранние адаптивные схемы - адаптивные поведенческие диспозиции позво-
ляют нам заглянуть в истоки негатива и позитива и добавить глубинно ориентиро-
ванную позитивную психологию к нынешней теоретической модели.
Потребуются дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, что потребности,
ранние адаптивные схемы и адаптивные поведенческие диспозиции, как и РДС, со-
стоят из уникальных и нередуцируемых элементов, и что они коррелируют с РДС
предполагаемым нами способом. Также потребуются дальнейшие исследования,
чтобы определить, будут ли РДС и основные эмоциональные потребности лучше
всего объясняться как просто независимые конструкции или как независимые кон-
струкции, которые, в свою очередь, образуют значимые кластеры или домены.
Благодарность
Мы благодарим Джеффри Янга за его бесценное руководство и вклад в раз-
работку этой главы.
Литература
Antypa, N. and van der Does, W. (2010) Serotonin transporter gene, childhood emotion-
al abuse and cognitive vulnerability to depression. Genes, Brain and Behavior,
9(6), 615-620.
Bachner-Melman, R., Dina, C., Zohar, A. et al. (2004) AVPRla and SLC6A4 gene
polymorphisms are associated with creative dance performance. PLoS Genetics,
7(3), 394-403.
Baranoff, J., Oei, T., Seong, H.C. and Seok-Man, K. (2006) Factor structure and internal
consistency of the Young schema questionnaire (short form) in a Korean and Aus-
tralian sample. Journal of Affective Disorders, 93, 133-140.
106
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Bartels, A. and Zeki, S. (2004) The neural correlates ofmaternal and romantic love.
Neuroimage, 21(3), 1155-1166.
Baumeister, R.E and Leary, M.R. (1995) The need to belong: desire for interpersonal
attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117,497-
529.
Belsky, J. and Pluess, M. (2009) Beyond diathesis stress: differential susceptibility to
environmental influences. Psychological Bulletin, 135(6), 885-908.
Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss. New York: Basic Books.
Canli, T. and Lesch, K.P. (2007) Long story short: the serotonin transporter in emotion
regulation and social cognition. Nature Neuroscience 10, 1103-1109.
Carroll, R. (2005) An interview with Allan Schore: the American Bowlby. www.think-
body.co.uk/ papers/interview-with-allan-s.htm.
Cecero, J.J., Nelson, J.D. and Gillie, J.M. (2004) Tools and tenets of schema therapy: to-
ward the construct validity of the early maladaptive schema questionnaire-research
version (EMSQ-R). Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 344-357.
Costa, P.T, and McCrae, R.R. (1992) Revised NEO Personality Factor Inventory (NEO
PI-R) and NEOFFfive Factor Inventory. Professional manual. Odessa, FL: Psycho-
logical Assessment Resources.
Crisan, L., Pana, S., Vulturar, R., et al. (2009) Genetic contributions of the serotonin
transporter to social learning of fear and economic decision making. Social Cogni-
tive and Affective Neuroscience, 4(4), 399-408.
Deci, E.L. and Ryan, R.M. (2000) The «what» and «why» of goal pursuits: human
needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, 227-268.
Dissanayake, E. (2000) Art and Intimacy. Seattle, WA: University of Washington Press.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group psycho-
therapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled
trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2), 317-328.
Flanagan, C. (2010) The case for needs in psychotherapy. Journal of Psychotherapy
Integration, 20(1), 1-36.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., et al. (2006) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: a randomized trial of schema focused therapy versus
transference focused therapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649-658.
Goldberg, W.A. and Keller, M. A. (2007) Parent-infant со-sleeping: why the interest and
concern? Infant and Child Development, 16(4), 331-339.
Gonda, X., Fountoulakis, K., Juhasz, G. et al. (2009) Association of the s allele of the
5-HTTLPR with neuroticism-related traits and temperaments in a psychiatrically
healthy population. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,
259, 106-113.
Gunderson, J. and Lyons-Ruth, K. (2008) BPD’s interpersonal hypersensitivity pheno-
type: a gene-environment-developmental model. Journal of Personality Disorders,
22(1), 22-41.
Hobara, M. (2003) Prevalence of transitional objects in Tokyo and New York. Infant
Mental Health Journal, 24(2), 174-191.
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
107
Hoffart, A., Sexton, Н., Hedley, L.M. et al. (2006) The structure of maladaptive sche-
mas: a confirmatory factor analysis and psychometric evaluation of derived scales.
Cognitive Therapy and Research, 29(6), 627-644.
Homberg, J.R. and Lesch, K.P. (2011) Looking on the bright side of serotonin transport-
er gene variation. Biological Psychiatry, 69(6), 513-519.
Hurt, S.W., Widiger, T.A., Frances, A., Gilmore M. and Clarkin J.E (1984) Diagnostic
efficiency and DSM-III. Archives of General Psychiatry, 41(10), 1005-1012.
Keller, M. and Goldberg, W. (2004) Co-sleeping: help or hindrance for young children’s
independence? Infant and Child Development, 13, 369-388.
Kenrick, D., Griskevicius, V., Neuberg, S. and Schaller, M. (2010) Renovating the pyra-
mid of needs: contemporary extensions built upon ancient foundations. Perspectives
on Psychological Science, 5, 292-314.
Konner, M. (2010) The Evolution of Childhood. Cambridge, MA: Harvard University
Press.
Kramer, M.S., Aboud, E, Mironova, E. et al. (2008) Promotion of Breastfeeding Inter-
vention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive develop-
ment: new evidence from a large randomized trial. Archives of General Psychiatry,
65(5), 578-584.
Lachenal-Chevallet, K., Mauchand P., Cottraux J., Bouvard, M. and Martin, R. (2006)
Factor analysis of the schema questionnaire-short form in a non-clinical sample.
Journal of Cognitive Psychotherapy; An International Quarterly, 20(3), 311-318.
Lamb, M.E. and Lewis, C. (2004) The development and significance of father-child
relationships in two-parent families, in The Role of the Father in Child Develop-
ment, 4th edition (ed. M.E. Lamb). Hoboken, NJ: Wiley, pp. 272-306.
Lee, C.W., Taylor, G. and Dunn, J. (1999) Factor structure of the schema questionnaire
in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441-451.
Lesch, K.P., Bengel, D., Heils, A. et al. (1996) Association of anxiety related traits with
a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science, 274,
1527-1531.
Matsunagaa, M., Murakami, H., Yamakawac, K., et al. (2010) Genetic variations in
the serotonin transporter gene-linked polymorphic region influence attraction for
a favorite person and the associated interactions between the central nervous and
immune systems. Neuroscience Letters, 468, 211-215.
McKenna, J. and McDade, T. (2005) Why babies should never sleep alone: a review
of the со-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding.
Paediatric Respiratory Reviews, 6, 134-152.
Middeldorp, C.M., de Geus, E., Willemsen, G. et al. (2010) The serotonin transporter
gene length polymorphism (5-HTTLPR) and life events: no evidence for an inter-
action effect on neuroticism and anxious depressive symptoms. Twin Research and
Human Genetics, 13(6), 544-549.
Munafo, M.R., Freimer, N.B., Ng, W. et al. (2009) 5-HTTLPR genotype and anxiety-re-
lated personality traits: a meta-analysis and new data. American Journal of Medical
Genetics Part В, 150B, 271-281.
108
ЧАСТЬ I. Введение в схематерапию
Muris, Р. (2006) Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: relations to per-
ceived parental rearing behaviours, big five personality factors, and psychopatho-
logical symptoms. Clinical Psychology and Psychotherapy, 13, 405-413.
Nadort, M., Amtz, A., Smit, J. et al. (2009) Implementation of outpatient schema ther-
apy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
47(11), 961-973.
Perris, P., Young, J. and Lockwood, G. (2010) Reparenting Inventory, www.cbti.se.
Penis, P., Young J., Lockwood, G., Amtz, A. and Farrell, J. (2008a) Emotional Core
Needs Inventory, www.cbti.se.
Perris, P., Young, J., Lockwood, G., Arntz, A. and Farrell, J. (2008b) Adaptive Behav-
ioral Dispositions Inventory, www.cbti.se.
Pluess, M., Belsky, J., Way, B., Baldwin, M. and Taylor, S. (2010) 5-HTTLPR mod-
erates effects of current life events on neuroticism: differential susceptibility to
environmental influences. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological
Psychiatry, 34, 1070-1074.
Pruett, K.D. (1998) The role of the father. Pediatrics, 102(5 Suppl. E), 1253-1261.
Ramos, D.K., Youngclarke, D. and Anderson, J.E. (2007) Parental perceptions of sleep
problems among со-sleeping and solitary sleeping children. Infant and Child Devel-
opment, 16(4), 417-431.
Reiss, S., (2008) The Normal Personality. Cambridge: Cambridge University Press.
Rijkeboer, M. (2010) Personal communication. October 31.
Rijkeboer, M.M. and van den Bergh, H. (2006) Multiple group confirmatory factor of
the Young schema questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical sample.
Cognitive Therapy and Research, 30, 263-278.
Rijkeboer, M.M., van den Bergh, H. and Amtz, A. (2005) Relationships between early
mala- daptive schemas and the five-factor model of personality, in Assessment of
Early Maladaptive Schemas. On the Validity of the Dutch Young Schema Question-
naire (ed. M.M. Rijkeboer). Amsterdam: Printpartners Ipskamp, pp. 93-114.
Rijkeboer, M.M. and de Boo, G.M. (2010) Early maladaptive schemas in children:
development and validation of the schema inventory for children. Journal of Behav-
ior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 102-109.
Risch, N., Herrell, R., Lehner, T. et al. (2009) Interaction between the serotonin trans-
porter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analy-
sis. Journal of the American Medical Association, 301(23), 2462-2471.
Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Joung, J.E. and Telch, M.J. (1995) The schema question-
naire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a
measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295- 321.
Simmer, K. and Patole, S. (2004) Long chain polyunsaturated fatty acid supplementation
in preterm infants [update of Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CDOOO375J.
Cochrane Database System Rev. (1 ):CD000375. doi: 10.1002/14651858. CD000375.
pub2.
Глава 1.3. Новый взгляд на базовые эмоциональные потребности
109
Soygut, G., Karaosmanoglu, A. and Cakir, Z. (2009) Assessment of early maladaptive
schemas: a psychometric study of the Turkish Young Schema Questionnaire-Short
Form-3. Turkish Journal of Psychiatry, 20(1), 75-84.
Suomi, S. (1997) Early determinants of behaviour: evidence from primate studies. Brit-
ish Medical Bulletin, 53, 170-184.
Terracciano, A., Balaci, L., Thayer, J. et al. (2009) Variants of the serotonin transporter
gene and NEO-PI-R neuroticism: no association in the BLSA and SardiNIA sam-
ples. American Journal of Medical Genetics Part В, 150B, 1070-1077.
Thimm, J.C. (2010) Personality and early maladaptive schemas: a five-factor model
perspective. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 373-
380.
Van den Boom, D.C. and Hocksma, J.B. (1994) The effect of infant irritability on moth-
er-infant interaction: a growth curve analysis. Developmental Psychology, 30, 581-
590.
Van Zeijl, J., Mesman, J., Stolk, M. et al. (2007) Differential susceptibility to discipline:
the moderating effect of child temperament on the association between maternal
discipline and early childhood externalizing problems. Journal of Family Psychol-
ogy, 21(4), 626-636.
Welbum, K., Corstine, M., Dagg, P., Pontefract, A. and Jordan, S. (2002). The schema
questionnaire-short form: Factor analysis and relationships between schemas and
symptoms. Cognitive Therapy and Research, 26, 519-530.
Willis-Owen, A.G., Turri, M.G., Munafo, M.R. et al. (2005) The serotonin transporter
length polymorphism, neuroticism, and depression: A comprehensive assessment of
association. Biological Psychiatry, 58, 451-456.
Winnicott, D.W. (1953) Transitional objects and transitional phenomena. International
Journal of Psycho-Analysis, 34, 89-97.
Young, J.E. (1999) Young Parenting Inventory (YPI) (on-line). New York: Cognitive
Therapy Centre, www.schematherapy.com.
Young, J.E. (2005) Young Schema Questionnaire: Long Form, Version 3. New York:
Schema Therapy Institute, www.schematherapy.com.
Young, J.E. and Brown, G. (2003) Young Schema Questionnaire; Short Form, Version
3. New York: Schema Therapy Institute, www.schematherapy.com.
Young, K., Holcomb, L., Bonkale, W. et al. (2007) 5-HTTLPR polymorphism and
enlargement of the pulvinar: unlocking the backdoor to the limbic system. Biologi-
cal Psychiatry, 61(6), 813-818.
ЧАСТЬ II
ПОКАЗАТЕЛИ ПРОЦЕССОВ
В СХЕМАТЕРАПИИ
Глава ПЛ
ФОРМУЛИРОВАНИЕ КЕЙСА В СХЕМАТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ОСИ I
(АФФЕКТИВНОЕ/ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО)
Асл Хоффарт
Введение
Для большинства аффективных и тревожных расстройств разработаны и эм-
пирически проверены стандартные модели когнитивной терапии (Hawton et al.,
1989). Хотя эти расстройства могут развиваться на основе определенных ран-
них дезадаптивных схем (РДС), как это было определено в работе Янга, Клоско
и Вайсхаар (Young et al., 2003), стандартные модели почти исключительно каса-
ются текущей внутренней динамики расстройства. Таким образом, паническое
расстройство может быть частично результатом схемы уязвимости, возникшей
в детстве, но когнитивная модель паники фокусирует текущее взаимодействие
специфических катастрофических интерпретаций телесных ощущений, пове-
дения безопасности и внутреннего фокуса внимания во время панических атак
(Salkovskis, Clark, 1991).
В целом эти стандартные модели когнитивной терапии оказались эффектив-
ными и достаточными для многих пациентов. Однако значительное количество
людей может страдать хронической тревожностью и/или депрессией, несмотря
на то, что получили предположительно адекватное психологическое и/или фар-
макологическое лечение. Эти пациенты могут не прогрессировать во время ког-
нитивной терапии из-за проблем, связанных со схемой. Например, пациент может
сопротивляться выполнению домашнего задания, потому что ему нужно компен-
сировать схему покорности. Другой пациент может собрать обширные доказа-
тельства того, что другие не реагируют на него отрицательно, но мощная схема
114
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
дефективности все еще может заставить его чувствовать себя глупым и неполно-
ценным в социальных ситуациях. Состояние может улучшиться, но после лечения
обостриться опять из-за схем. Например, пациентка с паническим расстройством
может уменьшить избегание и страх телесных ощущений во время терапии, но поз-
же уязвимость к схеме может заставить ее увидеть новые опасности, которые под-
питывают тревогу. Некоторые могут развить несколько тревожных и депрессивных
расстройств Оси I на основе определенных схем. У этих пациентов прогресс в од-
ном расстройстве в результате лечения может не привести к улучшению в других,
поскольку лежащие в его основе схемы остаются неизменными. Таким образом,
дезадаптивные схемы могут быть по-разному вовлечены в поддержание хрониче-
ской тревоги и депрессии. Часто эти схемы приводят к коморбидным расстройствам
личности Оси И. В таких случаях может быть показана схематерапия (СТ).
Цель этой главы - представить процедуры и процесс формирования кейса в
СТ в случаях хронической тревоги ц/или депрессии и проиллюстрировать это на
примере. Пациент участвовал в 11-недельной стационарной программе, которая
состояла из первой фазы, ориентированной на агорафобию, и второй фазы, ори-
ентированной на схемы (Hoffart et al., 2002). Когорта пациентов с агорафобией и
расстройствами личности кластера С, получавших лечение по этой программе,
показала большее долгосрочное улучшение межличностных проблем, чем когор-
та аналогичных пациентов, получающих психодинамическое лечение в обычном
режиме (TAU) (Gude, Hoffart, 2008).
Пациентка и контекст лечения
Джейн, 29-летняя замужняя женщина без детей, страдает паническими атака-
ми и социальной тревогой с 17 лет. Она пробовала различные психологические
методы лечения и лечилась антидепрессантами в течение нескольких лет. Однакс
ее проблемы не исчезли, и в конечном счете ее определили в специализирован
ную стационарную программу, представленную выше. В программе пациенты
помещаются в закрытые лечебные группы по восемь человек в каждой. Первая
пятинедельная фаза, направленная на агорафобию, основана на когнитивной мо
дели паники и агорафобии (Salkovskis, Clark, 1991) и состоит в основном из груп-
повых занятий и поведенческих экспериментов. Вторая шестинедельная фаза,
ориентированная на схему, состоит в основном из 9-10 индивидуальных занятий
продолжительностью 45 минут, восьми 90-минутных групповых занятий и меж-
сессионных заданий. Процесс формулировки случая с участием Джейн в качестве
пациентки и автора настоящей статьи в качестве терапевта первых трех индиви-
дуальных сеансов второй фазы будет представлен ниже.
Глава ILL Формулирование кейса в схематерапии...
1)5
Формулирование кейса
Цели
Формулировка случая разрабатывается в течение начальной фазы терапии.
Процесс формулирования кейса включает в себя несколько целей, которые объ-
ясняются ниже. Во время этого процесса схематерапевт должен уделять внима-
ние всем этим целям и конкретно продвигать каждую из них в соответствующих
аспектах.
План лечения. Формулировка случая состоит из описания того, как дезадап-
тивные схемы и копинги, используемые для решения РДС, поддерживают теку-
щие проблемы пациента. Общая стратегия состоит в том, чтобы сначала составить
список проблем пациента и определить их основные особенности, а затем опре-
делить схемы и копинги, которые могут поддерживать эти проблемы. На основе
формулировки составляется план лечения, определяющий, как и когда устранять
выявленные поддерживающие факторы.
Совместное понимание формулировки. Как и в стандартной когнитивной те-
рапии, терапевт хочет расширить возможности пациента, сделав терапию мак-
симально прозрачной и понятной для него/нее. Совместное понимание форму-
лировки способствует такой прозрачности. Кроме того, оно создает основу для
хорошего альянса. В частности, терапевт и пациент с большей вероятностью со-
глашаются относительно целей и задач терапии.
Рефлексивная дистанция. Приходя на терапию, пациенты обычно не понима-
ют своих проблем. Схематерапевты помогают пациентам идентифицировать их
РДС и осознать связанные с ними детские воспоминания, эмоции, телесные ощу-
щения, познания и стратегии совладания. Как только пациенты поймут свои РДС
и копинги, они могут занять рефлексивную дистанцию и таким образом начать
осуществлять некоторый контроль над своим поведением.
Самосострадание. Пациенты часто критичны по отношению к своим про-
блемам. Связанные со схемой реакции, такие как тревожность, могут вызывать
гнев на себя, самообвинение, неуважение и даже ненависть к себе. В процессе
формулировки кейса такие пациенты могут видеть, что ответы, связанные со схе-
мой, понятны и разумны в их детской среде и становятся более сочувствующими
самим себе. Наиболее важно, что повторное переживание болезненных эмоций
прошлого может естественным образом вызвать сострадание к себе.
Адаптация к схематерапии и разметка ресурсов. Работа по формулированию
случая должна продемонстрировать схематический подход в целом, чтобы можно
было ориентироваться в СТ. В то же время терапевт отмечает, насколько у па-
циентов достаточно ресурсов для работы в СТ, которые могут быть сознательно
активированы при необходимости в дальнейшей терапии.
Надежда. Пациенты с хроническим тревожным и/или депрессивным рас-
стройствами, сильными РДС и ригидными копингами часто глубоко деморализо-
116
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
ваны. Четкое, понятное объяснение терапевта может помочь обрести надежду и
внести понимание проблемы.
Привязанность (бондинг). Схематерапия включает в себя смелые попытки за-
ново пережить и передать наиболее уязвимые состояния детства, когда ребенок
отчаянно нуждался в заботе взрослых, но не получал ее (Young et al., 2003). По-
этому первым шагом для терапевта и пациента является формирование надежной
эмоциональной привязанности, чтобы пациент вместе с терапевтом осмелился при-
близиться к этим состояниям. Эта связь является важной частью альянса в СТ, и ей
следует уделять особое внимание и укреплять ее в процессе формулирования кейса.
Разработка списка проблем
Для составления списка проблем я использую принципы Парсонса (Parsons,
1995). Цель - общее исследование проблем пациента. Стандартная инструкция
звучит примерно так: «Нам нужно составить общий список проблем. С чем вам
нужна помощь? Что сложного есть в вашей жизни?». Сначала мы включаем все
виды проблем: трудности на работе, финансовые, со здоровьем, жилищные, труд-
ности с отдыхом - не только те, которые кажутся непосредственно психологиче-
скими. Другие проблемы часто влияют на психологические и наоборот.
Терапевт записывает их в понятной форме, часто подводит итог и спрашивает:
«Правильно ли это? Мы ничего не упустили?» Особо важные трудности могут за-
нять собственное место в списке, хотя являются частью другой проблемы, также
упомянутой. Например, суицидальные мысли могут появиться в рамках пробле-
мы, обозначенной как депрессия, но могут также присутствовать и как отдельный
пункт. Полезно перечислить отдельно проблемы, которые пересекаются с други-
ми, например неуверенность. Пункты формулируются в конкретных терминах,
описываются их компоненты: эмоциональные, телесные, поведенческие и ког-
нитивные. Если это возможно, они поддаются количественной оценке (например
«панические атаки, ежедневно»). Проблемы стоит описывать словами пациента.
Для Джейн получился следующий список:
1. Социальная тревога. Ситуации, вызывающие тревогу, включают в себя при
сутствие людей сзади, например в кинотеатрах или церквях, прием пищи с
малознакомыми людьми и встреча взглядами, а также прогулки в откры-
тых пространствах, когда другие могут наблюдать. Катастрофизирую-
щие мысли в таких ситуациях: «Моя голова будет заметно трястись, голос
будет дрожать, походка станет неуверенной, я не смогу сопротивляться
импульсу сбежать из этой ситуации».
2. Проблемы со сном. Засыпание может занять до трех часов. Тревожит бес-
покойство о будущих социальных взаимодействиях.
3. Депрессия. «На прошлой неделе я была еще более подавлена». Размышляет о
двух темах: I) Сможет ли когда-нибудь оправиться от проблем с тревогой,
Глава ILL Формулирование кейса в схематерапии...
117
вызванных ростом «телесной тревоги» на прошлой неделе; 2) должна ли
переехать с мужем в город, потому что ему трудно найти работу там, где
они сейчас живут. «Я точно не хочу переезжать, потому что здесь я живу
близко к своей семье, а наш круг общения в городе будет включать ученых,
которые вызывают у меня чувство неполноценности. У меня снизилось удо-
вольствие от общения с другими людьми; чувствую, что мне трудно вста-
вать с постели по утрам, а иногда я прячусь в постели, чтобы избежать
социальных ситуаций».
4. Низкая самооценка. «Всю жизнь у меня была заниженная самооценка. Я лег-
ко чувствую себя хуже хорошо образованных людей с важной работой, а
также хуже моего мужа, который уверен в своих рабочих навыках. Очень
боюсь плохой оценки со стороны образованных и авторитетных людей. Моя
самооценка немного повысилась после того, как я отучилась в университете
не очень высокого уровня. Я также чувствую себя неполноценной и глупой,
когда делаю что-то неловкое в присутствии других людей».
Во время работы со списком проблем я заметил, что Джейн иногда смягчает
описание своих проблем, например: «Я не настолько подавлена, я все еще могу
получать удовольствие от определенной деятельности». Возможно, она не хотела
показаться слишком тревожной. Изучим это позже.
Интеграция проблем
После того, как список завершен, следует этап интеграции, где исследуют-
ся связи между проблемами. Терапевт и пациент вместе оценивают, являются ли
одни проблемы первичными, а другие - вторичными, существуют ли связи между
ними. Стандартная инструкция звучит примерно так: «Прежде чем мы решим, к
чему обратиться при лечении, нам нужно найти возможные взаимосвязи между
вашими проблемами. Связаны ли они между собой каким-то образом? Это что-то,
что очевидно каждому? Определенная мысль? Какое-то чувство? Способ спра-
виться с этим? Являются ли некоторые проблемы частью других? Как эти пробле-
мы влияют друг на друга? Если бы вы преодолели эту проблему, осталась бы у вас
та, другая? Если бы вы избавились от этой проблемы, что бы осталось?». Джейн
кажется, что трудности со сном являются частью социальной тревоги. Кроме того,
ее депрессия кажется частично реактивной в отношении социальной тревоги и ча-
стично связана с ее негативными схемами и низкой самооценкой. Исходя из этой
интеграции, представляется уместным сосредоточить внимание на ее социальной
тревоге и низкой самооценке при развитии концептуализации.
118
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Диагностика
Диагностическая точность имеет решающее значение, поскольку диагности-
ческие категории обеспечивают связь с когнитивными моделями, разработанны-
ми для каждого расстройства (Hawton et al., 1989). Перечисленные проблемы ука-
зывают на то, какие диагнозы следует изучить более подробно.
Как указано выше, Джейн участвовала в исследовательском проекте, в ходе
которого диагнозы были установлены в независимых интервью. Прежде чем при-
соединиться к когнитивной программе по агорафобии, она соответствовала кри-
териям следующих диагнозов DSM-IV; паническое расстройство с агорафобией,
социальная фобия, большое депрессивное расстройство в прошлом и избегающее
расстройство личности. После фазы агорафобии она больше не соответствовала
критериям панического расстройства с агорафобией. Ее страхи задохнуться или
получить сердечный приступ во время панических атак исчезли, и теперь паниче-
ские атаки, по-видимому, были связаны исключительно с социальной тревогой. С
другой стороны, социальная тревога практически не изменилась. Депрессивные
симптомы еще не длились достаточно долго, чтобы их можно было диагностиро-
вать как текущую депрессию.
Идентификация схем и копингов с помощью ситуационного анализа
Схемы включают образцы реакций, которые широко распространены в ряде
ситуаций. Проблемные убеждения, чувства и поведение, такие как неуверенность
в себе или низкая самооценка, являются полезными индикаторами для выявле-
ния дезадаптивных схем и копингов. Такие общие проблемы сосредоточены в си-
туационном анализе. Стандартная инструкция такова: «Вы сказали, что низкая
самооценка - проблема для вас. Нам нужно более точно отобразить это. Когда
проявляется эта низкая самооценка? У вас есть примеры?». Терапевт выбирает
две или три ситуации из тех, которые упоминает пациент, находит в каждой яркий
эпизод и анализирует их (рисунок И.1.1) (Beck, 1995). Если проблема является
частью симптоматического расстройства, в анализ обязательно необходимо вклю-
чить эпизод симптома.
Проанализировав совокупность автоматических мыслей и образов в разных
ситуациях, можно выявить возможную РДС и предположения. С другой стороны,
поведение указывает на то, как пациент пытается избежать, компенсировать или
ослабить активацию дезадаптивной схемы.
В случае с Джейн мы проанализировали предстоящую социальную ситуацию
- провести собрание, которое состоится на следующий день. Джейн отвечала на
вопросы о том, что, по ее мнению, произойдет в соответствии со схемой на рисун-
ке II. 1.1: «Когда вы будете проводить собрание, что, по вашему мнению, с вами
произойдет? В теле? В мыслях? Как вы думаете, что заметят другие? Если они это
заметят, как вы думаете, о чем они подумают? Вы сделаете что-нибудь, чтобы это-
Глава II. 1. Формулирование кейса в схематерапии...
119
Рис. II.1.1. Формулировка кейса
120
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
го не произошло?». Анализ закончился ее мыслями о себе как о незначительной
и ничтожной. Эти мысли напомнили о страхе показаться глупой. Страх особен-
но проявлялся в присутствии влиятельных и образованных людей, и мы проана-
лизировали характерный эпизод: она была в гостях у профессора, и трехлетний
ребенок попросил ее собрать простой пазл. Она отреагировала сильным беспо-
койством, ее зрение помутилось, и она не смогла ясно увидеть кусочки пазла. Ре-
зультаты анализа этого эпизода представлены в последнем столбце рисунка II. 1.1.
Она также рассказала, что прилагает много усилий, пытаясь доказать другим, что
не глупа. Например, частично по этой причине она получила высшее образование.
Общие значения и стратегии были выявлены и указаны в верхней части рисунка.
После рассказа о своей реакции в эпизоде с пазлом она спросила, считаю ли я
ее «странным существом». Я сказал ей, что у меня бывают похожие переживания: я
чувствую себя скованно, когда невольно подвергаюсь проверке. Несмотря на то, что
это может меня огорчать, я не чувствую себя странным, испытывая такую реакцию.
Ресурсы выявляли во время ситуационного анализа. Во-первых, она показала
прогрессивное отношение и адаптацию к модели схемы, решив вести собрание и
тем самым противостоять своей тревоге. Во-вторых, исследуя значение автомати-
ческих мыслей в этой ситуации, она спонтанно получила доступ к альтернатив-
ным мыслям: «Мои коллеги-пациенты не будут судить меня за то, что я сбегаю
или плачу», - и ее тревога ожидания утихла. Это указывало на гибкость мышле-
ния: она размышляла над автоматическими мыслями и их значением.
Сфокусированная история жизни
Ситуационный анализ представляет собой временный «горизонтальный» под-
ход к оценке схем и копингов. При разработке целенаправленного анамнеза жизни
терапевт дополняет ситуационный анализ временным «вертикальным» подходом
к анамнезу пациента. Исследуется, повторяются ли текущие схемы и копинги, вы-
явленные в ходе ситуационного анализа, в течение жизни пациента. В частности,
ищутся исходные или прототипические переживания. В этом процессе взаимодей-
ствие служит нескольким целям: оно должно укрепить связь с терапевтом; при-
вести к идентификации центральных детских переживаний; привести к полному
раскрытию эмоций, связанных с этим опытом. Связь - не только часть процесса,
но в некоторой степени его предварительное условие.
Чтобы укрепить связь, терапевт внимательно слушает рассказы пациента, а
также внимательно следит за реакциями пациента. Это часто вызывает симпа-
тию и тепло к пациенту, которые, в свою очередь, выражаются тоном голоса и
комментариями терапевта. Чтобы показать интерес к опыту пациента и облегчить
рассказывание истории, терапевт задает открытые вопросы, которые побужда-
ют выражать потребности и эмоции. Например, терапевт может спросить: «Что
вы чувствуете, когда говорите об этом?». Чувства пациента подтверждаются эм-
патическими реакциями терапевта. К ним относятся звуки и восклицания («как
Глава П.1. Формулирование кейса в схематерапии...
121
гласно!»), с помощью которых признаются и разделяются чувства пациента, а
также утверждения, подтверждающие их естественность («неудивительно, что вы
испугались») (Havens, 1979). Когда клиент рассказывает о явном оскорблении и
абьюзе, терапевт говорит поддерживающие слова («Я думаю, что это было очень
неприятно слышать»). На втором занятии Джейн было предложено в качестве до-
машнего задания подумать и записать ответ на вопрос: «Когда в течение вашей
жизни вы испытывали такое чувство, что вы неполноценны и никчемны?». Мы
сосредоточились на эпизодах, на которые она наиболее остро отреагировала.
Комментарий о прыщах. Когда ей было 16 лет, во время участия в гандболь-
ном турнире Джейн услышала очень неприятный комментарий от другой девуш-
ки. Когда они обедали с товарищами по команде, эта девушка воскликнула, что не
может продолжать сидеть с ними, петому что у Джейн так много прыщей. Джейн
встала из-за стола и, плача, ушла в туалет. Она чувствовала себя «прокаженной и
неполноценной».
Комментарий о грязи. В раннем подростковом возрасте Джейн было стыдно
за свое тело, которое она считала большим и некрасивым. По этой причине она
избегала душа после занятий в спортзале. Планируя поездку с ее классом, маль-
чик сказал, что не будет спать в одной палатке с Джейн, потому что она никогда не
мылась и была грязной. При этом замечании она почувствовала себя «прокажен-
ной и неполноценной». Она вспомнила, что из-за этого избегала объятий.
Карающие действия отчима. Во время еды отчим жестоко поправлял ее за
неправильное поведение. Он в ярости подходил к ней и резко дергал за волосы.
Рассказывая об этом, она сильно гневалась. Она связывала свою озабоченность
осуждающими взглядами за столом с этими инцидентами.
Оставление биологическим отцом. На этом этапе терапии ей случилось стол-
кнуться с тетей, сестрой своего биологического отца. Ее мать и биологический
отец никогда не жили вместе. Она выросла с матерью, а с четырехлетнего возрас-
та и с отчимом. Встреча с тётей доставила ей большое удовольствие, вызвала мно-
го мыслей и чувств по отношении к отцу. Она поняла, что обычно справлялась с
этими чувствами, отрицая связь с этой стороной своей семьи. Теперь она призна-
ла горе из-за потери контакта и того, что она жаждет большего. Она чувствовала
себя «забытой, оставленной и никчемной» из-за отсутствия биологического отца,
проявляла печаль и гнев. Она была полна решимости обратиться к биологическо-
му отцу в будущем, и в последнее время появились некоторые признаки того, что
он также хотел больше контактов с ней.
Она сказала, что много плакала, описывая эти эпизоды. Ей казалось, что она
вернулась во времени в возраст семи или восьми лет. Это указывает на то, что
цель доступа к неинтегрированным воспоминаниям была выполнена (Conway,
Pleydell-Pearce, 2000).
Она перешагнула через себя, пересказав эпизод о прыщах. Раньше она никому
об этом не рассказывала, и ей было стыдно. Позже она призналась, что ей грустно
из-за того, что она прожила 27 лет, не любя себя. Это могло указывать на то, что
вот-вот проявится некое сочувствие к себе.
122
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Опросник схем
Полная версия Опросника схем Янга (YSQ-L2; Young, Brown, 2001) содержит
205 пунктов и оценивает 16 схем. При клиническом использовании терапевт рас-
сматривает пункты для каждой схемы отдельно, обводя высокие баллы (5 и 6).
и обсуждает заполненный опросник с пациентом (Young et al., 2003). Терапевт
использует пункты с высокими баллами, чтобы побудить пациента рассказать о
каждой релевантной схеме, спрашивая: «Не могли бы вы рассказать мне больше
о том, как это утверждение относится к вашей жизни?» Подобного исследования
двух элементов для каждой схемы с высоким рейтингом обычно достаточно, что-
бы передать ее суть. Янг с коллегами (Young et al., 2003) разработали когнитив-
ные, экспериенциальные, поведенческие и связанные с терапевтическим альянсом
стратегии для каждой из схем опросника, и благодаря их идентификации можно
пользоваться этими рекомендациями.
Джейн закончила заполнение YSQ-L2, но мы не обсуждали рейтинги. Она
набрала баллы как минимум на одно стандартное отклонение выше среднего для
норвежских пациентов психиатрической клиники (Hoffart et al., 2005) по следую-
щим схемам: эмоциональная депривированность, покорность, запутанность, де-
фективность/стыдливость и неуспешность. Ее подтверждение схем покорности,
дефективности/стыдливости и неуспешности соответствовало сформулирован-
ным ранее гипотезам. Однако ее высокие баллы по схемам эмоциональной депри-
вированности и запутанности были неожиданными.
Диагностика в воображении
До сих пор в процессе оценки терапевт и пациент строили гипотезы о схе-
мах и копингах. Более или менее были идентифицированы детские переживания,
важные события, связанные с ними эмоции. Эмоциональные события, такие как
связанные со схемой детские переживания, в основном сохраняются в форме об-
разов (Conway, Pleydell-Pearce, 2000). Управляемая работа в воображении - это
эффективный способ доступа к ним. Таким образом, обеспечив достаточную без-
опасность и доверие, можно пробовать активировать схемы пациента в работе в
воображении.
Цели и обоснование. Цели оценки в воображении:
1. Определить базовые схемы у пациента, используя техники выявления основ-
ных образов, связанных с первичными эмоциями (страх, ярость, стыд, горе),
которые, в свою очередь, связаны с РДС пациента.
2. Помочь пациенту почувствовать и перенести эмоции, связанные с образами/
схемами.
3. Лучше понять происхождение схем пациента из детства.
Глава II. 1. Формулирование кейса в схематерапии...
123
4. Связать происхождение схем в детстве и юности с текущими проблемами.
5. Обеспечить основу для самосострадания через проживание боли, возникаю-
щую от образа.
6. Для терапевта: лучше понять эмоциональный опыт пациента (в родитель-
ской семье), чтобы создать основу для эмпатического отклика.
Пациентам сначала дается обоснование для работы в воображении в соответ-
ствии с основными целями терапии.
Работа в воображении. При работе в воображении могут появиться про-
блемные чувства, соматические ощущения или визуальный образ Я (Hackmann
et al., 2000). Пациентов просят закрыть глаза, расслабиться и позволить эмоциям,
ощущениям или образу прийти в голову. Затем их просят вернуться в прошлое
и вспомнить ситуацию из детства, где у них были подобные эмоции/ощущенид/
образы. Чтобы сделать образы как можно более яркими и эмоциональными, про-
водят инструктаж и помогают пациентам позволить образам появляться спонтан-
но, сосредоточить внимание на сенсорных аспектах образов, сообщить о них в
настоящем времени, как если бы воображаемые события происходили сейчас, и
использовать местоимение от первого лица, чтобы усилить ощущение того, что
события происходят с ними. Их просят предоставить как можно больше подроб-
ностей, включая визуальную составляющую, звуки, запахи, поведение, телесные
ощущения, чувства и мысли. Чтобы убедиться, что все пугающие или тревожные
особенности ситуации воспроизведены, терапевт выясняет подробности, задавая
вопросы: «Что вы видите/слышите/чувствуете?», «Как выглядит его лицо?», «Как
вы себя чувствуете?», «Что сейчас происходит у вас в голове?». Во время создания
образов роль терапевта скорее фасилитирующая, чем директивная. Следует быть
осторожными, чтобы не подсказывать, что нужно испытывать во время прожива-
ния этих образов. Повторное перепроживание образов продолжается до тех пор,
пока визуализированное событие не завершится.
Последующее обсуждение. После работы в воображении пациентов спраши-
вают, насколько они были яркими, что они заметили в этом опыте, что в нем было
необычно. В частности, их просят выразить своими словами ощущение себя и
других в наиболее неприятных моментах воображаемой ситуации. Индивидуаль-
ное формулирование дает понимание, какая схема была активирована.
Во время целенаправленных дискуссий с Джейн о жизненной истории стало
ясно, что эпизоды с отчимом вызывают самые сильные эмоции. Однако разговоры
об этих эпизодах по большей части вызвали гнев. Я думал, что ей нужно было
соприкоснуться также со своими более уязвимыми и напрямую связанными со
схемой эмоциями, чтобы поработать над ними. Поэтому эти воспоминания были
выбраны в качестве мишени для оценки изображений.
Ее попросили закрыть глаза, сесть в удобное положение на стуле и дали ин-
струкции по заземлению: «Почувствуйте, что стул держит вас»; «Почувствуйте,
что ваше тело становится тяжелым». Затем ее попросили дать всплыть воспоми-
наниям с отчимом. Она сразу увидела отчима, дергающего ее за волосы; он выгля-
124
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
дел рассерженным. Увидев это, она почувствовала тошноту и с тревогой спросила
меня: «Нормально ли это?». Я напомнил ей, что, по ее словам, в этих эпизодах она
боялась отчима, и тошнота могла быть естественной частью этого.
Она сообщила, что видела их обоих снаружи, и она была такой маленькой по
сравнению с ним. Тошнота усилилась, и она почувствовала, что ее сейчас вырвет.
Я нашел ведро для этого. Она также почувствовала дрожь в шее и боялась, что
потеряет сознание.
Я предложил ей взглянуть на отчима глазами себя маленькой, во время проис-
ходящего. Я полагал, что полное включение в переживание может также включать
в себя болевые ощущения, когда он дергает ее за волосы. Поэтому я спросил ее,
чувствует ли она боль, но она ответила, что нет. Страх потерять сознание уси-
лился, и я спросил ее, делает ли она что-нибудь, чтобы сохранить контроль. Она
ответила, что напрягла мышцы, и я предложил попробовать что-то еще, чтобы от-
пустить это напряжение. Я также спросил ее, насколько ужасно было бы для нее,
если она позволит мне увидеть, как ее трясет.
В обсуждении воспоминаний, где отчим тянет ее за волосы, ее беспокоит тре-
мор головы, хотя на самом деле позади нее никого нет. Кажется, она с облегче-
нием связывает свой страх тряски головы, особенно когда кто-то стоит за ней, и
прошлые эпизоды с отчимом. Во время этих эпизодов она чувствовала себя ник-
чемной.
План лечения
Фаза интеграции проблем показала, что социальная тревога и низкая само-
оценка были двумя основными целями для изменений. Далее выяснилось, что
социальная тревога была связана с эпизодами физического насилия в детстве со
стороны отчима. Низкая самооценка в РДС определилась как чувство бесполезно-
сти, неполноценности, глупости и «прокаженности». План лечения включал ре-
скриптинг пугающих эпизодов с отчимом, чтобы она смогла получить поддержку.
Этот опыт поможет ей быть более ассертивной в текущих отношениях, а также
меньше беспокоиться о треморе головы в социальных ситуациях. Параллельно с
этим следует поощрять ее в поиске социальных ситуаций и осознании того, что
пугающие ее последствия (осуждение, никчемность) не наступают. Ее позицию
по отношению к биологическому отцу следует отслеживать и поддерживать.
Подводные камни и рекомендации
Как описано выше, работа со схемой - многоуровневая. Она состоит из вер-
бального понимания, эмоционального опыта и опыта отношений. Любой акцент
на одном из этих элементов в ущерб другим может остановить терапевтический
процесс. Например, полная эмоциональная активация переживаний, связанных со
Глава П.1. Формулирование кейса в схематерапии...
125
схемой, является предпосылкой для адекватного вербального понимания схем и
копингов. Безопасные терапевтические отношения, в которых пациент готов об-
суждать «стыдные» проблемы и доверять способности терапевта выдерживать
сильные эмоции и справляться с ними, являются предпосылкой для участия в ра-
боте в воображении. Эмпатическое слушание и предоставление времени, чтобы
позволить эмоциональным переживаниям развиваться, важны при составлении
фокусированной истории жизни. Однако также необходимы обобщения и выбор
наиболее важных детских эпизодов, чтобы не допустить превращения истории
жизни в бесконечную. Я считаю, что для большинства пациентов с хроническим
аффективным/тревожным расстройством лучше подходит работа со схемами, чем
с режимами. Однако, когда пациент чересчур самокритичен, что предполагает ин-
тернализацию критического/карающего родительского режима, может быть по-
казана работа с режимами.
Литература
Beck, J.S. (1995) Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press.
Conway, M.A. and Pleydell-Pearce, C.W. (2000) The construction of autobiographical
memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261-288.
Gude, T. and Hoffart, A. (20Q8) Change in interpersonal problems after cognitive ag-
oraphobia and schema-focused therapy versus psychodynamic treatment as usual
of inpatients with agoraphobia and Cluster C personality disorders. Scandinavian
Journal of Psychology, 49, 195-199.
Hackmann, A., Clark, D.M. and McManus, E (2000) Recurrent images and early mem-
ories in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 38, 601-610.
Havens, L. (1979) Explorations in the uses of language in psychotherapy: complex em-
pathic statements. Psychiatry, 42, 40-48.
Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J. and Clark, D.M. (1989) Cognitive Behaviour Ther-
apy for Psychiatric Problems: a Practical Guide. Oxford: Oxford University Press.
Hoffart, A., Sexton, H., Hedley, L.M. et al. (2005) The structure of maladaptive sche-
mas: a confirmatory factor analysis and a psychometric evaluation of factor-derived
scales. Cognitive Therapy and Research, 29, 627-644.
Hoffart, A., Versland, S. and Sexton, H. (2002) Self-understanding, empathy, guided
discovery, and schema belief in schema-focused cognitive therapy of personality
problems: a process-outcome study. Cognitive Therapy and Research, 26, 199-219.
Salkovskis, P. and Clark, D.M. (1991) Cognitive therapy for panic attacks. Journal of-
Cognitive Psychotherapy, 5, 215-226.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава IL 2
СХЕМАТЕРАПИЯ НАРЦИССИЗМА:
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Венди Бехари
Янг, Клоско и Вейсхаар (Young et al., 2003) описали специальный протокол
терапии схема-режимов для лечения пациентов с нарциссическим расстройство*
личности (НРЛ), опираясь на ранее разработанный протокол работы с пациента-
ми с ПРЛ. У последних, по данным опросника, выявлялось большое количество
схем: постоянно наблюдаемые саморазрушающие копинги, стремительно меняю-
щиеся состояния сознания (переключение режимов) и предсказуемая активация
кластеров схем (связки схем, которые запускаются при определенных экзогенных
или эндогенных условиях, вызывая интенсивный аффект и разрушающие модели
поведения). В середине 1990-х годов Янг и коллеги обнаружили, что пациенты с
НРЛ также демонстрируют однозначно предсказуемые профили схем, копинги и
эмоциональные состояния, а также предсказуемые внешние и внутренние усло-
вия для активации схемы (Ronningstam, 1998; Young et al., 2003; Behary, 2008a, b).
Хотя у пациентов с НРЛ аффект менее интенсивный, а количество схем не та-
кое большое, как у пациентов с ПРЛ, они также стабильно проявляют узнаваемые
специфические черты личности (ранние дезадаптивные схемы) и эмоциональные
поведенческие состояния (схема-режимы).
Для пациентов с НРЛ типичными и наиболее заметными и выраженными схе-
мами в профиле являются: эмоциональная депривированность, дефективность
стыдливость и привилегированность, напрямую связанные с основными неудов-
летворенными потребностями.
Мы также часто наблюдаем комбинацию следующих схем (Young et al., 2003):
• Недоверие/Ожидание жестокого обращения;
• Жесткие стандарты/Придирчивость;
• Недостаточность самоконтроля;
• Социальная отчужденность;
Глава П.2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
127
• Неуспешное™»;
• Покорность;
• Поиск одобрения;
• Пунитивность.
Четыре схема-режима пациентов с НРЛ
Режим Самовозвеличивателя
Это режим нарцисса по умолчанию. В нём пациенты могут действовать так,
будто они имеют особое право на что-либо, требовать, контролировать, искать
внимания, одобрения, критиковать или иногда даже оскорблять кого-то. Это ги-
перкомпенсаторный («боевой») режим нарцисса. Пациенты активно борются,
чтобы избежать базовых чувств стыда и недоверия, которые связаны с режимом
Одинокого ребенка и ранними неудовлетворенными потребностями в безуслов-
ной любви и принятии. Они отвлекают терапевта, «выпендриваясь» и оспаривая
предложенное лечение.
Режим Отстраненного самоутешителя
В процессе лечения нарциссы автоматически перекрывают доступ к болезнен-
ным эмоциям, связанным с неудовлетворенными потребностями и эмоциональ-
ными желаниями. Они будут отрицать наличие каких-либо болезненных чувств,
связанных с потенциальной потерей, нежелательными последствиями и тяжелым
inn травмирующим прошлым опытом. Характерный признак схемы - стыд - за-
прещает нарциссу выставлять напоказ эти «слабые» и унизительные человеческие
эмоции. Они могут становиться циничными или обвинять терапевта в недооценке
своих превосходных качеств по сравнению с другими, тем самым возвращая себя
обратно в режим Самовозвеличивателя, когда дело доходит до решения тяжелых
проблем, и им предлагается погрузиться в режим (Уязвимого) Одинокого ребенка.
В отсутствие зрителей у нарцисса проявляется режим Отстраненного само-
угешителя, в котором выражено такое поведение, как злоупотребление психоак-
тивными веществами, азартные игры, просмотр порнографии и сексуальная оза-
боченность, работа, еда, интернет-серфинг и другие способы избегания и стиму-
ляции.
Этот режим является эквивалентом реакции бегства в системе выживания
человека (имеется в виду «бей-беги-замри» - Прим. науч. ред.). Когда человек
сталкивается с угрозой безопасности и стабильности (в случае нарцисса - его
смирением и независимостью), один из способов справиться с этим - скрыться,
избежать, отключиться или отвлечься.
128
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Режим Одинокого ребенка
Под их «убежищами» и «яростным позерством» скрывается режим Одинокого
ребенка. Это разновидность режима Уязвимого ребенка. Мы называем этот режим
Одиноким, потому что считаем, что уязвимость нарцисса основана на чувстве
эмоционального одиночества и невозможности выразить естественные желания
и потребности. Они нуждаются в безоценочной поддержке, любви и заботе (как и
любой ребенок), без необходимости проявлять себя. В детстве нарциссов застав-
ляли стыдиться эмоциональной уязвимости, в то же время ожидая выдающихся
результатов и достижений, и хвалили только за это. Им также могли внушить,
что они особенные и не должны придерживаться обычных конвенциональных
правил. Это отстраняет их от других, усиливая чувство одиночества. Отсутствие
способности к сонастройке, эмпатии и настоящего воспитания в раннем возрасте
лишает их способности и гибкости эффективно общаться с другими, что также
способствует одиночеству.
В этом режиме нарцисс будет стремиться найти стимулирующие или успокаи-
вающие занятия, поскольку чувства становятся нестерпимыми. Эти чувства оди-
ночества и стыда для них невыносимы; и в более тяжелой форме на краю спектра
эта скрытая, запретная сторона их личности затрудняет, если не делает невозмож-
ным, выстраивание здоровых и удовлетворяющих близких отношений.
Мы абсолютно уверены, что эффективное лечение этого схема-режима при
НРЛ основывается на терапевтических отношениях. Вот основные стратегии, ре-
ализованные в этой работе:
• Наличие и поддержание рычагов влияния: последовательное противодей-
ствие нежелательному поведению, напоминание пациенту о серьезных по-
следствиях (например, уход партнера, потеря работы), если не прекратить
оскорбительный стиль межличностного общения и поведенческие проступ-
ки с близкими, законом, рабочими ситуациями, в терапии и с другими.
• Ограниченное (адаптивное) родительство - время от времени использование
межличностных переживаний (перенос и контрперенос), соответствующих
целям лечения пациента, и доведение их до осознавания посредством эмпати-
ческой конфронтации и установления границ: терапевтический кабинет стано-
вится микрокосмом для макрореальности нарцисса (Behary, 2008b). Уместное
самораскрытие терапевта используется для усиления эмпатии и сонастройки.
• Эмоционально фокусированные и когнитивно-поведенческие стратегии
(КПТ): настойчивые усилия направлены на получение доступа и репарен-
тинг режима Одинокого ребенка с помощью работы в воображении и транс-
формационной работы со стульями (Young, 2003; Kellogg, 2009). Стратегии
КПТ включают аудио флеш-карты (Behary, 2008а), дневники самонаблюде-
ния и поведенческие ролевые игры, направленные на практику взаимодей-
ствия в разговорах, выражение эмоций и потребностей, а также сопережива-
ние другим. В конечном счете, нарцисса поощряют в использовании режима
Глава II. 2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
129
Здорового взрослого для удовлетворения потребностей Одинокого ребенка.
Поступая так, нарцисс может позволить другим увидеть свою уязвимость и
(привлекательную) обыденность. Он узнаёт: чтобы быть принятым, ему не
нужно постоянно разыгрывать спектакль, доказывая свою неотразимость.
Пример из практики: Стивен
• Терапевтические отношения (самораскрытие, эмпатическая конфронтация,
использование рычагов влияния);
• Идентификация режимов;
• Использование работы со стульями на ранней стадии лечения;
• Аудио флеш-карта.
Стивен - 52-летний женатый мужчина, есть взрослый сын. Он успешный брокер,
работающий на крупную фирму на Уолл-стрит. Он женат на Линде уже 25 лет.
Она работает в общественном приюте и пишет рассказы.
История. Стивен вырос в богатой семье: его отец - успешный бизнесмен, а мать
- авторитетная фигура в обществе. Стивен был старшим из трех сыновей. Ему
всегда говорили, что он «создан для великих дел», «блестящий» и «особенный».
Это не позволяло Стивену быть просто любимым мальчиком, любознательным,
игривым, милым и ранимым, как большинство детей. Ему нужно было прояв-
лять спортивную доблесть, интеллект, «жесткость» («я никогда не плакал») и
стремление к достижениям, начиная с раннего детства.
Стивен вспоминает, как ему в пятилетием возрасте пришлось утешать расстроен-
ную и рыдающую мать после того, как она поссорилась с его отцом, - обычное
дело. Он описывает отца как умного, пугающего и очень требовательного к Сти-
вену. А вот братьев всегда отпускали с крючка, когда дело доходило до требова-
ний и ожиданий, потому что они «не были такими умными или собранными».
Стивен гневался на них, но в то же время чувствовал себя «лучше, чем они».
Начало терапии. Стивен согласился на терапию после того, как Линда закончила
читать мою книгу о нарциссизме (Behary, 2008а) и сказала, что книга написана
о нем (и о них). После нескольких лет ее собственной терапии и бесчисленных
жалоб на его плохое обращение и пренебрежение к ней, детям, родителям и
друзьям она выдвинула ультиматум: если он не возьмет на себя обязательство
работать над своими проблемами, она уйдёт от него. Он поверил ей, и это было
для него важно (рычаг воздействия).
Как и многие нарциссы, Стивен неохотно пришел на первую встречу со мной
и согласился только на несколько визитов. Пожалуйста, обратите внимание в
приведенном ниже случае на указанные в скобках термины эмпатическая кон-
фронтация, рычаг воздействия, установка ограничений (в основном для под-
держания ответственности Стивена и связи с его эмоциональным состоянием)
и самораскрытие.
130
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Ограниченное родительство происходило на протяжении всего сеанса: в тоне,
темпе, настойчивости, зрительном контакте, жестах, в искренности вместо за-
мороженности, чтобы помочь ему перетерпеть разочарование и дискомфорт,
которые он испытывал, не отталкивая меня или убегая, что так типично для
нарциссов.
Ниже представлен скрипт четвертой сессии.
В (Венди, терапевт): Здравствуйте, Стивен. Как вы себя чувствуете сегодня?
С (Стивен, торопливо): Я в порядке, но, честно говоря, я согласился на несколько
сеансов, и сегодня у нас какая... четвертая встреча?
В: Да, это наша четвертая сессия, и, если вы помните, мы договорились, что после
этой встречи поговорим о дальнейшем плане. Вы выглядите раздраженным или
что-то в этом роде. Что происходит, Стивен?
С (вздыхает, закатывает глаза): да ... Проехали. (Смотрит на часы) В порядке.
В: Вы говорите «в порядке», но это не выглядит так, будто вы в порядке. Что с
вами? Вы кажетесь расстроенным или раздраженным.
С: Мы теряем время. Давайте перейдем к вашему прогнозу. Я вынужден сделать
разговор коротким, так как через час у меня телеконференция с Токио.
В: Я понимаю, что вы очень занятой человек и сталкиваетесь с большим давлени-
ем со стороны своей фирмы и клиентов. Как вы и говорили, вы раздражаетесь
на людей, когда они давят на вас и не ценят. Но почему вы думаете, что можете
выплеснуть свое разочарование на меня прямо сейчас... сразу после «привет»?
(настойчивост ь/установка границ).
С: Это просто смешно. Мне очень жаль, что я заговорил об этом. Я плачу вам за
это, вы же в курсе.
В: На самом деле это не смешно и не пустая трата денег. И это не значит, что я
критикую вас, но я чувствую: это может быть примером того, что Линда опи-
сывает как часть постоянной боли, которую она испытывает всякий раз, когда
пытается обсудить что-то личное с вами. Вы отмахиваетесь от нее, отвергаете
и начинаете оскорблять по этому поводу. Годы такого обращения привели ее к
тому, что сейчас вы можете потерять ее (рычаг воздействия).
С: О Боже (вздыхает).
В: Теперь я чувствую, что это происходит и со мной. Вот в чем разница, Стивен:
меня учили разбираться в вашей маскировке, поэтому я не принимаю это на
свой счет. К счастью, однако, я человек, и это позволяет мне оценить, каково
было бы оказаться на месте Линды. Я знаю, что в мире вашей семьи было очень
важно соответствовать высоким стандартам, которых родители ожидали, даже
требовали от вас. У них было мало терпимости к вашим эмоциональным пере-
живаниям. Я понимаю, что эта идея о жизни в мире работала для маленького
Стивена: она помогала выжить в родительской семье и почувствовать хотя бы
какую-то ценность; но сейчас эта глава жизни только усугубляет разрыв вашей
связи с Линдой, сыном и другими близкими и закрепляет одиночество, которое
маленький Стивен всегда чувствовал. Вы можете не обращать на это внимания.
Глава II.2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
13)
Но тогда вы проигнорируете очень важную проблему. Вам это кажется правиль-
ным? (самораскрытие и эмпатическая конфронтация).
С (сдержанно сердясь): Ладно, я понял. Я просто не понимаю, в чем тут пробле-
ма. Я думаю, что все женщины очень чувствительные. Я имею в виду, да, вы
правы. Но я тот, кто я есть. Она знала это с самого начала.
В: Стивен, позвольте мне спросить вас еще раз: как вы думаете, зачем вы исполь-
зуете этот резкий и унизительный тон со мной прямо сейчас? (настойчивость/
установка границ).
С (сердито, повышая голос): Потому что, может быть, я просто не хочу говорить
об... ну, вы знаете... об этом эмоциональном дерьме. Это не я* Я не Мистер ре-
нессансная чувствительность.
В: Я знаю, что вы не хотите говорить об этом, но почему вы так злитесь? Может
быть, я действительно чувствительная женщина, но ведь и от мужчин вы полу-
чаете подобные жалобы? Не может быть, чтобы все были слишком чувстви-
тельны, верно? И даже если это было бы правдой, разве вы не были бы еще
более осторожным с чувствительными людьми, которые заботятся о вас? (на-
стойчивость/рычаг воздействия).
С: Не знаю. Это вы мне скажите. Вы же эксперт.
В: Может быть, Стивен, это именно то, что вы сказали: вы не хотите говорить
об эмоциональном дерьме... потому что вам никогда не позволяли быть таким
мальчиком или мужчиной. Я думаю, что на самом деле вы просто не хотите
чувствовать свои эмоции, которые у вас есть, как и у всех остальных. И вы не
хотите, чтобы я увидела эту вашу уязвимую сторону, потому что я могу осу-
дить «этого парня» или не впечатлиться им, или разочаровать его. Вы же сами
сказали, что вам пришлось повзрослеть быстро... вы действительно не были
ребенком. А теперь вы расстраиваетесь, когда кто-то пытается узнать эту вашу
сторону. Ту сторону, которая в вашей семье считалась слабой. Как вы на это
смотрите? (эмпатическая конфронтация).
С (цепляясь за каждое слово, уже не так сердито): Что вы хотите, чтобы я ска-
зал? Что мои родители были плохими родителями, а я превратился в засранца?
Что моя жена собирается просто внезапно разорвать 25-летний брак, и сын при-
мет ее сторону? Что мои партнеры не ценят ничего из того, что я делаю, даже
если я работаю больше всех, и у меня нет времени на себя? Я просто не знаю,
что вы хотите от меня услышать.
В: Я только хочу, чтобы вы сказали то, что вам кажется правильным... и что за-
ставляет вас так сердиться на меня прямо сейчас. Нет правильного или непра-
вильного ответа (настойчивость).
С (мрачно): Я просто не знаю, что делать. Я имею в виду, я не намеренно выме-
шаю это на вас. Я говорю то же самое Линде и Марку [сыну]. Разве человек не
может иногда немного разозлиться?
В: Конечно, иногда вы можете злиться. Чувствовать и выражать свои эмоции -
даже гнев - это нормально. Но дело в том, как именно вы это делаете, и как это
влияет на других людей, которые вам небезразличны, как это позволяет вам
132
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
быть услышанным и принятым или непонятым и отвергнутым. Когда вы кри-
тичны, циничны, обвиняете или агрессивны, Линда настолько отвлекается на
свою обиду и необходимость защитить свои чувства, что даже не может услы-
шать ваши потребности. Кстати, когда вы только что сказали, что это было не
намеренно, я даже не предполагала, что это было намеренно. Я думаю, что этс
ваш способ защитить себя, но проблема в том, что он отталкивает людей. Кста-
ти... это было извинение, Стивен? (эмпатическая конфронтация).
С: Наверное. Но для Линды этого явно недостаточно.
В: Возможно, потому, что это не редкое событие. А еще потому, что в вашем изви-
нении отсутствует устное объяснение того воздействия, которое вы оказываете
на другого человека, когда ведете себя подобным образом. Вы не просто выра-
жаете гнев или чувства, которые испытываете, Стивен. Вы становитесь критич-
ным, пренебрежительным и презрительным, как будто пытаетесь оттолкнуть
другого человека. Линда выросла с взрывным отцом. Ей, как и большинству
людей, особенно учитывая ее детство, очень тяжело, когда кто-то, кого она лю-
бит, кричит на нее или унижает. Вы никогда бы не позволили кому-то другому
так с ней обращаться, и все же вы, кажется, не хотите защищать ее от этой за-
пугивающей части себя (раскрытие других/установление границ).
С (соглашаясь): Ну, может быть, это просто я такой.
В: На самом деле я не верю, что вы такой. Я думаю, что именно таким вы станови-
тесь, когда вас провоцируют: - ну, знаете, когда кто-то пытается приблизиться
к этому «эмоциональному дерьму» (улыбается). У вас есть сторона, которая
появляется, действуя как охранник, не позволяя никому войти в эту часть ваше-
го мира. Вы либо пытаетесь отвлечься от нее развлечениями, либо сердитесь и
отключаете ее, либо исчезаете в каких-то других отвлекающих занятиях, таких
как кроссворды или ваши инвестиции. Но цель состоит в том, чтобы прервать
контакт с этой вашей стороной: чувствующей, уязвимой, драгоценной, детской
стороной. Черт возьми, вы же говорили мне, что вам запрещали играть и ду-
рачиться, хихикать и плакать, когда вы были маленьким мальчиком. Это был
серьёзный дом со множеством игрушек, но играть было не с кем. Отец, кото-
рого почти не было рядом, с пяти лет вовлекал вас в занятия спортом, музыкой
и учебой. Мама либо занималась общественными делами, либо была в депрес-
сии, чрезмерно опекала или подавляла вас, была неласковой и нуждалась во
внимании с вашей стороны. Братья каждое лето отправлялись на ферму, чтобы
поиграть, порыбачить и покататься на лодке с дедушкой. Но маленький Стивен,
несмотря на всю свою одаренность, так и не получил заботливой, безусловной
любви и привязанности, в которых так нуждался. И поэтому вы научились пря-
тать его так, чтобы никто не мог его увидеть, даже вы. Вы чувствовали, что он
слишком одинок, и вам становилось стыдно за его нужду и несовершенство.
Вам кажется это верным? (эмпатическая конфронтация).
С (цинично): То есть вы говорите, что у меня раздвоение личности?
В: Нет, Стивен, я говорю, что у всех нас есть режимы или способы существова-
ния. Я описываю способы, которые помогали вам в детстве делать все то, что
Глава П.2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
133
от вас ожидалось. Но сегодня те же самые способы, хотя и полезные для вашей
работы и высокой степени решимости добиться успеха, причиняют вам боль в
другом: например, в отношениях, где люди просто хотят быть с вами и чувство-
вать, что вы заботитесь о них, а не просто наблюдают за вашим представлением
или исчезновением (рычаг воздействия).
С (удивленно, смягчаясь): Ох.
В: Мы должны получить доступ к маленькому Стивену, а затем помочь ему удов-
летворить потребности. Есть способы сделать это, но мы должны убрать охран-
ников с дороги (установка границ).
С: Даже если я соглашусь с вами, что вы можете сделать: волшебным образом
переписать мою историю? Я больше не ребенок. Это глупо.
В: Вы правы. Мы не можем изменить вашу историю, но мы можем изменить то,
как вы помните эту историю. Лучше позаботившись о маленьком Стивене, ко-
торый, кстати, все еще является частью вас, мы поможем ему, и это окажет
глубокое влияние на ваши отношения с другими людьми, с Линдой. Вам не
придется обременять себя старыми требованиями, чтобы скрывать свои эмо-
ции. Как только вы почувствуете его, вы научитесь ценить и то, что чувствуют
другие.
С: Линда говорит, что у нарциссов нет эмпатии.
В: Вам трудно понять и позволить себе испытать эмоции. Вам становится так
стыдно за то, что вы чувствуете, что вы зарываете свою уязвимость, обвиняя
других и закрываясь (эмпатическая конфронтация). Сначала нужно научиться
понимать свою эмоциональную сторону, и тогда будет легче понять других. На
самом деле, прямо сейчас мы чувствуем друг друга немного лучше, нам легче
разговаривать. Вы это тоже чувствуете?
С (выглядя неловко): ох... Я не знаю... Может быть, но я не совсем понимаю, что
вы имеете в виду.
В: Можете ли вы почувствовать страх или одиночество? Линда говорит, как бы ей
ни было грустно, она действительно может разорвать эти отношения. Каково
это для маленького Стивена? (рычаг воздействия).
С: Это отстой и для него, и для меня.
В: Да, я думаю, что это так. На том стуле, вон там (указывает на другой стул в
комнате, где должен сидеть Стивен) хотели бы вы побыть маленьким Стиве-
ном и попросить его рассказать сердитому/отстраненному Стивену (указывает
на другой стул напротив детского), что он чувствует, от первого лица?
С (садится на стул, слегка заикается): Ладно... Эм... Наверное, мне страшно, и
я не люблю оставаться один.
В: И что же ему нужно?
С (как Одинокий ребенок): Я не знаю... (пауза) может быть, какое-то время просто
побыть, ну, знаете, немного отдохнуть, чтобы кто-то позаботился обо мне.
В: Да, конечно. Хорошо, теперь на этом стуле (указывает Стивену пересесть) по-
будьте отстраненной/защитной стороной вас - давайте назовем его Жестким За-
щищающим Стивеном - которая говорит, что чувства - это глупость, и не стоит
134
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
их испытывать, даже если вы их осознали. И почему бы не продемонстрировать
Маленькому Стивену лучший вариант.
С (пересаживаясь на другой стул): ну... плохое самочувствие делает меня непро-
дуктивным, заставляет меня много пить, и мне становится не по себе. Какой в
этом смысл? И кроме того, я уже не маленький мальчик.
В: Ладно. Теперь я буду играть роль мудрой и здоровой стороны Стивена, и мы
назовем эту сторону Здоровым Взрослым Стивеном, и я скажу Защитнику:
«Да, это правда, что я вырос, но кажется, когда ты начинаешь представление,
я делаю саморазрушительные вещи: не очень хорошо фокусируюсь на работе,
причиняю боль и избегаю, и это без какого-либо предварительного осознания
моих эмоций. Кажется, твоя работа по пресечению чувств довольно тяжела, но
в конечном итоге я чувствую себя хуже и в любом случае принимаю неверные
решения. Но ты продолжаешь пытаться скрыть мою боль, запугивая и обвиняя
других и говоря, что мне на самом деле все равно, а люди тупые и глупые».
С: Да, но было бы еще хуже, если бы я все время позволял себе расстраиваться.
В (в роли Здорового Стивена): Верно, но если я позволю себе по-настоящему
узнать боль, которую я чувствую внутри, и получу истинное утешение и пони-
мание, мне станет легче и не нужно будет жить в этом, казалось бы, прозрачном
укрытии, которое ты создал для меня. Это только приведет меня к тому самому
результату, которого я боюсь: Линда покинет меня.
С: Я не хочу сидеть и плакать весь день и жалеть себя!
В (в роли Здорового Стивена): Мне не нужно будет этого делать, потому что Вен-
ди, Линда и я, Здоровый Стивен, обеспечим комфорт и заботу маленькому Сти-
вену, который нуждается в поддержке и принятии своих чувств. Мы можем по-
мочь ему чувствовать себя более защищенным и менее одиноким, помочь ему
развить больше уверенности в том, что его принимают и любят просто за то,
что он есть.
С (звучит более уязвимо): Ооох.
В (возвращается на свое прежнее место): Как вы себя чувствуете, Стивен?
С: Немного странно.
В (улыбается): На самом деле, вы звучите немного искреннее, честно... как будто
ваше место сейчас на этом стуле (указывает на детский стул). Хорошо, давай-
те обсудим произошедшее. Стивен, не могли бы вы встать на секунду и взгля-
нуть на эти ваши стороны (указывает на стулья) и сказать мне, что вы заметили
в них. С чем мы сталкиваемся здесь, в нашей работе?
С (прочищает горло и поправляет галстук): Ну, кроме глупости этой вообража-
емой игры, я вижу, что Защитник очень крутой и ответственный за принятие
решений; и иногда он тихий тип, а иногда - большая шишка или хулиган; и это,
вероятно, то, что вы пытаетесь побороть, верно?
В: А вы как думаете?
С: Думаю, что да. В противном случае я буду продолжать делать то же самое, и
этот ребенок вон там (указывает на стул Маленького Стивена)... он ничего не
получит.
Глава П.2. Схематерапия нарциссизма: описание случая
135
В: Да, мне это тоже кажется правильным. Мы должны помочь Маленькому Сти-
вену почувствовать себя любимым и связанным с людьми, которые хотят лю-
бить его, не за все, что он делает, а за то, кем он является... Хорошо. Отличная
работа, Стивен. Я знаю, что это тяжело для вас. Я горжусь вами. Как вы себя
чувствуете? Что-нибудь изменилось? (ограниченное родительство).
С: Думаю, это правильно. И знаете, никто никогда не противостоял мне так, как
вы только что. Я знаю, что со мной непросто. Эта работа не будет легкой! Я вам
обещаю (ухмылка чеширского кота).
В: Нет, не будет. Но я готова к этому, если вы согласны. Мы должны договориться
уважать права и чувства друг друга, даже когда это расстраивает и пугает. Ино-
гда я тоже могу расстраиваться, Стивен. Так что это и моя ответственность и
обязательство перед вами. Договорились? (установление границ).
С (неохотно): да, да... Договорились. Но вы, наверное, понятия не имеете, каково
это в моем мире.
В: Вы спрашиваете меня, Стивен... понимаю ли я вас?
С: Нет, я знаю, что на самом деле не совсем.
В: Ну, не совсем так, как вы это переживаете. Но я верю, что вы поможете мне.
Однако я знаю кое-что о борьбе за то, чтобы показать другим нуждающуюся и
хрупкую сторону. Я тоже училась принимать и выражать свою уязвимую сто-
рону (самораскрытие).
С (заинтересованно кивает): Хммм... Хорошо.
В: Ладно. Небольшое домашнее задание. (Стивен морщится). Я запишу аудио
флеш-карту и пришлю вам на почту сегодня вечером. Я бы хотела, чтобы вы
слушали ее ежедневно, особенно когда вы чувствуете, что начинаете становить-
ся агрессором или обнаружите, что поглощены отвлекающими занятиями
Венди достает диктофон и записывает. Это также может быть письменная
флеш-карта.
Вот что я хочу сказать:
«Привет, Стивен, возможно, вы просто проверяете, или, может быть, вы чувству-
ете себя спровоцированным и оказались под влиянием Крутого защитника или
Большой шишки. Выделите минутку и с закрытыми глазами попробуйте по-
чувствовать свои уязвимые чувства. Посмотрите, можете ли вы увидеть и по-
чувствовать Маленького Стивена? Заметить его. Что ему нужно? Нужно ли ему
внимание, любовь, понимание, поддержка? Представьте, что вы даете малень-
кому Стивену то, что ему нужно, пусть даже всего на несколько минут. Отметь-
те, что вас расстроило. Что привело к этому событию? Как вы с этим справи-
лись? Что нужно исправить и с кем? Обязательно отметьте, что вы чувствуете
по отношению к Линде или к тому, на кого вы злитесь, над кем издеваетесь
или от кого отстраняетесь. Выразите раскаяние с признательностью за то, какое
влияние на них оказывает ваше поведение... их опыт... не для того, чтобы про-
сто слезть с крючка. Вы не виноваты, что у вас есть эти режимы, но вы обязаны
изменить их и нести ответственность перед людьми, которым они причиняют
136
ЧАСТЬ //. Показатели процессов в схематерапии
боль, даже если это не ваше намерение Помните, что именно то, как вы ten
ведете, мешает вам и становится неприемлемым, а не то, кто вы есть».
Хорошо, Стивен?
С' Ладно. Понял... Спасибо. Увидимся на следующей неделе.
Литература
Behary, W.T. (2006) The art of empathic confrontation: working with the narcissistic
client. Psychotherapy Networker, 75-81.
Behary, W.T. (2008a) Disarming the Narcissist: Surviving and Thriving with the Seif-ab-
sorbed. Oakland, CA: New Harbinger.
Behary, W.T. (2008b) Disarming the Narcissist, www.disarmingthenarcissist.com.
Behary, W.T. and Dieckmann, E. (2011) Schema therapy for narcissism: the art of
empathic confrontation, limit-setting, and leverage, in The Handbook of Nar-
cissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches,
Empirical Findings, and Treatments (ed. W.K. Campbell and |.D. Miller).
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, pp. 445-454.
Behary, W.T. and Dieckmann, E. (2011) Schema therapy for pathological narcissism:
the art of adaptive re-parenting, in Treating Pathological Narcissism (ed. J.S.
Ogrodniczuk). Washington, DC: American Psychological Association.
Kellogg, S.H. (2009) Schema therapy: a gestalt-oriented overview. Gestalt, 10. ww-
w.g-gej.org^lO-l/schematherapy.html.
Ronningstam, E. (1998) Identifying and Understanding the Narcissistic Per-
sonality. New York: Oxford University Press.
Y oung, |.E. (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-Focused
Approach, 3rd edition. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Y oung, J.E. and Behary, W.T. (1998) Schema-focused therapy for personality disorder, in
Treating Complex Cases (eds N. Tarrier, A. Wells and G. Haddock). Chichester: John
Wiley & Sons.
Y oung, J.E. and Brown, G. (2001) Young Schema Questionnaire: Special Edition. New
York: Schema Therapy Institute.
Y oung, J.E. and First, M. (2004) Schema Therapy: an Integrative Therapy for Personal-
ity Change, www.schematherapy.com.
Y oung, J.E. and Flanagan, C. (1998) Schema-focused therapy for narcissistic patients,
in Disorders of Narcissism (ed. E.F. Ronningstam). Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Y oung, J.E. and Klosko, J.S. (1993) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Y oung, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава II.3
ОЦЕНКА В СХЕМАТЕРАПИИ
Аноек Бертман, Хильде де Саегер
Оценка в психотерапии, и в частности в схематерапии (СТ) - это процесс, ко-
торый обычно подчиняется неявным правилам и знаниям. Эмпирических данных,
подтверждающих дифференциальный отбор пациентов и планирование лечения
на основе личностных факторов, мало (Verheul, 2007). В целом обычно сначала
определяют, подходит ли пациент для психотерапии в принципе, и если да, то
какая ее форма может быть применима к этому человеку. В этой главе основное
внимание уделяется критериям, которые могут помочь определить целесообраз-
ность выбора СТ. Также будут обсуждаться критерии, полезные при определении
сеттинга (амбулаторное лечение, дневное или стационарное) и формата (индиви-
дуальная или групповая терапия). Критерии, обсуждаемые в этой главе, взяты как
из литературы со ссылками на современные исследования, так и из клинического
опыта. Хотя непосредственных научных данных для использования этих критери-
ев нет (см. Critchfield, Benjamin, 2006), существует косвенная научная поддержка в
том смысле, что большинство этих критериев используются в исследованиях, ко-
торые изучают и показывают эффективность СТ (Svartberg et al., 2004; Giesen-Bloo
et al., 2006; Weertman, Arntz, 2007). Согласно им, пациенты с диагностированными
по DSM-IV (АРА, 1994) пограничным расстройством личности и расстройствами
личности кластера С могут быть подходящими для СТ. В отношении других рас-
стройств личности систематических исследований не проводилось. Существуют,
однако, описания случаев терапии пациентов с другими расстройствами личности
кластеров В и А, и нет причин, по которым СТ не следует использовать для других
расстройств кластера В в случае, если есть соответствие показаниям, обсуждае-
мым далее в этой главе. Однако невозможно провести хорошее оценивание только
на основе критериев DSM-IV. Некоторые авторы сходятся во мнении, что, помимо
классификации DSM-IV, важную роль в принятии решения о включении пациента
138
ЧАСТЬ П. Показатели процессов в схематерапии
в ту или иную психотерапию играют такие факторы, как мотивация, умственные
способности и сила Эго (Vermote, 2006). Для учета этих факторов часто необходи-
ма дополнительная диагностика, в том числе структурная.
Показания для схематерапии
1. Возможные сопутствующие расстройства Оси I не мешают лечению, направ-
ленному на личностные проблемы, либо уже пролечены.
2. Пациент и терапевт сходятся во мнении, что основные проблемы пациента
связаны с давними повторяющимися паттернами мышления, чувств и пове-
дения, прослеживающимися с юности. Поэтому терапия будет в основном
направлена на изменение этих устоявшихся паттернов.
3. Пациент заинтересован в том, чтобы пройти длительное лечение.
4. Благодаря активной роли терапевта СТ подходит, в терминах Большой пятер-
ки, как для открытых, так и для интровертированных пациентов. Структура,
которую привносит терапевт, обеспечивает сдерживание слишком открытых
пациентов, в то же время активный подход делает возможным для более ин-
тровертированных пациентов постепенное раскрытие в безопасной среде.
Мейзи, женщина 45 лет, обращается с повторяющимися жалобами на де-
прессию, сильное чувство неполноценности, проблемами с принятием решений
и зависимости от окружающих. Ей трудно постоять за себя, она ставит себя на
последнее место и боится потерять других. В прошлом у нее было несколько по-
пыток терапии депрессии в разных подходах. Когнитивно-поведенческая терапия
оказалась наиболее полезной, но чувство неполноценности и зависимости оста-
лось неизменным. Она испытывала эти чувства с тех пор, как себя помнит.
Мейзи — младшая из троих детей. В детстве она была, с одной стороны, не-
желанной (рождена вне брака), а с другой — чрезмерно опекаемой. Ей всегда го-
ворили, что она ни на что не годится, и она всегда работала ниже своих способ-
ностей. Мейзи всегда полагалась на свою мать, которая пыталась ее защищать. В
дружбе, а также в отношениях с мужчинами она легко поддается влиянию. Она
много лет состояла в секте и смогла выбраться оттуда только тогда, когда в ее
жизни появилась фигура нового лидера. Во время периодов, когда она была одна,
когда опереться были не на кого, она впадала в депрессию. По DSM-1V у Мейзи
было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, а также зависи-
мое расстройство личности. С помощью терапии она хочет узнать, как предотвра-
тить новый депрессивный эпизод и стать менее сомневающейся, более уверенной
в себе и независимой, восстановить чувство, что она может справляться со своей
жизнью самостоятельно.
Глава Н.5. Оценка в схематерапии
139
Противопоказания
Если у пациента диагностированы состояния Оси I, которые еще не были про-
лечены, обычно рекомендуется сначала обратить внимание на них с помощью на-
учно обоснованных методов. Противопоказания включают:
1. Тяжелые состояния, связанные с расстройствами Оси I, из-за которых ле-
чение, направленное на расстройство личности, невозможно (например, тя-
желые расстройства настроения, тяжелая зависимость, требующая детокси-
кации, психологические расстройства или тяжелые расстройства пищевого
поведения). В любом из этих случаев предпочтительнее сначала лечить рас-
стройство Оси I, прежде чем рассматривать СТ.
2. Расстройства, при которых трудно диагностировать расстройство личности
(например, СДВГ, аутизм или одна из его форм). По словам ван Гендерен и
Арнтца (van Genderen, Arntz, 2005), нарушения развития затрудняют лечение
с помощью СТ, потому что СТ основана на убеждении, что развитие паци-
ента было нарушено или задержано, что сделало невозможным нормальное
развитие.
3. Когда пациенты не могут вынести никаких дерегуляций и присутствует тя-
желое деструктивное поведение, такое как самоповреждения или суицидаль-
ные тенденции.
Диана, женщина 20 лет, направлена на терапию после нескольких суицидаль-
ных попыток. У нее бывают резкие перепады настроения, чувство уныния и пу-
стоты. Она импульсивна, часто ссорится с другими и меняет работу. Пьет алко-
голь, чтобы изменить свое настроение. Кроме того, она сообщает о проблемах со
сном: трудности с засыпанием и продолжением сна, кошмары. Занимается само-
повреждением с 11 лет. Ей мало что нравится, все время скучно, и она нуждается
& стимуляции. Она говорит, что алкоголь и наркотики, кроме борьбы с ее плохим
настроением, дают ей почувствовать себя живой и заполняют пустоту. Она также
утверждает, что совершенно не контролирует себя. Диана не всегда чувствует себя
так плохо, и именно поэтому у нее никогда не было структурированной помощи.
Она всегда уходила из терапии преждевременно.
Пациентка росла в опасной, криминальной среде, где ее чувства игнорировала
мать и эмоционально оскорблял отец. Она становилась свидетельницей эмоцио-
нального и физического насилия отца над матерью. Оба родителя часто находи-
лись под воздействием алкоголя или наркотиков. Диана рано решила, что не может
заверять другим, и избегает близости. С другой стороны, у нее есть склонность
чувствовать сильную зависимость и делать себя зависимой. По DSM-IV у нее
?сть зависимость от ПАВ, рецидив депрессивного расстройства и пограничное
мсстройство личности с тенденциями зависимого расстройства личности. Для
Дианы в краткосрочной перспективе наиболее подходящей кажется терапия, со-
средоточенная на регуляции эмоций и предотвращении импульсивного поведения
140
ЧАСТЬ П. Показатели процессов в схематерапии
(например, диалеьтмко-поведенческля терапия Марши Линехан). Ее мотивация о
плане приверженности долгосрочной программе терапии сильно колеблется. Она
не думает о том. что ее проблемы связаны с развитием ее личности.
Сеттинг в схематерапии
Что касается сеттинга и частоты СТ, то здесь учитываются те же факторы,
что и для психотерапии в целом. До сих пор только индивидуальная СТ была на-
учно исследована и доказала свою эффективность. Хотя ее применение широко
распространено в Нидерландах, пока не было проведено никаких исследований
относительно эффективности дневного стационара по сравнению с полным ста-
ционаром. Таким образом, оценка эффективности терапии в дневном и полном
стационаре основана на клинических знаниях и опыте, но пока не имеет научного
обоснования. В настоящее время существует больше всего доказательств эффек-
тивности индивидуальных сеансов СТ. Встречи более раза в неделю рекомендо-
ваны при тяжелых личностных проблемах, таких как ПРЛ (Dutch Work Council
personality disorders, concept version, 2008).
Тяжесть проблем, длительность и выраженность симптомов, отсутствие эф-
фекта от предыдущего лечения, количество затронутых проблемами областей
функционирования, социальные роли (работающие, заботящиеся о детях, партне-
ре, родителях) и качество социальных связей сильно влияют на выбор амбулатор-
ного, дневного или стационарного лечения. Серьезные проблемы и отсутствие со-
циальных ролей или связей указывают на предпочтительное лечение в условиях
дневного стационара, тогда как менее тяжелые симптомы и наличие социальных
ролей и связей указывают на предпочтительное амбулаторное лечение. Что каса-
ется выбора индивидуального или группового формата, то существует разница
между назначением СТ в амбулаторной группе и СТ в группе дневного стацио-
нара, независимо от того, сочетается ли она с индивидуальной СТ или нет. Выбор
назначения часто соответствует выбору формата в том смысле, что большинство
процедур дневного стационара проводятся в группах. Когда речь идет об амбула-
торной СТ, важно оценить, в какой степени пациенты способны учиться у других и
достаточно ли безопасно себя чувствуют, чтобы извлечь пользу из групповой тера-
пии. В случаях тяжелой травмы, которую необходимо проработать индивидуально,
а также при наличии крайнего недоверия, групповой формат СТ не рекомендуется.
При формировании групп необходимо учитывать особенности отдельных па-
циентов. Например, включение нескольких пациентов, набравших высокие баллы
в домене нарушенных границ, может вызвать сильное чувство незащищенности в
группе. Схематерапия в основном индивидуально ориентирована, даже если про-
водится в группе. Поэтому к пациентам предъявляется меньше требований в от-
ношении вопросов, касающихся распределения внимания, способности учиться у
других и увеличения качества контакта, чем в большинстве других назначаемых
видов групповой психотерапии, например, в психодинамической.
Глава Н.З. Оценка в схематерапии
141
Альтернативы схематерапии
Если терапевт считает, что есть показания к терапии, ориентированной на рас-
стройство личности, но у пациента нет понимания своих проблем и эффектив-
ности такой терапии, целесообразно рассмотреть первоначальное ознакомление.
Оно может состоять из мотивационных бесед или начального формулирования,
когда пациент и терапевт намечают проблему, например, путем формирования це-
лостной теории, чтобы дать пациенту больше понимания того, на что может быть
направлена терапия. Если пациент все еще склонен экстернализировать свое по-
ведение, может оказаться полезной первичная диагностическая групповая сессия,
потому что в группе пациент в большей степени, чем в индивидуальном контакте,
сталкивается со своими проблемами и своей в них ролью. В ходе первичной диа-
гностической групповой сессии стыд может быть побежден, а признание и при-
нятие могут привести к мотивации для дальнейшей СТ.
Когда основной акцент делается на проблемах с контролем импульсов и де-
структивностью, а пациенты не могут вынести дерегуляции (то есть очень чув-
ствительны к кризисам), то хорошими вариантами являются диалектическая
поведенческая терапия (DBT) и терапия на основе ментализации (МВТ). Кроме
того, может быть рассмотрен STEPP (системный тренинг для эмоциональной
предсказуемости и решения проблем). Это лечение особенно показано, когда есть
серьезная проблема с регуляцией эмоций, и пациент не имеет возможности всту-
пить в терапевтический альянс или не способен к саморефлексии. Это может быть
5 случае, когда речь идет о тяжелых расстройствах Оси I, таких как злоупотребле-
ние наркотиками, психотические расстройства, или в случае работы с пациентами
с ограниченными когнитивными способностями.
Все вышесказанное не означает, что СТ применима для всех, у кого диагно-
стировано расстройство личности. Это интенсивное лечение, которое следует
рассматривать только тогда, когда менее кардинальные и менее дорогостоящие
методы лечения не отвечают потребностям пациента.
Подход
На этапе принятия пациента в терапию необходима тщательная диагностика
2ля постановки диагноза и планирования лечения. Ниже рассматриваются наи-
более важные термины и измерения, связанные с процессом принятия решения.
Прежде чем продолжить изучение данного подхода, необходимо объяснить ис-
пользование категориальных диагнозов в соответствии с DSM-IV (American...,
1994) в сочетании со структурными диагнозами. В современной стационарной
практике DSM-IV является наиболее широко используемой системой классифи-
кации расстройств личности. Преимущество использования DSM-IV заключается
в упрощении коммуникации; широко признается, что существуют достаточно на-
142
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
дежные и валидные инструменты для диагностики расстройств личности, осно-
ванные на этой классификации. Однако есть и недостатки, два из которых будут
рассмотрены далее:
1. DSM-IV охватывает ограниченную выборку пациентов с расстройствами
личности. Многие люди, испытывающие личностные проблемы, не подпада-
ют под формальную классификацию Оси II;
2. Часто существуют значительные различия между пациентами с одинаковыми
диагнозами по классификации (Verheui, 2007).
Сама классификация редко бывает достаточной для планирования лечения. В
дополнение к ней в ходе первичной диагностики при выборе эффективной про-
граммы терапии может быть полезной информация, в частности, о тяжести рас-
стройства, психиатрической коморбидности, наличии психологических навыков
и о существующем контексте (например, системе социальной поддержки) (Dutch
Work Council personality disorders, concept version, 2008). Информация об этих
факторах необходима для того, чтобы оценить целесообразность назначения и
определить подходящий формат СТ.
Наиболее часто используемая модель приема и диагностики сочетает в себе
неструктурированное клиническое интервью, полуструктурированное интервью
и опросники.
Неструктурированное клиническое интервью
У неструктурированного клинического интервью есть несколько целей:
1. уточнить жалобы, оценить их серьезность;
2. уточнить запрос;
3. собрать информацию о соответствующих биографических данных, таких как
семейная история, текущее социальное положение, ситуация с работой, трав-
мы;
4. получить представление о качестве личных отношений;
5. оценить толерантность к фрустрации, контроль импульсов и уровень тревож-
ности;
6. получить представление о способностях человека к саморефлексии и о его
мотивации;
7. исследовать возможность более глубокого контакта.
Помимо сбора опросниковых данных интервьюер имеет важную задачу уста-
новления связи с пациентом во время первичного интервью, а также проведения
пробных интервенций. Присоединение осуществляется недирективно, с приня-
тием, сопереживанием и аутентичностью. Это служит установлению надежных
отношений и изучению возможности более крепкого терапевтического альянса.
Пробные интервенции могут состоять из конфронтации (указания на несоответ-
ствия), интерпретации (демонстрации связей) или разъяснений. Весь набор пре-
имущественно директивных интервенций имеет целью исследовать, может ли па-
Глава П.З. Оценка в схематерапии
143
циент нарушить патологическое равновесие, быть продуктивным по отношению к
проблемам и делать это в рамках сотрудничества с терапевтом (Cornelissen, 1993).
Короче говоря, цель состоит в том, чтобы установить, в какой степени пациент
может извлечь пользу из психотерапии, необходимы ли в большей степени под-
держивающие и структурированные вмешательства или же можно использовать
более гибкий подход. Например, есть ли у пациента устойчивый образ себя и
можно ли остановить злоупотребление наркотиками?
Способ, с помощью которого пациент устанавливает первоначальный контакт,
также является важным фактором. Какую позицию он занимает? Комфортно ли
пациенту раскрываться? Наблюдаются ли сотрудничество и растущий терапевти-
ческий альянс? Все это важные вопросы, на которые нельзя ответить с помощью
опросников или полуструктурированных интервью, но ответы могут проясниться
при менее структурированной первичной оценке.
Полуструктурированные интервью
Полуструктурированные интервью предпочтительны при оценке надежности
и применимости критериев расстройств DSM-IV. Использование полуструкту-
рированных интервью повышает возможность эффективного анкетирования со-
гласно DSM-IV, с помощью которого можно получить информацию о тяжести
расстройств, их длительности и частоте симптомов. Это предотвращает гиперди-
агностику. В Нидерландах и в международной литературе широко используют-
ся структурированное интервью для оценки расстройств Оси I DSM-IV (SCID-I:
First et al., 1996; нидерландский перевод van Groenestijn et al., 1999) и структури-
рованное клиническое интервью для оценки расстройств оси II DSM-IV (SCID-II:
First et al., 1997; нидерландский перевод Weertman et al., 2000). SCID-I содержит
вопросы о: циклах настроения, психотических и связанных с ними симптомах,
дифференциации психотических расстройств, дифференциации расстройств на-
строения, злоупотреблении наркотиками, тревожных расстройствах, соматоформ-
ных расстройствах, расстройствах пищевого поведения, расстройствах адаптации
и некоторых других расстройствах. SCID-II состоит из модулей для всех 11 рас-
стройств личности, вопросы классифицируются в соответствии с расстройством.
Кроме того, добавляется приложение для диагностики депрессивного и пассивно-
агрессивного расстройств личности.
Опросники
В дополнение к неструктурированным и полуструктурированным интервью
можно пользоваться опросниками. Например, NEO-PI-R (голландская адаптация:
Hoekstra et al., 1996; русская адаптация: Мартин, Орел, Сенин, 2003 - Прим. науч,
ред.) часто используется для измерения личностных диспозиций в соответствии с
моделью Большой пятерки. В рамках пяти диспозиций измеряются шесть важных
144
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
аспектов, определяющих каждую из них. Он имеет в общей сложности 30 шкал.
Ценность использования NEO-PI-R заключается в том, что этот инструмент не
был разработан специально для измерения патологических аспектов личности -
он также выявляет релевантные здоровые аспекты личности, например добросо-
вестность. Этот фактор дает хорошее понимание уровня постоянства человека,
что существенно для психотерапии.
Все еще относительно неизвестный опросник - это Индекс серьезности лич-
ностной патологии (SIPP; Andrea et al., 2007). Это самоотчетный опросник, ис-
пользуемый для измерения общих и переменных компонентов расстройств лич-
ности. Он состоит из 118 вопросов, сгруппированных в 16 аспектов: фрустрацион-
ная толерантность, эмоциональная регуляция, самоконтроль, регуляция агрессии,
устойчивый образ себя, способность к саморефлексии, самоуважение, чувство
собственной ценности, уважение к другим, придание смысла, радость, сотруд-
ничество, близость, долгосрочные отношения, ответственность и надежность. С
помощью этого инструмента можно отобразить адаптивные и менее адаптивные
личностные особенности человека.
Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI; голландская
адаптация Derksen et al., 1993; русская адаптация: Березин, Мирошников, Соколо-
ва, 2011 - Прим. науч, ред.) также часто используется для измерения личностных
характеристик. Современные опросники, используемые для оценки симптомов:
Симптоматический опросник (SCL-90; голландская адаптация: Arrindell, Ettema,
2003) и его сокращенный вариант - Краткий симптоматический опросник (BS1;
голландская адаптация: de Beurs, 2004). Выбор опросников велик и зависит от их
доступности и компетентности исследователя.
Дополнительная диагностика
Когда схематерапия подходит, и пациент принял решение начать лечение,
можно провести специфическую диагностику. В случае СТ вслед за первичной
диагностикой используются по меньшей мере опросники схем и режимов (см.
подробнее в главе 5 Части II). Когда диагностика показывает, что требуется ле-
чение в рамках клинической схематерапии, предпочтительно описать структуру
личности более подробно. Для этого можно использовать проективный матери-
ал. В условиях стационара структура личности всегда изучается детально, по-
тому что стационарная среда имеет настолько регрессивное влияние, что она
не применима для пациентов со слабым Эго. Обсессивно-компульсивное рас-
стройство личности, согласно DSM-IV, может служить для удержания в единой
структуре функций Эго слабоструктурированного пациента. Если этому паци-
енту будет предложено слишком рано отказаться от разрушительных схем, он
может стать психотиком. Структурная диагностика служит для того, чтобы дать
терапевту представление о силе и слабости личностной структуры человека на
ранней стадии.
Глава П.З. Оценка в схематерапии
145
При необходимости можно также измерить IQ. Чтобы извлечь пользу из ин-
тенсивной психотерапии, человек должен обладать достаточными интеллектуаль-
ными способностями. Терапия пациентов с IQ менее 80 считается проблематич-
ной. Психотерапия - это освобождение от старых паттернов и обретение новых.
Кроме того, важно, чтобы пациент мог устанавливать собственные связи и обла-
дал достаточными интегративными способностями. У человека с IQ ниже 80 эти
навыки часто развиты слабо.
Подводные камни и рекомендации
Как уже говорилось ранее в этой главе, классификация сама по себе мало что
дает в плане первичной диагностики, поскольку другие факторы: контроль им-
пульсов, уровень тревожности, мотивация и предпочтения в лечении - играют
значительную роль. Существенна диагностика, проведенная лично, а не с помо-
щью письменного опросника. Важно обратить внимание на соответствие между
тем, о чем просит пациент, и тем, какое лечение предлагается. Кроме того, необхо-
димо объяснить как содержание самой терапии, так и то, как был сделан ее выбор.
Принимая во внимание, что мотивация к лечению является предиктором успе-
ха, нельзя недооценивать ее важность (Dutch Work Council personality disorders,
concept version, 2008). Следует избегать как отсутствия хорошей диагностики, так
и ее избыточности, обременяющей пациента. Предпочтительнее использовать
многоступенчатую модель.
Будущее
Насколько известно авторам, в настоящий момент не существует научно обо-
снованных моделей оценки личностных расстройств. Есть литература, в которой
обсуждаются общие рекомендации по оценке, но она не фокусируется на конкрет-
ных расстройствах. Например, в модели систематического выбора лечения (STS;
Beutler et al., 2002) описаны общие принципы изменения, и она служит руковод-
ством для клиницистов при разработке расширенных методов лечения.
Кейп и Пэрри (Саре, Раггу, 2000) разработали ряд рекомендаций, используе-
мых для назначения взрослым пациентам наиболее подходящих видов психотера-
пии. Неизвестно, применимы ли эти модели к расстройствам личности. В насто-
ящее время ван Манен с коллегами (van Manen) исследуют клиническую модель
принятия решений, которая может помочь выбрать наиболее экономически эф-
фективное психотерапевтическое лечение пациентов с расстройствами личности.
Подобные исследования в области выбора терапевтического контекста, назначе-
ния, частоты и продолжительности терапии все еще находятся на ранней стадии и
заслуживают пристального внимания.
146
ЧАСТЬ IL Показатели процессов в схематерапии
Литература
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edition. Washington DC: American Psychiatric Association.
Andrea, H., Verheul, R., Berghout, C. et al. (2007) Measuring the core components
of maladaptive personality: Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118).
Report of the Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD),
in Cooperation with the Department of Medical Psychology and Psychotherapy,
Erasmus University Rotterdam, the Netherlands.
Arrindell, W.A. and Ettema, J.H.M. (2003) Symptom Checklist, SCL-90. Lisse: Swets
& Zeitlinger.
Beutler, L.E., Moleiro, C. and Talebi, H. (2002) How practitioners can systematically
use empirical evidence in treatment selection. Journal of Clinical Psychology, 58,
119-212.
Cape, J. and Parry, G. (2000) Clinical practice guidelines development in evidence
based psychotherapy in Evidence-based Counselling and Psychological Therapies
(eds N. Rowland and S. Goss). London: Routledge, pp. 171-190.
Cornelissen, C.L.M. (1993) Het eerste gesprek: indicatiestelling en selectie, in Hand-
book Groepspsychotherapie (eds T.J.C. Berk, M.P. Bolten, E. Gans and H.G.Y.
Koksma). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Critchfield, K.L. and Benjamin, L.S. (2006) Integration of therapeutic factors in treat-
ing personality disorders, in Principles of Therapeutic Change that Work (eds L.G.
Castonguay and L.E. Beutler). London: Oxford University Press.
De Beurs, E. (2004) Brief Symptom Inventory, Handleiding. Leiden, Nederland.
Derksen, J.J.L., Sloor, H., de Mey, H.R.A. and Hellenbosch, G. (1993) MMPI-2 Han-
dleiding bij Afname, Scoring en Interpretatie. Nijmegen: PEN.
Dutch Work Council personality disorder (Werkgroep richtlijn persoonlijkheidsstoor-
nissen) (2008, January) Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoomissen:
Richtlijn voor de Diagnostiek en Behandeling van Volwassen Patienten met een
Persoonlijkheidsstoornis. Uitgever: Trimbos-Instituut, Utrecht.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. and Williams, J.B.W. (1996) Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SC1D-1). Patient edition (SCID-I/P, Ver-
sion 2.0). New York: Biometric Research Department.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W. and Benjamin, L. (1997) Struc-
tured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II). Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Genderen, H. van and Arntz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Border-
line Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63,649-658.
Глава 11.3. Оценка в схематерапии
147
Groenestijn, М.А.С., Akkerhuis, G.W., Кирка, R.W. et al. (1999) Gestructureerd Klin-
isch Interview voor de vaststelling van DSM-IV Axis I stoornissen. Lisse: Swets
Test.
Hoekstra, H.A., Ornel, J. and de Fruyt, F. (1996) NEOPersoonlijkheidsvragenlijst.
Lisse: Swets & Zeitlinger.
Manen, J.G. van, Kamphuis, J.H., Visbach, G.T. et al. (in press) In search of patient
characteristics that may guide empirically based treatment selection for personality
disorder patients - A concept map approach. Journal of Personality Disorders.
Svartberg, M., Stiles, T.C. and Sletzer, M.H. (2004) Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Clus-
ter C personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817.
Verheul, R. (2007) Klinische bruikbaarheid van dimensies versus categorieen in de di-
agnostiek van persoonlijkheidsstoomissen, in De Toekomst van Persoonlijkheidss-
toornissen: Diagnostiek, Behandeling en Beleid (eds R. Verheul and J.H. Kamphu-
is). Houten; Bohn Stafleu van Loghum.
Vermote, R. (2006) Indicatiestelling bij borderline persoonlijkheidsstoomis: bevindin-
gen vanuit de psychodynamisch psychotherapeutische kliniek en onderzoek, in Tot
de Puzzel Past, Psychodiagnostiek in Methodiek en Praktijk (eds P. Claes, P. Bijtte-
bier, T. Vercruysse, L. Hamelinck and E. De Bruyn). Leuven: Acco.
Weertman, A. and Artnz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories in
cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting methods
focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour
Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Weertman, A., Arntz, A. and Kerkhofs, M. (2000) Gestructureerd Klinisch Interview
voor DSM-IV Persoonlijkheidsstoomissen. Lisse: Swets Test.
Глава II.4
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПЕРИЕНЦИАЛЬНЫХ ТЕХНИК
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
Аноек Вертман
Использование экспериенциальных техник является ключевой особенностью
схематерапии (СТ), отличающей ее от традиционной когнитивно-поведенческой
терапии. Рациональной основой использования экспериенциальных техник явля-
ется гипотеза о том, что схемы формируются в раннем детстве, часто в довер-
бальный период (см. Beck et al., 2004, р. 89; Amtz, Weertman, 1999). Это стано-
вится очевидным на диагностической стадии схематерапии (СТ); пациенты часто
не способны облечь в слова свои переживания. Если вербализации эмоций за-
труднена, то диагноз, опирающийся на самоотчет, является недостаточным. Кро-
ме того, пациенты часто плохо понимают собственное функционирование из-за
эго-синтонического характера схем. Поэтому-то им и сложно четко выразить свои
проблемы. Экспериенциальные техники — это инструмент, позволяющий схемам
быть видимыми в терапевтическом процессе. Кроме того, они полезны, когда есть
когнитивное распознавание схем, но эмоционально они не определяются. В част-
ности, они могут помочь определить, в какой степени пациент способен испыты-
вать эмоции.
На практике
В этой главе будут рассмотрены экспериенциальные техники, описанные в ли-
тературе и, насколько известно, наиболее часто используемые на практике. Учи-
тывая, что использование экспериенциальных методов все еще находится в ста-
дии разработки, общее представление о них не является полным. При использова-
Глава 11.4. Использование экспериенциальных техник для диагностики 149
нии экспериенциальных техник важно следить за ходом продвижения пациента в
терапии и помогать ему подойти ближе к трудным эмоциям, а не жестко следовать
конкретным рекомендациям по применению этих техник. Поэтому работа с ними
требует высокой степени гибкости и интуиции в терапевтическом подходе. Кроме
того, важно, чтобы терапевт был готов иметь дело с крайне выраженными эмоци-
ями и осознавал, что нельзя избегать их. Некоторые методы обсуждаются далее с
помощью конкретных шагов и описаний случаев.
Подход
Терапевтический альянс
Терапевтический альянс может быть самой экспериенциальной составляю-
щей терапии, потому что пациент проживает свои чувства непосредственно в при-
сутствии терапевта. Одновременно терапевт непосредственно переживает схемы
пациента, контактируя с ним.
На диагностическом этапе терапевтический альянс требует большого внима-
ния по ряду причин:
1. Во время первых сессий начинается построение терапевтического союза.
2. Если терапевт начинает работать над созданием терапевтического альянса с
самого начала диагностического этапа, пациент к этому привыкает, что далее
послужит основой для терапии.
3. То, что происходит в рамках терапевтического альянса, и то, как пациенты
реагируют на интервенции для создания альянса, дает много важной диагно-
стической информации.
(О значении терапевтического альянса и его структуре в СТ см. Young et al.,
2005, р. 187-217; van Genderen, Arntz, 2005, p. 45-62.)
В схематерапии эмпатическая конфронтация и ограниченное родительство яв-
ляются двумя базовыми характеристиками терапевтического альянса. Предпола-
гается, что имеющиеся дезадаптивные схемы активируются в пространстве отно-
шений. В этом смысле схематерапия ничем не отличается от психодинамической
терапии.
Важным отличием схематерапии от психодинамических подходов является
то, что терапевт открыто и непосредственно обсуждает происходящее в рамках
терапевтического альянса и ссылается на это, используя термины схем, режимов
и копингов (Young et al., 2005). Хотя есть еще много того, что можно добавить от-
носительно терапевтического альянса в схематерапии, эта глава в первую очередь
о том, как его использовать в качестве диагностического инструмента. Ключевой
фокус здесь на том, чтобы придать смысл происходящему в рамках терапевтиче-
ского альянса с точки зрения схематерапии.
Терапевт может привести терапевтический альянс в действие в качестве диа-
гностического инструмента путем:
150
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
1. Наблюдения за поведением пациента в рамках терапевтического альянса.
Через наблюдение терапевт получает данные о схемах пациента.
2. Проверки собственных чувств во время контакта с пациентом. Это важно
для того, чтобы специалисты осознавали эмоции, мысли и поведение, кото-
рые вызывают в них пациенты, а также свои возможные схемы.
3. Обсуждения с пациентами того, что произойдет в терапевтических отно-
шениях. Если схема пациента активируется в терапевтическом пространстве,
терапевт может помочь пациенту определить ее. Задавая вопросы, терапевт
может затем исследовать то, что произошло. Возможные вопросы:
- Что именно произошло? (например, что сделал терапевт?)
- Что пациенты думали об этом, что они чувствовали, какова была их по-
веденческая реакция?
- Проверить копинги пациента: степень выраженности капитуляции перед
схемой, избегания или гиперкомпенсации.
4. Применения ограниченного родительства и наблюдения за тем, как пациен-
ты на него реагируют.
Это позволяет оценить основные потребности пациента. Начиная с первой
встречи, терапевт структурирует контакт посредством ограниченного родитель-
ства в форме эмпатической реакции, валидации, структурирования и ограниче-
ний, а также тестирует реакции пациента на различные интервенции.
Ниже приводится пример обсуждения с пациенткой того, что происходит в
терапевтическом альянсе.
Пациентка - 39-летняя женщина, которая недавно вступила в отношения с
бойфрендом (Джонатаном). Она очень переживает по поводу этих отношений и
озабочена ими. Когда терапевт спрашивает ее, как идут дела, она отвечает кратко.
Т: Я замечаю, что вы мало говорите о своих отношениях с Джонатаном, хотя
они важны для вас.
П: Да, это так. Я бы предпочла вовсе не обсуждать это с вами.
Т: Не могли бы вы рассказать немного больше о том, почему вы не хотите
говорить со мной об этом?
П: Ну, я просто не хочу этого делать. Я не думаю, что это необходимо. Я бы
предпочла поговорить о проблемах с работой.
Т: А что вы думаете по поводу меня?
П: Вы задаете все больше и больше вопросов. Чем меньше я говорю, тем больше
вы спрашиваете.
Т: Что вы думаете, когда я продолжаю спрашивать вас об отношениях?
П: Что я хочу держать это при себе. Что это не ваше дело.
Т: Ммм. О чем еще вы думаете?
П: Такое чувство, что вы моя мать. Она всегда хотела знать все. Мне не
разрешалось ничего держать при себе, и уж точно не тогда, когда речь шла о
парнях. А если я что-нибудь говорила и приводила их домой, она вела себя
Глава II.4. Использование экспериенциальных техник для диагностики 151
так ужасно, что всегда все портила, и эти парни никогда больше не приходили
ко мне домой. Как будто ей не нравилось, что у меня есть парень.
Т: А когда мы говорим о Джонатане, чувствуете ли вы, что это похоже на те
прошлые ситуации?
П: Да, тогда у меня возникает ощущение, что вы хотите отнять его у меня, хотя
я и знаю, что это неправда.
Т: Но, по-видимому, чувства вы испытываете такие же, как тогда. А что именно
вы чувствуете?
П: Я затыкаю себя, но злюсь. Злюсь из-за вашей настойчивости.
Т: Вы чувствуете гнев, и вы замечаете, что затыкаете себя. Чувствуете ли вы
что-нибудь еще, или это самое важное чувство?
П: Я также боюсь — боюсь, что эти отношения тоже потерпят неудачу.
Если произошедшее становится ясным в рамках терапевтического альянса,
терапевт предлагает исследовать с пациентом ситуацию из прошлого, которая
сработала как триггер. В приведенном выше примере терапевт может спросить,
как отреагировала мать, что она сделала и как пациентка это пережила. Затем те-
рапевт и пациентка могут проверить, в каких ситуациях еще так происходит и как
это можно выразить в терминах СТ. В приведенном выше примере имеет смысл
продолжать задавать вопросы о матери, которая намеренно выставляла пациентку
глупой и нелепой, когда та приводила домой не только бойфрендов, но и вообще
любых друзей. Это привело к социальной изоляции пациентки и подпитывало ее
схему недоверия/ожидания жестокого обращения.
Управляемая работа в воображении
Цель управляемой работы в воображении аналогична цели других экспериен-
циальных методов на этапе оценки: более легкая оценка и инстинктивное пережи-
вание основных схем и режимов. Кроме того, управляемое воображение особенно
полезно с точки зрения восприятия и понимания происхождения схем и режимов.
Перейдя от настоящего к событиям из детства, способствовавшим закреплению
схем, можно установить связь между недавними проблемами и их источником
из детства (см. также Young et al., 2005, р. 129). Подробно описаны различные
варианты управляемой работы в воображении. Однако основные шаги будут рас-
смотрены ниже. Возможны различные варианты, зависящие от опыта терапевта и
воздействия на конкретного пациента.
1. Объясните, что вы собираетесь делать.
2. Попросите пациента расслабиться, сесть прямо, ноги на полу, плечи рассла-
блены.
3. Попросите пациента представить себе безопасное место из настоящего или
прошлого, реальное или воображаемое.
4. Попросите пациента вспомнить сильную эмоцию в его текущей жизни.
152
ЧАСТЬ IL Показатели процессов в схематерапии
5. Исходя из этого чувства, спросите о ситуации в его детстве (как можно более
раннем), в которой пациент испытывал похожие чувства.
6. Попросите пациента вернуться в безопасное место.
7. Дайте оценку.
Подробнее об этапах 1-6 см. в работах (Arntz, Weertman, 1999; Young et aL,
2005; van Genderen, Arntz, 2005). Ниже приведен фрагмент оценки управляемой
работы в воображении (шаг 7).
Пациент - 45-летний мужчина, который говорит, что у него были проблемы
со сном на протяжении всей своей жизни. Он делает все возможное, чтобы
отложить засыпание, и если он все-таки уснул, то часто просыпается очень
рано. Он регулярно страдает от ночных кошмаров. Во время сессии в работе с
воображением у пациента всплывает воспоминание, что его отец после того, как
слишком много выпивал, регулярно ложился к нему в постель, а затем бил его. Его
отец также часто бывал агрессивен в течение дня.
Т: Что вы об этом думаете?
П: Уфф, я вдруг снова почувствовал этот страх и настороженность.
Т: Вы все еще чувствуете, что здесь и сейчас должны быть бдительным, потому
что в противном случае вас неожиданно могут схватить?
П: Да, вообще-то я всегда настороже. И сейчас тоже. Я точно знаю, как мне
отсюда выбраться. Всякий раз, когда я вхожу в какое-то место, я всегда в
первую очередь ищу пути отхода. Дома я сплю не так часто, но мне кажется,
что я плохо сплю, потому что мой отец часто появляется в моих кошмарах и
избивает меня.
Т: Я думаю, что чувство настороженности, которое вы описали и которое
беспокоит вас так сильно, что вы не можете спать, легко объясняется схемой
недоверия/ожидания жестокого обращения. И я думаю, что ситуация с
вашим отцом, которая сейчас проявилась, - это наглядный пример эпизода,
лежащего в основе схемы. Детская кровать действительно должна быть
безопасным местом, но для вас она таковой не являлась.
Ролевая игра
Ролевая игра часто помогает как пациенту, так и терапевту лучше понять пове-
дение пациента (копинги) и то, какие чувства оно вызывает у другого. Вероятно,
это покажется универсальным средством, но не ко всем ситуациям разыгрывание
применимо: его нельзя использовать для ситуаций, в которых имел место физи-
ческий контакт или угроза. В этих случаях будут те же шаги, что и при терапии
с помощью ролевой игры, но фазы обмена ролями и практики нового поведения
опускаются. Цель состоит не в том, чтобы измениться, а в том, чтобы проникнуть
в поведение, мысли и эмоции пациента. Для ясности шаги ролевой игры во время
оценки кратко изложены здесь:
Глава IIА. Использование экспериенциальных техник для диагностики 153
1. Предварительное обсуждение ситуации: терапевт кратко объясняет цель ре-
чевой игры, а пациент дает терапевту инструкции относительно его роли.
2. Повторяется исходная ситуация, когда пациент играет самого себя, а тера-
певт - другого.
3. Оценка того, что пациент испытал во время ролевой игры. Что он чувство-
вал, думал и делал? Часто ли возникают такие ситуации? Что делал другой?
4. Терапевт сообщает пациенту, что он заметил в поведении пациента, и про-
веряет, осознает ли это пациент. Если да, то проверяется, можно ли описать это
поведение в терминах СТ.
Изменение роли обычно не используется на этапе оценки, потому что для па-
циентов видеть другого человека в роли себя может выглядеть слишком конфрон-
тирующим. Поэтому важно, чтобы терапевтический альянс был достаточно без-
опасным. Однако, если у пациента нет понимания собственного поведения, может
возникнуть необходимость в смене ролей (когда пациент играет другого человека,
а терапевт - пациента). После этого снова важно оценить, что испытывал пациент
в роли другого.
Дэвид - 29-летний мужчина, во время первых сессий хорошо подстроился к
шнтакту с терапевтом. У него развита схема покорности, и он часто выбирает
.•^ношения, в которых подчиняется и не соблюдает собственные границы. Тем
•ге менее, он регулярно попадает в конфликты. Чтобы получить более четкое
а редставление об этом,терапевт предлагает разыграть на сессии недавний инцидент
ча работе. Пациент кратко описывает ситуацию и инструктирует терапевта о роли
коллеги. В процессе обмена ролями заметно, что пациент наклоняется вперед,
проявляя себя как сильного и не позволяя терапевту сказать. Это вызывает
раздражение у терапевта из роли. При оценке пациент признает, что он не дает
другому что-либо сказать и держит разговор под контролем. Когда терапевт
конфронтирует, описывая свои чувства и мысли из роли, Дэвид понимает, что в
хновном боится, что придется приспосабливаться к другому (схема покорности).
Чтобы предотвратить это, он начинает доминировать и контролировать
гиперкомпенсация). Таким образом, ролевая игра дает понимание того факта, что
.юмимо схемы подчинения он также использует гиперкомпенсаторный копинг.
Этого бы не получилось без терапевтического альянса.
Работа со стульями
Работа со стульями используется при лечении ПРЛ, чтобы вырваться из цикла
режимов наказания или защиты (Van Genderen, Amtz, 2005, р. 95). Этот метод
реже используется для оценки (хотя это возможно). Техника особенно применима,
если у пациента возникают противоречивые чувства. Это можно увидеть по его
поведению (например, не доверять терапии, но все же посещать сессии), по несо-
ответствию чувств и мыслей. Часто пациенты сообщают, что они умом понимают
154
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
(например, что они чего-то стоят), но не чувствуют этого. Работа со стульями ис-
пользуется, чтобы показать эти различные аспекты и получить больше информа-
ции о режимах. Это достигается за счет того, что пациента просят неоднократно
менять стул, когда он выражает другую часть, находясь в другом режиме. Меняя
стулья, пациенту легче выразить определенные аспекты самого себя и таким об-
разом лучше разделить режимы или схемы.
Пример использования работы со стульями в качестве инструмента оценки:
Пациентка, 38-летняя женщина, на третьей сессии сказала, что хочет
прекратить терапию. Соответственно, терапевт исследует чувства и мысли
режима пациентки и проверяет вместе с ней, есть ли еще что-то, что важно
проговорить.
П: Психотерапия мне не помогает. Я ограниченна; мой отец не справляется с
эмоциями. Все это бесполезно.
Т: Кажется, вы заранее решили, что терапия не сработает.
П: Да, это так. Почему это должно сработать, привести к чему-то? Я и так уже
неудачница (сердито).
Т: Вы выглядите сердитой, когда говорите это.
П: Да, именно так я себя и чувствую. В любом случае все это бесполезно.
Т: Предлагаю попробовать чуть более подробно описать ваши чувства по
поводу этой терапии. Мы можем сделать это, поместив разные чувства на
разные стулья. Это подойдет вам?
П: До тех пор, пока мне не придется разговаривать со стулом. Я бы не хотела
заниматься такими глупостями.
Т: Вам пока и не нужно этого делать. Я только хочу попросить вас пересесть на
другой стул, чтобы вам было яснее, что вы чувствуете и думаете, и отделить
это от других чувств и мыслей, которые занимают вас сейчас.
П : Ну, хорошо, раз надо... Сначала я посижу здесь (не смотрит на терапевта
и садится на стул рядом).
Т: Как называется этот стул?
П: Я должна дать имя стулу? (Все еще сердится).
Т: Да, попытайтесь выразить, что означает этот стул, какое чувство.
П: Мне что-то не хочется.
Т: Хорошо, тогда мы назовем его «мне не хочется». Что вы чувствуете, когда
сидите на нем?
Креативные экспериенциальные техники
Автору неизвестна литература, в которой описывалось бы, как творческие экс-
периенциальные техники могут быть использованы в рамках оценки в СТ. Однако
в 2006 году Сьюзан Хайен (Науеп, 2006) в своей статье описала, как воображе-
Глава 11.4. Использование экспериенциальных техник для диагностики 155
ние может использоваться в экспрессивной терапии. Поскольку креативная экс-
периенциальная терапия - это вещь в себе, в этом параграфе я кратко расскажу,
какие ее виды могут использоваться в диагностике. Она экспериенциальная в том
смысле, что больше сосредоточена на восприятии, а не на проговаривании. Как
и другие экспериенциальные техники, она также показана пациентам, которым
трудно вербализовать свои схемы и режимы, а также тем, кто не в контакте со сво-
ими чувствами. Когда основной проблемой является трудность контакта с телом,
могут быть полезны методы психомоторной терапии (ПМТ). Например, режим
Сердитый ребенок может ярко проявиться в игре, где пациент начинает слишком
сильно лупить мяч или крушить все вокруг и нарушать границы других людей.
Отстраненный защитник проявится, когда пациент буквально откажется вступать
в игру, слишком строг к себе, не чувствителен к травмам или не понимает, что
кто-то вторгается в его границы. ПМТ также визуализирует, на каком уровне на-
ходится режим Счастливого ребенка, и дает понять, как пациент может войти в
контакт с этим режимом.
Через искусство ясно проявляется, как человек проживает свои чувства, пре-
зентуя себя в образах. Особенно детские режимы (например, Уязвимый ребенок)
часто становятся очень заметными на рисунках и изображениях. С другой сторо-
ны, он также может визуализировать, как выглядит Здоровый взрослый. В арт-
терапии Отстраненный защитник также отчетливо виден, когда пациенты делают
фрагментарную работу, на которой они не могут сосредоточиться (потому что не
контактируют с самими собой), или не могут быть креативными, а строго придер-
живаются задания и не способны говорить о нем.
Подводные камни и рекомендации
В целом использование экспериенциальных техник никогда не должно быть
самоцелью, а лишь способом получения информации о схемах, режимах, процес-
сах схем и стилях копинга через другой канал. Возможность применения этих
методов в значительной степени зависит от способности пациента интегрировать
свои чувства. Если кто-то подвержен психотической декомпенсации или диссо-
циации, то желательно отложить экспериенциальные техники до момента более
развитого сотрудничества, когда появится больше доверия к терапевтическому
альянсу. Поэтому важно сделать раннюю оценку возможности дезинтеграции.
В терапевтическом альянсе очень важно, чтобы терапевт был внимателен и хо-
рошо понимал собственные схемы, чтобы избежать эмоциональной спутанности.
Как описано выше, работа со стульями особенно полезна для понимания раз-
личных режимов пациента. Работа с воображением в основном подходит для по-
лучения более глубокого понимания происхождения схем и определения того, ка-
кие схемы и режимы связаны с текущими проблемами. Образность подходит в си-
туациях, когда есть подозрение абьюза или плохого обращения: в них может быть
безопаснее работать именно с образами, а не директивнее, то есть на стульях или
156
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
в ролевой игре. При использовании работы с образами важно не двигаться слиш-
ком быстро. Терапевту часто бывает трудно мотивировать пациента вновь пережить
болезненные чувства из прошлого, не прибегая к специальным интервенциям (как
это делается позже в процессе терапии через рескриптинг). Ролевая игра подходит в
ситуациях, когда требуется более глубокое понимание стилей копинга. Креативные
экспериенциальные техники очень полезны для пациентов, испытывающих труд-
ности в установлении прямого контакта со своим телом или с терапевтом. У паци-
ентов есть возможность выразить проблемы косвенно через процесс проигрывания.
Подводные камни: использование экспериенциальных методов либо слишком рано,
либо слишком часто, как и слишком долгое откладывание их и использование слиш-
ком малого количества техник. Диагностика силы Эго и опасности декомпенсации
до начала лечения (см. также Главу II.3) может быть полезной для оценки того, ког-
да и как часто требуется использование экспериенциальных методов.
Будущее
Техники, упомянутые в этой главе, в основном используются на первых сесси-
ях. Хотя в литературе описаны различные экспериенциальные методы, важно под-
черкнуть необходимость их использования в качестве терапевтических инстру-
ментов для разных групп пациентов и в разных условиях (амбулаторно, дневной
и полный стационар, индивидуальная и групповая работа). В настоящее время
практически нет научных данных об использовании этих методов для диагности-
ки. Исследования их эффективности были бы очень кстати. Кроме того, описан-
ные креативные экспериенциальные техники и их интеграция с вербальными под-
ходами все еще находятся в зачаточном состоянии. Следовательно есть потреб-
ность в конкретных рекомендациях по их использованию для диагностики в СТ.
Литература
Arntz, A. and Weertman, А. (1999) Treatment of childhood memories: theory and prac-
tice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715-740.
Beck, A.T., Freeman, A. and Davis, D.D. (2004) Cognitive Therapy of Personality Dis-
orders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
Genderen, H. van and Arntz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Border-
line Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Haeyen, S. (2006) Imaginatie in beeldende therapie: een schema-gerichte benadering.
Tijdschrift voor Vaktherapie, 1, 3-9.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2005) Schemagerichte therapie: Hand-
boek voor Therapeuten. Houten; Bohn Stafleu van Loghum.
Translation of Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a
Practitioner’s Guide. New York: Guilford Press
Глава 11.5
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
СХЕМАТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОПРОСНИКОВ
Алекс Шеффилд, Гленн Уоллер
Введение
В последнее десятилетие модели психопатологии, основанные на схемах,
привлекают все большее внимание исследователей и клиницистов (Riso et al.,
2007). Результатом этого интереса стали разработки нескольких измерительных
инструментов для оценки содержания и процессов работы схем. Некоторые из
них представляют собой непосредственное измерение схем (например различные
варианты Опросника схем Янга YSQ). Другие оценивают убеждения, связанных
со схемами, например шкала негативных убеждений о себе из Опросника убеж-
дений РПП Эммы Купер (Eating Disorders Beliefs Questionnaire — Negative Self-
Beliefs, EDBQ-NSB, Cooper et al., 1997). Третьи измеряют глубинные убеждения
на уровне схем, связанные с расстройствами личности, например, Опросник лич-
ностных убеждений Бека и Бек (Personality Belief Questionnaire, Beck, Beck, 1991).
Важно подчеркнуть, что ни один опросник не оценивает схемы как таковые, с их
когнитивными, эмоциональными, поведенческими, мотивационными и физиоло-
гическими составляющими. Большинство из них измеряют когнитивное содержа-
ние (т.е. глубинные убеждения), а некоторые анализируют когнитивные процессы
ire. дисфункциональные копинги, усиливающие схемы). Поэтому нужно иметь
в виду, что большая часть инструментов ориентирована на измерение различных
когнитивных элементов схемы. Однако это ограничение не снижает клиническую
важность измерений. Все тесты, рассмотренные в этой главе, основаны на опрос-
никах и по сути являются самоотчетами. В этой главе внимание будет уделено в
большей степени клинической/практической утилитарности, а не психометриче-
ской (см. Главы VI.4 и VI.5): мы рассмотрим как удобные инструменты, так и те,
что мы не нашли полезными в нашей практике.
158
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Клиническое применение
Опросники схем - полезные клинические инструменты для создания точных
формулировок отдельных случаев и гипотез относительно клинических целей.
При правильном использовании (например, в обсуждении с пациентом, а не толь-
ко в оценке специалистами) они могут способствовать вовлечению в терапию
и пониманию модели схематерапии. Они также обладают более широкой потен-
циальной полезностью для объяснения развития и поддержания различных мен-
тальных расстройств. Наконец, их можно использовать для измерения эффектив-
ности лечения как для индивидуума, так и для широких клинических групп (см.
Главу III. 11). Мы склонны использовать опросники схем в начале и конце лечения,
хотя их можно использовать на любой стадии терапии (например, для провер-
ки прогресса при работе с определенным глубинным убеждением). Однако, хотя
опросники схем могут предоставить важную информацию, помогающую понять
индивидуальную психопатологию, их следует интерпретировать осторожно и с
учетом ограничений (например, психометрических свойств).
Хотя большинство описаний схем на сегодняшний день было разработано на
основе работы Янга (Young, 1994), есть и другие, заслуживающие рассмотрения.
В этом обзоре будут рассмотрены шкалы измерения содержания схемы, процессов
схемы, происхождения схем и схема-режимов. Также будут рассмотрены альтер-
нативные способы достижения той же клинической цели и разработки этих мер в
клинической практике. Мы должны подчеркнуть, что крайне важно не полагаться
на какой-либо перечень для оценки или диагностики. Схемные опросники более
полезны для выявления и решения задач индивидуализированного лечения рас-
стройств. В рамках этой модели оценки, формулировки и планирования лечения,
может быть, особенно полезно рассмотреть в плане как содержания схемы, так и
процесса, используя различные инструменты.
Подход: клиническая утилитарность и функции
Опросники схем по-разному используются в клинической практике, включая
помощь в оценке, формулировании, планировании лечения и оценке результатов.
Однако у них есть ограничения, о которых следует помнить. Преимущества и не-
достатки будут подробно описаны в этом параграфе.
Гипотеза о наличии, роли и функции схем
Опросники схем могут предоставить обширную клиническую информацию
об условиях, при которых схемы могут играть роль в поддержании проблемы (на-
пример, Riso et al., 2007). Различные опросники схем позволяют разработать ги-
потезы о следующем:
Глава IL5. Концептуализация случая в схематерапии
159
• Убеждения, которые могут вызывать патологические реакции на личностном
уровне. Включают:
- Опросник схем Янга (YSQ1); Опросник режимов Янга-Аткинсона (YAMI)
(Young et al., 2005) и его пересмотренный вариант (SMI, Young et al., 2007;
см. также Главу VI.5);
- Опросник личностных убеждений (РВО, Beck, Beck, 1991) и его сокра-
щенная версия (PBQ-SF, Butler et al., 2007);
- Опросник личностных убеждений при расстройствах личности (PDBQ,
Arntz et al., 2004);
- Шкала негативных убеждений о себе в Опроснике РПП (EDBQ-NSB,
Cooper et al., 1997).
• Дезадаптивные процессы, поддерживающие проблему (например, Опросник
избегания Young-Rygh Avoidance Inventory, YRAI; Young, Rygh, 1994; Опрос-
ник компенсации Young Compensation Inventory, YCI; Young, 1995).
• Ранний опыт, имеющий отношение к развитию схемы (например, Опросник
родительского стиля Young Parenting Inventory, YPI; Young, 1999).
Как указано выше, ни один из опросников не измеряет полный спектр эле-
ментов, концептуализирующихся для определения схем в различных моделях
например, Young, 1994; Beck, 1996). Большинство из них касается когнитивного
процесса и/или содержания, а не таких факторов, как эмоции, физиология, пове-
дение и мотивация. Следовательно, они не могут по-настоящему измерить схемы,
хотя сохраняют клиническую утилитарность. Также важно учитывать, что неко-
торые из оригинальных инструментов (YPI, YCI, YRAI) оказались нерелевантны-
ми в первоначальной задумке: они имеют больше смысла, если их использовать
по отдельным шкалам, что не соответствует теоретической модели. Например,
Лак с коллегами (Luck et al., 2005) разработали исправленные версии Опросни-
ка избегания YRAI (YRAI-R) и Опросника компенсации YCI (YCI-R). Шеффилд
с коллегами (Sheffield et al., 2005) выпустили исправленную версию Опросни-
ка родительского стиля YPI (YP1-R). Некоторые опросники оказались слишком
длинными, и были выпущены в кратких формах, клинически равноценных (на-
пример, версии Опросника схем YSQ-S; Опросника режимов, Young et al., 2007;
Опросника личностных убеждений PBQ-SF, Butler et al., 2007). Мы обнаружили,
что пересмотренные, сокращенные формы имеют такую же или даже большую
клиническую ценность, чем оригиналы.
Информация, собранная из опросников, может дополнять, но не заменять все-
объемлющую клиническую оценку. Гипотезы, разработанные на основе опрос-
ников, могут сыграть определенную роль в вовлечении пациента и выработке
общей формулировки проблем. Формулирование кейса служит для определения
Опросник Янга имеет несколько редакций, некоторые из них сопоставимы (например,
Stopa et al., 2001; Waller et al., 2001). Здесь мы будем говорить об опроснике в целом, спец-
ифицируя версию только там, где это необходимо.
160
ЧАСТЬ IL Показатели процессов в схематерапии
цели для стратегий интервенций, демонстрируя необходимость оспаривания глу-
бинных убеждений, схем или копинговых стратегий, подкрепляющих трудности
пациента.
Оценка результатов терапии
Мы обнаружили, что некоторые опросники схем полезны для измерения эф-
фективности психотерапии (например, YSQ, РВО, PDBQ, YAMI/SMI). Однако
нельзя утверждать, что снижение баллов по шкалам опросников в течение терапии
обязательно свидетельствует о хорошем исходе. Важны следующие соображения:
• Нужно уметь корректно подсчитывать баллы, нормативные данные и значе-
ния по субшкалам для каждого опросника. Некоторые индексы отражают от-
носительно позитивные функциональные характеристики при определенных
обстоятельствах; например, шкала когнитивно-эмоционального избегания
YCI-R, по-видимому, отражает здоровый, непатологический способ спра-
виться с эмоциями (Luck et al., 2005). Точно так же некоторые пункты могут
отражать реальный прошлый опыт (например, пункт из субшкалы эмоцио-
нальной депривации Опросника схем: «Большую часть времени у меня не
было никого, кто бы меня воспитывал, делился со мной или заботился о том,
что со мной происходит»). Терапия может зависеть от способности человека
понимать, что, хотя это верно в отношении прошлого, это не обязательно
будет истиной и в будущем. Таким образом, клинические изменения не тре-
буют изменения восприятия прошлого.
• Если человек использует избегание или идеализацию как способ справиться
со схемами, он может получить низкие показатели в Опроснике схем. Если
терапия эффективна и снижает уровень избегания и идеализации, люди мо-
гут научиться лучше осознавать свои схемы, и у них проявятся более высо-
кие баллы по указанным субшкалам.
• Опросники схем предназначены для широкой оценки содержания личност-
ного уровня, а не симптоматологии Оси I. Следовательно, учитывая, что для
пациентов возможно улучшение на уровне симптомов, а не на уровне схемы
(и наоборот), Опросник схем всегда должен использоваться вместе с опрос-
никами симптоматологии Оси I, чтобы обеспечить более подробный анализ
последствий.
Общие ограничения клинического использования
Каждая методика имеет особые ограничения, однако для всех них типично одно:
на ответы влияет предвзятость воспоминаний, то есть опросник отражает индиви-
дуальное восприятие, а не реальность как таковую. Однако можно утверждать, что
систематически искаженные воспоминания имеют решающее значение для точной
Глава II.5. Концептуализация случая в схематерапии
161
диагностики схем, потому что последние частично подкрепляются избирательным
вниманием и искажением информации. Точно так же можно утверждать, что имен-
но восприятие должно быть в центре внимания исследователей, поскольку оно вли-
яет на психопатологию и отражает ее (см., например, Parker, 1983). Следовательно,
до тех пор, пока клиницистам ясно, что Опросник схем измеряет искажение и вос-
приятие воспоминаний, а не реальность как таковую, его конструктная валидность
корректна. Наконец, как упоминалось выше, вполне вероятно, что схемы будут вли-
ять на ответы по каждому опроснику, в которые может добавить важные детали,
особенно в отношении упущенной информации (например, нежелание сообщать о
своих мыслях по поводу отказа из-за страха, отказа от терапии из-за «неудобств»).
Выбор Опросника схем
Выбор опросника во многом зависит от того, что терапевт хочет определить.
Конечно, выбор будет основываться в первую очередь на гипотезах, относящихся
к представленному случаю, и клинической необходимости. Как уже отмечалось,
Опросник схем часто измеряет лишь глубинные убеждения и лежащие в их ос-
нове когнитивные процессы, а не полный спектр мыслей, поведения, физиоло-
гии, мотивации и эмоций, охватываемых термином «схема» (см., например, Beck,
1996). Например, субшкала покинутости Опросника схем Янга YSQ измеряет ког-
нитивное содержание схемы покинутости (т.е. основное убеждение: «Другие не-
избежно бросят меня»). Он не измеряет другие аспекты схемы, такие как тревога,
связанная с убеждением; физиологический ответ на его активацию; воспомина-
ния, которые оно вызывает; или поведение, которое можно использовать, чтобы
избежать его или справиться с ним. Кроме того, измерения не всегда отражают
предположение об инвариантности схем, поскольку зависят от настроения (на-
пример, Stopa, Waters, 2005). Это открытие приводит к трем альтернативным вы-
водам: активация схемы вариативна (например, доступ к схемам осуществляется
по-разцому, если у человека другое настроение); схемы не инвариантны (напри-
мер, на них влияет текущее настроение); Опросник схем не измеряет их в том
виде, в каком они обычно определяются. Также существуют вопросы психометри-
ческой достоверности различных показателей (см. Главы VI.4 и VI.5).
Исходя из опыта, можно утверждать, что некоторые измерения элементов схе-
мы полезны, а другие - нет.
Оптимальные шкалы глубинных убеждений
В целом мы считаем, что Опросник схем Янга YSQ полезен для изучения глу-
бинных убеждений в клинических условиях. Он переводился на несколько язы-
ков, иногда в нескольких вариантах. Порекомендовать конкретные переводы не-
возможно, поскольку не было опубликованных сравнений версий. Опросник схем
162
ЧАСТЬ IL Показатели процессов в схематерапии
Янга YSQ (как краткая, так и полная версии), как было показано в ряде исследо-
ваний, обладает надежными психометрическими свойствами со сравнимой фак-
торной структурой и внутренней согласованностью (например, Stopa et al., 2001;
Waller et al., 2002; Hoffart et al., 2005; Baranoff et al., 2006) и связями с более фун-
даментальными личностными факторами (Thimm, 2010). В меньшей степени на-
блюдается согласие относительно факторной структуры этого показателя с более
молодыми группами (например, Rijkeboer, de Boo, 2010; Vlierberghe et al., 2010).
При формулировании случаев мы концептуализируем глубинные убеждения,
разделяя их на два типа: центральные и компенсирующие убеждения. Это разде-
ление подробно описано в (Waller et al., 2007). Центральные базовые убеждения
представляют ущерб, нанесенный самооценке человека в процессе развития, а
компенсирующие развиваются для того, чтобы справиться с первыми или избе-
жать их. Ниже приводится пример случая, который иллюстрирует важность раз-
личения этих двух типов убеждений.
Анна: центральные и компенсирующие убеждения
Анне 44 года, она страдала нервной булимией, депрессией и ОКР. Она запол-
нила краткую форму Опросника схем Янга YSQ-S на ранних этапах терапии, что-
бы облегчить формулировку своих межличностных трудностей и переедания. Она
набрала баллы выше нормы по следующим базовым убеждениям: покинутость,
подчинение, эмоциональная депривированность, недоверие/ожидание жестокого
обращения и социальная изоляция. Клиническое интервью подтвердило их при-
сутствие, но в ходе обсуждения с Анной происхождения и функций этих убежде-
ний стало ясно, что не все схемы были центральными; на самом деле многие иэ
них были компенсирующими убеждениями. В ответ на переживание насилия в
семье и опыт покинутости у Анны развились схемы недоверия/ожидания жесто-
кого обращения и покинутости. Чтобы попытаться избежать дальнейшего пере-
живания брошенности и жестокости, она выработала компенсирующие убежде-
ния (подчинение, социальная изоляция, эмоциональная депривированность). Они
проявлялись в следующем поведении:
• Она обычно избегала отношений или в любой социальной ситуации была
постоянно тревожна и проявляла повышенную бдительность в отношении
признаков того, что кто-то ее не любит. Если она воспринимала любой такой
знак (часто ошибочно), она быстро уходила (социальная изоляция).
• Она всегда позволяла другим принимать решения и соглашалась с ними, даже
если ей не нравилось то, что они решили, и злилась на них (покорность).
• Она скрывала свои истинные чувства от других и старалась мимикрировать до
тех, кто в этот момент находился рядом (эмоциональная депривированность).
Постоянное следование этому поведению привело к неспособности устано-
вить подлинные взаимные доверительные отношения. Этот паттерн привел к по-
всеместному отторжению, изоляции и недоверию со стороны других и, следова-
тельно, укрепил центральные схемы покинутости и недоверия / ожидания жесто-
кого обращения.
Глава U.S. Концептуализация случая в схематерапии
163
Опросник схем Янга YSQ имеет множество вариаций, поэтому важно чет-
ко понимать, какая версия используется. Текущая полная версия YSQ содержит
205 пунктов и больше ориентирована на 16 основных убеждений, а не на схемы.
Широко используемая краткая версия затрагивает 15 базовых убеждений, а в по-
следнем пересмотре и к полной, и к краткой версии добавлены еще три убеждения
i Young, 2005). Существуют также варианты краткой формы с точки зрения порядка
пунктов (случайный или кластеризованный) и целевых возрастных групп (ориги-
нал был разработан для взрослых, есть модифицированная версия для подростков;
Simmons, 2000). Наш опыт показывает, что краткую версию проще заполнять, а кла-
стеризованные версии (например, YSQ-S1) легче интерпретировать на глаз. Мы не
видим недостатков при использовании кластеризованных опросников, и пациенты
не сообщают о каком-либо влиянии группировки пунктов (часто оценивая соседние
пункты одной и той же шкалы как 1 и 6). Дополнительные три шкалы в последней
версии YSQ (Young, 2005) мало что добавили к нашим клиническим формулиров-
кам, но этот вывод может быть следствием использования опросника на конкрет-
ной клинической популяции. Наша текущая рекомендация - использовать YSQ-S с
75 пунктами, кластеризованными в группы по пять для каждой из 15 шкал. Оценки
YSQ систематически снижаются со временем, и, возможно, было бы целесообраз-
нее использовать альтернативные версии YSQ при ретесте для оценки эффетивно-
сти терапии (Rijkeboer et al. 2005). Также можно использовать краткие формы, при-
веденные в книге самопомощи Янга и Клоско (Young, Klosko, 1993), чтобы помочь
пациентам идентифицировать многие (но не все) схемы в YSO.
Другие инструменты также заслуживают внимания. Шкала негативных убеж-
дений о себе в опроснике РПП (EDBQ-NSB) состоит из 10 пунктов, в целом опрос-
ник посвящен расстройствам пищевого поведения. Однако конкретно эта шкала
хороша для отражения конструкта, сходного со шкалой дефективности/стыдли-
вости в Опроснике схем Янга, но мы обнаружили, что в клиническом смысле ей
недостает широты для использования с другими расстройствами, в частности, в
ней не учитывается межличностный аспект, являющийся ключевым для многих
шкал Опросника схем.
Еще один инструмент, который мы могли бы рекомендовать, это Опросник
личностных убеждений, состоящий из 126 пунктов. Он во многом совпадает с
Опросником схем на уровне конкретных пунктов, однако кластеризация в Опрос-
нике личностных убеждений основана на базовых убеждениях, специфичных
для личностных патологий. Таким образом, если Опросник схем может исполь-
зоваться для диагностики базовых убеждений в целом, Опросник личностных
убеждений нужен для идентификации когнитивных элементов индивидуальных
личностных расстройств. Опросник личностных убеждений при расстройствах
личности (PDBQ, Arntz et al., 2003) создан на той же концептуальной основе и
имеет сходные свойства и утилитарность. Однако Опросник личностных убеж-
дений был более широко валидирован (Beck et al., 2001; Butler et al., 2002; Jones
et al., 2007; Bhar et al., 2008), а краткая версия (PBQ-SF, Butler et al., 2007) имеет
отличный клинический потенциал. Таким образом, любой из этих инструментов
164
ЧАСТЬ П. Показатели процессов в схематерапии
(PBQ или PDBQ) можно использовать в клинической практике, но первый имеет
больше психометрических доказательств в настоящее время.
Подводя итог, можно сказать, что выбор инструмента для оценки глубинных
убеждений зависит от клинических гипотез. Мы считаем, что PBQ и PDBQ по-
лезны для выявления патологии личности на ранней стадии оценки и формули-
рования, когда поведенческие проявления конкретных расстройств личности еще
не ясны. Напротив, мы считаем, что YSQ более полезен для формулировки и пла-
нирования лечения, особенно потому, что он позволяет нам учитывать роль как
центральных убеждений, так и способы, которыми компенсирующие убеждения
могут привести к поведению, иначе не объяснимому (например, использование
импульсивного поведения, чтобы блокировать эмоциональное возбуждение; из-
бегание социального взаимодействия, чтобы уменьшить страх быть брошенным;
перфекционистское поведение, чтобы управлять страхом неудачи).
Измерения процессов схемы
Янг (Young, 1994) описывает ряд основных когнитивно-поведенческих про-
цессов на уровне схемы/копинга, которые обеспечивают функционирование схе-
мы, даже если изменились условия, в которых она сформировалась (например,
глубинное убеждение покинутости, развившееся после многократного пережива-
ния этого опыта в детстве, даже если с тех пор таких ситуаций не случалось).
Опросник компенсации YCI был разработан для решения проблемы компенса-
ции схемы, а Опросник избегания YRAI оценивает избегание схемы. Мы нахо-
дим YCI и YRAI менее полезными, чем YSQ. YCI можно интерпретировать (Luck
et al., 2005) как измерение первичного избегания эмоционального возбуждения
(с использованием поведения и когнитивных функций, чтобы избежать запуска
эмоциональных состояний). Это проявляется в виде более долгосрочных моделей
поведения (например, ограниченное питание, социальная изоляция), когниций
(например, перфекционизм, навязчивость) и эмоций (например, эмоциональной
нестабильности). Однако этого не видно ни в существующем инструменте, ни в
его концепции. YSQ легче использовать для демонстрации этих связей в форму-
лировке случая (например, наличие неумолимой веры в стандарты в сочетании с
убеждением в неудаче). YRAI обращается к вторичному избеганию аффекта (Luck
et al., 2005), когда эмоции блокируются после того, как они были вызваны (напри-
мер, через агрессию, употребление алкоголя, самоповреждение). Опять же, мы
считаем, что этот показатель менее важен с клинической точки зрения, чем про-
стое определение импульсивного поведения.
Опросники развития схемы
Существует множество способов измерения факторов развития, которые мо-
гут повлиять на психопатологию, включая оценку предполагаемого жестокого
обращения и стиля воспитания. Опросник родительского стиля Янга YPI - един-
Глава П.5. Концептуализация случая в схематерапии
165
ственный инструмент, разработанный для объяснения развития конкретных схем.
Эго большой опросник, который подразумевает описание респондентом поведе-
ния каждого родителя. Как и многие другие показатели родительского поведения
. Leung et al., 2000), этот обнаруживает некоторую связь с глубинными убеждени-
ями. Однако специфичность шкал YPI оставляет желать лучшего (Sheffield et al.,
2005). Таким образом, мы обнаруживаем, что использование этого показателя не
дает никаких преимуществ по сравнению с другими, более короткими инструмен-
тами измерения родительского поведения (например, Parker et al., 1979; Mountford
et al., 2007). Вместо Опросника родительского стиля мы чаще используем клини-
ческое интервью и формулирование кейса для получения картины факторов раз-
вития, которые привели к формированию как центральных, так и компенсаторных
основных убеждений.
Опросники схема-режимов
Первым инструментом был Опросник режимов Янга-Аткинсона YAMI, кото-
рый был преобразован в Опросник схема-режимов SMI (Young et al., 2007) (см.
Главу VI.5). Эти опросники посвящены стилям взаимодействия с миром, которые
зависят от количества активируемых связанных схем. Шкалы имеют сходство со
шкалами, отражающими другие конструкты (например, измерения глубинных
убеждений, стилей копинга, настроения и диссоциации). Это означает, что тести-
рование схема-режимов может быть избыточным, если проводится в рамках ком-
плексной клинической оценки. Альтернативная позиция заключается в том, что
другие меры излишни. Однако это гипотезы, нуждающиеся в проверке. В настоя-
щее время не существует клинических норм для SM1, которые позволяли бы врачу
учитывать нормативный или патологический характер индивидуальных оценок.
Ключевая трудность опросников YAM1 и SMI заключается в том, что модель,
лежащая в основе, зависит от состояния, где «переключение схемы» означает, что
одновременно может быть активирован только один режим, так что оценка на
YAM1, вероятно, будет оценкой непосредственного состояния, меняющегося со
временем и обстоятельствами. Если это так, то можно предположить, что внешнее
манипулирование должно влиять на оценки (см. Stopa, Waters, 2005). Поэтому не-
верно предполагать, что оценка по YAMI отражает то, каким будет человек в раз-
личных обстоятельствах. Например, диссоциация, отраженная в шкале Отстра-
ненного защитника, вероятно, буцет намного ниже, когда человек сосредоточен
на непосредственном эмоциональном состоянии (например, когда активен режим
Карающего критика). Следовательно, если теория точна, опросник может рассма-
триваться только как измерение текущего состояния, а не долгосрочных характе-
ристик. В клинических условиях режим Отстраненного защитника встречается
чаще других, но наиболее информативно, вероятно, наблюдать, когда режимы
меняются в ответ на то, что происходит в клинических условиях. Формальные
опросники режимов вряд ли отражают динамику, лежащую в основе конструкта.
166
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Системы подсчета баллов
Некоторые инструменты схем имеют формальные критерии оценки (напри-
мер, РВО, PDBQ, EDBQ-NSB), а опросники Янга (YSQ, YCI, YRAI, YPI, YAMI)
имеют «неформальные» критерии оценки: внимание уделяется тем пунктам, по
которым респондент набрал 5 или 6 баллов. Хотя это хороший метод определе-
ния основных патологических убеждений, нам представляется более полезным
считать средние баллы по каждой шкале, чтобы показать более широкие измене-
ния с течением времени, которых мы стремимся достичь в терапии. Такой под-
ход помогает справиться с тем фактом, что некоторые шкалы дают относительно
высокие баллы даже среди непатологических случаев. В частности, шкала жест-
ких стандартов YSQ может дать множество высоких оценок среди людей без диа-
гнозов, отражая тот факт, что перфекционизм - это черта, которая может быть
как функциональной, так и дисфункциональной, в зависимости от обстоятельств.
Формальные системы оценки для этих показателей (Beck, Beck, 1991; Cooper et
al., 1997; Waller et al., 2001) привели к разработке нормативных оценок.
Интерпретация опросников схем
Интерпретация опросников схем требует хорошей, информированной клини-
ческой подготовки. Как указано выше, необходимо понимать их процедуры вы-
ставления оценок, нормативные данные и значения различных субшкал. Показа-
тели опросников PBQ, PDBQ и EDBQ-NSB относительно легко интерпретиро-
вать, поскольку это инструменты измерения негативных центральных основных
убеждений. РВО и PDBQ особенно легко связать с конкретными расстройствами
личности, так как это их функция, а пункты имеют доказанную достоверность.
Что касается YSQ, также подчеркивается, что необходимо различать два типа
основных убеждений: центральные и компенсаторные (Waller et al., 2007). В част-
ности, важно понимать, что компенсирующие убеждения развились как функци-
ональные реакции на центральные, но не смогли адаптироваться к меняющимся
обстоятельствам. Таким образом, со временем компенсирующие убеждения ста-
новятся неадаптивными и усиливают центральные. Например, схема покорности
может сформироваться для защиты человека от негативного воздействия убежде-
ний, связанных с недоверием/ожиданием жестокого обращения, сформирован-
ных в абьюзивной среде в детстве. Однако стиль, позволяющий другим контро-
лировать их, оставляет человека уязвимым для насилия в более позднем возрасте,
что усиливает убеждение в недоверии/ожидании жестокого обращения.
Интерпретация других показателей зависит от их клинических психометриче-
ских свойств (т.е. измеряют ли они то, что заявляют?). Например, мы уже описали,
как YSQ может обеспечить лучшее измерение компенсаторных механизмов, чем
YCI. Опросники импульсивного и компульсивного поведения (например, шкала
Глава П.5. Концептуализация случая в схематерапии
167
чультиимпульсивности; Evans et al., 1998; или Ванкуверский опросник обсессии-
компульсии; Thordarson et al., 2004) могут быть более эффективными, чем YRAI
и YCI. Таким образом, можно утверждать, что YCI и YRAI избыточны. YPI осо-
бенно трудно интерпретировать, как это замыслил Янг (Young, 1999), поскольку
данные свидетельствуют о том, что паттерны родителей не имеют четкого отно-
шения к базовым убеждениям, для решения которых они появились (Sheffield et
al., 2005). Другие шкалы родительского поведения (например, шкала инвалидиру-
ющего детского опыта; Mountford et al., 2007; и Опросник родительской привязан-
ности; Parker et al., 1979) могут быть столь же эффективными, как и использова-
ние YPI в отношении потенциально патологической среды в детстве.
При интерпретации опросников схем также важно исследовать показате-
ли состояния общей психопатологии (например, Краткий перечень симптомов;
Derogatis, 1993) и учитывать последствия такого поведения, как злоупотребление
психоактивными веществами. Коморбидные расстройства Оси I (например трево-
га, депрессия) могут временно искажать результаты (Stopa, Waters, 2005). А злоу-
потребление психоактивными веществами может вызывать состояния, которые в
противном случае можно было бы интерпретировать как отражающие проблемы
на уровне схемы (например, диссоциация, связанная с веществом, может ошибоч-
но быть принята за проявление режима Отстраненного защитника в Опроснике
схема-режимов). Такие искажения могут привести к неверным гипотезам о на-
личии и роли схем и ненужным или неподходящим терапевтическим вмешатель-
ствам. Пример из нашей практики лечения РПП иллюстрирует важность пра-
вильного использования опросников в клинической перспективе.
Лиззи: случай неправильно понятых базовых убеждений
Лиззи, 23 года, пограничные черты личности и булимия. Она обратилась за
течением после рождения первого ребенка, поскольку не хотела продолжать свое
импульсивное поведение в качестве модели для дочери. Ее оценка YSQ-L указа-
id на относительно небольшое количество основных патологических убеждений.
Основная пара базовых убеждений была продемонстрирована очень высокими
баллами по шкалам дефективности/стыдливости и эмоциональной депривирован-
ности. Однако прийти к содержательной формулировке, чтобы увязать эти убеж-
дения, когда мы обсуждали ее историю, не удалось. В конце концов мы пришли
?; выводу о том, что ее убеждения из эмоциональной депривированности были
настолько сильны, что она не могла думать о своем детстве как о эмоционально
неподдерживающем. Таким образом, отвечая на пункты вроде «У меня не было
никого, кто бы меня воспитывал, делился со мной или обо всем заботился», она
настолько низко оценивала свое право судить родителей, что просто не могла от-
вечать. Следовательно, все ее оценки по этой шкале были настолько низкими, что
опросник не смог уловить это базовое убеждение. Таким образом, возникла необ-
ходимость изменить формулировку ее кейса, чтобы включить эту систему убеж-
дений.
168
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Однако, когда она стала есть более регулярно, ее настроение резко улучши-
лось, как это часто бывает, когда в рационе пациентов с РПП повышается уро-
вень углеводов. Многие из убеждений, которые были отмечены как отражающие
базовое убеждение в дефектности (например, «Я недостойна любви, внимания и
уважения других»), начали существенно снижаться, что позволяет предположить,
что на отрицательные оценки Лиззи повлияло физиологически обусловленное на
строение.
Кейсы, описанные в этой главе, отражают сильные стороны опросников схем,
показывая, как они могут способствовать разработке клинических целей и под-
ходов к лечению. Однако они также показывают, что необходимы клинические
интервью, формулировки случаев и осведомленность об эффективности лечения
для понимания и проверки этих выводов.
Подводные камни и рекомендации
Таблица II.5.1 содержит правила, которые следует помнить при использова-
нии опросников схем. Она обобщает распространенные ошибки, которые, как мы
видим, допускают терапевты при использовании таких опросников, и дает полез-
ные рекомендации.
Таблица П.5.1. Правила, которые следует помнить при использовании опросни-
ков схем___________________________________________________________
• Никакой опросник не позволяет измерить весь спектр убеждений, эмоций,
поведения и физиологических факторов, отражающих схемы, и важно по-
нимать, что эти опросники рассказывают только часть истории. Например,
YSQ широко используется, но многие клиницисты рассматривают его как
Опросник схем, а не как измерение базовых убеждений, которым он на самом
деле является.
• Важно отличать центральные базовые убеждения от компенсирующих при
использовании опросников (см. первый кейс в этой главе).
• В настоящее время нет четких доказательств того, что опросники позволя-
ют нам корректно сопоставить ранний опыт с развитием схемы. Важно пом-
нить о посредническом и сдерживающем влиянии других факторов (напри-
мер темперамента, жизненного опыта), которые могут повлиять на развитие
схемы. Некоторые из этих переживаний относительно незаметны (например,
обесценивающая среда) по сравнению с явными переживаниями, описанны-
ми в литературе о травмах.
• Важно сформулировать истоки компенсирующих и центральных убеждений.
Это позволяет нам понять, почему люди по-разному реагируют на одно и то
же центральное убеждение.
Глава II.5. Концептуализация случая в схематерапии
169
• По определению опросник отражает субъективные впечатления. Важно пом-
нить, что они измеряют конструкты, основанные на восприятии собственно-
го опыта. На него влияет предвзятость воспоминаний, текущий опыт и на-
строение. Опросники не измеряют реальный опыт, факты или воспоминания,
хотя это не обязательно снижает их полезности, поскольку люди отвечают на
этот субъективный опыт.
• Пациенты и клиницисты иногда расходятся во мнениях при оценке конструк-
тов схемы (см. Lobbestael et aL, 2009).
• Пациенты и терапевты склонны описывать схемы как внешние сущности
(«Ваша схема сделала вас... »). Важно помнить, что это не так, и что каждый
способен работать со своими схемами.
Будущее
Хотя опросники схем широко применяются в клинической практике, важно
знать об их ограничениях, как указано в этой главе. Многие из этих ограничений
могут быть устранены, однако Опросник схем, разработанный на сегодняшний
лень, не отражает широкой концепции схемы и связи схем с личностью (см. Beck,
1996). Следовательно, чтобы избежать конструирования некорректных гипотез о
патологии, терапевтам важно четко понимать, что на самом деле измеряет Опрос-
ник схем. Осмысленные интерпретации могут быть получены только при анализе
вместе с информацией, собранной в ходе клинического интервью, и всегда долж-
ны иметь в виду ограничения инструментов и сравнение с доступными норматив-
ными данными.
Литература
Arntz, A., Dreessen, L., Schouten, Е., and Weertman, А. (2004) Beliefs in personality
disorders: a test with the personality disorders belief questionnaire. Behaviour Re-
search and Therapy, 42, 1215-1225.
Baranoff, J., Oei, T.P., Cho, S.H., and Kwon, S.M. (2006) Factor structure and internal
consistency of the Young Schema Questionnaire (short form) in Korean and Austra-
lian samples. Journal of Affective Disorders, 93, 133-140.
Beck, A.T. (1996) Beyond belief: a theory of modes, personality and psychopathology,
in Frontiers of Cognitive Therapy (ed P.M. Salkovskis), Guildford Press, New York.
Beck, A.T., and Beck, J.S. (1991) The Personality Belief Questionnaire. Bala Cynwyd,
PA: Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.
Beck, A.T., Butler, A.C. et al. (2001) Dysfunctional beliefs discriminate personality
disorders. Behaviour Research and Therapy, 39, 1213-1225.
170
ЧАСТЬ П. Показатели процессов в схематерапии
Bhar, S.S., Brown, G.K., and Beck, A.T. (2008) Dysfunctional beliefs and psychopa-
thology in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 22,
165-177.
Butler, A.C., Beck, A.T., and Cohen, L.C. (2007) The Personality Belief Questionnaire
- short form: development and preliminary findings. Cognitive Therapy and Re-
search, 31, 357-370.
Butler, A.C., Brown, G.K., Beck, A.T., and Grisham, J.R. (2002) Assessment of dys-
functional beliefs in borderline personality disorder. Behaviour Research and Ther-
apy, 40, 1231-1240.
Cooper, M., Cohen-Tovee, E., Todd, G. et al. (1997) The eating disorder belief ques-
tionnaire: preliminary development. Behaviour Research and Therapy, 35, 381-388.
Derogatis, L. (1993) The brief symptom inventory: administration, scoring, and proce-
dures manual (3rd edition). Minneapolis, MN: National Computer Systems.
Evans, C., Searle, Y, and Dolan, B. (1998) Two new tools for the assessment of multi- im-
pulsivity: The “MIS” and the “CAM.” European Eating Disorders Review, 6,48-57.
Hoffart, A., Sexton, H. et al. (2005). The structure of maladaptive schemas: a confirma-
tory factor analysis and a psychometric evaluation of factor-derived scales. Cogni-
tive Therapy and Research, 29, 627-644.
Jones, S.H., Burrell-Hodgson, G., and Tate, G. (2007) Relationships between the per-
sonality beliefs questionnaire and self-rated personality disorders. British Journal of
Clinical Psychology, 46, 247-251.
Leung, N., Thomas, G.V., and Waller, G. (2000) The relationship between parental
bonding and core beliefs in anorexic and bulimic women. British Journal of Clinical
Psychology, 39, 203-213.
Lobbestael, J., Arntz, A., Lobbes, A., and Cima, M. (2009) A comparative study of
patients and therapists’ reports of schema modes. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 40, 571-579.
Luck, A., Waller, G., Meyer, C., and Lacey, H. (2005) The role of schema processes in
the eating disorders. Cognitive Therapy and Research, 29, 717-732.
Mountford, V., Corstorphine, E., Tomlinson, S., and Waller, G. (2007) Development of
a measure to assess invalidating childhood environments in the eating disorders.
Eating Behaviors, 8, 48-58.
Parker, G. (1983) Parental overprotection: a risk factor in psychosocial development.
New York: Grune and Stratton.
Parker, G., Tupling, H., and Brown, L.B. (1979) A parental bonding instrument. British
Journal of Medical Psychology, 52,1-10.
Rijkeboer, M.M., and de Boo, G.M. (2010) Early maladaptive schemas in children:
development and validation of the schema inventory for children. Journal of Behav-
ior Therapy and Experimental Psychiatry, 41,102-109.
Rijkeboer, M.M., van den Bergh, H., and van den Bout, J. (2005) Stability and dis-
criminative power of the Young schema questionnaire in a Dutch clinical versus
non-clinical population. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,
36, 129-144.
Глава 11.5. Концептуализация случая в схематерапии
171
Riso, L.P., du Toit, P.L., Stein, D.J., and Young, J.E. (2007) Cognitive schemas and core
beliefs in psychiatric disorders: a scientist-practitioner guide. New York: American
Psychological Association.
Sheffield, A., Waller, G., Emanuelli, F., Murray, J. and Meyer, C. (2005) Links between
parenting and core beliefs: preliminary psychometric validation of the Young par-
enting inventory. Cognitive Therapy and Research, 29, 787-802.
Simmons, J. (2000) Depressed adolescent girls and their mothers. Unpublished doctoral
dissertation, University of Oxford.
Stopa, L., Thorne, P., Waters, A., and Preston, J. (2001) Are the short and long forms of
the Young schema questionnaire comparable and how well does each version pre-
dict psy- chopathology scores? Journal of Cognitive Psychotherapy, 15, 253-272.
Stopa, L., and Waters, A. (2005) The effect of mood on responses to the Young schema
questionnaire: short form. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and
Practice, 78, 45-57.
Thimm, J.C. (2010) Personality and early maladaptive schemas: a five-factor model
perspective. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 373-
380.
Thordarson, D.S., Radomsky, A.S., Rachman, S. et al. (2004) The Vancouver Obses-
sional Compulsive Inventory (VOCI). Behaviour Research and Therapy, 42, 1289-
1314.
Van Vlierberghe, L., Braet, C., Bosmans, G. et al. (2010) Maladaptive schemas and
psychopa- thology in adolescence: On the utility of Young’s schema theory in youth.
Cognitive Therapy and Research, 34, 316-332.
Waller, G., Kennerley, H., and Ohanian, V. (2007) Schema-focused cognitive behavioral
therapy with eating disorders, in Cognitive schemas and core beliefs in psychiatric
disorders: a scientist-practitioner guide (eds L.P.. Riso, P.L. du Toit, D.J. Stein, and
J.E. Young), New York: American Psychological Association, pp. 139-175.
Waller, G., Meyer, C., and Ohanian, V. (2001) Psychometric properties of the long and
short versions of the young schema questionnaire: core beliefs among bulimic and
comparison women. Cognitive Therapy and Research, 25, 137-147.
Welburn, K., Coristine, M., Dagg, P. et al. (2002) The schema questionnaire - short
form: factor analysis and relationship between schemas and symptoms. Cognitive
Therapy and Research, 26, 519-530.
Young, J.E. (1994) Cognitive therapy for personality disorders: a schema focused ap-
proach (2nd edition). Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
Young, J.E. (1995) Young Compensatory Inventory. New York: Cognitive Therapy
Centre, www.schematherapy.com.
Young, J.E. (1999) Young Parenting Inventory. New York: Cognitive Therapy Centre.
www.schematherapy.com.
Young, J.E. (2005) Young Schema Questionnaire (YSQ-L3). New York: Cognitive
Therapy Centre, www.schematherapy.com/id55.htm.
Young, J.E., Arntz, A. et al. (2007) Schema Mode Inventory (SMIversion 1). New York:
Schema Therapy Institute.
172 ЧАСТЬ IL Показатели процессов в схематерапии
Y oung, J.E., Atkinson, Т., Arntz, A., and Weishaar, М. (2005) The Young-Atkinsor.
mode inventory (YAMI-PM, IB). New York: Schema Therapy Institute.
Y oung, J.E., and Klosko, J.S. (1993) Reinventing your life. New York: Plume.
Y oung, J.E., and Rygh, J. (1994) Young-Rygh Avoidance Inventory. New York: Cogni-
tive Therapy Centre, www.schematherapy.com.
Глава II.6
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ
В СХЕМАТЕРАПИИ
Ханни ван Гендерен
Важно, чтобы проблемы были как можно более полно описаны до начала ле-
чения (например, Young et al., 2003; Beck et al., 2004; Arntz, van Genderen, 2009).
Это даст как терапевту, так и пациенту понимание того, какую роль играют те или
иные схемы, как они возникли и каково их влияние на текущие проблемы. Цель
заключается не только в том, чтобы наметить проблемы как можно точнее, но и
в том, чтобы терапевт понял их как можно полнее, и чтобы пациент и терапевт
сформулировали их общее объяснение в терминах самого пациента. Хорошая кон-
цептуализация случая значительно облегчает разработку плана лечения и предла-
гает ценные указания для построения терапевтического альянса.
История со слов пациента записывается на бланке концептуализации случая
и форматируется в двумерную модель, чтобы показать связи между элементами.
Для этого используют два типа моделей: Модель концептуализации случая для
схем и Модель режима для схема-режимов.
На практике
Поскольку разработка эффективной концептуализации случая с помощью
формы и модели входит в каждую программу обучения схематерапии (СТ), ве-
роятно, на практике ее составляет большинство терапевтов. На разработку хоро-
шей концептуализации случая потребуется более двух сессий. При сокращении
количества сеансов психотерапии это становится невозможным. Поэтому вопрос
заключается в том, во всех ли случаях нужно разрабатывать концептуализацию.
Помимо этого вопрос ещё и в том, существует ли связь между хорошей концеп-
туализацией случая и компетентным лечением (см. дискуссию о научных обо-
174
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
снованиях в: Henry, Williams, 1997; Perris, 1999 ; Bieling, Kuyken, 2003; Kuyken
et al., 2005). Пациенты часто упоминают, что они лучше понимают проблемы по-
сле составления концептуализации случая и, следовательно, более мотивированы,
чтобы начать терапию.
Подход
Форма концептуализации случая
В форму концептуализации случая включают информацию о текущих пробле-
мах пациента, схемах, режимах и копингах, а также описание темперамента, обра-
зования и значимых событий из жизни пациента. Терапевт старается описать про-
блемы в терминах пациента, насколько это возможно. Поэтому депрессия может
быть описана как «часто чувствует себя подавленным», а социальная фобия как
«боится других людей, находясь в компании, и молчит большую часть времени».
Далее терапевт описывает, как, по его мнению, его схемы будут взаимодейство-
вать со схемами пациента. Эта часть - для супервизии/интервизорской группы, не
для пациента. В конце описывается предварительный план лечения.
Терапевт пытается максимально полно отобразить информацию и при этом
обобщить её. Если он включит слишком много деталей, фаза концептуализации
случая может затянуться и это может обескуражить, особенно пациента. Кроме
того, много информации не всегда приводит к лучшему пониманию проблем. Те-
рапевт может обсудить форму с пациентом, однако в этом нет необходимости.
Форма по сути является первым шагом для структурирования информации и про-
верки ее достаточности. На основе информации из формы терапевт разрабатыва-
ет модель концептуализации случая, чтобы показать, как связаны проблемы. Эта
модель всегда составляется вместе с пациентом.
В некоторых случаях, может быть так, что терапевту кажется, что определен-
ные схемы и копинговые стили присутствуют, а на деле собрано недостаточно
информации для хорошей концептуализации, и именно поэтому пациент не согла-
сен с ней. Для сбора необходимой информации терапевту может помочь техника
падающей стрелы или работа в воображении, чтобы дать пациенту больше по-
нимания природы и серьезности его проблем. Однако это не должно приводить к
конфликту. Терапевту следует укреплять доверительные отношения с пациентом,
чтобы гарантированно получить достаточно важной информации.
Концептуализация случая - это рабочая модель, которая может быть изменена
во время терапии всякий раз, когда возникают инсайты. Она не является неизмен-
ной. Например, пациент обычно говорит о своих родителях в положительном ключе
в начале терапии, но позднее пересматривает эти образы. Промежуточные оценки
рекомендуются в случае длительной терапии, чтобы пересмотреть концептуализа-
цию случая и план лечения, а также при необходимости скорректировать его.
Глава 11.6. Концептуализация случая в схематерапии
175
Составление формы концептуализации случая
Терапевт и пациент вместе заполняют форму концептуализации случая. Фор-
ма имеет определенный порядок, которому можно следовать с большинством
пациентов. Однако терапевт не должен жестко этого придерживаться, если это
препятствует плавному исследованию проблем. Далее описано, что должно быть
указано в каждой части, и в качестве примера приведена форма Сары.
Сара - застенчивая женщина 28 лет, часто плачет, и ей трудно говорить о своих
проблемах. Она только что прошла тренинг социальных навыков, но результаты
гредние: все еще боится выражать свои чувства или отстаивать свои интересы
с другими. Поскольку симптомы сохранились, терапевт направил ее на лечение
расстройства личности, потому что проблемы Сары - это скорее результат ее лич-
ностных проблем.
Сара живет с парнем, которого она хочет бросить, но не говорит ему об этом и
r-.ичего для этого не делает. У Сары высшее образование, она работает архитекто-
ром-проектировщиком. Начальник считает, что технически она хорошо работает,
аднако у неё не складывается общение с коллегами.
Сара выросла в социально изолированной семье. Они были единственной се-
чьей из Фрисландии (север Нидерландов), живущей в деревне в Лимбурге (юг
Нидерландов). Ее родители всегда держались вдали от общества. Отец тяжело
трудился и часто переутомлялся. Вся семья должна была заботиться о нём, по-
лому мать уделяла ему все свое внимание. У Сары есть старшая на год сестра и
•'фат младше на 7 лет. У брата астма, и он также нуждался в большом внимании со
"ороны матери. Сначала Сара описывала свое детство как нормальное, но даль-
нейшие расспросы показали, что мать действительно не обращала на нее никакого
внимания. Отца интересовала только успеваемость детей в школе; в остальном он
Зыл озабочен собой. Сестра Сары проводила много времени с друзьями. Друзей у
Сары было мало, и большую часть времени она проводила одна в комнате.
Краткое описание пациента. Приводится ряд фактов о пациенте (возраст,
текущие отношения с партнером, дети и/или значимые другие). Указывается кра-
ткое описание повседневной деятельности (работа, образование или его отсут-
ствие, а также существующие с этим проблемы).
Текущие симптомы и проблемы. Текущие симптомы и проблемы оказывают
большое влияние на жизнь пациента или его окружения. Их также можно взять
из описания симптомов (в карте/анкете). В случае Сары это депрессия и соци-
альная фобия. Кроме того, описываются и проблемы во взаимоотношениях. Сара
упоминает о своих переживаниях по поводу конфликтов и выражения своего мне-
ния и чувств на работе своему парню и друзьям. Терапевт объединяет проблемы
в несколько общих категорий (например, проблемы с отношениями). Во многих
случаях терапевт также указывает на некоторые проблемы, которые пациент изна-
176
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
чально не распознает как таковые. Однако он не должен навязывать своё видение
пациенту. Схемы и копинговые стили являются привычными способами мышле-
ния и переживания для пациента, и если терапевт относится к определенным ве-
щам как к проблеме, но пациент не воспринимает их таковыми, возникает рисз
непонимания и отдаления между терапевтом и пациентом.
Форма концептуализации случая Сары
Краткое описание пациентки
Сара - 28-летняя женщина, прожила с Питером около пяти лет. Сара
хотела бы разорвать отношения, а Питер нет. У неё высшее образование,
уже год работает проектировщицей в архитектурной фирме. Кроме того,
она посещает вечерние курсы. Сара любит свою работу, но мало общается с
коллегами. У нее также мало социальных контактов. Питер безработный и
практически ничего не делает, чтобы найти работу.
Сара - средний ребенок в семье из трех детей (сестра старше на год и
брат младше на семь лет). Она часто ходит к родителям, потому что чув-
ствует себя обязанной, а не потому, что ей нравится возвращаться домой. С
братом они видятся довольно часто, поскольку он все еще живет с родителя-
ми. С сестрой она общается редко, однако их отношения довольно хорошие.
Психотерапевт заметила, что Сара постоянно занята работой и учебой. Она
часто задерживается на работе и ставит себе высокую планку. Она думает, чтс
это нормально, и изначально не хочет воспринимать это как проблему. Тольке
после того, как она взяла на себя больше задач и вследствие этого получил.,
трудности со сном, Сара добавила эту проблему е концептуализацию, хотя
неохотно.
Терапевт также может получить информацию от третьей стороны. Это частая
практика в работе с преступным поведением или трудностями в отношениях с
тем, у кого выражены схемы привилегированности/грандиозности или недоста-
точности самоконтроля. В разделе текущих проблем может быть описан терапев-
тический альянс, если это является сложностью для пациента. Например, «не-
доверие по отношению к терапевту и терапии». Однако, если нет однозначного
мнения по поводу этого поведения, терапевт описывает его в разделе «терапевти-
ческий альянс».
Значимые схемы (ловушки). Используется информация из Опросника схем
Янга (Young, Brown, 1994; нидерландская адаптация Sterk, Rijkeboer, 1997) и дру-
гих инструментов, а также собирается во время первых сеансов и отчетов других
коллег. Чтобы выявить схемы, терапевт использует не только когнитивные, но и
экспериенциальные техники (см. также Главу 1.2).
Глава II.6. Концептуализация случая в схематерапии
177
Форма концептуализации случая Сары
Текущие симптомы и проблемы
1. Чувствует себя подавленной, мало радости в жизни, нет ничего, кроме
работы.
2. Проявляет холодность в общении.
3. Избегает конфликтов.
4. Проблемы с отношениями.
5. Слишком много работает.
6. На работе коллеги жалуются, что она мало общается с ними.
Форма концептуализации случая Сары
Значимые схемы (ловушки)/Средний балл
1. Эмоциональная депривированность (я не важна) /3.5
2. Социальная отчужденность (я не такая, как все) / 4.2
3. Самопожертвование (ты всегда должна думать в первую очередь о дру-
гих) /4.7
4. Жёсткие стандартпы/придирчивость ( я хочу, чтобы все было правиль-
но) / 5.2
Сара, как правило, избегает схем эмоциональной депривированности и со-
циальной отчуждённости. Поэтому у нее нет примеров для них, и терапевт
должен быть более активным в их поиске. Сара распознает эти две схемы.
Какие ситуации или события могут спровоцировать те или иные схемы (ло-
вушки)? Терапевт и пациент вместе пытаются описать связи между текущими
проблемами и схемами. Особенно сложно получить информацию о схеме при на-
личии сильного избегающего или гиперкомпенсирующего копингового стиля. В
этом случае используют технику падающей стрелы или работу в воображении.
Однако бывают и такие пациенты, которые после обсуждения и психообразования
начинают самостоятельно замечать влияние своих схем на проблемы.
Копинговые стили: как мне справляться со своими схемами (ловушками)?
Лучшее понимание копинговых стилей пациента достигается не только во время
первых сеансов, но и в течение всей терапии. Не всегда легко определить, яв-
ляется ли определенное поведение капитуляцией перед схемой или избеганием/
гиперкомпенсацией (см. Главу 1.2). Получить более точные ответы на вопросы в
сочетании с информацией, предоставленной самим пациентом, поможет Опрос-
ник схем Янга (YSQ), дополненный Опросником избегания (Young, Rygh, 1994),
Опросником компенсации (Young, 1995), и Опросником родительского стиля
(Young, 1994). Поскольку YSQ был подробно исследован, а другие опросники -
нет, рекомендуется использовать баллы по YSQ в качестве основных показателей.
178
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Форма концептуализации случая Сары Какие ситуации или события могут вызвать те или иные схемы (ловушки)? (отметить наиболее важные)
Ситуации Схемы/ловушки
1. Производственное интервью на рабо- те. Начальник говорит, что я должна больше сотрудничать со своими кол- легами и что я должна просить о чем- то, что мне нужно. Социальная отчужден- ность Жёсткие стандарты/при- J дирчивость
2. Мой парень почти не следит за поряд- ком в доме, поэтому это делаю я. Самопожертвование Эмоциональная депривиро- ванность
3. Мой друг всегда решает, что мы будем делать, и это часто происходит в ком- пании с его друзьями. Я никогда ему об этом не говорю. Самопожертвование Социальная отчужден- ность
4. Мой парень забрал машину, поэтому мне пришлось ехать на велосипеде под дождем. Самопожертвование
5. Я всегда работаю до тех пор, пока всё не будет сделано. Жесткие стандарты/при- дирчивость
Концептуализация случая - это совместный проект терапевта и пациента. По-
этому терапевту следует стараться максимально сосредоточиться на точке зрения
пациента, особенно в начале терапии. Если пациент не распознает характерный
копинговый стиль, терапевт предварительно соглашается, что его нет. Модель
концептуализации случая - рабочая, и она не может быть идеальной с самого на-
чала. Тем не менее, стоит исследовать, с помощью каких других копинговых сти-
лей пациент справляется или справлялся с проблемой. Очень редко бывает так,
что пациент долго придерживается одного копингового стиля, не переключаясь
на другой (см. Главу 1.2). Для прояснения этого часто необходимо посмотреть
шире на историю пациента и рассмотреть другой период или другие обстоятель-
ства в его жизни. Если у него есть схема эмоциональной депривированности, и в
настоящее время он не находится в отношениях, возможно, вы видите избегаю-
щий копинговый стиль. Но когда он был в отношениях с отвергающим партнером
(капитуляция), могли быть моменты, когда он насильно требовал его внимания
(гиперкоменсация). Описывая в общих чертах копинговые стили, терапевт всегда
приводит пример поведения, характерного для конкретной схемы.
Глава 11.6. Концептуализация случая в схематерапии
179
Форма концептуализации случая Сары
Копинговые стили: как я справляюсь со своими схемами/ловушками?
Определите для каждой схемы (капитуляция, избегание или
гиперкомпенсация)
Схемы/ло- вушки Капитуляция (поведение, которое приводит к капи- туляции перед схемой) Избегание (по- ведение, которое приводит к избе- ганию схемы) Гиперкомпенса- ция (обратное по- ведение, которое приводит к «уси- лению» схемы)
1. Эмоци- ональная депривиро- ванность Есть парень, который пренебрегает ею Нет настоящих друзей Иногда очень не- умело требует внимания своего друга
2. Социаль- ная отчуж- денность Всегда видит разницу между собой и коллегами Нет связи с кол- легами Подстраивает - ся под учебную группу
3. Самопо- жертвова- ние Ставит потребности парня и семьи выше сво- их Избегает новых отношений Иногда с парнем выходит из себя
4. Жесткие стандарты/ придирчи- вость Постоянно работает или учится Откладывает обсуждение работы с колле- гами
Схема-режимы. Поскольку оказалось, что пациенты с ПРЛ имеют большое
количество схем и копингов, Янг (Young, 2003) разработал так называемую мо-
дель схема-режимов. Позднее была добавлена модель схема-режимов нарцисси-
ческого расстройства личности. В последнее время было открыто ещё больше
схема-режимов для других расстройств личности, а модели режимов описаны в
соответствии с DSM-IV (см. Главу 1.2). Помогают выявить режимы Опросник ре-
жимов Янга и Аткинсона (YAMI) и Опросник режимов (SMI-r) (Lobbestael et al.,
2010). Когда наблюдается большое количество схем с переключением копинговых
стилей, эффективнее будет разработать модель схема-режимов, а следовательно
описать режимы. Однако, когда у пациентов мало схем, указывать режимы не
обязательно, но это может помочь уточнить какие-то моменты. При составлении
модели схема-режимов концептуализации случая для схем не требуется. Тем не
менее, настоятельно рекомендуется, чтобы терапевт составил карту всех схем для
прояснения того, как они связаны с режимами. В случае с Сарой терапевт начала
с модели концептуализации случая, но упомянула различные схема-режимы, ко-
торые, по ее мнению, играли важную роль.
I RO ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Характерологические и биологические факторы пациента. Здесь опи< ьн-
ется изначальный темперамент пациента, а также важные биологические факч
Помимо темперамента ребенка в развитии патологии личности могут играть poj
и другие факторы его характера: например интеллект и физическое здоровье. Д.,.
заполнения профиля может быть использована информация от третьей стороны
(например из школы).
Форма концептуализации случая Сары
Режим ребенка
Уязвимый ребенок
Копинговые режимы
Послушный капитулянт
Гиперконтролер
Родительский режим
Требовательный критик
Форма концептуализации случая Сары
Характерологические и биологические факторы
Сара была тихим, чувствительным и тревожным ребенком, часто сидела
одна в комнате и читала. Она была терпеливой и часто старалась подстраи-
ваться под других. Учёба давалась ей легко, и иногда над ней издевались из-за
этого. Она успешно окончила университет.
Форма концептуализации случая Сары
Характер и стиль воспитания отца
Отец постоянно работал и предъявлял большие требования к себе и окру-
жающим. Он часто переутомлялся, а затем становился еще более критич-
ным и проявлял вербальную агрессию. У него не было времени на детей; его
интересовали только их успеваемость в шкале. Он был родом из Фрисландии,
что на севере Нидерландов, и ему было трудно приспособиться к жизни в
Лимбурге, на юге, в особенности потому, что он хотел, чтобы все делалось
так, как ему было нужно.
Характер и стиль воспитания матери
Мать была тихой, замкнутой и холодной. Ее внимание было сосредоточе-
но на муже, когда он был перегружен работой, и на сыне, потому что он ча-
сто болел. Мать тоже была родом из Фрисландии и мало общалась с людьми.
Глава П.6. Концептуализация случая в схематерапии
181
Воспитание. Здесь можно описать все значимые аспекты влияния на развитие
наиболее значимых родителей/опекунов. Если есть другие воспитатели (прием-
ные родители или бабушки и дедушки, старшие братья и сестры), терапевт вклю-
чает их в раздел «другие воспитатели». Здесь также отмечаются и травмирующие
события (например, физическое или сексуализированное насилие).
Другие значимые воспоминания пациента о событиях детства. Другими зна-
чимыми факторами, влияющими на развитие схем пациента, являются школьное
время (например, буллинг) и окружающая среда (например, воспитание в опасной
местности) или другие обстоятельства (например, спасение из зоны военных дей-
ствий).
Форма концептуализации случая Сары
Другие важные воспоминания из детства, повлиявшие на пациента (влия-
ние сверстников, травмирующие события).
Сестра Сары сбегала из дома, а ее брат часто болел. В школе она была
застенчивой и мало общалась с другими детьми. Ей никогда не разрешалось
приводить друзей домой, потому что это было слишком тяжело для ее отца.
Единственный способ привлечь к себе внимание — получать хорошие оценки в
школе.
Форма концептуализации случая Сары
Глубинные убеждения, которые пациентка извлекла из своего детского опы-
та.
Если я не буду сильно стараться, то потерплю неудачу.
Лучше держаться подальше от других, потому что я не такая, как они.
Мое мнение не имеет значения.
Я не могу бросить своего парня, потому что он пропадет без меня.
Если я разорву эти отношения, я никогда не найду кого-то другого.
Если я выскажу свое мнение, мои друзья меня унизят.
Я не могу просить помощи на работе, потому что они подумают, что я глу-
пая.
Я должна всегда всем помогать.
Не закончить что-то или отложить - признак слабости.
Основные убеждения, которые пациент извлек из своего детского опыта.
Чтобы прояснить, как собранная информация влияет на повседневную жизнь па-
циента, мы записываем несколько основных убеждений. Это общие правила жиз-
ни, объясняющие, как пациент думает и действует.
Схемы терапевта и их взаимодействие со схемами пациента. В форме кон-
цептуализации случая также важно описать, как схемы терапевта могут взаимо-
182
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
действовать со схемами пациента, поскольку это может повлиять на альянс. Тера-
певт, зная собственные схемы, исследует, как они могут повлиять, положительно
или отрицательно, на терапевтический альянс. Терапевт проясняет, как его схемы
и схемы пациента могут взаимно усиливать друг друга. Он формулирует несколь-
ко гипотез и делится ими со своей интервизионной группой или супервизором.
К этому рекомендуется возвращаться, особенно в тех случаях, когда терапия не
продвигается дальше.
Форма концептуализации случая Сары
Терапевтический альянс.
Под воздействием схемы жестких стандартов/придирчивости терапевт
хочет разработать идеальную концептуализацию случая. Сара не признает
схему эмоциональной депривированности и не хочет включать ее в концепту-
ализацию случая. Психотерапевт продолжает настаивать, и Сара чувству-
ет, что ее неправильно поняли. На следующий сеанс она не пришла. Терапевт
раздражается, потому что концептуализацию случая приходится отложить
(жесткие стандарты/придирчивость усиливается). Она не звонит Саре, что-
бы договориться о новой встрече, но пишет ей короткую записку, назначая
новую встречу. При этом она усиливает схему эмоциональной депривирован-
ности Сары. Она избегает контакта с терапевтом, отстраняясь или опаз-
дывая на прием. Терапевту потребуется приложить больше усилий, чтобы
завершить концептуализацию случая. И так далее.
План лечения. Если все идет хорошо, концептуализация случая может пока-
зать, где следует сделать акцент в плане лечения. Здесь описывается как отноше-
ние терапевта к альянсу, так и техники, которые следует использовать именно с
этим пациентом. В частности, указываются акценты и порядок техник, использу-
емых в ходе терапии. Примерный план также обсуждается с пациентом, если это
не было сделано во время концептуализации случая.
Модель концептуализации случая для схем
Чтобы описать связи между текущими проблемами, схемами, копинговыми
стилями и информацией о тех, кто заботился и ухаживал за пациентом, а также лю-
быми другими важными данными о прошлом, терапевт обобщает форму концеп-
туализации случая и связывает ее в модель. Можно выбрать модель концептуали-
зации случая для схем или схема-режимов. Модель концептуализации случая для
схем аналогична комплексной теории когнитивно-поведенческой терапии. Разница
заключается в том, что в дополнение к текущим проблемам и соответствующей
информации также описываются схемы и копинговые стили (рисунок II.6.1).
Глава П.6. Концептуализация случая в схематерапии
183
КИННОК
Капитуляция
проблема
Магь
Отец
С сменное
яранило
Гипер-
комиснсаиия
Избегание
проблема
проблема
Рис. II.6.1. Пример модели концептуализации случая
Если у пациента много схем, то лучше сразу перейти к модели режима. Во всех
остальных случаях возможна комбинация (из нескольких схем в круге). В модели
концептуализации случая для схем сопоставляются связи с прошлыми и текущи-
ми проблемами. Это не относится к модели схема-режимов, она более лаконична
и проста, и пациентам легче ее понять. В обоих случаях цель заключается в том,
чтобы разработать модель вместе. Обсуждая информацию, которая уже записана
на бланке, терапевт, если это возможно, устанавливает связи между текущими про-
блемами, схемами и историей жизни пациента. При разработке модели многим па-
циентам гораздо проще начать искать связи со схемами и копинговыми стилями с
текущими проблемами. После этого описываются связи с детством. Для скрытных,
не принимающих свое прошлое пациентов трудно установить связь между детским
опытом и схемами. Это не означает, что вы должны немедленно создать идеальную
модель. Модель может быть адаптирована с течением времени, когда появляется
новая информация. На рисунке П.6.1 показана базовая модель без связей.
Количество квадратов и кругов может быть разным. Терапевт рисует столько
квадратов, сколько необходимо для описания всех актуальных вопросов. В дет-
ском квадрате суммируется всё, что описано в форме в характерологических и
биологических факторах. Квадраты отца и матери содержат информацию о ха-
рактере и стиле воспитания родителей. Семейные правила содержат фразы из ро-
184
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
дительской семьи, например: «Мы никогда не выносим сор из избы». Если схем
много, некоторые психотерапевты объединяют вместе четыре или пять с самыми
высокими баллами или схемы из одной и той же области. Такое решение может
помочь при условии, что проблемы не упростятся. То же самое относится и к
текущим проблемам: нет ничего плохого в том, чтобы их немного обобщить. Мо-
дель концептуализации случая Сары представлена на рисунке П.6.2.
Сеые|п»с праннии
•МН1И1И И Пр*6 К.МЫ
нс пбсуждпонм
Мить
дабснится
об отце
и младшем
брате
Чувствитель-
ный и умный
ребёнок
Мит 1МИГ. Id
и мп мткшш
Отеп часто
I переутомил ется
1реб< NKne.n
нын о Iси
5J .1ОШК1Ы
1НЙГППЪ'Ш
о други?
ПОИ Ч1Г. IHI1
I MlffcV теня
I С.-|.М>.>ПОЖОр]
HMirtililel
• •щяцгннйдьная
J ИрИЫфпСКп.-.
\ 1ЮС1*|
Капитулянт
Веста думай о других
и первую очередь
Капп iy 1япт
Гк'<яла \ сер. ню
рвбагай и учись
Из6е1 .шие
IMk'iainie
№1ПаК14
с другими
найми
Г
В компании
тревожная
и тихая
Проблемы
с отношениями
Проблемы
с работой
Рис. 11.6.2. Модель концептуализации случая Сары
Модель схема-режимов
Разработка модели схема-режимов для ПРЛ была описана в Главе 1.2. В случае
Сары эти режимы таковы:
• Уязвимый ребенок
• Послушный капитулянт
Глава П.6. Концептуализация случая в схематерапии
185
• Гиперконтролер
• Требовательный критик
Модель режима описывается словами пациента, а размер круга показывает
значимость режима (рисунок П.6.3).
Здоровый взрослый
Я хочу научиться постоять за себя.
Я хочу быть менее одинокой.
Регуляровщяк
То, что я думаю или чувствую,
не имеет значения. Я всегда должна
думать о других в первую очередь.
Одявомя Сара
У меня не так много друзей,
потому что я другая.
Нет никого, кто действительно
понимает мои потребности
и чувства. Я всегда чувствую
себя одинокой.
Рис. 11.6.3. Модель режимов Сары
Крвтяхующвй голос
Ты эгоистка, если делаешь
выбор в свою пользу.
Ты недостаточно стараешься.
Перфекционист
Я всегда должна делать все
наилучшим образом.
Модель режимов Сары
Сара называет Послушного капитулянта Регулировщиком, а Навязчивого ги-
перконтролера Перфекционистом. Эти два режима сильно выражены. Она спо-
собна определить, какой она хотела бы быть (Здоровой взрослой), но не знает, как
может этого достичь. Когда она делает что-то в собственных интересах, первое,
что приходит ей на ум, это то, что она эгоистична и недостаточно старается; она
называет это Критикующим голосом. Поначалу она не признает режим Уязвимо-
186
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
го ребенка, потому что Регулировщик и Перфекционист контролируют оольпг».
часть ее житии. Но после нескольких рескриптингов в воображении, направлю
ных на поиск источника схем, она поняла, что всегда была очень одинока. Почт,
му этот режим называется Одинокой Сарой.
Подводные камни и рекомендации
Путаница в схемах и копинговых стилях
При исследовании схем и копинговых стилей иногда возникает вопрос, какое
поведение к чему принадлежит. В случае Сары - является ли чрезмерная покор-
ность копинговым стилем (избеганием) схемы эмоциональной депривирован-
ности? Или у пациента есть схема самопожертвования? В большинстве случаев
присутствуют обе схемы, но одна может быть реакцией на другую. В приведен-
ном выше примере приспособление к другим означает капитуляцию перед схемой
самопожертвования и в то же время избеганием эмоциональной депривирован-
ности. Единственный способ выяснить, что является схемой, а что копинговым
стилем - это попросить пациента заполнить Опросник схем. И когда выявляются
высокие баллы по этим схемам, то, скорее всего, они обе присутствуют. НизкиГ<
балл не означает отсутствие схемы, а может быть получен в случае избегания или
гиперкомпенсации в процессе заполнения Опросника схем.
Пациент не видит связи между схемами и прошлым или настоящим
Некоторые пациенты испытывают трудности с созданием связей между своим
прошлым и схемами. В основном это связано с тем, что пациент не хочет негатив-
но отзываться о семье и плохо понимает, что такое нормальное воспитание. Если
обычные методы установления этих связей не помогают, то лучшее, что может
сделать терапевт, - это согласиться с теми представлениями, которые уже есть у
пациента, и дополнять и корректировать модель во время терапии. Это также мо-
жет помочь подобрать другие определения. «Мой отец был занят собой» звучит
намного лучше, чем «Мой отец был эгоистом».
Терапевт также может видеть связи, которых на самом деле не существует. По-
скольку схематерапия занимает больше времени, чем симптоматическая терапия,
лучший совет - подождать, пока серые области не прояснятся.
Игнорирование связи между схемами терапевта и пациента
У терапевта могут возникнуть трудности, когда он не очень хорошо знает
собственные схемы. В этом случае поможет заполнение опросника схем, а также
Глава П.6. Концептуализация случая в схематерапии
187
обсуждение результатов в интервизорской группе или с супервизором. В целом
терапевту лучше начинать практиковать в схематерапии только в том случае, если
он обладает достаточным пониманием себя и проходит супервизию, где возможно
всё это обсуцить.
Слишком много схем и связей, которые делают модель запутанной
На практике разработка модели концептуализации случая может оказаться бо-
лее сложной, чем кажется. В кейсе с большим количеством схем и связей между
цементами стрелки могут пересекаться, что усложняет понимание модели. Если
схем слишком много, терапевт может объединить некоторые из них в одну группу.
Однако недостатком станет обобщение модели без достаточного прояснения. Аль-
тернативное решение в этом случае - обобщение информации в модели режимов.
Техническим решением станет перемещение схем и использование большего
количества терминов. Кроме того, иногда полезно дважды упомянуть о копинго-
вом стиле. Рисунок II.6.2. был бы аналогичен рисунку П.6.4., если бы это не было
сделано.
Рис. II.6.4. Модель для Сары
188
ЧАСТЬ II. Показатели процессов в схематерапии
Разработка только модели без формы
Из-за ограниченности во времени и внешнего давления терапевты в инсти-
тутах психического здоровья в Нидерландах разрабатывают только модель кон-
цептуализации случая и не заполняют форму. В этих случаях появляется высокий
риск того, что информация будет неполной. Это помогает сократить время, но
в долгосрочной перспективе может привести к ошибкам, застою в терапии или
недостаточному лечению. Также это может стать риском того, что будут упуще-
ны проблемы, которые являются препятствием для схематерапии. Схематерапию
иногда рекомендуют после попыток прохождения краткосрочной симптоматиче-
ской терапии с неудовлетворительным результатом. Стоит дольше и основатель-
нее изучать связи между проблемами, прежде чем начинать лечение.
Будущее
Интересный вопрос заключается в том, что будет доминировать: концептуали-
зация модели схем или режимов, — или же будут использоваться обе. Возможно
соединить обе модели в одну. Однако до начала схематерапии необходимо раз-
работать концептуализацию оцениваемого случая. Очень важно, чтобы пациент
понимал, в чем заключаются его проблемы, на чем будет сосредоточено лечение.
Для терапевта важно выявить, какие схемы и режимы значимы, чтобы адаптиро-
вать к ним терапевтический альянс и выбрать техники. В будущем должен быть
исследован вопрос о том, какой подход концептуализации случая подходит для
этого больше всего.
Литература
Artnz, A. and Genderen, Н. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D. et aL (2004). Cognitive Therapy of Personality Dis-
orders, New York: Guilford Press.
Bieiing, P.J. and Kuyken, W. (2003) Is cognitive case formulation science or science
fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10(1), 52-69.
Henry, L.A. and Wiliams, R.M. (1997) Problems in conceptualization within cognitive
therapy: an illustrative case study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, 201-
213.
Kuyken, W., Fothergill, C.D., Musa, M. and Chadwick, P. (2005) The reliability and qual-
ity of cognitive case formulation. Behaviour Research and Therapy, 43, 1187-1201.
Lobbestael, J., Vreeswijk, M.F., van Spinhoven, P., Schouten, E., and Arntz, A. (2010)
The reliability and validity of the Schema Mode Inventory-revised (SMI-r). Be-
havioural and Cognitive Psychotherapy, 238, 437-458.
Глава П.6. Концептуализация случая в схематерапии
189
Perris, С. (1999) A conceptualization of personality-related disorders of interpersonal
behaviour with implications for treatment. Clinical Psychology and Psychotherapy,
6, 239-260.
Sterk, E and Rijkeboer, M.M. (1997) Schema-Vragenlijst [Schema (Questionnaire].
Utrecht: Ambulatorium, Utrecht University.
Young, J.E. (1994) Young Parenting Inventory. New York: Cognitive Therapy Center
of New York.
Young, J.E. (1995) Young Compensation Inventory. New York: Cognitive Therapy Cen-
ter of New York.
Y oung, J.E. and Brown, G. (1994) Young Schema Questionnaire, 2nd edition. In J.E.
Young, Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Approach,
rev. edition. Sarasota, FL: Professional Resource Press, pp. 63-76.
Y oung, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Y oung, J.E. and Rygh, J.L. (1994) Young-Rygh Avoidance Inventory. New York: Cog-
nitive Therapy Center of New York.
ЧАСТЬ III
МЕТОДЫ СХЕМАТЕРАПИИ
Глава III.l
СХЕМАТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО
ПОВЕДЕНИЯ
Описание случая применения модели режимов в практике
Сьюзан Симпсон
Введение
Как известно, расстройства пищевого поведения (РПП) трудно поддаются ле-
чению, и только ограниченный процент пациентов отвечает на стандартную ког-
нитивно-поведенческую терапию (КПТ). У значительного количества пациентов
развиваются хронические симптомы, а среди пациентов с нервной булимией (НБ)
больше чем у половины после лечения симптомы возвращаются (Fairbum et al.,
1991). Типичный показатель обрыва терапии (дроп-аута) составляет 25% (Shapiro
et al., 2007). У нервной анорексии (НА) самый высокий уровень смертности среди
психиатрических расстройств (Vitiello, Lederhendler, 2000). У 35-50% тех, кто вос-
станавливает вес, происходит рецидив после «полного» выздоровления (Herzog et
al., 1999; Carter et aL, 2004). Существуют скудные доказательства эффективности
КПТ при НА (Bulik et al., 2007), показывающие низкий уровень восприятия тера-
пии и высокие показатели дроп-аутов (Halmi et al., 2005).
Помешать вовлеченности и воспрепятствовать эффективности терапии у этой
группы клиентов могут многие факторы: в частности, амбивалентность по пово-
ду изменений и эгосинтонная сущность симптомов, особенно при НА (Vitousek
et al., 1998). У пациентов с РПП высокий уровень коморбидности (Blinder et al.,
2006). Сущность этой коморбидности сложна из-за недоедания и недостоверно-
сти самоотчетов: в ней переплетаются измерения патологии употребления пищи и
патологии личностной (Vitousek, Stumpf, 2005). Распространенность расстройств
личности (РЛ) высока: до 69% пациентов могут соответствовать диагностическим
194
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
критериям по крайней мере одного расстройства личности, из них 93% могут па-
раллельно иметь сопутствующее расстройство по Оси I (особенно аффективные и
тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами) (Braur.
et aL, 1994; Sansone et al., 2006). Пограничное РЛ наиболее распространено среди
людей с нервной булимией и нервной анорексией по типу переедания/очищения:
обсессивно-компульсивное и избегающее РЛ чаще встречаются у ограничитель-
ного типа НА и расстройства переедания (Sansone et al., 2004; Cassin, von Ranson.
2005; Levitt, Sansone, 2006). Пациенты с РППН (расстройством пищевого поведе-
ния неуточненным) могут иметь еще более серьезные и широко распространенные
личностные патологии, чем клиенты с «чистыми» расстройствами (Herzog et al..
1992). Данные исследований РПП показывают, что наличие ригидной личностной
патологии (например, перфекционизм, нарциссические защиты) и РЛ (в частно-
сти, избегающего и обсессивно-компульсивного) отрицательно влияют на эффек-
тивность терапии (Gillberg et al., 1995; Santonastaso et al., 1999; Diaz-Marsa et al.,
2000; Bizeul et al., 2001; Milos et al., 2002; Sutandar-Pinnock et al., 2003; Grilo et al.,
2007; Waller et aL, 2007). Распространенность избегающего РЛ составляет пример-
но 25% среди пациентов с НА (Skodol et aL, 1993; Diaz-Marsa et aL, 2000) и высока
среди людей с остальными РПП (Grilo et aL, 2003). Паттерн повсеместного пове-
денческого, эмоционального и когнитивного избегания, который характерен для
избегающего РЛ, очевиден с начала взрослой жизни. Особенно заметно межлич-
ностное избегание: удерживание других на дистанции, неустановление близости.
Избегающие черты предшествуют появлению РПП, что может указывать на то, что
они функционируют как факторы риска возникновения и сохранения расстройства
(Troop, Treasure, 1997; Troop et aL, 1998; Schmidt, Treasure, 2006). Согласно имею-
щимся данным, эти черты сохраняются даже после выздоровления (Casper, 1990).
Исследователи единогласны в том, что для увеличения эффективности те-
рапии и снижения риска рецидива для пациентов с РПП с убеждениями на схе-
ма-уровне (т.е. с безусловными убеждениями о себе и отношениях с другими и
миром) требуется более сложная модель лечения, которая будет сфокусированно
и интенсивно работать как с пищевым расстройством, так и с личностной пато-
логией (Leung et aL, 2000; Bruce, Steiger, 2006; Hinrichsen, Waller, 2006; Simpson et
aL, 2010; Simpson, Slowey, 2011). Трансдиагностическая модель усиленной КПТ
(У-КПТ/СВТ-Е) (Fairburn et aL, 2003) пытается справиться с некоторыми из этих
факторов, предлагая дополнительные модули к стандартному подходу. Однако по
существу - это поддерживающая модель, с исключительной направленностью на
здесь-и-сейчас и минимальным вниманием к происхождению репрезентаций схе-
ма-уровня, лежащих в основе патологии.
Модель схема-режимов (Young et aL, 2003) хорошо подходит для пациентов
с РПП, в частности для тех, у кого есть РЛ, комплексные проблемы и межлич-
ностные дисфункции. Эта модель напрямую воздействует на схемы (и связанные
с ними глубинные убеждения), эмоции, поведение и межличностные трудности,
используя терапевтические отношения в качестве основного средства для измене-
ний. Техники СТ, в частности, нацелены на укоренившуюся систему убеждений и
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
195
высокий уровень избегания, характерные как для расстройств личности, так и для
комплексных РПП, которые часто препятствуют прогрессу в традиционном сет-
тинге КПТ (Taylor et al., 1996; Dennis, Sansone, 1997; Leung etal., 2000; Waller et al.,
2000, 2002, 2007; Mountford, Waller, 2006). Одной из центральных направляющих
стратегий в СТ является разработка и формулировка плана лечения, направленно-
го на глубинные функции РПП. В литературе отмечается, что это необходимо для
эффективного лечения (Vitousek et al., 1998; Wildes et al., 2010).
Режимы РПП - это части Я, которые могут быть концептуализированы как в
некоторой степени диссоциированью состояния. Несмотря на их недостаточную
интегрированность, они обычно переживаются как эгосинтонные, особенно дис-
функциональные родительские (критикующие) и копинговые режимы. Некоторые
режимы сильнее диссоциированы, чем другие, однако в определенной степени
все они являются дисфункциональными, ригидными, а иногда даже неосознава-
емыми. Я предлагаю 11 схема-режимов, связанных с РПП, которые были адапти-
рованы из 10 схема-режимов, выявленных Янгом, Клоско и Вайсхаар (Young et
al., 2003). Как показано в таблице III. 1.1, Критикующий и Требовательный ре-
жимы (часто функционирующие вместе) устанавливают нереалистично высокие
стандарты и обделяют, атакуют и наказывают детские режимы, обычно используя
тело в качестве мишени для стыда и унижения. Критикующие/Требовательные
режимы относятся к эмоциональным потребностям с презрением, вызывая интен-
сивное переживание стыда в режиме Пристыженного/Депривированного ребенка.
Когда страдания, переживаемые в Пристыженном/Депривированном детском ре-
жиме, становятся слишком сильными, происходит переключение в режим Отстра-
ненного самоутешителя, чтобы заблокировать эмоциональную боль и утешить
себя, отстранившись (например, посредством переедания, рвоты, алкоголя, сна).
«Нуждающийся» ребенок чувствует обделенность и ищет заботу импульсивно
или высокомерно, тем самым подвергая себя дальнейшим посланиям со стороны
дисфункциональных взрослых режимов о том, что он отвратителен. Режим Пер-
фекциониста выполняет функцию основного избегающего режима, с помощью
которого страдающие от РПП люди компульсивно используют ограничительное
и ритуальное питание, проверку состояния тела и упражнения в попытках про-
контролировать и «улучшить» форму тела и/или вес с целью уменьшить воспри-
нимаемый риск активации схемы и дальнейшего чувства стыда и унижения. Этот
режим действует как вездесущий механизм блокировки эмоций. Перфекционизм
связан со схемой жестких стандартов и распространяется на разные сферы жиз-
ни: внешность, работу, учебу и быт. Этот режим компенсирует по крайней мере
одну из следующих более глубоких схем: неуспешность, дефективность/стыдли-
вость, эмоциональная депривированность, покорность. Он мощно подкрепляется
краткосрочными чувствами достижения и гордости, когда возложенные на себя
правила и идеалы (например худоба) реализуются. В этом режиме клиенты могут
показаться «здоровыми» и контролирующими свою жизнь, и скорее всего будут
отрицать наличие или преуменьшать тяжесть РПП. Режим Послушного капиту-
лянта также обычно компенсирует исходные схемы дефективности/стыдливости
196
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Таблица III. 1.1. Одиннадцать предполагаемых схема-режимов, связанных
с комплексными РПП (адаптация режимов, описанных в Young et al., 2003)
Детские режимы
1 Пристыженный/Депривированный ребенок: чувствует отвержение, боль,
ненужность, пристыженность, тревогу, панику, потерянность, непривлека-
тельность и неполноценность. Чувствует себя одиноким ребенком, которо-
го ценят лишь за «достойное проявление себя» перед другим (например,
достижения, внешность) и/или удовлетворение потребностей других. Из-за
того, что основные эмоциональные потребности ребенка не удовлетворены,
он обычно чувствует себя опустошенным, тревожным, одиноким и недостой-
ным любви. Ребенок чувствует стыд из-за нормальных эмоций и потребно-
стей вследствие явных или неявных родительских посланий о том, что это
недопустимо и неуправляемо. Чувствует себя непохожим на других и не та-
ким хорошим, как другие, из-за предполагаемых физических недостатков.
Чувствует себя лишенным сил из-за длительной травли, отчуждения и/или
гиперконтроля со стороны опекунов. Критика, жестокое обращение и трав-
ля могут привести к ощущению социальной неприемлемости, непривлека-
тельности и пристыженности на эмоциональном и телесном уровне. Ребенок
жаждет чувства безопасности и контроля, так как ощущает себя подавлен-
ным и бессильным (например, бессильным изменить опыт ощущения себя
непринятым/пристыженным).
2 «Нуждающийся» ребенок: отчаянно нуждается в заботе, защите и внима-
нии. Берет столько, сколько может взять. Импульсивное переедание, передо-
зировки и самоповреждающее поведение функционируют как способы по-
иска заботы. Действует на основе импульсов, эгоцентрично и бесконтроль-
но, чтобы получить свое, без учета последствий для себя и других. Бунтует
против требований быть «хорошим». Этот режим часто подавляется, так как
эмоциональные потребности рассматриваются как постыдные.
3 Сердитый ребенок: чувствует сильную злость из-за неудовлетворения эмо-
циональных потребностей. Выражает ее пассивно-агрессивным способом
(например, уход, раздражительность, упреки). Злость обычно подавляется,
так как переживается как нечто неподконтрольное, что воспринимается как
недопустимое и постыдное.
4 Счастливый ребенок: соответствует оригинальной модели. Режим рассма-
тривает тело как интегрированную часть Селф и использует его надлежащим
образом для игры и удовольствия.
Дисфункциональные копинговые режимы
5 Послушный капитулянт: соответствует оригинальной модели. Пассивно
позволяет другим осуществлять контроль над собой или даже открыто отдает
его другим, чтобы увеличить вероятность получения эмоциональной заботы
и социального принятия и уменьшить вероятность критики и унижения.
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
197
Таблица IIL1.1 (продолжение)
6 Отстраненный защитник: соответствует оригинальной модели. Необхо-
димое усилие по блокировке эмоций может привести к физической боли, на-
пример, спазмам в горле и груди. Удерживает отношения на поверхностном
уровне. Ограничение (голодание) и чрезмерная физическая нагрузка (как и
другое компульсивное поведение: трудоголизм, употребление наркотиков и
алкоголя) могут функционировать как способ предотвратить запуск схемы,
позволяя личности закрыться от взаимоотношений и требований жизни. Ком-
пульсивное переедание может работать таким же образом: заполняя все мыс-
лительное пространство человека планами о том, что можно будет съесть,
а затем позволяя ему полностью отключиться от всего во время приступа
переедания. Может стать злым и оборонительным (Гневный защитник), ког-
да чувствует угрозу в виде потенциальной потери контроля (например, когда
его побуждают исследовать возможные недостатки, связанные с РПП).
7 Отстраненный самоутешитель: выключает эмоции посредством вовлече-
ния в уединенную деятельность, которая успокоит, простимулирует или от-
влечет от неприятных чувств. Такое поведение в основном функционирует
как импульсивный способ избежать острого дистресса, после того, как схемы
были запущены. Переедание, физические нагрузки, наркотики, алкоголь и
рвота могут использоваться как попытки заблокировать сильные эмоции и
успокоить себя (обходя Критика и/или Пристыженный детский режим). Впо-
следствии рвота может послужить способом нейтрализовать чувства стыда и
вины, вызванные перееданием. Такое поведение также служит для самоуте-
шения во время эпизодов генерализованной тревоги, связанных со схемами,
которые могут быть «загрунтованы», но не полностью запущены (например,
«дрейфующие» чувства пустоты и уязвимости, связанные со схемой эмоцио-
нальной депривированности).
8 Режим перфекциониста:
• Формируется как результат или недостатка внимания/заботы в детстве, или
внимания, которое в основном зависело от выполнения задач на очень высо-
ком уровне. Ребенок усваивает, что его будут воспринимать как достойного,
только если он «особенный» (например, имеет достижения в работе/учебе/
соблюдении диеты, в весе, форме тела, внешности). Этот режим, таким об-
разом, компенсирует базовые чувства дефективности или неполноценности
через активный поиск похвалы или попытки выглядеть «совершенным» или
превосходящим других.
• Компенсирует сильные эмоции, связанные со страхом быть проигнорирован-
ным, обиженным или отвергнутым и со страхом потери контроля (например,
над эмоциями, употреблением пищи, формой тела, весом).
• Может быть эгоцентричным, соперничающим, гиепрконтролирующим, ищу-
щим внимания, стремящимся быть особенным. Постоянно сравнивает себя с
198
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Таблица ПЫЛ (продолжение)
другими и проявляет сверхбдительность к знакам о том, что он может быть б
чем-то хуже других (например, в форме тела, состоянии кожи, одежде, внеш-
нем проявлении счастья).
• Использует «худобу» и/или физическое «совершенство», чтобы раздуть чув-
ство своего Я, гордится «выставлением напоказ» всего этого в качестве дока-
зательства своего выдающегося самоконтроля и дисциплины. Это поведение
может включать следование диетам и ежедневные физические упражнения
для оттачивания формы тела и веса; чрезмерное внимание к одежде, при-
ческе и макияжу; проведение многих часов над улучшением внешнего вида
перед выходом из дома.
• Устанавливает упрощенный и конкретный свод правил, относящихся к диете
и весу. Часто ребенок ощущал сочетание неадекватной эмоциональной за-
боты с чрезмерной гиперопекой и был напуган непредсказуемостью и слож-
ностями взросления. Правила питания и предписания обеспечивают чувство
направленности и цели в запутанном и пугающем мире, а также заменяют
настоящую эмоциональную заботу и связь. Когда эти правила соблюдаются,
они также компенсируют недостаток чувства достижений и гордости в дру-
гих сферах жизни, в особенности для пациентов со схемами неуспешности и
жестких стандартов.
• Вкладывает значительную энергию в планирование наперед, чтобы убедить-
ся, что жизнь предсказуема и контролируема. Осуществляет контроль по-
средством следующих инструментов.
- Любой ценой отдает предпочтение безопасности и определенности. Чрез-
мерная приверженность соблюдению рутины.
- Концентрирует контроль на определенных аспектах жизни или своего Я
(например, на теле) или может стремиться к состоянию полного самокон-
троля, при этом полностью отвергая собственные потребности и прене-
брегая базовыми человеческими инстинктами и желаниями.
- Сверхбдительность по отношению к знакам о том, что события не развива-
ются так, как было запланировано, или что нельзя полностью удерживать
контроль (например, над употреблением пищи/весом/формой тела).
- Вовлеченность в компульсивное проверяющее поведение, чтобы быть уве-
ренными в том, что вес/форма тела не выходят за рамки контроля и что они
полностью «обезопасили» себя от угрозы критики.
- Постоянная руминация и компульсивное мышление, сконцентрированное
на определении «правильного» поведения, целью которой является облег-
чение чувства тревоги и вины, которые запускаются дисфункциональны-
ми родительскими режимами.
- Использование ограничений (в еде) как способа контроля над другими и/
или для удержания других рядом (больше территориально, нежели эмоци-
онально) и для компенсации неудовлетворенных потребностей в связи и
заботе.
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
199
Таблица Ш.1.1 (продолжение)
- Использование РПП в качестве замещающих «отношений», которые без-
опаснее и надежнее, чем осознание эмоциональных потребностей, уста-
новление связи с другими людьми и попадание в зону риска отвержения/
унижения.
Взрослые режимы
9 Требовательный режим:
• Функционирует как интернализованный голос родителя или нескольких лю-
дей из окружения. Во многих случаях этот режим формируется из имплицит-
ных посланий, которые человек вывел из нехватки эмоциональной заботы
или сонастройки со стороны взрослых, а также из сформированного пред-
ставления о том, что их потребности воспринимались родителем как недо-
пустимые или неконтролируемые. Этот голос впоследствии эволюционирует
во внутреннего диктатора, который требует, чтобы пациенты вели себя «пра-
вильным» образом, а также критикует и унижает ребенка за то, что у него
есть нормальные потребности, и/или за то, что какие-то его проявления не-
допустимы или нежелательны.
• Может использовать тело в качестве зримой мишени, по отношению к ко-
торой могут накладываться правила и стандарты, особенно если родитель
явным образом проявлял озабоченность телом или весом. Верит, что есть
только одна «правильная» здоровая диета, которой он должен придержи-
ваться все время без права на ошибку. Верит, что человек должен стараться
добиться определенного самим собой идеального веса, сочетая чрезмерную
диету с физическими нагрузками, препаратами для снижения веса, диуре-
тиками и слабительными. Верит, что несоблюдение правил диеты приведет
к потере самоконтроля, чрезмерному увеличению веса и в конечном итоге к
нежеланное™.
10 Критикующий режим:
• Интернализованный голос родителя или значимых других (например, школь-
ных агрессоров). Тон этого режима очень жесткий, критичный и безжалост-
ный. Признаки и симптомы включают в себя: отвращение к себе, самокри-
тику, самоотречение, нанесение самоповреждений, дисморфию тела, суици-
дальные фантазии и саморазрушающее поведение.
• Наказание может быть направлено на тело и принимать форму лишения себя
чего-либо (например пищи) и злых, жестоких рассуждений о теле или внеш-
нем виде.
• Функционирует в качестве наказывающего экрана или фильтра, сквозь ко-
торый человек смотрит на самого себя. Транслирует жесткие послания из
отвращения и критики по отношению к телу и навешивает ярлыки. Искажает
восприятие образа тела посредством интернализованного (на уровне ощуще-
200
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
Таблица III.1.1 (окончание)
ний) стыда/отвращения и сопутствующего образа тела как непривлекатель-
ного или уродливого. Может активизироваться поведением, которое потен-
циально приводит к набору веса (например, несоблюдением строгой диеты,
употреблением пищи из их списка «плохой» еды), воспринимаемыми при-
знаками возможного увеличения веса (например, вздутием, комплиментами
типа «ты выглядишь здоровой», теснотой одежды), которые затем использу-
ются как доказательства «полноты» и «непривлекательности», и пережива-
нием и/или экспрессией «недопустимых» эмоций. Выражает отвращение к
симптомам РПП и неумению придерживаться строгой диеты.
11 Здоровый взрослый:
• Соответствует оригинальной модели. Тело оценивается как важная часть
Селф, о которой нужно заботиться. Способен воспринимать себя сбаланси-
рованно и признавать внутреннюю ценность и привлекательность.
и позволяет клиентам избежать отвержения (и запуска схемы), угождая другим,
разрешая им контролировать себя и удовлетворяя их потребности. Однако этот
режим отдает контроль другим, таким образом усиливая представления и страхи,
связанные с потерей контроля. Переедание может возникнуть в контексте Кри-
тикующего режима (в качестве самонаказания или депривации); Отстраненного
самоутешителя (в качестве избегания/ухода от эмоциональной боли или пустоты);
«Нуждающегося» детского режима (в качестве обратной реакции на ощущение
подконтрольности другим или депривации с их стороны, в качестве других могут
выступать и собственные режимы клиентов) - «Я возьму то, что захочу!»).
Случай из практики: Ники
Описание проблемы
Ники была направлена к специалисту ее врачом-терапевтом. Ей 41 год, у нее
продолжительная нервная булимия. Уже 21 год она бесконтрольно принимала
большое количество пищи на протяжении 2-3 часов 7-8 раз в неделю. Переедая,
по ее словам, она чувствовала себя ошалевшей. Еда, которую она употребляла в это
время, была из «запрещенной» категории: шоколад, сладости, печенье, хлопья для
завтрака, хлеб и пицца навынос. За перееданиями следовало сильнейшее чувство
стыда и рвота. Она яростно делала упражнения по утрам в течение часа в местном
фитнес-центре. Если она пропускала занятие, ее одолевало чувство стыда на про-
тяжении всего дня, и ей было сложно сконцентрироваться на своей работе в каче-
Глава I ILL Схематерапия расстройств пищевого поведения
20!
ЗДОрОВЫЙТУффСЛ!
Рис. Ш.1.1. Режимы расстройства пищевого поведения
стве менеджера проектов. В выходные она в основном оставалась дома и избегала
социальных мероприятий. Ее сожитель часто выражал недовольство по поводу ее
необщительности и поглощенности своим весом. Ники описывала напряжение и
была поглощена мыслями о том, что другие видят ее «толстой» и «непривлека-
тельной». Она избегала носить облегающую и летнюю одежды, а также пляжный
отдых (ведь он предполагает ношение купальника). Она чувствовала, будто ее тело
«неправильной формы», а ее бедра и таз - бугристые и непропорциональные по
отношению к остальному телу. Она тщательно сравнивала себя с другими женщи-
нами, отмечая, являются ли другие более стройными или «лучше сложенными»,
чем она. Это серьезно влияло на ее способность общаться и оставаться сосредо-
точенной на собеседниках. Люди говорили ей, что она казалась отчужденной и
иногда даже высокомерной. Она рассказывала, что чувствует сильный дистресс и
стыд, когда ест больше, чем планировала, взвешивается или когда ее приглашают
на мероприятие. Много раз ее приглашали куда-нибудь, а она не могла решить,
что надеть. Какую бы одежду она ни выбирала, это запускало мысли о том, что
она может выглядеть толстой, заставлявшие ее переживать интенсивную тревогу
и стыд, а также сниженное настроение, продолжающееся днями. Она часто была
раздражена и не хотела вставать с постели по утрам. Ее партнер и дети научились
избегать ее в это время. Ники описывала отвращение при виде своего тела в зерка-
ле, поэтому она старалась смотреться в него как можно реже. При этом она часто
на протяжении дня проверяла свое тело руками, особенно бедра и таз.
202
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Ники была стильно одета на первых сессиях. Ясно было, что она много вре-
мени тратила на то, чтобы собраться: у нее был безупречный макияж, укладка и
одежда (что запускало у терапевта требовательный режим, сопровождающийся
мыслями о ее собственном взъерошенном виде!). Тем не менее, было что-то от-
четливо «детское» в том, как она себя представляла. Она говорила так, что было
очевидно: она тревожится и не имеет четкого чувства идентичности или внутрен-
ней направленности.
История развития
Ники была старшей из трех сестер. Она рассказывала, что большая часть ее
детства прошла как в тумане. Ее мать была очень тревожной и демонстрировала
социальное избегание. С одной стороны, она была гиперконтролирующей по от-
ношению к своим дочерям, с другой — не умела доступно и последовательно про-
являть эмоциональную заботу или теплоту. Она была перфекционисткой и крити-
ковала Ники и ее сестер. Ники вспоминала, что несмотря на то, что мать заботи-
лась о ней, она никогда не чувствовала настоящей любви. Мать говорила, что отец
Ники продолжал часто посещать местный паб после ее рождения, и возмущалась
тем, что ей нужно оставаться дома с Ники. Вначале Ники было сложно вспомнить
о каких-либо взаимоотношениях с ее отцом, но она была свидетельницей кон-
фликтов между родителями и однажды слышала их крики, когда была в постели.
Она рассказывала об этом отстраненно, излагая факты, как если бы это случилось
с кем-то другим. В терапевтической позиции я чувствовала, что Ники столкнулась
с крайне высокой степенью эмоциональной депривированности, которая, словно
краска, плотно покрыла ее детство. Ее чувства не были валидированы ни на каком
уровне, и она понимала, что ее существование было неудобством для родителей.
У Ники интровертный стыдливый характер: она вспоминала, что с раннего
возраста была озабочена тем, как ее воспринимают в социальных ситуациях. Ее
семья жила за пределами деревни и запрещала ей участвовать в социальных ме-
роприятиях после школы. В школе у нее были один-два близких друга, но она
подвергалась травле в старших классах. Травля проявлялась в смешках и тычках
пальцем во время занятий, в обзывании «уродливой» и «прыщавой», в исключе-
нии из команды и высмеивании во время уроков физкультуры, в игнорировании ее
на переменах. Ее мать была полной и часто садилась на странные диеты в попыт-
ках сбросить вес. Ее отец презрительно относился к матери и демонстрировал,
что считает ее непривлекательной из-за веса. В детстве у Ники был нормальный
вес. Она ходила на гимнастику в младшем подростковом возрасте, но перестала в
пятнадцать лет, так как ее мать посчитала, что Ники должна полностью сосредо-
точиться на школьных экзаменах. За этим последовало резкое изменение формы
тела из-за прибавки в весе.
В возрасте 16 лет она впервые села на диету под руководством матери. Несмо-
тря на то, что она немного потеряла в весе, она сочла диету неэффективной и оста-
Глава III. 1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
203
лась с ощущением провала. К 18 годам она уже испробовала несколько замыс-
ловатых диет и жестко ограничивала свое питание, занимаясь при этом спортом
по нескольку часов в день. Ники рассказала, что в 19 лет у нее была НА по типу
эграничения/очищения. В этот период ее индекс массы тела (ИМТ) упал до 14
при норме 18.5-24.9) примерно на год. После этого постепенно у нее стали раз-
виваться переедание и очистительные практики, а ее ИМТ держался на уровне 18.
История лечения
Ники посещала КПТ-группу для РПП и получала индивидуальную поддерж-
ку. Она оценивала этот опыт как полезный для получения инсайтов относительно
связи ее пищевого поведения с мыслями и чувствами здесь-и-сейчас. Она также
посещала диетолбга для получения советов по питанию. Ее пищевое поведение
не улучшилось, но поддержка казалась ей полезной. Она говорила, что примири-
лась с тем, что РПП «и есть она», и не могла представить свое существование без
него. Также она принимала флуоксетин 60 мг в течение четырех месяцев прибли-
зительно два года назад, но это не оказалось эффективным.
Диагнозы по DSM-IV (American psychiatric association, 2004)
Ось I: нервная булимия (307.51); Дистимическое расстройство (300.4); Генера-
лизованное тревожное расстройство (300.02).
Ось II: Избегающее расстройство личности (301.82).
Формулировка случая
Предполагаемая концептуализация случая Ники представлена на рисунке
III. 1.2. Эмоциональный темперамент чувствительный, стремящийся угодить,
пассивный, стеснительный. Ее базовыми неудовлетворенными потребностями
являлись нехватка эмоциональной заботы и (безусловного) принятия со стороны
обоих родителей в детстве, а также отсутствие безопасности ввиду продолжаю-
щейся травли в школьные годы. У Ники было мало возможностей для развития
автономности: от нее ожидали, что она будет следовать ригидным правилам семьи
без особой возможности что-то решать самой. У нее было мало шансов для раз-
вития собственной идентичности из-за ограничений в принятии решений и не-
хватки похвалы и индивидуального внимания к ней. На основании информации,
предоставленной дальними родственниками, было выдвинуто предположение о
том, что составляющие здоровой привязанности в отношениях с родителями (на-
пример, настройка на ее потребности и отзеркаливание эмоций) отсутствовали с
раннего детства. Оба родителя были эмоционально отстраненными и сфокусиро-
ванными на собственных проблемах. Форма тела и вес были связаны с самооцен-
кой через наблюдение за матерью, которая боролась со своим весом, и за отцом,
который критиковал мать и относился к ней с презрением из-за избыточного веса.
204
ЧАСТЬ IJL Методы схематерапии
Детство
• Склонность к стеснительности.
• Родительский конфликт: Мама контролирующая, сверхзащищающая, критичная.
Папа отсутствующий, отвергающий.
• Высокие ожидания жить по материнским перфекционистским стандартам.
• Нехватка эмоциональной заботы, поощрения, поддержки.
• Негативное сравнение с сиблингами.
• Ощущение себя «навязывающей»; что ее потребности не важны.
* Жила за городом; минимальный контакт со сверстниками; социальная изоляция.
• Травля в старшей школе.
• Перестала ходить на гимнастику в 15 лет, за чем последовало увеличение веса.
• Начала соблюдать диеты в 16 лет.
• Потеря веса посредством ограничения употребления пищи и чрезмерных
физических упражнений.
I
Схемы
• Я никчемная; я неполноценная; я толстая и некрасивая. (Дефективность)
• Я слишком нуждающаяся; никто не сможет дать мне то, чего я хочу. (Эмоциональная
депривированность)
• Я другая; я не принадлежу к местному сообществу. (Социальная отчужденность)
• Если другие узнают, какая я на самом деле, они меня отвергнут или покинут.
(Покинутость)
• Я неудачница, я недостаточно хороша. (Неуспешность)
• Я должна стараться быть лучшей во всем, что я делаю - ошибки невыносимы. Чтобы
меня любили и принимали, я должна быть идеальной/особенноц/лучшей. (Жесткие
стандарты)
• Другие обидят меня, будут подавлять. (Недоверие/Ожидание жестокого обращения)
Рис. Ш.1.2
Глава III. 1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
205
Пристыженный/
Депривированный ребенок
• Чувствует тревогу и пусто-
ту, одиночество, нежелан-
ность, нелюбовь.
• Боится быть униженной,
отвергнутой или высмеян-
ной.
• Стыдится и чувствует свою
отвратительность (на уров-
не тела).
• Хочет спрятаться от других.
Перфекционист
• Соблюдение диеты и физи-
ческих упражнений прида-
ют мне чувство уверенно-
сти и контроля. Мне нужно
точно знать, что делать,
чтобы удостовериться, что
ничего плохого не произой-
дет.
• Выглядеть хорошо и иметь
идеальное тело - важная
часть жизни.
• Чем я худее, тем лучшей
личностью я буду и тем
больше буду нравиться
другим; если я ослаблю
контроль, мой вес будет
шататься, и меня снова от-
вергнут.
• Компульсивный контроль -
«Мне нужно избавиться от
жира на животе. Я должна
делать больше упражне-
ний!»
I
Критикующий режим
(Агрессор)
• Ты на самом деле не нра-
вишься Тоби (партнер):
все закончится тем, что ты
будешь выглядеть глупо,
когда он увидит, на кого ты
на самом деле похожа, и
отвергнет тебя. Никто ни-
когда не полюбит тебя; ты
слишком некрасива.
• Ты совершенно непропор- •
циональна; твой живот
огромен.
• Посмотри на нее - она на-
много красивее тебя!
• Ты все разрушила, съев этот •
торт - он превратился в
жир!
Сердитый ребенок
• Раздражен и мрачен, если
кажется, что партнер не-
внимателен. ,
• Возражает, сердито отстра-
няясь от других, когда чув-
ствует боль, отвержение
или непонимание.
«Нуждающийся» ребенок
• Переедание в качестве от- •
чаянной попытки утоления
диеты и эмоциональных
потребностей.
• Испульсивная покупка
одежды.
Отстраненный защитник
(Блокирующий)
Диеты, физические упраж-
нения и озабоченность
вопросами веса/формы
тела помогают заблокиро-
вать болезненные чувства
депрессии и хронической
пустоты и придают жизни
безопасную направлен-
ность и смысл.
Отталкивает других: друж-
ба на поверхностном уров-
не.
Отстраненный
самоутешитель
Когда чувствует подавлен-
ность (например, после
употребления незаплани-
рованной еды) использует
переедание, рвоту и алко-
голь для блокировки стыда
и злости.
• Использует работу и физи-
ческие упражнения, чтобы
занять свои мысли, избе-
гать сложных чувств.
Послушный капитулянт
• Тратит большую часть своего
времени на готовку и уборку
для других.
Следует планам и идеям пар-
тнера, требованиям детей.
Редко говорит им о том, какие
у нее есть потребности.
» Передает контроль терапевту:
«Что я должна сделать? Вы
можете меня исправить?»
Рис. Ш.1.2 (окончание)
206
ЧАСТЬ Hi. Методы схематерапии
Потребности и чувства Ники обесценивались, а игра и спонтанность не поощ-
рялись. Ники чувствительно относилась к тому, что мать избегает собственного
эмоционального дистресса, и поэтому научилась защищать ее от своих «плохих»
чувств, отстраняясь. Ники поняла, что близость с другими может привести к уни-
жению и отвержению. Она сформировала самозащитные стратегии, чтобы, на-
сколько это возможно, удерживать взаимоотношения на поверхностном уровне
и прекращать их, если они становились слишком близкими. Проверяющее по-
ведение (например, втягивание живота) увеличивали ее озабоченность по пово-
ду внешнего вида. Физические побочные явления (кариес, акне) подкрепляли ее
стыд и убежденность в том, что она непривлекательна.
Нервная булимия выполняла функцию обеспечения «безопасных» отноше-
ний, которые занимали ее мысли и наполняли ее ежедневным вызовом и смыслом
жизни, которые, в свою очередь, давали надежду, что она почувствовала бы себя
хорошо, если бы смогла достичь «идеального» веса. Сформированный жесткий
цикл диета-переедание-рвота был способом занять свои мысли и избежать пусто-
ты и бессмысленности жизни, лишенной близких отношений. В краткосрочной
перспективе ежедневный вызов подкреплялся чувством гордости за успешное со-
блюдение диеты и потерю веса. В долгосрочной перспективе чувство несостоя-
тельности усиливалось потерей контроля над употреблением пищи, подкрепляя
чувство стыда, вызванное тем, что это был запущенный ею же цикл, то есть в нем
была только ее вина.
Фаза 1: (Сессии 1-6) Всесторонняя оценка
• Терапия Ники началась с полной оценки развития ее РПП и исследования ее
предпосылок. На протяжении этого периода терапевт осторожно пробовала
выявить связь между проблемами ее детства, отношениями и текущими по-
веденческими паттернами и трудностями. Ники призналась, что даже посе-
щение терапии ею воспринималось как что-то крайне постыдное, и она осоз-
навала, что ищет «быстрых решений» для своих трудностей. Она говорила о
проблемах с употреблением пищи отстраненно. Она начинала плакать, когда
разговор шел о связи между симптомами РПП и тяжелыми чувствами или
событиями в ее жизни. Потом она опускала голову и говорила, что «нена-
видит», когда становится эмоциональной, и убеждала терапевта, что этого
больше не повторится. Это приводило к обсуждениям того, где и каким об-
разом она научилась воспринимать свои чувства как что-то постыдное; как
другие члены семьи справлялись с дистрессом; и какие явные и скрытые по-
слания, связанные с нежелательностью и обременительностью ее эмоций,
родители передали ей в детстве.
• Оценка также была направлена на исследование начала развития РПП и вы-
явление связи между динамикой его симптомов и событиями в значимых от-
ношениях. Исследовалась функция ее РПП как механизма психологического
Глава III.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
207
выживания в контексте ее окружения в детстве и явного отсутствия эмоцио-
нальной близости, заботы и эмпатии.
Фаза 2: (Сессии 7-18) Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ НБ)
и схема-сфокусированная когнитивная терапия (СФКТ)
• КПТ НБ: Ники должна была вести дневник питания, чтобы исследовать ак-
туальные триггеры для переедания и самокритичного мышления. На следу-
ющей сессии она пришла без записей. Она объяснила это тем, что начала за-
полнять дневник, но, когда ее пищевое поведение ухудшилось и переедание
увеличилось, она порвала все записи. Мы исследовали ее чувство стыда по
отношению к перспективе поделиться дневником, связанным с ожиданиями
быть униженной или отчитанной. Чтобы поставить на первое место терапев-
тические отношения и избежать нарушения доверия в этот ранний период
терапии, я заметила, что, возможно, это проявление схемы недоверия/ожи-
дания жестокого обращения и/или схемы дефективности и предложила по-
пробовать еще раз, когда Ники почувствует, что готова сделать первый шаг в
сторону увеличения самосознания и проверить, какой будет моя реакция на
заполненный ею дневник. Я заверила ее в том, что буду регулярно спраши-
вать ее насчет готовности сделать этот первый шаг.
• Мы исследовали преимущества и недостатки РПП в ее жизни, включая ка-
риес, акне, чувство потери контроля, повышенное чувство стыда и вины,
сложности с посещением социальных мероприятий из-за страха употребле-
ния пищи на публике и озабоченности своим телом, что мешало ей сконцен-
трироваться на работе. Несмотря на то, что изначально она говорила, что не
боится избавиться от РПП, она сама удивилась, когда поняла, что его отсут-
ствие было связано с (неприемлемым) плохим настроением, и что РПП - это
нечто, на что она могла опираться (в отличие от «связей» с другими людьми),
и без него она почувствует себя потерянной и одинокой.
• Совместно мы договорились об условиях контракта: констатировали послед-
ствия потери веса в течение терапии («не подлежащие обсуждению»); пун-
кты, в которых другие профессионалы будут вовлечены в ее лечение; рабо-
тать в направлении достижения нормального ИМТ.
• Использовались стандартные КБТ-НБ техники (Wilson, Fairburn, 1998) для
выявления когнитивных искажений и глубинных убеждений, связанных с пи-
щевым поведением. Ники были предоставлены учебные материалы о пита-
нии и об опасности диет, она проконсультировалась по поводу постепенного
введения регулярных приемов пищи и перекусов. Было предложено несколь-
ко поведенческих стратегий по минимизации переедания и нормализации ее
паттернов приема пищи. Совместно мы начали разрабатывать список «хо-
рошей» и «плохой» еды для постепенной десенсибилизации. После шести
сессий КПТ не было никаких улучшений в частоте срывов, и мы решили
использовать модель СТ.
208
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
• После заполнения Опросника ранних дезадаптивных схем Янга (YSQ-L2:
Young, Brown, 1990) были подробно исследованы происхождение и поддер-
жание стратегий ее главных схем.
• Когнитивные стратегии СТ были использованы для оспаривания ее основ-
ных схем, включая рассмотрение доказательств (когда доказательства из
прошлого и настоящего выявляются для поддержания и опровержения схем)
и диалог Здорового голоса против голоса Схемы (когда эти доказательства
используются для ведения диалога между здоровым голосом и голосом схе-
мы). Эти упражнения дали Ники предварительный опыт, с помощью кото-
рого она смогла увидеть схемы как всего лишь часть себя, а не нечто все-
поглощающее, и позволили ей начать рассматривать вероятность того, что
у нее тоже может быть здоровая часть. Несмотря на то, что это упражнение
привело больше к когнитивным, чем к эмоциональным изменениям, это уве-
личило ее понимание роли схем в управлении и сохранении РПП и низкой
самооценки.
• Дневник схем использовался для выявления того, как схемы запускаются
соответствующими событиями, такими как: вздутие живота, употребление
«плохой» еды, несоблюдение диеты, воспринимаемая критика или неодобре-
ние со стороны других, когда они не распознавали ее эмоциональные потреб-
ности, пытались стать ближе, когда она сравнивала себя с другими, более
худыми или «привлекательными», когда появлялись «негативные» эмоции.
• Диагностическая работа с воображением выявила глубинные темы, связан-
ные с отношениями. Туда включались воспоминания о том, как ее унижали и
дразнили одноклассники в школе, как мать говорила ей, что ребенок, который
«суетится» (например, выражает недовольство) - это капризный ребенок, как
отец выражал презрение и отвращение, особенно во время ее трапез, как отец
нескрываемо отвергал мать из-за ее «отвратительного лишнего веса», как она
чувствовала себя одинокой и изолированной в своей комнате.
Фаза 3: (Сессии 19-29) Знакомство с режимами расстройства
пищевого поведения
• Представление режимов: режимы были представлены Ники как грани лич-
ности, активные в настоящее время и часто запускающиеся в определенных
ситуациях. Диаграмма формулировки режимов была составлена на основе
данных Опросника схема-режимов (SMI; Young et al., 2007) и самоотчетов
(см. рисунок Ш.1.2). Режимы маркировались и распознавались по мере их
появления во время сессий.
• Установление связи между детством и текущими отношениями: Ники поня-
ла, что Отстраненный защитник существовал столько времени, сколько она
себя; помнит. С помощью диагностической работы с воображением мы уз-
нали, что этот копинговый режим сформировался как способ самозащиты от
Глава III. 1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
209
причинения боли и унижения со стороны других и как способ связи с «непри-
емлемыми» эмоциями и потребностями. Было очевидно, что это один из ее
основных режимов по умолчанию (то есть она провела большую часть своей
жизни в этом отстраненном, отчужденном состоянии). Мы исследовали, как
Отстраненный защитник блокировал дистресс, связанный с Пристыженным/
Депривированным детским режимом, и удерживал взаимоотношения на по-
верхностном уровне. После того, как мы начали обсуждать детство, стало
понятно, что в нем не хватало эмоциональной близости и сонастройки с ее
потребностями. Ники не смогла вспомнить, чтобы она кому-либо рассказы-
вала о своих чувствах или дистрессе: она приняла «независимую» позицию
с самого детства. Ее Отстраненный защитник с самых ранних воспоминаний
был рядом, блокируя ее связи с другими И предотвращая то, что могло при-
чинить ей боль. Она вспомнила, что была близка с одной девочкой в стар-
ших классах, но решила прекратить эти отношения без осознания причин. В
ретроспективе она увидела, что было безопаснее оставить взаимодействие
с другими на поверхностном уровне. Она вспомнила Отстраненного защит-
ника, который помогал ей справиться с травлей в школе, позволяя ей блоки-
ровать чувства стыда и унижения. Ее Критикующий/Требовательный режим
был идентифицирован с родительскими строгими правилами, презрительны-
ми комментариями отца, взглядом, которым он смотрел на нее, жестоким и
наказывающим тоном школьных агрессоров. Ники смогла связать этот ре-
жим с нереалистично высокими диетическими стандартами и с отвращени-
ем, которое она испытывала по отношению к своему телу. Она назвала этот
режим «Агрессор».
• Выявление функции копинговых режимов: Функции копинговых режимов
были глубоко исследованы, в особенности режим Послушного капитулянта,
сохраняющий отношения на поверхностном уровне; режим Отстраненного
самоутешителя, импульсивно блокирующий негативные чувства и отвлека-
ющий после запуска схемы (например, перееданием, рвотой, самоповреж-
дениями, злоупотреблением алкоголем); режим Перфекциониста, обеспе-
чивающий краткосрочные источники самоуверенности и гордости. Мы ис-
следовали происхождение копингового режима Перфекциониста, который
гиперкомпенсировал ее базовое восприятие себя как дефективной и нелюби-
мой. Диагностическая работа с воображением выявила, что режим Перфек-
циониста служил способом почувствовать себя «лучше», чем другие люди,
которые травили ее, будучи худее и потому «достигавшие недостижимого».
Несмотря на краткосрочность эффекта, Перфекционист мог унести ее в дру-
гой мир, в котором она могла поставить перед собой новые идеалы веса для
достижения и вновь повысить планку, как только они достигались или сабо-
тировались путем переедания. Она описывала его как «чарующий» режим,
который давал ей «жужжание», позволяя ей чувствовать себя более уверен-
ной, «особенной» и иногда даже превосходящей других. После исследова-
ния функции этого режима Ники переключилась в режим Пристыженного/
210
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Депривированного ребенка и внезапно стала тихой и заплакала. Она описала,
что ей страшно от того, насколько мелкой и поверхностной она была в этом
режиме и насколько стыдно было бы жить таким сосредоточенным на себе
способом. Я неоднократно указывала на роль Перфекциониста как необходи-
мой для выживания части, и мы исследовали благие намерения, стоящие за
этим режимом: позволение ей почувствовать себя хорошо и сохранить кон-
троль (и Псевдо-Я) над окружением, которое расшатывало ее самоценность
и идентичность.
• Ники показали, как заполнять адаптированный дневник схема-режимов с
разделом для пищевого поведения. Это способ усилить ее осознанность при
переключении между режимами здесь-и-сейчас между сессиями и дать ей
модель для понимания событий и следующих за ними реакций и импульсов.
• Ники было также предложено в качестве домашней работы нарисовать цвет-
ными карандашами воображаемое безопасное место и режимы. Это способ-
ствовало исследованию чувств и ощущений на телесном уровне для каждой?
режима в качестве подготовки к работе с воображением и к диалогу на сту-
льях. Ники нарисовала свою кровать как безопасное место. Она нарисовала
Критикующий режим в виде огромного, черного, доминирующего, «похоже-
го на монстра» создания. Ее Пристыженный/Депривированный ребенок бы"
изображен маленькой фигурой, скорченной на полу, сгорбленной, как будтс
защищающей себя, со слезами на глазах. Ее Перфекционист был гламурной
безупречной девушкой с тонкой фигурой, стильным нарядом и прической. У
нее был отчужденный и высокомерный вид, и Ники нарисовала себя как смо-
трящую внутрь с преувеличенным акцентом на внешний вид. Отстраненный
защитник был нарисован как счастливо улыбающаяся маска, но с отстранен-
ным взглядом. Отстраненный самоутешитель был нарисован как бешеный
ураган, который создавал пространство между ней и остальным миром. Вс
время первых сессий ее Здоровый взрослый режим находился на раннем эта-
пе развития. Ники не смогла нарисовать его, и я предложила ей следить зг
тем, как этот режим будет вырисовываться по мере продвижения на терапии
и попытаться еще раз нарисовать позже.
Фаза 4: (Сессии 30-60) Терапия схема-режимов для расстройств пищевого
поведения, направленная на преодоление Отстраненного защитника
и Перфекциониста
• Часто было трудно установить связь с Пристыженным/Депривированны*
ребенком Ники во время сессий, так как Перфекционист и Отстраненный
защитник блокировали эту часть. В режиме Перфекциониста она не хоте.'.:
говорить о РПП и предпочитала оправдывать связанное с ним поведени:
тем, что она «здоровая и подтянутая». Когда я аккуратно настаивала на tov.
чтобы она посмотрела на лежащие в глубине чувства, она переключалась :•
Глава Схематерапия расстройств пищевого поведения
211
Отстраненного (гневного) защитника, в котором потом находилась на одной
или двух последующих сессиях.
• Воссоединение с чувствами: В сессии по работе с воображением было обна-
ружено, что Ники блокировала чувства из-за того, что на протяжении долгого
времени она ожидала, что ее осудят за переживание и демонстрацию дис-
тресса. Она бы «разговаривала разговоры» во время сессий, но был очевиден
недостаток в выражении эмоций, даже когда она описывала травматические
воспоминания. Мы говорили о способах воссоединения с чувствами и нахож-
дения в них с помощью релаксационной работы с воображением и затем по-
степенной десенсибилизации воспоминаний, которые пробуждали тяжелые
чувства (например, ссора с партнером, употребление «плохой» еды). Когда
мы разговаривали о трудностях в терапии, я попросила ее быть осознанной
в отношении запускаемых эмоций и распознавать механизмы, через которые
Отстраненный защитник пытался их заблокировать (например, дыхание ста-
новилось более поверхностным и сдавленным, что приводило к легкомыс-
ленности и головокружению).
• Неспособность проживать дистресс затрудняла для Ники эмоциональную ра-
боту по исцелению схем. Она была готова к «быстрой починке», простой и
видимой, и по возможности избегала «запутанных» и стыдных эмоций. Она
пропустила три сессии из-за того, что много времени провела в кровати, пере-
едала и употребляла алкоголь для блокировки чувств после сложных сессий.
• Техники осознанности были представлены ей как способ усилить осведом-
ленность и эмоциональное принятие режимов, когда они «переключались»,
а также чувства и мысли, связанные с каждым из них. Короткое упражнение
по осознанности использовалось в начале и конце каждой сессии в качестве
способа десенсибилизации к практике, которая изначально воспринималась
как провоцирующая тревогу. С течением времени она научилась использо-
вать осознанность, особенно йогу, для развития толерантности к эмоциям и
способности пребывать с ними, а не подавлять сразу. Через осознанность она
стала распознавать высокий уровень хронической тревоги и беспокойства,
связанных с Пристыженным/Депривированным детским режимом: именно
то, что она так старалась подавить с помощью копинговых режимов.
• Проводились регулярные диалоги с режимом Отстраненного защитника
(«Блокатором»).
Герапевт (Т): Маленькая Ники так расстроена, ей нужна моя помощь. Ей больно.
Почему бы тебе не позволить ей показать, насколько ей больно?
Ники, воплотись в эту часть — Блокатора, который пытается оста-
новить ее, чтобы не показать, насколько ей больно...
Ники (Н) (в качестве Блокатора): Ты можешь обидеть ее. Это то, что всегда
происходило. Другие люди всегда делают из тебя посмешище, ког-
да ты грустишь. Нехорошо показывать свои чувства. Это бремя для
других людей.
212
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Т: Ты когда-нибудь видела, чтобы я делала из маленькой Ники посмеши-
ще? Может, я что-то не так сказала во время терапии, из-за чего Ник?
сложно мне довериться?
Н: Нет, но так всегда происходило до этого. Просто неправильно показы
вать свои чувства - это все, что я знаю. Все закончится тем, что он£
опять почувствует боль и свою глупость.
Т: Я могу понять, что маленькую Ники обижали до этого, и никого, ктс
смог бы ей помочь, не оказалось рядом. Ты защищал ее от этой боли,
поэтому тебе трудно пойти на риск и довериться мне или кому-нибудь
еще, кто смог бы поговорить с маленькой Ники. Проблема в том, чтс
только я смогу помочь маленькой Ники почувствовать себя лучше и до-
стичь того, что ей нужно, если смогу поговорить с ней и спросить, что
она чувствует. Как ты думаешь, возможно ли провести эксперимент и
дать ей шанс поговорить со мной и посмотреть, поможет ли это ей?
Есть ли что-то, что мы можем сделать, чтобы помочь ей почувствовать
себя в безопасности и позволить мне поговорить с ней хотя бы две-три
минуты для начала?
Н: Я бы могла попробовать, но было бы лучше, если бы ты повернула свой
стул так, чтобы я не чувствовала, как ты пристально смотришь на меня.
Т: Спасибо... давай попробуем так...
Через несколько сессий Блокатор позволил терапевту связаться с Пристыжен-
ным/Депривированным ребенком.
После 10 месяцев работы терапевт постепенно начала подчеркивать важность
того, что Блокатор позволил Пристыженному ребенку ближе соединиться с дру-
гими, так, чтобы она смогла вовлечься в настоящие связи с теми, кому можно до-
верять и кто впоследствии сможет удовлетворить ее потребности.
Формирование Здорового взрослого и исцеление
Пристыженного/Депривированного ребенка
• Ограниченное родительство в рамках терапевтических отношений — это
основной механизм для постепенного становления Здорового взрослого
режима Ники. Во время терапии я уделяла внимание тому, чтобы обеспе-
чить антидот для некоторых ее неудовлетворенных потребностей путем эм-
патии, заботы и открытости в объяснении своих терапевтических решений
и границ. Сначала моей основной задачей была валидация ее чувств, когда
они появлялись, работа с распознаванием режимов, связанных с ее эмоцио-
нальными состояниями, вместе с концептуализацией. Я пыталась все время
иметь в виду то, что она испытывала сильнейший стыд на глубоком уровне.
Это помогло мне справиться со своей фрустрированностью, когда она про-
Глава IIL1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
213
пускала сессии и избегала домашних заданий. Я предложила ей написать мне
по электронной почте, если понадобится моя помощь по работе с режимами
между сессиями. Это было нужно, чтобы поощрить ее к распознаванию сво-
их потребностей и к тому, чтобы просить об их удовлетворении: в ее семье
такое не приветствовалось. Ники часто извинялась, и ее нужно было активно
вдохновлять к тому, чтобы она просила поддержки между сессиями, прежде
чем она научилась это делать. Электронные письма оказались управляемой и
удобной формой регулярной поддержки — я отвечала на них в рабочие часы.
• Аудио флеш-карты (записанные напрямую на плеер Ники) использовались
для подбадривания и поощрения Пристыженного/Депривированного ребен-
ка и для валидации ее потребностей.
• Диалоги с Отстраненным защитником обычно проводились до попыток ре-
парентинга в воображении, где к Пристыженному/Депривированному ре-
бенку открывался доступ через образы, и можно было спросить маленькую
Ники о том, что она чувствует и в чем нуждается. Это дало ей возможность
прочувствовать детский режим и научиться просить терапевта обеспечить ее
заботой и защитой, которых у нее не было в детстве.
• Рескриптинг в воображении: На одной из сессий в начале терапии Ники со-
общила, что подавлена после посещения сессии по трехмерному изображе-
нию тела (описание будет позже). Она явно переключилась в режим При-
стыженного ребенка и описывала, что чувствует себя опозоренной, а тело
отвратительным, особенно живот и бедра. При работе с воображением я по-
просила представить себя маленькой Ники и описать, где она и что видит/
слышит/думает/чувствует. Она увидела себя в классе в шесть лет: над ней
насмехались и обзывали свиньей мальчики, сидящие рядом. Она описывала
внезапное физическое ощущение своей «крупности», раздувшихся бедрер и
живота (воспринимая себя глазами других). Она почувствовала себя боль-
ной, одинокой, беззащитной и униженной. Я спросила, можно ли мне войти
в образ. Она согласилась и представила, как я захожу в эту сцену. Я объяс-
нила, что нахожусь там, чтобы помочь Ники. Я спросила у Маленькой Ники,
чего бы она хотела от меня. Она сказала, что ей нужно почувствовать себя в
безопасности, не быть такой некрасивой и чтобы мальчики не указывали на
нее. Я сказала ей: «Теперь я хочу, чтобы ты увидела, как я беру твою руку.
Я говорю мальчикам: «Перестаньте быть такими злобными! Это ужасно -
относиться к другим детям таким образом. Подумайте, как бы вы себя по-
чувствовали, если бы кто-то сказал вам такое. Ники - прекрасная маленькая
девочка, и она всегда хорошо к вам относилась. Вы просто ее выбираете, по-
тому что думаете, что сможете удрать. Ну что же, хватит. Это должно прекра-
титься, а если нет, то мне придется рассказать о вашем поведении директору.
Начиная с сегодняшнего дня я хочу, чтобы вы подумали о том, как вы можете
быть добрыми с другими детьми. Больше никаких поддразниваний». Я тебя
провожаю из класса в красивую уютную комнату, где ты в безопасности. Как
ты себя чувствуешь?». Маленькая Ники ответила, что чувствует себя лучше,
214
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
но все равно испытывает вину: с ней, должно быть, что-то не так. В образе
терапевта я убедила ее: «Мальчики вели себя злобно и хотели выпендрить-
ся друг перед другом. Это их плохое поведение, и это не твоя вина. Но они
не смогут дразнить тебя, потому что я рядом, чтобы защитить тебя от них.
Ты замечательная маленькая девочка, и ты всегда поступаешь наилучшиу
образом. Ты уже красива такая, какая ты есть. С тобой все в порядке. Ты
можешь посмотреть вниз и увидеть себя, какая ты на самом деле сейчас?
Твои руки, ноги и животик - все так, как должно быть. Я буду много раз
напоминать тебе, что ты красивая, на всякий случай, если ты забудешь. Как
ты себя чувствуешь сейчас? Есть ли что-то, что я могу для тебя сделать?».
Маленькая Ники ответила, что хотела бы, чтобы ее обняли. Я ей сказала:
«Ты видишь, как я тебя обнимаю в воображении? Ты чувствуешь это? Я
могу тебя обнять в любой момент, когда ты этого захочешь. Ты достойна
объятий, пусть они напоминают тебе о том, насколько ты любима». После
Маленькая Ники призналась, что ей нравилось, когда ее обнимали, но это
было странно, и ее часть (Блокатор) хотела отстраниться. По мере того, как
мы повторяли рескриптинг в воображении с несколькими повторяющимися
образами (концентрируясь на школьной травле и унижениях со стороны
отца), Ники начала интернализировать ощущение того, что она любима, и
ее принимают как на эмоциональном, так и на телесном уровне. Ее режим
Здорового взрослого был представлен на сессиях по работе с воображени-
ем и после года терапии постепенно стал способен брать на себя роль того,
кто защищает и дает заботу маленькой Ники. Похоже, что-то в физическом
контакте (объятия, поглаживания по волосам) с терапевтом в воображении
давало ей возможность развивать более позитивные и здоровые физические
ассоциации с ощущением тела.
• Это укреплялось через другие домашние задания по заботе о себе, которые
планировались постепенным десенсибилизирующим способом: маникюр,
педикюр, ванны, плавание, йога, игры (например, спонтанные игры и «обни-
машки» с детьми) и в конце концов ответные послания со стороны партнера.
Она с большой неохотой начала эту деятельность, и нужны были серьезное
поощрение и похвала, чтобы позволить сделать первые шаги в направлении
того, чтобы позволить Здоровому взрослому заботиться о Пристыженном/
Депривированном детском режиме.
• Эта забота о себе постепенно способствовала уменьшению режимов «Нуж-
дающегося» ребенка и Отстраненного самоутешителя. Вместо того, чтобы
прибегать к импульсивному перееданию и самоповреждению в состоянии
дистресса, она была вдохновлена на укрепление образа Здорового взрослого,
успокаивающего маленькую Ники. Она также научилась ряду других при-
емов, помогающих ей во время эмоциональной боли, связанной с режимом
маленькой Ники: раскрашивание, разминание пластилина, прослушивание
классической музыки, сессий по осознанности, которые я записывала для
нее, объятия с большим плюшевым медведем.
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
215
• Посредством техник осознанности она постепенно стала распознавать вклю-
чение и выключение своих режимов. Упражнения по самосостраданию ис-
пользовались в начале процесса по развитию режима Здорового взрослого.
Это был длительный и неприятный процесс для Ники.
• Флеш-карты использовались для подготовки к трудным ситуациям, для воз-
обновления самосострадания, диаграмма принятия схема-решений исполь-
зовалась, чтобы помочь ей принимать сострадательные (а не автоматические)
решения.
Дополнительная работа с режимами Нуждающегося
и Сердитого ребенка
По мере того, как практики осознанности Ники стали более регулярными, она
стала осознавать мгновения между переживанием импульсивного побуждения и
гам им действием. Во время сессий мы использовали визуализацию, чтобы помочь
ей практиковать альтернативное поведение в ответ на импульсы и справляться с
тревогой посредством здорового самоуспокоения.
• «Серфинг на волне желания»: упражнение на осознанность, позволяющее
осознавать и переживать сильные импульсы с помощью «серфинга» на
поверхности желания, не втягиваясь в поведение, связанное с ним (www.
mindfulness.org.au/URGE%20SURFING7htrn#TeachingUrgeSurfingToClients),
практиковалось во время и между сессиями в качестве способа увеличить
чувства самоэффективности и контроля.
• По мере того, как Здоровый взрослый Ники крепчал, она более открыто вы-
ражала свои потребности и мысли в отношениях с другими. Как только она
начала чувствовать больший контроль своей роли во взаимоотношениях и
принимать решения на основе собственных потребностей, режим «Нуждаю-
щегося» ребенка стал менее заметен.
• В редких случаях, когда режим Сердитого ребенка появлялся на сессиях, ис-
пользовалась работа с воображением, чтобы поощрять ее к открытому выра-
жению злости вместо ее отыгрывания в поведении. Изначально это получа-
лось с большим сопротивлением, ведь она привыкла подавлять злость из-за
боязни быть отвергнутой. Когда она была ребенком, ее отец становился гром-
ким и доминирующим, когда она выражала злость или даже незначительное
недовольство. Ее мать была отстраненной и становилась угрюмой. Во время
работы с воображением стало понятно, что она боялась такой же реакции
с моей стороны. Через несколько месяцев благодаря ограниченному роди-
тельству и рескриптингу в воображении мы смогли десенсибилизировать ее
злость и позволить постепенно выражать ее безопасным способом. По мере
того, как Ники привыкла овладевать этими чувствами, она стала менее за-
висящей от самоповреждающего поведения как механизма для выражения
(подавленной)агрессии.
216
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Противостояние с Критикующим режимом (Агрессором)
• Рескриптинг в воображении: Агрессор Ники был очень критичен по отно-
шению к ее Пристыженному/Депривированному ребенку, особенно в от-
ношении употребления пищи и внешнего вида. Он устанавливал высокие
стандарты, и если они не были достигнуты, Ники подвергалась жесткой кри-
тике. Агрессор был ограничен во время терапии с помощью рескриптинга в
воображении (большей частью сфокусированного на критичном отношении
отца к Ники в детстве). Ники начала лепить карикатуры на Агрессора с по-
мощью глины. Это был безопасный и контролируемый способ для исследо-
вания этого режима и для дистанцирования здоровой части в достаточной
мере, чтобы начать видеть его менее устрашающим. Она также нарисовала
образ своего Агрессора на белой майке. Майка использовалось в диалогах
между режимами на стульях: Ники надевала ее, когда играла Агрессора, и
снимала и накрывала ею стул, когда находилась в режимах Здорового взрос-
лого или Пристыженного/Депривированного ребенка. Когда режим Здоро-
вого взрослого стал укрепляться во второй части терапии, она стала выно-
сить из комнаты майку Агрессора и оставляла ее за дверью, чтобы позволить
нам двигаться дальше и делать другие упражнения.
• Диалоги режимов и сессии, посвященные реструктуризации в воображении,
были сосредоточены на противостоянии с Критиком, как описано у Янга,
Клоско и Вайсхаар (Young, Klosko, Weishaar, 2003). Вот короткий отрывок:
Диалог на стульях: противостояние Требовательному критику
Агрессор (А, его играет Ники): Ты такая уродливая и отвратительная. Неважно,
сколько ты будешь сидеть на диете, ты никогда не станешь даже
отдаленно привлекательной. Ты никогда никому не понравишься, пока
ты выглядишь так... ну и состояние!
Здоровый взрослый (ЗВ, играет терапевт): Ты не можешь так говорить с
маленькой Ники. Она же маленькая девочка. Она старается изо всех сил.
Она нуждается во вдохновении. Когда ты так злобно себя ведешь с ней,
ты заставляешь ее чувствовать себя все хуже и хуже. Ты заставляешь ее
прятаться, потому что она тебя боится. Неприемлемо так обращаться
с ней.
А: Я делаю, что хочу. Это правда, что она отвратительна, и вряд ли у нее когда-
либо будут друзья. Друзья будут с ней только из жалости. Она просто
позорище.
Терапевт (Т): Перестань быть таким злобным с ней. Ей тяжело заводить друзей,
потому что ты заставляешь ее чувствовать себя ничтожной, когда
кто-то сближается с ней. Это абсолютно неправильно - обращаться с
Глава HI.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
217
ребенком вот так и выносить поверхностные суждения о ее внешности.
Она вообще-то очень милая, но ты не беспокоишь себя тем, чтобы
провести с ней время и узнать ее поближе.
Л: Отвали, ты кто вообще такая? Ты не знаешь, какая она на самом деле.
Т: Я узнала ее очень хорошо, потому что я выделяю время на разговоры с ней
и понимание того, какая она. Ты должен перестать перекладывать
свои проблемы на нее. Это нечестно. Ты взрослый, и это твоя
ответственность — совладать со своим прошлым. Только ты можешь
остановить это жестокое обращение, которое передается из поколения
в поколение.
А: Я делаю, что хочу.
Т: Я тебя удалю из комнаты до тех пор, пока ты не поймешь, что твое поведение
должно измениться (выкидывает майку за дверь).
Т (обращаясь к Ники): Это не твоя вина. Ты очаровательна такой, какая ты есть.
Агрессор должен перестать обращаться так с тобой и прекратить
передавать этот паттерн жестокого обращения из поколения в
поколение. Ты заслуживаешь быть любимой, и вместе с твоим
Здоровым взрослым режимом я помогу тебе.
• Ники также нашла песню в тему, которую она прослушивала, когда Агрес-
сор был особенно силен: «1 am beautiful» Кристины Агилеры.
• Флеш-карты использовались для противостояния Агрессору (см. пример
ниже).
Флеш-карта по работе с критикой
В данный момент я чувствую подавленность и злость, потому что я подверга-
юсь критике. Это запустило мой режим Агрессора. Этот режим сформировался в
прошлом, когда меня критиковали и травили в школе. Они заставляли меня чув-
ствовать себя неудачницей. Агрессор представляет то, что я усвоила от школьных
хулиганов, и это все еще унижает меня. Несмотря на то, что Агрессор заставляет
меня чувствовать, что я иная, не подходящая и что-то со мной не так, на самом
деле я нравлюсь другим, они любят проводить со мной время, большинство счи-
тает меня веселой. Подтверждением этой здоровой точки зрения являются слова
моих друзей: им нравится, когда я рядом, и что я создаю веселую атмосферу на
рабочем месте. Я искренняя и хорошая собеседница. Когда другие критичны, это
обычно связано с их собственными проблемами и схемами. Поэтому, несмотря на
то, что я хочу спрятаться в кровати, ограничить себя в еде или вызвать рвоту, бо-
лее здраво для меня будет противостоять Агрессору и защитить маленькую Ники.
Мне нужно хорошо питаться и заботиться о маленькой Ники. Я могу запомнить,
что время от времени всех критикуют, и это не является предлогом для нападений
Агрессора на меня. Я могу принять себя. Я мила такой, какая я есть.
218
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Эмпатическая конфронтация с Перфекционистом
(«Гламурная Ники»)
• Ищущее одобрение, гиперкомпенсаторное поведение Ники подвергались
мягкой конфронтации, при этом сохранялась осознанность, необходимая для
того, чтобы не обесценить ее и функцию этого режима. Обоснованием кон-
фронтации была необходимость помочь ей распознать ее истинные чувства
- пустоту и одиночество, стоящие за режимами Пристыженного/Депривиро-
ванного и «Нуждающегося» ребенка. Ведь это и было причиной для терапии,
поэтому я просила ее выражать свои эмоции и потребности.
• Мне нужно было быть бережной, проделывая эту работу, чтобы не реагиро-
вать на ее склонность отстраняться как от меня, так и от терапии в целом.
Она явно получала удовольствие от ощущения контроля, связанного с этим
режимом, и легко переключалась в режим Гневного защитника, если ей каза-
лось, что я угрожаю ее «безопасному» состоянию. В результате она сердито
высказалась, что нет ничего плохого в ее диетах и упражнениях, и намекнула
на то, что терапия (т.е. терапевт) терпит неудачу, так как не помогает пере-
стать ей переедать. (Я осознала, что эта ситуация триггерит мои сомнения по
поводу себя, связанные с моими схемами).
• Признание функции копинговых режимов: было важно признать, что измене-
ние и преодоление РПП приравнивалось к отказу от режима Перфекциони-
ста, который был для нее источником гордости, достижений и чувства того,
что она «особенная». Сопротивление контролю других и сопротивление ком-
пульсивному перееданию было важной частью идентичности Перфекциони-
ста. Поэтому было важно признать позитивную и защитную функцию рас-
стройства и силу воли, которая потребуется для ограничения употребления
пищи или возбуждения от переедания.
• Аудиозаписи сессий: для поддержки «прорыва» режима Гламурной Ники
между сессиями она слушала запись по крайней мере один раз в неделю.
Также после каждой сессии она писала краткий отчет о том, чему научилась,
чтобы попробовать устанавливать связи между сессиями, которые в про-
тивном случае постоянно подрывались Гламурной Ники, отрицающей, что
в терапии было хоть что-то полезное. Пример эмпатической конфронтации
с Ники, который возник на 18 сессии, и дополнительный диалог с Гневным
защитником приведен ниже.
Фаза 5: (Сессии 40-60) Основанные на схеме поведенческие изменения.
Конечная часть терапии значительно перекрывается с предыдущей фазой и в ос-
новном направлена на подкрепление поведенческих изменений, которые были на-
чаты на протяжении терапии.
• Стандартные техники КПТ повторно вводились для работы с пищевым по-
ведением (остаточное переедание и рвота).
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
219
Эмпатическая конфронтация - Перфекционист
Н: (в роли Гламурной Ники): Я не могу понять, в чем смысл всей этой работы
с режимами. Я в общем-то довольно счастлива по поводу того, как все скла-
дывается на данный момент. Но я немного прибавила в весе из-за изменений
в диете, чего я не ожидала и на что не соглашалась. Я буду чувствовать себя
хуже, если не попытаюсь сбросить их и вернуться к моему весу. Я буду вы-
глядеть некрасиво в своем бикини, а я уже забронировала летний отдых.
Т: Я вижу, что потеря веса и худоба заставляют тебя чувствовать контроль над
ситуацией и над собой. Но мне интересно то, что скрывается за этим: это
маленькая Ники, которая чувствует себя непривлекательной и нелюбимой.
Я понимаю, что в режиме Гламурной Ники ты пытаешься чувствовать себя
лучше и увереннее через худобу, и эта часть думает, что тобой будут больше
восхищаться, если ты будешь худой. Эта часть научилась думать таким обра-
зом, потому что тебя критиковали и травили за внешний вид, когда ты была
ребенком, и ты научилась использовать внешность, чтобы чувствовать себя
лучше.
Н: Посмотри, вот кто я. Моя диета и упражнения — это про здоровье. И это за-
ставляет меня чувствовать себя лучше. В чем смысл перестать делать это?
Т: Ники, я забочусь о тебе не из-за того, насколько ты худая, насколько краси-
вая или насколько дорогую одежду ты носишь. Проблема в том, что я не чув-
ствую истинную связь с тобой, когда ты пытаешься заблокировать чувства,
представляя себя в безупречном виде. Я чувствую большую связь с тобой,
когда я вижу настоящую тебя и когда ты выражаешь свои эмоциональные
потребности прямо.
Н: Да, но это заставляет меня чувствовать свою уязвимость, как будто я буду
опять на дне. Я не верю, что буду нравится людям, если они увидят, какая я
на самом деле.
Т: Несмотря на то, что я понимаю твой страх, что другие не примут тебя насто-
ящую (как задиры в школе), я хочу, чтобы ты начала больше показывать себя
настоящую. Я думаю, это единственный путь научиться устанавливать на-
стоящие взаимоотношения с другими (эмоционально доступными) и иметь
опыт настоящего принятия и любви. Это намного более аутентичный путь
проживания своей жизни, и несмотря на то, что это кажется рискованным,
это единственный путь, через который ты получишь то, что тебе нужно. Ты
мне искренне нравишься, и я забочусь о настоящей тебе - и я верю, что
другие тоже будут. То, чему ты научилась в детстве, - это поверхностно и
ошибочно.
Н (переключается в режим Гневного защитника): Честно говоря, я раздражена.
Я хочу прекратить эту сессию. Я правда не понимаю смысла всего этого.
Т: Мне интересно, чувствует ли твоя разгневанная часть страх связи и забо-
ты, несмотря на то, что именно это требуется маленькой Ники? Я понимаю,
что Гламурной Ники страшно отпустить некоторую часть контроля. Когда я
220
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
пытаюсь заботиться о маленькой Ники, кажется безопаснее заблокировав
меня и придерживаться того, что помогает чувствовать контроль. Я знаю, ни-
сколько для тебя важно делать упражнения и есть здоровую пищу, и я вижч.
насколько усердно ты работала, чтобы гордиться своим телом. Я вижу, чъ.
временами это помогает тебе почувствовать себя лучше. Но я беспокоюсь,
когда вижу, насколько ты озабочена и несчастна по поводу пищевых про
блем, и волнуюсь, что ты можешь слишком давить на себя. Я бы хотела,
чтобы ты подумала, каково это будет, если ты впустишь меня, чтобы погово
рить об этих проблемах, несмотря на то, что это некомфортно. Несмотря мь
то, что ты чувствуешь страх, это единственный способ позволить маленькой
Ники получить то, в чем она действительно нуждается. Ты согласна с этим.
• Техника майндфулнесс использовалась во время употребления пищи, чтобь:
увеличить осознанность роли режимов в саботировании нормальных пище-
вых паттернов. На финальном этапе терапии Ники была больше натрениро-
вана на опознавание режимов и управление ими соответствующим образоу
по мере их появления.
• Парная терапия: На протяжении всей терапии работа с Послушным капиту-
лянтом была сконцентрирована на том, чтобы дать возможность Ники уве-
личить ее осознанность по поводу своих потребностей и чувств и научить ее
сообщать это четко и смело. Она могла практиковать это во взаимоотноше-
ниях с терапевтом и мотивировалась на то, чтобы активно использовать но-
вое поведение во взаимоотношениях вне терапии. Это привело к некоторым
конфликтам во взаимоотношениях с партнером, в которых она раньше была
послушной и тихой. Оба партнера оставались преданными, и парная рабо-
та началась в качестве способа пересмотра динамики их взаимоотношений.
Ники сообщила, что ее связь с детьми значительно улучшились после начала
терапии: она была больше включена в их потребности и могла лучше играть
и удовлетворять их нужды спонтанно.
• Работе с образом тела было посвящено несколько сессий. Ники научилась
использовать упражнение «Серфинг на волне желания» для уменьшения
побуждений к компульсивной проверке своего тела руками и заметила су-
щественное уменьшение навязчивых мыслей (направляемых Перфекциони-
стом), связанных с ее внешним видом.
• Экспозиционная работа/поведенческие эксперименты: Ники начала активно
пробовать выходить на люди без чрезмерного макияжа и безупречной приче-
ски. Это началось с посещения ближайшего магазина, постепенно она смогла
ходить на работу и посещать социальные мероприятия с минимальным маки-
яжем. Использование флеш-карт для работы с Перфекционистом помогло ей
оставаться сосредоточенной на цели этой работы. Ники постепенно начала
носить шорты публично и купальник в общественном бассейне. Эти задания
вызывали огромную тревогу, но с помощью подготовительной работы с во-
Глава II1.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
221
ображением и флеш-карт она постепенно смогла преодолеть чувство нелов-
кости и работать по направлению самопринятия.
• Экспозиция с зеркалом и SD-сканирование всего тела (выполненные в виде
рисунка и в формате компьютерной графики) использовались в конце тера-
пии в качестве триггера для Критикующего режима. Это позволило нам по-
работать с Критическим режимом во всем его величии, практикуя самопри-
нятие.
Результат
У Ники был значительный прогресс в терапии в рамках преодоления от-
страненного модус операнда и гиперкомпенсаторных механизмов, которые она
использовала для повышения самоценности и подкрепления идентичности. Ее
диета была остановлена на 25-й сессии. Переедание и рвота были значительно
уменьшены к ЗО-й сессии, и в конце терапии она воздерживалась в течение ме-
сяца. Количество баллов по Опроснику пищевого поведения (EDE-Q; Fairburn,
Beglin, 1994) показало, что ее общий балл снизился с 4.59 в начале терапии до 0.98
। приемлемый в рамках нормального диапазона для неклинической популяции) в
конце терапии. Баллы по ESI-L2 также показали уменьшение общего балла сред-
него значения с 76 до 25. Она могла распознавать режимы и управлять ими под-
ходящим способом большую часть времени и активно практиковала осознанность
для сохранения осведомленности. Я заметила значительный рост ее режима Здо-
рового взрослого за время терапии. В течение первых 40 сессий это было менее
очевидно, так как большая часть усилий за это время в терапии была направлена
на обход режимов Отстраненного защитника и Перфекциониста. Во время рабо-
ты с воображением она постепенно смогла взять на себя более активную роль в
заботе о режиме Пристыженного/Депривированного ребенка и в противостоянии
Критику. Терапевтические отношения сыграли важную роль в переключении с
оценки себя на основании формы тела и веса к оценке себя как целостной лично-
сти. Упражнение по эмпатической конфронтации было важной частью этого про-
цесса: в нем настоятельно поощрялись ее первые шаги по отпусканию РПП как
единственного источника уверенности в себе, при этом создавались настоящие
связи во взаимоотношениях с другими. Это было пугающим процессом для Ники,
и временами она искренне страдала, отпуская эту часть. Несмотря на то, что не-
возможно включить все детали техник в эту главу, важно отметить значимость
экспериенциальной работы с группой клиентов, которым комфортно в основном
с когнитивными техниками. Валидация и сострадание по отношению к режимам
«Нуждающегося» и Пристыженного/Депривированного ребенка посредством
комбинирования ограниченного родительства, рескриптинга в воображении и
диалога между режимами являются первостепенными.
С учетом сложностей в мотивации и вовлечении при лечении этой группы
клиентов, значительное преимущество модели схема-режимов заключается в том,
222
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
насколько доступными и эмоционально резонирующими для клиентов оказыва-
ются понятия. Модель дает осмысленную рамку для понимания пищевого пове-
дения каждого клиента с учетом контекста его/ее детства, подросткового возраста
и взрослой жизни. Целью модели является дать клиентам возможность оставаться
в контакте с лежащими в основе чувствами, а не избегать их с помощью работы
со схема-режимами и постепенной экспозиции. Включение осознанности в схе-
ма-модель также предлагает концепцию развития «ментального пространства»,
перед тем как работать непосредственно с тягой к перееданию, рвоте, пищевым
ограничениям или чрезмерной физической нагрузке. Осознанность позволяет па-
циентам делать выбор в тех ситуациях, где раньше запускалось компульсивное ав-
томатическое поведение. Умение пациентов концептуализировать свои трудности
в рамках модели может значительно уменьшить стыд, связанный с РПП.
Благодарность
Отдельная благодарность Калуму Мунро, Михиелю ван Фресвайку и Эмме
Морроу за их исключительно полезные идеи и комментарии по поводу ранней
версии данной главы.
Литература
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
Bizeul, C., Sadowsky, N. and Rigaud, D. (2001) The prognostic value of initial EDI
scores in anorexia nervosa patients: a prospective follow-up study of 5-10 years.
European Psychiatry, 16, 232-238.
Blinder, B.J., Cumella, V.A. and Sanathara, V.A. (2006) Psychiatric comorbidities of
female inpatients with eating disorders. Psychosomatic Medicine, 6, 454-462.
Braun, D.L., Sunday, S.R. and Halmi, K.A. (1994) Psychiatric comorbidity in patients
with eating disorders. Psychological Medicine, 24,859-867.
Bruce, K.R. and Steiger, H. (2006) Prognostic implications of personality disorders in
eating disorders, in Personality Disorders and Eating Disorders: Exploring
the Frontier (eds R.A. Sansone and J.L. Levitt). New York: Routledge, pp. 247-
262.
Bulik, C., Berkman, N., Brownley, K., Sedway, J. and Lohr, K. (2007) Anorexia ner-
vosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International
Journal of Eating Disorders, 40, 310-320.
Carter, J.C., Blackmore, E., Sutander-Pinnock, K. and Woodside, D.B. (2004) Relapse
in anorexia nervosa: a survival analysis. Psychological Medicine, 34(4), 671-
679.
Глава Ш.1. Схематерапия расстройств пищевого поведения
223
Casper, R.C. (1990). Personality features of women with good outcome from restricting
anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine, 52, 156-170.
Cassin, S.E. and von Ranson, K.M. (2005) Personality and eating disorders: a decade in
review, Clinical Psychology Review, 25(7), 895-916.
Dennis, A.B. and Sansone, R.A. (1997) Eating disorder and personality disorders, in
Handbook of Treatment for Eating Disorders (eds D.M. Garner and P.E. Gar-
finkel). New York: Guilford Press, pp. 437-449.
Diaz-Marsa, M., Carrasco, J.L. and Saiz, J. (2000) A study of temperament and person-
ality in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Personality Disorders, 14,
352-359.
Fairburn, C.G. and Beglin, S.J. (1994) Assessment of eating disorders: Interview or
self-report questionnaire? International Journal of Eating Disorders, 16,
363-370.
Fairbum, C.G., Cooper, Z. and Shafran, R. (2003) Cognitive behavior therapy for eating
disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behavior Research and Thera-
py, 41, 509-528.
Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C. et al. (1991) Three psychological treatments for
bulimia nervosa: a comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-469.
Gillberg, I.C., Rastam, M. and Gillberg, C. (1995) Anorexia nervosa 6 years after onset:
Part I. Personality disorders. Comprehensive Psychiatry, 36, 61-69.
Grilo, C.M., Pagano, M.E., Skodol, A.E. et al. (2007) Natural course of bulimia nervosa
and of eating disorder not otherwise specified: 5-year prospective study of remis-
sions, relapses, and the effects of personality disorder psychopathology. Journal of
Clinical Psychiatry, 68, 738-746.
Grilo, C.M., Sanislow, C.A., Skodol, A.E. et al. (2003). Do eating disorders co-occur
with personality disorders? Comparison groups matter. International Journal of Eat-
ing Disorders, 33, 155-164.
Halmi, K.A., Agras, S.W., Crow, S. et al. (2005) Predictors of treatment acceptance and
completion in anorexia nervosa: implications for future study designs. Archives of
General Psychiatry, 62(7), 776-781.
Herzog, D.B., Dorer, D.J., Keel, P.K. et al. (1999) Recovery and relapse in anorexia
nervosa and bulimia nervosa: a 7.5 year follow-up study. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(7), 829-837.
Herzog, D., Keller, J., Sacks, N., Yeh, C. and Lavori, P. (1992) Psychiatric comorbidity
in treatment seeking anorexics and bulimics. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 31, 810-818.
Hinrichsen, H. and Waller, G. (2006) The treatment of avoidant personality disorder, in
Personality Disorders and Eating Disorders: Exploring the Frontier (eds R.A. San-
sone and J.L. Levitt). New York: Routledge, pp. 213-230.
Leung, N., Waller, G. and Thomas, G. (2000) Outcome of group cognitive-behavior
therapy for bulimia nervosa: the role of core beliefs. Behavior Research and Ther-
apy, 38, 145-156.
224
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Levitt, J.L. and Sansone, R.A. (2006) Avoidant personality disorder and eating disor-
ders, in Personality Disorders and Eating Disorders: Exploring the Frontier (eds
R.A. Sansone and J.L. Levitt). New York: Routledge, pp. 149-162.
Milos, G., Spindler, A., Ruggiero, G., Klaghofer, R. and Schnyder, U. (2002) Comor-
bidity of obsessive-compulsive disorders and duration of eating disorders. Interna-
tional Journal of Eating Disorders, 31, 284-289.
Mountford, V. and Waller, G. (2006) Using imagery in cognitive-behavioral treatment
for eating disorders: tackling the restrictive mode. International Journal ofEating
Disorders, 39, 533-543.
Sansone, R.A. Levitt, J.L. and Sansone, L.A. (2004) The prevalence of personality dis-
orders among those with eating disorders. Eating Disorders, 13(1), 7-21.
Sansone, R.A., Levitt, J.L. and Sansone, L.A. (2006) The prevalence of personality dis-
orders in those with eating disorders, in Personality Disorders and Eating Disorders:
Exploring the Frontier (eds R.A. Sansone and J.L. Levitt). New York: Routledge,
pp. 23-39.
Santonastaso, P., Friederici, S. and Favaro, A. (1999) Full and partial syndromes in
eating disorders: a 1-year prospective study ofrisk factors among female students.
Psychopathology, 32, 50-56.
Schmidt, U. and Treasure, J. (2006) Anorexia nervosa: valued and visible: a cognitive-
interpersonal maintenance model and its implications for research and practice.
British Journal of Clinical Psychology, 45, 343-366.
Shapiro, J.L., Berkman, N.D., Brownley, K.A. et al. (2007) Bulimia nervosa treatment:
a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating
Disorders, 40(4), 321-336.
Simpson, S., Morrow, E., van Vreeswijk, M. and Reid, C. (2010) Group schema therapy
for eating disorders: a pilot study. Frontiers in Psychology for Clinical Settings,
7(182): 1-10.
Simpson, S. and Slowey, L. (2011) Video therapy for atypical eating disorder and obe-
sity: a case study. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 7, 38-43.
Skodol, A.E., Oldham, J.M., Hyler, S.E. et al. (1993) Comorbidity of DSM-III-R eating
disorders and personality disorders. International Journal of Eating Disorders, 14,
403-416.
Sutandar-Pinnock, K., Blake, W.D., Carter, J.C., Olmsted, M.P. and Kaplan, A.S. (2003)
Perfectionism in anorexia nervosa: a 6-24-month follow-up study. International
Journal of Eating Disorders, 33, 225-229.
Taylor, G.J., Parker, J.D.A., Bagby, M. and Bourker, M.P. (1996) Relationships between
alexthymia and psychological characteristics associated with eating disorders. Jour-
nal of Psychosomatic Research, 41(6), 561-568.
Troop, N.A., Holbrey, A. and Treasure, J.L. (1998) Stress, coping, and crisis support in
eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 24,157-166.
Troop, N.A. and Treasure, J.L. (1997) Psychosocial factors in the onset of eating disor-
ders: responses to life-events and difficulties. British Journal of Medical Psycholo-
gy, 70, 373-385.
Глава Схематерапия расстройств пищевого поведения
225
."itiello, В. and Lederhendler, I. (2000) Research on eating disorders: current status and
future prospects. Biological Psychiatry, 47, 777-786.
.Itousek, K.M. and Stumpf, R.E. (2005). Difficulties in the assessment of personality
traits and disorders in eating-disordered individuals. Eating Disorders, 13, 37-60.
’.rtousek, K.M., Watson, S. and Wilson, G.T. (1998) Enhancing motivation for change
in treatment-resistant eating disorders. Clinical Psychology Review, 18(4), 391-420.
• Valier, G., Dickson, C. and Ohanian, V. (2002). Cognitive content in bulimic disorders:
core beliefs and eating attitudes. Eating Behaviors, 3, 171-178.
• Valier, G., Kennerley, H. and Ohanian, V. (2007) Schema-focused cognitive behavior
therapy with eating disorders, in Cognitive Schemas and Core Beliefs in Psychiat-
ric Disorders: a Scientist Practitioners’ Guide (eds L.P. Riso, P.T. du Toit and J.E.
Young). New York: American Psychiatric Association, pp. 139-175.
’.Valier, G., Ohanian, V., Meyer, C. and Osman, S. (2000) Cognitive content among
bulimic women: the role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders,
28, 235-241.
• Valier, G., Sines, J., Meyer, C., Foster, E. and Skelton, A. (2007) Narcissism and nar-
cissistic defences in the eating disorders. International Journal of Eating Disorders,
40(2), 143-148.
W ildes, J.E., Ringham, R.M. and Marcus, M.D. (2010) Emotion avoidance in patients
with anorexia nervosa: initial test of a functional model. International Journal of
Eating Disorders, 43(5), 398-404.
W ilson, G.T. and Fairbum, C.G. (1998) Treatments for eating disorders, in A Guide to
Treatments that Work (eds P.E. Nathan and J.M. Gorman). New York: Oxford Uni-
versity Press, pp. 501-530.
Y oung, J.E., Arntz, A., Atkinson, T. et al. (2007) The Schema Mode Inventory (SMI).
New York: Schema Therapy Institute.
Y oung, J. and Brown, G. (1990) The Young Schema Questionnaire - Long Version
(YSI-L2). Cognitive Therapy Center of New York.
Y oung, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава III.2
ЛЕЧЕНИЕ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО
РАССТРОЙСТВА С ПРИМЕНЕНИЕМ МОДЕЛИ
СХЕМА-РЕЖИМОВ
Эллен Гросс, Никола Штельцер, Гитта Якоб
Введение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) имеет высокую степень ге-
терогенности. Его показатель распространенности 1-3% (Robins et al., 1984), а
шестимесячный показатель распространенности 1-2% (Myers et al., 1984), что
делает его четвертым по распространенности психическим расстройством. Для
него характерны значительная смертность (Kaplan, Saddock, 1998), сниженное ка-
чество жизни и серьезные ограничения в социальном функционировании (Eisen
et al., 2006). Расстройство встречается одинаково часто среди мужчин и женщин.
Только 1 % людей, страдающих от ОКР, получает стационарное лечение (Goodwin
et al., 1969). Как показывают исследования, до 66% людей с ОКР также имеют
симптомы расстройств Оси II (Rasmussen, Tsuang, 1986). Около 90% пациентов
жалуются на низкую самооценку, до 70% отмечают, что расстройство оказывает
влияние на их профессиональную жизнь (Hollander et al., 1996-1997).
Согласно эмпирическим данным, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с
применением таких ключевых приемов, как экспозиция и предупреждение ответа
(ERP), является терапией выбора для ОКР (Abramowitz et al., 2009). Примерно
40-80% пациентов хорошо реагируют на такую терапию, и выраженность их сим-
птомов снижается более чем на 30% по шкале Йеля-Брауна (Y-BOCS). Когни-
тивная терапия в сочетании с экспозиционной дает коэффициент эффективности
0.3-1.6 (Vogel et al., 2006) и убедительно демонстрирует лучшие результаты при
стационарном лечении (Voderholzer, Hohagen, 2009). При этом сочетание психо-
терапии с фармакотерапией (например, селективными ингибиторами обратного
захвата серотонина, СИОЗС) дает еще более высокие результаты (Foa et al., 2005;
Глава Ш.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
227
MCE, 2005; Koran et al., 2007; Vbderhoizer, Hohagen, 2009). Однако исследования
-оказывают, что примерно для 50% пациентов такое лечение не дает достаточ-
-ых результатов (Stanley, Turner, 1995; Baer, Minichiello, 1998). Во многих случаях
ггмптомы ОКР не уходят, и лечение не приводит к полной ремиссии (Pigott, Seay,
.^97; Ackerman, Greenland, 2002; Steketee, Pigott, 2006).
Слабая реакция на лечение ассоциируется с сопутствующим большим депрес-
сивным расстройством (БДР), которое встречается примерно в 70-80% случаев
ЭКР (Rasmussen, Eisen, 1988), преобладанием обсессий и ментальной нейтрализа-
_ии (Rufer et al., 2006), ранним дебютом (AuBuchon, Malatesta, 1994; Abramowitz,
1006), сопутствующим ПТСР (Gershuny et al., 2003), исходной высокой степенью
интенсивности симптомов (Keijsers et al., 1994), большей продолжительностью и
тяжестью расстройства (Goodwin et al., 1969), а также сопутствующими тиковыми
расстройствами и расстройствами личности. Некоторые исследования этих фак-
торов демонстрируют не столь однозначные или даже противоречащие резуль-
-аты (e.g., Fricke et al., 2006). Наличие травмы раннего возраста в свою очередь
гвязано с ранним началом заболевания, более выраженными симптомами и про-
явлениями расстройств личности (Gershuny et al., 2008; Maier et al., 2009). Фрике
с коллегами (Fricke et al., 2007) выявили, что 42% пациентов с ОКР пострадали от
физического насилия, 20% - от сексуализированного насилия и 43% - от тяжелой
эмоциональной депривации. Есть данные, что среди жертв сексуализированного
насилия риск развития ОКР в семь раз выше среднего (Saunders et al., 1992). На-
личие интрузивных образов также характерно для ОКР (Hackmann, Holmes, 2004;
Rachman, 2007) и коррелирует с тяжестью расстройства и слабым ответом на тра-
диционную КПТ (Speckens et al., 2007).
Пациенты, у которых был хороший ответ на терапию, сообщали, что самым
важным аспектом для них был «разговор об эмоциях» (Kuelz et al., 2009). Опыт
«пребывания в контакте со своими эмоциями» представляется наиболее значи-
мым для успеха терапии и повышения качества жизни (коэффициент эффектив-
ности 5.12) и демонстрирует более выраженную эффективность по сравнению с
«проведенными экспозициями» (коэффициент эффективности 4.72). Кроме того,
высокую степень корреляции с положительными результатами терапии показыва-
ют терапевтические отношения (все примеры из Kuelz et al., 2009).
В лечении ОКР встречаются следующие сложности (Hoffmann, Hofmann,
2004; Kuelz et al., 2009):
• Значительное количество пациентов, для которых терапия оказывается не-
эффективной (10-50%);
• У многих пациентов после лечения случаются рецидивы;
• Пациенты испытывают хронический стыд и чувство вины;
• Подавление чувств и потребностей; во многих случаях наблюдается отчуж-
дение чувств;
• Чувство нехватки контроля;
• Чувство неполноценности (неуверенность, диссоциативные симптомы);
• Высокие показатели травмы и эмоциональной депривированности.
228
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Актуальное положение дел
Мы считаем, что схематерапия (СТ), базирующаяся на модели схема-режи-
мов, которая была описана в работах Янга, Клоско, Вайсхаар (Young et al., 2003
и Арнтца и ван Гендерен (Arntz, van Genderen, 2009), является более перспек-
тивным подходом к лечению сложных случаев ОКР, в которых традиционная
КПТ дает слабый результат. Это особенно верно для пациентов с хронический
ОКР, травматическим опытом в анамнезе и сопутствующими расстройствами
личности. Мы предполагаем, что схематерапевтический подход способен обе-
спечить таким пациентам лечение с более выраженным и долгосрочным резуль-
татом. Этого можно достичь через постепенное формирование режима Здоро-
вого взрослого, который сможет брать на себя ответственность и заботиться о
внутреннем Уязвимом ребенке, травмированном и испытавшем лишения. Кроме
того, схематерапия может напрямую работать с препятствиями, возникающи-
ми в терапевтическом процессе, например, с отстранением, поскольку она воз-
действует непосредственно на копинговые режимы, которые часто блокируют
эмоции и снижают эффективность экспозиционных техник. Отличительной
особенностью схематерапии является специфическая модель терапевтических
отношений, подразумевающая «ограниченное родительство» и «установление
границ». Как отмечает Янг с коллегами (Young et al., 2003), терапевтический
альянс и пребывание в контакте с эмоциями являются необходимыми условия-
ми для успеха терапии. Часто эти отношения не имеют четкого определения в
стандартной КПТ, в то время как схематерапия предлагает ясный и хорошо про-
думанный подход к этой теме.
Недавние исследования показали, что такие схемы, как социальная отчужден-
ность, уязвимость и негативизм/пессимизм встречаются у людей с ОКР чаще, чем
среди здоровой контрольной группы (Atalay et al., 2008). Специализированные
модели режимов уже были созданы для ПРЛ, НРЛ (Young et al., 2003), избегающе-
го, зависимого, обсессивно-компульсивного, параноидного и гистрионного рас-
стройств личности (Lobbestael et al., 2008), а также для пациентов судебно-меди-
цинского спектра (Bernstein et al., 2007). Насколько нам известно, модель режимов
для ОКР еще не была сформулирована.
Мы предполагаем, что эмоциональные проблемы, сложившиеся в силу трав-
матического опыта, вкупе с отрицательными результатами лечения, серьезно пре-
пятствуют улучшению состояния при ОКР. Таким образом, есть основания счи-
тать, что схематерапия может помочь справиться с подобными препятствиями.
Однако следует иметь в виду, что проблемы когнитивной обработки и/или по-
веденческие особенности, или обстоятельства также могут влиять на результат
терапии. Так что необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Глава 111.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
229
Подход
Мы предлагаем использовать в работе с ОКР модель, которая включает в себя
как индивидуальную личностную патологию, так и функциональные проявления
ОКР в поведении и конкретные симптомы. В такой модели специфические сим-
птомы могут концептуализироваться по-разному в зависимости от индивидуаль-
ных особенностей личностной патологии.
Текущие исследования подтверждают, что определенные схемы и режимы вы-
ражены у пациентов с ОКР гораздо более ярко, чем у людей с другими психиче-
скими расстройствами или у здоровых людей из контрольных групп (Stelzer et al.,
в печати). Для большинства пациентов, с которыми работали авторы, оказалась
релевантной следующая модель режимов, представленная на рисунке Ш.2.1.
Эту модель следует воспринимать как предположительную трактовку, которая
требует дальнейшего изучения. Таким образом, в некоторых случаях симптомы ОКР
могут концептуализироваться как копинговые режимы (Перфекционист-гиперкон-
тролер или Отстраненный защитник). Режим Отстраненного защитника наиболее
активно препятствует процессу терапии, активизируясь прямо во время сессий, в то
время как работа с Перфекционистом-гиперконтролером выходит на передний план
во время упражнений на экспозицию и предотвращение ответа (ERP).
Чтобы проиллюстрировать нашу модель и сделать ее более конкретной, мы
представим два клиентских случая.
Случай 1: Мэри
Мэри 31 год, по специальности она банковская служащая, в настоящий мо-
мент не работает. Она страдает от выраженных компульсий и сопутствующих об-
сессий на протяжении 20 лет. Она моет руки до 40 раз в день и сопровождает эту
Режим Уязвимого
и Одинокого ребенка
Режим
Требовательного
критика
Режим
Перфекциониста-
Гиперконтролера
Режим
Отстраненного
защитника
Рис. III.2.1. Пример модели режимов для ОКР
230
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
практику ритуализированным счетом. Ее ритуалы, связанные с чистотой, направ-
лены против страха заражения патогенами или ядами. Кроме того, она склонна
к навязчивым проверкам и контролю. Из-за ОКР Мэри пребывает в социальной
изоляции. Она страдает от депрессивных симптомов (например суицидальных
мыслей) и агрессивных импульсов, которые приводят к самоповреждающему по-
ведению (порезы и ожоги), направленному на регуляцию эмоционального стресса
и болезненных межличностных отношений.
Отец Мэри умер от рака, когда ей было 11 лет. Она считала себя ответственной
за его гибель и чувствовала себя виноватой, потому что в ее памяти сохранилось
воспоминание о том, как она дотронулась до его колена за день до того, как он умер.
После смерти отца у Мэри развились компульсии, и она начала изолироваться.
В школе у нее практически не было друзей и даже приятелей. В настоящее
время она все так же испытывает трудности с тем, чтобы строить теплые здоро-
вые дружеские отношения с заботливыми поддерживающими людьми, и при этом
считает, что она недостойна таких отношений и таких друзей. Мэри уже проходи-
ла множество стационарных и амбулаторных терапевтических программ, ни одна
из которых не имела успеха.
Что касается функциональной составляющей, было выявлено, что Мэри нуж-
дается в симптомах ОКР для успокоения ее режима Требовательного критика, ко-
торый заставляет ее соответствовать жестким стандартам. Голос этого режима на-
поминает голос матери Мэри из ее детства. Мэри всегда должна была исполнять
желания матери и не осмеливалась постоять за себя. Ее ОКР «помогает» ей давать
отпор требованиям и регулировать дистанцию с другими людьми, таким образом
создавая чувство ощутимого контроля и автономии.
У Мэри выражены такие схемы, как дефективность, покинутость, неуспеш-
ность, социальная отчужденность и покорность. В режиме Уязвимого ребенка она
испытывает чувства потери, страха, неполноценности, стыда. Дисфункциональ-
ный режим Требовательного критика ассоциирован с запретом на потребности.
Симптомы ОКР можно концептуализировать как режимы Отстраненного и Гнев-
ного защитника, которые ослабляют аверсивные негативные чувства и не позво-
ляют другим вступать в слишком близкий контакт или требовать чего-то от Мэри.
Кроме того, компульсии играют балансирующую роль в борьбе за потребности и
автономию, которая продолжается, несмотря на доминирующее присутствие дис-
функциональных критических и копинговых режимов. Наконец, симптомы ОКР
также являются для нее единственной доступной стратегией обращения за помо-
щью и приобретения социальных контактов.
Модель режимов Мэри представлена на рисунке III.2.2.
Эта модель помогла пациентке осознать свое поведение. То, что пациентка и
терапевт работали с общими терминами, также положительно повлияло на фор-
мирование терапевтических отношений и позволило им совместно разрабатывать
стратегии лечения. Таким образом, пациентка чувствовала себя понятой.
Сложности в терапии проявились, когда во время экспозиционных сессий
Мэри не смогла погрузиться в процесс переживания эмоций, а, по ее словам,
Глава 111.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
231
Отстраненный и Гневный
защитник
Блокирует грусть
и чувство
одиночества, защищает
от угроз,
но также изолирует
Перфекционист-
Гиперконтролер
Ослабляет боль и страх,
но приводит к ОКР
и изоляции
Рис. Ш.2.2. Модель режимов для Случая 1
испытала «эмоциональное онемение». Периодически она впадала в диссоциа-
тивные состояния или гнев и заявляла, что выполняет упражнения «только ради
терапевта». Кроме того, она часто выражала жесткое сопротивление, когда при-
ближались сессии, посвященные экспозиции и предотвращению ответа, и от-
казывалась выполнять запланированные упражнения. Это, в свою очередь, про-
воцировало у нее самообесценивание, гнев и ненависть к себе, а также печаль
и чувство беспомощности. Эмоциональное онемение и гнев были связаны с ре-
жимами Отстраненного/Гневного защитника, самообесценивание - с режимами
Требовательного и Карающего критика, а интенсивные чувства печали и стра-
ха - с режимом Уязвимого ребенка. Чтобы справиться с такими «тупиковыми»
ситуациями, в терапии использовались экспериенциальные техники, а именно
- работа со стульями, направленная на исследование дисфункциональных ре-
жимов и конфронтацию с ними, и работа с воображением, позволяющая обойти
эти режимы. В итоге появилась возможность уделить внимание потребностям
Одинокого и Уязвимого ребенка, помочь ребенку дать выход чувству печали,
успокоить и утешить его с помощью работы в воображении и ограниченного
родительства. Другим важным аспектом работы стало развитие режима Здоро-
вого взрослого, который помог бы Мэри взять контроль в свои руки, нормали-
зовать самооценку, а также защищать и поддерживать себя, не обращаясь для
этого к паттернам ОКР. Благодаря этим интервенциям она обрела смелость и
мотивацию, чтобы продолжить лечение в КПТ, для которого было необходимо
позволить эмоциям проявиться, а затем адаптироваться к ним. Она смогла про-
должить работу с экспозицией и предотвращением ответа, что позволило ей вос-
полнить ресурсы.
232
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Случай 2: Карл
Карлу 45 лет, он разведен, ранее работал садовником, а сейчас на пенсии. Он
страдал от ярко выраженных компульсий с пятнадцатилетнего возраста. Его пу-
гают периодически появляющиеся у него порывы сделать что-то, что могло бы
навредить ему самому или другим людям, например, повернуть не в ту сторонч
руль, когда он ведет машину, или долго смотреть на солнце до сильной боли е
глазах. Это приводит его к состояниям выраженной неуверенности, напряжения и
нервозности. Соответственно, Карл старается уменьшить это напряжение с помо-
щью интенсивного реконструирования возможных ситуаций в уме и компульсив-
ного поведения: он часто что-то перепроверяет и реорганизует. Высокая степень
напряжения также усиливает его тиковое расстройство. Оно впервые проявилось,
когда Карлу было 11 лет, и он испытал сильный стресс в школе. Оно обостряется,
когда ему необходимо проявиться в соответствии с определенными стандартами.
В молодости он также страдал от самоповреждений: наносил себе порезы, чтобы
наказать себя. Однажды Карл пытался покончить с собой, приняв слишком боль-
шую дозу лекарства. Периодически он бывает очень зол и ввязывается в непри-
ятные ситуации с окружающими.
Ранее Карл госпитализировался по психиатрическим показаниям, связанным
с его ОКР и депрессией, и получал стационарное и амбулаторное лечение в фор-
ме стандартной КПТ, которое включало экспозиции, но значительных результатов
достичь не получалось.
Карл вырос в небольшом городе, у него были братья и сестры. Его отец сильно
пил и применял физическое и психологическое насилие по отношению к детям и
жене. Карл вспоминает о своем детстве как об ужасном периоде жизни, напомина-
ющем «концентрационный лагерь», в котором никогда нельзя было встречаться с
друзьями. Он жил в постоянном страхе, что отец его за что-нибудь накажет. Однаж-
ды отец попытался убить Карла с помощью топора, но Карл смог сбежать. Карлу
было 14, когда отец погйб в аварии, и он описывает этот момент как «избавление».
Карл также испытывает сложности в сфере отношений. Один из его худших
страхов — быть покинутым, и после развода у него развилась депрессия и склон-
ность к суициду. Его чувство неполноценности связано с сильным стыдом и ка-
рающим отношением к самому себе. Он жаждет близости, понимания и эмоци-
ональной поддержки, но в силу страха быть отвергнутым останавливает себя от
поиска здоровых и приносящих радость социальных связей.
Его ОКР выполняет важные функции, а именно - позволяет «все контроли-
ровать», чтобы чувствовать себя безопасно, и быть перфекционистом, «чтобы
не случилось ничего ужасного». Поскольку Карл считает себя агрессором, он не
позволяет постоять за себя. Ментальные образы, связанные с его агрессивными
обсессиями, являются для него источником огромного стресса, поскольку они
правдоподобны и эмоционально изматывают. Его тиковое расстройство «помога-
ет» ему избегать стрессовых ситуаций, что, в свою очередь, ведет к фрустрации,
жестким стандартам и ненависти к себе.
Глава П1.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
233
У Карла выражены такие схемы, как дефективность, пунитивность, пессимизм,
эмоциональная депривированность и покинутость. Мы концептуализируем по-
требность в безопасности и эмоциональном тепле как режим Уязвимого ребенка.
Гневное поведение Карла, которое проявляется, когда его потребности не удовлет-
воряются, концептуализируется как режим Сердитого ребенка. Его режим Караю-
щего критика выражается в негативизме, ненависти и самоповреждении. Его ти-
ковое расстройство интерпретируется как режим Отстраненного защитника, кото-
рый позволяет блокировать агрессию. Его ОКР - дисфункциональная допинговая
стратегия, направленная на самоконтроль через гиперконтроль над всем, целью
которой является установить хоть какое-то чувство безопасности. Таким образом,
ОКР описывается в терминах СТ как режим Перфекциониста-гиперконтролера.
Модель режимов Карла представлена на рисунке Ш.2.3.
Эта модель помогла Карлу понять причины и функции поведенческих прояв-
лений ОКР и наладить работу с терапевтом. После установления терапевтическо-
го альянса с помощью ограниченного родительства основная работа была направ-
лена на борьбу с режимом Карающего критика с целью поддержать Уязвимого
ребенка, а также успокоить и валидировать режим Сердитого ребенка. Проблемы
в терапии по большей части появлялись тогда, когда карающий режим давал от-
пор: например во время экспозиции он мог нападать на ранимую часть и обесце-
нивать ее потребности, а также пытаться запугать развивающийся режим Здоро-
вого взрослого. Терапевт служил моделью Здорового взрослого, ограничивая и
ослабляя режим Карающего критика в диалогах на стульях и упражнениях на во-
ображение. Несколько сессий спустя Карл был в состоянии снова взять контроль
в свои руки с помощью развивающегося режима Здорового взрослого, с осторож-
ностью отойти от использования избегающего отстранения и перфекционизма и
успешно продолжить работу с экспозицией.
Режим Отстраненного
защитника:
Тиковое расстройство
ослабляет страх
неудачи и потери
Режим Перфекциониста
Гиперконтролера
ОКР позволяет
почувствовать хотя бы
немного безопасности
Рис. Ш.2.3. Модель режимов для Случая 2
234
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Подводные камни и рекомендации
Чтобы продемонстрировать преимущества модели режимов при работе с ОКР, б
таблице III.2.1. мы приводим стандартные техники КПТ, с которыми могут возник-
нуть сложности, и объясняем, как схематерапия может помочь справиться с ними.
Таблица III.2.1. Преодоление сложностей в КПТ с помощью техник
схематерапии
Ситуация „ Пример схематерапевтическои Схема-режим техники
Пациент отка- зывается делать упражнение на экспозицию и предотвращение ответа Отстраненный защит- Работа со стульями ник (ОЗ) или Гневный Терапевт (Т) исследует, валидирует и защитник (ГЗ) ограничивает ОЗ и ГЗ, демонстриру- ет пример Здорового взрослого (ЗВ), использует эмпатическую конфронта- цию. Т: «Я вижу, что определенная часть вас препятствует нашей работе. Сядь- те, пожалуйста, на тот стул и расска- жите мне, что говорит эта часть вас. Каково ее значение? Зачем она нужна? Как она появилась? В чем она может быть полезна?» «Из вашей истории я могу понять, что вам была нужна эта часть для того, чтобы справляться с болезненными эмоциями. Тем не менее, я также вижу, что она блокирует нашу работу и за- трудняет процесс терапии».
Пациент не чув- ствует эмоций во время экспози- ции с предотвра- щением ответа ОЗ Работа в воображении или эмпати- ческая конфронтация Т использует работу в воображении, чтобы обойти ОЗ и получить доступ к уязвимому ребенку (УР). Т: «Пожалуйста, закройте глаза и по-
звольте вашему воображению пере-
нести вас в какую-нибудь ситуацию из
вашего детства, в которой вы чувство-
вали тревогу».
Т придает уверенность УР и дает от-
пор Карающему критику (КК), если
требуется.
Глава III.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...235
Таблица III.2.1 (продолжение)____________________________________________
Л Пример схематерапевтической
Ситуация Схема-режим техники
Пациент часто ОЗ
зпадает в диссо- Уязвимый ребенок
^нативные со- (УР)
тояния во время
сессий
Пациент заявил- Карающий критик
ет, что он плохой (КК)
и недостоин по-
мощи.
Используйте работу со стульями для
эмпатической конфронтации с ОЗ
Т конфронтирует с ОЗ, использует ра-
боту со стульями, чтобы изучить этот
режим, и работает со Здоровым взрос-
лым (ЗВ), чтобы ЗВ мог давать отпор
ОЗ.
Т: «Я снова заметил эту вашу часть.
Пересядьте, пожалуйста, на тот стул».
(Т изучает и валидирует ОЗ, старается
понять его функцию).
«Теперь пересядьте, пожалуйста, на
этот стул и поговорите с 03 от лица ва-
шего ЗВ. Расскажите, чего вы хотите,
каковы ваши цели».
«Теперь я хочу поговорить с вашим ЗВ.
Что вам нужно, чтобы справляться с
03? Какие навыки могут помочь вам?»
Работа в воображении
Т использует работу в воображении,
чтобы дать чувство безопасности и
ограниченное родительство УР.
«Я понимаю, что ваш УР сейчас слиш-
ком напуган, чтобы обойтись без 03.
Давайте поработаем в воображении.
Пожалуйста, представьте ситуацию из
вашего детства, в которой вы себя чув-
ствовали так же небезопасно и испу-
ганно, как вы чувствуете себя сейчас».
(Позже Т появляется в образе и дает
отпор дисфункциональным критиче-
ским режимам).
Работа в воображении
Т вступает в воображаемую ситуацию
и дает отпор КК.
Т (обращается к КК в воображаемой
ситуации): «Тебе запрещено говорить
такие мерзкие вещи своему сыну. Он
замечательный ребенок. Он заслужи
236
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Таблица III.2.1 (продолжение)
Ситуация Схема-режим Пример схематерапевтической техники вает любви. Я хочу, чтобы ты немедленно перестал на него орать». Работа со стульями Т дает отпор КК, отсаживая его на стул (тех- ника пустого стула) Т не отсаживает пациен- та на стул КК. Пациент остается на стуле ЗВ (или УР).
Пациент чув- Требователь- ствует, что он ный критик должен больше (ТК) тренироваться Работа со стульями Т дает отпор ТК, отсаживая его на другой стул, исследует режим, проявляет по отно- шению к нему твердость, побуждает ЗВ па- циента подключаться к конфронтации с ТК. Т (обращается к ТК): «Ты говоришь, что Карл ленив и работает недостаточно. Но ты неправ. Он отлично справляется. Ты лучше помалкивай и слушай, что он говорит. Он сам лучше может понять, чего он хочет. И ему ни к чему твое давление». Т (обращается к ЗВ): «Скажите, пожалуй- ста, Требовательному критику, что вы хотите сделать». Если есть необходимость, для борьбы с ТК в ситуациях из детства, также используется работа в воображении.
Пациента одо- УР левают болез- ненные образы, оц/она плачет, мучается. Работа в воображении Т использует работу в воображении, что- бы обеспечить чувство безопасности и по- новому осмыслить образ. Т помогает УР и придает ему уверенности. Т: «Можешь поместить меня в этот образ? Могу я встать рядом с тобой и подержать тебя за ручку?» «Мы можем приказать агрессору отступить. Хочешь, чтобы его отправили в тюрьму? Мы можем попросить, чтобы целая армия увела его отсюда. Видишь, как его окружают? Он никогда не вернется, чтобы снова тебя пре- следовать». «Хочешь отправиться в безопасное место,
Глава П1.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства... 237
Таблица III.2.1 (окончание)
Ситуация Схема-режим Пример схематерапевтической техники
Пациент говорит, УР например, в сад твоей бабушки? Давай пойдем туда и, если ты захочешь, по- играем в футбол». Работа с воображением
что симптомы Сердитый ребенок Т использует работу в воображении,
ОКР ослабились (СР) чтобы получить доступ к эмоциям па-
в результате стандартного лечения КПТ, но его эмоции, такие, как гнев и страх, все еще там. Пациент сохра- Перфекционист-Ги- циента. Т приободряет УР, помогает СР провентилировать гнев. Т приме- няет ограниченное родительство в во- ображении, чтобы поработать с эмо- циональными потребностями. Работа со стульями Т старается изучить и валидировать СР. Т (обращается к СР): «Скажи мне, что тебя злит? Что пошло не так? Есть ли что-то еще, из-за чего ты злишься?» Эмпатическая конфронтация и ра-
няет поведение, перконтролер (ПГ) бота со стульями
связанное с ОКР, продолжает идти на поводу у обсессий и ком- пульсий Т конфронтирует с ПГ и исследует режим, приводит доводы «за» и «про- тив», действует как ЗВ пациента. Т (действует как ЗВ по отношению к ПГ): «Все эти компульсивные дей- ствия, которые ты хочешь, чтобы я делал, для чего они нужны? Ты не по- могаешь мне, твой контроль по факту поверхностный и слабый. Ты причи- няешь мне вред и мешаешь. Я не хочу, чтобы ты и дальше играл такую боль- шую роль в моей жизни!» Т просит пациента сесть на стул ЗВ и поддерживает пациента, пока он дает отпор ПГ. Цель: продолжать экспози- цию и предотвращать ответ, чтобы ос- лабить ПГ.
238
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
Будущее
Мы представили концепцию, в которой стандартная КПТ для тяжелого хро-
нического ОКР сочетается с моделью ОКР, основанной на схема-режимах, и про-
демонстрировали на двух примерах, как такой подход работает с пациентами, для
которых оказалось недостаточно эффективным предыдущее лечение или есть
причины полагать, что стандартное лечение может оказаться неэффективным.
Пациенты с недостаточным ответом на несколько предыдущих терапевтических
вмешательств наконец почувствовали результат от терапии за счет того, что схе-
матерапевтические интервенции помогли им преодолеть препятствия в терапев-
тическом процессе. Согласно отзывам пациентов, модель режимов придала им
сил и сыграла ключевую роль в успехе КПТ-интервенций.
Мы считаем, что модель режимов хорошо справляется с концептуализацией
проблем, которые возникают в ходе терапии ОКР, и предлагает стратегии для их
разрешения. Самыми важными для пациентов схематерапевтическими интервен-
циями, по их словам, были психообразование о модели режимов, терапевтические
отношения, работа в воображении и работа со стульями. Эти интервенции помог-
ли пациентам добиться успеха в экспозиционной терапии (за счет преодоления
копинговых режимов) и позволили им взрастить в себе сильный режим Здорового
взрослого. Упражнения с использованием воображения в основном были направ-
лены на рескриптинг дисфункциональных, болезненных, интрузивных и травми-
рующих внутренних образов и воспоминаний.
Модель схема-режимов - это модель развития, основной фокус внимания ко-
торой приходится на неудовлетворенные базовые эмоциональные потребности
детей. Мы считаем, что потребность в стабильности, выражении чувств и раз-
делении их с другими, принятии и автономии не были удовлетворены у многих
людей, страдающих от тяжелого ОКР. Многие из наших пациентов подчеркивали,
что они подавляли спонтанные чувства и были вынуждены подчиняться ригид-
ным интернализированным правилам и ожиданиям успеха и соответствия эти-
ческим нормам поведения. Ценой таких установок часто бывает невозможность
самовыражения и отсутствие близких отношений. Как показывают исследования
(Atalay et al., 2008), отсутствие у ребенка возможности действовать независимо в
силу дисфункциональной семейной среды может привести к развитию схемы уяз-
вимости. В работе с такими пациентами использование элементов схематерапии
может иметь ключевое значение для успеха лечения.
В настоящий момент наши пациенты и сотрудники с благодарностью прини-
мают такие интервенции и положительно отзываются о модели. Чтобы прояснить,
будет ли модель работать для расширенной выборки пациентов с ОКР, потребуют-
ся дальнейшие исследования. Мы готовим рандомизированное контролируемое
исследование, которое поможет разработать более точные методы и проверить
модель на расширенной выборке, чтобы прийти к более определенным заключе-
ниям.
Глава III.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
239
Литература
Abramowitz, J.S. (2006) The psychological treatment of obsessive-compulsive disor-
der. Canadian Journal of Psychiatry, 51, 407-416.
Abramowitz, J.S., Taylor, S. and McKay, D. (2009) Obsessive-compulsive disorder.
Lancet, 374, 491-499.
Ackerman, D.L. and Greenland, S. (2002) Multivariate meta-analysis of controlled drug
studies for obsessive-compulsive disorder. Journal ofClinicalPsychopharmacology,
22(3), 309-317.
Arntz, A. and Genderen, H. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder, 1st edition. Chichester: Wiley-Blackwell.
Atalay, H., Atalay, E, Karahan, D. and Caliskan, M. (2008) Early maladaptive schemas
activated in patients with obsessive-compulsive disorder: a cross-sectional study.
Internationa] Journal of Psychiatry in Clinical Practise, 12(4), 268-279.
AuBuchon, G. and Malatesta, V.J. (1994) Obsessive-compulsive patients with comor-
bid personality disorder: associated problems and response to a comprehensive be-
havior therapy. Journal ofClinical Psychiatry, 55(10), 448-453.
Baer, L. and Minichiello, W.E. (1998) Behavior therapy for obsessive-compulsive dis-
order, in Obsessive-Compulsive Disorder: Practical Management (eds M.A. Jenike,
L. Baer and M.E. Minichiello). St. Louis, MO: Mosby, pp. 132-164.
Bernstein, D., Arntz, A. and de Vos, M. (2007) Schema-focused therapy in forensic set-
tings: theoretical model and recommendations of best clinical practice. Internationa)
Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169-183.
Eisen, J.L., Mancebo, M.A., Pinto, A. et al. (2006) Impact of obsessive-compulsive
disorder on quality of life. Comprehensive Psychiatry, 47(4), 270-275.
Foa, E.B., Franklin, M.E. and Moser, J. (2002) Context in the clinic: how well do cog-
nitive- behavioral therapies and medication work in combination? Biological Psy-
chiatry, 52, 989-997.
Foa, E.B., Liebowitz, M.R., Kozak, M.J. et al. (2005) Randomized, placebo-controlled
trial of exposure and ritual-prevention, clomipramine and their combination in
the treatment of obsessive-compulsive disorders. American Journal of Psychiatry,
162(1), 151-161.
Fricke, S., Kohler, S., Moritz, S. and Schafer, I. (2007) Fruhe interpersonale Trauma-
tisierungen bei Zwangserkrankungen: Eine Pilotstudie [Early interpersonal trauma-
tization in obsessive-compulsive disorders: a pilot study]. Verhaltenstherapie, 17,
243-250.
Fricke, S., Moritz, S., Andresen, B. et al. (2006) Do personality disorders predict nega-
tive treatment outcome in obsessive-compulsive disorders? A prospective 6-month
follow-up study. European Psychiatry, 21(5), 319-324.
Gershuny, B.S., Baer, L., Radomsky, A.S., Wilson, K.A. and Jenike, M.A. (2003) Con-
nections among symptoms of obsessive-compulsive disorder and posttraumatic
stress disorder: a case series. Behaviour Research and Therapy, 41,1029-1041.
240
ЧАСТЬ IIL Методы схематерапии
Gershuny, B.S., Baer, L., Parker, H. et al. (2008) Trauma and post-traumatic stress dis-
order in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Depression and Anx:
ety, 25(1), 69-71.
Goodwin, D.W., Guze, S.B. and Robins, E. (1969) Follow-up studies in obsessions
neurosis. Archives of General Psychiatry, 20(2), 182-187.
Hackmann, A. and Holmes, E.A. (2004). Reflecting on imagery; a clinical perspective
and overview of the special issue of Memory on mental imagery and memory ir
psychopa- thology. Memory, 12(4), 389-402.
Hand, I. (1995) Outpatient behavior therapy in obsessive-compulsive disorders
Fortschritte der Neurologic Psychiatric, 63(1), 12-18.
Hoffmann, N. and Hofmann, B. (2004) Expositionen bei Angsten und Zwangen [Expo-
sure Therapy in Anxiety Disorders and Obsessive-Compulsive Disorders]. Wein-
heim: Beltz.
Hollander, E., Greenwald, S., Neville, D. et al. (1996-97) Uncomplicated and comorbic
obsesive-compulsive disorder in an epidemiologic sample. Depression and Anxiety.
4(3), 111-119.
Kaplan, H.l. and Sadock, B.J. (1998). Synopsis of Psychiatry, 8th edition. Baltimore.
MD: Williams and Wilkins.
Keijsers, G.R., Hoogduin, C.A. and Schaap, C.P. (1994) Predictors of treatment out-
come in the behavioural treatment of obsessive-compulsive disorder. British Journal
of Psychiatry, 165(5), 781-786.
Koran, L.M., Hanna, G.L., Hollander, E., Nestadt, G. and Blair Simpson, H. (2007)
Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.
American Journal of Psychiatry, 164, 1-56.
Kuelz, A.K., Hassenpflug, K., Riemann, D. et al. (2009) Psychotherapeutic care in out-
patients - results from an anonymous therapist survey. Psychother Psych Med, 60,
194-201.
Lobbestaei, J., Vreeswijk, M.F., van, Amtz, A. and Spinhoven, P. (2008) The Reliability
and Validity of the Schema Mode Inventory-revised (SMI-r).
Maier, S., Kuelz, A.K. and Voderholzer, U. (2009). Traumatisierung und Dissoziations-
neigung bei Zwangserkrankten: Ein Uberblick [Traumatization and the tendency to
dissociate in obsessive-compulsive patients]. Verhaltenstherapie, 19, 219-227.
Myers, J.K., Weissmann, M.M., Tischler, G.L. et al. (1984) Six-month prevalence of
psychiatric disorders in three communities 1980-1982. Archives of General Psychi-
atry, 41(10), 959-967.
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2005) Obsessive-compul-
sive disorder: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder
and body dysmorphic disorder. Clinical Guideline, 31. London: NICE.
Pigott, T. and Seay, S. (1997) Pharmacotherapy of OCD. International Review of Psy-
chiatry, 9,133-147.
Rachman, S. (2007) Unwanted intrusive images in obsessive-compulsive disorders.
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 402-410.
Глава 111.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
241
Rasmussen, S.A. and Eisen, J.L. (1988) Clinical and epidemiologic findings of signifi-
cance to neuropharmacologic trials in OCD. Psychopharmacology Bulletin, 24(3),
466-470.
Rasmussen, S.A. and Tsuang, M.T. (1986) Clinical characteristics and family history in
DSM-III obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 143(3),
317-322.
Robins, L.N., Helzer, J.E., Weissmann, M.N. et al. (1984) Lifetime prevalence of specif-
ic psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41,949-958.
Rufer, M., Fricke, S., Moritz, S., Kloss, M. and Hand, I. (2006) Symptom dimensions in
obsessive-compulsive disorder: Prediction of cognitive-behavior therapy outcome.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 440-446.
Saunders, B.E., Villeponteaux, L.A., Lipovsky, J.A., Kilpatrick, D.G. and Veronen, L.J.
(1992) Child sexual assault as a risk factor for mental disorders among women: a
community survey. Journal of Interpersonal Violence, 7, 189-204.
Speckens, A.E., Hackmann, A., Ehlers, A. and Cuthbert, B. (2007) Imagery special is-
sue: intrusive images and memories of earlier adverse events in patients with obses-
sive- compulsive disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychi-
atry, 38, 411-422.
Stanley, M.A. and Turner, S.M. (1995) Current status of pharmalogical and behavioral
treatment of obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy, 26, 163-186.
Steketee, G. and Pigott, T. (2006). Obsessive-Compulsive Disorder: The Latest Assign-
ment and Treatment Strategies, 3rd edition. Salt Lake City, UT: Compact Clinicals.
Voderholzer, U. and Hohagen, F. (2009) Therapie psychischer Erkrankungen. State of
the Art [Therapy of Psychiatric Disorders. State of the Art], 3rd edition. Munich:
Elsevier/Urban and Fischer-Verlag.
Vogel, P.A., Hansen, B., Stiles, T.C. and Gotestam, K.G. (2006) Treatment motivation,
treatment expectancy, and helping alliance as predictors of outcome in cognitive
behavioral treatment of OCD. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psy-
chiatry, 37(3), 247-255.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide, 1st edition. New York: Guilford Press.
Глава IIL3
ТЕХНИКИ В СХЕМАТЕРАПИИ
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен, Джозефин Гисен-Блу,
Сюзанна Хейен
В рамках различных теоретических подходов пациентам с личностными рас-
стройствами предлагается множество методов лечения. Развитие схематерапевти-
ческого подхода во многом обусловлено положительными результатами исследо-
ваний, доказывающими эффективность схематерапии у пациентов с пограничным
расстройством личности (Giesen-Bloo et al., 2006).
В этой главе авторы ограничиваются техниками, использующимися в схема-
терапии. Более подробные описания техник, показаний для схематерапии, воз-
никающих трудностей можно отыскать в работах (Young et al., 2003; Beck, Free-
man, Davis, 2004; van Vreeswijk, Broersen, 2006; Haeyen, 2007; Muste et al., 2009:
van Genderen, Amtz, 2010). При написании главы авторы опирались на данные
источники, ниже в тексте ссылки будут указаны только в том случае, если работа
не вошла в этот список.
На практике
Научный интерес к стратегиям лечения пациентов с пограничным расстрой-
ством личности (ПРЛ) огромен. В исследовании, проведенном в США (Sharp et
al., 2005), изучалось использование терапевтических техник для пациентов с ПРЛ
и было показано, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наибо-
лее часто используемым методом лечения для этой группы пациентов, за кото-
рым следует психодинамическая терапия или их комбинация. К наиболее рас-
пространенным техникам относится тренинг навыков решения проблем, техники
фокусирования на позиции здесь-и-сейчас (например, психообразование, антису-
ицидальный контракт, консультирование семьи/родственников), когнитивная ре-
структуризация, валидация переживаний и управление гневом.
Глава IH.3. Техники в схематерапии
243
Реже описываются техники, включающие интерпретацию бессознательного,
недирективные методы, тренинг осознанности, сократический диалог и схема-
терапевтические инструменты. Примечательны недавние разработки в связи с
всемирным распространением интереса к схематерапии и увеличением доказа-
тельств ее эффективности. Возможное объяснение меньшего использования схе-
матерапии в лечении ПРЛ - ее новизна и продолжающееся развитие.
Таблица III.3.1. Терапевтические техники в схематерапии (Amtz, Bogels, 2000;
.an Genderen, Amtz, 2010)
СФЕРЫ
ФОКУС Эмоции Когниции Поведение
Вне терапии • Ролевая игра • Работа с об- разами • Упражнения на пережива- ние эмоций • Поощрение проявления эмоций •Сократический диалог • Создание новых схем • Диалог режимов • Создание флеш- карт • Ведение пози- тивного журнала • Поведенческие эксперименты • Навыки роле- вой игры • Проба нового поведения
В процессе терапии • Ограниченное родительство • Эмпатическая конфронтация • Установление границ • Смена ролей терапевт- пациент • Выявление схем пациента в те- рапевтическом альянсе • Побуждение к высказыванию идей относитель- но терапевта • Выявление схем терапевта • Самораскрытие • Поведенческие эксперименты • Поощрение конструктивно- го поведения • Обучение навы- кам терапевти- ческого альянса • Моделирование позиции терапевта
Опыт прошлого •Рескриптинг в воображении • Ролевая игра с ситуациями прошлого • Техники работы со стульями •Переосмысление событий про- шлого и инте- грация в новые схемы • Проверка схемы в истории (исто- рический тест) •Проба нового поведения в привычных си- туациях
244
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Подход
Схематерапия - это интегративная психотерапия, частично основанная на ког-
нитивно-поведенческой терапии, гештальт-терапии, теории привязанности, тео-
рии объектных отношений, а также конструктивистских и психоаналитических
школах психотерапии. Терапевтические техники в рамках схематерапии можнс
разделить на три группы: когнитивные, экспериенциальные и поведенческие. Эти
техники можно описать, указав, реализуются ли изменения через эмоции, когни-
ции или поведение. Они ориентированы на жизнь пациента вне терапии, проис-
ходящие 8 терапии события и опыт прошлого (Arntz, Bogels, 2000; van Genderen.
Amtz, 2010). В таблице III.3.1 перечислены эти техники.
В данной главе представлено краткое описание техник. С годами в схематера-
пии появляются новые терапевтические инструменты, что оставляет вопрос от-
крытым.
Терапевтический альянс
В рамках схематерапии терапевтические отношения выступают важным ин-
струментом. Они предполагают возникновение так называемого ограниченного
родительства. Неудовлетворенные потребности могут быть удовлетворены (в те-
рапевтических границах) в настоящем. Пациенту, которому в детстве не позволя-
ли сердиться, важно усвоить, что терапевт не бросит его, несмотря на гнев. Тера-
певт также пригласит пациента к полному выражению этого гнева. Если терапевт
допустил ошибку, он может признать это и вместе с пациентом обсудить, что это
значит для него. Например, какие схемы и режимы выходят на первый план в те-
рапевтическом альянсе? О чем (из прошлого опыта) они напоминают пациенту?
Что нужно пациенту?
Эндрю воспитывал отец, который оскорблял его и подвергал насилию. Как
следствие, Эндрю часто ощущает беспокойство и унижение, когда другие пере-
бивают его или продолжают обсух<дать что-то, что для него не существенно. Этот
вопрос и его влияние на терапевтические отношения регулярно обсуждаются в
терапии. Эндрю трудно сказать терапевту, что ему не нравится. Он боится, что
терапевт может взорваться, как это делал его отец. Из-за этого он откладывает
свои чувства в сторону и приспосабливается снова и снова (схема покорности).
После того, как терапевт распознаёт это беспокойство, он продолжает спрашивать
о взаимоотношениях Эндрю с отцом, они обсуждают преимущества и недостат-
ки подавления эмоций в терапевтическом альянсе, а также в других взаимоотно-
шениях. Постепенно Эндрю начинает понимать, что из-за подавления эмоций он
скрывает от других себя самого. Таким образом подкрепляется его схема эмоци-
ональной депривированности. Эндрю соглашается на эксперимент: выразить то,
Глава Ш.5. Техники в схематерапии
245
ему не правите» в терапевтических отношениях, Хотя ок очень л ого боится,
он также хочет попрактиковаться r выражении своего раздражения в этом союзе.
При необходимости терапевт даст советы и обратную связь, чтобы ускорить
здоровое развитие терапевтического альянса. Терапевт может предложить паци-
енту прочитать о ментальных расстройствах и работе с ними, например, пред-
ложить книги по схематерапевтической самопомощи (Young, Klosko, 1994). Там,
где необходимо, терапевт как хороший родитель может запретить дезадаптивное
поведение пациента и эмпатически конфронтировать с любым деструктивным
поведением, которое может иметь место. Видео- и аудиозаписи сессий могут ис-
пользоваться, чтобы позволить пациенту снова услышать то, что обсуждалось, и
понять, как терапевт и пациент реагируют друг на друга. Это позволяет пациенту
учиться наблюдать; видеть, не сделал ли он поспешных выводов о том, что сказал
терапевт; упростить возврат к обсуждаемым на предыдущих сессиях темам. Кро-
ме того, терапевт может использовать когнитивные, поведенческие и экспериен-
циальные техники, чтобы помочь развитию терапевтических отношений.
Когнитивные интервенции
Терапевт может использовать технику «падающей стрелы», чтобы проследить
глубинные убеждения/схемы. Терапевт продолжает спрашивать пациента, что для
него будет значить, если определенная мысль окажется верной: как это повлияет
на него самого, самооценку, других людей и мир вокруг. Схемы и режимы пациен-
та также можно отслеживать и оспаривать с помощью дневника.
Когда пациент лучше понимает, какие схемы и режимы у него есть и когда они
активируются, наступает целесообразный момент для проведения анализа пре-
имуществ и недостатков наличия определенных схем и режимов. После этого те-
рапевт может обсудить с пациентом, готов ли он изменить что-либо в отношении
тяжести своих схем/режимов.
Исторический тест (проверка схемы в истории) - это метод, который позво-
ляет пациенту искать доказательства за или против схем как в настоящем, так и в
прошлом. Пациенту предлагается предоставить как можно больше (фактических)
доказательств в пользу схемы и поискать (фактические) контраргументы, иллю-
стрирующие, почему схема не имеет права так сильно беспокоить пациента.
Визуально-аналоговая шкала используется для преодоления черно-белого
мышления пациента. Для этого используется многомерная оценка. Пациентам,
мысли которых определяются схемой дефективности/стыдливости (к примеру, они
полагают, что все воспринимают их как глупых), эти техники помогут подвергнуть
сомнению такие утверждения. Это может побудить их оценивать других и себя на
многих уровнях, научиться видеть промежуточные оценки, а не «все или ничего».
Когда пациент предполагает конкретную связь между двумя переменными,
это можно поставить под сомнение с помощью двумерной оценки (Padesky, 1995).
246
ЧАСТЬ IIL Методы схематерапии
Например, пациента, который под влиянием своих схем думает, что только у кра-
сивых людей есть партнер, можно попросить расположить себя и других на коор-
динатной плоскости по шкалам «красота» и «наличие партнера». Как и в случае
многомерной оценки, этот метод может повлиять на генерализацию мыслей.
В случае чрезмерного чувства вины или склонности брать ответственность за
внешние события на себя пациентов можно попросить заполнить круговую диа-
грамму. К примеру, в случае с виной сначала выписываются все факторы, влия-
ющие на ситуацию. Пациенты передают часть ответственности всем названным
факторам, а только после - берут на себя. Таким образом, пациенты понимают,
что существует намного больше факторов, играющих роль в развитии ситуации,
что подвергает схему сомнению.
В соответствии со своими схемами пациенты склонны фокусировать внима-
ние на негативных сторонах событий, что подкрепляет схемы. Позитивный днев-
ник может помочь им отвлечься. В дневнике рекомендуется фиксировать события,
противоречащие схемам.
На флеш-карте пациент кратко записывает необходимую информацию о схеме
и о том, как с ней справиться. Пациентам рекомендуется держать карту в кармане
или бумажнике. Когда схема активируется, они могут посмотреть на карту, где
описаны альтернативные и более адаптивные мысли/действия.
Экспериенциальные интервенции
Экспериенциальные техники сосредоточены на переживании и выражении
эмоций, связанных с ситуациями (опытом прошлого), которые, в свою очередь,
привели к развитию или поддержанию схем и режимов. Написание гневного, не
прошедшего цензуру письма, которое не будет отправлено, является примером
экспериенциального подхода к схемам. Однако термин «экспериенциальные тех-
ники» включает и другие формы, например (историческую) ролевую игру и рабо-
ту со стульями.
Предшествующий работе с воображением шаг - подготовка (воображаемого)
безопасного места, к которому пациент сможет обратиться при необходимости.
Затем терапевт переходит к негативным воспоминаниям в воображении, как если
бы это происходило снова здесь-и-сейчас. Таким образом, пациент может без-
опасно столкнуться со своим негативным опытом и придать этому переживанию
иное значение как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне. Как пока-
зывает случай Эндрю, терапевт также может использовать воображение для так
называемого рескриптинга.
В результате ситуации, в которой Эцдрю (Э) чувствовал себя очень слабым,
когда начальник рассердился на него, он вместе с терапевтом (Т) выполняет ре-
скрипгинг в воображении. Из безопасного места он возвращается к воспоминани-
ям, где на него семилетнего кричал отец,
Глава III.3. Техники в схематерапии
247
1': Что случилось? Сколько тебе лет? Где ты находишься, кто с тобой рядом?
?; Я в своей комнате, и отец громко входит. Мне семь лет, и я случайно уронил
тарелку. Мой отец очень зол. Боюсь, он меня ударит.
Г: Что еще происходит?
Э: Он начинает на меня кричать и подходит все ближе. Он выглядит очень рас-
серженным и поднимает руку. Я хочу убежать, но не могу.
I: Эндрю, можно ли мне подойти и встать рядом с тобой и помочь маленькому
Эндрю защититься от разгневанного отца?
Э; (тревожно кивает).
Терапевт входит в образ, созданный Эндрю, и останавливает отца. Терапевт
объясняет ему, что нет необходимости становиться таким разъяренным, ведь это
сильно пугает Эндрю, и в таком состоянии он даже не может извиниться. Когда
)тец успокаивается, терапевт спрашивает маленького Эндрю, чего бы он хотел от
этца. Что хотел бы сказать ему или услышать от него?
В рескриптинге, а также в (исторической) ролевой игре терапевт демонстри-
рует поведение, помогающее формированию режима Здорового взрослого. На-
пример, ситуация может вызвать слишком сильный эмоциональный ответ, или
пациент может не знать, как действовать адекватно.
Ролевая игра может использоваться для проигрывания ситуаций (из прошло-
го) и для оценки пациентами того, что переживают они и другие в данной ситу-
ации (изменение перспективы). Кроме того, пациенты могут практиковать более
адекватное поведение в ситуации, будь то режим Здорового взрослого или нет, ко-
торый поддерживает их и помогает выражать свои желания/потребности и огра-
ничивать свою импульсивность.
Работа со стульями позволяет разграничить режимы пациента и установить
контакт с каждым из них по отдельности. Это упрощает, например, контакт с ре-
жимами Карающего и Требовательного критика, Отстраненного защитника и/или
Отстраненного самоутешителя, а также переход к режиму Уязвимого ребенка. Па-
циенты учатся обращаться с каждым из своих режимов от лица Здорового взрос-
лого и/или Счастливого ребенка.
Поведенческие интервенции
Упражнения на расслабление можно включать в терапию на разных этапах.
Например, релаксацию можно использовать, если пациент легко попадает под
влияние стресса или тревоги и как следствие - испытывает трудности с режимами
Здорового взрослого или Счастливого ребенка.
В случае пагубного поведения (членовредительства, угроз другим) терапевт
вместе с пациентом пытается нейтральным, некарающим образом исследовать,
из чего оно состоит. Также исследуется функция поведения и устанавливается,
можно ли идентифицировать конкретные моменты, в которых оно возникает или
248
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
усиливается. Не следует ожидать, что пагубное поведение пациента прекратится
немедленно, порой необходимо установить жесткие границы в его отношении
Четкое разъяснение разрушительных последствий такого поведения и исследова-
ние (вместе с пациентом) возможных альтернатив могут помочь пациенту остано-
вить его, не чувствуя себя отвергнутым или непонятым.
Терапевт подкрепляет и стимулирует подходящее поведение. Пациента, кото-
рый никогда не ходит на вечеринки, терапевт мотивирует пойти и попытаться на-
ладить контакт с людьми, вместо того чтобы замыкаться в себе. В рамках терапии
также можно работать над развитием (социальных) навыков. То, как вы вступаете
в контакт, не прерываете его и не предъявляете претензии кому-либо, для клиен-
тов является примером использования навыков, которые могут быть натренирова-
ны. Терапевт хвалит пациентов за шаги, которые они предпринимают для измене-
ния поведения. Даже если поведенческий эксперимент кажется неудачным, он все
равно остается успешным, потому что пациент преодолел избегание, и экспери-
мент может дать ценную информацию об альтернативных способах преодоления
подобных ситуаций в следующий раз.
Дополнительные техники в схематерапии
Когнитивно-поведенческие терапевтические методы, экспериенциальные
техники и терапевтический альянс были одними из первых техник в развитии
схематерапии. В последние несколько лет техники схематерапии расширились
за счет использования творческих экспериенциальных и основанных на осоз-
нанности техник..
Креативная экспериенциальная терапия. Поскольку креативная экспериенци-
альная терапия предоставляет возможность не только выразить, но и структури-
ровать опыт, она тесно связана с конкретными темами личностных расстройств
(например, регуляция эмоций и импульсов). Креативная (более известная как
арт-терапия) экспериенциальная терапия заключается в осознании, выражении и
визуализации действий и переживаний, но в то же время оставляет их частично
скрытыми. Это означает, что вы можете контролировать свои эмоции и поведение.
Люди с личностными расстройствами часто имеют расплывчатые или негативные
представления о себе и часто запутываются под влиянием сильных эмоций, кото-
рые немедленно вызывают конкретные реакции. Творчество - это переживание, и
созидание (осознавание) содержания мыслей и чувств требует структурированно-
го восприятия мыслей, что может помочь пациенту упорядочить их.
В рамках креативной экспериенциальной терапии рефлексия происходит на
разных уровнях и относится к различным процессам (поведение, восприятие, ког-
ниции и уровень социального функционирования). Людям с пограничными про-
блемами свойственно переключаться с чувствования на импульсивное поведение
или находиться под контролем негативного мышления о своем поведении. По-
этому важной целью выступает интеграция чувств, поведения и мыслей. Чтобы
Глава III.3. Техники в схематерапии
249
структурировать опыт и улучшить его интеграцию, важно научиться вербализо-
вать возникающие в процессе терапии переживания. Таким образом, можно рабо-
тать над навыками ментализации (Bateman, Fonagy, 2005; Haeyen, 2005).
Использование экспериенциальных техник в терапии хорошо сочетается с
креативными методами. На практике можно увидеть переход от схематерапии к
креативной экспериенциальной терапии: это происходит во все большем количе-
стве учреждений (дневных и полных стационарах, амбулаторных лечебных уч-
реждениях). По мнению экспертов, креативная экспериенциальная терапия может
быть интегрирована в лечение и использоваться в дополнение к схематерапии.
Этой точки зрения придерживается голландская группа креативных терапевтов
। Haeyen, 2005), а также она подтверждается в работах (Thunnissen, Muste, 2002; de
long, 2003; Haeyen, 2006). Рекомендуется исследовать креативную экспериенци-
альную терапию в рамках схематерапии.
В рамках креативной экспериенциальной терапии активируются различные
режимы. Детские режимы активируются эмоциональными реакциями на матери-
алы и методы работы, связанные с игрой. Родительские режимы активируются
из-за того, что, например, пациент может оценивающе смотреть на свою работу.
Можно практиковать борьбу с Требовательным и Карающим критиком. Чувства
и эмоции, связанные с детскими режимами, валидируются, распознаются и при-
знаются важными. Терапевт может работать с ограниченным родительством, ис-
пользуя мягкие материалы (флис, плюш - Прим. науч, ред.), успокаивающую му-
зыку и утешать в ролевой игре. Поскольку терапевт имеет в своем распоряжении
материалы, рабочие методы, экспериенциальные техники, отношения становятся
менее директивными, начинают играть важную роль в терапевтическом альянсе.
Взаимоотношения вызывают разные реакции и обеспечивают структуру, обрат-
ную связь и комфорт, таким образом замещая родительские отношения, не снижая
при этом собственной ответственности пациента.
Опыт креативной экспериенциальной терапии в основном связан с исследо-
ванием, импровизацией, экспериментированием и инстинктивными действия-
ми. Это приводит к выражению важных базовых чувств в настоящем (Smeijsters,
2007). В более структурированных методах работы первым важным моментом яв-
ляется эмоциональная организация.
В схематерапии используются такие экспериенциальные техники, как работа
в воображении. Схематерапия обеспечивает структуру, к примеру, для работы в
рамках арт-терапии с конкретным личным опытом, сформировавшим определен-
ные схемы. Следуя за воображением, можно попытаться создать внешнюю (мате-
риальную) форму для внутренних образов.
Интеграция того, что пришло из образов, создает возможность выбора, дис-
танцирования и размышления о переживаниях. Важно уметь различать/разделять
настоящее и прошлое, а также отмечать эмоциональные переживания и видеть
связи между настоящим и прошлым. Через творческую работу важные пережи-
вания интенсивно ощущаются, подтверждаются, внедряются и закрепляются как
в положительных эмоциях, так и в значимых переживаниях, связанных с воз-
250
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
можностью действовать во взрослом состоянии в отношении переживаний про-
шлого. То, что ранее было скрытым, становится ясным. Становится очевидным
и видимым, какие схемы активны, какие изменения происходят в схеме и вместе
с тем - как эти изменения проявляются в повседневной жизни пациента. Резуль-
таты группы 48 пациентов, заполнивших опросник после упражнения с вообра-
жением в рамках арт-терапии, подтверждают и показывают, что экспрессивный
аспект терапии добавляет нечто важное (Наеуеп, 2006). Результаты исследования,
проведенного с использованием Опросника схема-режимов Янга (SMI-R, Young
et al., 2008), при сравнении между первой и 13-й неделями лечения, включая ви-
зуальную арт-терапию, были следующими: сильно значимо снизилась интенсив-
ность режима Требовательного критика (0.00, р<0.01), значимо снизилась интен-
сивность режима Импульсивного ребенка (0.021, р<0.05) и Разъяренного ребенка
(0.053, р<0.10). Выводы свидетельствуют о существовании изменений в режимах,
особенно в плане уменьшения требовательности, импульсивности и деструктив-
ного гнева. Также в результатах было показано увеличение преобладающих эмо-
циональных состояний свободы и счастья (Наеуеп, 2011).
Бывшая пациентка Карен
Я хорошо помню, с чего все началось. В индивидуальной терапии я пришла
к тому моменту, когда мне захотелось выразить чувства, которые я испытывала
в самые ранние годы (до четырех лет). Я пыталась найти слова, но их просто не
было — будто мой вокабуляр не был подключен. Возникла идея проведения ряда
индивидуальных сеансов арт-терапии. В групповой арт-терапии я заметила, что
она хорошо мне подходит. Я рационал и аналитик по натуре, но это не дает мне
испытывать эмоции. В арт-терапии вы не используете слова, вы буквально долж-
ны чувствовать. Индивидуальная арт-терапия была сосредоточена на маленьком
ребенке во мне: неуверенном, обиженном, напуганном, одиноком и брошенном
(сильно эмоционально заряженные переживания). Став взрослой, я понятия не
имела, как с этим справляться. Я чувствовала эту часть себя, но боялась ее воз-
действия. Я ее игнорировала. В результате арт-терапии я начала всматриваться в
нее. Это вызывало сильное напряжение, но также было приятно встретить этого
маленького ребенка. Глиняная фигурка девочки, которую я сделала, очень хоро-
шо выразила мои чувства тогда. Я чувствовала себя исключенной из семьи, не ее
частью, другой. Письменное задание на сессии арт-терапии начиналось с выду-
манной истории, рассказанной от третьего лица, но вскоре превратилось в исто-
рию обо мне. Тем не менее было приятно начать это как фантазию. В противном
случае у меня было бы слишком много сопротивления, было бы слишком резко.
Позже меня попросили соединить взрослого и ребенка в одном изображении, что-
бы они соприкоснулись друг с другом. Я изобразила большую руку, держащую
маленькую руку. Это помогло мне понять, что, став взрослой, я могу заботиться о
внутреннем ребенке. Произошло слияние разных образов в изображении. Раньше
Глава III.3. Техники в схематерапии
251
: доверяла другим судить о себе. Теперь я могу делать это сама, несмотря на тон-
шсть этой материи. Теперь я могу сказать маленькой уязвимой части себя: «Это
тяжело, и это нормально». Суть терапевтического процесса для меня заключается
п том, что я научилась соединяться с уязвимой частью во мне, с сопровождающи-
это чувствами, научилась заботиться об этой части (Наеуеп, 2007).
Техники, основанные на осознанности. Хотя медитация и майндфулнесс (ког-
нитивная терапия, основанная на осознанности, mindfulness-based cognitive ther-
apy, МВСТ) упоминаются как интервенции в схематерапии, существует не очень
много описаний того, как можно использовать соответствующие техники (см. Веп-
net-Goleman, 2001; van Vreeswijk et al., 2009; также см. Главы III.6-III.10). Многие
пациенты с личностными расстройствами имеют коморбидные расстройства Оси I,
хтя которых доказана эффективность МВСТ (см. Schurink, 2006). Более того, па-
циенты с личностными расстройствами часто более чувствительно реагируют на
что-то из-за на приобретенного (прошлого) опыта. В определенных ситуациях ак-
тивируется схема, а затем на автопилоте пациент занимает оборонительную по-
зицию, нападает или полностью отказывается от терапевтических отношений или
собственных эмоций и потребностей.
Схема-ориентированная МВСТ учит отслеживать мысли, поведение, эмо-
ции и физические ощущения, не реагируя автоматически на схемы или режимы.
Пациенты смотрят на что-либо по-новому, как если бы они видели это впервые
и, следовательно, не привязывают к этому оценочные суждения. Когда возника-
ют сильные переживания, эмоции или физические ощущения, пациенты учатся
справляться с ними без необходимости немедленно их изменить. Позволение ин-
тенсивным переживаниям присутствовать, не прибегая к привычным способам
реагирования (к примеру, отчаянные попытки контролировать и избегать), может
помочь пациенту осознать, что схемы приходят и уходят, а вместо тоннельного
зрения иметь несколько вариантов поведения в своем репертуаре.
Моника многое делает для других. Даже если у нее много дел, она бросит лю-
^хто свою работу, если ее попросят о помощи. Более того, она чувствует необходи-
мость делать все чрезвычайно хорошо и продолжает до тех пор, пока не закончит.
Ниже представлена часть разговора Моники с ее терапевтом, после того как они
выполнили упражнение, основанное на техниках осознанности.
Т: Вы только что сказали мне, что кое-что поняли в упражнении. Вы можете рас-
сказать мне об этом поподробнее?
М: Да. Вчера я была занята работой над проектом, который мне нужно сделать до
завтра, пока ко мне не пришла коллега и не попросила помощи с другим слож-
ным проектом, который ей нужно сдавать на следующей неделе. Я немедленно
протянула ей руку помощи. В результате несколько часов спустя я ни на шаг не
продвинулась в своем проекте и до сих пор нахожусь в жутком стрессе.
Т: Что случилось потом?
252
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
М: Я волновалась, что не справлюсь. Я была зла на себя, что не начала работ
над проектом раньше. Я была зла на то, что пошла помогать другим. Во врем-
упражнения я также почувствовала, как на меня накатывает гнев по отношт
кию к коллеге, потому что она пришла просить меня о помощи, хотя знала, ч;
я слишком занята, и потому что она не помогла мне первой. Когда я позволи.г;
себе это чувство, позволила мыслям и физическим ощущениям быть, воспр;:
нимала их нейтрально и любознательно, не позволяя гневу охватить себя, s
успокоилась. Я почувствовала, что становлюсь менее строгой по отношению •
себе, и меня меньше используют/обманывают другие.
Подводные камни и рекомендации
Многие терапевты, услышав о схематерапии, с энтузиазмом и слишком быстро
хотят приступить к работе. Используемые методы могут показаться простыми б
применении. Опыт показывает важность для терапевтов обучения и схематера-
пии, и КПТ. Кроме того, не всем пациентам подходит схематерапия. Также бывает,
что специалистам легче использовать экспериенциальные техники с пациентом А.
когнитивные - с пациентом Б, тогда как для пациента В больше пользы приносит
именно конструктивный терапевтический альянс. Необходимо, чтобы терапевти-
ческий опыт в выборе и применении техник накапливался под регулярной инди-
видуальной супервизией и в групповых интервизиях.
Будущее
В повседневной практике были разработаны дополнительные техники (на-
пример, методы креативной экспериенциальной терапии: художественная, экс-
прессивная, музыкальная и психомоторная терапия, а также техники, основанные
на осознанности). Необходимо дальнейшее исследование, чтобы понять, какие
методы лучше всего подходят для каждого пациента. Применение определенной
техники также требует дальнейшего научного исследования и понимания того,
какая схематерапия будет наиболее эффективной для оптимального терапевтиче-
ского результата.
Литература
Amtz, A. and Bogels, S. (2000) Praktijkreeks Gedragstherapie: Schemagerichte Cog-
nitieve Therapie voor Persoonlijkheidstoomissen. Houten: Bohn Stafleu and van
Loghum.
Bateman, A.W. and Fonagy, P. (2005) Psychotherapy for Borderline Personality Disor-
der. Mentalization-based Treatment. New York: Oxford University Press.
Глава III.3. Техники в схематерапии
253
Beck, А.Т., Freeman, A. and Davis, D.D. (2004) Cognitive Therapy of Personality Dis-
orders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
Bennet-Goleman, T. (2001) Emotional Alchemy: How the Mind Can Heal the Heart.
New York: Harmony.
Benderen, H. van and Arntz, A. (2010) Schematherapie bij Bordeline Persoonlijkhe-
idsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
3:esen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder. Randomized trial of schema-focused therapy
vs. transference- focused psychotherapy. Archives General Psychiatry, 63,649-658.
Наеуеп, S. (2005) Verslagpaneldiscussie creatief therapeuten richtlijnpersoonlijkhe-
idsstoornissen.
Наеуеп, S. (2006) Imaginatie in schemagerichte beeldende therapie. Tijdschrift voor
creatieve therapie, 1, 3-10.
Наеуеп, S. (2007) Niet uitleven maar beleven, beeldende therapie bijpersoonlijkheid-
sproblema- tiek, Houten: Bohn Stafleu and van Loghum.
Наеуеп, S. (2011) The connecting quality of Art therapy. Effects of Art therapy in the
treatment of personality disorders. Introduction ofan Art therapy Qusetionnaire.
ApeldoonV Antwerpen: Garant Uitgevers n.v.
jng, N. de (2003) Ben ik in beeld? De Muziektherapeutische Behandeling van de
Narcistische Persoonlijkheidsstoornis, Volgens de Schemagerichte Therapie. Af-
studeerscriptie Muziek- therapie, Conservatorium, Saxion Hogeschool Enschede.
Muste, E., Weertman, A. and Claassen, A. (2009) HandboekKlinischeSchematherapie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Padesky, C.A. (1995) Schemaveranderingsprocessen in cognitieve therapie. Psycho-
therapie, 4, 395-423.
Schurink, G. (2006) Mindfulness: integratie in de cognitieve gedragstherapie. Gedrags-
therapie, 39, 281-292.
Sharp, I.R., Gregg, R., Henriqies, G.R. et al. (2005) Strategies used in the treatment of
borderline personality disorder: a survey of practicing psychologists. Journal of-
Contemporary Psychotherapy, 35(4), 359-368.
Smeijsters, H. (2007) Lezing “Emotion focused Vaktherapieen.” bij Studiedag GNOON
vak- therapie te GGNet Apeldoorn, Nederland.
Thunnissen, M.M. and Muste, E.H. (2002) Schematherapie in de klinisch-psychother-
apeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psycho-
therapie, 28, 385-401.
Vreeswijk, M.E van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte therapie ingroepen. Han-
dleiding voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Vreeswijk, M.E van, Broersen, J. and Schurink, G. (2009) Mindfulness en Schemather-
apie; Praktische Training bijPersoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press
Глава III.4
РАЗГОВОР ВНУТРИ ОДНОГО СОЗНАНИЯ: ТЕХНИКИ
ДИАЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
СО СТУЛЬЯМИ В СХЕМАТЕРАПИИ
Скотт Келлогг
Введение
Схематерапия (Young et al., 2003) - это интегративная психотерапия, в которой
используются концепции и техники когнитивной, поведенческой, психодинами-
ческой и гештальт-терапии для лечения тяжелых патологий Оси I и II. Одной из
отличительных черт схематерапии является то, что большое значение придается
экспериенциальным техникам, в частности работе в воображении и диалогам с
использованием стульев. Эти гештальт-техники сыграли важную роль в разработ-
ке моделей, ориентированных на схемы и режимы. Джеффри Янг рассказывал о
центральной роли в его жизни и творчестве собственной личной терапии в геш-
тальт-подходе (Collard, 2004).
Цель этой главы - кратко познакомить читателей с использованием работы со
стульями в психотерапевтической практике. С помощью клинических зарисовок и
примеров будут продемонстрированы некоторые из методов работы со стульями и
разъяснена их релевантность для схематерапевтов.
История и предпосылки
Что представляет собой работа со стульями? По сути существуют две основ-
ные формы психотерапевтического диалога. В первом случае, известном как диа-
лог с пустым стулом, пациенту предлагается сесть на один стул и представить
человека, занимающего противоположный. Обычно в его роли выступает кто-то,
Глава 1И.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
255
с кем остались «незавершенные дела» или незавершенная эмоциональная связь.
Во второй форме пациенты чаще работают с внутренними конфликтами. В слу-
чае принятия решения они могут выразить точку зрения на одном стуле и затем
пересесть на второй, чтобы выразить альтернативную точку зрения. Этот метод
известен как диалог с использованием двух стульев.
Работа со стульями чаще всего ассоциируется с гештальт-терапией Фредерика
(Фрица) Перлза, харизматичного и противоречивого психиатра, популяризировав-
шего этот метод работы в 1960-е годы (см. Shepard, 1975; Gaines, 1979; Clarkson,
Mackewn, 1993; полный библиографический портрет). Хотя Перлз сыграл важную
новаторскую роль, он не был создателем этой техники. В 1950-е годы Джекоб
Морено, создатель психодрамы, проводил еженедельные группы в Нью-Йорке, и
Перлз, похоже, был их регулярным участником (Leveton, 2001). Именно Морено
изобрел работу со стульями, что Перлз публично признал в Гештальт -подходе
(The Gestalt Approach, Peris, 1973).
Приглашенный в Калифорнию в начале 1960-х годов, Перлз открыл для себя
Институт Эсален в Биг-Суре и решил сделать его своим домом. Стремясь привлечь
внимание к своей терапии, он сначала провел крупномасштабные демонстрации,
в которых использовал технику работы со стульями на сцене (Clarkson, Mackewn,
1993). Затем он перевел работу в формат семинара, что в итоге привело его ко
всемирной известности. Его модель заключалась в том, чтобы работать с людьми
один на один; то есть проводить индивидуальную терапию в групповом формате
(по типу аквариума - Прим. науч, ped.) (Peris, 1969). Люди, участвовавшие в этих
группах, часто говорили об опыте, изменившим их жизнь (Gaines, 1979).
Работа, которую он проделал в Эсален, стала известна как гештальт Калифорнии
или гештальт Западного побережья (Naranjo, 1993). На мой взгляд, он фактически
создал вторую версию гештальт-терапии, которая на самом деле имела мало общего
с той, которая была впервые изложена в основополагающей работе 1951 года Теория
гештальт-терапии. Возбуждение и рост человеческой личности (Gestalt Therapy:
Excitement and Growth in the Human Personality; Peris et al., 1965). Творческие разра-
ботки этого периода отражены в Gestalt Therapy Verbatim (Peris, 1969), содержащей
стенограммы лекций и сессий работы со стульями, которые он читал и проводил в
Институте Эсален. Именно здесь были сформулированы основные принципы тех-
ники работы со стульями, которые используются сегодня (Kellogg, 2009b).
Как и многие другие выдающиеся деятели психотерапии, Перлз был сложным
человеком. Некоторые считали его терапевтическим гением (Е. Polster, in Wysong,
1978), он был наполнен тьмой и светом и вызывал сильные чувства у большинства
людей, общавшихся с ним.
После его смерти мир гештальт-терапии разделился на две части, и многие те-
рапевты в Нью-Йорке и Кливленде отдали предпочтение модели, изложенной в
книге 1951 года. Со временем эта группа стала господствующей, а калифорнийская
работа Перлза, в том числе техники со стульями, все меньше принималась (Naranjo,
1993). Как выразился Исидор Фром, один из первых гештальт-терапевтов: «Психо-
драма... не согласуется с методом гештальт- терапии» (From, 1984, р. 9).
256
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Парадоксальным результатом стало то, что работа со стульями - техника, ко-
торая стала олицетворением гештальт-терапии, - была в целом отвергнута «вер-
хушкой» подхода (Kellogg, 2009а, b ). Это сиротство продолжается и по сей день;
Волд и Томан (Woldt, Toman, 2005), например, в ведущем учебнике почти не упо-
минают этот метод работы.
В то время как гештальт-терапевты пытались исключить работу со стульями
из своего арсенала, многие другие терапевты, наоборот, активно включали ее в
свой. В их число входят Роберт и Мэри Голдинг, основавшие Терапию повторного
принятия решения (Goulding, Goulding, 1997), Арнольд Лазарус с мультимодаль-
ной терапией (Lazarus, Messer, 1991), Лесли Гринберг (Greenberg et al., 1993) с
его фокусированной на эмоциях терапией. Марвин Голдфрид (Goldfried, 1988;
Samoilove, Goldfried, 2000) и Дэйв Эдвардс (Edwards, 1989) исследовали способы
интеграции этого метода с КПТ, а Джеффри Янг сделал его центральным компо-
нентом СТ (Young et al., 2003).
Внешние диалоги
В большей части клинической и научной литературы психотерапевтические
диалоги различаются в терминах организации обстановки, то есть «два стула» и
«пустой стул». Возможно, пора отказаться от этой условности и строить порядок
терапевтических встреч с точки зрения того, являются ли диалоги внешними или
внутренними: просил ли терапевт пациента вести диалог с человеком/внешним
объектом - или с собой, внутренней силой или опытом? (Kellogg, 2004). По мере
того как психотерапевты обретают уверенность в этом методе работы, им хочется
перемещаться между внутренним и внешним миром; для них может быть полезно
использовать более двух стульев в отдельных конкретных случаях.
Перлзом (Peris, 1969; Peris et al., 1965) «незавершенному делу» посвящалась
большая часть межличностной работы, которой он занимался с пациентами. Это
может включать постоянные трудности с близкими людьми, воображаемые кон-
фликты в будущем, а также потери и травматический опыт из прошлого. Психо-
драматическое взаимодействие с этими ситуациями позволяет пациентам перейти
от «разговора о» к «разговору с» (Peris, 1969). Что касается прошлых событий,
будущих тревог или ситуаций, произошедших вне терапевтической работы, это
позволяет перевести процесс от «присутствующей настороженности» к формату,
в котором все можно проработать здесь-и-сейчас (Naranjo, 1993).
С клинической точки зрения, три наиболее распространенных тематики для
внешних диалогов связаны с горем, травмой и ассертивностью. Что касается горя
и утраты, пациенты могут быть излишне сдержанными или застревать в прошлом
разными способами. В практике часто можно встретить пациентов, которым труд-
но преодолеть разрыв романтических отношений или выбраться из ловушки тра-
ура после потери близкого. Однако пациенты могут бороться и с другими, менее
очевидными потерями. Мужчина или женщина могут потерять работу или долж-
Глава Ш.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
257
ность, которую они занимали в течение длительного времени, или ради которой
упорно трудились. У других людей могли быть амбиции, которые они не смогли
реализовать, а некоторым, возможно, придется попрощаться с местами, посетить
которые было бы важно для них (Goulding, Goulding, 1997). Каждому из них мо-
жет быть полезен процесс проработки и освобождения, и работа со стульями мо-
жет сыграть ключевую роль в этом процессе.
Тобин (Tobin, 1976) изложил классическую структуру прощания в рамках геш-
тальт-терапии. Когда пациент хочет сделать это, ему/ей предлагают представить
того человека на пустом стуле напротив. Терапевт побуждает пациента попытать-
ся «увидеть» погибшего или пропавшего человека на месте напротив. «Как он вы-
глядит? Как он одет? Что ты чувствуешь, когда смотришь на него?». Эти вопросы
помогают усилить переживания и вовлечь пациента в диалог.
Гештальт-терапевты настойчиво подчеркивают важность баланса и поощре-
ния пациентов за выражение эмоций, возникающих, когда они представляют че-
ловека на стуле напротив. Им следует предложить выразить любовь, гнев, страх и
горе, которые они испытывают к этому человеку (Peris, 1973).
Этот процесс может занять один сеанс или несколько. Однако в какой-то мо-
мент пациенту предлагают попрощаться официально, т.е. окончательно. Иногда
они соглашаются на это, иногда нет. Последнее рассматривается как принятие эк-
зистенциального решения поддерживать связь с человеком, которого больше нет,
и в свою очередь означает, что пациенты больше не являются «жертвами» пере-
живания горя (Tobin, 1976).
Супружеская пара столкнулась с тем, что их 13-месячному ребенку диагно-
стировали порок сердца, и после консультации с врачом они решились на хирур-
гическое вмешательство. К сожалению, ребенок умер, а мать винила себя на про-
тяжении 16 лет. Сначала терапевт попросил ее представить ребенка, сидящего на
стуле напротив, и поговорить о том, что произошло и как она себя чувствует. После
того как она выразила свое чувство вины и горе, терапевт предложил ей поменять-
ся местами и теперь говорить с позиции ребенка. Оказалось, что малышка хотела
полноценной жизни и что если бы могла, то тоже бы выбрала операцию. По сути
малышка сказала матери, что та поступила правильно. Таким образом, с матери
было снято огромное бремя, и ее горе и утрата разрешились (Stevens, 1970).
Переживания травм и жестокого обращения трагически распространены в
психотерапевтической практике, и СТ в особенности сосредоточена на работе и
проработке переживаний жестокого обращения и насилия. Работа со стульями мо-
жет быть использована для создания своего рода психотерапевтического театра
(Gaines 1979), в котором может происходить множество важных разговоров и диа-
логов. Например, пациенты и терапевты могут разговаривать с подвергшимся на-
силию ребенком и оберегать его, а также противостоять обидчику и тем, кто знал
о жестоком обращении, но не защитил ребенка.
В работе (Goulding, Goulding, 1997) можно почерпнуть полезную структуру
диалога. Они помещают образ обидчика на стул напротив, а затем просят пациен-
тов выразить словами следующие аспекты их опыта:
258
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
1) Вот что ты сделал со мной (описываются детали абьюза);
2) Как это повлияло на меня тогда («Я чувствовал себя испорченным, об иже-
ным, грязным и униженным»);
3) Как это повлияло на мою жизнь с тех пор («Я не доверяю другим», «Я зла.
потребляю алкоголем и наркотиками», «Я позволяю другим плохо обращать-
ся со мной»).
Цель работы для пациента - больше не жить в тени жестокого обращение
принять решение жить вопреки тому, что с ним/ней сделали. Это называется пс-
вторное принятие решения. Следующим шагом стали бы слова:
4) «Я больше не собираюсь жить так. Я буду действовать с любовью и уважени-
ем к себе и другим, я беру свою жизнь под контроль».
Примеры такого повторного принятия решения: «Отныне я найду надежные
людей и буду им доверять. Не все такие, как ты»; «Мне нравится секс сейчас,
несмотря на то, что ты со мной сделал. Тебя больше нет в моей постели»; «Я
могу смеяться, прыгать и танцевать без чувства вины, потому что не мое весе-
лье заставило тебя изнасиловать меня! Это была твоя извращенная порочность!»
(Goulding, Goulding, 1997, р. 248). Эта работа имеет явные параллели с работой
над дезадаптивными схемами и их причинами.
В качестве примера эмоционального насилия женщина усадила свою бабушку
на стул напротив и сказала ей: «Ненавижу быть здесь с тобой. Ты постоянно го-
воришь о смерти, смерти и смерти, вот и все, каждый день, каждый божий день.
Меня возмущает, когда ты называешь меня дешевкой... Я никогда не была де-
шевкой! Ты всегда говорила “Ты принесешь в подоле”. Я никогда не делала таких
вещей. Но ты всегда говорила, что я никуда не годная, потаскуха... Я возмущена
твоим недоверием, тем, что ты не позволяешь мне наслаждаться молодостью. Я
возмущена тем, что ты затащила меня на кладбище смотреть на могилы мертве-
цов... Я возмущена этим!» (Engle et al., 1991, р. 180-182).
В этом сценарии пациентке предоставляется возможность сказать то, что она,
вероятно, не могла сказать в детстве или подростковом возрасте. Ей также предо-
ставляется возможность заявить о своих правах и говорить с гневом и силой. В
конце встречи пациентка сказала бабушке: «Я чувствую себя сильнее. Я контро-
лирую ситуацию, не ты» (Engle et al., 1991, р. 182).
Тренинг ассертивности и репетиция поведения проводятся в традиции пове-
денческой терапии. Вольпе (Wolpe, 1982) изначально назвал этот способ работы
поведенческой психодрамой. В некотором смысле работа с уверенностью в себе
может рассматриваться как помощь людям обрести свой голос, заявить о себе,
получить доступ к власти и защитить себя. Это дает им право и возможность го-
ворить «да» или «нет» и взаимодействовать с миром с позиции уважения к жела-
ниям. В этом отношении работа со стульями может помочь всем пациентам стать
более решительными в своей жизни; это может быть особенно полезно для тех,
кто традиционно имеет ограниченный доступ к власти, например для женщин,
лишенных гражданских прав, или маргинальных групп.
Глава Ш.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
259
В моей практике была пациентка с жалобами на то, что парень критически от-
носился к ее убеждениям, эстетическому выбору и, что особенно ее расстраивало,
он критиковал ее музыкальные вкусы. Я попросил ее представить его сидящим в
кресле напротив и сказать ему, что ей не нравится такое поведение, что она имеет
право слушать музыку, которая ей нравится, и что она хочет, чтобы он остано-
вился. Мы работали над этим неоднократно, чтобы она почувствовала себя более
комфортно, используя более сильные выражения и заявляя, что только она имеет
права управлять своими чувствами и желаниями. Мы также работали над тоном
и громкостью ее голоса. Она пошла домой и поговорила с ним, он извинился и
согласился прекратить такое поведение. Это был значительный момент в терапии,
который привел к общему сдвигу в их отношениях, потому что теперь она чув-
ствовала, что может говорить о том, что хочет.
Внутренние диалоги I
В рамках СТ диалоги с использованием стульев могут иметь функциональ-
ность как когнитивной, так и экспериенциальной техники (Young et al., 2003;
Kellogg, Young, 2006; Kellogg, 2009a). Во внешних диалогах работа co стульями
служит экспериенциальной техникой в сценариях горя и абьюза и смешанной экс-
перинциально-когнитивной техникой в работе с ассертивностью.
Во внутренних диалогах два этих подхода более четко разграничены. И ког-
нитивные терапевты, и схематерапевты используют диалоги на стульях как спо-
соб бросить вызов дисфункциональным убеждениям и схемам. Убеждение может
быть высказано на одном стуле, а доказательства обратного могут быть представ-
лены на другом. Например, пациент может выразить опасение, что он провалит
тест, на одном стуле, а затем пересесть на другой стул и доказать, что при над-
лежащей подготовке он всегда сдавал подобные тесты (Leahy, Holland, 2000). Эти
корректирующие диалоги могут включать в себя разработку контрсценария: спо-
соба подготовить исчерпывающие аргументы (Kellogg, 2004 ).
В Практическом руководстве по схема-терапии описан случай Айви, про-
блема которой заключается в отношениях с другом по имени Адам (Young et al.,
2003). Фундаментальная тема - это подавление: она прислушивается к его про-
блемам, но чувствует себя зажатой, когда дело доходит до того, чтобы поделиться
подробностями своей жизни. Хотя одна ее часть хотела бы исправить эту ситуа-
цию, у нее есть схема самопожертвования, которая говорит ей, что она не имеет
права высказываться и выражать свои потребности и желания, потому что это
эгоистично.
Работая с Янгом, она получила возможность вести диалог со схемой, в ко-
торой она злится на нанесенный себе ущерб, одновременно подтверждая новую
здоровую схему, которая поощряет взаимодействие. После успешной работы со
схемой она выполняет работу в воображении и может противостоять своей мате-
ри, которая была источником этой схемы. Все это объединяется, когда она говорит
260
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
матери: «Мне слишком дорого стоила забота о тебе. Это стоило мне осознания
себя» (Young et al., 2003, р. 148). В конце концов она встречается с Адамом и мо-
жет успешно говорить о личных вопросах.
Одна из установок гештальт-терапевтов - поощрять пациентов к выражению
голоса обеих сторон в сильной и энергичной манере. Когда они вещают с новой
перспективы, они делают ее более живой и значимой. Когда они оспаривают ста-
рую схему, они берут контроль над ней. Таким образом, навык становится менее
автоматизированным и более осознанным (Peris et al., 1965 ).
Развивая связь между работой со стульями и когнитивной терапией, Бишоп
(Bishop, 2001) подтвердил, что в когнитивной терапии можно представить сужде-
ния как голоса. Эдвардс (Edwards, 1989) считал, что процессы, задействованные
как в работе со стульями, так и в образах, являются формами когнитивной ре-
структуризации, а Голдфрид (Goldfried, 1988) говорил о важности «горячих ког-
ниций» и о том, как работа со стульями может помочь в их создании. Психодрама-
тическое качество этого способа работы было бы полезным, поскольку с большей
вероятностью привело бы к нейробиологической активации и следовательно к
более длительным изменениям.
Модель режимов в СТ внесла вклад в интеграцию концепции множественного
Я в психотерапевтической практике. Как написал Стайлз: «Возникающее пони-
мание рассматривает людей не как отдельных, унитарных личностей, а скорее как
мозаику или сообщества разных голосов» (Stiles, 1999, р. 3).
При работе с режимами одной из основных целей является создание и/или
усиление режима Здорового взрослого. Этот режим может развиваться частично
из интернализации ассертивных черт терапевта, непрерывных диалогов с други-
ми режимами, такими как Карающий критик, Требовательный критик, Импуль-
сивный ребенок, Уязвимый ребенок и Отстраненный защитник. Такой вид взаи-
модействия требует времени и предполагает работу вне терапии.
Однако, используя концепцию режимов в более общем плане, можно сказать,
что в основе проблем многих пациентов лежит конфликт между частью, которая
хочет что-то сделать (Желание), и частью, которая боится (Страх). Другая версия
этого включает в себя третий голос, который оценивает (Критик) и часто подавля-
ет часть желания, оспаривая его или не давая права действовать. Голоса критика и
страха на самом деле часто так или иначе связаны.
Парадигма принятия решений - пожалуй, основная для внутренних диалогов.
Когда перед пациентом встает выбор: остаться в браке или уйти, продолжить рабо-
ту или уволиться, - полезно начать с баланса принятия решений (Marlatt, Gordon,
1985). С помощью этой техники пациент проясняет положительные и отрицатель-
ные стороны одного и другого варианта действий. Используя это как ориентиро-
вочную информацию, можно создать один голос, воплощающий положительные
стороны этой точки зрения, и отрицательные - противоположной, и наоборот. За-
тем терапевт может интегрировать это, тренируя пациента посредством диалога.
(Следует отметить, что в этом процессе может появиться более двух голосов, что
потребует большего количества стульев.)
Глава Ш.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
261
Один из моих пациентов боролся со стрессом на работе. Ранее он несколько
пет руководил собственной компанией, но из-за экономических спадов ему при-
шлось закрыть ее, и теперь он работает в крупной фирме. Он был очень недоволен
дорогой на работу и не любил отчитываться перед другими и выполнять их требо-
вания. Эта часть хотела уйти и снова заняться какой-то предпринимательской де-
ятельностью. Другая часть, однако, очень беспокоилась о деньгах. Он чувствовал,
что по мере взросления ему нужна финансовая безопасность. Результатом этого
конфликта были частые состояния гнева, тревоги и депрессии.
Мы провели диалог с помощью двух стульев, в котором он убедительно, ясно
и эмоционально обосновал каждую из точек зрения. Он ходил туда-сюда несколь-
ко раз, пока не почувствовал, что полностью выразил энергию каждого из голо-
сов. В результате он смог полностью посвятить себя продолжению работы, так
как теперь был гораздо менее конфликтным и более спокойным. Спустя год после
окончания терапии он все еще работал на той же должности.
Важно, чтобы терапевт работал с принятием решения как можно более
тщательно. Это означает, что терапевт может захотеть подвергнуть сомнению
л оспорить перспективы, воплощенные в каждом из стульев. Еще одна техни-
ка: заглянуть в будущее и предложить пациенту представить, какова будет его
жизнь в то время и что он думает о принятом решении (Fabry, 1988). Например,
начиная с первого стула, пациента можно спросить: «Сегодня прошло ровно де-
сять лет, как вы приняли решение бросить жену и расторгнуть брак. Как ваши
дела? Как ваша жизнь? Как вам было в первые несколько лет после того, как вы
ее оставили? Что вы думаете о том, что приняли решение уйти?» Затем пациент
переключается на другой стул, и терапевт продолжает: «Десять лет назад вы
были в состоянии кризиса. Несмотря на трудности, через которые вам пришлось
преодолеть, вы решили остаться с женой и сохранить свой брак. Как дела сегод-
ня? Как ваша жизнь? Как все прошло после того, как вы приняли это решение?
Что вы думаете о том, что решили остаться?». Таким образом, при выборе учи-
тывается множество аспектов.
Внутренние диалоги II
Есть еще один подход к внутренним явлениям, который в настоящее время не
является частью схематерапии, но тем не менее является мощным инструментом.
Перлз (Peris, 1969) в синтезе психодинамического, гуманистического и юнгиан-
ского подхода подчеркивал важность внутренних противоположностей и их ин-
теграции (Polster, 1987). Он полагал, что через прямые предписания, культурные
нормы или неблагоприятные обстоятельства люди узнают, что одни аспекты их
самих приемлемы, а другие - нет. Затем неприемлемые части отрицаются, вытес-
няются и часто проецируются в мир (Baumgardner, 1975).
Например, пациенты могли понять, что можно быть интеллигентным, но не
агрессивным; финансово ориентированным, но не артистичным; заботливым, но
262
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
не сексуальным; социальным, но не амбициозным, агрессивным, но не нежным.
В результате люди страдают от такой формы эмоциональной деформации, при
которой у них нет доступа к своим внутренним ресурсам. С этой точки зрения,
конфликт между приемлемой и неприемлемой частями личности рассматривается
как источник проблем многих пациентов с депрессией и тревогой.
Для Перлза (Peris, 1969) ответ заключался в том, чтобы вернуть отвергнутую
двойственность, дать ей голос и творчески интегрировать ее пригодным образом.
Эрвинг Польстер работал со священником в 1960-е. Священник хотел про-
читать проповедь о конфликте в Сельме, штат Алабама, - месте, где полиция ис-
пользовала собак для нападения на участников марша за гражданские права. Хотя
это был очень беспокоящий его вопрос, он боялся, что его проповедь не будет
эффектной. Польстер предложил ему попрактиковаться в этом на сессии и обна-
ружил, что на самом деле ему не хватало страсти и интереса.
Переходя к другой противоположности, он попросил священника встать и рас-
сказать историю Сельмы глазами полицейского. Он заговорил с гораздо большим
волнением и энергией. Его голос стал громче, он сжимал пальцы, рассказывал
истории и в целом стал значительно увереннее. Затем Полстер попросил его снова
зачитать проповедь, но на этот раз он должен был произнести ее в манере по-
лицейского. На этот раз проповедь была весьма убедительной и нашла отклик у
Полстера и у прихожан.
Когда они исследовали вопрос о силе и агрессии, выяснилось, что священник
всегда уважал хулиганов в своей школе. Он восхищался их энергией и уверен-
ностью, даже несмотря на то, что они нападали на него и называли неженкой.
Двойственность, которую он выработал, заключалась в том, что хулиганы были
витальными, но плохими, а жертвы - нравственными и хорошими, но не агрессив-
ными. Благодаря этой работе он смог заявить о своих энергии и силе, удерживая
при этом свои моральные ценности. В результате он смог стать сильным и правед-
ным (Polster, Polster, 1973).
Комплексный пример
Яркий пример работы со стульями, в которой используются как внешние, так и
внутренние техники, можно найти в работах Сю И Мин (Xu Yi Ming). В 1999 году
на Тайване произошло катастрофическое землетрясение, которое привело к ги-
бели большого количества людей и большим потрясениям. Мин привез команду,
работавшую с горем и утратой в разные школы и деревни, где они использовали
психодраму, чтобы помочь выжившим преодолеть горе и травму.
Мальчик из начальной школы Пу Ли, потерявший отца в результате землетря-
сения, подвергался осуждению со стороны других за то, что не демонстрировал
того горя, которое ожидается в тайваньской культуре. Когда команда поговорила
с мальчиком, они пришли к выводу о том, что отец был жестоким и абьюзивным
алкоголиком, который плохо обращался с мальчиком и его мамой. Мальчик нахо-
Глава III.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
263
лился в состоянии внутреннего конфликта, потому что, хотя он и радовался тому,
что его отец ушел, возникли опасения, что его мать тоже могут забрать. Он также
испытывал стресс, потому что его мать стала проявлять собственнические черты.
Мин сначала предложил мальчику сесть на первый стул и сыграть своего отца.
Когда ему стало комфортнее в этой роли, он начал подражать пьяной речи отца.
Он начал ругаться и разыграл избиение ребенка. Это воображаемое избиение
было довольно интенсивным, он смеялся, плакал и временами казалось, что это
истерика. Затем терапевт попросил мальчика пересесть на другой стул и погово-
рить со своим отцом на первом стуле. С поддержкой он смог выразить глубокую
грусть и ненависть, которые испытывал к отцу. В конце он неоднократно пинал
стул отца, выражая свой гнев.
Когда это было окончено, Мин поставил перед мальчиком два новых стула.
Один стул предназначался для его гнева и ненависти, а другой - для той его части,
которая хотела, чтобы ее обнимали и заботились, той части, которая была способ-
на любить и прощать. Используя технику перехода (Peris, 1973; Daniels, 2005),
Мин неоднократно просил его пересаживаться с одного стула на другой, сначала
выражая ненависть, а затем любовь. В конце он обратился к мальчику:
Теперь я вижу, что ты чувствуешь себя намного лучше и свободнее. Теперь
ты сидишь на этом стуле, ты мальчик любви и прощения. Теперь скажи тому
пустому стулу, который олицетворяет ненависть и гнев: «Уходи. Я возлагаю на
тебя всю свою ненависть и гнев. Теперь я хочу похоронить тебя вместе с моим
покойным отцом». Мальчик неукоснительно последовая совету. Он выглядел
уставшим, но умиротворенным (Chang, 2005, р. 291).
В этом случае Мин использовал несколько мощных интервенций. Когда маль-
чик играл отца, он мог воспроизвести травму, а также поделиться этим с другими.
Когда он предложил смену стульев, Мин дал мальчику свободу выражать свой
гнев и ненависть в безопасном месте, которое было временно отдалено от не-
одобряющей среды, а также валидировал право мальчика на эти чувства. В по-
следнем диалоге с использованием двух стульев он попросил мальчика озвучить
свои части или режимы, способные любить и ненавидеть, и используя технику
перехода, работал над сложной интеграцией частей личности мальчика. В конце
он посоветовал ему похоронить гневную часть со своим отцом. Таким образом, он
увеличил дистанцию между мальчиком и его гневом/ненавистью: возможно, даже
зашел так далеко, что дал ему проявиться.
Подводные камни и рекомендации
Работа со стульями обманчиво выглядит простой, но это чрезвычайно мощная
техника. Схематерапия по сути является активной работой, требующей опреде-
ленной смелости от практикующих специалистов. Это означает, что терапевты,
264
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
создавая диалоги с помощью стульев, должны поддерживать достаточно высокий
уровень интенсивности эмоциональных переживаний, чтобы добиться качествен-
ного и продолжительного улучшения, к которому стремятся. Поскольку это вызо-
вет некоторый необходимый дискомфорт у пациента, специалисты также должны
быть бережными, чтобы не давить на пациентов, не подталкивать их слишком
быстро или слишком сильно. Этот баланс можно освоить только на практике.
Развитие метода
Креативное и при этом научно обоснованное использование экспериенциаль-
ных методов - одна из сильных сторон схематерапии. Для многих терапевтов ра-
бота со стульями и воображением - не самые привычные навыки. Это значит, что
рост и развитие методов в контексте схематерапии будет зависеть от качества и
распространенности доступного обучения. В каком-то смысле работа со стульями
- это вмешательство с низким порогом входа, поскольку благодаря чтению статей
и просмотру видео многие специалисты могут в достаточной мере освоить эту
технику в простой, но эффективной форме. Дальнейший опыт можно получать на
семинарах, супервизиях у специалистов, разбирающихся в техниках схематера-
пии, и в личной терапии.
Как обсуждалось выше, вторая форма внутреннего диалога с использованием
стульев включает использование проекций и полярностей. Это глубокий способ
работы, однако в настоящее время он не маркируется флагом схематерапии. Я счи-
таю, что стоит взяться за поиск способов включить такого рода диалоги в клини-
ческий арсенал, потому что это добавит ценное измерение в лечение.
Заключение
Работа со стульями - это мощный, творческий и эффективный терапевтический
метод, который можно использовать для решения широкого круга клинических
проблем. Схематерапевты могут использовать его специально для переработки бо-
лезненных и травматических переживаний, для оспаривания дезадаптивных схем,
а также для участия в диалогах режимов и их реструктуризации. Я надеюсь, что
представленные здесь кейсы стали полезными и вдохновляющими для читателей.
Литература
Baumgardner, Р. (1975) Gifts from Lake Cowichan. Palo Alto, CA: Science and Behav-
ior Books.
Bishop, F.M. (2001) Managing Addictions: Cognitive, Emotive, and Behavioral Tech-
niques.
Глава Ш.4. Разговор внутри одного сознания: техники...
265
Northvale, NJ: Jason Aronson. Chang, I.I. (2005) Theatre as therapy, therapy as theatre
transforming the memories and trauma of the 21 September 1999 earthquake in
Taiwan. Research in Drama Education, 10, 285-301.
Clarkson, P. and Mackewn, J. (1993) Fritz Peris. Thousand Oaks, CA: Sage.
Collard, P. (2004) Interview with Jeffrey Young: reinventing your life through schema
therapy.
Counselling Psychology Quarterly, 17, 1-11. Daniels, V. (2005) The method of “shut-
tling” in the gestalt working process. Gestalt! 9, n.p. www.g-gej.org-91/corner.html
(accessed September 30, 2007).
Edwards, D.J.A. (1989) Cognitive restructuring through guided imagery, in Compre-
hensive Handbook of Cognitive Therapy (eds A. Freeman, K.M. Simon, L.E. Beut-
ler and H. Arkowitz). New York: Plenum Press, pp. 283-297.
Engle, D., Beutler, L.E. and Dalrup, R.J. (1991) Focused expressive therapy: treating
blocked emotions, in Emotion, Psychotherapy, and Change (eds J.S. Safran and L.S.
Greenberg). New York: Guilford Press, pp. 169-196.
Fabry, J. (1988) Guideposts to Meaning: Discovering What Really Matters. Oakland,
CA: New Harbinger.
From, I. (1984) Reflections on Gestalt Therapy after thirty-two years of practice: a re-
quiem for gestalt. Gestalt Journal, 7, 4-12.
Gaines, J. (1979) Fritz Peris: Here and Now. Millbrae, CA: Celestial Arts.
Goldfried, M.R. (1988) Application of rational restructuring to anxiety disorders. The
Counseling Psychologist, 16, 50-68.
Goulding, M.M. and Goulding, R. (1997) Changing Lives through Redecision Therapy.
New York: grove Press.
Greenberg, L.S., Rice, L.N. and Elliott, R. (1993) Facilitating Emotional Change: The
Moment-By-Moment Process. New York: guilford Press.
Kellogg, S.H. (2004) Dialogical encounters: contemporary perspectives on "chairwork”
in psychotherapy. Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 41, 310-320.
Kellogg, S.H. (2009a) Schema Therapy: A gestalt-oriented overview. Gestalt! 10(1):
www.g-gej.org/10-l/schematherapy.html (accessed October 26, 2011).
Kellogg, S.H. (2009b) Response to Bloom, Fodor, and Brownell. Gestalt! 10(1): www.
g-gej.org/10-l/Kelloggresponse.html (accessed October 26, 2011).
Kellogg, S.H. and Young, J.E. (2006) Schema Therapy for borderline personality disor-
der. Journal of Clinical Psychology, 62, 445-458.
Lazarus, A.A. and Messer, S.B. (1991) Does chaos prevail? An exchange on technical
eclecticism and assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration, 1,
143-158.
Leahy, R.L. and Holland, S.J. (2000) Treatment Plans and Interventions for Depression
and Anxiety Disorders. New York: guilford Press.
Leveton, E. (2001) A Clinician’s Guide To Psychodrama, 3rd edition. New York: Springer.
Marlatt, G.A. and Gordon, J.R. (1985) Relapse Prevention. New York: guilford Press.
Naranjo, C. (1993) Gestalt Therapy: The Attitude and Practice of an Atheoretical Expe-
rientialism. Nevada City, DA: gateways/IDHHB Publishing.
266
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Peris, F.S. (1969) Gestalt Therapy Verbatim. Lafayette, CA: Real People Press.
Peris, F.S. (1973) The Gestalt Approach and Eye Witness to Therapy. Palo Alto, CA:
Science and Behavior Books.
Peris, F., Hefferline, R.F. and Goodman, P. (1965) Gestalt Therapy: Excitement and
Growth in The Human Personality. New York: Dell.
Polster, E., and Polster, M. (1973) Gestalt Therapy Integrated: Contours of Theory and
Practice. New York: Brunner/Mazel.
Polster, M. (1987) gestalt Therapy: evolution and application, in The Evolution of Psy-
chotherapy (ed. J. Zeig). New York: Bruner/Mazel, pp. 312-322.
Samoilove, A. and Goldfried, M.R. (2000) Role of emotion in cognitive behavior ther-
apy. Clinical Psychology: Science and Practice, 7, 373-385.
Shepard, M. (1975) Fritz. New York: E.P. Dutton.
Stevens, B. (1970) Don’t Push the River. Lafayette, CA: Real People Press.
Stiles, W.B. (1999) Signs and voices in psychotherapy. Psychotherapy Research, 9,
1-21.
Tobin, S.A. (1976) Saying goodbye in gestalt Therapy, in The Handbook of Gestalt
Therapy (eds C. Hatcher and P. Himelstein). New York: Jason Aronson, pp. 371-
383.
Woldt, A.L. and Toman, S.M. (2005) Gestalt Therapy: History, Theory, and Practice.
Thousand Oaks, CA: Sage.
Wolpe, J. (1982) The Practice of Behavior Therapy, 3rd edition. New York: Pergamon
Press.
Wysong, J. (1978) An oral history of gestalt Therapy, part three: a conversation with
Erving and Miriam Polster, www.gestalt.org/postview.htm (accessed September 11,
2010).
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: A Practitioner’s
Guide. New York: guilford Press.
Глава III.5
СХЕМАТЕРАПИЯ И РОЛЬ РАДОСТИ И ИГРЫ
Джордж Локвуд, Айда Шоу
Введение
Три важнейших аспекта воспитания и ограниченного родительства - миними-
зация негативного аффекта (смягчить и успокоить), усиление позитивного аффек-
та (поделиться радостью, игрой и удивлением) и управление импульсивностью
(сформировать адекватную структуру и установить границы). Мы считаем, что
каждый из них играет важную роль в удовлетворении базовых эмоциональных
потребностей, но по ряду причин усиление позитивного аффекта относительно
мало используется в психотерапии. Психотерапия по-прежнему в основном со-
средоточена на уменьшении боли и страданий и поддержании адекватных границ,
а не на развитии игры, счастья и радости. В обширных исследованиях терапевти-
ческого процесса Грейв (Grawe, 2007) обнаружил, что терапевты часто упускают
возможность передать положительный опыт, удовлетворяющий потребности, по-
тому что они сами бывают слишком заняты, сосредоточиваясь на других вещах.
Шоре (Schore, 2003) указывает на недостаток исследований роли матери как уси-
лителя и регулятора детской радости и «проводника» социального мозга (Carroll,
2005). Цель этой главы - способствовать развитию таких исследований. Психоте-
рапевты начинают использовать методы, появившиеся в позитивной психологии
(Seligman, 2002; Frisch, 2006), но большая часть этой работы сосредоточена на
помощи взрослой стороне пациента с помощью когнитивных и поведенческих
техник, и в меньшей степени это связано с прямым взаимодействием с детской
частью пациента и сосредоточением внимания на ранних корнях позитивности.
Здесь мы обсуждаем то, что считаем ориентированной на глубину позитивной
психологией: подход, который особенно применим для пациентов, упустивших
первые «строительные блоки позитивности» и которые не имеют возможности
Глава III.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
235
Таблица III.2.1 (продолжение)
Ситуация Схема-режим Пример схематерапевтической техники
Пациент часто ОЗ Используйте работу со стульями для
впадает в диссо- циативные со- стояния во время сессий Уязвимый (УР) ребенок эмпатической конфронтации с 03 Т конфронтирует с 03, использует ра- боту со стульями, чтобы изучить этот режим, и работает со Здоровым взрос- лым (ЗВ), чтобы ЗВ мог давать отпор 03. Т: «Я снова заметил эту вашу часть. Пересядьте, пожалуйста, на тот стул». (Т изучает и валидирует 03, старается понять его функцию). «Теперь пересядьте, пожалуйста, на этот стул и поговорите с 03 от лица ва- шего ЗВ. Расскажите, чего вы хотите, каковы ваши цели». «Теперь я хочу поговорить с вашим ЗВ. Что вам нужно, чтобы справляться с 03? Какие навыки могут помочь вам?» Работа в воображении Т использует работу в воображении, чтобы дать чувство безопасности и ограниченное родительство УР. «Я понимаю, что ваш УР сейчас слиш- ком напуган, чтобы обойтись без 03. Давайте поработаем в воображении. Пожалуйста, представьте ситуацию из вашего детства, в которой вы себя чув- ствовали так же небезопасно и испу- ганно, как вы чувствуете себя сейчас». (Позже Т появляется в образе и дает отпор дисфункциональным критиче- ским режимам).
Пациент заявля- ет, что он плохой и недостоин по- мощи. Карающий (КК) критик Работа в воображении Т вступает в воображаемую ситуацию и дает отпор КК. Т (обращается к КК в воображаемой ситуации): «Тебе запрещено говорить такие мерзкие вещи своему сыну. Он замечательный ребенок. Он заслужи
Глава III.5. Схематерапия и роль радости и игры
269
Радость, игра и режимы
Для усиления позитивного аффекта мы предлагаем добавить режим Игривого/
Восторженного ребенка в список основных детских режимов. Мы рассматриваем
его как концептуально и феноменологически отличающийся от режимов Уязвимо-
го, Сердитого, Импульсивного и Счастливого ребенка. Панксепп (Panksepp, 1998)
определил игровую систему как один из семи эмоциональных строительных бло-
ков мозга млекопитающих, что поддерживает концептуальное представление о
ней как об особом режиме. Ее фундаментальная и центральная роль отражена
в том факте, что игровая система включает в себя инстинкт, разделяемый всеми
млекопитающими. Вероятно, она имеет подкорковую базу.
Расцвет игрового инстинкта приходится на возраст от трех до шести лет. В
этом возрастном диапазоне дети находятся на пике своей способности исполь-
зовать воображаемые миры и желания пригласить нас присоединиться. Мы об-
наружили, что дети с особенно развитым воображением, которые были лишены
родительского участия в воображении и эмоциональной заботы на этом этапе,
развивают режим Отстраненного воображаемого мира. Это еще один вариант
Отстраненного самоутешителя. Однако вместо минимизации боли, как в случае
Отстраненного самоутешителя, он включает в себя творческие попытки удовлет-
ворить потребности, решить проблемы и усилить позитивный аффект, который
становится не связанным с близостью. Творческая и обогащающая сила внутри
ребенка в конечном итоге изолирует его.
На практике
Оценка радости и игровой депривированности
Пациенты часто не осознают, что они были эмоционально депривированы, по-
тому что это результат бездействия, а не действия, и эта депривированность не так
очевидна, как насилие, критика, наказание или подчинение. Еще больше вероят-
ность того, что пациент не осознает, что его лишали возможности совместной
игры и радости. Большая часть ранней игры и радости, которые имеют решающее
значение для развития личности и мозга, происходит еще до того, как пациент
может сознательно запомнить это. Первый этап социальной игры, или детский
лепет, достигает апогея примерно в трехмесячном возрасте. Во многих семейных
культурах родители не видят необходимости играть со своими детьми. Игра рас-
сматривается как тривиальная, несущественная сфера или то, что является пре-
рогативой сверстников или сиблингов. Некоторые пациенты могут осознать, что
их лишали возможности играть, но не считают это значимым. Для пациентов, ко-
торые по природе менее чувствительны или креативны, это может переживаться
иначе, но для других при осознании это может вызывать сильное чувство потери.
270
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
Я (Джордж) обнаружил, что депривация игры и радости обычно становятся оче-
видными после начальной фазы стандартной оценки, включая скрининг и оценку
образов. Ни один из инструментов диагностики в настоящее время не дает прямой
оценки этого опыта. Один из способов, которым это возможно обнаружить, - ра-
бота с режимом Уязвимого ребенка, после того как были установлены и устранены
актуальные источники боли. Если, например, при соединении с маленьким Я (как
будет продемонстрировано в клиническом случае ниже) у пациента возникает ней-
тральный или положительный образ, я выясняю, вовлечены ли родители, и если да.
то каким образом. Например, одна пациентка представляла себя на заднем дворе
возле песочницы. Она хотела поиграть в ней, и стало ясно, что родители никогда
не участвовали в этом. Когда я спросил, не хочет ли она, чтобы я присоединился
к ней, она поприветствовала эту идею. Хоть идея ей понравилась, она показалась
ей странной. Когда мы начали вместе возиться в песке в воображении, игра стала
интересной и оживленной. Ей это очень понравилось, и через несколько сеансов
с ее желанием вернуться в воображение стало ясно, что этот опыт обогащает и
углубляет нашу связь друг с другом. В более поздних образах, включающих тихие
моменты, когда мы сидим вместе на причале и болтаем ногами в воде, она чувство-
вала глубокую печаль от осознания того, что ни мать, ни отец никогда не находили
времени, чтобы спокойно наслаждаться общением с ней.
Интервенции
Вдохновляющие телефонные звонки
На раннем этапе лечения пациентов с ПРЛ некоторые схематерапевты могут
звонить, чтобы проверить состояние пациента, переживающего особенно труд-
ные времена. Это может помочь пациенту понять, что терапевт искренне заботит-
ся о том, как тот себя чувствует, и о том, как укрепить доверие и привязанность.
Это также относится к другому спектру переживаний: когда терапевт счастлив за
пациента, у которого все хорошо. Когда я (Джордж) обнаруживаю, что думаю о
пациенте в перерывах между сессиями, после того как он совершил значительный
прорыв или шаг вперед в терапии или жизни, я иногда звоню, чтобы поделиться
своей радостью за него. Это действительно много значит.
Увидеть игривое маленькое Я
Распространенной техникой СТ в работе с ПРЛ является использование изо-
бражения пациента в четырехлетием возрасте во время сложных ситуаций. Это
помогает терапевту развить эмпатию и видеть в пациенте ребенка, а не взрослого,
так как это более точно определяет происхождение пациента. Видение четырех-
летнего ребенка взрослым в спокойные времена и поиск в себе симпатии, как у
Глава HL 5. Схематерапия и роль радости и игры
271
любящего родителя, используется на противоположной стороне спектра. Мы об-
наружили, что это может помочь терапевту уловить или создать возможности для
игровой связи, получить большее удовольствие от работы с пациентом и способ-
ствовать развитию теплой и надежной привязанности. Хотя может показаться, что
это слишком сложно для терапевта, и могут быть некоторые пациенты, с которыми
невозможно найти отклик другим образом, этот способ дает определенные пре-
имущества. Так же, как пациент может почувствовать, уважает ли его терапевт,
пациент знает, действительно ли он и работа с ним нравятся терапевту. Это из-
мерение, наряду с заботой и уважением, создает фундамент, на котором строят-
ся все другие техники, включающие усиление позитивного аффекта и игры. Если
терапевт не может достичь этой точки инстинктивно, использование стратегий,
представленных в этой главе, поможет выстроить невербальную коммуникацию.
Исследования показывают, что тонкие мимические проявления (наиболее важные
из которых формируются мышцами вокруг глаз и рта), тон голоса, жесты, взгляд,
поза, а также ритмичные усиления и снижения интенсивности взаимодействия пе-
редаются быстро и регистрируются в течение 0.04 с и оцениваются в течение 0.1 с
(Carroll, 2005). Таким образом, большая часть обмена на эмоциональном уровне
происходит быстрее, чем терапевт и пациент могут осознать, и скорее всего явля-
ется основной движущей силой, развивающей привязанность. Хотя терапевт не
может сознательно контролировать этот обмен, если его сердце и чутье находятся
в правильном месте, автоматические уровни обмена с гораздо большей вероятно-
стью будут происходить в желаемом направлении.
Игра в терапевтических отношениях
Игра - это разнообразное и увлекательное явление, которое может касаться
многих вещей (мастерства, наполненности жизни, привязанности, силы, избав-
ления, компенсации, счастья) и принимать различные формы (открытая творче-
ская игра, спорт, юмор, соревнования, фестивали, мечтания). Поскольку СТ - это
гибкий интегративный подход, отвечающий широкому кругу потребностей, он
предполагает свободу в форме и функциях игры. Работа с пациентами, пробле-
мы которых корнями уходят в раннюю привязанность, сначала будет сосредото-
чена на удовлетворении потребностей в общении. Игра и позитивный аффект в
этом контексте наиболее значимы: они проясняют, организуют и развивают то,
что возникает внутри ребенка или пациента с точки зрения его потребностей и
базового Я. Использование игры для пациентов на этой фазе терапии аналогич-
но ранним формам и функциям игры родителей с малышом. В игровом режиме
терапевт может следовать спонтанным импульсам, «изгибам и поворотам», ис-
ходящим от пациента, может быть гибким в ответ или вводить новые способы
прояснения и удовлетворения потребностей. Это становится совместно создан-
ным танцем, ориентированным на базовое Я и использующим режим Игривого
ребенка терапевта.
272
ЧАСТЬ HL Методы схематерапии
Например, у меня (Джорджа) была пациентка с ПРЛ, которая находилась
в устойчивой связи с режимом Уязвимого ребенка. Это заставляло ее сопри-
касаться с болезненными переживаниями, особенно с печалью и страхом. Она
находилась в оцепенении, в котором могла быть продуктивной и эффективной
в профессиональном плане, но не имела привязанности в личной жизни. Из-за
боли, которую она испытывала, и трудности в поддержании прежнего уровня
эффективности, она начала сомневаться, стоит ли оставаться связанной со сво-
им детским Я. Пока она пыталась найти компромисс между усилением боли и
осознанием того, что оцепенение закрывает дверь для близости, она сказала:
«Знаешь, мне было бы полезно посмеяться». Я думал о том, чтобы помочь ей
почувствовать больше комфорта и безопасности, и о том, чтобы она закрыла
глаза и представила себе успокаивающее, безопасное место, но понял, что она
просит веселья, а не комфорта. Я на мгновение подумал о том, что работать в
воображении, забавляя клиентов по запросу - не моя сильная сторона, и надеял-
ся, что смогу придумать что-то достаточно близкое к тому, что ей нужно. Затем
мне пришло в голову, что я знаю несколько фокусов. Я спросил ее, не хочет ли
она увидеть один из них (у меня под рукой был реквизит для детей, с которыми
я работал). Это, разумеется, застало ее врасплох. Она сказала, что определенно
хотела бы это увидеть. Хитрость заключалась в том, что я заставлял губки в
форме кролика исчезать из моих рук и появляться в ее руках, а затем два кро-
лика превращались в множество кроликов, и она безуспешно пыталась угадать
в разные моменты, что должно было случиться дальше. В итоге мы оба много
смеялись. Я также предложил встретиться с ней пораньше, в виде исключения
добавить дополнительный час, что она оценила и согласилась. В конце часа она
сказала, что чувствует себя намного лучше. Я подозревал, что это было ответом
на оба радостных момента в конце, а также на заботу, проявленную в виде до-
полнительного часа. Когда она пришла на следующий сеанс, она сказала, что в
течение недели неоднократно вспоминала этот волшебный трюк, смеялась про
себя и продолжала чувствовать себя лучше. Пару месяцев спустя она назвала
этот момент поворотным. Она чувствовала себя спасенной волшебным трюком.
Мы оба понимали, что ее прогресс проявлялся в разных аспектах. Совсем недав-
но она выразила это, сказав, что это был первый раз, когда она почувствовала,
что у нее действительно здоровые отношения с человеком, который сосредото-
чен на ней искренне и заботливо. Есть много других значимых для нее элемен-
тов, которые являются частью стандартной СТ, такие как мое самораскрытие
и записки/флеш-карты, которые я записал для нее. Тем не менее, радостные и
игровые моменты были важным дополнением. Хотя многое из этого было менее
значимым, чем основной запрос, они все же занимают особое место в ее памяти
о нашей совместной работе.
Игра также может быть введена в терапию не только в ответ на просьбу па-
циента, но и в процесс совместного построения позитивной связи. Один из моих
первых таких опытов, поразивших меня до глубины души силой интервенции, был
с пациенткой, которая испытывала крайнюю эмоциональную депривированность
Глава Ш.5. Схематерапия и роль радости и игры
273
со стороны родителей. Она также хотела понять, подвергалась ли сексуальному
насилию со стороны отца, поскольку у нее был страх перед прикосновениями и
одновременно странное стремление к ним. Сначала она могла почувствовать уте-
шение, а затем неправильность и плохость прикосновений; она теряла контроль
физически и эмоционально, что приводило к приступообразному состоянию. В
то же время она чувствовала, что ей нужны прикосновения, чтобы почувствовать
связь и заботу. На один из сеансов она пришла с клубком пряжи. Я предложил
подержать его в руках и подумать над способами поиграть с ним, имея в виду
прикосновение и связи, чтобы создать новый позитивный и безопасный опыт. Мы
придумали множество интересных и забавных способов, в том числе вариации
колыбели для кошки, когда мы перекатывали клубок из рук в руки и вместе под-
брасывали его в воздух, один из нас пытается его поймать, мы смеемся, когда про-
махиваемся или оказываемся в неловком положении. Это привело нас к созданию
других видов игры, ориентированной на установление связи: игра в валеты, трюк
с чашками и шариками, мы вместе исследовали игрушки, которые были у меня в
кабинете. На следующем сеансе она сказала, что за долгий период времени, пока
я говорил с ней о тепле и близости, она никак не могла понять, что это значит, до
нашего последнего сеанса. У нее двое взрослых детей, она любящая мать и играла
с ними, когда они были маленькими, но переживание этого с другой стороны (вос-
питание игрой, а не заботой) и ориентация на свое маленькое Я было совершенно
новым опытом для нее. Она часто говорила, что почувствовала впервые себя на-
стоящей. В результате спонтанного и самораскрывающего характера игры связь
с внутренним ребенком стала более настоящей. За повторяющиеся периоды игры
с пряжей в течение нескольких сеансов мы создали новый опыт прикосновения,
который впервые был для нее действительно утешительным.
Мы интуитивно чувствуем, что игровой импульс исходит изнутри, и его сво-
бодное и спонтанное выражение — это основная форма невербального саморас-
крытия. Я обнаружил, что это одна из причин, по которой некоторым терапевтам
сначала трудно стать более игривыми со своими пациентами. С другой стороны,
это причина того, что взаимодействия могут казаться более реальными, обо-
снованными и взаимосвязанными. Я имею в виду более высокие формы игры.
С другой стороны, игра настолько тесно связана с тем, что мы делаем, что бы-
вает трудно выделить ее как отдельное явление. Это может быть выражено в
форме юмора, остроумия, мимики, жестов или зрительного контакта, которые
поднимают настроение и укрепляют доверие и близость; это может происходить
внутри нас, когда мы «играем» с разными способами понимания переживаний
пациента. Игра также может использоваться, чтобы «пройти через черный ход»,
когда пациент и терапевт застряли в порочном круге. Например, с пациентом,
находящимся несколько сеансов в режиме Гневного Отстраненного защитни-
ка, мягкая и стабильная работа может иметь ограниченный успех. Я спросил
ее, когда она сердито устроилась в начале сеанса, не хочет ли она мармелада.
Она спросила несколько оживленно: «А у вас есть?». Я подтвердил (опять же,
опираясь на материалы, которые у меня были для работы с детьми) и достал
274
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
пакет с мармеладными бобами, тогда она несколько смягчилась. Мы потратили
некоторое время, пробуя и комментируя различные вкусы и цвета, а затем (я
не могу вспомнить, придумала ли это она или я) начали предлагать друг другу
смешивать вкусы, типа мороженого с фруктами. Она почувствовала, что этот
опыт помог ей наладить связь со мной, и была благодарна за то, что я вытащил
ее из состояния гнева. Впоследствии я включил другие виды игр, ориентирован-
ные на установление связи, чтобы укрепить доверие и привязанность, а также
в качестве альтернативы, которую можно использовать, когда она застревала в
состоянии гнева. Она называла спонтанные и неожиданные новые положитель-
ные переживания спонтанности и игры, которые я привнес и которые мы вместе
развивали, «мармеладными моментами».
Воображение как игра, игра в воображении и игра
как фантазирование
Работа с воображением в СТ сама по себе является формой игры. Психотера-
певт просит пациента, например, представить себе безопасное место и себя ребен-
ком в нем, а также своих родителей, злящихся на него. Как и в случае с ролевой
игрой, где ребенок представляет себя пиратом или принцессой, пациент знает, что
это нереально с точки зрения внешнего мира (они не дети и их родителей нет в
комнате), но в то же время реально с точки зрения чувств, мыслей, внутренних
голосов и воспоминаний. Отсутствие привязки к реальному миру позволяет игра-
ющим детям и пациентам, выполняющим работу в воображении, быть более сво-
бодными в отношении чувств, мыслей и действий. В результате они часто делают
это более эмоционально и убедительно, чем в реальной жизни. Образы становятся
плацдармом для открытий и создания новых аспектов личности, которые в итоге
могут ожить. Возможно, элемент «как если бы» в игре и работе в воображении -
альтернатива физическому параличу, который возникает, когда мы мечтаем. Он
может служить для того, чтобы мы были в безопасности, свободно переживая
мысли, чувства и пробуя действия, когда мы интегрируем и консолидируем про-
шлый опыт или готовимся к будущему. И сны, и фантазии становятся жесткими
и повторяющимися в результате травмы, и могут использоваться в терапии для
устранения этой жесткости. Это указывает на их ключевую роль в эмоциональном
благополучии. Похоже, что воображение - это сновидения в бодрствовании.
Большая степень диссоциации приводит к тому, что части Я воспринимаются
как более реальные и в меньшей степени «как если бы». Когда это происходит, ра-
бота с воображением становится менее безопасной. Например, этот метод работы
может быть неприменим в режимах Уязвимого и Покинутого ребенка, если, однаж-
ды связавшись с ними, пациент полностью погрузится в них. Центральная органи-
зующая способность (т.е. режим Здорового взрослого), на основе которой этот опыт
может быть отражен и интегрирован, слаба. Когда образы с ранеными частями лич-
Глава 1П.5. Схематерапия и роль радости и игры
275
ности теряют свое качество «как если бы», явное привнесение игры в образы может
эыть эффективным способом создания безопасности и укрепления доверия. Один
кз способов добиться этого - подключиться к режиму Игривого ребенка через во-
ображение. Его можно рассматривать как способ введения элемента «как если бы»,
когда качество образов «как если бы» может быть потеряно. Пациенты с серьезным
опытом сексуализированного насилия в детстве испытывают трудности с приняти-
ем комфорта и переживания доверия в образах, включающих их маленькое Я, но
могут доверять и получать удовольствие в терапии через игровое воображение. На-
пример, одна пациентка смогла почувствовать исходную безопасность и комфорт,
как и ее четырехлетнее Я, когда я (Джордж) предложил ей подушки и одеяло в вооб-
ражении. Затем я спросил ее, есть ли что-нибудь веселое, что она хотела бы сделать.
Она была открыта этому, но не знала, чего хотела. Я спросил, не хочет ли она рисо-
вать, ей понравилась эта идея. Я сказал, что у меня есть коробка с 50 карандашами
всех цветов с новыми острыми кончиками, что я открываю эту коробку для нее, что
они хорошо пахнут, и спросил, не хочет ли она их понюхать. Она сказала, что ей
очень понравился запах, она хочет нарисовать дерево с травой, небом и солнцем.
Я добавил большие качели и спросил, не хочет ли она присоединиться и попро-
бовать покачаться. Ей это понравилось, я подтолкнул ее к ним и поделился с ней
реальным воспоминанием из детства о больших любимых качелях. После этого мы
вернулись из образа, и она нарисовала на бумаге нечто новое (это была песочница
на вершине холма). Мы вернулись в образ, чтобы поиграть в песке с грузовичками и
машинками, которые у нее были с собой. Когда настал момент завершить образ, ей
было трудно из него выйти, потому что ей было очень хорошо. Ее первоначальная
неуверенность сменилась высокой заинтересованностью, доверительным и ярко
пережитым игривым и спонтанным взаимодействием. Яркость и изобилие, кото-
рые развиваются в этом виде опыта, происходят через привлечение собственного
чувства радости и игры из детства, опыта игры со своими и чужими детьми в каче-
стве источника направления и знания, как организовать работу правильным и под-
ходящим для маленького Я пациента образом. Психотерапевту не обязательно быть
родителем, чтобы быть эффективным, но это, несомненно, помогает. Важно, чтобы
терапевт имел хороший доступ к собственному режиму Игривого ребенка и имел
приемлемый уровень счастья и радости в своей жизни.
Игра, воображение и режимы
Интеграция игры в СТ включает создание нового положительного опыта: спо-
собность быть радостными, спонтанными и играющими, отслеживая активацию
схем и режимов. Для этого необходимо задействовать режимы как Игривого ре-
бенка, так и Здорового взрослого. Основная цель игры и усиления позитивного
аффекта в СТ - удовлетворение потребностей пациента. Таким образом, направ-
ление, форма и содержание игры больше определяются потребностями пациента,
а не обязательно должны быть свободными и открытыми. Она может быть сво-
276
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
бодной по форме и открытой, если требуется свобода и спонтанность. В других
случаях на первый план может выходить защита, теплота, любовь, привязанность,
искренность, оптимизм или компетентность. Вторая цель - преодолеть дисфунк-
циональные режимы (например, режим Отстраненного защитника). Хотя игра
часто справляется быстрее, чем работа напрямую с режимами, она почти всегда
триггерит дисфункциональные копинги или критические режимы. Следователь-
но, важно быть начеку и напрямую проверять, как эти режимы проявляются.
Следующий пример иллюстрирует этот процесс. Этот пример раннего ли-
шения игры/радости и также демонстрирует дополнительную степень свободы,
которая появляется при введении игры «как если бы» в «как если бы» в вообра-
жении. Эта увеличивающаяся пластичность может позволить пережить больше и
выразить интенсивнее и яснее части как пациентки, так и терапевта.
Мэри была лишена любви и понимания со стороны матери, ее контролирова-
ли, подчиняли, жестко критиковали и принуждали к совершенству оба родителя.
Она сказала, что никогда не чувствовала себя достаточно хорошо, и редко разго-
варивала с кем-то из родителей; все оставалось на поверхностном уровне. Роди-
тели регулярно говорили Мэри, что она слишком драматизирует, много плачет и
задает много вопросов. Ее приучили к стойкости и подавлению, и она хотела бы
освободиться от этого. Прямо перед нашим текущим сеансом подруга спросила
ее: «Если бы ты могла соприкоснуться со своим диким Я, своей истинной приро-
дой, что бы ты сделала?». Размышляя над этим вопросом, она решила, что хотела
бы расколотить посуду и больше не довольствоваться объедками на столе жизни.
Она хотела сытно поесть, но ей было трудно удержать это желание, потому что
было страшно. Я (Джордж) спросил ее, не хочет ли она использовать образы, ко-
торые мы создавали на предыдущих сессиях, для связи с этим более глубоким Я.
Ей понравилась эта идея. Закрыв глаза, Мэри вспомнила, как ей было шесть лет,
она находилась на красивой вершине горы с семьей. Пахло хорошо, и она могла
видеть далеко-далеко. Она смотрела на красивые цветы и траву, была совершенно
довольна и чувствовала, что в этом месте есть волшебство. Стало ясно, что это
хорошее чувство было связано с тем, что она находилась в собственном мире,
отдельно от родителей. Они могут думать о конкретных вещах, не подозревая,
что она видит красивые цветы и фантазирует, есть ли поблизости феи, были ли
другие девочки в этом месте раньше, что они могли делать. Я спросил, не хочет ли
она, чтобы я побыл с ней на вершине этой горы. Идея ей понравилась. Я дал ей по-
нять, что мне очень нравится быть с ней и узнавать то, что делало ее счастливой,
о чем она думала. Я спросил, чем она хотела бы заниматься, и она сказала, что
хочет вместе построить убежище. В нашем общем воображаемом пространстве
мы построили его из камней и травы. Это подтолкнуло к тому, что ей захотелось
представить, что мы персонажи книги Домик в прериях. Она не хотела играть роль
матери, потому что, по ее словам, в этой роли она в итоге ведет себя жестоко и
контролирует всех, поэтому она решила, что я буду отцом (в книге его зовут Поу),
а она будет его любимой дочерью. Моя роль как отца определялась тем, что я знал
о ее потребностях. Я дал ей понять, как сильно я люблю ее, люблю проводить с
Глава 1Н.2. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства...
227
NICE, 2005; Koran et al., 2007; Voderholzer, Hohagen, 2009). Однако исследования
показывают, что примерно для 50% пациентов такое лечение не дает достаточ-
ных результатов (Stanley, Turner, 1995; Baer, Minichiello, 1998). Во многих случаях
симптомы ОКР не уходят, и лечение не приводит к полной ремиссии (Pigott, Seay,
1997; Ackerman, Greenland, 2002; Steketee, Pigott, 2006).
Слабая реакция на лечение ассоциируется с сопутствующим большим депрес-
сивным расстройством (БДР), которое встречается примерно в 70-80% случаев
ОКР (Rasmussen, Eisen, 1988), преобладанием обсессий и ментальной нейтрализа-
ции (Rufer et al., 2006), ранним дебютом (AuBuchon, Malatesta, 1994; Abramowitz,
2006), сопутствующим ПТСР (Gershuny et al., 2003), исходной высокой степенью
интенсивности симптомов (Keijsers et al., 1994), большей продолжительностью и
тяжестью расстройства (Goodwin et al., 1969), а также сопутствующими тиковыми
расстройствами и расстройствами личности. Некоторые исследования этих фак-
торов демонстрируют не столь однозначные или даже противоречащие резуль-
таты (e.g., Fricke et al., 2006). Наличие травмы раннего возраста в свою очередь
связано с ранним началом заболевания, более выраженными симптомами и про-
явлениями расстройств личности (Gershuny et al., 2008; Maier et al., 2009). Фрике
с коллегами (Fricke et al., 2007) выявили, что 42% пациентов с ОКР пострадали от
физического насилия, 20% - от сексуализированного насилия и 43% - от тяжелой
эмоциональной депривации. Есть данные, что среди жертв сексуализированного
насилия риск развития ОКР в семь раз выше среднего (Saunders et al., 1992). На-
личие интрузивных образов также характерно для ОКР (Hackmann, Holmes, 2004;
Rachman, 2007) и коррелирует с тяжестью расстройства и слабым ответом на тра-
диционную КПТ (Speckens et al., 2007).
Пациенты, у которых был хороший ответ на терапию, сообщали, что самым
важным аспектом для них был «разговор об эмоциях» (Kuelz et al., 2009). Опыт
• пребывания в контакте со своими эмоциями» представляется наиболее значи-
мым для успеха терапии и повышения качества жизни (коэффициент эффектив-
ности 5.12) и демонстрирует более выраженную эффективность по сравнению с
• проведенными экспозициями» (коэффициент эффективности 4.72). Кроме того,
высокую степень корреляции с положительными результатами терапии показыва-
ют терапевтические отношения (все примеры из Kuelz et al., 2009).
В лечении ОКР встречаются следующие сложности (Hoffmann, Hofmann,
2004; Kuelz et al., 2009):
• Значительное количество пациентов, для которых терапия оказывается не-
эффективной (10-50%);
• У многих пациентов после лечения случаются рецидивы;
• Пациенты испытывают хронический стыд и чувство вины;
• Подавление чувств и потребностей; во многих случаях наблюдается отчуж-
дение чувств;
• Чувство нехватки контроля;
• Чувство неполноценности (неуверенность, диссоциативные симптомы);
• Высокие показатели травмы и эмоциональной депривированности.
278
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
МЭРИ: Мое сердце болит. Это очень старое чувство (Качает головой, прикла-
дывая руку к сердцу, показывая боль).
ДЖОРДЖ: Ты хочешь, чтобы я сел рядом и обнял тебя? Поможет ли это? Что по
может твоему сердцу?
МЭРИ: Я даже не знаю.
ДЖОРДЖ: Если я Поу, а ты моя доченька, это мой инстинкт: сесть рядом, обнята
тебя и дать понять, что все в порядке (она кивает, соглашаясь). И что-
бы ты знала, что я понимаю тебя. Хочешь, я сделаю это?
МЭРИ: (Соглашается, кивает головой).
ДЖОРДЖ: Ты хочешь, чтобы я сделал это в воображении или в реальной жизни?
(Я осторожно отношусь к границе между «как если бы» и реальным,
чтобы быть уверенным, что она чувствует себя в безопасности.)
МЭРИ: Я представляю, что Поу держит меня, он похож на большого медведя
или человека, и он ощущается как большой и мягкий (она ясно дает
понять, что предпочитает вариант «как если бы», и представляет
себе что-то, что кажется ей подходящим).
ДЖОРДЖ: (Я приношу это «как если бы» в жизнь и продвигаюсь вместе с ней
в направлении того, чтобы дать ей больше того, в чем, как я чув-
ствую, она нуждается.) Да, я держу тебя сейчас, я понимаю, я знаю,
что это за чувство в твоем сердце. Речь идет о потребности в любви и
о том, что любовь, которая у тебя есть, можно почувствовать. Я здесь,
и ты красива, и ты прекрасна для меня. Я хочу, чтобы ты могла ис-
пытать все чувства, которые у тебя есть, и быть той, кто ты есть, и
знать, что я здесь, и что моя любовь к тебе никуда не денется, что нет
ничего, что могло бы это изменить.
МЭРИ: Забавно, мне легче уже потому, что я сказала это.
ДЖОРДЖ: Это хорошо. Я рад.
Я остановился на ее режиме Отстраненного защитника к концу сеанса (этот
режим на предыдущих сеансах был назван «Орел»). Она сказала, что он всплыл,
когда я спросил ее, хочет ли она, чтобы я ее обнял. В тот момент она поняла, что
ей не нравилось, что она чувствовала себя так, когда была маленькой. Она вспом-
нила, как ей говорили: «Не веди себя так». Она сказала, что привыкла пытаться
утешить себя сама, но это похоже на маленькую девочку, которая на самом деле не
знает, что делать, по сравнению со взрослой женщиной, у которой гораздо боль-
ше сил, знаний и понимания. Взрослая часть попыталась бы утешить маленькую
часть, у которой этого не было. Она говорила о сильном конфликте между той
ее частью, которая хотела утешить себя физическим контактом с моей стороны,
когда я предложил это, и той частью, которая борется и делает прямо противо-
положное - усиливает чувство отчужденности и одиночества. В конце сеанса я
спросил ее, может ли она мысленно вернуться в убежище, которое мы создали, а
я буду там и помогу ей. Ей понравилась идея, и она сказала, что ей нужны такие
вещи, к которым она может вернуться и за которые можно будет держаться. Она
Глава IIL5. Схематерапия и роль радости и игры
279
говорила о том, что ее разум тянется к созданию историй и нарративов, это дает
возможность вернуться, чтобы избежать ощущения, что она должна начинать с
нуля, пытаясь собраться самостоятельно.
Это было началом создания безопасного, теплого и любящего пространства,
ставшего убежищем, которое мы играючи и живо воображали вместе. На следу-
ющем сеансе становится ясно, что текучесть воображаемой игры в значительной
степени обошла Орла, у которого после сеанса возникла сильная реакция. Следу-
ющий сеанс мы начали именно с этого.
МЭРИ: Одна из вещей, которые я осознала, находясь в маленьком убежище с
Поу, заключалась в том, что я к этому не привыкла. Мне хотелось ска-
зать ему: «Подожди минутку, уходи оттуда. Что ты здесь делаешь?».
Я даже не знаю, как принять идею о том, что я не буду одна. Поэтому,
когда я испытывала стресс на этой неделе, я подумала: «Что ж, ты
могла бы скрыться в убежище, просто сделать вдох и использовать
это как визуализацию, как место, куда можно пойти и остаться». А
потом я такая: «Что ты здесь делаешь?».
ДЖОРДЖ: Я буду Поу.
МЭРИ: Что ты здесь делаешь?
ДЖОРДЖ: Я здесь, потому что мы создали убежище вместе, и я знаю, что это то,
чего ты хочешь. А еще ты хотела, чтобы я тебя обнял, и чувствовала,
что это будет для тебя хорошо. Я рад оставить тебя в твоем месте и
быть немного на расстоянии, как ты считаешь нужным! Я мог бы
вернуться, если захочешь. Так чего бы ты хотела сейчас? Чтобы я
немного отодвинулся или остался здесь, ушел ненадолго и был в до-
сягаемости?
МЭРИ: Я думаю, что убежище слишком мало. Ты весь скукожился, поэтому
я волнуюсь, что тебе не очень комфортно. Оно слишком узкое и низ-
кое, поэтому я хочу, чтобы мы раздвинули его и сделали выше, чтобы
оно было более просторным, не таким ограниченным, чтобы ты не
касался меня случайно, когда я этого не хочу. Я сейчас осознала, что
даже не думала, что могу попросить тебя уйти.
ДЖОРДЖ: Да, ты можешь это сделать. Я вижу, что тебе нужно место для себя, и
ты хочешь места для меня и не хочешь, чтобы я ударился головой. Я
знаю, что ты внимательна и заботлива, а еще тебе нужно свое про-
странство. Все это важно, поэтому я собираюсь достать еще камней
и сделать комнату побольше, чтобы она проходила над моей головой,
тогда я смогу стоять, и нам будет легче передвигаться.
МЭРИ: Повтори еще раз, я хочу услышать, почему ты здесь?
ДЖОРДЖ: Я здесь, потому что с тобой никого не было, чтобы заметить, о чем ты
думаешь или что ты чувствуешь. Твой брат бросал камни, а мать и
отец занимались другими делами, а я заметил, что ты смотришь на
океан и лес. Ты мне нравишься, и мне было любопытно узнать, о чем
280
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
ты думала и чего хотела. Мне нравится, когда ты счастлива, и я знаю,
что ты хотела сделать что-то вместе. Помнишь?
МЭРИ: Угу.
ДЖОРДЖ: ...Итак, мы создали это место, а затем постелили траву, чтобы сделать
его мягким. Вот как я сюда попал.
МЭРИ: Я чувствую, что какая-то часть меня беспокоится о том, что ты соби-
раешься взять на себя их работу.
ДЖОРДЖ: Взять на себя работу родителей?
МЭРИ: Нет, это больше похоже на то, что защитники обеспокоены тем, что
ты каким-то образом наступаешь на их территорию. А это совсем не
то, что ты пытаешься сделать. Ты не пытаешься быть защитником...
ДЖОРДЖ: Это Орел?
МЭРИ: Да. Я не осознавала этого, пока не оказалась здесь и не почувствовала,
что эта часть требует защиты... и я не чувствую, что действительно
хочу этого.
ДЖОРДЖ: Как Орел ты обеспокоена тем, что я попытаюсь надавить на тебя? Пра-
вильно?
МЭРИ: Да. Что ты пытаешься ЗАЯВИТЬСЯ НА МОЮ ТЕРРИТОРИЮ, знаешь
ли. Я ЕЕ СКРЫЛА, знаешь ли. НАМ НЕ НУЖНЫ ЕЩЕ КАМНИ.
ДЖОРДЖ: Хорошо... Я уважаю тебя и знаю, что ты здесь уже давно и хорошо
поработал, защищая маленькую Мэри, и я рад этому. Думаю, малень-
кой Мэри нравится «каменная штука». От этого она почувствовала
себя хорошо и расслабилась. Я здесь не для того, чтобы просто оттол-
кнуть тебя, и я знаю, что, несмотря на все хорошее, что ты сделал, ты
встаешь на пути маленькой Мэри, ищущей заботы и любви. Я знаю,
ты чувствуешь, что нужно сделать это, чтобы убедиться, что с ней
все в порядке; это своего рода дело выживания. Но я также знаю, что
я безопасен, и тебе не о чем беспокоиться. Я могу быть с маленькой
Мэри, могу быть с ней добрым, и я хочу, чтобы ты тоже чувствовал
себя комфортно. Скажи, мне уйти?.. Я могу сказать, что, если бы я
ушел, я был бы обеспокоен тем, что маленькая Мэри упустит что-то,
потому что я знаю: ей нравится это место, она любит близость и то,
что я рядом. Расскажи, что ты думаешь и чувствуешь.
МЭРИ: Во время речи я подумала, что маленькая Мэри может становиться
больше и сильнее, и это вызвало будто порыв ветра, который застав-
ляет распахнуть крылья [Орла]. Под крыльями очень темно. Иногда
это как в коробке, и я даже не знаю, что происходит, поэтому когда
ты говорил, часть Мэри становилась сильнее, возникало ощущение,
что крылья опускаются [не складываются, образуя стену впереди].
ДЖОРДЖ: Значит, ты чувствуешь себя маленькой Мэри, у которой больше места
и которая не загнана в угол.
МЭРИ: Да, это похоже на автоматическое действие: «Бояться и приближаться».
Глава Ш.5. Схематерапия и роль радости и игры 281
Пока маленькая Мэри чувствует себя в безопасности, я спрашиваю ее, чего бы
она хотела. Она решает, что хотела бы вместе покататься на велосипедах.
МЭРИ: ...давай покатаемся на наших велосипедах. Давай ехать очень быстро,
чувствовать, как воздух развевает нам волосы, подниматься на холмы
и спускаться, на вершине горы остановиться и смотреть. Давай будем
просто в движении, чувствовать себя частью целого полотна неба и
гор, и просто будем... давай просто будем.
ДЖОРДЖ: Звучит хорошо. Я бы с удовольствием это сделал.
(немного позже во время сеанса, когда мы уже в пути]
ДЖОРДЖ: ...Ты можешь сказать мне, что происходит сейчас?
МЭРИ: ...просто чувствую себя умиротворенно и свободно. Я чувствую себя
свободной вместо запертости. Здесь не темно. Я могу видеть огромное
небо, ни о чем не беспокоюсь и не боюсь. Я чувствую твою дружбу.
ДЖОРДЖ: Это действительно хорошо. Я рад этому. Мне это нравится. Я люблю
кататься. Мне нравится свобода, подниматься на холмы и спускать-
ся, подниматься на вершину горы и иметь возможность видеть все и
просто быть вместе, и видеть то, что ты открываешь, иметь возмож-
ность показать тебе интересные вещи. Мне от этого действительно
хорошо. Приятно осознавать, что ты чувствуешь умиротворение. Это
чудесно... и я знаю, что могу чувствовать это, чувствовать свободу и
ощущать себя с тобой... что это действительно хорошо.
МЭРИ: Забавно. Был момент, когда я подумала что-то вроде: «Ты часть
меня?». Теперь Орел вернулся... правильно: «Ты часть меня?». Орел
должен знать: «КТО ТЫ? ЧТО ТЫ ПЫТАЕШЬСЯ СДЕЛАТЬ?»
ДЖОРДЖ: Я не часть Мэри. Я друг Мэри, я забочусь о ней, я здесь, чтобы по-
мочь ей чувствовать себя хорошо и быть счастливой, чтобы она могла
иметь близость, а близость означает, что она может быть такой, какая
она есть, полностью свободной, и ей не нужно над этим работать,
просто знать, что я здесь и что она мне нравится такой, какая она
есть... Что ты об этом думаешь?
МЭРИ: У всех есть еще кто-нибудь? Люди не одиноки внутри себя?
ДЖОРДЖ: Я думаю, что каждый, кто чувствует себя счастливым и чувствует себя
в безопасности внутри, имеет это.
МЭРИ: Мы этого не знали... (начинает плакать и закрывать лицо руками).
ДЖОРДЖ: Я знаю... Я знаю.
МЭРИ: (всхлипывает).
ДЖОРДЖ: Да, я знаю.
МЭРИ: (всхлипывает).
ДЖОРДЖ: Это нормально.
МЭРИ: (начинает задыхаться и хватает бумажный платок).
ДЖОРДЖ: (я двигаю к ней свой стул) Я знаю, что это сложно. Это что-то действи-
тельно основополагающее.
282
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
МЭРИ: (всхлипывает).
ДЖОРДЖ: Это основополагающая вещь, в которой вы все время нуждались, но к
могли найти и не совсем понимали.
МЭРИ: (всхлипывает) Не понимала.
ДЖОРДЖ: Я знаю, что это больно, потому что очень важно понять, чего на само*
деле не было.
МЭРИ: (начинает приходить в себя) Хорошо. Теперь я в своем реальном Я, 'й
что не была привязана к своим родителям... моя мама - это то, к чеу
действительно стоит присмотреться? Я имею в виду, что вы знаете
моем понимании младенческого развития. Как вы думаете, в этом .
заключается настоящая проблема?
ДЖОРДЖ: Присутствовала привязанность, но это не была здоровая привязан
ность, это не была привязанность, которая полностью включала ,
себя то, что в тебе есть: сердце и душу; в ней не было той близости
которая нужна.
МЭРИ: Итак, это ощущалось постоянно, постоянное одиночество... друпп
люди не чувствуют того же, что и я, не так ли?
ДЖОРДЖ: Верно... Думаю, мы могли бы сказать, что какая-то часть тебя не был.
принята. Гиперчувствительная часть, у которой есть вопросы по пс
воду чего-то, которая из-за этого расстраивается. Этой части неку-
да было деваться. Творческая часть, которой хотелось играть... дей
ствительно большая основополагающая часть, которая была сама пс
себе. Это грустно (я хочу заплакать), потому что это так... так важнг
быть счастливой и чувствовать себя хорошо. У тебя столько всего
происходило внутри, чем хотелось поделиться, и мне действительнс
нравятся... твои взгляды и любопытство, интересные мысли и вооб-
ражение... Они все это потеряли, и это досадно.
Я обнаружил, что создание этого богатого и прочного фундамента также под-
питывает более поздние фазы лечения и может сделать легче и эффективнее борь-
бу с режимом Карающего критика. Например, включение каменного укрытия в
работу с воображением, когда Мэри выражала гнев по отношению к своей матери,
позволило ей выразить его более полно и мощно, чем если бы она делала это без
него. Каменное убежище остается для нас ориентиром с точки зрения маленькой
Мэри, теплое, полное чувства близости. Теперь оно довольно большое и простор-
ное, с синими шторами на окнах.
В следующем параграфе мы хотим сосредоточить внимание не на индивиду-
альной работе, а на применении игры в групповой терапии пациентов с ПРЛ. Это
становится важным аспектом (мы бы даже сказали секретным ингредиентом) про-
токола, который продемонстрировал впечатляющие результаты в недавнем РКИ
(Farrell et al., 2009), и добавляет эмпирические данные, подтверждающие эффек-
тивность использования игры со взрослыми пациентами. Использование игры,
как обсуждалось ранее в индивидуальной работе, не является временным процес-
Глава Ш.5. Схематерапия и роль радости и игры
283
сом, а вплетается в работу с тяжелыми и сложными проблемами с самого начала.
Игра в рамках групповой СТ обычно требует более серьезного планирования и
структуры, чем игра в индивидуальной СТ. Несмотря на то, что вначале она более
структурирована, вокруг нее развивается большая гибкость и спонтанность, и как
все закончится, остается только гадать.
Работа с игрой в группе
Игра должна приносить удовольствие, но для многих взрослых пациентов с
ПРЛ, работающих в группе, даже идея игры может приводить к сильному стрес-
су и быть далекой от удовольствия. Когда вы просите пациентов поучаствовать
в игре, присутствие других может активировать схемы, глубинные убеждения и
копинги. Возьмем, к примеру, схему пунитивности; ее можно распознать в таких
высказываниях, как: «Это глупо. Это пустая трата времени. Я не заслуживаю весе-
лья, к тому же игры для детей». Они закатывают глаза, качают головой с выражени-
ем отвращения или дают неодобрительные комментарии вроде: «Ты ведешь себя
очень незрело», «Если бы вы, ребята, могли видеть, насколько вы глупо выглядите,
вы бы этого не делали». Некоторые пациенты заявляют, что изначально боялись
участвовать в игровой деятельности, потому что другие увидят, что они не умеют
играть, а затем осудят их, в конце концов, только усугубят их чувство неполноцен-
ности. Совершенно необходимо обратить внимание на важность игры с членами
группы, а также обсуждать, учиться противостоять и прорабатывать дезадаптив-
ные схемы. Обычно обсуждение причин и преимуществ игры могут успокоить и
уменьшить влияние Карающего критика. По мере того как процесс начинает раз-
ворачиваться, важно поощрять и отмечать его развитие, поскольку пациенты видят
преимущества игры. Когда есть члены группы, которые по-прежнему колеблются
и отказываются присоединиться к групповой игре, важно набраться терпения и
смириться с тем, где они находятся, предлагая им попытаться представить (из сво-
его безопасного места) участие без слов со стороны Карающего критика.
Групповые игры
Ниже приведены примеры игровых занятий, которые мы сочли эффективными
в ходе нашей многолетней групповой работы с пациентами с ПРЛ.
Игра с лицом
Каждому участнику группы выдается воздушный шарик и фломастеры. Всем
предлагается нарисовать лицо на воздушном шарике, изображающее, что они чув-
ствуют. Прежде чем назвать, что они чувствуют, другие члены группы пытаются
284
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
угадать. Это веселый и безопасный способ начать разговор о чувствах, о том, по-
чему они у нас есть, и о том, как мы можем удовлетворить потребности, лежащие
в основе их возникновения.
Строительство безопасного дома
После группового обсуждения способов заботы об Уязвимом ребенке одна из
участниц группы поделилась, что у нее есть образ безопасного дома, наполнен-
ного любовью, в который она ведет своего внутреннего ребенка. Многим участ-
никам очень понравилась идея безопасного дома, и они сказали, что хорошо бы
иметь такое место. Мы все могли бы построить его в воображении, а затем расска-
зать, как мы его украшаем, добавил один участник. Эй, почему бы нам не постро-
ить вместе кукольный домик и не называть его своим убежищем, сказал другой.
Итак, собственно с идеи началось строительство дома. Это стало замечательным
опытом для всех. Женщины научились работать вместе, использовать инструмен-
ты, следовать плану, решать проблемы дизайна, симпатии и антипатии, делеги-
ровать такие виды работ, как шлифование и покраска, и решали, какую комнату
они будут украшать. Они научились работать в рамках бюджета, но лучше всего
они разделили друг с другом смех, радость, чувство гордости и мастерства за свой
вклад в строительство убежища.
Олимпийские игры
Однажды вечером в стационаре пациенты жаловались, что им скучно, по-
тому что по телевизору ничего не показывали, кроме Олимпийских игр. Я ска-
зал: «Давайте проводить собственные Олимпийские игры». Вскоре ажиотаж
распространился, родились идеи, и были задуманы планы поставить наши соб-
ственные игры для зрителей (персонала). После двух вечеров совместной рабо-
ты над созданием баннеров, флагов и костюмов мы были готовы приступить к
церемонии открытия. Один терапевт выступал в качестве ведущего церемонии,
объявляя каждую страну (пациента), когда они входили в зал. А вот и Канада в
красивой лосиной шляпе размахивает флагом с кленовым листом. Затем Италия
в прекрасной куртке белого, оранжевого и зеленого цветов. Погодите, что у нее
на голове? Да, это тарелка спагетти. Каждая страна была представлена таким
образом и приветствовалась громкими аплодисментами. Был исполнен гимн
«Дети мира», и игры объявлены открытыми. Страны соревновались в Скорост-
ном спуске на лыжах: в коробках из-под обуви на ногах и с яйцом в ложке участ-
ники должны были преодолевать различные препятствия на пути к финишу. Та
же трасса использовалась для саней: лежа на полу на разорванной картонной
коробке, используя руки и ноги; это было настоящее зрелище! В течение вечера
было сыграно много игр, и каждая из них сопровождалась общим смехом, ра-
Глава II1.5. Схематерапия и роль радости и игры
285
достью и чувством общности. На церемонии закрытия был горячий шоколад и
пончики. Пациенты много раз рассказывали об этом и всегда смеялись, улыба-
лись и подмигивали.
Сувениры, воспоминания и коробка связи
Мы пришли к идее сделать коробку для Уязвимого ребенка, которую пациенты
могли бы использовать дома, особенно в периоды активации этого режима. На-
клейки, кнопки, пуговицы, ленты и другие материалы также использовались для
украшения этих коробок. Пациентов просили собирать вещи, которые напомина-
ли бы им о том, что их Уязвимый ребенок в безопасности, о них заботятся и они
имеют значение: такие вещи, как небольшой камень с пляжа или мелки, жеватель-
ная резинка и картинки. Терапевт может написать положительные утверждения
на карточках. Пациенты делали друг для друга разные вещи, записи с расслабля-
ющей музыкой, книжные закладки, и все это работало как переходные объекты.
Пациенты сообщали, что раньше они не знали, как утешить Уязвимого ребенка,
но теперь они открывают коробку и читают своему внутреннему ребенку, гово-
рят с ним, откуда взялись предметы, читают сообщения, слушают записи, делают
пузыри из жевательной резинки и т.д. Они обнаружили, что, делая эти вещи, они
могут активировать Здорового взрослого, заботясь о своем Уязвимом ребенке.
Играя с гневом
Гнев пугает многих пациентов. Они ассоциируют его с травмой, жестоким
обращением, болью и страхом при простом упоминании об этом. Попытки попро-
сить поиграть, чтобы справиться с гневом, встречают сильные сомнения, страх и
скептицизм. Однако такие игры, как перетягивание каната, топание или лопание
воздушных шаров, являются безопасным и эффективным способом высвободить
гнев. Пациенты начинают понимать, что движение и игра - хорошие инструменты
для высвобождения гнева, они намного лучше подавления и оцепенения. Симу-
ляция звуков, например, кто лучше изобразит мычание коровы или громкое хрю-
канье свиней — это безопасная и веселая игра. Для пациентов это может стать
первым шагом к тому, чтобы заявить о себе. Навыку говорить СТОП и НЕТ, когда
пациенты чувствуют гнев, можно научить с помощью игры. Пациент также обна-
руживает, что ничего плохого не происходит, когда он злится, и что он может это
контролировать.
Игра - мощный инструмент, который помогает сложным пациентам спра-
виться с пережитым насилием и травмами. Игра снимает блоки недоверия и
страха. Это дает возможность почувствовать и научиться доверять. Это может
разрушить убеждение, что они чего-то недостойны. Игра доставляет удоволь-
ствие как терапевту, так и пациенту, потому что это безопасный способ удов-
286
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
летворить потребности Уязвимого ребенка, Сердитого ребенка, Счастливого и
Игривого ребенка, а также и других режимов. Это может быть эффективным
способом начать работу по изгнанию Карающего критика, и игра станет частью
режима Здорового взрослого.
Подводные камни и рекомендации
Во многих случаях игровый импульс может быть навязчивым. Например, если
пациент испытывает сильные чувства гнева, печали или страха, игровые интер-
венции могут иметь неприятные последствия. Режим Уязвимого ребенка пациен-
та должен быть безопасным и достаточно уравновешенным, чтобы можно было
приступать к игре. Тогда игра задействует основное Я и станет частью исцеления
и развития, а не выражением режима Отстраненного защитника или Отстранен-
ного самоутешителя. Существует большая разница, в безопасности ли детское Я
самого терапевта или нет. В противном случае попытки вести игру могут стать
скучными и повторяющимися. Хотя детское Я терапевта важно для вдохновения
и энергии, как упоминалось ранее, важно, чтобы это находилось под контролем
режима Здорового взрослого, чтобы вдохновение и энергия служили потребно-
стям пациента. Игра может отвлекать, когда она используется, чтобы избежать
болезненных переживаний или тяжелых проблем, может стать притворной, когда
используется для компенсации чувства боли или уязвимости. Важным примером
того, как игра и радость теряют связь с режимом Здорового взрослого и захваты-
ваются избегающими или компенсаторными режимами терапевта, является сексу-
ализация. Сосредоточение внимания на восхитительном/драгоценном маленьком
Я пациента очень отличается от сосредоточения внимания на пациенте как на сек-
суальном объекте.
Возможно, главный компонент, который способствует продуктивному ис-
пользованию игры и радости в процессе терапии — это способность получать
удовольствие и получать удовольствие от наших пациентов и нашей работы. Это
включает заботу о нашем маленьком Я посредством внимания к внутренним це-
лям: исследование, открытие, обучение, объединение, забота. А также непрерыв-
ное развитие внешних целей: внешний вид, работа, оценка.
Также может помочь создание отдельного пространства в кабинете, в кото-
ром можно поиграть. У меня (Джорджа) есть самодельный кукольный домик на
дереве с лебедками и шкивами. Это продукт сотрудничества маленького Джор-
джа и взрослого Джорджа. Изначально я задумал его как что-то, чтобы вдохно-
вить воображение как взрослых, так и детей, и использовал его для игр с моими
детьми. Эта и другие конструкции, которые были созданы, чтобы стимулировать
участие взрослых в неограниченной творческой игре детей, позже были созданы
несколькими производителями игрушек. Их фотографии можно найти на сайте
www.schematherapymidwest/schematherapy/treatment. Иногда ко мне приходит па-
циент на первичную консультацию и говорит что-то вроде: «О, круто! Почему
Глава Ш.5. Схематерапия и роль радости и игры
287
бы нам просто не поиграть!» Подобные комментарии, вероятно, не появлялись
бы так часто, если бы за моей спиной стоял бюст Фрейда. Предметы время от
времени появляются во сне, а фигуры в домике на дереве недавно стали частью
сеансов с пациентами: они фантазируют о жизни фигурок. Я отвечаю, основы-
ваясь на том, что знаю о пациентах; основываюсь на том, что, как я считаю, им
нужно услышать.
Имейте под рукой предметы, которые будут связывать вас и Внутреннего ре-
бенка вашего пациента. Примерами выступают мармеладки, мячики, фокусы,
музыкальные инструменты, воздушные шарики, подушки, полотенца, пузырча-
тая пленка, мелки и волшебные маркеры. Выбор вещей, которые могут находить
отклик у вас и вашего пациента (когда родитель знакомит ребенка с новыми и
восхитительными аспектами своего мира, когда он к этому готов), может помочь
сделать эту игровую связь плавной, реальной и веселой. Новые пациенты часто
приводят к совершенно новому вдохновению.
Заключение
Авторы этой главы, естественно, за игру. Пару лет назад я (Джордж) во время
телефонной конференции выступал за добавление режима Игривого ребенка в те-
орию СТ, а позже узнал, что Айда Шоу (которая была свидетельницей разговора)
была несказанно рада этому предложению (и, возможно, танцевала джигу). Игра
в наших генах. Поразмыслив над этой шуткой, мы поняли, что игра является фун-
даментальной частью всех наших генов, психического здоровья и того, что делает
нас людьми. Это дало нам необходимое оправдание, чтобы внести еще больше
удовольствия в нашу работу и посвящать больше времени тому, чтобы говорить
и писать о ней. Какое наслаждение! Мы надеемся, что в процессе мы сможем
передать наши открытия о важном месте радости и игры в жизни и терапии и спо-
собствовать развитию психотерапевтического мира, усвоившему материнскую (и
отцовскую) роль усилителя и регулятора детской радости и игры, а также цен-
тральную роль в организации социального интеллекта.
Литература
Carroll, R. (2005) An interview with Allan Schore; the American Bowlby. www.think-
body.co.uk/papers/interview-with-allan-s.htm.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2),
317-328.
Frisch, M. (2006) Quality of Life Therapy. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Grawe, K. (2007) Neuropsychotherapy. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
288
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Panksepp, J. (1998) Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Anima.
Emotions. New York: Oxford University Press.
Schore, A. (2003) Affect Dysregulation and Disorders of the Self New York: W.W. Nor-
ton.
Seligman, M. (2002) Authentic Happiness. New York: The Free Press.
Seligman, M., Steen, T., Park, N. and Peterson, C. (2005) Positive psychology progress.
American Psychologist, 60(5), 410-421.
Sutton-Smith, B. (1974) How to Play with Your Children. New York: Hawthorn Books
Глава Ш.6
СХЕМАТЕРАПИЯ, МАЙНДФУЛНЕСС И ТЕРАПИЯ
ПРИНЯТИЯ И ОТВЕТСТВЕННОСТИ (ACT):
ОТЛИЧИЯ И ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ
Эрвин Парфи
Введение
В последние годы обнаружился заметный раскол в дальнейшем развитии ког-
нитивно-поведенческого направления. С одной стороны, существует схематера-
пия Джеффри Янга (Young, 1994; Young et al., 2003), которая основывается на
детальном анализе проблемных жизненных паттернов, выявляя состояния уязви-
мости, горя и неудовлетворенных потребностей в прошлом человека. Процессы
изменений здесь обусловлены более глубинным пониманием внутренних состо-
яний и истории их возникновения, которые направляют все усилия на создание
альтернативных и более здоровых способов переживания важных отношений. С
другой стороны, есть диалектико-поведенческая терапия (DBT) Марши Линехан
(Linehan, 1993) и терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment
therapy, ACT) Стивена Хайеса (Hayes et al., 1999), вдохновленные Джонатаном
Кабат-Зинном (Kabat-Zinn, 1990,1994) и его терапевтической адаптацией буддий-
ских медитаций для снижения стресса, основанных на осознанности (mindfulness-
based stress reduction MBSR). Для работы с депрессией Сигал, Уильямс и Тис-
дейл предложили когнитивную терапию, основанную на осознанности (МВСТ,
mindfulness-based cognitive therapy; Segal et al., 2002). У всех этих подходов есть
общая черта: они описывают более прагматичный способ совладания с текущей
ситуацией, отыскивая потенциальные изменения посредством тщательного на-
блюдения за опытом без какого-либо стремления к его оцениванию или интер-
претации. Это должно привести к более принимающему отношению к жизни как
таковой, создавая прочную основу для ценностно-ориентированной позиции по
290
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
отношению к будущему. Анализ прошлого опыта в отношениях, для того чтобы
прийти к более дифференцированному образу себя, может привести к вербаль-
ным иллюзиям, которые могут лишить нас свободы.
Чтобы обсудить отличия и точки соприкосновения между этими двумя глав-
ными течениями когнитивно-поведенческой традиции, мы в первую очередь
обобщим их главные характеристики.
Текущее состояние
Схематерапия (СТ) близка к наукам о человеке в том, что касается общих ут-
верждений о нейробиологических предпосылках, развитии и базовых потребно-
стях, как в теории привязанности Боулби (Bowlby, 1969,1973,1980). Это концепту-
ализация личности, согласно которой эмоции представляют собой функциональ-
ные сигналы в теле. Эти сигналы выражаются в отношениях, призывая значимых
других к поддерживающему отклику. Их поддержка необходима для восстановле-
ния баланса организма не только в раннем детстве. В общем, это каузально-ана-
литическая точка зрения, согласно которой тело регулируется на многих уровнях
с помощью циклов обратной связи для удовлетворения основных потребностей.
Наблюдаемый эмоционально подкрепленный процесс отражает повторяющиеся
темы взаимодействия, в то время как возникающий опыт организован в противо-
вес прошлому опыту, основанному на нейробиологической сущности, концепту-
ализированной как схема. Если эти в конечном счете (ре)конструированные и
вербально категоризированные сущности идентифицируются как дезадаптивные,
они становятся мишенью для стратегий терапевтических изменений.
Разработаны опросники, позволяющие оценить выраженность каждой схе-
мы (см. Главу IV.4) или режима (см. Главу VI.5). Их данные помогают сформу-
лировать концептуализации отдельных случаев. Пациенты, заполняя опросник,
например об обстоятельствах детства, оценивают утверждения, и это приводит
их к гипотезам о том, что могло бы вызывать текущие проблемы. Впоследствии
терапевтические диалоги и работа с воображением позволяют получить намно-
го более близкий доступ к субъективной реальности пациента. Но, конечно, эта
реальность всегда формируется словесно. Тем не менее, она воспринимается как
нечто реальное, а названная схема принимается как факт. Для ослабления влияния
каждой схемы или режима предлагаются простые процедуры, логически спро-
ектированные так, чтобы связывать темы взаимодействия и давать возможность
для корректирующего опыта. Следовательно, терапевтический подход, с его четко
связанной установкой мишень-метод, дает надежду на мощный контроль над не-
счастливой включенностью в прошлый опыт.
ACT Хайеса ищет противоположное. Попытки справиться с эмоциональными
ловушками считаются основной частью проблемы. Чем больше мы хотим избе-
жать моментов печали и горя, тем больше мы их испытываем. Но наш язык пред-
полагает, что принципы креативной энергии, хорошо зарекомендовавшие себя во
Глава III.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия...
291
внешнем мире, могут быть применимы и к внутреннему миру. Следуя этой идее,
ведение постоянной борьбы против нежелательных аспектов собственного опы-
та становится частью ежедневной программы. Основанная на философии язы-
ка, ACT пытается ослабить такие вербальные концептуализации и активировать
прямой доступ к опыту, готовность принять его таким, какой он есть, даже если
это вызывает боль. Позволять переживаниям приходить и уходить, не противо-
действуя им, - вот предложенный способ более открытого отношения к тому, что
будет дальше. Поиск причин, которые смотрят в другую сторону - в прошлое -
попросту создают препятствия в наших попытках уйти от горя.
Таблица III.6.1. Главные отличия между схематерапией и терапией принятия
и ответственности ACT (МВСТ)
Схематерапия ACT (МВСТ)
Анализ причин Индивидуальная концептуали- зация случая Потребность в отношениях Контроль как проблема Отделение от языка (распутывание) Наблюдение за чистым пере- живанием
В этой части уместно сделать предупреждение: противопоставление схемате-
рапии и ACT в конечном итоге является артефактом нашего языка и его негласной
логики. Оно не предполагает какую-либо группировку, но если мы более внима-
тельно посмотрим на конкретные терапевтические интервенции, помимо общих
и даже вербальных концептуализаций, можно увидеть сходства. Например, одной
из основных интервенций в схематерапии является представление в воображении
прошлых ситуаций, в которых не удовлетворялись потребности. Несмотря на то,
что этот опыт несомненно направлен на переписывание переживаний беспомощ-
ности с проблеском надежды и возможной индивидуальной силой, терапевтиче-
ское отношение здесь далеко от попыток удержать опыт под прямым контролем
(который в любом случае не сработает). Предоставляется время и пространство
для раскрытия всех эмоционально окрашенных, в значительной степени огорчаю-
щих воспоминаний, и создается атмосфера принятия. И, честно говоря, никто из
тех, кто работает с этим методом, не может предсказать, что именно произойдет. В
моменты межличностной близости как терапевту, так и пациенту рекомендуется
быть готовыми иметь дело со всем, что может произойти. Нахождение слов без
оценивания опыта, как хорошего или плохого, - это позиция, которая кажется по-
хожей на ту, что используют в майндфулнесс. В ограниченном родительстве при-
ходится иметь дело с принятием в отношении исследуемого поведения ребенка в
качестве главного свойства для создания заботливой атмосферы.
С другой стороны, ACT пытается ослабить влияние рациональных чувств
и причин с помощью упражнений, которые позволяют пациенту воспринимать
свои когнитивные результаты менее серьезно. Критические и причиняющие боль
слова в сознании удерживаются на расстоянии с помощью метафорического реф-
292
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
рейминга и так называемого «когнитивного разделения» (распутывания). Слова
и намерения визуализируются, например, в качестве неприятных пассажиров б
автобусе, которым управляет страдающий человек. Или терапевт играет «крити-
ческое чувство», в то время как пациент слушает его комментарии. Оба упраж-
нения дают возможность осознать, что самоповреждающее мышление непродук-
тивно. Они усиливают само-осознанное отношение отдельно от мышления. Эта
идея кажется похожей на стратегии СТ, где происходит работа с экстернализаци-
ей схемы жестких стандартов или режимов Внушающего вину/Требовательного
критика. Это помогает пациенту выйти из замешательства и и усиливает заботу о
себе в противовес им (даже несмотря на то, что задача в терминах схематерапии
сформулирована в рамках противостояния, а следовательно, поиска контроля как
«противодействия» этим режимам).
Эти точки соприкосновения позволяют трансформировать изначальное пред-
ставление ни/ни в и л и/или особенности терапевтических интервенций (прислу-
шаться к голосу Марши Линехан для диалектических решений здесь). Но прежде
чем мы сможем сделать следующие шаги в этом направлении, было бы полезно
уточнить терапевтические отношения, эмоционально поддерживаемые убежде-
ния «между строк». Эти отношения порождают возможные терапевтические ин-
тервенции с важным развертыванием того, что было сказано. Так что, возможно,
разные стили взаимодействия подходов схематерапии и ACT могут чередоваться
в свое время.
Таблица Ш.6.2. Возможные точки соприкосновения
Схематерапия ACT (МВСТ)
Работа с воображением Ограниченное родительство Противостояние с критикующими режимами Майндфулнесс Принятие Отстранение от критикующих чувств/мыслей
Таблица Ш.6.3. Терапевтические позиции - для каждой свое время*
Схематерапия ACT (МВСТ)
Признание нужды Терапевтическая лояльность и знания Эмоциональная валидация Автономность наблюдающего сознания Парадоксальный терапевтиче- ский стиль Дистанцирование от эмоций/ когниций
Веря в центральную важность человеческих привязанностей, СТ всегда на
стороне потребностей, обращенных к основным фигурам привязанности. Тера-
певтическая позиция характеризуется сильной лояльностью, если кто-то не полу-
чал ответов на свои нужды вовремя от значимых других. Она валидирует выра-
жение горя с большой готовностью. Работая с режимами (например, используя
Глава III.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия...
293
стулья для разных частей личности), терапевты также настаивают на том, чтобы
открыть путь для признания потребностей Уязвимого ребенка. Терапевтический
стиль структурирует процесс в направлении концептуализации случая, ведущий
пациента к тем точкам его внутреннего мира, которые обычно определяются в
модели как решающие. Можно сказать, что терапевт утверждается на позиции
знаний о пути, по которому следует идти.
В противоположность этому, в ACT специалисты убеждены в силе наблюда-
ющего сознания, позволяя быть автономным и независимым от новых когниций,
эмоций или импульсов, даже если ими движут базовые потребности. Таким обра-
зом, терапевтический стиль вдохновляется парадоксальным эффектом. Утвержде-
ния формулируются таким образом, чтобы слушатель обращался к собственному
сознательному опыту, представленному терапевтом, который находится в такой
же ловушке, как и каждый человек, в своем когнитивном мире. Имплицитное по-
слание заключается в том, что мы не должны цепляться за прошлое. Способность
отпускать моделируется терапевтом, который не настаивает на своих идеях все
время. ACT обеспечивает прозрачность в трудностях с языком, мыслями и эмоци-
ями, которые терапевт тоже переживает. Даже когда становится очевидным, что
терапевт и пациент находятся «в одной лодке», терапевт пытается продемонстри-
ровать, как избежать дальнейшей спутанности.
Если искать более конкретные связки с позиции СТ, обязательно возникнет во-
прос о том, как интегрировать майндфулнесс-стратегии в структуру наших тера-
певтических процедур. Если схематерапия действительно то, чем она претендует
быть, а именно - интегративный подход, то это должно стать ее краеугольным
камнем.
Подход
Терапевты сталкиваются с проблемой, когда бывают открыты для разных кон-
цепций и убеждены в том, что одна точка зрения не может быть справедлива по
отношению к нашей запутанной жизни. В повседневной практике довольно часто
бывают моменты, когда откуда-то возникают идеи. Для меня, пришедшего из об-
ласти теории привязанности и имеющего много общего с СТ, все они исходят
оттуда, где находится АСТ/МВСТ. Но для нашей нынешней задачи это именно те
моменты, которые нам нужны для интеграции. Возможно ли понимание скрытых
ограничений исходной модели? Есть ли шанс переключить терапевтическую по-
зицию, чтобы пойти дальше в терапевтическом процессе? Могут ли быть полез-
ны другие стратегии и упражнения, и если да, то как мы можем их адаптировать?
Давайте начнем с анализа. Есть, например, момент после повторяющейся ра-
боты с воображением, где глубокий эмоциональный контакт с прошлыми трав-
мирующими ситуациями и их реструктуризация с помощью визуализированных
помогающих фигур позволяет получить новый опыт удерживания и взращивания
отношений. Но чем глубже исходная травма, тем тяжелее установить оптимистич-
294
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
ную и ориентированную на будущее перспективу. Слишком много ситуаций за-
пускают схемы и копинговые режимы; и даже если они намного слабее или более
адаптированы, чем в начале терапии, они не исчезают полностью. Таким обра-
зом, довольно часто невозможно достичь методической цели СТ-модели так, как
предполагалось, несмотря на приверженность постоянно вести работу с вообра-
жением для коррекции опыта. В этом случае пациенты рискуют расценить свою
непроходящую уязвимость как неудачу. Внутренняя логика модели сталкивается
с ограничениями и отсутствием других стратегий, доступных в рамках терапевти-
ческой позиции поддержки потребности. Конечно, есть потребность в спокойном
внутреннем мире, но ее нельзя удовлетворить, усиливая те же терапевтические
приемы. Внутренний мир может быть ближе к нам в долгосрочной перспективе,
если в краткосрочной мы примем наличие обстоятельств, фрустрирующих по-
требности и нашу эмоциональную боль в ответ на них. На этом этапе терапевти-
ческого процесса открыты врата для идей, связанных с АСТ-подходом.
В СТ есть полезные стратегии для выявления межличностных тем. Но даже
если вы можете получить доступ к Уязвимому ребенку, находящемуся в центре
горя, довольно часто в этом режиме непросто продолжать поддерживать связь,
так как стремление к эмоциональной открытости прямо сталкивается с навязчи-
вым поиском контроля. Конечно, есть много моментов в СТ, где тема контроля
проблематизируется, например, в схемах недоверия/ожидания жестокого обра-
щения, уязвимости, подавленности эмоций или жестких стандартов, а также в
режимах Сердитого ребенка, Гиперкомпенсатора, Отстраненного защитника,
Требовательного критика. Несмотря на то, что во многих случаях предложенные
терапевтические стратегии приближаются к проблемному способу контроля,
что-то более явное упускается. Если вы, направляя усилия непосредственно на
эмоциональные потребности, не можете получить доступ к контролирующему
поведению, нужно попробовать рационально понять внутреннюю динамику и
вероятные последствия. Поэтому базовое образование по этой теме может укре-
пить Здорового взрослого с помощью соответствующих стратегий ACT. Даже
сама терапевтическая позиция должна моделировать готовность переносить на-
пряжение и «незавершенные дела» в процессе. Если терапевтам удается выдер-
живать собственные моменты уязвимости, тогда у пациента возникает надежда
на то, что контроль не так важен.
И последнее, но не менее важное: есть возможность представить практики
осознанности в качестве компетенции и навыка справляться с неуверенностью,
амбивалентностью и болью. Такое умение воспринимается как одна из главных
желаемых частей сформировавшегося Здорового взрослого. Это способствует
устойчивости к психическим искажениям в целом. Сосредоточение на собствен-
ном дыхании, обозначение всех приходящих когнитивных, эмоциональных или
физических раздражений, а затем осторожное возвращение наблюдающего со-
знания к дыханию является отправной точкой. Это можно изучать на сессиях
или одновременно с некоторыми курсами медитации. Практика осознанности в
повседневной жизни на регулярной основе, даже если она индивидуально адап-
Глава Ш.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия...
295
тирована к склонностям и текущим способностям человека, развивает терпение
з работе с собственным, в основном очень ярким, переживающим умом.
Таблица Ш.6.4. Возможности интеграции
Возможные точки соприкосновения схематерапии Дополнительные аспекты / АСТ/МВСТ
Сохраняющаяся уязвимость по Моделирование отношения
отношению к триггерам принятия
Терапия компульсивности/ру- Психообразование о «контроле как о
минаций проблеме»
Конфронтация с незащищенно- Практика осознанности как на-
стью и болью вык
Работа с конкретными схемами Упражнения и метафоры ACT
и режимами
Есть более конкретные точки соприкосновения в работе схематерапии со схе-
мой жестких стандартов и проблемными критикующими режимами. Упражнения
и метафоры ACT легко интегрируются в схематерапию и обогащают ее. Напри-
мер, наблюдение с моста за когнициями и эмоциями как за бесконечно проезжаю-
щими поездами и попытки удержаться на мосту вместо того, чтобы прыгнуть на
поезд, может быть мощной метафорой. Визуализация нежелательной эмоции с ее
цветом, текстурой и формой, а затем визуализация следующей эмоции в ответ на
нежелательную первую может указывать на стойкость наших чувств. Вместо того,
чтобы бороться с этим, было бы более здоровым подходом заботиться о боли, как
о нашей нежеланной, но присутствующей части. Многие из этих компактных и
убедительных идей ACT можно интегрировать без какого-либо противоречия с
процедурами схематерапии. Их эффективность подтверждается с помощью оце-
нивания пациентов: если они переживают эти интервенции как исключительно
важные, мы не должны отказываться от них.
Подводя итоги, в первую очередь мы можем сказать, что было бы полезно
моделировать принимающую и неконтролирующую терапевтическую позицию в
более сознательно применимой манере, чем описанные ранее, особенно в тех слу-
чаях, когда установка мишень-метод достигла своего предела. Во-вторых, общее
психообразование о плюсах и минусах стремления к контролю может помочь при
лечении многих расстройств. Необходимо научиться доверять, даже если жизнь
кажется небезопасной. В-третьих, многие техники медитации зависят от личных
предпочтений, и уместно применение соответствующих ресурсов для усиления
осознанности в качестве режима стабилизации себя. Наконец, упражнения и ме-
тафоры ACT легко внедряются в устоявшуюся терапию дезадаптивных схем и ре-
жимов. Примеры ниже демонстрируют это предположение.
296
ЧАСТЬ HI. Методы схематерапии
Подводные камни и рекомендации
Когда мы говорим об осознанности и медитации, мы затрагиваем восточную
философию и буддизм, что может быть проблематичным. Религиозные убежде-
ния терапевта могут быть названы, но никогда не следует интеллектуально дис-
кутировать на эту тему. Осознанность - это качество опыта, и поэтому споры о
ней ведут в никуда. Осознанность не имеет ничего общего с верой во «что-то ве-
ликое или чудесное», даже если некоторые люди, вдохновленные дружественной
атмосферой медитаций, начнут искать «привилегированности», чтобы превзойти
остальных. Если мы поступим таким образом, то рискуем усилить режим Само-
возвеличивателя, рассматривая медитацию как «особый опыт».
С другой стороны, осознанность - это не навык, который в чистом виде авто-
матически вырабатывается как следствие дисциплинированного обучения. Требу-
ется высокий уровень следования требованиям и ментальной мотивации, которая
больше относится к пути достижения идентификации личности, нежели к при-
нуждению себя посредством терапевтического авторитета. Восточная традиция
предлагает множество вариантов для приближения к этому уровню ментально-
сти, и в западной традиции также есть множество возможностей для развития
более осознанного подхода в спорте, искусстве и ремеслах. Благодаря терапев-
тической креативности индивидуальный доступ к этому может быть открыт для
всех. Но для достижения внутреннего дистанцирования нужно гораздо больше
времени, чем, например, для обучения прогрессивной мышечной релаксации. На
мой взгляд, это не только навык (достичь чего-то желаемого), но и подход, отно-
шение справиться с пережитыми трансформациями в жизни и с главным фактом о
том, что нет окончательной точки для нашего существования. Мы, терапевты, как
и наши клиенты, должны быть стабильными в стремлении быть в бесконечном
движении, что может быть отличной моделью для наших ежедневных терапевти-
ческих целей.
Будущее
Возможно, упражнения и метафоры ACT, а также регулярная практика осоз-
нанности — не самые сложные моменты для интеграции. Это в целом откры-
тая позиция, которую трудно осознать, если вы думаете о терминах схемы как о
конкретных и даже нейробиологических данностях. Говорить об этом с научной
точки зрения правильно, но для облегчения процессов изменений в диалоге с
пациентами будет лучше делать это на поздних стадиях терапии во избежание
вербальной привязки к схема-терминам. Открытость к любому опыту не должна
быть преуменьшена необходимостью категоризировать их все. Я надеюсь, что в
будущем две вещи будут возможны для схематерапевтов: 1) поддерживать ясное
и точное структурирование проблемного опыта для достижения контакта с уязви-
Глава Ш.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия...
297
мостью, которая берет свое начало в прошлом, поощрять выражение горя и боли,
делать доступными другие формы опыта; 2) смоделировать открытость прожить
жизнь без предубеждений, даже если это означает, что концептуализация случая
биографически укорененной схемы теряет свою важность по мере того, как паци-
ент начинает стремиться быть собой. После «подъема по лестнице, чтобы осво-
бодиться» нет необходимости оставаться на лестнице, ибо терапевтические следы
от схемы унесены «ветром перемен».
Мэри, 39-летняя мать двух дочерей 13 и 15 лет, замужем за руководителем
небольшой сантехнической компании, где она подрабатывает секретаршей. Она
пришла на терапию с генерализованной тревогой по поводу своего здоровья. Она
страдала головными болями, ее сердцебиение было нерегулярным и учащенным.
Она также постоянно размышляла о здоровье дочерей. У старшей — эпилепсия
легкой степени, у младшей — асимметрично развивающиеся груди. Мэри консуль-
тировалась со многими специалистами, чтобы устранить возможные серьезные
опасности, скрывающиеся за симптомами, но в итоге никто не мог ее успокоить.
Вдобавок она руминировала о ее эффективности в роли матери, ведь она настоль-
ко эмоционально уязвима, что ее дочери тоже рискуют стать тревожными и за-
стенчивыми. В ее худших фантазиях они не смогли интегрироваться в общество,
как она сама, по ощущениям, не смогла. Мэри ненавидела себя за это, и ее гнев
был направлен также на мужа, который не был чутким в этой ситуации.
В Опроснике схем она получила высокие баллы по схемам уязвимости и не-
успешности, менее высокие по схеме пунитивности. Найти триггеры было легко:
физические признаки и ощущения стимулировали катастрофическое мышление.
Но Мэри не могла адаптироваться к ним, потому что в конце концов все медицин-
ские прогнозы относительно ее дочерей и ее самой были неопределенными (год
спустя она перенесла операцию по контролю ее нерегулярного сердцебиения, та-
кую же, как ее отец, но в его случае без особого успеха - этот дефект был диагно-
стирован как врожденный). Таким образом, любые терапевтические стратегии,
которые пытались уравновесить ее страхи, опирались на зыбкую почву. Мы ис-
пользовали флеш-карты с помогающими мыслями, валидировали ее потребность
в большей эмоциональной поддержке со стороны мужа и искали более осознанно-
го и заботливого отношения к себе в социальной жизни. Тем не менее интенсив-
ность ее реакций на неконтролируемые и даже неподконтрольные особенности
тела по-прежнему преобладали.
Когда я начал фокусироваться на этом сильном и агрессивном отношении к
незащищенности, в сочетании с бескомпромиссными мыслями об итоговых ре-
шениях, мы изменили ситуацию. Мэри поняла, насколько неприемлема для нее
ограниченность знаний и влияния как естественная часть человеческого суще-
ствования. Ей было трудно делать меньше, а не больше того, что она уже делала:
например, было бы лучше посидеть в саду и послушать пение птиц, вместо того
чтобы искать в интернете новые медицинские сайты. В терапию пришла осознан-
ность. Все больше и больше она ощущала проблески спокойствия в повседневной
298
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
борьбе с необъяснимыми телесными ощущениями. Наконец, Мэри развила хо-
рошее ощущение момента, когда ее эмоциональные волны были на высоте. Ош
заходила в свою спальню как в оазис покоя, наблюдала за дыханием и держа.-»
красивый камень в руках, который напоминал ей о последнем отдыхе на море.
Даже если временами было нелегко сосредоточиться на себе таким образом, он?
была убеждена в том, что любое другое действие в эти моменты может толькс
ухудшить ситуацию.
Джон, 46-летний муж и отец, работает в университетской библиотеке. Его
18-летний сын умственно отсталый и ведет себя, как требовательный, ребенок,
обременяя всю семью агрессивными обсессивно-компульсивными правилам?.
Не было возможности получить стационарный уход за сыном. Многие учрежде-
ния предлагали это в прошлом, но через короткое время они отзывали свое пред
ложение, потому что сын нарушал любые формы групповых правил. Сам Джон
страдал навязчивыми компульсивными мыслями и привычками, которые нужно
было совершать, чтобы смягчить внутреннее напряжение. Это можно было бы
определить как гиперкомпенсацию его тревожной склонности подчиняться дав-
лению в личной жизни. Его жена и их родители были тоже требовательными, по
казывая, что уход за сыном на самом деле не такая уж и проблема. Джон избегав
всего этого, вовлекаясь во многие занятия (экстремальный спорт, особые интел-
лектуальные интересы, сексуальные ролевые игры), что позволяло ему вести па-
раллельную жизнь Самовозвеличивателя. Но поскольку в начале он действова/
импульсивно, а затем с одержимостью перфекциониста, эти занятия только уси-
ливали градус давления.
Ранее в терапии мы получили доступ к его Уязвимому ребенку, Импульсивно
му ребенку и гиперкомпенсаторным тенденциям, которые отвечали на давление
внешнего мира путем усиления внутреннего давления для достижения «высших
целей». Мы много работали со стульями, пытаясь усилить поддержку со сто-
роны Здорового взрослого мальчику, на которого было взвалено слишком много
ответственности. Мы пытались остановить импульсивность и усомниться в Са-
мовозвеличивателе. Несмотря на то, что его чувство неполноценности и ограни-
ченности могло быть выражено и валидировано словесно, он не мог остановить
«скоростную вовлеченность» в свои яркие обсессивно-компульсивные фантазии.
Он сомневался в способности терапии пробиться через эти паттерны путем при-
ложения больших усилий, потому что это только увеличивало его напряжение.
Поэтому я направил его туда, где он был, и попытался построить мостик к АСТ-
идеям. Мы договорились поэкспериментировать, действуя против его внутренних
импульсов: возвращаться туда, где он находится, когда хочет начать что-то новое,
наблюдать за нарастанием и ослаблением своей импульсивности, позволять фан-
тазиям пройти мимо, не вовлекаясь в них. Совет обычно был «делай меньше, а
не больше». Спустя некоторое время Джон понял, что может добиться тишины и
свободы: тех качеств, которые отсутствовали в его жизни раньше. Этот опыт из-
Глава Ш.6. Схематерапия, майндфулнесс и терапия принятия...
299
»*дшл его отношение к своим интересам и к семье. Он сократил количество взал-
мл;;ействий и начал претендовать на большее количество защищенного времени
ня себя, где он наслаждался возможностью «саморефлексии» без давления (что
! [поге оказалось очень похожим на практику осознанности).
Литература
Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss. Vol. 1: Attachment. London: Hogarth Press.
Bowlby, J. (1973) Attachment and Loss. Vol. 2: Separation: Anxiety and Anger. New
York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. Vol. 3: Loss: Sadness, and Depression. New
York: Basic Books.
Hayes, S.C., Strohsal, K.D. and Wilson, K.G. (1999) Acceptance and Commitment
Therapy - an Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press.
Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and
Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Delta.
Kabat-Zinn, J. (1994) Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in
Everyday Life. New York: Hyperion.
Linehan, M.M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment ofBorderline Personality Disor-
der. New York: Guilford Press.
Segal, Z., Williams, M. and Teasdale, J. (2002) Mindfulness-based Cognitive
Therapy for Depression. New York: Guilford Press.
Young, J.E. (1994) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Young, J., Klosko, J. and Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press
Глава Ш.7
ПОЧЕМУ ОСОЗНАННОСТЬ И ПРИНЯТИЕ
ЯВЛЯЮТСЯ ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
В СХЕМАТЕРАПИИ?
Интегративная точка зрения
Экхард Рёдигер
Введение
Позиция осознанности лежит в основе буддийской медитации (Thera, 1962).
После новаторской статьи, опубликованной Уолш (Walsh, 1980), и концептуаль-
ной работы Варелы, Томпсона и Рош (Varela et aL, 1991), Кабат-Зинн (Kabat-Zinn,
1982) ввел осознанность в западную психологию в начале 1980-х и начал ее иссле-
дования. Это повлияло на некоторые основные подходы, в том числе на концеп-
цию Алана Марлатта по предотвращению рецидивов и технику серфинга по вол-
не острого желания (Marlatt, 1994) и диалектико-поведенческую терапию Марши
Линехан (Linehan, 1993).
Существуют свидетельства измеримых благотворных эффектов медитации:
усиление гамма-колебаний высокой амплитуды и паттерна высокосинхронизи-
рованной активности в левой передней теменной доле рассматриваются как вы-
ражение бдительного, интегративного, саморефлексивного состояния (Lutz et
al., 2004). Постоянно обнаруживается повышенная префронтальная активность
(Cahn, Polich, 2006), сопоставимые изменения наблюдаются и в исследованиях с
помощью фМРТ (Pizzagalli, Shackman, 2003). Медитирующие также демонстри-
руют повышенные уровни антител после вакцинации против гриппа по сравне-
нию с контрольной группой (Davidson et aL, 2003). Они менее восприимчивы к
оптическим иллюзиям и демонстрируют более низкие маркеры тревоги и депрес-
сии (Tlocynski et aL, 2000), и это лишь некоторые результаты.
Глава Ш. 7. Почему осознанность и принятие являются центральными... 301
Однако в этой главе мы говорим не о медитации, а о ее «сердце» - состоянии
осознанности. По сути осознанность - это постоянное внимание и осведомлен-
ность о спонтанно возникающем содержании без попытки его изменить: «Мысли
- это просто предложения и чувства, просто чувства! Вам не обязательно следо-
вать за ними - смотрите, как они приходят и уходят!» Как говорится в старинной
китайской поговорке: «Вы не можете остановить птицу, летящую над вашей голо-
вой, но можете не дать ей построить гнездо в ваших волосах». Это основная уста-
новка медитации, которая позволяет дистанцироваться от спонтанной тенденции
отождествлять себя с тем, что мы чувствуем или делаем: то, что Сигал, Уильямс и
Тисдейл (Segal et al., 2001) называют «режимом действия». Напротив, в состоянии
осознанности мы ощущаем себя постоянно присутствующим внутренним наблю-
дателем, который не зависит от меняющегося содержания сознания. Сигал и его
коллеги называют это «режимом бытия».
Текущий статус: так называемая третья волна
в поведенческой терапии
Этот процесс является ключевым элементом всех подходов так называемой
третьей волны (Hayes, 2004), начиная с программы снижения стресса, основан-
ной на осознанности (MBSR, Kabat-Zinn, 1990), диалектико-поведенческой те-
рапии (DBT, Linehan, 1993), терапии принятия и ответственности (ACT, Hayes,
1999), когнитивно-поведенческой аналитической системы психотерапии (СВASP,
McCullough, 2000), когнитивной терапии, основанной на осознанности (МВСТ,
Segal et al., 2001) и метакогнитивной терапии (МСТ, Wells, 2008). Хотя это разные
подходы, все они включают движение дезидентификации в качестве основного
элемента. Некоторые практикуют осознанность (или медитацию) явно (DBT,,
МВСТ, MBSR), некоторые неявно используют осознанное отношение (ACT,
CBASP, МСТ). Все эти методы лечения, как и когнитивная терапия второй волны,
вносят фундаментальный вклад в дальнейшее развитие поведенческой терапии.
Что общего у этих метакогнитивных подходов? В то время как когнитивная те-
рапия пытается переоценить содержание иррациональной мысли, подходы тре-
тьей волны смотрят более отстраненно на сам процесс мышления (игнорируя его
содержание), оценивая его как в целом дисфункциональный и воздерживаясь от
споров с ним. Салковскис на воркшопе грубо, но впечатляюще пометил руми-
нации пациента с ОКР «мусором мозга» (Salkovskis, личное сообщение, 1993).
Если пациенты могут держаться на необходимом расстоянии от мыслительного
процесса и по-новому взглянуть на свои базовые эмоциональные потребности -
это более эффективно, чем обезоруживание каждой искаженной мысли, одна за
другой. Герберт и Формен (Herbert, Forman, 2011) считают метакогнитивный под-
ход в целом более перспективным, чем когнитивный. Кстати, попытки активно
удовлетворить базовые эмоциональные потребности выходят за рамки буддизма.
Однако здесь мы говорим о психотерапии, а не о религии.
302
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Схематерапия (СТ) находится на передовой, потому что, с одной стороны, она
использует когнитивные стратегии для «борьбы с ранними дезадаптивными схема-
ми» (Young et al., 2003). Но с другой стороны, когда дело доходит до обозначения
навязчивых мыслей Требовательного или Карающего критика, она помещает их на
специальное место во время работы со стульями (Kellogg, 2004) и, наконец, изго-
няет их из комнаты — это больше метакогнитивный подход, нежели когнитивный.
Такая работа не тратит много времени на борьбу с дисфункциональными мыслями,
а избавляет от них, фокусирует внимание на Уязвимом ребенке и его потребностях
и пытается удовлетворить их с помощью ресурсов Здорового взрослого. Движение
дистанцирования и отделения в этой технике по сути похоже на буд дийский способ
дистанцироваться от мыслей и позволять им уйти (хотя атмосфера во время сеанса
работы со стульями и изменения являются намного более активными, целенаправ-
ленными, сильными и боевыми). Если мы сравним работу со схемами и режимами,
то первая ближе к когнитивной терапии, тогда как вторая - к мета когнитивной.
Чтобы глубже погрузиться в метакогнитивный стиль СТ, давайте подробнее рас-
смотрим модель схема-режимов и то, как работает Здоровый взрослый.
Подробный анализ модели схема-режимов
Модель различает схемы и режимы. Схемы — это «следы» прежних эмоцио-
нально значимых переживаний в нейронной структуре мозга. В системе анализа
поведения (Kanfer, Schefft, 1988) эти черты являются частью О-переменной (свя-
занной с функционированием организма, рисунок III.7.1). Схемы служат аттрак-
торами, которые направляют поток нейронной активации в заранее сформирован-
ные пути: я вижу то, что знаю, и делаю то, что (уже) умею. Таким образом, мы
попадаем в «жизненные ловушки» (Young, Klosko, 1993).
Новые внутренние или внешние стимулы (С) активируют существующие схе-
мы и вызывают режимы в виде сложных текущих состояний настроения, включая
эмоции, мысли и физиологические компоненты. Таким образом, мы никогда не
воспринимаем саму схему, а только то, как она выражена в режимах, временных
состояниях. «Поведение управляется схемой, но не является частью схемы» (Young
et al., 2003). Таким образом, мы можем разделить режимы на Внутреннего ребенка
и Родителя/Критика (Ri) и внешние копинг-режимы (Re) (см. рисунок Ш.7.1).
Безусловные схемы приводят к первичным эмоциональным реакциям (режим
Ребенок), условные схемы отражают основные убеждения, которые приводят к ав-
томатическим мыслям в форме «голосов интернализованных значимых Других, вы-
зывающих поведенческие тенденции (режим Критик). Оба внутренних режима ак-
тивируются одновременно и переходят в копинг-режимы как лучшее на данный мо-
мент решение; например, если гнев Сердитого ребенка не может быть выражен из-
за того, что Карающий критик это запрещает, решением может быть самоповрежда-
ющее поведение (Отстраненный самоутешитель). Основная терапевтическая цель
состоит в том, чтобы обойти копинги и получить доступ к режимам Внутреннего
Глава III. 7. Почему осознанность и принятие являются центральными... 303
Здоровый взрослый
Цели и основные потребности
Уровень
сознательной
саморегуляции
Осознанность
Самоотражающая перспектива
Вербализация
себя
Самообучение
Уровень
текущего
опыта
(Модус)
Уровень
нейронной
структуры
(Схема)
Стимул
8-Перемек>
/Сердмгы*
I ребеяо*
I [перигаш
\ эмоция
Картав*
ДО™»
ммсхы
Соокптнм
Тецдешци
(три* Re)
Ноям
имядсяяс
HtMutRe)
Новые
фуихцноивльиые
схемы
Укрепление
старых
схем
Переменяя*, самииш с
фушцмояироняием органам*
.. Эмощюндльмис
Уяэпммость
ИОАЗВЛСИНС
Рис. Ш.7.1.
ребенка и Критика, чтобы лишить силы или «свергнуть» критикующие родитель-
ские режимы и удовлетворить потребности детских режимов. В приведенном выше
случае мы можем преодолеть самоповреждающее поведение, если обезоружим Ка-
рающего критика и позволим Сердитому ребенку излить свой гнев. Сначала нужно
признать и принять гнев, а также наличие слов Карающего критика. Это требует
внимательного, непредвзятого взгляда на мысли и чувства, скрытые за Отстранен-
ным самоутешителем. Следовательно, терапевт признает, маркирует и валидирует
гнев режима Ребенка и обвинения режима Критика как данность и таким образом
поддерживает пациента, чтобы он сам принял их. Затем пациент может переклю-
читься на точку зрения Здорового взрослого и найти адекватный способ выразить
гнев Сердитого ребенка и по-новому взглянуть на позицию Карающего критика.
Как на самом деле работает Здоровый взрослый?
Функцию режима Здорового взрослого в процессе изменения поведения мож-
но сравнить с переключением передач в автомобиле (Schore, 1994). Это проис-
ходит в три этапа:
304
ЧАСТЬ HL Методы схематерапии
1. Осознайте, что текущая передача не работает, и перейдите на нейтрал (дези-
дентификация).
2. Оцените ситуацию на расстоянии и выберите лучшую передачу (изменение
перспективы).
3. С усилием переключитесь на новую передачу (разрушение поведенческого
паттерна).
Следующая виньетка дает пример того, как эти три шага работают в схемате-
рапии:
1. Питер приходит на сеанс, полный подавленного гнева, и жалуется на коллегу
по работе. Терапевт вызывает переход в состояние саморефлексии, спраши-
вая: «Эй, Питер, ты видишь, что делаешь?» И после паузы: «Посмотри на
свои чувства. В каком режиме ты сейчас находишься?» Терапевт не реаги-
рует на содержание жалоб Питера, но помогает ему обозначить их, а затем
сосредоточиться на основных эмоциях с точки зрения наблюдателя. Питеру
нужна поддержка терапевта, чтобы выбраться из эмоциональной трясины.
Осознанность важна в качестве первого шага к изменению любого поведе-
ния: если мы не осведомлены об активации схемы, не маркировали ее с по-
мощью самовербализации и воздержались от реакции с нашими существую-
щими копинговыми режимами, то нет никаких шансов что-либо изменить, и
мы останемся в ловушке. Нет возможности переключить передачу!
2. Переключение в саморефлексивную перспективу позволяет нам заглянуть в
«ящики схемы» и распознать режимы как результат активации личной схе-
мы, а не только как запускаемые извне. Это помогает Питеру связаться с Сер-
дитым ребенком, стоящим за его гиперкомпенсаторными оскорблениями.
Работа в воображении очень полезна для обнаружения и принятия текущих
активаций режима, вызванных детскими ранами. В воображении Питер мог
видеть, что его всегда раздражал младший брат, но родители заставляли его
проявлять терпение, потому что «ты же старший брат». Во время сеанса ра-
боты со стульями Здоровый взрослый Питера соприкоснулся с гневом и, под-
держанный валидацией терапевта, смог принять его в результате активации
детской схемы. Глядя глазами своего «лучшего друга», он видел, что любой
ребенок на его месте чувствовал бы то же самое. Это изменение перспективы
позволило ему переоценить голос Карающего критика, и он решил, что боль-
ше не будет ему подчиняться. Он выбрал новую передачу.
3. В конце сеанса работы со стульями терапевт поддержал Питера в противо-
стоянии Карающему критику, убедительно поговорив с последним. Наконец,
Питер научился правильно выражать гнев по отношению к коллеге в ролевой
игре. Переход на эту «новую передачу» вызывает разрушение поведенческо-
го паттерна, конструирует новые схемы и тормозит активацию старых. На-
конец, основные предложения такого упражнения служат скрытыми само-
инструкциями (Meichenbaum, Goodman, 1971) в аналогичных ситуациях вне
терапии и помогают вызвать новые реакции (см. рисунок Ш.7.1), например:
Глава III.7. Почему осознанность и принятие являются центральными... 305
«Теперь я могу активно выражать свои потребности и бороться за свои пра-
ва!» Путем повторения и упражнений они создают новые нейронные следы
и изменяют старые схемы или по крайней мере их активацию. Вот в чем суть
«схема-исцеления». Эффекты (последствия) могут быть записаны в дневник
схемы, а новые правила помогают Здоровому взрослому переоценить ситу-
ации активации схемы и «переключить передачу». Так постепенно самоэф-
фективность растет и доказывает, что прав Здоровый взрослый, а не голоса
Карающего или Требовательного критика (Bandura, 1977).
Хотя первые два шага похожи на буддизм, третий выходит за рамки осознан-
ности и принятия, потому что цель буддизма не в том, чтобы вызвать изменения.
Схематерапия, как и ДПТ, пытается сбалансированно сочетать восточные страте-
гии принятия и западные стратегии перемен. Беннет-Гоулмен (Bennet-Goleman,
2001) описал то, как мог бы выглядеть синтез СТ и буддизма.
Подводные камни и рекомендации
Если мы принимаем осознанность как необходимое условие изменений, мы
должны искать способы научить пациентов принимать эту точку зрения. Осоз-
нанность можно тренировать формально или неформально. Формальный спо-
соб — медитация. Первый подводный камень заключается в том, что пациенты
обычно не думают, что могут уделить этому необходимое время. Выход — начать
неформальные тренировки осознанности, ведь именно этим и занимались кре-
стьяне в Древнем Китае, ведь у них тоже не было свободного времени. Неявная
тренировка осознанности означает полное сосредоточение внимания на том, что
мы делаем прямо сейчас. Если я убираю со стола, я смотрю на руки и незаметно
комментирую: «Моя правая рука берет тарелку, а левая — чашку, я стараюсь не
уронить их. Я иду на кухню, ставлю их рядом с раковиной... » Постоянное мыс-
ленное описание того, что мы делаем, помогает нам сосредоточиться на настоя-
щем моменте. Первоначально сосредоточению внимания здесь-и-сейчас можно
научить на сеансе, позволив пациенту подробно и вслух описать то, что он или
она видит в комнате, в которой находится. Это сразу же успокаивает любые чрез-
мерные эмоции.
Следующий подводный камень заключается в том, что пациенты распознают
немедленный эффект, но спорят, что не могут делать это весь день. Почему нет?
Как только мы ощущаем навязчивые мысли или неприятные чувства, мы переклю-
чаемся на упражнение на осознанность, описанное выше. Мы обозначаем дис-
функциональные мысли или чувства, принимаем их появление без эмоционально-
го вовлечения, отпускаем их и перефокусируемся на повседневную деятельность:
«Я иду по улице, передо мной блондинка, проезжает красная машина, слева от
меня флорист...» Мы хозяева своего ума! Метафора: в нашем уме есть только одно
место для сознательного мышления. Если мы сидим в состоянии осознанности,
автоматических мыслей не остается!
306
ЧАСТЬ HL Методы схематерапии
Некоторым пациентам трудно переключиться на позицию скрытого наблюл
теля. В зависимости от установок пациента мы можем предложить ему наблюдав
за собой через камеру, с высоты птичьего полета, глазами своего лучшего др\тг
мудреца или даже ангела-хранителя, если он религиозен.
Другой подводный камень состоит в том, что пациенты просто забывак-
практиковать осознанность в течение дня. Поэтому полезно связать регулярны-*
повседневные занятия с моментами осознанности, например, подняться по лес:
нице в офисе, сходить в туалет, зайти на вокзал, стоять в очереди, ждать зелено?:
сигнала светофора. В такие моменты мы активно переключаемся на позицию на
блюдателя, наблюдаем за текущим содержанием мыслей, воспринимаем ощуще-
ния своего тела и на несколько мгновений сосредотачиваемся на своем дыхани?
Достаточно одной или двух минут пять-шесть раз в день.
Еще одна проблема заключается в том, что изменение фокуса внимания треб>
ет силы воли. Некоторые пациенты утверждают, что у них недостаточно сил дд;
этого. Мы можем тренировать свою силу воли (или самоконтроль) с помощьк
простого упражнения: каждый раз, когда вы чувствуете желание сделать что-тс
определенным образом, делайте противоположное. Если вы хотите встать с по
стели первой правой ногой, остановитесь и начните с левой ноги. Если вы хотите
надеть рубашку, начните с брюк. Вместо бекона выберите на завтрак сыр. Если вы
хотите перейти улицу перед автомобилем, дайте ему проехать и идите после неге
(Примечание: не делайте это упражнение наоборот!) Вы можете перейти к тому,
чтобы не позволить слову соскользнуть с вашего языка или признать нарастаю-
щий гнев и просто отпустить его...
И последнее, но не менее важное: пациенты жалуются, что они не могут прак-
тиковать осознанность ночью, когда навязчивые мысли не дают им уснуть. По-
скольку мы не можем перестать думать, помогает отвлечь внимание от головы в
другое место в теле! Изменение фокуса внимания должно сопровождаться при-
знанием того, что мы не можем активно вызывать сон, дистанцированием от Тре-
бовательного критика и сообщением ему, что на следующий день мы будем на
месте, даже если мы не будем идеальны. Если мы проигнорируем его, тело уснет
на то время, которое ему нужно.
Заключение и будущее
Безоговорочно, осознанность и дистанцирование от мыслей и эмоций — это
часть почти всех видов психотерапии и по сути не ново. Даже экспозиция включа-
ет это мысленное движение, когда кто-то должен оценить уровень страха. Чувство
говорит: «Кошмар, я умру!» Шкалирование требует сравнения текущего уровня
страха с возможным минимумом и максимумом. Это означает мысленный пере-
ход от одного полюса к другому. Пурист может сказать: это скрытое когнитивное
избегание; но оно важно для переоценки интенсивности страха, который, веро-
ятно, более важен для эффектов воздействия и непосредственно условия привы-
кания (Salkovskis et al., 1999).
Глава III.7. Почему осознанность и принятие являются центральными...
307
Термин «осознанность» дает новый взгляд на этот первый шаг. Согласно Ша-
пиро с коллегами (Shapiro et al., 2006), это дает возможность «повторного воспри-
ятия» путем изменения перспективы в качестве первого шага к лучшему саморе-
гулированию за счет «прояснения ценностей» и постановки новых целей. Кроме
того, отсутствие осуждения и принятие важны для создания дистанции от эмоцио-
нального сопротивления, позволяют «подвергнуться воздействию» отрицательных
эмоций и допускают более гибкие поведенческие реакции. Это специфический
«восточный» вклад в психотерапию, который помогает сбалансировать ориенти-
рованный на изменения «западный» стиль терапии. Таким образом, достижение
цели обеспечивает удовлетворенность от высокого уровня активности, но только
на короткое время, если не наступит следующий вызов. Однако «страдание про-
истекает из желания», поэтому снижение ожиданий и корректировка целей также
приводят к снижению уровня стресса и повышению согласованности, по крайней
мере на низком уровне активности (рисунок III.7.2).
Некоторые расстройства настолько серьезны, что из-за внешних и внутренних
ограничений трудно достичь стойких и значительных изменений. Следовательно,
мы можем начать терапию с акцента на изменениях, и в ходе терапии мы в конеч-
ном итоге согласимся с определенными ограничениями и пересмотрим основные
цели. Более того, чем старше мы становимся, тем больше ограничений, которые
мы должны принять, не могут быть сняты. Таким образом, обучение принятию
открывает важный ресурс для того, чтобы справиться с обстоятельствами, кото-
рые мы не можем изменить (см. Главу П1.6). По крайней мере, «аутопластичное»
изменение наших ожиданий (Piaget, 1962) с точки зрения последовательности
Последовательность
(на высоком уровне
активности)
Желаемое
состояние
Принятие
(корректировка
целей)
Достижение цели
(внешним направленным
действием)
Актуальное
состояние
Высокий уровень стресса,
вызванный
непоследовательностью
Последовательность
(на низком уровне
актшмостм)
Рис. III.7.2
308
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
(Grawe, 2004) могло бы быть столь же эффективным, сколь «аллопластическое-
изменение в окружающей среде (см. рисунок III.7.2.). Конечно, принятие — не
новинка, это часть стратегии проживания горя (Kubler-Ross, 1973).
Осознанность - это противовес мощному влиянию активации схемы (см. ри-
сунок III.7.1). Она позволяет переключиться на более дистанцированный, само-
рефлексивный уровень функционирования. Вкратце: это помогает нам держать
голову над волнами эмоций и спасает от утопления. Такая установка «разум выше
настроения» (Greenberger, Padesky, 1995) является ключевым элементом нашей
работы и может быть передана пациентам. Будучи вторым элементом буддийско-
го происхождения, принятие дает душевный покой даже в ограниченных услови-
ях. Как указывалось выше относительно осознанности, новый термин позволяет
нам по-новому взглянуть на эту важную терапевтическую установку. Я избегаю
термина «стратегия» здесь, потому что с пуристской буддийской точки зрения
было бы незаконным использовать это основанное на религии «не-желание» це-
ленаправленно (Herbert et al., 2009). Напротив, Хейс (Hayes, 2002) предложил
исследовать осознанность и принятие с научной точки зрения, несмотря на их
религиозные корни, чтобы ввести их в западную психологию. Возможно, суще-
ствует определенная «защита» от злоупотребления осознанностью и приняти-
ем «холодным», или стратегическим образом: мы не сможем убедить пациентов
практиковать осознанность и принятие, если не делаем этого сами! Помимо обо-
гащения нашей личной жизни это расширяет терапевтический репертуар, чтобы
помочь людям обрести больше уверенности и душевного спокойствия (см. также
Главу III.9).
Литература
Bandura, А. (1977) Self-efficacy: towards a unifying theory of behavioural change. Psy-
chological Review; 84(2), 191-215.
Bennet-Goleman, T. (2001) Emotional Alchemy: How the Mind Can Heal the Heart.
New York: Harmony.
Cahn, B.R. and Polich, J. (2006) Meditation states and traits: EEG, ERP and neuroim-
aging studies. Psychological Bulletin, 132, 180-211.
Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J. et al. (2003) Alteration in brain and
immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine,
65, 564-570.
Grawe, K. (2004) Psychological Therapy. Goettingen: Hogrefe & Huber.
Greenberger, D. and Padesky, C.A. (1995) Mind over Mood: a Cognitive Therapy Treat-
ment for Clients. New York: Guilford Press.
Hayes, S.C. (2002) Acceptance, mindfulness, and science. Clinical Psychology: Sci-
ence and Practice, 9, 101-106.
Hayes, S.C. (2004) Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and
the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35,639-665.
Глава III.7. Почему осознанность и принятие являются центральными... 309
Herbert, J.D. and Forman, J.M. (2011) Acceptance and Mindfulness in Cognitive Be-
havior Therapy: Understanding and Applying the New Therapies. Hoboken, NJ:
Wiley.
Herbert, J.D., Forman, J.M. and England, E.L. (2009) Psychological acceptance, in
General Principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior
Therapy (eds W. O’Donohue and J.E. Fisher). Hoboken, NJ: Wiley, pp. 77-101.
Kabat-Zinn, J. (1982) An out-patient program in behavioral medicine for chronic pain
patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations
and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47.
Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living. New York: Delta.
Kanfer, F.H. and Schefft, B.K. (1988) Guiding the Process of Therapeutic Change.
Champaign, IL: Research Press.
Kellogg, S. (2004) Dialogical encounters: contemporary perspectives on “chair work” in
psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 310-320.
Kubler-Ross, E. (1973) On Death and Dying. Oxford: Routledge.
Linehan, M.M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment ofBorderline Personality Disor-
der. New York: Guilford Press.
Lutz, A., Greischar, L.L., Rawlings, N.B., Ricard, M. and Davidson, R.J. (2004). Long-
term meditators self-induce high-amplitude gamma synchrony during mental prac-
tice. Proceedings of the National Academy of Sciences of the US, 101(46), 16369-
16373.
Marlatt, A. (1994) Addiction, mindfulness, and acceptance, in Acceptance and Change:
Content and Context in Psychotherapy (eds S.C. Hayes, N.S. Jacobson, V.M. Folette
and M.J. Dougher). Reno, NV: Context Press, pp. 175-197.
McCullough, J. (2000) Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Anal-
ysis System of Psychotherapy. New York: Guilford Press.
Meichenbaum, D.H. and Goodman, J. (1971) Training impulsive children to talk to
themselves: a means of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology,
77,115-126.
Piaget, J. (1962) Play, Dreams, and Imitation in Childhood. New York: W.W. Norton.
Pizzagalli, D. and Shackman, A.J. (2003) Affective neuroscience, in Handbook of Af-
fective Neuroscience (eds R.J. Davidson, K.R. Scherer and H.H. Goldsmith). New
York: Oxford University Press.
Salkovskis, P.M. (1993) Personal communication.
Salkovskis, P.M., Clark, D.M., Hackmann, A., Wells, A. and Gelder, M.G. (1999) An
experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the mainte-
nance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 37,
559-574.
Schore, A.N. (1994) Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobioiogy of
Emotional Development. Hillsdale NJ: Erlbaum.
Segal, Z.V., Williams, J.M.G. and Teasdale, J.D. (2001) Mindfulness-based Cognitive
Therapy for Depression: a New Approach to Preventing Relapses. New York: Guil-
ford Press.
310
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Shapiro, S.L., Carlson, L.E., Astin, J.A. and Freedman, B. (2006) Mechanisms of mind-
fulness. Journal of Clinical Psychology, 62, 373-386.
Thera, N. (1962) The Heart of Buddhist Meditation. New York: Weiser.
Tlocynski, J., Santucci, A. and Astor-Stetson, E. (2000) Perceptions of visual illusions
by novice and longer-term meditators. Perception and Motor Skills, 91,1021-1026.
Varela, F.J., Thompson, E. and Roach, E. (1991) The Embodied Mind: Cognitive Sci-
ence and Human Experience. Cambridge, MA: MIT Press.
Walsh, R. (1980) The conscious disciplines and the behavioral sciences: questions of
comparison and assessment. American Journal of Psychiatry, 137,663-673.
Wells, A. (2008) Metacognitive Therapy: a Practical Guide. New York: Guilford Press.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1993) Reinventing Your Life. New York: Penguin.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава III.8
МАЙНДФУЛНЕСС И ТЕРАПИЯ ПРИНЯТИЯ
И ОТВЕТСТВЕННОСТИ КАК СТРАТЕГИИ
УКРЕПЛЕНИЯ РЕЖИМА ЗДОРОВОГО ВЗРОСЛОГО
Пример использования флеш-карт осознанности
Пьер Кузино
Введение
Интервенции в СТ направлены на снижение влияния дезадаптивных схем и ко-
пинговых режимов на поведение при одновременном усилении адаптивного режи-
ма Здорового взрослого. Это достигается с помощью когнитивных, поведенческих,
экспериенциальных и межличностных техник (Young et al., 2003).
В последние десятилетия многие клиницисты говорят о «третьей волне» в
КПТ (Hayes, 2004а, Ь). Терапия принятия и ответственности (ACT) является ее
важной частью (Hayes et al., 1999; Luoma et al., 2007), и осознанность также ассо-
циируется с третьей волной, хотя как техника она существовала задолго до этого.
Фактически осознанность как практика существует уже более 2000 лет. Однако ее
влияние на многие виды психологических подходов в западном мире проявилось
позже (Kabat-Zinn, 1990; Segal et al., 2001; Hayes et al., 2004; Germer et al., 2005;
Siegel, 2010).
Цель этой главы состоит в том, чтобы привести некоторые примеры и способы
размышления об интеграции стратегий осознанности и ACT в схематерапии. Хотя
существует солидный массив эмпирических данных, подтверждающих области
СТ, ACT и осознанности, до сих пор не было никаких исследований, поддержива-
ющих интеграцию этих терапевтических стратегий.
312
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Схемы и память
В книге Развивающийся мозг Сигел (Siegel, 1999, р. 24) определяет память
следующим образом:
Память - это нечто большее, чем то, что мы можем сознательно вспомнить
о событиях прошлого. Более широкое определение состоит в том, что память
- это способ, которым прошлые события влияют на будущие функции. Таким об-
разом, память - это способ воздействия опыта на мозг, который впоследствии
изменяет его будущие реакции.
Память часто делится на две широкие категории: имплицитную (неявную)
и эксплицитную (Siegel, 1999; Grawe, 2004). Имплицитная память в основном
связана с телесными ощущениями, эмоциями, категоризацией восприятия, мен-
тальными моделями, поведенческими тенденциями и реакциями. Например, мы
можем испытывать влечение или отвращение к кому-то, с кем встречаемся впер-
вые, не зная причин. Эксплицитная память лучше всего распознается по ее тесной
связи с языком. Она концептуальна и повествовательна. Концептуальная память
связана с категоризацией в соответствии с особенностями восприятия и другими
измерениями. Например, различия между людьми, животными и растениями ас-
социируются с концептуальной памятью. В повседневном языке память часто пу-
тают с нарративной памятью. То есть язык позволяет организовать имплицитную
память в повествовательную последовательность, историю, которую мы расска-
зываем себе и другим. Конструктивисты рассматривают повествование скорее как
акт (создание связности, смысла), чем как верное воспроизведение реальности
(Neimeyer, Raskin, 2000).
Эти определения предполагают, что дезадаптивные схемы и дисфункциональ-
ные стратегии в значительной степени основаны на имплицитной памяти. По-
этому неудивительно, что экспериенциальные и межличностные техники стали
играть такую важную роль в модификации схемы, и что важным критерием про-
гресса является разрушение поведенческих паттернов (Young et al., 2003; Amtz,
van Genderen, 2009).
Однако - и это тоже неуцивительно - пациенты чаще всего представляют свои
проблемы на эксплицитном уровне. Например, пациент со схемой дефективности
скажет: «Я непривлекателен», - а пациент со схемой Неуспешности: «Я глуп». В
большинстве случаев вербальные интервенции не могут существенно изменить
их убеждения. Типичный ответ на конфронтацию когнитивных схем: «Даже если
я знаю, что многие люди оценивают меня высоко или любят то, что я делаю, это
не меняет того, что я чувствую глубоко внутри: со мной что-то не так».
Итак, есть простое высказывание «Я непривлекателен», а есть «чувство глубо-
ко внутри». На что же мы воздействуем?
Глава Ш.8. Майндфулнесс и терапия принятия и ответственности... 313
Уровни интервенций
ACT предлагает теорию языка, называемую теорией реляционных фреймов
RFT; см. Hayes et al., 2001; Torneke, 2010). Хотя подробное изложение этой те-
ории выходит за рамки данной главы, достаточно сказать, что в RFT язык рас-
сматривается как контекстуальный и никогда не должен приниматься за чистую
монету. Поэтому, когда кто-то говорит: «Я непривлекателен», вокруг этого про-
стого предложения возникает целый контекст. Как это может выглядеть? Предпо-
ложим, что Джордж посещает светское собрание и замечает Джейн (предшеству-
ющий и последующий контроль стимула; см. Wilson, 2008). В этот момент своей
жизни он одинок и жаждет партнера (потребность в связи; см. Flanagan, 2010).
Видение образа Джейн в качестве потенциальной партнерши вызывает неявные
воспоминания о прошлых отказах (режим Уязвимого ребенка: физиологические
реакции, такие как «дрожание голоса», соматические ощущения, такие как «узел
в животе»), он чувствует тягу исчезнуть из ситуации (поведенческая тенденция).
Джордж приходит к выводу о том, что никогда не сможет понравиться, так как он
непривлекателен (заключение о себе, атрибутивная функция, схема дефективно-
сти), что ситуация принесет ему страдание (ожидание), поэтому он в итоге решает
избегать Джейн (поведенческая реакция). Таким образом, это короткое высказы-
вание «Я непривлекателен» является конечным продуктом сложных воспомина-
ний и процессов:
[Такие] убеждения представляют собой многослойные сети, которые объ-
единяют физиологические, эмоциональные и когнитивные схемы и процессы
в сложном паттерне, создающем переживание себя как непривлекательного
(Whelton, Greenberg, 2001, р. 90).
Будучи ясно концептуализированным, это знание станет еще одним стимулом
в поведенческой цепочке. Уилсон (Wilson, 2008) подчеркивает, что стимулы и ре-
акции составляют функциональные единицы, и их разделение полезно только по
практическим соображениям. Сложность этих процессов заставляет нас понять,
почему когнитивные споры о дисфункциональных убеждениях часто подобны
капле в море.
Как схематерапевты мы регулярно сталкиваемся с пациентами, испытываю-
щими острый дистресс (Уязвимый или Сердитый ребенок), который, в свою оче-
редь, запускает дисфункциональные копинг-реакции. Это будет решаться в рамках
процесса СТ. Но есть ли способ быстро и непосредственно вмешаться в «много-
слойную организацию сетей» пациента? По нашему опыту, техники осознанности
и ACT могут оказаться существенными помощниками в этом отношении. Они не
адресуются к симптомам, когнитивным процессам, поведению или схемам. Они
представляют собой интервенции на метауровне. Сигел (Siegel, 2007, 2010) пи-
шет, что осознанность оказывает влияние на ум, который он определяет как про-
314
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
цесс, регулирующий поток энергии и информации внутри нас. На языке режимов
мы бы сказали, что техники осознанности и ACT могут представлять собой спо-
соб усиления режима Здорового взрослого, предлагая инструменты для работы с
активированными схемами. Для этого мы адаптировали флеш-карты Янга, чтобы
интегрировать некоторые из этих методов в терапевтический процесс (Cousineau.
2010; Dionne et al., 2010).
Подход
Флеш-карты осознанности
Флеш-карта осознанности - это четырехэтапная интервенция. Основные
цели состоят в том, чтобы повысить терпимость пациента к субъективному дис-
комфорту, продвинуть позицию наблюдателя в его мысленном взоре и заменить
автоматические дисфункциональные реакции выбранными действиями, другими
словами, заменить автоматические реакции произвольными. По нашему опыту,
пациенты стремительно осваивают эти инструменты, позволяющие проводить
быстрое многоуровневое вмешательство (на имплицитном и эксплицитном уров-
нях). Флеш-карты осознанности также способствуют ощущению контроля над
эмоционально нагруженными сложными реакциями, которые влекли жизнь паци-
ентов в нежелательное направление.
Давайте теперь рассмотрим четыре шага флеш-карты осознанности.
Шаг 1. Что я чувствую прямо сейчас, в настоящий момент. Инструкция: я
просто остаюсь с тем, что я чувствую (аффекты и телесные ощущения) б
течение нескольких минут. Я наблюдаю за тем, что чувствую, не пытаясь
ничего изменить. Если то, что я чувствую, меняется, я просто остаюсь с
новым чувством. Я не сужу о том, что происходит, и не слежу за своими
мыслями; когда появляется мысль, я замечаю присутствие этой мысли
(я могу сказать; «это мысль») и возвращаюсь к тому, что я чувствую.
Философия этого упражнения: что есть, то есть («я полностью осознаю,
что моя схема сработала»),
Пациент сначала знакомится (в идеале - на сеансе перед знакомством с флеш-
картами) с экспериенциальным восприятием. Мы часто используем то1, что Хар-
рис (Harris, 2007) называет техникой экспансии (или принятия) (наблюдать - ды-
1 Мы рекомендуем пациентам две книги. По схематерапии - Reinventing your life, Young,
Klosko, 1993 (Прим. науч, ped: русское издание «Прочь из замкнутого круга! Как оставить
проблемы в прошлом и впустить в свою жизнь счастье» М.: Бомбора, 2019). По ACT - The
Happiness Trap, Harris, 2007 (Прим. науч, ped: русское издание «Ловушка счастья. Как на-
полнить жизнь смыслом и стать счастливым уже сегодня» М.: Бомбора, 2019).
Глава Ш.8. Майндфулнесс и терапия принятия и ответственности... 315
тать - создавать пространство - позволять). Основная идея состоит в том, чтобы
предоставить инструменты, которые снижают интенсивность эмоций. Пребыва-
ние с телесными ощущениями в эмоциональном состоянии без борьбы с мыслями
или побуждениями к действию чаще всего является удивительным опытом для па-
циентов. Даже если это не является целью упражнения (этот момент должен быть
четко сформулирован), пациенты регулярно сообщают, что их телесные ощуще-
ния меняются (по интенсивности или даже по характеру).
Большая толерантность к интенсивным эмоциям ослабляет силу автоматиче-
ской связи между субъективными состояниями и побуждением к действию (дис-
функциональные копинги на запуск схемы). Во время сеанса терапии это упраж-
нение можно выполнять с помощью техник воображения, чтобы вызвать субъек-
тивное переживание схемы в настоящий момент.
Джорджа в нашем примере попросили бы остаться с его телесными ощуще-
ниями «узла в животе» и «тяги исчезнуть». Ощущение отсутствия необходимости
действовать будет представлять собой новый опыт и в итоге пополнит поведенче-
ский репертуар.
Этот первый раздел очень важен для следующих шагов построения флеш-
карты осознанности. Позже мы увидим, что здравое суждение (шаг 3) требует
паузы в привычной последовательности автоматического ответа, чтобы позволить
совершиться новому способу обработки информации. Ссылаясь на Сигела (Siegel,
2007), мы можем предположить, что этот процесс основан на усилении активно-
сти префронтальной коры.
Шаг 2. Почему я так реагирую? Инструкция: Почему я так реагирую ? Какая схема
была запущена? Откуда опа берется? (гипотезы о происхождении схемы).
Идентификация схемы задает цель для изменения. Схема была усвоена
в период жизни, когда возможности были весьма ограниченны. Очень важ-
но, чтобы пациент осознал, что схема выучена, поэтому он не отождест-
вляет себя с ней («У меня есть схема. Я не равен схеме»). С этой точки зре-
ния у ACT есть интересный концепт, называемый Я-как-контекст (Luoma
et al., 2007); в переводе на современную теорию это означает, что схема
является свидетельством нашей истории обучения, а не того, кто мы есть.
Сам процесс называния схемы также имеет плюсы: это способствует опреде-
ленной форме ментализации, например, создает здоровое дистанцирование от эмо-
ционального опыта (который пациент научился лучше переносить на шаге 1). Было
показано, что ментализация помогает регулировать аффект (Fonagy et al., 2002).
Идентификация схемы имеет «побочный» положительный эффект. Люди яв-
ляются рассказчиками историй (Siegel, Hartzell, 2003). СТ предлагает язык, кото-
рый позволяет «переписать» историю жизни пациента обнадеживающим обра-
зом. В нашем примере было бы совсем иначе, если бы Джордж сказал себе, что в
ответ на резкую критику своего отца он научился воспринимать себя через схему
дефективности, вместо того чтобы твердо верить, что он неинтересный и нелюби-
316
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
мый человек. В следующем отрывке мы видим параллель между схематерапевто«
и хорошим родителем:
Дети пытаются понять и осмыслить свой опыт. Рассказывая им истории ц_-
своей жизни, вы можете помочь им интегрировать как события, так и эмоци-
ональное содержание переживаний. Такое взаимодействие с вами может значи-
тельно помочь детям понять смысл того, что с ними произошло, и дает им экс-
периенциальные инструменты, чтобы стать рефлексивными, проницательными
людьми. Без эмпатического внимания со стороны Заботливого взрослого ребенок
может испытывать дистресс или даже стыд (Siegel, Hartzell, 2003, Locatior
668 in Kindle book).
Это измерение СТ часто недооценивается. Как и в случае с ребенком, схемате-
рапевт помогает пациенту интегрировать события и их эмоциональное содержа-
ние и интерпретировать их значение в его жизни. Это выражено в роли ограничен-
ного родительства, которую берет на себя схематерапевт, чтобы помочь пациенту
осмыслить жизнь.
Шаг 3. Здравое суждение. Инструкция: Найдите время, чтобы тщательно обду
мать эту ситуацию. Что вы чувствуете на самом деле? Есть ли хоть тень
сомнения в истинности вашей схемы? Находится ли фактическая интер
претация этой ситуации в противоречии с вашими потребностями и цен-
ностями?
Вопросы, которые могут помочь: Были ли в прошлом случаи, когда то.
что вы считали правдой, на самом деле было ложью? Что является фактом,
а что - интерпретацией в этой ситуации? Каково было бы мнение об этом
близких вам людей? Опишите тщательно контекст этой ситуации. Если бы
не ваши страхи, чувство вины или гнев, что бы вы выбрали?
Смотрите на мысли, слова и образы как на то, что они есть на самом
деле: то есть банально мысли, слова и образы. Освободите себя от их со-
держания: насколько они полезны для ваших потребностей или ценностей?
Главная цель настоящего раздела состоит в том, чтобы создать дистанцию от
ложного эмоционального значения схемы, соприкоснувшись с другим субъектив-
ным опытом (телесно ощущаемым чувством; Gendlin, 1982), то есть внушить со-
мнение в грубом, неочищенном видении схемы. Человек не должен быть полно-
стью убежден в искаженности схемы, но должен быть какой-то разрыв в вере в
нее. Как только этот разрыв обоснованно установлен, открывается пространство
для появления Счастливого ребенка или Здорового взрослого, дающее терапевту
возможность поддерживать и укреплять их. На этом этапе есть основания для ра-
боты над здоровыми целями пациента.
В чем разница между чистой когнитивной конфронтацией и тем, что предлага-
ется в этом разделе? Мы хотим, чтобы пациент в определенной степени испытал
Глава Ш.8. Майндфулнесс и терапия принятия и ответственности... 317
.-вое сомнение. Любое средство (до тех пор, пока оно этично), которое создаст
эшутимую трещину в вере, хорошо. Давайте рассмотрим пример обсессивно-ком-
тульсивного пациента со схемой негативизма/ пессимизма.
Когда Надя выходит из дома, она всегда боится, что ее входная дверь не закры-
та должным образом или не заперта на ключ, поэтому навязчиво возвращается и
проверяет ее. У нее есть собака, которая дорога ее сердцу, и она не может вынести
мысль о том, чтобы потерять ее. Психотерапевт использовал следующий сцена-
рий, чтобы создать другой контекст: если бы ей предложили миллион долларов,
чтобы сделать правильный выбор: дверь либо заперта, либо нет, то что бы она вы-
брала? Пациентка широко улыбнулась (телесно ощутимое чувство); она вдруг по-
няла, что была бы самым ошеломленным человеком в мире, если бы обнаружила,
что ее дверь открыта или не заперта! Этой небольшой дестабилизации было до-
статочно, чтобы убедить ее, что стоит попробовать новый поведенческий паттерн,
выходя из дома (просто действуй - шаг 4).
Многие методы схематерапии могут быть использованы для создания ощути-
мой трещины в вере в схему. Историческая ролевая игра - одна из них. Она дает
возможность человеку пережить то, как он пришел к искаженным выводам о себе,
приписывая себе трудности родителей (схема дефективности). Многие методы,
описанные в этой статье, дают возможность создать некоторый уровень сомнений
в правильности схемы.
Мы также нашли много полезного в стратегиях ACT: распутывание и Я-как-
контекст, работая с этим разделом флеш-карты осознанности. Ранее мы видели,
что Джордж считает себя непривлекательным человеком, а его схема дефективно-
сти вызвала реакцию избегания, хотя он был привлекателен для Джейн. Техника
распутывания в этом случае могла бы выглядеть так: мы научили бы Джорджа,
как лучше осознавать настоящий контекст и как он вызывает высказывание «Я не-
привлекателен». Затем Джорджу предлагалось поразмыслить: «Сейчас я говорю
себе, что меня нельзя любить», - и далее: «Я сознаю, что сейчас говорю себе, что
меня нельзя любить». Это часто снижает убедительность схемы.
Стратегия Я-как-контекст идет еще дальше. Джордж научился определять себя
как непривлекательного большую часть времени - это концептуальное Я. Но он
может осознать себя наблюдателем: как ту часть себя, из которой известны собы-
тия, в том числе и то, что он называет себя непривлекательным. Каков общий зна-
менатель между этими различными, даже противоположными переживаниями?
Дело в том, что Джордж - это тот, кто переживает их все (Я, или позиция первого
лица). Эта часть более фундаментальна, чем любое концептуальное Я, которое
он может принять. Осознание такой перспективы (процесс важнее содержания)
снижает действенность схемы.
Что общего между такими различными терапевтическими стратегиями, как
историческая ролевая игра, рескриптинг в воображении, распутывание и Я-как-
контекст? Если они работают, пациент будет переживать себя по-другому, и тогда
ему понадобится новая когнитивная согласованность, чтобы адаптироваться к это-
му опыту. Чаще всего новое чувство ближе к Счастливому ребенку или Здоровому
318
ЧАСТЬ 111. Методы схематерапии
взрослому. Если это так, то это возможность для терапевта поддержать и подтвер-
дить этот новый опыт. Если это не так, то ситуация нуждается в дальнейшей об-
работке. Опять же, идея состоит в том, чтобы получить некоторый раскол в опыте
и в вере в схему. Телесно ощущаемое чувство, которое ближе к здоровым режи-
мам, обеспечит основу для построения новой модели поведения. Идентификация
значимых ценностей в ACT имеет сходные функции. Чтобы выбрать направление
движения (следующий шаг - Просто действуй), мы должны почувствовать, чк
делаем это по веским причинам. Это цель раздела Здравого суждения: создать
личные условия, которые будут благоприятствовать более разумному выбору.
Шаг 4. Просто действуй. Инструкция: Каким будет оптимальное действие ем
туацин с учетом того, что в ней возможно, что я уже знаю точно и на чг
могу положиться?
Как только это оптимальное действие определено, я решаю сделать к.
— к я делаю это, что бы я ни чувствовал.
Хотя я не могу выбрать, какие мысли, образы, чувства или побуждения про-
явятся, я могу добровольно выбрать поведение. Тогда адекватное действие состо-
ит в том, чтобы просто сделать это.
Джордж научился выносить неприятные чувства (стыд и страх), а его стрем-
ление избегать связано с его влечением к женщине. Он признает, что самооценка
непривлекательности связана с его схемой дефективности. Он по-новому взгля-
нул на эти вопросы: то, как он о себе думает, не является фактически тем, кто
он есть на самом деле. Его стратегия избегания не отвечает его потребности
в близких отношениях и его ценностям, связанным с желанием иметь семью.
Таким образом, он осознанно решает противодействовать своей склонности к
избеганию, предпринимая шаги, чтобы представляться женщинам, которые его
привлекают. Он больше не подчиняется своим выученным автоматическим пат-
тернам (схеме). Точно так же Надя добровольно прекратит навязчивую тенден-
цию проверять снова и снова, заперта ли дверь. Чтобы сделать это более вероят-
ным, Надя научилась оставаться со своей тревогой в течение более длительных
периодов времени, выявлять запуск своей схемы негативизма/пессимизма и раз-
вивать другое отношение к контексту проверки. Даже если ее тяга к проверке
по-прежнему непреодолима, теперь у нее есть четкое ощущение, что это не по-
лезно для нее, так как это увеличивает ее тревогу и препятствует ее участию в
более полезных действиях.
Важно проверить, есть ли у человека уже в репертуаре необходимые поведен-
ческие реакции. Если нет, терапевт должен найти способы обучить им. Джорджу
может понадобиться тренировка социальных навыков, Наде - тренировка навы-
ков внимания (мысленное сосредоточение при проверке).
Отказ действовать по схеме имеет важное значение. Это дает возможность ис-
пытать что-то другое, новую реакцию и ее последствия (мы надеемся, позитивное
подкрепление). Если схемы - это воспоминания, то новые переживания создают
Глава Ш.8. Майндфулнесс и терапия принятия и ответственности... 319
новые воспоминания. Со временем эти новые воспоминания будут конкурировать
со старыми схемами.
Очень важно знать о неизбежности появления рецидивов, так как старые кон-
фигурации памяти очень хорошо выучены. Мы переосмысливаем это в терминах
збычного опыта обучения. Новые конфигурации памяти должны «выстрелить»
вместе в течение некоторого времени, прежде чем они смогут стать существенны-
ми альтернативами схемам.
Заключение
Схематерапия, майндфулнесс и ACT - это три увлекательные и хорошо за-
рекомендовавшие себя модели терапии. Как схематерапевты мы нашли полезным
интегрировать техники осознанности и ACT в наши рабочие модели. Цель СТ
состоит в том, чтобы изменить схемы так, чтобы поведение человека стало более
конгруэнтным его потребностям (ACT назвал бы это ценностями). В этом смысле
любая этическая стратегия хороша, если она соответствует этой цели. Именно
таков наш клинический опыт работы с флеш-картами осознанности. Это мощный
инструмент, который позволяет нам быстро вмешиваться в «многослойные орга-
низации сетей» и продвигать режим Здорового взрослого (адаптивные стратегии).
Исследования в этой области приветствуются.
Литература
Arntz, A. and van Genderen, Н. (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
Cousineau, P. (2010) Un therapeute des schemas qui a croise ГАСТ [A schema thera-
pist who met ACT]. Le Magazine ACT, Hors-serie, 3, 5-7 (www.lemagazineact.fr)
(accessed October 26, 2011).
Dionne, F., Blais, M.C., Boisvert, J-M., Beaudry, M. and Cousineau, P. (2010) Optimiser
les interventions comportementales et cognitives avec les innovations de la troisieme
vague [Optimizing behavioral and cognitive interventions with third wave innova-
tions]. Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive, XV, 1-15.
Flanagan, C.M. (2010) The case for needs in psychotherapy. Journal of Psychotherapy
Integration, 20, 1-36.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. and Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentaliza-
tion, and the Development of the Self New York: Other Press.
Gendlin, E.T. (1982) Focusing. New York: Bantam Books.
Germer, C.K., Siegel, R.D. and Fulton, P.R. (2005) Mindfulness and Psychotherapy.
New York: Guilford Press.
Grawe, K. (2004). Psychological Therapy. Gottingen: Hogrefe & Huber.
Harris, R. (2007) The Happiness Trap. Boston, MA: Trumpeter Books.
320
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Hayes, S.C. (2004а) Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, art
the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35,639-665
Hayes, S.C. (2004b) Acceptance and commitment therapy and the new behavior ther-
apies, in Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradi-
tion (eds S.C. Hayes, V.M. Follette and M.M. Linehan). New York: Guilford Press
pp. 1-29.
Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. and Roche, B. (2001) Relational Frame Theory: л
Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition. New York: Plenurr.
Press.
Hayes, S.C., Follette, V.M. and Linehan M.M. (eds) (2004) Mindfulness and Accep-
tance: Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: Guilford Press.
Hayes, S.C., Strosahl, K.D. and Wilson, K.G. (1999) Acceptance and Commitment
Therapy: an Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press.
Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and
Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Delta.
Luoma, J.B., Hayes, S.C. and Walser, R.D. (2007) Learning ACT: an Acceptance and
Commitment Skills-Training Manual For Therapists. Oakland, CA: New Harbinger.
Neimeyer, R.A. and Raskin, J.D. (2000) Constructions of Disorder: Meaning-Making
Frameworks for Psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Associ-
ation.
Segal, Z.V., Williams, J.M. and Teasdale, J.D. (2002) Mindfulness-based Cognitive
therapy for Depression: a New Approach to Preventing Relapse. New York: Guil-
ford Press.
Siegel, D.J. (1999) The Developing Mind: Towards a Neurobiology of Interpersonal
Experience. New York: Guilford Press.
Siegel, D.J. (2007) The Mindful Brain: Reflection and Attunement in the Cultivating of
Well-Being. New York: W.W. Norton.
Siegel, D.J. (2010) The Mindful Therapist: A Clinician’s Guide to Mindsight and Neural
Integration. New York: W.W. Norton.
Siegel, D.J. and Hartzell, M. (2003) Parenting from the Inside Out. New York: Tarcher
(Kindle Books).
Torneke, N. (2010) Learning RFT: An Introduction to Relational Frame Theory and its
Clinical Application. Oakland, CA: Context Press.
Whelton, W.J. and Greenberg, L.S. (2001) The self as a singular multiplicity: a process-
experiential perspective, in Self-Relations in the Psychotherapy Process (ed. J.C.
Muran). Washington, DC: American Psychological Association.
Wilson, K.G. (2008) Mindfulness for Two: an Acceptance and Commitment Therapy
Approach to Mindfulness in Psychotherapy. Oakland CA: New Harbinger.
Young, J.E., Klosko, J.S. (1993) Reinventing Your Life. New York: Plume Book.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practi-
tioner’s Guide. New York: Guilford Press
Глава IIL9
ОБУЧЕНИЕ ОСОЗНАННОЙ МЕДИТАЦИИ В РАМКАХ
СХЕМАТЕРАПИИ
Дэвид Брикер, Мириам Лабин
Введение
У медитации богатая история с тысячелетним прошлым: она появилась за-
долго до научной психологии и схематерапии. Хотя мы не знаем точного проис-
хождения медитации, считается, что в какой-то форме она существовала в Азии
ещё тысячи лет назад. История медитации не только долгая, но и обширная: все
основные религиозные традиции включают в свои ритуалы какую-либо ее форму.
XX век привнес ощутимые новшества в эти вековые традиции. По мере того
как с беспрецедентным развитием коммуникаций мир становился теснее, знания
о медитации распространялись с Востока на Запад. В 1960-е годы этот процесс
ускорился благодаря популяризации трансцендентальной медитации группой
«Битлз», изучавшей ее в Индии с учителем Махариши Махеш Йоги. С ростом
популярности медитации проводилось все больше эмпирических исследований,
подтверждающих ее пользу для здоровья и психологического благополучия
(Wallace, 1970; Benson et al., 1973; Goleman, Schwartz, 1976; Shapiro, 1980).
Вскоре психологи начали использовать медитацию в психотерапевтической
практике. Марша Линехан (Linehan, 1993) сделала медитацию частью диалекти-
ко-поведенческой терапии. В те же годы Джонатан Кабат-Зинн (Kabat-Zinn, 1990)
начал писать о медитации как способе снижения стресса. В этом русле многие
практикующие схематерапию начали включать медитацию в свои протоколы. Не-
формальный опрос схематерапевтов, участвовавших в конференции Междуна-
родного сообщества схематерапевтов ISST, которая проходила в португальском
городе Коимбре в 2008 году, показал, что около половины из них обучали своих
клиентов медитации.
322
ЧАСТЬ HI. Методы схематерапии
Несмотря на то, что по большей части медитация хорошо помогала пациен-
там, без сложностей не обошлось. Сигал, Уильямс и Тисдейл (Segal et al., 2002
упоминают несколько проблем, возникших при обучении клиентов медитации:
сопротивление выполнению домашних заданий, предубеждения против практи-
ки, необходимость совладать с болезненными переживаниями, скука, сложности с
концентрацией, желание избежать негативных эмоций, неверные представления с
том, что такое медитация, необходимость одновременно и принимать себя, и быть
готовым меняться.
Принимая во внимание как некоторые из этих сложностей, так и особенности
схематерапии, в этой главе мы задались целью поделиться подходом к обучению
медитации, который бы сделал ее проще для клиентов в схематерапии. Схема-
терапия - это особая форма терапии, и способ обучения медитации может быть
адаптирован для включения в нее. Мы придерживаемся мнения, что медитация
скорее должна быть интегрирована в целостный терапевтический процесс, неже-
ли изучаться как отдельная техника.
В рамках предлагаемого нами подхода клиенты учатся разным техникам осоз-
нанности и тому, когда и как применять каждую из них. В итоге клиенты могут
выбирать медитацию, которая поможет им лучше справляться с текущей ситуаци-
ей в контексте переживаемого схема-режима.
Чтобы лучше интегрировать медитацию в схематерапию, мы выделили в ней
семь составляющих:
1. Осведомленность.
2. Выбор и намерение.
3. Расслабление.
4. Отпускание.
5. Ориентация на здесь-и-сейчас.
6. Безоценочное принятие.
7. Ценности.
Мы обсудим, в чем суть каждой составляющей и что она дает в медитации. За-
тем поговорим о том, как научить пациента использовать соответствующую тех-
нику. И в заключение приведем примеры того, как каждый конкретный компонент
может быть включен в процесс схематерапии.
Осведомленность
Одна из наиболее важных составляющих медитации - осведомленность. Она
означает направление внимания на настоящее и полное проживание текущего мо-
мента. Значимо нахождение в моменте. Таким образом, когда вы едите яблоко,
медитация направляет вас к сосредоточению на ощущениях, возникающих в про-
цессе еды, например, на вкусе или ощущении текстуры на языке. Аналогично,
если вы в кино или на встрече, предполагается осознавать, что происходит имен-
но в моменте.
Глава Ш. 9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии 323
Существует множество разновидностей медитации. Можно медитировать, фо-
кусируясь на разных частях тела, например, наблюдая за переносом веса с одной
ноги на другую при ходьбе. Нижеприведенная медитация сканирования тела на-
правлена на осознание телесных ощущений.
Упражнение: направляемая медитация сканирования тела
Не торопясь, устройтесь поудобнее. Обратите внимание на свое дыхание. За-
мечайте, как струя воздуха свободно проходит сквозь нос или рот, как ваши легкие
расширяются на вдохе. Теперь отметьте, как легкие сдуваются на выдохе, как воз-
дух покидает тело. Одновременно с дыханием сейчас вы буцете фокусироваться
на разных участках вашего тела.
Сейчас обратите внимание на свои руки и пальцы. Отметьте, что чувствует
каждая рука и каждый палец.
Теперь переместите внимание к предплечьям... теперь к плечам. Отмечайте
свои чувства и ощущения. Проверьте, получается ли у вас различать ощущения в
разных участках рук.
Теперь обратите внимание на плечи и шею. Просто отметьте, что вы чувству-
ете в этих участках тела. Замечайте любые ощущения.
Сейчас уделите внимание ступням и пальцам ног. Попробуйте почувствовать
свои ступни и пальцы ног как можно отчетливее. Как они ощущаются?
Теперь обратите внимание на лодыжки и икры. Замечайте ощущения, отме-
чайте, как чувствуются эти участки тела.
Теперь осознайте свои бедра. Отметьте, что они чувствуют. Замечайте любые
ощущения в своих бедрах.
Теперь переместите внимание в область паха и низ живота.
Сейчас сосредоточьтесь на груди и спине. Замечайте любые ощущения, мыс-
ленно отмечайте любые ощущения, которые удается заметить.
Теперь направьте внимание к лицу. Замечайте лоб, глаза, щеки, челюсти и
губы. Просто отмечайте, что вы чувствуете в этих местах. Осознавайте любые
ощущения, которые получается заметить.
Осведомленность и схематерапия
Осознавание внутренних процессов - важная часть любой психотерапевтиче-
ской системы. Пациенты приходят к нам с жалобами на неудавшиеся отношения
и негативные эмоции. Они не знают о схемах и режимах, с ними им только пред-
стоит познакомиться. Это наша работа - помочь им осознать внутренние мысли и
чувства, чтобы мы могли ввести их в поле схематерапии. Обучая пациентов тех-
никам осознанности, мы тем самым помогаем им обращать внимание на внутрен-
ние процессы, чтобы можно было работать над ними в терапии. Нижеприведен-
324
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
ный пример пациентки, обратившейся по повещу эмоциональной отстраненности,
показывает, как осведомленность может быть включена в процесс схематерапии.
Выбор и намерение
Вставка 1
Когда Дебора впервые обратилась к терапевту, она почти не показывала эмо-
ций. Она сказала, что это ее муж захотел, чтобы она начала терапию. По его сл<>
вам, было невозможно вовлечь ее в хоть сколько-нибудь эмоциональный разго-
вор, так как она всегда отговаривалась тем, что должна сделать что-то по работе,
ей трудно просто сидеть на одном месте и обсуждать эмоциональные проблемы.
Муж Деборы описывал ее режим Отстраненного защитника. Как бы то ни было,
ее выражение лица и манера себя вести наводили на мысль о том, что за внешней
сдержанностью скрывается Гневный режим, с которым она борется. Она часто
употребляла алкоголь, чтобы не сталкиваться со своими агрессивными пережива
ниями. Ее муж чувствовал, что не может больше с ней поговорить и угрожал, что
разведется, если она не обратится за помощью к терапевту. Дебора говорила, что
ей крайне некомфортно вести «эмоциональные разговоры». Она понимала, что ег
сложно распознавать свои эмоции даже наедине с собой. Дебора рассказала тера-
певту, что, когда она была ребенком, мать негативно реагировала на проявление
ее чувств, дразнила ее. Отец был холоден, отстранен и безучастен по отношению
к своей семье.
Первым заданием Деборы было просто спрашивать себя: «О чем я сейчас ду-
маю? Что я сейчас чувствую?». Позже Дебора научилась медитации сканирования
тела. Постепенно она стала лучше осознавать свои эмоции и чувствовала себя не
так дискомфортно, переживая их, а не пытаясь отгородиться. Она заметила, что
часто злится по поводу того, что какие-то ее потребности не удовлетворяются
Это дало ей возможность услышать свою злость и начать говорить о своих по-
требностях с мужем и другими близкими людьми. Начав осознавать режим От-
страненного защитника, она стала способна замечать больше негативных паттер-
нов в своей жизни и смогла бороться с ними вместе с терапевтом.
В медитации осознанности «выбор и намерение» всегда были базовым компо-
нентом. Это означает, проще говоря, что вы направляете внимание на то, на чем
хотите сконцентрироваться, и не отвлекаетесь. Это не значит заставлять себя не
думать о чем-то. Напротив, это значит останавливаться на желаемом, а не избегать
нежелательное. Когда вы начинаете отвлекаться, мягко возвращайте себя обратно
к тому, на чем хотели бы сосредоточиться. В технике ниже приведены инструкции
о том, как медитировать, просто обращая внимание на свое дыхание.
Глава I1I.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии
325
Упражнение: считаем вдохи
Для начала сядьте поудобнее, чтобы можно было дышать медленно и рассла-
бленно. Просто обратите внимание на свое дыхание. Почувствуйте поток воздуха,
проходящий через нос, наполняющий живот - и выходящий наружу. Позвольте
своему разуму проследовать за вашим дыханием еще несколько раз.
Теперь сосредоточьтесь на вдохе. Вдыхая, мысленно скажите «раз». Затем на
выдохе произнесите в уме «выдох». После этого мысленно скажите «два» со сле-
дующим вдохом. И произнесите в уме «выдох» на выдохе.
Продолжайте следовать за каждым циклом дыхания, считая на каждом вдохе и
мягко проговаривая про себя «выдох» с каждым выдохом. Если мысли начинают
блуждать, и вы ловите себя на том, что задумались о чем-то постороннем, мягко
возвращайтесь к дыханию, ведите счет на вдохе и мысленно проговаривайте «вы-
дох» на выдохе. Продолжайте делать это в течение нескольких минут.
Продолжайте следовать за каждым вдохом, мягко проговаривая про себя чис-
ла. Вы можете совместить наблюдение за тем, как воздух выходит при слове «вы-
дох», и наблюдение за тем, как воздух входит при назывании числа: «раз-выдох»,
«два-выдох» и так далее. Если ваш разум начинает блуждать, мягко вернитесь к
дыханию, просто продолжая считать и фокусируясь на вдохах и выдохах.
Выбор и намерение в схематерапии
Клиенты учатся тому, что, когда возникает подавленность или тревога, можно
переключить внимание на что-то другое, а не сосредоточиваться на негативных
мыслях. Они начинают применять эту практику осознанности и к другим жиз-
ненным ситуациям, просто спрашивая себя: «О чем мне хотелось бы сейчас по-
думать? Что было бы для меня лучше всего прямо сейчас?». На работе, например,
они могут намеренно переключать внимание с депрессивных мыслей на рабочие
задачи.
Расслабление
Вставка 2
Элла - 23-летняя девушка, графический дизайнер, основная схема дефектив-
ности/стыдливости. Она всегда чувствовала, будто в ней есть какой-то серьезный
дефект. Мать часто критиковала ее, а отец вел себя отстраненно. В одном из ее
ключевых детских воспоминаний мать бьет ее за то, что она не убралась в своей
комнате, в то время как отец наблюдает за этим из соседней комнаты, не говоря
ни слова. Элла часто думала: «Я чужая и скучная», «никто меня не любит». Такие
мысли донимали ее каждый день и причиняли много боли. У нее было мало со-
326
ЧАСТЬ 1П. Методы схематерапии
циальных контактов, потому что она боялась, что не понравится людям, стоит и*
узнать ее получше. У нее осталось несколько школьных друзей, но она ни с к-*
не подружилась в колледже, у нее никогда не было романтических отношений.
Несмотря на сложности, Элла была знакома и с более здоровой частью сег*
что помогало ей бороться с негативными мыслями. Будучи в здоровом режим?
она думала: «Это глупо. Я преувеличиваю. Я знаю, что мои близкие любят и цешг
меня». В течение курса схематерапии Элла научилась смещать фокус внимания к-
свое дыхание каждый раз, когда ее переполняли негативные мысли. После тгиъ
как она научилась смещать внимание на дыхание, ей также стало легче переклю-
чаться на свой режим Здорового взрослого. По мере того как она все чаще быва
в своем Здоровом режиме, ее видение себя становилось более позитивным. Оь»
чувствовала себя менее дефектной, больше управляющей своей жизнью. В ре-
зультате у нее стало больше общения, и она начала пробовать ходить на свиданвг.
Мы убеждены, хотя некоторые психологи могут с этим не согласиться, чтс
расслабление - это важная составляющая медитации. Когда мы переживаем чрез-
мерную тревогу, нам тяжело концентрироваться. Хотя мы способны шаг за шагом
выполнить какую-то технику медитации, даже будучи взволнованными, сложно
ощутить эффект от таких упражнений, если при попытке сосредоточиться не
ощущаешь хотя бы немного спокойствия.
Существует две простые техники релаксации, которые мы показываем кли-
ентам: техника медленного глубокого (диафрагмального) дыхания и прогрессив-
ная мышечная релаксация (ПМР). Снижение стресса в ПМР достигается за счет
расслабления мышечного напряжения. Отпуская напряжение, клиент учится чув-
ствовать разницу между напряжением и расслаблением.
Упражнение: релаксация через медленное, глубокое
(диафрагмальное) дыхание
Для начала сядьте поудобнее и направьте внимание на свое дыхание. Пробуй-
те дышать все медленнее и медленнее. Вдыхайте носом, позвольте потоку воздуха
достигнуть живота. Остановитесь на секунду. А теперь выдыхайте через рот. От-
мечайте, как ваше дыхание становится медленнее и глубже с каждым вдохом и
выдохом. С каждым вдохом и выдохом вы все больше расслабляетесь.
Упражнение: прогрессивная мышечная релаксация
Начните с медленного глубокого дыхания. Позвольте своему дыханию стано-
виться глубже и медленнее, вдыхая через нос и выдыхая через рот. Давайте нач-
нем с того, что вы сожмете правую кисть в кулак. Продолжайте напрягать кисть
и обратите внимание на ощущения в ней. Сжимайте кисть еще немного, а затем
Глава III.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии
327
отпустите напряжение. Обратите внимание на ощущения, когда вы сбрасываете
напряжение.
Теперь попробуйте проделать то же самое с левой кистью. Сожмите кисть в
кулак и отметьте свои ощущения. Удерживайте кисть напряженной еще немного,
а затем отпустите напряжение. Отметьте, как чувствуется сброс напряжения. По-
чувствуйте разницу между напряжением и расслаблением.
Теперь перейдем к правой руке. Подтяните кисть к плечу и напрягите мышцы.
Продолжайте напрягать мышцы руки и обратите внимание на ощущения в ней.
Держите руку так еще немного, а затем отпустите напряжение. Обратите внима-
ние на ощущения, когда вы сбрасываете напряжение.
Теперь попробуйте проделать то же самое с левой рукой. Подтяните кисть к
плечу и отметьте свои ощущения. Удерживайте руку напряженной еще немного,
а затем отпустите напряжение. Отметьте, как чувствуется сброс напряжения. По-
чувствуйте разницу между напряжением и расслаблением.
Переходим к плечам. Подтяните оба плеча к ушам. Удерживайте их в таком
положении и обратите внимание на свои ощущения. Держите плечи так еще не-
много, а затем отпустите напряжение. Обратите внимание на ощущения, когда
вы сбрасываете напряжение. Почувствуйте разницу между напряжением и рас-
слаблением.
Давайте перейдем к напряжению мышц лица. Теперь действуйте так: сожми-
те челюсть, зажмурьте глаза. Удерживайте лицо в таком положении и обратите
внимание на ощущения. Удерживайте такое положение еще немного, а затем от-
пустите напряжение. Обратите внимание на ощущения, когда вы сбрасываете на-
пряжение. Почувствуйте разницу между напряжением и расслаблением.
Давайте перейдем к мышцам живота. Напрягите мышцы живота и удерживай-
те их в таком положении. Исследуйте напряжение этих мышц. Теперь отпустите
напряжение и обратите внимание на ощущения, приходящие с расслаблением.
Почувствуйте разницу между напряжением и расслаблением.
Перейдем к правой ноге. Выпрямите ногу вверх, напрягая мышцы. Удержи-
вайте ногу в таком положении и обратите внимание на ощущение напряжения в
ней. Подержите ногу так еще немного, а затем отпустите напряжение. Отметьте
ощущение расслабления.
Переходим к левой ноге. Напрягая мышцы, выпрямите ногу вверх. Подержите
ногу так и отметьте свои ощущения. Подержите ее еще немного, а затем отпусти-
те напряжение. Почувствуйте разницу между напряжением и расслаблением.
Перейдем к правой ступне. Потяните носок правой ступни. Почувствуйте на-
пряжение в стопе, пока вы тянете носок, и исследуйте ощущения, приходящие с
напряжением. Подержите ступню так еще немного, а затем отпустите напряже-
ние. Отметьте ощущение расслабления.
Теперь потяните носок левой ноги. Почувствуйте напряжение в стопе, пока вы
тянете носок, и исследуйте ощущения, приходящие с напряжением. Подержите
ступню так еще немного, а затем отпустите напряжение. Почувствуйте разницу
между напряжением и расслаблением.
328
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Релаксация и схематерапия
Практике расслабления относительно легко научиться, следуя указаниям те-
рапевта. Релаксация сама по себе обычно не приводит к решению комплексном
проблемы, такой как схема уязвимости в нижеприведенном примере. Но она по-
зволяет клиенту почувствовать облегчение, ощутить контроль над ситуацией и
свою эффективность.
Вставка 3
Ивонн практически все время чувствовала тревогу. Она всегда волновалась
о своем здоровье и благополучии семьи. Ивонн страдала от схемы уязвимости,
ощущая себя слабой и неспособной ни с чем справиться. Она часто осматривала
свое тело в поисках опухоли, которая бы указывала на рак, и проверяла пульс,
опасаясь, что что-то не так с ее сердцем. Много раз в течение дня она обращалась
к мужу за подтверждением того, что она здорова. Она также по многу раз за день
звонила детям, чтобы убедиться, что с ними все в порядке.
Ивонн поставили диагноз ипохондрии и генерализованного тревожного рас-
стройства. Одной из основных была жалоба на сильное мышечное напряжение,
которое усиливалось, когда ее переполняло беспокойство о здоровье и другие тре-
воги. Мы предложили ей прогрессивную мышечную релаксацию, которая умень-
шала напряжение и расслабляла ее. В контексте схематерапии ПМР представляла
собой копинг-инструмент, повысивший ее способность совладать с тревогой.
Отпускание
В КБТ и СТ мы учим клиентов отслеживать свои мысли и проверять, соот-
носятся ли они с реальностью. Медитация отпускания также учит клиентов иначе
смотреть на мысли, но другим способом. Идея в том, чтобы позволять мыслям
свободно течь, признавая их, но не углубляясь и не анализируя. Эта медитация
особенно полезна, когда клиент страдает от обсессивных мыслей, сомнений или
любых видов руминаций.
Упражнение: плывущие в потоке листья
Закройте глаза. Представьте, что вы в лесу на берегу красивого ручья в теплый
солнечный день. Вода омывает камни и стекает вниз. Вы слышите, как журчит
вода и шумят деревья над вами. Всматриваясь в потоки воды, вы замечаете плы-
вущие по течению листья.
Глава Ш.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии
329
Теперь начните осознавать свои мысли. Каждый раз, когда в вашей голове по-
является мысль, представляйте, как вы пишете ее на листике дерева и позволяете
ему уплыть прочь по течению вместе с вашей мыслью. Если вы думаете словами,
записывайте их на листик. Если у вас в голове появляются образы, сажайте их на
листик. Наблюдайте, как листья уплывают мимо, а мысли уплывают вместе с ними.
Задача в том, чтобы оставаться рядом с потоком и позволять листьям про-
плывать мимо. Не пытаться ускорить или замедлить поток, не пытаться каким-то
образом изменить записанное на листьях. Если образ листьев стирается или вы
уходите мыслями куда-то еще, просто отмечайте, что это случилось, и мягко воз-
вращайте свое внимание обратно к наблюдению за листьями в потоке воды. На-
блюдайте за своими мыслями, как они появляются на листьях, и позволяйте им
уплывать дальше в потоке.
Вставка 4: отпускание и схематерапия
Джефф не мог выкинуть из головы Стейси, свою бывшую возлюбленную. У
Джеффа схема покинутости, ему всегда было тяжело заканчивать отношения. Его
родители развелись, когда ему было пять, и он помнит, что развод был для него
травматичен. Одно из его ключевых воспоминаний - о родителях, кричащих друг
на друга и совершенно не замечающих его. После развода они стали для него
недоступны или, говоря его словами, «это как если бы они были со мной, но на
самом деле не со мной». Его отец часто уезжал в командировки. Мать была занята
собой и поисками новых отношений, поэтому для него она была эмоционально
недоступна. В результате у Джефа сформировалась схема покинутости.
Хотя Джефф и Стейси расстались год назад, мысли о ней мешали ему в по-
вседневной жизни. Ему было сложно сосредоточиться на работе, он стал забыв-
чивым, совсем не интересовался друзьями, не пытался найти новые отношения.
В терапии Джефф научился медитации отпускания. Когда в его воображении воз-
никало лицо Стейси, он представлял, как помещает его на листик. Так же он по-
ступал и с теразвшими его мыслями вроде: «Как она могла уйти от меня?». Скоро
его концентрация улучшилась. Он выяснил, что чаще думает о Стейси, когда на-
ходится в режиме капитуляции перед схемой. Медитация отпускания позволила
ему осознать, что мысли о Стейси не помогут ему ни вернуть ее, ни почувствовать
себя лучше. На самом деле он чувствовал себя гораздо лучше, когда мог концен-
трироваться на работе или проводил время с друзьями.
Ориентация на здесь-и-сейчас
Одна из наиболее важных составляющих медитации осознанности - это
стремление ощущать себя здесь-и-сейчас, скорее в настоящем, нежели в прошлом
и будущем. Клиенты, практикующие такую медитацию, учатся тому, что негатив-
330
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
ные мысли и эмоции чаще появляются в связи с прошлыми или с будущими со-
бытиями, и гораздо реже - в связи с настоящим моментом.
Упражнение: отслеживание мыслей во времени
Держите глаза открытыми и сделайте несколько медленных глубоких вдохов.
Сейчас просто позвольте вашему разуму погулять и начните замечать ваши мыс-
ли и чувства, замечайте то, куда идет ваше осознавание. Пока вы фокусируетесь
на настоящем моменте, продолжайте смотреть прямо вперед. Если вы начинаете
думать о чем-то из прошлого, поверните голову влево. А когда мысли вернутся к
настоящему моменту, снова смотрите вперед. Если же вы ловите себя на том, что
начали думать о будущем, посмотрите направо.
Вставка 5: ориентация на здесь-и-сейчас в схематерапии
Сэм, 42-летний женатый мужчина, добился большого успеха в работе про-
граммистом. Начальник симпатизировал Сэму и часто говорил о том, как доверя-
ет ему. Однако Сэма расстраивало, что другие получали прибавку к зарплате или
повышение раньше него, даже когда он был уверен, что они не делали так много,
как он. Ему было сложно высказать свое недовольство и то, что он чувствовал
себя использованным. У Сэма была схема самопожертвования, он имел обыкно-
вение ставить интересы других выше собственных, игнорируя свои потребности.
Дома он также чувствовал, что его не ценят, но когда жаловался на это жене, та
злилась и занимала оборонительную позицию. В последнее время он чувствовал
все больше подавленности и злости, поэтому решил обратиться к психотерапевту.
Практикуя отслеживание мыслей во времени, Сэм заметил, что в основном
думает о прошлом: «Я получил по заслугам», «Я злюсь, что других повышают, а
меня нет», - или о будущем: «Я никогда не получу то, что заслужил», «Мой на-
чальник никогда не будет ценить меня как профессионала». Однако также Сэм
заметил, что в те короткие моменты, когда он концентрируется на здесь-и-сейчас,
он чувствует себя более сосредоточенным и в какой-то степени более спокойным.
Это полезное упражнение было частью общего плана помощи Сэму с его схе-
мой самопожертвования. Проделывая это упражнение, он смог посмотреть на
свои проблемы под другим углом. Он стал меньше злиться и начал увереннее го-
ворить о своих потребностях в настоящем. Он начал поднимать волнующие его
вопросы в разговорах с женой, фокусируясь на настоящем и оставляя в стороне
мысли о прошлом и будущем. Этот подход в общении оказался эффективным. В
конце концов Сэм смог поговорить и с начальником и начал получать то, что уже
давно заслужил.
Глава Ш.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии 331
Безоценочное принятие
В медитации осознанности принятие является центральным компонентом,
цель которого - помочь клиенту научиться замечать свои мысли и чувства, не
осуждая себя за них. Встречать любой опыт, любые мысли и чувства скорее в рус-
ле принятия, нежели оценки и критики. Как в медитации, когда мысль приходит
в голову, задача — позволить себе иметь эту мысль и просто за ней наблюдать.
Можно сказать, что противоположностью схемы является способность при-
нимать себя таким, как есть. Например, если у вас есть мысли вроде «Я думаю,
что я плохой человек» и «Как я мог ввязаться в этот глупый спор и высказать весь
этот негатив». Вместо осуждения себя вы начинаете думать: «Я принимаю себя,
и я могу ошибаться, но я выбираю - не осуждать себя. Я просто принимаю, что я
ошибся». Цель - принимать любой опыт, который вы переживаете.
Упражнение: принятие мыслей
Закройте глаза и мягко сконцентрируйтесь на том, о чем вы думаете. Каждый
раз, когда вы замечаете, что думаете о чем-то, отметьте, что думаете об этом. Про-
говорите это и подумайте: «Я принимаю, что я думаю об этом сейчас». Напри-
мер, если вы обнаружили, что волнуетесь о предстоящем событии, подумайте про
себя: «Сейчас у меня в голове тревожные мысли об этом событии», - а затем: «Я
принимаю, что у меня есть эти тревожные мысли». Если вы замечаете, что чув-
ствуете печаль, подумайте про себя: «Я сейчас чувствую печаль», - и добавьте: «Я
принимаю, что у меня сейчас есть чувство печали». И так далее.
Делайте это независимо от того, что происходит у вас в голове. С любыми
мыслями, чувствами, наблюдениями, воспоминаниями, ощущениями. Просто от-
мечайте их, проговаривайте и думайте о своем принятии этого опыта.
Вставка 6: принятие в схематерапии
22-летняя Тина всегда тревожилась, выступая на публике, и во многих других
социальных ситуациях. Она начала курс психотерапии после первого года обу-
чения в колледже, в течение которого ей было сложно выступать перед сокурс-
никами, ходить на вечеринки и участвовать в других мероприятиях. Тина часто
находилась в режиме Критикующего родителя, в котором она критиковала свою
внешность и поведение.
Ключевое детское воспоминание Тины: мать в присутствии гостей ругает ее за
неуспеваемость. Ее родители были очень требовательными, и она выросла, ощу-
щая, что все, что она делает, недостаточно хорошо для них. Даже когда она полу-
чала пятерки, родители сравнивали ее с одноклассниками и считали, что задачи
332
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
просто не были для нее достаточно сложными. Таким образом, ее не вознагражда-
ли за успехи, но жестко критиковали, когда она не соответствовала родительским
стандартам.
Ее беспокоило, что во время презентаций она начинает краснеть и при этом
думает: «Все видят, как я нервничаю» и «Они, наверное, думают, что я плохо
выступаю, что я плохая студентка». Тине диагностировали социальную тревож-
ность. В ходе схематерапии Тина научилась медитации принятия.
При переходе от медитации к реальной жизни целью Тины было принять то
что она краснеет, и тревогу во время выступлений. Она практиковала принятие
своих тревожных мыслей, чувств и ощущений. Тина заметила, что когда прими-
мает свою тревогу, то тревожится меньше. Тина все еще тревожилась в начале
выступления, но с принятием ее тревога снижалась и продолжала снижаться в
процессе выступления. Она также стала чаще бывать на вечеринках и общаться с
людьми.
Склонность Тины критиковать свои выступления показывает ее режим Крити
кующего родителя. Она росла с родителями, которые проявляли только условную
любовь: в ответ на достижения, будто давая ей понять, что она никогда не была
достаточно хороша. Теперь же, поймав себя на переходе в Критикующий режим,
она мягко переключалась на мысли вроде «Я принимаю себя такой, какая я есть».
Ценности
Работа с ценностями отличается от остальных видов медитации осознанно-
сти. Ценности - не чувства или мысли, а скорее отражения самоощущения и жиз-
ненных выборов человека. Кабат-Зинн (Kabat-Zinn, 1994) рекомендует спраши-
вать себя: «Какова моя задача на этой планете? Что для меня имеет такое большое
значение, что я готов платить за то, чтобы этим заниматься?». Это можно делать
вместе с любым упражнением на осознанность или отдельно, просто размышляя
над этими вопросами.
Ниже приведен пример упражнения, которое может помочь клиенту нащупать
связь со своими жизненными ценностями.
Упражнение: образ мудрого советчика
Закройте глаза. Представьте, что вы идете по тропинке посреди красивейшего
леса. Наслаждайтесь окружающим спокойствием и тишиной. Теперь представьте,
что вам предстоит встретить человека, которому вы можете довериться в трудную
минуту, кого-то мудрого и беспокоящегося о ваших интересах, того, кто всегда
заботится о вас. Эта мудрая женщина или мужчина обладает тайным знанием и
глубоким пониманием мира и готов(а) поделиться ими с вами. Когда вы встрети-
тесь, вы можете сформулировать и задать ей/ему вопрос.
Глава Ш.9. Обучение осознанной медитации в рамках схематерапии
333
Сейчас вы подходите к этому человеку. Задайте ей/ему свой вопрос.
Выслушайте ответ, который даст вам советчик.
Упражнение можно легко упростить. Клиент может подумать о решении, ко-
торое ему предстоит принять, а затем просто закрыть глаза и на несколько минут
сосредоточиться на дыхании. После этого клиенты часто чувствуют гораздо боль-
шую ясность в отношении волнующей их темы.
Вставка 7: ценности и схематерапия
Том, недавно разведенный сорокалетний мужчина, переживал кризис средне-
го возраста. Он начал работать инвестиционным банкиром сразу после окончания
колледжа и был довольно успешен. Однако работа его не удовлетворяла. Том всег-
да любил визуальные искусства и особенно живопись. Многие годы искусство
оставалось его хобби, но он чувствовал, что упускает свое истинное призвание.
Он хотел сфокусироваться исключительно на изучении и преподавании искус-
ства. Перед Томом встала дилемма. Следует ли ему уйти с работы и сконцентри-
роваться на своем призвании? Действительно ли это то, чем он хочет заниматься
или это просто часть кризиса, через который он проходит? Том боялся, что, если
рисование станет его основной работой, оно также может наскучить ему в какой-
то момент.
Мы визуализировали с Томом образ мудрого советчика. Том представил в ка-
честве советчика своего дедушку, который всегда искренне его любил. В конце
концов Том решил взять шестимесячный отпуск на работе в качестве испытатель-
ного срока перед тем, как решить, увольняться ли ему. Он подумал, что это по-
зволит ему увидеть, как будет выглядеть его жизнь в качестве художника, и у него
все еще будет возможность вернуться на прежнюю работу, если этот вариант его
не устроит. Он сказал терапевту, что работа с образом его дедушки позволила ему
много понять и почувствовать, что у него есть, на кого положиться.
Заключение
В заключение хочется сказать, что изложенные здесь принципы задумыва-
лись не как окончательная версия того, как правильно учить медитации, а скорее
как некая концептуальная основа, которую квалифицированные терапевты могли
бы использовать, чтобы сделать схематерапию эффективнее для большего числа
клиентов. Терапевты могут экспериментировать с разными техниками и само-
стоятельно решать, что лучше соответствует их индивидуальному стилю работы.
Аналогично и разным клиентам могут подойти разные виды медитации. На сегод-
няшний день существует бесчисленное множество медитативных техник, и каж-
дый день создаются новые. Эти новые техники также могут быть интегрированы
в приведенную нами модель и дополнять ее.
334
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
И наконец, нет необходимости ограничиваться перечисленными семью компо-
нентами медитации. Психологи могут считать ключевыми компонентами медит-
ции другие свойства, такие как эмоциональный контакт, полнота жизненных си."
благодарность, любовь или удовлетворение. Некоторые исследователи (Gilber.
Tirch, 2008; Tirch, 2010) начали рассматривать сострадание как основной компс-
нент медитации. С развитием схематерапии будут появляться все новые способь
интеграции медитации в терапию, что приведет к взаимному обогащению обей?,
областей знания.
Литература
Benson, Н., Malvea, В. and Graham, J. (1973) Physiologic correlates of meditation anc
their clinical effects in headache: an ongoing investigation. Headache, 13(1), 23-24.
Gilbert, P. and Tirch, D. (2009) Emotional memory, mindfulness, and compassion, in
Clinical Handbook of Mindfulness (ed. F. Di Donna). New York: Springer Science,
pp. 99-110.
Goleman, D.J. and Schwartz, G.E. (1976) Meditation as an intervention in stress free
activity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 456-466.
Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and
Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Dell.
Kabat-Zinn, J. (1994) Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in
Everyday Life. New York: Hyperion.
Linehan, M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disor-
der. New York: Guilford Press.
Segal, Z., Williams, J. and Teasdale, J. (2002) Mindfulness-based Cognitive Therapy
of Depression: a New Approach to Preventing Relapse. New York: Guilford Press.
Shapiro, D.H. (1980) Meditation: Self-Regulation Strategy and Altered State of Con-
sciousness. New York: Aldine.
Tirch, D. (2010) Mindfulness as a context for the cultivation of compassion. Interna-
tional Journal of Cognitive Therapy, 3(2), 113-123.
Wallace, R.K. (1970) Physiological effects of transcendental meditation. Science, 167,
1751-1754.
Глава III. 10
СХЕМА-ФОКУСИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
ОСОЗНАННОСТИ:
ПРОТОКОЛ В ВОСЬМИ СЕССИЯХ
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен
В 2006 году идея добавить техники осознанности в схематерапию была ре-
ализована в виде структурированного протокола, опубликованного в 2009 году
в Нидерландах (Van Vreeswijk et al., 2009). В тот период техники осознанности
все чаще применялись в СТ, и это продолжилось в последующие годы (см. Гла-
вы Ш.6-Ш.9). Однако для пациентов с личностными проблемами не существова-
ло структурированной программы применения этих методов в СТ, эта тема прак-
тически не исследовалась.
Техники осознанности изучались в двух рандомизированных исследованиях
реккурентной депрессии (Taesdale et al., 2000; Ma, Taesdale, 2004), также опубли-
ковано несколько описаний случаев и некотролируемых исследований применения
майндфулнесс для других симптомов (см. Baer, 2003, 2006; Bohlmejjer et al., 2010;
Hofmann et al., 2010 для метаанализа и обзоров).
В этой главе кратко описывается протокол из восьми сессий схема-фокусиро-
ванной терапии осознанности (более подробный протокол см.: Van Vreeswijk et
al., 2009; на русском языке Фресвейк М., Броерсен Д., Шуринк Г. Осознанность и
схема-терапия. Практическое руководство. М.: Научный мир, 2021 - Прим. науч.
ped.). Он разработан, в частности, для пациентов с расстройствами личности, для
которых схемы и режимы трудно поддаются пониманию.
На практике
Схематерапия - это интегративная психотерапия, основанная на когнитивно-
поведенческой терапии, гештальт-терапии, теории привязанности, теории объект-
336
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
ных отношений, а также на конструктивистской и психодинамической школах
Терапевтические техники, используемые в СТ, можно условно разделить на тр,
вида: когнитивные, экспериенциальные и поведенческие (см. Главу Ш.З). Тера
певтический альянс также является неотъемлемой частью СТ. Примеры техник
упражнения в воображении, техники работы со стульями и ролевые игры. Иногда
добавляются упражнения на расслабление и техники осознанности. Применение
техник осознанности у пациентов с расстройствами личности не является новой
разработкой: Марша Линехан использовала их в диалектико-поведенческой тера-
пии, но без медитации. В тренировках осознанности, описанных в этом протоко-
ле, используются (сокращенные) медитативные упражнения.
Изучение техник осознанности может дать пациенту новую перспективу при
помощи знаний о схемах и режимах, которые запускаются в ситуации. Посред-
ством осознанности и непредвзятого отношения создается возможность сделать
продуманный выбор в отношении того, как пациент хочет реагировать на запуск
его схемы и режимов, вместо того чтобы действовать на автопилоте. Во вставке ]
представлен кейс работы в протоколе схема-майндфулнесс.
Вставка 1
Дэви рассказывает о том, как очень злится на свою жену. Вчера вечером ь
гости приходил друг, и она стала на его сторону. Дэви рассердился, но попытался
сдержать себя. В течение последнего года он регулярно жестоко обращался со
своей женой. В конце концов, он больше не мог себя контролировать и взорвался
хотя дети были дома.
Терапевт начинает сессию с упражнения на схема-майндфулнесс; на этот раз
он обращает внимание Дэви на триггер режима, который был в ситуации прошлой
ночью.
Во время оценки упражнения Дэви удивлен: - теперь его режим Сердитый
ребенок присутствует меньше. Появилось больше места. Он знает, что режим
Уязвимого ребенка также присутствует, но его затмевает Сердитый. Он отмечает,
что на самом деле он очень боится, что жена его подведет и в конце концов бросит.
На самом деле он всю свою жизнь боялся отношений с другими. Он понимает, что
никогда не показывает это. Благодаря этому упражнению он видит свои режимы
как «детей в семье». Все они имеют право на внимание, и иногда молчаливому
ребенку, в данном случае Уязвимому, следует уделять больше внимания. Иногда
нужно сдерживать Сердитого. Благодаря осознанию ему удается выйти из режима
Сердитого ребенка, и он намеревается поделиться осознанием со своей женой,
когда вернется домой.
На практике этот опыт показывает, что пациенты находят упражнения на во-
ображение менее трудными, если они чаще выполняют упражнения на осознан-
Глава III. 10. Схема-фокусированная терапия осознанности:... 337
ность. В упражнениях на осознанность пациентов просят закрыть глаза и полно-
стью сосредоточиться на себе. То же самое происходит в упражнениях на вооб-
ражение.
На практике кажется, что реализация техник осознанности является сложной
задачей как для терапевта, так и для пациента, как показывает случай (см. Встав-
ку 2). Пациент сталкивается с новым методом, и ему требуется много времени,
чтобы почувствовать себя комфортно и безопасно. Использование техник осознан-
ности у пациентов с серьезными личностными проблемами иногда встречает боль-
шое сопротивление. Осознание эмоций, режимов и схем может быть болезненным
и конфронтационным. Для импульсивных пациентов замедление терапевтической
сессии с помощью упражнений на осознанность зачастую невозможно без обшир-
ной практики. Для обеспечения безопасности требуется четкая структура с полным
объяснением метода и целей этой техники. По этой причине было решено сгруп-
пировать техники осознанности в модули, специально созданным для пациентов
с личностными проблемами. На восьми занятиях пациентов обучают (базовым)
техникам осознанности, в которых схемы и режимы также являются фокусом. Это
тренинговый протокол, то есть основной целью является обретение навыков.
Вставка 2
В схема-группе дневного стационара Сыозан обычно обсуждала события
предыдущей недели в начале сессии. На этот раз она вся в переживании
конфликта со своим парнем из-за того, что выпила слишком много вина и
занималась самоповреждением. С увеличением стресса ее подозрительность
возрастает, и она становится более импульсивной. Она с трудом контролирует
себя, рассказывая историю, и это беспокоит членов группы. Групповые терапевты
планировали попробовать технику осознанности в этой схема-группе дневного
стационара. Они никогда раньше не пробовали эту технику с этой группой.
После краткого объяснения цели техники они просят членов группы закрыть
глаза и сосредоточиться на себе. Во время упражнения, в котором участвуют оба
терапевта, группа становится очень беспокойной. Некоторые не участвуют, и
Сьюзан, очевидно, расстроена тем фактом, что не может закончить свой рассказ.
Чувство неуверенности в группе увеличивается. Групповые терапевты также
чувствуют себя некомфортно и сокращают упражнения. После сессии они решают
пока не использовать эту технику.
Подход
В монографии (Van Vreeswijk et al., 2009; на русском языке Фресвейк и др.,
2021) описан протокол, который может быть предложен как отдельное обучение
или как часть индивидуальной или групповой СТ в амбулаторных или стационар-
338
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
ных условиях. Книга состоит из руководства для инструкторов и рабочей тетрад»’
для пациентов, а также включает два компакт-диска с упражнениями на схема-
майндфулнесс.
Перед началом заполняются опросники схем, их результаты обсуждаются с
пациентом. Обращается внимание на потенциальные подводные камни, возника-
ющие при запуске схемы и режимов. Например, для пациента со схемой недо-
статочности самоконтроля будет тяжело регулярно выполнять упражнения из ра-
бочей тетради. Обсуждая это с пациентом перед тренингом и представляя это как
вызов, мы замотивируем его пройти тренинг полностью. По результатам опросни-
ков определяются три схемы и режима с наивысшей оценкой. Это помогает паци-
енту и терапевту сосредоточиться в течение ранней стадии обучения. Объяснение
протокола обучения также важно в предварительных обсуждениях. Обычно одно»’,
или двух оценочных сессий достаточно, чтобы определить, подходит ли пациент.
При необходимости тренер может предложить дополнительные занятия, напри-
мер, когда он сомневается в мотивации пациента.
Сессия 1
Объяснение концепции и методов работы осознанности и схематерапии - это
основной фокус занятия.
Обычные базовые упражнения на осознанность (упражнения «изюминка» и
сканирование тела) завершены, и пациента просят выбрать небольшое ежеднев-
ное занятие, которому он будет уделять пристальное внимание. Пациента также
просят заполнять анкету осознанности в установленное время. Это инструмент,
помогающий пациенту лучше осознать степень колебаний его осознанности и по-
буждающий его задуматься о возможной причине этого, не предполагая немед-
ленных изменений. Сессия завершается коротким упражнением на осознанность.
Сессия 2
Эта сессия начинается и заканчивается коротким упражнением на осознан-
ность. Пациенту говорят, что отныне каждая сессия будет начинаться и заканчи-
ваться так. Тема этого занятия — осознанное наблюдение за окружающей обста-
новкой. Ситуации прошлой недели оцениваются с мотивирующей поддержкой
тренера и на основе осознанности. Обсуждается домашнее задание. Ситуации, в
которых пациент не был удовлетворен или в которых все шло не так, как он ожи-
дал, рассматриваются с осведомленностью. Аккуратно проверяется возможное
срабатывание схемы. Во время сеанса выполняется упражнение на осознанность,
направленное на осознавание окружающей обстановки.
Сессия 3
На этом занятии основное внимание уделяется дыханию. Дыхание можно ис-
пользовать как нейтральный якорь в моменты потрясений или болезненных эмо-
ций. Во время этого занятия также проводится упражнение, сфокусированное
Глава ШЛО. Схема-фокусированная терапия осознанности:... 339
на болезненных событиях и возможном происхождении схем и режимов. Это не
всегда легко для пациента, но повседневная практика доказывает, что это упраж-
нение часто используется, когда пациент осознает свои трудности. Пациент со
схемой недостаточности самоконтроля часто отмечает, что в этот момент ему
становится скучно упражняться. Он, как правило, не слушает компакт-диски и
больше не читает рабочую тетрадь. Новизна обучения ушла, и он переключил
свое внимание на другие раздражители. Пациент со схемой жестких стандартов
часто отмечает, что к настоящему моменту он должен чувствовать себя лучше, и
терапия должна была дать результаты. Тренер напоминает пациенту об оценке, в
которой обсуждались потенциальные подводные камни, связанные со схемами и
режимами, когда это необходимо. Это помогает пациенту взглянуть на тренинг с
другой точки зрения.
Сессия 4
Расширение осознания схем и режимов начинается с этого занятия. Упражне-
ние с вниманием к трудностям часто вызывает множество проблем и предлагает
достаточно материала для выполнения других упражнений. Одно из упражнений
- «Еще лучше узнать свои схемы» (Van Vreeswijk et al., 2009).
В этой сессии также есть упражнение по жонглированию в осознанной мане-
ре. После этого упражнения, которое часто приводит к множеству изменений в
режимах, обсуждается копинг, который использует пациент.
«Еще лучше узнать свои схемы». Практика
Начните с концентрации внимания на своем дыхании. Где вы его чувствуете?..
Сосредоточьте внимание на той части тела, где вы чувствуете дыхание. Возмож-
но, вы чувствуете свое дыхание, сосредотачиваясь на животе, когда он движется
вверх и вниз с каждым вдохом. Возможно, вы чувствуете дыхание в носу, когда
воздух входит и выходит при каждом вдохе и выдохе. Сосредоточьтесь на том, где
вы больше всего ощущаете свое дыхание... Что заставляет вас осознавать, что вы
вдыхаете и выдыхаете?
Когда будете готовы, сконцентрируйте свое внимание на воспоминании, ко-
торое вызывает у вас много эмоций... Обратите внимание на то, что вы сейчас
испытываете физически, эмоционально и умственно...
Теперь осознавайте свое дыхание... Сосредоточьте свое внимание на той части
тела, где вы больше всего чувствуете свое дыхание...
Практическая часть
После того, как вы выполнили упражнение на опыт, вы можете спросить себя:
Что вы испытали? Что осознали? Может помочь, если вы закроете глаза или буде-
те держать их закрытыми, когда вы пытаетесь ответить на вопросы, или вы може-
те смотреть в воображаемую точку.
Спросите себя, не отреагировали ли вы на ситуацию необычным образом. От-
реагировали бы другие так же в этой ситуации?.. Как ваше поведение повлияло на
340
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
других?.. Ваше поведение привело к усилению накала эмоций?.. Оно привело «.
более острой реакции или к избеганию?.. Если ваша реакция, мысли или эмошы
были другими или более интенсивными, чем в тот момент, когда вы отреагирова-
ли из вашего режима Здорового взрослого, вы имеете дело с активированной схе-
мой. Что запустило вашу схему?.. Вы чувствовали себя исключенными из группы
(схема социальной отчужденности)?.. У вас была идея, что другие могут делать
все лучше вас, и что у вас всегда все идет плохо (схема неуспешное™)?.. Или вы
забыли о встрече, забыли принести свои вещи, не успели закончить работу, купи-
ли вещи, которые вам не нужны (схема недостаточности самоконтроля)?.. Каждая
схема имеет уникальные триггеры. Если вы осознаете то, что происходит, что вы
чувствуете, думаете, делаете в определенной ситуации, это предлагает новую воз-
можность осознать и найти то, что запустило вашу схему.
Какие были ваши чувства?.. Где в теле вы больше всего ощущали свои эмо-
ции?.. У каждой схемы свой цвет эмоций и свое место в теле. Вы можете научить-
ся распознавать свои схемы по составу и интенсивности эмоций, возникающих г»
определенных ситуациях.. Какие были мысли?.. Вы, например, начали волновать-
ся, не причинили ли вы другому вреда, требуя внимания, не обманули ли (схема
подчинения)?.. Откуда берутся эти мысли, чувства, поведение?.. Если вы осмели-
ваетесь не говорить другу, что чувствуете себя уязвимым и поврежденным (схема
дефективности/стыдливости), то, возможно, над вами издевались, потому что вы
отличались от других в прошлом, например, были мягче/не таким сильным...
Теперь я буду медленно считать до трех, и на счет три вы снова сможете от-
крыть глаза. Прежде чем перейти в режим действия, уделите некоторое время
тому, чтобы сосредоточить свое внимание на себе и на окружающей обстановке, в
которой вы сейчас находитесь. Один... Два... Три...
Сессия 5
Здесь будет обсуждаться, вероятно, самая сложная тема: принятие. Для многих
пациентов важно, чтобы что-то делалось с такими чувствами, как боль, дистресс,
гнев и тревога. Избежание, борьба с ними (перенапряжение) или отказ - часто
встречающиеся стратегии. Принятие всего, как есть, без ощущения необходимо-
сти что-то с этим делать, часто для них в новинку. Вместе с психообразованием
будут выполняться упражнения на осознанность, направленные на принятие все-
го, что присутствует в данный момент (запуск схемы/режима).
Сессия 6
Пациенту предлагается изучить схемы. Основаны ли они на фактах? Помимо
упражнений на осознанность, есть домашние задания, сосредоточенные на когни-
циях, принадлежащих определенной схеме. Пациентов побуждают отказаться от
схем и режимов и меньше принимать их за абсолютную истину.
Глава III. 10. Схема-фокусированная терапия осознанности:... 341
Сессия 7
В упражнении на осознанность мы эксплицитно подходим к Здоровому взрос-
лому и Счастливому ребенку, а также выявляем существующие подтверждающие
и отрицающие схему мысли и поведение. Внимание уделяется тому, что необхо-
димо, чтобы помочь Здоровому взрослому и Счастливому ребенку укрепляться.
Сессия 8
В центре внимания - Здоровый взрослый и Счастливый ребенок, но также то,
что нужно в контакте с другим человеком. Это будет сделано с помощью упражне-
ния «Осознанность к себе как к ребенку и взрослому» (Van Vreeswijk et al., 2009).
На последней сессии пациент снова начинает жонглировать. Во время этого
упражнения добавляется сотрудничество с другим человеком, и пациент в игро-
вой форме осознает, что ему сейчас нужно в его контакте с другими.
«С вниманием к себе как к ребенку и взрослому»
Практика и проживание, часть 1
Сядьте прямо, опираясь спиной на спинку стула. Поставьте обе ноги на зем-
лю. Закройте глаза и сосредоточьтесь на своем дыхании. Сосредоточьтесь на той
части тела, где вы больше всего ощущаете вдох и выдох... Если вы заметили, что
ваше внимание отвлекается на мысли или образы, поздравьте себя с тем, что вы
это осознали. Затем снова сосредоточьтесь на своем дыхании...
Практика, часть 1
После того, как вы выполнили упражнение, описанное выше, мы просим вас
держать глаза закрытыми или сосредоточиться на воображаемой точке, в то время
как вы переходите в позицию сосредоточенности, уделяя внимание своему дыха-
нию. Представьте себе место, где вы чувствуете себя в безопасности...
Может быть, там есть кто-то, кому вы доверяете и кого любите...
Может быть, вы находитесь в месте, где приятно и тепло, где настроение рас-
слабленное, где вы чувствуете себя в безопасности, под защитой, где вас поддер-
живают во всем, вы можете быть самим собой, вам не нужно притворяться, что вы
лучше или сильнее, чем вы чувствуете себя в данный момент...
Вызывайте чувства, мысли и образы с ОСОЗНАННОЙ и принимающей мудро-
стью. Не осуждайте то, что приходит вам в голову. Знайте, что вы всегда можете
вернуть внимание к своему дыханию в безопасном месте, в котором находитесь...
Может быть, что-то было запущено с момента возникновения ваших схем и состо-
яний настроения. Может быть, вы чувствуете связь между характером ваших эмо-
циональных реакций и тем, как они возникли. Выберите то, что, как вы знаете, вы
можете изучать осознанно. Если возникает что-то, что вызывает слишком много
эмоций, отложите это до того момента, когда вы сможете с этим справиться. Если
это произошло, поищите что-нибудь, на что вы можете смотреть с осознанием.
Если на ум приходит кто-то, с кем вы пережили что-то, где вы не получили то, что
342
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
вам необходимо, осознанно внесите этого человека в свое сознание. Представь-
те, что этот человек смотрит на вас непредвзято и осознанно обращается к вам.
что он хочет вас выслушать и быть с вами и вашими потребностями... Позвольте
себе открыто и честно сказать этому человеку то, что вы хотите сказать. Ничего
не сдерживайте. Найдите время, чтобы подумать о том, что вы хотите сказать, а
затем скажите это. Скажите этому человеку, что вам нужно от него, открыто и с
осознанием ваших потребностей. Например, чтобы он уделял вам больше внима-
ния, был более чувствительным, внимательным или заботливым. Используйте те
слова, которые подходят вам лучше всего. При необходимости используйте свое
дыхание как якорь. Это поможет вам говорить спокойно и сказать то, что вы хо-
тите сказать этому человеку... Посмотрите, как он слушает и слышит вас. Посмо-
трите, как этот человек ценит то, что вы открыто обсуждаете свои чувства, мысли
и потребности... Позвольте ему сказать то, что вам нужно, чтобы услышать его в
вашем сознании, что бы это ни было. Позвольте ему сказать то, что вам нравится...
Проживание, часть 2
После того, как другой человек сказал вам что-то в поддержку, вернитесь к
своему дыханию еще раз с осознанностью. Обратите внимание, как ваше дыхание
входит в ваше тело и выходит из него. Осознавайте свои физический ощущения...
Осознавайте наличие или отсутствие эмоций и мыслей... Осознавайте эмоции,
физические ощущения и мысли, не подвергая их цензуре и критике. Изучите их
так, как будто вы впервые видите их... Если вы заметили, что ваше внимание рас-
сеивается, что вы переходите в режим автопилота, признайте это. Осознайте это
на мгновение, а затем вернитесь к последнему предмету, на который вы осознанно
смотрели... Теперь сконцентрируйте свое внимание на дыхании, на животе, груди,
горле, рте или носе, на той части тела, где вы ощущаете свое дыхание, не меняя в
нем ничего...
Практика, часть 2
После того, как вы выполнили описанное выше упражнение на ощущение, вы
можете спросить себя, что вы испытали, на что вы осознанно смотрели. Может
помочь, если вы закроете глаза и будете держать их закрытыми, когда пытаетесь
ответить на вопросы для себя, или вы можете сосредоточиться на воображаемой
точке. Где вы чувствуете свое дыхание?.. Что вы чувствуете в теле ?.. Какие эмо-
ции?.. Каково это - вызывать мысли и образы, не подвергая их цензуре?..
Каково это - заставить другого человека слушать вас и позволить ему сказать
то, что вы хотели бы услышать? Что вы наблюдаете?.. Какие эмоции испытывае-
те?.. Где вы чувствуете это в своем теле?..
Теперь я буду медленно считать до трех, и на счет три вы снова сможете от-
крыть глаза. Перед тем, как перейти в режим действия, уделите некоторое время
тому, чтобы сосредоточить внимание на себе и на окружающей обстановке, в ко-
торой вы сейчас находитесь. Один... Два... Три...
Глава III. 10. Схема-фокусированная терапия осознанности:... 343
Последующее наблюдение или дальнейшее лечение
Некоторым пациентам предписано завершение лечения, потому что они полу-
чили необходимую помощь или потому что до этого они уже долгое время лечи-
лись. В этих случаях протокол схема-майндфулнесс представляется как отдель-
ный модуль без намерения предложить терапию. После завершения этого про-
токола проводятся два сеанса, в ходе которых обсуждается, как пациенту удалось
поработать с методами, которым его учили на тренинге. Если протокол является
частью продолжающейся схематерапии, рекомендуется начинать и заканчивать
каждую сессию короткими упражнениями на схема-майндфулнесс. Опыт показы-
вает, что это способствует регулированию аффекта, и пациент будет продолжать
выполнять упражнения на схема-майндфулнесс самостоятельно. Считается, что
пациенты, прошедшие тренинг по схема-майндфулнесс, более открыты для дру-
гих экспериенциальных техник в схематерапии.
Подводные камни и рекомендации
Во Вставке 3 описывается пациент, который, очевидно, добивается прогрес-
са благодаря схема-майндфулнесс. Однако в таком случае терапевту необходимо
знать о режиме Отстраненного защитника, который может усиливаться с помо-
щью упражнений на схема-майндфулнесс. Исследование того, в каком душевном
состоянии находится пациент и что вызвало это состояние, - это первый шаг, ко-
торый здесь может сделать схематерапевт. Более того, важно объяснить пациенту,
что цель терапии схема-майндфулнесс не в том, чтобы люди отстранялись. Хотя
практика схема-майндфулнесс может дать больше внутреннего покоя, цель состо-
ит в том, чтобы пациент научился испытывать эмоции, запуск схемы и режимов с
открытым отношением. Дальнейшим шагом может стать выбор того, как он хочет
действовать в той или иной ситуации.
Вставка 3
Марк говорит своему тренеру по осознанности, что последние несколько
недель у него все хорошо. На данный момент у него было три сеанса протокола
схема-фокусированной терапии осознанности. Терапевт спрашивает Марка, как
он замечает, что у него все хорошо. Его больше не волнует, что о нем думают люди.
Это его не так сильно беспокоит. Марку это нравится. Он также подумывает о том,
чтобы бросить работу, потому что деньги в конце концов не важны. Упражнения на
схема-майндфулнесс помогают ему расслабиться, ничего не чувствовать. *Лучше
некуда», - говорит Марк.
344
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Вставка 4
Фрэнк, 40-летний схематерапевт, несколько дней болел, но чувствует, что ем\
нужно идти на работу. У него много пациентов, и с некоторыми из них только чт?
началась терапия. Он боится, что отмена нескольких сеансов вызовет задержкч
терапевтического процесса. Сегодня у него есть несколько сеансов с пациентами,
с которыми он начал протокол схема-фокусированной терапии осознанности, н<?
день начинается плохо, когда он опаздывает на работу, и ему приходится спешит l
к первой пациентке. Во время сеанса Фрэнк отмечает, что он немного рассеян. Ch-
думает, как наверстать упущенное из-за задержки. Его пациентка, испытывавши
много эмоций из-за упражнений на осознанность, просит совета. Она хочет из-
бавиться от болезненных эмоций. Фрэнку кажется, что она отказывается сотруд
ничать. Разве она не понимает, что осознанность - это отсутствие ориентации н.
действия?
Для терапевтов, применяющих техники осознанности при СТ, важно регуляр-
но выполнять упражнения на осознанность. Терапевт с тяжелой нагрузкой, кото-
рый переходит от одного приема к другому, легко формирует быстрое впечатление
о пациенте и меньше способен слушать с открытым и любознательным отноше-
нием к тому, что говорит пациент. Таким образом, под давлением оказывается
ограниченное родительство, и есть шанс, что терапевт сделает поспешные выво-
ды о том, что происходит. Например, он может поспешить диагностировать, ка-
кие схемы или режимы срабатывают у этого пациента, и предложить мгновенные
решения.
В этом описанном случае (см. Вставку 4) терапевт сам невнимателен и по-
хоже, что он находится в режиме Требовательного критика. Во время сеанса он
не способен слушать пациентку с открытым и заинтересованным отношением и
поэтому не может быть для нее образцом для подражания. Более того, он заявляет,
что пациент должен уметь это делать. Это может еще больше поощрить ее ори-
ентацию на действия и режим Требовательного критика. В случае импульсивного
пациента, который не занимается практикой, этот терапевт не смог бы понять,
почему так происходит. Пациент, который засыпает во время выполнения упраж-
нений, вероятно, будет проигнорирован терапевтом на этом сеансе, но вместе с
пациентом можно выяснить, является ли засыпание формой избегания.
Во всех случаях важно, чтобы терапевт внимательно наблюдал за собой, па-
циентом и терапевтическим союзом. Так бывает не всегда. Это вызов - каждый
раз осознавать, что переключился на автопилот, и возвращаться к внимательному
Здоровому взрослому.
Глава Ш.10. Схема-фокусированная терапия осознанности:... 345
Вставка 5
Джулия обидчива и легко ревнует, когда ее парень разговаривает с другими
женщинами. Вчера ее раздражало, что он не сделал работу по дому. Во время
оценки упражнения на осознанность она особенно обращает внимание на режим
Сердитого ребенка. В упражнении ее также просят обращать внимание на другие
состояния, которые могут присутствовать. Похоже, что Джулия боится, но из-за
•режима Сердитого ребенка она этого не осознает. Примечательно, что она мало
•обращает внимания на то, что происходит с ее парнем.
Вставка 6
После пяти занятий два групповых тренера, которые работают по схема-фоку-
сированному протоколу майндфулнесс в группе из 10 участников с расстройства-
ми личности, замечают, что они начинают сомневаться в себе. На каждом занятии
присутствует много критики упражнений на осознанность. Аллен, один из участ-
ников, немного отстранен, витает в облаках. Он выглядит рассерженным. Дже-
ки раздражает медлительность и голос тренера группы. Она считает, что должно
быть больше времени для оценки событий прошлой недели. Она также считает,
что оценке упражнений уделяется недостаточно внимания. Остальные участники
молчат; кажется, что они не смеют ничего сказать. Групповые инструкторы чув-
ствуют, что у них не получается правильно проводить протокол с этой группой.
Режим Сердитый ребенок иногда может вызвать такое сильное чувство, что
остается мало места для наблюдения за тем, что происходит с другим человеком.
В этом случае (см. Вставку 5) потенциальный подводный камень может заклю-
чаться в том, что терапевт фокусирует упражнение на осознанность только на схе-
ме и запуске режима Джулии. У нее может появиться новый взгляд на вещи, если
сфокусироваться на эмоциональном переживании ее парня и на его возможной
схеме и режимах. Это может улучшить ее эмпатию и понимание парня. Новая пер-
спектива может помочь ей выключить автопилот, после чего она сможет сделать
осознанный выбор в отношении того, как поступать со сработавшими схемами и
режимами в данный момент.
Случай из Вставки 6 показывает, что групповые процессы также происходят
в обучающих группах, а внутри группы может быть много тревоги и незащищен-
ности. Потенциальная ошибка состоит в том, что инструкторы слишком много
внимания уделяют групповому терапевтическому процессу. В конце концов, это
тренинг, целью которого является обучение навыкам, а не терапевтическая рабо-
та. Однако важно создать достаточную сплоченность в обучении, чтобы участ-
ники могли освоить эти навыки в безопасной обстановке. При реализации этого
протокола наверняка существует еще много потенциальных подводных камней
(см. Van Vreeswijk et al., 2009).
346
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Литература
Baer, R.A. (2003) Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and em-
pirical review. Clinical Psychology: Science and Practice 10, 125-143.
Baer, R. (ed.) (2006) Mindfulness-based Treatment Approaches. Clinician’s Guide to
Evidence Base and Applications. Burlington, VA: Elsevier.
Bohlmeijer, E., Prenger, R., Taal, E. and Cuijpers, P. (2010) Meta-analysis of the effec-
tiveness of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults
with a chronic disease: what should the reader not make of it? Journal Psychoso-
matic Research, 69(6), 614-615.
Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A. and Oh, D. (2010) The effect of mindful-
ness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183.
Ma, S.H. and Taesdale, J.D. (2004) Mindfulness-based cognitive therapy for depres-
sion: replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal
of Consulting and Clinical Psychology 72, 31-40.
Taesdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M. et al. (2000) Prevention of relapse/recur-
rence in major depression by mindfulness based cognitive therapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 68, 615-623.
Vreeswijk, M.F. van, Broersen, J. and Schurink, G. (2009) Mindfulness en Schema-
therapie: Praktische Training bij Persoonlijkheidsproblematiek. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
Глава III. И
ВКЛАД ИЗМЕРЕНИЯ
Результаты терапии и терапевтический альянс
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен, Филипп Спинховен
«Информация - это знание» и «знание - сила» - общеизвестные выражения.
В психотерапии эти утверждения в основном предназначены для исследователей,
которые пишут об эффективности терапии, или для диагностов, которые хотят
разметить проблемы пациента. Но каково влияние измерения на самих пациен-
тов? Оказывает ли терапия больший эффект, если пациент получает обратную
связь о своей терапии, измеряемую заранее определенными средствами? Полезно
ли давать обратную связь терапевтам о ходе терапии?
В этой главе описываются методы измерения в схематерапии. В частности об-
суждается, как можно дать пациентам обратную связь по результатам тестов, как
обращаться с обратной связью по результатам терапии и какой эффект оказывают
измерения как на терапевтов, так и на пациентов. Кроме того, будет использован
клинический опыт авторов и работы Ламберта с коллегами, которые провели ряд
исследований в этой области (см. Lambert, 2005; Lambert et al., 2008).
На практике
Регулярное измерение состояния пациента в терапии все чаще используется в
нидерландских институтах. Примером может служить процедура рутинного мо-
ниторинга результатов (РМР), используемая группой Рингеест в Лейдене и други-
ми институтами в Нидерландах (De Beurs, 2005).
Для этой процедуры пациент заполняет за компьютером ряд общих и спец-
ифических для определенных расстройств опросников. Кроме того, с пациентом
проводят структурированные интервью. Эти измерения проводятся на протяже-
348
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
нии всего процесса терапии, и результаты являются значимыми при принятии ре-
шения в отношении плана лечения или его изменения.
До сих пор метод мониторинга прогресса в терапии ограничивается рас-
стройствами Оси I, и РМР еще не доступен для пациентов с расстройствами лич-
ности. Однако «Нидерландский рабочий совет рекомендует проводить монито-
ринг процесса лечения, особенно в случаях длительной терапии, чтобы в случае
стагнации вовремя ее обнаружить, что позволит при необходимости провести
пересмотр оценки» (Werkgroep richtlijn persoonlijkheidsstoornissen [Concept Dutch
Multidisciplinary Guideline Personality Disorders/Концепция нидерландского меж-
дисциплинарного руководства по расстройствам личности], 2008, р. 47). Процеду-
ра мониторинга в схематерапии пока еще детально не разработана.
Каковы же преимущества рутинного мониторинга результатов в схематерапии?
1. Улучшения как позитивное подкрепление: Положительные изменения в ре-
зультате терапии - не имеет значения, насколько они малы - являются под-
тверждением проделанной работы как для пациента, так и для терапевта. Это
свидетельство улучшений может поддерживать их в трудные времена, напо-
миная о позитивном результате.
2. Раннее выявление ухудшения симптомов/схем и режимов: ухудшение сим-
птомов во время терапии обнаруживается у 5-10% пациентов (Lambert,
Ogles, 2004). Примерно 40% не испытывают никакого эффекта от лечения
(Hansen et al., 2002), и небольшой процент участников говорит об отрица-
тельном результате (Lambert, 2005). Оптимистический взгляд терапевтов на
то, что пациенты будут чувствовать улучшение, по-видимому, плохо позволя-
ет предсказать, у каких пациентов будет рецидив симптомов и в итоге отри-
цательный результат (Norcross, 2003; Hannan et al., 2005). Они склонны игно-
рировать психометрические данные. Терапевты не могут определить, какие
рецидивы являются приемлемыми, а когда нужно принять меры (Lambert,
личное сообщение, 2007). Остается выяснить, являются ли срывы у пациен-
тов с расстройствами личности необходимым шагом для осознания болезни
без усиления терапевтического влияния (увеличения частоты сессий, адапта-
ции лечения, пересмотра медикаментозной терапии, пересмотра диагноза).
3. Наблюдение за ухудшениями в терапии как преимущество: данные контро-
лируемых исследований, в которых группа пациентов, получавших система-
тическую обратную связь (Группа F) о ходе терапии, сопоставляются с груп-
пой, не получавшей обратной связи (группа NF), показывают, что почти в два
раза больше пациентов из группы с обратной связью (F) выздоравливают.
Кроме того, в этой группе меньше рецидивов (Lambert et al., 2001, 2002).
Обратная связь, по-видимому, особенно важна для пациентов, у которых во
время терапии происходит рецидив, независимо от того, когда он случается.
Кроме того, оказывается, что преимущество обратной связи выше, если она
дается более опытными терапевтами (Lambert et al., 2002). Терапевтам, у ко-
торых недостаточно опыта в обратной связи, может потребоваться больше
супервизий и интервизий.
Глава III. 11. Вклад измерения
349
4. Оценка процесса терапии полезна на протяжении всего ее периода: хотя
предыдущие исследования показывают, что на основе того, какими шагами
происходит улучшение в начале терапии, могут быть предсказаны результаты
терапии и то, как эти результаты проявятся в дальнейшем (Haas et al., 2002),
проводимое исследование показывает, что результат терапии лучше всего
прогнозируется по самому последнему измерению (Percevic et al., 2006). Ран-
ний прогресс в терапии лишь предсказывает результат в тех случаях, когда
длительность терапии предопределена. Во всех остальных случаях результа-
ты последнего измерения используются в качестве ориентира либо для уве-
личения продолжительности терапии, либо для адаптации стратегий лечения.
Подход
Использование результатов оценки схематерапии
В рамках Программы охраны психического здоровья и медико-психиатриче-
ского центра G-kracht в Делфте (Нидерланды) пациенты получают пакет анкет в
начале схематерапии: Опросник схем (SQ, нидерландская версия Sterk, Rijkeboer,
1997; YSQ L2, английская версия Young, Brown, 2003), Опросник схема-режимов
SMI-1, нидерландкая версия Lobbestael et al., 2010; SMI 1.1, английская версия
Young et al., 2008), один или два личностных опросника и Симптоматический
опросник. Результаты обсуждаются с пациентом на оценочной сессии, во время
которой пациента спрашивают, понимает ли он полученные результаты и были ли
в его жизни примеры, когда активировались определенные схемы и режимы. Лю-
бые возможные различия между результатами анкетирования, отчетом пациента
или результатами предыдущего лечения обсуждаются совместно с пациентом. Та-
ким образом, мы начинаем повышать осознание и понимание пациентом своей
болезни, используя психообразование и работая над концептуализацией случая.
Пациент получает копию отчета об исследовании, а также объяснение того, что на
протяжении всего лечения время от времени будет выдаваться один и тот же набор
опросников для измерения прогресса в терапии (рисунок III.11.1).
Во время заранее определенных сессий оценки пациента просят заполнить
Опросник схем (английская версия: YSQ L2), Опросник режимов (английская
версия: SMI 1.1), список симптомов и «термометр ожиданий» пациента (Trimbos,
2003). Полученные результаты сравниваются с эталоном. Различия (как отрица-
тельные, так и положительные) добавляются в отчет о тестировании, который
впоследствии обсуждается с коллегами, схематерапевтами и пациентом. Перед
обсуждением результатов пациентов спрашивают, заметили ли они положитель-
ные изменения, есть ли у них какие-либо идеи о факторах, влияющих на прогресс
или рецидивы, и чего они ожидают от результатов анкетирования. Это увеличива-
ет вероятность того, что пациенты сформулируют собственное мнение, а не будут
основывать его на результатах среза. После этого результаты представляются в
350
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Рис. III.11.1. Блок-схема процесса оценки схематерапии, реализуемой в
схематерапевтическом лечении в Делфте в медико-психиатрическом центре G-kracht,
(Нидерланды)
Глава Ш. 11. Вклад измерения
351
виде обратной связи, а также обсуждаются сходства и различия между идеями
пациента и результатами анкетирования. Затем терапевт высказывает свое мнение
о причинах положительных и негативных изменений. Наконец, и пациент, и тера-
певт обсуждают дальнейшие ожидания от терапии и ее адаптацию, если это не-
обходимо. Если прогресс достаточен и цели терапии достигнуты, будут назначены
контрольные сессии, а также дата, когда терапия может быть завершена.
Значение и интерпретация результата в схематерапии
Хотя заполнение анкет требует значительного времени от пациента, а написа-
ние отчета о тестировании также требует временных затрат от терапевта, в целом
усилия считаются стоящими. Многие пациенты узнают себя в результатах и чув-
ствуют, что их воспринимают всерьез. Результаты оценок во время терапевтиче-
ского процесса и итоговых оценок могут выступать как подтверждение чувств
пациента. Таким образом, тесты могут обеспечить дальнейшее подтверждение
положительных результатов терапии. Аналогично, когда пациент показывает
улучшение по результатам анкетирования, но сам не чувствует никакого улучше-
ния, они могут быть использованы для терапевтической интервенции.
У Джона ярко выраженная схема неуспешное™. Каждую сессию он начинает
с обзора того, что пошло не так. Он считает себя человеком, который мало и редко
действует, а если действует, то всегда терпит неудачу. Джон концентрируется ис-
ключительно на своих провалах. Промежуточная оценка говорит об улучшении
как симптомов пациента, так и об улучшении на уровне схем и режимов. Тера-
певт обсуждает с Джоном результаты в контексте его представления о себе как
о неудачнике. Выясняется, что пациент боится находиться в режиме Здорового
взрослого, боится брать на себя ответственность и наслаждаться жизнью. Вместе
Джон и психотерапевт ищут альтернативные способы справиться с этой тревогой,
вместо поведения, подтверждающего схему, или избегания схемы.
Во время промежуточной оценки (см. вставку выше) у некоторых пациентов
выявляется рецидив или стагнация на уровне симптомов и/или в степени тяжести
проявления схем и режимов. Эти результаты могут стать неожиданностью для не-
которых пациентов, которые считают, что все идет хорошо. В таких случаях они
вместе с терапевтом ищут возможные объяснения разницы между результатами
тестов и представлениями пациента. Причинами расхождения могут быть:
1. Ухудшения в результате текущих событий (например, смерть близкого че-
ловека), но в целом пациент чувствует себя лучше, о чем свидетельствуют
конкретные изменения в его повседневной жизни и в терапии.
2. В определённых аспектах его жизнь протекает настолько хорошо (например,
если пациент влюблен), что он воспринимает и другие стороны своей жизни
как хорошие.
352
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
3. Пациент подавляет свои чувства в контакте с другими людьми и терапевтом,
но (каким-то образом) понимает, что ситуация ухудшается.
В таких случаях следует начинать терапевтические интервенции, включая те-
стирование реальности, анализ преимуществ и недостатков в отношении измене-
ний, определение мотивации пациента к изменениям, а также психообразование
касательно схематерапии и психических симптомов, которые могут проявиться.
Более того, необходимо, чтобы результаты теста принимались всерьез, и чтобы
пациент и терапевт вместе анализировали, что необходимо пациенту: продолже-
ние терапевтического курса либо его адаптация.
Такая же открытая установка должна быть и по отношению к результатам те-
стов, которые подтверждают подозрения пациента (и/или терапевта) в случаях
стагнации или ухудшения состояния. Открытое и нейтральное отношение часто
облегчает пациентам высказывание критики в отношении терапии. При этом пре-
дотвращается ситуация, когда пациенты чувствуют, что их проблемы не распозна-
ются, как это могло быть в прошлом (схема эмоциональной депривированности).
Для пациентов «не на верном пути» Хармон с коллегами (Harmon et al., 2005)
предлагают дополнительные интервенции в области альянса, мотивации пациен-
та и социальных контактов. Предполагаемые меры иллюстрируются примерами,
приведенными авторами этой главы. Они сосредоточиваются на схематерапии, но
не претендуют на исчерпывающую информацию по этому вопросу. О специфиче-
ских схематерапевтических интервенциях см. Главу III.3.
Рабочий альянс: интервенции
Нарративные обзоры и метаанализ роли терапевтического альянса показыва-
ют, что существует устойчивая связь между качеством терапевтического альянса
в начале лечения и конечным результатом, независимо от терапевтической ориен-
тации (Martin et al., 2000; Orlinsky et al., 2004). Качество рабочего альянса, оцени-
ваемое пациентом, похоже, имеет большую прогностическую ценность, чем ка-
чество, оцениваемое терапевтом. Эта положительная связь может быть частично
объяснена уменьшением симптомов в начале лечения. Таким образом, качество
рабочего альянса - это нечто большее, чем просто оценка пациентом курса лече-
ния. Однако он чаще всего изучается в контексте психодинамических и экспери-
енциальных методов лечения, а представляется также важным изучение в рамках
когнитивных и когнитивно-поведенческих методов терапии (Waddington, 2002).
Вполне вероятно, что терапевтический альянс играет решающую роль, в особен-
ности в лечении расстройств личности (Young et al., 2003; Beck et al., 2004). Это
может быть связано с тем, что расстройства личности характеризуются хрони-
ческими и инвалидизирующими межличностными проблемами, которые мешают
созданию и поддержанию терапевтического альянса.
Можно выделить несколько аспектов важности рабочего альянса для лечения
расстройств личности. Во-первых, основываясь на имеющихся исследованиях,
Глава III. 11. Вклад измерения
353
представляется, что качество рабочего альянса, оцениваемое пациентом в начале,
предсказывает более положительный результат когнитивной терапии для пациентов
с избегающим или обсессивно-компульсивным расстройством личности (Strauss et
al., 2006) и лучший результат в рамках схематерапии для пациентов с ПРЛ (Spinhoven
et al., 2007). Более того, в схематерапии для пациентов с тревожным расстройством
и особенностями, присущими кластеру С, взаимные обязательства терапевта и па-
циента, по оценкам независимых экспертов, предсказывают достоверное снижение
проявления схем, которые являются предметом терапии, но не степень уменьшения
симптомов на протяжении всего курса лечения (Hoffart et al., 2005). Наконец, было
показано, что качество раннего рабочего альянса, оцениваемое как терапевтом, так
и пациентом, предсказывает преждевременное прекращение лечения. Это важно,
поскольку обрыв терапии при расстройствах личности может достигать 67% (Perry
et al., 2003). Эти результаты показывают, что хороший терапевтический альянс с
самого начала лечения может помочь сохранить пациентов в терапии и способству-
ет более положительному общему результату. Это, в частности, очень важно для
тех терапевтов, которые работают с пациентами с дисфункциональными навыками
межличностного общения, которым кажется, что терапевтический альянс недоста-
точно хорошо установлен в начале лечения (Strauss et al., 2006).
Кроме того, результаты нескольких проведенных исследований показывают,
что развитие взаимодействия на протяжении всего курса лечения очень важно.
Это касается как более глобального развития рабочего альянса, измеряемого на
протяжении нескольких сессий, так и изменений в течение меньшего количества
сессий. При схематерапии пациентов с ПРЛ был сделан вывод о том, что когда па-
циент считает, что терапевтический альянс хорошо развился в первый год лечения,
результат лечения более позитивен на следующем этапе (Spinhoven et al., 2007).
Этот результат согласуется с клиническим опытом, который показывает, что созда-
ние и развитие терапевтического альянса на первом этапе лечения необходимо для
успешной терапии более деструктивных симптомов на поздних этапах.
Когда развитие терапевтического альянса рассматривается подробно, то ка-
жется, что сотрудничество варьирует от сессии к сессии, и что эти незначитель-
ные изменения в качестве альянса также имеют значение для процесса терапии.
Определенным типом изменений является так называемый «разрыв рабочего
альянса». Это связано с трудностями в поддержании альянса или с его внезапным
ухудшением. Разрывы происходят главным образом тогда, когда активируются ос-
новные схемы пациента, когда они начинают играть определенную роль на сесси-
ях или когда терапевт не уделяет достаточно времени проблемам, возникающим
во время лечения и влияющим на альянс. Сосредоточение внимания на выявлении
и работе над этими разрывами может смягчить воздействие деструктивных схем и
применить корректирующий опыт для противодействия таким изменениям (Beck
et al., 2004). Исследование когнитивной терапии пациентов с избегающим или
обсессивно-компульсивным расстройством личности показывает, что если после
резкого снижения качества терапевтического альянса следует равное его повыше-
ние, это ведет к лучшим результатам в терапии.
354
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что тера-
певту важно внимательно следить за качеством терапевтического альянса и об-
суждать это с пациентом на протяжении всего курса лечения. Хороший рабочие
альянс является разумным показателем, предсказывающим приверженность те-
рапии и достижение лучших результатов лечения. Позитивное развитие рабочего
альянса, по-видимому, создает прочную основу для конструктивной работы naz
более разрушительными проблемами для пациентов на более поздних этапах ле-
чения. В частности, терапевт не должен игнорировать внезапные колебания каче-
ства терапевтического альянса. Именно такие разрывы открывают возможности
для выявления и лечения активации деструктивных схем в рамках альянса. Они
способствуют более позитивному его развитию с течением времени, достижению
изменений схемы и лучшего результата лечения.
У Питера мало социальных контактов, он легко ощущает себя отвергнутым
(схемы покинутости/нестабильности и недоверия/ожидания жестокого обраще-
ния). В начале терапии у него возникли некоторые проблемы, но далее он нами
нает демонстрировать прогресс. Он учится больше проявлять и обсуждать свою
уязвимую часть. Затем терапевт заболевает, и лечение прерывается на несколько
недель. При возобновлении терапии оказывается довольно сложным восстань
вить контакт с Питером. Терапевт открыто и не обороняясь выясняет, как Питер
пережил прерывание терапии, поощряет к выражению негативных чувств пс
этому поводу. Питер обнаруживает, что выражение его гнева и недоверия не раз-
рушает терапевтический альянс, и начинает осознавать, что прерывание вызва
ло запуск привычных схем покинутости/нестабильности и недоверия/ожидания
жестокого обращения. После того, как были исследованы различия между теку
щей терапевтической ситуацией и предыдущими ситуациями, терапевтический
альянс восстановился. Затем можно продолжить лечение, используя, к примеру
исторические ролевые игры вокруг таких тем, как покинутость и отвержение
его родителями.
Важным вопросом является то, какие интервенции терапевт имеет для опти-
мизации качества терапевтического альянса. Как традиционно подчеркивается
в клиенто-ориентированной терапии, это именно вопрос подхода. Когнитивная
терапия, как и схематерапия, справедливо подчеркивают важность открытых и
эмпатических отношений, которые позволяют терапевту использовать психообра-
зование и выступать в качестве ролевой модели для пациента (Beck et al., 2004).
Схематерапия использует «ограниченное родительство»: терапевт частично удов-
летворяет неудовлетворенные потребности пациента с целью создать более здо-
ровые схемы (Young et al., 2003). Это резко контрастирует с ориентированным на
психодинамический подход лечением, таким как психотерапия, фокусированная
на переносе, или психотерапия, основанная на ментализации, в которой активные
и поддерживающие отношения с пациентом считаются контрпродуктивными или
даже антитерапевтическими (Bateman, Fonagy, 2004).
Глава III. 11. Вклад измерения
355
Помимо этих общих установок, терапевт также имеет в своем распоряжении
более конкретные интервенции для продуктивного лечения разрыва рабочих со-
юзов (таблица Ш.11.1).
Схематерапевтические альянсы в групповой терапии
1. Если в группах часто проявляется режим Отстраненного защитника, тера-
певт как ролевая модель может попытаться вывести пациента, чей режим Отстра-
ненного защитника проявляется наиболее ярко, из этого режима и в эмпатическом
Таблица III.П.1. Интервенции в рабочем альянсе
Взаимодействие в рабочем альянсе Взаимодействие в рабочем альянсе в СТ
(Harmon et al., 2005)
Обсудите рабочий (терапевтиче-
ский) альянс.
Давайте и просите отзывы о рабочем
(терапевтическом) альянсе.
Уделите больше времени впечатле-
ниям вашего пациента.
Потратьте время на согласование це-
лей и шагов для их достижения, или,
если необходимо, на их адаптацию.
Возьмите на себя ответственность
за возможный вклад терапевта в раз-
рыв рабочего альянса.
Реагируйте на сопротивление па-
циента, предоставив ему больше
пространства/автономии, обсуди-
те сопротивление в принимающем
ключе.
Как пациент воспринимает терапевта, ка-
кие схемы и режимы в этом задействова-
ны?
Пациент со схемой недоверия/ожидания
жестокого обращения не склонен легко до-
вериться терапевту.
Обратная связь (как запрос, так и отзыв)
может привести к срабатыванию схемы
покинутости/нестабильности. Помните об
этом, когда даете или просите отзыв.
Насколько пациент чувствует эмоциональ-
ную депривированность в работе с тера-
певтом?
У пациента со схемой недостаточности
самоконтроля могут быть цели, которые
постоянно меняются, и он может чувство-
вать, что достижение долгосрочных целей
отнимает слишком много времени. В этом
случае ищите краткосрочные цели.
Терапевт может перегрузить пациента со
схемой жестких стандартов/придирчиво-
сти. Определяете, не нарушен ли отчасти в
результате этого терапевтический альянс.
В чем причина того, что пациент чувствует
себя загнанным в угол? О каких ситуациях
в прошлом вспоминает пациент? Чего па-
циент ожидает от терапевта с учетом своей
установки?
356
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
Таблица Ш.11.1 (продолжение)
Взаимодействие в рабочем альянсе Взаимодействие в рабочем альянсе в СТ
(Harmon et al., 2005)
Регулярно предоставляйте обосно- Объясняйте, как терапевтический альянс
вание терапевтических интервен-
ций.
Сосредоточьтесь на неуловимых
сигналах, которые указывают на то,
что с терапевтическим альянсом
что-то не так.
Позволяйте пациенту обсуждать не-
гативные чувства по поводу терапев-
тического альянса.
или отношения с членами группы могут
приводить к срабатыванию схем и как те-
рапевтические отношения могут исцелять
раны прошлого.
Опоздания, молчание или невыполнение
домашних заданий могут соответствовать
схеме недостаточности самоконтроля, но
также могут быть способом избегания при
схеме покорности. Обсудите это с пациен-
том.
Покажите, что гнев не опасен напрямую
для рабочего альянса, и свяжите его с воз-
можной схемой покинутости/нестабиль-
ности. При необходимости, в качестве мо-
дели для пациента могут быть установле-
ны четкие и понятные границы.
Вместе с пациентом исследуйте его Пациенты со схемами подчинения, само-
тревогу по поводу выражения не- пожертвования, поиска одобрения, поки-
гативных чувств в отношении тера- нутости/нестабильности предпочитают
певтического альянса. избегать конфронтации. Объясните, что
выражение раздражения по отношению к
терапевту - это здорово и необходимо для
равноправного сотрудничества.
Давайте больше положительных от- Пациенты со схемой неуспешности долго
зывов.
Разберитесь с такими вопросами,
как: Что происходит на уровне про-
цесса? Возможно, это случай эмоци-
ональной запутанности?
бывают убеждены, что терапия не увенча-
ется успехом. Обсуждайте успехи, призна-
вайте неудачи и предложите пациенту за-
писывать все положительные изменения.
Какие схемы и режимы терапевта запуска-
ются пациентом?
Обсудите соответствия в диадах те-
рапевт-пациент и терапия-пациент.
Есть ли у пациента и терапевта альянс или
их дезадаптивные схемы взаимно усили-
ваются?
Принимает ли пациент схематерапевтиче-
скую модель терапии?
Глава III. 11. Вклад измерения
357
Таблица 1П.11.1 (окончание)
Взаимодействие в рабочем альянсе Взаимодействие в рабочем альянсе в СТ
_______(Harmon et al., 2005)
Обсудите опыт взаимных терапевти- Какие схемы и режимы (эмоциональная
ческих отношений. депривированность, покинутость/неста-
бильность, неуспешность, режимы Тре-
бовательного или Карающего критика)
активировались, когда терапевт несколько
раз задерживался, вызывая пациента из
комнаты ожидания? Каков был опыт паци-
ента, когда терапевт интересовался опре-
делёнными ситуациями?
Обсудите также, что терапевт чувствует в
таких ситуациях. В чем сходство и разли-
чие между опытом пациента и терапевта в
таких ситуациях?
ключе приглашает его установить контакт, валидируя и принимая его уязвимую
часть. Объясните, что пациент может рассчитывать на помощь и поддержку от
группы, если он позволит другим членам группы ее оказать.
2. Когда нет раздражения и сопротивления, терапевты в группе могут пред-
ложить психообразование относительно гнева в отношениях и его важности. Они
могут предложить членам опробовать проявление гнева в отношении терапевтов
или друг друга.
3. При увеличении случаев неприемлемого поведения (угроза самоповреж-
дения/суицидальных попыток, побега или избегания групповой терапии) терапев-
ты могут установить границы, действуя эмпатически, взамен предложив обрат-
ную связь с поведением пациентов, с которым они сталкиваются, исследуя спосо-
бы решения этих проблем внутри группы.
Мотивация пациента: интервенции
Не все пациенты с личностными проблемами мотивированы выполнять до-
машнее задание на постоянной основе, посещать приемы или признавать суще-
ствующие проблемы (Werkgroep..., 2008, р. 67).
Многие пациенты, такие как Фрэнсис, ждут быстрых результатов от терапии.
Они хотят быстро избавиться от негативных чувств и мыслей. Они считают, что
работать над своими проблемами в течение длительного времени слишком слож-
но, если у них нет стопроцентной гарантии успеха. Другие пациенты, которые
напрямую не получают от терапевта того, что они просят, могут чувствовать эмо-
358
ЧАСТЬ Ш. Методы схематерапии
циональное выгорание или чувство отверженности. Некоторые пациенты могут
чувствовать себя невероятно здоровыми, когда кризис минует и/или когда он?
влюблены. Эти факторы могут привести к снижению мотивации к терапии, а =
некоторых крайних случаях могут привести к ее обрыву. Интервенции, направ-
ленные на повышение мотивации пациентов, описаны в таблице III.11.2.
У Фрэнсис проблемы с учебой. Она периодически принимает наркотики и [>-
гулярно пьет большое количество алкоголя. У нее сложные отношения с родите-
лями, которые считают, что она способна добиться в жизни большего, чем сейма».
Эти разногласия достигли такой степени, что ее выгнали из дома. Фрэнсис часто ь>-
приходит на схематерапевтические сессии или опаздывает на них. Когда терапее:
пытается поднять этот вопрос, она отвечает: «Очень интересно... это важно...
Когда Фрэнсис указывают, что ее поведение вызвано Отстраненным защитником,
она становится эмоциональной. Она настаивает на том, что хотела бы измениться,
но все это занимает так много времени, и ей приходится так усердно работать нг ;
этим (недостаточность самоконтроля). Она чувствует себя очень одинокой (соци
альная отчужденность) и непонятой (эмоциональная депривированность).
Таблица Ш.11.2. Интервенции в мотивировании пациента
Интервенции для мотивации пациен- тов (Harmon et al., 2005) Интервенции для мотивации пациентов в СТ
Открыто задавайте вопросы о проблем- ном поведении. Предлагайте подробнее обсудить такое поведение. Внимание к нему само по себе может привести к осознанию и /или изменениям. Сформулируйте концептуализацию слу- чая вместе с пациентом, через призму которого в его биографии он сможет опи- сать проблемы и отношения со своими схемами и режимами.
Обсудите отрицательные и положи- тельные последствия такого поведе- ния. Обсудите стойкость схем и режимов. Проведите анализ преимуществ и недо- статков относительно изменения схемы.
Проводите психообразование и дайте совет о негативных последствиях в то время, когда пациенты вас слышит. Обсудите с пациентом негативные по- следствия избегания схемы, подкрепле- ния схемы или компенсаторного поведе- ния по отношению к ней. Используйте конкретные примеры из жизни пациента. Опишите изменения, которые были бы возможны, если бы пациент столкнулся с изменениями схем и режимов.
Покажите уверенность в силе паци- ента и его способности меняться. Укажите аспекты режимов Здорового взрослого и Счастливого ребенка, кото- рые проявляются в конкретных ситуаци- ях, описываемых пациентом.
Глава III. 11. Вклад измерения
359
Таблица 11.2 (окончание)
Не давайте готовых решений. Поощ- ряйте амбивалентные чувства паци- ента и сосредоточьтесь на их изуче- нии. Почему пациенту трудно изменить свои схемы/режимы? Страх потери близких? Страх взять на себя ответственность? Поиск новой идентичности? Исследуйте процесс в заинтересованном и безоце- ночном ключе.
Избегайте фокусирования внимания на очевидных проблемах, когда ясно, что пациент и терапевт не сосредото- чиваются на одном и том же проблем- ном поведении. Вероятно, это такое проблемное поведение, которое паци- ент пока не решается признать. С пациентами со схемой дефективности/ стыдливости целесообразно начинать ра- боту с постепенного дружественного об- суждения того, что его беспокоит. Тера- певт может сказать, что он тоже испыты- вает стыд. Это может помочь пациенту.
Мотивация пациентов СТ в рамках групповой терапии
1. Предложите другим членам группы рассказать о своем опыте изменений. Ка-
кие схемы/режимы устойчивы к изменению? Сколько усилий они прилагают
для того, чтобы изменения произошли? Каких улучшений они достигли? Был
ли это быстрый результат, или на это потребовалось время?
2. Стимулируйте группу задавать друг другу вопросы и больше узнавать о пере-
житом опыте друг друга, но при этом не стараться идти к быстрым решени-
ям. Пациенты в группе склонны чувствовать потребность помочь друг другу,
иногда для того, чтобы устранить амбивалентные отношения, возникшие в
группе. Попытки предлагать решения могут привести к еще большему чув-
ству отчуждения между немотивированным пациентом и его мотивирован-
ными коллегами.
3. Сделайте темы, связанные с тревогой и схемой дефективности/стыдливости
объектами групповой терапии. Обмен такими чувствами ведет к большему
пониманию и может стимулировать немотивированного пациента проявить
свою уязвимую часть.
Социальная поддержка: интервенции
У Барри в жизни было несколько друзей. Он всегда чувствовал себя аутсай-
дером. Когда его приглашают на вечеринку, он часто не идет (схема социальной
отчужденности). Он хочет избавиться от мысли, что не вписывается в общество.
После успешного начала терапии (он пытается чаще ходить на вечеринки) он сры-
вается, когда его девушка разрывает отношения, потому что считает его слишком
360
ЧАСТЬ III. Методы схематерапии
скучным. В результате этого срабатывает схема дефективности/стыдливости. С-
уединяется в своем доме и редко выходит. Он теряет надежду адаптироваться. .
каким-либо отношениям, кроме контактов через компьютер или мессенджер.
«Улучшение терапевтического прогресса возможно, когда у пациента появля-
ется больше социальной поддержки, к которой он может прибегнуть (Werkgroep...
2008, р. 47). Потеря социальной поддержки может иметь большое влияние, осо-
бенно на пациента, чья социальная сеть невелика, и который одновременно чув-
ствует потребность в ее расширении, но на самом деле не осмеливается и/или
не может. Потеря близких может привести к тому, что пациент будет отчаяние
цепляться за тех, кто все еще рядом, рискуя тем, что эти люди могут отдалиться.
В некоторых случаях пациент избегает почти всех социальных контактов, как этс
было у Барри. Для терапевтов очень важно в этом случае провести хорошую диа-
гностику. Является ли это случаем (социальной) тревоги? В какой мере это вопрос
социальной некомпетентности, а в какой — структурной социальной беспомощ-
ности? Когда дело не в социальной инвалидности, возможно, стоит подумать о
направлении пациента на групповую схематерапию. Таким образом можно лечить
социальную тревогу, а также другие виды тревоги (например, тревогу отверже-
ния). Пациенты часто находят признание и понимание в группе и учатся (соци-
альным) навыкам друг у друга. Другие эффективные меры социальной поддержки
описаны в таблице III. 11.3.
Таблица Ш.11.3. Интервенции для социальной поддержки
Интервенции для социальной поддержки (Harmon et al., 2005) Интервенции для социальной поддержки в СТ
Рекомендуйте групповую терапию (как дополнение к индивидуальной терапии). Пациентам, у которых схемы социальной отчуж- денности и дефективности/стыдливости ощутимо выражены, может быть полезна групповая схемате- рапия. Стыд уменьшается, когда пациенты осозна- ют, что другие тоже борются с подобными мыслями и чувствами.
Поощряйте пациента уча- ствовать в группе самопо- мощи. Попросите пациента делать домашнее задание или читать и обсуждать книги схематерапии вместе с человеком, на которого можно положиться (с пони- мающим и поддерживающим партнером).
Используйте ролевые игры для развития социальных навыков. Ролевая игра, в которой Здоровый взрослый под- держивает уязвимую сторону пациентов, когда они борются со схемами социальной отчужденности и дефективности/стыдливости. Здоровый взрослый может побудить пациента попробовать мыслить и действовать более позитивно.
Глава III. 11. Вклад измерения
361
Таблица III.11.3 (окончание)
Интервенции для социальной поддержки (Harmon et al., 2005) Интервенции для социальной поддержки в СТ
Пригласите близких людей пациента на сессию. Проведите психообразование о влиянии схем и ре- жимов на отношения и дружбу. Пригласите поддер- живающую фигугу/образ. Спросите пациента ней- трально, без осуждения, какие аспекты отношений он хотел бы улучшить, как близкие могут помочь в этом.
Направьте пациента на БОС-терапию (биологиче- ская обратная связь), если социальная тревога влияет на качество и количество отношений. Применяйте схематерапевтические техники мента- лизации, с помощью которых пациент учится вы- являть тревогу (подумайте о схемах социальной отчужденности, дефективности/стыдливости, эмо- циональной депривированности).
Используйте методы десен- сибилизации. Поведенческие эксперименты, в которых пациент практикует социальные ситуации: вырывается из социальной изоляции, спрашивает, как его воспри- нимают другие. Упражнения с воображением, в ко- торых пациент входит в контакт с другими и стал- кивается со схемами и режимами.
Поощряйте общественную деятельность, командные виды спорта и волонтер- скую работу. Обсудите, как схемы и режимы могут быть задей- ствованы в социальной деятельности. Изучите, ка- ким образом можно изменить дисфункциональный копинговый режим.
Обсудите социальную сеть (круг общения) пациента. Составьте социограмму о прошлом, настоящем и будущем с пациентом. Обсудите, как схемы и режи- мы отражаются на отношениях с людьми в социо- грамме.
Обсудите темы, касающие- ся уверенности в других. Обсудите, страдает ли пациент от схемы недоверия/ ожидания жестокого обращения, и исследуйте, как можно уменьшить это влияние в социальном взаи- модействии.
Поощряйте пациента дру- жить с такими людьми, ко- торые также нуждаются в друзьях. Объясните, что все больше людей страдают от схем, из-за которых они мало контактируют с дру- гими (посторонними). Пациент не только поможет себе, но может помочь другим, вооружившись этим знанием.
362
ЧАСТЬ HI. Методы схематерапии
Интервенции социальной поддержки в групповой схематерапии
1. Предлагайте группе активно спрашивать пациента, что ему нужно для уста-
новления более тесного контакта с членами группы.
2. Стимулируйте членов группы рассказывать о ситуациях, в которых они чув-
ствовали социальную тревогу, и о том, как они справлялись с ней (независимо от
результата) и, если необходимо, о том, чего они добились, нарушив паттерн.
3. Стимулируйте группу к пониманию/признанию того, что у каждого есть
свои способы установления социальных контактов; нет правильных или непра-
вильных. Обсудите, если необходимо, режим Требовательного критика или чув-
ство депривированности, которое возникает, когда кто-то другой реагирует в со-
циальной ситуации иначе, чем пациенты предпочли бы.
Подводные камни и рекомендации
Реализация рутинного мониторинга результатов (РМР) в схематерапии может
быть хорошим инструментом. Однако это не происходит само собой. Внедрение
этой системы без поддержки управления и администрирования не рекомендуется.
И пациенту, и терапевту необходимо прикладывать усилия и вкладывать время в
выполнение РМР. Если эта процедура не срабатывает, она вызывает у пациента
чувство неудачи, эмоциональную изоляцию и избегание по отношению к тера-
певту. Это может оказывать дополнительное давление на терапевтический альянс.
Кроме того, выполнение РМР в схематерапии требует от терапевтов мотива-
ции и самосовершенствования. Не следует полагать, что каждый терапевт имеет
достаточное понимание инструментов и получения необходимой обратной свя-
зи. Кроме того, вряд ли все терапевты понимают преимущества обратной связи.
Некоторые рассматривают это как средство управления, позволяющее контроли-
ровать работу (пациента). Другие считают, что клиническое впечатление важнее,
чем то, что можно измерить. Рекомендуется изучить, как терапевты относятся к
РМР в схематерапии, и проверить, что им нужно, пройти обучение и подготовку
перед началом.
Оценки в середине терапии не всегда положительны. Это может иметь послед-
ствия как для пациента, так и для терапевта. Важно, что, когда терапевту советуют
обсудить результаты теста под наблюдением коллег, он четко осознает влияние
обратной связи на пациента. Желательно задаться вопросом, какие схемы могут
быть задействованы, и обсудить возможное рискованное поведение, особенно с
пациентами, которые, кажется, реагируют здоровым образом, но на самом деле
гиперкомпенсируют или включают Отстраненного защитника. Выдающиеся ре-
зультаты также заслуживают особого внимания и обсуждения с пациентом. Ищет
ли пациент передышку от интервенций по психическому здоровью? Существует
ли шанс рецидива, и если да, то какие ситуации могут привести к возобновлению
Глава III. 11. Вклад измерения
363
схемы? Важно, чтобы терапевт не полагался исключительно на результаты тестов,
а сохранял открытое и критическое отношение и использовал результаты тестов
как метод, а не самоцель.
Будущее
В рамках схематерапии для людей с личностными проблемами еще не прово-
дилось исследований влияния РМР. Научные исследования в основном ограничива-
ются (очень) краткосрочной терапией расстройств Оси I, в частности, с помощью
опросника результатов-45 (00-45, Lambert et al., 1996). То, что основная часть ис-
следований ограничивается расстройствами Оси I, частично объясняется тем, что
большинство инструментов измерения разработано для них, и поэтому они лучше
всего регулируются. Тем временем были проведены валидационные исследования
нидерландских опросников схем и режимов (см. также Главы VI.4 и VI.5). В резуль-
тате этих исследований можно будет определить, когда пациенты достигают значи-
мого клинического улучшения и оказываются ли они в диапазоне режима Здорового
взрослого. (Теоретическую работу о подсчете пациентов, достигших значительного
клинического выздоровления, см. в Lambert et al., 2008.) Систематический сбор дан-
ных о пациентах, проходящих схематерапию, позволяет прогнозировать результаты
терапии с учетом тяжести состояния пациента. Пациенты и медицинские страхов-
щики все чаще требуют достоверного расчета результатов такого лечения.
Чтобы облегчить внедрение рутинного мониторинга результатов в рамках схе-
матерапии, важно, чтобы анкеты, такие как Опросник схем SQ (английская версия
YSQ L2) и Опросник режимов SMI-1 (английская версия SM1 1.1), были встроены
в компьютерное программное обеспечение. Когда терапевты дают обратную связь
пациентам, рекомендуется предоставлять им информацию устно и с помощью ди-
аграмм. Есть свидетельства того, что письменные отзывы, в том числе диаграммы,
усиливают положительный эффект (Harmon et al., 2005). Систематический мони-
торинг прогресса терапии предлагает расширенные возможности разработки ис-
следования, чтобы определить, какие пациенты получают наибольшую пользу от
этого метода терапии, какие имеют риск преждевременного прекращения лечения
и когда можно сделать прогнозы об успешности схематерапии.
Литература
Bateman, A. and Fonagy, Р. (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.
Mentalization-Based Treatment. New York: Oxford University Press.
Beck, A.T., Freeman, A. and Davis, D.D. (2004) Cognitive Therapy of Personality Dis-
orders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
Beurs, E. de (2005) Routine (Outcome Monitoring in het LUMC en Rivierduinen. www.
lumc.nl/3010/algemeen/Routine%20Monitoring.pdf.
364
ЧАСТЬШ. Методы схематерапии
Haas, Е., Hill, R.D., Lambert, MJ. and Morrell, В. (2002) Do early responders t:
psychotherapy maintain treatment gains? Journal of Clinical Psychology, 58(9
1157-1172.
Hannan, C., Lambert, MJ., Harmon, C. et al. (2005) A lab test and algorithms for iden-
tifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61(2 .
155-163.
Hansen, N.B., Lambert, MJ. and Forman, E.V. (2002) The psychotherapy dose-effec
and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science
and Practice, 9, 329-343.
Harmon, C., Hawkins, E.J., Lambert, MJ., Slade, K. and Whipple, J.L. (2005) Improv-
ing outcomes for poorly responding clients: the use of clinical support tools and
feedback to clients. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 175-185.
Hoffart, A., Sexton, H., Nordahl, H.M. and Stiles, T.C. (2005) Connection between
patient and therapist and therapist’s competence in schema-focused therapy of per-
sonality problems. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 249-258.
Lambert, MJ. (2005) Emerging methods for providing clinicians with timely feedback
on treatment effectiveness: an introduction. Journal of Clinical Psychology, 61(2).
141-144.
Lambert, MJ. (2007) Personal communication.
Lambert, MJ., Burlingame, G.M., Umphress, V. et al. (1996) The reliability and validity
of the outcome questionnaire. Clinical Psychology and Psychotherapy, 3, 249-258.
Lambert, MJ., Hansen, N.B. and Bauer, S. (2008) Assessing the clinical significance of
outcome results, in Evidence-based Outcome Research (eds A. Nezu and C. Nezu).
Oxford: Oxford University Press.
Lambert, MJ. and Ogles, B.M. (2004) The efficacy and effectiveness of psychotherapy.
Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5th edi-
tion (ed. MJ. Lambert). New York: Wiley, pp. 139-193.
Lambert, MJ., Whipple, J.L., Smart, D.W. et al. (2001) The effects of providing ther-
apist with feedback on client progress during psychotherapy: Are outcomes en-
hanced? Psychotherapy Research, 11,49-68.
Lambert, MJ., Whipple, J.L., Vermeersch, D.A. et al. (2002) Enhancing psychotherapy
outcomes via providing feedback on client progress: a replication. Clinical Psychol-
ogy and Psychotherapy, 9, 1-103.
Leichsenring, F. and Leibing, E. (2003) The effectiveness of psychodynamic therapy
and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a me-
ta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223-1232.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E. and Amtz, A. (2010) Re-
liability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 38, 437-458.
Martin, D.J., Garske, J.P. and Davis, M.K. (2000) Relation of the therapeutic alliance
with outcome and other variables: a meta-analytical review. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 68, 438-450.
Глава Ш.11. Вклад измерения
365
\orcross, J.C. (2003) Empirically supported therapy relationships, in Psychotherapy
Relationships That Work (ed. J.C. Norcross). New York: Oxford University Press,
pp. 3-16.
Drlinsky, D.E., Ronnestad, M.H. and Willutzki, U. (2004) Fifty years of psychotherapy
process-outcome research: continuity and change. Bergin and Garfield’s Handbook
of Psychotherapy and Behavioral Change, 5th edition (ed. M.J. Lambert). New
York: Wiley, pp. 307-390.
Percevic, R., Lambert, M.J. and Kordy, H. (2006) What is the predictive value of re-
sponses to psychotherapy for its future course? Empirical explorations and conse-
quences for outcome monitoring. Psychotherapy Research, 16(3), 364-373.
Perry, J.C., Banon, E. and lanni, F. (1999) Effectiveness of psychotherapy for personal-
ity disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K. and Arntz, A. (2007) The
therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psycho-
therapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 75,104-115.
Sterk, F. and Rijkeboer, M.M. (1997) Schema-Vragenlijst. Utrecht: Ambulatorium Uni-
versiteit Utrecht.
Strauss, J.L., Hayes, A.M., Johnson, S.L. et al. (2006) Early alliance, alliance ruptures,
and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant
and obsessive-compulsive personality disorders. Journal ofConsulting and Clinical
Psychology, 74, 337-345.
Trimbos (2003). Nieuwe «Thermometers» voor cli’entwaardering GGZ. www.trimbos.
nl/ default4103.html.
Waddington, L. (2002) The therapy relationship in cognitive therapy: a review. Be-
havioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 179-191.
Werkgroep richtlijn persoonlijkheidsstoomissen (conceptversie January2008) Multi-
disciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoomissen: Richtlijn voor de diagnostiek en
behandeling van vol- wassen pati’enten met een persoonlijkheidsstoornis. Uitgever:
Trimbos-Instituut, Utrecht.
Young, J., Arntz, A., Atkinson, T. et al. (2008) Schema Mode Inventory Version 1.1.
Cognitive Therapy Center of New York.
Young, J. and Brown, G. (2003) Young Schema Questionnaire: Long Form. Cognitive
Therapy Center of New York.
Young, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
ЧАСТЬ IV
ПРИМЕНЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ
ДЛЯ РАЗНЫХ КАТЕГОРИЙ
ПАЦИЕНТОВ
Глава IV. 1
СХЕМАТЕРАПИЯ ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ
ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМ РАССТРОЙСТВОМ
ЛИЧНОСТИ: ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ
Неле Рейс, Гитта Якоб, Джоан Фаррелл
Предпосылки
Схематерапия (СТ) - комплексный подход к лечению пограничного расстрой-
ства личности (ПРЛ) с нарастающим объемом научных исследований среди ам-
булаторных пациентов в индивидуальном и групповом формате. Индивидуальная
СТ продемонстрировала эффективность в широком спектре: в отношении лече-
ния психопатологии ПРЛ, а также психосоциальных показателей, таких как каче-
ство жизни и рентабельности с точки зрения экономических затрат (Giesen-Bloo
et al., 2006; Asselt et al., 2008). Групповая схематерапия (ГСТ), разработанная Шоу
и Фаррелл (Shaw, Farrell, 1990, 1994), была протестирована в одном рандомизиро-
ванном контролируемом исследовании (РКИ) (Farrell et al., 2009). Масштабность
данного исследования позволяет предположить, что СТ может быть еще более
эффективна, если проводится в групповом формате. В условиях стационара при-
менялась комбинация индивидуальной и групповой СТ (Reiss et al., в печати). В
этой главе мы описываем случай Лары, которая принимала участие в стационар-
ной программе для пациентов с ПРЛ.
370 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Описание случая: история болезни пациента
и описание проблемы
Лара, 26 лет, первичный диагноз - ПРЛ, с 22 лет неоднократно проходила ле-
чение в психиатрическом стационаре. Несмотря на то, что большинство ее го-
спитализаций были достаточно непродолжительными, они были частыми из-за
острого критического состояния. На момент поступления Лара не работала более
двух лет, хотя она окончила курсы сестринского дела в неотложной помощи и про-
работала по специальности непродолжительное время.
Лару воспитывала мать, которая развелась с отцом, когда Ларе было два года.
Ее мать сказала, что отец ушел из семьи и не хочет поддерживать общение с Ла-
рой. Когда ей было шесть лет, ее отец подал в суд за право видеться с дочерью.
В это же время он переехал в другой город, поэтому Лара могла видеться с ним
только на каникулах. Несмотря на сложные отношения с матерью и ее препятство-
ванию встречам с отцом, их отношения с папой были достаточно стабильными,
и она с нетерпением ждала каникул, которые могла провести с ним. Мать Лары
продолжала говорить ей, что отец не хотел ее рождения, что очень ранило Лару.
Мать злоупотребляла алкоголем с самого рождения Лары и часто подвергала ее
физическому насилию в состоянии алкогольного опьянения. Лара вспоминала,
что мать часто говорила, что она похожа на своего отца. В состоянии алкогольно-
го опьянения мать неоднократно оскорбляла Лару и называла ее причиной своих
страданий. Когда мать не могла выполнять обычные взрослые обязанности из-за
похмелья, Лара пыталась взять на себя ее роль. В очень раннем возрасте Лара де-
лала работу по дому и даже звонила начальнику матери, когда из-за интоксикации
она не могла выйти на работу.
В школе Лара всегда была изгоем, у нее не было друзей, ей было трудно об-
щаться и не разрешалось приводить домой одноклассников. Она хорошо училась,
но ей не нравилась школа, потому что над ней часто издевались. Мать говорила,
что это ее собственная вина, и она должна научиться защищаться. Лара вспомина-
ет, что всегда хотела, чтобы мать помогла ей, но та никогда этого не делала.
В романтических отношениях Лару часто привлекали партнеры, которые не
удовлетворяли ее потребность в стабильности и взаимоуважении. Лара чувство-
вала, что только она ответственна за налаживание отношений. В начале новых
отношений она всегда была слишком увлечена, пытаясь быть «идеальной» де-
вушкой. Лара чувствовала постоянное давление, которое заставляло ее соответ-
ствовать идеальным стандартам. Через некоторое время, когда отношения стано-
вились частью повседневной жизни, Лара чувствовала себя обремененной боль-
шим объемом работы, который она взвалила на себя, и злилась, когда ее партнер
уходил на встречи с друзьями, оставляя ее дома. Она начинала ревновать своего
партнера, и стала проверять его сообщения, электронные письма и профиль в
Фейсбуке. В споре со своими партнерами она словесно и даже физически напа-
дала на них, угрожала покончить жизнь самоубийством. Во время терапии Лара
Глава IV. 1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным... 371
часто говорила о контрасте между матерями своих парней, которые обожали ее
sa ответственность и то, как усердно она старалась для отношений, и ее парнями,
которым приходилось иметь дело с ее агрессивным и суицидальным поведением,
э котором никто больше не знал.
Ларе предложили терапию в 15 лет, когда одна из учителей заметила ее психо-
логические трудности. Однако она всегда бросала после нескольких сессий. Лара
сказала, что не может доверять психотерапевтам или кому-то кроме ее ближай-
ших родственников, поэтому не видит смысла в терапии. В последний учебный
месяц в колледже Лара наглоталась таблеток с алкоголем; она сделала это, чтобы
«больше не чувствовать боли», когда ее отношения с парнем закончились. Она со-
общила, что думает о смерти каждый день. Когда ее положили в больницу после
запоя, Лара узнала, что была беременна и у нее случился выкидыш. В тот период
она стала посещать стационарную программу для пациентов в кризисном состо-
янии. Вскоре после этого она окончила колледж, но смогла проработать лишь не-
сколько недель до следующего острого состояния, где потребовалась очередная
госпитализация. Лара госпитализировалась большую часть года в течение двух
лет, прежде чем начала программу по схематерапии. Эти госпитализации вклю-
чали стационарную программу диалектико-поведенческой терапии, которую она
назвала полезной для улучшения навыков регуляции эмоций. Тем не менее она
сообщила, что после выписки чувствовала себя настолько покинутой, что у нее
сразу же возникли суицидальные мысли, и ее повторно госпитализировали.
Когда Лара пришла на программу стационарной схематерапии, она сообщила,
что часто самоповреждалась лезвием бритвы, когда злилась на парня или ненави-
дела себя. Они описала хронические мысли о самоубийстве, которые возникали
из-за чувства беспомощности и неспособности жить в соответствии с собствен-
ными стандартами. Ее прежние отношения были поставлены на карту, потому что
она угрожала самоубийством после ссоры с парнем, забравшись на крышу сосед-
него здания. Он ее спас. Лара говорила об этой попытке самоубийства без всяких
эмоций, хотя неоднократно заявляла о своей безнадежности.
Схематерапевтическая концептуализация случая
и курс психотерапевтического лечения
Курс схематерапии для стационарных пациентов с ПРЛ представляет собой
12-недельную структурированную программу с комбинацией индивидуальных
и групповых сессий. Пациенты посещают групповые занятия, которые длятся
2 часа ежедневно, в соответствии с протоколом, описанным в (Young et al., 2003).
В конечном счете основные цели лечения заключаются в том, чтобы помочь па-
циентам изменить дисфункциональные модели поведения и удовлетворять их
основные потребности адаптивным образом и вне терапевтической группы. Опи-
санное в этой главе лечение Лары иллюстрирует прогресс этой работы в ходе ста-
ционарного лечения.
372 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
В начале лечения пациенты заполняют несколько опросников, в том числе
Опросник режимов (SMI; Lobbestael et al., 2010; Reiss et al., в печати). В течение
первых четырех недель лечения в ходе индивидуальной терапии разрабатывается
концептуализация случая, которая в дальнейшем представляется терапевтической
команде (рисунок IV. 1.1). Концептуализация используется для того, чтобы направ-
лять психотерапевтическую работу на уменьшение дисфункциональных режимов
пациента и на усиление функциональных режимов.
Такое сложное заболевание, как ПРЛ, невозможно вылечить за 12 недель. Ос-
новная цель стационарного лечения — помочь пациентам перейти на амбулатор-
ное лечение и продолжить его вне клиники. В случае с Ларой она описала труд-
ности с доверием к другим людям, даже психотерапевтам, которые мешали ей
установить рабочие терапевтические отношения.
В начале лечения Лара посещала группу психообразования по схематерапии,
где узнала о схемах, режимах и целях СТ в отношении изменения режимов. На
начальных индивидуальных сессиях СТ стало ясно, что сильный режим Отстра-
ненного защитника не позволял ей получать помощь, в которой она нуждалась в
стационарных условиях или в повседневной жизни.
Работа с режимом Отстраненного защитника
На групповых занятиях Лара узнала о функциях Отстраненного защитника,
который появился еще в детском возрасте. Лара поняла, что научилась отстранять-
ся от своих чувств, когда мать пила и физически и эмоционально оскорбляла ее.
Маленькая уязвимая
и подвергнутая насилию Лара
- Страх и грусть
- Безнадежность ,
Маленькая сердитая Лара
- идти и ревность в близких
отношениях
физическое и вербальное
насилие партнеров
Караюшпй режим чаи-ри ,
' история инвалидадми и насилия. \
- ненависть к себе - сдмо1юирсжления '
попытки самоубийства
у Режим Требовательное критика >
X. - «это твоя ответственность» /'
х. Перфекционизм
Отстраненный защитник:
- не доверять людям
- нс рассказывать людям,
что я на самом деле
чувствую
- змоцнональная
отстраненность
- употребление алкоголя
и наркотиков
Рис. IV. 1.1. Концептуализация случая Лары
Глава IV. 1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным... 373
На группе они обсудили плюсы и минусы использования режима Отстраненного
защитника в настоящее время. В ходе экспериенциального упражнения Лара узна-
ла, что из-за сильного режима Отстраненного защитника она не может физически
приближаться к другим членам группы, которые ей действительно нравятся. В
индивидуальных сеансах использовалась работа со стульями для эмпатической
конфронтации с Отстраненным защитником. Лара обнаружила, что в ее жизни
были люди (например, один близкий друг), с которыми она хотела быть рядом, и
которым, по ее мнению, она могла доверять. Ее индивидуальный терапевт работал
над установлением с ней терапевтических отношений, в которых она могла бы
чувствовать себя в безопасности и понимать, что ее потребности важны. Напри-
мер, он посетил палату Лары, чтобы проверить ее и попрощаться перед выпиской.
В работе с осознанием режима Лара смогла использовать ежедневный монито-
ринг, чтобы лучше осознавать триггеры Отстраненного защитника, а в групповой
работе она изучила определенные навыки, которые помогли ей выйти из этого
дисфункционального режима (например, фокусирование на своих потребностях
и попытка удовлетворить их).
В течение нескольких недель Лара стала замечать, когда она переключалась
в режим Отстраненного защитника, и иногда могла применить навыки, чтобы
выйти из него и использовать более адаптивное поведение. В индивидуальной
и групповой терапии Лара смогла больше раскрыться и выражать свои чувства
и потребности. Поскольку Лара стала реже находиться в режиме Отстраненного
защитника, ее дисфункциональные режимы Критика и Ребенка стали активиро-
ваться чаще.
Дисфункциональные родительские режимы
Требовательный критик. Режим Требовательного критика срабатывал у Лары
во многих ситуациях и часто воспринимался окружающими как режим Здорового
взрослого. В режиме Требовательного критика Лара пыталась выполнять одно-
временно множество задач, и какое-то время это помогало ей добиваться успеха.
Однако затем она чувствовала себя истощенной и подавленной, что часто приво-
дило к самоповреждающему поведению. Обсуждая с другими участниками груп-
пы разницу между режимами Требовательного критика и Здорового взрослого,
Лара поделилась, что в ее мыслях преобладали фразы «ты должна», «нельзя», «это
твоя ответственность». Одна из пациенток сказала, что в этом режиме она посто-
янно испытывает давление. Лара понимала ее состояние и проявляла сочувствие.
В группе пациенты решили поработать с режимом Требовательного критика. Они
также выяснили, что за невыполнением норм Требовательного критика следует
активация Карающего и как следствие - возникновение суицидальных мыслей. В
процессе групповой работы Лара научилась распознавать то, что она чувствовала
в режиме Требовательного критика и Здорового взрослого. Она также узнала, что
понимание четких требований в определенных ситуациях помогало ей переклю-
374 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
чаться в режим Здорового взрослого. Тогда она могла выполнять эти требования
в удобном для себя темпе. В групповой работе пациенты могут развивать навы-
ки, которые помогут им выходить из режима Требовательного критика, например,
спрашивать у коллег, достижима ли данная цель. В индивидуальной работе тера-
певт помог Ларе разработать план на неделю, который учитывал как ее собствен-
ные потребности, так и ее обязанности. Через некоторое время Лара решила, что
получение обратной связи и поддержки от окружающих помогает ей справляться
с режимом Требовательного критика. В группе Лара сознательно работала над на-
выками межличностного общения. Во время прохождения групповых занятий ей
даже удалось обсудить некоторые из своих потребностей во взаимоотношениях с
приятелями из отделения. Иногда Лара ловила себя на том, что переключается в
режим Требовательного критика и сталкивается со своими нереалистичными/за-
вышенными стандартами, когда ее просят выполнить рутинные дела в отделении.
Иногда ей удавалось попросить помощи у медсестер, но в режиме Требовательно-
го критика она слышала искаженные сообщения, такие как: «Ты должна сделать
это сама» или «Ты слишком глупа, чтобы делать даже самые простые вещи само-
стоятельно». В индивидуальных сессиях СТ Лара узнала: когда она чувствовала
потребность в поддержке, но не могла выразить ее должным образом, она пере-
ключалась из режима Требовательного критика в режим Сердитого ребенка. В
режиме Сердитого ребенка она проявляла агрессию по отношению к другим, что
отталкивало окружающих.
Работа с режимами Требовательного критика и Сердитого ребенка была одной
из самых сложных для Лары во время прохождения в стационаре групповой схе-
матерапии. В амбулаторных условиях Лара продолжила работу над режимом Тре-
бовательного критика, поскольку он неоднократно запускался в групповой работе.
Режим Карающего критика. После того, как Лара преодолела режим Отстра-
ненного защитника в нескольких ситуациях, ее хронические суицидальные мысли
стали более явными. Она стала говорить о чувстве никчемности и том, что ощу-
щает себя обузой для других. Несмотря на то, что теперь Лара могла идентифи-
цировать мысли как собственные, она часто стала узнавать голос своей матери,
когда находилась в режиме Карающего критика. Лара выписала на ткань эти по-
слания: «Никто тебя не хотел», «Никто не скучал бы по тебе, если бы ты умерла»,
«Ты не заслуживаешь лучшего!», - звучавшие эхом в ее голове на протяжении
многих лет. Лара была удивлена, узнав, что другие тоже слышали подобные со-
общения. Хотя ей было легко посчитать сообщения Карающего критика других
пациентов абсурдными, ей было трудно поверить в то, что то же самое применимо
и к ее посланиям. В индивидуальной работе упражнения в воображении помогли
Ларе найти взаимосвязь между матерью и ее собственным режимом Карающего
критика. В работе с воображением терапевт вмешался и спас маленькую Лару
от насилия пьяной матери и отвел ее в дом отца, где Лара чувствовала себя в
безопасности. В индивидуальных сессиях и групповой работе Лара работала над
распознаванием ранних признаков режима Карающего критика и над тем, как с
ним бороться. Вместе с терапевтом они делали флеш-карточки и аудиозаписи, на
Глава IV. 1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным... 375
которых она могла слушать хорошие родительские послания голосом терапевта. С
помощью работы со стульями и ролевых игр в группе Лара сама начала бороться
с режимом Карающего критика.
Работа с режимом Карающего критика во время стационарного лечения была
проблематичной. У Лары было несколько эпизодов, в которых ее режим Караю-
щего критика становился настолько сильным, что она травмировалась. Ей было
трудно бороться, особенно в ситуациях, когда она чувствовала, что не может ни к
кому обратиться за помощью. По окончании стационарного лечения Лара сказала
своему терапевту, что ее режим Карающего критика все еще возникал, но были
ситуации, когда он затихал. Она надеялась, что в будущем эти моменты станут
более частыми.
Дезадаптивные детские режимы
Режим Уязвимого ребенка. В то же время, когда режим Карающего критика
стал более очевидным из-за суицидальных мыслей, появился режим Уязвимого
ребенка. Лара поняла: из-за того, что она долго жила в режиме Отстраненного за-
щитника, ее жизнь стала одинокой, ей было трудно общаться с окружающими или
делиться с ними своими чувствами. Когда Лара находилась в режиме Уязвимого
ребенка, она закрывалась в комнате, пряталась под одеялом и плакала. В начале
лечения Лара заявила, что «ненавидит» свой режим Уязвимого ребенка. Она ска-
зала: «Я считаю, что это бесполезно. Бесполезно плакать и считать, что кто-то
будет рядом, потому что рядом никого не будет. И это будет бремя для других».
В группе Лара узнала о здоровых потребностях детей и о том, как активируется
режим Уязвимого ребенка, если эти потребности не удовлетворяются. С други-
ми участниками в схематерапевтической группе навыков она обсуждала, когда ее
Уязвимый ребенок чувствовал себя в безопасности, с помощью каких предметов
она успокаивалась, и как она могла удовлетворить потребности этого режима. В
индивидуальной схематерапии Лара научилась заботиться о нем. Упражнения в
воображении были первым шагом к самосостраданию и заботы о себе. В группе
распознавания режимов Лара узнала, что это помогло ей осознать потребности
режима Уязвимого ребенка. Несмотря на то, что она не могла удовлетворить их
сразу, это удерживало ее от накопления большого количества неудовлетворенных
потребностей, что заставляло ее чувствовать себя несчастной. Во время лечения
Лара старалась удовлетворить потребности своего Уязвимого ребенка. К сожа-
лению, в конце стационарного лечения режим Карающего критика часто мешал
Ларе, из-за чего она чувствовала себя плохо. Что действительно изменилось в ре-
зультате лечения, так это то, что Лара знала, что именно режим Карающего кри-
тика заставлял ее чувствовать, что она не заслуживает удовлетворения своих по-
требностей. Несмотря на то, что это было сделать довольно трудно, она больше
не хотела слушать его. По окончании стационарного лечения она позволила себе
заниматься любимой деятельностью и делать то, от чего она чувствовала себя
376 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
хорошо. В своем ежедневном плане она освободила час времени, в течение кото-
рого могла заниматься только тем, что соответствовало ее текущим потребностям.
Она также узнала, что ее Уязвимый ребенок любит, когда его обнимают друзья и
другие пациенты, когда она чувствует себя одинокой. В конце лечения, когда она
боялась остаться одна, дружеские объятия были достаточно мощным успокаива-
ющим навыком для ее Уязвимого ребенка.
Режим Сердитого ребенка. Поскольку режим Сердитого ребенка нечасто
встречается в наших стационарных группах, во время лечения Лара не работала
над ним. Лара сообщила, что совершала попытки самоубийства в режиме Сер-
дитого ребенка, когда хотела, чтобы другие увидели, как сильно она страдает. В
индивидуальной СТ проводился анализ этих ситуаций, чтобы Лара могла понять
цепочку событий, которые привели к попыткам самоубийства. В СТ групповые
упражнения проводятся, чтобы участники могли узнать о границах и о том, как их
защищать социально приемлемыми способами. В группе взаимодействия режи-
мов Лара научилась вербализировать чувство, когда она чем-то расстроена, не за-
девая других участников. С помощью телесной терапии и некоторых упражнений,
таких как перетягивание каната, Лара работала над физическим переживанием
гнева и обнаружила, что его можно испытывать безопасно, не причиняя вреда
себе или окружающим. По окончании стационарного лечения Лара сообщила, что
ей все еще трудно справиться с режимом Сердитого ребенка, особенно при вза-
имодействии со своим молодым человеком. Когда ей удалось получить доступ к
основной потребности Сердитого ребенка, она смогла выразить ее и управлять
этим режимом социально приемлемым способом.
Адаптивные режимы
Во время стационарного лечения проводится работа по ознакомлению пациен-
тов с двумя адаптивными режимами: Счастливого ребенка и Здорового взрослого.
Режим Счастливого ребенка. У большинства пациентов с ПРЛ не было счаст-
ливого детства, в котором они могли бы участвовать в спонтанной активности
типа игр с друзьями. Таким образом, для них в процессе лечения критическим
опытом будет получение удовольствия от игровой деятельности как в одиночку,
так и с приятелями. Стационар может стать хорошим местом, где можно научить-
ся играть. На уроках искусства Лара открыла свой талант в рисовании мультфиль-
мов. Ей и другим пациентам понравились созданные ею мультфильмы, основан-
ные на событиях, происходивших в течение ее дня. Лара и ее приятели обнару-
жили, что просмотр «девчачьих» фильмов и поедание пиццы в постели по ночам
- это способы подпитывать Счастливого ребенка. Режим Счастливого ребенка и
возможность испытать радость позволили Ларе узнать о себе и изучить, что ей
нравится и не нравится. Включение игровых активностей, времени, проведенного
с друзьями, и предоставление места для режима Счастливого ребенка стало важ-
ным шагом для Лары на пути к более сбалансированной жизни.
Глава IV. 1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным... 377
Режим Здорового взрослого. Когда в группе СТ обсуждался режим Караю-
щего критика, и многие участники решили, что хотят бороться с ним, Лара пере-
шла в режим Отстраненного защитника. Ей было трудно говорить, и только к
концу занятия она смогла выразить, что ей было страшно, и она не могла об этом
говорить. В индивидуальной работе Ларе полностью удалось преодолеть режим
Отстраненного защитника, сказав: «Я не знаю, что останется от меня, если мой
режим Карающего критика исчезнет. Может, там больше ничего нет, может, я
просто буду пустой. Это меня пугает». Именно тогда Лара и ее терапевт начали
более подробно говорить о режиме Здорового взрослого. Лара почувствовала,
что его у нее нет. Поэтому Лара и ее терапевт записали части режима Здорового
взрослого на флипчарте. Лара обнаружила, что у нее уже есть некоторые части,
которые формируют личность Здорового взрослого, и она также смогла обозна-
чить аспекты, которых у нее еще не было. Она также смогла определить такие
режимы, как Карающий критик или Отстраненный защитник, которые меша-
ли формированию режима Здорового взрослого. Одна часть режима Здорового
взрослого, которую она находила особенно трудной, заключалась в том, чтобы
иметь устойчивое чувство собственного достоинства. Поскольку режим Кара-
ющего критика разрушал любую положительную обратную связь, заставляя ее
почувствовать, что она этого не заслуживает, Ларе приходилось работать, не об-
ращая на него внимания. Она часто говорила, что для нее это было действи-
тельно сложно, потому что режим Карающего критика становился все громче и
громче с начала СТ, а затем, наконец, очень медленно становился тише и тише.
Первой целью Лара поставила получение положительных отзывов о своей рабо-
те (в частности, о ее мультфильмах). Она начала работать над вещами, которые
были для нее самыми сложными и в которых она допускала ошибки. В это вре-
мя режимы Требовательного и Карающего критика начали усиливаться. Ларе
было довольно трудно признавать ошибки и при этом получать положительные
отзывы. В конце лечения Лара почувствовала, что ее Здоровый взрослый до-
статочно силен в трудовой деятельности и попросила своего законного опекуна
помочь ей с поиском работы. Она не хотела снова работать медицинской се-
строй, потому что считала, что постоянные требования на работе активируют
Требовательного критика, и что она не сможет оставаться там продолжительное
время. Бригаде специалистов, принимавших участие в ее лечении, это казалось
разумным решением, и они его поддержали. Для того чтобы работать над фор-
мированием личных качеств Здорового взрослого в группе схематерапии, участ-
ники писали друг другу положительные отзывы на маленьких карточках. Лара
выбрала подходящие ей карточки, которые она могла принять. Группа обсудила
различные характеристики, которыми обладают люди (например, толерантный,
забавный, суетливый), и каждый член группы отметил на шкале у себя уровень
выраженности каждой характеристики. Лара нашла исследование своих качеств
Здорового взрослого полезным: оно помогло ей лучше узнать себя.
378 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
После завершения стационарного лечения
После выписки из стационара Ларе не удалось найти психотерапевта амбула-
торно. Она звонила медсестрам отделения или психотерапевту в стационаре, ког-
да чувствовала, что ей нужна помощь, или у нее возникало кризисное состояние.
Она звонила раз в месяц примерно в течение года, пока не нашла психотерапевта.
Лара была госпитализирована в критическом состоянии на несколько дней за этот
период, однако это не становилось для нее очередной травмой, и она не пыталась
покончить жизнь самоубийством.
Что касается работы, Ларе пришлось пройти тестирование и какое-то время
ожидать результатов, но примерно через 6 месяцев ей удалось попасть на ста-
жировку. Год спустя она позвонила в отделение, чтобы поделиться успехами на
новой работе: это была частичная занятость, она нравилась Ларе. Она сказала, что
все еще не находится в стабильном состоянии и продолжает проходить амбула-
торное лечение, однако у нее складывается впечатление, что жизнь улучшается. В
городе, в который она переехала по работе, ей нужно было найти психотерапевта,
однако в этот момент она чувствовала достаточно поддержки, чтобы справиться
самостоятельно.
Заключение
Во время стационарного лечения Лара работала над уменьшением режима От-
страненного защитника и боролась с режимом Карающего критика. Испытывая
безопасность и стабильность в терапевтических отношениях с индивидуальным
и групповыми терапевтами и медперсоналом, а также находясь в среде, в кото-
рой она могла выстраивать поддерживающие отношения с другими пациента-
ми с ПРЛ, Лара активизировала и укрепила свои режимы Здорового взрослого и
Счастливого ребенка, дав при этом возможность присутствия своему Уязвимому
ребенку и научившись заботиться о нем. Сочетание индивидуальной и группо-
вой схематерапии предполагает как отношения с терапевтом, в которых может
быть место для ограниченного родительства, так и здоровое семейное окружение,
включая «замещающих сиблингов» в группах, где конфликты между участниками
могут возникать и разрешаться безопасно для всех, чтобы никто не был исключен.
С клинической точки зрения сочетание индивидуального и группового формата в
рамках схематерапии кажется полезным для таких пациентов с тяжелым ПРЛ, как
Лара, однако требуются более обширные исследования на эту тему.
Глава IV1. Схематерапия для стационарных пациентов с пограничным... 379
Литература
Asselt, A.D. van, Dirksen, C.D., Arntz, A. et al. (2008) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy vs.
transference- focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192(6), 450-457.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1990) Emotional awareness training for borderline person-
ality disorder patients: a treatment manual. Unpublished manuscript for NIH ROS,
Indiana University School of Medicine, Indianapolis.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to ef-
fective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive
and Behavioral Practice, 1, 71-91.
Farrell, J.M., Shaw, I.A. and Webber, M.A. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized con-
trolled trial. Journal of Behavior Therapy and Exerimental Psychiatry, 40, 317-328.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference- focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-659.
Lobbestael, J., van Vreeswijck, M., Spinhoven, P., Schouten, E., & Arntz, A. (2010).
Reliability and validity of the short schema mode inventory (SMI). Behavioral and
Cognitive Psychotherapy, 38, 437-458.
Reiss, N., Dominiak, P., Harris, D., Knomschild, C., Schouten, E. & Jacob, G.A. (in
press). Reliability and validity of the German version of the schema mode inventory.
European Journal of Psychological Assessment. doi:10.1027/1015-5759/a000110
Reiss, N., Lieb, K., Arntz, A., Shaw, I.A. and Farrell, J.M. (submitted) Responding to
the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three pilot studies of
inpatient schema therapy.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава IV.2
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СХЕМАТЕРАПИЯ
Практический опыт со взрослыми
Пьем ван ден Кибум, Дан Йонкер
Индивидуальная схематерапия - это наиболее распространенный терапевти-
ческий подход в СТ. Она развивалась постепенно. Лечение пациентов со слож-
ными личностными проблемами нелегко описать поэтапно. В течение жизни эти
пациенты чаще, чем обычно, сталкиваются со стрессовыми ситуациями, и это
требует внимания в индивидуальной терапии. Пациенты могут сталкиваться с
проблемами в отношениях, учебе и работе, а также в управлении личными финан-
сами. Иногда угроза настолько велика, что влечет за собой кризис. Терапевт в про-
цессе индивидуальной работы должен конфронтировать с проблемами пациента
и в то же время сосредоточиться на них, не теряя схематерапевтического взгляда.
Индивидуальная СТ обсуждается в литературе (Young, Pijnaker, 1999; Arntz,
Bogels, 2000; Schacht, Peeters, 2000; Van Genderen, Arntz, 2005; Young et al., 2003,
2005). Для пограничного и нарциссического расстройств личности разработана
концепция схема-режимов. У этих пациентов одновременно могут активизиро-
ваться несколько схем при резком переключении копингов. Считается, что кон-
цепция режимов работает лучше с этой группой. Для других расстройств лич-
ности была разработана аналогичная концепция схема-режимов (Bernstein et al.,
2007; Lobbestael et al., 2008).
Эффективность индивидуальной СТ для пациентов с ПРЛ впервые была из-
учена в рандомизированном контролируемом исследовании (РКП) (Giesen-Bloo
et al., 2006). После этого исследования было проведено несколько экспериментов
по реализации индивидуальной СТ для пациентов с ПРЛ, проходивших лечение
в восьми нидерландских психиатрических учреждениях (Nadort et al., в печати).
Также проводятся исследования индивидуальной СТ в отношении других рас-
стройств личности (Bamelis et al., 2006-1010).
Ожидается, что благодаря этим исследованиям в ближайшем будущем схема-
терапия будет меняться и развиваться. В этой главе описывается индивидуальная
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия
381
терапия с амбулаторными пациентами. Хотя не всегда возможно описать всю тера-
пию, ее можно разделить на этапы (Arntz, Bogels, 2000; van Genderen, Arntz, 2005,
Nissen, Poppinger, 2008). Они обобщаются и анализируются, также внимание уде-
ляется потенциальным трудностям, которые могут помешать лечению.
На практике
Джейн, 35-летняя женщина, диагностировано ПРЛ. С детства проходила ста-
ционарное и амбулаторное лечение. Сейчас она проходит терапию после попытки
самоубийства, в которой, похоже, сыграли роль серьезные проблемы в отноше-
ниях. Ее детство характеризовалось эмоциональной депривированностью, мать
отказалась от нее в возрасте 12 лет, ее пребывание в приемных семьях сопро-
вождалось жестоким обращением. Она довольно цинично относится к лечению:
♦ Вероятно, терапия снова не поможет».
Мейзи, 27 лет, часто лежит в постели по нескольку дней и обращается за амбу-
латорным лечением из-за депрессии, проблем с учебой и вспышек гнева, особен-
но в отношениях. Она все еще много контактирует с родителями, которым иногда
звонит посреди ночи, потому что не знает, что делать. Иногда они приходят к ней,
чтобы ее успокоить, но тоже не знают, что с ней делать. При обследовании диа-
гностируется ПРЛ, и она соглашается с предложенной СТ.
СТ соответствует рекомендациям Нидерландского рабочего совета по рас-
стройствам личности, концептуальная версия (Werkgroep..., 2008):
Амбулаторные индивидуальные психотерапевтические методы лечения рас-
стройств личности обладают доказанной эффективностью, но используются в
основном для лечения ПРЛ, зависимого, избегающего и неуточненного расстройств
личности. В зависимости от стадии лечения и возможностей пациента вначале
обычно больше внимания уделяется поддерживающим воздействиям и уже позже
- пониманию. Мотивационные техники и диагностические вмешательства имеют
большое значение на этом этапе (до лечения), особенно потому, что пациенты с
расстройствами личности вначале не проявляют собственной мотивации.
Подход
Индивидуальную СТ можно разделить на шесть фаз:
1. Диагностика.
2. Создание терапевтического альянса.
382 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
3. Симптоматика.
4. Оспаривание дисфункциональных убеждений/мыслей.
5. Изменение схемы.
6. Окончание лечения.
На практике эти фазы редко четко определяются и разделяются. Создание те-
рапевтического альянса начинается на этапе диагностики. Симптоматика играет
важную роль на всех этапах. На финальных этапах на короткое время могут вновь
возникнуть симптомы, проявлявшиеся ранее, из-за страха приближающегося рас-
ставания/окончания терапии. Тем не менее терапию можно условно разделить на
логически определенные пункты.
Диагностика
Во время приема и оценки в СТ используются мотивационные техники и
опросники схем. В начале лечения следует осознавать, что:
• Схематерапия - долгосрочное лечение. Это должно учитываться учреждени-
ями здравоохранения.
• Важно иметь одного терапевта.
• В случае кризиса или серьезного самоповреждающего поведения можно
пройти оценку для дополнительного лечения, например тренинг ДПТ (DBT),
системный тренинг для эмоциональной предсказуемости и решения проблем
(STEPP) или модуль терапии осложненного горевания (CGT) (Slee, 2008).
В соответствии с рекомендациями Нидерландского рабочего совета по рас-
стройствам личности (концептуальная версия, 2008 г.) пациенты и их близкие
информируются о том, что важно, чтобы с самого начала диагностики/оценки,
которая часто начинается с кризиса, они относились в процессу серьезно, и что к
пациенту относятся с уважением.
Джейн была очень сдержанной в первые месяцы терапии и всегда злилась на
терапевта из-за чего-то (например, если он опаздывал на несколько минут, не слу-
шал внимательно или не объяснял что-то внятно). Она сердилась, пока терапевт не
поговорил с ней о ее гневе и не назвал его Отстраненным (Гневным) защитником
(Young et al., 2005, р. 44, 2003), который оберегал ее от вступления в отношения, в
которых ее могли бы обидеть или ранить. Постепенно она осмелилась отпустить
Отстраненного защитника. Важным вкладом в это было то, что она согласилась на
сессию со своими сыновьями, и им терапевт понравился, они одобрили лечение
матери.
Мейзи сказала, что хотела бы начать терапию, но неоднократно отменяла при-
емы. Она часто звонила в слезах незадолго до назначенного времени, чтобы ска-
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия
383
«ггь, что не сможет прийти, потому что она в плохой форме. Терапевт продолжал
-означать ей встречи и поощрял к ним. Он не сердился на нее, но конфронтировал
с этим поведением в эмпатической и поддерживающей манере: он сказал, что не
чожет быть для нее хорошим терапевтом, если позволит ей пропустить терапию,
«?гда знает, что она так сильно в ней нуждается. Уверенность Мейзи росла, и по-
сле шести месяцев она стала посещать каждую встречу.
Развитие терапевтического альянса
Очевидно, что создание терапевтического альянса начинается с первой ста-
дии оценки. Чтобы задать тон, важно быть надежным и открытым для общения
с пациентом и значимыми для него людьми, мотивировать и поддерживать их,
ограничивать самоповреждающее поведение.
Развитие терапевтического альянса - это не метод сам по себе; терапевтиче-
ский альянс развивается в процессе всей терапии, на всех этапах. Частично он
связан с реализацией стратегии и правильным применением техник, относящихся
к конкретной фазе, но особенно с двумя основными терапевтическими стратегия-
ми в СТ: ограниченным родительством и эмпатической конфронтацией (Young et
al., 2003, 2005).
Самая важная работа, которую необходимо выполнить на этом этапе, - это
психообразование пациента, информирование его о расстройстве, объяснение ра-
циональной основы терапии и создание концептуализации случая (см. Главу II.6).
Это должно дать пациентам представление о связи между их жалобами, схемами
и режимами, которые их беспокоят, важными отношениями и событиями из дет-
ства. Важно установить эти связи вместе с пациентом (Arntz, Kuipers, 1998).
Участие других значимых людей тоже может быть необходимым.
Родители мало способствовали тому, чтобы Мейзи понимала те сильные эмо-
ции, которые она иногда испытывала, и еще меньше они сочувствовали тому, что
она испытывала нехватку энергии, что означало, что она не могла продолжать
учебу или оставаться на работе.
Когда она рассказала родителям о терапии, мать отнеслась к этому с пренебре-
жением. На совместной сессии с родителями, которые были приглашены пись-
мом, терапевт разъяснил диагноз ПРЛ и жалобы Мейзи. В целом обсуждалось
содержание терапии. Это привело к большему пониманию и поддержке со сто-
роны ее родителей. После сессии мать позвонила терапевту, чтобы спросить со-
вета. Терапевт объяснила, что разговоры могут происходить только в присутствии
дочери. Таким образом, Мейзи стала больше доверять терапевту, и ее родители
стали поощрять дочь обсуждать ее проблемы в терапии.
384 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Управление симптомами
Целесообразно начать с лечения симптомов, которые могут быстро привести
к результатам. Часто отличные результаты могут быть достигнуты при лечении,
например, проблем со сном, трудностей с поддержанием нормального уровня ак-
тивности или проблем с физическим состоянием.
Большой проблемой для многих пациентов, особенно с ПРЛ, являются колеба-
ния эмоционального состояния. Эмоции могут накапливать напряжение и вызы-
вать беспокойство, а иногда и самоповреждение. Важно проанализировать, поче-
му возникают определенные эмоциональные состояния, какие схемы или режимы
запускаются. Следующий этап - это план действий в чрезвычайной ситуации с
указанием альтернативного поведения.
С Мейзи был составлен еженедельный график активности. Сон днем ограни-
чивался минимумом. Кроме того, терапевт записал аудиофайл с упражнениями на
расслабление и медитацией «Безопасное место». Мейзи могла использовать эти
упражнения, чтобы заснуть, сначала с аудио, а затем и без них. На более поздних
этапах терапии она могла использовать их, чтобы уменьшить нарастающее на-
пряжение.
В случае побуждения к самоповреждению или суициду Мейзи соглашалась
позвонить терапевту даже в нерабочее время. Она позвонила терапевту в два часа
ночи и сказала, что у нее передозировка, и хотела с ним попрощаться.
Обсуждается, что можно сделать для каждого эмоционального состояния.
Подход майндфулнесс может быть полезным. С помощью техник осознанности
пациент может научиться понимать, что даже сильные эмоции преходящи, и на-
учиться дистанцироваться от них и справляться с ними (Linehan, 1993а, b; Kabat-
Zinn, 2000).
При суицидальном или самоповреждающем поведении частота встреч должна
быть увеличена.
Важно спросить о суицидальных наклонностях и намерениях. Какие схемы
активируются, в каких режимах это происходит? Как такое поведение вписывает-
ся в концепцию терапии? Вместе с пациентом могут быть изучены альтернативы
самоповреждению (например, действие/переживание не причиняющей вред боли,
например, при погружении руки в ледяную воду). Пациент или терапевт также мо-
гут предотвратить такое поведение, сообщив другим важным людям, и эту опцию
следует обсудить. Возможность контакта с терапевтом по телефону в нерабочее
время может предотвратить самоповреждение. Использование лекарств, участие
в ДПТ, майндфулнесс и КПТ были сосредоточены на самоповреждающем пове-
дении (Slee, 2008; Slee et aL, 2008). Добровольная госпитализация — хороший
вариант, который позволяет пациентам в краткосрочной перспективе оказаться в
безопасном месте.
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия
385
Оспаривание дисфункциональных убеждений/мыслей
Отслеживание и исправление проблем, лежащих в основе ошибочных интер-
претаций, - это постоянная работа. Существует несколько полезных техник: диа-
логи схем, диалоги в воображении, работа со стульями, оценка плюсов и минусов
привычного способа мышления, оценка по визуальной аналоговой шкале, техни-
ка круговой диаграммы, флеш-карточки, доказательства в настоящем и прошлом,
дневник позитивных событий (Beck et al., 2004; см. также Главу III.3).
В общем, проблема на этом этапе заключается не в совершении ошибок, а в
характерной ригидности мышления по типу «все или ничего». Более того, невоз-
можно поставить себя на чужое место. Это требует точной работы, и часто при-
ходится проводить много сессий, работая с разными техниками и под разными
углами зрения, чтобы научить пациента думать по-другому.
Сначала Джейн каждую секунду опоздания терапевта воспринимала как пол-
ное отвержение. Незапланированное отсутствие тоже было непереносимым. Ока-
;алось, что после двух недель неожиданного отсутствия терапевта в лечении про-
изошел важный поворот. Терапевт осуществил самораскрытие, рассказав Джейн о
смерти своего отца и подчеркнув, что ему важно сообщить ей об этом лично. Так
стало возможно проверить свою версию о том, думает ли пациентка, что он забыл
о ней и что это было причиной его отсутствия. Его открытие заставило пациентку
впервые понять, что она имеет дело с человеком из плоти и крови, человеком, у
которого тоже был отец. Следующие сессии были, среди прочею, о потере ее соб-
ственного отца. Она также начала лучше справляться с тем фактом, ч то терапевт
не всегда приходит вовремя; она могла даже пошутить над этим и сама опоздать.
Изменение схемы и возможная работа с травмой
На этом этапе распространенным методом является создание образов с ре-
скриптингами, исторические ролевые игры и ролевые игры в настоящем (см. Гла-
ву III.3). Самым распространенным терапевтическим подходом остается рескрип-
тинг. Порой хорошо ложатся методы EMDR (ДПДГ), если терапевт обучен этому,
но обычно к более сложным переживаниям подходит метод рескриптинга. Простая
(некомплексная) травма встречается редко (De longh, ten Broeke, 1998).
В рескриптинге в воображении пациентка может вспомнить травмирующее со-
бытие. Сначала с помощью терапевта, а затем с помощью режима Здорового взрос-
лого она может дать отцу понять, что у нее есть право на собственную жизнь. С по-
мощью EMDR сильное чувство тревоги, связанное с образом этого воспоминания,
можно было бы десенсибилизировать, и негативное убеждение «У меня вообще нет
никаких прав» могло измениться на «Я имею такие же права, как и все остальные».
Для пациентки лечение осложнялось тем, что она проводила почти каждые выход-
ные в доме своих родителей, где она снова сталкивалась с пренебрежением со сто-
386 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
роны отца. Все, что создавалось в процессе терапии, дома подвергалось нападкам.
Поэтому они договорились, что она минимизирует количество контактов с отцом,
если не сможет установить границы. Позже она могла сказать ему, что ее лечение
значило для нее, и дала ему понять, что больше не готова мириться с таким его от-
ношением. К сожалению, отец совершенно не готов был сопереживать ей, и, хотя
это причиняло ей много боли, она прекратила общение с ним.
Жизнь Джейн стала более сбалансированной с ее новым парнем. Благодаря
этому у нее появилось пространство для исследования болезненных воспомина-
ний. В работе в воображении (где всегда использовалось безопасное место) была
воспроизведена травмирующая ситуация: на 11-летнюю Джейн напали, когда она
возвращалась домой. Дома она обнаружила, что родители сильно поссорились,
и Джейн пришлось утешать маму, и не было возможности рассказать о том, что
произошло с ней самой. В воображении она наконец рассказала свою историю
матери, которая на этот раз выслушала и утешила ее. Взрослая Джейн вдохновила
её на то, чтобы вызвать маленькую Джейн и помочь ей. Этот опыт насилия, воз-
можно, способствовал возникновению и поддержанию важных схем. В то время
она пришла к выводу, что она ничего не значит. Отчасти по этой причине у нее
сформировался такой стиль избегания, как лежание целый день в постели.
Послание, которое Мейзи получила от своего очень строгого и властного отца,
заключалось в том, что для нее нигде нет абсолютно безопасного места. Эта вера
продолжала влиять на ее взрослую жизнь. Она нигде не чувствовала себя по-
настоящему комфортно, и даже в детстве всегда носила с собой сумку, наполнен-
ную вещами, необходимыми для выживания (запасы продовольствия, одежда, важ-
ные адреса, драгоценные фотографии, плюшевый мишка). Она четко помнила то
самое событие, в результате которого у нее сформировалось убеждение, что для нее
нет нигде места. Оно проистекало из схемы эмоциональной депривированности.
Окончание терапии
На последнем этапе внимание уделяется оставшимся симптомам. Сообщение
об окончании терапии и обсуждение результатов позволяет использовать рецидив
в качестве упражнения, чтобы грамотно справиться с этим новым этапом жизни.
Пациент может составить план на последнюю фазу лечения и на период после
терапии. Новое поведение также может практиковаться в ролевой игре.
Мейзи, которая сейчас замужем и беременна первым ребенком, в течение по-
следних двух лет разрешалось консультироваться с терапевтом по запросу. Улуч-
шение было очень постепенным, и хотя ее до сих пор немного пугает ее состоя-
ние, она согласна, что лечение подходит к концу. Они с терапевтом договаривают-
ся, что на последнюю сессию она придет с младенцем.
Глава IV2. Индивидуальная схематерапия
387
Джейн завершает лечение иначе.
При полном согласии ее лечение приближается к концу. Дата более-менее
’пределена. Однако врач общей практики ставит это решение под сомнение. Он
до лжен прописать ей лекарства, потому что контакт с психиатром также прекра-
тится. Первоначально терапевт отказывается, полому что он был доволен лече-
нием, которую Джейн получала от психиатра. Они сходятся на том, что терапевт
может направить ее к психиатру в случае рецидива.
Подводные камни и рекомендации
На каждой стадии терапевт может столкнуться с подводными камнями; неко-
торые специфичны для определенной фазы; другие универсальны.
Начало терапии
Джейн было рекомендовано прочитать первые главы книги «Прочь из замкну-
того круга! Как оставить проблемы в прошлом и впустить в свою жизнь счастье»
(на русском языке: Янг, Клоско, 2019 - Прим. науч. ред.). Однако она прочитала
не только их, но и все остальные, и сфокусировалась на главе о сепарационной
тревоге. Она заметила, что очень цепляется за партнера.
Ее партнер легко согласился с ней и сказал, что из-за ее суицидального кризи-
са у него недостаточно времени для собственных хобби и работы.
Он был мотивирован увеличить дистанцию. Конечно, им необходимо было
обсудить эту ее реакцию «все или ничего», но пара нашла хорошее решение.
Ожидание того, что можно начать немедленно, пройдя различные этапы СТ,
может привести к разочарованию. Часто необходима предварительная работа, ко-
торую скорее можно назвать консультированием, принимая во внимание текущие
ограничения на количество разрешенных сессий психотерапии по страховке. Это
зависит от учреждения, в котором проходит лечение. Родственники с самыми бла-
гими намерениями могут вмешиваться с лишними критическими замечаниями
или отказываться отпустить пациента. Поэтому советуем привлекать к лечению
поддерживающих родственников.
В случаях самоповреждения и рискованного поведения важно, чтобы терапевт
распознал режим Защитника и договаривался об отказе от этого режима поэтапно.
Кроме того, терапевт может рассматривать рискованное поведение как перво-
очередную задачу и лечить это поведение с помощью КПТ в случаях самоповреж-
дающего поведения.
Важно предоставить качественную информацию как о проблемах, так и о ле-
чении, а также действовать бережно и точно, конфронтируя с амбивалентными
чувствами пациента, поощряя его довериться терапевту. С этой целью терапевт
может использовать самоанализ (Young et al., 2003, 2005).
388 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Кризис и дополнительная поддержка по телефону
Ловушка в кризисе состоит в том, что терапевт может оказаться в роли Кара-
ющего критика, потому что он конфронтирует с неприемлемым поведением паци-
ента без сочувствия к нему.
В кризисной ситуации важно войти в контакт с Уязвимым ребенком. Во-
первых, терапевт должен посоветовать, как можно создать или усилить безопас-
ность, и при необходимости привлечь других. На следующей встрече нужно
оценить, как пациент оказался в этой ситуации, как можно объяснить кризис со-
гласно модели СТ. В каком режиме находился пациент, почему он активировался?
Совместно можно составить пошаговый или кризисный план, чтобы распознать
нарастающее напряжение, подготовиться к кризису и минимизировать самоло-
вреждение. Многие институты в рамках нидерландской системы психиатриче-
ской помощи имеют в клиниках сервисы круглосуточной поддержки по телефону
для амбулаторных пациентов; они также могут запросить место (койку) для себя
в трудные моменты, и в этой ситуации будет доступна дополнительная поддержка
по телефону.
Проводить свободное время в безопасности с друзьями и семьей также может
быть полезно при условии, что с вовлеченными людьми четко согласовано, что
можно делать, а что нельзя. Желательно активно привлекать к разработке анти-
кризисного плана конфиденциальных консультантов, если они есть.
Телефонная поддержка
Поскольку терапевту важно было быть уверенным, что Мейзи позвонит в си-
туации кризиса, они договорились, что она сначала позвонит в назначенное вре-
мя. Это весьма разумно: пациент попробует обратиться за помощью, а терапевт
будет уверен, что доступ по телефону используется правильно.
Работа с властями
Проблемы с администрацией социальной поддержки и другими органами мо-
гут повлиять на жизнь, жалобы и лечение пациента. Потенциальная ошибка со-
стоит в их недооценке, когда терапевт не уделяет им достаточного внимания. По-
мощь в написании письма, звонок в социальные службы и беседы в ролевой игре
считаются частью ограниченного родительства.
Джейн прошла длительный процесс лечения. По договоренности с партнером
они решили расстаться. Сначала ей было негде жить, и прошло еще шесть ме-
сяцев. прежде чем она смогла переехать в новую квартиру. В это время все ее
внимание было сосредоточено на насущных задачах и решении текущих проблем.
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия
389
После переезда выяснилось, что ее пособие по социальному обеспечению
не было выплачено, налоговые органы задержали ее документы, а арендодатель
5апьше не готов был ждать оплаты. В пустом доме, питаясь благодаря благотвори-
тельным программам и без социальной поддержки, она совершила попытку само-
убийства, когда ей угрожали выселением, что привело к госпитализации.
Даже ее терапевт не смог справиться с ее социальным и эмоциональным го-
рем. При поддержке социальных работников института и юриста им удалось со-
хранить квартиру во время ее госпитализации.
Ее пособие по социальному обеспечению было выплачено и даже уплачены
налоги. Она начала новую жизнь. Она импульсивно купила слишком дорогой ак-
вариум, но этот вид «самоповреждающего поведения» в настоящее время нахо-
дится под контролем.
Коморбидность
Во время лечения часто возникает вопрос о коморбидности. Тревога и рас-
стройства настроения часто легко поддаются медикаментозной корректировке.
Злоупотребление наркотиками и лекарствами должно быть предметом обсуж-
дения. При высоком уровне тревоги лекарство может быть хорошим выбором, но
при этом может быть недостатком то, что пациент остается в режиме Отстранен-
ного защитника, а это затрудняет лечение.
Коморбидность
Мейзи, похоже, недооценивала бокал вина, который она выпивала перед сном.
Чаще бокал превращался в целую бутылку. Когда она ограничила употребление
вина, ее режим сна улучшился, и кошмары значительно уменьшились.
Терапевтический альянс
Стремление терапевта «набрать баллы» слишком быстро является потенци-
альной ловушкой и контрпродуктивно, особенно при лечении давно существую-
щих схем. Терапевту необходимо понять, что если расшевелить схемы и режимы
пациента, возникнет экзистенциальная тревога. Хотя схемы вызывают множество
проблем, они часто хорошо знакомы и надежны, и это единственное, в чем уверен
пациент. Важно, чтобы терапевт осознавал собственные схемы, поскольку это мо-
жет повлиять на работу. Для этого необходимы супервизии и интервизии.
Тревога и гнев, которые могут быть вызваны у терапевта, могут привести к
отвержению и наказывающему поведению по отношению к пациенту, повторе-
нию его прошлого опыта. Очевидно, что границы деструктивного и вербально
агрессивного поведения должны быть установлены с самого начала. Кроме того,
у пациента должна быть возможность полностью выразить гнев, даже если это
390 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категории пациентов
кажется нереальным. Важно сопереживать базовым схемам, давать им имена и
устанавливать связи с предыдущим опытом. После этого может начаться проверка
реальности: был ли такой гнев релевантным? Также важно искать альтернативные
объяснения вместе с пациентом, указывать на неверные толкования и преувеличе-
ния, но и распознавать компоненты реалистичности.
Еще одна потенциальная ловушка терапевтического альянса заключается в
том, что терапевт застревает в ограниченном родительстве. В этом случае он не
помогает пациенту обрести самостоятельность. Сосредоточение внимания на па-
циенте сталкивается с потребностью в конфронтации и тестировании реальности.
Очень важно, чтобы терапевт понимал собственные схемы и работал с ними. Та-
ким образом, терапевт и пациент могут вместе перейти к завершающей фазе. С
помощью супервизии или интервизии, или через концептуализацию можно про-
анализировать трудности внутри альянса (Sprey, 2000).
Аспекты отношений
Проблемы в партнерских отношениях и близости часто возникают на завер-
шающей стадии изменения схемы. В это время пациент может быть готов взять на
себя другую роль, на равных со своим партнером, что может привести к конфлик-
там. Партнер будет считать, что терапевт необъективен (что в большинстве случа-
ев так и есть). Поэтому желательно направить их с этой проблемой к консультанту
по вопросам взаимоотношений или к сексологу.
Будущее
Спрос на СТ растет, поскольку она оказывается эффективным и безопасным
методом. Службы психиатрической помощи должны гарантировать минимальные
условия, необходимые терапевтам для успешного проведения лечения. Это требу-
ет обучения, постоянного повышения квалификации, интервизионной практики,
супервизии и поддержки со стороны руководства и коллег.
Интервизионная группа также необходима для того, чтобы следить за схемами
самого терапевта и за тем, как они могут противоречить схемам пациента или
негативно влиять на терапию. Из-за ситуации в нидерландских психиатрических
учреждениях, где высокие требования к продуктивности, остается мало возмож-
ностей для супервизии и интервизии, их нелегко организовать. Решением может
быть менее формальный контакт с одним или несколькими коллегами. Также
можно искать в реестре СТ единомышленников, желающих сформировать интер-
визионную группу.
В настоящее время применение индивидуальной СТ для пациентов с ПРЛ
в нидерландских психиатрических учреждениях изучается в рамках пилотного
исследования (Nadort et al., в печати). В нем изучаются условия, необходимые
Глава IV.2. Индивидуальная схематерапия
391
для успешного проведения лечения ПРЛ: обеспечение компенсации оплаты па-
циентом психотерапии, госпитализация, супервизии и интервизии. Кроме того,
изучается влияние доступности телефонных контактов с терапевтом в нерабо-
чее время.
Литература
Arntz, A. and Bogels, S. (2000) Schemagerichte Cognitieve Therapie voor Persoon-li-
jkheidsstoomissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Arntz, A. and Kuipers, H. (1998) Cognitieve gedragstherapie bij borderline persoonli-
jkheidss- toornis, in Behandelingsstrategieen bij Borderline Persoonlijkheidsstoor-
nis (eds W. van Tilburg, W. van den Brink and A. Amtz). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum, pp. 42-64.
Bamelis, L., Arntz, A., Bernstein, D. et al. (2006-10) Psychological Treatment of Per-
sonality Disorders: a Multicentered Randomized Controlled Trial on the (Cost-Ef-
fectiveness of Schema-Focused Therapy. Promotietraject, University of Maastricht.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. et al. (2004) Cognitive Therapy of Personality
Disorders. New York: Guilford Press.
Bernstein, D., Arntz, A. and Vos, M.E. de (2007) Schemagerichte therapie in forensische
settings: theoretisch model en richtlijnen voor best clinical practice. Tijdschrift voor
Psychotherapie, 33,120-139.
Genderen, H. van and Arntz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Border-
line Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: a randomized clinical trial of schema focused ther-
apy versus transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63,
649-658.
Jongh, A. de and Broeke, E. ten (2003) Handboek EMDR, een Geprotocolleerde Behan-
delmethode voor de Gevolgen van Psychotrauma. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Kabat-Zinn, J. (2000) Handboek Meditatief Ontspannen, Effectief Programme voor het
Bestrijden van Pijn en Stress. Haarlem: Becht.
Linehan, M.M. (1993a) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Dis-
order. New York: Guilford Press.
Linehan, M.M. (1993b) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Dis-
order. New York: Guilford Press.
Lobbestael, J., Vreeswijk, M.F. van and Arntz, A. (2008) An empirical test of schema
mode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy,
46(7), 854-860.
Nadort, M., Dyck, R., Smit, J.H. et al. (in progress) Implementation of Out-patient
Schema-focused Therapy for Borderline Personality Disorder in General Psychiatry.
Nissen, L. and Poppinger, M. (2008) Eine Fallkonzeption zur Schematherapie nach Jef-
frey Young. Verhaltenstherapie and psychosoziale Praxis, 40(2), 269-280.
392 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Schacht, R. and Peeters, R. (2000) Schemagerichte Therapie voor Moeilijke Mensen:
een Nieuwe Uitdaging voor de Cognitieve Gedragstherapie. Leuven: Garant.
Slee, N. (2008) Cognitive-Behavioral Therapy for Deliberate Self-harm. Academisch
proef- schrift. Universiteit Leiden.
Slee, N., Garnefski, N. and Spinhoven, P. (2008) Protocollaire behandeling voor jon-
geren met zeifbeschadigend gedrag, in Protocollaire behandelingen voor kinderen
en adolescenten (eds C. Braet and S. Bogels). Amsterdam: Boom.
Sprey, A. (2000) Praktijkboek Persoonlijkheidsstoomissen: Diagnostiek, Cognitieve
Gedragstherapie en Therapeutische Relatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Werkgroep richtlijn persoonlijkheidsstoomissen (2008) Multidisciplinaire Richtlijn
Persoonlijkheidsstoomissen. Richtlijn voor de Diagnostiek en Behandeling van
Volwassen Patienten met een Persoonlijkheidsstoomis (Conceptvers ie). Utrecht:
Trimbos-instituut.
Y oung, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner's
Guide. New York: Guilford Press.
Y oung, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2005) Schemagerichte Therapie: Hand-
boek voor Therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Y oung, J.E. and Pijnaker, H. (1999) Cognitieve Theapie voor Persoonlijkheidsstoornis-
sen. Een Schemagerichte Banadering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Глава IV. 3
Схематерапия супружеских пар:
исцеление партнеров в отношениях
Трэвис Аткинсон
Введение
Близкие отношения могут играть ключевую роль в излечении ранних дезадап-
тивных схем (РДС) клиентов, давая возможность для удовлетворения глубинных
потребностей. В качестве интегративной модели схематерапия (СТ) объединяет
новейшие доказательства, которые определяют суть проблем в паре, использует
высокоточные показатели для измерения длительности отношений и расставания,
применяет интервенции для помощи парам в осуществлении устойчивых измене-
ний. Модель СТ предлагает обширный диапазон техник, чтобы помочь семейному
терапевту оценить и отличить глубинные дезадаптивные темы, которые лежат в
основе дистресса пар, и обеспечивает детальной стратегией для сопровождения
пар в направлении удовлетворения собственных потребностей и потребностей во
взаимоотношениях.
СТ для пар может помочь партнерам получить доступ и переработать основ-
ные эмоции, связанные со схемами, чтобы помочь создать здоровые, адаптивные
копинг-стратегии и режимы во взаимоотношениях. РДС могут быть перестроены,
созданы здоровые схемы и безопасные связи во взаимоотношениях. СТ может
быть использована в частности с парами, находящимися в стрессе, или в каче-
стве дополнения к индивидуальной терапии с партнером, который в команде с
терапевтом пытается помочь исцелить РДС. Глубинные дезадаптивные схемы,
копинг-стратегии и режимы могут быть угрозой для создания и сохранения «без-
опасной базы» для исследования мира у каждого партнера в отношениях и могут
разрушить «безопасную гавань», в которой каждый партнер может рассчитывать
на внимание, любовь и поддержку (Bowlby, 1988). В индивидуальной терапии
394 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
специалист практикует ограниченное родительство, чтобы стать «безопасной ба-
зой» для клиента, и терапия становится «безопасной гаванью». В парной терапии
помогают каждому из партнеров стать изначальной «безопасной базой» для дру-
гого, и их взаимоотношениям стать «безопасной гаванью» (Johnson, 2003а).
Во многих ситуациях необходимо будет несколько индивидуальных сессий,
чтобы активировались схемы. В терапии пар присутствие партнера может мгно-
венно разжечь необузданные глубинные эмоции, связанные с РДС, обеспечивая
быстрым и интенсивным эмоциональным опытом. Терапевт помогает каждой
паре быстро распознать схемы, копинг-стратегии и режимы во время сессий с
партнером и режиссирует «правильные эмоциональные переживания» для каждо-
го, чтобы переработать и исцелить раны, связанные со схемой (Alexander, French,
1946). Модели себя и других могут быть протестированы с партнером на сессии,
а корректирующие переживания могут противостоять РДС. При тестировании па-
рой здоровых «теорий» РДС становятся неактивными или исцеляются, а новые
адаптивные схемы становятся реальностью.
Конфликты и исцеление: циклы режимов у пар
Дезадаптивные схемы и копинг-стратегии воспроизводятся в процессе взаи-
модействия и могут создавать интенсивные столкновения схем и циклы режимов,
изначально запускаясь схемами домена разобщения/отвержения. Неудовлетво-
ренные потребности в безопасности и в привязанности приводят к запуску цикла
режимов. Потребности каждого партнера в стабильности, безопасности, заботе,
любви и принадлежности игнорируются. Схемы покинутости, недоверия/ожида-
ния жестокого обращения, эмоциональной депривированности и дефективности
фильтруют взаимодействие пар и вызывают острые эмоциональные состояния с
последующей физиологической активацией и побуждением к действию. Огор-
ченные пары могут ответить на воспринимаемую ими угрозу или взаимоотно-
шения, используя три основные дезадаптивные реакции на опасность: нападение
(детские режимы Сердитого, Разъяренного или Импульсивного ребенка; гипер-
компенсаторные режимы Самовозвеличителя или Агрессора; Требовательные и
Наказывающие критические режимы), избегание (избегающие режимы Отстра-
ненного Защитника или Отстраненного самоутешителя) или замирание (режим
Послушного капитулянта). Результатом динамики пар является цикл режимов,
которые ограничивают варианты действий и создают паттерны, подкрепляющие
РДС (Young et al., 2003).
Когда у партнера был опыт лишений и угроз (детство, предыдущие отно-
шения, или травма/предательство в настоящих отношениях), он/она могли ис-
пользовать свои копинги для выживания. Во взрослых близких отношениях, где
ключевые эмоции, связанные с глубинными схемами, вспыхивают, те же самые
адаптивные стратегии, которые использовались в прошлом, сужают и ограничи-
вают существующие возможности. Потребности остаются неудовлетворенными.
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
395
Самые сильные страхи партнера чаще возникают, но в качестве копингов и режи-
мов, запускаемых схемами (Young et al., 2003). Циклы режимов могут активиро-
ваться более интенсивным и быстрым способом в определенной динамике пар, в
особенности когда у одного или обоих партнеров есть сильно выраженная схема
недоверия/ожидания жестокого обращения, или если имеются черты погранич-
ного или нарциссического расстройства личности. Более ригидные, интенсивные
циклы режимов могут сформироваться, когда у партнера есть опыт предательства
или покинутости во взаимоотношениях, разогревающие и поддерживающие схе-
му (Johnson, 2004).
Дисфункциональные циклы режимов создают противоречия, которые могут
с высокой вероятностью приводить к расставанию или разводу, а более гибкий
адаптивный цикл режимов может способствовать исцелению и продолжительным
отношениям (Gottman, 1994). Вместо того, чтобы действовать равноправно во вза-
имоотношениях с партнером, под воздействием дисфункциональных циклов ре-
жимов люди обостряют негатив и отказываются от влияния партнера (Gottman,
1999). Осознанность в отношениях ослабевает, эффективный поиск поддержки
подавляется, а эмоциональная восприимчивость снижается (Mikulincer, Shaver,
2007). Общие дисфункциональные циклы режимов следуют за ригидными пат-
тернами поведения и создают конфликты во взаимоотношениях. Тревожный пар-
тнер обращается к значимому другому для успокоения, при этом он эмоционально
охвачен неоднозначной стратегией, которая может оттолкнуть партнера, и одно-
временно не способен успокоить партнера или помочь ему (Begley, 2007). Отстра-
ненный партнер справляется с огорчениями самостоятельно, разрывая связь со
значимым другим (Goleman, 2006).
Дисфункциональный цикл режимов включает: 1) петлю нападения/избегания.
Часто проявляется у пар, находящихся в дистрессе, примером является Мэри,
которая стремится соединиться с Джоном, критикуя его за то, что он опоздал
(Карающий критик), но Джон уходит в другую комнату смотреть футбол по
телевизору, тем самым перестраивая Мэри и их отношения (Отстраненный
защитник); 2) петлю нападения/нападения. Например, Тим и Лиз переключаются
в режим Карающего критика: Тим насмехается над Лиз, закатывая глаза,
когда она допускает ошибки с финансами, а Лиз критикует Тима, называя его
«контрол-фриком»; 3) петлю нападения/замирания: Ким критикует Питера за
то, что он разговаривал с коллегой-женщиной на офисной вечеринке, и Питер
переключается в Послушного капитулянта, пассивно принимая ее нападки; 4)
петлю замирания/замирания, когда Крис и Пат оба впадают в режим Послушного
капитулянта, подпитывают свои схемы, не прося об удовлетворении своих
потребностей; 5) петлю избегания/избегания. Гейл и Арт живут параллельными
жизнями, планируя собственные занятия отдельно друг от друга без какой-либо
эмоциональной вовлеченности, застряв в режиме Отстраненного защитника
(Young et al., 2003).
396 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Здоровый цикл режимов у пар появляется тогда, когда партнеры гибко пере-
ключаются между режимами Здорового взрослого, Уязвимого ребенка и Счастли-
вого ребенка. Партнеры согласованно общаются друг с другом и имеют совмест-
ные темы. Независимо от того, положительные или нет, оценка и описание опыта
взаимоотношений пары устойчивы (Siegel, 1999). Здоровый режим задействует
Здорового взрослого для риска, пробы новых идей и обновления модели себя и
мира, умения рефлексировать над схемами (Fonagy, Target, 1997). Целью СТ явля-
ется умение каждого из партнеров успешно исправлять дисфункциональные ци-
клы режимов и исцелять схемы, результатом чего является выстраивание и под-
держание безопасной связи в паре.
В динамике пары некоторые схемы могут столкнуться одновременно. Ис-
пользуя рамки цикла режимов, терапевт распознает основной стиль дезадаптив-
ных взаимоотношений у пары, их типичный цикл, усиливающий схемы каждого
партнера. Основной целью терапевта является помощь парам в переключении на
адаптивные взаимоотношения друг с другом, что вызывает ответную реакцию,
которая может исцелить схемы, создать ощущение надежды и безопасности во
взаимоотношениях, которые и обеспечивают связь.
Применение
Фаза оценки и обучения
Подготовка и начало терапии. Создание крепких терапевтических отноше-
ний с парой начинается с первой встречи. Теплым, приветливым голосом терапевт
создает связь с партнером, который договаривается о встрече. Терапевт выражает
уверенность в работе с парами, у которых похожие проблемы, или обращается к
подходящим альтернативам.
Во время первого общения, в идеале, терапевт оценивает несколько критериев
до встречи с парой. Один или оба партнера находятся в кризисе? Является ли на-
силие частью динамики? Если да, то терапевт оценивает, каков уровень насилия,
требуется ли обращение в организацию, которая специализируется на программах
домашнего насилия. Есть ли психиатрические диагнозы в настоящем или в про-
шлом у кого-либо из партнеров? Использует ли кто-либо из партнеров или оба
наркотические вещества или химические препараты, есть ли другие зависимости?
Если да, то последующая оценка необходима для определения, является ли тера-
пия пар приемлемой. Есть ли другие потенциальные разногласия? Хотя и сжато,
первое общение оценивает потребности пары и подбирает для них подходящие
ресурсы.
Если пара подходит для терапии, специалист описывает процесс. Фаза оцен-
ки включает первоначальные совместные сессии, индивидуальные сессии с каж-
дым партнером и дополнительную совместную сессию «обратной связи и целей».
Сессии интервенций следуют за процессом оценки, обычно совместные, но ино-
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
397
гда могут потребоваться индивидуальные. В зависимости от тяжести типичного
цикла режимов и конкретных схем домена разобщения/отвержения многим па-
рам нужно от 15 до 20 интенсивных фокусированных интервенционных сессий
для достижения целей по удовлетворенности от отношений. Тем не менее, если
один или оба партнера имеют сильную схему, такую как недоверие/ожидание
жестокого обращения, или определенный ригидный цикл режимов, например
избегание/избегание, необходимое количество интервенционных сессий может
быть удвоено или утроено (Johnson, 2003b).
Опросники могут помочь оценить как индивидуальные, так и вопросы вза-
имоотношений. Опросники включают: Опросник схем Янга (YSO-З), Опросник
родительского стиля Янга (YPI), Опросник режимов (SMI), Шкалу депрессии
Бека (BDI-II) и Шкалу тревоги Бека (BAI). Опросники YSQ-3 и YPI помогают
терапевту концептуализировать схемы каждого партнера. Опросник SMI может
помочь распознать типичный цикл режимов.1 Высокие показатели по опросникам
Бека для депрессии и тревоги могут указывать на необходимость одного или обо-
их партнеров обратить внимание на симптомы, которые могут негативно влиять
на отношения (Young et al., 2003).
Цели оценивания совместных сессий. Терапевт работает над созданием парной
рамки в терапии. Когда партнеры приходят в первый раз в кабинет, желательно,
чтобы они увидели, встретили друг друга, усилили распознавание невербальных
знаков и создали «мысленный взор», возможность для проницательности и эмпа-
тии (Siegel, 2003). Терапевт просит пару кратко изложить, что мотивировало их на
терапию. Когда партнеры обсуждают ключевые моменты взаимоотношений, те-
рапевт следит за невербальной коммуникацией между парами, оценивая качество
связи и эмоциональное отношение каждого супруга друг к другу.
Вопросы, которые используются для сбора анамнеза отношений: Что вы пом-
ните о вашей первой встрече? Каковы были ваши первые впечатления друг от
друга? Что привлекло вас друг в друге? Что вы можете выделить за время первых * 4
1 Три опросника отношений могут в дальнейшем помочь в оценке супружеских пар. В
процессе написания, Шкала диадической адаптации (DAS), Уточненная шкала тактик
конфликтов (RCTS) и Опросник семейного положения Веисс-Серрето (MSI) недоступ-
ны на нидерландском языке. Опросник DAS является достоверным средством оценки
удовлетворенности отношениями, оценивает диадическую удовлетворенность, достиже-
ние консенсуса, сплоченность и аффективную выраженность. В стандартизации DAS
среднее значение 100, стандартное отклонение 15. Обычно отношения в первые четыре
года набирают на 15-20 баллов выше среднего. У супружеских пар, находящихся в дис-
трессе, по крайней мере один из партнеров набирает меньше 85. Пары, которые расста-
лись/развелись, обычно набирают 70 или меньше баллов. По опроснику Веисс-Серрето
вероятность расставания прогнозируется, когда у партнера набранный балл превышает
4. Терапевт также оценивает пары на предмет насилия, и RCTS широко используется
для определения физической агрессии в отношениях. Высокие показатели могут ука-
зывать на то, что паре необходима программа по агрессии вместо супружеской терапии
(Gottman, 1999).
398 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
шести месяцев совместной жизни? Что привело вас к принятию серьезного ре-
шения? Когда вы заметили напряжение в отношениях, как оно проявлялось? Что
вы помните о свадьбе или церемонии бракосочетания и о медовом месяце? Как
вы перестраивались в течение первого года совместной жизни? С появлением ре-
бенка как ваши отношения развивались? Какие переживания для вас выделяются
как очень хорошие времена и какие - как удручающие в ваших отношениях? Как
отличаются ваши отношения сейчас от того, что было в первые 8-10 месяцев со-
вместной жизни? У вас есть примеры счастливых и несчастных отношений? Что
отличает эти пары друг от друга? Какие у вас отношения по сравнению с этими
парами? Какие у вас цели по поводу нашей совместной работы? Какие у вас есть
вопросы о терапии супружеских пар? (Gottman, 1999).
Терапевт просит заполнить опросники и принести с собой на следующую со-
вместную сессию. На основании потребностей супружеской пары возможны до-
полнительные домашние задания. Терапевт старается создать и выстроить проч-
ные терапевтические отношения с обоими партнерами, внимательно отражая и
валидируя точку зрения и опыт каждого. В конце первой встречи пара чувствует,
что терапевт понимает их и характерную культуру их взаимоотношений. Терапевт
оценивает личные схемы, активированные каждым из партнеров, динамику вза-
имоотношений и продолжает работать для понимания или обращается к допол-
нительной супервизии для ограничения какого-либо отрицательного воздействия.
Например, терапевт с режимом Отстраненного защитника может быть охвачен
циклом режимов нападение/нападение и прийти к выводу о том, что супружеская
пара безнадежна, а не просто застряла в цикле, который может быть преодолен.
Целью второй совместной сессии является просвещение о процессе взаимо-
действия пары и выявление их типичного цикла режимов из пяти самых распро-
страненных (нападение/избегание, нападение/нападение, избегание/избегание,
избегание/замирание или замирание/замирание), соединение схем с циклом режи-
мов, которые они запускают. Терапевт сравнивает высокие баллы по SMI каждого
партнера с актуальными паттернами между парой во время сессии. После того
как терапевт сверяет все с парой, он спрашивает, какие ключевые моменты мож-
но выделить после первой сессии. Терапевт отмечает паттерны взаимодействия в
отношениях. Супружеская пара имеет возможность обсудить темы и содержание
проблем, из-за которых они часто застревают в негативном цикле режимов, обыч-
но это хронические проблемы. Терапевт просит пару смоделировать, на что это
похоже, если бы муха на стене наблюдала за их конфликтом. Например, терапевт
может дать следующую инструкцию:
•«Джия и Крис, я бы хотел понять, какие вы во время совместного конфликта.
Я бы хотел увидеть, что происходит с каждым из вас, когда вы говорите о том,
котите ли вы иметь детеи^. Терапевт следит за каждым моментом того, как они
это описывают, постоянно спрашивая: '41 что потом происходит?^. Терапевт
замечает, как цикл режимов всплывает при взаимодеиствип пары, включая схемы
и кииипгИ, и сравнивает с результатами SM1. После ролевою описания терапевт
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
399
тросит пару начать конфликтовать на тему того, что не было урегулировано в их
спношениях. Терапевт может попросить разрешение записать пару, вовлеченную
з конфликт. Терапевт может сказать: «Я бы хотела, чтобы каждый из вас обратился
>. другому и начал обсуждать расстраивающие, нерешенные проблемы и сделать
ке от вас зависящее в течение 10 минут для урегулирования этого вопроса. Я
faду наблюдать, не вмешиваясь. Когда вы закончите, мы поговорим, каково это
было для каждого из вас».
Терапевт анализирует взаимодействие, называя типичный цикл режимов, за-
мечая включение ключевых схем и соединяя основные жалобы каждого партнера
по поводу отношений и неудовлетворенные потребности. Терапевт концептуали-
зирует ключевые темы для того, чтобы представить во время сессии по обрат-
ной связи, вместе с определенными стратегиями, на которые будут направлены
интервенционные сессии. После записи терапевт спрашивает у обоих партнеров,
как они пережили самые сложные части взаимодействия. Пара начинает замечать
определенные знаки, которые запускают основные эмоции, как они справляются,
когда расстроены, и их циклы режимов. Терапевт указывает на сильные стороны
в их динамике и продолжает отражать и валидировать точку зрения обоих партне-
ров, работает на обеспечение прочных терапевтических отношений. Супружеская
пара уходит с сессии с чувством надежды и воодушевления по поводу того, что
они начали становиться осведомленнее по поводу своих негативных паттернов
взаимодействия, которые исходят из их схем: важный шаг в направлении положи-
тельных изменений. Терапевт дает задания для выполнения до следующей сес-
сии, включая соответствующие главы книги «Прочь из замкнутого круга» (Янг,
Клоско, 2019) и подходящие упражнения для отношений.
Индивидуальные сессии. Обращаясь к опросникам, терапевт спрашивает каж-
дого партнера о значимых событиях в отношениях и в личном анамнезе. Терапевт
начинает сессию с обсуждения правил конфиденциальности и тайн.
Ключевым компонентом в терапии супружеских пар для обоих партнеров
является то, чтобы не иметь больших тайн друг от друга, связанных с отношениями.
Это означает, что если вы что-то сообщаете мне, о чем не знает Джон, например,
любовная связь или проблема с зависимостью, вы соглашаетесь сообщить об этом
Джону в течение одного месяца. Я лично не буду ничего сообщать. Если вам будет
сложно открыться, я поработаю с вами, чтобы сделать это было легче для вас. После
месяца, если вы не сообщите ему, нашу совместную работу по терапии отношений
придется остановить. У нас есть это обязательство по причине того, что наличие
большой тайны может ограничить эффективность совместной работы, и я хочу
сделать все от меня зависящее, чтобы помочь вам обоим улучшить отношения.
Еще оказывается намного легче для пар восстановить разорванные отношения,
когда тайны раскрыты, нежели когда они скрываются.
400 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
В индивидуальной сессии главной целью является укрепление терапевтиче-
ского альянса. Терапевт отражает опыт каждого партнера, как описано в индиви-
дуальной СТ, таким образом, чтобы помочь выявить истоки и функции основных
схем, копингов и режимов, используя данные самоотчетных опросников. Терапевт
детально спрашивает об истории взаимоотношений, выявляя жизненные паттерны
при выборе партнера и прошлых проблем в отношениях, соединяет ключевые схе-
мы и режимы с настоящими проблемами в отношениях и жизненных ситуациях. Те-
рапевт проводит оценочное упражнение в воображении, включающее детские обра-
зы матери, отца и других значимых родительских фигур, и связывает потребности и
эмоции клиентов из детства с ее/его отношениями в настоящем (Young et al., 2003).
Кому доверял партнер и к кому обращался за утешением, будучи ребенком? Как
эта фигура реагировала? Как партнеры справлялись с окружением, будучи детьми?
(Johnson et al., 2005). Терапевт обсуждает знаки, указывающие на схемы и режимы
из прошлого, сравнивает эти триггеры с соответствующими конфликтами с пар-
тнером в отношениях. Во время этого обсуждения терапевт внимательно отражает
и валидирует копинги и режимы клиентов, вызванные активацией той или иной
базовой схемы, помогая им почувствовать себя понятыми, а не пристыженными.
Далее терапевт обсуждает удовлетворенность отношениями каждого партнера
и уровень приверженности к ее/его отношениям в настоящем. Кому доверяет каж-
дый из партнеров сейчас, от кого получает эмоциональную поддержку? Терапевт
оценивает уровень вовлеченности в терапевтический процесс каждого партнера.
Знание о том, что партнер обеспокоен, может помочь сохранить даже серьезные
проблемные отношения и может предсказывать более многообещающий резуль-
тат в терапии супружеских пар (Johnson, 2004).
Секс и страсть также обсуждаются во время инднвидуздвиой сессии. «По
шкале от 1 до 10 как бы вы оценили вашу любовь и ''химию” с Пат? Сколько гтрп
сти и романтики вы чувствуете сейчас ? Как что было в начале ваших отношении?
Что-то изменилось? Если да, то когда?»*-.
Терапевт оценивает изначальный и текущий уровень взаимной привлекатель-
ности и то, как цикл режимов пары влияет на секс и близость в отношениях.
Текущая любовная связь на стороне противопоказана для терапии супруже-
ских пар, и консультант спрашивает об этом у обоих партнеров во время индиви-
дуальных сессий, дабы раскрыть имеющиеся эмоциональные или романтические
связи на стороне. Дополнительными противопоказаниями являются насилие, зло-
употребление психоактивными веществами и расходящиеся запросы. Несмотря
на то, что нужно быть осторожными, единичные эпизоды насилия необязательно
приравниваются с абьюзу. Кроме того, эмоциональное насилие тоже может со-
рвать терапию супружеских пар. Оба партнера должны чувствовать себя в доста-
точной безопасности для выражения своих «сырых» эмоций во время сессий без
угрозы насильственного ответа. Если безопасность не может быть установлена
вместе с терапевтом, будет уместно обратиться к местным программам по домаш-
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
401
чему насилию. После того, как программа будет успешно завершена, и в случае,
если безопасность может быть установлена, терапия супружеских пар может быть
возобновлена (Johnson, 2004).
Терапия супружеских пар не может быть эффективна, если партнер исполь-
зует психоактивные вещества или имеет другие зависимости, используя режим
Отстраненного защитника для блокировки или притупления эмоций. Исцеление
эмоциональных переживаний может случиться лишь в том случае, когда есть до-
ступ к эмоциям. Если партнер использует зависимость как часть своего режима
Отстраненного защитника и отказывается учитывать их влияние на свое поведе-
ние, терапия может быть прервана. Терапевт работает с партнером без зависимо-
сти, чтобы принять решение, и может рекомендовать индивидуальную терапию и
группы поддержки (Gottman, 1999).
В некоторых случаях у одного из партнеров может быть запрос, который тера-
певт не может поддержать по этическим соображениям. Например, если главной
целью клиента является то, чтобы терапевт убедил партнера сделать то, чего он
не хочет, терапия супружеских пар может быть неуместна (Johnson, 2004). Тера-
певт направляет каждого партнера на соответствующее лечение, если проблемы
могут быть лучше решены где-либо еще, включая кризисные ситуации депрессии,
тревоги, биполярного расстройства и управления гневом. Терапевт также диагно-
стирует соответствующие черты расстройства личности, включая ПРЛ, НРЛ или
ОКР, и дает индивидуальные рекомендации по мере необходимости.
Сессии по обратной связи. Финальный этап оценки наступает, когда терапевт
встречается с обоими партнерами и описывает их сильные стороны, трудности
и темы отношений. Терапевт показывает им цикл режимов, схем и копингов в
их типичных конфликтах. Резюмируется информация по опросникам и беседам.
Терапевт обсуждает временные рамки терапевтических сессий супружеских пар,
учитывая анамнез обоих партнеров, тяжесть их схем и интенсивность их циклов
режимов. Для пар, быстро впадающих в интенсивный ригидный цикл режимов,
обычно требуется больше сессий. Терапевт осторожно внушает надежду и отве-
чает на все вопросы пары. Домашние задания задаются, чтобы помочь парам рас-
познать, что происходит с ними вне сессии, когда их цикл режимов вспыхивает.
Терапевт также рекомендует продолжать чтение о соответствующих схемах из
книги Прочь из замкнутого круга (Янг, Клоско, 2019).
Изменение
Интервенционные сессии сфокусированы на оказание помощи каждому пар-
тнеру в распознавании дисфункциональных циклов режимов и поддержки партне-
ра по «родительству» в контексте глубинных потребностей второго. Пара работа-
ет для того, чтобы создать гибкое и текучее взаимодействие совместных стилей,
поддержать цикл режимов Здорового взрослого/Уязвимого ребенка/Счастливого
ребенка.
402 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Когнитивные техники. На всем протяжении интервенционных процессе*
терапевт обращается к мыслям каждого партнера, исходящим из схем, помогав
реструктурировать убеждения о себе и о партнере во взаимоотношениях. Цельк
пары является развитие здоровой рабочей модели близости. Когда пациенты опи-
сывают переживаемый ими цикл режимов, терапевт вмешивается, используя ког-
нитивную работу, чтобы донести до их понимания истоки схем обоих партнеров
и валидировать опыт каждого. Затем терапевт эмпатически тестирует релевант-
ность каждой схемы в отношениях в настоящем и помогает партнеру поставить
ситуацию в более здоровый и реалистичный ракурс. Из всех периодов жизни пар-
тнеров собираются подтверждения для противостояния схемам и дискредитации
ее подкрепления, в особенности для схем домена разобщения и отвержения. Так
как оба партнера включены в процесс, они могут помогать друг другу по пово-
ду своих глубинных тем. Терапевт уделяет внимание циклу режимов пары или
взаимодействию между ними, а не содержанию конфликта. Если терапевт будет
оценивать только содержание конфликта, то пары могут не затронуть режимы,
которые и вызывают поведение, подпитывающееся схемами.
Терапевт практикует диалог режимов между голосами основных режимов и
схем и Здорового взрослого. Например, чтобы помочь соединиться с режимом
Уязвимого ребенка, терапевт может спросить:
«Пат, только что я заметил. что твой голос начал дрожать, и тело стаж
трястись. Если бы мы дали голос этой части, что бы она сказала?» Tepaneni
помогает Пат пережить Уязвимого ребенка, а партнеру — определять, когда Пат
находится в этом режиме. Терапевт моделирует для партнеров варианты того, как
Здоровый взрослый мог бы ответить на режим Уязвимого ребенка. « Часть тебя
сейчас так боится потерять Джона, что опять может повториться ситуа-
ция, когда ты осталась одна, как маленькая Пат. Это правда? Страшно быть в
этом месте, где ты любишь Джона так сильно и не хочешь потерять его. Я хочу,
чтобы ты знала, что ты не одна в этом. Я здесь с тобой и помогу тебе». Тера-
певт моделирует Здорового взрослого, который дает прожить другой опыт через
успокоение и утешение Уязвимого ребенка, валидацию активированных эмоций,
проверку реальности ситуации. Затем при необходимости Здоровый взрослый мо-
жет дать Уязвимому ребенку соответствующее наставление. Оба партнера могут
определить свой цикл режимов, глубинные неудовлетворенные потребности и
способы противостояния РДС для удовлетворения потребностей.
Терапевт помогает паре написать флеш-карту для повторяющихся циклов ре-
жимов в отношениях, связывая основные схемы с циклом. Пара регулярно про-
сматривает флеш-карту и использует ее, когда прорывается цикл нездоровых ре-
жимов, чтобы сформировать доводы против их схем. Рационально пара опровер-
гает валидность схем и распознает, как они закрепляются через цикл режимов
(Young et al., 2003). Может быть дана дополнительная домашняя работа, включая
чтение книг об отношениях, например The Seven Principles for Making Marriage
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров... 403
Work' Дж. М. Гетмана. Терапевт помогает связать предикторы расставания в от-
ношениях (критицизм, защиты, презрение и игнорирование - стоунволлинг) с ци-
клами режимов пар, и предлагает альтернативные адаптивные циклы (Gottman,
Silver, 1999).
Экспериенциальные техники. Когда укрепится когнитивное понимание цикла
режимов, терапевт начинает включать больше экспериенциальной работы с парой
в интервенционном процессе. Терапия супружеских пар позволяет обращаться к
интенсивному эмоциональному опыту, расширять и обрабатывать его в присут-
ствии обоих партнеров во время сессии, часто запуская более сильные эмоции,
чем во время индивидуальной терапии. Например, спровоцированный партнером
терапевт скорее будет наблюдать, как один партнер переходит в режим Карающего
критика по отношению к другому партнеру, что может быть сложно воспроизве-
сти в индивидуальной терапии. В контексте терапии супружеских пар терапевт
может использовать усиленный аффект, исходящий из цикла режимов, в качестве
доступа к схемам пары. Вместо отчета о событиях терапевт становится свидете-
лем цикла режимов пары на сессии. Терапевт может обеспечить партнера анти-
дотом для схем другого партнера через Здорового взрослого, тем самым давая
корректирующий эмоциональный опыт (Alexander, French, 1946).
Ключевой частью экспериенциальной работы являются терапевтические от-
ношения. Если оба партнера ощущают, что терапевт их валидирует и понимает,
они могут почувствовать себя в безопасности для установления связи с более
уязвимыми эмоциями. Затем терапевт может соединить активированные схемы
и режимы, связанные с эмоциями. Несколько техник может быть использовано
терапевтом для усиления и расширения переживания уязвимых эмоций.
Терапевт активно работает, чтобы остановить режим О тстраненного защитнн-
ч-з партнера от притупления или возбуждения эмоций. Например, терапевт может
сказать: «Пат, позволь, я тебя немного остановлю. Что произошло внутри тебя
перед тем, как стена появилась? Что ты переживала внутри в тот момент, когда
Джил сказала, что хочет убежать?*. Терапевт направляет внимание партнера на
основные моменты эмоций, возвращаясь к ключевому, когда Отстраненный за-
щитник появился, помогая партнеру разглядеть своего Уязвимого ребенка.
Например, терапевт может отразить ключевые части цикла режимов каждого
партнера, валидируя, легитимизируя и понимая эмоциональные реакции. Основ-
ные фразы, выраженные каждым партнером, соединяются со схемами и повто-
ряются для усиления эмоций партнера. Терапевт также может усилить уязвимые
чувства, наклоняясь вперед, понижая и замедляя голос при разговоре с режимом
Уязвимого ребенка партнера. При работе с режимом Сердитого ребенка терапевт
выражает эмпатию, повышая голос, чтобы соответствовать эмоциональному со-
'На русском языке: Джон Готтман. 7 принципов счастливого брака, или эмоциональный
интеллект в любви. М.: Одри, 2020 (Прим. науч. ред.).
404 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
стоянию партнера в ассертивной манере. Когда партнер ощущает, что его пони-
мают, он или она может почувствовать себя в безопасности для раскрытия режи-
ма Уязвимого ребенка. Образы и метафоры также могут применяться напрямую
в ситуациях с отношениями для усиления уязвимых эмоций и связи со схемами
(Johnson, 2004).
Во время экспериенциальной работы супружеская пара может обозначить
эмоции, относящиеся к разным режимам и схемам, и затем соединиться с ними.
Кроме того, терапевт работает экспериенциально с супружеской парой, чтобы
помочь им посмотреть на эмоции на расстоянии: во время сессий они больше
описывают, чем объясняют эмоциональные переживания, при этом не становясь
охваченными ими (Ekman, 2003).
Терапевт использует работу с воображением, диалоги и ролевую игру, чтобы
соединить отношения в настоящем с детством и прошлым опытом каждого пар-
тнера. Каждый партнер усиливает своего Здорового взрослого: заявляет о своих
правах и потребностях подходящим образом, скорбит из-за потерь, сталкивается
с травмами и исцеляет их. Терапевт также помогает каждому партнеру написать
письма (редко отправляемые) своим родителям и значимым фигурам отношений,
которые повлияли на развитие схем, поддерживая партнера в чувстве боли Уязви-
мого ребенка и получении доступа к Здоровому взрослому для конфронтации с
РДС (Young, Klosko, 1993).
В работе с воображением оба партнера сталкиваются с родителем или опеку-
ном и защищают и утешают своего Уязвимого ребенка. Они могут обсудить, что
им нужно было от значимых фигур, чего они не получали. Образ может переклю-
чаться к сценам, где каждый партнер чувствовал, что его подвел, предал или по-
кинул другой партнер, обсуждая свои неудовлетворенные потребности, эмоции,
связанные с эпизодом, схемы, которые прорывались, и побуждение к действию.
Каждый партнер может столкнуться со своей схемой напрямую, в присутствии
другого партнера. Работа с воображением позволяет парам обращаться к свое-
му Уязвимому ребенку и выражать его, помогая другому партнеру безопасным
способом услышать этот посыл, не чувствуя угрозы. Часто у партнера возникает
желание успокоить Уязвимого ребенка другого. В итоге партнер использует го-
лос Здорового взрослого в сценах при работе с воображением, чтобы обеспечить
противоположным опытом, которого не хватает партнеру.
Другой экспериенциальный инструмент используется в терапии супружеских
пар, когда терапевт проводит диалог режимов, давая инструкции каждому из пар-
тнеров разыгрывать ключевые эмоции друг с другом, включая травмы и раны от-
ношений с партнером, связанные со значимой схемой. Диалог режимов помогает
каждому партнеру обратиться к эмоциям, связанным с циклом режимов, и пере-
ключиться в адаптивный цикл.
Терапевт помогает Джейн распознавать свое переключение в режим Сердито-
го ребенка для преодоления ужаса, который испытывает ее Уязвимый ребенок в
связи с вероятностью того, что Билл может уйти от нее (покинутость). Как только
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
405
она устанавливает эту связь, терапевт просит ее рассказать Биллу, что она чув-
:твует, когда думает, что потеряет его. Терапевт спрашивает Джейн, что она ощу-
пала, когда рассказывала Биллу о своем страхе в режиме Уязвимого ребенка. Она
рассказывает о своем страхе раскрыть маленькую Джейн перед Биллом. Терапевт
поддерживает усилия Джейн и обращается к Биллу, спрашивая, что он ощущал,
когда Джейн рассказывала ему, насколько ей страшно потерять его. Билл выража-
ет сострадание по отношению к Джейн и говорит, как он чувствует себя в безопас-
ности с ней сейчас по сравнению с ее сердитым голосом. Он в состоянии понять
собственную печаль, раскрывая своего Уязвимого ребенка и его стремление быть
одобренным Джейн. Терапевт просит Билла поговорить с Джейн через голос Уяз-
вимого ребенка, и диалог режимов продолжается. Пара переключилась из цикла
нападения/избегания в здоровый цикл Уязвимого ребенка и Здорового взрослого.
Оба партнера могут быть услышаны и поняты, и есть большая вероятность того,
что их потребности будут удовлетворены.
В начале терапии терапевт фокусируется на обоих партнерах. Тем не менее,
с продолжением терапии терапевт может уделять больше внимания партнеру с
режимом Отстраненного защитника, чтобы помочь ему/ей стать более вовлечен-
ными в процесс. Пока есть доступ к эмоциям, другой партнер с большей вероят-
ностью будет чувствовать тревогу, и может показаться, что прогресс ограничен
(Young et al., 2003). Как только терапевт эмпатически конфронтирует с Отстранен-
ным защитником, и партнер переключается в режим Уязвимого ребенка, терапевт
может сосредоточиться на режиме Сердитого ребенка или Наказывающего или
Требовательного критика. Терапевт защищает переход из Отстраненного защит-
ника в Уязвимого ребенка, блокируя любые критикующие режимы партнера. Они
выражают уязвимость и стремление к объединению друг с другом в течение сес-
сии, моделируя антидот для схем.
Терапевтический альянс. Терапевтические отношения помогают распознавать
и исцелять активированные схемы и режимы каждого партнера во время сессий.
Как и в случае индивидуальной терапии, терапевт стремится установить крепкий
терапевтический альянс. Тем не менее, со временем разрыв в альянсе возможен,
когда работаешь с двумя личностями в терапии супружеских пар. Терапевт дол-
жен быть чутким и бдительным, затрагивать любые недопонимания или боль, ко-
торые клиент может ощутить из-за терапевта. Прогресс может быть приостанов-
лен, пока альянс не восстановится. Терапевт связывает соответствующую личную
информацию о партнере с триггерами во время сессий, обозначая знаки проявле-
ния схем и связанных с ними эмоций и копингов. Посредством ограниченного ро-
дительства терапевт помогает партнеру заново выстроить безопасность и доверие
в терапевтическом альянсе (Young et al., 2003).
Разрыв поведенческих паттернов. Разрыв поведенческих паттернов помо-
гает каждому партнеру закрепить поведенческие изменения совместно, чтобы
прервать цикл режимов и дисфункциональные паттерны жизни. Во время раз-
рыва поведенческих паттернов терапевт определяет самооборонительные циклы
406 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
режимов, моделирует и практикует здоровое поведение. Дополнительно терапевт
использует работу в воображении, диалоги режимов и флеш-карты, чтобы помочь
парам противостоять блокам на пути к поведенческим изменениям. Терапевт также
комбинирует когнитивную и экспериенциальную работу для эмпатической конфрон-
тации с каждым партнером, помогая паре переключиться с нездорового цикла режи-
мов к циклу режимов Уязвимого ребенка/Счастливого ребенка/Здорового взрослого.
Создаются ритуалы соединения, которые повторяются и являются предсказуемыми,
такие как радостное приветствие и прощание (Gottman, DeClaire, 2001).
Завершающие сессии. По мере того, как пары начинают управлять своим ци-
клом режимов, и начинают проявляться более здоровые переживания, терапевт
закрепляет достигнутые результаты в процессе терапии и начинает подготовку к
окончанию. Терапевт подчеркивает различия между типичным циклом режимов
и здоровой динамикой в паре. Улучшенная связь пар помогает им стать увереннее
в управлении конфликтами и удовлетворении основных потребностей друг друга,
обеспечивая «утешающими ответами» в отношениях (Gottman, 1999). Развитие и
сильные стороны пары валидируются, а пара остается приверженной продолжить
работу в более безопасных отношениях. Терапевт анализирует опросники, такие
как SMI, чтобы подтвердить прочность здорового цикла взаимоотношений. Тера-
певт вместе с парой составляет план для эпизодических или контрольных сессий
с оговоренными интервалами.
Подводные камни и рекомендации
Некоторые вещи могут ограничить или остановить прогресс в терапии супру-
жеских пар. Во-первых, терапевт должен тщательно оценить каждого партнера
на предмет противопоказаний. Если терапевт определяет, что партнер находится
в кризисе и нуждается в лечении большого депрессивного, тревожного или би-
полярного расстройства, он делает все, чтобы партнер получил соответствующее
индивидуальное лечение отдельно или в сочетании с терапией супружеских пар.
Что касается индивидуальной терапии, терапевт совещается с другими професси-
оналами, вовлеченными в лечение, такими как врач, который заведует назначени-
ем психотропных препаратов.
Конфиденциальность также может выступать в качестве подводного камня в
процессе терапии. Терапевт напоминает обоим партнерам, что любой индивиду-
альный контакт осуществляется так, как будто партнер включен в разговор, и те-
рапевт не отклоняется от этого.
Аддикции тоже могут быть ловушками. Если терапевт наблюдает застой одно-
го из партнеров, несмотря на интервенции, надо исключить вероятность злоупо-
требления психотропными веществами или другие зависимости.
В терапевтических отношениях терапевт должен осторожно установить связь
с обоими партнерами параллельно. Это может быть сложным балансирующим
действием, особенно когда партнер запускает собственные схемы терапевта.
Глава IV.3. Схематерапия супружеских пар: исцеление партнеров...
407
Если терапевту не удается быстро восстановить разрыв в отношениях, пара мо-
кет перестать ходить на терапию. Оба партнера могут испытывать активацию
схем одновременно. Когда терапевт совершает ошибку или расстраивает одного
из партнеров, нужно сработать быстро и компенсировать разочарование, чтобы
вернуть пару в безопасную среду. Терапевт может иногда терять бдительность, и
пара может колебаться. Перед каждой сессией терапевт определяет, где находится
в процессе терапии, и разрабатывает соответствующие задания для пары, чтобы
понять, в чем они могут застрять или на что требуется обратить больше внимания.
Работают ли они преимущественно с когнитивными, экспериенциальными или
поведенческими вопросами, совмещают их? Какие схемы активируются, предо-
ставляет ли партнер антидот для каждой схемы? Какой у пары типичный цикл
режимов, переключаются ли они в здоровый цикл? Терапевт задает домашнее за-
дание в конце каждой сессии в зависимости от потребностей пары.
Будущее
СТ для пар предлагает структурированную основу, которая интегрирует не-
которые эффективные терапевтические техники в одной модели. Несмотря на то,
что пока СТ не была широко изучена конкретно в отношении супружеских пар,
ее интегративный подход готов для исследований и построения и расширения
успешных результатов эмоционально-фокусированной и поведенческой терапии
супружеских пар (Johnson, 2004). В СТ пара не только сможет почувствовать об-
легчение от кризиса отношений, но и каждый партнер может восстановиться от
хронических ран, исходящих от схем. Укрепление веры и безопасности в отноше-
ниях позволяет стать каждому партнеру доступнее и отзывчивее к потребностям
другого, способствуя прощению, примирению и исцелению основных схем.
Литература
Alexander, F. and French, Т. (1946) Psychoanalytic Therapy: Principles and Applica-
tion. New York: Ronald Press.
Begley, S. (2007) Train Your Mind, Change Your Brain. New York: Ballantine Books.
Bowlby, J. (1988) A Secure Base. New York: Basic Books.
Ekman, P. (2003) Emotions Revealed. New York: Owl Books.
Fonagy, P. and Target, M. (1997) Attachment and reflective function: their role in self-
organization. Development and Psychopathology, 9, 679-700.
Goleman, D. (2006) Social Intelligence. New York: Bantam Book.
Gottman, J.M. (1994) What Predicts Divorce? Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Gottman, J.M. (1999) The Marriage Clinic. New York: Norton.
Gottman, J.M. and DeClaire, J. (2001) The Relationship Cure. New York: Three Rivers
Press.
408 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Gottman, J.M. and Silver, N. (1999) The Seven Principles for Making Marriage Work.
New York: Three Rivers Press.
Johnson, S.M. (2003a) Emotionally Focused Couple Therapy with Trauma Survivors:
Strengthening Attachment Bonds. New York: Guilford Press.
Johnson, S.M. (2003b) A guide for couple therapy, in Attachment Process in Couple and
Family Therapy (eds S.M. Johnson and V.E. Whiffen). New York: Guilford Press,
pp. 103-123.
Johnson, S.M. (2004) The Practice of Emotionally Focused Couple Therapy. New York:
Brunner-Routledge.
Johnson, S.M., Bradley, B., Furrow, J. et al. (2005) Becoming an Emotionally Focused
Couple Therapist. New York: Routledge.
Mikulincer, M. and Shaver, P.R. (2007) Attachment in Adulthood. New York: Guilford
Press.
Siegel, D.J. (1999) The Developing Mind. New York: Guildford Press.
Siegel, D.J. (2007) The Mindful Brain. New York: Norton.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1993) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Янг Д., Клоско Д. (2019) Прочь из замкнутого круга! Как оставить проблемы
в прошлом и впустить в свою жизнь счастье. Пер. с англ. Е.А. Кваша. М.:
Бомбара.
Глава IV.4
ВВЕДЕНИЕ В ГРУППОВУЮ СХЕМАТЕРАПИЮ
Джоан Фаррелл
В части IV некоторые главы описывают разнообразные методы применения
схематерапии (СТ) с различными группами пациентов, в разных условиях лече-
ния (амбулаторное, полный и дневной стационар) в США, Нидерландах и Герма-
нии. СТ в группах описывается Янгом (Young, 2010) как третий этап в развитии
СТ, перспективное направление. Несмотря на то, что использование СТ в группо-
вом формате не является новым (Farrell, Shaw, 1994; Young, Pijnakker, 1999; van
Vreeswijk, Broersen, 2006; Muste et al., 2009), исследования групповых моделей
терапии, описанные в этой книге, на данный момент являются самыми недавни-
ми. Пилотные исследования показали свою эффективность (Andrea, 2008; Reiss,
Lieb, Arntz, Shaw, Farrell, submitted; van Vreeswijk, Spinhoven, Broersen, Eurelings-
Bontekoe, unpublished), однако к некоторым их результатам доступ ограничен.
Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) (N = 32) груп-
пы СТ (групповой схемытерапии, ГСТ) (Farrell, Shaw, 1994) для пациентов с ПРЛ
продемонстрировало высокую корреляционную связь между прохождением груп-
повой СТ и снижением симптомов ПРЛ, снижением глобальных психиатрических
симптомов и увеличением функциональности (среднее значение = 2.4) (Farrell et
al., 2009). В настоящее время ГСТ оценивается в крупном многоцентровом РКИ
(N = 448) в четырех странах (Amtz, Farrell, 2010), в котором два года прохождения
ГСТ сравниваются с совместным прохождением ГСТ и индивидуальной терапией
СТ (ИСТ) с контролем обычного лечения (TAU).
Фаррелл, Шоу и Рейс описывают ГСТ как комплексную разработку для лече-
ния пациентов с ПРЛ. Эта модель была протестирована, как было сказано выше,
и продемонстрировала эффективность как в амбулаторных, так и в стационарных
условиях. ГСТ была разработана и усовершенствована Фаррелл и Шоу в течение
последних 25 лет, параллельно развитию СТ Янгом (Young, 1990; Young et al.,
410 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
2003) и Арнтцем (Arntz, 2004; Arntz, van Genderen, 2009). Модель ГСТ теоретиче-
ски и концептуально согласуется с СТ. Основные различия между ними заключа-
ются в стратегической адаптации стандартных интервенций СТ, таких как работа
по изменению в воображении и ролевых игр с режимом, чтобы активно включать
всю группу. В этой модели два равноправных котерапевта рассматриваются как
необходимые фигуры для поддержания формирования привязанности у пациен-
тов, которая является ключевым компонентом СТ.
В отличие от межличностных или ориентированных на процесс групп, роль
терапевта является активной и направляющей, основанной на том уровне и по-
требностях, которые необходимы группе. Пациенты с ПРЛ на первых этапах ле-
чения находятся в основном в детских режимах, поэтому им необходима активная
«родительская» позиция терапевта. Основное различие между моделью ГСТ, ког-
нитивной терапией и группами навыков (например, в диалектической поведен-
ческой терапии) заключается в том, что терапевтические факторы групп (см. в:
Yalom, 1995) используются стратегически для катализации и усиления активных
техник СТ (т.е. ограниченного родительства, экспериенциальных техник и ког-
нитивной работы по изменению и разрушению дисфункциональных поведенче-
ских паттернов). Полная интеграция экспериенциальной и когнитивной работы
в одной и той же сессии ГСТ отличает ее от моделей, представленных в других
главах. ГСТ — это модель группы СТ, тестируемая в международном РКИ под
руководством Арнтца и Фаррелл (Arntz, Farrell, 2010).
Мусте описывает использование группового формата в дневном и полном ста-
ционаре. Он подчеркивает необходимость обеспечения безопасности и открыто-
сти, уделяя особое внимание терапевтической атмосфере в группе. Эта группо-
вая программа разделяет сессию на когнитивный и менее структурированный
компоненты. Группа Мусте описывается как рабочая, в которой выявляют схемы
и режимы, нарушающие процесс, и работают с ними. В этой групповой модели
индивидуальные и даже семейные сеансы объединяются в соответствии с потреб-
ностями пациента, то, что он описывает как силу Эго. Мусте считает, что аспекты
ДПТ, ACT, а также техники осознанности могут быть использованы в группе СТ.
Это - противоречивое мнение в сообществе СТ из-за возможного конфликта этих
моделей с техникой ограниченного родительства терапевта, имеющего решающее
значение для СТ.
Ван Фресвейк и Броерсен представляют краткосрочную групповую програм-
му когнитивно-поведенческой терапии (КПТ-г), которая была разработана для
смешанной группы пациентов с расстройствами личности кластеров В и С. Для
КПТ-г опубликована рабочая тетрадь и протокол (на нидерландском языке). Эта
модель фокусируется главным образом на когнитивных и поведенческих техниках
СТ и описывается с точки зрения как классической поведенческой групповой те-
рапии, так и межличностной. КПТ-г, как и ГСТ, рассматривает различные этапы,
через которые проходит группа, и это влияет на то, какие интервенции (техники)
СТ будут выбраны в ходе сессии. Авторы подчеркивают важность быть гибкими,
уметь не только жестко следовать протоколу, но и обращать внимание на труп-
Глава IV.4. Введение в групповую схематерапию
411
повой терапевтический и эмоциональный процесс пациентов. Предварительные
(неопубликованные) данные о результатах подтверждают эффективность этой мо-
дели (van Vreeswijk et al., unpublished).
Алдере и ван Дейк описывают то, как интегрированы СТ и психодинамиче-
ский групповой подходы. Эта модель противопоказана для пациентов, которые в
настоящее время высказывают суицидальные мысли или склонны к самоповреж-
дающим действиям, агрессивны или злоупотребляют наркотиками. В ограничен-
ном количестве в группу включают пациентов с нарциссическим, пограничным
расстройствами и расстройствами кластера С. Таким образом, интегрированный
подход рекомендован очень узкому кругу пациентов, получающих лечение, по
сравнению с тем, что описано в других главах. У таких пациентов сеансы строят-
ся следующим образом: час СТ-техник, далее — неструктурированный час, сфо-
кусированный на «психодинамике». Первый час включает в себя стандартные ин-
тервенции из СТ, такие как экспериенциальные техники (рескриптинг), где фокус
внимания нацелен на одного из участников в группе, который наблюдает или во-
влечен в процесс, также вводятся ролевые игры и дневниковые карточки. Второй
час не имеет никакой повестки, и пациенты задают тему сами. Как и в традицион-
ных межличностных группах, участникам предлагается свободно общаться друг
с другом, выражать свою точку зрения, дискутировать, вести разговор. Именно
поэтому Фаррелл и Шоу в схематерапевтических группах запрещает использовать
эту групповую модель для пациентов с ПРЛ: данный подход провоцирует на кон-
фликт и сильные эмоции.
Как показывают эти главы, терапевтическая группа является эффективным
методом в СТ, который может быть особенно эффективным для уменьшения вли-
яния собственных схем и режимов в межличностном взаимодействии у различ-
ных групп пациентов. Группа СТ рассматривается как наиболее близкий аналог
семьи, помогая безопасно внедрять «в жизнь» те экспериенциальные и когнитив-
ные интервенции СТ, благодаря которым разрушаются негативные поведенческие
паттерны поведения пациента.
На данный момент между представленными здесь моделями СТ-групп суще-
ствуют некоторые разногласия (например, можно ли интегрировать психодина-
мический и СТ-подходы; как участникам следует общаться с теми, кто не входит
в терапевтическую группу; как группа использует себя в качестве средства для
изменений). Эти и другие вопросы все еще нуждаются в эмпирическом исследо-
вании. По результатам исследования выяснилось, что различные групповые моде-
ли имеют различные уровни поддержки. О значимых результатах были написаны
статьи (Farrell et al., 2009), а также описаны клинические наблюдения (Reiss et al.,
2009; van Vreeswijk et al., unpublished), в которых настоятельно рекомендовалось
продолжить изучение перспективности СТ в группах для трудноизлечимых групп
пациентов.
4! 2 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Литература
Andrea, Н. (2008) Cohort klinische schematherapie; data uit Sceptre onderzoek [Cohor
clinical schema therapy: data from Sceptre research]. Personal communication.
Arntz, A. (2004) Cognitive therapy for borderline personality disorder, in Cognitive
Therapy of Personality Disorders (eds A. Beck et al.). New York: Guilford Press.
Arntz, A. and Farrell, J.M. (2010) New international developments in schema therapy
for borderline personality disorder. Symposium at the World Congress of Associa-
tions for Behavioral and Cognitive Therapy, Boston, MA. June 6.
Arntz, A. and Genderen, H. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. New York: Wiley.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to ef-
fective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive
and Behavioral Practice, 1, 71-91.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-
328.
Muste, E., Weertman, A. and Claassen, A. (2009) Handboek Klinische Schematherapie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Reiss, N., Lieb, K., Amtz, A., Shaw, I.A. and Farrell, J.M. (submitted) Responding to
the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three pilot studies of
inpatient schema therapy.
Vreeswijk, M.F. van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen
(Handleiding). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Yalom, I.D. (1995) The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 5th edition. New
York: Basic Books.
Young, J.E. (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-Focused
Approach. Sarasota, FL: Practitioner’s Resource Series.
Y oung, J.E. (2010) Schema therapy, past, present and future. Keynote address to the
Conference of the International Society for Schema Therapy, Berlin, Germany, July.
Y oung, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Y oung, J.E. and Pijnaker, H. (1999) Cognitieve Therapie voor Persoonlijkheidsstoornis-
sen, een Schemagerichte Benadering. Houten: Bohn Staffleu van Loghum.
Глава IV.5
ГРУППОВАЯ СХЕМАТЕРАПИЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНЫМ
РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ
Катализаторы изменения схем и режимов
Джоан Фаррелл, Айда Шоу, Неле Райсс
Введение
Адаптация схематерапевтических техник для использования в групповой те-
рапии является важнейшей теоретической и практической задачей. В условиях
сокращения финансирования со стороны здравоохранения групповая СТ (ГСТ)
является экономически эффективной альтернативой, которая повышает доступ-
ность терапии. Модель ГСТ, описанная в данной главе, может быть применена
к целому ряду расстройств личности и симптомов Оси I (например, депрессия
и тревога), как и индивидуальная СТ. Программа ГСТ находится в стадии разра-
ботки и еще не была проверена эмпирически (Beckley, Gordon, 2010). Глава будет
посвящена модели ГСТ, разработанной для пограничного расстройства личности
(ПРЛ) (Farrell, Shaw, 1994), которая позже была протестирована в рандомизиро-
ванном контролируемом исследовании (Farrell et al., 2009). Также была создана
интенсивная терапевтическая модель ГСТ (Farrell, Shaw, 2005), которая была про-
тестирована в стационарных психиатрических учреждениях в США и Германии
(Reiss et al., 2005).
В этой главе мы представим наше понимание того, как сам формат группы
влияет на СТ, и предположим, как специфические для группы терапевтические
факторы могут усиливать режимы и изменять схемы. Мы опишем необходимые
для применения в группах корректировки в технике ограниченного родительства,
а также модификации техник СТ (например экспериенциальных), опишем до-
полнительные возможности творческой работы в группе. Также мы предложим
414 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
дополнительные способы решения проблем в группах с учетом их сложности и
эмоциональности групповых процессов.
Одна из интерпретаций эффективности результата терапии, полученного в ис-
следовании Фаррелл и коллег (Farrell et al., 2009), заключается в том, что группе
расширяла и даже катализировала техники СТ, направленные на основные сим-
птомы ПРЛ, такие как чувство покинутости, ощущение пустоты, дефективности,
отсутствие привязанности и нестабильные взаимоотношения. Мы предполагаем,
что эффективности ГСТ способствуют отсутствующие в индивидуальной терапии
факторы: взаимная поддержка и валидация членами группы, возможность безопас-
но экспериментировать с выражением эмоций и новым поведением, формирование
взаимной привязанности, которая может излечить дезадаптивные представления
о ней, эмпатическая конфронтация, которой члены группы пользуются при обще-
нии друг с другом, расширение ограниченного родительства от диады до двух «ро-
дителей» и всей «семьи», а также дополнительные варианты экспериенциальных
техник. В ГСТ эффективно проявляются и общие лечебные факторы групповой
терапии (Yalom, 2005), а именно: создание универсальности, альтруизма, опыта
групповой сплоченности, корректирующее восполнение первичного семейного
опыта, возможности для эмоционального высвобождения, дополнительные источ-
ники информации, моделирование, опосредованное обучение, межличностное об-
учение, снижение чувствительности (десенсибилизация) в «естественной среде» и
возможность практиковать социальные навыки. Эти лечебные факторы вплетены
в ГСТ и могут быть использованы для достижения целей и расширения техник СТ,
добавляя дополнительный опыт и давая возможность исцеления в группе режиму
Покинутого/Уязвимого ребенка пациентов. Каждый из них будет обсуждаться да-
лее с точки зрения тех аспектов ГСТ, на которые они оказывают влияние.
Групповая схематерапия ПРЛ: первый этап
ГСТ никак не противоречит этапам и целям индивидуальной терапии, изло-
женным в (Klosko, Weishaar, 2003; Arntz, van Genderen, 2009), а также в публи-
кации РКИ в Нидерландах (Giesen-Bloo et al., 2006). Важнейшим требованием к
групповой терапии у пациентов с ПРЛ является создание безопасной и поддержи-
вающей семейной структуры, за формирование которой отвечает терапевт, нахо-
дящийся в принимающей и поддерживающей родительской роли. Вместе с дове-
рием к терапевту в группе необходимо развивать толерантность к эмоциональной
экспрессии других пациентов. Групповой терапевт должен быть готов и способен
установить жесткие ограничения на проявление таких режимов, как Сердитый ре-
бенок или Карающий критик, которые способны вербально или физически атако-
вать как участников группы, так и самого пациента. А режиму Уязвимого ребенка
пациента необходимо знать, что терапевты защитят его от подобных переживаний
и не бросят. Кроме того, для режима Сердитого/Импульсивного ребенка должна
быть создана возможность выплеснуть гнев в атмосфере принятия в группе. Важ-
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным...
415
чо учесть, что в момент выражения гнева некоторые участники группы способны
оставаться в физическом контакте с собой, не защищаясь «барьерами», в то время
как другие ощущают необходимость выстроить щит из стульев и подушек. Под-
черкивается необходимость как терапевтам, так и группе найти способы удовлет-
ворения различных эмоциональных потребностей, чтобы не «жертвовать» кем-
либо из участников. Достичь этого позволят когнитивные и экспериенциальные
техники СТ для дезадаптивных схем.
ГСТ - подход, разработанный Фаррелл и Шоу (Farrell, Shaw, 1994), включает в
себя ранний психолого-педагогический компонент, сфокусированный на диагно-
стике и этиологии ПРЛ. Рассматривание истоков ПРЛ с точки зрения неудовлетво-
ренных детских и подростковых потребностей и переживания травмы позволяет
членам группы объединиться, исходя из сходного опыта, такого как: сексуали-
зированное, физическое и/или эмоциональное насилие, эмоциональная деприви-
рованность или чувство покинутости, брошенности. Так, эмоциональная вали-
дация и сопереживание, идущие от групповых терапевтов, по отношению к дет-
ским частям пациентов, переживших эти травмы, помогают установить контакт
с участниками. Связь и сплоченность дают надежду и способствуют увеличению
компетентности пациента. Также это помогает пациентам изменить мышление:
относиться к личной истории и текущему опыту с большим самосостраданием.
Через пару недель участия в группе Мэри начала активно привлекать к себе
внимание психотерапевтов, часто преувеличивая или постоянно жалуясь (напри-
мер, на температуру, запах в комнате, тему разговора и т.д.). В детстве Мэри по-
няла, что сможет привлечь к себе внимание, только постоянно плача или жалуясь
родителям, у которых не было на нее времени, потому что все их внимание было
сконцентрировано на работе. Ее Уязвимый ребенок все еще нуждался во внима-
нии, поэтому она продолжала жаловаться. Когда Мэри привлекала внимание пси-
хотерапевтов, она чувствовала себя лучше. Однако ее постоянная потребность во
внимании лишала других пациентов возможности удовлетворения их потребно-
стей. Потребность Мэри и других членов группы требовали валидации, поэтому
был необходим компромисс («каждый отдельный человек важен для этой груп-
пы»). Разговоры о режимах, которые актуализировались у других членов группы
в ответ на поведение Мэри, помогли ей понять реакцию (например: замкнутость,
гнев) людей из ее окружения на ее жалобы. Компромисс, выработанный группой,
заключался в том, что всякий раз, когда Мэри чувствовала, что ей требуется до-
полнительное внимание, она в качестве первого шага устанавливала контакт (на-
пример, зрительный контакт, поднимала мизинцы и т.д.) с человеком (терапевтом
или членом группы), сидящим рядом с ней. Эта стратегия помогла Мэри умень-
шить количество жалоб и лучше удовлетворять свои потребности, тем самым из-
бегая раздражения группы и усиления ее схем покинутости и социальной отчуж-
денности. В то же время эта стратегия эффективно помогала другим пациентам
удовлетворять их потребности во внимании и поддержке.
416 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Расширение ограниченного родительства: создание
«здоровой семьи»
Как и в индивидуальной СТ, ограниченное родительство является важным
«активным ингредиентом» групповой терапии. Первостепенная цель состоит в
том, чтобы установить активные, поддерживающие и доверительные отношения
с каждым пациентом индивидуально и с группой. Психотерапевты должны уметь
удовлетворять как индивидуальные, так и коллективные потребности группы. Эта
способность является отражением отношений родителей к братьям и сестрам в
семье. Крайне важно, чтобы терапевты транслировали сильное, последователь-
ное, валидирующее и поддерживающее присутствие. Групповой терапевт должен
быть родителем, который принимает и ценит каждого пациента как самого себя и
поддерживает связь со всеми членами группы. Голос, который транслирует теп-
ло и искренность, является важным средством для ограниченного родительства.
Кроме того, поддержание хорошего зрительного контакта и направленный, при-
нимающий, теплый взгляд имеют немаловажную роль для пациента. Мы считаем,
что невербальное поведение может быть важным способом поддержания связей
со всеми членами группы. Наши физические жесты включения (например, рас-
крытие объятий и наклон вперед) более масштабны и даже несколько утрированы
в групповом взаимодействии. Мы больше двигаемся, чем в индивидуальной пси-
хотерапии, чтобы быть ближе к пациенту, который испытывает страдания (дис-
тресс), чтобы установить границы или настроиться на экспериенциальные техни-
ки. Мы также усиливаем невербальные защитные жесты по отношению к членам
группы, например, отделяя разгневанных людей от тех, кто находится в уязвимом
детском режиме, буквально находясь между ними. Изменения в образе и стиле
работы терапевта кажутся нам необходимыми для большего соответствия целям и
задачам, которые ставятся на данном этапе группе терапии.
Ограниченное родительство осуществляется, в частности, психотерапевтами,
дающими пациентам опыт принятия, валидации и поддержки, чтобы помочь ис-
целить ненависть к себе и ощущение себя как безнадежного пациента. В группе
этот опыт переживания принятия, валидации и поддержки усиливается благода-
ря присутствию второго терапевта и участников. Кроме того, принятие и вали-
дация, идущие от других членов группы, могут иметь несколько иную ценность
для пациента. Так, они часто говорят о том, что позитивные высказывания других
кажутся им «более правдоподобными» или «реальными», чем высказывания тера-
певтов, поскольку терапевт воспринимается как профессионал, который «должен
говорить такие вещи», а не как «настоящий человек», реагирующий на них.
Поскольку психотерапевтическая группа является более близким аналогом
переживания детского опыта в семье или подросткового опыта взаимодействия
в группе сверстников, чем индивидуальная психотерапия, режимы активируют-
ся, предоставляя больше возможностей для излечения. Кроме того, члены группы
могут быть восприняты как сиблинги, что стимулирует различные ассоциации,
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 417
тем самым давая доступ к имплицитным воспоминаниям в зависимости от того,
что делает терапевт-*родитель». «Сиблинги» особенно важны для пациентов, чьи
братья и сестры играли ключевую роль в этиологии и/или поддержании их схем.
Наличие группы также предоставляет дополнительные возможности для проведе-
ния ролевых игр и другой экспериенциальной работы, что повышает значимость
этих техник.
Когда Роуз была ребенком, ее бросили биологические родители. Она росла
в приемных семьях, где было физическое, сексуализированное и эмоциональное
насилие. С 16 лет она в течение нескольких лет была бездомной и была вовлече-
на в проституцию. Когда она начинала группу СТ, одним из ее наиболее частых
режимов был Гневный защитник. Сразу после активации этого режима, когда он
был к кому-то враждебен, активировался Карающий критик, который безжалост-
но набрасывался на нее («Ты бесполезный кусок дерьма. Никто никогда не за-
хочет быть рядом с тобой, ты всегда будешь одинока. Было бы лучше, если бы
ты никогда не родилась».) Роуз рассказывала группе, как она ждала до последней
минуты, чтобы войти в тренинговую комнату в сигнальной позе «не подходи ко
мне близко».
Когда групповой терапевт сказала Роуз, что ей нравится, когда она приходит
на занятия, потому что ей приятно проводить вместе время, Роуз в режиме Гнев-
ного защитника ответила: «Вы должны так говорить, ведь вы терапевт и полу-
чаете деньги за то, что в этой комнате сидят пациенты». Энн, еще одна участница
группы, которая часто находилась в режиме Уязвимого ребенка, боясь, что может
случиться что-то плохое, тем не менее ответила Роуз: «Ты знаешь, Роуз, мне бы
тоже очень хотелось, чтобы ты была в этой комнате. Мне страшно ждать снаружи,
пока появятся остальные, и я бы чувствовала себя намного спокойнее, если бы ты
была со мной в комнате. У тебя такой жесткий взгляд, и я всегда хотела, чтобы у
меня была старшая сестра, как ты, чтобы она смогла защитить меня». Слова Энн
смогли обойти режим Гневного защитника Роуз и заставили замолчать ее Караю-
щего критика, позволяя создать реальную связь между двумя пациентами.
Как правило, наши группы пациентов с ПРЛ очень сплоченны и часто спон-
танно называют себя семьей. Мы стратегически способствуем сплочению этой
группы, называя ее здоровой суррогатной семьей, чтобы обеспечить пациентам
безопасный дом, в котором они могли бы заполнить пробелы в эмоциональном
понимании себя, других, в эмоциях, которые обычно возникают в процессе здо-
рового развития. Принятие и чувство принадлежности, которые сопровождают
здоровый семейный опыт группы, исцеляют режим Уязвимого ребенка пациен-
тов с ПРЛ. Это ощущение еще сильнее проявляется в стационарных группах, ко-
торые фактически живут вместе, как семья. С психотерапевтами, выступающи-
ми в качестве родителей, многие пациенты имеют свой первый опыт здоровой
и валидирующей семьи или группы сверстников в терапевтической обстановке.
Пациенты могут испытывать чувство ценности и значимости от индивидуальной
418 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
психотерапии, но гораздо труднее им ощутить чувство причастности. Групповые
факторы причастности и принятия имеют особое значение для СТ пациентов с
ПРЛ, включая такие схемы, как дефективность/стыдливость, покинутость, эмо-
циональная депривированность и недоверие/ожидание жестокого обращения. Па-
циенты с ПРЛ часто говорят, что в их семьях их называли «паршивыми овцами»
или неудачниками. Принятие, привязанность и забота со стороны группы-семьи
обеспечивают ее членам важные корректирующие эмоциональные переживания,
которые приводят к изменению схем. Идентичность формируется отчасти путем
интернализации представления значимых других о нас. Как мы знаем, семьи па-
циентов, у которых развивается ПРЛ, часто давали маленьким детям искаженные
образы представления о себе. Терапевтическая группа может обеспечить новые и
более точные отражения образа пациента.
Примером такого исцеляющего эффекта групповой работы является случай
Терри, которая пришла в свою первую стационарную группу СТ в надвинутом на
лицо капюшоне, чтобы скрыть большую часть лица, и описала себя как «зло».
После некоторого времени в группе она заявила, что решила, что она «не совсем
злая», потому что участники группы не относились к ней как к нежелательной и
недостойной личности.
Терри выросла на большой ферме и находилась в социальной изоляции со
своим жестоким биологическим отцом, который также был ее биологическим де-
душкой. Мать реагировала на нее с чувством дискомфорта и отчаяния, потому что
Терри напоминала ей о том, что ее изнасиловал собственный отец. Отец/дед Тер-
ри реагировал на нее сходным образом, потому что она являлась причиной того,
что он некоторое время сидел в тюрьме. Терри воспринимала это как реакцию на
себя как личность и объясняла плохое обращение и отсутствие любви тем, что
она «плохая и злая». Кроме того, над ней смеялись, издевались и отвергали одно-
классники в ее родном городе, которые знали ее семейную историю и происхож-
дение. Терапевтическая группа была первым знакомством Терри с принимающим
опытом. Терри встречалась индивидуально с психотерапевтами, но их принятие
имело гораздо меньший вес, чем принятие участниками группы. Впервые в жизни
она почувствовала себя одной из них, почувствовала принадлежность. Благодаря
терапевтической группе Терри смогла успешно закончить колледж по социальной
работе и сейчас работает в сфере психического здоровья.
Изменение режимов
Как только группа сплачивается, мы фокусируемся на работе с режимами. Ос-
новные элементы изменения режимов применяются как в групповой, так и в ин-
дивидуальной работе. Группа пациентов, которая хорошо понимает режимы, ис-
ходя из опыта работы с ними, может стать искусной в выявлении режимов паци-
ентов, тем самым помогая терапевтам в этом. Описание работы терапевтической
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 419
группы, которое будет изложено далее, не подразумевает строгого следования
протоколу групповой терапии, так как терапевты ГСТ должны идти за режимами
пациентов, которые присутствуют здесь-и-сейчас. Группа даже в большей степе-
ни, чем отдельные пациенты, является динамическим процессом с собственной
жизнью и курсом развития.
Преодолеваем Отстраненного защитника
Отстраненный защитник - это избегающий копинг, появившийся для того,
чтобы не быть переполненным болезненными, вызывающими тревогу чувства-
ми. Последней линией защиты у пациентов ПРЛ часто становится окончательная
отстраненность — попытка самоубийства. Именно по этой причине мы считаем
жизненно важным разрабатывать план, направленный на совладание с дистрессом
и обеспечение безопасности одновременно с работой по преодолению Отстра-
ненного защитника. Работа по повышению эмоциональной осознанности сама по
себе является одним из способов прорваться сквозь него. Поскольку большин-
ство пациентов с ПРЛ находятся на сенсомоторном, глобальном уровне эмоцио-
нального осознания (Farrell, Shaw, 1994), мы начинаем работу с кинестетических
упражнений. Например, с упражнений на заземление, которые повышают способ-
ность физически ощущать тело, что служит началом в опыте проживания эмоций.
Чтобы люди с ПРЛ испытывали меньшую неловкость при выполнении данных
упражнений в группе, может быть введен элемент игры, который будет уравно-
вешивать такое знакомое для этой группы пациентов чувство тревоги в теле. По
мере повышения эмоциональной осознанности пациенты начинают чувствовать
моменты, в которых они могут позволить Отстраненному защитнику уйти, а са-
мим остаться наедине с неудобной или пугающей эмоцией. Когда пациент сможет
остаться включенным в режиме Уязвимого/Покинутого ребенка, он сможет полу-
чить и доступ к комфорту и поддержке, которые предлагают группа и терапевты,
и начать процесс исцеления.
Одним из преимуществ работы с эмоциями в группе является то, что аффект
может быть усилен присутствием большего числа людей в терапевтическом про-
странстве, что способствует достижению цели по выявлению имплицитной ин-
формации и ассоциативных воспоминаний. Этот эмоциональный материал мо-
жет быть затем исследован, чтобы узнать больше о первопричине формирования
режимов пациента и в итоге поможет в работе по проработке травмы, которая
включает когнитивную реструктуризацию и работу в воображении со значимыми
воспоминаниями. Чтобы в групповой работе пробить оборону Отстраненного за-
щитника, достаточно просто опыта создания образов или «безопасного места»,
так как терапевтическая группа сама по себе дает достаточное количество энергии
для битвы с режимами. В других случаях наблюдение за членами группы, вы-
полняющими разные ролевые задания, провоцируют эмоциональные реакции, ко-
торые пробиваются к Уязвимому/Покинутому ребенку пациентов. При выполне-
420 ЧАСТЬ IV, Применение схематерапии для разных категорий пациентов
нии ролевых игр с Отстраненным защитником другие члены группы могут быть
эффективными «адвокатами дьявола», потому что они слишком хорошо знают,
какие ответы, вероятно, будут даны в этом режиме и какие убедительные контрар-
гументы нужно предложить.
Уязвимый/Покинутый ребенок
Для некоторых пациентов экспериенциальная работа кажется более безопас-
ной в присутствии других участников группы. Страх Уязвимого/Покинутого ре-
бенка, вызванный работой с образами, может быть легко перенесен на психоте-
рапевтов, как если бы они были карающими родителями из детства. Несмотря на
то, что терапевты берут на себя роль хороших родителей, слишком большой страх
может вызвать Отстраненного защитника и остановить процесс.
Через пару недель работы в группе Сью объявила, что собирается покинуть
ее. Большинство членов были шокированы, так как не понимали ее решения и
чувствовали себя покинутыми. Они попросили ее объясниться, и Сью ответила:
«Вся эта эмоциональная вовлеченность — просто пустая трата времени, так как в
конце концов мне все равно приходится справляться со всеми проблемами само-
стоятельно». Она говорила это совершенно безэмоционально, как будто это был
просто факт. Мы спросили Сью, в каком режиме, по ее мнению, она находится, и
она ответила: «Вероятно, Отстраненный защитник. Но кого это волнует?» Одна
из терапевтов спросила, можно ли ей сесть рядом, и Сью согласилась. Затем мы
спросили группу, было ли у других такое чувство, что они тонут в проблемах.
Некоторые ответили, что да, и мы исследовали, как они справляются с этим. Энн
ответила, что она много плакала и не знала, что делать в такие моменты; Диана
сказала, что она привыкла отстраняться, оставаясь в постели весь день, чтобы не
думать о проблемах. Она посочувствовала Сью и сказала ей: «Я действительно
знаю, что ты чувствуешь. Иногда хочется просто убежать от всего этого». Этот
обмен мнениями установил эмоциональную связь между участниками, и в ре-
жиме Отстраненного защитника Сью образовалась небольшая пробоина. Теперь
терапевты могли валидировать чувство подавленности и одиночества, которое ис-
пытывала маленькая Сью. Предложения поддержки от участников, такие как «Ты
можешь позвонить мне в любое время, когда тебе захочется» или «Ох, мне тоже
приходилось проходить через подобное, возможно, я могу помочь тебе с этим»,
теперь можно было обсуждать, потому что маленькая Сью чувствовала себя до-
статочно безопасно, чтобы говорить о своих проблемах и принимать поддержку.
Как только Сью смогла преодолеть Отстраненного защитника, она больше не хо-
тела покидать группу, и на более поздних сессиях, когда она чувствовала себя
отчаявшейся, могла самостоятельно определять этот режим как старую копинг-
стратегию.
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 421
Работа с режимами в воображении. Работу с воображением в группе мы на-
чинаем с образа «безопасного места», у каждого участника этот образ свой. После
того как участники прочувствуют безопасное место, мы просим их переключить-
ся на образ Уязвимого ребенка. Мы просим их побыть с Уязвимым ребенком в те-
чение нескольких минут (это время увеличивается: чем дольше в групповом про-
цессе участник находится, тем больше времени мы просим их быть с УР), а затем
вернуться к группе, открыв глаза. Далее мы спрашиваем их об опыте. В первую
очередь обычно отвечают те участники группы, для кого этот опыт был эмоцио-
нально насыщен переживаниями. Мы просим участников вернуться к образу УР
и постараться определить, в чем заключается его потребность, а затем терапевты
и группа стараются помочь человеку удовлетворить эту потребность.
Мы заканчиваем работу в воображении, прорабатывая опыт каждого участни-
ка во время упражнения. Затем мы переходим к работе с воспоминаниями в вооб-
ражении. Мы индивидуально работаем с каждым участником группы не более 10
минут, используя эту работу в качестве старта для каждого из дальнейших видов
работ в группе. Таким образом, группа всегда вовлечена в любую индивидуаль-
ную работу. Пациенты в группе являются активными участниками процесса, а не
наблюдателями.
После того, как мы побывали в безопасном месте и побыли с Уязвимым ребен-
ком, одна из участниц, Кей, сказала, что она была в режиме УР всю неделю, пото-
му что это была годовщина смерти дорогого ей друга. Это было чрезвычайно важ-
но для нее, потому что именно после смерти друга произошла ее первая попытка
самоубийства. Групповой терапевт №1 попросила Кей закрыть глаза и вернуться
к УР. Она спрашивала, сколько ей лет, где она, как себя чувствует, что ей нужно
и т.д. Кей сказала, что ей девять, она одна на детской площадке, одинока и слаба,
нуждается в поддержке и безопасности. Терапевт №1 спросила, можно ли ей сесть
с ней рядом и взять ее за руку. Кей сказала «да». После этого контакта Кей поде-
лилась ощущением, что «она чувствует, что имеет значение» рядом с сидящим с
ней психотерапевтом и говорящим успокаивающие, хорошие родительские слова
о ценности маленькой Кей. Затем психотерапевт №2 поговорила с малышкой Кей
о маленьких друзьях, которые теперь окружали ее, имея в виду членов группы.
Терапевт №1 спросила остальных членов группы, чувствовал ли их УР когда-ни-
будь то, чем поделилась Кей. Каждый из участников нашел какие-то похожие чув-
ства у своего УР. В этот момент терапевт №2 спросила группу, чувствуют ли они
себя комфортно, держа друг друга за руки, как круг маленьких друзей для Кей и
друг для друга. Она попросила их закрыть глаза, чтобы быть в большем контак-
те со своим Уязвимым ребенком, а затем открыть их, чтобы посмотреть на круг
маленьких друзей, которые есть у них. Терапевты попросили их принять безопас-
ность, защиту, тепло и связь группы. Затем терапевт №2 попросила их перейти к
осознанию своей сильной Здоровой взрослой фигуры и силы, ресурсам и ощуще-
нию поддержки от этой групповой связи. В работе с образами уязвимых детей
мы переходим от привлечения внешней поддержки и безопасности (терапевты,
422 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
группа, воспоминания о заботливых опекунах (защитниках)) к осознанию ресур-
сов собственного Здорового взрослого, а затем к соединению Здорового взрослого
с Уязвимым ребенком. Мы просим пациентов держать глаза открытыми или за-
крытыми во время различных этапов работы с образами. Обычно глаза закрыты,
когда фокус находится на воображении, и открыты, когда фокус перемещается на
настоящее и группу. Поскольку зрительный контакт является важным средством
эмоциональной связи, всякий раз, когда мы фокусируемся на вводе группы или
связи, мы просим пациентов оглядеться и действительно принять то, что они ви-
дят. В тот момент, когда мы начинаем создавать индивидуальные образы для одно-
го участника, глаза остальных членов группы обычно открыты. По мере развития
работы с воображением, если это опыт, который большинство людей разделяет
мы можем попросить группу закрыть глаза и присоединиться к образу. Если это
травма, которую большинство не разделяет, мы просим их держать глаза откры-
тыми, поскольку нет никакой терапевтической ценности в том, чтобы они побыли
в образе вместе с другим участником группы. Случай Кей служит примером этих
общих рекомендаций.
Другой способ изменения режима — это процесс сбора экспериенциальных
антидотов, которые противостоят негативным базовым убеждениям о себе, дру-
гих и мире. Многие виды исцеляющего опыта для Уязвимого/Покинутого ребенка
происходят в ответ на эмоциональное одобрение, доброе отношение и уважение в
группе. Эти переживания порождают чувство собственного достоинства, которое
противоречит схеме дефективности, развившейся в детстве из неудовлетворен-
ных базовых эмоциональных потребностей в одобрении и принятии.
Примером ситуации в групповой работе, которая могла бы продемонстрировать
такой подход, был опыт с групповым прощением пациентки за опоздание на пять
минут из-за ДТП. В детстве Джейн жестоко наказывали за любую провинность, и
никакие объяснения не могли остановить обвинения и наказания со стороны ма-
тери. В результате она внутри отрастила сурового Карающего критика, который
наказывал ее самоповреждением всякий раз, когда она совершала «ошибку», а так-
же выработал дисфункциональный защитны:! копинг-режим, который приводил
к тому, что она избегала любого взаимодействия с людьми, в котором могла быть
допущена «ошибка». Джейн заставила себя прийти в группу, опасаясь худшего, и
была шокирована, когда группа выразила беспокойство о ней и облегчение, что она
цела и невредима, ведь до этого она никогда не опаздывала. До тех пор, пока этот
опыт не был проработан, группа понятия не имела, что они играют важную роль
в сборе эмпирических доказательств того, что она не должна быть совершенной,
чтобы ее принимали и заботились о ней, и что ее пожизненное избегание отноше-
ний как способ защитить себя не был необходим в ее взрослой жизни.
В ГСТ возникает множество возможностей для такой эмоциональной близо-
сти и изменения режимов: в ситуациях, где нарастает аффект, и за этим сразу про-
Глава IV5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 423
лпдит когиит!гвная проработка, которая облегчается с помощью терапевтов и
пи их членов группы. В группе гораздо больше возможностей для творческом
. пеняющей работы, потому что гам больше людей.
В группе естественным образом могут возникать проблемы соперничества
между братьями и сестрами в результате переживания эмоций и активации схем:
это материал, который может быть исследован, переработан и использован как
эозможность для изменений. Это может быть важным терапевтическим моментом
ня пациентов, чей Покинутыц/Уязвимый ребенок чувствует, что родители никог-
да не обращали на него внимания или его сиблинги были любимчиками. Способ-
ность терапевтов сбалансировать реакции пациентов на отдельных членов группы
в зависимости от режима, в котором они находятся, может обеспечить Уязвимому/
Покинутому ребенку исцеляющее внимание. Участники могут чувствовать, что в
группе есть «достаточно для каждого, чтобы получить что-то», в отличие от их
собственного опыта, который они получили в семье, где росли. Группа может так-
же давать опыт здоровых отношений с братьями и/или сестрами. Эти положитель-
ные переживания особенно хорошо влияют на изменение схем, когда у пациента
был опыт жестокого обращения со стороны родных братьев и сестер.
Сердитый ребенок
Группа может быть безопасным местом для режима Сердитого ребенка, где
он может выплеснуть гнев. Ролевая игра здесь особенно полезна, поскольку су-
ществует множество потенциальных персонажей, к которым можно обратиться.
Чтобы помочь выплеснуть скрытую ярость ребенка, чьи потребности не были
удовлетворены, один терапевт может даже играть роль Карающего или Требова-
тельного критика, а второй — роль Поддерживающего хорошего защищающего
родителя или наставника. Общее физическое и эмоциональное присутствие боль-
шого числа людей могут обеспечить чувство защищенности, которое успокаивает
других пациентов и терапевтов. В группе можно практиковать уверенность в себе,
поскольку именно там Сердитый ребенок развивает навыки Здорового взрослого,
чтобы удовлетворить свои потребности.
Практические упражнения могут быть использованы для доступа к режиму
Сердитого ребенка у пациентов, склонных к подавлению чувства гнева. Приме-
рами могут служить игры «перетягивание каната», состязания, в которых спина к
спине пациенты пытаются толкнуть друг друга через комнату. Под наблюдением
терапевтов эти упражнения проходят в безопасной обстановке и дают возмож-
ность получить доступ к чувству гнева и работать с ним. Пациенты с ПРЛ на-
столько боятся своего гнева, что могут потребоваться годы, чтобы получить до-
ступ к нему в индивидуальной терапии, или после того, как гнев вырвется наружу,
пациент сбежит из страха наказания и даже оборвет терапию раньше времени.
424 ЧАСТЬ IV Применение схематерапии для разных категорий пациентов
С Джимом, очень большим, сильным человеком с детским опытом Покину-
того ребенка, работали над накопившимся гневом Сердитого ребенка, который
легко переключался в режим Гневного/Отстраненного защитника, что представ-
ляло значительные трудности для любого, кто пытался вступить с ним в контакт
Чувствительность Джима к покинутости была настолько сильной, что, когда она
срабатывала, он молниеносно переходил от Покинутого/Уязвимого ребенка к Сер-
дитому ребенку и Гневному/Отстраненному защитнику.
Это переключение режимов происходило всякий раз, когда фокус группы бы,-,
вне его. Он сердито говорил нам, что его «бросила группа, так же, как мои роди-
тели бросили меня, когда я был ребенком». Затем он разражался целой серией не
пристойностей, в том числе называл группу «кучкой сук», и выбегал из кабинета,
хлопая дверью так, что комната сотрясалась. К счастью, в закрытом стационаре его
безопасность не подвергалась сомнению. Во всех группах есть договоры о согласил
не покидать группу, если это вообще возможно, и о том, чтобы амбулаторные па
циенты не покидали здание, если они покинули группу в бедственном положении
В зависимости от обстоятельств и режима, в котором находятся пациенты, один
из двух терапевтов контролирует это и поощряет их возвращение. В конце концов
Джим смог понять интенсивность своей реакции в терминах СТ, выплеснуть свою
ярость и боль на родителей в ролевой игре, а не на группу, и увидеть других членов
группы такими же принимающими, заботливыми людьми, какими они были, таки-
ми, кому он мог бы безопасно открыться и установить отношения. Этот пример так
же иллюстрирует, насколько эффективно действия режимов, вызванные групповым
взаимодействием, могут обеспечить материал для изменения схемы, в отличие от
менее заметных проявлений пациентов в индивидуальной терапии или вне сессий.
Счастливый ребенок
Очень важно получить доступ к режиму Счастливого ребенка у пациентов с
ПРЛ и таким образом поддержать их. Игровые элементы по ряду причин гораздо
легче реализовать в группе, чем в индивидуальной терапии. По мере того, как
группа объединяется, в ней формируется множество отношений и привязанно-
стей, происходит обмен опытом и создается поддерживающая атмосфера, обеспе-
чивающая комфортное взаимодействие, делающая возможной игру. На тех этапах
терапии, когда пациенты ждут от индивидуальных специалистов защиты и на-
ставления, может быть трудно видеть их как игривых детей. В группе терапевты
могут играть более чем одну роль: один из них настраивает и сдерживает игру,
как это сделал бы родитель, а другой позволяет своей игровой стороне присут-
ствовать.
Особенно интересный опыт игры для Счастливого ребенка произошел в ста-
ционаре, когда группа организовала «Зимние Олимпийские игры». Были сформи-
рованы команды атлетов и болельщиков, представляющие воображаемые страны.
Ко всеобщему удовольствию прошла костюмированная церемония открытия. В
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 425
играх упор делался на удовольствие, а не на навыки, например, «бег на коньках»
по коридору с коробками вместо коньков. Такое развлечение формирует спло-
ченность, оставляет позитивные воспоминания об опыте, который разделяют со
сверстниками, а участие терапевта «очеловечивает» его и дает группе ощущение
терапевтов как «обычных людей». Моделирование терапевтами веселья и даже
глупости поддерживает Счастливого ребенка и бросает вызов ограничительным
режимам, таким как Требовательный и Карающий критик.
Терапевтическая группа дает возможность
для формирования идентичности
Нестабильная идентичность является основным дефицитом ПРЛ и лежит в
основе чувства пустоты, страха, покинутости и/или трудностей в межличностных
отношениях. Мы развиваем идентичность путем интернализации обратной связи
(реакции на нас, ярлыки, описания, положительный и отрицательный определя-
ющий опыт общения с другими, включая принятие или отвержение) от значи-
мых близких в раннем возрасте и от сверстников в подростковом возрасте. СТ
устраняет этот дефицит ПРЛ посредством работы в схема-режимах, в которых от-
дельные аспекты Я исцеляются или трансформируются и в итоге интегрируются
в усиленный режим Здорового взрослого. Работа с ранней идентификацией для
Уязвимого/Покинутого ребенка может быть эффективно выполнена в индивиду-
альной или групповой СТ. Терапевт может информировать о нормальных детских
потребностях, с учетом чего пациенты могут переосмыслить свой детский опыт,
а также ожидания и реакции своих родителей/опекунов. Пациенты многое узнают
о себе, пройдя через Отстраненного защитника, достаточно, чтобы изучить свои
реальные желания, потребности, симпатии и антипатии и понять, что они были и
остаются здоровыми, несмотря на то, что их взросление было обусловлено эмоци-
ональными лишениями или нездоровыми семейными ситуациями.
По мере того как процессы в группе развиваются, проблемы, связанные со
схема-режимами, касающимися раннего детского возраста, исцеляются, и груп-
повой фокус переключается на задачи более позднего детства и подросткового
возраста: сепарация, индивидуация и идентичность. Группы СТ могут служить
близким аналогом отсутствующего подросткового опыта «группы сверстников»
у пациентов с ПРЛ и, таким образом, играть исцеляющую роль в незавершен-
ном формировании идентичности. Из-за обесценивающей или оскорбляющей
детской среды у большинства пациентов с ПРЛ были проблемы с развитием чув-
ства принадлежности к группе здоровых сверстников или вообще к любой группе
сверстников. Часто в неблагополучных семьях почти не допускается контакт с
внешним миром. Это лишение потенциально здорового вклада в самосознание
особенно разрушительно для подростков, у которых нет прочной основы из дет-
ства для ощущения себя достойными и любимыми. Подростки отчаянно хотят
принадлежать к какой-то группе, что приводит их к попыткам установления кон-
426 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
такта практически любой ценой. Схема дефективности может привести к альян-
сам с негативными группами сверстников, которые поощряют злоупотребление
психоактивными веществами, преступное поведение и побеги из дома. Они часто
начинают нездоровые романтические и сексуальные отношения в подростковом
возрасте в попытке заполнить свою пустоту.
Подростковый возраст - это также период развития, в котором происходит
здоровая сепарация/индивидуация. Основное внимание уделяется изучению и
пониманию большого мира за пределами семьи, а также размышлениям о том,
какое место в нем человек хочет занять, в чем смысл жизни. Здесь потребность
в отношениях состоит в том, чтобы иметь людей, с которыми можно это обсу-
дить и изучить. Кроме того, трудно «отделиться» от родителей, если нет группы
сверстников, в которую можно было бы перейти. Терапевтическая группа может
поддержать этот необходимый переход к здоровой взрослой жизни. ГСТ предла-
гает возможности для изучения этих более поздних стадий формирования иден-
тичности, поскольку группа предоставляет возможность развиваться в сообще-
стве сверстников. Это дополнительная возможность может облегчить интеграцию
режимов в Здорового взрослого и быть одной из причин значительного эффекта
ГСТ, обнаруженного в (Farrell et al., 2009).
Пример креативного группового упражнения, которое мы используем, чтобы
практически повлиять на схему дефективности, столь распространенную у паци-
ентов с ПРЛ, и укрепить зарождающуюся позитивную идентичность, включает
изготовление группового браслета из бусин. Во время группового сеанса терапевт
дает набор недорогих бусинок, а члены группы выбирают бусинки для каждо-
го участника так, чтобы они выражали одну из личных характеристик, которая
им нравится или которую они ценят друг в друге. «Браслет идентичности» для
каждого человека создается членами группы, которые по очереди дарят бусину
и описывают, что она выражает. Этот процесс продолжается до тех пор, пока все
пациенты не получат готовый браслет. Затем терапевт проводит упражнение с об-
разами, которое включает в себя ощупывание браслета на запястье, визуализацию
переживания получения бусинок с инструкцией позволить браслету представить
и закрепить в памяти то, что он чувствовал, когда принимал его. Этот опыт затем
может быть воспроизведен в памяти с помощью терапевта или группы. На одном
из последующих групповых занятий Джилл сказала, что она «знала в своей голо-
ве», что она не ужасный монстр, но «чувствовала себя таковой». Ее попросили
вспомнить опыт с браслетом, и на ее лице появилась улыбка, когда она протянула
запястье с браслетом на нем. Мы попросили ее положить на него другую руку,
закрыть глаза и как можно ярче вспомнить пережитое. Она смогла это сделать, и
положительные чувства принятия и признательности, которые приходили ей в го-
лову, помогали ей бороться со старым чувством «быть плохой» и даже «заразить»
любого, кого она касалась. Браслет часто использовался таким образом, и группе
в целом было дано задание прикасаться к браслету и вспоминать тот опыт всякий
раз, когда Карающий или Требовательный критик угрожал разобщить их с дру-
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 427
гимн. Браслет, представляющий собой положительную обратную связь от груп-
пы, стал физическим якорем, на котором строилась более устойчивая позитивная
идентичность. До этого случая Джилл редко выходила из дома, опасаясь, что на
нее будут показывать пальцем и обзывать, как это было в детстве в маленьком
селе. В этом примере материальный объект, представляющий опыт принятия и за-
боты в группе, позволил пациентке, которая обычно была заперта в Отстраненном
защитнике, а злобный Карающий критик ругал ее за дефективность, преодолеть
эти режимы. Резкая смена выражения лица Джилл: от боли и отсутствия зритель-
ного контакта — до автоматического прикосновению к браслету, в то время как
она поднимает взгляд и улыбается, свидетельствует о том, что она была тронута
на эмоциональном уровне. Эта реакция появлялась всякий раз, когда ей напоми-
нали о браслете, и она все еще носила его, когда выписывалась из больницы. Это
также пример использования переходных объектов от группы как инструментов
исцеления. Это напоминает поведение, которое мы наблюдаем у подростков, кото-
рые часто обмениваются ювелирными изделиями или одеждой с лучшими друзья-
ми в рамках процесса установления связей и идентификации, лежащего в основе
формирования идентичности.
Отношения в группе дают возможность получить опыт иметь лучшего друга,
который является еще одной частью формирования идентичности подростка. Мы
видим, что это действует особенно в стационарных группах ПРЛ СТ. Мы часто
наблюдаем, как члены группы дарят друг другу недорогие украшения, носят оди-
наковые футболки, даже стригутся одинаково, и интерпретируем это как дополни-
тельное свидетельство того, что процесс развития подростковой стадии идентич-
ности воспроизводится в структуре «сиблинговой» психотерапевтической группы.
Действие Карающего или Требовательного критического
режима: использование «групповой армии»
Изгнание Карающего (или Требовательного) критика - это цель СТ, достиже-
ние которой значительно облегчается в группе. Большой группе сильных взрос-
лых пациентов легче отважно бросить вызов и изгнать Карающего критика, чем
пациенту, который чувствует себя маленьким ребенком, или даже в условиях ин-
дивидуальной терапии. Работа с образами, в которой группа и ее терапевты ста-
новятся «защитной армией», может быть использована для продолжения индиви-
дуальной работы с Карающим критиком. Пациенты могут визуализировать свою
армию с помощью рисунков, которые они размещают в стратегических местах
для напоминания о групповом опыте. Еще одно упражнение, которое мы исполь-
зуем в группах, - это создание фигуры из ткани, на которой пациенты могут пи-
сать негативные сообщения от их Карающего или Требовательного критика. Эту
фигуру можно посадить на стул, чтобы буквально представлять своего критика.
Использование такого осязаемого представления вызывает много эмоций, начи-
ная от страха, постепенно переходя к гневу и неприятию. Критикующее «чучело»
428 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
позже может быть заперто в шкафу или унесено терапевтами, чтобы подчеркнуть
его бессилие и невозможность причинить вред. Одна из наших пациенток, вдох-
новленная этим упражнением, также изобразила своего нового Хорошего родите-
ля, состоявшего из посланий терапевтов и поддерживающих участников, на ро-
дительской фигуре, сделанной из бумаги и ткани, которую она могла буквально
обернуть вокруг своего тела, как если бы она была маленьким ребенком, которого
обнимают. Это было сделано пациенткой, которая пережила жестокое сексуали-
зированное насилие в детстве и испытывала трудности, когда кто-то обнимал ее.
Действие Карающего критика - это область работы с режимом, где опосредован-
ное обучение может быть особенно полезным. Члены группы, слишком напуган-
ные, чтобы противостоять своему все еще сильному интернализованному Кара-
ющему критику, символически могут наблюдать за этой деятельностью и видеть,
что ничего плохого не происходит с терапевтами или другими участниками. В
следующий раз они оказываются достаточно храбрыми, чтобы сразиться со своим
Карающим критиком при поддержке группы.
Использование целительных особенностей группы
для создания режима Здорового взрослого
Еще одним целебным фактором группы является то, что она, выступая как
микрокосм, обеспечивает возможность наблюдать за другими, получать обратную
связь и практиковать навыки в безопасной среде, чего не хватает в индивидуаль-
ной терапии. Часто происходит расширение терапевтической группы, заключа-
ющееся в том, что члены группы собираются вместе для социальной и поддер-
живающей деятельности вне групповых сессий. Это традиционно вызывало дис-
куссии в групповой терапии. Мы рассматриваем это как опыт обучения и способ
обеспечить переходную, относительно здоровую взрослую группу соратников,
которой не хватает многим пациентам с ПРЛ. В некотором смысле это расширяет
семейный аспект ограниченного родительства, который группа обеспечивает на
сеансах. В этих взаимодействиях могут возникать проблемы, но они могут быть
обсуждены и разрешены в группе с участием терапевтов. Мы, однако, не поощря-
ем романтические отношения между членами группы, которые не имеют сильных
режимов Здоровых взрослых, потому что полагаем, что для большинства пациен-
тов с несформированой идентичностью слишком заманчиво заполнять эти про-
белы романтикой.
По мере того как пациенты переживают позитивные взаимоотношения в груп-
пе, они начинают осознавать, что их частые поездки в отделение неотложной по-
мощи, острая или даже более длительная госпитализация были дезадаптивным
способом решения проблемы одиночества, в то время как схема дефективности
удерживала их от обращения к более адаптивным способам. Кроме того, в груп-
пе они могут научиться вживую обращаться к другим, выражать потребности и
получать положительный ответ, поскольку другие пациенты с ПРЛ часто более
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 429
терпимы и лучше понимают интенсивные эмоциональные переживания, которые
чрезвычайно трудно понять людям, у которых нет ПРЛ. Пациенты часто более
склонны рисковать, выражая свои потребности и границы участникам группы,
которые, как они знают, понимают и испытывают подобные переживания.
Эмоциональные переживания людей с ПРЛ, вероятно, имеют другой харак-
тер и интенсивность, чем у людей без этой нейробиологической чувствительно-
сти и большей реактивности. Их уникальный опыт межличностных отношений
и потенциал для негативных искажений значения поведения других в совокуп-
ности требуют контролируемого опыта общения, чтобы облегчить исцеляющее
изменение схем, в котором они нуждаются. Такое исцеление не происходит есте-
ственным образом во взрослой жизни или в смешанных психотерапевтических
группах, где эти чувствительные к отторжению люди могут снова почувствовать
себя непонятыми и подвергнуться остракизму из-за своего экстремального по-
ведения. В группе с терапевтами в качестве Хороших родителей они чувствуют
себя в достаточной безопасности, чтобы пробовать устанавливать и поддерживать
межличностные отношения. Мы не говорим, что все социальные взаимодействия
пациентов вращаются вокруг их терапевтических групп, но люди с ПРЛ редко
имеют здоровые дружеские отношения, когда они приходят на лечение, и группо-
вые отношения могут быть ступеньками к другим здоровым взрослым отношени-
ям. Мы ожидаем, что по мере укрепления режима Здорового взрослого пациенты
смогут расширять свои социальные связи.
Еще одна возможность для работы по изучению отношений вживую может
возникнуть в контексте групповых связей. Сильные связи в группе часто форми-
руются изначально на основе «химии» схем и могут быть использованы как воз-
можности для изучения отношений. Эти отношения могут быть изучены и пере-
смотрены с помощью группы, для того чтобы расти и становиться здоровее.
Группа предоставляет множество возможностей для косвенного обучения,
например, для наблюдения когнитивных искажений, импульсивных действий и
воздействия на других сильных эмоциональных реакций и выражений. Опосре-
дованное обучение может ощущаться как более безопасное, чем прямое обучение
в индивидуальной психотерапии, и может помочь пациентам сделать шаг вперед.
Например, члены группы наблюдают, как психотерапевты реагируют на участ-
ников в ситуациях разногласий и конфликтов, даже когда присутствует Гневный
защитник. Они видят, что участников не отвергают и не бросают из-за того, что
они несовершенны, терапевты и другие участники поддерживают их. Они также
замечают, что, когда рядом находится Уязвимый/Покинутый ребенок, он полу-
чает заботу и утешение от терапевтов и группы. Этот опосредованный опыт об-
учения облегчает им риски оказаться в режиме Покинутого/Уязвимого ребенка,
что так важно для СТ. Пациенты также сообщают, что наблюдение и даже пере-
живание эффектов режима Сердитого/Импульсивного ребенка коллег по группе
или защитной гиперкомпенсации оказывает большее влияние на их мотивацию
изменить свои версии этих режимов, чем получение вербальной обратной свя-
зи о последствиях их аналогичного поведения от психотерапевтов. Кроме того,
430 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
многим из этих чувствительных к отторжению пациентов такое опосредованное
обучение в целом кажется более легким для восприятия и использования, чем об-
ратная связь терапевта.
Одним из примеров была дружба между Сэмом и Энн из стационарной груп-
пы. Сэм справлялся со страхом, одиночеством и отсутствием любви к своему Уяз-
вимому ребенку, капитулировав перед схемами самопожертвования и подчине-
ния, а гнев и чувства Сердитого ребенка проявлялись через режим Отстраненного
защитника. В режиме Отстраненного защитника он совершал попытки суицида.
У него была сильная связь с Энн, которая часто находилась в режиме Уязвимого/
Покинутого ребенка, выражая потребности в комфорте и заботе, которые были на
раннем уровне развития и часто касались непосредственно физических потреб-
ностей. Когда ей сделали операцию на колене, Сэм вмешался, чтобы позаботиться
о ней с вниманием, которое выражалось в удовлетворении «любой ее прихоти».
Они быстро построили планы после выписки из больницы жить вместе в плато-
нических отношениях. Сэм осознавал, что по мере того, как Энн оправилась от
операции и стала меньше нуждаться в нем физически, он чувствовал себя менее
связанным с ней. Он вербализовал, что чувствует, что отношения закончились, и
определил это как обычную модель своих отношений: его притягивала потреб-
ность другого в нем, затем, когда потребность уменьшалась, отношения умирали.
Он понял, что в детстве у него были запутанные отношения с матерью, которая
была замужем за его дистанцированным отцом. Когда он был подростком, они
развелись, и он стал ее главным доверенным лицом и опекуном. Когда он стал
старше, она снова вышла замуж, и он был вынужден покинуть дом из-за жестоко-
го обращения с ним со стороны нового мужа. Он описал, что после этого не видел
цели, смысла в отношениях с матерью. Он преодолел пустоту, которую чувство-
вал при злоупотреблении психоактивными веществами, что привело к госпитали-
зации. Когда он пришел к пониманию структуры своих схем и роли своей детской
истории, он пересмотрел нынешние отношения с «лучшими друзьями» и попро-
сил установить более здоровую связь, которая учитывала бы его потребности
и предполагала некоторую взаимность. Это вызвало первоначальный конфликт
между Сэмом и Энн, за которым последовало некоторое вызревание их дружбы,
поскольку они прорабатывали это на групповых занятиях. В конце концов, Сэм
решил, что жить с Энн было плохой идеей, поскольку он все еще был слишком
склонен поддаваться искушению отрицать свои потребности и заботиться о ней,
и она поняла, что слишком часто просила его стать ее Здоровым взрослым, вместо
того чтобы развить доступ к ее собственному Здоровому взрослому. Это хороший
пример ограниченного родительства, которое, не запрещая дружбу, но находясь
как бы поодаль и идентифицируя проблемные схемы и режимы, помогает найти
их (лучшее) выражение и существенно их изменяет.
Когнитивная работа в ГСТ также эффективно выполняется и дополняется не-
сколькими способами. Информация о том, что является нормальным, проверка
Глава IV.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным...
431
на реальность убеждений, идущих от семьи (например, «надо сдержанно выра-
жать чувства»), а также последствия неудовлетворенных детских потребностей
могут обсуждаться в группе с добавлением большего объема информации по этим
темам. Члены группы, делящиеся своим опытом, могут оказывать нормализую-
щий эффект, подобный эффекту избирательного самораскрытия терапевта. Члены
группы могут облечь в слова переживание, которое индивид испытал и может
распознать, но не имеет слов для его описания. Иногда информация от професси-
оналов кажется идеальной или не относящейся к миру, в котором живет пациент,
тогда как равные участники группы считаются более реалистичными источника-
ми такого рода информации.
Проблемы групповой схематерапии
Некоторые из задач, выполняемых групповыми терапевтами, представляют со-
бой высокий уровень сложности. Исходя из требований ГСТ работа пары терапев-
тов оптимальна и наиболее эффективна. Команда терапевтов, которая научилась
хорошо работать вместе, приносит большую пользу группе. Например, мы можем
играть разные роли в экспериенциальной работе в СТ. Одна из нас может поддер-
живать чувства пациента, а другая — устанавливать необходимые ограничения.
При необходимости мы можем даже ненадолго оставить группу, чтобы оценить
безопасность участника, внезапно покидающего группу, или выйти вместе с па-
циентом, находящимся в режиме Сердитого ребенка, которому нужно выпустить
пар. Два терапевта с разными стилями и темпераментом также дают пациентам
возможность почувствовать связь с одним из них. Наличие двух терапевтов может
помочь в удовлетворении совокупных потребностей группы пациентов с ПРЛ, ко-
торые на разных этапах своей работы могут испытывать разные нужды. ГСТ ино-
гда может запускать схемы самих терапевтов. В таких случаях и во время сессии,
и позже во время интервизии очень полезны наблюдение и поддержка коллеги.
Многие из проблем пациентов с ПРЛ, возникающих в групповой работе, свя-
заны с их чувствительностью к отказу или отвержению этой группой и склонно-
стью искажать обратную связь, которую они получают. Тот факт, что в групповое
взаимодействие вовлечено много людей, приводит к усилению эффектов груп-
повой динамики, возникновению интенсивного соперничества «сиблингов» и
проявлению структурных особенностей схем. Члены группы могут иметь разные
переживания в отношении одной и той же ситуации или даже инициированных
терапевтом упражнений в зависимости от их личной истории и конкретных про-
блем, связанных с недоверием или опытом жестокого обращения.
Таким образом, мы концептуализируем психотерапию ПРЛ как широкий про-
цесс, способствующий эмоциональному развитию режима Здорового взрослого
пациентов путем коррекции дисфункциональных схема-режимов, возникающих в
результате того, что в детском и подростковом возрасте их базовые потребности
не удовлетворялись. Мы предполагаем, что на каждую из стадий развития опти-
432 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
мально влияет различная модальность СТ. Потребности в привязанности младен-
цев и маленьких детей могут быть оптимально удовлетворены в индивидуальных
психотерапевтических отношениях, которые могут обеспечить индивидуальное
ограниченное родительство, предполагающее эмоциональные переживания без-
опасности, принятия и комфорта, недоступные в раннем окружении пациента.
Следующие этапы здорового развития — позднее детство и отрочество, где реша-
ющими являются задачи сепарации и индивидуализации для формирования иден-
тичности, и взрослость, где в центре внимания находятся здоровая автономия и
более равноправные отношения, — требуют опыта обучения, выходящего за рам-
ки отношений с индивидуальным терапевтом-родителем, и включения «сиблин-
гов» и группы сверстников. Группы требуют стабильности, последовательности,
гибкости, креативности, твердого или мягкого реагирования, в зависимости от за-
дачи, хорошо развитого чувства справедливости, значительной свободы от схем и
хорошей поддержки или контроля. Одно из преимуществ ГСТ для лечения паци-
ентов с ПРЛ ясно выражено в наиболее частом комментарии при оценке эффек-
тивности лечения, сделанном 100 пациентами: «Это первый раз в моей жизни,
когда я почувствовал, что принадлежу (сообществу), понят и принят. На самом
деле есть и другие такие же, как я!»
Будущее
Многие из вопросов, затронутых в этой главе, нуждаются в эмпирическом ис-
следовании, чтобы сформулировать более обоснованные предположения и про-
веряемые гипотезы. Например, важно проверить идею о том, что необходимое
эмоциональное обучение и изменение схем связано с конкретными стадиями раз-
вития, и на каждую из стадий оптимально влияет та или иная модальность СТ. Па-
циенты с другим уровнем развития или более функциональные могут нуждаться
не в «семейной» группе, а в группе сверстников. Два терапевта важны для груп-
пы пациентов с ПРЛ, высоким уровнем эмоциональных потребностей и схемами
покинутости и эмоциональной депривированности. Для других групп пациентов
может подойти один терапевт. Частота необходимых сессий, оптимальное соче-
тание групповых и индивидуальных сеансов, предикторы результатов лечения,
удержание пациента в группе, экономическая эффективность и рентабельность,
требования к подготовке терапевта и предпочтения наиболее важных заинтересо-
ванных сторон — пациентов и терапевтов — все это нуждается в дополнительной
оценке.
Эдвардс и Арнтц (Глава 1.1) обсуждают ГСТ как третью стадию в развитии
СТ. Большой эффект ГСТ показан в исследовании (Farrell et al., 2009), также су-
ществуют значительные экономические причины для развития и тестирования
групповой формы СТ. Подобно тому, как индивидуальная СТ используется для
многих пациентов с различными проблемами и все чаще получает эмпирическое
подтверждение, мы ожидаем аналогичного развития и валидации ГСТ в будущем.
Глава 1V.5. Групповая схематерапия для пациентов с пограничным... 433
Модель, описанная в этой главе, была разработана специально для пациентов с
ПРЛ, и в настоящее время она тестируется в большом РКИ во многих междуна-
родных центрах. Модель ГСТ была разработана для пациентов в судебно-меди-
цинской сфере (Beckley, Gordon, 2010). В рамках Международного сообщества
схематерапии была создана рабочая группа по ГСТ для содействия международ-
ным исследованиям этого метода СТ.
Литература
Amtz, A. and Genderen, Н. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. New York: Wiley.
Beckley, K.A. and Gordon, N.S. (2010) Schema Therapy within a high secure setting, in
Using Time Not Doing Time: Practitioner Perspectives in Personality Disorder and
Risk (eds A. Tennant and K. Howells). Chichester: Wiley-Blackwell.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to ef-
fective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive
and Behavioral Practice, 1, 71-91.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group psycho-
therapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled
trial. loumal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328.
Reiss, N., Lieb, K., Arntz, A., Shaw, LA. and Farrell, J.M. (submitted for publication)
Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three
pilot studies of inpatient schema therapy.
Yalom, LD. (2005) The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 5th edition. New
York: Basic Books.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press
Глава IV.6
ГРУППОВАЯ СХЕМАТЕРАПИЯ В СТАЦИОНАРНОМ
И АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
Элько Мусте
Схематерапия (СТ) изначально была разработана для индивидуальной
амбулаторной терапии (Young, 1990; Young et al., 2003; Muste, 2006). Адаптации
СТ для групп разрабатывалась и только недавно была опубликована (амбула-
торные группы: Farrell, Shaw, 1994: van Vreeswijk, Broersen, 2006; стационар-
ные группы: Thunnissen, Muste, 2002, 2005; Reiss et al., в печати). Одно рандо-
мизированное контролируемое исследование (РКИ) проводилось в специаль-
ной схематерапевтической группе (ГСТ), разработанной для пациентов с ПРЛ, и
продемонстрировало положительный эффект от добавления ГСТ к индивидуаль-
ной психотерапии (но не СТ) (Farrell et al., 2009).
Включение СТ в полный и дневной стационар требовало серьезной адаптации
индивидуальной амбулаторной модели СТ. Эту работу возглавил Слоан, у кото-
рого был опыт с обеими группами, а также мультидисциплинарными командами.
Слоан годами обучал весь персонал отделения СТ в Центре психотерапии рас-
стройств личности De Viersprong в г. Халстерен (Нидерланды). В ходе этого об-
учения индивидуальное амбулаторное лечение было заменено на ГСТ в полном и
дневном стационаре.
Модели стационарного и дневного лечения СТ еще не были изучены в РКИ.
Существует ряд пилотных исследований, которые предполагают положительный
эффект лечения. Небольшая выборка в исследовательском проекте Sceptre (Andrea,
2008) показала снижение симптомов с большой статистической величиной эффек-
та в Кратком перечне симптомов до и после лечения. Похожий эффект для группы
кластера В обнаружили Бартак и коллеги (Bartak et al., 2010). Значительное умень-
шение симптомов было обнаружено в конце лечения и сохранялось в течении года,
как написано в отчете Проекта стандартной оценки (Timman et al., 2006).
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 435
На практике
Чтобы проиллюстрировать программу лечения, мы опишем типичный день из
жизни пациента, находящегося на стационарном лечении.
В понедельник Стив отстраняется от группы. В начале недели участники об-
суждают с ним его цель: открываться больше по поводу чувств и прорываться
сквозь режим Отстраненного защитника. Нерешительно он рассказывает группе
□ ссоре с девушкой и о том, как он пытался отстраниться от чувств с помощью
чрезмерного употребления каннабиса.
На индивидуальной сессии с психотерапевтом Стив изучает детали этой ситу-
ации. Ссора началась с того, что девушка сказала, что время от времени она хочет
встречаться со своими подругами и ходить с ними куда-то. С помощью группы
Стив определил, что активировалась его схема дефективности/стыдливости, и он
гиперкомпенсировал это, став очень злым. Позже в тот же день на сессии схема-
обучения Стив распознал, что его схема покинутости/нестабильности также была
активирована в ссоре. Он понял, что когда чувствует себя уязвимым, он справля-
ется, реагируя гневно (гиперкомпенсируя) и куря марихуану, чтобы отключиться
от чувств и усилить режим Отстраненного защитника.
Позже на той же неделе в разговоре с экологическим терапевтом Стив еще
раз размышлял о том, какую потребность он пытается удовлетворить с помощью
наркотиков. Он мотивирован искать здоровые альтернативы и согласен с персо-
нальным коучем в том, что он должен составить памятку для повышения само-
контроля и поддержки здоровых копингов.
Этот случай описывает, что происходит, когда схемы Стива активируются в
ответ на ссору с девушкой. Его чувство уязвимости становится интенсивным, и
он колеблется между неадаптивными копингами: гиперкомпенсацией и отстра-
ненностью.
В группе пациенты могут распознавать паттерны режима у других и в итоге
научиться распознавать их в себе. Это пример одной из возможностей обучения,
которую предоставляют группы, и преимущество создания безопасной терапевти-
ческой атмосферы, в которой глубинные чувства могут быть изучены и лучше по-
няты. Если Стив сможет сопротивляться переходу в режим Отстраненного защит-
ника и оставаться эмоционально присутствующим, он будет способен искренне
слушать других и начнет распознавать другие проблемы, с которыми он борется.
Этот случай также демонстрирует сеттинг ограниченного родительства. Эко-
логический терапевт установил предел. Установка ограничений не является ка-
рающей, а скорее фокусируется на проблемном поведении. В случае Стива в его
план лечения было включено ограничение, чтобы благоприятствовать поведению
и самоэффективности.
436 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Подход
Характеристики схематерапии: стационарная и амбулаторная версии
Пациенты в больнице и на амбулаторном лечении имеют тяжелые укоренив-
шиеся дезадаптивные модели поведения, которые не поддались предыдущим ме-
тодам лечения или же возникли вновь после лечения (Weertman, 2009). Это за-
трагивает многие аспекты их жизни. У них нет адекватной системы социальной
поддержки, они испытывают высокий уровень тревожности. У них много РДС и
дисфункциональных режимов, их первичные схемы чаще всего из домена разоб-
щения/отвержения (Muste et al., 2009).
Стационарное и дневное лечение СТ проводит мультидисциплинарная ко-
манда специалистов из следующих областей: экологическая (средовая) терапия,
психотерапия, креативная экспериенциальная терапия, социотерапия, семейная
терапия, фармакотерапия.
Экологическая терапия относится к интервенциям на всем протяжении лече-
ния. Она касается терапевтического климата, в котором проводится лечение. Вли-
яние экологической терапии можно увидеть на многих уровнях (Edens, Kerstens,
2009): индивидуальном, групповом, на уровне отделения и организации в целом,
а также на макроуровне места организации в обществе (рисунок IV.6.1). Особен-
ностью экологической терапии является соглашение о лечении, в котором опреде-
ляются предпосылки, план и график лечения, состав команды и сотрудничество
между ее членами.
Основа, на которой базируется терапия и в стационарном, и в амбулаторном
формате, - это сформулированные в СТ базовые потребности (безопасность связь,
Рис. IV.6.1. Уровни схематерапии в амбулаторном и стационарном лечении
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 431
автономия, компетентность и чувство идентичности, реалистичные границы, са-
мовыражение, свобода выражать потребности, эмоции, спонтанность и игра).
Необходимым условием является безопасность окружающей среды. Чувство
безопасности создается за счет прозрачности и предсказуемости. Пациенты зна-
ют, где они находятся, им объясняются мотивы, связанные с принятием решения
о том или ином вмешательстве, ясно, кто какую роль играет.
Кроме того, достаточная безопасность дает пациентам возможность устано-
вить контакт друг с другом и ощутить взаимную значимость в рамках этой связи.
Примером того, как экологическая терапия создает предпосылки для установле-
ния контакта, может служить принцип, согласно которому все члены терапевтиче-
ской группы должны присутствовать до начала сеанса, а если кто-то отсутствует,
причина должна быть четко сообщена.
Границы, в которых происходит лечение, очень важны. Ограничения четко
сформулированы и одинаковы для всех (например, в отношении конфиденциаль-
ности и агрессивности). Условия изложены в соглашении о лечении. Кроме того,
можно ввести особые ограничения в индивидуальном плане лечения (например, в
отношении алкоголя и наркотиков).
При этом в установленных рамках у пациентов достаточно места для автоно-
мии, самовыражения, спонтанных действий. Во время стационарной фазы паци-
енты могут выбрать, как использовать свободное время: им можно помочь присо-
единиться к компании других пациентов, они могут воспользоваться спортивным
инвентарем, играми и другими возможностями для отдыха.
Поддержание терапевтической среды - ответственность каждого. Пациенты
и персонал должны внести свой вклад в создание максимально благоприятной
атмосферы. Экологический терапевт находится там, чтобы следить за процессом
и контролировать его. Он управляет процессами на разных уровнях и при необхо-
димости вмешивается.
Психотерапия играет ведущую роль в рамках стационарного и амбулаторного
лечения СТ. Мультидисциплинарные интервенции включены в психотерапевти-
ческую структуру и конкретизируются посредством концептуализации индиви-
дуальных случаев. Сама психотерапия реализуется по-разному. В рамках про-
граммы предлагается психообразование, в ходе которого пациенты знакомятся с
различными терминами, используемыми в СТ. Существует когнитивно-поведен-
ческая групповая сессия, в ходе которой описывается ведение дневника схем и
режимов. Существует также менее структурированная групповая сессия, на кото-
рой можно задействовать групповой процесс, но можно ограничиться и разбором
индивидуального случая. В каждом случае участвуют все члены группы, и сама
группа занимает центральное место. Терапевты остаются директивными и берут
на себя ответственность за безопасность и связь внутри группы. Во время сеансов
используются различные техники, например, работа со стульями, ролевые игры и
работа в воображении (Vinken, Westenbroek, 2009). Например, образ может быть
связан с режимом Карающего критика, тогда выписываются все обвинительные
послания, которым впоследствии можно противостоять.
438 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Помимо групповой психотерапии, существует также индивидуальная в рам-
ках стационарного и амбулаторного лечения СТ. Индивидуальные сеансы могут
быть использованы для составления концептуализации и плана лечения в начале
или могут продолжаться в течение клинической фазы и первой фазы дневного
стационарного лечения.
Креативная экспериенциальная терапия может использоваться в разных
дисциплинах. В руководстве (амбулаторном) по клинической СТ (Gunther et
al., 2009) описаны экспрессивная, художественная и психомоторная терапия.
Комбинация СТ и музыкальной терапии также недавно была описана (Verburgt,
2010). Чтобы подойти к классификации огромного разнообразия методов рабо-
ты, полезно выделить различия между прямыми, полупрямыми и косвенными
методами. Прямые методы непосредственно влияют на схемы или режимы.
Основываясь на терапевтическом плане или пожеланиях самого пациента, вы
можете выбрать, следует ли более внимательно изучить конкретный паттерн.
Пациенты могут присоединиться к группе или работать индивидуально над соб-
ственными паттернами.
В случае полупрямого метода работа начинается с темы. Эта тема может триг-
герить режимы или схемы членов группы. При создании безопасного места могут
активироваться схемы недоверия/ожидания жестокого обращения, покинутости/
нестабильности или зависимости/беспомощности.
Косвенные методы работы больше связаны с процессом. Креативная экспе-
риенциальная терапия применима при запуске процесса, который является менее
вербальным или довербальным (Smeijsters, 2000). В экспериенциальной работе с
материалами или пространством могут явно обнаружиться паттерны, которые в
другой ситуации были бы выявлены на более поздней стадии лечения.
Социотерапия больше всего распространена на стационарном этапе лечения.
Помимо часов в расписании, социотерапевты также присутствуют в нерабочее
время, например, во время еды и вечером. Во время амбулаторной фазы лечения
остается меньше неструктурированного времени, но социотерапевт играет важ-
ную роль в открытии и закрытии терапевтического дня. Таким образом, социоте-
рапевт вносит важный вклад в создание терапевтической среды.
Структурированные интервенции в социотерапии проводятся в разных груп-
пах и в индивидуальном консультировании. Социотерапия работает с целевыми
группами, группами общения и социальных навыков (De Weerd, Oudmaijer, 2009).
В целевых группах задачи распределяются между членами и создаются комис-
сии с определенной целью. Группы общения - это сессии, на которых обсужда-
ется командная работа, будние дни и выходные, а также есть ритуалы открытия и
окончания дня. Группы социальных навыков связаны с обучением навыкам, реин-
теграции и работе.
Социотерапевты обучаются быть ассистентами в поведенческой терапии. В
индивидуальных беседах с пациентами они имеют дело с актуальными пробле-
мами. Они составляют кризисные планы с пациентами, чтобы те могли научиться
контролировать деструктивное поведение, размечать задачи (например, с жильем
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 439
и финансами) и вести учет конкретных проблем, если это необходимо (например,
тревога и жалобы на настроение).
Семейная терапия может быть добавлена к лечению, но не является необходи-
мой для всех. Однако все пациенты проходят первичную сессию с семейным те-
рапевтом, в ходе которой проводится диагностика, есть ли в окружении пациента
важные люди, которые будут вовлечены в терапию.
Семейный терапевт и семейные сеансы отделены от терапевтической команды
и лечения. Семейная терапия формирует совместное конструирование (Lenaerts,
2009) вокруг пациента и его окружения. Таким образом, лечение является одним
из аспектов этого окружения, помимо семьи, значимых других, рабочей среды,
культуры и общества. Семейный терапевт занимает позицию незнания (Lenaerts,
2002) и является связующим звеном между лечением и окружением пациента.
Кроме того, пациенту можно помочь, внедрив изменения, которые происходят в
рамках лечения за пределами клиники.
Фармакотерапия - это фиксированный аспект лечения. Психиатр связан с ко-
мандой и встречается со всеми пациентами в начале лечения. Политика в отно-
шении медикаментозного лечения подстраивается под концептуализацию схемы
пациента. Помимо команды, в наблюдение и оценку изменений может быть во-
влечена группа.
Индивидуальная работа в группе
Пациент устанавливает план лечения 8 сотрудничестве с командой и группой.
В этом плане определяются схемы и режимы, а также краткосрочные и долгосроч-
ные цели. Кроме того, цели реализуются в рамках различных дисциплин. Паци-
енты используют рабочую тетрадь (Muste et al., 2009), в которой имеются объяс-
нения стационарной и амбулаторной СТ. Шаги, которые необходимо предпринять
для достижения изменений, сосредоточены на стационарной и амбулаторной СТ
и описаны для каждой схемы. В последней части рабочей тетради составляются
терапевтические формы, используемые для поддержки лечения (схема-дневники,
флеш-карты, регистрационные формы, формы эксперимента и так далее). Рабочая
тетрадь является частью терапии, и во время еженедельного сеанса она предлага-
ет конкретные инструменты, которые могут быть использованы для достижения
подцелей на следующую неделю терапии. Подцели всех пациентов записываются
на большом листе бумаги и отображаются во время сеансов. Таким образом, мы
плетем сеть на протяжении всей терапии, и члены группы могут разговаривать
друг с другом и мотивировать друг друга работать над достижением этих целей.
Группа функционирует как рабочая. Климат внутри должен быть безопасным
и взаимосвязанным, чтобы пациенты могли работать над достижением индивиду-
альных целей. Можно работать с отдельным пациентом, но всегда должна быть
связь с другими членами группы, чтобы могло произойти расширение. Это улуч-
шает взаимное участие, а вместе с ним и сплоченность (Reijen, Haans, 2008). Если
440 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
паттерны внутри группы оказывают негативное влияние на сплоченность, с этим
нужно немедленно бороться. В таком случае отсутствует основа рабочей тера-
певтической группы (например, Yalom, 1981; Berk, 2005). Диагностика позволит
узнать, что происходит в группе. Кроме того, этот процесс предоставляет много
информации и хорошо визуализирует исследование схем и режимов группового
процесса у членов группы. Повторяющиеся процессы, о которых человек не по-
дозревает, таким образом могут всплывать на поверхность.
Уровни интервенций
Важной частью лечения в условиях стационара и амбулаторно является язык
и коммуникация внутри коллектива. Посредством ежедневных встреч и обмена
мнениями и данными о различных группах и индивидуальных процессах внутри
групп на общем языке обеспечивается важный аспект лечения, в котором пациент
постоянно сталкивается как с проблемами, так и с возможными способами рабо-
ты над ними. Для достижения наилучшего терапевтического климата важно, что-
бы члены команды знали друг о друге как то, что они делают, так и то, чего от них
можно ожидать (Janzing, Lansen, 1985). Таким образом, развивается командная
динамика, в которой члены команды знают, кто что делает, и в которой пациент
может легко найти свой путь в терапии.
При планировании мероприятий необходимо постоянно проверять уровень,
на котором эти мероприятия оказывают влияние (см. рисунок IV.6.1). Обсуждение
пациента на уровне группы может, например, привести к решению эмпатически
конфронтировать с пациентом в групповой психотерапии, чтобы посмотреть, как
он удерживает контакт из страха быть непонятым. Это индивидуальное вмешатель-
ство внутри группы. Эта интервенция может также иметь эффект на уровне груп-
пы, например, если есть другие пациенты, которые боятся испытывать эмоции и
делиться ими. Если становится очевидно, что пациенты чувствуют себя в безопас-
ности, делясь своими чувствами (например, из-за беспокойства в группе лечения),
тогда назначаются интервенции на уровне среды (например, организация допол-
нительной встречи между группой специалистов и группой пациентов). На более
высоком уровне, возможно, следует провести дополнительную настройку програм-
мы и ее предпосылок внутри учреждения. Изменения в финансировании дают при-
мер внешнего влияния на весь институт, что также может отразиться на программе.
Ежедневные интервенции особенно часто происходят на уровне индивида, группы
и среды. В работе Янга и коллег (Young et al., 2003) когнитивные, экспериенциаль-
ные, поведенческие и межличностные стратегии используются для изменения схем,
копингов и режимов на стадии модификации. С учетом трех уровней интервенций
и четырех групп стратегий лечения, упомянутых выше, может быть разработана во-
ображаемая матрица интервенций с возможными пересечениями (рисунок IV.6.2).
Важно проверить, на каком уровне и из какой дисциплины постоянно осу-
ществляются интервенции.
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 441
Индивид Группа Среда
Когнитивные
Поведенческие
Экспериенциальные
Межличностные
Рис. IV.6.2. Матрица стратегий лечения и уровней интервенций
Стратегия лечения
Эффект от каждой стратегии в программе описан ниже.
Когнитивные стратегии повторяются на разных этапах лечения. Однако ос-
новное внимание по-прежнему уделяется психотерапии. Наиболее когнитивным
является схема-тренинг. Во время схема-тренинга работа направлена на отслежи-
вание дисфункциональных (базовых) убеждений. Они оспариваются с исполь-
зованием дневников схем и режимов. Это в итоге приводит к сбалансированной
рациональной альтернативе, которая может быть использована в качестве основы
флеш-карты. Во время сеанса цель состоит в том, чтобы сосредоточиться на двух
пациентах. Иногда вся группа составляет дневниковую карточку, если конкретная
тема актуальна для всей группы.
Групповая психотерапия адаптивна и может быть использована для провер-
ки когниций, а во время индивидуальных сеансов можно работать над базовыми
убеждениями. Однако когнитивные стратегии лечения могут использоваться не
только в психотерапии. В рамках социотерапии мысли о себе и других также ре-
гулярно проверяются. В креативной экспериенциальной терапии действительно
немного другой характер интервенций, но важно устанавливать связь, где это воз-
можно, с базовыми убеждениями с помощью ориентированных на опыт техник
(Muste, 2010).
Поведенческие стратегии используются во всех видах терапии. Изменение
поведения часто происходит непосредственно после начала лечения. Программа
предусматривает четкую структуру дня и график работы. Открытие и завершение
дня разграничивают рабочее время и неструктурированное (свободное) время.
При завершении дня всегда обсуждаются планы на вечер. Формулируются вы-
воды, а также оценки в сессиях обсуждения домашних заданий или пошаговых
разборах. Каждую неделю формулируются и оцениваются пункты, которые (по-
степенно) приводят к сформулированным целям.
Во время пошагового разбора Наоми рассказывает о своем дне рождения, ко-
торый она отметила в группе накануне. Она ходила по магазинам с членом груп-
пы, но у нее были трудности с выбором. После разговора об этом социотерапевт
выявляет схему запутанности/неразвитой идентичности. Наоми чувствует себя
442 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
неуверенно, когда ей приходится показывать истинное лицо. В этой ситуации она
также склонна к самонаказанию. В результате ей трудно развить чувство, что она
и есть тот человек, который продвигает ее дальше. Мы пришли к соглашению о
том, что она продолжит вести дневник позитивных событий, в котором записыва-
ет положительный опыт выбора, сделанного самостоятельно.
Как упоминалось ранее, все дисциплины работают с поведенческими стра-
тегиями лечения. Схемы и режимы всегда связаны с поведением здесь-и-сейчас,
и пациент вынужден экспериментировать с новым поведением каждый раз. Од-
нако акцент на реализацию конкретных стратегий поведения делают именно со-
циотерапевты. Особенно в индивидуальных беседах с личным коучем пациенты
обсуждают проблемы в социальной жизни и обществе, прорабатываются более
конкретные проблемы Оси I.
Креативная экспериенциальная терапия играет важную роль в реализации экс-
периенциальных стратегий. Эти техники в силу своей природы в большей степе-
ни ориентированы на восприятие и невербальные аспекты общения. Здесь часто
встречаются базовые потребности. В практиках, ориентированных на опыт, легко
выявляются такие темы, как базовая безопасность, уверенность, автономия, само-
уважение, самовыражение и границы. Кроме того, эти темы могут быть переве-
дены в отдельные схемы концептуализации. Основные потребности предлагают
направление с точки зрения отношения терапевта. Таким образом, на вопрос че-
ловека со схемой эмоциональной депривированности можно ответить отношени-
ем «перестань», в то время как на тот же вопрос пациента со слабой автономией
можно ответить «продолжай» (Heijs, Vos, 2001).
Экпериенциальные техники также используются в психотерапии, в группе и
индивидуально. Образы можно использовать в группах, когда речь идет о более
общих темах, работа со стульями тоже отлично подходит для групп.
Одна из схем Эллис - это недоверие/ожидание жестокого обращения. Во вре-
мя психомоторной терапии Марка качают в гамаке. Терапевт просит двух членов
группы качать его; одна из них - Эллис. Она считает, что это очень интересно.
Когда терапевт качает Марка и напевает мелодию, Эллис медленно подходит бли-
же. Марк (со схемой эмоциональной депривированности) начинает плакать, когда
чувствует, насколько ситуация соответствует его потребностям. Эллис делает пер-
вый шаг осторожно, присоединяясь к движению, а затем беря на себя раскачива-
ние. Она явно тронута. Позже она говорит, что ясно видела, что Марк чувствовал
себя в безопасности. Это тронуло ее. Она также хочет чувствовать себя в безопас-
ности, но не испытывала этого чувства с тех пор, как дядя надругался над ней.
Межличностные стратегии играют важную роль в лечении пациентов с РЛ и
интегрируются в терапевтическую среду. Концепция ограниченного родительства
будет иметь свое собственное место в условиях стационарного и амбулаторного
лечения. Помимо индивидуального психотерапевта важными компонентами здесь
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 443
являются группа и терапевтическая среда. Совместная жизнь в течение длитель-
ного периода времени и работа в атмосфере, где базовые потребности являются
приоритетными, берет на себя большую часть функции ограниченного родитель-
ства. В литературе по групповой терапии используются понятия холдинга, кон-
тейнирования, хорошей матери (Berk, 1986). Эти концепции помогают спроекти-
ровать ограниченное родительство в рамках программы. В амбулаторном лечении
используется та же команда, и поэтому эта функция может поддерживаться. Паци-
ент сталкивается с эмпатической конфронтацией везде, в контакте с персоналом
и группой. Члены группы часто способны установить эмоциональную связь с па-
циентом и прикоснуться к уязвимым точкам. Это одна из сильных сторон группы
i Horvath, Luborsky, 1993; Berk, 2005). Но если группа становится неуверенной, то
персонал будет играть более активную роль.
Мэри только начала посещать группу. Она привлекает к себе внимание своим
вопрошающим видом. Во время групповой сессии она не спускает глаз с тера-
певтов, и как только оказывается в центре внимания, легко может расплакаться.
Том, член группы, является ее наставником. Однако он часто игнорирует ее и во
•ногих отношениях показывает, что на самом деле не хочет быть ее наставником.
Терапевты указывают ему, что он пренебрегает Мэри. Поначалу она чувствует
поддержку. В то же время ей неудобно из-за своего нытья, которым она привле-
кает к себе внимание. Это дает Тому некоторое пространство. Когда им обоим
предоставляется место для рассмотрения лежащих в основе паттернов, они рас-
познают дефицит (схема эмоциональной депривированности), и Мэри понимает,
что этот дефицит покрывает другая ее схема - покорность.
Межличностные стратегии используются в групповой и индивидуальной
терапии. Терапевт может взять на себя роль родителя или защитника, напри-
мер, при использовании работы со стульями или (индивидуально) в работе с
рескриптингом.
Сила Эго: Здоровый взрослый режим
В литературе сила Эго определяется по-разному (Lake, 1985). Это понятие от-
носится к тому, насколько человек способен контролировать свои мысли, чувства
и действия, а также к тому, насколько он способен справляться с тревогой. В СТ
эти характеристики интегрированы в Здоровом взрослом режиме. Этот режим
почти не присутствует у пациентов с тяжелой личностной патологией, и терапевт
вынужден выбрать позицию защиты и развития Уязвимого ребенка (Young, 1990;
Young, Klosko, 1994; Arntz, Kuipers, 1998). В рамках стационарного и амбулатор-
ного лечения СТ не только терапевт, но и группа может функционировать как
внешний Здоровый взрослый. Группа часто корректирует искаженное восприятие
реальности пациента.
444 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Степень, в которой пациент контролирует режим Здорового взрослого, опре-
деляет, какая лечебная среда применима. Если пациент достаточно хорошо кон-
тролирует этот режим и способен к триадическому контакту, то групповые сеансы
могут оказаться полезными. В этом случае больше внимания уделяется конфрон-
тации и расстройству. Пациенты, которые имеют меньший контроль Здорового
взрослого режима, нуждаются в большей структуре и поддержке. У них больше
трудностей в использовании преимуществ триадических контактов, чаще им
больше подходит диада. Таким образом, может быть сформирована среда, макси-
мально подходящая для конкретной популяции пациентов (рисунок IV.6.3).
Формирование терапевтической среды, основанной на том, в какой степени
Здоровый взрослый присутствует у пациента, также имеет значение для того, в
какой степени будет использоваться индивидуальная терапия. Для слабых Эго
важно работать через диадический контакт в направлении триадического. В этом
случае индивидуальная психотерапия является частью программы, и пациенту бу-
дет оказана поддержка для обсуждения проблем в безопасном окружении. Опыт
показывает, что во время лечения пациенты все более способны извлекать пользу
из группы, и поэтому индивидуальные сеансы могут быть прекращены на более
позднем этапе лечения.
Поддерживающая
среда
Реконструктивная
среда
Структура, поддержка,
предсказуемость
2
Конфронтация, давление, конфликт
Рис. IV.6.3. Связь силы Эго и терапевтической среды
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 445
Подводные камни и рекомендации
Выше описана СТ в стационарном и амбулаторном варианте. Стало ясно, что
различные фазы лечения должны образовывать единое целое (Мultidisciplinaire...,
2008). Для пациентов с тяжелыми расстройствами личности важно, чтобы лече-
ние было прозрачным и понятным. СТ дает четкие инструменты для этого.
Внедрение СТ в условиях мультидисциплинарной команды - дело непростое.
Хотя изначально модель СТ кажется простой для понимания, сложность теории и
техники становится очевидной только на практике. Поэтому очень важно, чтобы
при внедрении новой модели руководство поддерживало этот выбор, выделяя вре-
мя и деньги на обучение и внедрение.
Спрос на обучение значительно возрос. Это касается как амбулаторных, так
и стационарных учреждений и команд. Подход, в котором обучается команда, во
многом определяет, с какими трудностями придется столкнуться. В целом психоа-
налитически образованные люди будут иметь трудности с контролируемым и про-
зрачным подходом. Им придется обучаться различным КПТ-техникам в рамках
СТ. КПТ-настроенные команды будут иметь больше трудностей с реализацией
межличностных стратегий. Работа с терапевтическим альянсом и ограниченным
родительством в терапевтической среде заслуживает особого внимания.
Помимо системы отсчета и в зависимости от популяции и цели лечения, заслу-
живает внимания баланс между группой и индивидом. Кроме того, должно быть
обсуждено, кто и что будет делать в лечении. Не все члены команды почувству-
ют необходимость применять больше психотерапевтических техник, они могут
быть не обучены этому. Наконец, вопрос о том, в какой степени схемы и режимы
должны быть действительно обозначены, часто является предметом споров из-за
опасения, что язык начнет служить рационализацией.
Будущее
Существует еще много проблем, которые необходимо решить при развитии
стационарной и амбулаторной СТ. Хотя существует согласованность между дис-
циплинами и реализацией различных методов в рамках обеих версий СТ, влияние
конкретных факторов все еще недостаточно исследовано. Наблюдение за терапев-
тическим процессом, возможно, позволит лучше их понять. При этом важной пе-
ременной является продолжительность лечения, а также эффективность поэтап-
ного лечения, при котором интенсивность снижается, поскольку за стационарным
следует амбулаторное лечение, постепенно завершающееся.
Хотя СТ, особенно стационарная и амбулаторная версии, представляет собой
сплав различных психотерапевтических структур, новые методы постоянно вне-
дряются. Это соответствует нынешней вере в прагматическую и интегративную
446 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
работу, вместо того чтобы цепляться за один психотерапевтический подход или
структуру. Примером этого является сочетание (стационарное) СТ с ДПДГ, кото-
рое разрабатывается в настоящее время. В последние годы ДПДГ рассматривает-
ся как перспективная техника для лечения травм (Gersons, Olff, 2005; ten Broeke
et al., 2008). Янг, Зангвилл и Бехари (Young et al., 2002) описывают способы инте-
грации ДПДГ в лечение как на этапе диагностики, так и на этапе изменения. Как
ДПДГ подходит в стационарном лечении СТ и когда его можно использовать в
качестве альтернативы рескриптингу, еще предстоит исследовать.
Другой пример касается реализации майндфулнесс. Шуринк и Витфилд
(Schurink, 2006; Whitfield, 2006) описывают интеграцию осознанности (mindfulness)
в когнитивную терапию. Ван Фресвейк с коллегами (Van Vreeswijk et al., 2009) об-
суждают интеграцию майндфулнесс в СТ. В рамках стационарной и амбулаторной
СТ можно предположить, что эта форма терапии может иметь место в программе
лечения (например, в качестве модуля).
Помимо этих примеров можно вспомнить внедрение некоторых аспектов ДПТ
(Linehan, 1993) и терапии принятия и ответственности (Hayes, Strosahl, 2004). В
рамках стационарной СТ эти аспекты (возможные в модульной форме) хорошо
вписываются, например, для работы с регуляцией эмоций, преодолением кризиса,
техникой концентрации и обучением толерантности. Однако, интегрируя техники
из других терапевтических движений, вы должны быть внимательны к последо-
вательности программы. Она не должна превращаться в плавильный котел, а ис-
пользуемые методы должны быть ясными и прозрачными. Кроме того, не следу-
ет предполагать, что все может произойти и что все излечимо, пока существует
полный набор доступных методов. В рамках стационарной и амбулаторной СТ
психотерапевт должен быть не только мастером на все руки, но и в целом много-
дисциплинарная команда должна быть хотя бы частично обучена.
Литература
Andrea, Н. (2008) Cohort klinische schematherapie; data uit Sceptre onderzoek. Per-
sonal communication.
Arntz, A. and Kuipers, H. (1998) Cognitieve gedragstherapie bij de borderline persoon-
lijk- heidsstoornis, in Behandelingsstrategieen bij de Borderline Persoonlijkheidss-
toornis (eds W. van Tilburg, W. van den Brink and A. Arntz). Houten/Diegem: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Bartak, A., Andrea, H., Spreeuwenberg, M.D. et al. (2010) Effectiveness of outpatient,
day hospital, and inpatient psychotherapeutic treatment for patients with Cluster В
personality disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 28-38.
Berk, T. (1986) Groepstherapie, Theorie en Techniek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Berk, T. (2005) Leerboek Groepspsychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Broeke, E. ten, Jongh, A. de and Oppenheim, H. (2008) Praktijkboek EMDR: Casuscon-
cept- ualisatie en Specifieke Patientengroepen. Amsterdam: Harcourt Assesment BV.
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 447
Edens, W. and Kerstens, J. (2009) Het milieutherapeutische arrangement voor klin-
ische sche- matherapie, in Handboek Klinische Schematherapie (eds E.H. Muste,
A. Weertman and A.M. Claassen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 59-77.
Farrell, J.M. and Shaw, I.A. (1994) Emotional awareness training: a prerequisite to ef-
fective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive
and Behavioral Practice, 1, 71-91.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group psycho-
therapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled
trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2): 317-328.
Gersons, B.P.R. and Olff, M. (2005) Behandelstrategieen bijPosttraumatische Stresss-
toornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Gunther, G., Blokland-Vos, J., Mook, C. van and Molenaar, J.P. (2009) Vaktherapie binnen
klinische schematherapie, in Handboek Klinische Schematherapie (eds E.H. Muste,
A. Weertman and A.M. Claassen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 99-130.
Hayes, S.C. and Strosahl, K.D. (2004) A Practical Guide to Acceptance and Commit-
ment Therapy. New York: Springer-Verlag.
Heijs, I. and Vos, J. (2001) Schematherapie en Non-verbale Therapie op De Kliniek.
June 11, PTC De Viersprong.
Horvath, A.O. and Luborsky, L. (1993) The role of therapeutic alliance in psychothera-
py. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 561-573.
Janzing, C. and Lansen, J. (1985) Milieutherapie. Hetarrangementvande Klinisch-Ther-
apeutische Zetting. Assen and Maastricht: Van Gorcum.
Lake, B. (1985) Concept of ego strength in psychotherapy. British Journal of Psychiatry,
147:471-478.
Lenaerts, P. (2002) Invloed van het postmodernisme op psychotherapie. Tijdschrift voor
Familietherapie, 8, 21-39.
Lenaerts, P. (2009) Systeemtherapie en klinische schematherapie, in Handboek Klin-
ische Schematherapie (eds E.H. Muste, A. Weertman and A.M. Claassen). Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, pp. 161-178.
Linehan, M.M. (1993) Cognitive Behavioral Treatment for Borderline Personality Dis-
order. New York: Guilford Press.
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoomissen (2008) Richtlijn voor de diag-
no- stiek en behandeling van volwassen patienten met een persoonlijkheidsstoornis.
Trimbos-instituut
Muste, E.H. (2006). Book Review - J.E. Young, J.S. Klosko and M.E. Weishaar (2005).
Schema therapy. Handbook for therapists. Journal of Psychotherapy, 32-5, 373-378.
Muste, E.H. (2010) Schematherapie en vaktherapie, in Muziek en schema - schema en
muziek. Wat kunnen muziektherapie en schematherapie voor elkaar betekenen (ed.
J. Verburgt). Nijmegen: Creatieve Therapie Opleiding.
Muste, E.H. and Thunnissen, M.M. (2003) Klinische psychotherapie bij perso-
onlijkheidsstoornissen. Schematherapie in een therapeutisch milieu, in Handboek
Milieutherapie, Vol. 2 (eds C. Janzing, A. van de Berg and F. Kruisdijk). Assen:
Van Gorcum.
448 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Muste, Е.Н., Weertman, A. and Claassen, A.M. (eds) (2009) Handboek Klinische Sche-
matherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Reijen, J. van and Haans, T. (2008) Groepsdynamica in Gedragstherapeutische en Psy-
chodynamische Groepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Reiss, N., Lieb, K., Arntz, A., Shaw, I.A. and Farrell, J.M. (submitted for publication)
Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three
pilot studies of inpatient schema therapy.
Schurink, G. (2006) Mindfulness: integratie in de cognitieve gedragstherapie. Gedrags-
therapie, 39, 282-291.
Smeijsters, H. (2000) Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
Thunnissen, M.M. and Muste, E.H. (2002) Schematherapie in de klinisch-psycho-
therapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoomissen. Tijdschrift voor Psy-
chotherapie, 28, 385-401.
Thunnissen, M.M. and Muste, E.H. (2005) Klinische psychotherapie bij persoonli-
jkheidss- toomissen: schematherapie in een therapeutisch milieu, in Jaarboek voor
psychiatric en psychotherapie, Vol. 9 (ed. A.H. Schene). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum, pp. 205-217.
Timman, R., Verstraten, J. and Trijsburg, R.W. (2006) Standaard Evaluatie Project; STEP
Rapport 2006-2010, De Viersprong Kliniek, De Viersprong ЮР. Verburgt, J. (2010)
Muziek en Schema - Schema en Muziek. Wat Kunnen Muziektherapie en schema-
therapie voor Elkaar Betekenen. Nijmegen: Creatieve Therapie Opleiding.
Vinken, S.M.C. and Westenbroek, M.M. (2009) Psychotherapie binnen klinische
schematherapie, in Handboek Klinische Schematherapie (eds E.H. Muste, A. Weert-
man and A.M. Claassen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 79-98.
Vreeswijk, M.F., van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen.
Cognitieve Groepspsychotherapie bijPersoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Vreeswijk, M.F., Broersen, J. and Schurink, G. (2009) Mindfulness en Schematherapie;
Praktische. Training bij Persoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Weerd, D. de and Oudmaijer, M. (2009) Sociotherapie en klinische schematherapie,
in Handboek Klinische Schematherapie (eds E.H. Muste, A. Weertman and A.M.
Claassen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp. 131-160.
Weertman, A. (2009) Doelgroepomschrijving en indicatiestelling, in Handboek Klin-
ische Schematherapie (eds E.H. Muste, A. Weertman and A.M. Claassen). Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, pp. 31-40.
Whitfield, H.J. (2006) Towards case-specific applications of mindfulness-based cogni-
tive- behavioural therapies: a mindfulness-based rational emotive behaviour thera-
py. Counselling Psychology Quarterly, 19(2): 205-217.
Yalom, I.D. (1981) Groepspsychotherapie inTheorie en Praktijk. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum.
Young, J.E. (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach. Sarasota, FL: Practitioner’s Resource Series.
Глава IV.6. Групповая схематерапия в стационарном и амбулаторном... 449
Young, J.E. and Klosko, J. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume (in Dutch:
Leven in je Leven. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1999).
Young J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Young, J., Zangwill, W. and Behary, W. (2002) Combining EMDR and schema-fo-
cused therapy: the whole may be greater than the sum of the parts, in EMDR as an
Integrative Psychotherapy Approach (ed. F. Shapiro). New York: Guilford Press,
pp. 181-209.
Глава IV. 7
ГРУППОВАЯ СХЕМАТЕРАПИЯ: КРАТКОСРОЧНЫЙ
СХЕМА-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Дженни Броерсен, Михель ван Фресвейк
Краткосрочный схема-ориентированный КПТ-протокол (SCBT-g; van
Vreeswijk, Broersen, 2006) впервые был опубликован в Европе, дальнейшее при-
менение этого метода планировалось для амбулаторных групп. В этом методе
упор делается на когнитивно-поведенческие техники схематерапии (СТ). До это-
го схематерапия была описана лишь для групп полного и дневного стационаров
(Thunnissen, Muste, 2002, 2005).
Несколько лет спустя Мусте, Веертман и Клаассен (Muste et al., 2009) опубли-
ковали результаты небольшого исследования групповой схематерапии (Zom et al.,
2007; Farrell et al., 2009) для стационарных групп и групп дневного стационара.
Впервые рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) групповой
схематерапии (ГСТ) было проведено на группе в США (N=32). В нем сравнива-
лась ГСТ для ПРЛ и стандартная терапия; ГСТ показала значительную эффектив-
ность (Farrell et al., 2009; Reiss et al., 6/r).
В 2008 году группа исследователей из США, Германии, Австралии и Нидер-
ландов (Arntz, 2010, Arntz, Farrell, 2010) начала РКИ для дальнейшего изучения
эффективности ГСТ ПРЛ. Пациенты посещали группу один или два раза в неделю
в течение двух лет. Также исследовалось, стоит ли сочетать групповой формат с
индивидуальными терапевтическими сеансами.
В 2003 году был разработан метод ГСТ в виде краткосрочного схема-ориенти-
рованного когнитивно-поведенческого протокола (SCBT-g), и с 2004 года авторы
проводят исследование его эффективности (Van Vreeswijk et al., в печати). Пер-
вые результаты исследования показывают значительные положительные измене-
ния симптомов, схем и режимов. Исследования продолжаются. Однако остается
Глава IV. 7. Групповая схематерапия: краткосрочный...
451
вопрос: для каких пациентов с расстройством личности достаточно применения
краткосрочного схема-ориентированного когнитивно-поведенческого протокола,
а для каких потребуется дополнительное лечение.
Вставка 1
Фрэнк, 25 лет, пропускает много групповых занятий. Его схема самопожертво-
вания является причиной того, что у него слишком много дел по дому. Он всегда
ставит собственные потребности на второй план, в результате чего не успевает
решать свои дела. Впоследствии активируется его схема недостаточности само-
контроля/самодисциплины. Все это становится для него невыносимым, он не
приходит на приемы и перестает посещать сеансы терапии. Участники группы
интересуются, как поступят групповые терапевты. Они думают, что придется
предпринимать какие-то действия, и они хотели бы знать, что собираются делать
терапевты. Участников раздражает поведение Фрэнка, однако они не говорят ему
об этом (избегая активации своих собственных схем и схем Фрэнка).
На практике
Не всем клиентам требуется длительное прохождение схематерапии, им мо-
жет подойти SCBT-g. Поскольку активация схем и режимов часто происходит при
контакте с другими людьми, ГСТ может служить альтернативой индивидуальной
терапии. Таким образом, в безопасном терапевтическом климате можно обучаться
межличностному взаимодействию.
В повседневной практике часто существует групповая динамика. Она частич-
но определяется существующими схемами и режимами участников группы. Во
вставке 1 представлен пример участника ГСТ по краткосрочному схема-ориенти-
рованному когнитивно-поведенческому протоколу.
Подход
Диагностика, измерение эффективности и оценка
Пациенты, которых направляют на SCBT-g, часто имеют рецидивирующие
симптомы по Оси I. Во время оценки определяется, является ли расстройство лич-
ности основным диагнозом или имеются другие причины для прохождения СТ.
После оценки заполняется Опросник ранних дезадаптивных схем (SQ, ни-
дерландская версия: Sterk, Rijkeboer, 1997; YSQ L2, англиийская версия: Young,
Brown, 2003) и Опросник режимов (SMI-1, нидерландская версия: Lobbestael et
al., 2010; SMI-1.1, английская версия: Young et al., 2008). В ГСТ Опросник ранних
452 ЧАСТЬ TV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
дезадаптивных схем и Опросник режимов также заполняются во время промежу-
точной и окончательной оценки. Дополнительно заполняются личностные опрос-
ники, а результаты тестирования оформляются в виде отчета и предоставляются
пациенту на следующем занятии.
В результате диагностической сессии и прохождения опросников определяет-
ся, подходит ли пациент для SCBT-g. Если речь идет о симптомах, возникших в
результате личностных проблем, то показана индивидуальная СТ. Также противо-
показанием для групповой терапии является, например, пациент, который слиш-
ком неуважителен к окружающим. Не рекомендована ГСТ пациентам с наруше-
ниями речи и слуха.
Пациенты с расстройствами кластеров В и С могут быть включены в группу.
Некоторые из них имеют диагностированное расстройство личности, а некото-
рые — лишь черты. Личностные расстройства разнообразны, и это важно иметь в
виду на этапе оценки.
На диагностической сессии пациенту рассказывают про SCBT-g и объясняют,
какие могут возникнуть подводные камни. Пациенту объясняют, что групповые
занятия записываются, и если он пропускает, ему необходимо будет посмотреть
запись перед следующей встречей.
В SCBT-g есть несколько правил, которые необходимо соблюдать, чтобы каж-
дый участник чувствовал себя в безопасности. На диагностической сессии важно
их обсудить с пациентом. Одним из таких правил является конфиденциальность
как со стороны терапевтов, так и со стороны участников. Можно пояснить, что
участник может говорить о себе и высказываться в целом о группе. Следующее
правило касается пунктуальности и возможности не присутствовать на занятии в
случае необходимости. Отсутствие участника всегда отмечается (Вставка 2). Так-
же на терапевтических сессиях возможно возникновение сильных эмоций. Для
этого необходимо обсудить с участником, как лучше для него будет справиться с
этой ситуацией и каковы его потребности в этот момент. Пациенту разрешается
покинуть группу на короткий перерыв и вернуться обратно в пределах несколь-
ких минут. Последнее правило: всё, что пациент обсуждает с членами группы
вне групповой терапии, необходимо будет обсудить в группе. Кроме того, если у
пациента была (кризисная) встреча с одним из групповых терапевтов, это также
будет обсуждаться в группе. Чтобы сохранить открытую и безопасную атмосфе-
ру, важно избежать образования подгрупп и минимизировать обсуждение между
членами группы вне групповых занятий.
Вставка 2
Эмили отсутствовала на последнем занятии, не предупредив членов группы,
после того как на предыдущей встрече коснулись ее уязвимого места. Эмбер мяг-
ко конфронтировала с Эмили, сказав, что ей не понравилось такое отсутствие без
предупреждения. Она боялась, что Эмили не вернется (схема покинутости/нестз-
Глава IV.7. Групповая схематерапия: краткосрочный...
453
билыюсти). Дэйв соглашается с Эмбер и говорит, что волновался за Эмили и зол
•«а нее, потому что она подвела остальных членов группы (схема самопожертво-
вания и избегание выражения собственных потребностей). Эмили обиделась, ей
мхотелось уйти. Ей не хотелось принимать во внимание других и думать о них
(схема недостаточности само кон троля/самодисципл ины и грандиозности). Один
из групповых терапевтов просит Эмили остаться в группе и рассказать, что еще
сна чувствует. Затем Эмили признает, что чувствует себя фрустрированной и ата-
кованной. Она начинает плакать, когда одна из участниц говорит, что понимает ее
боль, потому что она чувствовала бы то же самое, и тогда Эмили видит, как другие
члены группы и терапевты пытаются ей помочь.
Лечение
Группа состоит из 8-10 участников. Группа является закрытой: все участники
начинают терапию в одно и то же время, и новые не могут присоединиться.
Терапия состоит из 18 групповых занятий и двух сопроводительных сессий.
Индивидуальная психотерапия вне групповых занятий не проводится. Однако ин-
дивидуальная сессия может быть проведена с участником в случае кризиса, риска
обрыва терапии или повторного пропуска занятий. Групповые терапевты не ра-
ботают 24 часа в сутки. Участники могут связываться с ними в рабочие дни, но
должны учитывать: то, о чем они говорят, будет обсуждаться на группе.
Занятия проводятся по определенной структуре, проходят еженедельно и
длятся 1.5 часа. В начале занятия все участники обсуждают домашнее задание,
где записывают самые важные схемы, а также еженедельные оценки и степень
изменений в схемах. Следующие 40 минут отводятся на групповое обсуждение.
Обсуждение непосредственно связано со схемами и режимами участников. В это
время у групповых терапевтов есть возможность отметить изменения в динами-
ке группы. В оставшееся время происходит обсуждение и отработка конкретной
техники для работы со схемами. Иногда техника отрабатывается сначала в под-
группах, а затем обсуждается всеми участниками.
Техники СТ
Каждому участнику выдается рабочая тетрадь (Broersen, van Vreeswijk, 2006),
в которую после каждого занятия добавляется форма с домашним заданием. Что-
бы прорваться через устойчивые дезадаптивные паттерны поведения, необходимо
использовать информацию о схемах, когнитивные и поведенческие техники (на-
пример, ролевые игры) (Young et al., 2003; Broersen, van Vreeswijk, 2006). Пережи-
ваниям и эмоциональному состоянию участников в этом подходе уделяется значи-
тельная роль. В этом протоколе также может быть применена работа со стульями.
Помимо ранее упомянутых техник особое внимание уделяется терапевтическому
454 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
альянсу и отношениям между членами группы. Уделяется внимание ограниченно-
му родительству и эмпатической конфронтации.
Применение техник в основном сосредоточено на работе с текущими ситуа-
циями. В этом подходе мы можем устанавливать связи с ситуациями из прошло-
го, однако из-за краткосрочности протокола техники работы с прошлым почти
не привлекаются (работа с воображением, рескриптинг и исторические ролевые
игры). Более подробное описание этих техник можно найти в книге (Young et al.,
2003). Авторы этой главы разделяют мнение о том, что техники СТ имеют боль-
шое значение для терапии, однако они решили более подробно описать экспери-
енциальные техники для работы с ситуациями из прошлого в отдельном модуле
(Broersen, van Vreeswijk, в печати). Благодаря этому SCBT-g может оставаться
краткосрочным методом. Кроме того, в исследованиях еще предстоит доказать,
являются ли эти техники необходимыми для эффективного лечения. Веертман и
Арнтц (Weertman, Amtz, 2007) пришли к выводу о том, что ролевые игры на ситу-
ациях из настоящего настолько же эффективны, как и на ситуациях из прошлого.
Техники групповой психотерапии
Групповая схематерапия (ГСТ) имеет сходство с классической поведенческой
групповой терапией и межличностной групповой терапией (Wilfley et al., 2000,
р. 33). В групповой терапии важно учитывать стадии, через которые проходит
группа (например, Burlingame et al., 2004). Также важны хорошие рабочие отно-
шения между двумя терапевтами (Hubert, 1994: Maas, 1994; Berk, 2005).
На первых занятиях пациенты знакомятся друг с другом, однако для создания
безопасной обстановки требуется время. Перед групповыми терапевтами часто
стоит задача повысить сплоченность группы. Они играют активную роль и объ-
единяют членов группы, чтобы лучше распознать особенности их схем.
На основной стадии (групповые занятия 6-15) участники уже больше взаи-
модействуют друг с другом, и поэтому интервенции, направленные на повыше-
ние сплоченности группы, делаются менее необходимыми. Становится больше
возможностей для применения эмпатической конфронтации и ограниченного
родительства. Групповые терапевты могут уважительно противостоять пациенту,
когда активация схем и режимов в групповом процессе становится для пациен-
тов дисфункциональной. Во вставке 3 представлен случай Фрэнка во время 12-ой
групповой сессии.
Вставка 3
Фрэнк часто отсутствовал на групповых занятиях. На одном из занятий у него
активировалась схема недостаточности самоконтроля/самодисциплипы. Это про-
изошло, когда терапевты и остальные участники группы не спросили его напря-
Глава IV.7. Групповая схематерапия: краткосрочный...
455
мую о том, как у него дела. Он бурно отреагировал (режим Сердитого ребенка) на
одного из групповых терапевтов. Терапевт сказал ему, что делает все возможное
для него, и что такое поведение Фрэнка причиняет ему боль. Кроме того, группо-
вой терапевт в спокойной и деликатной форме объяснил Фрэнку, что тот долгое
время плохо относился к самому себе, пренебрегая собственными потребностями
|.схема самопожертвования). Следовательно, это вероятная причина его бурной
реакции. Гнев Фрэнка постепенно утих, и его уязвимость стала более заметной.
Остальные члены группы лучше стали понимать его проблемы.
Важной частью процесса является групповая динамика. Пациентам, которые
борются со своими схемами, бывает трудно установить контакт с окружающими
и показать свои эмоции. То же самое может происходить и внутри группы, где они
всегда дружелюбны, но не обсуждают раздражающие вещи. Однако при взаимо-
действии один на один они могут по-другому выражать свои эмоции.
Вставка 4
В группе по схематерапии Мэри, 43 года, кажется, все время подчиняется схе-
ме самопожертвования. Она дает советы, не проявляет раздражение и избегает
конфликтов (режим Послушного капитулянта). Она получает много комплимен-
тов от остальных членов группы, потому что проявляет к ним сочувствие. Однако
когда Мэри рассказывает свою историю, никто не должен ее перебивать. Таким
образом, не происходит активация ее схемы эмоциональной депривированности.
Несмотря на то, что члены группы могут не симлатизироватья друг другу, они
не выражают своего раздражения в начале терапии. Групповые терапевты обсуж-
дают этот процесс и связывают его со схемами Мэри и остальных участников.
Оказывается, все члены группы испытывают беспокойство, когда дело доходит до
критики других.
В случае Мэри (Вставка 4) становится ясно, что внутри группы часто возника-
ет тревога по поводу более тесного взаимодействия друг с другом. Столкновение
с этой тревогой (например, путем установления контакта с другими) может быть
способом по-другому справляться со своими схемами.
Во время заключительных групповых занятий основным фокусом внимания
становится прощание. На этом этапе групповые терапевты стараются избегать
конфронтации и занимают более активную роль. Важно отметить, что во время
последних занятий симптомы и схемы участников могут временно усиливаться.
456 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Подводные камни и рекомендации
В данном протоколе групповой терапевт может столкнуться с множеством
подводных камней.
Одним из них может оказаться слишком строгое соблюдение протокола и, как
следствие, недостаточное внимание групповому терапевтическому процессу и
эмоциональным реакциям пациентов. Помимо учета различных стадий группы
важно не забывать и о начале группового терапевтического процесса. Этот метод
терапии ориентирован не только на человека, работающего в группе, здесь важно
сосредоточить внимание на эмоциональном процессе помимо когнитивных и по-
веденческих стратегий.
Еще одна потенциальная ошибка, возникающая при строгом следовании про-
токолу, заключается в том, что групповые терапевты не соблюдают временные
рамки. Например, невозможно еженедельно обсуждать домашнее задание каж-
дого члена группы. Совет: подождать и посмотреть, приносят ли пациенты до-
машнее задание самостоятельно. Например, есть пациенты, которые позволяют
другим участникам говорить все время, и в результате им не уделяется достаточно
внимания. Есть также пациенты, которые всегда проявляют инициативу и (часто)
инициируют обсуждение. Важно, чтобы групповые терапевты объяснили участ-
никам роль схем в этих ситуациях.
Третья потенциальная ловушка состоит в том, что групповые терапевты назна-
чают модератора, который поровну распределяет время между членами группы.
Здесь может активироваться схема эмоциональной депривированности, и тогда
возможен конфликт внутри терапевтической группы, который, скорее всего, не
будет обсуждаться открыто между ее участниками. В этом случае групповым те-
рапевтам необходимо вместе с пациентами проверить, нет ли такого конфликта.
В терапевтической группе пациенты иногда имеют тенденцию задавать во-
просы или давать советы одному из участников. Часто это связано с тревогой.
Эти члены группы не осмеливаются выделиться сами: они либо боятся отказа
(например, схема дефективности/стыдливости), либо не осмеливаются противо-
стоять себе или другим (например, схема покорности). Групповые терапевты мо-
гут прервать этот процесс, обсудив тему «безопасности в группе» и избегающего
поведения. Тот факт, что члены группы постоянно задают вопросы, можно также
вынести на обсуждение. Также это может стать возможностью для участников,
чтобы прислушаться к себе и поговорить о своей уязвимости.
В групповой терапии еще один подводный камень может заключаться в том,
что пациенты задают слишком много теоретических вопросов. Такое поведение
может демонстрировать пациент, который борется со схемой подавления эмоций
или эмоциональной депривированности. Избегайте длительного обсуждения,
придумывайте ситуации, которые можно было бы использовать в ролевых играх.
Задача групповых терапевтов - мотивировать, объяснять пациенту, что более эф-
фективного результата можно достичь, «проигрывая и проживая», чем просто
«обсуждая» данные ситуации.
Глава IV.7. Групповая схематерапия: краткосрочный...
457
Групповые терапевты также могут столкнуться с постоянной критикой со сто-
роны пациентов. Они могут быть недовольны краткосрочностью терапии или тем,
что симптомы не исчезают достаточно быстро. Требовательный критик может
сыграть в этом свою роль. Здесь важно информировать пациентов о возможном
присутствии режима Требовательного критика. Кроме того, можно акцентиро-
вать внимание на эмоциональном состоянии пациента, спросить его о реальных
потребностях в этот момент. Групповые терапевты могут стимулировать участни-
ков делиться этим в группе, чтобы больше взаимодействовать и общаться друг с
другом.
Тот факт, что группа признает, что один из членов отдаляется и занимает за-
крытую позицию, может являться еще одной ловушкой. Перед групповыми те-
рапевтами стоит задача научить участников группы тому, что они могут уважи-
тельно и открыто конфронтировать друг с другом, и тому, как поведение других
оказывает влияние на остальных участников. Важно объяснить, что, возможно,
сработала схема недостаточности самоконтроля/самодисциплины, и что этот
участник сейчас настолько отстранен, что нуждается в поддержке группы.
Будущее
В будущем групповую схема-ориентированную когнитивно-поведенческую
терапию необходимо исследовать с участием контролируемых и рандомизиро-
ванных выборок. В ближайшие несколько лет будут опубликованы результаты
международного исследования ГСТ для пациентов с диагнозом ПРЛ. В данном
исследовании ГСТ проводится иначе, нежели групповая схема-ориентированная
когнитивно-поведенческая терапия. Результаты данного исследования дадут бо-
лее полное представление об эффективности ГСТ в целом, а также представление
о том, например, нужно ли ее комбинировать с индивидуальным лечением.
Также важно исследовать эффективность техник, направленных на детский
опыт, и техник, ориентированных на настоящее. При понимании их эффектив-
ности текущий протокол может быть адаптирован.
Не все пациенты, прошедшие групповую схема-ориентированную когнитив-
но-поведенческую терапию, прекращают лечение. Некоторым пациентам необхо-
дима дополнительная схематерапия, в которой больше внимания уделяется экспе-
риенциальным техникам. В последние несколько лет авторы этой главы разрабо-
тали групповые модули, сфокусированные на экспериенциальных техниках (Van
Vreeswijk et al., 2009). Упомянутые выше групповые модули могут применяться
как в амбулаторных условиях, так и в группах полного и дневного стационара.
В ближайшем будущем важна доработка и дальнейшее изучение эффективности
этих техник.
458 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Литература
Arntz, А. (2010) Personal communication.
Arntz, A. and Farrell, J. (2010) International developments in schema therapy research
for personality disorders, World Congress of the Association for Cognitive and Be-
havioral Therapy, Boston, MA, June 4.
Berk, T. (2005) Leerboek Groepspsychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Broersen, J. and van Vreeswijk, M.F. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen
(Werkboek). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Burlingame, G.M., Mackenzie, K.R. and Strauss, B. (2004). Bergin and Garfield’s
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5th edition (ed. M.J. Lambert).
New York: Wiley.
Farrell, J.M., Shaw, LA. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40(2):
317-328.
Hubert, W. (1994) Co-therapie, algemene principes, in Handboek Groepspsychothera-
pie (eds T.J.C. Berk, M.P. Bolten, M. el Boushy et al.), Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F., Amtz, A. and Spinhoven, P. (2010) The reliability
and validity of the Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and Cognitive Psy-
chotherapy, 38, 437-458.
Maas, J. van der (1994) Co-therapie in de groepspsychotherapie; casui'stiek, in Hand-
boek Groepspsychotherapie (eds T.J.C. Berk, M.P. Bolten, M. el Boushy et al.),
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Muste, E., Weertman, A. and Claassen, A. (2009) HandboekKlinischeSchematherapie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Reiss, N., Lieb, K. Arntz, A., Shaw, LA. and Farrell, J.M. (submitted for publication)
Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: results of three
pilot studies of inpatient schema therapy.
Sterk, F. and Rijkeboer, M.M. (1997) Schema-Vragenlijst [Schema Questionnaire].
Utrecht: Ambulatorium, Utrecht University.
Thunnissen, M.M. and Muste, E.H. (2002) Schematherapie in de klinisch-psychother-
apeutische behandeling van persoonlijkheidsstoomissen. Tijdschrift voor Psycho-
therapie, 28, 385-401.
Thunnissen, M.M. and Muste, E.H. (2005) Klinische psychotherapie bij persoonli-
jkheidss- toomissen: schematherapie in een therapeutisch milieu, in Jaarboek voor
psychiatrie en psychotherapie, Vol. 9 (ed. A.H. Schene). Houten: Bohn Stafleu van
Loghum, pp. 205-217.
Vreeswijk, M.F. van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen
(Handleiding). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Vreeswijk, M.F. van and Broersen, J. (unpublished) Module Experientiele Technieken
in een Groep. GGZ Delfland.
Глава IV. 7. Групповая схематерапия: краткосрочный... 459
Vreeswijk, M.F. van, Broersen, J. and Schurink, G. (2009) Mindfulness en Schemather-
apie: een Praktische Training bij Persoonlijkheidsonderzoek. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum.
Vreeswijk, M.E van, Spinhoven, P., Broersen, J. and Eurelings-Bontekoe, E.H.M.
(unpublished) Changes in symptom severity, schemas and modes in heterogeneous
psychiatric patient groups following a short-term schema cognitive behavioral
group therapy: a pre-post treatment naturalistic design in an outpatient clinic.
Weertman, A. and Arntz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories in
cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting methods
focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour
Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Wilfley, D.E., Mackenzie, K.R., Welch, R.R., Ayes, V.E. and Weysman, M.M. (2000)
Interpersonal Psychotherapy for Groups. New York: Basic Books.
Young, J., Arntz, A., Atkinson, T. et al. (2008) Schema Mode Inventory Version 1.1.
Cognitive Therapy Center of New York.
Young, J. and Brown, G. (2003) Young Schema Questionnaire: Long Form. Cognitive
Therapy Center of New York.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Zorn, P., Roder, V, Muller, D.R., Tschacher, W. and Thommen, M. (2007) Schemazen-
trierte emotiv-behaviorale Therapie (SET): eine randomisierte Evaluationsstudie an
patienten mit personlichkeitsstorungen aus den Clustem В und C. Verhaltensthera-
pie, 17: 233-241.
Глава IV. 8
СХЕМАТЕРАПИЯ В ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ
ГРУППЕ
Хельга Алдере, Джейни ван Дейк
Более 10 лет назад авторы приступили к разработке психодинамической схе-
ма-фокусированной групповой терапии для пациентов с расстройствами лично-
сти. Янг описал их характеристики (Young, Pijnaker, 1999): диффузное проявление
симптомов, часто повторяющиеся межличностные проблемы, выраженная негиб-
кость в образе мышления, чувств и поведения, а также сильное когнитивное и
аффективное избегание. К этому списку могут быть добавлены специфические
характеристики из аналитической терминологии, такие как: расщепление, веду-
щее к черно-белому мышлению, или диффузия идентичности. Считается, что
удержание и контейнирование отсутствовали на ранних этапах их развития, и
поэтому в настоящее время существует огромная потребность в них. Пациенты
с расстройствами личности испытывают наибольшие трудности при взаимодей-
ствии с другими людьми. Следовательно, групповая терапия для них явно имеет
смысл. На практике структурированные поведенческие терапевтические группы
и инсайт-ориентированные психодинамические группы, по-видимому, не оказы-
вают достаточной помощи этому типу пациентов. Слишком большая структури-
рованность в группах поведенческой терапии гасит динамику, необходимую для
опыта межличностных взаимоотношений; при недостатке структуры пациенты
могут быть ошеломлены тяжестью межличностной динамики. Недостатком пси-
ходинамических групп является отсутствие возможности стимулировать пациен-
тов к активному изменению поведения.
Поиски лечения, которое решило бы эти проблемы, привели авторов к тео-
рии и практике схематерапии (СТ). Это предлагает возможность комбинировать
структурированный подход, основанный на практическом обучении, с сохранени-
ем фокуса на внутри- и межличностной динамике.
Глава IV.8. Схематерапия в психодинамической группе
461
На практике
В схема-ориентированной психодинамической группе используются знания и
техники из схема-ориентированной, психодинамической и групповой динамиче-
ской терапии. Психодинамический характер проявляется на диагностической фазе
через внимательное отношение к возможным бессознательным мотивам или кон-
фликтам, которые отражают текущие проблемы. Принципы групповой динамики
используются в открытой форме групповой терапии. Пациентов приглашают вы-
носить на обсуждение все, что их беспокоит. Из-за открытого характера терапии
напряжение может возрастать, а интрапсихические и межличностные проблемы
могут становиться отчетливо заметны. Группа состоит из девяти пациентов и двух
специалистов.
Всего программа включает 40 еженедельных занятий. Каждое занятие состоит
из двух частей - по часу с разной тематикой. Пациентов направляют в группы в
основном после того, как они уже прошли один или несколько курсов лечения.
После завершения групповой терапии примерно 70% пациентов продолжают
жизнь без дальнейшего лечения. Остальные 30% остаются для продолжения те-
рапии. В этих случаях лечение продолжается для укрепления результатов. Иногда
также рекомендуется пройти парную терапию или индивидуальную терапию пси-
хической травмы (ДПДГ, EMDR).
Подход
Критериями оценки для включения пациента в схема-ориентированую психо-
динамическую групповую терапию могут быть индивидуальные особенности и
то, как пациент вписывается в группу в целом. На индивидуальном уровне перво-
начально производится оценка формы и степени, в которой личностные проблемы
играют роль в происхождении и поддержании симптомов. Кроме того, переноси-
мость тревоги должна быть достаточной из-за неструктурированного характера
второй части групповой программы. Изучение личностных особенностей обяза-
тельно должно быть проведено до включения в терапию. Для участия в группе
необходимо, чтобы была диагностирована невротическая или высокоуровневая
пограничная организация личности. Ожидаются способность к осознаванию, по
крайней мере на когнитивном уровне, и развитые способности в эмоциональ-
ной сфере. Необходим достаточный уровень образования для быстрого изучения
материала. Мотивация - еще один важный критерий. Помимо посещения еже-
недельных групповых занятий пациенты должны находить время для домашних
заданий. Наконец, действуют обычные противопоказания: явные суицидальные
намерения, наличие психотических симптомов, самоповреждающее поведение,
агрессия или злоупотребление наркотиками.
462 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Натали, 28 лет, боролась с рекуррентным депрессивным расстройством и
симптомами социальной тревожности более 10 лет. Несмотря на свою депрессив-
ность, она получила высшее образование, имеет хорошую работу и поддерживае?
длительные отношения. Два года занималась психодинамической психотерапи-
ей и участвовала в группе КПТ социального тревожного расстройства. Она так-
же принимала несколько различных антидепрессантов. Несмотря на эти методы
лечения, она все еще страдает хронической депрессией и чувствует себя неком-
фортно в социальных ситуациях. Из-за предшествующего лечения она пришла к
выводу: важная причина устойчивости ее жалоб заключается в том, как она об-
ращается с собой и другими, что очень трудно изменить.
Уильям, 33 года, медбрат, живет с партнершей в течение нескольких лет. С 18
лет он борется с депрессией и одиночеством, регулярно употребляет коноплю.
Проходил длительную психотерапию, сосредоточенную на работе с травматиче-
скими переживаниями прошлого. Пациент и его партнерша проходили парную
терапию, в ходе которой было обращено внимание на его склонность к избеганию
в трудных ситуациях.
Райан, 25 лет, студент, проходил краткосрочную стационарную психотерапию
депрессии, чувствовал пустоту и имел проблемы с учебой. Стационарное лечение
было весьма успешным, но Райан не может развить и закрепить этот успех само-
стоятельно.
Чтобы оценить соответствие пациента критериям для групповой терапии, не-
обходимо учитывать ряд аспектов групповой динамики (Berk, 2005, р. 219). Каж-
дый пациент должен иметь возможность идентифицировать себя до некоторой
степени с одним или несколькими членами группы по характеру проблем, соци-
ально-экономическому и культурному статусу, полу и жизненному этапу. Кроме
того, важно, чтобы в группе был хороший баланс контроля и спонтанности, тер-
пимости и гиперчувствительности. На основании опыта по формированию групп
подходит следующая формула: не более одного пациента с нарциссическим рас-
стройством личности, не более двух пациентов с пограничным расстройством
личности, а также группа не может состоять исключительно из личностей с рас-
стройствами кластера С. Эта форма групповой терапии, по-видимому, наиболее
полезна пациентам с расстройствами кластеров В и С.
Групповое занятие разделено на две части, каждое продолжительностью один
час. Между ними допускается 15-минутный перерыв. Первый час структурирован
и состоит из двух этапов на протяжении всего курса из 40 занятий: диагностика и
смены схем. На следующем часе упор делается на групповую динамику, а занятие
перестает быть структурированным.
Глава IV.8. Схематерапия в психодинамической группе
463
Структурированный час
Этап диагностики на первом часу состоит примерно из 10 занятий. Диагно-
стика и формулирование концептуализации случая являются основными задача-
ми. С 11-го занятия акцент делается на изменении схем.
Диагностический этап
Пациенты и терапевты сидят за столом. Желателен положительный настрой на
работу. На первом занятии принципы схематерапии объясняются с использовани-
ем книги «Прочь из замкнутого круга» (на русском языке: Янг, Клоско, 2019). За-
нятие начинается с диагностики. Используются адаптированные для группы ин-
струменты из индивидуальной СТ. Опросник схем раздается пациентам во время
первых сеансов. Результаты обсуждаются на третьем организационном занятии.
Со второго сеанса пациенты приступают к работе над дневниками, которые они
могут отправить по почте терапевтам.
В форме дневника пациенты анализируют эмоционально значимые события,
произошедшие на неделе. В них кратко описывается ситуация. Затем пациент до-
бавляет описание своих мыслей, чувств, поведения и последствий. Далее форму-
лируются гипотезы о схемах, которые сыграли роль в этом событии. Терапевты
читают и комментируют дневники и возвращают их на следующем сеансе. Па-
циенты могут обсудить свои дневники схем на организационном занятии, если
захотят. Эта часть лечения сосредоточена на выявлении ситуаций, вызывающих
схемы, и на определении соответствующих схем. Пациенты часто считают по-
лезной отправку дневников схем между сессиями. Они действуют как подсказки,
помогающие сразу приступить к работе. На эмоциональном уровне это пережива-
ется как дополнительная поддержка. С точки зрения СТ это можно считать про-
явлением ограниченного родительства.
Пациенты также пишут краткую автобиографию, чтобы проследить развитие
схем. История жизни используется для изучения аспектов темперамента, когни-
тивного и эмоционального развития связанных с биографией схем. Терапевты чи-
тают автобиографии и возвращают их с заметками о роли схем. История жизни
не обсуждается в группе, но используется для концептуализации случая, который
составляется в конце диагностического этапа. Диагностический этап завершает-
ся организационной встречей для представления концептуализации случая. Затем
определяются цели психотерапевтического воздействия. Важный момент, заслу-
живающий внимания на этом этапе: все ли пациенты могут выполнять домашние
задания в срок? У некоторых участников возникают проблемы. Ниже приводится
пример того, как можно с этим справиться.
464 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Этап изменения схем
Кевину 25, он изучает географию последние семь лет. У него не получается за-
кончить учебу. В групповой терапии быстро возникает та же проблема. Несмотря
на декларируемые намерения и тщательное планирование, он приходит на тера-
пию с пустыми руками неделя за неделей. Стратегия терапевтов; не реагировать
с позиции схемы жестких стандартов/придирчивости в отношении его неспособ-
ности выполнять домашние задания и отказаться отчислить его, что означало бы
пренебрежение. В группе его проблема описывается в терминах схем: жесткие
стандарты/придирчивость и дефективность/стыдливосгь. Они приводят Кевина к
избеганию выполнения заданий. Это и будет фокусом его терапии.
На этом этапе (примерно с 12-го сеанса до завершения лечения) на первом
часу используются различные техники СТ. Пациенты получают возможность об-
судить свои проблемы. Техника, которая помогает бороться со схемой, выбирает-
ся на месте. Техники аналогичны тем, которые используются в индивидуальной
СТ. Как правило, терапевты сначала работают с помощью когнитивных методов,
а затем переходят к экспериенциалъным. На последнем этапе основное внимание
уделяется заданиям, связанным с изменением поведения. В начале этапа измене-
ния схем пациентов обучают ряду когнитивных техник, например, технике пада-
ющей стрелы, всесторонней оценке (обе связаны с базовыми схемами), сократи-
ческому диалогу и борьбе со схема-ориентированным мышлением. Также прово-
дится диалог дезадаптивной схемы и Здорового взрослого. Борьба со схемами на
когнитивном уровне проводится с использованием дневника схем в небольших
группах или на структурированной части занятий.
Экспериенцальные техники применяются индивидуально в группе или на
структурированной части сеанса. Индивидуально рескриптинг в воображении
выполняется с одним пациентом, в то время как остальная группа либо наблюда-
ет, либо (иногда) играет активную роль в переписывании сценария. Это мощный
инструмент для всех членов группы, потому что обычно возникают всевозможные
личностные конфликты и дилеммы. Во время первой части каждый член группы
выбирает помощника по работе с воображением, который будет играть опреде-
ленную роль в рескриптинге. Затем рескриптинг в воображении осуществляется
в полной тишине. Пациенты используют помощника, когда им нужна помощь в
воображаемой ситуации. Этот способ переписывания образов в группе использу-
ется только в том случае, если все участники достаточно психически стабильны
и уже имеют опыт работы с несколькими «более простыми» диагностическими
рескриптингами.
Другие экспериенциальные техники, которые мы используем: работа со сту-
льями, диалог в воображении, ролевая игра и письменные практики. Пример пись-
менного задания: написание (но не отправка) письма кому-то важному из жизни
пациента. Группа максимально задействована (чтение вслух, ритуалы). Участии-
Глава IV.8. Схематерапия в психодинамической группе
465
ки постепенно двигаются к изменению поведения как в группе, так и за ее преде-
лами. Имея это в виду, используются поведенческие эксперименты, флеш-карты и
ролевые игры в воображении.
Неструктурированный час
На втором часу групповой терапии основное внимание уделяется групповой
динамике и психодинамике. Проводится «классическая» групповая терапия. Нет
фиксированной повестки дня. Задача пациента - рассказать все, что у него на уме.
Это может быть связано с опытом, который они получили от взаимодействия с
членами группы или терапевтами, это может быть связано с первым часом или с
чем-то вне группы, в настоящем или прошлом. Членам группы предлагается сво-
бодно реагировать друг на друга. По рекомендации ван Фрейсвайка и Брурсен (Van
Vreeswijk, Broersen, 2006) терапевты стремятся к созданию групповой атмосферы,
в которой всем участникам обеспечено удовлетворение потребностей пяти схем-
ных доменов: безопасности, пространства для автономии и компетентности, вы-
ражения эмоций и потребностей, спонтанности и самовыражения, а также реали-
стичных границ. Схематерапевтический подход поддерживается благодаря терми-
нологии, которую используют терапевты. То, что происходит в группе, внутри че-
ловека или между людьми, сформулировано в терминах схем, схемных процессов
или режимов. Поскольку эта группа СТ ограничена во времени, схематерапевты
будут более активными, чем в непрерывной неограниченной по времени группе.
Случай с пациентом Уильямом приведен как пример эффекта от сочетания обоих
методов (первый структурированный час и второй неструктурированный час).
На первом часу Уильям описывает в воображении и дневнике ситуации поки-
нутости и нестабильных отношений в детстве, недоверие к настоящему (напри-
мер, недоверие к мотивам коллег или незнакомцев). Следующий час показывает,
как он переживает это в группе; значение, которое он придает тому, где будут
сидеть по отношению к нему другие участники, как они реагируют на него и кри-
тикуют ли они его. Уильям уже прорабатывал это в дневнике и переформулиро-
вал по нескольку раз. В итоге все приводит к заявлениям о том, что он не хочет
продолжать лечение, потому что ему ясно, что он не имеет значения для группы,
его не воспринимают всерьез. На что он получает поддерживающие отзывы от
других участников, что открывает новые перспективы для Уильяма. Его проекции
из схем нестабильности, недоверия и/или уязвимости становятся ему понятны.
Он решает остаться и начать проверять свои тревожные фантазии о группе с по-
мощью обратной связи, когда это необходимо.
В модели процесса групповой терапии Левина (Hoijtink, 2004) мы можем раз-
личать последовательные фазы: параллельную фазу, фазу включения, фазу взаим-
ности и фазу завершения. Успешное прохождение этих фаз приводит группу к
466 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
атмосфере все большей близости, искренности и глубины отношений. Знания
об организация групп важны с точки зрения способности предвидеть закономер-
ные реакции у пациентов с определенными схемами на определенных этапах.
Другими словами, каждая фаза имеет некоторые характеристики, которые могут
активировать определенные схемы. Например, пациент со схемой покинутости/
нестабильности чувствует себя расслабленным во время первой фазы группы
(параллельная фаза и фаза включения). Чем больше интимности и искренности
возникает в группе (фаза взаимности), тем больше возрастает напряжение паци-
ента. Другим примером может быть пациент со схемой социальной отчужден-
ности. В параллельной фазе, в которой отношения и связи еще только предстоит
обсудить, групповой климат все еще приемлем для этого пациента. Но как только
начнется процесс формирования подгрупп (фаза включения), схема начнет сра-
батывать чаще.
Движение в направлении фазы взаимности требует, чтобы терапевты знали о
схемах, которые могут быть запущены на этом этапе, и позаботились о хорошей
терапевтической атмосфере для клиентов, чтобы получить выгоду от интимности
этого этапа (ограниченное родительство).
Завершающий этап очень важен и требует внимания и заботы. Эта фаза, в ко-
торой сепарация играет ключевую роль: она характеризуется приближением окон-
чания значимых отношений, которые часто выстраивались с большим трудом.
Для пациентов с расстройствами личности отношения, которые они формируют
в групповой терапии, могут быть первыми в жизни, в которых они почувствовали
уважение, равенство и понимание. Прекращение этих отношений может вызвать
воспоминания об опыте утраты или лишениях прошлого. Многие пациенты не
имеют опыта осознанного отделения. Пациентам рекомендуется испытать рас-
ставание в группе, поскольку оно рассматривается как корректирующий опыт. В
завершающей фазе режиму Здорового взрослого уделяется максимальное внима-
ние. Подчеркивается, что пациенты могут самостоятельно сделать свою жизнь
осмысленной.
В схема-фокусированной групповой терапии пациентам не предлагается ин-
дивидуальной терапии наряду с групповой. В центре внимания находится группа.
Таким образом, пациенты нацелены на то, чтобы работа не перетекала в другие
методы лечения. Из этого правила есть исключения. Они тщательно рассматрива-
ются и обсуждаются в группе. Если у пациента есть другой терапевтический кон-
такт за пределами группы, он не должны быть с одним из групповых терапевтов.
Пациент информирует группу об основных темах своей индивидуальной терапии.
Ограниченное взаимодействие с групповыми терапевтами за пределами группы
возможно: с ними можно связаться по телефону в назначенное время. Кроме того,
можно отправлять домашние задания по электронной почте или уточнять вопро-
сы, которые они имеют как пациенты к терапевтам. Эти письма обычно обсужда-
ются в группе. В парадигме ограниченного родительства терапевты иногда отве-
чают на такие электронные письма.
Глава IV.8. Схематерапия в психодинамической группе
467
Подводные камни и рекомендации
Дилеммы в рамках структурированного часа
Первая часть занятия структурирована и имеет повестку дня. Трудности воз-
никают, если пациент в начале этого часа хочет сразу снять груз с души. Один из
способов справиться с этим - дать пациенту время рассказать, что его беспокоит, и
объяснить, что второй час будет предназначен для подробного разговора об этом.
В целом на первом часу не следует делать упор на групповую динамику, поскольку
достаточное внимание нужно уделить «работе» (ролевые игры, работа с вообра-
жением, дневник схем), она не должна избегаться. Другое дело, что терапевты не
могут подстроиться к процессам, идущим внутри каждого члена группы, особенно
в момент проведения экспериенциальных упражнений во время первого часа. По-
этому важно, чтобы пациенты имели достаточную эмоциональную устойчивость
или способность к саморегуляции, чтобы выполнить такие упражнения в тишине.
Пациенты могут сильно различаться по способам и темпам выполнения до-
машних заданий. Важна некоторая независимость в этом вопросе. Невыполнение
домашней работы может быть важным фокусом лечения (какие схемы активи-
руются?). Наконец, домашняя работа нагружает самих терапевтов, что не стоит
недооценивать в терапевтической группе. Это особенно важно для терапевтов со
схемами жестких стандартов/придирчивости, важна супервизия со стороны кол-
лег, чтобы не упустить контрперенос.
Организация тренинга должна оставлять достаточно времени для подготовки
и оценки результатов.
Дилеммы в рамках неструктурированного часа
Главная дилемма возникает при переходе от первой части группового занятия
ко второй. Пациенты могут попросить о дополнительной структуре или советах во
время второго часа. Хорошего объяснения того, почему и как работает этот метод,
часто бывает достаточно, чтобы развеять любое беспокойство. Это, однако, не от-
меняет того факта, что некоторые пациенты воспринимают отстраненное отноше-
ние терапевтов как пренебрежение. Это может оказаться трудным для терапевтов
со схемами самопожертвования, дефективности/стыдливости или неуспешности.
Будущее
По опыту авторов, совмещение СТ и работы в групповом динамическом под-
ходе представляет особую ценность для определенной группы пациентов. Паци-
енты с расстройствами личности испытывают специфические проблемы, особен-
468 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
но во время взаимодействия с другими. Групповая терапия предлагает простран-
ство для исследования и изменения этих межличностных проблем в безопасной
атмосфере. Исследования должны показать, для каких пациентов групповая СТ
предпочтительнее индивидуальной. Кроме того, остаются неустановленными:
оптимальное количество сеансов, эффективность разных видов интервенций на
разных этапах.
Литература
Berk, A. (200S) Leerboek Groepspsychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Hoijtink, T.A.E. (2004) Ontwikkelingsfasen in Groepen. Handboek Groepspsychother-
apie.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vreeswijk, M.F. van and Broersen, J. (2006) Sche-
magerichte Therapie in Groepen. Cognitieve Groepspsychotherapie bij Persoon-
lijkheidsproblematiek. Handleiding voor Therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Young, J. and Klosko, J. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J. and Pijnaker, H. (1999) Cognitieve Therapie voor Persoonlijkheidsstoomis-
sen: een Schemagerichte Benadering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Глава IV.9
СХЕМАТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ
Марике Гирдинк, Эрик Джонгман, Агнес Шолинг
Схематерапия (СТ) разрабатывалась для взрослых пациентов, но находит при-
менение и при лечении подростков (16-23 лет) с личностными проблемами. На се-
годняшний день практически не существует литературы, посвященной СТ и под-
росткам. Поиск терминов «терапия, ориентированная на схемы, и подростки» в
нескольких базах данных (например, Psychinfo и Pubmed, конец 2007 г.) привел к
шести ссылкам, четыре из которых были посвящены психотерапии, ориентирован-
ной на семью, одна являлась обзором книги, и одна вела на сайт по изучению ког-
нитивных схем. В единственном РКИ применения СТ, опубликованном на данный
момент (Giesen-Bloo et al., 2006), участвовали пациенты в возрасте 18 лет и старше,
но различий между подростками в популяции не проводилось. Янг (Young, 2005)
представил случай 20-летней женщины с ПРЛ и ПТСР, но не дал рекомендаций по
лечению подростков конкретного возраста. Несмотря на интерес к этому виду лече-
ния среди подростков в Нидерландах, СТ применяется мало. Опрос по электронной
почте ограниченного числа терапевтов, проведенный авторами осенью 2007 года,
продемонстрировал, что отсутствие знаний и опыта в области СТ в этой целевой
группе удерживает многих терапевтов от использования этого типа лечения.
На практике
Существует несколько интересных особенностей, касающихся лечения под-
ростков, независимо от характера лечения. Они проявляются в виде характерных
признаков фазы развития, в которой находится ребенок. Главное для ребенка - на-
учиться справляться и с автономией, и с зависимостью от родителей, а также с
собственными, часто сильными эмоциями и эмоциями других людей. Подростки
должны покинуть родительский дом и найти собственную идентичность. Кроме
470 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
того, пациенты, которые соответствуют критериям СТ, часто ведут довольно бур-
ную жизнь с конфликтами и проблемами в школе и на работе. Их импульсив-
ность может выражаться, например, в чрезмерном употреблении психоактивных
веществ и парасуицидальном поведении.
Сорайя - 20-летняя женщина сирийского происхождения. Она обращается во
второй раз из-за вспышек гнева в близких отношениях. Первая терапия закончи-
лось после того, как девушка несколько раз не пришла и в результате полностью
прервала контакт. В письме о результате лечения терапевт упомянул, что у нее
есть возможность вернуться в любой момент. Год спустя Сорайя снова связалась
с терапевтом. Она испытывает сильный стресс в отношениях со своим молодым
человеком, считая, что тот собирается ее бросить ради нидерландки. После по-
вторного приема выясняется, что она беременна. Поскольку в ее культуре непри-
емлемо быть беременной вне брака, ее семья заставляет ее выйти за него замуж.
Сорайя реагирует агрессивными вспышками в адрес молодого человека, но, тем
не менее, решает продолжить с ним отношения.
Сорайе предлагают СТ после того, как она закончила предыдущую поведен-
ческую терапию, которая не принесла никаких результатов. Похоже, что ее по-
ведение только подкрепляет ее схемы. Цель лечения состоит в том, чтобы она
начала распознавать свои схемы (включая покинутость/нестабильность) и то, как
эти схемы определяют ее поведение. После терапии она должна научиться по-
другому реагировать на ситуации, которые активируют ее схемы (например, об-
суждая свои тревоги с партнером).
В концептуализации Сорайя сообщила, что ее родители часто подводили ее в
детстве, потому что у них была важная политическая карьера. Позже она поменяла
негативные отзывы о своих родителях. Дважды она просила терапевта поговорить
наедине с ее родителями, чтобы объяснить им происхождение ее гнева и страха
быть брошенной. Терапевт предложил сделать это вместе, как только Сорайя по-
чувствует, что готова. Позже Сорайя не чувствовала необходимости устраивать
такой разговор; она сама рассказала родителям о своих схемах.
Сорайя упорно сопротивляется упражнениям в воображении. Она отказыва-
ется закрывать глаза, чтобы отправиться в безопасное место. Когда она, наконец,
ненадолго закрывает их, она сразу и решительно говорит, что «ничего не произо-
шло». Она убеждена, что образы «определенно не сработают для нее», и она часто
смеется и пренебрежительно сравнивает упражнения с образами с гипнозом. Ей
нравится техника работы со стульями; она может двигаться и ходить.
Подход
В начале терапии с подростками необходимо преодолеть больше препятствий,
чем со взрослыми. После долгих лет страданий взрослые в большинстве своем
лучше понимают, что нужно изменить. У подростков это понимание неоднородно.
Глава IV.9. Схематерапия для подростков
471
Они часто сообщают, что все не так уж и плохо. Их мотивацию к лечению легко
подорвать, потому что они обычно меньше страдают от явного или длительно-
го дисфункционального поведения по сравнению со взрослыми. Положительный
момент состоит в том, что в совокупности подростки упустили меньше возможно-
стей в плане образования, работы и отношений, и у них все еще есть возможности
для развития.
От терапевта может потребоваться больше ограниченного родительства из-за
отношения и поведения подростка. Более того, терапевт должен осознавать, что
всевозможные травматические переживания различной интенсивности все еще
свежи в памяти подростка, и некоторые события могли происходить совсем не-
давно (например, при контакте с родителями).
Оценка
Часто пациенты этого возраста впервые попадают на лечение по собственной
инициативе. В соответствии с принципом поэтапного ухода, а также для того, что-
бы удовлетворить пожелания пациента, у которого обычно (все еще) мало мотива-
ции, терапия, в принципе, будет краткосрочной. Если лечение не принесло успеха,
и проблемы больше связаны с импульсивностью и неспособностью справиться
с эмоциями, в качестве следующего шага можно попробовать схема-ориентиро-
ванный подход. Насколько нам известно, в Нидерландах СТ подростков больше
используется в судебно-психиатрических учреждениях, поскольку для успешного
завершения этого длительного и интенсивного лечения в этой возрастной группе
обычно требуется обязывающее соглашение.
Мотивация
Мотивация возникает и развивается, как и у взрослых, на протяжении всего
лечения. Гарсия и Вайс (Garcia, Weisz, 2002) отмечают, что родители подростка
упоминаются как главный фактор обрыва терапии. Конечно, это не означает, что
подростки не согласны с этим. К сожалению, информации о подробном исследо-
вании у авторов нет. Однако Спинховен с коллегами (Spinhoven et al., 2005), изу-
чавшие пациентов с ПРЛ, проходивших СТ, упоминают, что отрицательная оценка
терапевтического альянса (пациентом и терапевтом) является прогностическим
признаком выхода из терапии. С самого начала необходимо сосредоточиться на
создании хорошего, прочного терапевтического альянса между подростком и те-
рапевтом, например, постоянно спрашивая об атмосфере, в которой живет под-
росток, а также о значимых людях и событиях в его жизни.
472 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Диагностика и концептуализация случая
Лучшим подходом будет заполнить Опросники схем вместе с терапевтом во
время концептуализации. Подростки часто неохотно делают это сами или менее
сознательно подходят к заданию дома. Они предпочли бы избегать соприкосно-
вения со своим проблемным поведением: поведением, при котором мы опять на-
блюдаем режим Отстраненного защитника. Например, подросток часто может
резко менять свое мнение о родителях. В общем, большинство режимов уже при-
сутствует у молодых людей, но они еще не выкристаллизовались. В течение дня
происходит много вещей, и в этих событиях меняются режимы. Это также име-
ет положительную сторону: режимы у подростков обычно менее жесткие, чем у
взрослых, и поэтому с ними легче справляться в рамках лечения. Важный запрос
о помощи со стороны подростков касается самоконтроля гнева и агрессии. Часто
в них можно увидеть то, что лучше всего можно назвать режимом Агрессивный
защитник (Bernstein et al., 2007).
Роль родителей
Одно из самых больших отличий от лечения взрослых состоит в том, что тера-
певту часто приходится сразу же иметь дело с родителем(ями). Многие пациенты
до сих пор живут в родительском доме. Следовательно, важно выяснить, как те-
рапевт может связаться с пациентом, не создавая сложных ситуаций с родителя-
ми в начале лечения. На этапе диагностики также важно выяснить, какую роль
родители играют в жизни подростка, как они могут быть доступны для него в
позитивном ключе. После этого терапевт обсудит с пациентом, как его родители
могут быть вовлечены в лечение. В зависимости от цели беседы и стадии лечения
это можно делать с родителями отдельно или с ребенком вместе. Содержание раз-
говоров с родителями важно подробно обсудить с подростком заранее. Терапевт
должен объяснить, почему родителей нужно ставить в известность о тех или иных
темах, но окончательное решение принимает пациент. Более того, терапевт и па-
циент договорятся о специальном знаке, с помощью которого пациент сможет по-
казать, что он не хочет продолжать говорить на определенную тему.
Запись на прием и пропуски
Подросткам трудно посещать терапию дважды в неделю. Отчасти это проис-
ходит из-за их двойственности, но также и потому, что они глубоко вовлечены в
повседневную деятельность, что может заставить их забыть о встрече или озна-
чать, что это не важно для них. Поэтому важно регулярно договариваться о встре-
чах. В этом отношении приоритетом является забота о пациенте: пропуски стоят
Глава IV.9. Схематерапия для подростков
473
на пути помощи, которую терапевт может и хочет предложить. К подростку будут
относиться как к Здоровому взрослому, который должен научиться заботиться о
себе должным образом, насколько это возможно.
Упражнения в воображении
Большинство подростков воспринимают упражнения в воображении - и в
меньшей степени работу со стульями - как «странные» и «глупые». Терапевт дол-
жен выделить для этого время, не откладывая и не пропуская их. Это помогает на-
чать упражнение без особых объяснений и признать, что они не будут закрывать
на это глаза. Важно, чтобы подросток не смотрел на терапевта во время упраж-
нения в воображении; если они это сделают, воображение не получит достаточно
места. Терапевт может отвернуться или попросить пациента сосредоточиться на
фиксированном предмете (например, на столе).
Подводные камни и рекомендации
Как упоминалось выше, подростки часто пропускают сессии. Потенциальная
ловушка для терапевта состоит в том, что он займет позицию Требовательного
критика и предъявит высокие требования. Полезно, когда терапевт понимает, что
поведение подростка относится к стадии развития. В рамках лечения это означает
обсуждение пропуска, но принятие его и сохранение дверей открытыми. Важно,
чтобы встречи были формальными, и обсуждались последствия для самого паци-
ента. Только в том случае, если это не даст желаемого эффекта, терапевт обсудит
последствия для терапевтического альянса: пропуск делает более сложным для
терапевта поддержание связи с пациентом. Следовательно, существует риск того,
что ребенок начнет воспринимать терапевта как (одного из) своих родителей и пе-
реключится на один из своих защитных режимов или будет держаться подальше.
Эмпатические конфронтации легко интерпретировать как «родительствование»,
особенно на ранних этапах лечения, и это приведет к пропуску.
Еще одна потенциальная ловушка заключается в том, что терапевт попытается
быть лучшим родителем, особенно с подростками, которые были эмоционально
депривированы в отношениях с собственными родителями. То, как терапевт обра-
щается с этим, не отличается от терапии взрослых. Однако важно осознавать эту
ловушку и быть готовыми к ситуациям, которые ее провоцируют.
Терапевт должен различать дезадаптивные схемы и нормальное подростковое
поведение. Большинство подростков страдают по поводу автономии. Когда тера-
певт слишком быстро видит в попытках обрести независимость гиперкомпенса-
цию к схеме зависимости/беспомощности, ребенок легко может раздражаться.
При заполнении опросников и концептуализации случаев можно встретить
несколько подводных камней. Подросток может попасть в конфликт лояльности
474 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
из-за того, что его заставляют «плохо» говорить о родителях, когда он находится
в ежедневном контакте с ними, зависит от них и борется с двойственными чув-
ствами по отношению к ним. Акцент необходимо сместить, чтобы пациент мог
«снять обвинения» с родителей. Терапевт обсуждает идею о том, что, хотя роди-
тели сыграли важную роль в происхождении схем, они не собирались причинять
вред ребенку. Они часто борются со своими проблемами и ловушками. «Снятие
обвинений» - деликатный процесс. С одной стороны, подросток может чувство-
вать, что его неправильно понимают, и отстраниться от терапевта; с другой сто-
роны, он может начать чувствовать себя виноватым из-за своих родителей. В этом
случае режимы Карающего и Требовательного критиков могут помешать прогрес-
су. Вначале эту проблему можно решить практически, назвав «строгий голос»
полностью или частично частью самого подростка, вместо того чтобы помещать
его «снаружи», приписывая родителям. Когда в качестве явной цели лечения вы-
бирается разрушение негативных паттернов между родителями и подростками,
может потребоваться семейное или систематическое лечение: функциональная
семейная терапия (FFT; Alexander, Sexton, 2002), многомерная семейная терапия
(MDFT; Liddle et al., 2001). Такое лечение, как мультисистемная терапия (М$Т;
Henggeler et al., 1998), кажется менее полезным для этой группы, потому что оно
в значительной степени направлено на восстановление иерархии между родите-
лями и подростком.
Будущее
Принимая во внимание конкретные моменты, изложенные выше, необходимо
развивать знания об этой группе пациентов. Возможно, в будущем удастся предло-
жить групповую СТ для этого возраста. На этой стадии развития человек более чув-
ствителен к влиянию сверстников, и солидарность и идентификация с другими под-
ростками могут повысить приверженность лечению и уменьшить возможные про-
пуски. В продолжение разработки протоколов групповой терапии СТ у взрослых,
по-видимому, настало время для разработки специальной версии для подростков.
Литература
Alexander, J.F. and Sexton, T.L. (2002) Functional family therapy: a model for treating
high- risk, acting-out youth, in Comprehensive Handbook of Psychotherapy. Vol. 4:
Integrative/ Eclectic (ed. J. Lebow). New York: Wiley, pp. 111-132.
Bernstein, D., Arntz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de foren-
sische setting. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 120-138.
Garcia, J.A. and Weisz, J.R. (2002) When youth mental healthcare stops: therapeutic
relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. Jour-
nal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 439-443.
Глава IV.9. Схематерапия для подростков
475
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference- focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Henggeler, S., Schoenwald, S.K., Borduin, C.M., Rowland, M.D. and Cunningham,
P.B. (1998) Multisystemic Treatment of Antisocial Behavior in Children and Ado-
lescents. New York: Guilford Press.
Liddle, H.A., Dakof, G.A., Parker, K. et al. (2001) Multidimensional family therapy for
adolescent drug abuse: results of a randomized clinical trial. American Journal of
Drug and Alcohol Abuse, 27, 651-688.
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K. and Amtz, A. (2005) The
therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psycho-
therapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology, 75, 104-115.
Young, J. (2005) Schema-focused cognitive therapy and the case of Ms. S. Journal of
Psychotherapy Integration, 15,115-126.
Глава IV. 10
СХЕМАТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
КЛАСТЕРА С
Арнуд Арнтц
Введение
Хотя личностные расстройства кластера С принято рассматривать как менее тя-
желые, чем расстройства кластера А и В, они могут представлять собой сложные
случаи для работы терапевта. Преодоление таких стратегий первичной безопас-
ности, как избегание или контроль, может представлять значительные трудности.
Пациенты, как правило, придерживаются пассивной роли, требуют проводить лече-
ние без необходимых для выздоровления усилий с их стороны. В этой главе будет
обсуждаться схематерапия (СТ) трудных пациентов с расстройствами кластера С.
Этот подход частично основан на полученных ранее данных об эффективности не-
которых аспектов СТ применительно к данной выборке (Weertman, Arntz, 2007) и
частично на новых результатах исследований режимов, которые характеризуют та-
ких пациентов, а также техник, которые необходимо применять для их успешного
выздоровления. Порядок обращения к методам в процессе исследования основан на
выборе пациентов и терапевтов в рамках исследования Веертмана и Арнтца (Weert-
man, Arntz, 2007), тем не менее при лечении можно выбрать собственный порядок.
Подход
Личностные расстройства кластера С и схематерапия
Кластер С составляют три РЛ: избегающее, зависимое и обсессивно-компуль-
сивное. Общей характеристикой всех трех расстройств является то, что тревога
мешает нормальной жизнедеятельности. Последние исследования личностных
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
477
расстройств в СТ больше концентрируются на изучении режимов, а не схем.
Действительно, проблемы пациентов кластера легче охарактеризовать в модели
режимов: терапевт может определить, какой режим активен во время сессии, и
применить специально разработанную технику для каждого режима. В таблице
IV. 10.1 представлен обзор наиболее распространенных режимов личностных рас-
стройств кластера С (Bamelis et al., 2011).
Избегающее расстройство личности. При избегающем расстройстве тревога
связана с беспокойством человека о том, что другие считают его социально неа-
даптированным и неполноценным, а также с тем, что пациент в целом не способен
Таблица IV.10.1. Обзор наиболее распространенных режимов личностных
расстройств кластера С
Режим Описание
Копинговые режимы
Избегающий защитник Использует ситуативное избегание как стратегию выживания. Ведет к одиночеству, отказу от принятия решений и выполнения важных за- даний, к пустой и скучной жизни.
Отстраненный защитник Отключается от внутренних потребностей, эмоций и мыслей в рамках стратегии выживания. Хотя человек может идти на контакт с другими людьми, связи нет. Человек чувствует внутреннюю опустошенность.
Послушный капитулянт Выполняет желания окружающих и подавляет собственные в рам- ках стратегии выживания. Подобная «рабская» стратегия может спровоцировать внутреннее неприятие.
Перфекционист- гиперконтролер Использует чрезмерный контроль и перфекционизм в качестве стра- тегии избежания ошибок и/или чувства вины за то, что что-то пошло не так.
Самовозвели- чиватель Играет доминирующую роль для того, чтобы компенсировать вну- треннее чувство неполноценности, несостоятельности или сомнения.
Детские режимы
Уязвимый ребенок Общий термин для любого состояния, в котором человек чувствует себя маленьким ребенком, не получающим никакой помощи от лю- дей, которые должны его защищать, обеспечивать и создавать усло- вия безопасности. Включает в себя все нижеперечисленные типы.
Покинутый ребенок Состояние, в котором человек чувствует себя брошенным или объ- ектом насилия, что раньше происходило с ним в детстве; боится по- вторения подобного опыта.
Одинокий ребенок Зависимый ребенок Состояние, в котором человек испытывает одиночество и/или непол- ноценность, то есть то, что уже чувствовал в детстве. Состояние, в котором человек чувствует, думает и действует как ма- ленький ребенок, который столкнулся с (практическим) заданием, с которым не знает, как справиться.
478 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Таблица IV.10.1 (окончание)
Режим Описание
Интернализованные родительские режимы Наказывающий Интернализация наказывающих фраз, высказанных родителем или критик опекуном в ответ на потребности, эмоциональную экспрессию, ассер- тивность, автономию. Обычно приводит к чувству вины.
Требовательный критик Интернализация высоких требований, предъявляемых родителями и опекунами, относительно продуктивности, перфекционизма, соци- ального статуса и моральных вопросов. Несоответствие стандартам приводит к ощущению дефективности и стыда.
Здоровые режимы
Здоровый взрослый Состояние, в котором человек заботится о себе и окружающих в здоро- вой манере, свойственной взрослому человеку. Наблюдается здоровый баланс между собственными потребностями и потребностями других.
Счастливый ребенок Состояние, в котором человек весел и доволен. Как правило, слабо выражен при личностных расстройствах кластера С.
справляться со сложными ситуациями. Избегание - главная стратегия выживания,
отсюда и название. Низкая самооценка является ключевой в отношении к себе. За
прошедшие десятилетия концепт пациента с избегающим РЛ постепенно перешел
от личности, испытывающей страх перед новизной и эмоциями и использующей
избегание как копинг, к личности, которая использует подобную стратегию ис-
ключительно в контексте межличностных отношений. Тем не менее, споры при-
вели к тому, что избегающее РЛ все-таки проявляется не только в социальном кон-
тексте, и результаты практических исследований это подтверждают (Arntz, 1999;
Alden et al., 2002; Taylor et al., 2004; Bernstein et al., в печати). Таким образом, люди
с избегающим РЛ склонны избегать принимать решения, переживать негативные
и позитивные эмоции, делиться чувствами, испытывать физические ощущения и
половое возбуждение, есть ароматную и пряную пищу, участвовать в деятельно-
сти, связанной с потенциальным риском. Для СТ этот вывод крайне важен, с уче-
том того что он показывает, что лечение не должно концентрироваться только на
проблемах социофобии, наоборот: необходимо работать с избеганием в широком
контексте, особенно в плане эмоций и принятия на себя рисков. Более того, при
лечении должен делаться акцент на работу с низкой самооценкой и взглядом на
себя как на неадекватного и неполноценного человека. Избегающее РЛ связано с
высоким уровнем эмоционального абьюза в детстве (Lobbestael et al., 2010). Рас-
сматривая родительские стили в рамках лонгитюдного исследования, Джонсон и
ее коллеги (Johnson et al., 2006) обнаружили, что нехватка родительской любви
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С 479
и заботы связана с развитием избегающего РЛ (а также других личностных рас-
стройств). Коморбидная (рекуррентная) депрессия и дистимия, тревожные рас-
стройства и зависимость часто имеют общие причины.
Последние исследования Лотте Бамелис и ее коллег (Bamelis et al., 2011) по-
казывают, что избегающее РЛ определяется особыми режимами (рисунок IV. 10.1).
Два копинговых режима обязательно присутствуют при избегающем РЛ: Избега-
ющий защитник и Отстраненный защитник. Избегающий защитник характеризу-
ется ситуационным избеганием; Отстраненный — отстранением от внутренних
потребностей, чувств и мыслей и отказе от эмоциональной связи с окружающи-
ми. Также может присутствовать Послушный капитулянт, склонный соответство-
вать чужим ожиданиям. Вторым активируется режим Требовательного критика,
представляющий собой интериоризацию эмоционального опыта родительского
абьюза, пережитого в детстве. Третьими появляются режимы Одинокого/Унижен-
ного ребенка и Покинутого ребенка, которые занимают центральное место при
рассмотрении проблемы. Режим Одинокого/Униженного ребенка представляет
собой то эмоциональное состояние, которого такие люди пытаются избежать, в
котором они ощущают те же одиночество и неполноценность, которые пережили
в детстве. Режим Покинутого ребенка представляет собой то эмоциональное со-
стояние, которое они пережили в результате насилия или оставления в детстве.
Таким образом, существует частичное совпадение режимов с ПРЛ, при котором
еще добавляются режимы Сердитого и Импульсивного ребенка и в меньшей сте-
пени Избегающий защитник.
Рис. IV. 10.1. Модель схема-режимов избегающего расстройства личности
480 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Зависимое расстройство личности. Зависимые люди испытывают бес-
покойство о том, насколько они способны вести взрослую самостоятельную
жизнь. Они чувствуют неспособность принимать ни незначительные, ни важ-
ные решения, и считают, что могут рассчитывать на сильного человека, кото-
рый поможет им, потому что убеждены, что не способны управлять собственной
жизнью в практическом смысле. Зависимые люди недостаточно уверены в себе
и автономны, имеют трудности с принятием на себя обязанностей взрослого,
требуют поддержки и помощи в практических сферах жизни от более сильного
помощника. Если рядом есть помощник, они, возможно, будут жить без про-
блем, но вероятность появления таких проблем становится высокой, когда есть
угроза прекращения помощи или она реально прекращается. Из-за приоритет-
ности внимания к беспомощности в практических вопросах полезно называть ее
функциональной зависимостью (Arntz, 2005). Главный этиологический фактор
зависимого РЛ - авторитарный родительский стиль, хотя гиперопека тоже мо-
жет играть роль (Bomstein, 2005). Вероятно, что при взаимодействии с пугаю-
щей средой ребенок, выросший под опекой авторитарных родителей, не может
развить автономию и веру в собственную способность справиться с проблема-
ми и сделать правильный выбор. Эмоциональный абьюз, пережитый в детстве,
тоже связан с зависимым РЛ (Lobbestael et al., 2010). Они миллион раз слышали
в детстве, что «родителям виднее», поэтому склонны переключаться на другого
«сильного» человека, который будет указывать, что им думать и делать, и при-
нимать на себя ответственность.
Важно отметить, что есть и другой тип зависимости - эмоциональная (Amtz,
2005). Она связана с потребностью в том, чтобы рядом был кто-то надежный. Без
такого человека пациент с эмоциональной зависимостью чувствует себя одино-
ким и опустошенным, тоскует о любящем человеке, с которым можно было бы
выстроить эмоциональную связь. В близких отношениях такой человек может
испытывать страх быть брошенным и прилипает к партнеру, друзьям, другим
членам семьи (в том числе к детям, что ведет к запутанности). После расстава-
ния горевание гораздо глубже и отчаяннее, чем у других людей, и есть высокий
риск депрессии. Эмоционально зависимые люди могут быть способны полностью
управлять своей жизнью в практическом плане, но они отчаянно нуждаются в
человеке для эмоциональной поддержки. Опубликованные в DSM-IV критерии
зависимого РЛ главным образом отображают функциональную зависимость, но
критерии 6-8 подразумевают эмоциональную. Факторы возникновения эмоцио-
нальной зависимости отличаются от факторов возникновения функциональной
зависимости: они, вероятно, связаны с ранним опытом или угрозой сепарации и/
или родителями, которые были чрезмерно зависимы от своего ребенка. Эти люди
усвоили, что сепарация значит опасность (Amtz, 2005).
Рисунок IV. 10.2 иллюстрирует модель схема-режимов зависимого личностно-
го расстройства. Ярко выраженная стратегия выживания - Послушный капиту-
лянт, который стремится соответствовать мнениям и требованиям окружающих и
следовать за остальными.
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
481
Рис. IV.10.2. Модель схема-режимов зависимого личностного расстройства
Здесь также имеет место интернализация наказывающих реплик-ответов опе-
кунов в виде режима Карающего критика, особенно тех, что следовали за прояв-
лениями автономии. Здесь обычно сильно проявляется режим Зависимого ребен-
ка, в котором пациент чувствует себя не в- состоянии справиться с требованиями
взрослой жизни и паникует, когда окружающие недоступны или не могут под-
держать и взять на себя их обязательства. Также может быть активен режим По-
кинутого ребенка, именно тогда, когда речь идет об эмоциональной зависимости
(чувство брошенности и чрезмерный страх быть покинутым), или когда пациент
повторно переживает то же самое эмоциональное насилие, которое имело место в
детстве. Режим Здорового взрослого слабо проявляется.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Обсессивно-компульсив-
ное расстройство (ОКР) характеризуется чрезмерной и маниакальной привержен-
ностью продуктивности в ущерб другим сферам жизни человека, включая соци-
альные отношения, любовь, отдых и другие базовые потребности. Планка обычно
очень высока, когда человек убежден, что только он сам может сделать все верно.
Эмоции не рассматриваются как важная вещь. Люди с таким расстройством счи-
тают себя превосходящими других в отношении сознательности, ответственности
и моральных норм. Остальных они считают ленивыми, беспечными и морально
неполноценными. Такие взгляды могут быть неявно выраженными, то есть они
могут прямо не проявляться в самоанализе (Weertman et al., 2008). Как и осталь-
482 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
ные личностные расстройства кластера С, ОКР связано с эмоциональным наси-
лием в детстве. Другие причины, кроме генетических и биологических, весьма
вероятно, заключаются в строгом и холодном отношении родителей, предъявляв-
ших высокие требования к ребенку в плане достижений. Это вынуждает ребенка
ставить эмоции под контроль и рассматривать их как дело малой важности. Часто
таким родителям в юности самим приходилось брать на себя ответственность,
слишком большую для их возраста.
Рисунок IV. 10.3 иллюстрирует модель схема-режимов при ОКР. Самый замет-
ный — режим Перфекциониста-Гиперконтролера. Такая стратегия является пря-
мым ответом на режим Требовательного критика. Он означает интернализацию
высокого уровня требований, которые предъявлялись к человеку в детстве. Паци-
енты с ОКР обычно считают всех окружающих беспечными и безответственны-
ми, и только они способны соответствовать заданным стандартам, поэтому здесь
также присутствует элемент режима Самовозвеличивателя. Пациенты с ОКР
обычно отрицают режим Уязвимого ребенка (или не могут обратиться к нему).
Тем не менее, этот режим обычно появляется в процессе терапии.
Рис. IV.10.3. Модель схема-режимов зависимого личностного расстройства
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
483
Концептуализация случая
И хотя мы представили общие модели схема-режимов для личностных рас-
стройств кластера С, для каждого пациента создается отдельная модель режимов.
Ключевые режимы и их важность могут немного отличаться у разных пациентов.
Знание о типе личностного расстройства и его чертах помогает в формулирова-
нии, но также часто советуют использовать самоотчетные опросники, клиниче-
ские наблюдения, диагностические упражнения, анамнез и интервью. Рисунок
IV. 10.4 демонстрирует идиосинкразическую модель режимов, когда пациент стра-
дает и от ОКР, и от зависимого РЛ. Сталкиваются два интернализованных режима:
Карающий и Требовательный критик. Такое случается, когда режимы запущены в
одно и то же время и относятся к одной и той же категории.
Далее концептуализация связывается с предыдущими и текущими проблема-
ми. Это помогает и пациенту, и терапевту понять модель и структурирует про-
блемы в связи с режимами для дальнейшей работы в терапии (рисунок IV. 10.5).
Подход к лечению
Общий обзор лечения дан в таблице IV. 10.2 и описывает протокол, состоящий
из 50 сессий. Для образовательных целей этапы были описаны более четко, чем
Рисунок IV. 10.4. Идиосинкразическая модель режимов пациента с ОКР и зависимым РЛ
484 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
(ЗДОРОВЫЙ вямслый
! 1ерфепиопист-Гиперконгролср
Проблемы
Работать слишком ишенсивно.
выгорание, нет времени на хобби,
социальную активность,
эмоциональный опыт
связь с детьми
J Сфатепш выживания^^И
ч^обы и збежать нспреодо^
i лимых проблем и наказания
Дейсгния магсриЛ
вызывающие hdfl
чувство ЯВНЫМИ
(леиресс ия .Чв1Н
не разговаривать^
лежать н кровати)
[ М U! с р И Н С К и с
[чрезмерные ipeooua^
Гния/религиозные
[ урежлепкя и yipojwl
F п с ре ж и гит 11 и яДнМН
Карающий и
Требовательный критик
f Проблемы: Д
Слишком высокие стандарты,
чувство вины, страх ошибок, самонаказание.
. чувство. *по удовольствие <
Ч и самозашита - это неправильно /
<
Послушный капитулянт
Проблемы:
Нс слышать собственные
потребности желания, пустая
и пугающая жизнь, оставаться
зависимым и паникующим .
влет меня и
не по;пержи4
J Зависимый ребенок ^Е
Г Проблемы: 5
Паника и отчаяние, когда сталкивается
со взрослыми обязанностями:
эмоционально принуждает других
э брать ответственность на себя J
К и принимат ь решения /
Пример оща]
Рисунок IV. 10.5. Опыт прошлого и нынешние проблемы как пример концептуализации
режимов схемы пациента
Таблица IV.10.2. Обзор этапов лечения__________________________
Первый год: 40 сессий.
— сессии с 1 по 6: введение, концептуализация случая;
— сессии с 7 по 24: акцент на детских воспоминаниях;
— сессии с 25 по 40: акцент на настоящем и изменениях поведения;
Второй год: 10 поддерживающих сессий (± ежемесячно).
требуется. Терапия также может быть расширена, если это необходимо. Сейчас
мы рассмотрим разные этапы, со всеми приоритетами и техниками, характерны-
ми для каждого.
Начало терапии
Первые 5-6 сессий посвящены знакомству с пациентом, изучению причин,
побудивших пациента прибегнуть к терапии, ожиданий от СТ, сбору анамнеза,
диагностическому интервью, концептуализации случая, обучению психологиче-
Глава IV10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
485
ской самопомощи и объяснению СТ. Опросники полезны в процессе концептуа-
лизации случая пациента, как это отмечается в некоторых главах книги «Прочь из
замкнутого круга» (Янг, Клоско, 2019, ориг. наз. Reinventing Your Life). Терапевт
знакомит пациента с понятием схема-режимов и рассказывает о связи режимов с
текущими проблемами и сложившимися в детском возрасте предпосылками.
Пациенты с расстройствами кластера С часто испытывают трудности в при-
знании негативных чувств, особенно по отношению к своим родителям. Это мо-
жет привести к попыткам избежать ответов на такие вопросы или к полному от-
рицанию. Терапевт пытается соблюсти баланс между мягкой конфронтацией и
уважением к стратегиям выживания, которые пациент использует для преодоле-
ния трудностей, появляющихся тогда, когда пациент имеет дело с такими темами.
В качестве вспомогательного средства при концептуализации случая терапевт
может использовать диагностическую работу в воображении (Young et al., 2003).
Когда пациент представляет себя ребенком в компании одного из своих родителей,
это может прояснить случай пациента благодаря появляющимся чувствам, мыслям
и потребностям, соответствующим этому воспоминанию. Если пациент пережил
серьезные травмы, связанные с родителем, терапевт может заверить пациента, что
травмирующие воспоминания не станут темой диагностического представления.
Первый этап заканчивается концептуализацией случая, которая выражается
в терминах режимов (см. выше). Терапевт объясняет понятие режимов и их про-
исхождение. Следующий этап - совместно с пациентом выстроить связь между
режимами и существующими проблемами. Расстройства Оси I также связаны с
режимами. Например, депрессия часто связана с режимами Отстраненного/Из-
бегающего защитника, Покинутого ребенка или Карающего критика. Постоянное
пребывание в режиме Избегающего/Отстраненного защитника может сделать
жизнь скучной, потребности не будут удовлетворяться, а депрессия возникает
ввиду отсутствия положительного опыта. Следующий шаг для терапевта и паци-
ента — это понять, какие режимы появились в детском возрасте. Другими слова-
ми, происходит соотнесение режимов и детского опыта (пример см. на рисунке
IV. 10.5). Не нужно стремиться достичь полноты картины (многие аспекты прояс-
нятся в ходе лечения), но общее понимание поможет пациентам увидеть их про-
блемы в перспективе и подготовит к лечению. В конце терапевт объясняет общие
цели терапии. Кратко:
1. Помочь детским режимам развиться и достичь безопасного уровня, который
может быть достигнут главным образом в результате исследования эмоцио-
нального (травмирующего) детского опыта, признание потребностей и эмо-
ций маленького ребенка, корректирующий опыт в лечении (ограниченное
родительство).
2. Искоренить критические и требовательные режимы, насколько возможно, и
заменить их здоровым отношением к потребностям и эмоциям, здоровыми
стандартами и моральными принципами.
3. Позволить развиваться Здоровой взрослой части, чтобы дисфункциональные
копинговые режимы стали нужны меньше.
486 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Обучение распознаванию режимов
Пациенты могут заполнять дневник, чтобы научиться определять схема-ре-
жимы в повседневной жизни. Терапевт и пациент обсуждают записи в дневнике и
могут брать описанные ситуации в работу, переходя от одной к другой, помещая
в фокус те или иные проблемные режимы, используя одну из подходящих техник.
На протяжении сессии терапевт может спрашивать об изменениях в эмоци-
ональном состоянии и отношении, а также о возможных изменениях в режиме.
Если пациент не может самостоятельно определить изменения, терапевт может
высказать предположение и проверить, согласится ли с этим пациент.
Обычная сессия начинается с вопросов пациенту, как его дела после послед-
ней встречи. Манера ответа дает понять терапевту то, в каком режиме находится
сейчас пациент, а обсуждение даст информацию об эмоциональных событиях,
произошедших в жизни пациента с момента последней сессии, и какие режимы в
них были задействованы. Терапевт также может продолжить работу с одним или
несколькими отдельными режимами, которые были рассмотрены на предыдущей
сессии, чтобы закрепить тот важный опыт, который уже был получен, или рабо-
тать с тем режимом, который активен в данный момент.
Подготовка к работе с детским опытом
Если Защитник и Гиперкомпенсатор очень сильны, они могут заблокировать
доступ к эмоциям и детским воспоминаниям, связанным этими эмоциями. У па-
циентов с расстройствами кластера С Отстраненный защитник может полностью
отключить их от детских воспоминаний и связанных с ними эмоций. В нем паци-
енты могут заявлять, что нет необходимости рассматривать детские воспомина-
ния и переживать связанные с ними эмоции. Пациенты в режиме Перфекциони-
ста-Гиперконтролера могут доминировать в течение сессии, например, постоянно
поправляют терапевта за неточное перефразирование и резюмирование того, что
они сказали. Одержимость фактологическими деталями отвлекает пациента от
получения нового опыта, и таким образом делает лечение довольно дисфункци-
ональным. В таких случаях терапевт может использовать некоторое количество
техник, для того чтобы пациент преодолел такие блоки.
1. Приблизительно определяем режим и с пониманием относимся к нему, за-
даем вопросы о том, какие эмоции стоят за этим режимом.
2. Объяснение. Терапевт может объяснить, какие эмоциональные вопросы
должны быть рассмотрены и какое отношение они имеют к детским воспоми-
наниям, чтобы произошли изменения на уровне схемы. Избегание эмоций
делает терапию неэффективной.
3. Составление списка за и против. Пациент с терапевтом составляют список
за и против для режима, пациент начинает осознавать, что если продолжать
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
487
действовать в соответствии с ним, то терапия не будет приносить резуль-
татов, и цели не будут достигнуты (Amtz, van Genderen, 2010). Как только
пациент признает, что есть причины для того, чтобы ослабить действие ре-
жима, важно, чтобы терапевт прояснил, что он не требует, чтобы режим был
полностью уничтожен, но его следует временно избегать, особенно когда
проводится работа над ситуацией, в которой пациент нуждается в помощи.
Обычно это проходит в форме переговоров.
4. Договоритесь о постепенном и временном ослаблении копингов. Например,
терапевт и пациент могут договориться обсудить эмоциональную проблему
в течение трех минут, после чего они не оценивают, как оно прошло. Или па-
циенту отдается контроль над ситуацией, он решает, в какой момент обсуж-
дение эмоциональной проблемы стоит прекратить. Еще одна возможность
- это создание иерархии.
5. Техника работы на стульях. Терапевт предлагает пациенту посидеть на раз-
ных стульях, при этом на одном стуле высказывать идеи, потребности и чув-
ства только одного режима. Например, на одном стуле пациент выражает
режим Отстраненного защитника: опасения из-за ослабления этого режима.
На другом патент изображает Уязвимого ребенка, который нуждается в ре-
альном контакте. На третьем выражает взгляды Здорового взрослого. Тера-
певт может опрашивать пациента с точки зрения разных режимов. И в конце
терапевт может обсудить с пациентом в режиме Здорового взрослого, что
требуется сделать.
6. Эмпатическая конфронтация. С помощью этой техники терапевт, с одной
стороны, показывает, что с пониманием относится к намерениям, которые
лежат в основе режима, с другой стороны - открыто говорит с пациентом о
необходимости изменений.
7. Работа в воображении. Иногда терапевт может обойтись с Отстраненным за-
щитником или Перфекционистом-Гиперконтролером, просто попросив паци-
ента закрыть глаза и начать упражнение в воображении. Формирование обра-
зов намного сильнее воздействует на пациента, чем разговор, именно поэтому
эта техника эффективна в борьбе с дисфункциональными копингами.
Фокусировка на детском опыте
Противостояние Карающему и Требовательному критику. Когда режимы Ка-
рающего/Гребовательного критика активны в течение сессии или сыграли глав-
ную роль в формировании недавней проблемы, терапевту нужно им противодей-
ствовать. Вот наиболее важные методы, как и в СТ ПРЛ:
1. Техника пустого стула. Терапевт просит пациента пересесть на другой стул
и выразить то, что он говорит в этом режиме. Пациенту необходимо дать
инструкции говорить «ты» вместо «я», например, «ты провалился, это твоя
ошибка; ты виноват». Затем пациент возвращается к тому стулу, на котором
488 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
он сидел изначально. Терапевт обращается к режиму, «сидящему» на пустом
стуле, так если бы там сидел человек, абсолютно не соглашаясь: «это не
правда, что Джейн провалилась, это не ее вина. Она всего лишь пропусти-
ла предложение, когда перепечатывала непонятные записи руководителя.
Ты не можешь использовать такие слова! Во-первых, люди не совершенны,
упускать что-то - это заложено в человеческой природе. Во-вторых, ска-
зав, что она виновата, ты подразумеваешь, что она сделала это намеренно.
Абсолютно очевидно, что она пропустила предложение ненамеренно. По-
этому все сказанное - неверно. Тебе было бы лучше в это не вмешиваться,
раз ты не помогаешь. Ты только создаешь проблему, вместо того, чтобы
помогать Джейн. То, что требуется Джейн - это поддержка и признание
важности ее работы по разбору этих непонятных записей, и что нет про-
блемы в том, что она что-то упустила. Она не должна быть совершенной,
чтобы ее ценили». Затем терапевт спрашивает пациента, что бы на это сказал
ее режим Карающего/Гребовательного критика. Если режим не молчит, то
терапевт спрашивает, что именно он говорит, или просит пациентку пере-
сесть на стул снова и повторить от лица режима, после чего она возвращается
на свой стул. Терапевт продолжает работать с режимами Карающего/Требо-
вательного критика до тех пор, пока они не замолчат. Не стоит начинать дис-
куссию с этими режимами, так как они иррациональны и невосприимчивы к
рациональным аргументам. В этом случае важны именно решительность и
сила. Иногда режим трудно искоренить, и терапевт выносит пустой стул из
комнаты. Часто это эффективно для того, чтобы заткнуть режим. Хотя тера-
певт обращается к Карающему/Гребовательному критику, Здоровый взрос-
лый и Уязвимый ребенок слушают. Полезно сигнализировать о поддержке
потребностей и чувств ребенка и рассказывать о здоровом отношении к жиз-
ни. Впоследствии в рамках терапии пациент начинает бороться с режимом
Карающего/Гребовательного критика самостоятельно, в режиме (Сердитого)
ребенка или Здорового взрослого. Терапевт учит справляться с гневом и сти-
мулирует его, что может быть сложным для пациентов с расстройствами лич-
ности кластера С.
2. Рескриптинг в воображении. Терапевт просит пациента закрыть глаза, вос-
произвести в памяти недавнюю ситуацию, в которой режим Карающего/
Требовательного критика был активен, и прочувствовать снова эмоции, ис-
пытанные в тот момент. Затем терапевт просит пациента отпустить образ
ситуации, но при этом сохранить ощущения, и инструктирует отслеживать,
всплывает ли в сознании образ из детства. В качестве альтернативы терапевт
просит пациента закрыть глаза и прямо воспроизвести образ родителя, кото-
рый был требовательным, критичным или жестоким по отношению к нему.
После того, как пациент прочувствует то, что в поведении родителя включи-
ло его режим Уязвимого ребенка, терапевт вмешивается в ситуацию и бесе-
дует с родителем, говоря ему остановиться, как это было в технике пустого
стула (см. Arntz, Weertman, 1999; Arntz, van Genderen, 2010; Amtz, 2011).
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
489
3. Психообразование. Многие пациенты с расстройствами кластера С могут
иметь неправильное понимание (детских) потребностей, эмоций, вины и
стыда. Например, они могут думать, что им требуется режим Требовательно-
го критика, так как без него они не смогут ничего сделать. Психообразование
помогает дистанцироваться от таких интернализованных дисфункциональ-
но высоких и жестких стандартов. Особое внимание должно быть уделено
объяснению таких вопросов, как косвенное внушение вины (т.е. когда мама
в депрессивном состоянии лежит в кровати и не разговаривает с ребенком
в течение нескольких дней в качестве реакции на «плохое» поведение ре-
бенка), негативная преданность (поддержание преданности и подчинения
ребенка угрозами обратна здоровой позитивной преданности, когда ребенок
слушается, потому что получает от родителей любовь и защиту), межпоко-
ленческая передача пунитивного и требовательного отношения.
4. Написание писем. Пациенты могут написать письмо своим родителям, в ко-
тором они рассказывают о том, какое значение имело для них это требова-
тельное, критикующее и жестокое поведение, когда они были детьми, и ка-
кое влияние оно до сих пор оказывает на их жизнь. Не нужно позволять его
отправлять, до тех пор пока не будет придуман план, каким образом можно
будет справиться с возможной негативной реакцией родителей или других
членов семьи. Эта техника в первую очередь нацелена на стимулирование
выражения своих чувств и мнения и создание дистанции от негативного вли-
яния родителей.
Забота об Уязвимом ребенке
Режим Уязвимого ребенка представляет собой совокупность режимов Поки-
нутый/Пострадавший ребенок, Зависимый ребенок и Одинокий ребенок. Очень
важно, чтобы внимание уделялось именно этим режимам, особенно на ранних
этапах лечения. Тезисно приведем следующие техники:
1. Забота и валидация с помощью ограниченного родительства. Посредством
ограниченного родительства терапевт помогает валидировать потребности и
чувства, которые пациенты переживают в режиме Уязвимого ребенка. Ключе-
вой момент в процессе терапии - это чувство безопасности в выражении соб-
ственных эмоций и потребностей, для того чтобы удовлетворить глубинные
потребности Уязвимого ребенка и скорректировать небезопасную привязан-
ность и эмоциональный абьюз, которые обычно характеризуют пациентов с
расстройствами кластера С. Таким образом, если в течение сессии первичные
эмоции были выявлены, терапевт в понимающей и поддерживающей манере
убеждает пациента, что это нормально — иметь и выражать подобные эмо-
ции. Это особенно важно при работе с грустью, так как многие пациенты с
расстройствами кластера С очень сильно ее боятся, и скорее будут депрессив-
ны или иметь соматоформные жалобы, чем чувствовать грусть (и злость).
490 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
2. Рескриптинг в воображении. В рамках этой техники образ детских воспоми-
наний «переписывается» с помощью вмешательства взрослого в ситуацию,
таким образом изменяя существующие воспоминания. В работе с расстрой-
ствами кластера С обычно советуют, чтобы терапевт изначально провел ре-
скриптинг. Большая часть пациентов с подобными заболеваниями не получи-
ла реальной заботы в детстве, и они должны усвоить, как на детском уровне
говорить, получать и принимать заботу. Предлагаем следующий подход.
А. Определение проблемы, проявившейся в течение последней недели (или
чувства, появившиеся во время сессии);
Б. Пациент закрывает глаза и представляет эту проблему. Описывает, что слу-
чилось, что чувствует и что ему/ей нужно, именно исходя из своей точки
зрения здесь-и-сейчас.
В. Ощущения и осознанные потребности используются в качестве «аффек-
тивного моста», чтобы восстановить (травмирующие) воспоминания из
детства.
Г. Пациент описывает ситуацию так, как он воспринимает это здесь-и-сейчас
с точки зрения Уязвимого ребенка, переживает чувства и потребности. Если
жестокое насилие близко, терапевт не откладывает свое вмешательство.
Д. Терапевт рассказывает пациенту, что он вмешивается в ситуацию, и опи-
сывает, как будет действовать, чтобы исправить происходящее. Пациент
может протестовать (пациенты часто избегают или подчиняются и, воз-
можно, хотят, чтобы терапевт поступал так же), но терапевты должны вы-
ражать уверенность в том, что они поступают правильно. И если присут-
ствует насилие или угроза, терапевт либо прекращает, либо предотвращает
их. Пациент описывает, что происходит дальше в воспоминании, что он(а)
при этом чувствует, что ему (ей) нужно. Переписывание продолжается до
тех пор, пока угроза не станет контролируемой. Затем терапевт проявляет
заботу об Уязвимом ребенке. Часто ребенка необходимо успокоить.
Е. После рескриптинга происходит обсуждение упражнения. Терапевт про-
сит пациента прослушать запись и повторить полностью упражнение дома.
Ж. Если пациент не удовлетворен, применяются другие способы рескрип-
тинга. Пациент предлагается рассмотреть варианты, которые уже были
опробованы. Расширенная версия обсуждения и примеров находятся в ра-
ботах Арнтца (Arntz, 2010), Арнтца и ван Гендерен (Amzt, van Genderen,
2010), Арнтца и Бертман (Arntz, Weertman, 1999).
3. Историческая ролевая игра. В данной технике ситуации из детства не пред-
ставляются, а разыгрываются. Обычно она начинается с того, что пациент
играет ребенка а терапевт - другого человека, чаще всего родителя. Техника
может быть применена для того, чтобы выявить эмоции и прояснить ситуа-
ции из детства, но и для того, чтобы изменить взгляд пациента на ситуации и
переписать воспоминания. Может быть использована смена ролей, иначе го-
воря, после первого круга пациент играет роль другого человека, а терапевт
- ребенка. Терапевт и пациент могут обсудить, как пациент понял ситуацию,
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
49J
рассматривая ее с точки зрения родителя, и иногда это приводит к измене-
нию интерпретации поведения родителя (т.е. пациент открывает для себя,
что родитель был подавлен или устал, что привело к отрицанию потребно-
стей ребенка, но не проявлением отсутствия любви к ребенку). Рескриптинг
может быть проведен посредством того, что терапевт или пациент вступает
в ситуацию в качестве взрослого и обращается к родителю, проявляя забо-
ту по отношению к Уязвимому ребенку. Историческая ролевая игра меньше
подходит для таких видов насилия, как физическое и сексуализированное,
поскольку (по очевидным причинам) они не могут быть разыграны. Полное
описание техники есть в работах Арнтца и Вертман (Amtz, Weertman, 1999),
Арнтца и ван Гендерен (Arntz, van Genderen, 2010).
4. Стимулирование и обучение пациента удовлетворению базовых потребно-
стей. В процессе лечения терапевты помогают пациентам лучше узнавать
их потребности и реализовать их разными способами. Хотя некоторые не-
удовлетворенные детские потребности не могут быть полностью скомпенси-
рованы во взрослом состоянии, это не значит, что их вовсе нельзя удовлетво-
рить. В целом это означает, что пациентам приходится изменить те способы,
посредством которых они справляются с личными отношениями, работой и
свободным временем.
Фокус на изменениях в настоящем
Особенно во второй половине лечения акцент все больше смещается в сторону
настоящего и изменения поведения. Терапевту не следует ожидать, что пациент лег-
ко изменит свое поведение в результате интеллектуального и эмоционального пере-
осмысления, достигнутого в результате предыдущей стадии терапии. Представля-
ется, что пациенты с расстройствами кластера С особенно часто зависимы от того
краткосрочного эффекта, который дают их копинговые режимы, не затрагивающие
эмоции: избегание, отстранение, подчинение, перфекционизм и контроль. Если па-
циенты избегают отстаивания собственных интересов, но жалуются, что с ними
плохо обращаются, терапевт осторожно, но твердо побуждает пациента попробо-
вать в здоровой манере отстаивать свои интересы. Все виды поведенческих техник
могут быть использованы. Некоторые фирменные техники СТ для этой стадии:
1. Техника нескольких стульев. Терапевт может попросить пациента показать
разные режимы, роли которых проигрываются пациентом, сидя на разных
стульях. В конце Здоровому взрослому задается вопрос, что он думает о си-
туации в целом, как следует поступить. Терапевт может обсудить со Здоро-
вым взрослым, какие стратегии хороши для преодоления этой ситуации, что
можно применить.
2. Дневник режимов. Пациент заполняет дневник трудной ситуации, куда запи-
сывает, какие режимы были активированы и какие из этих режимов думали
и испытывали чувства по поводу ситуации. Техника может способствовать
492 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
преодолению дисфункциональных взглядов и попытаться сформулировать
здоровое отношение (и попробовать здоровую модель поведения).
3. Флеш-карточки. Пациент и терапевт совместно делают флеш-карточку, ко-
торая может помочь пациенту конструктивно справляться с трудными ситуа-
циями. На одной стороне: типичный триггер и активированный режим с ха-
рактерными для него чувствами, мыслями, моделями поведения. На другой
стороне: взгляд Здорового взрослого, включающий в себя оценку реальности
(проверка, относятся ли эмоции к прошлой ситуации больше, чем к настоя-
щей) и описание здорового поведения.
4. Ролевые игры. Пациент может апробировать новую модель поведения в роле-
вой игре. Терапевт может моделировать разные ситуации.
5. Эмпатическая конфронтация. Эта техника главным образом используется для
дисфункциональных копинговых режимов. Хорошая эмпатическая конфрон-
тация связывает проблемное поведение с режимом, подчеркивая его функцию,
и с его происхождением в детстве, затем поясняет, в чем отличие настоящей
ситуации от прошлой, и подталкивает к изменениям, оказывая поддержку (т.е.
«Ты, как и любой другой, имеешь право выражать собственное мнение»).
6. Рескриптинг в воображении. Рескриптинг в воображении также может быть
использован для переписывания будущих ситуаций. Во-первых, пациент
представляет ситуацию в будущем, которая обычно приводит к дискомфорту.
Затем ее связывают с активированным режимом. Терапевт просит пациента
переключиться на Здоровый взрослый режим и представить, как он справ-
ляется с ситуацией. Если необходимо, терапевт вмешивается в ситуацию и
направляет пациента. Рескриптинг в трудных ситуациях в настоящем или бу-
дущем может серьезно увеличивать шансы на успех.
7. Обучение здоровой жизненной позиции. Пациенту может не хватать знаний о
здоровой жизненной позиции и поведении. Очень важно научить его этому.
8. Толчок к здоровому выбору. Некоторые пациенты попадают в ловушку в нездо-
ровых ситуациях, потому что делают неправильный выбор из-за их личност-
ного расстройства. Некоторых нужно подтолкнуть к здоровому выбору, чтобы
преодолеть проблемы. Например, если абьюзивных партнеров или начальни-
ков нельзя поменять, пациенту лучше от них уйти. Пациентам это может по-
казаться трудным и пугающим, терапевт должен поддержать их эмоционально.
9. Акцент на терапевтических отношениях. Если пациент ведет себя дисфунк-
ционально в терапевтических отношениях, терапевт должен мягко указать на
это, обсудить, какие режимы толкают пациента на такое поведение, и помочь
найти способ выстроить здоровые отношения с терапевтом.
Методы, применяемые для работы с ситуациями из детства, могут сочетаться
с методами, фокусированными на настоящем. Попытка изменить ситуацию в на-
стоящем может пробудить сильные эмоции, связанные с детскими воспоминания-
ми, и подходящим способом с ними справиться может быть осуществлена с при-
менением рескриптинга. После работы с детскими воспоминаниями устанавли-
вается непосредственная связь с настоящим, а далее обсуждается необходимость
изменить поведение.
Глава IV10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
493
Поддерживающие сессии
После завершения терапии предлагаются поддерживающие сессии. Возможно
проводить их раз в месяц, другие интервалы тоже обсуждаемы.
Их цель заключается в том, чтобы пациенты пробовали жить без интенсивной
терапии, без внезапно прекратившегося позитивного влияния терапии. Пациенты
хорошо подготовлены к таким поддерживающим сессиям. Это реальные терапев-
тические встречи, не просто болтовня. Таким образом, в рамках сессии могут быть
использованы все техники, в том числе работа в воображении с событиями детства
(так как пациент может прийти с новыми, неотработанными воспоминаниями).
Обычный подход - задать вопрос пациенту, как у него обстояли дела с момента
последней сессии, и если пациент сообщит о проблемах или рецидиве, с которым
он не смог справиться самостоятельно, пациент и терапевт совместно выявляют,
какие режимы связаны с этим. Обычно пациент берет на себя все больше ответ-
ственности за развитие собственных способностей и привычек обнаруживать и
корректировать препятствующие нормальной жизнедеятельности режимы.
При использовании техник СТ все больше доминируют элементы режима Здо-
рового взрослого. Например, в рескриптингах детских воспоминаний этот режим
играет важную роль.
В то время как многие пациенты довольно быстро начинают считать эту ста-
дию терапевтической, другие какое-то время сопротивляются. Мы узнали, что
многие жалуются на постепенный отход терапевта при наличии рецидивов или
даже обвиняют терапевта в том, что тот плохо с ними обращался. Но мы также
поняли, что в конце концов пациенты осознают, что терапевт не может спасти их,
и они должны принять решение: вернуться к старым паттернам или действовать
так, как это было усвоено в терапии. Здесь крайне важно переформулирование
трудностей, которые пациенты, будто беспомощные жертвы, считают непреодо-
лимыми, в их выбор. Терапевт должен указать, что раз уж режимы прояснены,
Здоровый взрослый может принимать решения: использовать старые копинги (т.е.
Отстраненного защитника) или использовать новую функциональную стратегию,
даже если она вызывает страх. Терапевт постепенно сокращает свое мотивацион-
ное и направляющее влияние и мягко передает выбор пациенту.
Подводные камни и рекомендации: специфические
вопросы разных личностных расстройств кластера С
Во вставках 1-3 представлены специфические вопросы, актуальные при
лечении избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного расстройств.
Они могут помочь терапевту найти подход к пациентам и адаптировать СТ под
их нужды.
494 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Вставка 1
Особенности работы с пациентами с избегающим РЛ
В начале: концентрируем внимание на том, что пациент избегает переживать
эмоции и воспринимать собственные потребности.
Боремся с Карающим критиком и корректируем низкую самооценку (напри-
мер, с помощью рескриптинга в воображении)
Подталкиваем к уменьшению избегания в:
Чувствах
Социальных контактах и ролях
Близости
Принятии решений
Выражении собственного мнения
Опасаться: алкоголя, наркотиков, злоупотребления лекарствами и зависимо-
сти. Многие пациенты предпочитают злоупотреблять веществами, чем чувство-
вать эмоции.
Работать над тем, чтобы справляться с конфликтными ситуациями и беспо-
койством.
Вставка 2
Особенности работы с пациентами с зависимым РЛ
Корректируем авторитарный родительский стиль
Подталкиваем к выражению собственного мнения и эмоций
Подталкиваем к усилению автономии
Не позволяем пациенту подчиняться вам и делать из вас авторитет (обратите
внимание на собственные схемы)
Учим не соглашаться
Подсказка: этот вид репарентинга несколько отличается от других РЛ (нужно
поддерживать не рост зависимости, а наоборот, независимость). Может ослож-
ниться, если одновременно запускаются режимы Покинутого и Зависимого ре-
бенка. Попытайтесь для себя определить, нуждается ли пациент в эмоциональной
поддержке и безопасности, или он пытается получить практическую помощь, или
пытается переложить на вас ответственность.
Глава IV. 10. Схематерапия личностных расстройств кластера С
495
Вставка 3
Особенности работы с пациентами с ОКР
Избавиться от Требовательного критика
Попросите пациента снизить влияние режима Перфекциониста-Гиперконтро-
лера
Объясните и подчеркните важность эмоций, близости и социальных контактов
Позвольте пациенту поэкспериментировать с проявлениями несовершенства
Обсуждение
Рассмотрен СТ-подход к трем личностным расстройствам кластера С, осно-
ванный на модели режимов. Читателю должно быть очевидно, что СТ для лечения
расстройств кластера С применяется недавно, и эмпирические подтверждения
ее эффективности до сих пор немногочисленны. Веертман и Арнтц (Weertman,
Amtz, 2007) ожидают большую статистическую величину эффекта элементов СТ
и подхода в целом на расстройства кластера С (d Коэна около 1.5). Но не стоит
рассматривать данное исследование как сравнение разных видов лечения. В рам-
ках большого РКИ в разных учреждениях сравнивались СТ, обычная терапия и
клиент-центрированная терапия (Sachse, 2001); оно было недавно завершено, но
данные еще не обработаны.
В то же время клинические и эмпирические наблюдения показывают, что СТ
не является панацеей для пациентов с расстройствами кластера С. В упомянутом
выше исследовании обрыв терапии в СТ был значительно меньше по сравнению
с обычным лечением, но сохранялся на уровне 25% в течение двух лет. Глубин-
ные интервью с пациентами, прошедшими СТ, показали, что по крайней мере на
ранних стадиях они находят работу в воображении очень трудной и конфронта-
ционной (Теп Napel-Schutz et al., 2011). В расширенном объяснении экспериенци-
алъные техники могут помогать, но страх эмоций и опора на избегание и контроль
остаются проблемой.
Благодарность
Часть исследования, на базе которого написана данная глава, финансирова-
лась из гранта 945-06-406 ZonMW, Нидерландской организации исследований
здоровья и развития, грант был получен Арнудом Арнтцем. Содержание частично
основано на работе (Amtz, 2010). Авторы глубоко признательны Джеффри Янгу,
соавтору протокола, описанного в данной главе.
496 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Литература
Alden, L.E., Laposa, J.M., Taylor, С.Т. and Ryder, A.G. (2002) Avoidant personality
disorder: current status and future directions. Journal of Personality Disorders,
16,1-29.
Arntz, A. (1999) Do personality disorders exist? On the validity of the concept and its
cognitive- behavioural formulation and treatment. Behaviour Research and Thera-
py, 37, S97-S134.
Arntz, A. (2005) Pathological dependency: distinguishing functional from emotional
dependency. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 411-416.
Arntz, A. (2010) Schematherapie bei Cluster C Personlichkeitsstorungen, in Fortschritte
der Schematherapie, Konzepte and Anwendungen (eds E. Roediger and G. Jacob).
Gottingen: Hogrefe-Verlag, pp. 146-182.
Arntz, A. (2011) Imagery rescripting for personality disorders. Cognitive and Behavior-
al Practice, 18,466-481.
Arntz, A. and Genderen, H. van (2010) Schematherapie bei Borderline-Personlich-
keitsstorung. Weinheim: Beltz.
Arntz, A. and Weertman, A. (1999) Treatment of childhood memories; theory and prac-
tice. Behaviour Research and Therapy, 37, 8, 715-740.
Bamelis, L.L.M., Renner, E, Heidkamp, D. and Arntz, A. (2011) Extended schema mode
conceptualizations for specific personality disorders: an empirical study. Journal of
Personality Disorders, 25(1), 41-58.
Bornstein, R.E (2005) The Dependent Patient: a Practitioner’s Guide. Washington, DC:
American Psychological Association.
Johnson, J.G., Cohen, P., Chen, H., Kasen, S. and Brooks, J.S. (2006) Parenting behav-
iors associated with the risk for offspring personality disorder during adulthood.
Archives of General Psychiatry, 63, 579-587.
Lobbestael, J., Arntz, A. and Bernstein, D.P. (2010) Disentangling the relationship be-
tween different types of childhood maltreatment and personality disorders. Journal
of Personality Disorders, 24, 285-295.
Napel-Schutz, M.C. ten, Abma, T.A., Bamelis, L. and Arntz, A. (2011). Personality dis-
order patients’ perspectives on the introduction of imagery within Schema Therapy:
a qualitative study of patients’ experiences. Cognitive and Behavioral Practice, 18,
482-490.
Sachse, R. (2001) Psychologische Psychotherapieder Personlichkeitsstorungen. Gottin-
gen: Hogrefe.
Taylor, C.T., Laposa, J.M. and Alden, L.E. (2004) Is avoidant personality disorder more
than just social avoidance? Journal of Personality Disorders, 18, 571-594.
Weertman, A. and Arntz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories in
cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting methods
focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour
Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Weertman, A., Amtz, A., de Jong, P.J. and Rinck, M. (2008) Implicit self- and oth-
er- associations in obsessive-compulsive personality disorder traits. Cognition and
Emotion, 22, 1253-1275.
Young, J.E. (1999) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach, revised edition. Sarasota, Fl.: Professional Resource Press.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава IV.ll
СХЕМАТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
И АДДИКЦИЙ
Труус Керстен
Наиболее распространенной формой двойного диагноза является расстрой-
ство личности и злоупотребление ПАВ (Verheul et al., 2005). Антисоциальное и
пограничное расстройства личности наиболее распространены у пациентов, злоу-
потребляющих психоактивными веществами, за ними следуют кластер С (особен-
но избегающее расстройство личности) и кластер А (особенно параноидальное
расстройство личности) (Rounsaville et al., 1998).
В нидерландских центрах лечения наркозависимости процент пациентов с
диагнозом наркотической зависимости DSM-IV с одним или несколькими сопут-
ствующими расстройствами личности варьируется от 44% у людей с алкогольной
аддикцией, 70% - с наркотической и до 79% - с героиновой. Это особенно каса-
ется пограничных и антисоциальных расстройств личности (Verheul et al., 1995).
У людей с наркотической зависимостью часто бывает несколько расстройств лич-
ности. Де Йонг с коллегами (De Jonk et al., 1993) показали, что у людей с алко-
гольной зависимостью в среднем 2.3 расстройства личности, а у употребляющих
наркотики в среднем до 4.4 расстройств личности.
В нидерландских центрах судебно-психиатрической экспертизы от 75 до 80%
пациентов имеют одно или несколько расстройств личности. Это в 4.5 раза боль-
ше, чем в психиатрических больницах общего профиля. Это, в частности, рас-
стройства кластера В.
Чаще всего встречаются антисоциальное, пограничное, нарциссическое и па-
раноидальное расстройства личности. Более того, 34% пациентов имеют диагноз
зависимости от ПАВ или наркотиков. Если учесть «совершение преступления
под воздействием наркотиков», процент пациентов будет намного выше: 65-70%
(Emmerik, van Brouwers, 2001).
Глава IV. 11. Схематерапия личностных расстройств и аддикций
499
В Нидерландском центре судебно-психиатрической экспертизы de Rooyse
Wissel в г. Венрай до 81% пациентов имеют расстройство личности в дополнение
к диагнозу злоупотребления психоактивными веществами (1/3) или наркотиче-
ской зависимости (2/3). 56% пациентов принимают более одного препарата. Для
них очень важно лечение как личностных проблем, так и зависимости, тем более
что зависимость является фактором риска рецидива преступного поведения.
К настоящему времени проведено очень мало исследований по лечению лю-
дей с двойным диагнозом, несмотря на высокую сопутствующую патологию.
Были описаны и исследованы только два так называемых метода двойного фоку-
са (Verheul et al., 2007): диалектическая поведенческая терапия и злоупотребле-
ние психоактивными веществами (Linehan et al., 1999) и схематерапия двойного
фокуса (Ball, 1998). Диалектическая поведенческая терапия и злоупотребление
психоактивными веществами (DBT-S) была разработана для пациентов с ПРЛ и
зависимостью от ПАВ. Для этого протокола есть некоторые доказательства сни-
жения преждевременного обрыва терапии и злоупотребления ПАВ (Linehan et
al., 1999).
Схематерапии двойного фокуса (СТДФ) - это 24-недельный протокол для
широкого спектра личностных расстройств. Он включает в себя 16 базовых и 12
факультативных тем, индивидуализированных для каждого пациента, на осно-
ве комплексной оценки личности и концептуализации РДС и копингов. Техники
предотвращения рецидивов сочетаются с обучением навыкам совладания и мето-
дами, ориентированными на схемы. Болл использует схемы, а не схема-режимы,
которые были разработаны Янгом в более поздний период. Существуют предва-
рительные данные в пользу этого подхода как многообещающего, заслуживаю-
щего дальнейшего тестирования на разных выборках: амбулаторные пациенты с
опиоидной зависимостью (поддерживающая метадоновая терапия) и бездомные
пациенты спецприемников, злоупотребляющие ПАВ и/или имеющие личностные
расстройства (Ball et al., 2007).
Проведенное небольшое исследование показывает, что полезно продолжить
разработку и исследование интегративной терапии двойных диагнозов: рас-
стройств личности и аддикций. Однако Болл (Ball, 2007) вслед за Линехан ут-
верждает, что, вероятно, более полезно проверить гипотезу о том, что разные рас-
стройства личности требуют разных подходов. Он также ссылается на исследо-
вание Янга, в котором предполагается, что модель режимов лучше подходит для
сложных пациентов кластера В. Кроме того, в работе (Verheul et al., 2007) предла-
гается ряд важных рекомендаций, основанных на современных научных данных.
1. С самого начала лечение должно быть сосредоточено как на зависимости, так
и на расстройствах личности. Желательно осуществление комплекса эффек-
тивных методов лечения обоих расстройств.
2. Важны хороший терапевтический союз и интенсивный и длительный кон-
такт. Лучший контекст - это длительное клиническое лечение, которое пред-
лагает достаточную структуру и безопасность. Желательно, чтобы такая про-
грамма лечения включала обучение навыкам и профилактику рецидивов.
500 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
3. Мотивационное интервью - важный метод лечения. В задачах двойного диа-
гноза часто обнаруживается хроническое отсутствие мотивации и трудности
в межличностных отношениях.
Исходя из вышеупомянутых выводов и рекомендаций, в этой главе предлага-
ется комплексное ориентированное на схема-режимы лечение расстройств лично-
сти и проблем с зависимостью кластера В (например, злоупотребление психоак-
тивными веществами, наркотическая зависимость и азартные игры). Основными
принципами являются модели схема-режимов Янга для ПРЛ и НРЛ, модель схема-
режимов антисоциального РЛ и психопатии в судебно-медицинских учреждениях
(Bernstein et al., 2007) (см. Главу IV. 12) и доказательные методы терапии аддикций:
мотивационное интервью, техники самоконтроля, тренинги социальных навыков
и навыков решения проблем, тренинг профилактики рецидивов и управление не-
предвиденными обстоятельствами (Emmelkamp, Vedel, 2007).
На практике
Распространенность РЛ и коморбидных зависимостей в психиатрических
больницах судебно-медицинского профиля очень высока. Фактически в этой си-
туации возникает проблема даже тройного диагноза: РЛ, злоупотребление ПАВ
или наркотическая зависимость (часто в сочетании с СДВГ) и одно или несколько
серьезных насильственных преступлений. Есть много вариантов происхождения
и тяжести проблем с зависимостью, а также функции ПАВ в расстройстве лично-
сти и реализации преступного поведения. Поэтому при лечении важно проводить
тщательный анализ связи между коморбидными расстройствами и преступным
поведением. В модели схема-режимов Янга зависимость (злоупотребление психо-
активными веществами и азартные игры) рассматривается как избегающий стиль
совладания. Например, пациент может употреблять героин, коноплю или играть в
азартные игры, чтобы избежать эмоциональной боли и беспокойства (Отстранен-
ный самоутешитель или самостимулятор). Этот механизм часто встречается при
ПРЛ. В таких случаях применима работа с аддикцией по модели самолечения или
модели снижения стресса. Однако клинический опыт показывает, что злоупотре-
бление ПАВ и азартные игры могут иметь и другие функции в контексте схема-
режимов. Например, пациент может употреблять кокаин или экстази из-за потреб-
ности в новых стимулах (поиск новизны) и чувствительности к вознаграждению.
Импульсивность и антисоциальное поведение снижают порог употребления нар-
котиков. Другие пациенты могут усилить свои нарциссические и антисоциальные
схемы, употребляя наркотики. Это, в свою очередь, усилит их агрессивное и пре-
ступное поведение (например, режим Самовозвеличивателя, Агрессора или Хищ-
ника). Наконец, наркотики могут быть использованы как следствие деструктив-
ных мыслей, сосредоточенных на самом пациенте (режим Карающего критика).
Все наркотики, вызывающие привыкание, могут усиливать схема-режимы из-за
психотропного воздействия. Таким образом, наркотики могут выполнять четыре
Глава IV11. Схематерапия личностных расстройств и аддикций
501
типа функций в модели схема-режимов, как показано на рисунке IV. 11.1: усиление
гиперкомпенсаторных и избегающих режимов, детских и критических режимов.
В 2009 году в центре de Rooyse Wissel было проведено комплексное исследо-
вание СТДФ с участием 14 пациентов (см. Главу VII.3). Цель состояла в проверке
гипотезы о том, что злоупотребление ПАВ может иметь разные функции в рамках
разных РЛ кластера В с точки зрения схема-режимов. В течение 4-6 сеансов ана-
лизировались злоупотребление ПАВ, расстройства личности (включая режимы) и
преступное поведение, а функции веществ рассматривались в терминах режимов.
Функциональный анализ зависимости дает материал для качественного анализа.
Дополнительно психотерапевты были опрошены для проверки выявленных пат-
тернов коморбидности.
Все 14 пациентов имели по крайней мере одно РЛ кластера В, у большинства
наблюдались и другие РЛ. Сочетание антисоциального РЛ, ПРЛ и нарциссиче-
ских черт встречались чаще всего. У четырех пациентов также были диагности-
рованы параноидальные признаки. У двух пациентов были избегающие черты, а
еще у одного — зависимые (кластер С). Большинство пациентов имело аддикцию
к нескольким препаратам, которые часто выполняли разные функции. По Кон-
трольному списку психопатии Хэйра (PCL-R) шесть пациентов получили высокие
баллы (>26), а восемь — средние (15-26). Исследования показали следующую
динамику коморбидности.
Три паттерна злоупотребления
ПАВ в модели режимов
I HujiliHjiH-iiclb
Al «.Ир
Манит int*•('
XlllllIllU
I li Ml.Ill
ПИШИ
< IIUTpuUilTHHJn
UM<D ItnillllCi:
hcnieuiui iniiriitHipnonpvi'i
I nn: ;i« >
режимы (кокаин «жтиш
Lilli IMt
1141 lilt I I >llb»"ltl
p\tri и <йиnbiiniiL режимы
HCfHHIII iieWilHI >»|i•»f i•»)
K,i|UkiIMHU
It pit ! Ilk
Рис. IV.11.1. Схема-режимы и функции злоупотребления ПАВ
502 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
У пациентов с (в первую очередь) ПРЛ наблюдалась преимущественно ин-
тернализованная динамика коморбидности, Наиболее часто употребляли героин,
коноплю и алкоголь. Были продемонстрированы следующие функции:
• Избегание чувства покинутости, угрозы нападения, жестокого обращения,
горя (Уязвимый и Сердитый ребенок). Выражение в Самоутешителе/Самости-
муляторе или усиление режима Отстраненного защитника.
• Регуляция эмоций, самолечение: функция создания стабильности и покоя. Та-
ким образом, вещества используются для стабилизации колебаний настроения
и быстрой смены режимов.
• Злоупотребление ПАВ в режиме Сердитого или Импульсивного ребенка из-за
незрелого выражения гнева и импульсивности.
• Чрезмерное количество наркотиков или передозировка как способ деструктив-
ного, самоповреждающего поведения из-за режима Карающего критика.
У пациентов с (в первую очередь) антисоциальными расстройствами лично-
сти (и в ряде случаев психопатическими) часто наблюдалась динамика внешней
коморбидности. Наиболее часто использовались кокаин (в сочетании с алкого-
лем), экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамин) и спиды (метамфетамин). Были
продемонстрированы следующие функции:
• Стремление к ощущению превосходства и силы: режим Самовозвеличивателя.
• Способность к совершению насильственных и сексуализированных престу-
плений расчетливо, без эмоций и совести: режим Хищника.
• Возможность запугать или атаковать без страха: режим Агрессора.
• Способность к обману и мошенничеству без какой-либо моральной дилеммы:
режим Манипулятора.
• Злоупотребление ПАВ в режиме Разъяренного или Импульсивного ребенка из-
за детского гнева и импульсивности (аналогично ПРЛ).
В (в первую очередь) динамике нарциссической коморбидности, в которой, в
частности, использовались героин, конопля и кокаин, были продемонстрированы
следующие функции:
• Повышение самооценки: режим Самовозвеличивателя.
• Заполнение пустоты, одиночества и чувства неполноценности путем успокое-
ния или стимулирования себя: режимы Остраненного самоутешителя и Само-
стимулятора.
• Злоупотребление ПАВ со стороны Избалованного или Недисциплинированно-
го ребенка из-за протеста против правил, власти или сопротивления.
Глава IV. 11. Схематерапия личностных расстройств и аддикций
503
Вставка 1
Дэнни был осужден за изнасилование и ранее совершал насильственные пре-
ступления. В детстве он испытывал эмоциональную депривированность и физи-
ческое насилие со стороны отца. У него антисоциальное расстройство личности с
нарциссическими, параноидальными и пограничными чертами, он имеет высокие
баллы по импульсивности во всех кейсах и в Контрольном списке психопатии
(PCL.-R, Hare, 2003). Кроме того, он злоупотребляет некоторыми веществами (ал-
коголь, кокаин, конопля). Дэнни находился под воздействием веществ, когда со-
вершал преступления.
Вещества, которые использовал Дэнни, выполняли разные функции в разви-
тии его личностных проблем. Изначально конопля выполняла социальную функ-
цию (принадлежность к группе). Дэнни был «последователем», как он сам себя
называл (Послушный капитулянт, а также Манипулятор). Кроме того, конопля
расслабляет (Отстраненный самоутешитель). Он употреблял кокаин, чтобы сна-
чала «быть мужчиной», более сильным по отношению к своему отцу (его мачо-
сторона, Самовозвеличиватель); позже — «чтобы иметь возможность сражаться»
в криминальной среде, в которой он вырос (Агрессор, Хищник). Дэнни совершал
противоправные действия только под воздействием веществ. Если он не употре-
блял, он никогда не выходил за рамки угрожающих слов. Алкоголь помогал ему
забыть боль от жестокого обращения (Отстраненный самоутешитель). Однако это
также заставило его потерять самообладание и испытать сильную агрессию (ре-
жим Импульсивного ребенка). Алкоголь и кокаин усиливали его сторону мачо и
Хищника. Он часто использовал эти вещества по ночам, чтобы разбойничать в
банде, членом которой он был.
Подход
Есть другие факторы, которые играют роль в развитии и поддержке зависимо-
сти. В описанном выше анализе основное внимание уделялось исходным тригге-
рам и функциям злоупотребления. Как только злоупотребление ПАВ переходит в
зависимость, это становится автономным процессом, в котором первоначальные
функции веществ становятся менее заметными. Как упоминалось ранее, у боль-
шинства пациентов в этом исследовании было несколько расстройств личности,
и используемые вещества также выполняли разные функции, как в кейсе Дэнни
(см. вставку 1).
Дэнни четыре года проходил СТ и находился под наблюдением еще три года.
Два или три раза в год у него были контрольные сеансы у схематерапевта. Более
года назад суд прекратил его содержание в психиатрической больнице строгого
режима, поскольку не считал, что Дэнни совершит рецидив. До сих пор Дэнни не
504 ЧАСТЬ IV, Применение схематерапии для разных категорий пациентов
употреблял наркотики и не проявлял агрессию. Он встретил женщину и в прошлом
году стал отцом. СТ была трудным процессом. Его мотивация к прохождению
терапии в основном была основана на внешних факторах (условно-досрочное ос-
вобождение, необходимость наладить отношения с матерью, желание отношений
с женщиной). В его терапии основное внимание уделялось ограниченному роди-
тельству, эмпатической конфронтации и установлению ограничений. Сначала во
время сеансов присутствовали режимы Самовозвеличивателя, Агрессора, Гипер-
контролера, Гневного защитника и Сердитого ребенка. В отделении часто видели
режимы Хищника, Манипулятора, а также Агрессора, особенно когда Дэнни чув-
ствовал себя обиженным. В СТ режим Уязвимого ребенка постепенно вышел на
первый план, особенно при обсуждении жестокого обращения со стороны отца,
чувства вины по отношению к матери, стыда и вины из-за изнасилования.
Поначалу Дэнни не хотел делать упражнения с образами своего прошлого (Ги-
перконтролер), жестокого обращения со стороны отца или изнасилования. Он так-
же отказался от работы со стульями и ролевых игр. Он нашел эти методы слишком
загадочными, не «подлинными». Выяснились две причины отказа от упражнений
в воображении. Он боялся почувствовать боль и гнев по отношению к отцу. Бо-
лее того, он боялся снова столкнуться с тягой к веществам и как следствие - по-
чувствовать необходимость снова начать их употреблять. Уязвимый ребенок и
злоупотребление ПАВ как способ выживания (Самоутешитель) оказались тесно
взаимосвязанными. Особое внимание уделялось тяге и тому, как бороться с ней с
помощью техники майндсерфинга (серфинга по волне острого желания) и альтер-
нативным копингам. Выражение эмоций в разговоре и занятие работой (уборка)
оказались хорошими альтернативными вариантами. В конце концов, когда Дэнни
стал больше доверять терапевту, он согласился выполнить несколько упражнений
на воображение о жестоком обращении со стороны отца. Во время этих упражне-
ний он был очень эмоциональным, его тяга к наркотикам была сильной, но он мог
выдержать это и мог ждать, пока тяга не уменьшится во время упражнения. Это
было важным опытом самообладания.
Рескриптинг также проходил хорошо. Однако Дэнни считал эти образы бес-
полезными и был полон решимости подвести черту под своей юностью. Он еще
не был готов с этим справиться.
СТ была завершена три года назад, потому что большинство дисфункциональ-
ных режимов значительно снизили интенсивность, а поведение Здорового взрос-
лого усилилось. Недоверие, импульсивность и антисоциальное поведение стали
в заметно меньших количествах. Дэнни сообщил, что он почувствовал себя спо-
койнее, справился с болью прошлого, и теперь оно не триггерится так быстро. Во
время диагностики он также упомянул, что начал ценить другую музыку: вместо
агрессивной хардкорной музыки он теперь предпочитает спокойную, романти-
ческую музыку. Изменения также были хорошо заметны в лечебном отделении.
Психотерапевты заметили, что Дэнни стал более открытым, менее недоверчивым,
научился ждать и справляться с фрустрацией. Впервые за многие годы он больше
не был причиной инцидентов, не употреблял никаких веществ и лучше следил за
Глава IV. 11. Схематерапия личностных расстройств и аддикции
505
расписанием встреч. Он становился все более реалистичным в постановке целей
и принятии решений. Этот процесс продолжился, когда Дэнни вышел на реаби-
литационный этап: начал работать и создал отношения с женщиной. Сам Донни
сообщил, что СТ была ему очень полезна.
Патология личности (психопатия) была самой распространенной проблемой
Дэнни. Психопатические режимы (Хищник и Самовозвеличиватель) и режим Им-
пульсивного ребенка являются наиболее рискованными. Под воздействием пре-
имущественно кокаина и алкоголя эти режимы усиливаются, и в результате воз-
никает прямая опасность правонарушения.
Все это показывает, что важно провести тщательный анализ взаимосвязи
между патологией личности, зависимостью и уголовным преступлением, чтобы
иметь возможность осуществить индивидуальное лечение. Ценным оказался ана-
лиз функции веществ с точки зрения режимов. Кроме того, есть дополнительная
ценность двойного фокуса во время лечения. Отчасти благодаря опыту примене-
ния ряда методов лечения с двойным фокусом была разработана система инди-
видуализированного комплексного лечения проблем с двойной диагностикой. Он
состоит из следующих этапов и частей.
1. Диагностическая фаза
С помощью опросников (например, YSQ), тестов и наблюдения (шкала на-
блюдения за режимами MOS; Bernstein et al., 2009) проводится диагностический
анализ зависимости и проблем личности, а также используется DSM-IV. Диагно-
стируются схемы и режимы.
2. Анализ преступления и аддикции
Вместе с клиентом обсуждается концептуализация случая с учетом эпизода
преступления, активированных схем и режимов, а также проблем зависимости.
Анализ зависимости. Проводится анализ зависимости, анализ функциональ-
ных отношений (личностных) проблем, аддикции и правонарушения (целостная
теория и функциональный анализ) с позиций схема-режимов.
3. Криминальная группа и программа лечения наркозависимости
Все пациенты участвуют в преступной группе, в которой выявлены когни-
тивные, эмоциональные, поведенческие и ситуационные факторы до, во время и
после совершения преступления. Схема-режимы и роль злоупотребления ПАВ в
них включены в последовательность преступления (рискованные режимы и ве-
506 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
щества). На этом этапе пациенты с двойным диагнозом начинают с двух модулей
зависимости: информационного о веществах (информация и мотивация), за кото-
рым следуют модули о ПАВ и преодолении трудностей (устранение тяги и поиск
альтернатив поведения). На этапе реабилитации пациенты участвуют в модуле
управления рецидивами (работа с ситуациями риска и рецидивами).
4. Индивидуальная терапия с двойным фокусом
Параллельно или после завершения группы обсуждения правонарушений на-
чинается индивидуальная СТ, включая интервенции, направленные на проблемы
зависимости. Лечение состоит из следующих этапов и элементов:
• Создание терапевтического альянса с ограниченным родительством, обучение
пациентов СТ и аддиктологии;
• Обучение методам самоконтроля (когнитивные и поведенческие условия), свя-
занным с тягой и/или злоупотреблением ПАВ;
• Экспериенциальные техники (воображение, работа со стульями) для работы с
внутренними триггерами зависимости (например, травматические воспоми-
нания), сосредоточение внимания на одновременном устранении тяги;
• Мотивационное интервью для установления целей для каждого вещества: пол-
ное воздержание или контролируемое употребление;
• Обучение методам лечения рецидивов, особенно на этапе реабилитации;
• Помимо психотерапии, арт-терапия и психомоторная терапия также могут
играть важную роль в лечении двойного фокуса.
Подводные камни и рекомендации
«Зависимость больше не проблема»
Из-за «принудительной ремиссии» алкоголя и наркотиков в психиатрической
больнице строгого режима многие пациенты думают, что у них больше нет про-
блем с зависимостью, потому что они не испытывают тяги и воздерживаются в
течение многих лет. Они думают, что после освобождения у них не будет никаких
проблем. Однако рецидив всегда остается опасным, что становится очевидным,
когда пациенты достигают фазы реабилитации. Во время условно-досрочного
освобождения из клиники, когда пациенты подвергаются внешним провокациям,
они понимают, что их зависимость все еще существует. Совет: держите пристра-
стие и тягу в повестке дня в течение всего периода пребывания в больнице стро-
гого режима и постоянно уделяйте этому внимание. Сосредоточьтесь на внутрен-
них триггерах тяги и злоупотребления ПАВ (например, унижение, одиночество,
беспокойство, горе - режим Уязвимого ребенка) с помощью экспериенциальных
техник в стационарной фазе. На этапе реабилитации важно сосредоточиться на
Глава IV. 11. Схематерапия личностных расстройств и аддикции
507
работе с внешними триггерами, особенно на техниках предотвращения рецидивов
и менеджмента (поведенческие и когнитивные техники).
«Я не верю в воображение»
Несколько антисоциальных пациентов с сильным параноидальным режимом
гиперконтроля (основной режим компенсации для Подвергшегося жестокому об-
ращению ребенка) отказываются от упражнений с образами и не верят в рескрип-
тинг в воображении. Они думают, что это «фальшивка», и делают что-то только
тогда, когда видят суть. Совет: сначала используйте другие техники, а затем, когда
придет время, попробуйте договориться с пациентом о нескольких тестовых се-
ансах.
«Ты теперь Хищник»
Диагностика режимов может стигматизировать или усилить режим, особенно
в случае антисоциальных пациентов. Например, обращение к режиму Хищника,
когда пациент находится в нем, может усилить холодную агрессию, и поэтому это
рискованно. Совет: при обсуждении поведения с точки зрения антисоциальных
режимов важны осторожность и особенно подходящий момент. Установка огра-
ничений обязательна с режимами Хищника и Агрессора.
Будущее
В этой главе рассказывается о первом этапе развития СТДФ, в котором со-
четаются СТ и лечение аддикции. Его еще предстоит разработать и описать. Есть
намерение описать конкретные методы и техники как можно более подробно в
руководствах и протоколах. Основное внимание уделяется описанию того, как
методы СТ и КПТ при зависимости могут быть интегрированы таким образом,
чтобы лечение было эффективным при расстройствах личности и зависимости.
Наш клинический опыт применения этого лечения многообещающий. Экспери-
енциальные методы, по-видимому, сильно влияют на внутренние триггеры зави-
симости, схемы и режим Уязвимого ребенка. Следующим шагом будет внедрение
СТДФ и исследование ее эффективности.
Литература
Ball, S.A. (1998) Manualized treatment for substance abusers with personality disor-
ders: dual focus schema therapy. Addictive Behaviors, 23, 883-891.
508 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Bail, S.A. (2007) Comparing individual therapies for personality disordered opioid de-
pendent patients. Journal of Personality Disorders, 21(3), 305-321.
Ball, S.A., Cobb-Richardson, P., Connolly, A.J., Bujosa, C.T. and O’Neil, T.W. (2005)
Substance abuse and personality disorders in homeless drop-in center clients: symp-
tom severity and psychotherapy retention in a randomized clinical trial. Compre-
hensive Psychiatry, 46, 317-379.
Bernstein, D.P., Amtz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de fo-
rensische setting. Theoretisch model en voorsteien voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor psychotherapie, 33(2): 120-139.
Bernstein, D.P., de Vos. M.E. and den Broersen (2009) Mode Observation Scale. Uni-
versity of Maastricht.
Emmelkamp, P. and Vedel, E. (2007) Alcohol- en drugsverslaving. Een Gids voor Effec-
tief Gebleken Behandelingen. Uitgeverij Nieuwezijds.
Emmerik, J.L. and van Brouwers, M. (2001) De Terbeschikkingstelling in Maat en Ge-
tal: een Beschrijving van de TBS-Popuiatie in de Periode 1995-2000. Den Haag:
Ministerie van Justitie.
Hare, R.D. (2003) Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), 2nd edition. Toronto:
Multi-Health Systems.
Jong, C.A.J. de, van den Brink, W., Harteveid, F.M. and van der Wielen, G.M. (1993)
Personality disorders in alcoholics and drug addicts. Comprehensive Psychiatry, 34:
87-94.
Linehan, M.M., Schmidt, H. and Dimeff. L.A. (1999) Dialectical behavior therapy for
patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Jour-
nal of Addictions, 8, 279-292.
Rounsaville, B.J., Kranzler, H.R., Bail, S.A. et al. (1998) Personality disorders in sub-
stance abusers: relation to substance abuse. The Journal of Nervous and Mental
Disease, 186, 87-95.
Verheul, R., van den Brink, W. and Hartgers, C. (1995) Prevalence of personality disor-
ders among alcoholics and drug addicts. European Addiction Research, 1,166-177.
Verheul, R., van den Bosch, L.M.C. and Bail, S.A. (2005) Substance abuse, in Textbook
of Personality Disorders (eds J.M. Oidham, A.E. Skodol and D.S. Bender). Wash-
ington, DC. American Psychiatric Publishing, pp. 463-476.
Verheul, R., van den Bosch, W. and Ball, S.A. (2007) Verslaving en persoonlijkheidspa-
thoiogie, in Handboekpersoonlijkheidspathologie (eds E.H.M. Eurelings-Bontekoe,
R. Verheul and W.M. Snellen). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Глава IV. 12
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ СХЕМАТЕРАПИЯ
Дэвид Бернштейн, Марийе Кеулен де Вос, Филип Джонкерс,
Эллен де Йонге, Арнуд Арнтц
Вступление
Судебно-медицинские пациенты создают особые проблемы, которые редко
встречаются в общей психиатрии. У них обычно имеются проблемы с агрессией,
импульсивностью или гневом. Некоторые пациенты обманывают и манипулиру-
ют для достижения своих целей. Многие очень подозрительны, что затрудняет
их участие в терапии. Пациенты с расстройствами личности представляют со-
бой наиболее распространенную диагностическую группу в большинстве судеб-
но-медицинских учреждений (Rasmussen et al., 1999; Timmerman, Emmelkamp,
2001; Hildebrand, de Ruiter, 2004; Leue et al., 2004). Особенно часто встречаются
расстройства личности кластера В (антисоциальные, пограничные и нарциссиче-
ские расстройства личности). Пациенты группы В, особенно с высокой степенью
психопатии, имеют повышенный риск рецидивов (Saiekin et al, 1996; Hemphill et
al., 1998; Rosenfeld, 2003; Jamieson, Taylor, 2004). Многие эксперты скептически
относятся к тому, что с помощью психотерапии можно их вылечить, хотя эмпири-
ческого подтверждения этой точки зрения практически нет (D’Silva et al., 2004).
Напротив, схематерапия (далее СТ) обладает более оптимистичным взглядом на
изменение тяжелых расстройств личности (Young et al, 2003; Rafaeli et al., 2011),
и она подтверждается результатами недавно завершенного многофакторного РКИ
амбулаторных пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) (Giesen-
Bloo et al., 2006). Из числа пациентов, распределенных в рандомизированном по-
рядке для получения лечения СТ, 50% были признаны выздоровевшими от ПРЛ,
а 70% показали клинически значимое улучшение после трех лет терапии и годич-
ного наблюдения (Giesen-Bloo et al., 2006).
510 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Эти впечатляющие результаты вдохновили Бернштейна и Арнтца на адаптацию
СТ для судебно-медицинских пациентов с расстройствами личности (Bernstein
et al., 2007). В настоящее время она тестируется в многофакторном РКИ в семи
нидерландских судебно-медицинских больницах. Предварительные результаты в
первой группе из 33 пациентов, завершивших двухлетнее лечение, многообеща-
ющие: для более 80% пациентов, выбранных в случайном порядке для лечения
в рамках СТ, стало возможным начать процесс контролируемого возвращения
в общество - важнейший этап лечения в нидерландской судебной системе - по
сравнению с 60% пациентов, получающими обычное судебно-медицинское лече-
ние (Bernstein, 2009). Хотя эти результаты являются предварительными (пациенты
должны пройти трехлетний курс лечения и трехлетнее наблюдение), в настоящее
время набирается и тестируется гораздо большая выборка. Результаты также дают
возможность предположить, что СТ может помочь некоторым из наиболее слож-
ных судебно-медицинских пациентов с расстройствами личности, считающихся
неизлечимыми.
В этой главе мы опишем судебно-медицинскую адаптацию СТ, которая в на-
стоящее время тестируется в нескольких нидерландских судебно-психиатриче-
ских учреждениях (Bernstein et al., 2007). Судебно-медицинская модель СТ фо-
кусируется на характеристиках личности, которые рассматриваются как факторы
риска для осуществления насилия и преступлений. В этой модели факторы риска
концептуализируются как схема-режимы (Young et al., 2003) - изменчивые эмоци-
ональные состояния, при активации которых повышается вероятность агрессив-
ного, импульсивного или иного антисоциального поведения. Поскольку схема-ре-
жимы относительно отделены друг от друга, они доминируют над человеком и его
мыслями, чувствами и поведением в конкретный момент времени (Young et al.,
2003). Снижая выраженность этих дезадаптивных режимов и усиливая у пациен-
та режим Здорового взрослого, судебно-медицинская СТ направлена на достиже-
ние реальных личностных изменений, приводящих к снижению риска будущего
антисоциального поведения.
Клиническая практика
Чтобы понимать психологические мотивы, стоящие за преступным поведени-
ем, и развивать судебно-медицинскую СТ, мы расширили оригинальную модель
схем и режимов Янга и коллег (Joung et al., 2003), включив в нее пять судебно-
медицинских режимов: Гневный защитник, Агрессор, Подозрительный гипер-
контролер, Манипулятор и Хищник (Bernstein et al., 2007). В режиме Гневного
защитника враждебность, раздражительность или мрачная отстраненность паци-
ента удерживают окружающих на безопасном расстоянии. В режиме Агрессора
пациент использует угрозы или агрессию, чтобы запугать других. В режиме По-
дозрительного гиперконтролера пациент проявляет повышенную бдительность
и ищет скрытых врагов, которые хотят причинить ему боль или унизить его. В
Глава IV12. Судебно-медицинская схематерапия
511
режиме Манипулятора пациент предъявляет ложное Я, обманывая, мошенничая
или очаровывая других для достижения определенной цели. В режиме Хищника
пациент устраняет угрозу, соперника или препятствие холодным, бесстрастным и
безжалостным способом.
Используя эту расширенную модель режимов, «бессмысленные» преступле-
ния иногда можно объяснить в терминах последовательности смены режимов.
Девушка Джона положила конец их отношениям. Он пришел в ярость и, буду-
чи в наркотическом опьянении, решил прийти к ней домой, чтобы убить ее. Когда
он не смог найти ее дом, он остановил незнакомую женщину, чтобы спросить до-
рогу. Затем он затащил ее в свой фургон и изнасиловал. Во время преступления
он переключался между явной озабоченностью своей жертвой и угрозами и за-
пугиванием, когда она отказывалась делать то, что он хотел.
Эдгара, пациента наркологической программы, обвинили в продаже наркоти-
ков. Он был убежден, что другой пациент предал его. В конце концов, его подозре-
ния пали на пациента, которого он подозревал в желании захватить его «террито-
рию». Хотя не было никаких убедительных доказательств, что информатором был
именно этот пациент, он решил преподать ему урок. Он схватил нож и вырезал
символ на щеке мужчины, чтобы показать ему (и другим), что с ним «не надо
связываться». Во время нападения он почти не выражал эмоций, но постарался
вырезать символ так, чтобы все могли его видеть.
В случае Джона триггером был отказ (режим Уязвимого ребенка). Пациент
пытался успокоить себя, накачавшись наркотиками (режим Отстраненного само-
утешителя), но когда его гнев стал слишком велик (режим Сердитого ребенка),
он решил отомстить. Когда он не смог найти желаемую жертву, его девушку, он
выбрал жертву наугад. Он играл с ней, чтобы продемонстрировать свою власть
(режим Самовозвеличивателя), и использовал угрозы, чтобы она выполняла его
требования (режим Агрессора).
Во втором случае триггером послужило убеждение, что его предал другой па-
циент. Он был убежден, что нашел источник предательства, несмотря на отсут-
ствие доказательств (режим Подозрительного гиперконтролера). Он решил пре-
подать сопернику урок, чтобы не было сомнений в том, кто здесь главный (режим
Самовозвеличивателя). Хладнокровно и эффективно он устранил (предполагае-
мую) угрозу своей наркоторговле (режим Хищника).
В этих примерах с участием пациентов с высокой степенью психопатии эмо-
циональные состояния (режимы) могут вызывать друг друга в последовательно-
сти, достигающей своей кульминации в насилии. Рассматривая эти режимы, СТ
стремится разорвать эту цепь.
512 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Подход
По опыту, накопленному за последние пять лет, многие судебно-медицинские
пациенты могут извлечь пользу из СТ, при условии, что их терапевты будут подко-
ваны в работе с теми видами схема-режимов, которые наиболее распространены
у судебно-медицинских пациентов. При работе с этой категорией пациентов базо-
вый СТ-подход остается таким же, как и при работе с расстройствами личности
в целом. Однако в судебно-медицинской экспертизе подчеркиваются следующие
вопросы.
Отношения ограниченного родительства
Отношения ограниченного родительства являются краеугольным камнем су-
дебно-медицинской СТ, как СТ в целом (Young et al., 2003). Однако многие судеб-
но-медицинские пациенты крайне недоверчивы и эмоционально отстранены, по-
этому их сложнее вовлечь в терапию. Таким образом, терапевтические отношения
должны выстраиваться медленно. Последовательность, доступность, открытость
и сострадание терапевта к пациенту являются существенными факторами в по-
строении этого доверия. Терапевт должен быть терпеливым и оптимистичным, не
должен ждать больших изменений слишком быстро.
Схемы и режимы
Пациенты с менее тяжелыми расстройствами личности могут лечиться с по-
мощью стандартной СТ, которая делает акцент на ранних дезадаптивных схемах
и копингах. Для более тяжелых расстройств личности, которые обычно наблюда-
ются у судебно-медицинских пациентов (например, антисоциальное, нарциссиче-
ское и пограничное), СТ фокусируется на схема-режимах. Поскольку пациенты
с тяжелыми расстройствами личности часто переключаются между эмоциональ-
ными состояниями, подход схема-режимов помогает терапевту отслеживать их и
вмешиваться в те, которые проявляются здесь-и-сейчас на сеансе (Young et al.,
2003). Опыт показывает, что большинство судебно-медицинских пациентов по-
нимают концепцию режимов и учатся применять ее к себе довольно быстро, если
они достаточно интеллектуально развиты (например, IQ>80). Мы учим пациентов
обозначать свои режимы, но не схемы, потому что переключение между термина-
ми схем и режимов может путать. С другой стороны, мы включаем схемы в каче-
стве дополнения к режимам, хотя и не явно. Например, при обсуждении режима
Уязвимого ребенка мы можем говорить о «той стороне себя, которая боится быть
покинутой» (схема покинутости /нестабильности).
Глава IV. 12. Судебно-медицинская схематерапия
513
Диагностика и концептуализация случая
Концептуализация случая в терминах схем и режимов имеет важное значе-
ние в судебно-медицинской СТ, поскольку она определяет стратегии, которые
терапевт будет использовать для работы с режимами пациента в ходе терапии.
Диагностика сочетает в себе различные источники информации, включая личное
дело и наблюдение за взаимодействием пациента с другими людьми (например,
сотрудниками и пациентами), а также другие методы, традиционно используемые
при оценке СТ (например, опросники схем и режимов, образный материал для
проведения диагностики). Психотерапевт учит пациента модели схем и режимов.
Он представляет упрощенную версию концептуализации случая, начиная с не-
большого числа режимов, которые являются первоначальным фокусом лечения.
Режимы защитников
Большинство судебно-медицинских пациентов имеют особенно сильные ре-
жимы Отстраненного защитника, Гневного защитника и/или Отстраненного са-
моутешителя. Они могут казаться эмоционально взволнованными или отрицать
наличие эмоций или проблем. Они могут представлять себя как сверхнормаль-
ные, реагируя социально желательным образом, или казаться отстраненными, вы-
зывающими или несговорчивыми. Они могут использовать наркотики, алкоголь
или другое компульсивное поведение для блокирования болезненных чувств. За
этими защитными режимами обычно скрывается всепроникающее недоверие к
другим людям и страх перед собственными эмоциями. Эта тенденция к отстра-
нению обычно подкрепляется средой учреждений, в которой пациенты учатся
адаптироваться, избегая людей и ситуаций, которые вызывают их проблемное по-
ведение. Эти режимы отстранения часто являются главным фокусом первых двух
лет судебно-медицинской СТ. Терапевт использует стандартные методы СТ, такие
как эмпатическая конфронтация, ролевая игра (например, метод двух стульев) и
управляемые образы, и прежде всего медленное построение доверия через отно-
шения ограниченного родительства, чтобы прорваться через отстраненность па-
циента и получить доступ к детским режимам, которые обычно скрыты за ними.
Режим Уязвимого ребенка
Некоторые судебно-медицинские пациенты могут легко испытывать и призна-
вать внутреннюю боль. Другие вообще отрицают подобные чувства. По нашему
опыту, когда пациент отрицает наличие каких-либо чувств, это происходит из-за
режима Отстраненного защитника или других режимов, которые блокируют до-
ступ к режиму Уязвимого ребенка. Доказательством, подтверждающим предпо-
514 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
ложение о том, что у этих пациентов действительно есть более эмоциональная
сторона, является то, что они часто отказываются выполнять упражнения с об-
разами или сильно расстраиваются из-за эмоций, которые высвобождаются че-
рез образы. Даже пациенты, которые отрицают наличие каких-либо чувств, часто
признают, что они не доверяют другим или что они чувствуют, как другие пыта-
ются унизить их. Таким образом, они атрибутируют эмоции вовне (Weiner, 1990),
где другие рассматриваются как их причина («Я не чувствую себя униженным. Ты
пытаешься унизить меня!»), вместо того чтобы чувствовать, что эмоции присущи
им самим. Обсуждение с пациентом того, какая его часть испытывает недоверие,
может стать первым шагом к пониманию уязвимости пациента. Хотя мы не можем
быть уверены, что все судебно-медицинские пациенты имеют уязвимую сторону,
наш опыт показывает, что даже очень отстраненные психопаты могут проявлять
уязвимость при определенных обстоятельствах.
Сколько судебно-медицинских пациентов, особенно психопатов, способны
испытывать эмоции, остается неизвестным. Исследования показывают, что у пси-
хопатических пациентов часто наблюдается дефицит способности распознавать
эмоции, особенно страха и печали, и что этот дефицит связан с низким уровнем
активации амигдалы (Blair et al., 2008). Тем не менее, мы наблюдали много при-
меров, когда СТ делала возможным прорыв через эмоциональную стену даже вы-
сокопсихопатических пациентов с целью добраться до их уязвимой стороны. Это
говорит о том, что модель схем и режимов, в которой пациенты переключаются
между отстраненными и более уязвимыми эмоциональными состояниями, может
запечатлеть эмоциональную реальность многих судебно-медицинских пациентов
лучше, чем модель черт, предполагающая, что пациенты все время одинаковы.
На первом сеансе психотерапии Джерри, судебно-медицинский пациент, ска-
зал терапевту, чтобы он не утруждал себя исследованием его чувств, потому что
он психопат и не имеет никаких эмоций. У пациента был высокотравматичный
опыт, поскольку он подвергался физическому и эмоциональному насилию со сто-
роны отца в раннем возрасте и был помещен в приемную семью в четыре года.
Когда его спросили об этих переживаниях, он сказал, что ему наплевать. Джерри
был эмоционально отстранен и возвеличивал себя, действуя отчужденно, высоко-
мерно, а иногда и устрашающе. Он продолжал отрицать свои чувства всякий раз,
когда его спрашивали о них. Однажды, тем не менее, ему нужно было госпитали-
зироваться для срочной медицинской помощи. Когда его навестила подруга, он
разрыдался. Позже, когда психотерапевт спросил его об этом эпизоде, он ответил,
что почти никогда не испытывал таких чувств, и что психотерапевту не следует
ожидать, что он увидит их снова.
Генри, в высшей степени психопатичный пациент, уже около года проходил
СТ с терапевтом, когда пришел на сеанс явно встревоженным. Психотерапевт ни-
когда прежде не видела его в таком состоянии. Генри признали виновным в из-
Глава IV. 12. Судебно-медицинская схематерапия
515
насиловании и отправили на лечение в судебно-медицинскую клинику. Он редко
показывал свои чувства и был описан многими как классический психопат. Во
время сеанса он сказал психотерапевту, что внезапно осознал, как боится женщин.
Он рассказал о случаях импотенции в некоторых своих сексуальных отношениях.
Таким образом, он впервые смог показать уязвимую сторону, которая ранее не
была очевидна. Этот прорыв ознаменовал начало новой фазы терапии, в которой
его уязвимая сторона могла быть исследована и в конечном итоге интегрирована.
Режим Импульсивного ребенка
Многие пациенты судебно-медицинских учреждений выросли в семьях со
слабыми границами. Эти пациенты не могут выдерживать фрустрацию или со-
блюдать правила, потому что так и не научились делать это в детстве. У таких па-
циентов наблюдается сильный режим Импульсивного ребенка, который «делает,
что и когда хочет», не задумываясь о последствиях.
Помощь пациенту принять ограничения — важная часть роли психотерапевта
в ограниченном родительстве. Это сложно, потому что эти пациенты часто вос-
принимают ограничения как карающие и своевольные, а также не доверяют ав-
торитетам. Это неудивительно, учитывая неадекватное воспитание в детстве у
многих, когда границы непредсказуемо колебались между попустительством и
чрезмерным наказанием или даже насилием. Таким образом, установление те-
рапевтом твердых, но справедливых и последовательных ограничений является
важным аспектом ограниченного родительства: оно столь же важно, как и забота,
которая также часто отсутствовала в детстве этих пациентов.
Рон, стационарный пациент судебно-медицинского учреждения, захотел по-
весить на стену своей комнаты нарисованную им картину. Он так воодушевился
этой перспективой, что решил взять молоток и гвоздь из мастерской, где он создал
картину, и принести ее в свою комнату в стационаре. Когда он вошел в палату, ом
столкнулся с сотрудником, который спросил, получил ли он разрешение началь-
ника отделения принести молоток и гвозди. Он ответил, что да, хотя это было не
так. Впоследствии Рон признал, что он предполагал, к чему могут привести его
непродуманные действия, но решил: «Эх, была не была» и не отказался от своего
намерения.
Режимы Сердитого ребенка и Гневного защитника
Схематерапевты должны научиться различать режимы, которые относятся к
гневу или агрессии: Сердитый ребенок, Гневный защитник, Агрессор, Хищник.
Знание того, какой режим активирован в данный момент, является ключом к вы-
516 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
бору релевантных интервенций. Например, Янг (Young et al., 2003) предложил три
шага для работы с режимом Сердитого ребенка: возможность дать выход эмоци-
ям, сопереживание и тестирование реальности. Эта стратегия хорошо работает,
когда пациент открыто выражает свой гнев. Многие же пациенты судебно-меди-
цинских учреждений выражают гнев не напрямую, а через раздражение, нытье,
обиды, жалобы, отстранение и сопротивление: другими словами, демонстрируют
режим Гневного защитника. Это поведение само по себе проигрышно, потому что
другие люди не в состоянии сопереживать чувствам пациента, а вместо этого чув-
ствуют раздражение или разочарование. Фактически режим Гневного защитника
возводит стену гнева, которая держит других на безопасном расстоянии, где они
не могут причинить вред. Терапевт использует эмпатическую конфронтацию и
другие методы для изучения причин, почему пациенты не в состоянии выразить
чувства напрямую, в то же время подчеркивая саморазрушительность этого пове-
дения. При этом терапевт, находясь в роли ограниченного родительства, поощряет
здоровое, конструктивное выражение гнева.
Гиперкомпенсаторные режимы
Гиперкомпенсаторные режимы являются отличительной чертой пациентов
с антисоциальными расстройствами, в особенности с выраженными психопати-
ческими чертами. Наши исследования показывают, что кластер пяти режимов:
Самовозвеличиватель, Агрессор, Манипулятор, Подозрительный гиперконтро-
лер и Хищник — тесно связаны с межличностными особенностями психопатии
(Keuien de Vos et al., 2010). Эти режимы основаны на гиперкомпенсаторной ко-
пинг-стратегии, когда пациент берет контроль в свои руки и пытается взять верх
над другими людьми. Если пациент чувствует себя униженным, он пытается уни-
зить окружающих (Самовозвеличиватель). Если он боится, что другие причинят
ему боль или нападут на него, он переходит в наступление, применяет издеватель-
ства и запугивания (Агрессор). Если он чувствует, что не может удовлетворить
свои потребности открытым и прямым способом, он вымогает то, что ему нуж-
но, косвенным образом (Манипулятор). Если он воспринимает других людей как
опасных, он выискивает врагов, прежде чем они смогут напасть на него (Подозри-
тельный гиперконтролер). Если он видит мир как состоящий из жертв и хищни-
ков, он принимает холодное, расчетливое решение быть хищником, а не жертвой
(Хищник). Таким образом, каждый из этих режимов отражает конкретный вид
копинг-стратегии, гиперкомпенсирующей схемы жестокого обращения, деприви-
рованности, унижения, покинутости и т.д.
По нашему опыту, гиперкомпенсаторные режимы почти всегда активны в эпи-
зодах преступлений и насилия, совершаемых пациентами. Хотя пациенты стара-
ются изо всех сил не показывать эти стороны своей личности терапевтам, эти ре-
жимы часто принимают более тонкий характер и выражаются в унижающем, за-
пугивающем, контролирующем или манипулятивном поведении по отношению к
Глава IV. 12. Судебно-медицинская схематерапия
517
специалисту. Более того, в судебно-медицинских условиях эти стороны личности
пациента могут выражаться в стычках пациентов друг с другом, например, в стол-
кновениях за иерархическое доминирование в палате или в конфликтах с сотруд-
никами, которые пытаются установить ограничения. Эти виды взаимодействий
описаны в судебной литературе как параллельное правонарушениям поведение
(Jones, 2004) - поведение, происходящее в условиях судебной системы параллель-
но модели преступного поведения пациентов вне ее. В СТ такое поведение может
быть определено с точки зрения режимов и схем, в частности, гиперкомпенсатор-
ных. Когда эти режимы проявляются в терапевтическом сеансе или в палате, у
терапевта и других работников появляется возможность обратить на них внима-
ние самого пациента, дав толчок началу процесса, посредством которого пациент
может узнать о причинах этих проявлений и об их разрушительных последствиях.
Подводные камни и рекомендации
Режим Самовозвеличивателя
У многих пациентов судебно-медицинских учреждений, особенно нарцисси-
ческих и психопатических, часто присутствует режим Самовозвеличивателя. Он
может препятствовать прогрессу лечения, особенно если пациент обесценивает
терапевта. Когда терапевт не реагирует на такое отношение пациента, тот начи-
нает видеть терапевта как слабого, что приводит к еще большим унижениям и
оскорблениям. По этой причине терапевт должен конфронтировать с пациентом
открыто и без промедления, но без осуждения. Ошибкой будет, если психотера-
певт начнет гиперкомпенсировать собственные схемы (например, дефективности/
стыдливости) и пытаться поставить пациента на место (режим Самовозвеличи-
вателя) или подчиняться (режим Послушного капитулянта), что только поощрит
дальнейшие оскорбления. Вместо этого терапевт должен быть твердым, но со-
страдательным, не бояться обращаться к высокомерному или обесценивающему
поведению пациента, но в уважительной и неугрожающей манере.
Режим Манипулятора
Работа с ложью или манипуляциями пациентов - один из самых сложных во-
просов в криминалистической сфере. Когда пациент плачет, например, то иногда
бывает сложно понять, является ли эмоция искренней или ее цель - вызвать у
психотерапевта сочувствие. В других случаях пациент может попросить терапев-
та об особом одолжении или попытаться склонить терапевта на свою сторону в
конфликте. Специалисты в судебно-медицинской сфере по понятным и иногда
вполне оправданным причинам осторожно относятся к пациентам с манипулятив-
ным поведением. Однако некоторые заходят слишком далеко, если инстинктивно
518 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
отказывают пациентам в доверии. С одной стороны, схематерапевт должен иметь
возможность обращаться к подлинным чувствам и потребностям пациента (на-
пример, при помощи ограниченного родительства). С другой стороны, он должен
противостоять его неаутентичному и манипулирующему поведению (например,
через эмпатическую конфронтацию). По нашему опыту, большинство терапевтов
понимают, когда пациенты пытаются ими манипулировать, и могут видеть раз-
ницу между искренними и наигранными эмоциями. Тем не менее мы столкнулись
с некоторыми исключениями, особенно при лечении пациентов с выраженными
психопатическими чертами.
Пациент судебно-медицинского учреждения Димитри подал в суд на больни-
цу за предполагаемую халатность. Ранее он проходил лечение в другой судебной
больнице, на которую также подал в суд, выиграв существенную компенсацию.
Его психотерапевт видел в Димитри невинную жертву обстоятельств. Тем не
менее, терапевт, возможно, не видел всей картины. Димитри дважды проходил
тестирование на наличие психопатических тенденций по Опроснику психопа-
тии (пересмотренному, PCL-R; Hare, 1991). В первом случае он получил средний
балл, но во втором набрал балл в психопатическом диапазоне. Такое расхождение
должно было с самого начала вызвать сомнения в искренности пациента.
Высокий балл по Опроснику психопатии PCL-R не обязательно означает, что
пациенту нельзя доверять. Модель схема-режимов предполагает, что пациенты
могут переключаться между режимами, где в одном случае они показывают под-
линные эмоции, а в другом обманывают и манипулируют. Поэтому важно, чтобы
терапевты, которые работают с пациентами в судебно-медицинской сфере, имели
доступ к регулярной супервизии и интервизии, где они смогут получить обратную
связь от коллег. Видеосъемка сеансов терапии, которые могут посмотреть супер-
визоры или коллеги, — это эффективный способ собрать впечатления коллег о
режимах и схемах пациентов. Это может помочь терапевтам избежать ошибок,
иногда возникающих при работе с пациентами, которые склонны лгать или мани-
пулировать.
Установление границ и эмпатическая конфронтация
Схематерапевт устанавливает границы в случае, если поведение пациента но-
сит оскорбительный или угрожающий характер, если оно срывает терапию или
представляет опасность для пациента или окружающих. Когда терапевт не мо-
жет установить границы, поведение пациента часто обостряется. Схематерапевты
устанавливают границы в четкой, твердой, но не наказывающей манере. Они под-
черкивают различия между здоровым выражением гнева, угрозами и оскорблени-
ями. Большинство пациентов судебно-медицинских учреждений быстро успока-
иваются, когда чувствуют, что терапевт достаточно твердо устанавливает грани-
Глава IV. 12. Судебно-медицинская схематерапия
519
цы. Если угрожающее или опасное поведение продолжается, терапевт сообщает
пациенту, что он применит санкции, если пациент не в состоянии реагировать на
ограничения. При агрессивных режимах (Агрессор или Хищник) на сеансе не-
обходимо немедленно вмешаться либо с помощью эмпатической конфронтации,
либо через установление границ. Выбор интервенции зависит от уровня агрессии:
чем серьезнее угрозы или агрессивное поведение, тем важнее установить грани-
цы, прежде чем приступать к изучению причин активации этого режима. Хотя
менее очевидные, чем в случаях открытой агрессии, границы также нужны, когда
присутствующие схемы и режимы угрожают срывом терапии.
В своем первом сеансе Эли, пациент судебно-медицинского учреждения, со-
общил терапевту, что он не собирается сообщать ничего о себе. Он не смотрел ей
глаза и на вопросы отвечал односложно. Он смотрел в пол, в то время как она
герпеливо пыталась привнести в терапию новые темы для обсуждения. После не-
скольких месяцев, разочаровавшись и рассердившись, она решила противостоять
режиму Гневного защитника Эли, блокирующего терапию. Она заявила, что ее
терпению пришел конец, и нм придется прекратить терапию, если он не может
пойти на риск, чтобы открыться. Интервенция сработала. Хотя изначально он уди-
вился. но все же согласился на её условия, и им удалось продвинуться.
Многие терапевты чувствуют себя некомфортно по поводу установления гра-
ниц, потому что это навык, которому большинство из них не обучены. Тем не
менее, им может быть очень полезно развить этот навык и увидеть, как установ-
ление ограничений может в конечном счете помочь пациентам обрести больше
самоконтроля.
Экспериенциальные техники
Для многих пациентов судебно-медицинских учреждений традиционные раз-
говорные методы лечения недостаточны для преодоления эмоциональной отго-
роженности. Пациент может много, но безэмоционально и поверхностно обсуж-
дать способы решения своих проблем, тратить время, жалуясь на учреждение и
несправедливое обращение, при этом избегая обсуждения себя и своих чувств в
целом. Когда это происходит, терапевт может почувствовать, что терапия никуда
не движется, реагировать на это отсутствие прогресса отстранением или скукой,
а то и злостью на пациента. По этой причине экспериенциальные методы играют
важнейшую роль в СТ в условиях судебно-медицинских учреждений. Экспериен-
циальные методы, такие как управляемая работа с воображением и ролевая игра,
используются в СТ для доступа к эмоциям перепроживания. Эти методы особен-
но эффективны для эмоционально отчужденных пациентов и позволяют обойти
Отстраненного защитника, позволяя получить доступ к более уязвимым эмоциям
(Holmes, Mathews, 2005).
520 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Хотя некоторые пациенты довольно легко участвуют в упражнениях, другие
делать это отказываются. Это объяснимо, учитывая, что многие из них сильно
пугаются собственных эмоций, с которыми часто бывают связаны травматиче-
ские переживания из детства или их собственная склонность к гневу и насилию.
Когда такие пациенты отказываются делать упражнения, важно изучить причины
их нежелания и мягко настаивать, чтобы они попробовали. Некоторые пациенты
согласятся применить экспериенциальные техники позже, после того как у них
развилось достаточное доверие к терапевту. Другие согласятся, если цель техник
объяснена достаточно убедительно, или когда вводятся этапы, делающие их менее
угрожающими (например, первый этап - безопасное место; возможность делать
упражнение с открытыми глазами, фокусируясь на одной точке; предоставление
возможности пациенту при условном сигнале взять паузу, если его затапливают
эмоции). По нашему опыту, многие, если не большинство пациентов судебно-ме-
дицинских учреждений в конечном счете попробуют эмпирические методы, часто
с положительным для себя эффектом.
Хан, психопатический пациент судебно-медицинского учреждения, установил
хорошие отношения со схематерапевтом. Однако после более чем года в терапии
он все равно отказывался пробовать экспериенциальные методы. В конце концов,
его терапевт вошла в конфронтацию с ним, заявив, что терапия не может про-
должаться, если он не готов попробовать. После того как она изучила причины
его нежелания и снова объяснила цель интервенций, Хан согласился попробовать
работу в воображении. Эпизод, который он воссоздал, содержал момент, когда его
избил в подростковом возрасте его отец-садист. В момент, когда отец потерял бди-
тельность, Хан застал его врасплох и жестоко избил. Это был поворотный момент
в терапии, поскольку картина непосредственно дала доступ к недоверию и страху
нападения Хана, которые он гиперкомпенсировал, беря на себя роль агрессора,
чтобы не стать жертвой.
Мотивирование и вовлечение судебно-психиатрических пациентов
Пациенты в судебно-медицинских учреждениях различаются по мотивации к
лечению. Некоторые довольно охотно изъявляют желание участвовать в терапев-
тическом процессе, в то время как другие идут на терапию без желания или со-
всем отказываются от нее. Активное участие пациента в лечении обычно считает-
ся обязательным условием успеха. Тем не менее, когда пациент отказывается при-
знать, что у него есть проблема, и делает вид, что не страдает от своих проблем и
не хочет меняться, или когда в терапии не удается добиться базовых вещей: таких
как установление контакта с терапевтом, обсуждение целей лечения или само-
раскрытия, мы часто описываем такого пациента как немотивированного, неком-
плаентного или сопротивляющегося. Эти пациенты, естественно, фрустрируют
терапевтов. Во многих случаях они обрывают терапию, создавая порочный круг:
Глава IV. 12, Судебно-медицинская схематерапия
521
без лечения остаются те, кто в нем больше всего нуждается. Однако недавние ис-
следования свидетельствуют о том, что мотивация лечения является динамичной,
а не статичной (Drieschner et ah, 2004). Готовность или способность пациентов
заниматься терапией может меняться с течением времени. Методы мотивацион-
ного интервьюирования, например, доказанно повышают мотивацию к лечению
пациентов с аддиктивными расстройствами, а также пациентов в судебно-меди-
цинских учреждениях (McMurran, 2009).
Схематерапия не основывается на готовности или мотивации пациентов к
терапии. Вместо этого она рассматривает мотивацию пациентов с точки зрения
режимов, активных в настоящий момент времени. Таким образом, мотивация па-
циентов зависит от их эмоциональных состояний, которые могут быть вызваны
рядом внутренних и внешних факторов, в том числе терапией и самим фактом на-
хождения в судебно-медицинском учреждении. Вместо немотивированное™ или
сопротивления можно рассмотреть схемы и режимы, которые создают препят-
ствия для лечения. Например, Отстраненный защитник по сути транслирует: «Не
спрашивайте меня о чувствах - у меня их нет!». Самовозвеличиватель сообщает:
«У меня нет проблем, а у тебя есть!». Гневный защитник говорит: «Я не могу
тебе доверять - не подходи!». Цель - работать с этими режимами, чтобы пере-
ключить пациентов на терапевтически более продуктивные, такие как Уязвимый
ребенок, в котором пациент непосредственно соприкасается со своими чувствами,
и Здоровый взрослый, в котором пациенты могут осознавать себя и объективно
оценивать. Терапевт работает с применением полного диапазона методов СТ для
повышения мотивации пациента, хотя ограниченное родительство, несомненно,
играет важнейшую роль в преодолении недоверия пациента и соприкосновения с
его уязвимой стороной. Повышение мотивации пациента и построение терапев-
тических отношений посредством ограниченного родительства обычно является
ключевым аспектом работы с пациентами судебно-медицинских учреждений в
первый год схематерапии.
Пол, пациент с высокими показателями психопатии и случаев агрессивного,
импульсивного и антисоциального поведения, не продвинулся в терапии в тече-
ние четырех лет лечения в предыдущей судебной больнице. В новом учреждении
его поведение менялось от дружелюбного и сотрудничающего к рассерженному, с
отказом от лечения. В начале СТ он пропустил много сеансов, но, казалось, полу-
чал удовольствие от сессий, на которые приходил. Он злился на клинику и мини-
стерство юстиции и иногда угрожал прервать лечение, говоря: «Просто заприте
меня на всю жизнь и выбросите ключ!». При этом он, казалось, положительно
отреагировал на внимание терапевта и стал спокойнее, когда терапевт спросил
его, как его Здоровый взрослый будет отвечать на эти заявления. Тем не менее
он продолжал вести себя провокативно за пределами сессий, что привело к ряду
инцидентов с последующими санкциями.
После шести месяцев СТ больница попросила прекратить лечение и отпра-
вить его в учреждение длительного заключения на неопределенный срок. Это по-
522 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
трясло Пола и стало поворотным моментом в лечении. Хотя остальное лечение
было остановлено, он попросил, чтобы ему разрешили продолжить работу в СТ
и увеличил периодичность сеансов до двух раз в неделю. Он начал видеть, что
сложности проистекают из его собственного импульсивного и агрессивного по-
ведения (режимы Импульсивный ребенок и Гневный защитник, соответственно).
С помощью техники двух стульев, экспериенциального метода, в котором сторо-
ны пациента сидят на стульях и ведут диалог друг с другом, терапевт исследовал
преимущества и недостатки этих режимов. Пациент стал лучше видеть свое по-
ведение из режима Здорового взрослого и начал испытывать раскаяние за свои
действия. Когда Пол выражал недовольство терапией или просил закончить сеанс
досрочно, потому что «не было смысла разговаривать», его терапевт использо-
вал эмпатическую конфронтацию, чтобы помочь ему увидеть те части, которые
блокировали прогресс. Затем терапевт помог Полу сформулировать цели терапии,
которые повышали его мотивацию (например, научиться быть менее импульсив-
ным, чтобы получать меньше наказаний; быть сдержаннее во время визитов доче-
ри). Пол согласился начать принимать лекарства, от которых раньше отказывался,
чтобы быть в спокойном состоянии.
В этот момент его Защитник, казалось, ослаб, и терапевт мог войти в контакт
с уязвимыми, одинокими, тревожными частями. Терапевт ввел упражнения в во-
ображении, где Пол смог вновь испытать болезненные переживания из детства,
с терапевтом, входящим в эти образы, чтобы обеспечить репарентинг непосред-
ственно Уязвимому ребенку. Таким образом, терапевт смог передать маленькому
Полу часть любви и внимания, которых ему не хватало в детстве, и защитить его
от насилия отца, который пугал его. Полу, казалось, стало заметно легче, и его
поведение в больнице стало спокойнее и сговорчивее. Через 18 месяцев больни-
ца отозвала заявление о длительном заключении. Хотя в дальнейшем в лечении
Пола были взлеты и падения, как это часто бывает с судебно-психиатрическими
пациентами, он продолжал двигаться вперед. После двух лет СТ клиника начала
процесс ресоциализации, который включает в себя предоставление пациенту воз-
можности выходить за пределы больницы с постепенным ослаблением надзора
в целях реинтеграции его в общество. Это указывало на то, что Пол больше не
считался подверженным высокому риску рецидива. За долгое время, проведенное
в больнице, он никогда ранее не подходил к той точке, в которой мог бы увидеть
будущее за пределами больницы.
Будущее
Модифицированный подход к работе с режимами, представленный в этой
главе, в данный момент продолжает изучаться. Рандомизированное контролиру-
емое исследование применения СТ в настоящее время проводится в нескольких
нидерландских судебно-психиатрических больницах (см. Главу VI. 1). Результаты
исследования дадут важную информацию об эффективности СТ в снижении сим-
Глава IV. 12. Судебно-медицинская схематерапия
523
птомов расстройства личности и риска рецидива у пациентов судебно-медицин-
ских учреждений.
Наш опыт и предварительные результаты этого исследования (см. выше) пока-
зывают, что СТ является многообещающим подходом для пациентов с расстрой-
ствами личности.
Литература
Bernstein, D. (2009) Effectiveness of schema-focused therapy for forensic patients with
Cluster В personality disorders. Paper presented at the 9th Annual Congress of the
International Association of Forensic Mental Health Services, Edinburgh, Scotland.
Bernstein, D., Arntz, A. and de Vos, M. (2007) Schema-focused therapy in forensic
settings: theoretical model and recommendations for best clinical practice. Interna-
tional Journal of Forensic Mental Health, 6,169-183.
Blair, J., Mitchell, D. and Blair, K. (2008) The Psychopath: Emotion and the Brain.
Oxford: Blackwell.
D’Silva, K., Duggan, C. and McCarthy, L. (2004) Does treatment really make psycho-
paths worse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders, 18,163-177.
Drieschner, K., Lammers, S. and Staak, D. van der (2004) Treatment motivation: an
attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23,
1115-1137.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: a randomized clinical trial of schema-focused ther-
apy versus transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63,
649-658.
Hare, R.D. (1991) Manualfor the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-
Health Systems.
Hemphill, J., Hare, R. and Wong, S. (1998) Psychopathy and recidivism: a review. Le-
gal Criminology Psychology, 3, 141-172.
Hildebrand, M., and De Ruiter, C. (2004) PCL-R psychopathy and its relation to DSM-
IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the
Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 233-248.
Holmes, E. and Mathews, A. (2005) Mental imagery and emotion: a special relation-
ship? Emotion, 5, 489-497.
Jamieson, L. and Taylor, P. (2004) A re-conviction study of special (high security) hos-
pital patients. British Journal of Criminology, 44, 783-802.
Jones, L. (2004) Offence paralleling behavior (OPB) as a framework for assessment
and interventions with offenders. Applying Psychology to Forensic Practice (eds A.
Needs and G. Towl). Malden, MA: Blackwell.
Keulen de Vos, M., Bernstein, D. and Amtz, A. (2010) Assessing schema modes in fo-
rensic patients. Paper presented at the bi-annual meeting of the International Society
for Schema Therapy, Berlin, July.
524 ЧАСТЬ IV. Применение схематерапии для разных категорий пациентов
Leue, A., Borchard, В. and Hoyer, J. (2004) Mental disorders in a forensic sample of
sexual offenders. European Psychiatry, 19, 123-130.
McMurran, M. (2009) Motivational interviewing with offenders: a systematic review.
Legal and Criminological Psychology, 14, 83-100.
Rafaeli, E., Bernstein, D. and Young, J. (2011) Schema Therapy: Distinctive Features.
London: Routledge.
Rasmussen, K., Storsaeter, O. and Levander, S. (1999) Personality disorders, psychop-
athy, and crime in a Norwegian prison population. International Journal of Law and
Psychiatry, 22,91-97.
Rosenfeld, B. (2003) Recidivism in stalking and obsessional harassment. Law and Hu-
man Behavior, 27, 251-265.
Salekin, R., Rogers, R. and Sewell, K. (1996) A review and meta-analysis of the Psy-
chopathy Checklist and Psychopathy Checklist-Revised: predictive validity of dan-
gerousness. Clinical Psychology, 3, 203-215.
Timmerman, I.G. and Emmelkamp, P.M. (2001) The prevalence and comorbidity of
Axis I and Axis II pathology in a group of forensic patients. International loumai of
Offender Therapy and Comparative Criminology, 42,198-213.
Weiner, B. (1990) Attribution in personality psychology, in Handbook of Personality
Theory and Research (ed. L.A. Pervin). New York: Guilford Press, pp. 465-484.
Young, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
ЧАСТЬ V
В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ ТЕРАПЕВТ:
ОБУЧЕНИЕ, СУПЕРВИЗИЯ,
ЗАБОТА О СЕБЕ
Глава V.l
ОБУЧЕНИЕ И РЕГИСТРАЦИЯ СХЕМАТЕРАПЕВТОВ
Марджон Надорт, Хании ван Гендерен, Венди Бехари
В данной главе описывается обучение и сертификация схематерапевтов. В
первую очередь излагаются международные исследования и разработки, а также
предварительные рекомендации, определенные Международным сообществом
схематерапии в 2010 году. Описана и пояснена обстановка в Нидерландах - первой
стране, в которой в 2006 г. был создан реестр схематерапии (СТ). Первоначально
СТ как подход была разработана для применения психотерапевтами, психологами
(медицинскими) и психиатрами. Целевая группа состояла из клиентов с расстрой-
ствами личности, резистентными формами тревожных расстройств и расстройств
настроения. События последних нескольких лет показывают, что социальные те-
рапевты и арт-терапевты также начинают использовать СТ или по крайней мере
некоторые ее методы. В этой главе основное внимание уделяется подготовке пси-
хотерапевтов, психологов и психиатров. Реализация СТ представителями других
дисциплин описана в Главах VII.2 и VII.3.
На практике
Международное развитие
На первой конференции в Стокгольме в 2006 году для обсуждения междуна-
родных исследований в области СТ встретилась группа из примерно 50 схема-
терапевтов Европы и США. Ими было предложено создать Международное со-
общество схематерапии (ISST). Во время этой встречи была сделана попытка упо-
рядочить требования к международной сертификации и обучению. Так или иначе,
в то время международное регулирование было невозможно, поскольку требова-
528
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
ния к обучению в разных странах сильно различались. Вторая конференция ISST
состоялась в сентябре 2007 года в Делфте, Нидерланды. Во время двухдневного
конгресса докладчики из разных стран представили новые разработки в рамках
СТ, а также обсудили международную систематизацию требований к обучению.
Были созданы временные комитеты, которые занимались обучением, сертифика-
цией специалистов и научными исследованиями. Официальное учреждение ISST
состоялось в г. Коимбра, Португалия, в 2008 году, где были согласованы требова-
ния к сертификации и обучению. Последний конгресс ISST прошел в Берлине в
2010 году. На протяжении последующих лет были составлены методические реко-
мендации к международной сертификации.
В общих чертах из рекомендаций ISST следует, что для получения права
практиковать в своей стране все схематерапевты стандартного и продвинутого
уровней должны быть лицензированы, сертифицированы или зарегистрированы.
Инструкции можно найти на сайте www.isst-online.com. Существует два уровня
сертификации: стандартный и продвинутый.
1. Стандартная международная сертификация: терапевты этого уровня серти-
фицированы и соответствуют требованиям для практики СТ, участия в ис-
следованиях, а также обучения или супервизии других терапевтов на базовом
уровне. Они не имеют права проводить учебные программы, оценивать сес-
сии или предлагать супервизии сложных случаев.
2. Продвинутая международная сертификация: терапевты сертифицированы и
соответствуют требованиям для проведения терапии всех клиентов, участия
в исследованиях, супервизии/обучения/оценки других терапевтов, а также
для проведения обучающих программ.
3. Альтернативный схематерапевт: терапевт, рекомендованный членом Иссле-
довательского сообщества ISST для оказания помощи в текущих или пред-
стоящих исследованиях СТ, продемонстрировавший образцовое владение
навыками использования модели на практике. Хотя в настоящее время и не
существует сертификации для альтернативных схематерапевтов, Комитет по
обучению работает над детальной разработкой этого третьего уровня член-
ства в сообществе, в который будут входить терапевты, хорошо обученные
СТ и приверженные целостности ее применения, но не соответствующие
критериям сертификации из-за нетрадиционного опыта в психологии и/или
психотерапии, например, в сферах арт-, музыко- и танцевально-двигательной
терапии, и имеющие ограничения относительно частной практики в своей
стране.
Каждая страна может решить, какой из этих уровней она хочет предложить
(включая другие несертификационные курсы). Кроме того, любая страна может
настаивать на дополнительных требованиях, если они утверждены Комитетом по
обучению Совета ISST.
Глава UI. Обучение и регистрация схематерапевтов
529
Содержание утвержденной сертификационной программы обучения
Утвержденная программа по обучению индивидуальной терапии состоит из
25 учебных часов, учебный план в соответствии с ней должен охватывать следу-
ющие предметы:
• Схемы, копинг-стратегии и режимы: выявление и дифференциация;
• Диагностика: интервью, работа в воображении и использование опросников;
• Связь схем с ранним детским опытом;
• Факторы темперамента;
• Концептуализация в терминах СТ;
• Состав и форма терапии: разъяснение целей и потребностей в терминах СТ;
• Изменение схем: диалоги, эмоционально-фокусированная работа с использо-
ванием стульев;
Таблица V-1.1. Минимальные требования для сертификации ISST, 2010
Тип требования Стандартная сертификация Продвинутая сертификация
Часы обучения Ролевые игры в парах и группах под супервизией Индивидуальная суперви- зия случаев 25 часов Минимум 15 часов 20 часов супервизии (50-60 минут каждая) (индивиду- альные или конвертирован- ные групповые; см. www. isst-online.com) 25 часов Минимум 15 часов 40 часов супервизии (50-60 минут каждая) (индивидуаль- ные или конвертированные групповые; cm.www. isst- online.com)
Личная терапия как часть супервизии Рекомендуется по желанию: Максимум 3 сессии из 20 должны быть непосред- ственно индивидуальной терапией Рекомендовано, по желанию: Максимум 6 сессий из 40 должны быть непосредственно индивидуальной терапией
Групповая супервизия До 25% «конвертирован- ных» групповых часов (см. www.isst-online.com) До 25% «конвертированных» групповых часов (см. www. isst-online.com)
Интервизия Рекомендуется по желанию Рекомендуется по желанию
Минимальное количество случаев терапии при по- мощи СТ Минимум два случая, не ме- нее 25 часов терапии каж- дый; один случай должен быть ПРЛ Минимум четыре случая, не менее 25 часов терапии каждый; один случай должен быть ПРЛ и один должен быть другим РЛ
Минимальное количество терапевтических сессий (не менее 45 минут каж- дая) 80 сессий 160 сессий
530
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
• Использование воображения, ограниченного родительства, эмпатической кон-
фронтации, установления границ, флеш-карт, дневников, конфронтации с дис-
функциональными режимами, копинг-стратегиями, режимами Карающего и
Требовательного критика, работа с терапевтическими отношениями (включая
уместное использование самораскрытия), ролевые игры, когнитивные и по-
веденческие техники и домашние задания;
• Работа с режимами при пограничном и нарциссическом расстройствах лич-
ности;
• Схематерапия пар (по желанию);
• Чтение: «Прочь из замкнутого круга»; «Схема-терапия: практическое руковод-
ство»;
• Прочие учебные материалы.
Для разработки групповой терапии (ГСТ) была сформирована официальная
Рабочая группа. В нее входят участники, которые в течение последних двух лет
работали над протоколом лечения для совместного многостороннего рандоми-
зированного контролируемого исследования ПРЛ, а также те, кто проявил боль-
шой интерес к ГСТ. Эта рабочая группа уточнит и, возможно, расширит модель
ГСТ для ряда расстройств оси I и II. Они разработают шкалы приверженности и
компетентности для оценки терапевтических групп, а также изучит и достигнет
консенсуса в рамках ISST о наилучшем способе интеграции сертификации ГСТ
в текущий процесс сертификации. Если будет достигнут консенсус по сертифика-
ции ГСТ, то будут определены минимальные критерии для обучения, и она будет
интегрирована в уже существующие программы обучения.
Подход
Какие качества необходимы для того, чтобы стать схематерапевтом?
Процедура сертификации была установлена для того, чтобы иметь возмож-
ность поддерживать гарантии профессионализма. Существует несколько причин,
по которым важно, чтобы перед началом практики в СТ терапевты имели уже
несколько лет опыта работы с клиентами со сложными проблемами. Во-первых,
СТ — это модель лечения, в которой используются множество различных методик
и техник и, во-вторых, она предназначена для клиентов с проблемами на уровне
личностной организации, с резистентной тревогой и расстройствами настроения.
Помимо формальной гарантии качества, есть еще несколько особенностей, кото-
рые делают человека подходящим на роль схематерапевта.
Схематерапевты должны быть достаточно эмоционально здоровыми, чтобы
знать о наличии у себя дезадаптивных схем и копингов и уметь ими управлять.
Следовательно, важно проходить супервизию и участвовать в интервизиях. Ино-
гда также рекомендуется пройти индивидуальную терапию (в СТ-подходе). Более
того, необходимо хорошо знать о существовании взаимодействия между схемами
Глава V.l. Обучение и регистрация схематерапевтов
531
терапевта и клиента и быть готовыми к этому. По словам Янга (Young et al., 2003),
хорошие схематерапевты должны обладать следующими качествами:
• Способность осуществить надлежащее ограниченное родительство и прини-
мать решение, нужно ли это клиенту;
• Гибкость;
• Способность частично удовлетворить базовые эмоциональные потребности
клиентов в рамках терапевтического альянса;
• Способность корректировать клиентов и эмпатически конфронтировать с
ними;
• Способность адекватно реагировать, когда клиенты демонстрируют гиперком-
пенсирующее поведение во время сессии;
• Способность справиться с сильными эмоциями пациентов (как положительны-
ми, так и отрицательными);
• Реалистичные ожидания как от себя, так и от клиентов;
Удовлетворенность собой и своей жизнью;
• Способность ограничивать собственное поведение и поведение клиента;
• Способность адекватно справляться с кризисами в терапевтическом альянсе;
• Понимание того, когда нужно сохранять дистанцию, а когда необходимо сбли-
жение.
Иногда активация схем происходит в отношениях между терапевтом и клиен-
том, особенно в случае, если схемы комплементарны (если у терапевта и клиента
есть схемы, которые дополняют и запускают друг друга, Вставка 1).
Вставка 1
Джанет — клиентка с ПРЛ, ведущая изолированный образ жизни. У нее все-
го несколько друзей, нет работы, она живет на социальное пособие. Кроме того,
у нее имеются проблемы с алкоголем. Она сильно зависит от двух сеансов пси-
хотерапии, которые у нее проходят каждую неделю. По выходным, когда она не
встречается с терапевтом, она очень страдает от одиночества. В ходе работы у нее
выработалась привычка звонить терапевту в выходные по нескольку раз. Посколь-
ку терапевт очень сочувствует ей, он изначально не препятствует такому контакту.
После каждого такого звонка клиентка на некоторое время чувствует себя лучше.
Тем не менее, со временем терапевт начинает отвечать на телефонные звонки все
более неохотно. После обсуждения случая в интервизорской группе терапевт об-
наруживает, что под влиянием собственной схемы самопожертвования и схем за-
висимое ги/беспомощности клиента он не в полной мере объяснил клиентке, когда
телефонные звонки в нерабочее время возможны и приемлемы (в случае кризиса),
а когда нет (в случае одиночества).
532
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Вставка 2
Терапевт просит клиентку записывать ситуации, в которых она слишком мно-
гого требует от себя. Для следующего сеанса клиентка записала две ситуации.
Терапевт ожидал большего и начал работу, энергично обсуждая каждый день про-
шедшей недели и проверяя, можно ли было найти еще примеры. На следующей
неделе терапевт каждый день получал письмо от клиентки с подробным описани-
ем конкретных упомянутых ситуаций. Терапевт отвечал на каждое, занимая этим
все больше и больше своего времени. Ясно, что терапевт и клиентка держат друг
друга в замкнутом круге растущих требований и ожиданий.
Вставка 3
Алиса, клиентка с ПРЛ, в детстве испытывала чрезвычайное пренебрежение
со стороны отца. Он регулярно не являлся домой вовремя и часто оставлял ребен-
ка дошкольного возраста часами ждать его на пороге. У самого терапевта имеется
схема подавления эмоций, что означает, что он не способен дать клиентке любовь,
заботу и тепло, в которых та нуждается. Следовательно, в рескриптинге он мо-
жет поговорить с отцом о его безответственном поведении, но не может утешить
маленькую девочку, успокоить ее или отнестись к ней с любовью. В результате
Алиса чувствует поддержку от того факта, что с ее отцом разговаривает терапевт,
но не получает необходимого ей эмоционального тепла.
Если у терапевта и клиента одинаковые или сходные дезадаптивные схемы, то
схема клиента может стать для терапевта «слепым пятном», и он не сможет про-
тивостоять ей или исправлять ее (Вставка 2). Другая проблема может возникнуть
в терапевтическом альянсе, когда у терапевта обнаруживается схема, которая не
дает возможность предложить клиенту то, что ему нужно (Вставка 3). Подробный
список примеров комбинаций схем терапевта и клиента см. в «Схема-терапия:
практическое руководство» (Young et al., 2003, гл. 6 и 7) и «Схема-терапия погра-
ничного расстройства личности» (Arntz, van Genderen, 2009, гл. 4).
Обстановка в Нидерландах
В 1990 году Кристин Падески и Кэтлин Муни представили СТ в Нидерландах.
С 1995 года Тим Бек, Кори Ньюман и Джеффри Янг проводят в Маастрихте семи-
нары и учебные программы по СТ для расстройств личности.
В результате в рамках «Проекта по пограничным расстройствам» было реали-
зовано РКИ «Амбулаторная психотерапия пограничного расстройства личности,
рандомизированное исследование схема-фокусированной терапии в сравнении с
Глава V.l. Обучение и регистрация схематерапевтов
533
психотерапией, фокусированной на переносе» (Giesen-Bioo et al., 2006). Янг об-
учил и супервизировал большую группу психотерапевтов из Лейдена, Гааги, Ам-
стердама и Маастрихта. В 1997 году Марти Слоан открыл программу обучения
СТ в группах в Виерспронге в Хальстерене. Эта большая группа терапевтов, про-
шедшая обучение в 1990-х годах, разработала учебные программы, курсы и курсы
супервизии, которые были предложены в Нидерландах с 1999 года. В настоящее
время около 1000 терапевтов (психотерапевты, медицинские психологи и психи-
атры) прошли обучение в четырехдневном или более продолжительном курсе. За
последние несколько лет многие психотерапевты также прошли обучение с целью
начать новые исследования (Bamelis et al., 2006-2010; Bernstein et al., 2007; Nadort,
2005; Nadort, Giesen-Bloo, 2005). Были опубликованы издания по СТ (Arntz, Bogels,
2000; Schacht, Peeters, 2000; van Genderen, Arntz, 2005; van Vreeswijk, Broersen,
2006) и разработаны учебные материалы (Nadort et al., 2009a, b). Эти книги в ос-
новном используются во время курсов по подготовке терапевтов, наряду с публи-
кациями Янга (Young, Klosko, 1994, 1999; Young, 2005; Young et al., 2003). И хотя
некоторые люди, возможно, освоили техники СТ при помощи чтения публикаций
и посещения мастер-классов, авторы этой главы предпочитают, чтобы социальные
работники проходили интенсивную программу обучения, в которой у них будет
возможность практиковать под наблюдением опытных супервизоров.
Учреждение реестра схематерапевтов
Как сказано выше, СТ быстро обрела популярность в Нидерландах. В ре-
зультате возникла необходимость в реестре терапевтов, которые могут предло-
жить терапию в подходе СТ как для социальных работников, так и для потен-
циальных клиентов. В 2006 году группа специалистов, которые с самого начала
участвовали в развитии СТ в Нидерландах, решила, что пришло время внедрить
реестр схематерапевтов, чтобы социальным работникам было проще связывать-
ся друг с другом для интервизий и консультирования, а также для продолжения
разработки и распространения СТ. Часть реестра также доступна для клиентов,
чтобы они могли самостоятельно найти схематерапевта. Составители реестра не
основали новую ассоциацию, но хотели организовать платформу для схематера-
певтов. СТ не считается новым методом терапии, что не оправдывает наличия
собственной ассоциации, но считается многообещающей моделью интегратив-
ной терапии, которую можно и нужно развивать далее. Сначала было рассмо-
трено присоединение к одной из существующих психотерапевтических ассоци-
аций, например, к Нидерландской ассоциации когнитивно-поведенческой тера-
пии (VCGt), но в итоге это предложение было отклонено, поскольку присоеди-
нение к определенной ассоциации с определенной справочной структурой будет
препятствовать доступности для специалистов, использующих принципиально
иные подходы.
534
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Каковы квалификационные требования к схематерапевту?
После консультации с юристами было принято решение ограничить членство
для тех, кто зарегистрирован в профессиональном реестре или является членом
специализированной ассоциации психотерапевтов. Эта регистрация дает гаран-
тию того, что заинтересованные стороны будут следовать профессиональным
кодексам. Отдельная часть реестра будет доступной для других профессий (что
будет позволять, например, креативным экспериенциальным специалистам заре-
гистрироваться в реестре). Все, кто соответствуют критериям, могут зарегистри-
роваться, в случае если они соответствуют требованиям в области обучения, су-
первизии и интервизии в области СТ. Было принято решение о разделении видов
членства на четыре группы.
Потенциальные участники. Потенциальные участники еще не сертифициро-
ваны в СТ, но прошли обучение и зарегистрированы в реестре профессиональ-
ных компетенций и обучения, с тем чтобы стать зарегистрированным участником,
либо они являются членами специализированной психотерапевтической ассоци-
ации и хотят получать информацию о исследованиях в области СТ и/или иметь
возможность найти супервизора и интервизорскую группу.
Младшие схематерапевты. Младшие участники прошли половину своего об-
учения, чтобы стать старшими схематерапевтами (см. ниже).
Старшие схематерапевты. Старшие участники выполнили все требования к
обучению и работают как схематерапевты.
Супервизоры. Для регистрации в качестве супервизора специалист должен быть
одобрен в качестве супервизора одной из профессиональных или специализирован-
ных ассоциаций и соответствовать требованиям старшего участника реестра схема-
терапии. Чтобы зарегистрироваться в качестве младшего или старшего терапевта,
должны быть соблюдены следующие требования (изложенные в таблице V.1.2).
Подводные камни и рекомендации
Кратковременные тренинги и обучение работе со сложными
клиентами
Как уже говорилось в других главах, СТ начинает привлекать все больше и
больше внимания. Это означает, что студенты с энтузиазмом участвуют в про-
граммах обучения, а после этого начинают энергично развивать свою деятель-
ность. Это следует приветствовать, но необходимо учитывать следующие важ-
ные моменты. Важно, чтобы студенты после прохождения вводного курса (24 или
25 часов) не сразу начинали терапию очень сложных клиентов. Совет: начинать
работу с пограничных, нарциссических или клиентов с антисоциальным рас-
стройством личности стоит только после более длительного курса (50 часов).
Глава V.L Обучение и регистрация схематерапевтов
535
Таблица V.I.2. Требования к регистрации для получения статуса младшего или старшего
схематерапевта
Младший Старший
Профессиональная регистрация или членство в признанной специализиро- ванной ассоциации психоте- рапевтов Обязательно (при обучении по одной из этих регистраций также разрешается) Обязательно
Членство в интервизионной схематерапевтической группе Обязательно Обязательно
Засчитанные часы обучения1 >24 академических часа (+ часы практики) >50 академических часов (+ часы практики)
Часы интервизии по СТ >10 часов индивидуально или пропорционально в группе2 >20 часов индивидуально или пропорционально в груп- пе5 b
Опыт работы в качестве схе- матерапевта (считается после успешного завершения перво- го 24-часового обучения)4 >1 года >3 лет
Количество клиентов, кото- рым оказана терапия, или клиентов в процессе оказания терапии >4 индивидуальных работ или 2 индивидуальных и >2 групповых, состоящих ми- нимум из 20 сессий >8 индивидуальных работ или 4 индивидуальных и >4 групповых, состоящих минимум из 20 сессий
Количество завершенных се- ансов5 >100 индивидуальных при- емов или >50 групповых >200 индивидуальных приемов или >100 груп- повых
'Программы обучения засчитываются, если они были проведены супервизором СТ. Программа
обучения должна длиться не менее четырех дней. Семинар продолжительностью не менее двух
дней также считается обучением. Конференции и короткие семинары не засчитываются.
’Супервизия должна осуществляться подтвержденным супервизором СТ (см. выше), который
внесен в реестр СТ. Естественно, что супервизия засчитывается с момента признания человека
официальным супервизором. Супервизия засчитывается только в том случае, если она начата через
два дня после базового курса.
Жак сформулировано в руководстве КПТ; в случае индивидуальной сулервизии 45 минут безперерыва
считаются 1 часом супервизии. Супервизия также может происходить в группах из двух или трех
супервизируемых. В группе из двух человек супервизия состоит из сеансов продолжительностью
не менее 60 минут без перерыва, а в группе из трех человек — сеанс продолжительностью не
менее 90 минут без перерыва. Сеанс супервизии может быть продлен максимум до двух часов
при условии, что время непрерывного контакта как минимум вдвое превышает указанные выше
требования для индивидуальной или групповой супервизии.
4Опыт начинает отсчитываться после завершения четырех дней обучения СТ и начала лечения
клиента в СТ, при условии, что терапевт находится под наблюдением супервизора и/или является
членом интервизорской группы, состоящей из как минимум одного старшего участника и двух или
более участников, прошедших не менее четырех дней обучения СТ.
5Количество засчитываемых сессий может включать только 50% групповых обсуждений с коллегами.
Остальные 50% должны проходить под индивидуальной супервизией.
536
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Осуществлять терапию стоит только в том случае, если вы состоите
в интервизорской группе
Работа в СТ требует огромных усилий как со стороны клиента, так и со сторо-
ны терапевта. Особенно при работе с кризисно-чувствительной группой клиентов
участие в интервизиях является непременным условием. Совет: работать в СТ
только при достаточном количестве поддержки и обратной связи от интервизор-
ской группы.
Супервизия необходима всегда
При начале практики в СТ необходима супервизия с практикой в применении,
поддержанием терапевтического альянса и представлением собственных схем.
Супервизию желательно периодически проходить даже опытным супервизорам
для выявления возможных слепых зон.
Терапия большого количества клиентов с различными проблемами
Чтобы правильно овладеть СТ, нужно применить ее с как можно большим
количеством клиентов. Кроме того, важно, чтобы терапию проходили клиенты с
различными проблемами. Если после прохождения 50-часового обучения тера-
певт сразу начнет работу с пограничным пациентом, велика вероятность того, что
он легко впадет в отчаяние из-за того, что процесс не продвигается. Желательно,
чтобы в опыте терапевта было несколько «удачных» и «сложных» терапевтиче-
ских случаев. Кроме того, важно, чтобы в работе не было сразу много клиентов с
пограничным, антисоциальным и нарциссическим РЛ одновременно, поскольку
это может требовать слишком много отдачи и приводить к выгоранию терапевта.
Количество индивидуальных случаев, с которыми может работать терапевт, ва-
рьируется в зависимости от каждого конкретного человека, но опыт показывает,
что лучше не начинать с более чем трех клиентов (один-два сеанса в неделю).
Более опытный терапевт может вести еще примерно трех или четырех клиентов,
которые более продвинуты в своей терапии и переживают меньше кризисов.
Будущее
СТ должна осуществляться психотерапевтами, психологами и психиатрами. В
то же время растет интерес к ней со стороны соцработников и креативных экспе-
риенциальных специалистов. В главе VII.3 (о СТ в судебной системе) сообщается
о применении СТ в дисциплинах, отличных от классических. В будущем больше
Глава V.l. Обучение и регистрация схематерапевтов
537
внимания стоит уделить обучению в рамках СТ социотерапевтов и креативных
экспериенциальных специалистов. Первый шаг в этом направлении был сделан в
контексте Нидерландского реестра СТ в 2008 году. (Для получения дополнитель-
ной информации см. www.schematherapie.ni)
ISST также стало известно о растущем числе (альтернативных) экспериенциаль-
ных терапевтов, а также соцработников, проявивших интерес к СТ. Многие из них
продемонстрировали впечатляющее владение материалом и успехи в концептуали-
зации случаев, формулировке лечения и правомочного применения в медицинской
практике. Существующие стандарты сертификации, которые требуют наличия тра-
диционного образования и независимого лицензирования, - в соответствии с требо-
ваниями их юрисдикции, для их конкретного определения регулирующей комисси-
ей экспертов, - обновляются, чтобы предоставить этим альтернативным терапевтам
приемлемое место для получения сертификата, возможно, с ограниченными права-
ми. Например, «альтернативный» терапевт может не иметь права супервизировать
других терапевтов с целью сертификации или обеспечения качества в клинических
испытаниях, но может участвовать в терапии клиентов в рамках исследования или
клинического испытания, а также оказывать помощь в скрининге и оценке субъек-
тов, если они находятся под постоянным наблюдением со стороны продвинутого
сертифицированного супервизора или тренера в СТ. Обоснование этого связано с
(типичным) отсутствием постоянной супервизии, предыдущей академической под-
готовки, ограниченным числом клиентов, прошедших терапию, и опытом лечения
сложных клинических групп. У них часто практически отсутствуют требования к
обучению супервизоров и/или к этическому обучению. Тем не менее, многие из
этих терапевтов, используя подход СТ, демонстрируют впечатляющие перспективы
и компетентность в своей работе с клиентами. Эти обсуждения в настоящее время
ведутся на заседаниях правления ISST, а также среди членов общества и членов
рабочих групп, участвующих в обучении и сертификации.
Регистрация и сертификация в Нидерландах
Уже опубликован реестр, на который могут подписаться сертифицированные
схематерапевты. Создание реестра все еще находится на начальном этапе. Это
также относится и к критериям. Только после того, как реестр проработает какое-
то время, может быть вынесено решение о том, корректны ли критерии или их
необходимо пересмотреть.
Литература
Arntz, A. and Bogels, S. (2000) Schemagerichte Cognitieve Therapie voor Persoonli-
jkheids- stoomissen. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Lo-
ghum.
538
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Arntz, A. and Genderen, Н. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Oxford: Wiley-Blackwell.
Bamelis, L. and Arntz, A. (2006-2010) Psychological Treatment of Personality Dis-
orders: a Multicentered Randomized Controlled Trial on the (Cost-) Effectiveness
ofSchema-Focused Therapy. Promotietraject Universiteit Maastricht.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de fo-
rensische setting, theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor psychotherapie, 33(2): 120-133.
Genderen, H., van and Arntz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Bor-
derline Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R., Spinhoven, P. etal. (2006) Outpatient psychotherapy for bor-
derline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs. trans-
ference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658. Inter-
national Society of Schema Therapy: www.isst-online.com.
Nadort, M. (2005) Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Therapy Tech-
niques. DVD. www.schematherapie.nl.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009a) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
47, 961-973.
Nadort, M., van Dyck, R., Smit, J.H. et al. (2009b) Three preparatory studies for pro-
moting implementation of outpatient schema therapy for borderline personality dis-
order in general mental healthcare. Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945.
Nadort, M. and Giesen-Bloo, J., (2005) Pilot Implementation Study of SFT for Border-
line Patients. Eindrapportage college voor Zorgverzekeraars.
Schacht, R. and Peeters. R. (2000). Schemagerichte Therapie voor Moeilijke Mensen.
Leuven-Apeldoorn: Garant Uitgevers.
Vreeswijk, M.F., van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Young, J.E. (2005) Schema Therapy Competency Rating Scale (te verkrijgen via),
www.isst-online.com.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1999) ieven in je Leven. Leer de Valkuilen in je Leven
Kennen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава V.2
ОБУЧЕНИЕ И СУПЕРВИЗИЯ В СХЕМАТЕРАПИИ
Марджон Надорт, Ханни ван Гендерен, Венди Бехари
Как описано в Главе V.1, для успешного применения схематерапии (СТ) не-
обходимо освоить учебную программу, иметь супервизию и интервизию. Пройти
базовую программу обучения СТ недостаточно для того, чтобы научиться практи-
ковать ограниченное родительство, иметь представление о темпе и течении тера-
пии, а также о выборе и применении соответствующих стратегий. Во многом это
связано с тем, что СТ — это интегративная форма психотерапии, в которой тера-
певт выступает в качестве адаптивной (ограниченной) ролевой модели родителя
для пациента. Это необходимо для исцеления ранних болезненных переживаний
и помощи пациенту в удовлетворении его эмоциональных потребностей. СТ была
разработана для лечения пациентов с расстройствами личности. Учитывая при-
роду патологий Оси II с их разнообразными и глубоко укоренившимися пробле-
мами, для эффективного лечения необходим широкий спектр стратегий в рамках
единого концептуального подхода.
На практике
В большинстве стран полная программа обучения СТ проводится в одном ин-
ституте. Это означает, что все предметы, упомянутые в руководстве 2010 года,
ведутся небольшой группой преподавателей под руководством одного супервизо-
ра. Супервизия часто также является частью программы. В Нидерландах можно
организовать обучение, супервизию и интервизию отдельно. Существуют разные
виды обучающих программ. Четырехдневная программа обучения (24 или 25 ча-
сов) носит ознакомительный характер. После ее завершения терапевт получает
понимание о наиболее важных аспектах СТ. Эта программа в целом предназначе-
на для терапевтов, которые хотят познакомиться с СТ и не работают с пациентами
540
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
со слишком сложными проблемами. 50-часовые программы обучения более об-
ширны, подробнее рассматривают различные техники и имеют более узкоспеци-
ализированный характер. Эти программы в большей степени предназначены для
терапевтов, которые хотят специализироваться на работе с людьми с определен-
ными расстройствами или в определенном формате (группы и пары). Обучение,
представленное на внутренних семинарах, отличается и часто конкретно отража-
ет задачи данного учреждения.
Содержание учебной программы
В процессе обучения помимо теории, навыков распознавания схем, режимов и
копингов, концептуализации случая в форме ролевой игры отрабатываются прак-
тические навыки. Также важно, чтобы учащиеся понимали собственные схемы, в
том числе самостоятельно заполнив Опросник схем с дальнейшим обсуждением
в обучающей группе. При выполнении ролевой игры или работы в воображении
рекомендуется брать собственные ситуации из жизни.
Следует изучить роль терапевта в терапевтическом альянсе через призму вза-
имодействия между схемами пациентов и терапевта.
Полная программа обучения должна включать следующие темы:
1. Теория и концептуализация:
• Схемы, копинги и режимы: описание и определение;
• Диагностика: интервью, работа в воображении и опросники;
• Связывание схем с опытом раннего детства;
• Значение темперамента;
• Концептуализация случая в терминах схем и/или режимов.
2. Разработка программы терапии:
• Уточнение целей и потребностей в терминах схем и/или режимов.
2.1. Стратегии терапии:
• Конфронтация с дисфункциональными копинговыми режимами;
• Конфронтация с режимами Карающего и Требовательного критика;
• Ограниченное родительство, особенно в работе с режимами Уязвимого и
Сердитого ребенка.
2.2. Терапевтические отношения:
• Ограниченное родительство;
• Эмпатическая конфронтация;
• Установление границ;
• Собственные схемы терапевтов: преодоление препятствий в терапии при
активации схем терапевтов в работе с определенными пациентами;
• Надлежащее использование самораскрытия.
2.3. Когнитивные техники:
• Дневники;
• Флеш-карты;
Глава V.2. Обучение и супервизия в схематерапии
541
• Диалоги схем;
• Психообразование о потребностях и правах детей.
2.4. Экспериенциальные техники:
• Эмоционально-фокусированная работа с использованием стульев;
• Работа в воображении;
• Рескриптинг в воображении;
• Ролевая игра.
2.5. Поведенческие стратегии и домашнее задание.
2.6. Работа с ПРЛ, НРЛ и другими расстройствами личности.
2.7. Схематерапия пар (опционально).
2.8. Групповая схематерапия (опционально).
3. Литература:
• Прочь из замкнутого круга! (Янг, Клоско, 2019);
• Схема-терапия: практическое руководство (Янг и др., 2020);
• Другие материалы для чтения.
Практические упражнения (отработка навыков)
Для сертификации в Международном сообществе схематерапевтов (ISST), как
и для программ дидактического обучения, требуется минимум 15 часов группо-
вой практики в парах:
• Поощряются упражнения с участием всей группы или в «аквариуме», которые
могут засчитываться как два часа практики в парах, при условии, что участву-
ет вся группа. Групповые упражнения могут быть полезны для демонстрации
с последующей практикой в двойках и тройках.
• Практика в парах: терапевты объединяются в пары и по очереди (30 минут
каждый) исполняют роли пациента и терапевта. Если группа большая, а супер-
визоров мало, один участник может выступать в качестве наблюдателя. Пред-
полагается, что наблюдатель находится в роли только одни раз для увеличения
возможности отработки практических навыков.
• Практические упражнения в парах должны включать: ограниченное родитель-
ство с детскими режимами, особенно с режимами Уязвимого и Сердитого ре-
бенка, конфронтация с режимом Отстраненного защитника, противостояние
Карающему (Требовательному) критическому режиму, использование эмпати-
ческой конфронтации, воображения, установления границ и работы с терапев-
тическими отношениями.
• Схемы терапевтов: устранение препятствий на пути лечения, когда у терапевта
активируются собственные схемы в работе с определенными типами пациентов.
Единого стандарта для дидактической части сертификационной программы
не существует, что означает, что на одного супервизора может приходиться 30-40
участников. Однако рекомендуется участие как минимум одного тренера на каж-
дых 20 человек (в идеале один тренер на 10 участников), особенно при упражне-
542
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
ниях с ролевой игрой. В некоторых странах эта рекомендация может вызывать
затруднения, поскольку число опытных схематерапевтов все еще невелико. В этих
случаях предлагается разделить большую группу на подгруппы с обучением в
разные даты. Поскольку после личной и групповой супервизии это один из наи-
более важных аспектов программы обучения, он требует участия супервизора для
наблюдения и обучения практическим упражнениям.
Супервизия
Чтобы научиться правильно применять СТ, необходимо, чтобы определенные
виды терапии проходили под контролем и с поддержкой специально обученного
супервизора.
Для стандартной сертификации требуется 20 часов супервизии, для расши-
ренной — 40. Супервизия в СТ может проводиться как индивидуально, так и в
небольших группах. Преимущество индивидуального формата состоит в том,
что есть возможность уделить внимание каждому пациенту, а также разобрать
влияние схем терапевта. Преимущество супервизии в малых группах состоит в
том, что супервизируемые могут учиться на опыте друг друга, есть возможность
практиковать использование различных техник, в которых участники могут по-
переменно играть роль терапевта и пациента или наблюдать супервизора в роли
терапевта.
Элементы супервизии:
• Совершенствование терапевтического альянса;
• Обучение работе со всеми характерными для СТ элементами интегративного
подхода;
• Супервизии, рассматривающие активацию собственной схемы в контексте ра-
боты с пациентами;
• При необходимости следует поощрять личную терапию для работы с пробле-
мами контрпереноса;
• Обязательным требованием является обсуждение концептуализации случая
(обсуждаются контекстуальные препятствия, такие как финансовые трудно-
сти, ограниченный доступ к пациенту, сочетание других методов лечения, су-
ицидальные тенденции, кризисное вмешательство, анализ медикаментозного
лечения);
• Супервизор должен с уважением давать кандидатам положительную и отрица-
тельную обратную связь;
• Супервизор должен справляться с препятствиями, связанными с активацией
схемы во время супервизии, конфронтировать с копингом избегания и режи-
мом Отстраненного защитника супервизируемого;
• Ролевые игры;
• Использование упражнений из обучающей программы может помочь в работе
с собственными схемами и режимами;
Глава V.2. Обучение и супервизия в схематерапии
543
• Должна подчеркиваться работа с режимами;
• Очень важно использовать письменные отчеты, прослушивание и просмотр
аудио- и видеоматериалов;
• Очень важно уделять внимание процессам, одновременно происходящим в
парах терапевт-пациент и супервизор-терапевт.
Что касается последнего, то важно понимать роль дополняющих друг друга и
симметричных схем. Ниже приведены примеры удачных и неудачных отношений
между супервизором и терапевтом.
Пример успешной супервизии
Терапевт выносит на супервизию случай пациента с чертами перфекционизма
(схема жестких стандартов/придирчивости). В ходе терапии пациент делает мно-
жество дневниковых записей и отправляет электронные письма и статьи на про-
верку терапевту. Супервизант имеет схему неуспешное™ с гиперкомпенсацией в
качестве копинга. Терапия не продвигается. И супервизант, и пациент работают на
износ, а пациент не получает корректирующего опыта. Супервизор замечает, что
схема пациента и копинг терапевта неконструктивны и только закрепляют схе-
му как у пациента, так и у терапевта. Супервизор применяет эмпатическую кон-
фронтацию: рекомендует отнестись к этому немного проще и попросить пациента
сократить домашнюю работу, и таким образом, работать над изменением схемы
жестких стандартов/придирчивости.
Пример неудачной супервизии
У терапевта с выраженными схемами эмоциональной депривированности и
подавленности эмоций проходит терапию клиент, который в детстве испытывал
эмоциональное насилие и холодность со стороны взрослых. Во время терапии
были применены техники работы с воображением и рескриптинг. После несколь-
ких рескриптингов терапевт обсуждает с супервизором свою уверенность в том,
что техника не работает. В воображении ему удается поговорить с пренебрежи-
тельным отцом, но, по его словам, в переживаниях пациента ничего не меняет-
ся. Супервизор слишком быстро соглашается с супервизируемым и советует ему
перейти на технику работы со стульями. Таким образом, у пациента сохраняется
схема эмоциональной депривированности. Было бы лучше, если бы супервизор
попросил прослушать ауциоматериал сеанса, потому что тогда он бы мог услы-
шать, что в работе с воображением терапевт не может дать детскому режиму па-
циента эмоциональную теплоту и поддержку, в которой тот нуждается.
544
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Пример сходства схем супервизора и супервизанта
У супервизантки очень плотный график: она только что переехала к своему
партнеру, ищет новую работу и занята завершением обучения в сфере психиче-
ского здоровья. Кроме того, она должна пройти 25 часов супервизии. Она часто
переносит встречи в последний момент, мало готовится к супервизии, дает много
комментариев ad hoc, переключается с одной темы на другую. Супервизор тоже
очень занята: она работает над докторской диссертацией, ведет частную практику
и тренинг в институте, воспитывает двоих детей. Обе воспринимают встречи как
приятные и оживленные. Очевидно, что у супервизора есть слепое пятно: ее за-
дача — указать терапевту, что той не хватает структуры и подготовки, показать
ей ее схему недостаточности самоконтроля/самодисциплины. В этой супервизии
терапевт не получает корректирующего опыта.
Подход
Чтобы оценить компетентность терапевтов, применяющих СТ, используется
Шкала оценки компетентности терапевта (Young, 2005). Этот список дает воз-
можность принять решение о том, обладает ли терапевт достаточными навыками
в области ограниченного родительства, идентификации режимов, концептуализа-
ции, применения поведенческих, экспериенциальных, когнитивных и психообра-
зовательных техник, эмпатической конфронтации, установления границ, владеет
ли навыками совладания и выполнения домашней работы, фокусировкой внима-
ния на решении проблем, обсуждением прошлого опыта и сосредоточением вни-
мания на терапевтическом альянсе. По каждому из пунктов присуждается балл от
0 (неприемлемо) до 6 (отлично). Согласно рекомендациям ISST, средний балл для
присуждения стандартного уровня схематерапевта составляет не менее 4, продви-
нутого - 4.5. Этот список следует использовать в супервизии при прослушивании
и оценке аудио- и видеозаписей. В настоящий момент сама шкала и ее порого-
вые значения являются пилотными. Ожидается, что баллы по шкале и пороговые
значения будут доработаны в ближайшие год или два на основе исследований. В
дополнение к необходимому минимальному требуемому баллу 4 (стандартный) и
4.5 (продвинутый), который должен получить кандидат, индивидуальная оценка
должна быть не ниже 4 по пунктам 6-9 (см. www.isst-online.com).
Рейтинги по Шкале оценки компетенции терапевта
Рейтинги сессий обычно предоставляются сайтом, предлагающим программу
обучения, либо супервизором. Чтобы стать сертифицированным схематерапев-
том, каждая окончательная сессия должна быть оценена опытным сертифициро-
ванным схематерапевтом, который не является супервизором терапевта и не зна-
ком с ним лично.
Глава V.2. Обучение и супервизия в схематерапии
545
Стать Супервизором ISST
Посещение воркшопов для преподавателей/супервизоров является обязатель-
ным для всех сертифицированных схематерапевтов продвинутого уровня, кото-
рые хотят участвовать в качестве супервизоров и/или преподавателей в програм-
мах обучения, утвержденных ISST.
Подводные камни и рекомендации
Когда недавно получивший диплом психолог с энтузиазмом интересуется СТ
и записывается на короткую (четырехдневную) программу обучения, он получает
много теоретических знаний, но не становится достаточно подготовленным для
применениях их на практике. Это связано с тем, что у него все еще очень неболь-
шой опыт работы с пациентами с личностными проблемами (или его отсутствие).
Чтобы по достоинству оценить содержание учебных программ, важно иметь
достаточные академические знания в области КПТ. Также необходимо, чтобы сту-
денты имели некоторый практический опыт лечения пациентов с расстройствами
личности и со сложными проблемами. Кроме того, важно, чтобы студенты на-
чали практиковаться уже во время учебной программы. Совет: предлагать обу-
чение в течение нескольких месяцев. В четырехдневных обучающих программах
не всегда можно практиковать так интенсивно, как хотелось бы. Тем не менее,
их преимущество состоит в наличии групповой динамики, дающей возможность
больше практиковать в личных ситуациях. Также полезно, если обучение прохо-
дят несколько специалистов одного учреждения, поскольку это дает возможность
организовать интервизорскую группу внутри организации.
Следует подчеркнуть, что в программе обучения необходимо держать в фо-
кусе четыре составляющих: прошлое, настоящее, будущее пациента и терапев-
тический альянс между пациентом и терапевтом. Также необходимо прояснить,
что СТ включает в себя три широкие группы техник: когнитивные, поведен-
ческие и экспериенциальные. В соответствии с моделью они интегрируются в
процесс терапии. Использование же отдельных техник в другой системе делает
ее просто эклектичной терапией. Студентам также важно понимать, что после
прохождения короткой (четырехдневной) программы обучения они не становят-
ся экспертами в области СТ; и что если они хотят стать компетентными схемате-
рапевтами, необходимо дальнейшее обучение, интервизия и супервизия. Кроме
того, после прохождения долгосрочной программы обучения также необходима
работа с супервизором и участие в схематерапевтической интервизии. Много
требований существует к СТ сложных пациентов. Супервизия и интервизия
необходимы для того, чтобы иметь возможность рефлексировать собственный
опыт терапевта, находки и ловушки, сильные и слабые стороны, а также для
получения обратной связи.
546
ЧАСТЬ К В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Во время супервизии супервизору важно убедиться, что терапевт обращает
внимание на конкретное содержание того, что говорит пациент, в том числе на
основные схемы и копинги. Также важно, чтобы супервизор регулярно прослуши-
вал или просматривал аудио- или видеоматериалы. Потенциальная ловушка здесь
— действовать только на основании того, что говорит супервизируемый. Только
прослушивая/просматривая материал или путем демонстрации супервизор может
установить, овладел ли супервизант определенной техникой. Это также единствен-
ный способ оценить уместное и актуальное использование физического прикосно-
вения, самораскрытия и прочих пограничных проблем при оказании терапии.
Супервизор периодически борется со схемой дефективностн/стыдливости.
Она говорит, что эта схема особенно активируется при лечении нарциссмческих
пациентов. Она приводит пример нарциссической пациентки, которая сказала ей:
«Вы можете быть хороши с пограничными пациентами, но в других случаях, я ду-
маю, вам не хватает глубины и кругозора». Супервизор говорит, что это ее сильно
задело, и из схемы дефективности,'стыдливости она сразу подумала, что паци-
ентка права. Лишь позже она смогла взять себя в руки и увидеть, что замечание,
хотя отчасти и верное, в первую очередь вызвано карциссическим содержанием
проблемы пациентки.
Если супервизия осуществляется в группе, то важна безопасная обстановка,
чтобы супервизируемые смогли делиться сложностями в работе и уязвимыми ме-
стами. В обязанности супервизора входит руководство процессом и его монито-
ринг. Для того, чтобы иметь хорошее представление о схемах супервизируемых,
важно заполнить и оценить опросники схем. Это поможет им обращать внимание
на собственные схемы и потенциальные ловушки, с которыми они могут стол-
кнуться при взаимодействии с пациентами. Во время большинства программ об-
учения СТ супервизируемые заполняют опросник схем. Упражнения же дадут
представление о взаимодействии схем пациента и терапевта. В начале супервизии
важно обращать внимание на собственные схемы супервизируемых и не ждать,
пока возникнут проблемы. Супервизируемые также могут учиться друг у друга и
помогать друг другу во время интервизии. Полезно, если супервизор практикует
самораскрытие и описывает свои схемы и проблемы, с которыми он сталкивался
с пациентами в прошлом.
Разумеется, правила профессиональной конфиденциальности применяются
не только к картам пациентов, но и при обмене информацией между участника-
ми. Супервизор контролирует процесс: он отвечает за осмотрительность при рас-
пределении времени между различными супервизиями, чтобы гарантировать рав-
ную возможность участия для всех. Более того, важно, чтобы присутствовало не
только обсуждение случаев, но и ролевые игры в качестве практики. Если внутри
супервизорской группы возникают проблемы (например, опоздание, пропуск или
несоответствующие замечания в адрес другого участника), супервизор направля-
ет процесс, используя эмпатическую конфронтацию и установление границ.
Глава V.2. Обучение и супервизия в схематерапии
547
Будущее
Несмотря на то, что в последние несколько лет открылось множество программ
обучения СТ, доступ к нему все еще ограничен. В будущем рекомендуется разрабо-
тать программы обучения, ориентированные на конкретные целевые группы (на-
пример, СТ для пар и СТ для подростков, молодых людей и пожилых людей). Раз-
рабатываются учебные программы по лечению пациентов с насилием и зависимо-
стями, а также по судебной психиатрии. Кроме того, важна разработка программ об-
учения СТ для креативной экспериенциальной терапии. Этот процесс уже начался.
Чтобы иметь возможность оценивать компетентность терапевтов в контексте
супервизии, необходимо применять Шкалу оценки компетентности терапевта.
Список пунктов из нее также должен быть адаптирован для оценки групповой СТ.
Для оценки качества СТ необходимо больше использовать аудиовизуальные мате-
риалы. Было бы интересно провести исследование, чтобы выяснить, какие фак-
торы являются определяющими в успешности супервизии, а также рассмотреть
роль схем и режимов во взаимоотношениях супервизор-супервизант.
Супервизия в 2011 году продолжает развиваться: создана программа для тре-
неров. Семинар для тренеров/супервизоров является обязательным требованием
для всех сертифицированных схематерапевтов продвинутого уровня, которые хо-
тят работать супервизорами и/или преподавателями на обучающих программах,
утвержденных ISST. Как мы знаем, высокоэффективное обучение и супервизия
- это результат хорошего обучения, опыта и таланта. Это также требует от сильно-
го, проницательного и наделенного интуицией терапевта умения тактично проти-
востоять межличностным препятствиям и клиническим проблемам с коллегами,
четко передавать сложные теоретические и стратегические концепции, пробуж-
дать энтузиазм и повышать способность понимания с помощью ясных, гибких и
доступных навыков.
Ресурсная сеть для тренеров и супервизоров — недавно созданный правлени-
ем IS ST Подкомитет - будет способствовать проведению обязательных семинаров
под руководством своего председателя. В дополнение к проведению семинаров
для продвинутых сертифицированных схематерапевтов, которые хотят действо-
вать в качестве супервизоров и/или преподавателей в сертификационных про-
граммах обучения, утвержденных ISST, миссией этой рабочей группы является:
• Обеспечивать методологические принципы, эмоциональную поддержку, ре-
комендации, супервизию, разъяснения и помощь опытным терапевтам, у которых
могут возникнуть вопросы относительно ролей и обязанностей; иметь дело с кли-
ническими конфликтами с супервизируемыми или учениками, проблемами в от-
ношениях или активацией личной схемы в супервизии;
• Оказывать помощь в устранении логистических или бюрократических про-
блем при разработке программы обучения в клиническом сообществе;
• Отслеживать, обсуждать и систематически оценивать содержание и пред-
ставление материала на семинарах для инструкторов и супервизоров;
548
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
• Развивать и обеспечивать доступ к коммуникации через социальные сети,
блоги, подкасты и другие ресурсы, относящиеся к тренерам и супервизорам на
веб-сайте ISST.
Литература
Arntz, A. and Bogels, S. (2000) Schemagerichte Cognitieve Therapie voor Persoonlijkhe-
ids- stoomissen. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Amtz, A. and Genderen, H. van (2009) Schema Therapy for Borderline Personality
Disorder. Oxford: Wiley-Blackwell.
Bamelis, L. and Arntz, A. (2006-2010) Psychological Treatment of Personality Dis-
orders: a Multicentered Randomized Controlled Trial on the (Cost-) Effectiveness
ofSchema-Focused Therapy. Promotietraject Universiteit Maastricht.
Bernstein, D.P., Amtz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de fo-
rensische setting, theoretisch model en voorstelien voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor psychotherapie, 33(2): 120-133.
Genderen, H., van and Amtz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Bor-
derline Persoonlijkheidsstoomis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R., Spinhoven, P. etal. (2006) Outpatient psychotherapy for bor-
derline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs. trans-
ference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
International Society of Schema Therapy: www.isst-online.com.
Nadort, M. (2005) Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Therapy Tech-
niques. DVD. www.schematherapie.nl.
Nadort, M., Amtz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
47„ 961-973.
Nadort, M., van Dyck, R., Smit, J.H. et al. (2009) Three preparatory studies for promot-
ing implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder
in general mental healthcare. Behaviour Research and Therapy, 47„ 938-945.
Nadort, M. and Giesen-Bloo, J., (2005) Pilot Implementation Study of SFT for Border-
line Patients. Eindrapportage college voor Zorgverzekeraars.
Schacht, R. and Peeters. R. (2000). Schemagerichte Therapie voor Moeilijke Mensen.
Leuven-Apeldoom: Garant Uitgevers.
Vreeswijk, M.F., van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Young, J.E. (2005) Schema Therapy Competency Rating Scale (te verkrijgen via),
www.isst-online.com.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1999) leven in je Leven. Leer de Valkuilen in je Leven
Kennen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Янг Д., Клоско Д. (2019) Прочь из замкнутого круга! Как оставить проблемы
в прошлом и впустить в свою жизнь счастье. Пер. с англ. Е.А. Кваша. М.:
Бомбора.
Янг Д., Клоско Д., Вейсхаар М. (2020) Схематерапия. Практическое руководство.
Пер. с англ. Н.В. Коневской. М.: Диалектика.
Глава V.3
МОДЕЛЬ СХЕМА-РЕЖИМОВ В ЛИЧНОЙ ТЕРАПИИ
Гитта Якоб
Введение
Личная терапия является важным компонентом терапевтического обучения, в
частности, для психоаналитических терапевтов. В некоторых странах, таких как
Германия, система обучения психотерапии также требует прохождения некоторого
объема личной терапии для стажеров в КПТ. Однако влияние личной терапии на
психотерапевтов-клиентов и/или их работу с пациентами мало изучено. Терапевты,
как правило, положительно оценивают личную терапию и считают ее полезной в от-
ношении своей профессиональной деятельности (Macaskiii, 1992; Масгап, Shapiro,
1998; Масгап et al., 1999). По крайней мере, осознание проблем контрпереноса, по-
видимому, коррелирует с объемом и типом личной терапии (MacDevitt, 1987).
Подход и вопросы, рассматриваемые в личной терапии, могут отличаться в
зависимости от школы. В то время как в психоаналитической терапии личност-
ные паттерны и биография терапевта-клиента являются центральными, КПТ-
ориентированная терапия может в основном фокусироваться на дисфункциональ-
ных паттернах терапевта-клиента в профессиональных ситуациях. Таким образом,
с одной стороны, сходство с супервизией может быть существенным, поскольку
супервизия также фокусируется на проблемных профессиональных ситуациях. С
другой стороны, поскольку люди склонны демонстрировать сходные дисфункци-
ональные паттерны в широком диапазоне межличностных ситуаций, даже четкий
фокус на профессиональных ситуациях может предложить материал для интен-
сивной работы с центральными эмоциональными проблемами терапевта-клиента
в личной терапии.
Поскольку схематерапия (СТ) была разработана на основе КПТ, и автор сама
обучалась как терапевт КПТ, личная СТ, описанная в этой главе, обычно краткая
Глава V.3. Модель схема-режимов в личной терапии
551
и фокусируется на профессиональных ситуациях, а не на личных проблемах. В
результате различие между супервизией и личной терапией может иногда казать-
ся довольно искусственным, хотя интенсивность эмоциональной работы обычно
выше в личной СТ, чем в супервизии СТ. Чтобы избежать путаницы, я исполь-
зую в этой главе только термин «личная терапия» и «терапевт-клиент», хотя ино-
гда можно было бы использовать термин «супервизия» и «супервизант». Тем не
менее, важно знать запрос терапевта-клиента, чтобы подтвердить, относится ли
он к супервизии или личной терапии (см. «подводные камни»). Я сначала дам
обзор типичных проблем (начинающих) терапевтов в терапии и связи с их соб-
ственными проблемными схемами и представлю некоторые предложения о том,
как справиться с ними в личной терапии. Основное внимание будет уделяться
эмоциональным проблемам терапевта во время работы; однако соответствующие
паттерны терапевтов обычно актуальны и в нерабочих ситуациях. Этот подход
к личной терапии является краткосрочным; некоторые терапевты-клиенты полу-
чают только от одного до пяти одно- или двухчасовых сеансов. Поскольку личная
терапия не является обязательной в обучении СТ, я работаю только с терапевтами-
клиентами, которые мотивированы получать этот вид лечения и активно просят
об этом.
На практике
Типичные трудности новичков-терапевтов можно резюмировать следующим
образом (Jacob et al., 2009):
• Нереалистичные ожидания. Часто терапевты с ограниченным опытом име-
ют нереалистичные ожидания. Степень изменений, которую они ожидают от
своих пациентов, просто не может быть достигнута, если учитывать ресурсы
пациента. Однако терапевт чувствует себя ответственным за достижение этих
высоких целей. С точки зрения СТ это был бы типичный режим Требователь-
ного критика у терапевта.
• Чрезмерная вовлеченность. Связанные с их высокими ожиданиями, терапев-
ты могут быть чрезвычайно вовлечены и чувствуют огромное давление и от-
ветственность за прогресс пациента. В таких сессиях терапевт обычно вы-
глядит более активным, чем пациент. Это может быть концептуализировано
как наличие у терапевта режима Требовательного критика и/или Послушного
капитулянта. Иногда это даже может быть характерным для режима Гипер-
контролера, например, когда терапевт намеревается составить детальные пла-
ны профилактики в отношении проблемного поведения, которые находятся за
пределами диапазона функционирования пациента.
• Переживание неудачи. Если они не добиваются желаемого успеха, могут воз-
никнуть чувства неуверенности и неудачи, которые типичны для режима Уяз-
вимого ребенка. В режиме Уязвимого ребенка терапевт обычно чувствует
себя чрезмерно напряженным, беспомощным, обделенным и/или виноватым.
552
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
• Проблемы, связанные с необходимостью конфронтации с пациентом. Многим
терапевтам трудно противостоять пациентам с их дисфункциональными пат-
тернами взаимодействия. Это часто относится к копингам пациента, которые
очень устойчивы и мешают лечению, например: бесконечные жалобы, уклоне-
ние от принятия решений, уклонение от эмоционально трудных тем или нар-
циссическое принижение терапии. На таких сеансах пациент обычно остается
в своем копинговом режиме, и терапевт не вмешивается. С точки зрения СТ,
когда терапевт сталкивается с копингом пациента, он остается в режиме От-
страненного или Избегающего защитника.
Важно понимать, что режим Требовательного критика терапевтов часто напо-
минает вызывающий чувство вины режим Требовательного критика пациентов с
зависимым расстройством личности. Типичные сообщения этого режима могут
быть такими: «Вы несете ответственность за благополучие других», «Важно, что-
бы все чувствовали себя с вами хорошо», «Вы не должны говорить плохие вещи
другим». Если терапевт не подчиняется требованиям критического режима, он
не обязательно чувствует себя неудачником; однако он часто испытывает чувство
вины, потому что «недостаточно заботится».
Исследования психологического здоровья психотерапевтов показывают, что
интенсивная работа с пациентами, страдающими психическими расстройства-
ми, может иметь пагубные последствия для самочувствия терапевта. Типичными
симптомами являются физическое и психическое истощение, плохое настроение
или цинизм по отношению к пациенту (обзор см. Frank, 2000). Это в основном
касается начинающих терапевтов, у которых энтузиазм и готовность взять на себя
ответственность в терапии высоки.
Когда изучаются копинги терапевтов, можно увидеть различные способы со-
владания, особенно в ходе менее успешных методов лечения. Многие терапевты
чрезмерно увлечены и более активны, чем их пациент (см. выше). Кажется, что
ими движет Требовательный критический режим, который велит им стремиться
больше заботиться о своем пациенте. «Те, за кого я чувствую ответственность,
не должны быть несчастны, не должны плакать. Я не должен сталкивать их с не-
гативными фактами о них самих». Это может быть смешано с режимом Послуш-
ного капитулянта. Иногда эти два способа трудно различить.
Другие терапевты сообщают об истощении, особенно на сеансах с «трудны-
ми» пациентами с устойчивыми паттернами взаимодействия. Это можно концеп-
туализировать как избегающий копинг или режим Отстраненного/Избегающего
защитника.
Могут также возникать различные формы гнева. При непосредственном кон-
такте с пациентами гнев может восприниматься как легкое раздражение; однако
коллеги в командах или в супервизионных группах могут видеть более выражен-
ную экспрессию. Это происходит в основном из-за режима Сердитого ребенка,
который запускается разочарованием из-за отсутствия успеха терапии или изме-
нений у пациента. Иногда нарциссическая гиперкомпенсация проявляется, когда
терапевты обвиняют пациентов в отсутствии успеха или агрессивно реагируют на
Глава V.3. Модель схема-режимов в личной терапии
553
них. В терминах СТ такие паттерны можно рассматривать как гиперкомпенсацию
схемы самопожертвования. Другими связанными с этим схемами обычно явля-
ются эмоциональная депривированность, покорность и/или жесткие стандарты.
Когда мы концептуализируем эти проблемы в личной терапии в терминах схем
и режимов и исследуем биографический фон (например, с помощью упражнений
в воображении), мы часто обнаруживаем фигуру Требовательного критика, за бла-
гополучие которой терапевт-клиент чувствовал ответственность в детстве.
Пример из практики
Мария С., стажерка КПТ, хочет понять в личной СТ, почему она считает одну
из пациенток трудной. Пациентка — пожилая женщина, которая постоянно жалу-
ется и полна разочарований. Она жалуется на различные проблемы типа боли, но
также и на несправедливость судьбы и ошибки других. Мария чувствует тяжесть
от ощущения внутренней необходимости помочь ей, и испытывает вину, когда той
не становится лучше. Однако ни одно из ее вмешательств и предложений, похоже,
не доходит до пациентки, которая застряла в своем жалующемся режиме Отстра-
ненного защитника. После работы Мария не перестает думать об этой пациентке.
Ее личный терапевт предлагает упражнение на воображение. Она начинает с
текущего опыта некомпетентности и вины и возвращается к детским воспомина-
ниям. В возникшей картинке из детства Марии 10 лет, она одна с матерью. Ее мать
плачет и жалуется на проблемы в браке; маленькая Мария чувствует ответствен-
ность за ее благополучие и пытается утешить и успокоить ее. Однако мать не реа-
гирует на ее усилия, и маленькая Мария чувствует себя одинокой и беспомощной.
Наш опыт супервизии и личной терапии терапевтов позволяет говорить о ти-
пичности в данном случае следующих биографических паттернов:
• Фигура родителя (часто матери), которая была подавлена или страдала. Свя-
занные детские образы содержат страдающую родительскую фигуру и тера-
певта как ребенка, чувствующего ответственность за родительскую фигуру.
• Родительская фигура как модель для покорности, самопожертвования или
режимов Послушного капитулянта и Требовательного критика. Самопожерт-
вование или покорность родительской фигуре могло быть проявлено по от-
ношению к другому человеку. Типичный детский образ — это мать, подчи-
няющаяся бабушке или отцу, который в какой-то степени дисфункционален
(например, слишком много пьет или быстро впадает в гнев).
• Иногда режим Требовательного критика, по-видимому, в основном модели-
руется фигурой родителя (а не вызван собственной потребностью или беспо-
мощностью родителя в контексте стрессовой ситуации). Типичными примера-
ми являются мать, очень заботящаяся о других, или наличие брата или сестры,
страдающих от хронической болезни или инвалидности, которым важно было
554
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
уделять много внимания. Таким образом, будучи ребенком, психотерапевт из-
начально ощутил, что забота о других имеет приоритет над заботой о себе. Од-
нако этот опыт не обязательно был связан с переживанием тревоги или угрозы.
Важно подчеркнуть, что определенный уровень самопожертвования и готов-
ности заботиться о других выше обычных стандартов, вероятно, является важ-
ной характеристикой для того, чтобы стать успешным (схематерапевтом). Соот-
ветствующие паттерны следует рассматривать как проблему только тогда, когда
терапевт испытывает чрезмерный стресс или когда они препятствуют курсу тера-
пии (например, когда терапевт не конфронтирует с пациентом, демонстрирующим
дисфункциональное поведение, хотя это уместно).
Подход
В личной терапии эта модель может использоваться различными способами в
соответствии с обычными терапевтическими принципами и процедурами СТ. Ког-
да терапевт-клиент демонстрирует избегающее или подчиняющееся поведение
в терапии или сообщает, что он/она находит определенного пациента трудным,
исследуются эмоции, связанные с терапевтической ситуацией. Мы обсуждаем с
терапевтом-клиентом, является ли текущая проблема типичной или она вызвана
уникальной ситуацией или техническими проблемами в правильном применении
терапевтических интервенций. Если терапевт-клиент выражает в основном недо-
статок навыков («техническая проблема»), то необходимо обучение или наблю-
дение, и соответствующие навыки изучаются в ролевых играх до тех пор, пока
терапевт-клиент не применит их правильно. Однако ролевая игра может также
показать, что терапевту-клиенту трудно противостоять пациенту или прекратить
подчиненное поведение по личным эмоциональным причинам. Затем мы рассма-
триваем текущую проблему как личностный дисфункциональный паттерн.
Рис. V.3.I. Модель режимов для (начинающего) терапевта
Глава V.5. Модель схема-режимов в личной терапии
555
Следующие предложения уместны только в случаях типичного паттерна. В
этой ситуации биографические истоки могут быть исследованы с помощью мето-
дов работы в воображении. Затем режим Уязвимого ребенка может быть успокоен
и укреплен и/или режим Требовательного критика ограничен обычными эмоцио-
нальными интервенциями СТ (в основном переписыванием образов и диалогами
на стульях). Ролевая игра (реальная или в воображении) может быть использована
для реализации альтернативных моделей поведения. Приведенный дальше при-
мер иллюстрирует этот процесс.
Пример из практики
Кэтрин - 34-летняя КПТ-терапевт с многолетним стажем. Она обращается за
личной терапией из-за постоянных проблем в конфронтации с гиперкомпенсаци-
онным поведением нарциссических пациентов и его ограничении. Вот ее самоот-
чет: «Я знаю, как важно противостоять копингам, но даже мысль об ограничении
гиперкомпенсации у пациентов вызывает у меня панику. Таким образом, я всегда
позволяю пациенту доминировать на сеансе. На самом деле я не могу точно ска-
зать, чего я боюсь. Это сильное чувство безотчетного страха. В личной жизни
меня легко запугать людьми с нарциссическими чертами. Мне трудно ясно вы-
разить себя по отношению к ним, но я не знаю, почему».
Личный терапевт предлагает исследовать эмоциональные проблемы Кэтрин в
рамках диалога с тремя стульями. Чувства паники и угрозы приписываются стулу
испуганной Кэтрин (режим Уязвимого ребенка). Избегающее поведение (позво-
ляющее пациенту доминировать, а не противостоять ему) назначается для стула
Отстраненного защитника. Стулу Здорового взрослого отводится роль понимания
дисфункционального характера ее избегающего поведения. В диалоге на стуле
Кэтрин сначала занимает позицию режима Здорового взрослого. Она объясняет,
почему она должна противостоять нарциссическим пациентам с их гиперком-
пенсацией. Это вызывает смутное беспокойство, которое она уже описала ранее.
Итак, она пересаживается на стул испуганной Кэтрин, чтобы исследовать свои
эмоции более подробно. По мере диалога тревога возрастает и становится более
ясной: она сообщает о страхе быть преследуемой и избитой.
Внезапно Кэтрин осознает биографическую подоплеку своих эмоций. Когда
ей было 14 лет, один из ее одноклассников (который был немного старше) с де-
виантным поведением в школе накинулся на нее, потому что она пожаловалась
директору школы на один из его проступков. Мальчика исключили из школы, и
он пообещал избить Кэтрин, считая ее виновной. Кэтрин никому не сообщала о
его угрозах, так как боялась, что ее назовут стукачкой за то, что она сообщила о
его плохом поведении. В течение нескольких месяцев она ходила в школу, полная
страха, что что ее, возможно, преследуют и могут на нее напасть.
Следующий шаг в сеансе личной терапии — это упражнение по воспроизведе-
нию образов этого травмирующего воспоминания. Кэтрин попадает в образ, в ко-
556
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
тором ее преследователь появляется в школе и приближается к ней угрожающим
образом. В переписывании сюжета появляется персонаж Терминатора, чтобы по-
мочь Кэтрин. Он останавливает и арестовывает ее преследователя и отправляет
его в приключенческий образовательный проект в Канаду. Этот образ приносит
Кэтрин сильное эмоциональное облегчение.
Чтобы укрепить новое положение и решить проблемы переноса, личный те-
рапевт предлагает ролевую игру. Она играет нарциссическую пациентку и просит
Кэтрин противостоять гиперкомпенсаторному поведению. Кэтрин легко справля-
ется с этим, теперь уже испытывая сильное облегчение.
Весь сеанс занял в общей сложности 90 минут, и больше никаких личных се-
ансов не предлагалось. Несколько недель спустя Кэтрин послала краткое сообще-
ние, что она легко смогла перенести эти переживания на свою работу и в личные
отношения.
Можно, таким образом, обобщить важные аспекты личной терапии для каждо-
го из наиболее частотных режимов, встречающихся у терапевтов:
• Вызывающий чувство вины Требовательный критик. Во-первых, важно по-
нять биографический фон этого режима, поскольку это помогает терапевту-
клиенту дистанцироваться от требований этого режима. Во-вторых, терапевт-
клиент должен понимать, что оц/она - не единственные, кто контролирует
терапевтический прогресс. Ответственность за терапию всегда должны нести
терапевт и пациент вместе, иначе терапия не будет успешной. В некоторых
случаях, например при лечении пациентов с зависимым расстройством лично-
сти, не передавать ответственность пациенту - это серьезная ошибка. В лич-
ной терапии этот вопрос может быть освещен диалогами между Требователь-
ным родительским режимом и режимом Здорового взрослого. Иногда также
важно и хорошо поработать с режимом Сердитого ребенка и в упражнениях
на стульях.
• Беспомощный/Уязвимый ребенок. Мысль о том, что не нужно нести полной
ответственности за пациента, подразумевает, что терапия может потерпеть
неудачу (или не иметь отличных результатов) из-за отсутствия мотивации,
нехватки ресурсов или невезения, например. Это понимание часто приводит
к сильному чувству беспомощности у терапевта-клиента, которое связано с
Уязвимым детским режимом. Биографически это отражает беспомощность
ребенка, который вынужден признать, что он не может помочь матери (или
страдающей родительской фигуре) и что плохая ситуация не изменится. Что-
бы помочь психотерапевту-клиенту справиться с этими чувствами, подойдут
упражнения в воображении с переписыванием образов беспомощного или от-
чаявшегося ребенка.
• Избегающий или Отстраненный защитник. В этом режиме терапевты обычно
избегают чувств Уязвимого ребенка и способны сохранить по крайней мере
видимость заботливого и ответственного терапевта. Как и в случае с режимом
Требовательнго критика, важно уточнить, что терапевт в режиме сильного
Глава V.3. Модель схема-режимов в личной терапии
557
Отстраненного защитника обычно не способен осуществлять полноценную
терапию. Важно проработать чувства Уязвимого ребенка; после этого режим
Отстраненного защитника станет излишним.
• Здоровый взрослый. Терапевт должен признать, что лечение может иметь толь-
ко ограниченный эффект, и он не имеет силы исцелить каждого. Важно смо-
треть на вещи реалистично. Когда пациент демонстрирует крайне дисфунк-
циональное межличностное поведение, задача режима Здорового взрослого
терапевта - конфронтировать с пациентом.
По сравнению со схематерапией пациентов, у коллег эти результаты часто мо-
гут быть достигнуты в течение одного или нескольких сеансов. Терапевты обуче-
ны воспринимать эмоциональные процессы и обычно владеют большим количе-
ством личных ресурсов; таким образом, им обычно гораздо легче извлечь пользу
из эмоциональных интервенций по сравнению с пациентами.
Подводные камни и рекомендации
Как уже упоминалось в начале, подход СТ к личной терапии имеет сходство
с супервизией. Возможная ловушка - это размывание границ. Важно выяснить у
терапевта-клиента, готов ли он работать с личными эмоциональными проблема-
ми на более глубоком уровне, чем просто понимать свои собственные паттерны в
терапии.
В целом личная терапия кажется гораздо более эффективной, чем терапия с
«реальными» пациентами, потому что терапевты-клиенты гораздо больше при-
выкли к психологическому мышлению и обычно очень хорошо осознают свои
эмоциональные процессы. Однако в итоге может случиться так, что все изменится
не так быстро и успешно, как ожидалось. В этом случае важно понимать, что мо-
жет быть показана более длительная терапия. Этот момент особенно важен, когда
супервизия распространяется на личную терапию без четкого определения ее как
личной терапии.
Заметьте, что главный контраргумент для работы с эмоциями в личной тера-
пии или супервизии может заключаться в определении ролей терапевта-клиента
и личного терапевта: если, например, супервизор также является руководителем
терапевта-клиента, или если личная терапия проходит в групповой обстановке
с коллегами из конкурентной среды, терапевту-клиенту может быть сложно от-
крыться эмоционально по причинам, отличным от отстраненности. Тогда было
бы важно найти более подходящую обстановку или более подходящего личного
терапевта.
Однако даже когда установка не препятствует эмоциональному раскрытию,
терапевт-клиент может оставаться в режиме Отстраненного защитника. Лично-
му терапевту, возможно, придется настаивать на этой теме в течение некоторого
времени, прежде чем терапевт-клиент захочет работать над своими паттернами
посредством эмоционально ориентированных техник.
558
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Эта глава посвящена в основном психотерапевтам-клиентам с проблемами,
напоминающими симптомы кластера С. Конечно, дисфункциональные паттерны
терапевтов не ограничиваются паттернами кластера С; у терапевтов также могут
наблюдаться и нарциссические паттерны поведения (например, когда терапев-
ты самовозвеличивают, обвиняют пациента или других коллег в недостаточном
успехе терапии или не уважают различные позиции пациентов или коллег). Од-
нако, по моему опыту, как и нарциссические пациенты, эти коллеги часто не мо-
тивированы размышлять о соответствующих паттернах. Возможно, позитивное
подкрепление, достигаемое нарциссическим поведением, просто имеет гораздо
более сильный эффект, чем негативные последствия, такие как межличностные
конфликты или отрицательная обратная связь от других. В тех случаях, когда те-
рапевт-клиент признает нарциссические паттерны, он, как правило, также имеет
очень Требовательный или даже Карающий критический режим и осознает силь-
ные чувства стыда или неудачи (режим Уязвимого ребенка). Тогда, после того как
нарциссический режим уже ослаблен, может быть проведена работа, описанная
в этой главе. Мой опыт работы с нарциссическими пациентами таков, что они
часто готовы работать в схематерапии тогда, когда они уже чувствуют (страдают)
дисфункциональные детские и критические режимы. До тех пор, пока на первый
план выходит нарциссическая компенсация, мотивация к (схема)терапии часто
довольно низка.
Будущее
С личной терапией в СТ связаны две цели. Во-первых, эмоциональные про-
блемы терапевта в терапии часто могут быть быстро разрешены. Во-вторых, те-
рапевт приобретает опыт применения СТ-подхода и получает представление о
типичных эмоциональных процессах в СТ. Хотя СТ изначально разрабатывалась
для лечения тяжелых расстройств личности, она также позволяет (и часто весьма
эффективно) решать не столь явные эмоциональные проблемы, которые, однако,
могут вызывать значительные сложности. В долгосрочной перспективе процесс
идет совсем по-другому. В то время как при лечении расстройств личности обыч-
но требуется по меньшей мере несколько месяцев, чтобы вызвать эмоциональные
изменения, терапия эмоциональных проблем психотерапевта-клиента, описанная
в этой главе, в основном может быть реализована в течение небольшого числа
сеансов (при условии, что у психотерапевта нет тяжелой патологии личности).
Соответствующие эмоциональные изменения часто бывают стабильными и про-
должительными.
Эта модель личной терапии больше подходит для работы с эмоциональны-
ми процессами и проблемами терапевта-клиента, чем стандартная КПТ. Поэтому
важно заранее обсудить этот подход с терапевтом-клиентом и прояснить его мо-
тивацию переживать и изменять эмоциональные процессы. Если (начинающий)
терапевт не мотивирован для такого рода работы, хотя дисфункциональные пат-
Глава V3. Модель схема-режимов в личной терапии
559
терны очевидны в его/ее работе, это отсутствие мотивации обычно рассматри-
вается как режим Отстраненного защитника, исследуются причины избегания и
обсуждаются плюсы и минусы.
Модель, описанная в этой главе, в настоящее время является только клиниче-
ской концепцией, которая еще не была предметом эмпирического исследования.
На мой взгляд, такой подход помогает терапевтам преодолеть собственные дис-
функциональные паттерны в терапии и таким образом улучшить свое лечение.
Кроме того, терапевты часто сообщают о значительных положительных эффектах
терапии для их личного и эмоционального благополучия. Хотя я в основном об-
ращаюсь к начинающим терапевтам, иногда даже опытные специалисты находят
полезным получить такого рода личную терапию. Однако было бы желательно
изучить этот подход, чтобы проверить его влияние на самочувствие и эффектив-
ность работы терапевтов.
Литература
Frank, R. (2000) Wohlbefinden von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten:
Evaluation von Selbsterfahrung wahrend der Aus- und Weiterbildung, in Selbster-
fahrung in Psychotherapie und Verhaltenstherapie. EmpirischeBefunde (ed. A-R.
Laireiter). Tubingen: dgvt, pp. 539-571.
Jacob, G.A., Lieb, K. and Berger, M. (2009) Schwierige Gesprachssituationen in Psy-
chiatrie und Psychotherapie. Munchen: Elsevier.
Macaskill, N. (1992) Psychotherapists-in-training evaluate their personal therapy: re-
sults of a UK survey. British Journal of Psychotherapy, 9,133-138.
MacDevitt, J.W. (1987) Therapists’ personal therapy and professional self-awareness.
Psychotherapy: Theory/Research/Practice/Training, 24, 693-703.
Macran, S. and Shapiro, D.A. (1998) The role of personal therapy for therapists: a re-
view. British Journal of Medical Psychology, 71, 13-25.
Macran, S., Stiles, W.B. and Smith, J.A. (1999) How does personal therapy affect ther-
apists’ practice? Journal of Counseling Psychology, 46, 419-431.
Глава V.4
САМОПОМОЩЬ ТЕРАПЕВТА В КОНТЕКСТЕ
ОГРАНИЧЕННОГО РОДИТЕЛЬСТВА
Пол Перрис, Хизер Фретуэлл, Айда Шоу
Определение самопомощи: выгорание терапевта
Выгорание. Это состояние одиночества, вызывающее чувство усталости и
страха, отсутствие интереса к эмпатическому слушанию, а иногда даже к заботе.
Каждый из нас, кто относится к помогающей профессии с надеждой и энтузиаз-
мом, должен заботиться о собственном благополучии и профилактической само-
поддержке, чтобы продолжать выполнение сложной задачи - значимой эмоцио-
нальной поддержки уязвимых других. Несмотря на то, что литературы по теме
самопомощи для психотерапевтов не так много, в целом можно говорить о том,
что выгорание связано с «эмоциональным истощением, деперсонализацией и сни-
жением чувства собственного достоинства», а также с отсутствием эмоциональ-
ной вовлеченности и адекватной поддержки со стороны семьи, близких, коллег
и друзей (Boscarino et al., 2010). Дополнительными факторами риска становятся
и высокоэмпатический подход к терапии, работа с пациентами с травматичными
историями и личная травматичная история (Boscarino et al., 2010 ).
Для схематерапевтов забота о себе имеет огромное значение. Практически по
определению схематерапевты рискуют, работая с высоким уровнем эмпатии, тре-
буемым СТ, а также из-за большой распространенности травм среди пациентов,
особенно при ПРЛ. Однако, насколько нам известно, в литературе по СТ ничего не
написано про рекомендации по заботе о себе. По мере развития СТ за последние
несколько лет интерес к этому вопросу растет.
Вообще говоря, не существует формального определения самопомощи для те-
рапевтов, которая требуется на практике. Психотерапевты вольны решать, что они
считают полезным и адекватным. Обычно используемая стратегия заботы о себе
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
561
заключается в том, чтобы оставаться на связи с другими терапевтами посредством
регулярных супервизии, интервизий, работы в команде и личных или телефонных
разговоров с членами команды. Практическая дилемма конфиденциальности в те-
рапии и связанное с этим одиночество психотерапевта могут быть скомпенсиро-
ваны работой в команде. Социальные связи в рамках профессии кажутся гораздо
менее доступными, если заниматься частной практикой в одиночку, что делает эту
группу терапевтов более уязвимой. Самый простой способ позаботиться о себе
как о психотерапевте - это быть социально активным, например, ходить на встре-
чи после работы или заниматься приятными делами, такими как музыка, спорт
или другие творческие занятия.
Схематерапия - это лечение, направленное на удовлетворение базовых эмо-
циональных потребностей посредством когнитивных, экспериенциальных и по-
веденческих стратегий, в то же время опирающееся на процесс исцеления в рам-
ках терапевтических отношений. Чтобы быть подлинными схематерапевтами и
иметь постоянную энергию для работы в режиме ограниченного родительства,
мы должны осознавать собственные эмоциональные потребности и серьезно от-
носиться к их удовлетворению. Одними из важных составляющих заботы о себе
как о психотерапевте являются эмоциональная осознанность и способность пред-
принимать релевантные действия для удовлетворения потребностей.
Самопомощь в СТ включает осознанное внимание терапевта к своим базовым
эмоциональным потребностям. Примеры: обеспечение удовлетворения таких по-
требностей, как наполнение любовью, заботой и поддержкой в интимных отноше-
ниях, а также наличие кого-то, с кем вы можете поделиться трудным опытом, чтобы
не чувствовать себя потерянным, а чувствовать устойчивость и хорошую эмоцио-
нальную связь, сохраняя при этом автономию и независимость. Как определено в
СТ, отношения и взаимосвязанность являются основными элементами исцеления.
В этой главе мы обсудим или представим: человеческое страдание; общий
подход к человеческому страданию в СТ; упражнение для терапевтов, чтобы оце-
нить состояние их базовых эмоциональных потребностей; требования в СТ; прак-
тическое руководство по применению заботы о себе в контексте ограниченного
родительства; подводные камни и рекомендации терапевту в контексте эмоцио-
нального дистресса; заключительные заметки.
Определение человеческого страдания
Обсуждая заботу о себе, мы также кратко хотим обсудить и обратить внимание
на человеческое страдание. Существует множество определений «человеческого
страдания». Касселл (Cassell, 2004), один из наиболее цитируемых авторов по это-
му вопросу, говорит, что страдание - это состояние сильного дистресса, связанно-
го с событиями, которые угрожают целостности человека. С позиции СТ можно
сказать, что человеческое страдание - это переживание разрыва между тем, что
вам нужно эмоционально и что вы получаете, и тем, чего вы желаете и чего до-
562
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
стираете. Это определение предполагает два взаимосвязанных уровня страдания:
первичный и вторичный. Первичный уровень связан с фрустрацией базовых эмо-
циональных потребностей, а вторичный - с препятствиями на пути к удовлетво-
рению личных желаний (то есть с фрустрацией личностных ценностей). Первый
связан с общечеловеческими принципами, эволюцией и биологией, а второй - с
ожиданиями в социокультурном контексте. Эти два уровня страдания проиллю-
стрированы в следующем примере: все люди нуждаются в любви и защите, чтобы
успешно развиваться; если мы получаем только ненависть и боль, то мы будем
страдать (первичный уровень страдания). Человек, чьей ценностью является по-
пулярность, будет страдать, оставаясь неизвестным широкой публике (вторичный
уровень страдания).
В СТ первичный уровень страдания преодолевается ограниченным родитель-
ством, а вторичный уровень решается помощью клиенту установить здоровое, ре-
алистичное, персональное мировоззрение. Формирование здорового личного вос-
приятия включает в себя помощь клиенту в формировании и интернализации лич-
ных ценностей, которые соответствуют универсальным базовым эмоциональным
потребностям (например, ценить время, проведенное с верными и заботливыми
друзьями, ценить досуг и семейное время так же важно, как работу и карьеру). В
17 главе (Философия перемен) книги Прочь из замкнутого круга! Как оставить
проблемы в прошлом и впустить в свою жизнь счастье (Янг, Клоско, 2019) рас-
сматриваются ключевые аспекты создания здорового мировоззрения: она может
использоваться схематерапевтами в качестве руководства по заботе о себе на вто-
ром уровне страданий.
Из-за ограничений объема этой главы мы в основном сосредоточимся на по-
требностях терапевта и способах заботы о себе в контексте обеспечения ограни-
ченного родительства при обращении к первичному уровню человеческих стра-
даний.
Подход СТ к человеческому страданию и его роль
в самопомощи терапевта
СТ - это подход, ориентированный на базовые потребности. Эти потребности
часто остаются неудовлетворенными у пациентов с самого детства (например, по-
требность иметь значимого другого, удовлетворяющего эмоциональные нужды,
такие как забота, любовь, одобрение, поддержка и эмпатическое установление
границ), что мешает им достичь здорового эмоционального созревания и роста. В
СТ мы используем концепцию ограниченного родительства для удовлетворения
потребностей наших клиентов в рамках терапевтических отношений. Считается,
что успешное ограниченное родительство в значительной степени зависит от на-
выков межличностного общения терапевтов, таких как эмоциональная осведом-
ленность и способность адаптивно реагировать на базовые потребности здесь-и-
сейчас в терапевтическом процессе.
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
563
Как и все остальные, схематерапевты имеют индивидуальные ограничения
(например, схемы жестких стандартов, покинутости, самопожертвования), кото-
рые могут помешать процессу лечения. Таким образом, работа с ограниченным
родительством, учитывая его личную и интимную природу, может активировать
дезадаптивные схемы и копинги терапевта. Клинический опыт также показывает,
что это неизбежно, и поэтому забота терапевта о себе, направленная на удовлет-
ворение собственных потребностей, дает нам возможность предотвратить или
уменьшить возникновение неэффективного ограниченного родительства, а так-
же повышает профессиональное и личное благополучие терапевта. В следующем
разделе мы представим упражнение, которое может быть использовано для оцен-
ки текущего состояния ваших базовых эмоциональных потребностей.
Упражнение для оценки базовых эмоциональных
потребностей терапевта: Капитан корабля
Упражнение основано на метафоре капитана корабля и предназначено для по-
мощи вам как терапевту в оценке текущего состояния ваших базовых эмоцио-
нальных потребностей. Это упражнение затрагивает четыре основные области,
клинически связанные с базовыми эмоциональными потребностями.
Представьте себя капитаном корабля, которому необходимо развивать и про-
двигать:
1) здоровые заботливые отношения с вашим экипажем (стабильная база; связь);
2) реалистичные ожидания от себя как капитана (баланс усилий/самосострада-
ния);
3) чувство направления и соответствующие навигационные навыки (автоном-
ность);
4) организованный ум, позволяющий справляться с ограничениями погодных
и водных условий в море, а также учитывать и заботиться о потребностях
других моряков (структура и границы).
Найдите место, где вы можете посидеть в одиночестве хотя бы 30 минут; возь-
мите блокнот и ручку. Устраивайтесь поудобнее и прочтите ниже четыре раздела
вопросов. Они помогут вам оценить состояние ваших основных потребностей в
конкретной области. Сначала прочитайте вопросы из одного раздела, затем отло-
жите книгу в сторону, поразмышляйте немного над ними и прочитайте их снова.
Попробуйте ответить на вопросы вслух самому себе и запишите в блокнот любые
мысли и чувства, которые приходят вам в голову.
1. Какие люди на вашем корабле? Кто вам наиболее близок? Как часто вы были
с ними за последнее время? Если вы на мгновение почувствуете свое тело и
прислушаетесь к собственному Уязвимому ребенку, то о ком он/она тоскует
больше всего? Что вам нужно сделать, чтобы установить контакт с человеком,
с которым вы чувствуете себя комфортно? Чувствуете ли вы эмоциональную
564
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
связь с семьей, друзьями, коллегами? Есть ли кто-нибудь, к кому вы могли бы
обратиться за помощью в случае необходимости? Регулярно ли вы видитесь с
супервизором?
2. Будучи капитаном, заботитесь ли вы о себе? Закройте глаза и внимательно
прислушайтесь к своей детской части. Прислушивается ли кто-то ещё к тому,
что он чувствует и чего хочет? Принимает ли ваша взрослая часть потреб-
ности и чувства вашего Уязвимого ребенка? В балансе ли ваши стандарты?
Требуете ли вы от себя слишком много или слишком мало? На что/кого вы
ориентируетесь? Гармонично ли вы заботитесь о своем физическом здоровье?
Делаете ли вы регулярные перерывы в течение дня, чтобы «зарядить свою ба-
тарейку», довольны ли вы режимом сна? Как сделать так, чтобы не принимать
слишком много клиентов? В какое время вы выключаете свет на ночь?
3. Куда вы направляетесь и почему? Знаете ли вы, как ориентироваться и как
найти свои пункты назначения? Что за препятствия сбили вас с пути? Есть
ли у вас необходимые навыки для выполнения своей работы? Чувствуете ли
вы, что вносите вклад в жизнь? Принимаете ли вы новые вызовы жизни? Как
вы могли бы расширить зону комфорта в отношении работы и карьеры? Есть
ли кто-нибудь, кто благодарит вас за достижения? Чувствуете ли вы, что у вас
есть необходимые навыки для выполнения задач? Позволяют ли окружающие
вас люди свободно высказываться и принимать участие в решении важных во-
просов и трудностей? Как часто вам приходится защищать себя? Какие у вас
стремления в отношении жизни, семьи, друзей, работы, свободного времени?
4. Вы организованны, сосредоточены и вежливы? Устраивает ли вас в целом уро-
вень жизни и работа? Выполняете ли вы повседневные задачи? Как вы прояв-
ляете заботу и внимание к окружающим людям? Как часто вы пишете отчеты
по клиентам или выполняете другую рабочую рутину? Сколько времени вы
тратите на отвлечение от своих обязанностей? Как часто вы вымещаете свои
негативные эмоции на других?
После того, как вы закончите все четыре раздела, подумайте над тем, что вы
написали. Это упражнение может вызвать сильные эмоции. Возможно, вы только
что обнаружили (или выразили словами), что у вас много неудовлетворенных ба-
зовых потребностей, которые требуют внимания. И, возможно, вы сильно заняты
и напряжены и не понимаете, как поступить. Может показаться, что проще было
бы закрыть дверь, которую вы только что открыли, и сказать себе: «Я позабочусь
об этом позже». Но будет полезным вспомнить поговорку о том, что даже малень-
кий шаг может быть шагом в правильном направлении.
В таблице V.4.1 мы перечислили несколько примеров того, как вы можете на-
чать заботиться о себе и удовлетворять свои базовые эмоциональные потребности.
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
565
Таблица V.4.I. Примеры того, как схематерапевт может заботиться о себе и
удовлетворять свои базовые эмоциональных потребности
Главные обла- сти, на которых следует сосре- доточиться при восстановлении ваших базовых эмоциональных потребностей Баланс усилий/ самосострада- ния Автономия Структура и границы
Примеры, как схематерапевт может удов- летворить свои базовые эмоци- ональные по- требности: Поддерживайте близкие связи (семья, партнер и друзья), прово- дя время вместе, обсуждая и де- лясь мыслями, чувствами и проблемами. Делайте что-то телесное друг для друга, напри- мер, массаж или маникюр. Возьмите от- пуск, чтобы заняться актив- ным отдыхом. Занимайтесь творчеством, приятным и не требующим усилий,напри- мер, рисование, игры, пение, садоводство, спорт, декори- рование каби- нета. Начните спокойный и позитивный внутренний диалог со сво- им Уязвимым ребенком. Запишитесь на семинары и читайте про- фессиональную литературу. Сформируйте интервизион- ные группы. Запишите сеанс на видео, по- смотрите его вместе с колле- гой и попросите обратной связи. Постарайтесь развить узкую экспертизу. Будьте организо- ванны в личной и профессио- нальной жизни. Поставьте дол- госрочные цели. Завершайте спи- ски дел. Регуляр- но оценивайте свой прогресс. Восстановите разум с помо- щью медитации и осознанности. Взаимно дели- тесь негативны- ми переживани- ями.
Общие требования СТ
Быть настоящими и искренними
Ключевой особенностью терапевтической позиции в СТ является открытость,
подлинность и непосредственность (Young et aL, 2003). Схематерапевты обучают-
ся реагировать на потребности клиента лично и открыто, избегая традиционной
отстраненной роли терапевта. Открытость подразумевает проявление личных ре-
акций на пациента, помогая ему наверняка понять, что происходит в терапевти-
ческих отношениях. Любые здоровые отношения включают в себя переживание
смеси положительных и отрицательных эмоций; и в какие-то моменты сбаланси-
566 ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
ровать разум и настроение легче, а когда-то - труднее. Схематерапевт должен по-
зволить себе совершать ошибки. Наша философия заключается в том, что людям
свойственно ошибаться, и, совершая ошибки, мы получаем шанс учиться и ра-
сти, а совместное решение проблем укрепляет межличностные связи. Это также
создает здоровую модель для наших пациентов, которые часто думают, что даже
маленькая ошибка приведёт к разрыву отношений. Проявляя сострадание к себе,
мы моделируем то, чему, как мы надеемся, научатся пациенты.
Эмпатия, валидация и принятие
Эмпатия состоит в том, как мы в рамках личной истории представляем себе
внутренний мир другого человека и переживания с его точки зрения. Валидация и
принятие подразумевают признание и принятие внутреннего мира другого чело-
века. Эмпатия в сочетании с валидацией и принятием в СТ помогает нашим паци-
ентам чувствовать себя в безопасности, видимыми и понятыми. Совместные эм-
патия, валидация и принятие укрепляют межличностную связь между терапевтом
и пациентом. Может потребоваться очень много энергии для проявления эмпатии
и эмоциональной настройки, особенно при работе с клиентом, чьи культурные
или моральные ценности значительно отличаются от ваших, а также с клиента-
ми, переживающими сильный стресс/травму или проявляющими гнев. В таких
случаях терапевту особенно важно контролировать уровень своей энергии до и
после сеансов. При необходимости в кабинете уделите несколько минут заботе о
себе: помедитируйте или сделайте короткое упражнение на расслабление мышц,
перекусите чем-то полезным или посмотрите что-то позитивное (юмористиче-
ский канал или любимый мультфильм). Слушайте спокойную или позитивную
музыку, когда делаете заметки о сеансе, кратко обсудите сессию с коллегой, если
это доступно.
Ограниченное родительство и самопомощь
Ограниченное родительство предполагает удовлетворение базовых эмоцио-
нальных потребностей пациента в рамках терапевтических отношений. Это озна-
чает, что терапевт явным образом берет на себя роль родителя. Большинство со-
временных психотерапевтических методов, таких как диалектико-поведенческая
терапия (ДПТ) (Linehan, 1993) и традиционная КПТ, направлены на то, чтобы на-
учить клиента помогать себе самостоятельно справляться с трудностями (само-
помощи). В психоаналитически ориентированных подходах, таких как терапия,
основанная на ментализации (ТОМ) (Bateman, Fonagy, 2004), терапевту даже явно
противопоказано удовлетворять эмоциональные потребности клиента. С точки
зрения СТ, обучение самопомощи подразумевает рассмотрение пациента как су-
щественно автономного. Наш опыт показывает, что это не так, особенно при лече-
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
567
нии пациентов с тяжелыми нарушениями, например, с ПРЛ. Напротив, мы рассма-
триваем пациентов с ПРЛ как существенно нуждающихся, но с врожденным по-
тенциалом к развитию здорового чувства собственного достоинства и автономии,
если удовлетворить их эмоциональные потребности. Таким образом, СТ для этой
группы пациентов начинается с того, что терапевт в первую очередь сосредото-
чивается на формировании надежной привязанности с клиентом. Это включает в
себя, среди прочего, возможность продления сеанса, доступность терапевта в раз-
умных пределах между сеансами, заботу и уход, а также проявление подлинной
родительской любви и привязанности. Позже, когда установилась надежная при-
вязанность, и клиент выражает стабильное чувство собственного достоинства, мы
меняем нашу цель в лечении и начинаем сосредоточиваться на интервенциях, на-
правленных на усиление чувства автономии клиента (т.е. на стратегии обучения
самопомощи). Это не означает, что на ранних этапах лечения мы не обучаем паци-
ентов навыкам самостоятельного управления сильными эмоциями, например, ме-
дитации осознанности (см. Главу Ш.9); просто эти виды вмешательства вторичны
по отношению к явной заботе и формированию безопасной привязанности. Со-
средоточение внимания на обучении стратегиям независимости на ранних этапах
терапии может привести к подкреплению отстраненности пациента.
Ограниченное родительство также поднимает важные этические вопросы.
В отличие от технически более нейтральных подходов, таких как ДПТ и ТОМ,
ограниченное родительство требует от схематерапевтов брать на себя ответствен-
ность за воздействие на клиентов на более личном уровне. Поэтому обучение и
супервизия СТ в основном сосредоточены на выявлении и преодолении подво-
дных камней ограниченного родительства (см. ниже). Внимательное отношение
и осознание этих потенциальных ловушек — первый шаг к активному решению
проблем и самопомощи.
Требования к схематерапевтической группе
В группе СТ (см. Главы IV.4, IV.5, IV.7 и IV.8) работа с котерапевтом может
быть чрезвычайно полезной. Это может повысить креативность и уверенность.
Кроме того, это опыт поддержки в сложных ситуациях, а также человек, который
может дать вам конструктивную обратную связь, если активизировались ваши
схемы. В работе с тяжело бальными пациентами партнер может сильно помочь
в демонстрации разных стилей обучения. Некоторые из лучших команд сочетают
терапевта, который силён в когнитивной работе, с терапевтом, обладающим силой
и опытом в экспериенциальных методах. Однако в команде, как и у благонамерен-
ных «родителей», тоже могут возникать конфликты, и по этой причине хорошее
общение жизненно важно. Для самопомощи необходимо повышать самосознание
и уход за собой. Для совместной работы с партнером очень важно установить
и развивать контакт. На выработку сбалансированного стиля потребуется время.
Подводные камни включают в себя, например, ситуации, когда один терапевт
568
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
становится «доминирующим», что фрустрирует другого или обоих терапевтов
(«доминирующий» терапевт может обижаться, что он выполняет всю работу, в то
время как партнер может чувствовать себя недооцененным) или приводит к рас-
хождению во мнениях о типе интервенций в групповой работе. Когда возникают
конфликты, убедитесь, что вы позволили партнеру выразить свою точку зрения,
а затем уверенно изложите свою. Иногда полезно проводить такие дискуссии во
время проведения группового сеанса, поскольку это демонстрация модели двух
здоровых взрослых, приходящих к компромиссу. Если подобное регулярное об-
щение не решает проблему, то хорошей идеей будет обратиться за супервизией
ваших отношений.
Подход терапевта к заботе о себе в группе СТ:
связующе-центрирующее упражнение
Инструкция: поставьте два стула лицом друг к другу.
1. Невербальная фаза: эта фаза короткая (около 1 минуты). В ней пара должна
попытаться найти расслабленную и взаимно внимательную позу.
Пара, выполняющая упражнение, должна сидеть друг напротив друга, сопри-
касаясь коленями (упражнение работает сильнее, если есть легкий физический
контакт).
Пара начинает с дыхания животом и расслабления плеч, принимая удобное
вертикальное положение на стуле.
Затем им следует установить зрительный контакт и поддерживать его в тече-
ние нескольких минут, стремясь к теплому и заботливому выражению лица, на-
страиваясь на другого человека и исполняя мимический танец.
2. Вербальная фаза: она должна включать реакцию как Здорового взрослого,
так и Уязвимого ребенка; первая является рациональной и рефлексирующей, а
вторая - более эмоциональной, в здесь-и-сейчас.
Один из терапевтов начинает говорить о том, что ему нравится в другом, а так-
же выражает то, что он чувствует (например, «Мне так нравится, как ты смотришь
на меня с искренней теплотой, когда мы встречаемся взглядами, я чувствую свою
значимость и твою заботу»).
Ответ Здорового взрослого. Затем тот же самый человек продолжает выра-
жать, как он чувствует себя здесь-и-сейчас, чтобы валидировать свои чувства (на-
пример, «Сидя здесь, говоря тебе это, я немного нервничаю, и мне интересно,
чувствуешь ли ты то же, что и я, но выражая это тебе, я чувствую тепло и радость,
так как мне действительно нравится, когда ты передо мной»).
Ответ Уязвимого ребенка. Затем пара меняется, и другой человек начинает
давать спонтанную эмоциональную обратную связь на Уязвимую детскую реак-
цию первого (например, «Услышав, что ты немного нервничаешь, я чувствую себя
комфортнее, так как я тоже немного нервничал, и мне приятно знать, что ты чув-
ствуешь то же самое, и я тоже рад, что ты передо мной»).
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
569
Затем второй человек начинает с самого начала, произнося реплику Здорового
взрослого и указывая на то, что ему нравится в другом, а затем Уязвимую детскую
реакцию в текущем моменте.
Упражнение можно продолжать, пройдя несколько кругов, пока оба не почув-
ствуют себя расслабленными, сосредоточенными и связанными друг с другом.
Забота о себе в терапевтической практике
В этом разделе мы обсудим, как терапевт может заботиться о себе в практике,
обеспечивая клиентов адекватным ограниченным родительством.
Как мы осуществляем адекватное ограниченное родительство?
Концепция ограниченного родительства поднимает вопрос о том, как правиль-
но его проявлять. Существует несколько ответов, поскольку есть много вариантов
быть здоровым родителем. У каждого родителя (и психотерапевта) есть уникаль-
ный набор личных ценностей, темперамент и стиль удовлетворения базовых эмо-
циональных потребностей. Эволюция научила нас, что такое разнообразие важно
для выживания вида, а также подразумевает, что не каждый конкретный родитель
(или терапевт) подходит для воспитания (лечения) конкретного ребёнка (клиента).
Важно, чтобы терапевт всегда основывал свои навыки родительства на истинном
и подлинном Я. Иногда терапевт и клиент совершенно не подходят друг другу, и
это может вызвать сильное напряжение в отношениях. Схематерапевты должны
смириться с тем, что они не смогут эмоционально привязываться абсолютно ко
всем клиентам; и проявить сострадание к себе за то, что они люди, со всеми свой-
ственными людям ограничениями.
Пошаговое руководство по адекватному ограниченному
родительству; удовлетворение базовых потребностей обеих сторон
Конечно, мы поощряем схематерапевтов развивать навыки родительства в их
уникальном стиле, но также мы обучаем их развитию определенного отношения к
поведению, которое согласуется с общепринятыми чертами образа жизни здорово-
го взрослого человека. Наш опыт показывает, что адаптивное удовлетворение базо-
вых эмоциональных потребностей клиентов снижает риск выгорания. Проявление
ограниченного родительства дает эмоциональную подпитку обеим сторонам. Одна-
ко, когда вы не можете удовлетворить потребности клиента адаптивным способом
(например, неоднократно заходя в тупик при попытке обойти дисфункциональный
режим клиента), вы рискуете как терапевт эмоционально истощиться. Это также
может произойти, если у вас выражена схема самопожертвования, и вы проявля-
570
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
ете родительство неограниченно. Поэтому в следующем разделе мы предлагаем
пошаговое руководство с конкретными примерами стратегий родительства, раз-
вивающие основные мишени: связь, баланс усилие/самосострацание, автономия,
структура и границы (они параллельны доменам схем: отвержение, нарушенная ав-
тономия, экстремальные усилия и нарушенные границы, обсуждаемые Локвудом и
Перрисом в Главе 1.3). Мы выявили, что хорошее понимание конкретных стратегий
родительства помогает терапевтам избежать ловушек, обсуждавшихся в предыду-
щих разделах. Используя эти стратегии ограниченного родительства, вы удовлет-
ворите потребность клиента, а также укрепите Здорового взрослого с обеих сторон
терапевтических отношений. Точная концептуализация схем и режимов клиентов
позволит вам определить, что является главной мишенью в работе.
Мишень: Связь
Связь может быть определена как наличие надежных отношений, которые
характеризуются чувством стабильности, безопасности, доверия, близости,
любви и принадлежности. Ниже приведены примеры конкретных стратегий ро-
дительства, которые способствуют развитию причастности и надежной связи с
вашим клиентом.
Стабильность: обязательно соблюдайте график встреч. Постарайтесь зара-
нее запланировать как можно больше сеансов, обсудите, как можно организовать
период отпуска, тем самым обеспечив своему клиенту ощущение стабильности
и непрерывности. Если вам нужно экстренно отменить встречу, постарайтесь
предоставить клиенту несколько вариантов времени для нового сеанса и объяс-
ните ему причину отмены. Вы также можете укрепить чувство стабильности в
отношениях с клиентами, проявляя инициативу, время от времени интересуясь их
состоянием (например, отправляя электронное письмо или текстовое сообщение).
Доступность: станьте максимально доступным для клиентов. Дайте им свой
адрес электронной почты, номер телефона или адрес Skype, чтобы они могли свя-
заться с вами в случае необходимости. Никогда не предлагайте клиенту больше
времени и возможностей, чем вы можете предоставить. Можно сделать исключе-
ние, если клиент в кризисе, но только после того, как вы договорились о продол-
жительности дополнительного контакта.
Эмоциональная предсказуемость: сохраняйте стабильное и предсказуемое на-
строение во время сеансов, не подавляя своих чувств, то есть выражайте полный
спектр эмоций в рамках режима Здорового взрослого.
Присутствие: уделяйте все внимание клиенту. Сядьте поближе к нему (в
пределах ваших комфортных физических границ). Постарайтесь почувствовать
себя открытым в пространстве между вами в комнате. Поддерживайте зритель-
ный контакт и оставайтесь сосредоточенным. Игнорируйте отвлекающие звуки
(например, тикающие часы на стене вашего кабинета или разговоры людей за две-
рью). Будьте спокойны и внимательны. Если вы делаете заметки во время сеансов,
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
571
старайтесь время от времени откладывать их, чтобы они не создавали ощущение,
что клиент на допросе.
Защита: Помогите клиенту предвидеть и/или избегать неприятных ситуаций
(например, посещение вечеринок, которые обычно плохо заканчиваются, с опас-
ными друзьями). Покажите, что вы заботитесь о безопасности вашего клиента.
Помогите своему клиенту преодолеть острые состояния застревания в разруши-
тельных режимах, таких как Карающий критик. Попросите кого-нибудь подме-
нить вас во время отсутствия, например, котерапевта из группы. Разработайте де-
тальный антикризисный план действий с вашим клиентом.
Вовлеченность: Постарайтесь полностью погрузиться в мир клиента и отно-
шения между вами. Будьте заинтересованы, задавайте вопросы, уточняйте, иссле-
дуйте мысли, чувства и планы вашего клиента. Используйте интонации, которые
отражают нужные в моменте эмоции. Попытайтесь обеспечить более глубокую
заинтересованность, ссылаясь на то, что ваш клиент говорил в предыдущих сеан-
сах (например, «Это напоминает то, о чём вы говорили мне...»).
Открытость и искренность: Будьте отзывчивы, делитесь вашими личными
мыслями и чувствами здесь-и-сейчас (в рамках разумного), если клиент попро-
сит об этом. Помните, что эмпатическая конфронтация полезна при реагировании
на дисфункциональные копинговые режимы. Всегда будьте открытым, а повестку
дня делайте понятной.
Честность: Всегда говорите правду. Не избегайте констатации потенциаль-
но болезненных фактов (например, если клиент спрашивает вас, сердитесь ли вы
на него, используйте режим Здорового взрослого, будьте честны и скажите «да»,
если вы действительно сердитесь).
Эмпатия: Взгляните на ситуацию с точки зрения клиента, чтобы понять и ис-
пытать эти эмоции, отразите то, что вы видите, с искренней теплотой и заботой.
Укрепляйте сочувствие и понимание, связывая текущие болезненные пережива-
ния и дисфункциональные копинговые режимы с его детским опытом и ранними
дезадаптивными схемами.
Забота: Показывайте клиенту теплоту и заботу, удовлетворяя его потребности
в текущем моменте (например, предложите стакан воды, если клиент хочет пить,
с теплотой обнимите его, если ему грустно). Постарайтесь найти такие способы
проявить внимание и заботу, которые, по вашему мнению, могут быть полезны
для терапевтического процесса, (например, одолжив клиенту личные вещи, та-
кие как книги, фильмы, диски). Эти вещи могут выполнять функцию переходного
объекта и усиливать чувство привязанности.
Похвала и любовь: Старайтесь делать так, чтобы клиент чувствовал себя уни-
кальным и особенным (например, обращаясь к его Уязвимому ребенку персонально
и в любящей манере - например, «ты такой милый и особенный», «у тебя такая до-
брая душа», «я была так рада сегодня утром, когда узнала, что увижусь с тобой»).
Принятие: Поступайте безоценочно и демонстрируйте принятие недостатков
в себе и клиенте. Причуды и пороки — вот что делает нас людьми. Принятие, как
правило, является первым важным шагом на пути к здоровым изменениям.
572
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Лояльность: Защищайте своего клиента, несмотря ни на что (в рамках разум-
ного), даже когда он нарушает правила. Никогда не отворачивайтесь от него, даже
если он нарушил соглашения, о которых вы договаривались (или он договаривал-
ся с другими).
Доверие: Полностью доверяйте клиенту, если он не подрывал доверия в тече-
ние долгого времени. Делитесь личными секретами (в рамках этических границ),
создавая ощущение особой связи, подобно тому, как если бы вы делились секре-
тами с очень близкими друзьями в школе или членами семьи (например, делитесь
личным мнением о человеке, которого вы оба знаете за пределами терапии). Такое
доверие помогает клиенту чувствовать особую здоровую связь, и поэтому он не
должен сплетничать и распространять слухи.
Мишень: Баланс усилий/самосострадания
Мы определяем самосострадание как отношение к себе как к человеку ценно-
му и важному, а также как проявление безусловного внимания к себе и заботы. Это
широкое теоретическое и клиническое понятие, которое привлекает многих ис-
следователей и практиков, тем самым формируя собственную школу (см. Germer,
2009). Баланс усилий и самосострадания предполагает чувства подлинности и
взаимной свободы выражать базовые потребности, мечты, желания и требования
в отношениях. Он включает не только ценность досуга и удовольствий, но и раз-
умные ожидания от себя и достижения.
Ниже приведены примеры конкретных стратегий родительства, которые спо-
собствуют развитию баланса усилий и самосострадания.
Игривость и спонтанность: Обеспечьте игривость и спонтанность. Избегай-
те жестких действий. Используйте, когда это уместно, экспрессивные интервен-
ции, такие как рисование, ролевые игры и поэзия. Предотвратите формирование
жестких паттернов в терапевтических отношениях, например, время от времени
меняйте стулья в кабинете, не начинайте каждый сеанс с одного и того же вопро-
са (а если и начинаете, то шутите по этому поводу). Используйте «волшебные»
вопросы, такие как «Что бы вы сделали, если бы проснулись завтра, и у вас в от-
ношениях не было бы никаких проблем?». Когда клиент будет чувствовать себя
в безопасности, меняйте место проведения сеанса, если это возможно (например,
попробуйте провести его на улице). Будьте естественны и креативны; используйте
метафоры, адаптированные к жизни и культуре клиента.
Прощение: Демонстрируйте понимание и прощайте клиента, если он сделал
что-то не так (в рамках здравого смысла). Будьте открытыми, уважайте и состра-
дайте себе и своему клиенту, когда случаются ошибки. Мы все иногда устаем, ис-
тощаемся или просто можем быть в плохом настроении. Важно иногда позволить
себе эмоциональный перерыв. Попробуйте включить в беседы чувство юмора.
Оптимизм: Будьте оптимистичны, ищите способы преодолевать застрева-
ние в работе (например, попросите коллегу присутствовать на сеансе). Если ваш
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
573
клиент пережил травмирующие жизненные события, например, смерть близкого
родственника или друга, после выражения соболезнований обеспечьте заботу и
валидируйте его боль. Важно помнить, что проживание травматических собы-
тий и экзистенциальной боли и печали сделают человека сильнее, но сначала мы
должны быть приняты и успокоены в нашей боли.
Реалистичные требования: Не будьте слишком строги к клиенту или себе
как терапевту. Лучше действуйте из режима Здорового взрослого и выдвигайте
реалистичные требования. Это может быть трудно, так как у самих терапевтов
часто выражена схема жестких стандартов. Никогда не подталкивайте клиента к
преждевременным переменам. Всегда договаривайтесь друг с другом относитель-
но процесса изменения и стадии, на которой находится клиент. Обсудите реали-
стичные терапевтические цели, учитывая обстоятельства, с которыми ваш клиент
сталкивается ежедневно. Обсудите роль факторов темперамента и их влияние на
общий результат лечения.
Поощряйте и уважайте эмоции клиента: Помогайте клиенту распознавать и
выражать его потребности на протяжении всего сеанса, а при принятии решений
всегда учитывайте мнение Уязвимого ребенка. Помогайте клиенту выразить силь-
ные эмоции, если он чувствует себя подавленным (например, топнуть ногой, по-
казывая тем самым, насколько он зол, и вы делаете то же самое, чтобы физически
ощутить то, что чувствует ваш клиент).
Вселяйте надежду: Когда вы связаны с Уязвимым ребенком клиентов, у них
появляется чувство надежды. А когда мы чувствуем себя покинутыми и совер-
шенно одинокими — это безнадежность. Если ваши клиенты испытывают силь-
ное чувство безнадежности, чтобы позаботиться о них и дать чувство надежды,
стоит сделать упражнение в воображении, помогающее клиентам восстановить
связь со своим Уязвимым ребенком.
Мишень: Автономия
Автономия характеризуется чувством уверенности в самостоятельном реше-
нии жизненных проблем в разных сферах, таких как учеба или работа. Автономия
предполагает уверенность в своём мастерстве и веру в личные навыки и способ-
ности. Ниже приведены примеры конкретных стратегий родительства, способ-
ствующих развитию автономии.
Направляйте: Помогите клиентам найти оптимальные способы решения по-
вседневных задач и жизненных ситуаций (например, помогите с поиском инфор-
мации в интернете для выполнения домашнего задания, инструкции по ремонту
чего-либо, организации поездки или заполнения формы заявок).
Эмоциональная и практическая поддержка. Адаптивная независимость пред-
полагает поддержание «хороших связей» и обращение за помощью, когда это не-
обходимо. Не препятствуйте становлению самобытности клиента, но всегда оказы-
вайте эмоциональную и практическую поддержку на уровне, близком к его знани-
574
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
ям и компетенции, например, если ваш клиент хочет заполнить сложное заявление
о приеме на работу, вы можете сказать: «Попробуйте заполнить его дома самостоя-
тельно и принесите мне на следующую сессию, мы вместе проверим его».
Ролевая игра: Разыграйте с клиентами новые стратегии, навыки и/или меж-
личностное поведение, прежде чем им понадобится использовать их в реальных
жизненных ситуациях (например, разыграйте запланированное собеседование
при приеме на работу).
Попросите своего клиента дать совет: Позвольте клиентам немного поуча-
ствовать в вашей жизни, чтобы почувствовать себя значимыми (например, попро-
сите клиентку помочь выбрать новый ковер для вашего офиса или хорошую книгу).
Позвольте клиентам взять на себя инициативу: Пусть клиенты устанавлива-
ет повестку дня (в рамках здравого смысла). Пусть сами придумывают домашние
задания. Попросите их решить, когда они начнут думать о прекращении терапии.
Позвольте клиентам исследовать жизненные цели (личное восприятие), которые
соответствуют их интересам и ценностям.
Обратная связь и похвала: Дайте конструктивный отзыв о заданиях. Призна-
вайте и хвалите клиентов не только за достижения, но и за попытку что-либо сде-
лать, даже если у них не получилось. Хвалите от себя лично, но всегда старайтесь
учитывать позицию клиентов, что это значит для них (например, «Как здорово вы
выполнили домашнее задание! Я поражён! Учитывая, как мало помощи получил
ваш Уязвимый ребенок за эти годы, вы можете гордиться собой!»).
Поощряйте самостоятельность: Поощряйте и поддерживайте клиента, когда
это требуется, в независимых и самостоятельных действиях (например, на более
позднем этапе лечения сделайте небольшой перерыв в терапии, чтобы позволить
вашему клиенту практиковать независимость от вас и полагаться на свой режим
Здорового взрослого).
Мишень: Структура и границы
Интернализованная адаптивная структура и границы характеризуются ощу-
щением сбалансированного контроля (эмоционального, поведенческого и когни-
тивного) и четким представлением о том, как все сочетается друг с другом (вре-
менной порядок событий). Что дает способность видеть общую картину, поме-
щать ситуации в более широкий контекст (метаспособности). Это подразумевает
толерантность к фрустрации в рамках разумного, а также сочувствие и взаимность
в отношениях. Ниже приведены некоторые примеры конкретных стратегий роди-
тельства, которые способствуют интернализации адаптивной структуры и границ.
Управление эмоциональным стрессом: помогите клиентам поступать и выра-
жать сильные эмоции адаптивно. Позвольте им выразить недовольство. Как тера-
певт принимайте оправданные чувства клиента, проявляйте сочувствие к лежа-
щим в их основе дезадаптивным схемам, правильно переформулируйте ситуацию,
если она искажена, помогите клиенту увидеть, какие негативные последствия мо-
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
575
жет повлечь его поведение (например, гнев заставляет людей уходить, и клиент
чувствует себя покинутым), поделитесь информацией, как себя ведут другие ваши
клиенты, разыграйте по ролям, как потребности можно выразить адаптивно.
Переход на метауровень: Когда клиент расстроен или эмоционально возбуж-
дён, сделайте паузу на сессии и попрактикуйте осознанную медитацию, чтобы
перезагрузиться и сконцентрировать разум, таким образом помочь клиенту выйти
из болезненных и/или деструктивных детских режимов и/или копингов, «пере-
ключитесь» на режим Здорового взрослого (помогите переключить внимание на
метауровень).
Эмпатическая конфронтация с импульсивным режимом: Избегайте вводить
ограничения, если клиент сильно расстроен (кроме тех ситуаций, где мы говорим
об угрозе безопасности). Подходите к установлению границ, принимая точку зре-
ния импульсивной стороны (например, скажите: «Если вы продолжите говорить,
не позволяя другим вставить слово, они будут недовольны и перестанут вас слу-
шать, а я знаю, что вы расстраиваетесь, когда никто не обращает внимания на вашу
речь). Если вы попытаетесь заставить клиента увидеть точку зрения других в ре-
жиме Импульсивного ребенка (например, «Если вы будете говорите все время, то
никто другой ничего не сможет сказать»), это, скорее всего, приведет к обратному
эффекту, и клиент будет чувствовать себя обесцененным и неправильно понятым.
Обучение стратегии откладывания: Поощряйте своего клиента не спешить
делиться своими мыслями и эмоциями до тех пор, пока он/она не обдумает их.
Например, если у клиента есть привычка постоянно просить у вас совета или
сбрасывать на вас эмоции, чтобы снизить уровень страдания здесь-и-сейчас, то
вы можете попросить его подождать, заверив его, что на следующем сеансе обя-
зательно ответите. Вы также можете попросить клиента записать свои текущие
мысли и чувства и подумать над ними дома. Важно быть понятным в таком подхо-
де, заранее объясняя, почему вы это делаете, чтобы вы продолжали сотрудничать
с клиентом, и это не воспринималось как отвержение.
Дисциплина: помогите своему клиенту наладить распорядок дня и быть со-
бранным в повседневной жизни (например, регулярно есть и спать, стирать белье
и убираться в доме).
Ответственность перед другими: Вы можете помочь своему клиенту развить
чувство ответственности за других, начав с очень маленьких вещей, таких как
уход за цветами, аквариумными рыбками и т.д.
Будьте организованны: Будьте хорошим образцом для подражания и сохра-
няйте организованность; не допускайте, чтобы в вашем кабинете был беспорядок
(но избегайте того, чтобы он был «девственно чистым»). Убедитесь, что у вашего
клиента есть записная книжка для домашних заданий и папка для рабочих листов
и упражнений.
Совместная рефлексия: помогите вашему клиенту сбалансировать присут-
ствие здесь-и-сейчас с размышлениями и планированием. Время от времени де-
лайте паузы в сеансе и позволяйте клиенту резюмировать, вместе размышляйте о
том, что было сказано, а также о текущих чувствах и мыслях. Спросите клиента,
есть ли что-то, что он хотел бы сделать по-другому, прежде чем продолжить сеанс.
576
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Будьте сильными и решительными: многим клиентам, как и маленьким де-
тям, нужен сильный, но не жёсткий родитель, который уверен в себе и решителен,
который держит слово. Неуклонно продолжайте терапевтический процесс, про-
являйте силу и выносливость, но не устанавливайте для себя жестких стандартов
и не ожидайте, что никогда не ошибетесь. Нам также нужно продолжать быть об-
разцами несовершенных людей (что нетрудно для большинства из нас).
Подводные камни и рекомендации
В психотерапии есть различные потенциальные ловушки: у терапевта во вре-
мя сеанса активизируются дезадаптивные схемы и режимы, сексуальные чувства,
возникающие в терапевтических отношениях, нет адаптивного антикризисного
плана, терапевт не знает, как прекратить работу с трудным клиентом. Все эти ло-
вушки могут вызвать сильные эмоциональные переживания. В этом разделе мы
перечислили несколько подводных камней, с которыми столкнулись сами, а также
рекомендации, как не попасть в ловушку или извлечь уроки из них.
Активация схем и режимов терапевта
Непроработанные дезадаптивные схемы и режимы терапевта могут негатив-
но повлиять на процесс лечения, вызывая эмоциональный стресс с обеих сторон.
Ниже приведены некоторые примеры ловушек, связанных с дезадаптивными схе-
мами и режимами терапевта.
Избегающий копинговый стиль. Если у терапевта избегающий копинговый
стиль, это может помешать ему быть открытым и честным с клиентом или общаться
на «горячие темы», возникающие во время сеансов. Избегание со стороны терапев-
та может помешать развитию здорового терапевтического процесса. Это также мо-
жет ещё больше фрустрировать клиента, что, в свою очередь, укрепит избегающий
копинг терапевта. Увеличение фрустрации клиента может также привести к акти-
вации дезадаптивных схем, связанных с избегающим копингом, таких как покину-
тость или неуспешность, что усугубит переживания как клиента, так и терапевта.
Режим Гиперкомпенсации. На контрасте с терапевтом с избегающим копин-
говым стилем специалист с гиперкомпенсаторным копинговым стилем выглядит
слишком агрессивным. Психотерапевт, отвечающий гиперкоменсацией на схему
неуспешное™, может быстро указывать на ошибки и критиковать клиентов за
то, что они не могут выполнить задания. Гиперкоменсаторный ответ терапевта
на схему дефектности может заставить клиента чувствовать себя ущербным, ког-
да он раскрывает личные мысли и поведение, которые терапевту не нравятся в
нем самом. Терапевт, гиперкоменсирующий эмоциональную депривированность,
может начать злиться на клиента за то, что тот не видит его потребностей (на-
пример, не дает завершить вовремя сеанс, чтобы вернуться домой). Терапевт, ги-
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
577
перкоменсирующий схему недоверия/ожидания жестокого обращения, может не
установить здоровых границ для клиента, что поставит их обоих в потенциально
опасные ситуации. Терапевт с гиперкомпенсаторными проблемами, о которых он
не заботится здоровым образом, рискует подвергнуться стрессу и выгоранию из-
за постоянной активации схемы во время сеансов.
Режим Капитуляции. Терапевт с капитуляционным копинговым стилем (т.е.
подчиняющийся схеме) также подвергается риску выгорания, если не будет долж-
ным образом защищать свои потребности и/или не выставит границы. Психоте-
рапевт, капитулирующий перед схемой неуспешности, может винить себя в том,
что у клиента нет прогресса, вместо того чтобы сделать клиента ответственным за
невыполнение части домашних заданий. Терапевт со схемой недоверия/ожидания
жестокого обращения может позволить клиентам критиковать и запугивать его/
ее, вместо того чтобы установить реалистичные границы (например, при работе с
нарциссами). Психотерапевт, капитулирующий перед схемой самопожертвования,
может впасть в зависимость от клиента и в конечном счете столкнуться с трудно-
стями в удовлетворении его уровня или диапазона потребностей.
Режим Требовательного критика. Многие профессионалы считают, что режим
Требовательного критика возможно адаптировать к определенным ситуациям (на-
пример, в школе, при работе с соблюдением сроков или при выполнении задач, где
важно уделять внимание деталям). Однако постоянно присутствующий внутрен-
ний Требовательный критик может лишить терапевта удовлетворения от работы,
привести к лишним переживаниям о ходе или продолжительности терапии и подо-
рвать уверенность и чувство компетентности. Этот дисфункциональный критиче-
ский режим также может привести к тому, что у терапевта будет дисбаланс между
работой и удовольствием и отношениями, а это еще один путь к выгоранию.
Рекомендации терапевту: как справляться со своими
дезадаптивными схемами и режимами
Лучший способ для схематерапевта предотвратить риск того, что в работе бу-
дут мешать дезадаптивные копинговые стили, - это пойти на личную терапию
(см. Главу V.3). Требования к личной терапии для лицензирования специалистов
различаются в разных странах. Поэтому желательно, чтобы все схематерапевты
во время обучения искали сертифицированного схематерапевта для личной тера-
пии или по крайней мере для оценки личной истории и выраженности дезадап-
тивных схем. Если схематерапевт испытывает постоянный эмоциональный стресс
или проявляет симптомы выгорания, то для начала полезно заполнить опросники,
такие как Опросник родительского стиля Янга (YPI), Опросник схем Янга (YSQ)
или Опросник режимов (SMI). Терапевт может обсудить результаты с сертифици-
рованным супервизором СТ и получить необходимую помощь. Мы также предла-
гаем практикующим схематерапевтам посещать регулярные супервизии и интер-
визии для профилактики попадания в дисфункциональные копинговые режимы.
578 ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Супервизии и интервизии — хороший способ удовлетворить потребности тера-
певтов (например, в валидации, укреплении доверия, конструктивной обратной
связи, повышении компетентности, принятии).
Сексуальные чувства в терапевтических отношениях
«Как мне реагировать на то, что клиент влюбился в меня? Как мне справиться
с сексуальными чувствами по отношению к моему клиенту?»
СТ подразумевает формирование привязанности с клиентом как часть процес-
са исцеления (обеспечивая ограниченное родительство). Как и в любых близких
и заботливых отношениях (например, здоровых отношениях родителей и детей),
настоящая близость вызывает сильные чувства тепла, заботы и (платонической)
любви. В СТ - это желаемый эффект при лечении клиентов с расстройствами при-
вязанности. Однако формирование привязанностей со взрослыми пациентами так-
же может вызвать сексуальные чувства. В отличие от родителей, привязанных к
своему ребенку, терапевт связывается с Уязвимым ребенком взрослого с полно-
стью развитой сексуальностью. Клиент, в частности тот, кто испытал сексуализа-
цию привязанности в результате насилия в детстве, может знать только нездоровые
и сексуализированные способы связи и использовать их с терапевтом. Клиент, ко-
торый не испытал платоническую любовь родителей, может испытывать влюблен-
ность в терапевта или выражать различные виды сексуальных чувств или фантазий
по отношению к нему. Это всегда нужно решать, обсуждать и прояснять на тера-
певтических сеансах. Необходимые профессиональные границы должны быть чет-
ко определены в мягкой форме, с признанием смешения потребностей ребенка и
взрослого. Наш опыт супервизионной работы показывает, что иногда это является
сложной проблемой для терапевта и источником эмоционального стресса.
Общие рекомендации: как реагировать на сексуальные чувства к терапевту
1. Позвольте клиенту открыто выразить сексуальные чувства по отношению к
вам, но не позволяйте ему подробно рассказывать о сексуальных фантазиях.
2. Валидируйте эти чувства как понятные взрослые чувства клиента в близких
отношениях.
3. Сопереживайте стремлению клиента к близости.
4. Установите соответствующие ограничения, заявив, что вы чувствуете к Уяз-
вимому ребенку клиента то же, что и Здоровый родитель, который любит и
заботится о своем ребенке, но, как и в случае со Здоровым родителем, эти
чувства не являются сексуальными. Сообщите прямо, что между вами никог-
да не будет никаких сексуальных контактов.
5. Проявите сочувствие к той части клиента, которая может чувствовать себя
отвергнутой или смущенной из-за своих чувств. Будьте готовы к тому, что
Глава VA. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
579
режим Карающего критика начнет критиковать или унижать клиента, брось-
те вызов этому режиму.
6. Заверьте Уязвимого ребенка клиента, что вы не бросите его. Напомните клиен-
ту, что мысли и чувства - это не действия, и их не нужно оценивать негативно.
Хотя об этом редко говорят, но психотерапевты иногда испытывают сексуаль-
ные чувства к своим клиентам, а иногда и реализуют их. Если это происходит, то
терапевт серьезно нарушает этические правила и существующие законы, и ситу-
ация должна быть урегулирована в соответствии с государственными правилами.
В рамках Международного сообщества схематерапии (ISST) существует комитет,
рабочая группа ЗС (Current Concerns and conflicts), занимающаяся сложными эти-
ческими вопросами, которая может помочь схематерапевтам. Кроме того, пациен-
ты и/или терапевты могут обратиться в ЗС, если им известно о каких-либо этиче-
ских нарушениях со стороны сертифицированного схематерапевта.
Косвенная травматизация
Одним из рисков в работе с пациентами, перенесшими серьезную травму,
является косвенная травматизация. В последние годы это явление стало привле-
кать все больше внимания (Pross, 2006). Симптомы похожи на симптомы ПТСР
и включают чувство тревоги или страха, когда вы видите конкретного пациента
или думаете о нем/ней и его/ее истории, хотите избежать встречи или начинаете
думать о своей травме, а также появляются навязчивые мысли и образы о трав-
матичном опыте клиента. Также могут быть проблемы со сном и концентрацией
внимания. С точки зрения СТ, собственный режим Уязвимого ребенка может быть
активирован и подавлен интенсивностью эмоциональных переживаний о пациен-
те. Возникает состояние Уязвимого ребенка, включая ужас, беспомощность, от-
вращение и желание избежать историй, вызывающих эти чувства. Больше всего
риску такой травмы подвергаются психотерапевты, которые проявляют сильную
эмпатию, и те, у кого есть личная травматичная история.
Чтобы справиться с этим, нужно уделять много внимания осознанной заботе
о себе, например: упражнение на расслабление, ароматерапия, горячий напиток,
разрешить себе скорбеть о причиненном другому вреде, осознанное и толерант-
ное отношение к беспомощности из-за невозможности предотвратить травму и
формирование надежды на помощь этому клиенту в настоящем. Также терапевту
помогут личная терапия или интервизия. Полезна и работа в воображении с ва-
шим Уязвимым ребенком, когда ваш Здоровый взрослый утешает и успокаивает
его. Также полезно находить и делать то, что помогает наполнить вас энергией,
творчеством и уверенностью в себе. Другой вариант - использование защитных
образов, которые позволяют терапевту оставаться в присутствии, защищая соб-
ственное сердце. Примером может служить создание образа кокона, который за-
щищает ваши эмоциональные границы, позволяя вам быть в настоящем.
580
ЧАСТЬ V. В центре внимания терапевт: обучение, супервизия...
Суицидальные проблемы
Когда клиент выражает суицидальные мысли, это может триггерить у тера-
певта множество эмоций, схем или состояний. Опять же, самосознание является
ключом самопомощи в такой ситуации; найдите момент и поищите схемы не-
успешное™, жёстких стандартов, самопожертвования, покорности или дисфунк-
циональные копинговые стили. Подумайте о том, что многие пациенты борются
с тяжелой депрессией, трагическими жизненными историями и недостатком ре-
сурсов, и их симптомы иногда не контролируются ни ими самими, ни их тера-
певтами. Избегайте ловушки оценивать своё мастерство по уровню симптомов
тяжелобольных клиентов. Самое главное: позаботьтесь о том, чтобы обеспечить
безопасность клиенту, себе и коллегам. Это факт, что количество самоубийств
среди лиц с ПРЛ намного больше, чем среди населения в целом (10% завершен-
ных самоубийств; Lieb et al., 2004). Самоубийство клиента - это критический
момент, который показывает необходимость заботы терапевта о себе. В таких
случаях обязательно свяжитесь с супервизором, чтобы подумать о своих активи-
рованных схемах и режимах; а также вспомнить о положительных и фрустриру-
ющих моментах с этим клиентом и о том, что вы узнали из опыта его лечения.
Дайте себе время погоревать.
Прекращение терапии с трудными клиентами
Как уже говорилось ранее, нереалистично ожидать, что у терапевта будет фор-
мироваться естественная связь с любым клиентом. Иногда терапевт может почув-
ствовать трудности в установлении связи с первой встречи; в других случаях тера-
пия может начаться, но идти неровно, «ухабисто». Обнаружение того, что собствен-
ный темперамент и стиль воспитания не подходят конкретному клиенту, может
быть триумфом осознанности и отказом капитулировать перед схемой неуспешно-
сти. Главное помнить, что цель — это выздоровление клиента и его избавление от
симптомов и дезадаптивных жизненных паттернов. Если вы пришли к пониманию,
что лучше перенаправить клиента к другому терапевту, действуйте, не откладывая.
Когда будете обсуждать этот вопрос с клиентами, раскрывайте свой мыслительный
процесс и подчеркивайте стремление к их росту и выздоровлению. Поддержите го-
ревание клиента или другие реакции на ваше решение в эмпатической манере, но
мягко и твердо дайте понять, что, хотя вы больше не можете работать с ними, вы
поможете им найти другого терапевта или психологический центр. Это еще одна
область, где полезно взять супервизию для проверки реальности, чтобы убедиться
в отсутствии других механизмов (например, избегающего копингового режима), а
также для принятия, поддержки и поощрения личностного роста терапевта. Помни-
те, что как терапевты мы тоже нуждаемся в реалистичных границах.
Глава V.4. Самопомощь терапевта в контексте ограниченного...
581
Выводы
Самопомощь терапевта - важная, но недостаточно развитая область иссле-
дования. Применение терапевтических принципов СТ к нам самим, как и к на-
шим клиентам - это один из способов обеспечить удовлетворение собственных
эмоциональных потребностей, что позволяет нам быть Здоровыми родителями в
работе. Предложенные здесь упражнения помогут повысить самосознание и уси-
лить чувство компетентности за счет реалистичных границ. При моделировании
режима Здорового взрослого для наших клиентов давайте также стремиться к по-
зитивному росту внутри себя и повышению сострадания к себе и другим, оцени-
вая наши собственные отношения, критичность и самопонимание, философские
изменения (Linley et al., 2005). Мы надеемся, что это практическое руководство
по ограниченному родительству и заботе о себе получилось в духе схематерапии.
Помните, что мы должны относиться с той же теплотой и сочувствием к себе, что
и к нашим клиентам. Давайте возьмем на себя ответственность за саморазвитие и
вместе продолжим учиться и расти в нашей жизни и практике.
Литература
Bateman, A. and Fonagy, Р. (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder:
Mentalization-based Treatment. New York: Oxford University Press.
Boscarino, J.A., Adams, R.E. and Figley, C.R. (2010) Secondary trauma issues for psy-
chiatrists. Psychiatric Times, 27(11).
Cassell, E.J. (2004) The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York:
Oxford University Press.
Germer, C.K. (2009) The Mindful Path to Self-Compassion: Freeing Yourself from De-
structive Thoughts and Emotions. New York: Guilford Press.
Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M. and Bohus, M. (2004) Borderline
personality disorder. Lancet, 364(9432): 453-461.
Linehan, M.M. (1993) Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Dis-
order. New York: Guilford Press.
Linley, P.A., Joseph, S. and Loumidis, K. (2005) Trauma work, sense of coherence, and
positive and negative changes in therapists. Psychotherapy and Psychosomatics,
74(3): 185-188.
Pross, C. (2006) Burnout, vicarious traumatization and its prevention. Torture, 16(1): 1-9.
Young, J. and Klosko, J. S. (1993) Reinventing Your Life. New York: Penguin.
Young, J., Klosko, J.S. and Weishaar, M. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Янг Д., Клоско Д. (2019) Прочь из замкнутого круга! Как оставить проблемы в
прошлом и впустить в свою жизнь счастье. Пер. с англ. Е.А. Кваша. М.: Бомбора.
ЧАСТЬ VI
ИССЛЕДОВАНИЯ
В СХЕМАТЕРАПИИ
Глава VI. 1
ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Лотте Бамелис, Джозефин Гисен-Блу, Дэвид Бернштейн,
Арнуд Арнтц
Схематерапия (СТ) обрела большую популярность в последнее десятилетие.
Это сочетание когнитивно-поведенческих, межличностных, психодинамических
и экспериенциальных методов родом из США также используется для пациентов
с расстройствами личности в Нидерландах и кажется многообещающим. Тем не
менее, эмпирические данные об эффективности СТ встречаются редко. Несмотря
на то, что рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с методоло-
гической точки зрения является золотым стандартом для изучения клинической и
экономической эффективности лечения, анализ литературы показывает, что такие
исследования выполняются не очень часто. Существует большой спрос на контро-
лируемые эмпирические исследования эффективности.
В этой главе авторы описывают наиболее важные результаты исследований,
которые были опубликованы к этому времени, с акцентом на их значение для кли-
нической практики. Они разделяют исследования, в которых лечение в первую
очередь сфокусировано на разрешении личностных проблем, и исследования, в
которых основное внимание уделяется лечению расстройств Оси I.
Схематерапия расстройств личности
До сих пор эффективность схематерапии в основном была изучена для погра-
ничного расстройства личности (ПРЛ). В первую очередь обсуждаются резуль-
таты исследований в отношении ПРЛ, а затем обобщаются данные о других рас-
стройствах личности.
586
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Схематерапия ПРЛ
За последние годы было опубликовано несколько работ с описанием плана ле-
чения в модели схема-режимов при ПРЛ (например, Young, 2005; Kellogg, Young,
2006). Эти публикации предлагают ясный обзор того, как может быть проведено
лечение, но не содержат доказательств его эффективности. В таблице VI. 1.1 кра-
тко излагаются научные данные об эффективности СТ для ПРЛ.
Результаты серии исследований из Норвегии, выполненных методом анали-
за единичного случая, предоставляют первые свидетельства эффективности СТ
(Nordahl, Nysaeter, 2005). Анализ показал значительное снижение выраженности
дезадаптивных схем и улучшение вторичных показателей результативности. Кро-
ме того, непосредственно после продолжения терапии наблюдался прогресс, вы-
явленный в ходе повторного мониторинга результатов. Тем не менее, результаты
этого исследования следует интерпретировать с осторожностью.
Использование метода анализа единичного случая, в котором только один те-
рапевт использует СТ-модель, не позволяет переносить выводы на более широ-
кую выборку. Кроме того, оценка результатов лечения и последующая их про-
верка не были проведены независимыми исследователями, что могло повлиять
на достоверность результатов. Таким образом, это исследование указывает на СТ
как на действительно научно обоснованный метод лечения, но не предоставляет
никаких конкретный доказательств.
Доказательства были получены в РКИ, посвященном эффективности СТ для
ПРЛ (Giesen-Bloo et al., 2006). В исследовании с дизайном, предполагающим срав-
нение двух групп, СТ сопоставлялась с терапией, фокусированной на переносе
(ТФП). Восемьдесят шесть человек с ПРЛ были случайным образом разделены
для назначения одного из двух условий лечения и получали протокольное амбула-
торное лечение в объеме двух сессий в неделю в течение трех лет. Как СТ, так и
ТФП привели к значительным клиническим улучшениям в ряде областей, напри-
мер, снижению специфических пограничных симптомов, улучшению качества
жизни и улучшению общего психопатологического функционирования. Тем не
менее, СТ показала более высокие результаты по всем показателям по сравнению
с ТФП. Кроме того, у пациентов, получивших лечение в модели СТ, оказался бо-
лее низкий риск обрыва терапии. Это примечательно для данной выборки, потому
что такой риск очень высок для пограничных пациентов. В исследовании (Giesen-
Bloo et al., 2006) описаны некоторые из возможных сильных сторон модели СТ
для ПРЛ: 1) прозрачность модели; 2) специфическая установка на ограниченное
родительство для пациентов с нарушением привязанности; 3) использование ме-
тодов, которые легко применить, и стратегий, которые обеспечивают контроль,
структуру и безопасность; и 4) возможность связаться с терапевтом между сес-
сиями. Это исследование также показывает, что и пациенты, и терапевты выше
оценивают терапевтический альянс (который оказывает положительное влияние
на внутренние процессы изменения) в условиях СТ по сравнению с ТФП.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
587
Таблица V1.1.1. Данные об эффективности схематерапии в терапии ПРЛ
Авторы Год публикации Дизайн Результаты
Nordahl, Nysaeter 2005 Анализ случая, N=6. Длительность индивидуаль- ной терапии: еженедельно, в среднем 22 месяца. У пяти человек значитель- но улучшились симптомы депрессии и тревоги, общая психопатология и межлич- ностная дисфункция. Дезадаптивные схемы зна- чительно сокращаются (РЭ = 1.6).
Giesen-Bloo et al. 2006 РКИ, N = 86. СТ сравнивалась с ТФП. Длительность индивидуаль- ной терапии: дважды в неде- лю, три года. Оба метода лечения показы- вают значительные клиниче- ские улучшения, СТ по всем показателям превосходит ТФП. При СТ снижается риск обрыва терапии.
Nadort et al. 2009 Рандомизированный дизайн с двумя группами; N = 62. СТ с дополнительной теле- фонной поддержкой и без дополнительной телефон- ной поддержки. Длительность терапии: 2 года, в течение первого года дважды в неделю, в течение второго - 1 раз в неделю. Через 18 месяцев 42% сняли диагноз ПРЛ. Дополнитель- ная круглосуточная поддерж- ка по телефону не повлияла на результаты.
Farrell, Shaw, Web- ber 2009 РКИ, N = 32, женщины. Группы СТ+СЛ сравнива- лись с СЛ. СЛ еженедельно (индиви- дуальная терапия,эклекти- ческая и поддерживающая) СТ + СЛ - 30 групповых сессий в течение 8 месяцев. Группа СТ и СЛ продемон- стрировала значимо более низкие показатели симпто- мов ПРЛ и глобальных про- явлений психиатрических симптомов, более высокие значения ООФ по сравнению сСЛ. Никаких преждевременных завершений терапии в группе СТ+ СЛ.
ПРЛ - пограничное расстройство личности, РЭ - размер эффекта, ООФ - общая оценка функцио-
нирования, N - количество пациентов, СТ - схематерапия, ТФП - терапия, фокусированная на пере-
носе, СЛ - стандартное лечение.
588
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Недавно Надорт с коллегами (Nadort et al., 2009) завершили исследование того,
какое влияние на лечение лиц с ПРЛ оказывает предоставление им 24-часовой
телефонной поддержки наряду с применением общего протокола СТ. Наиболее
важными результатами этого исследования оказались 1) возможность успешного
внедрения, учитывая, что более половины пациентов больше не отвечали крите-
риям ПРЛ после 1.5 лет терапии; и 2) дополнительная к протоколу СТ телефонная
поддержка не имела никакого эффекта (см. Главу VII. 1 для более подробного оз-
накомления с результатами этого исследования).
Таким образом, можно сказать, что эффективность СТ для ПРЛ научно под-
креплена. Вместе с тем следует отметить, что результаты были получены лишь в
небольшом числе исследований, поэтому их следует интерпретировать с осторож-
ностью. Кроме того, есть некоторые критические комментарии по РКИ (Giesen-
Bloo et al., 2006). Была проведена статистическая, но не экспериментальная про-
верка пользы лечения, так как не использовалось контрольное условие листа ожи-
дания или условие стандартного лечения. Даже после интенсивной длительной
терапии почти треть испытуемых по-прежнему продолжали получать лечение.
Тем не менее, интенсивность его была снижена: после четырех лет более 60%
пациентов СТ получали менее одной сессии терапии в неделю, а 50% получа-
ли только одну сессию каждые три недели (поддерживающие сессии). Среднее
количество сессий в условиях СТ было значительно ниже, чем в условиях ТФП
(Giesen-Bloo et al., 2006).
Фаррелл, Шоу й Веббер (Farrell et al., 2009) сравнили стандартное лечение с
аналогичным лечением и дополнительной групповой СТ на выборке из 32 жен-
щин с ПРЛ в возрасте от 22 до 52 лет. Все пациентки уже получили стандартное
лечение (еженедельная индивидуальная поддерживающая терапия) до начала ле-
чения и были случайным образом назначены либо в группу фокусированной на
сострадании терапии (SFT) (30 сессий за восемь месяцев), либо в контрольную
группу. Диагностика после лечения показала значительно более низкие баллы
по тяжести симптомов ПРЛ, а также более высокое общее функционирование в
условиях комбинированного лечения. Эти оценки были клинически значимыми
и стабильными в результате повторной проверки спустя шесть месяцев. Разме-
ры эффекта в экспериментальной группе оказались очень высокими и примерно
нулевыми в условиях стандартного лечения. Было также примечательно, что ни
один пациент не завершил терапию в условиях комбинированного лечения, в то
время как четыре пациента (25%) прервали стандартную поддерживающую те-
рапию.
Открытое исследование влияния ГСТ в той же группе вновь показало значи-
тельную эффективность (Reiss, Farrell, 2010).
Открытое пилотное исследование лечения ПРЛ в группе проживания в Майн-
це показало гораздо более слабые результаты. Тем не менее, явный рост кривой
обучения был заметен: группы, которые начали позже по времени, показали луч-
шие результаты (Reiss et al., 2010).
Глава VI. 1. Исследования эффективности
589
Схематерапия для других расстройств личности
Исследования эффективности СТ для ПРЛ все еще находятся в зачаточном
состоянии, но еще меньше существует доказательств ее эффективности для дру-
гих расстройств личности. До сих пор не было опубликовано ни одного научного
исследования с сильным дизайном. Тем не менее в этой области ведется много
работы. В Нидерландах в настоящее время проводятся два масштабных исследо-
вания эффективности СТ, в одном из которых основное внимание уделяется более
легким расстройствам личности, в другом — судебной психиатрии.
Схематерапия для более легких расстройств личности
С середины 2006 года Бамелис и ее коллеги проводят крупномасштабное ис-
следование, в котором как клиническая эффективность, так и экономическая рен-
табельность СТ сравниваются с обычным лечением для людей с одним или бо-
лее умеренными расстройствами личности из шести (избегающим, зависимым,
обсессивно-компульсивным, параноидальным, гистрионным и нарциссическим).
Триста испытуемых были отобраны в 12 голландских медицинских институтах,
случайным образом им был назначен либо протокол СТ, включающий 50 сессий,
либо лечение, которое является принятым для конкретного расстройства лично-
сти в соответствующем институте.
Было разработано несколько характерных для этой выборки схема-режимов
(Избегающий защитник, Подозрительный гиперконтролер). В первый год сессии
СТ проводились один раз в неделю, а во второй использовались поддерживающие
сессии. Частота и содержание стандартной терапии варьировала в зависимости от
того, что было принято в соответствующих амбулаторных условиях.
В трех институтах пациентам дополнительно случайным образом был назна-
чен третий протокол лечения: психотерапия, ориентированная на прояснение, в
соответствии с моделью, разработанной Сахсе (Sachse). С ним можно сравнить
два стандартизированных протокола лечения и тем самым уменьшить возможное
влияние неспецифических факторов. Пациенты в этом исследовании проходили
стартовую диагностику и соответствующую расширенную оценку каждые шесть
месяцев. Через три года после начала лечения проводилась следующая оценка.
Первичными результатами являются избавление от диагноза расстройства
личности и снижение симптомов. Изучаются некоторые вторичные показатели:
уровень качества жизни, общее психологическое и социальное функционирова-
ние, специфические концепты, связанные со схемой.
Расстройства личности, упомянутые в исследовании Бамелис, еще не рассма-
тривались в научных публикациях в качестве основного направления лечения.
Время от времени они появляются в исследованиях как коморбидные проблемы
наряду с конкретными симптомами Оси 1 (см. ниже). Некоторыми исключениями
являются описание случая (Cecero, Young, 2001) и натуралистическое исследо-
590
ЧАСТЬ VL Исследования в схематерапии
Таблица VII.1.2. Исследования эффективности СТ для других расстройств личности
Авторы Год Дизайн исследования Выборка исследования
Bamelis et al. В процессе РКИ, N = 300. СТ сравнивалась с СЛ и те- рапией, ориентированной на прояснение (Sachse). Длительность индивиду- ального лечения составляет 2 года, дважды в год про- водится оценка, повторная оценка через год. Целевая группа - кла- стер С, параноидальные, гистерионные и нарцисси- ческие расстройства лично- сти. Набор в 12 нидерланд- ских клиниках ментального здоровья.
Bernstein et al. В процессе РКИ, N = 120. СТ сравнивается с судебно- медицинской СЛ. Длительность индивиду- ального лечения составляет 3 года, оценка проводится 2 раза в год, повторная оценка в течение 3 лет. Целевая группа - кластер В. Набор в семи голланд- ских судебно-медицинских учреждениях высокого уровня безопасности.
Weertman, Amtz 2007 Перекрестный дизайн, N = 21 (из психиатриче- ских институтов). Методы, ориентирован- ные на настоящее, по сравнению с методами, ориентированными на про- шлое. Продолжительность индивидуального лечения: 48 сеансов, последующее наблюдение через год. Сопоставимый результат от фокусирования внимания на настоящем и на про- шлом. Терапевты и пациен- ты предпочитают начинать с фокусирования внимания на прошлом. Эффект заметен при после- дующем наблюдении через год.
Hahusseau and Pelissolo 2006 Натуралистическое иссле- дование, N = 14 (пациентов на амбулаторном лечении). Длительность лечения 13 месяцев. Целевая группа - расстрой- ства кластеров В и С. Значительное улучшение всех показателей
Zorn et al. 2007 РКИ, N = 93 (пациентов психиатрической помо- щи). Ориентированное на схемы эмоционально-по- веденческое лечение (SET) сравнивалось с обучением социальным навыкам. Целевая группа - расстрой- ства кластеров В и С, в ос- новном расстройства. SET превосходит по из- мерениям клинических показателей и числу пре- ждевременного завершения лечения.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
591
вание (Hahusseau, Pelissolo, 2006). В первой работе описано лечение пациентки
с зависимым РЛ помимо депрессии и тревожного расстройства. Сначала депрес-
сия и тревожность были уменьшены с помощью когнитивно-поведенческих ме-
тодов. После этого с пациенткой была проведена концептуализация случая в СТ.
Пациентка обнаруживала все больше и больше свидетельств существования де-
задаптивных схем по ходу применения экспериенциальных методов и выявления
специфического для схемы поведения во время сессий. Центральный процесс из-
менения состоял из четырех стратегий: 1) реорганизация когнитивной схемы; 2)
экспериенциальные техники; 3) прекращение паттернов поведения; 4) использо-
вание терапевтического альянса.
В исследовании (Hahusseau, Pelissolo, 2006) приняли участие 14 пациентов
психиатрических клиник (в основном кластера С и В), которые получили в сред-
нем 26 СТ-консультаций в течение более одного года (наиболее важными мето-
дами были эмоциональный катарсис и использование корректирующего эмоци-
онального опыта). Результаты показали значительное улучшение по первичным
измерениям (шкала социальной адаптации), а также улучшение результатов из-
мерений тревоги, депрессии и общей психопатологии.
Веертман и Арнтц (Weertman, Amtz, 2007) показали, что экспериенциальные
методы, ориентированные на прошлое (например, историческая ролевая игра и
рескриптинг в воображении), имели тот же положительный эффект, что и методы,
ориентированные на настоящее. Изучение предыстории проблем не имело ника-
кого эффекта или даже показывало негативный. Статистическая величина эффек-
та от завершения полной программы оказалась большой (в среднем около 1.5).
Схематерапия в судебной медицине
Существует высокая потребность в адаптации СТ для судебно-медицинских
пациентов с расстройством личности.
Бернштейн, Арнтц и де Вос (Bernstein et al., 2007) описали модель схема-ре-
жимов для судебно-медицинских пациентов с расстройствами личности кластера
В (антисоциальные, нарциссические и пограничные). Эта модель состоит из ре-
жимов, характерных для судебно-медицинской сферы (Гневный защитник, Агрес-
сор, Манипулятор, Обманщик и Хищник). Бернштейн и коллеги организовали
РКИ с участием пациентов с расстройствами личности кластера В в нескольких
нидерландских судебно-психиатрических институтах.
120 пациентов случайным образом были распределены в две группы с раз-
ными условиями лечения: СТ и стандартное судебно-медицинское лечение (СЛ).
Пациенты получали индивидуальное лечение в течение трех лет. В условиях СТ
было по две сессии в неделю. В условиях СЛ встреча с социальными работниками
проходила один раз в неделю. СЛ в судебно-медицинских институтах является
мультимодальным: пациенты обычно получают как индивидуальную, так и груп-
повую терапию в сочетании с образованием, реабилитацией и другими услугами.
592
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
В этом исследовании основными критериями оценки результатов были изме-
рение изменений в течении расстройств и риск рецидива, которые отслеживались
каждые шесть месяцев. Общая психопатология и изменения в ранних дезадаптив-
ных схемах и схема-режимах - вторичные критерии оценки результатов. После
фазы лечения за пациентами наблюдают еще три года, чтобы определить рецидив
(или, если применимо, насилие в учреждении).
В настоящее время в исследовании участвуют семь судебно-медицинских уч-
реждений. Ожидается, что исследование завершится в 2014 году.
Помимо РКИ, упомянутых выше, результаты которых еще недоступны, прак-
тически нет исследований эффективности СТ для расстройств личности, кроме
ПРЛ. Хотя научные исследования эффективности все еще недостаточны и в на-
стоящее время находятся на стадии реализации, есть признаки того, что СТ может
предложить дополнительные эффективные инструменты. Ричардсон (Richardson,
2005) показывает, что в группе молодых преступников, совершивших сексуали-
зированное насилие, есть такие устойчивые дезадаптивные схемы, как: гранди-
озность, эгоцентризм, социальная отчужденность, эмоциональная депривирован-
ность и недостаточность самоконтроля/дисциплины. Психообразование и обу-
чение социальным навыкам, похоже, не приносят значительных и долгосрочных
изменений. СТ в этих случаях может предложить решение.
Групповая схематерапия при расстройствах личности
Первоначально СТ задумывалась как амбулаторный и индивидуальный метод,
но она также была модифицирована для групповой работы.
Исследование, в котором эмоционально-поведенческая групповая схематера-
пия сравнивалась с классическим тренингом социальных навыков для 93 человек
с диагнозом кластера В или С (в частности НРЛ), показало, что участники ГСТ
достигли большего прогресса в области межличностного поведения, эмоциональ-
ного совладания и уменьшения симптомов. Клинически значимыми эффектами
ГСТ были снижение тяжести расстройства и страдания от него, а также значи-
тельное снижение показателей обрыва терапии (Zorn et aL, 2007).
В Норвегии в настоящее время проводятся два РКИ, в первом из которых
группа СТ в условиях стационарного лечения сравнивается с обычным лечением
ПРЛ, во втором - с лечением избегающего расстройства личности (Fosse, в печа-
ти). В каждой исследовательской группе по 48 человек. Первые результаты вы-
глядят обнадеживающе. В Нидерландах проводится пилотное исследование ГСТ
при ПРЛ, в рамках которого проводятся два занятия в неделю: одно групповое
и одно индивидуальное (Dickhaut, Amtz, в печати). Промежуточные результаты
показывают значительную статистическую величину эффекта. Положительными
элементами групповой терапии могут быть: большая вовлеченность других чле-
нов группы, возможность получения признания и сеттинг для непосредственной
практики (Thunissen, Muste, 2002).
Глава VI. 1. Исследования эффективности
593
Схематерапия для проблем Оси I
Первоначально СТ была разработана для лечения людей с расстройствами лич-
ности, в основе которых лежат ригидные, неосознаваемые и крайне неадаптивные
схемы. Успех в отношении проблем Оси II вызвал интерес к изучению актуаль-
ности этого метода терапии для различных проблем Оси I. В этой области высоко-
качественных научных исследований было проведено относительно мало. Ниже
приводится наиболее полное описание уже опубликованных работ. После сводки
в таблице VI. 1.3 описаны как сильные, так и слабые стороны этих исследований.
Схематерапия зависимостей и злоупотребления
психоактивными веществами
Вариантом СТ, которая применяется при злоупотреблении психоактивными
веществами и коморбидных расстройствах личности, является схематерапия двой-
ного фокуса (СТДФ) (Ball, 1998). Этот метод лечения одновременно направлен на
работу с симптоматологией Оси I и на изменение дезадаптивных схем и убежде-
ний. Часто встречающиеся схемы у людей, злоупотребляющих психоактивными
веществами: недостаточность самоконтроля, недоверие/ожидание жестокого об-
ращения, самопожертвование, покинутость и эмоциональная депривированность.
Хотя зависимость является основным направлением лечения, концептуализация
схем и выявление дезадаптивных копингов считаются важными элементами тера-
пии, направленной на снижение риска рецидивов.
СТДФ состоит из двух этапов: 1) ранняя профилактика рецидивов, концепту-
ализация случая в модели СТ и обучение; и 2) изменение дезадаптивных схем и
копингов.
Болл и Янг (Ball, Young, 2000) завершили отчет о тематическом исследовании
единичных случаев на примере 10 пациентов с диагнозом зависимости от психо-
активных веществ и одним или несколькими расстройствами личности. Пациен-
ты получили 24 сессии СТДФ, на которых основное внимание уделялось стан-
дартной работе со схемами, но с возможным добавлением модуля схема-режимов.
Положительные результаты описаны в анализе (см. таблицу VI. 1.3). Восемь из де-
сяти пациентов описали СТДФ как лучший и наиболее полезный метод лечения,
который они когда-либо получали. В таблице VI. 1.3 также описаны результаты
эффективности СТДФ в двух небольших РКИ. Примечательно, что она показала
лучшие результаты в терапевтическом альянсе (Bali, 2007). Это важно, поскольку
для людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, обычно характерен
высокий процент обрыва терапии.
Тем не менее следует проявлять осторожность в выводах: хотя большинство
критериев оценки результатов давали лучшие результаты при СТДФ, оказалось,
что дисфория была значительно уменьшена с помощью другого метода лечения
(12-шаговой стационарной терапии, Ball, 2007а), а пациенты с более тяжелыми
594
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Таблица VI.1.3. Данные об эффективности СТ для проблем Оси I
Авторы Год Целевая группа Дизайн Результат
Ball, Young 2000 Зависимость от веществ и минимум один психиатриче- ский. симптом. Исследование еди- ничного случая, N = 10. Длитель- ность 24 сессии. Снижение зависимости, психиатрических сим- птомов и негативного аффекта.
Ball, Cobb-Rich- ardson, Connolly, Bujosa, O’Neall 2005 Зависимость от веществ у без- домных людей с личностными проблемами. РКИ, N = 52, СТДФ сравнива- лась со стандарт- ным групповым консультировани- ем. Длительность 24 сессии. СТДФ превзошла по всем измерениям ре- зультата, однако люди с более тяжелыми лич- ностными проблемами получили лучшие ре- зультаты от группового консультирования.
Ball 2007 Зависимость от веществ и лич- ностные про- блемы. РКИ, N = 30, СТДФ сравнива- лась со стандарт- ным групповым консультировани- ем. Длительность 24 сессии. Более быстрое сни- жение зависимости в условиях СТДФ, более быстрое снижение дисфории в группо- вом консультирова- нии. Более сильный терапевтический альянс в СТДФ.
Ball 2011 Зависимость от веществ и лич- ностные про- блемы. РКИ, N = 105, СТДФ сравнивался с индивидуальным консультировани- ем по зависимо- стям. Идентичное снижение симптомов в обоих ус- ловиях. Индивидуальное кон- сультирование показало более устойчивое сни- жение ряда симптомов.
Morrison 2000 Депрессия и тревога. Исследование еди- ничного случая. Длительность индивидуальной терапии 3.5 года. Длительность 73 сессии. Колебания настроения во время лечения. Снижение депрессии, тревожности и дезадап- тивных схем до нор- мального клинического уровня в конце лечения и через год наблюдения.
Hoffart, Versland, Sexton 2002 Паническое расстройство, агорафобия с коморбидными проблемами кластера С N = 35. Длительность 11 недель Очевидное изменение в характеристиках класте- ра С, межличностных проблем, осознания аффекта.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
595
Таблица VI.1.3 (окончание)
Авторы Год Целевая группа Дизайн Результат
Gude, Hoffart 2008 Агорафобия с коморбидными проблемами кластера С N = 44. Обычная СТ сравнивалась с когнитивной СТ. Длительность 12 недель. Сильное снижение меж- личностных проблем в условиях СТ.
Ball, Mitchell, Malhi, Skille- corn, Smith 2006 Симптомы БАР РКИ И нди ви дуал ьная когнитивная тера- пия с элементами СТ сравнивалась с СП Длительность 6 месяцев, 20 сес- сий. Баллы депрессии и дис- функциональные от- ношения уменьшились в большей степени в условиях СТ. Большее время до рецидива в условиях СТ.
Cockram, Drum- mond, Lee 2010 ПТСР N = 54. ПТСР в групповой СТ сравнивался с групповой когни- тивной терапией. Длительность 190 часов, 12 недель. Более сильное сни- жение тревожности, ПТСР и жалоб на де- прессию в группе СТ. Сильное снижение дезадаптивных схем.
De Keijser 2004 Горевание N = 1. Длительность индивидуальной терапии 3 года, 60 сессий. Снижение баллов по опроснику горевания.
Ohanian 2002 Нервная булимия N = 1. Длительность индивидуальной терапии: 8 сессий КПТ, 1 сессия ре- скриптинга. Переедание и очи- щение полностью прекратились по- сле рескриптинга. Результаты сохранялись до последующего наблюдения.
George et al. 2004 Расстройство пищевого поведения N = 8. Мотиваци- онное дневное ле- чение с элемента- ми схема-фокуси- рованной терапии. Улучшение настроения, повышение настроенно- сти на перемены, физи- ческое улучшение.
lakes, Rhodes 2003 Психотические симптомы N = S. Исследование еди- ничного случая, индивидуальная терапия. Значительное снижение веры в иллюзии, повы- шение самооценки.
596
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
расстройствами личности получали больше пользы от группового консультирова-
ния (Ball et al., 2005).
РКИ с участием 115 подростков и взрослых с зависимостями и криминаль-
ными проблемами также дало неоднозначные результаты. Пациентам случайным
образом были назначены СТДФ или индивидуальное консультирование по зави-
симостям. Хотя симптомы уменьшились в обеих группах, индивидуальное кон-
сультирование показало преимущество в отношении стойкого уменьшения пси-
хических симптомов и дисфорического аффекта относительно СТДФ. Эти данные
свидетельствуют о том, что пациенты с личностным расстройством со значитель-
ной аффективной нестабильностью, импульсивностью и избеганием могут иметь
более стабилизирующую пользу от лечения, ориентированного на зависимость,
чем от терапии, ориентированной на понимание и изменение (Ball et al., 2011).
Критическим комментарием к результатам упомянутых выше исследований
является сложность в сравнении условий лечения: индивидуального и группово-
го, различий в частоте сеансов и клинической супервизии. Это те неконтролируе-
мые неспецифические параметры, которые могут повлиять на результаты.
Схематерапия при расстройствах настроения и тревожных
расстройствах
Хотя пока никаких научных доказательств эффективности СТ при различных
расстройствах, несколько авторов описали, как работа со схема-режимами может
оказывать положительное влияние на депрессию (например, Young, Manila, 2002;
Bordelon, 2007).
В исследовании единичного случая, проведенном Моррисон (Morrison, 2000),
описаны положительные результаты для пациента, который боролся с тяжелой
депрессией и тревогой в начале терапии. Лечение состояло из комбинации стан-
дартизированной КПТ и СТ.
На протяжении всего лечения наблюдались сильные перепады настроения, ве-
роятно, в результате активации схемы. Положительные результаты по окончании
лечения: уменьшение симптомов до нормального клинического уровня. Это со-
хранилось и при повторном скрининге через год. Регулярные поддерживающие
сессии после интенсивного лечения оказали позитивно повлияли на терапевтиче-
ский альянс и принятие на себя большей ответственности.
Болл с коллегами (Ball et al., 2003) предлагают модифицированную СТ, специ-
ально ориентированную на лечение пациентов с БАР. Сосредоточив внимание на
раннем детском опыте, личности и характере пациента, СТ представляет ценное
дополнение к традиционным методам лечения БАР, основанным на роли генети-
ческих и биологических факторов риска в сочетании со стрессовыми жизненны-
ми событиями. В модифицированной СТ описаны три фазы:
1. Фаза болезни, в которой основное внимание уделяется уменьшению выра-
женных симптомов и опыту жизни с диагнозом.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
597
2. Фаза схемы, на которой обнаруживаются основные схемы. Часто диагности-
руемые схемы при БАР: стыдливости, неуспешности, покорности. После
того, как пациент узнает посредством эмоциональной эмпатии и валидации
схем, что его поведение и эмоции понятны, дальнейшее лечение показывает,
являются ли текущие схемы адаптивными или нет.
3. Фаза болезни и схемы: эта последняя фаза работает над ассимиляцией паци-
ентом диагноза расстройства настроения (фокусируясь на прошлом и плани-
руя будущее). Основное внимание уделяется формированию здоровой само-
оценки.
Недавно в Сиднее, Австралии, было проведено РКИ. В этом исследовании
модификация СТ сравнивается с обычным лечением, в то время как обе груп-
пы также получали стабилизаторы настроения. Результаты свидетельствуют в
пользу модификации СТ (см. таблицу VI. 1.3), особенно сразу после лечения, и
указывают на дальнейшее уменьшение симптомов в последующие месяцы (Ball
et al., 2006).
Недавнее исследование, проведенное Кокрэм и коллегами (Cockram et al.,
2010) при участии 54 ветеранов войны, показало превосходство СТ в лечении
пациентов с ПТСР. Они посещали групповую программу лечения ПТСР, в кото-
рую была интегрирована СТ. Их сравнивали со 127 ветеранами, получившими
лечение по КПТ-программе (см. таблицу VI. 1.3). Помимо более сильного сни-
жения тревожности, симптомов ПТСР и депрессии в группе СТ было замечено
значительное ослабление дезадаптивных схем. Важно отметить, что это иссле-
дование было выполнено не как РКИ, а как историческое сравнение групп в
одном центре.
Проблемы Осей I и II часто сосуществуют. Было обнаружено (Gude, Hoffart,
2008), что пациенты с агорафобией с расстройством личности кластера С пока-
зали большее сокращение межличностных проблем, чем пациенты, которые по-
лучали стандартное лечение после когнитивной программы СТ. В исследовании
(Hoffart et al., 2002) 35 пациентов лечились от панического расстройства и/или
агорафобии, а также коморбидного расстройства личности кластера С. В тече-
ние первой половины лечения основное внимание уделялось когнитивной модели
паники и агорафобии. В последние шесть недель была предложена СТ в форме
сочетания индивидуальных и групповых занятий. Результаты представлены в та-
блице 1.3. Величина эффекта от исходных показателей к показателям последую-
щих измерений варьировала от средней к большой (0.65). Однако из-за отсутствия
адекватной контрольной группы и наличия других терапевтических воздействий
между сеансами нельзя утверждать, что результаты являются следствием исклю-
чительно лечения.
Это исследование также показывает, что сила терапевтического альянса не ме-
нее важна для симптомов Оси I. Степень близости и общей вовлеченности оце-
нивалась независимыми экспертами. Лучший терапевтический альянс во время
первого сеанса предсказывал большее снижение степени дезадаптивных убежде-
ний на более поздних этапах (Hoffart et al., 2005).
Схематерапия и горевание
Де Кеийсер (De Keijser, 2004) описывает исследование единичного случая
с положительными результатами, в котором аспекты СТ были интегрированы в
трехфазную модель психотравмы при лечении осложненного горя. Дезадаптив-
ные схемы, касающиеся прощания и отпускания, были обнаружены и изменены
на более адаптивные.
Схематерапия расстройств пищевого поведения
Эффективность КПТ в лечении некоторых расстройств пищевого поведения
часто заявляется с фокусом на негативных автоматических мыслях или дисфунк-
циональных допущениях в отношении веса, продуктов питания и образа тела
(Waller et al., 2007).
Однако кажется, что не только мысли, связанные с едой, но и в целом познание
и эмоции отличаются у женщин с булимией и женщин из здоровой контрольной
группы. Сравнение 50 женщин с булимией и 50 женщин без РПП показало, что
эти группы могут быть разделены на основании четырех центральных дезадап-
тивных схем: дефектность/стыдливость, эмоциональная депривированность, не-
успешность, и недостаточность самоконтроля (Waller et al., 2000), - они значи-
тельно чаще встречались у женщин с булимией. Уоллер и коллеги (Waller et al.,
2001) предложили модель, в которой убеждения и дезадаптивные схемы функци-
онируют в качестве переменных-медиаторов между опытом абьюза в детстве и
развитием нервной булимии.
Среди 60 женщин в группе с булимией у 21 в анамнезе был абьюз, у них же
были диагностированы статистически значимо более высокий уровень дезадап-
тации и психопатологии. Недавнее исследование показало, что женщины с РПП
чаще демонстрируют поведенческо-соматическое избегание по сравнению с кон-
трольной группой женщин без РПП (Sheffield et al., 2009).
Эти исследования обосновывают добавление в план лечения элементов СТ
с фокусом на основных когнитивных и эмоциональных факторах. Шесть меся-
цев мотивирующего дневного стационара с дополнительными элементами СТ
для восьми женщин с РПП показали перспективные результаты, включая низкий
уровень обрыва терапии, улучшение настроения, физического самочувствия и по-
вышенное стремление к изменению (George et al., 2004). Есть некоторые приме-
ры описаний, в которых демонстрируется эффективность схема-фокусированного
подхода (например, эффективность рескриптинга в воображении; см. Ohanian,
2002). Тем не менее, на них нужно смотреть критически: выборка исследования
состоит почти исключительно из женщин, а результаты основаны на самоотчетах
(Waller et al., 2007). Уоллер и коллеги советуют использовать традиционные КПТ-
методы в начале лечения и двигаться в сторону СТ, если стандартный протокол не
Глава VI. 1. Исследования эффективности
599
позволяет достичь желаемых результатов. СТ для РПП является, вероятно, наибо-
лее эффективной, когда болезнь коморбидна с диссоциацией, личностными рас-
стройствами, (очень) низкой самооценкой и/или предшествующей травмой.
Схематерапия психотических расстройств
В исследовании единичных случаев психотерапевтический процесс для паци-
ентов с бредом разделили на несколько этапов, один из которых включал СТ (Jakes,
Rhodes, 2003). Были проведены работы по выявлению негативных схем и разработ-
ке позитивных альтернативных схем и описаны положительные результаты.
Другие исследования
Нордал с коллегами (Nordahl et al., 2005) исследовали, повлияло ли изменение
дездаптивных схем на уменьшение симптомов в конце лечения у 82 пациентов,
находящихся на амбулаторном лечении. Диагнозы в выборке включали как про-
блемы Оси I, так и расстройства Оси II. Это исследование поддерживает модель
схем, показывая, что прочность ранних дезадаптивных схем была связана с лич-
ностной патологией. Кроме того, изменения во всех ранних дезадаптивных схе-
мах предсказали снижение общего психологического неблагополучия.
Возможная эффективность СТ также была отмечена для менее ясных психо-
патологических доменов (например, элементы СТ для терапии проблем на работе,
таких как стресс и выгорание, см. Bamber, 2006).
Заключение
В этой главе описываются исследования эффективности СТ. Существующая
литература указывает на два поразительных факта: очевидную веру в эффектив-
ность СТ, но малочисленность сильных методологических научных исследований.
> Уже было опубликовано несколько описаний случаев, в которых показаны эф-
фективность и подводные камни СТ. Во многих книгах о СТ, опубликованных
недавно, подчеркивается острая необходимость разработки практических реко-
мендаций и исследовательского фокуса.
Однако эмпирических исследований с убедительным дизайном пока мало.
Лишь несколько крупномасштабных контролируемых исследований ПРЛ и не-
сколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых рассма-
тривается СТ с двойным фокусом, обеспечивают доказательства ее эффективно-
сти. Кроме того, многие из исследований были проведены с опорой на оригиналь-
ную модель СТ, а не на модель схема-режимов. Данные об эффективной работе
со схема-режимами являются, за редким исключением, доступными только для
600
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
ПРЛ (Nordahl, Nysaeter, 2005; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009). Концеп-
туализация в режимах, тем не менее, описывается пациентами как один из самых
полезных элементов на пути к реальным изменениям. Это доказательство требует
добавления работы с режимами в будущие исследования.
Подводные камни и рекомендации
Потребность в хорошо продуманных научных исследованиях очевидна. Есть
некоторые моменты, которые исследователи должны принимать во внимание при
подготовке исследования эффективности СТ.
При проведении научного исследования выборка часто описывается настоль-
ко конкретно и подробно, насколько это возможно (для примера, люди с ПРЛ). Это
может, однако, быть ловушкой в исследовании личностных расстройств, потому
что проблемы Оси П часто возникают вместе с симптомами Оси I. Это может
привести к трудностям как для терапии, так и для интерпретации результатов ис-
следования.
При выборе дизайна исследований во внимание должны быть приняты сле-
дующие факторы: адекватная контрольная группа, психометрически корректные
инструменты, максимально широкое обобщение. Примечательно, что многие
проводимые в настоящее время РКИ сравнивают СТ с обычным лечением, а не с
другими протоколами. При сравнении стандартизированных протоколов с обыч-
ным лечением влияние неспецифических факторов (например, частота сессий)
увеличивается. Сравнивать СТ с обычным лечением, однако, по-прежнему право-
мерно: исследования эффективности в СТ находятся пока на ранней стадии, и это
типичный первый шаг.
Будущее
Несмотря на популярность СТ, пока слишком рано описывать ее как научно
обоснованный метод. Для этого необходимо больше рандомизированных иссле-
дований эффективности, сравнивающих СТ с другими протоколами и обычным
лечением. Кроме того, нужно исследовать естественное развитие психологиче-
ских синдромов. В дополнение к часто изучаемому ПРЛ следует расширить иссле-
дования использования СТ для других целевых групп (как для других личностных
проблем, так и для симптомов Оси I) и в сочетании с другими методами лечения
(например, фармакотерапией). Исследования должны быть воспроизведены и в
других странах. Их область следует расширить до использования СТ для детей,
подростков и пожилых людей.
Как описано в данной главе, многое происходит в этой области. Сочетание на-
учно-исследовательских работ и сильной веры в СТ может способствовать даль-
нейшему развитию этого метода в ближайшем будущем.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
601
Литература
Ball, S.A. (1998) Manualized treatment for substance abusers with personality disor-
ders: dual focus Schema Therapy. Addictive Behaviors, 23(6): 883-891.
Ball, S.A. (2007) Comparing individual therapies for personality disordered opioid de-
pendent patients. Journal of Personality Disorders, 21(3): 305-321.
Ball, S.A., Maccarelli, L.M., LaPaglia, D.M., Ostrowski, MJ. (2011) Randomized trial
of dual-focused vs. single-focused individual therapy for personality disorders and
substance dependence. Journal of Nervous and Mental Disease, 199(5): 319-328.
Ball, S.A., Cobb-Richardson, P., Connolly, A.J., Bujosa, C.T. and O’Neall, T.W. (2005)
Substance abuse and personality disorders in homeless drop-in center clients: symp-
tom severity and psychotherapy retention in a randomized clinical trial. Compre-
hensive Psychiatry, 46: 371-379.
Ball, J.R., Mitchell, P.B., Corry, J.C., Skiliecorn, A., Smith, M., & Malhi, G.S. (2006) A
Randomized Controlled Trial of Cognitive Therapy for Bipolar Disorder: focus on
long- term change. Journal of Clinical Psychiatry, 67(2): 277-286.
Ball, S.A. and Young, J.E. (2000) Dual focus Schema Therapy for personality disorders
and substance dependence: case study results. Cognitive and Behavioral Practice,
2000(7): 270-281.
Bamber, M. (2006) A schema-focused approach to treating work dysfunctions, in CBT
for Occupational Stress in Health Professionals: Introducing a Schema-focused Ap-
proach (ed. M.R. Bamber). New York: Routledge/Taylor & Francis, pp. 177-190.
Bernstein, D., Arntz, A. and de Vos, M. (2007) Schema focused therapy in forensic
settings: theoretical model and recommendations for best clinical practice. Interna-
tional Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169-183.
Bordelon, S.K. (2007) Comorbidity of chronic depression and personality disorders:
application of schema mode therapy, in Cognitive Behavior Therapy in Clinical
Social Work Practice (eds T. Ronen and A. Freeman). New York: Springer, pp. 447-
465.
Cecero, J.J. and Young, J.E. (2001) Case of Silvia: a schema-focused approach. Journal
of Psychotherapy Integration, 11(2), 217-229.
Cockram, D.M., Drummond, P.D. and Lee, C.W. (2010) Role and treatment of early
maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD [electronic version]. Clinical
Psychology and Psychotherapy, doi: 10.1002/cpp.690.
De Keijser, I. (2004) Gecompliceerde rouw: Diagnostiek en behandeling. Tijdschrift
voor Psychotherapie, 30, 100-116.
Farrell, J., Shaw, I. and Webber, M. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of
George, L., Thornton, C., Touyz, S.W., Waller, G. and Beaumont, PJ. (2004) Motiva-
tional enhancement and schema-focused cognitive behaviour therapy in the treat-
ment of chronic eating disorders. Clinical Psychologist, 8(2), 81-85.
602
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference- focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63,649-658.
Gude, T. and Hoffart, A. (2008) Health and disability: change in interpersonal problems
after cognitive agoraphobia and schema-focused therapy versus psychodynamic
treatment as usual of inpatients with agoraphobia and Cluster C personality disor-
ders. Scandinavian Journal of Psychology, 49, 195-199.
Hahusseau, S. and Pelissolo, A. (2006) Young’s schema-focused therapies in personal-
ity disorders: a pilot study. Therapies comportementales et cognitives centrees sur
les schemas de young dans les troubles de la personnalite: Etude pilote sur 14 cas.
L’Encephale: revue de psychiatrie clinique biologique et therapeutique, 32(1), 298-
304.
Hoffart, A., Sexton, H., Nordahl, H.M. and Stiles, T.C. (2005) Connection between
patient and therapist and therapist’s competence in schema-focused therapy of per-
sonality problems. Psychotherapy Research, 15(4), 409-419.
Hoffart, A., Versland, S. and Sexton, H. (2002) Self-understanding, empathy, guided
discovery, and schema belief in schema-focused cognitive therapy of personality
problems: a process-outcome study. Cognitive Therapy and Research, 26(2), 199-
219.
Jakes, S.C. and Rhodes, J.E. (2003) The effect of different components of psychological
therapy on people with delusions; five experimental single cases. Clinical Psycholo-
gy and Psychotherapy, 10, 302-315.
Kellogg, S.H. and Young, J.E. (2006) Schema therapy for borderline personality disor-
der. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 445-458.
Mortison, N. (2000) Schema-focused cognitive therapy for complex long-standing
problems: a single case study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 269-
283.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
47(11), 961-973.
Nordahl, H.M., Holthe, H. and Haugum, J.A. (2005) Early maladaptive schemas in
’ patients with or without personality disorders: does schema modification predict
symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 142-149.
Nordahl, H.M. and Nysaeter, T.E. (2005) Schema Therapy for patients with borderline
personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experi-
mental Psychiatry, 36, 254-264.
Ohanian, V. (2002) Imagery rescripting within cognitive behavior therapy for bulimia
nervosa: an illustrative case report. International Journal of Eating Disorders, 31,
352-357.
Reiss, N. and Farrell, J. (2010) Data presented at the 1st International Congress on Bor-
derline Personality Disorder, Berlin.
Глава VI. 1. Исследования эффективности
603
Reiss, N., Lieb, К. and Vogel, F. (2010) Results of an open study of inpatient individual
plus group Schema Therapy in Germany. Paper presented at the 6th World Congress
of Behavioral and Cognitive Therapies, Boston, MA.
Richardson, G. (2005) Early maladaptive schemas in a sample of British adolescent sex-
ual abusers: implications for therapy. Journal of Sexual Aggression, 11 (3), 259-276.
Sheffield, A., Waller, G., Emanuelli, E, Murray, J. and Meyer, C. (2009) Do schema
processes mediate links between parenting and eating pathology? European Eating
Disorders Review, 17, 290-300.
Thunissen, M.M. and Muste, E.H. (2002) Schematherapie in de klinisch-psychother-
apeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psycho-
therapie, 28, 385-401.
Waller, G., Kennedy, H. and Ohanian, V. (2007) Schema-focused cognitive behavioral
therapy for eating disorders, in Cognitive Schemas and Core Beliefs in Psycho-
logical Problems: a Scientist-Practitioner Guide (eds L.P. Riso, P.L. du Toit, D.J.
Stein and J.E. Young). Washington, DC: American Psychological Association, pp.
139-175.
Waller, G., Meyer, C., Ohanian, V. etal. (2001) The psychopathology of bulimic women
who report childhood sexual abuse: the mediating role of core beliefs. The Journal
of Nervous and Mental Disease, 789(10), 700-708.
Waller, G., Ohanian, V, Meyer, C. and Osman, S. (2000) Cognitive content among
bulimic women: the role of core beliefs. International Journal of Eating Disorders,
28(2), 235-241.
Weertman, A. and Amtz, A. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memories in
cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting methods
focusing on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour
Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Young, J.E. (2005) Schema-focused cognitive therapy and the case of Ms. S. Journal of
Psychotherapy Integration, 75(1), 115-126.
Young, J.E. and Mattila, D.E. (2002) Schema-focused therapy for depression, in Com-
parative Treatments of Depression (eds M.A. Reinecke and M.R. Davison). New
York: Springer, pp. 291-316.
Zorn, P., Roder, V., Muller, D.R., Tschacher, W. and Thommen, M. (2007) Schemazen-
trierte emotiv-behaviorale therapie (SET): eine randomisierte evaluationsstudie an
patienten mit personlichkeitsstorungen aus den clustern В und C. Verhaltensthera-
pie, 77, 233-241.
Глава VI.2
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СХЕМА-РЕЖИМОВ
Джилл Лоббестайл
Большинство научных исследований в рамках схематерапии (СТ) фокусиру-
ются на эффективности по сравнению с другими психотерапевтическими подхо-
дами или обычным лечением. До сих пор проводилось мало исследований тео-
ретического фундамента и базовых конструктов, таких как схемы и схема-режи-
мы. Фундаментальные теоретические исследования СТ чрезвычайно важны; по
их результатам теоретические гипотезы о терапии могут быть критически пере-
смотрены, а теоретическая концептуализация психических расстройств может
развиваться и изменяться. В этой главе предлагается обзор экспериментальных
исследований схема-режимов. В ряде статей изложены результаты исследования
того, являются ли режимы, рассматриваемые как центральные для определенных
личностных расстройств, действительно более выраженными в этих группах по
сравнению с другими группами. Представлено обсуждение исследований, кото-
рые используют альтернативные методы для определения схема-режимов у па-
циентов и рассматривают роль эмоциональной индукции в возникновении схема-
режимов. Поскольку экспериментальное изучение схема-режимов находится еще
в зачаточном состоянии, эта глава будет содержать рекомендации для будущих
исследований в этой области.
На практике
Важно, чтобы терапевты имели хорошее теоретическое понимание того, какие
режимы являются центральными для расстройств Оси II, каким образом можно
наблюдать эти режимы и при каких обстоятельствах можно ожидать их измене-
ния. Терапевты в основном получают эти знания из руководств по СТ, а также бла-
Глава VL2. Экспериментальные исследования схема-режимов
605
годаря опыту и наблюдениям. Экспериментальные исследования схема-режимов
могут способствовать значимому обогащению этих знаний, не только потому, что
может быть проверена предполагаемая связь между режимами и расстройства-
ми личности, но и потому, что теоретическая концептуализация режимов, имею-
щих отношение к различным расстройствам личности, остается неясной. Таким
образом, исследование может способствовать развитию теоретической основы.
Дополнительные знания в этой области повышают критическое отношение те-
рапевтов и уменьшают шанс того, что присутствие определенного режима будет
упущено из виду.
Подход
Самоотчеты по схема-режимам при расстройствах личности
Четыре исследования (Arntz et al., 2005; Lobbestael et al., 2005, 2008; Bamelis
et al., 2011) проверили наличие схема-режимов в группах пациентов с различ-
ными расстройствами личности. Поскольку модель режимов изначально была
разработана для объяснения ПРЛ, два из этих исследований (Arntz et al., 2005;
Lobbestael et al., 2005) в основном сфокусированы на этой выборке. В обоих ис-
пользовался один и тот же метод. При помощи Структурированного клиническо-
го интервью для DSM-IV ( SC1D-1I) была отобрана группа пациентов с погранич-
ным расстройством из двух разных институтов, амбулаторного и клинического.
Пациентов попросили заполнить Опросник схема-режимов. Этот опросник так-
же был использован в контрольной группе (включающей пациентов с расстрой-
ством личности кластера С или антисоциальным расстройством личности), что-
бы определить, относятся ли эти режимы конкретно к ПРЛ, а не расстройствам
личности в целом. Наконец, Опросник режимов был заполнен группой здоровых
участников (то есть не проявляющих патологий Оси I или Оси II). Поскольку
концептуализация режимов у различных личностных расстройств все еще раз-
вивается, использовались немного разные версии опросника. В каждом случае
добавлялись пункты, относящиеся к определенным расстройствам личности, ко-
торые предсказывает модель СТ.
Арнтц и коллеги (Arntz et al., 2005) сравнили выраженность схема-режимов
у 18 пограничных пациентов, 18 пациентов с расстройствами кластера С (с не-
прямым зависимым и/или обсессивно-компульсивным расстройством личности)
и 18 контрольных участников, не являющихся пациентами. Это исследование вы-
явило наличие/отсутствие семи схема-режимов: Отстраненный защитник, Кара-
ющий критик, Сердитый ребенок, Покинутый/Подвергшийся насилию ребенок,
Послушный капитулянт, Гиперкомпенсатор и Здоровый взрослый.
Пункты, которые были отражены в этих режимах, сгруппировали в три раздела:
эмоции, мысли и поведение. Все пункты должны были оцениваться с использова-
нием 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкалы. В соответствии с предпо-
606
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
ложением Янга, это исследование показало, что пациенты с ПРЛ набрали значимо
более высокие значения, чем обе контрольные группы, по шкалам Отстраненный
защитник, Карающий критик, Сердитый ребенок, Покинутый/Подвергшийся наси-
лию ребенок. Оно также показало, что режим Здорового взрослого в значительной
степени снижен у пограничных пациентов по сравнению с другими группами, что
подчеркивает тяжесть патологии. Это исследование, таким образом, предоставило
первое доказательство точности модели режимов у пограничных пациентов.
Второе исследование (Lobbestael et al., 2005) сравнивало выраженность схема-
режимов между тремя группами по 16 участников в каждой: группой погранич-
ных пациентов, группой антисоциальных пациентов и контрольной группой, не
являющейся пациентами. Опросник режимов, используемый в данном исследо-
вании, измерял выраженность шести схема-режимов. В отличие от исследования
Артнца с коллегами, были исключены Послушный капитулянт и Гиперкомпен-
сатор, поскольку они не считаются центральными для изучаемых групп в дан-
ном исследовании. Был добавлен режим Агрессора, потому что ожидалось, что
он будет важным для антисоциальной группы. В соответствии с результатами
предыдущего исследования (Amtz et al., 2005), было показано, что режимы От-
страненный защитник, Карающий критик, Сердитый ребенок и Покинутый/Под-
вергшийся насилию ребенок были специфичны для пограничных пациентов. Эти
четыре режима оказались также значимо более выраженными в группе антисо-
циальных пациентов, по сравнению с контрольной группой не-пациентов, но при
этом менее выраженными, чем у пограничных.
Хотя антисоциальная группа получила самые высокие баллы по шкале режи-
ма Агрессор, они оказались не намного выше, чем у пограничной группы. Таким
образом, вывод о том, что режим Агрессор является специфичным для антисоци-
альной группы, не может быть сделан. Примечательно, что антисоциальная груп-
па показала значительную выраженность режима Здорового взрослого и набрала
такие же баллы, как контрольная группа не-пациентов. Таким образом, данное
исследование показало, что антисоциальные пациенты не получили более высо-
ких баллов по одному из дисфункциональных режимов по сравнению с другими
группами, однако продемонстрировали хорошо развитый Здоровый режим. Это
открытие поразительно, потому что кажется, что оно контрастирует с высоким
уровнем патологии, который демонстрируют эти пациенты. Таким образом, веро-
ятно, что они не Заполняют опросник корректно. Есть два возможных объяснения
этому: либо антисоциальные пациенты не осознают себя в полной мере, либо на-
меренно отрицают наличие у себя патологических режимов.
Третье исследование связи между различными видами схема-режимов и
личностными расстройствами (Lobbestael et al., 2008) было сосредоточено не
только на пограничных проблемах, но и на других расстройствах. В группе из
489 участников (390 пациентов с различными проблемами Осей I и II), а также
99 контрольных участников не-пациентов, была использована методика SCID-
II, а также Опросник схема-режимов (SMI; см. Главу VI.5). С помощью метода
анализа пути была определена корреляция между 10 расстройствами личности и
Глава V1.2. Экспериментальные исследования схема-режимов
607
14 схема-режимами. Преимуществом этого статистического приема является то,
что при определении силы корреляционных связей может быть также определено
присутствие других личностных расстройств. Таким образом, сила этих корреля-
ций показывает относительно ясную связь между личностными расстройствами и
режимами. Было установлено, что режимы, показавшие значимую корреляцию с
расстройствами Оси И, сильно варьировали между расстройствами личности. Не-
которые личностные расстройства, такие как шизотипическое и шизоидное, пока-
зали только одну сильную корреляцию со схема-режимом, в то время как другие
расстройства Оси II, например пограничное или избегающее, показали значимую
корреляцию с большим количеством режимов (11 и 7, соответственно). Тем не ме-
нее, каждое расстройство личности имеет уникальный профиль в соответствии с
концептуализацией их режимов. Все значимые корреляции между схема-режима-
ми и расстройствами личности, обнаруженные в исследовании, были либо пред-
сказаны в схема-фокусированной терапии, либо выявлены через логическое рас-
суждение. Таким образом, это исследование еще раз представило доказательство
присутствия режимов Отстраненного защитника, Карающего критика, Сердитого
ребенка и Уязвимого ребенка у пациентов с пограничным расстройством, а также
доказательство его отрицательной корреляции с режимом Здорового взрослого.
Это показывает, что данные режимы сильнее присутствовали у пациентов с ПРЛ
по сравнению с пациентами с расстройствами кластера С и антисоциальным рас-
стройством личности, а также любым другим из 10 расстройств личности. Кроме
того, это исследование показало, что несколько других режимов были характерны
для пограничного расстройства (например, Сердитый ребенок и Отстраненный
самоутешитель). Корреляция между этими дополнительными режимами и погра-
ничным расстройством может быть легко объяснена теми проблемами, с которы-
ми сталкиваются такие пациенты. Таким образом, присутствие Сердитого ребен-
ка может быть объяснено крайней неконтролируемой агрессией, которая иногда
включается у пациентов с ПРЛ, а Отстраненный самоутешитель может быть объ-
яснен частым использованием наркотиков. Тем не менее, множество различных
режимов, которые были обнаружены при ПРЛ, делают модель режимов для этих
пациентов менее специфичной, чем первоначально ожидалось.
Четвертое исследование (Bamelis et al., 2011) было организовано в рамках
крупномасштабного исследования СТ у пациентов с расстройствами кластера С,
то есть параноидным, гистрионным и нарциссическим расстройствами личности
(Bamelis, Arntz, 2006-2012). Восемнадцать режимов, в том числе новых, сфор-
мулированных конкретно для этой целевой выборки, были измерены с помощью
Опросника режимов SMI-2 (см. Главу VI.5) на выборке из 444 участников, из ко-
торых 323 были пациентами с личностными расстройствами, а 121 - контрольной
группой не-пациентов, диагностированных с помощью SCID-II. Некоторые, (но
не все) корреляции, обнаруженные в исследовании (Lobbestael et al., 2010), были
реплицированы. Возможно, это связано с включением в выборку судебно-меди-
цинских пациентов. Кроме того, результаты показали, что вновь разработанные
режимы связаны с гистрионным, избегающим, зависимым и параноидным рас-
608
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
стройствами личности. Вопрос о необходимости расширения модели для включе-
ния новых режимов отчасти зависит от результатов исследования эффективности
СТ для этих специфических личностных расстройств (Bamelis, Arntz, 2006-2012).
Сравнение самоотчетов о схема-режимах
и отчетов, сделанных другими
В предыдущих исследованиях была показана значимая корреляция между ан-
тисоциальными расстройствами личности и режимом Здорового взрослого. Были
озвучены сомнения в обоснованности и надежности самоотчетов как инструмен-
тов исследования для антисоциальных пациентов. Ложь и отрицание являются
центральными чертами этой выборки, поэтому необходимо сравнить их самоот-
четы с отчетами, сделанными другими людьми. В исследовании (Lobbestael et al.,
2009) самоотчеты о схема-режимах пациентов сравнили с отчетами от терапевтов
этих пациентов. Это исследование включало 96 пациентов, из которых 19 были
антисоциальными, 49 - пограничными и 28 - пациентами кластера С. И пациен-
ты, и их терапевты заполнили Опросник режимов SMI. В данном исследовании
были изучены возможные различия или несоответствия между ответами пациен-
тов и терапевтов о схема-режимах. Результаты показали, что там, где существуют
расхождения, пациенты всегда сообщали более низкую выраженность дисфунк-
циональных режимов, чем их терапевты. Для пациентов с расстройствами кла-
стера С и пограничными расстройствами это несоответствие было значимым для
трех из 14 режимов. В группе пациентов с антисоциальным расстройством значи-
мых различий оказалось 11 из 14. Эти результаты ясно показывают, что антисоци-
альные пациенты занижают выраженность своих дисфункциональных режимов
чаще, чем другие группы Оси II. Применение этих результатов на практике может
заключаться в том, что более низкие баллы по дисфункциональным режимам и
высокие баллы по здоровым у антисоциальных пациентов должны насторожить
клиницистов. В таких случаях, вероятно, это не является адекватным отражением
фактического наличия дисфункциональных режимов, так как антисоциальные па-
циенты могут либо отрицать их наличие, либо недостаточно осознавать их. Таким
образом, важно получать информацию об антисоциальных пациентах из альтер-
нативных источников, а не только из самоотчетов.
f
Влияние индукции эмоциональных состояний
на схема-режимы
Предполагается, что пациенты с тяжелыми личностными расстройствами мо-
гут быстро переключать режимы в ответ на изменения в окружении (Young et al.,
2003). Поэтому важно изучить проявления режимов в ответ на индукцию настро-
ения. Результаты рассматриваемых исследований обеспечивают лучшее понима-
Глава VI.2. Экспериментальные исследования схема-режимов
609
ние временных характеристик и возможностей изменения режимов. Первым ис-
следованием в данном контексте была работа Арнтца и коллег (Arntz et al., 2005).
Они показали его участникам клип «No child of mine», в котором по отношению
к 10-летнему ребенку проявляют физическое, эмоциональное и сексуальное на-
силие. Участники заполнили анкетную версию Опросника режимов до и после
просмотра. Результаты показали, что все участники набрали более высокие баллы
в режимах Покинутыц/Подвергшийся насилию ребенок, Карающий критик и От-
страненный защитник. Это означает, что просмотр материалов, связанный с наси-
лием, запускает широкий диапазон негативных режимов у участников; не только
режим Покинутого/Подвергшегося насилию ребенка, который считается непо-
средственно связанным с прошлым опытом насилия у человека, но и самонаказы-
вающие режимы и избегающий копинг. Групповые различия показали, что погра-
ничная группа значимо более высоко проявила режим Отстраненного защитника,
по сравнению с пациентами с расстройствами кластера С и участниками группы
контроля, не являющимися пациентами. Эти результаты продемонстрировали,
что пациенты с ПРЛ переключались в режим Отстраненного защитника в крайне
стрессовых ситуациях.
Лоббестайл с коллегами (Lobbestael et al., 2009) исследовали влияние индукции
гнева на эмоции и проявление схема-режимов по данным самоотчетов. В этом ис-
следовании гнев актуализировали с помощью индуцирующего стресс интервью
(Dimsdale et al., 1988; см.также Lobbestael et al., 2008), в котором их просили, при
желании, поговорить о ситуации в прошлом, которая сильно разозлила. С помо-
щью уточнения и эмпатической конфронтации исследователя участников просили
погрузиться в эту ситуацию. И до, и после этого индуцирующего стресс интервью
участники заполнили самоотчет-опросник относительно их текущих эмоций и схе-
ма-режимов. Это исследование проводилось на выборке из 155 участников, среди
которых были антисоциальные пациенты, пограничные пациенты, пациенты с рас-
стройствами кластера С, а также контрольная группа не-пациентов. Все группы
продемонстрировали значительный рост гнева, о котором они сообщали, выражен-
ный в режимах Сердитый ребенок, Разъяренный ребенок, Агрессор. Пограничная
группа сообщила о значимо более сильном проявлении режима Сердитого ребенка,
чем другие группы. Хотя другие режимы также сильнее проявились в результате
индукции гнева, рост проявлений не связанных с агрессией режимов был значимо
меньше по сравнению с режимами, связанными с ней. Результаты показали, что
при индукции гнева люди переключаются в схема-режимы, связанные с агрессией.
Пример интервью по индукции гнева
И (исследователь): Можете ли вы рассказать мне о ситуации в прошлом, в которой
вы испытывали много гнева?
ПТ (пациент): Вчера, например, мой босс раскритиковал меня перед другими
людьми.
610
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
И: Из-за чего была эта критика?
ПТ: И: ПТ: В отчете была небольшая ошибка. Как ваш босс выразил эту критику? Он сказал: «Этот отчет полностью неправильный».
И: ПТ: Что именно рассердило вас в этой ситуации? Ну, в отчете была только крошечная ошибка, остальное было в полном порядке!
И: Что вы подумали о вашем боссе в тот момент?
ПТ: Что он сволочь! И почему он сказал мне это перед моими коллегами?
И: Представьте, что вы могли бы сказать ему именно то, что думали. Что бы вы ему сказали?
Подводные камни и рекомендации
Исследование, описанное выше, показывает, что важно не принимать самоот-
четы о схема-режимах у антисоциальных пациентов за чистую монету. Это важно,
чтобы терапевты обращались к альтернативным источникам, чтобы получить бо-
лее точную картину о наличии дисфункциональных режимов у этих пациентов.
Исследование показывает, что некоторые дисфункциональные режимы появ-
ляются только при экстремальных обстоятельствах (например, когда триггерятся
некоторые эмоции). Важно, чтобы терапевты знали об этом и принимали во внима-
ние, что пациенты, возможно, не осознают эти режимы в нейтральных ситуациях.
Интервью с индукцией гнева легко использовать на практике. Однако ситуа-
ции, вызывающие гнев у пациентов, часто вызывают и другие эмоции. К примеру,
когда кто-то сообщает, что был очень зол, потому что подвергся критике, критика
может также активировать чувства печали или страха. Таким образом, важно, ког-
да вы проводите интервью с индукцией гнева, убедиться, что ваш пациент остает-
ся именно в чувстве гнева. Это то, почему вы должны идти только в конкретные
чувства и вносить коррективы, если другие эмоции становятся заметными. Для
исследователей важно единообразие процедуры интервью. Убедитесь, что вопро-
сы, которые вы задаете, во многом сходны, интервью занимает одинаковое время
и исследование проводит по возможности один и тот же человек.
Будущее
Экспериментальные исследования схема-режимов все еще находятся на на-
чальной стадии развития. Несмотря на то, что исследования, описанные выше,
дают более четкое описание тех режимов, которые являются центральными для
определенных личностных расстройств, таких как ПРЛ, представление о режимах
может быть переопределено и уточнено. Например, Бернштейн с коллегами (Вег-
Глава VI.2. Экспериментальные исследования схема-режимов
611
nstein et al., 2007) прогнозируют проявление режимов Хищника, Манипулятора
и Обманщика у психопатов. Кроме того, важно исследовать влияние индукции
эмоций на проявление режимов. Также важно проверять изменения режимов с по-
мощью имплицитных мер, таких как физиологические реакции или неявные ког-
нитивные ассоциации, или поведенческие изменения. Поскольку представление о
смене режимов предполагает одновременное изменение в эмоциях, когнициях и
поведении, важно проверить, действительно ли эти три уровня меняются в одно
и то же время. В будущем может появиться возможность использовать экспери-
ментальные методы, направленные на измерение режимов, в качестве оценки эф-
фективности. Таким образом можно будет проверить, происходит ли у пациентов,
показавших эффективные результаты лечения, менее экстремальное изменение
режима, в отличие от пациентов, которые не прошли лечение. Кроме того, можно
будет проверить, влияет ли снижение личностной патологии на имплицитно изме-
ряемые схема-режимы или соответствующие физиологические и поведенческие
изменения.
Литература
Arntz, A., Klokman, J. and Sieswerda, S. (2005) An experimental test of the schema
mode model of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychology, 36, 229-239.
Bamelis, L. and Arntz, A. (2006-2012) Psychological Treatment of Personality Disor-
ders: a Multicentered Randomized Controlled Trial on the (Cost-) Effectiveness Of
Schema-Focused Therapy. Promotietraject Universiteit Maastricht.
Bamelis, L.L.M., Renner, E, Heidkamp, D. and Arntz, A. (2011) Extended schema mode
conceptualizations for specific personality disorders: an empirical study. Journal of
Personality Disorders. 25(10), 41-58.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de foren-
sische setting. Theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor Psychotherapie, 33.
Dimsdale, J.E., Stern, M.E. and Dillon, E. (1988) The stress interview as a tool for ex-
amining physiological reactivity. Psychosomatic Medicine, 50, 64-71.
Lobbestael, J., Arntz, A., Cima, M. and Chakhssi, F. (2009) Effects of induced anger in
patients with antisocial personality disorder. Psychological Medicine, 39, 557-568.
Lobbestael, J., Arntz, A., Lobbes, A. and Cima, M. (2009) A comparative study of pa-
tients’ and therapists’ report of schema modes. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 40, 571-579.
Lobbestael, J., Arntz, A. and Sieswerda, S. (2005) Schema modes and childhood abuse
in borderline and antisocial patients. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychology, 36, 240-253.
Lobbestael, J., Amtz, A. and Wiers, R.W. (2008) How to push someone’s buttons: a
comparison of four anger induction methods. Cognition and Emotion, 22, 353-373.
612
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Lobbestael, J., van Vreeswijk, М. and Arntz, A. (2008) An empirical test of schema
mode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy,
46, 854-860.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P. and Amtz, A. (2010) Reliability and
validity of the Dutch version of the Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 38, 437-458.
Young, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава VI. 3
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СХЕМ
Симке Сисверда
После прохождения схематерапии (СТ) для ПРЛ в соответствии с (Young et
al., 2003) примерно половина пациентов в одном исследовании (Giesen-Bloo et al.,
2006;. Nadort et al., 2009) и 94% пациентов в другом (Farrell et al., 2010) больше
не отвечали диагностическим критериям расстройства личности. Включение СТ-
лечения травматических переживаний детства у пациентов с другими личностны-
ми расстройствами также показывает значимый эффект (Weertman, Arntz, 2007).
Учитывая, что личностные расстройства считались неизлечимыми или по край-
ней мере очень трудно поддающимися лечению в течение длительного времени,
исследователи справедливо утверждают, что эти результаты являются весьма об-
надеживающими. С другой стороны, большинство эффектов лечения означают,
что многие пациенты все еще страдают от личностного расстройства после окон-
чания долгосрочного и интенсивного лечения. Несмотря на то, что, возможно,
часть личностных проблем устойчива к лечению, представляется вероятным, что
их терапия может быть улучшена.
Один из путей, по которым может развиваться терапия, - это научные исследо-
вания модели болезни, которая стоит за терапией. Хотя терапия, основанная на не-
верных, но убедительных моделях болезни, может быть эффективной, ожидается,
что терапия, основанная на верной модели, будет более эффективной и полезной,
по крайней мере если известные причины могут быть устранены.
Эта глава представляет собой обзор экспериментальных исследований схем и
других факторов, которые называются в качестве причин в теоретических моде-
лях. Исследование схема-режимов Янга (Young et al., 2003) описаны в Части VI,
Главе 2. Здесь обсуждается ряд тем и вопросов, которые появляются в теории и
практике СТ, а затем описываются экспериментальные исследования, посвящен-
614
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
ные этим вопросам. В заключение перечисляются некоторые подводные камни, с
которыми сталкиваются при осуществлении такого рода исследований, а также
будущие направления работы.
На практике
До сих пор экспериментальные исследования моделей схем в концепции Бека
(Beck et al., 2004) и модели схем Янга для личностных проблем (Young et al., 2003)
были сосредоточены в основном на схемах, сверхбдительности и дихотомическом
и/или детском мышлении.
Схемы
Модели схем предполагают, что люди с личностными проблемами характе-
ризуются дезадаптивными схемами в отношении себя и (социального) мира, и
что лечение таких личностных проблем лучше всего сосредоточить на схемах.
Бек и его коллеги (Beck et aL, 2004) придерживаются мнения о том, что каждое
расстройство личности имеет специфический когнитивный профиль, который со-
стоит в том числе из определенных базовых схем. Например, для избегающего
расстройства личности могут быть характерны базовые схемы «Я некомпетентен
и уязвим» и «Другие люди будут критиковать меня». Ниже приводится описание
пациента с избегающим расстройством личности, который хорошо демонстриру-
ет их проявление. Эта виньетка также соответствует ряду схем модели Янга для
личностных проблем (например, схема недоверия/ожидания жестокого обраще-
ния, эмоциональной депривированности, дефективности/стыдливости, покорно-
сти). Однако модель не предлагает специфические для личностного расстройства
наборы схем, хотя некоторые схема-режимы описаны для конкретных тяжелых
личностных расстройств.
Исследование может показать, являются ли модели схем применимыми, или
для лечения лучше сосредоточиться на других аспектах.
36-летний программисте избегающим расстройством личности был нежелан-
ным ребенком. В детстве его унижали родители. У него развилось такое сильное
отвращение к себе, что у него нет зеркал в доме, и он неоднократно подвергался
косметическим операциям. У него никогда не было партнера, а его дружба есег
да заканчивалась унижением. У него всегда было ощущение, что он целикам на-
ходится во власти другого человека. Это привело к тому, что со времен учебы в
колледже он стал вести уединенную жизнь. Исследование его предполагаемого
образа неудачника в рамках когнитивной терапии показало наличие множества
положительных мнений о нем. но его самооценка остается очень негативной:.
Глава VI.5. Экспериментальные исследования схем
615
Сверхбдительность
Модель схем Бека (Beck et al., 2004) предполагает, что есть некоторые другие
патологические когнитивные характеристики личностных расстройств, помимо
дезадаптивных схем. Одной из таких характеристик пациентов с ПРЛ является
сверхбдительность, или повышенная алертность (Pretzer, 1990). Пациенты с ПРЛ
почти всегда отслеживают сигналы об опасности. Такая сверхбдительность яв-
ляется предположительно результатом напряжения между более беспомощной и
уязвимой схемой Эго, с одной стороны, и схемой злонамеренного мира, с другой.
22-летняя студентка с ПРЛ госпитализирована после нескольких попыток
суицида. Медсестры замечали, что с каждым вечером она становится все более
беспокойной, и опасаются, что она снова нанесет себе травму. Сначала она от-
казалась это обсуждать, но позже призналась, что не хотела говорить, потому что
боялась оказаться стервой и считала себя плохим человеком. Она боится, что ей
будет угрожать злая сила внутри нее, будет подавлять ее, в результате чего может
пострадать каждый, кто имеет к ней какое-то отношение. Она думает, что это так,
потому что сделала что-то ужасное, ио не может вспомнить, что это могло быть.
По вечерам она становится еще более напуганной, потому что все уходят, и она и
другие могут быть подвергнуть] этому злу.
В отличие от, к примеру, пациентов с зависимым или параноидным личност-
ным расстройством, сверхбдительные пациенты не могут доверять ни другим, ни
себе. Травматический детский опыт, о котором часто сообщают пациенты с ПРЛ
(Sabo, 1997), предположительно, в большей степени является источником этих
схем. Виньетка (от Kroll, 1998) описывает, как сочетание схемы беспомощного
Эго и схемы злонамеренного мира, создающее сверхбдительность, может выгля-
деть на практике.
Сверхбдительность при ПРЛ лечится в СТ при помощи техник, направленных
на тревогу, в том числе через работу с травмами. Исследования показывают, что
сверхбдительность является характеристикой этих пациентов, и эти техники явля-
ются необходимыми.
Дихотомическое и детское мышление
Другой специфической когнитивной характеристикой при ПРЛ в модели схем
Бека является дихотомическое (черно-белое) и детское мышление (Pretzer, 1990;
Layden et al., 1993). Дихотомическое мышление, согласно когнитивной модели,
является распространенной ошибкой мышления при ментальных проблемах. Сре-
ди людей с ментальными проблемами дихотомическое мышление является осо-
бенно характерным для пациентов с ПРЛ. Стандартная ошибка может стать важ-
616
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
ной (способствующей) причиной экстремальных и изменчивых мыслей, чувств и
поведения у пациентов с ПРЛ. Некоторые авторы (например, Layden et al., 1993)
полагают, что дихотомическое мышление пограничной личности представляет
собой регресс к детскому образу мышления в активированных схемах, сравни-
мое с расщеплением, обнаруживаемым при пограничной организации личности
в психоаналитических моделях. Модель Янга не эксплицирует дихотомическое
мышление при ПРЛ, даже несмотря на то, что оно может характеризовать детские
режимы таких пациентов (что сочетается с данными Layden et al., 1993).
Учитывая важную роль дихотомического мышления в когнитивной модели
ПРЛ Бека, коррекция этой стандартной ошибки считается важной в терапии. До-
казательство необходимости в этом - задача для дальнейшего исследования.
Подход
Исследования когнитивной модели личностных расстройств все еще находятся
в зачаточном состоянии. Это касается как исследований с использованием опрос-
ников (см. Главы VI.4 и VI.5), так и конкретных экспериментальных исследований.
Ниже мы опишем некоторые эксперименты и кратко изложим их результаты.
Экспериментальные исследования
«Экспериментальные» означает «установление на опыте». В эксперименталь-
ном исследовании исследователь делает «тест» и «испытывает», есть ли эффект
от этого теста. Эффекты, прочитанные мысли, аффекты и поведение в данном
случае не оцениваются ни исследователем, ни пациентом, ни до, ни после, а опре-
деляются в тот момент, когда происходят. Таким образом, многие отвлекающие
ошибки оценки могут быть предотвращены, что важно в исследовании людей с
личностными расстройствами.
Исследование с использованием экспериментальных манипуляций позволя-
ет проверить каузальные связи. К примеру, ожидаемая каузальная роль схемы в
расстройстве личности может быть изучена с помощью активации этой схемы в
одних случаях и отсутствия ее активации в других, а затем определения, - демон-
стрируют ли пациенты более патологическое поведение в первом случае по срав-
нению со вторым. В чистом эксперименте то, какие манипуляции применяются,
определяется случайно, чтобы исключить влияние любых возможных других (до-
полнительных) факторов, когда эксперимент достаточно часто повторяется. Если
случайная манипуляция невозможна по практическим или этическим причинам,
для получения результата может быть использован квазиэксперимент или «ана-
логовый эксперимент». В квазиэксперименте каузальный фактор не подвергается
манипуляции, но его меняют на основании ранее существовавших различий (на-
пример, пациенты с расстройством личности и без него). В аналоговом экспери-
Глава V1.3. Экспериментальные исследования схем
617
менте влияние независимой переменной изучается путем манипулирования со-
поставимой переменной (например, исследование студентов с характеристиками
личностного расстройства, а не пациентов с расстройством личности, или иссле-
дование сверхбдительности с использованием упражнений на внимательность, а
не травмы).
Таблица VI.3.1 описывает методики, используемые в экспериментальных ис-
следованиях факторов когнитивный модели для личности расстройств. Для каж-
дой методики даны описание экспериментальной манипуляции и измерения за-
висимой переменной.
Таблица VI.3.1. Экспериментальные методики
Методика Экспериментальная манипуляция Зависимая переменная
Эмоциональный тест Струпа Предлагаются эмоциональные слова, связанные со схемой, эмоциональные слова, не свя- занные со схемой, и нейтраль- ные цветные слова, цвет кото- рых нужно назвать. Конгруэнтное со схемой искаже- ние на ранних стадиях перера- ботки информации (селективное внимание). Измерение: задержка в называ- нии цвета связанных со схемой эмоциональных слов по сравне- нию со словами, не связанными со схемой, и нейтральными.
Визуальная проба с точками Предлагаются связанные со схемой эмоциональные стиму- лы и не связанные со схемой нейтральные стимулы, за кото- рыми следует сигнал на той же или противоположной стороне, на который необходимо отреа- гировать. Связанное со схемой искажение внимания к стимулу или от него. Измерение: ускорение реакции на сигнал в том же или противопо- ложном положении.
Семантический тест Саймона Предлагаются связанные со схемой слова или слова, не свя- занные со схемой, имеющие дополнительную характери- стику (например язык), на ко- торую необходимо отреагиро- вать как на конгруэнтную или неконгруэнтную со схемой. Конгруэнтное со схемой искаже- ние в переработке информации. Измерение: ускорение конгруэнт- ных со схемой реакций на нереле- вантные характеристики стимула (например, английский или гол- ландский языки) по сравнению с реакциями, не конгруэнтными со схемой.
618
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Таблица VI.3.1 (окончание)
Методика Экспериментальная манипуляция Зависимая переменная
Имплицитные ассоциации Предлагаются объектные слова (например, «Я», «другой») и/ или связанные и не связанные со схемой атрибутивные слова, которые необходимо классифи- цировать. Сила ментальных ассоциаций между объектами и атрибутивны- ми категориями. Измерение: ускорение катего- ризации слов в парах с конгру- энтными со схемой объектами и атрибутами.
Игра на доверие 1. Субъект играет роль инве- стора и должен предоставить ссуду воображаемому челове- ку. 2. Субъект играет роль полу- чателя кредита, получает боль- шую или небольшую сумму и должен выплатить ее со слу- чайной долей прибыли. Доверие и/или сотрудничество. Измерение: размер полученного займа или разделения прибыли.
Прагматическая интерференция Предлагаются связанные со схемой и не связанные со схе- мой короткие истории, к кото- рым необходимо сформулиро- вать вывод. Конгруэнтная со схемой интер- претация. Измерение: конгруэнтные со схе- мой выводы в закрытых и/или от- крытых формах ответа.
Тематический апперцептивный тест Предлагается рисунок эмоци- ональной или нейтральной не- однозначной социальной ситу- ации, по которому необходимо придумать историю. Конгруэнтная со схемой интер- претация. Измерение: конгруэнтные со схе- мой аффекты, межличностные отношения, стратегии в истори- ях, придуманных на основании рисунков.
Оценка 1. Предлагаются связанные или не связанные со схемой отрыв- ки фильмов. 2. Общение с отвергающим, принимающим или нейтраль- ным социальным работником. 3. Игра во фрустрирущую или стимулирующую компьютер- ную игру, в которой необходи- мо оценить героя фильма, со- циального работника или саму игру. Дихотомические, детские (рас- щепленные) или негативные оценки. Измерение: экстремальность, не- гативность и/или дифференциро- ванность связанных со схемой, не связанных со схемой или ней- тральных оценок.
Глава VI.3. Экспериментальные исследования схем
619
Внимание и сверхбдительность
Внимание к угрожающим раздражителям (сверхбдительность или селектив-
ное внимание) широко изучено при различных расстройствах Оси I; было пока-
зано, что оно играет ключевую роль, в частности, в этиологии и поддержании па-
тологической тревоги (Williams et al., 1997). Это неудивительно, если учитывать,
что быстрое обнаружение угрозы (на первой стадии переработки информации)
увеличивает шансы на выживание. Первые исследования связанных со схемой
предубеждений, влияющих на внимание, были сфокусированы на ПРЛ.
Несколько исследований с помощью методики Струпа показали, что пациен-
ты с ПРЛ характеризуется искажением на ранних этапах переработки информа-
ции об угрожающих стимулах (Arntz et al., 2000; Waller, Button, 2002; Sieswerda
et al., 2007a, b; Wingenfeld et al., 2009). В двух из этих исследований селективное
внимание оказалось связанным со схемами (Waller, Button, 2002; Sieswerda et al.,
2007), и пациенты с ПРЛ называли цвета связанных со схемой эмоционально не-
гативных слов (например «ненадежный») медленнее, чем не связанных со схе-
мой эмоционально негативных слов (например «скупой»). Другое исследование
показало у пациентов с ПРЛ искажение внимания при восприятии личностно
значимых стимулов, но не при восприятии общих негативных эмоциональных
стимулов (Wingenfeld et al., 2009). Более того, одно из исследований показало
специфичное для ПРЛ селективное внимание (Sieswerda et al., 2007).
Исследования селективного внимания при ПРЛ указывают на изначальную
ориентацию на общие эмоциональные стимулы, следующую за связанным с на-
строением избеганием эмоционально негативных стимулов или приближением
к ним. По сравнению со здоровыми участниками, подростки с ПРЛ быстрее
реагировали на очень кратковременное предъявление нейтральных стимулов
(500 мс), которые показывались в том же месте, а не в противоположном от
представленных ранее эмоционально негативных и позитивных выражений лиц
(проба с точкой). Однако, когда стимулы были представлены в течение более
длительного времени (1200-1500 мс), пограничные пациенты в плохом настро-
ении продемонстрировали более сильную ориентацию на негативные лица, в
то время как здоровые в плохом настроении и студенты с многочисленными
пограничными личностными характеристиками, выявленными по самоотчетам,
показали большее избегание этих лиц (von Ceumern-Lindenstjerna, 2004; Beren-
son et al., 2009).
Два исследования опираются на выдвинутую гипотезу о центральной роли
сверхбдительности в ПРЛ. Положительная корреляция между связанным со схе-
мой эффектом Струпа, с одной стороны, опыт сексуализированного насилия в
детстве и тревога при ПРЛ, с другой стороны, были обнаружены у пациентов, с
которыми проводились тесты для определения других коморбидных расстройств
'(Sieswerda et al., 2007). Другое исследование показало, что специфическое ис-
кажение внимания характерно только для ПРЛ с сопутствующим ПТСР (Win-
620
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
genfeld et al., 2009). Искажения внимания, связанные с повышением настроения,
также могут быть характерны для ПРЛ и, вероятно, способствуют типичным
резким перепадам настроения. Наконец, пациенты, которые были вылечены от
ПРЛ, показали нормальный уровень бдительности, в то время как сверхбдитель-
ность невыпеченных пациентов оставалась стабильной (Sieswerda et al., 2007).
Реакции
Некоторые исследователи считают, что тест Струпа отражает искажения в ре-
акциях в большей степени, чем во внимании. Однако, если исключить исследова-
ния с тестом Струпа, остается только одна работа связанных со схемой реакций
при расстройствах личности (Weertman et al., 2008). Это исследование опирается
на конгруэнтное со схемой влияние реакций, как предсказано в когнитивной мо-
дели. В двух экспериментах из трех с использованием эффекта Саймона участ-
ники с признаками обсессивно-компульсивного расстройства личности быстрее
реагировали на комбинации конгруэнтных со схемой стимулов и реакций (напри-
мер, английский стимул «Я перфекционист» и реакция «Да»), чем на неконгруэнт-
ные (например, голландский стимул «Другие люди безответственные» и реакция
«Нет»). Эти эффекты не были показаны для не связанных со схемой комбинаций
или у людей с не более чем одним диагностическим признаком ОКР.
Когнитивная модель косвенно поддерживается реакциями пограничных паци-
ентов в исследованиях с использованием теста имплицитных ассоциаций и игры
на доверие. В соответствии со схемами «Я беспомощен и уязвим» и «Я внутрен-
не неприемлем», реакция пограничных пациентов с наличием или отсутствием
посттравматического стресса показала сильную связь между связанными с собой,
связанными с тревогой или связанными со стыдом стимулами, в отличие от па-
циентов с социальными фобиями и здоровых испытуемых контрольной группы
(Rusch et al., 2007; Rusch et al., 2007). Два исследования, в которых участники
играли роль инвесторов (Unoka et al., 2009) или заемщиков кредита (King-Casas et
al., 2008), показали косвенное выражение схемы злонамеренного мира при ПРЛ.
Пограничные пациенты и как инвесторы, и как кредитные заемщики проявили
недостаток доверия в переговорах; они выдали меньшие кредиты, чем пациенты с
депрессией и здоровые участники, а также проявляли меньшую склонность убеж-
дать инвестора взять больший кредит с более высокой прибылью, по сравнению
с контрольной группой.
Интерпретации и оценки
• Большинство исследований интерпретаций и оценок при личностных пато-
логиях показали искажения, конгруэнтные со схемами, сформулированными в
когнитивных моделях для различных расстройств личности. Несколько исследо-
Глава VL3. Экспериментальные исследования схем
621
ваний были посвящены интерпретациям социальных ситуаций. В этих исследо-
ваниях участники с избегающим расстройством личности чаще, чем люди из кон-
трольной группы, искажали выводы в задаче с прагматической интерференцией
(например, «другие гости предпочитают говорить с другими людьми») (Dreessen et
al., 1999). Люди с признаками зависимого расстройства личности давали конгру-
энтные со схемами интерпретации (Weertman et al., 2006) в исследовании с исполь-
зованием тематического апперцептивного теста (ТАТ). В другом исследовании па-
циентов с избегающим/зависимым пограничным или обсессивно-компульсивным
расстройством личности попросили ответить на некоторые описания сценариев, к
примеру, на сценарий, в котором испытуемый обнаружил так много ошибок в рабо-
те коллеги, что взял все на себя (Weertman et al., 2006). Все три группы пациентов
проявили конгруэнтность со схемами в открытых вопросах и продемонстрировали
специфичные для расстройств реакции. Ответы на закрытые вопросы оказались
неожиданно неконгруэнтными со схемами, что исследователи объяснили, вероят-
но, ограниченными интроспективными навыками этих больных.
Дихотомическое мышление
Большинство исследований дихотомического мышления у больных с ПРЛ по-
казали неоднозначные результаты. В первом оценочном эксперименте, в котором
участники должны были оценивать различные характеристики героев эпизодов
из фильмов, пограничные пациенты показали более дихотомические оценки по
сравнению с пациентами с расстройствами личности кластера С и непациента-
ми (Veen, Amtz, 2000). Исследование, в котором участники разговаривали с эмпа-
тичными, отвергающими или нейтральными социальными работниками, а затем
оценивали их по ряду характеристик, пациенты с пограничным расстройством
также проявили большую дихотомичность в оценках (Ten Haaf, Arntz, в печати).
Спонтанные оценки тех же пациентов с пограничными расстройствами из перво-
го упомянутого исследования не были дихотомическими, но в основном негатив-
ными (Arntz, Veen, 2001). Второй оценочный эксперимент с героями фильмов так-
же показал отрицательные оценки у пациентов с пограничным расстройством, в
которых они отличались от негативных оценок связанных со схемой позитивных
героев (например, любящего партнера; Sieswerda et al., в печати). Пациенты с ПРЛ
относительно более негативно оценивают даже несоциальные стимулы (компью-
терные игры) (Sieswerda et al., 2005). Общий негативный стиль оценки у паци-
ентов с ПРЛ также повторялся в ряде исследований в виде аффективного тона
интерпретаций, среди прочего, фотографий ТАТ (см. обзор в: Westen, 1990). Не-
однозначность результатов (например, неточности в измерении дихотомического
мышления) еще недостаточно хорошо исследована.
Релевантность дихотомических оценок для расстройств личности была под-
тверждена в исследовании дихотомического мышления у пациентов с ПРЛ до, во
время терапии и через три года после ее окончания (Sieswerda, Amtz, в печати).
622
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Это исследование показало, что дихотомические оценки уменьшились в ходе те-
рапии, и что это снижение коррелирует со снижением проявлений пограничных
симптомов, особенно в течение первой половины терапии. Негативные оценки в
данном исследовании уменьшились не так значительно. Это может означать, что
негативный стиль оценки играет не центральную роль в ПРЛ или является устой-
чиво рекуррентным симптомом.
Детское мышление
Исследования дихотомического способа мышления при ПРЛ, отражающего
когнитивное эмоциональное развитие этих пациентов, показали более однознач-
ные результаты. Дихотомическое мышление у пациентов с ПРЛ проявляется силь-
нее в ситуациях, конгруэнтных со схемой, по сравнению с эмоциональными и
нейтральными контрольными ситуациями (Veen, Arntz, 2000). Однако их оценки в
целом многомерны (т.е. смешаны положительные и отрицательные) (Veen, Arntz,
2000; Sieswerda et al., 2005; Sieswerda, Amtz, в печати; Sieswerda et al., в печати;
Ten Haaf, Arntz, в печати) и/или нормально дифференцированы, даже в довольно
сильных эмоциональных условиях (например, общение с отвергающим социаль-
ным работником: Ten Haaf, Amtz, в печати). Пограничные пациенты, таким об-
разом, способны давать оценки, которые по сложности соответствуют оценкам,
данным пациентами с другими расстройствами личности и непациентами. Это
означает, что дихотомическое мышление при ПРЛ не обязательно является выра-
жением низкого когнитивного эмоционального развития.
Исследования эмпатии также не указывают систематически на недостаточное
развитие когниций у пограничных пациентов. Эти пациенты, как и пациенты с
расстройствами кластера С, объясняют сложные социальные и физические ситу-
ации, когда контролируется уровень интеллекта, даже лучше, чем здоровые люди
(Arntz et al., 2009). Кроме того, они распознают эмоции других так же хорошо, а
иногда и лучше, чем здоровые участники (Lynch et al., 2006; Fertuck et al., 2009).
Заключение
Мы описали первичные результаты экспериментальных исследований модели
схем для личностных проблем:
• связанная со схемой и специфичная для расстройства сверхбдительность и се-
лективное внимание при пограничном расстройстве личности;
• конгруэнтные со схемой реакции при обсессивно-компульсивном расстрой-
стве личности;
• конгруэнтные со схемой и специфичные для расстройства интерпретации
при избегающем/зависимом, обсессивно-компульсивном и пограничном рас-
стройстве личности;
Глава VI.3. Экспериментальные исследования схем
623
• конгруэнтные со схемой и специфичные для расстройства дихотомические, но
не детские оценки у пациентов с пограничным расстройством личности;
• специфичные для расстройства негативные оценки у пациентов с погранич-
ным расстройством личности;
• релевантность сверхбдительности и дихотомичности в социальных оценках
при пограничном расстройстве личности.
Подводные камни и рекомендации
В проведении экспериментальных исследований личностных расстройств
есть множество подводных камней.
Во-первых, включение бессмысленных контрольных условий. Несколько экс-
периментальных исследований личностных расстройств сравнивают эксперимен-
тальную группу пациентов с группой здоровых людей. Эти исследования могут
в лучшем случае показать, как группа пациентов отличается от здоровых участ-
ников, но не показывают, как эта группа пациентов отличается от других групп
пациентов.
Во-вторых, отсутствие уверенности или опыта экспериментальных исследо-
ваний в клинических учреждениях, в которых исследование проводится, что осо-
бенно важно для экспериментов с сильными эмоциональными стимулами. В связи
с этим исследование может выступить своего рода громоотводом для выражения
неудовлетворенности по поводу других вопросов работы учреждения, и тогда есть
риск преждевременного прекращения исследования. Хорошо методологически и
этически организованные исследования с хорошим информированием и мотиви-
рованными людьми, прямо или косвенно принимающими участие в эксперимен-
те, поддержка исследователей и здравый смысл могут помочь избежать этого.
В-третьих, влияние расстройства личности на экспериментальные манипуля-
ции. Пациенты с расстройствами личности часто иначе реагируют на исследова-
тельские ситуации, чем пациенты с другими расстройствами или здоровые люди.
К примеру, несколько пациентов с ПРЛ отказались угадывать смысл подпорогово
предъявляемых слов в задаче на обнаружение в тесте Струпа. С другой стороны,
была получена позитивная оценка исследования с использованием эмоционально
интенсивных отрывков из фильмов от пациентов с ПРЛ. Пилотное исследование
и дебрифинг после завершения исследования может пролить свет на эти факторы.
Будущее
Экспериментальные исследования теоретической модели СТ все еще находятся
в зачаточном состоянии. Дальнейшие исследования могут быть сосредоточены на:
• малоизученных когнитивных моделях гистрионного, нарциссического рас-
стройств и расстройств кластера А;
624
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
• дальнейшем понимании текущих исследовательских методов (например, дихо-
томическое мышление при пограничном расстройстве);
• тестировании каузальной роли когнитивных аспектов в аналоговых экспери-
ментах;
• дальнейшем развитии методик, в которых схемы и когнитивные характери-
стики могут быть измерены на предмет валидности и надежности, если это
необходимо для индивидуальной (личностной) диагностики.
Литература
Arntz, A., Appels, С. and Sieswerda, S. (2000) Hypervigilance in borderline disorder:
a test with the emotional Stroop paradigm. Journal of Personality Disorders, 14,
366-373.
Arntz, A., Bernstein, D., Oorschot, M. and Schobre, P. (2009) Theory of mind in bor-
derline and Cluster C personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease,
197, 801-807.
Arntz, A. and Veen, G. (2001) Evaluation of others by borderline patients. The Journal
of Nervous and Mental Disease, 189, 513-521.
Beck, A.T., Freeman, A. and Davis, D.D. (2004) Cognitive Therapy of Personality Dis-
orders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
Berenson, K.R., Gyurak, A., Ayduk, O. et al. (2009) Rejection sensitivity and disruption
of attention by social threat cues. Journal of Research in Personality, 43, 1064-1072.
Ceumem-Lindenstjerna, I.A. von (2004) Selektive Aufmerksamkeitsausrichtung
aufemotionale Reize bei Patientinnen mit Borderline-storung (Richting van selec-
tieve aandacht voor emotionele stimuli bij patienten met borderline persooniijkhe-
idsstoornis). Proefschrift, Ruprecht-Karls-Universitat, Heidelberg.
Dreessen, L., Amtz, A., Hendriks, T., Keune, N. and van den Hout, M.A. (1999) Avoidant
personality disorder and schema-congruent information processing bias: a pilot study
with a pragmatic inference task. Behaviour Research and Therapy, 37,619-632.
Farrell, J.M., Shaw, I.A. and Webber, M.A. (2010) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized con-
trolled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328.
Fertuck, E.A., Jekal, A., Song, I. et al. (2009) Enhanced “reading the mind in the eyes”
in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychological
Medicine, 39,1979-1988.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Archives of General Psychi-
atry, 63,649-658.
King-Casas, B., Sharp, L., Lomax-Bream, T.L., Fonagy, P. and Montague, P.R. (2008)
The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder. Science,
321, 806-810.
Kroll, J. (1998) The Challenge of the Borderline Patient. New York and London: W.W.
Norton.
Глава VI.3. Экспериментальные исследования схем
625
Layden, М.А., Newman, C.F., Freeman, A. and Morse, S.B. (1993) Cognitive Ther-
apy of Borderline Personality Disorder. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
Lynch, T.R., Rosenthal, M.Z., Kosson, D.S. et al. (2006) Heightened sensitivity to
facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion, 6, 547-
555.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by
the therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and
Therapy, 47, 961-973.
Pretzer, J. (1990) Borderline personality disorder, in Cognitive Therapy of Personality
Disorders (eds A.T. Beck, A. Freeman and Associates). New York: Guilford Press,
pp. 176-207.
Rusch, N., Corrigan, P.W., Bohus, M. et al. (2007a) Journal of Nervous and Mental
Disease, 195, 537-539.
Rusch, N., Lieb, K., Gottler, I., et al. (2007b) Shame and implicit self-concept in
women with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164,
500-508.
Sabo, A.N. (1997) Etiological significance of associations between childhood trauma
and borderline personality disorder: conceptual and clinical implications. Journal
ofPersonality Disorders, 11, 50-70.
Sieswerda, S., and Arntz, A. (submitted for publication) Change of extreme and nega-
tive interpersonal evaluations of borderline patients during psychotherapy.
Sieswerda, S., Arntz, A. and Kindt, M. (2007a) Successful psychotherapy reduces
hypervigilance in borderline personality disorder. Behavioural and Cognitive Psy-
chotherapy, 35, 387-402.
Sieswerda, S., Arntz, A., Mertens, I. and Vertommen, S. (2007b) Hypervigilance in
patients with borderline personality disorder: specificity, automaticity, and predic-
tors. Behaviour Research and Therapy, 45, 1011-1024.
Sieswerda, S., Arntz, A., and Verheul, R. (submitted for publication) Not dichoto-
mous, but negative interpersonal evaluations characterize borderline patients.
Sieswerda, S., Arntz, A. and Wolfis, M. (2005) Evaluations of emotional non-inter-
personal situations by patients with borderline personality disorder. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 209-225.
Ten Haaf, J.E. and Arntz, A. (submitted for publication) Social cognition in border-
line personality disorder: evidence for dichotomous thinking but no evidence for
primitive attributions.
Unoka, Z., Seres, I., Aspan, N., Bodi, N. and Keri, S. (2009) Trust game reveals re-
stricted interpersonal transactions in patients with borderline personality disorder.
Journal of Personality Disorders, 23, 399-409.
Veen, G. and Arntz, A. (2000) Multidimensional dichotomous thinking characterizes
borderline personality disorder. Cognitive Therapy and Research, 24, 23-45.
Waller, G. and Button, J. (2002) Processing of threat cues in borderline personality
disorder. Unpublished manuscript.
626
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Weertman, A. and Arntz, А. (2007) Effectiveness of treatment of childhood memo-
ries in cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting
methods focusing. Behaviour Research and Therapy, 45, 2133-2143.
Weertman, A., Arntz, A., de Jong, P.J. and Rinck, M. (2008) Implicit self- and oth-
er- associations in obsessive-compulsive personality disorder traits. Cognition and
Emotion, 22, 1253-1275.
Weertman, A., Arntz, A., Salet, S. and Coenen, I. (2006a) Obsessive compulsive
personality disorder and interpretation of schema-related events, in The Cogni-
tive Model ofPersonality Disorders (ed. A. Weertman). PhD Thesis, Universiteit
Maastricht.
Weertman, A., Arntz, A., Schouten, E. and Dreessen, L. (2006b) Dependent personality
traits and information processing: assessing the interpretation of ambiguous infor-
mation using the Thematic Apperception Test. British Journal of Clinical Psychol-
ogy, 45, 273-278.
Westen, D. (1990) Towards a revised theory of borderline object relations: contributions
of empirical research. The International Journal of Psychoanalysis, 71, 661-693.
Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C. and Mathews, A. (1997) Cognitive Psy-
chology and Emotional Disorders, 2nd edition. Chichester: John Wiley & Sons.
Wingenfeld, K., Mensebach, C., Rullkoetter, N., et al. (2009) Attentional bias to person-
ally relevant words in borderline personality disorder is strongly related to comor-
bid post- traumatic stress disorder. Journal ofPersonality Disorders, 23, 141-155.
Young, j.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава VI.4
ВАЛИДИЗАЦИЯ ОПРОСНИКА СХЕМ ЯНГА
Марлин Райкебор
Основываясь на когнитивных теориях и теориях развития психопатологии, а
также на большом клиническом опыте, Джеффри Янг сформулировал список так
называемых ранних дезадаптивных схем (РДС). Он утверждает, что эти схемы
включают общие темы, которые присутствуют у каждого. Однако эти схемы явля-
ются более экстремальными и ригидными у тех, кто испытывает больше проблем,
или они более симптоматичны. Модель схема-режимов, по словам Янга, является
рабочей. Его идеи о том, какие схемы являются важными для личностной патоло-
гии, непрерывно развиваются (см. Young et al., 2003).
Все это повлияло на то, как его модель реализовалась на практике через опрос-
ники. Со временем было разработано несколько версий опросника схем Янга
(YSQ). Наиболее известной и наиболее часто используемой является YSQ-2, в
которой идентифицируются 16 схем в соответствии с оригинальной классифи-
кацией Янга (Young, Brown, 1994). Данный опросник используется социальными
работниками во всем мире и уже был переведен по меньшей мере на девять язы-
ков, включая нидерландский.
На международном уровне опубликовано множество исследований психоме-
трических свойств YSQ-2. Первые исследования YSQ-2 продемонстрировали, что
схема социальной непривлекательности/нежелательности не может быть иденти-
фицирована как независимый фактор (Schmidt et а!., 1995; Lee et al., 1999). На
основании этих результатов и оригинальная длинная, и короткая версия YSQ-2
используются в продолжении исследования без шкалы социальной непривлека-
тельности. В последующих исследованиях Янг адаптировал рабочую теорию и
сформулировал модель, содержащую 18 схем (YSQ-3; см. Young et al., 2003). Од-
нако исследования YSQ-3 все еще находятся на ранних стадиях.
Эта глава посвящена нидерландской версии YSQ-2 (Schema-Vragenlijst (SO);
Sterk, Rijkeboer, 1997). Опросник был тщательно исследован на предмет его пси-
хометрических свойств в нескольких исследованиях (Rijkeboer, 2005).
628
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Также будут обсуждаться несколько новых разработок. К примеру, SQ ока-
зался менее применимым для определенных возрастных групп, таких как дети и
подростки. Кроме того, SQ может быть менее применим в судебном поле, в кото-
ром занижение выраженности проблем препятствует интерпретации результатов.
Поэтому было разработано несколько адаптаций SQ. Эти адаптации также будут
описаны.
На практике
YSQ-2 представлен на разных языках. Доступны не только несколько пере-
водов, но опросники с разным порядком предъявления пунктов. Кроме того, не-
зависимо от версии используются разные форматы подсчета результатов. Такое
множество процедур уже привело к путанице. Это будет объяснено ниже.
Перевод YSQ-2
Перевод SQ проходил в несколько этапов, как это всегда бывает при стан-
дартной процедуре (Van de Vijver, Hambleton, 1996). С разрешения Янга два не-
зависимых профессиональных переводчика переводили пункты опросника на
нидерландский язык. Затем был осуществлен обратный перевод. Далее авторы
отобрали пункты с лучшим переводом. После этого нидерландская версия обсуж-
далась с Арнудом Арнтцем и Джеффри Янгом. Некоторые пункты, которые име-
ли, казалось бы, очевидный перевод, на самом деле не соответствовали по смыслу
оригинальному содержанию. Иногда это приводило к длительным дискуссиям
по поводу пунктов, вызывающих сомнения. Структура опросника была повторно
определена в тесном сотрудничестве с Янгом, после чего он дал свое разрешение
на использование. Порядок пунктов был рандомизирован. В следующем парагра-
фе это описано подробнее.
Порядок пунктов
Некоторые версии следуют исходному порядку пунктов, что означает группи-
ровку по шкале. Часто звучащий от терапевтов аргумент в пользу такой класте-
ризации: это упрощает подсчет баллов, потому что не надо искать, к какой шкале
пункт принадлежит. Хотя этот аргумент является понятным, такой подход может
привести к менее надежной диагностике (см. Nunnally, Bernstein, 1994). В целом
рассмотрение результатов по отдельным пунктам приводит к нерелевантным вы-
водам, поскольку каждый пункт сам по себе имеет более низкую надежность.
Кроме того, кластеризация пунктов может привести к возникновению опреде-
ленных тенденций в ответах, например, к попытке ответить на последовательные
Глава V1.4. Валидизация Опросника схем Янга
629
элементы так похоже, как только возможно, и/или пытаться создать негативное
впечатление в тех шкалах, которые имеют важное значение для пациента. Таким
образом, предпочтительно рандомизировать порядок пунктов опросника.
Оценка YSQ-2
Первоначально Янг советовал подсчитывать только экстремальные баллы (5
и 6) по шкале (см. Cecero, Young, 2001). Уоллер с коллегами (Waller et al., 2001)
сравнили эффект этого метода с другим, где подсчитываются и потом усредня-
ются все баллы по пунктам в пределах шкалы. Они пришли к выводу о том, что
второй метод подсчета является более предпочтительным, так как подсчет только
крайних оценок может привести к невыявленности психопатологии. Это влияет и
на прогностическую ценность опросника. Таким образом, целесообразным явля-
ется вычисление среднего из всех оценок в пределах шкалы.
Подход
Исследование SQ
SQ был исследован на предмет психометрических свойств. В этом разделе
представлен обзор результатов пяти исследований валидности (см. также Rijke-
boer, 2005). Результаты расположены в порядке гипотез по поводу дезадаптивных
схем, представленных в опроснике (Young et al., 2003).
Одним из предположений является то, что схемы, идентифицированные Ян-
гом, проявляются у всех людей (Young, Klosko, 1994). Эта гипотеза - базовый
принцип исследования факторной структуры SQ (Rijkeboer, van den Bergh, 2006),
в котором приняли участие клиническая группа, состоящая из пациентов с лич-
ностными проблемами, и неклиническая группа студентов. Для подтверждения
гипотезы Янга факторная структура должна быть идентична для обеих групп, так
как будут измеряться одни и те же конструкты, но диапазон значений будет ва-
рьировать. Факторная структура для обеих групп, пациентов и студентов, была
исследована одновременно с использованием метода конфирматорного анализа
(структурное моделирование). Результаты свидетельствуют о том, что факторная
структура является неизменной и что шкалы имеют хорошую конструктную ва-
лидность и надежность. Это означает, что при использовании SQ точно и иден-
тично измеряются определенные конструкты схем у людей без значимых психи-
ческих проблем и с ними. Кроме того, эти результаты показали, что все 16 фак-
торов схем могут быть воспроизведены, за исключением фактора социальной не-
привлекательности. Хотя в предыдущем исследовании английской версии YSQ-2
этот фактор не проявился как отдельное измерение, шкала социальной непривле-
кательности вносит уникальный вклад при использовании более прогрессивных
630
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
методов. Следовательно, не было причин удалять эту шкалу из нидерландской
версии SQ. Кроме того, шкала может быть полезной в диагностике социальной
тревожности (см. Pinto-Gouveia et al., 2006), а также оценке расстройств личности
кластера С.
Кроме того, Янг утверждает, что шкалы схем отражают глубоко укорененные,
перманентные структуры, которые подвержены незначительным изменениям
(Young et а!., 2003). Таким образом, SQ должен измерять конструкты, которые в
любом случае остаются стабильными во времени. Поэтому во втором исследова-
нии те ст-ретесто вой надежности была исследована неклиническая группа студен-
тов (Rijkeboer et al., 2005). Была проанализирована стабильность ранга и среднего
балла. Интервал между двумя измерениями составлял шесть недель. Коэффици-
енты корреляции тест-ретестовых данных оказались удовлетворительными для
всех шкал.
В исследовании проверялось, позволяет ли SQ выявлять различия между паци-
ентами и студентами. Согласно теории, индивидуумы с симптомами расстройств
должны набирать значимо более высокие баллы по шкалам схем, чем люди без за-
метных психических проблем. Результаты показали, что группы значимо различа-
ются по всем шкалам. Шкала эмоционального подавления проявила наибольшую
дискриминативную способность. Более того, классификационный анализ пока-
зал, что 88% участников можно правильно отнести к той группе, к которой они
принадлежали, с помощью результатов по опроснику SQ. Несмотря на значитель-
ную долю, следует отметить, что SQ в немного меньшей степени способен пра-
вильно классифицировать пациентов по сравнению со студентами. Это является
результатом, вероятно, большей дисперсии оценок внутри клинической группы,
что означает, что пациенты демонстрируют уникальные профили по SQ. Иными
словами, наблюдается большая вариативность значений по шкалам в клинической
группе: в пределах выборки пациентов значения шкал очень разнообразны, каж-
дый пациент демонстрирует уникальный паттерн. Таким образом, пациент может
набрать относительно низкие баллы по одним шкалам и очень высокие по другим.
Изучение того, как шкалы сочетаются друг с другом, рекомендуется для получе-
ния более полного представления о наличии и характере патологии.
При рассмотрении баллов по шкалам отдельно в исследовании, которое упо-
миналось выше (Rijkeboer et al., 2005), обнаружили, что для большинства шкал
схем средний балл 2.5 или выше проявляется в основном в клиническом диапа-
зоне. Эта точка для шкалы дефективности/стыдливости находится ниже (среднее
значение составляет 2), для шкалы самопожертвования и жестких стандартов/
придирчивости средний балл составляет 3.
До сих пор (международное) исследование YSQ-2 было сосредоточено на сум-
ме баллов по каждой шкале. Ни в одном из исследований не изучалось возможное
смещение отдельных пунктов. Смещение в отдельных пунктах означает, что он не
измеряет один и тот же конструкт среди исследуемых групп (например, пациен-
тов и непациентов), то есть респонденты из разных групп придают разный смысл
одному и тому же пункту. Это может привести к ошибочным выводам при сравне-
Глава VL4. Валидизация Опросника схем Янга
631
нии групп. Поэтому для более валидного использования значений по шкалам YSQ
для клинических и исследовательских целей важно установить отсутствие сме-
щения пунктов у выявленных групп. В третьем исследовании проверяли возмож-
ное смещение пунктов SQ (Rijkeboer et al., 2011). Не было найдено доказательств
того, что мужчины и женщины интерпретируют вопросы по-разному. Лишь один
пункт показал различия в функционировании для уровня образования, а 10 из 205
пунктов дали противоречивые ответы у пациентов по сравнению с непациентами.
Эти 10 пунктов равномерно распределяются по опроснику, что означает, что сум-
марные баллы по шкалам не подвергаются сильным искажениям от смещения. В
целом это указывает на то, что пункты опросника SQ аналогичным образом по-
нимаются представителями разных групп, и сравнение между группами на основе
суммарных баллов по шкалам SQ можно легко интерпретировать.
Янг утверждает, что схемы являются центральными для личностной патологии
(Young et al., 2003). Таким образом, должны существовать четкие и значимые свя-
зи между шкалами SQ и опросниками, которые измеряют стабильные личностные
особенности, имеющие подтвержденную релевантность в диагностике личност-
ных расстройств. В первом исследовании совокупной валидности SQ сопоставля-
ли с NEO-P1-R (Costa, McCrae, 1992), опросником, который разработан в рамках
Пятифакторной модели черт личности. Во втором исследовании рассматривалась
связь между SQ и опросником темперамента и характера (TCI; Cloninger et al.,
1994), который часто используется в психиатрических институтах. В обоих ис-
следованиях было протестировано несколько структурных моделей, содержащих
априорные специфические связи между шкалами YSQ и шкалами других опрос-
ников (см. Rijkeboer, 2005). Результаты обоих исследований подтверждают боль-
шинство этих гипотез: SQ имеет хорошую конвергентную и дивергентную валид-
ность. Это значит, что шкалы схем согласуются со шкалами, предназначенными
для измерения идентичных конструктов, и существенно отличаются от шкал,
предназначенных для измерения других конструктов. Кроме того, оказалось, что
почти все шкалы схем независимо от содержания характеризуются рядом спец-
ифичных личностных аспектов. Шкалы схем оказались связанными с тенденцией
к отчаянию, одиночеству, пессимизму по поводу результатов и деморализацией.
Кроме того, участники, набравшие высокие баллы в SQ, характеризуются более
конвенциональными установками и компульсивным поведением. Они также име-
ют более ограниченное представление о внутреннем контроле и тенденцию к об-
винению других в тех проблемах, с которыми они сталкиваются.
Примечательно, что, вопреки ожиданиям, шкалы схем практически не связа-
ны с аспектами тревоги. Последующий анализ, однако, показал, что многие шка-
лы связаны с ней нелинейно. До среднего балла в 3.5 практически у каждой шка-
лы схемы есть линейная положительная связь с тревогой. Однако более высокие
баллы по шкалам схем перестают быть связанными с этими аспектами, поскольку
возникает эффект потолка. Оценка тревоги возрастает до такой степени, что бо-
лее высокие значения уже не являются возможными. Это означает, что шкалы SO
действительно измеряют аспекты тревоги, даже особенно сильной. Кроме того,
632
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
эти результаты свидетельствуют о том, что опросники, такие как NEO-PI-R, никак
не дифференцируют значения для более высоких уровней тревоги, в то время как
SQ это делает. Там, где у NEO-PI-R возникает эффект потолка, в SQ все еще воз-
можны более высокие баллы.
Наконец, необходимо отметить, что не обнаружены какие-либо связи между
шкалами SQ и аспектами, связанными с поиском стимуляции и кооперативной по-
зицией. Тем не менее, это может быть артефактом состава исследуемой группы: от-
носительно мало пациентов имели антисоциальное или шизоидное расстройство
личности. С другой стороны, возможно, SQ в основном представляет собой интер-
нализацию проблемного поведения. Это означает, что модель схем может нуждать-
ся в дополнении шкалами, которые отражают экстернализующие тенденции.
Исследование SQ для подростков и детей
Янг (Young, 1994) утверждает, что дезадаптивные схемы развиваются в очень
раннем возрасте. С целью иметь возможность проверить эту гипотезу и выявить
прогностическую валидность схем для психических расстройств детей и подрост-
ков было сделано несколько корректировок первоначального опросника путем
адаптации его пунктов к жизненному опыту и окружению детей и подростков. В
результате была разработана короткая форма SQ для подростков (Van Vlierberghe
et al., 2004; Muris, 2006) и одна детская версия (De Boo, Rijkeboer, 2004).
Исследования SQ среди юношества (12-15 лет) и подростков (12-18 лет) по-
казали, что шкалы схем имеют удовлетворительную надежность (Muris, 2006; van
Vlierberghe et al., 2004; Rijkeboer, de Boo, 2010). На основе конфирматорного фак-
торного анализа (Van Vlierberghe et al., 2010) была подтверждена адаптированная
модель схем Янга, в которой все 15 схем различаются. Кроме того, в исследовании
(Muris, 2006) подтвердилась факторная модель более высокого порядка, состоя-
щая из трех измерений, или доменов схемы, с адекватными факторными нагруз-
ками для разных шкал. Однако в исследовании (Van Vlierberghe et al., 2004) рав-
ные значения для разнных индексов соответствия были найдены для факторных
моделей более высокого порядка с тремя, четырьмя или пятью доменами схемы.
С психометрической точки зрения нет более предпочтительной модели высокого
порядка. Оба исследования также показали, что шкалы схем были связаны с ши-
роким спектром психопатологий. В группе (Van Vlierberghe, Braet, 2007) модель
схемы объясняла приблизительно 45% дисперсии для интернализованных и 19%
для экстернализованных проблем поведения. Это согласуется с теми результата-
ми, которые были обнаружены в исследованиях взрослых.
Детская версия SQ была исследована на большой группе школьников 8-13 лет
из разных культур (Rijkeboer, de Boo, 2010). Результаты, полученные в конфирма-
торном факторном анализе, свидетельствуют о более хорошем соответствии мо-
дели, которая содержала помимо 8 первоначальных 15 факторов, 3 новых факто-
ра, для каждого из которых 2 или 3 оставшихся оригинальных фактора были кла-
Глава VI.4. Валидизация Опросника схем Янга
633
стеризованы на теоретических основаниях. Теоретическая модель конвергентной
валидности предполагает, что большинство схем связаны с темпераментным из-
мерением негативной эффективности, что соответствует описанным выше иссле-
дованиям подростков и взрослых. Однако значимое различие было обнаружено
для шкал запутанность/неразвитая идентичность и самопожертвование, которые
не связаны со шкалой негативной эффективности, но сильно связаны со шкала-
ми позитивной эффективности и самоконтроля. Хотя две эти схемы имеют оче-
видный дезадаптивный характер у молодых людей и взрослых, вероятно, они не
являются дисфункциональными у детей: на их стадии развития подразумевается
зависимая связь с фокусом на значимых других. Этот интересный факт заслужи-
вает дальнейшего изучения.
Подводные камни и рекомендации
Опросник схем Янга YSQ - это инструмент, основанный на самоотчете. Хотя
у этого типа оценки есть свои преимущества, есть и подводные камни. Самоотчет
может быть подвержен разным влияниям.
Терапевты часто спрашивают, в какой степени результаты пациента по опрос-
нику схем зависят от настроения. Фактически они имеют в виду природу изме-
ряемых конструктов: связаны ли они в большей степени с чертами или состояни-
ем? Это важный вопрос в отношении достоверности YSQ. Янг предполагает, что
схемы являются фиксированными, постоянными убеждениями, которые не могут
подвергнуться ситуативным изменениям. Может ли инструмент, основанный на
самоотчете, измерить такие устойчивые связанные с чертами конструкты?
Рейкебур с коллегами (Rijkeboer et aL, 2005) показали, что шкалы схем имеют
хорошую тест-ретестовую надежность, иными словами, участники отвечают еди-
нообразно в разное время. Это является первым признаком стабильности. Однако
еще один вопрос: остаются ли оценки стабильными при изменении настроения
или после индукции негативных воспоминаний - требует дальнейшего изучения.
Стопа и Уотерс (Stopa, Waters, 2005) показали, что оценки по большинству
шкал схем остаются теми же после индукции настроения. С помощью музыки у
участников индуцировалось позитивное или негативное настроение. Это повли-
яло только на две схемы: уровень значений по шкале эмоциональной деприви-
рованности вырос после того, как было индуцировано негативное настроение, а
уровень значений по шкале грандиозности увеличился после индукции позитив-
ного настроения. Кроме того, два так называемых прайминговых исследования
были направлены на изучение степени, в которой оживление негативных воспо-
минаний влияло на заполнение Опросника схем (Jacquin, 1998; Brandon, 2000).
В обоих исследованиях не было обнаружено доказательств того, что прайминг
влияет на результаты. Можно сделать вывод о том, что до сих пор нет никаких
оснований предполагать, что ситуативные факторы влияют на заполнение опрос-
ника YSO. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, возможно,
634
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
с более сильными интервенциями, чтобы определить, являются ли схемы, пред-
ставленные в YSQ, связанными с чертами.
Другая тема, о которой сообщают терапевты: в связи с самоотчетным характе-
ром опросника пациенты могут легко создать о себе благоприятное или неблаго-
приятное впечатление в YSQ. В частности, в судебной практике это затрудняет его
использование, особенно когда принимаются в расчёт шкалы с «нежелательным»
для этого контекста содержанием. Чтобы преодолеть это, было введено неявное
измерение одной из самых наиболее важных схем в рамках судебно-медицинской
экспертизы: недостаточность самоконтроля/самодисциплины (Rijkeboer, Hunt-
jens, 2007). Таким образом, косвенное измерение принимается в той степени, в ко-
торой субъекты ассоциируют себя с характеристиками, представленными в этой
схеме. Для этого была разработана компьютерная задача, в которой конгруэнт-
ные и неконгруэнтные со схемой слова появляются на экране в виде заглавных и
строчных букв. Задача заключается в том, чтобы ответить так быстро, как это воз-
можно, в соответствии с форматом текста: релевантным заданию признаком слова
(например, «да», если слово будет написано заглавными буквами, и «нет», если
слово написано строчными буквами), в то время как смысл этих слов является
нерелевантной характеристикой и игнорируется. Исследования с использовани-
ем нерелевантных признаков показывают, что люди даже при строгом соблюде-
нии инструкций по-прежнему спонтанно перерабатывают информацию о смысле
слов. Это влияет на скорость, с которой они реагируют. Время реакции может
затем быть использовано в качестве меры имплицитной личной ассоциации с ха-
рактеристиками, используемыми в задаче.
Первые и в настоящий момент предварительные результаты эксперименталь-
ного исследования (Rijkeboer, Huntjens, 2007) показывают, что стимульные слова
отражают соответствующие шкалы YSQ. Кроме того, это неявное измерение по-
зволяет спонтанно (и бесконтрольно) предсказать релевантное схеме поведение,
в то время как связь этого поведения с самоотчетом не была выявлена. Очевидно,
требуется провести больше исследований, но эти первичные результаты являются
перспективными, поскольку неявные измерения могут быть полезной альтерна-
тивой для диагностики схемы недостаточности самоконтроля/самодисциплины в
судебной практике.
Будущее
YSQ-2 - длинный опросник и требует со стороны пациентов больших усилий
для заполнения. Поэтому уже разработана краткая версия на английском языке,
состоящая из 75 пунктов, разделенных на 15 шкал. Шкала социальной непривле-
кательности не была включена. Короткая форма YSQ-2 уже хорошо изучена, и
результаты показывают, что эта версия имеет хорошие психометрические свой-
ства (например, Stopa et al., 2001). В настоящее время исследуется нидерландская
краткая форма YSQ, которая включает шкалу социальной непривлекательности,
Глава V1.4. Валидизация Опросника схем Янга
635
как и краткая версия опросника, ориентированная на пожилых людей.
Необходимо отметить, что модель схем Янга еще развивается, добавляются
новые схемы. Поэтому опросник YSQ-3, который включает в себя 18 схем, уже ис-
пользуется в течение некоторого времени. Это те же схемы, что и в YSQ-2 (без со-
циальной непривлекательности), и три новые: поиск одобрения, негативизм/пес-
симизм и пунитивность. YSQ-3 все еще находится на экспериментальной фазе. До
сих пор было проведено мало исследований этой версии, хотя они проводятся в
разных странах. Пока результаты не будут опубликованы, для клинических целей
рекомендовано использование только утвержденной версии.
Следует отметить, что расширение модели схем связано с интернализованны-
ми проблемами с тревогой, депрессией и зависимостью. Несколько исследований с
использованием YSO на взрослых, подростках и детях показывают, что измеряется
в основном этот тип патологии. Темы, относящиеся к ненависти, гневу, враждебно-
сти и агрессии, менее хорошо представлены в YSQ. Таким образом, в ближайшем
будущем было бы желательно создать более сбалансированную классификацию
как интернализованных, так и экстернализованных проблем в этой модели.
Литература
Boo, G.M. de and Rijkeboer, M.M. (2004) Schema Inventory for Children. University
of Amsterdam, Department of Clinical Psychology.
Brandon, R A. (2000) Early recollections as a trigger technique for identifying early
maladaptive schemas. Dissertation Abstracts International, 61(3), 1626B.
Cecero, J.J. and Young, J. (2001) Case of Silvia: a schema-focused approach. Journal of
Psychotherapy Integration, 11, 217-229.
Cloninger, C.R., Pzrybeck, T.R., Svrakic, D.M. and Wetzel, R.D. (1994) The Tempera-
ment and Character Inventory (TCI): a Guide to its Development and Use. Washing-
ton University Center for Psychobiology of Personality, St. Louis.
Costa Jr., P.T. and McCrae, R.R. (1992) Revised NEO Personality Inventory (NEO-
PI-R) and NEOFive-Factor Inventory (NEO-FFI). Odessa, FL: Psychological As-
sessment Resources, Professional Manual.
Jacquin, K.M. (1998) The effects of maladaptive schemata on information processing.
Dissertation Abstracts International, 59(1): 435B.
Lee, C.W., Taylor, G. and Dunn, J. (1999) Factor structure of the Schema Questionnaire
in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23, 441-451.
Muris, P. (2006) Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: relations to per-
ceived parental rearing behaviours, big five personality factors, and psychopatho-
logical symptoms. Clinical Psychology and Psychotherapy, 13, 405-413.
Nunnally, J.C. and Bernstein, I.H. (1994) Psychometric Theory, 3rd edition. New York:
McGraw-Hill.
Pinto-Gouveia, J., Castilho, P., Galhardo, A. and Cunha, M. (2006) Early maladaptive
schemas and social phobia. Cognitive Therapy and Research, 30, 571-584.
636
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Rijkeboer, M.M. (2005) Assessment of Early Maladaptive Schemas. On the Validity of
the Dutch Young Schema Questionnaire. Universiteit Utrecht: PhD Thesis.
Rijkeboer, M.M. and Bergh, H. van de (2006) Multiple group confirmatory factor of
the Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical sample.
Cognitive Therapy and Research, 30, 263-278.
Rijkeboer, M.M., Bergh, H. van de and Bout, J. van de (2011) Item bias analysis of the
Young Schema Questionnaire for psychopathology, gender, and educational level.
European Journal of Psychological Assessment, 27, 65-70.
Rijkeboer, M.M., Bergh, H. van de, and Bout, J. van de (2005) Stability and discrimina-
tive power of the Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clini-
cal sample. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36,129-144.
Rijkeboer, M.M. and Boo, G.M. de (2010) Early maladaptive schemas in children:
development and validation of the Schema Inventory for Children. Journal of Be-
havior Therapy and Experimental Psychiatry, 41,102-109.
Rijkeboer, M.M. and Huntjens, R.J.C. (2007) EMS’s in forensic settings: an implicit
measure of insufficient self-control/self-discipline. A pilot study. Paper presented at
the World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Barcelona, July 12-14.
Schmidt, N.B., Joiner, T.E., Young, J.E. and Telch, M.J. (1995) The Schema Question-
naire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a
measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-231.
Sterk, E and Rijkeboer, M.M. (1997) Schema-Vragenlijst. Utrecht: Ambulatorium Uni-
versiteit Utrecht.
Stopa, L., Thome, P., Waters, A. and Preston, J. (2001) Are the short and long forms of
the Young Schema Questionnaire comparable and how well does each version pre-
dict psy- chopathology scores? Journal of Cognitive Psychotherapy, 15, 253-272.
Stopa, L. and Waters, A. (2005) The effect of mood on responses to the Young Schema
Questionnaire: short form. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and
Practice, 78, 45-57.
Vijver, EJ.R. van de and Hambleton, R.K. (1996) Translating tests: some practical
guidelines. European Psychologist, 1, 81-99.
Vlierberghe, L. van and Braet, C. (2007) Dysfunctional schemas and psychopathology
in referred obese adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 342-351.
Vlierberghe, L. van, Braet, C., Bosmans, G., Rosseel, Y. and Bogels, S. (2010) Mal-
adaptive schemas and psychopathology in adolescence: on the utility of Young’s
schema theory in youth. Cognitive Therapy and Research, 34, 316-332.
Vlierberghe, L. van, Rijkeboer, M.M., Hamers, P. and Braet, C. (2004) Schema Ques-
tionnaire for adolescents. Department of Personality Development and Social Psy-
chology. University of Gent, Gent.
Waller, G., Shah, R., Ohanian, V. and Elliott, P. (2001) Core beliefs in bulimia nervosa
and depression: the discriminant validity ofYoung’s Schema Questionnaire. Behav-
ior Therapy, 32, 139-153.
Young, J.E. (1994) Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Ap-
proach, rev. edition. Sarasota, FL: Professional Resource Press.
Глава VL4. Валидизация Опросника схем Янга
637
Young, J.E. and Brown, G. (1994) Young Schema Questionnaire, 2nd edition. In J.E.
Young, Cognitive Therapy for Personality Disorders: a Schema-focused Approach,
rev. edition. Sarasota, FL: Professional Resource Press, pp. 63-76.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава VI.5
ВАЛИДАЦИЯ ОПРОСНИКА СХЕМА-РЕЖИМОВ
Джилл Лоббестайл
Наличие схема-режимов может быть определено с помощью трех методов:
1) определение проблемных ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты, и
интерпретация демонстрируемого ими поведения как проявление схема-режи-
мов; 2) отслеживание режимов с использованием экспериенциальных методов,
в которых пациенты возвращаются в прошлое; 3) наиболее последовательный
метод, используемый для отслеживания режимов: опросники, основанные на
самоотчетах. Первые два метода в основном используются на терапевтических
сессиях, в то время как использование опросника подходит как для терапевти-
ческих, так и для исследовательских целей. На практике рекомендуется комби-
нация трех методов.
В этой главе представлен Опросник схема-режимов (Schema Mode Inventory,
SMI; Young et al., 2007). Будут обсуждены как предшественники этого опросни-
ка, так и разные методы, используемые для измерения режимов. Рассматрива-
ются также процедура перевода, интерпретация и психометрические характе-
ристики SMI. Наконец, обсуждаются возможные подводные камни и рекомен-
дации по использованию SMI, после чего намечаются перспективы будущих
исследований.
На практике
Мотивация к разработке SMI
Доступных в настоящее время инструментов, использующихся для определе-
ния выраженности схема-режимов, недостаточно по трем причинам (Опросник
режимов Янга-Аткинсона YAMI, Young et al., 2004; Опросник схема-режимов,
Глава VI.5. Валидация опросника схема-режимов
639
Klokman et al., 2005). Во-первых, с помощью этих инструментов можно изме-
рить выраженность только 10 центральных режимов. Таким образом, не пред-
ставляется возможным определение специфичных режимов для тех или иных
расстройств. Во-вторых, нет официального нидерландского перевода опросника
YAMI. В-третьих, мало информации об их надежности и валидности. Эти ограни-
чения являются препятствием для адекватной диагностики с помощью этих само-
отчетных опросников, в то время как это один из самых важных шагов первона-
чальной оценки и концептуализации режимов в начале терапии.
Методы измерения режимов
Для измерения режимов с помощью опросников, основанных на самоотчетах,
необходимо принять во внимание два соображения, касающихся инструкции по
подсчету баллов. Во-первых, дисфункциональность режимов может быть опреде-
лена двумя способами: путем оценки частоты и интенсивности. Люди могут быть
озабочены своими дисфункциональными режимами, когда они проявляются либо
часто, либо нечасто, но очень интенсивно. Оба этих измерения могут иметь важ-
ное значение в условиях психотерапии. Было проведено пилотное исследование,
чтобы определить, возможно ли оценить каждый пункт SMI и по частоте про-
явленности (как часто это происходит?), и по интенсивности (насколько интен-
сивной для вас была эта мысль, эмоция или поведение?). Однако пилотное иссле-
дование показало, что пациентам было трудно различить эти два аспекта. Таким
образом, было принято решение оценивать каждый пункт SMI только по частоте.
При этом не менее важно для терапевтических целей определять интенсивность
присутствующих режимов.
Второе соображение, касающееся измерения пунктов: важно различать в кон-
цептуализации связанные с состоянием и связанные с чертами проявления режи-
мов. Поскольку схема-режимы отражают текущую ситуацию пациента, они по
определению являются концептами состояния. Тем не менее, есть еще два воз-
можных способа определения режимов. Если задавать вопрос о том, какие режи-
мы присутствуют в момент заполнения опросника, то проявятся только те, ко-
торые срабатывают в этот конкретный момент. Вероятность того, что пациент
находится в относительно нейтральном или здоровом режиме при заполнении
опросника, довольно высока. То есть это может не стать адекватным отражени-
ем тяжести патологии пациента. И в терапевтических, и исследовательских целях
более информативно получить обзор по тем режимам, которые пациент демон-
стрирует чаще всего, независимо от того, в каком режиме он находится при за-
полнении опросника. Поэтому в инструкции к опроснику SMI пациентов просят
оценить, как часто каждый пункт соотносится с ними в целом.
640
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Подход
Предшественники SMI
До сих пор использовались два инструмента для определения наличия схе-
ма-режимов. Опросник схема-режимов (SMQ), разработанный Джанет Клокман и
коллегами (Klokman et aL, 2005). SMQ состоит из 119 пунктов, выявляющих нали-
чие семи схема-режимов: Покинутый/Подвергшийся насилию ребенок, Сердитый
ребенок, Отстраненный защитник, Карающий критик, Послушный капитулянт,
Гиперкомпенсатор и Здоровый взрослый. Каждый режим включает 17 пунктов:
семь пунктов отражают мысли, по пять - чувства и поведение. Эти пункты из-
меряются с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) длиной 10 см, которая
идет от утверждения «Я совершенно в это не верю» до «Я верю в это полностью»
для мыслей, от «Я никогда не чувствую этого» до «Я всегда так чувствую» для
чувств и от «Я никогда не делаю этого» до «Я всегда делаю это» для поведения.
Шкалы SMQ использовались Арнтцем и коллегами (Arntz et al., 2005). Лоббестал
с коллегами (Lobbestael et al., 2005) добавили режим Агрессора к SMQ, потому
что ожидали, что он будет характерным для пациентов с антисоциальным лич-
ностным расстройством, одной из центральных групп их исследования. Оба ис-
следования показали, что связь пунктов между шкалами режимов хорошая: ко-
эффициент а Кронбаха варьировал от 0.80 до 0.94 со средним а = 0.91 в обоих
исследованиях.
Второй используемый в настоящее время опросник — Опросник режимов
Янга-Аткинсона (YAMI), разработанный в 2004 году. Он состоит из 186 пунктов,
которые измеряют 10 режимов: помимо перечисленных выше для SMQ, в него
включены Импульсивный ребенок, Требовательный критик и Счастливый ребе-
нок. Еще одним отличием от SMQ является то, что Покинутый/Подвергшийся
насилию ребенок называется Уязвимым ребенком в YAMI, что предлагает более
широкое определение. Кроме того, пункты опросника не рандомизированы и не
разделяются на группы, относящиеся к мыслям, чувствам и поведению, а сгруп-
пированы по режимам. Эти пункты оцениваются по частоте с помощью 6-пункт-
ной шкалы от «никогда или почти никогда» до «постоянно». Пока нет данных о
достоверности или надежности YAMI.
Разработка SMI
Опросник схема-режимов Янга и коллег (SMI) был опубликован в 2007 году.
Он был разработан для оценки всех схема-режимов, выявленных к тому времени.
По данным Янга с коллегами (Young et al., 2003), существует режим Самовоз-
величивателя, присущий нарциссическому расстройству личности. Однако он не
может быть измерен в SMQ или YAMI, так как они содержат обобщенный ре-
Глава VI.5. Валидация опросника схема-режимов
64]
жим Гиперкомпенсатора. С помощью более ранних версий опросников не пред-
ставляется возможным проверить, характеризуется ли определенный пациент или
группа пациентов специфическим проявлением режима Самовозвеличивателя.
Таким образом, SMI предлагает больше информации о специфичных связанных с
расстройствами режимах, которые повышают клиническую значимость опросни-
ка. SMI по сути является расширением SMQ и YAMI, поскольку включает в себя
все их пункты (за исключением нескольких пунктов, которые показали недоста-
точную релевантность шкале режима). Кроме того, SMI был дополнен пунктами,
сформулированными на основе предложений Бека с коллегами (Beck et al., 2004),
Янга с коллегами (Young et al., 2003) и клинических наблюдений.
Процедуры перевода пунктов YAMI
Пункты опросника YAMI были переведены с разрешения Янга. Перевод осу-
ществлялся в следующей последовательности: сначала пункты были переведены
с английского на нидерландский нидерландскими авторами SM1. Затем эти версии
были переведены обратно на английский язык с помощью независимого двуязыч-
ного переводчика. Далее переведенный английский вариант был сопоставлен с
оригинальными пунктами YAMI независимым экспертом. Наконец (чаще тонкие)
лингвистические различия, обнаруженные между двумя версиями, были объяс-
нены американцам. Соответственно, нидерландскими авторами SMI с помощью
консультаций Джеффри Янга было принято решение о том, как оригинальные эле-
менты YAMI должны быть интерпретированы, и какие нидерландские термины
наиболее похожи на термины YAMI.
Создание SMI
Первоначально SM1 состоял из 269 пунктов, с помощью которых измерялось
присутствие 16 режимов. Сбор данных для этого опросника был очень долгим
и трудоемким как для пациентов (длительность от 30-45 минут), так и для тера-
певтов, которым нужно обсчитывать и интерпретировать данные опросника. По-
этому была опубликована новая и окончательная версия SMI (Young et al., 2007).
Чтобы составить эту версию SMI, авторы выбирали пункты для каждого режима.
Эти пункты наилучшим образом статистически вписались в конкретные режимы
и имели меньше всего пересечений с другими шкалами (показали максимально
возможный уникальный подтекст). В поисках этих уникальных пунктов было об-
наружено, что шкалы Одинокий ребенок и Покинутый/Подвергшийся насилию
ребенок сильно пересекались, и невозможно было выбрать уникальные пункты.
По этой причине авторы решили объединить эти две шкалы, и она была переиме-
нована в Уязвимого ребенка. Пункты режима Гиперкомпенсатора были больше
представлены в других шкалах, и для этой шкалы также нельзя было определить
642
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
уникальные пункты. В результате этого шкала была удалена из SMI. В итоге SMI
включила 14 шкал:
1. Уязвимый ребенок: чувствует себя одиноким ребенком, которого ценят толь-
ко в той степени, в которой он радует своих родителей. Поскольку его наибо-
лее важные эмоциональные потребности не удовлетворены, развивается пу-
стота и одиночество. Чувство огромной эмоциональной боли и страха быть
покинутым, которое тесно связано с прошлым опытом насилия.
2. Сердитый ребенок: чувствует сильную злость, гнев или нетерпение, так как
основные эмоциональные (или физические) потребности не удовлетворены.
3. Разъяренный ребенок: чувствует интенсивный гнев, выраженный путем по-
пытки задеть или повредить людей или объекты. Эти чувства невозможно
контролировать.
4. Импульсивный ребенок: действует в соответствии с небазовыми желаниями
или импульсами эгоистичным или неконтролируемым образом, чтобы до-
биться своего, часто с трудом откладывает вознаграждение.
5. Недисциплинированный ребенок: не может заставить себя закончить рутин-
ные или скучные задачи; легко разочаровывается и быстро сдается.
6. Счастливый ребенок: чувствует себя любимым, довольным, связанным, удов-
летворенным, защищенным, принятым, признанным, ценным, воспитанным,
направляемым, понятым, валидированным, уверенным, компетентным, в до-
статочной степени автономным и самостоятельным, в безопасности, устой-
чивым, сильным, контролирующим, адаптивным, включенным, оптимистич-
ным и спонтанным.
7. Послушный капитулянт: действует пассивным, услужливым, подчиненным,
заискивающим или самоуничижительным образом с другими из страха кон-
фликта или отказа. Терпит насилие и/или жестокое обращение.
8. Отстраненный защитник: подавляет потребности и чувства. Эмоционально
отстраняется от людей и отвергает их помощь. Чувствует себя замкнутым,
остолбеневшим, рассеянным, выключенным, деперсонализированным, пу-
стым или скучающим.
9. Отстраненный самоутешитель: нуждается в отвлечении внимания, самоуспо-
каивающем или самостимулирующем действии (например, злоупотребление
веществами, работа, сон, серфинг в интернете, общение, спорт или сексуаль-
ные действия) в навязчивой или избыточной манере, чтобы освободить ум от
болезненных чувств или с целью их избежать.
10. Самовозвеличиватель: ведет себя эгоцентричным или корыстным образом,
чтобы добиться своего, не проявляя внимания к чувствам других людей. По-
казывает превосходство и обесценивает других. Может чувствовать себя осо-
бенным или считает, что имеет право на особые права и привилегии.
И. Агрессор: обижает, контролирует, обманывает или ведет себя в пассивно-
агрессивной манере по отношению к другим, чтобы компенсировать и быть
в состоянии справляться с жестоким обращением, недоверием, депривацией
или лишением.
Глава VI.5. Валидация опросника схема-режимов
643
12. Карающий критик: чувствует, что он или другие заслуживают наказания
или обвинения, и часто на этих чувствах активно обвиняет, наказывает или
оскорбляет самого себя (например, через самоповреждающее поведение) или
других.
13. Требовательный критик: чувствует, что «правильный» способ существования
- быть совершенными или достигать очень высокого уровня, стремиться к вы-
сокому статусу, быть скромным, ставить чужие потребности в приоритет перед
своим собственным, быть эффективным или избегать траты времени впустую.
14. Здоровый взрослый: воспитывает, валидирует и поддерживает режим Уязви-
мого ребенка. Устанавливает ограничения для Сердитого и Импульсивного
детских режимов. Развивает и поддерживает режим Счастливого ребенка.
Борется и в конце концов заменяет дисфункциональные копинговые режимы
(например, Обсессивного гиперконтролера и Агрессора). Обезвреживает или
модерирует дисфункциональные родительские режимы (Карающего и Тре-
бовательного критика).
Всего в SMI 118 пунктов. Количество пунктов в каждом режиме варьирует-
ся от 4 до 10, в среднем составляет 8.4 пункта. Заполнение SMI занимает около
20 минут. Все пункты опросника рандомизированы. Они оцениваются с исполь-
зованием 6-балльной шкалы от «никогда или почти никогда» до «всегда». Недо-
статок в использовании 6-балльной шкалы вместо непрерывной визуальной VAS-
шкалы состоит в том, что с ее помощью невозможно дать более дифференциро-
ванный ответ. Шкала VAS имеет больше возможных вариантов ответов. Однако
поскольку подсчет баллов для нее является трудозатратным по времени, авторы
решили остановиться на 6-балльной шкале.
Интерпретация SMI
Конечные результаты по разным режимам SMI определяются средним ариф-
метическим всех оценок пунктов по этой шкале. Таблица VI.5.1 показывает де-
цильные оценки непациентов (N = 319), пациентов Оси I (N = 136), и пациентов
Оси II (N = 236). Таким образом, можно проверить соответствие индивидуальных
оценок с оценками группы, к которой принадлежит человек. Например, если па-
циент с диагнозом Оси 1 имеет в среднем 4 балла по шкале Уязвимый ребенок, его
оценка попадет в 10% самых высоких оценок в подгруппе пациентов Оси I. Таким
образом, клиницист может оценить, насколько крайней является оценка пациента
по сравнению с группой в целом.
Выборочное исследование
SMI - это первый опросник режимов, который был тщательно проверен на
надежность и валидность. Это было сделано на выборке из 863 человек. По-
скольку для валидации опросника нужна большая выборка, было бы заманчиво
Таблица VI.5.1. Психометрические характеристики SMI
VC АС ЕС UC НС CS DP DS ВА SA ВА РР DP НА
Непациенты 10 1.00 1.30 1.00 1.44 1.50 3.90 1.71 1.00 1.00 1.60 1.22 1.00 2.20 3.90
20 1.00 1.40 1.00 1.67 1.67 4.10 2.00 1.11 1.40 1.80 1.33 1.10 2.60 4.10
30 1.10 1.50 1.00 1.89 1.83 4.30 2.29 1.22 1.40 1.90 1.44 1.20 2.70 4.40
40 1.20 1.60 1.00 2.00 2.17 4.40 2.43 1.33 1.60 2.20 1.56 1.30 2.90 4.50
50 1.30 1.70 1.10 2.11 2.17 4.60 2.57 1.44 1.80 2.30 1.67 1.40 3.10 4.70
60 1.50 1.90 1.20 2.22 2.33 4.70 2.71 1.67 2.00 2.40 1.78 1.50 3.20 4.80
70 1.60 2.00 1.20 2.33 2.50 4.80 2.86 1.78 2.20 2.60 1.89 1.60 3.40 4.90
80 1.90 2.20 1.30 2.56 2.83 4.90 3.00 2.00 2.40 2.80 2.11 1.70 3.60 5.10
90 2.10 2.50 1.60 2.89 3.00 5.10 3.14 2.22 2.80 3.00 2.33 2.10 3.80 5.30
Пациенты Оси I 10 1.47 1.50 1.00 1.56 1.50 2.20 2.00 1.22 1.80 1.57 1.22 1.17 2.47 2.90
20 1.70 1.80 1.00 1.78 1.83 2.70 2.29 1.56 2.20 1.80 1.33 1.30 2.74 3.30
30 1.91 2.00 1.10 2.01 2.00 2.91 2.57 1.67 2.40 2.00 1.44 1.50 2.91 3.50
40 2.38 2.10 1.28 2.31 2.30 3.10 2.71 1.89 2.80 2.20 1.64 1.80 3.20 3.80
50 2.65 2.30 1.30 2.44 2.67 3.40 2.86 2.33 3.00 2.30 1.78 2.05 3.50 4.00
60 2.92 2.70 1.50 2.56 2.67 3.50 3.14 2.44 3.40 2.60 2.00 2.20 3.70 4.20
70 3.20 2.99 1.70 2.78 2.83 3.80 3.43 2.78 3.58 2.80 2.12 2.50 3.90 4.40
80 3.46 3.40 1.96 3.00 3.27 4.20 3.57 3.07 3.60 2.90 2.33 2.86 4.20 4.76
90 4.10 3.80 2.30 3.44 3.67 4.70 4.19 3.67 4.20 3.53 2.78 3.40 4.53 5.10
Пациенты Оси П 10 1.80 1.90 1.00 1.89 1.67 2.00 2.14 1.67 2.20 1.60 1.33 1.60 2.50 2.50
20 2.30 2.20 1.20 2.11 2.17 2.20 2.43 2.11 2.60 1.90 1.56 1.90 3.00 2.84
30 2.80 2.50 1.38 2.44 2.33 2.40 2.71 2.44 2.80 2.10 1.78 2.20 3.30 3.01
40 3.10 2.80 1.60 2.78 2.67 2.60 3.00 2.67 3.00 2.30 1.89 2.40 3.50 3.40
50 3.35 3.10 1.90 3.00 3.00 2.80 3.29 2.89 3.40 2.46 2.11 2.70 3.70 3.50
60 3.70 3.30 2.20 3.22 3.17 3.00 3.57 3.16 3.60 2.70 2.22 2.90 3.90 3.90
70 4.00 3.60 2.40 3.56 3.50 3.30 3.86 3.33 3.80 2.99 2.44 3.10 4.29 4.10
80 4.40 3.90 2.90 3.89 3.83 3.56 4.14 3.67 4.20 3.40 2.89 3.60 4.50 4.36
90 4.83 4.40 3.33 4.48 4.22 4.00 4.57 4.22 4.60 3.80 3.33 4.10 4.80 4.80
VC - Уязвимый ребенок; АС - Сердитый ребенок; ЕС - Разъяренный ребенок; UC - Недисциплинированный ребенок; НС - Счастливый ребенок;
CS - Послушный капитулянт; DP - Отстраненный защитник; DS - Отстраненный самоутешитель; SA - Самовозвеличиватель; ВА - Агрессор; РР -
Карающий критик; DP - Требовательный критик; НА - Здоровый взрослый (Lobbestael et al., 2010).
ЧАСТЬ VI. Исследования в схематерапии
Глава VL5. Валидация опросника схема-режимов
645
сделать это относительно простым путем, приглашая здоровых людей заполнить
опросник. Однако проблема заключается в том, что оценка режимов в выборке,
состоящей в основном из людей с невыраженной патологией, нерепрезентативна,
потому что здоровые люди получают относительно низкие баллы по шкалам с
патологическими режимами. Таким образом, важно было собрать выборку иссле-
дования с различной степенью выраженности патологии. Выборка исследования
для валидации опросника SMI состояла из 319 непациентов, 136 пациентов Оси
I и 236 пациентов Оси II. 37 участников были пациентами, которые не проходили
по минимально необходимому количеству признаков ни по одному из диагнозов
Оси I или II. 16 участников были определены как неклинические, но соответство-
вали некоторым критериям расстройств Оси I или II без удовлетворения всем диа-
гностическим критериям специфического расстройства.
Из-за неполноты данных (не хватало Структурированного клинического ин-
тервью 119 непациентов) в общей сложности получилась выборка N = 863. Паци-
енты рекрутировались из стационара и амбулаторных психиатрических медицин-
ских учреждений, тюрем и центров заключения в Нидерландах и Бельгии. Сре-
ди участников у 88% были диагностированы расстройства Оси I и II с помощью
структурированного клинического интервью DSM-IV для расстройств Оси I и И
(SCID I и II, First et al., 1994, 1997; Weertman et al., 2000).
Факторная структура
На первом шаге была определена факторная структура SMI. Важно было опре-
делить, будет ли лучше разделить SMI на 14 шкал или некоторые шкалы являют-
ся настолько похожими, что было бы лучше объединить их в одном факторе. К
примеру, можно было бы проверить, различаются ли шкалы Карающего и Тре-
бовательного критика по отдельным пунктам или их лучше объединить в шка-
лу Дисфункционального родителя, потому что пункты слишком похожи. Чтобы
определить факторную структуру опросника, часто используется эксплораторный
факторный анализ в SPSS (статистический пакет). Однако он полезен тогда, когда
нет априорных предположений о факторной структуре опросника. Если же есть
теоретические основы, необходимо проверить, соответствуют ли полученные
данные предполагаемой теории с помощью конфирматорного факторного ана-
лиза. Это можно сделать с помощью статистических программ Lisrell (Joreskog,
Sorbom, 2001) или Amos (Arbuckle, 2005). Поскольку 14 шкал SMI основаны на
классификации режимов Янга, в этом исследовании был использован конфирма-
торный факторный анализ.
Результаты факторного анализа показали, что лучше оставить 14 шкал для
каждого отдельного фактора SMI. Это означает, что статистически полезно разде-
лять все эти шкалы, поскольку они действительно измеряют разные конструкты.
Это соответствует клиническим наблюдениям многих терапевтов и пациентов,
согласно которым, даже несмотря на то, что некоторые режимы похожи друг на
646
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
друга, они в основном представляют отдельные конструкты, которые хорошо раз-
личимы. Значительная взаимная корреляция между режимами возникает потому,
что эти режимы часто взаимосвязаны. В частности, такую корреляцию показыва-
ют режимы, которые принадлежат к одной категории. Например, Сердитый ребе-
нок и Разъяренный ребенок относятся к детским режимам, связанным с гневом.
Счастливый ребенок и Здоровый взрослый отражают здоровые режимы в теории
режимов. Параллельно с этим коэффициент а Кронбаха показывает, что внутрен-
няя согласованность всех пунктов каждой из 14 шкал режимов - достаточная или
отличная. Это означает, что все паттерны оценки пунктов разных шкал показыва-
ют достаточно высокое сходство и, следовательно, измеряют одну и ту же шкалу.
Баллы по режимам в подгруппах
Понятие режимов создано специально для того, чтобы интерпретировать па-
тологию личностных расстройств, в частности для объяснения огромного разноо-
бразия проблем, которые испытывают люди с тяжелыми личностными расстрой-
ствами, и быстрых изменений в их состоянии. В соответствии с этим, можно было
бы ожидать, что режимы в меньшей степени присутствуют у здоровых людей,
в большей - у пациентов с расстройствами Оси I и наиболее выражены у паци-
ентов Оси II. Эта гипотеза также была проверена в исследовании, посвященном
валидации SMI. Результаты показали, что число дисфункциональных режимов
увеличивалось от здоровых участников к пациентам Оси I и пациентам Оси II.
Кроме того, интенсивность режимов была предсказана через определение тяже-
сти расстройства личности. Это показывает, что понятие режимов действительно
подходит конкретно для описания расстройств личности, они в частности дают
объяснение патологии этой категории пациентов.
Связь схем и режимов
Для оценки связи схема-режимов и ранних дезадаптивных схем проверялась
корреляция между двумя понятиями. Значительное сходство конструктов было
установлено с умеренной или высокой корреляцией между 14 режимами и 15 схе-
мами. Наиболее высокие корреляции могут быть объяснены значительным сход-
ством содержания конкретных режимов и схем, например, режимом Послушного
капитулянта и схемой функциональной зависимости, покорности и самопожерт-
вования. Кроме того, оказалось, что режимы, которые отражают более экстре-
мальные модели поведения (например, Разъяренный ребенок или Самовозвели-
чиватель), в меньшей степени пересекались со схемами. Это может быть связано
с тем, что крайние формы поведения, характерные для личностных расстройств,
больше проявляются в режимах, чем в схемах. Это поддерживает рациональное
видение Янга, которое лежит в основе развития понятия режимов.
Глава VI.5. Валидация опросника схема-режимов
647
Конструктная валидность
Чтобы проверить, отражает ли концептуализация режима какое-то целевое
состояние (например, шкала режима Сердитого ребенка действительно измеря-
ет гнев), важно посмотреть на связи между режимами и другими (субшкалами)
опросниками, которые уже доказанно надежно и валидно измеряют какой-то кон-
структ. Несмотря на то, что конструктная валидность SMI была в правильном на-
правлении, ожидаемая корреляция между режимами и пунктами других опросни-
ков аналогичного содержания оказалась несколько ниже, чем ожидалось. Возмож-
ное объяснение состоит в том, что конструкты, измеряемые этими теоретически
связанными опросниками, часто более однозначны, чем режимы, которые чаще
представляют комбинацию различных мнений, эмоций и поведения.
Тест-ретестовая надежность
Наконец, тест-ретестовая надежность была измерена в данном исследовании.
Хотя режимы отражают временные состояния, все же важно, чтобы комбинация
режимов, о которых часто сообщают пациенты, оставалась стабильной во време-
ни. Результаты показали, что это действительно так.
Заключение
В заключение можно сказать, что SMI продемонстрировал надежность и ва-
лидность. Таким образом, это ценный инструмент для использования в клиниче-
ской практике, а также для исследовательских целей.
Международное развитие SMI
SMI в настоящее время переведен на 14 языков и валидирован на английском,
нидерландском, итальянском, немецком, шведском, турецком, французском, ис-
панском, португальском, греческом, корейском, норвежском, датском и урду.
Первоначальное исследование психометрических свойств немецкой версии SMI
(Jacob et al., в печати) было направлено на изучение конструктной валидности и
показало, что большинство режимов сильно коррелируют с различными степе-
нями психопатологии, межличностными проблемами, чувствами вины и стыда.
Гиперкомпенсаторные режимы коррелируют с нарциссизмом с доминирующим/
холодным межличностным стилем. Одна из интерпретаций касается того, что эти
связанные паттерны отношений между режимами и другими измерениями в ос-
новном поддерживают конструктную валидность понятия режимов, хотя большая
часть их разнообразия объясняется общей психопатологией.
648
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
SMI -2
Второй вариант SMI (SMI-2; см. Bamelis et al., в печати) был недавно разрабо-
тан для измерения, в частности, режимов пациентов с расстройствами кластера С,
параноидным, гистрионным и нарциссическим личностными расстройствами.
SMI-2 измеряет 18 режимов, состоит из 174 пунктов и отличается от SMI тем,
что в нем были убраны два режима (Счастливый ребенок, Агрессор) и добавле-
ны 7 режимов (Одинокий ребенок, Покинутый/Подвергшийся насилию ребенок,
Зависимый ребенок, Избегающий защитник, Ищущий одобрения гиперкомпенса-
тор, Перфекционист-гиперконтролер и Подозрительный гиперконтролер). Психо-
метрический анализ показал соответствие данных 18-факторной модели с хоро-
шей внутренней надежностью субшкал.
В целом предполагается, что пациенты с антисоциальным расстройством лич-
ности, как правило, отрицают свои негативные характеристики. Это предположе-
ние было подтверждено в исследовании, в котором самоотчет об этих режимах
сравнили с отчетом о них со стороны терапевтов (Lobbestael et al., 2009). Пациен-
ты с антисоциальным расстройством личности оценивают свои патологические
режимы значимо более низко по сравнению с оценкой их врачами. Поэтому воз-
можное занижение дисфункциональных режимов должно быть принято в расчет
для пациентов антисоциального профиля. Занижение может, однако, быть свя-
зано с недостаточным пониманием себя у некоторых пациентов. Когда баллы по
режимам значимо ниже, чем ожидалось исходя из клинической картины конкрет-
ного пациента в глазах терапевта, важно не принимать это сразу же, а всегда об-
ращаться к третьей стороне, чтобы описать проявления режимов у этого человека.
Это может быть достигнуто, например, с помощью заполнения третьей стороной
SMI в отношении этого пациента. Другой вариант: косвенно измерить наличие
режимов у пациента, например, с помощью теста имплицитных ассоциаций (на-
пример, Greenwald et al., 1998).
Подводные камни и рекомендации
Терапевт, работающая в тюремной клинике, рассматривает возможность на-
чать СТ с одним из пациентов. Этот пациент внезапно показывает много меняю-
щихся эмоциональных состояний в поведении, чувствах и способах мышления.
Она подозревает присутствие режимов Разъяренного ребенка, а также Карающего
критика и Уязвимого ребенка. Она просит пациента заполнить SMI, но видит со-
вершенно иные результаты, чем те, которые ожидала: пациент имел более высо-
кий балл для режима Здорового взрослого и более низкие оценки по всем дис-
функциональным режимам. Терапевт испытывает сомнения. Это она совершенно
неверно оценила пациента? Значит ли это, что СТ будет полезной для этого паци-
ента? Заполнил ли пациент SMI честно?
Глава VL5. Валидация опросника схема-режимов
649
Будущее
Без сомнения, в будущем будет выявлено больше режимов, находящихся в
ядре конкретных личностных расстройств. Чтобы избежать компиляции неисчер-
паемого списка режимов, важно критически рассмотреть уникальную значимость
каждого режима. Очевидно, что у каждого человека режим будет проявляться ин-
дивидуально. Полезно добавлять новые режимы только в том случае, если они
выходят за уровень своеобразия и будут достаточно специфичными для некото-
рой подгруппы личностных расстройств. Если будет предполагаться, что некото-
рые режимы имеют достаточную дополнительную ценность, чтобы обеспечить
лучшую и более полную концептуализацию модели режимов, то пункты таких
режимов должны быть добавлены к текущей версии SM1, после чего все этапы
психометрического тестирования должны быть проведены снова.
Литература
Arbuckle, J.L. (2005) Amos 5 for Windows. Chicago: Small Waters.
Arntz, A., Klokman, J. and Sieswerda, S. (2005) An experimental test of the schema
mode model of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 36, 226-239.
Bamelis, L.L.M., Renner, F., Heidkamp, D. and Amtz, A. (in press) Extended schema
mode conceptualizations for specific personality disorders: an empirical study. Jour-
nal of Personality Disorders.
Beck, A., Freeman, A. and Davis, D. (2004) Cognitive Therapy of Personality Disor-
ders, 2nd edition. New York: Guilford Press.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M. and Williams, J.B.W. (1997) Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SC1D I). New York: Biometric Research
Department.
First, M., Spitzer, R., Gibbon, M., Williams, J. and Benjamin, L. (1994) Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID II). New York:
Biometric Research Department.
Greenwald, A., McGhee, D. and Schwartz, J. (1998) Measuring individual differences
in implicit cognition: the implicit association task. Journal of Personality and Social
Psychology, 74, 1464-1480.
Jacob, G.A., Dominiak, P., Harris, D. et al. (submitted for publication) Construct valid-
ity of the schema mode concept.
Joreskog, K.G. and Sorbom, D. (2001) LISREL8.54. Chicago: Scientific Software In-
ternational.
Klokman, J., Arntz, A. and Sieswerda, S. (2005) The Schema Mode Questionnaire
(State and Trait Version). Internal document. Maastricht University.
Lobbestael, J., Arntz, A., Lobbes, A. and Cima, M. (2009) A comparative study of pa-
tients’ and therapists’ report of schema modes. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 40, 571-579.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Arntz, A., Spinhoven, P. and ‘t Hoen, T. (2005) The
Schema Mode Inventory - revised. Maastricht: Maastricht University.
650
ЧАСТЬ VI. Исследования в схемотерапии
Lobbestael, J., van Vreeswijk, М., Spinhoven, Р., Schouten, Е. and Amtz, A. (2010)
The reliability and validity of the Schema Mode Inventory (SMI). Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 38: 437-458.
Weertman, A., Arntz, A. and Kerkhofs, M.L.M. (2000) Gestructureerd Diagnostisch In-
terview voor DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen (SCID II) [Structural and Clini-
cal Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID II)]. Lisse: Swets Test.
Young, L, Arntz, A., Atkinson, T. et al. (2007) The Schema Mode Inventory (version 1).
New York: Schema Therapy Institute.
Young, J.E., Atkinson, T., Engels, A.A. and Weishaar, M.E. (2004) The Young-Atkinson
Mode Inventory. New York: Cognitive Therapy Center.
Young, J.E., Klosko, J. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
ЧАСТЬ VII
ВНЕДРЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ
И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Глава VII. 1
ВНЕДРЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ
В ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Марджон Надорт
В первую очередь эта глава кратко разъясняет, что подразумевается под вне-
дрением СТ. Приводится детальное описание исследования особенностей внедре-
ния схематерапии (СТ) для пограничного расстройства личности в государствен-
ных психиатрических учреждениях Нидерландов.
Внедрение
Внедрение можно описать как «процесс систематического введения новшеств
и/или улучшений (основанных на принципах доказательности) с целью интегри-
ровать их в (профессиональную) практику, организацию и структуру психиатри-
ческой помощи» (Hulscheret al., 2000; Grol et al., 2005). Это определение состоит
из нескольких важных частей:
• Процесс и систематическое использование: стратегии и действия выбирают-
ся рационально, они последовательно ведут к внедрению определенных нов-
шеств и изменений. Такие стратегии могут быть ориентированы на социаль-
ных работников и пациентов, на организацию или общие факторы лечебного
процесса.
• Новшества и/или улучшения (основанные на принципах доказательности):
речь идет о введении новых и усовершенствованных процедур, техник, форм
организации лечебного процесса, отличных от использовавшихся ранее в
654
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
сходных ситуациях. Сюда входят новые виды лечения или диагностические
процедуры, которые доказали свою значимость в четко спланированном паци-
ент-ориентированном исследовании.
• Интеграция: внедрение должно приводить к долгосрочным изменениям.
• Профессиональная практика, организация и структура психиатрической помо-
щи: изменения могут происходить на разных уровнях. Внедрение начинается
с идеи о том, что изменения в организации или структуре медицинской по-
мощи должны иметь последствия для пациентов и первичного звена медицин-
ской помощи и в результате оказывать прямое воздействие на пациентов (Grol,
Wensing, 2006).
Основываясь на научной литературе, мы рекомендуем уделить особое внима-
ние следующим вопросам:
• Системный подход и хорошее планирование действий по внедрению.
• Внимание к практическим вопросам, созданию и проектированию стимулов к
изменению.
• Внедрение для целевой аудитории означает завершенность на каждой фазе
процесса.
• Внимание к инновациям: насколько хорошо то, что мы предлагаем?
• Планирование лечебного процесса с учетом возможных отклонений от вы-
бранного направления.
• Диагностика целевой аудитории и внешних факторов должны предшествовать
внедрению.
• Подгруппы целевой аудитории могут находиться на разных фазах процесса
изменения и могут иметь разные потребности: следует уделять внимание всем
сегментам целевой аудитории.
• Следует вовлекать целевую аудиторию в процессы развития и адаптации к но-
вовведениям так же, как и в процесс планирования внедрения.
• Выбор мероприятий по внедрению должен быть основан на результатах пред-
варительного анализа.
• Одного метода измерения в большинстве случаев недостаточно, предпочти-
тельно найти оптимальное сочетание методов с учетом их рентабельности.
• Следует эффективно использовать разные критерии и стратегии оценки для
каждой фазы внедрения, чтобы отчетливо различить разные фазы (распро-
странение, реализация, интеграция).
• Следует использовать надежные критерии оценки на разных уровнях: нацио-
нальность, регион проживания, команда, клинический случай, профессионал.
• Постоянно оценивайте совокупно процесс внедрения и достигнутые результа-
ты, собирайте обратную связь от целевой аудитории.
• Нововведения должны быть интегрированы в уже существующие структуры и
иметь своей целью долгосрочные результаты.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
655
Подход
Сегодня СТ может внедряться в нескольких формах: как индивидуальная или
групповая терапия, терапия пар, как самостоятельный метод лечения либо часть
лечебного процесса в амбулаторном отделении. Существуют различия в длитель-
ности СТ: она может варьировать между 240 часами индивидуальной терапии в
амбулаторных условиях (Giesen-Bloo et al., 2006), когда пациентам предлагают
посещать по две сессии в неделю в течение трех лет, и двадцатью сессиями груп-
повой СТ (Van Vreeswijk, Broersen, 2006).
Также есть отличия в доступности СТ в разных учреждениях. Так, СТ может
проводиться разными организациями, например: учреждениями общего психи-
атрического профиля (амбулаторные клиники и региональные учреждения пси-
хического здоровья, Нидерландский общественный центр психического здоровья
RIAGGs), специализированными центрами по лечению расстройств личности. СТ
применяется в судебно-медицинских учреждениях и организациях, работающих с
пациентами, зависимыми от ПАВ. Кроме того, СТ практикуют независимые пси-
хологи и психотерапевты.
Обзор научной литературы о длительной психотерапии
СТ часто рекомендуется пациентам с расстройствами личности. В амбула-
торных условиях СТ часто долгосрочная. Внедрение этой формы психотерапии,
за исключением научных исследований, было проблематичным до недавних пор
из-за ограничений нидерландским законодательством максимального количества
сессий (50) для лечения пациентов с диагнозом «расстройство личности».
Основываясь на анализе литературы о длительной психотерапии, Данен с
коллегами (Daenen et al., 2005) пришли к выводу о том, что долгосрочная психо-
терапия является эффективным методом лечения для разных групп пациентов и
должна быть рекомендована среди прочих видов психотерапевтического лечения.
Долгосрочная психотерапия - логичное звено между краткосрочной психотерапи-
ей и амбулаторными программами лечения.
В другой публикации сравнивались исследования долгосрочной психотерапии
в амбулаторных условиях. Данен и ван Реекум (Daenen, van Reekum, 2006) пришли
к заключению о том, что «при условии максимальной длительности в 50 сессий
большая часть пациентов с расстройством личности остаются недолеченными. В
особенности это касается пациентов с расстройствами личности с коморбидными
психиатрическими расстройствами». С тех пор правительство сняло ограничение
на проведение максимум 50 сеансов психотерапии, и теперь пациенты могут ле-
читься дольше и получать комплексное лечение (заранее определенный пакет ме-
дицинской помощи, в большинстве случаев имеющий фиксированную стоимость
и применяющийся при постановке некоторых диагнозов). Это увеличивает воз-
можности для внедрения именно долгосрочной СТ.
656
ЧАСТЬ VIL Внедрение схематерапии и общественные отношения
Исследования эффективности
Экономическая эффективность (рентабельность) СТ ПРЛ была исследована в
рандомизированном контролируемом исследовании Психотерапия пограничного
расстройства личности в амбулаторных условиях: рандомизированное исследо-
вание терапии, фокусированной на схемах, и терапии, фокусированной на пере-
носе (Giesen-Bloo et al., 2006; van Asselt et al., 2008). На момент написания главы
проводится ряд контролируемых испытаний, в которых изучается эффективность
и рентабельность СТ. К ним относятся исследование внедрения СТ при ПРЛ в
государственных психиатрических клиниках (Nadort et al., 2009а, b) и исследова-
ние СТ длительностью 50 сеансов (Bamelis, Arntz, 2006-2010). Также проводится
исследование СТ в судебно-медицинской практике (Bernstein et al., 2007). Кроме
того, изучается групповая форма СТ (Farrell et al., 2009).
Исследования внедрения в государственные психиатрические
учреждения
Основываясь на выводах РКИ (Giesen-Bloo et al., 2006), в ходе которого СТ
была признана лучшим методом, стала очевидной необходимость внедрения СТ.
Когда был получен грант на проведение исследования, Совет по медицинскому
страхованию, предоставивший грант, внес положение, согласно которому часть
суммы гранта (меньшая) должна быть потрачена на внедрение наиболее экономи-
чески эффективных методов лечения. Благодаря этому гранту был сделан первый
шаг к внедрению СТ для ПРЛ.
Согласно принципам внедрения (Grol, Wensing, 2006), были пройдены два
этапа: проведен диагностический анализ, выявивший способствующие и препят-
ствующие факторы (Amtz et al., 2005), составлен отчет о результатах внедрения
(Nadort, Giesen-Bloo, 2005). Диагностический анализ включал письменные отче-
ты терапевтов и руководителей учреждений психиатрического профиля, а также
устные интервью. Основываясь на результатах диагностического анализа была
выявлена потребность в «новой доказательной» терапии для лечения ПРЛ.
Предварительный этап исследования внедрения
Предварительный этап исследования внедрения предполагал следующие шаги:
1. Разработка обучающей программы по СТ для терапевтов в формате 50-часового
курса, нацеленного в основном на лечение пациентов с пограничным расстрой-
ством. Курс был организован как специальная дополнительная программа,
соответствующая требованиям Нидерландской ассоциации поведенческих и
когнитивных терапевтов, чтобы гарантировать качество обучения и в будущем
сделать внедряемую программу более привлекательной для специалистов.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
657
2. Был выпущен набор DVD-дисков с демонстрацией техник СТ (Nadort, 2005).
На нем представлены 34 ролика средней продолжительностью в 10 минут,
объединенные в шестичасовой фильм на семи дисках.
3. Создан веб-сайт (www.schematherapie.nl), на котором предоставлена инфор-
мация о СТ, а также добавлено руководство по использованию обучающего
набора DVD-дисков.
4. После реализации обучающей программы была проведена оценка результа-
тов. Обучение провели два инструктора, Ханни ван Гендерен и Марджон На-
дорт - эксперты в исследовании ПРЛ. Участие в обучении приняли восемь
врачей из психиатрических учреждений общего профиля и судебно-медицин-
ской психологической службы. После завершения курса, результаты были
задокументированы и подвергнуты письменной оценке как ведущими, так
и участниками программы. Участники оценили обучающую программу по
пятибалльной шкале Лайкерта, поставив среднюю оценку в 5 баллов (очень
хорошо). В завершение, навыки терапевтов были проверены на экзамене, ко-
торый включал в себя три короткие ролевые игры с актерами. Экзамен был
записан на видео, ролевые игры оценивались независимыми экспертами с
использованием шкалы Янга для оценки приверженности терапии и компе-
тенций терапевта. Независимые эксперты оценили 50-часовую программу
обучения как достаточно хорошую, а участников - как соответствующих
профессиональным требованиям для реализации СТ. На основании письмен-
ных отчетов участников, оценок видеозаписей независимыми экспертами и
общей оценки двух инструкторов было решено приступить к внедрению про-
граммы в более широком масштабе.
5. Чтобы внедрить СТ в более широком масштабе, чем только в системе ни-
дерландских государственных психиатрических учреждений общего про-
филя, в 2005 году была подана заявка на грант по программе исследований
эффективности в нидерландской организации исследований и разработок в
сфере здравоохранения (ZonMw) с темой «Внедрение схематерапии с паци-
ентами, проходящими амбулаторное лечение пограничного расстройства
личности в трех типах условий: общепсихиатрические службы, судебная
психиатрия и лечение зависимостей» (Nadort et aL, 2005). Для этого было не-
обходимо получить согласие на участие в гранте от нескольких голландских
психиатрических клиник, судебно-психиатрических учреждений и клиник,
работающих с зависимыми. Были выбраны несколько организаций. Пять ор-
ганизаций согласились присоединиться к исследованиям по внедрению СТ.
В каждой из пяти организаций как минимум шесть специалистов прошли
обучающую программу. Каждый клиницист должен был провести лечение с
двумя пациентами, в итоге минимальный размер выборки участников иссле-
дования составил 60 пациентов.
6. Однако в начале 2006 года стало очевидным, что по крайней мере четыре из
пяти учреждений, особенно организации судебной системы и клиники лече-
ния зависимостей, приняли решение прекратить участие в исследовании по
658
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
разным причинам (будут указаны далее). Таким образом, только одно учреж-
дение общепсихиатрического профиля выразило заинтересованность в про-
должении сотрудничества в рамках исследования внедрения СТ.
7. В результате этих событий и в ходе консультаций с организацией, предо-
ставившей грант (ZonMw), была пересмотрена формулировка заявки: «Вне-
дрение терапии, фокусированной на схемах, для лечения пограничного рас-
стройства личности в психиатрической практике». Однако ZonMw предъ-
явил условие: уделить больше внимания исследованию способствующих и
препятствующих внедрению факторов.
8. В итоге к исследованию присоединилось больше учреждений общепсихиа-
трического профиля. Принять участие в исследовании согласились восемь
организаций. Ниже представлен обзор этих организаций.
Исследование внедрения
Исследование внедрения было начато в 2006 году после завершения предвари-
тельного этапа внедрения в 2005 году.
Проблемы исследования
Главной целью исследования было установить, возможно ли внедрение СТ
для лечения ПРЛ в учреждениях психиатрического профиля Нидерландов, и,
если это возможно, каковы будут последствия в плане эффективности и эко-
номической целесообразности. В рамках РКИ СТ внедрялась преимуществен-
но в академических кругах, а долгосрочная психотерапия финансировалась за
счет средств гранта. Лечебный процесс длился три года и подразумевал сес-
сии дважды в неделю. Также терапевты проходили обучающий тренинг с уча-
стием международных экспертов (Дж. Янг, А.Т. Бек и К. Ньюман). В рамках
последующего этапа исследования внедрения СТ лечение проводилось на базе
общепсихиатрических учреждений (амбулаторные клиники и RIAGG1) и было
профинансировано согласно закону о льготном медицинском финансировании
(AWBZ). Проведенное лечение было менее интенсивным: две сессии в неделю в
течение первого года, одна в неделю на второй год, раз в одну или две недели на
третий год. С терапевтами был проведен менее интенсивный тренинг с нидер-
ландскими экспертами.
Вторая цель исследования - прояснить вопрос важности удаленной поддержки
по телефону в нерабочее время. Важность дополнительной поддержки по телефо-
ну в рамках СТ пограничного расстройства уже описывалась в РКИ как значимый
элемент лечебного процесса (Giesen-Bloo et al., 2006), Янгом, Арнтцем и Гисен-Блу
’Региональный институт амбулаторной психиатрической помощи.
Глава VII. I. Внедрение схематерапии в государственных...
659
(Young et aL, 2005), а также ван Гендерен и Арнтцем (Van Genderen, Amtz, 2005).
Однако на данном этапе не хватало систематических исследований, позволяющих
установить необходимость такой поддержки и, кроме того, поддерживающие звон-
ки вне сессии послужили препятствием в лечебной работе некоторых специалистов
в РКИ. Таким образом, было особенно важно решить этот вопрос для внедрения СТ.
Еще до участия в исследовании все терапевты были опрошены, согласны ли они
принимать дополнительные поддерживающие звонки от своих пациентов в нера-
бочее время. Несогласные терапевты были исключены. Из оставшихся в случайном
порядке была отобрана половина терапевтов, которым предъявили особые условия
относительно дополнительных звонков. Каждый терапевт вел двух пациентов с воз-
можностью телефонной поддержки или без нее. Независимо от того, оказывали они
поддержку по телефону или нет, все терапевты участвовали в одинаковых личных
супервизиях и групповых интервизиях и обучающих тренингах. Количество под-
держивающих телефонных звонков терапевты отмечали в стандартных бланках,
разработанных специально для этого исследования. В бланке требовалось указать,
был ли звонок кризисным, решал организационные или лечебные задачи. Прежде
всего следовало выяснить, есть ли разница в лечении с использованием поддержки
через телефонные звонки в нерабочее время и без таких звонков. Кроме того, пред-
стояло установить экономическую целесообразность этой интервенции.
План клинического исследования
Было организовано мультицентровое исследование на базе восьми нидер-
ландских институтов: Фрисландская организация по охране психического здо-
ровья GGZ в Херенвене и Леувардене, группа компаний BAVO RNO в Эйссе-
ле, GGZ Dijk and Duin в Пюрмеренде и Заандаме, GGZ Buitenamstel и АМС/
de Meren в Амстердаме, Altrecht в Зейсте, а также Riagg Amersfoort и Bascule в
Амстердаме.
Обучение терапевтов: лечение и способы оценки пациентов
Весной 2000 года три опытных тренера провели восьмидневный тренинг, об-
учив 31 терапевта. Каждому терапевту предоставили двух пациентов, таким об-
разом, общее число пациентов, получавших лечение в рамках исследования, до-
стигло 62 человек. В соответствии с мощностью используемых статистических
критериев это было минимальное необходимое количество пациентов для срав-
нения по двум параметрам. На протяжении всего исследования всем пациентам
были доступны экстренные службы, специалисты общей практики и скорая меди-
цинская помощь в лечебном учреждении.
Раз в неделю все специалисты принимали участие в часовой интервизии. Каж-
дая интервизионная группа раз в месяц участвовала в трехчасовой супервизии
660
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Рис. VII.1.1. Географическое расположение организаций, участвующих в исследовании
(карта Нидерландов).
с исследователем. Состояние всех пациентов оценивалось экспертами на этапе
включения в проект, после 6, 12 и 18 месяцев лечения. Через три года была про-
ведена финальная оценка их состояния.
На практике
Внедрение долгосрочного психотерапевтического лечения в амбулаторных
условиях оказалось непростой задачей. До исследования был проведен уже упо-
минавшийся анализ способствующих и препятствующих факторов (Amtz et al.,
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
661
2005), подобный описанному в (Grol, Wensing, 2006). Диагностический анализ
дал положительный результат: нидерландские КПТ-специалисты выразили жела-
ние разработать новый доказательный метод терапии для пациентов с ПРЛ. Одна-
ко на практике пришлось столкнуться с рядом трудностей.
Максимальное количество психотерапевтических сессий
На этапе диагностического анализа еще не было установлено максимальное
предполагаемое количество психотерапевтических сессий. Таким образом, кон-
кретное число не было заявлено. Однако в ходе исследования длительность дол-
госрочной терапии была ограничена правительственным актом максимумом в
50 сессий. С тех пор это постановление было отменено, тем не менее, в институтах
были высказаны сомнения относительно проведения такого длительного лечения.
Личное участие в оплате психотерапии
Личные обязательства по оплате психотерапии стали еще одной проблемой.
Пациенты с пограничным расстройством, нуждающиеся в длительной психоте-
рапии, часто относятся к малообеспеченным слоям населения. Личный взнос по
оплате психотерапии составил 15 евро за сессию и 120 евро в месяц при расчете
по две сессии в неделю. К счастью, максимальная стоимость терапии за год, уста-
новленная законом, составляла 684 евро, но даже эта сумма оказывалась неподъ-
емной для многих пациентов.
Получить компенсацию за лечение можно было от разных организаций благо-
даря так называемому «специальному пособию», но подача заявления оказалась
проблемой, как для пациентов, так и для терапевтов. Более того, заявление на ком-
пенсацию не всегда одобряли. Несмотря на то, что практически любое учрежде-
ние могло отказаться от личного взноса по оплате терапии, не все учреждения
оказались готовы к этому по причине уменьшения доходов. В процессе исследо-
вания по внедрению некоторым пациентам было одобрено специальное пособие,
а некоторые учреждения отказались от оплаты терапии пациентом, остальные же
пациенты оказались вынуждены оплачивать терапию в полном объеме из личных
средств. Мы надеемся, что если СТ будет внедрена на национальном уровне, то
будет найдено решение и этой проблемы.
Внедрение СТ в лечение зависимостей и в судебной психиатрии
Несмотря на то, что ряд учреждений согласились участвовать в исследовании
по внедрению СТ, появление некоторых затруднений было трудно предусмотреть:
в амбулаторной практике судебной психиатрии нашлось всего несколько пациен-
662
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
тов с диагностированным ПРЛ, большинство же пациентов имели черты антисо-
циального расстройства. Также в судебной психиатрии психотерапевты отказы-
вались предоставлять пациентам кризисную телефонную поддержку в нерабочее
время. В случае пациентов с зависимостями первоочередной целью оказалась ра-
бота с зависимостью, а не с личностными проблемами. Кроме того, лишь немно-
гие когнитивно-поведенческие терапевты работают с зависимыми пациентами.
Дополнительные звонки терапевту в нерабочее время
Некоторые терапевты отказались от участия в исследовании, опасаясь, что
предложение пациентам возможности звонков в нерабочее время окажется слиш-
ком обременительным. В одном учреждении общей психиатрической практики
мы получили такой комментарий:
В нашем штате психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов,
компетентных в вопросах лечения пациентов с ПРЛ, нет специалистов, готовых
предложить пациентам дополнительную поддержку по телефону.
А вот объяснение отказа терапевта из другого учреждения:
Меня настораживает идея поддерживающих звонков в нерабочее время. По-
лагаю, что возможность подобного кризисного вмешательства в нерабочее вре-
мя несовместима с необходимостью заботиться о двух маленьких детях.
Обязательства на три года
У некоторых терапевтов были и другие причины отказаться от участия. Для
кого-то обязательство участвовать в исследовании три года оказалось трудным по
причине предстоящего выхода на пенсию или по иным личным основаниям:
Я бы с удовольствием приняла участие в данном проекте, но в настоящее
время мой партнер ищет подходящую работу в Америке, и, возможно, в следую-
щем году я буду вынуждена переехать. К сожалению, по этой причине я вынуж-
дена отказаться от участия.
Я очень заинтересован в вашем проекте, но на настоящий момент у меня
нет долгосрочного трудового договора с моим работодателем. Таким образом,
велика вероятность, что в ближайшее время я буду искать новое рабочее место
в другом регионе и не могу принять обязательства на три года участвовать в
исследовании.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
663
Интервизии для терапевтов, работающих в разных учреждениях
Многие терапевты, занятые в исследовании внедрения СТ, являлись сотрудни-
ками разных организаций. Некоторым приходилось каждую неделю тратить не-
сколько часов на дорогу, чтобы принять участие в часовой интервизии. Это приво-
дило к проблемам в продуктивности и рентабельности исследования.
Мы выявили и описали все способствующие и препятствующие факторы (Nadort
et al., 2009а). Также мы описали все промежуточные решения и изменения по ходу
исследования. В завершении исследования внедрения СТ была проведена подроб-
ная оценка всех факторов и даны рекомендации на будущее. Сведения о возможно-
стях последующего внедрения СТ были также получены при помощи опросников и
интервью с клиницистами, чиновниками и представителями страховых компаний.
Рис. VII. 1.2. Схема распределения участников исследования.
664
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Скрининг пациентов для исследования осуществлялся сотрудниками на ме-
стах. Они были обучены применению следующего диагностического инструмента-
рия: Краткий международный нейропсихиатрический опросник (M.I.N.I.), Струк-
турированное клиническое интервью для DSM-IV в его части, посвященной ПРЛ
(SCID-II), Индекс тяжести симптомов ПРЛ (Borderline Personality Disorder Severity
Index BPDSI-IV) и интервью для оценки стоимости лечения. Прочая информация
была получена из опросников, которые пациенты заполняли самостоятельно.
Краткий международный нейропсихиатрический опросник (M.I.N.I.) исполь-
зовался для диагностики симптомов Оси I. Данный опросник был выбран для ис-
следования из-за простоты в обучении сотрудников его использованию, а также
поскольку его заполнение занимает меньше времени у пациентов.
Мы использовали следующие критерии включения в исследование:
1. Первичная диагностика ПРЛ согласно критериям структурированного кли-
нического интервью для DSM-IV;
2. Возраст 18-60 лет;
3. Индекс тяжести симптомов ПРЛ выше 20;
4. Необходимый уровень владения нидерландским языком;
Критерии исключения из исследования:
1. ПРЛ не является основным диагнозом;
2. Индекс тяжести симптомов ПРЛ ниже 20;
3. Психотическое расстройство;
4. Биполярное расстройство, СДВГ и диссоциативное расстройство;
5. Злоупотребление ПАВ при условии, что необходима детоксикация;
6. Недостаточное владение нидерландским языком.
Пациенты проходили процедуру оценки через 6, 12 и 18 месяцев, оконча-
тельный скрининг был проведен через три года. В промежуточном скрининге ис-
пользовались следующие шкалы: Индекс тяжести симптомов ПРЛ (BPDSI), Пере-
чень симптомов ПРЛ (BPD-47), интервью для оценки стоимости лечения, Евро-
пейский опросник оценки качества жизни (EuroQol), Опросник качества жизни
ВОЗ (WHOQoI), Опросник ранних дезадаптивных схем Янга и Симптоматиче-
ский опросник SCL-90. Для оценки терапевтического альянса использовались
специальные опросники для пациентов и терапевтов (WAI), а также Опросник
трудностей в отношениях доктор-пациент Difficult Doctor-Patient Relationship
Questionnaire (DDPQR) (Nadort et al., 2009a b).
92 пациента в разных институтах прошли скрининг на соответствие критери-
ям отбора. 28 были исключены по следующим причинам:
1. Соответствие менее чем пяти критериям ПРЛ по DSM-IV (N = 14);
2. Индекс тяжести симптомов ПРЛ ниже 20 (N = 16);
3. Психотические расстройства (N = 9);
4. СДВГ (N= 1);
5. EAP(N = 1).
Таким образом, в исследовании остались 64 пациента. Еще двое не были включе-
ны в исследование по логистическим причинам: наличие листа ожидания и переезд.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
665
Выборка исследования состояла из 62 пациентов: 60 женщин и двое мужчин.
Средний возраст испытуемых 31.97 лет (SD = 9.06). 58.1% выборки (N = 36) про-
ходили лечение психотропными препаратами на момент исследования. Среднее
количество поставленных диагнозов по Оси 1 на одного человека в выборке соста-
вило 2.27 (SD = 1.42). Среднее значение индекса тяжести симптомов ПРЛ BPDSI
= 30.91 (SD = 20.22-52.55).
32 пациента из 62 были отнесены в группу имеющих возможность кризисных
телефонных звонков терапевту в нерабочее время. Первые терапевтические сес-
сии начались в июле 2006 года.
Полученные результаты
Несмотря на то, что сейчас мы располагаем подробными данными о результа-
тах трехлетнего исследования касательно эффективности лечения, экономической
рентабельности, терапевтических отношений, тем не менее, мы можем предоста-
вить только краткий обзор полученных результатов, т.к. окончательный отчет до
сих пор не опубликован. Мы планируем, что окончательные данные будут опубли-
кованы сразу в нескольких научных журналах в течение 2011 года. Промежуточ-
ные итоги, полученные после завершения 18 недель лечения, описаны в работах
Арнтца и Надорт (Nadort et al., 2009а, b).
Мы проанализировали данные 62 пациентов с диагнозом ПРЛ по классифи-
кации DSM-IV. Используя метод подсчёта данных по всем пациентам, начавшим
исследование, удалось обнаружить статистически и клинически значимые улуч-
шения их состояния по всем шкалам. По прошествии трех лет СТ можно считать
исцелившимися от ПРЛ 48.4% пациентов, еще у 62.9% наблюдаются стабильные
изменения. В среднем с каждым клиентом было проведено около 94 сессий. Толь-
ко 35.5% респондентов досрочно прекратили терапию. При этом стоит отметить
отсутствие статистически значимых отличий в количестве досрочно завершив-
ших терапию клиентов между двумя основными выборками.
Полученные результаты сравнивались с данными предыдущего РКИ, прове-
денного на академической выборке.
Кроме того, не было обнаружено связи доступности кризисных звонков тера-
певту с изменениями индекса тяжести симптомов ПРЛ, как и с остальными шка-
лами по результатам трехлетнего лечения.
СТ для ПРЛ может быть успешно внедрена в систему психиатрической помо-
щи. Результаты лечения и относительная величина досрочно прекративших тера-
пию оказались сравнимы с выводами предыдущих клинических испытаний. В то
же время не удалось подтвердить целесообразность включения в лечебный про-
цесс кризисной поддержки по телефону в нерабочее время, по этой причине нет
оснований рекомендовать использование таких звонков в рамках национальной
системы здравоохранения.
666
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Подводные камни и рекомендации
Дополнительная поддержка по телефону
Как отмечалось ранее, дополнительная поддержка по телефону в нерабочее
время была доступна только половине респондентов в рамках исследования,
остальные были лишены такой возможности. Следует отметить, что пациенты
по-разному ее использовали. Некоторые из них совершали частые звонки, в том
числе по вечерам и в выходные дни, некоторые пользовались такой возможно-
стью регулярно (раз в одну или две недели), другие не звонили никогда, даже
имея такую возможность. Последующий анализ прогностических факторов та-
кого поведения выявил, что на использование возможности поддержки по теле-
фону влияет много факторов, таких как тяжесть симптомов ПРЛ, наличие сим-
птомов коморбидных расстройств по Оси I, продолжительность заболевания,
опыт предыдущего лечения, в ходе которого пациент уже обучался совладанию
с кризисными переживаниями (например, тренинг навыков ДПТ, либо тренинг
регуляции эмоций VERS).
Терапевты по-разному относились к возможности использования телефон-
ных звонков: некоторые с интересом восприняли участие в экспериментальной
группе и придерживались позиции, что, используя телефонные звонки, они по-
вышают качество лечения. Другие терапевты отмечали перегруженность кри-
зисными звонками. Некоторые терапевты посчитали это слишком проблематич-
ным и утомительным. Кроме того, терапевты отмечали, что использование кри-
зисных звонков в лечебном процессе с необходимостью требует еженедельной
интервизии. Все звонки регистрировались в специальной форме, чтобы устано-
вить, как в каждом случае пациенты использовали такую поддержку.
Индивидуальные супервизии и групповые интервизии
Все терапевты сошлись во мнении, что еженедельные интервизии необхо-
димы для организации лечебного процесса. Личные супервизии также имели
большое значение. В первый год исследования внедрения СТ супервизии ор-
ганизовывались ежемесячно. На каждой супервизии уделялось по три часа на
одно учреждение либо рабочую группу. На втором году исследования встречи
проводились раз в два или три месяца. На третьем году — раз в четыре месяца.
В итоге мы пришли к заключению о том, что супервизии и интервизии в равной
степени необходимы для качественного лечения и внедрения СТ. Необходимо
разработать соответствующие рекомендации для руководителей и заведующих
отделениями.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
667
Необходимое минимальное количество схематерапевтов
в одном учреждении
В исследовании внедрения СТ каждое учреждение было представлено раз-
ным количеством терапевтов: от двух человек (the Bascule) до максимум восьми
(GGZ Buitenamstel). При этом терапевты могли принимать в разных локациях,
и в ходе исследования оказалось, что в некоторых местах терапевты вели при-
ем в одиночку. Их опыт показал, что в этом методе трудно работать в одиночку,
поскольку они получали недостаточно коллегиальной поддержки и обратной
связи, кроме того, им не всегда удавалось достаточно хорошо организовать кри-
зисный центр для своих пациентов. В местах, где было больше схематерапевтов,
было значительно легче организовать кризисные службы и получить поддержку
коллег.
Поддержка и управление кризисными службами
На этапах исследования оснований и подготовки внедрения СТ проводились
консультации с руководителями и заведующими отделениями согласно рекомен-
дациям по эффективному внедрению, разработанным Гролом, Венсингом и кол-
легами (Grol et al., 2005, Grol, Wensing, 2006). В ряде учреждений также были
проведены презентации проекта по внедрению СТ.
В ходе проведения исследования выяснилось, что врачи не во всех случаях
могли рассчитывать на поддержку заведующих отделениями. Например, руково-
дители могли выделять меньше времени на проведение исследования, чем требо-
валось, мотивируя это большой рабочей нагрузкой и требованиями высокой про-
изводительности в учреждениях психиатрического профиля. В результате врачам
было трудно найти свободное время для лечебной работы, поддерживающих те-
лефонных звонков в рабочее время, личных и групповых супервизии, связанных
с обязательствами в рамках исследования. По всей видимости, было запланирова-
но недостаточно времени на исследовательскую работу с учетом необходимости
звонков пациентам, организации кризисных служб, подготовки к терапевтиче-
ским сессиям, работы с литературой, написания отчетов, записи сессий, заполне-
ния и обработки опросников, особенно в начале лечения. На более поздних этапах
лечебного процесса удалось уменьшить временные затраты, поскольку лечебный
процесс стал более привычным, стало меньше телефонных звонков, сессии стали
проходить реже. Примечательно, что в некоторых учреждениях сотрудничество
с кризисными службами было отличным, в то время как в других оно было за-
труднено, потому что некоторые кризисные центры сочли идею «ограниченного
родительства» и доступности терапевта неясной или преувеличенной. Возможно,
нам стоило уделить этому больше внимания на ранних этапах исследования, мы
обязательно учтем это в будущем.
668
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Справочная информация о прогнозах лечения
Выводы исследования показали, что пациенты, которые были удовлетворены
работой с предыдущим терапевтом (не ориентированным на СТ), с трудом пере-
ключались на работу с новым специалистом и тяжелее принимали СТ. Поэтому
мы не рекомендуем прерывать хорошо организованное лечение, а назначать СТ в
случаях, когда пациент еще не получал лечение, либо терапия оказалась неудов-
летворительной.
Другим важным наблюдением стал вывод о том, что молодые пациенты (18-23
года) чаще испытывают трудности в поддержании графика интенсивных встреч
дважды в неделю в первый год лечения. Возможно, это происходило из-за недо-
статочного уровня дистресса, либо эти пациенты считали такую интенсивность
встреч избыточной. Также для этой группы были характерны частые отмены сес-
сий и неявки (см. также Главу IV.9 о подростках), что может объясняться возраст-
ными особенностями. В рамках данного исследования врачи старались, насколько
это возможно, мотивировать молодых пациентов на лечение, именно по этой при-
чине им предлагалась менее интенсивная частота встреч, чем дважды в неделю.
При этом малое количество таких пациентов в нашей выборке не позволяет при-
йти к более значимым выводам.
Будущее
По итогам проведенного исследования очевидно, что СТ может быть внедрена
в практику лечения ПРЛ в общепсихиатрической практике. Также удалось пока-
зать, что экстренная поддержка по телефону в нерабочее время не является необ-
ходимым условием эффективного и экономически рентабельного лечения. Поэто-
му мы не рекомендуем внедрять поддержку по телефону на национальном уровне.
Предварительные результаты показывают, что перед внедрением СТ необходимо
провести тщательные консультации с заведующими отделениями и руководителя-
ми кризисных центров. Кроме того, для внедрения СТ для пограничных пациен-
тов важно, чтобы расходы финансировались за счет медицинского страхования.
Литература
Amtz, A., Dirksen, С. and Bleecke, J. (2005) Promoting and Interfering Factors Related
to Implementation of Schema Focused Therapy for Borderline Personality Disorder
in Dutch Mental Healthcare Institutes. Eindrapportage college voor Zorgverzekeraars.
Asselt, A.D.I. van, Dirksen, C.D., Arntz, A. et al. (2008) Outpatient psychotherapy for
borderline personality disorder: cost effectiveness of schema-focused therapy versus
transference focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192: 450-457.
Глава VII. 1. Внедрение схематерапии в государственных...
669
Bamelis, L. and Arntz, А. (2006-2010) Psychological Treatment of Personality Disor-
ders: a Multicentered Randomized Controlled Trial on the (Cost-) Effectiveness of
Schema-focused Therapy. Promotietraject, Universiteit Maastricht.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and de Vos, M.E. (2007) Schemagerichte therapie in de fo-
rensische setting, theoretisch model en voorstellen voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor psychotherapie, 33(2), 120-133.
Daenen, E.W.P.M. and Reekum, A.C. van (2006) Ambulante langerdurende psychother-
apie bij patienten met een persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychothera-
pie, 32(1), 20-32.
Daenen, E.W.P.M., Reekum, A.C. van, Knapen, P.M.F.J.J. and Verheul, R. (2005) Lang-
erdurende ambulante psychotherapie is effectief. Een kritisch literatuuroverzicht
per stoornis. Tijdschrift voor Psychiatric, 47(9), 603-612.
Farrell, J.M., Shaw, I.A. and Webber, M.A. (2009) A schema-focused approach to group
psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized
controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, June,
40(2), 317-328.
Genderen, H., van and Arntz, A. (2005) Schemagerichte Cognitieve Therapie bij Bor-
derline Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs
transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63: 649-658.
Grol, R. and Wensing, M. (2006) Implementatie: Effectieve Verbetering van de Patien-
tenzorg. Maarssen: Elsevier.
Grol, R., Wensing, M. and Eccles, M. (2005) Improving Patient Care: The Implementa-
tion of Change in Clinical Practice. Maarssen: Elsevier.
Hulscher, M., Wensing, M. and Grol, R. (2000) Effectieve Implementatie: Theorieen en
Strategieen. Den Haag: ZON.
Nadort, M. (2005) Schematherapie voorde Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Ther-
apietechnieken.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (unpublished) Implementation of outpatient sche-
ma therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by
the therapist outside office hours: results after three years of treatment.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schema
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the
therapist outside office hours: a randomized trial. Behaviour Research and Therapy,
961-973.
Nadort, M., Dyck, R., Smit, J.H. et al. (2005) Implementation of Out-patient Sche-
ma-focused Therapy for Borderline Personality Disorder in Three Settings: General
Psychiatry, Forensic Psychiatry and Addiction Treatment. Subsidieaanvraag voor
het programme Doelmatigheid/deelprogramma Implementatie van ZonMw, aan-
vraagnummer 4197.
Nadort, M., Dyck, R., Smit, J.H. et al. (2006) Implementation of Out-patient Sche-
ma-focused Therapy for Borderline Personality Disorder in General Psychiatry.
670 ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Subsidieaanvraag voor het programma Doelmatigheid/deelprogramma Implemen-
tatie van ZonMw, aanvraa- gnummer 945-16-313.
Nadort, M., Dyck, R., Smit, J.H. et al. (2009) Three preparatory studies for promoting
implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder in
general mental healthcare. Behaviour Research and Therapy, 47: 938-945.
Nadort, M. and Giesen-Bloo, J. (2005) Pilot Implementation Study of SFT for Border-
line Patients. Eindrapportage college voor Zorgverzekeraars.
Vreeswijk, M.E van and Broersen, J. (2006) Schemagerichte Therapie in Groepen.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum. www.schematherapie.nl.
Young, J.E., Arntz, A. and Giesen-Bloo, J. (2005) Young Therapy Adherence and Com-
petence Scale, aangepaste versie.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2005) Schemagerichte Therapie: Hand-
boek voor Therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Глава VIL2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ СХЕМАТЕРАПИИ
ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ГРУПП СУДЕБНО-
МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ
ВЗАИМОДЕЙСТВИИ С КЛИЕНТАМИ
С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Наоми Мерфи, Дес Маквей, Джефф Хоппинг
Введение
Многие клиенты в сфере судебно-медицинских услуг - в рамках уголовного
правосудия или психического здоровья - соответствуют диагностическим крите-
риям расстройства личности (Taylor et al., 1998; Eastern.2005). Люди с расстрой-
ствами справляются со своими схемами при помощи различных дисфункциональ-
ных копинговых стратегий, таких как: зависимости, насилие, самоповреждение,
нарушения межличностного взаимодействия, которые влияют непосредственно
на их окружение, - тех, кто обеспечивает им уход. Действительно, поведение не-
которых клиентов таково, что когда службы, предоставляющие уход, в состоянии
уклониться от выполнения своих обязательств и избавиться от этого клиента по
вполне законной причине (например, клиент отказывается лечиться), они сразу
же это делают. Когда службы все-таки продолжают работать с клиентом, пото-
му что выписка невозможна, либо потому что признают, что человек нуждает-
ся в терапии, то часто бывает трудно обеспечить целостный подход к лечению,
т.к. отдельные члены команды могут иметь разное понимание и интерпретацию
мотивов, лежащих в основе тяжелого поведения клиента. Эта глава посвящена
использованию принципов схематерапии (СТ) для повышения эффективности ле-
чения и доступности услуг для клиентов с расстройствами личности, а также для
укрепления сплоченности команды по отношению к индивидуальным клиентам.
672
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Мерфи (Murphy, 2010) утверждает, что трансдисциплинарная командная рабо-
та - это самое важное при лечении людей с расстройствами личности, т.к. имен-
но команды могут удовлетворять множество потребностей клиента: улучшать
коммуникацию, более эффективно использовать ресурсы, принимать более оп-
тимальные решения, оказывать более качественные услуги, усовершенствовать
процессы, быть более креативными и эмоционально поддерживающими. Такое
лечение в конечном счете безопаснее для клиентов и персонала. Лечение, про-
водимое трансдисциплинарной командой, возможно, более эффективно, чем то,
что предлагает психотерапевт, работающий в одиночку. Однако для обеспечения
эффективной работы команды необходимо провести значительную работу. Сни-
жает эффективность лечения невозможность становления трансдисциплинарной
команды, определяемой как «комплексный подход к командной работе, где чле-
ны группы выполняют уникальные роли и интегрируют свои подходы к оценке,
формулированию и процессу терапии для достижения взаимозависимых целей»
(Murphy, 2010, р. 158). Мы утверждаем, что модель СТ дает коллективу значитель-
ные преимущества в создании междисциплинарной работы, поскольку каждое на-
правление может модифицировать свою роль, включая в себя принципы СТ.
На практике
Общие методы судебно-медицинской команды
В медицинской системе. К сожалению, услуги по уходу за лицами с диагно-
стированным расстройством личности часто основаны на философии и практике,
исходящей из позиции психопатологии, что фактически закрепляет существова-
ние дезадаптивных схем (Murphy, McVey, 2001). В ответ на ситуации, запускаю-
щие схемы клиентов, персонал часто реагирует таким образом, что лишь поддер-
живает их существование.
Ситуация еще больше усложняется, когда пациент функционирует в разных
схема-режимах по отношению к персоналу (например, перед сотрудницами про-
является как Критик, перед молодыми сотрудниками мужского пола — как От-
страненный самоутешитель, перед сотрудниками старшего возраста — как Уяз-
вимый ребенок). Это приводит к разному межличностному опыту взаимодействия
с пациентом и впоследствии к расколу команды. И опять же, это может привести к
тому, что ситуации и опыт, поддерживающие схемы пациента, будут повторяться,
т.к. со стороны команды ответные реакции непоследовательны.
Джон был госпитализирован с диагнозом «антисоциальное расстройство лич-
ности», которое было представлено поведением, обусловленным схемой поки-
нутости. Клиническая команда посчитала, что тяжесть его поведения стоит pa r
делить между участниками, и решила ежемесячно менять медсестру, тем самым
подвергая Джона частому опыту покинутости.
Глава VII.2. Использование принципов схематерапии для повышения... 673
В уходе за людьми с трудом развивается профессиональная идентичность,
включающая роль влияния личности в терапии. Некоторые подходы трудно отли-
чить от психотерапевтических (Tennant et al., 2000). Другие же больше посвяще-
ны менеджменту (Melia et al., 1999) или игровым стратегиям (Moran, Mason, 1996).
Но в целом подходы к медицинскому обслуживанию, лечению и ведению людей
с личностными расстройствами ориентированы на защитные ответы и реакции, а
вмешательство может осуществляться без какого-либо теоретического обоснования
или клинической формулировки, что создает риск укрепления дезадаптивных схем.
Когда брат Джона не приехал на запланированный визит. Джон сказал своей
медсестре, что он чувствовал желание разгромить отделение и принять наркоти-
ки. Это привело к тому, что Джону (у которого также есть схема эмоциональной
зепривированности) принудительно дали успокоительное, что сделало его эмо-
ционально оцепеневшим, отстраненным и снова неспособным получить эмоцио-
нальную поддержку.
Такая реакция соответствует традиционной модели болезни, которая внушена
медсестрам и младшему персоналу. Модель заболевания гласит, что если симпто-
мы уменьшились, значит достигнут успех. Однако, хотя гнев Джона рассеялся,
и он не разрушил отделение, его базовая патология была закреплена, поскольку
не было осуществлено интервенции, ориентированной на долгосрочные цели, со-
гласно концептуализации, описывающей уникальный случай Джона.
Планирование поддерживающего «лечения» обычно включает выявление
симптомов и рекомендуемые интервенции. При распространении такого подхода
на людей с расстройством личности, у которых нет «симптомов» как таковых,
медицинский персонал может изо всех сил пытаться разработать убедительный
план лечения и часто прибегает к разработке совместных договоров, в которых
неадаптивное поведение рассматривается как проблема. Обычно поведение, кото-
рое определяется как требующее улучшения, проявляется, когда пациент находит-
ся в когнитивном и эмоциональном кризисе.
В таблице VII.2.1 показано: если Джона застанут под наркотиками или во
враждебном состоянии по отношению к персоналу, то скорее всего его прину-
дительно выпишут. И если употребление Джоном марихуаны было следствием
срабатывания схемы (например, схемы покинутости или эмоциональной деприви-
рованности), то действия команды персонала лишь закрепит, а не изменит схему.
Подход в тюремной системе. В Великобритании значительное количество
людей с личностными расстройствами, чей дистресс проявляется в преступном
поведении, находятся в системе уголовного правосудия и приговорены к лише-
нию свободы. Заключенные, чье поведение явно определяется дезадаптивными
схемами, постоянно подвергаются опыту, который может закрепить дезадаптив-
ные конструкции, созданные ими, чтобы придавать смысл себе, своим отношени-
ям и опыту.
674
ЧАСТЬ V1L Внедрение схематерапии и общественные отношения
После употребления марихуаны Джона принудительно выписали из больни-
цы. Он переехал к партнерше и стал сильно контролировать ее: отказывался отпу-
скать ее одну и следил за ее передвижениями. Она решила прекратить отношения.
Джон пришел в ярость и, используя кухонный нож, ранил ее 45 раз. пока она
не умерла. Джон был признан виновным в убийстве и приговорен к тюремному
заключению. В тюрьме Джон требовал внимания сотрудников и проявлял чрез-
мерную бдительность в отношении непрофессионального поведения персонала,
постоянно ставя под угрозу целостность системы. Он продолжал употреблять за-
прещенные вещества и угрожал насилием, если кто-нибудь проникнет в его каме-
ру. Джон часто оказывался изолированным в одиночной камере.
Таблица VII.2.1. Пример плана по сестринскому уходу
Проблема Цель Интервенция
При дистрессе Джон упо- Джон воздерживается от упо- Если Джон почувствует
требляет марихуану и ве- требления марихуаны и при- тягу к наркотикам/насилию,
дет себя агрессивно. менения насилия. должен обратиться к своей
медсестре.
Тюремная служба пытается управлять заключенными с помощью свода пра-
вил, который применяется единообразно. В целом хорошее поведение вознаграж-
дается, а плохое - наказывается. Но применительно к тем, чье поведение обуслов-
лено схемой, эти правила часто оказываются неэффективными. Преднамеренные
наказания могут усиливать и укреплять поведение, которое мотивируется дезадап-
тивными схемами. Это создает серьезные проблемы для персонала, который пыта-
ется установить контроль, вводит еще больше ограничений, но тем самым просто
поддерживает существование схем, и в итоге ситуация часто доходит до «мекси-
канского противостояния». Таких заключенных обычно перемещают по тюремной
системе, и на это уходят большие силы и деньги, при этом они получают обратную
связь, подтверждающую схему, в каждой колонии, в которой они содержатся.
Как правило, тюремный персонал считает, что они контролируют отношения
с заключенными, хотя реальность можно воспринимать иначе. Джон вел себя так,
чтобы вызвать вербальные, эмоциональные и поведенческие реакции персона-
ла, таким образом именно он контролировал эмоции служащих, а не наоборот. В
итоге поведение Джона с персоналом запускало его схемы, поддерживая долго-
срочные проблемы и делая взаимодействие с Джоном очень напряженным. Эта
динамика просто поддерживала психопатологию Джона, поскольку она мешала
ему получить доступ к альтернативным межличностным отношениям, которые
помогли бы ему бросить вызов дезадалтивным схемам.
Еще один аспект пенитенциарной системы Великобритании поддерживает
существование дезадаптивных схем посредством использования режимов. Тю-
ремная культура такова, что ее функционирование укрепляется в пределах трех
Глава VI1.2. Использование принципов схематерапии для повышения... 675
определенных режимов. Изначально заключенных называли по фамилии; затем
заключенные использовали прозвища и имена в некоторых важных отношениях;
имена используются в близких отношениях. Нередко заключенные задействуют
разные режимы в зависимости от имени, на которое они откликаются. Напри-
мер, в случае Джона: Смит представлял Самовозвеличивателя, Джонно представ-
лял Отстраненного самоутешителя, а Джон представлял Уязвимого ребенка. У
сотрудников был разный опыт общения с Джоном в зависимости от того, с ка-
ким режимом они установили отношения. Это потенциально пагубно сказалось
на отношениях персонала, разделяя его на тех, кто видел уязвимого Джона; тех,
кто видел шутливого Джонно на музыкальных занятиях или в спортзале; и тех,
кто испытал враждебность к вызывающему Смита, и им было трудно согласовать
взгляды между собой.
Психотерапевты в командах
Слишком часто психотерапевты воспринимают свою роль в терапии как
проводника индивидуальных психотерапевтических интервенций с четким обо-
снованием. Психотерапия представляется как обособленный вид деятельности
в структуре психиатрических учреждений или местах лишения свободы. Инди-
видуальные терапевты сталкиваются со значительными проблемами в условиях,
когда общие цели, ценности и методы психотерапии не разделяются и не понима-
ются остальными участниками команды. При таком отсутствии понимания кли-
ент и терапевт должны поддерживать целостность психотерапии между собой.
Это достаточно сложно, когда терапия проходит хорошо. Однако когда поведение,
подкрепляющее схемы или саботаж, неизбежно проявляется в терапии, то эффек-
тивность лечения может быть серьезно снижена, если персонал не имеет общего
понимания терапевтической задачи или желаемых результатов.
Терапевт Джона использовал психотерапию, чтобы понять, испытать и пере-
строить межличностный стиль клиента в связи с его схемой покинутости. От-
ношения стали трудными, поскольку Джон становился все более враждебным и
подсознательно пытался добиться отвержения терапевта. Джон отказывался при-
сутствовать на занятиях, просил смены терапевта и дополнительных лекарств,
оставив медицинскую команду обеспокоенной тем, что он не справляется и ока-
зывает давление, чтобы прекратить терапию.
В среде, где нет понимания, что надлежащее регулирование такого вида
отыгрывания является неотъемлемой частью конечного успеха в решении тера-
певтической задачи, эти запросы не удовлетворяются, а лечение остается неэф-
фективным. Аналогичные проблемы возникают, когда медперсонал и тюремные
служащие обнаруживают, что им трудно определить свою роль в лечении. Осозна-
ние того, что профессиональная подготовка является недостаточной для лечения
676
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
людей с расстройством личности, является одним из решающих факторов, кото-
рые необходимо преодолеть в попытке привлечения к этой работе более широкой
команды обслуживающего персонала (Murphy, McVey, 2010). Обычно сотрудники,
которые не могут определить собственную роль в лечении, возлагают всю ответ-
ственность за изменения на индивидуального психотерапевта. Например, клиент,
который представляет более широкой группе сотрудников копинг к схеме, скажем,
недоверия/ожидания жестокого обращения, будет чрезмерно враждебно относиться
к персоналу и требовать внимания (например, угрозами причинить вред себе или
другим), может истощать ресурсы и вызывать негативное, карательное и обвиняю-
щее отношение не только к клиенту, но и к терапевту, за то, что он не смог «разо-
браться». Следующие трудности могут возникнуть, когда некоторые сотрудники не
принимают активного участия в лечении, включая: слабые формулировки, которые
не принимаются всей командой и не выражают в краткой форме все режимы, в ко-
торых функционирует клиент; домашние задания неправильно интерпретируются
и саботируются командой; терапевты и клиенты, использующие безопасное пове-
дение в попытке управлять терапией, чтобы не расстраивать других сотрудников.
Следовательно, неспособность обеспечить активную ориентированную на лечение
роль всего персонала службы для людей с расстройством личности может повлиять
как на команду, так и на ее способность справляться со сложными пациентами.
Когда психотерапия с отдельными пациентами проводится в учреждении, не-
обходимо общее философское понимание проблемы, ясная, согласованная стра-
тегия управления патологическим стилем отношений и поддерживающая среда,
в которой сотрудники могут работать с учетом своих различий, поскольку люди
с расстройствами личности почти наверняка вызовут раскол в команде сотрудни-
ков (Saradjian et al., 2010). Роль психотерапевта более полезна, когда существует
акцент на разделяемую группой психологическую теорию, чтобы позволить спе-
циалистам других дисциплин выработать общее понимание проблемы и методов,
которые построены на формулировке и ориентированы на лечение пациента, вме-
сто того чтобы воспринимать психотерапевта как того, кто подрывает уникальный
вклад каждого специалиста других направлений. Модель СТ без труда подходит
для этой цели и использовалась первыми двумя авторами как в тюрьмах, так и в
больницах (Murphy, McVey, 2001, 2010).
Подход
Фокусированный на схемах терапевтический план
Схема-фокусированные терапевтические планы (СФТП) были разработаны с
целями: ослабить тяжелое поведение клиентов путем изменения поведения пер-
сонала, поддерживающего психопатологию клиента; помочь персоналу в обеспе-
чении последовательного ухода в рамках всей группы; повысить «привлекатель-
ность» клиента, уменьшая неприязнь к нему.
Глава VII.2. Использование принципов схематерапии для повышения... 677
Люди с расстройством личности часто ведут себя так, что вызывают компле-
ментарные, подкрепляющие схему ответы от окружающих. Например, человек,
который ожидает отвержения, может выглядеть навязчивым и требовательным
и из-за этого остается покинутым. Основная цель СФТП - снизить вероятность
того, что персонал будет вести себя, подтверждая схему клиента. Следовательно,
план должен позволить персоналу понимать действия, которые могут только уси-
ливать дезадаптивные схемы и, следовательно, бесполезны, а вместо этого выби-
рать действия, которые могут помочь в развитии более здоровой схемы.
Пример СФТП для Джона Смита
Схема в фокусе: покинутость. Эта схема заставляет людей ожидать, что дру-
гие будут ненадежны или непоследовательны в поддержке и связи, которые они
предлагают. Они склонны полагать, что другие не смогут продолжать оказывать
эмоциональную поддержку, обеспечивать связь или защиту, потому что они эмоци-
онально нестабильны и непредсказуемы (например, у другого будут вспышки гне-
ва), ненадежны или беспорядочны; или потому что они покинут этого человека в
пользу кого-то получше. Эта схема обычно возникает, если в детстве человек дли-
тельное время был разлучен со своим опекуном, в значительной степени лишился
внимания опекуна или отношения с ним характеризовались нестабильностью.
Джон - старший из семи детей. В его детстве отца часто сажали в тюрьму,
а у матери была алкогольная зависимость, в результате чего Джон должен был
заботиться о братьях и сестрах с помощью его бабушки по материнской линии,
которая жила с ними, пока не умерла, когда ему исполнилось 10 лет. У его матери
было два краткосрочных внебрачных романа с мужчинами, к которым Джон стал
привязан. Когда ему было 16 лет, мать умерла, и он пытался поддерживать всех
своих братьев и сестер, но все они были помещены в детские дома в течении
шести месяцев. Джон переехал в Лондон, где познакомился с человеком, который
сначала казался доброжелательным, но впоследствии склонил его к проституции.
Джон начал употреблять наркотики и алкоголь, чтобы справиться с ситуацией.
Стратегии совладания со схемой
а) Избегание. Стратегии, которые использовал Джон, чтобы избежать того,
чтобы его схема покинутости активировалась:
• Избегание общения с прямолинейными и директивными сотрудниками-
мужчинами.
• Избегание общения с другими заключенными.
• Удлинение длительности сна.
• Чрезмерная вовлеченность в одиночную активность.
678
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
• Употребление наркотиков и алкоголя.
Эти стратегии в итоге закрепляют схему Джона, поскольку ему не удается на-
ладить хороших качественных отношений с другими людьми и, следовательно, он
не испытывает никаких сомнений в своей убежденности в том, что все отношения
закончатся одиночеством.
б) Гиперкомпенсация. Джон гиперкомпенсирует срабатывание схемы следу-
ющими способами:
• Постоянно требует женского внимания, особенно в конце смены.
• Постоянно просит совета или поддержки у других.
• Недооценивает свою компетентность и просит других сделать что-то за
него.
• Ставит под сомнение добросовестность других с помощью официальных
жалоб, требующих большого количества документов, постоянно спраши-
вает, как продвигается дело.
• Проявляет вспышки агрессии при отсутствии личного охранника или тера-
певта.
• Угрожает заключенным, обращающимся за поддержкой к его личному ох-
раннику.
• Угрожает убить себя, когда терапевт обсуждает ее увольнение.
Эти стратегии в итоге закрепляют схему Джона, поскольку сотрудники в свою
смену чувствуют себя подавленными от его требований и принуждения к удов-
летворению его потребностей, и таким образом стараются сохранять дистанцию.
Заключенных отталкивает и раздражает монополизация рабочего времени персо-
нала, что отталкивает их от Джона.
в) Капитуляция. Джон подкрепляет свою схему следующими способами:
• Пренебрегает личной гигиеной.
• Демонстративно смотрит на женскую грудь и вторгается в личное про-
странство.
• Рассказывает небылицы.
• Делает громкие, пренебрежительные комментарии о сотрудниках, взаимо-
действующих с ним.
• Критичный и карающий по отношению к другим в группе.
• Критикует персонал за «непрофессионализм».
Эти стратегии затрудняют принятие Джона другими. Те, кто выбирают вза-
имодействие с ним, часто обижаются из-за его поведения, поэтому отношения
недолговечны. Таким образом, вера Джона в то, что все отношения скоро закон-
чатся, обычно подтверждается.
Глава VII.2. Использование принципов схематерапии для повышения... 619
Действия персонала по борьбе со схемой. Чтобы уменьшить силу его схемы,
сотрудникам важно не реагировать на Джона тем образом, который лишь укрепля-
ет наличие схемы. Во всех взаимодействиях с Джоном персонал должен думать:
«Это попытка Джона сохранить убеждение, что его бросят или он будет отвергнут
другими? Если это так, следует выбрать «схема-опровергающий» ответ. Не под-
тверждающая схему реакция — это альтернативный ответ на поведение, которое
Джон пытается вызвать своими поступками.
• Мужской персонал должен проявлять активность в инициировании взаимо-
действия с Джоном, особенно когда он дремлет. Персоналу следует помнить,
что Джон обычно изолируется и может сопротивляться поощрению к взаимо-
действию, но на первоначальный отпор не следует обращать много внимания.
• Вовлекать Джона в групповые занятия, напоминая ему, что он часто получает
удовольствие в обществе других, когда все-таки позволяет себе участвовать.
• Когда Джон требует внимания в конце смены, персонал должен показать ему,
что активировалась его схема покинутости, и заверить, что они вернутся.
• Когда Джон требует времени и внимания персонала или подает официальные
жалобы, следует указать ему, что он часто ведет себя так, когда чувствует себя
непринятым и боится отказа. Персонал, который может искренне заверить его,
что он нравится, должен сделать это и дать ему знать, когда он больше всего
приятен.
• Когда у Джона возникает вспышка агрессии, он угрожает другим, персонал
должен указать, что могла быть запущена его схема покинутости, и он ис-
пользует враждебность, чтобы не чувствовать себя уязвимым. Применяются
обычные санкции.
• Когда Джон угрожает самому себе, персонал должен напоминать ему, что он
может быть напуган схемой покинутости, и заверить в том, что они способны
поддерживать его в отсутствие значимых отношений.
• Когда Джон критикует или унижает других, персонал должен указать, что
Джон часто пытается замаскировать свою уязвимость перед покинутостью,
отвергая других первым, и предложить дать другим шанс узнать более симпа-
тичного, уязвимого Джона.
• Когда Джон пренебрегает гигиеной, рассказывает небылицы или смотрит на
женскую грудь, то ему следует напомнить, что схема покинутости заставляет
его ожидать отвержения, и предположить, что, возможно, он ведет себя так,
чтобы отвержение случилось гарантированно, как можно быстрее.
Подводные камни и рекомендации
Планы должны быть доступны для всей команды. Персоналу, читающему
план, может быть недостаточно знаний из биографии человека, психологических
знаний или времени. Поэтому планы должны быть краткими, чтобы сотрудников
680
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
не отпугивало их чтение. Они должны быть очевидными, чтобы не требовались
ни подробная информация о клиенте, ни знание психологической теории. Слож-
ное поведение закрепляется или создает препятствия формированию отношений,
поэтому СФТП должны отражать уязвимость клиента, чтобы вызвать понимание
и теплоту по отношению к нему.
Разработка СФТП
Вовлечение других членов команды в разработку плана может повысить за-
интересованность команды и обеспечить учет всех сложных аспектов поведения
клиента. Прежде чем выбрать схему, на которой нужно сосредоточиться, может
быть полезно перечислить все виды вызывающего поведения заключенного и
определить функцию, которую оно выполняет в межличностных отношениях.
Если сложно определить функцию, подумайте о влиянии на тех, с кем он всту-
пает во взаимодействие. Анализ функции вызывающего поведения должен ука-
зывать на одну ключевую схему, которую необходимо скорректировать. Обычно
для клиентов в судебной системе это будет область отвержения и неприятия.
Иногда может быть выбрана другая схема, но это неприемлемо, если схема ис-
пользуется для защиты от недоверия/жестокого обращения или покинутости и
т.д., как в случае использования нарциссического возвеличивания для защиты
от чувства дефективности или эмоциональной депривированности. Клиенты в
судебной системе часто имеют множественные схемы, на которые нужно об-
ратить внимание, но для ясности следует выбрать одну, как способ улучшить
отношение персонала к клиенту. Какую именно из них выбрать, может быть
менее значимо.
СФТП должны:
• включать краткое описание схемы и то, как она развивалась;
• описывать, как вызывающее поведение закрепляет схему;
• предлагать альтернативные, антикомплементарные ответы.
Опровергающие схему ответные реакции должны быть простыми и содер-
жать утверждения, которые могут воспроизводить даже менее изобретательные
сотрудники, которым нужна поддержка в сопротивлении спонтанным, закрепля-
ющим схему ответам.
Подготовка среды для внедрения СФТП
При знакомстве непсихотерапевтов с психологической моделью требуется
значительная подготовка. Имеет решающее значение изначальное обучение мо-
дели, сочетающей теоретические и практические методы. Персонал понимает,
что у всех есть схемы, которые влияют на поведение для обеспечения защиты, но
ограничивают жизненный опыт и отношения. Однако без фокусировки на личном
Глава VII.2. Использование принципов схематерапии для повышения... 681
опыте материал может остаться «вне» человека вместо того, чтобы быть приня-
тым и прожитым на собственном опыте. К обучению необходимо относиться чут-
ко и предлагать возможности для получения поддержки и супервизии, поскольку
при обучении через личный опыт сотрудники становятся более осведомленны-
ми о собственных схемах, и некоторых это может дестабилизировать. Персонал
судебной системы особенно уязвим из-за беспокойного характера клиентов и их
склонности к усилению разногласий в коллективе. Супервизоры должны обра-
щать внимание на схемы супервизантов, так как это будет способствовать пони-
манию того, как они управляют собой и своими интервенциями. Нередко сотруд-
ники имеют те же схемы, что и их клиенты, особенно схемы жестких стандартов
и дефективности. Это может привести к чрезмерной сговорчивости или насиль-
ственным отношениям, если оставить положение без присмотра.
Язык СТ также должен быть включен в собрания команд и брифинги с ин-
формацией, относящейся к клиентским схемам, режимам и формулировкам, соз-
дающим особый фокус. Очень важно, чтобы трансдисциплинарная команда ис-
следовала поведение и черты характера клиента, а также их восприятие и реак-
ции персонала, тем самым позволяя сотрудникам концептуализировать способы,
которыми они могут «вступать в сговор» со схемой, закрепляя ее, и вместо этого
определить новые пути работы.
Выводы
Применение СТ в терапевтической среде и использование СФТП может улуч-
шить работу, которая проводится в рамках структурированных индивидуальных
занятий и групп. Такой подход позволяет всему персоналу, контактирующему с
клиентом, действовать в качестве терапевтического агента, работая в общей кон-
цептуализации, при помощи которой можно разрушать дезадаптивные схемы и в
то же время моделировать здоровые режимы межличностного общения. Это по-
зволяет персоналу понять функцию дезадаптивного поведения в контексте жизни
клиента и таким образом снижает межличностное напряжение, поскольку сотруд-
ники могут быть более объективными при работе со стрессом и рисками в этой
среде. В ответ клиенты постоянно сталкиваются с новым, положительным меж-
личностным опытом, который заставляет их переоценить подлинность их основ-
ных схем, стратегий управления и дисфункциональных режимов, поощряющих
изменения на базовом уровне, а не только в отдельных ситуациях.
Литература
Eastern Specialized Mental Health Commissioning Group (ESMHCG) (2005) Per-
sonality Disorder Services Framework. www.esmhcg.nhs.uk/PD_Capacity_Plan_
June_05.pdf.
682
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Melia, Р., Moran, Т. and Mason, Т. (1999) Psychiatric nursing for PD patients: crossing
the boundaries safely. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 6: 15-20.
Moran, T. and Mason, T. (1996) Revisiting the nursing management of the psychopath.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 3(3), 189-194.
Murphy, N. (2010) Effective transdisciplinary teamworking, in Treating Personality
Disorder (eds N. Murphy and D. McVey). London: Routledge.
Murphy, N. and McVey, D. (2001) Nursing personality disordered inpatients: a schema-
focused approach. British Journal of Forensic Practice, 13(4), 8-15.
Murphy, N. and McVey, D. (2010) The difficulties that staff experience in treating peo-
ple with personality disorder, in Treating Personality Disorder (eds N. Murphy and
D. McVey). London: Routledge.
Saradjian, J., Murphy, N. and McVey, D. (2010) Delivering integrated treatment to peo-
ple with personality disorder, in Treating Personality Disorder (eds N. Murphy and
D. McVey). London: Routledge.
Taylor, P.J., Leese, M., Williams, D. et al. (1998) Mental disorder and violence: a spe-
cial (high security) hospital study. British Journal of Psychiatry, 172: 218-226.
Tennant, A., Davies, C. and Tennant, I. (2000) Working with the personality disordered
offender, in Forensic Mental Health: Current Approaches (eds C. Chaloner and M.
Coffey). Oxford: Blackwell.
Глава VIL3
ВНЕДРЕНИЕ СХЕМАТЕРАПИИ В ЦЕНТРЕ СУДЕБНОЙ
ПСИХИАТРИИ ДЕ РООЙСЕ ВИССЕЛ
Труус Керстен, Лиеда ван де Вис
В нидерландских психиатрических больницах строгого режима от 75 до
80% пациентов страдают расстройствами личности, в основном кластера В (Van
Emmerik, Brouwers, 2001). Большую часть времени и внимания врачи уделяют
этим пациентам. За последние годы внедрение эффективного способа лечения
расстройств личности было главным приоритетом в этом секторе. Две модели
лечения были адаптированы для судебно-медицинской экспертизы и были реа-
лизованы в последние годы: диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) в Ни-
дерландском центре судебно-психиатрической экспертизы Олденкотте (Blondelie
et al., 2007) и схематерапия (СТ) (Bernstein et al., 2007) в Нидерландском центре
судебной психиатрии в Де Роойсе Виссел, Клинике Оостваардерс и Клинике Ван
дер Ховен, а недавно и в нескольких других судебно-медицинских клиниках Ни-
дерландов.
В этой главе описывается, как СТ была реализована в Де Роойсе Виссел, в горо-
де Венрай за последние несколько лет. Объясняется, как использовались выбран-
ные методы и какие встречались подводные камни. В центре внимания этой главы
находится описание реализации СТ в психиатрических отделениях больниц.
На практике
Де Роойсе Виссел состоит из психиатрической больницы строгого режима
и амбулаторного отделения в двух разных корпусах. В клинике 13 отделений, в
которых в общей сложности госпитализировано 239 пациентов мужского пола:
140 с личностными расстройствами (в основном кластера В), 65 с первичными
психотическими расстройствами и 34 с ментальной инвалидностью. В каждом
684
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
отделении находится смешанная группа пациентов по типу проблем. Однако су-
ществуют отдельные блоки для госпитализации и реабилитации более уязвимых
(психотических) пациентов и для пациентов с менее серьезными нарушениями.
Лечение предлагается в трех программах ухода, направленных на пациентов с рас-
стройствами личности, психотическими расстройствами и менее выраженными
ментальными расстройствами, соответственно. В каждом отделении есть главный
менеджер, главный психиатр, психолог отделения и команда психиатров. Психо-
лог отделения играет важную роль как в содержательной части лечения, так и в
поддержке психиатров. В отделениях действует терапевтическая служба, состоя-
щая из диагностов, психотерапевтов, арт-терапевтов и специалистов по психомо-
торной терапии, психиатров, тренеров и социальных работников. Эти специали-
сты проводят (помимо прочего) диагностику, криминалистическую экспертизу и
лечение под руководством заведующих в различных отделениях. Они являются
частью мультидисциплинарных команд, которые создаются для пациентов.
В 2003 году Де Роойсе Виссел приняла СТ в качестве основной терапевти-
ческой модели в своей программе лечения расстройств личности и, кроме того,
использует ее как общий язык в рамках всего института. В том же году было про-
ведено пилотное исследование, и психотерапевты прошли обучение основным
принципам СТ.
Вслед за этим был организован масштабный обучающий проект. Все началось
с двухдневного базового курса обучения для руководителей лечебной и психиа-
трической службы. Профессионалы терапевтической службы также прошли это
базовое обучение. Психотерапевты, арт-терапевты и специалисты по психомотор-
ной терапии прошли дополнительное обучение в схематерапии и посетили об-
учающие мастер-классы СТ. Все психотерапевты и психологи отделения прошли
курс из шести семинаров по обучению СТ в 2005-2006 годы. Он был проведен
психотерапевтами, арт- и специалистами по психомоторной терапии в Де Роойсе
Виссел, которые ранее прошли это обучение. Этот обучающий проект проводится
для новых сотрудников каждый год.
Подход
В рамках психотерапии и арт-психомоторной терапии СТ была удовлетво-
рительно внедрена. Четыре психотерапевта СТ участвовали в исследовании,
проведенном Бернштейном (см. Главу VI. 1). Параллельно с СТ пациенты также
посещали арт- и психомоторную терапию, в которых интегрированы принципы
СТ. Специалисты посещали индивидуальные супервизии и интервизии каждую
неделю.
Концептуализация случая в СТ-подходе была внедрена в криминалистическую
экспертизу. Это получило дальнейшее развитие в группах по изучению структуры
преступления, возглавляемых психотерапевтами в Де Роойсе Виссел. Используе-
мый метод называется «Процедура схемы правонарушения». Она состоит из се-
Глава VII.3. Внедрение схематерапии в Центре судебной психиатрии... 685
рии полуструктурированных сессий, используемых для составления общей кар-
тины когнитивных, эмоциональных, поведенческих и ситуационных аспектов до,
во время и после совершения правонарушения (Van Веек, 1999). Режимы, которые
играют роль в уголовном преступлении (режимы как факторы риска) используют-
ся в анализе структуры правонарушения.
Из-за затруднений во внедрении СТ в лечебных отделениях был составлен но-
вый план (Kersten, 2007), частично основанный на литературе о ее эффективном
применении (Grol, Wensing, 2006). План был сосредоточен на том, что должно
быть реализовано в различных направлениях работы. Задачи психиатров описы-
ваются как: наблюдение за проблемным поведением пациента в отделении, опи-
сание этого поведения с помощью функционального анализа режимов, распоз-
навание и обозначение задействованных режимов и обсуждение более здоровых
поведенческих альтернатив.
Кроме того, следует уделить внимание вопросу о том, как схематерапия и ее
язык могут быть внедрены специалистами в отделении, например, путем повыше-
ния квалификации, обучения во время совместных встреч и разработкой протоко-
лов для психиатров. Важным базовым принципом является то, что психотерапев-
ты, арт- и терапевты психомоторной терапии, прошедшие подготовку в области
СТ, и психологи в отделении должны играть ведущую роль, так как они обладают
наибольшим практическим опытом в этой области. Второй основной принцип
заключается в том, что «реализация» может быть истолкована как процесс по-
становки целей, разработки, внедрения, обеспечения и оценки в соответствии с
моделью, описанной в (Grol, Wensing, 2006). При разработке реализации важно
различать: 1) разработку, внедрение и оценку на пилотной фазе; и 2) корректиров-
ку и внедрение в более широком масштабе.
В 2008 и 2009 годах в отделении де Нил проводился пилотный проект по вне-
дрению СТ в лечебном отделении для пациентов с расстройствами личности. В
нем участвовали 10 пациентов и 13 специалистов. Основные цели этого пилотно-
го проекта заключались в разработке и внедрении методологии и схематералев-
тического протокола для специалистов. Запуск метода начался с четырех сеансов
КПТ и схема-фокусированной терапии. В дополнение, схемы и режимы пациен-
тов, которые проходили СТ, обсуждались схематерапевтом во время ежемесячных
командных дней. Психиатры ежедневно оценивали и передавали данные в конце
смены на конференциях отделения, а схематерапевт и психолог совместно при-
сутствовали на этих встречах примерно раз в две недели. Во время совместных
встреч разъяснялись наиболее важные режимы для всех 10 пациентов (наиболее
заметные режимы в условиях отделения). Концептуализация случая в схематера-
певтическом ключе была возможна для большинства пациентов, а для нескольких
пациентов была разработана также модель режимов, которая описывалась на се-
ансах психотерапии, арт- и психомоторной терапии. Следуя концептуализации,
СТ-планы лечения (цели и вмешательства, которые может использовать специа-
лист) были разработаны с учетом различных дисфункциональных режимов. Пси-
хиатры были обучены психологом для проведения интервенций в СТ.
686
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Процесс внедрения был сложным. Мы перечисляем здесь четыре самых важ-
ных и тонких момента:
1. В отделении де Нил только два пациента ранее имели опыт участия в СТ, арт-
и психомоторной терапии; эти пациенты участвовали ранее в исследовании
Бернштейн. Остальные пациенты не были знакомы со СТ и ее терминоло-
гией, трое из них проходили лечение по традиционному плану. Сложности
возникли для этих пациентов, в частности, потому что был составлен их план
лечения в терминологии СТ. Пациенты были сбиты с толку, а психотерапевты
традиционного плана были сбиты с толку и (по понятным причинам) крити-
ковали планы лечения СТ-психиатров, потому что не было единства в тера-
певтическом языке в отношении пациентов.
2. Частые смены персонала (как менеджеров лечения, так и специалистов), кол-
лектив был в основном молодой и неопытный, как следствие - у них изна-
чально отсутствовала приверженность целям пилотного проекта, что послу-
жило причиной того, что все затянулось дольше и потребовало больше вре-
мени и энергии от схематерапевта и психолога отделения. На этапе оценки
результатов команда заявила, что готов! активно продолжить реализацию СТ.
3. Отсутствие сотрудничества между представителями разных дисциплин и не-
достаточное понимание СТ, что, как показал психолог отделения, стало при-
чиной невозможности поддерживать последовательный план лечения для
пациента.
4. Практические проблемы, связанные с реестрами и изменениями в расписа-
нии заседаний. Например, если личный наставник пациента или социальный
работник не мог присутствовать при формулировании целей и интервенций,
то совместные встречи отменялись.
Эти и другие уязвимые места привели к изменению направления дальнейшего
развития реализации СТ. Было решено, что это будет происходить исключительно
на так называемом практическом курсе, другими словами, исключительно с паци-
ентами, которые уже проходят схематерапевтическое лечение. Очень важно, что с
этими пациентами используется общий язык, т.к. более эффективно организовать
внедрение общего языка вместе с пациентами - приоритет работы.
Конечным результатом пилотного проекта является руководство по внедре-
нию СТ в другом лечебном отделении (Kersten, 2009). Был разработан дополни-
тельный протокол, в котором примеры психиатрических целей и вмешательств
предписаны для каждого режима.
Процедура внедрения, описанная в руководстве, состоит из следующих шагов:
I. Базовый курс КПТ и СТ из четырех сессий.
2. Встречи по режимам. Целенаправленное профессиональное обучение по кон-
кретному СТ-пациенту в психотерапии/арт и психомоторной терапии в дни
сбора команды; презентация концептуализации случая и модели режимов, а
также хорошо согласованная работа и взаимодействие с социотерапией.
3. Определение и реализация целей и вмешательств СТ при проведении социо-
терапии. Схематерапевты играют вспомогательную поддерживающую роль.
Глава VII.3. Внедрение схематерапии в Центре судебной психиатрии... 687
4. Коучинг и обучение работников психиатрического отделения проводится
схематерапевтом по тому пациенту, которого выбрали для обучения как во
время сессий взаимодействия, так и по запросу в дни сбора команды.
Подводные камни и рекомендации
Процесс внедрения схематерапии в психиатрической клинике выявил ряд воз-
можных подводных камней. Здесь обсуждаются три наиболее важных:
1. Чрезмерная амбициозность. Первоначальный план внедрения СТ во всем
учреждении оказался слишком амбициозным. Де Роойсе Виссел - динамичное
учреждение, которое было вынуждено недавно сократиться после многих лет
ускоренного расширения. Кроме того, смена квалифицированных работников
психиатрии стала хронической проблемой. Совет: начните с небольшого пилот-
ного проекта в одном отделении, которое готово внедрять и получать больше ин-
формации о содержании СТ, разработать протоколы, которые могут быть реализо-
ваны в последующем в более широком масштабе.
2. Недостаточное использование СТ-экспертизы профессионалами. Психо-
терапевты, арт-терапевты и специалисты по психомоторной терапии прошли об-
ширную подготовку и супервизировались в схематерапии. Однако они использо-
вали свой опыт только для лечения пациентов, а не (или редко) для реализации
стратегий внутри института. Совет: используйте профессионалов с опытом СТ в
реализации СТ в других дисциплинах, например, психиатров, и выбирайте под-
ход, ориентированный на пациента.
3. Одного курса СТ недостаточно. Знания СТ, которые приобрели специали-
сты, вскоре забылись, потому что не были последовательно закреплены. Иссле-
дования показывают, что необходимы некоторые стратегии внедрения, чтобы до-
стичь устойчивого закрепления навыков (Grol, Wensing, 2006). Совет: убедитесь,
что, следуя курсу, вы соблюдаете принципы СТ в обучении, супервизиях и реаль-
ных протоколах, поддерживающих лечение, а также они интегрируютя в профес-
сиональное развитие и в процесс лечения отдельных пациентов.
Будущее
В 2010 году больница была вынуждена сократить штат. Работа проектной
группы, сфокусированная на внедрении СТ, была временно приостановлена из-за
других приоритетов. В настоящее время есть несколько возможностей продол-
жить дальнейшее внедрение СТ для психиатрических специалистов, однако ру-
ководство все еще ожидает, когда ситуация улучшится и появится возможность
продолжения активного внедрения.
Тем не менее, есть и положительные сдвиги. Потребность и энтузиазм про-
фессионального развития СТ повысились в работе в рамках социотерапии. Это
688
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
иллюстрируется необходимостью профессионального развития и обучения по
конкретным клиентским случаям среди специалистов. Сотрудничество между
этими дисциплинами также улучшилось. Кроме того, хороший междисциплинар-
ный процесс консультирования существует для множества пациентов, проходя-
щих СТ уже в течение нескольких лет. Это привело к улучшению самой схемате-
рапии.
Литература
Веек, D.J. van (1999) De Delictscenarioprocedure bij Seksueel Agressieve Delinquent-
en. Gouda: Gouda Quint.
Bernstein, D.P., Arntz, A. and de Vos, M. (2007) Schemagerichte therapie in de foren-
sische setting. Theoretisch model and voorstellen voor best clinical practice. Tijd-
schrift voor Psychotherapie, 33(2), 120-139.
Blondelle, G., Williams, G. and van den Bosch, W. (2007) “Operant milieu” in een
TBS-kliniek. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 62(7/8), 634-639.
Emmerik, J.L. van and Brouwers, M. (2001) De Terbeschikkingstelling in Maat and
Getal: een Beschrijving van de TBS-Populatie in de Periode 1995-2000. Den Haag:
Ministerie van Justitie.
Grol, R. and Wensing, M. (2006) Implementatie: Effectieve Verbetering van Patienten-
zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Kersten, G.C.M. (2007) Implementatieplan Schemagerichte Cognitieve Therapie ten
Behoeve van de Rooyse Wissel. Interne notitie.
Kersten, G.C.M. (2009) Handleiding Implementatie Schematherapie in het Sociothera-
peutisch Handelen in het Casuistiektraject. Interne notitie de Rooyse Wissel.
Глава VII.4
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ
СХЕМАТЕРАПИИ
Tea ван Ассельт, Джозефин Гисен-Блу
Введение
Сколько стоит психическое заболевание?
Исследование затрат на психотерапию остается малоизученной областью. За-
траты на психотерапию, на первый взгляд, могут показаться ниже, чем, например,
стоимость серьезного хирургического лечения, в процессе которого задействова-
но дорогостоящее оборудование и вовлечено большое количество сотрудников.
Но помимо стоимости самого вмешательства, необходимо также принимать во
внимание издержки на болезнь, которую можно «вылечить» с их помощью, и в
большинстве случаев это существенные затраты. Смит с коллегами (Smit et al.,
2006) обнаружили, что затраты на издержки от болезни часто встречающихся пси-
хических заболеваний (злоупотребление алкоголем и зависимость, расстройства
настроения и тревожные расстройства) в нидерландской практике были сопоста-
вимы со стоимостью дорогостоящего медицинского лечения.
Средние дополнительные расходы (т.е. за исключением основных затрат на
незначительные проблемы со здоровьем) для пациента с психическим заболева-
нием составили 3200 евро в год. Это немного больше, чем расходы на соматиче-
ское заболевание, которые оценивались в 3020 евро в год. Расходы на дистимию
и паническое расстройство были особенно высоки: 10322 евро и 8390 евро со-
ответственно. В этом исследовании не были изучены расходы пациентов с ПРЛ.
Исследование стоимости болезни в Нидерландах (Van Asselt et al., 2007) оценило
их в 16852 евро.
Хотя эти данные сложно сравнивать, так как использовались разные методы
исследования, можно предположить, что расходы на лечение ПРЛ в сравнении с
690
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
другими психическими расстройствами и, конечно же, соматическими заболева-
ниями, достаточно высоки. Большая часть затрат находится не в сфере здраво-
охранения: почти 80% относятся в основном к так называемой потере произво-
дительности и нагрузке на окружающих. Кто-то сталкивается с потерей произво-
дительности, когда неспособен или не полностью способен выполнять оплачива-
емую (или неоплачиваемую) работу. Потеря производительности в этой группе
достаточно высока, многие пациенты с ПРЛ получают выплаты по нетрудоспо-
собности или находятся на социальном обеспечении.
«Нагрузка на окружающих» — степень вовлеченности членов семьи, соседей
или друзей, необходимая пациентам с ПРЛ, которые не могут справиться с само-
стоятельной жизнью или ведением домашнего хозяйства. При анализе эффектив-
ности затрат это время оценивается с финансовой точки зрения, так как пациент не
в состоянии выполнять какие-либо действия. Таким образом, можно утверждать,
что в том случае, когда терапия помогает пациенту лучше функционировать, это
может привести к снижению расходов как в области здравоохранения, так и вне ее.
Анализ экономической эффективности
Экономическая эффективность начинает играть все более важную роль в
системе здравоохранения, ограниченной бюджетом. Фактически расчет эконо-
мической эффективности терапии сводится к сверке, отвечает ли терапия «соот-
ношению цены и качества». В конце концов, если существует терапия, которая
предложит тот же результат за меньшие деньги, или что-то лучшее за ту же сто-
имость, должно произойти переключение с одного вида терапии на другой, так
как каждый потраченный евро должен помогать как можно большему количеству
людей. На практике это не всегда легко. Часто бывает, что один вид терапии не-
много лучше, но одновременно и немного дороже, чем другой. Возникает вопрос,
стоит ли небольшой дополнительный эффект дополнительных вложений. Анализ
экономической эффективности — один из четырех способов проведения экономи-
ческой оценки (Drummond et al., 1997), позволяющий получать информацию для
обоснования решения. Результат выражается в дополнительной стоимости едини-
цы продукции, например, терапия А помогает одному пациенту больше, чем те-
рапия В, и стоит на 10 евро дороже. Этот эффект размера оплаты, приходящегося
на единицу, называется коэффициентом прироста эффективности затрат (ICER) и
рассчитывается следующим образом:
Стоимость экспериментального лечения - стоимость стандартного лечения
Эффективность экспериментального лечения - эффективность стандартного
лечения
Коэффициент прироста эффективности затрат (ICER) не раскрывает всех де-
талей. Экспериментальное лечение, которое лучше, но дороже, чем стандартное
Глава VIL4. Экономическая целесообразность схематерапии
691
лечение (TAU), может дать такое же соотношение, как и лечение менее эффектив-
ное и более дешевое, чем TAU. Соотношение двух отрицательных чисел поло-
жительно. Для верной интерпретации коэффициента прироста эффективности за-
трат (ICER) необходимо изучать дополнительные расходы и факторы (числитель
и знаменатель ICER) отдельно. При сравнении дополнительных затрат и факторов
можно выделить четыре возможных сочетания (таблица VII.4.1).
Если экспериментальное лечение дешевле и имеет лучший эффект, чем стан-
дартное лечение (TAU) (см. таблицу VII.4.1, внизу справа), выбор прост: экспери-
ментальное лечение, таким образом, становится основным, а стандартное лече-
ние, без сомнений, будет заменено. Если ситуация складывается противополож-
ным образом (см. таблицу VII.4.1, вверху справа), тогда выбор тоже прост: если
экспериментальное лечение дает меньший эффект и дороже, чем стандартное ле-
чение (TAU), то стандартное лечение будет лучшим выбором, а эксперименталь-
ное лечение менее пригодно.
Таблица VII.4.1. Сочетания дополнительных расходов и эффектов в сравнении двух ви-
дов лечения
Затраты выше
Затраты ниже
Меньший эффект
худший по качеству
определить ICER
Больший эффект
определить ICER
основной
В двух других случаях ситуация более сложная. Если экспериментальное
лечение дороже, но лучше (см. таблицу VII.4.1, вверху справа), что часто встре-
чается на практике, нужно считать ICER, в этом случае становится важным со-
отношение дополнительных расходов к дополнительному эффекту. Ссылаясь на
расчет, представленный выше: приемлема ли стоимость лечения дополнитель-
ного пациента? Теоретически на этот вопрос могут ответить представители пра-
вительственных структур, и их решение зависит от множества факторов, среди
которых тяжесть заболевания. Наконец, существуют ситуации, в которых экс-
периментальное лечение действительно дешевле, но его благотворное влияние
ниже, чем у стандартного (см. таблицу VII.4.1, внизу слева). Теоретически эта
ситуация идентична предыдущей, и вопрос будет заключаться в приемлемости
баланса потери эффекта и сокращения затрат. Но приемлема ли потеря эффекта?
И если да, соответствует ли ожидаемый приемлемый уровень затрат и результа-
тов тому, что указано в правом верхнем углу квадранта? Другими словами, если
10 евро или больше на одного вылеченного пациента считаются рентабельными,
является ли экономия 10 или более евро достаточной компенсацией того, что бу-
дет вылечено меньшее количество пациентов? Это деликатный вопрос, и единая
позиция в литературе по вопросу эффективности все еще не достигнута (Dowie,
2005; Severens et а!., 2005).
Таким образом, с учетом текущей практики, анализ эффективности затрат
подразумевает, что дополнительные расходы на новые интервенции чаще всего
оцениваются в связи с дополнительным эффектом этой интервенции. Это общее
692
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
правило представлено на рисунке VII.4.1. Для развернутого и ясного объяснения
анализа эффективности затрат рекомендуем работу (Drummond et al., 1997).
С социальной точки зрения, расходы и результаты любой терапии должны
рассматриваться с учетом расходов и эффекта интервенций во всей медицинской
сфере. Например, можно провести сравнение психотерапии и операции на слепой
кишке. Как правило, результат эффективности расходов отслеживается с точки
зрения дополнительных затрат (или экономии) на одного человека. Эффектив-
ность может выражаться в натуральных единицах, например, потеря веса в фунтах
(для американского рынка), количество возникших инфекций или «вылеченных»
пациентов. Все эти примеры специфичны для заболеваний и применимы при от-
чете об относительной эффективности затрат одной интервенции в сравнении
с другой интервенцией для того же заболевания. Однако эффективность может
быть выражена в сохраненных годах качественной жизни (QALY). Так как QALY
не считается болезнь-специфическим показателем, а содержит только оценку со-
стояния здоровья, к которому приводит заболевание, можно сравнивать эффектив-
ность затрат для разных заболеваний.
QALY означает, что ожидаемая продолжительность жизни пациента скоррек-
тирована с учетом связанного со здоровьем качества жизни пациента. Качество
жизни измеряется как индекс оценки общего состояния здоровья (число от 0 до
1), где 0 - это наихудшее состояние здоровья, а 1 - наилучшее). Этот индекс ум-
Рис. VII.4.1.
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
693
ножается на период, в течение которого пациент живет с таким качеством жизни,
в результате чего получается QALY этого периода. Максимальное значение QALY
в год - 1 (11), а минимальное - 0 (1-0). Индекс общего состояния может быть
оценен с помощью нескольких показателей, из которых наиболее широкое при-
менение получил Европейский опросник качества жизни (EuroQoL-5D, EQ-5D,
EuroQol Group, 1990). Он состоит из пяти вопросов, которые касаются мобиль-
ности, ухода за собой, повседневной активности, боли/дискомфорта, депрессии/
тревоги. На вопросы можно ответить тремя способами: нет проблем/некоторые
проблемы/серьезные проблемы.
Практика
На данный момент есть несколько исследований эффективности расходов
на психотерапию, хотя их не такое количество, как в области соматического здо-
ровья. В 2006 году была опубликована библиография эффективности затрат на
когнитивно-поведенческую терапию (Myhr, Payne, 2006). В ней систематизиро-
ваны 22 исследования, касающиеся расстройств настроения, тревожных, психо-
тических и соматических расстройств. Результаты показали, что в целом КПТ
более рентабельна, чем медикаментозное лечение, в частности, КПТ тревоги и
депрессии дешевле. Кроме того, популяционные исследования, модулирующие
депрессию и тревогу, показывают, что интервенции, включая КПТ, в целом дешев-
ле, чем текущая помощь, и повышают социальное благополучие. Общий вывод
заключался в том, что (для Канады) многие расходы могли бы быть сокращены
путем большей доступности КПТ. Йетс с коллегами (Yates et al., 2009) провели
сравнительное исследование КПТ, РЭПТ и флуоксетина и пришли к выводу, что
КПТ дешевле и экономически более рентабельна при лечении депрессии, чем ме-
дикаментозное лечение. Бэтермен и Фонаги (Baterman, Fonagy, 2003) исследовали
затраты на медицинские услуги среди пациентов до, во время и после психоа-
налитической терапии в дневном стационаре (сейчас более известной как тера-
пия, основанная на ментализации) и обнаружили, что личные расходы пациентов
были ниже во время и после лечения. Таким образом, расходы на лечение были
компенсированы этим снижением. В 2006 году было опубликовано исследование
экономической целесообразности КПТ при ПРЛ (BOSCOT) (Palmer et al., 2006).
В данном исследовании пациенты получали КПТ с расчетом результативности за-
трат на сохраненные годы качественной жизни (QALY). Был сделан вывод о том,
что КПТ не была более рентабельной, чем стандартное лечение: она была немно-
го дешевле, но обеспечивала меньшее количество сохраненных лет качественной
жизни (QALY). Таким образом, что касается расходов на сохраненные годы каче-
ственной жизни (QALY), результативность рандомизированного контролируемо-
го испытания КПТ при ПРЛ (BOSCOT) была сопоставима с результатами другого
исследования экономической эффективности лечения пограничного расстройства
личности (Van Asselt et al., 2008), хотя это касается другого вида терапии. Сотман
694
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
с коллегами (Soetman et al., 2010) пришли к выводу о том, что психотерапия, пред-
лагаемая в стационаре или амбулаторно, является наиболее рентабельной стра-
тегией лечения пациентов с расстройствами личности кластера В, с точки зре-
ния QALY и затрат на вылеченного пациента в год. Байфорд и коллеги (Byford
et al., 2003) обнаружили, что с более чем 90-процентной уверенностью КПТ для
самоповреждающего поведения является более рентабельной по сравнению со
стандартным лечением. Публикация исследования (Berghout et al., 2010) является
единственной, в которой психотерапия не считается наиболее рентабельной стра-
тегией. Они сравнили психоанализ и психоаналитическую психотерапию паци-
ентов с различными диагнозами Оси I и Оси П. Психоанализ оказался наиболее
эффективным с точки зрения сохраненных лет качественной жизни (QALY), но
и намного более дорогим, чем психотерапия. ICER оценил его в 52384 евро. Не-
смотря на то, что существует ряд исследований, которые говорят о рентабель-
ности психотерапии, конкретных доказательств в отношении схематерапии мало.
Анализ эффективности затрат, связанный с исследованием лечения ПРЛ (Van
Asselt et al., 2008), показал, что схематерапия для ПРЛ определенно была рента-
бельной, если смотреть на это с точки зрения количества вылеченных пациентов,
но с точки зрения сохраненных лет качественной жизни ситуация представляется
неопределенной. В исследовании внедрения схематерапии, проведенном Надорт
с коллегами (Nadort et al., 2009), в восьми психиатрических учреждениях изуча-
лась эффективность и рентабельность схематерапии. Результаты были получены
в 2010 году, но еще не опубликованы на момент написания. Университет Маа-
стрихта также провел РКИ эффективности и рентабельности схематерапии шести
расстройств личности (параноидное, гистрионное, нарциссическое, избегающее,
зависимое и обсессивно-компульсивное). Надеемся, что в ближайшем будущем
появится более широкая научная база рентабельности схематерапии.
В этой главе описывается, какие расходы и лежащее в их основе поведение
имеют значение при определении эффективности. Согласно существующей лите-
ратуре, рекомендуется начинать с социальных аспектов (Drummond et al., 1997).
В случае ПРЛ это означает, что при анализе необходимо учитывать все расходы,
связанные с расстройством. Помимо затрат на лечение и расходов на здравоохра-
нение, существуют расходы из-за снижения производительности труда и нагруз-
ки на окружающих. Кроме того, необходимо добавить личные расходы пациента.
Они будут описаны ниже.
Терапия
Когда исследуется эффективность затрат определенной модальности психоте-
рапии, должна быть распланирована стоимость этой терапии. Теоретически это
может быть просто вопросом определения стоимости одной сессии, умноженной
на количество сессий в течение периода исследования в соответствии с протоко-
лом. Однако на практике пациент, отменяющий встречу или не появляющийся
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
695
вовсе - это обычное явление. Если пациент отменяет сессию заблаговременно, у
терапевта есть время, чтобы запланировать следующий сеанс в анализируемый
период, поэтому, в принципе, не возникает никаких затрат. Если сессия отменяет-
ся несвоевременно или пациент просто не приходит, это означает, что у терапевта
нет сессии в этот временной промежуток, и тогда пропущенная сессия относится
к расходам. Если пациенты будут пропускать одну терапию чаще, чем другую, то
это может иметь последствия при оценке эффективности расходов при сравнении
различных форм психотерапии. Даже качество отношений между пациентом и те-
рапевтом может повлиять на расходы: когда отношения плохи, возможно, пациент
будет менее сознательно относиться к посещению.
Важным аспектом схематерапии является телефонная поддержка. Сама по
себе она не требует дополнительных затрат, но для точной оценки затрат необ-
ходимо регистрировать все звонки. Следует обратить внимание на длительность,
характер разговора, день и время, в которое совершен звонок. Когда он носит ад-
министративный характер, то не относится к издержкам. В конце концов, это не
суть телефонной поддержки в схематерапии и ничем не отличается от терапии без
поддержки по телефону. Если речь идет о кризисе или терапевтическом звонке,
тогда этот разговор засчитывается. Расходы на телефонные звонки зависят от дня
недели и времени суток. В исследовании Надорт с коллегами (Nadort et al., 2009),
в ходе которого изучалась экономическая эффективность схематерапии в стан-
дартной психиатрической больнице, подробно рассматривалась дополнительная
телефонная поддержка. Поскольку во время анализа эффективности затрат слож-
но заранее спланировать дополнительную телефонную поддержку, в ходе иссле-
дования была разработана специальная форма, в которую записывались звонки.
Затраты на уход
Помимо психотерапии, пациент с ПРЛ часто пользуется полным спектром
медицинских услуг, в отношении которых медицинское обслуживание стоит по-
нимать в самом широком смысле этого слова. Некоторые пациенты обращаются
в кризисные службы и/или кризисные центры для краткосрочного пребывания
(обычно на одну ночь) с различными симптомами. Иногда они проходят регуляр-
ные осмотры у терапевта, чтобы отслеживать состояние. Это также может быть
амбулаторное лечение, дневной стационар, скорая помощь или госпитализация
в психиатрическую клинику или в больницу общего профиля. Кроме того, эти
пациенты часто контактируют с социальными работниками, клиниками, зани-
мающимися лечением алкогольной и наркотической зависимостей, также взаи-
модействуют с потенциальными помощниками по дому и службами социальной
поддержки молодежи. Все эти расходы являются актуальными с общественной
точки зрения и должны быть учтены при планировании. Иногда предполагается,
что эти данные доступны для каждого человека в базах данных страховщиков
или государственных реестрах здравоохранения, но это не так. Уход, попада-
696 ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
ющий под действие законодательства Нидерландов, который защищает людей
от чрезмерных медицинских расходов (что характерно для большинства этих
пунктов), не регистрируется ни за одну консультацию и не распространяется
на одного человека. Лучшим вариантом в этом случае является регулярное ин-
тервьюирование с помощью так называемого дневника затрат или интервью о
расходах. До тех пор пока промежутки времени между интервью не будут дли-
тельными (максимум три месяца), можно будет избежать структурной ошибки
воспоминания (Severens et al., 2000; van den Brink et al., 2005); это происходит
в том случае, когда ответы пациента ненадежны, так как он плохо помнит. Есте-
ственно, что в популяции пациентов с ПРЛ необходимо уделить особое внима-
ние надежности ответов. Желательно, чтобы пациенты не заполняли дневники/
интервью самостоятельно (что происходит в других исследуемых популяциях),
а анкетировались обученными научными сотрудниками. Все вышеописанное
относится ко всем расходам, которые обсуждаются ниже (за исключением су-
дебных издержек).
Медикаменты
Большинство пациентов с ПРЛ помимо психотерапии также принимают про-
писанные медикаменты. Чтобы учесть эти затраты, их необходимо тщательно за-
документировать. Это означает, что название препарата, срок приема, количество
приемов в день и дозы должны быть известны. Поскольку централизованный ре-
гистр лекарственных средств обычно недоступен (так как пациент может поль-
зоваться более чем одной аптекой), рекомендуется запрашивать эту информацию
непосредственно у пациентов.
Потеря производительности
Потеря производительности - важная часть общих расходов ПРЛ. Она проис-
ходит в том случае, когда пациент не может или не в полном объеме может выпол-
нять оплачиваемую работу. Невозможность выполнять неоплачиваемую работу
(быт, волонтерство, обучение) тоже может считаться в потере производительно-
сти. В исследовании лечения ПРЛ Гисен-Блу с коллегами (Giesen-Bloo et al., 2006)
43% пациентов в начале исследования не могли выполнять работу. Около 13%
находились на больничном настолько долго, что в скором времени могли претен-
довать на пособие по инвалидности. У ряда нетрудоспособных пациентов никогда
не было оплачиваемой работы, так как они относились к категории нетрудоспо-
собных еще до того, как смогли выйти на рынок труда. В течение первого года
исследования (2008) 8.8% от общего числа населения (15-64 лет) получали посо-
бие в соответствии с законом о страховании по нетрудоспособности (Centraal...,
2004), что говорит о том, что пациенты с ПРЛ серьезно страдают. Некоторые па-
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
697
циенты все еще могут хорошо и стабильно работать, но большинство регулярно
отсутствуют или практически непрерывно (частично или нет) на больничном, что
снова рассчитывается как потеря производительности. Пограничные расстрой-
ства также представляют собой серьезное препятствие для неоплачиваемого тру-
да. Пациенты сталкиваются с трудностями в организации домашнего хозяйства со
всеми вытекающими отсюда последствиями. Многие не в состоянии завершить
обучение или заниматься волонтерской деятельностью даже в течение несколь-
ких часов в неделю. Подводя итог, можно предположить, что проблема потери
производительности при ПРЛ заключается в том, что пациенты сталкиваются с
трудностями с завершением образования, и если они не относятся к категории не-
трудоспособных, часто отсутствуют на работе. Они также забрасывают домашние
дела и волонтерскую работу.
Помимо потери производительности в связи с заболеванием, при ПРЛ и дру-
гих психических расстройствах также можно говорить о потере производитель-
ности в связи со смертью пациента в результате суицида. Когда пациент умирает,
будущая производительность труда снижается до нуля.
Нагрузка на окружающих
Одним из серьезных недостатков исследований затрат на заболевание при
ПРЛ (Van Asselt et al., 2007) был неучет ухода за пациентом, осуществляемого
родственниками и друзьями, то есть та нагрузка, которую пациент возлагает на
окружающих. Эта нагрузка означает, что пациенты очень нуждаются в людях для
неотложной поддержки, так как не могут или очень боятся оставаться в одиноче-
стве, боятся идти на встречи, в магазин или нуждаются в ежедневной помощи в
делах, заботе и воспитании их детей.
Юридические расходы
Пациенты с ПРЛ могут вступать в конфликты с законом в связи с собствен-
ным заболеванием. Расстройства личности распространены в специализирован-
ных психиатрических больницах и тюрьмах строгого режима. Хотя результаты
исследований лечения ПРЛ не дают точной информации о судебных издержках,
связанных с ПРЛ, так как в исследовательской выборке отсутствуют госпитали-
зированные пациенты, расчет общих затрат возможен при помощи нисходяще-
го расчета (юридические расходы, умноженные на распространенность ПРЛ в
исследуемой популяции). Тиммерман и Эммелькамп (Timmerman, Emmelkamp,
2001) обнаружили, что 23.1% заключенных и 21.6% пациентов психиатрических
больниц строгого режима страдают от ПРЛ, что влечет за собой дополнитель-
ные расходы.
698
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Прочие расходы
Существуют также прямые расходы, связанные с заболеванием, которые не-
сет пациент. Например, расходы на медикаменты, отпускаемые без рецепта (на-
пример, анальгетики), посещение второго терапевта, которое не финансируется
медицинской страховой компанией, чрезмерное потребление материалов при по-
купке повязок для заживления ран после самоповреждающего поведения, поку-
пок в связи с пищевой зависимостью и курением. Хотя часто очень трудно количе-
ственно оценить эти затраты и отделить часть, связанную с ПРЛ, от не связанных
с ним, эти затраты — важная часть социетальных расходов, поэтому их нельзя
игнорировать.
Подход
Текущий подход основан на анализе эффективности затрат (Van Asselt et al.,
2008), который был проведен Гисен-Блу с коллегами (Giesen-Bloo et al., 2006) в
исследовании лечения ПРЛ. В данном исследовании, продлившемся четыре года,
сравнивалась схематерапия и фокусированная на переносе психотерапия, лечение
длилось более трех лет, посещение терапии дважды в неделю. В течение этих трех
лет каждые три месяца проводился разноплановый мониторинг методов исследо-
вания. Последнее измерение и диспансерное наблюдение проводилось в течение
года после окончания лечения. ICER рассчитывался в анализе эффективности рас-
ходов (см. рисунок VII.4.1) и представлял собой расходы на «вылеченного» паци-
ента, в которых излечение определялось как балл тяжести индекса ПРЛ (BPDSI-
IV) (Arntz et al., 2003) менее 15 после окончания лечения, а также расходы на
сохраненные годы качественной жизни.
Расчет затрат
Затраты рассчитывались с использованием стандартизированного интервью
о затратах, осуществлявшиеся научными сотрудниками. Это интервью касалось
оплачиваемой и волонтерской работы (включая работу по дому), а также ее непо-
сещение, медицинские услуги (например, врачи общей практики, амбулаторные
медицинские учреждения, больница, кризисные центры), прием препаратов, зави-
симость от ПАВ, нагрузка на окружающих и другие расходы, о которых сообщает
пациент. Психиатрическая больница строгого режима и суицид не включались в
это интервью. На рисунке VII.4.2. представлены расходы на три месяца (получен-
ные в результате одного наблюдения) для двух групп на этапе включения и после
завершения лечения. Уровень расходов значимо снизился для обеих групп. При-
мечателен тот факт, что есть разница между схематерапией и фокусированной на
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
699
переносе терапией как на этапе включения, так и после окончания лечения. Раз-
ница незначительна, но, тем не менее, существенна, и сохраняется на протяжении
всего исследования. Общие расходы (без учета этапа включения) за все четыре
года составили 37994 евро для СТ и 47009 евро для TFP.
Схема расходов пациентки из исследуемой группы
Пациентка, 49 лет, работает неполный рабочий день (20 часов в неделю). До
начала исследования у нее был высокий показатель отсутствия на рабочем месте
в связи с заболеванием. Она посещала психиатрд/психотерапевта раз в неделю
и психолога в наркологической клинике в связи со злоупотреблением алкоголем
(примерно 25 бокалов в неделю). Кроме того, она принимает антидепрессанты
и анксиолитики. Суммарно эта пациентка несла расходы в размере 1770 евро до
начала терапии. После начала СТ пациентка ушла с работы, и обычные терапев-
тические приемы отменились. Она до сих пор время от времени пользуется услу-
гами социальных служб, так как все еще не до конца преодолела свое прошлое.
Употребление алкоголя все еще остается на том же уровне, но употребление ле-
карств медленно снижается. После более чем двух лет лечения пациентка пре-
рвала терапию (дроп-аут). У нее на какое-то время появилась работа практически
без пропусков, связанных с заболеванием. Спустя два года расходы в течение трех
месяцев составили около 1000 евро.
5,000 -
€4.238
4,000
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
сходное лечение
сопровождение
□ ST
TFP
Рис. VII.4.2. Затраты на исходное лечение и последующее сопровождение
700
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Расчет сохраненных лет качественной жизни (QALY)
Сохраненные годы качественной жизни рассчитываются при помощи EQ-5D,
а затем умножаются на период, в течение которого пациент остается в этом со-
стоянии. На рисунке VII.4.3. представлены две группы в период включения (до
начала лечения) в исследование и после окончания лечения. Видно, что качество
жизни значительно повышается после начала лечения. Общее число сохраненных
лет качественной жизни было 2.15 для СТ и 2.27 для фокусированной на перено-
се терапии. Небольшая (незначимая) разница вызвана тем, что пациенты второй
группы показывают быстрое увеличение по EQ-5D сразу после начала исследова-
ния. Этот уровень позже стабилизируется, в то время как улучшения у пациентов
из группы СТ происходят медленнее, но постепенно наверстываются.
Расчет ICER
Для расчета ICER, общих затрат, общих сохраненных лет качественной жиз-
ни и процента излеченных пациентов использовались данные согласно BPDSI-IV
(согласно расчетам в исследовании лечения), который составил 29% для фокуси-
рованной на переносе терапии (TFP) и 52% для схематерапии. Так как расходы
на вылеченного пациента однозначны (СТ дешевле и более эффективна, чем TFP;
внизу справа в таблице VII.4.1.), в данном исследовании ICER не рассчитывается,
так как нет необходимости проводить сравнительный анализ. Подсчет затрат же
Рис. VII.4.3. EQ-5D шкалы при начальном лечении и последующем сопровождении
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
701
на сохраненные годы качественной жизни - более сложный. СТ обеспечивает бо-
лее низкий QALY, чем TFP, что видно из данных таблицы VII.4.1. (нижний левый
угол). ICER составляет 90457 евро, что означает, что для каждого QALY, кото-
рый не обеспечивает СТ в силу более низкого QALY, получается экономия в раз-
мере 90457 евро, которая рассчитывается следующим образом: (47009.92 евро -
36629.95 евро )/(2.2663 - 2.1516). Расходы на СТ ниже, чем обсуждалось ранее, так
как для подсчета расходов на QALY один из пациентов был исключен из анализа
из-за отсутствия полных данных EQ-5D. 37994 евро для СТ были использованы
для расчета стоимости затрат на одного вылеченного пациента.
Подводные камни и рекомендации
В сравнительном анализе эффективности расходов СТ и TFP, о котором гово-
рилось выше, сложность в оценке эффективности затрат заключалась в сборе дан-
ных об обращениях за медицинской помощью: это являлось одним из самых боль-
ших препятствий при сборе и проверке данных. Проверка данных об обращении
за лечением, предоставляемых пациентами, очень сложна (например, контакты с
врачами общей практики, психиатрами и психотерапевтами, госпитализация и по-
сещение поликлиник) в связи с формами регистрации. Вся медицинская помощь,
подпадающая под действие дополнительных расходов на лечение, регистрируется
медицинскими организациями, но проверка конкретной причины обращения для
отдельного пациента в определенный период невозможна. Безусловно, некоторую
информацию можно проверить в больнице: например, был ли пациент госпитали-
зирован или посещал клинику амбулаторно, но пациент мог быть госпитализиро-
ван в другую больницу или даже находиться на стационарном лечении за грани-
цей. Для каждого пациента проверить все учреждения, в которых он находился,
просто невозможно, даже если не принимать во внимание вопросы конфиденци-
альности, которые тоже могут иметь значение. Также сложно получить информа-
цию о количестве случаев, подпадающих под страхование нетрудоспособности
или, например, количестве случаев суицида, связанных с ПРЛ. Чтобы подчеркнуть
особо важные моменты примера страхования нетрудоспособности, приведем при-
мер: согласно информации, полученной в страховой организации Нидерландского
Disablement Insurance Act в ответ на запрос, выяснилось, что в 1999 году в общей
сложности 717 человек получали официальные выплаты по ПРЛ. Если сравнивать
эти данные с нашим исследованием, в котором почти 50% пациентов получали по-
собие по нетрудоспособности в связи с проблемами, связанными с ПРЛ, то количе-
ство людей, получающих выплаты по Disablement Insurance Act, связанных с ПРЛ,
в Нидерландах составило бы 43% из 131900 человек (из расчета, что взрослое на-
селение составляет 11990942 человека с показателем распространения в 1.1%), то
есть более 56000 человек. Вероятно, это значительное завышение, отчасти связан-
ное с тем, что в нашем исследовании популяция ПРЛ в Нидерландах не полностью
репрезентативна, но показывает, что регистрация не является всесторонней. Раз-
702
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
личия, которые были обнаружены между данными, основанными на исследовании
лечения, и данными, основанными на государственной регистрации, были налицо
в одном и том же порядке возрастания практически на всех уровнях (например,
для психиатрических больниц, больниц общего профиля, амбулаторных психи-
атрических учреждений, врачей общей практики и медикаментозной терапии).
Кроме того, существуют категории затрат, которые не записываются в централь-
ном реестре (например, нагрузка на семью, употребление ПАВ, не предписанное
медикаментозное лечение и другие расходы, которые несет пациент). Таким об-
разом, сложно проверить входящие данные в исследовании затрат для пациентов
с ПРЛ. Хотя метод может быть подвергнут критике, пациент все еще остается
единственным человеком, который лучше всех осведомлен обо всех действиях,
относящихся к делу, поэтому является наиболее авторитетным источником при
исследовании затрат. В нашем исследовании после предварительного измерения
пациентов просили вести запись того, как часто они обращаются к врачам общей
практики, обращались ли они в кризисный центр, были ли какие-либо измене-
ния в приеме медикаментов. Благодаря такому структурированию сбора данных
и главным образом благодаря тому, что научные сотрудники лично проводили ин-
тервью, надежность полученных данных можно считать приемлемой.
В 2006 году нидерландский Совет по здравоохранению и социальному обе-
спечению опубликовал отчет под названием «Разумная и устойчивая помощь». В
данном отчете дается объяснение, почему финансовые исследования будут при-
обретать все большую значимость. С одной стороны, расходы растут в результа-
те увеличения возраста населения и развития технологий; большее становится
возможным, значит, большее будет сделано для большего числа людей. С другой
стороны, почти во всех странах существует точное ограничение совокупных рас-
ходов, которые могут быть потрачены на здравоохранение. Эти две составляющие
приводят к тому, что должны быть установлены некоторые ограничения при по-
крытии расходов за счет общественных средств. Необходимо сделать выбор. Кри-
терий, согласно которому был произведен отбор, не был прозрачным в целом и
мало сосредоточен на объективных данных, таких как эффективность затрат. Совет
рекомендует разработать однозначную прозрачную систему критериев получения
права на финансирование лечения. Совет указывает также на то, что ограничения
должны быть определены демократическим путем, но предлагает не оплачивать
лечение с бременем менее 0.1 (бремя болезни определяется как относительная по-
теря здоровья человеком во время нормальной продолжительности жизни, когда
заболевание не лечилось. Например, грибковые заболевания ногтей имеют бремя
болезни 0.02, остеопороз - 0.08, высокий холестерин - 0.28, легочная гипертен-
зия - 0.96; Brouwer, Rutten, 2006). Совет также предлагает установление лимита
в 80000 евро для QALY как максимальное для интервенций при бремени болезни
в размере 1.0. Ограничения для максимальной цены QALY, которые обсуждались
до настоящего времени в литературе, когда она остается рентабельной, были ниже
и варьировались от 20000 до 30000 евро (Laupacis et al., 1992; Gyrd-Hansen, 2003;
King et al., 2005). При анализе эффективности расходов в исследовании лечения
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии
703
ПРЛ экономия на QALY для СТ в сравнении с TFP составила 90457 евро, что могло
бы означать, что расходы на СТ более эффективны с точки зрения QALY. Однако
вопрос состоит в следующем: является ли потеря эффективности приемлемой, и
если да, учитываются ли обычные параметры в этом случае. При определении па-
раметра как отправной точки обычно используется более дорогой и эффективный
план действий (см. таблицу VII.4.1, вверху справа). Пока это не является обычной
практикой, однако отчет дает хорошее представление о направлении здравоохра-
нения. Чем больше заболеваний и видов лечения должны «конкурировать», чтобы
быть включенными в компенсационный пакет, тем более важным становится нали-
чие достоверных статистических данных, касающихся бремени болезни и эффек-
тивности расходов на лечение. Таким образом, следует ожидать, что анализ эффек-
тивности расходов займет важное место наряду с клиническими исследованиями.
В сфере психиатрии, в частности, необходимо приложить больше усилий для того,
чтобы наверстать недостаток тщательной экономической оценки.
Литература
Arntz, A., Hoorn, М. van den, Cornells, J. et al. (2003) Reliability and validity of the
borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17:
45-59.
Asselt, A.D.I. van, Dirksen, C.D., Arntz, A. and Severens J.L. (2007) The cost of bor-
derline personality disorder: societal cost of illness in BPD patients. Eur Psychiatry,
22: 354-361.
Asselt, A.D. van, Dirksen, C.D., Arntz, A. et al. (2008) Out-patient psychotherapy for
borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v.
transference- focused psychotherapy. Br J Psychiatry, 192(6), 450-457.
Bamelis, L., Amtz, A., Bernstein, D. et al. (2006-2010) Psychological treatment of per-
sonality disorders: a multi-centered randomized controlled trial on the (cost-) effec-
tiveness of schema-focused therapy. ZonMW Doelmatigheidsonderzoek, Subsidie
Toegekend Ronde 2006, projector. 945-06-406.
Bateman, A. and Fonagy, P. (2003) Health service utilization costs for borderline per-
sonality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospital-
ization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry, 160(1), 169-171.
Berghout, C.C., Zevalkink, J. and Hakkaart-van Roijen, L. (2010) A cost-utility anal-
ysis of psychoanalysis versus psychoanalytic psychotherapy. Int J Technol Assess
Healthcare, 26(1), 3-10.
Brink, M. van den, Hout, W.B. van den, Stiggelbout, A.M. et al. (2005) Self-reports
of healthcare utilization: diary or questionnaire? Int J Technol Assess Healthcare,
21(3), 298-304.
Brouwer, W.B.F. and Rutten, F.F.H. (2006) Afbakening van het Basispakket. I: Zicht op
Zinnige en Duurzame Zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Council for
Public Health and Healthcare). Zoetermeer.
704
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Byford, S., Knapp, М., Greenshields, J. et al. (2003) Cost-effectiveness of brief cogni
live behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: <
decision- making approach. Psychol Med, 33(6), 977-86.
Centraal Bureau voor de Statistiek, www.cbs.nl, statline. Geraadpleegd in 2004.
Dowie, J. (2005) No room for kinkiness in a public healthcare system. Pharmacoeco
nomics, 23(12), 1203-1205.
Drummond, M.F., O’Brien, B., Stoddart, G. and Torrance, G.W. (1997) Methods fo
the Economic Evaluation ofHealthCareProgrammes, 2nd edition. Oxford: Oxfon
University Press.
EuroQoL Group (1990). EuroQol - a new facility for the measurement of health-relate(
quality of life. Health Policy, 16(3), 199-208.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs
transference- focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658.
Gyrd-Hansen, D. (2003) Willingness to pay for a QALY. Health Econ, 12(12), 1049
1060.
King, J.T. Jr, Tsevat, J., Lave, J.R. and Roberts, M.S. (2005) Willingness to pay for;
quality- adjusted life year: implications for societal healthcare resource allocation
Med Decision Making, 25(6), ЬЫ-П.
Laupacis, A., Feeny, D., Detsky, A.S. and Tugwell, P.X. (1992) How attractive does ;
new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guideline:
for using clinical and economic evaluations. Cmaj, 146(4), 473-481.
Myhr, G. and Payne, K. (2006) Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy fo
mental disorders: implications for public healthcare funding policy in Canada. Cai
J Psychiatry, 51(10), 662-670.
Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H. et al. (2009) Implementation of outpatient schem;
therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by thi
therapist outside office hours: a randomized trial. Behav Res Ther, 47(11), 961-973
Palmer, S., Davidson, K., Tyrer, P. et al. (2006) The cost-effectiveness of cognitive be
havior therapy for borderline personality disorder: results from the BOSCOT trial.
Personal Disord, 20(5), 466-481.
Raad voor de Volksgezondheid and Zorg [Council for Public Health and Healthcare
(2006) Zinnige en Duurzame Zorg [Sensible and Sustainable CareJ. Den Haag.
Sava, F.A., Yates, B.T., Lupu, V., Szentagotai, A. and David, D. (2009) Cost-effective
ness and cost-utility of cognitive therapy, rational emotive behavioral therapy, an<
fluoxetine (Prozac) in treating depression: a randomized clinical trial. J Clin Psy
chol, 65(1), 36-52.
Severens, J.L., Brunenberg, D.E., Fenwick, E.A., O’Brien, B. and Joore, M.A. (2005
Cost-effectiveness acceptability curves and a reluctance to lose. Pharmacoeconom
ics, 23(12), 1207-1214.
Severens, J.L., Mulder, J., Laheij, R.J. and Verbeek, A.L. (2000) Precision and accuracy
in measuring absence from work as a basis for calculating productivity costs in th<
Netherlands. Soc Sci Med, 51(2), 243-249.
Глава VII.4. Экономическая целесообразность схематерапии 705
Smit, Е, Cuijpers, Р., Oostenbrink, J. et al. (2006) Costs of nine common mental dis-
orders: implications for curative and preventive psychiatry. J Ment Health Policy
Econ, 9(4), 193-200.
Soeteman, D.I., Verheul, R., Delimon, J. et al. (2010) Cost-effectiveness of psychother-
apy for Cluster В personality disorders. Br J Psychiatry, 196(5), 396-403.
Timmerman, I.G. and Emmelkamp, P.M. (2001) The relationship between traumatic
experiences, dissociation, and borderline personality pathology among male foren-
sic patients and prisoners. J Personal Disord, 15(2), 136-149.
Глава VII.5
ПИАР ДЛЯ СХЕМАТЕРАПИИ
Михель ван Фресвейк, Марджон Надорт, Дженни Броерсен
Введение
Интерес к схематерапии (СТ) растет. За последние несколько лет во всем мире
было опубликовано несколько книг по СТ для терапевтов. В некоторых случаях
эти книги сфокусированы на лечении определенной группы пациентов или мето-
дах работы, например, индивидуальная (Young et al., 2003; Rafaeli et al., 2010) или
групповая терапия. Этот список был бы еще больше, если бы упоминались книги
на всех языках. Также была опубликована книга самопомощи с использованием
СТ для пациентов (Young, Klosko, 1994). Интерес к СТ возрос среди ученых и
клиницистов, ориентированных на исследования (см. Часть VI).
Одновременно с выходом статьи о рандомизированном исследовании СТ у по-
граничных пациентов (Giesen-Bloo et al., 2006) появилось несколько публикаций
в голландских газетах, большое внимание было уделено СТ на нидерландском
телевидении. В период с апреля 2007 года по февраль 2008 года нидерландский
веб-сайт www.schematherapie.nl посетило 17 тысяч человек. За пределами Ни-
дерландов также вырос интерес к СТ. В период с октября 2008 года по ноябрь
2009 года сайт Международного общества схематерапии (ISST) (www.isst-online.
com) посетил 5981 новый пользователь. Это число увеличивается по мере того,
как все больше коллег знакомятся с сайтом. С 2006 года ISST организовало четыре
международные конференции. В 2010 году конференцию ISST в Берлине посети-
ли более 330 участников.
В этой главе описывается способ доведения СТ до сведения клиницистов/
специалистов, не связанных с психическим здоровьем, пациентов/организаций
пациентов, руководителей психиатрических лечебных учреждений, медицин-
ских страховых компаний и общества в целом (семей/работодателей, органов
Глава VII.5. Пиар для схематерапии
707
социального обеспечения и правительства). Следует отметить, что описанная
здесь ситуация относится к Нидерландам. Авторы понимают, что системы здра-
воохранения в других странах могут отличаться. Однако они надеются, что эта
глава предложит идеи о том, как можно в дальнейшем привлечь внимание к СТ
в других странах.
Число терапевтов, желающих внедрить СТ, увеличивается, среди прочего, в
результате публичности. Однако СТ реализуется еще не во всех нидерландских
психиатрических учреждениях. В то же время есть институты с листом ожида-
ния на СТ. Через сайт www.schema-therapie.nl, а также супервизорам СТ регу-
лярно задаются вопросы о том, когда пройдут семинары и как можно их органи-
зовать в своем психиатрическом учреждении. Пациенты и рекомендатели также
ищут схематерапевтов. Растущий спрос привел к созданию в 2007 году Нидер-
ландского реестра схематерапии. Кроме того, разработки ведутся на междуна-
родном уровне. В 2006 году было основано Международное сообщество схе-
матерапии. Чтобы быть включенными в любой из реестров, терапевты должны
соответствовать определенным образовательным критериям СТ (см. Главу V.1).
Нидерландский реестр схематерапии (www.schematherapie.nl) и ISST (www.isst-
online.com) позволяют получить дополнительную информацию о подходе. Но
для кого и как предоставляется дополнительная информация о СТ?
Пиар в обучении и сертификации в схематерапии
Профессиональные ассоциации и веб-сайты, такие как www.schematherapie.
nl, объявляют о семинарах для нидерландских учебных заведений в области пси-
хического здоровья (например RINO), а также посредством учебных брошюр
и информационных бюллетеней, которые эти организации рассылают своим
членам. Предоставляемая информация состоит из имени инструктора, целевой
группы, предварительных сведений, целей, содержания обучения, подхода к ра-
боте, литературы, аккредитации, данных и стоимости. Количество информации
в этом материале варьируется. В одних говорится, что тренинг предназначен
для социальных работников, которые работают с личностными проблемами и/
или устойчивыми расстройствами настроения/тревожными расстройствами, в
то время как другие заявляют, что тренинг предназначен для психологов. В этих
случаях конечная цель обучения должна быть адаптирована к целевой группе с
учетом рекомендаций, содержащихся в реестре схематерапии и ISST. Степень
необходимости предварительных знаний и последующего обучения не всегда
ясна участникам. Достаточно ли чтения руководства по СТ для подготовки к
участию в тренинге? Этот вопрос может заинтересовать потенциального участ-
ника. Или в случае обучения групповой СТ: достаточно ли предшествующих
знаний и опыта для групповой терапевтической работы после участия в группе
РЭПТ или тренинга ассертивности?
708
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Рекомендатели
Считается, что коллеги, врачи общей практики, психологи, психиатры и мед-
сестры социальной психиатрии знают о доступных методах лечения определен-
ного расстройства. Из-за широкой известности СТ может показаться, что те, кто
ее рекомендует, знают, когда они могут зарегистрировать пациента на СТ. Однако
даже в рамках программ лечения расстройств личности неясно, какие варианты
доступны или каковы критерии для принятия решения о конкретном курсе (см.
вставку 1). Иногда кажется, что the couleur locale (местный колорит) определяет
метод лечения, который рекомендован пациенту. Конкретная информация часто
оказывается недоступной для тех, кто направляет на лечение, как внутри лечебно-
го учреждения, так и вовне. Те, кто работает в психиатрическом институте и на-
правляет пациентов на лечение, иногда слышат о СТ во время лекции, обсуждения
плана лечения или в процессе супервизии. В некоторых случаях схематерапевты
могут дать им брошюру для пациентов или направить их на вебсайт сообщества
схематерапевтов.
Вставка 1
В течение значительного периода у Александры были проблемы с агрессией,
она испытывала трудности в учебе, у нее были проблемы с родителями. Когда ее
парень разорвал отношения, она поранила себя и выпила три бутылки вина.
На следующий день мама отправила Александру к врачу. Он не знает, что
с ней делать. Ранее она проходила краткосрочное лечение эмоциональных рас-
стройств, и он понимает, что необходимо другое лечение, направленное на ее лич-
ность. Но куда он может ее направить? В местном институте психиатрической
помощи длинная очередь, и он не знает, лечат ли в этом институте расстройства
личности, и если да, то как. Он также не знаком с лечением, предлагаемым други-
ми учреждениями.
Управление социальным институтом психиатрической помощи
Изменения в нидерландской системе медицинского страхования создают про-
блему для СТ. Долгосрочное лечение менее привлекательно для психиатриче-
ских учреждений, потому что затраты (заработная плата, накладные расходы) не
оправдывают результаты, достигаемые диагностическим лечением. Кроме того,
не исключено, что институты начнут отказываться от длительной (схема)терапии.
Пациентам, которые несколько раз пропускают приемы, говорят, что их лечение
закончится раньше, чем запланировано. Институты психиатрической помощи
также должны конкурировать друг с другом и, следовательно, должны доказывать
Глава VH.5. Пиар для схематерапии
109
страховым компаниям, что они могут предлагать качественную помощь. Один
из способов сделать это — представить показатели, но кто будет их определять?
Кто их проанализирует? Кому и как будут представлены эти данные? Будут ли
они показаны страховым компаниям, пациенту и врачу, могут быть анонимны для
широкой аудитории? Опять же, это важная задача для схематерапевтов, потому
что менеджеры медицинских учреждений должны быть проинформированы о ре-
зультатах исследований СТ и точном содержании лечения. Если схематерапевт не
информирует менеджера должным образом, неудивительно, что последний согла-
сится только на краткосрочное диагностическое лечение, согласовав это со стра-
ховой компанией, и что показатели результатов будут влиять на его выбор лече-
ния: спонтанно, в соответствии с ситуацией, или в пользу наиболее экономичного.
Медицинское страхование
Изменения в нидерландской системе здравоохранения означают, что меди-
цинские страховые компании становятся более критичными в отношении того,
кто предоставляет лечение и каковы его расходы. Кроме того, они должны боль-
ше сосредоточиться на том, чего хотят пациенты, потому что теперь пациенты
с большей вероятностью поменяют страховую компанию, если их нынешняя не
предлагает желаемого (см. вставку 2). Это означает, что страховые компании бу-
дут предъявлять требования к поставщикам медицинских услуг. Они придают все
большее значение проверке качества лечения с помощью показателей результатов
(например, удовлетворенности пациентов, изменений в баллах Глобальной оцен-
ки функционирования (GAF) и других показателей). С этого началась реализация
предпочитаемого партнерства. Медицинские работники, отвечающие определен-
ным критериям качества, получают более высокие пособия, и к ним направляется
больше пациентов, чем к поставщикам медицинских услуг, которые не соответ-
ствуют критериям. Страховые компании также должны будут начать информи-
ровать своих клиентов/пациентов о лечении и поставщиках медицинских услуг,
к которым они могут обратиться. Известны случаи, когда посредники помогают
пациентам, которые ищут СТ, но сталкиваются с длинными листами ожидания.
Информации о СТ нет ни на одном из сайтов пяти крупнейших голландских стра-
ховых компаний. Кроме того, авторы этой главы разослали по электронной почте
письма в 15 Ассоциаций страховщиков и Healthcare Nederland (нидерландскую
организацию институтов психического здоровья) и задали следующие вопросы:
1. Какая информация вам нужна от института, чтобы приобрести у них такой
продукт, как долгосрочная схематерапия?
2. Что определило бы ваш выбор, если бы вам пришлось выбирать, в каком из
двух институтов заплатить за схематерапию в одном и том же регионе?
3. Как вы оцениваете качество? Какого рода информацию вам необходимо по-
лучить от института, чтобы понять, что этот продукт хорошего качества?
4. Какие условия контракта вы предпочитаете?
710 ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Тринадцать медицинских страховых компаний (81%) ответили (часто) авто-
матически сгенерированным ответом, заявив, что они ответят на вопросы в бли-
жайшее время (из которых 31% сообщили, что ответят в течение 3-7 дней); 19%
ответили на первое письмо по поводу содержания. Это показывает, что медицин-
ские страховые компании не знакомы с СТ и не обязательно знают, является ли СТ
краткосрочным лечением первой линии (из восьми сеансов) или долгосрочным
лечением в более специализированных отделениях. 30% медицинских страховых
компаний указали, что основным критерием при выборе способа приобретения
услуг является потребность пациента. Все они указали, что при принятии реше-
ния также принимаются во внимание научно обоснованная или передовая практи-
ка. Кроме того, национальные показатели результатов как показатели эффектив-
ности терапии, с ориентацией на жалобы и форму лечения, считаются критерием,
на основании которого медицинские страховые компании будут покупать услуги.
Институты с высоким национальным рейтингом по показателям результатов бу-
дут иметь более сильную переговорную позицию, чем институты с низким рей-
тингом. Более бюджетное лечение со сравнительно высокими показателями будет
рассматриваться в первую очередь.
Вставка 2
Сотрудница медицинской страховой компании звонит в институт психиатри-
ческой помощи. Они ищут СТ для одной из пациенток. Эта пациентка уже обра-
тилась к нескольким поставщикам медицинских услуг и услышала, что повсюду
есть лист ожидания на СТ. Затем она позвонила в страховую компанию, чтобы
узнать, в каких учреждениях предлагают СТ и могут ли они помочь ей найти схе-
матерапевта. Секретарь психиатрической больницы сообщает помощнику стра-
ховщика информацию об очереди на СТ в ее институте. Она объясняет их способ
работы и предлагает при необходимости позвонить одному из схематерапевтов
для получения дополнительной информации.
Пациенты и ассоциация пациентов
Где во всем этом пациент и его ближайшее окружение? Все чаще говорят о
том, что институт должен быть ориентирован на спрос, а не на предложение (см.
вставку 3). Чего хочет пациент и что он знает?
Вставка 3
Кейси изо всех сил пытается завязать новые отношения. Обычно она разрыва-
ет отношения через несколько недель, потому что думает, что ее партнер скучен
Глава V1I.5. Пиар для схематерапии
711
или не такой, каким она хочет ею видеть. У нее также проблемы с учебой. Опа
училась на юридическом факультете восемь лет и три года работала над диссер-
тацией. Однажды в беседе с консультантом в университете ей порекомендовали
обратиться за помощью к психологу. Она стала искать в интернете, какой метод
терапии лучше всего ей подходит, и где она может получить эту терапию. Однако
информации было слишком много.
Интервью с нидерландскими пациентами, проходящими СТ, показывают, что
многие испытывают потребность в информации о лечении в виде данных на веб-
сайте и брошюре для пациентов. Они считают, что данные об этом методе лечения
ограничены, и их трудно найти в интернете. Они также сообщают, что даже те, кто
направляет на СТ, не осведомлены или недостаточно осведомлены о СТ. Поэто-
му некоторые пациенты считают, что их направление было чистой случайностью.
Пациенты предпочитают знать ответы на следующие вопросы:
1. При каких симптомах применима СТ?
2. Как СТ работает в рамках индивидуального и группового лечения (правила
и процесс терапии)?
3. Каков опыт пациентов, завершивших СТ?
4. Какова роль терапевта в терапевтическом процессе, что ожидается от паци-
ента?
5. Какие методы терапии используются?
6. Каков (средний) конечный результат, которого можно ожидать?
Авторы этой главы провели выборочную проверку (N = 33) в интернете из-
вестных национальных и региональных институтов психиатрической помощи на
всей территории Нидерландов. Они проверили, предлагалась ли СТ в институ-
те, и если да, были ли даны ответы на вышеперечисленные вопросы. Для этого
они использовали браузер Google и веб-сайт www.ggzbeleid.nl/cijfers/aanbieders.
В каждом регионе были исследованы веб-сайты как минимум двух психиатриче-
ских учреждений. Были использованы следующие ключевые слова: схематерапия,
схема-ориентированная терапия, схема-ориентированная когнитивная терапия и
лечение расстройства личности. Не во всех медицинских учреждениях на сайтах
есть функция отдельного поиска, но, например, работает поиск по местоположе-
нию. Некоторые предлагают ссылку на доступные варианты медицинской помо-
щи или лечения. Эти ссылки также использовались, чтобы узнать, доступна ли
информация о СТ.
Треть из 33 институтов психиатрической помощи, включенных в это иссле-
дование, содержат некоторую информацию о СТ. Иногда это краткое сообщение
о том, что СТ доступна в разных вариантах, иногда - объяснение, что такое СТ.
Только один институт отвечает на шесть вопросов, перечисленных выше, но не
рассказывает об опыте пациентов. Более того, удивительно, что большинство ин-
ститутов с информацией о СТ описывают его только в контексте лечения ПРЛ,
специально это подчеркивая и оставляя без внимания другие расстройства. На
712
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
18% веб-сайтов отсутствовала функция поиска, что затрудняло исследование,
особенно когда не было отдельной ссылки на предлагаемые методы лечения. Аль-
тернативных предложений по поисковым словам для СТ не было. Все это удиви-
тельно в свете растущего интереса к СТ. Авторы ожидали найти больше информа-
ции о ней на веб-сайтах, особенно тех, которые принадлежат институтам, где, как
нам известно, практикуют схематерапевты.
Опросы пациентов показывают, что им важно знать, как с ними будут обращать-
ся во время приема или оценки состояния. Пациентам не нравится проходить еще
одно обследование, похожее на те, что они уже прошли в нескольких других инсти-
тутах. Однако они могут понять тот факт, что социальные работники используют
информацию (из файла) о предшествующем лечении и могут задавать дополнитель-
ные вопросы на ее основе. Пациенты сообщают, что эти обсуждения могут пролить
свет на происходящее. Более того, они ценят, когда терапевт обращается с ними как
с равными, в соответствии с моделью СТ, а во время интервью проблемы перево-
дятся на язык схем и режимов. Им говорят, что у каждого есть схемы и режимы, и
что только неизменные и сильные реакции на них могут иметь значение для того,
кто нуждается в лечении, и того, кто может адекватно справляться со своей чувстви-
тельностью. Теоретическая модель СТ легко понимается многими пациентами, и
они часто способны объяснить модель друзьям и семье. Как сказал один пациент:
«Людям, которые менее близки мне, я иногда объясняю, что посещаю кур-
сы личного развития, чтобы лучше справляться со своей чувствительностью. Я
также говорю им, что это принесет пользу большему количеству людей».
Когда пациентов спрашивают, осведомлены ли они об изменениях в системе
здравоохранения в Нидерландах и о потенциальном влиянии этого (в будущем) на
их лечение, становится ясно, что лишь немногие знают об этом. Большинство из
них вносит свой вклад и рассчитывают получить столько терапии, сколько указано.
Они не знают, что на будущие результаты будет серьезно влиять продолжитель-
ность лечения и пропущенные сессии. И хотя пациенты не согласны с возможным
сокращением предлагаемой продолжительности лечения страховыми компаниями
и руководством психиатрических лечебных учреждений, они часто поддерживают
более строгую политику в отношении количества пропусков сессий.
Подход
До сих пор публичное представление схематерапии в основном было адресо-
вано пациентам и коллегам, интересующимся СТ. Коллеги получают информацию
через профессиональную литературу, воркшопы на конференциях, презентации в
институтах, а также через веб-сайты и рассылки психиатрических организаций и
институтов постдокторского образования. Они также могут заказать бокс-сет на
DVD «Схематерапия пограничного расстройства личности» (Nadort, 2005) на сай-
Глава VII.5. Пиар для схематерапии
713
те www.schematherapie.nl (на нидерландском языке с английскими субтитрами).
Вингарт и Бернштейн (Wijngaart, Bernstein, 2010) записали DVD на английском
языке. На обоих дисках показаны эпизоды терапии с ролевыми играми и диало-
гами. Через сайт www.schematherapie.nl можно загрузить опросники, конспекты
учебных курсов и публикации, а также найти практикующих терапевтов в рее-
стре. На веб-сайте ISST и www.schematherapie.com можно найти информацию о
содержании ST, а также несколько публикаций и сертификаций.
Пациенты могут найти (ограниченную) информацию в интернете, а институ-
ты часто раздают пациентам брошюры с кратким описанием схем и режимов. Не-
которые брошюры для пациентов содержат концептуализацию случая вымышлен-
ного пациента, схемы и режимы которого определенным образом влияют на его
жизнь. Брошюра для пациентов часто предлагает информацию об организации СТ
с точки зрения частоты, сеттинга и ожидаемой продолжительности лечения. В не-
которых случаях пациенту рекомендуется читать книги по саморазвитию. Расши-
ренная информация для пациентов о точных методах СТ, ожидаемых результатах
лечения, удовлетворенности пациентов и их опыте не предлагается.
Конкретная информация для рекомендателей, медицинских страховых ком-
паний, исполнительного органа для схем страхования сотрудников в Нидерлан-
дах, работодателей, руководителей психиатрических учреждений и партнеров/
семей ограничена или отсутствует. Когда члены этих групп задают вопросы,
можно предложить брошюру для пациентов или ссылку на книги и научные ста-
тьи. Хотя этот материал актуален, он не написан специально для них, и поэтому
сомнительно, будет ли он прочитан. Поэтому схематерапевт обычно предлагает
устную информацию (запрашиваемую людьми, указанными в скобках) по таким
вопросам, как:
• Для какой группы показана СТ? (рекомендатель)
• Каковы критерии включения и исключения? (рекомендатель)
• Является ли СТ доказательной и эффективной? (страховой агент)
• Есть ли список ожидания и насколько он длинный? (страховой агент)
• Какова заинтересованность работодателя в оплате лечения СТ с точки зрения
результата? (орган по страхованию сотрудников/работодатель)
• Может ли сотрудник быть признан полностью восстановленным/вылеченным
после прохождения СТ? (орган по страхованию сотрудников/работодатель)
• В какой степени (дорогостоящий) клинический психолог/психотерапевт необ-
ходим для внедрения СТ? (руководители психиатрических больниц)
• Насколько рентабельна СТ (соотношение времени/затрат/качества)? (руково-
дители психиатрических больниц)
• Чего я могу ожидать от своего партнера/родственника, какова моя роль в тера-
пии? (родственник/партнер пациента)
• Как мне справиться с изменениями, которые со мной происходят и влияют на
меня? (родственники/партнер пациента)
Эти вопросы показывают, что информация о СТ необходима не только паци-
енту, но и другим людям.
714
ЧАСТЬ VII. Внедрение схематерапии и общественные отношения
Подводные камни и рекомендации
Информация на веб-сайтах психиатрических больниц - ограниченная и не-
полная, в результате пациенты вынуждены искать подходящее лечение дольше,
чем необходимо. При разработке рекламных материалов для СТ важно, среди про-
чего, спросить:
1. Какова цель материала?
2. Кто является целевой аудиторией?
3. Какую информацию целевая аудитория хотела бы иметь и в каком формате?
4. Как я могу привлечь целевую аудиторию к разработке информационных ма-
териалов?
5. Каков наилучший способ/инструмент доведения материала до сведения це-
левой аудитории?
Кроме того, важно гарантировать, что оценка соответствия предоставленной
информации условиям проводится в установленные сроки. Важно активно вовле-
кать целевую аудиторию (НА). Слишком часто информация разрабатывается без
учета ЦА, считается, что она очевидна и отвечает потребностям потенциальных
клиентов.
Следует сказать, что для медицинских страховых агентов информация о СТ
также должна быть в центре внимания. Некоторые медицинские страховые ком-
пании теперь указывают, что они меньше заинтересованы в форме лечения, а
больше в его экономической эффективности. Но что, если клиент заинтересован
в этом и, например, просит посредничества по лечению у страховой компании?
Схематерапевтам и исследователям придется уделять пристальное внимание
эффективной оценке результата, удовлетворенности пациентов и экономической
эффективности. Думать, что все будет хорошо или что достаточно одного ис-
следования СТ, было бы неправильным в связи с текущими изменениями в си-
стеме здравоохранения. Терапевты могут обратиться к руководителям системы
здравоохранения с доказанными результатами и предоставить им информацию о
качестве и (экономической) эффективности лечения. Им также придется реклами-
ровать и продвигать свой метод в обсуждениях с представителями медицинских
страховых компаний, когда речь идет о покупке таких продуктов, как СТ, и этот
процесс уже начался в сфере соматического здоровья.
При разработке веб-сайта СТ для клиник психиатрической помощи необхо-
димо предусмотреть функцию поиска, где будут предлагаться разные запросы.
Исследование веб-сайтов 33 нидерландских институтов психиатрической помо-
щи, описанное в этой главе, показывает, что некоторые из них не имеют функции
поиска или не всегда имеют соответствующие поисковые запросы. Еще одна по-
тенциальная ловушка при разработке веб-сайтов заключается в том, что многие
институты предлагают информацию о лечении, основанную на проблеме, ожидая,
что пациент будет знать свой диагноз, а также знать, к какой программе он от-
носится. Ссылки на соответствующие веб-сайты от других поставщиков меди-
Глава VII. 5. Пиар для схематерапии
715
цинских услуг или ассоциаций пациентов могут облегчить решение проблемы, с
которым посетители сталкиваются на некоторых веб-сайтах.
Будущее
В будущем нидерландский реестр схематерапии будет показывать терапевтам,
пациентам, страховым компаниям и руководству географическую разбивку мест,
где предлагается СТ. Такие веб-сайты, как www.schematherapie.nl, а также сай-
ты учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, могут улучшить свой
пиар, предлагая информацию, специально предназначенную для различных целе-
вых групп (рекомендатели, медицинские страховые компании, исполнительный
орган для страхования сотрудников в Нидерландах/работодатели, родственники/
партнеры, пациенты). Например, в случае групповой терапии пациентам могут
быть предложены анонимные истории других пациентов, прошедших СТ, а также
предоставление веб-журнала/защищенного чата в их распоряжение, чтобы дать
им возможность обменяться опытом. Результаты исследований СТ (и возможные
результаты для каждого института) должны быть доступны для различных целе-
вых групп. В этом отношении учреждениям психиатрической помощи придется
больше ориентироваться на клиентов и их потребности.
Литература
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P. et al. (2006) Outpatient psychotherapy
for borderline personality disorder, randomized trial of schema-focused therapy vs.
transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63: 64-65.
Nadort, M. (2005) Schematherapie voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Thera-
piete- chnieken. DVD box set with English subtitles, www.schematherapie.nl.
Rafaeli, E., Bernstein, D. and Young, J. (2010) Schema Therapy: Distinctive Features.
London: Routledge.
Wijngaart, R. van der and Bernstein. D. (2010) Five DVDs available with dialogue
examples for treating borderline, narcissistic, and Cluster-C personality disorders
together with mode examples, www.schematherapy.nl.
Young, J.E. and Klosko, J.S. (1994) Reinventing Your Life. New York: Plume.
Young, J.E., Klosko, J.S. and Weishaar, M.E. (2003) Schema Therapy: a Practitioner’s
Guide. New York: Guilford Press.
Глава VII.6
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ МЫСЛИ
Михель ван Фресвейк, Дженни Броерсен,
Марджон Надорт
Мы с большим удовольствием редактировали Нидерландское руководство по
схематерапии (the Dutch Handbook of Schema Therapy), опубликованное в 2008
году. Встречи проходили по Скайпу, так как все трое работали в разных местах.
Правки зачитывались в основном в доме Трэвиса Аткинсона (Travis Atkinson),
специалиста по семейной терапии и схематерапии, в теплом и лесистом Браттлбо-
ро, штат Вирджиния (США). Читатель может подумать, что в этом нет ничего
плохого. Действительно, тут не поспоришь. Трэвис, еще раз сердечно благодарим
тебя за гостеприимство!
Вскоре после выхода книги нас спросили о возможности издать ее за грани-
цей. Это привело к встрече с издательством Уайли (Wiley), и на залитой солнцем
террасе на крыше в Делфт (Нидерланды) был написан первый черновик ново-
го международного руководства. Вскоре стало очевидно, что это будет не просто
перевод издания 2008 года, а совершенно новая книга. Мы установили контакт
со схематерапевтами по всему миру, поскольку за это время в схематерапии по-
явились новые разработки, которые, разумеется, должны были найти свое место в
этой книге. В предисловии Джеффри Янга вы прочитали, в чем они заключаются.
Перед вами отличный совместный проект, демонстрирующий глобальный инте-
грированный стиль схематерапии.
Мы хотели бы поблагодарить всех авторов за их щедрый вклад, энтузиазм,
пунктуальность, отличные предложения и фантастические предложения. Мы хо-
тели бы поблагодарить издательство Уайли за приятное сотрудничество, и, на-
конец, мы хотели бы поблагодарить наших пациентов, которые позволили нам
заглянуть в их души.
Глава VII.6. Заключительные мысли
717
Мы - хранители тайн. Каждый день пациенты делятся с нами секретами, часто
никогда прежде не раскрывавшимися. Разделять такие тайны - привилегия, дан-
ная очень немногим. Эти секреты дают нам истинное представление о состоянии
человека без Социальных масок, ролевых игр, бравады или сценического позиро-
вания. Одни тайны обжигают нас, другие пульсируют внутри нас и пробуждают
наши собственные мимолетные, давно забытые воспоминания и импульсы. Тем,
кто хранит секреты, даруется проясняющая линза, через которую можно смотреть
на мир взглядом с меньшим искажением, отрицанием и иллюзией, взглядом, про-
ясняющим то, как все обстоит на самом деле. Наша работа дает возможность пре-
взойти самих себя, развиваться и расти и быть благословленными ясным видени-
ем истинного и трагического знания о том, как чувствует себя человек.
Амстердам, осень 2011 года
АВТОРСКИМ УКАЗАТЕЛЬ
Abma, Т.А. 496
Aboud, Е 107
Abramowitz, J.S. 226, 227, 239
Abrams, J. 48, 56
Ackerman, D.L. 227, 239
Adams, R.E. 581
Adler, G. 43, 56, 62
Agras, S.W. 223
Akkerhuis, G.W. 147
Alden; L.E. 478,496
Alexander, E 407
Alexander, J.E 474
American Psychiatric Association 78,
146, 222, 225
Anderson, J.E. 108
Andrea, H. 146,412,446
Andresen, B. 239
Ansbacher, H.L. 56
Ansbacher, R.R. 56
Antypa, N. 105
Appels, C. 624
Arbuckle, J.L. 649
Arnkoff, D.B. 56
Arntz, A. 56, 57, 59, 60, 62, 78, 79, 108,
146, 147, 156, 169, 170, 171, 172,
188, 225, 239, 240, 252, 253, 319,
364, 365, 379, 391, 412, 433, 446,
448, 458,459, 474, 475,496,497,
508, 523, 537, 538, 548, 601,602,
603, 611, 612, 624, 625, 626, 649,
650, 668, 669, 670, 688, 703, 704
Arrindell, W.A. 146
Aspan, N. 625
Assagioli, R. 56
Asselt, A.D.I. van, 379,703,668,
Astin, J.A. 310
Astor-Stetson, E. 310
Atalay, E 239
Atalay, H. 239
Atkinson, T. 172, 225, 365, 459, 650
AuBuchon, G. 239
Ayduk, O. 624
Ayes, V.E. 459
Bachner-Melman, R. 105
Baer, L. 239,240
Baer, R.A. 346
Bagby, M. 224
Balaci, L. 109
Baldwin, M. 108
Balint, M. 58
Ball, J.R. 56,601
Ball, S.A. 56, 507, 508, 601
Bamber, M. 601
Bamelis, L.L.M. 391,496, 538, 548, 611,
649, 669, 703
Bandura, A. 308
Banon, E. 365
Baranoff, J. 105,169
Barnes, G. 56
Barnes-Holmes, D. 320
Bartak, A. 446
Bartels, A. 106
Bartlett, EC. 57
Авторский указатель
719
Bateman, A.W. 252, 363, 581, 703
Bauer, S. 364
Baumeister, R.E 106
Baumgardner, P. 264
Beaudry, M. 319
Beaumont, P.J. 601
Beck, A.T. 56, 57, 156, 169, 170, 188,
253, 363, 391,624, 625,649
Beck, J.S. 125,169
Beek, D.J. van 688
Begley, S. 407
Beglin, S.J. 223
Behary, W.T. 136,449
Belsky, J. 106,108
Bengel, D. 107
Benjamin, L.S. 146, 649
Bennet-Goleman, T. 253, 308
Bennett-Levy, J. 59
Benson, H. 334
Berenson, K.R. 624
Berger, M. 559
Bergh, H. van de 636
Berghout, C.C. 146, 703
Berk, A. 468
Berkman, N.D. 222, 224
Berk, M.P. 146,458
Berk, T. 446,458
Berne, E. 57
Bernstein, D.P. 57, 78, 239, 391,474,
508, 523, 548, 601,624, 669, 703,
Bernstein, I.H. 635
Beurs, E. 146, 363
Beutler, L.E. 146,265
Bhar, S.S. 170
Bieling, P.J. 188
Bishop, F.M. 264
Bizeul, C. 222
Blackburn, J.M. 79
Blackmore, E. 222
Blair, J. 523
Blair, K. 523
Blair Simpson, H. 240
Blais, M.C. 319
Blake, W.D. 224
Bleecke, J. 668
Blinder, B.J. 222
Blokland-Vos, J. 447
Blondelie, G. 688
Bodi, N. 625
Bogels, S. 252, 391, 537, 548, 636
Bohlmeijer, E. 346
Bohus, M. 581,625
Boisvert, J-M. 319
Bolten, E. 146
Bonkale, W. 109
Boo, G.M. de 635, 636
Borchard, B. 524
Bordelon, S.K. 601
Borduin, C.M. 475
Bornstein, R.F. 496
Boscarino, J.A. 581
Bosch, L.M.C. 508
Bosch, W. 508,688
Bosmans, G. 171, 636
Bourker, M.P. 224
Bout, J. van de 636
Bouvard, M. 107
Bowlby, J. 57, 78, 106, 299,407
Bradley, B. 408
Bradshaw, J. 57
Braet, C. 171,636
Brandon, R A. 635
Braun, D.L. 222
Brennan, K.A. 57
Bricker, D.C. 57
Brink, M. 703
Broek, D.M. 508
Broeke, E. 391, 446
Broersen, J. 253, 346,412, 448, 458,
459, 468, 538, 548, 670
Brook, J.S. 79
Brooks, J.S. 496
Brouwer, W.B.F. 508, 688, 703
Brown, G.K. 79, 109, 136, 170,189, 225,
365, 459, 637
Brown, L.B. 170
720
Авторский указатель
Brownley, К.А. 222, 224 Brown, Р. 62 Bruce, K.R. 222 Brunenberg, D.E. 704 Bujosa, C.T. 508, 601 Bulik, C. 222 Burlingame, G.M. 364, 458 Burrell-Hodgson, G. 170 Butler, A.C. 169,170 Button, J. 625 Byford, S. 704 Cobb-Richardson, P. 508, 601 Cockram, D.M. 601 Coenen, I. 626 Cohen, L.C. 170 Cohen, P. 78,79,496 Cohen-Tovee, E. 170 Coleman, R.E. 57 Collard, P. 265 Connolly, A.J. 508, 601 Conway, M.A. 78, 125 Cooper, M. 170 Cooper, Z. 223
Cahn, B.R. 308 Cakir, Z. 109 Caliskan, M. 239 Canli, T. 106 Capacchione, L. 57 Cape, J. 146 Carlson, L.E. 310 Carpenter, L.L. 79 Carrasco, J.L. 223 Carroll, R. 106,287 Carter, J.C. 222,224 Cashdan, S. 57 Casper, R.C. 223 Cassell, E.J. 581 Cassin, S.E. 223 Castilho, P. 635 Cecero, J.J. 106,601,635 Ceumem-Lindenstjema, I.A. von 624 Chadwick,?. 188 Chakhssi, E 611 Chang, LI. 265 Chen, H. 496 Cho, S.H. 169 Chu, J.A. 57 Cicchetti, D. 79 Cima, M. 170,611,649 Claassen, A.M. 253,412,448,458 Clark, D.M. 59,125,309 Clarkin J.E 107 Clarkson, P. 265 Cloninger, C.R. 635 Coristine, M. 171 Cornelis, J. 703 Cornelissen, C.L.M. 146 Corrigan, P.W. 625 Corry, J.C. 601 Corstine, M. 109 Corstorphine, E. 170 Costa Jr. 635 Costa, P.T, 106 Cottraux J. 107 Cousineau,? 319 Crawford, Th.N. 78 Crisan, L. 106 Critchfield, K.L. 146 Crow, S. 223 Cuijpers, P. 346, 705 Cumella, V.A. 222 Cunha, M. 635 Cunningham, P.B. 475 Cuthbert, B. 241 Daenen, E.W.P.M. 669 Dagg, P. 109, 171 Dakof, G.A. 475 Dalrup, R.J. 265 Dancu, V.C. 62 Daniels, V. 265 Dattilio, EM. 57 David, D. 704 Davidson, K. 704 Davidson, K.R. 309
Авторский указатель
721
Davidson, R.J. 308, 309
Davies, С. 682
Davis, D.D. 57, 156, 188, 253, 363, 391,
624, 649
Davis, M.K. 364
De Boo, G.M. 108,170
Deci, E.L. 106
DeClaire, J. 407
De Fruyt, E 147
De Geus, E. 107
De Jong, P.J. 497,626
De Keijser, J. 601
Delimon, J. 705
De Mey, H.R.A. 146
Dennis, A.B. 223
Derksen, J J.L. 146
Derogatis, L. 170
De Ruiter, C. 523
Detsky, A.S. 704
De Vos, M.E. 57, 78, 239, 474, 508, 523,
538, 548, 601,669, 688
Diaz-Marsa, M. 223
Dickson, C. 225
Dieckmann, E. 136
Dillon, E. 611
Dimeff. L.A. 508
Dimsdale, J.E. 611
Dina, C. 105
Dionne, E 319
Dirksen, C.D. 379, 668, 703
Dissanayake, E. 106
Does, W. 105
Dolan, B. 170
Dominiak, P. 379, 649
Dorer, D.J. 223
Dowie, J. 704
Dreessen, L. 169, 624, 626
Drieschner, K. 523
Drummond, M.E 704
Drummond, P.D. 601
D’Silva, K. 523
Duggan, C. 523
Dunn, J. 107,635
Dutch Work Council 140, 142, 145, 146
duToit, P.L. 171
Dyck, R. 59, 79, 106, 146, 253, 365,
379, 391, 475, 523, 538, 548, 602,
624, 669,670, 704,715
Eastern Specialized Mental Health Com-
missioning Group (ESMHCG) 681
Eccles, M. 669
Edens, W. 447
Edwards, D.J.A. 57, 58, 265
Ehlers, A. 58,241
Eisen, J.L. 239, 241
Ekman, P. 407
Ellenberger, H.F. 58
Elliott, C. 78
Elliott, P. 636
Elliott, R. 265
Ellis, A. 57
Emanuelli, F. 171,603
Emery, G. 57, 58
Emmelkamp, P.M. 508, 524, 705
Emmerik, J.L. 508, 688
Engels, A.A. 650
England, E.L. 309
Engle, D. 265
Erskine, R. 58
Ettema, J.H.M. 146
Eurelings-Bontekoe, E.H.M. 459
EuroQoL Group 704
Evans, C. 170
Fabry, J. 265
Fairbum, C.G. 223, 225
Farrell, J.M. 58, 106, 108, 287, 379, 412,
433, 447,448, 458, 601, 602, 624,
669
Favaro, A. 224
Feeny, D. 704
Fenwick, E.A. 704
Ferenczi, S. 58
Fertuck, E.A. 624
Figley, C.R. 581
722
Авторский указатель
First, М.В. 136,146,649
Fishman, D.B. 57
Flanagan, С.М. 57, 63,106, 136, 319
Foa, Е.В. 62,239
Follette, V.M. 320
Fonagy, P. 252, 319, 363, 407, 581, 624,
703
Forman, E.V. 364
Forman, J.M. 309
Foster, E. 225
Fothergill, C.D. 188
Fountoulakis, K. 106
Frances, A. 107
Frank, R. 559
Franklin, M.E. 239
Freedman, B. 310
Freeman, A. 57, 59, 60, 156, 188, 253,
363, 391,624, 625, 649
Freimer, N.B. 107
French,!. 407
Fricke, S. 239,241
Friederici, S. 224
Friedman, B. 62
Frisch, M. 287
From, I. 265
Fulton, P.R. 319
Furrow, J. 408
Gaines, J. 265
Galhardo, A. 635
Gallagher, K.C. 79
Garcia, J.A. 474
Gamefski, N. 392
Garske, J.P. 364
Gelder, M.G. 309
Genderen, H. van 56, 78, 79, 146, 156,
188, 239, 253, 319, 391,412, 433,
496, 538, 548,669
Gendlin, E.T. 319
George, L. 601
Gergely, G. 319
Germer, C.K. 319,581
Gershuny, B.S. 239, 240
Gersons, B.P.R. 447
Gibbon, M. 146,649
Gielen, D. 78
Giesen-Bloo, J. 59, 79, 106, 146, 253,
365, 379, 391, 475, 523, 538, 548,
602, 624, 669,670, 704,715
Gilbert,?. 59,60,334
Gillberg, C. 223
Gillberg, I.C. 223
Gillie, J.M. 106
Gilmore M. 107
Goldberg, W.A. 106,107
Goldfried, M.R. 61,265,266
Goleman, D.J. 334, 407
Gonda, X. 106
Goodman, J. 309
Goodman, P. 266
Goodwin, D.W. 240
Gordon, J.R. 265
Gordon, N.S. 433
Gotestam, K.G. 241
Gottler, 1. 625
Gottman, J.M. 407, 408
Goulding, M.M. 59,265
Goulding, R.L. 59, 265
Graham, J. 334
Grawe, K. 287,308,319
Greenberger, D. 308
Greenberg, L.S. 59, 265, 320
Greenland, S. 239
Greenshields, J. 704
Greenwald, A. 649
Greenwald, S. 240
Gregg, R. 253
Greischar, L.L. 309
Grey, N. 59
Grilo, C.M. 223
Grisham, J.R. 170
Griskevicius, V. 107
Groenestijn, M.A.C. 147
Grol, R. 669, 688
Grover, K.E. 79
Gude, T. 59, 125,602
Авторский указатель
723
Guidano, V.F. 59
Gunderson, J. 106
Gunther, G. 447
Guze, S.B. 240
Gyrd-Hansen, D. 704
Gyurak, A. 624
Haans, T. 448
Haas, E. 364
Hackmann, A. 58, 59, 125, 240, 241,309
Наеуеп, S. 156,253
Hakkaart-van Roijen, L. 703
Halmi, K.A. 222,223
Hambleton, R.K. 636
Hamers, P. 636
Hand, I. 240,241
Hanna, G.L. 240
Hannah, B. 59
Hannan, C. 364
Hansen, B. 241
Hansen, N.B. 364
Hare, R.D. 508,523
Harmon, C. 364
Harris, D. 379,649
Harris, R. 319
Harteveld, EM. 508
Hartgers, C. 508
Hartzell, M. 320
Hassenpflug, K. 240
Haugum, J.A. 602
Havens, L. 125
Hawkins, E.J. 364
Hawton, K. 59,125
Hayes, A.M. 365
Hayes, S.C. 299, 308, 320, 447
Hedley, L.M. 107,125
Hefferline, R.R 266
Heidkamp, D. 496,611,649
Heijs, I. 447
Heils, A. 107
Hellenbosch, G. 146
Helzer, J.E. 241
Hemphill, J. 523
Hendriks, T. 624
Henggeler, S. 475
Henriqies, G.R. 253
Henry, L.A. 188
Herbert, J.D. 309
Herrell, R. 108
Herzog, D.B. 223
Hildebrand, M. 523
Hill, R.D. 364
Hinrichsen, H. 223
Hobara, M. 106
Hocksma, J.B. 109
Hoekstra, H.A. 147
Hoffart, A. 59, 107, 125,170, 364, 602
Hoffmann, N. 240
Hofmann, B. 240
Hofmann, S.G. 346
Hohagen, E 241
Hoijtink, T.A.E. 468
Holbrey, A. 224
Holcomb, L. 109
Hollander, E. 240
Holland, S.J. 265
Holmes, E.A. 59,240,523
Holthe, H. 602
Homberg, J.R. 107
Hoogduin, C.A. 240
Hoorn, M. van den 703
Horowitz, M. 59
Horst, R. 62
Horvath, A.O. 447
Hout, W.B. van den 703
Hoyer, J. 524
Hubert, W. 458
Hulscher, M. 669
Huntjens, R.J.C. 636
Hurt, S.W. 107
Hyler, S.E. 224
lanni, E 365
Ingerman, S. 59
Jacob, G.A. 379,559,649
724
Авторский указатель
Jacobs, А. 60
Jacobs, M.D. 58
Jacquin, К.М. 635
Jakes, S.C. 602
James, I.A. 79
James, M. 60
Jamieson, L. 523
Janzing, C. 447
Jekal.A. 624
Jenike, M.A. 239
Johnson, J.C. 79
Johnson, J.G. 78, 496
Johnson, R.J. 62
Johnson, S.L. 365
Johnson, S.M. 408
Joiner, T.E. 108,636
Jones, L. 523
Jones, R. 223
Jones, S.H. 170
Jong, C.A.J. de 508
Jongh, A. de 391,446
Jong, N. de 253
Joore, M.A. 704
Jordan, S. 109
Joreskog, K.G. 649
Joseph, S. 581
Joung, J.E. 108
Juhasz, G. 106
Jung, C.G. 60
Jurist, E. 319
Kabat-Zinn, J. 299, 308, 309, 320, 334,
391
Kamphuis, J.H. 147
Kanfer, F.H. 309
Kaplan, A.S. 224
Kaplan, H.I. 240
Karahan, D. 239
Karaosmanoglu, A. 109
Kasen, S. 78,79,496
Keel, P.K. 223
Keijsers, G.R. 240
Keller, M. 107,223
Keller, M.A. 106
Kellogg, S.H. 60, 136, 265, 309, 602
Kennerley, H. 62, 171, 225, 603
Kenrick, D. 107
Keri, S. 625
Kerkhofs, M.L.M. 147, 650
Kerr, I. 61
Kersten, G.C.M. 688
Kerstens, J. 447
Keune, N. 624
Kilpatrick, D.G. 241
Kindt, M. 625
King-Casas, B. 624
King, J.T. Jr 704
Kirby Lassen, M. 78
Kirk, J. 59, 125
Klaghofer, R. 224
Klokman, J. 611,649
Klosko, J.S. 63, 79, 125, 136, 156,172,
189, 225, 241, 253, 266, 299, 310,
320, 365, 379, 392, 408, 412,433,
449, 459, 468, 497, 524, 538, 548,
549, 581,612, 626, 637, 670,715
Kloss, M. 241
Knapen, P.M.F.J.J. 669
Knapp, M. 704
Knomschild, C. 379
Kohler, S. 239
Konner, M. 107
Kooiman, K. 365, 475
Koran, L.M. 240
Kordy, H. 365
Kosson, D.S. 625
Kozak, M.J. 239
Kramer, M.S. 107
Kramer, R. 60
Kranzler, H.R. 508
Kroll, J. 624
Kubler-Ross, E. 309
Kuelz, A.K. 240
Kuipers, H. 391,446
Kupka, R.W. 147
Kuyken, W. 188
Авторский указатель
725
Kwon, S.M. 169
Lacey, Н. 170
Lachenal-Chevallet, К. 107
Laheij, R.J. 704
Lake, В. 447
Lambert, M.J. 364, 365
Lamb, M.E. 107
Lammers, S. 523
Lansen, J. 447
LaPaglia, D.M. 601
Laposa, J.M. 496
Laupacis, A. 704
Lave, J.R. 704
Lavori, P. 223
Layden, M.A. 60, 625
Lazarus, A.A. 60, 265
Leahy, R.L. 60, 265
Leaman, D.R. 60
Leary, M.R. 106
Lederhendler, 1. 225
Lee, C.W. 107,601,635
Leese, M. 682
Lehner, T. 108
Leibing, E. 364
Leichsenring, F. 364
Lenaerts, P. 447
Lesch, K.P. 106,107
Leue, A. 524
Leung, N. 170,223
Levander, S. 524
Leveton, E. 265
Levitt, J.L. 224
Lewis, C. 107
Liddle, H.A. 475
Lieb, K. 379,412,433,448,458,559,
581,603, 625
Liebowitz, M.R. 239
Lindemann, M.D. 63
Lindorff, D. 60
Linehan, M.M. 299, 309, 320, 334, 391,
447, 508, 581
Linley, P.A. 581
Liotti, G. 59, 60
Lipovsky, J.A. 241
Lobbes, A. 170,611,649
Lobbestael, J. 60, 79, 170,188, 240,
364, 379, 391, 458, 496, 611, 612,
649, 650
Lockwood, G. 108
Lohr, K. 222
Lomax-Bream, T.L. 624
London, P. 60
Loumidis, K. 581
Lowen, A. 60
Luborsky, L. 447
Luck, A. 170
Luoma, J.B. 320
Lupu, V. 704
Lutz, A. 309
Lynch, T.R. 625
Lyons-Ruth, K. 106
Maas, J. van der 458
Macaskill, N. 559
Maccarelli, L.M. 601
MacDevitt, J.W. 559
MacKenzie, K.R. 458, 459
Mackewn, J. 265
MacLeod, C. 79,626
Macran, S. 559
Made well, J. 60
Mahoney, M.J. 60
Maier, S. 240
Malatesta, V.J. 239
Malhi, G.S. 56,601
Malvea, B. 334
Mancebo, M.A. 239
Manen, J.G. van 147
Marcus, M.D. 225
Mariatt, A. 309
Marlatt, G.A. 265
Martin, D.J. 364
Martin, R. 107
Ma, S.H. 346
Mason, T. 682
726
Авторский указатель
Mathews, А. 59, 79, 523, 626 Mulder, J. 704
Matsunagaa, М. 107 Muller, D.R. 459, 603
Mattila, D.E. 603 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijk-
Mauchand P. 107 heidsstoornissen 146, 392, 447
Maughan, A. 79 Munafo, M.R. 107, 109
McCarthy, L. 523 Murakami, H. 107
McCrae, R.R. 106,635 Muran, J.C. 61
McCullough, J. 309 Muris, P. 108,635
McDade, T. 107 Murphy, N. 682
McGhee, D. 649 Murray, J. 171, 603
McKay, D. 239 Musa, M. 188
McKenna, J. 107 Muste, E.H. 253,412,447,448,458,
McManus, F. 125 603
McMurran, M. 524 Myers, J.K. 240
McVey, D. 682 Myerson, P.G. 56
Meichenbaum, D.H. 309 Myhr, G. 704
Melia, P. 682 Mensebach, C. 626 Nadort, M. 60, 108, 391, 538, 548, 602,
Mertens, I. 625 625,669, 670, 704,715
Mesman, J. 109 NapeJ-Schutz, M.C. ten 496
Messer, S.B. 265 Naranjo, C. 265
Meyer, C. 170,171,225,603 Neimeyer, R.A. 320
Michael, T. 58 Nelson, J.D. 106
Middeldorp, C.M. 107 Nestadt, G. 240
Mikulincer, M. 408 Neuberg, S. 107
Milos, G. 224 Neville, D. 240
Minichiello, W.E. 239 Newman, C.F. 60, 625
Mironova, E. 107 Ng, W. 107
Mitchell, D. 523 Niederee, L.J. 62
Mitchell, P.B. 56,601 Nissen, L. 391
Moleiro, C. 146 Norcross, J.C. 61,365
Molenaar, J.P. 447 Nordahl, H.M. 364,602
Montague, P.R. 624 Nunnally, J.C. 635
Mook, C. van 447 Nysaeter, T.E. 602
Moran, T. 682 Moreno, J.L. 60 O’Brien, B. 704
Moritz, S. 239,241 Oei,T.P. 105,169
Morrison, N. 602 Ogles, B.M. 364
Morrow, E. 224 Ohanian, V. 62, 171, 225, 602, 603, 636
Morse, S.B. 60,625 Oh, D. 346
Moser, J. 239 Oldham, J.M. 224
Mountford, V. 170,224 Olff, M. 447
Moursund, J. 58 Olmsted, M.P. 224
Авторский указатель
727
O’Neall, T.W. 601 O’Neil, T.W. 508 Oorschot, M. 624 Oostenbrink, J. 705 Oppenheim, H. 446 Orlinsky, D.E. 365 Ornel, J. 147 Osman, S. 225, 603 Ostrowski, M.J. 601 Oudmaijer, M. 448 Oulahabib, L.S. 61 Polich, J. 308 Polster, E. 266 Polster, M. 266 Pontefract, A. 109 Pope, K.S. 62 Poppinger, M. 391 Prenger, R. 346 Preston, J. 171,636 Pretzer, J. 625 Price, L.H. 79 Pross, C. 581 Pruett, K.D. 108
Padesky, C.A. 253,308 Pagano, M.E. 223 Paivio, S.C. 61 Palmer, S. 704 Pana, S. 106 Panksepp, J. 288 Parker, G. 170 Parker, H. 240 Parker, J.D.A. 224 Parker, K. 475 Park, N. 288 Parry, G. 146 Pascual-Leone, A. 61 Pasquini, P. 60 Patole, S. 108 Payne, K. 704 Peeters. R. 392, 538, 548 Percevic, R. 365 Peris, F.S. 61,266 Perris, C. 61, 189 Perris, P. 108 Perry, J.C. 365 Peterson, C. 288 Peveler, R.C. 223 Piaget, J. 309 Pigott, T. 240,241 Pijnaker, H. 392,412,468 Pinto, A. 239 Pinto-Gouveia, J. 635 Pleydell-Pearce, C.W. 78,125 Pluess, M. 106, 108 Pzrybeck, T.R. 635 Rachman, S. 171,240 Radomsky, A.S. 171, 239 Rafaeli, E. 524,715 Ramos, D.K. 108 Raskin, J.D. 320 Rasmussen, K. 524 Rasmussen, S.A. 241 Rastam, M. 223 Rawlings, N.B. 309 Redfeam, J.W. 61 Reekum, A.C. van 669 Reid, C. 224 Reijen, J. van 448 Reik, T. 61 Reiss, N. 379,412,433,448,458,602, 603 Reiss, S. 108 Renner, F. 496, 611,649 Reyna, L.J. 62 Rhodes, J.E. 602 Ricard, M. 309 Rice, L.N. 265 Richardson, G. 603 Riemann, D. 240 Rigaud, D. 222 Rijkeboer, M.M. 79, 108, 170, 189, 365, 458, 635, 636 Rinck, M. 497,626 Ringham, R.M. 225
728
Авторский указатель
Risch, N. 108 Riso, L.P. 171 Roach, E. 310 Roberts, M.S. 704 Robins, E. 240 Robins, L.N. 241 Roche, B. 320 Roder, V. 459,603 Roediger, E. 61 Rogers, R. 524 Ronnestad, M.H. 365 Ronningstam, E. 136 Rosenfeld, B. 524 Rosenthal, M.Z. 625 Rosseel, Y. 636 Roth, G. 61 Rounsaville, B.J. 508 Rowan, J. 61 Rowland, M.D. 475 Rufer, M. 241 Ruggiero, G. 224 Rullkoetter, N. 626 Rusch, N. 625 Rush, A.J. 57 Rutten, F.F.H. 703 Ryan, R.M. 106 Ryder, A.G. 496 Rygh, J.L. 172,189 Ryle, A. 61 Samuels, N. 61 Sanathara, V.A. 222 Sanislow, C.A. 223 Sansone, L.A. 224 Sansone, R.A. 223, 224 Santonastaso, P. 224 Santucci, A. 310 Saradjian, J. 682 Saunders, B.E. 241 Sava, F.A. 704 Sawyer, A.T. 346 Schaap, C.P. 240 Schacht, R. 392,538,548 Schafer, I. 239 Schaller, M. 107 Schefft, B.K. 309 Schiff, J.L. 61 Schmahl, C. 581 Schmidt, H. 508 Schmidt, N.B. 108,636 Schmidt, U. 224 Schnyder, U. 224 Schobre, P. 624 Schoenwald, S.K. 475 Schore, A. 288 Schore, A.N. 309 Schouten, E. 169, 188, 364, 379, 626, 650 Schumacher, J. 308 Schurink, G. 253, 346, 448, 459
Sabo, A.N. 625 Sachse, R. 496 Sacks, N. 223 Sadock, B.J. 240 Sadowsky, N. 222 Safran, J.D. 59, 61 Saiz, J. 223 Salekin, R. 524 Salkovskis, P.M. 59, 125, 309 Salter, A. 62 Samoilove, A. 266 Samstag, L.W. 61 Samuels, M. 61 Schwartz, G.E. 334 Schwartz, H.L. 61 Schwartz, J. 649 Searle, Y. 170 Seay, S. 240 Sedway, J. 222 Segal, Z.V. 299, 309, 320, 334, 346 Seligman, M. 288 Seok-Man, K. 105 Seong, H.C. 105 Seres, I. 625 Severens, J.L. 703, 704 Sewell, K. 524
Авторский указатель
729
Sexton, Н. 107, 125, 170, 364, 602
Sexton, T.L. 474
Shafran, R. 223
Shah, R. 636
Shapiro, D.A. 559
Shapiro, D.H. 334
Shapiro, J.L. 224
Shapiro, S.L. 310
Sharp, I.R. 253,624
Shaughnessy, M.E 60
Shaver, P.R. 57, 408
Shaw, B.E 57
Shaw, I.A. 58, 106, 287, 379, 412,433,
447,448,458, 601,624, 669
Sheffield, A. 171,603
Sheikh, A. 61
Shepard, M. 266
Shorr, J.E. 61
Siegel, D.J. 320,408
Siegel, R.D. 319
Sieswerda, S. 611,624, 625, 649
Silver, N. 408
Simmer, K. 108
Simmons, J. 171
Simpson, S. 224
Sines, J. 225
Singer, J.L. 62
Skelton, A. 225
Skillecorn, A. 56,601
Skodol.A.E. 223,224
Slade, K. 364
Slee.N. 392
Sletzer, M.H. 147
Sloor, H. 146
Slowey, L. 224
Smaby, M.H. 62
Smailes, E. 79
Smart, D.W. 364
Smeijsters, H. 253, 448
Smit, E 705
Smith, J.A. 559
Smith, M. 56, 601
Smit, J.H. 60, 391, 538, 548, 602, 625,
669, 670, 704
Smucker, M.R. 59, 62
Soeteman, D.I. 705
Song, I. 624
Sorbom, D. 649
Southam, L. 79
Soygut, G. 109
Speckens, A.E. 241
Spindler, A. 224
Spinhoven, P. 59, 79, 106, 146, 188, 240,
253, 364, 365, 379, 391, 392, 458,
459, 475, 523, 538, 548, 602, 612,
624, 649, 650, 669, 704, 715
Spitzer, R.L. 146,649
Spreeuwenberg, M.D. 446
Sprey, A. 392
Staak, D. van der 523
Stanley, M.A. 241
Steen, T. 288
Steiger, H. 222
Stein, D.J. 171
Steiner, C.M. 62
Steketee, G. 241
Sterk, E 79, 189, 365, 458, 636
Stern, M.E. 611
Stevens, B. 266
Stiggelbout, A.M. 703
Stiles, T.C. 147,241,364,602
Stiles, W.B. 266,559
Stoddart, G. 704
Stolk, M. 109
Stone, H. 62
Stopa, L. 171,636
Storsaeter, O. 524
Strauss, B. 458
Strauss, J.L. 365
Strohsal, K.D. 299
Strosahl, K.D. 320,447
Stumpf, R.E. 225
Sullivan, H.S. 62
Sunday, S.R. 222
Suomi, S. 109
Sutandar-Pinnock, K. 224
730
Авторский указатель
Sutton-Smith, В. 288
Svartberg, ML 147
Svrakic, D.M. 635
Szentagotai, A. 704
Taal, E. 346
Taesdale, J.D. 346
Talebi, H. 146
Tamminen, A.W. 62
Target, M. 319,407
Tate, G. 170
Taylor, C.T. 496
Taylor, G.J. 107, 224, 635
Taylor, P.J. 523,682
Taylor, S. 108,239
Teasdale, J.D. 62, 299, 309, 320, 334
Telch, M.J. 108,636
Ten Haaf, J.E. 625
Tennant, A. 682
Tennant, I. 682
Terracciano, A. 109
Thayer, J. 109
Thera, N. 310
Thimm, J.C. 109, 171
Thomas, G.V. 170,223
Thommen, M. 459, 603
Thompson, E. 310
Thordarson, D.S. 171
Thorne, P. 171,636
Thornton, C. 601
Thunnissen, M.M. 253, 447,448, 458,
603
Timman, R. 448
Timmerman, I.G. 524, 705
Tirch, D. 334
Tischler, G.L. 240
Tlocynski, J. 310
Tobin, S.A. 266
Todd, G. 170
Toman, S.M. 266
Tomlinson, S. 170
Tomeke, N. 320
Torrance, G.W. 704
Touyz, S.W. 601
Treasure, J.L. 224
Trijsburg, R.W. 448
Troop, N.A. 224
Tschacher, W. 459, 603
Tsevat, J. 704
Tsuang, M.T. 241
Tugwell, P.X. 704
Tupling, H. 170
Turner, S.M. 241
Turri, M.G. 109
Tyrer, P. 704
Umphress, V. 364
Unoka, Z. 625
Van den Bergh, H. 108,170
Van den Boom, D.C. 109
Van den Bout, J. 170
Van den Brink 391, 446, 508, 696
Van den Hout, M.A. 624
Van der Hart, O. 62
Van der Kolk, B.A. 62
Van der Wielen, G.M. 508
Van Dyck, R. 106, 253, 365, 379, 475,
523, 538, 548, 602, 624
Van Genderen, H. 56, 78, 79, 319
Van Vlierberghe, L. 171
Van Vreeswijk, M. F. 60, 79, 188, 224,
240, 253, 346, 364, 346, 379, 391,
412, 448, 458, 459, 468, 538, 548,
612,649, 650, 670
VanZeijl, J. 109
Varela, F.J. 310
Vedel.E. 508
Veen, G. 624,625
Verbeek,A.L. 704
Verheul, R. 146, 147, 508, 625, 669, 705
Vermeersch, D.A. 364
Vermote, R. 147
Veronen, L.J. 241
Versland, S. 125,602
Verstraten, J. 448
Авторский указатель
731
Vertommen, S. 625
Vijver, F.J.R. van de 636
Villeponteaux, L.A. 241
Vinken, S.M.C. 448
Visbach, G.T. 147
Vitiello, B. 225
Vitousek, K.M. 225
Vlierberghe, L. van 636
Voderholzer, U. 240,241
Vogel, E 603
Vogel, P.A. 241
Vonk, R. 79
Von Ranson, K.M. 223
Vos, J. 447
Vos, M.E. 78, 391,474, 508, 538, 548,
611,669
Vulturar, R. 106
Waddington, L. 365
Wallace, R.K. 334
Wallas, L. 62
Waller, G. 62, 170, 171, 223, 224, 225,
601,603, 625,636
Wallerstein, R.S. 62
Walsh, R. 310
Waters, A. 171,636
Watkins, J.G. 62
Watson, S. 225
Watts, EN. 79,626
Way, B. 108
Webber, M.A. 58, 106, 287, 379, 412,
433, 447, 458, 601 624, 669
Weerd, D. 448
Weertman, A. 56, 62, 147, 156, 169, 253,
412, 448, 458, 459, 496, 497, 603,
626, 650
Weiner, B. 524
Weishaar, M.E. 63, 79, 125, 136, 156,
172, 189, 225, 241, 253, 266, 299,
310, 320, 365, 379, 392,408, 412,
433, 449, 459, 497, 538, 549, 581,
612,626, 637, 650, 670, 715
Weiss, J. 62
Weiss, L. 62
Weissmann, M.M. 240
Weisz, J.R. 474
Welburn, K. 109, 171
Welch, R.R. 459
Wells, A. 309,310
Welpton, D.E 62
Wensing, M. 669,688
Werkgroep richtlijn persoonlijkheidss-
toornissen 146, 348, 365, 392
Westenbroek, M.M. 448
Westen, D. 626
Wetzel, R.D. 635
Weysman, M.M. 459
Whelton, W.J. 320
Whipple, J.L. 364
Whitfield, H.J. 448
Widiger, T.A. 107
Wiers, R.W. 611
Wijngaart, R. van der 715
Wijts, P. 78
Wildes, J.E. 225
Wilfley, D.E. 459
Wiliams, R.M. 188
Willemsen, G. 107
Williams, D. 682
Williams, G. 688
Williams, J.B.W. 79,146, 334, 649
Williams, J.M.G. 309, 320, 346, 626
Williams, M. 299
Willis-Owen, A.G. 109
Willutzki, U. 365
Wilson, G.T. 225
Wilson, K.A. 239
Wilson, K.G. 299,320
Wingenfeld, K. 626
Winkelman, S. 62
Winnicott, D.W. 109
Winston. A. 61
Witt.A.A. 346
Woldt, A.L. 266
Wolfis, M. 625
Wolpe, J. 62, 266
732
Авторский указатель
Wong, S. 523
Woollams, S.J. 62
Wysong, J. 266
Yalom, I.D. 63,412,433,448
Yamakawac, K. 107
Yates, B.T. 704
Yeh, C. 223
Youngclarke, D. 108
Young, J.E. 56, 57, 60, 61, 63, 79, 109,
108, 125, 136,156, 171, 172,189,
225, 241, 253, 265, 266, 299, 310,
320, 365, 379, 392, 408, 412, 433,
448, 449, 459, 468, 475, 497, 524,
538, 548, 549, 581, 601,602, 603,
612, 626, 636, 637, 650, 670, 715
Young, K. 59, 109
Zajonc, R.B. 63
Zanarini, M.C. 581
Zangwill, W. 449
Zeki, S. 106
Zevalkink, J. 703
Zohar, A. 105
Zom, P. 459, 603
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Агорафобия 594, 595
Агрессивный защитник 472
Адаптивная независимость 573
Адаптивная структура 574
Адаптивная схема 97,103
Адекватные границы 99
Алкоголь 139, 197, 205, 211, 324, 502, 503, 513, 677
Алкогольная зависимость 75, 677
Аллопластическое изменение 308
Альтернативный схематерапевт 528
Альтернативы рескриптингу 446
Альтернативы самоповреждению 384
Альтернативы схематерапии 141
Анализ зависимости. 505
Анализ преступления и аддикции 505
Анксиолитики 699
Антидепрессанты 699
Арт-терапия 248, 250, 506
Ассертивность 99, 478
Аудио флеш-карты 213
Аутопластичное изменение 307
Аффективные и тревожные расстройства 194
Базовые эмоциональные потребности 5, 80, 87, 90, 238, 301, 531, 564, 565
Буддизм 296, 305
Валидация опросника схема-режимов 8, 638
Внедрение СТ 445,658,661,687
Выгорание 358, 560, 599
Генерализованное тревожное расстройство 203
Гештальт-терапия 46
Гиперкомпенсатор 486, 605, 606, 640, 648
Гиперкомпенсаторные режимы 516, 647
734
Предметный указатель
Гневный защитник 74, 197, 234, 417, 429, 510, 515, 521, 522, 591
Грудное вскармливание 88, 89
Группа ЗС 579
Группа СТ 411, 465, 587, 592
Групповая динамическая терапия 17
Групповая психотерапия отношений 29
Групповая супервизия 529
Групповая схема-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия 457
Групповая схематерапия 7, 29, 30, 52, 369,413,414, 434, 450, 454, 541, 592
Групповая схематерапия при расстройствах личности 592
Групповая схематерапия ПРЛ 30, 414
Групповая терапия 137,460, 465, 530, 655, 706
Групповая форма СТ 656
ГСТ (групповая схематерапия) 369, 409, 410,413, 414, 415,419, 422, 426, 430,
431, 432, 433, 434, 450, 451, 452, 454, 457, 530, 588, 592
Дезадаптивный характер 633
Депрессивный эпизод 138
Депривация 270
Дефективность 71,122, 126, 195, 268, 418, 464
Диалектико-поведенческая терапия 140, 289, 566
Дистимия 479
Дистресс 201, 209, 211, 313, 316, 340, 416,673
Дисфория 593
Дисфункциональные детские и критические режимы 558
Дисфункциональные копинговые режимы 77, 485, 571, 577, 643
Дисфункциональные паттерны 41, 405, 550, 558, 559
Дисфункциональный защитный копинг-режим 422
Дисфункциональный цикл режимов 395
Дневной стационар 409, 434, 695
Доступность терапии 413
Жесткие стандарты 126
Забота об Уязвимом ребенке 489
Забота о себе в терапевтической практике 7, 99, 214, 525, 560, 569
Зависимое расстройство личности 480
Зависимость 67, 75, 87, 98, 101, 102,139, 401,479, 480, 499, 500, 503, 506, 577,
593, 596, 677, 689, 698
Зависимый ребенок 477, 489, 648
Здоровый взрослый 74, 76, 155, 200, 210, 215, 216, 302, 303, 304, 305, 341, 360,
377, 402,443, 444, 478, 488, 492,493, 521, 557, 579, 605, 640, 643, 644, 646
Злоупотребление алкоголем 689
Злоупотребление психоактивными веществами 127, 167,194, 400, 426, 499, 500
Игра, воображение и режимы 275
Избегание 28, 39, 43, 69, 114, 160, 164, 248, 306, 362, 394, 397, 422, 453, 460, 476,
Предметный указатель
735
Избегающее расстройство личности 203, 477
Избегающий защитник 477,479, 589, 648
Избегающий копинг 419, 552, 576, 609
Изменение в характеристиках кластера С 594
Изменение дезадаптивных схем 593
Импульсивный ребенок 72, 260, 522, 640, 642
Индекс тяжести симптомов ПРЛ 664
Интенсивная терапевтическая модель 413
Исследования индивидуальной СТ 380
Исследования личностных расстройств в СТ 476
Каннабис 435
Кластер В 498, 500, 501, 591, 592, 683
Кластер С 7, 18, 51, 72, 137, 476,477, 478, 483, 485,486, 488,489, 490, 493
Клиент-центрированная терапия 495
Клиническое интервью 142, 143,165, 664
когнитивная терапия 37, 55, 207, 226, 251, 301, 354, 595, 711
Когнитивный диссонанс 43
Когнитивно-поведенческая терапия 51,138, 207, 226, 242,457
Когнитивно-поведенческие техники схематерапии 450
Кокаин 500, 502, 503
Коморбидность 389
Контрперенос 128, 467
Концептуализация случая 6, 173, 178, 182, 203, 291, 297, 371,372, 472, 483, 484,
505, 513, 540, 591, 593, 684, 685
Коучинг 687
КПТ НБ (когнитивно-поведенческая терапия) 207
Краткий симптоматический опросник 144
Креативная экспериенциальная терапия 155, 248, 249, 436,438, 442
Личная терапия 529, 550
Майндфулнесс 6, 220, 251, 289, 291, 293, 319, 335, 336, 338, 343, 345, 384, 446
Медитация 251,305,322,323,328
Метадоновая терапия 499
Многомерная семейная терапия (MDFT) 474
Модель ГСТ 410, 413, 433, 530
Модель СТ 207, 393,445, 510, 599, 605, 672,676
Модель схема-режимов 7, 76, 184, 194, 238, 479, 481, 482, 518, 550, 627
Модель схема-режимов при ОКР. 482
Мультисистемная терапия (MST) 474
Наказывающий критик 73, 76, 478
Нарушение автономии 101
Нарциссическое и параноидальное расстройства личности 498, 512, 552, 694
Насилие 65, 75,181, 232, 269, 396, 400, 415, 417,428, 481, 490, 503, 543, 592,
609, 642,671
736
Предметный указатель
Негативизм/пессимизм 95, 96, 228, 635
Недоверие/ожидание 67, 97, 101, 102, 126, 162, 204, 397, 418,442, 593
Нейроны 84
Нервная булимия 200, 203, 206, 595
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) 54, 144, 226, 481
Обучение 7,17, 22, 25, 26, 27, 29, 30, 36, 51, 53, 75, 83, 286, 307, 337, 345, 362,
414,428, 429, 430, 432, 445,491,499, 506, 525, 527, 533, 534, 539, 545, 547,
554, 566, 567, 592, 593, 680, 684, 686, 687, 696, 697, 718
Обучение и супервизия 7, 539, 547, 567
Обучение навыкам терапевтического альянса 243
Обучение осознанной медитации 6, 321
Обучение принятию 307
Ограниченное родительство 41, 130, 212, 243, 292, 416, 540, 566, 567
Одинокий ребенок 133, 477, 489, 641,648
Опросник адаптивных поведенческих диспозиций 95
Опросник компенсации (YCI) 159
Опросник личностных убеждений (PBQ-SF) 159
Опросник ранних дезадаптивных схем 67, 80, 208
Опросник родительского стиля YPI (YPI-R) 159
Опросник родительского стиля Янга 80
Опросник схем YSQ 93
Опросник NEO-PI-R 83
Опросник базовых эмоциональных потребностей 95
Опросник ограниченного родительства 95
Опросники схем 144, 158, 160, 169, 338, 382, 472, 513, 546
Опросник схем YSQ 94
Опросник избегания Young-Rygh Avoidance Inventory 159
Опросник качества жизни ВОЗ (WHOQoI) 664
Опросник компенсации 159,164
Опросник личностных убеждений Бека 157, 159, 163
Опросник базовых эмоциональных потребностей 95
Опросник ограниченного родительства 95
Опросник темперамента и характера 631
Опросник оценки качества жизни (EuroQol) 664
Опросник ранних дезадаптивных схем 94,451, 664
Опросник режимов 10, 159, 165, 179, 349, 363, 372, 451, 452, 577, 605,606, 608,
638, 640
Опросник режимов (SMI) 397
Опросник режимов Янга-Аткинсона (YAMI) 159, 165, 638, 640
Опросник родительского стиля Янга (YPI) 159,164, 397, 577
Опросник семейного положения Веисс-Серрето (MSI) 397
Опросник схема-режимов 165, 349, 605, 606, 638, 640
Опросник схема-режимов SMI 165
Опросник схема-режимов (SMQ) 640
Опросник схем Янга 10, 159, 161, 163, 177, 397, 577, 633
Опросник схем Янга YSQ 161, 163, 633
Опросник схем Янга (YSQ-3) 397
Опросник пищевого поведения (EDE-Q) 221
Основные эмоциональные потребности 96, 105, 196
Осознанность и принятие 6, 300, 308
Отстраненный защитник 73, 76, 155, 197, 205, 208, 209, 210, 211, 229, 234, 260,
377, 395, 403, 419, 420, 477, 479, 486, 521, 556, 605, 606, 609, 640, 642, 644
Отстраненный самоутешитель 73, 197, 205, 210, 302, 500, 503, 607, 642, 644, 672
Параноидальное расстройство личности 498
Пары 93, 394, 396, 397, 398, 400, 401, 402, 403, 406, 407, 431, 540, 541
Поведенческая терапия 37, 51,138, 140,141, 207, 226, 242, 289,457,499, 566,
683
Поведенческие техники 450, 453, 530
Поведенческо-соматическое избегание 598
Подавление эмоций 97, 101, 102
Поддержка по телефону 388, 587, 666, 668
Подозрительный гиперконтролер 510, 516, 589, 648
Подростки 425, 469, 471, 472,473, 619, 628
Покинутость 67, 97, 101, 162, 230, 233, 354, 357, 404,418, 470, 576, 593, 677
Покинутый/Подвергшийся насилию ребенок 605, 606, 609, 640, 641, 648
Покинутый/Пострадавший ребенок 489
Послушный капитулянт 73, 77, 180, 184, 196, 205, 477, 479, 480, 503,605, 606,
640, 642,644
Практики осознанности 215,294
Принятие 100,292,340,417,418,571
ПРЛ (пограничное расстройство личности) 10, 26, 28, 29, 30, 31,49, 51, 52, 53,
72, 75, 77, 82, 94, 104, 126, 140, 153, 179, 184, 228, 242, 243, 270, 272, 282,
283, 353, 369, 370, 371, 372, 376, 378, 380, 381, 383, 384, 390, 391, 401,409,
410, 411, 413, 414, 415,417, 418,419, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429,431,
432, 433, 434, 450, 457, 469, 471, 479, 487, 499, 500, 501, 502, 509, 529, 530,
531, 532, 541, 560, 567, 580, 585, 586, 587, 588, 589, 592, 599, 600, 605, 606,
607, 609, 610, 613, 615, 616, 619, 620, 621, 622, 623, 656, 657, 658, 661, 662,
664,665, 666, 668, 689,690, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 701, 702, 703, 711
Продвинутая международная сертификация 528
Работа с властями 388
Работа с образом 333
Работа со стульями 153, 155, 231, 234, 236, 237, 238, 247, 254, 256, 257, 258, 259,
260, 264, 373, 385, 437, 442, 453, 464, 506
Разобщение/отвержение 101, 102
Разрушение поведенческого паттерна 304
Разъяренный ребенок 72, 609, 642, 644, 646
738
Предметный указатель
Рандомизированное контролируемое исследование 18, 35, 238, 409, 434, 450, 585
Ранняя дезадаптивная схема (РДС) 80, 97, 113, 393, 627
Расстройства кластера В 24
Расстройства личности 9, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 27, 28, 29, 31, 45, 77, 139, 175,
179,194, 352, 369, 395, 401,413, 479, 498, 499, 501, 509, 523, 532, 585, 589,
590, 592, 597, 613, 614, 620, 621, 623, 646, 653, 656, 657, 658, 671, 693, 697,
708,711,712
Расстройства личности кластера С 10
Расстройства личности кластера В 694
Расстройства настроения 139, 389, 597, 689
Расстройства Оси I 138, 251,485
Расстройства Оси II 599, 607
Расстройства пищевого поведения 54,139,193, 201
Режим Критик 302
Режим Ребенок 302
Репарентинг 42,43, 46, 128, 522
РКИ (рандомизированное контролируемое исследование) 23, 28, 35, 369, 380,
409, 434, 450, 585
Родители 42, 75, 86, 87, 89, 90, 91, 130, 131, 175, 181, 206, 268, 269, 270, 298, 304,
329, 331, 383, 386,417, 423,424, 470, 471,472, 474,614
Самовозвеличиватель 73,477, 503, 505, 516, 521, 642, 644, 646
Самовыражение 437, 442
Сверхбдительность 198, 615, 619, 620, 622
СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) 139, 500, 664
Сексуальные чувства 576, 578, 579
Сердитый ребенок 72, 76, 155, 196, 205, 237, 313, 336, 345, 414, 423, 502, 515,
605, 606, 607, 609, 640, 642, 644, 646
Сертификация схематерапевтов 527
Симптоматический опросник SCL-90 664
Сновидения 274
Социальная отчужденность; 126
Стандартная международная сертификация 528
Структурированное интервью для оценки расстройств оси I DSM-IV 143
Судебно-медицинская модель СТ 510
Судебно-медицинская схематерапия 7, 509
Судебно-медицинские пациенты 509, 512, 513, 514
Суицидальные мысли 116, 371,374,411, 580
Супервизант 543
СФКТ (схема-сфокусированная когнитивная терапия) 207
Схема-избегающее поведение 69
Схема-модель 222
Схема-сфокусированная когнитивная терапия (СФКТ) 207
Схематерапии расстройств кластера С 18
Предметный указатель
739
Схематерапия 7, 9, 14, 21, 24, 25, 29, 30, 35, 50, 51, 52, 55, 64, 80,114, 144, 149,
186, 228, 234, 252, 289, 293, 323, 328, 329, 333, 354, 360, 369, 380, 393, 413,
414, 434, 450,454, 457, 476, 499, 509, 541, 550, 587, 592, 593, 683, 685, 694,
698, 709,711
Счастливый ребенок 72, 196, 341, 424, 478, 640, 642, 644, 646, 648
Теория реляционных фреймов (RFT 313
Теория привязанности 40, 41,65
Терапевтическая группа 411, 418, 419, 425, 426
Терапевтический альянс 6, 141, 143, 149, 153, 176, 182, 188, 228, 244, 248, 252,
336, 347, 352, 353, 354, 355, 356, 362, 383, 389, 405, 545, 586, 594, 596, 597
Терапия принятия и ответственности (ACT) 4, 6, 289, 311
Техники СТ 194,453
Транзактный анализ (ТА) 38
Трансдиагностическая модель усиленной КПТ 194
Требовательный критик 478
Тревожные расстройства 30, 194, 479, 689
Уязвимость 101, 104, 114, 128, 129, 133, 219, 228, 294, 295, 405, 455, 514, 679,
680
Уязвимость по отношению к триггерам 295
Уязвимый ребенок 71, 72, 76, 155, 180, 184, 235, 260, 285, 375, 376, 404, 415, 423,
477, 488, 504, 521, 556, 574, 642, 643, 644, 672
Флеш-карты 128, 213, 215, 272, 297, 314, 315, 317, 406, 439,441, 465, 540
Флеш-карты осознанности 314, 315, 317
Флеш-карты Янга 314
Флуоксетин 203
Функциональная семейная терапия 474
Шкала VAS 643
Шкала диадической адаптации (DAS) 397
Шкала наблюдения за режимами (MOS) 505
Шкала негативных убеждений о себе 159, 163
Шкала тактик конфликтов (RCTS) 397
Шкалу депрессии Бека (BDI-II) 397
Шкалу тревоги Бека (BAI) 397
Экономическая эффективность 432, 695
Экономическая эффективность (рентабельность) СТ ПРЛ 656
Экономическая эффективность схематерапии 695
Экспериенциальные и когнитивные интервенции СТ 411
Экспериенциальные техники 37, 51, 54,148, 154, 155, 156, 176, 231, 245, 246,
248, 249, 252, 411, 415, 416, 454, 464, 495, 520, 591
Экспериментальные исследования 8, 604, 605, 610, 613, 616, 623
Экспериментальные исследования моделей схем в концепции Бека 614
Экспериментальные исследования схем 8, 613
Экспериментальные исследования схема-режимов 8, 605, 610
740
Предметный указатель
Экспериментальные исследования схем и режимов 10
Экспериментальные исследования теоретической модели СТ 623
Экстази 500, 502
Эмоциональная валидация 292
Эмоциональная депривированность 67, 97, 102, 177, 178, 179, 204
Эмоциональный дистресс 206, 561
Эмоциональное насилие 400, 415, 417, 481, 543
Эффективность и рентабельность схематерапии 694
Эффективность СТ 56, 72, 82, 137, 588, 599
Эффективность СТ для ПРЛ 588
EDE-О (опросник изучения пищевого поведения) 221
MSI (шкала супружеского статуса) 397
РВО (опросник личностных убеждений) 159, 160, 163,164, 166
PCL-R (чек лист при психопатиях, пересмотренный) 501, 503, 508, 518, 523
RCTS (шкала тактики при конфликте, пересмотренная) 397
RFT (теория реляционных фреймов) 313, 320
SCL-90 (симптоматический опросник) 144, 146, 664
SIPP (индекс тяжести личностной патологии) 144, 146
SMI (опросник режимов) 10,159, 160,165, 179, 188, 208, 225, 240, 250, 349, 363,
364, 372, 379, 397, 398, 406, 451, 458, 577, 606, 607, 608, 612, 638, 639, 640,
641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650
SMI-2 (опросник режимов) 607, 648
SMQ (опросник схема-режимов) 640,641
SQ (опросник схем) 349, 363, 451, 627, 628, 629, 630, 631, 632
STEPP (системный тренинг эмоциональной предсказуемости и навыков решения
проблем) 141, 382
TCI (опросник характера и темперамента) 631, 635
TFP (терапия сфокусированная на переносе) 699, 700, 701, 703
YCI (опросника компенсации) 159,160,164, 166, 167
YPI (опросник родительского стиля) 109,159, 164, 165, 166, 167, 397, 577
YRAI (опросник избегания) 159, 164, 166, 167
YSQ (опросник схем) 10, 67, 68, 93, 94, 122,157, 159, 160, 161,162, 163,164, 166,
167, 168, 171, 177, 208, 349, 363, 397, 451, 505, 577, 627, 628, 629, 630, 631,
633, 634, 635
Moscow
Institute of
Schema
Therapy
Знания. Атмосфера. Сообщество.
Московский Институт Схема-Терапии (МИСТ) - сообщество специалистов,
объединенных идеей развития схематерапии в России.
Мы проводим обучение схематерапии и когнитивно-бихевиоральной те-
рапии для специалистов в области психического здоровья, а также науч-
ные исследования и оказываем психологическую помощь взрослым
и подросткам с широким спектром проблем в психологическом центре
МИСТЬегару.
В МИСТ проводится первая и на данный момент единственная аккре-
дитованная в ISST международная сертифицированная программа
обучения схематерапии в Москве.
Наше обучение схематерапии - одно из наиболее полных и продолжи-
тельных и учитывает пробелы в клинической подготовке специалистов.
Программа состоит из 6 блоков длительностью 12 часов (72 часа в целом),
практических домашних заданий и поддержки в закрытой группе между
занятиями. Соотношение теории и практики - 40-60%, развитие практи-
ческих навыков и способности к независимой работе с трудными случаями
после завершения курса - наша главная цель. По итогам обучения специ-
алисты получают дипломы международного и государственного образца.
Также мы обучаем специалистов основам когнитивно-поведенческой
психотерапии. Эта программа одобрена Ассоциацией Когнитивно-Бихе-
виоральных Терапевтов (АКБТ).
Кроме этого, мы регулярно проводим:
- Интервизии и супервизии клинических случаев,
- Трениг навыков в области схема-терапии,
- Семинары продвинутого уровня с тренерами, супервизорами и
экспертами международного уровня,
- Группы заботы о себе и саморефлексии для специалистов,
- Программу лидеров и стажёрскую программу для выпускников
МИСТ,
- Личную терапию для специалистов в области психического здоровья
на базе психологического центра МИСТЬегару.
Все подробности можно узнать на наших сайтах и в соцсетях:
Институт Схема-Терапии (МИСТ): https://www.schema-therapy.ruinstagram.com/mistrussia facebook.com/mistrussia vk.com/mistrussia
Психологический центр MISTherapy: https://mistherapy.ru instagram.com/mist_therapy
Научное издание
Руководство по схематерапии:
теория, исследования и практика
Редакторы
Михель ван Фресвейк
Дженни Броерсен
Марджон Надорт
ООО «Издательство «Научный мир»
Тел. факс +7(499) 251-01-62
E-mail: naumir@naumir.ru
127055, Москва, Тихвинский переулок, д. 10/12, корп.4
Подписано к печати 15.01.2022
Формат 70х 100/16
Печать офсетная. 46,5 печ. л.
Тираж 1000 экз.
Отпечатано в ООО "Паблит"