Text
                    проект
психология (лучшее
Чарльз ВЕНАР
Патрисия КЕРИГ
ПСИХОПАТОЛОГИЯ
РАЗВИТИЯ
ДЕТСКОГО
И ПОДРОСТКОВОГО
ВОЗРАСТА
«Современная, актуальная,
всеобъемлющая
и практичная книга»


проект ПСИХОЛОГИЯ (лучшее КНИГА, ДОСТОЙНАЯ ВНИМАНИЯ КАЖДОГО ПСИХОЛОГА, ПСИХОТЕРАПЕВТА, КОНСУЛЬТАНТА, ПЕДАГОГА! Великолепно организованный материал, доступная и ясная манера изложения сделают эту книгу незаменимым учебным пособием по основам психопатологии поведения и эмоционального развития детского и подросткового возраста. В ней представлены взгляды и новейшие достижения в области психопатологии развития основных школ и направлений психологии и психотерапии: бихевиористской, психодинамической, когнитивной и системной семейной. Эта современная, актуальная, всеохватная, практичная книга достойна занять место на рабочем столе каждого клинического психолога, психотерапевта, консультанта, педагога. ISBN 47fl-543S7fl-SLft-a 785938 785182 ИЗДАТЕЛЬСТВО ЕВРОЗНАК www.p-evro.ru
проект ПСИХОЛОГИЯ (лучшее] Можно с уверенностью утверждать, что эта книга, прежде всего благодаря ясности и краткости изложения сложного и объемного материала, найдет своих читателей среди представителей многих помогающих профессий и займет достойное место в серии учебных пособий для студентов соответствующих специальностей. Профессор кафедры психологии развития и образования РГПУ им. А. И. Герцена А. А. Алексеев
Charles Wenar Patricia Kerig DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY 4th edition иудр m Boston Burr Ridge, IL Dubuque, IA Madison, Wl New York San Francisco St. Louis Bangkok Bogota Caracas Lisbon London Madrid Mexico City Milan New Delhi Seoul Singapore Sydney Taipei Toronto
Чарльз Венар Патрисия Кериг ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Санкт-Петербург Прайм-ЕВРОЗНАК
УДК 159.922.7 ББК 88.8 + 88.4 В29 Права на перевод получены соглашением с McGraw-Hill Companies, Inc. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может бытьвоспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. Be нар, Ч. В29 Психопатология развития детского и подросткового возраста/ Чарльз Вснар, Патрисия Кериг - СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. - 670, [2] с. — (Психология — лучшее). ISBN 978-5-93878-518-2 Великолепно организованный материал, доступная и ясная манера изложения сделают эту книгу незаменимым учебным пособием по основам психопатологии поведения и эмоционального развития детского и подросткового возраста. В ней представлены взгляды и новейшие достижения в области психопатологии развития основных школ и направлений психологии и психотерапии: бихевиористской, психодинамической, когнитивной и системной семейной. Эта современная, актуальная, всеохватная, практичная книга достойна занять видное место на рабочем столе каждого клинического психолога, психотерапевта, консультанта, педагога. Чарльз Венар, Патрисия Кериг ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Научный редактор: А. Алексеев Подписано в печать 03.05.2007. Формат 84x108732. Усл. печ. л. 35,28. Тираж 3 000 экз. Заказ № 6739. «ПРАЙм-ЕВРОЗНАК». 195009, Санкт-Петербург, ул. Комсомола, д. 41. Общероссийский классификатор продукции ОК-005-93, том 2; 953000 - книги, брошюры Издание осуществлено при техническом участии ООО «Издательство ACT» ОАО «Владимирская книжная типография» 600000, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 7. Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов © 2000,1994,1990 byTheMcGrow-Hill Companies, Inc. © Перевод на русский язык: Е. Будагова, А. Копытин, А. Палий, А. Ракитина, С. Рысев, 2002 ISBN 978-5-93878-518-2 © Серия, оформление, «Прайм-ЕВРОЗНАК», 2007 ISBN 0-07-069617-9 (англ.) £bdliaa#M-EBPO3HAK»,2007
КРАТКОЕ ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 18 ГЛАВА 1. Подход с точки зрения развития 23 ГЛАВА 2. Нормальное развитие 60 ГЛАВА 3. Переход к психопатологиям 99 ГЛАВА 4. Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 137 ГЛАВА 5. От младенчества к дошкольному детству: ненадежная привязанность, оппозиционно-вызывающее расстройство и энурез 170 ГЛАВА 6. Дошкольный период: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и недостаточная обучаемость 201 ГЛАВА 7. Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 234 ГЛАВА 8. Среднее детство: тревожные расстройства 271 ГЛАВА 9. Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 301 ГЛАВА 10. Шизофрения — тяжелое отклонение среднего детства и подросткового возраста * 344 ГЛАВА 11. Психопатологии переходного периода: расстройства питания и злоупотребление психоактивными веществами в подростковом возрасте 376 ГЛАВА 12. Умственная отсталость и ее влияние на развитие 414 ГЛАВА 13. Опасности физической болезни и повреждения мозга 446 ГЛАВА 14. Факторы риска в семейном контексте: плохое обращение с ребенком и развод 477 ГЛАВА 15. Факторы риска для детей этнических меньшинств 522 ГЛАВА 16. Психологическая оценка 558 ГЛАВА 17. Вмешательство и профилактика 600 ГЛОССАРИЙ 642 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 662
ОГЛАВЛЕНИЕ От научного редактора 15 Об авторах 17 Предисловие 18 Подход с точки зрения развития 18 Необходимость настоящего переиздания 19 Крупные достижения в области исследований 19 Заметный прогресс 20 Расширенное освещение тем и понятий 20 Педагогические особенности 20 Студенту 21 Выражение признательности 21 Рецензенты 22 ГЛАВА 1. Подход с точки зрения развития 23 Общий обзор 24 Общая схема развития 25 Время 26 Внутриличностный контекст 27 Межличностный контекст 28 Надличностный контекст 28 Органический контекст 28 Взаимодействия 29 Модели детской психопатологии 30 Медицинская модель 30 Поведенческая модель 32 Когнитивные модели 35 Психоаналитические модели 38 Модель семейных систем 44 Сравнение и объединение моделей 48 Психопатология развития 48 Организационный подход 49 Континуум между нормальным и аномальным развитием 50 Риск, уязвимость и защита 50 Пути развития 54 Эквифинальность и мультифинальность 55 Транзакции 56 Концептуализации детской психопатологии 58 ГЛАВА 2. Нормальное развитие 60 Привязанность 61 Формирование привязанности 62 Проявление заботы 63
Инициатива 65 Истоки инициативы 66 Курс развития инициативы 68 Самоконтроль 70 Факторы, влияющие на самоконтроль '. 70 Родительское воспитание 72 Тенденции развития 74 Нравственное развитие 75 Что такое совесть? 75 Развитие совести 76 Когнитивное развитие 77 Причинность 77 Эгоцентризм 78 Обработка информации 79 Тревога 80 Картина развития 80 Защитные механизмы 81 Двойственная природа тревоги 82 Половое развитие 82 Тендерная идентичность 84 Тендерные роли 84 Эротическое наслаждение 85 Агрессия 87 Картина развития 87 Обуздание агрессии 89 Отношения со сверстниками 89 Ранние отношения со сверстниками 89 Социабельность 90 Группа 92 Трудовая деятельность 94 Трудовая деятельность в среднем детстве 94 Выбор профессии и идентичность в подростковом возрасте 95 Интеграция развития 97 ГЛАВА 3. Переход к психопатологиям 99 Концептуальный мостик 99 Диагноз и классификация 100 Традиционный подход: DSM 101 Особенности DSM-IV 101 Многокоординатная классификация 104 Недостатки DSM с точки зрения развития 106 Многомерный статистический подход: CBCL 108 Классификации: здоровье и нормальное проблемное поведение 114 Здоровое развитие 114 Нормальные проблемы и нормальное проблемное поведение 115 Классификация: психопатологии 116 Расстройства младенчества, детства и подросткового возраста 116 Расстройства, встречающиеся у детей и взрослых 118
Лонгитюдные исследования 119 Исследовательские стратегии 124 Эмпирические результаты 129 Итоги и оценка > 135 ГЛАВА 4. Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 137 Определение и характеристики 137 Определение 137 Характеристики 140 Курс развития 141 Количественные или качественные различия? 141 Этиология: общий обзор 142 Простая формула 142 Поиск аутизм-специфичных функций 143 Организация исследовательских данных 143 Социальная изоляция 144 Младенчество и начало хождения 144 Дошкольный период и среднее детство 147 Роль аффекта 154 Общие итоги *. 154 Ошибочная гипотеза: аутизм по вине матери 156 Некоммуникативная речь 157 Символизация и игра понарошку 157 Синтаксис и семантика 157 Коммуникация 158 Итоги 160 Патологическая потребность в однообразии 160 Исполнительные функции 160 Сенсорная перегрузка и организация информации 162 Объяснение характеристик аутизма 163 Концептуализации психопатологии 164 Этиология: органический контекст 164 Генетические факторы 164 Неврологические факторы 165 Вмешательство: прогресс в лечении 167 ГЛАВА 5. От младенчества к дошкольному детству: ненадежная привязанность, оппозиционно-вызывающее расстройство и энурез 170 Риск ненадежной привязанности 171 Паттерны привязанности 171 Ненадежная привязанность и психопатология: концептуальный мостик 175 Ненадежная привязанность и психопатология: свидетельства 178 Период начала хождения 181 Оппозиционно-вызывающее расстройство 182 Определение и характеристики 182
Коморбидность 184 Курс развития 186 Этиология 187 Вмешательство 191 Энурез 191 Определение и характеристики 191 Этиология 193 Вмешательство 196 Интеграция развития 198 Взаимодействие между переменными 198 Концептуализация психопатологии 199 ГЛАВА 6. Дошкольный период: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и недостаточная обучаемость 201 Синдром дефицита внимания с гиперактивностыо 202 Определение и характеристики 202 Коморбидность 205 Сопутствующие проблемы 206 Курс развития 207 Этиология 209 Гиперактивность—импульсивность: объединенная модель 211 Невнимательность 213 Вмешательство 214 Недостаточная обучаемость 219 Определение и характеристики 219 Сопутствующие проблемы: дефицит социальных навыков 223 Вмешательство 230 Использование технических средств 232 ГЛАВА 7. Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 234 Расстройства депрессивного спектра 234 Определения и характеристики 236 Аспект развития 239 Коморбидность 242 Курс развития 243 Этиология 244 Объединенная модель развития 256 Вмешательство 258 Детский и подростковый суицид 261 Определения и распространенность 261 Этиология 263 Курс развития 265 Объединенные модели развития 266 Вмешательство 268
ГЛАВА 8. Среднее детство: тревожные расстройства 271 Тревожные расстройства 272 Определение и характеристики 272 От нормальных страхов к тревожным расстройствам 275 Этиология: две основные теории 275 Этиология: объединенная эмпирическая модель 278 Специфические фобии 284 Определение и характеристики 284 Вмешательство 286 Тревожное расстройство в связи с разлукой 287 Определение и характеристики 288 Школьная фобия 289 Определение и характеристики 290 Вмешательство 291 Обсессивио-компульсивное расстройство 292 Определение и характеристики 292 Этиология 294 Вмешательство 295 Посттравматическое стрессовое расстройство 296 Определение и характеристики 296 Релевантные переменные 299 Вмешательство 300 ГЛАВА 9. Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 301 Определение и характеристики 301 Типологии расстройств поведения 305 РП с началом в детстве и РП с началом в подростковом возрасте 305 Деструктивное/недеструктивное и открытое/скрытое поведение 306 Психопатия 307 Коморбидность 310 Курс развития 311 Раннее детство: пути развития от СДВГ к РП 313 Среднее детство: пути развития от оппозиционного поведения к РП ... 313 Позднее детство и отрочество: расходящиеся пути развития 313 Юность: пути развития к асоциальной личности и преступности 315 Тендерные различия путей развития РП 317 Этиология 319 Внутриличностный контекст 319 Межличностный контекст: влияние семьи 326 Межличностный контекст: взаимоотношения со сверстниками 332 Надличностный контекст 335 Органический контекст 336 Объединенная модель развития РП 338 Вмешательство 341 Поведенческая терапия: тренинг родительской тактики 341
Когнитивно-поведенческая терапия: тренинг навыков решения социальных проблем ." 342 Системная семейная терапия 342 Мультисистемная терапия 342 Профилактика 343 ГЛАВА 10. Шизофрения — тяжелое отклонение среднего детства и подросткового возраста 344 Определение и характеристики 345 Определение 345 Характеристики 347 Единообразна ли шизофрения? 349 Путь развития 350 Методологические вопросы 350 Результаты исследований развития 353 Перинатальный период 353 Младенчество 353 Начало хождения и дошкольный период 354 Среднее детство 354 Отрочество-юность 355 Различные пути, ведущие к шизофрении 357 Предохраняющие факторы 359 Этиология 361 Органический контекст 361 Внутриличностный контекст 365 Межличностный контекст: семейные интеракции 366 Объединенные модели 370 Концептуализация психопатологии 373 Вмешательство 374 ГЛАВА 11. Психопатологии переходного периода: расстройства питания и злоупотребление психоактивными веществами в подростковом возрасте 376 Нормальное развитие подростков 376 Психопатология в подростковом возрасте 377 Расстройства питания: нервная анорексия 378 Определение и характеристики 378 Этиология 380 Коморбидность 385 Курс развития 385 Расстройства питания: нервная булимия 386 Определение и характеристики 386 Этиология 387 Коморбидность 391 Курс развития 392
Сравнение расстройств питания 392 Объединенные модели развития 392 Вмешательство 395 Злоупотребление психоактивными веществами 397 Определения и характеристики 398 Этиология 399 Коморбидность 404 Курс развития 405 Объединенная модель развития 407 Вмешательство 411 ГЛАВА 12. Умственная отсталость и ее влияние на развитие 414 Определение 415 Меняющиеся определения 415 «Две культуры» умственной отсталости .■ 419 Характеристики 423 Распространенность 423 Курс развития 424 Коморбидность 425 Межличностный контекст 425 Родители 425 Сверстники 427 Изучение развития 429 Этиология: внутриличностный контекст 431 Когнитивные факторы 431 Личностно-мотивационные факторы 437 Этиология: органический контекст 438 Вмешательство 440 Общая потребность 440 Государственные постановления 441 Специальное обучение 441 Лечение 443 Профилактика 444 ГЛАВА 13. Опасности физической болезни и повреждения мозга 446 Педиатрическая психология 446 Влияние хронической болезни на адаптацию 447 Возрастная психология болезни 450 Детское понимание болезни 451 Детское понимание боли 454 Эффекты госпитализации 457 Взаимодействие контекстов: астма 458 Определение и характеристики 458 Органический контекст 459 Внутриличностный и межличностный контексты 459 Соблюдение медицинского режима: сахарный диабет 459 Определение и характеристики 460
Медицинский режим 461 Проблемы с соблюдением режима 461 Как добиться соблюдения режима 463 Преодоление боли: рак » 464 Определение и характеристики 464 Лечение 464 Совладание с болью во время процедур 464 Помощь в преодолении боли 466 Повреждение мозга и черепно-мозговая травма 467 Повреждение мозга 467 Черепно-мозговая травма 471 Насколько значим мозг? 474 Аспект развития 476 ГЛАВА 14. Факторы риска в семейном контексте: плохое обращение с ребенком и развод 477 Плохое обращение с ребенком 477 Определение понятия 479 Плохое физическое обращение с ребенком 481 Заброшенность 492 Плохое психологическое обращение с ребенком 495 Совращение/растление малолетних 498 Сравнение разных типов плохого обращения с ребенком 508 Вмешательство 510 Совращение/растление малолетних 511 Развод 514 Курс развития 514 Объединенная модель развития 519 Вмешательство 520 ГЛАВА 15. Факторы риска для детей этнических меньшинств 522 Введение 522 Масштабы проблемы 522 Противодействие этноцентризму 523 Определения 524 Общие вопросы 526 Статус меньшинства и социоэкономический статус 526 Этнические модели поведения 527 Этническая идентичность 528 Влияние на оценку, диагностику и лечение 531 Идентичность афро-американских подростков 535 Общие сведения 535 Процесс формирования идентичности 536 Этническая идентичность и адаптация 537 Этническая идентичность и вмешательство 538 Резюме 539
Культурная разнородность японо-американских детей 540 Традиционная японская культура 540 Поколенные сдвиги 541 Семейный контекст 544 Психопатология 546 Помощь мексикано-американским семьям и детям 547 Общая характеристика 547 Структура семьи и семейные ценности 548 Воспитание детей 549 Социоэкономический статус 550 Помощь ребенку и семье 551 ГЛАВА 16. Психологическая оценка 558 Оценка с позиций психопатологии развития 558 Процесс оценки 560 Цели оценки 561 Первичные источники данных 561 Интервьюирование ребенка 566 Психологические тесты 572 Когнитивное тестирование от младенчества до юности 572 Тесты достижений и неврологических проблем 578 Социоэмоциональная оценка 580 Проективные методики 584 Поведенческая оценка 591 Шкалы оценки поведения 592 Поведенческое наблюдение 593 Клиническая оценка: искусство и наука 598 ГЛАВА 17. Вмешательство и профилактика 600 Концептуализация и оценка направленных на ребенка вмешательств 600 Эмпирическое обоснование: методы и проблемы 602 Подход с позиций психопатологии развития 604 Идеи психопатологии развития, реализуемые при проведении вмешательств 604 Интегративный подход 605 Психоаналитический подход 608 Классический психоанализ 608 Эго-психология 611 Теория объектных отношений 612 Психодинамическая терапия развития 616 Гуманистический подход 618 Поведенческая терапия 622 Когнитивная терапия 628 Подход с позиции теории семейных систем 635 Профилактика 640 ГЛОССАРИЙ 642 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 662
ОТ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА Перевод названия этой книги — «Психопатология развития» — звучит несколько непривычно и, можно даже сказать, выбивается из ряда названий книг близкой тематики, выпущенных в последнее время. Поэтому мне показалось целесообразным дать небольшой комментарий по поводу этого названия и скрывающегося за ним содержания. Точнее всего было бы перевести заголовок Developmental Psychopatho- logy как «Генетическая психопатология», однако в русском языке определение «генетическая» в таком контексте ассоциируется преимущественно с «генетикой», а не с «генезисом», и это могло бы стать источником гораздо больших недоразумений, чем выбранный редакцией перевод. Знакомо звучащие варианты «Возрастная психопатология» или «Детская психопатология» не охватывают всего содержания этой книги и, что еще хуже, не отражают ту главную идею, которая позволила авторам ясно, просто и кратко изложить огромный объем разнородных (иногда противоречивых) сведений, накопленных в рассматриваемой области. Так что было решено пополнить ряд уже ставших привычными (хотя, как мне кажется, тоже не слишком удачных) названий книг, таких как «Биология развития» (Developmental Biology), «Психология развития» (Developmental Psychology) и т. д., еще одним — «Психопатология развития». Стержневой идеей книги Чарльза Венара и Патрисии Кериг является принцип дизонтогенеза: сбившееся с курса нормальное развитие ребенка приводит к образованию различных форм детской психопатологии. Эвристическая ценность этой идеи очевидна. Признание связи между процессами нормального и аномального развития требует выявления на индивидном, личностном, межличностном и надличностном уровнях факторов риска и предохраняющих факторов, взаимодействие которых определяет уникальную для каждого ребенка траекторию развития. Из этого следует, что к одной и той же форме психопатологии (например, депрессии или расстройству поведения) могут вести разные пути развития, которые необходимо учитывать при планировании коррекционной и терапевтической работы с детьми, имеющими одинаковый диагноз, если, конечно, мы хотим повысить эффективность наших усилий. Акцент на факторах риска и предохраняющих факторах делает их важными ориентирами для организации работы клинических психологов и консультантов, приобретающей в связи с этим все большую профилактическую направленность. Потребность в полной и достоверной информации об этих факторах служит дополнительным мотивом обращения клиницистов к данным научных исследований нормального развития и, что, может быть, еще важнее, стимулом к расширению и углублению исследований нормального и отклоняющегося развития. Хочется надеяться, что эта потребность сыграет роль фактора, предохраняющего психологию от окончательного раскола на практическую и исследовательскую. Во всяком случае, есть некоторые основания полагать, что на основе предлагаемого авторами этой книги подхода могут быть созданы предпосылки к сближению клинического и исследовательского подходов, коллизии между которыми проходят через всю историю психологии как самостоятельной дисциплины.
16 От научного редактора Книга «Психопатология развития» написана клиническими психолога-. ми и предназначена в первую очередь для студентов, специализирующихся в области так называемых немедицинских помогающих профессий: психологии, специальной педагогики, дефектологии, социальной работы, консультирования и т. д. Разумеется, студенты-медики также найдут в ней много полезных сведений, в частности, по этиологии и течению различных психических расстройств, а также о факторах риска для детей из этнических меньшинств. Наконец, вторая глава этой книги целиком посвящена нормальному развитию детей и может служить своего рода мини-учебником по курсу психологии развития ребенка для тех, кто не имеет профессиональной подготовки в данной области или нуждается в том, чтобы освежить свою память. В общем, можно с уверенностью утверждать, что эта книга, прежде всего благодаря ясности и краткости изложения сложного и объемного материала, найдет своих читателей среди представителей многих помогающих профессий и займет достойное место в серии учебных пособий для студентов соответствующих специальностей. Профессор кафедры психологии развития и образования РГПУ им. А. И. Герцена А.А.АЛЕКСЕЕВ 12 марта 2003
ОБ АВТОРАХ ЧАРЛЬЗ ВЕНАР Чарльз Венар — заслуженный профессор психологии в Университете штата Огайо. Работал на психологическом факультете, возглавлял направление, занимающееся развитием, и клиническую детскую программу. Выпускник Суорморского колледжа и Университета штата Айова, доктор Венар работал одновременно клиницистом и исследователем в больнице Майкла Риза, Иллинойском нейропсихиатрическом институте и Университете Пенсильвании. Две его предыдущие книги и многочисленные статьи, а также исследования по аутизму и негативизму у здоровых детей свидетельствуют о его долговременном интересе к изучению нормальных и дефективных детей. В 1986 году доктор Венар получил профессиональную награду от Отделения клинической детской психологии Американской психологической ассоциации за выдающийся вклад в развитие знаний о детях и совершенствование оказываемых им услуг. ПАТРИСИЯ К. КЕРИГ Патрисия К. Кериг получила степень доктора философии в области клинической психологии в Университете Калифорнии в Беркли, специализируясь на исследовании детей и семей. Она окончила интернатуру в Стэнфордской детской больнице и занималась научной работой в области клинической детской психологии в Центре медицинских исследований при Университете Колорадо. В прошлом преподаватель факультета в Университете Саймона Фрейзера, сейчас она — адъюнкт-профессор, участвующий в докторской программе в Университете Джеймса Мэдисона. Кроме того, она — активно практикующий клиницист. Ее исследовательская деятельность удостоена наград Американской психологической ассоциации и Международного общества по изучению личных отношений. Она — автор нескольких научных работ, посвященных риску и жизнеспособности у детей, которые пережили межродительский конфликт, насилие, развод и травматический стресс.
ПРЕДИСЛОВИЕ ПОДХОД с точки ЗРЕНИЯ РАЗВИТИЯ Все издания этого учебника объединяет общий принцип: детскую психопатологию следует рассматривать как сбившееся с курса нормальное развитие. Тем самым нормальное развитие становится отправной точкой для понимания детских нарушений. Основная трудность состоит в выявлении того, какие силы отклоняют развитие от его нормального курса и какие силы способствуют либо сохранению отклонения, либо возврату к норме. Ввиду этого объединяющего принципа одна из глав (глава 2) целиком посвящена нормальному развитию десяти переменных, релевантных пониманию различных нарушений, обсуждаемых дальше: привязанности, инициативности, самоконтролю, совести, когнитивной (познавательной) способности, тревоге, сексуальности, агрессии, отношению со сверстниками и трудовой деятельности. Это дает возможность обнаружить корни определенного нарушения в нормальном развитии, например соотнести аутизм с нормальным развитием младенцев, а недостаточную обучаемость чтению — с нормальным процессом научения чтению. Педагогическое достоинство главы 2 состоит в том, что благодаря ей студенты с различной подготовкой, например в области педагогики или социальной работы, могут получить необходимую информацию о развитии десяти важнейших переменных. Еще одним следствием подхода с точки зрения развития является то, что, за рядом исключений, психические патологии можно выстроить в строго хронологическом порядке, а не в виде обычных описательных категорий, таких как «поведенческие» или «эмоциональные» расстройства. Аутизм возникает в младенчестве, тревожные расстройства —
Предисловие 19 в среднем детстве, а расстройства пищевого поведения — в подростковый период. Такое расположение, в свою очередь, является еще одним средством, помогающим студентам «мыслить с точки зрения развития». Не все соглашаются с подходом на основе развития, используемым здесь. Для некоторых психопатология развития состоит в описании данного отклонения и дальнейшем разрешении вопросов этиологии и прогноза. Однако несмотря на то что подобный подход может включать картографирование «путей развития» различных нарушений, он, в сущности, не отличается от того, который используют в описательной психиатрии. В обоих случаях не учитывается важнейшая связь с нормальным развитием. НЕОБХОДИМОСТЬ НАСТОЯЩЕГО ПЕРЕИЗДАНИЯ КРУПНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ Со времени предыдущего издания в ряде областей были проведены особо впечатляющие обширные исследования. Органический контекст. Просто поражающие технологические достижения в изучении мозга (см. главу 13) способствовали большему прогрессу в понимании коррелятов и причин психопатологии. В тексте обсуждаются эти достижения в их связи со специфическими нарушениями. Однако при этом отмечается, что, как это нередко бывает, исследования детей отстают от исследований взрослых, а методологические слабости мешают воспроизведению результатов. Также систематически освещаются психофармакологические достижения наряду с их относительной эффективностью в сравнении с другими видами лечения. Привязанность. Ненадежная привязанность занимает промежуточное положение между нормальной и отклоняющейся привязанностью. Хотя и не относясь к явной психопатологии, она может рассматриваться как фактор риска для развития различных нарушений. Специальный раздел (см. главу 5) посвящен обзору основной литературы на тему ненадежной привязанности, хотя она также освещается при обсуждении конкретных нарушений. Расстройство поведения. Хотя на всех детей с расстройством поведения навешивают один и тот же ярлык, исследователи недавно разработали надежные и четко определенные типологии расстройства поведения (см. главу 9). Истоки, курс развития и лечение этого расстройства разнятся в зависимости от того, является ли антисоциальное поведение детей явным или скрытым, деструктивным или недеструктивным, начинающимся в детстве или в подростковом возрасте. Кроме того, была идентифицирована отдельная группа детей с расстройством поведения, чьи личностные характеристики — бесчувственность, безжалостность, отсутствие эмпа- тии — обеспечили им пугающий ярлык психопатии. Лонгитюдные исследования. Подход с точки зрения психопатологии развития указывает исследователям на необходимость лонги- тюдных исследований, которые позволяют нам наблюдать паттерны непрерывности и изменений на протяжении всей жизни (см. главу 3). Однако здесь возникает дилемма:
20 Предисловие требует ли исследование, охватывающее всю жизнь, того, чтобы на него была потрачена вся жизнь ученого! Тем не менее в настоящее время пожинаются плоды ряда лонгитюд- ных исследований. Проводятся важные новые исследования, касающиеся этиологии и течения многих расстройств, включая депрессию (см. главу 7) и расстройства поведения (см. главу 9), а также последствий травматического опыта, такого как плохое обращение с ребенком и развод родителей (см. главу 14). ЗАМЕТНЫЙ ПРОГРЕСС Отмечается заметный прогресс и в ряде других областей, хотя и не столь впечатляющий, как только что описанные достижения в исследованиях. Отношения со сверстниками наконец становятся важной переменной в понимании различных психопатологий. Развитие отношений со сверстниками освещается в главе 2, хотя их исследования систематически рассматриваются при обсуждении конкретных нарушений. Исследования выводят на передний план определенные переменные, которые лежат в основе психопатологического развития, в том числе регуляцию эмоций и транзакции между родителями и детьми. Комор- бидность теперь рассматривается не как фактор, мешающий пониманию «чистых» случаев, а как условие, которое само по себе должно быть изучено и понято. Тревожные расстройства, после многолетнего забвения, вновь вызывают у исследователей живой интерес. Объединенная модель этих исследований представлена в главе 8. Особо отмечается отсутствие прогресса в области этнических меньшинств, где национальная тревога по поводу тяжелого положения разных групп мало способствует стимулированию широкомасштабных исследований детской психопатологии (см. главу 15). РАСШИРЕННОЕ ОСВЕЩЕНИЕ ТЕМ И ПОНЯТИЙ В настоящем издании более широко освещается подход на основе семейных систем, а также современные психодинамические подходы, такие как теория объектных отношений и теория психодинамического развития. Добавлена модель СДВГ Баркли, которая объединяет эмпирические данные и концептуализирует основное отклонение в этой психопатологии (см. главу 6). Впервые использованы врезки, относящиеся к темам, которые представляют интерес, но занимают несколько периферийное положение по отношению к основному материалу, — например, вопрос о том, что знание оптимального метода лечения не гарантирует, что детей будут лечить подобным методом (глава 5), или о том, как политическое давление и родительские тревоги влияют на данные, относящиеся к распространенности различных видов недостаточной обучаемости (глава 6). Кроме того, материалы, полученные в ходе изучения конкретных случаев, представлены в форме коротких историй и врезок. Например, в главу 17 включены стенограммы реальных терапевтических сеансов, иллюстрирующие каждую из описанных терапевтических моделей. ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Общая организация материала. Общая организация материала сточки зрения контекстов — в част-
Предисловие 21 ности, параметра времени и внутри- личностной, межличностной, надличностной и органической переменных — обеспечивает согласованную основу для упорядочения множащейся исследовательской литературы. Кроме того, каждая психопатология представляется систематически в виде фиксированного перечня вопросов, а именно: определение и характеристика (включая распространенность, пол, социо- экономические и расовые различия), коморбидность, курс развития (возрастная динамика течения), этиология и вмешательство. Ключевые термины выделены в тексте жирным шрифтом и включены в глоссарий в конце книги. Внутри каждой главы даются частые резюме, представленные либо в словесной форме, либо в виде цифр. Преимущество подобных резюме состоит в том, что они более детализированы и релевантны, чем общее, глобальное иод- ведение итогов в конце главы. СТУДЕНТУ Цель настоящего издания осталась прежней, а именно: позволить студенту «мыслить с точки зрения развития» в отношении психопатологии — как она проявляется, начиная с самого детства, и развивается вплоть до окончания подросткового периода. Чтобы обеспечить студентов более ясными ориентирами при изучении материала, в новое издание внесен ряд особенностей. Например, включено больше цифр, чтобы проиллюстрировать результаты исследований и концептуальные модели; книга стала более привлекательной в визуальном плане; а ключевые термины набраны жирным шрифтом. Кроме того, добавлены врезки с той целью, чтобы обеспечить более детальную информацию, рассмотреть вопросы, поднятые исследованиями, или оживить материал посредством исследований конкретных случаев. Часто цитируются обзорные статьи, с тем чтобы студенты могли получить доступ к более подробному освещению исследований, чем это возможно сделать внутри данной главы. Также даются ссылки на литературу по темам, которые, хотя они и важны, пришлось исключить из-за недостатка места. ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Мы высоко ценим помощь многих коллег, которые предоставляли информацию, поддерживали нас и способствовали улучшению этого текста. В частности, Джерри Уайнер оказался не только хорошим товарищем, но и безупречным коллегой, а помощь Майка Вейзи была просто бесценной, так как он всегда знал то, чего не знали мы. Мы также в долгу перед многими сотрудниками издательстваМсСгадо- /////, включая Сару Томас, которая была для нас надежным поводырем в гуще обзоров, рецензий и тупиковых ситуаций. Мэрилин Ротенбер- гер, ведущий редактор проекта, была собранной и ответственной, ведя нас к намеченной цели. Мики Кокс, наш выпускающий редактор, следил за многими аспектами проекта. Линда Баймиллер, литературный редактор, разрубила гордиев узел многих фраз и вдохнула в них жизнь. Конни Гарднер отвечала за фотографии, которые оживили текст, а Дай- ан Краут очень помогла с получением разрешений. Маркетинг находился в умелых руках Джеймса Розсы. Мэри Хаас и Рик Ноэл отвечали за
22 Предисловие привлекательность и читаемость нового макета книги. Наконец, мы благодарны многочисленным рецензентам этого издания. Мы восхищаемся их внимательностью и извлекли большую пользу из полученных замечаний. В особенности мы хотим поблагодарить следующих людей: Рецензенты Сандра Азар, Университет Кларка, Массачусетс Гордон Форбс, Колледж Милли- кина, Иллинойс Лора Фреберг, Политехнический университет штата Калифорния в Сан-Луис Обиспо Пол Дж. Фрик, Университет Алабамы Лайза Грин, Колледж Болдуина Уоллеса, Огайо Джон Грич, Университет Мар- кетта, Висконсин Эрик Джонсон, Пресвитерианский колледж, Южная Каролина Марджори Ханфт Мартон, Университет Восточного Иллинойса Терри Шелтон, Университет Северной Каролины в Гринсборо М. Л. Корбин Си кол и, Колледж Кабрини, Пенсильвания Пол Силвермэн, Университет Монтаны Тара Васе, Университет Денвера, Колорадо
ГЛАВА 1 Содержание главы Общий обзор Общая схема развития Время Внутриличностный контекст Межличностный контекст Надличностный контекст Органический контекст Взаимодействия Модели детской психопатологии Медицинская модель Поведенческая модель Когнитивные модели Психоаналитические модели Модель семейных систем Сравнение и объединение моделей Психопатология развития Организационный подход Континуум между нормальным и аномальным развитием Риск, уязвимость и защита Пути развития Эквифинальность и мультифинальность Транзакции Концептуализации детской психопатологии ПОДХОД С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РАЗВИТИЯ Врезка 7.7 Ваш первый вопрос Вы — клинический детский психолог. В вашем кабинете раздается телефонный звонок, и женщина испуганным голосом сообщает о внезапном изменении, происшедшим с ее сыном. «Он был таким ласковым, а затем, ни с того ни с сего, стал дерзким и угрюмым и начал устраивать сцены, если его просят сделать какой-то пустяк. Меня напугало то, что прошлым вечером он так разозлился на своего брата, что набросился на него и начал бить что есть силы. Брату стало больно, и он начал кричать, а нам с мужем пришлось их разнимать. Даже не знаю, что бы произошло, если бы нас не было рядом. Я никогда не видела, чтобы кто-то впадал в такую ярость». Какой первый вопрос вы зададите? Вы на званом вечере. Узнав, что вы клинический детский психолог, вас отводит в сторону бывший знаменитый футболист, ставший удачливым бизнесменом. После общих слов о том, что он «за равенство между полами, как и все остальные», он переходит к делу. «На прошлой неделе мой сын подошел к моей жене и заявил, что когда он будет взрослым, то собирается стать девушкой. Когда жена спросила его, где он подхватил эту безумную идею, он сказал, что считает парней слишком грубыми и хочет проводить больше времени с девушками. Я знаю, что он всегда был "маменькиным сынком", но будь я проклят, если соглашусь, чтобы кто- то из моих сыновей подвергся одной из этих операций по изменению пола». Какой первый вопрос вы зададите?
24 Глава 1 Вы — клинический детский психолог и проводите предварительную беседу с матерью, которая привела свою дочь в детскую поликлинику. «Она всегда была ранимым и необщительным ребенком, но я думала, это со временем пройдет, однако недавно она начала высказывать по-настоящему странные идеи. На днях мы ехали на автомобиле по шоссе, и она сказала: "Я могу устроить аварию всех этих машин, стоит мне только поднять руку". Я решила, что она шутит, но у нее было серьезное выражение лица, и она даже не смотрела в мою сторону. В другой раз она захотела выйти на улицу в плохую погоду и разозлилась на ОБЩИЙ ОБЗОР Три истории во врезке 1.1 иллюстрируют ключевую гипотезу, которая проходит красной нитью через этот текст: детская психопатология может быть понята как нормальное развитие, отклонившееся в сторону. Психопатология — это поведение, которое на каком-то жизненном отрезке считалось, но более не может считаться соответствующим уровню развития ребенка. Рассматривается ли описанное поведение как нормальное или патологическое, зависит от того, на каком этапе развития оно имеет место. Всех трех моделей поведения в историях, представленных выше, можно ожидать у начинающих ходить детей и дошкольников, но они вызовут опасение в более позднем возрасте. Возьмем первый пример. Нет ничего необычного в том, что послушный младенец становится своенравным, вредным, неуравновешенным тираном в течение «ужасного второго года жизни». Однако если ребенку 10 лет, его нападение на бра- меня, потому что я, видите ли, не остановила дождь. А теперь она просит меня каждый вечер, чтобы я проследила за ней, когда она уснет, и убедилась, что ее нога не свисает с края постели. Она говорит, что в темноте прячутся какие-то ракообразные существа, которые нападут на нее, если ее ступня коснется пола. Меня беспокоит ее уверенность в том, что все это действительно может произойти. Я не знаю, безумство ли это, или она смотрит слишком много телепередач, или что-то еще». Какой первый вопрос вы зададите? Во всех трех случаях вопрос будет одним и тем же: сколько лет вашему ребенку? та вполне может отражать серьезный недостаток в самоконтроле. Аналогичным образом, во втором примере нет ничего необычного в том, что мальчики-дошкольники считают, что они могут превратиться в женщин, поскольку они еще не понимают, что пол остается неизменным на протяжении всей жизни. И наконец, идеи всемогущества и неспособность отделить фантазии от реальности являются частью нормального когнитивного развития у начинающих ходить детей и дошкольников; наличие же их в среднем детстве и позднее указывает на возможность серьезного нарушения мышления и нездорового отсутствия контакта с реальностью. На прикладном уровне схема развития лежит в основе обманчиво простого утверждения детского клинициста: «Не стоит беспокоиться — подобное поведение свойственно большинству детей в этом возрасте, и ваш ребенок, скорее всего, избавится от него со временем» или его более угрожающего варианта: «Это поведение необычно и на
Подход с точки зрения развития 25 него следует обратить внимание, так как оно может сохраниться». Должен быть усвоен большой объем информации, касающейся нормального развития, прежде чем можно будет вынести суждение, является ли данное поведение соответствующим возрасту и исчезнет ли подозрительное поведение в ходе развития ребенка от младенчества к зрелости. Кроме того, знание вопросов развития подводит нас к тому, что некоторые проблемные модели поведения являются нормальными в процессе жизни; фактически, причиной для беспокойства может быть отсутствие плохого поведения (рис. 1.1). Двухлетний малыш, который не огорчен разлукой с матерью, 3-летний ребенок, который никогда не говорит «нет», подросток, который никогда не экспериментирует с новыми ролями, — вот дети, которые заслуживают пристального внимания. Прежде чем мы перейдем к анализу детской психопатологии как нормального развития, отклонившегося в сторону, давайте рассмотрим ряд предварительных вопросов. Во-первых, мы должны ввести общую (концептуальную) схему развития, с тем чтобы изучить различные характеристики самого развития. Затем мы должны выбрать те переменные развития, которые особенно важныдля понимания психопатологии детства, и проследить их нормальное течение. Например, наши истории показывают, что в перечень следует включить переменные самоконтроля, половой идентичности и когнитивной способности. Мы должны также выбрать теоретические модели, которые вносят наибольший вклад в подход на основе развития. При изучении различных расстройств мы увидим, что существует множество вариаций на такую психопатологическую тему, как неадекватность поведения с точки зрения возрастного развития; поэтому мы будем постоянно выискивать специфическую схему развития, которая лучше всего соответствует имеющимся данным. Мы встретимся также с некоторыми неожиданными исключениями, к которым общая схема развития, по- видимому, неприменима. Наконец, мы рассмотрим подход к психопатологии развития, который стремится объединить эти различные точки зрения. ОБЩАЯ СХЕМА РАЗВИТИЯ Наша общая схема развития включает параметр времени наряду с четырьмя контекстами развития: внутриличностным, межличностным, надличностным и органическим. Рис, I, I. Абсолютно нормальное поведение? Источник: Calvin & Hobbes 1991 Watterson
26 Глава 1 ВРЕМЯ Некоторые психологи привязывают изменение к хронологическому времени. Например, Гезелл и его коллеги (Gesell et al., 1946) связывают важнейшие поведенческие изменения с хронологическим возрастом. Прослеживая реакцию ребенка на родителей, Гезелл описывает 6-летний возраст как время высокой амбивалентности по отношению к матери, когда за желанием быть любимым следуют вспышки гнева и непокорность. Семилетний возраст отличается спокойствием и внутренней направленностью — ребенок приветлив, проявляет сочувствие, старается угодить. Восьмилетний возраст снова отмечен бурями — ребенок требует внимания матери, становясь настойчивым, грубым и дерзким, тогда как в девять лет происходит возврат к самодостаточности, готовности угождать и нежности. Другим способом концептуализации изменений является взгляд с точки зрения стадий развития; когнитивная теория Пиаже и психосексуальная теория Фрейда — два ярких примера этого подхода. Стадиальные теории больше занимаются изменением как таковым, чем хронологическим возрастом. Как правило, в них делаются два допущения: 1) стадии отражают скорее качественную реорганизацию поведения, чем некий количественный рост, и 2) последовательность стадий неизменна. Таким образом, на каждой стадии появляется что-то новое, и порядок появления фиксирован. И для Пиаже, и для Фрейда вопрос: «Сколько лет ребенку?» менее важен, чем вопрос: «На какой стадии развития находится ребенок?» Характерной чертой стадиальных теорий является то, что они часто рассматривают переходный период между стадиями как время повышенного напряжения, беспокойства и даже возврата к менее зрелому поведению. Эта характеристика присуща психосексуальным стадиям Фрейда, а Пиаже описывает возвращение ребенка к незрелому образу мышления во время когнитивных переходов. Концептуализация стадий контрастирует с радикальным энвайронментализмом, который утверждает, что стабильность или нестабильность являются прежде всего следствием опыта, который приобретает ребенок. Для нашего обсуждения важен следующий момент: нормальное развитие может включать в себя периоды стресса и волнений; например, двумя потенциально стрессовыми периодами являются переходы от младенчества к дошкольному периоду и от среднего детства к подростковому возрасту. Знание того, когда проблемное поведение составляет часть нормального роста, помогает клиницисту решить, в каком случае он может сказать родителю: «Подобное поведение свойственно большинству детей, и ваш ребенок, скорее всего, избавится от него со временем». Параметр времени имеет еще один аспект. Наша схема развития предполагает следующее: чтобы оценить смысл и значение какого- то события в жизни ребенка, необходимо знать не только что произошло, но также на какой стадии развития это случилось. Например, длительная разлука с матерью может иметь не много негативных последствий в раннем младенчестве, до того как развилась привязанность к ней, но способно вызвать острую реакцию, после того как привязанность сформировалась. Помещение в больницу становится все менее волнующим событием между 2 и 12 годами, а также может иметь
Подход с точки зрения развития 27 различный смысл: например, разлука вызывает у маленьких детей сильные страдания (дистресс), а 4— 6-летние боятся увечья или смерти либо рассматривают госпитализацию как наказание. Хотя ранние точки зрения на развитие гипостазировали, что существуют критические периоды, в течение которых негативные эффекты оказывают глубокое и необратимое воздействие, современный взгляд менее детерминистский и устрашающий. Сейчас считается, что существуют сензитивные периоды, во время которых на передний план выступают определенные стороны развития, становясь одновременно и максимально уязвимыми перед нарушением, и максимально восприимчивыми к корректировке (Cic- chetti, 1993). ВНУТРИЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Внутриличностный контекст имеет отношение к переменным внутри человека — личностным характеристикам, когнитивным способностям, эмоциям и т. д. Этот контекст будет занимать ведущее место в наших обсуждениях психопатологии, поскольку он включает наибольшее количество данных о развитии. Мы должны принять во внимание, какие переменные наиболее полезны для изучения в случае конкретного ребенка. Традиционные бихевиористы призвали бы нас рассматривать исключительно проявленное поведение и избегать всех менталистских или индуктивных концептов; фрейдисты посоветовали бы изучить сильные стороны эго ребенка и проследить за сражениями между эго и супер- эго; Пиаже порекомендовал бы нам не забывать об эгоцентризме и сохранении баланса между ассимиляцией и аккомодацией; Эриксон указал бы на центральную роль эго- идентичности.* Выбор концепции имеет важное клиническое значение. Поведенческая точка зрения склоняется к статистическому и социальному подходу к психопатологии: поскольку в самом поведении нет ничего такого, что определяло бы его как аномальное, подобное суждение должно быть основано на нерегулярности поведения или на том факте, что данное общество предпочитает называть определенные модели поведения психопатологическими. В другом обществе то же самое поведение могут не замечать, а то и рассматривать его как особый дар. Психоаналитический подход, напротив, считает, что поведение важно, только когда оно дает ключи к внутренней жизни ребенка; психопатология — это не вопрос поведения самого по себе, а вопрос смысла подобного поведения. Например, частота мастурбации в подростковый период не столь важна, как то, чтобы фантазии, которые сопровождают это поведение, соответствовали данной стадии. Поскольку наша основная цель — понять внутриличностный контекст, а не отстоять ту или иную концепцию, мы используем различные теории в той мере, в какой они проливают свет на конкретную психопатологию. Подобный эклектизм предполагает, что ни одна из теорий не объясняет удовлетворительным образом все детские психопатологии, тогда как различные теории * Читателю полезно познакомиться в общих чертах с основными теориями развития, которые можно найти в учебниках по развитию ребенка (см., например, Berk, 1999). (Наши читатели могут обратиться к книге: Крэйн У. Теории развития. 5-е меж- дунар. изд. - СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. - Прим. науч. ред.)
28 Глава 1 могут давать конфликтующие, но полезные объяснения специфическим нарушениям. МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Межличностные переменные относятся к интеракциям между индивидуумами. Существует два важных межличностных контекста развития ребенка: семья и группа сверстников. Среди семейных влияний отношения родитель—ребенок занимают в нашем обсуждении наиболее видное место, так как они обычно считаются самыми важными в определении нормального или отклоняющегося развития и тщательнее всего исследуются. Мы рассмотрим различные паттерны нормального воспитания и поведение детей, связанное с ними, а также такие патологические крайности, как заброшенность и физическое или сексуальное насилие. Кроме того, мы познакомимся с моделью семейных систем, которая высвечивает качества семьи в целом, влияющие на поведение индивидуумов. Отношения со сверстниками также играют значимую роль в нормальном и отклоняющемся развитии, хотя только в настоящее время им начали уделять заслуженное внимание. В наших обсуждениях мы исследуем позитивные отношения со сверстниками, такие как популярность и дружба, а также их негативные двойники, такие как отверженность и изоляция. НАДЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Надличностные (superordinate) переменные относятся к совокупностям индивидуумов, рассматриваемых как единое целое, например как группа, социальный класс и культура. Мы обсудим роль социального класса в целом и бедности в частности в продуцировании психопатологии. Кроме того, как мы увидим в главе 15, культурная среда является надличностной переменной, которая значимым образом влияет на все остальные контексты, а также на вероятность нарушения и определение самой психопатологии. Так, ряд культур традиционно подчеркивает доминирующее положение мужчины в противовес равенству полов, тогда как в других послушание и конформность у детей ценятся выше, чем уверенность в себе и независимость. В некоторых культурах симптомы интернализу- ются или выражаются в виде физических симптомов в большей степени, чем в других, а вера в злых духов является более распространенной и, следовательно, рассматривается как менее психопатологическая. ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ Органический контекст включает в себя различные характеристики человеческого организма, которые релевантны пониманию отклоняющегося развития: генетику; механизмы, участвующие в функционировании организма, и в первую очередь головной мозг; а также факторы, определяющие врожденные индивидуальные различия, называемые темпераментом. Влияния психологических нарушений на организм будут центральными в нашем изучении таких расстройств питания, как булимия и нервная анорек- сия. Меняя направление влияния, мы также рассмотрим психологические последствия физической болезни и повреждения мозга. Также
Подход с точки зрения развития 29 нас будет интересовать та роль, которую генетические факторы играют в различных психопатологиях и умственной отсталости. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Мы обсуждали эти контексты развития, как если бы они являлись статичными данностями, но в действительности они находятся в постоянном взаимодействии друг с другом. Например, контекст времени взаимодействует со всеми остальными контекстами, которые, в свою очередь, взаимодействуют между собой. Родители, которым по Рожде нив I. Время 25 лет, когда у них рождается дочь, находятся не на той же стадии своего развития, на которой они будут в 40 лет, когда их дочь станет подростком. Аналогичным образом, случайная, временная группа сверстников в дошкольный период отличается от подростковой кампании, которая соперничает с родителями, являясь законодателем моды в одежде, музыке, языке и социальном поведении. Одним словом, наша схема развития предполагает взаимодействие переменных и в данный момент времени, и во времени. Схема изображена на рис. 1.2. II. Внутриличностный (поведение, когнитивная способность, личность и т. д.) III. Межличностный (родитель-ребенок, сверстники, учитель-ребенок и т. д.) IV. Надличностный (семья, группа, социоэкономи- ческий статус, культура и т. д.) V. Органический (биохимические и нейрофизиологические процессы, гены и т. д.) Рис. 1.2. Схема развития Примечание, контексты со II по V взаимодействуют во все моменты времени и во времени.
30 Глава 1 МОДЕЛИ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ Представленная нами схема развития должна быть общей и всеохватывающей. Она призвана служить в качестве средства организации того, что в противном случае может стать сбивающим с толку набором переменных, используемым для объяснения данной психопатологии. Она также должна быть достаточно обобщенной, охватывая специфические теории психопатологии, которые мы собираемся рассмотреть. В настоящее время существует множество теорий, которые предлагают модели этиологии (истоков или причин) детской психопатологии. Хотя эти модели обладают отличительными особенностями, вовсе не обязательно, что они несовместимы. Некоторым присущи общие особенности. Другие дополняют друг друга. Третьи характеризуются непримиримыми различиями. Каждая имеет свои достоинства, но ни одна не является полностью удовлетворительной. Поэтому мы должны смириться с тем, что нам придется иметь дело с многообразием и частичными истинами. В нашем представлении моделей мы сосредоточимся на тех особенностях, которые релевантны нашему последующему обсуждению различных психопатологий. МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ Медицинская модель связана с органическим контекстом. Исторически она стала шагом вперед в научных исследованиях психопатологии, поскольку заменила демонологию средневековья. Однако ввиду последующего исключения ею всех остальных этиологических факторов в XIX веке она стала препятствием на пути прогресса. В настоящее время органический акцент более сдержан и подкреплен более весомой совокупностью эмпирических данных, чем это было 100 лет назад. Современная медицинская модель состоит из двух компонентов. Первый включает общую гипотезу, согласно которой определенные психопатологии являются следствием органических дисфункций. Второй включает классификацию психопатологического поведения в том же ключе, что и физические болезни, а именно на основе диагностических категорий. Органические факторы в психопатологии Имеются данные, что органические факторы играют важную роль в некоторых видах взрослой шизофрении и депрессии, а также в некоторых видах задержки психического развития и шизофрении у детей. Органические факторы также участвуют в этиологии аутизма и некоторых видах антисоциального демонстративного поведения, гиперактивности и недостаточной обучаемости у детей, хотя данные разнятся по своей определенности. Кроме того, данная психопатология — например, депрессия — может иметь органическую основу в некоторых случаях, но быть психогенной в других. Существует три специфические модели органической этиологии. В первой за появление данной психопатологии отвечают генетические факторы. Исследования сосредоточены в трех родственных областях. Первое направление изучает, каким психопатологиям присущ значимый генетический компонент: например, имеются убедительные доказательства генетической основы некоторых видов шизофрении. Вторая область связана с изучени-
Подход с точки зрения развития 31 ем того, каким способом передается генетическая аномалия. Сюда относится прослеживание пути от гена к поведению и выявление всех участвующих медиаторов. Третья область имеет отношение к степени наследуемости определенной психопатологии. Радикалы полагают, что аномальное поведение обусловлено самими генами; умеренные возражают, что наследуется только уязвимость перед психопатологией, а ее фактическое появление зависит от условий среды. Например, один ребенок может заболеть шизофренией, поскольку генетическая уязвимость взаимодействует с рядом травматических жизненных ситуаций, тогда как другой ребенок с той же генетической уязвимостью может адекватным образом адаптироваться благодаря проявляющей сочувствие, заботливой семье. (См. Rutteret al., 1997; Goldsmith, Got- tesman, & Lemery, 1997.) Сторонники биохимической модели стремятся найти биохимические агенты, которые способствуют этиологии психопатологического поведения. Опять же, шизофрения является чаще всего исследуемым нарушением; каждое новое достижение в медицине ведет к новым надеждам на то, что психотоксичный агент найден. Когда установили, что физическую болезнь вызывают бактерии, было высказано предположение, что они участвуют в психической болезни; затем внимание переключилось на вирусы, а в последнее время — на изменения в метаболизме определенных химических веществ мозга, или на нейрохимические вещества, в особенности на группу естественно образующихся нейрохимических веществ, называемых моноаминами. Несмотря на многообещающие сообщения, разрыв между химией и поведением, как и между генами и поведением, далеко не преодолен — и допущение о прямой причинной связи является слишком упрощенным. Нейрофизиологическая модель предполагает, что аномальное поведение обусловлено патологией головного мозга, наследуемой, врожденной или приобретенной. Очевидно, что она частично совпадает с генетической и биохимической моделями, но включает другие этиологические агенты, такие как внутриутробные заболевания, преждевременные роды или травматическое повреждение мозга. Эта модель делает функционирование мозга ключом к пониманию психопатологических состояний. На наиболее общем уровне медицинская модель частично отражает стремление провести параллели между человеческим поведением и человеческой физиологией. Эти поиски начались еще в древности и в настоящее время облегчаются поразительными достижениями в современной технологии. Однако утверждать на данном этапе, что психопатология — это не более чем органическая дисфункция, было бы ошибочно, так же как и заявлять, что это не более чем проблема адаптации. Органический контекст взаимодействует с внутри- и межличностным, и необходимо уяснить себе это взаимодействие, если мы хотим добиться прогресса в понимании этиологии психопатологии. Медицинская модель диагноза Психопатологии, подобно насекомым и цветам, настолько разнообразны, что рассмотрение каждой в отдельности было бы непосильным делом. Поэтому с целью упрощения задачи исследователи допускают,
32 Глава 1 что в природе существуют классы и что внимательное наблюдение должно показать, каковы эти классы. Но медицинская модель всегда влекла за собой нечто большее, чем описательная классификация; диагноз имеет значение и для этиологии — истоков проблемы, и для прогноза — вероятного исхода. (Мы рассмотрим этот вопрос в главе 3.) Наибольшую трудность представляет первая. Тон здесь был задан Эмилем Крепелином, который в 1833 году опубликовал определяющую классификацию взрослых психопатологий, предложив органическую этиологию для каждого класса психопатологии. Хотя равенство «классификация = диагноз = органическая этиология» является ошибочным сверхобобщением, оно продолжает сохраняться, особенно в профессиональных спорах между психиатрами и другими специалистами в области психического здоровья. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ Поведенческую (бихевиористскую) психологию характеризуют три особенности. Первой является утверждение, что наблюдаемое поведение содержит базовые данные научной психологии. Более радикальные теоретики ограничивают психологию реакциями организма на внешние стимулы, исключая все мента- листские ненаблюдаемые переменные, такие как мысли, образы, влечения и следы памяти. Более уме- - репные теоретики допускают индуктивные концепты при двух условиях: что подобные термины можно определить поведенческим путем и что их введение облегчает достижение фундаментальных целей прогнозирования и контроля поведения. Во-вторых, бихевиористы отдают предпочтение исследованиям, проводимым в хорошо контролируемых условиях — лабораторный эксперимент является преимущественным методом выявления необходимых и достаточных условий продуцирования изучаемого поведения. В-третьих, бихевиористы допускают, что ограниченное количество принципов научения способно объяснить широкий спектр поведения у животных и людей. Да, существуют другие действующие силы, связанные с генетикой, инстинктом, созреванием, темпераментом, — но усвоение, сохранение, изменение или исчезновение значительной части поведения можно адекватно и лаконично объяснить исходя из принципов научения. Принципы научения Вот три принципа научения, которые образуют базис поведенческого подхода: классическое обусловливание (также называемое респон- дентным или павловским), оперант- ное обусловливание (также называемое инструментальным) и подражание (также называемое моделированием или обсервационным научением). При классическом обусловливании раздражитель, который вызывает врожденную реакцию (например, рычащая собака вызовет у ребенка страх), несколько раз подряд сочетают с нейтральным раздражителем (например, со звуком открывающейся дверцы собачьей конуры). После определенного количества сочетаний ранее нейтральный раздражитель начинает вызывать ту же реакцию. Подобные ассоциации могут объяснить истоки фобий, т. е. иррациональных страхов, связанных с объектом, который сам по себе не является угрожающим.
Подход с точки зрения развития При оперантном обусловливании организм воздействует на среду, с тем чтобы достичь определенного результата. В сущности, это процесс, посредством которого организм научается связывать определенные результаты с определенными действиям, которые он проделал. Результаты могут увеличивать или уменьшать вероятность повторения поведения. Термин, используемый для обозначения повышения вероятности события, — подкрепление. При положительном подкреплении за поведением следует вознаграждение; например, отец 8-летнего ребенка угощает своего сына мороженым, после того как тот выполнил домашние обязанности. При отрицательном подкреплении удаляется стимул, вызывающий отвращение; например, 10-летнюю девочку освобождают от подстригания газона в течение месяца, после того как она стала лучше учиться. Два термина, которыми описывают снижение вероятности повторения какого-то поведения: угашение и наказание. При угашении удаляется подкрепление, поддерживающее реакцию; например, по совету терапевта мать больше не уступает требованиям своего 4-летнего сына всякий раз, когда у него бывает вспышка раздражения, и вспышки исчезают. При наказании за реакцией следует авер- сивный (отвращающий)стимул; например, 3-летнюю девочку лишают десерта, когда она начинает рисовать на стенах цветными мелками. Одно из последствий наказания особенно релевантно нашему интересу к психопатологии. Как только организм подвергнут воздействию аверсивного стимула, он попытается в будущем избежать нового воздействия — процесс, называемый научение избеганию. Научение избеганию — это своего рода обою- зз доострый меч. Он защищает организм от повторной встречи с потенциально травмирующей ситуацией; например, обжегшись, 2-летний ребенок перестанет прикасаться к горелке газовой плиты. Но научение избеганию может также вести к нереалистичному избеганию ситуаций, после того как они больше не представляют угрозы; например, взрослый человек может опасаться своего рассудительного, доброжелательного начальника, поскольку в детстве его жестоко избивал родной отец. То есть избегание не позволяет индивидууму усвоить новое поведение, которое соответствует изменившимся обстоятельствам. Третий принцип научения — подражание, которое предполагает научение новому поведению путем наблюдения за выполнением подобных действий другим человеком и воспроизведения их. Так, без какого-либо прямого наставления родителей дошкольники понарошку делают уборку в доме или забивают гвоздь, как это делают их родители, либо отвечают на телефонный звонок теми же словами и тоном, который они слышали у взрослых. У детей, чьи родители, сверстники и соседи демонстрируют неконструктивное поведение, чаще формируются антисоциальные модели поведения. Нормальное и аномальное поведение Кредо бихевиористов сводится к следующему: все поведение едино, и — с учетом факторов генетики, созревания и темперамента — любое поведение удовлетворяет только что описанным принципам научения. Параметр развития вводится в терминах связанных с возрастом изменений в социальных ожиданиях
34 Глава 1 поведения. В нашем обществе ребенок должен быть приучен к опрятности к концу дошкольного периода, должен успевать в школе к началу среднего детства, должен функционировать независимо от родителей к концу подросткового периода и т. д. Другим обществам присущи иные требования и временные графики. Некоторые дети растут, приобретая такой опыт научения, который повышает их шансы на успешную адаптацию к требованиям среды, тогда как другие приобретают опыт, который делает подобный результат маловероятным. В последнем случае бихевиористы предпочитают говорить о «неадаптивном», а не об «аномальном» поведении, чтобы избежать какого бы то ни было намека на качественно иной поведенческой исход. Имплицитно в их позиции также присутствует культурный релятивизм: то, что адаптивно в одном обществе, может быть неадаптивно в другом. Бихевиористы не только являются культурными релятивистами, но и увлекаются квантификацией, которая заставляет их определять психопатологию как отклонения в частоте или интенсивности поведения. Согласно подобному определению, психопатологии можно сгруппировать в соответствии с поведенческим дефицитом или эксцессом. При поведенческом дефиците модели поведения проявляются с меньшей частотой или интенсивностью, чем это ожидается в обществе, поэтому страдают социальные, интеллектуальные или практические навыки ребенка. Примерами его служат аутизм, недостаточная обучаемость, задержка психического развития и даже подростковое хулиганство; последнее является следствием дефицита поведенческого контроля. При поведенческом эксцессе модель поведения проявляется с большей частотой или интенсивностью, чем это предписывается нормами общества. Гиперактивный ребенок, который постоянно находится в состоянии возбуждения, компульсивный ребенок, который раз за разом моет руки, и тревожный ребенок, который постоянно боится реальных и воображаемых опасностей, — все они демонстрируют признаки поведенческого избытка. В дополнение к классифицированию типов неадаптивности бихевиористы также концептуализируют традиционные психопатологии с точки зрения принципов научения. Депрессия может интерпретироваться как результат угашения, при котором удаляются значимые положительные подкрепления и человек становится пассивным и теряет надежду. Аутизм, с его невосприимчивостью человеческой среды, может являться следствием неспособности родителей стать источником вторичного подкрепления. Теория социального научения Сторонники теории социального научения, такие как Бандура (Вап- dura, 1986), расширили масштаб теории поведения в ряде аспектов. Так, Бандура отвергает обвинение в том, что бихевиоризм превращает индивидуума всего лишь в реципиента событий в среде. Он гипостазировал процесс реципрокного детерминизма, посредством которого человек и среда влияют друг на друга. Он также рассматривает индивидуумов как играющих активную роль в определении своих реакций на среду.
Подход с точки зрения развития 35 Бандура расширил поведенческую теорию, включив в нее когнитивные переменные, такие как символические репрезентации опыта, экспектации (ожидания) и решение задач. Он считает, что внешние события воздействуют на поведение через опосредующие когнитивные процессы, которые «частично определяют то, какие внешние события будут наблюдаться, как они будут восприняты, будут ли они иметь какие-либо долговременные последствия, какова их сила и эффективность и как информация, которую они передают, будет организована для будущего использования» (Вап- dura, 1977, р. 160). Предложенное им понятие самоэффективности отражает тот факт, что индивидуумы не только начинают ожидать, что данное поведение приведет к данному последствию, но, что важнее, они также начинают оценивать, могут ли они успешно осуществить подобное поведение. Эта надежда на свои силы влияет и на инициирование совладающего поведения, и на его настойчивость. Люди опасаются и избегают ситуаций, которые, на их взгляд, превышают их навыки преодоления трудностей, но ведут себя уверенно в тех ситуациях, с которыми они, как им кажется, способны справиться. Следовательно, самоэффективность влияет и на выбор деятельности, и на проявление настойчивости перед лицом трудностей. Хотя когнитивный параметр является важной составляющей теории социального обучения, одна из его значимых слабостей — недостаток внимания к различиям в развитии. Поэтому мы должны обратиться к теории когнитивного развития, воплощенной в работе Пиаже, чтобы лучше понять психопатологию детства. КОГНИТИВНЫЕ МОДЕЛИ Теория когнитивного развития Пиаже — одна из основных фигур в психологии развития. Хотя значительная часть его работ сфокусирована на развитии когнитивной способности, он сам и его последователи использовали полученные им результаты для понимания психопатологии. (См. Cowan, 1978; Piaget, 1981.) Пиаже делает допущение, что когнитивное развитие происходит в виде серии упорядоченных, неизменных стадий. Каждая стадия качественно иная, и пока ребенок не прошел через все предыдущие стадии, никакой высший тип мышления не может иметь место. Временной график может варьировать от ребенка к ребенку, но порядок всегда один и тот же. (Одно из наиболее ясных и сжатых изложений теории Пиаже представлено в главах 1 и 2 в: Piaget, 1967.) Фундаментом когнитивного роста является схема. Схема — это строительный кирпичик понимания, своего рода чертеж, который помогает ребенку понять и спрогнозировать среду. Характер схем ребенка меняется в процессе развития, по мере того как его способность рассуждать становится более сложной и абстрактной. Например, в течение первых 2 лет жизни ребенок находится на сенсомоторной стадии, названной так потому, что движителями понимания являются ощущение и моторное действие. Когда младенцу показывают новый объект, например погремушку, он может определить его свойства, положив его в рот или потрясая им. Неспособные к символизации, разве что к концу этого
36 Глава 1 периода, младенцы и начинающие ходить дети должны исследовать и изучать мир, непосредственно воздействуя на среду и используя свои ощущения. Значимым продвижением в этот период является понимание постоянства объектов. В течение первых нескольких месяцев ничто не свидетельствует о том, что младенцам недостает объектов, которые они не могут более видеть или держать. То есть для них мир существует, только когда они воздействуют на него или воспринимают его. Но постепенно младенцы начинают осознавать, что объекты существуют независимо от их собственных действий или восприятий — объекты существуют «вовне» как часть среды, тогда как действия существуют «внутри», являясь частью «я». Это возвещает о гигантском шаге к обособлению «я» от «не-я». Дооперациональная стадия продолжается приблизительно с 2 до 7 лет и отмечена появлением символических функций. Наиболее очевидным проявлением символизации является речь, которая быстро развивается в этот период. Однако дошкольник, как правило, верит буквально всему, что видит. Соответственно нечто, кажущееся иным, является иным. Хорошо известным подтверждением этого тезиса служит эксперимент Пиаже на сохранение (объема). Если на глазах у дошкольников переливать воду из мелкой и широкой емкости в узкую и высокую, они будут утверждать, что воды стало больше. Кажется, что ее больше, значит, ее должно быть больше. Стадия конкретных операций длится примерно с 7 до 11 лет. Триумфом среднего детства является то, что дети приобретают способность понимать мир в терминах логики, а не наивного восприятия. Они начинают понимать, что объекты сохраняют свою идентичность несмотря на внешние изменения. Хотя и реалистичное, мышление ребенка по-прежнему привязано к конкретной реальности и ограничено «здесь и сейчас». Стадия формальных операций начинается около 12 лет и продолжается во взрослости. Этот период изобилуют идеями общего характера и абстрактными конструкциями. Способность выводить заключения из гипотез, не полагаясь исключительно на фактическое наблюдение, называют гипотетико-дедуктивным мышлением. Подростки могут переноситься туда, куда их уносят мысли. Они дискутируют, пишут, рассуждают. Они создают философию жизни и объясняют Вселенную. Они также впервые способны продемонстрировать подлинную самокритичность, поскольку могут размышлять над собственными идеями, анализируя их. Чтобы понять истоки психопатологии в схеме Пиаже, нам необходимо рассмотреть процессы, которые отвечают за когнитивный рост и продвижение через эти стадии. Согласно Пиаже, развитие питают попытки ребенка адаптироваться к среде. Адаптация происходит посредством двух психологических процессов: ассимиляции и аккомодации. Ассимиляцией называют включение новой информации в существующую схему. Например, мальчик, привыкший играть со своими любящими братьями, может заключить в радостные объятия первого же ребенка, которого он встречает в детском саду, полагая, что этот новый ребенок соответствует его схеме «ребята такие забавные!» Под аккомодацией понимают изменение схемы с учетом новой информа-
Подход с точки зрения развития 37 ции. Так, если новый ребенок отпрянет в испуге от неожиданных объятий, обнимающий ребенок может исправить свою схему на более реалистичную: «некоторые ребята такие забавные». В целом, когнитивное развитие характеризуется балансом, или уравновешением, ассимиляции и аккомодации. Ассимиляция придает миру определенную предсказуемость и обеспечивает ребенка определенным контекстом, в который можно поместить новый опыт, с тем чтобы он не сбивал с толку. Аккомодация позволяет ребенку вобрать новую информацию и расширить свое понимание мира. Однако могут возникнуть проблемы, когда аккомодация и ассимиляция используются, исключая друг друга. Исключительное использование ассимиляции, например, может препятствовать новому научению, приводя к тому, что ребенок станет делать ошибочные допущения и искажать информацию, с тем чтобы она соответствовала уже существующим понятиям. В самом крайнем случае ребенок, который слишком полагается на ассимиляцию, может забыться в фантазии, стараясь подогнать мир под свои желания. С другой стороны, исключительное использование аккомодации приведет к тому, что ребенок будет постоянно изменять свою схему, чтобы она соответствовала новым стимулам. В самом крайнем случае ребенку, которому присуща избыточная аккомодация, может недоставать сплачивающего чувства «я» (Cowan, 1978). Теория Пиаже вызвала к жизни впечатляющую серию исследований, которые подтверждают некоторые ее аспекты и опровергают Другие. Более сложные экспериментальные приемы показывают, что Пиаже недооценивал когнитивные способности младенца: например, младенцы могут усваивать понятие постоянства объектов раньше, чем постулировал Пиаже. Помимо этого, изменение заданий, чтобы сделать их более знакомыми, может способствовать реалистичному, а не алогичному мышлению у дошкольника. Концепт стадий Пиаже также стал предметом жарких споров. Например, некоторые считают, что когнитивное развитие происходит постепенно и непрерывно, а не отмечено качественными скачками. Существует также группа неопиажетианцев, предпочитающих сохранять и модифицировать теорию, которая, по их мнению, содержит слишком много ценных и валидных идей, чтобы ее отбрасывать (Lourenco & Machado, 1996). Социально-когнитивная теория В последнее время социально-когнитивные теоретики (также называемые теоретиками обработки социальной информации) расширили понятия Пиаже значимым образом. Например, Додж (Dodge, 1993; Crick & Dodge, 1994) использует понятие схемы при изучении поведения детей в межличностной области. Он подчеркивает, что схемы — это устойчивые ментальные структуры, которые включают восприятия детьми себя, их прошлый опыт и их ожидания будущего. Поэтому за счет уроков, которые дети выносят из прошлого опыта, схемы окрашивают их восприятия событий, а значит, и их реакции на эти события. Например, депрессивные дети демонстрируют пессимистический когнитивный стиль и направляют свое внимание на все негативное и согласующееся с их заниженными ожиданиями. Соответственно они
38 Глава 1 ведут себя с другими таким образом, что их отвергают, и тем самым сбываются их худшие предположения. Точно так же, детям с расстройством поведения свойственна враждебная тенденциозность атрибуции (attribution bias), которая заставляет их воспринимать других как имеющих дурные намерения по отношению к ним, а значит, заслуживающих такого же отношения. Когда агрессия детей с расстройством поведения действительно побуждает других реагировать на них негативно, их враждебная схема подтверждается. Социально-когнитивная точка зрения вносит важный вклад в понимание развития депрессии и расстройства поведения, а также указывает на эффективные вмешательства в случае таких детей, как мы это увидим дальше. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ Классический психоанализ Классическая психоаналитическая школа мысли занимается выявлением динамики — базовых мотивов, первичных двигателей — человеческого поведения. Этот интерес к внутриличностным силам определенно отдаляет психоаналитиков от бихевиористов, которые проявляют первостепенный интерес к факторам среды, формирующим поведение, и от когнитивных психологов, которые сосредоточены главным образом на сознательных процессах и логике. Как и в случае других подходов, обсуждавшихся до сих пор, наше освещение работы Фрейда будет неполным; мы направим внимание на два аспекта классического психоанализа, наиболее релевантных пониманию психопатологии детства, — на структурную и психосексуальную модели. Структурная модель. Фрейдовская трехчастная концепция человеческой психики — Оно, Я и Сверх-Я — известна как структурная модель. Согласно классической теории Фрейда, Оно (или ид) — это источник всей психической энергии, которая, в свою очередь, извлекается из биологических влечений. Среди последних либидо и агрессия играют решающую роль в развитии личности. Влечения Оно алогичны, требуют незамедлительного и полного удовлетворения, а его мыслительные процессы иррациональны и имеют магический характер. С точки зрения развития младенец — это существо, в котором доминирует Оно, которое озабочено только снятием напряжений, генерируемых физиологическими потребностями, и которое не обладает ни способностью откладывать их исполнение, ни осознанием реальных параметров мира, в который оно вступает. Примерно в 6-месячном возрасте из потребности Оно сбалансировать удовольствие и реальность формируется Я (или эго). В отличие от Оно Я наделено эго-функция- ми, такими как восприятие, память и рассуждение, которые позволяют ему научиться реалистичным средствам удовлетворения Оно. Кроме того, Я — источник защитных механизмов, которые помогают ребенку выносить сильные эмоции и справляться с тревогой. Третья структура, Сверх-Я (или суперэго), заявляет о себе примерно в 5-летнем возрасте. Сверх-Я содержит моральные нормы, которые дошкольник перенимает от своих родителей и которые становятся интернализованным судьей добра
Подход с точки зрения развития 39 и зла. В случае совершения проступка Сверх-Я наказывает ребенка чувством вины. Сверх-Я может быть безжалостным абсолютистом, требуя неукоснительного подчинения его нормам должного поведения. Начиная со среднего детства Я должно изыскивать способы получения максимального удовлетворения Оно, которое позволяет реальность, не пробуждая при этом Сверх-Я, которое по-своему столь же иррационально в своих требованиях, как и Оно. Следовательно, со структурной точки зрения, психопатология — это вопрос внутреннего конфликта и дисбаланса между Оно, Я и Сверх-Я. Если Оно слишком могущественно либо в силу врожденного дара, либо в силу слабости Я и Сверх-Я, следствием будет импульсивное агрессивное или сексуальное поведение. Если слишком сильно Сверх-Я, результатом станет заторможенное поведение, когда ребенка мучает чувство вины за малейшее прегрешение, реальное или воображаемое. Психосексуальная теория Фрейда предполагает, что сексуально окрашенная близость (eroticized intimacy) имеет место на протяжении всей жизни, а взрослая сексуальность является лишь кульминацией процесса, начинающегося в самом раннем младенчестве. Фрейд полагал, что происходит неизбежное поступательное развитие частей организма, которые доминируют как источники удовольствия. Они известны нам как оральная, анальная, фаллическая, латентная и генитальная стадии, следующие одна задругой. Столь же важно, что каждый поступательный шаг либидо сопровождается психологическим изменением в близких отношениях с родителями или заботящимися о ребенке людьми. Во время оральной стадии кормление связано с первой эмоциональной привязанностью или объектным отношением. Первичная близость особенно значима для задания тона будущим интимным отношениям. Сенситивная, нежная забота создает позитивный образ как матери, так и «я»; забота, отмеченная дистрессом и фрустрацией, порождает образ, в котором любовь смешена с тревогой и гневом. На анальной стадии основное место занимают конфликты по поводу автономии и родительского контроля за поведением. Если родители воспитывают начинающего ходить ребенка наказаниями, лишением любви и принуждением, он становится непослушным и несговорчивым или тревожным и уступчивым. Фаллическая стадия у мальчиков связана с желанием быть исключительным объектом материнской любви, что приводит к соперничеству с отцом. Этот феномен называют эдиповым комплексом. Разрешение эдипова комплекса требует, чтобы ребенок отказался от инфантильного желания исключительной любви и, посредством идентификации с родителем того же пола, примирился с идеей, что «я — не твой соперник, я такой же, как ты». Стадиялатент- ности предполагает период относительного спокойствия, когда внимание направлено на выполнение иных задач развития, нежели сексуальность. В годы взрослой жизни зрелая генитальная сексуальность является психологическим достижением, которое включает компоненты ранних стадий психологического развития. Из орального периода происходит потребность в нежной заботе и способность такую заботу обеспечить; из анального периода — готовность справиться с многочис-
40 Глава 1 ленными областями взрослой ответственности; из фаллического периода — гордость за достижения и желание разделить эти достижения с партнером; из эдипова периода — уверенность, что «я не хуже, чем любой другой человек». Кроме того, зрелая сексуальность предполагает взаимность, жертвенность и учет точки зрения партнера, контрастирующие с эгоцентризмом ранних стадий. Психосексуальная теория является богатым источником идей, касающихся природы и формы психопатологии. Фиксации закладывают основу психологических нарушений либо потому, что мешают дальнейшему развитию, либо потому, что повышают вероятность того, что, продвинувшись вперед, ребенок вернется к фиксированной, менее зрелой стадии. Этот последний процесс называют регрессией. Чрезмерные фиксации могут являться следствием или неадекватного удовлетворения, например неадекватной любви в течение орального периода, или избыточного удовлетворения, например в случае родителя, слишком оберегающего ребенка во время эдиповой фазы. Стадия, на которой происходит фиксация, определяет и тяжесть, и вид психопатологии. В целом, чем раньше произошла фиксация, тем тяжелее психопатология, поэтому ребенок с фиксацией на оральной стадии или с регрессией к ней страдает большими нарушениями, чем тот, который фиксирован на анальной стадии или регрессирует к ней. Понятие защитных механизмов — еще один важный вклад, который психоаналитическая теория вносит в наше понимание развития. Характер защиты, используемой для отражения тревоги, — примитивная или сложная, жесткая или гибкая, хрупкая или прочная, — дает нам важные указания в отношении эмоциональной зрелости человека и его уровня функционирования. Как теория психопатологии, опирающаяся на развитие, психоаналитическая модель не имеет себе равных. Однако при этом она мента- листская, индуктивная, чрезмерно сложная, изобилует случайностями и лишена тех ясных поведенческих референтов и той доступности для строго контролируемых исследований, которые, по утверждению би- хевиористов, имманентны научной психологии. Кроме того, как правило, ни предпочитаемый метод исследования, т. е. психоанализ, ни данные, которые он приносит, не поддаются эмпирическому изучению. Но неоправданно заключать, как это делают некоторые, что психодинамические концепции ненаучны, потому что их нельзя проверить с помощью обычных контролируемых процедур. Психоаналитическая теория вызвала к жизни больше исследований, чем любая другая теория личности, и хотя в прежних обзорах утверждалось, что эта теория полностью лишена научной достоверности, один недавний обзор показал, что она на удивление дееспособна (Greenberg & Fisher, 1996). Эго-психология Самого Фрейда более всего интересовало изучение мотивационных аспектов его теории, в особенности сексуальных и агрессивных влечений и механизмов бессознательного. Эго-психологи подвергли классическую теорию серьезному пересмотру, постулируя, что эго (или Я) изначально наделено собственной энергией и может функционировать
Подход с точки зрения развития 41 автономно, а не находится в подчинении у ид (или Оно). Эго-психоло- ги, например Эриксон (Erikson, 1950), уделяют особое внимание ориентированным на реальность, адаптивным функциям психики. Кроме того, Эриксон расширяет межличностный контекст развития от нуклеарной семьи до более масштабного общества. Если говорить коротко, модель развития Эриксона сфокусирована на стадиях психосоциального развития, которые очень близки фрейдовским стадиям психосексуального развития. Каждой из этих стадий присущ кризис, разрешение которого направляет индивидуума по определенному пути развития. В течение первого года качество заботящейся среды способствует тому, что ребенок ощущает мир как источник либо безопасности и любви, либо разочарования и угрозы. Это кризис доверие против недоверия. Во второй год жизни конфликты с заботящимися людьми по поводу таких эмоционально нагруженных вопросов, как приучение к опрятности, могут привести к тому, что у детей появится или чувство гордости за свои успехи, или сомнение в собственных силах; это кризис автономия против стыда. В 4—5 лет способ разрешения эдипова комплекса может способствовать тому, что дети примирятся с собственными импульсами или с чувством, что они «плохие» по своей сути, поскольку имеют подобные желания. Это кризис инициативность против чувства вины. В 6 лет дети сталкиваются с требованиями школы и необходимостью социализации среди сверстников, что вызывает чувство компетентности или неадекватности; это кризис трудолюбие против неполноценности. Последняя стадия Эриксона, которую мы опишем, связана с подростковым возрастом, задачей которого является формирование чувства идентичности и жизненной цели. Это кризис эго-идентичности против спутанности ролей. Схема Эриксона обогащает наше понимание психодинамического развития благодаря ясному очерчиванию поступательных стадий и задач, которые должны быть осуществлены, с тем чтобы ребенок быстро по ним продвигался, а также благодаря указанию социального контекста, в котором происходит развитие ребенка. Мы будем ссылаться на его работу во многих местах, особенно при рассмотрении проблем развития, связанных с подростковым возрастом. Теория объектных отношений «Третьей революцией» в психоаналитическом мышлении называют теорию объектных отношений. Фактически, объектными отношениями называют многообразный набор психоаналитических точек зрения, общей особенностью которых является значимость привязанностей в процессе человеческого развития. Родственное чувство — в сущности, любовь — рассматривается как первичный мотиватор человеческого поведения, сильно отличающийся от фрейдовской примитивной потребности в сексуальном удовлетворении. Ярлык «объектные отношения» прилагается к отношениям с людьми — объектами нашей привязанности, которые определяют, какого рода индивидуумами мы становимся. (Подробнее см. в: Greenberg & Mitchell, 1983). Видной фигурой в этой традиции является Джон Боулби (Bowlby,
42 Глава 1 1973), чья теория привязанности оказала сильное влияние на концептуализацию нормального и отклоняющегося развития и дала толчок многочисленным исследованиям. Мы будем ссылаться на его работу в последующих обсуждениях и опишем развитие привязанности более подробно в главах 2 и 5. Второй важной фигурой считается Маргарет Малер, чья теория дает основные принципы объектных отношений (Mahler, Pine & Bergman, 1975). Согласно Малер, в течение первых 3 лет жизни дети проходят через процесс развития, называемый отделением-индивиду ацией, который протекает в виде ряда стадий. Малер полагает, что на момент рождения ребенок не может провести границу между собой и окружающими. Не обладая способностью различать внутреннее и внешнее, ребенок сознает только флуктуации опыта, хорошие и плохие состояния. Это называют нормальным аутизмом. Однако в течение первых 2 месяцев жизни младенец начинает осознавать, что существует заботящийся человек, который реагирует на его потребности. Тем не менее младенец ощущает себя и заботящегося как нечто объединенное, как две части одного организма. Малер называет это симбиотиче- ской фазой. Однако неизбежно возникают моменты, когда между заботящимся и ребенком нарушается абсолютная синхронизация. Примерно к 4-месячному возрасту подобный опыт — задержки, фрустрации, несовпадения целей — помогает ребенку понять, что заботящийся — это независимый человек со своими собственными чувствами и намерениями. Важнейшим признаком того, что ребенок вступил в фазу дифференциации, является улыбка предпочтения, которая указывает на то, что ребенок узнает заботящегося и осознает свою специфическую связь с ним. К концу этой стадии младенец демонстрирует боязнь незнакомцев, показывающую, что заботящийся явно отличается от других взрослых. Следующая фаза начинается примерно в 8 месяцев; о ней возвещает переход к ползанью. Младенец впервые может передвигаться без посторонней помощи и опьянен своими способностями и чувством всемогущества. Перед ним открывается новый мир, который нужно исследовать; однако в центре его по-прежнему находится заботящийся человек. Ребенок движется все более широкими кругами вокруг заботящегося, возвращаясь к этой «безопасной базе» через регулярные интервалы времени, с тем чтобы «эмоционально подзарядиться» посредством физического контакта. Малер называет эту фазу практической, отражающей активное экспериментирование младенца с независимостью, которая противоположна привязанности. Игры, предполагающие уход и возвращение, являются для младенца источником огромного удовольствия и очарования;как здорово сказать «пока», сыграть в прятки, убежать от заботящегося, оглядываясь при этом назад, чтобы убедиться, что он следует по пятам и готов подхватить младенца. Однако в середине второго года жизни «пузырь лопается». Переходу ребенку к новой фазе способствуют два события. Во-первых, появляются зачатки образного мышления, с которыми приходит большее осознание своей уязвимости, связанной с одиночеством: например, если забрести в сторону, то можно потеряться; если мама не следует сзади, можно и не оказаться в ее любящих руках. Во-вторых, по мере того как
Подход с точки зрения развития 43 дети получают все больше «шишек и ушибов» в своих столкновениях с миром, теряется чувство всемогущества. Для ребенка и его отношений с заботящимся это становится эмоциональной поворотной точкой. Ребенок, который нуждается во внимании и защите взрослого, испытывает при этом фрустрацию и оказывает сопротивление своему опекуну. Фаза возобновления отношений отмечена амбивалентностью по отношению к заботящемуся, когда младенец то цепляется за него, то его отталкивает. Каждодневные фрустрации приводят к перепадам настроения и вспышкам раздражения. На этой стадии дети демонстрируют сильные реакции на разлуку с заботящимся, включающие протест, гнев, депрессивное настроение и неспособность играть в отсутствие заботящегося. Центральным элементом теории объектных отношений является то, что чувство «я» ребенка развивается в контексте его связи с заботящимся. Качество этой связи передает важные сигналы о самоценности ребенка и надежности окружающих. Поэтому важной задачей ребенка в фазе возобновления отношений является формирование внутренней репрезентации этой связи. Дети, которые ощущают теплую и чуткую заботу, интернализуют образ любящего родителя — «хорошего объекта», — а следовательно, и образ самих себя как любимых. Напротив, дети, которые сталкиваются с плохим воспитанием, интернализуют образ опекуна как сердитого и безучастного и начинают считать себя никчемными и неспособными пробудить к себе любовь. Все дети иногда испытывают гнев или фрустрацию по отношению к заботящимся, и все родители иногда бывают «плохими объектами», которые разочаровывают своих детей. Поэтому в процессе развития определенные негативные чувства неизбежны. Однако магическое мышление дооперациональных детей становится причиной их заблуждения: они верят, что их негативные мысли и чувства могут иметь реальные последствия. Например, маленькие дети часто верят, что их гнев действительно может кому-то навредить, мысленно уничтожая любящую маму или превращая ее в плохой объект своих страхов. Поскольку ребенку трудно сохранять чувство безопасности, связанное с матерью, когда та отсутствует, ярость по отношению к ней может быть пугающей. Ребенок, думающий: «Я хочу, чтобы она ушла», может беспокоиться: «А вдруг она уйдет?» В подобном случае двойственные и гневные чувства по отношению к матери отражаются на способности ребенка сохранить положительный образ матери в своем сознании, угрожая внутреннему образу хорошей матери, а вместе с ним и позитивному «Я»-образу ребенка и его чувству безопасности. С тем чтобы уберечь позитивные внутренние репрезентации от этих сильных негативных чувств, Малер предлагает, чтобы во время возобновления отношений дети в целях защиты расщепляли свой опыт отношений с заботящимся на хороший и плохой образы, как если бы в эмоциональном мире ребенка существовали два заботящихся — один, являющийся источником утешения и положительных чувств, а второй — источником фрустрации и лишений. Аналогичным образом, расщепляется надвое чувство «я» — на хорошего и любимого ребенка и плохого ребенка, который вызывает гнев заботящегося. То есть расщепление становится защитным
44 Глава 1 механизмом, который оберегает позитивные внутренние репрезентации младенца от чувств гнева и агрессии. Мысли о любимом и любящем опекуне — и любимом «я» — надежно прячутся от отрицательных эмоций. Хотя расщепление — нормальная часть развития маленького ребенка, это примитивная защита, которая не позволяет нам ощущать себя и других как облеченных плотью, целостных людей. Поэтому финальная стадия отделения-инди- видуации требует, чтобы мы преодолели ее и достигли эмоциональной константности объектов — способности интегрировать отрицательные и положительные чувства в единой репрезентации. Так, можно гневаться на заботящегося, но продолжать его любить, быть недовольным собой, но продолжать верить, что «я стоящий человек». Понятие «константность объекта» соотносится с предложенным Пиаже понятием постоянства объекта, хотя и значимо отличается от него. Они схожи в том, что константность объектов, как и постоянство объектов, зависит от когнитивной способности осознавать, что объект, который скрылся из виду, существует. Однако константность объектов идет дальше, требуя признания того, что эмоция, которую мы в данный момент не испытываем — например, чувство любви к человеку, который только что вывел нас из себя, — продолжает существовать. Критические замечания в адрес работы Малер, как и большинства психоаналитических теорий, состоят в том, что она основана на клиническом наблюдении и умозрительных построениях, а не на объективных данных. Самые последние работы по развитию «я» в младенчестве показывают, что эти формулировки, возможно, требуют пересмотра. Например, данные свидетельствуют, что здоровые младенцы не начинают свою жизнь при полном отсутствии чувства отделения себя от других. Скорее, с самого начала жизни младенцы демонстрируют эмерджентную (внезапно появляющуюся и усиливающуюся) способность к образованию «я», а также к участию в сложной «хореографии» межличностных отношений (Stern, 1985). Тем не менее, хотя теория Малер может и не быть точным изображением нормального развития младенца, она, по-видимому, является полезным вариантом описания истоков некоторых форм психопатологии. (См. Greenspan & Greenspan, 1991. Оценку вклада психоаналитической теории в психологию развития см. в: Fo- nagyetal., 1995.) МОДЕЛЬ СЕМЕЙНЫХ СИСТЕМ Последней важной теоретической ориентацией, которую мы опишем, является модель семейных систем. Хотя многие другие теории признают значимость семейных отношений, системную модель отличает то, что она рассматривает в качестве объекта анализа всю семью. Семья концептуализируется как система, динамическое целое, которое представляет собой нечто большее, чем сумма его частей. Системам присущи определенные характеристики. Например, они обладают связностью и устойчивостью, а также тенденцией к самокорректировке, называемой гомеостазом, которая позволяет им сохранять свою структуру даже перед лицом изменений. Подобно психоаналитической теории, системный взгляд вбирает в себя много различных школ мышле-
Подход с точки зрения развития 45 ния, но в данном случае объединяющая их стержневая идея состоит в том, что отдельная личность является функцией семейной системы. Мы сосредоточим внимание на работе Сальвадора Минухина и его коллег (Minuchin et al., 1974, 1996), подход которых называют структурной теорией семьи. Согласно Минухину, один из путей, каким принадлежность к семье помогает нам развиваться, заключается в возможности участвовать одновременно в ряде различных отношений. Внутри большой семейной системы существуют естественно возникающие подсистемы, которые объединяют некоторых членов семьи, отделяя их от других. Например, родители образуют супружескую подсистему, основанную на взаимодополняющих ролях, которые исполняют муж и жена: быть любящей парой, воспитывать своих детей и играть лидирующую роль в семье. Отношения родитель- ребенок составляют другую подсистему, основанную на неэквивалентных потребностях и обязанностях, которые родители и дети выполняют друг перед другом; например, хотя дети ищут у родителей утешения и совета, а родители ожидают, что их авторитет будут уважать, обратное обычно не имеет места. Сиб- линги образуют еще одну подсистему, основанную на своем общем статусе детей в семье. Однако сиб- линги также разделены между собой; например, особые привилегии могут быть гарантированы самому старшему ребенку, а дополнительная свобода — самому младшему. Тем самым, исполняя различные роли, члены семьи одновременно испытывают чувства общности и чувства независимости от других. Хорошее функционирование этих подсистем обеспечивают границы, которые их разделяют. Четкие границы оделяют одну подсистему от другой, определяют роли индивидуумов и позволяют членам семьи удовлетворять свои потребности развития. Адекватные границы также проницаемы и адаптируемы, т. е. они обеспечивают и эмоциональный контакт, и независимость, видоизменяясь по мере того, как потребности членов семьи меняются в ходе развития. Например, отношения родитель—ребенок должны стать более взаимными и равными, когда дети вступают в период ранней взрослости. Неспособность сохранить адекватные границы может привести к смешению ролей в семье и ее дисфункции. Например, слишком жесткие границы способствуют обособлению членов семьи или поддержанию строгой ролевой дифференциации между ними: «отцу лучше знать», «дети должны быть на виду, но помалкивать». Хотя жесткие границы могут способствовать чувству независимости и самодостаточности, они могут также затруднить членам семьи преодоление барьеров, с тем чтобы высказать свои чувства или получить эмоциональную поддержку. В жестко структурированных семьях индивидуумы могут чувствовать себя одинокими и лишенными поддержки и им может недоставать чувства общности. С другой стороны, отсутствующие или нечеткие границы приводят к спутанным отношениям. Члены семьи, вовлеченные в такие отношения, не проводят между собой различий, даже будучи родителем и ребенком. Акцент делается на взаимности и единении в ущерб индивидуальности и обособленности. Хотя благодаря этому члены семьи могут наслаждаться чувствами общности, крайняя спутанность способ-
46 Глава 1 на отразиться на свободе индивидуумов иметь собственные автономные мысли и желания. Попытка члена семьи индивидуализироваться может быть воспринята как угроза гармонии семейной системы и поэтому может вызвать тревогу или сопротивление. Например, юноша в спутанной семье, который выражает желание поехать учиться в колледж, может вызвать семейный кризис. В концепции семейной структуры Минухина сердцевиной семьи является супружеская подсистема. Близость, эмоциональная поддержка, взаимность, которые характеризуют отношения здоровой пары, уникальны; так, эмоциональные потребности, которые удовлетворяет взрослый любящий партнер, отличаются от тех, которые удовлетворяются отношениями между родителем и ребенком и между сиблингами. Поэтому Минухин особенно выделяет потребность в четких границах вокруг супружеской диады. Когда эти границы нарушаются, дети неадекватным образом вовлекаются в супружеские отношения своих родителей, и может развиться психопатология. Минухин описывает различные проблемные семейные системы как жесткие треугольники, которые могут принимать одну из трех нижеописанных общих форм (см. также Kerig, 1995). Во-первых, когда один родитель вовлекает ребенка в альянс, который исключает другого родителя, возникает коалиция родитель- ребенок. Подобные отношения имеют место, когда родитель побуждает ребенка вести себя неуважительно по отношению к другому родителю, или они могут принимать форму слишком близких и спутанных отношений между одним родителем и ребенком. Такая семейная динамика может формировать пар ентализо ванного ребенка («ребенка-родителя»; parentalized child), которого обременяют выполнением таких неадекватных задач развития, как оказание эмоциональной поддержки и исполнение роли поверенного в интимных делах родителя. Минухин приводит пример семьи, в которой несчастливая замужняя мать впадает в депрессию. Старшая дочь берет на себя обязанности по приготовлению пищи и заботу о младших сиблингах, прикрывая мать, чтобы отец не узнал о степени ее дисфункции. Этот сценарий приводит к ряду негативных последствий. Поскольку дочь взяла на себя обязанности, которые ей еще не по плечу, она начинает испытывать стресс и подавленность. Вдобавок, поскольку меньшие сиб- линги не имеют прямого доступа к своей матери и не могут получить от нее заботу и внимание, в которых нуждаются, они начинают плохо себя вести. Кроме того, поскольку родители не общаются между собой, они не могут разрешить свои супружеские проблемы. В итоге, хотя намерения парентализованного ребенка положительны и его жертвенность может помочь семье справиться с кратковременной трудностью, в долговременной перспективе семья будет испытывать все большие страдания и несчастья. Во втором типе жесткого треугольника, называемого триангуляцией, ребенок оказывается посередине между родителями. В этом случае ребенок пытается сохранить коалицию с каждым родителем, либо выступая в качестве миротворца и посредника, либо в ответ на давление со стороны родителей объединяясь с одним или другим. Минухин описывает это как семейную динамику, наиболее стрессовую для
Подход с точки зрения развития ребенка, чьи попытки сблизиться с одним из родителей могут быть проинтерпретированы другим как неверность. Эта семейная форма может быть особенно характерна для случая конфликтных разводов, например при «перетягивании каната», когда определяется, кто должен опекать ребенка (Buchanan, Maccoby & Dornbusch, 1991). Третий вид треугольника, уклонение, — наиболее скрытый из треугольных семейных форм, поскольку между родителями может и не быть внешнего конфликта. Наоборот, они могут настаивать, что их брак «идеальный» и что единственная проблема в семье — непослушание или хрупкая природа их ребенка. Однако когда Минухин лучше познакомился с этим типом семьи, он обратил внимание, что родители никогда не проводят время как супружеская пара, вместо этого посвящая все свое время и энергию заботе о ребенке. Затем он начал замечать скрытые пути, какими родители потакали слабостям своего ребенка. Кроме того, родители действовали заодно лишь в единственном случае: когда они реагировали на «особые потребности» своего ребенка. Минухину стало понятно, что в подобных ситуациях наличие неблагополучного ребенка удовлетворяло определенную потребность родителей. Минухин заключает, что некоторые несчастливые супружеские пары стараются избежать признания своих брачных проблем, поскольку не знают, как их разрешить; вместо этого они пытаются отвлечь от них внимание или обойти их. Поэтому наличие неблагополучного ребенка исполняет в семье определенную функцию, предлагая родителям проблему, внешнюю по отношению к их взаимным контактам, на которой 47 можно сфокусировать свое внимание. Поскольку супруги объединяются, стараясь прореагировать на своего «проблемного ребенка», уклонение позволяет паре поддержать иллюзию гармонии. Кроме того, такие пары заинтересованы в скрытом подкреплении поведенческих проблем детей, с тем чтобы сохранить гомеостаз в семейной системе. Уклонение может принимать две формы: уклонение-нападение (detouring-attacking), когда ребенка рассматривают как беспокойного или «плохого», и уклонение- поддержка (detouring-supportive), когда его рассматривают как испытывающего особые потребности или хрупкого. Ребенка в этом семейном треугольнике называют идентифицированным пациентом (identified patient), поскольку у него имеются явные симптомы. Точка зрения Минухина расширяет наш кругозор, показывая обширный контекст, в котором может проходить развитие ребенка. Важна не только индивидуальная психология ребенка и его отношения с родителями, но также вся семейная система, поэтому ее следует принимать во внимание. Другое важное значение модели семейных систем в том, что психопатология локализована не в ребенке и даже не в родителях, а в отношениях между членами семьи. Наконец, системный взгляд напоминает нам о необходимости функционального подхода к интерпретации проблемного поведения. Можно предположить, что агрессивный, притворяющийся ребенок страдает нарушениями; однако имеется и другая возможность: плохое поведение ребенка исполняет в семейной системе определенную функцию, возможно, представляя собой попытку удовлетворить адекватные потреб-
48 Глава 1 ности развития в патологической среде. Таким образом, модель семейных систем хорошо согласуется с нашим определением психопатологии как нормального развития, отклонившегося в сторону. СРАВНЕНИЕ И ОБЪЕДИНЕНИЕ МОДЕЛЕЙ Между представленными моделями имеется много точек расхождения. Фрейда интересовали прежде всего влечения, бессознательное и ментальные события, тогда как эго-психологи сосредоточиваются на психосоциальной адаптации,а теоретики объектных отношений подчеркивают приоритет межличностных отношений. Бихевиористы традиционно хотели аннулировать внутрилично- стный контекст со всем его мента- листским багажом, заменив его ориентированной на среду объективной психологией. Когнитивные психологи снова вводят ментальные термины, такие как схемы, с тем чтобы понять, как дети интерпретируют свои отношения со средой. Имеется также ряд точек со прикосновения. Например, даже такие внешне конфликтующие модели, как теории объектных отношений и семейных систем, утверждают, что взаимоотношения являются стержнем развития личности. Далее, каждая из этих моделей прошла собственный путь развития, который во многих случаях привел к расширению общей основы, разделяемой ею с другими моделями. Медицинская модель перестала трактовать вопросы дихотомически, например, наследственность или среда. Вместо этого признается, что организм развивается в контексте среды, который взаимодействует с органическими переменными и влияет на них. Психоаналитическая модель перенесла акцент с внутриличностного на оценку межличностного контекста, а бихевиористская модель изменилась в противоположном направлении. Когда различные модели психопатологии все больше накладываются друг на друга и сближаются, возникает возможность — и необходимость — создания объединенной модели. Психопатология развития представляет собой начальные шаги на пути создания такой инте- гративной модели. ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ Психопатология развития — это не какая-то отдельная теория, а скорее подход к пониманию психопатологических проявлений в течение жизни. (Наш обзор следует Чиккет- ти и Коэну — Cicchetti & Cohen, 1995, кроме особо указанных мест. Классическая работа: Scroufe & Rutter, 1984.) Психопатология развития — это интегративный подход, который собирает различные теоретические взгляды под одним «зонтиком», чтобы обеспечить понимание развития целостного человека (Achenbach, 1990) (рис. 1.3). Вместо того чтобы фокусироваться только на поведении, когнитивной способности, бессознательных процессах и т. д., психопатолог развития уделяет внимание каждой из этих переменных с целью понять, как они способствуют формированию психопатологии — или эмоционального здоровья. Хотя было предложено множество определений психопатологии развития, они часто упускают из виду последний момент: что данной области реле-
Подход с точки зрения развития 49 ПСИХОПАТОЛОГИЯ РАЗВИТИЯ Примеры микропарадигм 1 Г Био- Поведен- Психоди- Социо- медицинская ческая намическая логическая Примеры теорий Семейных систем Когнитивная 1.Генетика 2. Инфекционная теория 3. Неврологическая теория 4. Биохимическая теория 5. Теория нейротранс- миттеров 1.Теория подкрепления 2.Теория моделирования 3.Теория оперант- ного научения 4.Теория респон- дентного научения 1. Теория психосексу- | ального развития 2.Теория структуры личности 3.Теория бессознательных детерминант 1. Теория аномии 2. Культурная теория низшего класса 1. Теория проблем ребенка как симптомов семейного стресса 2. Теория семейных причин анорексии 1.Теория Пиаже 2. Теория обработки информации 3. ально-когнитивная теория Рис, 1.3. «Зонтик» психопатологии развития Источник: Т. М. Achenbach, Conceptualization of developmental psychopathology in M. Lewis & S. M. Miller (eds.), Handbook of Developmental Psychology, 1990. вантно и адаптивное, и неадаптивное развитие. Поэтому мы предлагаем следующее лаконичное определение. Психопатология развития — это изучение процессов развития, которые способствуют формированию психопатологии или препятствуют ей. Теперь мы обратимся к специфическим особенностям, которые определяют параметры психопатологии развития. ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ПОДХОД Хотя психопатология развития не следует какой-либо унитарной теоретической модели, она руководствуется организационным подходом (Cicchetti et al., 1988). Во-первых, организационный подход рассматривает человеческий организм в холистическом ключе, как интегрированную и динамичную систему, в которой все области развития — когнитивная, социальная, эмоциональная и биологическая — находятся в постоянном взаимодействии друг с другом. Во-вторых, считается, что само развитие иерар- хично\ психологический рост — это процесс повышения сложности и организованности, так что новые структуры возникают из тех, которые появились раньше. Ключом к пониманию развития в этом подходе является рассмотрение задач на каждой стадии развития — названных стадия-типичными вопросами (stage-salient issues), — которые следует встретить лицом к лицу и выполнить. Будущая
50 Глава 1 адаптация обусловлена тем, разрешаются ли эти вопросы адаптивными или неадаптивными способами. Эго-теория Эриксона обеспечивает хороший пример этого конструкта; например, то, как разрешит младенец первый кризис развития, выработав установку доверия либо недоверия по отношению к миру, повлияет на его способность удовлетворительно разрешать вопросы, типичные для следующей стадии. Значение организационного подхода в том, что стадия-типичные вопросы сказываются на индивидууме таким образом, что их эффекты переносятся на следующую стадию развития. Так, уязвимые или сильные стороны предыдущей стадии могут влиять на то, как индивидуумы справляются со стрессом и кризисом, и обусловливать то, как они адаптируются к будущим жизненным трудностям. Однако последствия разрешения вопросов предыдущей стадии носят скорее вероятностный, чем детерминистский характер. Другими словами, хотя предшествующее развитие может оказывать формирующее или сдерживающее воздействие на последующую адаптацию, повышая или понижая вероятность психопатологии, подобный эффект не является неизбежным. Могут вмешаться многочисленные внутриличностные и внешние факторы, изменяющие курс развития. КОНТИНУУМ МЕЖДУ НОРМАЛЬНЫМ И АНОМАЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ Другой важный параметр психопатологии развития состоит в том, что она предполагает существование континуума между нормальным и аномальным развитием. В основе любого жизненного курса — будь он здоровым или неадаптивным — лежат одни и те же фундаментальные принципы. Поэтому важно иметь четкую концепцию адаптивного развития, с тем чтобы понять, как оно может отклониться в сторону (Sroufe, 1990). Трудность здесь в том, чтобы понять, почему развитие конкретного индивидуума следует по одному пути, а не по другому. РИСК, УЯЗВИМОСТЬ И ЗАЩИТА Факторы риска Риск — это любое условие или обстоятельство, которое повышает вероятность развития психопатологии. (Обзор литературы по факторам риска см. в: Kazdin et al., 1997.) Отсутствует исчерпывающий, не вызывающий возражений перечень факторов риска, и они охватывают все контексты. В органическом контексте риск может включать родовые травмы, неврологические нарушения, неправильное питание или наличие у родителя расстройства с известным генетическим компонентом. Во внутриличностном контексте риск может проявляться в форме низкого интеллекта, низкой самоэффективности или плохого самоконтроля. В межличностном контексте риск может принимать форму родительского невнимания или жестокого обращения либо плохих отношений со сверстниками. В надличностном контексте фактором риска может быть нищета. Хотя одиночные факторы риска обладают ограниченным обусловливающим влиянием, множественные риски вызывают кумулятивный эффект; например, у детей, оба родителя которых алкоголики, проблемы воз-
Подход с точки зрения развития 51 никают более чем в 2 раза чаще по сравнению с детьми, у которых пьет только один родитель. Уязвимость Хотя риск может определять нарушение непосредственно, для факторов, которые усиливают реакцию на риск, используют термин уязвимость. Полезный способ разграничения двух этих терминов — рассмотреть статистические понятия главного эффекта и эффекта взаимодействия (Zimmerman & Arun- kumar, 1994). Фактор риска связан с повышенной вероятностью психопатологии для всех детей, подвергающихся его воздействию; в статистическом анализе он фигурирует как главный эффект (рис. 1.4). Напротив, уязвимость повышает вероятность психопатологии прежде всего для тех детей, которые к ней восприимчивы; она проявляется в виде эффекта взаимодействия. Раттер (Rutter, 1990) идентифицирует ряд факторов уязвимости. Один из них — тендер (пол); например, хотя семейный стресс негативно влияет и на мальчиков, и на девочек, у мальчиков поведенческие Модель риска проблемы возникают чаще, чем у девочек. Другой фактор уязвимости — темперамент; дети, которых трудно воспитывать, чаще становятся объектом родительского раздражения, критики и враждебности, чем легко управляемые дети, а это, в свою очередь, повышает риск последующего нарушения. Перечень Раттера также включает отсутствие хороших отношений с родителями, слабую способность планирования, отсутствие позитивного школьного опыта, недостаток нежной заботы и плохие социальные навыки. Кроме того, на надличностном уровне дети, чьи личностные характеристики не соответствуют ожиданиям общества — например, застенчивый ребенок в культуре, которая ценит смелость, — могут быть более уязвимы перед риском. Предохраняющие факторы и жизнеспособность Поскольку нарушения возникают не у всех детей, подвергающихся риску, задача исследователей — выявить факторы, которые способ- Модель уязвимости Подверженность риску Рис. 1.4. Факторы риска и уязвимость Подверженность риску
52 Глава 1 ствуют здоровому развитию. Их называют предохраняющими факторами, а детей, которые хорошо адаптируются, несмотря на большую подверженность риску, называют жизнеспособными. Внутриличност- ные предохраняющие факторы могут включать высокий интеллект, покладистость и наличие способностей (академических, спортивных, художественных или технических), ценимых самим человеком и обществом. Предохраняющие факторы в семье могут включать наличие любящего, надежного родителя; стиль воспитания, характеризуемый сочетанием теплоты и структурированности; социоэкономические преимущества и социальную поддержку со стороны расширенной семейной сети. К предохраняющим факторам в надличностном контексте может относиться участие в деятельности просоциальных институтов, таких как церковь или школа (Masten & Coatsworth, 1998). Предохраняющие механизмы Parrep(Rutter, 1990) предлагает не ограничиваться перечислением предохраняющих факторов и попытаться понять, что обусловливает предохраняющее воздействие подобных переменных; например: что именно в интеллекте или социоэкономиче- ских преимуществах обеспечивает защиту от психопатологии? Для этих процессов он использует термин предохраняющие механизмы, идентифицируя четыре из них на основе теории, наблюдений и эмпирических исследований. Первый механизм, снижение влияния риска, предполагает, что переменные выступают в качестве буфера, ослабляющего воздействие факторов риска. Например, негативные влияния сверстников являются мощным фактором риска для детей, которые живут в районах, изобилующих уличными шайками. Однако родители, регулирующие деятельность групп сверстников, в которые входят их дети, и ориентирующие своих детей в выборе игры и друзей, могут снизить вероятность правонарушений. Следующий механизм — ослабление негативных цепных реакций. Предохраняющие факторы могут осуществлять свое воздействие посредством влияния на отношения. Например, ребенок с легким темпераментом (характером) реже становится объектом гнева родителя, испытывающего стресс; соответственно у него реже возникают поведенческие проблемы, благодаря чему ослабляется стресс и гнев родителя. Таким образом, разрывается порочный круг негативной реакции, передающейся от родителя к ребенку. Далее, факторы, которые повышают самооценку и самоэффективность, помогают детям почувствовать, что они могут успешно справиться с жизненными проблемами. Эти качества усиливаются безопасными и поддерживающими личными отношениями и выполнением задач, таких как успешная учеба в школе, которые способствуют уверенности в себе. Четвертый предохраняющий механизм — использование возможностей. Развитие включает множество поворотных точек, которые дают шанс снизить воздействие факторов риска, и жизнеспособный ребенок — это тот, кто пользуется этими возможностями. Так, подростки, которые продолжают учиться в школе, получают больше возможностей для роста и достижений, чем те, кто бросает учебу, а развивающие свои уникальные художественные таланты или следующие своим ин-
Подход с точки зрения развития 53 тересам имеют больше возможностей для самореализации, чем те, кто пренебрегает своими талантами и «следует за толпой». В табл. 1.1 даны примеры факторов риска,уязвимости, предохраняющих факторов и предохраняющих механизмов, почерпнутые из литературы. Однако важно помнить, что ни одна из переменных не попадает в ту или иную категорию в силу своей природы. Конкретная перемен- Таблица ?.! Примеры факторов риска, уязвимости, предохраняющих факторов и предохраняющих механизмов Контекст Органический Внутри- личностный Межличностный: семья Межличностный: сверстники Н^дТ" личностный . Факторы риска Наследственные болезни Пре- и перинатальные воздействия Неврологические нарушения Неправильное питание Низкий интеллект Низкая самооценка Низкая самоэффективность Низкий самоконтроль Ненадежная привязанность Супружеская или семейная дисгармония Жестокое обращение или заброшенность Антисоциальная сеть сверстников Нищета Факторы уязвимости Трудный темперамент Тендер Слабая способность планирования Плохие отношения с обоими родителями Отсутствие нежной заботы Плохие социальные навыки Личностные характеристики, которые противоречат общественным идеалам и/или ожиданиям Предохраняющие факторы Легкий темперамент Интеллект Компетентность Социабель- ность Позитивная, стабильная забота Компетентные взрослые модели Родительский надзор Позитивные отношения со сверстниками Позитивные отношения с другими взрослыми Терпимость культуры к многообразию Предохраняющие механизмы Снижение влияния риска Ослабление негативных цепных реакций Повышение самооценки и самоэффективности Использование возможностей Источник: Masten & Coatsworth (1998), Robins (1972), Rosenblith & Sims-Knight (1992), Rutter (1990)
54 Глава 1 ная может конструироваться различными способами в зависимости от того, как раскрываются ее эффекты. Например, хотя нищета выступает в качестве общего фактора риска во многих формах психопатологии, она может также играть роль фактора уязвимости, повышая вероятность того, что ребенок негативно прореагирует на стрессор. Определенные стрессовые жизненные события, такие как пожар, во время которого сгорело все имущество, могут негативнее всего влиять на детей, чьи семьи обладают малыми экономическими ресурсами. ПУТИ РАЗВИТИЯ Появление психопатологии в течение жизни концептуализируется в терминах путей, или траекторий, развития. Первый вопрос при анализе пути таков: в какой момент времени и по каким причинам развитие начинает отклоняться от своего нормального курса? Нарушения возникают не у всех детей, подвергающихся риску; поэтому должны быть выявлены как факторы, которые делают детей более уязвимыми перед опасностью, так и факторы, которые защищают их от нее. В тех случаях, когда факторы риска и уязвимости перевешивают предохраняющие факторы, встает следующий вопрос: каким образом первые два фактора наносят вред, вызывая данную психопатологию? Наконец, поскольку дети по мере роста избавляются от нарушений или, наоборот, приобретают их, картография путей развития предполагает понимание факторов, ведущих к исчезновению или сохранению психопатологии; это вопрос, формулируемый как непрерывность против дискретности. Последняя задача — объяснить данные с точки зрения закономерностей развития и понять механизмы и процессы, отвечающие за продвижение ребенка от одной ступени к другой на пути развития конкретного расстройства (Sroufe, 1997). Кроме того, иногда пути пересекаются, вызывая коморбидность, или совместное проявление двух психопатологий. В прошлом клиницисты обычно фокусировали внимание на одиночном нарушении, а исследователи пытались изучать «чистые» случаи, несмотря на существование других психопатологий в качестве потенциальных вмешивающихся факторов. Однако становится ясно, что определенные нарушения, такие как тревога и депрессия или расстройства поведения и гиперактивность, часто проявляются вместе. Пути развития предполагают нечто большее, чем простую картографию конкретного поведения во времени. Иногда само поведение меняется в процессе развития. Например, агрессивное поведение в детстве предсказывает не только взрослое антисоциальное поведение, но также взрослый алкоголизм и шизофрению. В некоторых случаях изменения в поведении включают то, что называют трансформациями (Sroufe, 1990). Это означает, что основополагающее расстройство непрерывно, хотя его поведенческие проявления меняются со временем. Например, ненадежно привязанный младенец может быть слишком независим от матери, но в детском саду может быть слишком зависим от воспитателя. Предполагаемая ненадежность непрерывна, но в различном возрасте выражена по-разному (см. главу 2). Понимание путей развития важно для профилактики и вмешательства. Чем больше мы знаем о самых ранних факторах риска, тем легче
Подход с точки зрения развития 55 нам разработать эффективные программы профилактики. И, по крайней мере в случае психопатологий, характеризующихся прогрессивным нарушением, более раннее вмешательство способно привести к более эффективному лечению. В нашем изучении специфических психопатологий в следующих главах этой книги мы покажем пути развития и дадим более подробные описания примеров, процитированных выше. Хотя нижеуказанные термины используются в литературе несогласованным образом, мы будем употреблять выражение пути развития (developmental pathways) применительно к исследованиям, которые картографируют путь, ведущий ребенка к расстройству; например: каким образом у ребенка возникает депрессия? Напротив, термин курс развития (developmental course) будет использоваться применительно к прогрессирова- нию расстройства, после того как оно возникло; например: что ждет в будущем ребенка, впавшего в депрессию? Курс развития также называют прогнозом; однако «прогноз» — термин, заимствованный из медицинской модели, которая предполагает, что расстройство — это фиксированное и статичное состояние. Поскольку в литературе по психопатологии развития приводится множество данных, свидетельствующих о многообразии исходов, мы предпочли термин «курс развития». ЭКВИФИНАЛЫЮСТЬ И МУЛЬТИФИНАЛЬНОСТЬ Поцэквифинальностыо понимают то, что различные пути могут приводить к одному и тому же исходу (Cic- chetti & Rogosch, 1996). Например, депрессия может быть вызвана разными факторами, включая генетику, средовой стресс и когнитивный стиль. Напротив, мультифиналь- ность предполагает, что определенный риск может иметь различные последствия для развития, в зависимости от таких контекстуальных и индивидуальных факторов, как среда ребенка и его конкретные умения и способности. Так, потеря родителя может привести не только к депрессии у ребенка, чьи предшествующие отношения с заботящимися характеризовались ненадежностью, но также к расстройству поведения у ребенка, который сталкивается с дополнительным средовым стрессом, таким как проявление насилия в семье. Множественный детерминизм Исходя из принципов экви- и муль- тифинальности психопатология развития утверждает, что этиология любой психопатологии обусловлена действием множества факторов. Поиск какой-то одной причины — например, «подростковое хулиганство вызвано нерадивостью родителей» — является упрощением и пустой тратой сил. Психопатологии обусловлены многими причинами. Вопрос специфичности Как мы отметили, модели психопатологии развития становятся все более сложными, признавая взаимодействия между множественными факторами в источниках нарушения. Однако множественность факторов, участвующих в каждой психопатологии, создает новую проблему — проблему специфичности. Вопрос специфичности касается того, является ли конкретный
56 Глава 1 фактор риска специфичным для развития конкретного расстройства, а не просто повышающим вероятность некоторого рода общей (global) психопатологии. Например, как мы увидим, определенные факторы риска — скажем, ненадежная привязанность — могут быть предвестниками таких разных форм детской психопатологии, как депрессия, суицид, тревога, расстройство поведения и употребление наркотических веществ. Поэтому остается вопрос: помогает ли знание о данном факторе риска, таком как предыстория нарушенных связей родитель—ребенок, в прогнозировании исхода развития ребенка, выходящего за рамки общей идеи: «плохое влияние — плохой результат». Одна из трудностей, с которой мы встречаемся при попытке разрешить вопрос специфичности, состоит в том, что большинство исследований, посвященных идентификации факторов риска, сфокусированы только на одном частном расстройстве; например, конкретное исследование может ставить вопрос: является ли ненадежная привязанность фактором риска в детской депрессии? Проблема с этой стратегией в том, что она не говорит нам, может ли этот же фактор риска предсказывать с равной вероятностью другие формы психопатологии. Поэтому обнаружение связи между ненадежной привязанностью и депрессией одним исследователем должно быть проинтерпретировано в свете другого исследования, демонстрирующего, что ненадежная привязанность является фактором риска для расстройства поведения. Существует потребность в исследованиях, которые изучают множественные факторы риска и предохранения, а также множественные исходы, с тем чтобы разграничить специфические и общие факторы. (Пример этого вида исследовательского плана см. в: Asarnow et al., 1994.) ТРАНЗАКЦИИ Еще один концепт, который помогает нам понять множественный детерминизм в психопатологии, — транзакции. Транзакцию можно определить как серию динамических взаимодействий между ребенком и его семейным и социальным контекстом. Вместо того чтобы рассматривать этиологию как вопрос простой линейной причинно-следственной связи, обусловленной органическими факторами, такими как генетика, или межличностными переменными, такими как стиль воспитания, — психопатология развития рассматривает развитие как функцию сложного взаимодействия между ребенком и средой, протекающего во времени (Cicchetti et al., 1988;Sameroff, 1995). Рассмотрим пример. Мать рожает хрупкого, недоношенного младенца, который становится источником определенной тревоги. Ее тревога в течение первых нескольких месяцев жизни ребенка становится причиной ее неуверенности и непоследовательности в манере воспитания. Затем у ребенка возникают нарушения в режиме сна и питания, делающие его тип темперамента еще более проблемным. Этот трудный ребенок подвергает материнские навыки воспитания еще большим испытаниям, и она начинает уклоняться от взаимодействия с ним. Поскольку ребенок довольствуется меньшим общением и вербальной стимуляцией в отношениях с заботящимся, у него возникает речевая задержка, которая прояв-
Подход с точки зрения развития 57 Родительская тревога Родительское уклонение Ребенок, родившийся недоношенным Трудный темперамент ребенка Задержка речевого развития у ребенка Рис. 1.5. Пример транзактного процесса Источник: A. J. Sameroff. General systems theories and developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (eds.) Developmental Psychopathology. Vol. 1: Theory and Methods, 1995. ляется, когда он поступает в детский сад. Таким образом, можно увидеть сложную последовательность развития, в которой родитель и ребенок влияют на поведение друг друга (Sameroff, 1995)(рис. 1.5). Транзакции имеют три важные особенности, которые помогают их определить. Первая состоит в том, что характер транзакции меняется во времени. Это означает, что определенный вид отношений, например между родителем и ребенком, является продуктом серии обменов, во время которых они постепенно формируют взаимное поведение в процессе развития. Так, поведение, наблюдаемое клиницистом в данный момент, — например, что мать реагирует чувством беспомощности и дистрессом на непокорность своего малыша, — является результатом длительной предыстории их взаимовлияний. Вторая особенность транзакций в том, что они реци- прокны, т. е. развитие является не просто комбинацией влияний, одни из которых идут от ребенка, а другие — из среды; скорее, ребенок и среда влияют друг на друга, причем один меняется как функция другого. Третья особенность транзакций в том, что они динамичны. Им присуще качество «жизни»: в химии отношений возникает нечто новое. Например, в случае родительского поведения Самерофф (Sameroff, 1994) отмечает: «Чтобы имела место подлинная транзакция, на родителей должно влиять поведение младенца, побуждающее их сделать нечто, чего они бы не сделали, если бы ребенок вел себя иначе» (р. 7). Транзактный процесс не всегда ведет к негативным исходам развития. Рассмотрим следующий клинический сценарий, касающийся матери, которая страдает тяжелой депрессией, и ее маленькой дочки. Когда девочку наблюдали в первый раз, она была угрюма и сдержанна, также демонстрируя некоторые признаки развивающейся депрессии, которую можно ожидать у ребенка депрессивного родителя. Однако во время своих первых попыток научиться самостоятельно одеваться начинающая ходить девочка продемонстрировала, что она может совершать действия, которые вызывают у ее матери улыбку. Например, когда мать испытывала дистресс, ребенок мог войти в комнату в необычном наряде — с отцовскими туфлями на ногах и материнскими трусиками на голове. Мать начала реагировать более тепло и позитивно на ребенка, который, в свою очередь, начал расширять репертуар «глупого», но милого поведения.
58 Глава 1 Чувство, что она — удачливый родитель, помогло матери частично избавиться от депрессии, а ощущение, что она — «маленькое солнышко матери», внесло радость в аффективное состояние девочки. Так, посредством транзакций мать и дочка стали формировать взаимное поведение в более адаптивной манере. Несмотря на все риски, связанные с материнской депрессией, мать и ребенок установили позитивные отношения, которые ослабили депрессию матери и повысили шансы дочки на продолжение здорового курса развития. Одним словом, подобно модели семейных систем, психопатология развития воспринимает патологию не как нечто «присущее» человеку, а скорее как результат серии последовательных адаптации к среде (Sroufe, 1997). Кроме того, транзакции могут стать объектом эффективного вмешательства в случаях, когда их можно прервать или перенаправить. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ Как мы видели, различным моделям психопатологии присущи различные концепции нарушений детства. Здесь будет полезно дать обзор основных концепций, поскольку мы вернемся к ним в последующих обсуждениях. Поведенческий дефицит и поведенческий избыток В поведенческой модели основной способ концептуализации детской психопатологии заключается в терминах поведения, отличающегося оттого, которое социально ожидается, с точки зрения значимо более низкой или высокой частоты или интенсивности. Первое называют поведенческим дефицитом, а второе — поведенческим избытком. Хотя в этом определении параметр развития не выражен эксплицитно, он присутствует имплицитно, поскольку ожидания общества меняются с возрастом ребенка (например, оппозиционное поведение преобладает у начинающего ходить ребенка, ослабевает в среднем детстве и учащается в подростковом возрасте). Так как нормы ожидаемого поведения меняются с возрастом, меняются и критерии оценки поведения как дефицитного или избыточного. Психопатологии временной привязки Психоаналитическая модель концептуализирует психопатологию в терминах проблем временной привязки, которые сильно мешают нормальному курсу развития. Фиксации, также называемые задержкой развития, являются продлением нормального поведения за временные рамки, которым оно адекватно. Регрессия — это возврат к более ранним формам поведения, которые более не уместны. В последующих обсуждениях мы рассмотрим еще три психопатологии временной привязки: задержку развития, асинхронию и преждевременное развитие. При задержке развития оно происходит значительно медленнее нормы. При асин- хронии переменные развития прогрессируют неодинаковым темпом. Например, дети с аутизмом могут выражаться грамматически правильными фразами, но говорить вещи, которые лишены смысла для слушателя. В таких случаях коммуни-
Подход с точки зрения развития 59 кативные аспекты речи отстают от способности усваивать грамматические правила. Наконец, преждевременное развитие предполагает ускоренный темп развития, который может быть связан с психопатологией. Примером может служить попытка юноши, употребляющего наркотические вещества, принять на себя взрослые роли и обязанности, прежде чем он будет готов к ним в силу своего развития. Количественные или качественные различия Большинство концепций психопатологии утверждают, что существует преемственность между нормальным и отклоняющимся поведением. Ребенок с нарушением — не какой- то уродец; у него много общего с нормально функционирующими детьми. Поэтому психопатология трактуется как количественное, или квантитативное, отклонение от нормы. И поведенческая, и психодинамическая концепции квантитативны. Однако встречается ряд нарушений, которые, по-видимому, имеют в лучшем случае мало общего с нормальным развитием. Из-за подобной дискретности невозможна экстраполяция с одного на другое. В подобных случаях психопатология трактуется как качественное, или квалитативное, отличие от нормы. При обсуждении специфических нарушений мы будем систематически поднимать вопрос о том, какая концепция^) лучше всего соответствует исследовательским данным, и будем часто ссылаться на это резюме. Изобразив нашу общую схему развития, мы теперь готовы описать нормальное развитие внутри- и межличностных переменных, которые имеют отношение к нашему дальнейшему обсуждению различных психопатологий детства. Затем, в главе 3, мы сможем перекинуть мост к самим психопатологиям и посмотреть, какие из них сохраняются, а какие исчезают со временем.
ГЛАВА 2 Содержание главы Привязанность Формирование привязанности Проявление заботы Инициатива Истоки инициативы Курс развития инициативы Самоконтроль Факторы, влияющие на самоконтроль Родительское воспитание Тенденции развития Нравственное развитие Что такое совесть? Развитие совести Когнитивное развитие Причинность Эгоцентризм Обработка информации Тревога Картина развития Защитные механизмы Двойственная природа тревоги Половое развитие Гендерная идентичность Гендерные роли Эротическое наслаждение Агрессия Картина развития Обуздание агрессии Отношения со сверстниками Ранние отношения со сверстниками Социабельность Группа Трудовая деятельность Трудовая деятельность в среднем детстве Выбор профессии и идентичность в подростковом возрасте Интеграция развития НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ Если мы намерены рассматривать детскую психопатологию как нормальное развитие, отклонившееся в сторону, то должны сначала обрисовать нормальное развитие. Но хотя мы и решили не следовать какой бы то ни было из существующих моделей, отдавая предпочтение более свободной и всеобъемлющей схеме, нам все равно необходимо иметь концептуальное руководство для выбора переменных, вокруг которых можно вести обсуждение. К счастью, можно составить перечень переменных, играющих важнейшую роль в благополучии ребенка, с тем чтобы, если с одной из них будет происходить нечто неладное, мы могли со всей серьезностью рассмотреть возможность того, что ребенок страдает каким-то нарушением. Прежде всего, имеется группа переменных, связывающих ребенка с человеческой средой. Ведущее положение в этой группе занимают узы любви, которые возникают между младенцем и матерью в первый год жизни и которые называют привязанностью. На протяжении всего детства и жизни в основе человеческого опыта лежит способность испытывать глубокие чувства в отношении другого индивидуума и привязываться к нему. Привязанность, принимающая эротический характер, выливается в сексуальные отношения. На более умеренном и диффузном уровне человеческие узы могут выражаться в виде отношений со сверстниками. Если любые из этих уз радикально отклоняются от нормы — если, например, попытки проявления любви со стороны родителя встречаются с яростью или полным безразличием, если сексуальная близость становится источником страха, а не удо-
Нормальное развитие 61 вольствия, если ребенок социально изолирован и не имеет друзей, — у нас появляются основания для беспокойства. Другая базовая переменная связана с инициативой, или экспансивностью за счет собственных сил. Олицетворением этого стремления изучать и подчинять себе окружающий мир является младенец, «с горящими глазами» исследующий среду в поиске новых и интересных зрелищ. Во многих из своих попыток дети вольны следовать собственным интересам; но с возрастом от них все чаще требуют выполнения определенных заданий, хотят они того или нет. Мы назовем это комбинацией инициативы и обязательной трудовой деятельности, причем особой средой для трудовой деятельности в период детства является школьный класс. Если вместо проявления инициативы и способности к работе ребенок демонстрирует апатию, отвлекается или боится любых смелых попыток или если он проявляет упорное, деструктивное сопротивление, когда ему говорят, что нужно сделать, у нас снова появляется причина для беспокойства. Возможно, самой очевидной переменной, которую нам следует изучить, является самоконтроль, причем вопрос контролирования агрессии занимает здесь особо важное место. Социализация детей часто предполагает ограничение предпочитаемого ими поведения; со временем дети сами начинают осуществлять эту отслеживающую, контролирующую функцию, добавляя в итоге еще один механизм, совесть, который имеет особое отношение к оценке нравственного содержания поведения. Самоконтроль также включает в себя способность испытывать тревогу, которая служит в качестве одного из главных ограничителей совершения социально осуждаемых действий. Наконец, крайне важно, чтобы ребенок понимал физическую и социальную среду, а также самого себя, — переменная, которую мы назовем когнитивной способностью. В первые несколько лет жизни реальность может искажаться магическими идеями из-за когнитивной незрелости. Важно, чтобы на смену этим искажениям пришло реалистичное понимание; сохранение странных, магических идей — таких, как вера 10-летнего ребенка в то, что он может слышать посредством своего пупка или воздействовать мыслями на телевизионное изображение, — является признаком нарушенного развития. Итак, вот те десять переменных, которые мы выбрали для нашего подхода к детской психопатологии с точки зрения развития: привязанность, инициатива, самоконтроль, совесть, когнитивная способность, тревога, сексуальные отношения, агрессия, отношения со сверстниками и трудовая деятельность. ПРИВЯЗАННОСТЬ Узы любви между родителями и ребенком являются основой развития на протяжении всего детства. Мы будем обращаться к привязанности во многих из наших обсуждений психопатологии, таких как неспособность сформировать привязанность в младенчестве, обрыв привязанности из-за смерти или развода родителей, искажение привязанности избыточным гневом или тревогой, атрофии уз вследствие заброшенности ребенка. Поэтому крайне важно понять, как привязанность возникает в младенчестве и как потом она развивается на протяжении детства.
62 Глава 2 ФОРМИРОВАНИЕ ПРИВЯЗАННОСТИ Период беспомощного младенчества длится у человека дольше, чем у всех остальных биологических видов. Чтобы ребенок выжил, о нем в течение многих лет должны заботиться более зрелые человеческие существа. Таким образом, привязанность возникает в ситуации проявления заботы; то, какой уход получают младенцы, влияет в значительной степени на то, какая привязанность у них сформируется. Хотя большая часть получаемой нами информации относится к привязанности младенца к матери, психологи также начали сознавать и исследовать важность привязанности отец—младенец. (Резюме по исследованиям привязанности см. в: Field, 1996.) Развитие привязанности к основному заботящемуся (опекуну) следует вполне предсказуемому курсу. Новорожденные с самого начала обладают способностью реагировать на стимулы, источником которых являются другие люди. К 2-не- дельному возрасту они отдают предпочтение человеческому голосу перед другими звуками, а к 4 неделям — голосу матери перед другими голосами других людей. В течение второго месяца устанавливается контакт глаз. Между третьим и четвертым месяцами эти предвестники привязанности достигают когнитивного и эмоционального апогея: паттерн стимулов, составляющих человеческое лицо, воспринимается с достаточной согласованностью и детальностью, так что его можно отличить от других паттернов стимулов, и, что не менее важно, он является источником особого наслаждения. Перцепт «люди» и аффект «удовольствие» сливаются в том, что называют социальной улыбкой. Социальная улыбка отличается неразборчивостью и гедонизмом: лица младенцев озаряются, когда любой человек находит необходимую комбинацию гримасничанья и вокализации, покачивания и щекотания, которая доставляет им наслаждение. Со своей стороны, взрослые прибегают ко всевозможным ухищрениям, чтобы вызвать подобную улыбку. Тот простой факт, что доставление Ш:^ •'.ifC3iS;#.. ' '/-, ■ '■'■ksp^i Чуткая забота включает в себя и стимуляцию, и утешение
Нормальное развитие 63 младенцу удовольствия является для взрослого большой наградой, — одна из надежнейших гарантий формирования привязанности. Между шестым и девятым месяцами неразборчивая отзывчивость уступает место избирательности, когда младенцы отдают явное предпочтение матери и другим людям, проявляющим о них особую заботу. Этот внутренний круг заботящихся может вызывать у младенца большее удовольствие, чем любой другой человек, и может с наибольшей готовностью утешить его, когда он страдает. Кроме того, на передний план выходят два негативных аффекта. Первый — тревога отделения, которая появляется, когда мать или другой особо заботящийся человек уходят. Боязнь незнакомцев, или страх перед незнакомыми людьми, в этом возрасте превалирует не в такой степени, как некогда предполагалось. Однако неразборчивое удовольствие, которым был отмечен период социальной улыбки, сменяется более осторожной, опасливой реакцией на незнакомых взрослых. Тревога отделения влияет на многие аспекты нормального и отклоняющегося развития. Во-первых, интенсивная тревога является частью нормального развития. Некоторые исследователи утверждают, что отсутствие подобной тревоги указывает на отклоняющееся развитие; например, некоторые дети, воспитывающиеся в детских домах, впоследствии реагируют на любого человека, который оказывает им внимание, но не способны завязать устойчивые отношения и не испытывают переживаний из-за утраты. Мы также знаем, что сильная любовь и сильная тревога по поводу возможной потери идут с самого начала рука об Руку. «Осмелюсь ли я полюбить по- настоящему, рискуя тем, что буду оставлен?» — вопрос, который возникает на протяжении всей жизни и на который каждый индивидуум должен ответить по-своему. Некоторым малолетним преступникам трудно помочь, так как они опасаются, что если позволят себе эмоционально привязаться к психотерапевту, тот оставит их, как это делали в прошлом другие взрослые. Враждебность также является следствием привязанности, хотя ей уделяют меньше внимания, чем тревоге. При воссоединении после разлуки, например, вызванной госпитализацией, младенцы и начинающие ходить дети нередко сначала игнорируют своих родителей, а затем бывают необычно раздражительными и капризными в течение следующих нескольких дней или даже недель. Младенцы и начинающие ходить дети когнитивно не способны уяснить себе реальность ситуации, например, что разлука имела веские основания и была неизбежна; они лишь могут понять, что нуждались в матери, а ее не было рядом. Она становится в их глазах «плохой» матерью и объектом гнева (см. Bowl- by, 1973). Таким образом, мы видим, что привязанность, даже в своих нормальных проявлениях, никогда не бывает чисто позитивной; она неизбежно представляет собой смешение любви и тревоги, страха и гнева. Вероятность отклоняющегося развития возрастает в том случае, когда начинают доминировать негативные компоненты. ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОТЫ Нашим дальнейшим обсуждениям релевантны несколько замечаний, касающиеся проявления заботы. Традиционной была следующая кар-
64 Глава 2 тина: мать заботится о совершенно беспомощном, пассивном ребенке. Однако теперь имеются убедительные доказательства того, что младенец с самого начала «вбирает в себя» свою среду и пытается с ней совладать (см. Stroufe, 1996). Каждому младенцу также присущ определенный темперамент — индивидуализированный ритм и уровень активности, характерный чувственный настрой и адаптивность, особый набор уязвимых мест и качеств, способствующих жизнестойкости, предпочтений и антипатий (см. Rothbart, Posner, & Hershey, 1995). Психологи верифицировали то, что родителям было известно на протяжении многих лет, а именно: что темперамент некоторых младенцев облегчает заботу о них, тогда как темперамент других ее затрудняет, независимо от того, какого рода заботу о них проявляют. Тем самым теперь проявление заботы рассматривается как взаимодействие между родителем и младенцем, в котором каждый должен приспособиться к другому. Если все идет хорошо, результатом будет взаимное обогащение развития, при котором растет не только младенец, но и родитель развивает свои навыки ухода, чувства компетентности и источники удовлетворения. Само проявление заботы концептуализируется как комбинация утешения и стимуляции. Утешение и облегчение страданий младенца являются основой традиционного понимания заботы. Однако в последнее время внимание обращается на роль заботящегося как стимулятора. Сам факт, что родитель — это человеческое существо, означает, что он является для младенца источником очарования и приятных визуалыю-аудиальных стимулов. Родитель — это также посредник стимуляции, который способствует контакту младенца с множеством интересных образов и звуков, например с погремушками, кольцами и подвижными игрушками. Восприимчивость к потребностям младенца, а также быстрота и адекватность, с которыми заботящийся реагирует на них, важнее, чем то, сколько времени он посвящает младенцу. Посредством утешения и стимуляции родитель обеспечивает и эмоциональную безопасность, и разнообразные внешние сигналы, необходимые для нормального развития. Проявление заботы влияет на то, какого рода привязанность сформируется. Если забота родителей отличается чуткостью, если они понимают потребности младенца, реагируя на них быстро и адекватно, у младенца скорее сформируется надежная привязанность. Надежно привязанный младенец реагирует позитивно на своих заботящихся и, благодаря их постоянству, уверен в том, что они окажутся рядом в случае необходимости. С такими младенцами устанавливаются любящие, доверительные отношения. Однако близость не приводит к зависимости и цеплянию за родителей; напротив, надежно привязанные младенцы уверенно исследуют среду. У младенцев, о которых хорошо заботятся, также чаще формируется позитивное представление о самих себе и уверенность в своей способности успешно справляться с возникающими проблемами. Например, имеются данные, что надежно привязанный младенец способен эффективно разрешать проблемы в период начала хождения и становится гибким, находчивым и любознательным дошкольником, который с энтузиазмом берется за учебные задания и ладит со сверстниками (Brether- ton, 1996).
Нормальное развитие 65 С другой стороны, отклонения от чуткого проявления заботы приводят к ряду разновидностей ненадежной привязанности, которую мы рассмотрим в главе 5. Мы вернемся к теме надежной и ненадежной привязанности снова, когда будем обсуждать в главе 14 крайности отклоняющегося ухода, выражающиеся в жестоком обращении и заброшенности. Еще одна причина важности привязанности состоит в том, что привязанность является предпосылкой успешной социализации. Младенцам и начинающим ходить детям не присуще от природы желание соблюдать чистоту и опрятность или относиться с уважением к собственности; напротив, им хочется исследовать, устраивать беспорядок и обладать объектами по своей прихоти. Почему же тогда им приходится отказываться от удовольствия получения немедленного наслаждения? Потому, что на карту поставлена любовь родителей. Поведение, которое родители рассматривают как хорошее, вознаграждается любовью; поведение, которое они считают плохим, наказывается лишением любви. При нормальном развитии начинающие ходить дети и дошкольники по большей части соглашаются с таким положением вещей, поскольку любовь, которую они получают, компенсирует автономию, которую они теряют. Но здесь мы уже можем увидеть возможности злоупотребления родительской любовью. Предположим, требования родителей избыточны и предполагают полное подчинение, что могло иметь место в период детства у ребенка, у которого развиласьанорексия (глава 11). Или предположим, что выдвигаемые требования неадекватно компенсировались любовью, что могло происходить в детстве с ребенком, который стал малолетним преступником (глава 9). У нас есть все основания опасаться, что в подобных случаях вероятность отклоняющегося развития возрастет. Наконец, привязанность связана с исследованием. Надежно привязанные младенцы уверенно исследуют среду, поскольку совершают свои вылазки с «надежной базы». Ненадежно привязанные младенцы либо колеблются и неуверенны, либо в целях самозащиты избегают заботящегося, тем самым лишая себя способствующего росту посредничества опекуна. Таким образом, привязанность создает основу для экспансивности за счет собственных сил, называемой нами инициативой, которая, как мы вскоре увидим, является ключевым элементом развития в период начала хождения. Привязанность — потребность в сохранении близости, страдание при разлуке, радость при воссоединении, печаль при потере и поиск безопасности — может быть важным компонентом последующих уз любви. Она играет роль в дружбе (Cassidy et al., 1996) и является основной особенностью взрослого сексуального партнерства (Hazan & Shaver, 1994). ИНИЦИАТИВА Если в первый год жизни центральную роль играет привязанность, во второй год главной становится инициатива. Начинающие ходить младенцы буквально и фигурально встают на собственные ноги и поворачиваются спиной к своим опекунам. Опьяненные новым ощущением своих возможностей, они переходят к стадии своенравности и негативизма. Тот же самый двухлетка, которого
66 Глава 2 несколько месяцев назад охватывал страх при уходе матери, теперь встречает каждую ее просьбу властным «Нет!» Со своей стороны, мать видит, что ей следует все больше ограничивать своего ребенка, который во все вмешивается и старается быть повсюду. Так возникает конфликт между свободой делать что хочется и подчинением требованиям общества — конфликт, который будет продолжаться всю жизнь. ИСТОКИ ИНИЦИАТИВЫ Инициатива в период начала хождения имеет ряд корней, уходящих в младенчество, основными из которых являются любопытство и исследование. Старое представление о жизни младенца, в которой доминируют физиологические потребности, такие как голод, жажда и сон, ошибочно. (Основополагающая статья по этой теме: White, 1959.) Как только появляются периоды активного бодрствования, новорожденные начинают исследовать свою среду. Их ищущие глаза и восприимчивые уши указывают нужный путь, после чего учащаются моторные исследования, по мере того как младенцы избавляются от своей первичной неуклюжести. В первый месяц жизни исследовательское поведение отличается поразительной зрелостью, характеризуясь ориентацией, концентрацией, настойчивостью, удовлетворенностью успехом или раздражением при неудаче. Младенцы жаждут стимуляции так же, как они жаждут пищи, а их непрекращающееся очарование поддерживает те гигантские шаги, которые они проделывают в понимании своей среды. Но младенцы хотят не только осваивать среду, но и активно контролировать ее. Когда 8-недельные малыши, которых помещали в специально сконструированную кроватку, обнаруживали, что могут заставить игрушку двигаться поворотом своей головы, они проделывали это раз за разом с огромным удовольствием (Watson & Ramey, 1972). Примерно в возрасте 20 недель младенцы начинают проявлять инициативу в установлении, поддержании и возобновлении контакта и взаимодействия с матерью, поднимая руки при приветствии, цепляясь за нее, следуя за ней, когда они способны ползать. Другим свидетельством ранней потребности в контроле являются многочисленные «сражения» между матерью и младенцем: 8-месячные дети, которые научились держать бутылочку, тем самым взяв процесс кормления «в собственные руки», могут упорно сопротивляться попыткам заставить их пить из чашки. Затем на смену «сражению за бутылочку» приходит «сражение за ложку», когда годовалые дети настаивают на самостоятельном принятии пищи, хотя их неопытность приводит к тому, что каша попадает им в нос или волосы столь же часто, как и в рот. А вскоре — в период начала хождения — разыгрывается «сражение за горшок». В этом желании контролировать среду присутствует важный когнитивный компонент. Новорожденные слишком незрелы когнитивно, чтобы осознать связь между своими действиями и событиями в среде. К середине первого года жизни эта связь устанавливается, но — и это важный момент — она носит нереалистичный, магический характер. Обнаружив, что их энергичные, резкие движения могут заставить прикрепленную к кроватке игрушку танцевать, младенцы повторяют эти движения и смотрят на телевизор
Нормальное развитие 67 или часы, ожидая, что те также начнут танцевать. Опять же, младенцы, чьи внимательные родители приходят на помощь, когда они плачут, сначала верят, что их плач на самом деле вызывает появление родителя. А может ли быть иначе? Как младенцы могут осознать реальность последовательности — что отец находился в другой комнате, что он услышал плач, что он мог или проигнорировать его, или пойти к младенцу, и что он выбрал второе? Хотя и неспособные понять реальность, младенцы могут осмыслять свой непосредственный опыт, например: «Я произвожу резкие движения, объекты танцуют; я плачу, появляется отец; следовательно, именно мои действия заставляют происходить события в среде». Короче говоря, младенцы обладают всемогущей идеей причинности. Хотя в подростковом возрасте подобное мышление было бы признаком тяжелой психопатологии, у младенцев оно не только адекватно с точки зрения развития, но отражает значимый прогресс по сравнению с предшествующим периодом, когда само понятие причинности еще не было усвоено (см. Piaget, 1967). Младенческое желание совершать отважные поступки сохраняется в период начала хождения, когда способность передвижения открывает перед ребенком возможность исследовать и покорять совершенно новый мир. Важно подчеркнуть спонтанный, дающий внутреннее удовлетворение характер этого исследования, контрастирующего с социализирующими родительскими указаниями и запретами, многие из которых направлены «против течения». Кроме того, исследуя среду, начинающие ходить дети продолжают формировать понятие я-как-деятель (агент), и если их исследования оказываются успешными и приятными, они обретают уверенность в себе и здоровую гордость. Этим предприимчивым действиям за счет собственных сил, которые мы называем инициативой, другие исследователи присваивают различные ярлыки: автономия, мастерство, компетентность, независимость. Хотя определения могут варьировать, все термины характеризуются общим акцентом на «я-как-деятеля» и на экспансивность. Теперь нам легче понять, почему все, что мешает исследованиям начинающего ходить ребенка, вызывает его негодование и сопротивление. Как правило, подобное сопротивление принимает форму негативизма, который может выливаться в активное непослушание (крики «я не буду» или вспышки гнева) или в пассивное неподчинение (игнорирование родителя или ничегонеделание). Данные показывают, что начинающий ходить ребенок будет выражать негодование, какими бы милыми и терпимыми ни были его родители (Wenar, 1982). Подобно тому как сосредоточенный на себе младенец знал только: «Мамы здесь нет, когда она мне нужна», занятый собой малыш, который начинает ходить, знает лишь: «Мои родители не позволяют мне делать то, что я хочу». «Ужасный» второй год жизни обусловлен прежде всего действиями самого ребенка. Аналогичным образом, выведенные из себя родители могут находить утешение в том, что хотя все их действия не устраняют или не ослабляют власти негативизма, он обычно «изживается» через пару лет. Мы сделали акцент на физической предприимчивости начинающего ходить ребенка, поскольку она закладывает основу конфликта между послушанием и неподчинением, который будет занимать столь видное место в нашем обсуждении психо-
68 Глава 2 патологии. Однако не всякая инициатива носит физический характер. По-видимому, издание различных звуков обладает внутренней притягательностью, и начинающий ходить малыш вскоре узнает, что определенные звуки, изданные или случайно, или в подражание речи взрослых, обладают магической способностью вызывать со стороны родителей реакции, которые приносят огромное удовольствие. «Первое слово малыша» обычно становится поводом для празднования. Начинающий ходить ребенок также узнает, что слова, как и жесты, можно использовать для коммуникации, впоследствии понимая, что при этом они более универсальны и требуют меньше усилий. Кроме своего коммуникативного значения, слова и язык играют важную роль в самоконтроле и когнитивной способности (познании). Далее, при обращении к психопатологиям, мы увидим, что отсутствие или нарушение коммуникативной речи играет важнейшую роль в двух наиболее тяжелых расстройствах детства — аутизме и шизофрении (главы 4 и 10). КУРС РАЗВИТИЯ ИНИЦИАТИВЫ Очарование начинающего ходить ребенка объектами продолжается на протяжении всего детства. Вопросы: «Что это?» и «Как это устроено?» сначала относящиеся к обычным домашним вещам, теперь задаются в отношении обьек- тов,. находящихся в более широкой физической среде и, в конечном итоге, в космическом пространстве. В сфере орудий груда игрушечный молоток заменяется набором инструментов, затупленные ножницы — швейной машиной, игрушечный кассовый аппарат — компьютером. Словарный запас 19-месячного ребенка, состоящий из 10 слов, у старшеклассника расширяется до 80 тысяч слов. В социальной сфере игра на детской площадке с соседскими дошкольниками превращается в сложно организованные подростковые компании и группировки. Инициатива имеет важные последствия для «я». Во-первых, выявление своих возможностей играет центральную роль в самоопределении. Трехлетний ребенок, восторженно объявляющий: «Я умею прыгать», и старшеклассник, который говорит: «Меня выбрали казначеем класса», определили себя посредством действий, на которые они способны. Во-вторых, дети, которые добиваются успеха в своих предприятиях, приобретают чувство гордости и самоценности. Подобное здоровое себялюбие может быть столь же важно, как и здоровые любовные отношения с другим человеком. Объективные исследования самоценности или самооценки обеспечивают нас описанием их развития в терминах поступательной дифференциации (см. Harteret al, 1997). До среднего детства дети не могут вербализировать общую самооценку, хотя и разграничивают два ее независимых вида: один обусловлен социальным одобрением, другой — собственной компетентностью. Однако дети не способны дифференцировать специфические источники самооценки внутри этих категорий, поэтому, например, успехи в учебе смешиваются с успехами в спорте. К среднему детству начинает появляться глобальное чувство самоценности наряду с тремя специфическими областями компетентности: академической, физической и социальной. Подростковый период привносит дополнительные области близкой дружбы, романти-
Нормальное развитие 69 ческой увлеченности и трудовой компетентности. Однако эти области имеют разную значимость или особенность; успеваемость на одни пятерки иди внешняя привлекательность могут значить все для одного ребенка, но не играть никакой роли для другого. То есть значимость тесно связана с самоценностью: дети с высокой самооценкой компетентны в областях, которые для них важны, а дети с низкой самооценкой некомпетентны в областях, которые играют для них важную роль (Harter, 1986). Начиная со среднего детства самооценка также тесно связана с поведением: академическая самооценка предсказывает успехи в школе, любознательность и мотивацию преодолевать трудности, а социальная самооценка связана с хорошим отношением со стороны сверстников. Подростковый возраст может быть периодом, которые привносит специфические проблемы, касающиеся инициативы. Подросток должен совершить переход от зависимого ребенка к независимому взрослому — переход, который осложняется конфликтами на многих уровнях. Родители, со своей стороны, хотят, чтобы их подросток стал ответственным, зарабатывал деньги, ходил на свидания и завоевал популярность, но они также хотят сохранить свою роль в качестве наставников, определяющих должное поведение, и тех, кто принимает решения. Сами же подростки амбивалентны в отношении независимости. Физически, сексуально и интеллектуально они — молодые люди, не дети; они способны работать и посвящать себя какому-то идеалу; они социально восприимчивы и могут завязывать содержательные дружеские отношения. Однако они также чувствуют, что им может не хватать опыта, рассудительности и психологической зрелости, с тем чтобы использовать должным образом подобные качества. Поиск ниши в сложно устроенном обществе и овладение тонкостями профессиональных и сексуальных отношений часто сопряжены с испытаниями и ошибками. Неудачи могут травмировать их эго, напоминая им о том, что если они более не дети, то еще и не полностью взрослые. Когда все эти конфликты внутри семьи и между ее членами выходят из-под контроля, разыгрывается последнее из нормальных сражений детства — сражение между поколениями. Родители считают подростка необузданным, дерзким и безнравственным, а он их — старомодными, эгоистичными и лишенными понимания. Подобно привязанности, инициатива является фундаментом нормального развития. Заметный недостаток инициативы — тревожный признак, а ее отсутствие, как это имеет место при аутизме, свидетельствует о тяжелой психопатологии. Любопытство, которое является стержнем инициативы начиная с самого раннего детства, требует умения сосредоточивать внимание на интересных стимулах, присутствующих в выполняемом задании. При дефиците этой способности направлять внимание здоровую инициативу может заменить хаотичное поведение гиперактивного ребенка (глава 6). Особый вид утраты инициативы, называемый выученной беспомощностью, может лежать в основе пораженческого аттитюда, который характеризует депрессию (глава 7). И нормальный негативизм второго года жизни, и нормальные проблемы переходного подросткового периода могут принимать гипертрофированную форму и препятствовать дальнейшему росту (гла-
70 Глава 2 ва 5) или, в случае подростка, приводить к употреблению наркотических веществ (глава 11). САМОКОНТРОЛЬ В ряде психопатологий самоконтроль играет более заметную роль, чем любая другая одиночная переменная. В раннем детстве основным аспектом самоконтроля является контролирование телесных функций. Начинающие ходить дети могут испытывать трудности с контролированием мочевого пузыря и продолжать мочиться в постель ночью или, что бывает реже, в свои штанишки днем. Прием пищи также может выходить из-под контроля, приводя к тучности на одном полюсе или к морению себя голодом, которое может даже поставить под угрозу жизнь ребенка, — на другом (глава 11). Если в среднем детстве самоконтроль избыточен, закладывается основа для определенных расстройств интернализации; если самоконтроль слаб, следствием может стать отыгрывающее (acting-out) поведение, например агрессия или расстройство поведения (главы 8 и 9). Следовательно, нам крайне важно понять развитие самоконтроля, начиная с детства и вплоть до взрослой жизни, а также факторы, которые позволяют ребенку достичь нормального самоконтроля. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА САМОКОНТРОЛЬ Социализация Исследуя среду, начинающая ходить девочка тянется к вазе, которая стоит на столе в гостиной. Ее мать вбегает с криком: «Не смей!» Девочка убирает руку. Она может протянуть руку снова, но опять получит наго- г joAAOC/vCtl/l 1/C^tOkA. Не C*vOub СО М#иО&. Рис. 2.1. Интернетизация: «В радости и в горе» Источник: Lynn Johnston Productions Inc.
Нормальное развитие 71 няй. Этот паттерн повторяется многократно. Однако в конце концов, когда девочка приближается к вазе и хочет ее потрогать, она внезапно останавливается, мотает головой и даже произносит: «Нет». Затем она отдергивает руку. Она никогда больше не потянется к запретной вазе. Она добилась самоконтроля. Однако далеко не просто выявить факторы, участвующие в этом достижении, и понять, как они работают. Давайте рассмотрим некоторые важные составляющие. Как показывает наш пример, путь приобретения самоконтроля сопряжен с вознаграждениями и наказаниями. Они могут быть физическими: начинающий ходить ребенок, который по требованию матери откладывает свою игрушку в сторону, может получить шоколадный пудинг, тогда как другой ребенок, который рисует на обоях губной помадой матери, может остаться без десерта. Вознаграждения и наказания могут быть психологическими. Как мы только что видели, привязанность позволяет родителям одарять ребенка любовью за послушание их указаниям; она также позволяет им лишать его своей любви в случае неповиновения, тем самым создавая ситуацию, родственную тревоге отделения. Таким образом, беспокойство ребенка по поводу того, достоин ли он любви, является основной движущей силой в поиске родительского одобрения и в избегании их неодобрения путем подчинения социализирующим указаниям. Однако конечной целью здесь является не то, чтобы дети руководствовались лишь беспокойством о внешнем вознаграждении и наказании, а скорее то, чтобы они начали интер- нализовывать родительские ценности и, следовательно, испытывали внутреннюю мотивацию вести себя просоциальным образом (см. Ко- chanska, Aksan, & Koenig, 1995). Вознаграждая и наказывая ребенка, родители наделяют эти действия большим смыслом, чем предполагают, поскольку они также служат в качестве моделей (примеров для подражания) контролируемого или неконтролируемого поведения. Дети — умелые имитаторы. Родитель может опешить, услышав, как 3-летний ребенок во время телефонного разговора понарошку оборачивается и кричит: «Успокойся! Не видишь, что я говорю по телефону?», в точности повторяя слова и интонацию родителя (рис. 2.1). В некоторых случаях моделирование или подражание может даже подрывать социализацию; например, отец, наказывающий агрессию поркой своего ребенка, служит в качестве модели неконтролируемого поведения. Когнитивные переменные На самоконтроль влияет множество когнитивных переменных. Если рассматривать простейший уровень, то начинающие ходить дети должны научиться понимать причинно-следственные отношения и запомнить, что поведение ведет к вознаграждению или наказанию; только тогда они смогут прилагать прошлый опыт к текущей ситуации. Затем они должны суметь включить фрагментарный опыт в руководящие принципы поведения. Языковое развитие играет решающую роль в процессе достижения более высоких уровней самоконтроля. Простое «нет» превращается в «нельзя трогать», потом в «это машинка Джимми, а не твоя» и, наконец, в «нельзя брать вещи других людей без их разрешения». По мере того как руководящие указания становятся все более сложны-
72 Глава 2 ми, они начинают направлять поведение во все более широком круге ситуаций. А когда когнитивно развивающийся ребенок научается и вер- бализировать эти указания, и понимать их смысл, врожденные механизмы контроля становятся еще более эффективными (Kochanska et al., 1996). Поскольку «проговари- вание слов про себя» является одним из аспектов мышления, мы можем понять, почему мышление рассматривается как союзник контроля: сам факт, что ребенок вынужден остановиться и задуматься, помогает контролировать незамедлительные действия, а содержание самого мышления помогает направлять поведение в социально приемлемое русло. Когда мышление выполняет свои сдерживающие и направляющие функции, контроль возрастает. Регуляция эмоций Наконец, самоконтроль включает аспект эмоционального развития, называемый регуляцией эмоций. Томпсон (Thompson, 1994) определяет регуляцию эмоций как способность отслеживать, оценивать и модифицировать эмоциональные реакции ради достижения своих целей. Таким образом, регуляция эмоций требует способности идентифицировать, понимать и, когда это необходимо, сдерживать свои чувства. Это может предполагать блокирование, или подавление, эмоциональных реакций; например, дети могут глубоко дышать или считать до десяти, чтобы успокоить себя, когда их охватывают неприятные чувства. Но регуляция эмоций может также включать интенсификацию, или поддержание, эмоционального возбуждения, с тем чтобы достичь какой-то цели. Например, дети могут «нагнетать» свой гнев, чтобы набраться мужества и дать отпор внушающему страх драчуну; или они могут наращивать положительные эмоции, припоминая или проигрывая какой-то приятный опыт. В сущности, регуляция эмоций позволяет ребенку осуществлять самоуправление — быть, как выразился один ребенок, «хозяином самого себя». Как указывают Коул и его коллеги (Cole et al., 1994), регуляция эмоций может отклоняться в сторону двояким образом: из-за пониженной (underregulation) или повышенной регуляции (overregula- tion). Другими словами, неспособность выразить свои чувства может быть столь же проблемной, как и неспособность их контролировать. Хотя понятие эмоциональной регуляции вводится здесь под рубрикой самоконтроля, оно также является важным компонентом многих других переменных развития, которые мы будем обсуждать. Например, регуляция эмоций занимает центральное место в преодолении тревоги и сдерживании агрессии. Аналогичным образом,способность ребенка контролировать крайние состояния негативного и позитивного возбуждения обеспечивает ровные отношения со сверстниками. Мы встретимся с понятием эмоциональной регуляции в нашем обзоре литературы по многим формам психопатологии, включая депрессию, расстройство поведения и питания, а также последствия жестокого обращения. (Дополнительные подробности см. в: Cicchetti & Izard, 1995.) РОДИТЕЛЬСКОЕ ВОСПИТАНИЕ Одной из наиболее авторитетных типологий стиля родительского воспитания является та, которую раз-
Нормальное развитие 73 Истоки самоконтроля работала Баумринд (Baumrind, 1991). Она рассматривает два независимых параметра воспитания: тепло/поддержку и контроль/струк- ТУРУ- Оценивая родителей по этим Двум параметрам, она выделяет четыре стиля воспитания. Авторитарный родитель имеет высокий показатель структуры, но низкий показатель тепла; соответственно такому родителю присущи требовательность, контроль и нерассудительность. Скрытое послание таково: «Делай, что я говорю, потому что я тебе это говорю». Если родители воспитывают своих детей в репрессивной, отвергающей манере, те обычно становятся агрессивными, несговорчивыми, боящимися наказания и отличаются низкой инициативой, самооценкой и компетентностью в отношениях со сверстни-
74 Глава 2 ками. Снисходительный родитель имеет высокий показатель тепла без сопровождающей структуры. Такой родитель отличается нетребовательностью, потаканием, центрирован на ребенке и предпринимает не много попыток контроля. В результате ребенок может вырасти зависимым, безответственным, агрессивным и «испорченным». Напротив, авторитетные родители имеют высокий показатель и тепла, и структуры. Они устанавливают нормы зрелого поведения и ожидают, что ребенок будет их выполнять, но при этом демонстрируют большое участие, последовательность, любовь, общительность, готовность слушать ребенка и уважение к его точке зрения. Их дети, как правило, полагаются на собственные силы, контролируют себя, чувствуют себя в безопасности, пользуются популярностью и любознательны. Наконец, невнимательный родитель имеет низкий показатель и тепла, и структуры; соответственно такого родителя описывают как безразличного, безучастного или эгоцентричного. Нерадивое, незаинтересованное воспитание является источником антисоциального поведения. Эго- центричность родителей связана с эгоцентричностью детей, а также с их импульсивностью, капризностью (moodiness), прогулами занятий, отсутствием долговременных целей и ранним увлечением выпивкой и курением. В литературе по родительскому воспитанию дается несколько указаний в отношении того, какие его виды приносят вред. Следует избегать таких крайностей, как отталкивание ребенка, жестокость, невнимательность и снисходительность. Непоследовательное чередование невнимательности и суровых наказаний способно привести к антисоциальному поведению; ребенок не получает любви, с тем чтобы начать ценить самоконтроль, тогда как репрессивные действия родителей подстрекают к мятежу и служат моделью импульсивной враждебности. Излишняя снисходительность при немногих ограничениях способна привести к тому, что дети будут дерзкими, требовательными, непочтительными тиранами дома, властными и несговорчивыми в отношениях со сверстниками и будут иметь мало друзей. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ Если попросить младенца «подождать минутку», когда он плачет, или наказать его за то, что он сходил под себя, это не возымеет действия. Требования проявлять самоконтроль становятся адекватными с точки зрения развития только в период начала хождения. Подобные требования способны вызвать у «ужасных*» двух- и трехлеток бурю гнева, приступы раздражения и крики неповиновения. Однако постепенно бури утихают. Не только усиливается контроль, но также становятся более разнообразными аффективные проявления, по мере того как интенсивное участие в жизни родителей и сиб- лингов дополняется общением со взрослыми и сверстниками, не являющимися членами семьи. Разнообразие благоприятствует модуляции, поэтому дошкольник постепенно научается управлять чувствами, которые становятся ему все более подвластны. Период начала учебы между шестым и девятым годами жизни является пиком самоконтроля. Ранние тревоги и ревность внутри нуклеар- ной семьи, приспособление к группам сверстников и переход от домашней жизни к учебе в школе —
Нормальное развитие 75 все это осталось позади, и впредь не будет необходимости осуществлять новые, столь же драматичные адаптации. Детей в этом возрасте описывают по-разному: как конформных, практичных, предприимчивых, обладающих собственной мотивацией и контролирующих себя. Теперь они лучше, чем раньше, понимают собственное поведение и поведение окружающих, более последовательны, организованны и настойчивы. Они проявляют меньше агрессивных и собственнических инстинктов, чем прежде, а стремления упрекать и высмеивать, проявлять жадность и обладать или хватать и красть идут на убыль. Имеет место также общая тенденция больше обращаться внутрь себя, вместо того чтобы действовать исходя из сиюминутных чувств и импульсов. Спокойствие среднего детства нарушается физиологическими изменениями и стремительным наступлением половой зрелости. Период между 12 и 14 годами может быть отмечен смятением: некоторые дети в предподростковом возрасте становятся застенчивыми, ранимыми, негативистски настроенными, одинокими, агрессивными, намеренно дерзкими и не повинующимися авторитету. Неудивительно, что некоторые теоретики развития усматривают сходство между этим периодом и «ужасным» вторым годом жизни, хотя и признают, что пред- подростковый возраст намного более сложен. Подростковый возраст сам по себе не отличается подобной драматичной нестабильностью, хотя, как мы видели, многие проблемы, связанные с переходом к взрослой жизни, по-прежнему делают его периодом скорее уязвимости, чем стабильности, в том, что касается самоконтроля (см. Rutter, 1996). НРАВСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ Самоконтроль возникает из родительских запретов, которые сводятся к «нет» и «подожди». Совесть развивается из родительских оценок, характеризуемых понятиями «хороший мальчик» и «плохая девочка». Именно этот добавочный элемент оценки превращает совесть в контрольный механизм особого рода. Поскольку совесть — это сложная психологическая производная, нам лучше описать ее после обсуждения ее развития. ЧТО ТАКОЕ СОВЕСТЬ? Совесть включает в себя мышление, чувства и поведение — понимание того, что нравственно, а что нет, переживание адекватного чувства удовлетворения или вины и совершение нравственных поступков. Но это описание идеальной, обобщенной совести. В действительности один из элементов может затмевать два других: дьявол может цитировать священные писания, люди могут испытывать праведные чувства или чувства вины по поводу поступков, которые не имеют ничего общего с нравственностью (моралью), а нравственное поведение может служить безнравственным или аморальным целям. Особо следует остановиться на чувствах, порождаемых совестью. Интересно отметить, что у нас имеется готовый ярлык для отрицательного аффекта, сопровождающего проступки, — вина, но у нас нет подобного ярлыка для положительного аффекта, сопровождающего послушание, поэтому мы произвольно назовем его самоудовлетворением. Оба аффекта берут начало в ро-
76 Глава 2 дительских оценках того, что такое «хорошо» и что такое «плохо»: первый подразумевает, что ребенок заслуживает любви, а второй — что он ее не заслуживает. Из-за уз любви способность ребенка заслужить любовь является источником одного из величайших удовольствий раннего детства, в то время как неспособность ее заслужить вызывает у ребенка сильнейшие страдания. По мере своего развития начинающие ходить дети и дошкольники принимаются интернализовывать эти два суждения; они оценивают собственное поведение как хорошее или плохое. А говоря себе «хороший мальчик» или «хорошая девочка», «плохой мальчик» или «плохая девочка», они испытывают то же самое удовольствие или страдание, которые сопровождали родительские оценки. Удовольствие становится самоудовлетворением, а страдание — чувством вины. Мы уже можем понять важность и потенциальные опасности вины. Несомненно, что вина является неотъемлемой частью нормального развития, но негативная самооценка дошкольника начинает играть роль задолго до того, как ее можно использовать разумным образом. Это создаст возможность для самых разных проблем. Давайте рассмотрим картину развития, чтобы понять, почему это происходит. РАЗВИТИЕ СОВЕСТИ Пиаже (Piaget, 1932) приводит богатейшие данные о когнитивных искажениях, которые характеризуют моральное рассуждение в дошкольный период и в начале среднего детства. Дополняя и развивая идеи Пиаже, Колберг (Kohlbcrg, 1976) реконструирует стадии нравственного развития следующим образом. На преконвенциональном уровне дети оценивают поступки с точки зрения того, ведут ли они к удовольствию или к наказанию. Те, которые приносят вознаграждения, — хорошие, а которые оканчиваются наказанием — дурные. На стадии конвенциональной морали ребенок принимает традиционные нормы поведения, с тем чтобы сохранить одобрение со стороны окружающих или быть послушным какому-то нравственному авторитету, например религии. Мышление отличается абсолютизмом и отсутствием гибкости: поступки бывают либо правильными, либо неправильными, и не существует никаких смягчающих или извиняющих обстоятельств. На постконвенциональной, или принципиальной, стадии дети оценивают поведение с точки зрения нравственности общественного договора и демократически принятого закона, универсальных принципов этики и справедливости и индивидуальной совести, считая себя лично ответственными за нравственные решения. Между 6 и 16 годами преконвенциональный уровень постепенно идет на убыль, а два других уровня набирают силу, хотя наивысшей ступени достигают только около четверти 16-летних. Хотя мы знаем, что тираническая совесть меняется, но нам неизвестно, почему это происходит. Пиаже подчеркивает важность когнитивного компромисса во время интеракций со сверстниками как противодействия жесткому авторитаризму раннего морального рассуждения, но данные не подтверждают ясным образом это предположение. Родитель, который одергивает ребенка таким просто сформулированным возражением, как: «Что бы ты почувствовал, если бы кто-то поступил так с тобой?», возможно, поможет
Нормальное развитие 77 ребенку обдумать проступки с позиции всех участвующих сторон. Теоретики социального научения подчеркивают значимость родителей кгкмоделей нравственного поведения, важность подкрепления ими нравственного поведения своих детей и сочетания ими наказания и обоснования, как это имеет место при авторитетном воспитании. Когда тайна, связанная с факторами изменения, будет раскрыта, мы окажемся в лучшем положении, чем сейчас, и сможем гарантировать, что здоровые дети «изживут» свою примитивную совесть, и помочь дефективным детям, которые продолжают бессмысленно страдать от ее тирании (см. Grusec & Goodnow, 1994). До настоящего момента мы занимались мыслительным аспектом совести, а не чувствами или поступками. Дети испытывают чувство вины уже в 3-летнем возрасте, но мы знаем очень мало о нем в дошкольный период. Да, нам .известно, что условия, вызывающие это чувство, меняются в период среднего детства. Младшие школьники озабочены главным образом наказанием, а не виной по поводу проступков. То есть им присуща внешне ориентированная совесть. Впоследствии вопрос признания начинает занимать все более видное место и становится своего рода компромиссом между внешне ориентированным страхом перед наказанием и внутренне ориентированной виной. Дети испытывают внутреннюю тревогу и склонны признаться в своем проступке, даже если могут его скрыть, поскольку беспокоятся о том, что о них подумают другие. Однако признание может также использоваться манипуля- тивно детьми, усвоившими действенность слов: «Прошу прощения», с тем чтобы предупредить наказание. Подлинное чувство вины в смысле внутреннего суждения и самокритики появляется только в-пред- подростковый период. Наказание или даже любовь и мнение других не играют заметной роли; скорее, дети в предподростковом возрасте обеспокоены тем, чтобы не повредить представлению о самих себе и самоуважению (см. Tangney & Fischer, 1995). Совесть, подобно самоконтролю, может быть либо слишком строгой, либо слишком слабой. Избыточное чувство вины особенно характерно для обсессивно-компульсивного расстройства и депрессии, а антисоциальным детям с отыгрывающим поведением может быть присуща внешне ориентированная совесть, когда ребенка беспокоит лишь страх перед разоблачением и наказанием. Мы рассмотрим эти отклонения в главах 7, 8 и 9. КОГНИТИВНОЕ РАЗВИТИЕ Аспектом когнитивного развития, наиболее релевантным пониманию связи между нормальным и психопатологическим развитием,является отделение «я» от социальной и физической среды — то, что называют отделением «я» от «не-я». Внутри этой общей области мы рассмотрим развитие причинного мышления и понятие эгоцентризма, которые будут фигурировать в дальнейших обсуждениях. ПРИЧИННОСТЬ Девочку-подростка, которая боится разговаривать из страха перед тем, что у нее изо рта польются фекалии, или молодого человека, который всегда спит на спине, опасаясь, что
78 Глава 2 в противном случае он превратится в женщину, следует рассматривать как имеющих психопатологические нарушения, поскольку они убеждены, что могут вызвать события, которые в действительности им не подвластны. Такие магические идеи называют всемогуществом. Однако всемогущество не является порождением зрелого ума — многие концепты причинности изначально магические. Пиаже говорит нам, что в 5—8-месячном возрасте младенец начинает усваивать идею, что события не дискретны, а связаны друг с другом: если происходит А, вероятно, что за ним последует В. Однако младенцы ошибочно полагают, что причинные отношения зависят от их собственной активности. Мы уже встречались с двумя примерами подобного всесильного мышления: с младенцами, которые верят, что их плач вызывает появление родителя, и с теми, кто считает, что движения их тел могут заставить любой объект в комнате раскачиваться и танцевать. Давайте теперь рассмотрим то, какое значение имеет магическое мышление для раннего развития. Первые 6 лет жизни не имеют себе равных с точки зрения интенсивного аффекта и важнейших новообразований: привязанность приносит с собой тревоги по поводу потери; социализация требует контроля над инициативой, гневом и сексуальным поведением; оценки в терминах «хорошо» и «плохо» интернализуются и становятся источниками самоудовлетворения и вины; и, как мы вскоре увидим, сверстники предъявляют свои особые требования к участию в социальной деятельности. Все эти важнейшие события происходят в период, когда ребенок когнитивно не способен полностью понять реальность происходящего. Велика вероятность различных искажений. Если, например, родители 5-летней девочки переживают трудный период в своих супружеских отношениях, отмеченный ссорами и обвинениями, ребенок может не понять реальность ситуации (а может ли быть иначе?) и исказить ее, посчитав, что причиной дисгармонии является ее собственное плохое поведение. Тем самым всемогущество может порождать страхи и чувство вины, которые не имеют реальных оснований. Как мы увидим в главе 14, дети, подвергающиеся побоям, могут винить себя в тех страданиях, которые они испытывают, а согласно психоаналитической теории, когнитивные искажения реальности лежат в основе тревожных расстройств (глава 8). ЭГОЦЕНТРИЗМ Пиаже определяет эгоцентризм как постижение физического и социального мира исключительно с собственной точки зрения. Соответственно характеристики «я» используются для определения или интерпретации характеристик объективной среды: «я» смешивается с «не-я». Эгоцентричное мышление проявляется на всех стадиях когнитивного развития. Младенец верит, что само существование объектов зависит от его действий. Для дошкольников эгоцентризм имеет важное социальное последствие в том, что он мешает им понять, что каждый человек имеет собственную точку зрения. Способность посмотреть на ту же самую ситуацию с многих позиций — например, оценить эпизод обмана в классе с точки зрения мальчика, который совершил обман, мальчика, которого склонили к тому, чтобы помочь обманщику, и учителя, отвечающего за дисциплину
Нормальное развитие 79 в классе, — отражает гигантский шаг вперед в кооперативных социальных интеракциях. Фактически, исследователи проявляют живой интерес к тому, что называют выбором социальной перспективы, и к его последствиям для социального поведения. Выбор социальной перспективы проходит собственные поступательные стадии; например, 3—6-летние дети редко признают, что другой человек может интерпретировать ту же ситуацию иначе, чем интерпретируют ее они, тогда как 7— 12-летние дети могут посмотреть на собственные идеи, чувства и поступки с точки зрения другого человека и понять, что другие люди могут поступать так же по отношению к ним. Однако, как и в случае совести, имеет место разрыв между когнитивной способностью и поведением, и психологи пытаются выявить переменные, отвечающие за переход от выбора социальной перспективы к просо- циальному функционированию (см. Selman, Schultz, & Yeates, 1991). Как мы увидим, выбор социальной перспективы присутствует в обсуждении ряда психопатологий, прежде всего расстройства поведения (глава 9). Детский эгоцентризм дает о себе знать в последний раз в раннем подростковом возрасте. Пиаже допускает, что периоды когнитивного перехода — это время, когда вероятно повторное появление примитивных моделей мышления. Один из аспектов эгоцентризма можно охарактеризовать как застенчивость; если кто-то смеется в автобусе в тот момент, когда мальчик-подросток пытается найти нужную мелочь, чтобы оплатить проезд, он уверен, что смеются над ним. Другим аспектом эгоцентризма подростков является представление, что можно добиться успеха за счет одних идей и что их идеи способны разрешить мировые проблемы — стоит только миру прислушаться! Недавние исследования ставят под сомнение многие из открытий Пиаже, касающихся эгоцентризма. Например, было показано, что дошкольники адаптируют свою речь в соответствии с тем, говорят ли они с детьми, которые младше их или старше. То есть они не столь привязаны к эгоцентричному мышлению, как хотел нас уверить Пиаже; скорее, они то и дело меняют свою позицию и порой способны увидеть ситуацию с точки зрения других, а порой — нет. Однако в большинстве исследований, противоречащих открытиям Пиаже, задание было упрощено, с тем чтобы сделать его более соответствующим когнитивному уровню ребенка. Жизнь же не проявляет подобной чуткости к детям. Дети сталкиваются с озадачивающими и мучительными вопросами независимо от своей способности их понимать. Почему умерла мама? Почему я страдаю тяжелой болезнью? Почему мои родители все время кричат друг на друга? Почему меня жестоко избивают, или не замечают, или соблазняют? Мы можем предположить, что в подобных условиях мышление детей может продемонстрировать тот вид иррациональности, который столь хорошо описал Пиаже. (Развернутую критику см. в: Gelman & Baillargeon, 1983; ответ на критику см. в: Lou- renco & Machado, 1996.) ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ Обработка информации — это модель когнитивной способности, которая является альтернативой модели Пиаже. Она занимается анализом процессов, посредством которых
80 Глава 2 информация собирается и используется для решения задач. Используя аналогию, соотносящую когнитивную способность с обработкой информации компьютерами, эта модель имеет два компонента, которые соответствуют аппаратным средствам и программному обеспечению компьютеров. Первый прослеживает последовательные шаги между воздействием средового стимула и поведенческой реакцией. Сти- мульный сигнал сначала воздействует на сенсорный датчик, такой как органы зрения или слуха, а затем направляется в кратковременную память. Это — рабочая память, которая является местом активной обработки информации. Из нее информация направляется в долговременную память для более длительного хранения в виде следов памяти. Второй компонент включает процессы управления и контроля, которые участвуют в отборе, отслеживании, оценке и пересмотре информации, с тем чтобы она была адекватной данной задаче. Додж (Dodge, 1986; Crick & Dodge, 1994) прилагает модель обработки информации непосредственно к решению социальных проблем. В данном случае последовательность выглядит следующим образом: кодирование социальных сигналов, формирование ментальных репрезентаций этих сигналов и интерпретация последних, поиск возможных ответов и выбор конкретного ответа из тех, которые найдены, и, наконец, действие исходя из этого ответа. Второй шаг, интерпретация сигнала, предполагает важный психологический процесс атрибуции. Атрибуция — это вывод в отношении причин поведения. Тезис Доджа таков: у детей с нарушениями этот когнитивный процесс либо искажен, либо недостаточен. Например, агрессивные дети приписывают враждебное намерение поведению других, даже когда подобное поведение доброжелательно или случайно. Агрессивные дети избирают более агрессивные ответы и ожидают, что агрессия поможет им получить вознаграждение или повысить самооценку (Qu- iggle et al., 1992). Мы вернемся к обработке социальной информации, когда будем обсуждать агрессию в главе 9. ТРЕВОГА Хотя тревоге дают различные определения, нашим целям более всего релевантна ее концептуализация как антиципации (предвосхищения) боли(страдания). Само это понятие восходит к Фрейду, использовавшему термин «сигнальная тревога» для обозначения умеренно болезненного ожидания какой-то неприятной ситуации, которое предупреждает: «Впереди опасность!» Получив предупреждение, ребенок может принять меры для того, чтобы избежать повторения этой ситу,- ации. Как мы видели в нашем обсуждении самоконтроля,тревога лежит в основе социализации, когда ребенок отказывается от различных удовольствий, с тем чтобы избежать боли родительского наказания. (См. Silverman & Kurtines, 1996.) КАРТИНА РАЗВИТИЯ Мы кратко обрисуем развитие тревоги (см. Vasey, Crnic, & Carter, 1994). Определенные страхи, такие как боязнь громких звуков или внезапных движений, по-видимому, являются врожденными, тогда как боязнь незнакомцев дает о себе знать во второй половине первого года жизни. Подобные примитивные стра-
Нормальное развитие 81 хи идут на убыль в дошкольный период, но появляются другие страхи, обусловленные опытом. В этот период мы обнаруживаем страх перед совершением «плохих» поступков» боязнь неудачи, дорожных происшествий и пожара. Однако также впервые появляются нереалистичные страхи, такие как боязнь воображаемых животных и персонажей. В среднем детстве тенденция в сторону реалистичных страхов продолжается: страх перед телесным повреждением и неудачей возрастает, а боязнь великанов и призраков проходит. Однако по-прежнему присутствуют иррациональные страхи — например, страх перед змеями и мышами, ночными кошмарами и вымышленными персонажами. Подростковый период приносит с собой новые, соответствующие возрасту страхи, такие как сексуальные опасения, беспокойство по поводу денег и работы и тревоги по поводу войны. Боязнь потерпеть неудачу возрастает, как и следовало ожидать. Иррациональные страхи теперь редки, но не исчезают полностью; подростки могут бояться темноты, бурь, мышей и змей или кладбищ. Итак, развитие страхов отражает возрастающий реализм детского мышления и беспокойства, адекватных их возрасту, наряду с постепенной убылью иррациональности, хотя последняя никогда полностью не оставляет ребенка в покое. ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Фрейд утверждал, что тревога может стать настолько мучительной, что приводятся в действие определенные механизмы, защищающие от нее индивидуума. Примитивной защитой является вытеснение, при котором как опасный импульс, так и идеи и фантазии, с ним связанные, удаляются из сознания. В сущности, ребенок как бы говорит: «То, чего я не сознаю, не существует»; например, девочка, которая боится проявить гнев по отношению к своей матери, после вытеснения больше не сознает подобных идей и чувств. Если вытеснение недостаточно, в игру может вступить реактивное образование, когда ребенок думает и чувствует нечто диаметрально противоположное вызывающему тревогу импульсу. Если продолжить наш пример, то девочка теперь испытывает чувства особой любви по отношению к матери и не хочет представлять себя разгневанной. При проекции запретный импульс одновременно вытесняется и приписывается другим; маленькая девочка может быть расстроена тем, что «все остальные девочки», с которыми она знакома, непослушны и дерзят своим мамам. При смещении импульсу дают выход, но направляют его на иной объект; например, наша маленькая девочка начинает сердиться на свою старшую сестру или на учителя. Опасность защитных механизмов в следующем: они могут убедить индивидуума в том, что искаженный образ реальности является ее точным отражением. Ребенок, который, благодаря вытеснению, заявляет, что не испытывает никакой неприязни к родителям, убежден в этом в такой же мере, как если бы их отношения в действительности были исключительно близкими. Но если защитные механизмы мешают проверке реальности, защищая ребенка от встречи с собственными страхами, не являются ли они патогенными по самой своей природе? Хотя и признавая их потенциальную опасность, Анна Фрейд (Freud, 1965) не видит какого-либо неизбежного несоответствия между защитными
82 Глава 2 механизмами и общими целями социализации. Чистота и аккуратность, которые могут быть реактивным образованием, направленным против беспорядка периода начала хождения, способны быть адаптивной, полезной защитой на протяжении взрослой жизни; политический активист, который переносит гнев с родителей на скрытую политическую коррупцию, следует при этом в своей жизни полезной и содержательной линии поведения. Вдобавок здоровый ребенок может гибко использовать защитные механизмы, полагаясь на них, чтобы пережить особенно болезненный эпизод в развитии, но отбрасывая их, когда они более не нужны. Защитные механизмы способны осложнить будущий рост, лишь когда они становятся жесткими, всеохватывающими и крайними и когда их репертуар у ребенка становится чрезмерно ограниченным. Недавние исследования фиксировали проявление защитных механизмов в процессе развития (Cramer, 1991; Safyer & Hauser, 1995) и для различных уровней психологической зрелости (Bond, 1995). В совокупности эти исследования показывают, что механизмы защиты могут быть расположены вдоль континуума развития, простираясь от примитивных —. и связанных с плохой адаптацией, если они используются исключительно и жестко, — к зрелым и связанным с высокими адаптивными уровнями. Этот континуум представлен на Шкале защитного функционирования, одной из осей, предлагаемых DSM-IV для дальнейшего исследования (1994) (табл. 2.1). Защитные механизмы на высоком адаптивном уровне — это те, которые обеспечивают баланс между конфликтующими мотивами и максимизируют доступ в сознание мыслей и чувств. Примером адаптивной защиты является юмор, который позволяет человеку признать нечто болезненное, не будучи угнетенным им. С низким адаптивным уровнем связаны те механизмы защиты, которые препятствуют восприятию ребенком объективной реальности, например психотическое отрицание. ДВОЙСТВЕННАЯ ПРИРОДА ТРЕВОГИ Тревога, подобно другим переменным, которые мы обсудили, может либо способствовать развитию, либо блокировать его. Что касается позитивной стороны, то она предотвращает постоянное повторение болезненных или деструктивных ситуаций; повышает уровень мотивации, позволяя ребенку максимально использовать свои способности; и порождает механизмы защиты, которые могут быть социально адаптивными и способствующими росту. Однако тревога может также закреплять неадекватные, саморазрушительные защитные механизмы и способна причудливым образом искажать и мышление, и действие. Поэтому тревога будетбанимать видное место в наших обсуждениях психопатологий. ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ Сексуальность рассматривают с когнитивной (предполагающей научение) и аффективной точек зрения. Младенцы, лишенные врожденных знаний, должны научиться определять себя как мальчиков или девочек. Это определение называют тендерной идентичностью. Кроме того, общество предписывает, какие модели поведения и чувства при-
Нормальное развитие 83 Таблица 2. Г Шкала защитного функционирования и определения защитных механизмов в DSM-IV 1. Высокий адаптивный уровень: обеспечивает сознательное восприятие чувств и идей и способствует балансу между конфликтующими мотивами Юмор — подчеркивает забавные или иронические аспекты конфликта или стрессора Сублимация — переводит потенциально неадекватные чувства или импульсы в социально приемлемое поведение 2. Уровень внутренних запретов или компромиссов: удерживание потенциально угрожающих идей вне сознания Изоляция аффекта — отделение идей от чувств, первоначально с ними связанных Вытеснение — вытеснение беспокоящих желаний, мыслей или переживаний за пределы ясного сознания 3. Уровень незначительного искажения образов: искажение образа самого себя или других в целях сохранения самоуважения Обесценивание — приписывание преувеличенных отрицательных качеств другим людям в целях преуменьшения их значимости Всемогущество — восприятие себя как превосходящего других в целях избавления от чувств собственной уязвимости 4. Уровень отрицания: удерживание неприятных или неприемлемых импульсов, идей, аффектов или обязательств вне сознания Отрицание — отказ признать какой-то болезненный аспект внешней реальности или субъективного опыта Проекция — ошибочное приписывание другому человеку собственных неприемлемых чувств, импульсов или мыслей 5. Уровень значительного искажения образов: создание явных ошибочных атрибуций или искажений в образе самого себя или других Проективная идентификация — ошибочное приписывание другому собственных неприемлемых мыслей или чувств и такая манера поведения, которая нацелена на порождение в другом человеке этих самых мыслей или чувств Расщепление — расчленение положительного и отрицательного опыта с целью не допустить в сознание одну из амбивалентных сторон 6. Уровень действия: реагирование на стресс посредством действия или ухода в себя Acting out (отыгрывание) — выведение конфликтов вовне посредством действия, с тем чтобы избежать переживания неприятных чувств Пассивная агрессия — внешнее выражение согласия, которое маскирует скрытое сопротивление, негодование или враждебность 7. Защитная дизрегуляция: использование защит, предполагающих явный разрыв с объективной реальностью Бредовая проекция — образование системы фиксированных бредовых представлений, вращающихся вокруг собственных проекций Психотическое отрицание — крайнее отрицание воспринимаемой внеш- ___ ней реальности, приводящее к грубым нарушениям при проверке реальности Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
84 Глава 2 емлемы для мальчиков, а какие для девочек, и дети должны усвоить подобное приемлемое гендерно-ролевое поведение. Наконец, сексуальность предполагает интенсивное эротическое наслаждение, которое, как минимум, должно контролироваться посредством социализации и которое, если верна психоаналитическая теория,образует передний край основных усовершенствований личности и изменений в межличностных отношениях. ТЕНДЕРНАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ Как правило, 2—3-летний мальчик уже понимает идею, что слово «мальчик» относится к нему, и может правильно ответить на вопрос: «Ты мальчик или девочка?» Однако он не осознает реального смысла этого ярлыка, как и не понимает принципа деления людей по половой принадлежности, полагаясь вместо этого на внешние признаки величины, одежды и прически. Вспомним, что дошкольник когнитивно находится еще на дооперациональной стадии, веря буквально всему, что он видит, поэтому его классифицирование по половой принадлежности базируется на проявленных различиях. Поскольку дети в этом возрасте не способны понять принцип сохранения (что объекты остаются теми же, даже когда меняется их внешний вид), они также верят, что когда меняется наружность, изменяется и сущность — если вещи выглядят по- разному, значит, они разные. Соответственно ребенку в этом возрасте кажется вполне возможным, что мальчики превращаются в девочек и наоборот, всего лишь меняя свою одежду, прическу и поведение на те, которые присущи другому полу (см. Golombok & Fivush, 1994.). И мальчику кажется вполне возможным, что ребенок, вырастая, становится «мамой» или «папой» независимо от его нынешнего статуса. Дети осознают, что пол (тендер) постоянен и неизменяем, только примерно в 6- 7-летнем возрасте, когда становится когнитивно возможным принцип сохранения. Они также начинают понимать, что гениталии являются решающим фактором, определяющим пол. ТЕНДЕРНЫЕ РОЛИ Все общества определяют поведение и чувства, адекватные и не адекватные каждому полу. По традиции, в западном обществе мальчики должны доминировать, быть агрессивными, несентиментальными, прагматичными и стойко переносить боль; девочки должны быть заботливыми, общительными, неагрессивными и эмоционально экспрессивными. Этот посыл было невозможно проигнорировать: он был известен родителям, рекламодателям, телережиссерам, учителям физкультуры, торговцам автомобилями. Теперь, когда набирает силу движение за изменение традиционных стереотипов и равенство между полами, тс же самые социальные силы мобилизуются на то, чтобы выступить с новым посылом. Общество никогда не перестает беспокоиться о таком важном вопросе, как тендерная роль. Рука об руку со стереотипами идут вознаграждения за подчинение предписанной роли и наказания за отступление от нее. Фактически, именно репрессии общества по отношению к женщинам, которые отступали от своей предписанной традицией роли, в конечном счете и привели к бунту против узости этих предписаний.
Норма711»"06 развитие 85 Несмотря на феминистское движение, тендерные стереотипы остаются на удивление постоянными на протяжении последних трех десятилетий (Ruble & Martin, 1996). Дети уже в 3-летнем возрасте могут классифицировать игрушки, одежду, домашние предметы и игры в соответствии с социальными стереотипами, а дошкольники делают то же самое по отношению к занятиям взрослых. По мере того как в среднем детстве мышление становится менее конкретным и более индуктивным, к этому перечню добавляются психологические характеристики, такие как настойчивость и проявление заботы. Когда осознание стереотипов возрастает, принятие их уменьшается (Alfieri, Ruble, & Higgins, 1996). Пока мы рассматривали главным образом знание о стереотипах. На очень раннем этапе развития также имеет место предпочтение гендер- но-стереотипного поведения. Дети в возрасте 2—3 лет предпочитают стереотипные игрушки (мальчики — машинки, а девочки — куклы) и чаще играют со сверстниками того же пола. В среднем детстве мальчики отдают все большее предпочтение гендерно-типовому поведению и установкам, в то время как девочкам становятся присущи более маскулинные виды деятельности и качества. Это пример большей узости тендерных ролей у мальчиков по сравнению с девочками. «Маменькиных сынков» дразнят, тогда как «девочек-сорванцов» терпят. Теоретики социального научения указывают на многочисленные способы, которыми подкрепляется предписываемое культурой гендерно- типичное поведение. Хотя после 1960-х годов роль женщин заметно изменилась, разнящиеся ожидания родителей в отношении их сыновей и дочерей остаются в сущности теми же. Отцы играют со своими сыновьями-младенцами в более энергичные игры, чем с маленькими доч'- ками. В период начала хождения и дошкольной жизни мальчиков чаще подвергают физическим наказаниям, награждают за игру с гендер- но-типичными игрушками, побуждают манипулировать объектами и лазать. В среднем детстве родители больше взаимодействуют с ребенком того же пола. -Кроме того, мальчиков поощряют за исследования окружающей среды и проявление независимости, а за девочками строже надзирают и награждают их за послушание. В целом, поведение отцов отличается более узкими стереотипами, чем поведение матерей, что является одной из причин того, почему мальчиков наказывают за отклонения чаще, чем девочек (см. Lamb, 1997). Наконец, и учителя, и сверстники самыми разными явными и скрытыми способами оказывают на ребенка давление, заставляя его подчиняться социальным стереотипам. ЭРОТИЧЕСКОЕ НАСЛАЖДЕНИЕ Кроме усвоения тендерных ролей дети также приобретают эротический опыт интенсивного наслаждения, стимулируя свои гениталии и проявляя любопытство в отношении анатомических различий и половых сношений. Уже обсудив психосексуальное развитие (см. главу 1), мы сосредоточимся здесь на литературе, описывающей развитие эротического наслаждения. Эрегированный пенис младенца безошибочно указывает на наличие по меньшей мере одного предвестника взрослой сексуальности в первый год жизни. Начинающий ходить ребенок может получать споради-
86 Глава 2 ческое наслаждение от стимуляции гениталий, а к дошкольному периоду ребенок начинает практиковать мастурбацию как источник приятных ощущений, рассматривает гениталии взрослых и сверстников и задает вопросы, касающиеся анатомических половых различий и происхождения малышей. Эротические чувства могут возбуждаться щекотанием и почесыванием и, как правило, приятным волнением при осуществлении ухода в период начала хождения. Мать может проявлять беспокойство, когда ее сын-дошкольник пытается мастурбировать, лежа с ней в постели, а отец может почувствовать, что его маленькая дочка слишком возбуждается, когда скачет как наездница на его ноге. Хотя информированные родители более не реагируют на сексуальное поведение детей угрозами отрезать мальчику пенис или устрашающими картинами безумия и разврата, которые ждут мастурбирующую девочку, даже наиболее просвещенные родители должны обязательно требовать определенной степени самоконтроля. Как правило, родитель стремится ограничить социально осуждаемые выражения сексуального поведения, не лишая ребенка возможности проявлять естественные чувства и любопытство. Вместо того чтобы клеймить ребенка как плохого, родитель прививает ему мысль, что для сексуального поведения существуют должное время и место. В среднем детстве мальчики говорят и шутят на тему секса в своих компаниях, иногда экспериментируя с взаимной мастурбацией, а девочки говорят больше о любви и предаются ярким сексуальным фантазиям, хотя и реже прибегают к фактическому экспериментированию. Сексуальное любопытство проявляется в интересе к подсматриванию, разглядыванию порнографических картинок или книг по сексуальному образованию и обмену информацией с друзьями того же пола. Среднее детство — это также время групповой сегрегации между мальчиками и девочками, подкрепляемой страхом быть осмеянным за общение с представителями другого пола (Maccoby, 1990). Пубертатность возвещает о физиологической зрелости; этот период продолжается у девочек примерно с 8- до 18-летнего возраста, а у мальчиков начиная с 9,5 до 18 лет (Conger & Galambos, 1997). Теперь перипетии сексуальных отношений начинают занимать центральное место. На простейшем уровне возникает вопрос получения точной информации. Поскольку общество не всегда предоставляет свободный доступ к фактическому материалу, подросток склонен накапливать и верную, и неверную информацию, и в его знаниях имеется много неясностей и пробелов. Но при поиске сексуальных приемов, приносящих личное удовлетворение, наставления в любовной технике обладают ограниченной ценностью, поскольку каждому человеку присущи уникальные источники эротического возбуждения и он должен приспособиться к источникам своего партнера. Тем самым подросткам приходится иметь дело не только с неловкостью, вызванной отсутствием опыта, но также с индивидуальными различиями, которые делают один и тот же прием приятным для одного партнера и отталкивающим для другого. А поскольку на карту поставлены интенсивные наслаждения, фрустрация быстро выливается в ярость, а невосприимчивость вызывает тревогу или отвращение. К тому же каждая сексуальная попытка предполагает вопрос: «Какого рода сексу-
Нормальное развитие 87 альное существо я собой представляю?» Подростки знают, что их будет судить общество, и оценивают себя с точки зрения успеха или неудачи своих попыток. Важнее всего то, что сексуальность является составной частью вопросов: «Кого я могу полюбить?» и «С кем я могу разделить свою жизнь?» Подобные вопросы выходят за рамки вопросов информации, техники и социальных критериев адекватности. В итоге подросток стремится к физически и психологически удовлетворительным отношениям с другим человеком наряду с сексуальным удовлетворением. АГРЕССИЯ Хотя имеет место заметное ослабление контроля за сексуальным поведением, как свидетельствуют об этом ранний сексуальный опыт и мальчиков, и девочек и большой процент неженатых пар, живущих вместе, беспокойство по поводу контролирования агрессии идет в ногу с нарастающим уровнем насилия в обществе. Учитывая потенциальные последствия неконтролируемой агрессии, она является намного более серьезной проблемой с прогностической точки зрения, чем избыточные запреты (глава 9). В вопросе определения агрессии мнения расходятся. Мы определяем ее как поведение, целью которого является повреждение или разрушение и которое сопровождается гневом. КАРТИНА РАЗВИТИЯ Младенчество У 6-месячного малыша гнев отличим от общего дистресса и отмечен плачем, а также хаотичными, захватывающими все тело движениями, такими как брыкание, нанесение ударов руками и ногами и выгибание спины. Начало хождения и дошкольный период Период между годовалым и 4-летним возрастом является высшей точкой для откровенных проявлений ярости, причем тенденция развития следует от взрывных, ненаправленных вспышек гнева к направленным атакам и от физического насилия к символическому выражению агрессии (Parke & Slaby, 1983). Так, приступы гнева, которые включают брыкание, укусы, удары и крики, достигают пика примерно в возрасте 3,5 года, а затем постепенно исчезают. Более направленные проявления агрессии, такие как месть, малозаметны в первый год жизни, но нарастают с течением времени, пока такой характер не принимает у 4— 5-летних детей примерно треть вспышек. Соответственно также учащаются вербальные формы агрессии, например обзывания, препирательства и выражения отказа. Эта описательная картина наполняется смыслом в свете того, что мы уже знаем о развитии. Младенец не может сердиться на кого-то, поскольку он еще не усвоил идею независимого существования других людей; направленный гнев становится возможным только после того, как усвоено понятие «объект». Хотя начинающий ходить ребенок может проявить агрессивные намерения, идея, что нападение причиняет фактический вред, дает о себе знать не раньше третьего года жизни. Таким образом, только начиная с 3-летнего возраста ребенок может удовлетворять всем критериям нашего определения агрессии.
88 Глава 2 Впоследствии нападение становится в меньшей степени физическим и в большей — вербальным и «психологическим». Как бы нам ни хотелось допустить, что переход от физической агрессии к вербальной отражает подлинное ослабление агрессивности, а не только изменение формы, по-видимому, это не так. Удар по самоуважению может быть столь же болезненным, как и удар по лицу; унижение может быть столь же деструктивным, как и побои. Меняется смысл самого агрессивного поведения в зависимости от внутри- и межличностного контекста. У некоторых эмоционально неустойчивых детей крайности агрессии чередуются с крайностями ухода в себя и боязливостью. С другой стороны, активное участие в социальной жизни и завязывание дружеских отношений также приводит к учащению агрессивного поведения. Таким образом, хотя агрессия исключительно как желание причинять вред и разрушать может быть нежелательной, а агрессия, сопровождающаяся уходом в себя и боязливостью, может быть частью общей эмоциональной неустойчивости, агрессию, которая обусловлена высоким уровнем общительности, можно рассматривать как безобидную и даже здоровую. Среднее детство После дошкольного периода агрессия в форме откровенного физического нападения как незамедлительной реакции на ситуацию идет на убыль, и поведение детей становится все более преднамеренным, мстительным и символическим (Наг- tup, 1974). Дети озабочены тем, чтобы свести счеты и отплатить тем же, а их агрессивный репертуар быстро расширяется, включая в себя пререкания, споры, поддразнивания и брань наряду с запугиванием, причинением вреда и жестокостью. Их растущая когнитивная искушенность позволяет им отличать намеренные провокации от случайных и реагировать на последние менее агрессивно. Благодаря развитию совести дети теперь могут проявлять беспокойство по поводу своих вспышек. Уравновешивая это достиже- Неконтролируемая эмоция .шшшИ •• ш «utift _. .mil i" ill i ■ ni'i mM\:m*i~*.~M*imm*L.^*~L '■_ "i
Нормальное развитие 89 ние, их растущая способность заглядывать в будущее также позволяет им затаивать недовольство, а агрессия принимает более отложенный и сдержанный характер, чем это было возможно в дошкольный период. Подростковый период Ранняя подростковая фаза, часто называемая предподростковым периодом, — это, как правило, время нестабильности. Могут вновь появляться и затем исчезать более инфантильные способы выражения гнева, такие как топанье ногами, швыряние предметов и плач.В подростковый период доминируют вербальные выражения гнева, например сарказм, обзывание, брань, высмеивание и унижение. За вспышками гнева часто следует плохое настроение. Ситуации, вызывающие гнев, напоминают те, которые имели место в среднем детстве: несправедливое обращение, попрание прав, лишение привилегий, обращение как с ребенком и неспособность достичь цели. ОБУЗДАНИЕ АГРЕССИИ Как правило, родители должны проявлять ласку и служить в качестве примеров самоконтроля. Дисциплинарные меры и увещевания, ориентированные на любовь, наряду с систематически предписываемыми нормами поведения способствуют контролю над агрессией, тогда как наказание, лишение, равнодушие и непоследовательность подрывают его. Повышенное возбуждение, характеризующее агрессию, следует превращать в альтернативные, конструктивные модели поведения; оно может быть движущей силой не только преступника, но также спринтера, сатирика и социального реформатора. Следует уделять внимание проблемам, лежащим в основе агрессивного поведения, — чувству, что тебя не любят, унизительному ощущению собственной незначительности, отвращению к самому себе. В свою очередь, агрессивному ребенку нужно подсказать конструктивные пути обуздания гнева и помочь ему сосредоточиться на его источнике (Berkowitz, 1990). Мы еще будем говорить об агрессии при обсуждении ее патологических крайностей в главе 9. ОТНОШЕНИЯ СО СВЕРСТНИКАМИ Отношения со сверстниками являются эффективным индикатором последующей психопатологии(см. Cic- chetti & Bukowski, 1995). В своем обсуждении мы проведем грань между общим интересом к сверстникам, который назовем социабельностью, и группами, которые представляют собой организации индивидуумов со своими нормами или ценностями, регулирующими поведение индивидуума. (Дополнительный материал для чтения: Parker et al., 1995.) РАННИЕ ОТНОШЕНИЯ СО СВЕРСТНИКАМИ Нельзя сказать, что в первые б лет жизни ребенка не происходит никаких важных событий, но мы рассмотрим эти события обобщенно, поскольку они еще не связаны с психопатологией. Двухмесячные младенцы любят смотреть друг на друга, а к 10-месячному возрасту появляется более разнообразная и сдерживаемая реакция, выражающаяся в передразнивании, похлопывании, нанесении ударов и ими-
90 Глава 2 тации смеха. К 15 месяцам появляется симпатия, а к 2 годам малыши участвуют в играх, хотя малый объем внимания начинающего ходить ребенка и его ограниченная способность к коммуникации и контролированию поведения других придает общению скоротечный, импровизированный характер. \ Очевидно, что все ранние модели социального поведения менее стабильны и интенсивны, чем привязанность, и на то есть свои основания. Сверстники не стремятся принять на себя роль заботящегося, проявляющуюся в облегчении страданий и обеспечении стимуляции, как не обладают они и навыком заботящегося быстро и адекватно прореагировать на потребности. Однако они имеют одно врожденное преимущество перед взрослыми в том, что находясь на сравнимых уровнях развития, испытывают естественный интерес к действиям друг друга. Родитель может любить ребенка за сам факт его существования, а привлекательность в глазах сверстников основана на взаимных интересах. Отношения со сверстниками важны не потому, что они являются смягченным вариантом привязанности, а потому, что добавляют новый параметр развитию. В дошкольный период отмечается ряд изменений. Позитивный обмен, такой как проявление внимания и одобрения, учащается, хотя с готовностью делиться и симпатией этого не происходит. Соперничество и конкуренция также на подъеме, а ссор становится меньше, но они принимают более затяжной характер. Важнее то, что незрелые или неэффективные социальные действия становятся более умелыми; например, говорящему и слушающему удается лучше приспособиться друг к другу, так что ребенок начинает говорить с другим ребенком, а не б его сторону, и начинает появляться сотрудничество в решении социальных проблем. Кооперация, уважение к собственности, конструктивность и адаптивность являются базисом общего социального притяжения. Дошкольник, который отличается повышенной агрессивностью, задиристостью или диктаторскими замашками, который отказывается играть с другими или всеми силами добивается внимания или любви взрослых, имеет низкие показатели на шкале привлекательности и со- циабельности (Musun-Miller, 1993). Дружбе теперь присуще то сочетание готовности делиться и спорить о «справедливости», которое будет характеризовать ее на протяжении всего детства. СОЦИАБЕЛЬНОСТЬ Социабельность, интерес к более широкому миру сверстников, выступает на первый план в среднем детстве. Исследования социабель- ности часто основываются на оценке социометрического статуса детей, т. е. того, как их воспринимают сверстники. (Исчерпывающий обзор см. в: Bukowski & Cillessen, 1998.) Социометрические исследования выявили четыре типа детей: признаваемый, отвергаемый, игнорируемый и противоречивый. Ребенок, которого признают другие дети, изобретателен, умен, эмоционально устойчив, надежен, готов сотрудничать и восприимчив к чувствам других. Отвергаемые дети агрессивны, легко отвлекаются и социально неприспособленны — помимо того что они несчастливы и изолированы. Кроме того, они рискуют быть отчисленными из школы и столкнуть-
Нормальное развитие 91 сЯ с серьезными психологическими трудностями в подростковом возрасте и взрослой жизни. Игнорируемые дети, о которых нельзя сказать, что они любимы или не любимы сверстниками, как правило, тревожны и испытывают недостаток социальных навыков. Наконец, противоречивые дети воспринимаются другими и позитивно, и негативно. Эти дети часто становятся нарушителями спокойствия или шутами в классе, однако они обладают межличностными навыками и харизмой, которые притягивают или впечатляют других детей. Среди многочисленных детерминант социабельности в наших будущих обсуждениях будут фигурировать две социально-когнитивные переменные и одна аффективная. Мы уже рассматривали роль выбора социальной перспективы в развитии совести, и легко понять, что он также будет способствовать социабельности, противодействуя эгоцентризму. Вторая социально-когнитивная переменная — решение социальных проблем, которая связана с разрешением конфликтов. Как мы видели, она предполагает ряд социально-когнитивных навыков: кодирование и точную интерпретацию социальных сигналов, выработку возможных стратегий решения проблем и оценку своей вероятной эффективности, а также осуществление выбранной стратегии. Стратегии маленьких детей импульсивны и призваны удовлетворить их собственные потребности; подобные стратегии включают в себя попытки отнять, толчки и помыка- ние другими детьми. Старшие дети принимают во внимание потребности Других и склоняются к убеждению и компромиссу (Selman & Schultz, 1988). Эмпатия, аффективный компонент социабельности, предполагает и осознание чувств других, и замещающую аффективную реакцию на эти чувства. Было замечено, что начинающие ходить дети эмпатиче- ски реагируют на страдания других, например, отдавая плачущему ребенку любимую игрушку (Thompson, 1987). Эмпатические реакции учащаются с возрастом. Диапазон вызывающих их стимулов также расширяется, включая в конце концов не только сиюминутные ситуации, но и общие жизненные ситуации, как это имеет место при беспокойстве о бедных или больных. Что касается психологической значимости отношений со сверстниками, то Салливан (Sullivan, 1953) утверждает, что переход от «я» к «мы» дополняется взаимностью и равенством отношений со сверстниками. В контексте готовности делиться дети усваивают то, что Салливан называет аккомодацией: вместо мыслей о себе как о чем-то уникальном или особом, которым дети могут предаваться дома, они научаются тому, как ладить с другими. Имеется еще один важный параметр, который социабельность добавляет в развитие детей. Дома дети должны быть достойны любви, поскольку привязанность и послушание лежат в основе отношений родитель—ребенок. В отношениях со сверстниками ребенок должен быть достоин уважения, которое является вопросом доказанной компетентности. Дети должны выдержать сравнение с другими детьми в атлетических способностях, трудовых навыках, изобретательности при поиске и осуществлении интересных видов деятельности, и т. д. Их оценивают с точки зрения их фактического вклада в деятельность, которую ценят сами сверстники.
92 Глава 2 ГРУППА Среднее детство Неустойчивые, ориентированные на игру группы дошкольного периода становятся в среднем детстве компаниями, которые ко времени, когда дети достигают 8—10-летнего возраста, достаточны влиятельны, чтобы составить конкуренцию семьям с точки зрения интереса, лояльности и эмоционального участия. Ребенок начинает подчинять личные интересы целям группы, пытается жить в соответствии с нормами группы и критикует тех, кто этого не делает. То есть «мы» становится важнее, чем «я». Компании более не нужно полагаться на стереотипные игры и виды деятельности, такие как игра в «классы» или прыжки через скакалку, — она достаточно автономна, чтобы реагировать на предложения общего характера, например: «Давайте организуем клуб» или «Давайте устроим вечеринку». Прозвища, знаки отличия и тайные пароли придают компании особую идентичность. Помимо того что компании являются идентифицируемыми социальными единицами, они традиционно разделяются по половому признаку: мальчики в своих интересах ориентированы на действие, а девочки — на общение. Компания формирует чувство общности. Она помогает тренировать взаимозависимое поведение, побуждает к более смелым попыткам, чем те, на которые индивидуум решился бы в одиночку, и посредством своей сплоченности поддерживает самоконтроль индивидуального члена. Подростковый период Участие в жизни группы становится максимальным в подростковый период. Подростковая группа — это автономная социальная организация со своими целями, ценностями, нормами поведения и средствами их обеспечения. По своей устойчивости и дифференциации она напоминает скорее группы взрослых, чем компании среднего детства. Конформность достигает пика в 11 — 13 лет и постепенно идет на убыль; она максимальна у тех подростков, которые имеют низкий статус среди своих Отношения со сверстниками — важный фактор развития детей
Нормальное развитие 93 сверстников и высокий показатель самообвинения. Подростковые группы варьируют по структуре и характеру. Встречаются небольшие, тесно спаянные группировки (клики), члены которых связаны вместе высокой степенью личностной совместимости и взаимного восхищения. Компания, более широкое объединение, чем группировка, проявляет интерес к социальным видам деятельности, таким как вечеринки и танцы, и не требует того большого личного участия, которого добивается группировка. Компании варьируют по своему статусу, и членство в компании с высоким статусом является одним из способов завоевания популярности. Важная функция компании — обеспечение перехода отунисексуальных к гетеросексуальным отношениям. Группировки продолжают существовать и требуют большей лояльности, чем компания. Они зачастую враждебно настроены по отношению к взрослому обществу и имеют особую цель: сексуальную, спортивную, преступную и т. д. Они сохраняют свою направленность на поиск приключений и острых ощущений, а также на формальные атрибуты организации, такие как название, одежда и ритуал приема в члены. Эти группы служат для подростка в качестве основного мостика в будущее. Они обеспечивают чувство общности, которое особенно важно в период перехода от детства к взрослой жизни. Они помогают подросткам преодолевать неуверенность, предписывая определенное поведение, вплоть до того, какую одежду носить, какую музыку слушать и какие выражения употреблять Они и побуждают к решительным действиям, и обеспечивают защиту при переходе от однополых отношений к гетеросексуальным. Наконец, они поддерживают индивидуумов в их противостоянии с родителями. Это не предполагает, что большинству подростков свойственны бунтарство и отчужденность; сражение между поколениями разыгрывается только спорадически, и многие ценности группы, такие как кооперация, самоконтроль и надежность, соответствуют родительским ценностям или даже являются их отражением (см. Conger & Galambos, 1997). Недостатком подростковых групп является их ригидность и требования послушания. Подростковый период — это высшая точка для групповых предубеждений, когда резко очерчены границы между кастами и классами, а включение в группу и исключение из нее носят абсолютный характер. Несмотря на все свое бунтарство против общества взрослых, подростки отличаются более рабским послушанием группе, чем это было им свойственно ранее и будет присуще в будущем. Короче говоря, в среднем детстве и особенно в подростковый период имеет место узкая центрация па группе, которая является аналогом прежнего эгоцентризма ребенка. Дальновидность и гибкость, оценка индивидуумов по их личным качествам, лояльность без шовинизма, социальная ответственность, которые выходят за рамки сиюминутных групповых интересов, — все это придет в будущем. Как мы увидим, отношения со сверстниками играют важную роль и в расстройстве поведения, и в употреблении наркотиков. Однако встает вопрос, играют ли они ведущую этиологическую роль. Верно ли, что компании несовершеннолетних заставляют своих членов нарушать закон независимо от их желания или же недовольные своей жизнью, непокорные юноши и девушки сами стремятся попасть в подобные ком-
96 Глава 2 ции, касающейся их склонностей. К счастью, они прогрессируют в других областях, поэтому нереалистичный идеализм среднего детства, например фантастическое стремление «помогать другим», заменяется реалистичным набором профессиональных ценностей. Одним словом, подростки должны пройти долгий период попыток определения своих профессиональных и сексуальных качеств. В виде особой формы проверки реальности они стараются выявить наиболее благодарное соответствие между своим особым набором идеалов, ценностей и талантов и миром труда. Поскольку выполняемая ими работа станет важным аспектом самоопределения и самооценки, на карту поставлено нечто большее, нежели просто поиск «хорошей работы». Интересно отметить, что поиск профессии подростком в широком смысле имеет много общего с известной концепцией Эриксона (Erikson, 1968), касающейся подросткового поиска идентичности (см. также Marcia, 1993). По Эриксону, вопрос подростка: «Кто я такой?» тесно связан с вопросом: «Могу ли я делать нечто такое, что будет приносить мне удовлетворение?» В обоих случаях задействованы схожие внутри- и межличностные переменные. Подросткам присуще уникальное сочетание склонностей, интересов, ценностей и личностных черт, которые унаследованы ими из их личного прошлого. Их занятие должно давать им возможность сохранять и реали- зовывать свое особое наследие, с тем чтобы все их высшие ценности начали ценить и другие, будь этими «другими» нация, отрасль промышленности, соседи или несколько близких друзей. Нестабильность подросткового возраста превращает этот поиск идентичности в трудный период испытаний и ошибок, которому присущи две опасности. На одном полюсе может быть преждевременный выбор профессии, когда подросток, возможно, соблазнится стереотипным образом «удачливого администратора» или «преуспевающего врача», только для того чтобы оказаться вовлеченным в какую-то бессмысленную деятельность. На другом полюсе случай, когда неопределенность становится всеохватывающей и парализующей, погружая подростка в трясину того, что Эриксон называет ролевой диффузией. Однако в данный момент нет необходимости обсуждать подобные неблагоприятные исходы. При успешном выборе профессии, как и при успешной социализации, индивидуум хочет заниматься тем, чего требует зрелая жизнь. Если он более не может жить в том раю, в котором пребывает начинающий ходить ребенок, ничего страшного; получение удовлетворения в мире взрослых значит намного больше. В подростковой идентичности также присутствуют важные когнитивные изменения. Спросите младшего школьника: «Кто ты такой?», и он скорее всего ответит конкретными терминами, указывая такие подробности, как адрес, внешность («я высокий»), игровая деятельность («я хорошо играю в бейсбол») или собственность («у меня есть велосипед»). Напротив, подростки более абстрактны («я честолюбив»), ориентированы на будущее («я хочу быть врачом»), межличностны («мне нравятся люди») и озабочены психологическими чертами («я такой путаник») и идеологией («я либерал»). В данном случае развитие — это не аддитивный процесс в том смысле, что сложные, абстрактные идеи добавляются к простым,
Нормальное развитие 97 конкретным. Скорее, подростки воспринимают себя иначе, так что прежние определения иди отбрасываются, иди включаются в некую более сложную картину (см. Harter et al., 1997). Хотя мы ввели понятие идентичности в связи с выбором профессии, оно важно для многих других тем, которые мы обсудили, таких как самоконтроль, половое развитие, отношения с родителями и сверстниками. Фактически, оно будет центральным организующим понятием, когда мы станем рассматривать опасности и психопатологии подросткового переходного периода (глава 11) и специфические трудности, с которыми сталкиваются подростки из этнических меньшинств в достижении позитивной идентичности (глава 15). ИНТЕГРАЦИЯ РАЗВИТИЯ Теперь мы объединим информацию о путях развития, представленную в главе 1, с только что обсужденными переменными развития. Чтобы сделать это, мы воспользуемся случаем одной вымышленной девочки по имени Зоя. После рождения Зои ее мать пережила послеродовую депрессию; соответственно ее привязанность к матери была окрашена ненадежностью (привязанность, незначительное отклонение). Хотя это и не является серьезной проблемой, девочка обычно остро реагировала на изменения в своем окружении (темперамент, уязвимость). Когда Зое было 8 лет, она столкнулась с обострением семейной дисгармонии: ее родители начали устраивать бурные споры (конфликт между родителями, фактор рис- 4 Психопатология развития детского и подростко! ка). Однако хорошие отношения с отцом позволили ей легко пере-, жить стресс (отношения родитель—ребенок, предохраняющий фактор). Когда Зое исполнилось 10 лет, ее родители развелись (фактор риска) и ее отдали на воспитание матери. В этот момент начал проявляться ряд поведенческих проблем. Основной моделью поведения стали гневные вспышки и препирательства с учителем (агрессия, серьезное отклонение). Хотя поначалу Зоя была дружелюбным ребенком, ее сверстники начали считать ее нарушителем спокойствия, а неприятие с их стороны провоцировало недружелюбное отыгрывающее поведение, направленное на других детей (транзактный процесс). В результате ее популярность пошла на убыль (отношения со сверстниками, умеренное отклонение). Однако в 12-летнем возрасте ее перевели в новый класс, где она подружилась с двумя девочками, которые образовали особую группу аутсайдеров (отношения со сверстниками, предохраняющий фактор). Со своей матерью она была постоянно угрюмой (привязанность, длительное умеренное отклонение), хотя имели место вспышки раздражения и брань, особенно когда она возвращалась домой после визитов к отцу. Ее гневные вспышки являлись, как правило, избыточной реакцией на обычные фрустрации повседневной жизни; она не была склонна устраивать ссоры, полагая, что все остальные настроены против нее (когнитивная способность в норме, поскольку отсутствовали искажения, связанные с атрибуцией). Она стала получать более низкие оценки, и хотя всем своим видом показывала, что школа вызывает у нее скуку, и насмехалась над » возраста
98 Глава 2 ней, но не бросила учебу окончательно (трудовая деятельность, умеренное отклонение). Вместо того чтобы выполнять домашние задания, она занималась рисованием — увлечение, которое она делила со своим отцом, — добиваясь заметных результатов и испытывая тайное удовольствие, когда ее хвалили (инициатива в норме, поскольку снижение успеваемости в школе компенсировалось успехами в увлечениях). Она разговаривала со своими подругами о сексе, мастурбации и других половозрастных изменениях, и хотя и опасалась мальчиков, но не в большей степени, чем это свойственно другим застенчивым девочкам в предподростковом возрасте (половое развитие в норме). Она переживала, но не чрезмерно, по поводу своих вспышек (совесть в норме) и не испытывала избыточной тревоги (тревога в норме). Наконец, хотя ее самоконтроль заметно ослаб, он не был утрачен полностью. Она не была ребенком, который следует своим импульсам и готов броситься в драку при малейшей провокации; скорее, она была «в целом хорошей девочкой», которая столкнулась с проблемой, слишком серьезной для того, чтобы с ней справиться (самоконтроль, умеренное отклонение). Когда ей было 14 лет, ее мать снова вышла замуж, и со временем у Зои установились хорошие отношения с отчимом (предохраняющий фактор). Ее проблемное поведение постепенно сошло на нет, и развитие начало смещаться в сторону нормы. Однако она продолжала быть холодной и высокомерной в отношениях с матерью и настояла на раннем окончании средней школы, с тем чтобы можно было покинуть дом как можно скорее (привязанность, длительное отклонение). Таким образом, эта история показывает, что степень отклонения от нормального развития является функцией того, насколько серьезно нарушение как внутри отдельных переменных развития, так и в их совокупности, а также зависит от продолжительности нарушения. Она также является функцией баланса между факторами риска, уязвимостью и предохраняющими факторами. История Зои также демонстрирует, что нарушение может и не охватывать всю личность ребенка — или даже всю данную переменную. Как мы отметили, важно, чтобы клинический детский психолог оценил не только отклонения, но также незатронутые области и ресурсы, особенно при планировании лечебных мер. Наша задача в последующих главах — наметить пути развития для различных категорий психопатологий детства. Сначала мы должны определить для данной категории, какая из десяти переменных подверглась негативному воздействию и насколько серьезным оно было. Затем мы должны выявить как баланс между факторами риска, уязвимостью и предохраняющими факторами, который вызывает психопатологию, так и баланс, который позволяет ребенку справиться с нарушением. Однако прежде чем это сделать, мы должны познакомиться с самими психопатологиями и прийти к общему пониманию того, какие из них имеют тенденцию продолжаться во взрослости, а какие обычно «изживаются». Рассмотрением этих вопросов мы теперь и займемся.
Г ЛАВА Содержание главы Концептуальный мостик Диагноз и классификация Традиционный подход: DSM Особенности DSM-IV М ногокоорд инатная классификация Недостатки DSM с точки зрения развития Многомерный статистический подход: CBCL Классификация: здоровье и нормальное проблемное поведение Здоровое развитие Нормальные проблемы и нормальное проблемное поведение Классификация: психопатологии Расстройства младенчества, детства и подросткового возраста Расстройства, встречающиеся у детей и взрослых Лонгитюдные исследования Исследовательские стратегии Эмпирические результаты Итоги и оценка ПЕРЕХОД К ПСИХОПАТОЛОГИЯМ В главах 1 и 2 мы показали общую схему развития и дали рабочую информацию о переменных, которой мы будем пользоваться при исследовании психопатологии как нормального развития, отклонившегося в сторону. В этой главе мы приступаем к рассмотрению самих психопатологий. Сначала мы обсудим, каким образом норма постепенно превращается в психопатологию, как концептуально, так и эмпирически, затем обсудим основные психопатологии детства и, наконец, дадим резюме лонгитюдных исследований нормальных и дефектных детей, чтобы показать, какие психопатологии обычно сохраняются, а какие изживаются. В главах с 4-й по 12-ю мы будем рассматривать отдельные психопатологии. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ МОСТИК В нашем предыдущем обсуждении мы раз за разом видели, что те же переменные, которые благоприятствуют развитию, способны помешать его течению. Привязанность идет рука об руку с тревогой отделения, которая, если становится избыточной, может помешать дошкольнику проявить экспансивность за счет собственных сил; инициатива может превратиться в пагубное непослушание, при котором ребенок противится любым властным фигурам, даже тем, которые искренне хотят ему помочь; самоконтроль может стать тюрьмой, а совесть — карающим ин-
100 Глава 3 квизитором; реалистичная тревога может превратиться в беспочвенный страх; группы сверстников способны безжалостно издеваться над аутсайдером; учеба в школе может стать тяжелой повинностью. Эта близость между ростом и неспособностью к нему является нашим первым, гипотетическим основанием для изучения психопатологии как нормального развития, отклонившегося в сторону. Отметьте слово «гипотетическое», поскольку нам еще предстоит проверить этот подход применительно к конкретным психопатологиям. Фактически, один из основных нерешенных вопросов в изучении психопатологии связан с тем, является ли проблемное поведение продолжением нормального или между ними существует разрыв. Находится ли любое патологическое поведение на одном континууме с нормальным поведением? Например, является ли фобия всего лишь чрезмерным проявлением нормальной боязливости? Являются ли преступления всего лишь крайним случаем мелких антиобщественных деяний (таких, как кража из озорства колпаков с колес автомобилей)? Или же мы имеем дело, особенно в случае тяжелых психопатологий, с определенными видами поведения или паттернами развития, которые имеют, в лучшем случае, не много общего с нормальным поведением или развитием? Мы должны постоянно помнить об этом моменте при изучении конкретных психопатологий. ДИАГНОЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ Одна из целей, которым служат классификационные системы, — превратить огромный массив информации в содержательные и поддающиеся управлению блоки. Однако эти системы делают нечто большее, чем просто помогают отнести конкретного ребенка к конкретной категории: они являются отправными точками при изучении этиологии, с одной стороны, и прогноза — с другой. Так, диагноз подростковой шизофрении должен сопровождаться указаниями на причинные факторы и последствия, относящимися и к шансам на избавление от нарушения, и к эффективности терапевтического вмешательства. В настоящее время мы далеки от достижения подобной идеальной цели. Хотя классификация и может быть исключительно важной, дети редко соответствуют в точности определенной диагностической категории. Поэтому зачастую множественные диагнозы предпочтительнее, чем одиночный диагностический ярлык. Клиницист должен также принять во внимание остроту или хронический характер, нарушения, основываясь на его истории, оценить тяжесть нарушения, конкретизировать стадию развития, на которой находится ребенок, и описать специфическое поведение, которое составляет психопатологию. Классификация детских психопатологий претерпевает постоянные изменения. Клиницисты, сомневающиеся в адекватности традиционных систем диагностики детей, сделали ряд критических замечаний, особенно в отношении того, достаточное ли внимание уделяют подобные системы параметрам развития. В качестве части нашего обсуждения мы рассмотрим стратегии, альтернативные традиционному клиническому диагнозу.
Переход к психопатологиям 101 ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД: DSM По традиции, классификация, основанная на естественном наблюдении, следует различным редакциям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Эту традицию поддерживают прежде всего психиатры, и на практике она опирается главным образом на обсервационные навыки клинициста. Последней версией DSM является DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). ОСОБЕННОСТИ DSM-IV Задачи Важнейший приоритет DSM-IV — быть полезным средством для определения потребности в клинических услугах, обеспечивая сжатые, ясные и эксплицитные формулировки критериев, определяющих диагностические категории. Дополнительные задачи: облегчение исследований, совершенствование коммуникации между клиницистами и исследователями и обеспечение образовательного инструмента при преподавании курса психопатологии. Чтобы выполнить эти задачи, разработчики DSM-IV постарались добиться того, чтобы его содержание подкреплялось эмпирическими исследованиями и не было привязано к какой- либо из теоретических ориентации. Определение психопатологии Как показало наше изучение моделей, не существует какого-то одного общепринятого определения психопатологии. Авторы DSM-IV не претендуют на разрешение запутанного вопроса концептуализации психопатологии, стараясь сформулировать собственные критерии того, что называют клиническим расстройством. Согласно DSM-IV, клиническое расстройство — это «клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который присущ индивидууму и связан с текущим дистрессом (например, с болезненным симптомом), или с неспособностью (т. е. нарушением в одной или более областях функционирования), или со значимым возрастанием риска смерти, страданий, неспособности или серьезной утраты свободы» (p. xxi). Авторы DSM-IV предупредительно указывают, что они классифицируют расстройства, а не индивидуумов. То есть,в руководстве нет никаких упоминаний о «шизофрениках» или «алкоголиках», как если бы психопатология была эквивалента личности; вместо этого в ней используются такие фразы, как «ребенок с шизофренией» или «взрослый с алкогольной зависимостью». Это незамысловатое, но значимое различие мы использовали и в настоящем тексте. Объективность и поведенческая специфичность DSM-IV стремится избежать употребления терминов, которые выведены логическим путем, теоретичны и которые можно интерпретировать различным образом. Вместо этого используются поведенчески специфичные термины, которые можно объективно описать и операционально определить. Например, формулировка «дерется чаще, чем ровес-
102 Глава 3 ники» более конкретна, чем «подвержен деструктивным импульсам». Если взять только один пример, то тревожное расстройство в связи с разлукой определяется с точки зрения десяти поведенческих критериев, включая нереалистичное волнение по поводу возможного несчастья с основными объектами привязанности; постоянные ночные кошмары, в которых присутствует тема разлуки; и упорное сопротивление разлуке с основными объектами привязанности. Надежность Надежностью называют согласованность результатов, полученных с помощью какого-то диагностического инструмента. Инструмент, который относит одного и того же ребенка к различным категориям, когда его применяют два разных клинициста, будет не слишком полезным. Одним из критериев надежности является согласованность, с которой диагностический инструмент функционирует в два разных момента времени, или ретестовая на- дежность. Однако чаще диагностические системы используют согласие между параллельными наблюдениями, когда двух экспертов просят оценить одного и того же ребенка в один и тот же момент времени. В своем обзоре исследований надежности DSM-IV Кантуэлл (Cant- well, 1996) заключает, что для большинства диагностических категорий продемонстрирована приемлемая надежность. Однако надежность выше в случае более общих категорий, таких как тревожное расстройство, чем в случае более узко определенных подкатегорий, таких как социальная фобия или генерализованное тревожное расстройство. Имеются также данные, что клиницисты менее надежны, чем исследователи, которые получают специальную подготовку, чтобы иметь возможность использовать диагностическую систему стандартизированным образом. Одна из причин худшей надежности на практике состоит в том, что хотя DSM дает перечни различных критериев, которые должны быть выдержаны при диагностике конкретного расстройства, отсутствуют точные правила и для определения того, когда критерий выдержан, и для методов оценки и сведения воедино различных источников информации. Так, если один клиницист использует сообщение родителя для оценки того, имеет ли место симптом, другой интервьюирует ребенка, а третий полагается на результат, полученный в формальном психологическом тесте, очень вероятно, что они придут к разным выводам. Валидность Вал и дн ость имеет важнейшее значение для пригодности измерительного средства. Она показывает, в какой степени это средство оценивает то, что оно должно оценивать, или, в данном случае, насколько правильно диагностическая система в действительности классифицирует дефективных детей. Имеется ряд различных способов, которыми можно продемонстрировать валидность. Существует содержательная, или очевидная, валидность, показывающая то, в какой степени содержанию диагностической категории присуща очевидная связь с тем, что оценивается. В случае тревоги в связи с разлукой (тревоги отделения) ее внешняя сторона характеризуется тремя вышеупомянутыми поведенческими критериями. В идеале
Переход к психопатологиям 103 критерии должны также подвергаться статистическому анализу, с тем чтобы проверить, в действительности ли они связаны друг с другом. Текущая (конкурентная) валид- ность сравнивает текущую оценку с каким-то другим одновременным критерием; например, диагноз недостаточной обучаемости чтению, основанный на родительском сообщении, можно сравнить с результатами теста, оценивающего достижения в чтении. Прогностическая валидность сравнивает текущие оценки с каким-то будущим критерием; например, у детей, которым в среднем детстве поставили диагноз «шизофрения», в молодости должны сохраняться более серьезные нарушения, чем у детей с диагнозом «социальная фобия». Конструкт- ная валидность — это связь между диагностической категорией и другими переменными, которые должны быть связаны с ней теоретически; например, дети с диагнозом «расстройство поведения» должны показывать слабые результаты в оценках самоконтроля, например способности откладывать получение удовольствия. И наконец, дискри- минантная валидность показывает то, в какой степени клинические особенности уникальны для данного расстройства и отграничивают его от других схожих расстройств. Например, диагностические критерии должны помочь отличить детей с тревогой отделения от тех, кто страдает депрессией. Эта функция соответствует важной клинической задаче дифференциального диагноза. Валидность трудно установить, поскольку имеется не много независимых критериев, которые можно использовать в исследованиях прогностической и текущей валидиза- Ции. Но Кантуэлл (Cantwell, 1996) отмечает прогресс, достигнутый в усилиях по обеспечению внешней-ва- лидизации расстройств DSM-IV, хотя исследования детской психопатологии отстают в этом отношении от исследований взрослых. DSM-IV присущ больший эмпирический базис, чем его предшественникам, и поэтому данное руководство лучше соответствует исследовательским данным, касающимся различных форм психопатологии. Эти данные получены из исчерпывающих обзоров опубликованной литературы, из повторного анализа исследований, которые содержат информацию, относящуюся к диагнозу, и из полевых исследований, в которых данные по 6000 участникам были проанализированы с точки зрения надежности и валидности диагностических критериев. Итоговый пятитомный справочник DSM-IV документирует решения в отношении классификаций и их поведенческих компонентов. Другие данные о внешней валидности можно получить с помощью различных предвестников и коррелятов определенных синдромов расстройств, а также с помощью исследований, демонстрирующих непрерывность расстройства во времени. Например, исследования показывают, что три вида детской депрессии, описанные в DSM-IV, — тяжелая депрессия, дистимия и расстройство приспособления с депрессивным настроением, — начинаются в разном возрасте, отличаются разным течением и особенностями выздоровления. Вдобавок тот факт, что индивидуумы, у которых диагностируется определенное расстройство, реагируют по-разному на методы лечения, разработанные специально для этого расстройства, повышает доверие к системе, использованной при постановке диагноза.
104 Глава 3 Полнота Руководство DSM-IV значительно шире, чем предыдущие версии, по своему охвату расстройств детства. Кроме того, DSM-IV предоставляет информацию, касающуюся множества характеристик определенного расстройства, когда такая информация доступна: например, распространенность, время начала, течение, предрасполагающие факторы, дифференциальный диагноз, результаты лабораторных исследований и специфические особенности, связанные с возрастом, культурой или полом. МНОГОКООРДИНАТНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Пять измерений Вместо оценки исключительно в терминах существующей проблемы DSM-IV использует многокоординатную (многомерную) классификационную систему, с тем чтобы исчерпывающее оценить ребенка по пяти измерениям. I ось координат: клинические расстройства; другие расстройства, которые могут стать объектом клинического внимания. Эта координата вмещает большинство расстройств, которые будут нас интересовать. Критерии DSM для этих расстройств будут постоянно включаться в наши обсуждения. И ось координат: расстройства личности; задержка психического развития (умственная отсталость). Эта координата относится к состояниям, которые оказывают глубокое влияние на функционирование; в нее входят расстройства личности и умственная отсталость. Ее также можно использовать для выявления характеристик проблемной личности, которые не удовлетворяют критериям полномасштабного расстройства личности, таких как неадаптивное или ригидное использование защитных механизмов. III ось координат: общие медицинские состояния. Эта координата включает общие медицинские состояния, которые потенциально релевантны пониманию или лечению больных, например травмы или инфекционные заболевания, болезни нервной или пищеварительной системы и осложнения при беременности и родах. IV ось координат: психосоциальные проблемы и проблемы окружения. Эта координата включает негативные жизненные события, семейные или другие межличностные стрессы, неадекватную социальную поддержку и внешние недостатки или трудности, образующие среду, внутри которой развились проблемы ребенка. (Краткую характеристику релевантных категорий см. в табл. 3.1.) V ось координат: общая оценка функционирования. Это суждение клинициста в отношении общего уровня функционирования. Подобная информация полезна при планировании лечения и оценке его успехов. Это суждение выносится с помощью Шкалы общей оценки функционирования (Global Assessment of Functioning, GAF), которая охватывает континуум от превосходного функционирования (100 баллов) до постоянной опасности причинения вреда себе или другим или стойкой неспособности поддерживать минимальную личную гигиену (1-10 баллов). (Сокращенный вариант GAF см. в табл. 3.2.)
Переход к психопатологиям 105 Во-первых, появился новый раздел, описывающий паттерны культурно- специфических симптомов и включающий предпочитаемые идиомы для описания дистресса и данные о распространенности; например, в некоторых культурах депрессивные расстройства характеризуются преобладанием соматических симптомов, а не тоски. Далее, появился указатель культурно обусловленных синдромов, которые обнаруживают себя лишь в одном или нескольких обществах мира. Указатель включает название состояния, культуры, в которых оно обнаружено, краткое описание психопатологии и перечень возможных релевантных расстройств в DSM-IV. Таблица 3.1 Примеры координаты IV: психосоциальные проблемы и проблемы окружения Проблемы с первичной группой поддержки. Сюда относятся смерть члена семьи; проблемы со здоровьем в семье; распад семьи из-за развода или раздельного жительства супругов; уход из дома; повторный брак родителей; сексуальное или физическое насилие; чрезмерная родительская опека; заброшенность ребенка; неадекватное воспитание; плохие отношения с сиблингами; рождение сиблинга Проблемы, связанные с социальным окружением. Смерть или потеря друга; социальная изоляция; жизнь в одиночестве; трудности с приобщением к культуре; дискриминация Образовательные проблемы. Неграмотность; проблемы с учебой; плохие отношения с учителями или одноклассниками; неадекватная школьная среда Профессиональные проблемы. Безработица; угроза потери работы; напряженный рабочий график; тяжелые условия работы; неудовлетворенность работой; смена работы; плохие отношения с начальником или коллегами Жилищные проблемы. Бездомность; неадекватные жилищные условия; проживание в неблагополучном районе. Экономические проблемы. Крайняя бедность; неадекватные доходы; недостаточное социальное обеспечение Проблемы доступа к услугам сферы здравоохранения. Неадекватные услуги в сфере здравоохранения; недоступность транспортировки в медицинские учреждения; неадекватная медицинская страховка Проблемы, относящиеся к взаимодействию с правовой системой/ Преступления. Арест; тюремное заключение; жертва преступления Другие психосоциальные проблемы. Угроза стихийных бедствий, войны, Других негативных факторов; плохие отношения с людьми, оказывающими помощь (например, с консультантом, социальным работником, врачом); недоступность учреждений социального обеспечения Пример многокоординатной оценки Многокоординатная оценка может выглядеть следующим образом: Координата I: тяжелое депрессивное расстройство; расстройство чтения. Координата И: отсутствие диагноза. Координата III: гипотиреоз. Координата IV: проблемные отношения родитель—ребенок (заброшенный ребенок). Координата V: GAF — 35. DSM-IV также эксплицитно учитывает культурные факторы. Исгочник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
106 Глава 3 НЕДОСТАТКИ DSM С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РАЗВИТИЯ Во многих отношениях DSM-IV — это впечатляющий шаг вперед. Однако его значимым недостатком является неспособность учесть измерение возрастного развития (developmental dimension) внутри расстройств. DSM-IV исходит из того, что диагностические критерии, в сущности, идентичны для всех стадий развития, тогда как исследования все чаще свидетельствуют, что 3TOHeTaK(Cantwell, 1996). Данные показывают, что картина симптомов расстройств меняется с возрастом. Например, маленькие дети с тревогой отделения чрезмерно волнуются из-за разлуки со своим объектом привязанности и подвержены ночным кошмарам, в то время как дети постарше испытывают в основном физические недомогания и не хотят ходить в школу. Моторные нарушения более характерны для маленьких мальчиков, которые страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, тогда как для мальчиков постарше с этим расстройством характерна невнимательность. Ориентированные на развитие клиницисты подвергали аналогичной критике предшествующие варианты DSM. Еще в 1965 году Анна Фрейд заметила, что два критерия, являющиеся в DSM основополагающими для диагностики клинических расстройств — субъективные страдания и нарушение функционирования, — нельзя прилагать к детям. Дети с наиболее серьезными нарушениями — например, с аутизмом, шизофренией или расстройством поведения — могут не замечать своих проблем и не испытывать субъективных страданий. Таких детей лучше характеризовать не как «испытывающих беспокойство», а как «причиняющих беспокойство» другим. Что касается второго критерия, то детям не свойствен какой-то устойчивый уровень функционирования. Учитывая, что процесс развития у них еще продолжается, их способности могут в норме повышаться и понижаться, заметно колеблясь. Поэтому Анна Фрейд полагала, что только один критерий может помочь определить, является ли конкретное поведение или симптом признаком психопатологии у ребенка: препятствуют ли они способности ребенка продвигаться вперед в своем развитии. В своей классической работе Гарбер (Garber, 1984) предлагает схему развития для классификации психопатологии в детстве, выступая против тенденции DSM прилагать взрослые категории к проблемам детей. Гарбер указывает, что клиницистам необходимо разработать чувствительные к развитию критерии для диагностики детей, а также признать процессы изменения, которые составляют контекст детского поведения. Бемпорад и Шваб (Bemporad & Schwab, 1986) вторят этой позиции, критикуя авторов DSM за то, что в попытке уйти от всех теорий они при этом игнорируют особенности развития, забывая о том, что развитие — это не теория, а жизненный факт. Кроме того, со временем меняются не только дети. Одна из задач ребенка на протяжении всего периода развития — прореагировать соответствующими возрасту способами на изменяющуюся среду. Увлекшись поверхностными описаниями поведения, DSM игнорирует сложный характер транзакций и адаптации, которые влияют на индивидуумов, когда те проходят через разные стадии развития (Jensen & Hoagwood, 1997).
Переход к психопатологиям 107 Таблица 3.2 Выборочные уровни Шкалы общей оценки функционирования (GAF) - Код [Примечание: если это необходимо, используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.) 100 Превосходное функционирование в самых разных видах деятельности; I жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля; привлекают других своими позитивными качествами. Отсутствие симптомов. 91 80 Если симптомы появляются, то носят временный характер и являются I ожидаемыми реакциями на психосоциальные стрессоры (например, трудность с сосредоточением после семейной размолвки); не более чем легкие нарушения в социальном, профессиональном или школьном функционировании (например, временное отставание в учебе). 71 60 Умеренные симптомы (например, монотонный аффект и обстоятельная речь, эпизодические приступы паники), ИЛИ умеренные трудности в социальном, профессиональном или школьном функционировании (например, отсутствие друзей, неспособность сохранить работу). 51 40 Определенное нарушение в проверке реальности или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна либо не по теме), ИЛИ серьезное нарушение в нескольких областях, таких как работа или учеба, семейные отношения, суждение, мышление или настроение (например, ребенок часто бьет маленьких детей, непослушен дома и отстает в школе). 31 20 Определенная опасность причинения вреда себе или другим (например, попытки суицида без явного ожидания смерти, частые проявления насилия, маниакальное возбуждение), ИЛИ периодическая неспособность поддерживать минимальную личную гигиену (например, пачкается фекалиями), ИЛИ грубое нарушение коммуникации (например, в основном бессвязная речь или мутизм). 11 10 Постоянная опасность причинения тяжелого вреда себе и другим (например, регулярные проявления насилия), ИЛИ стойкая неспособность поддерживать минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезный суици- I дальный акт с явным ожиданием смерти. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association. Фолькмар и Шваб-Стоун (Volk- mar & Schwab-Stone, 1996) высказывают еще одно критическое замечание в адрес DSM-IV с точки зрения развития. Учитывая то, насколько зависимы дети от своих опекунов, межличностный контекст должен играть значимую роль в детской психопатологии. Однако проблемы, обусловленные неблагополучными семейными отношениями, не считаются в DSM-IV клиническими рас-
108 Глава 3 стройствами. Поэтому некоторые из наиболее общих проблем, из-за которых дети попадают в поле зрения специалистов в области психического здоровья — плохое обращение, заброшенность, тяжелая утрата, распад семьи, — относятся в DSM-IV к не слишком четко определенной категории «коды V» и могут не рассматриваться как требующие неотложного вмешательства. Наконец, Кантуэлл (Cantwell, 1996) указывает, что классификационные системы, подобные DSM, плохо решают вопрос коморбидно- сти, который часто возникает в исследованиях детской психопатологии. Трудно определить, точны ли множественные диагнозы — являются ли они следствием недостатка ясных различий между диагностическими категориями или же обусловлены различными ранними проявлениями многообразных форм психопатологии в процессе развития. Кантуэлл описывает альтернативные классификационные системы, которые иногда оказываются более эффективными при устранении этих проблем, включая выработанную Всемирной организацией здравоохранения ICD-10 (World Health Organization, 1997)*, широко используемую в Европе, и относящиеся к маленьким детям критерии, разработанные Национальным центром клинических программ для младенцев (Zero to Three, 1994). Вывод Кантуэлла повторяет заключение Гарбера, высказанное им двенадцатью годами ранее: «В будущих классификационных системах аспектам развития ребенка и подростковой психопатологии должно быть уделено намного большее внимание» (р. 9). * Адаптированные варианты Между| и МБК-10 используются и в нашей erpav МНОГОМЕРНЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД: CBCL В отличие от категориального подхода DSM, в котором детей классифицируют с точки зрения того, «имеется» или нет у них расстройство, другие подходы являются параметрическими, оценивая детей потому, в какой степени они демонстрируют симптомы или проблемное поведение, согласующиеся с определенным диагнозом. Один из недостатков категорий — их свойство «все или ничего»; например, ребенок либо испытывает депрессию, либо нет, и если он ее испытывает, клиницист должен решить, является ли нарушение легким, умеренным или тяжелым. Параметрический подход совместим с идеей непрерывного перехода от нормы к психопатологии, когда мерилом тяжести отклонения от нормы является количество симптомов (Achenbach, 1995). Одной из стратегий параметрической оценки проблем детей является многомерный статистический подход. Его базовый формат прост. Регистрируются специфические модели поведения, используемые при описании детей с психопатологическими нарушениями; отбрасываются те, которые проявляются редко, дублируют друг друга и отличаются неопределенностью, а остальные подвергаются статистической обработке, призванной определить, какие из них тесно связаны друг с другом. Статистический прием, часто применяемый в этих случаях, называют факторным анализом, а родственные поведенче- |родной классификации болезней МБК-9 . — Прим. науч. ред.
Переход к психопатологиям 109 ские элементы — факторами. После изучения содержания взаимосвязанных элементов исследователь присваивает каждому фактору ярлык. Подобные ярлыки могут напоминать те, которые используются при традиционном диагнозе, например «правонарушитель» или «гипер- активный»; однако их не следует рассматривать как эквиваленты, пока это не подтверждено эмпирическими данными. В целях иллюстрации многомерного статистического подхода мы обратимся к работе Ахенбаха (Achen- bach, 1991; Achenbach & McConaug- hy, 1997). Первым шагом Ахенбаха была подборка описаний патологического поведения из психиатрических историй болезни и литературы. После серии предварительных исследований они были сокращены до 118 пунктов, которые составили Контрольный перечень поведения ребенка (Child Behavior Checklist, CBCL). Вот несколько пунктов из этого перечня: часто спорит, жалуется на одиночество, плохо ест, убегает из дома, высказывает странные идеи. Другой ряд пунктов относился к компетентности и использовался для создания дополнительных шкал, но сейчас мы их касаться не будем. Затем CBCL заполнялся родителями 1800 детей, направленных на консультацию в службы психического здоровья, и результаты были подвергнуты факторному анализу. Анализ выявил узко- (narrow-band) и широкополосные (wide-band) факторы. Узкополосные факторы включали специфические синдромы, или поведенческие проблемы, такие как депрессия/тревога, соматические жалобы, социальные проблемы, агрессивность и делинквентность. Двумя примерами узкополосных синдромов являются замкнутость и агрессивное поведение. Шкала замкнутости (ухода в себя) содержала следующие поведенческие пункты: предпочитает одиночество, скрытен, робок, угрюм, отсутствующий взгляд и не желает разговаривать. Шкала агрессивного поведения содержала такие поведенческие пункты: ломает собственные и чужие вещи, непослушен дома и в школе, спорит, дерется, озлоблен и угрожает другим. Несколько узкополосных синдромов были сгруппированы вместе, образовав два широкополосных фактора. Фактор интернализации охватывал замкнутость, соматические жалобы и тревогу/депрессию, а фактор экстернализации — делинк- вентное поведение и агрессивное поведение. Интернализация и эк- стернализация описывают две совершенно непохожие картины симптомов. Например, тревожные дети обычно хорошо себя ведут, но их преследуют страхи и чувство вины. Они испытывают внутренние страдания, интернализуя свой дистресс. С другой стороны, некоторые дети переносят свои проблемы на отношения с окружающими, тем самым экстернализуя свой дистресс. Однако важно отметить, что интернализация—экстернализация — это измерение (dimension) поведения, а не типология детей. Хотя некоторые дети соответствуют одной из крайностей, многие из них демонстрируют смешение обоих элементов, т. е. дети могут быть одновременно и печальными и агрессивными или быть «слабонервными» («nervous stomach») и при этом воровать. Чтобы определить норму, CBCL затем применили к 1400 неклиническим детям, возраст, иол, раса и со- циоэкономический статус которых соответствовали этим характеристикам в клинической совокупности, и были подсчитаны процентили для показателей, полученных по различным
110 Глава 3 узко- и широкополосным синдромам. Имея данные по здоровой и клинической совокупностям, можно было определить критические показатели: если показатели ребенка были ниже, его считали здоровым, если выше — имеющим нарушения. Эти критические показатели соответствовали 98-му процентилю показаг телей для общей совокупности. Так, мальчик с показателем 1 по шкале шизоидности будет находиться в точке, эквивалентной 69% совокупности, и, значит, в пределах нормы; однако показатель того же мальчика по шкале агрессивности, равный 26, будет выше, чем у 99% совокупности, и значимо отклонится от нормы. Эти нормы разнятся в зависимости от возраста и пола. Например, девочки обычно имеют более низкие оценки агрессивности, чем мальчики, и поэтому критический показатель для девочек ниже. Девочка с показателем всего лишь 20 по шкале агрессивности будет иметь более высокий показатель, чем 98% ее сверстниц, и, значит, будет отнесена к клинической группе. Шкалы CBCL Тревога/депрессия Делинквентное поведение Проблемы с вниманием Соматические жалобы После подсчета баллов по всем восьми узкополосным шкалам можно получить диагностический профиль, показывающий, какие шкалы находятся в пределах нормы, а какие выходят за них. Гипотетический ребенок мог бы находиться в пределах нормы по относящимся к интер- нализации шкалам замкнутости (ухода в себя), тревоги/депрессии и соматических жалоб, выходя за рамки нормы по относящимся к эк- стернализации шкалам делинквент- ного поведения и агрессивного поведения. На рис. 3.1 показан профиль 13-летнего мальчика по версии CBCL, использующей сообщения родителей. Поскольку использование компьютеров для определения синдромов — это нечто совершенно иное, нежели привлечение для этих целей клиницистов, интересно сравнить факторы Ахенбаха с диагностическими категориями DSM-IV. Приблизительные соотношения показаны в табл. 3.3. DSM-IV более дифференцировано; например, оно различает два вида депрессии (тяжелую Диагнозы DSM-IV Генерализованное тревожное расстройство Тяжелая депрессия Дистимия Расстройство поведения Агрессивное поведение Расстройство поведения Оппозиционно-вызывающее расстройство Синдром дефицита внимания с гиперактивностью Соматизированное расстройство Таблица 3.3 Соответствие между шкалами CBCL и диагнозами DSM-IV Источник: Achenbach & McConaughy, 1997.
Переход к психопатологиям 111 депрессию и дистимию) и включает особые диагнозы для подвидов тревожных расстройств,таких как тревога отделения. DSM-IV также содержит диагнозы, не представленные среди синдромов Ахенбаха, прежде всего нервную анорексию и нервную булимию, подвиды недостаточной специфической обучаемости и аутизм. Этот последний пробел иллюстрирует те трудности, с которыми сталкиваются статистические приемы при охвате редких, но важных нарушений. Легко понять, что статистический подход привлекает тех, кто ценит точность. Ретестовые надежности обычно удовлетворительны, а поведенческий характер базовых данных придает им осязаемость, которой недостает более индуктивным диагностическим системам. CBCL и аналогичные инструменты обладают еще одним преимуществом: они позволяют сэкономить много времени, если сравнивать их с традиционными диагностическими процедурами. Однако сочетание поведенческой специфичности и статистической обработки не гарантирует точности. Начать с того, что объективность в оценке поведения — это вопрос степени (Drotar, Stein, & Perrin, 1995). Хотя верно, что утверждение «непослушен дома» более объективно, чем «имеет проблемы с властными фигурами», первое по-прежнему требует оценочного суждения. Так, поступки, которые мать может рассматривать как непослушание своего сына, могут быть проигнорированы отцом, посчитавшим их «обычном поведением мальчиков». Поведенческие оценки зависят от того, кто их выставляет, и от ситуации, в которой имеет место данное поведение; родители, учителя и специалисты могут разойтись в оценке конкретного ребенка, поскольку они по-разному оценивают одно и то же поведение или наблюдают ребенка в разной обстановке. Фактически, Ахенбах, Макконофи и Хау- элл (Achenbach, McConaughy, & Howell, 1987) установили, что хотя согласие внутри категорий информантов, таких как родители, учителя, работники службы психического здоровья, сверстники и сами дети, было достаточно высоким, согласие между информантами различных категорий было низким. Например, средняя корреляция между родителями равнялась 0,59, а средняя корреляция между родителями и учителями, работниками службы психического здоровья,сверстниками и собственными оценками детей находилась в пределах от 0,24 до 0,27. Хотя последние корреляции были статистически значимыми, они оказались слишком низкими для того, чтобы быть полезными для клинических целей. Тот факт, что информанты часто по-разному смотрят на одного и того же ребенка, не является проблемой, присущей только многомерной статистической оценке, а присутствует во всех оценочных процедурах, которые опираются на множественные источники информации. Однако у нас все-таки есть ряд подсказок в отношении того, какие источники являются наиболее валидными в случае некоторых психопатологий. Имеются данные, что родители и учителя дают более точную информацию, касающуюся экстерна- лизованных симптомов, таких как деструктивное поведение, гиперактивность, невнимательность и оппозиционно-вызывающие расстройства, чем дети, которые склонны их недооценивать. С другой стороны, собственные сообщения детей более информативны в отношении ин- тернализованных симптомов, таких
х ° 5 л О * 3 <D 2 z 2 <D vo о Q. С t; со I» i <r CO О * s T л о 2 к U а и s ■е- о о. И1/И1НЭ1ПО(1у s s a VI iqvvdoH HOCDUDMjrf
« e 3 s tt> О н Q. Jr S £ к S О О S 8 ^ifeo.ooSJ 5 Q !tfti V s * I i о о * О в) х в) X о 0) в) О X о. а S2 и х О ьгс; с; х х го с[х iTa. > с 5 с[ео > d q 2 ^J5—I—10|0|0|0|0| HCNIOIOIOIOI «Ol <5cn|0|CN|—IOI—|CN|-|CNl-lOICNl—|CN|—|-l—ICNlCNl—I CnI > О HHOIOIOIOIOI -|-|0|0|0|0| ^| >0-|0|-|0|0|-|-|-IH-IO|-|-I-|-|CN|0|cn|0|-| ^\ а о- Я X X а> vo о о CS04JOOO ,_ « х с х X j л х в 0 в 0) °! 1*1 «5 т »- « о £ О 2 5 t о." С i i S э О к н X X 8 2 •= х х о о и л в et w о. а о ^ ° х X *~ *~ olUCcoOUU о § Во: а. « ® 5 в) о с: ш »- 1 JUUC e5lICClO — ч*-<r-<г ч> ч> да §,5 oioioioioioioi Ol с > О oioioioioioioi Ol 0.5 Ol CNICNIOI OIOIOIOIOIOIOI «Ol >Ooi -i-ioi oi-ioioioioioi Ol к * » "-ill 2 x H, «vo - ?я§§5 з fc 5 2 0) I \o p о С 5 О ! 12 s & iHlnseiMEpiii g «? i 11.§ - -1 g-e - g g- § 5 ОСш cUXXX xXCTfOCCeO "^ cocs О cn-*.— мп-^ю «oocs^-o^o«- _ _ г «— — о connn -^«оюксо»— •— X q и x qScnMO! OICNlCNl—I 0|OIO|CN|CN|CN|CN| H 0^ SO—10|0| 0|CN|CN|CN| 0|0|0|C4!CN|C4|eN| —I ^O 2 i vo J Г. b x * * 2 u п x в 5^o о Q о " m SrOXCCXXXC x 2 p — CN CO-* «О 4) 4> X oicnioi-ioioioi cot Ol oi—ioihoioioi cn! I IS s 3 el » 9*5 1=5 о ? о 5 X <u vl о о 3 2 2 I Ь ф £ 7 а> п « з > о п i £ S i t 8 |xg2зо х|g§| «— .9-« а> о * о ,£ 2\2 » о л СоХ o_Ua.O>5cro о О СМСО»- О с сч «о о*«ооюоо«— fc X 'f "О чжшсо —— •— X i5-l о CNIOIOI-IOICNIOI М 3—| -.| —IOIOI—IOICNIOI ЧЯ J 5 § Е £|= • г, т * Ь 3g * OoJEOi-wSeb 4) 0_0 Ol) 4>m- со О x «о »o «О «о «о «о «о «о «о X |5oioioioioioioioioi OI U sOoioioioioioioioioi Ol м j I : §■ 2 и с; со о 2> с _ "1 li
114 Глава 3 как тревога и депрессия (Cantwell, 1996). Мы вернемся к этому вопросу в главе 16, когда будем обсуждать подходы к множественным источникам данных и разнящейся информации по одному и тому же ребенку. КЛАССИФИКАЦИИ: ЗДОРОВЬЕ И НОРМАЛЬНОЕ ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Если мы собираемся трактовать психопатологию как нормальное развитие, отклонившееся в сторону, то должны привязать наши рассуждения к определению нормы. Кроме того, мы должны получить представление о проблемах и проблемном поведении, присущем нормальному развитию, поскольку норма вовсе не предполагает отсутствия проблем. ЗДОРОВОЕ РАЗВИТИЕ Поскольку ни один из вариантов DSM-IV не дает определения здоровому развитию, мы должны воспользоваться другой классификацией, так называемым Отчетом группы за развитие психиатрии, или GAP (Group for the Advancement of Psychiatry, 1974). В Отчете GAP указывается, что не существует какого-то одного критерия здоровья, скорее затрагивается ряд функций. В интеллектуальном функционировании здоровье предполагает «адекватное использование своих возможностей, неослабленную память, способность проверять реальность, соответствующие возрасту мыслительные процессы, некоторую степень любознательности, живости (alertness) и воображения» (р. 220). Здоровое социальное функционирование предполагает адекватный баланс между зависимостью от других и автономией, достаточно комфортные и адекватно нежные отношения со взрослыми и другими детьми и соответствующую возрасту готовность делиться со сверстниками и сопереживать им. Здоровое эмоциональное функционирование подразумевает адекватную степень эмоциональной устойчивости, некоторую способность самооценки, некоторую степень терпимости к фрустрации и потенциала сублимации наряду с некоторой способностью справляться с тревогой и конфликтующими эмоциями. Здоровое личностное и адаптивное функционирование требует определенной степени гибкости, стремления к овладению навыками, способности к интегрированию, определенной степени самосознания, позитивного представления о себе и способности использовать фантазию в конструктивной игре. Отметьте, что это определение часто использует фразы-оговорки: «некоторая степень» или «определенная способность». Будучи клиницистами, мы бы предпочли более точные формулировки, с тем чтобы наши оценки были менее субъективными, но подобные объективные критерии здоровья — дело будущего; данное определение отражает современную реальность. Что касается позитивной стороны, то Отчет GAP не дает какой-то идеализированной картины «нормального, гармоничного ребенка», предполагающей, что любое отклонение от подобного идеала — повод для подозрений. Действительно, в нормальных детях впечатляет именно то, насколько легко они способны преодолевать различные «отклонения»!
Переход к психопатологиям 115 Наконец, Отчет GAP подчеркивает важность стадиальной адекватности развития. При этом развитие должно отличаться общей «плавностью», контрастирующей с чередующимися периодами исключительно медленного и быстрого роста. И самое последнее: не должно быть чрезмерного несоответствия в росте между компонентами здоровья, которое наблюдается, например, у мнимо зрелого 6-летнего ребенка, чье взрослое поведение крайне мешает его отношениям со сверстниками. НОРМАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И НОРМАЛЬНОЕ ПРОБЛЕМНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Нормальное развитие предполагает и проблемы, и проблемное поведение. Рассмотрим пример последнего. Одно исследование показало, что около половины детей, посещающих детский сад и первые два класса школы, описывают как «беспокойных», тогда как другое исследование установило, что аналогичный процент 6— 12-летних детей описывают как «чрезмерно активных». Хотя обе эти особенности поведения являются составной частью синдрома гиперактивности, было бы неправильно допустить, что половина детей была гиперактивной, поскольку их проблемы не отличались ни тем набором, ни той интенсивностью и хроническим характером, которые могли бы помешать адаптивному функционированию детей. С другой стороны, было бы в равной степени неразумно отрицать, что беспокойство и чрезмерная активность представляют собой проблему как дома, так и в школе. Кэмпбелл (Campbell, 1989) указывает некоторые типичные проблемы непсихопатологического развития в младенческий и дошкольный периоды. «Трудный» младенец. Исследования индивидуальных различий у младенцев, или темперамента младенцев, показывают, что о некоторых из них легко заботиться, а о других — трудно. Последние, как правило, раздражительны, медленно адаптируются к изменением режима, интенсивны и негативны в своих реакциях и непоследовательны в своем биологическом функционировании. Если о младенцах чутко заботятся, они могут «преодолеть» эту трудную фазу; однако если заботящиеся нетерпеливы и нетерпимы или резко и часто меняют привычный режим, вероятность поведенческих проблем в период начала хождения возрастает. Ненадежная привязанность. Мы уже описали понятие надежной и ненадежной привязанности и привели данные, показывающие, что ненадежно привязанный младенец может столкнуться с проблемами в области инициативы и социальных отношений. Однако подобные проблемы не являются неизбежными и могут быть сведены к минимуму за счет чуткого ухода. В главе 5 мы дадим обзор существующих данных. Непокорность начинающего ходить ребенка. Проблемы дисциплины и неопределенность в отношении того, когда и как вводить ограничения, — основные трудности, с которыми сталкиваются родители начинающих ходить детей. В большинстве случаев эти проблемы специфичны для данной стадии и не оставляют после себя никаких следов. Однако неправильные действия родителей, скажем в форме чрезмер-
116 Глава 3 ного контроля, могут повысить вероятность того, что проблемы разовьются и сохранятся. Агрессия и замкнутость у дошкольников. Агрессивное поведение по отношению к сверстникам — обычная жалоба родителей и воспитателей детей дошкольного возраста, причем мальчики проявляют большую агрессию, чем девочки. Однако, как и в случае других поведенческих проблем, нет необходимости усматривать в подобной агрессивности зловещие признаки, если она не сопровождается неправильными действиями со стороны родителей или неблагополучной семейной ситуацией. Социальная замкнутость, в отличие от агрессии, встречается относительно редко и недостаточно хорошо изучена. Имеются предварительные данные, что робкий, тихий ребенок меньше рискует столкнуться с поведенческими проблемами, чем непослушный, но этот риск может возрасти в крайних случаях, когда он сочетается с другими интерна- лизованными проблемами, такими как тревога отделения или дисфори- ческое (подавленное) настроение. КЛАССИФИКАЦИЯ: ПСИХОПАТОЛОГИИ В этом обзоре мы будем придерживаться классификации DSM-IV, давая краткие описания только тех специфических психопатологий, которые будут подробно обсуждаться в последующих главах. Расстройство приспособления Мы описываем расстройство приспособления первым, так как оно является связующим звеном между только что описанными нормальными проблемами и более серьезными будущими психопатологиями. Симптомы расстройства приспособления проявляются в реакции на какой-то недавно идентифицированный стрессор. Симптомы достаточно остры, мешая социальному, академическому или профессиональному функционированию, и выходят за рамки нормально ожидаемой реакции.. Расстройства приспособления могут возникать при депрессии (печаль, чувство безнадежности), тревоге (нервозность, боязнь разлуки) и нарушении поведения (агрессия, прогулы занятий). Однако симптомы сохраняются не дольше 6 месяцев после исчезновения стрессора, тем самым отмечая границу между расстройствами приспособления и другими более стойкими расстройствами. РАССТРОЙСТВА МЛАДЕНЧЕСТВА, ДЕТСТВА И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Что касается более серьезных психопатологий, то DSM-IV проводит грань между нарушениями, которые специфичны для детей, и теми, которые в сущности одинаковы у детей и взрослых. Сначала мы опишем те, которые относятся к первой категории. Задержка психического развития Задержку психического (умственного) развития определяют как интеллектуальное функционирование значительно ниже среднего (IQ = 70 или менее) и сопутствующий дефицит в адаптивном функционировании, например в самообслужива-
Переход к психопатологиям 117 нии, социальных навыках и личной независимости. расстройства научения (расстройства академических навыков) Расстройства научения включают в себя расстройство чтения, расстройство математических действий и расстройство письма. В каждом случае академическая способность существенно ниже ожидаемой, учитывая хронологический возраст ребенка, его оцененный интеллект или соответствующее возрасту образование. Обширные расстройства развития Основная психопатология в этой группе — аутистическое расстройство, которое отмечено качественным нарушением в социальной интеракции (например, недостатком социальной или эмоциональной взаимности, неадекватным использованием невербальных действий, таких как контакт глаз и жесты, регулирующие социальную интеракцию), грубым и продолжительным нарушением в коммуникации (например, задержкой или полным отсутствием речи, стереотипной речью, отсутствием воображения) и ограниченными, повторяющимися и стереотипными паттернами поведения, интересами и видами деятельности. Расстройства дефицита внимания и мешающего поведения Расстройства, включенные в эту группу, раньше относились к отдельным категориям. Они сведены вместе, поскольку очень часто накладываются друг на друга. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью характеризуется рядом моделей поведения, связанных с невнимательностью (например, легкой отвлекаемостью, трудностями с выполнением инструкций, частым переключением с одной незавершенной деятельности на другую) и гиперактивностью—импульсивностью (например, совершением непродуманных действий, неподобающей беготней и лазанием, суетливостью, неспособностью дождаться своей очереди или поменяться местами). Расстройство поведения характеризуют повторяющиеся и стойкие паттерны поведения, в которых нарушаются либо элементарные права других, либо соответствующие возрасту основные общественные нормы или правила (например, инициирование драк, использование предметов, которые могут причинить серьезный физический вред, воровство, поджоги, прогулы занятий). Оппозиционно-вызывающее расстройство отмечено паттерном негативистского, недружелюбного, вызывающего поведения (например, ребенок выходит из себя, спорит со взрослыми и не подчиняется их требованиям, намеренно раздражает других, лжет и задирается). Элиминационные расстройства Здесь мы обсудим только функциональный энурез, который определяют как повторяющееся опорожнение мочевого пузыря в постель или одежду в возрасте 5 лет и более. Тревожное расстройство в связи с разлукой Тревожное расстройство в связи с разлукой характеризуется избы-
118 Глава 3 точной тревогой, вызванной разлукой с теми, к кому ребенок привязан: например, необоснованное волнение по поводу того, что с объектом привязанности произойдет какое-то несчастье; отказ ходить в школу, чтобы остаться дома с объектом привязанности; отказ ложиться спать, если объекта привязанности не будет рядом. Реактивное расстройство привязанности в младенчестве или раннем детстве Реактивное расстройство привязанности характеризуется нарушением социальных и родственных связей (например, избыточными запретами, или амбивалентностью, или размытой привязанностью, проявляющейся в неразборчивом общении с относительно незнакомыми людьми), обусловленным явно патогенным уходом, например заброшенностью или частой сменой заботящихся. РАССТРОЙСТВА, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Нижеследующие расстройства либо имеют у детей те же проявления, что и у взрослых, либо могут быть отнесены к детям при внесении незначительных изменений. Злоупотребление наркотическими веществами Злоупотребление наркотическими веществами — это неадаптивный паттерн потребления веществ, ведущий к клинически значимому нарушению или дистрессу. Среди его разнообразных проявлений неспособность исполнять основные ролевые обязанности на работе, в учебе или дома из-за потребления наркотических веществ. Шизофрения Шизофрения — это тяжелое, обширное нарушение, включающее в себя бред, галлюцинации, дезорганизованную речь, странное поведение и так называемые негативные симптомы, состоящие в монотонном аффекте, безволии и алогии. Среди различных видов шизофрении можно отметить паранойяльный тип, отмеченный бредом или галлюцинациями, и дезорганизованный тип, характеризуемый дезорганизованной речью и поведением, а также неадекватным аффектом. Расстройства настроения Тяжелое депрессивное расстройство определяется в терминах депрессивного настроения, потери в весе, бессонницы, психомоторного возбуждения или заторможенности, чувств собственной никчемности или вины, нерешительности, периодических мыслей о смерти и заметно ослабленного интереса к деятельности или удовольствия от нее. Оно протекает в виде одиночных или повторяющихся эпизодов. Дистими- ческое расстройство соответствует хроническому состоянию депрессии, продолжающемуся не менее одного года. (Третья основная категория, биполярное расстройство, характеризуется переменами настроения от депрессии к мании; однако до наступления половой зрелости оно встречается крайне редко, и мы не будем обсуждать его в деталях.)
Переход к психопатологиям 119 Тревожные расстройства Известно множество тревожных расстройств, но здесь мы опишем только те, которые будем рассматривать в последующих главах. Специфическая фобия — это страх, вызванный присутствием или ожиданием специфического объекта или ситуации (например, полета, высоты, животных). Избегание фо- бического стимула или перенесение его воздействия сопровождается заметным дистрессом. Хотя взрослые признают необоснованный характер своего страха, это не относится к детям. Нас будет особо интересовать школьная фобия. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется либо навязчивостями, определяемыми как повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые отличаются назойливостью и неадекватностью и вызывают заметную тревогу или дистресс, либо компульсивны- ми действиями, определяемыми как ритуальное поведение (например, мытье рук) или ментальные акты (например, счет, повторение про себя слов), которые человек чувствует себя вынужденным совершать в ответ на какую-то навязчивость или из-за жестко применяемых правил. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает, когда человек пережил событие, связанное с чьей-то фактической смертью или травмой либо с их угрозой, которой подвергся он сам или другие люди. Среди многочисленных симптомов этого расстройства постоянные переживания травматического события (например, во время повторяющихся, назойливых, мучительных воспоминаний), упорное избегание стимулов, связанных с травмой (например, неспособность припомнить аспекты травмы либо сужение круга интересов или видов деятельности) и стойкие симптомы повышенного возбуждения (например, трудности с засыпанием, раздражительность, неспособность сосредоточиться). Расстройства питания Нервная анорексия характеризуется интенсивным страхом перед прибавлением в весе, несмотря на то что индивидуум весит слишком мало; чрезмерным влиянием веса тела на самооценку или отрицанием серьезности текущей потери в весе; и весом тела, составляющим менее 85% от ожидаемого. Нервная булимия отмечена повторяющимися эпизодами обжорства наряду с ощущением недостатка контроля над приемом пищи во время эпизода. Самооценка чрезмерно зависит от формы и веса тела, хотя вес часто бывает в норме. Таблица 3.4 соотносит различные психопатологии с нормальным развитием. ЛОНГИТЮДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Вопрос постоянства расстройств представляет собой один из аспектов общей проблемы непрерывности, которая является центральным элементом психопатологии развития. Обсуждение личностных переменных в главе 2 демонстрирует, что непрерывность — это не просто вопрос постоянного повторения специфического поведения. Факторы развития придают новый вид проявлениям одной и той же переменной; например, в случае агрессии гневные вспышки начинающего ходить ребенка превращаются со временем в хорошо организованную месть,
Таблица 3.4 Связь различных психопатологий с нормальным развитием ф I! 5 °- о а Рождение 2 года — 6 лет — 12 лет 13 лет- Контекст времени Периоды развития Младенчество: 0-12 месяцев хождения (ранний возраст): 1-2,5 года Дошкольный возраст: 2,5-6 лет Среднее — детство: 6-11 лет Предпод- ростковый возраст: 11-13 лет Подростковый возраст: 13- 18 лет Молодость: 18-20 лет Стадии Пиаже Сенсомо- торная: 0-2 года Доопераци- ональная: 2-6 лет Конкретных операций: 6-11 лет Формальных операций: 11 лет и далее Стадии Фрейда Оральная Анальная Фаллическая, эдипова Латентная Гениталь- ная Стадии Эриксона Доверие против недоверия Автономия против стыда, сомнения — Инициати- вины бие против ценности ность против спутанности ролей против изоляции Стадии отделения- индиви- дуации Нормальный аутизм Симбиоз Дифференциация Практиче- - екая фаза Возобновление отношений константности объектов Привязанность Социальная улыбка, 3- 4 месяца Привязанность: тревога отделения, гнев, 6-9 месяцев против ненадежной Флуктуации — отрицание Освобождение от опеки Возобновление отношений Инициатива и трудовая деятельность Исследование; Я-как- деятель; сражение за бутылочку и ложку Своеволие, негативизм; сражение за горшок рение навыков Конкретное «я» Школа: обязательность, беспристрастность, ориентация на результат Психологическое «я» Профессиональный выбор; идентичность ное, ориентированное на будущее «я» Самоконтроль Не требуется Регулирует возбуждение, 4- 6 месяцев Низкий: «ужасные двухлетки» Высокий — Повышение * Каждая первая графа соответствует началу непрерывного процесса развития.
Личностные переменные* Совесть Когнитивная Нравственный реализм: абсолютность, буквальность; преконвен- циональныи уровень Нравственность трудничества; конвенциональная мораль ные принципы, одобряемые субъектом Аффективная (фрейдовская теория) единственное беспокойство Озабочен; делает признания; важны других ориентация на «я» независимо от других Когнитивная способность Причинность Всемогущество действия Всемогущество слов; допричинное мышление понимание физической причинности Социальное познание, «я» социальной перспективы; сотрудни- муникация; рефлексия Решение социальных проблем Тревога Врожденная Врожденное снижение Темнота, воображаемые существа и т. д.; защитные механизмы (временной график неопреде-_ ленный) Реалистичные и воображаемые, сверхъестественные опасности Соответствующая возрасту: престиж, секс, ответственность и т. д. Некоторые нереалистичные страхи Пол Тендер Определяется внешними признаками; изменяем ляется строением гениталий; неизменен Эротические чувства Мастурбация; сексуальное любопытство заботы: ин- приемы, адекватность, любовь Психосексуальное развитие Либиди- зация рта; связь с объектом Либидиза- ция ануса; автономия Либидизация гениталий; эксгибиционизм; тре- ции; эдипов комплекс Ослабление сексуальности Воскрешение ранних конфликтов Интеграция предшествующих стадий в зрелую любовь
Таблица 3.4. (продолжение) I* О а Личностные переменные (продолжение)* Агрессия Социальные отношения Социобельность Дружба Группы Рождение 1 год — Ярость дифференцируется из дистресса (6 месяцев) Пик неконтролируемой агрессии; соответствующие возрасту провокации Интерес к сверстникам Не встречающая . взаимности «дружба» 2 года- 3 года —I Намеренные нападения, вспышки гнева, мстительность 4 года• Кооперативная игра Непрочная, ориентированная на деятельность Непрочные игровые группы 5 лет — 6 лет - 7 лет — 8 лет - 9 лет - 10 лет- 11 лет- Все более вербально- символическая, намеренная, мстительная; соответствующие возрасту провокации Приспособление ——| к другим; стремление завоевать уважение Более продолжи- — тельная, ориентированная на других; поверхностная Компании; идентифицируемые объединения Повторное появление незрелых - моделей, например вспышек гнева 12 лет - 13 лет- 14 лет- 15лет- 16 лет- 17 лет- 18 лет- 19 лет - 20 лет Доминируют вербальные проявления: обзывание, сарказм и т. д.; соответствующие возрасту провокации Продолжительная; — персонализированная; готовность делиться, откровенность, критика Устойчивые группы с сильным контролем: клики, группировки, компании * Каждая первая графа соответствует началу непрерывного процесса развития.
Начало психопатологий11 Аутизм: до 3 лет Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью: до 7 лет Реактивные расстройства привязанности младенчества и раннего детства Тревожное расстройство Оппозиционно- в связи с разлукой: вызывающие дошкольный период расстройства: 3 года Расстройство поведения: дошкольный, подростковый период Тревожное росстройство в связи с разлукой: дошкольный период — среднее детство Функциональный энурез: 5 лет Расстройства научения: начало учебы в школе Обсессивно-компульсив- Школьная фобия: 7 лет — нов расстройство: — среднее детство — подростковый период Фобии: детство — подростковый период " Шизофрения: с началом в детстве Расстройства, связанные - с злоупотреблением веществ: ранний подростковый возраст Суицид: учащение в подростковом возрасте Шизофрения: с начолом в подростковом возрасте Нервная анорвксия: — подростковый период Нервная булимия: подростковый период Депрессия: любой возраст Мозговой синдром: любой возраст Умственная отсталость: любой возраст Посттравматическое стрессовое расстройство: любой возраст Расстройство приспособления: любой возраст ** Возраст, в котором возникают, указан не для всех психопатологий.
124 Глава 3 осуществляемую соперничающими уличными группировками. По крайней мере, проявленное поведение должно быть организовано в виде категорий, релевантных психопатологии, и необходимо проследить курс развития этих категорий. Однако подобная модель по-прежнему слишком упрощена, поскольку она предполагает лишь возможность того, что категории психопатологического поведения со временем либо сохранятся, либо исчезнут. В действительности один вид психопатологии может смениться другим: страдающий энурезом дошкольник может стать в среднем детстве депрессивным неуспевающим учеником; школьный прогульщик может вырасти в наркомана; а психотический подросток может собраться с силами и превратиться в адекватно функционирующего обсессивно-компульсивного взрослого. Наконец, непрерывность должна оцениваться как в случае терапевтического вмешательства, так и при отсутствии такового. Как мы увидим, определенные психопатологии восприимчивы к лечебным мерам, а другие нет. Понятно, что чем тяжелее нарушение, тем труднее изменить его курс. Прежде чем рассматривать лонги- тюдные исследования непрерывности психопатологического поведения, мы должны обсудить методологические вопросы, связанные с проведением лонгитюдных исследований (см. Loe- ber& Farrington, 1994; Rutter, 1994). ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СТРАТЕГИИ Ретроспективная стратегия Испытанным временем методом сбора данных о развитии является ретроспективная стратегия, при которой наводятся справки о прошлом дефективного ребенка или взрослого, с тем чтобы восстановить причины психопатологии. Чаще всего это осуществляется посредством интервью с родителями ребенка или другими осведомленными взрослыми. Однако несмотря на широкое использование интервью среди клиницистов и исследователей, надежность и валидность этих данных вызывает сомнения. Чтобы родитель был удовлетворительным информантом, он должен внимательно наблюдать за поведением, которое клиницист считает важным (без предварительного знания о том, что это может быть за поведение), сохранить наблюдения в памяти в течение длительного периода времени и точно припомнить их, когда его об этом попросят. Подобная задача больше подходит компьютеру, чем человеку, который склонен искажать информацию на всех трех названных стадиях, даже когда родитель и ребенок психологически здоровы, — не говоря о том случае, когда они страдают нарушениями. Хотя ретроспективные данные могут дать первичные подсказки в отношении того, какие внутри- и межличностные переменные могут быть полезны для исследования, их надежность низка и поэтому их следует использовать с большой осторожностью (Henry et al., 1994). Критика ретроспективных данных пробудила интерес к проспективным приемам, при которых за детьми следят в течение определенного времени. Интервал между оценками должен быть достаточным для того, чтобы охватить общие тенденции развития, а оценки должны проводиться независимо теми людьми, которые более объективны, чем родители. Тремя наиболее популярными стратегиями являются анализ предшествующих событий, последующее
Переход к психопатологиям 125 наблюдение и модель поперечных срезов, каждая из которых устраняет ряд недостатков ретроспективных данных, хотя и имеет собственные ограничения. Анализ предшествующих событий Подобно ретроспективному подходу, анализ предшествующих событий (follow-back strategy) начинается с определения совокупности страдающих определенным нарушением детей или взрослых, но данные по предыдущему периоду времени получают из записей, сделанных иными наблюдателями, нежели родители, например из школьной документации, оценок учителей, исследований случаев работы с трудными детьми и из судебных протоколов. Например, в одном исследовании изучались медицинские записи о крайне агрессивных детях из детского психиатрического стационара с целью выявления данных, указывающих на черепно-мозговые травмы или припадки. Кроме того, должна быть подобрана контрольная группа(критерием отбора может быть, к примеру, следующая фамилия в списке учеников класса или клинических пациентов), с тем чтобы сузить количество переменных, релевантных изучаемой психопатологии. Например, может выясниться, что смерть родителя, хотя гипотетически и являющаяся важным предвестником психопатологии, среди дефективных детей имела место не чаще, чем в контрольной группе. Преимущества. Анализ предшествующих событий позволяет исследователю сразу же сосредоточиться на целевой совокупности, оставаясь при этом достаточно гибким, чтобы исследователь мог анализировать новую этиологическую информацию, когда та появляется. Недостатки. Анализ предшествующих событий имеет ряд недостатков. Данные могут быть неоднородными по качеству и доступности: какие-то записи будут исчерпывающими и свидетельствующими о высоком уровне профессиональной компетентности, а другие будут скудными и искаженными концептуальной или личной тенденциозностью. Как правило, данные также носят общий характер, например: количество арестов, снижение отметок в школе, полная или распавшаяся семья, сколько раз менял работу. Им недостает как деталей, так и взаимосвязанности переменных, которые выявляются при всесторонней оценке. Другие проблемы касаются плана исследования, в частности тенденциозности совокупности. Клинические совокупности могут не быть репрезентативной выборкой дефективных детей в целом. Например, родители, обращающиеся за профессиональной помощью по поводу школьной фобии у ребенка, могут отличаться от тех, кто этого не делает, поэтому данные по клинической совокупности нельзя переносить на всех родителей детей с фобией. Аналогичным образом, дети, оказавшиеся под арестом, могут не являться репрезентативной выборкой всех малолетних преступников, поскольку полиция имеет собственные взгляды на то, кого им следует арестовать, а кого отпустить. Важнее то, что опора на отчеты о работе с трудными детьми и судебные протоколы искажает данные с точки зрения акцентуации патологии и преувеличения связей, выявленных в моменты времени 1 и 2. Вот характерный пример. Одно исследование предшествующих событий показало, что 75% ал кого-
126 Глава 3 ликов в прошлом прогуливали школу, в сравнении с 26% здоровых индивидуумов — весьма значимая разница, — но последующее исследование выявило, что становятся алкоголиками только 11 % прогульщиков в сравнении с 8% непрогульщиков, которые стали алкоголиками. То естЪ прогулы могут приводить к различным последствиям, и их конкретная связь с алкоголизмом слишком слаба, чтобы использовать ее в прогностических целях. В целом, последующие исследования, которые охватывают вариабельность развития, демонстрируют меньше связей между переменными в моменты времени 1 и 2, чем исследования предшествующих событий^ отбирающие индивидуумов, у которых уже возникло определенное нарушение. Стратегия последующего наблюдения Идеальный метод картографирования развития детей — стратегия последующего наблюдения, при которой дети включаются в исследование в свои ранние годы и наблюдаются до следующего периода развития включительно — а то и вплоть до зрелого возраста. Примером ее является Кембриджское молодежное исследование (Farrington, 1995), в котором городских мальчиков оценивали сначала в 8-летнем возрасте, а затем повторно в возрасте 10, 14, 16,18,21,25 лет и 32 года. Конечные лонгитюдные данные могут показать, у каких детей какие психопатологии возникают, а также судьбу совокупности с лечебным вмешательством и без такового. Вместо того чтобы зависеть от существующих записей, как это бывает при исследовании предшествующих событий, исследователь может гарантировать, что данные будут собраны хорошо обученными специалистами, использующими наилучшие из доступных оценочных приемов. Преимущества. Важное преимущество последующего наблюдения состоит в том, что проспективные лонгитюдные данные позволяют исследователю произвести сортировку связей между переменными. Например, данные, что психопатология у детей, переживших развод родителей, наличествовала до разрыва, показывают, что развод не был единственной причиной, скорее более вероятным виновником является длительный и мучительный процесс супружеской дисгармонии, который и привел к разводу (Rutter, 1994). Хотя ни один лонгитюдный план не может продемонстрировать причинных связей — для этого необходим истинный эксперимент, в котором переменные контролируются и подвергаются манипуляции, — проспективные данные позволяют исследователям проверить достоверность гипотез в отношении связей между антецедентом и консеквентом. Недостатки. Несмотря на свои преимущества, последующее наблюдение имеет ряд недостатков. Подобное исследование обходится очень дорого с точки зрения денег и затраченных усилий. Основной проблемой, как указывают Лебер и Фар- рингтон (Loeber& Farrington, 1994), является время: возраст исследователя изменяется с такой же скоростью, как и возраст участников, и поэтому необходимо дожить буквально до преклонного возраста, с тем чтобы пожать плоды лонгитюдного исследования, охватывающего всю жизнь. С другой стороны, участников трудно удержать в исследовании в течение столь длительного периода времени. Когда исследователи теряют связь с участниками, имеет место отсев; хуже то, что участники
Переход к психопатологиям 127 могут выходить из исследования избирательно, при этом наиболее проблемные, нестабильные семьи или дети, как правило, оказываются именно теми, кто часто переезжает или отказывается сотрудничать. Тем самым исследователи могут столкнуться с уменьшением числа людей в той самой совокупности, которая их более всего интересует. Еще одна трудность — избирательность совокупности. Поскольку большинство психопатологий встречаются редко, в момент времени 1 должно быть оценено большое число детей, чтобы гарантировать достаточное число дефективных детей в момент времени 2. В качестве одного из решений многие исследователи начинают с дефективной совокупности или с совокупности, в которой велик риск развития данной психопатологии, например с младенцев шизофренических матерей, у которых больше шансов заболеть шизофренией, чем у младенцев из совокупности, подобранной наугад. Однако подобная избирательность может внести ту самую тенденциозность совокупности, о которой мы говорили при обсуждении анализа предшествующих событий. Кроме того, стратегии последующего наблюдения недостает гибкости. Как только выбраны переменные для изучения, этот план не позволяет исследователю отказаться от некоторых переменных и добавить другие, по мере того как об- народуются результаты релевантных исследований или выходят на передний план новые теории и концепции. Более того, могут быть разработаны новые приемы измерения, которые превосходят используемые, однако исследователь не может ими воспользоваться, не нарушив при этом сопоставимости со старыми данными в наборе данных. Еще одной проблемой с последующими наблюдениями является так называемый эффект когорты; исследователь не может исходить из допущения, что группы, родившиеся в разную эпоху, эквивалентны, поскольку время рождения может значимо влиять на развитие. Может оказаться, что дети, родившиеся в годы войны или депрессии, несопоставимы с теми, кто родился в период мира и процветания, подобно тому как дети, родившиеся до изобретения телевидения или до феминистского движения, воспитывались в среде, сильно отличавшейся от той, в которой росли дети, родившиеся позже. Тем самым результаты 30-летнего лонгитюдного исследования могут быть или не быть приложимы к современной совокупности детей. Поперечно-срезовая стратегия Поперечно-срезовый подход к сбору данных о развитии состоит в изучении различных возрастных групп в один и тот же момент времени. Главное преимущество этого подхода — в экономии времени: различия в развитии можно изучать, не дожидаясь, когда повзрослеют сами участники. Однако среди его недостатков опять же эффект когорты. Хотя эти группы можно уравнять в отношении всех переменных, которые считаются важными, их нельзя уравнять в отношении разнящегося опыта, который у них мог быть из-за разницы во времени рождения. Например, отношения родитель—ребенок в группе 14-летних мальчиков, которые росли в период вьетнамской войны, могут значимо отличаться от тех, которые имеют место в группе 7-летних мальчиков, которые росли после этой войны. Таким образом, возраст и события в среде смешиваются друг с другом.
128 Глава 3 Ускоренный лонгитюдный подход Одним из решений вопроса смешения эффектов развития с эффектами когорты является ускоренный лонгитюдный подход, также известный как лонгитюдный поперечно- срезовый подход. При использовании этого плана исследований детей в различном возрасте изучают как при поперечно-срезовом подходе, но затем их наблюдают до того момента, когда дети в младших группах не достигнут возраста, в котором находятся дети в следующих по возрасту группах. Например, Стрейнд- жер, Ахенбах и Ферхульст (Stranger, Achenbach, & Verhulst, 1997) каждые 2 года оценивали семь когорт голландских детей в возрасте 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 лет, делая это в течение 10 лет. Таким образом было возможно оценить и внутри-, и межкогортные различия. Например, 4-летних девочек сравнивали с 6-летними в момент времени 1, а затем еще раз в момент времени 2, и их показатели в возрасте 4 года сравнивали с их же показателями в 6-летнем возрасте. Среди преимуществ подобного плана то, что он позволяет исследователям сравнивать возрастные тренды (тенденции), полученные попереч- но-срезовым методом, с лонгитюд- ными данными. Экономия времени очевидна: лонгитюдное исследование, в котором 4-летних детей пришлось бы наблюдать в течение 14 лет, можно теперь завершить в 2 раза быстрее. Однако этот план, как и все остальные, имеет недостатки. К ним относятся трудность уравнивания групп и вероятность избирательной потери участников в различных группах. Оценка исследовательских стратегий Хотя анализ предшествующих событий и последующее наблюдение являются шагом вперед по сравнению с ретроспективным подходом, ни одна из этих стратегий не является панацеей от всех бед. Из-за своей гибкости анализ предыдущих событий более всего подходит для выработки гипотез. Идеи в отношении возможных значимых антецедентов можно впоследствии принять или отвергнуть, когда их подвергнут дальнейшим проверкам. Однако последующие наблюдения, из-за их способности отслеживать развитие ребенка в то время, когда оно реально происходит, приносят наиболее достоверные данные, касающиеся изменений. Эта стратегия также более всего соответствует проверке причинных отношений между переменными, хотя, являясь скорее корреляционной, чем экспериментальной, она не может фактически определить причинность. И последнее предостережение. Исследования предшествующих событий и последующие наблюдения лишь недавно удостоились того внимания, которого они заслуживают. Поэтому наши обзоры лонгитюдных подходов будут включать в себя исследования, использующие различные степени методологической проработки и тем самым приносящие результаты различной степени достоверности. Хотя обсуждаемые данные и содержат важные подсказки в отношении курса развития психопатологии у детей, многие из них следует рассматривать только как предварительные.
Переход к психопатологиям 129 ЭМПИРИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В наших последующих обсуждениях мы рассмотрим лонгитюдные исследования отдельных психопатологий. Здесь же мы дадим общий обзор результатов этих исследований. Сначала мы разберем данные, свидетельствующие о непрерывности психопатологий, включая те, которые согласуются с категориями поведения, и те, которые изменяются при переходе от одной классификации психопатологии к другой. Затем мы приведем данные в пользу дискретности, включая психопатологии, которые ребенок «изживает» или «наживает» к началу взрослости. Прежде всего нас будут интересовать долгосрочные прогнозы, охватывающие детство и взрослость, хотя иногда мы будем рассматривать тенденции внутри самого детства. Наконец, мы обратимся к вопросу жизнеспособности. Непрерывность Тремя отклонениями с наиболее выраженной тенденцией непрерывного течения в детстве и взрослой жизни являются агрессивное поведение, психотические расстройства и тяжелая умственная отсталость. Агрессивное поведение после 6-летнего возраста становится предвестником последующего антисоциального поведения в подростковый период. Например, Фергюссон, Хор- вуд и Лиыски (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1995) следили за большой выборкой детей в возрасте от 7 до 15 лет и установили, что только 14 % детей, которых отнесли к страдающим расстройствами экстерна- лизации, продемонстрировали ремиссию. В частности, неповиновение учителю, обман, непопулярность из- за склонности драться и ссориться, частые прогулы занятий являются предвестниками того, что принято называть преступностью несовершеннолетних. Тревожные симптомы, такие как нервозность, привычка грызть ногти, ночное недержание мочи и привычка сосать палец, не связаны с последующими правонарушениями, но и не являются несовместимыми с ними, поскольку некоторые правонарушители имеют высокие показатели по измерению (dimension) «тревога—замкнутость». В свою очередь, агрессивное поведение в подростковом возрасте является предвестником множества отыгрывающих моделей поведения, влияющих на все области взрослой жизни; подобное поведение включает в себя совершение преступных деяний, бродяжничество, пьянство, супружеские разногласия, половую распущенность и азартные игры. Обширные расстройства развития и психозы, в числе которых аутизм и шизофрения, имеют плохой прогноз, хотя даже в этих случаях от четверти до трети детей адекватно адаптируются во взрослой жизни с помощью лечения и без него. Отклоняющееся поведение тех, кто не выздоравливает, может меняться, оставаясь при этом в психотической категории; например, примерно четверть тех, кто не может вылечиться от психоза, демонстрируют явные признаки органической патологии мозга, даже если ни один из подобных признаков не был выявлен ранее. Наконец, прогноз в отношении подростковой шизофрении столь же плачевен, как и в отношении ранних психозов. 5 Психопатология развития детского и подростком)! о нозраста
130 Глава 3 Шизофрения дает интересный пример непрерывности нарушения, но дискретности поведения.^^ взрослых шизофрения характеризуется эмоциональным отчуждением, тревогой и нарушениями мышления в форме бреда и галлюцинаций, хотя ни одна из этих характеристик не обнаруживается у детей, которые обречены на то, чтобы стать шизофрениками в зрелом возрасте. Нет данных, что робкий, замкнутый ребенок предрасположен к шизофрении — или к любой другой взрослой психопатологии. Напротив, ребенок из группы риска демонстрирует как отыгрывающее поведение, так и замкнутость, и характеризуется как неустойчивый, раздражительный, агрессивный, оказывающий сопротивление властным фигурам, скрытный, не имеющий друзей и склонный к мечтаниям. Концептуальный мостик между подобным поведением и взрослой шизофренией еще предстоит перекинуть. Дискретность Дискретность может проявляться в различных формах, и прежде всего как функция самого развития. За исключением ранних психозов и тяжелой умственной отсталости, проблемное поведение у начинающих ходить детей и дошкольников обычно не является надежным индикатором последующих нарушений. Подобная непредсказуемость согласуется с текучестью раннего развития. В возрасте около 6—7 лет предсказуемость возрастает, причем дети с множеством симптомов в одном возрасте, как правило, имеют множественную симптоматику и в дальнейшем. В целом, интернализованные симптомы, такие как умеренная тревога, обычно менее устойчивы в процессе развития, чем экстерна- лизованные. Другие симптомы, которые обычно «изживаются» к зрелости, включают в себя нервные привычки, например привычку грызть ногти, а также нарушения сна и проблемы питания, такие как привередливость в пище и отказ принимать пищу (но не тучность и анорексия). Кроме того, интернализованные симптомы, как правило, хорошо поддаются лечению, еще раз указывая на то, что их курс не ригиден и не фиксирован. Однако мы не можем нарисовать слишком радужную картину. Клинически значимые уровни тревоги и замкнутости все-таки предвещают последующие паттерны интернализованных расстройств (Ollendick & King, 1994; Achenbach et al., 1995b). Следовательно, это вопрос относительной степени: хотя больше фактов свидетельствует о дискретности при интернализованных расстройствах, чем при эк- стернализованных, имеются также данные, говорящие о непрерывности в случае интернализации (см. врезку 3.1). С другой стороны, непрерывность при экстернализованных расстройствах тоже не абсолютна; может быть выявлена и дискретность. Например, Ферпоссон, Лински и Хор- вуд^е^иББОп, Lynskey, & Horwood, 1996) оценивали, предвещает ли мешающее (disruptive) поведение в среднем детстве расстройство поведения в подростковом возрасте, используя большую выборку новозеландских детей, которых наблюдали с 3 лет и до подросткового возраста. Хотя у детей с ранним появлением мешающего поведения последующее расстройство поведения возникало в 16 раз чаще, чем у других детей, 12% продемонстрировали дискретную историю болезни. Среди тех, кто продемонстрировал дис-
Переход к психопатологиям 131 Врезка 3.1 Обостряются ли проблемы американских детей? Мы часто слышим слова: ситуация сейчас хуже, чем в прошлом. Верно ли это заключение в отношении детской психопатологии? Ахен- бах и Хауэлл (Achenbach & Howell, 1993) решили ответить на этот вопрос, сравнив уровни плохой адаптации у детей за 13-летний период. Брались сообщения родителей и учителей, заполнявших CBCL, из больших выборок, собранных в различных частях США в 1976 и 1989 годах. Авторы обнаружили, что со временем произошло значимое увеличение всех сообщаемых проблем и что они не ограничивались какой- то одной областью функционирования; за 13-летний период у детей отмечалось учащение и интернали- зованных расстройств, и экстерна- лизованных. К тому же процент детей в клинической области возрос на всех шкалах, особенно на шкалах проблем с вниманием, шкалах интернализации и экстернализа- ции. В 1989 году в клинической области оказались свыше 18% выборки в сравнении с 10% в 1976 году. Показатели средней компетентности детей также понизились. Исследователи сравнили уровни плохой адаптации, продемонстрированные в американской выборке, с уровнями, выявленными в других странах, включая Таиланд, Австралию, Пуэрто-Рико и Голландию, и об- кретность, у 5% с ранним мешающим поведением в подростковом возрасте симптомы более не отмечались, тогда как у 7% без раннего мешающего поведения возникло подростковое расстройство поведения. 5* наружили, что американские данные от 1989 года не были значимо выше, чем в других культурах. Кроме того, демографические переменные не обусловливали проблемное поведение, которое не варьировало в зависимости от возраста детей, пола, этничности или социо- экономического статуса. Хотя это исследование показало, что изменения имели место, оно не отвечает на вопрос, почему они произошли. Впоследствии Стрейнд- жер, Ахенбах и Макконофи (Stranger, Achenbach, & McConaughy, 1993) изучили факторы риска, связанные с возникновением проблем приспособления, за 3-летний период в большой национальной выборке детей. Нарушения обусловливались наличием множественных факторов риска, наиболее весомыми из которых были проблемы с вниманием у детей, родительский стресс и потребность в помощи службы психического здоровья у того или иного члена семьи. Неизвестно, увеличилось ли распространение и интенсивность этих факторов риска за период с 1976 по 1989 год; если да, это стало бы одним из возможных объяснений выявленного учащения проблемного поведения у детей. Какие иные факторы, на ваш взгляд, могли сыграть в этом роль? Вдобавок при более внимательном изучении выборок обнаруживают сложные паттерны непрерывности и дискретности. Например, Макги и его коллеги (McGee et al., 1992) сообщают о других данных из
132 Глава 3 новозеландской лонгитюднои выборки. Анализируя только данные по детям в возрасте 11 — 15 лет, они установили, что у девочек, которые в момент времени 1 продемонстрировали тревогу или депрессию, в момент времени 2 тревога или депрессия отмечалась в 6,2 раза чаще, чем у девочек без предшествующих ин- тернализованных проблем. Экстер- нализованные проблемы у девочек не обнаружили подобной непрерывности. Напротив, у мальчиков, которые в момент времени 1 продемонстрировали проблемы поведения, в момент времени 2 экстернализо- ванное расстройство отмечалось в 4,2 раза чаще. Примечательно, что мальчики, у которых в момент времени 1 были выявлены проблемы интернализации, в момент времени 2 страдали экстернализован- ным расстройством в 5,8 раза чаще! Авторы предполагают, что эти разнящиеся траектории развития могли быть обусловлены опосредующими факторами, связанными с тендером, — давлением со стороны сверстников, ожиданиями общества, качеством отношений родитель—ребенок. Источником данных о других опосредующих факторах является исследование экстернали- зованных расстройств, проведенное Ферпоссоном с коллегами (Fergus- son et al., 1996). Дети, чьи ранние поведенческие проблемы исчезли, сталкивались с меньшим количеством факторов риска — включая трудное материальное положение, семейный конфликт, проблемы с обучением и низкую самооценку, — которые являлись предвестниками непрерывности нарушения у других детей. Данные исследования Макги и его коллег иллюстрируют два дополнительных вопроса в проблеме непрерывности—дискретности. Например, изучение лишь тех детей, у кого диагностировали синдром дефицита внимания с гиперактивно- стыо, показало, что только 10% поставили тот же диагноз в подростковом возрасте, что свидетельствует об относительно низкой непрерывности. Однако в подростковый период только 25% этих детей не имели никаких проблем в сравнении с 75% своих сверстников. Тем самым, хотя в специфическом расстройстве может наблюдаться дискретность, непрерывность может выражаться в основополагающей уязвимости перед психопатологией в целом. С вопросом специфичности, поднятым в главе 1, — является ли фактор риска или уже существующее расстройство предвестником какого-то определенного расстройства или психопатологии в целом, — мы еще встретимся. .Второй момент, который иллюстрируют эти данные, — важность оценки множественных факторов риска и мноэюеетвенных исходов, когда пытаются оценить непрерывность и пути развития. Как мы отмечали в главе 1, это делают очень редко, поскольку большинство исследователей фокусируют внимание на каком-то одном расстройстве или одном факторе единовременно. Эта стратегия оставляет возможность недооценки — или, как это было в только что рассмотренном случае, переоценки — нами той степени, в которой информация о прошлых событиях способна помочь в прогнозировании исхода развития ребенка. Дискретность у хорошо функционирующих детей. Даже психотические дети с самыми плохими прогнозами не обречены на то, чтобы стать дефективными взрослыми. Но если дефективные дети способны «изжить» свою психопатологию, могут ли нормальные дети «нажить»
Переход к психопатологиям 133 расстройства, став взрослыми? Данные показывают, что такая возможность существует. Например, хотя исследование роста, проведенное в Беркли (Berkeley Growth Study), специально не обращалось к вопросу психопатологии, оно было посвящено, в частности, тому, как дети адаптируются во взрослой жизни. Некоторые общительные, энергичные, жизнерадостные мальчики-подростки становились нервными, раздражительными, недружелюбными мужчинами, а некоторые способные, целеустремленные, зрелые девочки- подростки превращались в замкнутых, ригидных, депрессивных женщин (Block & Haan, 1971). Следовательно, еще одним типом дискретности является переход от здоровых задатков к последующему психологическому нарушению. Идея, что определенные хорошо функционирующие дети рискуют стать дефективными, может озадачить, но она важна. Подход с точки зрения развития требует внимания не только к «изжитию», но и к «на- житию» психопатологии; однако имеется не много данных, способных помочь нам понять этот феномен. Какие признаки могут указать на то, что все не так хорошо, как кажется? Некоторое представление об этом виде дискретности может дать исследование экстернализованных расстройств, проведенное Фергюссо- ном с коллегами (Fergusson et al., 1996). Те, у кого не было в детстве поведенческих проблем, ноу кого впоследствии возникло расстройство поведения, чаще дружили в подростковый период со сверстниками-хулиганами. Следовательно, как и в случае с переходом от патологического курса к нормальному, неожиданные негативные исходы можно объяснить опосредующими факторами внутри ребенка и вне его. Жизнеспособность Всестороннее исследование жизнеспособности было проведено на гавайском острове Кауаи. Вернер и Смит (Werner & Smith, 1992) оценивали 505 индивидуумов в младенчестве, раннем и среднем детстве, позднем подростковом возрасте и в начале взрослости. Следуя модели взаимодействия, они определили жизнеспособность как баланс между факторами риска и предохраняющими факторами. Факторы риска включали бедность, перинатальный стресс и родительскую психопатологию или дисгармонию. Большинство участников с низким риском становились компетентными, уверенными в себе, заботливыми взрослыми, тогда как две трети участников из группы высокого риска имели судимость, психические или серьезные супружеские проблемы или были разведены. Авторов особенно интересовала оставшаяся треть группы высокого риска — те, кто стал компетентным, уверенным в себе, заботливым взрослым. Авторы сумели выделить три группы предохраняющих факторов: 1) как минимум средний интеллект и личностные качества, которые вызывали положительные реакции со стороны членов семьи и других взрослых, например здравомыслие, энергичность и общительный характер; 2) теплые отношения с теми, кто заменял родителей, например с дедушками и бабушками или со старшими сиблингами, которые пробуждали в ребенке доверие к людям, автономию и инициативу; и 3) внешняя система поддержки в форме церкви, молодежных групп или школы, которая вознаграждала компетентность. Авторы также сумели проследить сложные взаимодействия между
134 Глава 3 предохраняющими переменными в определенный момент времени и то, каким образом эти взаимодействия создавали предпосылки для последующего развития. Мы можем дать лишь выборку полученных ими результатов. Активные, общительные, покладистые младенцы вызывали более позитивные реакции со стороны своих матерей в возрасте 1 года и со стороны альтернативных заботящихся в возрасте 2 лет и имели более широкую сеть заботящихся взрослых в среднем детстве. Вдобавок позитивные родительские интеракции с младенцем были связаны с большей автономией и социальной зрелостью в возрасте 2 лет и с большей академической компетентностью в возрасте 10 лет. В свою очередь, академическая компетентность в 10-летнем возрасте была положительно связана с чувством самоэффективности в возрасте 18 лет, а также с меньшим дистрессом у взрослых мужчин и большим количеством источников эмоциональной поддержки у взрослых женщин, включая супруга или партнера. Академическая компетентность в 10-летнем возрасте была также положительно связана с родительским образованием. Это взаимодействие внутри- и межличностных переменных во времени прекрасно соответствует общей схеме развития, которую мы дали в главе 1. Наконец, авторы сумели определить относительный вклад факторов риска и предохраняющих факторов в благоприятный исход в группе высокого риска. В целом, условия воспитания были более весомой детер- минантой исхода, чем пренатальные и перинатальные трудности, а внутри- личностные качества компетентности, самоуважения, самоэффективности и темперамента были важнее, чем межличностные переменные родительской компетентности и источников поддержки внутри и вне семьи. Эти внутриличностные качества, которые мы назвали инициативой, позволяли участникам исследования использовать те возможности роста, которые жизнь предлагала им в различные поворотные моменты, такие как поступление в военное училище с целью получения образования или превращение в активного члена религиозной общины с целью обретения социальной поддержки в подростковый период. Хотя инициатива и проявлялась различным образом в разные периоды развития, она неизменно присутствовала начиная с младенчества и до взрослости включительно. Жизнеспособность и неуязвимость. Лутар (Luthar, 1993) делает важное замечание об исследованиях жизнеспособных детей. Хотя в ранних работах этих детей называли «не- уязвимыми», этот термин предполагает невосприимчивость к вредным факторам, которая не является их точной характеристикой. Например, Лутар подметила те едва уловимые черты, которые показывали, что жизнеспособные дети в ее исследовании продолжали нести наследие своего негативного воспитания. Хотя жизнеспособные дети реже вели себя таким образом, который позволял признать их источником беспокойства для окружающих, они по-прежнему демонстрировали признаки внутреннего беспокойства: 85% их имели значимые симптомы тревоги и депрессии. Аналогичным образом, многие жизнеспособные взрослые в выборке Вернера и Смита (Werner & Smith, 1992) жаловались на обусловленные стрессом проблемы со здоровьем, например на мигрень и боли в спине, а также
Переход к психопатологиям 135 были не удовлетворены своей жизнью в целом, что во многих случаях оказалось связано с бременем ухода за их больными родителями или сиблингами. Таким образом, жизнеспособные дети не являются неуязвимыми, и не исключено, что за свое хорошее социальное функционирование им приходится платить определенную цену. (Подробное обсуждение вопросов, касающихся исследования жизнестойкости, см. в: Cicchetti & Garmezy, 1993.) ИТОГИ И ОЦЕНКА Этот общий обзор диагностических категорий и лонгитюдных исследований помогает нам оценить совокупность специальной информации, которой должен владеть профессионал, с тем чтобы сделать информированные выводы в отношении диагноза и прогноза, выраженные в следующем утверждении: «Большинство детей в этом возрасте ведут себя подобным образом, и у вашего ребенка это пройдет» или в более тревожном заключении: «Поведение вашего ребенка необычно и ему требуется помощь специалиста». Теперь у нас есть по крайней мере рабочая идея о том, что представляют собой психопатологии, когда они обычно возникают и какова вероятность их сохранения, перерастания в другие психопатологии или исчезновения со временем. Мы также бросили предварительный взгляд на сферу профилактики и лечения. Лонгитюдные данные показывают, что необходимо направлять особые усилия на устранение или ослабление ранних психозов, тяжелых случаев отыгрывающего поведения и умственной отсталости. Примечательно, что это те самые нарушения, которые реагируют лишь на наиболее героические терапевтические усилия и которые можно предотвратить лишь в некоторых особых случаях. Также труден этический вопрос оказания психотерапевтической помощи тем детям, которые склонны «изживать» свое отклоняющееся поведение без лечения. В подобных случаях нет необходимости во вмешательстве. Скорее, клиницист должен найти иные основания для назначения лечения, например гуманистическое беспокойство о том, что ребенок не должен испытывать страдания, даже если они носят временный характер. Родители также имеют право на то, чтобы перед лечением их проинформировали о вероятности того, что ребенок избавится от своего нарушения. Они должны также знать, что оценка вероятности — это не гарантия, поскольку всегда имеется возможность, что нарушение у ребенка сохранится. Обладая подобными сведениями, родители могут принять информированное решение, соглашаться ли им на лечение своего ребенка. Лонгитюдный обзор также развенчал все идеи о том, что детей лечить легче, чем взрослых. Как и в случае взрослых, некоторые дети хорошо реагируют на лечение, тогда как другие крайне резистентны к нему. Решение стать специалистом по оказанию помощи должно приниматься исходя из желания помогать детям и уверенности в том, что подобная помощь благодарна по своей сути, а не исходя из ожидания, что задача окажется легкой. Теперь мы готовы к детальному изучению отдельных психопатологий. По мере возможности мы будем рассматривать их в хронологическом порядке, сточки зрения раз-
136 Глава 3 вития. Однако поскольку депрессия и шизофрения могут возникать в разные моменты развития, мы расположили их таким образом, чтобы депрессия отражала направленность исследований в период с младенчества по среднее детство, а шизофрения — направленность исследований в период среднего детства. Во всех случаях мы будем пользоваться информацией о нормальном развитии, приведенной в главе 2, чтобы ответить на вопрос: как данная психопатология может быть понята с точки зрения нормального развития, отклонившегося в сторону? Также будет обсуждаться то, как отклонения от нормы в определенный момент времени влияют на будущее развитие. Наконец, будет рассмотрен вопрос эффективности психотерапевтических мер по предотвращению дальнейшего отклонения. Однако систематическая характеристика психотерапии будет дана только после того, как мы завершим наше исследование психопатологий.
Г ЛАВА 4 Содержание главы Определение и характеристики Определение Характеристики Курс развития Количественные или качественные различия? Этиология: общий обзор Простая формула Поиск аутизм- специфичных функций Организация исследовательских данных Социальная изоляция Младенчество и начало хождения Дошкольный период и среднее детство Роль аффекта Общие итоги Ошибочная гипотеза: аутизм по вине матери Некоммуникативная речь Символизация и игра понарошку Синтаксис и семантика Коммуникация Итоги Патологическая потребность в однообразии Исполнительные функции Сенсорная перегрузка и организация информации Объяснение характеристик аутизма Концептуализации психопатологии Этиология: органический контекст Генетические факторы Неврологические факторы Вмешательство: прогресс в лечении АУТИЗМ: ТЯЖЕЛОЕ ОТКЛОНЕНИЕ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ Что лежит в основе человеческого развития в первые 2 года жизни? Разумеется, завязывание уз любви, а также любопытство и символическая коммуникация, кульминацией которой является речь. А что произойдет, если все это отклонится от своего нормального курса? Мы с полным основанием можем прогнозировать тяжелую психопатологию. Одной из таких возможных психопатологий является аутизм, тема этой главы. Сначала мы опишем поведенческие проявления аутизма и его влияние на последующее развитие. После этого мы затронем кажущийся простым вопрос, упоминавшийся в предыдущих главах, — как эта психопатология может быть понята с точки зрения нормального развития, отклонившегося в сторону? — и увидим, насколько сложны ответы на него. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Раннее описание В своей классической работе Каннер (Каппег, 1943) выделяет три существенные особенности раннего младенческого аутизма. Первая — крайняя социальная изоляция и неспособность установить контакт с людьми. Например, девочка с тяжелым аутизмом, оказавшись с вами лицом к лицу.
138 Глава 4 не будет смотреть на вас или даже в сторону от вас, скорее она будет смотреть сквозь вас. Если вы посадите ее себе на колени, ее тело не будет подстраиваться под ваше; вместо этого она усядется так, как если бы вы были стулом. Если ей потребуется, чтобы вы что-то сделали, скажем открыли дверь, она возьмет вашу руку (вместо того чтобы взять вас за руку) и приведет ее в соприкосновение с дверной ручкой. Может создаться впечатление, что вы существуете не как человек, а в лучшем случае как вещь. Вторая характеристика аутизма — патологическая потребность в однообразии. Эта потребность относится как к собственному поведению ребенка, так и к среде. Зачастую действия ребенка элементарны, например он может сидеть на полу и раскачиваться взад и вперед в течение длительного времени, или крутить шнурки своей обуви, или бегать туда-сюда по комнате. Иногда его действия напоминают сложные ритуалы, такие как поведение одного ребенка в возрасте 5,5 года, который берет игрушечный грузовик, кладет его на бок, вращает колесо, пока не раздастся жужжащий звук, подходит к окну, смотрит в него, барабаня пальцами по подоконнику, затем возвращается к грузовику, только для того чтобы повторить ту же последовательность действий снова и снова. Потребность в однообразии среды может выражаться несколькими способами; например, ребенку требуется та же самая пища и посуда либо он должен носить тот же предмет одежды или иметь ту же расстановку мебели. Интенсивность потребности проявляется не только в ригидности поведения, но также в панике и ярости ребенка, когда кем-то предпринимаются попытки изменить среду, пусть даже незначительные, такие как предложение другой пищи или перенесение стула в другую часть комнаты. Третья характеристика аутизма — это либо мутизму либо некоммуникативная речь. Первый сохраняется в течение всей жизни у 50% данной совокупности (Klinger & Dawson, 1996). Некоммуникативная речь может включать эхола- лию (точное повторение слов или фраз, произнесенных другим человеком, при отсутствии попыток понять их смысл); употребление фраз или предложений, не релевантных ситуации (например, спуская несколько раз воду в туалете, девочка с аутизмом внезапно сказала: «Гамбургеры в холодильнике!»); крайний буквализм (например, когда мальчика с аутизмом учили говорить: «Пожалуйста», чтобы получить печенье, он произносил это слово, только когда хотел печенья, как если бы «пожалуйста» и «печенье» были неразрывно связаны друг с другом); и трудности с употреблением местоимения первого лица единственного числа, когда ребенок обычно называет себя по имени (например: «Джек хочет выйти», а не «Я хочу выйти»), или употребление «ты» вместо «я» («Ты хочешь выйти»). (Исследование употребления местоимений см в: Lee, Hobson, & Chiat, 1994.) Определение DSM-IV DSM-IV подытоживает текущий взгляд на базовые диагностические особенности аутизма (табл. 4.1). Отметьте, что три ключевых критерия аутизма, предложенные Канне- ром, — социальная изоляция, му- тизм или некоммуникативная речь и патологическая потребность в однообразии, — выдержали испыта-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 139 Таблица 4.1 Критерии DSM-IV для аутистичвского расстройства 1. Качественное нарушение в социальной интеракции, проявляющееся как минимум двумя симптомами из следующих: а) заметное нарушение в использовании разнообразных форм невербального поведения, таких как контакт глаз, выражения лица, поза тела и жесты, регулирующие социальную интеракцию; б) неспособность установить отношения со сверстниками, соответствующие уровню возрастного развития; в) отсутствие спонтанного стремления разделить радость, интересы или успехи с другими людьми (например, нежелание показать, принести интересующие объекты или указать на них); г) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности. 2. Качественные нарушения в коммуникации, проявляющиеся как минимум одним из следующих симптомов: а) задержка в развитии речи или полное ее отсутствие (не сопровождающиеся попыткой компенсации посредством альтернативных видов коммуникации, таких как жесты или мимика); б) у индивидуумов с адекватной речью заметное нарушение в способности завязывать или поддерживать разговор с другими; в) стереотипные и повторяющиеся фразы или идиосинкразическая речь; г) отсутствие любой спонтанной игры-притворства или социальной игры- подражания, соответствующих уровню развития. 3. Ограниченные повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересов и видов деятельности, проявляющиеся как минимум одним симптомом из следующих: а) стойкая приверженность одному или нескольким стереотипным и ограниченным паттернам интересов, которая аномальна либо по своей интенсивности, либо по своей направленности; б) явно негибкая приверженность специфическим, нефункциональным действиям или ритуалам; в) стереотипные и повторяющиеся вычурные движения (например, похлопывание или вращательные движения кистями рук или пальцами либо сложные движения всего тела); г) постоянная озабоченность деталями предметов. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association. ние временем, хотя произведены определенные модификации и уточнения в отношении специфических проявлений. Сопутствующие особенности Известны другие модели поведения, которые могут встречаться при аутизме, хотя и несущественны для него. Дети с аутизмом часто здоровы и кажутся умными, если судить по их выражению лица. Они также могут иметь превосходную механическую память и предпринимать героические усилия по запоминанию имен, мелодий или картин. Кроме того, они чувствуют себя уютнее и спокойнее в мире физических объектов, чем в мире людей. Наконец, аутизм часто бывает связан с членовредительством, например ребенок может ударяться обо что-то головой, бить, царапать или кусать себя, хотя подобное
140 Глава 4 Социальная невосприимчивость и вычурное поведение аутичного ребенка поведение демонстрируют также дети с другими нарушениями. ХАРАКТЕРИСТИКИ Время начала Хотя аутистическое поведение можно наблюдать в раннем младенчестве, оно может также появляться после периода нормального развития продолжительностью до 30 месяцев. Как это ни странно, его появление на этой более поздней стадии необязательно связано с каким- либо форсирующим воздействием. Распространенность Раньше считалось, что частотность аутизма низка, составляя от 4 до 6 случаев на 10 000 детей. Более поздние исследования дают частотность в пределах от 6,6 до 13,6 на 10 000 детей (Gillberg, 1991). Разница результатов может быть частично обусловлена тем, насколько узкое или широкое определение аутизма используется (Vicker & Monahan, 1988). Пол и социоэконолшческий статус Диагноз аутизма чаще ставится мальчикам, чем девочкам; когда используются критерии Каннера, отношение составляет от 2,6:1 до 5,5:1 (Gillberg, 1990). Хотя первоначально считалось, что аутизм распространен только среди представителей среднего класса, дальнейшие исследования показали, что он встречается во всех классах общества (Gillberg, 1990). Коморбидность Основываясь на своем наблюдении, что дети кажутся умными, а некоторые могут демонстрировать впечатляющие мнемонические способности, Каннер заключил, что дети с аутизмом имеют средний интеллект. Последующие исследования показали, что он ошибался. От 76 до 89% имеют пониженный интеллект с показателями IQ ниже 70. Дети с аутизмом лучше справляются
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 141 с невербальными, визуально-пространственными заданиями, чем с вербальными. Кроме того, их IQ очень устойчив, являясь предсказывающей переменной будущих учебных и трудовых достижений (Klinger & Dawson, 1996). Аутизм может также сосуществовать с известными органическими патологиями. Примерно треть аути- стической совокупности подвержена большому эпилептическому и психомоторному припадкам, причем их пик приходится на первые несколько лет жизни и на подростковый возраст (Gillberg, 1988). КУРС РАЗВИТИЯ Можно безошибочно предсказать, что столь тяжелое и обширное нарушение, возникающее на столь раннем этапе жизни,связано с печальными последствиями для будущего развития. Став взрослыми, по меньшей мере 60 % детей с аутизмом ока - зываются полностью зависимыми во всех аспектах жизни. От 5 до 15% достигают удовлетворительной социальной и профессиональной адаптации (Lotter, 1978). Как правило, они справляются с жизненными трудностями за счет скрупулезного выполнения правил приемлемого поведения. Их трудовой и игровой деятельности присуще одинаковое качество механического заучивания, лишенного той свободы варьирования и импровизации, которая приходит с полным пониманием. Они не способны к эмпатии и, по-видимому, в целом равнодушны к половой жизни (Paul, 1987). Отсутствие коммуникативной речи к 5-летнему возрасту и IQ ниже 60 являются плохими прогностическими признаками наряду с ранним началом припадков и, возможно, с началом их в подростковом возрасте (Gillberg, 1991). Те, кто к 5 годам все-таки овладевает коммуникативной речью и обладает средним интеллектом, имеют только 50% шансов на адекватную адаптацию (Rutter & Garmenzy, 1983). Таким образом, прогноз не сулит ничего хорошего даже при наиболее благоприятных условиях, а общий прогноз хуже, чем в случае других тяжелых нарушений детства, таких как шизофрения и умственная недостаточность. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЛИ КАЧЕСТВЕННЫЕ РАЗЛИЧИЯ? Отметьте, что DSM-IV использует термин «качественное» при описании нарушения в социальной интеракции и коммуникации (см. табл. 4.1). Является ли психопатология количественным или качественным отклонением от нормы, вечный вопрос. Как правило, количественный подход более распространен: фобии рассматриваются как крайности нормальных страхов, делинквентностью считается чрезмерное проявление нормального подросткового бунтарства. Три основные модели развития психопатологии — фиксация, вытеснение и задержка развития — имеют количественный характер. Описание в DSM-IV аутизма в терминах качественных нарушений предполагает, что аутистическое поведение не имеет аналогов даже в поведении нормальных детей меньшего возраста и что последовательность развития поведения не следует той, что определена для нормальных детей. Чтобы оценить вопрос «количество или качество», Венар и его кол-
142 Глава 4 леги (Wenar et al., 1986) сравнили развитие 41 ребенка с аутизмом в возрасте от 5 до 11 лет с развитием 195 нормальных детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, используя стандартизированное обсервационное средство, известное как Инструмент оценки поведения аутичных и других атипичных детей (Behavior Rating Instrument for Autistic and Other Atypical Children, BRIAAC). Исследователи обнаружили, что игнорирование детьми с тяжелым аутизмом заботящихся взрослых, их минимальная экспрессивность, отсутствие у них интереса к исследованию объектов или лишь поверхностное исследование, нереагирование или негативная реакция на звук и безразличие к социальным требованиям — все это свидетельствует о невосприимчивости к социальной и физической среде, которая имеет не много аналогов в нормальном поведении и развитии. Схожим образом Досон (Dawson, 1991) при обсуждении раннего социоэмоционального развития заключает, что в определенных случаях и внешнее поведение, и функция или потребность, которую оно выражает, у аутичного ребенка может быть уникальным, и что может быть трудно найти параллели в нормальных паттернах развития. ЭТИОЛОГИЯ: ОБЩИЙ ОБЗОР ПРОСТАЯ ФОРМУЛА Существует простая формула для понимания первичных особенностей аутизма: основные удовольствия и интересы нормальных младенцев вызывают у малышей с аутизмом отвращение. В первые недели жизни происходит объединение множества факторов, которые превращают взрослого человека в наиболее привлекательный и приятный стимул для нормального младенца. Например, человеческий голос быстро становится самым предпочитаемым среди других звуков, а черты лица, особенно глаза, таят в себе особое очарование; более того, младенец научается приспосабливать свое тело к телу заботящегося, когда его держат, и предвосхищать избавление от страданий, когда заботящийся появляется в поле зрения. Кроме того, в основе исследования среды лежит потребность в переменной стимуляции, и младенец прекрасно приспособлен к тому, чтобы находить все более сложные задачи, когда ему удается справиться с простыми. При аутизме подорвана сама основа социального и когнитивного развития, в результате чего избегание и повторение заменяют приближение и расширение границ. Хотя эта формула может служить в качестве общего ориентира в этиологии аутизма, она нивелирует многие специфические отклонения, характеризующие аутистическое поведение, которые высвечены исследованиями. Корни аутизма многообразны, и поиски какого-то одного ключевого фактора, который вызывает аутизм, столь же тщетны, как и поиски одиночного фактора, который способствует нормальному развитию. В настоящее время психологические корни аутизма в целом неизвестны. Строго говоря,этиологический агент должен предшествовать аутизму во времени и быть необходимым и достаточным условием его продуцирования. Этиологические агенты должны также отличаться от поведения, которое отражает другие проявления этого нарушения, и от поведения, которое является его следствием. Поскольку аутизм ветре-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 143 чается редко и возникает на столь раннем этапе развития, в настоящее время невозможно провести подобные тонкие разграничения. поиск АУТИЗМ-СПЕЦИФИЧНЫХ ФУНКЦИЙ Аутизм — это обширное расстройство развития; т. е. негативному воздействию может подвергаться широкий спектр психологических функций. Что же это за функции и как они связаны с определяющими характеристиками аутизма? Давайте рассмотрим первый вопрос, касающийся того, какие психологические функции отклоняются от нормы. Поскольку поведение детей с аутизмом отличается столь широкими отклонениями от нормы, мы можем задать вопрос: воспринимают ли они свою среду так же, как это делают нормальные дети? Например, некоторые дети с аутизмом предпочитают брать предметы в рот, обнюхивать или ощупывать их, вместо того чтобы их рассматривать. То есть они, по-видимому, воспринимают физическую среду посредством более примитивных органов осязания и обоняния, а не с помощью более совершенного органа зрения. Не может ли это стать ключом к пониманию других отклоняющихся моделей поведения, свойственных им? Не обусловлено ли их предпочтение физических объектов людям проблемой с вниманием или трудностью с обработкой информации, которая характеризует сложное и переменчивое поведение людей? Не обусловлена ли их потребность в однообразии дефицитом инициативы, а невосприимчивость к другим — аффективной тупостью? Это только некоторые из возможных ответов на вопрос, какие функции подвергаются негативному воздействию. Все они кажутся правдоподобными, но их валидность может быть определена только на основании эмпирических данных. Наш поиск осложнен еще одним требованием: психологические функции должны быть специфичны для аутизма. Как мы видели, многие дети с аутизмом также страдают задержкой психического (умственного) развития (ЗПР). Следовательно, отклоняющиеся функции, которые также характеризуют умственную отсталость, нельзя считать существенными для объяснения определяющих особенностей аутизма. Коме того, у детей с аутизмом должны быть определенные функции, которые развиваются нормально и которые тем самым следует исключить как неспецифичные для аутизма. К счастью, исследователи проводят обширное изучение психологических функций, так что имеется большая совокупность исследований, которые помогут нам решить, какие характеристики специфичны для аутизма, какие присущи также детям с ЗПР, а какие составляют часть нормального развития. Мы представим эти исследования чуть позже в нашем обсуждении. ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ДАННЫХ Мы организовали исследовательские данные с учетом их релевантности трем определяющим характеристикам аутизма — социальной изоляции, мутизму, или некоммуникативной речи, и патологической потребности в однообразии. Однако это деление на характеристики не означает, что отклоняющиеся функции влияют только на данную характеристику. Вспомним, что наша
144 Глава 4 модель развития является интерактивной, в которой переменные не изолированы друг от друга. То есть можно ожидать, что отклоняющаяся функция, которая ведет к социальной изоляции, также повлияет на коммуникативную речь, которая по своей сути межличностна; или же отклоняющаяся функция, связанная с патологической потребностью в однообразии, помешает развитию все более усложняющихся социальных отношений. Тем самым наша организация исследовательских данных — это, частично, вопрос удобства, поскольку прослеживание множественных взаимодействий чрезмерно усложнило бы наше описание. СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ Отклоняющаяся транзакция аутич- ных детей с их человеческим окружением является одной из наиболее ярких особенностей их психопатологии, поэтому проводятся обширные исследования межличностного контекста. Мы разделили всю литературу таким образом, чтобы она отражала два широких периода развития: младенчество — начало хождения и дошкольный период — среднее детство. Вспомним, что аутизм возникает в первые 30 месяцев жизни, когда закладываются базовые аспекты человеческих отношений; вот почему мы обсуждаем этот период отдельно от остального детства. МЛАДЕНЧЕСТВО И НАЧАЛО ХОЖДЕНИЯ В этот период основной является связь с заботящимся. В случае аутизма происходит объединение ряда факторов, отклоняющее развитие от его нормального курса. Паттерн взглядов Хотя нормальные новорожденные не способны устанавливать контакт глаз до конца первого месяца жизни, способность делать это является важным шагом в процессе формирования привязанности: матери обычно испытывают от этого удовольствие и говорят (ошибочно), что теперь младенец «ее узнает». К 6 месяцам младенец инициирует социальный контакт посредством взгляда, когда он и заботящийся участвуют в координированных паттернах общения и отведения глаз в сторону. Начинающие ходить дети используют взгляд как сигнал об окончании собственной вокализации и как призыв к тому, чтобы их партнер начал говорить (Volkmar& Mayes, 1990). Таким образом, взгляд играет важную роль в ряде ранних социальных взаимодействий. Взгляд детей с аутизмом аномален. В самых крайних случаях они смотрят сквозь взрослого или мимо него, что препятствует развитию паттернов взаимодействия, опосредуемых взглядом. Исследования аутич- ных детей старшего возраста, которым в определенной мере удается развить способность к контакту глаз, обнаруживают, что контакту глаз у них недостает чуткой комплемен- тарности (взаимодополняемости), свойственной нормальному обмену взглядами. Например, дети с аутизмом чаще, чем дети с ЗПР, глядят куда угодно, только не на взрослых, и меньше смотрят на взрослых во время общения один на один (Buitelaar etal., 1991; Volkmar& Mayes, 1990). Это аномальное использование контакта глаз также присутствует
Аутизм: тяжелое отклонение 8 младенчестве 145 в клиническом наблюдении, согласно которому дети с аутизмом обращаются с другими скорее как с объектами, чем как с людьми. Филлипс и его коллеги (Phillips et al., 1995) исследовали, как дети с аутизмом и нормальные дети использовали взрослых, когда им было нужно достать игрушку с полки, до которой они не могли дотянуться. Хотя аутисти- ческая группа обращалась к взрослым реже (например, дети старались сами забраться на полку), они все-таки делали соответствующие жесты, указывая взрослому на полку или подталкивая его к ней; чего им недоставало, так это использования контакта глаз, к которому прибегали дети из нормальной группы. Ввиду отсутствия контакта глаз может создаваться впечатление, что со взрослым обращаются как с объектом, поскольку большинство людей приравнивают контакт глаз к тому, что их узнают как человеческое существо. Вспомним, что, когда младенцы впервые научаются устанавливать контакт глаз, мать ошибочно заключает, что ребенок «ее узнал». Аффект Социальная улыбка появляется у нормальных младенцев примерно в возрасте 2,5—3 месяца и играет важную роль в сближении младенца и заботящегося во время доставляющего обоюдное удовольствие взаимодействия. У аутичных детей с тяжелым нарушением социальная улыбка отсутствует. Кроме того, хотя 30—70-месячные дети с аутизмом смотрят на мать и улыбаются ей столь же часто, как и здоровые дети, улыбка у них не объединяется с контактом глаз в единый акт, и они реже улыбаются в ответ на улыбку матери. То есть они испытывают недостаток не в количественном выражении аффекта, а скорее в его коммуникации. Это озадачивающее разъединение аффекта и взгляда у детей с аутизмом может объяснять тот факт, что их матери улыбаются им меньше, чем это делают матери нормальных детей (Dawson et al., 1990). Вокализация Новорожденные испытывают врожденное притяжение к человеческому голосу, и к 2—4 месяцам между нормальными младенцами и их матерями устанавливаются паттерны одновременного и чередующегося обмена звуками, который может являться предвестником последующей вербальной коммуникации. Хотя проводилось не много исследований детей с аутизмом, касающихся вокальной коммуникации, нет сомнений, что характерный мутизм этих детей, проявляющийся в отсутствии лепетания, блокирует это средство социальной интеракции. Социальное подражание У нормальных младенцев социальное подражание появляется вскоре после рождения. У детей с аутизмом наблюдается значимое нарушение в подражании движениям других людей. Между прочим, подобное подражание коррелирует с последующим развитием социальной отзывчивости, свободной игры и языка. Индивидуумы с аутизмом в возрасте от 8 до 26 месяцев могут имитировать выражение лица, но им часто приходится прибегать к ряду странных и механических реакций, показывающих, насколько трудно дается им это действие. (Более подробное изложение см. в: Klinger & Dawson, 1996.)
146 Глава 4 Инициатива и взаимность Когда чуткие заботящиеся периодически реагируют на нормальных младенцев, те вскоре начинают брать на себя инициативу в вызывании реакций. Это, в свою очередь, может приводить к простым взаимообратным последовательностям, которые отмечают начало взаимности (реци- прокности). Например, когда мать делает паузу после того, как доставила удовольствие своей маленькой дочке, пощекотав ей животик во время пеленания, та может задергать своими ручками и ножками, показывая, что она хочет повторения. Таким способом устанавливается последовательность удовольствие—сигнал— удовольствие, которая продолжается, пока мама или младенец не устают. Наиболее непосредственное свидетельство, касающееся инициативы при аутизме, принесло изучение домашних фильмов, запечатлевших восемь младенцев, у которых впоследствии возник аутизм. На втором году жизни имело место уменьшение социальной игры, когда дети были скорее пассивными реципиентами игровых попыток взрослых, чем активными участниками игры (Losche, 1990). Имеется еще один предвестник социальной реципрокности, называемый проявлением совместного внимания, который представляет большой интерес для исследователей. Нормальный 6—9-месячный малыш будет переводить взгляд с объекта на заботящегося, как бы говоря: «Смотри, что я вижу». Это называют референтным взглядом. К концу первого года жизни здоровый младенец начинает использовать жесты: например, указывает на объект, когда заботящийся находится рядом, или берет объект в руки, так чтобы заботящийся его увидел. Вместо того чтобы направлять внимание исключительно на объект, младенец теперь пытается привлечь внимание взрослого, с тем чтобы тот разделил его интерес. Отметьте, что младенец берет на себя инициативу, и его цель — поделиться. Младенец подает сигнал не для того, чтобы побудить взрослого сделать нечто, что не под силу младенцу, например принести игрушку, которая находится вне пределов досягаемости. У аутичных дошкольников с низкой функциональностью отмечается дефицит и в жестикуляции, и в референтном взгляде, тогда как у аутичных дошкольников с высокой функциональностью дефицит только в жестикуляции. Имеются также данные, что проявление совместного внимания у детей с аутизмом не сопровождается разделением положительного аффекта, как это бывает у нормальных детей и у детей с синдромом Дауна. (См. Kasari et al., 1990; Roeyers, Van Ooat, & Bothuyne, 1998.) Таким образом, референтный взгляд и жестикуляция — это социоэмоцио- нальные модели поведения, и аутизм лишает их аффективных сигналов улыбки и смеха, которые играют столь важную роль в подкреплении взаимодействия взрослый—младенец (Mundy, 1995). В данном случае на карту поставлено нечто большее, чем специфический социальный сигнал, поскольку проявление совместного внимания одновременно связано с развитием языка и является значимым предвестником будущего овладения языком при аутизме. (Более подробное описание проявления совместного внимания см. в: Kjinger & Dawson, 1996; Carpenter, Nagell, & Toma- sello, 1998.)
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 147 Привязанность Хотя когда-то считалось, что дети с аутизмом не способны к формированию привязанности, недавние исследования, использовавшие методику Эйнсворт «Незнакомая ситуация», показали, что 40-50% исследованных детей были надежно привязаны, — цифра, приближающаяся к 65%, полученным для нормальной совокупности. Однако было бы ошибочно заключить, что между аутистической и нормальной совокупностями нет различий в отношении привязанности. С точки зрения поведения привязанность у детей с аутизмом перемежается с их характерными повторяющимися моторными движениями, такими как похлопывание рукой, раскачивание и вращение. Кроме того, их поведение более изменчиво во времени, чем в нормальных совокупностях, хотя оно не отличается от поведения детей с ЗПР (Dissana- yake & Crossley, 1997). Здесь возникает еще один вопрос. Привязанность часто оценивают с точки зрения реакций на разлуку с матерью и воссоединение с ней. Подобное поведение считают крайне важным для выживания вида, полагая, что оно заложено в младенца эволюцией. Тем самым можно ожидать, что оно будет очень устойчивым. Однако привязанность предполагает нечто большее, чем это поведение, нацеленное на поиск и сохранение близости. Оно также предполагает рабочую модель, или внутренний (ментальный) образ, матери и отношений мать-ребенок. Сложный ментальный образ такого типа, вероятно, выходит за рамки когнитивных способностей маленьких детей с аутизмом (Capps, Sigman, & Mun- dy, 1994). Тем самым, хотя у ребенка с аутизмом может быть рабочая модель матери как кого-то, являющегося источником безопасности и удовольствия, сомнительно, что этот ребенок способен сформировать образ матери как человека, независимого от других, со своими уникальными мыслями, мотивами, желаниями и личностью. Послушание и негативизм Имеются данные, что дети с аутизмом подчиняются требованиям, если те не выходят за пределы их интеллектуальных возможностей. То есть они могут адекватно реагировать, когда находятся в предсказуемой, стабильной, структурированной среде. Несмотря на то что их описывают как исключительно негативистских, отсутствуют данные, подтверждающие подобное предположение (Volk- mar, 1986). В табл. 4.2 подытожены исследования социальной изоляции для периодов младенчества и начала хождения. ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД И СРЕДНЕЕ ДЕТСТВО Примерно в 5-летнем возрасте у детей с аутизмом крайние проявления социальной изоляции ослабевают, хотя общая картина по-прежнему свидетельствует о значительном отклонении. Теперь мы обратимся к мо- тивационно-аффективным факторам, связанным с этим отклонением, а затем обсудим взаимность (реци- прокность), которая лежит в основе нормальной социальной интеракции.
148 Глава 4 Таблица 4*2 Социальная изоляция: межличностные переменные в периоды младенчества и начала хождения * Взгляд: во время интеракции смотрят сквозь взрослых или мимо них АС Положительный аффект: отсутствует или не соответствует взгляду АС Вокализация * *: мутизм АС Социальное подражание: нарушено или затруднено АС Инициатива: пассивная рецепция АС Взаимность (реципрокность): Дефицит проявления совместного внимания АС Дефицит разделенного аффекта АС Привязанность: Привязывающие модели поведения не затронуты, но изменчивы ВУВ Дефицит рабочих моделей НН Послушание и негативизм ВУВ нормы, но ЗПР не контролировалась; ВУВ = соответ- * АС = специфичны для аутизма; НН = ниже ствуют возрасту или умственному возрасту. ** Данные скудны. Мотивационно- аффективные факторы Мотивация стать активным участником социальной среды, которая столь сильна у нормальных детей, у аутичных детей слаба. Родители сообщают, что их дети, например, проявляют меньший интерес к сверстникам, не присоединяясь к ним в игре и не подражая им (Parker et al., 1995). Что касается аффективной стороны, то клиницисты описывают детей с аутизмом как лишенных эмпа- тии — процесса, посредством которого человек аффективно реагирует на другого индивидуума, как если бы он испытывал тот же самый аффект. При нормальном развитии эм- патию наблюдают у дошкольников, хотя она может появляться даже раньше. Ирмия и его коллеги (Yirmiya et al., 1992) установили, что в связанных с эмпатией тестах даже неотсталые в умственном развитии дети с аутизмом в возрасте от 9 до 16 лет показывают худшие результаты, чем контрольные группы нормальных детей. Истории случаев со взрослыми, которые избавились от классических аутистических симптомов (но по-прежнему не соответствуют норме), показывают, что этот дефицит сохраняется. Например, временами такие взрослые могут быть озадачены, когда пытаются понять чувства других, или могут быть социально неуклюжими, неспособными осознать, что тактичное замалчивание болезненной правды предпочтительнее обескураживающей честности. Взаимность Взаимность (реципрокность) требует тонко регулируемого компромисса между индивидуумами. Отправители посланий должны приспосабливать их к тому, что, на их взгляд, является уровнем понимания получателей, а те должны суметь понять послание, которое было отправлено. Кроме того, каждое последующее послание должно быть адаптировано к содержанию предыдущего. Сами послания могут быть вербальными и невербальными; последние включают в себя жесты, интонацию
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 149 голоса и язык тела. Неудивительно, что реципрокность — которая возникает на столь раннем этапе жизни, что большую часть времени проявляется у нормальных детей автоматически, — представляет серьезную трудность для детей с аутизмом. Фактически, неспособность полностью участвовать в соответствующей возрасту социальной интеракции может сохраняться у них на протяжении всей жизни (Baron-Cohen, 1988). Поскольку мы осветим трудности с вербальными посланиями далее в разделах, посвященных пониманию языка и коммуникации, то сейчас обратимся к литературе, касающейся невербальных аспектов социальных интеракций, в частности к рецептивным и экспрессивным трудностям. Рецептивные трудности Дети с аутизмом знают, что люди существуют независимо от них, и понимают, что люди являются агентами действия, направленного на физические объекты; например, они понимают, что люди могут готовить пищу и водить автомобиль (Rogers & Pennington, 1991). Однако им хуже, чем нормальным детям, удается узнать лицо или голос знакомого человека по фотографии или звуковой записи, возможно, потому, что они не проявляют такого внимания к людям или из-за когнитивной трудности при обработке сложных социальных стимулов (Boucher, Lewis, & Collis, 1998). А что можно сказать о их способности понимать чувства других? Большинство исследований в этой области связаны с узнаванием мимики, выражающей эмоции, как она отражена на фотографиях или рисунках. Хобсон, Оустон и Ли (Hobson, Ouston, & Lee, 1988) установили, что подростки с аутизмом были способны рассортировать фотографии лиц в соответствии с настроением (например, радостное или печальное) не хуже, чем группа детей с ЗПР. Однако критерии, использованные аутичными детьми при сортировке выражений лиц, были необычными: когда им предоставлялся выбор между сортировкой в соответствии с выражением лица или в соответствии с типом шляпы, которая была на сфотографированных людях, они выбирали шляпу чаще, чем дети с ЗПР, а это показывает, что они находили выражение лица менее заметным. В повседневной жизни эмоции не выражают мимикой, изолированной от остального тела; именно подобная интеграция информации из различных источников и вызывает трудности у многих детей с аутизмом. Специальный термин для этой интеграции — кроссмодальное восприятие. Основные исследования были проведены Хобсоном (Hobson, 1986а, 1986b), который обнаружил, что дети с аутизмом менее способны, чем дети с ЗПР, соотнести мимическую маску различных эмоций с соответствующими голосовым и телесным выражением. То есть они плохо схватывают тот факт, что люди смотрят, говорят и действуют особым образом, когда проявляют базовые эмоции радости, печали, гнева и страха. Однако имеется достаточное количество отрицательных результатов, заставляющих некоторых исследователей усомниться в том, является ли неспособность узнать аффект первичным недостатком, а не следствием трудности с кроссмодальным восприятием в целом (Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1990). Наконец, имеются данные, что дети с аутизмом понимают причины эмоций, по крайней мере на простейшем уровне. Например, они понимают связь между ситуациями и аф-
150 Глава 4 фектом: что человек чувствует себя счастливым на праздновании дня рождения и несчастным, когда падает. Они также понимают, что причинами эмоций являются желания: что исполнение желания ведет к положительному аффекту, а фрустрация — к отрицательному. Так, ребенок, который хочет леденец и получает его, счастлив, а ребенок, который не может найти свою мать, огорчен. Что касается понимания жестов, то немногие имеющиеся объективные данные свидетельствуют, что дети с аутизмом не хуже, чем дети с умственной отсталостью, узнают простые инструментальные, жесты, такие как указание на что-то или движение пальцем, показывающее: «Поди сюда», или прикладывание пальца к губам, означающее: «Молчи» (Attwood, Frith, & Hermelin, 1988; см. также Baron-Cohen, 1991). Экспрессивные трудности Клинические наблюдения показывают, что хотя дошкольники с аутизмом демонстрируют базовые аффективные реакции удовольствия, осмотрительности и ярости, у них отсутствуют более высокоразвитые реакции, такие как стыд, нежность и вина, которые у нормальных детей обычно появляются к 2—3-летнему возрасту (Dawson & Galpert, 1986). Стоит отметить, что эти высокоразвитые аффекты требуют большей степени когнитивной обработки, чем базовые аффекты, — например, чувство вины требует понимания добра и зла. В межличностной сфере 2—4-летние дети с аутизмом демонстрируют менее позитивный аффект во время интеракций со взрослыми, чем дети с задержкой развития (Mundy & Sigman, 1989b). Впоследствии бедная мимика, скудость телесных жестов и отсутствие модуляции в выразительном аспекте голоса придают им одеревенелый вид. В объективном исследовании Эттвуд, Фрит и Хермелин (Attwood, Frith, & Hermelin, 1988) установили, что подростки с аутизмом не отличались от нормальных и отсталых детей того же умственного возраста в использовании инструментальных или ориентированных на действие жестов (подобно тому, как они не отличались в понимании таких жестов, как мы показали это выше). Однако они совсем не использовали жесты, выражающие чувства, относящиеся к себе или другим людям, — такие как заключение в объятия и целование другого ребенка, обхватывание другого человека рукой, чтобы утешить или в знак дружбы, или прикрытие лица ладонью, чтобы выразить смущение. Подобные социальные жесты, в отличие от инструментальных, требуют знания того, что чувствует другой человек, помимо выражения собственных чувств и желаний. Когнитивные переменные Когнитивными переменными, которые лежат в основе взаимности (ре- ципрокности), являются выбор перспективы и теория сознания (наивная психология). Выбор перспективы. Пиаже утверждал, что младенец рассматривает физическую и социальную среду с позиции «я», — феномен, который он называет эгоцентризмом. Однако развивающийся ребенок постепенно обретает способность смотреть на среду с позиции других, с тем чтобы увидеть мир глазами окружающих людей. Эта способность называется выбором перспективы и является крайне важной для коммуни-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 151 кации и участия во взаимных социальных интеракциях (см. Piaget, 1967). Имеются данные, что у детей с аутизмом способность выбирать перспективу недостаточно развита. Рид и Питерсон (Reed & Peterson, 1990) сравнивали 12-летних аутич- ных детей с группой нормальных детей и группой умственно отсталых, имевших тот же умственный возраст, при выполнении двух видов заданий на выбор перспективы — перцептивного и когнитивного. Перцептивное задание требовало, чтобы ребенок представил себе, что может увидеть другой человек, когда смотрит на объект с собственной наблюдательной позиции. Например, на вращающемся столе находились различные игрушечные животные, и экспериментатор, который сидел напротив ребенка, просил показать ему части тел животных, такие как нос или хвост. Чтобы верно выполнить задание, ребенок должен был вращать стол до тех пор, пока животное не окажется в правильном положении с точки зрения позиции экспериментатора. Когнитивное задание, другая часть этого исследования, требовало способности оценить представление другого человека. Используемую ситуацию называют ложным представлением, и она требует, чтобы ребенок заключил, что другому человеку известно, а что не известно. В данном конкретном случае экспериментатор использовал вариант эксперимента «Салли—Энн», авторами которого являются Бар'он-Коэн, Лесли и Фрит(Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985) и в котором куклы разыгрывают следующую последовательность действий. Салли и Энн находятся в одной комнате; Салли прячет стеклянный шарик в корзинку и выходит из комнаты; Энн перекладывает шарик в коробку; Салли возвращается (рис. 4.1). Затем экспериментатор задает ребенку главный вопрос: «Где Салли будет искать шарик?» Ребенок должен понять, что Салли будет действовать исходя из своего представления, несмотря на то что оно более не соответствует действительности. Правильный ответ показывает, что ребенок отличает то, что известно ему, от того, что известно кукле. В исследовании Рида и Питерсона (Reed & Peterson, 1990) дети с аутизмом показывали в перцептивных заданиях такие же результаты, как и дети из двух контрольных групп, но худшие — в когнитивных заданиях. Однако данные, касающиеся ложных представлений, не всегда согласуются между собой. Например, Тагер-Флусберг и Салливан (Tager-Flusberg & Sullivan, 1994) показывают, что дети с аутизмом справляются с этим заданием не хуже, чем дети с умственной отсталостью, если задание упрощают, делая его намного менее продолжительным и сложным. Теория сознания. Хотя специалисты в области психологии развития экстенсивно исследуют понимание детьми своего физического и социального окружения, они только недавно обратились к изучению понимания детьми содержания и функций психической жизни, например того, что являют собой восприятие, память, намерения или сновидения и как они функционируют. Термин, используемый для этого исследования понимания психической жизни, — теория сознания (см. Well- man, 1988, 1993). Исследователи изучили определенные аспекты теории сознания при аутизме (см. Baron-Cohen, 1995. Обсуждение вопроса аутизм-специфичности см. в: Yirmya et al., 1998). Аспекты, которые будут нас интере-
152 Глава 4 Это Салли Это Энн У Салли есть корзинка У Энн есть коробка У Салли есть стеклянный шарик. Она кладет шарик в корзинку Салли уходит погулять Энн берет шарик из корзинки и кладет его в коробку Салли возвращается Она хочет поиграть со своим шариком Где Салли будет искать свой шарик? Рис, 4.1. Эксперимент «Салли-Энн» Источник: Frith, U., Autism. Explaining the enigma, 1989.
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 153 совать более всего, влияют на взаимные интеракции, которые, как мы говорили, требуют, чтобы каждый участник делал выводы в отношении психической жизни другого человека и соответствующим образом регулировал коммуникацию. Мы обсудим трудности, с которыми сталкиваются аутичные дети при понимании психической жизни других, в особенности их представлений и желаний, и то, как эти трудности влияют на их мышление и коммуникацию. Мы уже обсудили экспериментальную ситуацию «ложное представление», которая предполагает способность заключить, что другие знают, а что нет. Ее можно рассматривать в терминах выбора перспективы или теории сознания, поскольку эти два понятия частично перекрываются. Давайте посмотрим,как «ложные представления» связаны с еще одной характеристикой детей с аутизмом, которую мы выделили, а именно с их тенденцией быть буквальными в своем мышлении. Например, если за обеденным столом родитель говорит ребенку с аутизмом: «Можешь ли ты передать мне соль?», тот часто отвечает: «Да», интерпретируя «можешь» как «способен ли ты». Подобный буквализм может пугать; девочка с аутизмом пришла в ужас, когда нянечка обратилась к ней с просьбой: «Дай мне свою руку», так как подумала, что той в буквальном смысле нужна ее рука (Frith, 1989). Теперь давайте обратимся к исследованию, рассматривающему схожую ситуацию. Джейн и Мэри находятся вместе. Джейн кладет печенье в банку для печенья и выходит из комнаты; Мэри перекладывает печенье в хлебницу. Джейн возвращается и говорит: «Я хочу печенья. Принеси мне банку для печенья». Дети с аутизмом чаще, чем дети с умственной отсталостью, выбирают ответ, в котором Мэри приносит банку для печенья, поскольку воспринимают просьбу Джейн буквально. Они не понимают, что имеется несоответствие между желанием (получить печенье) и просьбой («принеси мне банку для печенья»), из-за ложного представления Джейн, относящегося к местонахождению печенья. Между прочим, исследователи убедились, что реакция детей из аутистической группы не была обусловлена неспособностью направить внимание на происшедшее событие или припомнить его (см. Mitchell, Saltmarsh, & Russell, 1997). Исследования желания особенно показательны с точки зрения понимания ментальных состояний. Первоначальные исследования продемонстрировали, что понимание желания детьми с аутизмом, в отличие от понимания представлений, не нарушено. Однако задание, использованное в этих исследованиях, было простым: Джону нужен красный автомобиль; Джон получает (или не получает) красный автомобиль; доволен ли Джон? Как указывают Филлипс, Барон-Коэн и Рат- тер (Phillips, Baron-Cohen, & Rutter, 1995), это задание требует л ишь простого сравнения цели с результатом. Оно не требует вывода о ментальном состоянии, связанном с желанием. Ситуация отличается, когда желание имплицитно и должно быть выведено; например, Мэтт прыгает в воду, а Тони падает в нее — кто из них хотел искупаться? В этом случае результаты аутистической группы были значительно хуже, чем результаты соответствующей по умственному возрасту группы ЗПР и нормальных 5—6-летних детей. Это исследование показывает, что
154 Глава 4 дети с аутизмом функционируют лучше всего, когда вся релевантная информация очевидна; когда же требуется сделать выводы, как в случае с пониманием ментальных состояний, эти дети обычно показывают худшие результаты. Мы вернемся к этой теме позже. Теперь давайте посмотрим, как знание о ментальных состояниях влияет на коммуникацию. Исследование было проведено Пернером с сотрудниками (Регпег et al., 1989) на детях с аутизмом, хронологический возраст (ХВ) которых составлял 13 лет и 6 месяцев, а умственный (УВ) — 6 лет и 2 месяца. Участниками процедуры были экспериментатор, два ассистента, А и Б, и игрушечная пчела, которая могла совершать летательные движения и кивать своей головкой. Экспериментатор демонстрировал летательные движения ребенку с аутизмом или с умственной отсталостью, когда в комнате находился А, но не Б. Затем А уходил под каким-то предлогом, и экспериментатор демонстрировал ребенку, как пчела кивает. Б не видел ни одной из демонстраций. Затем А и Б входили в комнату и спрашивали ребенка, что умеет делать пчела. Решающий момент здесь состоит в том, ответит ли ребенок на вопрос по- разному на основании того факта, что А и Б обладают разными знаниями о пчеле; для А ответ о полетах будет излишним, тогда как для Б подойдет любой ответ. Только 12,5% аутистической группы рассказали ассистенту А сначала о кивании, в сравнении с большинством 3-лет- нихдетей. Эта ослабленная способность приспосабливать коммуникацию к знанию собеседника является, вероятно, важным элементом в де- фицитарности прагматики аутичных детей (которую мы вскоре обсудим), хотя она вполне может мешать также многим видам коммуникации и взаимных отношений. В табл. 4.3 подытожены исследовательские данные, касающиеся межличностного контекста в дошкольный период и в среднем детстве. РОЛЬ АФФЕКТА Поскольку интерес теоретиков в области развития ребенка был прикован к когнитивным объяснениям, таким как выбор перспективы и теория сознания, роли аффекта уделялось относительно мало внимания. Однако мы уже видели ряд примеров аффективной тупости в социальных ситуациях: отсутствие социальной улыбки и радости при проявлении совместного внимания в первые годы жизни и последующая бедность аффективной экспрессии или отклонения в ней. Поскольку социальным интеракциям недостает положительного аффективного заряда, который им присущ в норме, у детей с аутизмом понижена мотивация к социальной жизни. При этом из-за ослабленных аффективных сигналов таких детей сложнее «прочитать» и с ними труднее общаться. ОБЩИЕ ИТОГИ Теперь осветим некоторые из важных моментов развития в межличностном контексте, начиная с младенчества и до подросткового возраста. В периоды младенчества и начала хождения в качестве помех развитию реципрокных взаимодействий выступает ряд факторов. Отклоняющиеся от нормы взгляд (контакт глаз), вокализация и социальное подражание детей с аутизмом препятствуют развитию раннего социального взаимообмена с заботящимся. О неспособности поделиться ра-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 155 Таблица 4.3 Социальная изоляция: переменные в период дошкольного и среднего детства* Интерес к сверстникам: слабый НН Эмпатия: слабая АС Взаимность (реципрокность), рецептивные переменные: Понимание других как агентов действия: адекватное ВУВ Узнавание знакомых голосов и лиц: слабое НН Понимание чувств других: слабое** НН Понимание инструментальных (ориентированных на действие) жестов: адекватное ВУВ Понимание причин эмоций: адекватное ВУВ Взаимность (реципрокность), экспрессивные переменные: Базовые аффективные сигналы: не затронуты ВУВ Сложные аффективные сигналы: слабые НН Положительный аффект: слабый АС Использование инструментальных (ориентированных на действие) жестов: адекватное ВУВ Использование экспрессивных (аффективных) жестов: слабое АС Выбор перспективы: Перцептивный: адекватный ВУВ Когнитивный (ложные представления): слабый** АС Теория сознания: Буквальное мышление: сильное АС Понимание желания: слабое АС Коммуникация: слабая АС * АС = специфичны для аутизма; НН = ниже нормы, но ЗПР не контролировалась; ВУВ = соответствуют возрасту или умственному возрасту. ** Данные вызывают сомнение. достыо свидетельствует скудное ко- которая у нормальных детей обес- личество проявлений совместного печивает прямой доступ к чувствам внимания — например, редкость та- других. Что касается позитивной кой простой интерактивной деятель- стороны, то дети с аутизмом подчи- ности, как игра в прятки. (В следу- няются требованиям, которые соот- ющем разделе мы обсудим пробле- ветствуют их умственному развитию, мы с коммуникацией посредством и проявляют не больший негати- языка.) визм, чем нормальные дети с анало- Отклоняющийся характер аф- гичным умственным возрастом, фекта у детей с аутизмом еще боль- Поскольку данные, касающиеся ше затрудняет развитие межличност- дошкольного периода и среднего ных отношений. В социальном вза- детства, носят сложный характер, имообмене очень мало той радости, полезно дать их общий обзор. По- которую можно наблюдать в пер- нимание физической среды у детей вый год нормального развития; по- с аутизмом контрастирует с их поэтому отсутствует стремление участ- ниманием социальной среды. Они вовать в подобном взаимообмене. адекватно функционируют при кон- Социальная улыбка либо редка, ли- тактах с первой, а также с легко вос- бо оторвана от своей коммуникатив- принимаемыми проявлениями вто- ной функции. Дети с аутизмом так- рой. Так, например, они могут увидеть же испытывают дефицит эмпатии, связь между счастливым выражени-
156 Глава 4 ем лица и празднованием дня рождения. Однако им недостает более индуктивных аспектов социального понимания — понимания, что девочка-именинница не только выглядит счастливой, но и чувствует себя счастливой, и что ей присущи собственные фантазии, ожидания и мысли о праздновании. Детей с аутизмом в шутку описывают как чистых бихевиористов, идущих не далее того, куда их приводят восприятия человеческого поведения. Знания о других у детей с аутизмом удовлетворительны и соответствуют их умственному возрасту, когда подобные знания извлекаются исключительно из внешних источников. Так, они осознают независимое физическое существование людей и знают, что другие могут инициировать действия; они также понимают связь между ситуацией и аффектом. Что касается более индуктивного уровня, то они могут принять точку зрения других, если речь идет о рассматривании физической среды. Однако выводы в отношении социальной среды — того, что касается знаний, представлений и желаний других людей, — вызывают у них трудности, даже принимая во внимание умственные и лингвистические недостатки аутичных детей. Например, хотя дети с аутизмом могут воспринимать людей как агентов действий, которые способны что-то делать для себя или доставлять себе удовольствие, им трудно сделать выводы о том, что другие люди знают, а чего не знают. Они могут понимать инструментальные жесты, связанные с действием (например, «поди сюда»), и пользоваться ими, или жесты, связанные с удовлетворением их собственной потребности (например, «достань мне это»), но они не пользуются экспрессивными жестами, связанными с чувствами, как их собственными, так и других людей. Их понимание аффективной экспрессии других людей являет собой смешанную картину. Дети с аутизмом могут правильно классифицировать основные выражения лица, но им трудно объединить мимику с голосовыми и телесными сигналами. ОШИБОЧНАЯ ГИПОТЕЗА: АУТИЗМ ПО ВИНЕ МАТЕРИ В течение ряда лет было принято видеть причину аутизма в матери. Ее описывали по-разному: как холодную, страдающую навязчивостя- ми, интеллектуальную, проблемную, психотическую, депрессивную или незрелую. Соответственно, гласила теория, мать не способна предоставить младенцу ту чуткую заботу, которая столь важна для здорового психического развития. Популярным выражением, использовавшимся для се описания, было «мать-холодильник» — фраза, которая отличалась жестокостью и, как в итоге выяснилось, была лишена оснований. Последующие объективные исследования показали, что гипотеза аутизма по вине матери ошибочна. Матери детей с аутизмом не отличаются значимым образом по своим личностным характеристикам и отношению к своим детям от матерей детей с другими недостатками (McAdoo & DeMyer, 1978). В то же время появились данные, указывающие на весомые органические предпосылки аутизма. В настоящее время нет причин, которые заставляли бы родителей в целом и матерей в частности винить себя в психопатологии своих детей. Уход за аутичным ребенком достаточно труден и без дополнительного бремени незаслуженной вины.
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 157 НЕКОММУНИКАТИВНАЯ РЕЧЬ В этом разделе мы сначала рассмотрим различные внутриличност- ные компоненты языка, включая синтаксис и семантику, а затем перейдем к обсуждению межличностной функции языка, связанной с коммуникацией. (Подробное описание аути- стического языка как нормального развития, отклонившегося в сторону, см. в: Schopler & Mesibov, 1985; если не указано иное, наше изложение следует обзору объективных исследований, данному в этом тексте.) Мы не будем касаться мутизма, поскольку исследователи уделяют ему мало внимания. СИМВОЛИЗАЦИЯ И ИГРА ПОНАРОШКУ Дети с аутизмом испытывают трудности с пониманием базового концепта символизации. В основе речи лежит идея, что состоящие из звуков слова могут обозначать объект или действие, и именно эта идея вызывает затруднение. Один из видов символизации, который исследуют при аутизме, — игра понарошку (символическая игра). В ней лист бумаги может стать тарелкой с едой, палка — ружьем, а ребенок — превратиться в тигра. В каждом случае один предмет обозначает или символизирует другой. У нормальных детей наблюдается упорядоченный переход от простых форм игры (таких, как складывание кубиков или использование одного кубика для толкания другого) к более сложным формам (например, использование ложки для кормления куклы или набирание номера игрушечного телефона и прикладывание трубки к уху) в игре понарошку, иначе называемой символической игрой. Исследование Сиг- мана и его коллег (Sigman et al., 1987) показало, что круг игр у детей с аутизмом такой же, как и у нормальных начинающих ходить детей, но они посвящают больше времени простым формам. Однако большинство исследований требуют, чтобы дети с аутизмом устраивали игру понарошку спонтанно. Когда же им дают подсказки — например исследователь спрашивает: «Что ты можешь сделать с этим [этими игрушками]?» или «Можешь ли ты понарошку напоить куклу [из пустой чашки]?», действия детей с аутизмом сравнимы с действиями детей с ЗПР (Charman & Baron-Cohen, 1997). Эти результаты свидетельствуют, что детям с аутизмом не присуща базовая неспособность к «притворству» (воображению) — скорее у них меньше мотивация к «притворству», чем у других детей. СИНТАКСИС И СЕМАНТИКА Синтаксис — это правила сочетания слов для получения наполненных смыслом предложений. Данные показывают, что хотя дети с аутизмом могут отставать от нормальных, они не отличаются от детей, находящихся на сопоставимом интеллектуальном уровне. И при построении предложений, и при их понимании аутичные дети демонстрируют владение множеством грамматических правил. Девочка, которая сказала: «Гамбургеры в холодильнике», когда спускала воду в туалете, не осуществляла коммуникацию, но ее предложение было грамматически правильным (см. Tager- Flusberg, 1989). Более того, дети с аутизмом следуют тому же курсу
158 Глава 4 развития в усвоении синтаксиса, что и нормальные дети (Tager-Flusberg etal., 1990). Семантика связана со смыслом слов и предложений, и именно в этой области проявляются аутистические дефекты. Когда дети с аутизмом имеют дело с конкретными объектами, возможно, у них и наблюдается задержка в развитии, но не в большей степени, чем у сопоставимой группы детей с умственной отсталостью. Например, они знают, что категория «рыбы» включает в себя карася и акулу, может включать моржа, но к ней не относится висячий замок. То есть детям с аутизмом не свойственно усвоение идиосинкразических значений слов — они демонстрируют тот же паттерн обобщения значений, что и дети, находящиеся на сопоставимом интеллектуальном уровне (Tager-Flusberg, 1985). Однако слова, которые не привязаны к конкретной реальности, вызывают трудности. В то время как словарь нормального начинающего ходить ребенка содержит широкий набор эмпирических и социальных терминов, таких как «пока», «все ушли», «наверху» и «грязный», лексика детей с аутизмом обычно относится к статичным аспектам среды, таким как неодушевленные объекты и пища. Эта общая трудность со словами, которые не относятся к конкретным объектам, вызывает сопутствующую специфическую трудность с относительными словами. Тогда как нормальный дошкольник легко овладевает такими относительными словами, как «большой» и «маленький», ребенок с аутизмом испытывает серьезные трудности, обычно трактуя их как абсолютные величины; в результате «большой» становится в такой же мере характеристикой данного объекта, как и его форма. Аналогичным образом, глаголы действия, которые относятся к какому-то отчетливо воспринимаемому текущему событию, например к еде, усваиваются легче, чем те, которые не имеют конкретного физического референта, например «хочу», «люблю» и «верю». Предлоги, такие как «рядом» и «в», вызывают трудности, поскольку они не являются характеристиками объектов, а обозначают отношения между объектами. Местоимения «я» и «ты» представляют особые проблемы, так как они имеют переменные референты, зависящие от говорящего, а не являются систематическими обозначениями какого-то одного человека. Так, дети с аутизмом могут называть себя по имени, вместо того чтобы использовать «я». Наконец, их могут ставить в тупик множественные классификации одиночных объектов. Например, «белый стул» может вызывать трудности, поскольку не все стулья — белые и не все белые объекты — стулья. Тем самым мы можем видеть все более усложняющиеся шаги в овладении языком. Простейшее правило гласит: одно слово, например «стул», обозначает один объект. Относительные слова, такие как «на» или «я», представляют трудности, поскольку они не относятся к одиночному объекту или человеку. Множественные классификации одиночных объектов могут также озадачивать, ибо они выходят за рамки простого правила «одно слово — один объект». (Подробное изложение семантических проблем у аутичных детей см. в: Tager-Flusberg, 1989.) КОММУНИКАЦИЯ Однако речь — это нечто большее, чем понимание и упорядочение вер-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 159 бальных символов; это также и коммуникация. Здоровые младенцы быстро усваивают идею коммуникации посредством экспрессивных звуков. В течение первых 3 месяцев они могут обмениваться звуками с заботящимся о них человеком, а к концу первого года могут издавать звуки не только с целью общения, но и оповещая о своих потребностях и чувствах. Социально изолированный ребенок с аутизмом лишен подобной потребности в коммуникации. Например, подмечено, что аутичные дети очень редко используют жесты для коммуникации, даже когда подобные жесты являются частью их репертуара (Prior &Werry, 1986). То есть когнитивная проблема символизации осложняется мотивацион- ной проблемой отсутствия интереса. Прагматика Несмотря на то что дети овладевают базовыми правилами сочетания слов для образования наполненных смыслом предложений, они при этом могут испытывать трудности с прагматикой, т. е. с социальным контекстом языка, который предполагает научение тому, когда следует сказать что-то кому-то, чтобы эффективно осуществить коммуникацию и достичь скрытой цели. Фактически, дефицит прагматики обнаруживается даже у высокофункциональных детей с аутизмом, свидетельствуя, что подобные недостатки специфичны для этого нарушения. Так, детей с аутизмом описывают как говорящих скорее в сторону других, чем с ними, в смысле участия во взаимном обмене. Вдобавок они плохо объясняют суть вещей, часто оказываясь неспособными предоставить всю информацию, которая необходима слушателю, чтобы следить за тем, что они говорят. Например, они могут пуститься в рассуждения на тему, которая их интересует в данный момент, не выяснив, разделяет ли слушатель их интерес или хотя бы знаком ли он с этой темой (Volkmar, 1987). Несоответствие в языке Наконец, аутизм отличается от ЗПР и языковых нарушений несоответствием между синтаксисом и семантикой или между синтаксисом и прагматикой. Эхоподобная особенность речи аутичных детей означает, что они сохраняют в памяти и затем повторяют в виде адекватных синтаксических структур слова, которые имеют для них в лучшем случае небольшой смысл. Дети с аутизмом также произносят фразы, которые грамматически безупречны, но не имеют отношения к социальному контексту, так что синтаксис оказывается оторванным от прагматики. Подобное разорванное развитие резко контрастирует с развитием нормальной речи, которое характеризуется синхронностью различных компонентов, когда дети понимают смысл того, что говорят, и знают правила употребления слов при коммуникации с другими (Swisher & Demetras, 1985). Понимание языка Социальная изоляции, которая характеризует аутизм, негативно влияет на понимание языка, поскольку подобное понимание в первые несколько лет жизни сильно зависит от социальной интеракции. У нормальных 8—12-месячных детей понимание языка произрастает'из социального обмена между заботящимся и младенцем. Повеления, такие как: «Дай мне ложку», обычно даются, когда младенец трогает
160 Глава 4 ложку родителя, и родители часто призывают к вниманию, говоря: «Посмотри» или «Видишь», когда ребенок уже сосредоточен. Короче говоря, понимание языка — это первоначально своего рода проигрывание уже осмысленного социального поведения. Социальная изоляция и странные интересы детей с аутизмом приводят к тому, что заботящимся трудно даже создать предпосылки для понимания языка. Эта трудность продолжается в начале хождения и в ранний дошкольный период, поскольку понимание языка тесно связано с социальным контекстом (см. Schop- ler&Mesibov, 1985). ИТОГИ Дети с аутизмом понимают синтаксис в такой мере, что могут использовать грамматически правильные предложения. Хотя они способны понимать конкретные слова, абстрактные слова и идеи часто оказываются им не под силу; так, они испытывают трудности с относительными словами, предлогами, местоимениями и множественными классификациями одиночных объектов. Социальная изоляция этих детей приводит к обедненной коммуникации, характеризующейся аутизм-специфичным нарушением в области прагматики. Разорванный характер развития языка также является отличительной особенностью аутизма; особенно заметно несоответствие между синтаксисом, с одной стороны, и семантикой и прагматикой — с другой. (В табл. 4.4 подытожены данные по некоммуникативной речи.) ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ОДНООБРАЗИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ До недавнего времени исследования по аутизму были сосредоточены на его социальных и, в меньшей степени, языковых аномалиях. Не уде- Таблица 4.4 Функции, связанные с некоммуникативной речью* Символизация: Игра понарошку: способность: адекватная ВУВ мотивация: слабая АС Синтаксис: адекватный ВУВ Семантика: Слова для конкретных объектов: адекватное понимание ВУВ Абстрактные, относительные слова и множественные классификации: неадекватное понимание АС Коммуникация: Мотивация: слабая НН Прагматика: слабая АС Синхронизация компонентов: слабая АС Понимание: слабое НН * АС = специфичны для аутизма; НН = ниже нормы, но ЗПР не контролировалась; ВУВ = соответствуют возрасту или умственному возрасту.
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 161 лялось должного внимания исследованиям патологической потребности в однообразии и патологически низкой инициативе. Это невнимание теперь восполняется интересом к исполнительным (высшим) функциям. (Исчерпывающее обсуждение исполнительных функций см. в: Pennington & Ozonoff, 1996. Если не указано иное, наше изложение основывается на этой статье.) Определение Исполнительные функции лежат в основе гибкого, целенаправленного поведения. Они состоят из ряда компонентов: планирования, или определения цели:рабочей памяти, или поддержания информации в активном состоянии, с тем чтобы управлять когнитивной обработкой; смены установок, или гибкости при отбрасывании неадекватных средств достижения цели в пользу адекватных; и торможения, или способности держать под контролем конкурентные, но неадекватные модели поведения. Измерения Часто используемым мерилом исполнительных функций является Висконсинская задача сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting Task, WSCT), выполняя которую ребенок сначала с помощью обратной связи от экспериментатора узнает, является ли цвет, форма или номер «правильной» характеристикой 10 карточек. Затем экспериментатор меняет «правильную» категорию, не ставя в известность ребенка. Решающим показателем является то, как долго ребенок упорствует в неправильной сортировке. Например, после того как ребенок узнал, что цвет является «правильным» принципом сортировки карточек, экспериментатор делает «правильной» характеристикой форму и фиксирует, сколько характеристик потребуется перебрать ребенку, чтобы осуществить переход. WSCT рассматривают как мерило смены установок, или гибкости. В свою очередь, гибкость противоположна упорству, при котором ребенок продолжает давать неправильный ответ после того, как стал доступным правильный. «Ханойскую башню» используют как мерило способности планирования. Это — задача с перестановкой колец, требующая, чтобы дети спланировали последовательность действий, превращающих первоначальную конфигурацию из нанизанных на колышек колец в башню из колец уменьшающегося размера, нанизанных на другой колышек. При перестановке колец кольца большего размера нельзя располагать поверх тех, которые меньше. Исследовательские данные У индивидуумов с аутизмом в любом возрасте и с нарушением любой степени тяжести неизменно обнаруживают недостатки при выполнении заданий на исполнительные функции. Так, дети с аутизмом совершали больше связанных с упорством ошибок, чем дети из контрольных групп, при выполнении WSCT, даже когда это задание было упрощено за счет того, что им подсказывали, когда «правильный» ответ будет изменен. Они также совершали больше связанных с упорством ошибок, чем дети с расстройством поведения или синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо, несмотря на то что эти две группы тоже страдают дефицитарностыо исполнительных 6 Психопатология пячкития летского и подпосткового возпаста
162 Глава 4 функций. Результаты, показанные в задаче «Ханойская башня», позволили правильно классифицировать 80% смешанной группы детей с аутизмом и без него, тогда как классификация двух групп на основании результатов в заданиях на память и восприятие эмоций была не точнее случайной (см. Pennington & Ozonoff, 1996). Проблемы Согласие между только что описанными исследовательскими данными впечатляет и обнадеживает. Однако существуют проблемы. Во-первых, дефицитарность исполнительных функций не присуща исключительно аутизму, а обнаруживается и при других нарушениях (Ozonoff & Stray- er, 1997). Этого и следует ожидать с учетом всеобъемлющего характера определения исполнительных функций. Однако исследовательские данные показывают, что тяжесть нарушения уникальна для аутизма. Другая возможность, которую начинают исследовать, состоит в том, что паттерн дефицитов среди компонентов исполнительных функций может отграничивать аутизм от других нарушений. Так, имеются данные, что высокофункциональные индивидуумы с аутизмом имеют худшую рабочую память в сравнении с нормально развивающимися детьми из контрольных групп. С другой стороны, торможение оказывается незатронутым (Ozonoff & Strayer, 1997). Эти последние данные особенно обнадеживают, поскольку слабое моторное торможение является ключевой проблемой у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (см. главу 6). СЕНСОРНАЯ ПЕРЕГРУЗКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИНФОРМАЦИИ Сенсорная перегрузка Дети с аутизмом могут быть гипер- сенситивными или гипосенси- тивными к стимулам, часто с непредсказуемыми флуктуациями между этими двумя крайностями. Вот несколько примеров из области проверки слуха. Взрослые, которые избавились от аутизма, описывают слух как обладание «открытым микрофоном, который все улавливает» или как сплошной поток звуков. Родители описывают своих детей с аутизмом как демонстрирующих реакции легкого или тяжелого дистресса на определенные бытовые звуки. Фактически, аномальные реакции на звук позволяют отличить в первые 2 года жизни подобных детей от тех, у кого ЗПР. С другой стороны, их гипосен- ситивность к звуку может быть настолько глубокой, что их ошибочно принимают за глухих. Автобиографические описания также содержат ссылки на генерализованную сенсорную перегрузку, подобную той, которая имеет место, когда человек подвергается интенсивному воздействию ярких огней и непредсказуемых перемещений или ошеломлен шумом и суетой больших сборищ. Возможно, что когда дети сталкиваются с подобной средой, они могут искать спасения в повторяющейся, низкоинтенсивной сенсорной стимуляции, такой как на- певание снова и снова одного и того же мотива или полная сосредоточенность на движении вращающейся монетки. Одним словом, патологическая потребность в однообразии является защитой от подавляющего воздействия обычных стимулов среды.
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 163 Организация информации Еще одна специфическая проблема детей с аутизмом — кодирование и организация стимулов согласно правилам и паттернам. Объем информации из социальной и физической среды, воздействующий на любого индивидуума в любой момент времени, огромен. Нормальных детей эта информация не подавляет потому, что она не хаотична, а упорядочена и значимо организована. Тогда как нормальные дети проявляют особые навыки в сокращении информации до разумных пропорций, организуя ее в соответствии с паттернами и классами событий, дети с аутизмом испытывают дефицит этой способности. Например, когда детям предъявляли в случайном порядке серию из пяти черных квадратов разного размера и просили их расположить квадраты от меньшего к большему, дети с аутизмом справлялись с этим заданием хуже, чем дети с ЗПР(НеппеНп, 1976). Можно предположить, что их повторяющееся, стереотипное поведение является попыткой создать островки предсказуемости и стабильности в среде, которая способна подавить (Frith & Baron-Cohen, 1987). ОБЪЯСНЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК АУТИЗМА В качестве резюме мы осветим исследования, которые особенно релевантны объяснению трех характеристик аутизма. Наша цель — Дать общий обзор, а не исчерпывающее описание соответствующих исследовательских данных. Социальная интеракция Сначала дети с аутизмом испытывают недостаток в трех аспектах нормального развития, которые связывают младенцев и начинающих ходить детей с социальной средой: в ориентации, подражании и совместном внимании. В дальнейшем когнитивная трудность в составлении представлений о психической жизни других (теория сознания), наряду с проблемами в выведении эмоций из телесных сигналов, усиливают социальную изоляцию этих детей. Исследования показывают, что это нарушение специфично для социальных ситуаций и не является общим по своему характеру. Что касается самого социального окружения, то другим людям трудно реагировать на детей с аутизмом из-за их пониженной или отклоняющейся экспрессивности и коммуникации. Язык При аутизме трудности детей с символами в целом и с извлечением смысла из семантической информации в частности являются серьезными препятствиями для языкового развития, а их трудность с выбором перспективы мешает коммуникативному использованию речи и прагматике. Остается найти объяснения лишь для такой характеристики, как мутизм. Потребность в однообразии Исполнительные функции, или способность формировать и поддерживать гибкое, целенаправленное поведение, — одна из наиболее значимых переменных в отграничении аутизма от других нарушений, хотя 6*
164 Глава 4 еще многое предстоит узнать о том, какой паттерн ее компонентов уникален для аутизма. Более спекулятивно предположение, что повторяющееся поведение является средством, позволяющим совладать с чрезмерно возбуждающей физической средой и сбивающей столку, сложной социальной средой. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ ПСИХОПАТОЛОГИИ Мы встретились с двум я новыми концептуализация ми нормального развития, отклонившегося в сторону. Первая предполагает качественное отличие, при котором поведение детей с аутизмом имеет, в лучшем случае, мало общего с нормальным развитием. Здесь мы обнаруживаем безразличие к заботящемуся и отсутствие интереса к исследованию среды — и то и другое характеризует аутичных детей с тяжелым нарушением. Во второй новой концептуализации отклонение касается связей.между переменными, а не какой-то одной переменной. Мы назовем это отклонение асинхрон- ностью. Развитие переменных расчленено, так что одни переменные развиваются в нормальном темпе, тогда как другие отстают или следуют идиосинкразическим курсом. Хотя на асинхронность указывалось в клинической литературе и ранее (см. A. Freud, 1965), теперь она верифицируется в объективных исследованиях языкового развития у детей с аутизмом (например, при несоответствии между синтаксисом и семантикой) или в присущем им разрыве между взглядом и коммуникацией. ЭТИОЛОГИЯ: ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Нет сомнений, что генетика играет в аутизме этиологическую роль. Вопрос в том, насколько большую. Оценивая одни и те же данные, Клингер и Доусон (KJinger & Dawson, 1996) заключают, что «по меньшей мере в некоторых случаях аутизма» (р. 326) имеет место генетическая передача, а Раттер и его коллеги (Rutter et al., 1993) утверждают, что она играет очень важную роль, причем аутизм подвержен наиболее весомому генетическому влиянию из всех муль- тифакторных психопатологий. Подобное разногласие между специалистами указывает лишь на то, что данные, даже полученные в хорошо спланированных и четко проведенных исследованиях, редко являются окончательными. В целях нашего изложения мы представим «весомые» доказательства Раттера, помня о том, что они не являются решающими. Исследования близнецов Как всегда, наиболее убедительные генетические данные дает сравнение монозиготных (MZ) и дизигот- ных (DZ) близнецов, один из которых страдает аутизмом. (Наше изложение следует работе Bailey, Phillips, & Rutter, 1996.)Три исследования общей популяции близнецов дали оценки конкордантности, равные 36%, 91 % и 39% для MZ- близнецов и 0% для DZ-близнецов,
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 165 указывая на «очень весомый генетический компонент» (р. 93). При этом два условия среды, которые могли повлиять на высокое согласие, были исключены. Первое было связано с осложнениями при родах. Эти осложнения были либо незначительными, либо не превышали те, которые обнаруживают в случае неаутичных младенцев с врожденными аномалиями. Между прочим, этот результат, касающийся отсутствия влияния со стороны родовых осложнений, можно перенести на всех детей с аутизмом. Вторым фактором среды была внутриутробная краснуха. Первичные исследования показали, что внутриутробная краснуха у матери во время беременности повышала частоту аутизма у их детей. Однако дальнейшие исследования выявили, что и клиническое описание, и развитие нарушений у этих детей были атипическими; например, подобные дети, как правило, «изживали» свой предполагаемый аутизм. Аутистический фенотип Другим свидетельством в пользу весомого генетического компонента при аутизме является результат, показавший, что неаутичные MZ-близ- нецы обладали некоторыми аутис- тическими характеристиками, но в меньшей степени. Эти характеристики включали тот или иной тип когнитивного дефицита, обычно связанный с задержкой языкового развития, и стойкую социальную недостаточность. Только 8% из MZ-близнецов не имели подобных когнитивных или социальных нарушений в сравнении с 90% DZ-близнецов. Эти исследования показывают, что аутистический фенотип выходит далеко за рамки традиционного диагноза, предполагая характеристики, схожие с аутизмом, но значимо отличающиеся по интенсивности. Характер передачи Приводя доказательства в пользу весомого генетического фактора при аутизме, Бейли, Филлипс и Раттер (Bailey, Phillips, & Rutter, 1996) рассуждают о возможном характере генетической передачи. В силу сложного характера аутизма маловероятно, что его вызывает какая-то одиночная генетическая аномалия; скорее всего, он обусловлен генетической гетерогенностью — т. е. различными генетическими аномалиями, каждая из которых ведет к одной и той же клинической картине. Следовательно, модель передачи должна включать множество взаимодействующих генов, а не какой-то один ген, функционирующий в менделевской манере. Количество генов, участвующих в различных гипотетических моделях, простирается от двух до десяти. Однако в настоящее время нет убедительных данных в отношении того, какие это могут быть гены. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Задача преодоления пропасти между мозгом и поведением максимально упрощается, когда имеется какое- то ограниченное нарушение в поведенческой области, которое может быть связано с некоторой известной характеристикой мозговой структуры или функции. Аутизм совершенно не похож на эту простую модель. Аутизм — обширное расстройство, и многочисленные затронутые психологические функции затрагиваются избирательным, а не всеохватывающим образом; например, в области языка семантика страдает
166 Глава 4 в большей степени, чем синтаксис. Что касается органики, то Доусон (Dawson, 1996) перечисляет не менее 5 нервных субстратов, которые могут участвовать в серьезных симптомах аутизма, таких как реакция на социальные стимулы и моторное подражание. В силу сложности обеих частей этого психофизиологического уравнения мы не можем ждать простых и определенных ответов на вопросы, касающиеся связи между мозгом и поведением. Еще более усложняет ситуацию то, что воспроизводи- моешь нейробиологических исследований относительно низка, причем последующие исследования, как правило, опровергают, а не подтверждают первоначальные результаты (см. Bailey, Phillips, & Rutter, 1996.) Некоторые исследования были плохо спланированы — например, в них не контролировались возраст и степень умственной отсталости (Peterson, 1995). В силу неопределенности результатов мы дадим выборку исследований, иллюстрирующих проводимые изыскания, отдавая предпочтение, когда это возможно, тем, которые имеют явную связь с аутисти- ческим поведением. Тремя группами исследований являются: нейроанато- мические, касающиеся отклонений в структуре мозга, нейрофизиологические и нейрохимические, касающиеся отклонений в функционировании мозга. (Более подробное и критическое описание неврологических исследований см. в: Bailey, Phillips, & Rutter, 1996; Pennington & Welsh, 1995.) Нейроанатомические данные Нейроанатомические исследования указывают на различные мальфор- мации в период раннего развития. Например, Куршесне и его коллеги (Courchesneetal., 1988), используя метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), обнаружили у индивидуумов с аутизмом мозжечковую гипоплазию (т. е. уменьшение размера), которая не была связана ни с умственной отсталостью, ни с аномалиями в варолиевом мосте или среднем мозге. В свою очередь, это нарушение влияет на нейронные системы, непосредственно связанные с мозжечком, включая те, которые регулируют внимание и моторное подражание, участвующие в этиологии аутизма. Аутопсии, проведенные на индивидуумах с аутизмом, не выявляют каких-либо грубых структурных аномалий, но имеются данные, указывающие на неожиданное увеличение веса мозга, — неожиданное потому, что при умственной отсталости обычно обнаруживают уменьшение веса мозга. Эти данные, в свою очередь, указывают на более обширную аномалию в развитии мозга, чем ранее предполагалось (Bailey, Phillips & Rutter, 1996). Наконец, некоторые исследования связывают аутистическую симптоматологию с дисфункциями системы мозга, специализирующейся на социальном познании. В частности, миндалину (являющуюся частью медиальной височной доли) связывают с кластером ранних аутисти- ческих симптомов, включая социальную ориентацию, совместное внимание и эмпатию (Dawson, 1996). Нейрофизиологические данные У 50% индивидуумов с аутизмом обнаруживают электроэнцефалографические (ЭЭГ) аномалии, хотя отсутствует паттерн, который являлся бы специфичным для диагно-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 167 стики. Однако отмечаются атипические паттерны во время выполнения языковых и моторно-подражательных заданий и сниженный энергетический уровень лобной и височной долей, но не теменной. Вызванный потенциал (ERP) измеряет активность мозга в ответ на специфические стимулы, а компонент РЗ считают мерилом внимания к новым, непредсказуемым стимулам. Исследования указывают на пониженный компонент РЗ у индивидуумов с аутизмом (Klinger & Dawson, 1996). Нейрохимические данные Нейрохимические исследования аутизма выискивают аномалии в ней- ротрансмиттерах («химических курьерах», отвечающих за коммуникацию между нервными клетками). Данные в отношении нейротранс- миттера се ротон и на достаточно согласованно указывают на его повышенный уровень у примерно четверти индивидуумов с аутизмом. Хотя значение этого результата неясно, он может быть фактором в отклоняющемся развитии мозга (Klinger & Dawson, 1996). Итог Пеннингтон и Уэлш (Pennington & Welsh, 1995) подытоживают неврологические данные, указывая, что согласующиеся структурные или функциональные корреляты аутизма еще не выявлены. Более того, вместо поиска локальных поражений было бы полезнее рассуждать в терминах дисфункции нервной системы, которая играет центральную роль в интеграции поведения и может ослабляться различными изменениями в развитии мозга. В этой оценке Пеннингтона и Уэлша мы видим биологический аналог нагие- го психологического подхода к пониманию отклоняющегося поведения. Вспомним, что мы более не стараемся найти какую-то единственную причину данного нарушения; вместо этого мы занимаемся системой переменных, обнаруживающих внутри- и межконтекстные взаимодействия. ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИИ В последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в лечении детей с аутизмом. В обзоре восьми программ вмешательства Доусон и Остерлинг (Dawson & Osterling, 1996) установили, что приблизительно 50% детей, .которые получают врачебную помощь, учатся в обычных классах начальной школы. В различных программах повышение IQ было в пределах от 19 до 30 единиц шкалы, со средним приростом, равным 23. Это означает, что дети прогрессировали от уровня тяжелой умственной отсталости к уровню умеренной умственной отсталости, — достижение, которое производит еще большее впечатление, если вспомнить, насколько фиксирован IQ у детей с аутизмом, которых не лечат. Роджерс (Rogers, 1993) обнаружил значительный прогресс в области языка: к концу периода вмешательства 73% детей умело пользовались речью. Социальные отношения также улучшались. В большинстве программ прогресс достигался в течение одно го-двух лет интенсивного дошкольного вмешательства. Дошкольный период являлся наиболее предпочтительным временем, поскольку имеются данные, что малень-
168 Глава 4 ким детям с аутизмом вмешательство приносит большую пользу,-чем детям более старшего возраста. В двух программах с лонгитюдным компонентом сообщалось, что успехи сохранялись в течение многих лет после окончания программы вмешательства. Сходства между программами Все программы имеют пять общих особенностей (Dawson & Osterling, 1996). 1. Лечение сфокусировано на широком спектре аутистических моделей поведения, включая внимание и послушание, моторное подражание, коммуникацию, адекватное использование игрушек и социальные навыки. 2. В свехе трудности, которую аутичные дети испытывают с обобщением, необходимы специальные приемы для перенесения только что приобретенных навыков на широкий спектр ситуаций; например, навыки, приобретенные с помощью терапевта, проверяются родителями дома, а затем учителем в школе. 3. Среда обучения высоко- структурированна, а число учеников, приходящихся на одного преподавателя, мало. Кроме того, повседневный распорядок хорошо предсказуем. Этот акцент на структуре и предсказуемости необходим из-за бурных аффективных реакций детей на новизну и изменения. 4. Обеспечивается высокий уровень семейного участия, так что родители играют роль терапевтов или их помощников. 5. Особое внимание уделяется выработке навыков, необходимых для осуществления перехода от программы к обычному дошкольному классу или детсадовской группе. (Роджерс [Rogers, 1998] дает методологическую критику исследований эффективности. Описание лечения аутизма с точки зрения практикующего врача см. в: Howlin, 1998.) Различия между программами Хотя программы имеют ряд общих особенностей, они используют разные приемы. Для примера мы опишем здесь два контрастирующих метода лечения языковых дефектов при аутизме, причем оба из них впечатляют достигнутыми успехами. JloBaac(Lovaas, 1977) использует модель оперантного обусловливания, которая опирается в значительной степени на подражание и подкрепление. Например, терапевт моделирует и подкрепляет слова и фразы до тех пор, пока ребенок постепенно не усвоит языковой репертуар. Это осмысленное использование языка достигается посредством двух программ. При экспрессивной дискриминации ребенка вознаграждают за вербальную реакцию на объект, например за правильное наименование чашки, когда та предъявляется. При рецептивной дискриминации стимул вербальный, а реакция — невербальная, например правильное реагирование на слова: «Дай мне чашку». Последовательности постепенно усложняют, так чтобы новые основывались на усвоенном материале. Напротив, программа, названная ТЕАССН (Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped Children — Лечение и обучение детей с аути- стическими и родственными нарушениями в коммуникации)(Schopler, 1994; Schopler, Lansing & Waters, 1983), основана на принципах нормального усвоения и развития языка. Мотивационный аспект обучения достигается посредством того, что язык делают релевантным соб-
Аутизм: тяжелое отклонение в младенчестве 169 ственным интересам детей, показывая им, что слова являются мощным средством, позволяющим заставить людей действовать желаемым образом. Например, слово «езда» усваивается как средство получения желаемого велосипеда, а не как вознаграждаемое наименование картинки, как это практикует Ловаас. Пониманию способствует то, что учителя упрощают свой язык, дополняя его жестами. Наконец, как это происходит и у нормальных детей, язык интегрируется в текущую деятельность и поддерживается максимально возможным количеством контекстуальных подсказок, вместо того чтобы усваиваться как изолированный навык. Психофармакология Хотя детей с аутизмом пытались лечить рядом медикаментозных средств, таких как антипсихотические препараты, симуляторы, антидепрессанты, антиконвульсанты и витамины^ ни одно из них не оказывается успешным при устранении первичных симптомов аутизма. Их лучше всего рассматривать как дополнение к другим видам вмешательства (см. Ja- kab, 1993). Хотя наше обсуждение аутизма на этом заканчивается, мы еще не расстаемся с младенческим периодом. Немало исследований посвящено ненадежной привязанности не как психопатологии, а как фактору риска, повышающему вероятность развития в будущем какой-то психопатологии. Нам необходимо рассмотреть эти исследования, прежде чем переходить к психопатологиям у начинающих ходить детей и дошкольников.
ГЛАВА 5 Содержание главы Риск ненадежной привязанности Паттерны привязанности Ненадежная привязанность и психопатология: концептуальный мостик Ненадежная привязанность и психопатология: свидетельства Период начала хождения Оппозиционно-вызывающее расстройство Определение и характеристики Коморбидность Курс развития Этиология Вмешательство Энурез Определение и характеристики Этиология Вмешательство Интеграция развития Взаимодействие между переменными Концептуализация психопатологии ОТ МЛАДЕНЧЕСТВА К ДОШКОЛЬНОМУ ДЕТСТВУ: ненадежная привязанность, оппозиционно- вызывающее расстройство и энурез Как было отмечено в предыдущей главе, нам следует обратиться к более подробному изучению младенческого периода для того, чтобы отдать справедливость литературе по ненадежной привязанности, по теме, которая породила впечатляюще большое количество исследований. Также стоит повторить, что ненадежная привязанность — это не психопатология, а скорее фактор риска. Но как мы увидим, на самом деле имеющиеся данные указывают на то, что она становится фактором риска лишь при взаимодействии с прочими факторами риска, такими как, например, нищета. Ненадежную привязанность как таковую следует расценивать как одну из форм привязанности, являющейся вариантом нормы. Позже в данной главе мы обратимся к рассмотрению периода начала хождения (раннему возрасту), дав сначала обзор нормального развития, который будет уместен для понимания появляющихся в этом возрасте психопатологий, а именно оппозиционно- вызывающего расстройства и энуреза.
От младенчества к дошкольному детству 171 РИСК НЕНАДЕЖНОЙ Надежная ПРИВЯЗАННОСТИ привязанность ПАТТЕРНЫ ПРИВЯЗАННОСТИ Перед тем как браться за описание оснований для отнесения ненадежной привязанности к числу факторов риска, будет полезно описать более подробно, по сравнению с тем, как это было сделано в главе 1, существующие паттерны привязанности и типы заботы о ребенке, сочетающиеся с ними. В большинстве» но не во всех исследованиях заботящимся о ребенке взрослым была мать. (Хотя имеются ссылки и на других авторов, мы придерживаемся здесь сведений, представленных в обзоре Мейн (Main, 1996).) Первое описание паттернов привязанности было сделано на основе наблюдения за младенцем, заботящемся о нем взрослом и незнакомцем в обстановке, названной «Незнакомая ситуация». Наблюдения производились в лаборатории, где младенцы проходили через ряд предварительно организованных разлучений и воссоединений с заботящимся о них человеком, параллельно участвуя при этом во взаимодействиях с незнакомцем. К числу критических переменных были отнесены реакции ребенка на разлучение (отделение) и воссоединение, а также производимое им исследование различных привлекательных игрушек, размещенных в лаборатории. Первый паттерн носит название надежной привязанности, а четыре оставшихся названы ненадежной привязанностью/А сейчас мы опишем эти паттерны и те типы заботы о ребенке, которые связаны с каждым из них. Надежно привязанные младенцы свободно исследуют окружающую среду в присутствии заботящегося о них человека. Отделение от него может вызвать у них тревогу, а может и не вызвать, хотя в его отсутствие дети обычно ограничивают свою исследовательскую активность. Они могут радостно приветствовать вернувшуюся мать (или другого заботящегося о них человека)или, если находятся в состоянии дистресса, пойдут на контакт, быстро успокоятся и возвратятся к исследованию. Около 55% младенцев в нормативной совокупности надежно привязаны к заботящемуся о них взрослому. В этом случае забота взрослого отличается сенситивностью к потребностям младенца. Если говорить более конкретно, то обеспечивающий уход за ребенком человек правильно «считывает» подаваемые младенцем сигналы и реагирует на них быстро, адекватно и с положительными эмоциями. Избегающая привязанность В случаях избегающей привязанности младенцы выглядят преждевременно достигшими независимости. При разлучении с заботящимся они редко демонстрируют дистресс и игнорируют или избегают заботящегося после воссоединения с ним. Хотя кажется, что младенцы настолько заняты исследованием, что исключают контакты с любым человеком, на самом деле они исследуют меньше, чем надежно привязанные дети. Около 20% младенцев из нормативной совокупности демонстрирует этот паттерн избегания.
172 Глава 5 Уход за младенцем со стороны заботящегося о нем взрослого отличается сдержанностью (холодностью) и отсутствием утешения в сочетании с раздражительностью и гневом, возникающими во время близости. Избегание представляет собой попытку младенца справиться с болезненными последствиями подобного родительского поведения. Сопротивляющаяся привязанность В отличие от избегающих младенцев все внимание младенцев с сопротивляющейся привязанностью сосредоточено на заботящемся о них человеке. Их крайне огорчает разлучение, но при воссоединении они со злобой сопротивляются попыткам сближения или демонстрируют амбивалентный паттерн, содержащий требование, чтобы их взяли на руки, после чего они со злобой отталкивают от себя заботящегося о них человека. Сосредоточенность на заботящемся человеке существенно ограничивает исследовательскую активность младенцев. Около 10% младенцев из нормативной совокупности демонстрирует этот паттерн сопротивления. Забота взрослого о младенце отличается непредсказуемостью — в одно время заботящийся о нем человек крайне близок, а в другое — безучастен или раздражен. Корни этой нестабильности — в нереалистично завышенных ожиданиях матери, считающей, что она может быть безгранично любящей и всемогущей в том, что касается ее ребенка; неизбежная фрустрация таких ожиданий реалиями заботы о малыше находит свое выражение в отстраненности и раздражении (Mayse- less, 1998). Сопротивление расценивается как попытка младенца привлечь внимание заботящегося о нем человека, в то время как гнев является следствием фрустрации от непостоянной заботы. Дезорганизованная/ дезориентированная привязанность Младенцы с дезорганизованным/ дезориентированным паттерном привязанности ведут себя в непоследовательной или странной манере. При разлучении на их лицах может быть написано изумление, или они могут бесцельно бродить кругами, а в присутствии заботящегося о них человека демонстрировать боязливость и амбивалентность, не зная, то ли обратиться к нему за поддержкой и утешением, то ли избегать его в целях безопасности. В отличие от младенцев с избегающей и сопротивляющейся привязанностью у младенцев* о которых мы сейчас говорим, по-видимому, не выработано единой стратегии того, как себя вести с заботящимся человеком. Около 15% малышей из нормативной совокупности обнаруживают данный паттерн. Уход за ребенком отличается использованием сбивающих с толку сигналов, например, когда заботящийся о младенце человек протягивает к нему свои руки и одновременно отодвигается назад (см. Lyons- Ruth, Zeanah, & Benoii, 1996). В подобных случаях заботящиеся о ребенке, как правило, сами являются испуганными и запутавшимися людьми, ожидающими, что младенец будет удовлетворять их фрустри- рованные потребности в утешении и защите. Короче говоря, происходит инверсия роли младенца и роли заботящегося о нем человека (Мау- seless, 1998).
От младенчества к дошкольному детству 173 Контролирующее поведение Данный паттерн был совсем недавно добавлен к числу паттернов ненадежной привязанности; по-видимому, он возникает из паттерна ганизованной/дезориентированной привязанности в период начала хождения, хотя и необязательно замещает его. Существенным признаком контролирующего поведения является инверсия ролей, когда ребенок берет на себя исполнение функций взрослых. Такая инверсия может выражаться негативно в форме деспотических требований или же позитивно — в преувеличенной озабоченности благополучием человека, заботящегося о ребенке. Здесь данные об особенностях родительского поведения скудны, но имеются некоторые доказательства того, что контролирующее поведение обнаруживается у детей, чьи родители прибегают к физическому насилию. Таблица 5.1 подытоживает результаты исследований привязанности. Вариабельность паттернов Как того требует наша модель развития, привязанность следует рассматривать в качестве продукта взаимодействия меняющихся со временем переменных. Таким образом, получается, что паттерны привязанности как не остаются жестко закрепленными, так и не обусловлены лишь наличием какого-то конкретного типа заботы о ребенке. Хотя различным видам привязанности свойственна стабильность, но они также могут меняться, в особенности по мере изменения условий окружающей среды. И вновь, хотя и существует связь между надежностью привязанности и сенситивно- стью со стороны тех, кто заботится о ребенке, вместе с тем допускается возможность влияния прочих переменных, таких как управление и контроль со стороны родителей, а также семейные, социально-экономические и культурные условия (см. De Wolff & van Ijzendoorn, 1997). Ненадежная и психопатологическая привязанности Различные паттерны привязанности, описанные выше, были выведены на базе изучения нормальных популяций младенцев. Однако исторически сложилось так, что этим исследованиям предшествовали другие исследования, которые были посвящены изучению влияния материнской депривации на развитие ребенка. В частности, исследования младенцев, воспитываемых в специальных учреждениях, показали, что возможность нормального развития таких детей находилась под серьезной угрозой (см. главу 14). Абсолютно ясно, что эти дети принадлежали к клинической популяции вследствие тяжести имеющихся у них нарушений. Кроме того, именно эти исследования госпитализированных детей послужили предпосылкой для включения в DSM-IV классификационной схемы «Реактивные расстройства привязанности в младенчестве и раннем детстве». Поведенческие проявления этих расстройств: 1) чрезмерная заторможенность, повышенная настороженность (hy- pervigilence), крайне амбивалентные и противоречивые реакции (например, реагирование на заботящихся людей, сочетающее в себе одновременно приближение и избе-
«о D а* J О X & X X X о со о а о ■е- о х X о о к 5 ф 1 *| z| IV. ная/дезориентированная привязанность* 5 и И о 2 Is 1° ГО со х- с Имеет место инверсия ролей, когда ребенок берет на себя роль заботящегося о нем чело- века; это происходит либо в негативной форме предъявления деспотических требований, либо в позитивной форме проявления преувеличенной озаооченности Непоследовательное и странное поведение; например, демонстрирует изумление, ооязливость, ведет себя в странной или противоречивой манере ос 1 О О Л х к л X Ф =г ^ х ос и н- ф О У а о о о X л X О о test О X к т ci X ф а о. с Может испытывать, а может и не испытывать беспокойство; ограничивает исследовательскую активность ф if с; » 14 5 °- ? Сопротивляется близости или демонстрирует амбивалентное поведение, требуя близости, но в то же время отталкивая заботящегося человека Игнорирует или избегает заботящегося человека Радостно приветствует заботящегося или легко поддается его утешению, если был обеспокоен 1 о CN X Ф и И П Z К Ф о Z * X U Z £ О ^ н OS Поглощен исследовательской активностью до исключения контактов с другими людьми I& ci О as 6 1 §ф СО со Отсутствие единой стратегии того, как вести себя с заботящимся человеком ф к ф со og Z ф Z у *8 О 2 1 Q-O ,51 Проявляет преждевременную независимость Чувствует себя в безопасности, проявляет доверие, свободно выражает эмоции X СО CL ol ч8 Сбивающие с толку сигналы или неадекватные реакции на младенца Непредсказуемость: реагирование исходя из собственных потребностей или актуальных на данный момент чувств Сдержанность (холодность) с гневом (раздражением), возникающие во время близости Сенситивная: быстрая, адекватная, теплая реакция на потребности младенца а. ф й-? о о х\о -: ° иэ 14 I I I
От младенчества к дошкольному детству 175 гание или проявление застывшей настороженности); 2) диффузная привязанность, проявляемая в форме неразборчивой общительности и неспособности сформировать индивидуальную привязанность. Такое поведение скорее всего является следствием либо заброшенности ребенка, либо частой смены заботящихся о ребенке людей. (К этой классификационной схеме мы вернемся в главе 14, когда будем обсуждать заброшенных детей и детей, ставших жертвой жестокого обращения.) Как подытоживает данную ситуацию в отношении риска и психопатологии Зинах (Zeanah, 1996), классификационная схема DSM-IV применима к подгруппе младенцев с серьезными дефектами, чья ненадежная привязанность обусловлена пренебрежением или частой сменой заботящихся о детях людей. Однако большинство видов ненадежной привязанности не характеризуются столь крайними проявлениями, а также не являются продуктом подобной деви- антной заботы. Поэтому их следует рассматривать в качестве факторов риска в рамках нормальной вариабельности поведения. (Зинах (Zeanah, 1996) также разработал классификацию возникающих у младенцев нарушений, объединяющую классификационную схему DSM-IV и представленные в литературе сведения по ненадежной привязанности.) НЕНАДЕЖНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ: КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ МОСТИК Варианты ненадежной привязанности не являются миниатюрными версиями возникающих впоследствии психопатологий. Почему же тогда ее относят к числу факторов риска? Кроме всего прочего, между младенцами существует множество отличий, — они различаются по темпераменту, социабельности, жизнестойкости, любопытству, — и мы принимаем такие различия, считая, что они определяют их индивидуальность, но при этом у нас не возникает зловещих предчувствий по поводу того, что они являются «факторами риска». Однако имеются все основания для того, чтобы выделить привязанность в качестве такого фактора, который мы проанализируем ниже. Общие факторы риска Сперва мы обратимся к рассмотрению переменных, входящих в состав привязанности, исходя из которых делается предположение о том, что ненадежность является фактором риска (более подробное рассмотрение данных понятий можно найти в работе Carlson & Sroufe, 1995), а затем займемся обсуждением основной причины того, почему специфические паттерны ненадежной привязанности связывают со специфическими нарушениями. Надежность. Эмоциональное ядро привязанности заключается в чувствовании себя в безопасности. Наша эволюционная история запрограммировала младенцев на то, чтобы ассоциировать близость к заботящемуся о них человеку с чувствами надежности и безопасности, а отделение от него — с чувствами опасности и тревоги. Разнообразные формы проявляемого в раннем возрасте поведения, такие как плач, подача сигналов, цепляние, визуальные, а позднее и двигательные реакции, комплексно используются ребенком ради достижения цели,
176 Глава 5 состоящей в обретении близости с обеспечивающим заботу взрослым. Исследовательская активность. Созревание двигательных функций дает возможность подросшему младенцу и начинающему ходить ребенку заниматься исследованием окружающей среды на физическом уровне. Привязанность позволяет детям первого и второго года жизни исследовать окружающую среду с безопасной базы, рискуя вторгаться в неизведанный мир, но сохраняя при этом уверенность в том, что в случае появления опасности, дистресса или усталости заботящийся о ребенке человек будет доступен и обеспечит необходимую защиту и утешение. Рабочие модели взаимоотношений с заботящимся. По мере того как символическая репрезентация начинает играть все большую роль в развитии, младенец и начинающий ходить ребенок могут создавать внутренние (ментальные) образы заботящегося о них человека и самой заботы. Такой образ называют рабочей моделью, которая как отражает прошлый опыт, так и содержит ожидания относительно безопасности, доверия и удовольствия от будущих близких взаимоотношений. Поэтому, например, ребенку второго года жизни с надежной привязанностью свойственно быть открытым и доверяющим, ребенку того же возраста с избегающей привязанностью — осторожным и держащимся на некотором расстоянии от взрослого, а его сверстнику с сопротивляющейся привязанностью — прилипчивым, требующим и нетерпеливым. В каждом из случаев прошлый опыт получения заботы оставил свой отпечаток на психической жизни ребенка, и данный отпечаток породил различные ожидания в отношении того, на что будут похожи будущие близкие отношения. «Я». В период начала хождения привязанность усиливает развитие уверенности в себе и автономии. Исследование окружающей среды с безопасной базы помогает ребенку создать образ себя как способного справляться с новыми задачами и в то же время имеющего возможность обратиться за помощью к другим, когда требования задач превышают способность справиться с ними самостоятельно. Но что более важно, надежность привязанности, с ее защитой от потенциально всепоглощающей тревоги и ярости, противодействует первоначальным чувствам инфантильной беспомощности, способствуя представлению ребенка о себе как о способном справляться с собственными эмоциями. Одно из названий для этого фактора контроля — эмоциональная регуляция, позволяющая свободно выражать чувства без необходимости сдерживать их из страха быть наказанным (в широком смысле). И в конечном счете, когда о младенце и ребенке раннего возраста хорошо заботятся, они формируют представление о себе как о достойных любви детях. Итак, привязанность представляет собой средоточие внутри- и межличностных аффективных и когнитивных переменных. Следовательно, целесообразно сделать допущение, что если процесс пойдет не так, как надо, то развитие младенца и ребенка раннего возраста может оказаться под риском возникновения отклонений от нормы. Эмпирическая валидизация факторов риска. Высказанная выше идея о центральном положении привязанности подтверждается данными ряда объективных исследований.
От младенчества к дошкольному детству 177 Имеются данные о том, что надежно привязанные дети раннего и дошкольного возраста, в сравнении со сверстниками с ненадежной привязанностью, обладают более сильным внутренним ощущением безопасности и более сильными чувствами самоценности и уверенности в себе. Они также отличаются большей эмоциональной экспрессией и отзывчивостью, более гибки и избирательны в своих реакциях на затруднения, лучше контролируют свои чувства. Эта последняя особенность контрастирует с хрупкой независимостью и эмоциональной сдержанностью детей с избегающей привязанностью и с чрезмерным проявлением страха и гнева у детей с сопротивляющейся привязанностью (см. Carlson &Sroufe, 1995). Риск возникновения специфических расстройств Кроме поиска объяснений того, почему ненадежная привязанность повышает вероятность возникновения психологических нарушений, предпринимались также попытки связать конкретные типы ненадежной привязанности со специфическими расстройствами. Однако приводимые в данном случае аргументы не были достаточно убедительными. Давайте начнем с рассмотрения экстернализованных проблем, к числу которых относятся расстройство поведения и агрессия. Эти проблемы были концептуально поставлены в связь с избегающей привязанностью. (Хотя имеются ссылки и на других авторов, мы придерживаемся сведений, представленных в работе Goldberg, 1997.) Приводится следующая аргументация: холодный, раздраженный человек, обеспечивающий уход за ребенком, создает у него представление о других людях как о незаботящихся и не заслуживающих доверия в том, что касается их доступности в случае потребности в поддержке и утешении. Кроме того, гнев, возникающий вследствие фрустрации неудовлетворенных потребностей, распространяется на других людей. Результатом этого является «отыгрывание» (acting out) антисоциальных и агрессивных чувств. Но, с другой стороны, можно с такой же уверенностью утверждать, что избегающая привязанность должна увеличивать вероятность возникновения интернализованных расстройств, таких как тревога и депрессия. Стоит отметить, что напускное безразличие, демонстрируемое младенцами по отношению к тем, кто о них заботится, представляет собой попытку скрыть истинные чувства; например, имеются физиологические данные, указывающие на то, что такие дети возбуждены так же, как и надежно привязанные дети, но ведут они себя так, как если бы они испытывали безразличие. Склонность сдерживать свои чувства, особенно отрицательные, является отличительной особенностью интернали- зации. Схожая двусмысленность характеризует концептуальную связь между сопротивляющейся привязанностью и возникающими впоследствии расстройствами. Некоторые психологи утверждают, что именно сопротивляющиеся младенцы, поскольку они постоянно заняты удержанием внимания заботящегося о них человека, начинают опасаться исследовать, замыкаются в себе, становятся отстраненными. Таким образом, получается, что такие дети
178 Глава 5 должны превратиться в тех, кто имеет предрасположенность к интерна- лизации (internalizers). Но с аналогичной степенью уверенности можно утверждать, что проявление отрицательных чувств гнева и тревоги гораздо лучше соответствует «отыгрывающему» (экстернализующему) поведению. Еще одна, последняя, сложность заключена в определении того, что считать экстернализованным, а что — интернализованным. Может показаться, что это дискретные категории, и значит, ребенок относится либо к одному типу, либо к другому. Но на самом деле эти два типа во многом перекрывают друг друга, т. е. ребенок с нарушением поведения, например, может испытывать одновременно тревогу и чувство вины. Таким образом, пока конкретные прогнозы относительно ненадежной привязанности составляются в терминах «чистых» случаев интернали- зованного или экстернализованного поведения, такое перекрывание будет все более частым. Когда дело доходит до эмпирической проверки этих прогнозов, система уже содержит достаточно высокий уровень «шума». Соответственно результаты проведенных исследований включают в себя элемент гипотетичности, в чем мы сможем вскоре убедиться. Модель развития. Важно помнить о том, что не следует ожидать наличия жесткой связи между ненадежной привязанностью и возникающей впоследствии психопатологией. Такая модель указывала бы на существование модели с одной переменной, имеющей вид «если X, то У». Но в реальности судьба ребенка зависит от конкретного сочетания последующих факторов риска и предохраняющих факторов, характеризующих путь его развития. НЕНАДЕЖНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ: СВИДЕТЕЛЬСТВА Обзор Свидетельства, касающиеся гипотетической связи между ненадежной привязанностью и возникающими впоследствии расстройствами, весьма неоднозначны. В то время как в ходе одних исследований были получены впечатляющие доказательства обоснованности выдвигаемой гипотезы, в ходе других исследований были получены данные, выборочно поддерживающие эту гипотезу (например, наличие связи было установлено на выборке мальчиков, но не на выборке девочек, или ее наличие было установлено на основе данных, полученных из оценок учителей, но не из родительских оценок). И наконец, имеется также небольшая группа исследований, результаты которых не подтвердили гипотезу о наличии какой-либо связи между ненадежной привязанностью и психопатологией (см. Goldberg, 1997; Zeanah, 1996). Здесь будут уместны два комментария. Во-первых, число проведенных исследований достаточно ограниченно, особенно если принимать в расчет всю сложность проблемы. Таким образом, в настоящее время не представляется возможным делать однозначные выводы относительно связи между привязанностью и специфической психопатологией. Во-вторых, полученные результаты следует оценивать исходя из того, какая исследовательская стратегия была использована. Данные лонги- тюдных исследований, в ходе которых наблюдение привязанности и ее классификация производятся в мла-
От младенчества к дошкольному детству 179 денчестве, а впоследствии та же выборка оценивается на наличие психологических нарушений, представляются самыми убедительными, и, следовательно, таким данным должно придаваться наибольшее значение. Исследования, проводимые с использованием метода поперечных срезов, когда оценка привязанности производится на выборке, состоящей из тех, у кого уже имеются нарушения, предоставляют менее убедительные данные, поскольку психопатология как таковая может изменить природу привязанности и поскольку паттерны привязанности могут сами по себе со временем измениться. Например, в ходе одного лонгитюдного исследования было обнаружено, что лишь половина детей по достижении ими 4-летнего возраста оставались внутри той же категории, к которой они были отнесены вначале (Goldberg, 1997). На общем уровне эмпирические данные служат подтверждением нашей модели развития, в рамках которой ненадежная привязанность рассматривается в качестве фактора риска, приводящего к возникновению психологических нарушений лишь при наличии взаимодействий с прочими переменными. Например, связь между ненадежностью и последующим расстройством была обнаружена при проведении исследований на популяциях повышенного риска (например, на выборках детей, воспитываемых в условиях нищеты или в отличающейся хаотичностью домашней среде); но при проведении исследований на выборках пониженного риска установить такую связь не удалось (Greenberg, et al., 1997). Исследование Рэдки-Ярроу и его коллег (Radke-Yarrow, et al., 1995) прекрасно иллюстрирует момент, касающийся взаимодействия между переменными. Во-первых, ими было обнаружено, что наличие ненадежной привязанности как таковой в возрасте между 1,5 и 3 годами не связано напрямую с возникновением нарушений по достижении детьми 6—9-летнего возраста; однако такая связь появляется тогда, когда ненадежная привязанность сочетается с депрессией или биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством матери. Что еще более интересно, так это то, что разные виды привязанности могут выступать либо в качестве факторов риска, либо в качестве предохраняющих факторов, в зависимости от типа взаимодействия мать—ребенок. Так, надежная привязанность в контексте тяжелой депрессии у матери оказалась связанной с формированием у ребенка в дальнейшем депрессивного расстройства, тогда как ненадежная привязанность к матери с биполярным расстройством оказалась связанной с отсутствием неопределенной тревоги у ребенка по достижении им 6-летнего возраста. Таким образом, хотя в общем ненадежность и надежность можно рассматривать, соответственно, в качестве фактора риска и предохраняющего фактора, при определенных обстоятельствах может происходить инверсия их ролей (см. врезку 5.1). Подтверждающие лонгитюдные исследования Одно из самых впечатляющих исследований, подтверждающих гипотезу о существовании связи между младенческой привязанностью и последующей психопатологией, провели Уоррен и др. (Warren et al.,
180 Глава 5 Врезка 5.1 Группа против индивидуума Одним из постоянных источников напряжения между исследователем и клиницистом является тот факт, что первый занят поиском обобщений в отношении популяций детей, тогда как второй имеет дело с индивидуальными случаями. Хотя может быть и полезно знать о том, что, в общем, ненадежная привязанность подводит младенца под риск, но клиницисту необходимо ответить на вопрос, а верно ли это в отношении конкретно взятого ребенка? Интерактивная модель, ставящая акцент на возможных связях между переменными, а не на единичном обобщении, может помочь перебросить мостик над пропастью между исследованиями и практикой. Как показывают результаты 1997). Они выдвинули гипотезу о том, что сопротивляющаяся привязанность приводит в дальнейшем к появлению тревожных расстройств (anxiety disorders), поскольку непостоянная забота может иметь своим следствием постоянное беспокойство в отношении того, будут ли удовлетворены имеющиеся потребности. Кроме того, исследователи предположили, что подобная тревога будет проявляться более открыто по сравнению с тем, как она проявляется при избегающей привязанности. Полученные данные подтвердили выдвинутую гипотезу. Сопротивляющаяся привязанность в годовалом возрасте имела значимую связь с тревожными расстройствами, наблюдаемыми в возрасте 17,5 года. Кроме того, эта связь была специфичной. С одной стороны, наличие исследования Рэдки-Ярроу и его коллег (Radke-Yarrow et al., 1995), близкие положительные отношения могут быть опасны для ребенка в том случае, если мать переживает серьезную депрессию, в то время как сдержанность (холодность) ненадежной привязанности может защитить ребенка от потенциально вредоносного влияния эмоционально неустойчивой матери. Хотя вполне может быть, что результаты исследований никогда не будут настолько индивидуализированными, насколько этого хотелось бы клиницисту, но интерактивная модель сближает лабораторию с клиникой больше по сравнению с тем, что предлагает модель с одной переменной. избегающей привязанности не предсказывало появления в будущем проблем с тревогой, а с другой стороны, наличие сопротивляющейся привязанности предсказывало появление именно тревожных расстройств, а не каких-либо других нарушений. При проведении другого лонги- тюдного исследования младенцев, входящих по медицинским показаниям в группу риска, Голдберг (Goldberg, 1997) обнаружил, что хотя значимая связь между общей ненадежностью и последующими проблемами поведения в 4-летнем возрасте отсутствовала, существовала значимая связь между избегающей привязанностью в младенческом возрасте и возникновением в дальнейшем интернализованных проблем. Однако склонность к избеганию позволяла также прогио-
От младенчества к дошкольному детству 181 зировать появление экстернализо- ванных проблем. (Вспомните наш разговор о том, что экстернализован- ные и интернализованные проблемы перекрывают друг друга.) организованная/дезориентированная привязанность не заключала в себе особого риска возникновения в будущем каких-либо нарушений. И наконец, лонгитюдное исследование, проведенное Шоу (Shaw et al., 1996), показало, что лишь организованная/дезориентированная привязанность у младенцев предсказывала агрессию в 5-летнем возрасте. Однако данного риска самого себе было недостаточно, он обретал силу лишь в сочетании с восприятием матерью своего ребенка как такого, с которым чрезвычайно сложно справиться на втором году жизни. Особенно интересно то, что ученым удалось разобраться с вопросом силы риска (potency of the risk) ненадежной привязанности в сопоставлении с другими факторами риска. Они обнаружили, что дезорганизованная/дезориентированная привязанность, воспитание ребенка в условиях разногласий между родителями, риск, порождаемый личностными особенностями матери (агрессия, депрессия и подозрительность), и детская агрессия в 3-летнем возрасте в равной степени предсказывали наличие агрессии в 5-летнем возрасте. (Обобщение результатов исследований по дезорганизованной/дезориентированной привязанности представлено в работе Zeanah, Boris, & Scheringa, 1997.) К связи между ненадежной привязанностью и психопатологией мы еще вернемся в последующих главах при обсуждении специфических нарушений. Общие итоги и комментарий Очевидно, что выводы о связи между привязанностью и возникающими впоследствии психологическими нарушениями неоднозначны. Более того, было бы преждевременно пытаться на данном этапе их интегрировать. Как число подобных исследований, так и число участвующих в них детей достаточно ограниченно. Кроме того, исследования различаются между собой тем, какие группы детей в них участвовали, и тем, какие переменные изучались. Даже соглашаясь с тем, что ненадежная привязанность может быть фактором риска, мы владеем слишком малым объемом информации в отношении его силы. Вспомните, что когда на его основе предсказывается развитие расстройства, данный фактор должен проявлять себя в сочетании с другими факторами риска. Но у нас все еще нет ответа на вопрос о том, насколько рискованна ненадежная привязанность в сопоставлении с другими этиологическими переменными, такими как темперамент, семейный разлад или нищета. ПЕРИОД НАЧАЛА ХОЖДЕНИЯ Период начала хождения — это время повышенной экспансивности со стороны ребенка и повышенных ограничений со стороны социализирующих взрослых. Дети второго года жизни, которые обрели к настоящему времени физические способности, требуемые для исследования новых обширных пространств окружающей среды, неумышленно портят ценную домашнюю утварь,
182 Глава 5 свои игрушки и одежду, оставляют после себя хаос и частенько подвергают опасности самих себя. Подобная ничем не сдерживаемая инициатива должна ограничиваться с помощью «нет» и «нельзя». Социализирующие родители хотят научить своих детей контролировать неприемлемое поведение, в то время как предприимчивые двухлетки бесстыдно отстаивают собственную автономию. Все это выливается в битвы за то, кто кого будет контролировать. Подчас бурные конфронтации служат причиной, по которой детей, находящихся в таком возрасте, в шутку называют «ужасными двухлетками». Однако конфронтации берут свое начало не в период начала хождения. Как мы видели ранее, было сделано наблюдение, что младенцы крепко сжимают челюсти и губы, пытаясь сопротивляться тому, что их начали кормить, когда они еще не голодны. Схожее сопротивление, проявляемое при приучении к чашке, а позднее и к ложке, было названо «битвой за чашку» и «битвой за ложку». Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что подобные битвы в период начала хождения протекают неистовее у тех детей, которые раньше сами держали бутылочку, буквально беря кормление в собственные руки (см. Levy, 1995). Но возвратимся к периоду начала хождения: если в конфронтаци- ях между экспансивным ребенком и ограничивающим родителем все идет как надо, то своенравный малыш вырастает в социализированного дошкольника, который умеет себя контролировать и вместе с тем уверен в собственной автономии. Короче говоря, он будет обладать самоконтролем и уверенностью в себе. Однако существует вероятность того, что такое нормальное развитие потечет неправильно, в результате чего возникнут психопатологические отклонения. Здоровая потребность в самоутверждении, доказываемая посредством негативизма, может приобрести крайнюю форму оппозиционно-вызывающего поведения, которое разрушает отношения с заботящимися взрослыми, блокируя при этом собственный рост ребенка. Хотя требования по поводу самоконтроля влияют на многие аспекты жизни ребенка раннего возраста, он особенно остро переживает, когда эти требования касаются его телесных функций. Маленький ребенок живет «в близости» со своим телом, поэтому поглощение пищи и выделения доставляют ему особое удовольствие, он видит в них особую прелесть. Следовательно, требования социализирующих родителей могут запускать некоторые из наиболее сильных конфликтов раннего детства. Мы займемся рассмотрением главного нарушения в регуляции процесса выделения, а именно энуреза. ОППОЗИЦИОННО- ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Оппозиционно-вызывающее поведение может варьировать от очаговой оппозиции, выраженной единственным симптомом, до генерализованного оппозиционного характерологического расстройства. Оно также охватывает периоды развития от
От младенчества к дошкольному детству 183 Таблица 5.2 Критерии DSM-IV дли оппозиционно-вызывающего расстройства А. Паттерн негативистского, враждебного и вызывающего поведения, сохраняющийся по крайней мере 6 месяцев, в течение которых присутствуют четыре (или более) из следующих признаков: 1) часто выходит из себя; 2) часто препирается с взрослыми; 3) часто активно не повинуется или отказывается подчиниться правилам или просьбам взрослых; 4) часто умышленно досаждает другим людям; 5) часто обвиняет других в собственных ошибках или проступках; 6) часто обижается или легко раздражается другими людьми; 7) часто злится и возмущается; 8) часто бывает язвительным или мстительным. Примечание: соответствие критерию имеется лишь в том случае, если определенная форма поведения проявляется более часто, чем она обычно наблюдается у людей сопоставимого возраста и уровня развития. Б. Данное нарушение поведения вызывает значительное ухудшение социального, учебного или профессионального функционирования. Перепечатано с разрешения из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV). © Американская психиатрическая ассоциация, 1994. раннего до подросткового возраста. Леви (Levy, 1995), например, пишет о терапии, проводимой с оппозиционными двухлетками, в то время как другие клиницисты описывают это расстройство как проявляющееся в среднем детстве и особенно в подростковом возрасте. Термины «негативизм», «неповиновение» и «оппозиционное поведение» — все они встречаются в литературе, однако нет договоренности о том, какой термин в каких случаях следует употреблять. Для того чтобы наше изложение отличалось последовательностью, мы будем употреблять термины негативизм и неповиновение как синонимы при обсуждении нормального поведения и термины оппозици- Все критерий ОВР, представленные в DSM-IV, содержат слово «часто». Следовательно, клиническому онное или оппозиционно-вызывающее поведение при обсуждении клинических категорий. Согласно DSM-IV, проявления оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) включают вспышки гнева; препирательства; вызывающее поведение и умышленное досаждение другим людям; обвинение других в собственных ошибках; обидчивость, раздражительность и язвительность (см. табл. 5.2 и врезку 5.2). Однако в отличие от расстройства поведения (РП) рассматриваемое нами расстройство не предполагает нарушения основных прав других людей или основных общественных норм и правил, что может выражаться, например, в постоянной лжи, агрессивности и воровстве. психологу, работающему с детьми, необходимо выносить суждения в отношении того, проявляется ли Врезка 5.2 Часто — это насколько часто?
184 Глава 5 у ребенка отдельно взятая форма поведения значительно чаще, чем у других детей из нормальной популяции. Нет никакой уверенности в том, что мнение одного психолога будет совпадать с мнением другого, и это вносит элемент ненадежности в постановку диагноза. Чтобы поставить «часто» на более твердую эмпирическую почву, Энгольд и Костелло (Angola* & Cos- tello, 1996) опросили 1071 родителя 9-, 11 - и 1 3-летних детей с ОВР, интересуясь частотой проявления ряда симптомов за последние три месяца. Они решили, что разумно приписывать событию характеристику «часто» в том случае, если это событие происходит с частотой 90% или более. Используя данный критерий, они обнаружили, что симптомы различаются частотой проявления: Характеристики Распространенность. Данных по распространенности ОВР мало по причине того, что это расстройство было добавлено в DSM-IV лишь в 1980 году, и отчасти из-за того, что в США не существует эпидемиологической базы данных национального масштаба по детской психопатологии. Результаты исследований, как правило, носят обрывочный и противоречивый характер, что обусловлено возрастными и половыми различиями, различиями в со- циоэкономическом статусе, а также использованием разных методик оценки. По опубликованным сообщениям, оценки распространенности ОВР в общей популяции варьируют от 2% (нижняя граница)до 16% (верхняя граница). Но с другой стороны, ОВР является одной из самых распространенных проблем детей, направляемых на клиническое обсле- «злится и возмущается» и «сознательно досаждает другим» — эти симптомы возникали по крайней мере четыре раза в неделю; «обижается», «выходит из себя», «препирается» и «не повинуется взрослым» — по крайней мере дважды в неделю; а такие симптомы, как «бывает язвительным» и «обвиняет других в собственных ошибках», не возникали вовсе. Таким образом, одни симптомы могут проявляться менее часто по сравнению с другими симптомами, но все равно будет считаться, что они проявляются «часто». Кроме того, клиницисты снабжены количественными нормами для вынесения суждений в отношении частоты. Очевидно, что замена клинических суждений нормативными данными обеспечивает выигрыш в точности. дование; например, трети всех направляемых на клиническое обследование детей, находящихся в пред- подростковом и подростковом возрасте, ставят диагноз ОВР (Rey, 1993). Тендер и социоэкономический статус (СЭС). В раннем детстве ОВР чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, но в подростковом возрасте это соотношение меняется на обратное. Кроме того, результаты единственного исследования по СЭС указывают на то, что ОВР более распространено в группах с более низким СЭС (Rey, 1993). КОМОРБИДНОСТЬ ОВР и расстройство поведения (РП) Как в описательной психиатрической литературе, так и в объективных исследованиях отмечена сильная взаимосвязь между ОВР и расстрой-
От младенчества к дошкольному детству 185 ством поведения (РП). В DSM-IV оба этих расстройства объединены под более общей рубрикой расстройств мешающего (нарушающего порядок) поведения (disruptive behavior disorders). Схожим образом, результаты факторно-аналитических исследований, проводимых по конкретным формам проблемного поведения, указывают на то, что оба этих расстройства относятся к категории экстернализованных расстройств. Но на самом деле они столь сильно перекрывают друг друга, что ОВР следует рассматривать в качестве мягкой формы РП, а не в качестве самостоятельной психопатологии. Однако имеется ряд причин, объясняющих то, почему ОВР рассматривают в качестве отдельного расстройства. (За более подробным обсуждением данной темы обращайтесь к работе Hinshaw & Anderson, 1996.) Как мы увидели, DSM-IV разграничивает расстройства в соответствии с тем, что дети с ОВР не нарушают основные права других людей или основные общественные нормы. Кроме того, в рамках ОВР проявление девиантного поведения чаще всего, хоть и не всегда, ограничено родителями и домашним окружением, в то время как в рамках РП девиантное поведение часто проявляется за пределами семейного окружения. Хотя как ОВР, так и РП обладают схожими коррелятами, выражаемыми в антисоциальном поведении и в неприятных для семьи событиях, у детей с ОВР эти проблемы носят менее серьезный характер (Loeber, Lahey, & Thomas, 1991). В целом, дети с ОВР имеют меньшие патологические отклонения, чем дети с Pn(Rey, 1993). Данные по развитию предлагают дополнительные .причины рассмотрения ОВР как расстройства, независимого от РП. ОВР возникает в дошкольном возрасте, в то время как Pfl обычно не появляется до наступления периода среднего детства. Хотя верно, что в 90% случаев расстройству поведения предшествует ОВР, однако большинство детей с ОВР не переходит к развитию РП — приблизительно 50% таких детей продолжает носить диагноз ОВР, в то время как 25% детей «перерастают» данное расстройство (Rey, 1993). Обращаясь к результатам объективных исследований, стоит отметить, что Фрик и коллеги (Frick et al., 1993) смогли предоставить одни из самых убедительных доказательств независимости ОВР и РП. В результате метаанализа факторно- аналитических исследований форм мешающего поведения ими было обнаружено, что пункты, соответствующие критериям ОВР, принадлежали к кластеру открытого недеструктивного поведения, к которому относится неповиновение, досаждение другим, препирательства, демонстрация своего характера и упрямство. И наоборот, пункты, отвечающие критериям РП, принадлежали к трем другим кластерам: открытое деструктивное поведение, такое как нападения, драки и хулиганство; скрытое деструктивное поведение, такое как кражи, ложь и поджоги; и скрытое недеструктивное поведение, такое как прогулы, употребление запрещенных веществ (controlled substances) и нецензурная брань. К основной области перекрывания, существующего между ОВР и РП, было отнесено умеренно агрессивное поведение. (Проблема коморбидности ОВР и РП будет нами обсуждаться еще раз в главе 9.)
186 Глава 5 ОВР и синдром дефицита внимания с гиперактивностью ОВР и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) также значимо перекрывают друг друга, причем процент коморбидности варьирует от 20 до 57% (Rey, 1993). СДВГ увеличивает риск раннего возникновения ОВР, а у детей, обладающих одновременно СДВГ и РП, симптомы ОВР проявляются в более тяжелой форме (Biederman et al., 1996). Такая двойная коморбид- ность имеет четкую связь с серьезными нарушениями в личной, межличностной и семейной сферах (Hin- shaw & Anderson, 1996). ОВР и недостаточная обучаемость ОВР само по себе не связано с недостаточной обучаемостью. Когда такая связь все же обнаруживается, то это значит, что она обусловлена наличием СДВГ как коморбидного расстройства (Hinshaw & Anderson, 1996). КУРС РАЗВИТИЯ Несмотря на распространенность ОВР, единственной проблемой, породившей достаточно большое число объективных исследований, была проблема независимости ОВР от РП. Те проблемы, которые мы будем сейчас рассматривать, касающиеся пути развития и этиологии ОВР, привлекали к себе лишь спорадическое внимание. Кроме того, большая часть исследований была выполнена только на мальчиках. Таким образом, мы вынуждены полагаться на клинические наблюдения и рассуждения чаще, чем нам бы этого хотелось, и представленные в данном разделе выводы носят преимущественно гипотетический характер. Возрастные тенденции Как мы уже знаем, ОВР продолжает сохраняться у половины детей из пораженной данным расстройством популяции, четверть детей переходит к формированию РП на фоне сохранения ОВР и четверть «перерастает» свое расстройство. Имеются доказательства того, что в среднем детстве частота ОВР идет на спад, а к подростковому возрасту, наоборот, увеличивается (Loeber, Lahey, & Thomas, 1991). В прогностическом отношении ОВР является одним из самых устойчивых диагнозов с самым низким процентом выздоравливающих (Rey, 1993). Данные, описывающие судьбу пациентов с ОВР в зрелом возрасте, в литературе отсутствуют. Симптоматическая картина ОВР может меняться с прохождением различных периодов развития, и арена конфронтации может расширяться с семьи до школы и учителей в среднем детстве и до общества и закона в подростковом возрасте. Таким образом, у детей с ОВР, находящихся в среднем детстве, могут быть проблемы со школьной успеваемостью, они могут забывать приносить домашние задания, бездельничать и тратить время впустую. Основания для изменения Имеются некоторые данные, объясняющие то, почему одни дети с ОВР развивают более серьезную психопатологию РП, в то время как другие дети «перерастают» свое расстройство. В отношении детей из первой категории стоит отметить, что высо-
От младенчества к дошкольному детству 187 кий уровень агрессии является, по- видимому, самой важной детерми- нантой возникающего в дальнейшем РП. Однако семейные факторы, такие как антисоциальное поведение родителей, пренебрежение родительскими обязанностями, отсутствие контроля со стороны родителей и отдельное проживание отца, также играют определенную роль. Что касается выздоровления, то и здесь агрессия играет центральную роль, но на этот раз шансов вернуться на путь нормального развития больше у неагрессивного ребенка (см. Loe- ber, Lahey, & Thomas, 1991). ЭТИОЛОГИЯ В целом, принято считать, что корни ОВР кроются в нормальном поведении. Так, нормальное проблемное поведение у детей раннего возраста включает в себя: непослушание, сопротивление требованиям, вспышки раздражения и плохое настроение (Campbell, 1995). «Ужасные двухлетки» — подходящее название для детей этого возраста, за исключением того, что подобное поведение может также распространяться на дошкольный период. Речь о психопатологии начинает вестись тогда, когда имеет место увеличение частоты и интенсивности проявлений подобного поведения или когда оно сохраняется и на более поздних этапах развития (Gabel, 1997). Такая концептуализация соответствует нашей собственной модели связей между нормальным и девиант- ным поведением, рассмотренной в главе 1. Однако с точки зрения концептуализации, поддержанной данными ряда объективных исследований, до сих пор не получено удовлетворительного ответа на вопрос о том, почему развитие отходит от своего нормального пути. Нам известно, что генетические факторы играют лишь второстепенную роль, поэтому наш поиск этиологических факторов должен включать в себя изучение не только органической основы, но и основы контекстуальной. В ходе обсуждения внутриличностного контекста мы рассмотрим исследования как клинических, так и нормальных популяций, что позволит нам увидеть переход от нормального поведения к поведению проблемному. Внутриличностный контекст: клинические популяции Не так давно был обнаружился интерес к поиску связей между привязанностью и ОВР. Ди Клайен (DeKlyen, 1996) обнаружил, что ненадежная привязанность чаще встречалась в группе, состоящей из 25 мальчиков-дошкольников, страдающих расстройством мешающего поведения (disruptive behavior disorder), нежели в контрольной группе, состоящей из нормальных детей. В прогностическом исследовании Эрик- сон, Сроуф и Игленд (Erickson, Sroufe & Egeland, 1985) обнаружили, что тревожно-избегающая привязанность предсказывала проблемы ОВР в дошкольном возрасте. Спэлц с коллегами (Speltz et al., 1995) также обнаружил, что классификация привязанностей позволяла провести различие между дошкольниками с клиническим диагнозом ОВР и нормальными детьми из контрольной группы более успешно, чем на основе таких показателей материнского поведения, как количество приказаний и критических замечаний. Авторы данных исследований обращают особое внимание на то, что привязанность следует рассматривать не в качестве
188 Глава 5 единственной причины ОВР, а в качестве фактора, который взаимодействует с прочими факторами риска (см. Greenberg, Speltz, & DeKjyen, 1993). Имеются также некоторые доказательства того, что наличие трудного темперамента в 7-летнем возрасте предсказывает ОВР в подростковом возрасте (Rey, 1993). Однако, как и в случае с привязанностью, темперамент следует рассматривать лишь в качестве одного из множества факторов риска, вызывающих ОВР. Внутриличносгный контекст: нормальные популяции Если психопатологию можно толковать как нормальное развитие, пошедшее по неправильному пути, то имеет смысл обратиться к исследованиям нормального развития для того, чтобы найти ключи к ответу на этиологический вопрос, почему развитие все же отклоняется от нормы. Интересующая нас литература посвящена исследованиям негативизма, или неуступчивого поведения. Начинающие ходить дети демонстрируют огромную гибкость в использовании способов неповиновения, как следует из основанного на наблюдениях исследования Леви (Levy, 1955). Некоторые из них открыто заявляют о своих намерениях: «Мне надо на горшок, но я не сяду», — как заявил один мальчик. Но прямые конфронтации могут чередоваться с пассивными уловками; например, отказ от еды может принять форму размазывания пищи по тарелке или растягивания времени. И наконец, возможно использование совершенно пассивных способов, таких как мутизм или делание вида, что родительские указания не слышны или непонятны. В своем объективном лонгитюд- ном исследовании детей раннего и дошкольного возраста Кужински и Кочанска (Kuczynski & Kochanska, 1990) описывают негативистское поведение на концептуальном уровне в терминах социальных стратегий. Прямое неповиновение является наименее искусной стратегией по причине ее открытости и неприятия в отношении родителей. Пассивное неповиновение также считается неискусной стратегией, но она уже не столь явно обнаруживает неприятие в отношении родителей. Ведение переговоров, представляющее собой попытку убедить родителей изменить свои требования, является относительно непрямой и не обнаруживающей неприятия стратегией, поэтому она наиболее искусна. Исследователи обнаружили, что как прямое, так и пассивное неповиновение с возрастом уменьшается, в то время как к ведению переговоров дети начинают прибегать чаще, поскольку это более активный и ловкий способ выражения сопротивления родительским требованиям. Особый интерес для нас представляют данные о том, что лишь на основе наименее искусных форм сопротивления можно было предсказать наличие в 5-летнем возрасте экстернализованного проблемного поведения. Далее, результаты объективного исследования, которое провели Кро- кенберг и Литман (Crockenberg & Litman, 1990), свидетельствуют о том, что уже в 2-летнем возрасте неповиновение и самоутверждение независимы друг от друга, первая форма поведения включает взрослого («Нет, я не буду!»), а вторая форма затрагивает только «я» ребенка («Я сделаю это по-своему»).
От младенчества к дошкольному детству 189 Самоутверждение, в отличие от неповиновения, связано с компетентностью. Данное исследование позволяет предположить, что в рамках общей категории неуступчивого поведения мы можем начать проводить различие между теми формами поведения, которые способствуют росту ребенка, и теми, которые повышают риск развития у него расстройства поведения. Кужински и Кочанска (Kuczynski & Kochanska, 1990) также выделяют аспект повиновения, на который должны обращать внимание клинические психологи, работающие с детьми. В норме наиболее частой реакцией ребенка на родительские требования является повиновение. Если бы это было не так, то социализация была бы невозможна. Однако крайности, возникающие в отношении повиновения, опасны. У младенцев жестоких родителей формируется ригидная и компульсивная форма повиновения, и, как свидетельствуют полученные Кужински и Кочанска данные, беспрекословно повинующиеся мальчики воспринимались какдети, накапливающие интернализованные проблемы. Межличностный контекст: родительское поведение Исследования межличностного контекста были в основном посвящены изучению родительского поведения, которое рассматривалось в русле трех различных подходов. Первый подход предполагает описание общих характеристик родителей и общих характеристик их взаимодействия с детьми. Матери оппозиционных детей клинически описывались как чрезмерно контролирующие и агрессивные, в то время как отцы таких детей описывались как пассивные, отстраненные и холодные. Данные объективных исследований указывают на то, что такие матери настроены по отношению к своим детям более негативно и критично по сравнению с матерями нормальных детей и что им свойственно прибегать к более угрожающему, злому и придирающемуся поведению. Оба родителя дают своему ребенку значительно больше приказов и инструкций, не оставляя достаточного количества времени на их выполнение. (Обзор этих исследований см. в работе Gard & Berry,' 1986.) Для любых исследований взаимодействий всегда актуальна проблема «яйца и курицы», когда речь заходит об установлении причинно-следственных связей. Родители могут либо способствовать определенному поведению ребенка, либо просто реагировать на него, и лишь дополнительные исследования могут помочь нам разобраться в том, что происходит на самом деле. Сторонники теории социального научения считают, что плодотворнее изучать конкретное родительское поведение, которое актуализирует и поддерживает неповиновение, а не оперировать общими характеристиками родителей. Примером такого подхода служит работа Фор- хенда и его коллег (Forehand et al., 1977). Ими было обнаружено, что неуступчивое поведение поддерживается вниманием родителей, которое выступает в качестве подкрепления, даже несмотря на то что подобное внимание зачастую принимает форму гнева и наказания. Кроме того, им удалось установить, какие типы родительских приказаний с большой долей вероятности вызывают неповиновение. Так называемые альфа-приказания (alpha commands) конкретны, ясны и с наименьшей вероятностью способны вызвать не-
190 Глава 5 повиновение. К их числу относятся четко сформулированные приказания, обладающие ясно заявленной целью: например: «Ешь горошек, или не получишь десерта» или: «Ты можешь досмотреть эту передачу, но после этого телевизор будет выключен». Так называемые бета-приказания (beta commands) пространны и предполагают вмешательство. Их сложно или невозможно выполнить по причине их неясности или потому, что родитель дает новое приказание до того, как у ребенка появляется возможность его выполнить: «А не думаешь ли ты, что тебе может захотеться чего-то не столь шумного, — или все-таки нет?» или «Заканчивай собирать свои... Теперь помоги мамочке найти кошелек». Бета-приказания более свойственны родителям неповинующихся детей, нежели альфа-приказания. Вестерман (Westerman, 1990) считает подход социального научения слишком статичным, отдавая предпочтение изучению текущего процесса (ongoing process) взаимодействия. В своем исследовании он сначала сделал видеозапись, а затем проанализировал поведение матерей и их сыновей в возрасте от 3 до 4,5 года, выполняющих различные задания. Он обнаружил, что матери, принадлежащие к здоровой группе, координировали свое поведение с поведением своих сыновей,становясь более конкретными в формулировках указаний, когда у их детей что-то не получалось, и менее конкретными тогда, когда их дети успешно справлялись с заданиями. И наоборот, матери детей с проблемой неповиновения с меньшей вероятностью прибегали к корректировке своих указаний в соответствии с деятельностью их ребенка. Таким образом, критическая переменная определяется не столько количеством и качеством указаний, сколько сенситивностью матери к текущему поведению ребенка. Можно прийти к выводу о том, что подобная сенситивность составляет основу для проведения различий между детьми, которым кажется, что их мать «заодно» с ними, и детьми, которым кажется, что мать навязывает им свои указания. Итоги При подведении итогов мы обобщим то, что нам известно в отношении этиологии ОВР, формулируя выводы в терминах предохраняющих факторов и факторов риска, но не забывая о гипотетичности предлагаемой интеграции. Ненадежная привязанность в общем и, возможно, тревожно-избегающая привязанность в частности, наряду с трудным темпераментом, являются факторами риска в отношении ОВР. В рамках внутриличностного контекста прямое неповиновение составляет фактор риска в отношении развития ОВР, в то время как умение вести переговоры служит предохраняющим фактором. Кроме того, среди многообразия форм негативистско- го поведения следует проводить различие между нездоровым неповиновением и здоровым самоутверждением. В рамках межличностного контекста негативное, критическое отношение, сочетающееся с гневом, угрозами и придирками со стороны матери, а также увеличение количества родительских приказаний в отсутствие достаточного количества времени на их выполнение — все это повышает вероятность возникновения ОВР. Кроме того, к числу факторов риска относятся пространные навязываемые приказания и отсутствие сенситивности к текущим потребностям ребенка. С другой сто-
От младенчества к дошкольному детству 191 роны, понятно, что ясные приказания и сензитивность к меняющимся потребностям ребенка являются предохраняющими факторами. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Поскольку было проведено всего несколько объективных исследований эффективности вмешательства и не было ни одного исследования, посвященного изучению относительной эффективности различных подходов, мы поговорим лишь о некоторых из них. Психодинамически ориентированные виды терапии предполагают анализ сознательных и бессознательных чувств, испытываемых ребенком по отношению к членам семьи, особенно тех чувств, которые вовлечены в проблему автономии и контроля. Атеоретичные практики придерживаются техники, основанной на здравом смысле, говоря родителям о том, что не нужно придираться и всеми силами принуждать ребенка к чему-либо, о том, что нужно избегать диктаторского, чрезмерно оберегающего и корректирующего поведения, а также того, чтобы ребенок оказывался в ситуации «уступить или проиграть» (Bakwin & Bakwin, 1972). Использование лекарствен ных препаратов для лечения одного лишь ОВР не было эффективным, но их можно применять с целью избавления от некоторых симптомов СДВГ в случаях комор- бидности. Форхенд(Forehand, 1977), будучи сторонником теории социального научения, обучает родителей замещать свои пространные, навязываемые бета-приказания более конкретными альфа-приказаниями; переносить акцент с наказания за неуступчивое поведение на поощрение повиновения путем похвалы, одобрения и положительных физических проявлений внимания; использовать технику «тайм-аута»,' предполагающую непродолжительную изоляцию ребенка после проявления им неповиновения. Также полезно обучать родителей общим принципам оперантного научения, а не просто снабжать их техниками разрешения конкретных проблем. Хотя успехи, демонстрируемые дома, не распространялись на школу, они оказывали влияние на остальное демонстрируемое дома поведение; например, одна девочка, которую поощряли за то, что она собирала за собой игрушки, спонтанно начала следить за тем, чтобы ее одежда была в порядке. Кроме того, наблюдения показывают, что в плане повиновения поведение сиблингов, с которыми не проводится никакой работы, начинает подвергаться аналогичным позитивным изменениям после того, как мать изменяет свое поведение по отношению к ним. И наконец, имеются данные, указывающие на то, что позитивные сдвиги, вызванные в среднем детстве, сохраняются в подростковом возрасте. (Более подробный обзор техник родительского тренинга представлен в руководстве Forehand & McMahon, 1981. Обзор исследований, посвященных проблеме эффективности, приведен в работе McMahon & Wells, 1989.) ЭНУРЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Энурез имеет многовековую историю: о нем упоминали в египетских текстах по медицине уже в 1550 году
192 Глава 5 до нашей эры (Thompson & Rey, 1995). В настоящее время под термином энурез понимается повторяющееся непроизвольное или намеренное мочеиспускание, производимое в постель или в одежду по достижении возраста, предполагающего наличие способности контролировать этот процесс. Согласно DSM-IV, этот возраст равен 5 годам или сопоставимому уровню развития. В отношении частоты такое поведение считается значимым с клинической точки зрения, если оно случается дважды в неделю на протяжении по крайней мере 3 месяцев подряд. Однако оно может считаться значимым также в том случае, если ему сопутствует достаточно сильный дистресс или значительное нарушение в важных сферах жизнедеятельности. Другой дифференциально-диагностический признак заключается в том, что энурез не обусловлен общим медицинским состоянием или приемом лекарств, оказывающих влияние на процесс мочеиспускания (табл. 5.3). Выделяют три вида энуреза. При ночном энурезе недержание мочи имеет место лишь во время ночного сна. При дневном энурезе недержание мочи случается во время бодрствования. При энурезе смешанного типа, или ночном и дневном энурезе, недержание мочи имеет место как в ночные, так и в дневные часы. Подобное разделение между тремя видами не всегда проводится в научной литературе, что приводит, однако, к определенным неясностям в трактовке полученных результатов. Существует еще одна важная классификация. Диагноз «первичный энурез» ставится детям, которые никогда ранее не научались успешно контролировать мочеиспускание. Диагноз «вторичный энурез» ставится детям, которые успешно этому научились, но затем вернулись обратно к недержанию — например, в качестве реакции на стрес- Таблица 5.3 Критерии DSM-IV для энуреза (расстройство не обусловлено общим медицинским состоянием) A. Повторяющееся мочеиспускание в постель или в одежду (либо непроизвольное, либо намеренное). Б. Поведение имеет клинический характер, когда оно либо проявляется по меньшей мере два раза в неделю на протяжении 3 месяцев подряд, либо сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушением в социальной, учебной (профессиональной) или в другой важной сфере функционирования. B. Хронологический возраст равен как минимум 5 годам (или эквивалентному уровню развития). Г. Поведение не должно быть обусловлено прямым физиологическим действием какого-либо препарата (например, мочегонного средства) или общим медицинским состоянием (например, диабетом, аномалиями развития позвоночника, судорожными припадками). Виды: ночной: недержание мочи имеет место лишь во время ночного сна; дневной: недержание мочи имеет место лишь во время бодрствования; ночной и дневной: сочетание двух вышеописанных видов. Перепечатано с разрешения из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV). © Американская психиатрическая ассоциация, 1994.
От младенчества к дошкольному детству 193 согенную ситуацию в семье. В рамках нашей терминологии развития первичный энурез представляет собой фиксацию, а вторичный энурез — регрессию. Характеристики Распространенность и курс развития. Частота встречаемости энуреза существенно изменяется с возрастом. Установлено, что от энуреза страдает 20% пятилетних детей, 5% 10-летних, 2% 12-14-летних и 1 % взрослых. Эти цифры отражают распространенность ночного энуреза. Дневной энурез менее распространен, от него страдает лишь 3% шестилетних детей (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Однако оба вида энуреза являются самоизлечивающимися, т. е. детям свойственно «перерастать» их даже при отсутствии лечения. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что уровень ремиссии у девочек может быть выше уровня ремиссии у мальчиков, этот уровень оказался равным 71 % для девочек и 44% для мальчиков, находящихся в возрасте между 4 и 6 годами (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Поскольку в случае необходимости можно также воспользоваться эффективными курсами лечения, то, как мы увидим, прогноз в отношении энуреза достаточно благоприятен. Тендер. В возрасте между 4 и 6 годами число мальчиков и девочек, страдающих от энуреза, примерно одинаково. Однако с возрастом это соотношение меняется, и в итоге к 11 годам количество мальчиков начинает в 2 раза превышать количество девочек. Социоэкономический статус. Были получены данные, свидетельствующие о том, что частота встречаемости энуреза зависит от конкрет- 7 Психопатология развития детского и подростке ной страны, а также от принадлежности к конкретной расовой и этнической группе. В США он более распространен в низших слоях населения (Walker, 1995). Коморбидность. Результаты исследований коморбидности зачастую оказываются малоубедительными и противоречивыми. По-видимому, у детей с энурезом происходит также усугубление поведенческих проблем (behavior problems), таких как плохое поведение (conduct problems), незрелость и учение в школе ниже своих возможностей. Но происходит ли усугубление психопатологии — так до конца и непонятно. В литературе можно найти утверждения о том, что взаимосвязь между психопатологией и энурезом отсутствует. Но, с другой стороны, энурез был выявлен как сопутствующая проблема в исследованиях энкопреза, недостаточной специфической обучаемости и задержек интеллектуального развития. Данные по видам энуреза также неубедительны, ибо одни исследования указывают на связь с первичным энурезом, в то время как результаты других исследований свидетельствуют об отсутствии связи как с первичным, так и с вторичным энурезом (см. Biederman et al., 1995; Walsh & Menvielle, 1997). ЭТИОЛОГИЯ Межличностный контекст Этиологическая картина в рамках межличностного контекста характеризуется конфликтующими между собой данными. С одной стороны, имеются данные о том, что вторичный энурез может быть реакцией на стресс, особенно у детей в возрасте 4-6 лет (Walsh & Menvielle, 1997). го возраста
194 Глава 5 Но, с другой стороны, в ходе недавно проведенных исследований не удалось установить наличия связи между энурезом и рядом психосоциальных факторов, таких как экономический фон, целостность семьи и качество семейной обстановки (Biedermanetal., 1995). Вполне может быть, что данные об отсутствии связи с психосоциальными переменными были получены потому, что не удалось принять в расчет внутриличностные переменные, а также взаимодействие между внутри- и межличностными переменными. Кроме того, ни одно из проведенных исследований не было по своей сути посвящено вопросу развития. Единственное исследование (Kaffman & Elizur, 1977), проведенное много лет назад, остается уникальным, поскольку в расчет было принято взаимодействие между контекстами и развитие. Это исследование стоит того, чтобы мы его подробно описали. Исследование развития с учетом взаимодействия переменных Исследование Каффман и Илайзур (Kaffman & Elizur, 1977) было организовано в израильском кибуце. В кибуце дети в возрасте от 4 до 6 лет находятся под присмотром опытного воспитателя в общественном доме для детей. Каждый ребенок ежедневно проводит в обществе своих родителей четыре часа. В целом развитие ребенка и взаимоотношения родитель—ребенок схожи с тем, что происходит в традиционных семьях на Западе. В частности, приучение к туалету проходит в весьма благожелательной и центрированной на ребенке манере. В исследовании Каффман и Илайзур 153 ребенка были оценены в соответствии с рядом физиологических, межличностных и внутриличност- ных переменных, начиная с младенческого возраста и заканчивая восемью годами. Исследователи решили, что начало энуреза следует отнести не к пяти, а к четырем годам. И хотя они обнаружили у 4-летних детей с энурезом обычные генетические и физиологические предрасполагающие факторы (сиблинги с энурезом, уменьшенная функциональная емкость мочевого пузыря, нарушенная двигательная координация), внутриличностные и межличностные факторы все же представляли для них больший интерес. Что касается внупгриличноспг- ного контекста, дети с энурезом демонстрировали значительно большее количество поведенческих симптомов по сравнению с детьми без энуреза — свидетельство более серьезных нарушений. Внутри этого общего контекста можно было выделить два личностных паттерна, обладающих высокой степенью риска. Около 30% детей были гиперактивными, агрессивными и проявляли негативизм, когда речь заходила о дисциплине, обладали пониженной толерантностью к фрустрациям и сопротивлялись приспособлению к новым ситуациям. Можно себе представить, насколько, должно быть, было сложно таким детям сидеть или оставаться в стоячем положении во время обучения тому, как пользоваться туалетом! Дети с энурезом, образующие другую, менее многочисленную группу, были зависимыми и неассертивными, обладали низкой мотивацией к достижению и овладению и часто мастурбировали, возможно, компенсируя, таким образом, нехватку получаемых в реальности удовольствий. И наоборот,
От младенчества к дошкольному детству 195 дети без энуреза были уверенными в себе, независимыми, хорошо приспосабливающимися и обладали высокой мотивацией достижения. В рамках межличностного контекста была прослежена четкая взаимосвязь между отсутствием интереса со стороны родителей и энурезом. Кроме того, временное отделение от родителей было для детей из кибу- ца единственным стрессом, приводящим к усилению энуреза, в сопоставлении с другими стрессами, возникающими вследствие рождения сиблинга, госпитализации или даже войны. Интерес представляет то, что отсутствие воспитателя не вызывало подобной реакции, из чего можно предположить, что центральными отношениями были отношения родитель—ребенок. Было выдвинуто предположение, что между ночным энурезом и поведением воспитателя существует взаимосвязь, хоть и не являющаяся статистически значимой. Такие характеристики поведения воспитателя, как пермиссивность, низкая требовательность в плане достижений и ненадежность, имели определенную связь с возникновением энуреза, в то время как структурированное, целенаправленное и директивное приучение к туалету в контексте любящих отношений помогало овладению в раннем возрасте контролем над мочевым пузырем. Из полученных данных авторы сделали несколько общих выводов. Для детей с низким уровнем риска время, выбранное для обучения тому, как пользоваться туалетом, не имеет значения. В группе с высоким уровнем риска запоздалое обучение увеличивает вероятность возникновения энуреза у моторно-активных, сопротивляющихся и агрессивных Детей. Таких детей достаточно трудно социализировать, но эти трудно- 7* сти приумножаются, когда наступает время возраста «ужасных» двух и трех лет. В сфере межличностных отношений установка на вседозволенность (пермиссивный аттитюд), в сочетании с безучастностью или неуверенностью способствует сохранению энуреза, поскольку ребенок не получает ни достаточного вызова, ни поддержки, необходимой для того, чтобы сделать этот важный шаг к зрелости. Это открытие соответствует результатам исследований, посвященным изучению нормального развития, которые показывают, что компетентность ребенка достигает своего максимума тогда, когда любовь родителей сочетается с обеспечением вызовов и ожиданием достижений. Помимо всего вышесказанного, было установлено, что личностные характеристики детей сильнее коррелировали с энурезом, чем межличностные переменные. В лонгитюдной фазе своего исследования Каффман и Илайзур (Kaffman & Elizur, 1977) обнаружили, что 50% детей с энурезом были отнесены к числу проблемных детей, когда они находились в возрасте от 6 до 8 лет, в сопоставлении с 12% детей из группы не страдающих энурезом. Наиболее распространенными симптомами были проблемы с научением и учение ниже своих возможностей, хотя некоторым детям недоставало также уверенности в себе и, кроме того, они испытывали чувство стыда, вины или подавленности. К сожалению, Каффман и Илайзур не провели дальнейшего анализа своих данных, который позволил бы определить, какие дети были более подвержены развитию проблем. Эти лонгитюдные данные имеют важное значение для оценки курса развития. Обратившись к графику,
196 Глава 5 отражающему прогрессивное уменьшение количества страдающих энурезом детей, любой специалист склонился бы к прогнозу, что дети в конечном счете «перерастут» свою проблему. Такие графики основаны на данных исследований, проведенных методом поперечных срезов. Но данные лонгитюдных исследований, включающие в себя изучение внут- риличностных и межличностных переменных, могут натолкнуть клинициста на мысль о том, что энурез у некоторых четырехлеток может являться первым признаком других проблем, которые просто так не исчезнут, а со временем, возможно, даже усугубятся. Короче говоря, хотя большинство детей может «вырасти из» психопатологии, имеется достаточно многочисленная подгруппа детей, которые могут «врасти» в другие проблемы. Клиническому психологу, работающему с детьми, важно хорошо понимать такую лонгитюдную информацию, когда требуется оказать помощь родителям в принятии решения о том, нуждается ли их ребенок, страдающий энурезом, в специальном вмешательстве. В конце концов, зачем «впустую тратить» время и деньги, решая проблему, которая и так вот-вот исчезнет? Родители должны знать о том, что прогноз не является столь благоприятным, когда фокус смещается с одного лишь энуреза (который легко «перерасти») на проблему поведения в целом, чтобы потом они могли принять информированное решение относительно лечения, принимая во внимание оба блока информации. Органический контекст Наличие энуреза может быть обусловлено рядом чисто органических факторов, таких как аномалии в иннервации мочевого пузыря, имеющие своим следствием неспособность полностью его опорожнять, заболеваниями, такими как несахарный диабет или инфекции мочеполовых путей, и лекарствами, такими как мочегонные средства. Клинический психолог, работающий с детьми, должен убедиться в том, что все эти факторы были исключены в ходе медицинского обследования. Энурез имеет в своей основе достаточно определенный генетический компонент. Например, у 70% детей с энурезом оба родителя в свое время также имели такие же проблемы; кроме того, показатель кон- кордантности для монозиготных близнецов равен 68%, а для дизи- готных — лишь 36% (Harbeck- Weber & Peterson, 1996). ВМЕШАТЕЛЬСТВО Поведенческие методы «Мочевой будильник» (urine alarm), или метод «подстилки и звонка», доказал свою эффективность и преимущество перед лекарственными методами лечения. В кровать ребенка кладется подстилка, чувствительная к моче. Когда ребенок начинает мочиться в постель, эта подкладка приводит в действие звонок или зуммер, в результате чего ребенок просыпается и отправляется в туалет заканчивать там свои дела. Со временем реакция пробуждения начинает носить предваряющий характер, давая ребенку возможность проснуться до того, как его постель окажется мокрой. Данные исследований показали, что этот метод эффективен в 70—95% случаев, хотя существует также проблема 41% рецидивов, возникающих в течение 6 месяцев после заверше-
От младенчества к дошкольному детству 197 ния лечения (см. Christophersen & Edwards, 1992). Существует два возможных пути решения проблемы рецидива. Первый путь заключается в инициировании второго круга обучения, идентичного первому (Walsh & Menvielle, 1997). Другое решение предполагает использование техники, отличной от первой, обеспечивающей периодическое, а не постоянное подкрепление; например, зуммер может быть задействован лишь на протяжении 70, а не всех 100% времени. Согласно принципам оперантного научения, условная реакция сильнее противостоит угашению тогда, когда подкрепление носит прерывистый (нестационарный), а не постоянный характер. И хотя данный метод требует больше времени для достижения того, чтобы ребенок оставался сухим, он значимо понижает уровень рецидивов. Другой метод, доказавший свою эффективность, — это тренинг сухой постели (ТСП) (dry-bed training) , общедоступный подход, включающий в себя, помимо всего прочего, подкрепление за сдерживание мочеиспускания, практику правильного мочеиспускания, обучение сдерживанию—контролированию, обеспечение своевременного пробуждения ребенка во время ночного сна, умеренное по силе наказание, обеспечение семейной поддержки и использование «мочевого будильника». Данные исследований, посвященных изучению относительной значимости отдельных компонентов ТСП, указывают на то, что «мочевой будильник» является самым эффективным элементом, в сочетании с другими приемами, также вносящими свой уникальный вклад в общую эффективность этого метода (Walsh & Menvielle, 1997). Психофармакология Различные психофармакологические препараты успешно применялись в лечении энуреза. Были проведены обширные исследования гидрохлорида имизина (ИМИ) (imi- pramine hydrochloride, IMI), но большая часть этих исследований оказалось недостоверной. Одно из самых хорошо спланированных исследований (Fritz, Rockney, & Yeung, 1994) было проведено на 18 детях с ночным энурезом. По прошествии двухнедельного периода 73% детей, принимающих ИМИ, продвинулись в решении своей проблемы в сопоставлении с 28% детей, получавших плацебо. Действенность препарата имела небольшую корреляцию с величиной дозировки. Несмотря на общую надежность, ИМИ обладает также некоторыми побочными эффектами, такими как токсичность при передозировке. Главная проблема в отношении ИМИ — это рецидив, возникающий при прекращении применения препарата (Walsh & Menvielle, 1997). Томпсон и Рей (Thompson & Rey, 1995) провели обзор исследований по десмопрессину (desmopressin), антидиуретическому средству, применяемому интраназально. По прошествии двухнедельного срока с начала применения данного препарата четверть детей избавилась от энуреза. Побочные эффекты были слабыми, но вместе с тем изучению этой переменной следует посвятить больше исследований. Малоубедительными кажутся данные исследований, в ходе которых изучались такие факторы, как возраст ребенка, частота недержания и вид энуреза, позволяющие делать благоприятный прогноз в отношении реакции на лекарство. Основной недостаток
198 Глава 5 десмопрессина заключается в высоком уровне рецидивов. Авторы приходят к выводу, что общая эффективность десмопрессина, по-видимому, сопоставима с эффективностью ИМИ, но ниже эффективности метода «мочевого будильника». Они выдвигают предположение о том, что поскольку данный препарат легко Врезка 5.3 ИНТЕГРАЦИЯ РАЗВИТИЯ Представленный материал использовался для иллюстрации двух ключевых особенностей нашей модели развития, заключающихся во взаимодействии между переменными и в том, какую критическую роль иг- применять, десмопрессин, возможно, оказывается наиболее полезным с клинической точки зрения в особых случаях, например когда ребенок с энурезом ночует вне дома (см. врезку 5.3). (Подробное описание методов лечения энуреза можно найти в работе Krokenberger & Meyer, 1996.) рает развитие в концептуализации психопатологии. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ ПЕРЕМЕННЫМИ Мы увидели множество примеров, иллюстрирующих важность рассмотрения взаимодействия, существую- Всегда ли назначаемое специалистом лечение — наилучшее? Во всех наших изложениях мы будем поднимать вопрос о том, какое лечение является наилучшим. Однако данный вопрос — это не то же самое, что практический вопрос, получают ли дети наилучшее лечение. Энурез как раз подходит под обсуждаемую тему. Хотя нет никаких сомнений в том, что наиболее действенным методом лечения является метод «мочевого будильника», врачи, назначая лечение, отдают предпочтение лекарственным средствам; например, в ходе одного исследования было установлено, что наиболее часто прописываемым средством лечения был ИМИ, а наименее часто прописываемым — метод «мочевого будильника» (Thompson & Rey, 1995). Одна из причин такого расхождения между эффективностью и назначением кроется втом, что специалисты с медицинским образованием, к числу которых относятся педиатры и психиатры, проявляют склонность к использованию медикаментозного лечения. Они не одиноки в своем стремлении, поскольку многие семьи также предпочитают медикаментозное лечение более затратному по времени лечению методами поведенческой терапии. Но свои предпочтения имеются не только у специалистов с медицинским образованием. Психологи также могут предпочитать поведенческие методы или психотерапию медикаментозному лечению. Это как раз тот случай, когда при отстаивании подобных предпочтений происходит игнорирование очевидного, в результате чего, как это часто бывает при наличии предубеждений у специалистов, проигравшей стороной оказывается ребенок.
От младенчества к дошкольному детству 199 щего между переменными, вместо изолированного рассмотрения отдельно взятых переменных. Нарушения и психопатологии Нарушения и психопатологии редко являются следствием влияния какой- то единичной переменной, скорее они возникают как результат взаимодействия, существующего между переменными. Например, такая переменная, как время, выбранное для обучения тому, как пользоваться туалетом, не имеет значения для уверенных в себе, независимых и хорошо приспосабливающихся детей раннего возраста, но запоздалое обучение, проводимое для гиперактивных, агрессивных и проявляющих негативизм детей, способствует возникновению энуреза. Когда же лучше всего начинать приучать ребенка к туалету? Ответ следующий: все зависит от особенностей конкретно взятого ребенка. Факторы риска и предохраняющие факторы Вспомните о том, что ненадежная привязанность превращается в фактор риска лишь при наличии других факторов риска. Но еще более интересным представляется следующее: то, является ли переменная фактором риска или предохраняющим фактором, может зависеть от ее соотношения с прочими переменными; например, избегающая привязанность, выступающая обычно в качестве фактора риска, может защитить ребенка от перепадов настроения, которым подвержена его дисфункциональная мать, вероятно, благодаря тому, что такая привязанность позволяет ребенку держаться на определенной психологической дистанции от нее (Radke-Yarrow et al., 1995). Незаконченное дело Если мы согласны с важностью взаимодействия между переменными, то, что сейчас требуется, — это собрать больше информации, касающейся относительной силы действия (potency) этиологических переменных. Например, Уоррен с коллегами (Warren et al., 1997) обнаружили, что сопротивляющаяся привязанность оказалась более важной детер- минантой развития тревожных расстройств, чем темперамент. С точки зрения практики информация об относительной силе действия может помочь клиническим психологам, работающим с детьми, в расстановке приоритетов по методам лечения. Рассмотрим гипотетический пример: если негативное восприятие родителем своего ребенка имеет больший, по сравнению со спорами между родителями, вклад в развитие расстройства, то это значит, что такое восприятие должно стать исходным пунктом лечения. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ Все концептуализации психопатологии требуют знания о нормальном развитии (см. главу 1). Некоторые психопатологии, такие как ОВР, представляют собой гиперболизацию нормального развития, что, в свою очередь, требует информации о нормативах. В идеальном варианте такая информация должна иметь количественное выражение, как в исследовании Энгольда и Ко- стелло (Angold & Costello, 1996), посвященном изучению вопроса «Часто — это насколько часто?»
200 Глава 5 Кроме того, существуют психопатологии временной привязки: это фиксация или сохранение нормального поведения до того момента, когда оно становится не соответствующим возрасту, и регрессия или возврат к поведению, которое когда-то соответствовало возрасту, но в настоящее время таковым не является. Первичный энурез — это пример фиксации; вторичный энурез — это пример регрессии. Наше описание различных психопатологий продолжится рассмотрением инициативной, но не отличающейся уверенностью экспансивности, о которой мы с вами уже говорили. Затем мы сместим фокус нашего внимания к любопытству и исследовательской активности, которые требуют наличия способности концентрировать внимание и реализовывать имеющийся потенциал. Как мы увидим из главы 6, развитие того и другого может пойти по неправильному пути, приводящему к гиперактивности, с одной стороны, и к недостаточной обучаемости — с другой.
ГЛАВА 6 Содержание главы Синдром дефицита внимания с гиперактивностью Определение и характеристики Коморбидность Сопутствующие проблемы Курс развития Этиология Импульсивность- гиперактивность: объединенная модель Невнимательность Вмешательство Недостаточная обучаемость Определение и характеристики Сопутствующая проблема: дефицит социальных навыков Недостаточная обучаемость чтению Вмешательство Использование технических средств ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и недостаточная обучаемость Как мы только что увидели в главе 5, в период начала хождения инициатива в своем развитии может отклоняться в сторону, становясь избыточной и вызывая оппозиционное расстройство. Однако инициатива предполагает не только опору на собственные силы и автономию, но также любопытство и исследование среды. Как учил нас Пиаже, даже младенцы пытаются решать задачи, молчаливо вопрошая: «Что это такое?» и «Как это устроено?», пока, к концу первого года жизни, не начинают активно экспериментировать с физической и социальной средой. В аналогичной манере начинающие ходить дети обладают примечательной способностью направлять все свое внимание на задачи, связанные с исследованием. Впоследствии школа добавляет элемент обязательности к врожденному любопытству, которое трансформируется в работу по изучению конкретных предметов (см. главу 2). Однако эта способность сосредоточиваться на какой-то задаче в начале хождения и в дошкольный период может серьезно
202 Глава 6 ослабляться гиперактивностью и дефицитом внимания, которые не позволяют детям удерживать свои мысли на определенной задаче. (Общее обсуждение развития внимания и его дисфункций см. в: Taylor, 1995.) Когда начинается учеба в школе, у интеллектуально развитых, мотивированных детей может появляться другое отклонение: неспособность достичь адекватного уровня в том или ином учебном предмете, например чтении или арифметике. Это отклонение называют недостаточной обучаемостью (НО) (learning disability, LD). В этой главе мы сначала обсудим синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а затем рассмотрим виды недостаточной обучаемости и ее последствия. СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Мы начнем с представления и обсуждения критериев DSM-IV, относящихся к синдрому (расстройству) дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD), поскольку они отражают трудную историю попыток определить эту психопатологию (табл. 6.1). Отметьте, что существует три основных типа СДВГ: один обусловлен невнимательностью, второй — гиперактивностью—импульсивностью, а третий — сочетанием первых двух типов. Дети с невнимательностью не способны сохранять внимание на соответствующем их возрасту уровне. Родители и учителя могут жаловаться на то, что дети не способны сосредоточиться, отвлекаются, переходят от одного вида деятельности к другому, неорганизованны, забывчивы и склонны к мечтательности. При гиперактивности дети постоянно находятся «в движении», как будто «их завели». Эта тяга к движению может проявляться в лазании и беготне, излишней разговорчивости или постоянном и неадекватном оставлении своего места во время занятий. Импульсивность — это «совершение необдуманных действий». Дети могут давать скоропалительные ответы, вместо того чтобы не торопясь обдумать проблему, они могут навязываться или прерывать других, вмешиваясь в разговоры и игры, или могут испытывать трудности с ожиданием своей очереди. Все поведенческие критерии не соответствуют возрастному уровню, так как многие из этих моделей поведения можно обнаружить у нормально развивающихся детей меньшего возраста. (Подробное описание СДВГ см. в: Barkley, 1996. Более краткую характеристику этого нарушения см. в: Cantwell, 1996.) Исторически диагнозы подчеркивали наиболее явное проявление нарушения, каковым является гиперактивность. Например, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1968) назвало это состояние «гиперкинетическими реакциями детства», характеризуя его чрезмерной активностью, отвлекаемостью, бес- покойностью и малым объемом внимания. Последующие исследования, особенно проведенное Вирджинией Дуглас, показали, что решающим дефектом является внимание, а не моторная активность. (Обсуждение ее исследовательского проекта см. в: Douglas, 1983.) Это исследование
Дошкольный период 203 Таблица 6.1 Критерии DSM-IV для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью A. Либо (1), либо (2): 1) Невнимательность: шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности сохраняются как минимум 6 месяцев в степени, которая неадаптивна и не согласуется с уровнем развития: • часто не может заострить внимание на деталях или допускает по небрежности ошибки в учебе, труде или других видах деятельности; • часто испытывает трудности с сохранением внимания при выполнении заданий или в игровой деятельности; • часто не слушает, когда обращаются непосредственно к нему; • часто не следует инструкциям и не может завершить школьные задания, работу по дому или выполнение обязанностей на рабочем месте (не вследствие оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции); • часто испытывает трудности с организацией заданий и деятельности; • часто избегает, не любит или не желает выполнять работу, которая требует длительного умственного напряжения (например, школьные или домашние задания); • часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий или для деятельности (например, игрушки, домашние задания, карандаши, книги или инструменты); • часто легко отвлекается посторонними стимулами; • часто забывчив в повседневной деятельности. 2) Гиперактивность-импульсивность: шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивности-импульсивности сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в степени, которая неадаптивна и не согласуется с уровнем развития: Гиперактив ность: • часто совершает суетливые движения руками или ногами или ерзает на месте; • часто оставляет свое место в классе или в других ситуациях, в которых ожидается пребывание в сидячем положении; • часто бегает взад-вперед или лазает в ситуациях, в которых такое поведение неадекватно (у подростков и взрослых может ограничиваться субъективными чувствами беспокойства); • часто испытывает трудности со спокойной игрой или проведением досуга; • часто находится «в движении» или ведет себя «как заводной»; • часто чрезмерно разговорчив. Импульсивность: • часто дает скоропалительные ответы на вопросы, прежде чем вопросы завершены; • часто испытывает трудности при ожидании своей очереди; • часто прерывает других или навязывает им свое общество (например, вмешивается в разговоры или игры). Б. Некоторые симптомы гиперактивности-импульсивности и невнимательности, которые вызвали нарушение, присутствовали до 7 лет. B. Некоторые из этих симптомов присутствуют в двух или более условиях (например, в школе или на работе и дома). Кодировка, основанная на типе: Синдром дефицита внимания/гиперактивности, комбинированный тип: если критерии А1 и А2 выдерживаются в последние 6 месяцев. Синдром дефицита внимания/гиперактивности, преимущественно невнимательный тип: если критерий А1 выдерживается, а критерий А2 не выдерживается в последние 6 месяцев. Синдром дефицита внимания/гиперактивности, преимущественно гиперак- тивно-импульсивный тип: если критерий А2 выдерживается, а критерий А1 не выдерживается в последние 6 месяцев. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
204 Глава 6 привело к первичному диагнозу расстройства дефицита внимания (ADD) в DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), который мог быть либо с гиперактивностью, либо без нее. Дальнейшие исследования поставили под сомнение центральное положение дефекта внимания, показав, что гиперактивность и импульсивность настолько сильно коррелируют, что их следует объединить в одну категорию. В результате мы теперь имеем трехчастный диагноз DSM-IV: СДВГ с преобладанием невнимательности, СДВГ с преобладанием гиперактивности—импульсивности и комбинированный тип СДВГ, включающий оба типа поведения. Три другие особенности классификации DSM-IV заслуживают дополнительного комментария: 1) конкретное время, определяющее начало расстройства, 2) продолжительность симптомов и 3) значимость условий. Время начала. Согласно DSM-IV, симптомы появляются до 7-летнего возраста. Однако изучение клинической выборки из 380 индивидуумов в возрасте от 4 до 17 лет показало, что дети, отвечающие этому критерию, относились преимущественно к гиперактивно-импульсивыому типу. Это исследование выявило, что у 43% с невнимательным типом СДВГ и у 18% с комбинированным типом симптомы проявлялись позже 7-летнего возраста. Поэтому критерии DSM-IV понижают точность идентификации этих двух подгрупп (см. Applegate et al., 1997). Кроме того, отметьте, что период начала расстройства влияет на проявления психопатологии, хотя почему это происходит, неизвестно. Продолжительность симптомов. В отношении продолжительности симптомов имеются данные, что 6-месячный период, указанный в DSM-IV, слишком короток, особенно для дошкольников. Результаты исследований показывают, что в отношении продолжительности симптомов у дошкольников более адекватен 12-месячный период (см. Barkley, 1996). Условия. Симптомы СДВГ могут давать о себе знать только в какой-то одной обстановке, например дома или в школе, или проявляться сполна в разных условиях. Например, клинический детский психолог, ознакомившись с характеристикой гиперактивного ребенка, может начать энергично работать с «ужасным малышом», описанным матерью, только для того, чтобы обнаружить, что в ситуации тестирования тот является образцом покладистости. Распространенность Распространенность СДВГ часто оценивают как 3—5% совокупности детей школьного возраста. Имеются также данные, свидетельствующие об уменьшении количества случаев с возрастом, особенно среди мальчиков. Однако неясно, истинное ли это уменьшение или артефакт, обусловленный характером оценочного инструмента; например, критерии могут быть менее адекватны для подросткового возрааа, чем для среднего детства (см. Barkley, 1996). Тендерные различия Определение тендерных различий осложняется тенденциозностью направлений на лечение. Поскольку ко- морбидные состояния, включающие оппозиционные и поведенческие проблемы, чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, первых чаще направляют на лечение в связи с СДВГ. Например, отношение числа мальчиков к числу девочек в клинических популяциях составляет от 6:1 до 9:1,
Дошкольный период 205 тогда как в неклинической выборке это отношение равно от 2:1 до 3:1. В литературе нет ясности по вопросу, позволит ли дальнейшее уточнение критериев полностью устранить тендерные различия. (Обсуждение вопросов, связанных с тендерными различиями, см. в: Arnold, 1996.) Социоэкономический статус и раса Отсутствуют ясные данные, которые свидетельствовали бы о том, что на распространенность СДВГ влияет либо социоэкономический статус (СЭС), либо расовая принадлежность. Хотя некоторые исследования указывают на больший процент СДВГ среди детей с низким СЭС и афро-американских детей, эти данные могут быть обусловлены учащением в этой совокупности коморбидных состояний агрессии и проблем поведения, а не самим СДВГ (см. Bark- ley, 1996). КОМОРБИДНОСТЬ Коморбидность влияет на многие из клинически релевантных особенностей СДВГ, а также на его связь с другими нарушениями. В нижеследующем кратком обзоре мы будем сочетать исследования расстройства поведения с исследованиями агрессии, поскольку их эффекты схожи. Все сравнения проводятся с детьми, у которых только СДВГ. (Коморбидность СДВГ и недостаточной обучаемости будет обсуждаться позже, в разделе этой главы, посвященном различным видам недостаточной обучаемости (или недостаточной специфической обучаемости).) Наше обсуждение следует работе Jensen, Martin & Cantwell, 1997, если не указано иное. СДВГ + расстройство поведения (РП). Имеется тесная связь между СДВГ и расстройствами мешающего поведения. К 7-летнему возрасту у 35—60% детей с СДВГ, направляемых к клиницистам, также диагностируют оппозиционно- вызывающее расстройство (ОВР), а в среднем детстве и в подростковый период у 30—50% также обнаруживают РП. Комбинация СДВГ + РП возникает раньше, чем один СДВГ, и отношение числа мальчиков к девочкам в этом случае выше. В целом, это более тяжелое нарушение, которое негативно отражается на широком наборе переменных, связанных с самими детьми, их отношениями с родителями и успеваемостью в школе (см. Kuhne, Schachar & Tannock, 1997). СДВГ + тревожное расстройство (ТР). Наложение СДВГ на тревожные расстройства отмечается у 25—40% клинической популяции. Наличие тревожного расстройства, в отличие от расстройства поведения, обычно ослабляет, а не усугубляет нарушение. В частности, у детей с СДВГ + ТР отмечается уменьшение экстернализованных проявлений в целом и импульсивности в частности. Это, в свою очередь, характерно для менее тяжелых симптомов СДВГ. СДВГ + недостаточная обучаемость (НО). От 19 до 26% детей с СДВГ также свойствен тот или иной вид недостаточной обучаемости. Важность признания комор- бидности. Непринятие во внимание коморбидности опасно тем, что в этом случае СДВГ будут считать ответственным за нарушения, которые, в сущности, обусловлены коморбид- ной психопатологией. Например, Сэттерфилд и Шнелл'(5аиегПе1с1 & Schnell, 1997) установили, что вероятность того, что гиперактивные дети станут взрослыми преступни-
206 Глава 6 ками, связана с совместным проявлением проблемного поведения в детстве и серьезного асоциального поведения в подростковом возрасте. Одна гиперактивность не повышает вероятность последующего криминального поведения. СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ Семейные отношения. DSM-IV характеризует СДВГ как «расстройство мешающего (нарушающего порядок) поведения», поскольку его симптомы агрессии, оппозиции, назойливости и дезорганизации подрывают компромисс, присущий нормальной социальной интеракции. Как можно ожидать, подобные симптомы оказывают негативное воздействие на семейные отношения. (Если не указано иное, наше изложение следует Barkley, 1996.) Матери менее отзывчивы к своим детям с СДВГ или реже их вознаграждают, более негативны и властны в своих реакциях. Хотя отношение детей к отцам несколько менее проблематично, отмечается также учащение конфликтов отец—ребенок. Имеются также данные, что с большинством межличностных конфликтов у детей и подростков связан не СДВГ как таковой, а наличие ко- морбидных ОВР и РП. Эта же самая коморбидность связана с повышенным уровнем родительской психопатологии, супружеских разногласий и разводов в сравнении с тем, который обнаруживают при одном CflBr(cM.Anastopoulosetal., 1992). Вечный вопрос в случае взаимодействий касается направления эффекта. Вызваны ли симптомы СДВГ негативным родительским поведением или последнее является реакцией на подобные симптомы? Данные указывают на второй вариант — что родители реагируют на поведение своих детей. Данные приносят главным образом исследования, использующие медикаментозное лечение стимуляторами, с тем чтобы повысить послушание и уменьшить негативизм детей, их болтливость и поведенческий эксцесс в целом. В таких условиях родители также становятся менее негативными и властными (см. Barkley, 1996). Отношения со сверстниками. Раздражающее, назойливое и нечуткое поведение детей с СДВГ заметно повышает вероятность неприятия со стороны сверстников и социальной изоляции (см. Hinshawet al., 1997). К тому же время, требуемое для того, чтобы сверстники обратили внимание на новеньких детей с СДВГ и негативно прореагировали на них, пугающе мало, составляя, по оценкам, минуты и часы. Родительское поведение также играет роль в статусе детей с СДВГ среди сверстников. Хиншоу и его коллеги (Hinshaw et al., 1997) установили, что авторитетное воспитание, с присущим ему сочетанием твердо установленных границ, адекватной конфронтации, аргументации, теплоты и поддержки, заметно способствует социальной компетентности у детей с СДВГ. Академические проблемы. Большинство направляемых к клиницистам детей с СДВГ плохо успевают в школе, а около четверти их присущи коморбидные разновидности недостаточной обучаемости, как упоминалось ранее. Интересно, что более низкие показатели в стандартизированных тестах достижений обнаруживаются даже в дошкольный период (Mariani & Barkley, 1997). Низкие учебные достижения, по- видимому, являются естественным следствием в случае детей с невнимательным типом СДВГ ввиду труд-
Дошкольный период 207 ности с удержанием внимания на заданиях, отвлекаемости, неспособности следовать инструкциям и проблем с организованностью. Отмечается также небольшая, но значимая связь между пониженным IQ и гиперактивно-импульсивным типом СДВГ, которая, в свою очередь, играет роль в более низких учебных достижениях (см. Barkley, 1996). КУРС РАЗВИТИЯ Следуя нашему тезису, что психопатология — это нормальное развитие, отклонившееся в сторону, мы сначала представим релевантный материал по нормальному развитию. Этот материал, в свою очередь, послужит отправной точкой в описании отклонений, проявляющихся в симптомах СДВГ. Начало хождения/дошкольный период. Кэмпбелл (Campbell, 1990) отмечает, что нормальное развитие незаметно переходит в СДВГ, особенно в первые 6 месяцев жизни. Например, следует ожидать, что начинающие ходить дети будут «оказываться повсюду и во все вмешиваться», и если у них много энергии наряду с решимостью делать то, что им хочется делать в данный момент, может быть нелегко определить, имеется у них нарушение или нет, поскольку подобное поведение соответствует возрасту. Вдобавок из-за текучего характера раннего развития трудно предсказать, «изживет» ли ребенок свое отклоняющееся поведение. Ожидается, что нормальные дошкольники будут в достаточной степени целенаправленны, чтобы завершить то, что они начинают, и отслеживать правильность своего поведения. Они также достаточно покладисты, выполняя задания, даваемые другими, и участвуя в совместной деятельности со сверстниками. Как и в период начала хождения, отклонения от ожиданий могут быть частью нормального развития, возможно, обусловленные временными трудностями в приспособлении, темпераментом или нереалистичными требованиями взрослых. На нарушение указывают прежде всего тяжесть, частота, обширность и хронический характер проблемного поведения (Campbell, 1990). Теперь мы рассмотрим непосредственно СДВГ. До 3-летнего возраста начинающие ходить дети демонстрируют недифференцированный набор моделей поведения, который называют недостаточно контролируемым паттерном поведения (undercontrolled pattern of con- duct). Однако в возрасте примерно 3 лет этот паттерн становится дифференцированным, позволяя отличить гиперактивное и импульсивное поведение, с одной стороны, от агрессивного и вызывающего — с другой. Таким образом, 3—4-летний возраст — это нижняя граница для выявления СДВГ (Barkley, 1996). Велика вероятность, что гиперактивные и импульсивные дошкольники, которые продолжают испытывать трудности с контролем в течение года или более, будут страдать СДВГ в среднем детстве (Campbell, 1990). Эта стойкость СДВГ, в свою очередь, чаще отмечается в том случае, если родитель и ребенок не могут вырваться из замкнутого круга негативизма и властности со стороны матери и неповиновения со стороны ребенка. Фактически, родительский стресс достигает наивысшей отметки в дошкольный период (Campbell et al., 1991). Среднее детство.* К среднему детству нормы самоконтроля, целенаправленности, отслеживания адекватного и неадекватного поведения
208 Глава 6 и сотрудничества в семьях и группах сверстников достаточно ясны, так что различия между нормальной вариабельностью поведения и СДВГ становятся более заметными. Поэтому стойкое сочетание мешающего поведения дома и в классе, наряду с неорганизованностью и неспособностью следовать установленным правилам, заставляет серьезно задуматься о возможности психопатологии (Campbell, 1990). Гиперактивно-импульсивное поведение часто сохраняется на протяжении всего среднего детства. Кроме того, появляются две новые тенденции развития. Одна — возникновение проблем с сохранением внимания, или способностью продолжать выполнять задание, пока оно не будет завершено. Эти проблемы появляются примерно в 5— 7-летнем возрасте (Loeberetal., 1992). В свою очередь, невнимательность приводит к трудностям с завершением работы, к забывчивости, слабой организации и отвлекаемости, которые могу негативно влиять на функционирование детей дома и в школе (см. Barkley, 1996). Имеются данные, что невнимательность остается стабильной в течение всего среднего детства, тогда как гиперактивно-импульсивное поведение идет на убыль (Hart et al., 1995). Как уже отмечалось, неясно, отражает ли последний эффект истинный феномен развития или это следствие определения гиперактивности-импульсивности, предполагающего все большую неадекватность поведения с возрастом, например неадекватную беготню и лазание (Barkley, 1996). Вторая важная тенденция развития в среднем детстве — все большее преобладание коморбидных состояний (Barkley, 1996). У значительного числа детей в начале этого периода может возникнуть ОВР, а к 8— 12 годам у половины детей подобные ранние формы неповиновения и враждебности часто превращаются в симптомы РП (Hart et al., 1995). Эта тенденция особенно вероятна среди детей более старшего возраста, которые страдают обширным, а не ситуативным СДВГ (McArdle, O'Brien, & Kolvin, 1995). Подростковый период. Распространенное ранее представление, что СДВГ изживается в подростковом возрасте, оказалось неверным. От 50 до 80% детей, направляемых к клиницистам, продолжают страдать СДВГ в подростковый период. Хотя верно, что подростковый возраст характеризуется снижением симптомов гиперактивности и импульсивности, аналогичное снижение отмечено и в нормальных контрольных популяциях. Кроме того, может меняться выражение симптомов; например, непрестанная моторная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства, или неосторожное поведение, например несчастные случаи при езде на велосипеде, может уступать место автомобильным авариям (Cantwell, 1996). В итоге подростки с СДВГ испытывают значительно большие волнения, чем те, у кого его нет; у них нормальные трудности, связанные с физиологическими изменениями, сексуальной адаптацией, признанием со стороны сверстников и профессиональным выбором, осложнены множественными проблемами, возникшими в предыдущие периоды развития. Поэтому следует ожидать сопутствующего учащения проблемного поведения. Кляйн и Маннуцца (Klein & Mannuzza, 1991) в своем обзоре лонгитюдных исследований установили, что значительное число (25%) подростков с СДВГ участвовали в антисоциальных деяниях,
Дошкольный период 209 таких как воровство и поджоги. Велика вероятность, что от 56 до 70% останутся на второй год, а вся эта группа в целом более чем в 8 раз чаще исключается из школы или бросает ее в сравнении с нормальной контрольной группой (Barkley, 1990). Взрослость. Согласно оценкам K9HTy3jma(Cantwell, 1996), 30% подростков «изживают» СДВГ; 40% продолжают страдать симптомами беспокойства, невнимательности и импульсивности; а у 30% возникают дополнительные нарушения. Например, лонгитюдные исследования детей с СДВГ показывают, что, став взрослыми, они чаще страдают СДВГ, поведенческим или антисоциальным расстройствами и зависимостью от наркотических веществ, чем нормальные взрослые из контрольной группы (Klein & Mannuzza, 1991). Хотя вероятность криминального поведения в зрелости возрастает, это относится только к тем, у кого СДВГ сочетается с РП или другим видом антисоциального поведения; прямая связь между СДВГ и совершением преступлений отсутствует. Хотя у взрослых не зафиксировано каких-либо когнитивных недостатков, страдают и академические достижения, и образование. Дети с СДВГ прекращают обучение в школе примерно на 2 года раньше, чем контрольная группа. Как можно ожидать, в дальнейшем они занимают более низкие профессиональные должности. Однако уровень безработицы среди них значимо не отличается от уровня контрольной группы (Mannuzza etal., 1997). Общий обзор курса развития В дошкольный период гиперактив- но-импульсивное и агрессивно-вызывающее поведение дифференцируются из генерализованного паттерна неконтролируемого поведения. Соответственно, 3—4-летний возраст — это нижняя граница для диагностики СДВГ. Стойкий СДВГ в дошкольный период предвещает его продолжение в среднем детстве. В начале среднего детства добавляется невнимательный тип СДВГ. Кроме того, в начале этого периода добавляется коморбидное ОВР, а РП может возникать позже. В то время как невнимательность остается постоянной на протяжении всего среднего детства, гиперактивность—импульсивность идет на убыль. СДВГ сохраняется в подростковом возрасте и взрослости. Хотя гиперактивность может уменьшаться, у индивидуумов с СДВГ она все равно значительно выше, чем у контрольной группы без СДВГ, причем моторное поведение сменяется ощущением беспокойства. Подростки с СДВГ могут отличаться антисоциальным поведением и плохо успевать в школе. Взрослые могут иметь проблемы, связанные с алкоголизмом и наркотической зависимостью, а также с антисоциальным поведением. Однако антисоциальное поведение связано скорее с РП, чем с гиперактивностью. Хотя уровень безработицы среди взрослых с СДВГ не отличается от уровня взрослых без этого расстройства, те, у кого СДВГ, занимают более низкие профессиональные должности. ЭТИОЛОГИЯ Общие замечания В нашем изложении мы опустим межличностный контекст, поскольку генетические исследования показывают, что факторы среды, такие как отношения родитель—ребенок, обусловливают только 10—15%
210 Глава 6 вариации в симптоматологии СДВГ. Хотя этот малый процент означает, что межличностный контекст играет лишь незначительную роль в этиологии, это не предполагает, что данный контекст можно отбросить как маловажный. Как мы говорили, отношения родитель—ребенок играют важную роль в тяжести и стойкости СДВГ и, как мы дальше увидим, важны при лечении. (Более подробное изложение можно найти в: Barkley, 1996, 1997а.) Органический контекст Неподтвержденные гипотезы. Мы приведем здесь ряд органических гипотез, которые были когда-то популярными, но оказались несостоятельными после тщательных объективных исследований. Около 50 лет назад влиянием пользовалась этиологическая гипотеза, согласно которой СДВГ обусловлен повреждением мозга. Последующие исследования,использовавшие более совершенные методы изучения мозга, показали, что неврологическое повреждение имеет место менее чем у 5% детей с СДВГ (Barkley, 1990). В ряде исследований предпринимались попытки доказать, что причинами СДВГ являются режим питания и нейротоксины. Некоторые исследователи считали виновниками расстройства сахар и пищевые добавки, например синтетические красящие вещества, и в качестве лечения были разработаны специальные виды диеты. Однако дальнейшие объективные исследования установили, что эта диета, как правило, неэффективна в устранении симптомов СДВГ (Richters et al., 1995). В качестве причины СДВГ видели повышенный уровень свинца в крови, но исследования, пытавшиеся связать отравление свинцом с симптомами СДВГ, принесли противоречивые результаты. Хотя очевидно, что уровень свинца в крови не является первичным этиологическим агентом в случае СДВГ, между ними обнаружена небольшая, но значимая связь; например, согласно одной оценке, отравление свинцом обусловливает примерно 4% вариации в проявлении симптомов (Fer- gusson et al., 1993). Генетические факторы. Имеются убедительные данные, что наследственность играет важную роль среди причин СВДГ. Наиболее весомые доказательства получают в исследованиях близнецов. В подобных исследованиях средняя наследуемость симптомов составляет 0,80. Например, Леви с коллегами (Levy et al., 1997), используя когорту из 1938 семей с близнецами и сиблин- гами в возрасте от 4 до 12 лет, обнаружил наследуемость в пределах от 0,75 до 0,91. Этот результат оказался устойчивым, сохраняясь для разных родственных отношений (между близнецами, между сиблин- гами и между близнецами и другими сиблингами), а также для разных определений СДВГ. Однако генетический механизм, отвечающий за эту высокую наследуемость, пока не выявлен (Barkley, 1996). Неврологические факторы. Множество характеристик СДВГ предполагают наличие нарушения внутри мозга: раннее начало и стойкость симптомов, резкое улучшение при лекарственной терапии, слабые результаты в неврологических тестах, например в тестах оперативной памяти и моторной координации, и только что описанная генетическая предрасположенность. Подобные факторы предполагают мозговую недостаточность, но не устанавливают ее. Непосредственные исследования
Дошкольный период 211 мозга приносят подтверждающие, но не окончательные результаты. Как уже отмечалось, отсутствуют данные в пользу повреждения мозга у детей с СДВГ. Более того, результаты компьютерной томографии не обнаруживают различий между детьми с СДВГ и нормальными детьми в отношении общей структуры мозга. Однако хотя исследования мозолистого тела (структуры, облегчающей передачу информации между полушариями) не смогли обнаружить каких-либо различий в размерах и форме, MP-томография выявила уменьшенный размер и плотность лобных долей и полосатого тела (стриатума). Был также обнаружен меньший приток крови к этим областям, свидетельствующий о их пониженной активации. Лобная и лобно-лимбическая области представляют особый интерес, поскольку одной из функций этих структур является торможение моторных реакций (см. Barkley, 1996, 1997а). Другие органические факторы. Ряд различных мер указывает на низкую физиологическую чувствительность к стимуляции у детей с СДВГ. Эти меры включают ЭЭГ, КГР и уменьшение частоты сердечных сокращений. Даже когда результаты не согласуются между собой, они часто направлены в сторону пониженной возбудимости. Низкая чувствительность также соответствует позитивной реакции детей на стимулирующие медикаментозные средства. Серьезной проблемой является то, что эта пониженная возбудимость не специфична для СДВГ; ее обнаруживают также у детей с недостаточной обучаемостью и расстройством поведения (см. Barkley, 1996). Исследователи проявляют также интерес к изучению нейротранс- миттеров ЦНС, в особенности нор- эпинефрина и допамина. Считается, что эти два вещества играют важную роль в функционировании лобно- лимбической области мозга (Taylor, 1994). Однако исследования не дают окончательных результатов. Но даже если бы они их дали, было бы трудно определить направление эффекта, поскольку СДВГ может как вызывать дисфункции в нейротран- смиттерах, так и сам быть вызван подобными дисфункциями. Параметр развития. Зайдмана и его коллег (Seidman et al., 1997), которые провели одно из немногих исследований, дающих данные по развитию, интересовали изменения в нейропсихологическом функционировании, оцениваемом с помощью тестов внимания и исполнительных функций. 118 участников мужского пола с СДВГ и из контрольной выборки в возрасте от 9 до 22 лет разбили на две возрастные группы: те, кто моложе 15 лет, и те, кто старше. Исследователи обнаружили, что обе группы с СДВГ имели нейрофизиологические нарушения, указывающие на продолжительный характер подобных недостатков. Что касается развития, то старшая группа с СДВГ показала лучшие результаты, чем младшая; однако этот прогресс был обнаружен и у здоровых участников из контрольной группы. Таким образом, хотя нарушение у старших мальчиков с СДВГ становится менее выраженным, они все равно не могут догнать нормальную группу, которая также прогрессирует со временем. ГИПЕРАКТИВНОСТЬ- ИМПУЛЬСИВНОСТЬ: ОБЪЕДИНЕННАЯ МОДЕЛЬ Расселл А. Баркли создал модель, которая объединяет исследовательские результаты, касающиеся СДВГ
с i О а 5 8 X X 4) 5 г О 2 •■* аз 5 1
Дошкольный период 213 (рис. 6.1). Эта модель слишком сложна для того, чтобы обсуждать ее во всей полноте, поэтому мы остановимся только на ее наиболее значимых особенностях. (Краткое описание модели см. в: Barkley, 1997а, а ее подробное изложение в: Barkley, 1997b.) Краеугольный камень модели — торможение поведения, или задержка моторной реакции. Эта задержка, в свою очередь, обеспечивает развитие исполнительных функций. Таких функций четыре: 1) оперативная память, которая позволяет ребенку удерживать в уме текущую информацию, сравнивая ее при этом с релевантными прошлыми событиями (взгляд в прошлое), с тем чтобы спланировать будущие действия (предвидение); 2) саморегуляция аффекта, которая предполагает как способность ослаблять проявление чувств, с тем чтобы они не вышли из-под контроля, так и способность повышать мотивацию, когда это необходимо (например, при выполнении скучного задания); 3) интериоризованная речь, которая облегчает использование правил в качестве ориентиров социально приемлемого поведения и использование стратегий при решении задач; 4) воспроизведение, которое предполагает мышление на высоком уровне, в особенности анализ, синтез и творческую способность (креативность). Конечным результатом исполнительных функций является моторный контроль наряду с целенаправленным поведением,которое становится все более продолжительным, сложным и адаптивным. Баркли добавляет, что каждому из четырех компонентов присуща собственная траектория развития; например, те, которые включают речь, развиваются позже, чем те, которые с ней не связаны. Баркли утверждает, что первичным недостатком при СДВГ является ослабленная способность затормаживать поведение. Все остальные характеристики СДВГ вторичны по отношению к этой сниженной способности, поскольку четыре исполнительные функции могут развиваться только в период моторного торможения. Отметьте, что задержка позволяет исполнительным функциям развиваться, но не вызывает их развития; например, интериоризованная речь развивается вследствие собственного набора причинных факторов, а не из-за моторного торможения как такового. Поэтому линии на рис. 6.1, ведущие от торможения поведения к четырем компонентам исполнительной компетентности, не имеют стрелок, а притуплены на конце.с НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ Относительно мало известно о СДВГ с преобладанием невнимательности. Сам диагноз как независимый тип появился только в DSM-IV, а этиологические исследования приносят противоречивые или неубедительные результаты. Вдобавок неявный характер симптоматологии делает потребность в лечении менее настоятельной, чем в случае «буйного» гиперактивно-импульсивного типа. Описательные характеристики Детей с невнимательным типом СДВГ описывают как мечтательных, «окутанных туманом», «дезориентированных», пассивных или апатичных. Однако их уровень активности не отличается от уровня нормальных детей. В отношениях со сверстниками они ведут себя скорее замкнуто, робко и опасливо, чем агрессивно
214 Глава 6 (Taylor, 1995). В сравнении с нормальными детьми они чаще «отклоняются от темы», реже завершают задание, менее настойчивы при выполнении скучных заданий, медленнее работают и реже возвращаются к прерванному заданию (Barkley, 1997а). Распространенность и тендерные различия. Невнимательностью страдает приблизительно 1 из 10 детей с СДВГ — намного меньшая цифра, чем число тех, кто страдает гиперактивностью—импульсивносью. Кроме того, хотя результаты и противоречивы, литература указывает на преобладание девочек над мальчиками (Taylor, 1995). Сопутствующие нарушения. Невнимательный тип СДВГ редко связан с расстройствами мешающего поведения типа ОВР и РП. Обычно чаще наблюдаются тревога и тревожные расстройства и, возможно, расстройства настроения (Barkley, 1996). Вследствие таких интроверсивных тенденций дети с невнимательным типом СДВГ менее, чем дети с гиперактивностью-импульсивностью, подвержены риску подростковой де- линквентности и употреблению наркотических веществ, а также реже бросают школу или исключаются из нее. Природа отклонения Имеются убедительные данные, что дети с СДВГ отличаются от нормальных детей пониженным объемом внимания. Проблема состоит в том, что внимание само по себе — это сложная переменная, и далеко не ясно, какой из его компонентов (или какая комбинация компонентов)обусловливает невнимательность детей. Когда Дуглас (Douglas, 1983) проводила свое новаторское исследование по СДВГ, данные указывали на сохранение внимания (способность продолжать выполнение задания до его завершения), а не на избирательность внимания (способность сосредоточиваться на релевантных аспектах задания, игнорируя при этом другие), как на базовый компонент, который страдает при СДВГ. Однако дальнейшие исследования выявили проблемы с гипотезой сохранения внимания. Если бы эта переменная была решающей, тогда следовало бы ожидать, что работоспособность будет снижаться по мере увеличения продолжительности задания. Этого не происходило. Более того, оказалось, что недостатки в сохранении внимания зависят и от контекста, и от задания; например, сохранение внимания улучшалось, если тестирующий присутствовал, а не отсутствовал, если ребенка наказывали за ошибки или если задание было интересным. Наконец, невнимательность не является СДВГ-специфичной, поскольку ее обнаруживают у детей с другими нарушениями (Halperin et al., 1992). Избирательное внимание показало себя не лучше в качестве первичного компонента, недостаток которого вызывает СДВГ. Например, дети с СДВГ могут не обращать внимания на монотонный шум во время выполнения задания, но отвлекаются, когда стимул новый или непреодолимый и когда задание скучное. В итоге природа психологического отклонениями) при невнимательном типе СДВГ остается загадкой. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Фармакотерапия При СДВГ наиболее действенным и лучше всего задокументированным вмешательством является медикаментозное лечение. (Исчерпывающее обсуждение лечения см. в ААСАР Official Action, 1997 — отчете рабо-
Дошкольный период 215 чей группы Американской академии детской и подростковой психиатрии. Наше изложение следует этому отчету, если не указано иное. Еще один обзор см. в: Pelham, Jr., Wheeler, & Chronis, 1998.) Стимуляторы. Стимуляторы являются оптимальным медикаментозным средством, и литература по ним обширна. Стимуляторы, безусловно, эффективны, отличаются быстродействием, а побочные эффекты либо незначительны, либо легко устраняются. Наиболее популярный стимулятор — метилфенидат(рита- лин), за ним следуют амфетамины (декседрин) и пемолин (силерт). Стимуляторы помогают большинству детей с СДВГ; число таких детей находится в пределах от 70 до целых 96%. Стимуляторы снимают не только основные симптомы СДВГ, но также множество социальных, когнитивных и учебных проблем. В области социальных проблем стимуляторы улучшают взаимодействие мать—ребенок и семейные отношения, снижают стремление верховодить и агрессию в отношениях со сверстниками и повышают способность к работе и самостоятельной игре. В когнитивной области происходит улучшение кратковременной памяти наряду с использованием стратегий, уже входящих в репертуар детей. В учебной сфере уменьшаются разговоры в классе и нарушения дисциплины, а продолжительность и точность учебной работы повышаются. Стоит отметить, что улучшения имеют место не только при СДВГ, так как нормальные дети, принимающие эти стимуляторы, также прогрессируют. Что касается коморбидных состояний, то стимуляторы помогают как детям с СДВГ и агрессией, так и тем, у кого только СДВГ. Данные, касающиеся эффективности стимуляторов при СДВГ с коморбидной тревогой, неоднозначны. Наконец, исследования по коморбидным состояниям ОВР и РП скудны. В целом, стимуляторы отличаются крайне высокой степенью безопасности, и имеется не много данных о привыкании, которое требовало бы увеличения доз. Однако отмечаются побочные эффекты. Легкое ухудшение аппетита почти неизбежно, а у отдельных детей могут также отмечаться такие реакции, как раздражительность, головная боль или боли в животе. Опасения в отношении других побочных эффектов оказались беспочвенными. Дети не превращаются в «зомби», когда принимают лекарства; напротив, они бойки и сосредоточенны. Отсутствует и повышенный риск употребления наркотических веществ или злоупотребления ими. Негативное влияние на рост и вес редко бывает настолько большим, чтобы стать клинически значимым. Однако общей проблемой со всеми лекарствами является то, что их положительные эффекты не сохраняются после прекращения их приема. Трициклические антидепрессанты. Хотя и менее изученные, чем стимуляторы, трициклические ан- тидепресанты (ТАД) оказываются эффективными при лечении детей и подростков с СДВГ. Они являются лекарствами второй очереди для детей, которые не реагируют на стимуляторы или у которых возникают заметные депрессивные или иные побочные эффекты. Дети с коморбидны- ми тревожными расстройствами, депрессией или тиком могут лучше реагировать на ТДД, чем на стимуляторы. Однако ТАД имеют недостатки. Эффективность улучшения когнитивных симптомов не столь велика, как в случае стимуляторов; могут быть побочные эффекты на сердце,
216 Глава 6 особенно у детей в препубертатном возрасте; возможно снижение эффективности со временем. Ограничения медикаментозного лечения Круг исследований. Хотя количество исследований медикаментозного лечения впечатляет, их круг ограничен (Spencer et al., 1996). Большинство исследований состоят из кратковременного изучения мальчиков в среднем детстве. Относительно мало известно о долговременных эффектах или о возможных тендерных и этнических различиях. Коморбидности также не уделяется A. Тип лекарства Стимуляторы Антидепрессанты Нейролептики Клонидин N - 6472 испытуемых B. Продолжительность Короткие < 2 месяцев Средние < 1 года Длительные > 1 года Д. Расовая принадлежность Европеоиды Неевропеоиды Рис, 6.2* Ограничения исследований Источник: Spencer et al., 1996, pp. 409-430. внимание, как было отмечено. Немногие исследования других возрастных групп показывают, что подростки реагируют на лечение так же, как дети в среднем детстве, чего нельзя сказать о дошкольниках (рис. 6.2). Немедицинские опасности. Двумя родственными опасностями, связанными с фармкотерапией при лечении СДВГ, является вера в то, что лекарства — это панацея от всех бед и что «одна доза годится всем». Эти опасности имеют мало общего с позитивными эффектами самих лекарств, но могут заметно осложнить оказание помощи детям. Как мы видели, СДВГ сопровождается широким спектром проблем с вниманием. Несмотря на свою эф- Б. Возраст испытуемых Латентная стадия Подростки Взрослые Дошкольники N = 6472 испытуемых Г. Тендер Только мальчики Тендерное сравнение N > 7500 испытуемых медикаментозного лечения
Дошкольный период 217 фективность, медикаментозное лечение не решает их все. Оно не может магическим образом привить социальные и учебные навыки, которые дети не сумели приобрести, оно не затрагивает недостаточную обучаемость и не устраняет всех трудностей, вызванных попытками родителей (которые сами часто страдают СДВГ) совладать со своими проблемными детьми. Более того, иллюзия «таблетки как панацеи от всех бед» служит оправданием тому, чтобы как родители, так и специалисты не прибегали к другим формам лечения, часто требующим немалых усилий. Иллюзия «одна доза годится всем» игнорирует тот факт, что, хотя медикаментозное лечение в целом эффективно, дети сильно варьируют в своих реакциях на него. У конкретного ребенка некоторые симптомы и проблемы с вниманием могут ослабляться, а другие дефекты остаются без изменений. Возможно даже, что ребенок станет лучше заниматься по одному учебному предмету, но не по другому — по неизвестным причинам. Отмечается также вариабельность в выполнении медицинских предписаний. Родители могут противиться назначению лекарств, а подростки в особенности могут опасаться насмешек со стороны сверстников. Что касается врачей, то существует опасность прописывания слишком большого количества лекарства и последующей неспособности провести необходимую, но требующую времени проверку эффективности дозировки. Психосоциальные вмешательства Как мы видели, лекарства не устраняют всех проблем, которые мучают Детей с СДВГ. В частности, они могут не повлиять на коморбидные состояния, родительскую психопатологию, учебные и социальные навыки и популярность среди сверстников. Следовательно, необходимы другие лечебные меры. Мы коротко опишем некоторые из них. (Более подробное изложение можно найти в ААСАР Official Action, 1997.) Модификация поведения. В опе- рантном подходе используются внешние вознаграждения и наказания наряду с примерами для подражания (моделированием), с тем чтобы сделать более редким проблемное поведение и более частым — адаптивное. В краткосрочной перспективе поведенческие вмешательства улучшают социальные навыки и академическую успеваемость в конкретной обстановке. Имеются данные, что оперантный подход в обстановке школьного класса заметно улучшает поведение детей с СДВГ (Pelham, Jr., Wheeler, & Chronis, 1998). Наибольший недостаток модификации поведения — неспособность сохранить улучшение во времени и перенести его на другие ситуации. Однако разрабатываются приемы, нацеленные на устранение этих недостатков. В целом, модификация поведения, применяемая в одиночку, менее эффективна, чем исключительно медикаментозное лечение. Кроме того, имеется не много исследовательских данных, указывающих на дополнительные положительные эффекты, когда модификация поведения дополняет медикаментозное лечение. Модификация когнитивного поведения. Модификацию когнитивного поведения (Cognitive Behavior Modification, СВМ) разработали для устранения вышеупомянутых недостатков модификации поведения. СВМ прививает когнитивные стратегии, такие как пошаговое peine-
218 Глава 6 ние задач и текущий самоконтроль (self-monitoring). Хотя первоначальные исследования эффективности были многообещающими, последующие результаты разочаровывают (Pelham, Jr., Wheeler, & Chronis, 1998). Имеются также данные, что СВМ улучшает результат, когда она дополняет лечение стимуляторами. Тренинг социальных навыков. При обучении социальным навыкам детей учат приемам позитивного взаимодействия со сверстниками, устраняя при этом их безуспешные прямолинейные подходы. Обучение наиболее эффективно, когда его проводят в группах, где желаемое поведение появляется естественным образом и может быть достигнуто посредством моделирования, практики, обратной связи и условного подкрепления. Тренинг родителей. Целью тренинга родителей является замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные. Родителей обучают тому, как сосредоточиваться на специфических проблематичных моделях поведения и находить стратегии, позволяющие их изменять. Поведенческий тренинг родителей дает множество примеров, свидетельствующих о его эффективности (Pelham, Jr., Wheeler, & Chronis, 1998). Однако одной из проблем является сохранение родительского участия, поскольку родители тоже могут страдать СДВГ. Тренинг учебных навыков. Тренинг учебных навыков предполагает специализированное индивидуальное или групповое наставничество, при котором детей учат следовать указаниям, быть организованными, эффективно использовать время, проверять свою работу, делать пометки и, в целом, успешно учиться. Может также потребоваться коррективное обучение для устранения коморбидной недостаточной специфической обучаемости. Систематические оценки эффективности тренинга учебных навыков проводятся редко. Мультимодальные вмешательства Можно было бы предположить, что при устранении множественных проблем у детей с СДВГ предпочитаемым подходом станет мультимо- дальное вмешательство. Как это ни удивительно, исследования не дают однозначных подтверждений подобному логическому выводу. Этот подход добился некоторых успехов, но и потерпел ряд неудач. (Наше изложение продолжает следовать ААСАР Official Action, 1997.) С положительной стороны, имеются определенные данные, что когда поведенческие приемы сочетаются с лечением стимуляторами, отношения со сверстниками улучшаются в такой степени, что перестают отличаться от отношений между нормальными детьми. Аналогичным образом, добавление малых доз стимуляторов, по-видимому, помогает нормализовать поведение в классе детей, которых лечат с помощью поведенческой программы. Этим изолированным отчетам об успехе противостоит ряд сообщений о неудачах. Как мы видели, модификация поведения, модификация когнитивного поведения и тренинг родителей мало что добавляют к эффективности исключительно медикаментозного лечения. Одно широкомасштабное исследование, сравнивавшее группу, только принимавшую стимуляторы, с группой, которую лечили широким набором методов, включая вышеописанные, кроме медикаментозного лечения, не выявило через 2 года после начала лече-
Дошкольный период 219 ния значимых различий между группами (ААСАР Official Action, 1997). Таким образом, исследовательские данные не подтверждают идею, что мультимодальное вмешательство желательно для всех детей с СДВГ. Скорее, предпочтительным является медикаментозное лечение, а другие приемы призывают на помощь для устранения тех проблем, которые не поддаются лечению стимуляторами или антидепрессантами. НЕДОСТАТОЧНАЯ ОБУЧАЕМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Обращаясь к недостаточной обучаемости (НО), точнее, к недостаточной специфической обучаемости (НСО), мы должны рассмотреть два вопроса, являющихся базовыми для понимания любой психопатологии: как ее следует определять и как опе- рационализировать определение. (Подробный анализ проблем определения см. в: Shawet al., 1995.) Концептуализация недостаточной обучаемости Что касается концептуализации НО/ НСО, то в широко принятом юридическом определении данный вопрос получил неверное толкование. В Законе об образовании для всех детей с физическими или умственными недостатками от 1977 года (Публичный закон, 94-142) НО/НСО определена как расстройство в одном или нескольких базовых психологических процессах, связанных с пониманием и использованием устного или письменного языка. Она может проявляться в виде явного несоответствия между возрастом и уровнем способностей в одной или нескольких из следующих областей учебных достижений: устная речь, понимание на слух, чтение, письмо или арифметика. Согласно этому определению, НО/НСО не относится к детям, которые имеют проблемы с научением, являющиеся прежде всего следствием дефектов зрения, слуха и опорно-двигательного аппарата, умственной отсталости, эмоциональных нарушений, культурных или экономических трудностей либо ограниченных образовательных возможностей. Ключевая проблема с этим определением состоит в том, что «базовые психологические процессы» не конкретизированы; фактически, только теперь проясняется, какими могут быть некоторые из этих процессов. Исключение ряда других групп дефективных и неблагополучных детей подвергалось критике по двум пунктам: во-первых, НО/НСО может сочетаться с состояниями, исключенными из определения, такими как физические недостатки или эмоциональные нарушения; и, во-вторых, не всегда возможно отделить НО/НСО от этих исключенных состояний (см. Shaw et al., 1995). Определения, данные впоследствии Национальной объединенной комиссией по недостаточной обучаемости (National Joint Committee on Learning Disabilities, NJCLD) и DSM-IV, точнее схватывают суть дела, хотя и они не лишены недостатков. NJCLD (1988) определяет НО/НСО как разнородную группу расстройств, проявляющихся в значительной трудности с приобретением и использованием умений слушать, говорить, читать, писать, рассуждать или выполнять математические операции. Упоминание об «основополагающих
220 Глава 6 процессах» было исключено. NJCLD также указывает, что расстройство может иметь место одновременно с другими затрудняющими обучение состояниями, такими как сенсорные нарушения, эмоциональное беспокойство, культурные отличия или недостаточная подготовка, но что НО/НСО не является следствием этих состояний. Предполагается, что данная неспособность обусловлена дисфункцией ЦНС. DSM-IV не дает общего определения НО/НСО, которую оно называет «расстройствами научения» (Learning Disoreders); вместо этого перечисляются диагностические критерии для трех подобных расстройств: научения чтению, математике и письму. Поскольку критерии в сущности одни и те же для всех трех расстройств, мы приведем только те, которые относятся к чтению (табл. 6.2). Определение DSM-IV точнее в том, что оно заменяет несколько расплывчатый признак «значительная трудность с приобретением и использованием» учебного навыка, используемый в определении NJCLD, указанием на несоответствие между объективными оценками достижений, с одной стороны, и IQ, возрастом и ступенью обучения — с другой. DSM-IV также уделяет больше внимания влиянию НО/НСО на адаптацию ребенка. Однако NJCLD указывает более широкий спектр сопутствующих состояний, чем DSM-IV. (Более подробное описание предыстории и проблем с концептуализацией НО/НСО см. в: Lyon, 1996а.) Операционализация недостаточной обучаемости Удовлетворительная операционализация НО/НСО, как оказалось, еще более сложная задача, чем ее концептуализация. Суть вопроса заключается в использовании модели несоответствия — различия между тем, что ученики должны уметь, и их фактическими достижениями. Хотя это несоответствие можно опера- ционализировать с точки зрения учебных отметок конкретного испытуемого, сравниваемой с возрастом или ступенью обучения ребенка, желательнее использовать стандартизированные тесты достижений и сравнивать их с тестами общего интеллекта, такими как тесты IQ. Основная практическая проблема состоит в том, что отсутствует общее согласие в отношении того, насколько большим должно быть несоответствие, чтобы классифи- Таблица 6.2 Критерии DSM-IV для расстройства чтения A. Успехи в чтении, оцениваемые с помощью проводимых в индивидуальном порядке стандартизированных тестов точности или понимания прочитанного, существенно ниже ожидаемых с учетом хронологического возраста, оцененного интеллекта и соответствующего возрасту образования индивидуума. Б. Нарушение в критерии А заметно мешает учебным достижениям или повседневным видам деятельности, которые требуют навыков чтения. B. Если имеет место какой-то сенсорный недостаток, трудности с чтением превышают те, которые обычно связаны с этим недостатком. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
Дошкольный период 221 цировать детей как страдающих НО/НСО. Поскольку официальные критерии разнятся, ребенок может перейти из категории с НО/НСО в категорию без НО/НСО, просто переехав из одного штата в другой. Более того, между самими специалистами существуют расхождения в отношении того, какие результаты в тестах достижений и IQ соответствуют значимому несоответствию (см. ShawetaL, 1995). Еще одна проблема с моделью несоответствия, которая особенно беспокоит клиницистов, заключается в том, что модель требует, чтобы дети не успевали в учебе, прежде чем им поставят диагноз. Это требование препятствует раннему выявлению расстройства. Например, нередко дети успевают доучиться до третьего класса, прежде чем будут отброшены все иные объяснения, кроме НО/НСО, скажем, такие: «Ему не нравится учитель» или «Просто девочкам плохо дается математика». Своевременность играет важную роль, поскольку чем дольше откладывается вмешательство, тем хуже ребенок реагирует на лечебные меры (см. Lyon, 1996b). Последний недостаток модели несоответствия состоит в том, что, по крайней мере в случае чтения, она не выполняет базовую диагностическую функцию дифференциации уникальной совокупности детей. Например, имеются данные, что дети, классифицируемые как страдающие недостаточной обучаемостью чтению (НОЧ), поскольку их достижения ниже их среднего или высокого IQ, не отличаются от детей, которых классифицируют как «медленно читающих», поскольку их Достижения в чтении соответствуют их более низкому IQ. Это отсутствие дифференциации двух групп относится к ряду переменных: обработке информации, реакции на инструкцию, генетической изменчивости и нейрофизиологическим маркерам (см. Lyon, 1996b.) Несмотря на все недостатки понятия НО/НСО и на постоянные жаркие споры, которые оно вызывает, оно дало и ряд позитивных последствий. Это понятие привлекло внимание к совокупности детей, которые не «глупы» и не «ленивы» в учебе, как их обычно характеризовали в прошлом. Аналогичным образом, понятие НО/НСО сняло с учителей обвинение в некомпетентности. Это понятие также стимулирует исследования когнитивных навыков и процессов, связанных с научением конкретных индивидуумов; возможных биологических корней подобных навыков; а также процессов и последствий НО/НСО для общей адаптации. Распространенность и тендерные различия Разногласия в отношении того, как определять и операционализиро- вать то или иное нарушение, не могут не влиять на эпидемиологические данные. Все это относится и к НО/ НСО, распространенность которой оценивается в пределах от 1 до 40% от общей популяции. Согласно наиболее часто приводимым цифрам, распространенность составляет 4— 5% от общей популяции (см. врезку 6.1). Хотя когда-то считалось, что число мальчиков, страдающих НО/НСО, превышает число девочек, последующие исследования указывают на отсутствие различий между полами.
222 Глава 6 Врезка 6.7 Какова действительная распространенность НО/НСО? С 1977 года отмечается устойчивое увеличение числа учеников, у которых идентифицируют НО/ НСО (рис. 6.3). Этот год также был отмечен окончательным введением разделов Публичного закона 94- 142. Закон об образовании всех детей с физическими и умственными недостатками от 1 977 года назвал службы, отвечающие за обучение детей с НО/НСО. Хотя какой-нибудь циник может заключить, что число детей с НО/НСО зависит от того, какие суммы готовы выделить государство, штаты и местная администрация, более взвешенная оценка данных указывает на множество действующих факторов. (Наше изложение следует Lyon, 1996b). Результаты исследований расширили совокупность, идентифицируемую как НО/НСО, в трех отношениях. Теперь возможно идентифицировать НО/НСО раньше, чем в прошлом; например, ранняя идентификация, относящаяся только к чтению, привела к увеличению процента детей, которых идентифицируют как страдающих НО/НСО, с 5% в 1976 году до 17% в 1994 году. Вывод, что отсутствуют поддающиеся оценке тендерные различия, привел к увеличению числа девочек с диагнозом НО/НСО. Наконец, признание того, что легкие случаи могут предвещать серьезные трудности в учебе, привело к включению их в совокупность НО/НСО, вместо того чтобы отбрасывать их как несущественные. Посторонние факторы, как вне данной сферы деятельности, так и внутри нее, также оказывают свое воздействие. Существуют финансовые и политические силы, которые используют расплывчатость модели несоответствия, с тем чтобы манипулировать распространенностью расстройства, либо увеличивая ее с целью оправдания финансирования со стороны штатов, либо понижая с целью урезать лечебные программы, когда они воспринимаются как слишком дорогостоящие для налогоплательщика. Существуют и психологические факторы. Отметим, что распространенность НО/НСО возросла после 1977 года, хотя распространенность ЗПР понизилась (рис. 6.3). Одно из объяснений сводится к тому, что для родителей диагноз НО/НСО является и менее предосудительным, и более обнадеживающим, чем диагноз ЗПР (или, в более традиционной форме, умственная отсталость). Поэтому уровни распространенности могут отражать в определенной степени предпочтение родителей в отношении диагноза. Какие же выводы можно сделать относительно «действительной» распространенности НО/НСО? В идеале, уровни распространенности должны отражать только изменения, обусловленные приложением исследовательских данных и распространением информации, касающейся критериев диагноза. Но реальный мир далек от идеального. Здесь действуют финансовые, политические и семейные влияния. Более того, подобные влияния не исчезнут только потому, что они искажают данные. Максимум, что мы можем сделать, — помнить о наличии подобных вмешивающихся сил и, насколько это возможно, учитывать их эффекты.
Дошкольный период 223 6-i 5Н /Г а.^-. I» а 7.Л Н \7^ у**-*^-*- ф~~ф О ^.N^.....^1- ли -Ъг-Ъ-~кг -♦• —1 I t i • i 1 ***А~«-..^..-ч4г~ "#,N4t-4-^f. -•-•- i i »**^Ж»**«*^Я**«»*«^Я«*« 1 1 1 и*г -к—А--..^_ -О—-0.. "«--е- 1 -«►. ЧЁ- 1 —Аг~—«А -*ч НЁ-^ЧГ i 1 1 О\О\О\0\СК0\0\0^ Учебный год *"В— Серьезное эмоциональное нарушение -мАг— Речь/язык *"^- ЗПР (умственная отсталость) '♦""* Недостаточная специфическая обучаемость Рис. 6.3. Процент детей с проявлениями наиболее распространенных нарушений обучаемости в ? 977-1993 годах Источник: Lyon, 1996b. СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ: ДЕФИЦИТ СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ Связь между НО/НСО и дефицитом социальных навыков надежно подтверждается эмпирическими данными. В метаанализе 152 исследований, проведенных за последние 15 лет, Кавал и Форнесс (Kavale & Forness, 1996) обнаружили, что У 75% учеников с НО/НСО отмечался значимо больший дефицит социальных навыков, чем у сравниваемых групп. Этот результат отличался устойчивостью, сохраняясь для различных оценивающих (учителей, сверстников, самих учеников) и для большинства основных компонентов социальных навыков. Что касается оценок, даваемых сверстниками, то дети с НО/НСО признавались менее популярными и покладистыми, реже избирались в качестве друзей и чаще оказывались в изоляции, чем их сверстники без НО/НСО. В свою очередь, эти
224 Глава 6 негативные оценки приписывались воспринимаемому отсутствию коммуникативной компетентности и пониженной эмпатии. Сами ученики с НО/НСО, подобно своим сверстникам, воспринимали свое социальное функционирование как обусловленное отсутствием компетентности в коммуникации и дефицитом навыков решения социальных проблем. В основе этих восприятий лежали два широких аттитюда. Первым было общее чувство неполноценности, вызванное негативным представлением о себе и отсутствием самоуважения. Вторым был внешний локус контроля, который заставлял этих детей рассматривать свои успехи и неудачи как обусловленные удачей или случаем, а не их собственными усилиями (см. Kavale & Forness, 1996). Недостаточная обучаемость чтению Новой тенденцией в исследованиях является изучение НСО, а не той разнородной совокупности, которая образует НО в целом. Этот подход оказывается полезным в выявлении ключевых этиологических переменных и, в случае недостаточной обучаемости чтению (НОЧ), в переосмыслении характера самой НО. Мы направим свое внимание на НОЧ (readingdisabilities, RD), поскольку она является наиболее распространенной из различных НСО и накопленные исследовательские данные по ней особенно существенны и показательны. Определение и характеристики Определение. Большинство определений НОЧ, которое также называют расстройством чтения (reading disorder) или дислексией, удовлетворяют модели несоответствия. В случае чтения эта модель означает значимое несоответствие между скоростью чтения, точностью или пониманием прочитанного и хронологическим возрастом или оцененным интеллектом. (Наше изложение следует Lyon, 1996а, если не указано иное. Более краткое изложение можно найти в: Beitchman & Young, 1997.) Предполагается, что дети с НОЧ отличаются от детей, чья способность чтения, хотя и значимо ниже средней, соответствует их пониженному IQ. Эту последнюю группу иногда называют «тепличной разновидностью неспособных к чтению» (ТРНЧ) («garden variety reading disabled», GRD). Считается, что НОЧ отличается от ТРНЧ и по другой причине. Несколько лет назад исследования показали, что результаты, демонстрируемые в чтении, вместо того чтобы давать нормальное распределение, имеют «горб» на нижнем конце кривой. Этот горб интерпретировали как обусловленный добавлением особой группы детей со специфическим видом трудностей в чтении. Далее было высказано предположение, что эти дети с НОЧ качественно отличаются от детей с ТРНЧ. Как мы видели, последние исследования подвергают сомнению ва- лидность модели несоответствия. Например, исследования показывают, что отсутствуют различия между НОЧ и ТРНЧ по уровню распознавания и понимания слов при чтении, по девяти когнитивным переменным, таким как словарный запас и память, которые связаны с беглостью чтения, и по поведенческим оценкам, выставляемым учителями. Более того, последующие исследования совокупности школьников не смогли обнаружить горб на нижнем
Дошкольный период 225 конце кривой распределения навыков чтения. Данные указывают скорее не на качественно иную группу, а на то, что результаты, демонстрируемые в чтении, имеют непрерывное распределение по всей совокупности школьников. На практическом уровне это означает, что попытка определить предельную точку, которая отграничит совокупность НОЧ от других медленно читающих детей, обречена на провал. Распространенность и тендерные различия. НОЧ страдают по меньшей мере 10 млн детей, или приблизительно каждый пятый ребенок. Хотя школы обычно идентифицируют больше мальчиков, чем девочек, эпидемиологические и лон- гитюдные исследования не выявляют различий между полами (см. Lyon, 1996а). Коморбидность: НОЧ и СДВГ. Примерно 20—25% учеников с НОЧ страдают также СДВГ. (Наше изложение следует Beitchman & Young, 1997.) Однако причины этого частичного перекрытия неизвестны. Имеются данные, указывающие на общую генетическую изменчивость для обоих состояний. Кроме того, можно предположить, что проблемы с вниманием, а также беспокой- ность, мешают детям научиться читать. В равной степени вероятно, что постоянная неуспеваемость может вести к беспокойности и невнимательности в классе. НОЧ и поведенческие проблемы. Три лонгитюдных исследования проливают свет на связь между НОЧ и поведенческими проблемами: исследование перехода от младенчества к среднему детству (Sanson, Prior, & Smart, 1996); исследование среднего детства (Smart, Sanson, & Prior, 1996); и исследование перехода от подросткового возраста к раннец взрослости (Maughan et al., 1996). В целом, результаты указывают на отсутствие какой-либо прямой связи между НОЧ и поведенческими проблемами. Например, нет данных, что НОЧ в среднем детстве является предвестником поведенческих проблем в целом или проблем экстернализации в частности, возникающих в подростковый период и в период взрослости. Вдобавок подросткам, у которых была выявлена НОЧ, не были присущи более высокие уровни алкогольных проблем, антисоциальных расстройств личности или правонарушений, когда они становились взрослыми. Хотя у тинэйджеров повышался уровень делинквентности, это было обусловлено плохим посещением занятий в школе (и, как следствие, большими возможностями для де- линквентного поведения), а не самой НОЧ. Таким образом, любая существующая связь между НОЧ и поведенческими проблемами обусловлена коморбидным состоянием, а именно СДВГ. Меняя направление причинности на обратное, мы можем задать вопрос, не могут ли поведенческие проблемы и СДВГ быть предвестниками НОЧ. Лонгитюдные данные показывают, что могут. Например, получены данные, что проблемное поведение в младенчестве и в дошкольный период повышало вероятность НОЧ, а также поведенческих проблем в среднем детстве. Более того, хотя поведенческие проблемы в целом не являлись предвестником НОЧ в среднем детстве, но гиперактивность в частности являлась таковым. Данные о развитии также показали, что имеются важные половые различия. Мальчики следовали иному курсу развития, нежели девочки, демонстрируя больше проблем экстернализации, таких как гиперак- 8 Психопатология ра жития детского и подростковою нозраста
226 Глава 6 тивность, которая, как мы видели, может быть предвестником НОЧ. Этот результат поднимает важный вопрос, касающийся объяснений НОЧ. Хотя связь между гиперактивностью и НОЧ имеет смысл применительно к нашему обсуждению СДВГ, стоит заметить, что у девочек НОЧ возникала в отсутствие поведенческих проблем в целом и гиперактивности в частности. Почему у девочек с проблемами интернали- зации появляется НОЧ — вопрос, остающийся без ответа. Курс развития Ряд хорошо спланированных лонги- тюдных исследований подтверждает непрерывное протекание НОЧ с детства по взрослость. (Наше изложение следует более полному обзору, представленному в: Maughan, 1995.) Однако не все аспекты способности к чтению затрагиваются в одинаковой степени. Например, понимание продолжает улучшаться на протяжении взрослости, тогда как обработка фонологической информации (т. е. понимание звуковой структуры слов) практически не поддается изменениям. Курс развития НОЧ определяется рядом факторов. Как можно ожидать, наиболее весомыми детерминантами прогресса являются первоначальная тяжесть НОЧ и общий интеллект; однако факторы контекста также играют важную роль. Социально благополучные дети, которым уделяют особое внимание в школе и помогают дома, могут успешно прогрессировать (несмотря на то, что им требуется больше времени для достижения данного уровня компетентности), и они, как правило, не посещают курсы интенсивного чтения. Ситуация социально неблагополучного ученика с НОЧ являет собой печальную картину, характеризуемую ранним уходом из школы наряду с общей негативной установкой по отношению к формальной учебе. К примеру, одно исследование показало, что 40% плохо читающих детей не получают после 20 лет никакой академической или профессиональной подготовки. В свою очередь, получение образования является надежным предвестником профессионального успеха, поэтому неудивительно, что социально неблагополучные ученики с НОЧ чаще оказываются без работы, заняты на полуквалифицированной или неквалифицированной работе и имеют пониженные профессиональные амбиции (см. Maughan, 1995). Что касается самовосприятия взрослых, то проблемы с чтением в детстве негативно влияют только на специфическую область грамотности, в которой взрослые обычно винят себя за свою проблему. Однако уровень общей самооценки у таких взрослых соответствует уровню их более грамотных сверстников. Что касается общего психологического благополучия, то в функционировании молодых людей остается не много следов тех проблем, которые характеризовали их поведение прежде. Там, где проблемы существуют, они, по-видимому, связаны с другими трудностями, такими как незрелость или нарушения личности, а не с НОЧ как таковой. Итоги. Тяжесть НОЧ у детей и их общий интеллектуальный уровень являются наиболее весомыми детерминантами курса развития НОЧ. Социально благополучные дети, которые получают помощь дома и специальное обучение в школе и которые, став взрослыми, выбирают профессии, максимизирующие их достоинства и минимизирующие недостатки, могут иметь позитивное пред-
Дошкольный период 227 ставление о своей общей самоценности (хотя по-прежнему упрекают себя за свою неспособность к чтению) и обычно «изживают» свои детские проблемы. Что касается негативной стороны, то социальное неблагополучие повышает вероятность раннего ухода из школы, что, в свою очередь, ограничивает профессиональный выбор и делает более вероятным отсутствие работы. Этнология: внутриличностный контекст Нормальное развитие. Прежде чем обсуждать этиологию НОЧ, необходимо описать нормальный процесс, посредством которого дети выучиваются читать. Очевидно, что чтение — это сложный навык, включающий всю гамму психологических процессов, от зрительного и слухового восприятия до таких мыслительных процессов высшего порядка, как абстракция и концептуализация. Мы сосредоточим свое внимание на самых ранних стадиях научения чтению, поскольку они более всего релевантны нашему интересу к этиологии НОЧ. (Более подробное изложение можно найти в: Lyon, 1996а.) Рассмотрим следующую гипотетическую ситуацию. Приятель показывает вам предложение на арабском языке и предлагает найти в нем имя David (Дэвид), которое произносится на арабском как «Да-у-да» (рис. 6.4). С чего же вы начнете, имея перед собой множество изящных линий, черточек, точек и завитков? Один их путей — допустить, что арабский язык, подобно англий- Рис. 6,4* Найдите имя David скому, использует фонетический алфавит. Расчленяя звуки искомого слова, вы замечаете, что оно начинается и заканчивается одним и тем же звуком — «да». Далее, вы допускаете, что в арабском языке каждому звуку соответствует один письменный знак. Поэтому вы ищете визуальный паттерн, который начинается и заканчивается одним и тем же завитком и имеет иной завиток посередине. Конечно, любое из ваших допущений может быть ошибочным, но мы отбросим эту возможность. Вы переходите от известного устного слова к неизвестному письменному его отображению и пытаетесь «подобрать код» к последнему. (Искомое слово «да-у-да» — крайнее справа.) Многие психологи рассматривают расшифровку кода как важнейший первый шаг в научении чтению; в частности, дошкольник должен найти связь между бессмысленным зрительным паттерном письменного языка и наполненными смыслом слуховыми паттернами слов и предложений. Серьезная проблема с расшифровкой кода состоит в том, что устные слова непосредственно воспринимаются как единые элементы; например, слово «мяч», когда его произносят, запоминается целиком. Дети не догадываются о том, что в действительности слово «мяч» состоит из трех независимых звуков, или фонем. Письменный язык устроен иначе. Написанные слова не запоминаются целиком. Решающим для научения чтению является понимание того, что индивидуальные слова состоят из элементов — букв, — и понимание, что разные буквы отра- LL13 Iju£ J L£ U 8*
228 Глава 6 жают различные фонемы. Осознание звуковой структуры языка и доступ к ней называют фонологической компетентностью, т. е., попросту говоря, (осо)знанием того, что слова составляются из отдельных звуков, или фонем. Идентификацию отдельных фонем в словах называют фонологическим (фонетическим) анализом, а объединение нескольких изолированных звуков речи, с тем чтобы получить узнаваемое слово, — фонологическим (фонетическим) синтезом. Одна из мер фонологического анализа предполагает устное предъявление детям слов, содержащих от двух до пяти образующих фонем, и просьбу, чтобы они определили количество фонемных сегментов. Одной из мер навыков синтезирования является задание на образование слова (word-blending task), состоящее в предъявлении отдельных фонем с интервалом в полсекунды и просьбе, чтобы ребенок произнес все слово целиком. Фонетической компетентности присуща определенная тенденция развития. В 4-летнем возрасте немногие дети могут расчленять слова на фонемы, хотя половина может сегментировать их на слоги. Кб годам 90% могут выделять слоги, а 70% — фонемы. К 7 годам 80% могут расчленять слоги на образующие их фонемы, но 15—20% по- прежнему испытывают трудности с пониманием алфавитного принципа, лежащего в основе способности расчленять слова и слоги на фонемы, — примерно такой же процент детей демонстрируют трудности с научением чтению. Фонологическая компетентность и НОЧ. Согласно Лайону (Lyon, 1996а), дефицит фонологической компетентности является основной причиной, мешающей научиться читать. Приблизительно 80—90% детей с НОЧ имеют дефект в области обработки фонологической информации, причем тендерное соотношение не отличается от того, которое свойственно совокупности в целом. Например, исследования показывают, что дети с НОЧ испытывают трудности с сегментированием фонем, сохранением фонологических кодов в кратковременной памяти, классификацией фонем и произнесением некоторых звуков речи. Кроме того, результаты свидетельствуют, что эта связь является причинной, т. е. имеются данные, что данный дефицит предшествует проблемам с научением чтению. Следует сделать два предупреждения, касающихся исследовательских данных. Во-первых, все исследования использовали в качестве меры умения читать одиночные слова или распознавание слов, а это оставляет нерешенным вопрос, существуют ли различия в других мерах НОЧ, таких как понимание смысла или реакция на инструкции. Во-вторых, мы имеем дело с совокупностью доказательств, а не с общепринятыми доказательствами, поскольку имеется ряд противоречивых свидетельств и ряд подтверждений альтернативных этиологических гипотез. Усмотрение причины НОЧ в неспособности декодировать и читать отдельные слова идет вразрез с идеей, что НОЧ представляет собой дефект в понимание читаемого. Однако само понимание зависит от способности быстро и автоматически декодировать отдельные слова. Если слова обрабатываются медленно и неточно, способность детей понимать то, что они читают, также ослабляется.
Дошкольный период 229 Переосмысление НО/НСО Давайте подытожим некоторые релевантные данные, касающиеся НОЧ. 1. Дети с НОЧ не образуют какую-то обособленную, качественно отличную группу среди читающих. Скорее, результаты, показываемые в чтении, имеют нормальное распределение, а дети с НОЧ и дети с ТРНЧ находятся на нижнем конце континуума. Кроме того, дети с НОЧ не отличаются от детей с ТРНЧ по многим когнитивным характеристикам. 2. Точное, беглое чтение с адекватным пониманием зависит от быстрого и автоматического распознавания и декодирования напечатанного слова — говоря коротко, от обработки фонологической информации. Основу НОЧ составляет специфический дефект этой обработки. 3. Фонологические дефекты мешают нормальному прогрессу в научении чтению, независимо от уровня общего интеллекта детей — т. е. независимо от того, обладают ли они адекватным интеллектом и имеют диагноз НОЧ или их интеллект ниже среднего и они имеют диагноз ТРНЧ. Именно в этом последнем пункте и кроется опасность. Если основная трудность в научении чтению существует независимо от уровня IQ, что тогда делать с понятием НО/НСО как несоответствия между достижениями и способностью? По крайней мере в области чтения, эта способность имеет мало общего с интеллектуальным уровнем и целиком связана с фонологическими дефектами. Короче говоря, модель несоответствия невалидна. Концептуализация НО/НСО должна быть, как минимум, расширена, с тем чтобы признать, что модель несоответствия применима не во всех случаях: может существовать специфическая базисная дефицитарность, которая препятствует академическому прогрессу независимо от общих способностей детей. Концептуализация психопатологии По-видимому, наиболее подходящей концептуализацией для объяснения НОЧ является либо фиксация, либо задержка развития, хотя данные по развитию слишком скудны, чтобы можно было сделать окончательное заключение в отношении концептуализации. Вывод о том, что дети с НОЧ не в состоянии усвоить принцип фонологической природы слов, подразумевает, что в среднем детстве и далее они продолжают функционировать на уровне дошкольников. Этиология: органический контекст Генетические влияния. Достижениям в области чтения присущ весомый генетический компонент. В своем обзоре исследований достижений в чтении Рейнолдс и его коллеги (Reynolds et al., 1996) установили, что монозиготные корреляции, как правило, выше, чем дизиготные. В собственном исследовании качества чтения вслух они обнаружили, что 69% фенотипической изменчивости были обусловлены наследственными влияниями, а 13% — общими эффектами среды. То есть наследственные влияния были существенными, а эффекты среды, хотя и статистически значимые, были малы. Далее, наследственность играет важную роль как в НОЧ в целом, так
230 Глава 6 и в обработке фонологической информации в частности (Lyon, 1996а). В отношении последней имеются данные, что сиблинги детей с тяжелым фонологическим нарушением демонстрируют значимо худшие результаты, чем сиблинги нормальных детей, по некоторым мерам фонологической способности, таким как рифмование слов и членение слов на фонемы. Исследования близнецов дают схожие результаты. Механизмы мозга. Хотя обычно предполагается, что этиологии НОЧ присущ весомый органический компонент, локализации структур и функций мозга, отвечающих за нарушение, препятствует ряд методологических недостатков (см. Peterson, 1995). Основным среди этих недостатков является невозможность проконтролировать такие характеристики, как возраст, размеры тела и мозга, IQ и рукость (индекс латерального доминирования). Одно из наиболее хорошо спланированных исследований было проведено Шайвицом и его коллегами (Shaywitzetal., 1998). Они воспользовались методом формирования изображения, называемым функциональной MP-томографией (см. главу 13), чтобы определить местонахождение и степень функционального нарушения в нервной системе, отвечающего за дефицит фонологической компетентности. Их испытуемыми были 29 взрослых с дислексией и 32 человека с нормальной способностью к чтению. Задания, предлагавшиеся испытуемым, были градуированы с точки зрения тех усложняющихся требований,которые они предъявляли к фонологическому анализу; задания простирались от тех, которые не предъявляли никаких требований(например,сравнение визуальных паттернов), до предъявлявших повышенные требования (например, рифмовка букв и бессмысленных слов). Паттерны активности мозга значимо разнились между группами; у индивидуумов с дислексией отмечалась относительно низкая активация в задних отделах мозга (зона Вернике, угловая извилина и стри- арная кора) и относительно высокая в передних отделах (нижняя лобная извилина). Еще более интересно то, как различные компоненты чтения распределялись среди разных отделов мозга (рис. 6.5). У нормальной группы зрительная кора активизировалась при выполнении простого перцептивного задания, а затем вступало в действие зрительное ассоциативное поле (область угловой извилины), обеспечивающее преобразование букв и слов в речь. Нижняя лобная извилина участвовала в кодировании букв в звуки, а зона Вернике обрабатывала информацию в более абстрактной фонологической форме, такой как рифмовка бессмысленных слов. Напротив, у группы с дислексией нижняя лобная извилина должна была нести на себе всю тяжесть операции чтения — от простой перцептивной дифференциации букв до сложных фонологических процессов. Применительно к нашим целям, принципиальный недостаток исследования состоит в том, что оно проводилось на взрослых. Связанные с развитием антецеденты паттерна относительно низкой активности в заднем отделе мозга и относительно высокой в переднем отделе ждут своего объяснения. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Начиная с 1960-х годов опробуется ряд подходов к лечению НОЧ. Некоторые из них основаны на этиологических гипотезах, другие — на пе-
Дошкольный период 231 ДИСЛЕКСИЯ НОРМА Первичная зрительная кора Угловая извилина Рис. 6*5. Активность мозга во время чтения Когда люди с дислексией пытаются читать, происходит сверхраздражение переднего отдела, тогда как важнейшие для нормального чтения участки в центральных и задних отделах мозга остаются недостаточно активированными. На рисунке показаны области мозга, которые активируются во время чтения. Источник: Kolata, 1998. дагогических принципах, третьи — на приемах, оказавшихся успешными при лечении других нарушений, а четвертые, применяемые в последнее время, — на успехах в области современных технологий. (Обзор, см. в: Hammill, 1993.) Хотя все они добились определенных успехов, ни один из подходов не демонстрирует той строго задокументированной эффективности, которая сделала бы его наиболее предпочитаемым методом лечения. Ориентация на базисные процессы. Следуя разделам 94—142 Закона об образовании всех детей с физическими или умственными недостатками, ряд ранних методов лечения был ориентирован на процессы, которые, как предполагается, лежат в основе НОЧ, например на моторные, перцептивные и зрительно-моторные процессы. Другие подходы приспосабливали информацию к той сенсорной модальности, которая предпочиталась детьми, например к зрению или слуху, или представляли материал в муль- тисенсорной форме, которая сочетала зрительные, осязательные, слуховые и кинестетические сигналы. Ни один из подходов не может похвастаться надежными данными о своем успехе. Педагогические подходы. В отличие от ориентации на «базисные процессы» педагогические подходы акцентируют внимание на выявлении учебных проблем и устранении их путем прямого обучения, например, предоставляя ребенку с НОЧ возможность поупражняться с буквами, словами и разнообразным материалом для чтения. Другой педагогический подход предполагает принятие решений в области политики, особенно в вопросе, касающемся того, каким образом лучшего всего удовлетворить потребности детей с НОЧ: в специальных классах, в обычных классах или в тех, которые являются комбинацией обоих (см. Hammill, 1993). Поведенческий подход. Поведенческий подход предполагает идентификацию недостатков в учебных или социальных навыках и устранение их посредством условного под-
232 Глава 6 крепления, обратной связи и моделирования. Подход может иметь специфическую академическую направленность, например улучшение разборчивости письма, или носить более общий академический характер, например расширение моделей поведения при выполнении заданий. Когнитивный и когнитивно-поведенческий подходы. При когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии цель определяется более широко: помочь детям с НОЧ понять, что от них требуется при выполнении специфической учебной задачи и как подойти к выполнению этих требований. Медицинское лечение. Прямое медицинское вмешательство играет незначительную роль среди лечебных подходов. Лечение стимуляторами оказалось успешным при облегчении проблем с невнимательностью и непослушанием и повышении успеваемости в классе у детей с НОЧ, как имеющих, так и не имеющих СДВГ. Однако при оценках достижений отмечается недолговечность прогресса. Таким образом, тот факт, что дети лучше ведут себя в классе, не означает, что они усваивают больше материала. (См. обсуждение медицинского лечения СДВГ в этой главе.) Другие подходы. Другие подходы предполагают изменение диеты детей, например им могут давать большие дозы витаминов или уменьшать содержание сахара или пищевых добавок в пище. Хотя эти меры могут помочь небольшой группе детей — скажем, тем, у кого аллергия к добавкам, — нет данных об их общей эффективности (см. Hammill, 1993). В целом, лечение оказывается наиболее успешным, когда оно непосредственно связано с учебным содержанием и опирается на четко установленные компоненты научения, такие как когнитивные, поведенческие и лингвистические принципы. Лечению, делающему упор на базисные физиологические или психологические процессы, еще предстоит доказать свою эффективность. Однако какое бы лечение ни использовалось, его успехи скромны (Ка- vale, 1990b). ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В своем вступлении к серии статей о применении технических средств в Journal of Learning Disabilities Хиггинс и Бун (Higgins & Boone, 1996) замечают, что использование современной аппаратуры в школах расширяется поражающими темпами. В течение последних 10 лет в школах ежегодно появлялось 300— 400 тыс. новых компьютеров, а расходы на учебные технологии только в 1993 году оценивались в 2,13 млрд долларов. Однако, несмотря на весь этот акцент на технические средства, исследования эффективности современных технологий в работе с НОЧ-популяциями по-прежнему ограниченны. (Наше изложение основано на: Higgins & Boone, 1996.) Чаще всего упоминаются следующие преимущества применения технических средств: превращение детей в активных участников процесса обучения и обеспечение быстрого доступа к многочисленным источникам информации, предлагаемой в самых различных формах (например, письменной, пиктографической и аудиальной). Однако предположение, что компьютер всегда оказывается более эффективным инструктором, чем учитель, необоснованно. Например, Уилсон, Майстерек и Сим- монс (Wilson, Majsterek, & Simmons, 1996) обнаружили, что четыре ученика начальной школы усваивали большее количество информации,
Дошкольный период 233 связанной с умножением, при обучении, осуществлявшемся учителями, а не компьютерами. Дети с НОЧ различаются по тому, в какой степени им помогает компьютеризированное обучение. Когда Андерсон-Инман, Нокс-Куинн и Хорни (Anderson-Inman, Knox- Quinn, & Homey, 1996) попытались улучшить учебные стратегии 30 учеников средней школы с НОЧ, 7 учеников буквально не расставались со своими портативными компьютерами и испытывали внутреннее побуждение к максимальному использованию компьютеров, помогавших им реализовать свой учебный потенциал. Шестнадцать учеников использовали свои компьютеры для того, чтобы облегчить выполнение простых заданий, таких как проверка произношения, но не для облегчения сложных заданий, таких как конспектирование или составление плана. Наконец, 7 учеников редко использовали приобретенные ими знания о компьютере, за исключением случая, когда учитель непосредственно контролировал их работу; у них выработалось отвращение к компьютеру, которое соответствовало их отвращению к школе в целом. Другим важным результатом было то, что три вида реакций на эту программу положительно коррелировали с IQ. Это означает, что программа принесла наименьшую пользу детям с интеллектом ниже среднего, которые более всего нуждались в помощи. Виссик (Wissick, 1996) цитирует данные, что хотя дети с НОЧ усваивают больше математических и научных понятий на занятиях, использующих видеоаппаратуру, чем на традиционных уроках, они не способны перенести информацию на родственные, но не связанные с видео ситуации. Дети с НОЧ больше нуждаются в структурированности, чем их сверстники без этого нарушения; например, они учатся лучше всего, когда им даются задания и они могут пользоваться программами, имеющими «меню», чем когда им приходится заниматься самостоятельно и когда они должны вести свободный поиск. Дети с НОЧ также могут нуждаться в более подробных указаниях со стороны учителей, например, при усвоении таких относительно простых вещей, как умение пользованию символами-иконками, показывающими возможности главного меню компьютерной программы. Таким образом, энтузиазм в отношении современных технологий пока не дополняется весомой совокупностью исследований их преимуществ, недостатков и рентабельности при оказании помощи детям с НОЧ. Одним из последствий различных психопатологий может быть де- ° прессия. Возьмем, к примеру, детей с НОЧ, которые вынуждены ходить в школу каждый день и терпеть постоянные неудачи в чтении, математике или произношении, не имея возможности как-то исправить положение, которые не пользуются популярностью у сверстников, которым приходится иметь дело с родителями или учителями, возможно, считающими их «просто лентяями», — этого достаточно, чтобы вызвать депрессию у любого ребенка. Но подобные естественные реакции отличаются от психопатологии депрессии. Изучение депрессии и связанного с ней риска подросткового суицида будет нашей задачей в главе 7. Отметьте, что это — первая психопатология, которая не локализуется на каком-то конкретном возрастном отрезке. Причина в том, что депрессия может возникать в любом возрасте, с младенчества и по подростковый период включительно.
ГЛАВА 7 Содержание главы Расстройства депрессивного спектра Определения и характеристики Аспект развития Коморбидность Курс развития Этиология Объединенная модель ' развития Вмешательство Детский и подростковый суицид Определения и распространенность Этиология Курс развития Объединенные модели развития Вмешательство РАССТРОЙСТВА ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА. ДЕТСКИЙ И ПОДРОСТКОВЫЙ СУИЦИД расстройства депрессивного СПЕКТРА Большинство из нас время от времени переживают то, что принято называть депрессией, — состояние упадка духа, уныния, хандры. А испытывать удрученность или отчаяние в ответ на утрату любимого человека или другие болезненные жизненные события считается даже вполне допустимым. То есть депрессия как симптом — это относительно обычное, даже нормальное явление. Депрессия как синдром представляет собой набор симптомов, которые часто появляются вместе и включают чувство печали и одиночества, а также волнение и нервозность. Депрессия как расстройство (часто называемое «клинической депрессией») предполагает тяжесть этих симптомов, специфическую этиологию, течение и исход (Petersen et al., 1993). Как и в случае любого расстройства, определенного в DSM, ключевой момент здесь в том, что комбинация симптомов оказывается достаточно значимой, вызывая дистресс и/или нарушая функционирование (пример случая см. во врезке 7.1). В прошлом специалисты не допускали существования депрессии у детей, частично потому, что считалось: когнитивные способности
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 235 Врезка 7. ? Пример депрессии В настоящий момент у Мэри, молодой женщины старше 20 лет, второй эпизод тяжелой депрессии. Она вспоминает свое детство, отмеченное напряжением и стычками между родителями, которые часто порицали ее или просто не проявляли к ней интереса. Ее мать сама большую часть времени пребывала в депрессии и была угнетена обязанностями по воспитанию четырех детей на ограниченный доход своего мужа. Недоступность родителей и порицания с их стороны привели к тому, что Мэри стала воспринимать себя как менее значимую и компетентную, чем другие дети. В школе она училась относительно хорошо начиная с первого класса. Однако ее достижения редко придавали ей уверенность; наоборот, они наводили ее на мысль, что учитель жалеет ее, или вызывали у нее опасения по поводу того, что другие ученики могут испытывать к ней неприязнь. С учащением семейных конфликтов, усложнением учебных предметов по мере ее взросления и повышением озабоченности в отношении того, достаточно ли она популярна и привлекательна, ее концентрация и мотивация стали слабеть. У нее были подруги, но, несмотря на это, она чувствовала себя аутсайдером, сомневаясь в том, что сможет прибегнуть к их помощи в случае необходимости. Если у нее возникали проблемы со сверстницами, она обычно уступала их требованиям, держа свой гнев и фрустрацию при себе. В старших классах ее страдания усилились еще больше; она стала чаще думать о своих несчастьях и очень волновалась о будущем и своей внешности, опасаясь, что жизнь готовит ей мало хорошего. Она надеялась только на то, что встретит мужчину, за которого сможет выйти замуж и который даст ей счастье и безопасность. На первом курсе колледжа она встретила Джека. Он был интересным, общительным и казался способным о ней позаботиться. Кроме того, она никогда не думала, что может привлечь кого-то столь красивого и популярного, и, боясь его потерять, уступила ему, когда он стал настаивать на сексуальной близости. Когда она забеременела, их семьи потребовали, чтобы они поженились, и Мэри бросила учебу, став домохозяйкой и матерью. Вскоре она впала в тяжелую депрессию, обнаружив, что Джек не может обеспечить ее финансовой или эмоциональной поддержкой и что она должна оставаться дома с маленьким ребенком без какой-либо надежды найти работу. Супружеская жизнь тянулась еще несколько лет, во время которых, после появления второго ребенка, чета пыталась свести концы с концами. Джек начал жаловаться, что Мэри наводит на него тоску своим депрессивным настроением, отсутствием энергичности и пессимизмом. Он проводил большую часть времени с друзьями и грубил, если она высказывала свое недовольство. Мэри старалась быть хорошей матерью, хотя зачастую дети были ей в тягость и она не могла заставить себя с ними поиграть или подавить свое раздражение. Когда старший ребенок пошел в школу, он стал страдать сильной тревогой отделения. Недавно — перед началом нынешнего депрессивного эпизода — она узнала, что у Джека серьезный роман с другой женщиной, и поняла, что их супружеская жизнь подходит к концу. Источник: Hammen, 1992.
236 Глава 7 детей лишены той сложности, которая необходима для появления депрессии. Эта идея получала поддержку ввиду широкого круга недепрессивных реакций, которые дети демонстрируют в ответ на травмирующую утрату, таких как бунтарство, беспокойство и соматические симптомы. Считалось, что подобное поведение «маскирует» лежащую в его основе депрессию. Хотя понятие скрытой депрессии было когда- то широко принятым, исследователи, внимательно изучающие Депрессию у детей, подтверждают, что ей присущи многие из характеристик взрослой депрессии и что она может наблюдаться в любом возрасте. Следовательно, поведенческие проблемы скорее не маскируют депрессию в детстве, а сопровождают ее симптомы (Harnmen & Compas, 1994). ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ DSM-IV предлагает нам четыре основные категории для диагностики депрессии, которые можно рассматривать как лежащие вдоль континуума тяжести симптомов. Наименее тяжелая форма расстройств депрессивного спектра — это расстройство приспособления с депрессивным настроением. Основной особенностью расстройств приспособления (см. главу 3) является появление кратковременных эмоциональных или поведенческих проблем — в данном случае печали, плаксивости и чувства безнадежности — в ответ на какой-то недавний идентифицированный стрессор. Дистимическое расстройство характеризуется наличием депрессивного настроения, которое сохраняется у детей как минимум в течение года (в отличие от2 лету взрослых). DSM-IV проводит различие между детским и взрослым дистимическим расстройством еще в одном аспекте: у детей и подростков негативное настроение может принимать форму скорее раздражительности, чем депрессии. Периоды депрессии могут сопровождаться по меньшей мере двумя специфическими симптомами, такими как потеря удовольствия от деятельности, чувство собственной бесполезности и усталость (табл. 7.1). Дистимия отличается более ранним началом по сравнению с другими формами депрессии и большей продолжительностью. Тяжелая депрессия — это более изнурительное расстройство. Оно требует наличия пяти или более симптомов в течение двухнедельного периода (табл. 7.1), одним из которых должно быть депрессивное настроение (или раздражительность у детей). Подобно расстройству приспособления, тяжелая депрессия представляет собой состояние, отличающееся остротой ввиду своего относительно внезапного начала. Биполярное расстройство, обычно называемое маниакально-депрессивным психозом, — это тяжелая форма психопатологии, характеризуемая депрессией, чередующейся с состояниями эйфории или повышенной активности. У детей биполярное расстройство изучают относительно мало, возможно, потому, что оно было признано у них только недавно (Rapo- port & Ismond, 1996). Буквально ни один из литературных источников по психопатологии развития депрессии не касается биполярного расстройства или расстройства приспособления. Поэтому мы сосредоточим наше обсуждение на дистимическом расстройстве и тяжелой депрессии.
Критерии DSM-IV для депрессии Таблица 7.! Тяжелая депрессия Пять (или более) из следующих симптомов сохраняются в течение одного и того же двухнедельного периода и показывают изменение в предшествующем функционировании; как минимум один из симптомов — либо (1) депрессивное настроение, либо (2) потеря интереса или удовольствия. 1. Депрессивное настроение большую часть дня, практически ежедневно, отмечаемое либо по субъективному отчету (например, чувствует печаль или опустошенность), либо по наблюдениям других (например, выглядит заплаканным). Примечание: у детей и подростков может быть раздраженное настроение. 2. Заметное снижение интереса ко всем (или почти ко всем) занятиям или потеря чувства удовольствия от них в течение большей части дня, практически ежедневно (как свидетельствует либо субъективный отчет, либо наблюдение, сделанное другими). 3. Заметная потеря или прибавление в весе при отсутствии диеты (например, более чем на 5% от веса тела в течение месяца) либо снижение или повышение аппетита практически ежедневно. Примечание: у детей принимается во внимание отсутствие ожидаемых прибавок в весе. 4. Бессонница или повышенная сонливость практически ежедневно. 5. Психомоторное возбуждение или заторможенность практически ежедневно (наблюдаемые другими, а не только субъективные чувства беспокойства или вялости). 6. Усталость или упадок жизненных сил практически ежедневно. 7. Ощущение собственной никчемности либо чувство повышенной или неадекватной вины (которые могут носить бредовый характер) практически ежедневно (не только самообвинения или чувство вины по поводу собственной болезни). 8. Снижение мыслительной способности или концентрации либо нерешительность, практически ежедневно (на основании либо субъективного отчета, либо наблюдений, сделанных другими). 9. Периодически появляющиеся мысли о смерти (не просто страх перед смертью) или о самоубийстве без конкретного плана либо попытка самоубийства или конкретный план его совершения. Дистимическое расстройство А. Депрессивное настроение большую часть дня, с преобладанием таких дней, как свидетельствует либо субъективное сообщение, либо наблюдение, сделанное другими, в течение как минимум 2 лет. Примечание: у детей и подростков настроение может быть неустойчивым, а продолжительность должна быть не менее 1 года. Б. Наличие в депрессивном эпизоде двух (или более) из следующих признаков: 1) плохой аппетит или переедание; 2) бессонница или повышенная сонливость; 3) упадок сил или усталость; 4) низкая самооценкой плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений; 6) чувство безнадежности. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
238 Глава 7 Распространенность Оценки распространенности варьируют в широких пределах, в зависимости от критериев и используемых оценочных инструментов. Многие эпидемиологические исследования только фиксируют, превысили ли показатели детей определенную критическую точку на оценочной шкале депрессии, оказываясь неспособными дифференцировать различные диагностические критерии. Когда депрессия рассматривается как симптом (депрессивное настроение), распространенность в нормативных популяциях высока. (Мы здесь следуем публикациям Нат- men & Rudolph, 1996 и Compas, 1997.) Широкомасштабные исследования в США и Канаде выявили, что, согласно сообщениям родителей, у 10—20% мальчиков и у 15— 20% девочек в общей популяции бывают периоды депрессивного настроения. Что касается подростков, то о периодах депрессивного настроения сообщают 20—46% юношей и 25—59% девушек. Когда депрессию рассматривают как расстройство, уровни распространенности ниже. Депрессивные расстройства редки в дошкольный период, учащаются в среднем детстве и наиболее распространены в подростковом возрасте. Различают точечную распространенность (сколько детей в данной популяции находятся в состоянии депрессии) и распространенность в течение жизни (сколько детей испытают депрессию в какой- то период своей жизни). Показатели точечной распространенности для тяжелой депрессии составляют менее 1% для дошкольников, 2— 3% — для детей школьного возраста и 3—8% для подростков (Brent et al., 1996; Cohen et al., 1993). Точечная распространенность для ди- стимического расстройства заметно варьирует от исследования к исследованию, находясь в пределах 1 - 3% для детей школьного возраста и 1—5% — для подростков. Что касается распространенности в течение жизни, то одно широкомасштабное лонгитюдное исследование 386 детей, не направлявшихся на лечение, выявило, что у более чем 9% был эпизод тяжелой депрессии к тому времени, когда им исполнилось ^eT(ReinhertzetaI., 1993). Левинсон и его коллеги (Lewinsohn et al., 1994) по данным диагностического интервью установили, что почти 3% выборки, насчитывавшей 1710 подростков, отвечали критериям дистимии и/или тяжелой депрессии, а показатели долгосрочной распространенности составили 20%. Когда изучают клинические популяции, исследования показывают, что от 10 до 57% дефективных детей страдают депрессивным расстройством. У детей школьного возраста, направляемых на лечение, отмечаются более высокие показатели распространенности тяжелой депрессии (около 13%), чем у детей меньшего возраста (около 1 %). Этническая принадлежность влияет на вероятность суицида, причем наивысшие уровни обнаруживают среди белых. Однако в период между 1960 и 1987 годами уровни суицида у афро-американцев почти утроились. Уровни у латиноамериканцев и американских индейцев демонстрируют аналогичную тенденцию возрастания. Как указывают Чиккетти и Тот (Cicchetti & Toth, 1998), кросскуль- турные данные свидетельствуют, что риск суицида выше для тех юношей и девушек из групп меньшинств, у кого оборвались связи с традиционными ценностями и источниками поддержки.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 239 АСПЕКТ РАЗВИТИЯ Различия в развитии депрессивных симптомов Часто поднимается вопрос, можно ли рассматривать депрессию у детей как то же самое расстройство, которым страдают взрослые, или же связанные с развитием различия требуют модификации наших диагностических критериев (Carlson & Garber, 1986). На одном полюсе находятся те, кто полагает, что детское когнитивное, языковое и аффективное функционирование настолько отличается от взрослого, что этот синдром у детей должен быть иным. На другом полюсе те, кто указывает на схожесть в проявлениях депрессии у детей и взрослых как на доказательство того, что депрессия у тех и других в сущности одна и та же. Ковач и BeK(Kovacs & Beck, 1977) считают, что депрессивные дети и взрослые демонстрируют сравнимый набор симптомов. Они описывают их как эмоциональные (например, испытывает печаль, хнычет, выглядит заплаканным), когнитивные (предвосхищает неудачу, заявляет: «Я — нехороший »), мотивационные (на - чинает хуже учиться, не проявляет интереса к приятным занятиям) и физические (потеря аппетита, соматические жалобы). В целом, сторонники психопатологии развития занимают промежуточную позицию, признавая, что хотя имеет место значимое соответствие между взрослой и детской депрессией, детям также присущи определенные уникальные характеристики. Следуя работам Хаммена и Рудольфа (Hammen & Rudolph, 1996), а также Шафия и Шафия (Shafii & Shafii, 1992), мы можем подытожить данные, касающиеся различий в развитии симптомов, связанных с депрессией. Младенчество и начало хождения. Признаки депрессии у очень маленьких детей могут включать задержку или утрату возрастных достижений, таких как приучение к опрятности, правильный режим сна и интеллектуальный рост. У них появляется печальное выражение лица, они отводят глаза. Отмечается самоповреждающее поведение, например они могут ударяться обо что-то головой и кусать себя, а также самоуспокаивающее поведение, например раскачивание или сосание пальца. Цепляние и требующее поведение могут чередоваться с апатией и безразличием. Дошкольный период. Депрессивные дошкольники редко верба- лизируют чувства дисфории и безнадежности; обычно их выдает печальный вид. Депрессивный дошкольник может терять интерес к доставляющим удовольствие занятиям или достижениям. Может отмечаться регресс в развитии, например утрата когнитивных или языковых навыков, социальная замкнутость и чрезмерная тревога по поводу разлуки с заботящимся. Также отмечаются неопределенные соматические жалобы, раздражительность, проблемы со сном, ночные кошмары и намерения причинить себе вред (self- harming thoughts). Школьный возраст. По мере того как дети приближаются к школьному возрасту, картина их симптомов становится более похожей на взрослую. Налицо депрессивное настроение, а также выражения самопорицания и вины. Утрата мотивации может влиять на интерес детей к участию в социальной и школьной деятельности. Вдобавок депрессивные дети школьного возраста могут склоняться к мешающему, наруша-
240 Глава 7 ющему порядок и агрессивному поведению, которое негативно отражается на их отношениях со сверстниками и на академической успеваемости. Могут наблюдаться нарушения питания и сна наряду с задержками развития. По мере взросления детей их симптомы становятся более тяжелыми, повышается вероятность суицида и утраты интереса или удовольствия (ангедония). Подростковый период. Подростки чаще всего непосредственно вер- бализируют свой дистресс. Другие симптомы депрессии в подростковый период включают резкие перепады настроения и негативность, часто сопровождаемую прогулами занятий, плохим поведением и ухудшением успеваемости. В итоге, хотя в депрессивных симптомах и существуют тенденции развития,связанные с возрастом различия не абсолютны. Как правило, исследования обнаруживают, что у маленьких детей депрессию можно надежно оценить, используя критерии, согласующиеся с DSM-IV. Следовательно, несмотря на некоторые возрастные различия в симптомах, существующие критерии депрессии, по-видимому, обладают валидностыо, позволяющей применять их к детям. Возрастные и тендерные различия при депрессии Подростки и депрессия. Широкомасштабные эпидемиологические исследования показывают, что средний возраст, в котором отмечается первый эпизод тяжелой депрессии, составляет 15 лет(Ье\мп5опп et al., 1994). Фактически, заметное увеличение распространенности, которое наступает с половой зрелостью, является, вероятно, наиболее значимой тенденцией в развитии феномена депрессии. Частота депрессии резко возрастает в возрасте 13—15 лет, достигает пика в 17— 18 лет, а затем понижается до взрослых уровней. Что же вызывает учащение депрессии в подростковом возрасте? Одной из причин могут быть факторы эмоционального и когнитивного развития, которые начинают заявлять о себе. В эмоциональном плане подростки способны переживать интенсивную печаль и сохранять эти переживания во времени. В когнитивном плане они могут мыслить обобщенными категориями и проецировать свои мысли на будущее. Они могут сознательно оценивать свои качества, находя себя беспомощными или неспособными. Кроме того, в подростковый период контекст развития иной, нежели в детстве. Дети чувствуют себя в безопасности, зная, что они являются неотъемлемой частью семейной ячейки. Напротив, подростки сталкиваются с задачей, состоящей в отказе от своего положения внутри семьи и приобретении нового статуса как независимого взрослого. Поэтому даже у здорового подростка можно ожидать определенных переходных депрессивных состояний, когда близость к семье превращается в табу, а источники зрелой любви еще не найдены. То есть у подростков депрессия может быть гиперболизацией нормального развития (Weiner, 1992). Если умеренные уровни депрессии проявляются как часть ожидаемого смятения чувств, характерного для подросткового периода, вопрос скорее состоит в том, как нам отличить нормальные симптомы от патологических. Тендер и подростковая депрессия. Тогда как до подросткового периода половые различия в депрессии незначительны и не поддаются надежному выявлению, примерно
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 241 в 12-летнем возрасте отмечается увеличение и распространенности, и тяжести депрессии у девочек, особенно среди тех, кого направляют в клинику (Compas et al., 1997). К 16-летнему возрасту у девушек депрессию диагностируют в 2 раза чаще, чем у юношей (Hankin et al., 1998) (рис. 7.1). Почему же девочки чаще впадают в депрессию? Хотя очевидным объяснением являются гормональные изменения, сопровождающие наступление половой зрелости, исследования его не подтверждают (Angold & Rutter, 1992). Ряд интригующих данных показывает, что мужчинам и женщинам присущи разные психологические предвестники депрессии. Проспективное исследование Блока и Дьерде (Block & Gjerde, 1990; Gjerde & Block, 1991) выявило резкие половые различия в картине симптомов, ведущих к депрессии у 18-летних. В возрасте 14 лет девочек, которые затем впадали в депрессию, описывали как ранимых, тр£- вожных, обеспокоенных, жалующихся на соматику и озабоченных своей адекватностью — характеристики, связанные с интернализа- цией. Напротив, в 14 лет мальчиков, которые впоследствии страдали депрессией, оценивали как антагонистичных, агрессивных, антисоциальных, потакающих своим желаниям, лживых и не доверяющих другим — характеристики, связанные с экстернализацией. Далее, депрессия была связана с низкой самооценкой только у девочек; и хотя девушки-подростки описывали себя как агрессивных и социально неприспособленных, наблюдатели обнаруживали эти черты только у юношей. Эти половые различия в предвестниках депрессии были налицо уже в дошкольный период. В следующей работе Дьерде (Gjerde, 1995) проследил за теми же испытуемыми 25 а о 20 Н 15 Н ^ § О Общий Мальчики/юноши Девочки/девушки /^ т— 13 15 I 18 ~~1 21 Возраст Рис. 7.1. Показатели распространенности тяжелого депрессивного расстройства в зависимости от пола источник: Hankin et a!., 1998, p. 135).
242 Глава 7 до 23-летнего возраста. В согласии с предыдущими результатами предвестниками взрослой депрессии у мужчин были дошкольные оценки, указывавшие на плохо контролируемое, агрессивное поведение. У женщин предвестники депрессии не поддавались надежной идентификации до подросткового возраста, но включали чрезмерно контролируемое поведение и интроспективную самоозабоченность. Как же нам понимать эти результаты? Дьерде (1995), а также Нолен- Хексма и Гиргус (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994) утверждают, что с точки зрения развития подростковый возраст является сенситивным периодом, который может вызывать разные последствия у мужчин и женщин. Хотя значимые биологические изменения имеют место и у мальчиков и у девочек, последние чаще испытывают неудовлетворенность в отношении своего тела и неприязнь к переменам, которые с ними происходят. Кроме того, поскольку девочки более восприимчивы к мнению окружающих и чаще подстраиваются под него, они могут острее реагировать на некоторые стрессоры, связанные с подростковым возрастом, такие как растущее давление со стороны сверстников и сексуальное внимание. Вдобавок в подростковый период повышается значение тендерных ролей и ожиданий, что вы будете им соответствовать, и девочки могут полагать, что их не будут любить, если они станут вести себя в манере, не отвечающей их гендер- но-ролевому стереотипу, например будут уверенными в себе и независимо мыслящими или победят мальчика в соревновании. Девочки также чаще, чем мальчики, скрывают свою компетентность, с тем чтобы избежать негативного мнения окружающих. Таким образом, имеют значение и тендерные роли, и стадии развития. КОМОРБИДНОСТЬ От 40 до 70% депрессивных детей и подростков страдают также как минимум еще одним расстройством (Cicchetti & Toth, 1998). Симптомы тревоги и депрессии сильно коррелируют; у 60—70% детей, которых идентифицировали как депрессивных, отмечаются коморбидные тревожные расстройства. Хотя некоторые авторы на основании этого утверждали, что следует отказаться от разграничения депрессии и тревоги у детей, существует консенсус в отношении того, что эти два синдрома имеют достаточное количество различий, оправдывающих диагностирование у детей одного или другого расстройства либо сочетание обоих (Cole, Truglio, & Peeke, 1997). Как правило, симптомы тревоги предшествуют депрессии, предполагая, что развитие будет характеризоваться связью между этими двумя формами расстройств интер- нализации (Kovacs & Devlin, 1998). Однако гнев и агрессия также играют значимую роль в детской депрессии, особенно у мальчиков. Треть депрессивных мальчиков страдает также расстройством поведения и принимает участие в агрессивных антисоциальных актах, таких как совершение поджогов, драки или воровство. Хотя это наблюдение согласуется с понятием скрытой депрессии, описанным ранее, эти проступки, опять же, являются скорее дополнением, чем заменой, симптомов депрессии. При этом коморбид- ное расстройство поведения и агрессия связаны с более негативным исходом (Harrington et al., 1991). Паттерны коморбидности меняются с возрастом. Депрессивные до-
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 243 школьники чаще демонстрируют тревогу отделения; депрессивные дети школьного возраста могут также страдать расстройством поведения, а депрессивные подростки обычно злоупотребляют наркотическими веществами или страдают расстройствами питания (Hammen & Rudolph, 1996). КУРС РАЗВИТИЯ Хотя когда-то считалось, что депрессия — это транзиторный (переходный) феномен, явным образом контрастирующий с устойчивостью, наблюдаемой в экстернализованных поведенческих проблемах (см. главу 9), появляется все больше данных, указывающих на непрерывность депрессии. Исследования нормативных популяций свидетельствуют, что оценки детской депрессии, проведенные в начале школьного периода, являются предвестниками депрессивных симптомов, появляющихся три (lalongo et al., 1993) и даже шесть (Achenbach et al., 1995а) лет спустя. Исследования клинических выборок приносят обнадеживающие новости. Данные свидетельствуют о достаточно высоких показателях выздоровления после установленного эпизода депрессии. Ковач и его коллеги (Kovacs et al., 1994) следили за группой детей, у которых диагностировали депрессию, оценивая их каждые несколько лет до позднего подросткового возраста или ранней взрослости. Большинство детей оправились от своего первичного депрессивного эпизода. Наибольшая вероятность выздоровления была в случае тяжелого депрессивного эпизода, далее следовало расстройство приспособления с депрессивным настроением, и, наконец, дис- тимия. Больше всего времени требовалось на выздоровление после дистимии, а самый короткий период выздоровления был в случае расстройства приспособления. Однако эти новости не столь отрадны, как кажется на первый взгляд. Хотя дети часто выздоравливали после эпизода депрессии, уровни рецидивов были также высокими. Была высока вероятность того, что в течение пятилетнего периода у детей с тяжелой депрессией или дис- тимией возникнет новый депрессивный эпизод. Примерно две трети переживали новый эпизод депрессии еще до того, как им исполнилось 20 лет. Раннее начало дистимии было особенно негативным индикатором; у 76% детей из этой категории позже возникал тяжелый депрессивный эпизод. Об аналогичных результатах, касающихся непрерывности, сообщается в других лонгитюдных исследованиях. Например, Харрингтон и его коллеги (Harrington et al., 1996) пронаблюдали за 80 детьми с депрессивным диагнозом вплоть до взрослости и сравнили их с контрольными испытуемыми того же возраста и пола. У тех, кто страдал в детстве депрессией, в зрелые годы значимо чаще развивалось аффективное расстройство: в период взрослости впадали в депрессию 84% из них в сравнении с 44% тех, у кого не было детской депрессии. Ранний возраст начала также является негативным прогностическим признаком. Начало депрессии до пубертатности связано с более тяжелой дисфункцией и с еще большей вероятностью перехода во взрослую депрессию (Harrington etal., 1996). Некоторые формы депрессии могут быть предвестниками других форм. Дистимическое расстройство является антецедентом тяжелой депрессии у многих юношей и девушек,
244 Глава 7 причем течение дистимии часто отмечено периодическими приступами тяжелой депрессии. Вдобавок у значительного числа депрессивных детей и подростков позже диагностируют биполярное расстройство (Akiskal, 1995). Специфичность. Является ли депрессия в детстве специфическим предвестником последующей депрессии? Как указывает Харринг- тон с коллегами (1996), существующие доказательства непрерывности депрессии имеют некоторые ограничения. Ретроспективный анализ показывает, что хотя детская депрессия предвещает взрослую, не все депрессивные взрослые страдали депрессией в детстве; фактически, таковых меньшинство. Проспективная оценка свидетельствует, что предвестником взрослой депрессии может быть ряд различных форм детской психопатологии, включая расстройства экстернализации. Однако одна недавняя работа демонстрирует, что по крайней мере в подростковый период депрессия является фактором риска, специфическим для развития взрослой депрессии. Бардоне с коллегами (Bar- done etal., 1996) сравнили выборку хорошо приспособленных 15-летних девушек с группой девушек того же возраста, у которых ранее диагностировали либо депрессию, либо расстройство поведения. Тогда как в возрасте 21 года девушки с расстройством поведения обычно демонстрировали антисоциальное расстройство личности, депрессивные девушки, как правило, становились депрессивными женщинами. Кроме того, депрессия в более ранние годы была особым предвестником симптомов депрессии в зрелости. Однако, опять же, тендерные различия усложняют общую картину. Депрессия в детстве может давать различные последствия у мужчин и женщин. Например, Ахенбах и его сотрудники (Achenbach et al., 1995а) установили, что депрессия у девочек школьного возраста предвещала возникновение депрессии 6 лет спустя, в то время как депрессия у мальчиков являлась предвестником разнообразных симптомов, включая не только депрессию, но и замкнутость, проблемы с мышлением и невнимательность. Эти результаты подтверждают приведенные ранее данные о тендерных различиях в факторах, которые предвещают депрессию у мужчин и женщин. Одним словом, прогностическая картина показывает, что хотя уровень выздоровления после депрессивных расстройств высок, велико и количество рецидивов. Тяжелая депрессия и дистимия, как правило, становятся хроническими и повторяющимися расстройствами и увеличивают вероятность того, что на последующих стадиях развития у детей возникнет ряд расстройств. Из тех детей с депрессией, которые затем становятся проблемными, у подавляющего большинства депрессия является частью их взрослого расстройства. Следовательно, стоит развитию ребенка принять депрессивную траекторию, он чаще всего продолжает ей следовать. ЭТИОЛОГИЯ Внутриличностный контекст Подходе точки зрения теории привязанности. Как замечают Чик- кеттииТот(С1сспеШ&ТоШ, 1998), накоплены данные о связи между ненадежной привязанностью и депрессией у младенцев, детей и подростков. Дети, которые интерна- лизируют образ самих себя как
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 245 никчемных, а других как нелюбящих, более уязвимы перед развитием когнитивных, эмоциональных и биологических процессов, связанных с депрессией. Блатт и Хоманн (Blatt & Но- mann, 1992) опираются на теорию привязанности при построении своей модели, которая проводит грань между двумя разными видами депрессии. Первая, зависимая депрессия, характеризуется чувствами одиночества и беспомощности, а также страхом человека перед тем, что его покинут и оставят без защиты. Индивидуумы с зависимой депрессией цепляются за отношения с другими людьми, и им присущи неудовлетворенные желания оказаться объектом заботы и опеки. То есть им трудно пережить разлуку и утрату и выразить свой гнев из-за страха оттолкнуть от себя других. Напротив, самокритичная депрессия характеризуется чувствами собственной никчемности, неполноценности, несостоятельности и вины. Индивидуумам с самокритичной депрессией присущи крайне высокие внутренние стандарты, что ведет к строгой самопроверке и оценке. Их отличает хронический страх перед неодобрением и критикой со стороны других, и они беспокоятся о том, как бы не потерять уважение значимых окружающих. Они стремятся достичь во всем совершенства и потому предъявляют к себе чрезмерные требования. Несмотря на то что они могут добиваться многого, их успехи не становятся для них источником продолжительного Удовлетворения или удовольствия. Блатт и Хоманн (1992) выдвигают гипотезу, что эти разные виды депрессии обусловлены конкретными видами опыта привязанности, который проблемные индивидуумы имели в раннем детстве. Качество их отношений с заботящимися ведет к формированию внутренних рабочих моделей себя и других, которые делают этих индивидуумов уязвимыми перед депрессией. Частые отсутствия родителей, сопряженные с сопротивляющимся/амбивалентным паттерном привязанности, могут скорее вызывать депрессию, связанную с вопросами зависимости, утраты и отверженности. Наоборот, контролирующее и отвергающее воспитание, сопряженное с избегающей привязанностью, приведет к самокритике и низкой самооценке, когда гневные чувства в отношении заботящегося направляются на себя. На данный момент исследования валидности этой модели основываются на ретроспективном изучении взрослых. Однако Блатт и его коллеги (Blatt et al., 1996) сумели дифференцировать два типа депрессии в выборке подростков. Дополнительную предварительную поддержку дуальной природы депрессии у детей дает исследование Хартера (Harter, 1990), которое выявило две группы депрессивных детей и подростков. В большей группе депрессия была обусловлена низкой самооценкой, а в меньшей группе — утратой значимого человека. Однако необходимые исследования развития — которые показали бы, что зависимая и самокритичная депрессия в детстве предопределяются разными видами отношений привязанности в младенчестве, — еще не проводились. Когнитивные подходы. Когнитивные теории детской депрессии вытекают непосредственно из тех, которые разработаны для взрослых. Эти теории сфокусированы на когнитивной триаде, состоящей из оценок собственной никчемности («Я ни на что не годен»), бес-
246 Глава 7 помощности («Я ничего не могу с этим поделать») и безнадежности («Так будет всегда»). Во-первых, имеются надежные доказательства связи между детской депрессией и чувствами собственной малоценности (Harter & White- sell, 1996). Хартер обнаруживает сильную связь между самоценностью и настроением; у детей в возрасте 8—15 лет корреляция составляет от 0,67 до 0,82. Лонгитюдные исследования также демонстрируют, что низкая самооценка является специфическим предвестником депрессии (Lewinsohn, Gotlib, & Seeley, 1997). Более того, негативный взгляд детей на себя ведет к тенденциозной интерпретации информации таким образом, что она «подтверждает» это представление о собственной неадекватности. Например, депрессивные дети припоминают больше негативных прилагательных при описании себя во время теста памяти, тогда как недепрессивные дети припоминают больше позитивных черт. Эта тенденция исчезает, когда депрессия прекращается (Zupan, Ham- men, & Jaenicke, 1987). Во-вторых, понятие выученной беспомощности, предложенное Се- лигманом и Питерсоном (Seligman & Peterson, 1986), оказалось полезным поведенческим преобразованием параметра беспомощности. Оригинальные данные поступили из лабораторных исследований, в которых собаки, раз за разом сталкивавшиеся с невозможностью избежать вреднодействующего стимула, оказывались неспособными хотя бы попытаться сделать это, когда им предоставлялась такая возможность. Эта выученная беспомощность имеет когнитивный и мотива- ционный компоненты. Индивидуум усваивает на когнитивном уровне, что реагировать тщетно, и это знание, соответственно, снижает мотивацию к реакции. С точки зрения самоконцептуализации индивидуум более не является активным агентом, становясь скорее пассивным реципиентом всего того неприятного, что может с ним происходить. В-третьих, Абрамсон, Селигман и Тисдейл (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978) привносят в наше понимание измерение (dimension) безнадежности, добавляя переменную каузальной атрибуции, которая является краеугольным камнем теории атрибуции. Каузальным атрибуциям, ведущим к депрессии, присущи три измерения (dimensions): эти атрибуции внутренние («Во всем виноват я»), устойчивые («Я всегда буду таким») и глобальные («У меня все не так»). Когда неконтролируемые события объясняются характеристиками индивидуума, а не внешними агентами, самооценка понижается, а беспомощность возрастает. Когда неконтролируемые события объясняются факторами, которые сохраняются во времени, беспомощность остается устойчивой. А когда неконтролируемость объясняется причинами, наличествующими в самых разных ситуациях, беспомощность становится глобальной- Устойчивые и глобальные атрибуции явным образом связаны с признанием положения безнадежным, что, как было показано, играет значимую роль в подростковой депрессии (Harter & Whitesell, 1996). Что же является источником этих атрибутивных стилей? Согласно когнитивной модели, разработанной Роузом и Абрамсоном (Rose & Abramson, 1991), негативные события в период детства — такие как травмирующая утрата, плохое обращение и воспитание, вызывающее чувство вины, — запускают порочный
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 247 цикл. Когда индивидуум пытается интерпретировать эти события и найти в них смысл, генерируются когниции, связанные с этими причинами и решениями. Если события негативны, неконтролируемы и повторяются, вероятны когниции, порождающие безнадежность. Ряд других факторов может способствовать или препятствовать формированию негативных когниции, включая то, в какой степени негативные события затрагивают самооценку ребенка, его уровень когнитивного развития, а также реакции и интерпретации событий, предлагаемые родителями (рис. 7.2). Например, Старк и его коллеги (Stark et al., 1996) установили, что дети с когнитивной триадой депрессии имели родителей, которые сами демонстрировали депрессивные атрибутивные стили и прививали ребенку негативные представления о себе, мире и будущем. Когда родители не подкрепляют более оптимистические когниции и негативные события повторяются, формируется депрессивная мыслительная установка. Эти негативные когнитивные схемы влияют не только на текущую, но также на будущую ориентацию ребенка по отношению к миру. Схемы — это устойчивые ментальные структуры, которые включают восприятия детьми себя, своего прошлого опыта и своих ожиданий (Dodge, 1993). В результате, основываясь на уроках, которые дети извлекают из своего прошлого опыта, Влияния но когниции, связанные с конкретным событием: а) объяснения, предлагаемые авторитетными фигурами б) уровень когнитивного развития- (например, эгоцентризм у детей) в) внутренние репрезентации себя и других (статус привязанности) Безнадежность жизненных событий Депрессия Негативный когнитивный стиль (тенденция выводить устойчиво-глобальные причины, негативные последствия, негативные самохарактеристики в случае негативных событий) Повторения когнитивного процесса, связанного с конкретным негативным событием: а) повторяющееся неподтверждение вызывающих оптимизм референций б) неадекватная генерализация выводов в) уровень когнитивного развития допускает устойчиво-глобальные каузальные выводы Рис. 7.2. Модель развития негативного когнитивного стиля Источник Rose & Abramson, 1991.
248 Глава 7 депрессивные схемы окрашивают восприятия детьми настоящих и будущих событий, привлекая их внимание ко всему негативному и согласуясь с их пессимистической точкой зрения. Когда дети формируют негативные паттерны мышления и отношений с миром, а также устойчивый негативный когнитивный стиль, вероятность того, что у ребенка возникнет депрессия, возрастает. Когнитивным моделям детской депрессии присущи определенные ограничения. Некоторые исследования атрибутивных стилей детей приносят смешанные результаты; например, лонгитюдное исследование выявило, что негативные атрибуции являются скорее коррелятами юношеской депрессии, чем ее предвестниками (Bennett & Bates, 1995). Возникает также вопрос: специфичны ли негативные атрибутивные стили для депрессии или характеризуют психопатологию в целом (Lewinsohn, Gotlib & Seeley, 1997)? Хаммен (Hammen, 1991) также предупреждает, что депрессивные когниции, по-видимому, зависят от состояния, появляясь и исчезая по мере усиления и ослабления депрессии, а не являются какой-то основополагающей чертой, которая служит «маркером» уязвимости. Еще предстоит узнать многое о причинной роли когнитивной триады в этиологии депрессии. Еще один вопрос в отношении когнитивной модели касается развития. Хотя депрессию можно обнаружить у очень маленьких детей, не удается выявить все когнитивные маркеры, теоретически связанные с ней (см. Shirk, 1988). Исследовательская методология оценки когнитивной триады требует, чтобы дети пользовались сложным языком и понимали его, что не позволяет нам изучить ее ранее позднего дошкольного периода и среднего детства. Кроме того, наше понимание когнитивного развития затрудняет изображение когнитивной триады никчемности, беспомощности и безнадежности в младенчестве. В попытке разрешить эту дилемму Роуз и Аб- рамсон (1991) предлагают интригующую гипотезу. Хотя депрессивный атрибутивный стиль может действительно зарождаться в раннем детстве, когнитивные компоненты депрессии могут проявляться не ранее чем через несколько лет. Негативный опыт может вызывать когнитивную триаду депрессии, только если он сохраняется во время периода конкретных операций, когда ребенок способен сделать причинные выводы, которые отличаются устойчивостью и глобальностью. Межличностный контекст: семейные влияния Расширяя контекст развития ребенка, мы находим множество доказательств того, что жизненный стресс и неблагополучие играют в депрессии важную роль. Депрессивные дети — и их родители — сообщают о более острых и хронических жизненных стрессах, чем другие, и у них меньше социальных связей, которые служили бы в качестве буфера, защищающего от стресса. Семейное неблагополучие, в том числе бедность и конфликты между родителями, также учащают родительскую и детскую депрессию (Ham- men, 1991). Депрессивные дети описывают свои семьи как более конфликтные, негативные и контролирующие и как менее сплоченные и менее готовые оказать поддержку (Kaslow, Deering, & Racusin, 1994). Наблюдения за семейными интеракциями депрес-
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 249 сивных детей и их родителей подтверждают, что им свойственны высокие уровни негативности и разногласий, а также строгое и контролирующее воспитание (Messer & Gross, 1995). Вдобавок депрессия связана с плохим обращением с детьми (Toth, Manly & Cicchetti, 1992; см. главу 14), включая эмоциональное, физическое и сексуальное насилие (Lizardi etal., 1995). Неблагоприятная семейная среда может понижать самооценку ребенка, что, в свою очередь, обусловливает ощущение несостоятельности и депрессию. Негативные события детства также взаимодействуют с другими факторами риска, которые мы идентифицировали, например, порождая атрибутивный стиль беспомощности, безнадежности и никчемности, который характеризует депрессию. Кроме того, процитированные выше исследования показывают, что дети впадают в депрессию прежде .всего в связи с межличностными стрессорами, а не с другими видами негативных событий, которые могут влиять на взрослых, такими как неспособность достичь желаемого. Возможно, наиболее травмирующим одиночным межличностным стрессором у детей является утрата родителя, которую мы рассмотрим далее. Утрата родителя. Наш обзор концепции привязанности в главе 5 продемонстрировал, что адекватный уход в младенчестве является не какой-то сентиментальной роскошью, а абсолютной необходимостью, обусловливающей оптимальное развитие. Хотя и относительно редкая, полная утрата родителя — это опыт, оказывающий сильнейшее влияние на Функционирование ребенка и определенно связанный с депрессией. Классические исследования материнской депривации были проведены Спитцем (Spitz, 1945) и Бо- улби (Bowbly, 1960), которые наблюдали за младенцами в такой обстановке, как больницы, приюты для сирот и дома для подкидышей. Несмотря на то что физиологические потребности этих младенцев удовлетворялись — им предоставлялось адекватное питание, тепло и санитарные условия, — они были лишены какой бы то ни было любящей заботы. Как следствие, многие ослабли и даже умерли — целых 37 % в одном сиротском приюте. Спитц заснял, как эти дети безутешно рыдали или апатично лежали в своих кроватках, индифферентно реагируя на спорадическое внимание со стороны взрослых. Хотя этот душераздирающий фильм назывался просто «Горе» (Grief), Спитц определил реакцию этих младенцев как ана- клитическая депрессия (под чем, в сущности, подразумевается утрата того, от чего индивидуум зависит) и полагал, что она является прототипом взрослой депрессии. Боулби (1960) уверял, что утрата этой важной связи — основы безопасности младенца — настолько чувствительна, что ее следует приравнять к войне и стихийному бедствию. Гипотетическая связь между утратой матери и депрессией получила эмпирическое подтверждение (Wel- leret al., 1991). Однако необходимо помнить о важном обстоятельстве: исследование Спитца и Боулби смешивает утрату родителя с инсти- туционализацией. Эти переменные были отделены друг от друга в серии исследований, проведенных Джойс и Джеймсом Робертсон (Robertson & Robertson, 1971). Они наблюдали за маленькими детьми, которых разлучали с матерями, и обнаружили, что негативные эффекты утраты родителя были более тяжелыми у детей, которых помещали в специальные учреждения, по сравнению с те-
250 Глава 7 ми, кого отдавали в приемные семьи. В то время как большие, обезличенные приюты обеспечивали детей минимальным уходом и вниманием со стороны постоянно меняющихся нянечек, у детей в любящих приемных семьях были суррогатные заботящиеся, к которыми они легко привязывались. Дети в приемных семьях также значительно меньше страдали по поводу разлуки с матерями и легче преодолевали свой дистресс, когда воссоединялись со своими семьями. Следовательно, мучения причиняла не разлука как таковая, а продолжительное пребывание в незнакомой, монотонной или социально невосприимчивой среде при минимальном или нулевом контакте с матерью или другими близкими людьми. Браун, Харрис и Бифулко (Brown, Harris, & Bifulco, 1986) изучили другие факторы, которые могут опосредовать эффект утраты матери. Эти исследователи проинтервьюировали женщин, которые лишились в детстве родителей, а также тех, кто пережил значительный период разлуки с матерью. Утрата матери до 11 -летнего возраста, будь то по причине смерти или развода, была связана у большинства женщин с последующей депрессией. То есть материнская депривация выступала в качестве фактора уязвимости. Однако утрата матери не оказывала влияния при отсутствии провоцирующего события, такого как бедность или жизненный стресс. Дальнейшие исследования выявили дополнительные медиаторы (опосредующие факторы). Уровень депрессии был вдвое выше у женщин, которые пережили травмирующую разлуку с матерью, например, по причине запущенности, жестокого обращения или отказа от ребенка, в сравнении с женщинами, которые потеряли мать в результате смерти или социально приемлемых причин,таких как материнская болезнь или развод (Brown, Harris, & Bifulco, 1987). А в последующем исследовании Бифулко, Харрис и Браун (1992) обнаружили, что уровень взрослой депрессии был особенно высок у женщин, чьи матери умерли до того, как их детям исполнилось 6 лет. Однако важна была не ранняя смерть как таковая. Скорее, значим был тот факт, что смерть наступала в конце длительной болезни, которая, как заключают авторы, помешала формированию надежной привязанности. Таким образом, идея, что утрата заботящегося ведет к депрессии в младенчестве и в детстве, слишком упрощена, чтобы быть точной. Скорее, депрессия зависит от взаимодействия множества факторов, включая внутриличностные (например, беспомощность), надличностные (например, социоэкономический уровень) и стадиальные (уровень когнитивного развития ребенка). Поэтому задача исследователей — проанализировать взаимодействия между переменными и изучить то, как меняются подобные взаимодействия, когда утрата происходит на различных временных отрезках развития. Дети депрессивных матерей. В большой обзорной статье в American Psychologist Питерсон и его коллеги (Peterson et al., 1993) утверждают, что «потребность в оказании услуг детям депрессивных родителей настолько близко приближается к предписываемым рекомендациям, насколько это может быть в профессиях, занимающихся поддержанием психического здоровья» (р. 163). Примерно у 40% детей депрессивных матерей также диагностируют депрессию. Материнская депрессия более чем в 2 раза
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 251 повышает вероятность появления депрессии у ребенка в течение жизни, причем ее эпизоды отличаются особенной тяжестью и продолжительностью. Кроме того, лонгитюд- ное исследование Хаммена, Берджа и Стэнсбери (Hammen, Burge, & Stansbury, 1990) показало, что исход у детей депрессивных матерей оказывается худшим, чем у детей биполярных, физически больных, здоровых или даже шизофренических матерей. Возможно, в отличие от порождающих вину качеств родительской депрессии, откровенно странное поведение, связанное с психозом, легче понимается детьми как находящееся вне их контроля и не вызванное их действиями (Anderson & Ham- men, 1993). Неясно, как происходит «межпоколенная» передача депрессии от родителя к ребенку. Хотя связь может быть генетической, другое вероятное объяснение опирается на стиль воспитания. Идентифицированы два параметра депрессивного воспитания: родительская замкнутость (withdrawal) и интру- зивность (intrusiveness) (Malphurs etal., 1996). Согласно наблюдениям, депрессивные матери менее психологически доступны для своих детей: они предлагают им меньше положительного аффекта, тепла, похвалы и положительной обратной связи. Помимо этого, они чаще бывают контролирующими, нетерпеливыми и раздражительными; используют принудительные методы воспитания; делают более негативные атрибуции в отношении поведения ребенка; и менее точны в прочтении эмоционального состояния Детей (Cicchetti & Toth, 1995а). Наиболее ясные примеры эффектов материнской депрессии приносят исследования маленьких детей. Материнской депрессией экспериментально манипулируют — редкое явление в литературе по психопатологии. Когда недепрессивные матери играли со своими начинающими ходить детьми, их просили сымитировать депрессивный аффект, сохраняя «каменное лицо» и демонстрируя менее положительное эмоциональное отношение, меньшую экспрессивность и отзывчивость, меньшее участие. Дети реагировали на это явным дистрессом: физически отстранялись от своих матерей, пытались привлечь их внимание более негативными способами и вели себя в дезорганизованной и оппозиционной манере (Seiner & Gelfand, 1995). Филд(Пек1,1992) сообщает, что у младенцев депрессивных матерей депрессивное настроение появляется уже в 8-месячном возрасте. Эти депрессивные характеристики проявляются во время интеракций не только с матерями, но также с недепрессивным незнакомцем, указывая на формирование устойчивого межличностного стиля. Если материнская депрессия сохраняется дольше года, наблюдаются влияния на рост и интеллектуальное развитие младенца, тогда каку начинающих ходить детей и дошкольников материнская депрессия связана с формированием ненадежной привязанности (Teti etal., 1995). Вследствие какого процесса развития дети депрессивных матерей сами впадают в депрессию? Одно из предположений состоит в том, что общение с депрессивным родителем не позволяет детям развить адекватные стратегии эмоциональной регуляции (Cicchetti & Toth, 1995а). Регуляция эмоций, как мы видели это в главе 2, дает детям возможность успокаивать себя перед лицом неприятных обстоятельств. Здоровые матери способствуют развитию эмоциональной регуляции, утешая
252 Глава 7 своих детей и помогая им в приобретении навыков самоутешения. Однако неспособность депрессивных матерей модулировать свои негативные чувственные состояния сказывается на их способности модулировать настроение своих детей. Тем самым дети депрессивных матерей подвергаются воздействию хронически высоких уровней отрицательного аффекта и им не удается выработать эффективные стратегии управления этими мучительными чувствами (Garber, Braafladt, & Weiss, 1995). Клинические наблюдения за депрессивными матерями и начинающими ходить детьми также указывают на транзактные процессы, посредством которых они влияют на поведение друг друга (Cicchetti, Ro- gosch, & Toth, 1997). Например, младенцы депрессивных матерей более раздражительны, их труднее успокоить, и они демонстрируют более отрицательный аффект, гнев, печаль и дистресс, тем самым подвергая испытанию навыки воспитания своих матерей. Начинающие ходить дети депрессивных матерей также очень чувствительны к отрицательному аффекту своих матерей, а иногда даже участвуют в обмене ролями, пытаясь исполнить функцию матери или успокоить родителя. В результате попытки детей справиться с материнской депрессией и прореагировать на нее могут противодействовать проблемным циклам интеракции или закреплять их. Было показано, что в долговременной перспективе материнская и детская депрессия взаимно влияют друг на друга, так как исследования выявляют значимые связи между началом и преемственностью депрессивного настроения у матерей из группы риска и у их детей (Hammen, Burge, & Adrian, 1991). Исследования также показывают, что эффекты материнской депрессии варьируют как функция ген- дера', вероятность развития депрессии у девочек, по-видимому, выше, чем у мальчиков. Семилетнее лонги- тюдное исследование Хопса (Hops, 1992) выявило более сильные связи между депрессивным настроением матери и дочери, чем те, которые существуют между другими членами семьи. Аналогичным образом, Дэ- вис и Уиндл (Davies & Windle, 1997) сообщают, что материнская депрессия связана с последующей депрессией у девушек, но не у юношей. Эмоциональная близость в отношениях мать—дочь (Chodorow, 1978) может подвергать девочек особому риску перед эффектами материнской депрессии. Однако множество вмешивающихся факторов препятствуют упрощенным объяснениям, касающимся передачи депрессии от поколения к поколению. Во-первых, депрессия связана с рядом других форм психопатологии у матерей, включая тревогу и расстройства личности, а также с семейными стрессорами, такими как супружеский конфликт и тяжелые условия жизни, многие из которых оказывают схожее влияние на развитие детей (Cummings & Davies, 1994а). Вдобавок материнская депрессия также связана с развитием других расстройств у детей, например СДВГ, тревоги, злоупотребления наркотическими веществами, булимии и расстройства поведения. Следовательно, здесь уместна концепция мультифинальности, так как материнская депрессия — это фактор риска, не специфический для детской депрессии, а скорее предвещающий различные нежелательные последствия.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 253 Межличностный контекст: отношения со сверстниками Родители являются не единственными источниками отрицательной оценки, которая может вести к депрессивному настроению. Сверстники могут быть безжалостными в своих насмешках над ребенком, который «не похож на других» или социально неловок. Поэтому неудивительно, что малая социальная поддержка со стороны сверстников, отсутствие воспринимаемой социальной компетентности и одиночество являются значимыми предвестниками детской и подростковой депрессии (Harter & Marold, 1994), особенно у девочек и девушек (Oldenburg & Kerns, 1997). Данные также показывают, что депрессивные дети и подростки обладают худшими социальными навыками, чем прочие дети и подростки. Поэтому одно из предположений состоит в том, что депрессия является функцией дефицита навыков решения межличностных проблем (Stark, 1990). В то время как хорошие навыки решения проблем могут выступать в качестве буфера, предохраняющего от воздействия негативных жизненных событий, депрессивные юноши и девушки менее способны найти эффективные решения межличностных проблем. Согласно этой гипотезе, депрессивным детям присущи худшие социальные навыки (Bell-Dolan, Reaven, & Peterson, 1993) и они реже выбираются другими детьми в качестве партнеров по игре или трудовой деятельности (Rudolph, Hammen & Burge, 1994). Являются ли депрессивные дети жертвами или инициаторами негативных социальных отношений? Альтманн и Готлиб (Altmann & Gotlib, 1988) в своем оригинальном исследовании изучали социальное поведение депрессивных детей школьного возраста, наблюдая их в естественной обстановке: за игрой на перемене. Авторы обнаружили, что депрессивные дети инициировали игру и делали попытки установления социального контакта не реже, чем недепрессивные дети, и что другие дети подходили к ним столь же часто. Однако в итоге депрессивные дети проводили большую часть времени в одиночестве. Внимательно наблюдая за последовательностью интеракций между детьми, исследователи установили причину этого. Депрессивные дети чаще реагировали на своих сверстников в такой манере, которая была названа «негативным/агрессивным» поведением: дерясь, обзываясь, проявляя вербальную или физическую грубость. Эти наблюдения хорошо согласуются с моделью, разработанной Паттерсоном и Капалди (Patterson & Capaldi, 1990), в которой отношения со сверстниками играют роль медиаторов депрессии. Согласно этой модели, негативная семейная среда приводит к тому, что дети, склонные к депрессии, приходят в школу с низкой самооценкой, слабыми межличностными навыками, агрессивностью и негативным когнитивным стилем. Они менее способны воспринять конструктивные решения социальных проблем и чаще отвергаются сверстниками из-за того, как они себя ведут. В свою очередь, неприятие со стороны сверстников подкрепляет их негативное представление о себе и тем самым усиливает их депрессию. С целью проверить эту модель Капалди (Capaldi, 1991,1992)дифферен-
254 Глава 7 цировал четыре группы мальчиков в зависимости от того, демонстрировали ли они агрессию, депрессивное настроение, агрессию и депрессию или ни то ни другое. За мальчиками следили в течение 2 лет, с 6-го по 8-й класс. Хотя в депрессивной группе депрессия и трудности приспособления, как правило, уменьшались с течением времени, в двух других проблемных группах такого улучшения не происходило. Хотя, в целом, агрессивное поведение было более устойчивым, чем депрессивное настроение, проблемы поведения повышали риск последующего депрессивного настроения. Фактически, агрессия в 6-м классе предвещала депрессивное настроение в 8-м классе, хотя более ранняя депрессия не предопределяла последующих проблем с поведением. Капалди концептуализирует процесс, ведущий от агрессии к депрессии следующим образом (рис. 7.3). Агрессия и плохое поведение отталкивают от ребенка родителей, сверстников и учителей, усиливая межличностные конфликты и неприятие. Кроме того, агрессия ведет к оппозиционному поведению в классе, что влечет за собой изъяны в научении и слабое развитие навыков. Оба этих фактора приводят к серьезным неудачам в социальной и академической сферах. Неудачи и неприятие, в свою очередь, предопределяют низкую самооценку. Влияние неприятия со стороны сверстников, слабых учебных навыков и низкой самооценки связано со все более серьезными изъянами в подростковом возрасте, что в конечном счете вызывает депрессию. Органический контекст Данные, что органические факторы играют важную этиологическую роль в депрессии, появляются в исследо- Медиаторы Рис. 7.3. Медиаторы воздействий личных и семейных факторов на депрессию Источник: Patterson & Capaldi, 1990.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 255 ваниях взрослых популяций, в то время как исследовательские данные в отношении детей скудны. (Наше изложение следует Hammen & Rudolph, 1996, если не указано иное.) Показатели семейной конкор- дантности свидетельствуют о генетическом компоненте в депрессии. Дети, подростки и взрослые, имеющие близких родственников с депрессией, сами сильно рискуют нажить депрессию. Фактически, наличие депрессивного родителя является самым весомым одиночным предвестником того, появится ли депрессия у ребенка. Однако простая демонстрация корреляции между родительской и детской депрессией не способна разграничить относительное влияние наследственности и среды. Для этого требуются исследования близнецов и приемных детей. В одном исследовании подростков сравнивались монозиготные и дизиготные близнецы, биологические сиблин- ги, единоутробные или единокровные братья и сестры и биологически не родственные сводные братья и сестры: были обнаружены значимые генетические влияния для более низких уровней депрессии, но значимые средовые влияния для высоких уровней депрессии (Rende et al., 1993). В другом исследовании изучалась большая выборка монозиготных и дизиготных пар близнецов в возрасте 8-16 лет (Thapar & McGuffin, 1996). Хотя средовые факторы, по- видимому, являются лучшими объяснениями для депрессии в детстве, были получены весомые доказательства генетического компонента У подростков. Таким образом, хотя Данные подтверждают теорию генетического компонента во взрослой и подростковой депрессии, другие факторы также играют важную роль в этиологии депрессии. Исследования взрослых указывают на нейроэндокринный дис* баланс в качестве этиологического агента, особенно на повышенную секрецию гормона кортизола. Это неудивительно, поскольку продуцирование гормонов регулирует настроение, аппетит и возбуждение, а на все эти функции негативно влияет депрессия. Однако имеется мало данных, указывающих на роль кортизола в детской депрессии. Депрессия также связана с низкими уровнями нейротрансмиттера серотонина. Доказано, что антидепрессанты, которые повышают доступность серотонина, включая такие трициклические соединения, как имизин, и новое поколение избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина (serotonin reuptake inhibitors, SSRI), например прозак, являются эффективными средствами лечения депрессии у взрослых. Однако, опять же, данные в пользу этого механизма у детей в лучшем случае противоречивы. Во многих контролируемых исследованиях антидепрессанты оказывались неэффективными при лечении детской депрессии. Фишер и Фишер (Fisher & Fisher, 1996) произвели обзор 13 двойных слепых исследований с плацебо-контролем, опубликованных в период с 1965 по 1994 год, и обнаружили только два случая, в которых антидепрессанты снимали депрессию лучше, чем плацебо. Фактически, некоторые исследования как будто показывали, что плацебо оказывалось даже более эффективным! Аналогичные нулевые результаты получены в исчерпывающем обзоре, который провели Зоммерс- Фланаган и Зоммерс-Фланаган (Som- mers-Flanagan & Sommers-Flana- gan, 1996). Значительная часть исследований, которые проанализировали эти
256 Глава 7 специалисты, была основана на более старом типе антидепрессантов, а не на новых SSRI, которые могут быть и более эффективными, и более безопасными. Недавние исследования, сфокусированные на эффективности SSRI в детской и подростковой депрессии, несколько более обнадеживающие (DeVane & Sallee, 1996). Однако величина эффекта по-прежнему незначительна, а в некоторых исследованиях результаты получены только для оценок общего улучшения самочувствия, но не для симптомов депрессии (Emslie, Kennard, & Kowatch, 1995). Таким образом, исследования детской депрессии, хотя и ограниченные, показывают, что органические теории этиологии, вытекающие из исследований взрослых, нельзя прилагать с такой же легкостью к детям. Кроме того, без проспективных данных, демонстрирующих, что биологические индикаторы предшествуют началу депрессии, остается определенный вопрос в отношении того, являются ли они причиной или следствием депрессии. В конечном счете картина, скорее всего, будет сложной и транзактной. Опыт и настроение воздействуют на биологию, а та, в свою очередь, взаимообрат- но отражается на когнитивных способностях, эмоциях и памяти (Post & Weiss, 1997). ОБЪЕДИНЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ Всесторонняя модель развития психопатологии предложена Хамменом (Hammen, 1991, 1992; Hammen & Rudolph, 1996) и представлена на рис. 7.4. Исследование случая, приведенное во врезке 7.1, также иллюстрирует элементы этой модели. Хотя и признавая, что к депрессии ведет множество путей, модель Хаммена выдвигает на первый план дисфункциональные когниции. Однако почву для развития этих негативных когниций создают семейные факторы, такие как наличие депрессивных родителей, ненадежная привязанность и нечуткий или отвергающий уход. Отвращающий межличностный опыт способствует развитию у ребенка негативных схем: себя как недостойного, других — как ненадежных и невнимательных, а отношений — как ранящих или непредсказуемых. Депрессивный когнитивный стиль также предполага- Семейный опыт Биологические, генетические особенности Когнитивные репрезентации себя и других Межличностная компетентность Рис. 7.4. Многофакторная транзактная модель детской и подростковой депрессии, предложенная Хамменом Источник: Hammen & Rudolph, 1996.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 257 ет веру в то, что суждения других образуют основу для собственной самоценности, а также тенденцию избирательно направлять внимание только на негативные события и обратную связь в отношении себя. Кроме того, Хаммен высвечивает факт, что связи между аффектом, когнициями и поведением — динамические и транзактные. Например, негативные когнитивные стили ведут к проблемам в межличностном функционировании, которые выступают в качестве мест, уязвимых переддепрессией, и стрессоров как таковых. Негативные атрибуции депрессивных детей мешают развитию адекватных навыков преодоления трудностей в общении, и дети реагируют на межличностные проблемы посредством неэффективных стратегий, таких как замыкание в себе или молчаливое согласие. Эти стратегии не только не способны разрешить межличностные проблемы, но даже обостряют их, расширяя опыт страданий, неприятия и изоляции. Следовательно, негативные когнитивные стили и слабые навыки решения межличностных проблем, связанные с депрессией, еще больше ослабляют социальные связи, подрывают компетенцию ребенка, вызывают стресс и подкрепляют негативные представления ребенка о себе и мире. По мере развития эти когнитивные и межличностные уязвимые места повышают вероятность того, что индивидуумы прореагируют депрессией, когда в ходе развития столкнутся со стрессом. Модель Хаммена описывает три аспекта роли стресса в депрессии. Во-первых, как было сказано выше, индивидуумы, уязвимые переддепрессией, могут действительно сами порождать некоторые из своих стрессоров. Тем самым они способствуют тому, что их социальная среда становится для них еще более неприятной, а также упрочивают свой негативный взгляд на мир. Иллюстрацией этого процесса на последующих стадиях развития является «ассортативное спаривание» — тенденция индивидуумов выбирать партнеров, которые являются отражением их уязвимости или подыгрывают ей. Например, Хаммен и его коллеги установили, что депрессивные женщины чаще, чем другие, выходят замуж за мужчин с диагностируемой психопатологией и, в свою очередь, сталкиваются с супружескими проблемами и разводом, которые еще больше способствуют их депрессии. Во-вторых, связь между стрессом и депрессией опосредуется когнитивным стилем индивидуума и тем, как он интерпретирует смысл стрессовых событий. Хотя жизненный стресс повышает вероятность психопатологии в целом, именно тенденция интерпретировать негативные события как подтверждение собственной никчемности ведет к депрессии в частности. В-третьих, определенные группы детей подвержены особому риску, поскольку на них воздействуют специфические виды стрессоров, которые усугубляют депрессию. К этим детям относятся те, с кем плохо обращаются, те, чьи родители эмоционально неуравновешенны, те, кто воспитывается в семьях с высокими уровнями межродительского конфликта, или те, кто живет в ситуации хронических невзгод, которые подрывают нравственность и ощущение благополучие в семье в целом. Биологические факторы могут вступить в игру на любом участке этого цикла. Например, индивидуальные различия в темпераменте могут способствовать проблемам в отношениях детей с родителями и другими людьми. Биологические факторы 9 Психопатологии пазвитии лстского и подросткового возраста
258 Глава 7 могут влиять на способность детей справляться со стрессовыми обстоятельствами, а также повышать их уязвимость перед депрессией как реакцией на стресс. Влияния развития тоже вносят свою лепту в общую картину. Во-первых, трудности, которые возникают на ранних этапах развития, могут давать особенно неприятные последствия, ставя детей на отклоняющийся путь, с которого трудно сойти. Оказавшись на таком пути, дети становятся все менее способными исправить неудачи в приобретении компетентности, которые их постигли на ранних стадиях. Накопленный стресс может также изменить биологические процессы, лежащие в основе депрессии, особенно у маленьких детей, чьи системы еще не полностью сформировались. Во-вторых, на депрессию может влиять когнитивное развитие. Как мы видели, мышление маленьких детей обычно недифференцированно и отличается крайностями, способствуя рассуждению по типу «все или ничего». Поэтому негативный когнитивный стиль, сформировавшийся в раннем возрасте, может быть особенно трудно изменить после того, как он консолидировался. В-третьих, организационный взгляд на развитие утверждает, что связи между когницией, аффектом, поведением и контекстуальными факторами упрочиваются со временем. Таким образом, в течение жизни депрессивные паттерны встраиваются в систему «я», становятся все более устойчивыми и требует более низких порогов для своей активизации. Модель Хаммена относительно нова, а исследования в области психопатологии развития отличаются тем, что должны пройти десятилетия, прежде чем у нас будут данные, которые полностью проверят ту или иную модель, проследив пути развития от младенчества к зрелости. Поэтому слишком рано говорить, является ли она точным описанием психопатологического развития депрессии. На данный момент эмпирическому изучению были подвергнуты части этой модели. Рудольф, Хаммен и Бердж (Rudolph, Hammen, & Burge, 1994) продемонстрировали связи между детской депрессией и негативными когнициями в отношении себя и других, негативными представлениями о семье и отношениях со сверстниками, искажениями в обработке социальной информации и слабыми межличностными навыками. Однако в исследовании взрослых Хаммен и его коллеги (Ham- men et al., 1995) обнаружили, что хотя связанные с привязанностью негативные когниции и жизненный стресс предсказывали депрессию год спустя, результаты не были специфическими для симптомов депрессии. Следовательно, возможно, что модель Хаммена в действительности отражает некую общую модель развития психопатологии, такую, которую можно приложить к пониманию депрессии, но которая не ограничивается ею. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Фармакотерапия Как отмечалось выше, хотя некоторые исследования указывают на то, что новые антидепрессанты (SSRI) ослабляют депрессивные симптомы у детей, результаты неоднозначны. Также отмечаются нежелательные побочные эффекты, в том числе беспокойство и раздражительность, бессонница, желудочно-кишечные проблемы, мания и психотические реакции (DeVane & Sallee, 1996). Существуют сторонники длитель-
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 259 ного использования антидепрессантов, которые указывают на низкие уровни серьезных побочных эффектов и тяжелые последствия нелеченой депрессии (Куе & Ryan, 1995). Однако другие настроены резко отрицательно, заявляя, что использование этих препаратов неэтично, учитывая, что их эффективность не подтверждена существующими исследованиями (Pellegrino, 1996). Несмотря на вопросы в отношении эффективности антидепрессантов в случае детей, их назначают все чаще: в 1996 году американские врачи выписали 735 тыс. рецептов SSRI для детей в возрасте от 6 до 18 лет — 80%-ный прирост всего лишь в течение 2 лет (Clay, 1997). Прозак теперь выпускается с мятным ароматом, специально для детей. Как и в случае взрослой депрессии, для депрессивных детей обычно рекомендуют (даже если обычно не практикуют) использование антидепрессантов только в виде дополнения к другим формам лечения. Многие факторы, которые способствуют депрессии — например, стрессовые жизненные обстоятельства, плохие отношения родителей с ребенком, семейный конфликт и разрыв, низкая самооценка и негативные когнитивные тенденции, — нельзя изменить с помощью психофармакологии и лучше устранять посредством психотерапии, работая индивидуально с ребенком или с семьей (Dujovne, Barnard, & Rapoff, 1995). Психодиншиическаи психотерапия Психодинамические методы лечех- ния депрессии сфокусированы главным образом на проблемах в основополагающей организации личности, ретроспективно прослеживая 9* ее к негативному опыту детства, из которого произрастает депрессия. Цели терапии — уменьшить самокритику и негативные представления о себе и помочь ребенку развить более адаптивные защитные механизмы, с тем чтобы он сумел вернуться к здоровому курсу эмоционального развития. В случае детей младшего возраста терапевт может использовать игру в качестве средства, привносящего эти вопросы в терапевтический кабинет, перемещая акцент на обсуждение, по мере того как дети становятся более когнитивно зрелыми (Speier et al., 1995). Психодинамические подходы редко позволяют провести анализ последствий, за исключением отчетов об индивидуальных случаях. Однако Фонаги и Таргет (Fonagy & Target, 1996) изучили эффективность психоаналитического подхода к детям, ориентированного на развитие. (Более подробное описание дано в главе 17.) Результаты показали, что лечение было эффективным, особенно в случае интернализованных проблем, таких как депрессия и тревога. Дети младшего возраста (до 11 лет) реагировали лучше всего. Однако лечение не было быстрым; наилучшие результаты отмечались, когда лечебные сеансы проходили 4—5 раз в неделю в течение 2 лет. Когнитивно- поведенческая терапия Примером когнитивно-поведенческого подхода является Подростковый курс преодоления депрессии (Lewinsohn et al., 1996) — нисходящее расширение лечебной программы, первоначально предназначенной для взрослых. Это вмешательство включает ролевую игру, обучающую приемам межличност-
260 Глава 7 ного общения и разрешения проблем; когнитивное реструктурирование, избавляющее от неадаптивных когниций, например от таких мыслей: «У меня все получается не так»; и приемы самоподкрепления. Исследования эффективности этого подхода показывают, что у 80% подростков, которые идут на поправку, результаты лечения оказываются продолжительными. Разнообразные формы когнитивно-поведенческой терапии детской депрессии исследуются наиболее широко, и в целом данные, касающиеся их эффективности, весьма положительны (обзоры см. в: Marcotte, 1997; Southam — Gerowetal., 1997). Семейная терапия Всесторонний обзор, проведенный Дюжовне, Барнардом и Рапоффом (Dujovne, Barnard & Rapoff, 1995), рассматривает относительную эффективность различных методов лечения детской депрессии. Исследователи заключают, что семейно-ори- ентированное лечение (семейные терапии) заслуживает первостепенного внимания, когда речь идет о роли семейной ситуации, отношений родитель—ребенок и родительской депрессии в развитии расстройств депрессивного спектра. В согласии с этим группа Левинсо- на (Lewinsohn et al., 1996) установила, что эффективность их когнитивно-поведенческого вмешательства в случае депрессивных детей увеличивалась, если оно дополнялось работой с родителями. Проводились групповые сеансы, в которых родителям давалась возможность обсудить вопросы, связанные с депрессией, и овладеть теми же навыками межличностной коммуникации и разрешения конфликтов, которые прививали их детям. Эффективный многоаспектный подход к лечению детской депрессии в семейном контексте описан Старком и его сотрудниками (Stark et al., 1996). Вмешательства, относящиеся к ребенку, включают использование индивидуальной и групповой терапии, с тем чтобы усилить положительное настроение и положительные ожидания, перестроить неадаптивные схемы и расширить социальные навыки. Вмешательства, нацеленные на более широкую систему, включают обучение родителей и семейную терапию, с тем чтобы ослабить средовые стрессы, которые способствуют развитию депрессии. Кроме того, проводятся консультации с учителями, чтобы обеспечить и подкрепить использование детьми адаптивных копинг-стратегий во время школьного дня. Профилактика Усилия по профилактике развития детской депрессии сфокусированы на тех, кто подвержен наибольшему риску, — на детях депрессивных матерей. Например, Гельфанд и его коллеги (Gelfand et al., 1996) разработали программу вмешательства, нацеленную на депрессивных матерей и их младенцев. Визиты в дом наносят обученные медсестры, чья задача — повысить родительскую эффективность депрессивных матерей, а также способствовать более позитивным интеракциям мать- младенец. У участвовавших в программе матерей отмечался прогресс в сообщаемой депрессии и воспринимаемом стрессе; также улучшалось общее приспособление, как их собственное, так и их младенцев. Дети матерей-участниц также были менее избегающими в своей привязанности, чем другие дети; однако они были более сопротивляющимися.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 261 Интригующее исследование Мал- фурса с коллегами (Malphurs et al., 1996) занималось другой выборкой, подверженной риску, — депрессивными несовершеннолетними матерями. Матерей наблюдали в их взаимодействиях со своими младенцами и дифференцировали с учетом того, демонстрировали ли они отстраненный (withdrawn) или интрузивный стиль воспитания. Были разработаны специальные типы вмешательств, чтобы помочь в противодействии этим проблемным паттернам. Например, интрузивных (навязывающих свою волю) матерей учили имитировать поведение их детей, тем самым давая детям больше возможностей инициировать поток интеракций и влиять на него. Напротив, замкнутых, отстраненных матерей учили поддерживать внимание их младенцев, тем самым повышая уровень взаимного интереса и участия. Результаты показывают, что все специфические стратегии обучения улучшали интерактивное поведение тех депрессивных матерей, на которых они были рассчитаны. ДЕТСКИЙ И ПОДРОСТКОВЫЙ СУИЦИД ОПРЕДЕЛЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Начиная наше обсуждение суицида, мы должны сразу же разграничить три понятия: суицидальные мысли, суицидные попытки и осуществленное самоубийство. (Наш обзор сле- Дует Garland & Zigler, 1993, если не Указано иное.) Суицидальные мысли, когда-то считавшиеся у детей Редкими, в действительности распространены настолько, что это пугает. Исследования учеников американских средних школ обнаружили, что 63% посещали суицидальные мысли, а 54% студентов колледжей замышляли самоубийство по меньшей мере раз в своей жизни. Суицидные попытки, как правило, предполагают использование медленно действующего способа в обстоятельствах, в которых возможно обнаружение самоубийцы. Акт чаще всего является реакцией на межличностный конфликт или значимый стрессор. Хотя попытка оказывается безуспешной, она может, тем не менее, быть серьезной, служа «практикой» для будущей летальной попытки. За год попытку самоубийства совершают приблизительно 7% учеников американских средних школ (Centers for Disease Control, 1995), и имеются сообщения о повторных и явно серьезных попытках самоубийства среди дошкольников (Rosenthal & Rosenthal., 1984). Кроме того, хотя о попытке самоубийства сообщают целых 10% студентов колледжей, только 2% из них обращались за медицинской или психологической помощью. Следовательно, наша статистика по распространенности суицидных попыток может быть заниженной. Осуществленное самоубийство, хотя и редкое явление, представляет собой серьезную проблему среди подростков. Суицид — третья ведущая причина смерти среди 15— 19-летних в США, уступающая только несчастным случаям и убийствам (Garland & Zigler, 1993). Далее, количество самоубийств среди молодежи увеличивается с тревожащей скоростью — намного более стремительно, чем среди населения в целом. В то время как с 1960-х годов суицид в общей совокупности вырос на 17%, среди подростков он
262 Глава 7 увеличился на 200%, составив 11,3 случая на 100 тыс. (рис. 7.5). Уровни для детей меньшего возраста ниже: в 1991 году уровень самоубийств среди детей в возрасте 5— 14 лет был 0,5 на 100 тыс. Предохраняющим фактором для детей меньшего возраста может быть то, что им сложнее оценить средства лишения жизни; соответственно на каждое осуществленное самоубийство у 10—11 -летних приходиться 14 попыток (Pfeffer et al., 1994). Большинство самоубийств (70%) происходит дома. Использование огнестрельного оружия является наиболее частым методом, используемым как мужчинами, так и женщинами (50%), после чего следует повешение у мужчин и отравление лекарствами у женщин. Во всех возрастных группах лица женского пола пытаются покончить с собой чаще, чем мужчины, тогда как лица мужского пола чаще добиваются осуществления суицидального намерения. Женщины пытаются совершить самоубийство по меньшей мере в 3 раза чаще, чем мужчины, а мужчины доводят самоубийство до конца примерно-в 4 раза чаще, чем женщины. Объяснение этого, по-видимому, заключается в выборе способа. В отличие от самоубийц-мужчин, две трети которых умирают от огнестрельных ран, типичная молодая женщина пытается покончить собой, принимая дома лекарства. Последний случай называют низколетальным поведением ввиду продолжительности времени, необходимого для того, чтобы способ сработал, и вероятности, что кто-либо обнаружит самоубийцу, прежде чем возвращение к жизни окажется невозможным. Однако не следует предполагать, что молодые женщины настроены менее серьезно в своем желании умереть. Женщины чаще испытывают отвращение к жестоким способам, а иногда представление молодых людей о том, насколько смертельно лекарство, может быть просто неточным. Кроме того, эта статистика часто поступает из психиатрических клиник б 20 = 16 О 14 |10 Б 1 >х б а: . \о 4 Я о о о. 1960-62 63-65 66-68 69-71 72-74 75-77 78-80 81-83 84-86 87-88 -ф- Белые юноши -О- Небелые юноши -В- Белые девушки -О- Небелые девушки Рис, 7,5, Уровни самоубийств, совершаемых американцами в возрасте 15- 19 лет, в зависимости от расы и пола Источник: Garland & Zigfer, 1993.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 263 и игнорирует одну очень важную группу — мужчин, отбывающих заключение. Если бы мы включили в эту статистику юношей, находящихся в центрах содержания малолетних преступников, тендерные различия в суицидных попытках могли бы и не быть столь большими. этиология Внутриличностный контекст Психологические характеристики вносят различия в некоторые подростковые самоубийства, большинству из которых присуща диагностируемая психопатология (Beautrais, Joyce, & Mulder, 1996). Например, 83% молодых людей с суицидальными идеями демонстрируют признаки депрессии. Связь между суицидом и депрессией значимая, но сложная. Большинство депрессивных молодых людей не думают о суициде. Кроме того, хотя лонгитюдное исследование Харрингтона с коллегами (Harrington et al., 1994) показывает, что детская депреечпя является сильным предиктором попытки самоубийства в период взрослости, ключом, по-видимому, является связь между депрессией в детстве и взрослой депрессией. Другими словами, депрессивные дети, которые становятся недепрессивными взрослыми, не подвержены риску самоубийства. Кроме депрессии, существуют другие значимые предикторы юношеского суицида. Ключи к ним можно найти в исследовании 3000 молодых людей с суицидальными тенденциями, посещавших бесплатную медицинскую клинику (Adolinks, 1987). Эмоциональными состояниями, предшествовавшими их суицидальным попыткам, были сначала гнев, а затем одиночество, беспокойство о будущем, угрызения совести или стыд и безнадежность. Причинами попыток самоубийства, называвшимися молодыми людьми, были, по порядку: получить облегчение от невыносимого психического состояния или вырваться из безвыходной ситуации; попытаться заставить людей понять, какое отчаяние они переживают; заставить кого-то раскаяться или отомстить кому-то; повлиять на кого-то или изменить чьи-то взгляды; показать, как сильно они любят кого-то, или выяснить, любит ли их в действительности кто-то; поиск помощи. Многие думали о смерти в течение продолжительного периода времени, но только около половины подростков говорили, что они действительно хотели, чтобы их попытка удалась. Как правило, несмотря на длительный период созревания суицидальных мыслей, фактическая попытка совершалась с незначительным предварительным обдумыванием. Эти данные имеют два важных следствия. Во-первых, суицид связан с импульсивностью. Импульсивность можно рассматривать со многих сторон, включая низкую толерантность к фрустрации и отсутствие планирования, слабый самоконтроль, проблемы сдисциплиной, низкую академическую успеваемость и рискованное поведение. 15—33% тех, кто осуществил самоубийство, злоупотребляли наркотическими веществами, причем суицидальные мысли учащались после начала употребления веществ. Злоупотребление наркотическими веществами может играть роль в повышении импульсивности, помутнении рассудка и расторможении саморазрушительного поведения. Другие расстройства контроля над импульсами, включая расстройства питания, также связаны с повышенным риском суицида (Berman & Jobes, 1991).
264 Глава 7 Во-вторых, важной частью суицидального комплекса являются гнев и агрессия. Около 70% суицидальных молодых людей страдают расстройством поведения и антисоциальным поведением (Berman & Jobes, 1991). Было показано, что детское расстройство поведения также предсказывает взрослую суицидальность, независимо от депрессии (Harrington et al., 1994). Ахенбах и его коллеги (Achenbach et al., 1995b) в шестилетнем лонгитюдном исследовании тоже показали, что суицидальные идеи предсказываются не депрессией, а более ранними признаками расстройств экстернализации: у мальчиков в форме агрессивности, а у девочек — в форме делинквентного поведения. Связь между расстройством поведения и суицидом может быть наиболее сильной у мальчиков, когда сочетание депрессии и проблем поведения становится особенно опасным. Капалди(Сара1сП, 1992) установил, что среди мальчиков, которые демонстрировали сочетание депрессии с агрессивностью, неуспеваемость в школе, плохие отношения с родителями и сверстниками и низкая самооценка приводили 2 года спустя к суицидальным идеям. Однако важно признать, что суицидальные подростки представляют собой неоднородную группу. Некоторые могут не демонстрировать явных проблем или расстройств. Они могут быть «образцовыми» молодыми людьми, которые держат свою тревогу, стремление к совершенству и чувства несостоятельности в себе. Межличностный контекст: семейные влияния Семейный контекст тоже важен, хотя значимой слабостью многих семейных исследований является то, что они ретроспективны, а не проспективны. (Здесь мы следуем обзору Wagner, 1997, если не указано иное.) Оценка суицида лишь после того, как совершена его попытка, не приносит убедительных данных о том, что семейные факторы ведут к самоубийству. Ряд исследований подтвердил наличие значимой степени семейной дисфункции и негативного детского опыта среди тех, кто пытается покончить с собой (Beautrais, Joyce & Mulder, 1996). Проспективные исследования показывают, что суицидальные идеи и суицидные попытки предопределяются низкими уровнями родительского тепла, коммуникации, поддержки и эмоциональной отзывчивости, а также высокими уровнями насилия, неодобрения, суровой дисциплины, плохого обращения и семейного конфликта в целом. Ретроспективные исследования свидетельствуют, что пытавшиеся покончить с собой и их родители описывают семью как отличающуюся пониженной сплоченностью, меньшей поддержкой и худшей адаптивностью к изменениям. Пытавшиеся совершить суицид также чаще сообщают об ощущении того, что они нежеланны для своей семьи или являются для нее обузой. Среди членов семьи отмечается значимо высокий уровень психопатологии, особенно суицида и депрессии. Воспринимаемое отсутствие поддержки со стороны родителей также является значимым предиктором подростковых суицидальных мыслей (Harter & Marold, 1994). Кроме того, Хартер и Уайтселл (Harter & Whiteseil, 1996) установили, что депрессивными молодыми людьми, демонстрировавшими наименее выраженные суицидальные намерения, были те, кто воспринимал себя как имеющего более позитивные
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 265 отношения с родителями и получающего большую родительскую поддержку. То есть поддерживающие отношения родитель—ребенок могут являться буфером против суицидальных тенденций у детей из группы риска. Наконец, воздействие суицидального поведения другого человека в семье или непосредственном социальном окружении более распространено среди суицидальных подростков, чем в контрольных группах. Это называют эффектом заражения: дети, являющиеся свидетелями суицидального поведения, особенно среди членов семьи или сверстников, чаще сами пытаются совершить суицид. Подобное воздействие следует рассматривать скорее как обостряющее уже существующие факторы риска, чем как достаточную причину самоубийства. Межличностный контекст: отношения со сверстниками Воспринимаемое отсутствие поддержки со стороны сверстников (Harter & Marold, 1994) и плохое социальное приспособление (Pfef- feretal., 1994) были идентифицированы в качестве факторов риска. Суицидальные юноши и девушки чаще, чем другие, чувствуют, что сверстники их игнорируют и отвергают. Они также сообщают о наличии меньшего числа друзей и беспокоятся о том, что их дружеские отношения носят зависимый характер, — что они должны вести себя определенным образом, чтобы быть признанными своими ровесниками. Распространенными «ускорителями» юношеского суицида являются воспринимаемые социальные неудачи, отверженность, унижение и разочарования в любви. Надличностный контекст С суицидом также связано социально-экономическое неблагополучие (Beautrais, Joyce, & Mulder, 1996), когда риск суицидальных мыслей, суицидных попыток и осуществленных самоубийств выше среди детей, растущих в нищете. КУРС РАЗВИТИЯ Часто встает вопрос: действительно ли маленькие дети, пытающиеся совершить суицид, стремятся убить себя и, следовательно, представляют ли их попытки серьезный повод для беспокойства и предвещают ли они будущую суицидальность? Сомнения в отношении того, намереваются ли они на самом деле умереть, подтверждаются когнитивно- онтогенетическим исследованием ограниченного понимания детьми сущности смерти, а также изысканиями, показывающими, что суицидальным детям присуще ограниченное понимание постоянства смерти (Cuddy-Casey & Orvaschel, 1997). Однако лонгитюдные исследования согласуются в своих указаниях на то, что детские суицидные попытки являются сильным предиктором последующих суицидных попыток и осуществленных самоубийств. Например, через 6—8 лет после своей первой попытки суицидальные дети в 6 раз чаще, чем другие дети, совершали еще одну попытку самоубийства (Pfefferet ai., 1994). Большинство последующих попыток происходило в течение 2 лет после первичной попытки, а более половины тех, кто продолжал страдать суицидальными тенденциями, совершали множество попыток. Следовательно, суицидные попытки у детей не следует отбрасывать как не более чем стремление привлечь внимание,
266 Глава 7 поскольку те, кто совершает их, подвержены риску более серьезных попыток и возможного осуществления самоубийства в будущем. Адолинкс (Adolinks, 1987) установил, что среди подростков, пытающихся покончить с собой, большинство шли на поправку в течение месяца. Однако около трети впоследствии испытывали большие трудности в форме учащения психологических и физических расстройств, межличностных проблем и делинк- вентного поведения. Один из десяти повторял попытку, причем мальчики достигали цели чаще, чем девочки. Риск будущих нарушений был особенно велик у юношей. ОБЪЕДИНЕННЫЕ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ Классическое реконструктивное объяснение дано Джейкобсом (Jacobs, 1971), который исследовал пятьдесят 14—16-летних подростков, пытавшихся совершить суицид. Контрольная выборка из 31 испытуемого, соответствовавшего по возрасту, расе, полу и уровню образования матери, бралась из местной средней школы. Благодаря интенсивному исследованию с применением множества методик Джейкобе сумел реконструировать пятиступенчатую модель факторов, ведущих к суицидным попыткам. /. Длительная история проблем, тянущихся из раннего детства. Подобные проблемы включали родительский развод, смерть члена семьи, серьезную болезнь, родительский алкоголизм и неуспеваемость в школе. Последующие исследования показали, что фактором риска является высокий уровень внутрисемейного конфликта наряду с отсутствием поддержки, а не конкретная семейная ситуация, такая как развод или воспитание ребенка одним родителем (Weiner, 1992). 2. Прирост проблем в подростковом возрасте. Намного важнее, чем ранние проблемы детства, частота болезненных событий, происходящих с суицидальными подростками в течение последних 5 лет; например, в предыдущие 5 лет 45% сталкивались с разводом в сравнении только с 6% в контрольной группе. Прекращение серьезных романтических отношений встречалось также намного чаще в суицидальной группе наряду с арестами или тюремным заключением. 3. Растущая неспособность справляться с трудностями и отсутствие содержательных социальных отношений. Суицидальная и контрольная группы были в равной мере бунтарскими с точки зрения проявления непокорства, дерзости и вызывающего поведения. Однако копинг-стратегии у суицидальных подростков характеризовались намного более замкнутым поведением, например избеганием других и длительными периодами молчания (см. также Spirito et al., 1996). Особенно поражает изолированность от родителей. Например, хотя 70% всех суицидных попыток происходили дома, только 20% тех, кто сообщил о попытке, информировали о ней родителей. В одном случае подросток позвонил другу, который жил в нескольких милях, а тот, в свою очередь, позвонил родителям, которые находились в соседней комнате. 4. Обрыв социальных связей. В дни и недели, предшествовавшие попытке, суицидальные подростки переживали обрыв социальных связей, приводивший к чувству безнадежности.
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 267 5. Оправдание суицидального акта, дающее подростку право совершить его попытку. Это оправдание реконструировалось на основании 112 записок подростков и взрослых, пытавшихся совершить суицид и осуществивших его. Записки содержат определенные повторяющиеся мотивы; например, проблемы рассматриваются как долговременные и неразрешимые, так что смерть кажется единственным выходом. Авторы подобных записок также указывают: они знают, что делают, извиняются за свой поступок и просят о снисхождении. Превалирует мотив изоляции и последующей безнадежности. Другое исчерпывающее объяснение развития суицидальных намерений предложено Хартер (Harter, Marold & Whitesell, 1992; Harter & Marold, 1991, 1994). Ее модель реконструирует последовательные шаги, которые в конечном итоге приводят к суицидальным намерениям в нормативной выборке 12—15-летних подростков (рис. 7.6). Непосредственно предшествует суицидальным идеям и тесно связано с ними то, что Хартер называет депрессивным комплексом (depression composite), который состоит из трех взаимосвязанных переменных: низкой общей самооценки, негативного аффекта и безнадеж- Компетентность/ адекватность плюс безнадежность (при условии важности) в отношении: ФИЗИЧЕСКОЙ ПРИВЛЕКАТЕЛЬНОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ СВЕРСТНИКОВ АТЛЕТИЧЕСКИХ СПОСОБНОСТЕЙ Уровень плюс чувство безнадежности в отношении: ПОДДЕРЖКИ СВЕРСТНИКОВ Уровень плюс чувство безнадежности в отношении: РОДИТЕЛЬСКОЙ ПОДДЕРЖКИ Депрессивный комплекс: САМОЦЕННОСТЬ АФФЕКТ ОБЩАЯ БЕЗНАДЕЖНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ И НАМЕРЕНИЯ Компетентность/ адекватность плюс безнадежность (при Условии важности) в отношении: . УСПЕШНОЙ УЧЕБЫ [ХОРОШЕГО ПОВЕДЕНИЯ Рис« 7.6. Факторы риска для суицидальных намерений подростков Источник: Harter, Marold & Whitesell, 1992.
268 Глава 7 ности. Первые две сильно коррелируют — чем ниже воспринимаемая самоценность, тем хуже настроение. Кроме того, депрессивный комплекс уходит корнями как в подростковые чувства некомпетентности, так и в отсутствие поддержки со стороны семьи и друзей. В свою очередь, эти две переменные, компетентность и поддержка, связаны между собой особым образом. Что касается компетентности,то физическая привлекательность, расположение сверстников и атлетические способности связаны с поддержкой сверстников, а успеваемость в школе и хорошее поведение (behavioral conduct) соотносятся с родительской поддержкой. Наконец, для подростков более важна компетентность, связанная со сверстниками, тогда как другие переменные рассматриваются как более значимые для родителей, чем для себя. Анализ данных выявил, что компетентность и поддержка, связанные со сверстниками, сопряжены с депрессивным комплексом сильнее, чем компетентность и поддержка, связанные с родителями, возможно, потому, что первые более тесно переплетены с представлением подростков о самих себе. Однако родительская поддержка важна в отграничении подростков, которые только впадают в депрессию, от тех, кто страдает депрессией и одержим суицидальными идеями. Кроме того, важнейшее значение имеет качество поддержки. Независимо от уровня, если подростки полагают, что их поведение служит лишь тому, чтобы угодить родителям или сверстникам, их самооценка понижается, а депрессия и безнадежность усиливаются. С другой стороны, безусловная поддержка помогает подросткам минимизировать депрессивный комплекс. Относительно вопроса о том, что появляется первой, пониженная общая самооценка или депрессия, данные показывают, что причинно-следственные связи могут образовываться в обоих направлениях. Некоторые подростки впадают в депрессию, когда их самоценность понижена, в то время как другие впадают в нее по другим причинам, таким как отверженность или конфликт, которые, в свою очередь, понижают самоценность. Отвечая на вопрос: почему подростковый период?, Хартер с коллегами (Harter et al., 1997) приводят ряд данных, касающихся этого периода. В подростковом возрасте самовосприятие, самосознание, интроспекция и озабоченность собственным образом резко возрастают, а самооценка становится более уязвимой. Поддержка сверстников становится намного более значимой, хотя подростки по-прежнему стараются сохранить связи с родителями. Впервые подросток может полностью понять когнитивный смысл безнадежности, в то время как в аффективной сфере отмечается нарастание депрессивной симптоматики. Суицидальные намерения рассматриваются как попытка справиться с мучительными когнициями и аффектами депрессивного комплекса или убежать от них. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Подавляющее большинство суицидальных подростков дают ключи к своему последующему поведению; одно исследование обнаружило, что 83% осуществивших суицид говорили другим о своих суицидальных намерениях на неделе, предшествовавшей их смерти. (Наше изложение следует Berman & Jobes, 1991.) Большую часть времени подобные угрозы высказываются членам се-
Расстройства депрессивного спектра. Детский и подростковый суицид 269 мьи или друзьям, которые не принимают их всерьез, пытаются их отрицать или не понимают их значимости. Например, друзья могут рассматривать произнесение угроз как признак доверия. В результате не только сами подростки не обращаются за профессиональной помощью, но и те, кому они исповедуются, как правило, откладывают обращение за помощью или сопротивляются ему. Как только подросток обращается за профессиональной помощью, незамедлительная терапевтическая задача — защитить его посредством кризисного вмешательства от причинения себе вреда. Оно может предполагать ограничение доступа к средствам совершения самоубийства, например удаление из дома оружия или таблеток — из медицинской аптечки; «договор о воздержании от самоубийства», в котором подросток соглашается не вредить себе в течение оговоренного периода времени; ослабление изоляции, когда подростка постоянно окружают сочувствующие члены семьи или друзья; назначение лекарств, уменьшающих возбуждение или депрессию; или, в крайних случаях, помещение в больницу. Профилактика суицида Снова возвращаясь к обзору Гар- ланда и Циглера (Garland & Zigler, 1993), мы видим, что две наиболее часто используемые меры профилактики суицида — «суицидальные» телефоны доверия и кампании в СМИ — эффективны лишь в минимальной степени. Муниципалитетам с такими телефонами доверия Удается лишь незначительно понизить уровень самоубийств; однако телефоны доверия, как правило, используются только одним сегментом населения — белыми девушками и женщинами. Предпринимаемые из лучших побуждений попытки привлечь внимание СМИ к проблеме суицида среди подростков еще менее действенны и могут дать обратный эффект. Несколько исследований выявили повышенные уровни суицида после телевизионного или газетного освещения самоубийства, особенно среди подростков. Очень популярны программы профилактики суицида на базе школы; в последние годы количество школ, их внедривших, возросло на 200%. Цели этих программ — повысить осознание проблемы подросткового суицида, обучить участников распознаванию тех, кто рискует стать самоубийцей, и информировать подростков о доступных местных ресурсах. Однако усилия по профилактике суицида на базе школы связаны с рядом проблем. Прежде всего, они могут так и не достичь популяций, подвергающихся наибольшему риску, поскольку отбывающие заключение подростки, а также те, кто убегает из дома или бросает школу, не посещают эти занятия. Даже если ученики участвуют в этих программах, возникают вопросы в отношении их пользы. Программы обычно завышают распространенность подростковых самоубийств, при этом замалчивая тот факт, что большинство юношей и девушек, которые пытаются свести счеты с жизнью, эмоционально тревожны. Тем самым они игнорируют данные об эффекте заражения и побуждают молодых людей идентифицировать себя с участниками описываемых случаев. Пытаясь не стигматизировать суицид, эти программы могут непреднамеренно сделать суицидальное поведение нормой и сиять с него социальное табу. Широкомасштабные, надежно контролируемые исследования дают
270 Глава 7 некоторые основания для этих опасений. Например, одно исследование 300 тинэйджеров показало, что посещение программы профилактики суицида немного повысило знание о нем, но не было эффективным в изменении аттитюдов к нему. Мальчики в особенности имели тенденцию меняться в нежелательную сторону: после участия в подобной программе большее их число сообщали о возросшей безнадежности и о неадаптивном преодолении трудностей (Overholseret al., 1989). Другое исследование 1000 молодых людей не обнаружило позитивных влияний на аттитюды к самоубийству. Фактически, участие в программе было даже связано с небольшим числом уче-' ников, заявлявших, что они теперь считают суицид возможным решением своих проблем. При этом ученики, наиболее подверженные риску суицида (те, кто ранее совершал суицидные попытки), чаще других находили программу мучительной (Shaffer et al., 1991). Если программы профилактики суицида не являются решением, каким же оно может быть? Хотя суицид редок, указывают Гарланд и Циглер (Garland & Zigler, 1993), этого не скажешь о стрессорах и жизненных проблемах, которые могут приводить к нему некоторых молодых людей. Успешные программы профилактики могут быть нацелены на факторы, повышающие риск суицида: злоупотребление наркотическими веществами, импульсивное поведение, депрессия, отсутствие социальной поддержки, семейные разногласия, слабые навыки решения межличностных проблем, социальная изоляция и низкая самооценка. Вспомним, что в главе 5 мы рассматривали вопрос контроля у начинающих ходить детей и дошкольников — контроля над избыточным негативизмом и телесными функциями питания и мочеиспускания. Теперь мы возвращаемся к этой теме контроля, исследуя ее проявление в период среднего детства. Мы рассмотрим две крайности: чрезмерный контроль, который является важным элементом в тревожных расстройствах, и неадекватный самоконтроль, который лежит в основе расстройств поведения.
ГЛАВА 8 Содержание главы Тревожные расстройства Определение и характеристики От нормальных страхов к тревожным расстройствам Этиология: две основные теории Этиология: объединенная' эмпирическая модель Специфические фобии Определение и характеристики Вмешательство Тревожное расстройство в связи с разлукой Определение и характеристики Школьная фобия Определение и характеристики вмешательство Обсессивно-компульсивное расстройство Определение и характеристики Этиология Вмешательство Посттравматическое стрессовое расстройство Определение и характеристики Участвующие переменные Вмешательство СРЕДНЕЕ ДЕТСТВО: ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА Во время прохождения курса психоанализа один человек средних лет вспомнил: «Когда я в детстве капризничал, моя бабушка бранила меня, говоря: "Ты слишком маленький, чтобы иметь нервы (выдержку)!" Долгое время после этого я продолжал задавать себе вопрос: "Достаточно ли взрослый я теперь?", как будто наличие нервов является одним из признаком зрелости». Бабушка, сама того не зная, была хорошей фрейдисткой. Согласно психоаналитической теории, психоневроз или невроз — это результат развития. Дело не в том, что младенцы и дошкольники не могут страдать, но они обладают недостаточно сложной психологической организацией, чтобы испытывать классический невроз ранее среднего детства. Однако концепция невроза, предложенная Фрейдом, всегда являлась объектом споров. Его идеи, касающиеся бессознательной мотивации, инфантильной сексуальности и связи между взрослой психопатологией и детской травмой, вызывали у представителей профессионального сообщества недоверие, изумление и насмешку. Хотя теперь многие из его концепций считаются вероятными или очевидными, психоаналитическая формулировка невроза подвергается критике с двух сторон. Как можно ожидать, бихевиористски ориентированные психологи считают эту формулировку неправильной и излишне сложной. Вдобавок в DSM-III (1980) была полностью исключена классификационная
272 Глава 8 категория невроза, замененная термином «тревожное расстройство», который является чисто описательным и обходит противоречие между психоаналитической и поведенческой теориями этиологии. В нашем обсуждении мы поступим следующим образом. Сначала рассмотрим характеристики тревожных расстройств в целом. После этого мы затронем вопрос, который лежит в основе психопатологии развития: почему нормальное развитие отклоняется в сторону и вызывает тревожные расстройства? Мы обсудим два теоретических ответа на этот вопрос, психоаналитический и поведенческий, прежде чем переходить к эмпирической модели, которая объединяет основные исследовательские данные, касающиеся этиологии. Затем мы посвятим остальную часть нашего изложения обсуждению пяти из восьми психопатологий, которые считаются отдельными формами тревожных расстройств: специфическим фобиям, школьной фобии, обсессивно-компульсивно- му расстройству и посттравматическим стрессовым расстройствам. (Факторно-аналитическое исследование, посвященное статистическому подтверждению общего элемента тревоги и различных подгрупп этого нарушения см. в: Spence, 1997.) Ввиду ограниченности данных по развитию мы не будем обсуждать три других расстройства, а именно социальную фобию, генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство. (Обсуждение этих расстройств см. в: Albano, Chorpita, & Barlow, 1996; см. также о социальной тревоге в: Masia & Morris (1998) и о панических расстройствах в: Mattis & Ollendick, 1997.) ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Как предполагает само название, тревожные расстройства — это группа нарушений, характеризующихся интенсивной, хронической тревогой. Они также имеют другие общие черты: индивидуум воспринимает симптомы как неприемлемые и чужеродные; относительная незатронутость контакта с реальностью; продолжительный характер нарушения; отсутствие активного негативного воздействия симптомов на социальные нормы. С описательной точки зрения Фрейд был прав, отнеся истоки тревожных расстройств главным образом к среднему детству. Индивидуумов с тревожными расстройствами называют интернали- заторами, т. е. их страдания направлены вовнутрь. Эта характеристика была продемонстрирована многими факторно-аналитическими исследованиями психопатологического поведения у детей. Одним из типичных исследований такого рода является проведенный Ахенбахом (Achenbach, 1966; Achenbach et al., 1989) факторный анализ контрольного перечня симптомов, состоящего из 91 пункта, в результате которого был извлечен первый главный биполярный фактор, названный им «интернализация —экстернализа- ция». Среди симптомов интернали- зации были фобии, беспокойство, боли в животе, замыкание в себе (withdrawal), тошнота, компульсии, бессонница, уединенность, депрес-
Среднее детство: тревожные расстройства 273 сия, плач — каждый из которых указывал на внутренние страдания ребенка (рис. 8.1). (Резюме объективных исследований тревожных расстройств см. в: Albano, Chorpita, & Barlow, 1996.) Характеристики Распространенность. Тревожные расстройства являются одними из наиболее распространенных детских и подростковых расстройств. Их обнаруживают у 7,3% данной популяции (Anderson, 1994). Однако эта общая цифра маскирует связанную с развитием тенденцию увеличения распространенности. Например, одно проспективное исследование установило возрастание от 7,5% у 11 -летних до 20% у 21 -летних (Kovacs & Devlin, 1998.) Еще более усложняет картину развития то, что определенные расстройства учащаются, тогда как распространенность других уменьшается, как мы это увидим далее. Причины подобных различий в паттернах развития неясны. Тендерные различия. В исследовании 1079 подростков с тревожными расстройствами, проведенном Левинсоном и его коллегами (Lewin- sohn, 1998), доминировали представительницы женского пола. Кроме того, хотя не отмечалось половых различий в возрасте начала, к 6 годам девочки страдали тревожным расстройством уже в 2 раза чаще, чем мальчики. (ЛкХЛлА Я «Д, UUK) кО КОЧАЛ*. "VC СклгАидЛЛ,- П/СбА^Ь*.» €ак> ссоя: «Cv?ioi/\,v*i лжчтк. *uAtcovuibKO кх^ллол «TVt чочи^ь ысалаЛь: Ю)лл Л«Л"€сс ога€| >joVU£b< Рис. 8.1. «Интернализатор»: беспокойство, депрессия, навязчивости и бессонница Источник: PEANUTS, United Feature Syndicate, Inc.
274 Глава 8 Курс развития. До недавнего времени ошибочно считалось, что тревожные расстройства не следует принимать всерьез, поскольку они не отличаются устойчивостью и, скорее всего, будут «изжиты». Данные, полученные с помощью различных исследовательских планов и оценочных подходов, а также для географически различных популяций, показывают, что, напротив, наличие тревожного расстройства повышает риск будущих тревожных расстройств или родственных нарушений. (См. Kovacs & Devlin, 1998.) Более того, тревожные расстройства в детстве могут быть началом долговременного паттерна нарушений; так, например, 54% взрослых с паническим расстройством сообщают о тревожных расстройствах, пережитых ими в детстве (Pollock et al., 1996). Коморбидность В тревожных расстройствах коморбидность особенно высока; исследования выявляют уровни между 65 и 95% популяции. Для любого данного тревожного расстройства наиболее распространенной комор- бидностью является другой тип тревожного расстройства, после чего следует аффективное расстройство (как мы видели это в главе 7, посвященной депрессии). Хотя также могут наличествовать расстройства экстернализации, такие как СДВГ и расстройства поведения, они относительно редки. (См. Kovacs & Devlin, 1998.) Как можно ожидать, ко- морбидные дети и подростки также чаще страдают общими нарушениями, чем те, кто имеет только один диагноз. Важнее то, что коморбид- ные состояния достаточно различимы, что позволяет изучать их независимо друг от друга, а не просто допускать, что информацию, касающуюся основного диагноза, можно экстраполировать на коморбидное состояние (Ollendick & King, 1994). Например, в своем генетическом исследовании коморбидности Тапар и Макгаффин (Thapar & McGuffin, 1997) установили, что хотя воздействие тревоги можно объяснить целиком и полностью с точки зрения общего набора генов, должен иметься дополнительный генетический фактор, специфический для депрессии, который объяснял бы депрессивные симптомы. Негативная аффективность. Из- за тесной связи между тревогой и депрессией эту коморбидность концептуализируют в терминах общей негативной эффективности. Негативная аффективность включает в себя такие настроения, как страх, печаль, гнев и вина. Первоначально предполагалось, что негативная аффективность является основополагающим объединяющим конструктом, так что тревога и депрессия представляют собой некий континуум, а не какие-то независимые сущности. Последующие исследования дали иную картину. Хотя негативная аффективность была общим элементом в тревоге и депрессии, каждое нарушение также имело характерные особенности. В частности, Лониган, Кэри и Финч (Lonigan, Carey, & Finch, 1994) установили, что депрессивные дети чаще сообщали о проблемах, связанных с потерей интереса и низкой мотивацией, и имели о себе негативное представление, тогда как тревожные дети больше сообщали о беспокойстве в отношении будущего, своего благополучия и реакций окружающих на них. Вдобавок депрессивные дети, в отличие от тревожных, имели низкие
Среднее детство: тревожные расстройства 275 показатели по шкалам позитивного аффекта. Джойнер, Катанзаро и Лоран (Joiner, Catanzaro, & Laurent, 1996), используя несколько иную процедуру, добавили к картине тревожных расстройств характеристику физиологического гипервозбуждения (hyperarousal) — признак, который не относится к симптомам депрессии. В итоге оба исследования согласуются в том, что тревога и депрессия являются различными нарушениями, которые имеют одну общую характеристику — негативную эффективность. ОТ НОРМАЛЬНЫХ СТРАХОВ К ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМ Страх обычно определяют как нормальную реакцию на угрозу, исходящую из среды. Он адаптивен и даже существен для выживания, поскольку предупреждает индивидуума о том, что ситуация может быть физически или психологически опасной. Тревожные расстройства отличают от страхов на основании их интенсивности, которая не пропорциональна ситуации, их неадаптивности и устойчивости. Они также не поддаются произвольному контролю и не могут быть объяснены или логически опровергнуты. Придерживаясь нашего принципа нормального развития, отклонившегося в сторону, мы собираемся рассмотреть, почему развитие нормальной боязливости превращается в разнообразные патологии. Сначала мы приведем объяснения, предлагаемые двумя основными теориями тревоги, а затем продолжим изучение эмпирических данных. ЭТИОЛОГИЯ: ДВЕ ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ Психоаналитическая теория невроза В основании психоаналитической теории невроза лежит конфликт — конфликт между тем, что младенцы, начинающие ходить дети и дошкольники хотят делать, и тем, что социализирующие взрослые требуют от них. (Наше изложение следует Na- gera, 1966 и Shapiro, 1973, если не указано иное.) Специфическое содержание конфликта определяется психосексуальными стадиями развития, описанными в главе 1. Следующий основной компонент теории невроза — тревога. Угроза родительского наказания и лишение родительской любви создают аффективную нагрузку, достаточно сильную для того, чтобы вести к подавлению социально недопустимого поведения. Тревога — это не только удерживающий фактор; если она достаточно сильна, то становится чрезмерно болезненной и может приводить в действие целый набор уловок, призванных защитить ребенка от переживания дистресса, который вызван крайней тревогой. Примерами этих уловок (защитных механизмов) являются вытеснение, проекция и реактивное образование (см. главу 2). Наконец, психоаналитическая теория указывает, что невротические симптомы имеют символический смысл, который отличается от проявленного содержания поведения. Давайте разберем случай 7-летней девочки, приходившей в ужас от пауков, которые, как она полагала, могут ее укусить. Психоаналитически ориентированная игровая терапия
276 Глава 8 показала, что базовый невротический конфликт был между желанием девочки выразить гнев по отношению к матери и ее примитивной совестью, велевшей ей быть хорошей девочкой. Ее обвинения себя в том, что она — плохая, порождали тревогу, и, как это типично для фобий, срабатывала тройная защита. Сначала происходило вытеснение, так что девочка могла устранить гневные мысли и чувства из сознания. Затем вступала в действие проекция, в которой мать рассматривалась как гневающаяся на девочку. Наконец, наступала очередь смещения, в котором относительно безвредный объект (паук) наделялся избыточными деструктивными возможностями. Почему именно паук? На вопросы, касающиеся символизации, нет готовых ответов, поскольку смысл часто оказывается крайне индивидуализированным. В данном случае девочка, услышав о смертельном укусе черного паука, отождествила агрессивное нападение и черный цвет со своей матерью, которая уделяла много времени своему любимому черному платью. Что касается центрального вопроса психопатологии развития — почему нормальное развитие отклоняется в сторону? — то психоаналитическая теория дает два ответа. Классическая психоаналитическая теория указывает, что чрезмерное или недостаточное либидинальное удовлетворение, как правило, фиксирует ребенка на определенной стадии и делает его уязвимым перед вытеснением. Впоследствии Анна Фрейд (1965) добавила понятие баланса сил, отвечающего за прогресс или регрессию. Само понятие аналогично теперь хорошо известному принципу, гласящему, что путь развития является результатом баланса между уязвимыми местами и предохраняющими факторами (см. главу 2). Некоторыми источниками уязвимости являются конституциональные особенности, когда определенные младенцы демонстрируют более интенсивные реакции тревоги и гнева, чем другие дети, и постоянно испытывают на себе их негативные эффекты. Другие уязвимые места связаны с опытом, когда невозможность получить сенситивную заботу в младенчестве оказывается особенно важной. Что касается предохраняющих факторов, то конституция и созревание могут выступать как на стороне уязвимости, так и на стороне здоровья. Определенные младенцы от рождения отличаются крепким здоровьем и жизнестойкостью, либо испытывая менее интенсивную тревогу, либо легко преодолевая ее. Опыт, способствующий росту, может быть самым многообразным: чуткая забота матери в младенчестве; завязывание дружеских отношений; успехи в школе; позитивные отношения с учителями, наставниками и другими взрослыми моделями. Даже сам невротический конфликт может стать конструктивной силой в развитии личности ребенка: мальчик, который справляется со своей враждебностью по отношению к младшим брату или сестре посредством реактивного образования, проявляя особое внимание к трудностям слабых и беспомощных малышей, может в конце концов сделать успешную карьеру в одной из профессий, связанных с оказанием помощи. Как указывает Анна Фрейд (1965), никогда нельзя быть уверенным, устраняет ли терапевт невроз или уничтожает в зародыше будущего врача.
Среднее детство: тревожные расстройства 277 Поведенческая теория Бихевиористы рассматривают тревогу-бегство как адаптивный ответ, когда она является реакцией на реальную угрозу. Однако когда ответ неадекватен — т. е. когда не существует реальной опасности, — бихевиористы считают тревогу-бегство психопатологической. Традиционными принципами научения можно объяснить различные пути, какими безвредные и, казалось бы, неподходящие для этого раздражители превращаются в раздражители, вызывающие аверсивные эмоциональные реакции. Наиболее известный принцип — аверсивное классическое обусловливание, а наиболее известный случай — имевший место с 11 -месячным Альбертом, который, после того как ему несколько раз показали белую лабораторную крысу (условный раздражитель — УРЗ) в сочетании с громким пугающим звуком (безусловный раздражитель — БРЗ), стал бояться одного вида крысы (условный рефлекс — УР). Разновидностью той же самой модели является выработка условных рефлексов высших порядков, когда раздражитель, бывший когда- то условным, служит в качестве основы дальнейшего аверсивного обусловливания, когда он сочетается с индифферентными раздражителями. Так, у ребенка, который слышит, что секс — это «грязь», может возникнуть отвращение к сексуальной жизни, несмотря на то что у него ее еще не было. Негативная аффективная реакция может также быть усвоена путем обсервационного научения, или моделирования (подражания). В данном случае тревогу У ребенка может вызвать всего лишь наблюдение за тем, как другой человек реагирует болью или тревогой на какой-то ранее безвредный раздражитель. На этом основании девочка, чьи родители опасаются быть ограбленными, может начать бояться каждого скрипа ступенек, ложась вечером в постель, как делают это ее родители. Стоит неадекватному поведению возникнуть, и оно может распространяться посредством генерализации раздражителя. Классическим примером, опять же, является маленький Альберт, который, после того как у него выработался страх перед белой крысой, стал впоследствии бояться других белых, пушистых объектов. Однако генерализация стимула у 11 -летнего ребенка будет более сложной, чем у 11-месячного. В общей картине появляются семантически связанные сигналы, и генерализация может охватывать целые категории объектов; например, испытуемый, который получает удар током, когда ему предъявляют слово «амбар», относящееся к сельскому хозяйству, будет демонстрировать аверсивную реакцию и по отношению к другим словам из сельской жизни. Последним компонентом в поведенческом объяснении тревожных расстройств является подкрепление реакций, которые позволяют индивидууму избежать условных аверсивных раздражителей. Подобно психоаналитикам, теоретики-бихевиористы рассматривают тревогу как необычайно сильный мотиватор; любое поведение, которое уменьшает или устраняет ее, будет подкрепляться. Широкий набор таких моделей поведения можно концептуализировать как реакции избегания. Одна из наиболее важных среди них — торможение реакции, когда ребенок избегает и совершения запрещенного действия, и мыслей о его совершении.
278 Глава 8 Поведенческое этиологическое объяснение фобий наиболее убедительно; механизмы аверсивного и викарного (замещающего) классического обусловливания хорошо подтверждаются лабораторными исследованиями как животных, так и людей (Bandura, 1968). Бихевио- ристы добавляют, что как только реакция социальной среды усвоена, она становится мощным фактором, закрепляющим фобию. Например, хотя у ребенка страх перед насекомыми может первоначально выработаться посредством подражания родителю, последующее внимание со стороны родителя, либо позитивное, либо негативное, способно еще больше подкрепить фобическую реакцию. С целью увеличения объяснительного потенциала своей точки зрения некоторые бихевиористы добавляют когнитивные переменные. Кендалл и Ронан (Kendall & Ronan, 1990) предложили когнитивно-поведенческую модель страхов и фобий. Их концептуализация строится вокруг таких конструктов, как когнитивная репрезентация себя, или схема «я» (the self schema), и когнитивная репрезентация других, или схема «другого» (the other schema). Схема «я» тревожных индивидуумов отличается высоким уровнем содержания, специфичного для тревоги; например, тревожные испытуемые припоминают больше связанных с тревогой прилагательных из перечня слов, чем нетревожные. В схеме «другого» тревожные индивидуумы фокусируют внимание на потенциально травмирующих суждениях других или на их негативных реакциях. Еще один аспект искаженного мышления — чрезмерное внимание, направленное на себя, и неспособность перейти к более внешней фокусировке; например, девочка, которая должна произнести речь в классе, сосредоточивается на собственных страхах и воображаемом критическом отношении окружающих в такой степени, что не может сконцентрироваться на самой речи и переполнена тревогой. ЭТИОЛОГИЯ: ОБЪЕДИНЕННАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ Используя публикации Вейзи (Va- sey & Dadds, в печати; Vasey & Ollen- dick, в печати) в качестве руководства, можно концептуально объединить этиологические исследования тревожных расстройств. Эта интеграция включает три категории. I. Предрасполагающие факторы. II. Пути к приобретению, включающие ускоряющие факторы. III. Факторы, поддерживающие или усиливающие тревогу. В табл. 8.1 эта интеграция представлена в наглядной форме, и мы изучим ее шаг за шагом. /. Предрасполагающие факторы Органический контекст. Генетический риск. Имеются весомые данные, что тревожные расстройства передаются из поколения в поколение, т. е. что существует генетический риск. Наиболее убедительные данные приносят исследования близнецов, которые показывают, что риск возникновения расстройства выше у близнецов, чем у обычных сиблингов, ввиду большей схожести генетического материала. Однако важно отметить, что наследуется не тревожное расстройство как таковое, а скорее предрасположенность к развитию расстройств, связанных с негативной эффективностью. Как
Таблица 8. f Переход от нормальных страхов к тревожным расстройствам Изучаемые переменные Эмпирические данные I. Предрасполагающие факторы A. Органический контекст 1. Генетический риск 2. Темперамент Б. Межличностный контекст •1. Привязанность B. Внутриличностный контекст 1. Обработка информации 2. Эмоциональная регуляция Тревожные расстройства передаются из поколения в поколение Торможение поведения как фактор риска Ненадежная привязанность как фактор риска Смещение внимания: чувствительность к угрозе; считает мир опасным, а себя — неспособным к преодолению Полагает, что не может контролировать тревогу I. Пути к приобретению тревоги А. Внутриличностный контекст 1. Обусловливание 2. Дисгабитуация страхов 3. Неспособность преодоления За. Габитуация (привыкание) Б. Межличностный контекст 36. Отношения родитель-ребенок Травматическое обусловливание как причина Возращение преодоленного страха Неспособность преодолеть нормальные страхи посредством подвергания им Ребенок плохо привыкает к пугающей ситуации Родители ограничивают контакты с пугающими стимулами, моделируют тревожное поведение или подкрепляют тревогу ребенка III. Факторы, поддерживающие или усиливающие тревогу А. Внутриличностный контекст 1. Избегание вызывающих тревогу ситуаций Б. Межличностный контекст 1. Поведение родителей и учителей 2. Родители Избегание вызывает социальную и когнитивную некомпетентность; например, дефицит социальных навыков и смещение внимания Гиперопека препятствует контактам с вызывающими тревогу ситуациями Родители подкрепляют избегание и не способны обеспечить эмоциональную поддержку
280 Глава 8 мы видели, эти расстройства включают тревогу и депрессию. (Конкретные исследования см. в: Vasey & Ollendick, в печати.) Тревожный темперамент (Аг- xlety prone temperament). В настоящее время одним из наиболее многообещающих ключей, касающихся биологических предвестников тревожных расстройств, является такая переменная темперамента, как торможение поведения (ТП) (behavior inhibition, BI). Хотя младенцы с ТП характеризуются высокой моторной активностью и раздражимостью, дети с ТП реагируют на новизну скованностью, отстранением, избеганием и дистрессом. Вдобавок они робки, замкнуты и пугливы, а также избегают трудностей. Исследования показывают, что около 20% детей наследуют заторможенный, или ТП, тип. Однако ТП оказывается устойчивым с ранних лет до среднего детства, только если выполняются два условия: торможение чрезвычайно сильно и у детей высокая и устойчивая частота сердечных сокращений. Этим критериям удовлетворяют только 10% данной популяции (см. Turner, Biedel, & Wolff, 1996). Именно среди детей с устойчивым ТП возрастает вероятность развития тревожных расстройств. Они, как правило, страдают двумя или более тревожными расстройствами в сравнении с незаторможенными детьми; например, у них чаще отмечаются такие фобии, как страх быть вызванным в классе или боязнь не- знакомцев или толпы. Социальная и социально-оценочная природа этих фобий предполагает крайний вариант робкого, избегающего поведения, характерного для ТП. Говоря в целом, данные, связывающие ТП с тревожными расстройствами, скорее предварительные, чем определенные, и не лишены методологических недостатков и противоречий. Кроме того, тревожные расстройства могут возникать у некоторых незаторможенных детей, точно так же как некоторые заторможенные дети могут иметь другие нарушения или не иметь вообще никаких. Тем самым ТП не является ни необходимым, ни достаточным предвестником тревожного расстройства; оно, главным образом, повышает вероятность его появления. (Более подробное изложение можно найти в: Turner, Beidel, & Wolff, 1996.) Межличностный контекст.Привязанность. Существует ряд причин для гипотезы, согласно которой ненадежная привязанность повышает вероятность развития тревожного расстройства. (Наше изложение следует Cassidy, 1996, который рассматривает прежде всего генерализованное тревожное расстройство.) Вспомним, что ненадежно привязанные младенцы имеют заботящихся, которые либо не сознают их потребностей, либо не реагируют на них. В свою очередь, это порождает боязливый взгляд на мир как на ненадежный и непредсказуемый и взгляд на себя как на неспособного контролировать последующую тревогу. Хотя отсутствуют исследования, специально связывающие привязанность с тревожными расстройствами, имеются данные, что ненадежно привязанные младенцы более пугливы, чем надежно привязанные, в ситуациях свободной игры и в исследовании среды, а также более робки и замкнуты в отношениях со сверстниками. Внутриличностный контекст. Тенденциозность обработки информации. Детям с тревожными расстройствами присущ ряд специфических тенденций в обработке информации (наше изложение следует Vasey & Dadds, в печати).
Среднее детство: тревожные расстройства 281 1. Детям с тревожными расстройствами свойственно смещение внимания в том направлении, что они особенно чувствительны к потенциально угрожающим событиям; например, в экспериментальном задании они избирательно направляют внимание на угрожающие слова в противовес неугрожающим при сравнении с нормальными детьми из контрольной группы. 2. Дети с тревожными расстройствами интерпретируют двусмысленные ситуации как угрожающие; например, они более склонны интерпретировать шум в доме как проникновение в него постороннего, а не как стук незакрытого окна. 3. Дети с тревожными расстройствами демонстрируют нереалистичные когнитивные представления, в результате чего они воспринимают мир как опасное место, а себя — как неспособных справиться с его угрозами. Это последнее качество способности или неспособности справиться с угрозами является одним из аспектов самоэффективности. (Подробное обсуждение обработки информации при детской тревоге см. в: Daleiden & Va- sey, 1997.) Дефицит эмоциональной регуляции. Склонные к тревоге дети не только полагают, что они не способны контролировать ситуации, но также считают, что не могут контролировать собственные тревожные реакции. То есть им присущ дефицит регуляции эмоций. Фактически, этот «страх перед страхом» может быть одним из источников их смещения внимания с его сверхчувствительностью к угрожающим ситуациям. Выражаясь образно, любой горящий огонь рассматривается как потенциальный пожар, в результате чего малейший запах дыма становится причиной для тревоги. II. Три пути к приобретению тревоги Вейзи и Оллендик (Vasey & Ollen- dick, в печати) строят гипотезы в отношении механизмов, посредством которых могут быть приобретены тревожные расстройства: во-первых, путем респондентного обусловливания, во-вторых, путем расторможения ранее приобретенных страхов и, в-третьих, за счет неспособности справиться с нормальными страхами. Респондентное обусловливание. Простейший пример приобретения тревоги — травматическое обусловливание, как это происходит в случае, когда ребенок,пострадавший в автомобильной аварии, впоследствии начинает бояться поездок в автомобиле. Хотя травматическое состояние действительно имеет место, также верно, что не каждый ребенок, переносящий травму, приобретает фобию, как и не каждый страдающий фобией ребенок был травмирован. Поэтому классическая модель обусловливания подверглась двум модификациям, одной — биологической и другой — когнитивной. Биологическая модификация связана с понятием подготовленности (preparedness). Эволюция снабдила людей рядом не требующих усвоения реакций страха, которые в доисторические времена имели значение для выживания. Например, страх перед разлукой и незнакомцами помогал младенцу держаться ближе к оберегающему родителю, так же как и боязнь зверей и темноты. Однако эту биологическую переменную нельзя рассматривать как исчерпывающее объяснение страхов — трудно понять жизненную ценность страха перед чем-либо, подобным паукам, — и исследования
282 Глава 8 приносят смешанные данные (Меп- zies& Clarke, 1995). Когнитивная модификация предполагает, что отношение между условным (УР) и безусловным раздражителем (БР) не является лишенной всякого смысла связью, скорее УР создает ожидание того, что далее последует БР. В частности, применительно к фобиям, вызовет ли травматическое событие фобиче- скую реакцию, зависит от предыстории ожиданий ребенка в отношении УР. Например, если у ребенка в прошлом был богатый приятный опыт общения с собаками, так что те превратились в УР, вызывающий удовольствие, одиночного неприятного опыта, такого как укус собаки, может быть недостаточно для того, чтобы перечеркнуть прошлые ожидания. Ребенок, который склонен стать фобическим, — это тот, кто не имеет подобной предыстории отношений с собаками. Гипотезу, что неотвращающий опыт встреч с УР может блокировать образование условно-рефлекторного страха, называют латентным торможением. Как и в случае с подготовленностью, исследования латентного торможения приносят смешанные результаты (Menzies & Clarke, 1995). Итак, ни классическую модель травматического обусловливания, ни две ее модификации нельзя рассматривать как исчерпывающие объяснения развития всех фобий, хотя они могут объяснить развитие некоторых. Дисгабитуация преодоленных страхов. Страхи преодолеваются в специфических контекстах. Однако преодоление их плохо генерализуется, и поэтому страх может появиться снова в контексте, не связанном с привыканием. Например, тревога в связи с разлукой, которая была преодолена дома, когда у родителей было хорошее здоровье, может возникнуть вновь после болезни или смерти в семье или после переезда на новое место жительства или поступления в другую школу (см. Vasey & Ollendick, в печати, и Menzies & Clarke, 1995). Неспособность преодолеть нормальные страхи. Как мы видели, большинство нормальных страхов «изживаются». Один из механизмов этого преодоления — повторный, нетравматический контакт с пугающим объектом или ситуацией. Так, начинающий ходить ребенок может победить свой первоначальный ужас перед шумом пылесоса, когда он наблюдает, как мать им пользуется, или когда она приглашает его покататься на нем «верхом», или когда он выключает и включает его сам. Существует по меньшей мере два специфических условия, при которых маловероятно нормальное преодоление. Первое — случай с детьми, которые контактируют с пугающим стимулом с нормальной частотой, но отличаются плохим привыканием. Последнее может быть обусловлено темпераментом; например, некоторые младенцы с ТП могут столь остро реагировать на подобный широкий ряд стимулов, что родителям кажется почти невозможным предоставить им такой опыт, который мог бы погасить их тревожные реакции. Второе условие — когда различные родительские модели поведения понижают шансы ребенка на преодоление. Тревожные родители, из-за собственной непреодоленной тревоги, могут остерегаться вводить своего ребенка в вызывающие страх ситуации, тем самым уменьшая его шансы на то, что он усвоит конструктивные пути разрешения таких ситуаций. Вдобавок дети могут приоб-
Среднее детство: тревожные расстройства 283 ретать тревогу путем имитации или моделирования своего поведения на основании поведения своих тревожных родителей. Наконец, тревожные родители, в попытке снять собственный дистресс, когда их ребенок становится тревожным, могут положительно или отрицательно подкреплять реакцию ребенка — например, предлагая любые виды вознаграждения, с тем чтобы отвлечь ребенка. (Более подробное изложение этой темы можно найти в Vasey Врезка 8.1 Аспект развития Если оглянуться на наше обсуждение этиологических теорий и эмпирических результатов, может показаться, что мы вынуждены выбирать между теорией развития, которая дает мало объективных данных, и теориями, которые начинают порождать впечатляющую серию исследований, уделяя при этом незначительное внимание аспекту развития. Психоаналитическая теория удовлетворяет нашей модели психопатологии как нормального развития, отклонившегося в сторону. Психосексуальные стадии описывают нормальное развитие, а баланс уязвимых мест и предохраняющих факторов определяет, будет ли развитие нормальным или отклоняющимся. Однако в настоящий момент эта теория порождает малое количество объективных исследований. Напротив, поведенческая и когнитивная теории вновь пробуждают интерес к проведению объективных исследований тревоги. Но, как показывает наше освещение этиологических исследований, часто умаляется аспект развития, в особенности связь между нормальным и отклоняющимся путями. Прежде всего, от- & Ollendick, в печати, и в: Menzies & Clarke, 1995.) Iff.* Факторы, поддерживающие или усиливающие тревогу Согласно Вейзи (Vasey & Dadds, в печати; Vasey & Ollendick, в печати), тревога поддерживается и усиливается (1) собственной тенденцией ребенка избегать вызывающих сутствует систематическая привязка переменных к нормальному развитию; например, что является нормальным эквивалентом тенденциозности внимания или нереалистичных когнитивных представлений? Являются ли они частью ожидаемых когнитивных искажений дошкольного периода, которые корректируются в среднем детстве у детей без нарушений, или же их появление можно предполагать в любом возрасте? Далее, имеется мало информации относительно того, каким образом нормальные процессы, такие как регуляция эмоций или избегание, становятся отклоняющимися и вызывают тревожные расстройства. Наконец, существует не много ответов на главный вопрос, связанный с развитием: почему тревожные расстройства возникают в среднем детстве, а не на каком-либо другом этапе? Иными словами, какие из известных нам данных о нормальном развитии в среднем детстве делают появление тревожных расстройств возможным в это время, а не ранее? На этот вопрос не только нет ответа, но и сам он редко задается.
284 Глава 8 тревогу ситуаций и (2) влиянием родителей на поведение ребенка. (Наше изложение следует работам Вей- зи, если не указано иное.) Последствия избегания. Если преодоление тревоги обычно предполагает столкновение с пугающей ситуацией и научение ее конструктивному разрешению, избегание препятствует преодолению и способствует закреплению тревоги. Избегание — это соблазнительная ловушка, так как оно на время уменьшает тревогу. Робкая девочка может испытывать облегчение, когда она избегает участия в пугающей ее игре на перемене, но в то же время она лишает себя не только возможности научения социальным навыкам, необходимым для группового участия, но также шанса скорректировать свои нереалистичные представления в отношении того, что на самом деле включает в себя групповая деятельность. Как показывает предыдущий пример, избегание может вызывать два вида некомпетентности. Во-первых, постоянное избегание может вести к дефициту навыков, который способен оказать негативное влияние на учебные достижения и социальные отношения. Например, имеются данные, что социальная тревога и замкнутость ведут к неприятию со стороны сверстников и непопулярности в среднем детстве, а также к одиночеству и депрессии в отрочестве и юности (Rubin, 1993). Избегание может также продуцировать когнитивную некомпетентность или искажения, которые служат сохранению тревоги. За счет своей тенденциозности внимания к угрожающим сигналам и интерпретации неопределенной информации как угрожающей тревожные дети конструируют мир, в котором закрепляется тревога. Так запускается порочный цикл, в котором учащающееся избегание способствует росту некомпетентности и вероятности неудачи, когда ребенок сталкивается с трудностями. Родительские влияния. Имеются данные, что гиперопека со стороны родителей или учителей способствует сохранению тревоги, уменьшая число вызывающих тревогу ситуаций, в которые попадает ребенок. Также известно, что родители могут фактически подкреплять избегание, которому подвержен ребенок; например, мать может посоветовать своей дочери не ходить на вечеринку, если последняя так ее беспокоит. Наконец, родители могут способствовать сохранению и интенсификации тревоги, оказываясь неспособными обеспечить адекватную эмоциональную поддержку. Родитель, который высмеивает поведение своего робкого ребенка как «глупый вздор» или раздраженно подталкивает его к ситуациям, вызывающим тревогу, часто становится для ребенка дополнительным источником дистресса (см. Vasey & Ollendick, в печати.) (В табл. 8.1 подытожена объединенная модель Вейзи). СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Согласно DSM-IV, определяющая особенность специфических фобий — это ярко выраженный и устойчивый страх, который чрезмерен или необоснован и вызван наличием или ожиданием появления специфического объекта или специ-
Среднее детство: тревожные расстройства 285 фической ситуации. В табл. 8.2 приведен исчерпывающий перечень основных симптомов. Имеются данные, что различные типы фобий образуют скорее разнородную, ч$м однородную группу. (Наше изложение следует Merckelbach, de Jong, Muris, & van den Hout, 1996.) Начать с того, что фобии отличаются различными комбинациями трех компонентов тревоги: поведенческим, субъективным и физиологическим. В субъективной сфере фобия, например боязнь животных (зоо- фобия), принимает форму страха, тогда как боязнь крови, инъекций, ран отмечена чувством сильного отвращения. Или, опять же, в физиологической сфере боязнь животных сопровождается повышенным возбуждением, а боязнь крови, инъекций и ран — пониженным возбуждением, могущим вызвать обморок. Имеются также различия в когнитивных компонентах различных фобий. При боязни замкнутого пространства тревога включает не только опасность (например, страх перед удушьем), но также ожидания (например, страх сойти с ума) и телесные ощущения, тогда как зоо- фобии включают преимущественно только опасность. Кроме того; в продуцировании различных типов фобий могут участвовать разные меха-, низмы: например, обусловливание более выражено в боязни закрытых помещений, в то время как моделирование (подражание) и негативная информация больше проявлены в боязни животных, а также крови, инъекций, ран. Наконец, как мы увидим, между отдельными типами существует онтогенетическое различие, так что некоторые появляются раньше, чем другие. Таблица 8.2 Критерии DSM-IV для специфической фобии A. Ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или необоснованный страх, порождаемый наличием или ожиданием появления специфического объекта или специфической ситуации (например, полета, высоты, животных, инъекции, вида крови). Б. Воздействие фобического стимула почти неизбежно вызывает незамедлительную тревогу, которая может принять форму обусловленного или спровоцированного ситуацией панического приступа. Примечание: у детей тревога может выражаться в плаче, вспышках гнева, застывании на месте или цепляний за взрослого. B. Индивидуум сознает, что страх чрезмерен или необоснован. Примечание: у детей эта особенность может отсутствовать. Г. Фобическую ситуацию(ии) избегают или переносят с интенсивной тревогой или дистрессом. А- У индивидуумов в возрасте до 18 лет длится как минимум 6 месяцев. Специфические типы: боязнь животных; боязнь естественной среды, вызванная такими явлениями или объектами, как бури, высота или вода; боязнь крови, инъекций, ран; ситуативный тип, вызванный такими ситуациями, как поездка в общественном транспорте, туннели, лифты, полеты, вождение или пребывание в замкнутом пространстве. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
286 Глава 8 Характеристики Так как исследования описательных аспектов специфических фобий, как правило, отличаются скудостью или методологическими недостатками, вместо их обсуждения мы ограничимся кратким резюме. (Наше изложение следует King & Ollendick, 1997, если не указано иное.) Что касается распространенности фобий, то оценки простираются от 2,4 до 9,1%, составляя в среднем около 5% популяции по всем исследованиям. Касательно гендерных различий, число девочек обычно превосходит число мальчиков. Мало данных в отношении эффектов социоэкономического статуса или этнической принадлежности. Коморбидность с нарушениями как интернализации, так и экстернализации высока, как и коморбидность среди специфических типов фобий. Специфическим фобиям присущ разный возраст начала. Данные показывают, что зоофобия начинается примерно в 7-летнем возрасте, боязнь крови — где-то в 9 лет, а боязнь лечения зубов — приблизительно в 12 лет. Страх перед замкнутым пространством и социальные фобии появляются в подростковом возрасте или ранней взрослости (Silverman & Rabian, 1994). Что касается курса развития, то специфические'фобии демонстрируют умеренный уровень протекания через разные стадии, варьируя по своей продолжительности от 2 до 5 лет. Этот результат противоречит ранее принятой точке зрения, которая гласила, что они по большей части «изживаются». (Вопрос этиологии специфических фобий освещался в предыдущем разделе.) ВМЕШАТЕЛЬСТВО В обзоре исследований лечения специфических фобий, Силвермен и Ра- биан (Silverman & Rabian, 1994) перечисляют ряд методологических недостатков: доминирование исследований одиночных случаев; проведение исследований на детях с ситуативными страхами, такими как боязнь лечения зубов, а не на клинических популяциях фобических детей; отсутствие формального диагноза, адекватной оценки и данных последующих наблюдений. Подобные несообразности делают невозможным определение оптимального метода лечения или даже суждение о достоинствах конкретного метода, помимо слов о том, что он является обнадеживающим. Как бы то ни было, авторы заключают, что воздействие пугающего стимула крайне важно для успешной программы снятия страха. Известен ряд способов, которыми это воздействие можно осуществить. Систематическая десенсибилизация. Систематическая десенсибилизация предполагает замену тревожной реакции несовместимой с ней реакцией релаксации. (Подробности см. в главе 17.) Терапевт меняет градиент тревоги от наиболее интенсивного (например, поездка на автобусе) до самого слабого (например, прогулка по улице, на которой находится автобусная остановка). Как только детей научают релаксации, их просят расслабляться после того, как они мысленно представляют каждый последовательный градиентный шаг, пока в конце концов не смогут делать это в момент наивысшей тревоги. Когда позволяют практические соображения, процедуру можно также осуществлять, используя подлинный пугающий объект или ситуацию, та-
Среднее детство: тревожные расстройства 287 кие как собака или темная комната. В подобных случаях процедуру называют десенсибилизацией in vivo («в реальной жизни»). Пролонгированное воздействие. Пролонгированное воздействие следует в направлении, обратном постепенной десенсибилизации,когда детей подвергают воздействию максимально интенсивного пугающего стимула и подкрепляют их, если они выдерживают его в течение продолжительного времени. Это «насыщение» тревогой избавляет детей от подкрепления бегством, а также запускает физиологическую реакцию, предполагающую возврат к нормальному функционированию. Само воздействие может быть воображаемым или in vivo. Моделирование. При моделировании ребенок наблюдает за тем, как другой человек адаптивно взаимодействует с пугающим объектом. Более эффективно моделирование с участием, когда ребенок после периода наблюдения присоединяется к модели (образцу для подражания), постепенно приближаясь к пугающему объекту. Когнитивное самоуправление. Стратегии когнитивного самоуправления (self-management)дeлaют акцент на «внутренней речи» с целью противодействия эффектам фо- бических идей. Имеются определенные данные, что самоутверждения, акцентирующие компетентность (например: «Я смелый и могу сам о себе позаботиться»), более эффективны, чем те, которые противостоят вызывающим страх свойствам стимула (например: «Поездка на автобусе — сплошное удовольствие»). Этот вывод поднимает более общий вопрос: является ли эффективным механизмом лечения уменьшение тревоги, наращивание чувств компетентности или и то и другое? (Исчерпывающий обзор поведенческого лечения простых фобий см. в: King & Ollendick, 1997.) Эффективность. Произведя обзор исследований эффективности, Оллендик и Кинг (Ollendick & King, 1998) заключают, что десенсибилизация, воображаемая и in vivo, моделирование с помощью фильмов или «живьем», а также когнитивно- поведенческие вмешательства, по всей видимости, эффективны. Однако большинство данных приносятся моделирующими исследованиями (analogue studies), проводимыми в исследовательских лабораториях или школьной обстановке с детьми, не направлявшимися в клинику. Эффективность приемов работы с направляемыми в клинику детьми остается под вопросом. ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО В СВЯЗИ С РАЗЛУКОЙ Как мы видели, завязывание уз любви с заботящимся и страх перед утратой любимого человека идут рука об руку в нормальном младенческом развитии. Хотя в период начала хождения преодоление этой тревоги в связи с разлукой обусловливается рядом факторов, по неизвестным причинам паника при разлуке может повторяться в дошкольный период и вплоть до подросткового возраста, вызывая два вида нарушений: тревогу в связи с разлукой и особую форму школьной фобии, которую пробуждает боязнь оказаться вдали от заботящегося. В обоих случаях эту психопатологию можно концептуализировать исходя из понятия регрессии.
288 Глава 8 Таблица 8.3 Критерии DSM-IV для тревожного расстройства в связи с разлукой A. Неадекватная с точки зрения развития и чрезмерная тревога по поводу разлуки с домом или с теми, к кому индивидуум привязан, включающая как минимум три из нижеследующих симптомов: 1) периодический чрезмерный дистресс, когда имеет место или ожидается разлука с домом или с основными фигурами привязанности; 2) постоянное и чрезмерное беспокойство об утрате основных фигур привязанности или о возможном несчастье с ними; 3) постоянное и чрезмерное беспокойство о том, что какое-то неприятное событие приведет к разлуке с основной фигурой привязанности (например, возможность потеряться или быть похищенным); 4) постоянное нежелание или отказ ходить в школу или в другое место вследствие страха перед разлукой; 5) постоянный и необоснованный страх или нежелание оставаться одному либо без основных фигур привязанности дома или без значимых взрослых в другой обстановке; 6) постоянное нежелание или отказ ложиться спать при отсутствии рядом основной фигуры привязанности или спать вдали от дома; 7) повторяющиеся ночные кошмары со сценами разлуки; 8) повторяющиеся жалобы на соматические симптомы (такие, как головные боли, тошнота или рвота), когда имеет место или ожидается разлука с основными фигурами привязанности. Б. Продолжительность нарушения составляет как минимум 4 недели. B. Начало — до 18-летнего возраста. Включать в качестве особого пункта раннее начало: таковым считается появление расстройства ранее 6-летнего возраста. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Ключевая характеристика тревожного расстройства в связи с разлукой (ТРР) (separation anxiety disorder, SAD) — чрезмерная тревога по поводу разлуки с людьми, к которым ребенок привязан, как правило с родителями. Критерии DSM-IV дают исчерпывающий перечень симптомов (табл. 8.3). Возраст начала — ранее 18-летнего возраста; начало ранее 6 лет получило специальное обозначение «раннего начала». Определенные симптомы характеризуются онтогенетическими изменениями. Симптомами, характеризующими 5—8-летних, являются чрезмерное беспокойство о возможном несчастье с фигурой привязанности, ночные кошмары со сценами разлуки и отказы посещать школу из-за тревоги в связи с разлукой; 9—12-летние страдают в момент самой разлуки, а соматические жалобы, такие как боли в голове и животе, и отказы посещать школу характеризуют 13—16-летних (см. Albano, Chorpita, & Barlow, 1996). Характеристики Распространенность. ТРР обнаруживают у 2—3,5% общей популяции и у 10% клинической популяции. Это расстройство является наиболее распространенным среди
Среднее детство: тревожные расстройства 289 всех тревожных расстройств и занимает третье место среди детских расстройств в целом (Tonge, 1994). Аспект развития выражается в том, что в дошкольный период фиксируется больше ТРР, чем в подростковом возрасте (как и следует ожидать). Тендерные различия. В отношении тендерных различий данные противоречивы: некоторые исследования не приносят никаких данных о различиях, а другие свидетельствуют о том, что число девочек превосходит число мальчиков. Социоэкономический статус и раса. Дети с ТРР обычно принадлежат к низшему классу, а их родители имеют образование ниже среднего. Как правило, семьи отличаются заботой и чувством близости, причем распространенность ТРР, по-видимому, выше среди детей, чьи матери страдают паническим расстройством (Crowell & Waters, 1990). Данные указывают на преобладание белых детей, но их следует считать предварительными. Коморбидность. Одной трети детей с ТРР ставят вторичный диагноз сверхтревожного расстройства (overanxious disorder), тогда как у другой трети впоследствии возникает депрессия. Курс развития. Проведено несколько исследований курса развития ТРР, хотя имеются определенные данные, что курс этот характеризуется изменчивостью, так что за ремиссиями следуют рецидивы либо как реакция на стрессоры, либо возникая буквально «из ничего». Наконец, имеются данные, что ТРР повышает вероятность тревожных или депрессивных расстройств в период взрослости, а что касается девочек — вероятность панического расстройства или агорафобии в последующей взрослой жизни (см.: Albano, Chor- pita, & Barlow, 1996). 10 Пгихппятолпгия пазвнтия детскою и подростю Этиология. Специфическая этиология ТРР в основном неизвестна. Существующие теории касаются скорее склонности к тревоге в целом, не являясь специфичными для ТРР. Например, дети с ТП демонстрируют симптомы ТРР в первый день посещения школы, но, как мы видели (Vasey & Dadds, в печати), ТП — это важный фактор, предрасполагающий к тревоге в целом. То же можно сказать в отношении других причин, таких как ненадежная привязанность или родительское поведение, например высокий уровень тревоги или гиперопека. ШКОЛЬНАЯ ФОБИЯ Мальчик со школьной фобией представляет собой жалкое зрелище. Утром перед школой он может сидеть за столом бледный и молчаливый, со слезами в глазах, вяло ковыряя ложкой в своей тарелке с овсянкой. Если он заставляет себя проглотить немного каши и отпить молока в ответ на родительские увещевания, то делает это с большими усилиями. Вскоре он сообщает, что должен сходить в ванную, так как его либо тошнит, либо ему нужно опорожнить кишечник. Когда приближается время посадки в школьный автобус, мальчик начинает приходить во все большее возбуждение, капризничать, плакать или выкрикивать обвинения в адрес матери. Подобный дистресс ни в коем случае нельзя спутать с симуляцией или попыткой привлечь внимание, скорее ему присущи все поведенческие и физиологические характеристики сильного страха. Однако если позволить ребенку остаться дома, ему становится легче и он может возобновить свою привычную деятельность. го возраста
290 Глава 8 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Школьную фобию определяют как иррациональный страх перед каким-то аспектом школьной ситуации, сопровождаемый физиологическими симптомами тревоги или паники, когда посещение занятий неминуемо приближается и приводит к частичной или полной неспособности идти в школу. Проблемы с наименованием. Имеются данные, что так называемая школьная фобия может быть обусловлена в ряде случаев боязнью разлуки с заботящимся, а не какой-либо особенностью самих учебных занятий. То есть она, по-видимому, является особой формой тревоги в связи с разлукой (тревоги отделения). В попытке прояснить ситуацию было предложено заменить термин «школьная фобия» термином «отказ посещать школу» (school refusal). Является ли новое наименование подлинным решением проблемы или порождает собственные трудности — открытый вопрос. Например, отказ посещать школу может быть обусловлен рядом нарушений, которые имеют мало общего с тревогой, — например, оппозиционно-вызывающим расстройством или депрессией. Еще более усложняя ситуацию, Керни, Ай- зен и Силвермен (Kearney, Eisen, & Silverman, 1995) приводят данные, что, за исключением самых маленьких детей, термин «фобия» может быть ошибочным. Аффект лишен той интенсивности, которая необходима для того, чтобы он был действительно фобической реакцией, и смешан с другими негативными аффектами, такими как депрессия и низкая самооценка. Поэтому, заключают исследователи, «негативная эффективность» является более приемлемым термином, чем «фобия». Характеристики Согласно оценкам, распространенность школьной фобии составляет 1 % от общей и 5—7% от клинической популяции (Blagg & Yule, 1994). Средний возраст начала школьной фобии, в которой разлука является основной особенностью, ранее 10 лет; когда основная особенность — отказ, средний возраст равен примерно 10 годам. Обычными ускоряющими событиями служат перемены в школе, болезнь или смерть родителей и пребывание дома в связи с несчастным случаем или болезнью; однако во многих случаях явная причина возникновения отсутствует. Что касается гендер- ных различий, то число мальчиков превосходит число девочек, и дети принадлежат к высшим социоэко- номическим слоям. Если говорить о курсе развития, то школьная фобия в детстве повышает вероятность тревоги и депрессивных расстройств в период взрослости; например, приблизительно треть таких детей будет нуждаться в дополнительном лечении этих расстройств, став взрослыми (Blagg & Yule, 1994). Коморбидность. К наиболее частым коморбидным нарушениям относятся простые фобии и тревожное расстройство в связи с разлукой (ТРР) (Albanom Chorpita & Barlow, 1996). Хотя может иметь место определенное наложение школьной фобии на тревожное расстройство в связи с разлукой, они все же являются различными нарушениями. Дети, которые испытывают страх перед разлукой, — это обычно девочки (когда обнаруживаются тендерные различия) в препубертатном возра-
Среднее детство: тревожные расстройства 291 сте и из семей с низким социоэконо- мическим статусом, тогда как дети со школьной фобией — это, как правило, постпубертатные мальчики с высоким социоэкономическим статусом. Дети с ТРР имеют более тяжелые нарушения в том плане, что у них выявляется больше психопатологий и симптомов. Дети с ТРР всегда остаются дома с фигурой привязанности, когда они не находятся в школе, а дети со школьной фобией чувствуют себя комфортно во многих ситуациях, лишь бы это не была школа. Наконец, имеются данные, что у матерей детей с ТРР более серьезные нарушения, особенно частым из которых является депрессия (Last & Francis, 1988). ВМЕШАТЕЛЬСТВО Психофармакология. Данные по эффективности фармакологического лечения либо предварительны, либо неубедительны (резюме литературы см. в: Allen, Leonard, & Swedo, 1995). Например, четыре контролируемых исследования эффективности трициклических антидепрессантов, в которых участвовали 140 детей, обнаружили, что они могут быть полезны в некоторых случаях школьной фобии, но весомые доказательства отсутствуют. Психотерапия. Литература по психотерапии пестрит сообщениями об успешных результатах, достигаемых с помощью широкого круга приемов, начиная с психоанализа и заканчивая модификацией поведения. (Обсуждение различных вопросов и приемов см. в: Blagg & Yule, 1994.) Однако не многие сообщения Удовлетворяют критериям методологической надежности, и только два были хорошо спланированы и сравнивали относительную эффективность разных подходов. В 1972 году Миллер (Miller) с коллегами сравнил поведенчески и психоаналитически ориентированную игровую терапию, не обнаружив различий в эффективности обеих. Прогрессировали ли лечившиеся дети больше, чем контрольная группа, зависело от того, кто их оценивал: родители говорили, что им становилось лучше, тогда как незаинтересованный клиницист не нашел никаких улучшений. Важным фактором был возраст, так что дети меньшего возраста (6—10 лет) прогрессировали в большей степени, чем старшие (11-15 лет). Ласт, Хансен и Франко (Last, Hansen, & Franco, 1998) не обнаружили различий между когнитивно- поведенческой терапией школьных фобий и педагогической поддерживающей терапией. Последняя состояла преимущественно в обсуждении фобий в целом и собственного фоби- ческого опыта ребенка в комфортной атмосфере. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии не требовалось, чтобы ребенок сталкивался с фобическими ситуациями или заменял фобические идеи позитивной внутренней речью. Хотя отсутствовал какой-то оптимальный метод лечения, обе группы продемонстрировали значимое улучшение. Спорный вопрос, затрагивающий все специфические психотерапии, касается того, насколько сильное давление должно быть оказано на ребенка, чтобы вернуть его в школу. Некоторые терапевты считают существенным незамедлительное возвращение, даже если следует приложить определенную силу, другие рекомендуют синхронизировать возвращение с терапевтическим прогрессом. Имеются данные, что, хотя обе процедуры оказываются успешными, постепенный подход в сочетании с поведенческими приемами
292 Глава 8 обходит стороной проблему исключения из школы, которая часто возникает, когда ребенка незамедлительно возвращают в нее (Klein & Last, 1989). Однако существует общее согласие в отношении того, что ребенок должен вернуться как можно скорее, хотя бы на короткий период. ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (obsessive-compulsive disorder, OCD) отмечено навязчивыми идеями (обсессиями) и импульсами (компульсиями), которые 1) проистекают из источников, над которыми ребенок не имеет контроля, 2) непреодолимы и 3) часто признаются как иррациональные. (Критерии DSM-IV представлены в табл. 8.4.) Хотя наиболее известным примером компульсии является мытье рук, другие модели поведения включают безопасность (например, постоянную проверку того, закрыты ли двери), озабоченность порядком, а также повторяющийся счет до какого-то числа или касание объектов определенное количество раз. Наиболее частые об- сессии включают страх перед заражением и мысли о причинении вреда себе или знакомым людям. Нет ничего необычного в том, что ребенок сочетает несколько ритуалов. Одиннадцатилетний мальчик, который боялся микробов, прибегал к магическому числу 4 для защиты во множестве ситуаций: он прикасался к своей вилке четыре раза до еды, считал до четырех, когда входил в раздевалку школьного физкультурного зала, ложился в постель и вставал с нее четыре раза, перед тем как заснуть, раскладывал свои безукоризненно отточенные карандаши группами по четыре. Когда он начал волноваться о том, что ритуал может не сработать, то решил повторять его четыре раза. Фактически, у 50— 60% подобных детей расстройство отражается на их личной, социальной и учебной жизни, а также становится тяжелой ношей для семьи. (Если не указано иное, наше изложение следует Mash & Barkley, 1996.) Аспект развития. У 6—8-летних компульсивные ритуалы имеют место в отсутствие обсессий, тогда как позже и те и другие обычно идут рука об руку. Однако специфическим ритуалам и обсессиям свойственно меняться со временем. Хотя картина симптомов у детей и взрослых одинакова, Геллер и его коллеги (Gelleretal., 1998) установили, что имеется ряд различий. Существует тендерное различие, так что представители мужского пола доминируют среди детей, но нет отличий среди взрослых. У детей, но не у взрослых, ОКР является комор- бидным для расстройств мешающего поведения, таких как СДВГ. Наконец, дети с ОКР показывают более слабые результаты в тестах интеллекта, чем взрослые, и имеет место более сильный генетический компонент. Авторы заключают, что юве- нильное ОКР следует считать онтогенетическим подтипом, а не тем же самым нарушением, что у взрослых. В данном случае перед нами еще один пример ошибочного допущения, что феноменологически схожие модели поведения (т. е. такие, которые выглядят идентичными) у детей и взрослых в действительности идентичны.
Среднее детство: тревожные расстройства 293 Таблица 8.4 Критерии DSM-IV для обсессивно-компульсивного расстройства А. Либо обсессии, либо компульсии: Обсессии, как они определены признаками 1, 2, 3 и 4: 1) повторяющиеся и устойчивые мысли, импульсы или образы, которые на каком-то этапе нарушения ощущаются как назойливые и неадекватные и которые вызывают заметную тревогу или дистресс; 2) мысли, импульсы или образы не являются просто чрезмерным беспокойством по поводу проблем реальной жизни; 3) человек пытается игнорировать или подавлять мысли, импульсы или образы либо нейтрализовать их с помощью какой-то другой мысли или действия; 4) человек признает, что назойливые мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления (а не навязаны извне, как при вложении мыслей). Компульсии, как они определены признаками 1 и 2: 1) повторяющиеся действия (например, мытье рук, приведение в порядок вещей, проверка); или ментальные акты (например, молитва, счет, повторение про себя слов), которые человек чувствует себя вынужденным совершать в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые следует строго выполнять; 2) действия или ментальные акты нацелены на предотвращение или снятие дистресса либо на предотвращение некоторого внушающего ужас события или ситуации; однако эти действия или ментальные акты либо не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвратить, либо явно чрезмерны. Б. На каком-то этапе в течение расстройства человек признает, что обсессии или компульсии чрезмерны или необоснованны. Примечание: это не относится к детям. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association. Характеристики Распространенность. Что касается распространенности, сообщается об уровне 1,9% в общей популяции подростков и 3—4% в клинической популяции подростков. (Наше изложение продолжает следовать Mash & Barkley, 1996.) •Возраст начала. Расстройство может начинаться уже в 7 лет, хотя средний возраст начала — 10 лет. Тендерные различия. Отмечается тендерное различие в детстве, причем мальчики заболевают раньше, чем девочки, и их число превосходит число девочек. Однако к подростковому возрасту это различие практически исчезает. Коморбидность. Уровень комор- бидности ОКР высок. В местных выборках (community samples) примерно у 84% детей с ОКР обнаруживают коморбидные состояния, тогда как в клинических выборках эта цифра составляет около 41 %. Обычными коморбидными состояниями являются депрессия и другие тревожные расстройства, но может иметь место СДВГ(см. Kovacs & Devlin, 1998). Социоэкономический статус и раса. Исследовательские данные не позволяют сделать твердое заключение в отношении связи ОКР с социоэкономическим статусом и расовой принадлежностью. Курс развития. Нет сомнений в отношении хронического характе-
294 Глава 8 pa ОКР. Одно последующее наблюдение выявило, что 68% из 25 пациентов продолжали страдать ОКР в течение следующих 2—7 лет, а у 32% отмечалось какое-то иное коморбид- ное состояние. Другое последующее наблюдение лечившихся индивидуумов установило, что 43% по-прежнему имеют ОКР, а у 30% обнаружилось другое тревожное расстройство (Kovacs & Devlin, 1998). ЭТИОЛОГИЯ Внутриличностный контекст Этиология ОКР остается загадкой. На чисто теоретическом уровне ком- пульсии рассматриваются как гиперболизация ритуалистического поведения, которое является частью нормального развития, например избегания борозд и трещин на тротуаре или удостоверения перед сном в том, что любимые игрушки разложены в предписанном порядке. Леонард и его коллеги (Leonard et al., 1994) исследовали это предположение, сравнив группу тинэйдже- ров, страдавших обсессивно-ком- пульсивным расстройством, с нормальной контрольной группой. Общие черты включали потребность в сохранении предметов в определенном виде; счет (тот, который ведется в прыжках через скакалку и играх, например: «раз-картошка, два- картошка»); использование счастливых чисел; проделывание ритуалов перед сном, перед уходом и в периоды стресса. Но обсессивно-компуль- сивные ритуалы отличаются тем, что они появляются на более поздней стадии развития. Например, имеются данные, что нормальное ком- пульсивное поведение достигает пика в 2—4-летнем возрасте и устойчиво убывает в период с 8 до 14 лет; напротив, ОКР не только учащается с возрастом, но также сопровождается более высокой степенью тревоги, чем та, которую выявляют в нормальной популяции (см. Zona^ Bruno, 1997.) Другие отличия заключаются в том, что психопатологические обсессии и компульсии рассматриваются как нежелательные, но не подвластные ребенку, и они препятствуют социализации и здоровому преодолению тревоги. Ряд этиологических гипотез не удалось подтвердить данными лон- гитюдных исследований 930 18-летних подростков, которых оценивали каждые 2 года (Douglass et al., 1995). В частности, отсутствовали доказательства того, что ОКР связано с перинатальными проблемами или анормальными событиями при родах, с низкими показателями в ней- ропсихологических тестах, с расстройствами питания или с тиками. Однако исследователи все же обнаружили, что когда 18-летним подросткам с ОКР было 11 лет, они испытывали значительно более сильную депрессию, чем здоровая группа; а когда этим подросткам с ОКР было 15 лет, они были значительно более тревожными, чем здоровая группа, и чаще злоупотребляли наркотическими веществами. Хотя это исследование ценно тем, что оно переключает внимание на более обнадеживающие этиологические ключи, оно по-прежнему оставляет без ответа вопрос о том, каким образом депрессия, тревога и злоупотребление наркотическими веществами вызывают именно ОКР, а не какое- то иное нарушение. Органический контекст Недавно интерес в этиологии сместился в сторону органического контекста. Во-первых, имеются данные о генетическом компоненте, согласно которым отмечается замет-
Среднее детство: тревожные расстройства 295 ное повышение вероятности ОКР у ближайших родственников индивидуумов, которые имеют это нарушение (Kovacs & Devlin, 1998). Далее, ряд различных направлений исследования сходится в том, что ОКР обусловлено неврологическим дефицитом. (Наше изложение следует Bolton, 1996.) Эти данные включают связь ОКР с определенными болезнями головного мозга и черепно-мозговыми травмами, частотой мягких (т. е. едва заметных) неврологических признаков, низкими показателями при выполнении некоторых нейропсихологи- ческих заданий, таких как переключение внимания, и с тиками, которые, как предполагается, также являются признаками церебрального расстройства. Предварительное заключение таково: эти компульсии следует рассматривать как моторное расстройство, вызванное неврологическим нарушением. Обсессии появляются только впоследствии, с тем чтобы оправдать иррациональное моторное поведение. (Вспомним, что входе развития компульсии появляются раньше обсессии.) Признается, что в этой этиологической реконструкции много гипотетического, и, как мы только что видели в нашем обзоре исследования Douglass et al. (1995), данные противоречивы. (См. также Bolton, 1996, где делается попытка объединить органические и психологические объяснения причин ОКР. Более подробное описание органического контекста можно найти в: Henin & Kendall, 1997.) ВМЕШАТЕЛЬСТВО Фармакотерапия ОКР является наиболее хорошо изученным из всех педиатрических тревожных расстройств и лучше всего поддается лекарственной терапии. (Наше изложение следует Allen, Leonard, & Swedo, 1995.) Ряд работ — это надежно контролируемые исследования: например,сравнение эффектов лекарств с эффектами плацебо и проведение двойных слепых оценок и последующих наблюдений результатов. Было выявлено, что среди лекарств в особенности эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI). Например, одно исследование установило, что 75% подростков с ОКР демонстрировали улучшение от умеренного до выраженного. Однако это улучшение сохранялось во времени, только если подростки продолжали принимать лекарство, указывая на то, что оно помогало, но не излечивало. (Более подробное описание фармакологического лечения можно найти в: Henin & Kendall, 1997.) Когнитивно- поведенческая терапия Ввиду своего успеха при лечении взрослых с ОКР когнитивно-поведенческая терапия стала популярным приемом лечения детей с ОКР. Мы опишем только те ее аспекты, которые наиболее специфичны для данного нарушения. (Более подробное описание см. в: March, 1995 и Henin & Kendall, 1997.) Экспозиция (или подвергание воздействию), как предполагает сам термин, включает воздействие на ребенка пугающим стимулом, иногда постепенное, иногда внезапное. Так, ребенка, который боится загрязнения, могут попросить оставаться в контакте с «грязными» объектами, пока не исчезнет тревога. При применении такого приема, как предотвращение реакции, компульсивный ритуал блокируется, когда, например, того же ребенка лишают воз-
296 Глава 8 можности помыть руки. (Пример когнитивно-поведенческого лечения см. в: Franklin etal., 1998.) Марч (March, 1995), который изучил 32 отчета о проведении когнитивно-поведенческой терапии, обнаружил, что большинство исследований имели недостатки. Критерии включения были определены и оценены неадекватно, не применялись оценки надежности и валидности результата, не проводились последующие наблюдения и не использовались контрольные группы. Тот факт, что использовались самые разные поведенческие и неповеденческие приемы, затруднял или делал невозможным определение конкретного влияния когнитивно-поведенческой терапии на исход. Следовательно, оптимальным заключением является, по-видимому, следующее: когнитивно-поведенческая терапия — обнадеживающий метод лечения, эффективность которого по-прежнему нуждается в проверке с помощью более строгих исследований. Пока же можно сказать, что ее достижения не такие впечатляющие, как у психофармакологии. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО В 1976 году в местечке Чаучилла, Калифорния, были похищены 26 детей, ехавших в школьном автобусе. Детей с водителем увезли в закрытом фургоне, а затем закрыли во вкопанном в землю тягаче-трейлере, где они оставались до тех пор, пока некоторые из детей не выбрались наружу. Заточение продолжалось в течение 27 часов. В 1987 году снайпер вел огонь по школьной игровой площадке в течение нескольких часов, убив одного ребенка и одного прохожего и ранив 13 детей. В 1988 году старшеклассник, которого исключили из школы за ношение оружия, вернулся в нее на следующий день и пробежал через кафетерий, стреляя от бедра из винтовки, в результате чего погибли двое и было ранено несколько учеников. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) отличается от других тревожных расстройств тем, что в нем отсутствует элемент иррациональности. Если мальчик боится ездить на школьном автобусе, когда не происходит ничего экстраординарного, это вызывает у нас удивление; однако если мальчик начинает бояться поездок на школьном автобусе, после того как один съехал с дороги и перевернулся, мы можем сказать: «Само собой!» До недавнего времени литература по детским ПТСР состояла преимущественно из сообщений о единичных случаях. Но был достигнут заметный прогресс в выделении специфических переменных, связанных с этим расстройством, и разработке объективных мер количественной оценки детских реакций. Мы сосредоточимся на первой области и попытаемся выяснить, что обусловливает то, появится или нет у детей ПТСР после столкновения с травматической ситуацией. (Обзоры литературы по ПТСР см. в: Fletcher, 1996HPfefferbaum, 1997.) ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Определение DSM-IV описывает травматическое событие как предполагающее фактическую смерть или ее угрозу, серьезное повреждение либо угрозу физической целостности самого человека или окружающих (табл. 8.5)
Таблица 8.5 Критерии DSM-IV для посттравматического стрессового расстройства - Д. С человеком произошло травматическое событие, которое имело два следующих признака: 1) переживание, наблюдение или встреча с событием или событиями, которые включали фактическую смерть или ее угрозу, серьезное повреждение или угрозу физической целостности человека или окружающих; 2) реакция человека включала сильный страх, беспомощность или ужас. При- мечание: у детей реакция может выражаться в виде дезорганизованного или возбужденного поведения. Б. Травматическое событие вновь и вновь переживается как минимум в одном из следующих вариантов: 1) повторяющиеся и назойливые мучительные воспоминания о событии, включая образы, мысли или восприятия. Примечание: у маленьких детей может отмечаться повторяющаяся игра, в которой выражены темы или аспекты травмы; 2) повторяющиеся мучительные сны, связанные с событием. Примечание: у детей могут отмечаться пугающие сновидения без узнаваемого содержания; 3) действия или чувства, как будто травматическое событие происходит вновь (включают ощущение повторного переживания события, иллюзии, галлюцинации и разрозненные «кадры из прошлого», в том числе те, которые происходят при пробуждении или в состоянии опьянения). Примечание: у маленьких детей может отмечаться проигрывание травматического события; 4) сильный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают какой-то аспект травматического события; 5) физиологическая реактивность на воздействие внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают какой-то аспект травматического события. В. Устойчивое избегание стимулов, связанных с травмой, и притупление общей реактивности (отсутствовало до травмы), проявляющиеся тремя (или более) из следующих признаков: 1) стремление избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; 2) стремление избежать действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме; 3) неспособность припомнить важный аспект травмы; 4) заметно пониженный интерес к значимой деятельности или участию в ней; 5) чувства отчужденности или отстраненности от других; 6) ограниченный диапазон аффекта (например, не способен проявить чувство любви); 7) ощущение укороченного будущего (например, не надеется сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или прожить нормально долгую жизнь). Г. Устойчивые симптомы повышенного возбуждения (отсутствовали до травмы), проявляющиеся двумя (или более) из следующих признаков: 1) трудности с засыпанием или поддержанием сна; 2) раздражительность или вспышки гнева; 3) трудности с сосредоточением внимания; 4) чрезмерная бдительность; 5) избыточная реакция испуга. Е. Продолжительность нарушения (симптомы в критериях Б, В и Г) более 1 месяца. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
298 Глава 8 Вот три категории поведения, которые определяют это расстройство. 1. Устойчивое повторное переживание события, например назойливые, мучительные воспоминания о событии или, у маленьких детей, повторяющаяся игра, в которой проявлены аспекты травмы. 2. Устойчивое избегание стимулов, связанных с травмой или притупление общей способности к реагированию (responsiveness), например стремление избежать мыслей или действий и людей, которые пробуждают воспоминания о травме, или заметно пониженный интерес к деятельности и участию в ней. 3. Устойчивые симптомы повышенного возбуждения, например раздражительность, вспышки гнева, трудности с концентрацией и чрезмерная бдительность. Лониган, Энтони и Шэннон (Lo- nigan, Anthony, & Shannon, 1998) установили, что среди симптомов самыми точными индикаторами тяжести посттравматической реакции являлись притупление чувств и избегание. Аспект развития. Виды симптомов, проявляющихся у детей после воздействия травматических событий, варьируют в зависимости от возраста. Маленькие дети могут регрессировать к предшествующему уровню функционирования, например утрачивая контроль над работой кишечника и мочевого пузыря, становясь раздражительными, часто плача, начиная сосать свои пальцы, поддаваясь страхам и страдая проблемами с питанием. Часто вновь возникает тревога отделения. Маленькие дети также воспроизводят травматическое событие в игровой форме, причем подобное поведение является характерным только для детей. Сама игра приобретает компуль- сивное, монотонное качество, которое не способно снять сопровождающую ее тревогу. Например, 5-летняя девочка, на которую в зоопарке напала обезьяна, покусав ее, может раз за разом возвращаться к этой теме, хотя игра никоим образом не помогает ей преодолеть свой испуг. У детей школьного возраста доминирующими симптомами являются страхи и тревоги. Дети также жалуются на головные боли и проблемы со зрением и слухом, невнимательны в школе, дерутся со сверстниками или отстраняются от них и страдают такими нарушениями сна, как ночные кошмары и недержание мочи. Подобно маленьким детям, они могут проигрывать в деталях травматическое событие. Мальчики и девочки в предпод- ростковом и подростковом возрасте, подобно детям школьного возраста, могут испытывать различные физические недомогания, становиться замкнутыми, терять аппетит и сон, проявлять деструктивные тенденции или не успевать в школе. В отличие от маленьких детей они не проигрывают травматическое событие (Davidson & Baum, 1990). Характеристики Распространенность. От 6 до 7% населения ежегодно подвергаются воздействию экстремальных стрессоров, начиная от стихийных бедствий до дорожно-транспортных происшествий, убийств и столкновений между молодежными группировками. Например, ежегодно могут похищать до 100 тысяч детей (Fletcher, 1996). Согласно оценкам, 6% детей отвечают к 18-летнему возрасту критериям nTCP(Pfefferbaum, 1997). Тендерные различия. Данные, касающиеся тендерных различий, противоречивы. Ряд исследований больших выборок установил, что у девочек симптомы более выраже-
Среднее детство: тревожные расстройства 299 ны, чем у мальчиков, но другие исследования показывают обратное (Pfefferbaum, 1997). Коморбидность. Распространены коморбидные состояния, так что ПТСР значимо повышает вероятность депрессии, тревоги и алкогольно-наркотической зависимости (Pfefferbaum, 1997). Расовые и культурные факторы. Данные по расовым различиям противоречивы. Однако исследования групп беженцев, которые обычно испытывают стрессы, связанные с политическим насилием, перемещением и иммиграцией, указывают на важность культурных факторов. Например, камбоджийским беженцам, страдающим ПТСР и комор- бидной тревогой с депрессией, не свойственно учащение расстройств поведения или злоупотребления наркотическими веществами. Они относятся с уважением к властям, имеют позитивное представление о школе и функционируют на высоком уровне (Pfefferbaum, 1997). Курс развития. Скудные проспективные данные показывают, что курс развития зависит от частоты травм. Как правило, дети изживают свои реакции на разовые стрессоры, но (что неудивительно) продолжают страдать нарушениями, если на них воздействуют возобновляющиеся, множественные стрессоры. РЕЛЕВАНТНЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ Прежде чем ответить на вопрос, У кого возникнет ПТСР после столкновения с травматическим событи- ем, а у кого нет, мы должны сначала исследовать переменные, участвующие в этой реакции. Эти переменные можно распределить по трем категориям в зависимости от характера травматического события, внутри- личностного и межличностного контекста. (Более подробное изложение можно найти в: Fletcher, 1996). Травматическое событие. Травматические события можно классифицировать с учетом того, являются ли они острыми (например, стихийное бедствие или дорожно-транспортное происшествие) или хроническими (например, проживание в неблагополучном городском микрорайоне или в зоне военных действий). Жертве острого травматического события бывает трудно вытеснить этот опыт из своего сознания. В этом случае травматизация приводит к навязчивым воспоминаниям, чрезмерной бдительности, тревоге и соматическим недомоганиям. Жертвам хронической травмы приходится прибегать к своего рода аккомодации, которой они добиваются, избегая всего, что напоминает о событии, притупляя аффект и прибегая к отрицанию. Еще один важный параметр — степень воздействия травматического события; например, у детей, находившихся на игровой площадке во время атаки снайпера, было отмечено больше ПТСР, чем у тех, кто был в здании школы, у которых, в свою очередь, их зафиксировано больше, чем у оставшихся в тот день дома. Внутриличностный контекст. На удивление мало исследований посвящено эмоциональным реакциям детей на травматическое событие, таким как дистресс, испуг или гнев. Однако одно исследование обнаружило, что подобные реакции более тесно связаны с ПТСР, чем фактическое физическое повреждение в результате стихийного бедствия, например урагана. Существует лишь гипотетическое подтверждение биологической предрасположенности к ПТСР, но жизнестойкий темперамент, отмеченный общительностью, положительным настроением и адаптивностью
300 Глава 8 к изменениям в младенчестве, может смягчать некоторые из негативных эффектов травматического стресса. Аналогичным образом, предыстория тревоги и психопатологических нарушений может способствовать уязвимости перед травматическим стрессом. Предыстория стрессового опыта может давать два противоположных эффекта. С одной стороны, она может усиливать уязвимость перед ПТСР (как делают это психопатологические нарушения), с другой — преодоление подобных событий в прошлом может укрепить ребенка перед вредными эффектами текущего травматического события. Межличностный контекст. Реакции детей на травматические события часто связаны с реакциями их родителей и других значимых взрослых. Особенно это касается маленьких детей. Социальная поддержка является важной переменной; например, родительская поддержка связана с жизнестойкостью перед лицом стресса, тогда как разлука с родителями сразу после стихийного бедствия, долгая озабоченность матери травматическим событием и семейный конфликт сопряжены с более тяжелыми симптомами ПТСР. Итог. В качестве итога давайте вернемся к вопросу о том, у кого возникнет ПТСР после воздействия травматического события, а у кого нет. Дети, у которых обычно не развивается ПТСР, не являются непосредственными участниками травматического события. Само событие является острым, что повышает вероятность изжития детьми его эффектов. Дети отличаются жизнестойким темпераментом, не имеют предыстории психопатологических нарушений и ранее научились справляться со стрессовыми событиями, преодолевая их. Они пользуются родительской поддержкой и живут в семье, где отсутствуют серьезные проблемы. Дети, у которых обычно возникает ПТСР, имеют противоположные характеристики. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Мы обсудим только кризисное вмешательство — прием, нацеленный специально на индивидуумов, которые подверглись недавнему воздействию травматической ситуации. (Более подробное описание лечения см. в: Pfefferbaum, 1997 и Yule, 1994.) Через несколько дней после травматического события тех, кто его перенес, объединяют в группу с внешним руководителем. Руководитель объясняет, что цель занятия — поделиться чувствами и помочь друг другу. Руководитель излагает факты, касающиеся события, с тем чтобы устранить любые ложные слухи, и продолжает просить участников рассказать о своих чувствах. Дети часто испытывают облегчение, узнавая, что другие чувствуют то же, что и они, и что их чувства являются нормальной реакцией. Наконец, руководитель показывает, как можно справиться с реакциями, и называет другие источники помощи. В наших обсуждениях депрессии и тревоги мы говорили о детях, которые являются «интернализатора- ми» в том смысле, что их нарушения отмечены различной степенью внутреннего дистресса и страдания. Теперь мы обратимся к детям, являющимся «экстернализаторами» в том смысле, что они выплескивают свои проблемы в виде антисоциального поведения. Мы уже обсуждали «эк- стернализаторов» в предшествующих главах в связи с оппозицион- новызывающим расстройством и расстройством дефицита внимания с гиперактивностью; в следующей главе мы сосредоточимся на расстройстве поведения и формировании антисоциального поведения.
Г ЛАВА 9 Содержание главы Определения и характеристики Типологии расстройств поведения (РП) РП с началом в детстве и РП с началом в подростковом возрасте Деструктивное/ недеструктивное и открытое/скрытое поведение Психопатия Коморбидность Курс развития Раннее детство: пути развития от СДВГк РП Среднее детство: пути развития от оппозиционного поведения к РП Позднее детство и отрочество: расходящиеся пути развития Юность: пути развития к асоциальной личности и преступности Гендерные различия путей развития РП Этиология йнутриличностный контекст Межличностный контекст: влияние семьи Межличностный контекст: отношения со сверстниками Надличностный контекст Органический контекст Объединенная модель развития РП Вмешательство Поведенческая терапия: тренинг родительской тактики Когнитивно-поведенческая терапия: тренинг навыков Решения социальных проблем Системная семейная терапия Мультисистемная терапия РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ И РАЗВИТИЕ АНТИСОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Расстройство поведения (РП) занимает особое место среди многообразия психопатологий. В данном случае нарушается развитие не только одного человека с этим расстройством, но общество в целом и конкретные люди, ставшие жертвами его антисоциальных действий, вынуждены платить слишком высокую цену за единичный случай патологии. Вследствие этого нет ничего удивительного, что изучению развития РП уделялось больше внимания, чем любой другой форме детской психопатологии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ DSM-IV определяет РП (conduct disorder, CD) как «повторяющийся и устойчивый паттерн поведения, при котором нарушаются или основные права других людей, или соответствующие данному возрасту общественные нормы и правила» (табл. 9.1). При этом могут иметь место четыре типа проблем поведения: агрессия по отношению к другим, уничтожение имущества, обман или воровство и серьезные нарушения правил. Тяжесть РП имеет три градации: легкая форма (малое количество поведенческих
302 Глава 9 Таблица 9. ? Критерии DSM-IV для расстройства поведения Повторяющийся и устойчивый паттерн поведения, при котором нарушаются или основные права других людей, или соответствующие данному возрасту общественные нормы и правила, причем симптомы как минимум трех из перечисленных ниже критериев должны наблюдаться в течение последних 12 месяцев: Агрессия по отношению к людям и животным 1. Часто задирает других, угрожает им или запугивает их. 2. Часто инициирует драки. 3. В качестве орудия насилия использовал предметы, способные причинить серьезные физические повреждения другим (например, биту, кирпич, разбитую бутылку, нож, пистолет). 4. Совершал кражи с нападением на жертву (например, маггинг*, вырывание кошелька, вымогательство, вооруженное ограбление). 5. Проявлял физическую жестокость по отношению к людям. 6. Проявлял физическую жестокость по отношению к животным. 7. Принуждал кого-либо к сексуальным отношениям. Уничтожение имущества 8. Умышленно совершал поджоги с намерением причинить серьезный ущерб. 9. Умышленно уничтожал чужое имущество (способом, отличным от поджога). Обман или воровство 10. Намеренно проникал в дом, дворовые постройки или машину другого человека. 11. Частые случаи обмана или нарушения обещаний с целью получения материальной выгоды или уклонения от выполнения обязательств (например, использует «мошеннические трюки»). 12. Совершал кражи предметов, не имеющих значительной материальной ценности, без непосредственного нападения на жертву (например, кражи в магазинах без взлома; подлог). Серьезные нарушения правил 13. Начавшиеся до 13-летнего возраста частые случаи отсутствия дома по ночам, несмотря на запреты родителей. 14. По крайней мере дважды убегал из дома ночью, пока жил у родителей или у лиц, их заменяющих (или однажды долго не возвращался домой после побега). 15. Частые прогулы школы, начавшиеся в возрасте до 13 лет. Источник: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. проблем, достигающих уровня, не- степень их серьезности); тяжелая обходимого для постановки этого форма (большое количество пове- диагноза, а сами проблемы причи- денческих проблем, которые причиняют лишь незначительный ущерб няют значительный ущерб другим другим людям); умеренная форма людям). Далее, DSM-IV проводит (среднее количество поведенческих различие между проблемами пове- проблем и относительно умеренная дения, появляющимися в детстве * Маггинг {mugging) — вид грабежа или разбоя на улице, когда преступник-наркоман с целью завладения деньгами потерпевшего подкрадывается к нему сзади и душит сгибом руки за горло. — Прим. науч. ред.
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 303 (в возрасте до 10 лет) ив подростковом возрасте (отсутствие диагностических признаков РП до 10-летнего возраста), и такое разграничение является очень важным, как мы это увидим из дальнейшего изложения. Проблемное поведение в отличие от расстройства поведения. Как мы уже знаем, плохое поведение является составной частью нормального развития. Поэтому нашей первейшей задачей является определение того, когда поведенческие проблемы оправдывают диагноз РП. DSM-IV особо оговаривает, что диагноз РП должен ставиться только в тех случаях, когда такое поведение является симптомом лежащей в его основе дисфункции личности, а не реакцией на непосредственное социальное окружение. DSM-IV советует клиницисту при постановке этого диагноза учитывать социально- экономический контекст, в котором встречается проблемное поведение. Например, агрессивное поведение может являться результатом стремления к выживанию в незнакомой обстановке у той части молодежи, которая эмигрировала из стран, пострадавших в результате войн. Таким образом, некоторые формы ненадлежащего поведения молодежи могут представлять собой адаптацию к неблагоприятным условиям окружающей среды, а не служить показателем какого-либо психического расстройства. Тем не менее выражалась некоторая озабоченность по поводу того, являются ли эти критерии достаточными, чтобы предотвратить выставление ошибочных Диагнозов РП той части молодежи, чье поведение может шокировать окружающих, но которая во всех Других отношениях является вполне нормальной (Richters & Cicchetti, 1993) (см. врезку. 9.1). Распространенность. Показатели распространенности очень трудно определить точно. (В нашей работе мы приводим данные, полученные Хиншоу и Андерсоном (Hin- shaw and Anderson, 1996.) за исключением тех случаев, где это оговаривается особо). Опубликованные показатели распространенности для нормативных групп детей и подростков варьируют в широком диапазоне от одного исследования к другому, начиная от самого низкого показателя, составляющего 1 %, и заканчивая самым высоким показателем, составляющим 10%. В хорошо спланированном широкомасштабном исследовании, проведенном в Канаде (Offord, Boyle, & Racine, 1991), использовались критерии DSM для определения распространенности этого расстройства. Исследователи обнаружили, что для детей в возрасте от 4 до 11 лет этот показатель составляет 6,5% для мальчиков и 1,8% для девочек. Для детей от 12 до 16 лет показатели распространенности составляли 10,4% у мальчиков и 4,1 % у девочек. Показатели РП еще более высоки для клинических выборок: направленные на медицинскую консультацию из-за поведенческих проблем, агрессивности и антисоциального поведения составляют примерно от одной трети до половины из числа всех детей и подростков с различными нарушениями. Как замечают Вейз и Вейс (Weisz and Weiss, 1991), вследствие того, что поведенческие проблемы сразу бросается в глаза и доставляют много неприятностей окружающим людям, они входят в число наиболее часто «устанавливаемых» расстройств детского возраста. Тендерные различия. Тендерные различия весьма существенны. Диагноз РП почти в 4 раза чаще встречается у мальчиков/юношей, чем у девочек/девушек.
304 Глава 9 Врезка 9.7 Марк Твен соответствует критериям DSM-IV Представьте мальчишку, который постоянно прогуливает школу, открыто не повинуется старшим, убегает из дома, водит дружбу с подозрительными личностями, а также курит, употребляет спиртное и сквернословит. Заслуживает ли такой мальчишка диагноза РП, является ли он потенциальным преступником и подрастающим психопатом? Вовсе нет, как утверждают Ричерз и Чикетти (Richters and Cicchetti, 1993), так как эти характеристики в точности соответствует описанию мальчика по имени Гекльберри Финн, являющегося одним из самых известных литературных персонажей, созданных Марком Твеном. Хотя психопатология развития утверждает наличие континуума между нормальным и патологическим развитием, диагностическая классификация требует установления определенного разграничения между ними. Наиболее горячие дискуссии разгораются по поводу того, где следует провести эту разграничительную линию, когда дело касается постановки диагноза «расстройство поведения». Поведенческие критерии для диагностики РП охватывают чрезвычайно широкий диапазон антисоциальных проявлений, начиная с магазинных краж и прогулов школьных занятий до совершения убийств и изнасилований. Несмотря на то что некоторые формы антисоциальных проявлений входят в поведенческий репертуар большинства из нас (если только у нас имеется достаточно ловкости, для того чтобы не быть пойманными), другие формы антисоциальных проявлений находятся за пределами рамок нормального поведения и заставляют предположить наличие психического расстройства. Ричерз и Чикетти обеспокоены той легкостью, с которой диагностические критерии РП могут применяться в отношении детей. Они обращают внимание на то, что некоторые наиболее любимые литературные персонажи, такие как Гекльберри Финн, и даже такие реально существовавшие люди, каким был создатель образа Гекльберри Финна Марк Твен, — могут рассматриваться как заслуживающие диагноза РП. Несомненно, очень важно выявлять ту молодежь, отличительными чертами которой является эмоциональная неустойчивость и поведение которой предвещает появление серьезных поведенческих проблем в будущем. Однако Ричерз и Чикетти настаивают на том, что столь же важно не навешивать ярлыки психических расстройств на ту часть молодежи, которая может вступать в конфликт с существующими общественными нормами по причине присущих ей нонконформизма, независимости своих взглядов и «озорства», так как эти личностные характеристики являются потенциальной основой будущей жизнеспособности. Моффитт (Moffitt, 1993) отстаивает точку зрения, что, по сравнению со своими сверстниками, у которых РП проявилось еще в детском возрасте, большинство молодых людей, имеющих диагноз РП с началом в подростковом возрасте, не заслуживают того, чтобы им вообще ставился диагноз какого-либо психического расстройства. Их поведение лучше всего может быть объяснено как продукт «социальной мимикрии», так как они подражают антисоциальным поступкам других для того, чтобы получить признание в группе сверстников. По мере взросления, когда у них появляется больше возможностей для получения общественного признания более легитимными способами, поведенческие проблемы у этой части молодежи, как правило, исчезают. [См. историю Анджело во врезке 9.2.)
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 305 ТИПОЛОГИИ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ РП С НАЧАЛОМ В ДЕТСТВЕ И РП С НАЧАЛОМ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Как уже отмечалось выше, DSM-IV проводит различие между двумя типами РП. РП с началом в детстве, которое также называют «пожизненным» («life-course persistent») РП (Moffitt, 1993), или «агрессивно- множественным» («aggressive-versatile») РП (Loeber, 1988), связано с открытым проявлением агрессии и физическим насилием и нередко сопровождается рядом других проблем, таких как нейропсихологиче- ские дефициты, невнимательность, импульсивность и низкая школьная успеваемость. Этот тип РП чаще встречается у мальчиков, и его предсказывают антисоциальное поведение родителей и нарушенные отношения родитель—ребенок. Существует большая вероятность того, что РП с началом в детстве будет сохраняться на протяжении всей жизни индивида. РП с началом в подростковом возрасте, которое также называют РП, «ограниченным подростковым возрастом» («adolescence-limited») (Moffitt, 1993), или «неагрессивно- антисоциальным» («nonaggressive- antisocial») РП (Loeber, 1988), характеризуется нормальным развитием в детском и менее тяжелыми поведенческими проблемами в подростковом возрасте, особенно это касается проявления насилия в отношении других людей. В отличие от высокой распространенности РП с началом в детстве среди лиц мужского пола, среди молодых людей, имеющих диагноз РП с началом в подростковом возрасте, столь же часто встречаются девушки (Fer- gusson, Lynskey, & Horwood, 1996). У этой группы молодежи наблюдается меньше коморбидных проблем и семейных дисфункций по сравнению теми, кому поставлен диагноз РП с началом в детстве. Моффит с коллегами продемонстрировали, что существуют различающиеся возрастные предикторы (предсказывающие переменные) этих двух подтипов РП и различающиеся последствия этих нарушений. Они использовали данные, полученные в результате лонгитюдного исследования, проведенного в Новой Зеландии на репрезентативной выборке лиц мужского пола, поведение которых оценивалось через каждые 2 года, начиная с 3-летнего возраста и вплоть до достижения ими 18 лет. Исследователям удалось ! Неблагополучные молодые люди могут стремиться стать членами антисоциальных молодежных группировок, чтобы обрести чувство принадлежности к группе и достигнуть определенного статуса среди сверстников.
306 Глава 9 установить целый ряд признаков, по которым юношей, страдающих РП с началом в детстве, можно было отличить от их «позднее настигнутых проклятьем» сверстников. Трудный темперамент в возрасте 3 лет являлся предиктором РП с началом в детстве, также как ранняя история агрессивности и антисоциального поведения. В период отрочества- юности молодые люди, которым был поставлен диагноз РП с началом в детстве, в отличие от остальной молодежи, чаще характеризовали себя как своекорыстных, отчужденных, бессердечных по отношению к другим и непривязанных к своим семьям. Они также чаще совершали насильственные преступления: подростки, которым был поставлен диагноз РП с началом в детстве, составляли непропорционально большой процент среди осужденных за такие преступления, как нападение с угрозой физического насилия, изнасилование и применение смертоносного оружия. Более того, только немногие из числа тех, кому был поставлен диагноз РП с началом в детстве, обнаружили объективные признаки выздоровления — лишь менее 6% из числа этих детей сумели избежать развития поведенческих проблем в подростковом и юношеском возрасте. ДЕСТРУКТИВНОЕ/ НЕДЕСТРУКТИВНОЕ И ОТКРЫТОЕ/СКРЫТОЕ ПОВЕДЕНИЕ Более поздние эмпирические исследования выявили еще одно важное различие между подтипами РП, основанное не на возрасте начала РП, а на характере антисоциальных поступков, совершаемых молодежью. Фрик с коллегами (Frick et al., 1993) провели метаанализ 60 факторно-аналитических исследований, в которых обследовались в общей сложности более чем 28 тысяч детей. Они выявили две оси координат, или два измерения (dimensions), по которым можно было установить различия в поведении детей. Одно измерение касалось того, было ли плохое поведение деструктивным (проявление жестокости к другим, нападение) или недеструктивным (сквернословие, нарушение правил). Второе измерение было связано с тем, были ли поведенческие проблемы открытыми (избиение, драки, запугивание) или скрытыми (лживость, воровство, уничтожение имущества), — различие, которое было с достоверностью подтверждено в ряде исследований. Приняв во внимание эти два измерения, исследователи смогли выявить среди молодежи с расстройством поведения четыре подтипа, различающихся по характеру проявляемого ими ненадлежащего поведения (рис. 9.1). Эти четыре подтипа получили следующие названия: оппозиционный (открытое и недеструктивное поведение), агрессивный (открытое и деструктивное поведение), причиняющий имущественный ущерб (скрытое и деструктивное поведение) и нарушающий статус (status violations) (скрытое и недеструктивное поведение). Фрик с коллегами также обнаружили, что эти типы можно было дифференцировать и по возрасту начала РП. Те дети, которые принадлежали преимущественно к оппозиционному типу, по словам их родителей, проявили первые признаки РП еще в 4-летнем возрасте. Напротив, у агрессивных детей поведенческие проблемы обнаружились после 6-летнего возраста. Для
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 307 детей, склонных к причинению имущественного ущерба, средний возраст начала РП составлял около 7,5 года, тогда как у детей, чье ненадлежащее поведение приняло форму нарушения статуса, средний возраст начала РП составлял приблизительно 9 лет. ПСИХОПАТИЯ Недавно проведенные исследования психопатов (иногда называемых социопатами) вызвали необходимость выделения еще одной добавочной категории. Хэр (Hare, 1996) обнаружил, что среди лиц с антисоциальным поведением существует подгруппа, представителям которой свойственно проявление психопатических черт личности. К таким чертам относятся бессердечность (недостаточная совестливость, отсутствие эмпатии, неспособность чувствовать вину), эгоцентричность, внешнее обаяние, импульсивность, поверхностные чувства, манипу- лятивность и отсутствие со- держательных отношений с другими людьми. Психопаты — это индивидуумы, которые совершают противоправные действия в отношении других, не находясь под влиянием каких-либо внешних факто- А Имущественный ущерб Деструктивное поведение Жестокость* по отношению к животным ^ Вандализм Кражи и подлоги * * Поджоги «Ложь -2,5 -2,0 -1,5 i i i Скрытое Побеги * из дома * Прогулы -1,0 -0,5 i t Сквернословие * Нарушение * правил * Употребление алкоголя и наркотиков Нарушения статуса В 2.5 2.0 Б Агрессия * Нападение 1.0 Злобные выпады * Жестокие действия п с * * Обвинение других и'° * Драки * Запугивание других 0,5 1,0 1,5 3,0 2i5 Действия, Открытое Вспыль- досаждающие другим чивость Пренебрежение -0,5 * *КДРУ™М *уПрямство Споры* Гнев -1,0 * Обидчивость -1,5 "2,° Оппозиционность -2,5 Г Недеструктивное поведение Рис. 9,1. Метааналитическнй факторный анализ проблем детского поведения
308 Глава 9 Врезка 9.2 Случаи РП: социальная с психопатией Судья, рассматривавший дело 11 -летнего Анджело, вынес решение о том, что либо ему должна быть оказана принудительная психологическая помощь, либо он должен быть направлен в исправительный центр для несовершеннолетних преступников. Судья проявил снисходительность к подсудимому, так как Анджело оказался единственным членом банды подростков, которого удалось задержать во время попытки ограбления бакалейного магазина. Его поймали потому, что он был явно не слишком сообразительным членом банды и лишь слепо исполнял то, что ему приказывали. Тем не менее его преданность банде имела для него намного большее значение, чем осознание того, что он совершает преступление. И для этого у него были весьма веские причины. Его учеба в школе состояла из бесконечный череды унижений и неудач. Он переходил из класса в класс главным образом благодаря тому, что отличался спокойным поведением, и учителям надоело постоянно вызывать его на ковер и отчитывать за многочисленные ошибки, допущенные им в неряшливо выполненных домашних заданиях. Анджело принадлежит к большой и бедной семье, и хотя они часто между собой ссорятся, им также присуще чувство внутренней сплоченности. Глава семейства простой чернорабочий, которого то принимают, то увольняют с работы, сообразно текущей экономической ситуации в стране. Отец Анджело, озлобленный на жизнь человек, требует к себе уважения со стороны мимикрия в сравнении своих детей и в то же время не видит оснований для того, чтобы они были добропорядочными гражданами в обществе, которое обошлось с ним столь несправедливо. Его мать, измученная нуждой и заботами женщина, каждый вечер умоляет Деву Марию оказать помощь ее детям и постоянно думает о том, где ей взять силы, для того чтобы прожить еще один день. Поэтому именно принадлежность к банде наполняет Анджело ощущением тесной связи со своими сверстниками, чувством общности интересов, а также сознанием того, что его ценят. Несмотря на то что из-за своей нерасторопности ему приходится играть роль козла отпущения, главарь банды симпатизирует Анджело, и внутри себя он лелеет надежду, что когда-нибудь ему самому удастся стать главарем. Марк, которому тоже 11 лет, жизнерадостен, уверен в себе, внешне привлекателен, одним словом, типичный американский подросток. За исключением того, что на протяжении последних двух лет он совершал кражи со взломом из домов, расположенных в богатом предместье, где он проживал со своими родителями. После того как хозяева какого-либо дома обнаруживали, что их ограбили, обычно появлялся Марк и предлагал свою помощь для того, чтобы привести дом в порядок. Его манера поведения изображала искреннее участие, а предлагаемая помощь была совершенно бескорыстной. В конце концов он попался, когда в разговоре случайно упомянул об одном украденном предмете, хотя хозяйка дома еще не говорила об этом никому, кроме членов своей семьи.
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 309 Марк не по годам развитой, инициативный и способный мальчик. Но вместе с тем по своей натуре он в высшей степени сорвиголова. Он раньше всех в классе начал курить марихуану и употреблять алкоголь. Используя свое обаяние, он добился того, чтобы его научили управлять автомобилем, а затем подкупил садовника, чтобы тот разрешил ему на бешеной скорости гонять на машине по проселочным дорогам. Он очень любит подбивать более младших по возрасту мальчиков на разные рискованные предприятия, особенно это касается проникновения в те места, которые им запрещено посещать, — винный магазин, магазин порнографической литературы, заброшенное здание, и все это потому, что ему очень нравится верховодить над другими. Но хотя другие мальчики время от времени примыкают к Марку, привлекаемые его смелостью и обаянием, его дружеские взаимоотношения с ними недолговечны. На занятиях в школе он отличается непоседливостью и невнимательностью, за исключением занятий в школьной мастерской, где благодаря своим интересам и мастерству он считается лучшим учеником. Он умеет мастерски лгать, смотря при этом учителю прямо в глаза. Один из учителей Марка говорил ров, — они совершают ограбление не потому, что бедны, и нападают на других не с целью самозащиты — но потому, что получают удовольствие от причинения страданий или от манипулирования другими людьми. У них отсутствует осознание того, что другие люди являются такими же, как и они, человеческими существами, заслуживающими уважения и сочувствия. Одним словом, у таких людей «нет совести» (Наге, 1993) (см. историю Марка во врезке 9.2). про него: «Я просто не в состоянии ничего с ним поделать. Если бы я даже его ударил, или попытался бы его образумить, или просто гладил бы его по головке, упрашивая хорошо себя вести, то все эти попытки были бы одинаково бесполезными». Отец Марка, преуспевающий хирург, не может уделять много времени своей семье в течение недели, но очень любит проводить со своим сыном выходные дни. С его точки зрения, с Марком все в порядке. Он даже находит оправдание тем ограблениям, которые совершил Марк: «Из норовистых жеребят вырастают отличные скакуны». Мать Марка — добрая и любящая своего сына женщина, но ей не хватает твердости характера. Она уже давно поняла, что Марк не обращает никакого внимания на ее запреты, касающиеся опасных предметов и занятий, и она не знала, что ей делать с его постоянной ложью. Любовь и уговоры уступали место сначала гневным крикам, а затем и порке. Марк принял твердое решение, что во время порок не будет просить о пощаде; он чувствовал, что если она была бы не в состоянии его ударить, то это означало бы признание ею своего собственного бессилия. В этом он был совершенно прав, и порка сменялась покорностью и уходом со сцены. Как считает Хэр, обычное антисоциальное поведение и психопатия имеют различные истоки развития. Например, тогда как антисоциальное поведение без психопатии может быть предсказано на основании неблагоприятных условий развития в детстве, в отношении психопатии, рассматриваемой в отдельности, такой вывод сделать нельзя. Это заставило Хэра предположить, что психопатия является следствием врожденной предрасположенности инди-
310 Глава 9 вида. Например, исследования с использованием методов позитронной эмиссионной томографии показывают, что психопаты обрабатывают связанную с эмоциями информацию иначе, чем это делают непсихопаты. Обычно когда люди обрабатывают информацию, связанную с эмоционально значимыми словами, такими как «любовь», происходит активизация лобной коры головного мозга, что является показателем того, что обработка информации осуществляется на глубоком уровне и сопровождается образованием большого количества сложных ассоциаций. В противоположность этому, обработка слова, не являющегося эмоционально значимым, например такого как «лампа», не будет сопровождаться активизацией лобной коры головного мозга. Однако психопаты обрабатывают информацию, связанную со словами, имеющими отношение к чувствам и контактам между людьми, на том же самом поверхностном уровне, на котором они обрабатывают информацию, связанную со словами, обозначающими неодушевленные предметы (Williamson, Harpur, & Hare, 1991). Исходя из этого, Хэр выдвигает гипотезу, что психопатия может иметь истоки в «особенностях структуры» головного мозга. Но могут ли дети быть психопатами? Постоянно накапливающиеся данные позволяют сделать вывод, что молодежь с психопатическими чертами личности может быть выяв- лена(Ьупат, 1997). Например, Фрик с сотрудниками (Frick and associates, 1994) разработал и детскую версию методики Хэра для обнаружения психопатических черт — Контрольный перечень психопатии (Psychopathy Checklist). Так же как и в исследованиях Хэра, изучавшего взрослых, они обнаружили два независимых измерения (dimensions) поведения, одно из которых, связанное с антисоциальным поведением, было названо импульсивность/поведен- ческие проблемы, а другое получило название бессердечность/бесчувственность. Как и в случае исследований, проводившихся со взрослыми, наблюдается зависимость между наличием психопатических черт у детей и подростков и жестокостью совершенных ими преступлений, а также вероятностью того, что они будут совершать правонарушения в будущем (Forth, Hart, & Hare, 1990). Более того, Вуттон с коллегами (Wootton and colleagues, 1997) обнаружили, что появление обычных поведенческих проблем у детей можно было предсказать в том случае, когда родители использовали неэффективные методы воспитания, в то время как в отношении психопатической бессердечности/бесчувственности такой прогноз сделать нельзя, что является подтверждением гипотезы Хэра об отличии этиологии психопатии от этиологии обычных поведенческих проблем. КОМОРБИДНОСТЬ РП часто встречается вместе с другими нарушениями. (Здесь мы приводим данные, полученные Хиншоу и Андерсоном (Hinshaw and Anderson, 1996), за исключением тех случаев, где это оговаривается особо.) Синдром дефицита внимания с ги-. перактивностью (СДВГ) и оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) — диагностические категории, наиболее часто сочетающиеся с РП. Несовершеннолетние с коморбидным СДВГ и РП также попадают в число лиц с наиболее серьезными нарушениями. Они отличаются более высокими показателями физической агрессии, более устойчи-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 311 вым характером поведенческих проблем, более низкой успеваемостью в школе и более частым отвержением со стороны своих сверстников по сравнению с несовершеннолетними, имеющими диагноз «чистого» РП. Расстройства научения (learning disorders) тоже сопутствуют РП, в особенности расстройство чтения. У некоторой части школьников проблемы, связанные с обучением, могут вызывать фрустрацию, принятие оппозиционных аттитюдов и плохое поведение в школе, что в конечном итоге способно привести к постановке диагноза РП. Однако, как мы это уже видели в главе 6, совокупность полученных данных свидетельствует о том, что расстройства научения не приводят непосредственно к возникновению РП, но, скорее всего, какая-то третья переменная ответственна за появление связи между ними. Процентный состав молодежи с диагнозом СДВГ очень велик среди той ее части, для которой характерно одновременное наличие как РП, так и расстройств научения, и, возможно, именно частичное совмещение этих расстройств с СДВГ служит объяснением их совместного появления. Наблюдается высокая степень корреляции между депрессией и РП. Как мы уже видели в главе 7, лонги- тюдное исследование, проведенное Капалди (Capaldi, 1992), заставляет предположить, что антисоциальное поведение у мальчиков приводит к академической неуспеваемости и непринятию со стороны сверстников, а это, в свою очередь, может вызывать депрессию. Сочетание депрессии и РП является предметом особого внимания, так как процент молодежи с таким диагнозом чрезвычайно велик среди тех, кто проявляет суицидальные тенденции. И наконец, РП может также сочетаться с употреблением алкоголя и наркотиков (substance abuse), причем РП может выступать в роли предвестника этой проблемы поведения, что более подробно мы рассмотрим в главе 11. Существует гендерное различие в том, что коморбидность наиболее часто встречается среди детей и подростков женского пола. Хотя в целом РП наблюдается гораздо реже у девочек/девушек по сравнению с мальчиками/юношами, тем не менее когда РП встречается у девочек/девушек, то существует большая вероятность того, что оно примет коморбидную форму (Loeber & Keenan, 1994). В частности, хотя депрессия и тревога часто встречаются среди молодежи с РП, у девушек наблюдаются более высокие уровни коморбидности с этими проблемами интернализации. Как мы уже отмечали при обсуждении депрессии (см. главу 7), эти различные варианты коморбидности могут фактически представлять различные подтипы РП. КУРС РАЗВИТИЯ Поведение лиц с РП характеризуется высокой степенью непрерывности. Крупномасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в США и других странах, установили наличие стабильности проявления РП от дошкольного возраста до среднего детства (Campbell, 1997), от детства до отрочества-юности (Lahey et al., 1995), от отрочества-юности до взрослости (Farring- ton, 1995), и, что наиболее поразительно, от младенчества до взрослости (Newman et al., 1997). Таким образом, курс развития РП отличается устойчивостью и прогнозы неутешительны. Например, Фергюссон, Хор- вуд и Лински (Fergusson, Horwood,
312 Глава 9 & Lynskey, 1995) установили, что за двухлетний период времени только у 14% детей с диагнозом РП были обнаружены признаки ремиссии. Исследователи уделяли также значительное внимание изучению процесса развития проблемного поведения. В большинстве случаев последовательность развития такова, что одна форма проблемного поведения почти всегда предшествует появлению другой формы проблемного поведения. Используя реконструктивные данные, Лоубер с коллегами (Loeber el al., 1992) обнаружили наличие инвариантной последовательности проблемного поведения в процессе развития индивидуума: от гиперактивности—невнимательности до оппозиционного поведения и далее к проблемам ненадлежащего поведения (conductproblems). Объединяя данные, полученные Лоубе- ром, с данными других исследований, касающихся предвестников возникновения и последствий поведенческих проблем, мы можем построить модель развития, отражающую последовательность возникновения поведенческих проблем, начиная с проявлений трудного темперамента в ранние годы и до асоциальной личности в период взрослости (рис. 9.2). При прохождения через стадии этой последовательности наблюдается тенденция к сохранению более ранней формы антисоциального поведения. По этой причине, так как формы поведения скорее поддерживают, а не заменяют одна другую, ход развития антисоциального поведения можно более правильно описать как процесс аккреции (приращения, добавления), а не как процесс сукцессии (последовательной смены во времени одних форм другими). Однако факт существования этой последовательности еще не означает того, все индивидуумы неизбежно должны пройти через все ее стадии. Наоборот, хотя большинство переходит к различным стадиям возрастающей серьезности антисоциального поведения, лишь немногие проходят все из них. С другой стороны, как отмечают Лоубер и Стаутхармер-Лоубер, прерывность проявления РП также может быть обнаружена. Например, в некоторых исследованиях приводятся данные о том, что показатели прекращения проявлений РП за период от дошкольного возраста до времени поступления в школу составляют 25%. Хотя, по-видимому, здесь идет речь о детях, имевших менее серьезные поведенческие проблемы, и почти ничего не известно о факторах, объясняющих то, почему они прекратили свое антисоциальное поведение. Однако в ходе проведения лонгитюдных исследований, в которых изучались предвестники появления и последствия РП, Асоциальная личность Делинквентность Проблемы ненадлежащего поведения Оппозиционность Гиперактивность Трудный темперамент Младенчество Отрочество- юность Взрослость Дошкольный Школьный возраст возраст Рис. 9.2. Трансформации антисоциального поведения в процессе развития от младенчества до взрослости
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 313 были выявлены различные пути развития РП на протяжении жизни индивидуума, к описанию которых мы и переходим. РАННЕЕ ДЕТСТВО: ПУТИ РАЗВИТИЯ ОТ СДВГ К РП Как уже отмечалось выше, результаты некоторых исследований подтвердили наличие связи между РП и СДВГ (Lahey et al., 1995). Наличие симптомов СДВГ, по-видимому, увеличивает риск развития РП с началом в детстве, связанного с более серьезными поведенческими проблемами и отличающегося большей сопротивляемостью изменению. Таким образом, СДВГ является фактором, способствующим началу появления поведенческих проблем в более раннем возрасте, что, в свою очередь, предвещает более длительный период проявления антисоциальной активности. Однако нельзя утверждать, что СДВГ неизменно приводит к возникновению РП. Только те дети, чьи симптомы СДВГ сопровождаются проявлениями антисоциального поведения', такими как агрессия и неподчинение старшим, находятся под угрозой возникновения РП в будущем (Loeber & Keenan, 1994). Таким образом, в этом случае представляется, что СДВГ усиливает ранние поведенческие проблемы, ускоряя их движение на пути развития к резко выраженному РП. СРЕДНЕЕ ДЕТСТВО: ПУТИ РАЗВИТИЯ ОТ ОППОЗИЦИОННОГО ПОВЕДЕНИЯ К РП Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР), как оно описано в главе 5, характеризуется устойчивыми, не соответствующими данному возрасту проявлениями гнева и неповиновения. Хотя ОВР и РП имеют несколько схожих поведенческих признаков и несколько общих факторов риска, эти два синдрома отличаются друг от друга. Как показывает схема, изображенная на рис. 9.2, крупномасштабный ме- таанализ поведенческих проблем детского возраста выявляет особый фактор, включающий в себя форму открытого недеструктивного поведения, которое является признаком ОВР. Еще одно отличие заключается в том, что симптомы ОВР обычно появляются в более раннем возрасте, средний возраст начала для оппозиционного поведения составляет 6 лет, тогда как средний возраст начала для РП составляет 9 лет (Loeber et al., 1992). Лоубер с коллегами (Loeber et al., 1993) установили, что в большинстве случаев ОВР предшествует возникновению РП. К тому же у детей с наиболее серьезными формами поведенческих проблем более часто сохраняются характерные признаки оппозиционного поведения в дополнение к приобретенным симптомам РП (Lahey et al,. 1995). ПОЗДНЕЕ ДЕТСТВО И ОТРОЧЕСТВО: РАСХОДЯЩИЕСЯ ПУТИ РАЗВИТИЯ Лоубер с коллегами (Loeber et al., 1993) использовали проспективные данные лонгитюдных исследований мальчиков с высокой степенью предрасположенности к возникновения поведенческих проблем, чтобы изучить пути развития, ведущие к возникновению проблемного поведения в будущем. Основываясь на данных более раннего ис-
314 Глава 9 следования, установившего различие между разными типами РП по измерениям «открытое/скрытое» и «деструктивное/недеструктивное поведение», они выявили три различных пути развития, ведущих к РП (рис. 9.3). Первый определенный ими путь развития был назван конфликт с властью (authority conflict). Поведение молодежи, идущей по этому пути, характеризовалось открытым неповиновением, упрямством и оппозиционностью, а также нарушениями установленных для данного возраста правил поведения, например прогулы занятий в школе Возраст начала Позднее начало ' Насилие (изнасилование, нападение, применение силы) /Участие в драках (индивидуальные драки и участие в драках между молодежными Группировками) и побеги из дома. Несмотря на то что их поведение выражалось в нарушении норм и правил, проявления этого поведения не рассматривались как слишком опасные, так как они не причиняли прямого вреда другим. Поведение молодежи, продвигавшейся по пути конфликта с властью, характеризовалось непрекращающимися конфликтами со старшими, но вероятность того, что у них разовьется какая-либо другая форма агрессивного или антисоциального поведения, была небольшой. Молодые люди из этой группы почти никогда не становились несовершеннолетними преступниками. Процент мальчиков Небольшой От не значительных до серьезных актов делинк вентности (мошенничество, кражи со взломом, крупные кражи) ^ Причинение мате- fсального ущерба вандализм, пождоги) /Незначительные прояв- / \ Незначительные ления агрессии / \ скрытые формы анти- (запугивание, учине-/ \ социального поведения > ние хулиганских /Уклонение \ (кРажи в магазинах, выходок в отно-/ОТ Соблюдения\ частые слУ,чаи шении других/норм и п£авил \ обмана) людей; / (ПрОГуЛЫ занятий /'Открытый путь развития/ в школе, побеги из \ Скрытый путь развития^ / дома, отсутствие дома х по ночам) ночс Открытое неповиновение/ непослушание СЛУЦ Раннее начало Проявление упрямства Путь развития в форме конфликта с властью (до 12-летнего возраста) Три пути развития проблемного поведения и делинквентности у мальчиков Большой Рис. 9.3. Пути развития расстройства поведения
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 315 Второй путь развития был назван скрытым (covert). Молодежи, находившейся на этом пути, было свойственно совершение малозначительных и неагрессивных противоправных действий, например таких как магазинная кража, угон машины на короткое время и совершение актов вандализма. Продвижение по этому пути связывалось с переходом к совершению более тяжелых форм преступлений против чужой собственности и воровства в юности, но ему редко сопутствовали проявление насилия или более тяжелые формы проявления антисоциального поведения. Те, кто находился на третьем, открытом (overt) пути развития, относились к числу детей, которые начали проявлять агрессию еще в детстве. Продвижение по этому пути связывалось с переходом от незначительных проявлений агрессии к инициированию драк, а затем и к проявлениям более серьезных форм насилия в отношении других людей. Была установлена связь между открытым путем развития и более высоким уровнем совершения уголовных преступлений в подростковом и юношеском возрасте. К тому же очень часто молодежь, находившаяся на этом пути развития, добавляла скрытые формы проявления агрессии к своему текущему антисоциальному репертуару по мере взросления. Те, кто шел по пути развития, характеризовавшемуся одновременным проявлением открытых/скрытых (dual overt/covert) форм агрессии, чаще становились несовершеннолетними преступниками; однако наихудшие итоги развития наблюдались У тех, чей путь совмещал в себе характеристики всех трех путей развития одновременно (triple-path- Way) — в поведении этой молодежи одновременно проявлялись как открытая и скрытая агрессия, так и конфликт с властью. Лоубер и Стаутхармер-Лоубер (Loeber&Stouthamer-Loeber, 1998) указывают на то, что не все молодые люди, у которых отмечается ненадлежащее поведение, начали проявлять агрессивность и антисоциальное поведение в детском возрасте. Таким образом, в этот период развития возникает РП, которое относится к типу РП с началом в подростковом возрасте или, по-другому, с поздним началом (late-onset type). Молодежь, относящаяся к этому типу, не попадала в поле зрения предыдущих исследований психопатологии развития, возможно, потому, что ее не так много, но также, вероятно, из-за того, что к тому времени, когда они начали проявлять антисоциальное поведение в подростковом возрасте, они уже не отличались от своих сверстников, чье проблемное поведение проявилось еще в раннем детстве. Следовательно, для правильного определения типа РП очень важно уделять самое серьезное внимание изучению детского периода жизни индивидуума. В отличие от недостаточно контролируемых (undercontrolled) детей с ранним началом РП эта молодежь может быть отнесена к типу «сверхконтро- лируемых нарушителей» («over- controlled offenders»), чье проблемное поведение вызвано эмоциональным дистрессом. ЮНОСТЬ: ПУТИ РАЗВИТИЯ К АСОЦИАЛЬНОЙ ЛИЧНОСТИ И ПРЕСТУПНОСТИ Из результатов исследований, посвященных установлению связи между РП и антисоциальным расстройством личности (antisocial
316 Глава 9 personality disorder) и криминальным поведением во взрослом возрасте, можно сделать два вывода. Во-первых, при ретроспективном подходе {looking backward) мы обнаруживаем, что почти все индивидуумы, которые стали асоциальными личностями во взрослом возрасте, соответствовали диагностическим критериям РП на более ранних этапах своего развития. Однако одним из критериев для постановки диагноза антисоциального расстройства личности является возраст начала проблемного поведения до достижения 15 лет, таким образом, это является связующим звеном, входящим в состав этих диагностических критериев. Во-вторых, при проспективном подходе (looking forward) мы обнаруживаем, что лишь у меньшей части молодежи с РП отклонения в дальнейшем приобретают хронический, делающий их неспособными к нормальной жизни, характер, что является необходимым критерием для постановки диагноза антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте. К характерным особенностям, отличающим тех индивидуумов, чьи отклонения в поведении по ходу дальнейшего развития приобретают форму антисоциального расстройства личности, относятся ранний возраст начала и разнообразный, устойчивый характер поведенческих проблем в детстве. Как мы уже знаем из предыдущего изложения, возраст начала является одним из самых важных предикторов последующей серьезности проявления антисоциального поведения. Дети с ранним началом РП демонстрировали как более высокий уровень мешающего (нарушающего правила) поведения, так и быстрее переходили к более серьезным формам антисоциальных проявлений (Loeber et al., 1992). Существуют убедительные доказательства того, что молодежь, которая начинает проявлять антисоциальную активность до подросткового возраста, будет продолжать совершать большое количество правонарушений на протяжении длительного периода времени. Классическое исследование Маг- нуссона и Бергмана (Magnusson & Bergman, 1990) дает уникальную возможность получить представление о последовательностях, ведущих к развитию РП в юности. Они использовали довольно значительную совокупность данных, полученную в результате лонгитюдных исследований 3244 детей мужского пола, отобранных в Швеции и наблюдавшихся в течение периода от подросткового возраста до достижения взрослости. Некоторые результаты их исследований можно было предвидеть заранее: мальчики, у которых не было поведенческих проблем в 13 лет, во взрослом возрасте почти не имели проблем, связанных с антисоциальным поведением, тогда как проявления агрессии и гиперактивности предвещали склонность к совершению преступлений в будущем. Именно те мальчики, у которых имелись множественные поведенческие проблемы (multiple-problem boys), стали впоследствии асоциальными личностями: например, почти половина тех мальчиков, у которых наблюдалось от четырех до пяти поведенческих проблем одновременно, повзрослев, стали преступниками. Неожиданным открытием явилось то, что ни одна переменная в отдельности — даже агрессия — не предсказывала появления антисоциального поведения во взрослости. Только в том случае, если агрессия сопровождалась гиперактивностью, она предсказывала криминальное поведение в будущем, и точно так же
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 317 плохие отношения со сверстниками предсказывали антисоциальное поведение во взрослости лишь тогда, когда они сопровождались рядом других поведенческих проблем. Подводя итог, можно сказать, что агрессия является фактором риска для развития антисоциального расстройства личности во взрослости. Однако в то время как уровень агрессивности может оставаться постоянным, из исследований Магнус - сона и Бергмана следует, что агрессия предсказывает криминальное поведение во взрослом возрасте только в том случае, когда она сопровождается гиперактивностью или является составной частью других поведенческих проблем. Чем дальше индивидуум продвинулся вперед по пути антисоциального поведения, с тем большей вероятностью можно обнаружить непрерывность антисоциальных проявлений по ходу его развития. Прерывность в проявлении антисоциального поведения. Не все молодые люди, проявлявшие агрессивность в детстве, отрочестве и юности, становятся асоциальными личностями по достижении взрослости. Хотя по большей части антисоциальное поведение взрослых уходит своими корнями в детский возраст, не все дети, находившиеся под воздействием факторов риска, достигнув зрелости, становятся асоциальными личностями (Loeber & Hay, 1997). Очень важно также выявить факторы, объясняющие эту прерывность антисоциального поведения. Учитывая это обстоятельство, Кол- вин с сотрудниками (Kolvin et al., 1989) провели лонгитюдное исследование предохраняющих факторов, уберегающих мальчиков из группы риска от делинквентного поведения во взрослом возрасте. Они обнаружили несколько важных предохраняющих факторов, кото-, рые выполняли разные роли в разные периоды развития. На протяжении первых 5 лет жизни надлежащая родительская забота, позитивное социальное окружение и небольшое количество отрицательных переживаний (например, несчастных случаев) выступали в качестве предохраняющих факторов. К числу предохраняющих факторов, действующих на протяжении предподросткового возраста, относились родительский надзор, отсутствие задержек развития, достаточно высокий уровень интеллекта и академической успеваемости, легкий темперамент, хорошие отношения со сверстниками и участие в просоциальной активности. Не так давно Хоуг, Андруз и Лесшид (Hoge, Andrews, & Leschied, 1996) составили фактически идентичный список предохраняющих факторов для подросткового возраста. ТЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПУТЕЙ РАЗВИТИЯ РП Примечательно, что почти все лон- гитюдные исследования, на которые мы ссылались, в основном основывались на изучении представителей мужского пола. А что можно сказать о путях развития РП у представительниц женского пола? Из-за того, что РП чаще встречается у мальчиков, большее внимание, уделяемое исследователями изучению представителей мужского пола, до некоторой степени оправданно. Однако только включив в число объектов исследований представительниц женского пола, мы сможем определить, находятся ли они под влиянием меньшего числа факторов риска или курс развития РП «у девочек носит иной характер.
318 Глава 9 Интересным представляется тот факт, что среди девочек гораздо реже наблюдаются фактически все те расстройства, которые либо сопутствуют, либо являются предвестниками появления РП, включая ОВР, СДВГ и расстройства научения. Точки зрения различных теоретических подходов, предложенные для объяснения этого тендерного отличия, были обобщены Им и Каванау (Erne & Kavanaugh, 1995). Некоторые исследователи доказывали, что представители мужского пола в силу особых биологических характеристик в большей степени подвержены влиянию нейропсихологическо- го дефицита, который лежит в основе этих психических расстройств. Другие исследователи подчеркивают важное значение факторов социализации, включая положительное подкрепление родителями агрессивного поведения у мальчиков и отсутствие такого подкрепления в отношении девочек, усвоение ролей, моделями для которых служит агрессивное поведение взрослых людей, и влияние группы сверстников, которое усиливает стереотипное по- лоролевое поведение, например, напористо-доминантный стиль поведения у представителей мужского пола. Некоторые исследователи выдвигают предположение о том, что проявления ненадлежащего поведения у девочек имеют более скрытый характер по сравнению с мальчиками. Например, в то время как мальчики более часто проявляют физическую агрессию, для девочек более характерно проявление реляционной агрессии (relational aggression), которая проявляется, например, в попытках унизить или причинить душевную боль другим людям, делая их предметом постоянных насмешек, не принимая их в группу сверстников, порывая с ними дружеские отношения и распространяя о них ложные слухи (Crick & Grotpeter, 1995). Существует тенденция к тому, чтобы проводить различие между характером РП у мальчиков и девочек на основании различия типов присущих им поведенческих проблем. Такие правонарушения, как инициирование драк и совершение краж, в наибольшей степени распространены среди мальчиков, тогда как скрытые антисоциальные действия (covert antisocial activities), такие как прогулы занятий в школе, более часто являются причиной для Реляционная агрессия
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 319 беспокойства в отношении девочек (Zahn-Waxler, 1993). Тендерные различия также, по-видимому, являются фактором, влияющим на возраст начала РП. Хотя мальчики и девочки обнаруживают тенденцию к тому, чтобы проходить через одну и ту же последовательность поведенческих проблем на пути к РП, эти поведенческие проблемы проявляются у девочек в более позднем возрасте по сравнению с мальчиками. Мальчики обычно начинают проявлять антисоциальное поведение в возрасте от 8 до 10 лет, тогда как у девочек признаки такого поведения, как правило, появляются в возрасте от 14 до 16 лет(КагсИп, 1997а). Факторы развития также начинают оказывать влияние, но характер этого влияния не одинаков для разных полов. Например, половое созревание является сильным предиктором появления антисоциального поведения у девочек. Девочки, у которых половое созревание наступает раньше, обнаруживают тенденцию более часто проявлять поведение, связанное с нарушением установленных для данного возраста норм, — например, допоздна не возвращаются домой без разрешения родителей, пользуются шпаргалками на экзаменах, прогуливают занятия, употребляют наркотики и не используют презервативы при половых отношениях (Simmons & Blyth, 1987). Причиной такого поведения, по-видимому, является то, что девочки, У которых половое созревание наступает раньше, проводят больше времени в компании своих более старших по возрасту сверстников, которые преждевременно вовлекают их в различные формы рискованного поведения, что мы проанализируем более подробно, когда будем обсуждать влияние, оказываемое группой сверстников. Хотя эти тендерные различия влияют на степень распространенности РП среди мальчиков и девочек, существуют также свидетельства в пользу того, что у тех девочек, у которых все же развивается РП, непрерывность развития антисоциального поведения эквивалентна непрерывности такого поведения, наблюдаемой у мальчиков. Бардоун с коллегами (Bardone et al., 1996) обнаружили, что РП у девочек в возрасте 15 лет предсказывало антисоциальное поведение, злоупотребление алкоголем и наркотиками и низкие достижения в период ранней взрослости. ЭТИОЛОГИЯ ВНУТРИЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Как мы уже знаем из предыдущего изложения, между нормой и психопатологией существует континуум, и отклонения в базовых процессах развития лежат в основе многих психических расстройств. Следовательно, для того чтобы лучше понять, какие нарушения произошли в развитии детей, которым прикрепили ярлык с диагнозом РП, будет полезно проанализировать то, что уже известно о тех основных переменных, которые оказывают влияние на процесс развития и лежат в основе формирования проблемного поведения: агрессии, самоконтроле, принятии перспективы (включая выбор социальной перспективы) и разрешении межличностных проблем. Агрессия. РП является синдромом или совокупностью различных форм поведения; следовательно, агрессия является отличительным признаком РП не в большей степени, чем унылое настроение является признаком депрессии. Несомненно, агрес-
320 Глава 9 сия является составной частью нормального развития личности, и нет никаких оснований для того, чтобы считать, будто какой-либо «сорванец» или «драчун» заслуживает диагноза РП, если другие аспекты его личности находятся в процессе быстрого развития. Тем не менее агрессивность является основной характерной чертой РП и выступает в качестве причины таких симптоматических проявлений, которые вызывают наибольшую озабоченность у людей, вынужденных по роду своей работы оказывать психологическое влияние на антисоциально ориентированную молодежь. Следовательно, очень важно понимать естественный ход развития агрессии и роль, которую она играет при нормальном и патологическом развитии личности. Классическая работа Оулвеса (Olweus, 1979), посвященная анализу данных 16 лонгитюдных исследований проявлений агрессии у мальчиков, является одной из первых работ такого рода. Оулвес приходит к выводу, что проявлениям агрессивности присуща высокая степень непрерывности на протяжении жизни индивидуума; более того, похоже, что агрессивность столь же стабильна, как и интеллект. Он подводит итоги сделанных им выводов простой формулой: чем меньше возраст обследуемого субъекта и чем больше временной интервал между проведением обследований, тем меньше стабильность. В соответствии с этой формулой на протяжении одного и того же интервала времени уровень агрессивности 2-летнего мальчика будет изменяться в большей степени, чем уровень агрессивности 10-летнего; и для каждого конкретного возраста возможность прогнозирования уменьшается с течением времени. К тому времени, когда мальчик достигает 8 или 9 лет, имеется значительная корреляция между текущим уровнем агрессивности и проявлением агрессивных паттернов поведения спустя 10 или 14 лет; в 12—13-летнем возрасте показатели стабильности проявления агрессивности будут еще выше на протяжении последующих 10 лет, и они являются сильным предиктором проявления агрессивности в будущем. Стабильность проявления агрессивного поведения, вопреки тому, что дети, подростки и даже взрослые находятся в процессе постоянного развития и подвергаются влиянию изменяющейся окружающей обстановки, заставляет Оулвеса сделать вывод, что агрессия — результат врожденной склонности или действия внутренней мотивационной системы индивидуума. Иначе говоря, поведение чрезмерно агрессивных детей не является их реакцией на внешние стимулы, но, скорее всего, они сами провоцируют возникновение конфликтных ситуаций, для того чтобы дать выход своим импульсивным побуждениям. Лоубер (Loeber, 1991) подводит итоги исследований, посвященных изучению факторов, связанных с устойчивостью агрессии. В общем, все они представляют собой раннее начало, а именно раннее проявление крайне высоких уровней агрессивности, причем в различной обстановке, например дома, в школе и других общественных местах, плюс наличие множественных форм проблемного поведения. Существует ли прерывность в проявлении агрессивного поведения — может ли ребенок «перерасти» свою агрессивность? Ответ на этот вопрос дают данные, полученные Коном (Kohn, 1977) в результате проведенного им пятилетнего лон-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 321 гитюдного исследования 1232 дошкольников. Кон попросил учителей оценить агрессивные черты детей, включая открытое неповиновение учителям, враждебность и агрессивные действия в отношении других детей. В то время как агрессивность отличалась высокой степенью устойчивости на протяжении 5-летнего периода, коэффициент корреляции 0,36 был достаточно низок, служа признаком того, что значительные изменения также имеют место. Анализ данных показал, что 59% детей, отличавшихся высокой агрессивностью на протяжении дошкольного периода, в 4-м классе школы уже не проявляли признаков проблемного поведения; более того, 14% из числа наиболее агрессивных детей стали впоследствии наиболее успешными четвероклассниками. В противоположность этому 13% из числа тех детей, чье поведение оценивалось как положительное на протяжении дошкольного периода, в 4-м классе отличались высокой степенью агрессивности. Самоконтроль. Самоконтроль является неотъемлемой составляющей нормального функционирования любого человека, и по мере взросления детей общество требует от них все большего контроля над своими импульсивными побуждениями. Мы, возможно, не будем удивлены, увидев 4-летнего ребенка, в истерике катающегося по полу бакалейного магазина, когда родители отказывают ему в покупке мороженого, но такое же поведение 14-летнего подростка вызвало бы у нас недоумение. Однако мы все-таки ожидаем, что 4-летний ребенок будет удерживаться от того, чтобы в порыве ярости наброситься с кулаками на своего брата или сестру, не будет на виду у всех заниматься мастурбацией в кафе и колотить новым игрушечным молотком по корпусу стереофонического магнитофона. Ранняя социализация самоконтроля является очень важной задачей по той причине, что дети раннего и дошкольного возраста испытывают сильное желание немедленного удовлетворения своих агрессивных, сексуальных и исследовательских побуждений и их поведение отличается эгоцентризмом и своекорыстием. Однако объективные исследования свидетельствуют о том, что страдающие расстройством поведения дети обнаруживают ограниченную способность откладывать удовлетворение своих импульсивных побуждений и переносить фрустрацию (см. Hinshaw & Anderson, 1996). Кочанска и Аксен (Kochanska and Aksan, 1995) провели исследование, посвященное раскрытию корней самоконтроля у маленьких детей, вырастающего, по их мнению, из ин- тернализации родительских ценностей (см. главу 2). Исследователи помещали маленьких детей в специально оборудованную комнату для проведения экспериментов. Затем их на некоторое время оставляли наедине с красивой игрушкой, причем перед уходом из комнаты матери запрещали им прикасаться к игрушке во время своего отсутствия; показателем самоконтроля служила способность ребенка устоять перед искушением потрогать красивую игрушку, несмотря на материнский запрет. Дети, которые продемонстрировали «принятое на себя обязательство» — активную и горячую поддержку материнских ценностей в противоположность слепому повиновению, — относились к числу тех, чьи отношения с родителями имели в наибольшей степени взаимно позитивный характер. Более того, исследование показало, что использование особых I 1 Психопатология развития детского и подросткового возраста
322 Глава 9 воспитательных подходов является оптимальным средством для стимулирования развития самоконтроля у детей с разными типами темперамента. Используя данные лонгитюд- ных исследований, она пришла к выводу, что для детей, которых в раннем детстве считали чрезмерно пугливыми, наиболее эффективным был мягкий материнский стиль дисцип- линирования. Однако по отношению к детям, не обнаруживавшим признаков боязливости, применения только мягкого стиля было недостаточно. Вместо применения мягких дисциплинарных мер матерям необходимо было усилить свою эмоциональную связь с детьми для того, чтобы способствовать формированию мотивации к принятию и интер- нализации родительских ценностей. Следовательно, развитие совести у детей с трудным темпераментом, входящих в группу риска возникновения РП, может потребовать от родителей в высшей степени участвующего (intensely involved) и эмоционально выразительного (emotionally available) поведения со своими детьми — но именно такой стиль воспитания применяется по отношению к этим детям чрезвычайно редко. Эмоциональная регуляция. Регулирование эмоций представляет собой особый аспект самоконтроля, вовлеченный в развитие РП (Cole et al., 1996). Дети, которые постоянно подвергаются воздействию неблагоприятной семейной обстановки, получают недостаточное внимание со стороны родителей и испытывают серьезные внутренние конфликты, как мы уже говорили об этом в главе 7, подвергаются натиску сильных эмоций и получают от своих измученных стрессами и неискушенных в воспитании родителей слишком мало помощи, которая позволяла бы им научиться управлять собственными эмоциями. Следовательно, существует опасность, что такие дети не смогут выработать адекватные стратегии для совладания со своими отрицательными эмоциями и регулирования их внешнего выражения. В полном соответствии с этим предположением результаты проведенных исследований показали, что дети с расстройством поведения испытывают трудности в регулировании своих сильных аффектов, особенно гнева, и что для детей со слабо развитыми навыками регулирования эмоций характерен агрессивный способ реагирования на возникающие межличностные конфликты (Eisenberg et al., 1997). Однако в главе 2 мы уже говорили о том, что регулирование эмоций связано с двумя проблемами. С одной стороны, индивидуум может не обладать достаточной способностью регулировать свои эмоциональные проявления, а с другой — речь может идти о чрезмерном контроле. В качестве примера можно привести одно место из исследования Коу- ла, Зан-Уакслера и Смита (Cole, Zahn-Waxler, & Smith, 1994). Для того чтобы получить выборку детей дошкольного возраста, находившихся под угрозой развития РП, они умышленно отобрали детей, отличавшихся упрямством, агрессивностью и неуправляемостью. Как и ожидали исследователи, мальчики, попавшие в эту группу, более часто реагировали на фрустрацию открытой демонстрацией своих отрицательных эмоций экспериментаторам и обуздание своего гнева давалось им с большим трудом. Слабая способность регулирования эмоций, в свою очередь, была связана с симптомами мешающего (нарушающего правила) поведения и оппозицион-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 323 ностью. Однако с девочками дело обстояло по-другому, а именно: чрезмерный контроль (overcontrol) отрицательных эмоций предсказывал у них симптомы РП. Усиленные попытки подавить свой гнев в какой- либо конкретной ситуации могут привести к тому, что он прорвется наружу позднее. Принятие перспективы, нравственное развитие и эмпатия. Пиаже (Piaget, 1967) пришел к выводу, что одним из центральных событий в жизни ребенка в период его развития от раннего детства к среднему детскому возрасту является достижение им децентрации,а именно перехода от когнитивного эгоцентризма (при котором окружающий мир воспринимается главным образом с точки зрения самого ребенка) к когнитивному перспективизму, при котором какая-либо ситуация может рассматриваться ребенком с точки зрения других людей, вовлеченных в эту ситуацию, а также ребенок обретает способность учитывать права и чувства этих людей. Принятие перспективы (в частности, выбор социальной перспективы), или способность смотреть на вещи с точки зрения других людей, является необходимым условием для развития морального рассуждения и эмпатии, которые могут выступать в качестве силы, противодействующей проявлениям антисоциального и агрессивного поведения. Исследования свидетельствуют о том, что у молодежи, для которой характерно агрессивное и антисоциальное поведение, наблюдаются задержки в развитии этих когнитивных и аффективных переменных. В противоположность своим неделинк- вентным сверстникам, малолетние правонарушители отличаются когнитивной незрелостью моральных суждений (Smetana, 1990). К тому же молодежь с расстройствами поведения менее эмпатична,, а также обладает ограниченной способностью понимать душевные переживания других людей по сравнению со своими нормальными сверстниками (Cohen & Strayer, 1996). Хейп и Фрит (Нарре & Frith, 1996) даже утверждают, что недостаток социального инсайта и понимания душевных переживаний других людей, присущий молодежи с расстройствами поведения, сродни недостаточному когнитивному и речевому развитию (theory of mind), наблюдаемому у страдающих аутизмом детей. Соответственно молодежь с РП часто неверно истолковывает мотивы, движущие другими людьми, и ее рассуждения о различных социальных ситуациях обнаруживают, что эти ситуации воспринимаются в сильно искаженном виде, а это, в свою очередь, увеличивает вероятность того, что поведение этой молодежи будет иметь агрессивный характер. Теперь мы переходим к рассмотрению социально-когнитивных измерений (dimensions), лежащих в основе проблемного поведения. Социальное познание. Эрон иХьюсман(Егоп & Huesmann, 1990) в своих размышлениях об устойчивости проявлений агрессии на протяжении длительных периодов времени и из поколения в поколение высказывают следующую мысль: «Пугающий смысл этой неподатливой устойчивости заключается в том, что агрессия не является ситуативно- обусловленной и не определяется исключительно непредвиденными обстоятельствами. Каждый индивидуум имеет внутри себя нечто такое, что побуждает его действовать в типичной для него агрессивной или неагрессивной манере» (pp. 152—153). Они приходят к выводу, что в основе агрессивного поведения лежат и*
324 Глава 9 особые когнитивные схемы: сценарии интерпретации событий и реагирования на них, сформировавшиеся на основе нашего прошлого опыта и используемые для руководства своим поведением в будущем. Некоторые данные свидетельствуют о том, что для детей с РП характерен особый стиль обработки социальной информации (Crick & Dodge, 1994). Например, агрессивные дети ошибочно приписывают агрессивные намерения другим людям, если ситуация, в которой они находятся, характеризуется неопределенностью; они невосприимчивы к характерным социальным сигналам, которые могли бы им помочь более точно интерпретировать намерения других людей, и совершают импульсивные поступки, в основе которых лежат их ошибочные предположения. К тому же такие дети не способны находить альтернативные решения возникающих межличностных проблем и надеются на то, что своими агрессивными действиями они достигнут желаемого положительного результата. Было также показано, что эти паттерны обработки социальной информации могут служить объяснением связи между плохим обращением родителей со своими маленькими детьми и более поздними проявлениями детской агрессии (Dodge etal., 1995). Ведущие себя грубо и жестоко родители, по-видимому, прививают детям генерализованное убеждение в том, что окружающие люди относятся к ним враждебно и ждут удобного случая для реализации своих злобных намерений, — предположение, которое подтверждается каждым случаем негативных взаимоотношений с родителями,сверстниками или другими людьми. Поэтому дети начинают усваивать опыт семейного насилия способами, которые оставляют глубокий след в их личности и оказывают влияние на их поведенческий репертуар, изобилующий сложными когнитивными обоснованиями для агрессивных проявлений, что упрочивает устойчивость их агрессивного поведения. Селман и Шульц (Selman & Schultz, 1988) предложили модель процессов когнитивного развития, лежащих в основе способности разрешать межличностные проблемы, не прибегая к агрессии. Как и в случае стадий нравственного развития Колберга, межличностные переговорные стратегии (МПС) (interpersonal negotiation strategies, INS) развиваются от низких к более высоким уровням когнитивной сложности и универсальности. Селман и Шульц описывают четыре стадии развития МПС, каждая включает в себя компоненты мышления (познания) и действия (табл. 9.2). Развитие движется от использования физической агрессии или бегства на стадии 0 к самоуверенным распоряжениям или покорному послушанию на стадии 1, к убеждению и уважению на стадии 2 и, в конце концов, к сотрудничеству на стадии 3. Еще один вклад в дело понимания когнитивных основ агрессии и поведенческих проблем детей был сделан Шаером и Спиваком (Shure & Spivack, 1988). Они выделили следующие когнитивные компоненты решения межличностных проблем (РМП) (interpersonal problem solving, IPS): сенситивность (чувствительность) к проблемам других людей, способность представить себе альтернативные линии поведения, способность обдумать средства достижения поставленной цели, рассмотрение возможных последствий и понимание причины и следствия в человеческих взаимоотношениях.
расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 325 Таблица 9.2 Модель МПС Селмана и Шульца Стадия 0: импульсивная. Стратегии примитивны — например, либо открытая конфронтация, либо бегство — и не обнаруживают признаков принятия перспективы. На этой стадии поведение характеризуется либо крайней агрессивностью (например: «Скажите ему, чтобы он проваливал подальше!»), либо пассивностью (например: «Делай то, что он тебе говорит!»). Стадия 1: односторонняя. Используемые ребенком стратегии обнаруживают сознавание им точки зрения другого человека и конфликта интересов, но в основе этих стратегий лежит стремление удовлетворить только собственные потребности и интересы (например: «Скажи ему, что я не буду на него ябедничать») или примитивное приспособленчество (например: «Он босс, следовательно, ты должен делать то, что он тебе говорит»). Стадия 2: рефлективная и реципрокная. В основе используемых стратегий лежит принцип взаимного обмена и осознание наличия собственной точки зрения у противоположной стороны. Однако тактика ведения переговоров нацелена на защиту интересов самого ребенка, например: «В этот раз он окажет помощь боссу, а в следующий раз босс отплатит ему тем же». Стадия 3: сотрудничество. На этой стадии ребенок или подросток способен рассматривать ситуацию объективно, принимая во внимание как свою собственную, так и чужую точку зрения и понимая необходимость ведения диалога для поддержания нормальных взаимоотношений с окружающими людьми, например: «Босс и он вынуждены работать вместе, поэтому будет лучше, если они открыто обсудят существующие разногласия». Источник: Selman and Schultz, 1988. Ha каждом этапе возрастного развития определенные компоненты РМП приобретает наиболее важное значение. В дошкольный период генерирование альтернативных решений (generating alternative solution) проблем, например такой как «Что бы ты стал делать, если бы твоя сестренка играла с игрушкой, с которой хотел бы играть ты?», является единственным наиболее важным предиктором взаимоотношений ребенка со своими одноклассниками. Дети, способные находить лишь незначительное количество решений возникающих межличностных проблем, оценивались учителями как дерзкие, невежливее, проявляющие открытое неповиновение и нетерпеливые. В среднем детстве способность находить а«пьтернативные решения все еще влияет на адаптацию ребенка к школе, хотя анализ целей и средств (means-end thinking) на этом этапе выступает в качестве равнозначно важного коррелята. Так, при столкновении с проблемой как помочь мальчику, который испытывает одиночество после переезда на новое место жительства, хорошо адаптированный ребенок может предложить не только различные решения этой проблемы, но также и способы для их практического осуществления и преодоления связанных с этим препятствий, например, предложив такой вариант: «Возможно, он смог бы найти кого-нибудь, кто так же, как и он, любит играть в "Нинтен- до", только пусть он не ходит в гости к своему новому другу во время ужина, иначе его мать может сильно рассердиться!» И опять-таки, импуль-
326 Глава 9 сивным и заторможенным детям недостает этих когнитивных навыков. Относительно подростков нет достаточных данных, но имеющиеся данные дают возможность предположить, что анализ целей и средств и способность находить альтернативные решения продолжают коррелировать с хорошей социальной адаптацией. Еще один компонент РМП представляет собой рассмотрение возможных последствий, или взвешивание всех доводов «за» и «против» перед совершением определенного поступка: «Если я сделаю X, то тогда кто-то сделает У, а это будет для меня хорошо или (плохо)». Таким образом, по мере своего развития ребенок обретает способность использовать все более сложные когнитивные навыки для решения межличностных проблем. МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ: ВЛИЯНИЕ СЕМЬИ Привязанность. Ненадежная привязанность к родителям в младенчестве связывалась с возможным возникновением поведенческих проблем в дошкольном возрасте, таких как враждебность, оппозиционность и открытое неповиновение. Однако отношения ненадежной привязанности предсказывают агрессивное поведение в начальных классах школы у девочек, но не у мальчиков, и к тому же на эти предсказания влияет целый ряд других факторов, связанных с семейными трудностями и средовым стрессом. Гринберг, Спелтс и Деклен (Greenberg, Speltz, & De- klyen, 1993) приходят к заключению, что на сегодняшний день исследования не обнаружили прямого влияния привязанности на развитие антисоциального поведения, однако плохие взаимоотношения между родителями и детьми являются несомненным фактором риска в том, что касается развития психопатологии вообще. Семейный разлад. Во-первых, рассматривая в совокупности все процессы, происходящие внутри семьи, мы обнаруживаем, что семейные раздоры являются благодатной почвой для развития антисоциального поведения, особенно у мальчиков (Shawetal., 1994). В частности, у детей, которые постоянно подвергаются насилию в семье (family violence), более часто возникают поведенческие проблемы (Jouriles et al., 1996). Дети, которые подвергаются насилию у себя дома, встают на путь делинквентности в более раннем возрасте и совершают более серьезные правонарушения (Kruttschnitt & Domfeld, 1993). Более того, такие дети часто становятся объектом родительской агрессии; например, дети с диагнозом РП более часто становились жертвами плохого обращения со стороны родителей (Dodge etal., 1994). РП также связывают с ненасильственными формами межродительского конфликта (Cummings & Davies, 1994b) и разводом (Emery & Kitzmann, 1995). Однако нельзя утверждать, что распавшаяся семья является непосредственной причиной возникновения поведенческих проблем у ребенка, но скорее всего нарушение нормальных взаимоотношений между родителями и детьми, сопровождающее распад семьи, повышает вероятность антисоциальных проявлений со стороны ребенка, что более подробно мы рассмотрим в главе 14. Мальчики, растущие в неполных семьях (single-parent), также находятся в группе риска развития РП. Вадел-Кернан с коллегами (Vaden-Kiernanet а!., 1995) обнару-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 327 жили, что если учитывались такие факторы, как семейный доход, социальное окружение и более ранние случаи агрессивного поведения, то мальчики, растущие в полных семьях, где кроме матери был и отец или лицо его заменявшее, менее часто оценивались как агрессивные по сравнению с мальчиками, которые воспитывались матерями-одиночками. Связи между типом семьи и агрессией у девочек обнаружить не удалось. С другой стороны, существуют данные, свидетельствующие о том, что мальчики, которых воспитывает мать-одиночка, редко становятся малолетними правонарушителями, если мать обладает умелыми навыками воспитания и ее отношения с ребенком носят поддерживающий характер (McCord, 1990). Повторим еще раз: решающее значение имеет не структура семьи, а качество эмоциональных связей между ее членами. Семейный стресс также увеличивает вероятность возникновения РП. Дети, у которых возникают поведенческие проблемы, чаще происходят из семей, которым пришлось испытать большое количество жизненных трудностей, ежедневную борьбу за существование, безработицу, тяжелое материальное положение, частые переезды и другие невзгоды. К тому же члены семьи отличающихся нарушающим порядок поведением детей имеют очень мало источников социальной поддержки и находятся в состоянии хронического конфликта со своим непосредственным социальным окружением (McMahon & Estes, 1997). Однако, возможно, что семейный стресс не является непосредственной причиной антисоциального поведения, но скорее действует в качестве усилителя других проблемных процессов Динамики взаимоотношений между родителями и ребенком (Dishion, French, & Patterson, 1995). Психопатология родителей. Приверженность родителей к злоупотреблению алкоголем или наркотиками (substance abuse), особенно среди отцов, является предсказывающей переменной развития РП у детей. Материнскую депрессию также связывали с возникновением поведенческих проблем у детей, как и ряд других вариантов плохого приспособления к окружающей обстановке (Cummings & Davies, 1994а). Наиболее сильным предиктором РП у детей является наличие антисоциального расстройства личности у кого-либо из родителей, которое увеличивает как риск возникновения, так и устойчивость РП. Например, Лейхей с коллегами (La- hey et al., 1995) провели четырехлетнее проспективное исследование 171 ребенка с диагнозом РП. Антисоциальное расстройство личности у родителей коррелировало с РП при первой оценке и, в сочетании с уровнем вербального интеллекта мальчиков, предсказывало устойчивость поведенческих проблем в ходе дальнейшего развития. Каким образом личность родителя преобразуется в поведенческие проблемы ребенка? К рассмотрению этого вопроса мы сейчас и переходим. Грубые методы воспитания и межпоколенкая передача агрессии. Существуют убедительные доказательства межпоколенной передачи (intergenerational transmission) агрессии. Агрессия имеет устойчивый характер не только в пределах одного поколения, но также и на протяжении нескольких поколений. Эрон и Хьюсман (Егоп & Hues- mann, 1990) провели 22-летнее проспективное исследование, собрав данные о 82 испытуемых, сначала
328 Глава 9 в 8-летнем, а затем в 30-летнем возрасте, они также собирали информацию о родителях испытуемых и их 8-летних детях. Была обнаружена устойчивая связь между уровнем агрессивности в трех поколениях испытуемых. Корреляция между агрессией родителей, которую они проявляли в возрасте 8 лет, и агрессией, проявляемой ихдетьми, была необыкновенно высокой (0,65), что превышало даже показатель устойчивости агрессивного поведения родителей на протяжении их жизни. Хотя механизмы, лежащие в основе непрерывности агрессивного поведения, еще не совсем ясны, Эрон и Хьюсман считают, что такое поведение усваивается посредством моделирования. Как уже отмечалось выше, дети, родители которых являются асоциальными личностями, постоянно имеют перед собой модели агрессивного поведения, включая драки между родителями и же: стокое обращение с детьми. Однако нельзя утверждать, что агрессия должна достигать столь крайней степени проявления для того, чтобы служить в качестве образца для подражания. Например, антисоциальное поведение взрослых предсказывается на основании слишком суровых методов наказания, которые применяли по отношению к ним вдетстве(Егоп & Huesmann, 1990). Во взрослости индивидуумы, подвергавшиеся суровым наказаниям в детстве, по сравнению с другими чаще одобряли использование жестких методов воспитания детей. На поверку оказалось, что их ответы на вопросники, касающихся стилей родительского воспитания, были удивительно похожи на ответы, которые давали на эти же вопросники их родители 22 годами ранее. Аналогичные результаты были получены относительно связи между поркой (spanking) и детской агрессией. Штраус, Шугерман и Джа- ил-Симз (Straus, Sugarman, & Gile- Sims, 1997) обследовали общенациональную выборку, состоявшую более чем из 800 детей в возрасте от 6 до 9 лет, в течение двухлетнего периода и обнаружили, что порка и битье детей оказались связанными с повышенной агрессией и антисоциальным поведением. Применение телесных наказаний по отношению к детям увеличивает опасность того, что в зрелом возрасте мужчины будут подвергать систематическим побоям своих жен (Straus & Yodanis, 1996). Короче говоря, посредством наблюдений за поведением собственных родителей дети начинают постепенно усваивать, что взаимоотношения между людьми основаны на принципе «сила всегда права». Родительская непоследовательность. Другие исследования показывают, что не только строгость родительской дисциплины, но также и родительская непоследовательность — противоречивое сочетание строгости и попустительства — имеет связь с антисоциальными проявлениями. Попустительство может принимать разные формы: недостаток контроля со стороны родителей, отсутствие у родителей интереса к местопребыванию своих детей в данный момент, отсутствие родительских указаний, определяющих места, куда дети могут ходить, а куда нет, и общества каких людей им следует избегать. К этой категории принадлежат родители, которые на вопрос, заданный им исследователями по телефону: «Сейчас 9 часов вечера; вы знаете, где находится ваш ребенок в данный момент?» не могут дать ответ (Forgatch, 1994). Теория принуждения. Паттер- сон, Рейд и Дишон (Patterson, Reid, & Dishion, 1992) провели очень важ-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 329 ное исследование по изучению связи между РП и характером семейных отношений. Основываясь на теории социального научения, они поставили перед собой задачу выявить факторы, оказывающие влияние на формирование антисоциального поведения у детей. Они обнаружили, что родители детей, которым были свойственны антисоциальные проявления, более часто по сравнению с другими родителями положительно подкрепляли агрессивное поведение своих детей — например, считая такое поведение забавным. Они также заметили, что такие родители сердились на своих детей и наказывали их без достаточных на то оснований и часто пугали суровыми наказаниями, которые на деле никогда не применялись, а такие формы родительского воспитания не являлись эффективным средством для обуздания негативного поведения. С другой стороны, про- социальное поведение детей либо игнорировалось, либо подкреплялось без учета обстоятельств, его породивших. Таким образом, исследователи приходят к выводу, что РП зарождается внутри семьи, и его устойчивости способствуют неадекватные взаимоотношения между родителями и детьми. Наиболее значительным вкладом Паттерсона является его анализ отношений между детьми, поведению которых присущи антисоциальные проявления, и их родителями с точки зрения того, что он называет процессами семейного принуждения. Под принуждением Паттерсон понимает негативное поведение со стороны одного индивидуума, которое поддерживается или непосредственно подкрепляется поведением другого индивидуума. Эти интеракции носят транзактный и реципрокный характер; в них участвуют как родитель, так и ребенок, реакции которых друг на друга оказывают влияние на поведение как той, так и другой стороны. Например, Паттерсон отмечает, что семьи с нормальными детьми и семьи с детьми, страдающими РП, различаются способами реагирования родителей и детей друг на друга. Получив наказание от родителей, дети с РП в 2 раза чаще по сравнению с нормальными детьми продолжают упорствовать в своем негативном поведении. Это происходит потому, что члены их семей склонны взаимодействовать, используя отрицательное подкрепление. В отличие от наказания, при котором неприятный стимул используется с целью уменьшения вероятности проявления какой-либо формы поведения, отрицательное подкрепление увеличивает вероятность проявления какой-либо формы поведения путем устранения неприятного стимула в качестве награды за такое поведение. Для наглядного изображения этих процессов давайте рассмотрим сценарий, изображенный на рис. 9.4. Чье поведение оказывает подкрепляющее воздействие? Келвин усвоил, что если он будет вести себя плохо в тех случаях, когда на его просьбы отец отвечает отказом, он сумеет добиться своего — таким образом, отец Келвина непреднамеренно положительно подкреплял плохое поведение своего сына. В свою очередь, отец Келвина получает отрицательное подкрепление, давая сыну то, чего он хочет, когда Келвин начинает капризничать, — вознаграждение, получаемое отцом Келвина, заключается в том, что, добившись своего, Келвин прекращает закатывать истерику. Отец Келвина попался в ловушку, которую Паттерсон называет «ловушкой подкрепления» («rein-
330 Глава 9 Рис. 9.4. Принуждение forcemeat trap»): он получает краткосрочную выгоду, которая в будущем обернется для него долгосрочными отрицательными последствиями. Сущность этого процесса заключается в том, что, уступив требованиям сына, он положил конец его негативному поведению, имевшему место в данный момент, но тем самым он непреднамеренно увеличил вероятность того, что Келвин будет вести себя точно таким же образом в будущем. Посредством ловушки подкрепления дети непреднамеренно вознаграждаются за свою агрессивность и дальнейший рост принуждающего поведения, в свою очередь, родители, уступая требованиям детей, получают вознаграждение от облегчения, которое они испытывают, когда дети перестают действовать им на нервы. Однако, поступая подобным образом, родители платят слишком высокую цену. На нет сводятся не только их усилия, направленные на социализацию детей, но поведение детей с течением времени будет иметь все более принуждающий характер. Транзактные процессы. Еще одним важным аспектом сделанных Паттерсоном наблюдений является то, что он уделяет внимание изучению транзактных (transactional) процессов между родителями и детьми исходя из того, что они оказывают влияние на поведение обеих сторон, приспосабливая поведение одной стороны к поведению другой. Некоторые исследователи согласны с тем, что такое влияние существует. Например, Кэмпбелл установила наличие связи между стрессом у родителей и агрессивностью и непокорным поведением детей дошкольного возраста. Она делает вывод о наличии двунаправленного процесса, в соответствии с которым находящаяся в состоянии стресса мать проявит больше требовательности и недоброжелательности, пытаясь обуздать своего импульсивного и непослушного ребенка, а это, в свою очередь, вызовет еще большее непослушание со стороны ребенка. Исходя из тех же предположений, Дюма, Лафренье и Серкетич (Dumas, LaFreniere, & Serketich, 1995) изучали взаимоотношения между матерями и детьми, которые были распределены по трем категориям: социально компетентные, тревожные и агрессивные. К своему удивлению, они обнаружили, что отношения между агрессивными детьми и их матерями в целом имели позитивный эмоциональный характер. Однако по сравнению с другими детьми агрессивные дети более часто использовали в отношениях с матерями аверсивные приемы управления (aversive control techniques), а их матери более часто неразборчиво реагировали (respond indiscriminately) на такое поведение детей и были не способны пре-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 331 сечь еще более крайние формы проявления принуждающего поведения своих детей. Следовательно, приходят к выводу исследователи, как родители, так и дети являются активными агентами взаимодействия и оказывают взаимное влияние друг на друга. Некоторые исследователи придерживаются другого мнения относительно того, кто правит бал. Лит- TOH(Lytton, 1990) дает описание провоцирующего эксперимента, в ходе которого проверялась гипотеза о том, что неадекватные методы родительского воспитания имеют непосредственную связь с характером поведения детей. Исследователи наблюдали за матерями мальчиков с РП и мальчиков без нарушений поведения, взаимодействующими с собственными сыновьями и чужими мальчиками с РП и нормальным поведением. Как и предполагали исследователи, все матери без исключения были наиболее недоброжелательны и требовательны по отношению к мальчикам с диагнозом РП, причем наибольший уровень недоброжелательности продемонстрировали матери детей с диагнозом РП во время взаимодействия со своими собственными сыновьями. Однако во время взаимодействия с нормальным ребенком поведение матерей, сыновья которых имели диагноз РП, не отличалось от поведения остальных матерей. Литтон ссылается на результаты этого исследования, так же как и на данные, свидетельствующие о конституциональной предрасположенности некоторых детей к агрессивному поведению, неуправляемости и слабой восприимчивости к поощрениям и наказаниям, чтобы доказать справедливость своих выводов, согласно которым нам не следует недооценивать роль ребенка в формировании отношений между родителями и детьми, характеризующихся взаимным отвращением. Хотя в большинстве случаев изучение той роли, которую играет ребенок в формировании детско-ро- дительских отношений, является хорошим средством против огульного обвинения родителей за все недостатки воспитания детей, большинство исследователей придерживаются мнения, что рассмотрение взаимоотношений родителей и детей как транзактных процессов позволяет, по-видимому, более точно понять сущность этих взаимоотношений, чем в том случае, когда все внимание сосредоточивается либо только на ребенке, либо только на родителях (Dodge, 1990). Родительское поведение и РП у детей в перспективе возрастного развития. Шоу и Белл (Shaw & Bell, 1993) проанализировали имеющиеся данные, которые свидетельствуют о том, что на процесс развития антисоциального поведения у детей определенное влияние оказывают их родители, и создали теоретическую трансактную модель, объясняющую, какие именно влияния родителей играют решающую роль на разных этапах развития ребенка. Как утверждают Шоу и Белл, на первом этапе развития, от рождения до 2-летнего возраста, наиболее важным фактором, по всей вероятности, является материнская отзывчивость (оперативное реагирование на потребности ребенка). Отсутствие постоянного и заботливого ухода за ребенком со стороны матери может способствовать развитию у него раздражительности, импульсивности и упрямства, а также ненадежной привязанности. На второй стадии развития, от 2 до 4 лет, более важное значение приобретает родительская требователь-
332 Глава 9 ность (parental demandingness). Вместо того чтобы формировать отношения, направленные на достижение общих целей («goal-directed partnership»), основанные на взаимных уступках и компромиссах, матери будущих асоциальных детей часто поощряют использование принуждающих и карательных паттернов обмена, что, в свою очередь, способствует непослушанию и негативизму детей в более позднем возрасте. На третьей стадии развития, от 4 до 5 лет, наиболее важным фактором является родительская непоследовательность, или слабость дисциплины. На этой стадии дети начинают использовать оппозиционные и принуждающие паттерны поведения, усвоенные ими дома, в своих взаимоотношениях со сверстниками и одноклассниками. Поведенческие проблемы усиливаются и приводят ко все более тяжелым последствиям, что требует от родителей применения более твердых и последовательных методов воспитания. Однако вместо этого родители детей с РП, вероятно, переходят от одной крайности к другой: то не обращают внимания на плохое поведение своих детей, а то применяют (или используют только в качестве угрозы) суровые наказания. Шоу с коллегами (Shaw et al., 1996) только недавно начали подвергать экспериментальной проверке эту модель развития антисоциального поведения. К настоящему времени они проследили за развитием выборки детей, начиная с младенчества и до 5-летнего возраста. В соответствии с теоретической моделью они обнаружили, что дезорганизованная привязанность является предиктором нарушающего правила (disruptive) поведения в течение первого года жизни, тогда как начиная со второго года и далее психологические проблемы матери и конфликты «родитель—ребенок» также вносят свой вклад в развитие такого поведения. МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СО СВЕРСТНИКАМИ Дети с РП легко распознаются сверстниками. Они заводят споры по любому поводу, вспыльчивы, обидчивы и стремятся намеренно раздражать окружающих (Kazdin, 1997а). Начиная с дошкольного возраста проявлениям ставшей привычной для ребенка агрессии сопутствует его последующее непринятие сверстниками (peer rejection), что, в свою очередь, вызывает дальнейшее усиление агрессивного поведения (Capaldi & Patterson, 1994; Coie et al., 1995). Кроме того, агрессивные дети приобретают плохую репутацию (negative reputation) среди своих сверстников, которая сохраняется за ними даже тогда, когда их поведение улучшается. Следовательно, транзактные процессы междудетьми с нарушениями поведения и их сверстниками могут способствовать дальнейшему росту агрессивности и проблемного поведения у детей с РП. Однако существует и другая сторона медали. В то время как в среднем детстве просоциально настроенные сверстники могут стараться избегать общества агрессивных детей, такие дети с готовностью принимаются в антисоциальные группы сверстников, в которых проблемное поведение допускается или даже ценится. Асоциальные подростки большую часть времени проводят в компаниях сверстников, не имея надзора со стороны взрослых,
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 333 допоздна не возвращаясь домой, «шляясь по улицам» и совершая различные хулиганские выходки. Поэтому асоциальная молодежь стремится объединяться в группы, в которых они подкрепляют антисоциальное поведение друг друга. В полном соответствии с вышеизложенным Дишон, Френч и Пат- терсон (Dishion, French, & Patterson, 1995) обнаружили, что непринятие со стороны сверстников в возрасте 10 лет (наряду с сопутствующей академической неуспеваемостью) предсказывало вовлеченность в антисоциальную молодежную группировку в возрасте 12 лет в большей степени, чем неадекватные методы родительского воспитания и контроля. Связь с антисоциальной молодежной группировкой, в свою очередь, предвещает дальнейшую эскалацию отклоняющегося поведения (Кирег- smidt, Burchinal, & Patterson, 1995). Аналогичным образом, лонгитюд- ное исследование, которое провели Фергюссон и XopByA(Fergusson and Horwood, 1996), показало, что связь с асоциальными сверстниками играет роль подкрепляющего и поддерживающего стимула для антисоциального поведения, начиная с детских лет и вплоть до подросткового возраста. Примечательно, что одним из признаков, на основании которого можно было объяснить тот факт, что у 12% обследованной ими выборки детей с антисоциальным поведением не возникло РП в подростковом возрасте, являлась более низкая степень их контактов с делинквентны- ми сверстниками. Влияние сверстников на развитие РП отчетливо прослеживается в позднем детском и подростковом возрасте у девочек. Как уже отмечалось, раннее половое созревание является сильным предиктором антисоциального поведения у девочек. Несмотря на то что на первый взгляд половое созревание может восприниматься как чисто биологический фактор, начало менструаций имеет важные социальные последствия. Достижение половой зрелости сопровождается значительным развитием вторичных половых признаков, например увеличением размеров молочных желез, что вызывает необходимость ношения бюстгальтера, а это может послужить причиной для насмешек со стороны одноклассниц или нежелательных сексуальных притязаний со стороны представителей мужского пола. Фактически, имеющиеся данные заставляют сделать вывод о том, что отношения со сверстниками выступают в роли связующего звена между половым созреванием и нарушением установленных общественных норм. Девочки с более ранним половым созреванием привлекают внимание со стороны более старших по возрасту представителей мужского пола, чье поведение характеризуется нарушением установленных общественных норм и которые, в свою очередь, преждевременно склоняют девочек к совершению разного рода рискованных поступков и сексуальной активности (Simmons & Blyth, 1987). У девочек, половое созревание которых происходит в более позднем возрасте, возникают сходные поведенческие проблемы, после того как они в своем биологическом развитии «догоняют» более рано развившихся сверстниц. Опосредующая роль гетеросексуальных отношений между сверстниками (heterosexual peer relationships) в развитии антисоциального поведения у девочек была наглядно продемонстрирована в исследовании, проведенном Каспи
334 Глава 9 с сотрудниками (Caspi et al., 1993), которые следили за развитием 297 девочек начиная с детства до юности. Они обнаружили, что раннее половое созревание является фактором риска только для тех, кто посещал смешанные школы. Те же, кто посещал школы, где обучались только девочки, не подвергались воздействию нежелательных социальных влияний, делавших раннее половое созревание предвестником возникновения поведенческих проблем среди девочек, посещавших смешанные школы. В свою очередь, РП у девочек связано с высоким риском подростковой беременности (Zocco- lillo, 1997). Таким образом, по-видимому, моделирование антисоциального поведения своих сверстников и сексуальное домогательство со стороны представителей мужского пола ответственны за наблюдаемые воздействия биологического созревания на поведение девочек. Не все дети и подростки в одинаковой степени восприимчивы к влиянию своих сверстников. Витаро с коллегами (Vitaro et al., 1997) следили за развитием выборки, состоявшей из почти 900 мальчиков, начиная с 11 -летнего и вплоть до достижения ими 13-летнего возраста. Основываясь на сообщениях учителей, они распределили всех мальчиков и их друзей по следующим категориям: со средней степенью антисоциального поведения, с высокой степенью антисоциального поведения и подчиняющиеся установленным правилам. Мальчики со средней степенью антисоциального поведения, вступавшие в контакт со сверстниками с высокой степенью антисоциального поведения, с течением времени начинали совершать больше делинквентных поступков. Однако друзья, по-видимому, не оказывали никакого влияния на развитие поведенческих проблем у мальчиков с высокой степенью антисоциального поведения, а также на мальчиков, чье поведение характеризовалось подчинением установленным для данного возраста правилам. Развитие этих двух групп мальчиков, по-видимому, определялось их внутриличностными характеристиками (intrapersonal characteristics), и это развитие шло в позитивном направлении, когда сопровождалось усвоением просо- циальных навыков, и в негативном направлении, когда оно сопровождалось моделированием антисоциального поведения сверстников. В общем и целом, данные исследований влияния сверстников на поведение детей и подростков свидетельствуют о том, что это влияние является содействующим, но не определяющим фактором. По-видимому, здесь оказываются задействованы два различных процесса, которые можно охарактеризовать как «отталкивание» в противоположность «втягиванию». В то время как раннее проявление агрессивности ребенком может привести к тому, что его оттолкнут от себя просоциаль- ные сверстники, положительные отношения привязанности к асоциальным сверстникам могут втягивать молодого человека во все более опасные формы антисоциального поведения. Влияние асоциальных сверстников может быть очень важным фактором, который нужно учитывать для правильного понимания РП с началом в подростковом возрасте. Фактически, связь с асоциальными сверстниками оказывает прямое влияние на делинквентность только в случае подтипа РП с началом в подростковом возрасте, тогда как родительская социализация (parent socialisation) является бо-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 335 лее важным причинным фактором в случае формы этого расстройства с началом в детстве. Следовательно, для молодежи с РП, начавшимся в подростковом возрасте, влияние сверстников является, по-видимому, решающим фактором, в то время как для молодежи с РП, начавшимся в детском возрасте, картина является более сложной. НАДЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Целый ряд надличностных факторов связывают с риском возникновения РП. В частности, среди детей, растущих в обществах, характерной чертой которых является высокий уровень нищеты и насилия, антисоциальное поведение и РП распространены в наибольшей степени (Osofs- ky, 1995). Дети, живущие в условиях крайней бедности, в районах городских гетто, изо дня в день могут наблюдать большое количество сцен насилия: к 5 годам многие из них были свидетелями перестрелки, а к подростковому возрасту треть этих детей хотя бы один раз была свидетелем убийства (Bell & Jenkins, 1993). Высокий уровень насилия в окружающей действительности может привести к тому, что дети начинают воспринимать насилие как обыденное явление. Например, Лорион и Сацман (Lo- rion and Satzman, 1993) обнаружили, что учащиеся 5-х и 6-х классов, проживающие в районах с высоким уровнем преступности, рассказывали об уличных перестрелках, полицейских рейдах и трупах, которые они видели на улицах, как о чем-то вполне обыденном. Более того, большое количество преступных группировок и высокий уровень наркоторговли, характерный для районов городских гетто, не оставляют молодым людям почти никакого выбора, кроме как стать членом какой-либо преступной группировки, для того чтобы выжить. Кроме этого, Кайзин, Джонсон и Коуэн (Kasen, Johnson, & Cohen, 1990) обнаружили, что школьная среда, характеризуемая высоким уровнем конфликтов (драки, вандализм, хулиганские выходки учеников и учителя, неспособные поддерживать порядок), оказалась связанной с ростом числа случаев РП на протяжении двухлетнего периода. На более широком социальном уровне средства массовой информации также могут поощрять или даже восхвалять проявления антисоциального поведения. Насилие стало главной темой как на телеэкране, так и в американском кино, где к нему прибегают как положительные герои, так и преступники, причем как для тех, так и для других применение насилия лишь в очень редких случаях оборачивается какими- либо негативными последствиями (Егоп & Huesmann, 1990). Таким образом, нам пытаются внушить мысль, что насилие является эффективным способом решения проблем и что с помощью насилия можно добиться желаемых результатов. Данные исследований свидетельствуют о том, что существует связь между уровнем насилия на телеэкранах и поведением детей. Дети, отдающие предпочтение просмотру телепрограмм с большим количеством сцен насилия, отличаются большей агрессивностью по сравнению со своими сверстниками, и лабораторные исследования также показывают, что рост числа просмотренных телепрограмм агрессивного содержания приводит к последующему росту агрессивного поведения. Более того, данные лонгитюдных исследований показывают, что дети, предпочитав-
336 Глава 9 шие просмотр телепередач с большим количеством сцен насилия на протяжении учебы в начальной школе, став взрослыми людьми, более часто по сравнению с другими прибегают к насилию или занимаются каким-либо видом преступной деятельности (Eron et al., 1996). Были предложены также и другие объяснения специфики культурных влиянии, особенно относительно той роли, которую играет маскулинная социализация в развитии мужской агрессивности. Например, Коуэн с коллегами (Cohen and colleagues, 1996) характеризуют маскулинную этику американского Юга как «культуру чести», которая требует, чтобы все мужчины применяли физическую силу в ответ на оскорбления, задевающие либо их собственную репутацию, либо репутацию их семьи. Исследователи продемонстрировали это экспериментально, создав ситуацию, в которой специально проинструктированный помощник экспериментаторов грубо толкал на улице какого-нибудь испытуемого мужского пола, сопровождая это грубыми и оскорбительными замечаниями относительно его личности. В то время как северяне довольно равнодушно реагировали на нанесенное им оскорбление, уроженцы южных штатов в гораздо большей степени ощущали, что их мужественность находится под угрозой, обнаруживали большие признаки физиологического возбуждения и дистресса, демонстрировали большую когнитивную готовность к использованию агрессивных действий и гораздо чаще делали ответные агрессивные выпады. Исследователи считают, что данный стиль реагирования усваивается в ходе социального научения таким образом, что в процессе своего культурного воспитания уроженцы южных штатов приучаются воспринимать межличностные конфликты как угрозу для своей мужской чести, которую они должны защищать с помощью физической агрессии. Подводя итог, можно сказать, что благоприятные возможности для усвоения и дальнейшего подкрепления антисоциального поведения в большом количестве имеются как в школе, так и в непосредственном социальном окружении ребенка, а также в культуре, рассматриваемой в широком смысле. ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ В последнее время внимание исследователей сосредоточено на возможности обнаружения органических факторов, лежащих в основе развития РП. И хотя большинство исследований еще не закончены и нельзя говорить о каких-либо определенных выводах, предварительные результаты наводят на серьезные размышления. Одним из наилучших предикторов поведенческих проблем у детей является антисоциальное поведение или криминальность их родителей, особенно в тех случаях, когда исследуются взаимоотношения отцов и сыновей. Вполне возможно, что эта связь обусловлена генетическим фактором, однако нельзя исключать также и влияние со стороны окружающей среды. В целом, имеющиеся данные свидетельствуют о влиянии обоих факторов (Pike et al., 1996). Например, Джи с коллегами (Ge et al., 1996) собрали данные о биологических и приемных родителях подростков, усыновленных сразу после рождения. Антисоциальное поведение биологических
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 337 родителей обнаружило значимую связь с агрессивностью детей, которые были приняты на воспитание в чужие семьи, тем самым подтверждая наличие генетического влияния. Однако методы воспитания, использовавшиеся приемными родителями, также предсказывали детскую агрессивность, заставляя сделать вывод о том, что окружающая среда тоже оказывает свое влияние. Недостаток большинства генетических исследований состоит в том, они не уделяют внимания различию между подтипами РП, а это, как показывает наш обзор литературы по данному вопросу, является очень важным. В то время как существует мало данных, свидетельствующих о непрерывности поведенческих проблем с началом в подростковом возрасте на протяжении нескольких поколений, доказательства наследуемости этого расстройства были продемонстрированы для его подтипа с началом в детстве (Frick & Jackson, 1993). Подобным же образом, Эдлброк с сотрудниками (Edel- brock et al., 1995) получили значимый коэффициент наследуемости открытой агрессии у близнецов, но это не касается скрытых, неагрессивных форм поведенческих проблем. Психофизиологические показатели также позволяют отделить агрессивных, недостаточно социализированных несовершеннолетних индивидуумов с началом поведенческих проблем в детстве от их сверстников. Такие дети обнаруживают более низкий уровень возбуждения автономной нервной системы, что подтверждается более низкой частотой сердечного ритма и более слабой кожыо-гальванической реакцией. Дети с низкой частотой сердечного ритма чаще инициируют драки и запугивают своих одноклассников, а во взрослом возрасте они отличаются чрезмерной вспыльчивостью и склонностью к насилию. Низкий уровень возбуждения автономной нервной системы является причиной поиска дополнительных стимуляторов возбуждения и недостаточной способности контролировать свое поведение, с одной стороны, а с другой — выступает в качестве причины пониженной реактивности по отношению к наказаниям. Куэй (Quay, 1993) выдвинул гипотезу, что такие дети имеют низкоактивную систему торможения поведения (underactive behavioral inhibition system), что приводит к импульсивному реагированию, повышенной реактивности на награды и нечувствительности каверсивным стимулам. Изучался также целый ряд биохимических коррелятов (Hinshaw & Anderson, 1996). Тестостерон является наиболее вероятным коррелятом агрессивности по причине его связи с проявлением агрессии у животных. Однако данные, полученные в исследованиях людей, показывают, что таких гормональных различий недостаточно для объяснения агрессивности и антисоциального поведения, хотя они могут играть опосредующую роль в формировании индивидуальных реакций на окружающую среду. Низкий уровень содержания в организме серотонина и кортизола также связывали с агрессией у детей, хотя следует отметить, что дефицит этих веществ был выявлен в качестве фактора, влияющего на развитие такого совершенно непохожего на РП расстройства, как депрессия. Моффит и Лайнам (Moffit & Ly- nam, 1994) высказывают предположение, что в основе развития как РП, так и СДВГ лежат нейропсихо- логические дисфункции, связанные
338 Глава 9 с трудным темпераментом, который предрасполагает детей к импульсивности, раздражительности и гиперактивности. В полном согласии с этим предположением, Ньюмен с коллегами (Newman and colleagues, 1997) обнаружили, что дети, отличавшиеся в 3-летнем возрасте трудным, неуправляемым темпераментом, более часто оценивались как асоциальные личности во взрослом возрасте. Однако данные других лонгитюдных исследований указывают на отсутствие прямой связи между агрессией и трудным темпераментом, устанавливая в качестве опосредующих звеньев этой зависимости семейные факторы (см. McMahon & Estes, 1997). Результаты все еще продолжающихся исследований органических причин возникновения РП доказывают, что существование биологических факторов ни в коей мере не исключает и не принижает важности социальных и психологических влияний. Фактически, большинство исследователей полагают, что имеет место сложное взаимодействие между биологическими и психологическими факторами. Например, Моффит и Лайнам (Moffit & Lynam, 1994) утверждают, что нейропси- хологические дисфункции могут находиться в сложной косвенной связи с поведенческими проблемами, например, такие нарушения могут увеличивать уязвимость детей к стрессу. Противоположной точки зрения придерживаются Лейхи с сотрудниками (Lahey et al., 1993), утверждая, что стрессовый опыт детства может трансформироваться в поведенческие проблемы посредством тех изменений, которые эти переживания вызывают в нейропсихо- логической активности. Подобным образом рассуждают также Ричерз и Чикетти (Richters & Cicchetti, 1993), которые выдвигают близкую гипотезу: хронически тяжелые условия жизни могут воздействовать на автономную нервную систему таким образом, что это будет поддерживать ее низкую реактивность и усиливать склонность к аномальному поведению. Как и в отношении других психопатологий, которые мы уже рассмотрели, в научном мире наблюдается постепенный переход от взаимоисключающих точек зрения относительно влияния природы и воспитания на развитие РП к более или менее общепринятому мнению о существовании тесной взаимосвязи между этими факторами. ОБЪЕДИНЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ РП Паттерсон и его коллеги занимались изучением истоков поведенческих проблем у детей на протяжении более чем двух десятилетий. Они разработали объединенную модель развития РП, основанную частично на опубликованных исследовательских данных, а частично на собственных наблюдениях и клиническом опыте. (Наше изложение материала основывается на данных, приводимых в работах Dishion, French, & Patterson, 1995; Patterson, DeBary- she, & Ramsey, 1989; Patterson, Reid, & Dishion, 1992; Capaldi & Patterson, 1994.) Процесс «выращивания» («growing») ребенка с нарушениями поведения происходит в виде последовательности иерархических стадий, которые основываются друг на друге и преобразуют друг друга, что согласуется с организационной гипотезой психопатологии развития (рис. 9.5). Этот процесс начинается
-> Среднее детство- а I о с: О X X о * о 0) а с о а 5 V» а.
340 Глава 9 с действия совокупности факторов риска, часть из которых присутствует еще до рождения ребенка. К ним относятся низкий социально-экономический статус родителей, проживание в районе с высоким уровнем преступности, семейный стресс, антисоциальное поведение родителей, а также недостатки в воспитании самих родителей. Однако эти факторы риска не являются непосредственной причиной антисоциального поведения. Скорее всего, их влияние опосредуется различными переменными, определяющими взаимоотношения внутри семьи: базовым тренировочным лагерем для формирования антисоциального поведения, бесспорно, является семья ребенка. Первая стадия начинается в раннем детстве и сопряжена с несовершенными родительскими приемами воспитания дисциплины (poorparental discipline strategies), изначально приводящими к принуждающим интеракциям, которые постепенно перерастают во все более наказующие (punitive) обмены реакциями. К числу других слабых сторон управления поведением ребенка относятся низкая вовлеченность в воспитание и недостаточный контроль за детьми, непоследовательность воспитательных методов, недостаток условного положительного подкрепления и отсутствие эффективных стратегий для разрешения проблем. Таким образом, в семьях, где нарушены нормальные семейные интеракции, вырастают асоциально ориентированные, социально некомпетентные дети с низкой самооценкой. Следующая стадия начинается в среднем детстве, когда дети начинают посещать школу, где результатом их антисоциального поведения и социальной некомпетентности является их непринятие сверстниками и низкая академическая успеваемость. Неудачи в этих важных задачах нормального развития способствуют возникновению подавленного настроения (depressed mood). К тому же дети, которые постоянно приносят домой плохие оценки и негативные отзывы учителей, более часто вступают в конфликты с родителями и более часто отталкиваются ими. В отрочестве-юности такие молодые люди становятся членами де- виантных молодежных группировок, которые занимают негативную позицию по отношению к школе и властям и для которых характерны различные формы делинквент- ного поведения, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками. Влияние, оказываемое делинквент- ными сверстниками, способствует дальнейшему росту проблемного поведения. Те взрослые, чье поведение в подростковом возрасте характеризовалось антисоциальной направленностью, более часто сталкиваются с аналогичными трудностями, к числу которых относятся частая смена места работы, расторжение брака и институционализа- ция за совершение преступлений или вследствие психических расстройств. В юности и во взрослости процесс «ассортативного спаривания» увеличивает вероятность того, что асоциальные индивидуумы будут выбирать себе партнеров противоположного пола, которые своими личностными чертами и характером имеющихся поведенческих проблем будут похожи на них самих. Необходимо особо подчеркнуть: в результате того, что социально некомпетентные и асоциальные индивидуумы находят друг друга и создают семьи, в которых вырастают дети, во многом похожие на своих родителей, происходит завершение цикла развития антисо-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 341 циального поведения, протекавшего на протяжении двух поколений. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Непрерывность проявления РП с детства до взрослости указывает на то, что РП — это психопатология, которая нарушает ход нормального развития в раннем возрасте и оказывает продолжительное влияние на последующую жизнь индивида. Кроме того, другие люди и общество в целом платят высокую цену, как с точки зрения личных страданий, так и того долларового эквивалента, в котором выражаются для налогоплательщиков последствия проявлений насилия, уничтожения чужого имущества, воровства и содержания преступников в тюрьмах. Следовательно, существует настоятельная необходимость в профилактике и терапии этого расстройства. Однако множественные корни РП — нарушения когнитивной и эмоциональной сферы личности ребенка, психопатология и разлад в семье, поощрение антисоциального поведения со стороны асоциальных сверстников и массовой культуры — представляют серьезные препятствия как для успешной профилактики, так и для терапии этого расстройства. Как отмечают Эрон и Хьюсман (Егоп & Huesmann, 1990), эффективное лечение РП «может потребовать от клинициста всей полноты его знаний, мастерства, таланта и упорства, на которые он только способен» (р. 154). В своем недавнем обзоре литературы, посвященной вопросам профилактики и терапии РП, Каздин (Kazdin, 1997b) выделил четыре терапевтических подхода, которые представляются наиболее перспективными с точки зрения эффективности •лечения РП: тренинг родительской тактики (parent management training), тренинг навыков решения межличностных проблем (interperso-' nal problem-solving skills training), функциональная семейная терапия и мультисистемная терапия. К рассмотрению этих видов терапии мы сейчас и переходим. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ТРЕНИНГ РОДИТЕЛЬСКОЙ ТАКТИКИ Тренинг родительской тактики (ТРТ) является одной из наиболее успешных и документально подтвержденных поведенческих программ. Эта программа была разработана Паттерсоном (см. Forgatch & Patterson, 1998) и основывается на теоретических положениях предложенной им модели, согласно которой неадаптивные (maladaptive) отношения между родителями и ребенком играют главную роль в этиологии РП. ТРТ сконцентрирован на изменении интеракций (взаимодействий) между родителями и ребенком и ставит задачу научить родителей подкреплять просоциаль- ное, а не принуждающее, поведение ребенка. Само название метода говорит о том, что это достигается с помощью обучения родителей более эффективным навыкам взаимодействия с ребенком, основываясь на принципах теории социального научения. Родителей обучают практическому применению целого ряда методов, направленных на изменение поведения ребенка, включая использование положительного подкрепления для поощрения просо- циального поведения и применение мягких форм наказания (mild punishment), например использование «тайм-аута». Это прием опирается на данные многочисленных эмпирических исследований, и мы
342 Глава 9 рассмотрим его более подробно, когда будем обсуждать виды вмешательства в главе 17. КОГНИТИВНО- ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ТРЕНИНГ НАВЫКОВ РЕШЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ Как уже отмечалось выше, Шаер и Спивак (Shure and Spivack, 1988) обнаружили, что для детей с расстройством поведения характерен низкий уровень навыков решения межличностных проблем. Поэтому их программа вмешательства нацелена на то, чтобы помочь детям развить навыки решения межличностных проблем, такие как генерирование альтернативных решений возникающих межличностных проблем, предвидение возможных последствий своего поведения, планирование и использование поэтапного подхода к решению проблем. Структурированные игры и истории используются для отработки этих навыков, и детей постепенно обучают применять их в ситуациях, все более похожих на ситуации реальной жизни. Этот метод мы также более подробно рассмотрим в главе 17. СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ Функциональная семейная терапия (ФСТ) объединяет поведенческий, когнитивный и системный подходы (Alexander & Parsons, 1982). Само название метода говорит о том, что поведенческие проблемы рассматриваются в контексте тех функций, которые они выполняют в жизни семьи. Например, ненадлежащее поведение может быть единственным способом, с помощью которого дети могут удовлетворить свою потребность в более упорядоченных взаимоотношениях с родителями и более тесной эмоциональной связи с ними или добиться того, чтобы родители перестали втягивать их в конфликты, которыми характеризуются отношения в семье, находящейся на грани распада (см. главу 1). В соответствии с подходом, опирающимся на теорию семейных систем Мину- хина, главная задача терапии — это помочь всем членам семьи наладить общение и научиться решать проблемы способами, позволяющими наиболее полно удовлетворить потребности как родителей, так и ребенка. Хотя было проведено сравнительно мало исследований, изучавших эффективность ФСТ, имеющиеся данные демонстрируют устойчивый положительный результат, который достигается с помощью применения этого терапевтического метода (Alexander, Holtzworth-Munroe, & Jameson, 1994). МУЛЬТИСИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ Мультисистемная терапия (МСТ) является четвертым терапевтическим методом, который был предложен Каздином для вмешательства в случаях РП, и этот метод отличается наибольшей широтой охвата рассматриваемых проблем (Henggeler & Bourdin, 1990). МСТ берет на вооружение воззрение, усвоенное предшествующими исследователями, а именно, что антисоциальное поведение имеет множественные корни. Хотя этот метод сфокусирован на семье как системе и опирается на теорию семейных систем, для него характерен индивидуальный подход и гибкость в применении видов вмешательства в зависимости от особых потребностей конкретно-
Расстройство поведения и развитие антисоциального поведения 343 го ребенка. Так, например, терапия может быть направлена на дисгармонию семейных отношений и школьную неуспеваемость в одном случае, а в другом основное внимание может быть сосредоточено на недостатке социальных навыков и безработице родителей. Терапевт реализует активный, практический и ориентированный на решение проблем подход: «Вы говорите, что вам непонятен отзыв учителя по поводу успеваемости Кейси? Давайте позвоним ему прямо сейчас и проясним ситуацию». Эмпирические исследования подтверждают эффективность мульти- системного подхода при лечении тяжелых форм PFI(Bourdinetal., 1995). Применение этого метода улучшает коммуникацию в семье, сокращая паттерны триангуляции и снижая уровень конфликтов между родителями и ребенком, а также между самими родителями. Последующие наблюдения показали, что молодые люди, которые получают МСТ, в течение следующих 5 лет реже подвергаются арестам по сравнению с теми молодыми людьми, к которым применяются другие формы вмешательства. ПРОФИЛАКТИКА Как замечает Каздин (Kazdin, 1997b), усилия, направленные на профилактику РП, должны быть такими же разносторонними и всеобъемлющими, как и факторы риска, способствующие возникновению РП. Сочетание ТРТ для родителей и тре- нинга навыков решения межличностных проблем для детей дало хорошие результаты при проведении профилактической работы с детьми, посещавшими детские сады, и с детьми школьного возраста, входящими в группу риска (McCord etal., 1994; Tremblay et al., 1995). Спустя 5 или даже 10 лет дети, с которыми проводилась профилактическая работа, более успешно учились в школе и демонстрировали более низкий уровень антисоциального поведения по сравнению с детьми, которые не участвовали в профилактических мероприятиях. В предыдущих пяти главах мы занимались расстройствами, симптомы которых располагаются вдоль континуума между нормой и патологией. Депрессивные чувства, плохое поведение, тревогу, оппозиционность и невнимательность — все это можно наблюдать даже у полноценно функционирующих людей на протяжении всей жизни. Следующая глава посвящена расстройству, которое, подобно аутизму, располагается на самом краю континуума. Глубоко затрагивающие личность и странные симптомы шизофрении выходят далеко за рамки нормального развития и представляют значительную трудность для понимания и лечения этого расстройства.
ГЛАВА 10 Содержание главы Определение и характеристики Определение Характеристики Единообразна ли шизофрения? Путь развития Методологические вопросы Результаты исследований развития Перинатальный период Младенчество Начало хождения и дошкольный период Среднее детство Отрочество-юность Различные пути, ведущие к шизофрении Предохраняющие факторы Этиология Органический контекст Внутриличностный контекст Межличностный контекст: семейные интеракции Объединенные модели Концептуализация психопатологии Вмешательство ШИЗОФРЕНИЯ - ТЯЖЕЛОЕ ОТКЛОНЕНИЕ СРЕДНЕГО ДЕТСТВА И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Подобно аутизму, шизофрения является тяжелой, обширной психопатологией, а в своей крайней форме она делает человека недееспособным; однако во многих других отношениях она значимо отличается от аутизма. В этой главе мы сначала рассмотрим описательные характеристики шизофрении, а затем займемся обстоятельной реконструкцией пути ее развития, в том числе факторами риска и предохраняющими факторами. К сожалению, этот путь не отличает согласованность и обилие эмпирических данных, которыми было отмечено наше обсуждение расстройства поведения в главе 9. Напротив, данные часто скудны и фрагментарны. Попытки интеграции носят скорее изолированный характер, чем обогащают друг друга. Поведенческие данные ограниченны, частично потому, что интересы исследователей сместились к органическому контексту — хотя даже в этой области выводы являются скорее предварительными, чем окончательными. Одним словом, в случае шизофрении удовлетворительный ответ на вопрос, почему нормальное развитие отклоняется в сторону, еще не получен.
Шизофрения 345 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Критерии DSM-IVanH шизофрении представлены в табл. 10.1. В этом разделе мы определим и подробно рассмотрим главные диагностические признаки. Галлюцинации — это чувственные восприятия, имеющие место при отсутствии соответствующих внешних раздражителей. Слуховые галлюцинации, например восприятие голоса, говорящего: «Ты плохой и должен умереть», отмечаются чаще, чем зрительные, например восприятие призрака с обожженным, покрытым шрамами лицом. Структура галлюцинаций с возрастом становится более сложной, а их содержание отражает соответствующие возрасту тревоги: например, в галлюцинациях маленьких детей присутствуют чудовища или домашние животные, а галлюцинации детей старшего возраста могут быть связаны с сексом (см. Russel, Bott, &Sammons, 1989). Галлюцинации не являются специфическим симптомом шизофрении, они имеют место при многих психических и соматических болезнях, а также могут быть реакцией на лекарства. Например, в исследовании Альтмана, Коллинза и Мунди (Altman, Collins, & Mundy, 1997) о галлюцинациях сообщили 33% больных с различными нарушениями, но без шизофрении. Особенно часто ими страдали лица с посттравматическим стрессовым расстройством. Галлюцинации часто обнаруживают в нормальных популяциях. Например, у нормальных дошкольников могут быть временные галлюцинации, опять же как реакция на острый ситуационный стресс. Так, им может казаться, что по коже у них ползают жуки, или они могут видеть насекомых в постели (Volkmaret al., 1995). Бред — это устойчивые иррациональные представления, противоречащие реальности. Как и галлюцинации, бред усложняется с течением времени, а его содержание отражает присущие возрасту тревоги; например, маленький мальчик может думать, что отчим хочет его убить, а девочка старшего возраста может Таблица 10.1 Критерии DSM-IV для шизофрении A. Характерные симптомы. Два (или более) из следующих симптомов, каждый из которых присутствует на протяжении большей части месячного периода: 1) бред; 2) галлюцинации; 3) дезорганизованная речь (например, частые сбои или бессвязность); 4) крайне дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) негативные симптомы (например, аффективная тупость, алогия или безволие) Б. Социальная/профессиональная дисфункция. Когда начинается в детстве, неспособность добиться ожидаемого уровня межличностных, академических или профессиональных достижений. B. Продолжительность. Непрерывные признаки нарушения сохраняются в течение не менее 6 месяцев. Источник: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
346 Глава 10 считать, что дети в школе хотят ее похитить и совершить над ней сексуальное насилие. Эти два примера иллюстрируют такой вид бреда, как мания преследования. Бывает соматический бред: например, ребенку кажется, что от его тела исходит неприятный запах или что если он начнет говорить, у него изо рта польются фекалии. Бывает мания ее- линия: например мальчик, перелистывая страницы книги, которую он никогда раньше не видел, может заявить, что знает все, о чем в ней говорится. Подобно галлюцинациям, бред встречается у людей с нарушениями, но без шизофрении. Например, Альтман, Коллинз и Мунди (Altman, Collins, & Mundy, 1997) обнаружили бредовые идеи у 24% пациентов с различными нарушениями, но без шизофрении. Дезорганизованная речь часто включает хаотичные ассоциации и нелогичные рассуждения, при которых речь ребенка может быть фрагментарной, бессвязной и странной. Например: Это открыто спереди, но закрыто сзади. Я открыта спереди, но закрыта сзади. Вы меня видели сегодня? Мне кажется, я здесь была, а мамочки не было. Им не отнять это у мамочки. Моя кукла не будет возражать. Я не буду возражать. (Перечисляет всех членов семьи, которые не будут возражать.) Я была здесь вчера. А сегодня я здесь была? Имеются данные, что основные речевые расстройства затрагивают прагматику, или социальное использование языка; просодию, или мелодику речи; слуховую обработку, или направление внимания на то, что говорят другие, игнорируя при этом нерелевантную информацию; и рассуждения на абстрактные темы. Однако эти расстройства присущи детям не только с шизофренией, но и с аутизмом (см. Baltaxe & Simmons HI, 1995). Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение может выражаться в гримасах, необычных позах и движениях: например, человек может постоянно раскачиваться, когда он стоит или сидит, сохранять неподвижность в течение длительного времени или совершать странные повторяющиеся действия, например непрестанно потирать лоб, раздраженно похлопывать себя по запястью или расчесывать кожу до появления открытых, кровоточащих ран. (Более подробное описание см. e:Weiner, 1992.) Социальная дисфункция может принимать ряд форм. Часто наблюдается уход в себя (withdrawal), когда дети с шизофренией не замечают окружающих, занятые собственными мыслями или озадаченные тем, что вокруг них происходит. Социальной изоляции может способствовать отсутствие социальных навыков, особенно в отношениях со сверстниками. Подтипы шизофрении. Шизофрению разделяют на несколько подтипов. Однако только два из них имеют отношение к рассматриваемому нами детскому варианту этого расстройства. Во-первых, симптомы шизофрении подразделяются на две широкие категории: симптомы позитивного ряда и симптомы негативного ряда. Симптомы позитивного ряда характеризуются «наличием чего-то» и включают расстройства мышления, бред и галлюцинации. Симптомы негативного ряда характеризуются «отсутствием чего-то» и затрагивают социабельность, удовольствие, энергию и аффект. Другое деление шизофрении на подтипы связано с выделением процессуальной (непрерывнотекущей)
Шизофрения 347 «и 50 Н 40 Н ЗОН 20 Н W Н Шизофрения Аффективные психозы Психозы со специфическим для детского возраста происхождением • Неуточненные психозы 6 9 12 Возраст(в годах) Рис. 10.1, возрастание случаев шизофрении в период отрочества-юности Источник: Remschmidt et al.,1994 и реактивной шизофрении. При процессуальной шизофрении имеет место длительное отклонение, отмеченное постоянной замкнутостью, ослабленным аффектом и интеллектом ниже среднего. Шизофренический эпизод как таковой не провоцируется каким-либо специфическим стрессовым событием. При реактивной шизофрении дети демонстрируют достаточно хорошее физическое и психическое здоровье и адекватно адаптируются к социуму и школе. Шизофреническая реакция возникает внезапно, часто в ответ на какое-то стрессовое событие, и отмечена неустойчивым поведением, таким как волнение, возбуждение и бред. В случае непрерывноте- кущей шизофрении прогноз плохой, в случае реактивной — хороший. (Более детальное описание подтипов шизофрении см. в: Gooding and Iacono, 1995.) ХАРАКТЕРИСТИКИ Время начала. С точки зрения наших целей самой важной описательной характеристикой шизофрении является то, что ей присущи два возраста начала: раннее начало (или начало в детстве), означающее, что она появляется ранее 14—15-летнего возраста, и подростковое начало, когда болезнь появляется в период между 14—15-летним возрастом и ранней зрелостью. Распространенность. Шизофрения с началом в детстве встречается очень редко. По оценкам, только 1 ребенок из 10 000 заболевает шизофренией (Asarnow & Asarnow. 1996). Поскольку этот тип столь редок, его трудно изучать, что, в свою очередь, приводит к определенной гипотетичности заключений, делаемых на основании исследований. По окончании детства число случаев шизофрении резко возрастает; одно исследование показало примерно десятикратное их увеличение у детей в возрасте от 12 до 15 лет. Это резкое увеличение, по-видимому, специфично для шизофрении, поскольку его не обнаруживают в случае аффективных психозов, таких как депрессия, или в случае других детских психозов (Hafner & Nowotny. 1995)(рис. ЮЛ)/
348 Глава 10 Тендерные различия. С возрастом происходит любопытный тендерный сдвиг: в случаях с ранним началом преобладают мальчики, но в подростковом возрасте отношение мальчики/девочки выравнивается. Причины этого изменения неизвестны. Коморбидность. Если рассматривать в совокупности шизофрению с началом в детстве и в подростковом возрасте, то имеются данные, указывающие на высокий уровень ко- морбидности. Например, Расселл, Ботт и Сэммонс (Russell, Bolt, & Sammons, 1989) обнаружили, что в 68% случаев имелся еще один диагноз, причем преобладала депрессия (37%), а следом за ней располагалось расстройство поведения/оппозиционное расстройство. Социоэкономический статус и культурные различия. В то время как исследования взрослых больных шизофренией указывают на преобладание случаев в группах с более низким социально-экономическим статусом, исследования детей и подростков приносят неопределенные результаты. Аналогичным образом, исследования взрослых показывают, что симптомы и распространенность шизофрении очень схожи в разных странах и культурах, но сравнительные данные по детям отсутствуют (Asarnow & Asarnow, 1996). Курс развития. Ограниченные данные указывают на плохой прогноз в случае шизофрении с началом в детстве. Показатели ремиссии колеблются от 3 до 27% в зависимости от конкретного исследования, в то время как от 61 до 90% этой популяции страдают хронической шизофренией с рекуррентными эпизодами. В 42-летнем последующем наблюдении, проведенном Эггерсом и Бунком (Eggers & Bunk, 199/), полная ремиссия наблюдалась только у 25% больных, в то время как у 25% отмечалась частичная ремиссия, а у 50% — плохая ремиссия. Эти проценты указывают на худший прогноз, чем в случае взрослой шизофрении, когда у 22% не отмечалось никаких ухудшений, у 35% имели место минимальные ухудшения, а у 35% — серьезные ухудшения состояния (Barlow & Durand, 1995). Прогностические признаки. Что касается прогностических признаков в случае детской шизофрении, то низкий уровень адаптации до начала заболевания и сильная степень ухудшения состояния впоследствии связаны с плохим исходом (Asarnow & Asarnow, 1996). При взрослой шизофрении прогностические критерии схожи: хорошее функционирование до болезни, более позднее начало и быстрое развитие психопатологии являются благоприятными прогностическими признаками, в то время как плохое функционирование до болезни, раннее начало и постепенное развитие болезни неблагоприятны. Например, Эггерс и Бунк( Eggers & Bunk, 1997) в упомянутом выше 42-летнем катамне- стическом исследовании обнаружили, что ни у кого из пациентов с хроническим началом не было полной ремиссии, в то время как 33% больных с острым началом полностью излечились (рис. 10.2). Результаты, касающиеся возраста начала и хронического течения болезни, являются взаимосвязанными — острое начало встречалось существенно чаще только после 12-летнего возраста. Эти выводы соответствуют выводам относительно прогноза для подтипов хронической (непрерывнотекущей) и реактивной шизофрении, описанных
Шизофрения 349 Отсутствие ремиссии: 13 40% Полная ремиссия: 11 Полная ремиссия: 0 0% ., * Частичная ремиссия: 2 18% Отсутствие ремиссии: 9 82% Хроническое начало Рис. 10.2. Распределение категорий и острым началом психоза Источник: Eggers and Bunk, 1997 выше, где прогноз для первой хуже, чем для второй. В дополнение к данным по ремиссии симптомов имеется также информация относительно общей адаптации взрослых с шизофренией. Опять же, возраст начала заболевания играет важную роль. Например, исследование взрослых шизофреников показало, что 17% учились в школе или трудились полный рабочий день. С другой стороны, имеются данные, что как детская, так и подростковая шизофрения отрицательно влияют на трудоустройство, самостоятельную жизнь и сексуальные отношения; только учеба остается единственной незатраги- ваемой областью (Hafner & Nowot- ny, 1995). Причиной более разрушительного воздействия шизофрении в младшей возрастной группе может быть то, что в этот период социальные роли, связанные с самостоятельной жизнью и сексуальными отношениями, находятся в процессе формирования. И следовательно, эти роли более уязвимы перед негативным воздействием, чем в период взрослости, когда они уже стали более устоявшимися. Частичная ремиссия: 9 27% Острое начало исхода для пациентов с хроническим ЕДИНООБРАЗНА ЛИ ШИЗОФРЕНИЯ? В DSM-IV утверждается, что диагностические критерии для шизофрении приложимы и к детям, и к взрослым. Хотя и оправданная, подобная позиция может привести к исключению симптомов, которые специфичны для среднего детства и подросткового возраста. (Наше изложение следует Gooding and Iacono, 1995.) На сегодняшний день данные показывают, что подростковую и взрослую шизофрению можно рассматривать в сущности как одну и ту же психопатологию с некоторыми исключениями. Это сходство касается не только проявлений симптомов, но и выводов относительно генетической передачи, функционирования автономной нервной системы и морфологии мозга (Jacobsen and Rapo- port, 1998). В отношении шизофрении с началом в детстве ситуация не столь ясна, частично из-за скудости данных. Что касается клинических проявлений, то имеются определенные
350 Глава 10 различия между детской и взрослой шизофренией. Бреди галлюцинации появляются где-то не ранее 9 лет, причем первый встречается реже, чем при взрослой шизофрении. Симптомы и социальная неадекватность у детей также более тяжелые, чем у взрослых, а исход менее благоприятен. Что касается половых различий, то сдвиг к сравнимому числу юношей и девушек в подростковом возрасте нетипичен для взрослых, среди которых число мужчин превышает число женщин. Возможно, вышеперечисленные различия не слишком важны для того, чтобы рассматривать детскую шизофрению как отдельное нарушение. Однако следует учитывать причины этих различий и всегда быть готовым к тому, что со временем могут быть обнаружены и другие отличия. Тождественны ли шизофрения и аутизм? В прошлом считалось, что шизофрению и аутизм следует рассматривать как два проявления одной и той же основополагающей психопатологии. Эта позиция более не считается оправданной. Хотя верно, что некоторые дети с аутизмом позже становятся шизофрениками, процент этих детей не отличается от процента детей в общей популяции, заболевших шизофренией (Kjinger & Dawson, 1996). Клиническая картина обоих заболеваний отличается также в том, что при аутизме отсутствуют бред и галлюцинации, хаотичные ассоциации и нарушения настроения, характерные для шизофрении. Возраст начала и курс развития также иные. Аутизм проявляется в первые 30 месяцев жизни, в то время как шизофрения начинается в детстве. Для шизофрении характерны также прогредиентность и регресс, в то время как аутизм очень стабилен. ПУТЬ РАЗВИТИЯ За исключением случаев с острым началом, которые редки в детстве, шизофрения не появляется внезапно. Скорее, ей предшествует длительный период поведенческих отклонений. Обнаружение этих предвестников очень важно как для понимания природы психопатологии, когда она проявляется, так и для разработки программ, направленных на ее предотвращение. Кроме того, имеются данные, что не все дети, становящиеся шизофрениками, следуют по одному пути; напротив, они могут приходить к болезни совершенно разными способами. Поэтому нам понадобится также изучить эти различные пути, ведущие к шизофрении. Однако прежде чем обратиться к данным, касающимся предвестников заболевания, нам нужно обсудить множество методологических проблем, связанных с получением валидных данных. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ При изучении психопатологий постоянно возникает вопрос, как отличить предвестники заболевания от его последствий. Например, если родители трудного подростка относятся к нему враждебно, возникает вопрос, является ли родительская враждебность причиной плохого поведения ребенка или реакцией на него? В случае шизофрении решение этой проблемы особенно важно, поскольку оптимальным лечением считается медикаментозное, которое имеет свои психологические и физиологические последствия. То же самое можно сказать относительно госпитализации, которая зачастую необходима в тяжелых случаях.
Шизофрения 351 В то время как лонгитюдные исследования обеспечивают наилучшие данные для выделения причинных факторов, сбор таких данных является весьма нелегким предприятием в случае шизофрении. Рассмотрим некоторые из трудностей. Обнаружение случаев. Шизофрения — редкое нарушение, которое встречается менее чем у 1 % населения. Это означает, что нужно пронаблюдать 10 000 наугад взятых младенцев, чтобы обнаружить примерно 10 подростков с шизофренией. Такой метод возможен, но использование его обходится так дорого, что им пользуются редко. Самое простое решение проблемы обнаружения случаев — изучать детей, рискующих заболеть шизофренией, поскольку ею страдают их матери. Так как в возникновении шизофрении присутствует генетический фактор, эта стратегия значительно увеличивает вероятность того, что наблюдаемые дети станут шизофрениками. Проблема заключается в том, что даже при условии такого увеличения вероятности большинство отобранных для исследования детей не заболеют, потому что генетический компонент не столь весом, чтобы быть причиной многих случаев шизофрении. Другая стратегия, помогающая обнаружить больше случаев, — расширение критериев до включения в них нарушений, родственных шизофрении, таких как шизоидные и параноидные расстройства личности. Эту группу родственных нарушений называют расстройствами шизофренического спектра (schizophrenia spectrum disorders). Природа самой шизофрении. Шизофрения — это не единая категория, но скорее целая группа нарушений, которые можно разделить на ряд подтипов. Эта сложность приводит к исследовательской дилемме: либо изучать подтипы, таким образом еще больше сокращая и без того небольшое количество случаев, либо объединить данные по всей группе и рискнуть смешением результатов, касающихся подтипов. Кроме того, этиологические переменные могут обнаруживать подъемы и спады, вместо того чтобы оставаться стабильными во времени. Например, IQ, который в нормальных популяциях является очень устойчивым показателем начиная с со среднего детства и далее, у детей, чьи матери больны шизофренией, очень неустойчив. Корреляция оценок IQ, полученных в разное время, составляет примерно 0,59 в группах риска, вто время как у других групп, включая детей матерей с психотической депрессией, она равна 0,80 (Lewine, 1984). Эта нестабильность, в свою очередь, мешает долгосрочному прогнозу. К этой нестабильной картине добавляется и тот факт, что само определение шизофрении изменяется с течением времени, требует вторичной классификации первичной выборки и повторного анализа данных (Watt, 1984). Смещения выборки. Существует множество разных источников смещения выборки. Женщины, больные шизофренией, склонны выходить замуж за мужчин с нарушениями поведения, например преступников, а те, в свою очередь, могут существенно повлиять на поведение детей собственной психопатологией (Rutter& Garmezy, 1983). Более того, шизофренические матери могут быть более старшими, незамужними, тревожными, социально некомпетентными женщинами из низших слоев населения, у которых тяжело проходят беременность и роды и которые часто отдают своих детей на усыновление или в детские дома
352 Глава 10 (Watt, 1984). Этот набор факторов риска вполне может стать причиной нарушений у младенцев, даже если мать не больна шизофренией. Отсев. Проблема отсева является общей для всех лонгитюдных исследований. С течением времени испытуемые с наиболее тяжелыми нарушениями чаще всего выходят из исследования, либо из-за нежелания сотрудничать, либо потому, что они перебираются в другое место, не оставляя возможности связаться с ними. Образец исследования. Несмотря на все возникающие трудности, имеются данные ряда исследований предшествующих событий и последующих наблюдений, которые дают важные ключи в отношении предвестников шизофрении. Мы подробно опишем методологию одного такого исследования, чтобы показать, как можно собрать лонгитюдные данные. (Подробности исследования см. в: Crow, Done, & Sacker, 1995.) Исследование перинатальной смертности (The Perinatal Mortality Survey) охватило 98% всех новорожденных в Англии, Шотландии и Уэльсе, зарегистрированных с 3 по 9 марта 1958 года. Затем были проведены четыре последовательные оценки, когда этим детям было 7, 11, 16 лет и 23 года, и сам проект стал называться Национальное исследование развития детей (National Child Development Study, NCDS). В первичной группе было 16 980 обследуемых, а в итоговой группе — 12 537. Используя данные о поступающих в психиатрические больницы, исследователи имели возможность выявить всех участников NSDS, лечившихся в больницах по психиатрическим причинам. Таким образом исследователи выявили 57 человек с шизофренией, 35 — с аффективным психозом и 79 — с неврозом. Этих больных сравнивали со случайной выборкой из всей совокупности. Были собраны данные по ряду физиологических и психологических переменных. Физиологические данные включали заболевание женщин гриппом во время беременности, осложнения при родах, окружность головы у детей, их рост и вес в 7, 11 и 16 лет, а также сроки наступления половой зрелости. Что касается психологических переменных, были проведены тесты зрительного и моторного развития и собрана информация об энурезе и отсутствии самоконтроля в дошкольные годы. В период среднего детства учителя использовали Бристольское руководство по социальной адаптации (the Bristol Social Adjustment Guide), чтобы собрать информацию о разнообразных видах интернализованого и экстер- нализованного поведения. Общий интеллект и академическая успеваемость оценивались в 7, 11 и 16 лет. План этого исследования заслуживает внимания потому, что он позволил исследователям определить, какие результаты специфичны для шизофрении, но не характерны для психотической или невротической популяции. Планы, которые включают только шизофреническую и контрольную группы, не позволяют сделать такое определение. Кроме того, впечатляет масштаб этого исследования, охватывающего самые разные потенциально важные переменные. Другие источники данных. Хотя последующее наблюдение является оптимальной методологией, мы приведем также данные ретроспективных исследований и исследований предшествующих событий. Например, Кантор (Cantor, 1998)получил ретроспективные данные, используя стандартные серии вопросов для интервью, проводив1иихся с 29 ма-
Шизофрения 353 терями детей, больных шизофренией, которым было 10 лет или менее. Уоткинс, Азарнов и Танги (Watkins, Asarnow, & Tanguay, 1988) провели исследование предшествующих событий по 18 детям, которые заболели шизофренией в возрасте 10 лет или ранее, получив данные из документации детских врачей, клиник, больниц, школ и учреждений, занимающихся психическим здоровьем и другими социальными вопросами. В одном исследовании, представляющем собой интересный вариант исследования предшествующих событий, Уолкер с коллегами (Walker et al., 1991) проанализировали домашние съемки детей, у которых впоследствии развилась шизофрения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Имеются данные, что дети матерей, которые болели гриппом во время беременности, рискуют стать шизофрениками (Olin & Mednick, 1996). Данные относительно осложнений при родах разнообразны. Хотя результаты некоторых исследований говорят об увеличении родовых осложнений у матерей, дети которых становятся шизофрениками (Olin & Mednick, 1996), Кроу, Дан и Сэкер (Crow, Done, & Sacker, 1995) этого не обнаружили. Одной из причин подобного несоответствия может быть то, что связь верна только для младенцев, которые уже находятся в группе риска, поскольку их матери тоже больны шизофренией. МЛАДЕНЧЕСТВО Внутриличностный контекст. Младенцы, попадающие в группу риска по шизофрении, характеризуются отклонениями в моторном и сенсорном развитии наряду с пассивностью и речевыми отклонениями (Gooding & Iaocono, 1995). Если говорить более конкретно, у них наблюдаются задержка моторного и сенсорного развития и недостаточность координации грубой и тонкой моторики. Уолкер, Саволь и Дэвис (Walker, Savole, & Davis, 1994) также обнаружили у детей из группы риска отклонения от нормы в положении и движении конечностей, включая хореоатетоидные движения (непроизвольные вращения и медленные, беспорядочные, змееподобные движения). Все эти моторные аномалии проявляются в наибольшей степени в первые 2 года жизни и впоследствии идут на убыль. Пассивность проявляется в том, что младенца из группы риска отличает пониженная возбудимость и пониженная реакция на внешние стимулы, недостаточная резвость и ориентация, а также слабый мышечный тонус. Имеются свидетельства, что пассивность может быть предвестником взрослой шизофрении (Gooding & Iacono, 1995). И наконец, об отклонениях речевого развития свидетельствует скудость лепетания и медлительность при подражании звукам (Cantor, 1988 и Watkins, Asarnow, & Tanguay, 1988). Межличностный контекст. Здесь только два исследования посвящены привязанности, и полученные результаты не позволяют сделать окончательных выводов. Было обнаружено, что отдельная подгруппа новорожденных из группы риска менее ласкова и ее труднее успокоить, но это не характеризовало группу в целом (Watt et al., 1984). Однако i <) Пгихппятппппт пячнития пртгкпгп и пплпоеткопого вогшаета
354 Глава 10 имеются свидетельства (Olin & Mednick, 1996), что разлука младенца с заботящимся в первый год жизни увеличивает риск развития шизофрении, но только у младенцев с уже имеющимся генетическим риском (т. е. их матери тоже больны шизофренией). НАЧАЛО ХОЖДЕНИЯ И ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД Внутриличностный контекст. Многие отклонения в младенчестве продолжаются в период начала хождения и в дошкольном детстве: отклонения от возрастных норм грубой моторики и тонкой моторной координации, пассивность и низкий энергетический уровень, серьезная задержка речи и плохая коммуникация. Четыре исследования темперамента принесли разнящиеся и неубедительные результаты (Watts et al., 1988). Далее, согласно данным единственного исследования, дети из шизофренической группы к концу дошкольного периода демонстрируют больше психологических нарушений, чем дети из сравниваемой или контрольной группы. Межличностный контекст. Кантор (Cantor, 1988)иУоткинс, Азар- нов и Танги (Watkins, Asarnow, & Tanguay, 1988) обнаружили социальные отклонения, выражающиеся в предпочтении одиночества, однообразных играх и «взвинченности» (being «hyper») при общении со сверстниками наряду со странными реакциями на социальное окружение. Дети могут быть тревожными и враждебными по отношению к другим детям, но при этом демонстрировать аффективную тупость, замкнутость и изоляцию в отношениях со своими матерями. Немногочисленные данные о воспитании детей матерями, больными шизофренией, свидетельствуют, что они проявляют меньше любви к детям, более враждебно настроены и меньше стимулируют их, чем матери из контрольных групп. СРЕДНЕЕ ДЕТСТВО Внутриличностный контекст. Хотя отклоняющееся моторное развитие продолжает характеризовать группу риска в среднем детстве, оно не является специфическим для этой группы и не предвещает будущую шизофрению. С другой стороны, де- фицитарность внимания и устойчива в этот период, и предвещает будущее развитие шизофрении. Эта де- фицитарность проявляется при выполнении ряда заданий: повторения чисел в прямом и обратном порядке, вычеркивания букв и обнаружения заданной буквы в матрице других букв, предъявляемой на очень короткое время (Gooding & Iacono, 1995). Что касается личностных переменных, вышеупомянутое исследование NCDS, проделанное Кроу, Даном и Сэкером (Crow, Done, & Sacker, 1955), показало, что мальчики, впоследствии заболевшие шизофренией, имели значительно больше нарушений поведения, чем мальчики из групп сравнения в возрасте 7 и 11 лет. С другой стороны, девочки, впоследствии заболевшие шизофренией, в 7-летнем возрасте не отличались от девочек, которые впоследствии страдали аффективными расстройствами и неврозом; к 11 годам они превращались в более проблемных детей, чем в 7 лет, но не в большей степени, чем девочки, впоследствии заболевшие неврозом, которые тоже становились более проблемными детьми к этому возрасту. Имеется также информация относительно того, какой подтип ши-
Шизофрения 355 зофрении возникнет. Самая отчетливая связь прослеживается между первичной замкнутостью (basic withdrawal) и пассивностью в детстве и такими негативными симптомами шизофрении, как социальная изоляция (social withdrawal), аффективная тупость и бедность речи. Данные, касающиеся позитивных симптомов шизофрении, неоднозначны; результаты одного исследования говорят о том, что шизофрения связана с возбудимостью, агрессией и мешающим (нарушающим порядок) поведением в детстве, а два других исследования не обнаруживают этой связи. Таким образом, симптомы негативного ряда могут отражать стойкую предрасположенность и корениться в преморбидной фазе данного нарушения, а симптомы позитивного ряда могут не иметь таких корней (Walker etal., 1996). Что касается общего интеллекта и академической успеваемости, исследование NCDS Кроу, Дана и Сэ- кера обнаружило превалирующее снижение. Не только показатель общего интеллекта был ниже, чем в других группах, включая нормальную контрольную группу, но и достижения в чтении и арифметике тоже существенно отставали от нормы. Хотя исследования речи и коммуникации немногочисленны, имеются определенные свидетельства, что речь попадающих в группу высокого риска по шизофрении более туманна, чем речь нормальных испытуемых, а также является в целом менее информативной. В результате их речь производит впечатление спутанной, неясной и плохо продуманной, хотя и не настолько отклоняющейся, чтобы ее можно было квалифицировать как формальное расстройство мышления (Watts etal., 1984). 12* ОТРОЧЕСТВО-ЮНОСТЬ Внутриличностный контекст. От- влекаемость, или дефицит избирательного внимания, проявляется в подростковом возрасте. Она также может быть важна для прогноза (Harvey, 1991). Что касается моторного развития, Кроу, Дан и Сэкер (Crow, Done, & Sacker, 1995) в своем исследовании NCDS обнаружили, что предшествующие признаки отклоняющегося развития более не присутствовали, а моторная координация соответствовала возрасту. Однако группа риска была оценена как неловкая в сравнении с другими группами. Наконец, имеет место снижение показателей IQ, которое больше снижения, обнаруживаемого в показателях детей, чьи матери страдают депрессией. В свете резкого учащения случаев шизофрении в период отрочества-юности стоит заметить, что в исследовании NCDS, проведенном Кроу, Даном и Сэкером, не обнаружено значимой разницы во времени наступления половой зрелости у мальчиков и девочек из группы риска по сравнению с нормальной контрольной группой. Таким образом, каков-ы бы ни были органические факторы, вызывающие шизофрению, они не затрагивают время наступления пубертата. Межличностный контекст. Поскольку межличностный контекст почти полностью игнорируется в исследованиях предвестников шизофрении, мы сообщим о результатах последующего наблюдения 50 детей, матери которых были больны шизофренией. Некоторые из этих детей воспитывались в израильском кибуце, где проводили большую часть дня в группе, но в конце дня возвращались домой; другие воспитывались исключительно дома (Mirskyet
356 Глава 10 al., 1995). При первой последующей (катамнестической) оценке, когда эти индивидуумы были в возрасте 25—26 лет, больше случаев шизофрении отмечалось у тех, кто воспитывался в кибуцах, чем у тех, кого воспитывали дома. Однако 5 лет спустя, когда им было по 31 году, между двумя группами не было раз- Врезка 10.? Данные в табл. 10.2 наглядно показывают, что некоторые предвестники шизофрении зависят от возраста. Моторная недостаточность, являющаяся важным дифференцирующим признаком детей из группы риска в ранний период развития, впоследствии постепенно теряет свою значимость и в подростковом возрасте от нее остается только общая двигательная неловкость (неуклюжесть). В области языкового развития Азарнов, Браун и Странд- бург (Asarnow, Brown, & Strand- burg, 1995) обнаружили, что экспрессивная речь, которая обнаруживала задержку в развитии в период младенчества и раннего детства, к 9 годам оказывалась наименее поврежденной функцией. Наконец, в только что процитированном исследовании Мирски (Mirsky, 1995), было обнаружено больше шизофреников в группе, воспитывавшейся в кибуце, чем в домашней обстановке, когда обследуемые достигли возраста 25-26 лет, но это различие исчезло, когда их обследовали в возрасте 31 года. Что нам делать с предвестником, который появляется, а впоследствии более не относится к дифференцирующим признакам? «Изживается» ли он, потому что не является важным? Возможно, но не обязательно. личий в числе случаев шизофрении. Этот феномен результатов, зависящих от возраста, — т. е. то, что вы обнаруживаете, зависит от того, когда вы оцениваете данную совокупность, — характерен и для других результатов, касающихся предвестников шизофрении (см. врезку 10.1). Давайте в качестве примера рассмотрим моторные отклонения. Они достигают своего пика в первые 2 года жизни, когда овладение моторными навыками, такими как ползание и хождение, являются главными событиями этой стадии развития. Возможно, что трудности, переживаемые в этом возрасте, добавляются к общему стрессу, который накапливается по мере развития ребенка. Кроме того, возможно, что именно кумулятивные эффекты многочисленных стрессоров и вызывают в конце концов шизофренический надлом. Однако возможно также, что некоторые зависящие от возраста предвестники шизофрении дают впоследствии специфический эффект. Продолжим наш пример с моторным поведением. Моторные дисфункции связаны с шизофренией на протяжении всей жизни, а нарушения движений — с еще большей тяжестью симптомов, когнитивными дефектами и плохим прогнозом (Walker е\ al., 1996). Поэтому вместо того чтобы «изживаться», зависящие от возраста предвестники могут оставлять после себя специфическую уязвимость, которая будет включена в картину шизофрении, как только проявится психопатология. Переменные, зависящие от возраста
Шизофрения 357 В настоящее время все три интерпретации зависящих от возраста предвестников можно считать достаточно убедительными: что предвестники могут «изживаться» и не влиять на возникновение психопа- Итоги. Выводы, касающиеся предвестников шизофрении, представлены в табл. 10.2. Однако ввиду неполноты данных все заключения в отношении предвестников гипотетичны. Моторные отклонения присутствуют начиная с младенчества, но часто «изживаются» к подростковому возрасту, тогда как отклонения в речи и коммуникации, по-видимому, значимы на протяжении всего периода развития. Пассивность (возможный предвестник негативного подтипа шизофрении) отмечается в младенчестве и в дошкольный период, но о ее «последующей судьба» данных нет. Проблемы в социальной и общей адаптации присутствуют уже в период начала хождения и сохраняются в среднем детстве, хотя только у мальчиков. Отклонения во внимании, которые предвещают шизофрению, обнаруживают начиная со среднего детства, но нет данных о том, появляются ли они ранее. РАЗЛИЧНЫЕ ПУТИ, ВЕДУЩИЕ К ШИЗОФРЕНИИ До сих пор мы ставили вопрос, что является предвестниками детской и подростковой шизофрении. Лучшие ответы на этот вопрос дают те исследования, которые ставят перед собой задачу сравнить популяции, предрасположенные к шизофрении, с популяциями, предрасположенными к аффективному психозу, а также с нормальной контрольной груп- тологии; что они представляют собой стрессоры, которые по мере своего накопления увеличивают вероятность появления шизофрении; и что они вновь появятся в виде элементов картины шизофрении. пой. Но встает еще один вопрос: все ли дети из группы риска следуют по одному и тому же пути, ведущему к конечной психопатологии, или существуют различные маршруты, ведущие к одному и тому же конечному пункту? Ответ на этот вопрос требуетвнутриеруппового анализа результатов, полученных по детям из группы риска. Уолкер с коллегами (Walker et al., 1996) провели такой внутри- групповой анализ, используя статистический метод, называемый кластерным анализом. Они обнаружили, что данные их исследования предшествующих событий собираются в две группы. Дети из группы I демонстрировали больше поведенческих проблем, проблем с вниманием и более быстрое их нарастание, чем дети из группы II. Например, дети из группы I были более замкнутыми, совершали больше правонарушений и имели больше социальных проблем, чем дети из группы II. Более того, дети из группы I значимо отличались от своих здоровых сиблингов по всем проблемам с поведением и вниманием, а дети из группы II — нет. У детей из группы I отмечалось больше моторных отклонений от нормы и был зафиксирован более высокий уровень осложнений при родах. Этот последний результат помогает объяснить, почему некоторые исследователи, такие как Кроу, Дан и Сэкер (Crow, Done, & Sacker, 1995), не нашли различий в родовых осложнениях, в то время как другие их
Таблица 10.2 Краткая характеристика путей развития, ведущих к шизофрении Отклонения в развитии Двигательная сфера Сенсорные функции Пассивность Речь Социальная адаптация Внимание IQ Прочие отклонения Возрастные периоды Младенчество Задержки в развитии координации грубой и тонкой моторика- нарушения движений Задержки Вялость и аре- активность; недостаточный мышечный тонус (?П) Скудость лепетания и подражания звукам Повышенное число родовых осложнений; разлука с заботящимся Начало хождения — дошкольный возраст Задержки в развитии координации грубой и тонкой моторики Низкий энергетический уровень Задержка; бедность коммуникации «Нелюдим», «неугомонный»; тревожный и враждебно настроенный по отношению к сверстникам. Нарушения поведения в конце периода (?) Среднее детство Отклонения, но не специфические и не предвещающие шизофрению Туманная, спутанная, неясная (?) Учащение нарушении только у мальчиков Дефициты внимания (П) Ниже нормы Отставание в чтении и математике Отрочество- юность Неловкость, но не выходящая за границы нормы Отвлекае- мость (П) Снижение П = предвещает шизофрению; ? = скудные данные
Шизофрения 359 обнаружили, — получаемые данные зависят от того, какой процент детей из группы I и группы II удается выявить в общей популяции. Уолкер с коллегами (Walker et а!., 1996) пришли к выводу, что существуют два преморбидных подтипа: один демонстрирует ранние, устойчивые и нарастающие отклонения, а другой не отличается от здоровых детей. Эти группы соответствуют двум различным видам устной информации, полученной от родителей. Одни из них говорят, что ребенок с шизофренией с самого начала был «не таким, как все», а другие — что начало болезни было для них полной неожиданностью, так как их ребенок был «абсолютно нормален». Могут быть правы и те и другие. Между прочим, важно, чтобы этот результат был известен детским психологам-клиницистам, дабы они не подозревали родителей в замалчивании отклонений, когда те рисуют картину нормального детства у ребенка, которому поставлен диагноз шизофрении. Далее Уолкер с коллегами (Walker et al., 1996) проанализировали свои данные по предвестникам с точки зрения тендерных различий, получив столь же важные результаты. Как и другие исследователи, они обнаружили, что у детей мужского пола равновероятны и экстернализо- ванные проблемы (acting-out — отыгрывание, нарушающее правила поведение), и интернализованные (социальная изоляция), в то время как у детей женского пола преобладают интернализованные проблемы (тревога и депрессия). Таким образом, только девочки соответствуют стереотипу предшизофренического состояния замкнутости (withdrowal); мальчиков чаще описывают как эмоционально неуравновешенных и переживающих «бурное» время. Итоги. Не существует какого-то единого пути, ведущего к шизофрении; скорее, бывают различные маршруты, приводящие к одному и тому же исходу. У некоторых детей отмечаются нарушения во многих областях функционирования с раннего возраста, число которых возрастает со временем, в то время как другие дети, в сущности, нормальны до появления шизофрении. Аналогичным образом, маршрут у представителей мужского пола иной, нежели у представителей женского пола; первые страдают и экстернализованными, и интернализованными проблемами, а у вторых преобладают интернализованные. Этот результат является примером эквифинальности: различные нарушения могут вести к одному и тому же исходу. ПРЕДОХРАНЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ - Как мы видели, относительно мало детей, чьи матери страдают шизофренией, тоже становятся шизофрениками. Более того, от 35 до 50% таких детей хорошо приспосабливаются к жизни. Этот вывод стал причиной интереса к изучению детей из группы высокого риска, которые справляются с трудностями жизни, несмотря на среду, которая может показаться несовместимой с нормальным функционированием. Такая среда может включать родителей с тяжелыми расстройствами, нищету и нарушенную семейную жизнь. Например, у одной хорошо функционировавшей 8-летней девочки отец сидел в тюрьме, мать страдала такой сильной депрессией, что была не в состоянии удовлетворять даже основные потребности детей, а ее четыре брата были исключены из школы либо из-за умственной отсталости, либо из-за плохого поведения.
360 Глава 10 Многие исследования, касающиеся предохраняющих факторов, включают родителей с психическими расстройствами, и не ограничиваются родителями с шизофренией. Однако из-за скудости данных по детям из группы риска по шизофрении стоит сделать краткий обзор имеющейся литературы. В этой литературе хорошо функционирующих детей называют неуязвимыми. Предварительные исследования показывают, что эти так называемые неуязвимые дети обладают общими характеристиками. (Наше изложение следует Cohler, 1987, если не указано иное.) Психопатология родителей не захлестывает неуязвимых детей, поскольку они обладают способностью психологически дистанцироваться, выказывая отстраненное любопытство и понимание того, что тревожит их родителей, и проявляя при этом сочувствие к ним. Таких детей также отличает высокий уровень инициативы. В межличностной сфере об этом свидетельствует их умение воспользоваться поддержкой здорового родителя или, при отсутствии такового, найти взрослых вне семьи. Фактически, наличие одного любящего и заботливого взрослого может заметно облегчить груз несчастий в их жизни (Cohler, Stott, & Musick, 1995). Способность заводить друзей еще больше расширяет их круг социальных отношений, способствующих росту. Об инициативе этих детей свидетельствует также их участие в различных видах деятельности вне дома, сохранение работы и наличие увлечений — все это служит в качестве буферов, защищающих от негативных влияний домашней среды. Хотя неуязвимые дети сообразительны, важнее этой характеристики их стремление осмыслять события своей жизни и изыскивать способы преодоления трудностей. Такие дети часто физически и психологически привлекательны. Наконец, их способность к совладанию с трудностями возрастает, если родитель с нарушениями оказывается в больнице на более позднем этапе их жизни и если этот родитель в определенной степени способен позитивно относиться к ребенку. Впоследствии, однако, неуязвимым детям приходится расплачиваться за свою способность эффективно справляться с напастями. Став взрослыми, они менее готовы к установлению длительных интимных отношений. Они обеспокоены собственными потребностями, но не желают исследовать свои чувства. Они тяготеют к таким «безличным» занятиям и профессиям, как наука и техника, и чувствуют себя наиболее комфортно, выполняя задания, требующие группового взаимодействия без установления близких отношений. Этот жизненный паттерн является следствием таких защитных механизмов, как дистанцирование, подавление аффекта и философствование. Исследования этой совокупности показывают, что термин «неуязвимые», возможно, и не самый подходящий для описания этих детей, потому что он подразумевает, что у них выработался иммунитет ко всем жизненным стрессам и дистрессам. У них же, как и у большинства людей, бывают свои периоды неудач, отмеченные обескураженностью, неуверенностью и страхом. Однако они также обладают внутренней силой, которая позволяет им преодолевать подобные периоды и возвращаться к позитивному курсу своей жизни. Таким образом, их отличительной чертой является не иммунитет, а жизнестойкость.
Шизофрения 361 этиология Теперь мы обратимся к исследованиям детей и подростков, ставших шизофрениками. В настоящее время такие этиологические исследования концентрируются на органическом контексте, причем некоторые исследователи заходят так далеко, что определяют шизофрению как дисфункцию центральной нервной системы (ЦНС). В этом сильном перекосе в сторону органического контекста исследователи следуют примеру тех, кто изучает взрослых, хотя количество исследований детей по-прежнему мало. Во внутриличностном контексте интерес направлен на психологические переменные, которые, как считается, отражают дисфункции ЦНС, такие как нарушение моторной координации и невнимательность. Мы уже рассмотрели некоторые из этих переменных при картографировании предвестников шизофрении. Однако они сейчас переименованы в нейропсихологические переменные и рассматриваются как органические признаки, предупреждающие о грядущей психопатологии. Внут- риличностному контексту, за исключением нейропсихологических переменных, уделяется относительно мало внимания. То же самое относится и к межличностному контексту, который в основном представлен исследованиями семейных взаимоотношений. Этиологические переменные в настоящее время концептуализируются исходя из модели диатеза/ стресса. «Диатез» — еще один термин для уязвимости к шизофрении или предрасположенности к ее развитию. Стрессоры увеличивают вероятность фактического появления шизофрения. ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ Существуют три источника данных, касающихся органической этиологии шизофрении: генетические исследования, нейробиологические исследования (включая исследования мозга и автономной нервной системы) и исследования нейропсихологических переменных, таких как невнимательность и нарушение координации, которые, как считается, являются признаками мозговой дисфункции. Генетические факторы Семейная передача. Нет сомнений, что генетические факторы играют этиологическую роль в шизофрении. Более 40 исследований семей, охватывающих несколько десятилетий научных изысканий, показывают, что риск для различных родственников индивидуумов с шизофренией значительно выше, чем риск в нормальной популяции. Более того, риск изменяется как функция степени генетического родства с больным индивидуумом. Так, самая высокая конкордантность отмечается между монозиготными близнецами, у которых 100% генов общие. В этом случае специфический риск составляет 48%, что примерно в 3 раза больше, чем коэффициент конкордантности для дизигот- ных близнецов, равный 14% (см. Moldin & Gottensman, 1997). Механизм передачи. На сегодняшний день неизвестно, какие именно гены участвуют в передаче шизофрении. Хотя наиболее убедительные из имеющихся на сегодняшний день доказательств указывают на 6-ю и 8-ю хромосомы, эти связи еще не подтверждены. Более того, задача выявления и изоляции гена болезни
362 Глава 10 очень сложна; например, время между установлением связи и точной идентификацией гена болезни в случае болезни Гентингтона составило 10fleT(Moldin&Gottesman, 1997). Что касается механизма передачи, Ренде и Пломин (Rende & Plo- min, 1995) пришли к выводу, что генетические влияния отражают «скорее небольшое вероятностное воздействие множества генов, чем ударное воздействие одиночных обусловливающих генов» (р. 302). Они предупреждают также, что симптомы, на которые влияют гены, необязательно совпадают с симптомами, , помогающими определить расстройство. Генетические влияния могут охватывать различные расстройства, такие как депрессия и тревога, или могут влиять на области функционирования, которые не считаются ключевыми симптомами, например на внимание. Это отсутствие строгого соответствия между генами, которые передают психопатологию, и определением клинических проявлений самой психопатологии еще больше осложняет исследования генетической этиологии. Взаимодействие ген—среда. Генетическая нагрузка все же позволяет факторам среды играть важную роль в окончательном продуцировании шизофрении. Одним из примеров взаимодействия генетических и средовых факторов является исследование, проведенное финнами (Tienari et al., 1983), в котором 92 ребенка матерей, которые были больны шизофренией, и нормальных матерей были помещены в качестве приемных детей в здоровую и проблемную семейную среду. Все дети, которые впоследствии стали шизофрениками, были из группы детей, матери которых больны шизофренией и которые помещались в проблемные семьи. Шизофрения не развивалась, когда дети матерей, которые не были больны шизофренией, помещались в проблемные семьи. Таким образом, психопатология была результатом сочетания генетической уязвимости ребенка и воспитания в проблемной семейной среде. Равным образом важно то, что не- проблемная семья предохраняла ребенка из группы риска от возможного заболевания шизофренией. Другим примером взаимодействия ген—среда является результат, показывающий, что распространенность шизофрении возрастала в 7 раз у афро-карибских детей, чьи родители эмигрировали в Лондон (Hutchinson et al, 1996). Возможные средовые риски включали внутриутробную краснуху, злоупотребление наркотиками и факторы, связанные с ассимиляцией. Однако определить, какие переменные в среде являются решающими стрессорами в случае шизофрении, — задача столь же трудная, как и выявление генов, отвечающих за ее продуцирование. (Перечень распространенных заблуждений относительно генетики шизофрении см. в: Moldin and Gottesman,1997.) Дисфункция центральной нервной системы Львиная доля исследований дисфункций ЦНС проводится на взрослых с шизофренией. (Обзор этих исследований см. в: Benes, 1995; Buchanan, Stevens, & Carpenter, 1997 издали серию статей по нейроанатомии шизофрении, опять же посвященных в первую очередь исследованию взрослых.) Пеннингтон и Уэлш (Pennington & Welsh, 1995) следующим образом подвели итог этим исследованиям: как можно было ожидать, здесь задействован ряд
Шизофрения 363 областей мозга, в частности гипоталамус, лобная кора и некоторые структуры левого полушария. Современные теории, касающиеся временно го распределения поражений головного мозга в период развития, обычно сосредоточиваются на пре- натальном и раннем постнатальном периодах. Бенеш делает вывод, что, несмотря на значительные усилия исследователей, специфический мозговой механизм патогенеза, будь то структурный или нейрохимический, пока точно не определен. Стивене (Stevens, 1997) добавляет, что не найдена какая-либо морфологическая или микроскопическая аномалия, которая была бы необходима или достаточна для объяснения клинической картины шизофрении. Кроме того, более точные типологии, такие как позитивный/негативный тип, не привели к разделению этого расстройства на патологически родственные подгруппы. В отличие от исследований взрослых исследования детей с шизофренией скудны, ограничиваясь иногда изучением одного индивидуума. (Наше изложение следует Jacobsen and Rapoport, 1998.) Исследования морфологии мозга показывают значимое уменьшение общего объема мозга. Это уменьшение больше, чем обнаруживаемое у взрослых, и сильно коррелирует с негативными симптомами у детей. Если делать поправку на общее уменьшение объема мозга, то все равно отмечается значимое увеличение боковых желудочков, тогда как средняя сагиттальная таламическая область значимо уменьшена у пациентов с шизофренией, начавшейся в детстве. Двухлетнее последующее наблюдение показало, что объем желудочков быстрее увеличивался у детей с шизофренией, чем у здоровых детей, в то время как средняя сагиттальная таламическая область у них существенно уменьшалась. Якобсен и Рапопорт (Jacobsen & Rapoport, 1998) пришли к выводу, что прогрессирующее увеличение объема желудочков после начала шизофрении вкупе сданными о непрерывном ослаблении интеллекта и до, и после появления шизофрении, предполагает, что патологическая основа детской шизофрении состоит не из какого-то одного статического повреждения или события, а представляет собой непрерывный или многоактный процесс. Химические исследования. Из- за доказанной лечебной эффективности допамин, моноаминный ней- ротрансмиттер («химический посланник»), важный для нормальной нервной активности, играет заметную роль в химических исследованиях и этиологических предположениях относительно шизофрении. В частности, лекарства, блокирующие допаминергическую передачу, контролируют психотические симптомы, в то время как те, которые способствуют избыточному высвобождению допамина, связаны с интенсификацией психотических симптомов. Однако эффект не специфичен для шизофрении, проявляясь при ряде психозов. Кроме того, терапевтическая эффективность при контролировании симптомов не может рассматриваться как доказательство этиологической гипотезы, поскольку излечение необязательно связано с причинами. Наконец, до- паминовая гипотеза не полностью надежна в том, что касается эмпирических данных (Hafner, 1995). Дисфункции автономной нервной системы В исследованиях, которые нас интересуют, автономные (или вегетатив-
364 Глава 10 ные) функции оцениваются путем измерений кожной проводимости и частоты сердечных сокращений. Немногочисленные данные показывают, что дети с шизофренией, подобно взрослым шизофреникам, имеют анормальный паттерн реактивности. В состоянии покоя их автономная реактивность выше нормы. Однако их реакции на новые раздражители понижены, но не обнаруживают привыкания и не ослабляются при повторном предъявлении раздражителей, как это происходит у нормальных детей (Jacobsen & Rapoport, 1998). Нейропсихологические дисфункции Выявление нейропсихологических дисфункций представляет собой косвенный способ локализации дисфункций центральной нервной системы при шизофрении в отличие от непосредственных исследований мозга, описанных в предыдущем разделе. (Наше изложение следует Asar- now & Asarnow (1996), если не указано иное.) Внимание. Самый устойчивый результат исследований шизофрении у детей, подростков и взрослых заключается в том, что всем им присуща дисфункция внимания. Эта дисфункция засвидетельствована исследованиями объема восприятия, в которых испытуемые должны идентифицировать определенную букву (Т или F), включенную в матрицу из других букв, предъявляющуюся им в течение 50 мс. Когда количество букв, которые нужно идентифицировать, велико (например, 5—10, а не 1—3), шизофреники выполняют задания хуже, чем нормальные индивидуумы или пациенты с СДВГ. Таким образом, дисфункция проявляется у больных шизофренией, когда задание связана с большой нагрузкой на механизмы обработки информации. Наконец, прямая оценка активности мозга испытуемых во время выполнения задания выявила значимое отклонение в характере вызванного потенциала — показателя электрической активности мозга. Вышеупомянутое исследование прекрасно иллюстрирует преимущество использования базовой психологической переменной — внимания — как связующего мостика между шизофренией и функционированием мозга. Когда используются другие нейропсихологические переменные, их связь с функционированием мозга оказывается более гипотетичной, и количество исследований детей ограниченно (Hafner, 1995). Сейчас мы вкратце рассмотрим это исследование, отмечая, когда нейропсихологические переменные затрагиваются, а когда нет. Зрение и слух. Отсутствует первичное ухудшение в рецепции и понимании зрительных и слуховых раздражителей. Однако задание выполняется хуже, когда к визуальной задаче добавляется задание на память, когда ребенок должен держать в уме раздражитель, прежде чем на него прореагировать, или, в случае аудиального задания, когда ребенок должен запомнить последовательность вербальных раздражителей и затем прореагировать на них. Обычная интерпретация этих результатов заключается в том, что дисфункция обусловлена более высокими требованиями к процессам обработки информации, как и в случае задания на объем восприятия. В согласии с идеей дисфункции в обработке сложной информации делается парадоксальный вывод,
Шизофрения 365 что поиск стратегий для выполнения задания или дополнительной информации о нем может иногда мешать его выполнению. Вместо того чтобы помогать, дополнительная информация оказывается слишком большой, чтобы ее можно было усвоить. Что касается соотнесения этого вывода с функционированием мозга, он позволяет предположить, что у детей и подростков с шизофренией бывают трудности с обработкой сложной информации независимо оттого, какое полушарие осуществляет функцию, для оценки которой дается задание. Другими словами, дисфункция не локализуется в каком-то одном полушарии мозга. Зрительно-моторные и моторные функции. Как зрительно-моторная координация, так и скорость точной моторики у индивидуумов с шизофренией значительно хуже, чем в норме. Имеются также свидетельства, что в то время как у контрольных испытуемых показатели в этих областях становятся лучше, у детей с шизофренией этого не происходит. Это отсутствие прогресса указывает либо на задержку в нормальном созревании мозга, либо на неспособность к нему (Jacobsen & Rapoport, 1998). Зрительное слежение. В задачах на зрительное слежение фиксируются движения глаз, когда испытуемые следят за движущимся объектом. Как у детей, так и у взрослых с шизофренией отмечаются большие нарушения в слежении. Оно хуже, чем у нормальных детей и взрослых или у страдающих ADHD; например, глаз оказывается впереди Целевого объекта или слежение прерывается раньше времени. Хотя отклонения зрительного слежения от нормы могли быть вызваны повреждениями некоторых отделов мозга, они не специфичны для какого-то конкретного участка (Jacobsen & Rapoport, 1998). Исполнительные функции. Как и у взрослых с шизофренией, исполнительные функции (отвечающие за гибкое, целенаправленное поведение) у детей и подростков с шизофренией ослаблены. (Более детальное описание исполнительных функций см. в главе 4.) Шизофреники обнаруживают персеверативность мышления и дефекты оперативной памяти. Эти два дефекта связывают с повреждением лобной доли. В частности, выдвигается гипотеза, что это ухудшение обусловлено пониженной способностью повышать метаболизм префронтальной коры, когда этого требует ситуация. Хотя имеются данные, поддерживающие эту гипотезу, она не далеко не полностью обоснована (см. Pennington and Welsh, 1995). ВНУТРИЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ Нарушения мышления. Дезорганизованная речь, характерная для шизофрении, является отражением нарушений мышления. Нарушения мышления — это не только диагностические признаки шизофрении, они могут также служить предвестниками неблагоприятного прогноза. Однако некоторые из этих нарушений можно обнаружить в нормальной популяции детей- младшего возраста. Случайные ассоциации, например, могут наблюдаться до 7-летнего возраста, после чего они отмечаются редко. Проявления алогичного мышления также заметно уменьшаются после этого временного рубежа. Поэтому появление случайных ассоциаций и алогичного мышления при шизофрении может быть обус-
366 Глава 10 ловлено задержкой развития, фиксацией или регрессией, хотя эта возможная этиология — всего лишь догадка (см. Volkmaret al., 1966, где также содержится подробный обзор литературы по бреду, галлюцинациям и другим расстройствам мышления). Проводились контрольные исследования бессвязного и алогичного мышления, лежащего в основе дезорганизованной речи. Бессвязное мышление определяется как непредсказуемая смена темы, например на вопрос: «Почему тебе нравится Тим?» следует ответ: «Я называю свою маму милашкой». Алогичное мышление определяется как наличие противоречий или неадекватных причинных связей, например: «Я оставил шляпу дома, потому что ее зовут Мэри». Эти нарушения мышления могут быть специфичны для шизофрении, поскольку их не обнаруживают у детей с диагнозом СДВГ, расстройства поведения или оппозиционного расстройства. Между этими двумя видами нарушений мышления нет корреляции. Бессвязное мышление связано с отвлекаемостью, а алогичное мышление — с малым объемом внимания (Caplan et al,. 1990). Этот последний дефицит внимания может лежать в основе отклоняющейся речи детей с шизофренией, поскольку у них ослаблены кратковременные процессы внимания, необходимые для связной речи. В итоге мы имеем две гипотезы, касающиеся этиологии бессвязного и алогичного мышления: фиксация или регрессия, с одной стороны, и дефицит внимания — с другой. (Более детальное описание нарушений мышления при детской шизофрении см. в: Caplan and Sherman, 1990.) МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ: СЕМЕЙНЫЕ ИНТЕРАКЦИИ Хотя семейная дисфункция иногда рассматривается как уязвимость, или «диатез», в отношении шизофрении, имеются свидетельства, которые совершенно ясно показывают, что семейная дисфункция является стрессором, увеличивающим вероятность шизофрении у уже уязвимого индивидуума, поскольку нет данных, что дисфункциональная семья может продуцировать шизофрению у неуязвимого ребенка. Сначала мы рассмотрим клинические и обсервационные исследования семей, в которых кто-то болен шизофренией, прежде чем переходить к объективным исследованиям. (Наше изложение следует Mishler & Waxier, 1965.) Клинические и обсервационные исследования. Лиман Уинн (Wynne, 1984) рассматривает шизофрению как результат диффузной или фрагментированной семейной структуры. Размытые паттерны интеракции отмечены туманными идеями, затемнением смысла и неуместностью. Таким образом, расплывчатое или скачущее (разорванное) мышление индивидуумов, больных шизофренией, представляет собой интернализацию такой семейной структуры. Примером аморфного мышления являются следующие ответы одной матери, которую спрашивали о развитии ее ребенка с шизофренией: Психолог: Роды у вас были трудными или все проходило нормально? Мать: Я понимаю, что вы имеете в виду. Все, что я могу сказать наверняка, это то, что я не из тех женщин, про которых вы считаете, что
Шизофрения 367 они такие храбрые и естественные роды для них самое счастливое событие в жизни (смеется). Поверьте, когда приходит время, я хочу, чтобы меня избавили от боли. Психолог: Но все прошло хорошо? Мать: Видите ли, там был этот доктор Визекофф, который мне совсем не нравился, и он говорил всякие мрачные и страшные вещи, но я сказала мужу, что это я рожаю ребенка и я должна знать, поэтому муж поднял большой шум и не оплачивал счет в течение целого года, а доктор угрожал нанять одно из этих агентств по выколачиванию денег, так что лучше не спрашивайте меня обо всем этом — лучше не спрашивайте. Психолог: Я понимаю, но все еще не уверен... Мать (прерывая): Вот это я и имею в виду. Позднее психолог, который только начинал свою работу в клинике, сказал своему руководителю, что ему хотелось встряхнуть эту мамашу и завопить что есть сил: «Но роды были трудными или легкими?» Можно только представить, насколько трудно будет ребенку расти среди подобной неопределенности, о которой к тому же сразу же забывают. Подобно аморфному мышлению, истоки разорванного мышления можно увидеть в родительской коммуникации. В этом случае коммуникация отмечена перескакиванием с темы на тему, непоследовательными рассуждениями и посторонними, нелогичными или противоречив выми комментариями. Хотя внимание может быть сфокусировано на короткие промежутки времени, отрывки и куски воспоминаний смешиваются с текущим потоком мыслей. Специальный термин для этого резкого перехода от одной темы к другой — всеохватное мышление-, или всеохватность. Уинн описывает другие изъяны в семейной структуре. Члены семьи могут не придерживаться надлежащих психологических границ, и, таким образом, отстраненное равнодушие непредсказуемо чередуется с очень личными замечаниями и кон- фронтациями. Однако предпринимаются согласованные усилия, с тем чтобы продемонстрировать чувство глубокой общности, а это ведет к тому, что Уинн называет псевдовзаимностью. Оказывается сильное давление, с тем чтобы сохранять видимость гармонии, и ребенку не позволяют отклоняться от предписанной ему роли или ставить ее под сомнение. За этим фасадом скрываются всеохватывающие чувства пустоты и бессмысленности. Теодор Лидз (Lidz, 1973), еще один теоретик, занимающийся проблемами семейной жизни, уделяет меньше внимания семейной структуре и больше ролям и функциям. В здоровой семье материнская и отцовская роли ясно обрисованы, как и роли представителей разных поколений или взаимоотношения родитель—ребенок, причем родители прививают своим детям полезные приемы адаптации к требованиям общества. Имеется также ролевая реципрокность, которая требует признания роли, ценностей и целей каждого члена семьи. В семье с ребенком, больным шизофренией, роли размыты, и родители используют детей для обслуживания своих эгоцентрических потребностей. Лидз описывает два искаженных паттерна. В асимметричной семье, чаще обнаруживаемой в случае мальчиков, чем девочек, мать чрезмерно опекает ребенка,
368 Глава 10 назойлива, доминирует и обольщает, в то время как отец бывает пассивным и слабым. По причине недостаточного эмоционального равновесия мать воспринимает события в соответствии с собственными потребностям и настаивает на том, чтобы сын поступал так же. В подростковом возрасте мальчик начинает все больше опасаться того, что он будет поглощен своей матерью, а шаги к автономии вызывают непереносимое чувство вины. Для схизматической семьи, в которой чаще бывают девочки, а не мальчики, характерен постоянный проявленный конфликт между родителями, каждый из которых унижает другого в глазах детей и борется за их лояльность. Мать отличает малое самоуважение или надежность, потому что ее усилия постоянно подрываются презрением со стороны мужа. Отец не уверен в своей мужественности, постоянно нуждается в том, чтобы им восхищались, и использует власть как заменитель сильного характера. Разочарованный в жене, отец обращает внимание на дочь, чтобы удовлетворить свои эмоциональные потребности. Его поведение может быть очень непоследовательным, колеблясь между тираническими вспышками и обольщением или даже материнской нежностью. Дочь оказывается в ловушке, поскольку ублажение одного родителя отстраняет другого. Не уважающая себя мать — плохой пример зрелой женственности, а не уважающий женщин отец — в равной мере плохой пример взрослой мужественности. Объективные исследования. Объективные исследования больше согласуются с наблюдениями Уинна, касающимися отклонений в коммуникации, чем с учением Лидза о ролевых отклонениях. Хотя никто из них определенно не показал, что семейная интеракция является этиологическим агентом в шизофрении, они все-таки обнаружили, что подобная интеракция играет важную роль в повторении, провоцировании и тяжести шизофренических эпизодов. (Наше изложение следует более широкому обзору Miklowitz,1994, если не указано иное.) Экстенсивно изучаются три аспекта семейной интеракции. Выраженная эмоция (expressed emotion, ЕЕ) включает установки на критику, враждебность или слишком большое участие близких родственников в жизни ребенка или подростка с шизофренией. Имеются свидетельства, что в наблюдаемых интеракциях родители детей с расстройствами шизофренического спектра часто строго осуждают своего ребенка, реагируя на его негативное вербальное поведение таким же негативным образом. Ни одна из этих моделей поведения не характерна для родителей детей и подростков с депрессией (Asarnow, 1994). Аффективный стиль (affective style, AS) имеет отношение к эмоциональному поведению, которое оценивают по количеству критических, провоцирующих чувство вины или назойливых высказываний, сделанных во время десятиминутного дискуссионного сеанса между членами семьи. Наконец, коммуникативное отклонение (communication deviance, CD) оценивается степенью отсутствия ясности в коммуникации родственников, измеряемой количеством неясных, аморфных, деструктивных или фрагментарных утверждений, которые они сделали в ответ на проективные тесты. Что касается выводов, то и ЕЕ, и AS являются надежными предик-
Шизофрения 369 торами рецидива после шизофренического эпизода; например, в случае госпитализированных индивидуумов с шизофренией, которые возвращаются в семью с высоким показателем ЕЕ, рецидивы в течение от 9 месяцев до года бывают в 3 раза чаще, чем у тех, кто возвращается в семью с низким показателем ЕЕ. Коммуникативное отклонение надежно отграничивает родителей индивидуумов с шизофренией от родителей индивидуумов без шизофрении, но не от родителей детей с биполярными (маниакально-депрессивными) расстройствами. Наряду с AS, СВ также предсказывает появление расстройств шизофренического спектра в зрелости. Например, в пятнадцатилетнем последующем наблюдении 64 семей подростков с легкими или умеренными нарушениями обнаружено, что случаев шизофрении или расстройств шизофренического спектра было больше всего в тех семьях, которые с самого начала классифицировались как имеющие высокий уровень коммуникативных отклонений, что не было случаев шизофрении в семьях с низким уровнем коммуникативных отклонений и что добавление оценок AS повышало надежность прогноза (Goldstein, 1990). Эти результаты предполагают, что в случае уязвимых детей нарушение семейного климата в форме неясной или аффективно негативной коммуникации предвещает появление шизофрении или родственных расстройств в зрелости. Далее, имеются свидетельства, подтверждающие наблюдения Уин- на, что CD у родителей мешает развитию внимательности и логического мышления у их детей. У матерей с высоким уровнем CD и их детей с шизофренией плохие показатели в тестах на внимание и вигильность, а также в заданиях, оценивающих способности к интеграции и организации сложной социальной информации в связное целое. Наконец, имеются данные, что CD у родителей связано с тяжестью психопатологии. Хотя CD также обнаруживают у некоторых родителей детей с депрессией, оно не связано ни с проблемами внимания, ни с тяжестью нарушения при депрессии, а это показывает, что оно особенно важно в развитии шизофренических расстройств (Asarnow & Asarnow, 1996). Однако во всех исследованиях интеракции возникает серьезная проблема, а именно: отделение предвестников от последствий. Например, имеются свидетельства, что в наблюдаемых семейных интеракциях у детей с шизофренией или шизо- типическими расстройствами отмечается более высокий уровень нарушений мышления и отклонения внимания (трудности с сохранением внимания при выполнении задания), чем у детей с тяжелой депрессией (Asarnow, 1994). Этот результат поднимает вопрос, являются ли строгие критические замечания родителей с высоким уровнем ЕЕ одним из факторов, отвечающих за нарушение у их детей, или же они являются ответом на фрустрацию от того, что у них такой ребенок? На этот вопрос можно лучше всего ответить с помощью таких лонгитюдных данных, которые в настоящее время отсутствуют. Сравнительное исследование. В одном из немногочисленных сравнительных исследований нарушений мышления и проблем коммуникации между членами семьи Томпсон с коллегами (Thompson et al., 1990) обнаружили, что у детей с расстройствами шизофренического спектра
370 Глава 10 нарушений мышления значимо больше, чем у их нормальных сверстников. Уровень нарушений мышления среди детей с депрессией находится между группой шизофренического спектра и нормальной группой, но значимо не отличается ни от одной из них. Подобным же образом, матери детей с расстройствами шизофренического спектра демонстрируют больше нарушений мышления, чем матери из нормальной группы, но значимо не отличаются от матерей детей с депрессией. Эти ограниченные данные поднимают, но не отвечают на вопрос, насколько специфичны для шизофрении нарушения мышления и коммуникации среди членов семьи. ОБЪЕДИНЕННЫЕ МОДЕЛИ Утверждение, что в таком тяжелом нарушении, как шизофрения, участвуют многие виды отклонений, является слишком общим. Задача состоит в том, чтобы объединить специфические результаты и сузить возможные этиологии до необходимых и достаточных. В настоящее время невозможно решить эту задачу с детской и подростковой шизофренией из-за скудости и неполноты данных. Однако имеются модели, опирающиеся на различные источники — лонгитюдные данные, статистический анализ и концептуализации результатов исследований, — которые отражают различные подходы к интеграции. Интегративная модель Медника: взаимодействие органических, внутриличностных и межличностных факторов в процессе развития. Медник, положивший начало проспективным исследованиям факторов риска своим так называемым датским проектом (Danish study), объединил различные факторы в органическом, внутри- и межличностном контекстах, которые повышают вероятность развития расстройств шизофренического спектра. (Наше изложение следует Cannon, Barr, & Mednick, 1991.) Во-первых, генетическая предрасположенность к шизофрении нарушает развитие мозга на стадии плода. Компьютерная томография мозга испытуемых из группы высокого риска выявила два независимых неврологических состояния: рассеянную дефицитарность развития нервной ткани (multisite neural developmental deficits) и пе- ривентрикулярные повреждения, отражающиеся в увеличении третьего и боковых желудочков. События в среде, такие как заболевание матери гриппом во втором триместре беременности, могут схожим образом нарушить неврологическое развитие плода. Далее, осложнения при родах могут стать причиной повреждения желудочков мозга, что увеличивает риск возникновения расстройств шизофренического спектра у младенцев с особенно высоким генетическим риском (оба родителя — шизофреники). В итоге имеет место генетико-перинаталь- ное обусловливание повреждения желудочков, когда различные генетические и перинатальные факторы действуют поодиночке или сообща и вызывают повреждение. Среди последующих средовых переменных разлука с родителями и ин- ституционализация увеличивают вероятность шизофрении в группе с высоким, но не с низким риском. Кроме того, хотя негативный аффективный стиль (AS) и коммуникативные отклонения (CD) в семьях предсказы-
Шизофрения 371 вают расстройства шизофренического спектра в целом, Медник утверждает, что более тяжелые формы семейной нестабильности, а именно разлука с родителями и институцио- нализация, сугубо специфичны для продуцирования самой шизофрении. Кэннон, Барр и Медник провели дальнейший анализ своих данных, выявляя шизофреников с позитивными и негативными симптомами. Увеличение третьего желудочка вызывает повреждение диэнцефали- ческих и лимбических структур, связанных с возбуждающим действием автономной нервной системы. Возникающее в результате снижение автономной реактивности способствует развитию шизофрении, характеризуемой негативными симптомами. У индивидуумов с высоким риском, появившихся на свет без осложнений, но в раннем возрасте живущих в нестабильных семьях и имеющих при этом генетически обусловленный высокий уровень автономной реактивности в подростковом возрасте, обнаруживается тенденция к развитию шизофрении с положительными симптомами. Синтез Медника имеет свои недостатки. Число обследованных в активной и пассивной группах равнялось соответственно 7 и 8, и это очень мало, а другие исследования не смог- ли найти связь между возбуждением автономной нервной системы и шизофренией. Однако синтез все- таки служит как модель для интегрирования переменных с точки зрения их прогностической способности и для отграничения критических переменных от второстепенных. Статистические интеграции. Статистические методы также могут объединять переменные, хотя случаи подобного анализа немногочисленны и он проводился только с психосоциальными переменными. Вот порядок расположения переменных в соответствии с их прогностической значимостью: отсутствие целеустремленности и недостаточная идентичность; тревожность; межличностные трудности, проявляющиеся в ненадежности, изоляции и скудости или отсутствии отношений со сверстниками; гнев, направленный на себя, или необъяснимые вспышки; низкая компетентность, проявляющаяся в задержках развития, плохой учебе и слабом чувстве компетентности; и, наконец, отвлекаемость, погруженность в фантазии (daydreaming) и отклоняющееся (оттемы) мышление (см. Watt and Saiz, 1991). Второй вариант использования статистических методов — выявление констелляций или паттернов переменных риска. Как мы видели, ряд исследовательских результатов приложим к психотическим индивидуумам в целом, но не является специфическим для шизофрении. Одна из причин этой неспособности выявить различия заключается в том, что, как правило, изучаются только одиночные переменные. Когда используется набор переменных — например, плохое моторное развитие, высокая внутрииндивидная вариабельность в когнитивных заданиях, социальная замкнутость, эмоциональная тупость, раздражительность и эмоциональная неустойчивость, — детей-шизофреников легче отличить как от нормальной популяции, так и от популяций с другими нарушениями. (Другие примеры см. в: Ledingham, 1990.) Таким образом, специфичность для шизофрении может быть вопросом выявления паттернов переменных риска. Наконец, статистический анализ можно использовать в качестве базиса для концептуализации, каса-
372 Глава 10 ющихся этиологии. Возвращаясь к статистическому анализу психосоциальных переменных, отметьте, как много их относится к отсутствию или дефициту чего-то. Перенося идею отсутствия или дефицита на когнитивную сферу, Уотт и Зайц (Watt & Saiz, 1991) подытожили результаты, касающиеся шизофренического мышления в аспекте пассивности, которая проявляется во множестве отношений. Может иметь место слабая способность поддерживать усилия и внимание, как будто шизофреник не в состоянии собрать воедино умственную энергию, необходимую для организованного мышления; или беспомощность и ощущение, что ты пассивный объект событий в среде; или неспособность поддерживать более напряженные виды когнитивной деятельности, такие как абстрактное мышление и сложное научение. Удивительно, но имеются данные, что сглаженность аффекта, которая, по-видимому, согласуется с идеей пассивности, более надежно дифференцирует шизофрению от других тяжелых нарушений, являясь более стабильным и более точным предиктором шизофрении, чем нарушения мышления (Knight & Roff, 1985). Однако этот признак редко изучают, может быть, из-за трудностей оценки или из-за сильной когнитивной тенденции в современных исследованиях. Если Уотт и Зайц правы в своей концептуализации, тогда базисный дефект при шизофрении — это мотивационный дефект. С точки зрения наших переменных пассивность представляет собой крайний недостаток инициативы. Аргументы в пользу дискретности. Преобладающим допущением во всех исследованиях на данный момент является то, что подростковая шизофрения уходит корнями в периоды раннего развития. Некоторые исследователи оспаривают это допущение на эмпирическом и концептуальном основаниях. Хенсон, Готтесман и Хестон (Hanson, Gottesman, & Heston, 1990) после обзора результатов последующих наблюдений, исследований предшествующих событий и групп с высоким риском сделали вывод, что ни одно из них не смогло установить причинную связь между результирующими переменными и шизофренией. Они также придерживаются мнения, что большая часть переменных связана с нарушениями в целом, в то время как генетические данные являются специфичными для шизофрении. Согласно Хенсону, Готтесману и Хестону (Hanson, Gottesman, & Heston, 1990), исследователи допускают концептуальную ошибку, следуя линейному мышлению («щенки становятся собаками») вместо нелинейного («гусеницы становятся мотыльками», но бесполезно искать у них зачатки крыльев). В частности, в подростковом возрасте случаются генетические события, которые слабо или никак не связаны с предшествующим развитием. Авторы указывают, что шизофрения — это «качественно иное» расстройство, используя этот термин для обозначения скорее поведенческой дискретности, чем поведения, которое имеет в лучшем случае не много эквивалентов в нормальном развитии (так же, как этот термин использовался для описания аутизма в главе 4). Аналогичным образом, Поуг- Гейл (Pogue-Geile, 1991), исходя из поведенческой генетики развития, постулирует, что дефект в генах, контролирующих постпубертатное развитие мозга, играет решающую роль в продуцировании
Шизофрения 373 шизофрении. Таким образом, аномалии в генетически контролируемом развитии мозга в подростковый период являются ключевым этиологическим агентом. Согласно теории Поуга-Гейла, ранние родовые осложнения и повреждения организма, которые специалисты наподобие Медника рассматривают как причинные, всего лишь повышают вероятность того, что генетические аномалии вызовут появление клинических симптомов шизофрении. Такие переменные в основном являются второстепенными и неспецифическими. Таким образом, связь между ранними и поздними, специфическими и неспецифическими причинами получает обратную направленность. Один из главных недостатков этой генетической гипотезы заключается в том, что неясно, как генетически дефектная программа в подростковом возрасте может объяснять шизофрению, начинающуюся в детстве. Как мы отметили во вступлении, попытки объединить данные носят обособленный характер и практически не соотносятся друг с другом. Хотя каждая полезна, взятые вместе, они показывают, насколько далеки мы от всеобъемлющего объединения. КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ В целом, исследователи детской и подростковой шизофрении не занимались поисками ответа на вопрос, как нормальное поведение отклоняется в сторону. Некоторые данные говорят о фиксации или задержке в развитии. Например, результаты, показываемые детьми с шизофренией при выполнении заданий на объем и устойчивость внимания, подобны результатам детей меньшего возраста, а бессвязное и алогичное мышление в среднем детстве может свидетельствовать о неспособности выйти в своем развитии за рамки мышления дошкольников. Галлюцинации в позднем детстве и в подростковом возрасте могут отражать регрессию к дошкольному периоду, когда они имеют место как реакция на сильный стресс. Негативные симптомы в целом и пассивность в частности удовлетворяют поведенческому определению психопатологии как дефицита. Однако накопленные данные предлагают нам два новых феномена. Отклоняющееся моторное развитие, проявляющееся в неловкости, обнаруживают начиная с младенчества по подростковый период включительно, а это означает, что данная переменная является переменной, не связанной с развитием. Это означает также, что подход с точки зрения развития не требует, чтобы все переменные изменялись во времени; скорее, должны выявляться и изучаться как изменяющиеся, так и не изменяющиеся во времени переменные. Следующая новая модель психопатологии — это дискретность развития, при которой существующая клиническая картина имеет мало или никакого отношения к прошлому. Согласно некоторым исследователям, сбой в генетической программе в подростковом возрасте отклоняет траекторию развития и задает ей другое направление. Хотя это радикальный взгляд, он не является несовместимым с подходом, учитывающим развитие, который предполагает и дискретность, и непрерывность.
374 Глава 10 ВМЕШАТЕЛЬСТВО Отсутствие хорошо спланированных объективных исследований, мешающее нашему пониманию природы и причин детской и подростковой шизофрении, продолжает характеризовать литературу по вмешательству. Несмотря на широкое использование нейролептиков(блокирующих рецепцию допамина) в лечении детей, а также на серьезные и иногда токсичные побочные эффекты, которые могут возникнуть, проводится мало контролируемых исследований медикаментозного лечения. Литература по психосоциальным вмешательствам состоит исключительно из клинических отчетов при отсутствии сообщений о контролируемых исследованиях (Asarnow & Asarnow, 1996). Психофармакологическая терапия. Психофармакология является оптимальной терапией, и имеются некоторые данные об эффективности различных нейролептиков. (Наше изложение следует Asarnow & Asarnow, 1996, и Remschmidt et al., 1994.) Снятие психотических симптомов было обнаружено в исследовании с двойным слепым перекрестным планом (чередования лекарства и плацебо), в котором изучалось воздействие нейролептика галопери- дола на 16 детей в возрасте между 5 и 12 годами. В другом исследовании 41 подростка с шизофренией у 75% было отмечено ослабление симптомов после лечения клозепином, еще одним нейролептиком. Предварительные результаты показывают, что клозепин может быть более эффективным, чем галоперидол, будучи при этом более безопасным с точки зрения побочных эффектов, таких как припадки (Jacobsen & Rapoport, 1998). Другие лечебные подходы. Поскольку шизофрения может влиять не только на все стороны жизни индивидуума, но и на жизнь его семьи, фармакологическое лечение должно дополняться другими видами лечебных и реабилитационных мер. Вайнер (Weiner, 1992) описывает программу индивидуальной психотерапии, нацеленную на противодействие наблюдаемым при шизофрении социальной изоляции и ухудшению контакта с реальностью посредством формирования отношений и проверки восприятия реальности. Первое предполагает сочетание теплоты и заботы в случае тех, кто был лишен любви, и твердости, но без гнева или наказаний, в случае тех, кто не может контролировать свое агрессивное отыгрывание (acting out). Для коррекции бреда и галлюцинаций терапевт должен показать, что хотя они реальны для пациента, они не реальны для терапевта. Следующий шаг заключается в том, чтобы идентифицировать потребности, способствующие когнитивным искажениям, и провести их конструктивное обсуждение. На более практическом уровне терапевт помогает пациенту выработать более эффективные социальные навыки, чтобы избавиться от социальной изоляции. Часто бывает очень важно вовлечь семью в процесс лечения, с тем чтобы помочь членам семьи исправить те или иные коммуникативные и аффективные паттерны, способные спровоцировать рецидив. Имеются предварительные данные, что семейная терапия, нацеленная на обогащение навыков коммуникации и решение проблем, может понизить уровни ЕЕ и AS и что такая терапия более эффективна, чем только индивидуальная терапия или назначение лекарств. Наконец, сюда мож-
Шизофрения 375 но включить поддержку со стороны не являющихся членами семьи лиц, таких как учителя или воспитатели. Поведенческая терапия делает акцент на подкрепление адаптивных реакций, таких как реалистическое мышление, и ослабление неадаптивных, таких как бред, путем их неподкрепления. Она использует также обучение социальным навыкам, чтобы помочь индивидууму с шизофренией преодолеть социальную изоляцию. Наконец, педагогические и профессиональные реабилитационные программы помогают ребенку или подростку приспособиться к требованиям школы или работы. Как мы отмечали, исследования детской и подростковой шизофрении скудны, и исследователи, за исключением тех, кто изучает предвестники болезни, обращают мало внимания на аспект развития. Напротив, психопатологии, которые мы будем обсуждать далее — злоупотребление наркотическими веществами и расстройства питания, — хорошо изучены и тесно связаны с особенностями развития, характерными для подросткового периода.
ГЛАВА 11 Содержание главы Нормальное развитие подростков Психопатология в подростковом возрасте Расстройства питания: нервная анорексия Определение и характеристики Этиология Коморбидность Курс развития Расстройства питания: нервная булимия Определение и характеристики Этиология Коморбидность Курс развития Сравнение расстройств питания Объединенные модели развития Вмешательство Злоупотребление психоактивными веществами Определения и характеристики Этиология Коморбидность Курс развития Объединенная модель развития Вмешательство ПСИХОПАТОЛОГИИ ПЕРЕХОДНОГО ПЕРИОДА: расстройства питания и злоупотребление психоактивными веществами в подростковом возрасте НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОДРОСТКОВ Подростковый возраст (или отрочество- юность) знаменует важное жизненное изменение. Переход от детства к зрелости сопровождается изменениями во всех аспектах индивидуального развития и во всех социальных контекстах. Подростковый период уникален тем, что он предполагает два перехода: к стадии, когда индивидуум превращается из ребенка в подростка, и из стадии, когда подросток вступает во взрослую жизнь (Ebata, Peterson, & Conger, 1990). Поэтому картина развития отличается сложностью. Основу переменам закладывает сам организм: физические изменения происходит быстрее, чем в любой другой период развития, кроме младенчества, включая достижение взрослых размеров и формы тела, гормональные изменения,связанные с половой зрелостью, и начало сексуальной жизни. Общество следует этому примеру, требуя, чтобы юноши и девушки выполняли более
Психопатологии переходного периода 377 сложные задачи, избавлялись от семейной зависимости и брали на себя ответственность за принятие решений, касающихся основных задач зрелости, любви и работы. Этот переход облегчается все возрастающей ролью, которую играют отношения со сверстниками, и обретаемой когнитивной изощренностью, которая позволяет подростку абстрактно мыслить и предвидеть будущие возможности, расширяя ситуационное самовосприятие детства до вопроса: кто я такой? Подростковый возраст придает особый смысл многим характеристикам личности, которые мы обсуждали. Инициатива обусловливает поступательное движение к зрелости, а самоконтроль дает возможность поэкспериментировать с новыми переживаниями, избегая при этом крайностей торможения и импульсивности. Интимность привязанности сливается с сексуальным влечением, а социальные отношения со сверстниками приобретают новую значимость. В сфере трудовой деятельности профессиональный выбор становится насущным вопросом. Из-за физиологических изменений психологическое представление о своем теле, или образ тела, становится более важным, чем он был в ранние годы жизни. Возросший когнитивный потенциал позволяет подростку наслаждаться рассмотрением гипотетических возможностей и задаваться абстрактными вопросами в отношении себя и будущего. Когнитивное развитие также позволяет подростку перейти к более глубокому уровню самоисследования и к более реалистичной оценке возможностей, которые предлагает общество. Наконец, также меняется семейный контекст, поскольку родители часто проходят через собственные, обусловленные развитием переходы в сфере работы, супружеской жизни и личностного роста. ПСИХОПАТОЛОГИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Западное общество традиционно рассматривало подростковый переход как время смятения, а присущая этому периоду нестабильность определялась краткой фразой: «буря и натиск». Психоаналитики характеризуют этот период как отмеченный возвращением примитивных импульсов и неразрешенных конфликтов, свойственных ранним стадиям психосексуального развития, тогда как, согласно Эриксону, ослабленное эго стремится преодолеть кризис идентичности и ролевую диффузию. Однако становится все более очевидным, что характеристика подросткового периода как времени смятения приложима главным образом к меньшинству, которое составляют неблагополучные тинэйджеры. Большинство подростков преодолевают этот переход без значимых эмоциональных проблем. Отношения родителей с подростком, как правило, отличаются гармонией, и для большинства подростков поиск идентичности не сопровождается кризисами. Эта пересмотренная картина не предполагает, что подростковый возраст совершенно безмятежен. Перемены настроения, самоуничижение и депрессия достигают в этот Период пика; резко учащаются также другие психопатологии, включая суицид, шизофрению, злоупотребление алкоголем и наркотиками, расстройства питания. Хотя общий уровень психопатологии возрастает лишь незначительно, поскольку другие нарушения идут на убыль, новые от-
378 Глава 11 клонения являются гораздо более серьезными, чем те, на смену которым они приходят, что придает всей картине тревожный характер. Как указывают Эбата, Питерсон и Конгер (Ebata, Peterson, & Conger, 1990), подход к психопатологиям подросткового возраста с учетом развития должен учитывать: 1) нормативные возможности развития, которые могут служить для индивидуума в качестве либо факторов риска, либо предохраняющих механизмов; 2) социальный контекст, в котором происходит развитие индивидуума; 3) динамические и транз- актные процессы, которые характеризуют связь между индивидуумом и социальным контекстом. Например, хотя отношения со сверстниками и академические ожидания могут стать в подростковом возрасте более проблематичными, добавляя источники стресса, которые могут подорвать адаптацию, подростки приобретают все большую способность выбирать свой социальный контекст и влиять на него, тем самым обретая повышенный контроль над собственным развитием. Растет их способность использовать собственный потенциал, а также ресурсы среды, что позволяет им адаптироваться и справляться с трудностями. (См. Zahn -Waxier, 1996.) Понятие идентичности Эриксо- на объединяет множество различных сторон подросткового развития, указывая при этом на ключи к потенциальным источникам предохранения и уязвимости. Идентичность предполагает как внутреннюю целостность, так и межличностную взаимность; это процесс примирения с самим собой и нахождения своего места в обществе. Подростковый возраст отмечен кризисом идентичности, поскольку он является «поворотной точкой, решающим моментом» (Erik- son, 1968, р. 16), когда подросток должен преодолеть трудности поиска удовлетворяющей его профессии, половой роли и идеологии, с тем чтобы избежать стагнации и регрессии. Юноши и девушки подходят к задаче обретения идентичности путями, на которые влияет то, как они разрешили кризисы предыдущих стадий развития. Доверие, автономия, инициатива и трудолюбие действуют в качестве предохраняющих факторов, тогда как недоверие, стыд, сомнение, вина и неполноценность выступают в качестве уязвимых мест. Две психопатологии, которые мы обсудим, отражают возможные варианты отклонений в процессах развития. При упорном стремлении похудеть, связанном с расстройствами питания, образ тела превращается в деструктивного тирана, а обрекающая на провал потребность в автономии вызывает воспоминания об оппозиционном поведении у начинающих ходить детей. При злоупотреблении наркотическими веществами инициатива подталкивает подростка к принятию на себя взрослых ролей и свобод, к которым он еще плохо подготовлен. РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ: НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Нервная анорексия предполагает как минимум 15%-ную потерю веса тела, вызванную очищением и/или добровольным ограничением себя в пище, а также активное стремление похудеть. DSM-IV дифференцирует два типа на основании того, какие средства используются для достижения худобы. Первый характеризуется только строгой диетой и на •
Психопатологии переходного периода 379 зывается ограничительным типом. зодов обжорства, за которыми сле- Второй тип, обжорство/очищение, дует искусственно вызванная рвота отмечен чередованием диеты и эпи- или очищение (табл. 11.1). Таблица 11.1 Критерии DSM-IV для расстройств питания Нервная анорексия A. Отказ поддерживать вес тела выше минимально нормального уровня для данного возраста и роста (например, потеря в весе, приводящая к тому, что вес тела оказывается менее 85% от ожидаемого; или неспособность добиться ожидаемого прибавления в весе во время периода роста, приводящая к тому, что вес тела оказывается менее 85% от ожидаемого). Б Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, даже при недостаточном весе. B. Нарушение восприятия веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание серьезности текущего недостатка веса тела. Г. У половозрелых женщин аменорея (т. е. отсутствие как минимум трех последовательных менструальных циклов). Специфические типы Ограничительный тип. Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или не прибегал к очищению желудочно-кишечного тракта (т. е. искусственно не вызывал у себя рвоту и не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами). Обжорство/очищение. Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или прибегал к очищению желудочно-кишечного тракта. Нервная булимия A. Повторяющиеся эпизоды обжорства, характеризуемые двумя следующими признаками: 1) поглощение в ограниченный период времени (например, в течение любого 2-часового периода) количества пищи, которое определенно больше того, которое большинство людей съедают за аналогичный период и при аналогичных обстоятельствах; 2) ощущение отсутствия контроля над пищевым поведением во время эпизода (например, человек чувствует, что не может перестать есть или проконтролировать, что и в каком количестве он ест). Б. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить прибавление в весе, например искусственно вызванная рвота; злоупотребление слабительными и мочегонными средствами, клизмами; голодание или чрезмерные физические упражнения. B. Эпизоды обжорства и неадекватное компенсаторное поведение происходят, в среднем, как минимум 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Г. Чрезмерное влияние веса и формы тела на самооценку. Д. Нарушение имеет место не только во время эпизодов нервной анорексии. Специфические типы: Очистительный тип. Во время текущего эпизода нервной булимии человек регулярно вызывал искусственную рвоту или злоупотреблял слабительными и мочегонными средствами или клизмами. Неочистительный тип. Во время текущего эпизода нервной булимии человек прибегал к неадекватному компенсаторному поведению, такому как голодание или чрезмерные физические упражнения, но не вызывал у себя регулярно рвоту и не злоупотреблял слабительными и мочегонными средствами или клизмами. Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association.
380 Глава 11 Подросткам с анорексией присуще нормальное чувство голода, но они боятся уступить желанию поесть. В отличие от тех, кто сидит на обычной диете, человек доводит себя до опасного состояния истощения, с тем чтобы достичь идеальной стройности. По мере прогрессиро- вания нарушения диета становится все более строгой. Например, одна девушка съедала в день только две цыплячьи печени, а другая в течение года до своей смерти употребляла в пишу лишь черешки сельдерея и жевала резинку (Bruch, 1973). Люди с анорексией часто испытывают особую гордость оттого, что могут продемонстрировать контроль над принятием пищи. Среди вторичных симптомов ано- рексии наиболее распространенным является избыточная активность. (Наш обзор следует Foreyt & Mikhail, 1997 и Wilson, Heffernan, & Black, 1996, если не указано иное.) Временами интенсивность деятельности маскируется ее социально приемлемой формой, такой как занятия спортом. Еще один распространенный вторичный симптом — аменорея, когда перед потерей в весе часто прекращаются менструации. Анорексия — одна из немногих психопатологий, которые могут привести к смерти. Исследования сообщают об уровне смертности, составляющем целых 10% и обусловленном суицидом или медицинскими осложнениями, которые являются вторичными симптомами расстройства. Полуголодное существование может затронуть важнейшие системы организма, вызывая анемию, почечную недостаточность, сердечно-сосудистые проблемы, дисбаланс электролитов (ионов калия и кальция) в крови (которые играют важнейшую роль в работе сердца), могущий привести к внезапной смерти, а также остеопороз и необратимое прекращение роста. Анорексия — это расстройство, преобладающее среди представительниц женского пола\ согласно оценкам, его распространенность — 1 случай на 100 лиц женского пола. Мужчины составляют лишь 4—8% тех, у кого диагностируют анорексию. Анорексия наиболее распространена среди европеоидных подростков, относящихся к среднему и высшему классу, но ее все чаще выявляют среди всех социальных слоев и этнических групп (Pate et al., 1992). Пиковые периоды начала заболевания приходятся на возраст 14 и 18 лет. Анорексия связана с искажением образа тела ЭТИОЛОГИЯ Органический контекст Имеются данные о генетическом компоненте анорексии: конкордант- ность по дизиготным близнецам составляет 5%, тогда как по монозиготным — 56%. Точный механизм
Психопатологии переходного периода 381 передачи неизвестен. Предполагают наличие дефектов, нарушающих высвобождение определенных гормонов (гонадотропинов) из гипофиза, или дисбаланс в некоторых ней- ротрансмиттерах, таких как допамин или норэпинефрин (Herzog & Веге- sin, 1991). Однако многие из биологических коррелятов анорексии, по-видимому, являются вторичными относительно потери веса и носят обратимый характер, исчезая с прибавлением веса. Внутриличностный контекст Образ тела. В пубертатный период помимо начала менструаций и развития груди у девочек отмечается «жировой скачок» («fat spurt») — накопление большого количества подкожного жира, который обеспечивает прибавление в весе, составляющее в среднем 24 фунта (11 кг). Физические изменения, связанные с пубертатностыо, заставляют девочку-подростка произвести коренную реорганизацию своего образа тела, что — в дополнение к ее растущей способности к самоанализу — может приводить к озабоченности собственным телом и тем, как реагируют на него другие. Имеются данные, что эти пубертатные изменения связаны в нормальных популяциях с озабоченностью весом и диетой. Расстройства питания чаще возникают у рано созревающих девушек, чем у тех, чье физическое развитие начинается позже (Swarr & Richards, 1996). Исследования лиц, страдающих анорексией, указывают на определенную последовательность в развитии этой психопатологии: неудовлетворенность телом ведет к типичным попыткам сесть на диету, на смену которым приходит озабоченность пищей и весом, а также использование все более неадаптивных методов контролирования веса. Поэтому, в контексте других психологических факторов риска, обычная диета может быть первым шагом на пути к психопатологии. Клинические наблюдения Бруха (Bruch, 1973) также показывают, что девушкам с анорексией часто присуще искаженное восприятие собственного тела. Они практически не сознают, насколько худыми они стали. Одна пациентка не могла увидеть разницу между двумя фотографиями самой себя, несмотря на то что на одной из них она весила на 30 кг больше. Другая сказала, что может увидеть, насколько истощенным стало ее тело, когда смотрится в зеркало, но стоит ей отойти от него, как ей снова начинает казаться, что она толстая. Тем самым образ тела, который при нормальном развитии является достаточно точной психологической конструкцией, граничит при анорексии с соматическим бредом. Восприятие обусловливается не реальностью, а эмоциональными конфликтами. Согласно классической теории Бруха (Bruch, 1973), стремление достичь самоуважения посредством отказа от пищи, присущее больным анорексией, выражается в тщетной погоне за формой тела, которое практически никогда не воспринимается как достаточно стройное. Недавние исследования подтверждают связь между симптоматологией расстройств питания и искажениями образа тела (Foreyt & Mikhail, 1997). Брух(Вгисп, 1973)также предполагает, что девушки-анорексики не способны точно идентифицировать и дифференцировать проприоцеп- тивные состояния, такие как голод, насыщение, гнев и печаль. Поэтому они зачастую неправильно
382 Глава 11 понимают свои чувства или путают такие эмоции, как гнев, с желанием поесть. Измерение плохого сознава- ния проприоцептивных состояний включают в скрининговые оценки при подозрении анорексии, и было обнаружено, что оно действительно связано с повышенным риском развития этого расстройства (Lyon et al., 1997). Характеристики личности. Хотя оба типа анорексии характеризуются стремлением к худобе, у тех, кто ограничивает себя в еде, как правило, отмечается большая ригидность и конформность, социальная ненадежность, обсессивность и слабость инсайта. Те, кто следует паттерну обжорство-очищение — они составляют около половины популяции больных анорексией, — более экстравертированы а общительны, но в то же время более эмоционально неустойчивы и испытывают более сильное чувство голода. Они также обычно испытывают трудности с контролем импульсов. Например, в своем исследовании 50женщин, помещенных в больницу с анорексией, Каспер, Хедекер и Макклаф (Casper, Hedeker, & McClough, 1992) установили, что ограничивающие себя в еде отличались повышенным самоконтролем, сдерживанием эмоциональности и совестливостью. Напротив, пациентки с расстройством по типу обжорства-очищения были более импульсивны (не выходя, тем не менее, за средние рамки), и хотя они разделяли свойственную ограничительному типу веру в нравственные семейные ценности, эмоционально они были более авантюрны и у них имелось больше характерологических проблем. Познавательная сфера. Как замечают Форей и Майкл (Foreyt & Mikhail, 1997), отсутствуют удовлетворительные теории о роли ко- гниций в происхождении анорексии. Однако было выявлено, что когнитивные искажения, такие как «ка- тастрофизация», сверхгенерализация (сверхобобщение) и персона- лизация (отнесение на свой счет), у страдающих анорексией встречаются намного чаще, чем в контрольных группах. Другие дисфункциональные когнитивные стили, такие как обсессивноемышление и негативные суждения о себе (negative self-judgments), также часто наблюдаются у тех, кому ставят диагноз анорексии. Когнитивные факторы также важны в регулировании пищевого поведения, как показывают исследования тех сидящих на диете людей, которые не выходят за рамки нормы. Приверженность диете когнитивно контролируется, часто исходя из предельных норм на количество принимаемой пищи. Кроме того, люди, постоянно сидящие на диете, уязвимы перед «контррегулируемым» приемом пищи («counterregulatory» eating), или объеданием высококалорийной пищей; например, одного предположения, что человек нарушил свою диету, может быть достаточно, чтобы подорвать его решимость и спровоцировать повышенное потребление пищи. Подобные данные, полученные на нормальных популяциях, важны для понимания цикла обжорства-очищения. Межличностный контекст: семейные влияния Минухин, Росман и Бейкер (Minu- chin, Rosman, & Baker, 1978) провели наблюдение за «анорексически- ми семьями» («anorexic families»), которое стало основой для многочисленных теорий, касающихся влияния семейной системы на асихо-
Психопатологии переходного периода 383 патологию. Они описывают четыре характерных паттерна интеракции в семьях подростков с анорексией. /. Спутанность. Члены семьи, характеризуемой патологической спутанностью, проявляют большое участие в жизни друг друга, но делают это во вмешивающейся манере. Как мы видели в главе 1, в спутанных семьях родителям и детям свойственны слабо дифференцированные восприятия друг друга, а роли и границы власти в них размыты (например, дети могут принимать на себя родительские обязанности). 2. Гиперопека. Члены семьи психосоматически больных детей слишком озабочены благополучием друг друга. Чиханье может вызвать «шквал предложений воспользоваться носовым платком», а любая критика пресекается миротворческими действиями. Семейная гиперопека и чрезмерное внимание к ребенку задерживают развитие автономии, и ребенок, в свою очередь, чувствует себя ответственным за то, чтобы предохранить семью от страданий. 3. Ригидность. Патологические семьи сопротивляются переменам. Особенно в периоды нормального роста, такие как подростковый, они наращивают свои усилия по сохранению привычных паттернов. Одним из последствий ригидности является то, что болезнь ребенка используют в качестве оправдания ухода от проблем, сопровождающих перемены. 4. Неразрешенность конфликта. Некоторые семьи отрицают конфликт; другие ссорятся, пытаясь разрешить его непоследовательным, неэффективным путем; а в третьих имеется родитель, который избегает конфликта, например отец, который уходит из дома всякий раз, когда появляется угроза конфронтации. Минухин, Росман и Бейкер (Mi- nuchin, Rosman, & Baker, 1978)описывают семью потенциального ано- рексика как излишне озабоченную диетой, внешним видом и контролем. Интрузивность, или вмешательство семьи во все аспекты жизни девочки, подрывает ее автономию, а ее психологические и телесные функции становятся постоянным объектом пристального внимания. Подростковый возраст — это особенно стрессовое время для спутанной семьи, которая оказывается неспособной решить задачу разлуки с ребенком, диктуемую развитием. Девочка-подросток, ощущая стресс, отвечает проблемным поведением, таким как добровольное голодание. Возможно, важнее то, что наличие симптомов помогает девочке оставаться в якобы зависимой роли по отношению к родителям, а ее одновременный отказ принимать пищу обеспечивает ей. скрытую форму бунта. Можно обнаружить эмпирические данные в пользу семейной модели. Например, Фоссон с сотрудни- KaMH(Fossonetal., 1987) установили, что семьи девочек с анорексией демонстрируют крайнюю назойливость в отношениях, неспособность разрешить конфликт и плохую коммуникацию. Кроме того, Хамфри (Humphrey, 1989) наблюдал за семьями с нормальными девочками-подростками и сравнил их интеракции с интеракциями девочек, страдавших ограничительным типом ано- рексии, анорексией по типу обжорство-очищение и булимией. Подтверждая идеи Минухина, родители девочек с анорексией были склонны передавать им двойное сообщение: забота и любовь сочеталась у них с непринятием в расчет выражений дочерью собственных мыслей и чувств. В свою очередь, дочери колебались
384 Глава 11 между отстаиванием своих чувств и готовностью уступить родителям. С другой стороны, имеются данные, что эта семейная динамика не является уникальной для развития анорексии, так как ее обнаруживают в семьях детей с другими психосоматическими заболеваниями, такими как астма. То же самое можно сказать в отношении многих других семейных факторов, связанных с ано- рексией. Так, семейная предыстория депрессии— особенно материнская депрессия — связана не только с повышенным риском анорексии (Lyon et al., 1997), но и с некоторыми другими расстройствами (см. главу 7). Ряд авторов отвергают идею, что существует «анорек- согенный» тип семьи (например, Rastam & Gillberg, 1991). Межличностный контекст: отношения со сверстниками Страдающие анорексией часто сообщают, что в детстве они были слишком робкими или даже совсем не имели друзей. В подростковый период они также с трудом завязывают близкие отношения вне семьи, тем самым лишая себя отношений со сверстниками, имеющих важное значения для развития. В особенности они избегают сексуальных отношений. Например, Леон с коллегами (Leon et al., 1985) обнаружили, что страдающие и ограничительным типом анорексии, и анорексией по типу обжорство-очищение давали откровенно негативную оценку сексу и не проявляли интереса к установлению сексуальных отношений; а Карлат, Камарго и Xepuor(Carlat, Camargo, & Herzog, 1997) сообщают, что 58% представителей мужского пола с анорексией описывают себя как «асексуальных>/. Одно недавнее исследование показало, что у девушек с расстройством питания действительно может иметь место связанный с развитием перекос (developmental shift) в сексуальном поведении. Кауффман и CTepH6epr(Cauffman & Sternberg, 1996) установили, что девочки с расстройством питания созревают быстрее и начинают сексуальную жизнь раньше сверстниц. Хотя эти девочки выглядят старше своих лет, они могут быть эмоционально не готовы к социальному давлению, сопутствующему сексуальности. С течением времени тревога в отношении своей внешности, неполучение удовольствия от секса и замкнутость, связанная с добровольным голоданием, побуждают их отказываться от сексуальной активности, которая и была первичной причиной расстройства. Исследования анорексии осложняются тем фактом, что голодание само по себе значимо влияет на поведение, вызывая депрессию, раздражительность, социальную изоляцию и пониженный сексуальный интерес. Голодание может также изменять отношения с членами семьи и друзьями, которые лишаются возможности повлиять на паттерны питания, приводящие к явно выраженному истощению и способные повлечь за собой смерть. Таким образом, проблема отделения причин от следствий оказывается весьма запутанной. Надличностный контекст Идеал женской красоты в нашем обществе изменился: пышные фигуры, которыми обладали такие кумиры, как Мэрилин Монро, уступили место худому и стройному телосложению, вызывающему восхищение сегодня. Например, за последние
Психопатологии переходного периода 385 десятилетия вес участниц конкурса «Мисс Америка» устойчиво понижался. В настоящее время средний вес женщин на 13-19% ниже нормы — другими словами, «идеальная» женщина удовлетворяет первому критерию диагноза, который ставится при расстройстве питания (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Немногие молодые женщины способны достичь пропорций, демонстрируемых высокими и подчеркнуто худыми участницами конкурсов красоты и модными манекенщицами. Но культурные нормы диктуют, что полнота уродлива, а все уродливое — негативно, тогда как худоба прекрасна, а все прекрасное — позитивно. К тому же в определенных условиях этот девиз бывает более выраженным: колледжи и закрытые учебные заведения, где красоте и свиданиям придается особое значение, и такие профессии, как хореография и демонстрация модной одежды, которые диктуют определенный вес тела, являются хорошей почвой для возникновения анорек- сии. Кроме того, имеются данные, что физическая привлекательность занимает центральное место в женском полоролевом стереотипе (но вторична для мужского поло- ролевого стереотипа, что может объяснять, почему анорексией страдают намного меньше представителей мужского пола). КОМОРБИДНОСТЬ У подростков с анорексией часто отмечается депрессия, а одно исследование выявило уровень ко- морбидности, равный 73% (Herzog et al., 1992). Подобная высокая ко- морбидность породила гипотезу, что анорексия и депрессия имеют общую этиологию. Однако последующие исследования показали, чтохо- 13 Психопатология развития детского и подросты тя эти нарушения появляются вместе, они являются независимыми: например, излечение от расстройства питания необязательно снимает депрессию. Кроме того, возникновение депрессивных расстройств является вторичным по отношению к развитию анорексии (Rastam, 1992). Это и понятно, так как депрессивное настроение сопровождает любую форму голодания. У 74% больных анорексией наблюдаются расстройства лично- emu (Skodol et al., 1993), особенно в формах пограничной и избегающей личности (Piran et al., 1988). Часто обнаруживают обсессивно- компульсивные признаки, когда страдающие и ограничительным типом анорексии, и анорексией по типу обжорство-очищение постоянно озабочены подсчетом калорий и преследуемы мыслями о еде. Некоторые лонгитюдные исследования показывают, что обсессивные признаки предшествуют появлению симптомов анорексии (Rastam, 1992). Также просматривается коморбидность с тревожными расстройствами. КУРС РАЗВИТИЯ Катамнестические исследования свидетельствуют, что полностью выздоравливают только около 10% индивидуумов с анорексией. Хотя почти у половины может наблюдаться частичная ремиссия, многие продолжают демонстрировать серьезные нарушения, вызванные депрессией, социальными фобиями или возобновляющимися симптомами (Herzoget al., 1993). Даже в леченных совокупностях более чем половины выборки по-прежнему избегают сексуальной жизни; также, как правило, сохраняются социальные фобии. В зрелости женщины с анорексией реже выходят замуж или всту- го аозраста
386 Глава 11 пают в гетеросексуальные отношения. Раннее начало (т. е. до 16-летнего возраста) может быть связано с менее негативным прогнозом, хотя и далеким от благоприятного (Theander, 1996). У некоторых женщин анорексия также может быть предвестником булимии; более чем половине женщин с анорексией на последующей стадии ставят диагноз булимии (Clinton & Giant, 1992). РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ: НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Булимия характеризуется повторяющимися эпизодами обжорства, или быстрого потребление больших количеств пищи в течение короткого периода времени. За обжорством следуют попытки предотвратить прибавление в весе, например,посред- Приступ обжорства ством искусственно вызванной рвоты и злоупотребления слабительными или мочегонными средствами (очистительный тип) либо посредством голодания и чрезмерных физических упражнений (неочистительный тип). Хотя индивидуумы с булимией могут весить и меньше и больше нормы, их вес обычно не выходит за средние рамки (см. табл. 11.1). Обжорство следует отличать от нормального переедания. Подлинное обжорство предполагает съедение огромных количеств пищи независимо от фактического чувства голода, потребление ее в такой степени, что появляется ощущение дискомфорта или даже боль, и последующее чувство отвращения к себе или депрессия. Кроме того, индивидуумы с булимией боятся утратить контроль над приемом пищи, причем именно это чувство потери контроля, а не количество съеденной пищи, и отличает обжорство от обычного переедания. Рассуждая по принципу «все или ничего», молодые женщины с булимией опасаются, что даже съедение небольшого количе- • ства любимой пищи может привести к неумеренному ее потреблению. При менее выраженной форме им также присуща характерная для ано- рексии боязнь пополнеть, и они воспринимают себя как тучных, даже когда вес их тела нормален. Тем самым неконтролируемое желание наесться загоняет подростка с булимией в ловушку: он разрывается между тревогой по поводу ожидаемой утраты контроля и тучности, с одной стороны, и виной, стыдом и презрением к себе после эпизода обжорства — с другой. Хотя и реже связанное со смертью, чем добровольное голодание, очищение также представляет серьезную угрозу физическому здо-
Психопатологии переходного периода 387 ровью. Чревоугодие и рвота могут негативно отражаться на состоянии желудка и пищевода, а повторный прилив желудочных соков может разрушать эмаль зубов, нанося необратимый вред. Частые очищения вызывают электролитный и водный дисбаланс, приводя к слабости, апатии и депрессии, а также к нарушению сердечного ритма, почечной недостаточности и внезапной смерти. Привычка вызывать рвоту также связана с разрывом кровеносных сосудов лица, появлением на коже угрей и прыщей, избыточным содержанием воды в организме и увеличением слюнных желез, вызывающим одутловатость щек и делающим человека похожим на хомяка; кроме того, индивидуума, практикующего очищение, может преследовать запах рвоты. Таким образом, цель быть внешне привлекательной оказывается нереализованной ввиду неадаптивных стратегий, используемых для ее достижения. Распространенность. Распространенность булимии среди девочек-подростков и молодых взрослых женщин в целом составляет примерно 1 %, но она возрастает, согласно оценкам, до 4% среди студенток колледжей. (Здесь мы следуем Wilson, Heffernan & Black, 1996.) Повышенные проценты обнаруживают, когда опросы о нарушении питания, в данном случае такой его разновидности, как обжорство-очищение, проводятся без учета критериев DSM. Например, в одной выборке студенток колледжа почти 20% признались в том, что им свойственно подобное поведение. Хотя большинство случаев булимии наблюдаются у женщин, среди мужчин это расстройство не является такой редкостью, как анорексия. По оценкам, 10—15% индивидуумов с булимией — представители 13* мужского пола. Данные показывают, что по сравнению с женщинами у мужчин расстройство начинается позже (между 18 и 26 годами), у них чаще встречается детская тучность и они реже практикуют диету (Саг- lat, Camargo & Herzog, 1997). ЭТИОЛОГИЯ Органический контекст Матери подростков с диагнозом булимии часто страдают тучностью. Поэтому высказывается предположение, что этим индивидуумам мешает сбросить вес конституционная предрасположенность. Тенденция к полноте повышает вероятность того, что они не будут удовлетворены формой своего тела и попытаются избавиться от лишнего веса с помощью таких приемов, как очищение (Wilson et al., 1996). Ряд исследований сообщает о недостаточном уровне нейротрансмит- тера серотонина у страдающих булимией, хотя Джимерсон с коллегами (Jimerson el al., 1997) замечают, что низкие уровни серотонина были связаны с несколькими эпизодами обжорства, которые, по сообщениям участников, имели место до их исследования, тем самым оставляя открытым вопрос о причине и следствии. Предполагается, что низкий уровень серотонина может ухудшать способность мозга регистрировать поступление в организм углеводов, что приводит к аномальной потребности в богатой углеводами пище, которая часто поглощается при приступах обжорства. Однако данные, подтверждающие идею, что обжорство вызвано «жаждой углеводов», неубедительны. Также важно отметить, что диета оказывает психологическое и физиологическое воздействие, которое повышает ве-
388 Глава 11 роятность потребности в пище и обжорства (Leon et al., 1995). Таким образом ограничение потребления пищи способствует и дальнейшему прибавлению в весе, и нарушению питания. И действительно, большинство подростков сообщают, что расстройство начиналось у них после периода диеты. Внутриличностный контекст Хотя не существует какой-то явно выраженной булимической «личности», внутриличностные факторы, связанные с булимией, включают перфекционизм (стремление к совершенству) и самоосуждение, потребность в одобрении и низкую самооценку. Уже у шести- и семиклассников чувства неадекватности и низкая самооценка оказываются связанными с нарушением питания (Killen et al., 1994). Самооценка у подростков с булимией зависит от мнения окружающих. По-видимому, они стараются проигнорировать собственные потребности и чувства, с тем чтобы добиться одобрения окружающих. Тревога также является распространенным признаком булимии, и некоторые исследования показывают, что тревога предшествует началу булимии и может усугублять проблемы с питанием (Schwalberg et al., 1992). Кроме того, подростков с булимией описывают как чувствительных к неприятию их окружающими и крайне честолюбивых, в результате чего их устремления направляются на упорную погоню за худобой. В детстве их нередко отличает неприспособленность и отчужденность от своей семьи. К тому же их поведение более экстраверти- рованно и они чаще злоупотребляют алкоголем, воруют, предпринимают попытки покончить с собой и страдают аффективной неустойчивостью, но не депрессией (Rodin, Striegel- Moore, & Silberstein, 1990). Тем самым их поведение, подобно их паттерну питания, указывает на базовую трудность с саморегуляцией. С целью изучения психологических процессов, связанных с обжорством-очищением, Джонсон и Лар- сон (Johnson & Larson, 1982) разработали оригинальную стратегию. Они просили женщин с булимией носить с собой пейджер, с тем чтобы в течение дня исследователи могли посылать им через произвольные интервалы времени сигналы, после получения которых женщины должны были записывать свои мысли, чувства и действия. За 2 часа до эпизода обжорства женщины с булимией сообщали о чувстве гнева и вины, а их восприятие самоконтроля и адекватности было низким. Во время эпизода обжорства чувства гнева, вины и потери контроля усиливались. После обжорства доминировали чувства депрессии, отвращения и самоуничижения. Очищения были связаны с возвращением ощущения спокойствия, самоконтроля и адекватности — описываемых словами «чистота», «опустошенность», «кайф» и «желание поспать». Во врезке 11.1 в качестве иллюстрации этих состояний приведено авторское описание Эвелин Ло собственной восьмилетней борьбы с булимией. Следовательно, очищение само по себе обладает, по-видимому, определенными подкрепляющими свойствами. Фактически, некоторые исследователи предполагают, что индивидуумы с булимией предаются обжорству для того, чтобы иметь возможность очиститься (Heatherton & Baumeister, 1991). По всей видимости, обжорство действует как форма самоуспокоения, позволяя девуш-
Психопатологии переходного периода 389 ке-подростку избавиться на время от негативного аффекта и регулировать свое настроение (Stice et al., 1996). Межличностный контекст; отношения со сверстниками Один из путей, какими проявляются влияния сверстников, — инициирование у подростка булимиче- ского поведения. Многие подростки Врезка 11.1 «Я уже в точности не помню тот первый раз, когда я искусственно вызвала у себя рвоту. Но я хорошо помню, какой неопытной я была и как много времени мне потребовалось на то, чтобы у меня началась настоящая рвота, а не просто появился комок в горле и отрыжка... В свои 15-16 лет я была слишком юной, чтобы поверить в свою смертность. До меня не доходило, что мои действия опасны — напротив, они казались мне решительным и действенным способом преодоления трудностей. Я вызывала у себя рвоту месяцами, один или два раза в день, после чего были короткие периоды, когда я полностью прекращала эту практику, прервав, как мне казалось, этот паттерн. Это, бесспорно, означало, что я контролировала свои действия. Но к тому времени, когда мне исполнилось 18, месяцы отсутствия рвоты сократились до недель, и когда я вызывала у себя рвоту, то делала это четыре, пять, шесть раз в день. У меня выработалась привычка к этому ощущению. Это было уже не покаяние, которое я приносила после еды, а вознаграждение в конце эпизода узнают от своих друзей об использовании рвоты или слабительных средств как приема контролирования веса. (Одна молодая женщина перестала читать вдохновенные лекции о собственном исцелении от булимии, когда обнаружила, что старшеклассниц, приходивших ее послушать, интересовали только приемы, к которым она прибегала для очищения своего организма от пищи!) Хотя большинство молодых женщин в конце концов отказыва- обжорства. Мне нравилось то чувство, которое я испытывала после очищения, — ощущение чистоты и сияния внутри, как будто я была вымытой машиной, сверхчеловеком. Я поднималась с пола в ванной, споласкивала лицо холодной водой, старательно чистила зубы, удаляя изо рта кислоту. Я брала влажное полотенце, вытирала рвоту, забрызгавшую мне руки, и чувствовала прилив энергии, как будто я только что пробудилась от сна или вернулась после бодрящей уличной пробежки. У меня было такое чувство, что со мной произошла перемена и все, что было внутри меня, оказалось теперь снаружи. Не только вся та пища, которую я съела, но и все мое прошлое. Никто не мог заставить меня остановиться, даже мои подруги, которые в конце концов узнали о том, чем я занималась. Они не могли контролировать эту часть моей жизни или любую другую. Это был мой сокровенный мир... Около двух лет назад, когда мне было 22, я наконец избавилась от булимии. Ее прекращение вызвала не сила воли и не терапия... Она прекратилась потому, что боль от рвоты Случай булимии: Эвелин Ло
390 Глава 11 намного превзошла то удовольствие, которое я испытывала. Она прекратилась, когда мои разъеденные зубы начинали зудеть всякий раз, когда у меня был полный рот и когда я стала просыпаться по несколько раз каждую ночь от спазмов в желудке... Она прекратилась, когда я дошла до такой точки, что полностью потеряла почву под ногами. Через несколько месяцев, когда я пошла к врачу, он обнаружил электролитный дисбаланс, вызванный тем, что при рвоте мой организм терял множество витаминов и минеральных веществ... К тому времени у меня уже развилась гры- Источник: Lau, 1995. ются от этих неадаптивных приемов, некоторые становятся жертвами повторяющегося цикла обжорства-очищения. Качество отношений со сверстниками также дифференцирует ано- рексию и булимию. Подростки с бу- лимией более общительны, и тем самым чаще, чем индивидуумы с ано- рексией, обращают на себя внимание, адекватно функционируя в своей академической и социальной сфере. Кроме того, подростки с булимией, как правило, более сексуально активны, чем страдающие анорек- сией, а некоторые даже ведут беспорядочную половую жизнь (Garfinkel & Garner, 1986). Однако также имеются данные, что они получают меньшее удовольствие от секса, чем другие молодые люди. Подростки с булимией, скорее, не стремятся к сексу ради самоудовлетворения, а откровенно уступают давлению, подталкивающему их к сексуальной активности, из-за своей сильной потребности в социальном одобрении и трудности с идентификацией и утверждением собственных потребностей. жа — часть моего желудка выдалась в пищевод, а мои зубы стали настолько плохими, что однажды под давлением один из них просто раскрошился на части... Последний раз, когда я вызвала у себя рвоту, эта процедура была сродни операции на внутренних органах. Горе, любовь, ярость, боль — все это вышло наружу, чтобы затем снова оказаться внутри меня. Я страдала периодическими приступами булимии в течение восьми лет, и во время всей этой практики рвоты я не очистилась ни от одной из тех проблем, которые вызывали мои страдания». С другой стороны, когда закрепляется цикл обжорства-очищения, стыд, связанный с этими действиями, обычно изолирует подростков от их сверстников. Подросток с прогрессирующей формой булимии занят мыслями о пище, питании и очищении в такой степени, что все остальные вопросы отходят на задний план. Такие подростки проводят меньше времени па людях и больше в одиночестве, чем их здоровые сверстники. Многие рассказывают, как они тратят большую часть своего времени и энергии, планируя эпизоды обжорства и запасаясь для этого пищей, а также выискивая уединенные места для очищения. Один из них выразился так: «Еда стала моим лучшим товарищем» (Johnson & Larson, 1982). /Межличностный контекст: семейные влияния В отличие от семей подростков с диагнозом анорексия, члены которых могут считать себя благополучными, за исключением проблемы «идеи-
Психопатологии переходного периода 391 тифицированного пациента», члены семей подростков с булимией чаще демонстрируют явные нарушения. Нередко наблюдается родитель- екая психопатология, в особенности депрессия и злоупотребление наркотическими веществами (Fairburn et al., 1997). Как и при анорексии, в случаях булимии семейные отношения описывают как спутанные и ригидные (Leon et al., 1994). Однако булимию больше характеризует семейная дисгармония, включая конфликт ро-' дитель—ребенок, и откровенная враждебность (Fairburn et al., 1997). Наблюдения Хамфри (Humphrey, 1989) показывают, что в отличие от семей здоровых девочек-подростков или страдающих анорексией семьи больных булимией отличаются более редкими проявлениями любви в своих интеракциях. Их также характеризует «враждебная спутанность», когда члены семьи упрекают или контролируют друг друга. Если матери препятствуют попыткам дочерей утвердить свою индивидуальность, те уступают в раздраженной и пассивно-агрессивной манере. Надличностный контекст Те же социальные влияния, которые способствуют развитию анорексии, участвуют и в возникновении булимии, включая свойственный западной культуре акцент на стройность и тенденцию оценивать женщин на основании их внешности. Штригель- Мор (Striegel-Moore, 1993) выделяет два аспекта полоролевой социализации западных женщин, которые способствуют риску булимии: акцент на красоту как на существенный компонент женственности и на межличностную, социальную ориентацию, которая заставляет девушек руководствоваться в своей самооценке мнением и восприятием окружающих. Имеются эмпирические данные, подтверждающие эти гипотезы. В отличие от мужчин самооценка девочек и взрослых женщин основана на образе тела и обусловлена мнением окружающих. Неудовлетворенность весом тела и неадаптивное питание являются характерной особенностью молодых североамериканских женщин, даже в предподростковые годы. Соблюдение диеты, страх перед ожирением и приступы обжорства обнаружили у 31—46% 9-летних и у 46—81% 10-летних девочек (Mellin, Irwin, & Scully, 1992). Как утверждают Родин, Штригель-Мор и Зильберштейн (Rodin, Striegel- Moore, & Silberstein, 1990), это «возраст расстройств питания» (р. 361), а неудовлетворенность своей внешностью является у женщин «обычным недовольством» (р. 362). Кроме того, индивидуумы с булимией сообщают об обостренном восприятии давления со стороны сверстников и родителей, побуждающих их быть худыми, и они особенно склонны полагать, что общество в целом требует, чтобы они были стройными (Stice et al., 1996). Тем самым они, по-видимому, ин- тернализуют эти более широкие социальные предписания в большей степени, чем другие девочки. КОМОРБИДНОСТЬ У 80% девушек и женщин с булимией находят тревожные расстройства (см. Foreyt & Mikhail, 1997). Часто наблюдаются симптомы депрессии: от 35 до 78% на каком-то этапе своей болезни удовлетворяют критериям аффективного расстройства. Также часто имеет место обсессивно-компульсивное рас-
392 Глава 11 стройство. Примерно у одной трети индивидуумов с булимией отмечается злоупотребление психоактивными веществами, в том числе неправильное использование стимуляторов для снижения веса. Эти два расстройства также имеют ряд общих предрасполагающих личностных факторов, включая неспособность регулировать отрицательные эмоции, потребность в немедленном удовлетворении желаний и слабое чувство «я». Согласно оценкам, от одной трети до половины индивидуумов с булимией также удовлетворяют критериям как минимум одного из расстройств личности. КУРС РАЗВИТИЯ Если сравнивать с анорексией, то уровни ремиссии после эпизода бу- лимии относительно высоки; Херцог и его коллеги (Herzogetal., 1993)установили, что у 56% молодых женщин, лечившихся от булимии, через год не отмечалось никаких симптомов. К сожалению, в долговременной перспективе периоды ремиссии чередуются с эпизодами рецидивов. Поэтому, подобно анорексии, булимия обычно превращается в хроническое расстройство (Keller et al., 1992). СРАВНЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ В табл. 11.2 сравниваются диагностические критерии и эмпирические данные, касающиеся анорексии и булимии. Сравнения индивидуумов с анорексией по типу обжорство- очищение, с теми, кто страдает ее ограничительным типом, показывают, что первые испытывают большую эмоциональную неуверенность, более импульсивны и чаще злоупотребляют наркотическими веществами — характеристики, которые также показательны для булимии. Однако в то время как семьи подростков с анорексией характеризуются ригидностью и спутанностью, семьи индивидуумов с булимией отличает более откровенная враждебность, отсутствие сплоченности и недостаток заботы о детях (см. Attie & Brooks-Gunn, 1995). В целом, булимия и анорексия по типу обжорство-очищение могут иметь больше общих черт, чем любое из этих расстройств имеет с ограничительным типом анорексии. Фактически, высказывалось предположение, что, возможно, правильнее рассматривать анорексию по типу обжорство-очищение как особую подгруппу булимии, чем как особый вид анорексии. Однако необходимо провести дополнительные сравнительные исследования, прежде чем можно будет решить вопрос классификации. ОБЪЕДИНЕННЫЕ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ Два наиболее исчерпывающих описания психопатологии развития расстройств питания предложили Родин, Штригель-Мор и Зильберштейн (Rodin, Striegel-Moore, & Silber- stein, 1990), а также Атти и Брукс - Ганн (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Как отмечалось выше, Родин, Штригель-Мор и Зильберштейн уделяют особое внимание надличностным факторам, включая присущие обществу акценты на худобу как признак красоты и на красоту как существенную для женского идеала. Однако очевидно, что расстройства питания возникают не у всех женщин, .испытывающих подобное давление. Следовательно, в различных областях и сферах развития вступает в действие ряд других предрасполагаю-
Психопатологии переходного периода 393 Таблица 7 7.2 Сравнение расстройств питания Анорексия: ограничительный тип Анорексия: обжорство-очищение Типичный возраст начала: 14 лет Чрезмерная худоба Сильный страх перед прибавлением веса Нарушение образа тела (восприятие себя как толстой) Аменорея Добровольное ограничение себя в пище Булимия Типичный возраст начала: 18 лет Нормальный или избыточный вес Боязнь потерять контроль над приемом пищи Чрезмерное влияние веса на самооценку Нормальная менструация Обжорство и очищение Семья спутанная, чрезмерно опекающая, ригидная, плохо разрешающая конфликты Социальная изоляция Социальная неуверенность Отсутствие интереса к сексу Чрезмерный контроль Коморбидность с депрессией, тревожными расстройствами и расстройствами личности Предыстория анорексии У матери Предыстория семьи характеризуется психологическими проблемами, злоупотреблением психоактивными веществами, раздорами и открытой враждебностью в отношениях Низкая самооценка; повышенная чувствительность к непринятию окружающими Сексуальная активность с малым удовлетворением от нее Эмоциональная лабильность, плохой контроль импульсов Коморбидность с депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством и злоупотреблением психоактивными веществами Семейная предыстория тучности и предрасположенность к избыточному весу Щих, ускоряющих и поддерживающих факторов. Что касается семейной сферы, родители часто конфликтуют и испытывают неуверенность. В случае анорексии они отличаются перфек- Ционизмом и придирчивостью, тогда как при булимии им присуши эмоциональные нарушения и импульсивность. Поэтому их забота о младенце, хотя внешне преданная и внимательная, отмечена отсутствием чуткости, принимая форму назойливой гиперопеки или избыточного контроля.
394 Глава 11 Результатом становятся враждебно- зависимые отношения, в которых эксплуатируемая дочка не может выразить свой гнев из-за опасения, что мать оставит ее одну и без помощи. Поскольку на эмоциональные состояния навешиваются ярлыки, приемлемые для родителей, — а не такие, которые точно отражали бы переживания ребенка, — возникают трудности с распознанием эмоций и чувств, а также с их регуляцией и выражением. Строубер и Хамфри (Strober & Humphrey, 1987) полагают, что такие семейные интеракции подрывают формирование у дочери чувства самоэффективности и не позволяют ей выработать стратегии преодоления отрицательных эмоций. То есть родители чрезмерно контролируют свою дочь, игнорируя и отрицая ее самовыражение, что подрывает ее усилия по индивидуализации и обрекает ее на зависимое состояния. Когда блокируется нормальное развитие здоровой инициативы и уверенности в себе (см. главу 5), единственной альтернативой становится саморазрушительная оппозиция. Во внутриличностную область включаются такие факторы, как отсутствие ощущения себя хозяином положения и чувства автономии, связанные с созреванием страхи, совестливость и конформность, а также ригидное мышление. Другие личностные характеристики могут включать сильную потребность в социальном одобрении и незамедлительном удовлетворении желаний, слабый контроль над импульсами, обсессивность, депрессию и слабое чувство «я». Органические факторы также играют роль. Обусловленная темпераментом тенденция к обсессивно- му мышлению, ригидности и плохой приспособляемости к изменениям может, в свою очередь, ослаблять способность девушки справляться с трудностями подросткового возраста (Strober, 1995). Вдобавок, особенно в случае булимии, подобные девушки могут быть генетически запрограммированы к тому, чтобы весить больше стройного идеала. Они могут раньше вступать в пубертатный период, что причиняет им особые огорчения в связи с их весом, который обычно прибавляется в это время. Тем самым молодая женщина, предрасположенная к расстройствам питания, оказывается более уязвимой, поскольку ей физически трудно достичь стройного идеала. Однако она также чаще интернали- зует представление о том, что успех в жизни зависит от ее внешности, и поэтому ее естественные формы становятся для нее неприемлемыми. Возрастное развитие вступает в действие особым образом. Атти и Брукс-Ганн (Attie & Brooks-Gunn, 1995) подчеркивают значимость того факта, что расстройства питания обычно имеют место в период двух онтогенетических переходов: при вступлении ребенка в подростковый возраст и на рубеже между подростковым периодом и ранней взрослостью. Поэтому первоочередные специфические задачи подросткового периода сопряжены с рядом трудностей. Задачи раннего подросткового возраста включают формирование устойчивой структуры «я» и механизмов регулирования эмоций, импульсов и самооценки; разрешение вопросов идентичности; развитие сексуальных отношений и учет последствий репродуктивной способности; пересмотр отношений с родителями с целью развития автономии, оставаясь при этом связанным с ними; а также определение будущих целей и осмысленного жизненного пути. Во время перехода
Психопатологии переходного периода 395 к взрослости задачи включают установление интимных отношений, определение и реализацию собственных ценностей и целей, а также развитие независимой идентичности. Однако, в особенности у женщин, ряд факторов препятствует легкому разрешению вопросов, связанных с половой жизнью, идентичностью и достижениями. К среднему детству самооценка девочки начинает зависеть от мнения о ней окружающих. К тому же восприятие девочкой собственной привлекательности, популярности и успеха часто связано с наличием стройной фигуры. Однако пубертатный «жировой скачок», наряду с возрастанием социальной сенситивности и отождествления самоценности с внешне привлекательным образом, может вызывать дистресс и вести к озабоченности весом и диетой. Из-за своего предшествующего опыта и психологической конституции девушка, уязвимая перед расстройствами питания,особенно плохо приспособлена к выполнению нормативных требований подросткового возраста. Хотя она не может помешать изменениям, происходящим в ее организме или в ее межличностном мире, пища становится одной из сфер, которые она может частично контролировать. Таким образом, анорексия — это извращенная попытка разрешить конфликт между неконтролируемыми и стремительными изменениями, связанными с началом половой зрелости, с одной стороны, и потребностью в порядке и предсказуемости — с другой (Strober, 1995). ВМЕШАТЕЛЬСТВО Лечение подростков с расстройствами питания редко приносит успех. Половина тех, кого лечат, продолжают испытывать трудности с питанием и сталкиваться с психологическими проблемами. Даже выздоровевшие пациенты продолжают придерживаться искаженных аттитюдов в отношении питания и веса, страдая при этом депрессией и имея неудовлетворительные социальные отношения. Тем самым имеет место тенденция к хроническому характеру болезни даже при длительном и интенсивном лечении. (Наш обзор следует Johnson, Tsoh, & Varnado, 1996, если не указано иное.) Фармакологическое вмешательство. При анорексии опробовалось множество различных психофармакологических методов вмешательства, но без заметного успеха. Хотя медикаментозные средства могут быть полезны при снятии сопутствующих психопатологий, таких как тревога или депрессия, они мало влияют на пищевое поведение или прибавление в весе. Ряд обнадеживающих результатов в лечении булимии получены с помощью антидепрессантов, в особенности новой разновидности SSRI (см. главу 7). Однако сравнительные исследования показывают, что лечение антидепрессантами дает более слабые эффекты, чем психотерапия. Кроме того, уровни отсева из школы выше среди тех, кого лечат лекарствами, обычно из-за нежелательных побочных эффектов, а уровни рецидивов после прекращения лечения тоже выше, Поэтому другие формы терапии, по-видимому, более эффективны, чем медикаментозное лечение. Психодинамическая психотерапия. Цели психодинамической психотерапии — помочь девочке-подростку избрать более реалистичный подход к питанию, справиться с чувствами неадекватности и с потребностью в абсолютном совершенстве, а также добиться самоуважения и автономии. Ввиду многочисленных спо-
396 Глава 11 собов, которыми подросток старается помешать этим лечебным задачам, терапевтам обычно советуют проявлять в своем подходе сочувствие, сохраняя при этом твердость. Однако в силу этих же самых причин недирективные подходы и классические психоаналитические процедуры исследования бессознательных мотиваций приносят ограниченный успех. Модификация поведения. Модификация поведения часто является оптимальным методом лечения девочки-подростка, помещенной в больницу с анорексией, поскольку неотложной задачей является спасение ее жизни путем восстановления веса. Приемы оперант- ного обусловливания включают вознаграждение за принятие пищи посредством таких индивидуализированных подкреплений, как просмотр телепередач или визиты друзей, и лишение вознаграждений в случае непослушания. При були- мии поведенческая модификация нацелена на прерывание диетической практики, которая способствует желанию наесться, и извращенного режима питания, а также на стимулирование более адаптивных стратегий регуляции настроения, таких как физические упражнения. Однако имеются данные, что поведенческий подход, хотя и продуктивный при достижении цели немедленного прибавления в весе, не дает долговременных эффектов. Он не затрагивает ошибочные представления, связанные с питанием, как и не помогает подростку разрешить личностные и межличностные проблемы. Их можно попытаться устранить с помощью когнитивной терапии. Когнитивная терапия. Когнитивная терапия нацелена на изменение когнитивных искажений, чрезмерных обобщений, негативного самовосприятия и иррациональных представлений о питании и собственной внешности, таких как: «Стоит мне похудеть, и я буду совершенной» (Stice et al., 1996). Приемы включают самомониторинг с целью повышения осознания ситуаций, мыслей и эмоций, которые провоцируют расстройства питания. В целом доказана успешность когнитивных подходов при булимии (Lewandow- ski et al., 1997); сообщается о полном выздоровлении в 50—90% случаев и о низких уровнях рецидивов в течение года. И хотя другие подходы могут делать более редкими приступы обжорства и повышать общее психологическое благополучие, когнитивный подход более эффективен при изменении аттитюдов в отношении фигуры и устранении неадаптивной диетической практики (Fairburnetal., 1995). Семейная терапия. Различные виды семейной терапии нацелены на изменение структуры интеракций между членами семьи, с тем чтобы прервать паттерны спутанности и ригидности. Классический используемый прием — «сеанс семейного завтрака», во время которого терапевт предлагает всей семье вместе позавтракать, с тем чтобы пронаблюдать за их интеракциями (Minuchin, 1974). В одном случае, когда чрезмерно опекающие мать и отец в самом начале сеанса стали уговаривать свою дочь поесть — на что она отвечала упорным отказом, — терапевт отвлек внимание родителей, втянув их в оживленную дискуссию о диетических правилах и кухне, присущих их религии. Пока они снабжали терапевта интересной информацией на эту тему, их дочка начала есть свой завтрак. Поведенческая терапия семейных систем. Поведенческая терапия семейных систем объединяет под-
Психопатологии переходного периода 397 ходы с позиций теории социального научения и теории семейных систем (Robin et al., 1996). Вовлекая родителей в программы модификации поведения, связанные с питанием, терапевт помогает им эффективно изменить проблемный режим питания их дочери и выработать более совершенные навыки родительского воздействия. Вдобавок интеракции родитель—ребенок, связанные с поведенческой программой, предоставляют множество возможностей для работы наясистемными семейными проблемами, когда явно выражены неадаптивные стратегии избегания конфликта, гиперопека и спутанность. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ Теперь мы переходим к совершенно иной психопатологии, которая дает о себе знать в подростковый период; однако между ней и нашей предыдущей темой имеются некоторые параллели. В то время как расстройства питания отражают проблемы с регулированием потребляемой пищи, злоупотребление психоактивными веществами предполагает проблемы с контролированием влечения к алкоголю и запрещенным наркотическим средствам. Рассматривая исторический контекст, мы видим, что употребление психоактивных веществ составляло часть жизни человеческого общества на протяжении длительного времени. В большинстве культур употребляли алкоголь: возможно, что медовый напиток варили еще за 8000 лет До нашей эры, библейский Ной опьянел от вина, а индейцы, встретившие Колумба, варили собственную «домашнюю брагу». Наркотики использовались в религиозных обрядах, в лечебных целях, для снятия усталости, для придания себе смелости в сражении, а также в целях релаксации. Культуры вводили различные санкции в отношении наркотиков; один наркотик мог использоваться во многих целях, тогда как другой находился под строгим запретом. Что касается нашего времени, то в США в начале XX века было больше потребителей опиума, чем сейчас, причем многими из них были женщины, принимавшие патентованные лекарства на основе опиума, чтобы вылечиться от различных физических недугов. Некоторые врачи рассматривали опиум как средство от алкоголизма, а героин считался еще более безвредным, и в медицинских журналах подчеркивались его свойства не вызывать зависимости. После того как Закон Харрисо- на о наркотиках от 1914 года наложил запрет на опиаты, число наркозависимых женщин уменьшилось, тогда как зависимые мужчины обратились к преступной деятельности, с тем чтобы достать отныне запрещенные наркотики. В конце 1960-х и 1970-х годов употребление запрещенных наркотиков вылилось в то, что некоторые окрестили наркотической эпидемией, когда к таким традиционным психоактивным веществам, как никотин, алкоголь и кофеин, добавились марихуана и другие стимулирующие, успокаивающие и обезболивающие средства (Johnston, 1985). К началу 1970-х годов большинство подростков на момент окончания средней школы экспериментировали как минимум с одним из этих запрещенных наркотиков. Тот факт, что так называемая эпидемия распространилась преимущественно среди подростков и молодежи, предполагает,
398 Глава 11 что возраст от 13 до 19 лет и начало третьего десятилетия жизни являются особенно важными стадиями развития с точки зрения возникновения наркозависимого поведения. Общее потребление большинства наркотиков возрастало с середины 1970-х до 1981 года, тогда как с 1981 по 1992 год употребление наркотиков подростками устойчиво понижалось. Однако в последние годы эта позитивная тенденция прекратилась, и потребление подростками наркотиков стало возрастать (Johnston, O'Malley, & Bachman, 1995, 1996). В США самый высокий уровень потребления наркотиков среди всех промышленно развитых стран. С 1992 по 1995 год число старшеклассников, сообщавших об употреблении марихуаны за последние 30 дней, возросло на 78% (с 11,9 до 21 %), а среди десятиклассников оно увеличилось более чем в 2 раза (с 8,1 до 17,2%). Также отмечаются восходящие тренды в употреблении других психоактивных веществ, включая ЛСД и кокаин. Растет и употребление одновременно нескольких наркотиков, в результате чего стал обычным регулярный прием множества психоактивных веществ. ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКИ DSM-IV определяет злоупотребление психоактивными веществами по наличию как минимум одного из симптомов, указывающих на чрезмерное использование какого-то вещества в такой степени, что это мешает работе или учебе и межличностным отношениям (табл. 11.3). Джонсон, О'Молли и Бахман (Johnston, O'Malley, & Bachman, 1995, 1996) приводят последние данные, касающиеся распространенности употребления психоактивных веществ. Среди учени- Таблица 17.3 Критерии DSM-IV для злоупотребления психоактивными веществами Неадаптивный паттерн употребления наркотических веществ, ведущий к клинически значимому нарушению или дистрессу и проявляющийся в одном (или более) из следующих признаков, отмечаемых в течение 12-месячного периода: 1) периодическое употребление психоактивных веществ, приводящее к неспособности выполнить основные ролевые обязанности на работе, в учебе или дома (например, неоднократные прогулы или низкие производственные показатели, связанные с употреблением веществ; связанные с приемом веществ отсутствия на занятиях, академические отпуска или исключения из учебного заведения; невнимание к детям или семье); 2) периодическое употребление психоактивных веществ в ситуациях, в которых делать это опасно для здоровья (например, вождение автомобиля или управление механизмом в состоянии, ослабленном употреблением вещества); 3) неоднократные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ (например, аресты за противоправное поведение, связанное с употреблением вещества); 4) употребление психоактивных веществ, продолжающееся, несмотря на постоянные либо периодические социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубленные воздействиями вещества (например, споры с супругой о последствиях интоксикации, физические столкновения). Источник: American Psychiatric Association, 1994.
Психопатологии переходного периода 399 ков 12-х классов 50% признались в том, что в прошедшем месяце употребляли алкоголь. Почти 30% старшеклассников сообщили о случаях обильного употребления спиртных напитков (пять или более рюмок подряд) за прошедшие 2 недели; подобные же случаи имели место более чем с 14% восьмиклассников и 24% десятиклассников. Сложнее найти исследования, сообщающие об уровнях распространения, которые бы удовлетворяли диагнозу злоупотребления психоактивными веществами в подростковом возрасте. Впрочем, Коэн с коллегами (Cohen etal, 1993) провели диагностические интервью на выборке, насчитывавшей около 500 подростков. Среди детей в возрасте 10—13 лет не было обнаружено практически никакого злоупотребления такими веществами. Среди 14—16-летних примерно 4% юношей и 3% девушек удовлетворяли критериям злоупотребления алкоголем, а менее 2% — критериям злоупотребления наркотиками, тогда как среди 17— 20-летних уровни злоупотребления алкоголем составили 20% для юношей и 9% для девушек, а уровни злоупотребления наркотиками — свыше 5% для юношей и менее 3% для девушек. Эти данные указывают на еще один систематически получаемый результат: злоупотребление психоактивными веществами больше распространено среди представителей мужского пола, чем среди представительниц женского пола. Девушки начинают пить в более позднем возрасте, чем юноши, и потребляют меньше алкоголя, если все-таки выпивают. Также просматриваются этнические различия. Европеоид- пых подростков отличают наивысшие уровни злоупотребления барбитуратами, амфетаминами, галлюциногенами и алкоголем (по уровню злоупотребления алкоголем следом за ними, ненамного отставая, идут американские индейцы), а испано- американская молодежь чаще употребляет героин, кокаин и крэк(У1к, Brown, & Myers, 1997). Возраст начала, по-видимому, устойчиво понижается. Первое знакомство с наркотиками теперь происходит примерно в 12-летнем возрасте, а интервал между первым приемом и началом злоупотребления, судя по всему, сокращается (Fitzgerald etal., 1994). ЭТИОЛОГИЯ К 18 годам почти все подростки уже имеют определенный опыт употребления психоактивных веществ. Поскольку употребление таких веществ — обычное явление, наши первые вопросы в отношении этиологии таковы: что заставляет некоторых подростков встать на путь, ведущий от употребления к злоупотреблению, и почему это происходит в подростковом возрасте? В поиске ответов мы еще раз коснемся такой психопатологии, как расстройство поведения (см. главу 9), которая может встречаться вместе с употреблением психоактивных веществ и играть определяющую роль в обострении проблемы. Затем мы завершим нашу картину развития описанием того, как злоупотребление наркотиками в подростковом возрасте влияет на адаптацию в ранней взрослости. Органический контекст Хотя факторы среды играют доминирующую роль в злоупотреблении психоактивными веществами, у некоторых индивидуумов содействующим фактором может быть гене-
400 Глава 11 тика. Широкомасштабные исследования указывают на более высокие уровни алкоголизма и употребления наркотиков в семьях наркозависимых, что может быть связано с наследуемой уязвимостью (Roun- saville et al., 1991). Однако члены семей наркоманов также чаще демонстрируют другие виды психопатологии, в том числе депрессию и антисоциальное расстройство личности. Поэтому неясно, является ли семейное звено специфичным для злоупотребления психоактивными веществами. В области алкогольных проблем исследования и близнецов, и приемных детей подтверждают генетический компонент при алкоголизме, по крайней мере у мужчин (McGue, 1995). Конкретный генетический механизм не идентифицирован. В настоящее время предполагается, что могут действовать несколько генетических факторов уязвимости, а не какой-то один (Stone & Gottesman, 1993). Одна из гипотез сводится к тому, что наследуется предрасположенность к общему биоповеденческому разрегулированию (biobeha- vioral dysregulation), которая, при определенных условиях среды, приводит индивидуума на путь к злоупотреблению психоактивными веществами (Tarter, Moss, & Banukov, 1995). Вероятным виновником является трудный темперамент, который предполагает плохую адаптацию к изменениям, негативное настроение, замыкание в себе и высокую интенсивность эмоциональных реакций (см. главу 2). Например, злоупотребление кокаином у взрослых прогнозируется оценками трудного темперамента в подростковом возрасте (Kagan, Reznick, & Snid- man, 1988). Таким образом, биоповеденческое разрегулирование может повышать вероятность того, что у индивидуумов выработается привычка к наркотикам, или даже их изначальную тягу к экспериментам с наркотиками. Внутриличностный контекст Хотя употребление наркотиков начинается по большей части в младшей средней школе (7—9-е классы), мы должны искать его истоки во время обучения в начальных классах. Среди внутриличностных переменных наиболее сильным предиктором последующего употребления наркотиков является агрессивность. Например, агрессия у мальчиков- первоклассников предсказывает употребление наркотиков 10 лет спустя, тогда как активное воспитание просоциального поведения, напротив, может предотвратить и антисоциальное поведение, и употребление наркотиков. Лонгитюдное выборочное исследование Блока, Блока и Кейса (Block, Block, & Keyes, 1988) выявило предикторы злоупотребления психоактивными веществами в подростковый период, которые присутствовали уже в 3-летнем возрасте. Эти отличительные особенности личности включали антисоциальное поведение, бунтарство, слабую толерантность к фрустрации, недостаток мотивации и целеустремленности, отсутствие заботы об окружающих и нарушение условностей. Классическое лонгитюдное исследование, которое провели Джес- copH,H^eccop(Jessor&Jessor, 1977), было сосредоточено на личностных коррелятах употребления наркотиков учениками средней школы и студентами колледжей в течение четырехлетнего периода. Подростки, которые не употребляли наркотики,
Психопатологии переходного периода 401 чаще ценили академические достижения, не были озабочены обретением независимости от своей семьи, принимали социальный статус-кво, участвовали в религиозной жизни и считали, что нарушения запретов больше связаны с негативными, чем с позитивными, последствиями. Те, кто имел сильную склонность к употреблению наркотиков, обладали противоположными характеристиками, включая терпимость к девиантности, безразличие к религии, предпочтение независимости достижениям и критический аттитюд к обществу. Джессор и Джессор характеризуют измерение (dimension) личности, лежащее в основе их результатов, как соблюдение условностей против нарушения условностей. Однако нарушение условностей не всегда связано с негативными последствиями. Шедлер и Блок(5пес1- ler & Block, 1990) в своем лонгитюд- ном исследовании проанализировали употребление психоактивных веществ 101 18-летним подростком, которых экстенсивно оценивали начиная с дошкольного периода. Подростки образовали три группы. «Воздерживающиеся» никогда не пробовали марихуану или какой-либо другой наркотик, «экспериментаторы» пробовали марихуану несколько раз и максимум еще один наркотик помимо нее, а «заядлые потребители» курили марихуану по меньшей мере раз в неделю и пробовали какой-то другой наркотик помимо нее. Картина личности заядлых потребителей была следующей: неблагополучный, явно несчастный подросток, которого отличала межличностная отчужденность и эмоциональная замкнутость и который выражал свое беспокойство в форме откровенно антисоциального поведения. Что касается описания в наших переменных, то эти подростки испытывали дефицит отношений со сверстниками, были недоверчивыми, враждебно настроенными и замкнутыми; в сфере трудовой деятельности они не прилагали усилий в учебе, не направляли свою энергию на содержательные профессиональные цели; наконец, их самоконтроль был слабым, приводя к антисоциальному отыгрыванию (acting out). Картина личности воздерживающихся вызвала удивление. Это были вовсе не хорошо приспособленные, а относительно напряженные, эмоционально скованные индивидуумы, склонные к тому, чтобы излишне откладывать получение удовольствия. Они избегали близких межличностных отношений и не пользовались любовью и приязнью окружающих. Хотя и не столь проблемные, как заядлые потребители, они также отличались социальной отчужденностью, проявляя при этом чрезмерный контроль, а не импульсивность. Лучше всего были адаптированы экспериментаторы: они были общительными и отзывчивыми, испытывали наименьший стресс и отличались устойчивым самоконтролем. При этом они чувствовали себя свободными в экспериментировании с ценностями, представлениями и ролями как частью процесса обретения новой идентичности. Подводя итоги, авторы заключают, что в подростковом возрасте определенные элементы поведения, которое общество считает проблемным, могут являться частью нормального процесса роста. Они также показывают, что в этот период воздерживающихся не следует считать «нормальной» группой, как со статистической, так и с психологической точки зрения.
402 Глава 11 Анализ Шедлером и Блоком (1990) их лонгитюдных данных показал, что характеристики личности, присущие трем группам, присутствовали в раннем детстве. Так, уже в 7-летнем возрасте заядлые потребители демонстрировали чувство неуверенности, эмоциональный дистресс и неспособность завязать здоровые отношения. Воздерживающиеся отличались относительным сверхконтролем, были застенчивыми, боязливыми и угрюмыми. Матери детей из обеих групп были холодными и нечуткими, оказывая своим детям незначительную поддержку, но предъявляя к ним строгие требования. Авторы заключают, что воздержание, экспериментирование и заядлое потребление отражают три относительно ярко выраженных набора личностных черт, которые формируются на раннем этапе жизни. Однако необходимо сделать одно предостерегающее замечание. Лю- тар, Кушинг и Макмахон (Luihar, Cushing, &McMahon, 1997)указы- вают, что данные Шедлера и Блока были получены на нормативной молодежной выборке и сфокусированы на употреблении марихуаны — наркотика, потребление которого в среде тинэйджеров является в наше время относительно социально приемлемым. Исследования же тех, кто принимает опиаты, показывают, что юношеское экспериментирование с наркотиками является сильным предиктором последующего расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами. Межличностный контекст; семейные влияния наркотиков тинэйджерами связаны употребление наркотиков родителями, семейный конфликт, низкий доход и плохая семейная коммуникация. Моделирование родителями употребления наркотиков и прямое вовлечение ими детей в процесс потребления наркотиков особенно значимы в ранние годы. Так, чем чаще взрослые члены семьи употребляют алкоголь или марихуану, тем вероятнее, что дети последуют их примеру. Особенно это характерно для случая, когда между родителем и ребенком существуют тесные отношения: подростки реже подражают своим родителям, злоупотребляющим психоактивными веществами, когда у них плохие отношения с родителями (Andrews, Hops, & Duncan, 1997). Впрочем, в семьях, где родители употребляют наркотики и алкоголь, сосуществуют несколько негативных индикаторов, эффекты которых трудно отделить друг от друга. Родители, злоупотребляющие психоактивными веществами, не только моделируют неадаптивное употребление наркотиков, но также проявляют большую антисоциальную активность в целом, более физически и эмоционально жестоки в отноше - ниях со своими партнерами и детьми, испытывают большие экономиче- Что касается семейных предикторов, то с повышенным употреблением Моделирование родителями употребления наркотических веществ
Психопатологии переходного периода 403 ские проблемы и чаще разводятся. Тем самым дети, сталкивающиеся со злоупотреблением психоактивными веществами, воспитываются в среде, которая является источником множества стрессов. Лютар, Кушинг и Макмахон (Lu- thar, Cushing, & McMahon, 1997) продемонстрировали, что предвестником злоупотребления психоактивными веществами в подростковом возрасте является материнская депрессия, но не материнский алкоголизм. Поскольку матери часто являются основными заботящимися, негативные эффекты, связанные с эмоционально нечутким и негативным воспитанием, могут играть важную роль в возникновении проблемного поведения. Напротив, среди подростков из чисто африканских семей употребление психоактивных веществ предсказывается родительским алкоголизмом, а не депрессией. Необходимы дополнительные исследования, чтобы объяснить эти тендерные и этнические различия. Что касается положительной стороны, то ряд исследований показал: позитивные отношения родитель- ребенок могут понижать риск злоупотребления психоактивными веществами среди молодых людей. Например, Баумринд(Ваитппс1, 1991) установила, что авторитетное воспитание (см. главу 2), характеризуемое теплыми отношениями и структурированностью, связано с пониженной вероятностью употребления наркотиков. Аналогичным образом, более редкое употребление наркотиков обнаруживают, когда отношения родитель—подросток отличаются эмоциональной поддержкой, теплотой и обеспечивают участие детей в принятии решений и когда сами родители воздерживаются от употребления веществ (Hundleby & Mercer, 1987). Однако важно отметить, что в вышеназванных исследованиях семейные переменные были более слабыми предикторами употребления наркотиков тинэйджерами, чем влияния со стороны сверстников. Аналогичный вывод делается в лонгитюдном исследовании мальчиков, злоупотреблявших психоактивными веществами, которое провели О'Дон- нелл, Хокинз и Эбботт (O'Donnell, Hawkins, & Abbott, 1995). Следовательно, нам необходимо обратиться далее к такой важной переменной, как отношения со сверстниками. Межличностный контекст: отношения со сверстниками Отношения со сверстниками оказались одним из наиболее сильных предикторов употребления наркотиков подростками и в лонгитюдных, и в поперечно-срезовых исследованиях (Catalano & Hawkins, 1995). Например, любители выпить чаще имеют приятелей — особенно близких друзей, — которые также пьют. Отношения со сверстниками могут взаимодействовать с другими переменными и факторами риска, которые мы рассмотрели выше. Подростки с низкой самооценкой могут испытывать большее влечение к употреблению наркотиков как к средству улучшения представления о себе и завоевания уважения в группе сверстников (Maggs & Ga- lambos, 1993). Кроме того, подростки более уязвимы перед давлением со стороны сверстников, подталкивающих их к употреблению наркотиков, когда они живут с одним родителем и имеют конфликтные отношения с матерью (Farrell & White, 1998).
404 Глава 11 Еще одна межличностная переменная, связанная с употреблением веществ у девушек, — половое созревание. Аналогично данным, которые мы рассмотрели в связи с расстройством поведения (см. главу 9), пьянство и злоупотребление наркотическими веществами являются двумя формами проблемного поведения, наблюдаемого чаще у рано созревающих, чем у поздно созревающих, девушек (Simmons & Blyth, 1987). Рано созревающие проводят больше времени со старшими юношами и девушками, которые втягивают их в противоправную деятельность, такую как употребление наркотиков. Надличностный контекст Самый высокий уровень вовлеченности в употребление наркотиков отмечается там, где экономически неблагополучные молодые люди живут в страдающих от преступности городских районах и перенаселенных трущобах. В этих условиях социальная изоляция усугубляет проблемы бедности, предрассудков, безработицы, отклоняющихся ролевых моделей и влияния уличных компаний, приводя к частому употреблению наркотиков. Кроме того, участие в торговле наркотиками может казаться неблагополучной молодежи наиболее легким — и, возможно, единственным — способом выбраться из нужды (Feigelman, Stanton, & Ricardo, 1993). КОМОРБИДНОСТЬ Депрессия является одним из наиболее распространенных коррелятов злоупотребления психоактивными веществами и, по-видимому, предшествует началу приема наркотиков (Wilens et al., 1997). Кроме того, Уиндл и Уиндл (Windle & Windle, 1997) наблюдали за группой из 975 подростков и обнаружили, что сочетание злоупотребления психоактивными веществами и депрессии ведет со временем к повышенному риску суицида. Самый высокий показатель комор- бидности, намного превосходящий все остальные, — между злоупотреблением психоактивными веществами и расстройством поведения, особенно среди мальчиков, причем некоторые исследования сообщают о коморбидности, достигающей 95% (Brown etal., 1996). Подобная связь неизбежна, учитывая, что употребление запрещенных веществ является тем самым видом противоправных и незаконных действий, который необходим для постановки диагноза расстройства поведения. Употребление психоактивных веществ и совершение преступных деяний могут также оказывать взаимное влияние друг на друга, так что одно расстройство повышает вероятность другого. Лебер и Кинан (Loe- ber & Keenan, 1994) провели обзор доступных лонгитюдных исследований с целью определения того, ведет ли употребление веществ к антисоциальному поведению или имеет место обратная зависимость. Хотя направление эффекта далеко не ясно, большинство данных указывает на то, что начало расстройства поведения предшествует употреблению психоактивных веществ и злоупотреблению ими. Особую тревогу вызывают подростки с множественными проблемами, которые злоупотребляют различными веществами и участвуют в нескольких видах противоправной деятельности (Elliot, Hui- zinga, & Menard, 1989). Подобные молодые люди дольше занимаются преступной деятельностью и упо-
Психопатологии переходного периода 405 требляют наркотики, реже «изживают» свое проблемное поведение и хуже реагируют на лечение. Также часто наблюдаются многие другие коморбидности, включая обсессивно-компульсивное, биполярное, паническое расстройства и шизофрению. Возможно, что, подобно очищению при були- мии, употребление психоактивных веществ является попыткой «самолечения», направленной против других источников эмоционального дистресса. КУРС РАЗВИТИЯ Пути развития в раннем подростковом возрасте; риск и предохранение Джессор с коллегами (Jessor et al., 1995) проверили многомерную модель факторов, предсказывающих злоупотребление алкоголем и наркотиками в юности. Исследователи наблюдали почти за 2000 учеников 7-х, 8-х и 9-х классов в течение трехлетнего периода. Факторы риска и предохранения идентифицировались в трех системах развития: личность, среда и поведение. Факторы риска. В сфере личности факторы риска включали неверие в успех, низкую самооценку, чувство безнадежности и отчужденность. Факторы риска, относящиеся к среде, включали моделирование сверстниками проблемного поведения и ориентацию на сверстников, а не на родителей, при выборе поведения и жизненного пути. Риски в поведенческой сфере включали плохую учебу в школе. Предохраняющие факторы. Что касается предохраняющих факторов, в сфере личности к ним относились позитивная ориентация на школу, забота о собственном здоровье и нетерпимость к девиантности. К предохраняющим факторам среды относились позитивные отношения со взрослыми, регулирующее контролирование взрослыми поведения подростков и моделирование сверстниками просоциального поведения. В области поведения предохраняющую роль играло участие в просоциальной деятельности. Результаты исследования Джес- сора и его коллег показали, что единственным сильнейшим предиктором употребления психоактивных веществ было наличие антисоциальных моделей, задаваемых сверстниками, после чего следовали такие личностные переменные, как неверие в успех, низкая самооценка и безнадежность. К предохраняющим факторам, которые оказывали наибольшее влияние на снижение злоупотребления психоактивными веществами у подростков, относились нетерпимое отношению к девиантности и позитивная ориентация на школу. Кроме того, в течение трехлетнего периода подростками, чье проблемное поведение шло со временем на убыль, были не те, кто испытывал все меньшее воздействие факторов риска, а те, кто имел доступ к большему количеству предохраняющих факторов на ранних стадиях развития. Таким образом, заключают авторы, «антецедентное предохранение теснее связано с изменениями, ... чем антецедентный риск» (р. 931). Это показывает, что профилактическая работа, направленная на повышение сопротивляемости соблазнам употребления наркотиков, может быть наиболее эффективным приемом — вопрос, который мы рассмотрим позже при обсужденич вмешательства.
406 Глава 11 Пути развития в позднем подростковом возрасте: от употребления к злоупотреблению Исследования подростков старшего возраста показывают, что двумя наиболее важными детерминантами перехода от употребления психоактивных веществ к злоупотреблению ими являются момент времени, или возраст, в котором начинается употребление, и наличие расстройства поведения. Исследование Ро- бинса и Макэвоя (Robins & McEvoy, 1990), использовавших ретроспективные сообщения индивидуумов, употреблявших наркотики и злоупотреблявших ими, раскрывает взаимодействие этих двух переменных. Прежде всего, чем раньше начинается употребление веществ (т. е. до 15-летнего возраста), тем вероятнее переход к последующему злоупотреблению ими. Что касается проблем с поведением, то последующее злоупотребление предсказывала не какая-то специфическая проблема или группа проблем, а единственно количество подобных проблем — пять или более. Фактически, количество поведенческих проблем оказалось лучшим предик- юром злоупотребления психоактивными веществами, чем возраст начала; из тех, кто начал употреблять вещества до 15-летнего возраста и имел семь или более проблем, более половины обнаружили серьезное злоупотребление психоактивными веществами. Хотя имело место взаимодействие между двумя переменными, количество проблем оставалось сильным предиктором злоупотребления психоактивными веществами, даже когда возраст и степень подверженности (exposure) контролировались. Девятилетнее проспективное исследование 654 подростков, которое провели Ныокоум и Бентлер (Newcomb & Bentler, 1988), дало информацию о переходе от отрочества-юности к ранней взрослости. Авторы подытоживают результаты с точки зрения следующих задач развития, которые возникают при переходе к взрослости: /. Социальная интеграция. (Соответствует переменной социальных отношений.) Употребление наркотиков препятствует ее развитию, уменьшая социальную поддержку и способствуя одиночеству. 2. Занятость. (Соответствует переменной трудовой деятельности.) Употребление наркотиков тинэйд- жерами ускоряет приход на рынок труда, но мешает успешному функционированию на рабочем месте. Традиционные образовательные задачи не реализуются, что ограничивает диапазон профессиональных возможностей. 3. Семейные и гетеросексуальные отношения. (Соответствует переменным привязанности и сексуальной жизни.) Употребление наркотиков оказывает и ускоряющее, и пагубное воздействие, ведя к ранним бракам и деторождению, с одной стороны, и разводам — с другой. 4. Противоправное поведение. Употребление наркотиков молодежью связано с противоправным поведением дифференцированным образом. Многократное употребление психоактивных веществ предсказывает воровство и нарушение закона о наркотиках, например вождение автомобиля в состоянии опьянения или торговлю наркотиками, но также предсказывает меньшее количество преступлений, связанных с насилием. 5. Психическое здоровье. Многократное употребление наркоти-
Психопатологии переходного периода 407 ков связано с небольшим, но значимым учащением психозов и пониженной способностью планировать, организовывать и направлять свои действия. Употребление сильных наркотиков способствует суицидальным мыслям в молодости, тогда как алкоголь учащает депрессию. Ньюкоум и Бентлер (1988) концептуализируют свои данные с точки зрения преждевременного развития, которое предполагает значимое несоответствие между уровнем развития и компетентностью. Тинэйд- жеры, употребляющие наркотики, форсируют свой переход к зрелости, требования которой они не способны эффективно выполнить, поскольку у них не было времени на приобретение необходимых навыков и опыта. Преждевременное исполнение взрослых ролей до приобретения адекватной компетентности, позволяющей справиться с подобными трудностями, повышает вероятность неудачи. Употребление наркотиков также непосредственно препятствует социальной интеграции и принятию на себя взрослых гражданских и общественных обязанностей, в то же время усиливая чувство социальной изоляции от сверстников. Наконец, употребление наркотиков может влиять на когнитивные способности, делая мышление менее организованным и более эксцентричным, что иногда приводит к учащению суицидальных идей. Короче говоря, употребление веществ отвлекает подростка от осуществления задач развития, которые имеют решающее значение для здорового приспособления к взрослой жизни. Что касается позитивной стороны, то проспективное исследование употребления наркотиков 1725 подростками, которое провели Элиотт, Хуйзинга и Менар (Eliott, Huizinga & Menard, 1989), показало, что тенденция к прекращению была сильнее, чем тенденция к нарастанию. В целом, с наступлением ранней взрослости употребление психоактивных веществ уменьшалось, а преступная деятельность обычно шла на убыль начиная с середины подросткового периода. Однако эти данные должны вызывать лишь осторожный оптимизм, поскольку употребление алкоголя в зрелости часто возрастает. ОБЪЕДИНЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ Иллюстрируя сложный характер факторов, влияющих на злоупотребление психоактивными веществами, Фицджеральд и его коллеги (Fitzgerald et al., 1994) составили перечень рисков, полученных в разных исследованиях (рис. 11.1). Как замечают эти авторы, злоупотребление психоактивными веществами лучше всего концептуализировать как проблему, которая существует на протяжении всей жизни и зарождается, как минимум, еще в дошкольные годы. Они осмысляют риски как относящиеся к пяти сферам, которые прекрасно соответствуют нашим собственным параметрам: внугпри- индивидная (внутриличностная) сфера, межиндивидная (межличностная) сфера, семья, сверстники и такие более широкие сферы, как школа и культура (надличностный контекст). Таким образом, употребление наркотиков обусловлено не какой-то одной причиной, а рядом переменных. К тому же многие из этих факторов взаимодействуют друг с другом, различным образом способствуя возникновению проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ. Остается ответить на один важный вопрос, который мы поставили в начале этой главы: почему именно
о « * S И Hi 5? il
Психопатологии переходного периода 409 подростковый возраст? Джессор и Джессор (Jessor & Jessor, 1977) дают общую концептуальную схему развития, которая обращается к этому вопросу. Их модель трактует поведение как результат взаимодействий между личностью и воспринимаемой средой. Согласно этим ученым, переход к подростковому возрасту происходит в социальном контексте, который влияет на индивидуумов различным образом. В то время как в нашем обществе высоко ценимые роли и награды приходят с достижением совершеннолетия, подросток, особенно младшего возраста, имеет ограниченный доступ к значимым целям взрослости, таким как автономия, престиж, сексуальная жизнь и мобильность. К тому же ожидания и нормы общества основаны исключительно на хронологическом возрасте, игнорируя индивидуальные различия в желании или готовности подростков достичь целей взрослой жизни. Хотя некоторым «поздно созревающим» может казаться, что их подталкивают к выполнению обязанностей, к которым они не готовы, другие подростки, готовые совершить переход к взрослости, могут испытывать фрустрацию и страдания, вызванные недостижимостью привлекающего их статуса взрослого. Результатом становится преждевременное участие в деятельности, ориентированной на взрослых, — комплекс, включающий употребление алкоголя, курение сигарет, прием наркотических веществ, половые сношения и совершение преступлений. Переход от менее зрелого к более зрелому статусу взрослого, утверждают Джессор и Джессор, часто отмечен проблемным поведением. Подростковый возраст — это как раз то переходное время, когда на передний план выступают обусловленные стадией задачи, связанные с формированием идентичности и принятием на себя взрослых ролей. Подростковый возраст — это также время расширения экспериментирования, исследований и рискованных шагов. Поэтому для большинства подростков определенное экспериментирование с наркотиками является относительно нормальным. В целом, уверяют Джессор, Донован и Коста (Jessor, Donovan, & Costa, 1991), по мере перехода от подросткового периода к ранней взрослости эти виды проблемного поведения у большинства молодых людей идут на убыль. Таким образом, когда проблемное поведение оценивается внутри контекста развития, оно необязательно является отклоняющимся или психопатологическим. Многие модели проблемного поведения, такие как выпивка или секс, рассматриваются как приемлемые и даже поощряются обществом, когда подросток достаточно зрел, чтобы считаться взрослым. В сущности, Джессор и Джессор Поведение старших и условия жизни являются факторами риска, способствующими употреблению психоактивных веществ
410 Глава 11 трактуют подростковый возраст как период, в котором отступление от принятых норм не только ожидается, но также может быть признаком здорового развития. «Проблемное поведение можно рассматривать, по крайней мере частично, как аспект взросления» (р. 238). А как же быть с теми, кто в итоге начинает злоупотреблять наркотиками и зависеть от них? Вспомним, что при обсуждении негативизма (глава 5) мы увидели, что гиперболизацию нормального проблемного поведения, которая угрожает подорвать будущий рост, можно рассматривать как психопатологию. Тот же принцип применим и здесь. Когда бунтарство, демонстративное и антисоциальные поведение становятся сами по себе целью, а не средствами обеспечения автономии, подросток может оказаться в состоянии не перехода, а стагнации. Или опять же, если проблемное поведение, по-видимому, направлено непосредственно против родителей — если подростки делают все возможное, чтобы бросить вызов родителям и вызвать их раздражение, если они бессознательно ведут себя как «плохие дети», с тем чтобы продлить свой детский статус, — тогда мы начинаем подозревать, что в данном случае бал правит фиксация, а не переход. Здесь нам стоит вспомнить работы Эриксона (Erikson, 1968), посвященные идентичности. Он указывает, что подростки часто ударяются в крайности с целью проверки «основ какой-то истины», прежде чем выбрать определенный жизненный путь (р. 236). Эти крайности могут включать не только бунтарство, но и отклоняющееся, противоправное и саморазрушительное поведение. Но подобные тенденции становятся психопатологическими, только когда сводят на нет задачу экспериментирования, фиксируя подростка на этом поведении. Возьмем, например, негативную идентичность, которая является во многих отношениях подростковым эквивалентом негативизма, присущего начинающим ходить детям. В данном случае подросток извращенным образом идентифицирует себя со всеми ролями, которые трактовались окружающими как нежелательные или опасные. Отчаявшись когда-либо реализовать недостижимые позитивные роли, подростки становятся «последними существами в этом мире» — теми, кем родители менее всего хотели бы их видеть. Таким образом, психопатология, лежащая в основе злоупотребления психоактивными веществами, отражает не только более крайнюю форму подросткового бунтарства, но и уход от борьбы за обретение идентичности вместо продвижения по пути, ведущему к достижению этой цели. Наконец, заслуживает внимания тот факт, что употребление психоактивных веществ и злоупотребление ими связаны главным образом с мужским полом. Подобно тому как девочки-подростки могут испытывать давление со стороны окружающих, побуждающих их стать олицетворением женственности, что обусловливает их озабоченность своей фигурой и диетой, юноши могут ощущать давление, побуждающее их стремиться к архетипу мужественности, состоящему в удали, готовности рисковать и бесстрашии. Стереотип, связанный с употреблением запрещенных веществ — в своем крайнем проявлении образ гипермаскулинного гангстера, который вызывает и страх, и восхищение, — может быть привлекательным для тех, кто встречается с препятствиями в поисках более просоциальных способов достижения мужской идентичности.
Психопатологии переходного периода 411 Концептуализация психопатологии. Литература по злоупотреблению психоактивными веществами также предлагает понятие преждевременности в качестве концептуализации психопатологии. Хотя на раннее развитие обычно смотрят благожелательно — например, у ребенка с музыкальными, атлетическими или интеллектуальными способностями, выходящими за рамки его возрастного уровня, — патогенная преждевременная зрелость опасна для нормального развития. Клиницисты наблюдают детей, которые взрослеют раньше положенного времени, на которых возлагают взрослые обязанности и которые платят за это тем, что лишаются своего детства. Подростки, злоупотребляющие наркотиками, подвергаются аналогичному риску, принимая на себя взрослые функции, к которым они плохо подготовлены. Результатом часто становятся неудачи или, в крайних случаях, социальная изоляция и отчаяние. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Хотя значительная часть исследований сосредоточена на вмешательстве при злоупотреблении психоактивными веществами в период взрослости, а не в подростковом возрасте, общее заключение сводится к тому, что психодинамическое лечение в этом случае относительно неэффективно. Этот подход часто требует готовности измениться и установления позитивных отношений между подростком и терапевтом, а оба этих условия могут отсутствовать или не срабатывать с индивидуумом, злоупотребляющим наркотиками (Copans & Kinney, 1996). Поведенческая терапия, которая часто предполагает сочетание наркотика с каким-то неприятным стимулом (таким, как вызывающее тошноту химическое вещество или болезненный удар током), также оказывается неэффективной. Вмешательство в случае подростков также должно принимать во внимание семейный контекст, в котором возникает злоупотребление психоактивными веществами (Thomas & Schandler, 1996). И действительно, семейная терапия рекомендуется в качестве оптимального лечения при злоупотреблении психоактивными веществами в подростковый период. Это подтверждают эмпирические исследования: в семи из восьми исследований, сравнивавших семейное лечение с другими формами вмешательства, семейная терапия оказывалась наиболее эффективной в снижении потребления таких веществ (Waldron, 1997). Участники также легче включаются в семейную терапию и продолжают лечение дольше, чем в случаях применения других методов вмешательства (Stanton & Shadish, 1997). Еще одна форма вмешательства — группа самопомощи. Программы, состоящие из 12 шагов, такие как «Анонимные алкоголики», «Анонимные кокаинисты» и «Анонимные наркоманы», находят широкое признание среди подростков. И действительно, Браун (Brown, 1993) установил, что эти группы являются методом, очень широко используемым теми подростками, которые встали на путь избавления от наркотической зависимости. Профилактика Профилактика обычно менее дорогостояща, чем лечение, и может быть особенно важна в случае злоупотребления психоактивными веществами. Как показал наш обзор исследований, обеспечение предохра-
412 Глава 11 няющих факторов на раннем этапе развития более эффективно, чем сокращение факторов риска впоследствии. Кроме того, если имеет место постепенный переход от менее серьезного знакомства с наркотиками к более серьезному, усилия по профилактике употребления психоактивных веществ с лихвой себя оправдывают. (Наше изложение следует Durlak, 1997.) Хотя прежние подходы к профилактике употребления психоактивных веществ приносили неутешительные результаты, последние профилактические программы были более успешными. Ранние программы были основаны на ошибочных допущениях, например, что одного повышения самооценки достаточно для предотвращения употребления психоактивных веществ или что тактика запугивания будет эффективна в удержании подростков от приема наркотиков. Напротив, новые подходы опираются на данные эмпирических исследований, учитывая множественные факторы, которые влияют на употребление психоактивных веществ, и используют хорошо проверенные приемы вмешательства. Программы по выработке навыков сопротивления исходят из того, что сверстники являются одним из наиболее весомых факторов, инициирующих употребление психоактивных веществ. Поэтому эти программы обучают участвующих в них способам распознавания, разрешения и избегания ситуаций, в которых они испытывают давление со стороны сверстников, подталкивающих их к курению, выпивке и употреблению наркотиков. Подростки участвуют в ролевой игре и отрабатывают приемы, позволяющие эффективно продемонстрировать нежелание употреблять психоактивные вещес!Бс. Многие программы используют сверстников-лидеров, которым подростки часто доверяют больше, чем взрослым. Оценочные исследования показывают, что обучение навыкам сопротивления оказывается эффективным, снижая потребление табака, алкоголя и марихуаны на 35—45%. Тренинг жизненных навыков прививает широкий круг общих навыков выхода из трудных ситуаций. Среди его компонентов навыки решения проблем и принятия решений, повышение самоконтроля и самооценки, общие межличностные навыки и выработка уверенности, в себе. Эти навыки прививают посредством сочетания наставлений, демонстрации примеров, обратной связи, подкрепления и практики. Исследования указывают на эффективность этих программ в снижении потребления табака, алкоголя и марихуаны среди учеников 5-х и 6-х классов (Botvin et al., 1995). Комплексные профилактические программы опираются на данные исследований, выявляющих множественные факторы риска в этиологии злоупотребления психоактивными веществами, и, соответственно, используют вмешательство, нацеленное на ряд различных областей. Основной пример здесь — программа «Проектирование успеха» (Project Success) (Richards-Colocino et al., 1996), в которой вмешательство происходит на уровне индивидуума, школы, местной общины и семьи. Преследуемые цели включают в себя: уменьшение антисоциальных проявлений и обращение к личностным факторам риска; изменение привычного восприятия в отношении употребления психоактивных веществ; усиление позитивных связей между детьми и школой и между семьей и местной общиной; и повышение эффективности р..ч;,ель-
Психопатологии переходного периода 413 ского воспитания. Хотя оценочные исследования показывают, что подобные программы дают позитивный эффект, препятствуя распространению практики употребления психоактивных веществ, они не приносят успеха в искоренении злоупотребления алкоголем и наркотиками среди подростков, которые уже знакомы с ними. Стоит только подростку начать употреблять наркотические вещества, и этот процесс может стать необратимым уже в 6-м классе (Perry etal., 1996). Профилактические программы, которые специфичны в отношении употребления психоактивных веществ, могут также быть более эффективными, чем те, которые имеют более широкую направленность на выработку здорового образа жизни в целом. Кроме того, Джонсон, Мак- киннон и Пенц (Johnson, MacKinnon, & Pentz, 1996) предлагают режим профилактики, сенситивный к обусловленным стадией задачам развития, мишенями которого являются: питание и физические упражнения в среднем детстве, курение в позднем детстве, употреб; ление алкоголя и марихуаны в середине подросткового периода и кокаина и сильных наркотиков в конце этого периода. (Обзор профилактической работы с дошкольниками см. в: Hall & Zigler, 1997.) Обычно обсуждение психопатологии предполагает, что развивающийся ребенок не имеет ни интеллектуальных, ни физиологических отклонений. Это предположение оказывается корректным не всегда; например, в случае аутизма присутствуют и умственная отсталость, и органическая патология мозга. Однако этиологическое значение интеллектуального и органического отклонения приходилось доказывать. В двух наших следующих темах последовательность этой процедуры будет обратной. Мы будем исходить из наличия умственной отсталости или органических нарушений, с тем чтобы можно было задать вопрос: какие отклонения в развитии — если таковые будут — за этим последуют?
ГЛАВА 12 Содержание главы Определение Меняющиеся определения «Две культуры» умственной отсталости Характеристики Курс развития Коморбидность Межличностный контекст Родители Сверстники Изучение развития Этиология: внутриличностный контекст Когнитивные факторы Личностно-мотивационные факторы Этиология: органический контекст Вмешательство Общая потребность Государственные постановления Специальное образование Лечение Профилактика УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ Нужно ли включать умственную отсталость (УО)* в обсуждение психопатологии? Только потому, что ребенок имеет низкий показатель в тесте IQ, следует ли помещать его в компанию детей, которые страдают расстройством поведения, или фобией, или синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо? На первый взгляд кажется, что подобный ребенок не «имеет проблем», аналогичных тем, с которыми сталкиваются эти дети, — просто его интеллект ниже нормы. С другой стороны, было бы неправильно полностью исключать из наших обсуждений совокупность детей, чей уровень отсталости может повышать вероятность развития у них психологических нарушений. Как мы вскоре увидим, волнующий нас вопрос беспокоит также специалистов, которые делают определение УО все более зависящим от иных факторов, нежели одни показатели IQ. Именно к литературе, посвященной определению УО как результату ЗПР, мы и обратимся в первую очередь. * Термин mental retardation (MR) у нас переводят по-разному: психическая (или умственная) задержка, умственная отсталость, задержка психического (или умственного) развития. В этом контексте речь идет, конечно же, о задержке психического развития (ЗПР), а умственная отсталость выступает ее результатом. В этой книге вообще и в данной главе в частности термины умственная отсталость и задержка психического развития часто используются как взаимозаменяемые. — Прим. науч. ред.
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 415 ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕНЯЮЩИЕСЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Умственная отсталость не является чем-то, чем вы обладаете, подобно голубым глазам или больному сердцу. Не является она и какой-то присущей вам особенностью, такой как маленький рост или худощавость. Не относится она и к медицинским расстройствам, равно как и к психическим расстройствам. Умственная отсталость имеет место, когда специфические интеллектуальные недостатки влияют на способность человека справляться с обычными трудностями повседневной жизни в обществе. Если интеллектуальные недостатки не оказывают реального влияния на функционирование, тогда у человека нет умственной отсталости (Association on Mental Retardation, 1992, pp. 9, 13). Эти формулировки могут поразить тех, кто полагает, что УО определяется наличием низкого IQ и что если человек признан умственно отсталым, он останется таким навсегда. Эти формулировки отражают последнее слово в серии определений и концепций Американской ассоциации по умственной отсталости (AAMR). Далее мы кратко проследим изменения в определении УО как результата ЗПР, представим ее характеристики, по которым существует общее согласие, а затем вернемся к подробному рассмотрению корректировки AAMR. История вопроса Первоначально УО определялась с точки зрения субнормального интеллекта, но в 1959 году AAMR Добавила в качестве критерия адаптивное поведение. Если человек аДекватно адаптируется к среде, нужно ли считать, что у него психопатологическое нарушение, отклонение или аномалия, только потому, что его показатель IQ ниже некоторой предельной отметки? Например, имеется группа, называемая «шестичасовыми отстающими», которые плохо успевают в школе (где занятия продолжаются примерно шесть часов в день), но хорошо функционируют, скажем, в сельской или городской среде. Таким образом, ключевой особенностью УО является не показатель IQ, а то, как индивидуум функционирует. Современные критерии Все современные определения УО как ЗПР опираются на три общих критерия: 1) субнормальный интеллект, определяемый показателями IQ ниже определенного уровня; 2) недостатки в адаптивном поведении; и 3) раннее начало симптоматики, согласно определениям, как правило, до 18-летнего возраста. (См. критерии DSM-IVBT-абл. 12.1.) Интеллектуальные недостатки. Первый критерий для УО предполагает общее интеллектуальное функционирование значимо ниже среднего, обычно оцениваемое с помощью стандартизованного теста интеллекта, такого как шкала интеллекта Стэнфорд—Бине или Векслеров- ская шкала интеллекта для детей. В цифровом выражении показатель IQ (коэффициент интеллекта), находящийся более чем на два стандартных отклонения ниже среднего, рассматривается как значимое отклонение от среднего интеллекта. Традиционно используется предельный показатель, равный 70. Показатели IQ также используются для более точных классификаций согласно уровням отсталости: /. Легкая умственная отсталость: IQ от 55 до 70. На этом уровне на-
416 Глава 12 Таблица 12.1 Критерии DSM-IV для ЗПР A. Интеллектуальное функционирование значимо ниже среднего: IQ приблизительно 70 или ниже при выполнении проводимого в индивидуальном порядке теста IQ (в случае младенцев клиническая оценка интеллектуального функционирования значимо ниже средней). Б. Сопутствующие недостатки или нарушения в текущем адаптивном функционировании (т. е. в эффективном выполнении человеком стандартов, устанавливаемых для его возрастной категории его культурной группой) как минимум в двух из следующих областей: коммуникация, самообслуживание, домашняя жизнь, социальные/межличностные навыки, пользование коммунальными ресурсами, способность управлять своими действиями, функциональные академические навыки, работа, досуг, здоровье и безопасность. B. Начало симптоматики до 18-летнего возраста. Индексация степени тяжести, отражающей уровень интеллектуального нарушения: Легкая умственная отсталость уровень IQ от 50-55 примерно до 70 Умеренная умственная отсталость уровень IQ от 35-40 до 50-55 Тяжелая умственная отсталость уровень IQ от 20-25 до 35-40 Глубокая умственная отсталость уровень IQ ниже 20-25 Источник: DSM-IV, 1994. American Psychiatric Association. ходятся 85% всех индивидуумов с ЗПР. Эти люди усваивают учебные навыки, соответствующие примерно уровню 6-го класса, к концу второго десятилетия жизни и могут успешно существовать в обществе либо независимо, либо в контролируемой обстановке. 2. Умеренная умственная отсталость: IQ от 40 до 54. Хотя некоторым из этих индивидуумов требуется предоставление лишь незначительных дополнительных услуг, большинство нуждаются в определенной помощи на протяжении всей жизни. Они хорошо адаптируются к коллективной жизни в контролируемых условиях. 3. Тяжелая умственная отсталость: IQ от 25 до 39. Эти индивидуумы обладают ограниченной способностью усваивать учебные навыки, хотя могут научаться чтению определенных «жизненно необходимых» слов. Став взрослыми, они могут выполнить под наблюдением простые задания и адаптироваться к социуму, проживая в своей семье или в интернатах. 4. Глубокая умственная отсталость: IQ ниже 25. Эти индивидуумы нуждаются в уходе и помощи на протяжении всей жизни, и необходимо интенсивное обучение, чтобы привить им элементарные навыки питания, пользования туалетом и одевания. Почти у всех отсталость обусловлена органическими причинами. (Более подробное описание уровней см. в DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.) Адаптивное поведение. Нет сомнений, что интеллектуальный уровень и адаптация связаны между собой; однако корреляция не столь сильна, чтобы вторую можно было безошибочно вывести из первого. В некоторых случаях корреляция может быть слабой. Мы рассмотрим Шкалу адаптивного поведения AAMR(Nihira et al.,
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 417 1974) в качестве примера инструмента для оценивания адаптивного поведения. Факторный анализ показывает, что эта шкала включает три фактора: личную самодостаточность, коммунальную самодостаточность и личностно-социальную ответственность (Nihira, 1976). Личная самодостаточность устанавливается у представителей всех возрастных групп и предполагает способность удовлетворять первоочередные личные потребности, такие как питание, пользование туалетом и одевание. Коммунальная самодостаточность предполагает независимость, выходящую за рамки удовлетворения первоочередных потребностей, наряду с самодостаточностью по отношению к другим, например, пользование деньгами, совершение поездок, покупки в магазине и адекватную коммуникацию. Личностно-социальная ответ- ственность предполагает инициативу и настойчивость — способность самостоятельно выполнять какую- то задачу, доводя ее до завершения. Два последних фактора проявляются примерно в 10-летнем возрасте и либо слабы, либо отсутствуют у детей меньшего возраста. Они также отражают поведение более высокого уровня, нежели простое удовлетворение первоочередных потребностей. (Более подробное описание адаптивного поведения и его структуры см. в Widaman & McGrew, 1996.) Современный пересмотр понятия УО Теперь мы вернемся к пересмотру AAMR определения умственной отсталости 1992 года. Новое определение придает понятию адаптации большую значимость, чем это делалось в прошлом. Адаптация сама по себе не является какой-то чертой или абсолютным качеством, которым обладают индивидуумы. Скорее, адаптация всегда находится в связи со средой. Поэтому необходимо внимательно изучить среду, прежде чем назвать индивидуума умственно отсталым. Новая концептуализация УО представлена на рис. 12.1. Отметьте, что переменная функционирование Функционирование U Поддержка Рис. 12.1. Общая структура определения умственной отсталости Источник American Association on Mental Retardation, 1992.
418 Глава 12 находится в основании треугольника, а это означает, что она является базовым, или фундаментальным, термином. Иными словами, то, насколько хорошо или плохо ребенок может функционировать в данной среде, теперь значит больше, чем интеллектуальный уровень. В свою очередь, на функционирование в равной степени влияют способности и среда — две другие переменные в данной концептуализации. Способности (или компетентность) являются внутриличностной переменной. Выделяют два вида способностей: /. Интеллект, который охватывает познание и научение. 2. Адаптивные навыки, которые складываются на основе практического и социального интеллекта. Адаптивные трудности проистекают из недостатков в практическом и социальном интеллекте. Первый ограничивает способность быть самостоятельным при осуществлении обычных действий повседневной жизни. Второй ограничивает способность понимать социальное поведение (например, посредством выбора перспективы), овладевать социальными навыками и демонстрировать адекватное нравственное суждение в межличностных ситуациях. Среда трактуется как специфические условия, в которых человек живет, учится, играет, работает, социализируется и взаимодействует. Среда должна быть типичной для находящихся в том же возрасте сверстников ребенка и соответствовать его социоэкономической ситуации. Неправильно говорить о какой бы то ни было УО, когда индивидуум способен хорошо функционировать в социуме, не пользуясь специальными услугами. Однако если индивидуум нуждается в особой поддержке или услугах, таких как лечебно-трудовая мастерская или институциональный уход, этого человека можно считать умственно отсталым. Согласно пересмотренному AAMR определению умственной отсталости, ЗПР необязательно сохраняется в течение всей жизни. Если среда становится менее требовательной, -г скажем, в том случае, если ребенок бросает школу, — и ребенок адаптируется к ней, тогда ЗПР «изживается». Важно отметить, что интеллектуальное функционирование, оцениваемое показателем IQ, остается достаточно устойчивым начиная с детства и далее, однако влияние интеллектуальных недостатков на функционирование может меняться. Наконец, новая концептуализация AAMR ясно указывает, что УО не является психопатологией. Кроме того, определение никоим образом не предполагает, что УО повышает вероятность появления у ребенка поведенческих проблем. Сущностью определения является адаптация к среде или неспособность адаптироваться к ней. Следовательно, оно представляет собой новый способ трактовки отклонения, поскольку отличается от тех, которые мы обсуждали ранее. Дискуссионные вопросы. Скорректированный подход к определению УО, принятый AAMR в 1992 году, с самого начала вызывал возражения и не был единогласно принят другими организациями или врачами и исследователями. Первое возражение касалось особенности, о которой мы не упоминали, а именно повышения определяющего УО показателя IQ с 70 до 75. Хотя это нововведение можно принять за незначительное уточнение, в действительности оно удваивает число индивидуумов в категории УО (поскольку распределение показа-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 419 телей IQ описывается колоколо- образной кривой). Еще более радикальным было аннулирование категорий ЗПР, определяемых уровнями отсталости (легкая, умеренная и т. д.), и замена их уровнями нарушения, определяемыми потребностью в поддерживающих услугах. Оговариваются четыре уровня поддержки: эпизодическая, ограниченная, экстенсивная и полная. Например, один ребенок может нуждаться только в специальном наставничестве в учебе, тогда как другому может быть необходим 24-часовой присмотр и уход. Хотя существуют специальные критерии для определения этих уровней, отсутствуют объективные оценочные инструменты, подобные тем, которые используются для измерения интеллекта и адаптивного поведения. Поскольку отнесение к тому или иному уровню зависит от суждения клиницистов, вероятность ненадежности и неправильного диагноза возрастает. Более того, имеются данные, что уровни отсталости и потребности в поддерживающих услугах нельзя приравнивать друг к другу, особенно в случае детей с легкой отсталостью, которые различаются по своей потребности в поддержке. Одним из следствий этой неэквивалентности является то, что результаты, полученные в огромном количестве исследований, использующих уровни отсталости для определения популяции ЗПР, остаются под вопросом. (Более подробное обсуждение полемики, касающейся современных определений, см. в: Но- dapp & Dykens, 1996.) Является ли УО психопатологией? Если вернуться к вопросу, начавшему наше обсуждение, то ответ AAMR будет определенно отрицательным: УО не является ни психопатологией, ни фактором риска. Однако в свете спорного статуса пересмотренного AAMR определения УО было бы неблагоразумно использовать ее в данный момент для исключения УО из сферы психопатологии. Кажется более правильным использовать корректировку AAMR для переориентации наших представлений о детях с ЗПР. Вместо того чтобы допускать, что у них возникнут нарушения (как у других детей, которых мы обсудили), лучше исходить из того, что они адекватно приспосабливаются, как это в действительности происходит со многими из них. Тогда можно задать вопрос: как нам понять тех, у кого все-таки возникают нарушения и кто не способен реализовать свой жизненный потенциал, и как нам помочь им? «ДВЕ КУЛЬТУРЫ» УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ Исследователи, как правило, фокусируют внимание на двух разных аспектах УО. Одна группа занимается изучением различных степеней отсталости (или задержки). Эта группа состоит преимущественно из психологов, педагогов и социальных работников. Вторая группа занимается этиологией или, если точнее, органическими причинами различных видов УО. Внутри этого органического контекста ведущую роль играют генетические факторы, хотя он также включает отсталость, обусловленную перинатальными факторами, такими как преждевременные роды и аноксия, и постнатальными факторами, такими как черепно-мозговая травма и болезни. Эта группа исследователей состоит преимущественно из генетиков, педиатров и психиатров. Два подхода получили неофициальное название «двух культур» УО, поскольку они существуют 14*
420 Глава 12 более или менее независимо друг от друга. Например, психологи уделяют относительно мало внимания этиологии, а педиатры — степени отсталости (см. Hodapp & Dykens, 1996). Хотя между «двумя культурами» не существует какой-то принципиальной несовместимости, так как они исследуют разные грани одного и того же нарушения, в настоящее время не предпринимается серьезных попыток их интеграции. Однако имеются некоторые предварительные данные, указывающие на недостатки изоляции. При оценке индивидуумов, страдающих тяжелой формой УО с двумя различными видами генетически обусловленной патологии (синдромы хрупкой Х-хромосо- мы и Дауна), Саймон с коллегами (Simon etal., 1995) установили, что отсутствовали данные, указывавшие на синдром-специфичные когнитивные характеристики сильных и слабых сторон индивидуумов; однако когда тех же самых детей разделили на основании высокого или низкого IQ, были выявлены сугубо специфические характеристики интеллектуальных достоинств и слабостей; например, группа с высоким IQ показывала слабые результаты в визуально-пространственном конструировании, тогда как группа с низким IQ оказалась слаба в области личной осведомленности. Авторы заключают, что игнорирование степени отсталости может легко затушевать важные различия внутри каждого вида УО. Кроме того, подобное игнорирование может снизить эффективность программ вмешательства, которые обычно подстраивают под паттерн сильных и слабых сторон конкретной популяции (табл. 12.2). Таблица 12.2 «Две культуры» поведенческих исследований умственной отсталости Базируются на степени задержки Базируются на этиологии Основные характеристики Распределение на группы по степени Распределение на группы неспособности по этиологии Меньшее внимание к генетической Недостаточное внимание к степени этиологии неспособности Профессии (с некоторым перекрытием) Поведенческие психологи Специальные педагоги Клинические психологи Социальные работники Достижения в поведенческих измерениях Генетики Генетики-консультанты Детские психиатры Педиатры Психиатры Сильные стороны Достижения в молекулярной генетике Часто недостаточная осведомленность в области достижений генетики и молекулярной генетики Часто недоучет влияния генетической этиологии при проведении исследований или вмешательств Слабые стороны Часто недостаточная искушенность в области поведенческих измерений Часто недостаточное приложение результатов к релевантным вопросам в более широкой области изучения умственной отсталости Источник: Hodapp & Dykens, 1996.
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 421 Поскольку в будущих обсуждениях мы будем касаться УО, базирующейся на этиологии, то сейчас коротко опишем три расстройства, с которыми мы встретимся. Все они обусловлены генетическими аномалиями. (Более подробное описание можно найти в: State, King & Dy- kens, 1997.) Генетически обусловленная умственная отсталость Синдром Дауна. У детей с синдромом Дауна три 21-х хромосомы вместо нормальных двух; поэтому данное нарушение называют также «трисомией 21». (Другие генетические аномалии будут обсуждены позже.) Детей отличает замедляющийся уровень умственного развития, и средний IQ этой группы в целом равен примерно 50. Их социальный интеллект обычно высок, но их речь и понимание грамматики скудны. Типичного ребенка с этим синдромом характеризуют дружелюбие и общительность, хотя некоторые исследования показывают, что эта картина становится с возрастом более негативной. Наконец, этим детям обычно присущ низкий уровень поведенческих нарушений. Синдром хрупкой Х-хромосо- мы. Это нарушение обусловлено хрупким участком на Х-хромосоме и наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Отмечается умеренная степень УО, причем развитие замедляется начиная с пубертатного возраста. Дети хорошо справляются с заданиями, требующими одновременной обработки информации, но плохо с теми, которые требуют последовательной обработки, например использования слуховой кратковременной памяти. Дети обычно гиперактивны или ведут себя как аутисты. Синдром Прадера—Вилли. Это нарушение обусловлено в большинстве случаев делецией (утратой генетического материала) на 15-й хромосоме. Отмечается легкая степень Ребенок с синдромом Дауна может быть хорошим товарищем в игре
422 Глава 12 отсталости. Дети обычно тучны и озабочены питанием. Имеются данные, что эта пищевая проблема может быть вызвана дефектом механизма насыщения, поскольку дети сообщают о чувстве «наполнения» только после съедения значительно большего количества пищи, чем то, которое требуется нормальной контрольной группе, а чувство голода возвращается у них к дообеденному уровню быстрее (Holland et al., 1995). Наконец, этих детей, как правило, отличает большое количество поведенческих проблем (Einfeld & Aman, 1995). (Сравнение поведенческих проблем у детей с синдромами Пра- дера—Вилли и Дауна см. в: Dykens & Kasari, 1997.) Эти краткие описания иллюстрируют то, насколько различными могут быть последствия разных генетических расстройств с точки зрения интеллектуального уровня, сильных и слабых сторон, а также личностных переменных и приспособления. В наши дни «культура», основанная на этиологии, привлекает к себе особое внимание, поскольку является частью множащихся исследований, связывающих гены с поведением. Семейная умственная отсталость Семейная УО иллюстрирует другую «культуру», которая фокусирует внимание на уровне отсталости. Приблизительно половина всех случаев УО не имеет явной органической причины и называется семейной, или семейно-культурной, отсталостью. Описательные характеристики этого вида отсталости четко определены. Уровень отсталости обычно легкий, a IQ редко бывает ниже 45—50. Индивидуумы часто вливаются в общую популяцию до и после наступления школьного возраста. Семейная отсталость больше распространена среди меньшинств и индивидуумов с низким социоэкономи- ческим статусом. Часто отсталостью страдает один или оба родителя. Однако причины семейной отсталости остаются загадкой. Предполагается участие средовых и генетических факторов, влияние которых примерно одинаково (Plomin, 1989). Также гипостазируется наличие органических причин: отсталые индивидуумы могут иметь незначительные, трудно распознаваемые неврологические проблемы. Специалисты по вопросам окружающей среды, со своей стороны, указывают на такие признаки, как низкий социоэкономический статус, который угрожает индивидуальному росту — пренатальный и постна- тальный риск, неадекватная гигиена, большие семьи, дезорганизованная домашняя среда, в которой не уделяется внимания личности и отсутствуют развивающие объекты, такие как книги и игры «на смекалку». Наконец, статистики заявляют, что семейная отсталость соответствует нижнему концу колоколооб- разной кривой распределения оценок интеллекта. (Более подробное обсуждение семейной отсталости см. BiHodapp, 1994.) Таким образом, У О детей из органической категории имеет явную органическую этиологию, тогда как в случае детей из семейно-культур- ной категории влияние оказывают и органические, и средовые факторы. Дети из органической категории обычно страдают отсталостью от умеренной до тяжелой и принадлежат к самым разным этническим группам и социоэкономическим слоям, тогда как дети из семейно-культурной категории, как правило,демонстрируют легкую отсталость и принадлежат к группам меньшинств и низшим социоэкономическим слоям.
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 423 Средовые факторы риска. Хотя причины семейной отсталости неизвестны, имеются данные в отношении переменных среды, повышающих вероятность того, что дети будут отсталыми. Самерофф (Sameroff, 1990) предположил, что интеллектуальное функционирование у детей со сравнимым биологическим статусом определяет не вид, а количество факторов риска. Он выделил из предшествующих исследований 10 подобных факторов, включая психическую болезнь матери, негибкие ценности в отношении развития ребенка, большую семью и минимальное образование. Используя лонги- тюдные данные, он обнаружил, что когда детям было 4 года, у тех, кто не подвергался воздействию факторов риска, IQ был более чем на 30 баллов выше, чем у детей с восьмью или девятью факторами. В целом, IQ понижался по мере увеличения количества факторов риска; например, в семьях с множеством рисков 24% детей имели показатели IQ ниже 85, тогда как ни один из детей в семьях с малым риском не имел столь низких показателей. Дальнейший анализ данных Са- мероффа (1990) выявил отсутствие какой-то одиночной переменной риска или паттерна переменных, которые бы снижали интеллектуальное функционирование; скорее, в различных семьях имелись разные сочетания факторов риска. Хотя в группах с низким социоэкономическим статусом было больше семей с высоким риском, семьи среднего и высшего класса с высоким риском оказывали аналогичное негативное влияние на интеллектуальный рост своих детей. Наконец, Самерофф обнаружил, что отсутствие поддержки со стороны среды, которое пагубно сказывалось на компетентности детей в раннем возрасте, продолжало оказывать негативное влияние, когда им было 13 лет. Однако картина не была исключительно пессимистической, поскольку 20% детей с высоким риском избежали участи, которая ждала группу в целом. Переменными, отвечавшими за более благоприятный исход, были родительская строгость, малая демократичность, четкость правил и эмоциональная теплота. Этот паттерн «суровой любви» был достаточно эффективным для того, чтобы противостоять рискам среды. ХАРАКТЕРИСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Очевидно, что проблемы, связанные с определением УО, прямо влияют на вопрос распространенности. При использовании в качестве критерия только показателей IQ уровень распространенности существенно меняется, если поднять предельный показатель с 70 до 75, как мы это уже видели. При использовании более традиционного показателя в 70 и ниже к умственно отсталым можно отнести 3% населения. Однако показатели IQ игнорируют другие факторы, влияющие на определение УО, наиболее явным из которых является адаптивное поведение. Между IQ и адаптивным поведением нет сильной корреляции, особенно в случае легкой отсталости, поэтому использование одних показателей IQ необоснованно расширяет популяцию с ЗПР. Подобное расширение может также быть обусловлено неустойчивостью показателей IQ, поскольку со временем некоторые дети с легкой отсталостью оказываются в нижнем диапазоне нормального интеллекта. Наконец, легкую умственную отсталость у детей чаще всего диагпо-
424 Глава 12 стируют в школьные годы, когда академическая неуспеваемость способствует высвечиванию их недостатков. Поэтому уровень распространения, как правило, низок в дошкольные годы, затем постепенно повышается, достигая пика в раннем подростковом возрасте, и далее понижается. Если принять во внимание все вышеперечисленные факторы, тогда распространенность УО понизится с 3 до 1 —2% населения (Hodapp & Dykens, 1996). Пол, социоэкономический статус и расовая принадлежность Что касается пола, то среди умственно отсталых больше мальчиков, чем девочек, главным образом потому, что генетически обусловленные расстройства чаще поражают мужчин, чем женщин. Связь УО с социальным классом и этническими факторами зависит от степени отсталости. Легкая УО больше распространена среди детей с низким социоэконо- мическим статусом и из групп меньшинств. Более тяжелые уровни УО имеют примерно равное распространение в различных экономических и расовых группах. (Более подробное обсуждение экономического уровня и расы в их связи с УО можно найти в: Hodapp & Dykens, 1996.) КУРС РАЗВИТИЯ Хотя УО относительно устойчива с детства по период взрослости, на ее течение влияет и уровень, и тип отсталости. Эффекты уровня отсталости. Сначала мы рассмотрим влияние на траекторию развития первоначального уровня УО. У индивидуумов с легкой отсталостью IQ чаще всего меняется в сторону либо увеличения, либо уменьшения, тогда как у детей с более тяжелыми степенями отсталости он обычно остается стабильным (см. Hodapp & Dykens, 1996.) Однако это обобщение, касающееся страдающих тяжелой УО, может маскировать ряд важных различий внутри этой группы. Одно восьмилетнее лонгитюдное исследование 82 трехлетних детей с тяжелой УО обнаружило, что хотя IQ большинства детей оставался со временем постоянным, у трети совокупности показатели понизились. Эта группа характеризовалась наличием тяжелых и всесторонних задержек в нескольких важных областях развития, таких как моторика, речь и адаптивное поведение. Был получен неожиданный результат: детей с трудным темпераментом отличал более медленный темп отставания, чем детей с легким темпераментом, возможно, потому, что эти трудные дети побуждали своих родителей уделять им внимание и стимулировать их в большей степени, чем делали это их тихие двойники (см. Keogh, Вегп- heimer, & Guthrie, 1997). Тип отсталости. На курс развития также влияет тип УО. Что касается интеллекта, то IQ детей с синдромом Дауна продолжает расти, но в замедляющемся темпе, прибавляясь со временем все меньше и меньше. С другой стороны, дети с синдромом хрупкой Х-хромосомы демонстрируют устойчивый или почти устойчивый прирост в IQ, пока им не исполняется 10—15 лет, после чего их развитие резко замедляется (см. Hodapp & Dykens, 1996). Тип отсталости также влияет на траекторию развития адаптивного поведения. У детей с синдромом Дауна она становится горизонтальной
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 425 в среднем детстве: между седьмым и одиннадцатым годами жизни они добиваются небольшого прогресса. С другой стороны, лонгитюдное исследование мальчиков с синдромом хрупкой Х-хромосомы выявило наиболее значительный прирост в периоды начала хождения и дошкольный, менее выраженный, но все-таки значимый прогресс до 11-летнего возраста, и далее отсутствие связанного с возрастом прогресса до ранней взрослости включительно (Dykens etal., 1996). КОМОРБИДНОСТЬ Хотя определение AAMR от 1992 года утверждает, что УО не является психопатологией, имеются надежные данные, что она повышает вероятность возникновения психопатологических нарушений. Например, эпидемиологическое исследование 454 детей в возрасте между 4 и 18 годами с диагнозом УО, которое провели Эйнфельд и Тонге (Einfeld & Tonge, 1996), установило, что 41 % можно было классифицировать как страдающих тяжелым эмоциональным или поведенческим расстройством, включая агрессию, замкнутость, гиперактивность и тревогу. В целом, исследования указывают на уровень нарушений, в 2—4 раза превышающий тот, который обнаруживают в популяции без ЗПР. Эйнфельд и Тонге (1996) также установили, что в отличие от популяции без ЗПР на распространенность нарушений среди детей с ЗПР не влияли ни возраст, ни пол. Однако была важна степень отсталости: группу с глубокой отсталостью отличала значимо более низкая распространенность нарушений, вероятно, потому, что их поведенческий репертуар был более ограниченным, как и их способность сообщать об эмоциональных проблемах. Уровень отсталости также влиял на вид наблюдаемого нарушения; в группе с легкой отсталостью доминировало деструктивное и антисоциальное поведение, для группы с тяжелой отсталостью были характерны уход в себя и поведение, напоминающее аутистическое. Обзор факторно-аналитических исследований проблемного поведения у детей с ЗПР, который провели Эйнфельд и Аман (Einfeld & Aman, 1995), показателен в отношении параллелей с популяцией без ЗПР. Тогда как замкнутость, агрессия и гиперактивность встречаются в обеих популяциях, тревога является редкостью для детей с УО. В добавление к этому, стереотипное поведение и причинение себе телесного вреда распространено среди детей с УО, но редко наблюдается среди тех, у кого нет ЗПР. Соответственно замкнутые дети с УО не тревожны, в отличие от их сверстников без ЗПР, а их агрессия чаще сопровождается нанесением себе телесных повреждений. Одним словом, детям с УО, по-видимому, присущ иной набор проблем. МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТ РОДИТЕЛИ В последних исследованиях родительских реакций на появление у них детей с ЗПР ориентация на патологию уступает место подходу, обращающему внимание на стресс и его преодоление. Например, раньше родительские реакции описывались в терминах депрессии и различной степени печали. Современные исследователи рассматривают ЗПР
426 Глава 12 как дополнительный стрессор, воздействующий на семейную систему, и изучают приемы преодоления, используемые родителями. Этот новый подход предполагает и позитивные, и негативные последствия для семьи; например, родители могут стать ближе друг другу, а сиблинги — проявить эмпатию к детям с недостатками и заботу о них (см. Hodapp & Dykens, 1996). Популярную модель концептуализации этого нового подхода называют Двойным АВСХ (Minnes, 1988). ^указывает на стресс, который вызван наличием ребенка с УО, и на то, что стресс является функцией специфических характеристик ребенка, или А\ внутренних и внешних ресурсов семьи, или В\ и восприятия семьей ребенка, или С. «Двойной» относится к аспекту развития, предполагающему, что все компоненты могут меняться со временем. Эту модель стоит рассмотреть более подробно. (Если не указано иное, наше изложение основано на Hodapp & Dykens, 1996.) Характеристики ребенка. Как мы видели, дети с различными типами УО могут вести себя по-разному, и эти различия способны влиять на родительское поведение. Например, было установлено, что в семьях детей с синдромом Прадера—Вилли стресс связан с таким синдром-специфичным поведением, как переедание, щипание кожи на своем теле, повышенная сонливость и накопление предметов (Hodapp, Dykens, & Masino, 1997). До недавнего времени результаты исследований показывали, что семьи детей с синдромом Дауна более сплоченны и гармоничны, чем семьи детей с другими видами УО, причем матери детей с синдромом Дауна испытывали меньший стресс и имели более удовлетворительную социальную сеть. Однако теперь появились опирающиеся на результаты исследования утверждения, что если в предшествующих исследованиях устранить методологические недостатки, оказывается, что детей с другими неспособностями воспитывать не труднее, чем детей с синдромом Дауна (Cahill & Glidden, 1996; см. также Scott et al., 1997 в отношении родительских реакций на младенцев с синдромом Дауна.) Более того, это исследование также обнаружило, что средняя адаптация всех семей была вполне хорошей, соответствуя или почти соответствуя норме для семей с детьми без ЗПР. Что касается исследований детей с ЗПР в целом, то имеются данные, что родителям приходится прилагать больше усилий, приспосабливаясь к тем детям, кто менее компетентен, у кого более проблемное поведение и кто создает больше трудностей, вызывая нарушение повседневного распорядка (Gallimore et al., 1996). Авторы призывают не направлять внимание исключительно на уровень когнитивного развития при изучении влияния детей на семейную жизнь и при планировании вмешательств, как это иногда делалось в прошлом. Внутренние и внешние ресурсы. Некоторые факторы, позволяющие родителям справляться с трудностями, очевидны: состоятельным родителям это делать легче, чем бедным, семьям с двумя родителями — легче, чем семьям с одним, а матерям в гармоничных браках — легче, чем тем, кто конфликтует с супругом. Более интересны следующие данные: родители отличаются по видам поддержки, которую они находят полезной. Матерям требуется больше социально-эмоциональной поддержки наряду с большей информацией о состоянии ребенка и по-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 427 мощью в уходе за ребенком, тогда как отцов больше беспокоят финансовые затраты на воспитание ребенка. Матерям помогает ближняя, поддерживающая социальная сеть, в то время как отцы справляются лучше, когда имеется расширенная, не осуждающая социальная сеть. Восприятие семьей ребенка. Наш пример здесь заимствован из исследования коммуникации между матерью и ребенком (см. Hodapp & Zigler, 1995). Матери и отсталых, и неотсталых детей стараются произносить более короткие фразы, выделяя и повторяя ключевые слова, когда дети учатся говорить. Однако матери детей с УО отличаются большей дидактичностью и дирек- тивностыо, чаще приглашая своих детей к разговору и чаще говоря одновременно с ними. Напротив, интеракции между матерями и детьми без ЗПР более игривы и спонтанны и менее целенаправленны. Поведение матерей детей с УО мотивируется их восприятием ребенка как нуждающегося в обучении наряду с их опасением в отношении способности ребенка научиться говорить. Парадоксально, но назойливость матери повышает вероятность дальнейшего усугубления коммуникативных трудностей ребенка. Фактически, некоторые лечебные программы направлены на то, чтобы помочь матерям расслабиться и чаще подражать ребенку, тем самым позволив ему принять более активное участие в овладении речью. Аспект развития. Имеются данные, что родителям не присуща какая-то одиночная изначальная депрессивная реакция на появление У них ребенка с ЗПР — депрессия может появляться у них на ряде этапов в жизни ребенка. Например, она может возникать у матери ребенка с синдромом Дауна, когда ребенку около 4 месяцев, — период, когда неустойчивая улыбка и притуплённый аффект ребенка начинают контрастировать с энергичными и жизнерадостными реакциями младенцев без ЗПР (Hodapp & Zigler, 1995). Депрессивная реакция может появляться у родителя снова, когда ребенку 11 — 15 лет (начало пубертата) или 21 год (начало взрослой жизни). Родители могут также постепенно отстраняться от ребенка, как эмоционально, так и физически, начиная со среднего детства и далее, с тем чтобы подготовить его к независимой жизни. СВЕРСТНИКИ Имеются данные, что детей с ЗПР часто не признают их неотсталые сверстники, хотя их обычно просто игнорируют, а не активно отвергают (Nabors, 1997;^ Siperstein & Leffert, 1997). Характер их дружбы в пред- подростковый период также иной. Дружба между неотсталыми детьми в предподростковом возрасте отмечена высоким уровнем участия, проявляющегося в частой вербальной коммуникации, совместном принятии решений и взаимной отзывчивости на высоком аффективном уровне, такой как общий смех. Дружба между неотсталым ребенком в предподростковом возрасте и ребенком с легкой отсталостью отличается низким уровнем участия, так что дети часто занимаются независимо друг от друга и редко вместе смеются. Короче говоря, дети напоминают скорее знакомых, чем друзей (Siperstein, Leffert, & Wenz-Gross, 1997). Социальное познание. Неприятие сверстниками обычно приписывается низкому уровню социальной компетентности у детей с ЗПР. Хотя социальная компетентность пред-
428 Глава 12 ставляется на концептуальном уровне по-разному и включает ряд переменных, исследования занимаются прежде всего такой переменной, как социальное познание (social cognition), которая находится на стыке между интеллектом, с одной стороны, и адаптивным поведением — с другой. Имеются данные, что детям с ЗПР, если сравнивать их с неотсталыми, присущи менее развитый выбор перспективы, более слабые навыки интерпретации социальных сигналов и менее продвинутые социальные стратегии разрешения проблемных ситуаций (такие, как присоединение к группе или реагирование на провокационное поведение). (Обзор литературы см. в: Leffert & Siper- stein, 1996.) Зиперштейн и Лефферт (Siper- stein & Leffert, 1997) также исследовали различия между учениками 4-х и 5-х классов с легкой УО, которые пользовались социальным признанием, и теми, кого социально отвергали. Результаты, касающиеся социального поведения и социального познания, кажутся парадоксальными. Дети, которых признавали, предпочитали ставить перед собой скромные цели и вырабатывали не много позитивных, коммуникабельных стратегий. Наоборот, отвергаемые дети отдавали предпочтение целям, способствовавшим самоутверждению, и позитивным, коммуникабельным стратегиям. Одно из объяснений этого неожиданного результата состоит в том, что непритязательные цели и стратегии, характеризуемые почтительностью и приспособлением, защищают детей от отверженности, помогая им «смешиваться» с другими, тогда как цели и стратегии, характеризуемые социальным самоутверждением и напористостью, этому не способствуют. Поскольку сверстники чаще проявляют неприязнь и безразличие к детям с ЗПР, чем принимают их, те могут потерять больше в случае неудачного самоутверждения, чем неотсталые дети. Включение в общий образовательный поток. Поскольку социальное взаимодействие облегчается, когда нормальные дети разного хронологического возраста объединяются вместе, можно было бы ожидать подобного благотворного эффекта, когда детей с ЗПР включают в общий образовательный поток или помещают в учебную обстановку с нормально развивающимися детьми. Однако имеющиеся ограниченные данные показывают, что подключение к неотсталым детям способствует лишь умеренному прогрессу в социальных и игровых взаимодействиях среди дошкольников, возможно, потому, что в этот период сильна тенденция объединяться в социально независимые подгруппы (Guralnick, 1986). Так, хотя легко отсталые и нормальные дети взаимодействуют часто и в схожей манере, дети с умеренной и тяжелой отсталостью лишь изредка удостаиваются внимания со стороны своих неотсталых одноклассников. Интересно, что интеракциям, когда они все-таки происходят, не присуща антипатия, как и неспособность осуществить коммуникацию; напротив, речь детей без ЗПР упрощается и чаще изобилует повторениями, когда они обращаются к когнитивно менее развитым детям, причем они очень настойчивы, креативны и эффективны в достижении своих межличностных целей. Однако даже в случае детей с легкой отсталостью паттерн коммуникации обнаруживает тонкие отличия: неотсталые дети начинают вести себя в назидательной манере, тем самым больше напоминая
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 429 взрослых, чем сверстников, по своему стилю коммуникации (Gural- nick, 1986). ИЗУЧЕНИЕ РАЗВИТИЯ Карр (Сагг, 1975) провела одно из немногих исследований, ставящих вопрос: как умственная отсталость влияет на социализацию детей в первые годы жизни? У детей, которых она изучала, был синдром Дауна. (В нашем обсуждении мы дополним работу Карр другими исследованиями, которые обогащают ее данные.) Младенчество Карр (1975) установила, что в отношении кормления младенцы с синдромом Дауна отличались меньшей живостью и жаждой пищи, демонстрировали более слабые сосательные рефлексы и были более сонливыми, чем их здоровые сверстники из контрольной группы. Матери не кормили их по первому требованию всего лишь потому, что младенцы были слишком непритязательными, редко плакали и вели себя так, что в определенных случаях их приходилось будить. Более того, грудью кормили меньшее число младенцев ввиду трудностей, связанных с приучением их к сосанию. Понятно, что матери испытывали большую тревогу в связи кормлением, чем матери неотсталых младенцев. Кормление из бутылочки не толь-, ко было правилом, но дети с синдромом Дауна также оставались дольше зависимыми от бутылочки из-за задержки у них моторного развития. В 12 месяцев они напоминали 8-месячных, не могли контролировать хватательные движения, необходимые для самостоятельного питания. Большей частью матери младенцев с синдромом Дауна проявляли беспокойство в отношении кормления, заставляя или побуждая есть начинающего ходить ребенка либо откладывая пищу до следующей попытки. Хотя 4-летние дошкольники с синдромом Дауна продолжали отставать от контрольной группы в самостоятельном питании, две трети из них были способны съесть обычные семейные обеды, и для большинства матерей кормление переставало быть проблемой. Здесь мы видим «изжитие» младенцем проблемы и уменьшение материнской тревоги. Прогресс в развитии привязанности у младенцев с синдромом Дауна был в целом таким же, как у здоровых младенцев, хотя один паттерн не был точным отражением другого. В месяцы до формирования привязанности контакт глаз устанавливался позже, социальная улыбка была менее частой и интенсивной, и хотя после первых 2 месяцев жизни младенец издавал звуки даже чаще, чем дети контрольной группы, наблюдалась менее скоординированная очередность при вокализации и больше голосовых «столкновений» между матерью и ребенком. Однако матери были в состоянии приспособиться к этим отклонениям, и матери и младенцу удавалось наладить реципрокные интеракции, которые служат прелюдией привязанности (Berger, 1991). Сложные модели поведения, составляющие саму привязанность (поиск близости, протест против разлуки, опасливое отношение к незнакомцам), были организованы в той же манере, что и у неотсталых младенцев, и в большинстве случаев формировалась надежная привязанность. Однако имелись отличия
430 Глава 12 в качестве определенных компонентов поведения: аффект был притуплён, латентность плача при разлуке была большей, а успокоить ребенка было труднее (Cicchetti & Beeghly, 1991). Период, следующий за привязанностью (возраст от 9 до 36 месяцев), отличался собственными специфическими проблемами. При нормальном развитии мать и ребенок на этой стадии начинают участвовать в совместной деятельности, а их интеракции все чаще включают такие объекты, как игрушки и картинки. Ребенок с синдромом Дауна испытывает и меньший интерес к исследованию объектов, и большие трудности с поддержанием совместного внимания к объектам и заботящемуся, как правило, вместо этого отстраняясь от игры. К сожалению, возможно, из-за собственной тревоги или потому, что в литературе подчеркивается важность стимуляции для когнитивного роста, матери могут предъявлять слишком большие требования к способности ребенка понимать происходящее и совершать те или иные действия. Поэтому взаимодействие становится фрустрирующим для обоих партнеров (Berger, 1991). Начало хождения Карр (1975) установила, что приучение к опрятности развивалось в направлении, противоположном кормлению: дети с синдромом Дауна «наживали» отклоняющееся поведение. В 15 месяцев между двумя группами не было отличий с точки зрения возраста, в котором начинается приучение, и материнских ат- титюдов. Однако к 4-летнему возрасту дети с синдромом Дауна значимо отставали во всех аспектах опрятности; они чаще мочились в постель, мочили и пачкали свои штанишки и были менее умелыми в самообслуживании. В отличие от раннего кормления, которое вызывало материнскую тревогу, различия в приучении к опрятности не влияли дифференцированным образом на аттитюды матери. Что касается инициативы, то начинающие ходить дети с синдромом Дауна реагировали на среду, но не демонстрировали ни той интенсивности усилий, ни того интереса к новизне, которые отличали их неотсталых сверстников. Поэтому их описывают как легко идущих на контакт, обладающих слабой реакцией, позитивно настроенных и упорных (Ganiban, Wagner & Cicchetti, 1991). Они также инициируют меньше интеракций с заботящимися (Beeghly, Weiss-Perry & Cicchetti, 1991). В литературе, описывающей качество инициативы, часто встречается прилагательное «пассивные». Дошкольный период Лонгитюдные данные Карр (1975) дают неустойчивую картину в первые 4 года жизни, когда дети «наживают» поведенческие проблемы и избавляются от них. Однако к 4-летнему возрасту между детьми с синдромом Дауна и контрольной группой не было различий с точки зрения видов и количества проблем, таких как вспышки гнева, агрессивность, дистресс и оппозиционное поведение, хотя дети с синдромом Дауна озорничали чаще (например, балуясь с выключателями света или пряча вещи в туалете). Итог К 4 годам младенцы с синдромом Дауна обычно «изживают» свои проблемы с кормлением, а материнская тревога по этому поводу, соответственно, уменьшается. Дети до-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 431 биваются ожидаемого прогресса в формировании привязанности, хотя имеются качественные отличия, такие как меньшая интенсивность позитивных аффективных реакций на заботящихся до и после того, как привязанность сформировалась. Отмечается меньшее проявление внимания к объектам совместно с матерью, которая может стать более требовательной и тем самым инициировать паттерн фруст- рирующего общения. Что касается приучения к опрятности, то дети с синдромом Дауна значимо отстают в 4-летнем возрасте, «наживая» проблемы в этой области, хотя это не влияет на аттитюды матерей. В период начала хождения отмечается пониженная инициатива, так что дети оказываются более пассивными в исследовании объектов и общении с заботящимся. Поведенческие проблемы у начинающих ходить детей отличаются неустойчивостью, но к 4 годам они соответствуют проблемам контрольной группы, хотя дети с синдромом Дауна все-таки чаще позволяют себе шалости. ЭТИОЛОГИЯ: ВНУТРИЛИЧНОСТ- НЫЙ КОНТЕКСТ Ответ на вопрос, что именно отклоняется от нормального развития в случае ЗПР, вызвал к жизни впечатляющее количество исследований как когнитивных, так и релевантных лич- ностно-мотивационных факторов. КОГНИТИВНЫЕ ФАКТОРЫ Касательно когнитивных факторов, связанных с УО, ставятся два различных вопроса. Один из них носит °бщий характер: идентично ли развитие интеллекта у детей с УО его развитию у детей с нормальным интеллектом или отличается от него? Эта проблема известна как вопрос различия или развития. Второй вопрос специфичен: какие конкретные отклонения обусловливают субнормальное интеллектуальное функционирование индивидуумов с УО? Вопрос различия или развития Исторически существует две точки зрения на природу УО. Одна состоит в том, что УО обусловлена первичным когнитивным дефицитом, который приводит к мышлению, принципиально отличающемуся от того, которое обнаруживают в популяциях без ЗПР. Этот взгляд коротко обозначается термином «умственная неполноценность». Вторая точка зрения сводится к тому, что мышление при УО такое же, как и при нормальном интеллекте, а единственное отличие связано с особенностью развития, которая приводит к замедленному прогрессу и пониженному уровню конечных достижений (рис. 12.2). Имеются данные, подтверждающие взгляды обеих полемизирующих сторон. Основным сторонником подхода на основе развития является Циг- лер, предлагающий две гипотезы для его проверки. Одна касается аналогичной последовательности когнитивного развития, другая — аналогичной структуры. (Подробное описание этих гипотез и исследований, их проверяющих, можно найти B:Hodapp& Zigler, 1995.) Гипотеза аналогичной последовательности. Согласно этой гипотезе, дети с ЗПР проходят через те же стадии когнитивного развития
432 Глава 12 1-20, 12 8 4 - — — cdi cd сц Ри Рождение Ю = 66 км- Ю=100 км Ю=150 Рис. 12.2. Онтогенетическая модель когнитивного роста Одиночная вертикальная стрелка обозначает течение времени. Горизонтальные стрелки соответствуют событиям в среде, влияющим на индивидуума, который обозначен парой вертикальных линий. Когнитивное развитие индивидуума изображено в виде внутренней восходящей спирали, пронумерованные петли которой соответствуют последовательным ступеням когнитивного роста Источник: Hodapp & Zigler, 1990. и в том же порядкеу что и неотсталые дети. Например, дети с ЗПР пройдут через те же пиажетианские стадии в том же неизменном порядке: от сенсомоторной стадии через до- операциональную к конкретно-операциональному мышлению. (Они редко достигают последнего уровня — формально-операционального мышления.) Отсталость является следствием замедленного прогресса и пониженного уровня достижений. Гипотезу аналогичной последовательности, которую прилагают к УО, обусловленной и органическими, и неорганическими (или семейными) причинами, подтверждает большое количество исследований. Так, идентичное последовательное развитие было обнаружено при выполнении пиажетианских заданий, в нравственных суждениях, символической игре, геометрических понятиях и языке, если назвать лишь некоторые из специфических областей. Более того, когда строгая последовательность не соблюдается в популяции ЗПР, как это бывает на более продвинутых стадиях морального рассуждения, она также обычно не соблюдается и в популяциях без ЗПР. Наконец, получены любопытные данные, что дети с некоторыми видами ЗПР демонстрируют менее устойчивое владение приемами мышления, характерными для более высоких уровней. Так, сочетание более высоких и более низких уровней мышления свойственно им в большей степени, чем их неотсталым сверстникам. Эта вариабельность может наблюдаться из месяца в месяц или даже в течение одного и того же сеанса тестирования (Hodapp & Zigler, 1995). Гипотеза аналогичной структуры. Согласно этой гипотезе, при уравнивании детей по общему ум-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 433 ственному возрасту дети с ЗПР покажут тот же уровень функционирования на множестве интеллектуальных заданий (иных, нежели те, которые используют при оценке интеллекта), что и дети без отставания в развитии. Таким образом, эта гипотеза относится к межзадачному функционированию. Она противоречит идее, что при УО имеются специфические области дефицитов в мышлении. Данные, подтверждающие гипотезу аналогичной структуры, носят более ограниченный характер, чем те, которые подтверждают гипотезу аналогичной последовательности. При выполнении заданий, основанных на теории Пиаже, показатели детей с семейной (т. е. обусловленной неорганическими причинами) отсталостью сравнимы с показателями неотсталых детей сопоставимого умственного возраста. Однако задания, требующие обработки информации и связанные с научением, памятью, формированием установок при обучении, отвлекаемостью и избирательным вниманием, группа с УО, как правило, выполняет хуже. Причина этого озадачивающего результата неясна. Показатели детей, чья отсталость обусловлена органическими факторами, не подтверждают гипотезу аналогичной структуры. Их результаты не только ниже, чем у контрольной группы с сопоставимым умственным возрастом, но имеются также специфические области дефицита. Например, дети с синдромом Дауна имеют в грамматике более серьезные недостатки, чем в других способностях, а мальчики с синдромом хрупкой Х-хромосомы особенно слабы в последовательном мышлении, таком как припоминание последовательности цифр (подробности см. в: Hodapp & Zigler, 1995). Таким образом, имеются весомые подтверждения гипотезы аналогичной последовательности, тогда как подтверждение гипотезы аналогичной структуры ограничивается пиажетианскими заданиями у детей с УО, обусловленной неорганическими причинами. Гипотеза аналогичной структуры не подтверждается, когда используются задания на обработку информации и отсталость вызвана органическими факторами. Специфические отклонения в мышлении Обсудив общий вопрос развития, касающийся когнитивных факторов УО, мы теперь обращаемся к исследованиям специфических отклонений, лежащих в основе субнормального интеллектуального функционирования. Данные можно сгруппировать в виде пяти категорий. 1. Внимание к релевантным признакам. Базовая исследовательская парадигма в этом случае называется обучением различению (discrimination learning). Ребенку предъявляют ряд стимулов, таких как объекты, различающиеся по цвету, форме и размерам, по два или три одновременно, и просят его выбрать из них какой-то один. После того как ребенку говорят, что выбор верный или неверный, он должен понять, какой параметр — в данном случае цвет, форма или размер — является ключом к произведению правильного выбора. Вот иллюстрирующий пример. Девочке предъявляют красный круг и синий квадрат. Предполагая, что правильный ответ — «круг», она выбирает первую фигуру и слышит, что она сделала верный выбор. В следующий раз предъявляются зеленый круг и синий треугольник, и ей говорят, что ее выбор круга ошибочен. Теперь она должна изменить
434 Глава 12 свою гипотезу. Если она помнит, что первый круг был красный, то у нее появляются веские основания предположить, что решением является «красный» цвет, в чем она удостоверяется, когда ей показывают еще один красный объект. Если она этого не помнит, тогда ей придется рассмотреть другую гипотезу, например «треугольник» или «зеленый» цвет. В ситуациях обучения различению кривая научения у детей с нормальным интеллектом сначала быстро поднимается вверх, а затем выравнивается. У детей с ЗПР вероятность правильного выбора не превышает случайного уровня в нескольких попытках, но затем наблюдается быстрое улучшение. Дальнейший анализ показывает, что дети с ЗПР часто не обращают внимания на релевантные аспекты ситуации; например, они не спрашивают себя, что определяет правильный выбор: цвет, форма или размер? Напротив, они изначально отдают стойкое предпочтение позиции (определенному положению), например первому объекту, который они упорно выбирают, несмотря на то что раз за разом слышат, что их выбор ошибочен. Но стоит им прервать эту нерелевантную последовательность, и они начинают быстро прогрессировать. В случае задания, в котором релевантным признаком оказывается позиция, они научаются так же быстро, как дети с нормальным интеллектом, или даже быстрее. То есть в определенном смысле их нельзя назвать медленно обучающимися, но они не сразу реагируют на замечания (см. Hale & Borkowski, 1991). Реакции, характеризуемые предпочтением какой-то позиции, которые наблюдают у детей с ЗПР, имеют свой аналог в нормальном развитии, поскольку, согласно наблюдениям, у годовалых детей привыкание к определенным позициям мешает научаться различению. По-видимому, у начинающего ходить ребенка и дошкольника подобные привычки перестают влиять на научение различению, хотя доказательства в пользу этой точки зрения недостаточно убедительны. Если позиционные предпочтения у УО детей действительно являются фиксацией, тогда она уходит корнями в самое раннее детство и может заметно мешать последующему научению. Однако исследователей не удовлетворяет общее объяснение, сводящееся к неспособности направить внимание на релевантные признаки, и, используя модель обработки информации, они пытаются выявить источник или источники неправильного функционирования. Большинство исследований проводятся на детях с легкой или умеренной отсталостью, не имеющих органических нарушений. (Если не указано иное, наше изложение следует Borkowski, Peck, & Damberg, 1983 и Hale & Borkowski, 1991.) 2. Внимание. Детям с ЗПР может быть присущ первичный дефицит внимания. Например, в простых экспериментах на время реакции они демонстрируют замедленные реакции. В этих экспериментах подается предварительный сигнал, например гудок, за которым следует предъявление стимула, например включение лампочки, на который испытуемый должен прореагировать как можно быстрее (например, нажав на кнопку). Еще одним доказательством пониженной способности поддерживать адекватные уровни внимания является повышенное количество не связанных с задачей блужданий взгляда (off-task glancing), как в простых, так и в сложных заданиях. 3. Память. Нет данных, что у детей с ЗПР имеется какой-то дефицит в кратковременной памяти, ко-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 435 торыи можно выявить в заданиях на повторение только что названных цифр. Данные, касающиеся возможного дефицита в долговременной памяти, противоречивы и неубедительны, поскольку крайне трудно проконтролировать все предшествующие процессы, с тем чтобы получить неискаженную оценку одного этого процесса. Ситуация также осложняется тем фактом, что долговременная память зависит от использования ряда стратегий, призванных облегчать сохранение и организацию поступающей информации. Подобные стратегии включают повторение, опосредование и группирование. За. Повторение. Намеренное повторение обычно предполагает воспроизведение каждого нового элемента наряду со всеми предшествующими; например, припоминая ряд чисел, ребенок может мысленно произносить: «шесть, шесть-три, шесть-три-восемь» и т. д. Повторение отчетливо просматривается у третьеклассников без ЗПР. Исследования показывают, что детей с ЗПР отличает дефицитарность повторения. Если их обучать, их возможности повышаются, но в большинстве случаев они не будут спонтанно пользоваться новыми навыками. Как и при обучении различению, им не удается сделать то, на что они способны. И опять же, как в случае научения различению, эта неудача имеет аналог в нормальном развитии, поскольку первоклассники также не пользуются своей потенциальной способностью к повторению. 36. Группирование. Припоминание улучшается, если поступающая информация организуется осмысленным образом, — стратегия, называемая группированием. Предъявите среднему ребенку, скажем, перечень, состоящий из трех категорий слов, расположенных в случайном порядке, и ребенок, как правило, припомнит их по категориям. Например, словами, которые ребенок припомнит и произнесет после «собаки», скорее всего, будут названия других животных в перечне, а за «яблоком» последуют другие слова, относящиеся к пище. Дети с ЗПР, как и маленькие дети с нормальным интеллектом, редко пользуются стратегией группирования. Хотя УО детей можно обучить этому приему, они, опять же, не способны спонтанно им пользоваться. Зв. Опосредование. Припоминание также облегчается стратегиями опосредования. В данном случае исследовательской парадигмой является парно-ассоциативное обучение. Сначала предъявляются два стимула, а затем ребенку показывают только первый и просят его вспомнить второй. Парно-ассоциативное научение можно облегчить, если ребенок связывает два стимула вместе осмысленным образом; например, «солнце» и «птица» легче ассоциируются друг с другом, если их связать следующим образом: «Солнце светит на птицу». Хотя 5- и 6-летние дети могут придумать опосредующие стратегии и пользоваться ими, дети меньшего возраста и дети с ЗПР не прибегают к ним. Если последним предложить слова-медиаторы или хотя бы показать им, как их найти, их научение заметно улучшается. Однако если экспериментатор перестанет давать детям указания, они могут не суметь самостоятельно воспользоваться словами-медиаторами в дальнейшем. Попытки привить им эту привычку приносят только ограниченный успех, оказываясь эффективными главным образом при легкой отсталости. Таким образом, детей с ЗПР нельзя считать неполноценными в том смысле, что они не способны овладеть стратегиями более высокого порядка; скорее, по каким-то неизвестным причинам они
436 Глава 12 не могут спонтанно воспользоваться способностями, которыми обладают. Зг. Поиск информации в памяти. Имеются данные, что то же самое отклонение в разбиении на категории, которое ослабляет память, также негативно сказывается на поиске и извлечении из памяти информации, которая была усвоена. Оправданно допущение, что элементы, хранящиеся в памяти поодиночке, найти труднее, чем элементы, хранимые в соответствии с категориями, которые представляют собой иерархическую организацию отдельных элементов. Как и в случае с повторением и группированием, этот дефицит, по-аидимому, связан с недостаточным использованием категориального знания, а не с отсутствием категориального знания как такового. Зд. Метапамять. Метапамя- тью называют понимание детьми того, как работает память, например знание, что для запоминания длинного перечня слов требуется больше времени, чем для запоминания короткого. Хотя у детей с нормальным интеллектом метапамять заметно прогрессируете возрастом, степень улучшения в популяциях с ЗПР варьирует. Например, понимание ими связи между количеством затраченного на изучение материала времени и памятью или влияние отсрочки воспроизведения на результаты припоминания соизмеримо с пониманием тех же вещей детьми, имеющими тот же умственный возраст; однако даже дети с более высокими уровнями интеллектуального функционирования не осознают того факта, что легче доучить старый материал, чем выучить новый. 4. Решение задач. Как правило, решение задач требует внимания, абстрагирования, планирования и логического мышления. Та же самая неудача в выработке релевантных гипотез, которая мешает детям с ЗПР научиться различению, влияет на более сложный процесс решение задач. Например, даже когда классическое задание с «двадцатью вопросами» видоизменяют таким образом, что в простейшем случае бывает достаточно только одного вопроса для получения информации, необходимой для правильного выбора, дети с ЗПР задают несущественные вопросы столь же часто, как и существенные. Однако как только информация получена, она могут ею эффективно пользоваться. 5. Обобщение. Наконец, хотя детей с ЗПР можно обучить успешному решению конкретной задачи, они, как правило, не переносят его на схожие задачи. Каждое задание воспринимается как новое, требующее независимого похода. Помеха научению очевидна. Итог. Дети с ЗПР плохо справляются с заданиями на обучение различению, хотя как только их позиционная установка прерывается, они научаются столь же быстро, как и неотсталые дети. Та же самая неудача в выработке релевантных гипотез, которая мешает научиться различению, негативно сказывается и на решении задач. Детям с ЗПР присущ первичный дефицит внимания и обобщения, но их кратковременная память не затронута. Хотя они не лишены способности овладевать стратегиями повторения, опосредования и группирования, которые облегчают работу долговременной памяти, они спонтанно не обобщают подобные стратегии и не ассимилируют их в такой степени', чтобы регулярно их использовать после получения указаний или обучения тому, как это делать. Аналогичным образом, дети с ЗПР не используют способность разбиения на категории, облегчающую поиск информа-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 437 ции в памяти. По неизвестным причинам их результаты в заданиях на метапамять варьируют, являясь сочетанием адекватного и недостаточного функционирования. личностно- МОТИВАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ Гипотеза аналогичной реакции. Третий тезис Циглера, называемый гипотезой аналогичной реакции, гласит, что в реакциях на жизненные ситуации между отсталыми и не- отсталыми детьми нет существенных различий. Однако поскольку эти ситуации у детей с ЗПР могут быть иными, например постоянная неуспеваемость или помещение в интернат, дети с ЗПР могут обладать особыми мотивационными и личностными характеристиками. Был изучен ряд таких характеристик. (Наше изложение следует Hodapp & Zigler, 1995.) Зависимость и внешняя направленность. Дети с ЗПР более внимательны к взрослым и зависимы от них. Например, из-за своей потребности в положительном подкреплении со стороны взрослых дети, живущие в интернате, играют в скучные, однообразные игры дольше, чем дети сравнимого умственного и хронологического возраста, живущие дома. Циглер называет эту потребность в положительном подкреплении тенденцией позитивного реагирования. Эту тенденцию сопровождает внешняя направленность, или преувеличенная потребность обращаться к другим за подсказками в отношении решения проблем. Подобные подсказки будут впоследствии использоваться, даже когда они излишни или вводят в заблуждение. Внешняя направленность контрастирует с поведением неотсталых детей, которые больше полагаются на себя и чаще следуют собственным суждениям. Меньшая вера в успех. Из-за постоянных неудач дети с ЗПР меньше верят в успех, в результате чего сдаются перед трудностями быстрее, чем неотсталые дети. В определенных случаях это может приводить к порочному циклу, когда оборонительная потребность избежать еще одного неудачного опыта вызывает преждевременный отказ от попытки решить задачу — что, в свою очередь, уменьшает вероятность успеха. Пониженная мотивация действенностью. Наконец, у детей с ЗПР имеет место снижение мотивации действенностью (effectance motivation), или инициативы. Они проявляют меньший интерес к решению новых задач или преодолению новых трудностей и получают меньше удовольствия от этой деятельности; достижения сами по себе являются для них меньшим внутренним вознаграждением. «Я». Что касается личности, то «я» умственно отсталого ребенка менее дифференцировано, чем у детей без ЗПР. Напомним, что хотя представление о себе отличается обобщенностью, оно также разделено на различные области, такие как интеллектуальная, социальная и атлетическая. Так, ребенок может сказать: «Я плохо успеваю в школе, но у меня много друзей». У детей с ЗПР меньше специфических областей, в которых они оценивают себя, и беднее представление о себе, чем у детей сравнимого хронологического возраста. Люди имеют также идеальное и реальное «я» — «каким я хочу быть» и «какой я есть». В сравнении с неотсталыми детей с ЗПР отличает приниженное идеальное «я», воз-
438 Глава 12 можно, из-за большего количества неудач и потому, что их считают некомпетентными (см. Hodapp & Zig- ler, 1995). Теперь мы видим, что ребенок с ЗПР имеет два серьезных недостатка — один интеллектуальный, другой мотивационный. Проблема может еще больше осложняться в институциональной обстановке, где вознаграждаются послушание и следование монотонной рутине, а самоутверждение и инициатива наказываются. Задача исследователей состоит в том, чтобы отделить базовые (первичные) интеллектуальные дефициты от тех, которые являются следствием мотивацион- ных и средовых влияний. Задача терапевтов — изыскать пути, какими наше общество может устанавливать реалистичные ограничения, максимально используя при этом достоинства умственно отсталого ребенка. Решение этой задачи приведет к более сбалансированному соотношению удач и неудач у индивидуумов с УО, чем то, которое имеет место в настоящее время. Полезно напомнить себе, что в определенных обществах умственная отсталость не стигматизируется и даже не считается проблемой, требующей вмешательства. Наше общество, ориентированное на достижения, может извлечь пользу из подобных примеров терпимости. ЭТИОЛОГИЯ: ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ Согласно оценкам, существуют свыше 1000 различных органических причин УО. Хотя бывают исключения, например дети с синдромом Прадера—Вилли, у которых отмечается только легкая отсталость, большинство детей с органически обусловленной отсталостью страдают тяжелыми нарушениями; например, 77% случаев в категории от умеренной до глубокой вызваны органическими факторами (см. Hodapp &Dykens, 1996). Выборочные органические этиологии Пренатальные и постнатальные факторы. Многочисленные пренатальные и постнатальные факторы могут вызвать нарушения в центральной нервной системе и привести к ЗПР. Краснуха, которой переболела мать в течение первого триместра беременности, может вызвать ряд нарушений, одним из которых является ЗПР. Еще одной причиной ЗПР может быть сифилис. Воздействие сильных доз радиации в первые несколько месяцев беременности, хронический алкоголизм, возраст (35 лет и старше) и тяжелый эмоциональный стресс в период беременности — вот лишь некоторые из множества материнских факторов, которые повышают вероятность ЗПР у младенца. Источникам опасности для новорожденного могут быть преждевременные роды и пренатальная асфиксия (кислородная недостаточность во время родов или сразу после них). Постнатальными причинами умственной субнормальности являются черепно-мозговые травмы (чаще всего являющиеся следствиями дорожно-транспортных происшествий и жестокого обращения с ребенком), энцефалит и менингит (воспаления мозга, вызванные инфекциями бактерий, вирусов или туберкулезных бацилл), особенно если они имеют место в период младенчества.
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 439 Клинические расстройства. Клинические расстройства, связанные с УО, включают церебральный паралич, припадочные расстройства (эпилепсию) и отравление свинцом и ртутью, которые содержатся в химических веществах, поглощаемых ребенком (например, если он проглатывает краску на основе свинца или ест устриц, которые абсорбировали метиловую ртуть, содержащуюся в промышленных отходах). Вышеприведенный перечень должен дать лишь общее представление о возможных органических этио- логиях. В каждом случае связь с УО, степень отсталости и процент пораженных детей широко варьируют. Было бы ошибочно заключать, например, что все дети с церебральным параличом или эпилепсией страдают ЗПР, поскольку у значительного процента ее нет. (Более подробное обсуждение органических факторов см. в: Bregman & Hodapp, 1991 HDeitz&Repp, 1989.) СПИД. Ввиду повышенной озабоченности общества проблемой СПИДа связь УО с этим заболеванием следует обсудить более подробно. На 1995 год было зарегистрировано 6817 случаев с ВИЧ-инфицированными младенцами и детьми, от только что родившихся до 13-летних, 5432 из которых были в возрасте 5 лет и менее. Из инфицированных детей 90% имели матерей, которые также были ВИЧ-положительными. Ранние исследования показали, что у 80—90% этих инфицированных детей имелись заболевания, связанные с развитием нервной системы, включая ЗПР, которая отмечалась у 25—40% совокупности. Однако проблема с данными в отношении ЗПР состоит в том, что если только детей не отдавали заботливым приемным родителям, они обычно происходили из бедных семей, имели одного или обоих родителей-наркоманов, воспитывавших ребенка сомнительными методами, и получали неадекватный медицинский уход (см. Cohen et al., 1997.) Подобный комплекс неблагоприятных условий среды мог вызвать ЗПР независимо от инфекции ВИЧ. В исследовании, проведенном Мейсом с коллегами (Mayes et al., 1996), вышеназванные неблагоприятные социальные условия контролировались при изучении мальчиков школьного возраста с гемофилией — заболевания, не связанного с УО. Из этих детей 18 были ВИЧ- положительными, но не имели симптомов СПИДа, а 48 были ВИЧ-отрицательными. Средний К^для группы был равен 113,5. Не отмечалось значимых различий между показателями IQ ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных мальчиков, как и не было значимых различий в результатах теста достижений, среднем учебном балле или потребности в педагогических вмешательствах. Важно подчеркнуть, что ВИЧ-положительные мальчики не имели симптомов СПИДа; когда болезнь прогрессирует и учащаются нейропсихо- логические нарушения, интеллект обычно снижается. Генетические факторы Известно более 500 генетических причин интеллектуальной неспособности (King et al., 1997). Стейт, Кинг и Дайкенс (State, King & Dy- kens, 1997) подытоживают текущую ситуацию в исследованиях следующими словами: Новые генетические технологии сыграли ключевую роль в прояснении причин умственной отсталости, а исследования интеллектуальной неспособности (intellectual disability) сыграли
440 Глава 12 основополагающую роль в углублении понимания генетики болезни в целом (р. 1664). Этот прогресс привел к переосмыслению классических принципов Менделя. Мы приведем лишь несколько результатов. (Более полное изложение можно найти в: State, King&Dykens, 1997.) Как мы видели, при синдроме Дауна имеется три 21-е хромосомы вместо нормальных двух (вспомним, что это нарушение называют также «трисомией 21»). Однако недавно был описан критический участок на 21-й хромосоме, и доступные маркеры для этого и прилежащих участков позволили клиницистам выявлять случаи синдрома Дауна в контексте едва заметных транслокаций и хромосомных аномалий, иных, нежели трисомия (King et al., 1997). Тем самым была расширена генетическая база этого синдрома. В равной степени впечатляет вывод, что синдром Прадера—Вилли вызывается делецией на участке 15-й хромосомы (15ql 1-13). Кроме того, у 60—80% индивидуумов с этим синдромом имеется микроскопическая или субмикроскопическая де- леция, всегда обнаруживаемая на отцовской 15-й хромосоме, в то время как у остальных индивидуумов обнаруживают две копии материнской хромосомы и отсутствие отцовского вклада в патологию. Неврологические факторы Мы остановимся на данных, полученных в нейроскопических исследованиях детей и подростков с синдромом Дауна. (Более полный обзор см. в: Peterson, 1995.) При этом синдроме наблюдается заметное уменьшение общего объема мозга с непропорционально большим снижением массы серого вещества лобных долей. Меньший размер имеют также передние части мозолистого тела — участок, через который проходят межполушарные волокна пред- лобной коры. В настоящее время неясно, отражает ли это уменьшение неспособность к развитию или дегенеративный процесс, но данные показывают, что может иметь место и то и другое. По-видимому, аномальны метаболические паттерны в лобном и теменном отделах. Считают, что эта аномалия лежит в основе недостаточной обучаемости языку, часто наблюдаемой при синдроме Дауна. С другой стороны, размеры вентри- кулярного ядра и промежуточного мозга (таламуса и гипоталамуса) не отличаются от нормы. Эти данные указывают на относительную неза- тронутость подкорковых отделов моторной и сенсорной систем. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОБЩАЯ ПОТРЕБНОСТЬ Поскольку тяжелый и глубокий уровни отсталости обычно не изживаются, сохраняясь и во взрослости, очевидно, что должны быть предприняты специальные профилактические и лечебные меры. Однако ситуация несколько обманчива в случае детей с меньшими уровнями отсталости, которые составляют подавляющее большинство популяции с ЗПР. Большая их часть живет вместе с родителями или другими родственниками либо с приемными родителями, и большинство из них хорошо функционируют, посещая школу в среднем детстве, передвигаясь достаточно свободно вне дома и участвуя в семейной жизни. Многие из них впоследствии находят работу. Одна-
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 441 ко хотя многие из этих легко или умеренно отсталых взрослых вливаются в общество и может показаться, что их трудности связаны только с необходимостью посещать школу, представители этой группы, как правило, фигурируют непропорционально часто и в картотеках социальных служб, и в полицейских протоколах (Haywood, Meyers, & Switzky, 1982). Хотя они не нуждаются в каком-то экстенсивном уходе, который требуется для детей с тяжелой умственной отсталостью, нет сомнений, что они входят в группу риска с точки зрения адекватной адаптации к обществу. ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЯ Одним из аспектов программ для умственно отсталых, который представляет особый интерес, является участие федерального правительства. Законодательная деятельность достигла своего апогея с принятием Закона об образовании для всех детей с физическими или умственными недостатками от 1975 года (Публичный закон, 94—142). Его цель состояла в том, чтобы гарантировать всем детям с недостатками получение бесплатного государственного образования, приспособленного к их особым потребностям, обеспечить права детей с недостатками и их родителей или опекунов, помочь штатам в обеспечении образования, а также оценить и гарантировать эффективность педагогических усилий. Два конкретных требования имеют далеко идущие последствия. Первое заключается в разработке программы индивидуализированного обучения {individualized education program, /£Р)для каждого ребенка с особыми потребностями, внедрение IEP предполагает оценку текущего уровня функционирования ребенка, постановку целей, а также обеспечение образовательных услуг и процедур для оценки прогресса в обучении. В процессе принятия решений участвуют и родители, и специалисты различного профиля. Второе требование состоит в том, чтобы дети с недостатками обучались в условиях минимальных ограничений. Оно прервало 75-летнюю традицию помещения умственно отсталых детей в изолированные специальные условия, такие как специальные классы для обучаемых умственно отсталых (EMR). Было решено, что подобные классы неэффективны, поскольку они не облегчают многим EMR-детям усвоение базовых учебных и профессиональных навыков, что меньшинства имеют в них чрезмерное представительство и что прогресс в образовании сделал возможным получение индивидуализированных наставлений в обычных классах (Beyer, 1991). СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ Дети, относимые к обучаемым умственно отсталыми (educable mentally retarded, EMR), имеют показатели IQ между 55 и 80 и, как ожидается, достигнут на момент окончания школы как минимум уровня 3-го, а возможно, и 6-го класса. Тренируемых умственно отсталых (trainable mentally retarded, TMR), которые имеют показатели IQ между 25 и 55, обучают функционированию в ограниченной среде, и от них не ожидают овладения традиционными учебными навыками. В классах специального обучения EMR-ученики изучают академические предметы как средства, повышающие социальную компе-
442 Глава 12 тентность и профессиональные навыки. Рекомендуются небольшие классы и индивидуальный подход. В возрасте между 6 и 10 годами EMR-ребенку, чей умственный возраст составляет 3—6 лет, предлагают подготовительные программы, обычно практикуемые в детском саду; акцент делается на обогащении языка и приобретении уверенности в своих силах, а также на выработке привычек к гигиене, трудовой деятельности и игре. EMR-дети в возрасте между 9 и 13 годами, чей умственный возраст равен примерно 6—9 годам, могут усваивать базовые учебные навыки, необходимые для чтения, письма и арифметики. На уровнях младшей и старшей средней школы продолжает сохраняться прикладной акцент; например, детей обучают чтению газет и бланков для заявлений о приеме на работу, а также правильному размену денег. В профессиональном образовании упор делается на адекватные трудовые привычки, такие как пунктуальность и выполнение указаний, поскольку большинство профессиональных неудач вызвано плохой адаптацией, а не слабой умственной способностью. После получения умственно отсталыми формального образования лечебно-трудовые мастерские и профессиональные реабилитационные центры помогают им приспособиться к нашему непростому обществу. Учебная программа для TMR- индивидуумов делает акцент на навыках самообслуживания и коммуникации, трудовых привычках, выполнении указаний и элементарном участии в социальной жизни. Например, чтение инструкций, скорее всего, будет включать распознавание предупреждающих знаков, таких как «стоп», «мужчины» и «женщины», а арифметика будет ограничена разменом денег. Большинство этих детей не приобретают с возрастом социальной и экономической независимости, хотя и могут участвовать в полезной трудовой деятельности и хорошо приспосабливаться в защищенной семейной обстановке. Включение в общий поток. Обучение детей с ЗПР в обычных классах называют включением в общий поток. В 1960— 1970-х годах в социальном запале движения за гражданские права специальные классы были названы еще одной формой дискриминации и сегрегации. Это утверждение было подкреплено плохо спланированными исследованиями, которые показывали, что детям с ЗПР в специальных классах живется хуже, чем тем, кто учится в обычных классах. Подобные исследования игнорировали тот факт, что детей часто помещают в специальные классы потому, что они отстают в учебе или ведут себя настолько плохо, что учитель в обычном классе не в состоянии с ними справиться. Хотя у включения в общий поток по-прежнему имеются свои горячие сторонники, эмпирические данные не подтверждают предложение, что всех детей с умственной отсталстью (а также с эмоциональными проблемами) следует помещать в обычные классы. Готтлиб, Альтер и Готт- либ (Gottlieb, Alter, & Gottlieb, 1991), например, установили, что включение в общий поток не влияет на академические достижения EMR-детей. К тому же включение в общий поток не способствует социальной терпимости, так же как и не ведет оно в обязательном порядке к более позитивному представлению о себе. (Критическую оценку включения в общий поток можно найти в: MacMillan, Gresham, & Forness, 1996.)
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 443 ЛЕЧЕНИЕ Модификация поведения. Бесспорно, наиболее успешным и широко используемым терапевтическим методом в случае детей с ЗПР является модификация поведения. Этот прием использует оперантные принципы устранения нежелательного поведения путем изменения специфических последствий, которые его подкрепляют, и путем подкрепления новых, более социально приемлемых реакций (Huguenin, Weiden- man, & Muiick, 1991). Он применяется для стимулирования широкого набора моделей поведения: самообслуживания (пользование туалетом, питание, одевание), поведения, ориентированного на труд (продуктивность, завершение задачи), социального поведения (кооперация, групповая деятельность), неучебного поведения в классе (присутствие на уроках, соблюдение очередности, разговоры в положенное время), учебной деятельности (арифметика, зрительный словарный запас), а также уменьшения случаев нежелательного поведения, такого как привлечение к себе внимания, агрессивные действия и причинение себе телесных повреждений. Значимым преимуществом является то, что родители могут активно участвовать в терапевтической программе в домашней обстановке. Но важнее всего то, что модификация поведения более чем какой-либо иной одиночный терапевтический метод обусловливает изменение установки на безнадежность, распространенной среди профессиональных и непрофессиональных заботящихся. (Подробное описание поведенческих приемов можно найти в: Singh, Osborne, & Huguenin, 1996. Обсуждение психотерапии см. в: Hurley etal., 1996.) Эффективность лечения. Мета- анализ 482 опубликованных исследований, охватывающих 26-летний период, который провели Дидден, Дьюкер и Корзилиус (Didden, Du- ker, & Korzilius, 1997), высвечивает некоторые специфические подробности в отношении результатов лечения. Что касается общей эффективности, то 26,5% всех моделей поведения можно лечить очень эффективно, 47,1 % — достаточно эффективно, а эффективность лечения остальных 26% сомнительна или мала. Что касается видов проблем, то лучше всего поддаются изменению внутренние проблемы, связанные с неприспособленностью, например членовредительское или стереотипное поведение, наряду с нарушениями социального приличия, такими как раздевание на людях или неприемлемая вокализация, тогда как внешние деструктивные проблемы, например порча имущества, устраняются хуже всего. Если говорить о видах лечения, то процедуры обусловливания реакций (т. е. основанные на оперантном принципе немедленного подкрепления)значительно более эффективны, чем другие приемы, такие как различные формы психотерапии. Наше обсуждение будет неполным без краткого упоминания о пси- хофармотерапии. Этот метод лечения направлен не на умственную отсталость как таковую, а на снятие некоторых из нарушений, сопутствующих ей. Аман и Сингх (Атап & Singh, 1991) в своем обзоре заключают, что после 35 лет исследовательской работы большинство исследований настолько плохо планируются, что их результаты нельзя принимать хотя бы с малой долей уверенности. Позже Дидден, Дьюкер и Корзилиус (Didden, Duker, & Korzilius, 1997) в метаанализе
444 Глава 12 482 исследований лечения проблемного поведения у индивидуумов с умственной отсталостью установили, что фармакологические процедуры являются наименее эффективными из всех методов лечения, о которых сообщается. ПРОФИЛАКТИКА Разнообразие профилактических программ отражает многообразие этиологии самой УО. Ряд программ имеют медицинскую ориентацию, например генетическое консультирование, прекращение беременности терапевтическими способами, устранение болезней, вызывающих дефекты, и обязательные тесты на фенилкетонурию. (Обсуждение генетического консультирования см. в: Pueschel & Goldstein, 1991.) Более релевантны компенсаторные образовательные программы, в особенности адресованные дошкольникам, наиболее известной из которых является, вероятно, Head Start («Рывок вперед»). Программы совершенствования родительских навыков Категорию, с которой труднее всего проводить профилактическую работу, составляют матери с умственной отсталостью, 40% детей которых также страдают ЗПР. (Наше изложение основано на Feldman, 1997. Обсуждение вмешательства в случае детей с синдромом Дауна см. в: Spi- ker & Hopmann, 1997.) Хотя большинство этих матерей имеют низкий социоэкономический статус, основной проблемой является не столько бедность как таковая, сколько неадекватные родительские навыки. Дети матерей из этой группы являются объектом таких профилактических программ, как образование родителей и помещение ребенка в более стимулирующую среду или обеих программ одновременно. Некоторые из наиболее успешных и хорошо спланированных программ были проведены Рейми и Рей- ми (Ramey & Ramey, 1992). Одна такая программа называется Abecedarian Project («Азбучный проект»). Данные показывают, что без раннего вмешательства особенно велика вероятность появления низкого интеллекта у младенцев матерей с низким IQ. Чем ниже IQ матери, тем выше риск. Программы Рейми были призваны помешать на раннем этапе снижению IQ младенцев. Программы отличались интенсивностью, занимая полный день, 5 дней в неделю, 50 недель в год в течение первых 5 лет. К достижению детьми 3-летнего возраста те, кто получал педагогическую помощь, имели показатель IQ на 20 баллов выше, чем дети из контрольной группы, что позволило отнести 95% их к нормальной популяции в сравнении с 49% контрольных детей. Более того, программы оказывали особенно сильное профилактическое влияние на детей, чьи матери имели самые низкие IQ, — группа, более всего рискующая стать отсталой (рис. 12.3). Эффективность профилактических программ Гуралник (Guralnick, 1998) подытоживает общие результаты, касающиеся влияния профилактических программ на когнитивное развитие, указывая, что теперь имеются «бес- спорные данные, что задержки
Умственная отсталость и ее влияние на развитие 445 105 п 100 95 90 85Н 80 Контрольная группа (N = 45) Группа с ранним вмешательством (N = 41) Рис. 12.3. Средние показатели IQ (тест Стэнфорд—Бине) в возрасте 3 лет для групп из Abecedarian Project Источник: Ramey & Ramey, 1992. в интеллектуальном развитии, которые имеют место при отсутствии систематического раннего вмешательства, можно существенно уменьшить посредством вмешательства, проводимого и оцениваемого в течение первых 5 лет жизни» (р. 321). Это утверждение относится к умственной отсталости, обусловленной и биологическими причинами, и средой. Картина долговременного влияния раннего вмешательства не столь оптимистична. В случае многих детей с биологическим и средовым риском прогресс со временем уменьшается, особенно с точки зрения когнитивного развития. В некогнитивной сфере результаты более позитивны. Дети со средовым риском, участвующие в программах раннего вмешательства, реже остаются на второй год, реже помещаются в специальные классы и лучше посещают школу. Имеются также любопытные данные, что снижается уровень преступности среди несовершеннолетних. (Указания в отношении эффективного вмешательства см. в: Ramey & Ramey, 1992.) Теперь мы переходим к рассмотрению детей, у которых возможно появление поведенческих проблем. Некоторым приходится преодолевать стресс, вызванный хронической болезнью и повреждением мозга, другим — стресс, источником которого являются родители или другие заботящиеся, а третьим — стресс, обусловленный предрассудками общества. Хотя у них могут появляться психопатологические нарушения, как правило, этого не происходит. Фактически, многие из них очень хорошо приспосабливаются, как мы это увидим в нескольких следующих главах.
ГЛАВА 13 Содержание главы Педиатрическая психология Влияние хронической болезни на адаптацию Возрастная психология болезни Детское понимание болезни Детское понимание боли Эффекты госпитализации Взаимодействие контекстов: астма Определение и характеристики Органический контекст Внутриличностный и межличностный контексты Соблюдение медицинского режима: сахарный диабет Определения и характеристики Медицинский режим Проблемы с соблюдением режима Как добиться соблюдения режима Преодоление боли: рак Определения и характеристики Лечение Преодоление боли во время процедур Помощь по преодолению боли Повреждение мозга и черепно-мозговая травма Повреждение мозга Черепно-мозговая травма Насколько значим мозг? Аспект развития ОПАСНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА На протяжении всей жизни, особенно в детстве, организм являет собой сцену, на которой разыгрываются некоторые из наиболее серьезных драм развития. Мы уже рассматривали тему важности питания и выделительных процессов в нормальном и психопатологическом развитии физически здоровых детей. Если дети хронически больны или у них поврежден мозг, мы можем с полным основанием подозревать, что им приходится бороться со специфическими стрессами и проблемами. Некоторые дети могут легко справляться с подобными стрессами и даже становятся сильнее благодаря им; однако некоторые могут подвергаться таким испытаниям, которые превышают их способность успешно справляться со стрессом. ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Основное допущение педиатрической психологии (которую также называют поведенческой медициной) состоит в том, что и болезнь и здоровье являются следствием взаимодействия органических факторов, с одной стороны, и психологических, социальных и культурных факторов — с другой. То есть педиатрическая психология удовлетворяет теперь знакомой нам модели взаимодействия. Взаимодействие факторов
Опасности физической болезни и повреждения мозга 447 имеет место на каждой стадии процесса болезни, от этиологии к проявлению болезни и далее к лечению, хотя в различные моменты может доминировать тот или иной фактор. Кроме того, данная область включает психологические и социальные переменные, участвующие в профилактике болезни и поддержании здоровья. Наконец, сейчас, когда угрожающие жизни болезни постепенно исчезают или берутся под контроль, педиатрическая психология занимается прежде всего хронически больными детьми. (Общий обзор см. в: Roberts, 1995.) ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА АДАПТАЦИЮ Согласно данным, хроническими болезнями страдают от 10 до 20% детей, хотя только 1—2% подобных болезней отличаются тяжестью (Wal - lander & Thompson, 1995). Источники стресса у тяжело больных детей многочисленны: боль, связанная с заболеванием или медицинскими процедурами; госпитализация; нарушение семейной жизни, отношений со сверстниками и учебного процесса; и т. д. В прошлом в центре исследований находились подобные негативные аспекты и связанные с ними проблемы, которые могли влиять на психологическое благополучие ребенка. То, что эти ожидания часто не оправдывались, заставило исследователей обратить внимание на защитные факторы, такие как жизнестойкость детей, ресурсы и адаптивность членов семьи, а также поддержка со стороны работников здравоохранения. Обзор полученных данных Основные данные, касающиеся влияния хронических болезней на адаптацию, перечислены ниже. 1. Хронически больные дети страдают большими психологическими нарушениями, чем физически здоровые, но более благополучны, чем дети, составляющие клинический контингент. 2. Среди хронических болезней те, которые связаны с повреждением центральной нервной системы, дают наиболее высокий процент психологических нарушений. 3. Психологические факторы оказывают более значимое влияние на адаптацию, чем характеристики самой болезни. В частности, восприятие детьми болезни как стресса важнее, чем вид и тяжесть болезни, и семейная сплоченность и поддержка, а также нарушения у матери, такие как тревога и депрессия, играют важную роль в адаптации ребенка. (Более подробное описание исследований по адаптации см. в: Wallander & Thompson, 1995.) Памятуя об этих пунктах, рассмотрим данные исследований более детально. Если не указано иное, наше изложение будет основываться на обзорной главе из работы Уол- ландера и Томпсона (Wallander & Thompson, 1995) и на исчерпывающем освещении этой темы Томпсоном и Густафсоном (Thompson & Gustafson, 1996). Внутриличностный контекст Связь между хронической болезнью и адаптацией не простая и не прямая. Скорее, следует ожидать широкого спектра реакций: от отсут-
448 Глава 13 ствия нарушения до психопатологии. Дети с хронической физической болезнью чаще сталкиваются с интернализованными проблемами, в особенности с тревогой, хотя она может сочетаться с более мягкими формами экстернализованных проблем, например с оппозиционным поведением. Среди хронически больных детей также могут быть чаще распространены психопатологические нарушения, но превышение здесь, как правило, небольшое. Например, проведенный Беннеттом (Bennett, 1994) метаанализ 60 исследований симптомов депрессии среди детей и подростков с хроническими медицинскими проблемами выявил лишь ненамного большую вероятность депрессивных симптомов и депрессивных расстройств — например, 9% в совокупности больных по сравнению с 1 —5% в здоровой популяции. Одним словом, детям с хроническими болезнями не присущи серьезные психопатологические расстройства; однако повышена вероятность проблем адаптации, особенно интернализованных. С адаптацией более тесно связано восприятие детьми болезни, чем характеристики самих болезней. Воспринимаемый стресс позитивно связан с повышенной тревогой и депрессией, а также с пониженной самооценкой. Сама самооценка тоже связана с адаптацией: низкая оценка обостряет депрессию и поведенческие проблемы. Межличностный контекст: семья Хроническая болезнь ставит семью перед множеством трудностей и проблем. Родители, в особенности мать, отвечают за связи с медицинским персоналом, за понимание информации, касающейся характера и лечения болезни, и за соблюдение медицинского режима. Семейная жизнь должна быть приспособлена к самым разным изменениям: от таких незначительных, как обеспечение особой диеты, до таких серьезных, как нахождение ребенка дома, а не в школе, или пребывание с ребенком в больнице во время длительного стационарного лечения. Родители должны выдержать должный баланс между проявлением сочувствия к страдающему ребенку и побуждением его использовать здоровые механизмы преодоления и вести себя в соответствии со своим возрастом. При этом они должны изыскать способы преодоления дополнительных финансовых тягот, а также справиться с собственной тревогой, фрустрацией и душевными муками. Большинство семей, подобно большинству детей, успешно справляются с подобными задачами. У некоторых этот опыт даже вызывает новое чувство близости. Однако, как и в случае детей, семьи не избегают негативных последствий. (Детальное обсуждение семейных характеристик в их связи с хронической болезнью можно найти в: Kazak, Segal-Andrews, & Johnson, 1995.) Адаптация детей. Исследования семейного функционирования свидетельствуют о его важности для адаптации детей, поскольку в плохо функционирующих семьях широко распространены психологические проблемы. Поэтому для защиты ребенка от психологических нарушений особенно важны сплоченность и поддержка. Однако Дротар (Drotar, 1997) в своем обзоре исследований предостерегает против переоценки важности семьи. Дело не только в несогласованности данных, но также
Опасности физической болезни и повреждения мозга 449 в том, что доля дисперсии в психологической адаптации детей, объясняемая родительскими или семейными переменными, составляет всего от 10 до 15%. Супружеские отношения. Отсутствуют различия в удовлетворенности браком между семьями с хронически больными детьми и семьями со здоровыми детьми. Ни тяжесть, ни видимость физического недостатка не связаны с этим аспектом семейного функционирования (Kazak, Segal-Andrews & Johnson, 1995.) Родительское функционирование. Имеется не много различий в показателях родительского функционирования между семьями с хронически больным ребенком и сравниваемыми семьями (Kazak, 1992). Одно из исключений — материнская адаптация. Возможно, из-за того что мать несет основную ответственность за заботу о ребенке, она испытывает сильный стресс, подвержена чувствам депрессии и имеет большие эмоциональные и практические потребности (Kazak, Segal-Andrews, & Johnson, 1995.) Однако мать хронически больного ребенка не чаще оказывается единственным родителем, бывает социально изолированной или начинает пить (Wallander & Varni, 1998). Что касается факторов риска, то на материнскую адаптацию вредно влияют такие связанные с недееспособностью стрессоры, как госпитализация и повседневные неприятности, но адаптация матери не связана с серьезными жизненными стрессорами, за исключением болезни ребенка. То есть депрессивная реакция, по-видимому, является болезнь- специфичной. Что касается предохраняющих факторов, к ним относятся восприятие матери самой себя как компетентной в решении проблем, социальная поддержка со стороны семьи и друзей, а также- чувство надежды (см. Wallander & Varni, 1998). Социальная поддержка. Имеются данные, что в целом социальная изоляция повышает вероятность психологического нарушения в семьях, где имеются дети с хроническими болезнями. С другой стороны, социальная поддержка действует в качестве защитного фактора (Kazak, 1992). Разветвленная социальная сеть защищает от нарушений, тогда как изоляция делает последние более вероятными. Например, Баракат и Линии (Barakat & Linney, 1992) установили, что разветвленная сеть, которая предполагает наличие многочисленных членов семьи наряду с удовлетворительными отношениями между ними,-связана с повышенной адаптацией матери и ребенка. Эти результаты интересны сами по себе, одновременно указывая на одно из средств защиты матерей хронически больных детей от опасности депрессии. Межличностный контекст; отношения со сверстниками Хроническая болезнь может негативно влиять на отношения со сверстниками. Тяжелая болезнь способна подорвать жизнь ребенка и ограничить возможности социального взаимодействия: например, частые госпитализации могут быть связаны с одиночеством, повышенной чувствительностью и изоляцией. Мальчики подвергаются большему риску, чем девочки, в том, что касается негативного влияния на отношения со сверстниками. К плюсам относятся семейная сплоченность, поддержка и экспрессивность, которые служат предохраняющими факторами. 15 Психопатология развития детского и подростково! о возраста
450 Глава 13 Органический контекст Аспект развития Тип болезни. В целом отсутствует согласованная связь между типом болезни и адаптацией. Единственное исключение — состояния, связанные с расстройствами центральной нервной системы (ЦНС) или повреждениями мозга, при которых отмечается учащение поведенческих проблем, а также ухудшение отношений со сверстниками и проблемы в школе. (Обзор исследований по социальной адаптации детей с расстройствами ЦНС см. в: Nassau & Drotar, 1997.) Тяжесть и продолжительность болезни. Тяжесть болезни обычно не связана с учащением поведенческих проблем; однако имеются исключения. Тяжесть расстройств ЦНС вредно влияет на отношения со сверстниками, независимо от того, как тяжесть определяется операционально — в терминах степени требуемого медицинского вмешательства, функционального нарушения (требующего амбулаторного или неамбулаторного лечения), нейропсихологического нарушения или помещения в обычный школьный класс либо в класс, в котором также учатся дети с нарушениями. Кроме того, подростки с тремя и более тяжелыми нарушениями чаще ведут ограниченную социальную жизнь, причем особенно страдают те, кто имеет одновременно IQ ниже 85, проблемы с передвижением и избыточный вес (см. Nassau & Drotar, 1997). Также имеются определенные данные, свидетельствующие о положительной связи между продолжительностью болезни и адаптацией: чем дольше дети болеют, тем больше проблем с адаптацией у них возникает. Те немногие лонгитюдные исследования, которые проводятся, показывают, что общий уровень психологической адаптации у детей с хроническими болезнями достаточно стабилен. Однако сами болезни обычно меняются со временем. Исключением из этого правила являются нарушения, связанные с ЦНС, которые обычно стабильны во времени. Одна из причин, почему необходимо большее количество исследований, в следующем: полученные в них данные дадут более ясное представление о том, в каких специфических популяциях детей нарушения становятся со временем более тяжелыми, а в каких принимают более мягкий характер. Если имеется подобная информация, профилактические средства, которых часто недостает, могут быть адресованы преимущественно первой группе. ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ Разумно подходить к рассмотрению неизвестного с точки зрения известного. Порой эта стратегия оказывается успешной. Иногда она дает сбои. Один из таких случаев — педиатрическая психология. Клинические детские психологи, которые хотят понять педиатрических пациентов и помочь им, обычно задают вопрос клинициста: как физическая болезнь связана с традиционными нарушениями, такими как тревожное расстройство, депрессия и расстройства поведения? Какие традиционные методы лечения помогут
Опасности физической болезни и повреждения мозга 451 таким детям? Хотя эти вопросы оправданны, они слишком узки, чтобы охватить существенные особенности физической болезни у детей. Мы предпочитаем задавать вопросы возрастного психопатолога, или психопатолога развития: каков опыт ребенка и его понимание болезни на различных уровнях возрастного развития? Как это влияет на внутри- и межличностные переменные (особенно на семью), которые занимали нас все это время? Короче, мы пытаемся изучить возрастную психологию болезни. Идеал. Давайте начнем с идеала возрастной психологии болезни. В качестве начального шага вернемся к рис. 1.2 и вместо изображения здорового ребенка в центре заменим его на физически больного. Как физическая болезнь отразится на всех контекстах? Как она будет пониматься и преодолеваться во внут- риличностном контексте и как она повлияет на личность и адаптацию ребенка? Как болезнь изменит отношения родителей и сверстников в межличностном контексте? Как больной ребенок будет успевать в школе и в профессиональной деятельности на надличностном уровне и как культурные ценности отразятся на восприятии болезни и ее преодолении? К семейному перечню межличностных переменных мы должны добавить работников здраво- охранения, таких как педиатры, медсестры и терапевты, а к перечню социальных институтов — больницу. Наконец, и это важнее всего, мы Должны спросить: как все эти переменные меняются во времени? При этом мы должны понять, какие факторы риска отклоняют развитие от его нормального курса и какие предохраняющие факторы могут противодействовать подобному отклонению. Идеал возрастной психологии болезни пока недостижим. Однако видны фрагменты общей картины, которые позволяют получить множество обсервационных и объективных данных. Мы представим три таких фрагмента: понимание болезни детьми, понимание ими боли и эффекты госпитализации. ДЕТСКОЕ ПОНИМАНИЕ БОЛЕЗНИ Система Пиаже За рядом исключений, исследования показывают, что понимание и объяснение болезни следуют пиажети- анским стадиям когнитивного развития. (Если не указано иное, наше описание основано на следующих работах: Harbeck-Weber & Peterson, 1993; Thompson & Gusrafson, 1996.) Дооперациональный период. Вспомним, что в этот период мышление опирается на наивное восприятие: образно говоря, вижу — значит, верю. Таким образом, воспринимаемая причина болезни превращается во внешние события, объекты или людей, которые дошкольник связывает с болезнью посредством своего опыта. Эти причины могут быть отдалены от ребенка («Простуду вызывают деревья») или физически близки («Вы простужаетесь, когда рядом с вами кто-то находится»). Как видно из последнего примера, дошкольники уже могут улавливать идею заражения, но их мышление по-прежнему находится на примитивном уровне, поскольку они не понимают, почему близость связана с болезнью. 15*
452 Глава 13 Наконец, в этот период конкретных ассоциаций причины могут смешиваться с последствиями', например, дошкольники могут думать, что дефекация вызывается посещением туалета или что боль в желудке появляется из-за рвоты. Между прочим, эти примеры прекрасно иллюстрируют логическую ошибку рассуждения post hoc (лат. после этого): поскольку В следует за А, значит, А является причиной В. Период конкретных операций. Хотя ребенок в среднем детстве по- прежнему сфокусирован на внешних событиях, теперь он может понять идею загрязнения/заражения: болезнь вызвана чем-то вредоносным: например, вы заболеваете, играя с грязной игрушкой. Позже в этот периоддети объясняют болезнь в терминах интернализации, такой как глотание или вдыхание. Кроме того, интернализация прямо влияет на внутренние органы. В итоге дети могут теперь делать выводы: болезнь вызывается не самим воспринимаемым объектом, а его подразумеваемым качеством (его вредностью). Более того, в болезни играют роль невидимые объекты (внутренние органы). Хотя причины теперь состоят из последовательности событий, они, как правило, сводятся к одной-единственной последовательности. Период формальных операций. Подростки могут осознавать внутренние причины на двух уровнях. Во-первых, они могут понять физиологическую причинность с точки зрения функционирования телесных органов. Далее, они могут также видеть причины в психологических состояниях, таких как испуг. Поэтому болезнь теперь становится определяемой множеством причин: роль играют ряд внешних и внутренних факторов. Наконец, подростки способны уяснить абстрактные причины, такие как «плохое питание». Связь между стадией и возрастом Одна из опасностей, таящихся в пи- ажетианском стадиальном подходе, — допущение прямой связи между стадией и возрастом. Фактическая теория Пиаже не делает подобного допущения, как и не соответствует оно реальности. С точки зрения настоящего обсуждения было бы ошибочно допускать, что, поскольку формальные операции обычно появляются в подростковом возрасте, все подростки владеют сложной, абстрактной концепцией причин болезни. Так не бывает. Например, Крисп, Унгерер и Гуднау (Crisp, Ungerer, & Goodnow, 1996) интересовались тем, как опыт влияет на степень понимания причин болезни. Они назвали детей, малознакомых с болезнью, «новичками», а тех, кто хорошо с ней знаком, — «экспертами». Затем они сравнивали младшую группу (7—10 лет) «новичков» и «экспертов» со старшей группой (10,7—14 лет) «новичков» и «экспертов» с точки зрения того, относятся ли их объяснения причинности к дооперациональной, конкретно-операциональной или формально-операциональной стадии развития. Полученные ими результаты представлены на рис. 13.1. Анализ их данных показывает, что опыт действительно влияет на степень понимания. Однако интересно то, что в подростковом возрасте отсутствует тотальный переход от конкретных к формальным операциям. Хотя имеет место статистически значимое учащение случаев мышления на уровне формальных операций, по-прежнему преоб-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 453 «Новички» Период/ Стадия Младшие «Эксперты» Период/ Стадия «с; «с: •с: О 20 40 60 Процент детей i | i i i i | i i i i ; i i » i "| 80 100 20 40 60 Процент детей Старшие «Новички» Период/Стадия «Эксперты» Период/Стадия Процент детей 40 Процент детей Рис. 13.1. Понимание причин болезни (Д = дооперациональный период; К ■ период конкретных операций; Ф = период формальных операций) Источник: Crisp, Ungerer & Goodnow, 1996, p. 68. ладают конкретные операции. Когда мы будем обсуждать соблюдение медицинских предписаний, то рассмотрим опасность допущения, что подростки более искушенны в вопросах болезни, чем это реально имеет место. Болезнь как наказание До недавнего времени предполагалось, что маленькие дети рассматривают болезнь как наказание за дурные поступки. Подобный взгляд на причинность вытекает из пиажети- анского концепта неминуемой справедливости (Imminent justice). Ошибочно полагать, что пагубные последствия, такие как наказание, являются автоматическим следствием дурных поступков. Неизбежный результат этого представления состоит в том, что пагубные события, такие как наказание или болезнь, доказывают, что ребенок поступил неверно; например: «Если меня наказали или я заболел, значит, я сделал что-то не так». Множество обсервационных и объективных исследований здоровых и боль-
454 Глава 13 пых детей как будто подтверждают идею, что они рассматривают болезнь как наказание. Однако эти данные критикуют как методологически ошибочные в том, что исследователи в своих интервью помещают заболевание ребенка на первое место, а дурной поступок (например, воровство)— на второе. Затем ребенка спрашивают, могло ли второе вызвать первое. Подобная последовательность способна побудить ребенка ответить утвердительно (Springer, 1994). Пересмотренная методология меняет направление этой последовательности: сначала называется дурной поступок, за которым следует вопрос о причинности. Например: «Мальчик украл яблоко; считаешь ли ты, что он может заболеть, съев его?» В исследовании Спрингера (Springer, 1994) 17 детям в возрасте 4— 5 лет, у которых выявили острую лимфобластную лейкемию (рак), и сравниваемой группе здоровых детей задавали вопросы о причинности, используя обратный порядок. Некоторые вопросы были ситуативно-специфичными, подобно вышеприведенному примеру с украденным яблоком; другие касались дурного поведения в течение длительного периода времени, например: девочка плохо относится к своим родителям и подругам. В этом случае вопрос был таким: считаете ли вы, что она заболеет от того, что плохо себя ведет? Наконец, были ситуации, включавшие возможное загрязнение (инфицирование), а не дурное поведение, например: употребление в пишу сыра, который упал в грязь, или долго хранившейся кукурузы. Результаты показали, что большинство дошкольников в обеих группах полагали, что причиной болезни было загрязнение, и отвергали возможность дурного поведения как причины. Кроме того, половина детей, которые, по-видимому, склонялись к неминуемой справедливости, рассуждали в терминах загрязнения при дальнейших вопросах; например: мальчик, который украл яблоки, заболел потому, что яблоки были ядовитыми. Результаты Спрингера (1994) показывают, что неминуемая справедливость играет определенную роль в мышлении дошкольников. Некоторые из них действительно связывают болезнь с наказанием, и если они при этом хронически больны, эта связь может делать их страдания более мучительными. Однако результаты исследований все же предполагают, что для большинства дошкольников причиной болезни является загрязнение, а недурное поведение. ДЕТСКОЕ ПОНИМАНИЕ БОЛИ Периоды младенчество и начала хождения Одно время среди педиатров было широко распространено мнение, что новорожденные не способны испытывать боль. Это мнение ошибочно. Здоровые новорожденные реагируют на болевые стимулы громким криком, характерными гримасами, крепко сжатыми кулачками, резкими движениями конечностей и оцепенением туловища. Одним из последствий этого ошибочного взгляда было то, что педиатры не использовали обезболивающих средств, что приводило к неоправданным страданиям у новорожденных. (Если не указано иное, наше изложение следует работе Craig & Grunau, 1991.) Для наших целей правильнее говорить о реакции новорожденных на болезненные стимулы, чем об их
Опасности физической болезни и повреждения мозга 455 понимании боли. Эти первичные реакции — например, на подкожную инъекцию — глобальны, диффузны и длительны. Более того, новорожденные не локализуют зону страдания и не прибегают к самозащите. Однако, как мы увидим, вскоре в эту картину добавляются когнитивные элементы. Между 6 и 8 месяцами младенец начинает демонстрировать страх ожидания — например, при виде шприца. Так, научение и память приводят к тому, что к самой болезненной реакции добавляется ее ожидание. Кроме того, младенецдемонстриру- ет зачаточное поведение, призванное отвести угрожающий стимул. В течение второго года жизни начинающие ходить дети становятся более компетентными в своих реакциях на укол. Они кричат, направляют взгляд в сторону места инъекции, пытаются защитить себя или увернуться и пользуются речью, чтобы сообщить о своих чувствах. Они также всматриваются в лицо своей матери, что указывает на соединение болевого опыта с социальным окружением. По мере прохождения этого периода развития реакция на боль все точнее относится к болезненному участку тела, попытки облегчить боль становятся более нацеленными и разнообразными, а требования помочь и экспрессия гнева — более сильными. В общем, тенденции развития в первые 2 года жизни таковы: 1) от глобальных, диффузных, длительных реакций к специфичным и более кратковременным; 2) от незамедлительных реакций к тревоге ожидания; 3) от нелокализованных к локализованным источникам боли; 4) от отсутствия самозащиты к усилиям по отражению или избеганию болезненного раздражителя. 5) от несоциальных,невербальных реакций ко все более расширяющемуся социальному и вербальному реагированию. Дошкольный период и среднее детство Как и в случае понимания болезни, на исследования понимания детьми боли сильно повлияла теория когнитивного развития Пиаже. (Если не указано иное, наше изложение следует работам: Peterson et al., 1991; Thompson & Gustafson, 1996.) В дошкольный период боль рассматривается в большей степени как неприятная физическая данность, вещь (a thing), которая причиняет вред или ранит. Боль вызывается внешними событиями, такими как несчастный случай. В борьбе с болью дети пассивны в том смысле, что они полагаются на конкретные методы ее снятия, такие как лекарство или пища, или обращаются за помощью к родителям. В среднем детстве боль рассматривается скорее как чувство, нежели как вещь, которая у тебя есть. Детское понимание более дифференцировано в двух отношениях. Во-первых, дифференцируется сама боль с точки зрения интенсивности, качества и продолжительности. Во-вторых, более дифференцированным становится и локализация боли внутри организма. Теперь распознаются физическая и психологическая причины, хотя дети выбирают одну или другую, а не обе сразу. Наконец, дети становятся более инициативными в преодолении боли, например, отвлекаются с помощью физических упражнений или разговоров с друзьями. Уровень понимания, однако, зависит от вида боли; например, дети хуже всего понимают причину головных болей, а лучше и точнее всего — боль, вызываемую инъекцией.
456 Глава 13 Врезка 73.7 Правильный и неправильный подход к боли Боль может быть эффективно снята у 90% пациентов; однако 80% пациентов не получают медикаментов, необходимых для этого. (Наше изложение следует Walco, 1994.) У детей эта тенденция в сторону недостаточного медикаментозного снятия боли выражена в еще большей степени, чем у взрослых. Экономию медикаментов оправдывают тем, что младенцы не чувствуют боли, — или, если все-таки чувствуют, то вскоре о ней забывают. Как мы уже говорили, имеются данные, что младенцы все же воспринимают боль. Также известно, что болевой опыт может сохраняться; например, обрезание приводит к последующим нарушениям питания, сна и устойчивости состояния возбуждения. Другие доводы в пользу экономии медикаментов также не имеют Подростковый период С когнитивной точки зрения подростки способны давать сложные описания боли и ее причин. (Наша характеристика подросткового периода следует работе: McGrath & Pisterman, 1991.) Описания могут содержать физические аналогии, такие как: «Мои внутренности как будто режут острым ножом». Причинность включает и физиологические, и психологические факторы, и подростки осознают, что психологические факторы, такие как тревога, могут интенсифицировать чисто физические реакции. Наконец, подростки способны понять значение боли: она сигнализирует о наличии болезни. силы. Хотя страх перед иглой и может причинять детям страдание, сейчас существуют технические средства, позволяющие минимизировать боль. Аналогичным образом, вредные побочные эффекты обезболивающих средств можно проконтролировать путем отслеживания или снять, когда они возникают. Предположение о возможности привыкания совершенно не оправданно, так как нет данных о подобной опасности. Однако боль полезна при постановке диагноза и как показатель эффективности лечения. Взвешивая положительные и отрицательные стороны боли, врач должен задать вопрос: полезна и необходима ли боль для эффективного медикаментозного лечения. Если да, боль следует сохранить — на минимально возможном уровне. Резюме Концепт боли проделывает путь от боли как физической данности в дошкольный период через боль как чувство, дифференцированное в соответствии с ее компонентами и локализацией, в среднем детстве и, далее, к сложным описаниям боли в подростковый период. Понимание причины боли идет от внешних событий в дошкольный период через либо физические, либо психологические причины в среднем детстве к одновременно физическим и психологическим причинам в подростковом возрасте. Преодоление боли следует от пассивной надежды на таблетки или родителей в дошкольные годы к проявлению инициати-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 457 вы, такой как отвлечение своего внимания на что-то, в среднем детстве. Значение боли понимается не раньше подросткового периода (см. врезку 13. i). ЭФФЕКТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ До настоящего момента мы делали акцент на когнитивном развитии и его влиянии на понимание болезни. Исследования эффектов госпитализации иллюстрируют влияние болезни на социоэмоциональное развитие (см. Garrison & McQuiston, 1989). Младенчество Двумя поворотными вехами младенчества являются достижение физиологической интеграции и формирование привязанности. Госпитализация может отражаться на обеих. Помещенный в больницу хронически больной младенец может подвергаться глубоко проникающим, часто болезненным, медицинским процедурам, а также интенсивной и зачастую неслучайной стимуляции, такой как продолжительный шум мониторов, вентиляторов и разговоры персонала в отделении интенсивной терапии. Подобная болезненная, неслучайная стимуляция препятствует интеграции автономной и моторной систем, обеспечивающей нормальное пищеварение, дыхание, поддержание позы и движение. У госпитализированных младенцев тревога отделения не проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни, поскольку привязанность к родителям еще не сформировалась. Постоянная смена заботящихся в больнице является сильной помехой в развитии привязанности. Однако в последней части первого года жизни тревога отделения обычно появляется и может стать серьезным источником страдания. Начало хождения В этот период основным достижением является инициатива. Наряду с тревогой отделения, а также стрессами мучительной болезни и медицинских процедур, начинав щий ходить ребенок может испытывать фрустрации, обусловленные физическим сопротивлением или ограничением движения. Родительское волнение или возможная излишняя опека также могут препятствовать желанию исследовать среду и овладевать ею. Реалистичная возросшая зависимость от родителей, связанная с заботой о здоровье, особенно когда она осложняется излишним родительским беспокойством об уязвимости ребенка, затрудняет борьбу за автономию и может вызывать регрессию детей к младенческой стадии. Среднее детство Очень мало известно о госпитализации в этот период, поскольку по этой специфической теме проводится относительно немного клинических и объективных исследований. Имеются определенные данные, что беспокойство акцентировано на ожидании боли: детей особенно расстраивают их фантазии о том, что в больнице им могут нанести какое- то увечье. Подростковый период В период, когда отношения со сверстниками приобретают особое значение, хроническая болезнь может уменьшить подобные контакты, огра-
458 Глава 13 ничив участие в социальных мероприятиях и посещения школы. Задержка физического развития или уродство — например, маленький рост, хронический кашель, бочкообразная грудная клетка и малая физическая выносливость, которые могут сопровождать кистозный фиброз (заболевание слизистых желез), — способны причинить особые страдания подростку, проявляющему повышенное внимание к собственному телу. Со своей стороны, медицинские работники обычно воспринимают подростка как хронического упрямца; терапевтические процедуры, даже те, которые важны для его здоровья, подросток может приносить в жертву своей главной потребности утверждать независимость. Недавний прогресс. В последние несколько десятилетий произошли значительные изменения в больничной политике, нацеленной на снятие детского дистресса; например, вместо ограничения родительских визитов почти все больницы теперь допускают неограниченные посещения и пребывание в палате с ребенком. Большинство больниц также проводят добольничную подготовительную работу с детьми и родителями. Например, Кристиано и Тарбелл (Christiano & Tarbell, 1998) установили, что дети от 1 до 5,5 года испытывают меньшую послеоперационную боль после вправления грыжи, когда родители снабжают их релевантной информацией во время дооперационного периода. Однако, несмотря на улучшения, можно сделать еще больше для минимизации детских страданий (см. Harbeck- Weber&McKee, 1995). Хотя литература по развитию представляет для нас особый интерес, исследования болезни у детей, как правило, не уделяют особого внимания аспектам возрастного развития. Теперь мы обратимся именно к этой литературе, организовав свое изложение вокруг трех тем и рассматривая три хронические болезни, их иллюстрирующие. Мы выбрали астму для иллюстрации сложного взаимодействия между органическими и психологическими факторами, сахарный диабет — для знакомства с проблемой несоблюдения медицинского режима и рак — для изучения темы преодоления боли. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КОНТЕКСТОВ: АСТМА До недавнего времени болезни считались либо преимущественно физиологическими, с наличием нескольких психологических компонентов, либо преимущественно психологическими с наличием нескольких физиологических компонентов (так называемый психосоматический подход к этиологии). Однако психосоматическая модель не могла учесть постоянного взаимодействия биологических, внутриличностных, межличностных и надличностных контекстов, которые характеризуют все фазы болезни от этиологии через сохранение болезни и к лечению. Астма прекрасно иллюстрирует этот интерактивный подход к пониманию болезни, а сам подход приложим ко всем хроническим болезням. (Если не указано иное, наше изложение основывается на исчерпывающем описании астмы в: Сгеег & Bender, 1995.) ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Астма — это расстройство дыхательной системы. Гиперреактивность и гиперсенситивность трахеи, бронхов и бронхиол вызывает суже-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 459 ние дыхательных путей. Следствием могут стать перемежающиеся эпизоды затруднения и укорочения дыхания, называемые диспноэ (одышкой) . Тяжелые приступы, известные как астматические состояния, могут угрожать жизни и требуют срочного медицинского вмешательства. Хотя астма может быть летальной, такой исход редок. ОРГАНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ Как мы увидели, астма связана с гиперреактивностью дыхательных путей. Этиологические исследования сфокусированы на воспалении бронхов как важном механизме, отвечающем за это заболевание. Однако неизвестно, как возникает воспаление в дыхательных путях и как оно вызывает гиперреактивность. Короче говоря, органическая причина астмы пока не обнаружена. Стоит гиперреактивности возникнуть, и она вызывает у детей чувствительность к ряду раздражителей. Эти раздражители рассматриваются как спусковые механизмы, которые скорее вызывают приступ, чем являются этиологическими агентами. На органическом уровне к началу или обострению приступов могут приводить вирусные инфекции. С развитием или сохранением приступов могут быть также связаны аллергии; например, у ребенка может быть аллергия на вдыхаемые субстанции, такие как пыль, перхоть домашних животных, цветочная пыльца, либо на перевариваемые субстанции, такие как молоко, пшеничная мука или шоколад. Наконец, в качестве спусковых механизмов приступа могут служить физические факторы, такие как низкая температура, табачный дым, резкие запахи, физические упражнения и учащенное дыхание. ВНУТРИЛИЧНОСТНЫЙ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ КОНТЕКСТЫ Что касается внутриличностного контекста, то в момент ожидания приступа или во время него может возникнуть тревога. Эта тревога может повышать вероятность возникновения или интенсификации астматических приступов. В межличностном контексте естественное беспокойство родителей может превратиться в избыточную тревогу и гиперопеку. Это родительское поведение может, в свою очередь, вести к неадекватной для возраста зависимости от родителей, к изоляции от сверстников и к учащению поведенческих проблем. Причинная петля замыкается, когда эмоциональное состояние ребенка, являющееся результатом сверх- зависимости, социальной изоляции или поведенческих проблем, становится еще одним спусковым механизмом астматического приступа. На рис. 13.2 показано сложное взаимодействие органического, внутриличностного и межличностного контекстов при астме. (Обсуждение ухода и лечения см. в: Сгеег & Bender, 1995.) СОБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО РЕЖИМА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Внимание к болезни как таковой было расширено и теперь включает множество связанных с болезнью вопросов. Мы обсудим два таких вопроса, первым из которых будет соблюдение медицинского режима. (Второй вопрос — преодоление боли; мы обсудим его далее в этой
460 Глава 13 Причины Гиперсензитивность дыхательных путей Воздействие раздражающих средств: аллергены, инфекция, эмоциональные состояния Астматический приступ: затруднение, укорочение дыхания I Эмоциональная реакция ребенка/родителя, например страх, тревога ^ ь ▼ Процедуры родительского ухода г Психологические трудности, например зависимость Рис. 13.2. Схематическое представление развития астмы Источник: Wicks-Nelson & Israel, 1992. главе.) В качестве примера мы рассмотрим соблюдение режима при сахарном диабете, хотя важно отметить, что этот вопрос относится ко всем болезням. Согласно оценкам, средний уровень соблюдения предписанных медицинских процедур достигает только 50% по педиатрической совокупности в целом. Неудивительно, что соблюдение режима максимально в тех случаях, когда острые, болезненные симптомы можно снять с помощью какой-либо простой меры, такой как принятие таблетки. Опять же неудивительно, что лечение сахарного диабета, которое не удовлетворяет ни одному из этих базовых условий, вызывает наибольшие проблемы в отношении соблюдения режима. (Детальное изложение вопроса соблюдения режима можно найти в: La Greca & Schu- man, 1995. Johnson, 1995 освещает тему сахарного диабета. Наше изложение основано на этих источниках, если не указано иное.) ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Сахарный диабет — это хроническое, продолжающееся всю жизнь расстройство, которое возникает, когда поджелудочная железа не продуцирует достаточное количество инсулина. Исследования показывают, что гибель инсулиплро- изводящих клеток внутри поджелудочной железы представляет собой
Опасности физической болезни и повреждения мозга 461 аутоиммунный процесс; однако механизм, его запускающий, неизвестен. Сахарный диабет — это распространенное хроническое заболевание, которое поражает в США примерно одного из каждых 600 детей. Хотя оно может возникнуть в любом возрасте, его пик приходится на периоддостижения половой зрелости. К явным симптомам сахарного диабета относятся усталость, похудание, полиурия (чрезмерное выделение мочи) и сильная жажда. Долговременные последствия неконтролируемого диабета включают слепоту, почечную недостаточность, поражения нервной системы и сердечные заболевания. Диабет также может приводить к коме и смерти. То есть от соблюдения медицинского режима зависит очень многое. МЕДИЦИНСКИЙ РЕЖИМ Режим лечения при сахарном диабете отличается сложностью. Ежедневно должен осуществляться контроль за содержанием сахара в крови, с тем чтобы предотвратить гипогликемию (пониженное содержание сахара в крови) или гипергликемию (его повышенное содержание). Соответственно должны проводиться инъекции инсулина. Контроль осуществляется путем взятия небольшого количества крови из пальца, помещения ее на материал, который меняет цвет, и сравнение последнего с цветами таблицы, показывающими уровни сахара. Из-за этой решающей роли инсулина болезнь часто называют инсулинзависимым сахарным диабетом (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM). Следует ожидать вариабельности содержания сахара в крови, поскольку на него влияют диета, упраж- нения, болезни и эмоциональное состояние. Соответственно режим предполагает два дополнительных компонента. Необходима особая диета, чтобы предотвратить слишком высокий или слишком низкий уровень сахара в крови, и рекомендуются частые приемы небольшого количества пищи в течение всего дня. Физические упражнения тоже улучшают выработку инсулина; однако они могут привести к гипогликемии и должны находиться под строгим контролем. ПРОБЛЕМЫ С СОБЛЮДЕНИЕМ РЕЖИМА Сложность процедур и изменения образа жизни. Первой проблемой с соблюдением режима является сложность процедур. В целом, предписания более чем одной лечебной процедуры связаны с более низкими уровнями соблюдения режима, чем те, которые имеют место при одиночном предписании. К тому же ограничения активности или изменения в личных привычках или в образе жизни соблюсти еще труднее, чем лечебные процедуры. Диабет предполагает как сложные процедуры мониторинга, так и изменение образа жизни, особенно в области питания. Кроме того, сложное лечение диабета требует больших знаний и навыков со стороны родителей и ребенка, чем простой прием лекарств. Например, ребенок научается самостоятельно проверять содержание сахара в крови не ранее примерно 12-летнего возраста. Любопытно, что подростки, которые уже достаточно взрослые, чтобы приобрести требуемые знания и навыки, менее склонны соблюдать режим, чем дети меньшего возраста. Например, Томас, Питерсон и Голдстайн (Thomas, Peterson, & Goldstein, 1997) оценивали
462 % Глава 13 способность детей и подростков разрешать проблемы, при которых соблюдение режима конфликтовало с признанием среди сверстников. Подростки были значимо более универсальны в разрешении этих дилемм, чем дети меньшего возраста; однако они также чаще избирали поведение, при котором режим соблюдался хуже, чем при поведении, избиравшемся детьми. Вполне возможно, что их большая когнитивная изощренность не соответствует их сильной социальной потребности в признании сверстниками и препятствиям, которые их болезнь ставит на пути такого признания. Эти препятствия включают ощущение своей непохожести на сверстников из-за связанного с болезнью замедленного полового созревания; необычное поведение, обусловленное инъекциями и проверкой уровня сахара в крови; и пищевые ограничения, которые не позволяют им есть сладости и готовую кулинарную продукцию, которую предпочитают их сверстники. Хронический характер болезни. Следующая проблема в отношении соблюдения режима — хронический характер болезни, который связан с худшим выполнением предписаний, независимо от того, что это за болезнь. Как только симптомы ослаблены, появляется тенденция прервать некоторые или все лечебные процедуры. Снятие боли и долговременные последствия. Наконец, существует проблема того, что, поскольку диабет — это болезнь без симптомов, соблюдение режима не предполагает снятия боли. Соответственно отсутствует одна из основных мотиваций выполнения предписаний. Кроме того, возможные долговременные последствия IDDM, хотя они и угрожающи, не затрагивают потенцию. Идея профилактики сложна для понимания даже в среднем детстве, так как она требует, чтобы дети проецировали себя в будущее и реалистично осознавали, что именно будущее может им готовить. Хотя подростки когнитивно способны понять суть профилактики, они должны положить ее на чашу весов против нынешней неприятной диеты, ограничения активности и непохожести на своих сверстников. Поэтому проецирование в будущее должно обладать сильным аффективным воздействием, чтобы оно могло противостоять отверженности сверстниками, с которым связано соблюдение режима. С соблюдением режима тесно связаны и другие факторы, не только при IDDM, но и при хронических заболеваниях в целом. Мы затронем и общий случай, и исследования сахарного диабета. Уровень когнитивного развития. Конкретное, ориентированное на правила мышление в среднем детстве способствует представлению, что выздоровление является следствием строгого соблюдения медицинского режима, и это представление обусловливает согласие выполнять предписания. Напротив, соблюдение режима ухудшается у когнитивно более компетентных подростков, как мы это только что видели. Поэтому нельзя предполагать, что уровень когнитивного развития и согласие положительно коррелируют. Более того, Берри с коллегами (Berry&etal., 1993) в своем исследовании детей с сахарным диабетом в возрасте между 6 и 17 годами обнаружили, что старшие дети, несмотря на свое нахождение на стадии формальных операций, продолжали мыслить на конкретном уровне в отно-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 463 шении своей болезни; например, они приписывали ее таким конкретным событиям, как несчастный случай или чрезмерные спортивные нагрузки. Эти данные еще более поразительны в свете того факта, что характер болезни был объяснен им во время постановки диагноза, а также когда было сочтено необходимым изменить курс лечения. То есть старшие дети были способны понять суть дела и обладали информацией, необходимой для понимания. Личная адаптация. Соблюдение режима максимально среди детей, которые хорошо адаптируются, и затруднено среди тех, у кого серьезные эмоциональные трудности. Конкретно в отношении IDDM Мерфи, Томпсон и Моррис (Murphy, Thompson, & Morris, 1997) установили, что малое согласие с режимом среди подростков было связано: 1) с негативным восприятием своего тела; 2) с мнением, что их действия не повлияют на состояние их здоровья; 3) с представлением, что негативные события обусловлены внешними силами, а не собственными действиями подростков. Семейная адаптация. Как мы видели, семья и в особенности мать играют важнейшую роль в адаптации ребенка к болезни. Отсюда следует, что дисфункциональные семьи чаще демонстрируют проблемы с соблюдением лечения, тогда как семейная поддержка уменьшает такие проблемы. Что касается IDDM, то семьи играют здесь схожую роль: такие переменные, как сплоченность, организованность и поддержка, способствуют лучшему соблюдению режима. Медицинские факторы. Соблюдение режима предполагает, что ответственные медицинские работники назначают оптимальный режим Аля данного ребенка и ясно излагают информацию и что родители понимают и помнят, что им сказали. Любое из этих допущений или все они могут быть необоснованны. Исследования показывают, что врачи могут не следовать публикуемым клиническим рекомендациям, что медсестры переоценивают свое знание диабета, что семьи запоминают менее четверти получаемой информации и что почти половина семей «помнят» рекомендации, которых им не давали! КАК ДОБИТЬСЯ СОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА В этом разделе мы обсудим, как улучшить соблюдение режима при болезнях в целом, а не только при IDDM. Предоставление вербальных и письменных инструкций, визуальных подсказок или памяток (например, можно наклеить на листок с предписаниями изображение часов, на которых красным цветом показано время процедур) и повышенный медицинский надзор (например, телефонные звонки от медсестер) приводят к определенному успеху в случае острых болезней с кратковременным режимом. При хронических расстройствах многокомпонентные программы вмешательства в сочетании с интенсивным обучением поведенческим приемам, таким как самонаблюдение и процедуры подкрепления, приводят к ограниченному успеху в обеспечении выполнения режима, хотя эти данные предварительные. Несмотря на некоторые обнадеживающие первичные попытки, еще предстоит решить задачу значимого улучшения соблюдения режима в случае хронических болезней со сложными процедурами.
464 « Глава 13 ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛИ: РАК ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ Рак у детей, не являясь какой-то одиночной данностью, включает в себя гетерогенную группу состояний, общая характеристика которых — быстрое размножение (пролиферация) злокачественных клеток. Гематологическая злокачественность, затрагивающая крове- образующие ткани (т. е. лейкемия и лимфома), приходится примерно на половину раковых диагнозов; опухоли мозга и ЦНС составляют вторую по величине группу; а опухоли, поражающие специфические ткани и системы организма, такие как кости или почки, занимают третье^ме- CTo(Dolgan & Jay, 1989). Наше обсуждение сфокусировано на острой лимфобластной лейкемии. (Краткое описание рака у детей можно найти в: Harbeck-Weber & Peterson, 1996, а более обширное изложение дано в: Powers et al., 1995. Обсуждение общей темы преодоления боли см. в: Varni et al., 1995.) Хотя рак встречается относительно редко, он отвечает за большой процент связанных с болезнью смертей у людей моложе 16 лет. Однако радует увеличение числа выживающих. Введение химиотерапии в 1970-х годах, например, понизило уровень рецидивов с 80-90% до 10%. Более того, ожидается, что эта тенденция снижения смертности будет продолжаться (Powers et al., 1995.) ЛЕЧЕНИЕ Лечение острой лимфобластной лейкемии — героическое предприятие, включающее 4 фазы. Первая фаза призвана уничтожить все имеющиеся лейкемические клетки. За этой фазой следует профилактика ЦНС, например радиационная терапия мозга. Далее идет фаза консолидации, призванная уничтожить лейкемические клетки, которые могли вызвать сопротивляемость лекарствам, и, наконец, фаза поддержания, продолжающая от 2 до 3 лет. Многие из этих процедур болезненны, предполагая прокалывание кончиков пальцев, внутримышечные, внутривенные (intramuscular intravenous, IV) инъекции, спинномозговые пункции и аспирации костной ткани (удаление путем отсасывания). Кроме того, побочные эффекты лечения неприятны сами по себе (например, рвота, понос, боль) или социально постыдны (например, выпадение волос, прибавление в весе). СОВЛАДАНИЕС БОЛЬЮ ВО ВРЕМЯ ПРОЦЕДУР То, насколько хорошо ребенок справляется с болью, зависит от ряда факторов, связанных с ребенком, семьей и медицинским персоналом. Некоторые из этих факторов проксимальны: они вступают в действие во время самих процедур. Другие дис- тальны, поскольку выступают в качестве общих фоновых факторов (рис. 13.3). Отметьте, что рисунок — это прежде всего наглядное пособие. Проводится очень мало исследований, посвященных множеству переменных и их взаимосвязям. (В нижеследующем изложении мы опираемся на работу Varni et al., 1995, если не указано иное.) Внутриличностные факторы. Детские реакции на болезненные медицинские процедуры зависят от способности детей справляться с возникающим дистрессом (страданиями). Радует, что, согласно данным,
Опасности физической болезни и повреждения мозга 465 боль хорошо преодолевают 25- 30% детей. Преодоление не предполагает отсутствия дистресса; скорее, дети рассматривают тревогу и боль как контролируемую, хотя и неприятную. Эта способность сдерживать боль, в свою очередь, является функцией ряда дистальных факторов. К ним относятся общий уровень пугливости детей и противодействующие механизмы совладания, такие как способность мысленно отвлекаться от боли или говорить себе, что «ты можешь с этим справиться». Некоторые дети являются активизато- рами (sensitizers) (представителями «наступательного» стиля — «approaches»), которые избирают в качестве копинг-стратегии активный поиск информации как средство подготовки к переживанию боли. Другие относятся к репрессорам (представителям «избегающего» стиля — «avoiders»), которые уклоняются от получения информации и справляются с угрозой, либо не думая о ней, либо рационализируя, либо отрицая ее потенциальную стрессовость. Информация помогает активизаторам совладать со стрессом; репрессоры, однако, испытывают при этом больший дистресс, как, например, в случае с девочкой, которая во время предоставления ей информации перед процедурой закрыла глаза и закричала: «Возьмите и просто сделайте это!» Более общие дистальные факторы, участвующие в совладании с болью, включают поведенческие проблемы, поскольку хорошо адаптирующиеся дети справляются с болью лучше, чем дети с адаптационными проблемами. Свойства темперамента, например чувствительность или устойчивость, являются еще одним релевантным дистальным фактором, как и предшествующий болевой опыт и то, насколько хорошо дети его переносили. Детские психосоциальные факторы Страх Стиль совладания Поведенческие проблемы Темперамент Предшествующий опыт Родительские психосоциальные факторы Негативная (эффективность Стиль совладания Семейные факторы Качество супружества Семейная среда Отношения родителей с ребенком Социальная поддержка Стресс Поведение ребенка на процедурах Поведение родителей на процедурах Способствующее дистрессу Способствующее совладанию -►Дистресс Поведение персонала на процедурах Способствующее дистрессу Способствующее совладанию Рис. 13.3. Факторы, влияющие на совладание с болью и дистресс у детей во время болезненных медицинских процедур Источник: Varni et al., 1995.
466 Глава 13 Межличностные факторы. Детские реакции на процедурную боль в значительной степени зависят от поведения родителей. Негативная эффективность, такая как тревога, может подрывать уверенность детей. Кроме того, родители могут не знать, как справиться с ситуацией. Например, имеются данные, что эм- патия, подбадривание и оправдания, даже если все это делается с лучшими намерениями, мало помогают ребенку. С другой стороны, эффективно использование специфических механизмов совладания: например, можно помочь ребенку сконцентрироваться на дыхании или отвлечь его разговорами. Дистальные семейные факторы служат в качестве предпосылки родительского поведения в медицинской ситуации. В целом, позитивные отношения между супругами и родителями с ребенком, хорошая социальная поддержка и отсутствие чрезмерного стресса повышают вероятность эффективного поведения родителей. Аналогичным образом, негативная семейная атмосфера увеличивает возможность того, что родительское поведение усугубит страдания ребенка. Поведение персонала. Медицинский персонал может быть более или менее компетентным в проведении процедур, испытывать различные уровни уверенности или тревоги и иметь различные навыки межличностного общения и личные качества. Все эти факторы делают ситуацию либо более терпимой, либо более труднопереносимой для ребенка. Однако следует заметить, что медицинскому персоналу дается не много указаний в отношении того, каким образом помочь детям совладать с болью. ПОМОЩЬ В ПРЕОДОЛЕНИИ БОЛИ Хотя, как правило, и родители и медицинский персонал испытывают недостаток в ясных указаниях относительно того, как помочь детям справиться с процедурной болью, имеется ряд приемов, которые разработаны с этой целью. Мы обсудим те, которые используются при аспирации костного мозга (АКМ). (Мы следуем резюме исследований в: Jay, 1988. Более общее обсуждение преодоления боли можно найти в работе Varni et al., 1995.) АКМ предполагает введение иглы в тазовую кость ребенка и отсасывание костного мозга с помощью шприца. Затем костный мозг изучают с целью определения того, уничтожило ли предыдущее лечение раковые клетки. Хотя АКМ длится лишь несколько минут, это болезненная, вызывающая тревогу процедура. Тревога ожидания может вызвать тошноту, рвоту, бессонницу и плач за многие дни до начала процедуры. Маленькие дети особенно часто брыкаются, кричат и физически сопротивляются в такой степени, что их приходится относить в процедурный кабинет. Из-за травматического характера процедуры некоторым детям может потребоваться до 2—3 лет, пока они научатся справляться с ней. Был разработан ряд приемов, чтобы помочь детям преодолеть боль и тревогу во время АКМ. Гипноз. Гипноз является одним из вмешательств, о которых сообщается наиболее часто. Пациентам дают внушения в отношении постепенной мышечной релаксации, замедленного ритмического дыхания и повышения чувства благополучия. После достижения глубокой релаксации даются постгипнотические внушения для снятия дискомфорта
Опасности физической болезни и повреждения мозга 467 и повышения самообладания во время процедуры. Имеются данные об успехах этого метода. Также показано, что гипноз более эффективен, чем отвлекающие или игровые приемы. Однако этот метод все-таки имеет два недостатка: не все люди восприимчивы к гипнозу и его эффективность, как правило, понижается при повторных сеансах. Когнитивно-поведенческие методы. Существует ряд доступных когнитивно-поведенческих методов, которые помогают детям справиться с болью при АКМ. Мы обсудим мультипроцедурный метод, разработанный Джеем (Jay et al. 1987), который служит прототипом для других. Детям сначала показывают фильм о другом ребенке, подвергающемся АКМ, в котором тот описывает свои мысли и чувства на каждом этапе процедуры. Ребенок в фильме также служит образцом для позитивного когнитивного поведения и позитивных самовнушений, например: «Я способен на это». Таким образом, фильм показывает реальность боли, которую дети испытают, но не снабжает их способами борьбы с ней. Это называют моделью копирования (copying model), которая отличается от модели умения справляться с болью (mastery model), нацеленной на ослабление или снятие самих болевых и тревожных ощущений. Фильм также предоставляет информацию, касающуюся процедур и их необходимости. После фильма детей обучают простому дыхательному упражнению, которое помогает отвлечь внимание и дает им возможность заняться какой-то деятельностью. Начиная со времен Фрейда клиницисты признают, что любая активная деятельность снижает тревогу, тогда как пассивное перенесение боли повышает ее. Далее, детям показывают маленькую награду, которая служит положительным подкреплением мужества и приложения максимальных усилий. Цель — изменить значение боли, превратив ее из аверсивного, наказывающего события в трудность, которую надо преодолеть. Эмотивное воображение, следующий компонент, предполагает включение ребенком образа супергероя в данную медицинскую ситуацию, например: волшебница проверяет свои исключительные возможности, перенося боль при АКМ. Опять же, цель — трансформировать значение боли, обеспечив еще одно отвлекающее средство. Последний компонент — репетиция поведения, при которой ребенок играет роль доктора и проделывает АКМ над куклой. В конце обучения психолог просит детей попрактиковаться в прохождении процедуры: тихо полежать, выполнить дыхательные упражнения и т. д. Это вмешательство проводится за час до АКМ. Исследования показывают, что дети, прошедшие когнитивно-поведенческие процедуры Джея, испытывают во время АКМ меньший дистресс, чем не подвергавшаяся этому вмешательству контрольная группа и группа, получавшая транквилизатор. Подобные данные обнадеживают, хотя необходимы дополнительные исследования эффективности. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА И ЧЕРЕПНО- МОЗГОВАЯ ТРАВМА ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА Поскольку повреждение мозга можно определять различными способами и оценивать с помощью различ-
468 Глава 13 ных методов, мы должны уделить особое внимание вопросам определения и оценки. Это обсуждение, в свою очередь, поможет нам понять результаты исследований. Определение Повреждение мозга можно определить тремя разными способами. Строго неврологическое определение относится к характеру, месту и обширности повреждения, нанесенного головному мозгу. Поведенческое определение связано с функциями, нарушение которых вызвано повреждением (моторное и коммуникативное расстройства, сенсорный и перцептивный дефицит, интеллектуальные нарушения и т. д.). Повреждение мозга можно также концептуализировать с точки зрения широкого набора этиологических факторов, таких как травматическое повреждение, аноксия, энцефалит, эпилепсия, церебральный паралич и отравление свинцом. Каждый подход обоснован, но сложные взаимодействия между ними еще предстоит выявить. Поэтому нам важно понять с самого начала, что «ребенок с повреждением мозга» — это абстракция, которая маскирует значимые различия между детьми. (Более подробное обсуждение вопроса определения см. в: Werry, 1986.) Оценка Хотя аутопсия и является надежнейшим приемом обнаружения повреждений мозга, она, разумеется, не способна помочь в диагностике живого ребенка. Диагностика повреждения мозга часто опирается на предысторию ребенка, охватывая такие факторы, как осложнения в процессе беременности и родов; основные вехи развития, такие как овладение способностью сидеть, ходить и говорить; и болезни. Не только имеются данные, что подобная информация часто бывает ненадежной, но также отсутствует прямая связь между информацией и повреждением мозга. Как это ни парадоксально, история развития является наименее полезной, но чаще всего используемой диагностической процедурой. Неврологическое обследование выявляет такие классические признаки, как отсутствие коленного рефлекса и наличие рефлекса Бабин- ского, ограничение поля зрения и потеря чувствительности и функциональности в какой-либо части тела. Обследование наиболее точно, когда имеются поражения в бессимптомных (nonsilent) областях мозга. При других видах повреждения мозга результаты могут быть неопределенными или даже нормальными, как у детей с травмами головы и энцефалитом. Хотя психологические тесты являются ценным средством оценки специфических когнитивных дефицитов у детей с повреждением мозга, одних их недостаточно для постановки диагноза повреждения (см. Werry, 1986). Интраскопия мозга. В последнее время заметный прогресс был достигнут в методах визуализации структуры и функционирования мозга. Традиционная электроэнцефалография (ЭЭГ), которая измеряет электрическую активность мозга, может выявлять серьезные повреждения, но большинство показаний попадают в неизведанную область между нормой и патологией (Werry, 1986). Фактически, у 10-20% здоровых детей также получают аномальные ЭЭГ. Однако в электроэнцефалографических методиках было сделано
Опасности физической болезни и повреждения мозга 469 два достижения, которые привели к повышению чувствительности ЭЭГ при выявлении повреждений мозга. Первое — регистрация вызванных потенциалов (ERP). Когда предъявляется какой-то стимул, например свет или звук, мозг продуцирует характерную реакцию, или ERR Зная ERP неповрежденного мозга, диагносты могут выявлять такие дисфункции, как нарушения зрения и слуха, у очень маленьких или умственно отсталых детей, которых нельзя проверить с помощью обычных приемов. Кроме того, успехи в автоматизированном анализе данных и компьютерной графике сделали возможной параллельную регистрацию множества показателей вместо использования всего лишь нескольких показателей, регистрируемых в традиционной ЭЭГ. Соответственно теперь с помощью компьютера можно получить детальное изображение головного мозга. Достигнуты также успехи в разработке методов интроскопии структуры мозга на основе рентгеноскопии. Традиционная рентгеноскопия была ограничена тем, что она могла выявлять только серьезные аномалии. Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование (также называемое компьютерной томографией (КТ)), в котором используются рентгеновские аппараты, управляемые компьютером, дает исключительно подробные изображения как поверхности мозга, так и нижележащих слоев, позволяя локализовать поражения на любом уровне мозга. Метод инт- раскопии, называемый магнитно- резонансной томографией (МРТ) позволяет получить еще более четкие изображения. Используя изображения последовательных слоев мозга, можно создать трехмерную, базирующуюся на отображении магнитного резонанса картину различт ных структур мозга (рис. 13.4). Функциональная магнитно-резонансная томография (ФМРТ) является одним из самых быстро развивающихся методов получения изображений мозга живого человека. Он позволяет отслеживать едва уловимое повышение и понижение содержания кислорода в крови (циркулирующей в головном мозге) в масштабе реального времени, когда человек выполняет определенное задание, например внимательно наблюдает за зрительным раздражителем. Затем, выбирая последовательные слои мозга в различных проекциях, МРТ-сканер воссоздает изображение, показывающее, в каком участке мозга имеет место максимальная активация. Например, ФМРТ использовалась для картирования областей мозга, участвующих в работе зрительной системы, оперативной памяти, а также в процессах научения и решения задач. (Обзор и критику методов получения нейроизо- бражений см. в: Nelson & Bloom, 1997. Более подробное описание см. в: Big- leretal., 1997.) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от мето- Рис. 13.4. Трехмерное изображение мозолистого тела (светло-серый цвет) и желудочка (темно-серый), полученное методом МРТ. (Компьютерная графика: Tracy Abildskov)
470 Глава 13 дов получения изображения, которые продуцируют статичные изображения мозга и выявляют только структурные или анатомические нарушения, может обнаружить ненормальное функционирование мозга, структура которого выглядит неповрежденной. Поскольку клетки мозга усваивают глюкозу, в мозговую артерию вводят радиоактивную глюкозу и регистрируют уровень ее усвоения в различных частях мозга. Затем результирующие ПЭТ-изображения можно сравнить с изображениями нормально функционирующего мозга. Психологические нарушения Имеются данные, что повреждение мозга повышает вероятность психологических нарушений. В двух своих классических исследованиях Рат- тер (Rutter, 1977, 1981) сравнивал 99 детей в возрасте 5—14 лет, которые страдали церебральным параличом, эпилепсией или другими явно выраженными расстройствами мозга, с 189 детьми из общей популяции 10—11-летних и с 139 детьми в возрасте 10-12 лет, которые страдали физическими нарушениями, не связанными с мозгом, такими как астма, диабет, порок сердца и повреждения опорно-двигательного аппарата. Доля психологических нарушений в группе с повреждениями мозга составляла 34,3% совокупности, тогда как доля этих нарушений в группе с другими физическими нарушениями равнялась 11,5%, что, в свою очередь, было почти вдвое больше доли психологических нарушений в здоровой популяции. Однако данные Раттера не означают, что все дети с повреждением мозга подвержены риску; напротив, риск психопатологии значимо возрастает, только когда серьезные повреждения мозга обусловлены биологическими факторами, хотя даже в этом случае она не является неизбежной. Если не брать в расчет эту специфическую группу, риск психопатологии минимален и трудно распознаваем. К функциям, на которые повреждение мозга влияет особенно сильно, относятся когнитивная способность, сенсорная и моторная функции, а также пороги судорожной активности. (Более свежее подтверждающее исследование см. в: Max, Sharma, & Qurashi, 1997.) Учитывая значимость мозга, многие из вышеприведенных данных могут показаться неожиданно обнадеживающими. Однако важно помнить о поразительных способностях мозга к рекапитуляции (восстановлению функций) — например, после травм, инсультов или инфекций. Двумя механизмами, способствующими восстановлению мозговых функций, являются прорастание (sprouting) и заместительное функционирование. В первом случае непострадавшие нейроны устанавливают синаптические контакты с нейронами, находящимися за очагом повреждения, а во втором — другая область мозга берет на себя функции, которые выполняла поврежденная зона (например, передача функций речи из левого в правое полушарие). Важно отметить следующее: отсутствуют данные о том, что повреждение мозга ведет к характерной клинической картине, которая может быть названа «ребенок с повреждением мозга». Эффекты, как правило, неспецифические, с отклоняющимся поведением того же вида, какое обнаруживают и в других проблемных популяциях. Теперь мы обратимся к конкретному виду повреждения мозга, назы-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 471 ваемому детской черепно-мозговой травмой. (Наше изложение будет следовать работе: Boll & Stanford, 1997, если не указано иное.) ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Определения и характеристики Известно два вида черепно-мозговой травмы: проникающая (открытая) и закрытая травма головы. В первом случае имеет место проникание черепа, твердой мозговой оболочки и ткани мозга. Проникание может быть вызвано небольшим быстро движущимся объектом, например пулей, или большим тупым предметом, таким как бейсбольная бита. Закрытая травма головы встречается, когда удар по голове не приводит к сквозному повреждению твердой оболочки — например, когда ребенка резко бросает вперед в момент автокатастрофы и его голова ударяется о твердый объект. Закрытая травма головы является более распространенной. (Исчерпывающее обсуждение закрытой травмы головы можно найти в работе: Gerring, 1997.) Эти два вида травм по-разному отражаются на мозге. Проникающие травмы головы вызывают специфические и локальные дефициты, тогда как закрытые травмы головы равной тяжести приводят к общему неврологическому нарушению и поэтому более опасны. Распространенность. Травмы всех видов являются основной причиной смерти детей старше 1 года. Ежегодно травмы головы получают 185 из 100 000детей. Из 100 случаев к смерти приводят 2—3 (Kraus, 1995). Пол, раса и социоэкономиче- ский статус. Мальчики получают травмы головы более чем в 2 раза чаще, чем девочки. Имеется мало информации относительно роли расы, и те скудные данные, которые существуют, указывают на преобладание детей из низших социоэкономиче- ских слоев. Путь развития. Частота травм головы возрастает между 3 и 8 годами; другое возрастание отмечается в 15—16 лет (вероятно, из-за того, что детям этого возраста позволяют водить машину или ездить вместе с другими юными водителями). Среди детей меньшего возраста доминируюттравмы, полученные при падении, а несчастные случаи при дорожно-транспортных происшествиях более распространены среди подростков старше 16 лет. Влияние на контексты Органический контекст. Из-за сложности подобных травм понимание эффектов травматического воздействия на мозг представляет исключительную трудность. Чтобы проиллюстрировать это, мы опишем некоторые из участвующих механизмов. (Наше изложение следует работе: Bigler, 1996.) Простейшим объяснением последствий травматического повреждения является механизм, который называют эффектом сдвига/напряжения (shear/strain effect) аксона (нервного волокна, отвечающего за проведение импульсов). Любая структура может выдержать только определенное деформирующее напряжение, когда ее растягивают в продольном направлении. При травме дформация растяжения может превысить границы нормального растягивания ткани аксона, что приводит к ее разрыву.
472 Глава 13 Однако эффекты травматического повреждения нельзя объяснить одним механизмом сдвига/напряжения. Начать с того, что определенные области мозга, по-видимому, более чувствительны к повреждению, независимо от участка воздействия или тяжести травмы. Поэтому области мозга характеризуются избирательной уязвимостью. Одной подобной чувствительной областью является гиппокамп — структура лимбической системы, играющая решающую роль в функциях памяти. Это помогает объяснить, почему одним из наиболее распространенных симптомов травматического повреждения мозга является нарушение памяти. Травма может также вызвать биохимические изменения, такие как избыточный выброс калия (ионы которого играют важнейшую роль в передаче нервных импульсов) во внутриклеточную жидкость. В свою очередь, этот избыточный выброс ведет к длительному перевозбуждению, которое нарушает метаболические функции клетки и может привести к гибели клетки. Наконец, к основному повреждению могут добавиться вторичные эффекты повреждения мозга. Они включают в себя отек (опухание), мозговое кровотечение, инфекцию и аноксию, обусловленную повреждением ствола мозга. Внутриличностный контекст. Тяжелая черепно-мозговая травма может вызвать множественные эффекты. Ее влияния на внутрилично- стные переменные можно свести к следующим: /. Когнитивная способность. Функции высшего уровня более уязвимы перед повреждением, чем функции более низких уровней. Так, ребенок с тяжелой травмой мозга может испытывать трудности с рассуждением, решением задач, умственной гибкостью и адаптируемостью к заданиям. 2. Физические эффекты. Дети с тяжелой травмой мозга могут испытывать проблемы, связанные с выносливостью и утомлением, регуляцией телесных функций и моторным дефицитом. 3. Личность. Детей с тяжелой травмой мозга может характеризовать раздражительность, пониженная толерантность к фрустрации, пониженный контроль за импульсами и повышенная агрессия. Межличностный контекст: семья и сверстники. Семья может переживать повышенный стресс, когда она пытается прореагировать на новую и трудную проблему приспособления к отклоняющемуся поведению ребенка. Возможно, ей придется изменить свой прежний образ жизни — например, направляя финансовые ресурсы на медицинское лечение вместо досуга или превратив часть дома в реабилитационное помещение вместо комнаты отдыха. Семьи, отличающиеся адаптивностью и любовью, могут справиться с этими стрессами с легкостью. Семьи, которым не хватает гибкости и терпимости, рискуют стать дисфункциональными, создавая дополнительные препятствия выздоровлению и реабилитации ребенка. (Обзор литературы по значимости семьи в выздоровлении см. в: Taylor etal., 1995.) Повышенная импульсивность, раздражительность и агрессивность детей может ухудшать отношения со сверстниками. Старым приятелям может не хватить терпения, а завести новые знакомства нет возможности. Таким образом, повышается риск социальной изоляции. Надличностный контекст: школа. И когнитивные, и личностные
Опасности физической болезни и повреждения мозга 473 изменения, которые мы только что описали, могут отрицательно влиять на учебу в школе. Ослабленная способность усваивать новую информацию, конкретное мышление и речевые нарушения — все это мешает прогрессу в учебе, а повышенная отвлекаемость может приводить к учащению поведенческих проблем у ребенка (см. Boll & Stanford, 1997). Последствия для развития Психологические трудности, перечисленные выше, могут вызывать долговременные последствия. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой могут стать более восприимчивыми к эффектам алкоголя. Эта восприимчивость, в свою очередь, тесно связана с новыми травмами головы, несчастными случаями и агрессией. Имеется рядданных о повышенной вероятности жестокого обращения с сексуальными партнерами и насильственных уголовных деяний. Наконец, когнитивные эффекты могут повысить риск профессиональных трудностей (см. Boll & Stanford, 1997). Вариабельность эффектов После мозговой травмы отсутствуют характерные или унитарные паттерны отклонения. Фактически, травмы головы приводят к повышению поведенческой вариабельности среди детей, а не заставляют их вести себя каким-то определенным образом. Источники вариабельности. Существует множество источников вариабельности поведения при травме головы. Мы уже обсудили два из них: тип и тяжесть травмы. Так, проникающие травмы оказывают иное воздействие, нежели закрытые травмы, а легкие и тяжелые повреждения приводят к разным последствиям. Однако имеется ряд других источников вариабельности, часть из которых носят органический, а часть — психологический характер. Приведем несколько примеров. /. Продолжительность реакции. Продолжительность комы является одним из наиболее важных факторов выздоровления; чем короче кома, тем полнее выздоровление. 2. Фаза выздоровления. Му- тизм (немота), например, типичен для острой фазы выздоровления, но не для долговременного исхода. 3. Статус затронутых навыков. Навыки, которые еще только приобретаются, более уязвимы перед повреждением, чем полностью сформировавшиеся. 4. Внутри- и межличностные переменные. Индивидуальные характеристики детей и их межличностные отношения с семьей и сверстниками способствуют индивидуализации эффектов травмы мозга. Так, адаптивность ребенка и семьи перед травмой оказывает значимое воздействие на эффективность преодоления последствий травмы (см. Boll & Stanford, 1997). Надежность исследовательских данных. В свете выдающихся технологических достижений в изучении структуры и функций мозга можно было бы ожидать, что исследования черепно-мозговой травмы окажутся высоконадежными. Однако это не так. Наше рассмотрение многочисленных органических и психологических источников вариабельности помогает нам понять одну из причин низкой воспроизводимости результатов исследований. Очевидно, что чем больше факторов влияет на исследуемую переменную, тем труднее добиться того контроля, кото-
474 Глава 13 рый необходим для воспроизведения результата. LLIefiBHu(Schaywitz, 1995) дает более подробное описание причин плохой воспроизводимости исследовательских данных.) Другой потенциальный источник плохой воспроизводимости в том, что эффекты травмы мозга не статичны; напротив, эффекты зависят от времени, когда их измеряют. Например, измерения, произведенные на травматологическом пункте, могут сильно отличаться от тех, которые снимаются через 24 часа, несколько недель или месяцев. Более того, при оценке влияния травмы на внутри- и межличностные переменные крайне важно владеть информацией о до- больничном функционировании детей и их семей. Части необходимой информации может не быть вовсе, какую-то будет трудно получить, а ретроспективные сообщения родителей могут быть искажены самим травматическим происшествием. Еще один источник ненадежности — плохо спланированные исследования. Например, возраст, пол, рукость и тяжесть травмы влияют на морфологическое измерение, но не контролируются универсальным образом в большинстве исследований, несмотря на то что информацию, относящуюся к этим переменным, легко получить. Что касается позитивной стороны, то проводился ряд исследований, которые могут служить образцом как осознания переменных, способных влиять на полученные данные, так и контроля за этими переменными (см. Broman & Michel, 1995). НАСКОЛЬКО ЗНАЧИМ МОЗГ? Соблазнительно приписать головному мозгу уникальный по важности статус среди этиологических переменных. Один нейропсихологдал такой красочный образ: «Каждая извращенная мысль обусловлена искривленным нейроном». Этотре- дукционизм является валидной основой психофизиологических исследований; однако он игнорирует тот факт, что «извращенная мысль» сама может вызвать «искривление» нейрона, а не только наоборот. В данном случае редукционизм не должен использоваться для оправдания допущения, что всякий раз, когда имеет место повреждение мозга, оно является базовой этиологической переменной. Одна из причин того, почему повреждение мозга не следует рассматривать в качестве базовой этиологической переменной, состоит в следующем: эпидемиологические данные свидетельствуют, что травма мозга не бывает случайной. Пациентами с травмой мозга чаще всего оказываются мальчики и, как правило, из низших социоэкономиче- ских классов. Кроме того, такой ребенок обычно ориентирован на действие(гиперактивен), подвергает себя риску и испытывает трудности в учебе наряду со многими другими жизненными стрессами. Тяжелые травмы головы также происходят, когда за детьми перестают наблюдать заботящиеся — либо потому, что их нет на месте, либо потому, что они проявляют беспечность. Наконец, родители таких детей зачастую сами имеют психиатрические и супружеские проблемы (см. Boll & Stanford, 1997). На основании наших знаний о психопатологии мы могли бы сделать вывод, что подобные дети рискуют стать жертвами того или иного экстернализованного психиатрического расстройства, независимо от того, была ли травма мозга. Фактически, исследования свидетель-
Опасности физической болезни и повреждения мозга 475 ствуют о сильной корреляции между поведением детей до травмы и их последующими психиатрическими трудностями. Если бы дети демонстрировали адекватную адаптацию перед травмой или если бы травма мозга отразилась на случайной выборке детей, тогда мы могли бы с полным основанием рассматривать повреждение мозга как основной этиологический агент. При настоящем положении вещей этиологический вопрос звучит так: какую роль играет травма и какова значимость этой роли? Вместо того чтобы видеть в мозге базовую переменную, можно сказать, что он является всего лишь одной среди многих переменных и что его влияние зависит от его взаимодействия с другими этиологическими агентами. Короче говоря, нет оснований для отказа от Врезка 13.2 Пример исследования развития В одном классическом лонги- тюдном исследовании оценивались аноксические младенцы (т. е. пережившие аноксию, или патологическую кислородную недостаточность), когда им исполнялось 3 и 7 лет (Corah et al., 1965; Grahem et al., 1962). В первой фазе 116 ано- ксических детей и 159 здоровых трехлеток оценивали с точки зрения их когнитивного и личностного развития. Дети-аноксики показали значимо худшие результаты, чем контрольная группа, во всех тестах когнитивного функционирования, включая шкалу Стэнфорд—Вине, словарный и понятийный тесты. Различия в личности были, в целом, не столь резкими, как разница в когнитивном развитии. К 7-летнему возрасту, когда было определено местонахождение 134 здоровых детей и 101 аноксич- ного ребенка, участвовавших в исследовании, паттерн был обратным. Различие в общем интеллекте более не было значимым, тогда как наиболее резкие различия между группами образовались в области социальной компетентности. Однако подобные различия между группами, даже если они оказывались значимыми, были минимальными. В случае некоторых дифференцирующих оценок эти различия были меньше, чем те, которые обусловливались полом или социоэкономи- ческим статусом. Из этого исследования можно сделать два вывода. Первый является вариацией на тему, о которой мы говорили несколько раз с начала главы 1: поведенческие корреляты повреждения мозга зависят от того, когда детей оценивают, поскольку они склонны «избавляться с возрастом» от определенных недостатков (таких, как низкий показатель IQ) и «наживать» другие (такие, как недостаток социальной компетентности). Второе заключение таково: хотя аноксия повышает вероятность последующего отклоняющегося поведения, большинство младенцев с аноксией будут развиваться нормально к тому времени, когда они пойдут в школу. Прогноз неблагоприятен, как правило, в тех случаях, когда аноксия является тяжелой, приводя к глубокому повреждению мозга, которое может вызвать умственную отсталость, церебральный паралич, эпилепсию или даже смерть.
476 Глава 13 нашего мультиконтекстного, интерактивного подхода к этиологии только потому, что мы имеем дело с мозгом, а не с легкими, суставами или какой-то другой частью поврежденного организма. Между прочим, этот интерактивный подход помогает объяснить еще один результат. За исключением тяжелых случаев, отсутствует простая связь между степенью или масштабом участия мозга и степенью поведенческого расстройства среди детей с патологией мозга (Fennell & Bauer, 1997). Например, мы можем понять, как эффекты черепно-мозговой травмы средней тяжести приводят к тяжелым нарушениям у ребенка, уже демонстрирующего маргинальную адаптацию и испытывающего множество проблем дома и в школе. Или, обращаясь к вопросу выздоровления, мы можем понять, как ребенок с тяжелым повреждением выздоравливает на удивление быстро, если он был хорошо адаптирован до травмы и если его родители как оказывали ему поддержку ранее, так и принимали активное участие в реабилитационной программе. АСПЕКТ РАЗВИТИЯ Если аспект развития упоминался в нашем обсуждении относительно редко, причина здесь в том, что обсуждать было особенно нечего. Кроме проспективного исследования, описанного во врезке 13.2, имеется не много лонгитюдных исследований, посвященных влиянию травмы мозга на развитие. Парадоксально, но проводится впечатляющее количество исследований по органическому аспекту, касающемуся нормального и отклоняющегося развития мозга как такового, но не много исследований перекидывают мостик между повреждением мозга в данный момент времени и его сопутствующим влиянием на внутри- и межличностные переменные. Еще меньше исследований затрагивают вопрос последующего развития: как травма мозга в данный момент времени сказывается на траектории развития этих же самых внутри- и межличностных переменных? Хотя имеются свидетельства, что травма мозга влияет на детей в большей степени, чем на взрослых, этот результат является малой толикой того потенциально богатого урожая данных, который могут собрать те, кто задастся вопросом развития: каким образом нормальное развитие отклоняется в сторону? Теперь мы перейдем от органического контекста к межличностному и рассмотрим два опасных случая, обусловленных семейными взаимодействиями, — плохое обращение с ребенком и развод родителей.
ГЛАВА 14 Содержание главы Плохое обращение с ребенком Определение понятия Плохое физическое обращение с ребенком Заброшенность Плохое психологическое обращение с ребенком Совращение/растление малолетних Сравнение разных типов плохого обращения с ребенком Вмешательство Развод Курс развития Объединенная модель развития Вмешательство ФАКТОРЫ РИСКА В СЕМЕЙНОМ КОНТЕКСТЕ: плохое обращение с ребенком н развод ПЛОХОЕ ОБРАЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ Согласно Конвенции ООН о правах ребенка (United Nations, 1989; Libmer & Wilcox, 1996), каждый ребенок в нашем мире имеет право на «уровень жизни, необходимый для его физического, умственного, духовного, нравственного и социального развития» (р. 6). В литературе по психопатологии развития эти базовые условия благополучия ребенка называют средней ожидаемой средой (average expectable environment) (Licchetti & Lynch, 1995). Возможно, наиболее серьезное нарушение межличностной среды, которая обеспечивает эти способствующие росту условия, имеет место в тех случаях, когда дом ребенка становится источником страха, а не утешения. Хотя другие люди и могут плохо обращаться с ребенком, насилие, исходящее от родителей — тех людей, к которым ребенок обращается за утешением и защитой, — вызывает наиболее негативное долговременное влияние на его развитие. Поэтому мы сфокусируем свое внимание на плохом обращении с ребенком в семейном контексте.
478 Глава 14 «Открытие» плохого обращения с ребенком (называемого также жестоким обращением с ребенком) знаменует собой одну из наиболее сенсационных глав в истории детской психологии. Само существование физического и сексуального насилия над детьми вплоть до начала 1960-х годов, когда Генри Кемп и его коллеги привлекли к «синдрому избиваемого ребенка» («battered child syndrome») внимание американцев (Helter, Kempe & Kmgman, 1977), отрицалось. Кемп обнаружил, что хотя большинство врачей и специалистов в области психического здоровья искренне полагали, что в своей практике они никогда не сталкивались со случаями жестокого обращения с ребенком, это было связано попросту с тем, что они и допустить не могли существования подобного обращения с детьми. Тем не менее плохое обращение с детьми широко распространено в США, причем с каждым годом такие случаи встречаются все чаще. Число подтвержденных случаев всех форм жестокого обращения с детьми в 1993 году превышало один миллион, что составляет 16 случаев на 1000 американских детей. Число же сообщенных случаев насилия над детьми растет еще более быстрыми темпами и составляет 43 сообщения на 1000 детей. Это на 331 % превышает соответствующий показатель 1876 года (National Center on Child Abuse and Neglect, 1995). Постепенное раскрытие широкой распространенности случаев плохого обращения с детьми вызвало шок национального масштаба. В этих условиях специалисты серьезно озабочены тем, как предотвратить дальнейший рост насилия над детьми, а также поиском причин жестокого обращения с ними, что помогло бы в разработке вмешательств и методов профилактики. Данная задача оказалась сложной. Первоначальное предположение, будто жестокие родители непременно имеют психологические отклонения, оказалось слишком упрощенным и в высшей степени ошибочным. Как оказалось, плохое обращение с детьми обусловлено множеством причин, включая взаимодействие множества переменных из всех контекстов, рассматриваемых нами в этой книге. По мере того как наше понимание детерминант плохого обращения с детьми становится все более сложным и многомерным, столь же сложным и многомерным становится и наше представление о том, что такое плохое обращение. Плохое обращение с детьми проявляется во множестве разных форм, и далеко не все из них отставляют столь очевидные внешние следы, как синяки и поломанные кости. Вместе с более широким определением пришло и растущее признание важности связанных с возрастным развитием межличностных и надличностных переменных, опосредующих воздействие конкретного акта жестокости на ребенка. Не так давно взгляды специалистов на проблему жестокого обращения с ребенком вновь разошлись, что связано с появлением разногласий по поводу действительной степени распространенности этого явления. Этому способствовали несколько сенсационных случаев лживых заявлений и фальшивых «восстановленных воспоминаний» о якобы имевшем место насилии. Однако, хотя далеко не за каждой проблемой в жизни скрываются вытесненные воспоминания о жестоком обращении с человеком в детстве, было бы в равной степени ошибочно ду-
Факторы риска в семейном контексте 479 мать, что все сообщения о плохом обращении с детьми сфабрикованы. В нашем обзоре мы обследуем эту территорию, опираясь на эмпирические исследования, которые снабжают нас критериями для оценивания подлинности различных форм плохого обращения и его последствий, которые, к сожалению, встречаются в жизни некоторых детей. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ Одно из первых препятствий, которое нам необходимо преодолеть, заключается в том, чтобы определить, что такое плохое обращение с ребенком. К сожалению, общепринятого определения не существует. В своей практической работе большинство специалистов в своих определениях опираются на местные законы, регулирующие рассмотрение сообщений о жестоком обращении с ребенком. Однако поскольку действующие в разных штатах законы существенно различаются, они не могут служить достаточным основанием для определения того, что такое «плохое обращение с детьми». Далее, хотя одни формы плохого обращения являются открытыми, оставляющими непосредственно обнаруживаемые последствия (например, удары, нанесенные ремнем или прутом, оставляют воспаленные рубцы), другие формы могут быть более скрытыми и изощренными, с последствиями, проявляющимися лишь спустя некоторое время (например, хроническое безразличие родителей к ребенку выливается в низкую самооценку). Также культурные различия в аттитюдах к воспитанию и нормах обращения с детьми ведут к тому, что воспринимаемое одним как «строгое воспитание» кажется Другому «жестоким обращением». Одно определение, сформулированное в попытках учесть хотя бы некоторые из этих вопросов, было предложено на конференции Национального института детского здоровья и развития человека (Chris- toffel et al., 1992). Участники конференции договорились считать плохим обращением: Такое поведение в отношении другого лица, которое а) выходит за рамки норм подобающего поведения и б) влечет за собой реальный риск причинения физического или эмоционального вреда. Подобное поведение заключается в действии или бездействии, имеющих произвольный либо непроизвольный характер и способных повлечь тяжелые или умеренные по своей тяжести последствия, которые непосредственно после совершенного насилия могут и отсутствовать (р. 1033). Типы плохого обращения с ребенком Другая сложность с определением плохого обращения заключается в существовании многообразных форм жестокого обращения, которые могут иметь разные последствия для развития детей (Cicchetti & Olsen, 1990). Маловероятно, чтобы ребенок, эмоционально отвергаемый кем-то из родителей, имел столь же тяжелые последствия для своего развития, как и ребенок, которого дома регулярно бьют. Поэтому много внимания уделялось насущной потребности в разграничении различных типов плохого обращения с ребенком. Полная типология плохого обращения предложена Барнеттом, Мэн- ли и Чиккетти (Barnett, Manly, & Cicchetti, 1993). Эти авторы раз-
480 Глава 14 деляют жестокое физическое обращение с ребенком (physical abuse) (т. е. шлепание маленьких детей, битье ремнем (или розгами), ошпаривание кипятком, избивание кулаками или ногами) и совращение/растление малолетних (sexual abuse) (т. е. эротические ласки, половое сношение с ребенком или совершение полового сношения в присутствии ребенка, вовлечение в порнографию). Еще одной категорией плохого обращения является заброшенность, которая может принимать такие формы, как необеспечение элементарных условий для нормальной жизни ребенка (т. е. питания, медицинской помощи и приюта) или недостаточный надзор (т. е. оставление маленького ребенка без присмотра либо под надзором ненадежных людей). Четвертая категория плохого обращения — жестокое психологическое обращение (psychological or emotional abuse) (т. е. неудовлетворение потребностей ребенка в чувстве безопасности, принятии или автономии, приобретающее формы высмеивания, запугивания или чрезмерного контроля над ребенком). Плохое психологическое обращение является лишь совсем недавно введенной категорией, и именно в отношении этого типа плохого обращения с ребенком наблюдается наименьшее согласие среди специалистов (см. Cic- chetti, 1991). И все же задача установления типа плохого обращения, жертвой которого стал конкретный ребенок, — например, физического или сексуального насилия, — существенно осложняется тем, что различные формы жестокого обращения нередко сосуществуют. Это получило название множественной виктимиза- ции (Rossman & Rosenberg, 1997). Так, например, Барнетт, Мэнли и Чиккетти (Barnett, Manly, & Ciccet- ti, 1993) обнаружили, что половина всех зарегистрированных ими случаев плохого обращения с ребенком предполагала сочетание разных его типов, в особенности физической жестокости с заброшенностью и психологической жестокостью. Таким образом, множественная виктими- зация, возможно, является нормой для детей, ставших жертвами плохого обращения. Аспект развития Чиккетти и Toe (Ciccetti & Toth, 1995b) утверждают, что для определения плохого обращения с ребенком необходимо поместить зарегистрированный факт в контекст возрастного развития. С точки зрения психопатологии развития основное внимание должно обращаться на характерные для каждой стадии развития потребности ребенка, а также на тот потенциальный вред, который может быть связан с неудовлетворением этих потребностей родителями. Как утверждают Барнетт, Мэнли и Чиккетти (Barnett, Manly and Ciccetti, 1993): Действия родителей, которые расцениваются обществом как неприемлемые, меняются с возрастом ребенка. Более того, формы поведения родителей, которые могут способствовать развитию ребенка или, наоборот, иметь своим следствием причинение ребенку психологического вреда, также изменяются по ходу развития. Таким образом, родительские действия, которые могут квалифицироваться как плохое обращение с начинающим ходить ребенком, не будут являться таковыми, если речь
факторы риска в семейном контексте 481 идет о подростке, а действия, расцениваемые как плохое обращение с подростком, могут вовсе не являться таковыми применительно к дошкольнику (р. 24). Например, поскольку маленькие дети в своем физическом и эмоциональном благополучии полностью зависят от заботящихся о них взрослых, невнимательное, неохотное или безразличное выполнение родительских обязанностей может иметь самые серьезные последствия в период младенчества. В противоположность этому чрезмерно опекающее, вмешивающееся или контролирующее родительское поведение может оказать более разрушительное воздействие на подростковое развитие. Таким образом, взгляд на проблему в перспективе возрастного развития указывает нам на необходимость определять плохое обращение с ребенком исходя из потенциального воздействия родительского поведения на приспособительные реакции ребенка определенного возраста и стадии развития. Далее, возможно самым существенным аспектом плохого обращения с ребенком является как раз то, что оно часто имеет место в семейных условиях и исходит от тех самых взрослых, к которым дети обращаются за защитой (Trickett & McBride-Chang, 1995). Вследствие этого в литературе большое внимание уделяется важнейшим для ребенка возрастным новообразованиям, а именно эмоциональной регуляции, межличностному доверию и самооценке, которые появляются в контексте детс ко-родительских отношений и могут существенно влиять на способность ребенка справляться со специфическими для каждой возрастной стадии задачами и продвигаться вперед в развитии. ПЛОХОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ Определение и характеристики Определение. Плохое физическое обращение связано с наличием повреждений вследствие совершения деяния или бездействия, при которых создается угроза жизни, здоровью или безопасности ребенка (Наш обзор следует работам Kolko, 1996; Wekerle & Wolfe, 1996; Wolfe & McEachran, 1997). Физическое насилие может различаться по степени тяжести и возможности причинения долговременного физического вреда. Повреждения могут быть сравнительно легкими, такими как синяки или порезы, либо более тяжелыми, такими как травмы головного мозга, внутренние травмы, ожоги или разрывы мягких тканей. Редкой формой жестокого физического обращения с ребенком является синдром Мюнхгаузена по доверенности (Munchausen by proxy syndrome), когда кто-то из родителей создает ложное представление о наличии какого-либо физического заболевания у ребенка или искусственно вызывает у него такое заболевание, причиняя ему психологический и физический вред тем, что подвергает ребенка многократным и совершенно ненужным медицинским процедурам (см. вставку 14.1). Распространенность. В США показатель распространенности подтвержденных случаев жестокого физического обращения с ребенком составляет 3,5 случая на 1000 детей. Жестокое физическое обращение является причиной 23% всех сообщенных случаев плохого обра- 16 Пеихппятплпгия ПЯЧКИТИЯ ПРТГКПГП и пппппгткпппгп иочпястя
482 Глава 14 Врезка 14.1 Синдром Мюнхгаузена Барон Мюнхгаузен был дворянином, жившим в XVII веке и получившим известность за свою склонность выдумывать о себе всякие неправдоподобные истории. Его именем назван синдром, когда взрослые многократно обращаются за медицинской помощью по поводу вымышленных заболеваний. Синдром Мюнхгаузена по доверенности связан с тем, что родители симулируют у ребенка определенное заболевание для того, чтобы привлечь к нему внимание медиков (Meadow, 1993). Последствия этого вряд ли являются благоприятными. Ребенок может быть подвергнут болезненным, ин- вазивным медицинским процедурам и страдать от эмоционального стресса, связанного с частыми госпитализациями. Наконец, в самых крайних случаях родители могут намеренно травмировать ребенка, с тем чтобы вызвать у него заболевание. Одним из примеров может быть случай с 8-летней девочкой, мать которой неоднократно обращалась за медицинской помощью в связи с наличием у дочери некоего непонятного физического заболевания. Пока врачи безуспешно пытались определить причину болезни, состояние девочки быстро ухудшалось. Хотя ранее девочка была стройной и подвижной, она стала очень толстой и апатичной. Обследование показало, что ее кости подвергались настолько сильной нагрузке, что переломы по типу трещины обнаруживались в самых разных частях тела. Ее непонятное состояние * То есть используя технологию брикетов или леденцов на палочке (I Прим. науч. ред. по доверенности вызывало большие опасения, в связи с чем она была помещена в больницу. Имея больше возможностей для наблюдения за матерью и ребенком, медицинский персонал стал замечать другие странности. Хотя, по имеющимся данным, ранее девочка развивалась вполне нормально, ее поведение теперь явно не соответствовало возрасту: она не проявляла никакого интереса к школе и своим сверстникам. Девочка и ее мать были неразлучны и проводили много времени, любовно вглядывались в глаза друг другу, и это занятие, как показалось персоналу клиники, полностью лишало их сил. Мать поначалу отказалась сотрудничать с клиническими психологами, приглашенными с целью консультирования данного случая, однако через некоторое время им удалось завоевать ее доверие. По мере того как мать сообщала о себе все больше информации, психологи узнали о некоторых странных фактах. Так, например, мать считала, что ее молоко является единственным подходящим для ее ребенка «продуктом», и потому несколько лет назад, когда она кормила грудью своего младшего ребенка, она заготовила значительные запасы грудного молока в виде «Pop- side»*. Теперь это замороженное грудное молоко стало частью регулярного питания ребенка школьного возраста. Заинтересовавшись младшим ребенком, психологи стали расспрашивать о нем женщину и выяснили, что он умер отнеустанов- аживания фруктовой воды для получения 1е — торговая марка такой продукции). —
факторы риска в семейном контексте 483 ленных причин двумя годами раньше, после того как в течение длительного времени его лечили в той же самой больнице. Ситуация прояснилась, когда медицинские работники заметили, как женщина во время посещения дочери в больнице дает ей какие-то таблетки. В результате осмотра сумочки женщины в ней были обнаружены стероиды. Заставляя дочь употреблять высокие дозы стероидных препаратов, мать вызвала в ее организме серьезные патологические изменения. Что заставляет родителей обращаться со своими детьми подобным образом? С целью выяснения этого было проведено пока очень мало исследований. Это вызывает глубокое сожаление, поскольку данный синдром, возможно, встречается не так редко, как считалось ранее. В результате опроса 316 педиатров удалось установить 273 подтвержденных подобных случая и заподозрить еще 192 случая (Schreier & Libow, 1993). Хотя причиняющим ребенку ущерб лицом при этом почти всегда является мать, отцы иногда играют пассивную роль, следуя указаниям жен. В отношениях между супругами, как правило, имеется взаимное отчуждение, а матери характеризуются той или иной формой тяжелой психопатологии, в частности, пограничным, гистриониче- ским* или зависимым расстройством личности (Bools, Neale, & Meadow, 1994). щения с ребенком, а показатели его распространенности за последние два десятилетия выросли на 58%. Однако реальные уровни распространенности жестокого физического обращения, по-видимому, еще выше. Проведенный общенациональный телефонный опрос 1000 американских родителей показал, что количество родителей, допускающих в отношении своих детей применение физической силы, в 16 раз выше официальных показателей (Gallup Poll Report, 1995). Аналогичным образом, хотя в США ежегодно регистрируется более 1200 связанных с физической жестокостью смертей, есть основания предполагать, что эта величина занижена, поскольку многие случаи смерти детей ошибочно квалифицируются как результаты «несчастных случаев» либо «синдрома внезапной детской смерти». Характеристики детей. Распространенность случаев жестокого физического обращения изменяется в зависимости от возраста детей. Большинство страдающих от физического насилия детей относятся к младшей возрастной группе: 51 % — дети в возрасте 7 лет или младше, а 26% — дети в возрасте 3 лет или младше. Подростки составляют 20% выборки и являются третьей наиболее многочисленной возрастной группой (National Center on Child Abuse and Neglect, 1995). Тяжелые телесные повреждения более распространены среди старших детей, хотя наибольшее количество смертей в результате жестокого физического обращения регистрируется среди детей младше 2 лет. Существуют также незначительные гендерные различия: девочки становятся жертвами жестокого обращения в 51 % случаев, в то время как * Гистрионическая (от англ. histrionic — актерская, театральная) личность — термин, введенный в DSM-1V в качестве замены более традиционного термина «истерическая личность». — Прим. науч. ред. 16*
484 Глава 14 мальчики — в 45% случаев (в остальных 4% пол ребенка не был установлен). Кроме того, возраст взаимодействует с полом. Что касается детей младше 12 лет, то мальчики чаще являются жертвами физической жестокости, в то время, как среди детей старше 12 лет жертвами жестокого физического обращения чаще становятся девочки. Более высокому риску жестокого обращения подвержены трудные дети или дети с особыми потребностями, включая тех, кто развивается ускоренно либо страдает 3nP.y3CT3T(Westat, 1993) обнаружил, что дети-инвалиды почти в 2 раза чаще других детей становятся жертвами плохого обращения и что инвалидность играла ту или иную роль почти в половине всех случаев жестокого физического обращения. Ребенок с проблемным поведением скорее другого ребенка истощит терпение своих родителей и спровоцирует с их стороны плохое отношение, что еще больше усугубит его проблемы. В свою очередь, это создаст еще больший стресс для родителей. Формирующийся таким образом порочный круг приведет, в конечном итоге, к насилию. Курс развития Наш обзор объединяет сведения из исчерпывающих обзоров Триккет- та и Макбрайд-Ченга (Trickett & McBride-Chang, 1995), Уикерла и Вольфа (Wekerle & Wolfe, 1996) и Вольфа и Макэхрана (Wolfe and McEachran, 1997), если не делаются ссылки на другие источники. Когнитивное развитие. Страдающие от плохого обращения дети младшего возраста существенно отстают в когнитивном и языковом развитии, в особенности в развитии экспрессивной речи. При переходе в среднюю возрастную группу страдающие от жестокого физического обращения дети продолжают демонстрировать задержки во всех областях когнитивного развития, имея средние стандартные показатели IQ на 20 единиц шкалы ниже, чем у детей, не подвергающихся жестокому обращению. Аналогичным образом, тесты школьных достижений показывают, что страдающие от жестокого физического обращения дети по уровню развития речевых и математических навыков примерно на 2 года отстают от своего класса, в связи с чем треть таких детей нуждается в специальном обучении. Они также составляют непропорционально большую долю в группе детей с различными видами недостаточной обучаемости. В подростковом возрасте их отличают более низкие достижения и большее отставание в прохождении учебной программы (grade retention). Эмоциональное развитие. Внут- риличностный и межличностный контексты частично пересекаются в важнейшей задаче развития в период младенчества — формировании надежной привязанности, необходимой для того, чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности, ощущал взаимность в отношениях с заботящимся и имел позитивную самооценку. Значительное число — от 7Q до 100% — младенцев, с которыми плохо обращаются, демонстрируют различные формы ненадежной привязанности к ухаживающим за ними взрослым. Подвергавшиеся жестокому физическому обращению дети чаще всего демонстрируют паттерн избегающей привязанности, при которой, испытывая стресс, они воздерживаются от привлечения к себе внимания воспитывающих их взрослых или общения с ними (Crittenden, 1992). Такое поведение может быть
факторы риска в семейном контексте 485 адаптивным в том смысле, что оно снижает вероятность материнского гнева благодаря минимальным и сдержанным по форме претензиям ребенка на внимание матери. Однако поскольку потребности детей с избегающей привязанностью в безопасности и утешении остаются неудовлетворенными, их дальнейшее развитие от этого неизбежно страдает. Также получены данные, что жестокое физическое обращение с ребенком препятствует нормальному развитию чувства «я» в первые годы жизни. Одним из критериев развития в младенчестве чувства «я» и сознавания себя как отдельного от других существа является способность начинающих ходить детей узнавать свое отражение в зеркале. Такое зрительное узнавание себя развивается у страдающих от плохого обращения младенцев с задержкой. Более того, разглядывая свое лицо в зеркале, эти дети остаются либо равнодушными, либо проявляют негативные эмоциональные реакции, хотя обычно дети проявляют при этом положительные эмоциональные реакции. В раннем дошкольном возрасте развитие чувства «я» и осознание индивидуальности других проявляется в способности ребенка говорить об эмоциях и внутренних состояниях. Бигли и Чиккетти (Beeghly & Cicchetti, 1994) обнаружили, что подвергающиеся плохому обращению дети второго и третьего года жизни имеют бедный лексикон для передачи внутренних состояний, т. е. такие дети знают меньше слов Для описания эмоциональных состояний, в особенности отрицательных эмоций, чем дети, с которыми хорошо обращаются. Долговременные последствия этого — недостаточный Доступ к эмоциям и неспособность их регулировать. В школьные годы подвергавшиеся жестокому физическому обращению дети продолжают проявлять дефицитарность в способности распознавать и реагировать на эмоции других людей. В добавлении к этому, они демонстрируют плохую эмоциональную регуляцию, проявляющуюся либо в чрезмерном, либо в недостаточном контроле над эмоциями. Проблемы ъкстернализации, такие как агрессивность, неповиновение и расстройство поведения, часто наблюдаются у подвергавшихся жестокому физическому обращению мальчиков. Проблемы интер- нализации, такие как депрессия и низкая самооценка, также проявляются в школьные годы, особенно, хотя и не исключительно, у девочек. Тос, Мэнли и Чиккетти (Toth, Manly, & Cicchetti, 1992) обнаружили, что поведение 22% выборки детей, подвергавшихся ж'естокому физическому обращению, свидетельствовало о клинических уровнях депрессии, в то время как такие уровни депрессии выявлялись лишь у 3% заброшенных детей и у 6% детей, не испытавших на себе плохого обращения. Депрессивный когнитивный стиль чаще формируется в том случае, если плохое обращение возникает до наступления ребенку 11 лет, когда дети зависят от своих родителей, которые должны обеспечить формирование у них чувства межличностного доверия и личной компетентности (или самоэффективности). Хотя дефицитарность самооценки у подвергающихся плохому обращению детей чаще всего принимает форму недооценки своих способностей, некоторые из таких детей также демонстрируют нереалистично завышенную самооценку (inflated self-esteem). Настойчивое утверждение «я — лучший(ая) во
486 Глава 14 всем!» может служить примитивной защитой от таящихся в глубине души чувств собственного бессилия и неадекватности (Vondra, Barnett, & Cicchetti, 1989). Но, поскольку это утверждение не основано на реальной компетентности, такая завышенная оценка себя является хрупкой и легко разрушаемой защитой. Поэтому переоценка своих сил и возможностей служит не столько предохраняющим механизмом, сколько дополнительным источником уязвимости (Cicchetti & Howes, 1991). Ничуть не ослабевая с течением возраста, эмоциональные и поведенческие проблемы детей, подвергавшихся жестокому обращению, в подростковом возрасте еще более усиливаются. Испытанная в детстве жестокость — достоверный предиктор депрессии, низкой самооценки, расстройств поведения и антисоциального поведения в период отрочества-юности. Межличностное развитие. Реакции на сверстников у начинающих ходить детей, с которыми жестоко обращаются, во многих отношениях напоминают поведение их собственных родителей. Так, например, видя, что другой ребенок страдает, такие дети вряд ли проявят сочувствие или участие, как это обычно делают другие дети их возраста, но скорее всего, отреагируют страхом и, возможно, физической агрессией. Лонгитюдное исследование Игленда (Egeland, 1991) также показало, что жертвы жестокого физического обращения проявляли в дошкольном возрасте большую агрессивность по сравнению с заброшенными детьми, детьми, подвергавшимися жестокому психологическому обращению, и детьми без подобного негативного опыта. Отношения ребенка со сверстниками приобретают еще большее значение в период поступления в школу, поэтому важно подчеркнуть, что одним из наиболее очевидных последствий жестокого физического обращения является повышенная враждебность и агрессия, направленная на других. Дети, с которыми плохо обращались, бурно реагируют на малейшую провокацию и более, чем другие дети, склонны при наличии даже самых слабых признаков недоброжелательного отношения проявлять агрессию. Подобно детям с расстройствами поведения (см. главу 9), они имеют слабо развитые навыки решения межличностных проблем и демонстрируют склонность к враждебной атрибуции. Испытавшие жестокое обращение дети предполагают, что другие замышляют против них что-то плохое, а потому «заслуживают» того же. Проблемное поведение таких детей способствует формированию у них плохой репутации среди сверстников. Они часто отвергаются сверстниками, их реже, чем других, выбирают в товарищи по играм, и они получают наименьшую социальную поддержку со стороны одноклассников (Sal- zinger et al., 1993). И, как мы узнали в главе 9, непринятие сверстниками лишь усиливает агрессивность таких детей. Подростковый возраст — это период жизни, когда начинают завязываться значимые любовные отношения, и часто семья подростка предоставляет ему определенные модели для подражания. Вольф с коллегами (Wolfe et al., 1998) исследовали влияние жестокого обращения в детстве на то, как подростки ведут себя во время свидания. Они выявили, что молодые люди, получившие опыт жестокого обращения от собственных родителей, были более склонны проявлять в словах и действиях оскорбительное отношение к при-
Факторы риска в семейном контексте 487 шедшим на свидание партнерам. Подражание поведению родителей имело место несмотря на то, что испытавшие на себе подобное обращение подростки отрицательно относились к своим родителям и обвиняли их за плохое с собой обращение. Таким образом, виктимизация в детстве, по-видимому, создает предпосылки для проявления позже насилия в интимных отношениях и, тем самым, передачи связанных с насилием моделей поведения из поколения в поколение. Резюме. Пересматривая данные о жестоком обращении с детьми с точки зрения используемых в этой книге личностных переменных, мы пришли к заключению, что все эти переменные — привязанность, агрессия, самоконтроль, когнитивные и аффективные процессы, социа- бельность и инициатива — претерпевают негативные изменения вследствие плохого обращения с ребенком. Избегающая привязанность создает основу для лишения ребенка возможности удовлетворить потребности в безопасности и сформировать позитивную рабочую модель себя и другого. Жестокое физическое обращение является заслуживающим особого внимания фактором риска в том, что касается проявления агрессии в отношениях с членами семьи и со сверстниками. Этот пониженный самоконтроль обусловлен отчасти когнитивной и аффективной недостаточностью, включая депрессивный когнитивный стиль, склонность к враждебной атрибуции и недостаточную эмоциональную чувствительность. Если говорить о социабельности, то подвергавшиеся жестокому обращению дети имеют плохие межличностные навыки и значительно меньше друзей. Для них также характерен высокий уровень интернализованных проблем, что подтверждается их большей замкнутостью и депрессив- ностью. Наконец, страдает инициатива, поскольку подвергавшиеся жестокому обращению дети более зависимы, чем дети, с которыми хорошо обращались, и менее честолюбивы в отношении профессиональных целей. Этиология; физически жестокий родитель 77% случаев плохого обращения с детьми приходится на родителей, тогда как другие члены семьи ответственны за другие 12% случаев (в данном обсуждении мы следуем работе Вольфа и Макэхрана (Wolfe & McEachran, 1997)). Примерно одинаковое число мужчин и женщин проявляют физическую жестокость в обращении с детьми, однако отцы и другие лица мужского пола, осуществляющие уход за ребенком,ответственны за большинство детских смертей (Levine, Compaan & Freeman, 1995), наступающих в результате крайних форм физического насилия, когда ребенка бьют по голове или трясут, душат либо ошпаривают кипятком в порыве ярости. Внутриличностный контекст. Кто может быть столь жестоким по отношению к ребенку? Самым простым объяснением могло бы быть то, что такие родители являются психически больными. Однако это не так. На сегодняшний день почти ничего не известно о лицах мужского пола, жестоко обращающихся с детьми, однако о типичной физически жестокой матери можно сказать, что она родила первого ребенка, еще будучи в весьма юном возрасте, т. е. до 19 лет, к тому же она переживает высокий жизненный стресс, часто имеет много маленьких детей и живет в нищете.
488 Глава 14 Хотя нищета является фактором риска проявления физической жестокости в обращении с ребенком, а стрессогенные жизненные события повышают этот риск, большинство живущих в бедности и переживающих стресс матерей не допускают в отношении своих детей физического насилия. Большее значение, по-видимому, имеют индивидуальные различия в уязвимости родителей к стрессу. Так, например, Пианта, Игленди Срауф(Р1агйа, Egeland, & Sroufe, 1990) обнаружили, что уровень стресса не предсказывает материнскую жестокость (abusiveness), тогда как некоторые особенности личности и компетентность матери в некоторых вопросах являются прогнозирующими параметрами. Физически жестокие матери оказались чрезвычайно тревожными, гневливыми и занимающими оборонительную позицию, в то время как не склонные к физическому насилию матери лучше умели справляться со стрессом. Эмоциональная неустойчивость матерей оказалась наиболее важным фактором, способствующим плохому обращению с ребенком в начале дошкольного периода, а стресс и социальная поддержка имели только вторичное значение. Существует множество аспектов, в которых физически жестокие матери, по-видимому, плохо оснащены для выполнения родительской роли. Дьюквич, Борковски и Уитман (Dukewich, Borkowski, & Whitman, 1996) обнаружили, что недостаточная подготовленность к выполнению родительских функций — отсутствие знаний о развитии ребенка, сосредоточенности на своем ребенке и адекватных ожиданий в отношении родительской роли — оказалась сильнейшим предиктором жестокого обращения с ребенком у слишком юных (adolescent) матерей. Это можно отчасти объяснить предрасположенностью таких матерей к использованию агрессивных копинг-стратегий в ситуации стресса. Физически жестокие матери также часто обнаруживают слабый контроль над импульсами и низкую фрустрационную толерантность. Эти матери бывают не способны выдержать даже те умеренные нагрузки, которые связаны с уходом за ребенком; например, на показ фильма, в котором демонстрируется кричащий и капризничающий ребенок, они реагируют повышенным психофизиологическим возбуждением, о чем можно судить по частоте сердечных сокращений и кожно-гальванической реакции. Когнитивная обработка информации о поведении ребенка у физически жестоких родителей, по-видимому, также отклоняется от нормы. Например, такие родители склонны к когнитивным искажениям в своих мыслях о детях. Это может предполагать приписывание родителем ребенку отсутствующего у него намерения насолить родителю своим поведением («Он знал, что это должно вывести меня из равновесия») или каких-то внутренних и устойчивых отрицательных черт («Она — подлиза!») либо дискриминирующих недостатков, перенося негативные чувства к другим на восприятие ребенка («Он весь в отца — такое же полное ничтожество!»)(Azar, 1997). Родитель, воспринимающий плохое поведение ребенка как злонамеренное, еще больше расстраивается, но вместе с тем находит оправдание своей жестоко карающей реакции. Родительская депрессия может играть определенную роль в этих искаженных атрибуциях, снижая толерантность родителя к стрессу и усиливая тенденцию оценивать события в негативном свете.
факторы риска в семейном контексте 489 Раньше придавалось большое значение утверждению, что физически жестокие родители в детстве сами страдали от жестокого обращения с ними. Хотя и верно, что жестоко обращающиеся с детьми взрослые часто сами подвергались такому обращению в детстве, они вовсе не обязательно «обречены на повторение». Приблизительные оценки межпоколенной передачи жестокого обращения с детьми показывают, что около 30% страдающих от него детей, достигнув взрослости, воспроизведут цикл плохого обращения со своими детьми (Kaufman & Zigler, 1989). Были установлены и предохраняющие факторы. Родители, не перенявшие жестокого стиля обращения с детьми, в период своего взросления, вероятно, сохраняли поддерживающие отношения с тем из родителей, который не был склонен к физической жестокости. Кроме того, они чаще устанавливают и сохраняют поддерживающие отношения с другими и сталкиваются с меньшим числом стрессоген- ных событий в своей взрослой жизни. В добавление к этому, они более открыто выражают свой гнев по поводу перенесенного ими в прошлом жестокого обращения, более откровенно рассказывают о своем прошлом и полны решимости не повторять в отношении своих детей того, что пришлось испытать им самим (Egeland, 1988). Межличностный контекст. Хотя физически жестокое обращение с детьми встречается в семьях из всех слоев общества, в среднем такие семьи по ряду социоэкономических показателей, таких как уровень дохода и занятость, оказываются значительно ниже национальных норм. Нищета, семейный беспорядок, тесное жилье и частые нарушения жизненных планов повышают вероятность насилия родителей в отношении детей, причем риск тем выше, чем больше названных показателей присутствует (Peterson & Brown, 1994). Жестокое обращение с детьми часто встречается совместно с дисфункцией семьи, включая алкоголизм родителей, их развод, частые переезды семьи с одного места на другое, а также насилие в отношениях между супругами. То, что в дисфункциональных семьях одновременно оказывается множество негативных влияний на развитие ребенка, затрудняет выделение специфических эффектов, связанных с жестоким обращением. Надличностный контекст. Как показывает статистика совершения тяжких преступлений и убийств, Соединенные Штаты имеют самый высокий уровень насилия по сравнению с другими западными странами. Кроме того, уровень насилия выше среди членов семьи, чем в любой другой социальной группе. Хотя жестокое физическое обращение с детьми не может не шокировать, еще тяжелее сознавать, что это лишь одно из проявлений семейного насилия в обществе, пропитанном им насквозь. Объединенная модель Вольф (Wolfe, 1987) концептуализировал результаты исследований физически жестоких родителей с точки зрения отклонений от нормальной модели авторитарного воспитания ребенка. Проявление жестокого физического обращения с ребенком рассматривается им не как необъяснимая вспышка, но как результат действия сил, которые нарушают хрупкое равновесие между гневом и контролем. Несмотря на концептуальное представление формирования жестокого обращения с ребенком в виде последовательности
490 Глава 14 Стадия Дестабилизирующие факторы (факторы риска) Компенсаторные (предохраняющие) факторы I. Сниженная толерантность к стрессу и растормаживание агрессии II. Низкая способность справляться с острыми кризисами и провокациями III. Привычные паттерны возбуждения и агрессии Плохая подготовленность к выполнению родительских функций Слабый контроль и бедный репертуар копинговых стратегий Стрессогенные жизненные события Условно-рефлекторное эмоциональное возбуждение Оценки угрозы, вреда или утраты Приписывание ребенку намеренных действий Краткосрочная перспектива: жестокое поведение родителя подкрепляется послушанием ребенка Долгосрочная перспектива: ребенок привыкает к наказанию; плохое поведение ребенка усиливается вследствие родительского наказания Социальная поддержка Экономическая стабильность, успехи на работе или в школе Наличие моделей успешного совладания с трудностями Улучшение поведения ребенка Снижение уровня стресса Более подходящие колинговые реакции Родитель начинает осознавать свою роль в сложившемся паттерне реагирования Ребенок положительно реагирует на меры непринудительного характера Кризисное вмешательство Рис. 14.1. Предложенная Вольфом модель формирования жестокого обращения с ребенком Источник: Wolfe, 1987. стадии, переходы от стадии к стадии не носят неизбежного характера, и родители могут продвигаться вперед и назад по этим стадиям (рис. 14.1). Первая стадия отмечена сниженной толерантностью к стрессу и растормаживанием агрессии. Этому способствуют три дестабилизирующих фактора (или фактора риска). Первый — плохая подготовленность к выполнению родительских функций. Дефициты могут быть обусловлены особенностями семейного воспитания жестокой матери, которое опиралось на карающие авторитарные меры поддержания дисциплины без проявления сочувствия, без объяснения мотивов и без обучения умениям решать проблемы и взаимодействовать с другими людьми. В силу этого мать усвоила, что основным способом справиться с фрустрацией является нападение. Второй дестабилизирующий фактор — слабый контроль, который можно рассматривать как еще одно неблагоприятное следствие авторитарного, основанного на наказании воспитания. Бедный репертуар копинговых стратегий родителя дополняется ощущением собственной уязвимости к утрате контроля над ситуацией. Если, говоря ребенку «нельзя!», родитель не получает должного эффекта, что ему остается делать? Треть-
факторы риска в семейном контексте 491 им дестабилизирующим фактором являются стрессогенные жизнен- ные события, чаще всего представляющие собой накопление обычных повседневных проблем воспитания, супружеских отношений и работы. Этим трем дестабилизирующим факторам противодействуют компенсаторные (или предохраняющие) факторы: поддерживающие супруг (супруга), друзья или организации, социально-экономическая стабильность, успехи на работе или в школе и, наконец, люди, которые могут служить моделями эффективного совладания с трудностями. Вторая стадия характеризуется низкой способностью родителей справляться с острыми кризисами и провокациями. Карающий, авторитарный родитель использует краткосрочные и, скорее всего, обреченные на провал способы решения проблем, такие как злоупотребление алкоголем или наркотиками, перемена места жительства, с тем чтобы скрыться от кредиторов, а если речь идет о проблемах в отношениях с детьми, то суровое наказание. Существует три дестабилизирующих фактора, обращающих простое наказание в насилие.К первому относится условно-рефлекторное эмоциональное возбуждение. Потенциально жестокий родитель неоднократно в ответ на какие-то действия ребенка испытывал гнев. Благодаря процессу классического обусловливания определенные аспекты внешности или поведения ребенка, например выражение лица или плач, могут оказаться связанными с раздражением или гневом родителя. В будущем аналогичное поведение ребенка начинает вызывать у родителя аналогичные аффекты. Вторым дестабилизирующим фактором является атрибуция. В этом случае человек, не осознающий причину своего гнева, связывает его с текущим событием, которое и провоцирует агрессию. Это имеет сходство с защитным механизмом смещения: если человек после трудного рабочего дня испытывает раздражение, он может отшлепать своего сына, оставившего свой трехколесный велосипед при подъезде к дому. Третьим дестабилизирующим фактором является усиление агрессии путем приписывания действиям других людей намеренного характера. Родитель воспринимает действия ребенка как злонамеренные или провоцирующие, оправдывая тем самым излишне суровое наказание ребенка. Компенсаторным фактором на второй стадии является улучшение поведения ребенка, которое становится возможным, например, благодаря его развитию или получению положительного опыта в ходе посещения школы или общения со сверстниками. К компенсаторным факторам можно также отнести ресурсы общины, благодаря которым родитель может получить некоторое облегчение от домашней ситуации, например, поместив маленького ребенка в центр дневного пребывания. И наконец, копинговые ресурсы родителей могут быть расширены благодаря вмешательству заинтересованных лиц или специалистов, в результате чего стресс перестает восприниматься родителем как непреодолимый. Третья стадия характеризуется привычными паттернами возбуждения и агрессии. Здесь предшествующий паттерн повышенного стресса, возбуждения и генерализованного реагирования на действия ребенка становится привычным. Изменения отчасти происходят из-за того, что некоторые дети легко привыкают к силе применяемого ро-
492 Глава 14 дителями наказания, а потому требуется ужесточение наказаний для того, чтобы добиться привычного уровня подчинения ребенка. Отчасти же, сорвав зло на ребенке, родители заставляют его подчиняться и получают немедленное подкрепление. Однако в долгосрочной перспективе они прокладывают путь дальнейшей эскалации наказания, не помогая при этом ребенку найти альтернативные способы поведения, которые снизили бы или исключили необходимость в наказании. Родитель может жаловаться: «Что бы я ни делал, он все равно меня не будет слушать» или «Он начинает меня слушать, лишь когда я совершенно выхожу из себя». В какой-то степени такие заявления не беспочвенны, однако родитель при этом не осознает того, что он тоже играет определенную роль в том, что ребенок его не слушает. Компенсаторные факторы на заключительной стадии, к сожалению, минимальны. Родители либо самостоятельно, либо благодаря посторонней помощи могут прийти к осознанию того, что их жестокое поведение обречено на провал. Ребенок, в свою очередь, начинает положительно реагировать на меры непринудительного характера. И наконец, службы общины, такие как центры кризисного вмешательства, могут помочь изменить паттерны реагирования родителей. ЗАБРОШЕННОСТЬ Определение и характеристики Определение. Заброшенность можно определить как недостатки в обеспечении ухода за детьми, включая питание, кров, медицинскую помощь, надзор и образование, негативно сказывающиеся на физическом и/или психологическом здоровье ребенка (National Research Council, 1993). Заброшенность является результатом скорее отсутствия действий, чем их совершения, а потому ее бывает трудно выявить. Так, например, многие «случайные» смерти и увечья происходят из-за того, что дети остаются без присмотра, и их следует квалифицировать как последствия заброшенности. Наиболее часто выявляемая форма заброшенности у детей в возрасте до 2 лет называется остановкой в весе (failure to thrive), которая характеризуется выраженной задержкой роста из-за недостаточного потребления калорий (см. Wren & Tarbell, 1998). Распространенность и характеристика детей. Заброшенность является наиболее распространенной формой плохого обращения с детьми; на нее приходится 49% всех сообщенных случаев плохого обращения (7,6 случая на 100 детей). Возрастные различия при этом существенны. Максимальное число случаев заброшенности приходится на период младенчества и начала хождения, и ее распространенность по мере взросления детей существенно снижается. Тендерные различия в распространенности заброшенности не обнаружены (Erickson & Ege- land, 1996; Wekerle & Wolfe, 1996). Курс развития При рассмотрении этого вопроса мы объединяем сведения из исчерпывающих обзоров Триккетта и Мак- брайд-Ченга (Trickett & McBride- Chang, 1995), Уикерла и Вольфа (Wekerle & Wolfe, 1996) и Вольфа и Макэхрана (Wolfe & McEachran, 1997), если не указано на другие источники.
факторы риска в семейном контексте 493 Когнитивное развитие. Когнитивное и языковое развитие страдает в результате заброшенности больше, чем при любой другой форме плохого обращения. Это неудивительно, поскольку заброшенность, как правило, имеет место в той среде, где с самых первых лет жизни ребенка наблюдается недостаток сенсорной стимуляции и внешнего отклика, а родители практически не проявляют интереса к достижениям ребенка. Дефициты в когнитивной способности сохраняются с раннего возраста вплоть до школы; при сравнении заброшенных детей с контрольной группой или теми детьми, которые страдают от других форм плохого обращения, бросается в глаза большая разница в их развитии. Заброшенные дети при поступлении в школу имеют более низкий уровень развития базовых навыков и по навыкам речи, чтения и счета отстают от нормальных детей примерно на 2 года на протяжении обучения в младших классах. Аналогичным образом, заброшенные подростки имеют самые низкие отметки среди всех пострадавших от плохого обращения детей и часто остаются на второй год. Эмоциональное развитие. Ненадежная привязанность — главное последствие заброшенности, обнаруживаемое у 90% детей с остановкой в весе. В своих отношениях с матерями заброшенные дети не чувствуют себя в безопасности и воспринимают их как ненадежных и недоступных. Такие дети обладают сниженной толерантностью к стрессу отделения, менее способны регул и-* ровать (в частности, снижать) аффект и дистресс и справляться с новыми ситуациями. Хотя пассивность в отношениях с матерью и отличает заброшенных детей от детей, подвергающихся жестокому физиче- Заброшенность может быть более разрушительной по своим последствиям, чем физическая жестокость скому обращению, в период начала хождения у них также наблюдается повышенная гневливость и склонность к сопротивлению. Следовательно, заброшенность определенно связана с паттерном амбивалентной привязанности, который характеризуется противоречивой смесью сильного стремления к контакту с матерью и гнева, вызванного фрустрацией этого стремления. По сравнению с детьми, страдающими от других форм плохого обращения, заброшенные дети дошкольного и школьного возраста более отвлекаемы, имеют низкую самооценку и хуже всех умеют справляться со стрессом. В подростковом возрасте такие дети выявляют проблемы интернализа- ции и экстернализации, а также сниженную способность к проявлению инициативы. Так, в частности, Стейнберг с коллегами (Steinberg et al., 1994) обнаружили, что заброшенные подростки от 14 до 18 лет, наблюдаемые в течение года, харак-
494 Глава 14 теризовались сниженным интересом к работе и учебе, повышенной делинквентностью и более частым употреблением психоактивных веществ. Межличностное развитие. Пассивность в отношениях заброшенных детей с матерями распространяется на их отношения со сверстниками в дошкольные годы. Заброшенные дети характеризуются как замкнутые, погруженные в себя, не умеющие отстоять свои интересы, социально некомпетентные и неспособные справляться с трудными межличностными ситуациями. Наблюдения за заброшенными детьми дошкольного возраста показали, что им недостает настойчивости и увлеченности, что они склонны к проявлениям негативного аффекта и чрезвычайно зависимы от родителей и воспитателей, очень нуждаясь в их помощи и поддержке. Так же как и заброшенные дошкольники, заброшенные дети школьного возраста в своем общении со сверстниками чаще, чем нормальные или подвергавшиеся жестокому физическому обращению, оказываются изолированными и пассивными, уклоняющимися от социальных интеракций и от включения в общие игры. Резюме. Те сферы развития, которые страдают от заброшенности, во многом аналогичны тем, которые страдают в результате жестокого физического обращения. Однако у заброшенных детей привязанность принимает амбивалентную форму, а агрессия сочетается с пассивностью и уклонением от контактов с другими. Кроме того, заброшенность оказывает негативное воздействие на когнитивное развитие ребенка сильнее любой другой формы плохого обращения. Важно отметить, что последствия заброшенности, по-видимому, не усугубляются и не смягчаются соответственно наличием или отсутствием жестокого физического обращения с ребенком; заброшенность нарушает ход развития детей независимо от действия других факторов. Хотя проблема насилия привлекает наибольшее внимание общества, недостаточный, непостоянный и неумелый родительский уход за ребенком оказывает на детей скрытое, и от того даже более опасное, негативное воздействие. Этиология: нерадивый родитель В отличие от равного количества отцов и матерей, проявляющих физическую жестокость в отношении своих детей, в большинстве случаев заброшенности (69%) вина лежит на лицах женского пола. Это вполне естественно, поскольку именно на женщине лежат основные обязанности по уходу за малолетним ребенком. Нерадивые, невнимательные к своим детям матери в целом отличаются юным возрастом и тем, что они воспитывают детей в одиночестве и живут в нищете. Внутриличностный контекст. Родители, пренебрегающие своими прямыми обязанностями, отличаются от родителей, проявляющих физическую жестокость при воспитании детей, в нескольких важных отношениях. Нерадивые, невнимательные к своим детям родители переживают более сильный глобальный дистресс, на что указывает наличие у них различных психиатрических симптомов. Кроме того, в отличие от импульсивного, периодического характера актов физического Насилия, заброшенность возникает в контексте хронической неадекватности. Невнимательные к своим детям матери испытывают больший
факторы риска в семейном контексте 495 стресс и большее число неудач, имеют больше неудовлетворенных потребностей, острее чувствуют одиночество и недовольство всеми сторонами своей жизни. У них почти нет друзей, а уровень социальной поддержки явно недостаточен (DePan- filis, 1996). Кроме того, основной стиль совладающего поведения у таких матерей может опираться на безрезультатные стратегии: замыкание в себе (withdrawal), пассивность и психическое отключение (mental disengagement) от тягот жизни. Невнимательные к своим детям матери также негативно относятся к межличностным отношениям и недооценивают их значимость. Поэтому они не придают большого значения своему родительскому поведению и не испытывают желания его изменять. Эти матери также чаще имеют такие характеристики личности, как низкая самоэффективность, занятость собой, склонность впадать в уныние и неадекватные ожидания относительно возрастного развития детей, что негативно влияет на их чувствительность к сигналам ребенка или его эмоциональному дистрессу (Crittenden, 1993). Одно из объяснений этого может быть связано с биографией матерей, поскольку многие из них в детстве сами страдали от плохого обращения. Те, кто оказался неспособным добиться заботы со стороны других, могут быть плохо оснащены для того, чтобы заботиться о своих детях. Они могут даже, в защитных целях, блокировать сознавание страданий своего ре-% бенка, аналогично тому, как им пришлось приучить себя к собственному несчастливому детству. Надличностный контекст. Хотя нищета связана с высоким риском проявления любых форм плохого обращения с ребенком, заброшенность теснейшим образом связана с затруднительным экономическим положением (Drake & Pandey, 1996). В семьях с доходом менее $15 000 в год заброшенность встречается в 7 раз чаще, чем в семьях с более высоким уровнем дохода. ПЛОХОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С РЕБЕНКОМ Определение и характеристики Определение. Широко используется определение плохого психологического обращения, предложенное Хартом, Германом и Брес- сардом (Hart, Germain and Brassard, 1987): Действие или бездействие, которые на основе объединения общественных норм и экспертного заключения специалистов оцениваются как психологически вредные... Такие акты совершаются лицами, обладающими той или иной властью, что делает ребенка уязвимым. Подобное действие или бездействие ведет к немедленному или отсроченному нарушению поведенческих, когнитивных, аффективных или телесных функций ребенка (р. 6). Психологически вредящие акты — это такие формы действия или бездействия, посредством которых ребенку передается сообщение о его никчемности и неадекватности, о том, что он нелюбим, находится в опасности или представляет ценность лишь в силу того, что может удовлетворять чьи-либо потребности (Hart, Binggeli, & Brassard, 1998). К таким
496 Глава 14 актам можно отнести отвержение ребенка (проявление по отношению к нему недоброжелательности, критики или враждебности), его унижение (публичное оскорбление или издевательство), терроризирование (запугивание) (угрозы применения насилия против ребенка или близких ему людей, помещение ребенка в опасную ситуацию), изоляцию (запирание ребенка в доме, запрет общаться с кем бы то ни было за пределами семьи), отклоняющуюся социализацию (missocia- lizing) или склонение к дурному поведению (моделирование дурного поведения или побуждение к преступному либо не соответствующему возрасту поведению), эксплуатацию (использование ребенка в качестве слуги, вовлечение его в порнографию или проституцию, принуждение к исполнению выбранной родителем роли или удовлетворению эмоциональных потребностей родителя), а также отказыва- ние в эмоциональной отзывчивости (общение с ребенком лишь в тех случаях, когда родителю это необходимо, и отсутствие выражения привязанности, заботы и любви со стороны родителя). Распространенность и характеристики. Поскольку плохое психологическое обращение с ребенком наиболее сложно доказать, показатели подтвержденных случаев этой формы плохого обращения невысоки и составляют лишь 5% от всех подтвержденных случаев жестокого обращения с ребенком (см. Hart, Binggeli and Brassard, 1998; We- kerle and Wolfe, 1996; Wolfe and McEachran, 1997). Приводились аргументы, что плохое психологическое обращение присуще всем формам жестокого обращения с ребенком и практически неотделимо от них. Физическая жестокость, заброшенность, сексуальные приставания — все это связано с серьезными нарушениями отношений между родителем и ребенком, лишающими последнего чувства безопасности и, следовательно, причиняющими ребенку психологический ущерб. Однако несмотря на то что плохое психологическое обращение встречается в сочетании с другими формами жестокого обращения, есть основания считать, что оно имеет специфические и независимые последствия (Hart, Binggeli, & Brassard, 1998). Например, Клауссен и Криттенден (Claus- sen & Crettenden, 1991) обнаружили, что плохое психологическое обращение почти всегда сопровождалось проявлениями физической жестокости. Наиболее важное их наблюдение состоит, однако, в том, что физические травмы далеко не всегда влекут за собой негативные последствия для развития ребенка, в то время как тяжелые формы психологически плохого обращения — всегда. Курс развития Наш обзор объединяет сведения из работ Вондра, Колара и Редигана (Vondra, Kolar and Radigan, 1992), Уикерли и Вольфа (Wekerle and Wolfe, 1996) и Вольфа и Макэхрана (Wolfe and McEachran, 1997), если не указано иное. Когнитивное развитие. Имеет место корреляция между плохим психологическим обращением и когнитивными задержками у маленьких детей. Например, Иглендс коллегами (Egeland et al., 1990) обнаружили снижение когнитивных навыков в возрастном диапазоне от 9 до 24 месяцев у детей психологически недоступных матерей. Кроме того, подобно детям, страдающим отдру-
факторы риска в семейном контексте 497 гих форм плохого обращения, дети школьного возраста, подвергающиеся плохому психологическому обращению, демонстрируют более низкие результаты по тестам достижений и интеллекта, а также более низкую школьную успеваемость по сравнению с детьми, не подвергающимися плохому обращению. Эмоциональное развитие. Иг- лендс коллегами (Egeland etal., 1990) в своем лонгитюдном исследовании оценивали два стиля родительского воспитания, подпадающие под определение плохого психологического обращения: злоупотребление словесными оскорблениями и психологическая недоступность. Эти формы плохого психологического обращения с детьми в период начала хождения и раннего детства вызывали эффекты, отличные от тех, которые вызывали физическая жестокость и заброшенность. В то время как все подвергавшиеся плохому обращению дети отличались непослушанием, сниженным самоконтролем, недостаточной настойчивостью и энтузиазмом в достижении целей, психологическая недоступность матерей оказалась связанной с наиболее разрушительными последствиями для развития детей в течение первых лет их жизни. Они включали снижение компетентности и учащение случаев жестокого обращения с собой (self-abusive behavior), а также развитие серьезной психопатологии. Результаты ряда исследований указывают на то, что психологическая жестокость ведет к формированию когнитивного стиля, связанного с депрессией в среднем детстве, вместе с низкой самооценкой, безнадежностью, внешним локусом контроля и пессимистическим взглядом на жизнь. Кроме того, Стоун (Stone, 1993) установил, что депрессия более тесно связана с психологической жестокостью, чем с другими форма- - ми плохого обращения. Однако следствием плохого психологического обращения могут быть и проблемы экстернализации. Херренколь, Иголф и Херренколь (Herrenkohl, Egolf, & Herrenkohl, 1997) обнаружили, что дети, часто подвергающиеся критике, отвержению и запугиванию со стороны родителей, в младшем школьном возрасте характеризовались как низкой самооценкой, так и повышенной агрессивностью. Аналогичным образом, в период отрочества-юности подвергавшиеся плохому психологическому обращению юноши и девушки попадают в группу риска развития проблем экстернализации, таких как расстройство поведения, агрессия и де- линквентность несовершеннолетних, равно как и проблем интер- нализации, таких как депрессия, выученная беспомощность и низкая самооценка. Вдобавок ко всему, в качестве следствия плохого психологического обращения обнаружилась эмоциональная неустойчивость. Поэтому нет ничего удивительного втом, что другие нарушения контроля над импульсами и эмоциональной регуляции, такие как злоупотребление психоактивными веществами и расстройства питания, широко распространены среди тех подростков, которые являются жертвами плохого психологического обращения. В период юности испытавшие на себе психологическую жестокость девушки сообщают о частых госпитализациях, беспокоящих соматических симптомах и чувстве неблагополучия в самых разных областях жизни. Межличностное развитие. Дети, подвергавшиеся плохому психологическому обращению, демонстрируют низкую социальную компе-
498 Глава 14 тентность. Они чаще проявляют враждебность в отношении окружающих и уклоняются от социальных контактов. Резюме. Плохое психологическое обращение вплетено в опыт любой другой формы жестокого обращения и может даже обусловливать многие из их отрицательных эффектов (Hart, Binggeli & Brossard, 1998). Кроме того, плохое психологическое обращение вызывает отдельные эффекты, с обширными и скрытыми последствиями для развития. Хотя в ходе возрастного развития наблюдается прогрессирующее усиление агрессии, депрессия и расстройства интернализации, по-видимому, наиболее тесно связаны с плохим психологическим обращением. Результирующие негативные представления о себе и других — чувства собственной никчемности, отвращения к себе и постоянно угрожающей опасности — подрывают способность удовлетворения эмоциональных потребностей в текущих и будущих отношениях с окружающими. СОВРАЩЕНИЕ/ РАСТЛЕНИЕ МАЛОЛЕТНИХ Определение и характеристики Определение. Совращение/растление малолетних включает инцест, сексуальное нападение, сексуальные ласки, демонстрацию совершения полового акта и вовлечение в порнографию (National Research Counclil, 1993). Сам по себе сексуальный акт может варьировать от фактической активной пе- нетрации до действий, которые не предполагают физического контакта с ребенком. Он может совершаться внезапно и иметь насильственный характер, как в случае изнасилования, или предполагать продолжительный период обольщения и «приручения» («grooming»). Растлителем может являться член семьи или чужой человек, а его действия могут быть быстрыми и однократными или иметь хронический характер и совершаться на протяжении ряда лет (см. Berliner & Elliott, 1996; Wolfe & McEachran, 1997). Распространенность и характеристики детей. Совращение/ растление малолетних составляет 14% всех подтвержденных случаев плохого обращения с детьми (2,3 случая на 1000 детей). Число сообщенных случаев совращения/ растления малолетних в период с 1976 по 1993 год росло более быстрыми темпами, чем показатели распространенности любой другой формы плохого обращения с детьми, и увеличилось на 300% (National Center on Child Abuse and Neglect, 1995). Однако есть некоторые признаки того, что в последние годы число сообщенных и подтвержденных случаев совращения/растления малолетних стабилизировалось. Имеются веские основания предполагать, что эти показатели ниже реальной распространенности этой формы плохого обращения с ребенком. В ходе общенационального опроса 1626 американцев мужского и женского пола Финкельхор с коллегами (Finkelhor et al., 1990) обнаружили, что 27% женщин и 16% мужчин сообщили по крайней мере об одной из четырех форм их совращения/растления в период детства — половом сношении, ощупывании и целовании тела, фотографировании в обнаженном виде или эксгибиционизме, оральном сексе или содомии. С 62% жертв мужского пола и 49% жертв женского пола
факторы риска в семейном контексте 499 был либо совершен половой акт, либо предприняты попытки его совершения. Большинство этих первых знакомств с сексуальной стороной жизни были однократными событиями в судьбе мальчиков и девочек, однако значительная часть несовершеннолетних имела опыт таких отношений, продолжающихся более года. Большинство растлителей являлись мужчинами; они составляли 98% тех, кто совершал развратные действия с девочками, и 83% тех, кто совершал такие действия с мальчиками, хотя мальчиков чаще развращали более старшие подростки. Удивительно, но среди пострадавших 42% мальчиков и 33% девочек никогда никому не рассказывали о случившемся, что еще раз подтверждает ненадежность официальных данных о распространенности этой формы плохого обращения с детьми. Как свидетельствуют приводимые Финкельхором данные, в случае совращения/растления малолетних гендерные различия очевидны. В целом, девочки намного чаще становятся жертвами, причем отношение числа девочек к числу мальчиков увеличивается с возрастом: 2 : 1 для младенцев, 3 : 1 для младших школьников и 6 : 1 для подростков. Курс развития При обсуждении курса развития мы объединяем сведения из работ Бер- линера и Эллиотта (Berliner & Elliott, 1996), Триккетта и Макбрайд- Ченга (Trickett & McBride-Chang, 1995), Уикерли и Вольфа (Wekerle & Wolfe, 1996) и Вольфа и Макэх- рана (Wolfe & McEachran, 1997), если не указано иное. Когнитивное развитие. В отличие от подвергающихся жестокому физическому обращению и заброшенных детей младшего школьного возраста, те дети, в отношении которых совершались акты сексуального совращения, не обнаруживают ухудшения учебной деятельности по таким показателям, как школьные отметки и оставление на повторное обучение. Однако они оцениваются учителями как имеющие, в целом, более низкую академическую компетентность, включая пониженную установку на задачу, уклонение от учебной работы и повышенную отвлекаемость. В то же время подростки, пережившие сексуальное насилие, демонстрируют более низкую успеваемость и больше расстройств научения. Когнитивные атрибуции, или те объяснения, которые дети дают совершенным с ними сексуальным актам, имеют важные последствия для развития. Дети, подвергшиеся противоправным сексуальным действиям, сталкиваются с трудной задачей переработки негативного опыта таким образом, чтобы его можно было правильно понять и интегрировать в свои развивающиеся схемы себя и других. Адекватное понимание случившегося может дополнительно осложняться искаженными обоснованиями, которые растлитель дает своим действиям: он часто говорит жертве, что изнасилование — это «любовь» и «нормальное явление», а болезненный и отвратительный для ребенка половой акт — это «удовольствие», и что рассказывать о случившемся — значить быть «плохим». Результирующие атрибуции собственного бессилия, внешнего локуса контроля и самообвинения предсказывают тяжесть симптомов у переживших сексуальное насилие девочек (Mannarino & Cohen, 1996).
500 Глава 14 Эмоциональное развитие. От 20 до 52% всех подвергавшихся противоправным сексуальным действиям детей имеют проблемы ин- тернализации, включая страхи, тревогу, низкую самооценку и повышенную застенчивость. В дошкольном возрасте наиболее частыми симптомами являются тревога и замкнутость. К среднему детству от 28 до 67% пострадавших девочек обнаруживают признаки, удовлетворяющие критериям для диагностики депрессии. Исследования подростков подтверждают, что сексуальное насилие в детстве является сильным предиктором депрессии. Почти половина пострадавших обнаруживают суицидальные мысли, а попытки совершения суицида и самоповреждения встречаются у них чаще, чем у тех, кто никогда не подвергался противоправным сексуальным действиям. Кроме того, от 50 до 100% перенесших сексуальное насилие детей удовлетворяют критериям для диагностики посттравматического стрессового расстройства (см. главу 8) (см. Foy et al., 1996). Многие острые симптомы сексуального насилия напоминают общие реакции на стресс и включают головную боль, боль в животе, потерю аппетита, энурез, рвоту, ощущение болезненности прикосновений (sensitivity to touch) и гиперсекрецию кортизо- ла (см. главу 7). Другие отмечаемые у маленьких детей эмоциональные проблемы могут включать регрессию и утрату связанных с возрастным развитием достижений (ночное недержание мочи, цепляние за родителя, приступы гнева, боязливость), бессонницу и ночные кошмары. В подростковом возрасте признаки серьезного нарушения, связанного с перенесенным сексуальным насилием, включают расстройства питания w злоупотребление психоактивными веществами (см. главу 11), членовредительство и побеги из дома. Межличностное развитие. Весьма характерным поведенческим признаком пережитого сексуального насилия является неадекватное сексуальное поведение, включающее чрезмерную мастурбацию, компуль- сивную сексуальную игру, соблазняющее поведение в отношении взрослых и виктимизацию других детей. Макклеллан с коллегами (McClel- lan et al., 1996) обнаружили, что более 70% пострадавших от противоправных сексуальных действий дошкольников демонстрируют такое поведение, хотя его распространенность связана еще и с возрастом, в котором ребенок подвергся таким действиям. Неадекватное сексуальное поведение наиболее распространено в дошкольный период и обнаруживает тенденцию к снижению в среднем детстве. Сексуально неадекватное поведение вновь появляется в период отрочества-юности в форме промискуитета и повышенной вероятности вовлечения в рискованный секс. Одной из характерных особенностей динамики противоправных сексуальных отношений с малолетними заключается в том, что такие отношения являются психологически контролирующими отношениями, участвовать в которых ребенка принуждают посредством манипулирования или запугивания. Поэтому втянутые в них дети, вероятно, формируют внутреннюю рабочую модель других как не заслуживающих доверия, а себя воспринимают как совершивших нечто постыдное и, следовательно, плохих. Например, жертвы сексуального насилия склонны считать, что такое насилие представляет собой извращение и что взрослые, как правило, эк-
факторы риска в семейном контексте 501 сплуатируют детей. Это негативно сказывается на их самооценке и способности к установлению удовлетворяющих отношений с другими. Кроме того, сверлящая мысль, что они «заслужили» подобное обращение, повышает вероятность того, что подвергшиеся сексуальному насилию дети не смогут в последующем правильно распознавать рискованные ситуации и реагировать на них соответствующим образом и что они будут считать, что не имеют права защищать себя от нежелательных для них сексуальных посягательств. Это подтверждается тем фактом, что подвергшиеся сексуальному насилию дети часто повторно становятся жертвами сексуальных посягательств со стороны сверстников и других взрослых (Boney-McCoy & Finkelhor, 1995). Долговременная перспектива развития Ни один из симптомов не может характеризовать всю совокупность подвергшихся противоправным сексуальным действиям детей, как, впрочем, не существует и такого набора симптомов, который позволял бы говорить о «синдроме сексуального насилия». В целом, примерно треть детей, ставших его жертвами, в долговременной перспективе не сохраняет никаких симптомов перенесенного насилия. С учетом предположительно высокотравматичного характера пережитого опыта число детей, которые либо совсем не проявляют подобных симптомов, либо быстро оправляются от них, поразительно велико. Представляют интерес результаты проведенного Рин- дом, Тромовичем и Баузерман (Rind, Tromovitch, & Bauzerman, 1998) ме- таанализа, показавшего, что если контролировать все сопутствующие переменные, то перенесшие в детстве сексуальное насилие лица, став взрослыми, мало чем отличаются от прочих взрослых людей. Большое разнообразие исходов может быть связано с различным характером тех форм опыта, которые объединяются общим названием «совращение/растление малолетних» и включают как однократные ласки сексуального характера, так и неоднократные, связанные с принуждением половые акты. Как и следовало ожидать, к факторам, вызывающим наибольшее число симптомов, относятся высокая частота и большая продолжительность сексуальных контактов, применение силы, близкородственные отношения с растлителем и оральная, анальная или вагинальная пене- трация (Kendall-Tackett, Williams & Finkelhor, 1993). Кроме того, существует так называемый «эффект спящего», когда последствия события начинают проявляться спустя некоторое время, а не сразу по его прошествии. Так, например, последствия перенесенного в детстве сексуального насилия могут проявиться в период юности, когда молодежь пытается разобраться в вопросах сексуальности и интимных отношений. С другой стороны, от 10 до 24% перенесших сексуальное насилие детей со временем обнаруживают ухудшение состояния. Ретроспективные исследования взрослых женщин, ставших в детстве жертвами противоправных сексуальных действий, свидетельствуют о более высокой частоте распределенных в течении жизни и текущих эпизодов суицида, тревоги и расстройств поведения (Fergusson & Horwood, 1996), а также депрессии, злоупотребления психоактивными веществами и посттравмати-
502 Глава 14 ческого стрессового расстройства (Dunkan et al., 1996). Родри- гез с коллегами (Rodriguez et al., 1997) обнаружили поразительный факт: 87% взрослых женщин, перенесших в детстве сексуальное насилие, удовлетворяют критериям для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства по сравнению всего с 19% женщин, обратившихся за помощью по поводу других проблем. Аналогичным образом, подвергшиеся сексуальному насилию мальчики составляют в период взрослости группу риска в отношении злоупотребления психоактивными веществами, расстройств поведения и суицида (Garnefsky & Arends, 1998). Объединенная модель Финкелор и Браун (Finkelhor & Browne, 1988) концептуализируют эффекты совращения/растления малолетних в виде травма- генной динамики (traumagenic dynamics). 1. Травматическая сексуали- зация. Противоправные сексуальные действия с малолетними формируют сексуальность ребенка неадекватным в плане развития и дисфункциональным в плане межличностных отношений образом. Ребенок может многократно вознаграждаться проявлениями нежности, привилегиями и подарками за свое сексуальное поведение и, благодаря этому, может усвоить, что секс является средством манипулирования другими в целях удовлетворения неподобающих потребностей. Травматическая сексу- ализация может происходить в тех случаях, когда определенные части тела ребенка приобретают в глазах взрослых особую значимость и когда растлитель передает ребенку ложные представления о сексуальном поведении и сексуальной морали. Психологическое воздействие травматической сексуализации включает повышенное внимание к сексуальным вопросам, смешивание секса с проявлением заботы и негативные ассоциации, касающиеся секса и интимных отношений. Поведенческие последствия могут включать сексуальную озабоченность, раннее или агрессивное сексуальное поведение либо промискуитет, с одной стороньц и сексуальные дисфункции и избегание сексуальной близости — с другой. 2. Предательство. Предательство касается открытия детьми того, что человек, которому они доверяли и от которого зависит их жизнь, причинил им вред. Во время или после совершения с ним сексуальных действий ребенок, например, может осознать, что им манипулировали, используя ложь или искаженные представления о том, что такое правильное поведение. Он также может понять, что любимый им взрослый человек обошелся с ним жестоко. Ребенок также может чувствовать, что его предали другие члены семьи, которые не защитили его или не поверили либо отказали ему в своей поддержке, когда узнали обо всем случившемся. Предательство может вести к различным аффективным реакциям, таким как депрессия, переживание горя, вспышки гнева и враждебности. Маленькие дети могут, в частности, буквально цепляться за взрослого в силу сильной потребности в восстановлении чувства доверия и безопасности. Предательство может вызвать недоверие ребенка к другим людям, а впоследствии ослабить способность взрослого оценивать благонадежность окружающих. 3. Бессилие. Когда воля, желания и инициатива ребенка постоянно наталкиваются на сопротивление, равнодушие или пресечение со стороны окружающих, это вызыва-
факторы риска в семейном контексте 503 ет у него ощущение собственного бессилия. В случае противоправных сексуальных действий с малолетними это может происходить, если в телесное пространство ребенка неоднократно вторгаются против его воли и если насилие предполагает принуждение или манипулирование со стороны взрослого. Ощущение бессилия нарастает, когда попытки ребенка остановить насилие остаются безрезультатными и взрослые игнорируют его желание заставить их понять, что происходит. В конце концов зависимость ребенка от тех, кто является источником насилия и игнорирует его потребности, вызывает у него ощущение безысходности. Чувство бессилия может вызывать два противоположных эффекта. Ребенок может испытывать тревогу или беспомощность и воспринимать себя в качестве жертвы. Для того чтобы защититься от этих ужасных чувств, он может впасть в другую крайность и идентифицироваться с агрессивным насильником или, в менее драматичных случаях, развить повышенную потребность в доминировании и контроле над любой ситуацией. Поведенческими проявлениями бессилия могут быть различные невротические симптомы, такие как ночные кошмары, фобии и расстройства питания наряду с побегами из дома и прогулами школьных занятий. Могут также иметь место трудности с обучением и трудоустройством, поскольку жертвы чувствуют себя неспособными справляться с требованиями повседневной жизни. Противоположное выражение эффекта бессилия заключается в том, что ребенок может попытаться справиться с тревогой путем «превращения пассивной позиции в активную», примеряя на себя роль насильника через демонстрацию агрессивного и антисоциального поведения и даже совершение сексуального насилия над другими детьми. 4. Стигматизация. Под стиг-' матизацией понимаются такие отрицательные коннотации, как испорченность, постыдность и виноватость, которые передаются ребенку и со временем включаются в его я-об- раз. Такие негативные смыслы могут исходить непосредственно от растлителя, который может стыдить или порочить жертву, либо они могут скрыто присутствовать в давлении на ребенка тайны, предполагающей совершение им чего-то постыдного. Положительные чувства, связанные с сексуальными действиями (удовольствие от повышенного внимания и получения вознаграждений, наслаждение от сексуальной стимуляции) могут еще более усиливать у ребенка впечатление того, что он плохой и заслуживает порицания. Стигматизация может являться результатом ранее усвоенного ребенком представления о том, что сексуальная активность является чем-то запретным и ненормальным, либо следствием наблюдения за реакциями других, считающих ребенка ответственным за случившееся или «порченым товаром» вследствие происшедшего с ним несчастья. Психологическое воздействие стигматизации на ребенка выражается чувствах вины и стыда, а также в снижении самооценки. На уровне поведения стигматизация может проявляться в стремлении к уединению и, в крайних случаях, в попытках самоубийства. Такой ребенок может притягиваться различными стигматизированными слоями общества и вовлекаться в употребление наркотиков, преступную деятельность или проституцию. Стигматизация может иметь следствием формирование чувства отличия от других («инако- вости») и постоянного страха быть отвергнутым, если правда откроется.
504 Глава 14 Предохраняющие факторы. Наиболее часто выделяемым предохраняющим фактором для детей, пострадавших от противоправных сексуальных действий, являются поддерживающие отношения с матерью (Kendall-Tackelt, Williams & Finkel- hor, 1993). Несомненно, тот ребенок, который встречает эмпатию и понимание со стороны взрослого, будет чувствовать себя иначе, чем тот, которому не верят, считают его ответственным за случившееся или которого критикуют за то, что он создал в семье проблемы. Соответственно воспринимаемая поддержка со стороны матери предположительно является самым важным фактором, смягчающим влияния сексуального насилия на постепенное возвращение детей к нормальной жизни. Дискуссии по поводу изучения обстоятельств сексуальных преступлений, совершенных в отношении малолетних Ложные заявления. По мере того как в обществе росло осознание масштабов распространенности совращения/растления малолетних, правовая система реагировала на это определенным образом, с тем чтобы дать детям возможность защитить себя в суде (наш обзор основан на публикации Bruck, Ceci, & Hembrooke, 1998). В течение последних двух десятилетий суды предоставили детям возможность свидетельствовать о случаях совершенного над ними сексуального насилия, поскольку во многих случаях единственным источником свидетельских показаний является рассказ самого ребенка. Вместе с ростом доступности свидетельских показаний детей стал актуальным вопрос их надежности и достоверности. Большую озабоченность вызывают ложные заявления — сфабрикованные отчеты о сексуальном насилии. В среднем, количество ложных заявлений колеблется от 5 до 35%. В большинстве случаев они делаются в ситуациях конфликтного развода, когда один из родителей склоняет ребенка сделать ложное заявление, с тем чтобы отвоевать право опеки над ребенком у другого родителя. В других случаях ложные заявления являются следствием наводящих вопросов, в том числе тех, которые задают ребенку следователи, расследующие случаи насилия над детьми. Исследователи, занимающиеся изучением детской внушаемости в отношении свидетельских показаний, обычно дают ребенку возможность присутствовать при каком- либо событии в качестве свидетеля, а затем, в ходе последующего расспроса, внушают ребенку, что он видел нечто иное. Результаты этих исследований можно вкратце представить следующим образом (см. Ceci & Bruck, 1995). Как можно предположить на основе изучения памяти, дети тем более склонны соглашаться с предположениями собеседника, чем больше времени прошло между событием и беседой. Дети в возрасте от 3 до 5 лет с большей готовностью соглашаются с предположениями собеседника, чем более старшие дети. Дети также легче соглашаются с утверждениями собеседника, если на них оказывается психологическое давление (например, когда их запугивают), если утверждения формулируются в решительной, безапелляционной манере и неоднократно повторяются и если одни и те же утверждения повторяются несколькими собеседниками. Многие ранние исследования детской внушаемости имеют ограниченную экологическую валидность.
факторы риска в семейном контексте 505 Они проводились в искусственных условиях лаборатории и часто включали такие вопросы, как «Была ли открыта или закрыта дверь кабинета?», которые не связаны с темой сексуального насилия. В последнее время произошло усовершенствование методологии исследований, в результате чего они стали проводиться в более естественных условиях. Так, например, Сейвитз с коллегами коллеги (Saywitzetal., 1991) опросили 72 девочки в возрасте от 5 до 7 лет, проходивших медицинский осмотр, причем половине из них проводился внешний осмотр половых органов. Во-первых, что касается ложных умолчаний, или ложных отрицаний (false negatives), то лишь 40% девочек, до половых органов которых дотрагивались, упомянули об этом, когда им задавались свободные вопросы вроде: «Расскажи мне обо всем, что происходило на осмотре». Однако они чаще упоминали об этом, когда им задавались конкретные вопросы. Во-вторых, что касается ложных признаний, или ложных утверждений, то лишь 3 девочки, которые не проходили осмотр половых органов, дали ложные положительные ответы, когда им был задан вопрос, не прикасались ли взрослые к их половым органам. Орнштейн с коллегами (Ornstein el al., 1995) провели аналогичное исследование, опрашивая детей в возрасте от 3 до 5 лет о посещении ими педиатра. В целом, дошкольники давали весьма достоверную информацию о том, прикасались ли к их телу во время осмотра. В то же время дошкольники были более склонны, чем дети более старшего возраста, говорить о том, чего не было, когда им задавались наводящие вопросы (например: «Лизал ли доктор твои колени?» или: «Садилась ли медицинская сестра на тебя сверху?») В целом, результаты исследований ставят клинициста перед дилеммой. Хотя конкретные вопросы могут повышать вероятность ложных утверждений, использование в ходе беседы одних лишь открытых вопросов может способствовать тому, что сексуальное преступление против ребенка останется нераскрытым. Следовательно, важно провести расследование обстоятельств, избегая, по возможности, двух типов ошибок — ошибок стимулирования ложных свидетельств и ошибок отметания любых заявлений ребенка о сексуальном насилии как выдуманных. Вытесненные воспоминания. С другой стороны, неоднократно утверждалось: проблема не в том, что дети могут выдумать воспоминания о сексуальном насилии, а в том, что многие дети не могут получить доступа к воспоминаниям об этом. Обоснование существования вытесненных воспоминаний дает теория травмы, согласно которой сильные эмоции препятствуют консолидации следов памяти или, иначе говоря, закреплению информации в памяти (Ceci & Bruck, 1995). Вопрос о том, могут ли такие воспоминания восстанавливаться в ходе психотерапии, вызывает еще большие споры (что касается аргументов спорящих сторон, см. Pope, 1996; Crews, 1997). Эмпирические доказательства существования вытесненных воспоминаний носят неоднозначный характер. С одной стороны, имеются данные о том, что неприятные для человека события, в целом, лучше сохраняются в памяти (Saywitz & Goodman, 1996). С другой стороны, ретроспективные исследования указывают, что 40—50% перенесших в детстве сексуальное насилие взрослых говорят об определенном периоде времени, когда они не могли вспомнить либо отдельные моменты
506 Глава 14 насилия, либо все событие (Briere & Conte, 1993). Вильяме (Williams, 1994) провел проспективное исследование женщин, которые детьми проходили физический осмотр в связи с подозрением на совершение с ними в приемном отделении больницы противоправных сексуальных действий. Приблизительно 38% женщин не могли ничего вспомнить ни об осмотре, ни о подтвержденном факте совершения с ними противоправных сексуальных действий. Наибольшие затруднения при попытке вспомнить о случившемся испытывали те, кто на момент происшедших с ними событий еще не достиг 7-летнего возраста. В целом, хотя и можно привести некоторые факты в поддержку существования вытесненных воспоминаний, этих фактов все же недостаточно для окончательного вывода, и потому споры по этому вопросу не утихают. Этиология: растлитель малолетних Как было отмечено ранее, подавляющее большинство растлителей малолетних — это лица мужского пола (82% подтвержденных случаев). Однако, как в случае жестокого физического обращения с ребенком, не существует определенного «типа» личности, склонной к растлению малолетних и совершению сексуального насилия над детьми, так же как не существует простой, далее неразложимой причины насилия. Начать хотя бы с того, что противоправные сексуальные действия с ребенком могут быть просто проявлением более общего состояния переживания полового возбуждения при виде ребенка, или педофилии. Некоторые педофилы совершают акты насилия над детьми, в то время как другие мастурбируют, рассматривая фотографии детей в рекламных изданиях. Существуют также растлители малолетних, которые в присутствии детей вступают в половые отношения со взрослыми женщинами. Основным критерием, используемым для разграничения противоправных сексуальных действий с детьми и нормального детского сексуального интереса (sexual exploration), проявляемого к сверстникам, является пятилетняя разница в возрасте между совершающим сексуальные действия и жертвой. Однако этот критерий не учитывает того, что значительный процент совершающих противоправные сексуальные действия с детьми составляют несовершеннолетние. Визард, Монк и Миш (Vizard, Monch, & Misch, 1995) ссылаются на результаты исследования, свидетельствующие, что от 27 до 36% совершивших сексуальное насилие над детьми еще не достигли 18-летнего возраста. Во многих случаях — а по данным некоторых исследований, более чем в половине случаев — жертвой являются брат или сестра насильника. Соотношение насильников-подростков мужского и женского пола составляет 20:1. Внутриличностный контекст. Хотя антисоциальное расстройство личности часто наблюдается у растлителей малолетних, в отношении них не было установлено сколько-нибудь определенного психиатрического профиля личности. Некоторые из них характеризуются как стеснительные и нерешительные, в то время как другие демонстрируют авторитарный стиль общения и плохой контроль над импульсами. Злоупотребление алкоголем, однако, часто обнаруживается у отцов, совершающих сексуальное насилие над своими детьми (Fleming, Mullen, & Bammer, 1997).
факторы риска в семейном контексте 507 Более ясна картина в отношении несовершеннолетних насильников. Они характеризуются как социально изолированные и отчужденные от своих семей, имеющие крайне мало знакомых женского пола и ограниченные социальные навыки. У них часто отмечаются речевые нарушения и проблемы обучения, усиливающие их социальную изоляцию. Многие обнаруживают признаки значительной депрессии, часто связанной с перенесенным ими самими сексуальным или физическим насилием: семейное насилие и ранняя сексуальная виктимизация являются сильными предикторами сексуальной агрессии (Vizard, Monch, &Misch, 1995). Межличностный контекст: характеристики семьи. Медонна, Ван Скойк и Джоунз (Madonna, Van Scoyk, & Jones, 1991) провели обсервационное исследование семей, где имели место кровосмесительные отношения между отцом и дочерью. Эти семьи характеризовались слабостью родительской коалиции, статусной недифференцирован- ностью (enmeshment) и подавлением автономии членов семьи, ригидной семейной системой убеждений. Родители отличались неспособностью оценить потребности ребенка и эмоциональной недоступностью. Объединенная модель Финкельхор(Ртке1пог, 1984), объединяя внутриличностный, межличностный и надличностный контексты, выделяет четыре независимые переменные, которые повышают вероятность совершения взрослым актов сексуального насилия в отношении ребенка: 1. Мотивация к противоправным сексуальным действиям с детьми. К совершению сексуального насилия над детьми более склонны те взрослые, которые испытывают от общения с ними сексуальное возбуждение и у которых блокированы иные, более адекватные способы удовлетворения своих сексуальных потребностей. В добавление к этому, их эмоциональные потребности сексуализированы, и потому они ищут любви, заботы и внимания исключительно через сексуальное удовлетворение. Другие эмоциональные потребности могут включать потребность во власти и контроле над другим человеком, а также в проигрывании полученного ими самими опыта насилия и травматизации. На надличностном уровне наличие эротических фотографий детей в рекламных и порнографических изданиях может подпитывать эти импульсы. 2. Ослабление внутренних сдерживающих факторов. К характеристикам растлителей малолетних, ослабляющим внутренние ограничения, относятся умственная отсталость, импульсивность, недостаток эмпатии, употребление алкоголя и такая семейная система убеждений, которая оправдывает инцест или использование детей в сексуальных целях. Кроме того, растлитель может на когнитивном уровне искажать причинно-следственные связи, пытаясь обосновать насилие тем, что ребенок сам его спровоцировал. Надличностные факторы могут при этом включать слабые правовые санкции против растлителей малолетних, а также идеологию, поддерживающую неограниченные права родителей в отношении детей. 3. Ослабление внешних сдерживающих факторов. Основным слабым местом здесь является доступность ребенка для растлителя. Наиболее уязвимы к сексуальному нападению те дети, которые оставляются без надлежащего присмотра,
508 Глава 14 что может быть связано либо с переживаемыми родителями стрессом или болезнью, либо с их сознательным равнодушием к судьбе ребенка. Ситуации, которые позволяют растлителю остаться наедине с ребенком (включая случаи, когда ребенок остается без присмотра или когда взрослый спит в комнате ребенка), способствуют совершению с ним противоправных сексуальных действий. К надличностным неблагоприятным обстоятельствам можно отнести разрушение системы социальной поддержки одиноких матерей. 4. Преодоление сопротивления ребенка. Хотя взрослый обладает достаточной физической силой, чтобы принудить ребенка к занятию сексом, многие растлители малолетних избегают применять силу, используя вместо этого настойчивость и изощренные психологические стратегии для преодоления воли ребенка к сопротивлению. Нередко противоправные сексуальные действия совершаются лишь после продолжительного периода «приручения» ребенка (Conte, 1992). Власть растлителя над жертвой усиливается в том случае, когда ребенок ему доверяет и когда растлитель несет за него ответственность, как, например, в том случае, когда таковым является учитель, тренер, няня или приемный отец. Всем этим людям в силу их социальной роли ребенок должен подчиняться. СРАВНЕНИЕ РАЗНЫХ ТИПОВ ПЛОХОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ Есть два вида данных, на которые мы можем опираться для того, чтобы разделить эффекты воздействия разных типов плохого обращения с ребенком. Большинство исследований, на которые мы ссылались до сих пор, не являются сравнительными, иными словами, приводимые в них данные основаны на обследовании детей, подвергавшихся той или иной форме плохого обращения. Как следует из приведенных в табл. 14.1 данных, существуют основания предполагать, что разные формы плохого обращения с ребенком могут вызывать специфические, характерные только для данной формы эффекты. В то время как жестокое физическое обращение связывается с агрессией, заброшенность чаще ставится в связь с уходом от социальных контактов. Заброшенные дети также обнаруживают наиболее серьезные задержки общего и когнитивного развития. Совращение/ растление малолетних, в свою очередь, связывается с сексуали- зированным поведением и расстройствами интернализации, в особенности с депрессией. В целом, связываемые с совращением/растлением малолетних симптомы группируются скорее вокруг вызванных травмой эмоциональных и поведенческих проблем, чем вокруг когнитивных и межличностных проблем, которые чаще являются следствием жестокого физического обращения и заброшенности. И наконец, плохое психологическое обращение связывается с наиболее значительными уровнями депрессии, а также с повышенной агрессией на протяжении всего хода развития. Сравнительные исследования, связанные с прямой оценкой того, в какой степени дети подвергались различным формам плохого обращения, встречаются реже. Кроме того, такие исследования часто проводятся на малых выборках. Поэтому нет ничего удивительного в том, что данные этих исследований часто
I I i * X 0) vo Q> a и I ox X X Q> О a vo о о i_ о X о с; с a о ■е- х 8. •е- -е- н It о с о. о со а , о о U 2 I ll Hi ни >s о и о a II J п t X S о = x со н 5 » ф ь u о. о о 2 X - ■•■ с х £ » х 2 н ф о> 2 х о Ф < ОС х п О X 2 х g Б о 1?Ё О U \о>х х о о a 15 о о * о. 5 ф 5 $ 5 ф I 5 !«• sg-e- ct ш о 1° Ш - ® t 2 t >* о ф х * с * X * со ц inn т А ИИ J! 5 И! Hi 4> S Sd ф >х т О Ф о. х-5 §^ н X х X О.Ф о о о ^ Л X I lit ш 11 :!5* l Ч оГ>х £ ® 5 f s: с л ОС 2 & 5. £ о С < С X Ф m Я Ф ос 5 £•£ О X G * х и U X О " о х с; « а. е; с С О Ю Ю X X X =; ^ 0 х х х a j ф о t « х 5 о 3 О со 1 х х * 2 I О « s О. « I с: х х л о со & >Х О Q. ф ос И X 2 " i * 8 5 х о-о * о х о? * О? 3 Si U 3" ф «Oct С 5 СО Д. § § Ци С ! ос О. О со С со 2
510 Глава 14 противоречивы. Так, например, Мак- ги, Вольф и Уилсон (McGee, Wolfe, & Wilson, 1997) обнаружили, что плохое психологическое обращение наносило наиболее серьезный ущерб психическому здоровью подростков и усугубляло эффекты воздействия всех других форм жестокого обращения. В отличие от этих авторов Мэнли, Чиккетти и Бернетт (Manly, Cicchetti, & Barnett, 1994) пришли к заключению, что наиболее пагубные последствия связаны с заброшенностью детей. Кауфман с коллегами (Kaufman et al., 1994) провели одно из редких исследований, связанных с прямым сравнением разных форм плохого обращения, хотя они не включили в их перечень совращение/растление малолетних. Эти авторы резюмируют результаты своих исследований следующим образом: 1) заброшенность оказалась связанной с наиболее выраженными дефицитами в интеллектуальном функционировании, 2) жестокое физическое обращение — с агрессивным поведением, а 3) плохое психологическое обращение оказалось наилучшим предиктором депрессии. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Жестокое физическое обращение, запущенность и плохое психологическое обращение Вмешательство, направленное на ребенка. Фридрих (Friedrich, 1996) разработал комплексную модель вмешательства, направленного на подвергающихся плохому обращению детей и ориентированного на три области развития, затрагиваемых жестоким обращением с ребенком, а именно развитие привязанности, эмоциональной регуляции и самовосприятия. В области развития привязанности основными мишенями вмешательства являются: плохая дифференциация себя и других, тенденция повторять (recapitulate) роль жертвы или мучителя, недоверие и искаженное восприятие других. Все эти проблемы могут быть предметом психотерапии при условии формирования четких и адекватных границ между ребенком и психотерапевтом, а также проявления со стороны последнего доброго и внушающего доверие отношения к ребенку. Эмоциональная регуляция затрудняется у ребенка опытом переживания им сильных отрицательных эмоций при отсутствии рядом способного утешить взрослого. Следовательно, дети, которые не могут вынести сильных эмоций, по всей вероятности, будут уклоняться от мыслей и чувств, связанных с жестоким обращением, а именно это и требуется от них в ходе терапии. Методики для работы с этой проблемой включают предоставление детям возможности контролировать процесс, включая свободный выбор ребенком того, когда и как долго говорить о плохом обращении с ними, а также обучение использованию приемов снижения тревоги, например обучение методам релаксации. И наконец, жестокое обращение представляет собой угрозу развитию у ребенка точного самовосприятия. Стратегия работы с проблемой искажения самовосприятия связана с созданием благоприятных условия для лучшего понимания ребенком своего внутреннего мира. Это может потребовать воздержания от банального утешения и похвал, которые могут показаться ребенку, который далек от восприятия
факторы риска в семейном контексте 511 себя как красивого, умного и интересного, неискренними. В то же время ребенка можно побуждать к постепенному преодолению абсолютно негативного взгляда на себя и развитию реальных областей компетентности и умений. Исследования эффективности вмешательств в случаях жестокого обращения с детьми редки. Многие подходы носят сугубо эмпирический характер и должным образом не оценивались. Однако включение детей дошкольного возраста в программы дневного лечения, а также консультирование школьников и развитие у них навыков решения проблем и самооценки ведет к улучшению их состояния (Mannarino & Cohen, 1990). Вмешательство, направленное на родителей. Большинство вариантов вмешательства ориентировано как раз на родителей, плохо обращающихся со своими детьми, а не на самих детей. Здесь использовались разнообразные стратегии, в том числе обучение воспитанию детей, тренинг навыков решения проблем, программы снижения стресса, групповые дискуссии и группы поддержки, а также индивидуальная психодинамическая терапия. Азар (Azar, 1997) описывает многообещающий когнитивно-поведенческий подход, нацеленный на реструктурирование искаженных когниций, которые приводят родителей к жестокому обращению с детьми. Этот вид вмешательства оказался весьма успешным. Поданным последующего годичного наблюдения, ни один из родителей, входивших в группу когнитивно-поведенческой терапии,не был замечен в плохом обращении со своими детьми, в то время как часть (21 %) родителей, прошедших инсайт-ориентированную терапию, не смогла удержаться от такого обращения с детьми. СОВРАЩЕНИЕ/ РАСТЛЕНИЕ МАЛОЛЕТНИХ Вмешательства, направленные на детей. Сама природа проблемы сексуального растления малолетних является серьезным вызовом нашей способности ее решать. Хотя противоправные сексуальные действия с детьми могут приводить к психопатологии, эту психопатологию нельзя отнести к категории определенного расстройства. Пострадавшие от действий растлителя дети могли получить самые разные виды негативного опыта и, соответственно, могут нуждаться в лечении, ориентированном на разрешение самых разных проблем. В то же время у некоторых из них могут полностью отсутствовать какие-либо симптомы. Хотя большинство подвергшихся противоправным сексуальным действиям детей — это девочки, среди жертв немало и мальчиков, которые могут нуждаться в лечении, чувствительном к их специфическим симптомам и опыту. (Фридрих (Friedrich, 1997) описывает лечение мальчиков, пострадавших от противоправных сексуальных действий.) Это многообразие делает затруднительным определение единственно верного подхода к вмешательству. Тем не менее Финкельхор и Берлинер (Fin- kelhor & Berliner, 1995) описывают общие принципы вмешательств, предназначенных для детей, ставших жертвами растлителей. Эти принципы включают: 1) стимулирование выражения чувств, связанных с пережитым опытом; 2) изменение ошибочных представлений и негативных атрибуций, таких как самообвинение; 3) обучение навыкам предупреждения насилия и 4) постепенное ослабление чувства изоляции и стигматизации.
512 Глава 14 Метааналитические исследования подтверждают, что лечение детей, подвергшихся противоправным сексуальным действиям, помогает устранить симптомы, причем эффективность групповой, индивидуальной и семейной психотерапии примерно одинакова (Reeker, Ensing, & Elliott, 1997). Однако в большинстве исследований проводилось сравнение симптомов в начале и в конце лечения, сравнения же состояния прошедших лечение с теми, кто его не прошел (контрольная группа), не делалось (Finkelhor& Berliner, 1995). Поэтому невозможно понять, связано ли улучшение с проведенным вмешательством либо оно произошло спонтанно с течением времени. К тому же большинство исследований не показывают выигрышей, связанных со специфическими целями терапевтического воздействия. Заслуживающим внимания исключением является исследование, проведенное Селано с коллегами (Cela- no et al., 1996), которые разработали стратегию вмешательства, нацеленного на преодоление «травма- генных представлений» — самообвинения и бессилия,— характерных для перенесших сексуальное насилие девочек. Выборка состояла из 32 афро-американских девочек в возрасте от 8 до 13 лет из семей с преимущественно низкими доходами. Девочки случайно распределялись по уровням эксперимента: одни — в группу экспериментального лечения, а другие — в группу с неструктурированной программой (группа сравнения). Хотя оба вмешательства оказались эффективными в плане устранения симптомов посттравматического стрессового расстройства, экспериментальное лечение было более эффективным в плане преодоления травмагенных представлений и повышения общего уровня адаптации. Другим уникальным отличием данного исследования было то, что с матерями также проводилось вмешательство параллельно с лечением дочерей. В результате данного вмешательства матери стали оказывать дочерям более активную поддержку, стали меньше обвинять себя и меньше необоснованно опасаться за последствия насилия для здоровья дочерей. Вмешательства, направленные на растлителей малолетних. Ви- зард, Монк и Миш (Vizard, Monch, & Misch, 1995) анализируют результаты исследований вмешательств, проводимых с несовершеннолетними насильниками. Использовались разнообразные виды вмешательства. В одном обзоре было установлено, что в различных исправительных учреждениях на территории США использовалось 338 различных видов терапии. Однако в целях всех этих видов лечения можно выделить ряд объединяющих тем: 1) конфронтация с отрицанием содеянного; 2) идентификация факторов риска; 3) снижение когнитивных искажений; 4) повышение эмпатии к жертве; 5) повышение социальной компетентности; 6) снижение девиантного возбуждения и, в случае необходимости, 7) обращение к собственной истории виктимизации насильника. В большинстве случаев использовалась работа в группе, с тем чтобы извлечь преимущество из известного факта, что конфронтации оказываются более мощными, когда они поддерживаются хором голосов сверстников. В целом, данные об эффективности лечения не слишком оптимистичны. Так, например, Кан и Чем- 6epc(Kahn& Chambers, 1991) изучали эффективность нескольких программ лечения лиц, совершивших
факторы риска в семейном контексте 513 противоправные сексуальные действия. Менее 25% лечившихся прекратили прохождение программ в связи со значительным улучшением. Те, кто участвовал в программах амбулаторного лечения, обнаружили меньшую тенденцию к рецидивам, чем те, кто содержался в исправительных учреждениях, но это различие не было статистически значимым. Профилактика Жестокое физическое обращение, плохое психологическое обращение и заброшенность. Профилактические программы являются наиболее перспективными из всех программ, в том смысле, что их цель — исключить любые проявления жестокости и насилия по отношению к детям. Первичная профилактика направлена на изменение дезадап- тивных паттернов детско-родительских интеракций и одновременно обращена к более широким семейному и социальному контекстам, в которых возникают жестокие стили родительского поведения (Guter- man, 1997). Входящие в группу риска родители выявляются либо в период беременности матери или сразу после родов. Профилактические программы обеспечивают помощь таким родителям на нескольких уровнях: удовлетворение конкретных потребностей (в том числе помощь семье в получении достаточного питания, ухода за ребенком, обеспечение подгузниками, профессиональное обучение); совершенствование навыков и повышение эффективности воспитания детей посредством обучения родителей и оказания им поддержки; повышение качества взаимодействия родитель—ребенок посредством ориентированных на отношения вмешательств, и, в некоторых случаях, обеспечение усло- •7 Психопатология развития детского и подростк вий для когнитивного развития младенцев или проведение индивидуальной терапии с матерью. Наиболее успешны программы, которые предлагают вмешательства, проводимые на дому (Emery & Laumann-Billings, 1998). Первый пример — Программа посещений семьи в дородовой период и период младенчества (Prenatal and Infancy Home Visitors Program) (Olds, 1997). Четыреста малоимущих, малолетних и одиноких матерей были включены в эту программу, когда они вынашивали своего первого ребенка. Поддержку на дому им оказывали специалисты-практики, которые снабжали матерей необходимыми знаниями о развитии ребенка, привлекали родственников и знакомых матери к созданию расширенной сети помощи и поддержки, а также связывали семью с другими медицинскими и социальными службами. Обследование семей, проводившееся через 2 года и даже 10—15 лет спустя, показало, что в сравнении с контрольной группой матерей матери, которые были включены в программу, реже попадали в поле зрения агентств по защите детей, имели в последующем меньше детей, меньше времени получали пособие и реже подвергались аресту или были замечены в употреблении наркотиков. Вдохновленный успехом этой работы, Национальный комитет по профилактике жестокого обращения с детьми инициировал программу под названием «Здоровые семьи Америки», цель которой — создание универсальной системы посещений семей для всех молодых родителей. Поданным на 1998 год, эта программа была введена в 240 общинах в разных частях Соединенных Штатов. Совращение/растление малолетних. Большинство профилакти- го возраста
514 Глава 14 ческих программ рассчитаны на детей и нацелены на обучение некоторым важным принципам поведения и навыкам. Эти принципы включают, в частности, то, что дети — хозяева своего тела и сами могут контролировать его доступность для окружающих; что прикосновения к телу ребенка могут быть разными — от хороших до плохих, и что ребенок должен сообщать тому родителю, которому он доверяет, о любых случаях, когда кто-либо заставляет ребенка испытывать неприятные или странные чувства. Детей также информируют о том, что потенциальные растлители обычно являются знакомыми им лицами, и обучают их тому, как противодействовать попыткам растления, в частности говорить «нет» или убегать (Wurtele, 1997). Профилактические программы эффективны в плане повышения знаний детей о возможных действиях растлителей и обучения их навыкам самозащиты (Rispens, Aleman, & Goudena, 1997). Дети младше 5 лет получают от этих программ большую пользу. Но до сих пор очень мало информации об эффективности этих программ в плане предупреждения случаев растления малолетних. Профилактические программы иногда становятся объектом критики (см. Melton, 1992). Так, например, некоторые участвующие в этих программах дети начинают сильно опасаться возможного насилия. С другой стороны, именно такие дети получают наибольшую пользу от этих программ, поэтому их опасения, по- видимому, играют положительную роль (Finkelhor & Dziuba-Leather- man, 1995). Положительной стороной данной реакции детей следует считать то, что растлители малолетних избегают тех детей, которые дают понять, что расскажут о сексуальном нападении кому-либо из взрослых. Таким образом программы обучения детей тому, чтобы сообщать взрослым о совершении с ними сексуальных действий, могут, по-видимому, давать положительный эффект, и он более значителен, если ребенок пассивен, одинок или чем- то обеспокоен. РАЗВОД В этом разделе мы кратко коснемся иного, связанного с семейным контекстом фактора риска, каковым является конфликт между родителями и развод. Подобно показателям плохого обращения с детьми, показатели количества разводов быстро растут, и в США они в настоящее время являются самыми высокими в мире (Emery & Kitzmann, 1995). Почти каждый второй брак распадается, и около миллиона детей каждый год переживают развод родителей. Такие высокие показатели указывают на то, что развод сейчас уже не воспринимается как нечто необычное или даже подлежащее социальной стигматизации. Однако тот факт, что разводы стали обычным делом, отнюдь не означает, что они имеют благоприятные последствия. Непосредственные и отсроченные эффекты разводов хорошо изучены. КУРС РАЗВИТИЯ В целом, результаты разных исследований указывают на то, что у детей, переживших развод родителей, примерно в 2 раза чаще, чем у детей из полных семей, отмечаются эмоциональные и поведенческие нарушения (наш обзор следует Не- therington, Bridges, and Insabella, 1998, если не указано иное). Для них также характерен повышенный риск трудностей в обучении, оставления
факторы риска в семейном контексте 515 школы, антисоциального поведения, депрессии и тревоги. Однако возраст ребенка на момент развода родителей является важной переменной, опосредующей эти эффекты, как явствует из десятилетнего наблюдения Валлерштейна (Wallerstein, 1991) за детьми после развода родителей. Данные этого исследования приводятся ниже. Дошкольники. При первичном обследовании перенесшие развод родителей дошкольники имели значительно более серьезные нарушения по сравнению с детьми из полных семей. У большинства из них отмечались признаки тяжелого дистресса, в частности тревога отделения. Такие дети были навязчивы, требовали к себе внимания. Часто отмечалось и регрессивное поведение в форме энуреза, сосания пальцев и мастурбации. Спустя 17 месяцев нарушения были даже более выраженными, чем первоначально, причем это более характерно для мальчиков. Десять лет спустя картина была во многом иной. Те дети, которые на момент развода родителей являлись дошкольниками, имели меньше патологических изменений, чем те дети, которые на момент развода родителей были старше. Следует учесть, что те, кто являлся на момент развода родителей дошкольниками, не имели воспоминаний о жизни до развода и помнили лишь фрагменты семейных конфликтов в ходе или после развода. Их отношения с опекающей матерью (custodial та* ther) были открытыми и доверительными. Отец оставался для детей психологически значимым; даже те дети, которые были оставлены отцами или страдали от невнимания с их стороны, сохраняли положительный образ отца, иногда даже его идеализируя. Значение отца повышалось в подростковом возрасте, особенно для девочек. Эти подростки смотрели в будущее с оптимизмом. Дети младшего школьного возраста. У детей младшего школьного возраста отмечалось меньше симптомов по сравнению с дошкольниками, обследованными вскоре после развода, однако негативные эффекты развода проявлялись в виде ухудшения учебы и замыкания в себе. Имели место и гендерныеразличия: у мальчиков отмечались более негативные эффекты, чем у девочек, в особенности это касается повышенной гневливости и агрессивности. Со временем такие дети давали выраженные реакции на происшедший в прошлом развод. В отсутствие свойственного дошкольникам предохраняющего забывания или защитного вытеснения у них сохранялись яркие болезненные воспоминания о происходивших в период развода конфликтах между родителями и отмечалось стремление вернуться в идеализированное прошлое, связанное с жизнью семьи до развода. Спустя 10 лет более половины таких детей охарактеризовали развод родителей как важнейшее событие, изменившее их жизнь. Переживания по поводу утраты отца были сильными, несмотря на то что многие из этих детей жили недалеко и регулярно с ним виделись. Являясь на момент последнего обследования старшими подростками, такие дети испытывали негативные ожидания и страх разочарования, связанные с их текущими интимными отношениями. Кроме того, если мальчики выглядели сильнее пострадавшими от развода в первые несколько лет, тоудевочек, по-видимому, проявлялся «эффект спящего», если судить по высоким показателям промискуитета и подростковых беременностей. 17*
516 Глава 14 Подростки. Подростки также обнаруживали непосредственные негативные эффекты развода родителей во время первого обследования, хотя и не такие сильные, как у младших детей. Они переживали болезненные чувства предательства и утраты, а также гнев и конфликт лояльности. Они были обеспокоены своей будущей семейной жизнью и финансовым положением. Однако они были способны отдалиться от семьи, погрузившись в социальную активность и стараясь как можно меньше времени проводить дома. В то же время почти все подростки могли оказывать поддержку и проявлять сочувствие к своим родителям. Спустя 10 лет картина в подростковой группе изменилась. Последствия развода оказали сильное влияние на их жизнь. Являясь на момент второго обследования взрослыми людьми, они по-прежнему тяготились живыми воспоминаниями о разводе родителей и испытывали острые чувства потери, печали и сожаления. Женщины оказались также весьма озабочены возможным повторением несчастливой судьбы родителей. Резюме. Данные Валлерштейна указывают на важность лонгитюд ных исследований и предостерегают нас от поспешных выводов на основе экстраполяции данных, полученных в определенный отрезок времени, на другие временные отрезки Однако важно помнить, что исследование Валлерштейна было клиническим и основывалось на углубленном интервью наблюдаемых лиц, в связи с чем трудно исключить тенденциозность такого подхода; так, например, выборка наблюдаемых лиц может оказаться нерепрезентативной, а данные — необъективными (с обзором других лонгитюдных исследований можно познакомиться в: Grych & Fincham, 1997). Долговременные эффекты Последующие лонгитюдные исследования свидетельствуют о преодолении многих методологических недостатков исследования Валлерштейна. Чейз-Ленсдейл, Черлин и Киернан (Chase-Lansdale, Cherlin, & Kiernan, 1995) изучали влияние развода на развитие молодых людей, используя данные национальной репрезентативной лонгитюдной выборки, сформированной в Великобритании. Около 8000 лиц, родившихся в 1958 году, наблюдались до 23-летнего возраста. Из них 382 человека пережили развод родителей еще до наступления Шлет. Результаты исследования указывают на выраженные долговременные эффекты развода родителей, с 20%-ным увеличением оценок общего психологического дистресса и с 39%-ным увеличением вероятности достижения клинических уровней психопатологии. Однако, как поспешили добавить исследователи, эффекты развода, измеряемые в абсолютных единицах, были умеренными: 82% женщин и 94% мужчин функционировали адекватно. Еще более долговременная картина была получена в результате исследований, проведенных Такером с коллегами (Tucker et al., 1997). Они наблюдали за 1261 ребенком вплоть до наступления 40-летнего возраста. Мужчины, которые пережили развод родителей в детстве, в среднем чаще разводились, имели более низкий уровень образования и проявляли меньшую активность в жизни общины. Женщины с аналогичным детским опытом развода родителей, в среднем, тоже ча-
факторы риска в семейном контексте 517 ще разводились', кроме того, они больше курили и имели меньшую продолжительность жизни. Все это говорит о весьма длительных последствиях развода родителей. Факторы риска для адаптации детей после развода родителей Конфликт между родителями. Развод является не одномоментным событием, а кульминацией длительного процесса. Большинство пар сообщают о многих годах плохих отношений, предшествующих решению о разводе. Таким образом, дети являются свидетелями затяжного конфликта между родителями, иногда связанного даже с насилием. Существуют убедительные свидетельства того, что дети испытывают на себе влияние плохих отношений между отцом и матерью задолго до развода, в связи с чем можно сделать вывод, что не столько сам развод, сколько затяжной конфликт между родителями оказывает негативное влияние на ребенка (см. Crych & Fincham, в печати). Кроме того, развод вовсе не обязательно означает завершение такого конфликта. Бракоразводный процесс сам по себе вызывает множество проблем, многие из которых напрямую касаются детей (с кем остается ребенок, как часто он будет встречаться с другим родителем, какую помощь будет получать). Помимо этого, многие дети ощущают себя вовлеченными в родительский конфликт (Buchanan, Maccoby, & Dornbusch, 1991), в особенности когда им предлагается занять сторону одного из родителей, сообщать одному родителю о том, что предпринимает другой, либо выступать в качестве посредника, передающего сообщения от одного родителя к другому. Как было показано в главе 1, эта форма триангуляции связана для ребенка с высоким стрессом. Жизненный стресс и социоэко- номические проблемы. Развод сопровождается жизненным стрессом и различными проблемами. Детям приходится переезжать на новое место жительства, менять школу, терять друзей и нести иные утраты. Кроме того, для большинства детей развод связан с существенным снижением экономического уровня их жизни (Guidubaldi, Perry, & Nastasi, 1987). Однако заявления о том, что эффекты развода полностью объясняются затруднительным экономическим положением, не выдерживают проверки. Даже в тех случаях, когда доходы семьи остаются на прежнем уровне, дети, пережившие развод родителей, имеют больше проблем, чем дети из полных семей (Amato, 1994). Родительский дистресс и недоступность родителей. Для многих родителей развод означает болезненный крах одной из наиболее важных жизненных надежд — надежды на устойчивые любовные отношения. Все те жизненные изменения и стрессы, которые в связи с разводом ощущают дети, переживают и родители. Последние могут быть в связи с этим вовлечены в неприятные межличностные конфликты, если друзья и закон оказываются не на их стороне. Развод связан с проявлением различных признаков переживаемого родителями эмоционального дистресса, включая депрессию, тревогу и злоупотребление алкоголем (Hines, 1997). Переживаемый родителями дистресс может отражаться на детско- родительских отношениях и, в связи с этим, на развитии ребенка. Матери могут становиться эмоциональ-
518 Глава 14 но недоступными для детей и плохо выполнять свои родительские функции. После развода отцы часто становятся отчужденными и бесчувственными по отношению к своим детям (Amato & Booth, 1996). Предохраняющие факторы для детей в ситуации развода Большинство детей, переживших развод родителей, не обнаруживают значительных уровней психопатологии; в общем и целом, они характеризуются достаточной жизнестойкостью. Это не означает, что развод не болезнен для детей, однако значительный их процент оказывается способным успешно приспособиться к изменившейся ситуации в течение 2—3 лет. С какими предохраняющими факторами это может быть связано? Межличностные характеристики. Многие из характеристик ребенка, связанные со способностью к восстановлению функционирования в других условиях жизни (т. е. с жизнестойкостью), выявляются как предохраняющие факторы и в исследованиях последствий разводов. К этим факторам можно отнести интеллект, легкий темперамент, позитивную самооценку и внутренний локус контроля (Hethe- rington, 1991). Как было показано, ранний возраст может также выполнять предохраняющую функцию для детей, оказавшихся в ситуации развода. Со временем маленькие дети переживают все менее яркие воспоминания о разводе и о семейной жизни до него, что может защищать их от чувств утраты и желания воссоединения родителей, которые характерны для более старших детей. Кроме того, в то время как более старшие дети плохо адаптируются к созданной родителем новой семье, маленькие дети хорошо себя чувствуют в случае восстановления семейной структуры (Chase-Lans- dale, Cherlin, & Kiernan, 1995). Данные в пользу гендерныхразличий не столь очевидны. Хотя некоторые ранние исследования указывали на то, что девочки переживают развод легче, чем мальчики, эти результаты в дальнейшем не подтвердились. Тем не менее существует небольшая, но статистически значимая и часто определяемая тенденция, состоящая в том, что родители сыновей разводятся реже, чем родители дочерей (Katzev, Warner, & Acock, 1994). Вклад, который отцы вносят в воспитание сыновей, и свойственное обоим родителям представление о том, что «мальчик нуждается в отце», могут защищать мальчиков от негативного воздействия развода родителей. Многие отцы сохраняют с сыновьями после развода более тесный контакт, чем с дочерьми, что смягчает для мальчиков последствия разлуки. Совместное воспитание детей. Сотрудничество бывших супругов в воспитании детей, получившее название сородительства (сорагеп- ting)(McHale & Cowan, 1996), может также защищать ребенка от негативного влияния развода. Сородитель- ство является важным фактором, принимаемым во внимание при определении прав родителей на ребенка. Хотя дети действительно могут выигрывать от продолжения контакта с обоими родителями, этот выигрыш нивелируется, если равные права родителей на ребенка используются ими в атмосфере взаимной неприязни и антагонизма. Копинговые стратегии. Как было показано в главе 1, стратегии, которыми пользуются дети для совла- дания со стрессом, помогают смягчить
Факторы риска в семейном контексте 519 его эффекты. Сандлер, Тейн и Уэст (Sandler, Tein, & West, 1995) обнаружили, что те дети младшего школьного возраста, которые используют активные копинговые стратегии — направленные на решение проблем и конструктивные действия, — обнаруживают меньше поведенческих проблем и депрессивных эпизодов спустя 5 месяцев после развода. Такая стратегия, как отвлечение (отвлечение от проблем путем участия в той или иной деятельности), также выполняла предохраняющую функцию, а избегание (пассивная отстраненность), увы, нет. Наиболее важно, чтобы дети использовали такие копинговые стратегии, которые не связаны с их прямым вовлечением в конфликт между родителями (Kerty, в печати). Это может быть сложно, когда родители порой ведут настоящую «войну» за ребенка (см. Johnson, Campbell, & Mayes, 1985). Родительская поддержка. Как полагает PaiTep(Rutter, 1990), близкие, поддерживающие отношения с одним из родителей могут способствовать предохранению ребенка от воздействий стресса. Это также верно в случае развода (Hines, 1997). Данный фактор действует, однако, лишь в том случае, если теплые, поддерживающие отношения ориентированы на удовлетворение потребностей ребенка, а не родителей (Brown &Kerig, 1998). Авторитетный стиль воспитания. Хорошее воспитание предполагает больше, чем просто тепло и поддержку, оно требует также структуры. Это называют авторитетностью родителей. Авторитетный стиль воспитания связан с лучшей адаптацией детей в ситуации развода, в особенности дошкольников (Hethe- rington, 1993). Стиль воспитания родителя, под опеку которого попадает ребенок после развода, имеет наибольшее влияние на развитие ребенка, и в большинстве случаев таким родителем является мать. Социальная поддержка. По мере достижения ребенком подросткового возраста он начинает все более активно общаться за пределами семьи — со сверстниками и другими взрослыми, становящимися для него источником социальной поддержки. Многие пережившие развод родителей подростки усиливают действие этого фактора, стараясь меньше общаться с родителями и достичь независимости раньше, чем их сверстники (Hetherington, 1993). Когда подросток находит человека, к которому он может обратиться за поддержкой, это благотворно сказывается на его состоянии; однако, как мы уже видели в главе 11, поддержка преждевременной независимости ребенка со стороны антисоциальных сверстников может иметь самые пагубные последствия. ОБЪЕДИНЕННАЯ МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ Как отмечают Хетерингтон, Брид- жес и Инсабелла(Hetherington, Bridges, & Insabella, 1998), развод вызывает целую цепь событий в жизни ребенка. Перемена места жительства, переход в другую школу, изменение семейных ролей и ответственности ребенка — все это может быть следствием развода. Однако возможно, что развод принесет в дом больше гармонии и создаст лучшие условия для развития детей. Влияние развода на ребенка будет зависеть от многих факторов, включая качество отношений в семье до развода, конфликты и неопределенность, которые его сопровождают, а также то, на какой стадии возрастного развития находится ребенок в момент развода.
520 Глава 14 Индивидуальные особенности родителей (например, личность, образование, психопатология) Супружеские переходы: развод и повторный брак Стрессогенные жизненные события / экономические перемены Родительский дистресс ▼ V Адаптация ребенка Индивидуальные особенности ребенка (например, возраст, пол, темперамент, интеллект) Рис. 14,2. Транзактная модель влияния развода на последующую адаптацию детей Вышеупомянутые авторы предложили многомерную транзактную модель факторов риска и предохраняющих факторов, позволяющую прогнозировать адаптацию ребенка после развода (рис. 14.2). Стрессы, сопутствующие бракоразводному процессу, по-разному влияют на всех членов семьи; в одних случаях развод повлечет за собой потерю отца и тех экономических ресурсов, которые с ним связаны; в других случаях его следствием явится психологический дистресс и плохое воспитание. Все эти эффекты могут быть смягчены за счет действия предохраняющих факторов, включая социальную поддержку, либо, наоборот, усилены из-за наличия у ребенка определенных индивидуальных особенностей, повышающих его уязвимость к стрессу. Кроме того, факторы риска и предохраняющие факторы взаимодействуют друг с другом сложным образом. Так, например, когда родительский стресс (например, материнская депрессия) сказывается на развитии ребенка, это происходит не напрямую, а через его воздействия на отношения родитель—ребенок. С другой стороны, легкий темперамент ребенка может смягчить негативное влияние распада семьи на его развитие. Кроме того, Хетерингтон и ее коллеги отмечают, что эти транзактные процессы начинают проявляться лишь спустя некоторое время. Поэтому статичная картина, которую дают данные поперечно-срезовых исследований, не позволяет увидеть реальную картину развития ребенка после развода. ВМЕШАТЕЛЬСТВО Грич и Финчем (Grych & Fincharn, 1992, 1997) дают обзор литературы по вмешательствам, направленным на детей в случаях развода. В большинстве публикаций описываются разные формы групповой терапии с детьми, целью которой является снижение самообвинения за распад семьи и устранение стигмы, связанной с разводом родителей. Другие
Факторы риска в семейном контексте 521 вмешательства фокусируются на родителях, с тем чтобы предупредить некоторые риски, связанные с детской дезадаптацией, такие как недоступность родителя, бедность приемов воспитания и конфликт между родителями. Другие вмешательства имеют системный характер и рассчитаны как на ребенка, так и на того родителя, с которым он останется после развода. Хотя некоторые данные указывают на эффективность этих вмешательств, редко когда исследование их эффективности проводилось на методологически удовлетворительном уровне. Профилактика Один из наиболее перспективных профилактических подходов осуществляется на уровне государственной политики. Обеспокоенность общества негативным влиянием разводов на детей привела к практике судебного посредничества в вопросах определения прав родителей на ребенка, с тем чтобы снизить степень его вовлечения в связанные с разводом конфликты. Такое посредничество требует, чтобы родители пришли к взаимному согласию относительно своего ухода за ребенком' до того, как бракоразводный процесс будет завершен. Эти усилия оказались полезными в плане снижения правовых споров относительно прав на ребенка, ускорив разрешение споров и способствуя получению от отцов согласия поддерживать ребенка. Тем не менее эффекты данной практики оказались более благоприятными для отцов, матери же выражают меньшую удовлетворенность как процессом, так и результатами посредничества спустя год после его осуществления (Emety, Mathews, & Kitzmann, 1994). Рассмотрев те факторы органического, внутриличностного и межличностного контекстов, с которыми связан риск развития проблемного поведения, нам теперь предстоит обратиться к надличностному контексту общества. В главе 15 предметом нашего интереса будут дети меньшинств и те стрессы, которым они подвергаются, пытаясь примирить два разных набора культурных ценностей и ожиданий.
ГЛАВА 15 Содержание главы Введение Масштабы проблемы Противодействие этноцентризму Определения Общие вопросы Статус меньшинства и социоэкономический статус Этнические модели поведения Этническая идентичность Влияние на оценку, диагностику и лечение Идентичность афро-американских подростков Общие сведения Процесс формирования идентичности Этническая идентичность и адаптация Этническая идентичность и вмешательство Резюме Культурная разнородность японо-американских детей Традиционная японская культура Поколенные сдвиги Семейный контекст Психопатология Помощь мексикано- американским семьям и детям Общая характеристика Структура семьи и семейные ценности Семейные роли Воспитание детей Социоэкономический статус Помощь ребенку и семье ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ДЕТЕЙ ЭТНИЧЕСКИХ МЕНЬШИНСТВ ВВЕДЕНИЕ МАСШТАБЫ ПРОБЛЕМЫ Приблизительно один из каждых четырех американцев принадлежит к этническому меньшинству: 11,7% населения Соединенных Штатов составляют афро-американцы, 9,9 % — выходцы из Латинской Америки, 2,8 % — выходцы из стран Азии и с островов Тихого океана и 0,7 % — североамериканские индейцы и эскимосы. К 2000 году около 40 % клиентов системы психиатрического обслуживания представляли эти группы этнических меньшинств (см. Johnson- Powell, 1997b). Все эти основные этнические группы отнюдь не однородны по составу, напротив, внутри каждой из них имеет место значительное разнообразие. Например, в группе выходцев с островов Тихого Океана насчитывается 29 обладающих своей спецификой культурных групп, включающих выходцев как из дописьменных, так и технологически развитых обществ. Относящаяся к среднему классу афро-американская семья может иметь очень мало общего с живущей в трущобах семьей афро-американцев, так же как семья выходцев из Японии в третьем поколении может иметь очень мало общего с выходцами из этой страны в первом поколении. Этнические ярлыки являются еще одним источником внутригруппового разнообра-
факторы риска для детей этнических меньшинств 523 зия. Лица мексиканского происхождения могут называться мексиканцами, чиканос,латинос, испано- и мексикано-американцами. Такие ярлыки не эквивалентны друг другу, поскольку они несут в себе разные психологические смыслы. Переход от ярлыков «цветной/негр/черномазый» к ярлыку «черный», выраженный лозунгом «Black is beautiful» («черное — значит, красивое»), отразил эволюцию от унизительного называния афро-американца к тому, которое связано с его высоким самоуважением. В последнее время ярлыки «черный» и «афро-американец» приобрели различающиеся смысловые оттенки. В своем исследовании Спейт, Вера и Дерриксон (Speight, Vera, & Derrickson, 1996) опросили 232 афро-американцев и установили, что называвшие себя «черными» не выражали этим никакой особой идеологии («Я такой, какой я есть»). Они были безразличны к своей этнической идентичности, избегали разговоров об этом, а иногда демонстрировали насмешливо-презрительное отношение к этническим различиям. Напротив, называвшие себя «афро-американцами» выбирали этот ярлык в силу его символического, политического и культурного значения. Эти люди, активно интересующиеся вопросами идентичности, национальной гордости и культурного наследия, были политически сознательными и рассматривали этнический ярлык как символ полноправия. Наконец, люди могут менять свои этнические ярлыки по практическим соображениям. Так, например, Павел, Санчез и Мекамер (Pavel, Sanchez, &Machamer, 1994) обнаружил и, что из 259 студентов университетов, назвавшихся американскими индейцами или аборигенами Аляски для того, чтобы извлечь выгоды из статуса меньшинства, лишь 52 человека смогли подтвердить свою принад-. лежность к одной из упомянутых групп. К другой крайности относятся те, кто пытается скрыть свой статус меньшинства в надежде избежать дискриминации. ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ ЭТНОЦЕНТРИЗМУ Помимо повышения эффективности клинической практики, изучение этнических меньшинств помогает развеять этноцентрические представления о том, что «наш образ жизни» (т. е. образ жизни какого-либо меньшинства) является единственно возможным и лучшим. На самом же деле существует много подходов к воспитанию детей и систем ценностей, и каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Клинические детские психологи усвоили этот урок применительно к индивидуумам. Дети различны, и поэтому каждый из них следует своему стилю жизни. И сенситивный, прилежный ребенок, и популярный в среде своих сверстников экстраверт могут развиваться нормально, хотя каждый из них характеризуется разным сочетанием переменных, считающихся существенными для роста, таких как привязанность, инициатива и самоконтроль. То же самое верно и в отношении культуры. Англо-американская культура является одной из многих культур, и ее можно лучше всего понять на основе знания о культурном разнообразии. Таким образом, этноцентрический взгляд на то, что хорошо для детей, может быть заменен пониманием того, что наше общество, подобно всем другим, включает в себя специфическую комбинацию факторов, которые могут как способствовать, так и препятствовать
524 Глава 15 развитию. Например, в США самый высокий уровень преступности среди всех индустриально развитых стран, в то время как в Китае он низкий. В число многих переменных, способствующих низкому уровню преступности в Китае, входят сближенность членов китайской семьи, постоянный надзор за детьми и глубокое чувство стыда в случае совершения ребенком антисоциального акта. С другой стороны, англо-американский акцент на автономии и независимости открывает возможности для проявления личной инициативы, которых недостает подросткам из традиционных китайских семей. Наше изложение начинается с определения релевантных терминов, после чего мы рассматриваем ряд общих вопросов, таких как меняющиеся общества, статус меньшинства и социоэкономический статус, отношения большинства и меньшинств, этнические паттерны. Все эти вопросы рассматриваются в неразрывной связи с надличностным контекстом. После этого мы обсудим внутри- и межличностные контексты этнической идентичности и завершим наше изложение вытекающими из него клиническими следствиями для проведения психологической оценки и вмешательств с учетом специфики этнических меньшинств. Поскольку было бы невозможно обсудить особенности детей из всех этнических меньшинств, мы решили сконцентрировать свое внимание на трех темах, рассматривая каждую из них на примере какого-то национального меньшинства. Этими темами (и выбранными меньшинствами) являются следующие: этническая идентичность афро-американских подростков; культурная разнородность японо-американских детей и клиническая работе с мексикано-американскими детьми (более обстоятельное обсуждение детей из этнических меньшинств содержится в: Johnson-Powell et al., 1997, а их диагностика и лечение обсуждаются Cantino and Spurlock, 1994, и Но, 1992). ОПРЕДЕЛЕНИЯ Понятия «этнический» и «меньшинство» принадлежат к надличностному контексту и заставляют нас обратиться к социологии и антропологии, а не психологии. Фактически, мы впервые в этой книге будем в качестве отправной точки нашего обсуждения использовать надличностный контекст. Поскольку эта область находится за пределами психологии, мы не будем пытаться на профессиональном уровне излагать ее понятия и методологию. Вместо этого мы позволим себе лишь в той мере, в какой это необходимо, познакомиться с некоторыми основными определениями и некоторыми важными сведениями общего характера. Общепринятого определения этнической группы не существует (наше обсуждение следует работе Foster and Martinez, 1995, если не указано иное). Определение, которым мы будем здесь пользоваться, гласит, что этническая группа разделяет определенные обычаи, ценности и представления, основанные на подверженности ее членов влиянию общей культуры. Члены этнической группы рассматривают себя как отличающихся от всех других в некотором значимом отношении и передают свою культуру из поколения в поколение. В целях унификации федеральных отчетов Административно-бюджетное управление при президенте США официально признало существование пяти этнических групп
Факторы риска для детей этнических меньшинств 525 в этой стране: американские индейцы или аборигены Аляски, выходцы из Азии и с островов Тихого океана, черные американцы, испано-амери- канцы и белые американцы. В соответствующей литературе «черных американцев» могут назвать «афро-американцами», «американских индейцев» — «коренными американцами», а «белых американцев» — «англо-американцами». Расу можно определить как исторически сложившуюся группу людей, объединенных общностью наследуемых генов и/или внешних физических особенностей. Расовая принадлежность во многих случаях частично совпадает с этнической принадлежностью, и они могут ошибочно смешиваться. Однако расовая и этническая принадлежность не тождественны. Испано-американ- цы, например, считают себя выходцами из Испании и определяют свою расу как белую, тогда как чернокожее население может включать индивидов с острова Гаити и из Бразилии, равно как и афро-американцев. Культуру можно определить как общность обучающего опыта, представлений и поведенческих норм, а также совокупность материальных объектов, уникальных для данной группы, таких как орудия труда, произведения искусства и архитектурные сооружения. Хотя термин «ку„..лура» иногда используется вместо термина «этническая принадлежность» и наоборот, они не тождественны, поскольку понятие культуры шире по своему объему. Простейшее определение группы меньшинства — группа, меньшая по числу членов, чем группа большинства. Очевидно, что не все этнические группы являются меньшинствами (например, белые не являются меньшинством в США, однако в составе всего населения планеты представляют собой именно группу меньшинства), и далеко не все меньшинства — этнические (взять хотя бы инвалидов по физическому заболеванию или квакеров). М. Е. Бер- нал(Вегпа1, 1989) добавляет в определение меньшинства еще два признака, которые, хотя и не принимаются всеми, отвечают обсуждаемой нами теме психологической адаптации. Она рассматривает этническое меньшинство как бесправное или занимающее подчиненное положение и являющееся объектом дискриминации. Коренные американцы и афро-американцы, например, ощущают свое бесправие и дискриминацию и находятся в ситуации конфликта с доминирующей группой. В отличие от них американцы польского или ирландского происхождения не занимают подчиненного положения и не находятся в конфликте с доминирующей группой. Хотя некоторые паттерны субординации и дискриминации относительно устойчивы (как, например, в случае с коренными американцами), другие могут с течением времени изменяться (например, предрассудки в отношении ирландцев, характерные для начала американской истории). Под этнической идентичностью понимается знание человека о своей принадлежности к определенной этнической группе и чувство причастности к этой группе. Этническая идентичность является важной частью общей идентичности индивидуума, по она не должна к ней приравниваться. Термин этническая социализация используется для обозначения процессов развития, входе которых дети приобретают модели поведения, способы восприятия, ценности и аттитюды'определенной этнической группы и начинают сознавать себя и других как членов этой группы (Rotheram & Phinney, 1987).
526 Глава 15 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАТУС МЕНЬШИНСТВА И СОЦИОЭКОНОМИЧЕ- СКИЙ СТАТУС Нищета — в сочетании с другими факторами и сама по себе — порождает повышенные риски и нежелательные последствия для детей. К связанным с нищетой факторам риска можно отнести, например, плохое материнское здоровье и питание в дородовой период, а также большее число акушерских осложнений и заболеваний ребенка, вместе с недостаточной медицинской помощью, повышенным семейным стрессом и раздорами, СДВГ, насилием и злоупотреблением психоактивными веществами (Yamamoto, 1997) (см. рис. 15.1, на котором показаны пути влияния нищеты на обучение в школе и работу). Поэтому вызывает сожаление, что статус меньшинства и расовая принадлежность смешиваются с бедностью и нищетой не только в обыденном сознании, но и в научно- исследовательской литературе. Так, например, лишь в 10% статей о расовой принадлежности, опубликованных между 1970 и 1990 годами, контролировался социоэкономиче- ский статус респондентов (Graham, 1992). Такое положение дел способствует сохранению негативных стереотипов, одновременно мешая узнать относительный вклад каждого фактора в нарушенное поведение. НИЩЕТА Плохое здоровье матери Низкий уровень развития матери Плохое питание матери Неадекватное планирование семьи Недостаточное медицинское наблюдение в дородовой и послеродовой период Высокая детская смертность - Высокая детская заболеваемость Большая семья (выше нормы размера семьи)- Недостаточное питание Болезни Отсутствие медицинской помощи Социальная депривация Неблагоприятная среда ПОВЫШЕННЫЙ РИСК НЕУДАЧ В ОБУЧЕНИИ i БЕЗРАБОТИЦА И НИЗКИЙ УРОВЕНЬ РАЗВИТИЯ Рис. 15.1. Средовыв взаимосвязи между нищетой и неуспешностью в обучении
факторы риска для детей этнических меньшинств 527 Тем не менее можно найти несколько исследований, в которых эффекты расовой принадлежности и социоэкономического статуса оценивались раздельно. Петтерсон, Ку- першмидт и Веден (Patterson, Kuper- smidt, & Vaden, 1990) обнаружили, что уровень совокупного дохода и пол, а вовсе не расовая принадлежность, являлись самыми сильными предикторами поведенческих проблем, отношений со сверстниками и учебных достижений у учащихся начальной школы из белых и афро-американских семей. Аналогично этому, Стивенсон, Чен и Уттал (Stevenson, Chen, & Uttal, 1990) установили, что дети малообразованных матерей, независимо от того, являлись ли они афро- американцами, белыми или испано- американцами, имели более низкие оценки по школьному курсу математики, чем дети более образованных матерей. И наконец, в исследовании Эхенбаха и Эдельброка (Achenbach & Edelbrock, 1981), посвященном стандартизации разработанного ими Контрольного перечня поведения ребенка (CBCL), ни социоэкономи- ческий статус, ни расовая принадлежность не влияли на статистически значимом уровне на появление проблем поведения, хотя социоэко- номический статус был ближе к минимальному уровню значимости, чем расовая принадлежность. Таким образом, расовая принадлежность, которую, конечно же, нельзя не учитывать, вносит меньший вклад в проблемы учебы и общей адаптации детей, чем нищенское существование. Жизнестойкость. Здесь уместно вспомнить о нашей модели развития, согласно которой нормальный или отклоняющийся ход развития определяется конкретным соотношением факторов риска и жизнестойкости. Тогда как разрушительное воздействие нищеты, бесправия и предрассудков подтверждено множеством надежных данных, жиз- - нестойкости как независимой переменной не уделялось должного внимания. Например, большинство афро-американских детей психически здоровы, получают хорошее образование и, в дальнейшем, находят хорошо оплачиваемую работу, хотя проводимые ранее исследования фокусировались главным образом на делинквентности, агрессии и социальной и школьной дезадаптации (Ваг- barin, 1993). Поскольку изучению жизнестойкости не придавалось должного значения, нам мало известно о тех ресурсах, которыми располагают члены этнических групп, и тех копинговых стратегиях, которые они используют (обстоятельное рассмотрение проблемы жизнестойкости представлено в работе Cohler, Stott, & Musick, 1995). Однако мы располагаем некоторыми косвенными данными касательно предохраняющих механизмов. В частности, приводятся доказательства того, что угнетение и эксплуатация заставляют группы меньшинств ставить коллективные ценности выше личных (Gaines & Reed, 1995). Впрочем, этому тоже есть своя цена. Укрепление позиций посредством сплочения, следуя лозунгу «В единстве сила», может также вызвать у членов этнических групп недоверчивое, отрицательное отношение к искренним попыткам англо-американ- цев оказать им помощь. ЭТНИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПОВЕДЕНИЯ На основе анализа литературы Ро- терам и Финней (Rotheram & Phin- ney, 1987) сумели выделить четыре основных измерения (dimensions), позволяющих сравнительно четко дифференцировать социальное по-
528 • Глава 15 ведение этнических групп. Они описывают эти измерения следующим образом: 1. Ориентация на присоединение к группе и взаимозависимость в противоположность ориентации на соперничество. 2. Активный, ориентированный на достижения стиль в противоположность пассивному, смиряющемуся стилю. 3. Авторитаризм и принятие иерархических отношений в противоположность эгалитаризму. 4. Экспрессивный, открытый, личный стиль коммуникации в противоположность сдержанному, безличному и формальному стилю (р. 22). Англо-американская модель поведения (pattern) придает ценность независимости и соперничеству, достижениям, эгалитарности и экспрессивному стилю коммуникации. Зта картина контрастирует со многими другими этническими моделями, в которых особо подчеркивается главенство семьи и группы, уважение к отцу и другим авторитетным фигурам, а также благополучие группы, ценимое выше самоутверждения и успеха ее отдельных членов (см. статью Phinney, 1996, в которой обсуждается ограниченность понятия этнической принадлежности в качестве объяснения нормального и де- виантного поведения). ЭТНИЧЕСКАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ Этническую идентичность, которая будет часто фигурировать в последующем обсуждении, можно концептуализировать как состоящую из пяти компонентов (наше изложение основано на: Bernal et al., 1993 и Rotheram & Phinney, 1987). 1. Этническая компетентность, или осведомленность, предполагает приобретение знаний о существенных признаках собственной этнической группы и о том, чем она отличается от других этнических групп. Эти признаки включают физические особенности и язык наряду с ролями, ценностями и обычаями. 2. В ходе этнического самоопределения дети категоризуют себя как членов своей этнической группы, заимствуя ярлыки, традиционно используемые для обозначения этой группы. 3. Этническое постоянство заключается в понимании того, что этнические признаки постоянны и не изменяются с течением времени и переменой обстановки. 4. Этнические аттитюды, взгляды и предпочтения включают аттитюды и взгляды детей, касающиеся представителей своей этнической группы, наряду с предпочтениями этнических моделей поведения, ценностей, традиций и языка. 5. Этнические модели поведения — это образцы поведения, типичные для данной этнической группы. Они могут быть специфическими, например поклоны вместо рукопожатий, или общими, такими как свободное выражение чувств в противоположность сдержанности. Формирование этнической идентичности Когнитивные переменные. Этническая идентификация может представляться взрослым простой, хотя на самом деле она требует участия ряда когнитивных процессов высокого уровня. Во многих отношениях этническая идентичность схожа с тендерной идентичностью, с которой она связана (см. Ocampo, Bernal, & Knight, 1993).
Факторы риска для детей этнических меньшинств 529 Дошкольники довольно рано усваивают, что к ним применимы некоторые ярлыки, такие как «девочка» или «китаянка». Позднее они могут механически повторять эти ярлыки (например, «я — китаянка»), однако они предоставлены сами себе в том, что касается выяснения их смыслового значения. Постижение смысла этих ярлыков включает три основных процесса. Во-первых, дети должны определить существенные признаки понятия, обозначаемого ярлыком, так что если эти признаки отсутствуют, данный ярлык будет неприменим. Далее, дети должны выяснить для себя, какие признаки отличают этот конкретный ярлык от тех ярлыков, которые используются для обозначения других групп, таких как «мальчик» или «афро-американец». Если такие отличительные признаки отсутствуют, необходимость в использовании ярлыка может отпасть. И наконец, ребенок должен усвоить, что такой ярлык остается постоянным во всех ситуациях и с течением времени, а потому определенного человека можно всегда называть девочкой/тетенькой или китаянкой (Aboud, 1987). Хотя дети в конечном счете справляются с этими тремя трудными когнитивными задачами, процесс их решения занимает несколько лет и может быть связан с множеством ошибок. При рассмотрении формирования тендерной идентичности (в главе 2) мы отметили, что дошкольники мыслят конкретно, например: «Девочка — это маленький человек, который носит платье» или «Я — это тот, кто играет в мяч». Лишь в среднем детстве мышление становится более абстрактным и точным. Сходное продвижение от конкретному к абстрактному и от образного к понятийному мышлению происходит и в процессе этнической идентификации, как можно увидеть, ниже. 1. Распознавание разных этнических групп. Распознавание разных этнических групп в дошкольном возрасте основывается на перцептивных признаках, причем цвет кожи и тип волос являются среди них особенно важными. Поэтому дети 3—4 лет могут отличить афро-американцев от белых, но не способны распознать китайцев, испано-аме- рикаицев или коренных американцев примерно до 8 лет. Даже взрослые обнаруживают недостаточную способность к дифференциации этнических групп, когда говорят: «Все азиаты похожи друг на друга». В обоих случаях восприятие оказывается недостаточно детализированным, чтобы позволить тонкое различение. К началу среднего детства восприятие становится уже достаточно тонким, чтобы обеспечить дифференциацию нескольких этнических групп (см. Bernal & Knight, 1997). 2. Самоопределение. Самоопределение обычно оценивают, предъявляя ребенку куклы или картинки с изображениями детей из разных этнических групп и спрашивая его: «Какой ребенок больше всего похож на тебя?» Афро-американские и белые дети довольно успешно справляются с этой задачей к 5 годам, хотя точность ее выполнения продолжает расти до 9 лет. С другой стороны, лишь 37 % мексикано-американцев дошкольного возраста способны определить себя по этническим ярлыкам, и даже когда они это правильно делают, они не могут объяснить, почему они использовали один ярлык, а не другой. С наступлением среднего детства 96 % детей дают правильные ответы (Foster & Martinez, 1995), 3. Этнические различия. Этнические различия изучаются с помо-
530 Глава 15 щыо методики, напоминающей используемую для оценки самоопределения, за исключением того, что ребенка спрашивают, представители каких групп не похожи на него. Дети из разных этнических групп уже к 4-5 годам правильно выполняют это задание более чем в 80% случаев. Исследования также показывают, что дети из разных этнических групп используют разные критерии для опознания представителей своей этнической группы и отделения их от представителей других групп. Франко-канадцы используют для этого критерий языка; китайцы — критерий формы и цвета глаз, питания и языка; коренные американцы — то, чем обладает человек, и его род занятий, а афро-американцы ориентируются на цвет кожи и тип волос (Aboud, 1987), Такое разнообразие критериев обнаруживает ограничения исследовательских методик, в которых используются куклы или картинки, отображающие лишь внешние признаки представителей разных этнических групп. 4. Концептуализация этнических групп. Концептуализация существенных признаков этнических групп является более сложной задачей, чем предыдущие, поскольку требует умения мыслить абстрактно. Одна из методик для измерения этой способности к концептуализации заключается в следующем: детям предъявляют набор картинок с изображениями представителей разных этнических групп и просят разложить картинки с представителями каждой этнической группы в отдельные кучки. Это задание на категоризацию выполняется достаточно точно лишь к 7 годам. 5. Этническое постоянство. Этническое постоянство можно оценить, спрашивая детей, были бы они теми же самыми, если бы им предложили одеться в одежду представителей других этнических групп. Так, например, белого ребенка могут спросить: «Если бы ты оделся как эскимос, ты был бы белым или эскимосом?» Также можно изме- рить временное постоянство этнической принадлежности. Например, ребенка коренных жителей Америки можно спросить: «Как давно ты являешься индейцем? Будешь ли ты индейцем через 10 лет?» Хотя сроки достижение этнического постоянства точно не установлены, существующие данные свидетельствуют о том, что оно формируется примерно к 8 годам (см. рис. 15.2, на котором в схематической форме представлены этапы развития этнической идентичности). Несмотря на изучение ограниченного периода развития, Бернал с коллегами (Bernal et al., 1993) в своем исследовании 45 детей мек- сикано-американцев в возрасте от 6 до 10 лет обнаружили, что показатели этнического самоопределения и постоянства, этнических знаний и предпочтений (например, предпочтение ребенком типично мексиканских занятий) повышались с возрастом. И только этнические роли не обнаружили изменений, возможно, потому, что эти роли, выявляемые посредством таких приемов оценки, как говорит ли ребенок дома по-испански, в данном возрастном интервале относительно постоянны (более подробный анализ исследований этнической идентичности, вместе с критикой ограничений использованных методик, см. в: Aboud, 1987). Резюме. Бернал и Найт( Bernal & Knight, 1997) дают следующее краткое описание основных тенденций раннего развития этнической идентичности. 1. Дошкольный период. Для дошкольников этническая идентич-
факторы риска для детей этнических меньшинств 531 КОМПОНЕНТЫ (1) Осведомленность (2) Самоопределение ВОЗРАСТ + I (3) Аттитюды (нет данных) РАЗВИТИЕ Существенные признаки Дифференцирующие признаки (4) Модели поведения (нет данных) Постоянство 3-6 (П) Различают только черных и белых (П) «Кто похож на тебя?»: приблизительное соответствие (П) «Кто не похож на тебя?»: различаются многие группы Неустойчивая идентичность 7-12 (П) Распознаются (П) Повышение различные точности группы |Kj Осознание себя как члена группы (К) Дифференцирует категории групп Постоянная идентичность (П) — перцептивный уровень (К) — концептуальный уровень Рис. 15.2» Развитие этнической идентичности ность состоит из простых, конкретных описаний физических признаков, внешнего облика и поведения. Этнические ярлыки в этом возрасте малосодержательны. В добавление к этому, дети следуют обычаям и моделям поведения, которые характерны для их культуры, механически подражая членам своей семьи и, возможно даже, не связывая эти обычаи и поведение с этнической принадлежностью. 2. Ранний школьный возраст. В раннем школьном возрасте этническая идентичность детей имеет более сложный характер и строится из признаков-черт. Этнические ярлыки наполняются смыслом, и дети приходят к пониманию постоянства этнической идентичности. Дети осваивают больше этнических моделей ролевого поведения, больше узнают о связи такого поведения с этнической принадлежностью, а также формируют отношения и предпочтения касательно своей этнической группы. Мы завершим картину развития этнической идентичности позднее, в разделе, посвященном идентичности афро-американских подростков. ВЛИЯНИЕ НА ОЦЕНКУ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ Среди специалистов в области психического здоровья насчитывается лишь небольшой процент представителей этнических меньшинств. Это означает, что и в прямом и в переносном смысле они не могут говорить на языке своих клиентов. Следовательно, выполнение таких необходимых условий терапии, как установление с клиентом раппорта и понимание его точки зрения, является специфической проблемой и требует особой подготовки (про-
532 Глава 15 блемам такой подготовки посвящена работа Ricardo and Holden, 1994). Решение задачи по оказанию помощи детям из этнических групп осложняется скудостью исследований по этому вопросу и явно недостаточной финансовой поддержкой таких исследований (Vargas & Willis, 1994). Оценка Дети из групп этнических меньшинств подвергаются воздействию ряда культуроспецифичных стрессоров, потенциал которых должен быть оценен с точки зрения повышения риска возникновения у ребенка психических нарушений. Оценивание таких стрессоров связано с выходом за рамки традиционных оценочных методов (более подробное обсуждение оценки, диагностики и терапии детей из групп этнических меньшинств содержится в: Canino &Spurlock, 1994, и Но, 1992). Помимо стрессоров, связанных с нищетой, существуют особые психосоциальные стрессоры, связанные с принадлежностью к этническим меньшинствам. Мы охарактеризуем несколько наиболее важных психосоциальных стрессоров. Миграция и аккультурация. Миграция влечет за собой нарушение привычного образа жизни и необходимость приспособления к новому образу жизни. Процесс миграции может быть связан с различными видами и уровнями стресса, в то время как связанный с аккультурацией стресс зависит от степени сходства между старой и новой культурами Кроме того, может иметь место внутрисемейный стресс, когда родители и прародители осуждают новые модели поведения детей, соответствующие ценностям большинства. Предрассудки и расизм. Предрассудки и расизм могут существовать на межличностном уровне, например в отношениях со сверстниками. Однако они могут оказаться институционализированными в системе образования, силах правопорядка и сфере бизнеса. Язык. Неспособность говорить и понимать язык большинства может быть главным источником стресса для иммигрантов. Со своей стороны, общество бьется над решением вопроса о том, насколько оно должно приспосабливаться к иммигрантам: например, обеспечить ли всем условия для получения двуязычного образования или, напротив, сделать английский государственным языком и отказаться от обязательного создания условий для специального обучения на двух языках. Диагностика Культура влияет на то, какие варианты поведения рассматриваются как психопатологические или как симптомы психопатологии и, на более общем уровне, какие варианты поведения, не являясь психопатологическими, представляют собой отклонения от культурных норм и могут стать возможным источником серьезной озабоченности родителей. Культуроспецифичные синдромы. Существуют такие виды нарушений, которые специфичны для тех или иных культур. Например, в японской культуре выражение тайджин киофушо (taijin kyofusho) означает повышенную озабоченность человека тем, что его тело или части тела и его функции могут пугать окружающих или быть им неприятны; это касается внешнего облика, запаха, позы, выразительных движений (мимики или жестов) или движений тела. Представляют ли такие культуроспецифичные синдромы осо-
факторы риска для детей этнических меньшинств 533 бые, не имеющие аналогов нарушения либо они являются всего лишь вариациями других диагностических категорий, это во многом спорный и до сих пор неразрешенный вопрос. (Что касается дискуссий по этому вопросу, см. Hughes, 1997.) Симптомы. Культура может влиять и на то, какие образцы поведения следует считать симптомами. Проживающие в США выходцы из Азии, например, более склонны полагать, что дерзить родителям, озлобляться в ответ на легкие оскорбления и открыто говорить с другими о личных проблемах и секретах, — это признак психологического нарушения. Для клинического детского психолога было бы ошибкой не придавать особого значения таким формам поведения ребенка из азиато-амери- канской семьи или квалифицировать их как нормальные, поскольку в той культуре, к которой принадлежит этот ребенок, такие образцы поведения не считаются нормальным. Культура может также влиять на распространенность симптомов. В ряде культур отмечается преобладание соматических симптомов, таких как боли в животе, головные боли и хроническая усталость. Существуют некоторые основания полагать, что соматизация разрастается в тех обществах, где вознаграждается самоконтроль и забота о других. С теоретической точки зрения такие симптомы служат замаскированным, но социально приемлемым выходом для не одобряемых обществом чувств, таких как гнев, например (см. Yamamoto et al., 1997). Отклонения от культурных ожиданий. Межпоколенный конфликт ценностей может стать источником сильного беспокойства родителей и прародителей, когда дети принимают принципы жизни большинства. Так, желание подростков обрести большую самостоятельность может восприниматься их родственниками как проявление неуважения, поскольку последние считают, что именно они должны принимать решения относительно судьбы молодого поколения. Сверстники также могут быть поборниками традиционных этнических ценностей. Ка- нино и Спарлок(Canino & Spurlock, 1994) описывают случай с 17-летним американским индейцем, получившим специальную награду за победу в чемпионате по боксу, а также поздравление директора школы по случаю ее окончания. После церемонии награждения группа молодых индейцев избила подростка за измену индейской ценности ставить благо группы выше личной выгоды (р. 52). Хотя отклонение от этнических ценностей может являться источником дистресса у членов группы меньшинства, как уже указывалось выше, для клинического детского психолога было бы ошибкой рассматривать следование этническим ценностям как признак психологического нарушения. Например, многие группы этнических меньшинств ориентированы на семью и авторитарный стиль отношений. Подростковый переход к независимости, который играет такую важную роль в англо-американской культуре, не предполагается в тех культурах, где подростки продолжают оставаться частью семьи. Поэтому интерпретация сохраняющейся близости подростка со своей семьей как «неспособности преодолеть потребность в зависимости» была бы ошибочной, поскольку обретение подростком независимости не соответствует ожиданиям его культуры. Представления об этиологии. Этническая принадлежность может определять то, каким образом объясняются причины психически за-
534 Глава 15 болеваний. В некоторых культурах придерживаются взгляда, что мир духов свободно взаимодействует с материальным миром, принося людям различные несчастья или вызывая психологические нарушения. Хорошо известные примеры духовной причинности — злые чары, «дурной глаз» и вуду. Фактически, треть афро-американских пациентов, лечившихся в Южном психиатрическом центре, верили в то, что они стали жертвами колдовства. Такие верования можно обнаружить и у белых (Hughes, 1996). Следствие таких взглядов для диагностики очевидно. Вера подростка вто, что его психологические нарушения вызваны внешними злыми силами расценивалась бы по-разному в зависимости от того, относится ли он или нет к такой этнической группе, для которой характерна вера во вмешательство духов в человеческие дела. Пользование психиатрическими услугами. Этнические меньшинства пользуются психиатрическими услугами в недостаточной степени. Например, если 18% белых с психическими расстройствами получают амбулаторную психиатрическую помощь, то только 9% афро- американцев, 8% пуэрториканцев и 10% представителей всех других меньшинств, включая испано-амери- канцев, получают такую помощь (Vargas, 1997). Причин недостаточного обращения меньшинств за психиатрической помощью много, и первая из них кроется в культуре самих меньшинств. Психическое расстройство может восприниматься как нечто постыдное или как божья кара. Со- матизированные психические расстройства могут быть причиной обращения к терапевту, а имеющие психические расстройства представители тех культур, для которых характерны тесные связи с членами расширенной семьи, могут обращаться с целью получения помощи и поддержки к ее представителям. В некоторых культурах предпочитают нетрадиционные формы лечения: так, например, американские индейцы прибегают к услугам шамана или используют с целью лечения ритуальные танцы (см. Canino & Spurlock, 1994). Другой причиной недостаточного использования возможностей психиатрического здравоохранения меньшинствами может быть то, что предоставляемые психиатрические услуги не учитывают культурные различия и, следовательно, не готовят персонал и не адаптируют процедуры к таким различиям. Лечение Разные этнические меньшинства имеют разные ожидания от лечения: одни из них ожидают, что будут применяться только лекарства, другие же ждут прямого совета. В следующем разделе мы в деталях обсудим вопросы использования психиатрических услуг и лечения на примере мексикано-американского меньшинства (более общее обсуждение вопросов лечения детей из этнических меньшинств содержится в работе Canino and Spurlock, 1994). Комментарий по поводу исследований С учетом озабоченности государства положением меньшинств, дискриминацией и предрассудками, а также вследствие культурной разнородности общества можно было бы ожидать наличия большой информации о результатах исследования детей из этнических меньшинств. Однако на деле все обстоит иначе. Объективные исследования либо
факторы риска для детей этнических меньшинств 535 ограничены по масштабу, либо плохо спланированы (мы уже отмечали то, что во многих исследованиях нищета смешивается с этнической принадлежностью) или устарели. Как отмечает Вергас (Vargas, 1997), отсутствуют крупномасштабные исследования психических расстройств у детей из этнических меньшинств. В лучшем случае мы имеем всего несколько исследований субпопуляций в рамках этнических групп, из- за чего невозможно сказать, распространяются ли их результаты на всю группу в целом. ИДЕНТИЧНОСТЬ АФРО- АМЕРИКАНСКИХ ПОДРОСТКОВ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Прежде чем перейти к рассмотрению конкретной темы этнической идентичности афро-американских подростков, мы приведем некоторые полезные сведения общего характера об афро-американцах. Отличительные особенности Как этническая группа, афро-американцы имеют ряд особенностей, отличающих эту группу от других. Важнейшей из них является то, что помимо своей воли они были первоначально привезены на американских континент и в силу действия правовых, экономических и социальных факторов приобрели низкое общественное положение (Spenser, 1991). Несмотря на такое положение, афро-американцы находили способы выражения свой национальной гордости как во времена рабства, так и в XX столетии (Stuckey, 1987). Их решимость сбросить ярмо рабства достигла наивысшего накала в пе- риоддвижения за гражданские права в 1960-е годы (Gibbs, 1990). Для наших целей важно подчеркнуть следующее: успех этого движения означал, что афро-американские дети могли теперь идентифицироваться с положительным общественным образом своей этнической группы. Однако этим переменам мешали сохраняющиеся предрассудки и нищета. В настоящее время экономическая ситуация стала более благоприятной, и все большее число афро-американцев перемещается в высшие слои общества с доходом $50000 в год или выше. Однако, невзирая на впечатляющие достижения, общая картина остается удручающей: в 1990 году уровень бедности для белых семей был равен 14,1%, а для афро-американских семей — 50% (Fuller, 1997. Эта глава также содержит краткую сводку результатов исследований афро- американских детей). Ценности и родственные связи Важно понимать этнические ценности афро-американцев, в особенности потому, что они отличаются от ценностей белого большинства. К этим ценностям относятся: эмоциональная экспрессивность, энергия и сила; общинный принцип жизни (communalism), или социальная ориентация, придающая особое значение взаимозависимости людей; духовность (spirituality), или твердая вера в то, что человеческую жизнь контролируют высшие силы; и особое отношение к времени, позволяющее гибко конструировать его из событий, вместо того чтобы жить
536 Глава 15 строго по часам или календарю (Fuller, 1997). Кроме того, афро-американская культура признает главенство родственных связей над брачными отношениями. В настоящее время опора на расширенную семью с ее сетью поддержки утратила свое значение для представителей среднего класса, которые в большей степени ориентированы на нуклеарную семью, поскольку продвижение вверх по социальной лестнице предполагает частые переезды как внутри городов, так и между ними. Поэтому представители среднего класса потенциально подвержены стрессу, связанному с жизнью в относительной изоляции (см. Fuller, 1997). Копинговые стратегии и предохраняющие механизмы Финней (Phinney, 1990) описывает четыре способа совладания со специфическими проблемами, порождаемыми нищетой, предрассудками и бесправием, с одной стороны, и обладанием иного набора культурных ценностей — с другой. Один из них заключается в принятии негативного образа общества и превращении в его отчужденного члена. Такое решение связано с риском увеличения личных проблем и снижения образовательных достижений. Другое решение заключается в идентификации с доминирующей белой культурой и ассимиляции в нее. Отдельные случаи из жизни свидетельствуют об искажениях хода ассимиляции: например, можно оказаться не принятым полностью белыми и в то же время полностью отвергнутым афро-американцами. Еще одна копинговая стратегия связана с уходом от социальных контактов (withdrawal), влекущим за собой замыкание в афро-американской культуре и «обретение счастья в гетто». В этом решении есть определенные преимущества: результаты исследований говорят о том, что самооценка афро-американцев выше, когда они обучаются в сегрегированных школах, чем когда они учатся в смешанных по расовому признаку школах. Однако чрезвычайно трудно сохранить такую изолированную позицию в современном мире на протяжении жизни, и те, кто пытается это делать, оказываются плохо подготовленными к противоборству с обществом, в котором доминирует белое население. И наконец, четвертая стратегия — это бикультурализм, когда представители меньшинств сохраняют свою культуру и в то же время адаптируются к доминирующей культуре через усвоение необходимых умений и навыков. Данные исследований позволяют предположить, что это, возможно, наилучшее решение с точки зрения психологического приспособления,однако оно связано со специфическими стрессами в виде противодействия со стороны родителей и/или дискриминации со стороны общества (LaFromboise, Coleman, & Gerton, 1993, подробно рассматривают отношения между меньшинствами и большинством). ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ В своем изложении мы следуем подготовленному Финнеем (Phinney, 1993) сводному обзору исследований, посвященных процессу формирования афро-американской идентичности (см. также Helms, 1990,
факторы риска для детей этнических меньшинств 537 где рассматривается применение той же модели к другим меньшинствам). Стадия 1: нераскрытая этническая идентичность. Первая стадия характеризуется недостаточным исследованием своей этнической принадлежности. Здесь возможны два варианта. Первый — диффузия идентичности, или отсутствие интереса к истории своего народа или озабоченности по поводу своей этнической принадлежности. Так, например, одна девочка-подросток сказала: «Почему я должна знать, кто была первая черная женщина, сделавшая то-то и то-то? Меня это совсем не интересует». Второй вариант — предрешенная идентичность, или принятие взглядов на этническую принадлежность, опирающихся на мнения других. Например, один мальчик-подросток заявил: «Я не собираюсь разузнавать что-то о своей культуре. Я действую в соответствии с тем, что го- . ворят и делают мои родители, и делаю то, что они велят мне делать, причем так, как они это делают». Стадия 2: поиск этнической идентичности / мораторий. Следующая стадия — поиск этнической идентичности — характеризуется попытками человека разобраться в вопросах этнической принадлежности и понять, что она означает для него самого. Эта стадия может начаться благодаря растущему осозпа- ванию того, что далеко не все культурные ценности доминирующей группы благотворны для этнических меньшинств. Поиск сам по себе предполагает изучение афро-американской культуры посредством бесед с друзьями и чтения литературы, а также столкновение с проявлениями предрассудков и помехами в процессе достижения образовательных и профессиональных целей. Следует напомнить, что на данной стадии подросток обладает достаточными когнитивными возможностями для того, чтобы оценить и соотнести различные точки зрения, прежде чем прийти к определенному решению. Стадия 3: достижение этнической идентичности. Последняя стадия связана с достижением этнической идентичности, или ясного, уверенного чувства собственной идентичности. Достижение этнической идентичности по-разному проявляется у разных людей. Например, одни стремятся говорить на родном языке и соблюдать обычаи своего народа, а другие предпочитают этого не делать. ЭТНИЧЕСКАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ И АДАПТАЦИЯ Хотя данные по этому вопросу носят предварительный характер, проведенные Финнеем исследования указывают на то, что достижение этнической идентичности положительно коррелирует с эго-идентичностью, положительной самооценкой, чувством компетентности и позитивными отношениями со сверстниками и семьей (Phinney, 1993, Phinney & Kohatsu, 1997; рис. 15.3). Корреляции с самооценкой, хотя и являются положительными, в целом довольно слабые, потому что другие факторы, помимо национальной идентичности, также играют важную роль в определении уровня самооценки. Подростки с сильной этнической идентичностью менее склонны к совершению преступлений против других афро-американцев и против собственности. Кроме того, их культурная идентичность является более сильным предиктором психосоциальной адаптации, чем уровень самооценки (Whaley, 1993). Хотя Спейт, Вера и Дерриксон (Speight, Vera, &
538 Глава 15 3,3- 3,2- 3,1- 3,0- 2,9- 2,8- 2,7- 2,6 2,5 шщ Ш Ш§ 5§Й# US im Я й88 pi шш 111 ее 1Ш SSL. fife. mm ЦШ Ш «Hi щи! iilt ii® Щ Шш шш ШШ mm шт ш Эго- Самооценка Чувство Отношения Отношения идентичность р < 0,01 компетент- с обществом с семьей р < 0,01 ности р < 0,05 и сверстни- р < 0,01 ками р < 0,05 Нераскрытая идентичность { | Мораторий | Достижение идентичности Рис. 15.5. Балльные оценки эгоидентичности и адаптации на разных стадиях формирования этнической идентичности Источник: Phinney, J. S., 1993 Derrickson, 1996) обнаружили положительную корреляцию между стадиями этнической идентичности и уровнем образования и доходов, другие исследователи установили прямо противоположный факт. ЭТНИЧЕСКАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ И ВМЕШАТЕЛЬСТВО Стадии развития этнической идентичности учитываются при проведении вмешательств. (Здесь мы следуем работе Helms, 1990, который также описывает различные виды взаимоотношений, которые устанавливаются в тех случаях, когда консультант и клиент находятся на разных стадиях развития идентичности.) Афро-американские подростки на ранней стадии развития идентичности отдают предпочтение белым консультантам, на средней стадии — афро-американцам, а на финальной стадии — либо не обнаруживают определенных предпочтений, либо отдают предпочтение афро-американским консультантам. Клиенты на начальной стадии формирования этнической идентичности обычно посещают больше сеансов с белыми, чем с афро-американскими терапевтами, тогда как находящиеся на второй и третьей стадиях испытывают бульшую удовлетворенность пройденными сеансами. Таким образом, посещаемость сеансов терапии и удовлетворенность ими относительно независимы. Есть также предварительные данные, что расовые вопросы играют более значимую роль в консультировании, когда клиент находятся на стадии исследования своей
факторы риска для детей этнических меньшинств 539 этнической идентичности, чем когда он достигает завершающей фазы. Понимание результатов исследований, касающихся стадий развития этнической идентичности, может помочь клиническому детскому психологу составить о клиенте более индивидуализированное представление, а не строить малообоснованные предположения относительно наличия у клиента фиксированного аттитюда, такого как «быть враждебно настроенным по отношению к белым терапевтам» (по поводу оценки и лечения афро-американских подростков см. Gibbs, 1990иНо, 1992). РЕЗЮМЕ Здесь мы постараемся выделить основное из того, что было сказано выше: 1) о специфических стрессах, воздействующих на афро-американских подростков, и возможных способах их преодоления; 2) о процессе формирования идентичности, и 3)о значении этнической идентичности для адаптации и эффективности различных видов консультационной и терапевтической помощи. Нищета, бесправие и предрассудки повышают риск психической патологии, возможно, в большей степени, чем сама этническая принадлежность. Сталкиваясь с этими стрессами, афро-американцы могут или принять негативный образ общества, или принять доминирующую белую культуру и попытаться в нее ассимилироваться, или уйти от социальных контактов и попытаться «быть счастливыми в гетто», или начать жить в двух культурах, сохраняя связь с афро-американской культурой и в то же время адаптируясь к обществу с преобладанием белого населения. Хотя каждая из этих копинговых стратегий имеет свои достоинства и недостатки, данные исследований указывают на то, что бикультурализм является наилучшей из них. Формирование афро-американской идентичности предполагает прохождение трех стадий: стадию нераскрытой этнической идентичности, характеризуемую либо диффузией (отсутствием интереса к своей этнической принадлежности), либо предрешенностью (слепым принятием взглядов других людей); стадию поиска этнической идентичности/моратория, характеризуемую активным стремлением понять значение этнической принадлежности; и стадию достижения этнической идентичности, или обретения ясного, уверенного чувства своей этнической принадлежности. Стадии идентичности положительно коррелируют с рядом мер адаптации: положительной самооценкой, чувством компетентности, позитивными отношениями с членами семьи и сверстниками. Кроме того, они отрицательно коррелируют с вероятностью совершения преступлений против других афро-американцев и против собственности. Стадия развития идентичности влияет на лечение: находящиеся на первой стадии клиенты отдают предпочтение белым терапевтам, находящиеся на второй — афро-американцам, а находящиеся на третьей стадии либо не имеют предпочтений, либо отдают предпочтение афро-американским терапевтам. Этническая принадлежность может играть более важную роль в лечении подростков, находящихся на второй стадии развития идентичности, чем в лечении тех, кто находится на завершающей стадии. И наконец, следует отметить, что мы рассматривали различные уровни адаптации,а не психопатологию. Связь между формированием идентичности и психологическими нарушениями пока еще мало изучена.
540 Глава 15 КУЛЬТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ЯПОНО- АМЕРИКАНСКИХ ДЕТЕЙ Как мы уже знаем, меньшинствам свойственны не только межгрупповые, но и внутригрупповые различия. Одним из источников внутригруппо- вой вариабельности являются межпоколенные сдвиги. Хотя многие меньшинства изменялись с течением времени, мы сфокусируем свое внимание на японо-американцах, чья история особенно драматична. ТРАДИЦИОННАЯ ЯПОНСКАЯ КУЛЬТУРА Мы начнем с напоминания: хотя и возможно дать описание общих черт японской культуры, эта культура в самой Японии подвергается изменениям. После Второй мировой войны западные и демократические идеи начали играть все более важную роль в японском обществе, национальным же приоритетом стала не подготовка к войне, а развитие промышленного производства. Хотя эти изменения не являются предметом нашего интереса, они определили особенности иммигрантов, прибывающих в США в разное время. Так, например, если первыми иммигрантами были необразованные рабочие, многие современные живущие в Америке японцы являются сотрудниками японских корпораций, которые проводят в США, представляя свои компании, 3—5 лет и затем планируют вернуться в Японию (Yamamoto et al., 1997). На предельно обобщенном уровне можно прсгссги следующее сравнение американской и японсмй культур. В Америке акцент делается на изменении, индивидуальности, самоутверждении и равенстве. В японской же культуре подчеркивается значимость традиции, отношений по вертикали, взаимозависимости и самопожертвования. В то же время в обеих культурах ценятся усердие, образованность и откладывание непосредственных удовольствий ради будущих вознаграждений (Но, 1992; Yamamoto & Iga, 1983). Мы обстоятельно рассмотрим два культурных различия, а именно вертикальную организацию и взаимозависимость. Вертикальная организация В американской культуре ценятся равенство и вертикальная мобильность: даже стрелочники, мелкие фермеры и актеры могут становиться президентами. В отличие от американской японская культура характеризуется высокой стратифициро- ванностью и придает большое значение социальному статусу человека. Даже язык может быть различным, в зависимости от того, сколь высокое положение человек занимает в обществе, а занимающий высокий пост кланяется при встрече не так низко, как те, кто занимает более низкое положение (Yamamoto & Kubota, 1983). Хотя представители более низких социальных страт призваны обслуживать представителей более высоких страт, акцент делается на взаимных обязательствах и лояльности. Поэтому отношения между представителями разных классов напоминают отношения не господина и слуги, а несущих взаимную ответственность лиц, когда занимающий в обществе более высокое положение в такой же мере должен выполнять свои обязанное!и, как
факторы риска для детей этнических меньшинств 541 и тот, кто занимает более низкое положение. Данная форма социальной организации соответствует учению Конфуция, который выступал за преданность в отношениях господина и подданного, почтение в отношениях старшего и младшего, при-, стойность в отношениях мужа и жены, близость между отцом и сыном и доверие между друзьями (Yama- motoetal., 1997), Взаимозависимость В то время как в англо-американской культуре ценится индивидуализм, в японской культуре большое значение придается взаимозависимости. Человек идентифицируется здесь с определенной социальной группой — семьей, школой, рабочим коллективом (см. врезку 15.1). Групповое сотрудничество в повседневных занятиях является естественным. В свою очередь, сотрудничество ведет к развитию чувства общности и тесных, долгосрочных отношений. И наконец, не только подчиненные, но и наделенные властью лица должны подчиняться групповым целям. Таким образом, рядовые сотрудники корпорации должны в такой же мере быть подчинены ее руководителю, в какой руководитель — корпорации. Администраторы и рабочие могут одеваться совершенно одинаково и питаться в одном кафе — традиция, символизирующая взаимозависимость и подчинение всех общим групповым целям (см. Yamamoto & Iga, 1983), Другим аспектом взаимозависимости является акцент на эмпатии, которая является высоко ценимой добродетелью. И в этом тоже японская культура принципиально отличается от американской, с ее девизом «Будь первым». Поощрение способности чувствовать то, что чувствует другой, идет рука об руку с мотивированием оказания помощи другим в достижении желаемого и намеченного. Тесно связанным с эмпатией является стремление поддерживать консенсус или положительное чувство согласия между людьми. Противоборства избегают, примирение ценят. Самообладание — еще одно средство для избегания острых ситуаций. Наконец, на общенациональном уровне, чувство групповой принадлежности связано с не менее развитым национальным сознанием. Исторически сложилось так, что японцы сознавали себя уникальной, отличной от других нацией, и акцент на взаимозависимости предполагал поддержание тесных связей в первую очередь с теми, кто сохраняет японское культурное наследие (см. Yamamoto and Iga, 1983). ПОКОЛЕННЫЕ СДВИГИ Первое поколение: исеи Исеи (Issei), или выходцы из Японии в первом поколении, прибыли в США в начале XX века, когда Япония переживала самое начало процесса индустриализации и традиция деления общества на касты и классы была еще очень сильна (здесь мы следуем Yamamoto & Kubota, 1983, если не указано иное). Большинство иммигрантов того времени были плохо образованны, происходили из сельскохозяйственных районов, являлись отсталыми в культурном отношении и на своей родине страдали от безработицы. Большинство владели лишь японским языком и думали только о том, как выжить. Поскольку иммигрантов воспринимали в Соединенных Штатах лишь как дешевую рабочую силу, они оказались жертвами оголтелого расиз-
542 Глава 15 ма, насилия, несправедливых законов и бесправного положения. Они пытались адаптироваться к странному, враждебному окружению, стараясь быть незаметными, одеваясь в западную одежду, держась учтиво, невозмутимо и скромно, а также де- Врезка 15.1 «Кто ты?» Одно из основных различий между западной и азиатской культурами связано с понятием «я» (self) (Наше изложение следует Landrine, 1992). В западной культуре «я» независимо от общества, уникально, обладает правом свободного выбора и несет ответственность за его последствия. Самореализация часто рассматривается как его высшая цель. В культурах Азии «я» зависит от других и определяется исходя из социального контекста, отношений и взаимодействий с другими. С самого раннего возраста, например, младенец воспринимается как ребенок своих родителей. Кроме того, социальные отношения обязательно предполагают контакты со старшими родственниками, играющими активную роль в принятии решений и одобрении или неодобрении тех или иных действий. Короче говоря, место независимого «я», устанавливающего отношения с другими, занимает «я», встроенное в сеть взаимозависимых отношений, и именно отношения с другими определяют содержание «я» конкретного человека. Если спросить англо-американского мальчика: «Кто ты?», он может ответить: «Я хороший игрок в мяч» или «Я сообразительный». Если же задать тот же самый вопрос японо-американскому мальчику, его ответ может быть следующим: «Я — третий из сы- лая ставку на усердную работу и высокую сознательность. Несмотря на то что все это способствовало определенной адаптации иммигрантов, это же вело и к физической и психологической «геттоизации» («ghetto- ization»). новей» (Markus & Kitayama, 1991 обсуждают эффекты независимого и взаимозависимого «я», проявляющиеся в когнитивной, эмоциональной и мотивационной сферах). Эти различия в Я-концепции имеют следствия для клинической практики. В ходе неструктурированного интервью клиницист нередко говорит: «Расскажите мне что-нибудь о себе». Вместо того чтобы перечислять свои индивидуальные особенности, японо-американец, скорее всего, расскажет о том, какие люди оказали на него наибольшее влияние. Слабо подготовленный клиницист может неверно истолковать такой ответ как проявление уклончивого или отклоняющегося от темы мышления. Такое мышление иногда может быть ошибочно принято за свидетельство пограничного или шизоидного расстройства личности. Опять же, в ситуации интервьюирования клиницист может сказать: «Вы довольно много рассказали мне о том, что вы делаете, чтобы находить общий язык с другими. Можете ли вы сказать, чего вы в действительности хотите добиться лично для себя?» У японо-американцев, сохраняющих свои культурные традиции, такой вопрос может вызвать лишь раздражение и замешательство, поскольку у них отсутствует представление о каком-то еще «реальном я». И так же как в предыду-
факторы риска для детей этнических меньшинств 543 щем случае, их реакция не должна расцениваться клиницистом как свидетельство диффузии идентичности или патологически низкой самооценки. Наконец, последний пример. Поскольку предки играют активную роль в жизни традиционных японо- американских семей, если кто-то слышит голос предка, то не следует Нисеи Нисеи (Nisei) — родившиеся в Америке потомки исеев — рассматриваются как японо-американцы во втором поколении. Они выросли до начала Второй мировой войны и владели двумя языками, при том что японский оставался их основным языком. Их стали называть образцовым этническим меньшинством, хотя они не воспринимали себя в таком ракурсе. Однако они являлись наиболее высокообразованной и преуспевающей этнической группой в Соединенных Штатах, несмотря на то что достигнуть всего этого им было очень трудно. Истерия, вызванная японской бомбардировкой Пёрл-Харбора, стала поворотным пунктом в судьбе японо-американцев. Большинство лидеров общин были арестованы, разлучены с семьями и размещены в специальных поселениях в Кристалл-Сити, штат Техас, как «опасные элементы». Проживавшие же на Западном побережье семьи были изгнаны со своих мест весной 1942 года и помещены в концентрационные лагеря. Люди вынуждены были жить в очень стесненных условиях, пользоваться общими пунктами питания, банями и прачечными. Отсутствие возможности уединиться и коммунальный образ жизни привели сразу, доверяясь первому впечатлению, интерпретировать это как галлюцинацию. Неспособность клинициста отделить культурные различия от действительной утраты контакта с реальностью может являться одной из причин того, почему японо-американцам часто выставляется ошибочный диагноз шизофрении. к разрушению традиционной семьи и лишили это поколение японо- американцев ее стабилизирующего влияния. В то же время это способствовало их эмансипации от традиционной семьи. Необходимость общения на английском языке с представителями федеральной власти способствовала повышению социального положения тех, кто овладевал английским, однако это одновременно приводило и к эрозии сложившихся семейных ролей и функций, поскольку более молодые члены семьи забирали у старших лидерские роли. Группы сверстников, участвовавшие в проводимых между кварталами спортивных состязаниях, становились важными центрами социализации. Более старшие нисеи стали заменой родителям и наставниками младшим, при том что родительский надзор со временем все более ослабевал. Поскольку с 1942 по 1946 год стало возможно покидать лагеря по особому распоряжению, нисеи стали в неведомом доселе количестве поступать в колледжи и университеты, что вскоре сделало их наиболее образованной этнической подгруппой в США. Они также сформировали специальное военное подразделение, получившее в годы Второй мировой войны наибольшее количество наград. Начиналась послевоенная эра. По сравнению с поколением исеев
544 Глава 15 нисеи были образованными и ориентированными на использование достижений цивилизации, а также достаточно гибкими для того, чтобы оставить жизнь в гетто и заменить ее на ассимилированное в доминирующую культуру существование. Усердие и образованность повышали их шансы на трудоустройство и принятие культурой большинства. Сансеи и гонсеи Сансеи (Sansei) являются японо- американцами в третьем поколении, а гонсеи (Gonsei) — представителями четвертого поколения японо- американцев, во многом напоминающими белых детей представителей среднего класса по своим аттитю- дам, представлениям и образу жизни. Большинство из них больше не говорят по-японски. Сансеи, как и нисеи, склонны идентифицироваться не с Японией, а с лагерями, в которых нисеи жили с 1942 по 1946 год. И сансеи, и гонсеи продолжают сохранять некоторые черты своих родителей, поскольку они менее социально агрессивны, чем англо-американцы, и весьма прилежны в школе. Большинство из них хорошо успевают и имеют репутацию образцовых учеников. СЕМЕЙНЫЙ КОНТЕКСТ Традиционная картина Вертикальная организация традиционной японской культуры определила также структуру семьи (наше изложение следует Yamamoto and Kubota, 1983, если не указано иное). Сохранение преемственности поколений и знание родословной являлись важной частью японской культуры. Старший сын становился главой дома и нес ответственность как за своих родителей, когда те старели, так и за своих братьев и сестер. Кроме того, сыновья имели более высокий статус, чем дочери, и первый из сыновей заслуживал особого внимания семьи. Место человека в иерархии традиционной семьи определялось его старшинством и полом: отец обладал наибольшим авторитетом, за ним следовала мать, а после нее — самый старший и второй по старшинству сыновья. Фактически, в японском языке нет общих слов «брат» и «сестра», имеются лишь слова для обозначения старших/младших детей в семье. Взаимозависимость очень ярко проявлялась в сплоченности семьи. Члены семьи все делали сообща, включая питание, купание, сон и разные виды отдыха. Показательно, что иерархические отношения сохранялись во всех видах деятельности; поэтому тот, кто имел в семье наиболее высокий статус, мылся, например, первым. Члены семьи были ограничены взаимными обязательствами и не могли действовать самостоятельно или стихийно, как это обычно бывает в американской культуре. Ориентация на других являлась еще одним следствием взаимозависимости, и дети не только чувствовали себя в ответе за благополучие других членов семьи, но и то, что их поведение постоянно контролируется. Перспектива дальнейшей жизни была связана, во-первых, с тем, что родители стремились быть экономными, для того чтобы обеспечить детям хорошее образование, и, во-вторых, с тем, что дети в свою очередь должны были проявлять уважение к родителям и заботиться о них в старости. Таким образом, необходимость в каких-либо регулирующих жизнь семьи мерах со стороны общества отсутствовала.
факторы риска для детей этнических меньшинств 545 Оценка. Американский акцент на равенстве и автономии дает японо-американским детям возможность для максимального использования своего потенциала, который вряд ли мог бы ими использоваться с учетом жестко определенных ролей и социальной стратификации (в особенности это может быть значимо для девочек, вынужденных следовать традиционным японским ролям). В то же время акцент на индивидуальности может не обеспечивать достаточной защиты от одиночества и отчуждения, с одной стороны, и социальной безответственности — с другой. Все эти риски отсутствуют в случае воспитания ребенка в традиционном японском духе, когда акцент делается на взаимозависимости, групповой идентичности и групповом контроле. В целом, каждая культура характеризуется определенным балансом достоинств и недостатков, так же как и каждый ребенок характеризуется таким балансом. Современная картина Три аспекта аккультурации способствовали ослаблению традиционных семейных отношений. Первый из них заключается в резком увеличении смешанных браков. Процент браков, заключаемых японо-амери- канцами с представителями других этнических групп, достигает 51 %, причем женщины вступают в смешанные браки чаще, чем мужчины. Второй аспект заключается в том, что значительно вырос показатель количества разводов, хотя среди япо- но-американцев их регистрируется все же меньше, чем среди англо- американцев. И наконец, либеральная законодательная база, регулирующая приобретение и аренду жилья, позволила японо-американцам свободно менять место жительства, а не оставаться в ограниченных культурных анклавах (см. Yamamoto etal., 1997). В результате аккультурации многие, хотя и не все, традиционные японские ценности претерпели изменения. В настоящее время картина имеет смешанный характер (наше изложение основано на публикации del Carmen, 1990, в которой приводится обобщенная сводка объективных исследований). Как в США, так и в Японии расширенную семью сменила нуклеарная семья. Японские семьи имеют более низкий показатель количества разводов, главой семьи реже, чем в других культурах, является женщина, а показатель плодовитости (rate of fertility) здесь ниже, чем в неазиатских семьях. По иронии судьбы, такая «нуклеаризация» происходила в то самое время, когда американские нуклеарные семьи были подорваны ростом разводов и неполных семей. Супружеские роли также изменяются, и на место сильного патернализма, характерного для традиционной японской культуры, приходят более равноправные отношения между мужем и женой. Однако японо- американские женщины с большей готовностью восприняли эти изменения, чем мужчины, которые до сих пор ориентированы на традиционные отношения. Принятие решений, которое раньше являлось прерогативой одной стороны, также стало совместным делом мужа и жены, а образованные американизированные женщины получают теперь удовлетворение от своего более высокого положения в семье. Тем не менее американизация не является тотальной. В японо-американских семьях в большей степени, чем в англо-американских, родители ценят хорошее поведение детей. О ИОНУППЯТППП! U(l ПЯЧПИТНЧ ПРТГКПГП И ППЛППГТКПИПГП ППЧПЯСТЯ
546 Глава 15 В семейном общении японо-амери- канцы более осторожны, закрыты и сдержанны и проявляют меньше тепла и аффектации. Поэтому важно, чтобы клинический детский психолог не расценивал такое поведение как проявление холодности или враждебности. И еще один пример, свидетельствующий о живучести традиций: в то время как этническая групповая идентичность в каждом последующем поколении представителей меньшинств становится все менее четкой, в этом плане между третьим и четвертым поколениями японо-американцев нет никакой разницы (Wooden, Leon, & Toshima, 1988). Делкармен (Del Carmen, 1990) обсуждает следствия изменений в жизни японо-американских семей для оценки и различных видов вмешательства. (См. также Но, 1992). ПСИХОПАТОЛОГИЯ Информация о специфичных для японо-американцев формах психопатологии крайне скудна. Частота суицида среди японо-американцев довольно низка — 9,4 случая на 100 000 в сравнении с 13,5 случая на 100 000 у белых (данные 1980 года). Однако суицид является причиной большего процента смертей у японо-американцев, чем у белых, — 19,0% против 11,9% (см. Liu et al., 1990). Уровень подростковой преступности и потребления алкоголя среди японо-американцев ниже, чем среди белых американцев, хотя он возрастает с каждым новым поколением (Fugita, 1990). К сожалению, реальные масштабы психопатологии неизвестны из-за отсутствия эпидемиологических данных. Психопатология в целом воспринимается японо-американцами либо как неадекватное поведение, либо как симуляция. Среди японо- американских студентов колледжей чаще, чем среди их сверстников иного этнического происхождения, отмечаются соматические жалобы, возможно, потому, что соматизация рассматривается ими как более приемлемая форма выражения психологических проблем, чем их прямое выражение (Nagata, 1989), Стереотипное восприятие японо- американцев в качестве идеального меньшинства имеет целый ряд недостатков, одним из которых следует признать упрощенное восприятие их проблем. Например, по сравнению с другими меньшинствами они имеют самые низкие шансы получить федеральное или государственное финансирование для лечения соматических и психических заболеваний, а также для обучения и исследований (Liu et al., 1990). Хотя японо-американцы действительно имеют самый низкий уровень бедности среди меньшинств, они страдают от безработицы, а по сравнению с закончившими колледж специалистами неазиатского происхождения закончившие колледж японо-американцы получают на несколько тысяч долларов в год меньше (Nagata, 1989). И наконец, картина психического здоровья третьего поколения японо-американцев, которые прекратили свое образование после окончания средней школы или раньше, далека от радужной. Относящиеся к категории «синих воротничков» японо-американцы в большей степени страдают от дискриминации, чем представители среднего класса, хотя возможности найти работу у них ограниченны. Кроме того, сан- сеи из категории «синих воротничков» все больше отдаляются от закончивших колледж сверстников японского происхождения. Они подвержены риску злоупотребления
факторы риска для детей этнических меньшинств 547 психоактивными веществами и формирования наркотической зависимости, а также конфликтов с семьей, сверстниками и полицией (Santa, 1983). ПОМОЩЬ МЕКСИКАНО- АМЕРИКАНСКИМ СЕМЬЯМ И ДЕТЯМ Клинические задачи точной оценки членов меньшинств и оказания им эффективной помощи могут быть решены лишь при условии понимания их этнических корней и соответствующей модификации клинических процедур. Мы совершенно произвольно выбрали мексикано- американскую культуру для того, чтобы проиллюстрировать этот тезис. Поэтому, прежде чем перейти к обсуждению клинических вопросов, мы охарактеризуем некоторые общие особенности мексикано-аме- риканской популяции, традиционные мексиканские ценности и то, как эти ценности изменились за несколько поколений иммигрантов (с целью общего знакомства с данной темой см. Arroyo, 1997). ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Описательные данные далеко не всегда позволяют дифференцировать мексикано-американцев и латинос. Последнее слово является общим ярлыком, обозначающим всех лиц латиноамериканского происхождения. Всякий раз, когда это будет возможно, мы будем приводить информацию, касающуюся только мексикано-американцев. 18* В настоящее время мексикано- американцы составляют около 5% населения США и 60% всех проживающих в этой стране лиц латиноамериканского происхождения (Garcia & Marotta, 1997). По оценкам специалистов, к 2020 году доля латинос в населении США достигнет 15%, причем 63% от этой части составят мексиканцы. Причиной столь большого прироста является иммиграция вследствие близкого расположения Мексики к Соединенным Штатам (Arroyo & Crevantes, 1997). Точное число нелегальных иммигрантов неизвестно, но, по приблизительным оценкам, они составляют около одной трети мексиканского населения США (Garcia & Marotta, 1997). Тем не менее показатель плодовитости также играет важную роль в увеличении числа мексиканцев, поскольку семьи мексикано-американцев самые большие среди всех латинос. Так, например, 16% семей состоят из 6 и более человек (Garcia & Marotta, 1997). Тридцать процентов мексикано- американцев находятся за чертой бедности, в то время как аналогичный показатель для общей популяции составляет 14%. Что касается образования, то латинос значительно слабее, чем члены других меньшинств, представлены в разных группах школьников, и лишь 53% из них заканчивают среднюю школу по сравнению 80% общей популяции (см. Garcia & Marotta, 1997). Поскольку нищета коррелирует с детской психопатологией, есть основания полагать, что значительный процент мексикано-американских детей нуждается в психологической помощи. Однако фактическая распространенность психических расстройств среди мексикано-американских детей нам неизвестна (Arroyo & Cervantes, 1997).
548 Глава 15 СТРУКТУРА СЕМЬИ И СЕМЕЙНЫЕ ЦЕННОСТИ Взаимозависимость мексикано-аме- риканцев прекрасно иллюстрируется структурой семьи, которая не является ни нуклеарной, ни расширенной, а скорее представляет собой их сочетание. Также как и на их этнической родине (т. е. в Мексике), в среде мексикано-американцев семейная группа имеет первостепенное значение для ее членов, причем дедушки и бабушки играют важную роль в жизни семьи. Подобное распределение семейных функций называется фамилизмом (familism) *. Эти функции включают заботу о детях и их воспитание, соучастие в делах, финансовую ответственность, эмоциональную поддержку и решение проблем (Arroyo & Cervantes, 1997). Половые роли четко очерчены: лицам мужского пола свобода предоставляется в более раннем возрасте, чем лицам женского пола, и от мужчин ожидают успешной деятельности за пределами семьи (Diaz- Guerrero & Szalay, 1991). Члены семьи также устанавливают и поддерживают дополнитель- Мексиканская семья, состоящая из представителей нескольких поколений ные отношения, которые служат системой поддержки, а также используются для передачи информации и обеспечения доступа к ресурсам, таким как рабочие места. Существует фиктивная семейная система, называемая compadrazgo, или «соро- дительство», члены которой обычно являются близкими друзьями и родственниками. Padrinos, или крестные родители, являются самыми важными членами этой группы. Они несут ответственность за благополучие ребенка и тем самым являются дополнительным источником его безопасности и поддержки родителей (Arroyo & Cervantes, 1997). Существуют также соседи-помощники (servldores), которые еще более расширяют сеть социальной поддержки в плане участия в выполнении некоторых обязанностей. Круг друзей в среде мексикано-американцев более широк и устойчив и предполагает большую эмоциональную близость, чем в среде представителей доминирующей американской культуры (Diaz-Guerrero and Szalay, 1991). В целом, мексикано-амери- канцы имеют развитую систему социальной поддержки, которая помогает им справляться со стрессом и может быть использована также специалистами сферы психического здоровья в качестве значимого ресурса. Основными ценностями мекси- кано-американских семей являются религия, взаимозависимость, честь, чувство собственного достоинства и самодостаточность. Все члены семьи обязаны защищать ее репутацию, честь и благополучие. Проявления уважения в семье определяются воз- растно-половой иерархией, при этом * Тип социальной организации, при которой семья имеет власть над ее членами, интересы которых безусловно подчинены интересам семьи. Близкое к этому понятие — клановая организация. — Прим. науч. ред.
Факторы риска для детей этнических меньшинств 549 наиболее уважаемыми являются старшие мужчины (Но, 1992). Семейные роли Традиционная мужская роль выражается в образе мачо. Однако это слово означает больше, чем просто мужское превосходство и мужскую силу. Оно предполагает наличие у мужчины обостренного чувства личной чести, преданности семье, любви к детям и уважения к старшим, а также положения в общине (Arroyo & Cervantes, 1997). Существуют данные в пользу того, что акцент на мужском превосходстве в современных мексикано-американ- ских семьях уже не столь силен, как прежде: например, решения чаще, чем раньше, принимаются мужем и женой сообща, а их права в плане выбора форм досуга стали более равными. Хотя отец по-прежнему служит авторитетом для детей и следит за их дисциплиной, он также нередко является для них другом и компаньоном (Diaz-Guerrero & Szalay, 1991). Более узко определяемые аспекты мачизма обнаруживаются в ра- lomillos, или социальных группах, в которых молодые люди проявляют свою удаль в попойках и состязаниях в силе и храбрости. Кроме того, такие группы предлагают социальную поддержку, помогая делом или советом тем членам, у которых имеются супружеские, семейные или рабочие проблемы. Традиционная женская роль — это семейно-ориентированная и покорная роль. Ожидается, что мать должна целиком посвятить себя выращиванию детей и ради этого отказаться от многих радостей жизни, в то время как социализация дочерей делает упор на уходе за младшими братьями и сестрами и работе по дому. Дочерям разрешается проводить меньше времени вне дома, чем- сыновьям, и формы их социальных занятий более ограничены и сильнее контролируются, чем у мальчиков. Однако ситуация быстро меняется, так как женщины борются за получение более глубокого образования, расширение возможностей получить работу и обретение большей свободы в социальной и сексуальной жизни (Zea et а!., 1997). ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ Детско-родительские отношения находятся в центре семейной жизни и имеют даже большее значение, чем супружеские отношения, которым придается центральное значение в англо-американской культуре (Diaz-Guerrero & Szalay, 1991). Родители проявляют свою сосредоточенность на семье-не только во взаимодействии с собственными детьми, но также в поддерживании тесных связей со своими собственными родителями и в частых посещениях родственников. Родители-мексиканцы делают все для того, чтобы их дети зависели от семьи в большей степени, чем дети белых. Например, многие мексикано-американские родители убеждены, что лучшими друзьями их ребенку должны быть братья и сестры. Они меньше позволяют детям принимать самостоятельные решения по поводу того, какую одежду им следует носить, требуют, чтобы те играли рядом с домом, беспокоятся, когда ребенка нет дома, и не поощряют то, чтобы дети приглашали домой своих друзей, что больше характерно для англо-американских семей. Подчинение авторитету и преданность семье являются основополагающими (Diza-Guerrero, 1990). Образцовым ребенком считается не тот, кто ориентирован на лич-
550 Глава 15 ные достижения и преуспевание в учебной и экономической сферах, а тот, кто научился достигать взаимопонимания с другими и поддерживать межличностные отношения. Такие дети вежливы, социально компетентны, обходительны, проявляют уважение к старшим и сами заслуживает уважения, а также отличаются внимательным отношением к достоинству и индивидуальности других. Все эти ценности объединяются понятием respecto, или уважение (Arroyo & Cervantes, 1997). СОЦИОЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС Как уже отмечалось, несоразмерно большой процент мексикано-амери- канцев живет в нищете. Существует низший слой общества, образованный бедными, неграмотными людьми, мигрирующими в поисках работы и устойчивой системы поддержки, которая позволила бы им дожить до того момента, когда они смогут далее справиться с тяжелой жизненной ситуацией самостоятельно. Семьи у них большие, все члены семей говорят только по-испански, и они вынуждены постоянно жить в крайне стесненных условиях. Семьи с низким доходом во многом напоминают семьи из низшего слоя общества, за исключением того, что они обеспечены работой и относительно долго живут на одном месте. Члены таких семей имеют низкое образование, выполняют малоквалифицированную работу или заняты в сфере обслуживания. Чаще всего эти большие семьи не ассимилированы в культуру большинства. Дети очень редко достигают успехов в обучении, тем самым воспроизводя цикл нищенского существования. Иммигрантские семьи рабочего класса обычно лучше образованны, чем представители двух предыдущих классов, и некоторые из членов таких семей имеют законченное среднее образование. Они постоянно заняты на квалифицированной или полуквалифицированной работе, имеют достаточно просторное жилье (если семья многочисленна), могут позволить себе некоторые сбережения и, время от времени, использовать право на отпуск. Благодаря участию этих семей в жизни местных общин дети приобретают большую социальную мобильность, отличаются здоровой агрессивностью, целеустремленностью и независимостью, и некоторые из них со временем становятся довольно самостоятельными. Средний класс мексикано-аме- риканцев во многом напоминает англо-американский средний класс. Родители редко являются иммигрантами в первом поколении, за исключением тех случаев, когда, еще живя в Мексике, они уже относились к среднему классу. Члены этих семей дома общаются на английском языке и придают большое значение получению образования. Тем не менее подростки, в силу того что они составляют обособленное меньшинство, могут переживать особенно трудный период, связанный с формированием их этнической идентичности. С одной стороны, если они стремятся сохранить связь с мек- сикано-американской культурой, сверстники могут их воспринимать как аутсайдеров, с другой — если они отказываются от своего культурного наследия и пытаются вести себя по образцу англо-американских сверстников, они могут вступить в конфликт с более консервативными представителями старшего поколения, с которыми они живут (потребности образованных латинос в услугах психиатрического здравоохранения в деталях обсуждаются Comas-Diaz, 1997).
факторы риска для детей этнических меньшинств 551 Было бы ошибкой считать, что усилившаяся аккультурация напрямую связана с лучшей адаптацией. Напротив, данные исследований указывают на то, что оптимальной в плане адаптации представителей мек- сикано-американского сообщества (так же, как и в случае афро-американцев) является бикультураль- ность, связанная с приспособлением к доминирующей культуре и в то же время с сохраняющейся идентификацией с традиционной культурой. Это наиболее хорошо видно на примере академических достижений. Во время обучения в начальной школе неудачи редко бывают связаны с различием между двумя культурами (Ocampo et al., 1991). В средней школе ученики более раннего поколения успевают лучше, чем ученики более позднего и, следовательно, сильнее затронутого аккультурацией поколения, хотя связавшие себя с колледжем молодые люди в большей степени ориентированы на две культуры, чем их сверстники, решившие не продолжать образование. И наконец, те из них, кто сохраняет традиционную мексикано- американскую культуру, обучаются в колледже дольше и получают более высокие оценки, чем более позднее поколение студентов (Chavez and Rodney, 1990). ПОМОЩЬ РЕБЕНКУ И СЕМЬЕ Независимо от характера проблемы или источника риска мексикано- американские дети и их семьи должны получать помощь, сообразующуюся с их ценностями и обычаями. Только в этом случае психологические услуги будут максимально эффективными или, по крайней мере, востребованными. Теперь мы рассмотрим последствия культурного соответствия с точки зрения обеспечения услуг в сфере психического здоровья, методов оценки и вме-' шательств. Услуги в сфере психического здоровья Несмотря на возросший риск психологических нарушений, службы психического здоровья и предоставляемые ими услуги используются мексикано-американцами в недостаточной степени, что обусловлено целым рядом фактором (наше изложение основано на работе Eche- verry, 1997). География. Расположенные в местах проживания американцев из среднего класса, службы психического здоровья часто воспринимаются как чуждые, враждебные и вообще не предназначенные для обслуживания мексикано-американского населению. В идеале, такие службы должны быть расположены в непосредственной близости к тому населению, для которого они предназначены. Стоимость. Значительная доля населения либо не имеет медицинской страховки, либо имеет такую страховку, которая не позволяет оплачивать услуги служб психического здоровья. Стоимость этих услуг может быть основным препятствием для пользования ими. Процедурные барьеры. Лица с низкими доходами в целом непривычны к заполнению различных регистрационных форм. Мексика- но-американцы при обращении за услугами могут испытывать особое беспокойство, если они сами, их родственники или друзья не имеют легального статуса. Лучше, если регистрационные бланки и тестовые материалы будут переведены на испанский язык и сведены к минимуму.
552 Глава 15 Кроме того, некоторые клиенты предполагают, что между клиникой и Службой иммиграции и натурализации США существует прямая связь и что они будут немедленно депортированы, если воспользуются услугами клиники. Поэтому их необходимо убедить в том, что эти страхи беспочвенны. Существуют также проблемы с составлением расписания приема специалистов, поскольку многие мек- сикано-американцы не могут в течение дня отлучиться от работы для того, чтобы посетить клинику. Поэтому им должна быть предоставлена возможность посещения специалистов в вечернее время. Языковой барьер. Англоговорящий персонал вряд ли может оказывать помощь тем семьям, члены которых владеют лишь испанским языком либо плохо понимают английский. Владение обоими языками очень важно не только для общения и раппорта, но и для диагностики. Так, например, проведение интервью на английском языке может быть чревато недооценкой степени психопатологических изменений в целом и переоценкой степени нарушений при шизофрении. Для решения проблемы недостатка двуязычных клиницистов применяется инновационная практика, предполагающая привлечение пара- профессионалов, набираемых из представителей местных сообществ и используемых в качестве переводчиков. Они также могут служить культурными консультантами для англоговорящих специалистов и посредниками между местным населением и клиникой (подробно проблема языкового барьера в деятельности служб психического здоровья обсуждается в работе Preciado & Henry, 1997). Культурные барьеры. Психическое заболевание может восприниматься мексикано-американцами как порок или слабость, а потому чувство семейной гордости может заставить их скрывать психические нарушения. Расширенная социальная сеть или духовенство могут рассматриваться ими как более предпочтительный источник получения помощи. И наконец, вера в сверхъестественное может играть определенную роль в объяснении причин дистресса и являться источником утешения. Мексикано-американцы могут искать возможностей получения помощи со стороны высших сил, что связано не только с обращением к священникам, но и к практикам народной медицины и целителям. Например, с целью лечения различных соматических и психических заболеваний и решения проблем, связанных с жизненным кризисом, целители могут прибегать к тем или иным исцеляющим практикам, таким как массаж, траволечение и духовное воздействие. Оценка Поскольку разнообразие мексика- но-американского населения делает затруднительными любые обобщения, мы сфокусируем свое внимание на той группе иммигрантов, которая испытывает на себе действие наибольшего числа культуро- специфичных факторов стресса. Эти факторы начинают действовать с момента самой иммиграции, влекущей за собой разрушение связанной с семьей и обществом системы поддержки. Для нелегальных иммигрантов пересечение границы может быть серьезным испытанием, чреватым ограблением, изнасилованием или убийством. Оказавшись в Соединенных Штатах, иммигранты начинают испытывать на себе стресс, связанный с безработицей
факторы риска для детей этнических меньшинств 553 или не удовлетворяющей их работой, эксплуатацией, дискриминацией и бесправием, а также адаптацией к чужим для них культуре и языку. Помимо оценки природы и источников стресса, необходимо оценить и источники поддержки, включая семью, социальную сеть, организации, религию и народные верования и практики (более обстоятельно тема оценки и диагностики обсуждается в работе Но, 1992). Оценочные инструменты. Оценочные инструменты, такие как психологические тесты, стандартизованные на англо-американцах, не допускают некритического использования в работе с членами меньшинств. Подобное неправильное использование тестов часто допускалось в прошлом, причем не только в клинической практике, но и в исследованиях. Обычно оказывалось, что представители меньшинств имеют более низкие показатели, чем представители большинства, что было обусловлено не столько недостатками первых, сколько тенденциозностью самих тестов (Аггоу & Cervantes, 1997). Е. М. Бернал (Bernal, 1990) перечисляет факторы, которые могут обусловливать более низкие показатели в тестах интеллекта и достижений у мексикано-американских детей: 1. Владение английским языком. Многие психологические тесты требуют достаточно хорошего владения английским, которое может отсутствовать у мексикано-американских детей. Клиницисты могут ошибочно предположить, что способность ребенка участвовать в разговоре является достаточным показателем его знания английского языка, хотя на самом деле это может быть не так. Вместо этого должны использоваться специально разработанные тесты по оценке уровня владения языком. Если уровень владения языком низкий, результаты психологического тестирования могут от- - ражать ограниченную способность ребенка понять само задание, а не его неспособность достаточно хорошо справиться с самим заданием. В качестве иллюстрации можно использовать следующий пример: определенное количество слов, включенных в тест для определения богатства словарного запаса, может не иметь эквивалентного перевода на испанский язык. Даваемое вследствие этого ребенком неточное определение понятия может отражать его недостаточное знакомство со словом либо попытку определить его смысл путем обращения к его ближайшему испанскому эквиваленту. 2. Межличностные переменные. Важной межличностной переменней является владение психолога испанским языком. Хотя адаптированные к культуре большинства дети получают наиболее высокие оценки при тестировании, проводимом англоговорящим специалистом, менее адаптированные к ней дети получают наиболее высокие оценки при проведении тестирования испа- ноговорящим психологом. 3. Внутриличностные переменные. У некоторых детей отсутствуют навыки прохождения тестирования, и потому они выполняют задания второпях, чтобы как можно быстрее ускользнуть из неприятной тестовой ситуации. Просто неоднократное прохождение тестирования на протяжении ряда лет не всегда может изменить ситуацию к лучшему. Личностные факторы, такие как высокая тревожность и неверие в собственные силы, могут обусловливать низкие результаты тестирования. С возрастом проявления этих личностных особенностей могут не только не ослабевать, но и усили-
554 Глава 15 ваться, и это может быть более характерно для тех детей, которые находятся в процессе перехода от более низкого к более высокому социо- экономическому статусу. Знание источников систематической ошибки тестов подсказывает специалисту способы ее преодоления, включающие разработку специальных тестов для мексикано- американских детей, оценку уровня владения английским языком, проведение тестирования испаногово- рящим психологом, помощь детям в развитии у них навыков прохождения тестирования, а также снижение уровня переживаемой ими тревоги. Результаты стандартизованных тестов могут быть, однако, полезными для клинициста при условии их корректной интерпретации. Тесты достижений, например, могут являться важными инструментами оценки текущего уровня функционирования мексикано-американского ребенка по сравнению с его англоамериканскими сверстниками. При интерпретации результатов этих тестов клиницист должен пользоваться такой формулировкой, как «Хуан на два года отстает в чтении и арифметике», а не «Хуан — малоспособный ученик». Первое утверждение оставляет открытыми вопросы этиологии и способностей, в то время как второе — нет. Вмешательство Так же как чувствительные к культуре методы оценки приспосабливаются к специфическим ценностям, стрессорам и ресурсам мексикано- американцев, так и руководящие принципы вмешательства выводятся из того, что нам известно о мек- сикано-американской культуре. Ожидания ребенка. Поскольку многие клиенты с низкими доходами воспринимают клинического психолога так же, как врача, они надеются получить от него совет или конкретные указания. Поэтому они ожидают от него активного подхода, например задавания прямых вопросов, сфокусированных на изложенных клиентом проблемах, и предложения конкретных решений. Недирективные методы, связанные с выявлением деталей истории жизни ребенка или получением интроспективного материала, следует использовать расчетливо (Ruiz & Radills, 1983). Установление раппорта. Культурные ценности могут служить ориентирами при установлении раппорта и проведении первых сессий. Например, дружелюбная официальность и ориентация на задачу у специалистов, работающих с англо-американскими клиентами, не подходят для мексикано-американ- цев. Необходимо учесть, что последние высоко ценят реrsonalismo, или такой стиль общения, который сочетает теплоту, эмпатию и равенство между клиницистом и клиентом (Arroyo & Cervantes, 1997). Поскольку прикосновения к собеседнику более характерны для мексикано-аме- риканской, чем для англо-американской, культуры, клиницисту следует при встрече с клиентом протянуть для рукопожатия руку, а представляя себя, назвать не свою должность, а имя. Кроме того, для установления доверительной атмосферы целесообразно немного побеседовать с клиентом на не относящиеся к клиническим вопросам темы. Клиницист может рассказать клиенту о своем прошлом, интересуясь также прошлым родителя клиента. Personalis- то включает уважительное и тактичное отношение, поэтому к сложным клиническим вопросам следует подходить медленно и осторожно, избегая конфронтации (Ramirez, 1989).
факторы риска для детей этнических меньшинств 555 Важность семьи. Поскольку в жизни мексикано-американца семья занимает центральное место, терапия должна быть семейно-ори- ентированной. Эта ориентация распространяется на ряд областей (что касается подробного обсуждения семейной терапии с семьями латинос, см. Szapoczniket al., 1997). При работе с семьями с традиционным укладом в первую очередь следует обращаться к отцу, затем — к матери, а после этого — к старшим детям. Поскольку в мексикано-американ- ских семьях считается невежливым выражать свое несогласие с собеседником, клиницист должен следить за проявлениями формального согласия, за которыми может скрываться сопротивление лечению. Уважение семейных ценностей также означает, что терапевт не должен спешить с советами, как это было бы уместно при работе с англо-американскими родителями, когда он, например, мог бы сказать, что матери необходимо больше времени тратить на себя. Подобное предложение в работе с мексикано-американской семьей могло бы быть понято матерью так, что она не ставит потребности семьи выше своих личных потребностей, как следовало бы хорошей матери (Ramirez, 1989). Зная ценности мексикано-американской семьи, клиницист будет по-иному интерпретировать поведение ее членов, чем поведение англо-американских клиентов. Например, если мать провожает детей до школы и забирает их после уроков, это может быть просто выражением типичной семейной близости, а вовсе не проявлением гиперопеки. Клиницисту всегда следует быть внимательным к реверберациям лечебных мер во всей сети семейных отношений. В одном случае вмешивающиеся родители супружеской четы вызывали проблемы в отношениях между супругами, и терапевт совершил ошибку, посоветовав молодым не позволять родителям вмешиваться в их семейные дела. Этот совет лишь обострил проблемы. После чего терапевт изменил тактику: он постарался повысить уверенность пары в своих силах и лишь постепенно фокусировал внимание на том, что супруги сами должны регулировать степень участия своих родителей в делах семьи. Подобный более тактичный подход, при котором изменения были достигнуты в атмосфере уважения к традиционным отношениям, оказался эффективным лишь после того, как терапевт убедился в неадекватности конфронтационного подхода. Учет тендерных ролей. Одна из опасностей мачизма заключается в том, что мальчик будет идентифицироваться исключительно с агрессивными проявлениями мужской роли или даже побуждаться отцом к тому, чтобы вести себя столь же агрессивно. Если связанное с отреа- гированием чувств поведение мальчика послужит причиной его направления к клиническому детскому психологу, в отношениях с отцом ребенка психолог должен быть предельно тактичным. Клиницист должен планировать рабочие встречи с отцом лишь после неоднократных посещений его на дому, а не занимать позицию эксперта, знающего, что отцу следует делать. Было бы также хорошо обратить внимание отца на те родительские ценности, которые несовместимы с агрессивностью, такие как гордость за свою семью, которые могут оказаться под угрозой в случае проявления у ребенка склонности к антисоциальному поведению. Как бы то ни было, отец будет чувствовать, что клини-
556 Глава 15 врезка 75.2 Различие или отклонение? Трудный вопрос При оценивании семей и детей из меньшинств не легко ответить на вопрос о том, что относиться к культурному различию и что вредит развитию ребенка безотносительно к его культуре. Аналогичным образом, при планировании лечебных мероприятий вряд ли можно легко определить, когда специалист «навязывает ребенку свои культурные ценности», а когда он предотвращает отклонение нормального развития от правильного курса. И все же есть возможность избежать двух ловушек, которые мы уже не раз обсуждали. Эти ловушки можно кратко обозначить как: 1) нечувствительность к культурным различиям или пренебрежение такими различиями и их следствиями для работы с ребенком; 2) убеждение, будто лучшее из того, что можно сделать при обслуживании всех клиентов из этнических меньшинств, это помочь им приспособиться к ценностям и поведению большинства. Кроме того, Мартинес (Martinez, 1994) предостерегает нас от еще одной ловушки, заключающейся в сверхчувствительности к культурным различиям, так что почти цист не угрожает его авторитету, но нуждается в его помощи для того, чтобы принять важное решение, касающееся его семьи (вопросы лечения мексикано-американцев, являющихся членами криминальных группировок, обсуждаются Belitz andValdez, 1997). Помощь девочке в вопросах, связанных с тендерной ролью, может составлять для психотерапевта еще одну сложную проблему. Автори- любое поведение начинает интерпретироваться на основе культурных стереотипов. В результате специалист отказывается видеть в поведении клиента какие-либо признаки девиантности, квалифицируя его как «иное». Взять, к примеру, случай, когда отец-мексиканец постоянно бьет сына, считая это единственным методом воспитания. Слишком чувствительный к культурным различиям клинический детский психолог мог бы интерпретировать такое поведение как пример мачизма и поэтому преуменьшить или вовсе не учесть его важность. Такой психолог мог бы спокойно воспринять следующее объяснение отцом своего поведения: «Так мы воспитываем детей в нашей культуре». Что при этом упускается из виду, так это известный любому (в том числе и нашему) клиницисту факт: сильное избиение детей, независимо от культурных различий, является одним из факторов риска психопатологии развития. В целом, уважение культурных различий не должно исключать учета тех форм плохого обращения с ребенком, которые обсуждались в главе 14. тарный мужчина и зависимая женщина не являются более образцами тендерного поведения для многих англо-американцев. Однако клинический детский психолог должен быть очень внимательным к проявлениям семейных конфликтов и переживаемым их участниками чувствам тревоги и вины, которые могут иметь место при переходе семьи от традиционных мексиканских к американским ценностям. В некоторых слу-
факторы риска для детей этнических меньшинств 557 чаях клиницист может даже решить, что мужское доминирование или женская зависимость должны быть им поддержаны, поскольку это позволит девочке получить удовлетворение от традиционной модели женского поведения. Уважение к этнической культуре предполагает уважение к культурным различиям. При этом следует напомнить о результатах исследований, указывающих на то, что индивидуумы, которые адаптированы лучше других, далеко не всегда полностью «американизированы», но отличаются сочетанием черт мексиканской и американской культуры (см. врезку 15.2). (Специальные подходы к терапии обсуждаются Vargas and Koss-Chio- ino, 1992.) Во многих частях книги мы попутно касались вопросов оценки и вмешательства. Однако поскольку все это представляет наибольший интерес для практикующих клинических детских психологов, данные вопросы получат специальное освещение в главах 16 и 17.
ГЛАВА 16 Содержание главы Оценка с позиций психопатологии развития Процесс оценки Цели оценки Первичные источники данных Интервьюирование ребенка Психологические тесты Когнитивное тестирование от младенчества до юности Тесты достижений и неврологических проблем Социоэмоциональная оценка Проективные методики Поведенческая оценка Шкалы оценки поведения Поведенческое наблюдение Клиническая оценка: искусство и наука ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Вплоть до настоящего момента наша задача состояла в обсуждении научного исследования факторов, помогающих нам понять развитие психопатологии. Клиническая оценка хотя и опирается на научные принципы, в отличие от эмпирических исследований имеет практическую направленность. Основная роль клинициста — оказание помощи клиенту. Поэтому конечная цель оценки ребенка состоит в разработке эффективного плана лечения. Мы примем точку зрения клинициста, стремящегося разобраться в психопатологии ребенка, и обратим внимание на то, как разные теоретические подходы — психодинамический или поведенческий — влияют на процесс психологической оценки. Кроме того, чтобы оживить рассматриваемые концепции, мы будем постоянно обращаться к гипотетическому примеру оценки мальчика по имени Кении. Наше обсуждение конкретных методик будет избирательным. Мы исходим из того, что читатели имеют представление о конструкции, надежности и валид- ности тестов, поскольку эти знания даются в рамках вводных курсов по психологии (более полное освещение рассматриваемых в этой главе вопросов дается в работах Sattler, 1992, и Kamphaus & Frick, 1996). ОЦЕНКА С ПОЗИЦИИ ПСИХОПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ Проводя оценку, клиницист будет искать данные, которые могут подтвердить или опровергнуть разные гипотезы относительно
Психологическая оценка 559 природы имеющихся у ребенка проблем и тех процессов, которые привели к их возникновению. Поэтому оценку невозможно отделить от теории. Теоретическая позиция клинициста влияет на то, какими гипотезами он будет руководствоваться и какого рода данные он будет использовать для их проверки. Например, клиницисты поведенческой ориентации считают, что психопатологию можно понять на основе закономерностей социального научения. Поэтому они склонны изучать антецеденты (предшествующие условия, обстоятельства и т. д.) и консеквенты (последствия) проблемного поведения детей, с тем чтобы определить, какие факторы внешней среды могут подкреплять такое поведение. Клиницистов когнитивной ориентации больше интересуют мыслительные процессы ребенка и оценки того, что именно заставляет его реагировать в дезадаптивной манере. Клиницисты психоаналитической ориентации сосредоточиваются на бессознательных детерминантах симптоматики, которые не доступны прямому наблюдению и должны выводиться логическим путем из проекций и фантазий детей. Клиницисты, ориентированные на теорию систем, считают, что проблемы ребенка возникают в контексте семейной системы, и потому стремятся как можно быстрее оценить способы взаимодействия всех членов семьи друг с другом. В отличие от них клиницисты гуманистической ориентации стремятся не мешать процессу самораскрытия навязыванием своих интерпретаций» детям и потому сокращают оценку до абсолютного минимума. Однако, с точки зрения психопатологов развития, клиницисты всех перечисленных ориентации видят лишь отдельные фрагменты целой картины. Организационная позиция (см. главу 1) предполагает, что полная оценка ребенка должна объединять информацию из разных областей, включая поведенческую, когнитивную, эмоциональную, психодинамическую, межличностную и системную (Achenbach, 1995). Кроме того, психопатологи развития рассматривают ребенка не как сумму этих относительно независимых частей, но как интегрированную, организованную и динамическую систему (Cicchetti & Wagner, 1990). Например, даже когда дети решают, казалось бы, сугубо когнитивную задачу, такую как математическое уравнение, они функционируют также на эмоциональном, поведенческом и межличностном уровнях. Нравится ли ребенку решать эту задачу, не испытывает ли он тревогу, пытаясь получить хорошую оценку, не переживает ли он из-за того, что не смог справиться с заданием, или, возможно, злится из-за того, что оно кажется ему слишком сложным? А может быть ребенок достаточно развит, но склонен к оппозиционному поведению, и поэтому не решает поставленную перед ним задачу, пытаясь тем самым вызвать у учителя раздражение? Или, возможно, ребенок пытается доказать сверстникам, что он лучший, или наоборот, демонстрируя свою неспособность справиться с заданием, показывает им, что он — «один из плохих»? И наконец, в рамках семейного контекста, возникает еще один вопрос: может быть, ребенка беспокоит то, как будут реагировать его родители, если он не справится с заданием, или то, что его успех приведет к нарушению семейного равновесия? Еще один аспект, в котором оценка должна быть интегративной, связан с необходимостью получения отчетов о поведении ребенка, наблю-
560 Глава 16 даемом с нескольких различающихся точек зрения. Как было показано в главе 3, многообразие источников информации может помочь нам получить более точное представление о конкретном ребенке — «триангуляция разных взглядов во многом напоминает то, что делает геодезист» (Cowan, 1978). Учителя располагают уникальной информацией о поведении ребенка в классе, тогда как родители имели возможность длительного наблюдения за ним в домашних условиях, что также очень ценно. В то же время лишь сам ребенок может сказать о своих сокровенных чувствах и мыслях. Поэтому каждая из точек зрения будет способствовать формированию у клинициста целостного представления о ребенке. Учителя и родители могут при этом являться ценными источниками сведений относительно наблюдаемых особенностей поведения ребенка,таких как гиперактивность и поведенческие проблемы, в то время как рассказы самого ребенка — давать клиницисту возможность оценки субъективных симптомов, таких как тревога или депрессия (Cantwell, 1996). Наконец, поскольку наша задача состоит в понимании ребенка как целостной личности, необходимо выявить не только его недостатки, но и сильные стороны, или области компетентности, на которые можно опереться, чтобы помочь ребенку справиться с имеющимися у него проблемами. Поэтому необходима комплексная, всесторонняя оценка, охватывающая множество разных аспектов функционирования. Аспект развития играет важную роль в оценке ребенка. Во-первых, существуют определенные сложности с установлением раппорта и налаживанием эффективной коммуникации с детьми разного возраста, которые мы обсудим ниже. Во- вторых, стандартизованные тесты вводят аспект развития в саму методику оценки. Такие тесты определяют возраст популяции, для которой они используются, примером чему могут служить тесты когнитивного развития младенцев или тесты достижений для уровня средней школы. В них включены лишь соответствующие возрасту задания, которые постепенно усложняются по мере увеличения возраста тестируемых. Следовательно, клиницист может сравнить уровень развития конкретного ребенка с теми нормами, которые установлены для группы детей того же возраста. Даже не- стандартизованные тесты, например проективные методики, предполагают расчет показателей на основе нормативной информации о том, что является характерным для детей разных возрастов. В целом, результаты оценки любого рода всегда заключают в себе имплицитную оговорку: «Верно для ребенка на этом уровне возрастного развития». ПРОЦЕСС ОЦЕНКИ Оценка напоминает собой то, чем занимаются ученые в ходе проверки гипотез. Пытаясь усвоить, объединить в одно целое и интерпретировать большой объем собранных ими данных, клиницисты неявно проходят тот же путь, что и большинство исследователей (Johnson & Goldman, 1990). Ни одно из поведенческих проявлений не дает оснований для окончательных выводов. Любой образец поведения позволяет лишь делать те или иные предположения относительно его причин. По мере накопления информации некоторые первичные догадки подтверждаются, а прочие отбрасываются. По за-
Психологическая оценка 561 вершении процесса оценки клиницист может сформулировать то или иное объяснение проблем ребенка с удовлетворительной степенью достоверности; другие его утверждения будут носить предварительный и ограниченный характер, а некоторые вопросы так и останутся без ответов. Клиницисты не допускают и мысли о том, что в течение нескольких часов они смогут полностью разобраться в природе и причинах тех проблем, которые послужили основанием направления ребенка на обследование. Они осознают, что общаются с родителями и ребенком в определенных обстоятельствах, которые так или иначе ограничивают возможности получения всесторонней информации о ребенке и делают ее в той или иной мере тенденциозной. Если ребенок напуган посещением клиники, это не значит, что он боязлив. Гиперактивный же в школе ребенок при выполнении интеллектуального теста может являться образцом социального поведения. Восприятие родителями ребенка может быть искаженным, а их желание говорить о себе — большим или меньшим. Стандартизованные тесты также имеют свои ограничения в плане надежности, валид- ности и адекватности той или иной популяции. Поэтому, стремясь понять ребенка и его семью, клиницист должен сознавать те ограничения, которые связаны с используемыми им методиками оценки (American Psychological Association, 1992). ЦЕЛИ ОЦЕНКИ Конечным продуктом оценки является описание случая — составление краткой характеристики ребенка, включающей интерпретацию клиницистом того, как возникла проблема и как она могла бы быть решена (Shirk & Russell, 1996). Опи-' сание случая позволяет синтезировать всю ту информацию, которой располагает клиницист, и представить ее в такой форме, которая была бы удобна для восприятия. Эффективное заключение о результатах оценки помогает тем, кто его читает, понять ребенка и продумать наиболее эффективное вмешательство (Wertlieb, 1989). Хотя описание случая помогает клиницисту систематизировать большой объем собранной им в результате оценки информации, оно не должно быть жестким, не допускающим изменений. Как и все гипотезы, описание случая должно быть открыто для включения новых сведений и может быть пересмотрено под давлением опровергающих данных. ПЕРВИЧНЫЕ ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ Направление на обследование Первые сведения о ребенке даются направляющим или приводящим его на обследование лицом — учителем, родителем, врачом и т. д., — который может сообщить о проблеме ребенка в том виде, как она воспринимается заботящимися о нем взрослыми, о ее продолжительности и времени появления, ее влиянии на ребенка и других людей, а также о тех мерах, которые принимались с целью помочь ребенку ее преодолеть. Родители и учителя являются главными источниками такой информации. В отличие от взрослых дети редко сами обращаются за помощью к специалистам, и этот факт имеет важные психологические следствия.
562 Глава 16 Искать помощи — это совсем не то, что выслушивать других, убеждающих тебя в необходимости ее получения. Дети могут не испытывать никакой потребности в изменении ситуации и не понимать, почему их направили на обследование. Иногда родители объясняют ребенку причины его направления к специалисту, с которыми ребенок может быть не согласен; иногда же они вовсе ничего не говорят ребенку о том, почему они привели его в клинику. Поэтому во время первого телефонного разговора клинициста с родителями полезно обсудить с ними то, как они могли бы объяснить ребенку причины его направления на обследование. Представим, например, что вы являетесь клиническим детским психологом, которого попросили обследовать (иначе говоря, провести оценку) восьмилетнего Кенни. Его учитель считает целесообразным проведение обследования вследствие имеющихся у мальчика академических и поведенческих проблем в классе. Мать Кенни сообщила вам, что Кенни плохо читает и считает и что его учитель называет его ленивым, замкнутым и не находящим общего языка с одноклассниками. Первый интересующий вас вопрос касается оснований для направления мальчика на обследование и того, в чем видят проблему его мать, учитель и сам Кенни. Связано ли направление мальчика на обследование с его недостаточной обучаемостью, с расстройством поведения или с конфликтом в отношениях между семьей Кенни и школой? Займут ли учитель и родители мальчика поддерживающую позицию в процессе обследования или же они будут его обвинять, осложняя вашу работу? Захочет ли Кенни прийти в клинику для прохождения обследования или он будет от него уклоняться, раздражаться и делать все вам назло? Взяв на себя роль ваших консультантов, мы будем возвращаться к обследованию Кенни на протяжении всей этой главы, чтобы показать, каким образом мог бы разворачиваться процесс оценки в подобных случаях. Беседа с родителями Первичную информацию о ребенке и семье обычно получают из беседы с родителями (Wachtel, 1994). Как правило, беседа начинается с формулирования существующей проблемы. Затем переходят к подробному опросу относительно истории возрастного развития, для того чтобы установить предшествующие условия, которые могли способствовать возникновению у ребенка нынешних затруднений. Среди обсуждаемых с родителями вопросов — пренатальное развитие ребенка и характер родов, а также особенности его раннего развития. Выясняются также особенности последующей адаптации ребенка в семье и его отношений со сверстниками, а также общий уровень его социальной адаптации и академическая успеваемость. Если речь идет о подростке, то необходимо уточнить особенности его полового развития и наличие опыта трудовой деятельности, а также то, не употребляет ли он алкоголь или наркотики и не склонен ли он к делинквентно- му поведению. Клиницист также выясняет, какие серьезные болезни, травмы и стрессы перенес ребенок и каждый из членов его семьи. Для полноты картины клиницист может задать родителям вопросы, касающиеся их собственной индивидуальной, супружеской и профессиональной адаптации, а также расспросить их о конкретных целях, о том, что их удовлетворяет и что вызывает у них недовольство, и о предпринимавшихся в прошлом попытках справиться с проблемами.
Психологическая оценка 563 Стоит ли тогда клиницисту обращать внимание на исследования, указывающие на ненадежность ретроспективных отчетов? Несмотря на то что родители могут не всегда сообщать точные сведения, касающиеся многих аспектов функционирования ребенка и семьи, клиницисту важно знать восприятие родителями определенных событий. Важно не столько то, был ли в действительности их ребенок «трудным» младенцем или «ужасным» двухлеткой, сколько восприятие родителями своего ребенка как трудного или ужасно непослушного и сохранение такого образа в их памяти. В процессе беседы с родителями клиницист формирует о них определенное представление, а они в свою очередь формируют определенное представление о нем. Поскольку между оценкой и терапией нет строго определенной границы, опытные интервьюеры могут воспользоваться первой беседой с родителями для того, чтобы заложить фундамент взаимного доверия и уважения — условий, имеющих решающее значение для успеха будущего лечения. Важной частью этого процесса является установление раппорта между родителем и клиницистом. Родители могут в связи с обращением к специалисту испытывать чувство стыда, считать, что в своем воспитании ребенка они допустили ошибку и что клиницист обвинит их в том, что они являются причиной возникновения проблемы у ребенка. Поэтому в ходе беседы клиницист должен приложить определенные усилия для того, чтобы успокоить родителей, оказать им поддержку и убедить их в том, что он находится с ними «в одной лодке». Вдобавок ко всему, беседа с родителями дает клиницисту возможность собрать информацию о структуре нынешней семьи как системы и отношениях между ее членами, а также о возможной роли историй семей самих родителей в возникновении проблем у их ребенка. С этой целью Макглодрик и Герсон (McGold- rickand Gerson, 1985) рекомендуют просить родителей составить гено- грамму семьи, рассматривая это как составную часть оценки ребенка. Ге- нограмма — это графическое представление родственных отношений между членами семьи и обычно включает в себя три поколения — ребенка, родителей и бабушек/дедушек. Во-первых, фиксируются демографические сведения,такие как даты рождения и смерти, места рождения и основные вехи трудового пути. Во-вторых, указываются критические события в жизни семьи, такие как разводы, переезды или травматический опыт. В-третьих, с помощью особых линий, связывающих разных членов семьи, отображаются паттерны взаимодействия. Например, линии могут показывать отношения, которые являются близкими, запутанными, холодными, конфликтными или разорванными (рис. 16.1). Генограмма помогает клиницисту выявить в семье коалиции и триангуляции, конфликты между разными поколениями, обмен ролями между членами семьи и др., что может мешать родителям адекватно реагировать на потребности растущего ребенка (см. работу McGoldrick & Gerson, 1985, в которой приводятся интересные примеры). Мать Кении по имени Марта опоздала на первую встречу с вами на 20 минут. Наконец, когда она появилась, ваше внимание сразу привлек ее возбужденный и растрепанный вид. Она объяснила, что, воспитывай детей одна, она не может заканчивать работу рано и обеспечить должный дневной уход за младшим сыном, ко-
564 Глава 16 торого зовут Лэнгстон. Она развелась с отцом детей — Кайлом — два года назад и с тех пор ничего не знает о его судьбе. «Вплоть до развода с Кенни было все нормально, — объяснила она. — Иногда я думаю, что нам следовало бы, ради мальчиков, остаться вместе. Но с Кайлом было жить очень трудно, потому что он был пьяница и грубиян. Кенни совсем не похож на него — слава богу! Он — хороший мальчик, мой маленький мужчина». В то же время, мать почти ничего не сказала про Лэнгстона. Она назвала его «крошкой», добавив, что рада тому, что Кенни помогает ей присматривать за младшим сыном. Описание Мартой истории развития Кенни не содержало никаких примечательных фактов. Она ничего не сказала ни о его заболеваниях, ни о каких-либо отклонениях в развитии, которые могли иметь место до развода, который произошел, когда Кенни учился в первом классе. Марта никак не могла поверить, что до этого с Кенни могло быть что-то «не так». Она сказала, что «учитель почему-то не может найти к нему подход», добавив, что сама находится с учителем не в самых лучших отношениях. Она призналась, что у нее в детстве были определенные проблемы в школе, и, вспоминая о прошлом с долей юмора, она считает своих бывших учителей «мучителями». Поначалу Марта негативно отнеслась к предложению составить гено- грамму, заявив, что не понимает, «какое это имеет отношение к чему бы то ни было». Однако, по мере улучшения раппорта, она согласилась это сделать. Генограмма свидетельствует о нарушенных отношениях между поколениями (рис. 16.1). Отец Кенни не поддерживает никаких связей со своими родителями и мало что знает об их судьбе. Марта также располагает весьма ограниченной информацией о своей семье. Ее отец по имени Август был привлекательным, но вспыльчивым (скорым на руку) мужчиной, умершим от цирроза печени, когда Марта была в таком же возрасте, как Кенни. Она была «любимицей» отца, когда тот в состоянии легкого опьянения начинал проявлять к детям любовь, и в то же время становилась объектом его нападок, когда он бывал «пьян в стельку». «Я в равной степени восхищалась им и ненавидела его», — призналась она. Вскоре после смерти отца мать оставила детей, и за Мартой стала ухаживать старшая сестра Амалия. Всегда конкурируя друг с другом в получении малейших знаков внимания со стороны родителей, сестры два года назад поссорились, выясняя, кому из них какое наследство оставит мать, и с тех пор не общались. Когда Марту спросили о том, кто ей помогает в настоящее время, она некоторое время молчала, а затем призналась, что посещает группу «Анонимные алкоголики». Благодаря этому признанию становится ясно, что, так же как и отец Кенни и ее собственный отец, Марта склонна злоупотреблять алкоголем. Данные неформального наблюдения Процесс оценки начинается во время первой встречи клинициста с ребенком и его родителями. Их внешность и общение друг с другом позволяют ему сформировать представление об особенностях семьи и отношениях между ее членами. Первые впечатления позволяют сформировать представление о классовой принадлежности семьи и общем уровне гармонии или дисгармонии в отношениях ее членов, а также таких стилевых характеристиках, как сдержанность или экспрессивность, авторитарность, интеллектуальность и т. д. Как всегда, клинический детский психолог оценивает поведение ребенка с точки зрения его соответствия или несоответствия возрасту. В первом случае клиницист может составить представление о ценных качествах и ресурсах ребенка, во втором — о возможных нарушениях.
Психологическая оценка 565 Вступив в контакт с ребенком, клиницист систематически собирает о нем определенную информацию. Общее впечатление о личности ребенка всегда очень важно и может отражаться в таких характеристиках, как «настоящий американец», «у него уже сейчас во взгляде присутствует озабоченность пожилого человека», «у нее постоянно такое угрюмое выражение лица, словно она все время проигрывает», «искренняя, прямолинейная, трезвомыслящая девочка, не желающая, чтобы с нею обращались как с ребенком». Хотя было бы ошибочно строить оценку на основе первого впечатления о ребенке, первые реакции клинициста на него могут служить ключом к пониманию того, каким образом ребенок может восприниматься окружающими. Манера реагирования на клинициста, в свою очередь, может говорить о том, как ребенок воспринимает взрослых. Вполне естественно, что дети поначалу ведут себя несколько скованно, оказываясь один 1921-1980 Кении Условные обозначения: Лэнгстон 43-75 Лица мужского пола □ Лица женского пола о Брак (указать дату заключения) (муж слева, [~|<aq(~) жена справа) " -* Очень близкие отношения | | (_) Холодные отношения Q ^Л Запутанные (непоследовательные) и конфликтные отношения дата l^Sj дата рождения смерти смерть - X Лицо, /f^ направленное Г] (LJ) на обследование ^"^ Расторжение брака ^~ (указать дату расторжения) П р 70 С) Конфликтные отношения Отчуждение или разрыв j—. ^~n отношений (если возможно, I г" Ч_У указать дату) Рис. 16.1. Генограмма трех поколений семьи Кении
566 Глава 16 на один с незнакомцем. Когда же они обнаруживают, что клиницист является заинтересованным и дружелюбно настроенным человеком, они начинают чувствовать себя более свободно и общаются более активно. Однако некоторым детям так и не удается преодолеть первоначальную скованность; они стараются как можно дальше отодвинуться от клинициста, говорят монотонным голосом, избегают смотреть на собеседника либо, напротив, смотрят на него так пристально, словно он чудовище, готовое напасть на них в любую минуту. Склонные к провокациям дети пытаются проверить границы допустимого поведения, украдкой подглядывая за собеседником, когда их просят закрыть глаза, либо разрушая сложенную картинку-головоломку, когда им не разрешают ее трогать. В целом наблюдение за ребенком можно назвать скорее искусством, чем наукой, поскольку этот метод получения информации невозможно унифицировать, а наблюдаемые особенности поведения варьируют в очень широком диапазоне. Тем не менее нельзя сказать, что наблюдение не имеет никакой научной основы. Стоящие на позициях поведенческого подхода клиницисты, как мы увидим в дальнейшем, привносят в процедуру наблюдения определенную степень структурированности и надежности. Увидев Кенни впервые сидящим в приемной, вы скорее всего решили бы, что это симпатичный и вполне здоровый мальчик, хотя вас, возможно, несколько удивило бы, что он выглядит более аккуратным, чем большинство мальчиков его возраста. Войдя в кабинет, он сразу же начал воспитывать младшего брата, предупреждая, чтобы тот аккуратно обращался с журналами. Он поприветствовал вас и улыбнулся, но прежде, чем войти в кабинет, повернулся к матери и спросил, будет ли хорошо, если она останется ждать его за дверью. ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ РЕБЕНКА Структурированные, полуструктурированные и неструктурированные интервью Клиницист должен увидеть вещи глазами ребенка, чему в немалой степени помогает проведение с ним интервью. Метод интервью имеет целый ряд достоинств, таких как предоставление ребенку возможности изложить свое видение проблемы, оценка тех аспектов функционирования, которые невозможно оценить, используя иные средства, наблюдение за поведением и отношением ребенка к ситуации, имеющими связь с его проблемой, а также возможность установления раппорта в том случае, если клиницист заинтересован развивать с ребенком психотерапевтические отношения (McConaughy & Achenbach, 1994). Кроме того, интервьюирование дет клиницисту возможность выяснить вместе с ребенком, почему тот оказался в клинике, и объяснить ему, в чем будет заключаться обследование. Методы интервьюирования могут быть расположены на континууме по степени их структурированности. При проведении неструктурированного интервью клиницист предлагает ребенку самому рассказать об имеющихся у него проблемах, семье, школе, отношениях со сверстниками и своих интересах, надеждах и опасениях, а также о том, каким он себя представляет (self-concept); при интервьюировании подростка
Психологическая оценка 567 добавляются вопросы о планируемой карьере, сексуальных отношениях, употреблении алкоголя и наркотиков. В отличие от неструктурированного интервью, дающего ребенку значительные возможности для импровизации и выбора материала, полуструктурированное интервью включает серию вопросов, на которые интервьюируемый может давать свободные ответы, после чего клиницист уточняет наличие или отсутствие тех или иных симптомов. Примером такого интервью является Полуструктурированное клиническое интервью для детей и подростков (Semistructured Clinical Interview for Children and Adolescents [SCICA], McConaughy & Achen- bach, 1994), предназначенное для поведения в возрастном диапазоне от 6 до 18 лет. Ряд открытых вопросов перемежается с невербальными заданиями, предполагающими игровую и изобразительную формы деятельности и предназначенными для снятия напряжения и стимуляции интервьюируемых к самораскрытию через взаимодействие с клиницистом. Последний использует как самоотчеты опрашиваемых, так и собственные наблюдения для того, чтобы оценить характер психопатологии. Структурированное интервью также состоит из серии специальных вопросов или утверждений, однако ответы ребенка при этом также структурируются либо в форме ответов «да» или «нет», либо путем их ранжирования от «полностью согласен» до «не согласен». К предназначенным для детей структурированным интервью относятся Диагностическое интервью для детей и подростков (Diagnostic Interview for Children and Adolescents [DICA-IV]; Reich, Welner, & Herja- nic, 1997), Список вопросов по аффективным расстройствам и шизофрении для детей школьного возраста (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children [K-SADS]; Puig-Antich & Chambers, 1978) и Программа диагностического интервью для детей (Diagnostic Interview Schedule for Children [DISC-2]; Fisher etal., 1991). Каждое из этих интервью имеет две варианта — для детей и родителей — и предполагает постановку диагноза на основе критериев DSM для большинства наблюдаемых в детстве расстройств (см. Hodges, 1993 и Kamphaus & Frick, 1996). На рис. 16.2 представлены выдержки из K-SADS и DISC, иллюстрирующие те вопросы, которые используются для получения информации об импульсивном/невнимательном поведении. Раппорт Для того чтобы любая методика оценки могла быть использована, ребенок должен проявить хотя бы минимальную готовность сотрудничать с клиницистом. Лучше всего, если ребенок проявит в процедуре обследования заинтересованность. Поэтому установление хорошего раппорта — необходимое условие для процесса оценки. Это, однако, требует от специалиста определенных клинических навыков, сенси- тивности и опыта. Кроме того, он должен быть готов к преодолению тех или иных связанных с возрастом ребенка препятствий — быть способным успокоить плачущего или не желающего оторваться от матери малыша, расположить непослушного, ведущего себя вызывающе школьника или угрюмого, негативно реагирующего на любые вопросы взрослых подростка. Помимо всех этих
568 Глава 16 сложностей, всегда актуальным является вопрос о том, каким образом клиницист сформирует у детей разного возраста представление о себе как о заинтересованном, дружелюбном человеке. Так, например, если дошкольника можно расположить к себе, поиграв с ним в игровой комнате, используя куклы или рисунки для того, чтобы помочь ему выразить свои чувства и мысли, интервьюирование подростка подобным образом может вызвать у него выраженную негативную реакцию. Кроме того, старшие подростки смогут почувствовать себя более комфортно, если клиницист будет в общении с ними искренен и прямолинеен и отнесется к ним как к достаточно компетентным молодым людям, чье активное участие в процедуре оценки им приветствуется. Баркер (Barker, 1990) дает ряд рекомендаций по улучшению раппорта с ребенком. Он рекомендует клиницисту проявить теплое, за- 5 i \ i t Важность хорошего раппорта при проведении оценки. Покажет ли этот ребенок все, на что он способен? интересованное и уважительное отношение к ребенку и избегать излишней формальности. Кроме того, он советует клиницисту подстраиваться под индивидуальный темп деятельности и стиль общения ребенка. Стеснительный и малообщительный ребенок может почувствовать себя более комфортно, если клиницист будет говорить мягко и медленно, в то время как бойкий, общительный ребенок будет лучше реагировать на живой, динамичный стиль общения клинициста. Ребенка можно также расположить, разговаривая с ним на не относящиеся к задачам оценки темы, что позволяет найти общую платформу и интересы в его общении с клиницистом, даже если это будет состоять в том, что последний обсудит с ребенком его стильную футболку или удовлетворит его любопытство, рассказав, как работает магнитофон. Кроме того, Баркер рекомендует занимать в общении с ребенком позицию ведомого, позволяя ему играть роль эксперта и проявить свои знания последних видеоигр, телевизионных шоу или музыки (более полная информация на эту тему содержится в работах Garbarino et al., 1992 и Kanfer, Eyberg, & Krahn, 1992). Учет возрастных особенностей Для того чтобы результаты интервью были достоверными, оно должно быть построено с учетом уровня понимания, присущего обследуемому ребенку. Чтобы быть понятым и провести интервью без затруднений, интервьюеру как минимум важно привести используемую лексику в соответствие с лексическим уровнем ребенка (Barker, 1990). Однако уровень возрастного развития
Психологическая оценка 569 Список вопросов по аффективным расстройствам и шизофрении для детей школьного возраста [K-SADS] Импульсивность указывает на характерный для ребенка стиль поведения: действовать прежде, чем он успевает подумать о последствиях. Импульсивность не относится только к «плохим» действиям; это сквозная поведенческая характеристика, не несущая в себе нравственной оценки. Являешься ли ты таким человеком, который попадает в неприятные ситуации или даже может получить травму, потому что действует, не думая о том, чем все может закончиться? Часто ли ты ошибаешься на уроках, потому что, отвечая на вопросы, говоришь первое, что приходит в голову вместо того, чтобы сначала обдумать свой ответ? Возникают ли у тебя в школе проблемы, потому что ты часто говоришь, когда тебе следовало бы помолчать? Часто ли учителю приходится говорить тебе, чем ты должен заниматься, после того, как все остальные ученики уже начали это делать? Трудно ли тебе организовать свою работу? Часто ли ты делаешь что-то на спор или потому, что тебе в голову внезапно пришла какая-то идея, или вообще без всякой причины? Импульсивность Часто ли твой учитель говорит тебе, что ты его не слушаешь? (Если да): Говорит ли он тебе это чаще, чем другим детям? (Если да): Как долго это продолжается? (Если да): Случалось ли с тобой такое, когда ты только начал(а) ходить в школу? Часто ли твой учитель говорит тебе, что ты не думаешь над тем, как выполнить задание? (Если да): Говорит ли он это тебе чаще, чем другим детям? (Если да): Как долго это продолжается? 0: Отсутствие информации. 1: Не проявляется. 2: Незначительная: может проявиться при случае, когда ребенок возбужден (на вечеринке и т. д.), но не типична и не ведет к плохим последствиям. 3: Легкая: определенно имеет место; импульсивные действия совершаются не менее трех раз в неделю и, как минимум, в двух разных ситуациях. 4: Умеренная: проявляется во всех ситуациях. 5: Сильная: проявляется во всех ситуациях и в некоторых случаях сопряжена с опасностью для себя и других (более трех раз в год). 6: Крайняя: сильно выраженная и практически постоянная характеристика поведения ребенка (подвергается опасности по меньшей мере раз в неделю). Нет Иногда Да 0 2 0 1 2 Месяцы: 0 2 0 2 0 2 Месяцы: Программа диагностического интервью для детей (DISC)
570 Глава 16 Окончание (Если да): Случалось ли с тобой такое, когда ты только начал (а) ходить в школу? Иногда дети что-то делают, не думая о том, что может произойти. А ты так поступаешь? (Если да): Всегда ли было так? (Если нет) Как давно ты стал таким? Некоторым детям трудно организовать свою работу в школе. Они не могут решить, что им нужно делать. Им трудно запланировать, что делать вначале, а что потом. А тебе тоже это свойственно? (Если да): Как давно? Бывает ли так, что ты начинаешь выполнять школьное задание и не заканчиваешь работу? (Если да): Как долго это продолжается? (Если да): Тебе всегда было трудно заканчивать работу? (Если да): Это происходит потому, что ты не знаешь, как это сделать? ребенка будет влиять на многие другие аспекты процесса интервьюирования. В дошкольные годы понимание себя ребенком ограничивается его физическими характеристиками и действиями («У меня темно-русые волосы», «Я люблю играть в мяч», «У меня есть собака»). (Здесь мы следуем работам Harter, 1988; Steward et al., 1993; Sione & Lemanek, 1990.) В связи с этим, в ответ на вопрос о характере проблемы, которая послужила причиной их направления к психологу, дети склонны указывать на конкретные образцы своего поведения («Я ударил своего брата»), а не на свои личные пере- 0 2 0 1 2 0 2 Месяцы: 0 1 2 Месяцы: 0 1 2 Месяцы: О 2 0 1 2 живания. В этом случае, возможно, ответы детей в какой-то мере отражают то, что им сказали их родители или другие взрослые о «плохом» поведении. Следует помнить, что маленькие дети никогда не обращаются к психологу самостоятельно и часто не считают, что у них есть определенные проблемы. Аналогичным образом, представления детей о причине проблемы чаще всего являются конкретными и экстер- нальными («Я ударил своего брата, потому что он берет мои вещи»). Оценивание дошкольниками своих эмоций и эмоций других людей также носит конкретный и ситуативный характер. Например, быть Рис. 16.2. Примеры вопросов, используемых в структурированных и полу- структурированных интервью Источник: K-SADS (Puig-Antich & Chambers, 1978); DISC (Costello et al., 1984).
Психологическая оценка 571 счастливым для ребенка может означать пригласить своих друзей на день рождения. С учетом этого вопросы интервью также должны быть конкретными и ориентированными на действия («Ты плачешь?», а не «Ты испытываешь чувство печали?»). Интервьюер также должен быть готов к тому, что, характеризуя людей, ребенок будет говорить о том, что они делают, а не о том, о чем они думают или что они чувствуют. В среднем детстве дети способны выразить содержание Я-концепции в суждениях, имеющих «психологический» и более дифференцированный характер. Например, вместо того чтобы характеризовать себя как «сообразительного» или «тугодума», ребенок может признать, что в одних делах он может быть «находчивым», а в других — «тугодумом». В этот период дети могут дать сравнительно точный отчет о своих эмоциях, описывая внутренние, психологические реакции. Они также начинают наделять психологическими характеристиками других людям и понимать, что другие могут иметь отличный от их собственного взгляд на вещи. Вместе с развитием когнитивных способностей развивается и способность осознавать девиантность. Но даже младшие подростки все еще сохраняют тенденцию видеть причины своих проблем во внешних, как правило социальных, событиях, таких как семейные ссоры и конфликты. Когнитивное развитие определяет то, как ребенок понимает проявления поддержки в отношениях между людьми, включая роль психолога как помощника в сложных ситуациях и свою собственную роль как клиента. Дошкольник воспринимает психолога в общих определениях, таких как «добрый» или «симпатичный», в то же время отмечая конкретные образцы поведения психолога («играет в игры»). В среднем детстве ребенок начинает обращать внимание на признаки профессиональной компетентности психолога, замечая: «Она знает, что делает», тогда как младшие подростки начинают осознавать роль внутренних качеств психолога, таких как эмпатия и желание помочь. Помощь психолога воспринимается дошкольниками как какое-то конкретное действие, которое тот может для них совершить («Купи мне новую игру и скажи моему брату, чтобы он меня не обижал»), в то время как младшие подростки связывают ее уже с поддержкой, подтверждением правоты, вниманием и другими проявлениями непрямой помощи. Поскольку Кенни младший школьник, вы решили использовать в общении с ним цветные карандаши, бумагу, глину, шашки и некоторые другие игры, с тем чтобы он смог почувствовать себя более свободно. Вы заметили, что Кенни не обратил на все эти вещи никакого внимания, но внимательно вас слушает и отвечает на все ваши вопросы. В то время как большинство детей поначалу проявляют осторожность и сдержанность, Кенни сразу же проявил открытость и готовность к общению с вами. В ходе интервью он продолжает производить впечатление сообразительного, бойкого, открытого мальчика. Вы констатируете эти особенности поведения Кенни и пытаетесь понять, о чем они говорят. Возможно, состояние Кенни вполне нормальное, а его проблемы преувеличены; может быть, он сформировал со взрослыми слишком близкие отношения, в то время как его контакты со сверстниками явно недостаточны. А может быть, он обаятельный психопат (charming psychopath), чьи социальные навыки являются для него защитой от неизвестных вам страхов? Кенни предлагает свое видение проблемы: «Я не люблю ходить в школу». И когда вы спрашиваете его,
572 Глава 16 почему, он, с погрустневшим лицом, отвечает: «Там так скучно, а дети такие противные; мне там никто не нравится». Большую часть времени после школы он проводит, помогая матери по дому и присматривая за маленьким братом. «Я люблю помогать матери», — признается он и добавляет, что если бы он мог загадать три желания, то эти желания были бы следующими: «Оставаться дома и не ходить в школу, купить для нас большой дом и в нем жить и иметь миллиард долларов для того, чтобы моя мама не ходила бы больше на работу». ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Из всех специалистов, имеющих дело с дефективными детьми, психологи больше всего занимались разработкой методик оценки, которые отвечали бы требованиям объективности при применении и подсчете показателей, имели бы нормы, основанные на четко определенных популяциях, и обладали бы подтвержденной надежностью и валид- ностью. Хотя было создано огромное множество различных тестов, мы рассмотрим здесь лишь несколько из наиболее широко используемых оценочных инструментов (более широкий и детальный обзор психологических тестов для детей дан в работе Sattler, 1992). КОГНИТИВНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ОТ МЛАДЕНЧЕСТВА ДО ЮНОСТИ Когнитивное тестирование младенцев Тестирование младенцев требует от проводящего оценку специалиста особых умений приспосабливаться к ребенку, с тем чтобы добиться от него оптимального исполнения. Тестирующий должен знать, как заинтересовать ребенка тестовыми материалами, учитывать отвлечения внимания, уметь утешить малыша при проявлении им беспокойства и отложить тестирование при появлении у ребенка признаков дистресса, — короче, квалифицированный оценщик должен обладать чувствительностью, гибкостью и душевной теплотой хорошего родителя. Одним из наиболее удачно сконструированных стандартизованных тестов для младенцев являются Шкалы развития младенцев Бей- ли — Вторая редакция (Bayley, 1993), предназначенные для оценки когнитивного, речевого, моторного и социального функционирования детей в возрасте от 1 до 42 месяцев. Умственная шкала оценивает тонкость восприятия, понимание постоянства объектов, память, научение, решение проблем, речевую коммуникацию младенца и дает нормализованный стандартный показатель — Индекс умственного развития. Моторная шкала оценивает координацию грубой и тонкой моторики, а также владение телом (body control), и дает аналогичный стандартный показатель — Индекс психомоторного развития. Оценочная шкала поведения служит для оценивания внимания и уровня возбуждения (arousal) младенца, его социальных контактов с окружающими и эмоциональной регуляции. Шкалы Бейли могут помочь установить области развития, в которых имеются задержки или дефициты, и тем самым облегчить планирование вмешательств, адресованных этим проблемам. Однако, хотя показатели по шкалам Бейли связаны с текущим уровнем возрастного развития ребенка, за исключением очень
Психологическая оценка 573 низких показателей, они не являются сильными предикторами будущего интеллекта (Wellis & Gridley, 1994). Поэтому, если не считать проблем, появляющихся очень рано в жизни ребенка, таких как подозрение на ЗПР, аутизм или низкую для своего возраста обучаемость, когнитивное тестирование чаще всего проводится в дошкольные или школьные годы (что касается более подробного изложения методик оценки младенцев, см. Wyly, 1997). Шкалы Векслера Векслеровская шкала интеллекта для детей (WISC-III; Wechsler, 1991) является наиболее широко используемым тестом интеллекта для детей в возрасте от 6 до 16 лет. Пересмотренная Векслеровская шкала интеллекта для дошкольников и младших школьников (WPPSI-R; Wechsler, 1989) используется для оценки интеллекта детей в возрасте от 3 до 7 лет. Векслеровская шкала интеллекта для детей — Третья редакция (WISC-III) состоит из тринадцати субтестов, задания которых упорядочены в соответствии с возрастанием трудности (рис. 16.3). Вербальная шкала, которая требует способности пользоваться вербальными символами, состоит из пяти основных субтестов («осведомленность», «сходства», «арифметический», «словарный» и «понятливость») и одного дополнительного теста («повторение цифр»). Шкала действия (или, по-другому, невербальная шкала), которая включает конкретные тестовые материалы, такие как картинки, кубики и составные картинки-загадки, также состоит из пяти основных субтестов («недостающие детали», «шифровка», «последовательные картинки», «кубики Коса» и «складывание фигур») и двух дополнительных («поиск символов» и «лабиринты»). Следует отметить, что определения «вербальная» и «невербальная» (или «действия») относятся к форме предъявления заданий, а не к уровню мышления, требуемого для их выполнения. Некоторые субтесты шкалы действия требуют более высокого уровня мышления, чем некоторые вербальные субтесты. Система подсчета показателей позволяет получить оценки в единицах стандартного IQ по вербальной (IQY), невербальной (IQP) и полной (fQF) шкалам. Каждая шкала имеет среднее, равное 100, и стандартное отклонение, равное 15. Например, ребенок со стандартным показателем IQF = 115 по полной шкале будет находится на одно стандартное отклонение выше среднего или, если перейти на процентильную шкалу, попадет примерно в 84-й процентиль. Хотя показатели IQ важны, это лишь одна из многих порций информации, получаемой с помогдью тестов интеллекта. Разность между оценками IQ по вербальной и невербальной шкалам (IQY—/QP) дает нам важную информацию о различной способности ребенка справляться с двумя типами заданий. Ребенок с /QF = 100, /QY = 130 и IQP = 70 будет существенно отличаться от ребенка с тем же показателем IQ по полной шкале (IQF = 100), но с /QY = 70 и IQP = 130. Второй ребенок может плохо успевать в школе, где способность оперировать вербальными символами приобретает все большее значение, но в то же время проявлять неординарные способности в решении задач, предъявляющих минимальные требования к вербальной способности. Анализ успешного и неуспешного выполнения ребенком отдельных
576 Глава 16 лизованных способностей, на которые сильное влияние оказывает школьное обучение. Область абстрактного/наглядного рассуждения представлена флюидной (текучей) аналитической способностью (fluid-analytic ability), предполагающей изобретение новых когнитивных стратегий и зависящей в большей мере от общего жизненного опыта, чем от того, чему учат в школе. Задания в каждом тесте расположены в порядке возрастания сложности, поэтому чем больше заданий ребенок успешно выполняет, тем выше его способности по сравнению с детьми его возраста. Однако результаты тестирования по шкале Стэнфорд—Бине выражаются не в IQ, а в стандартных показателях возраста (SAS). Средний SAS для полной шкалы равен 100, а стандартное отклонение — 16. Поскольку та же формула используется для расчета IQ, SAS и IQ являются сопоставимыми показателями. Наблюдение в ходе когнитивного тестирования Цель когнитивного тестирования не сводится к оценке величины IQ у конкретного ребенка. Ситуация тестирования может снабдить клинициста важными подсказками в отношении стиля мышления ребенка. Сравним, для примера, ответы двух одинаково сообразительных 8-летних мальчиков на такой вопрос, как «Что ты будешь делать, если потеряешь мяч, принадлежащий другому человеку?» Один мальчик ответил: «Я отдам ему другой такой же мяч». Ответ другого мальчика был: «Я мог бы вернуть ему деньги за его мяч, или стал бы искать потерянный мяч, или отдал бы ему другой мяч, но если бы у меня не было другого мяча или я бы его не нашел, то отдал бы ему деньги». Оба ответа предполагали бы получение одинаково высокой оценки, однако один ответ прост, ясен и по существу вопроса, в то время как другой излишне громоздок. Стили мышления тесно связаны с психологическим здоровьем или нарушением. Интеллект — это не какая-то автономная функция, существующая отдельно от личности ребенка. Напротив, психологически полноценно функционирующий ребенок, как правило, и мыслит ясно, тогда как ребенок с плохим самоконтролем мыслит импульсивно, а обсессивный ребенок (похожий на только что упомянутого нами выше) склонен в своем мышлении оперировать таким большим количеством возможных альтернатив, что ему становится трудно выбрать одну из них и действовать сообразно с ней. Мысль страдающего шизофренией ребенка развертывается причудливым образом, что обнаруживается в его путаном, насыщенном фантазиями ответе на такой простой вопрос, как «Почему человек должен говорить правду?» «Если человек не говорит правду, у него могут возникнуть неприятности, он может быть привлечен к суду — как подростки, которые не говорят правду, — они обычно ходят с оружием, эти парни гуляют по лесу, который расположен рядом с домом. Мы ходим туда ловить лягушек, и нас всегда должны сопровождать старшие, из-за того, что там гуляют эти подростки с пистолетами и ножами. Не так давно там утонул ребенок. Если вы не говорите правду, они начинают драться и могут вас утопить».
Психологическая оценка 577 Тест интеллекта также позволяет клиницисту оценить у ребенка привычку трудиться. Некоторые дети ориентированы на задачу и обладают внутренней мотивацией. Им не требуется подбадривание или помощь тестирующего. Другие же испытывают неуверенность в своих силах и охотно бросают работу, если их не поощрять или не побуждать к ее продолжению. Они постоянно ишут подтверждения, что работают хорошо, или все время спрашивают, правильно ли они выполнили задание или нет. И наконец, тесты дают информацию о способности ребенка осуществлять текущий контроль своих действий (self-monitoring) или, в данном случае, способности оценивать качество своих ответов. Некоторые дети все время как бы спрашивают себя: «Действительно ли я верно справился с заданием?» или «Выполнил ли я его наилучшим образом?», тогда как другие не могут оценить, насколько правильно они справляются с заданием, и дают неправильные ответы с такой же некритичной самоуверенностью, как правильные. Сильные и слабые стороны когнитивного тестирования Тесты интеллекта могут играть полезную роль в оценке ребенка. Показатель IQ связан со многими сторонами жизни ребенка — успехами в школе, выбором профессии, отношениями со сверстниками. К тому же IQ является лучшим предиктором будущей адаптации ребенка, чем любой показатель по личностному тесту. В добавление к этому, тесты интеллекта снабжают нас данными, касающимися многих сторон личности ребенка: общих зон прочности и уязвимости; характера и степени нарушения специфических интеллектуальных функций(таких, как непосредственное воспроизведение или абстрактное рассуждение); ко- пинговых стратегий ребенка, привычки трудиться и мотивации; стилистических характеристик мышления, которые могут указывать или на органическую патологию мозга, или на психоз (Saltier, 1992). Однако необходимо позаботиться о том, чтобы тесты интеллекта использовались уместно, а их результаты правильно интерпретировались. Так как IQ превратился в повседневный ярлык, сложилось ложное представление, что этот показатель отображает неизменный интеллектуальный потенциал, существующий вне культурного контекста и опыта человека. В частности, высказывались опасения, что эти тесты могут принести больше вреда, чем пользы, поскольку способности детей из культурных меньшинств будут недооцениваться (см. Bender et al., 1995 и Kaminer & Vig, 1995, где рассматриваются оба аспекта данной проблемы). Дискуссии вокруг этих вопросов повлияли на отказ от термина «IQ» в самой последней редакции шкалы Стэнфорд—Бине. Кроме того, этические нормы Американской психологической ассоциации (American Psychological Association, 1992) требуют от клинициста развития своей культурной компетентности и способности интерпретировать результаты тестирования с учетом уникального сочетания культурных и средовых факторов развития ребенка (см. также Dana, 1996). В отличие от его открытой и дружественной манеры общения в ходе 19 Психопатология развития детского и подросткового возраста
578 Глава 16 интервью поведение Кенни заметно меняется во время выполнения теста интеллекта. Он хмурится и реагирует на задания теста так, словно они вызывают у него напряжение или даже раздражение. К тому же всякий раз, когда он приступает к новому заданию, он отпускает в свой адрес самоуничижительные замечания. Он слишком быстро говорит «не знаю», когда задания становятся более трудными. Собрав из частей разрезную фигуру неправильно, он ее тут же разбирает, словно пытаясь скрыть свою ошибку. Кажется, что иногда он использует свои хорошие разговорные навыки для того, чтобы отвлечь внимание от тестовых материалов. Он сам решил начать тестирование с решения арифметических задач, считая их для себя наиболее легкими и полагая, что это позволит ему быть уверенным в правильности своих ответов. Однако, когда эти задачи становятся более сложными, он отказывается даже попробовать их решить. Он заявляет, что «ненавидит» этот тест. Когда ему было предложено обратиться к выполнению сложных заданий, стало очевидно, что он не может с ними справиться. Показатели теста дополняют картину обследования одним важным моментом: хотя Кенни имеет о себе высокое мнение, он обладает лишь средним интеллектом. Вы начинаете размышлять: «Если социабельность Кенни заставила меня ошибочно думать о нем как о весьма смышленом мальчике, то у его матери и учителей также могли сложиться завышенные ожидания, из-за чего и мать, и учителя ставят перед Кенни нереальные цели и принуждают его достигать их». Разумеется, эту гипотезу нужно будет проверить путем интервьюирования матери и учителей. Очевидно, нужно больше узнать о способностях Кенни, которые позволили бы ему успевать в школе, и о том, как его реальные способности блокируются ожиданиями окружающих и его самого. ТЕСТЫ ДОСТИЖЕНИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ Тесты достижений Оценка академических (или учебных) достижений важна для того, чтобы решить, имеет ли ребенок те или иные нарушения обучаемости и насколько эффективны программы, направленные на компенсацию этих нарушений. Низкие учебные достижения могут также способствовать развитию у ребенка проблемного поведения. Как и в случае интеллектуальных тестов, индивидуальное проведение тестов достижений позволяет клиницисту наблюдать за поведением ребенка и проанализировать природу его неудач. Эти данные могут снабдить его полезными подсказками в отношении мотивационных и учебных проблем ребенка. Например, мальчик, который отказывается решить задачу, даже не пробуя это сделать, отличается от того, который терпит неудачу после долгих попыток ее решить, так же как девочка, не сумевшая правильно справиться с задачей на умножение из-за своей невнимательности, отличается от той, которая не справилась с этой задачей потому, что попросту не знает таблицу умножения. Примером комплексной батареи для оценки учебных достижений может служить Пересмотренная психопедагогическая батарея Byдкока—Джонсона (WJ-R; Woodcock et al., 1989). Эти тесты охватывают десять областей, включая оценку овладения чтением, математикой, письменным языком, а также знаниями в области общественных, естественных и гуманитарных наук на уровне, соответствующем классу, в котором учится ребенок.
Психологическая оценка 579 Нейропсихолагическая оценка Нейропсихологическая оценка обычно начинается с проведения тестов интеллекта и достижений. Эти тесты не только дают информацию об интеллектуальном уровне и академических успехах детей, но, что еще важнее, снабжают клинициста подсказками в отношении того, какие психологические функции могут быть затронуты органическим поражением мозга. Как мы уже видели, проявления повреждений мозга могут варьировать от легкого снижения сенсомоторных способностей до грубых нарушений всех аспектов интеллектуального и личностного функционирования ребенка. Из этого следует, что в принципе не может быть какого-то одного-единственного диагностического теста для органической патологии. Если повреждение головного мозга может потенциально сказаться на множестве функций, тогда использование батареи тестов, рассчитанных на оценку широкого множества психологических функций, вероятно, обеспечило бы разумную стратегию достижения цели в трудном деле диагностики органических поражений мозга. Двумя наиболее широко используемыми батареями такого рода являются Батарея ней- ропсихологических тестов Рей- тана- Индиана для детей в возрасте от 5 до 8 лет(НеИап-1п(Лапа, 1969) и Батарея нейропсихологических тестов для детей Халстеда (Halstead, 1969), рассчитанная на детей в возрасте от 9 до 14 лет. Разнообразие этих тестов можно оценить на следующем примере. В Тесте осязательной деятельности (Tactual Performance Test) ребенок с завязанными глазами, используя сначала ведущую руку, потом — вспомогательную, а затем — обе руки, должен вставить деревянные . фигуры разной формы в соответствующие им отверстия на доске. После этого, оставаясь с завязанными глазами, когда фигуры и доска будут убраны, ребенок должен нарисовать схему доски с расположенными на ней отверстиями разной формы. Тест оценивает память и пространственные представления (касающиеся размещения объектов в пространстве). И та и другая способности страдают в результате органических поражений мозга. В Пробе Б (Trailmaking В) ребенку дается лист бумаги, на котором нарисованы 25 беспорядочно расположенных кругов. Круги пронумерованы в случайном порядке от 1 до 13 и обозначены буквами от А до L. Задача ребенка заключается в том, чтобы, чередуя буквы и цифры в порядке их возрастания, соединить последовательно соответствующие круги друг с другом: А — 1 — В — 2 и т. д. Тестовый показатель определяется с учетом времени выполнения задания и штрафных баллов за ошибки. Помимо всего прочего, Проба Б является тестом гибкости мышления — способности, которая может страдать при некоторых видах органического поражения мозга. В настоящее время на основе исследований эффектов различных видов повреждения мозга у детей разного возраста разрабатываются специализированные методики. Эти методики имеют два преимущества. Во-первых, они специально создаются для детей разных возрастов, а не переделываются из взрослых методик путем упрощения заданий ц снижения норм. Во-вторых, они обладают специфической чувствительностью к разным формы пора-
580 Глава 16 жения мозга, таким как очаги судорожной активности или черепно- мозговые травмы (что касается общего обсуждения нейропсихоло- гической оценки, см. Reynolds & Fletcher-Janzen, 1997). Для оценки возможности того, что у Кенни существуют проблемы с обучаемостью, вы применяете Психопедагогическую батарею Вудкока- Джонсона (WJ-R). Полученные Кенни показатели говорят о том, что его достижения в большинстве областей примерно соответствуют среднему уровню, тогда как его математические навыки существенно ниже, чем можно было бы ожидать у детей его возраста. Очевидно поэтому у Кенни есть причины «ненавидеть» математику. Однако вы отмечаете для себя, что его навыки чтения соответствуют его возрастному уровню, и потому объяснение его неудовлетворительных оценок по чтению, по-видимому, не стоит искать в направлении расстройств научения. Вместе с результатами тестов IQ эти данные поднимают дополнительные вопросы, в частности, о влиянии того, что окружающие считают мальчика «ленивым», на его Я-образ. Необходимо также больше узнать о личности Кенни и о том, как проблемы в обучении отражаются в его эмоциональной сфере. социо- ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА Стандартизованные анкеты для родителей и учителей Одним из наиболее широко используемых опросных листов, предназначенных для получения информации о ребенке от взрослых, является Контрольный перечень поведения ребенка (CBCL, Achenbach, 1991), описанный нами в главе 3. Существуют разные формы этого опросника — для родителей (CBCL) и для учителей (Teacher Report Form [TRF]), обеспеченные нормативными показателями для детей в возрасте от 4 до 16 лет. На рис. 16.4 представлен фрагмент родительского варианта CBCL (подробное описание этого инструмента можно найти в работе A:henbach & McConaughy, 1997). Примером альтернативной оценочной шкалы, которая рассчитана на опрос либо учителей, либо родителей, могут служить Шкалы психических расстройств Деверо (Devereux Scales of Mental Disorders; Naglieri, LeBuffe, & Pfeiffer, 1994). Существуют два варианта этой методики: один предназначен для детей в возрасте от 5 до 12 лет, другой — для подростков от 13 до 18 лет. Оба варианта содержат по 110 вопросов. Оценки выводятся по трем составным шкалам: шкале ин- тернализации (тревога, депрессия), шкале экстернализации (проблемы поведения, делинквентность, проблемы внимания) и шкале критической патологии (аутистиче- ские признаки, такие как нанесение себе телесных повреждений, злоупотребление психоактивными веществами, поджоги, галлюцинации). Личностный инвентарь для детей (Personality Inventory for Children [PIC-R]; Wirt et al., 1990), предназначенный для детей в возрасте от 3 до 16 лет, предлагает роди- гелям оценить у ребенка наличие или отсутствие каждого из 420 признаков (имеются также сокращенные формы PIC-R с меньшим количеством пунктов). Инвентарь включает шкалы депрессии и негативной Я-концепции; беспокойства и тревоги; искажения реальности; отношений со сверстниками; несоциа- лизированной агрессии; развития морального сознания (conscience);
Психологическая оценка 581 Ниже приводится список утверждений, которые характеризуют детей. Применительно к каждому утверждению, характеризующему вашего ребенка в настоящий момент или в последние 6 месяцев, пожалуйста, обведите цифру 2, если данное утверждение характеризует его очень точно или если данная черта проявляется у него часто. Обведите цифру 1, если утверждение иногда или в какой-то мере точно характеризует вашего ребенка. Если же утверждение в отношении вашего ребенка неверно, обведите 0. Пожалуйста, по возможности ответьте на все вопросы, даже если они кажутся вам не относящимися к вашему ребенку. 0 — неверно (насколько вам известно) 1 — до некоторой степени или иногда верно 2 — совершенно верно или часто верно 0 12 1. Ведет себя слишком по-детски 0 12 2. Аллергия (опишите) 0 12 3. Много спорит 0 12 4. Астма 0 12 5. Ведет себя как представитель противоположного пола 0 12 6. Испражняется за пределами туалета 0 12 7. Бахвалиться, хвастается 0 12 8. Не может сконцентрироваться, не способен надолго удержать свое внимание на чем-либо 0 12 9. Не может отвлечься от определенных мыслей; страдает от навязчи- востей (опишите) 0 12 10. Не может спокойно усидеть на месте; неугомонный или гиперактивный 0 12 11. Держится ближе к взрослым или слишком зависим 0 12 12. Жалуется на одиночество 0 12 13. Испытывает замешательство или выглядит потерявшим ориентацию 0 12 14. Много плачет 0 12 15. Жестоко обращается с животными 0 12 16. Поступает жестоко, бездушно или подло по отношению к другим 0 12 17. Погружен в фантазии или поглощен собственными мыслями 0 12 18. Специально причиняет себе травмы или пытается совершить суицид 0 12 19. Требует повышенного внимания 0 1 2 20. Портит или ломает свои вещи Рис. 16.4. Фрагмент Контрольного форма для родителей недостаточной рассудительности (poor judgment); атипичного развития; отвлекаемости, уровня активности и координации; речи и языка; соматических жалоб; адаптации в школе; семейных разногласий. Путем факторного анализа удалось получить четыре широких шкалы: недисциплинированности/ плохого самоконтроля, социальной некомпетентности, интерна- перечня поведения ребенка [CBCL) — лизации/соматических симптомов и когнитивного развития. Ответы матери Кенни на пункты Контрольного перечня поведения ребенка (CBCL) свидетельствуют о том, что в ее глазах Кенни занимает место явно ниже критической границы для шкал мешающего (disruptive) поведения, в полном соответствии с ее характеристикой сына как «прекрасного мальчика». Однако профиль CBCL
582 Глава 16 выявляет то, что не удалось обнаружить в ходе интервью с ней, а именно что у Кении довольно много симптомов интернализации: мать отмечает, что Кенни часто беспокоится, испытывает напряжение и тревогу, плохо спит и жалуется на боли в животе и головные боли. То, что она в курсе этих проблем, свидетельствует о ее способности быть сопереживающей и внимательной к своему сыну, и вы отмечаете для себя это как источник силы. В ответах учителя Кенни на пункты TRF просматривается совершенно другой портрет этого мальчика. Учитель оценивает его как весьма склонного к оппозиционному поведению и имеющего плохие навыки межличностного общения. Очевидно, что либо поведение Кенни в школе и дома существенно различается, либо учитель и мать воспринимают его совершенно по- разному. Детские шкалы самоотчета К широко используемым стандартизованным формам самоотчета для детей относятся шкалы для оценки специфических групп симптомов. Особенно полезными являются шкалы для оценки симптомов интернализации, поскольку в этом случае самоотчеты детей могут оказаться самыми информативными. Одна из наиболее широко используемых шкал такого типа — Детский инвентарь депрессии (Children's Depression Inventory [CDI]; Kovacs, 1992) — представляет собой состоящую из 27 пунктов (утверждений) бланковую методику для детей в возрасте от 6 до 17 лет, которая позволяет оценивать уныние, когнитивные симптомы депрессии, соматические жалобы, социальные проблемы и отыгрывание (actingout). Пересмотренная детская шкала проявлений тревоги (Revised Children's Manifest Anxiety Scale [RCMAS]; Reynolds & Richmond, 1985), предназначенная для детей в возрасте от 6 до 17 лет, включает 37 пунктов (утверждений), позволяющих оценить физиологические проявления тревоги, социальные опасения (social concerns), беспокойство, сверхчувствительность, а также оборонительное реагирование. Примером многомерной детской методики самоотчета может служить Личностный инвентарь для юного возраста (Personality Inventory for Youth [PIY]; Lachar & Cruber, 1994). PIY соответствует no содержанию Личностному инвентарю для детей (PIC-R), заполняемому взрослыми, и предназначен для оценки учебной, эмоциональной, поведенческой и межличностной адап- тированности детей и подростков в возрасте от 9 до 19 лет. Инвентарь позволяет получать оценки по четырем широким факторам: экстер- нализация/интернализация, когнитивное нарушение, уход от социальных контактов и дефицит социальных навыков. В добавление к этому разработаны три шкалы для оценки валидности ответов детей, включая оценку невнимательных или провокационных ответов и непоследовательного или защитного реагирования. Хотя данный инструмент является многообещающим, он сравнительно нов и его полезность еще предстоит доказать. Самоописание личности (Self- Report of Personality [SRP]) является составной частью многоаспектной Системы оценки поведения для детей (Behavior Assessment System for Children [BASC]; Reynolds & Kamphaus, 1992). Методика SRP предназначена для оценки особенностей восприятия ребенком школы, родителей, сверстников и себя самого. На основе факторного
Психологическая оценка 583 анализа были сконструированы четыре показателя. Показатель клинической дезадаптации охватывает шкалы, оценивающие тревогу, атипические чувства и формы поведения, социальный стресс, локус контроля и соматизацию. Показатель личной приспособленности определяется на основе шкал, оценивающих самооценку, уверенность в себе, отношения со сверстниками и позитивные детско-родительские отношения. Еще одна шкала оценивает школьную дезадаптацию и включает пункты для выявления проблем, которые могут мешать учебной деятельности, в частности таких как негативные аттитюды к школе и учителям и тяга подростков к поиску ощущений. И наконец, составной показатель — эмоциональные симптомы — указывает на общую психопатологию. Шкала лжи, служащая для обнаружения в ответах тенденции «прикидываться хорошим», основана на оценивании того, насколько дети пытаются отрицать даже обычные для любого ребенка проступки (например: «Я никогда не злюсь»). Имеются формы SRP для детей с 8 до 11 лет и для подростков с 12 до 18 лет. Пользователям также доступны нормы для разных возрастных групп и клинических выборок. К достоинствам SRP можно отнести большую выборку стандартизации, соответствующую данным переписи населения США на 1990 год, хорошие показатели надежности, а также некоторые доказательства валидности, полученные путем сравнения SRP с аналогичными, но более обоснованными шкалами. Поскольку применение SRP требует довольно хороших навыков чтения, эта шкала не подходит для детей и подростков с ЗПР или недостаточной обучаемостью. На настоящий момент она еще не получила широкой известности. Другая разработанная специально для подростков методика, Мин- несотский многофазный личностный опросник — Подростковая версия (MMPI-A; Butcher et al., 1992), представляет собой расширение в сторону нижней возрастной границы известной взрослой методики MMPI-2. Шкалы MMPI-A оценивают среди прочих такие симптомы, как депрессия, психопатия, паранойя, шизофрения, тревога, об- сессивность, поведенческие проблемы, низкая самооценка, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, и семейные проблемы. Кроме того, шкалы валидности оценивают попытки представить себя в хорошем или плохом свете, а также тенденцию к защитному и непоследовательному реагированию. Как и взрослая версия, MMPI-A требует от обследуемого подростка умения читать по-английски; к тому же этот опросник отличается очень длинным перечнем пунктов, что не позволяет некоторым подросткам заполнить его за один раз. Самоотчет для подростков (Youth Self-Report [YSR]; Achenbach & Edelbrock, 1991) — комплект самооценочных шкал по симптомам интернализации и экстернализа- цииддя подростков в возрасте от 11 до 18 лет, параллельных отчетам родителей по CBCL. YSR включает шкалы замкнутости (withdrawal), соматических жалоб, тревоги/депрессии, социальных проблем, проблем мышления, проблем внимания, делинквентного поведения и агрессивного поведения. Кроме того, шкалы социальной компетентности оценивают участие в общественных делах и отношения со сверстниками.
584 Глава 16 ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ Во всех обсуждавшихся до сих пор оценочных инструментах стимуль- ный материал стремятся сделать как можно более ясным и однозначным. В отличие от них в проективных методиках используется неопределенный или неструктурированный материал: стимулы либо не имеют собственного смыслового значения, как, например, чернильные пятна, либо имеют множество потенциальных смыслов, как, например, картинки, используемые в качестве основы для сочинения истории. С точки зрения теории, на которой основаны такие методики, специфическое значение, придаваемое неструктурированному материалу индивидуумом, является отражением его специфической личности. Неопределенный характер стимулов позволяет ему выразить те мысли, о которых он побоялся бы говорить открыто. Например, девочка, которая боится говорить о том, что она злится на маму, может сочинить историю про девочку, которая злилась на своих родителей. Тест Роршаха В тесте Роршаха используется десять стимульных таблиц с чернильным пятном на каждой, которые предъявляются ребенку по одной за раз с вопросом: «Что это может быть?» Ответы ребенка дословно записываются, а когда он просмотрит все картинки, психолог предлагает ему вновь на них посмотреть и сказать, какую часть пятна тот использовал в своих ответах («Где ты это увидел?») и чем обусловлен тот или иной ответ («Что в пятне заставило тебя подумать именно об этом?»). Хотя валидность теста Роршаха была и остается предметом многочисленных споров, в последние годы Экснер (Ехпег, 1993) внес три существенных вклада в процедуру анализа ответов в тесте Роршаха. Во-первых, он собрал многочисленные системы подсчета показателей и объединил их в одну комплексную систему. Во-вторых, он проанализировал данные разных исследований и провел ряд дополнительных исследований для того, чтобы создать эмпирически обоснованную схему интерпретации. В-третьих, он ввел раздельные нормы для взрослых и для детей в возрасте от 5 до 16 лет, так что клиницисты могут теперь оценивать отклонение ответов конкретного ребенка от ответов его сверстников. Система Экснера требует от тестирующего кодировать каждый ответ по семи разным критериальным признакам. Первый признак — локализация — указывает на то, с какой частью пятна связан образ. Например, в одном случае образ может основываться на мелкой детали пятна («Это маленькое пятно похоже на замочную скважину»), а в другом — все пятно может использоваться для создания сложного и законченного ответа («Это аквариум со множеством экзотических растений и плавающих между ними рыб»). Во-вторых, каждый ответ оценивается с точки зрения детерминант, или тех признаков, которые способствуют появлению описываемого образа. К ним могут относиться форма пятна («Это летучая мышь, потому что форма пятна напоминает мышь»), его цвет или светотени («Эта серая часть напоминает мех, поэтому мне кажется, что это ковер из медвежьей шкуры»). В-третьих, оценивается качество формы, или то, насколько образ соответствует
Психологическая оценка 585 пятну. Например, низкое качество формы можно было бы констатировать в том случае, если образ мало связан с контуром или иными особенностями пятна. Четвертым критериальным признаком является содержание образа, то есть то, обозначает ли он человека, животное или неодушевленный предмет. Популярность ответа оценивается на основе того, является ли возникший образ тем, который обычно видят большинство тестируемых. Организационная активность — критерий, отражающий степень когнитивных усилий, необходимых для организации и интеграции частей пятна в связный ответ. Например, упомянутый выше ответ про «аквариум» был бы оценен как высокий по уровню организации. И наконец, особые метки используются для кодировки некоторых необычных или девиантных ответов, в частности, связанных с насилием или болезненными фантазиями («Это два людоеда, поедающие мозги своих жертв»). После кодировки ответов и расчета показателей проводящий тестирование специалист прежде всего оценивает соответствие ответов ребенка нормам, полученным на выборке детей того же возраста. Хотя некоторые ответы в тесте Роршаха могут указывать на психопатологию у подростков или детей старшего возраста, те же ответы являются нормальными для более младших детей. Например, маленькие дети весьма активно реагируют на цвет пятен и, таким образом, обнаруживают тенденцию использовать в качестве детерминанты своих ответов цвет, а не форму. Поскольку считается, что активные реакции на цвет связаны с эмоциональностью, этот стиль реагирования, возможно, и являющийся признаком незрелости у взрослого человека, не столь уж удивительно обнаружить у детей. В действительности настораживает как раз тот случай, когда ребенок младшего возраста не дает множества основанных на цвете ответов, ибо это может указывать на псевдо- зрелость и чрезмерный контроль эмоций (Ехпег, 1994). Экснер также сконструировал ряд шкал, позволяющих клиницисту оценить вероятность того, что ответы ребенка на стимулы теста Pop шаха указывают на конкретные формы психопатологии у подростков и детей старшего возраста, а именно — шизофрению, тревогу, расстройство поведения или депрессию. Например, к характерным особенностям ответов детей, страдающих депрессией, относятся большое число мор- бидных ответов (грустные или связанные с повреждением образы вроде «заброшенного домика, который разрушается, потому что никто о нем больше не заботится»); ответы, основанные на белых, а не на затененных или цветных участках пятна; малая доля основанных на цвете ответов в сравнении с ответами, основанными на черных и белых участках. Признаки психотических процессов мышления включают низкое качество формы, несовместимые (нелепые) комбинации («птица, держащая баскетбольный мяч» или «человек с тремя головами»), а также странное или вызывающее отвращение содержание. Следует подчеркнуть, что, несмотря на предпринятые Экснером усилия, далеко не все психометристы удовлетворены доказательствами валидности и практической ценности теста Роршаха. Хотя было получено достаточное количество позитивных исследовательских данных, которые укрепляют позиции его защитников (см. Weiner, 1996), имеется не меньшее количество нега-
586 Глава 16 тивных результатов исследований, усиливающих аргументы его противников (см. Dawes, 1994). Поэтому использование теста Роршаха продолжает вызывать противоречивые отклики. Кенни охотно соглашается пройти тест Роршаха. Его ответы указывают на хорошую проработанность образов и богатство воображения. Однако он старается во что бы ни стало включить каждую деталь каждого пятна в свои ответы, иногда ценой потери точности, а темам его образов, вопреки всем стараниям, не хватает утонченности. Среди его ответов больше таких, которые основаны на белых участках, и слишком мало ответов, основанных на цвете. Вдобавок во многих его ответах появляются морбидные темы, связанные с образами беспомощных жертв, которых «взорвали», «разорвали на мелкие кусочки» и «раздавили» кровожадные чудовища. Вы отмечаете для себя, что эти ответы указывают на ребенка, стремящегося к достижениям, выходящим за рамки его способностей. Кроме того, они согласуются с основными признаками депрессии. Проективные рисунки Тест «Нарисуй человека» (Draw— A—Person, DAP) — одна из наиболее широко используемых проективных рисуночных методик. В соответствии с разработанной Махо- вер (Machover, 1949) процедурой ребенка просят нарисовать человека, а затем — еще одного человека противоположного пола. После этого ребенку задается ряд вопросов, таких как «Что делает этот человек?», «Сколько ему лет?», «Что этот человек любит или чего он не любит?», хотя клиницисты не придерживаются какого-то стандартного набора вопросов. С точки зрения теории рисунок ребенка является одновременно проекцией его Я-образа и телесного образа. Различные характеристики рисунка интерпретируются в терминах психологических переменных; так, например, маленький размер фигуры указывает на чувство неполноценности; слабые линии — на переживание тревоги или аморфную идентичность; слишком крупная голова — на чрезмерную интеллектуализацию. Однако ответам ребенка дается тематическая интерпретация: например, если «человек просто стоит», это может указывать на пассивность, в то время как изображение человека, которого ребенок называет «заводилой в компании», предположительно указывает на его энергичность и экстраверсию. Изображенная фигура может отображать как реальное, так и идеальное «я». Тест «Дом—дерево—человек» (House—Tree—Person, НТР) является еще одной проективной рисуночной методикой, в которой ребенку предлагается создать три рисунка — человека, дома и дерева — для того, чтобы получить о нем более полную информацию. С точки зрения теории изображение дома отображает опыт семейной жизни индивидуума, в то время как изображение человека отражает его Я-об- раз, а дерева — те аспекты Я-концепции, которые менее доступны сознанию (Hammer, 1958). Другой проективной рисуночной методикой является Кинетический рисунок семьи (Kinetic Family Drawing [KFD]; Burns, 1982). Ребенку предлагается нарисовать членов своей семьи, включая себя, «за каким-нибудь занятием». Предполагается, что активный, или кинетический, аспект рисунка выявляет материал, связанный с эмоциональным качеством отношений между членами семьи. Рисунки детей оцениваются на основе действий (на-
Психологическая оценка 587 пример, сотрудничество, опека, напряженность в отношениях, садизм), позиций фигур (например, обращены ли персонажи друг к другу лицом), их физических характеристик (размеры фигур, их детали или выражение лица), стиля изображения (например, расположены ли фигуры в разных «отсеках» или выстроены в линию в верхней или нижней частях листа), а также степени близости расположения фигур друг к другу или наличия между ними препятствий. Валидность интерпретаций рисунков Хотя популярность рисуночных тестов указывает на их привлекательность для клиницистов, такие проективные методики, как «Нарисуй человека», «Дом—дерево—человек» и «Кинетический рисунок семьи» редко выдерживают строгую эмпирическую проверку. В целом, разработанным системам подсчета показателей явно недостает нормативных данных и к тому же они не подвергались адекватной проверке на валидность. В некоторых случаях никаких исследований вообще не проводилось; в других случаях их результаты оказались неутешительными (Handler & Habenicht, 1994). Существует один вопрос, по которому разные исследования дают схожие результаты. Исследования тестов «Нарисуй человека» и «Кинетический рисунок семьи» указывают, что отдельные детали детских рисунков, на которых основаны их оценки, не связаны с определенными формами психопатологии и не могут рассматриваться в качестве предикторов поведения. Поэтому такие типичные для этих тестов интерпретации, как «большие глаза означают подозрительность», «дупло в дереве указывает на перенесенное насилие» или «расположенные выше других на листе бумаги члены . семьи воспринимаются ребенком как более значимые», нельзя считать обоснованными Однако системы подсчета показателей, основанные на более глобальных критериях сортировки рисунков детей, подтвердили свою сравнительную успешность в эмпирических исследованиях. Например, Наглиери и Пфайффер (Nagli- eri & Pfeiffer, 1992) ввели процедуру сортировки рисунков человеческой фигуры, которая позволяет составить большой ранжированный список возможных индикаторов психопатологии и успешно дифференцировать нормальных детей и детей с эмоциональными нарушениями. Аналогичные результаты получили Терингер и Старк (Tharinger & Stark, 1990), обнаружившие, что целостный подход к оценке детских рисунков позволяет лучше определять расстройства интернализации, чем система анализа, основанная на 37 отдельных признаках. Эта целостная система оценки основывалась на клинических впечатлениях экспертов о таких признаках, как сотрудничество или конфликт, отраженные в рисунке семьи, а также искажения и «нечеловеческие» качества изображенных фигур. В целом, рисунки детей, по-видимому, наиболее полезны как средство снабжения клинициста идеями для дальнейшего исследования, а не как способ получения окончательных, имеющих решающее значение данных. Как заключает Кнофф (Knoff, 1990), «проективные рисунки лучше всего использовать для вырабатывания гипотез относительно рассматриваемой ситуации, а не для подтверждения правильности этих гипотез» (р. 101).
588 Глава 16 Вероятно, можно извлечь больше пользы из задач проективного рисования, если основное внимание уделять не содержанию рисунков, а процессу рисования. Рисование — это занятие, которое само по себе доставляет удовольствие, что может помочь клиницисту установить раппорт с детьми, отличающимися стеснительностью и некоммуникабельностью. Кроме того, демонстрируя активный интерес к рисункам детей (например: «Расскажи мне о своем рисунке семьи. Чем все заняты?»), клиницист побуждает их к описанию своего внутреннего мира психологически менее угрожающим способом, чем задавая прямые вопросы. Кенни неохотно рисует фигуру человека, жалуясь на то, что он «плохой рисовальщик» и что «рисунок получится дурацким». Вначале он нарисовал мальчика, и хотя качество рисунка соответствовало его возрасту, он был лишен деталей. Кроме того, его рисунок был мал по размеру и нес на себе многочисленные следы исправлений. Пытаясь правильно нарисовать руки мальчика, Кенни несколько раз стирал их и в конце концов отказался от этой затеи, заявив: «Его руки засунуты в карманы. Ему все равно». Кинетический рисунок семьи был также выполнен схематично и без желания. Он изобразил своего младшего брата в верхней точке колеса обозрения, а себя и мать — стоящими на земле и машущими ему руками. По этим рисункам можно было бы высказать много разных соображений. Например, можно отметить отношение Кенни к самим заданиям. Его нежелание рисовать может быть связано с жесткой критикой того, что он обычно создает. Кроме того, и процесс рисования, и содержание его рисунков отражают неспособность Кенни играть и быть тем беззаботным мальчиком, которым он хотел бы себя видеть. Тесты апперцепции Тематический апперцептивный тест (ТАТ) состоит из набора картинок, по каждой из которых ребенку предлагают сочинить историю. Все эти картинки умышленно выполнены в неопределенной, расплывчатой манере, исходя из предположения, что, пытаясь придать такой картинке смысл или внести в нее определенность, ребенок будет проецировать на нее свои потребности, желания и конфликты. Например, схематично изображенная фигура склонившегося над кушеткой человека может восприниматься как мужская или женская, усталая или непринужденная; ребенок может думать, что этот человек собирается покончить жизнь самоубийством или находится в состоянии блаженства либо просто собирается отдохнуть. Поскольку каждое из этих предположений имеет равные основания, выбор ребенком того или иного из них определяется исключительно его умонастроением. Тем самым данная методика, по замыслу авторов, дает возможность проявиться неосознанным сторонам личности. При тестировании конкретного ребенка из полного набора для него подбирается 10 картинок. Существуют специальные наборы карточек, предназначенные для лиц мужского или женского пола, детей, подростков или взрослых. Ребенка просят сочинить по картинке историю, имеющую начало, середину и завершение, и описать, о чем персонажи этой истории думают и какие чувства они испытывают. Тестирующий дословно записывает рассказ ребенка и задает ему вопросы, касающиеся любых деталей, которые могли быть упущены. При интерпретации результатов ТАТ большинство клиницистов со-
Психологическая оценка 589 общает, что в практической работе они не пользуются стандартной процедурой (Rossini & Moretti, 1997). Общепринятое допущение, на котором основана интерпретация ТАТ, состоит в том, что протагонисты историй отображают различные аспекты Я-концепции индивидуума — как осознанные, так и неосознанные. Поэтому основное внимание уделяется потребностям, интересам, чертам, устремлениям и умениям протагонистов. В межличностной сфере особый интерес представляют темы, касающиеся детско-родительских и семейных отношений, в связи с чем истории анализируются с точки зрения того, насколько другие представлены в них как опекающие, заслуживающие доверия, враждебные или ненадежные. Кроме того, при анализе историй учитывается их общий эмоциональный тон наряду с эффективностью ко- пинговых стратегий, используемых для решения проявившихся в истории проблем. Вестен (Westen, 1990) внес весомый вклад в эмпирическое обоснование системы интерпретации результатов ТАТ. Шкала социального познания и объектных отношений (Social Cognition and Object Relations Scale [SCORS]), предназначенная для оценки репрезентаций межличностных отношений индивидуума, была создана на основе объединения психодинамической теории с накопленными к настоящему времени знаниями о социально-когнитивном развитии. Она оценивает четыре фактора. Первый из них касается сложности репрезентаций людей. Низкий показатель указывает на недостаточное разграничение себя и других, а высокий — на то, что другие воспринимаются как сложные и многоаспектные существа. Второй оцениваемый фактор — эмоциональный тон отношений. Низкий показатель указывает на восприятие социального мира как враждебного и отторгающего, тогда как высокий показатель присваивается ответам, которые включают широкий спектр аффектов, но, в итоге, представляют других людей как положительных и заслуживающих доверия. Третий оцениваемый фактор — способность к эмоциональному вложению (emotional investment) в отношения и моральные нормы. Низкий показатель указывает на то, что индивидуум представляет себе людей как мотивированных исключительно собственными интересами и рассматривающих отношения с другими лишь в качестве средства достижения своих целей. Высокий показатель указывает на сотрудничество и высокую ценность отношений с другими в глазах респондента. Четвертый оцениваемый фактор — понимание социальной каузальности. Низкий показатель указывает на отсутствие видимого интереса к интерпретации внутренних мотиваций, лежащих в основе поведения других, а высокий — на понимание мыслей, чувств и бессознательных конфликтов, движущих поведением людей. SCORS выдержала проверку в исследованиях надежности и ва- лидности; она хорошо дифференцирует разные психопатологические группы, включая лиц юношеского возраста с психозами, делинквентно- стью, пограничным расстройством личности, а также привлекавшихся за противоправные сексуальные действия (что касается дополнительной информации, см. Alvarado, 1994). Результатом попыток адаптировать апперцептивный подход к детям явилось создание Апперцептивного теста Робертса для детей (Roberts Apperception Test for
590 % Глава 16 Children [RATS]; McArthur & Roberts, 1982). Он включает 16 сти- мульных карт с изображением распространенных ситуаций, конфликтов и стрессов в жизни детей. Это, в частности, изображение ссоры между родителями, плохого поведения ребенка, соперничества сиблингов и конфликтов между сверстниками. RATS предусматривает критерии оценки и примеры анализа историй на основе шести адаптационных шкал (adaptive scales), включающих такие рассматриваемые аспекты, как опора на других, оказываемая другим поддержка, самодостаточность и зрелость, границы, устанавливаемые родителями и другими авторитетными лицами, способность формулировать собственные соображения по поводу проблемных ситуаций и способность ребенка к нахождению позитивных и реалистичных способов разрешения конфликтов. Также вычисляются показатели по пяти клиническим шкалам, оценивающим тревогу, агрессию, депрессию, непринятие и недостаток решительности. Используется также ряд критических показателей, позволяющих учитывать атипичные ответы, дезадаптивные финалы историй и отказ ребенка от работы с отдельными картами. Достоинством RATC является высокая степень согласия между оценками разных экспертов, а также наличие норм для детей в возрасте от 6 до 15 лет, помогающих клиницисту оценивать степень адаптированности конкретного ребенка. Вы попросили Кенни сочинить рассказ по картинке ТАТ, на которой изображен мальчик, с неопределенным выражением лица смотрящий на лежащую перед ним на столе скрипку. Кенни придумал следующую историю: «Хорошо, здесь изображен мальчик. Его учитель сказал ему практиковаться в игре на скрипке, а он не хочет это делать и просто сидит и на нее смотрит. Через некоторое время он уснул, и ему приснился сон. Я должен сейчас придумать, что ему приснилось. Ему приснилось, что он — самый великий скрипач в мире; его слава и успех сделали его богатым и счастливым. Он купил своей матери красивые вещи, и им нравится жить в роскоши. Гм-м... это трудно представить. У него особая скрипка, и он не может больше играть ни на какой другой скрипке, потому что только эта скрипка могла играть правильно. Похоже, что это была волшебная скрипка, потому что она все играла правильно. Мальчик клал ее рядом со своей кроватью, потому что если бы он ее потерял, то тогда он бы потерял все свое богатство. Это было как волшебство. Наконец настало время, когда его самый главный конкурент понял, что этот мальчик может играть только на этой скрипке. Он послал бандитов, чтобы они сломали его скрипку и чтобы карьере этого мальчика пришел конец. Когда бандиты шли ломать его скрипку, он проснулся». Как можно оценить рассказ Кенни? Во-первых, важно помнить, что ни одна история не может служить основанием для категорических суждений, она может лишь использоваться для формулировки предположений. Лишь когда одни и те же темы повторяются несколько раз и согласуются друг с другом, клиницист может с определенной уверенностью интерпретировать результаты тестирования. Помня об этом, следует учесть, что данная картинка часто является причиной создания таких историй, которые связаны с достижениями и личной инициативой. Именно эти темы являются в жизни Кенни очень значимыми. Сочиненная им история повествует о мальчике, который должен делать то, чего не хочет, потому что делать это ему сказали взрослые. В качестве метода решения этого конфликта Кенни избрал бегство в мир сновидений. Кроме того, обращает на себя внимание контраст между первоначальной сценой, изображающей удрученного маль-
Психологическая оценка 591 чика, и тем образом знаменитого на весь мир виртуоза, который появляется во сне. Однако успех мальчика не дает ему чувства уверенности, но сопровождается ощущением опасности и незащищенности, потому что его конкурент замышляет разрушить его карьеру. Данная история согласуется с теми предположениями, которые были сделаны ранее, с учетом других данных. Мы можем предположить, что попытки Кении удовлетворить завышенные ожидания — достичь слишком высоких успехов в учебе и вести себя как «мужчина в доме» — вызывают в нем ощущение собственной неадекватности. Кроме того, Кении считает, что агрессия и враждебная конкуренция тесно связаны с достижениями, возможно, в силу того, что его реальные возможности не соответствуют его ожиданиям и он боится враждебности и непринятия со стороны сверстников. В то же время к положительным активам Кенни можно отнести живое воображение и способность выражать мысли и чувства в завуалированном виде, когда их прямое выражение слишком болезненно. Все это позволяет считать Кенни подходящим кандидатом для прохождения психотерапии. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Как было отмечено, основной целью клинической оценки является понимание базы, на которой развивается психопатология конкретного ребенка, чтобы можно было разработать план эффективного вмешательства. Хорошим примером под- страивания метода обследования к психотерапевтической процедуре может служить поведенческая оценка. Поскольку поведенческая терапия имеет дело с текущей ситуацией, оценка имеет целью получение конкретной информации о проблемных формах поведения ребенка вместе с их непосредственными антецедентами (ближайшими уело-' виями и обстоятельствами) и кон- секвентами (ближайшими последствиями). Поведенческая оценка использует многие традиционные диагностические процедуры, но отличатся от них акцентами. Знакомясь со сведениями, содержащимися в направлении на обследование, клиницист в первую очередь сосредоточивается на вопросе о том, кто наблюдал конкретные из указанных образцов поведения и в каких ситуациях. Аналогичным образом, поведенческое интервью имеет первоочередной целью получение конкретных описаний поведенческой проблемы и тех средовых факторов, которые вызывают и поддерживают ее. Клиницист бихевиористской ориентации также интересуется тем, какие шаги предпринимались с целью изменения проблемного поведения и какие результаты были получены. Он проводит интервью с теми взрослыми, которые связаны с рассматриваемой проблемой ребенка, — родителей, учителей, других родственников. Вообще говоря, получаемая информация о прошлом ребенка сводится к минимуму, поскольку такой клиницист редко бывает заинтересован в реконструкции этиологии. Некоторые важные особенности поведенческого интервью заслуживают того, чтобы быть описанными в деталях. Начнем с того, что клиницист операционализирует такие общие характеристики ребенка, как «неконтактный», «замкнутый» или «ленивый», переводя их на язык конкретного поведения. Специфичность имеет первостепенное значение: утверждение «Кенни плохо ведет себя в классе» считается не столь полезным, как «Кенни смот-
592 • Глава 16 рит в окно, не отвечает, когда его вызывают, и вступает в споры с другими детьми». Далее, интервьюер расспрашивает об антецедентах (описание ситуаций, в которых возникает проблемное поведение). Затем он пытается получить от интервьюируемых описание событий, которые наступают непосредственно за проблемным поведением, т. е. описание его консеквентов. Здесь, как и во всех других аспектах интервью, упор делается на поведенческую специфичность, т. е. на выяснение того, кто именно находится в определенной ситуации и что там конкретно происходит: «Когда Кении мне не отвечает, я заставляю его встать перед всем классом, и он всегда говорит что-то грубое мальчику, который сидит во втором ряду». Достоверная дополнительная информация всегда полезна. Клиницист может составить первоначальный перечень подкрепителей для использования в терапии, расспрашивая о том, какая пища нравится ребенку, чем он любит заниматься в свободное время, какие игры и развлечения предпочитает. Родителей или учителей могут спросить, какое поведение ребенка они хотели бы видеть вместо нежелательного. Клиницист выясняет, сколько времени родители могут посвятить участию в психотерапевтической программе, если он находит ее целесообразной, а также определяет, в какой мере родители могут и хотят это делать. И наконец, клиницист может провести интервью с ребенком, чтобы выяснить его видение проблемы, а также его узнать о его симпатиях и антипатиях. Повышенное внимание интервьюера к специфическому поведению ни в коем случае не исключает проблем, связанных с проведением любого клинического интервью. Родители и учителя отнюдь не являются объективными хроникерами событий, поскольку они так или иначе вовлечены в проблемы ребенка. Например, в приведенном выше примере поведения Кении учитель мог рассказать о нем лишь как об антецеденте и не сообщить о провокации со стороны другого ребенка из-за предубежденного отношения к Кении или простой забывчивости. Поэтому клиницист бихевиористской ориентации должен быть столь же искусным, как и клиницисты других теоретических ориентации, в установлении раппорта, уметь конструктивно справляться с негативными чувствами, проверять точность полученной информации и, когда есть основания не доверять информантам, находить способы получения реалистичного описания проблемы, не вызывая антагонизма или утраты контакта с родителем. ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПОВЕДЕНИЯ Для оценки наблюдаемого поведения ребенка было разработано множество шкал. Хотя они надежны и робастны, обычно требуются значительное время и усилия, для того чтобы обучить кодировщиков пользоваться системами регистрации поведения. Одним из примеров может служить Система кодирования поведения (Behavioral Coding System [BCS]; Reid, 1978), предназначенная для оценивания поведения ребенка как дома, так и в школе. Специфическое отрицательное и положительное поведение, включая его вербальные (такие, как смех, плач, жалобы, передразнивание) и невербальные (деструктивность, игнорирование, прикосновения к другому человеку) проявления, определенным образом кодируется, подсчитывает- ся и оценивается. Были получены
Психологическая оценка 593 хорошие показатели межэкспертной надежности BCS и подтверждена ее способность дифференцировать клинические и нормативные выборки, например, мальчиков с агрессивным и просоциальным поведением, а также ее чувствительность к изменениям негативного поведения в результате поведенческой терапии. Форма прямого наблюдения из Контрольного перечня поведения ребенка (Direct Observation Form [DOF]; Achenbach, 1991) обладает тем преимуществом, что фактически представляет собой параллельную версию родительской и учительской версии CBCL. Данная форма включает 96 пунктов (формулировок поведения), из которых 86 совпадают с пунктами формы родительского отчета, а 73 — с пунктами формы учительского отчета. DOF требует от оценщика наблюдения за ребенком в течение шести 10-минутных сеансов, на протяжении которых в повествовательной форме описывается его поведение, включая появление, продолжительность и интенсивность любых образцов проблемного поведения. В конце каждой сессии каждый образец поведения оценивается по четырехбалльной шкале. Для этой формы также получены хорошие показатели межэкспертной надежности и соответствия между отчетами родителей, учителей и других наблюдателей. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Сторонники бихевиористского подхода внесли уникальный вклад в развитие оценочных процедур, адаптировав методику натуралистического наблюдения, ранее использовавшуюся главным образом в исследовательских целях, к задачам клинической оценки и сделав ее основой оценочного процесса. Можно легко понять важность прямого наблюдения, учитывая предположение, что анормальное поведение развивается и поддерживается под влиянием средовых стимулов, а метод модификации поведения устраняет проблемное поведение путем изменения поддерживающих его условий среды. Прежде всего, клиницист определяет целевые формы поведения, за которыми будет вестись наблюдение. Это может быть сделано путем анализа информации, содержащейся в направлении на обследование, а также данных интервьюирования и опросников. При этом в качестве целевых следует выбирать такие формы поведения, в отношении которых можно точно определить конкретные терапевтические задачи. Эти целевые формы поведения, в сущности, являются операциональным определением проблемы ребенка. Характеристику «не желает сотрудничать», например, можно было бы преобразовать в более конкретное утверждение «не отвечает на вопросы учителя, когда тот к нему обращается». Другие проявления мешающего поведения ребенка в классе могут включать его перемещение без разрешения по классу; хватание, отнимание и порчу им вещей, принадлежащих другим детям; выкрики, разговоры и шум во время урока; попытки ударить других и невыполнение учебных заданий. Следующая задача клинициста бихевиористской ориентации — определить частоту целевого поведения, с тем чтобы установить исходный уровень его естественного появления, относительно которого будет оцениваться эффективность терапевтического вмешательства. Наблюдение за ребенком планируется в определенные периоды времени, когда вероятность проявления
594 Глава 16 проблемного поведения наиболее велика. В зависимости от частоты естественного появления целевого поведения эти периоды могут иметь продолжительность от получаса до целого дня, а наблюдения могут проводиться ежедневно или только в определенные дни. В случае Кении, например, могло бы потребоваться только 30-минутное наблюдение за его поведением в классе. Существуют разные методы количественной оценки наблюдаемого поведения. Определение его частоты предполагает подсчет того, сколько раз на протяжении определенного периода времени возникает целевое поведение. Если частоту поделить на время наблюдения, то получим меру, называемую интенсивность реакции (reaction rate); например, мальчик с мешающим поведением может встать во время 50-минутного уррка со своего места без разрешения пять раз, и тогда его показатель интенсивности реакции составит 5/50, или 0,10. При интервальной регистрации поведения наблюдатель должен иметь форму для записи данных, разделенную на мелкие временные интервалы, например, по 20 секунд. С помощью секундомера, прикрепленного к планшету-блокноту для сбора информации, наблюдатель отмечает, появилось ли в данный временной интервал целевое поведение. Часто используется метод временных выборок, когда клиницист наблюдает, например, за ребенком в течение 10 секунд и тратит следующие 5 секунд на описание целевого поведения, которое имело место в течение этого 15-секундного интервала. Такая последовательность действий клинициста многократно повторяется в течение всего периода наблюдения. Обычно фиксируется лишь наличие или отсутствие целевого поведения. Некоторая информация может быть потеряна, если это поведение проявляется в течение выбранного интервала более одного раза, однако такие потери обычно незначимы. Интервальная регистрация обычно более удобна, чем метод определения частоты, когда наблюдатель хочет зафиксировать несколько форм целевого поведения. Наконец, метод определения продолжительности целевого поведения заключается в измерении промежутка времени между началом и окончанием целевого поведения. Этот ме- тодуместно использовать, когда целью терапии является сокращение продолжительности того или иного поведения. Вдобавок ко всему, наблюдение используется для проведения функционального анализа целевого поведения. Обычной стратегией в этом случае является метод А—В—С*, предполагающий наблюдение с целью выявления антецедентов, прецедента (т. е. поведения) и кон- секвентов (т. е. последствий, которые могут способствовать сохранению проблемного поведения) (см. рис. 16.5 в качестве примера). Получаемые данные носят скорее качественный, нежели количественный, характер, и представляют собой описание поведения ребенка в свободной повествовательной форме. Как всегда, наблюдатель отдает себе отчет в ситуационно специфичной природе наблюдаемых связей и готов к возможности того, что сеттинг может существенно изменить функциональное значение поведения. Например, замечания учителя могут в какой-то мере снижать частоту провоцирующего поведения ребенка, * Аббревиатура образована из начальных букв трех английских слов: Antecedent—Behavior—Consequent. — Прим. науч. ред.
2 © CD © и X о © X X 1 © со о с * X ф i S X < о © © со со* о X 1 О а \о о © X R * X ° £ © 2 \о X с? £ 2 2 о. СС >s 3 1 О о. о S 2 О, X © © VO VD . © со а 5 и •V О X сС X w 3£ © 0 о В 5 со и © 2 * £ 2 d5 00 и сГ © §х 1 9 5 2 >soa ii II © JB VO с; © © го х 2 1- Q. 0 С и JB е-* ф © 1= \о о о. 22 2 2 X X . о. со d СО 0 X н © 1 о о. \о о © х к * X ° £ х 5 © 2 VO X © X а_ со JB © а Б СО К с; О со «•> О м т =С > о 0 К о а 2 со & X со X О со и £ 5 . \о со О © X X 0 У © 0 «0 СО & о § ct JB S 1- X т > Учитель говорит В., что тот должен поднять руку, чтобы попросить разрешения встать с места 2 5 © с §1 81, §9 5 Sox G ь о ■а к а. «IS 1 ..I is О X 2 х £ 5 о о S « ! и © ёх 13 1 •о о 2 § 1 СО со Учитель не обращает на В. внимания, занимаясь с другими детьми а © О X X сС о с СО* Учитель отчитывает В. за то, что тот встал со своего места без разрешения, и пишет на доске его имя 2 VO о н т и О © © £ X 2 о | 0) 14 X О к X Й с d « © о 8 х © 5 ^ эр о £ » В X § - Р £ СО X С СО* О X 5 I О а. VO о © X К И > со СО 1- X X ГО о а. сС >х S Я го X X X сС о JB 1- 0 * О с; с & о X X ЭР о X СО СО ! X © * и о сС О X Н © 3 X с JB с: © X ЭР X VO о СО CQ & К с: со 0 2 &§- 1» >» X о 1 JB 1- X о, 1 g © о g х 2 © с \о . © со а. со* 1- X X го о а. сС >х © a го X X X сС о •о н Q- \о о и «г н О © VO г ° § а 5 © го 2 О X С X ё х х 2 >» со 2 го * 5 X е-Б н s tvo СС О 5 о. СО ф • о СО СО со со го о со СО 2 S VO •v О * ? х >х fc ° 2 х 8 8 15 и $ о х £1 . о, ю © •9 S СО Л © 3" о X ос § 3" О I СО I < 2 5 >Х О X X О X 3" о VO о >х § о а с X X о § с и X а © X & >х X ф-^ "- К- CQ ов О от loi -ill S|)| S 5
596 Глава 16 когда учитель и ученик находятся вдвоем, однако то же самое может привести к увеличению частоты такого поведения, если присутствуют другие дети, в особенности если они дразнят или подстрекают этого ребенка. Теоретически, фаза установления исходного уровня целевого поведения должна продолжаться до тех пор, пока это поведение не станет устойчивым. Вследствие вариабельности человеческого поведения этого идеала часто трудно достичь. Существует общее согласие, что минимальный период установления исходного уровня целевого поведения должен составлять 1 неделю сбора данных (более подробное изложение этого вопроса см. в работе La Greca & Stone, 1992). Надежность Чтобы гарантировать надежность, исследователи, использующие метод натуралистического наблюдения, считают необходимым специально обучать наблюдателей. Обычно два или большее число стажеров наблюдают, фиксируют в протоколе и оценивают поведение одного и того же ребенка. Расхождения между ними затем обсуждаются и устраняются. Дополнительные наблюдения и обработка их результатов проводятся до тех пор, пока степень согласия между наблюдателями не достигнет по меньшей мере 80—85%. Даже после завершения обучения крайне желательно проводить периодически «поверку» наблюдателей путем повторения тренировочных процедур. Такая интенсивная подготовка служит дополнительным подтверждением тому, что нетренированный глаз является неточным инструментом наблюдения. Клиницисты бихевиористской ориентации редко располагают временем и персоналом для проведения подобного обучения. Поэтому они должны полагаться на неподготовленных взрослых, таких как родители и учителя, чья надежность в качестве источников информации, как и следовало ожидать, значительно уступает надежности подготовленных наблюдателей (Achenbach & McConaughy, 1997). В целом, поведение любого индивидуума относительно устойчиво в течение периода времени от 1 недели до 1 месяца. Даже спустя 6 месяцев устойчивость поведения хотя и снижается, но может быть достаточной. Надежность данных, получаемых от схожих наблюдателей, например родителей или учителей,удовлетворительна, но отнюдь не исключает разногласий между отцом и матерью или разными учителями. Надежность резко снижается в тех случаях, если одного и того же ребенка в разных ситуациях наблюдают разные лица, например родители и учителя,учителя и психиатры или даже только учителя, наблюдающие за ребенком в разных условиях. Исследования последнего времени говорят о том, что проблемное поведение часто является ситуативно-специфичным. Поэтому на надежность данных влияют как имплицитные определения и пристрастия самих наблюдателей, так и разная информация, поступающая к ним из ситуаций, в которых они наблюдают за ребенком. Аспект возрастного развития в поведенческой оценке Хотя аспекты возрастного развития часто игнорируются бихевиори- стами, они должны быть введены в процесс поведенческой оценки (Oliendick & King, 1991). Важно
Психологическая оценка 597 иметь возможность сравнить поведение ребенка с нормативной информацией о том, что можно ожидать от детей соответствующего возраста. Например, хотя учитель может воспринимать ребенка младшего школьного возраста, который иногда во время уроков встает со своего места, как гиперактивного и мешающего другим, знание норм возрастного развития помогает клиницисту бихевиористской ориентации разобраться в том, что же в действительности является девиантным — поведение ребенка или ожидания учителя. Другой аспект, в котором возрастные нормы в отношении поведения необходимо принимать в расчет, касается паттернов поведения. Связанные с одним и тем же расстройством формы поведения могут различаться в зависимости от пола и возраста. Например, если у мальчиков старшего возраста депрессия связана с «молчаливостью», то для страдающих депрессией девочек более типичен «уход от социальных контактов». Аналогичным образом, более старшие дети с тревогой отделения от родителей характеризуются наличием соматических жалоб и отказом ходить в школу, а более младшие — нарушением сна и чрезмерной тревогой в отношении фигур привязанности. Поэтому специалисты, проводящие оценку поведения, должны быть восприимчивы к тому, что оцениваемые признаки и симптомы изменяются в зависимости от пола и возраста. И наконец, установление с ребенком раппорта важно при проведении любой оценки, что также требует знания возрастных особенностей и наличия соответствующих навыков. Учитель Кении проявляет активное желание помочь вам в проведении поведенческой оценки и разрешает понаблюдать за поведением Кенни через прозрачное с одной стороны зеркало, закрепленное в стене класса. Вы регистрируете антецеденты и консеквенты поведения Кенни в четырех категориях: поведение, ориентированное на задачу (выполнение заданий учителя, поднимание руки, чтобы принять участие в общей дискуссии, задавание учителю вопросов по теме урока); поведение, не ориентированное на задачу (смотрение в окно, занятие посторонними делами); оппозиционное поведение (отказ отвечать, когда вызывает учитель) и конфликты со сверстниками (негативное взаимодействие с другими детьми, включая вербальную и физическую агрессию, а также инциденты, в которых Кенни выступает в качестве зачинщика или жертвы). За полчаса вы отмечаете единственный короткий эпизод ориентированного на задачу поведения, шесть случаев не ориентированного на задачу поведения, три случая оппозиционного поведения и три случая конфликтов со сверстниками. Все случаи не ориентированного на задачу поведения имели место, когда другие ученики отвечали на вопросы учителя, чего Кенни ни разу по своей инициативе не сделал. Эпизоды оппозиционного поведения наблюдались во время урока математики, и учитель всегда реагировал на них одинаково, вызывая Кенни отвечать перед классом. Всякий раз, когда Кенни, выходя к доске, проходил мимо одного из сидящих в передних рядах мальчиков, этот мальчик скрыто провоцировал его, например шептал что-то оскорбительное для Кенни, пытался сделать ему подножку и т. д. Ответы Кенни на эти провокации, например его попытки что-то сказать в ответ этому мальчику, были хорошо заметны и привлекали внимание учителя, еще более усугубляя его положение. Другие дети с любопытством наблюдали за этими маленькими драмами и с нетерпением ждали, когда может произойти очередной подобный эпизод.
598 Глава 16 КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА: ИСКУССТВО И НАУКА Хотя различия в оценочных процедурах можно лучше всего понять исходя из различных теоретических и терапевтических позиций клиницистов, существует еще один связанный с ними источник разногласий. Как ученые, психологи стремятся к объективности и точности, что требует, помимо прочего, ясно описанных и доступных научному сообществу процедур оценки. И неслучайно психологи в период зарождения своей науки боролись за внедрение стандартизованных оценочных методик вместо использования основанных на субъективных впечатлениях оценок. Нет ничего случайного и в том, что сторонники поведенческой оценки, с ее тщательно разработанными методиками наблюдения и избеганием выводов о личностных характеристиках и мотивации, призывают к тому же. Сопутствующим моментом является недоверие клинициста к процессу проверки гипотез, о котором мы упоминали в начале главы. Несмотря на использование теоретических и практических ориентиров, процесс выработки, проверки, принятия или отбрасывания гипотез клиницистом ближе к искусству, чем к науке. При этом клиницист может демонстрировать впечатляющую интуицию, но может и серьезно ошибаться. Что действительно беспокоит критикующего такой подход психолога, так это отсутствие какой-либо общепринятой и четкой процедуры принятия клинических решений. Некоторые клиницисты могли бы возразить, что количественные показатели — это всего лишь один из источников информации, получаемый с помощью тестов, в чем мы могли убедиться, рассматривая тесты интеллекта. Сведение оценки к получению таких показателей означало бы потерю дополнительных данных о поведении, имеющих важнейшее значение для понимания конкретного ребенка. Если такие данные пока еще не поддаются стандартизации и их надежность неизвестна, их клиническая полезность служит оправданием их использования в настоящий момент. Эти клиницисты прямо заявляют, что существует ряд важных областей, для которых пока не существует никаких стандартизованных и одновременно клинически полезных инструментов. Кроме того, сами эти попытки понять сложные, несистематизированные данные могут со временем заложить основы для создания объективных оценочных методик. Хотя методики и цели оценки могут различаться, любая клиническая оценка требует высокой профессиональной квалификации. Клиницисты должны быть чувствительными к многочисленным межличностным проблемам, возникающим в их работе с обеспокоенными, напряженными родителями и детьми, уметь конструктивно их разрешать. Они должны хорошо разбираться в используемых ими оценочных процедурах и тех проблемах, которые они собираются с их помощью исследовать. Они также должны хорошо усвоить этические принципы своей профессиональной деятельности и иметь достаточную академическую и клиническую подготовку. Применительно к клиническому детскому психологу это обычно означает наличие университетского диплома доктора философии
Психологическая оценка 599 или доктора психологии и по меньшей мере 2 лет супервизируемой практики (American Psychological Association, 1985). Другим аспектом психологической оценки, который больше напоминает искусство, нежели науку, является объединение разнообразных полученных сведений в единую, осмысленную картину. Если вернуться к описанному нами случаю с Кении, то собранные о нем сведения служат прекрасной иллюстрацией того, что эмоциональные и поведенческие проблемы детей имеют многоаспектный характер. Поэтому вряд ли можно в одном простом заключении отразить все богатство полученных в результате всесторонней оценки ребенка данных. В случае с Кении можно констатировать наличие когнитивного компонента, на что указывают характерные для него трудности в овладении школьным курсом арифметики. Эмоциональный, или психодинамический, компонент обнаруживается в его тенденции к интернализации дистресса, а также в его конфликтах, связанных с достижением и агрессией. Аспект семейных отношений представлен проблемным компонентом, связанным стой опекающей ролью, которую Кении играет в отношениях с матерью, а поведенческий компонент обнаруживается в трудностях взаимодействия с учителями и сверстниками. Какой из этих компонентов является основанием для построения «правильной» гипотезы? Клиницисты с разной теоретической ориентацией будут обращать основное внимание на те данные, которые дают им возможность составить наиболее убедительные (на их взгляд) описание случая и план лечения для конкретного ребенка. Однако если клиницист стоит на позициях психопатологии развития, он будет иметь по сравнению с другими клиницистами определенное преимущество, заключающееся в том, что ни одна частная теория не будет диктовать ему, на какие данные о ребенке следует обратить основное внимание и какого рода подтверждения ему следует получать. Вместо этого возрастной психопатолог будет анализировать любую информацию о ребенке, независимо от того, с каким теоретическим подходом она связана и какой из них подтверждается, для того чтобы сформировать наиболее полную и многогранную картину случая. Кроме того, каждый теоретический подход предполагает определенный вид вмешательства, но если клиницист придерживается идей психопатологии развития, он постарается объединить разные типы вмешательств в рамках единого, комплексного плана лечения, который в случае с Кении предполагал бы вмешательства, направленные на самого мальчика, его семью и школу. Реакции Кении на проводимое лечение, в свою очередь, обеспечили бы клиницисту обратную связь относительно того, насколько точно он сформулировал проблему, и помогли бы ему определить необходимость в дополнительном психологическом тестировании. Таким образом, так же как оценка представляет данные для проведения вмешательства, так и вмешательство дает информацию для проведения оценки. Необходимость в координации оценки и психотерапии, которая подчеркивалось нами в этой главе неоднократно, станет еще более очевидной после того, как мы рассмотрим основные методы вмешательств. Это является темой последней главы нашей книги.
ГЛАВА 17 Содержание главы Концептуализация и оценка направленных на ребенка вмешательств Эмпирическое обоснование: методы и проблемы Подход с позиций психопатологии развития Идеи психопатологии развития, реализуемые при проведении вмешательств Интегративный подход Психоаналитический подход Классический психоанализ Эго-психология Теория объектных отношений Психодинамическая терапия развития Эмпирическое поддержка Гуманистический подход Концептуальная модель Терапевтический процесс Поведенческая терапия Когнитивная терапия Подход с позиции теории семейных систем Концептуальная модель Терапевтический процесс Профилактика ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ПРОФИЛАКТИКА КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ И ОЦЕНКА НАПРАВЛЕННЫХ НА РЕБЕНКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ По оценкам специалистов, в настоящее время в работе с детьми и подростками используется более 200 разных видов психотерапии (Kazdin & Weisz, 1998). Это многообразие вмешательств имеет своим источником разнообразие предположений о природе психопатологии и о средствах, необходимых для ее смягчения. Каким образом клиницист выбирает наилучший образ действия? Рассмотрение темы вмешательств требует, чтобы мы совершили полный круг и вернулись к теме, обсуждение которой мы начали в главе 1, а именно к различным теориям (или моделям) психопатологии. Теория служит клиницисту руководством в понимании того, что вызывает нарушения психического здоровья детей и как можно было бы смягчить связанные с этими нарушениями проблемы. В прошлом дело часто обстояло так, что терапевты строго придерживались какой-то одной точки зрения — психоаналитической, бихевиористской или системной. Приверженность своей излюбленной «марке» психотерапии заставляла клиницистов рассматривать всех пациентов через единственные теоретические «очки» и, во многих случаях, рекомендовать всем одну форму лечения (Matarazzo, 1990). Следуя логике такого мышления, специализирующиеся в клинической психологии исследователи стремились
Вмешательство и профилактика 601 определить «абсолютного чемпиона» среди терапий, проводя исследования, которые напоминали соревнования по боям без правил, организованные по круговой системе. В целом, результаты этих «турниров» не выявили существенных различий между участниками. Хотя лечение в большинстве случаев приходило к улучшению состояния клиентов и они чувствовали себя лучше, чем те, кто не проходил лечения, различные виды терапии практически не отличались друг от друга по своей эффективности. Как заявил Додо из «Алисы в стране чудес» Льюиса Кэрролла: «Победили все\ И каждый получит награды!» * (Lu- borsky, Singer, & Luborsky, 1975). Эти ранние исследования основывались на предположении, называемом «мифом единообразия». Его суть в том, что существует какая-то одна форма терапии, которая является предпочтительной для всех форм психопатологии. Однако с каждым годом усиливается тенденция ставить ьопросы более сложного и тонкого характера: для кого и когда определенный вид терапии является наиболее эффективным? (Roth & Fonagy, 1996). Таким образом, лучшая стратегия заключается в том, чтобы подобрать такую форму вмешательства, которая в «наибольшей степени подходит» конкретному ребенку, с учетом стадии его возрастного развития, вида психопатологии, а также межличностного и семейного контекстов. С теми же самыми изменениями в мышлении специалистов связана и другая тенденция в современной психотерапевтической практике, а именно тяготение к объединенным, интегративным моделям, предполагающим много- * Пер. Н. М. Демуровой. — Прим. сторонний подход к решению проблем ребенка и его семьи. Интеграция может осуществляться на разной основе, например, в виде сочетания индивидуальной и семейной терапии или использования разнообразных методик, отобранных из психодинамической, когнитивной и поведенческой терапий (см. Wachtel, 1994). И наконец, в настоящее время существует активное движение в сторону использования эмпирически обоснованных или подтвержденных доказательствами форм вмешательства (Kazdin, 1997с). Это особенно характерно для области клинической психологии, где «Этические принципы психологов» (American Psychological Association, 1992) требуют от специалистов использовать лишь такие вмешательства, относительно которых имеются достаточные свидетельства их эффективности. В этой главе мы рассмотрим те способы, которые позволяют улучшить состояние больного ребенка или даже предупредить развитие психопатологии в период детства. Наше изложение будет избирательным, ограничивающимся лишь немногими примерами из 200 методов воздействия, доступных на сегодняшний день (более широкие обзоры этих методов представлены в работах Hibbs & Jensen, 1996, и Mash & Barkley, 1998). В области вмешательства мы представим пять основных терапевтических подходов — психоаналитический, гуманистический, поведенческий, когнитивный и системный — вместе с концептуальными моделями психопатологии, которые дают обоснование используемым в рамках каждого с. ред.
602 Глава 17 подхода терапевтическим методикам. При обсуждении профилактики мы рассмотрим те программы, которые рассчитаны на различные группы риска и направлены на предупреждение развития соответствующей психопатологии. Следуя движению в направлении предпочтения подтвержденных доказательствами форм лечения, мы обсудим данные тех исследований, которые касаются основных форм вмешательства, используемых при работе с детьми, и сфокусируем свое внимание на тех вмешательствах, которые получили эмпирическую поддержку. Сначала, однако, мы должны рассмотреть вопрос о том, как можно определить, является ли данная форма лечения эффективной. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ: МЕТОДЫ И ПРОБЛЕМЫ Хотя доказательство того, что вмешательство «работает», может показаться довольно простым делом, его осуществление связано с целым рядом проблем (Peterson & Bell- Dolan, 1995). Для этого, например, необходимо набрать достаточное число детей с одинаковым диагнозом. Эти дети должны быть случайным образом разделены на тех, кто будет подвергнут вмешательству, и тех, кто составит контрольную группу. В то же время две эти группы не должны существенно отличаться друг от друга по таким признакам, как тяжесть нарушения, возраст, этническая принадлежность, структура семьи и социальный класс. Кроме того, необходимо привлечь к исследованию определенное число терапевтов, имеющих опыт проведения выбранного вмешательства, а также подготовить специальную форму протокола, с тем чтобы все терапевты проводили предписанное вмешательство одинаково. Исход лечения должен быть операционально определен на языке переменных, допускающих ясную, надежную, валидную оценку и позволяющих увидеть, что вмешательство вызвало устойчивые и практические значимые изменения. Каздин (Kazdin, 1997с) иллюстрирует те пути, на которых большинство исследований результатов детской терапии не достигли цели. Значительную часть таких исследований составляют аналоговые исследования, являющиеся не более чем приближением к тому, что собой представляет психотерапия в реальных условиях. В целом, аналоговые исследования предполагают проведение вмешательства, направленного на представителей неклинической группы и осуществляемого неопытными терапевтами — часто студентами выпускных курсов, проходящих исследовательскую практику. Поэтому подобная терапия далека от реальной, проводимой квалифицированными специалистами, а проходящие лечение дети не обладают достаточно выраженными нарушениями и коморбидностью, которые характерны для реальных клинических выборок. Уровни дистресса и нарушений нормальной жизни у детей и их семей — важные детерминанты реакции на лечение и готовности его продолжать; отсев, или преждевременный выход испытуемых из процесса лечения, является серьезной проблемой проведения исследований с реальными клиническими выборками. Кроме того, в большинстве исследований используются узкие критерии исхода лечения, такие как ослабление симптома, которое, даже являясь
Вмешательство и профилактика 603 статистически значимым, может не иметь клинического значения с точки зрения его воздействия на жизнь и поведение ребенка за пределами терапевтического кабинета. Последующее наблюдение, как правило, кратковременно и в среднем составляет 5 месяцев после завершения курса терапии, а потому имеется слишком мало данных о долгосрочных эффектах лечения. Далее, лишь в небольшом числе исследований делались попытки доказать, что именно сами процессы вмешательства являются причиной изменения, связываемого с терапией. Независимо от того, направлено ли вмешательство на приобретение навыка, осознание внутреннего конфликта или изменение дезадаптив- ных когниций, исследование должно показать, что улучшение связано с изменениями именно этих процессов. Без таких данных исследования результатов вмешательства уязвимы для критики в том аспекте, что позитивный исход может быть связан с действием либо неспецифических факторов, таких как повышенное внимание к ребенку со стороны заботящихся взрослых, либо неучтенных (в плане эксперимента) факторов, таких как непреднамеренное положительное подкрепление, подаваемое ребенку улыбкой или кивками психоаналитика. Наконец, в большинстве исследований не уделяется должного внимания опосредующим факторам — например, возрасту, структуре семьи, качеству отношений терапевт—пациент, — способным повлиять на исход терапии у отдельных детей. Несмотря на перечисленные ограничения, исследования эффектов психотерапии в целом рисуют обнадеживающую картину. Они свидетельствуют об эффективности специально разработанных для детей вмешательств и об усиливающемся внимании к документированию их эффективности при работе со специфическими проблемами и в разных клинических группах. Каздин (Kazdin, 1997с) делает следующее смелое заявление: «Основной вопрос о том, "работает" ли психотерапия, получил утвердительный ответ и теперь может быть предан истории» (р. 115). Наиболее убедительные свидетельства эффективности ориентированных на детей вмешательств были получены благодаря метаанализу, связанному с объединением результатов нескольких исследований. Результатом мета- анализа является оценка величины эффекта, или общей величины различия в состоянии испытуемых, вызванного вмешательством, которое изучалось в анализируемых исследованиях, охватывающих различные клинические выборки и различные условия проведения лечения. В недавно проведенном мета- анализе результатов исследований эффективности ориентированных на детей вмешательств были учтены данные 150 исследований, опубликованных с 1967 по 1993 год и охватывающих возрастной диапазон от 2 до 18fleT(WeiszetaL, 1995). Величина эффекта показывает, что при последующем наблюдении средний прошедший лечение ребенок обнаруживал меньше симптомов, чем 76% не получавших лечения детей. Этот эффект был оценен как значимый, находящийся в середине большого интервала, сопоставимого с тем, который был получен в исследованиях результатов психотерапии, проводимой со взрослыми. С одной стороны, Вейсз с коллегами обнаружили, что, согласно большинству исследований, поведенче-
604 Глава 17 ские терапии оказались наиболее эффективной формой вмешательства в случае лечения детей, и это противоречит «вердикту Додо», справедливому в отношении психотерапии взрослых. С другой стороны, только 10% проанализированных ими исследований касались вмешательств, не относящихся к поведенческой терапии. При дефиците эмпирических исследований, проведенных с иными формами терапии, заключение о сравнительной эффективности разных форм вмешательства следовало бы отложить до накопления достаточной совокупности фактов. В целом, состояние подростков улучшалось в большей степени, чем состояние детей. Интересно, что лица женского пола, в особенности подросткового возраста, получали от вмешательства наибольший эффект. Опытные терапевты добивались лучших результатов по сравнению с хорошо обученными пара- профессионалами влечении проблем, связанных с чрезмерным контролем, в частности тревоги и депрессии, однако парапрофессионалы не уступали им в лечении проблем, связанных с недостаточным контролем, таких как расстройство поведения. Кроме того, эффекты были намного более убедительными при проведении исследований в лабораторных условиях, чем при их проведении в реальной обстановке. И наконец, эффекты были наиболее выраженными при использовании таких единиц измерения исхода лечения, которые специально подбирались для конкретной методики вмешательства, свидетельствуя против мнения, что эффективность детской терапии можно объяснить действием неспецифических факторов. ПОДХОД с позиций ПСИХОПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ ИДЕИ ПСИХОПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ, РЕАЛИЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Предположение о том, что понимание психопатологии развития могло бы положительно повлиять на эффективность наших вмешательств, направленных на детей, высказывалось рядом авторов (см. Cicchetti & Toth, 1992). Прежде всего, принципиальное значение имеет знание нормального развития. Во-первых, знакомство с тем, что является типичным для детей определенного возраста, позволяет клиницисту отличить нормальное поведение от патологического (Forehand & Wierson, 1993). Во-вторых, понимание задач возрастного развития, с которыми сталкивается конкретный ребенок, может помочь клиницисту поместить наблюдаемое поведение в определенный контекст и объяснить его этиологию. Кроме того, уровень когнитивного и эмоционального развития ребенка должен учитываться при выборе подходящей методики вмешательства (Shirk, 1988). Хотя необходимость приспособления к уровню развития конкретного ребенка очевидна, лишь немногие из терапий действительно уделяют внимание когнитивным и речевым различиям между, например, дошкольниками или детьми школьного возраста. Другие принципы психопатологии развития также имеют следствия
Вмешательство и профилактика 605 для вмешательства. Внимание к специфичным для разных стадий раз - вития проблемам может облегчить подбор таких форм лечения, которые будут наиболее эффективными для детей в определенные периоды их развития (Cicchetti et al., 1988). Например, люди могут легче поддаваться корректирующим изменениям в переходные периоды, такие как время поступления в школу или пик пубертата. Поэтому вмешательства могут оказаться более эффективными, когда они планируются с учетом таких переходных периодов. Как утверждает Раттер (Rutter, 1990), «особое внимание должно уделяться механизмам, действующим в поворотные моменты жизни индивидуума, когда связанная с высокой степенью риска траектория развития может быть скорректирована таким образом, чтобы направить развитие по более адаптивному пути» (р. 210). Наконец, поскольку возникновение проблем зависит от транзакт- ных процессов, направление вмешательств на эти процессы дает нам эффективный способ вызывания изменений (Rutter, 1990). Следовательно, с точки зрения психопатологии развития межличностные отношения могут послужить ключом к терапевтическому изменению. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД Ширк и Расселл (Shirk & Russell, 1996) предлагают новую концептуальную модель детской психотерапии. Находясь под влиянием идей психопатологии развития, они призывают терапевтов отказаться от приверженности к излюбленным «сортам» психотерапии и вместо этого увязывать планирование вмешательства с пониманием патогенных процессов. Данный термин относится к теоретической формулировке клиницистом итогов развития, лежащих в основе проблем конкретного ребенка, и мы уже говорили об этом в главе 16, где было введено понятие «описание случая». Описание случая выходит за рамки простого диагноза. Поскольку к формированию специфической психопатологии ведут различные пути развития, дети с одинаковым диагнозом могут различаться по патогенным процессам, которые приводят их в кабинет терапевта разными дорогами. Ширк и Расселл сосредоточиваются на трех основных сферах развития: когнитивной, эмоциональной и межличностной. В когнитивной сфере патогенные процессы могут принимать форму дефицитов знаний или навыков, например, в области решения межличностных проблем, когнитивных искажений и дез - адаптивных схем понимания себя и других или же просто отсутствия понимания своих мотиваций и своего поведения. В эмоциональной сфере патогенные процессы могут включать блокировку доступа к чувствам, плохое понимание эмоций или неспособность регулировать аффективные состояния и справляться с ними. В межличностной сфере патогенные процессы могут запускаться неспособностью заботящихся взрослых подтвердить положительную самооценку ребенка, лишением ребенка поддержки и ясных ориентиров или же заключаться в способствовании развитию ненадежных моделей отнон^ний привязанности. Ясное понимание вызвавших расстройство патологических процессов может помочь клиницисту в разработке плана лечения. Стратегия заключается в том, чтобы привести
606 Глава 17 в соответствие формулировку патологического процесса с наиболее подходящим процессом изменения. Эти процессы изменения выводятся в рамках основных теоретических направлений, с которыми мы уже знакомы (табл. 17.1). Например, формулировка, что проблемы агрессивного ребенка являются результатом неадекватных отношений привязанности, предполагает, что терапевт будет стремиться снабдить ребенка «корректирующим эмоциональным опытом» через психодина- мически поддерживающие отношения. С другой стороны, формулировка, что трудности ребенка вызваны дефицитом социальных навыков, предполагает, что терапевт будет выполнять в своих отношениях с ребенком образовательную функцию и помогать ребенку усвоить эти навыки. Ширк и Расселл ограничивают свое обсуждение формами психотерапия, которую они определяют как вид лечения, направленного на изменение внутренних факторов, опосредующих взаимодействие между средой и поведением ребенка. Таким образом, они отделяют психотерапию от поведенческой терапии и системной семейной терапии, считая два последних вида лечения направленными на изменение самой среды. Однако предлагаемую ими схему можно легко расширить, чтобы она охватывала и поведенчески ориентированные, и системные вмешательства. Поэтому мы включили эти две концептуальные модели в табл. 17.1. Например, формулировка, согласно которой агрессия ребенка положительно подкрепляется неумелыми действиями родителей, предполагает проведение вмешательства с упором на методики поведенческой терапии. В противоположность этому, формулировка, согласно которой поведение ребенка является попыткой отвлечь родителей от их су пру- жеских проблем, предполагает ориентацию вмешательства на методы системной семейной терапии. С целью иллюстрации своего подхода к формулированию стратегии лечения Ширк и Рассел приводят «случай с Джеком». Джек— 10-летний мальчик, которого привела к клиницисту мать-одиночка, обеспокоенная его вспыльчивостью и неспособностью переносить фрустрацию. Домашние трудности были в основном связаны с отказом Джека выполнять свои ежедневные обязанности. Учителя же жаловались, что, несмотря на высокий интеллект, Джек редко выполнял школьные задания. В последнее время Джек все чаще приходил домой с синяками и царапинами, свидетельствовавшими о его агрессивном поведении со сверстниками. Он обнаруживал все симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства и находился под реальной угрозой встать на путь, ведущий к более серьезным поведенческим проблемам. Основанный на опыте подход к планированию лечения позволял предположить, что Джек является подходящим кандидатом для тренинга навыков решения социальных проблем (см. главу 9), одной из наиболее эффективных методик для сдерживания плохого поведения ребенка. Однако попытка использования этой формы терапии не привела к успеху. Джек быстро понял, что от него требуется, и демонстрировал способность к использованию необходимых навыков решения проблем, однако в его поведении за пределами терапевтического кабинета никаких изменений не произошло. Вернувшись к своим записям, терапевт принял во внимание историю развития Джека, которая подсказала ему альтернативную фор-
Таблица 17.1 Интеграция теорий, описаний случаев и процессов изменения в детской психотерапии Теория Психодинамическая Гуманистическая Поведенческая Когнитивная Семейных систем Патологический процесс Внутренний конфликт Эго-дефицит Низкая самооценка Эмоциональная блокада Дезадаптив- ное обусловливание Неблагоприятные ситуативные воздействия Когнитивный дефицит Когнитивное искажение Спутанность — разобщенность Триангуляция Симптомы являются компромиссом между импульсом и защитой от его выражения Связанные с развитием дефициты являются следствием неспособности окружения удовлетворить эмоциональные потребности ребенка Психопатология является следствием чувства неадекватности, низкой самооценки и недостаточного самопринятия Психопатология является следствием тех чувств, которые не выражаются и не принимаются Проблемное поведение возникает, когда устанавливается дезадаптивная связь между стимулом и реакцией Проблемное поведение возникает в результате наказания, подкрепления и моделирования Психопатология возникает, когда ребенку недостает необходимых когнитивных навыков для совладания с жизненными проблемами Искаженные, дез адаптивные интерпретации дают качало психопатологии Слишком жесткие или размытые границы мешают членам семьи удовлетворять связанные с развитием потребности Сформировавшиеся треугольники и коалиции навязывают членам семьи неподходящие роли Связанный процесс изменения Инсайт/интер- претация Корректирующий эмоциональный опыт Подтверждение ценности/ поддержка Поощрение эмоциональной экспрессии Переобусловливание с целью выработки более адаптивных реакций Изменение ситуативных факторов Формирование навыков Изменение когнитивной схемы Реструктурирование, укрепление или ослабление границ Реструктурирование; детриангуляция Источник: с упрощениями и добавлениями из Shrink & Russell (1996)
608 Глава 17 мулировку касательно патогенных процессов, ответственных за появление у Джека проблем поведения. В течение первых 2 лет жизни Джека его мать была мишенью для физической агрессии мужа, в результате чего превратилась в тревожного, склонного к депрессии и занятого собственными проблемами родителя. Первые годы жизни Джека, таким образом, были омрачены семейными конфликтами, насилием и непредсказуемым поведением родителей, из-за чего у него сформировались негативные ожидания относительно других людей, которых он воспринимал как ненадежных, эгоистичных и равнодушных. Повысив внимание к этой теме, терапевт начал замечать другие свидетельства имеющихся у Джека когнитивных искажений: его школьные проблемы были связаны с «несправедливостью» учителей; желание матери Джека помочь ему было вызвано ее стремлением «хорошо выглядеть в глазах сожителей»; терапевт встречался с Джеком лишь потому, что «ему за это платили». Терапевт подготовил новую формулировку, сфокусированную на негативной когнитивной схеме, препятствующей использованию Джеком адаптивных социальных навыков. Соответственно новой формулировке основной задачей терапии стало изменение дезадаптивных когниций Джека. Предлагаемый Ширком и Расселлом подход представляется многообещающим. Они разработали весьма ценное руководство по описанию случаев и планированию лечения в области детской психотерапии. В будущем их работа может стимулировать исследования в области проведения психотерапии с детьми благодаря формулированию ясных и проверяемых гипотез относительно связи между патологическими процессами и теми вмешательствами, которые призваны на них воздействовать. А теперь мы ближе познакомимся с тем, как каждая из этих формулировок переводится в действие. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ Концептуальная модель Психоаналитическая теория предоставляет в наше распоряжение подлинную модель развития с психосексуальными стадиями, определяющими центральные конфликты, которые должны быть разрешены на пути к зрелости (наше изложение данной темы основано на работах Анны Фрейд (A Freud, 1965)). Соответственно психотерапия фокусируется на определенной стадии или стадиях психосексуального развития, с которыми предположительно связана психопатология (см. главу 1). Классический психоанализ напрямую вытекает из психоаналитической теории невроза. Согласно этой теории, психопатология зарождается при прохождении психосексуальных стадий, когда ребенок, будучи неспособным справиться с психосексуальными тревогами, пытается от них защититься. Суть психоанализа состоит в том, чтобы аннулировать защитный процесс, вынуждая индивидуума вновь столкнуться с первичной травмой, чтобы с ней можно было справиться хотя бы с запозданием. Успешный психоанализ иллюстрируется афоризмом Фрейда: «Где
Вмешательство и профилактика 609 было Оно, там должно стать Я». Некогда переполнявшие индивидуума ненависть, ревность и страхи эдипова периода, например, могут теперь пробудиться вновь и уже быть восприняты в более зрелой перспективе. Наступающее за этим проникновение в корень проблемы ведет к избавлению от нее. Результатом психоанализа является «расширение сознания» в двух смыслах: индивидуум способен примириться с ранее неприемлемыми аспектами своей личности, а энергия, которая потреблялась на защитные маневры, теперь может быть использована в способствующей его (личностному) росту активности. Терапевтический процесс Основной отличительной чертой психоанализа является максимизация свободной экспрессии в ходе психоаналитического сеанса. При работе со взрослыми пациентами это достигается посредством метода словесных свободных ассоциаций, предполагающего вербализацию пациентом всего того, что приходит ему на ум. Однако проведение классического психоанализа с детьми требует существенных изменений в процедуре и методиках. Так, в частности, поскольку детям крайне трудно выражать в словах свои спонтанные ассоциации, вместо них используется игра. Использование игры ставит перед терапевтом особые и, надо сказать, нелегкие задачи. Благодаря словесным ассоциациям взрослые дают ключ к личному смыслу, который они вкладывают в события или фантазии. Так как дети в своих играх не дают такого ключа, аналитик остается один на один с задачей расшифровки смысла их фантазий. on Пг.мУлпятпппгия пазвития детского и подростке! Для того чтобы игра была насыщена содержанием, которое будет полезно аналитику, ребенку предлагают играть с проективным игровым материалом, таким как кукольная семья, мелки или глина. Такой игровой материал позволяет выявить в первую очередь фантазии, а не умения ребенка. Аналитик наблюдает за признаками, которые указывают на особую значимость темы для ребенка, такими как повторение, чрезмерный аффект, регрессия в форме более инфантильной игры или речи, утрата контроля, проявляющаяся в разбрасывании игрушек, либо уход в игре от конфликтной ситуации, связанный с заявлениями вроде: «И зажили они с тех пор счастливо». Как и в случае психоанализа взрослых, главная задача детского психоанализа заключается в уничтожении защитных механизмов, препятствующих самоосознанию и эмоциональному развитию. Одна из методик преодоления защит — анализ переноса. Этим термином обозначают смещение или перенесение на терапевта чувств пациента к своим родителям. Аналитик привлекает внимание пациентов к переносам для того, чтобы, анализируя их, пациенты начали приобретать сознательный доступ к тем мучительным отношениям, которые сыграли решающую роль в развитии у них невроза. Однако переносы детей, в отличие от переносов взрослых, не связаны с чувствами к призрачным родительским фигурам из далекого прошлого. Вместо этого во взаимодействии с аналитиком могут выражаться текущие отношения ребенка с родителями, причем в прямой и непосредственной манере. Другой методикой для борьбы с защитами является анализ сопротивления. Поскольку защиты предохраняют пациента от тревоги, он -о возраста
610 Глава 17 будет стремиться всяческими способами сохранить их. Аналитик осторожно, но настойчиво дает интерпретации (истолкования), которые привлекают внимание пациента к таким маневрам и помогают ему сконцентрироваться на угрожающем материале, который и вызвал их появление. Часто это достигается путем использования аналитиком метафор, связанных с игрой ребенка, а не путем его прямой конфронтации с собственными чувствами (когда, например, аналитик говорит: «Я думаю, что вся семья очень испугалась, когда увидела, что ураган начал приближаться к ее дому»; «Оказаться закрытым в туалете на два года в наказание за плохой поступок мне кажется слишком долгим сроком»; «Девочка-кукла разозлилась на свою маму и внезапно от нее убежала. Мне кажется, что она боится своей злости»). По мере продолжения терапии аналитик может постепенно прокладывать мосты от безопасного вымысла игры к собственным чувствам ребенка. Так, например, он может сказать: «Этотураган напоминает мне о том, что ты мне рассказывала о ссорах твоих папы и мамы». Посредством таких интерпретаций ребенок возвращается к подлинной травматичной ситуации и, с помощью аналитика, может ее осознать, переоценить и, наконец, справиться с ней. Своевременные интерпретации вызывают инсайты; если же они преждевременны, то отвергаются пациентом и усиливают его сопротивление. Терапевтическое лечение, однако, ничуть не похоже на одну слепящую вспышку озарения (или, говоря на психоаналитическом языке, инсайта). Напротив, к одному и тому же материалу приходится возвращаться снова и снова, подходя к нему с разных направлений и анализируя многочисленные аспекты его переживания, с тем чтобы ин- сайт был достаточно полным и прочным. Этот процесс называют проработкой. И опять дети отличаются от взрослых с точки зрения их толерантности к этому процессу. Детям часто недостает способности к самонаблюдению (self-observation) Сеанс игровой терапии
Вмешательство и профилактика 611 или самослежению (self-monitoring), которая дает взрослым возможность участвовать в событиях, вызывающих сильные эмоциональные переживания, и одновременно наблюдать за своими реакциями. И наконец, в напряженные периоды развития, такие как подростковый возраст, дети не хотят добавлять к переживаемым ими эмоциональным нагрузкам те, которые вызваны психоаналитической конфронтацией с их тревогами. Таким образом, психоанализ с детьми — это занятие, требующее напряжения сил. эго-психология Следующая стадия в развитии психоаналитической теории представлена эго-психологией, связываемой с именем Эрика Эриксона (Erikson, 1950). В подходе Эриксона подчеркивается значимость эго и здоровых, ориентированных на реальность аспектов развития, в противоположность акценту Фрейда на примитивных сексуальных и агрессивных импульсах. Здесь предлагается лишь краткое изложение основ эго-психологии. Концептуальная модель Разработанная Эриксоном теория развития нам уже знакома (см. главу 1). Он описывает стадии развития эго от младенчества до старости, а также те проблемы или кризисы, которые должны быть разрешены на каждой стадии, чтобы процесс развития мог продолжаться (см. табл. 3.4). Психопатология возникает, когда задачи той или иной стадии остаются нерешенными и индивидуум не может перейти на следующую стадию развития либо когда он разрешает конфликт негативным способом. Например, если вернуться к приведенному ранее примеру с Джеком, можно видеть, что у мальчика с ранним опытом ненадежной родительской заботы может развиться чувство базисного недоверия к людям, окрашивающее все его будущие отношения. Модель Эриксона характеризуется стадиальным подходом, который отстаивает психопатология развития. Одним из следствий этого подхода является то, что поведенческие проблемы детей рассматриваются не столько с точки зрения диагноза, сколько исходя из специфичных для каждой стадии задач развития, неадекватное решение которых дает начало этим проблемам. Поэтому, независимо от того, ставится ли ребенку младшего школьного возраста диагноз депрессии или расстройства поведения, Эрик- сон высказал бы предположение, что в основе его поведенческой проблемы лежит стремление преодолеть чувство неполноценности или недостаток трудолюбия, хотя если бы те же самые диагнозы ставились подростку, можно было бы предполагать, что в их основе лежит стремление преодолеть спутанную идентичность. Терапевтический процесс В полном соответствии с его акцентом на функционировании эго и адаптивных тенденциях Эриксон видит ключ к изменению в детской терапии как благоприятную возможность приобрести господство над конфликтами, а средством для достижения этого является игра. Игра дает ребенку возможность отыгрывать беспокоящие события и чувства в безопасной обстановке, ма-
612 Глава 17 нипулируя предметами, которые находятся под контролем ребенка. Как пишет Эриксон (Erikson, 1950), игра позволяет ребенку «осваивать жизненный опыт, создавая модели ситуаций, и овладевать действительностью через эксперимент и планирование... Возможность "выиграть- ся" — это наиболее естественное средство самоисцеления, предоставляемое детством» (р. 222). Роль терапевта — это роль посредника (фасилитатора), содействующего здоровому функционированию эго. Иногда исполнение этой роли сводится к тому, чтобы не вмешиваться в действия ребенка и быть для него эмоционально доступным, создавая условия для развертывания естественных, самоисцеляющих процессов в психике ребенка. Понимающая и принимающая позиция терапевта дает ребенку возможность отыграть тайные чувства страха или ненависти для того, чтобы обрести душевное спокойствие. Разумеется, однако, что эго-психо- лог, подобно классическому психоаналитику, старается облегчить детям осознание вытесненных чувства, используя для этого интерпретации. Эриксон на основе своих наблюдений за игровым поведением внес много важных дополнений в психодинамическое понимание детей (Erik- son, 1964а). Например, одна из его догадок касается распада игры, или тех моментов, когда дети внезапно меняют тему игры или вообще ее прекращают (Erikson, 1964b). Внимательно наблюдая за динамикой сеанса терапии и отмечая, что ведет к распаду игры и что за ним следует, терапевт приобретает понимание источников конфликта во внутреннем мире ребенка. ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ На третьем этапе своего развития психоаналитическая теория дополнила свой традиционный интерес к интрапсихическим переменным (Оно, Я и Сверх-Я) вниманием к межличностным отношениям. Здесь мы кратко охарактеризуем эту область знаний, получившую название теория объектных отношений (см. главу 1). Концептуальная модель Как было отмечено в главе 1, модель объектных отношений постулирует, что психопатология возникает в результате остановки процесса отделения—индивидуации, обусловленной негативным опытом общения ребенка с заботящимися взрослыми (см. Masterson, Tolpin, & Sifneos, 1991). В случае более тяжелых форм психопатологии, неадекватное воспитание может препятствовать развитию автономного «я». Без уверенного и устойчивого чувства своего отдельного самобытия (selfhood) ребенок не в состоянии преодолеть потребность в использовании примитивных защитных механизмов, таких как расщепление. В дальнейшем процессе отде- ления—индивидуации, после того, как дети научились различать границы между собой и другими, угрозы здоровому развитию зависят от валентности, или эмоциональной окраски внутренних репрезентаций себя и других. Равнодушное, жестокое или непоследовательное родительское поведение может лишить детей возможности сформировать адекватную самооценку и способность доверять людям. В результате у них формируется внутренняя
Вмешательство и профилактика 613 модель других как ненадежных и нелюбящих, а себя — как нелюбимых. Задача терапевта состоит в том, чтобы оценить, на какой стадии произошла остановка развития ребенка, и заместить ранний негативный опыт корректирующим эмоциональным опытом, который поможет возвратить развитие на нормальный курс. Терапевтический процесс Как и в классическом психоанализе, терапевт пытается понять внутренний мир ребенка через перенос. Связанные с межличностными отношениями чувства и ожидания ребенка оживают в процессе терапевтического сеанса, когда эти отношения воспроизводятся во взаимодействии с терапевтом. Впрочем, так же как межличностные отношения играют решающую роль в этиологии психопатологии, так и терапевтические отношения являются решающим условием эффективности терапии объектных отношений. В отличие от фрейдистской модели психоаналитик в данном случае является чем- то большим, нежели отстраненным наблюдателем и интерпретатором. Реальная, человеческая близость терапевта составляет важный компонент целительной силы терапии объектных отношений: «психоаналитическая интерпретация не является терапевтической per se, она становится таковой лишь тогда, когда выражает личное расположение на основе подлинного понимания» (Gun- trip, 1986, p. 448). Теорию объектных отношений часто связывают с именем Д. Винни- котта (Winnicott, 1975). Хотя Винни- котт работал в основном с детьми, его терапевтический стиль хорошо описан одним из его взрослых клиентов — raHTpHriOM(Guntrip, 1986), — который противопоставляет теплую и чувствительную к нюансам личности клиента манеру Винникотта более классическому стилю своего прежнего аналитика, занимавшего позицию «чистого экрана». Технику Винникотта трудно описать кратко, и мы можем передать здесь лишь общую атмосферу, в которой проходит работа с детьми. Один из его приемов вовлечения ребенка в терапевтические отношения основан на «игре в каракули», в которой ребенок и терапевт поочередно рисуют каракули и затем просят друг друга создать из них какой- нибудь образ. Рисование каракулей и преобразование их в нечто значащее вносит элемент игры во взаимодействие терапевта с ребенком и снабжает первого проективным материалом, касающимся детских забот и тревог. Как часть проводящейся терапии, игра в каракули позволяет терапевту работать с неосознаваемым материалом на невербальном уровне, что больше подходит для детей, чем предлагаемое классическим психоанализом «лечение словом», требующее развитых когнитивных и речевых навыков. Опять же, в отличие от классического психоанализа, в терапии объектных отношений принято рассматривать собственные эмоциональные реакции терапевта не как источники помех в терапевтическом процессе, а как источники значащей информации. Здесь начинает действовать механизм проективной идентификации (глава 2) (см. Lieberman, 1992). Дети могут вызывать в терапевте чувства, которые они сами не в состоянии переносить, пытаясь таким способом справиться с ними. Следовательно, если раз-
614 Глава 17 деляющий теорию объектных отношений терапевт начинает ощущать в ходе работы с тревожным ребенком сильное напряжение и растерянность ' либо чувствует обиду и раздражение в результате упрямства и агрессивных выпадов ребенка с расстройством поведения, он может задать себе вопрос: «Что говорят мне все эти чувства о внутреннем мире этого ребенка?» По мере продвижения терапии способность терапевта переносить отрицательные эмоции ребенка помогает самому ребенку преодолеть потребность в использовании защитного механизма расщепления, благодаря которому эти чувства не допускались в сознание. Объектные отношения в семейном контексте Сельма Фрайберг (Fraiberg, 1980) — еще один психоаналитик, стоящий на позициях теории объектных отношений. Она придает серьезное значение представлению о том, что человеческие взаимоотношения являются причиной развитии психопатологии и что они же дают ключ к улучшению состояния пациентов. Соответственно вместо лечения отдельных людей Фрайберг предлагает «лечить» отношения между ними. Психотерапия отношений родитель—младенец (Parent- infant psychotherapy) (Lieberman & Pawl, 1993) имеет целью предотвращение развития психопатологии у маленьких детей путем изгнания из детской «призраков» неблагополучного детства матери. Вспоминая и разрешая свои детские травмы, взрослые могут избежать их воспроизведения у собственных детей. «Всякий раз, когда в процессе нашей терапии родителю удается вспомнить и заново пережить свою детскую тревогу и связанные с ней страдания, призраки тяжелого детства уходят, и пораженные этим недугом родители начинают предохранять своих детей от повторения своего неблагополучного прошлого» (р. 196) (см. врезку 17.1). Эриксон, Корфмахер и Игленд (Erickson, Korfmacher, & Egeland, 1992) продолжили это направление работы, создав систему вмешательств для матерей и маленьких детей из группы риска, рассчитанную на реализацию в домашних условиях. Программа STEEP (Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting, что можно перевести как «шаги в направлении эффективного, доставляющего удовольствие роди- тельства») направлена на снижение риска ненадежной привязанности. Программа рассчитана на тех матерей, которые беременны первым ребенком и подвержены риску возникновения проблем с воспитанием ребенка в силу своей бедности, молодости, необразованности, социальной изоляции и напряженной жизненной ситуации. В рамках этой программы проводятся индивидуальные терапевтические сеансы, цель которых — помочь таким матерям понять, каким образом их собственный ранний опыт недостаточной заботы со стороны своих родителей провоцирует возникновение у них чувств печали, утраты и гнева, а затем научить их справляться с этими чувствами. Терапевт также выполняет просветительскую функцию, предоставляя информацию о правильном уходе за ребенком и помогая матери в вопросах личностного роста, образования, работы и общей организации жизни. Проводятся также групповые сеансы, позволяющие матерям осознать свои защитные механизмы, рассказать друг другу о своих проблемах и благодаря взаимной поддержке стать более уверенными в себе.
Вмешательство и профилактика 615 Врезка 17.1 Сеанс психоаналитической психотерапии отношений родитель-младенец Шестнадцатилетняя Энни попала в поле зрения руководителей Программы психического здоровья младенцев, когда отказалась должным образом ухаживать за своим малышом Грэгом. Она избегала с ним физического контакта, часто забывала купить ему молока и кормила его кукурузными хлопьями и блюдами китайской кухни. Сама Энни в детстве страдала от плохого обращения со стороны родителей, и хотя она могла вспомнить о том, что с ней в детстве происходило, она полностью блокировала осознание пережитых ею чувств, и это очень напоминало ее неспособность проникнуться чувствами собственного ребенка, испытывающего аналогичные страдания. Специалисты программы предположили, что плохое обращение Энни со своим ребенком было обусловлено действием защитного механизма — идентификации с агрессором, позволявшей избегать осознания своих детских чувств тревоги и страха. Ее терапевт — миссис Шапиро — приходила к Энни домой. Придя к Энни домой, миссис Шапиро увидела 17-месячного Грэга, сидящего за завтраком на своем высоком стульчике. Пока мальчик ел, Энни то и дело его предостерегала: «Не делай этого! Не роняй еду!» Внезапно увидев, что одна из деталей стульчика сместилась, Энни громко закричала «Остановись!», так что Грэг и миссис Шапиро подскочили со своих мест. Заметив реакцию миссис Шапиро, Энни спросила: «Я, наверное, вас напугала?» Оправившись от шока, миссис Шапиро решила, что наступил тот момент, которого она ждала. Она произнесла: «Иногда, Энни, те слова и звуки, которые вырываются из вашего рта, вам не принадлежат. Кому же они тогда принадлежат?» Энни сразу же ответила: «Я знаю. Они принадлежат моей матери. Моя мать всегда пугала». — «Что вы тогда чувствовали?» — спросила психотерапевт. «Как бы вы себя чувствовали, если бы оказались рядом с разъяренным быком? ...Но вообще-то я не хотела бы говорить об этом. Я достаточно настрадалась, и это в прошлом». Однако миссис Шапиро проявила настойчивость и в деликатной форме высказала решающую интерпретацию поведения Энни: «Я могу себе представить, что, будучи маленькой девочкой, вы могли так пугаться, и для того, чтобы пугаться не так сильно, вы стали говорить как ваша мать». Энни вновь заявила: «Я бы не хотела сейчас об этом говорить». В то же время было видно, что слова миссис Шапиро произвели на нее сильное впечатление. В оставшееся время посещения терапевта Энни начала вести себя странно. На глазах миссис Шапиро она начала падать в обморок. Вместо жесткой, грубой и агрессивной молодой женщины она стала беспомощной, тревожной маленькой девочкой. Поскольку она не могла найти слов для того, чтобы рассказать о переживаемой ею сильной тревоге, она начала рассказывать обо всем, чем наполнена ее жизнь и что заставляет ее чувствовать себя испуганной, беззащитной и одинокой. В этот день, как и во время последующих многочисленных встреч, миссис Шапиро старалась вернуть Энни в прошлое, когда та пережи-
616 Глава 17 вала ужас и беспомощность, и, переходя неоднократно из прошлого Энни в будущее и обратно, она помогала ей осознать связь ее прошлых переживаний с воспитанием Грэга и то, как идентификация с теми, кого она боялась в детстве, по- Источник: Fraiberg (1980), pp. 192-193 ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАЗВИТИЯ Одним из самых последних событий в области психоаналитической психотерапии явилось создание Фона- ги с коллегами (Fonagy et al., 1996) психодинамической терапии развития для детей (psychodynamic developmental therapy for children /PDTC/). Они ведут свою работу на базе Центра Анны Фрейд в Лондоне, создание которого, как следует из названия центра, было вдохновлено идеями Анны Фрейд. Фонаги с коллегами особенно интересовала разработка такой модели лечения, которая бы полностью отвечала требованиям эмпирической проверки. Их программа исследований представляет собой шаг вперед в плане прояснения основополагающей теории, операционализации ускользающих от определения психоаналитических понятий и установления эксплицитных связей между теорией и методами вмешательства. Концептуальная модель Находясь под влиянием идей Джона Боулби, Фонаги с коллегами считают, что в основе детской психопатологии лежит нарушение развития «я» (self- develop те nt). Неудачные попытки установления ранних отношений привязанности с заботящимся родителем лишают ребенка возможности получения такого социаль- вторялась в ее общении с Грэгом, когда она становилась для него источником страха. Моментом долгожданного успеха психотерапии стал тот момент, когда Энни наконец сказала: «Я не хочу, чтобы мой ребенок меня боялся». ного опыта, который способствует формированию положительного, неискаженного взгляда на себя и окружающих. Далее, Фонаги и Таргет (Fonagy & Target, 1996) используют понятия социально-когнитивной теории для описания того, каким образом предположения детей о себе и других получают внутреннюю репрезентацию. Так, например, они используют понятие «теория сознания», которое упоминалось нами при обсуждении аутизма (см. главу 4), для характеристики способности ребенка к пониманию ментальных состояний у себя и других людей. Данная способность плохо развита у тех детей, чьи родители отличаются недостаточной эмпатией и эмоциональной отзывчивостью. К другим важным психическим функциям, которые страдают при психопатологии, относятся способность переносить эмоции и контролировать импульсы, не позволяя им переполнять и захватывать себя, структура реальности, которая позволяет ребенку исследовать мир и действовать в нем, а также устойчивые репрезентации себя и других. Терапевтический процесс Задачей PDTC является устранение препятствий, мешающих детям продвигаться по пути нормального развития. Это достигается посредством
Вмешательство и профилактика 617 обеспечения их корректирующим опытом, который помогает детям сформировать более полные и точные репрезентации себя и других. Терапевт стремится улучшить рефлексивную способность детей к отображению ментальных состояний у себя и других, помочь ребенку достичь сознательного контроля над своими чувствами и действиями и развить «метакогнитивную способность» — т. е. способность обдумывать свои собственные мыслительные процессы. А теперь мы опишем то, каким образом достигаются эти цели. Для улучшения рефлексивных процессов терапевт помогает детям наблюдать за их собственными эмоциями, понимать и обозначать их, а также осознавать связь между их поведением и чувствами. Далее, для усиления контроля над импульсами терапевт может воспользоваться множеством приемов. Один из них предполагает использование метафор. Например, один ребенок, изображая «самый мощный поезд в мире», зашел в игре настолько далеко, что, собравшись продемонстрировать неразрушимость поезда, чуть не выпрыгнул в окно. Терапевт заметил, что действительно мощные поезда имеют хорошие тормоза, и тем самым мотивировал ребенка к поиску своих «тормозов». Далее, психоаналитические отношения дают терапевту в PDTC возможность помочь ребенку развить способность к пониманию других (awareness of others), в частности, тех мотивов, которые лежат в основе поведения людей. Дети, имеющие опыт нарушенных отношений привязанности, могут воспринимать психические состояния других людей как непонятные для себя или пугающие. Поддерживающая и принимающая среда терапевтических отношений является для ребенка тем местом, в котором он может разобраться в своих представлениях о том, что такое межличностные отношения, и скорректировать имеющиеся у него ложные внутренние модели. И наконец, PDTC имеет целью помочь детям развить способность играть. Эта способность является важнейшей для приобретения мета- когнитивных способностей, поскольку она требует от ребенка все время помнить о двух реальностях — вымышленной и актуальной. Терапевт содействует развитию игровой установки (playfulness), прибегая к преувеличенным, гротескным действиям с целью показать, что это «просто притворство», и побуждая ребенка к использованию игровых материалов (например, деревянных кубиков), которые не напоминают о проблемах реального мира. Эмпирическая поддержка Психоаналитически ориентированные формы психотерапии с трудом поддаются эмпирическим исследованиям. Ни саму методику, ни исход, на достижение которого она рассчитана, не удается привести к каким- либо стандартам. Например, механизм изменения состоит в формировании глубоких отношений между пациентом и терапевтом, а интерпретации должны даваться именно в то время, когда пациент готов воспринять их. Тонкости психоаналитических приемов трудно изложить в руководствах для терапевтов таким образом, чтобы эти приемы использовались единообразно. Кроме того, результатом успешного психоанализа являются изменения в таких гипотетических конструктах, как защитные механизмы, силы эго и внутренние репрезентации, кото-
618 Глава 17 рые очень трудно наблюдать и количественно измерить. Поэтому нет ничего удивительного в том, что попыток эмпирически проверить эффективность психоаналитических вмешательств в работе с детьми было совсем немного. Трудности, связанные с исследованиями в области детского психоанализа, делают эти немногочисленные данные заслуживающими особого внимания. Психодинамическая психотерапия развития является единственным психоаналитически ориентированным методом лечения детей, который подвергнут строгому и планомерному исследованию. Фо- наги с коллегами (Fonagyetal., 1996) подтвердили успех применения своего подхода при широкой гамме расстройств, включая депрессию, тревогу, фобии, посттравматическое стрессовое расстройство, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения и СДВГ. Как было показано в главе 9, дети и подростки с расстройствами ин- тернализации лучше реагируют на психодинамическую психотерапию развития, чем их сверстники с расстройствами экстернализации. Так, например, Фонаги и Таргет (Fonagy & Target, 1994) обнаружили, что более 85% детей, прошедших лечение от тревоги и депрессии, не выявляли больше симптомов по окончании лечения, в то время как такой результат наблюдался только у 69% детей с расстройством поведения и всего у 30% детей с обсессивно-компуль- сивным расстройством. Младшим детям (до 12 лет) этот вид терапии помогал больше всего, в особенности когда терапия была интенсивной (от четырех до пяти раз в неделю). Заслуживают рассмотрения и результаты исследования программы STEEP (Erickson, Korfmacher & Ege- land, 1992), направленной на профилактику расстройств привязанности (описанных ранее), поскольку эта программа приближается к проверке модели объектных отношений. Последующая оценка, проведенная год спустя после окончания вмешательства, когда дети достигли 2-летнего возраста, показала, что прошедшие лечение матери лучше организовывали домашнюю среду для своих детей и обеспечивали детям более подходящий для них уровень средовой стимуляции, чем матери из контрольной группы. Кроме того, у этих матерей оказалось меньше симптомов депрессии и тревоги и были лучше развиты навыки организации повседневной жизни. Надежность привязанности не увеличилась в течение первого года, однако тенденция в этом направлении была обнаружена в течение второго года. И наконец, ван Ийзендоорн, Яффер и Дайвештейн (van Ijzen- doorn, Juffer, & Duyvestein, 1995) провели метаанализ нескольких ориентированных на формирование привязанности вмешательств, предназначенных для матерей и маленьких детей. Результаты показали, что применение этих вмешательств было эффективным, особенно когда лечение было интенсивным и долговременным. ГУМАНИСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД Гуманистический подход, называемый также клиентоцентрирован- ным или недирективным, радикально отличается от психоаналитической и поведенческой терапии. Гуманистический терапевт никогда не интерпретирует, подобно аналитику, и никогда не говорит клиенту, как ему решать свои проблемы, подоб-
Вмешательство и профилактика 619 но поведенческому терапевту. Вместо этого гуманистический терапевт стремится создать свободную от критики и поддерживающую атмосферу, в которой может происходить рост клиента. Хотя на первый взгляд гуманистический подход может показаться простым, на самом деле эта форма психотерапии основана на уникальной модели психопатологии развития и является для клиницистов одной из наиболее сложных. Концептуальная модель Обсуждение нами данной темы будет основано на идеях Карла Роджерса (Rogers, 1959) — основателя гуманистической терапии. Роджерс подчеркивает первенство «я» индивидуума — представления о том, кто он такой и каковы его отношения с другими людьми. Когда созна- вание себя появляется в период начала хождения, у ребенка проявляется универсальная потребность в эмоциональном тепле, уважении, сочувствии и принятии. Очень важно, чтобы те люди, которых ребенок любит и ценит, поощряли потребность ребенка осваивать мир и принимать решения самостоятельно. Это возможно лишь в том случае, если окружающие проявляют к ребенку безусловно положительное отношение. При этом ни один из аспектов личности и поведения ребенка не должен восприниматься как более или менее ценный, чем другие. Дети воспринимаются как безусловная ценность, и их опыт не подвергается оценке как «плохой» или «хороший» в соответствии со стандартами взрослых. Процесс развития отклоняется от правильного курса в силу того, что Роджерс называет условиями ценности. Вместо безусловной, положительной оценки значимые взрослые, в частности родители, начинают, к примеру, говорить: «Я буду любить тебя лишь при условии, если ты будешь себя вести, как мне хочется». Из-за сильной потребности в положительном отношении дети принимают ценности родителей за свои собственные. Вследствие этого они утрачивают контакт со своим подлинным «я», не могут более открыто воспринимать новый опыт и самостоятельно решать, способствует ли этот опыт их росту. Принимая чужие ценности, они становятся отчужденными от самих себя. Вследствие отчуждения дети начинают искажать свой опыт, стремясь соответствовать навязанным им образам «хорошего мальчика» или «хорошей девочки»: возможно, что в силу этого мальчик с эстетическими наклонностями будет стремиться стать «крутым малым» лишь потому, что таков идеал его отца, а умная девочка будет страдать от чувства собственной неадекватности, потому что ее мать презрительно относится к интеллектуальным достижениям. Терапевтический процесс В свете изложенного мы можем понять, каким образом гуманистический терапевт, проявляя к ребенку безусловно положительное отношение, может нейтрализовать тот вред, который был ему причинен «условной» любовью. В фокусе работы постоянно находятся чувства клиента, поскольку именно чувства дают ключ к зрелости. В добавление к этому, процесс терапии является клиенто- центрированным, что дает ребенку возможность быть ведущим в выборе тем для обсуждения. Вирджиния Экслайн (Axline, 1969) полнее других воплотила
620 Глава 17 принципы Роджерса в детской терапии. Основное изменение клиенто- центрированной процедуры при работе с детьми доподросткового возраста заключается в использовании игрового материала. Этот материал прост и предназначен для самовыражения — куклы, фигурки животных, глина, песок, игрушечный строительный материал. Требующие определенных навыков конструкторы и настольные игры не используются, поскольку являются слишком структурированными для того, чтобы поведение ребенка было достаточно вариативным и индивидуализированным. Хотя внешне игровая сессия может напоминать психоаналитический сеанс, ее цель совсем иная. Вместо того чтобы использовать игру как основу для интерпретации, терапевт ограничивает свои функции отражением тем и аффектов, которые проявляются ребенком в ходе игры (см. врезку 17,2, где приводится пример использования методики Экслайн). Методика отражения чувств ребенка составляет стержень гуманистического подхода. Хотя она легко пародируется в форме бездумного повторения того, что говорит собеседник, отражение является мощной методикой, в особенности при работе с детьми. Дети часто имеют такой опыт общения с родителями, когда те заняты, чем-то отвлечены или слушают их вполуха. Отражение терапевтом мыслей и чувств ребенка говорит тому, что терапевт его активно слушает и серьезно воспринимает его проблемы. Более того, в либеральной атмосфере терапевтического сеанса ребенок начинает анализировать те чувства, которые прежде были недоступны для его сознания. Фактически, некоторым из этих чувств никогда не предоставлялось возможности в ясной форме заявить о своем существовании сознанию. Таким образом, отражение выполняет также определяющую функцию, а не является лишь своеобразным «эхом» того, что ребенку уже известно. Демонстрируемое терапевтом безоценочное отражение, кроме того, сообщает о принятии ранее гонимых чувств, что способствует самопринятию ребенка. По мере того как чувства ясно определяются и принимаются, они становятся конгруэнтными. Когда мальчик осознает переживаемое им чувство обиды по поводу навязываемой ему отцом роли «крутого малого», а девочка принимает и осознает свой страх быть отвергнутой неинтеллектуальной матерью, эти чувства становятся частью их «я». И некогда разделенное «я» вновь обретает целостность. Гуманистический терапевт полностью доверяет способности клиента решить свои проблемы с минимумом указаний со стороны, поэтому гуманистический детский терапевт недирективен. После обсуждения основных правил работы и общего описания процедуры гуманистический терапевт предоставляет ребенку инициативу ведения сессии. Как было нами отмечено, терапевт не интерпретирует содержание поведения ребенка и не пытается воспользоваться сведениями о прошлом ребенка, его текущей жизненной ситуации или материалами предыдущих сессий. Если, например, терапевт узнает, что ребенок начал устраивать поджоги, он будет ждать того момента, когда ребенок проявит желание сделать такое поведение частью терапевтического сеанса. Таким образом, ответственность всегда лежит на ребенке. Терапевт сообщает ребенку только об одном — своей безоговорочной вере в его способность самостоя-
Вмешательство и профилактика 621 Врезка 17.2 Сеанс гуманистической игровой терапии Шестилетняя Джоэнн входит в игровую комнату. Она тихо подсаживается к столу и начинает лепить из глины то, что она лепит на каждом сеансе, — фигуру мужчины с тростью (друг матери Джоэнн также ходит с тростью). Всякий раз, когда она заканчивает лепить этого человека, с ним происходят ужасные вещи. Терапевт: Опять появился этот человек. Джоэнн: Да (ее голос напряженный и решительный). Терапевт: Мужчина с тросточкой. Джоэнн: Да (она начинает про- тыкать в его теле дырки). Терапевт:Ты делаешь в глиняном человечке дырки. Джоэнн: Удар! Удар! Удар! Терапевт: Ты наносишь ему раны. Джоэнн [слабым голосом): Ой, мне больно, (вновь изменяя голос.) Ну и что. Я хочу, чтобы тебе было больно. Терапевт: Глиняный человек плачет, потому что ему больно... Источник: Axline (1969), pp. 179-180 тельно решить, что является наилучшим для его дальнейшего роста. Ясно, что для этого нужно быть недирективным терапевтом. Во-первых, это предполагает отказ от роли авторитарного взрослого, который вес «знает лучше» ребенка. Кроме того, принятие терапевтом личности ребенка и уважение к нему должны быть подлинными. Однако когда детям дается возможность делать то, что они хотят, многие из них проявляют склонность к деструктивному отреагированию. Кроме того, они Джоэнн [прерывая терапевта): Я хочу, чтобы ему было больно. Терапевт: Ты хочешь, чтобы ему было больно. Джоэнн: Он мне не нравится. Терапевт: Он тебе не нравится. Джоэнн: Он мне не нравится. Я его ненавижу. Посмотри, эта дырка прошла насквозь. Она начинается спереди и выходит на его спине. Терапевт: Отверстия проходят сквозь его тело. Ты прикончишь его. Джоэнн: Да. Я оторву ему голову. Терапевт: Ты даже оторвешь ему голову. Джоэнн: Я знаю, я знаю. Я посажу его в горшок, а потом положу на него сверху глину, и он расплющится. Терапевт (повторяя действия ребенка): Ты разорвала его на мелкие кусочки и похоронила на дне горшка. Джоэнн кивает и улыбается психотерапевту. После этого она подходит к кукле и начинает изображать, как ее кормит. Она нежно держит ее на руках, кладет ее в кроватку и очень тихо играет с кукольным домом. так или иначе пытаются спровоцировать, «испытать» терапевта или над ним подшутить. Поэтому сохранение им позиции принятия и понимания и отказ от самозащиты и упреков в адрес ребенка требует огромного терпения и самодисциплины. Эмпирическая поддержка Хотя Роджерс интересовался оцен кой эффективности своего терапе тического подхода, систематичес
622 Глава 17 исследований гуманистической детской терапии с этой целью практически не проводилось. Тем не менее исследования терапевтического процесса неизменно показывают, что такие качества терапевта, как эмоциональная теплота, эмпатия и принятие, связаны с положительным исходом терапии, проводимой с детьми (см. Shirk and Russell, 1996, где приводится обзор исследований). ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Концептуальная модель Поведенческая терапия характеризуется вниманием к специфическому, наблюдаемому в настоящее время поведению клиента, интересом к объективным измерениям исхода своих вмешательств и опорой на лабораторные исследования, снабжающие терапевтов общими принципами изменения поведения, которые используются в качестве основы терапевтических вмешательств. Исследовательская лаборатория для приверженцев поведенческой терапии является к тому же местом для проведения строгой экспериментальной проверки клинических данных и сделанных на их основе выводов. Поведенческая терапия представляет собой не какой- то особый класс методов, а скорее «подход к патологическому поведению, который... характеризуется эмпирической методологией» (Ross and Nelson, 1979, p. 303). Прагматические соображения заставляют представителей поведенческой терапии обратить особое внимание на текущее поведение, поскольку именно оно является предметом изменений. Они вовсе не отрицают того, что такое поведение может корениться в прошлом, но прошлое изменить нельзя, в то время как настоящее и будущее — можно. Из всех текущих поведенческих проявлений терапевты отбирают для работы три группы реакций: внешние двигательные реакции, фи- зиологические корреляты эмоций и когнитивно-вербальные реакции. Все эти реакции должны учитываться в комплексной программе терапии, поскольку они не обязательно коррелируют между собой. Например, мальчик, который постоянно дерется в школе, может говорить терапевту, что у него «все нормально» и что он лишь «иногда немножко» дерется. Благодаря тесной связи между клинической и лабораторной работой принципы научения были широко использованы при разработке терапевтических процедур, тогда как социальная психология и психология развития обеспечили теоретическое обоснование терапевтических методик, хотя и в несколько меньшей степени. Возможно, даже более важным, чем применение результатов лабораторных исследований, является включение экспериментальных процедур в психотерапевтическую практику. Поведенческий терапевт рассуждает примерно так же, как экспериментатор: если поведение X вызывается событием Y и имеет своим следствием событие Z, то если изменить Y и Z, должно изменяться и X. Терапевтическое вмешательство, как и эксперимент, состоит в проверке гипотезы; при этом решающим показателем является изменение исходного уровня целевого поведения X в желательном направлении. Простейшим экспериментальным планом, используемым при оценивании терапевтической эффективности, является А—Б план, требую-
Вмешательство и профилактика 623 щий оценки зависимой переменной перед вмешательством (исходный уровень, или А) и в ходе вмешательства (Б). Если, например, терапевт строит гипотезу, что приступы гнева 3-летнего ребенка поддерживаются вниманием матери, он может посоветовать ей не обращать на них внимания. Если после этого исходный уровень целевого поведения (частоты вспышек гнева) снизился, то терапевт может заключить, что его гипотеза оказалась верной. Такая схема исследований адекватна клинической работе, поскольку она позволяет увидеть достигаемые изменения. Однако с целью более строгой проверки гипотезы о том, что изменения произошли в результате вмешательства, а не действия других переменных, используется реверсивный А—Б—А—Б план, требующий неоднократно применять и отменять терапевтическую процедуру. Если изменение в целевом поведении происходит лишь в результате вмешательства, тогда предположение о причинно-следственной связи между вмешательством и изменением поведения можно принять (рис. 17.1). Аспект развития Мы включали обсуждение вопросов развития в описание других форм терапии. Однако бихевиористское мышление по определению неисторично: текущие условия, в которых возникает поведение, — это все, что интересует поведенческих терапевтов; прошлое для них значе- Исходный Исходный уровень, Обусловленное уровень2 Обусловленное внимание внимание, ° о 6'S Рис. 17,1, Запись речевой активности (выкриков и громких разговоров в ходе занятий) ученика, испытывающего психическое напряжение. Исходный уровень ? — речевая активность до введения экспериментальных условий. Обусловленное внимание учителя ? — систематическое игнорирование разговоров и выкриков с места и повышенное внимание к правильному поведению ученика. Исходный уровень2 — возобновление внимания учителя к разговорам и выкрикам ученика. Обусловленное внимание учителя2 — систематическое игнорирование разговоров и выкриков с места и повышенное внимание к правильному поведению ученика Источник: Hall et al., 1971, p. 143. Воспроизведено с разрешения автора.
624 Глава 17 ния не имеет. Может быть вопросы развития вообще не релевантны поведенческой терапии? Хотя представителей поведенческого подхода часто упрекают за их невнимание к аспекту развития при обосновании ими лечения разных форм психопатологии, лидеры этого направления предпринимали попытки восполнить этот пробел. Например, Форхенд и Вирсон (Forehand & Wierson, 1993) представляют обзор факторов развития, которые необходимо учитывать при разработке поведенческих вмешательств при работе с детьми. Они проанализировали литературу, посвященную задачам развития на каждой стадии жизненного пути, закономерностям эмоционального, когнитивного, социального и нравственного развития, а также изменениям в средовых условиях развития в период от младенчества до юности. На основании своего обзора Форхенд и Вирсон выделяют три важные области, к которым поведенческий терапевт должен быть внимателен. Первая из них — это когнитивные возможности (cognitive capacity) ребенка. Например, младшие дети требуют использования конкретного, ориентированного на настоящее время языка и хорошо реагируют на невербальные способы коммуникации, связанные с рисованием и игрой. С появлением более совершенных когнитивных способностей старшие дети могут извлечь пользу из освоения более сложных приемов контроля, основанных на использовании речи, таких как навыки решения проблем. Вторая область касается задач развития ребенка. Для того чтобы поведенческая терапия была наиболее эффективной, избираемое в качестве объекта изменение поведения должно соответствовать тем задачам развития ребенка, с которыми он в настоящее время сталкивается, таким как достижение умелости в среднем детстве или достижение индивидуации в подростковом возрасте. Кроме того, вмешательство должно быть направлено на те задачи, которые ребенок не смог решить на предыдущих этапах развития. Это означает, что детскому терапевту может потребоваться выйти за рамки предъявляемых ребенком и его родителями проблем, чтобы определить, какие нарушения развития могли иметь место у ребенка раньше. Третья область — контекст развития. В процессе развития изменяется не только сам ребенок, но и внешняя среда, поскольку его социальные отношения начинают включать не только родителей, но и сверстников, учителей и других людей. Все они так или иначе влияют на поведение ребенка, выполняя функции подкрепления, наказания и моделирования. Люди, с которыми ребенок общается за пределами семьи, приобретают по мере его взросления все большую способность как усугублять его проблемы, так и уменьшать их. Таким образом, по ходу развития ребенка поведенческие терапевты должны постепенно расширять сферу вмешательства, переходя от фокусировки на детско-родительских отношениях к включению в план вмешательства учителей и сверстников ребенка. Терапевтический процесс Принципы научения, а именно классическое обусловливание, оперант- ное научение и подражание, составляют основу процедур поведенческой терапии. А теперь рассмотрим примеры практического применения
Вмешательство и профилактика 625 каждого из этих принципов (описание применения поведенческой терапии при различных формах психопатологии содержится в работе Morris & Kratochwill, 1998). Классическое обусловливание. Систематическая десенсибилизация — в том виде, как она была разработана Вольпе (Wolpe, 1973), — представляет собой процедуру для устранения опосредованных тревогой проблем. При образовании таких проблем первоначально индифферентный раздражитель в результате классического обусловливания начинает вызывать сильную тревогу. Связь между условным раздражителем и тревожной реакцией можно, однако, разорвать посредством реципрокного торможения, когда более сильная из двух несовместимых реакций подавляет более слабую. Задача терапевта поэтому заключается в сочетании тревожащего раздражителя с более сильной и несовместимой с ним реакцией. В качестве такой реакции Вольпе использует глубокую мышечную релаксацию, поскольку индивидуум не может одновременно испытывать тревогу и находиться в состоянии мышечной релаксации. Для того чтобы начать терапию, необходимо сделать два предварительных шага. Во-первых, необходимо обучить ребенка расслаблять различные группы мышц. Помимо этого, ребенок должен составить список раздражителей, вызывающих у него тревожную реакцию — от самой сильной до самой слабой. Девочка со школьной фобией, например, может не чувствовать никакой тревоги, когда она просыпается утром и одевается. Во время завтрака она может испытывать слабую тревогу, которая усиливается во время ожидания ею школьного автобуса. Наиболее же сильная тревога возникает у нее в те свободные минуты, когда она ожидает начала занятий. В ходе самой терапии ребенку - предлагается представить себе каждый из этих этапов, сочетая это с релаксацией. Если тревога на той или иной стадии становится слишком сильной и ребенок не может расслабиться, он возвращается на предварительный этап работы. В течение нескольких сеансов ребенок постепенно обучается расслабляться, даже при предъявлении вызывавших ранее наибольшую тревожную реакцию раздражителей. Хотя правильность обоснования Вольпе своей методики подвергалась сомнению, а те переменные, которые, как предполагается, вызывают улучшение в состоянии клиента, не были в достаточной степени отделены от других переменных, данная методика оказывается эффективной в лечении широкого круга проблем, включая школьные и больничные фобии, страх перед экзаменами, страх перед начальством, тревогу отделения от матери и астму. Оперантное обусловливание. Поведенческие терапевты широко используют оперантный принцип, заключающийся в том, что поведение контролируется специфическим антецедентом (предусловием) и последующими стимульными событиями. Ситуативное управление, или оперирование вознаграждениями и наказаниями, которые следуют за реакцией или ставятся в зависимость от нее, заключает в себе значительные возможности снижения интенсивности нежелательного поведения или, напротив, усиления адаптивного поведения. Существуют два вида положительных последствий поведения: награда, или положительное подкрепление, и удаление аверсивного стимула, или отрицательное подкрепление. Существу-
626 Глава 17 ет также два вида отрицательных последствий поведения: положительное наказание, или применение аверсивного стимула, и отрицательное наказание, или удаление приятного стимула. Примеры использования оперант- ных принципов многочисленны; одни из них предполагают вовлечение терапевта, другие — вовлечение родителей, которых не только обучают внедрению терапевтических программ, но которые также могут контролировать более широкий спектр поведенческих проявлений ребенка за пределами терапевтического кабинета (примеры взяты нами из работы Ross & Nelson, 1979). Речевые навыки детей 2—3-летнего возраста улучшались, когда их матери поощряли называние ребенком различных предметов похвалой или вкусной едой, тогда как вспышки гнева у 21 -месячных детей удавалось устранить, когда матери игнорировали эти реакции, поскольку внимание к ним поддерживало такое поведение. Вместо прямого подкрепления ребенку могут давать жетон, который впоследствии он может обменять на вознаграждение, например призы или привилегии. В одной из терапевтических программ детям давали жетоны за проявления взаимопомощи и выполнение обязанностей, но отбирали у них эти жетоны, если они проявляли нежелательное социальное поведение. «Тайм-аутами» называются короткие периоды временной изоляции ребенка; тем самым он наказывается, и никаких подкреплений в эти периоды не производится. В одной комплексной программе склонный к немотивированному деструктивному поведению мальчик изолировался на две минуты, когда проявлял неповиновение и агрессивность, в то время как менее серьезные проступки просто игнорировались. Проявления же сотрудничества с другими детьми поощрялось особым вниманием и похвалой. Обсервационное научение. Обсервационное научение (научение через наблюдение), или моделирование, использовалось не столь широко, как вышеупомянутые методы. Однако если боязливые дети наблюдают за тем, как смелые дети реагируют на вызывающие страх раздражители, такие как змея или собака, это способствует успешному преодолению фобий. Модель может предъявляться ребенку также в реальной жизни или в фильме. Моделирование обычно сочетается с подкреплением желаемого поведения; например, при обучении аутичного ребенка вербальному поведению ребенок немедленно получает пищевое подкрепление за каждую успешную имитацию предлагаемого терапевтом речевого образца. Другим хорошим примером моделирования может служить методика совладания с болью, описанная нами в главе 13. Поведенческая терапия в контексте семьи Поведенческие терапевты также начали расширять области применения своих вмешательств, чтобы можно было включать в свои программы лечения различные социальные контексты, такие как семья, школа и группы сверстников. Практически нет никакого смысла изменять деви- антное поведение ребенка, если он остается в дисгармоничной или дисфункциональной среде. Тренинг родительской тактики (ТРТ), описанный нами в главе 9, является одной из наиболее эффективных и хорошо изученных программ, основанных на принципах социального научения. ТРТ был раз-
Вмешательство и профилактика 627 работай Паттерсоном (Patterson, 1982), считавшим дезадаптивные детско-родательские отношения центральным фактором в этиологии расстройства поведения. Тренинг направлен на изменение взаимодействия между ребенком и родителями в таком направлении, чтобы подкреплялось не принудительное, а про- социальное поведение ребенка. Как следует из названия программы, она связана с обучением родителей тому, как реагировать на ребенка более эффективно. Во-первых, родители учатся обдумывать связанные с воспитанием ребенка проблемы в поведенческих терминах. Их обучают выявлять, определять и наблюдать проблемное поведение, а также провоцирующие его условия и последствия. В результате они начинают лучше сознавать свою роль в поддержании плохого поведения ребенка и могут отказаться от таких бесполезных атрибуций, как персонализация проблемы («Я — ленивый родитель») или психопатологизация своих детей («Он — дурное семя»). Во-вторых, родители обучаются некоторым приемам модификации поведения, включая использование положительного подкрепления. Нередко, когда родители оказываются вовлечены в повторяющиеся циклы конфронтации с детьми, они пренебрегают необходимостью обеспечить ребенку какую-либо положительную обратную связь и редко проводят с ним время за приятными занятиями. Основной целью модификации поведения является не только устранение проблемного поведения, но и усиление просоциального поведения. Поэтому родители учатся использовать социальную похвалу («Хорошая работа!») и жетоны, которые ребенок может обменивать на награды, если он ведет себя хорошо. Подкрепление положительного поведения также противодействует восприятию ребенком семьи как арены постоянных конфронтации. Параллельно с нарастающим использованием положительного подкрепления родителей обучают использовать мягкие формы наказания. Вместо того чтобы применять такие устрашающие приемы, как крики, битье или обвинения, которые лишь усугубляют проблему, родители учатся использовать «тайм- ауты» — перерывы в подкреплениях — или лишение привилегий в ответ на плохое поведение. Обычно такие приемы первоначально используются в отношении достаточно простых, легко наблюдаемых образцов поведения. По мере того как родители развивают навыки использования этого приема, их внимание может переместиться на более сложные формы поведения ребенка. По мере того как его поведение улучшается, родители обучаются таким сложным техникам, как переговоры и совместное решение проблем с ребенком. Таким образом, общий характер семейных отношений становится более положительным и ориентированным на сотрудничество, а также способствующим развитию у ребенка способности самому контролировать свое поведение. Эмпирическая поддержка Поведенческие терапевты оказались самыми активными в научной проверке эффективности своего подхода. Исследование результатов его применения указывает на положительный эффект, достигаемый в работе с широким спектром проблем поведения у детей, от фобий и ночного энуреза до расстройств поведения.
628 Глава 17 Например, многие проведенные за последние 20 лет исследования указывают на эффективность ТРТ (Kazdin, 1997с). Заметное улучшение было достигнуто в поведении детей, страдавших разными формами расстройства поведения, и это улучшение сохранялось в течение четырех с половиной лет после завершения вмешательства. Кроме того, воздействие тренинга, помимо устранения тех специфических проблем, на решение которых он был первоначально направлен, оказывается значительно более широким, затрагивающим многие другие поведенческие проблемы. Так, после проведения ТРТ улучшается поведение сиблингов и состояние матерей, в частности, у матерей реже отмечаются депрессии. В целом, члены семьи, по их сообщениям, начинают испытывать друг к другу более положительные чувства. Таким образом, тренинг родительской тактики (ТРТ), вероятно, вызывает положительные изменения во многих аспектах дисфункциональных семейных отношений. Несмотря на подтвержденную эффективность ТРТ, он, однако, имеет свои ограничения (Patterson, 1982). Так, в частности, эта программа занимает довольно много времени: оптимальной продолжительностью ТРТ считается 50—60 часов. Кроме того, не все клиенты извлекают из тренинга одинаковую пользу. Паттерсон нашел, что положительные эффекты отсутствовали у трети обратившихся в клинику семей. Нередко родители в этих семьях имели серьезную психопатологию либо семьи находились в состоянии кризиса. ТРТ также требует от родителей значительной самоотдачи: они должны хотеть и иметь возможность участвовать в продолжительном обучении, последовательно внедрять полученные навыки и интенсивно работать с поведенческим терапевтом. Значительное число родителей оказываются слишком отягощенными заботами или недостаточно последовательными, чтобы успешно завершить тренинг. И наконец, отсутствие положительных эффектов в нескольких исследованиях дает основание предположить, что родительский тренинг должен быть дополнен другими формами вмешательства, такими, в частности, которые позволяют решать проблемы в обучении ребенка или преодолевать дефицит когнитивных навыков (см. Vuchinich, Wood, & Angelelli, 1996, где описывается новаторская программа, сочетающая подход Пат - терсона к родительскому тренингу с тренингом развития навыков принятия решений у детей). А теперь обратимся к обсуждению методов терапии, опирающихся на когнитивную модель. КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Концептуальная модель Когнитивную терапию можно отличить от поведенческой терапии по ее вниманию к психическим (ментальным) процессам, опосредующим связь между стимулом и реакцией. Вместо того чтобы изменять средовые факторы, влияющие на проблемное поведение ребенка, когнитивные терапевты обращают основное внимание на дисфункциональные и дезадаптивные представления, лежащие в основе патологического поведения. Основная цель когнитивной терапии — изменение образа мышления ребенка. Если этого удается достичь, изменяется и его поведение.
Вмешательство и профилактика 629 На самом деле жесткого разделения между поведенческой и когнитивной терапией не существует. Поведенческие терапевты используют когнитивные элементы в качестве средств достижения поведенческих изменений: при применении, например, методики десенсибилизации ребенок представляет различные ситуации и дает себе речевые инструкции расслабить мышцы; и представление, и самоинструктирование могут быть отнесены к когнитивной деятельности. В свою очередь, когнитивная терапия имеет поведенческие основы, поскольку она направлена на изменение того или иного наблюдаемого поведения, предполагает систематическое наблюдение за отношениями между вмешательством и поведенческими изменениями и характеризуется приверженностью научной методологии. Многие терапевты объединяют оба подхода под рубрикой «когнитивно-поведенческая терапия».С целью ясности, однако, мы ограничимся в своем обсуждении лишь когнитивным аспектом таких методов терапии. Терапевтический процесс Когнитивная терапия предназначена для лечения широкого спектра детской психопатологии, включая депрессию, злоупотребление психоактивными веществами, СДВГ, тревогу, противоправные сексуальные действия, расстройство поведения, аутизм и другие. С целью иллюстрации мы выбрали две лечебные программы: одна из них предназначена для лечения проблемы интернализа- ции в форме тревожного расстройства в связи с разлукой, другая — для лечения проблемы экстернали- зации, представленной расстройством поведения (описание методик когнитивной терапии, применяемых для лечения различных форм детской психопатологии, см. в работе Reinecke, Dattilio, & Freeman, 1996). Когнитивная терапия тревожного расстройства в связи с разлукой. Кендалл и его коллеги (Kendall & Treadwell, 1996; Levin et al., 1996) разработали программу когнитивного вмешательства для лечения тревожного расстройства у детей. Основополагающий принцип данной программы заключается в том, что когнитивные репрезентации среды определяют реакции ребенка на эту среду. В случае тревожных расстройств преувеличенное восприятие угрозы — страх утраты, резкой критики или катастрофы — определяет реакции ребенка на те или иные события. Задача терапевта состоит в том, чтобы изменить эти дезадаптивные когниции, а также те поведенческие паттерны и эмоциональные реакции, с которыми они связаны, путем получения ребенком нового опыта научения. Психотерапевт обучает ребенка идентифицировать тревогу и успокаивать себя, изменять свое мышление, разрабатывать план преодоления вызывающих тревогу ситуаций и награждать себя в случае их успешного преодоления. Детей учат решать все эти задачи путем прохождения ряда стадий, обозначенных аббревиатурой FEAR («страх»). Первая стадия носит название «Feeling Frightened?» («Чувствуешь страх?») и имеет целью помочь детям осознать, когда они переживают тревогу (см. в качестве примера врезку 17.3). Дети часто не видят связи между физическими ощущениями — дрожью, болью в животе и т. д. — и эмоциональным напряжением, переживаемым ими вданной ситуации. Осознание ими того, что они переживают тревогу, означает, что они должны использовать полученный ими навык решения проблемы.
630 Глава 17 Вставка 17.3 Сеанс когнитивной терапии для детей с тревожным расстройством Девятилетняя Эллисон была направлена на лечение в связи с наличием у нее тревожного расстройства в связи с разлукой. Во время этого сеанса Эллисон и терапевт обсуждают то, как однажды утром, когда она забыла взять выполненное ею дома задание в школу, ей удалось справиться с возникшей тревогой. Обозначения в скобках указывают на разные стадии FEAR. Терапевт: Итак, расскажи мне, как ты узнала, что ты испугалась? («Чувствуешь страх?») Эллисон: У меня сильно забилось сердце. Терапевт: А что еще ты заметила? Эллисон: Гм-м-м... Надо подумать. Я начала кусать ногти. Терапевт: А-га. Это признак, не так ли? Эллисон: Да. Терапевт: Значит, что же ты заметила? О чем ты думала? («Ждешь плохого?») Эллисон: У меня могли возникнуть тогда действительно серьезные проблемы. Меня могли наказать. Терапевт: Значит, ты об этом подумала. Хорошо, какие же плохие вещи могли с тобой произойти? Чего ты опасалась? Эллисон: На меня могли накричать. Терапевт: На тебя могли накричать, и что тогда? Эллисон: Тогда мне пришлось бы остаться в классе во время перемены. Терапевт: Хорошо. А как насчет учителя? О чем бы подумал твой учитель, если бы узнал, что ты забыла принести домашнее задание? Эллисон: Ужас, он бы подумал, что я забывчивая. Он бы сказал: «А зачем ты вообще брала это задание на дом?» Терапевт: Он бы подумал, что ты забывчивая? Эллисон: Да, и он бы закричал. Вы могли бы слышать, как он кричит, даже в коридоре. Когда он кричит, дети в коридоре могут слышать его крик. Терапевт: На тебя могли закричать, и другие дети могли об этом узнать. О чем бы они подумали? Эллисон: Они бы подумали, что я плохая. Терапевт: Они бы подумали, что ты плохая. Понятно, тебе было все это неприятно. И что же ты могла в этой ситуации сделать? Как иначе ты могла ее воспринять? («Отношения и действия, которые могут помочь».) Эллисон: Может быть, учитель не хотел в этот день просматривать наши задания. Я спросила его во время завтрака, и он сказал, что не будет их просматривать до завтра. Терапевт: Ты это сделала, чтобы себе помочь. Молодец, Эллисон. Ты подошла к нему и задала ему вопрос! Как же тебе удалось справиться с неприятными мыслями? Эллисон: Не знаю. Может быть, он просто позабыл просмотреть наши задания или что-то еще; а если бы даже и просмотрел их, то, может быть, и не закричал бы на меня. Терапевт: Хорошо. Я думаю, что тебя надо поздравить за то, что ты сделала! Это лучшее, что можно было сделать, — просто подойти и спросить, и тебе благодаря этому удалось узнать, что может произойти. («Результаты и награды».) Эллисон: ...Прежде, чем сойдешь с ума от страха. Терапевт: Прежде, чем ты совсем расстроишься. Да, ты здорово справилась с этой ситуацией! Источник: Levin et al. (1996), pp. 166-167.
Вмешательство и профилактика 631 Вторая стадия называется «Expecting Bad Things to Happen?» («Ждешь плохого?») На этой стадии ребенку помогают идентифицировать те негативные ожидания, которые вызывают у него чувство страха. Например, ребенок может бояться ездить на лифте, потому что в него может войти «плохой человек». У многих маленьких детей эта стадия вызывает затруднения. Поскольку их когнитивные возможности ограниченны, им трудно анализировать свои мыслительные процессы. Терапевт может помочь им, формулируя негативные ожидания ребенка, а не дожидаясь, пока сам ребенок о них скажет (например, говорит: «Некоторые дети боятся, что лифт остановится»). Третья стадия называется «Attitudes and Actions That Can Help» («Отношения и действия, которые могут помочь»). Терапевт помогает ребенку сформировать более реалистичное отношение к пугающему событию, а также представить те действия, которые могли бы помочь с ним справиться. Например, терапевт может спросить ребенка о том, насколько высока вероятность того, что лифт остановится, или спросить других детей, как часто во время поездок в лифте с ними случалось что- то неприятное. После этого ребенку предлагается придумать возможные способы решения проблемы. Так, например, ребенка можно попросить сказать, как он отличает «плохого человека» от «хорошего». Помимо этого, терапевт может объяснить ребенку, как можно пользоваться аварийной связью в случае остановки лифта. Новые копинговые стратегии могут быть использованы на этой стадии в порядке «эксперимента», вызывая у ребенка ощущение игры и непринужденности. Четвертая стадия называется «Results and Rewards» («Результаты и награды»). Здесь ребенок оценивает успех своих попыток решить проблему. Ему также предлагается подумать о тех наградах, которые связаны с преодолением пугающих ситуаций; например, ребенок может съесть что-то вкусное, рассказать родителям о своих успехах или похвалить себя за «хорошую работу». После освоения ребенком всех стадий программы FEAR следующая фаза лечения связана с практической отработкой новых навыков в воображаемых и реальных жизненных ситуациях. Упражнения подбираются с учетом специфических страхов ребенка и называются «Покажи, на что ты способен». Например, если ребенок боится ездить в лифте, ему может быть предложено расспросить своих одноклассников о том, не боятся ли они тоже это делать, и если боятся, то почему. Затем ребенок рассказывает терапевту о том, что ему удалось узнать. Подкрепления даются тем детям, которые выполнили свое «домашнее задание», т. е. использовали полученные навыки на практике. Успешное завершение программы может быть отмечено тем, что во время специального сеанса ребенок и терапевт создают видеоролик «рекламного» характера, на котором они представляют то, что ребенку удалось сделать в рамках программы FEAR. Это задание не только привносит в работу радость и творческое начало, но и помогает подкрепить тот положительный опыт сотрудничества, который является важным элементом терапии. Хотя данное вмешательство нацелено на детей, родители также могут играть в нем важную роль. Родители часто неумышленно под-
632 Глава 17 крепляют избегание детьми вызывающих тревогу ситуаций, уступая их страхам. Терапевт работает с родителями, обучая их поддерживать в ребенке независимость и развивать в себе способность переносить непродолжительные состояния дискомфорта, вызванные неприятными для ребенка ситуациями. Терапевт должен при этом проявлять внимание к проблемам родителей, таким как их собственные страхи или супружеские проблемы. В последнее время Кендалл расширил область практического применения своего подхода в форме когнитивно-поведенческой семейной терапии (см. Howard and Kendall, 1996). Тренинг навыков решения межличностных проблем (ТНРМП). Этот метод был представлен в главе 9 в качестве метода выбора при расстройстве поведения. Как уже отмечалось, Шаер и Спивак(5гшге & Spivack, 1988) фокусируют свою программу вмешательства на формировании компетентности в области пяти навыков, которые обычно плохо развиты у агрессивных детей. Первый из них — это генерирование альтернативных решений возникающей проблемы. Детей поощряют на мозговой штурм и анализ различных идей, не опасаясь цензуры и преждевременной остановки. Преследуемые цели — составить набор предложенных детьми способов решения проблемы и развить у них привычку думать, прежде чем действовать (см. врезку 17.4 с примером использования приемов ТНРМП). Одна из особенностей тренинга состоит в том, что главное внимание уделяется не тому, что дети думают (и придумывают), а тому, как они думают. Основная идея проста: вместо приучения детей к получению внешней поддержки поведения побудить их взять его под свой контроль, помогая им продумывать межличностные проблемы и приходить к собственным решениям. Второй формируемый навык — это умение продумывать последствия социальных действий. Агрессивные дети обычно не выходят в своих мыслях за рамки текущей ситуации, чтобы продумать возможные негативные последствия своего плохого поведения или, напротив, возможные позитивные последствия своего просоциального поведения. Поэтому в процессе ТНРМП дети учатся продумывать последствия своих и чужих поступков и приучаются к менее импульсивному стилю реагирования. Третья цель тренинга — развить мыслительные навыки анализа целей и средств, т. е. научить заниматься пошаговым анализом действий, необходимых для реализации конкретного решения проблемы. Это может потребовать продумывания нескольких действий и их последствий. Следующая стадия тренинга предполагает развитие социально-каузального мышления, позволяющего ребенку понять, как находящиеся в проблемной ситуации люди себя чувствуют и что заставляет их действовать именно так, как они действуют. Например, это может предполагать понимание того, что агрессивное поведение может провоцировать возникновение гнева у других и ответа агрессией на агрессию. В-четвертых, детям помогают развить чувствительность к межличностным проблемам. Дети с плохими социальными навыками недостаточно чувствительны к признакам конфликта в их отношениях с окружающими и не могут понять, когда проблема имеет межличностный характер. И наконец, на высшем уровне тренинга навыков решения межличностных проблем
Вмешательство и профилактика 633 Врезка 17.4 Сессия тренинга навыков решения межличностных проблем Ниже приводится диалог между ребенком дошкольного возраста и педагогом детского сада, получившим подготовку в области проведения ТНРМП. Пояснения в скобках указывают на различные приемы тренинга, используемые в ходе диалога. Педагог: В чем дело? Что случилось? (Выявление взгляда ребенка на проблему.) Ребенок: Роберт не хочет мне давать глину. Педагог: Что ты можешь сказать или сделать, чтобы он дал тебе глину? (Выяснение способа решения проблемы.) Ребенок: Я его спрошу. Педагог: Это один из способов. А что может произойти, когда ты его спросишь? (Помощь в осознании связи между причиной и следствием.) Ребенок: Он может сказать «нет». Педагог: Он может сказать «нет». Что еще ты можешь сделать? (Побуждение ребенка к поиску альтернативных способов решения проблемы.) Ребенок: Я могу выхватить у него глину. Источник: Spivak and Shure (1982), p. 343. дети должны сформировать динамическую ориентацию, под которой понимается способность видеть то, что скрывается за внешним фасадом поведения, и понимать скрытые мотивы человека с учетом особенностей его мироощущения. Например, ребенок может понять, что задира — это тот, кто склонен причинять другим боль, потому что он чувствует себя неуверенно и хочет Педагог: Это еще один способ. Что может произойти,, если ты это сделаешь? (Учитель не критикует предложенный ребенком способ решения проблемы, но помогает ему осознать причинно-следственные связи.) Ребенок: Он может меня ударить. Педагог: Что ты тогда почувствуешь? (Стимулирует социально- причинное мышление ребенка. Ребенок: Рассержусь. Педагог: Что почувствует Роберт, если ты выхватишь у него глину? (Стимулирует социально-причинное мышление ребенка.) Ребенок: Рассердится. Педагог: Можешь ли ты сделать или сказать что-то еще, чтобы Роберт тебя не ударил и чтобы вы оба не рассердились? (Побуждает ребенка к поиску иных способов решения проблемы.) Ребенок: Я могу сказать: «Оставь себе часть глины, а другую часть дай мне». Педагог: Это — еще одна мысль. (Подчеркивает, что эта мысль — не «хорошая», а другая, тем самым избегает взрослых оценок.) убедиться в том, достаточно ли он хорош; либо это тот, с кем плохо обращаются дома, и он пытается выразить свою фрустрацию в отношениях с другими людьми. Вопрос заключается не в том, насколько верна та или иная интерпретация, а в том, чтобы научиться понимать, что за внешним фасадом поведения часто могут скрываться разные проблемы и мотивы, что помогает ребенку ре-
634 Глава 17 шить, как лучше себя вести с тем или иным человеком. Эмпирическая поддержка Описанные методы когнитивной терапии получили эмпирическую поддержку. Кендалл и Героу (Kendall & Gerow, 1996) случайным образом распределили 47 детей с тревожными расстройствами на две группы — одна группа, экспериментальная, состояла из тех, кто участвовал в когнитивной терапии, другая группа являлась контрольной и состояла из кандидатов, записавшихся в лист ожидания. Прошедшие лечение дети характеризовались значительным снижением уровня тревоги, о чем свидетельствовали самоотчеты детей и рассказы родителей, учителей и иных сторонних наблюдателей. Две трети прошедших лечение детей больше не обнаруживали симптомов тревожных расстройств, и результаты лечения сохранялись спустя год и 3,5 года после его завершения, о чем свидетельствовало последующее наблюдение за детьми. Еще более впечатляющее исследование эффектов тренинга когнитивных навыков решения проблем было проведено Каздином (Kazdin, 1996). Оно может считаться образцом исследования эффективности терапевтического вмешательства. Каздин и его коллеги случайно распределили выборку мальчиков младшего школьного возраста с расстройством поведения по трем уровням эксперимента. Первую группу составили мальчики, проходящие тренинг навыков решения проблем; вторую — те, кто также проходил эту форму лечения, дополненную практикой в условиях реальной жизни. Например, детям давалось «домашнее задание», когда они должны были использовать то, чему научились во время сеансов тренинга, в своих отношениях с родителями, сверстниками и учителями. Третья группа состояла из тех, кто проходил терапию отношений, в ходе которой основной акцент делался на эмпа- тии, безусловно положительном отношении терапевта, помощи детям в выражении своих чувств и обсуждении их межличностных проблем. Дети из двух групп, участвовавшие в тренинге навыков решения проблем, показали существенно большее снижение частоты антисоциального поведения и поведенческих проблем в целом, а также увеличение частоты просоциального поведения, чем дети из третьей группы. Положительные эффекты вмешательства сохранялись спустя год после его окончания, о чем свидетельствовали последующие наблюдения за детьми дома и в школе. Несмотря на улучшение, эти дети, однако, все еще отличались от нормальных детей по частоте антисоциальных проявлений. Кроме того, как показали исследования (Southam-Gero- w et al., 1997), положительные эффекты вмешательств такого рода не всегда распространяются за пределы терапевтической ситуации. Метаанализ показывает, что, взятые в целом, различные методы когнитивной терапии для детей являются эффективными. Однако сохраняется ряд вопросов, в частности относительно того, с чем связаны получаемые эффекты. Дарлак, Ферман и Лэмпман (Durlak, Fuhr- man, & Lampman, 1991) проанализировали 64 исследования различных видов когнитивной терапии. В большинстве исследований выборку пациентов составляли 9-летние мальчики с проблемами экстерна- лизации, проходящие сокращенную
Вмешательство и профилактика 635 терапию. Результаты показали, что состояние прошедших лечение детей по сравнению с контрольной группой существенно улучшается, хотя их поведение все равно отличается от поведения здоровых детей. Положительные эффекты лечения сохранялись спустя 4 месяца после его окончания, причем эффективность терапии зависела от уровня когнитивного развития детей: дети, функционирующие на уровне формальных операций (1 1 — 13 лет), показывали вдвое лучшие результаты, чем дети с более низким уровнем когнитивного развития (5— 10 лет). Однако, вопреки предположениям, улучшение в состоянии детей не было связано с изменением когниций. Таким образом, лежащие в основе полученных эффектов механизмы остаются непонятными. Кроме того, когнитивная терапия более эффективна с подростками, чем с детьми более младшего возраста, возможно, потому, что этот вид терапии в большей степени ориентирован на взрослых. Вейсз с коллегами (Weisz et al., 1995) полагают, что эффективность когнитивной терапии была бы выше, если бы она в большей степени учитывала особенности детского развития. Например, учет когнитивного и речевого развития детей позволил бы лучше понять то, каким навыкам их необходимо обучать. подход С ПОЗИЦИИ ТЕОРИИ СЕМЕЙНЫХ СИСТЕМ Принимая во внимание важную роль семейной системы в этиологии психопатологии, нет ничего удивительного в том, что представители разных психотерапевтических школ, включая бихевиористов, когнитивных терапевтов и психоаналитиков, адаптировали свои методики для работы с семьями. Однако все эти методики работы с индивидуумами в контексте семьи следует отличать от тех подходов, которые ориентированы на лечение всей семьи как системы. В нашем обсуждении нервной анорексии (глава 11) и шизофрении (глава 10) мы уже познакомились с основным допущением и некоторыми понятиями, выработанными в рамках подхода к терапии на основе теории семейных систем. В этом разделе мы более подробно рассмотрим этот подход. Концептуальная модель Основное допущение заключается в том, что семья — это динамическая система, самостоятельное образование, несводимое к взаимодействию между ее членами. Кроме того, семейная система обладает рядом характеристик, определяющих то, насколько удовлетворительно функционирует семья. Как было упомянуто в главе 1, структурный подход Минухина (Minuchin, 1974; Minu- chin, Lee & Simon, 1996) связан с двумя важными понятиями, а именно понятиями границ и триангуляции. Например, в дисфункциональных семьях границы могут размываться, приводя к спутанным отношениям между структурными элементами системы и, как следствие этого, к чрезмерной взаимозависимости членов семьи и излишнему вмешательству в жизнь и дела друг друга. Триангуляция же связана с образованием в семейной системе ригидных структур (альянсов, коалиций), в которых одни члены семьи вступают в определенные отношения друг с другом, тогда как другие члены семьи оказываются исключенными из этих отношений.
636 Глава 17 Все эти дезадаптивные семейные структуры и паттерны, после того, как они сформированы, изменить бывает очень трудно. Причина сопротивления изменению положена в основу системной теории психопатологии: все эти проблемные структуры и паттерны выполняют определенную функцию в семейной системе. Взять, к примеру, ребенка из семьи с треугольником «уклонение—нападение» (см. главу 1). Плохое поведение этого ребенка будет выполнять функцию отвлечения родителей от проблем в их супружеских отношениях. Поскольку за симптомы ребенка дается столь серьезное вознаграждение — сохранение семьи, ее члены будут проявлять амбивалентное отношение к возможности ослабить эти симптомы. В данном случае ребенок с нарушенным поведением просто идентифицированный пациент — симптом того, что что-то не сложилось и патологию нужно искать в семейной системе. В соответствии с этим лечение одного из членов семейной системы не будет эффективным в плане оздоровления семьи в целом, поскольку она будет стремиться к реорганизации, чтобы сохранить прежний паттерн функционирования. В связи с этим лечение должно быть направлено на всю семью. i Сеанс семейной терапии Терапевтический процесс Как терапевт может содействовать изменению семейной системы? Во-первых, чтобы этого достичь, терапевт должен стать частью семейной системы. Первым шагом на пути формирования терапевтической системы является присоединение. Сам Минухин это делает, используя свои личностные ресурсы. В отношении с членами семьи он подчеркивает те аспекты своей личности и жизненного опыта, которые сходны с соответствующими аспектами членов семьи. Так, например, общаясь с семьей иммигрантов, он обращает их внимание на то, что он сам в свое время приехал в Соединенные Штаты и пытался адаптироваться к жизни в этой стране. Он принимает особенности организации и стиля функционирования семьи и пытается к ним приспособиться, демонстрируя свое уважение к укладу ее жизни. В этом отношении семейный терапевт ведет себя как антрополог, занимающий позицию вовлеченного независимого наблюдателя, принимая то, как люди обозначают свои проблемы, используя их язык и искренне реагируя на их шутки. Следующая стадия процесса лечения связана с проигрыванием транзактных паттернов. При этом семейный терапевт побуждает членов семьи не столько говорить об особенностях своих отношений, сколько их демонстрировать, для того чтобы он мог непосредственно видеть, как члены семьи общаются. Это может дать терапевту возможность диагностировать имеющиеся в семье проблемы. Например, терапевт может заметить на лице отца легкую улыбку в то время, когда сын с расстройством поведения рассказывает ему о своих проделках, либо
Вмешательство и профилактика 637 обратить внимание на то, как мать всегда обрывает свою дочь, чтобы указать ей на неправильность ее суждений. Терапевт может воссоздать проблемные сценарии поведения членов семьи, предлагая им разыграть эти сценарии непосредственно в ходе сеанса терапии. Например, если ребенок жалуется, что отец проводит с ним слишком мало времени, Минухин может попросить ребенка повернуться к отцу и напрямую сказать ему об этом. Проигрывание членами семьи привычных паттернов общения в ходе сеанса терапии не только позволяет терапевту увидеть то, как члены семьи себя обычно ведут, но и помогает им в ходе общения осознать присущие им особенности поведения. Образцовым примером этой методики является организация терапевтического сеанса в форме семейного обеда, что часто используется в терапии семей подростков с нервной анорексией, как это было описано в главе 11. Будучи принятым в семейную систему и накопив достаточно наблюдений, чтобы сформулировать проблему, терапевт переходит к более активным действиям. Он использует различные приемы реструктурирования, предназначенные для изменения семейных паттернов интеракции. Например, терапевт может выбрать тактику воссоздания каналов коммуникации между теми членами семьи, которые избегают общаться напрямую друг с другом и пытаются передавать все свои комментарии через терапевта. Терапевт может уклоняться от зрительного контакта с ними, не отвечать на их обращения к нему, настаивать на том, чтобы члены семьи говорили друг с другом, или даже выйти из кабинета и наблюдать за тем, что происходит, через прозрачное с одной стороны зеркало. Как дирижер оркестра, терапевт показывает членам семьи, когда им следует говорить, а когда — молчать. Семейный терапевт также использует прием репозиционирования, заключающийся в изменении пространственного положения членов семьи, с тем чтобы изменить характер их взаимодействия. Он, например, может передвигать стулья для того, чтобы отделить одного из членов семьи, нуждающегося в психологической дистанции, от других ее членов. Терапевт может сесть между матерью и ребенком, чтобы воспрепятствовать психологическому давлению на него со стороны матери (см. врезку 17.5 в качестве примера использования этого и других структурных приемов). Еще одним приемом реструктурирования является обозначение границ. Терапевт может содействовать установлению более четких границ между членами семьи, призывая их не говорить друг за друга. Кроме того, терапевт способствует дифференциации позиций членов семьи, по-разному общаясь с каждым из них, в зависимости от их возраста и уровня развития. Терапевт также может укреплять границы между подсистемами семьи, такими, например, как подсистема супругов и подсистема детей. Один мальчик был направлен к терапевту из-за того, что так боялся собак, что не мог даже выйти из дома. Пообщавшись с членами семьи, терапевт пришел к выводу, что мать и сын находятся в слишком тесном контакте друг с другом, в то время как отец оказывается в их отношениях лишним. И он решил реорганизовать взаимодействие между членами семьи путем укрепления контактов между отцом и сыном. Терапевт учел, что отец работает почтальоном, а пото-
638 Глава 17 Врезка 17.5 Сеанс семейной терапии Терапевта пригласили для консультирования в семью семилетней Мэнди, которая пыталась поджечь постель матери. В сеансе участвуют Мэнди, ее мать, братья Моррис (10 лет) и Джойс (8 лет) и сестра Дебби (4 года). Первым делом терапевт пытается присоединиться к семье и вовлечь ее членов в разговор. Мать: Вчера я была так расстроена! Терапевт: Вы были очень расстроены. (Показывает, что он принимает тревогу матери и пытается ее успокоить). Мать: Да, потому что это было очень опасно и она уже делала это раньше. Если Моррис еще когда- нибудь скажет о чем-то подобном, ну, о том, что в нашем доме опять был поджог, что приезжали пожарники, я не знаю, что я буду делать. Терапевт: Вы были на работе, и Моррис вам сообщил. Мать: Он мне не звонил, потому что пытался тушить огонь. Терапевт (обращаясь к Моррису): Значит, ты сам потушил огонь? А кто устроил поджог? Моррис: Мэнди. Терапевт (обращаясь к Мэнди): Мэнди, как ему это удалось сделать? Он заливал огонь водой? (Никого не обвиняет, но фокусирует внимание на том, как проблема была решена.) Мать (обращаясь к Мэнди): Говори. Терапевт: Чем он тушил — водой? (Задавая конкретный вопрос испуганной семилетней девочке, рассчитывает получить односложный ответ.) Мэнди: Да. Терапевт: Огонь был действительно большой? Мэнди: Да. Терапевт: Такой большой? (Показывает руками высоту огня.) Или такой? Мэнди: Такой. Терапевт: Такой? О-го. (Обращаясь к матери.) А вы узнавали у Мэнди, как это началось? Мать: Она взяла спички и зажгла их. Она никому об этом не сказала. Терапевт: Не могли бы вы ее спросить? Поговорите с ней сейчас. (Показывает жестом, что миссис Гордон может поговорить напрямую с Мэнди.) Мать: Что ты делала? Как тебе удалось поджечь покрывало? Мэнди: Я чиркнула спичку. Мать: И сразу подожгла покрывало? (В голосе матери звучит упрек.) Мэнди: Да. Мать: Ты собиралась поджечь покрывало? Мэнди: Я делала эксперимент. Мать: Хорошо, и что случилось? Я тебя не расслышала. Ты делала эксперимент? Моррис: Она... Терапевт:^ Извини, Моррис. Продолжай, Мэнди. (Останавливает Морриса.) Мэнди: Я пыталась... Мать: Поэкспериментировать с набором для химии Морриса? Мэнди: Да! (Мэнди начинает плакать. Психотерапевт жестом предлагает матери поменяться с собой местами, для того чтобы быть рядом с Мэнди. Моррис вновь пытается включиться в разговор.) Моррис: И потом ты сказала, что хочешь попить воды, и вышла. (Обращаясь к матери.) Ее долго не было, поэтому я пошел посмотреть, что она лелает, и когда я вошел в ком-
Вмешательство и профилактика 639 ноту, она подбежала ко мне и сказала, что мамина кровать горит. Терапевт: Моррис старается помочь, и он действительно помогает. Спасибо, Моррис, но Мэнди не закончила свой рассказ. (Мягко останавливает Морриса, позднее Моррис вновь делает попытку включиться в разговор Мэнди с матерью.) Источник: Minuchin (1974). му должен уметь находить к собакам подход. Поэтому он предложил отцу научить сына тому, как усмирять собак. Данное вмешательство привело к положительным результатам. В конце концов ребенок, являвшийся усыновленным, попросил купить ему собаку, и отец и сын проводили время вместе, дрессируя щенка. По мере того как связь между ними укреплялась, между матерью и сыном была установлена более здоровая дистанция, а родители начали проходить супружескую терапию. Терапевт также может использовать положительный рефрейминг для того, чтобы помочь членам семьи по-новому взглянуть на имеющиеся у них проблемы и на самих себя. Так, например, психотерапевт может похвалить гиперопекающих родителей за их стремление оказывать ребенку поддержку. Тем самым терапевт будет подчеркивать хорошие намерения родителей, лежащие в основе их проблемного взаимодействия с ребенком, и тем самым ослаблять их сопротивление нахождению новых, более эффективных подходов к воспитанию ребенка. Эмпирическая поддержка Картинз и 3ano3HHK(Kurtines & Sza- pocznik, 1996) положили начало серии исследований по проверке эф- Терапевт: Ты, Моррис, кажется, остался не у дел. Подойди сюда, Моррис. Этот парень так ради вас старается! Мать: Да. Терапевт: Расслабься, парень. У тебя сегодня выходной. Договорились? (Сажает Морриса рядом с собой.) фективности структурной семейной терапии в различных культурных контекстах. Их работа, в частности, связана с изучением результатов терапии, проводимой с испано-американскими семьями, в которых имеются подростки-наркоманы. Водном из исследований семьи были случайным образом разделены на две группы в соответствии с экспериментальными условиями. Члены одной группы проходили структурную семейную психотерапию, в то время как члены другой, контрольной, группы проходили обычное амбулаторное лечение. Результаты показали, что подростки в обеих группах обнаружили значительное улучшение, независимо от различий во вмешательствах. Однако имелись значительные различия между группами по частоте преждевременного прерывания лечения. Проходящие семейную психотерапию участники были в большей степени ориентированы на завершение программы лечения; лишь 17% их выбыли из процесса лечения, в то время как преждевременно прекратили лечение 44% участников контрольной группы. С целью оценки эффективности семейной терапии в целом Хейзель- риг, Купер и Бордуин (Hazelrigg, Cooper, & Borduin, 1987) провели анализ результатов различных исследований и пришли к выводу, что
640 Глава 17 семейная терапия дает положительные эффекты, выявляемые путем сравнения с группой не проходивших этот вид лечения клиентов либо проходивших иные виды лечения. Последующие наблюдения показали сохранение положительных эффектов семейной терапии во времени, хотя позднее они становились более слабыми и изменчивыми. Однако семейная терапия и в этом случае оказывалась более эффективной, чем иные виды лечения, предупреждая развитие рецидивов. ПРОФИЛАКТИКА Определение. Прежде всего необходимо дать определение понятию «профилактика». Профилактические мероприятия можно концептуально представить на континууме лечебных и оздоровительных мер (рис. 17.2). На одном конце располагаются те программы, которые используются еще до появления проблем и направлены на предупреждение их первичных проявлений. Эти мероприятия называют первичной профилактикой. Примером таких мероприятий может быть программа посещений на дому тех матерей, которые родили первого ребенка, рассчитанная на предупреждение жестокого обращения с ребенком. Эта программа была описана в главе 14. В отличие от первичной профилактики вторичная профилактика направлена на раннее выявление проблем, с тем чтобы не допустить их развития или усугубления тяжести заболевания. Примером таких мероприятий может служить телефонная кризисная служба для переживающих стресс и имеющих плохие навыки воспитания родителей. И наконец, третичная профилактика проводится позднее и направлена на предупреждение усугубления проблем или их повторного появления. Фактически, между третичной профилактикой и вмешательством нет четкой границы, поскольку большинство форм детской терапии имеют своей целью предупреждение усугубления проблем или их повторного появления. Напомним, что при первом рассмотрении психопатологии развития в главе 1 мы отметили важность таких понятий, как факторы риска и пути развитии, которые могли бы послужить ориентирами для профилактических мероприятий. Исследования развития детей оказались достаточно плодотворными, чтобы снабдить нас некоторыми из таких ориентиров уже сейчас. Выше мы обсуждали одну из профилактических программ под названием STEEP, предназначенную предотвратить развитие ненадежной привязанности (Erickson, Korfmacher, & Egeland, Появление проблемы Первичная профилактика Вторичная профилактика Укоренившаяся проблема Третичная профилактика Вмешательство Рис. 17.2» Континуум «профилактика-вмешательство»
Вмешательство и профилактика 641 1992). Здесь мы представим другую профилактическую программу, обоснованную данными исследований расстройства поведения, проведенных в рамках психопатологии развития. Программа быстрого отслеживания (The Fast Track Program). Эта программа (Conduct Problems Prevention Research Group, 1992) основана на концепции пути развития, предполагающей выявление ранних признаков расстройства поведения и оценку вклада родителей, школы и сверстников в его преодоление (см. главу 9). Программа рассчитана на первоклассников с нарушенным поведением, таким как непослушание, агрессия, импульсивность и незрелость. В ней используются методики, прошедшие успешную апробацию, однако особенностью программы является то, что все эти методики используются в комплексе. Благодаря этому такие частные аспекты программы, как работа с родителями и учителями, соотносятся друг с другом, повышая ее общую эффективность и способствуя генерализации результатов. Мы уже описали два из используемых в рамках данной программы вмешательства — одно из них направлено на изменение неэффективных родительских воспитательных методов, а второе — на развитие социальных навыков ребенка, с тем чтобы предупредить его конфликты со сверстниками (см. главу 9). Поэтому здесь мы хотели бы сфокусировать свое внимание на новых элементах программы, служащих предупреждению школьной неуспеваемости. Проводимые с членами семьи сеансы направлены на формирование благоприятной и структурированной домашней среды, предполагающей активное участие родителей в обучении, а также поддержание ими тесных контактов со школой. Особенно большое значение имеют положительные отношения ребенка с учителем. В рамках данной программы проводится также обучение учителей стратегиям эффективного управления плохим поведением детей, включая использование ясных правил, награды за хорошее поведение и отсутствие наград или наказание в случае плохого поведения. Учителя также проводят специальные занятия, направленные на развитие у детей навыков самоконтроля, укрепление между ними дружеских отношений и совершенствование навыков решения проблем. Наконец, с детьми, нуждающимися в дополнительном обучении, проводятся специальные занятия, особенно по чтению. Программа быстрого отслеживания, помимо признания мультиде- терминированной природы расстройства поведения, имеет комплексный характер и твердо опирается на результаты исследований. Благодаря этому она лишена несогласованности и произвольности действий, которые свойственны многим из ранее применявшихся профилактических программ. Хотя исследования ее эффективности еще не проведены, она может служить хорошим примером практического применения идей психопатологии развития. 21 Психопатология развития детского и подросткового возраста
ГЛОССАРИИ Авторитарное воспитание детей (authoritarian parenting). Воспитание, требующее строгого, беспрекословного послушания. Авторитетное воспитание детей (authoritative parenting). Воспитание, требующее выполнения норм зрелого поведения и сопровождаемое любовью, коммуникацией и уважением к ребенку. Агрессия (aggression). Поведение, целью которого является нанесение физической или психологической травмы или разрушение; сопутствующим аффектом может быть гнев или ненависть. Адаптивное поведение (adaptive behavior). Способность справляться с требованиями среды, например требованиями к самообслуживанию, приемлемым социальным взаимодействиям и независимому функционированию в обществе на соответствующем возрасту уровне. Аналитическая депрессия (anacli- tic depression). Выражающаяся в отчаянии реакция младенца на утрату заботящегося, которого любят и в котором нуждаются. Анализ предшествующих событий (follow-back strategy). Исследовательский прием, применяемый для реконструкции истоков психопатологии на основе данных из записей, сделанных в предыдущий период времени, например из школьной или судебной документации. Анальная стадия (anal stage). В психосексуальной теории Фрейда вторая стадия развития, на которой удовольствие получают от задержки дефекации и опорожнения, а начинающий ходить ребенок сталкивается с вопросом выбора между автономией и послушанием. Аноксия (anoxia). Кислородная недостаточность у ребенка во время родов или сразу после них; может вызывать повреждение или гибель нервных клеток. Асимметричная семья (skewed family). Термин Теодора Л идза для семей, в которых мать доминирует и чрезмерно опекает ребенка, а отец слаб и пассивен. Асинхронность (asynchrony). Несвязанные или явно неровные темпы формирования различных переменных развития. Аутизм (autism). Тяжелое расстройство в период младенчества и начала хождения, отмеченное крайним одиночеством, патологической потребностью в однообразии и мутизмом или некоммуникативной речью. Безусловно положительное отношение (unconditional positive regard). В теории Карла Роджерса свойство родителей ценить своего ребенка и принимать его таким, какой он есть. Бессознательное (unconscious). В теории Фрейда область психики, которая содержит вытесненный из сознания или никогда в негоне проникавший материал.
Глоссарий 643 Биполярное расстройство (bipolar disorder) (также известно как маниакально-депрессивное расстройство). Тяжелая форма психопатологии, характеризуемая депрессией, чередующейся с состояниями эйфории или повышенной активности. Бихевиоризм (behaviorism). Теория, впервые предложенная Джоном Б. Уотсоном, согласно которой изучение проявленного поведения является единственной основой научной психологии. Бред (delusion). Стойкое, иррациональное представление, противоречащее реальности и культуре или субкультуре, представителем которой является индивидуум. Валидность (validity). Степень, где измерительный инструмент оценивает то, что он предназначен оценивать. Вина (guilt). Болезненный аффект, сопровождающий осуждение себя как плохого. Включение в общий поток (main- streaming). Помещение отсталых детей в обычные классы. Внутриличностный контекст (intra- personal context). Переменные, необходимые для понимания различных психопатологий, локализуемые внутри индивидуума, например когниции, аффект, «я», совесть. Возобновление отношений (rapprochement). В теории Малер фаза развития, отмеченная амбивалентным отношением к заботящемуся, когда младенец то льнет к нему, то отталкивает его. Восстановление (restitution). См. отстранение. Всеохватность (overinclusiveness). Расстройство мышления, при котором мысли перескакивают от одной поверхностной ассоциации к другой. Выбор (социальной) перспективы (perspective taking). Когнитивная способность оценивать физическую среду и социальные ситуации с точки зрения другого человека или других людей. Вытеснение (repression). Базовый механизм защиты, при которой вызывающие тревогу импульсы и идеи удаляются из сознания. Выученная беспомощность (learned helplessness). Безразличие к причиняющему вред раздражителю, который ранее появлялся независимо от усилий организма избежать его и поэтому был неотвратим. Галлюцинация (hallucination). Чувственное восприятие, имеющее место при отсутствии адекватного внешнего раздражителя. Тендерная идентичность (gender identity). Определение себя в качестве мужчины или женщины. Тендерная роль (gender role). Предписания общества в отношении того, какие модели поведения и чувства адекватны для мальчиков и девочек. Генерализация раздражителя (stimulus generalization). Тенденция организма, у которого выработался условный рефлекс на конкретный раздражитель, реагировать впоследствии на схожие раздражители. Гиперактивность или гиперкинетический синдром (hyperactivity or hyperkinetic syndrome). См. синдром дефицита внимания с гиперактивностью. 21*
644 Глоссарий Гиперопека (overprotection). Избыточное и нереалистичное беспокойство о благополучии другого человека. Гипотеза диатеза-стресса (diathesis-stress hypothesis). Гипотеза, согласно которой патологическое поведение является следствием сочетания генетической предрасположенности и средового стресса. Границы (boundaries). Разделение между индивидуумами или подсистемами внутри семьи, например между супружескими отношениями и отношениями родитель—ребенок. Группа меньшинства (minority group). Группу меньшинства (национального, этнического и т. д.) можно определить просто как группу, меньшую по числу членов, чем группа большинства. Некоторые определения включают две дополнительные характеристики: бесправие или подчиненное положение и превращение в объект дискриминации. Групповая терапия (group therapies). Совокупность терапевтических методов, предполагающих организацию совместной работы индивидуумов над разрешением своих проблем в процессе социальной интеракции, направляемой обученным руководителем. Гуманистическая терапия (humanistic therapy) (также называют недирективной или клиентоцентри- рованной терапией). Терапевтическая процедура Карла Роджерса, которая предполагает теплоту, приятие и отражение представлений и чувств клиента, с тем чтобы устранить препятствия на пути самоактуализации. Двойная связь (double bind). Паттерн коммуникации, при котором реципиент оказывается в ловушке, вынужденный выбирать между двумя негативными и неизбежными предписаниями. При этом запрещается привлекать внимание к самой связи. Дезорганизованная речь (disorganized speech). При шизофрении — речь, характеризуемая хаотичными ассоциациями, нелогичными рассуждениями, фрагментарностью, бессвязностью и странностью. Дезорганизованная/дезориентированная привязанность (disorganized/disoriented attachment). Форма ненадежной привязанности, характеризуемая непоследовательным и странным поведением. Дезорганизованное или кататониче- ское поведение (disorganized or catatonic behavior). При шизофрении — поведение, отмеченное крайним отклонением от нормы, например гримасами, странными позами, долгими периодами обездвиженности или членовредительством. Делинквентность (delinquency). Юридический термин для обозначения правонарушений, которые расцениваются как уголовные преступления, если их совершает взрослый. Депрессия (depression). В своей психопатологической форме характеризуется подавленным настроением, утратой самоуважения, самоуничижением и чувством вины. Может сопровождаться нарушениями питания и сна, а также возбуждением. Детская шизофрения (childhood schizophrenia). Психоз, проявляющийся в среднем детстве и характеризуемый явной замкнутостью, странными мыслями и странным поведением, утратой контакта с реальностью и неадекватным аффектом.
Глоссарий 645 Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM). Издается Американской психиатрической ассоциацией и содержит диагностические критерии для психических расстройств. Последнее издание — DSM-IV Дистимическое расстройство (dysthymic disorder). Характеризуется либо депрессивным настроением, либо раздражительностью у детей, а также как минимум двумя другими специфическими симптомами депрессии. Нарушение сохраняется как минимум в течение года. Дооперациональная стадия (preoperational stage). Приходящаяся на дошкольный период стадия развития интеллекта, для которой характерна буквальная вера ребенка тому, что он видит; например, представление, что предметы, которые выглядят по-разному, в действительности отличаются друг от друга. Допричинное мышление (precausal thinking). В теории Жана Пиаже тенденция рассматривать физический мир с анимистической точки зрения, например как наделенный жизнью и волей. Жестокое обращение с ребенком (child abuse). См. плохое обращение. Жетонная система (token economy). Метод поведенческой терапии, состоящий в поощрении социально желательного поведения специальными жетонами, которые впоследствии могут быть обменены на вознаграждения, предпочитаемые клиентом. Жизнестойкость (resilience). Способность ребенка хорошо адаптироваться, несмотря на высокий риск появления нарушения. Заброшенность (neglect). Недостатки в обеспечении ухода за детьми, которые ставят под угрозу физическое и/ или психологическое здоровье ребенка. Задержка психического развития (умственная отсталость) (mental retardation). Состояние, характеризуемое субнормальным интеллектом, дефи- цитарностью адаптивного поведения и началом, приходящимся на период до 18-летнего возраста. Задержка развития (developmental delay). Развитие, которое происходит в значимо более медленном темпе, чем нормальный. Защитные механизмы (defense mechanisms). Стратегемы (уловки), позволяющие уменьшить тревогу. См. также вытеснение., реактивное образование, проекция и смещение. Злоупотребление наркотиками (drug abuse). См. злоупотребление психоактивными веществами. Злоупотребление психоактивными веществами (substance abuse). Паттерн чрезмерного употребления какого-то химического вещества в такой сте- пени, что это мешает работе/учебе и межличностным отношениям. Игровая терапия (play therapy). Использование игры, чтобы побудить ребенка выразить важные идеи, конфликты и чувства символически, а не посредством прямой вербальной коммуникации. Процедура зависит от вида используемой психотерапии, например, психоаналитической или недирективной. Идеал-Я (ego ideal). В теории Фрейда идеализированный Я-образ индивидуума.
646 Глоссарий Идеи всемогущества (omnipotent thinking). Вера ребенка в то, что он может контролировать события, которые в действительности находятся вне его власти. Идентичность (identity). В теории Эрика Эриксона поиск внутренней целостности и межличностной взаимности, который начинается в подростковом возрасте и подтверждается профессиональным выбором. Иерархическое развитие (hierarchical development). Взгляд, согласно которому психологический рост представляет собой процесс повышения сложности и организованности, так что новые структуры возникают из тех, которые появились раньше. Избегающая привязанность (avoidant attachment). Форма ненадежной привязанности, отмеченная преждевременной независимостью от заботящегося. Избирательное внимание (selective attention). Способность игнорировать нерелевантные раздражители, сосредоточиваясь на сигналах, непосредственно относящихся к выполняемой задаче. Инициатива (initiative). Экспансивность с опорой на собственные силы. Инсайт (insight). В психоаналитической психотерапии осознание пациентом вызывающих тревогу мыслей и чувств, которые ранее находились в бессознательном. Интернализаторы (internalizers). См. интернализация—экстернали- зация. Интернализация (internalization). Процесс, посредством которого поведение, ранее сохранявшее свою устойчивость благодаря действию средовых факторов, начинает поддерживаться внутриличностными факторами. Интернализация—экстернализация (internalization-externalization). Классификация форм психопатологии, основанная на том, кто страдает: ребенок (интернализация) или среда (эк- стернализация). Интерпретация (interpretation). В психоаналитической теории под интерпретацией понимается раскрытие терапевтом пациенту смыслового значения материала, которого тот не сознает. Исполнительные функции (executive functions). Функции, лежащие в основе гибкого, целенаправленного поведения; например, планирование, оперативная память, смена установок и торможение конкурирующих моделей поведения. Исходный уровень (baseline). В поведенческой оценке — частота естественных проявлений поведения, являющегося объектом изменения с помощью поведенческих приемов. Классическое обусловливание (classical conditioning). Сочетание индифферентного раздражителя с тем, который вызывает данную реакцию, с целью, чтобы индифферентный раздражитель начал вызывать ту же самую реакцию. Клиентоцентрированная терапия (client-centered therapy). См. гуманистическая терапия. Клиническое расстройство (clinical disorder). Как оно определено в DSM-IV, клинически значимый поведенческий или психологический син-
Глоссарий 647 дром или паттерн, который проявляется у индивидуума и который связан с текущим дистрессом или беспомощностью либо со значимым возрастанием риска смерти, боли, беспомощности или важной утраты свободы. Коалиция родитель—ребенок (parent—child coalition). Термин Сальвадора Минухина для обозначения семейного паттерна, в котором ребенок объединяется с одним родителем против другого. Когнитивная терапия (cognitive therapies). Совокупность методов терапии, нацеленных на изменение поведения путем модификации дисфункциональных и неадаптивных представлений, которые лежат в основе подобного поведения. Когнитивное реструктурирование (cognitive restructuring). Прием когнитивно-поведенческой терапии, нацеленный на замену неадаптивных когниций адаптивными посредством логического анализа первых и назначения специальных заданий, обеспечивающих претворение нового понимания в жизнь. Когнитивно-поведенческая терапия (cognitive behavior therapy). Поведенческая терапия, нацеленная на изменение когниций (представлений, мыслей, и т. д.), с тем чтобы сделать поведение более адаптивным. Коморбидность (comorbidity). Совместное проявление двух или более психопатологий. Компульсия (compulsion). Иррациональные действия, которые индивидуум не может не совершать. Константность объектов (object constancy). В теории Малер завершающая фаза стадии отделения-индиви- дуации, предполагающая обретение способности интегрировать позитивные и негативные чувства к заботящемуся; например, ребенок может теперь сердиться на заботящегося, но продолжать его любить. В теории Пиаже понимание постоянства объектов означает способность ребенка понимать, что физические объекты существуют независимо от его действий с ними. Контролирующее поведение (controlling behavior). Форма ненадежной привязанности, отмеченная перестановкой ролей, когда ребенок берет на себя функции взрослого. Коррективный (корректирующий) эмоциональный опыт (corrective emotional experience). В психоаналитической терапии обнаружение того, что выражение нагруженных тревогой чувств не ведет к наказанию или неприятию. Коэффициент интеллекта (intelligence quotient, IQ). Оценка интеллекта, основанная либо на (I) связи между умственным возрастом ребенка и его хронологическим возрастом, либо на (2) отклонении показателей ребенка от показателей, являющихся средними для его возрастной группы. Кризисы развития (developmental crises). Кризисы, присущие нормальному развитию. Критический период (critical period). Допущение, что ранний опыт оказывает непропорционально большое влияние на последующее развитие. Культура (culture). Общность обучающего опыта, представлений и поведенческих норм, а также материальные объекты, уникальные для данной группы, например орудия труда, про-
648 Глоссарий изведения искусства и архитектурные сооружения. Либидо (libido). Термин Фрейда для обозначения биологически обусловленного стремления к получению эротических телесных ощущений; часто приравнивается к половому влечению. Личностные инвентари (опросники) (personality inventories). Методики оценки личности, состоящие из серии утверждений, каждое из которых оценивается как типичное или нетипичное для индивидуума. Ложное представление (false belief). Когнитивная задача, позволяющая оценить, насколько точное заключение может сделать ребенок в отношении того, что другой человек знает и чего он не знает. Магнитно-резонансная томография (magnetic resonance imaging, MRI). Получение трехмерных изображений различных мозговых структур на основе использования изображений последовательных слоев головного мозга. Медицинская модель (medical model). Модель психопатологии, делающая акцент на роли органической дисфункции в этиологии психопатологии, а также на классификации и интерпретации психопатологического поведения в терминах диагностических категорий. Межличностный контекст (interpersonal context). Переменные, необходимые для понимания различных психопатологий, которые связаны с интеракциями между индивидуумами. Метод последовательного приближения (shaping). Прием оперантного обусловливания, заключающийся в подкреплении реакции, постепенно приближающихся к желательной. Многокоординатная классификация (multiaxial classification). Диагностическая система, в которой индивидуумов оценивают по ряду измерений, а не на основе одной выбранной классификации. Множественный детерминизм (mul- tideterminism). Теория, согласно которой психопатология определяется рядом причин, а не какой-то одной причиной. Моделирование (modeling). См. подражание. Модель несоответствия (discrepancy model). Определение недостаточной обучаемости как различия между тем, что ученики должны достичь на основе своих способностей, и их фактическими достижениями. Мультифинальность (multifinality). Концепция, согласно которой одиночный фактор риска может приводить к ряду различных последствий в зависимости от контекстуальных и индивидуальных факторов. Мутизм (mutism). Отказ говорить, несмотря на сохранность речевой способности. Надежность (reliability). Согласованность результатов, которые дает измерительный инструмент. Надличностный контекст (superor- dinatecontext). Переменные, необходимые для понимания различных психопатологий, дающие возможность отнести индивидуумов к какой-то группе, например куличной компании, этническому меньшинству, бедным слоям населения.
Глоссарий 649 Наказание (punishment). Предъявление аверсивного раздражителя, который уменьшает вероятность повторения реакции, которая к нему привела. Нарушение статуса (status offense). Поведение, рассматриваемое как недопустимое у детей, но не у взрослых, например потребление спиртных напитков. Нарциссические расстройства (narcissistic disorders). В психоаналитической теории расстройства, являющиеся следствием неспособности сформировать подлинные объектные отношения из-за дефектов раннего воспитания. Научение избеганию (avoidance learning). Форма научения, в которой организм, столкнувшись с аверсивным (вызывающим отвращение) стимулом, ведет себя таким образом, чтобы предотвратить будущие встречи с этим стимулом. Негативизм (negativism). Состояние, характеризуемое повышенной оппозиционностью по отношению к взрослым, которое часто встречается у начинающих ходить детей и в ранний дошкольный период. Негативная аффективность (negative affectivity). Общая категория, включающая тревогу и депрессию вместе с общими для них отрицательными эмоциями, такими как страх, печаль и чувство вины. Недостаточная (специфическая) обучаемость (learning disabilities) (также называют расстройствами научения — learning disorders). Проблемы с научением, которые вызваны расстройством одного или нескольких психологических процессов, связанных с пониманием или использованием устного или письменного языка, и не обусловлены умственной отсталостью, * эмоциональным нарушением, неблагополучной средой либо специфическими перцептивными или моторными недостатками. Недостаточная обучаемость чтению (reading disability). Неспособность научиться читать или добиться необходимого прогресса, несмотря на нормальный интеллект и адекватное обучение. Незнакомая ситуация (strange situation). Ситуационный тест в виде последовательности заранее спланированных разлучений и воссоединений младенца и заботящегося взрослого (обычно матери), используемый для выявления паттерна привязанности. Нейротрансмиттеры (neurotransmitters). «Химические курьеры», отвечающие за связь между нервными клетками. Ненадежная привязанность (insecure attachment). Бывает трех типов: при сопротивляющейся привязанности имеет место амбивалентное смешение потребности в материнском внимании и его неприятия; при избегающей привязанности ребенок игнорирует мать; а при дезорганизованной/дезориентированной привязанности отмечаются противоречивые реакции на мать, например депрессивная или безразличная реакция на воссоединение с ней после разлуки. Нерадивые родители (neglectful parenting). Родители, которые безразличны к своим детям или к процессу воспитания и занимающиеся собой в той же степени, как и до рождения ребенка.
650 Глоссарий Нервная анорексия (anorexia nervosa). Добровольное ограничение себя в пище и/или очищение желудка, вызванные активным стремлением похудеть, что приводит как минимум к 15% потере в весе. Ограничительный тип опирается исключительно на строгую диету с целью снижения веса; при обжорстве/очищении имеет место чередование диеты и обжорства, за которым следует искусственно вызванная рвота или очищение. Нервная булимия (bulimia nervosa). Расстройство питания, характеризуемое повторяющимися эпизодами обжорства (быстрым потреблением большого количества пищи в течение короткого времени), за которыми следуют попытки избежать прибавления в весе либо посредством искусственно вызванной рвоты или злоупотребления слабительными средствами при очистительном типе расстройства, либо посредством голодания или чрезмерных физических упражнений при неочистительном типе. Неуязвимые (invulnerables). Дети, способные хорошо адаптироваться, несмотря на воздействие значительного количества факторов риска. Обработка информации (information processing). Последовательное преобразование сенсорных входных сигналов в знание посредством таких операций, как внимание, запоминание, организация и воспроизведение. Обсессивно-компульсивное расстройство (obsessive-compulsive disorder). См. обсессия (навязчивость) и компульсия. Обсессия, навязчивость (obsession). Иррациональные мысли, повторяющееся появление которых находится вне сознательного контроля индивидуума. Объектные отношения (object relation). Во фрейдистской теории термин, используемый для обозначения эмоциональной привязанности к другому человеку. Оно (id). В структурной теории Фрейда инстанция личности, имеющая биологическую основу, характеризующаяся стремлением к удовольствию и являющаяся источником всей психической энергии. Оперантное обусловливание, инструментальное обусловливание (operant conditioning, instrumental conditioning). Форма обусловливания, при которой устойчивость реакции зависит от ее воздействий на среду. Описание случая (case formulation). Краткая характеристики ребенка, которая включает интерпретацию клиницистом того, как проблема возникла и как ее можно устранить. Оппозиционно-вызывающее расстройство (oppositional-defiant disorder). Намеренное неподчинение требованиям взрослых, ведущее к незначительному нарушению норм поведения. См. негативизм. Оральная стадия (oral stage). В психосексуальной теории Фрейда первая стадия развития, на которой удовольствие получают от сосания и кусания и на которой формируется привязанность к заботящемуся. Органический контекст (organic context). Необходимые для понимания различных форм психопатологии переменные, связанные с характеристиками человеческого тела, например гены, структура и деятельность мозга. Отделение—индивидуация (separation—individuation). В теории объ-
Глоссарий 651 ектных отношений формирование ощущения себя как индивидуума, который отличается от заботящегося, и обретение чувства собственной уникальности. Отрицательное подкрепление (negative reinforcement). Повышение вероятности ожидаемого поведения путем устранения его неприятных или аверсивных последствий. Отсеивание, отсев (attrition). Потеря испытуемых во время лонгитюд- ных исследований. Отстранение (detachment). Финальная фаза реакции младенца на разлуку с любимым заботящимся, когда при возвращении последнего с ним устанавливается социально приемлемый, но поверхностный контакт. Также называют восстановлением. Отчет GAP (GAP report). Диагностическая классификационная система, разработанная специально для детей Группой за развитие психиатрии. Педиатрическая психология (pediatric psychology). Изучение взаимодействия между органическими факторами, с одной стороны, и психологическими, социальными и культурными факторами — с другой, в этиологии, течении и лечении болезни. Педиатрическая психология занимается также профилактикой заболеваний и поддержанием здоровья. Педофилия (pedophilia). Сексуальное влечение к детям. Первичный процесс мышления (primary-process thinking). В теории Фрейда нереалистичное мышление, основанное на потребности в немедленном удовлетворении желания, а не на учете реальности. Перенос (трансфер) (transference). В психоаналитической терапии проекция на терапевта интенсивных чувств, прежде направлявшихся на значимых людей, обычно на родителей. Персеверация (perseveration). Расстройство мышления, при котором индивидуум останавливается на какой-то одной идее. Плохое обращение (maltreatment). Действия, которые выходят за рамки норм подобающего поведения и влекут за собой существенный риск причинения физического или эмоционального вреда. Плохое психологическое обращение (psychological maltreatment). Действие или бездействие, которые на основе объединения общественных норм и экспертного заключения специалистов оцениваются как психологически вредные. Подобное действие или бездействие ведет к немедленному или отсроченному нарушению поведенческих, когнитивных, аффективных или телесных функций ребенка. Плохое физическое обращение (physical maltreatment). Плохое физическое обращение связывается с наличием повреждений вследствие совершения деяния или бездействия, при которых создается угроза жизни, здоровью или безопасности ребенка. Плохое эмоциональное обращение (emotional maltreatment) См. плохое психологическое обращение. Побуждение (prompting) В оперант- ном обусловливании использование инструкций, моделирования или подсказок, с тем чтобы вызвать желательную реакцию.
652 Глоссарий Поведенческая оценка (behavioral assessment). Процедуры, предназначенные для выявления специфических моделей поведения а также их антецедентов (предваряющихусловий) и кон- секвентов (последствий), которые впоследствии могут послужить в качестве объектов модификации посредством поведенческих приемов. Поведенческая терапия (behavior therapies). Группа терапевтических методов, характеризуемых вниманием к специфическому, текущему поведению, объективными измерениями и опорой на принципы изменения поведения, выведенные в лаборатории. Поведенческий дефицит или эксцесс (behavior deficit or excess). Бихевиористская концептуализация психопатологии как поведения, демонстрируемого с более низкой или более высокой частотой или интенсивностью, чем та, которая ожидается внутри данного общества. Повреждение мозга (brain damage). Может определяться неврологическим путем — с точки зрения характера, места и величины повреждения; поведенческим — с точки зрения нарушения функций; или этиологическим — с точки зрения источника повреждения. Подкрепление (reinforcement). Повышение вероятности реакции на предъявляемый раздражитель, сопряженный с ней. Подражание (imitation) (также называют моделированием). Научение посредством наблюдения за поведением других (моделей). Позитронно-эмиссионная томография (positron emission tomography, PET scan). Метод, используемый для обнаружения нарушений в функционировании головного мозга (структура которого может выглядеть неповрежденной) посредством регистрации уровня усвоения радиоактивной глюкозы (предварительно введенной в мозговые артерии) мозговыми клетками. Половая роль (sex role). См. ген- дернаяроль. Положительное подкрепление (positive reinforcement). Использование вознаграждений для повышения вероятности желательного поведения. Понимание постоянства объектов (object permanence). В когнитивной теории Пиаже отделение ребенком себя от физического мира и осознание, что объектам присуще независимое существование. Поперечно-срезовая стратегия (метод поперечных срезов) (cross-sectional strategy). Исследовательский метод, при применении которого истоки психопатологии реконструируют путем получения данных по различным возрастным группам в один и тот же момент времени. Последующее наблюдение (follow- up strategy). Исследовательский прием, предполагающий наблюдение за детьми в течение длительного периода времени, с тем чтобы получить данные по антецедентам (предусловиям) различных психопатологий. Посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress disorder). Расстройство, вызванное событием, которое связано с фактической смертью или травмой либо угрозой та - ковых, которой подвергается сам человек или другие люди. Прагматика (pragmatics). Социальный контекст языка, который предпо-
Глоссарий 653 лагает научение тому, что, когда и кому следует сказать, с тем чтобы осуществить эффективную коммуникацию. Практическая фаза (practicing). В теории Малер фаза, во время которой младенцы активно экспериментируют с независимостью от заботящегося взрослого, продолжая сохранять привязанность к нему. Предохраняющие механизмы (protective mechanisms). Процессы, которые обусловливают эффективность предохраняющих факторов. Предохраняющие факторы (protective factors). Факторы, которые способствуют здоровому развитию и противодействуют негативным эффектам рисков. Преждевременное развитие (precocity). Применительно к психопатологии — ускоренный темп развития, который ведет к попытке принять на себя взрослые роли и обязанности, до того как ребенок будет готов к их успешному исполнению. Привязанность (attachment). Узы любви, которые возникают между младенцем и заботящемся о нем человеке. Приемы реструктурирования (restructuring techniques). Приемы для изменения дефектных паттернов семейной интеракции. Проективные методики (projective techniques). Методы оценки личности, использующие неопределенные или неструктурированные стимулы. Наиболее % популярные: тест Роршаха, состоящий из серии чернильных пятен; Тематический апперцептивный тест (ТАТ), состоящий из набора расплывчатых черно-белых картинок; тест «Дом — Дерево — Человек». Проекция (projection). Механизм защиты, при которой вызывающие тре-. вогу импульсы отрицают у себя и приписывают другим. Проработка (working through). В психоаналитической теории процесс, посредством которого пациент приобретает инсайт или, иначе говоря, осознает многообразные аспекты проявления какого-то конфликта. Профилактика (prevention). Программы, инициируемые до появления проблемы (первичная профилактика), на ранних стадиях проблемы, с тем чтобы помешать ей развиться в полномасштабное расстройство (вторичная профилактика) либо с целью помешать усугублению проблемы или ее повторению (третичная профилактика). Проявление совместного внимания (joint attention behavior). Использование младенцем взгляда или жестов, привлекающих внимание заботящегося, с тем чтобы тот разделил интерес младенца. Псевдовзаимность (pseudo- mutuality). Термин Л. Уинна, используемый для обозначения видимости гармонии, создаваемой семьями, чтобы скрыть чувства глубокой опустошенности. Психоактивные препараты (psychoactive drugs). Препараты, которые воздействуют на центральную нервную систему, изменяя субъективные эмоциональные состояния. Психоанализ (psychoanalysis). Психотерапевтический метод, который опирается на анализ свободных ассоциаций, толкование сновидений, игру и анализ сопротивления и переноса, с тем чтобы обеспечить инсайт, помогающий понять бессознательные корни проблемного поведения.
654 Глоссарий Психодинамическая теория (psy- chodynamic theory). Общий термин для обозначения фрейдистских и неофрейдистских теорий, которые нацелены на понимание базовых мотиваций человеческого поведения. Важная роль в них отводится эмоциям и бессознательным мотивациям. Психоз (psychosis). Расстройство, настолько тяжелое и обширное, что может подрывать способность индивидуума удовлетворять обычные жизненные потребности. Психология Я (self-psychology). В психоаналитической теории взгляд, согласно которому «я» играет в развитии более значимую роль, чем та, которую предполагает классическая теория. Психоневротические расстройства (psychoneurotic disorders). См. тревожные расстройства. Психопатия (psychopathy). Психопатология, отмеченная бессердечностью, эгоцентризмом, поверхностными эмоциями, внешним обаянием, манипулированием, импульсивностью и отсутствием содержательных отношений. Психопатология (psychopathology). Отклоняющееся от нормы поведение, которое может иметь психологические и/или биологические причины. Психопатология развития (developmental psychopathology). Изучение процессов развития, которые способствуют формированию психопатологии или противодействуют ей. Психосексуальная теория (psycho- sexual theory). Теория развития Фрейда, в которой каждая стадия — оральная, анальная и фаллическая — характеризуется изменением источника эротических телесных ощущений и определенным развитием личности. Путь развития (developmental pathway). Совокупность факторов риска и предохраняющих факторов, отвечающих за отклонение развития от его нормального курса, сохранение отклонения или возврат развития к его нормальному курсу. Разорванность (fragmentation). Расстройство мышления, при котором поверхностно связанные или посторонние идеи нарушают цепочку мыслей. Раса (race). Исторически сложившаяся группа людей, объединенных общностью наследуемых генов и/или внешних физических особенностей. Расстройства личности (personality disorders). Расстройства, которые характеризуются глубоко укоренившимися, неадаптивными формами поведения, но при этом, хотя и являются более обширными, чем тревожные расстройства, не приводят к значимому нарушению контакта индивидуума с реальностью. Расстройства поведения (conduct disorders). Совокупность антисоциальных или деструктивных форм поведения, в которых дети выражают свои импульсы или чувства по отношению к другим. Также называют асоциальным или агрессивным типом (личности). Расстройство приспособления (adjustment disorder). Отклоняющееся поведение, являющееся реакцией на специфическое событие или события, такие как смерть или развод родителей. Расстройство приспособления с депрессивным настроением (adjustment disorder with depressed mood). Кратковременная дисфорическая ре-
Глоссарий 655 акция на недавний идентифицированный стрессор. Расщепление (splitting). В теории объектных отношений расщепление образа матери и своего собственного на хороший и плохой. Рационально-эмотивная терапия (rational emotive therapy). Терапия Альберта Эллиса, основанная на когнитивной реструктуризации, в которой клиенту помогают идентифицировать и откорректировать иррациональные представления, обусловливающие проблемное поведение. Реактивное образование (reaction formation). Механизм защиты, при которой мысли и чувства ребенка диаметрально противоположны импульсу, вызывающему тревогу. Регистрация вызванных потенциалов (event-related potential, ERP). Электроэнцефалографическая методика, с помощью которой регистрируют реакцию мозга на заданный стимул, с тем чтобы определить, является ли эта реакция характерной (нормальной) или отклоняющейся. Регрессия (regression). Возобновление поведения, которое было когда- то адекватным стадии развития, но более не является таковым. Будет ли это поведение психопатологическим, зависит от глубины или интенсивности регрессии. Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование (сотри- % terized axial tomography, CAT scan) (также называют компьютерной томографией — computer-assisted tomography, CTscan). Метод, использующий управляемые компьютером рентгеновские аппараты, с тем чтобы получить детальные изображения поверхности мозга и его нижележащих слоев, что. позволяет локализовать поражения в любом слое мозга. Ретроспективная стратегия (retrospective strategy). Исследовательский подход, предполагающий реконструкцию истоков психопатологии посредством наведения справок о прошлом проблемного ребенка. Реципрокное торможение (reciprocal inhibition). Торможение более слабой из двух несовместимых реакций более сильной реакцией. Используется в систематической десенсибилизации. Реципрокный детерминизм (reciprocal determinism). В теории социального научения положение о том, что индивидуум не является пассивным реципиентом влияний среды, поскольку индивидуум и среда влияют друг на друга. Решение социальных проблем (social problem solving). Практическое приложение модели обработки информации, в частности, к урегулированию социальных ситуаций. Ригидность (rigidity). Чрезмерное и нереалистичное сопротивление изменениям. Риски (risks). Факторы, которые повышают вероятность того, что развитие отклонится от своего нормального курса и приведет либо к клинически значимому проблемному поведению, либо к психопатологии. Самоинструктирование (self-instruction). Методика поведенческой терапии, призванная повысить самоконтроль посредством обучения импуль-
656 Глоссарий сивных детей тому, как направлять свое поведение, сначала проговаривая команды вслух, а затем про себя. Самоконтроль (self-control). Способность ребенка вести себя в социально приемлемой, а не в социально недопустимой манере, когда они конфликтуют между собой. Самоэффективность (self-efficacy). Оценка индивидуумом вероятности достижения данного результата. Сверх-Я (суперэго) (superego).Моральный компонент, или совесть, в структурной теории Фрейда. Изначально отличается стремлением к совершенству, требует абсолютного повиновения и наказывает за проступки чувством вины. Свободные ассоциации (free association). Основной психоаналитический метод для выявления бессознательного материала путем побуждения пациента говорить все, что приходит ему на ум. Семантика (semantics). Значение слов и предложений. Семейная или семейно-культурная отсталость (familial or familial cultural retardation). Легкая степень отсталости, характеризуемая отсутствием явной органической причины, большей распространенностью среди меньшинств и индивидуумов с низким социоэкономическим статусом. Семейная система (family system). Концептуализация семьи как динамического целого, которое представляет собой нечто большее, чем сумма его частей. Семейная терапия (family therapies). Группа специальных приемов, основанных на допущении, что необходимо лечить всю семью, чтобы исправить паттерн, отвечающий за нарушение у отдельных ее членов. Сенситивные периоды (sensitive periods). Отрезки времени, когда на передний план выступают определенные стороны развития, становясь одновременно и максимально уязвимыми перед нарушением, и максимально восприимчивыми к корректировке. Сенсомоторная стадия (sensorimotor stage). Стадия развития интеллекта, предполагающая опору младенцев и начинающих ходить детей на ощущения и моторные действия как средства, помогающие понять среду. Серотонин (serotonin). Нейротранс- миттер, который оказывает либо возбуждающее, либо затормаживающее действие и может участвовать в эмоциональном возбуждении. Симбиотическая фаза (symbolic phase). В теории объектных отношений восприятие младенцем себя и заботящегося взрослого как двух частей одного и того же организма. Симптом (symptom). Психологическое, поведенческое или биологическое проявление психопатологии. Синдром (syndrome). Набор поведенческих реакций или симптомов, которым присуще совместное проявление в определенном расстройстве. Синдром Дауна (Down syndrome). Форма умственной отсталости, вызванная наличием трех 21 -х хромосом вместо нормальной пары. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (attention-deficit/ hyperactivity disorder). Невниматель-
Глоссарий 657 ность, не адекватная стадии развития и сопровождаемая моторным беспокойством и импульсивностью. Синтаксис (syntax). Способ сочетания слов при построении содержательных предложений. Систематическая десенсибилизация (systematic desensitization). Методика поведенческой терапии для уга- шения тревожной реакции посредством сочетания градуированной последовательности тревожащих стимулов и несовместимой с ними реакции релаксации. Ситуативное управление (contingency management). Ослабляет нежелательные формы поведения и усиливает его адаптивные формы путем оперирования вознаграждениями и наказаниями, которые следуют за подобным поведением или ставятся в зависимость от него. Ситуационные кризисы (situational crises). Кризисы, с которыми, хотя они и не присущи нормальному развитию, часто приходится сталкиваться ребенку и которые, как правило, разрешаются. Скрытая депрессия (masked depression). Скрытая депрессия у детей в среднем детстве, отмеченная широким набором отклоняющихся, но недепрессивных моделей поведения. Смещение (displacement). Механизм защиты, при которой импульс направляется на объект, более безопасный, чем первичный объект. Снисходительное воспитание (permissive parenting). Воспитание, при котором родители нетребовательны, уступчивы и центрированы на ребенке, но почти не пытаются контролировать его поведение. Совращение/растление малолетних (sexual abuse). Это понятие включает инцест, сексуальное насилие, сексуальные ласки, демонстрацию половых актов и вовлечение в порнографию. Сопротивление (resistance). В психоаналитической теории уловки, используемые пациентами для того, чтобы избежать проникновения в сознание болезненного материала. Сопротивляющаяся привязанность (resistant attachment). Форма ненадежной привязанности, в которой внимание младенца приковано к заботящемуся, хотя отношение младенца к нему отличается амбивалентностью. Сохранение внимания (sustained attention). Способность продолжать выполнение задачи, пока она не будет завершена. Спутанность (enmeshment). Термин Сальвадора Минухина для чрезмерного вовлечения отдельных членов семьи в жизнь других ее членов, в результате чего пропадает подлинное ощущение индивидуальности. Стадия конкретных операций (concrete-operational stage). Появление в среднем детстве способности понимать мир, опираясь на разум, а не на наивное восприятие. Стадия формальных операций (formal operational stage). Стадия развития интеллекта, на которой подростки приобретают способность мыслить общими идеями и абстрактными понятиями. Схема (schema). Согласно Пиаже, когнитивные структуры, обусловливающие растущее понимание детьми среды и самих себя. Согласно социально- когнитивным теориям, устойчивые мен-
658 Глоссарий тальные структуры, включающие восприятия себя и других, прошлый опыт и будущие ожидания. Схизматическая семья (schismatic family). Термин Теодора Лидза для обозначения семей, характеризуемых явным конфликтом между родителями, взаимным унижением и борьбой за расположение ребенка. Тайм-аут (time out). В поведенческой терапии изолирование ребенка на короткие периоды времени с целью угашения нежелательного поведения. Теории стадий (stage theories). Теории, которые предполагают, что развитие протекает в виде качественно отличных реорганизаций поведения и что последовательность подобных реорганизаций неизменна. Теория атрибуции (attribution theory). Теория, касающаяся выводов, которые индивидуумы делают о причинах поведения. Теория принуждения (coercion theory). Паттерн взаимодействия между родителем и ребенком, в котором серия выпадов и контрвыпадов негативно подкрепляется их прекращением, что повышает вероятность их повторения. Теория сознания (theory of mind). Понимание ребенком содержания и функций психической жизни, например восприятия, памяти и сновидений. Терапевтический союз, альянс (therapeutic alliance). В психоаналитической теории позитивная связь между пациентом и терапевтом. Тесты достижений (achievement tests). Тесты, разработанные для оценки академических достижений. Тесты интеллекта (intelligence tests). Стандартизованные методики для измерения интеллектуального функционирования. Тесты способностей (abilities tests). Тесты, разработанные для оценки способностей, которые непосредственно связаны с академическими достижениями. Торможение поведения (behavior inhibition). Обусловленная темпераментом предрасположенность детей к тому, чтобы реагировать на новизну избеганием или дистрессом и быть робкими и пугливыми. Транзакция (transaction). Серия динамических реципрокных интеракций между ребенком, семьей и социальным окружением. Трансформации (transformations). Непрерывность действия основополагающей переменной, несмотря на то что ее поведенческие проявления меняются со временем. Тревога (anxiety). Как понимается здесь, антиципация неприятного события. Тревога кастрации, кастрационная тревога (castration anxiety). В психосексуальной теории Фрейда опасение, присущее мальчикам дошкольного возраста в эдиповой стадии, что соперник- отец оскопит их за желание обладать матерью. Тревога отделения (separation anxiety). Тревога, порожденная отсутствием заботящегося, после того как в младенчестве произошло формирование привязанности. Тревожное расстройство в связи с разлукой (separation anxiety dis-
Глоссарий 659 order). Чрезмерная тревога, обусловленная разлукой с теми, к кому ребенок привязался. Тревожные расстройства (anxiety disorders). Группа расстройств, характеризуемых интенсивной, хронической тревогой. Раньше назывались психоневротическими расстройствами. Тренинг навыков решения межличностных проблем, ТНРМП (interpersonal problem-solving skills training, IPS). Программа, имеющая целью помочь детям с расстройством поведения повысить самоконтроль путем формирования умений генерировать альтернативные решения проблемы, предвидеть последствия своего поведения и планировать свои действия. Тренинг родителей (parent training). Поведенческие методики, разработанные для обучения родителей позитивным, эффективным способам противодействия проблемному поведению своих детей. Тренинг родительской тактики, ТРТ (parent management training, РМТ). Использование принципов социального научения, таких как положительное подкрепление и мягкое наказание, для изменения интеракций родитель- ребенок в просоциальном направлении. Тренинг социальных навыков (social skills training). Поведенческая терапия, использующая такие приемы, как моделирование, подкрепление^ наставничество и решение межличностных проблем, с целью замены неадаптивного социального поведения адаптивным. Триангуляция (triangulation). Термин Сальвадора Минухина для обозначения семейного паттерна, в котором ребенка вынуждают объединиться с одним родителем против другого. Трудовая деятельность (труд, работа) (work). Способность делать то, что требуется сделать; ориентация на задачу. Тяжелая депрессия (major depression). Острое, подрывающее здоровье расстройство, характеризуемое пятью или более симптомами, одним из которых является подавленное настроение у взрослых или раздражительность у детей. Угашение (extinction). Постепенное исчезновение приобретенного поведения вследствие удаления подкреплений. Уклонение (detouring). Термин Сальвадора Минухина, характеризующий ситуацию, когда родители избегают собственных конфликтов, рассматривая ребенка как свою единственную проблему. Ускоренный лонгитюдный подход (accelerated longitudinal approach) (также известный как лонгитюдный поперечно-срезовый подход — longitudinal, cross-sectional approach). Исследовательский прием, в котором данные об истоках психопатологии получают по различным возрастным группам, которые затем наблюдают до тех пор, пока дети в младших группах не достигнут возраста, в котором находятся дети в следующей по возрасту группе. Условия ценности (conditions of worth). Термин Карла Роджерса для выдвигаемых родителями условий, при которых они гарантируют ребенку свою любовь и уважение. Уязвимость (vulnerability). Факторы, которые усиливают эффекты рисков.
660 Глоссарий Фаза дифференциации (differentiation phase). В теории объектных отношений способность младенца осознавать мать как отдельно существующего человека. Фаллическая стадия (phallic stage). В психосексуальной теории Фрейда третья стадия развития, на которой дошкольник экспансивен, настойчив и получает удовольствие от стимуляции гениталий. Фиксация (fixation). Сохранение нормального поведения после прохождения этапа развития, на котором оно было уместно с точки зрения возрастных норм. Эта приостановка развития может быть психопатологической, в зависимости от степени задержки или интенсивности проявлений. Фобия (phobia). Интенсивный, стойкий, иррациональный страх перед одушевленным или неодушевленным объектом или ситуацией. Фонемы (phonemes). Звуковые единицы речи. Фонологическая компетентность — это (осо)знание того, что слова составляются из отдельных звуков. Функциональная магнитно-резонансная томография (functional magnetic resonance imaging, fMRI). Метод отслеживания повышения и понижения содержания кислорода в кровотоке головного мозга во время выполнения индивидуумом определенного задания, позволяющий определить области наибольшей активности. Функциональное расстройство (functional disorder). Термин, употребляемый для обозначения нарушений, которые имеют преимущественно психологическую, а не органическую, причину. Центральная нервная система, ЦНС (central nervous system, CNS). Часть нервной системы, которая включает спинной и головной мозг. Черепно-мозговая травма (brain injury). Может быть либо проникающей, вызванной проницанием черепа, твердой мозговой оболочки и мозговой ткани либо закрытой, когда удар по голове не приводит к проницанию твердой оболочки. Шизофрения (schizophrenia). Тяжелое, обширное расстройство, включающее бред, галлюцинации, дезорганизованную речь, неадекватный аффект, дезорганизованное или странное поведение и такие негативные симптомы, как аффективная тупость, безволие, алогия и ангедония. Школьная фобия (school phobia). Иррациональная боязнь школы. Также называют неприятием школы. Эго-психология (ego psychology). В психоаналитической теории область изучения адаптивных функций эго и межличностного контекста развития. Эгоцентризм (egocentrism). В теории Пиаже тенденция оценивать физический и социальный мир исключительно с собственной точки зрения. Эдипов комплекс (Oedipus complex). В психосексуальной теории Фрейда присущее мальчикам дошкольного возраста желание обладать матерью и избавиться от соперника-отца. Эквифинальность (equifinality). Доказанный факт, что несколько различных путей могут приводить к одному и тому же исходу, например к определенной психопатологии.
Глоссарий 661 Экология (ecology). Изучение детей в их естественной среде. Экстернализация (externalization). См. интернализация—экстернализация. Электроэнцефалография, ЭЭГ (electroencephalography, EEG). Метод регистрации электрической активности головного мозга. Эмоциональная регуляция (регуляция эмоций) (emotion regulation). Способность отслеживать, оценивать и изменять собственные эмоциональные реакции, с тем чтобы достичь своих целей. Эмпатия (empathy). Осознание чувств других людей и сострадательная аффективная реакция на эти чувства. Энурез (enuresis) (также называемый функциональным энурезом). Непроизвольное мочеиспускание днем или ночью у детей в возрасте 5 лет и старше. Этиология (etiology). Изучение причин или условий, необходимых и достаточных для появления различных психопатологий. Этническая группа (ethnic group). Группа* которая разделяет определенные обычаи, ценности и представления, основанные на подверженности ее членов влиянию общей культуры. Этническая идентичность (ethnic identity). Знания о своей этнической группе и чувство принадлежности к этой группе. Этническая социализация (ethnic socialization). Процесс приобретения моделей поведения, способов восприятия, ценностей и аттитюдов этнической группы, а также способность сознавать себя и других как членов подобных групп. Эффект когорты (cohort effect). Возможные отличия в поведении детей, обусловленные тем, что они родились в разные периоды и поэтому имели различный опыт. Я (эго) (ego). В структурной теории Фрейда психический компонент, отвечающий за сбор информации о характере реальности, чтобы удовлетворить требования Оно к получению максимального удовольствия, с одной стороны, и избежать причиняющего душевные муки осуждения Сверх-Я — с другой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Achenbach, Т. М., & Edei-brock, С. (1991). Manual for the Youth Self-Report and Profile. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry. Achenbach, T. M., & McConaughy, S. H. (1997). Empirically based assessment of child and adolescent psychopathology:Practical applications. Newbury Park, CA: Sage Publications. Alexander, J. F, & Parsons, B. V. (1982). Functional family therapy. Monterey, CA Brooks/Cole. American Association on Mental Retardation (AAMR). (1992). Mental retardation: Definition classification and systems of support (9th ed). Washington, DC: Aithor. American Association on Mental Retardation. American Psychiatric Association (АРА) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4,h ed.) Washington, DC: Author. American Psychological Association. (1985). Standards for educational and psychological testing. Washington, DC: Author. Axline, V. (1969). Play therapy. New York: Bailantine. Bakwin, H., & Bakwin, R. M. (1972). Behavior disorders in children (4th ed.). Philadelphia: Saunders. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Engle-wood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. Bandura, A (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall. Barker P. (1990). Clinical interviews with children and adolescents. New York: Norton. Barkley, R. A (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford. Barlow, D. H. & Durand, V. M. (1995). Abnormal psychology. An integrative approach. Pacific Grove, CA Brooks/Cole Publishers. Bayley N. (1993). Bayley Scales of Infant Development (2nd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation. Berk, L. E. (1999). Infants, children, and adolescents. Boston: Allyn & Bacon. Berman, A L., & Jobes, D. A (1991). Adolescent suicide: Assessment and intervention. Washington, DC: American Psychological Association.
Список литературы 663 Block, J., & Haan, N. (1971). Lives through time. Berkeley, CA Bancroft. Bowlby, J. (1960). The psychoanalytic study of the child: Vol. 15. Grief and mourning in infancy and early childhood. New York: International Universities Press. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books. Broman, S. H. & Michel, M. E. (eds.) (1995). Traumatic head injury in children. New York: Oxford University Press. Brown, C. A, & Kerig, P. K. (1998, Ajgust). Patent-child boundaries as mediators of the effects of maternal distress on children's adjustment. Presented at the American Psychological Association, San Francisco. Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa, and the person within. New York: Basic Books. Bukowski, W. M., & Cil-lessen, A (1998). Sociom-etry, then and now. New directions for child development, No. 80. San Francisco: Jossey Bass. Bums, R. C. (1982). Self-growth in families: Kinetic Family Drawings, research and application. New York: Brunner/Mazel. Campbell, S. B. (1990). Behavior problems in preschool children. New York: Guilford. Canino, I. A & Spurlock, J. (1994). Culturally diverse children and adolescents: Assessment, diagnosis, and treatment. New York: Guilford. Cantor, S. (1988). Childhood schizophrenia New York: Guilford. Can*, J. (1975). Young children with Down's syndrome: Their development, upbringing and effect on their families. London: Butterworth. Castillo, R. J. (1997). Culture and mental illness. A client-centered approach. Pacific Grove, CA Brooks/Cole. Ceci, S. J., & Bmck, M. (1995). Jeopardy in the classroom: A scientific analysis of children's testimony. Washington, DC: American Psychological Association. Chodorow, N. J. (1978). The reproduction of mothering. Berkeley: University of California Press. Conger, J. J., & Galambos, N. L. (1997). Adolescence and youth. New York: Longman. Costello, A.J., Edelbrock, L.S., Duican, M. K., Kalas, R., & Klaric, S. H. (1984). Report on the NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC). Washington, DC: National Institute of Mental Health.
664 Список литературы Cowan, P. А (1978). Piaget with feeling. New York: Holt, Rinehart & Winston. Cramer, P. (1991). The development of defense mechanisms: Theory, research, and assessment. New York: Springer-Verlag. Crews F. (1997). The memory wars: Freud's legacy in dispute. New York: New York Review of Books. Cummings, E.M., & Davies, P. (1994b). Children and marital conflict: The impact of family dispute and resolution. New York: Guilford. Dawes, R. M. (1994). House of cards: Psychology and psychotherapy built on myth. New York: Free Press. Diaz-Guerrero, R., & Szalay, L. B. (1991). Understanding Mexicans and Americans: Cultural perspectives in conflict. New York: Plenum. Dykens, E. M., Hodapp, R. M., & Leckman, J. R (1994). Behavior and development in fragile X syndrome. London: Sage Publications. Elliot, D. S., Huizinga, D., & Menard, S. (1989). Multiple problem youth: Delinquency, substance use, and mental health problems. New York: Springer- Verlag. Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. New York: Norton. Erikson, E. H. (1968). Identity: Youth and crisis. New York: Norton. Exner, J. E. (1993). The Rorschach: A comprehensive system: Vol. I. New York: Wiley. Exner, J. E. (1994). The Rorschach: A comprehensive system: Vol. 3. Assessment of children and adolescents. New York: Wiley. Finkelhor, D. (1984). Child sexual abuse: New theories and research. New York: Free Press. Fisher, P., Schaffer, D., Pia-centini, J., Lapkin, J., Wicks, J., & Rojas, M.(1991). Completion of revisions of the NIMH Diagnostic Interview Schedule/or Children (DISC-2). Washington, DC: Epidemiology and Psychopathology Research, National Institute for Mental Health. Forehand, R., & McMahon, R. (1981). Helping the non-compliant child: A clinician's guide to parent training. New York: Guilford. Forgatch, M. S. (1994, June). The two faces of Janus: Conflict and cohesion in the development of antisocial behavior. Santa Fe, New Mexico: Family Research Consortium Summer Institute. Fraiberg, S. (1980). Clinical studies in infant mental health. New YorK: Basic Books.
Список литературы 665 Freud, А (1965). Normality and pathology in childhood. Assessment of development. New York: International Universities Press. Frith, U. (1989). Autism:Explaining the enigma. Cambridge, MA Basil Blackwell. The Galiup Organization (1995). Disciplining children in America. Prince-ton, NJ: Author. Garbarino, J., Stott, F M., & Faculty of the Erikson Institute (1992). What children can tell use: Eliciting, interpreting, and evaluating information from children. San Francisco, Jossey-Bass. Garrison, W. Т., & McQuiston, S. (1989). Chronic illness during childhood and adolescence: Psychological aspects. Newbury Park, CA Sage Publications. Gesell, A, Ilg, F L., Ames, L. В., & Bullis, G. E. (1946). The child from five to ten. New York: Harper. Golombok, S., & Fivush, R. (1994). Gender development. Cambridge: Cambridge University Press. Greenberg, J. R., & Mitehell, S. A (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA Harvard University Press. Greenberg, R. P., & Fisher, S. (1996). Freud scientifically reappraised. New York: Wiley. Greenspan, S. I., & Greenspan, N. T.(1991). The clinical interview of the child. D.C. American Psychiatric Press. Group for the Advancement of Psychiatry Committee on Child Psychiatry. (1974). Psychopathological disorders in childhood: Theoretical considerations and a proposed classification. New York: J. Aronson. Grych, J. H., & Fincham, F (Eds.) (in press). Child development and inter- parental conflict. New York: Cambridge University Press. Hammer, E. F (1958). The clinical application of protective drawings. Springfield, IL: Charles С Thomas. Hare, R. D. (1993). Without conscience: The disturbing world of the psychopaths among us. New York: Pocket Books. Henggeler, S. W, & Bourdin, С. M. (1990). Family therapy and beyond: A multi- systemic approach to treating behavior problems of children and adolescents. Pacific Grove, CA Brooks/Cole. Hibbs, E. D., & Jensen, P. S. (1996). Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice. Washington, DC: American Psychological Association.
666 Список литературы Но, М. К. (1992). Minority children and adolescents in therapy. Newbury Park, CA: Sage Publications. Johnston, L. D., O'Malley, P. M., & Bachman, J. G. (1998). National survey results on drug use from the Monitoring the Future study, 1975—1995: Vol. I. Secondary school students. Washington, DC: National Institute on Drug Abuse. Johnston, L. D., O'Malley, P. M., & Bachman, J. G. (1988). National survey results on drug use from the Monitoring the Future study, 1975—1994: Vol. II. College students and young adults. Washington, DC: National Institute on Dmg Abuse. Kamphaus R. W, & Frick P. J. (1996). Clinical assesment of child and adolescent personality and behavior. Boston: Allyn & Bacon. Kanner, L. (1977). Child Psychiatry (4'h ed.). Springfield, IL: Charles С Thomas. Klein, R. G., & Last, C. G. (1989). Anxiety disorders in children. Newbury Park, CA: Sage Publications. Kohn, M. (1977). Social competence, symptoms and underachievement in childhood: A longitudinal perspective. Silver Spring, MD: V. H. Winston. Kolko, D. J. (1996). Child physical abuse. In J. Briere, L. Berliner, J. A Bulkley, С Jenny, & T. Reid (Eds.), The APSAC handbook on child maltreatment (pp. 21 -50). Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Kovacs M. (1992). Children's Depression Inventory manual. Toronto: Multi- Health Systems. Kronenberger, W. G., & Meyer, R. G. (1996). Elimination disorders. The child clinician's handbook (pp. 119-154). Boston: Allyn & Bacon. Lachar D., & Gruber C. P. (1994). The Personality Inventory for Youth. Los Angeles: Western Psychological Services. Lamb, M. E. (ed.). (1997). The role of the father in child development. New York: Wiley. Lovaas, O. I. (1977). The autistic child: Language development through behavior modification. New York: Irvington. Machover, K. (1949). Personality projection in the drawing of the human figure. Springfield, IL: Charles C. Thomas. Mahler, M. S., Pine, R, & Bergman, A (1975). The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books. Marcia, J. E. (1993). Ego identity: A handbook for psychosocial research. New York: Springer-Verlag. Mash, E. J., & Barkley, R. A (1998). Treatment of childhood disorders. New York: Guilford.
Список литературы 667 Masterson, J. Е, Tolpin, М., & Sifneos, P. E. (1991). Comparing psychoanalytic psychotherapies;Developmental, self, and object relations; self psychology; short-term dynamic. New York: Brunner/Mazel. McArthur, D. S., & Roberts, G. E. (1982). Roberts Apperception Test for Children. Los Angeles: Western Psychological Services. McConaughy, S. H., & A:henbach, T. M.( 1994). Manual for the Semistruc-tured Clinical Interview for children and adolescents. Burlington, VT: University Associates in Psychiatry. McGoldrick, M., & Gerson, R. (1985). Genograms in family assessment. New York: W. W. Norton. McHale, J. R, & Cowan, P. A (1996). Understanding how family-level dynamics affect children's development: Studies of two-parent families. New directions in child development, Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA Harvard University Press. Minuchin, S., Lee, W. Y., & Simon, G. (1996). Mastering family therapy: Jour- neys of growth and transformation. New York: Wiley. Minuchin, S., Rosman, B. L., & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge: Cambridge University Press. Morris, R. J., & Kratochwill, T. R. (1998). The practice of child therapy. Boston: Allyn & Bacon. Nagera, H. (1966). Early childhood disturbances, the infantile neurosis, and the adult disturbances: Problems of a developmental psychoanalytic psychology. The psychoanalytic study of the child (Monograph No. 2). New York: International Universities Press. Naglieri, J. A, LeBuffe, R A, & Pfeiffer, S. I. (1994). Devereux scales of mental disorders. New York: The Psychological,Corporation. National Center on Child Abuse and Neglect (1995). Child maltreatment 1993: Reports from the states to the National Center on Child Abuse and Neglect (Contract Number ACF-105-91-1802). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. National Joint Committee on Learning Disabilities (1988, April). (Letter from NJCLD to member organizations.) Austin, TX: NJCLD. National Research Council. (1993). Understanding child abuse and neglect. Washington, DC. Newcomb, M. D., & Bentler, P. M. (1988). Consequences of adolescent drug use: Impact on the lives of young adults. Newbury Park, CA Sage Publications. Nihira, K., Poster, R., Shell-haas, M., & Leiand, H. ) 974. AAMD Adaptive Behavior Scale (1974 revision). Washington, D.C.: American Association on Mental Deficiency.
668 Список литературы Patterson, G. R. (1982). Coercive family process: A social learning approach. Eugene, OR: Castalia. Piaget, J. (1932). The moral judgment of the child. London: Kegan Paul. Piaget, J. (1967). Six psychological studies. New York: Random House. Piaget, J. (1981). Intelligence and affectivity: Their relationship during child development. Palo Alto, CA Annual Reviews. Puig-Antich, J., & Chambers, W. (1978). The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (Kiddie -SADS). New York: New York State Psychiatric Institute. Rapoport, J. L., & Ismond, D. R. (1996). DSM- IV training guide for diagnosis of childhood disorders. New York: Runner/Mazel. Reich, W., Welner, Z., & Нег-janic, B. (1997). Diagnostic Interview for Children and Adolescents-IV (DfCA-IV). North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. Reid, J. B. (1978). A social learning approach to family intervention: Observations in the home setting. Eugene, OR: Castalia. Reinecke, M. A., Dattilio, F. M., & Freeman, A. (1996). Cognitive therapy with children and adolescents: A casebook for clinical practice. New York: Guilford. Reitan-Indiana Neuropsychological Test Battery. (1969). Indianapolis: Reitan. Reynolds, C. R., & Fletcher-Janzen, E. (1997). Handbook of clinical child neuropsychology. New York: Plenum. Reynolds, С R., & Kam-phaus, R. W. (1992). Behavior assessment system for children (BASC). Circle Pines, MN: American Guidance Services. Reynolds, C. R., & Richmond, В. O. (1985). Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS). Los Angeles: Western Psychological Services. Roberts, M. С (Ed.), (1995). Handbook of pediatric psychology (2nd ed.). NY: The Guilford Press. Rosenblith, J. R, & Sims-Knight, J. (1992). In the beginning: Development in the first two years of life. Monterey, С A Brooks/Cole. Rossman, B. B. R., & Rosen-berg, M. S. (1997). Multiple victimization of children: Conceptual, research, and treatment issues. New York: Haworth Press. Roth, A, & Fonagy, P. (1996). What works for whom: A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford. Social, emotional, and personality development. New York: Wiley. Sattler, J. M. (1992). Assessment of children. San Diego: Author.
Слисок литературы 669 Schopler, Е., Lansing, М., & Waters, L. (1983). Individualized assessment and treatment for autistic and developmental^ disabled children: Vol. 3. Teaching activities for autistic children. Austin, TX: Pro-Ed. Schopler, E., & Mesibov, G. B. (Eds.) (1985). Communication problems in autism. New York: Plenum. Schreier, H. A, & Libow, J.A (1993). Hurting for love: Munchausen by proxy syndrome. New York: Guilford. Shirk, S. R. (1988). Cognitive development and child psychotherapy. New York: Plenum. Shirk, S. R., & Russell, R. L. (1996). Change processes in child psychotherapy: Revitalising treatment and research. New York: Guilford. Silverman, W. K., & Kurtines, W M. (1996). Anxiety and phobic disorders. New York: Plenum. Simmons, R. G., & Biyth, D. (1987). Moving into adolescence: The impact of pubertal change and school context. Hillsdale, NJ: Eribaum. Sroufe, L. A (1996). Emotional development: The organisation of emotional life in the early years. New York: Cambridge University Press. Stark, K. D. (1990). Childhood depression: School-based interventions. New York: Guilford. Stark, K. D., Swearer, S., Stem, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books. Stuckey, S, (1987). Slave culture. New York: Oxford University Press. Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton. Tangney, J. P., & Fischer, K. W. (1995). Self-conscious emotions: The psychology of shame, guilt, embarrassment, and pride. New York: Guilford. Thomdike, R. L., Hagen, E. P., & Sattler, J. M. (1986). Guide for administering and scoring the Stanford-Binet Intelligence Scale (4th ed.). Chicago: Riverside. United Nations. (1989). Adoption of a convention on the rights of the child. (U.N. Document No. A/44/736). New York: Author. Vargas, L. A, & Koss-Chioino, J. D. (Eds.). (1992). Working with culture: Psychotherapeutic interventions with ethnic minority children and adolescents. San Francisco: Jossey-Bass. Wachtel, E. F. (1994). Treating troubled children and their families. New York: Guilford.
670 Слисок литературы Watson, L. R., Lord, С, Schaffer, В., & Schopler, E. (1989). Teaching spontaneous communication to autistic and developmen-tally handicapped children New York: Pro-Ed. Watt, N. F, Anthony, E. J., Wynne, L. C, & Rolf, J. E. (Eds.) (1984). Children at risk for schizophrenia: A longitudinal prospective. Cambridge: Cambridge University Press. Wechsler, D. (1989). Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence — Revised. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1991). Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children (3th ed.). San Antonio: The Psychological Corporation. Weiner, I. B. (1992). Psychological disturbances in adolescence (2nd ed.). New York: Wiley. Werner, E. E., & Smith, R. S. (1992). Overcoming the odds: High risk children from birth to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University Press. Westat Inc. (1993). A report on the maltreatment of children with disabilities. Washington, DC: National Center on Child Abuse and Neglect. Winnicott, D. W. (1975). Through paedriatics to psycho-analysis. New York: Basic Books. Wirt, R. D., Lachar, D., Klmedinst, J. K., & Seat, P. S.(1990). Personality Inventory for Children — 1990 edition. Los Angeles: Western Psychological Services. Wolpe, J. (197&). The practice of behavior therapy (2nd ed.). New York: Pergamon. Woodcock, R. W, John-son, M., Mather, N., Mc-Grew, K. S., & Werder, J. K. (1989). Woodcock-Johnson Psycho-Educational Battery-Revised. Chicago: Riverside. World Health Organization. (1997). Mulitaxial classification of child and adolescent psychiatric disorder. New York: Cambridge University Press. Wyly, M. V. (1997). Infant assessment. Boulder, CQ Westview Press. Zero to Three. (1994). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Arlington, VA Zero to Three/National Center for Clinical Infant Programs.
книги по психологии ИЗДАТЕЛЬСТВА « Прайм-ЕВРОЗН АК » www.p-evro.ru Автор Название книги Кол-во стр. Цена руб. Проект «Мэтры психологии» Реан А. (ред.) Найссер У. Психология детства. Тесты, методики для психологов, педагогов, родителей Когнитивная психология памяти 224 640 96 199 Современные бизнес-технологии Кристиансен К. Еремеева Н. Транзактный анализ в бизнесе 100 игр и упражнений для бизнес-тренингов 254 128 147 126 Университетская библиотека Психология индивидуальности. Факторные теории личности. Р.Кэттелл, Г.Айзенк и Г.Оллпорт 128 110 Религиозные теории личности. Йога. Дзэн. Суфизм. Теософские направления 224 142 Аналитическая и индивидуальная психология. Карл Юнг и Альфред Адлер 126 115 Гуманистическая, трансперсональная и экзистенциальная психология 224 132 Гуманистический психоанализ 160 115 Психоаналитические теории личности. Зигмунд Фрейд и постфрейдисты 160 115 Психология личностных конструктов и когнитивная психология. Дж. Келли и А. Бек 128 115 Радикальный бихевиоризм. Б. Скиннер 128 115 Уильям Джеймс и психология сознания 128 115 Телесноориентированные и женские теории личности 128 115 ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж. ФрейджерР., Фейдимен Дж.
Автор Название книги Кол-во Цена стр. руб. Внесерийные издания Холл М., Боденхамер Б. Реан А. ВердерберР., Вердербер К. БурланП., Бурлан П. Мещеряков Б. Г. Плигин А. Полный курс НЛП Психологический атлас человека. Психология человека от рождения до смерти Общение. Интенсивный курс Симорон из первых рук Современный словарь. Психология Личностно-ориентированное обучение английскому языку 636 652 352 320 640 266 631 611 177 90 172 151 ВНИМАНИЕ! Цены указаны с учетом почтовых расходов по состоянию на май 2007 года Перечисленные книги возможно приобрести наложенным платежом, направив заказ по адресу Службы « Книга-почтой »: 195197, Санкт-Петербург, а/я 46, Богатыревой Е. Н. Книги также можно заказать по телефону: (812) 588-46-35, или на сайте www.p-evro.ru Полный каталог Службы «Книга-почтой» высылается по заявке БЕСПЛАТНО По вопросам приобретения книг оптом обращайтесь по телефонам: Москва: (495) 232-17-16, 615-01-01, Санкт-Петербург: (812) 365-46-04