Н. В. Верещагин, ВАМоргунов, Т.С.Гулевская

ПАТОЛОГИЯ________

ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ
И АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ

МОСКВА “МЕДИЦИНА” 1997
УДК 616.12-008.331+616.31-004.6] -06:616.831]

ББК 56.1

В31

Рецензент акад. РАМН Н.К.Пермяков

Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Булевская Т.С. Пато-

В31 логия головного мозга при атеросклерозе и артериаль-

ной гипертонии. — М.: Медицина, 1997. — 288 с.: ил. —
ISBN 5-225-02790-3

Монография посвящена актуальной проблеме — инсульту и другим
формам сосудистых заболеваний мозга при таких распространенных
заболеваниях системы кровообращения, как атеросклероз и артериаль-
ная гипертония. Описаны причины и механизмы развития нарушений
мозгового кровообращения, а также структурные изменения сосудов и
мозга. В общей форме представлены некоторые аспекты клиники, ди-
агностики, в том числе с использованием новейших методов (компью-
терной и магнитно-резонансной томографии), а также отдельные во-
просы лечения, включая хирургические методы.

Для неврологов, патологоанатомов, нейрохирургов, терапевтов.

ББК 56.1

ISBN 5-225-02790-3

© Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов,
Т.С.Гулевская, 1997
Предисловие............................................... 5

Глава I. Сосудистые заболевания мозга и современная ангио-
неврология ............................................... 8

Глава II. Патология головного мозга при атеросклерозе ...	27

Общие сведения........................................... 27

Атеросклероз и атеросклеротическая ангиопатия головного
мозга.................................................... 34

Патология экстракраниальных отделов магистральных арте-
рий головы............................................. 36

Патология интракраниальных отделов магистральных арте-
рий головы и артерий поверхности мозга (экстрацеребраль-
ных артерий)........................................... 42

Патология интрацеребральных артерий и сосудов микро-
циркуляторного русла................................... 52

Сочетанная патология магистральных артерий головы, экст-
ра- и интрацеребральных артерий........................ 55

Атеросклеротическая ангиопатия и тромбоз............... 61

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия................... 64

Характер диффузных и очаговых изменений головного моз-
га и их патогенез...................................... 65

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе внут-
ренней сонной артерии.................................. 75

Ганглиозноклеточные выпадения и очаги неполного нек-
роза ............................................... 76

Малые поверхностные множественные инфаркты — гра-
нулярная атрофия коры................................ 76

Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты и лакунарное состояние мозга.................. 77

Средние, большие и обширные инфаркты в системе
внутренней сонной артерии............................ 86

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в бассейне арте-
рий вертебрально-базилярной системы.................... 92

Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты .............................................. 95

Средние, большие и обширные	инфаркты..... 99

Хронометрирование процессов формирования и организа-
ции инфаркта.......................................... 101

Глава III. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагно-
стики цереброваскулярной патологии	при атеросклерозе . ... НО
Глава IV. Патология головного мозга при артериальной ги-

пертонии ............................................... 128

Общие сведения.......................................... 128

Артериальная гипертония и гипертоническая ангиопатия го-
ловного мозга........................................... 133

Патология интрацеребральных артерий и сосудов микро-
циркуляторного русла.................................. 147

Патология экстрацеребральных артерий.................. 150

Патология экстракраниальных отделов магистральных арте-
рий головы............................................ 154

Гипертоническая ангиопатия и тромбоз.................. 158

Гипертоническая ангиоэнцефалопатия...................... 159

Диффузные и мелкоочаговые изменения и их патогенез . .	160

Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия............. 163

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты и лакунарное состояние мозга....................... 166

Гипертоническая лейкоэнцефалопатия.................... 183

Кровоизлияния в мозг.................................... 202

Интрацеребральные кровоизлияния....................... 203

Типы, локализация, патогенез....................... 203

Хронометрирование процессов развития и организации
кровоизлияния...................................... 209

Осложнения кровоизлияний........................... 212

Интрацеребральные кровоизлияния при лакунарном со-
стоянии мозга...................................... 219

Субарахноидальные и интравентрикулярные кровоизлияния 223

Глава V. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагно-
стики цереброваскулярной патологии при артериальной гиперто-
нии .................................................... 226

Глава VI. Патология головного мозга при сочетании атеро-
склероза и артериальной гипертонии...................... 250

Глава VII. Теоретические и практические аспекты патомор-
фологических исследований в ангионеврологии............. 253

Список основной литературы.............................. 275
Theoria cum praxi

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в
изучении различных форм патологии головного мозга, разви-
вающихся при атеросклерозе (АС) и артериальной гипертонии
(АГ). Такой прогресс был обусловлен в первую очередь широ-
ким применением в научной и клинической практике новей-
ших методов диагностики и исследований структуры, кровото-
ка, метаболизма и функций мозга. Особое место среди них за-
нимают методы нейро- и ангиовизуализации, имеющие решаю-
щее значение в диагностике. Усовершенствовались методы про-
филактики и лечения сосудистых заболеваний мозга, включая
методы нейрореанимации и интенсивной терапии при инсульте.

Большие успехи достигнуты также и в изучении ряда мало-
известных форм сосудистой патологии мозга, характерных для
АС и АГ. Определены новые механизмы развивающихся при
этом клинических синдромов. Удельный вес нарушений моз-
гового кровообращения в -структуре общей заболеваемости и
смертности постоянно возрастает. Данная патология приобре-
тает социальную значимость в связи с острым и прогресси-
рующим течением патологических процессов и нередким ис-
ходом их в инсульты, вызывающие тяжелую инвалидность и
сосудистую деменцию. Значительное место заняли хирургиче-
ские методы профилактики инсульта, направленные на улуч-
шение кровоснабжения головного мозга, в частности такие,
как каротидная эндартерэктомия и создание экстра- и интра-
краниального микроанастомоза. В последние годы усовершен-
ствовались и получили статус жизнесберегающих такие хирур-
гические методы лечения геморрагического и ишемического
инсульта, как стереотаксическое удаление гематом, вентрику-
лярное дренирование, операции при инфарктах мозжечка и др.
Все эти методы лечения потребовали быстрого и точного опре-
деления характера нарушений мозгового кровообращения
(НМК) и разработки показаний и противопоказаний к лечению
НМК с учетом клинико-анатомических сопоставлений.

В процессе исследования мозгового кровотока и метабо-
лизма наряду с феноменом обкрадывания были обнаружены
новые патофизиологические явления, характерные для НМК.
Следует особо отметить концепцию ишемической полутени,
или пенумбры, и цереброваскулярного резерва мозга, с кото-
рыми связаны перспективы восстановления нарушенных
Глава I

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА
И СОВРЕМЕННАЯ АНГИОНЕВРОЛОГИЯ

Ангионеврология относится к разделу нейронаук, изучающему
проблему сосудистых заболеваний мозга на основе познания
закономерностей и взаимосвязи метаболизма, кровообраще-
ния и функций мозга в норме и их нарушений при различных
заболеваниях и патологических состояниях, в первую очередь
таких распространенных, как АС и АГ. В рамках ангионевро-
логии проводятся фундаментальные исследования этиологии
и патогенеза сосудистых заболеваний нервной системы, раз-
рабатываются методы диагностики, профилактики и лечения
этих заболеваний. К приоритетным относится изучение струк-
турных основ компенсаторно-приспособительных реакций со-
судов и мозга.

Современная ангионеврология включает комплекс междис-
циплинарных исследований, важнейшей составляющей кото-
рого является клиническая ангионеврология. Становление ан-
гионеврологии как научного направления в настоящее время
завершилось. Это отражает естественный процесс дифферен-
циации и интеграции неврологических наук и обусловлено
как логикой развития науки в целом, так и возрастанием ме-
дицинской и социальной роли сосудистых заболеваний моз-
га. Большая медико-социальная значимость проблемы сосуди-
стых заболеваний мозга определяется их значительной долей в
структуре заболеваемости и смертности населения, высокими
показателями временных трудовых потерь и первичной инва-
лидности. В экономически развитых странах смертность от
таких заболеваний занимает в структуре общей смертности
2—3-е место. Смертность от НМ К в России остается одной из
самых высоких в мире.

Наиболее распространенным и тяжелым по своим послед-
ствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт,
летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте
миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности
весьма ограничены. Продолжается рост числа инсультов, а в
ряде городов и территорий страны количество госпитализиро-
ванных больных с инсультом за год приблизилось или даже
превзошло число больных с инфарктом миокарда, помещен-
ных в стационары за это же время.

Социальная значимость проблемы возрастает в связи с от-
четливой тенденцией к старению населения и повышению в
популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых
увеличивается частота НМ К, в первую очередь ишемических.
Поэтому актуальными становятся также и геронтологические
аспекты ангионеврологии — профилактика ишемического ин-
сульта, дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой де-
менции.

Все это, включая ограниченные перспективы восстановле-
ния неврологических функций, определило преимуществен-
ное развитие превентивной ангионеврологии, разрабатываю-
щей методы профилактики острых и хронических прогресси-
рующих сосудистых заболеваний мозга. В связи с этим значи-
тельное место в мировой ангионеврологии занимают исследо-
вания, направленные на изучение факторов риска и разработ-
ку методов определения самых ранних, начальных проявле-
ний недостаточности кровоснабжения мозга с целью своевре-
менного лечения.

В настоящее время ангионеврология является одной из
наиболее быстро развивающихся областей клинической нев-
рологии; концептуальный аппарат, диагностический и тера-
певтический арсенал ее существенно обновились.

Достижения в развитии учения о сосудистых заболеваниях
мозга во второй половине XX в. выглядят особенно впечат-
ляющими на фоне классических клинических и клинико-ана-
томических исследований предшествующего периода. За это
время произошел ряд знаменательных событий в теории и
практике ангионеврологии, изменивших сложившиеся пред-
ставления о причинах и механизмах инсультов, а также о под-
ходах к их предупреждению и лечению. Сам термин "ангио-
неврология" возник, как известно, в процессе формирования
этого научного направления и становления научной школы в
Институте неврологии РАМН. Основным отличием этого на-
правления стал системный подход к изучению проблем
НМК. Благодаря этому сформировались концепции этиоло-
гии и патогенеза как инсульта, так и хронических прогресси-
рующих сосудистых заболеваний мозга.

Революционизирующее влияние на пересмотр существую-
щих и разработку новых концепций патогенеза НМК оказали
новейшие методы нейро- и ангиовизуализации: рентгеновская
компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томо-
графия (МРТ) и спектроскопия, позитронно-эмиссионная то-
мография, а также радионуклидные методы исследования
мозгового кровотока, новейшие модификации ультразвуко-
вой локации церебральных сосудов (дуплексное сканирова-
ние, транскраниальная допплерография), исследования элек-
трической активности мозга (картированная ЭЭГ, вызванные
потенциалы), субтракционная ангиография и др.
Пожалуй, ни одна область неврологии не "испытала" в по-
следние годы такого влияния новейших исследовательских и
диагностических методов, как ангионеврология. Методы ней-
ровизуализации (КТ и МРТ) качественно изменили уровень
диагностики не только различных по характеру инсультов, но
и сосудистых заболеваний мозга с хроническим течением,
обусловленных мелкоочаговыми и диффузными изменениями.
С помощью магнитно-резонансной спектроскопии и пози-
тронно-эмиссионной томографии стали возможными ранняя
(в пределах 1-го часа) визуализация очаговой ишемии мозга
и мониторинг изменений метаболизма и кровотока в зоне
ишемии на стадии, предшествующей появлению структурных
изменений. Это позволило также проследить реальное дейст-
вие различных лекарственных препаратов на течение цереб-
ральной ишемии. Благодаря этим методам получило дальней-
шее развитие представление о пери инфарктной зоне ("ишеми-
ческая полутень", или "пенумбра"), в которой длительно со-
храняется жизнеспособность нейронов. Подтверждение ее су-
ществования при ишемическом инсульте не только в экспери-
менте, но и у человека явилось стимулом для разработки но-
вых способов защиты мозга от очаговой ишемии, направлен-
ных на ограничение этой зоны и улучшение исхода инсульта.

Широкое внедрение ультразвуковых методов исследования
сосудов мозга принципиально улучшило диагностику патоло-
гии этих сосудов, наиболее часто развивающейся при АС.
При повторном дуплексном сканировании можно получить
данные о динамике атеросклеротического процесса в экстра-
краниальных отделах магистральных артерий головы (МАГ),
степени стеноза, а также о структурных особенностях атеро-
склеротических бляшек. Это имеет исключительно важное
значение для разработки показаний и оценки эффективности
как медикаментозных, так и хирургических методов лечения.
С помощью транскраниальной допплерографии стали воз-
можными определение изменений внутричерепных отделов
МАГ и сосудов мозга, а также оценка направления, скорости
и величины кровотока в них, состояния коллатерального кро-
вообращения.

Успехи указанных методов нейровизуализации (Neuroimag-
ing) в определении различных форм патологии ЦНС столь ве-
лики, что появился и завоевал полное право на существова-
ние термин "Living pathology" ("патология при жизни"), обо-
значивший возможность изучения в клинике всего многооб-
разия и динамику патологических изменений в структурах
мозга, включая нарушения ликворообращения. Методы Neu-
roimaging дали возможность клиницисту максимально уточ-
нить предполагаемый диагноз и оценить эффективность лече-
ния. Разумеется, возможность, ставшая реальностью при ком-
плексном применении указанных методов инструментальных
исследований, еще не открывает путь к абсолютной истине
без морфологической верификации. Поэтому нейроморфоло-
гическая верификация остается единственным способом дос-
тижения достоверности и надежности интерпретации: любое
изображение, полученное с помощью инструментальных ме-
тодов, является условным.

Перспективы сочетания методов Neuroimaging и нейромор-
фологии безграничны. Сопоставление данных КТ, МРТ, по-
зитронной эмиссионной томографии и других с морфологиче-
скими данными точно определяет возможности и ограниче-
ния каждого метода исследования. Морфологическая верифи-
кация, включая биопсию, как правило, подтверждает преиму-
щества того или иного метода в рамках изучения различных
проблем клинической неврологии, нейрохирургии и психиат-
рии. Таким образом формируется одно из важнейших для
клиники научных направлений — определение с помощью
методов нейровизуализации реальных структурных измене-
ний мозга с учетом стадии эволюции патологического процес-
са. Сопоставление данных КТ с морфологическими данными,
полученными при аутопсии [Левина Г.Я., 1986] или биопсии,
послужило основой для оценки КТ-изображений с учетом
различных стадий патологических изменений в мозге при со-
судистой патологии. Если нейроморфология является необхо-
димой для оценки методов Neuroimaging, то достижения КТ и
МРТ в свою очередь позволяют по-новому оценивать некото-
рые устоявшиеся положения патологической анатомии цереб-
роваскулярных заболеваний.

С помощью МРТ, магнитно-резонансной спектроскопии,
однофотонной и позитронной эмиссионной томографии по-
лучены новые данные об изменениях структуры, метаболизма,
кровотока и функций мозга при различных формах церебро-
васкулярной патологии, многие из которых еще не получили
своей структурной расшифровки. Последнее возможно толь-
ко при сопоставлении с результатами морфологических иссле-
дований, проведенных с использованием адекватных методов
электронной гистохимии, иммуноморфологии и др. Все это
свидетельствует о том, что сочетание методов Neuroimaging и
нейроморфологии определяет новую ступень в познании
структуры и функции ЦНС в различных условиях нормы и
при патологии.

В связи с тем что ишемические НМК составляют 80 % в
структуре всех НМК, при этом ишемический инсульт разви-
вается в 4 раза чаще, чем геморрагический, приоритетным на-
правлением исследований в области ангионеврологии стало
изучение патофизиологических и нейрохимических механиз-
мов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее
эволюции во времени — от момента возникновения до необ-
ратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изуче-
ние роли в патогенезе ишемических НМК различных форм
патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при
АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей ге-
модинамики, включая различные формы патологии сердца, а
также нарушений реологических свойств крови. Все это при-
вело не только к лучшему пониманию патогенеза различных
форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся
представлений о ведущих механизмах развития и подходах к
лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрес-
сирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэм-
болических инсультов, а также дисциркуляторных энцефало-
патий и сосудистой деменции.

С этими исследованиями тесно связаны разработка про-
блемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьше-
ния величины инфаркта мозга, создание препаратов, улуч-
шающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой
чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти иссле-
дования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ан-
гионеврологии — проблемы предупреждения необратимого
поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах
так называемого терапевтического окна (или окна терапевти-
ческих возможностей). Именно на этом направлении, являю-
щемся научной основой доктрины "инсульта первого часа",
определяющей практические действия врача, тесно переплета-
ются фундаментальные и прикладные исследования ангионев-
рологии, о чем речь пойдет ниже.

К наиболее важным достижениям в области ангионевроло-
гии следует отнести создание современной концепции гетеро-
генности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993,
1996]. В ее основе лежит представление о многообразии при-
чин и механизмов развития острого очагового ишемического
повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих раз-
личных по характеру патологических состояний системы кро-
вообращения. При этом общими для них в итоге становились
лишь территории и структуры мозга, в которых развертыва-
лись финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез
их был различен. Уточнение последнего приобрело решаю-
щее значение для практики.

Начало разработки этой концепции было положено в 50-х
годах, когда окончательно определилась роль различных форм
патологии магистральных сосудов головы (сонных и позво-
ночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов
поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбо-
зы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе
вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо
недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обу-
словлены изменениями только внутричерепных сосудов. При
этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и арте-
риоартериальный эмболический генез были дополнены пред-
ставлениями о гемодинамическом происхождении инфарк-
тов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой не-
достаточности при патологии экстракраниальных отделов
МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Об-
щепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о
сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В.,
Колтовер А.Н., Брагина Л.К. и др., 1960—1980].

Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротид-
ная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода
определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распа-
дающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонирован-
ный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профи-
лактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишеми-
ческого инсульта у оперированных больных снизился, по дан-
ным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после опера-
ции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился
благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции толь-
ко руками профессионалов, ориентированных как в сосуди-
стой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к
операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунти-
рование между ветвями наружной сонной артерии и средней
мозговой артерии), эффективность операции была показана
прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых дру-
гими способами оказалось менее успешным.

В связи с необходимостью определения показаний к каро-
тидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение
морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано,
что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоарте-
риальной эмболии связан со структурными особенностями
бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязв-
лением, так как это способствует массивному проникновению
и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных
тромбов. Особую роль играет кровоизлияние^ бляшку, явля-
ясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следова-
тельно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в
бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в
ней и представляют опасность в связи с возможностью эмбо-
лии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния
бляшки.
изучение патофизиологических и нейрохимических механиз-
мов развития очаговой ишемии мозга, включая изучение ее
эволюции во времени — от момента возникновения до необ-
ратимых изменений мозга. Продолжается углубленное изуче-
ние роли в патогенезе ишемических НМК различных форм
патологии МАГ, изменений интрацеребральных сосудов при
АГ и АС, микроциркуляторного русла, расстройств общей ге-
модинамики, включая различные формы патологии сердца, а
также нарушений реологических свойств крови. Все это при-
вело не только к лучшему пониманию патогенеза различных
форм ишемических НМК, но и к пересмотру сложившихся
представлений о ведущих механизмах развития и подходах к
лечению транзиторных ишемических атак, острого и прогрес-
сирующего ишемического инсульта, лакунарных и кардиоэм-
болических инсультов, а также дисциркуляторных энцефало-
патий и сосудистой деменции.

С этими исследованиями тесно связаны разработка про-
блемы защиты мозга от очаговой ишемии, способов уменьше-
ния величины инфаркта мозга, создание препаратов, улуч-
шающих исход ишемического инсульта. В связи с высокой
чувствительностью нервных клеток к гипоксии все эти иссле-
дования проводятся с учетом важной проблемы ургентной ан-
гионеврологии — проблемы предупреждения необратимого
поражения мозга в первые часы развития ишемии, в пределах
так называемого терапевтического окна (или окна терапевти-
ческих возможностей). Именно на этом направлении, являю-
щемся научной основой доктрины "инсульта первого часа”,
определяющей практические действия врача, тесно переплета-
ются фундаментальные и прикладные исследования ангионев-
рологии, о чем речь пойдет ниже.

К наиболее важным достижениям в области ангионевроло-
гии следует отнести создание современной концепции гетеро-
генности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1993,
1996]. В ее основе лежит представление о многообразии при-
чин и механизмов развития острого очагового ишемического
повреждения мозга. Инсульт оказался исходом многих раз-
личных по характеру патологических состояний системы кро-
вообращения. При этом общими для них в итоге становились
лишь территории и структуры мозга, в которых развертыва-
лись финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез
их был различен. Уточнение последнего приобрело решаю-
щее значение для практики.

Начало разработки этой концепции было положено в 50-х
годах, когда окончательно определилась роль различных форм
патологии магистральных сосудов головы (сонных и позво-
ночных артерий) в патогенезе НМК. Значение многих видов
поражений этих артерий, особенно на шее (стенозы, тромбо-
зы, деформации, экстравазальные компрессии, в том числе
вертеброгенные, и др.), ранее было либо малоизвестно, либо
недооценивалось, так как считалось, что инфаркты мозга обу-
словлены изменениями только внутричерепных сосудов. При
этом устоявшиеся взгляды на их атеротромботический и арте-
риоартериальный эмболический генез были дополнены пред-
ставлениями о гемодинамическом происхождении инфарк-
тов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой не-
достаточности при патологии экстракраниальных отделов
МАГ в сочетании с нарушениями общей гемодинамики. Об-
щепризнано, что эти работы явились новой главой в учении о
сосудистых заболеваниях мозга [Шмидт Е.В., Верещагин Н.В.,
Колтовер А.Н., Брагина Л.К. и др., 1960—1980].

Результат незамедлительно "вошел" в практику: каротид-
ная эндартерэктомия после долгого и мучительного периода
определения показаний к ней (стеноз более 70 % или распа-
дающаяся бляшка) и противопоказаний ("эшелонирован-
ный", "тандемный" стеноз) стала надежным способом профи-
лактики инфарктов мозга. В результате риск развития ишеми-
ческого инсульта у оперированных больных снизился, по дан-
ным мировой литературы, в 6 раз в течение 3 лет после опера-
ции. Риск послеоперационной летальности также уменьшился
благодаря жесткому правилу — выполнять эти операции толь-
ко руками профессионалов, ориентированных как в сосуди-
стой хирургии, так и неврологии. Пересмотрено отношение к
операции экстраинтракраниального микроанастомоза (шунти-
рование между ветвями наружной сонной артерии и средней
мозговой артерии), эффективность операции была показана
прежде всего при "тандемных" стенозах, лечение которых дру-
гими способами оказалось менее успешным.

В связи с необходимостью определения показаний к каро-
тидной эндартерэктомии особое значение приобрело изучение
морфологии так называемой нестабильной бляшки. Показано,
что риск развития инфаркта мозга по механизму артериоарте-
риальной эмболии связан со структурными особенностями
бляшки, а именно, с неровностью ее поверхности или изъязв-
лением, так как это способствует массивному проникновению
и отложению в бляшке липидов и образованию пристеночных
тромбов. Особую роль играет кровоизлияние^ бляшку, явля-
ясь причиной внезапного увеличения ее объема, а следова-
тельно, и уменьшения просвета каротиды. Кровоизлияния в
бляшку происходят из мелких новообразованных сосудов в
ней и представляют опасность в связи с возможностью эмбо-
лии содержимым разрушенной в момент кровоизлияния
бляшки.
Появилась возможность прижизненного исследования ате-
росклеротических бляшек, удаленных во время операции ка-
ротидной эндартерэктомии, и сопоставления морфологиче-
ских данных с результатами ангиографии и ультразвуковой
доплерографии. Благодаря этому изучены факторы, опреде-
ляющие темп прогрессирования стеноза, а также трансформа-
цию асимптомного стеноза в гемодинамически и патогенети-
чески значимый.

С развитием хирургии МАГ оказалась тесно связанной
концепция гемодинамического цереброваскулярного резерва
мозга. При множественной патологии сосудов, питающих
мозг, определение критического уровня этого резерва с помо-
щью функциональной нагрузки (обычно фармакологической)
не только имело прогностическое значение, но и заняло важ-
ное место в практической ангиохирургии для уточнения пока-
заний к операции каротидной эндартерэктомии. Установлена
также критическая величина суммарного стеноза всех МАГ
(она составляет примерно 40 %) как фактора редукции крово-
тока. Вслед за превышением этой величины наблюдается рез-
кое снижение мозгового кровотока, и кровоснабжение мозга
становится нестабильным [Малышев Н.В. и др., 1987; Вере-
щагин Н.В., 1993; Бархатов Д.Ю. и др., 1994].

В рамках концепции гетерогенности ишемического ин-
сульта были установлены и другие столь же часто встречаю-
щиеся причины инфарктов мозга, точнее, малых глубинных
инфарктов. К ним были отнесены изменения мелких внутри-
мозговых артерий, характерные прежде всего для АГ, в ре-
зультате чего и развивались лакунарные инфаркты. Типичная
клиника, морфология, КТ- и MPT-изменения (преимущест-
венно в белом веществе мозга) определили клиническую обо-
собленность — лакунарный инсульт. Однако вскоре было по-
казано, что наряду с гипертоническими малыми глубинными
(лакунарными) инфарктами, обусловленными характерными
для АГ изменениями стенок мелких интрацеребральных пер-
форирующих артерий, причинами возникновения этих ин-
фарктов могут также быть, хотя и реже, стенозирующий эше-
лонированный атеросклероз экстра- и интракраниальных ар-
терий; артериоартериальная и кардиогенная эмболия этих ар-
терий; васкулиты; нарушения общей и церебральной гемоди-
намики; изменения реологических свойств крови и др.

В дальнейшем были определены морфологические диффе-
ренциально-диагностические критерии гипертонических и
атеросклеротических малых глубинных (лакунарных) инфарк-
тов, подтверждающие различный патогенез формирования
этих сходных по размерам, форме и локализации инфарктов,
выявляемых на КТ и МРТ. Если в основе гипертонических
малых глубинных (лакунарных) инфарктов лежат морфологи-
ческие проявления гипертонической ангиопатии, то к разви-
тию атеросклеротических инфарктов ведет снижение кровото-
ка в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшело-
нированного атеросклеротического стеноза проксимальных
отделов сосудистого русла мозга. Выявленная в пределах та-
ких инфарктов перекалибровка интрацеребральных артерий
является следствием их адаптации к редуцированному крово-
току [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994].

Актуальность дальнейшего изучения малых глубинных ин-
фарктов мозга обусловлена не только их высоким удельным
весом в общей структуре ишемических НМК, но и тем, что
они нередко являются морфологическим субстратом транзи-
торных ишемических атак, малого ишемического инсульта, а
также составляют значительную часть так называемых немых
(асимптомных) инфарктов мозга. Между тем малые глубин-
ные инфаркты мозга рассматриваются в качестве маркера по-
вышенного риска развития повторных НМК, в том числе тя-
желого геморрагического инсульта, а также сосудистой (муль-
тиинфарктной) деменции.

В становление современных концептуальных представле-
ний о гетерогенности ишемических НМК значительный вклад
внесли достижения в новой быстро развивавшейся области
междисциплинарных исследований, получившей название
кардионеврологии [Верещагин Н.В. и др., 1991, 1993]. Ее фор-
мированию способствовало установление с помощью новей-
ших неинвазивных методов визуализации сердца высокого
удельного веса различных форм кардиальной патологии в
этиологии, патогенезе и исходах острых и хронических про-
грессирующих ишемических НМК.

Так, значительный прогресс достигнут в изучении кардио-
эмболического инсульта. В первую очередь это связано с тем,
что современные методы исследования сердца (транстора-
кальная и трансэзофагальная эхокардиография, сверхбыстрая
КТ, радионуклидная сцинтиграфия, длительный мониторинг
ЭКГ, АД и др.) позволили выявить у больных различные виды
кардиальной патологии, обладающие высоким "эмбологенным
потенциалом", в том числе небольшие тромбы в полостях
сердца, являющиеся частым источником кардиоцеребральной
тромбоэмболии. Установлена тесная корреляция между хро-
нической неклапанной формой фибрилляции предсердий и
высоким риском кардиоэмболического инсульта. Учитывая
большую распространенность этого вида ишемического ин-
сульта (особенно у лиц пожилого возраста с ИБС), важным
достижением является доказательство эффективности дли-
тельной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для
профилактики инсульта у этих больных, а также при многих
других формах кардиальной патологии (инфаркт миокарда,
аневризма и пороки сердца, эндокардиты и др.).

Наряду с изучением фундаментальных проблем, таких как
общие и специфические механизмы формирования коронар-
ного и церебрального атеро- и тромбогенеза, поражения серд-
ца и мозга при АГ, особенности нарушений коронарной и це-
ребральной микроциркуляции и другие, в рамках кардионев-
рологии уже решается и ряд других актуальных проблем. К
их числу относятся: 1) патология сердца и кардиоцеребраль-
ная эмболия; 2) уточнение роли кардиальной патологии в раз-
витии острых, в том числе повторных, ишемических НМК,
связанных с нарушением общей и, как следствие, церебраль-
ной гемодинамики; 3) изучение цереброваскулярных послед-
ствий неадекватного проведения антигипертензивной тера-
пии у больных с риском развития ишемических НМК, в том
числе ишемического инсульта, а также сосудистой деменции;
4) разработка согласованной тактики ведения кардиологами и
неврологами больных с сочетанной атеросклеротической па-
тологией коронарных и церебральных артерий, включая боль-
ных с ИБС, перенесших ишемический инсульт; 5) совмест-
ная разработка показаний к проведению реконструктивных
хирургических вмешательств на сосудах мозга и сердца;
6) предупреждение глобальной ишемии мозга с последующим
развитием энцефалопатии, персистирующего вегетативного
состояния и смерти мозга после остановки сердца и в резуль-
тате других терминальных состояний; 7) изучение роли карди-
альной патологии в танатогенезе при различных формах
НМК. Этот перечень можно продолжить.

Важным направлением кардионеврологии явилось изуче-
ние ряда цереброваскулярных аспектов АГ. Так, в настоящее
время установлено многофакторное повреждающее действие
АГ на сосуды и головной мозг. АГ приводит не только к раз-
витию острых (плазморрагии, фибриноидный некроз, милиар-
ные аневризмы) и хронических (гиалиноз, склероз) измене-
ний мелких интрацеребральных артерий, но и к разрушению
эластического каркаса МАГ и образованию деформаций с
септальными стенозами. АГ также ускоряет темпы прогресси-
рования атеросклеротических изменений экстра- и интракра-
ниальных артерий. Давно известен факт, что АГ является ве-
дущей причиной развития кровоизлияний в мозг и острой ги-
пертонической энцефалопатии при ее злокачественном тече-
нии (гипертонические кризы). В последние годы убедительно
показано, что АГ столь же часто приводит к возникновению
различных форм острых и хронических ишемических НМК,
в первую очередь малых глубинных (лакунарных) инфарктов
мозга и субкортикальной артериосклеротической энцефалопа-
тии, лежащей в основе сосудистой деменции бинсвангеров-
ского типа [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980—1994].

С учетом современного арсенала мощных гипотензивных
препаратов и проведения в различных странах широкомас-
штабных программ борьбы с АГ как основы современной
стратегии профилактики прежде всего инсульта, а также ин-
фаркта миокарда особое значение приобретают изучение все
чаще встречающихся цереброваскулярных последствий неаде-
кватной антигипертензивной терапии и разработка согласо-
ванной тактики ведения больных с АГ из группы риска. Дело
в том, что при хроническом течении АГ нарушается ауторегу-
ляция мозгового кровотока, в связи с чем снижение АД даже
до нормального уровня может привести как к развитию ост-
рых ишемических НМК, так и прогрессированию сосудистой
деменции. Поэтому непременным условием работы в таких
программах является адекватное систематическое лечение
больных с АГ, проводимое терапевтами и кардиологами.

Особую страницу в развитии кардионеврологии открыла
разработка проблемы защиты мозга от ишемии при широко
распространенных операциях на открытом сердце с примене-
нием аппаратов искусственного кровообращения. Аортокоро-
нарное шунтирование, выполненное уже у нескольких сотен
тысяч пациентов с ИБС, все еще таит в себе опасность кар-
диоэмболического инсульта, а нередко и необратимых послед-
ствий глобальной ишемии мозга.

Таким образом, плодотворность кардионеврологии как на-
учного направления обусловлена тем, что она обеспечивает
системный мультидисциплинарный подход к изучению пато-
логии и ведению.больных как с сердечно-сосудистыми, так и
с цереброваскулярными нарушениями. Новый подход к реше-
нию проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиций
кардионеврологии может способствовать снижению заболе-
ваемости и смертности от них.

Новые факты получены также при изучении ангиокоагуло-
патий как самостоятельного фактора в развитии ишемическо-
го инсульта. Важнейшим из них было определение этиологии
и патогенеза своеобразных инфарктов мозга, обусловленных
поражением мозговых сосудов при антифосфолипидном син-
дроме (синдром Снеддона) с очерченной клиникой, включаю-
щей изменения кожи, акушерскую патологию и другие сим-
птомы. Изучаются инфаркты мозга, обусловленные приемом
пероральных контрацептивов. Исследования по уточнению
роли наследственных ангиокоагулопатий находятся еще в на-
чальном периоде.
Успешно изучаются причины и роль реологических изме-
нений крови, тромбоцитарно-эндотелиального звена и биоме-
ханики потоков крови в генезе нарушений мозгового крово-
обращения. В происхождении инфарктов мозга эти факторы
могут иметь и самостоятельное значение. Однако их удельный
вес в общей структуре ишемических НМК пока не определен.

Естественно, новые подходы к определению механизмов
развития ишемических НМК, например малых глубинных
(лакунарных) инфарктов, равно как и к уточнению источни-
ков кардиоэмболических инфарктов мозга, составляющих
вместе примерно 50 % всех ишемических инсультов, ради-
кально изменили взгляды и на их профилактику. В первом
случае активизировалось лечение АГ, особенно кризов как ос-
новной причины таких инфарктов, а во втором случае стали
широко и систематически использоваться медикаментозные
или хирургические методы лечения сердечных аритмий. Эф-
фективность профилактических программ борьбы с АГ хоро-
шо известна — это снижение заболеваемости и смертности от
инсульта в ограниченных коллективах примерно на 50 %, а
от инфаркта миокарда — на 20 % за 5 лет. Весьма впечатляю-
щим оказалось и длительное применение антиагрегантов и
антикоагулянтов непрямого действия при аритмиях — на 60 %
снизилась частота кардиоэмболического инсульта.

Использование современных неинвазивных методов визуа-
лизации мозга, его сосудов и сердца с морфологической вери-
фикацией результатов некоторых из этих исследований приве-
ло к качественному улучшению клинической диагностики и
выделению различных подтипов ишемического инсульта —
атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного и
др. Уточнен их удельный вес в общей структуре ишемических
НМК. Установлено, что на долю атеротромботических ин-
сультов, связанных с атеросклеротической патологией экст-
ра- и интракраниальных сосудов, приходится около 20—30 %;
кардиоэмболических инсультов — 20—25 % и на долю лаку-
нарных инсультов, обусловленных изменениями мелких ин-
трацеребральных артерий, также 20—25 % всех ишемических
инсультов.

Именно новые диагностические и лечебные возможности
настоятельно потребовали строгой идентификации подтипов
ишемического инсульта, разнообразие которых будет, вероят-
нее всего, увеличиваться. Успех этой работы был обеспечен
рандомизированными контролируемыми клинико-инструмен-
тальными и патоморфологическими исследованиями с фор-
мированием максимально гомогенных групп.

Частое сочетание нескольких этиологических факторов у
конкретного больного и трудности, связанные с определением
ведущей роли какого-либо одного из них в развитии данного
сосудистого эпизода, приводят к тому, что, несмотря на ис-
пользование всего арсенала современных диагностических ме-
тодов и при строгой самооценке, примерно 40 % ишемиче-
ских инсультов относят все же к неопределенному подтипу
|Mohr I.P., 1992]. Вероятнее всего эта цифра в настоящее вре-
мя значительно уменьшилась.

В настоящее время установлено, что полиморфизм инсуль-
та как клинического синдрома зависит не только от разнооб-
разия непосредственных причин, приводящих к формирова-
нию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенно-
стей этого процесса. К последним относятся: темпы формиро-
вания инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или
внезапная закупорка крупного сосуда эмболом); состояние
коллатерального кровообращения; калибр окклюзированного
сосуда и протяженность закупорки; состояние общей гемоди-
намики, артериального и перфузионного давления; церебро-
васкулярная реактивность и механизмы ауторегуляции; изме-
нения реологических свойств крови и др. Различные патофи-
зиологические механизмы в свою очередь определяют локали-
зацию и величину очага ишемии, характер морфологических
изменений мозга в зоне ишемии (полный и неполный нек-
роз), а также наличие и размеры зоны ишемической полуте-
ни. Кроме того, величина обратимого и необратимого повре-
ждения мозга в значительной степени зависит от состояния
гемодинамического, коллатерального, перфузионного и мета-
болического резервов мозга.

Все эти факторы в совокупности обусловливают клиниче-
ский полиморфизм ишемического инсульта — различия как в
особенностях начала и течения инсульта (внезапное, посте-
пенное, ступенеобразное, флюктуирующее, прогрессирую-
щее), так и в исходе инсульта. Таким образом, ишемический
инсульт гетерогенен не только "на уровне" вызывающих его
развитие причин и факторов, но и на всей протяженности
"континуума” его патофизиологических последствий, вплоть
до структурного и функционального исхода.

Основные положения современной концепции гетероген-
ности ишемического инсульта в настоящее время становятся
теоретической основой для определения новых подходов к не-
которым проблемам прикладной ангионеврологии.

Так, в настоящее время выбор методов лечения в остром
периоде, а также способов предупреждения повторных ише-
мических инсультов основывается только на точном знании
патогенеза. При этом лечение признается адекватным, если
оно непременно "учитывает" основной определяющий меха-
низм развития ишемии мозга в рамках ее гетерогенного раз-
нообразия: гемодинамический, атеротромботический, арте-
рио- и кардиоэмболический, гемореологический и другие
факторы развития инсульта. Лечение приближается к опти-
мальному, если оно вазотопически ориентированно, т.е. если
удается уточнить структурно-функциональный уровень пора-
жения сосудистой системы мозга: магистральные артерии го-
ловы (МАГ), сосуды поверхности мозга, внутримозговые арте-
рии и микроциркуляторное русло (МЦР). Разумеется, этому не
противоречит одновременное применение общих мер, направ-
ленных на все виды реперфузии и нейропротекции мозга. Осо-
бенно важно, что эти меры включают и неотложные вмеша-
тельства, в том числе хирургические, в соответствии с данны-
ми мониторинга (КТ, МРТ, внутричерепного давления и др.),
характеризующими патокинез инсульта [Давыдовский И.В.,
1969], т.е. развитие уже возникшего в мозге патологического
процесса с его осложнениями и соответствующей клиниче-
ской картиной.

К важнейшим достижениям последних лет в области ан-
гионеврологии следует отнести раскрытие молекулярно-био-
логических и патофизиологических основ острого ишемиче-
ского инсульта. Это привело к дальнейшему развитию кон-
цепций "ишемической полутени" и "окна терапевтических
возможностей" и к становлению концепций "нейропротекции"
и "реперфузии", которые в сочетании и наряду с доктриной
"инсульта первого часа" являются теоретической основой со-
временных терапевтических стратегий неотложной терапии в
остром периоде ишемического инсульта. Успехи в области
изучения церебральной ишемии на клеточном и молекуляр-
ном уровнях привели к углублению представлений о сложных
взаимосвязанных каскадных патобиохимических реакциях,
приводящих в короткий промежуток времени сначала к обра-
тимому функциональному, а при увеличении продолжитель-
ности ишемии — к необратимому повреждению мозга. В свя-
зи с этим получила дальнейшее развитие концепция "окна те-
рапевтических возможностей" — периода времени, непосред-
ственно следующего за развитием инсульта, в течение которо-
го проведение адекватной терапии может уменьшить необра-
тимые изменения мозга и улучшить исход инсульта. В преде-
лах этого периода выделяют "реперфузионное окно" —период,
во время которого церебральная рециркуляция может обеспе-
чить полное восстановление функции, а также "цитопротек-
тивное окно".

"Цитопротективное окно" представляет собой более про-
должительный период времени, в течение которого назначе-
ние цитопротекторов может обеспечить уменьшение необра-
тимых изменений ткани мозга. Нейропротекторы могут на-
20
значиться как до, так и спустя некоторое время после репер-
фузии. Показано, что их использование в первые 4—6 ч после
развития ишемического инсульта может предотвратить необ-
ратимые изменения вещества мозга в области "ишемической
полутени", несмотря на сохраняющуюся недостаточность моз-
гового кровотока. Итогом изучения сложных патохимических
событий, "запускаемых" острой очаговой ишемией мозга, яви-
лись не только разработка многочисленных классов нейро-
протективных препаратов, предназначенных для лечения ост-
рого ишемического инсульта, но и становление общей кон-
цепции нейропротекции. В наиболее общем виде последнюю
можно представить как целостную систему представлений о
сущности патофизиологических и патохимических процес-
сов, развивающихся в результате ишемии мозга, и комплекс
практических действий, направленных в соответствии с этими
представлениями на уменьшение тяжести ишемического ин-
сульта и улучшение его исхода.

Об интенсивности научного поиска в области нейропро-
тективной терапии свидетельствуют, с одной стороны, прове-
дение большого числа клинических испытаний, направленных
па определение эффективности лечения в остром периоде
ишемического инсульта препаратами таких фармакологиче-
ских групп, как блокаторы Са2+-каналов, антагонисты
NMDA-рецепторов, ганглиозиды, "уборщики" свободных ра-
дикалов (антиоксиданты и антигипоксанты) и другие, а с дру-
гой стороны — быстрое расширение спектра новых цитопро-
гсктивных препаратов, пока находящихся на стадии экспери-
ментальной (доклинической) оценки. К последним, например,
относятся ингибиторы таких ферментов, как NO-синтаза и
протеазы, новые антагонисты рецепторов глутамата/АМРА,
нейротрофические факторы, основной фактор роста фибробла-
стов, инсулиноподобный фактор роста и др. [Meldrum В., 1995].

"Реперфузионное окно" определяется тем же периодом вре-
мени, что и "цитопротективное окно". Оно используется для
восстановления проходимости закупоренной церебральной
артерии и обеспечения реперфузии в очаге ишемии, в первую
очередь и с наибольшим эффектом — в зоне ишемической
полутени. С этой целью обычно применяют стрептокиназу,
урокиназу, тканевый активатор плазминогена, гепариноиды с
низкой относительной молекулярной массой. Если реперфу-
зия в очаге ишемии не осуществима, то используются препа-
раты, улучшающие коллатеральный кровоток и гидродинами-
ческие свойства крови. Хирургические способы реваскуляри-
1ации в остром периоде развития не получили, хотя и не ис-
ключаются.
Изложенное выше свидетельствует о решающем влиянии
фактора времени на развитие последствий ишемии мозга.
Это потребовало специальных подходов к определению дейст-
вий врача в острейшем периоде инсульта ("инсульт первого
часа”, точнее — первых часов), в периоде критического со-
стояния больного. Таким образом, проблема инсульта по мере
накопления теоретических представлений стала трансформи-
роваться в чисто прикладную и притом в проблему преимуще-
ственно организационного характера. Утвердился принцип
оказания неотложной стационарной помощи больным не
только с выраженными признаками, но и с самыми первыми
проявлениями инсульта. Однако неожиданно на пути реализа-
ции этого принципа возникли трудности психологического
характера.

Дело в том, что развитие инсульта в отличие от инфаркта
миокарда не сопровождается болями, витальным страхом и
"паническими атаками", а легкая слабость руки, ноги, нару-
шения кожной чувствительности или небольшие затруднения
речи не оцениваются больными своевременно и должным об-
разом. В связи с этим абсолютно обязательной оказалась пол-
ная информированность всего населения о начальных прояв-
лениях угрожающего инсульта и его драматических последст-
виях, равно как и о реальных возможностях их предотвраще-
ния. Между тем эта серьезная социально-психологическая
проблема остается пока нерешенной. И не только для пациен-
тов, но и для врачей. Правда, весьма обнадеживающим яви-
лось сообщение о том, что в тех странах, где общая медицин-
ская культура и информированность населения о клинических
признаках инсульта достаточно высока, почти у 60 % пациен-
тов, поступивших в больницу, диагноз острого нарушения
мозгового кровообращения предположительно был установ-
лен лицами, не имеющими специального медицинского обра-
зования. Это значительно ускорило оказание таким больным
профессиональной помощи.

Однако можно с удовлетворением отметить, что завершил-
ся трудный для неврологов всех стран спор о том, где лечить
инсульт. Мировая практика последних лет и собственный
опыт показали, что наиболее эффективным условием лече-
ния инсульта является экстренная дифференцированная по-
мощь, оказываемая непременно в стационаре, в условиях па-
латы интенсивной терапии специализированного отделения
НМК, которое входит в состав многопрофильной больницы с
реанимационным и нейрохирургическим отделением и, ко-
нечно, с современным диагностическим блоком. Аналитиче-
ски установлено, что ургентная терапия, включая хирургиче-
ские методы, и ранняя реабилитация больных в условиях та-
22
ких отделений способствуют существенному снижению ран-
ней и поздней летальности при инсульте и улучшению функ-
ционального исхода.

В целом при инсульте целесообразно использовать прин-
ципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправ-
дали себя при лечении инфаркта миокарда.

Вновь после долгих поисков устойчиво заняли свое место
хирургические методы лечения острого инсульта. Планирова-
ние лечения в первые часы и дни инсульта производится од-
новременно как с неврологических, так и нейрохирургических
позиций. Установлено, что многие больные нуждаются в не-
отложном хирургическом лечении: больные с большими гема-
томами полушарий мозга (более 40 см3) и мозжечка, равно
как и с обширными инфарктами последнего (более чем 1/3
полушария), с кровоизлияниями в ствол мозга. Кроме того,
учитываются иные причины, вызывающие повышение внут-
ричерепного давления (в том числе в связи с острой обструк-
тивной гидроцефалией) и в итоге дислокацию ствола мозга
или компрессионную ишемию и гибель коры. Открытые или
стереотаксические операции и вентрикулярное дренирование,
устраняющие блокаду ликворных путей, в настоящее время от-
несены к категории жизнесберегающих операций, требующих,
следовательно, однозначных решений [Верещагин Н.В. и др.,
1993], так как примерно в 20-30 % случаев инсультов это
единственный путь, реально снижающий летальность. Важно
отметить, что показания к этим операциям и данные об их
эффективности в России и США полностью совпали. В ре-
зультате при кровоизлияниях в мозг отказались от примене-
ния коагулянтов как препаратов физиологически нецелесооб-
разных и опасных на фоне развивающегося при инсульте со-
стояния гиперкоагуляции.

Общепризнанным стало положение о том, что без достиже-
ния контроля над жизненно важными показателями гомеоста-
за лечение инсульта неэффективно. Поэтому первоочеред-
ным и непременным условием лечения инсультов остаются
меры по поддержанию показателей гомеостаза (электролиты и
газы крови, осмолярность, гемореологические и гематологи-
ческие показатели и др.), а также по профилактике бронхоле-
гочной патологии, сердечной и почечной недостаточности,
особенно тромбоэмболии легочной артерии — одной из глав-
ных причин смерти больных. Разработан комплекс мер кор-
рекции, включая применение искусственной вентиляции лег-
ких и экстракорпоральных методов. Эндоваскулярные опера-
ции с установкой фильтров в нижней полой вене иногда про-
изводятся для предотвращения тромбоэмболий, однако на
первый план выходит ранняя физическая активизация боль-
ных. Условием успеха интенсивной терапии и нейрореанима-
ции является непрерывное слежение (мониторинг) за наибо-
лее важными функциями организма и параметрами гомеоста-
за, а также за динамикой неврологических функций (нейро-
мониторинг). Целью является не только оптимизация лече-
ния, но и предупреждение формирования необратимых изме-
нений мозга в процессе поддержания жизни больных с ин-
сультом методами нейрореанимации.

Естественное течение сосудистых заболеваний мозга про-
исходит в двух основных направлениях: острое развитие ин-
сультов, обычно с двигательными и речевыми дефектами, и
хроническое прогрессирующее течение с частым исходом в
сосудистую деменцию. Если социальные, экономические и
медицинские последствия инсультов хорошо изучены, то мас-
штабы этих аспектов сосудистой деменции точно не установ-
лены. Есть основания полагать, что они весьма значительны,
если принять во внимание их влияние на интеллектуальный
потенциал нации.

Наряду с уточнением понятия о дисциркуляторной энце-
фалопатии важный вклад в понимание структурных основ со-
судистой деменции и иных когнитивных расстройств внесен
оригинальными морфологическими работами по изучению
диффузной патологии белого вещества мозга. В них на новом
методическом уровне решалась проблема хронических про-
грессирующих сосудистых заболеваний мозга, часто развиваю-
щихся при таких наиболее распространенных болезнях систе-
мы кровообращения, как АС и АГ, и приводящих к нараста-
нию интеллектуально-мнестических нарушений вплоть до де-
менции. Приоритетные патоморфологические исследования,
выполненные в НИИ неврологии РАМН, позволили разрабо-
тать концепцию пато- и морфогенеза гипертонической и ате-
росклеротической ангиоэнцефалопатий [Людковская И.Г. и
др., 1994; Людковская И.Г., Моргунов В.А., 1994]. Выделен и
морфологически описан один из ее вариантов — гипертониче-
ская лейкоэнцефалопатия [Гулевская Т.С., 1995].

Для изучения клиники, патогенеза и разработки диффе-
ренциально-диагностических критериев хронических прогрес-
сирующих сосудистых заболеваний мозга использованы мно-
гие современные методы нейровизуализации, электронная
микроскопия и другие методы изучения структуры мозга. Это
обусловило прогресс в изучении указанных заболеваний (осо-
бенно АГ). В результате была показана возможность прижиз-
ненного выявления изменений белого вещества полушарий
мозга в виде феномена лейкоареоза (греч. leukos — белый,
araios — редкий, неплотный) и установлена ведущая роль та-
ких изменений в развитии деменции при длительно текущей
24
АГ [Babikian V., Ropper A., 1987; Roman G., 1987; Fisher C.,
1989]. Кроме того, разработаны клинические критерии диаг-
ностики одного из видов сосудистых энцефалопатий с веду-
щим клиническим синдромом деменции — субкортикальной
артериосклеротической энцефалопатии [Bennett D. et aL,
1990]. Выявлены также особенности изменений мозгового
кровотока и метаболизма мозга, определяющие клинические
проявления АГ [Terayama et al., 1992; Vao H. et al., 1992], гемо-
динамические и другие особенности АГ, предрасполагающие к
развитию этого вида сосудистой энцефалопатии [Tohgi Н. et al.,
1991].

Детально изучены морфологические особенности измене-
ний белого вещества полушарий мозга при АГ, приводящие к
развитию деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].
Диффузная патология белого вещества мозга была связана с
изменениями внутримозговых артерий и вен, обусловленными
АГ, и представлена спонгиозом и демиелинизацией преиму-
щественно в перивентрикулярных отделах. По существу сей-
час мы являемся свидетелями нового современного этапа в
100-летнем периоде изучения субкортикальной артериосклеро-
тической энцефалопатии, начатом в 1894 г. Бинсвангером, —
этапа определения научных основ предупреждения, стабили-
зации и патогенетического лечения этого вида сосудистой де-
менции.

Современный этап развития мировой ангионеврологии ха-
рактеризуется также значительным возрастанием роли эпиде-
миологических методов в решении приоритетных проблем. В
превентивной ангионеврологии трудно переоценить значение
концепции о факторах риска инсульта как основы интеграль-
ной популяционной стратегии, предусматривающей устране-
ние или снижение влияния регулируемых факторов риска. В
оптимальном варианте эта концепция реализуется на нацио-
нальном уровне и дополняется стратегией формирования
групп высокого риска инсульта с целью не только коррекции
известных факторов, но и своевременного лечения предвест-
ников тяжелых расстройств мозгового кровообращения. В ре-
зультате доказана реальная возможность снижения в среднем
на 5 % и более в год заболеваемости и смертности от инсульта
на уровне популяции в основном за счет контроля такого
важнейшего независимого патогенного фактора риска, как
АГ, в рамках проведения широкомасштабных профилактиче-
ских программ. Этот и другие примеры, такие как своевре-
менное лечение аритмий сердца, свидетельствуют о том, что
профилактические вмешательства особенно эффективны то-
гда, когда они являются патогенетически обоснованными.
В особый раздел ангионеврологии справедливо выделена
нейрореабилитация в связи с ее медицинской и социальной
значимостью. В данном направлении продолжаются поиск и
реализация оптимальных способов включения в деятельность
анатомически сохранных, но не функционирующих структур
мозга, а если это оказывается недостижимым, то — эффектив-
ных методов мобилизации компенсаторных возможностей
мозга. Попытки замещения поврежденных участков мозга пу-
тем трансплантации эмбриональных тканей успехом не увен-
чались. По-видимому, пути решения этой проблемы находят-
ся на стыке трансплантологии и генетики.

Разработаны основные принципы реабилитации больных
с инсультом: раннее начало, систематичность, охватываю-
щая все периоды болезни, длительность и комплексный ха-
рактер воздействия, что предусматривает сочетание медика-
ментозных и немедикаментозных методов коррекции двига-
тельных, речевых и когнитивных нарушений. Доказана эф-
фективность сочетания неотложных мер в острейшем перио-
де инсульта и ранней интенсивной реабилитации, в резуль-
тате чего лишь 5—6 % больных, перенесших инсульт, оста-
ются полностью зависимыми от помощи окружающих, то-
гда как в среднем 40 % больных возвращаются к прежнему
виду трудовой деятельности.

Опыт свидетельствует, что успехи в развитии клинической
ангионеврологии и в последующем будут определяться как
прогрессом фундаментальных исследований в биологии, ме-
дицине и нейронауках на базе новейших технологий, так и
разработкой их методологического обеспечения.

Завершая краткий очерк современной ангионеврологии и
переходя к изложению структурных основ сосудистых заболе-
ваний мозга, авторы предпринимают попытку осуществить в
рамках этого научного направления "интеграцию патологиче-
ской анатомии ... как клинической анатомии с клиническими
дисциплинами ... " [Струков А.И., Саркисов Д.С., Серов В.В.,
1973]. При этом авторы исходят из твердого убеждения
И.В. Давыдовского (1969) в том, что "клиника должна быть
исходным пунктом медицины как науки".
Глава II

ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Одно из центральных мест в современной медицине занимает
проблема АС. Обусловленная АС патология сосудов головного
мозга является наиболее частой причиной развития ишемиче-
ских НМК, которые занимают основное место в структуре со-
судистой патологии мозга. Большую роль в понимании меха-
низмов развития НМК при АС играет изучение общих зако-
номерностей атерогенеза.

Благодаря проводящимся во всем мире интенсивным муль-
тидисциплинарным исследованиям с использованием мето-
дов молекулярной биологии, генетики, иммунологии и дру-
гих фундаментальных наук, в последние годы достигнут зна-
чительный прогресс в понимании клеточно-молекулярных ме-
ханизмов атерогенеза. Моделирование клеточных проявлений
АС ведется на культуре эндотелия, гладких мышц, макрофа-
гов, полученных из аорты и ее крупных ветвей. Большое чис-
ло работ посвящено изучению клеточно-молекулярных аспек-
тов наиболее ранних, начальных, в том числе долипидных из-
менений аорты как при экспериментальном АС, так и на па-
тологоанатомическом материале. Проводилось детальное изу-
чение отдельных клеточных элементов атеросклеротических
бляшек: миоцитов, эндотелиоцитов, пенистых клеток, моно-
цитов-макрофагов.

На основании проведенных исследований установлено,
что артерии человека при АС подвергаются однотипной реор-
ганизации: возрастает морфологическая, биохимическая и
функциональная неоднородность эндотелиальных и гладко-
мышечных клеток внутренней и средней оболочек сосудов. В
то же время в циркулирующей крови увеличивается молеку-
лярная неоднородность липопротеидов низкой плотности и
частиц липопротеидов очень низкой плотности. Региональ-
ная неоднородность клеток сосудистой стенки и липопротеи-
дов приводит к возникновению качественно новых метаболи-
ческих ситуаций, которые никогда не встречаются в здоровом
организме [Чазов Е.И. и др., 1991]. Установлено, что для раз-
вития АС необходимо, чтобы в организме человека и живот-
ных имели место по крайней мере следующие 4 явления: на-
личие дислипопротеинемии атерогенного характера; поступ-
ление апо-В-содержащих липопротеидов во внутреннюю обо-
лочку артерий; клеточная перестройка во внутренней оболоч-
ке и нерегулируемый захват клетками липопротеидов низкой
плотности, поступивших из крови; образование мезенхимны-
ми клетками фиброзной ткани [Климов А.Н., 1990]. Однако
до настоящего времени нет единой точки зрения на пусковые
механизмы АС. Факты свидетельствуют, что инициировать
атерогенез могут как некоторые вещества, например холесте-
рин и липопротеиды, так и изменения эндотелия различной
степени тяжести. Установлено, что активированный и повре-
жденный эндотелий может активно участвовать в атерогене-
зе. В участках такого эндотелия наблюдаются адгезия лейко-
цитов и тромбоцитов, отложения фибрина. Активация эндоте-
лия сопровождается также продукцией факторов роста клеток
[Di Corleto Р., Soyombo А., 1993].

Выявлено, что самые ранние нарушения в стенках артерий
при АС проявляются в виде участков измененного эндотелия
и гигантских клеток. Меняются метаболизм, рецепторная ак-
тивность клеток, реакции клеток на физиологические и пато-
логические стимулы. По мере нарастания локальной дезорга-
низации эндотелиальных клеток повышается их проницае-
мость по отношению к белкам и клеткам крови. Под эндоте-
лием местами скапливаются моноциты, которые трансформи-
руются в макрофаги. Макрофаги в субэндотелиальном слое
поглощают большое количество липидов и превращаются в
пенистые клетки. Макроскопически такие участки на поверх-
ности внутренней оболочки имеют вид липидных точек или
полосок. Далее, с началом пролиферации гладкомышечных
клеток возникают локальные утолщения внутренней оболочки
[Смирнов В.Н., Репин В.С., 1985; Репин В.С. и др., 1986].

Одно из основных направлений фундаментальных исследо-
ваний связано с разработкой липопротеидной теории АС. Ус-
тановлено, что АС развивается особенно интенсивно в том
случае, когда резко меняется соотношение между атерогенны-
ми липопротеидами низкой и очень низкой плотности и ан-
тиатерогенными липопротеидами высокой плотности в пользу
первых. До сих пор остается загадкой, каким способом избы-
ток холестерина в сосудистой стенке инициирует или ускоря-
ет образование бляшек. Данные о прямом повреждении эндо-
телия холестерином или атерогенными липопротеидами пока
не нашли убедительного подтверждения [Репин В.С., 1990].

В эксперименте показано, что первичное атерогенное дей-
ствие оказывает не столько сам холестерин, сколько продукты
его аутоокисления. Введение этих продуктов приводит к по-
вреждению эндотелиоцитов в виде их вакуолизации, развитию
субэндотелиального отека с последующим отторжением эндо-
28
телиальных клеток и обнажением внутренней эластической
мембраны, скоплению клеток крови — эритроцитов, лимфоци-
тов, а иногда и тромбоцитов на эндотелиальной поверхности
[Бескровнова Н.Н. и др., 1991]. Это само по себе опасно — воз-
никает потенциальная возможность тромбоэмболий.

В последние годы исследования в области липопротеид-
ной теории АС "сместились" от изучения количественных ли-
пидных показателей к выявлению качественного разнообра-
зия и повышенной атерогенности некоторых подфракций ли-
пидов. Эти исследования потребовали разработки более тон-
ких способов оценки неоднородности липидов низкой плот-
ности и других липопротеидных частиц, содержащих белок
апо-В, методами физического, иммунологического и функ-
ционального анализа. Установлено, что модифицированные
липопротеиды низкой плотности накапливаются внутри кле-
ток избирательно — в зонах атеросклеротических изменений,
но не выявляются в неповрежденных клетках; в клетках эндо-
телия блокирована внутриклеточная деградация модифициро-
ванных липопротеидов низкой плотности, тогда как катабо-
лизм нативных липопротеидов низкой плотности осуществля-
ется нормально.

Изучение патогенеза АС проводится по крайней мере в
трех направлениях: анализ роли модифицированных апо-В-
содержащих липопротеидов в формировании атеросклероти-
ческих бляшек; изучение роли цитокинов и факторов роста,
секретируемых клетками крови и сосудистой стенки в очагах
атерогенеза, в формировании и развитии атеросклеротических
бляшек; выяснение роли в атерогенезе иммунного воспале-
ния.

Эндотелий артерий является единственным клеточным мо-
нослоем на пути транспорта липопротеидов низкой плотности
в сосудистую стенку. Его функциональное состояние и со-
хранность во многом определяют скорость и пути транспорта
липидов в стенку артерий. За последние годы на поверхности
клеток сосудистой стенки выявлено более 80 типов селектив-
ных рецепторов гормонов, медиаторов, разнообразных биоак-
тивных соединений. Предполагают, что с помощью рецепто-
ров сосудистая стенка непрерывно воспринимает обширную
информацию о химических изменениях в крови и тканевой
жидкости. При этом клетки наделены способностью согласо-
ванно принимать и перерабатывать информацию о многих ре-
цепторах, что совершенно необходимо для выработки адекват-
ных клеточных ответов на меняющиеся условия [Чазов Е.И. и
др., 1991]. В частности, установлено, что в процессе атероге-
неза важную роль играют специфические рецепторы, располо-
женные на поверхности эндотелиальных клеток. Наличие ре-
цепторов к модифицированным содержащим апо-В-липопро-
теидам обеспечивает интенсивный рецепторный захват эндо-
телиальными клетками модифицированных липопротеидов
низкой плотности и их перенос в субэндотелиальный слой со-
суда.

Формирование атеросклеротической бляшки характеризу-
ют три важных фактора: 1) накопление липидов, преимущест-
венно холестерина; 2) образование фибробластами фиброзной
покрышки при участии гладкомышечных клеток; 3) проникно-
вение лейкоцитов во внутреннюю оболочку сосуда. Макрофаги
и Т-лимфоциты составляют вместе приблизительно 40 % от об-
щего числа клеток в покрышке бляшек и 70 % — в централь-
ной зоне бляшек. Некоторые клеточные элементы, участвую-
щие в развитии атеросклеротических изменений артерий,
присутствуют и в неизмененной стенке артерий (эндотелиаль-
ные клетки и миоциты), тогда как другие являются гематоген-
ными клетками (моноциты и макрофаги, Т-лимфоциты).
Макрофаги и Т-лимфоциты являются элементами иммунной
системы, секретирующими различные факторы роста и цито-
кины, в первую очередь основной фактор роста фибробла-
стов и тромбоцитарный фактор роста. Последние играют важ-
ную роль в атерогенезе, вызывая пролиферацию клеток сосу-
дистой стенки, главным образом миоцитов [Reidy М., Bowyer
D., 1993].

Тромбоцитарный фактор роста является основным митоге-
ном для миоцитов. Известно, что этот фактор могут секрети-
ровать не только тромбоциты, но и макрофаги, эндотелиаль-
ные клетки и миоциты. Кроме того, в атерогенезе доказана
важная роль таких цитокинов, как интерлейкин-1 и опухоле-
вый некротический фактор, секретируемых активированны-
ми макрофагами, а также у-интерферон, продуцируемый
Т-лимфоцитами. Интерлейкин-1 играет одну из центральных
ролей в атерогенезе: изменяет поверхностные свойства эндо-
телиальных клеток, способствуя адгезии моноцитов и лимфо-
цитов и их миграции в сосудистую стенку, стимулирует про-
лиферацию миоцитов и секрецию тромбоцитарного фактора
роста этими клетками. Он вызывает также увеличение числа
Т-лимфоцитов, которые секретируют у-интерферон — фактор,
ответственный за экспрессию детерминант главного комплек-
са гистосовместимости. Эти, а также другие клеточные реак-
ции с участием цитокинов рассматриваются как одно из дока-
зательств роли аутоиммунных процессов в аутоиммунном па-
тогенезе АС.

Таким образом, на современном этапе по-новому оценива-
ется роль клеток сосудистой стенки в атерогенезе, а кинетика
клеточных элементов во внутренней оболочке сосудов рас-
30
сматривается как единое целое: реакция одних клеток зави-
сит от функционального состояния других.

Установлена важная роль макрофагов в атерогенезе. Поми-
мо осуществления собственно макрофагальной функции (по-
глощение липопротеидов и трансформация их в пенистые
клетки), они выделяют факторы роста клеток (что стимулиру-
ет пролиферацию эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток
и фибробластов), а также индукторы васкулогенеза. Макрофа-
ги способствуют миграции миоцитов в субэндотелиальный
слой и васкуляризации бляшки [Libby Р., Clinton S., 1993].
Макрофаги, не превращающиеся в пенистые клетки, в значи-
тельной степени определяют гомеостаз сосудистой стенки,
обеспечивают включение Т-лимфоцитов в иммунные реак-
ции и вступление в контакт с клетками-мишениями (пени-
стые клетки, эндотелиоциты и миоциты). Имеются данные о
том, что у человека возможна миграция пенистых клеток из
атеросклеротических бляшек через эндотелий в просвет сосу-
да, что указывает на возможность регресса атеросклеротиче-
ских изменений [Нагорнев В.А., 1991].

Установлено, что в участках атеросклеротических измене-
ний аорты и крупных артерий человека происходит накопле-
ние не только липопротеидов низкой плотности, но и крупно-
молекулярных компонентов плазмы крови (таких как фибри-
ноген), что в свою очередь может вести к ускорению проли-
ферации миоцитов. Существует несколько точек зрения на
механизмы проникновения фибриногена в артериальную
стенку: инссудация из плазмы, кровоизлияния в бляшку, ин-
корпорирование пристеночных тромбов, избирательное свя-
зывание макрофагами растворимого фибрина и комплекса
фибриноген — фибрин [Шехонин Б.В. и др., 1990].

Существенную роль в механизмах атерогенеза играет гемо-
динамический фактор. Он проявляется в виде повреждающего
локального воздействия потока крови на стенку сосуда, преж-
де всего на эндотелий в местах физиологических изгибов со-
судов и деления их на ветви. Особенно резко этот гемодина-
мический фактор проявляется при повышенном АД. Повреж-
дение эндотелия приводит к нарушению его проницаемости,
проникновению во внутреннюю оболочку артерий различных
компонентов плазмы крови. Это стимулирует пролиферацию
миоцитов, клеток соединительной ткани и приводит к локаль-
ному утолщению внутренней оболочки.

В последние годы изучается взаимодействие потока крови
и стенки сосуда. Предполагается, что существует некий собст-
венный фактор крови, обусловливающий текучесть крови. Не-
достаточность этого фактора нарушает кровоток, приводя к по-
вышению гидродинамического сопротивления крови, и способ-
ствует, таким образом, развитию АС [Ганнушкина И.В., 1996].

Помимо перечисленных патогенетических механизмов раз-
вития АС, большое место занимает изучение факторов риска
АС. К ведущим факторам риска развития и прогрессирова-
ния АС наряду с возрастом, полом (мужской), наследственной
предрасположенностью относятся также гиперлипидемия, ги-
перхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение (более
10 сигарет в день), АГ, низкий уровень (снижение содержа-
ния) холестерина липопротеидов высокой плотности в крови,
сахарный диабет, перенесенные сосудистые заболевания мозга
и других органов, увеличение более чем на 30 % массы тела
[Roberts W., 1989].

Таким образом, при изучении атерогенеза определена роль
целого ряда молекулярных, клеточных, биохимических, имму-
нологических, гемодинамических и реологических механиз-
мов развития и прогрессирования изменений артерий, харак-
терных для АС, а также факторов риска развития АС. Особое
значение в этом процессе принадлежит структурным компо-
нентам сосудистой стенки и прежде всего эндотелию, миоци-
там и фибробластам, а также клеткам крови и в первую оче-
редь моноцитам-макрофагам и лимфоцитам. Все эти механиз-
мы атерогенеза имеют универсальный характер и каждый из
них оказывает свое влияние на формирование атеросклероти-
ческих бляшек в сосудах, в том числе и в артериальной систе-
ме головного мозга.

В настоящее время основными направлениями исследова-
ния церебрального АС являются: изучение клеточно-молеку-
лярных механизмов атерогенеза; раскрытие механизмов, уско-
ряющих развитие церебрального АС под влиянием ведущих
факторов риска (АГ, дислипидемия, сахарный диабет) и нару-
шений реологических свойств и структуры потока крови; изу-
чение генетически детерминированных факторов, способст-
вующих развитию церебрального АС. Основное число работ
посвящено изучению особенностей морфогенеза бляшек в об-
ласти бифуркации общей сонной артерии. Именно этот уча-
сток сосуда наиболее подвержен развитию тяжелого АС [Кол-
товер А.Н. и др., 1975; Garcia J., Geer J., 1985; Barnett H. et al.,
1992; Fisher M., 1992; Mohr J. et al., 1992].

Исследования структуры потока крови и геометрической
конфигурации области бифуркации общей сонной артерии
позволили выявить, что причиной изменений прежде всего
этого участка являются особенности гемодинамики: возникает
низкое или колеблющееся напряжение сдвига, что в свою
очередь приводит к изменениям эндотелия, которые наибо-
лее рано проявляются именно в области бифуркации общей
32
сонной артерии. Нарушение целостности и проницаемости
эндотелия артерий лежит в основе формирования бляшек, так
как ведет к проникновению во внутреннюю оболочку арте-
рий различных компонентов плазмы крови, в первую очередь
холестерина. Это стимулирует пролиферацию миоцитов, кле-
ток соединительной ткани и в конечном итоге вызывает утол-
щение внутренней оболочки. Вследствие повреждения эндоте-
лия уменьшается продукция простациклина, развивается адге-
зия тромбоцитов с высвобождением ими тромбоксана Д2 и
других веществ, способствующих формированию пристеноч-
ных тромбов. В последние годы появились работы, в которых
дополнительно определены основные факторы риска развития
стенозирующего АС сонных артерий [Fabris F. et al., 1994].
Показано, в частности, что именно длительное курение при-
водит к нарушению продукции простациклина клетками эн-
дотелия и повышению синтеза тромбоксана В2 тромбоцитами.
Это вызывает усиление вазоконстрикторных реакций, увели-
чивает риск тромбообразования и способствует прогрессиро-
ванию атеросклеротического поражения сонных артерий да-
же при отсутствии гиперлипидемии [Reinders S. et aL, 1986].

Среди важнейших факторов, обусловливающих непрерыв-
ный рост и увеличение уже сформированной атеросклероти-
ческой бляшки, выделяют пролиферацию соединительноткан-
ных клеток, накопление липидов в плазме крови, кровоизлия-
ние в бляшку.

В последние годы достигнут определенный прогресс в об-
ласти изучения морфогенеза атеросклеротических изменений
МАГ, в первую очередь внутренних сонных артерий, патоло-
гия которых является причиной 30—40 % случаев ишемиче-
ского инсульта: Этот прогресс связан с широким использова-
нием новейших модификаций ультразвукового сканирования,
позволяющих осуществлять прижизненный мониторинг дина-
мических изменений структуры и объема атеросклеротических
бляшек экстракраниальных отделов сонных артерий, а также с
морфологическим изучением бляшек, удаленных в процессе
каротидной эндартерэктомии [Верещагин Н.В. и др., 1992,
1994; Barnett Н. et al., 1992; Fisher М. et al., 1993].

Сопоставление морфологических данных с клинической
симптоматикой и результатами дооперационной ультразвуко-
вой доплерографии и ангиографии позволило проследить эво-
люцию атеросклеротической бляшки как при естественном
течении патологического процесса, так и под влиянием анти-
агрегантной терапии. С помощью этих сопоставлений уда-
лось уточнить роль таких факторов, как степень стеноза арте-
рий, кровоизлияния в бляшку, ее изъязвление, тромбозы, уве-
личивающие опасность эмболий, в превращении "асимптом-
ной" бляшки в "симптомную".

Установлено, что большинство этих факторов (особенно
кровоизлияния в бляшку, источником которых являются но-
вообразованные сосуды) увеличивает степень стеноза и спо-
собствует трансформации стабильной бляшки в нестабиль-
ную, тем самым повышая риск развития инсульта. Все это по-
зволило концептуализировать представления о морфогенезе и
неоднородности структуры атеросклеротических бляшек внут-
ренних сонных, а возможно и других церебральных артерий и
их роли в генезе различных типов ишемических НМК.

Ишемические НМК при АС характеризуются большим
разнообразием форм и механизмов развития. При анализе их
патогенеза необходимо учитывать результаты исследования
всей многоуровневой артериальной системы мозга: МАГ, со-
суды основания мозга (СОМ), включая артериальный круг,
артерии конвекситальной и медиальной поверхностей полу-
шарий большого мозга, его ствола и мозжечка, интрацереб-
ральные артерии, а также сосуды МЦР.

В течение многих лет мы изучали патологию головного
мозга и его сосудов при АС на всех важнейших структурно-
функциональных уровнях с учетом их единства. При этом ар-
терии мозга исследовались не только в области локализации
атеросклеротических бляшек, но и дистальнее, и проксималь-
нее их. Это дало возможность изучить не только атеросклеро-
тические бляшки и сопутствующие им патологические про-
цессы на разных стадиях их эволюции, но и структурную пе-
рестройку сосудов, обусловленную изменениями гемодинами-
ки и функционирования сосудистой системы мозга в новых
условиях кровотока. Эта методология исследования содержит
в себе основные элементы системного подхода и является
наиболее адекватной при изучении патологии головного мозга
и его сосудов.

АТЕРОСКЛЕРОЗ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ
АНГИОПАТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Формулировка АС, предложенная ВОЗ, "Атеросклероз — это
вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки
(интимы) артерий, включающих накопление липидов, слож-
ных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, каль-
цификацию и сопутствующие изменения средней оболочки
(медии)" отражает сущность заболевания и основные компо-
ненты патологического процесса, характерные для АС. Одна-
ко эта формулировка имеет слишком общий характер, в ней
не учитываются все многообразие и специфика патологиче-
ских процессов, наблюдающихся при АС, в сосудистых систе-
мах различных органов и прежде всего головного мозга. Для
АС сосудов головного мозга и обусловленных АС НМК харак-
терны не только локальные изменения в виде бляшек и про-
исходящих в них процессов, но и гемодинамическая пере-
стройка, вызванная стенозами и облитерацией сосудов такой
сложной многокомпонентной системы, которая осуществляет
кровоснабжение головного мозга.

Многолетнее изучение структурных изменений артериаль-
ной системы мозга (включая сосуды МЦР) при АС позволило
обозначить весь комплекс обнаруженных взаимосвязанных и
многообразных процессов в сосудах на разных уровнях сосу-
дистой системы мозга термином "атеросклеротическая ангио-
патия головного мозга" [Людковская И.Г., Моргунов В.А.,
1996]. Этот термин, по нашему мнению, содержит в себе
большую информацию, чем "просто" АС, так как он более
полно отражает первичные и последующие патологические
процессы в сосудах мозга, патогенетически связанные с этой
нозологической формой.

К взаимосвязанным процессам при атеросклеротической
ангиопатии головного мозга относятся: формирование атеро-
склеротических бляшек с деструктивными и репаративными
изменениями в них, характерный для АС стеноз (атеросте-
ноз); закрытие просвета артерии бляшкой (атерооблитерация),
эмболия материалом распавшейся бляшки (атероэмболия),
тромбоз, осложняющий АС, в области бляшки (атеротром-
боз) или за ее пределами; вторичные структурные изменения
сосудов, связанные с гемодинамическими нарушениями (пе-
рекалибровка и др.). Многообразие атеросклеротической ан-
гиопатии складывается из разнонаправленных (разнокачест-
венных) процессов, которые встречаются в одном и том же
наблюдении: атеросклеротические бляшки различных структу-
ры, величины и локализации в одной или нескольких артери-
ях, питающих головной мозг; стенозы, тромбозы и эмболии
сосудов мозга, связанные с АС; структурные изменения сосу-
дов, обусловленные как редуцированным, так и усиленным
кровотоком в них. Реализация этих патологических процес-
сов наблюдается на всех важнейших структурно-функцио-
нальных уровнях сосудистой системы мозга.

Проявления атеросклеротической ангиопатии имеют свои
особенности на каждом из трех основных структурно-функ-
циональных уровнях сосудистой системы мозга. Первый уро-
вень — МАГ (сонные и позвоночные артерии), основной
функцией которых являются доставка крови к мозгу, а также
в определенной степени регуляция объема притекающей кро-
ви. Второй уровень — экстрацеребральные артерии, т.е. арте-
рии основания мозга, включая интракраниальные отделы
МАГ, артериальный (виллизиев) круг большого мозга и сосу-
ды конвекситальной и медиальной поверхностей полушарий
мозга, а также артерии мозжечка и ствола мозга. Сосуды вто-
рого уровня распределяют кровь по основным сосудистым
бассейнам. К этому же уровню относятся крупные (перфори-
рующие) и мелкие интрацеребральные артерии, по которым
кровь поступает к различным структурам мозга. К третьему
структурно-функциональному (метаболическому) уровню от-
носятся сосуды МЦР, обеспечивающие обменные процессы в
головном мозге.

Атеросклеротические бляшки локализуются в сосудах пер-
вого и второго уровней. На этих же уровнях при атеростенозе,
сопровождающемся редукцией кровотока, наблюдается гемо-
динамическая структурно-функциональная перестройка арте-
рий на участках дистальнее уровня стеноза. Эта перестройка
прослеживается как в МАГ, включая их интракраниальные
отделы, так и в экстрацеребральных артериях и их интраце-
ребральных ветвях. На третьем структурно-функциональном,
"метаболическом", уровне атеросклеротическая ангиопатия
проявляется в виде структурной перестройки микрососудов,
характерной для тяжелой циркуляторной гипоксии.

Патология экстракраниальных отделов магистральных
артерий головы

Одной из форм поражения МАГ является локальный нестено-
зирующий или локальный стенозирующий АС. В литературе
это описывается как "сегментарные сосудистые поражения"
или "сегментарная окклюзия". Наиболее часто встречающей-
ся формой патологии экстракраниальных отделов внутренних
сонных и позвоночных артерий является атеростеноз. Атеро-
стеноз чаще всего определяется у лиц в возрасте 40—60 лет,
причем значительно чаще у мужчин. Это подтверждено эпи-
демиологическими исследованиями цереброваскулярных забо-
леваний. Подчеркивая важность патологии внутренней сон-
ной артерии в развитии НМК, некоторые авторы придают ей
даже черты нозологической определенности, обозначая тер-
мином "болезнь внутренней каротиды” ("Internal Carotid Artery
Disease") [Mohr J. et al., 1992].

Роль AC экстракраниальных отделов МАГ в развитии раз-
личных форм ишемических НМК была установлена в 60—80-е
годы. Большой вклад в описание их внесен отечественными
исследователями [Шмидт Е.В., 1963; Шмидт Е.В. (ред.), 1975;
Шмидт Е.В. и др., 1976; Колтовер А.Н. и др., 1975; Вереща-
гин Н.В., 1980]. Было показано, что по механизму сосуди-
стой мозговой недостаточности возникает примерно 40 % слу-
чаев инфаркта мозга при стенозе и тромбозе экстракраниаль-
ного отдела внутренней сонной и позвоночных артерий.

Стенозы в экстракраниальном отделе сонной артерии поч-
ти с одинаковой частотой выявляются как слева, так и справа.
Наиболее часто поражаемыми отделами ее являются область
бифуркации общей сонной артерии и синус внутренней сон-
ной артерии. Изменения стенотического характера в других
участках цервикального отдела сонной артерии обнаружива-
ются реже. Атеросклеротическая бляшка в области бифурка-
ции общей сонной артерии может одновременно приводить к
стенозу и внутренней, и наружной сонных артерий, что бес-
спорно влияет на гемодинамику, ухудшая коллатеральное
обеспечение по экстракраниальным анастомозам. В литерату-
ре практически отсутствуют указания на локализацию стено-
за в шейном отделе внутренней сонной артерии дистальнее
синуса. Мы наблюдали единичные случаи с наличием стеноза
в этом отделе. Стеноз в разных отделах одной и той же внут-
ренней сонной артерии обнаруживается значительно реже,
чем стенозы обеих внутренних сонных артерий.

В суженных участках внутренней сонной артерии часто на-
блюдается пролиферация клеток внутренней оболочки сосу-
дов. Это обусловлено влиянием увеличенной линейной скоро-
сти кровотока и снижением давления в стенозированных уча-
стках. В стенке артерии проксимальнее стеноза нередко раз-
вивается гиперэластоз, что также, по-видимому, связано с
особенностями гемодинамики в этом участке артерии.

Определение степени выраженности атеростеноза в экстра-
краниальных отделах внутренних сонных артерий имеет ис-
ключительно важное значение для оценки роли этой патоло-
гии в нарушениях церебральной гемодинамики и в выборе
адекватного метода лечения, включая хирургический.

Степень сужения артерии ранее условно подразделяли по
показателям: на 50 % просвета сосуда, а также менее и более
этой величины. В настоящее время эти показатели пересмат-
риваются, гемодинамически и патогенетически значимым
считается стеноз на 70 % и более внутренней сонной арте-
рии. При этом могут появляться количественные и качествен-
ные изменения кровотока, приводящие к недостаточному
кровоснабжению мозга. Возникает состояние неустойчивого
потока крови, турбулентное движение крови, уменьшается
объемный кровоток, который не компенсируется за счет уси-
ления сердечной деятельности.
Установлена роль степени каротидного стеноза в качестве
' основного критерия, позволяющего определить степень рис-
ка развития инсульта. Во многих исследованиях показано, что
с увеличением степени стеноза (особенно более 70 %) возрас-
тает риск развития транзиторных ишемических атак, эпизодов
монокулярной слепоты, а также более стойкого неврологиче-
ского дефицита [Mohr J. et al., 1992].

Стенозы внутренней сонной артерии с сужением просвета,
превышающем 30 %, могут быть обнаружены с помощью
ультразвуковой доплерографии. Этот метод позволяет также
выявлять изъязвления и обызвествления бляшек, кровоизлия-
ния в них. При повторных исследованиях прослеживается
увеличение бляшек или их регресс на ранних стадиях форми-
рования. Метод позволяет не только визуализировать атеро-
склеротические бляшкй, но и решать вопрос о проведении ка-
ротидной эндартерэктомии и оценивать ее эффективность
[Варакин Ю.Я. и др., 1994; Hennerici М. et al., 1985; Norrving В.
et al., 1985].

Атеросклеротические бляшки в синусах внутренних сон-
ных артерий всегда сегментарны. Как правило, они имеют ве-
ретенообразную форму, реже — циркулярную. По своей
структуре они не отличаются от бляшек в других отделах арте-
риальной системы человека и имеют в основном слоистое
строение. Поверхностный слой грубоволокнистый, в глубине
бляшки определяются атероматозный детрит с кристаллами
холестерина и петрификатами, а также липофаги, сидерофаги,
значительное количество тонкостенных новообразованных со-
судов, лимфоцитарные инфильтраты, моноциты, иногда эози-
нофилы. Новообразованные сосуды являются источником
кровоизлияний в бляшку, сопровождающихся отеком бляшки,
что приводит к быстрому увеличению объема бляшки и соот-
ветственно степени стеноза или даже к закрытию просвета.
Поверхность бляшек, как правило, гладкая или шероховатая.
Значительно реже обнаруживаются изъязвленные бляшки.

Неоваскулогенез в бляшках встречается в большинстве слу-
чаев при атероматозном распаде бляшек. По-видимому, это
обусловлено тем, что при распаде бляшек возникает местный
гиперхолестериноз. Известно, что тромбоциты при гиперхоле-
стеринемии оказываются резко активированными и секрети-
руют тромбоцитарный фактор роста, вызывающий пролифе-
рацию клеток внутренней оболочки сосуда и новообразование
капилляров. Для построения мембран делящиеся клетки нуж-
даются в большом количестве холестерина, который они по-
лучают путем рецепторобусловлеиного захвата апо-В-содержа-
щих липопротеидов. Тем самым при атероматозном распаде
и изъязвлении бляшек создаются условия для местного или
очагового скопления холестерина в сосудистой стенке, что
способствует неоваскулогенезу и пролиферации клеток внут-
ренней оболочки сосуда с формированием "неоинтимы" и
увеличением объема бляшек.

В последние годы появилась новая возможность изучения
структурных особенностей бляшек, удаленных при каротид-
ной эндартерэктомии. Эта операция производится с целью
устранения гемодинамически значимого стеноза, а также воз-
можного источника атероэмболии и фактора, способствующе-
го тромбообразованию [Верещагин Н.В. и др., 1992, 1994; Bar-
nett Н. et al., 1992; Fisher М. et al., 1993].

Исследование биоптатов бляшек позволило изучить их
строение, а в сопоставлении с клиническими данными и ре-
зультатами ангиографического и доплерографического иссле-
дований артерий выявить роль в патогенезе транзиторных
ишемических атак и стойкого неврологического дефицита та-
ких факторов, как степень стеноза артерии, наличие изъязвле-
ний бляшки и кровоизлияний в нее, тромбоза и эмболии
[Fisher С., Ojemann R., 1986; Bassionny Н. et al., 1989; Aburah-
ma A. et aL, 1990].

Морфологические особенности бляшек, которые имеют
значение в повышении риска развития инсульта, могут быть
сгруппированы следующим образом: 1) величина (степень вы-
званного ею стеноза); 2) конфигурация поверхности (гладкая,
шероховатая, изъязвленная); 3) гистологическая структура
(отложения липидов и атероматозных масс, фиброз, обызвест-
вление, интрамуральные геморрагии) [Gomez С., 1990].

Мы исследовали биоптаты внутренней сонной артерии, по-
лученные при эндартерэктомии, произведенной больным с
перенесенными ишемическими НМК. При ангиографиче-
ском исследовании были выявлены стенозы синуса внутрен-
ней сонной артерии различной степени выраженности. Участ-
ки артерии, в которых находились бляшки, были удалены в
пределах внутренней оболочки с внутренней эластической
мембраной и нескольких мышечных слоев средней оболочки.
Бляшки имели гладкую поверхность, покрытую эндотелием.
Поверхностные слои бляшки были представлены коллагено-
выми волокнами, между которыми располагались эластиче-
ские волокна. В глубине бляшки выявлялись макрофаги, со-
державшие липиды (пенистые клетки), атероматозные массы,
кристаллы холестерина, сидерофаги, кристаллы гематоидина.
В 50 % биоптатов были найдены участки обызвествления или
свежие кровоизлияния различной величины. Все бляшки ока-
зались васкуляризированными, новообразованные тонкостен-
ные сосуды располагались в глубине бляшек преимуществен-
но вблизи атероматозных масс. Вокруг некоторых сосудов об-
наруживались свежие эритроциты и сидерофаги. В 25 % слу-
чаев на поверхности бляшек находились пристеночные тром-
бы с признаками организации. В них были видны фибробла-
сты, щелевидные полости, а также тонкостенные сосуды, по-
верхность тромба была эндотелизирована.

Полученные нами результаты согласуются с данными лите-
ратуры. Особое внимание уделяется такому компоненту, как
кровоизлияние в бляшку, которое рассматривается в качестве
маркера повышенного риска НМК. Показано, что выражен-
ные стенозы, обнаруженные у 80 % "симптомных" больных,
были связаны не только с фиброзом бляшек, но и с внутри-
бляшечным кровоизлиянием, которое приводит к увеличе-
нию бляшек. При этом "стабильная" бляшка может стать
"нестабильной" [Norris J., 1989]. Кровоизлияния чаще лока-
лизуются в глубоких слоях бляшки, в области многочислен-
ных новообразованных сосудов. Показано, что как поверх-
ностные, так и глубоко расположенные новообразованные
сосуды имеют очень тонкие стенки. Их разрыв приводит к
кровоизлиянию в бляшку, что сопровождается увеличением
ее объема и соответственно степени стеноза внутренней сон-
ной артерии.

Выявляемые при ультразвуковой доплерографии бляшки с
кровоизлияниями обозначаются как "негомогенные", бляшки
без кровоизлияний — как "гомогенные" [Reilly L. et al., 1983].
Существующее мнение о том, что "негомогенные" бляшки яв-
ляются маркером высокого риска развития НМК, в том чис-
ле НМК, обусловленных эмболией, некоторыми авторами
(по данным ультразвуковой доплерографии) не подтверждает-
ся [Vogl G. et al., 1987].

Изъязвление бляшки может привести к поступлению эмбо-
логенного материала (атероматозные и обызвествленные мас-
сы, кристаллы холестерина) в просвет сосуда и попаданию его
с кровотоком в ветви внутренней сонной артерии, что приво-
дит к развитию инсульта или транзиторных ишемических
атак. Нередко при изъязвлении формируется пристеночный
или обтурирующий тромб, которые также могут быть эмболо-
генными и приводить к острым НМК. При изъязвлении
бляшки кровь может проникнуть во внутренние слои ее, при-
водя к увеличению объема бляшки, а нередко и к расслоению
артерии или к тромбозу ее. Эти процессы могут трансформи-
ровать "асимптомную" бляшку в "симптомную" или, другими
словами, "стабильную" в "нестабильную".

В литературе обсуждается роль каждого из перечисленных
компонентов бляшки в развитии НМК. Подчеркивается, что
наиболее высокий риск — более 70—75 % — развития инсуль-
та связан с тромбозом, стенозом артерии, негомогенной
структурой бляшки, обусловленной кровоизлиянием в нее,
изъязвлением бляшки. Ведущее место по распространенности
и частоте НМК отводится гемодинамически значимому стено-
зу внутренней сонной артерии [Fisher С., Ojemann R., 1986;
Fisher М. et al., 1987; Bornstein N., Norris J., 1989; Gomez C.,
1990].

Патологии второй пары МАГ — позвоночных артерий —
при атеросклеротической ангиопатии посвящено значительно
меньше исследований. Авторы, детально изучившие патоло-
гию позвоночных артерий [Верещагин Н.В., 1980], указывают,
что атеростеноз чаще всего обнаруживается у места отхожде-
ния позвоночной артерии от подключичной, где нередко рас-
полагается крупная изолированная бляшка с фиброзом, очага-
ми кровоизлияний в глубине ее и участками обызвествления.
Такая бляшка резко сужает просвет обеих артерий. Эта фор-
ма экстракраниальной патологии, ограниченная одним не-
большим участком (сегментом), нередко (50 % случаев) на-
блюдается в обеих позвоночных артериях и описывается в
литературе под названием "сегментарное сосудистое пораже-
ние" или "сегментарная окклюзия". Резко выраженный сте-
ноз устья позвоночной артерии может сопровождаться пере-
калибровкой и истончением ее в ответ на редуцированный
кровоток (так называемая вторичная гипоплазия), что про-
слеживается на протяжении от устья позвоночной артерии
до нижней задней артерии мозжечка включительно. Самый
дистальный участок позвоночной артерии, примыкающий к
базилярной, часто склерозируется, просвет в нем не опреде-
ляется. Позвоночная артерия на всем протяжении истонча-
ется, что при отсутствии микроскопического исследования
ошибочно трактуется как ее первичная гипоплазия. При
этом следует отметить, что неодинаковый диаметр позвоноч-
ных артерий с резким истончением одной из них при отсут-
ствии стенозов их устьев встречается довольно часто в каче-
стве одного из вариантов строения артерий вертебрально-ба-
зилярной системы.

Атеростеноз интракраниальных отделов позвоночных арте-
рий обнаруживается реже, иногда он сочетается со стенозом
базилярной артерии. Атеростеноз наблюдается также в месте
перехода экстракраниального отдела позвоночной артерии в
интракраниальный. В цервикальном отделе позвоночной ар-
терии преобладающим является не изолированный стеноз, а
сочетание стенозов с вертеброгенным смещением и сдавлени-
ем их, что является наиболее частой причиной НМК [Вере-
щагин Н.В., 1980].
Патология интракраниальных отделов магистральных
артерий головы и артерий поверхности мозга
(экстрацеребральных артерий)

К экстрацеребральным артериям, основной функцией кото-
рых является распределение крови по различным сосудистым
бассейнам, относятся артерии, расположенные в субарахнои-
дальном пространстве основания мозга, артерии конвекси-
тальной и медиальной поверхностей полушарий большого
мозга, а также ствола мозга и мозжечка. Это интракраниаль-
ные отделы МАГ, средние, передние и задние мозговые арте-
рии и их ветви, базилярная артерия, верхние, нижние перед-
ние и нижние задние мозжечковые артерии, а также артери-
альный круг большого мозга.

Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг), со-
единяющий обе каротидные и вертебрально-базилярную сис-
темы, является основным коллатеральным путем при недоста-
точном поступлении крови по внутренним сонным или по-
звоночным артериям. Передний отдел артериального круга
составляют дистальные отделы внутренних сонных артерий,
передние мозговые, передняя соединительная, связывающая
их и, тем самым, обе системы внутренних сонных артерий.
Задний отдел артериального круга состоит из задних соедини-
тельных артерий — анастомозов между внутренними сонными
и задними мозговыми артериями, т.е. между каротидной и
вертебрально-базилярной системами, а также из проксималь-
ных отделов задних мозговых артерий и орального отдела ба-
зилярной артерии.

На вентральной поверхности продолговатого мозга имеется
бульбарный артериальный круг. Он образован дистальными
участками позвоночных артерий и двумя ветвями их, из кото-
рых формируется передняя спинномозговая артерия.

Анатомическое строение артериального круга большого
мозга в норме довольно вариабельно. Помимо описанного
выше классического строения, встречаются случаи с удвоени-
ем, необычным началом или соединением артерий, состав-
ляющих круг. Могут наблюдаться и другие варианты анатоми-
ческого строения, касающиеся различий в диаметре соедини-
тельных артерий или отсутствия их. Отдельные варианты
строения артериального круга большого мозга обозначаются
как разомкнутый круг (при отсутствии передней соединитель-
ной или задних соединительных артерий); передняя трифур-
кация внутренней сонной артерии (в случаях отхождения обе-
их передних мозговых артерий от одной внутренней сонной);
задняя трифуркация внутренней сонной артерии (когда зад-
няя мозговая артерия является, как передняя и средняя, вет-
вью внутренней сонной); фетальный, или переходный, тип
строения круга (диаметр задних соединительных артерий ра-
вен диаметру остальных артерий, составляющих круг). Этим,
однако, не исчерпываются все варианты строения артериаль-
ного круга большого мозга.

Бульбарный артериальный круг также имеет варианты ана-
томического строения: отсутствие одной из артерий, образую-
щих этот круг, несмыкание данных артерий, поперечный ана-
стомоз между ними, удвоение одной из них и т.п. Все эти
анатомические варианты являются врожденными.

Существуют также и приобретенные изменения строения
(конфигурации) артериальных кругов. Эти варианты являются
результатом изменений гемодинамики при различных формах
сосудистой патологии мозга. Их не следует относить к анато-
мическим вариантам, их надо обозначать как результат гемо-
динамической перестройки.

Атеросклеротическая ангиопатия в экстрацеребральных ар-
териях складывается из различных вариантов локализации,
количества и структуры бляшек, а также изменений артерий
на отдалении от бляшек, обусловленных нарушениями гемо-
динамики вследствие атеростеноза или атерооблитерации.

В экстрацеребральных артериях наиболее ярко прослежи-
вается преимущественная локализация атеросклеротических
изменений в участках бифуркации артерий. Так, стенозирую-
щий АС часто развивается в области деления внутренней сон-
ной артерии на переднюю и среднюю, базилярной — на зад-
ние мозговые артерии, в местах отхождения крупных ветвей
от артерий основания мозга. Однако при распространенном и
тяжелом АС стенозирующие бляшки в сосудах основания
мозга могут локализоваться и в основных стволах. По отно-
шению к поперечному сечению артерии атеросклеротическая
бляшка может быть циркулярной и сегментарной. При рас-
пространенном АС в артериальной системе на различных
уровнях наблюдаются не только локальные изменения. Так,
нередко целые участки артерии или вся она (например, бази-
лярная) представляют собой плотные трубчатые образования,
сформировавшиеся в результате слияния многочисленных
бляшек.

Следует особо подчеркнуть, что атеросклеротическим из-
менениям подвергаются прежде всего так называемые подуш-
ки ветвления (шпорные подушки) [Rotter Н. et al., 1955]. В
норме они представляют собой мышечно-эластические обра-
зования во внутренней оболочке артерий, расположенные в
местах деления артерий, и имеют богатую иннервацию. Эти
подушки служат для регуляции кровотока в ответ на меняю-
щиеся условия гемодинамики, особенно при повышении АД.
Рис. 1. Стенозирующая атеросклеротическая бляшка в ветви средней
мозговой артерии.

Окраска фукселином на эластические волокна. *24.

При АС в подушках обнаруживаются отек, гибель мышечных
и эластических волокон, накопление липидов и кальциноз.
Эти изменения приводят к функциональной недостаточности
подушек и нарушению одного из важнейших механизмов ре-
гуляции церебрального кровотока.

В экстрацеребральных артериях наблюдаются бляшки двух
видов: фиброзные и фиброзно-липидные. Фиброзные бляш-
ки состоят в основном из коллагеновых волокон, среди кото-
рых иногда обнаруживаются немногочисленные аргирофиль-
ные и эластические волокна, единичные гладкомышечные
клетки, макрофаги, кристаллы холестерина. В фиброзно-ли-
пидных бляшках обнаруживаются массивный фиброз и отло-
жения небольшого количества липидов в поверхностных или
глубоких частях бляшки, новообразованные тонкостенные со-
суды. В фиброзно-липидных бляшках (рис. 1) выявляются
тонкая фиброзная "покрышка", обращенная к просвету арте-
рии, атероматозный распад основной части бляшки с кри-
сталлами холестерина, отложениями извести, новообразован-
ными сосудами со следами свежих и старых кровоизлияний,
Рис. 2. Перекалибровка дистального отдела позвоночной артерии при
стенозе ее в области устья.

Окраска фукселином на эластические волокна. хбО.

макрофаги и лимфоцитарные инфильтраты. Изъязвления бля-
шек в этих отделах артериальной системы не наблюдается.

Следует подчеркнуть, что .параллелизм в степени выражен-
ности АС в интра- и экстракраниальных отделах сонных и по-
звоночных артерий не отмечается.

В некоторых случаях в СОМ при атеросклеротической ан-
гиопатии видны множественные узкие бляшки, расположен-
ные с определенным интервалом в виде ступенек лестницы.
Это так называемый скаляриформный АС, описанный в бази-
лярной артерии при сочетании АС и АГ [Агав А., 1957] и по-
лученный в эксперименте [Викторова Н.Д., Ганнушкина И.В.,
1967].

При стенозирующем АС проксимальных отделов МАГ в
артериях основания мозга выявляются морфологические из-
менения, отражающие адаптацию артерий к недостаточному
(редуцированному) кровотоку. Такая адаптация выражается в
уменьшении диаметра ("калибра") артерий и в виде измене-
ний, характерных для редукции кровотока: пролиферация
клеток внутренней оболочки, повышенная складчатость и
спадение внутренней эластической мембраны, склероз сред-
Рис. 3. Резко выраженные атеросклеротические изме-
нения и S-образная извитость позвоночной и базиляр-
ной артерий.

Макрофото.

ней и наружной оболочек. Наблюдается и "перекалибровка"
артерии с формированием нового просвета меньшего диамет-
ра (рис. 2). Возникновение атеросклеротических бляшек в пе-
рекалиброванных экстрацеребральных артериях является при-
знаком функционирования артерии.

При стенозе позвоночных артерий или их гипоплазии раз-
виваются S-образная извитость и расширение базилярной ар-
терии, что также отражает адаптацию артерии к длительно су-
ществующим изменениям кровотока (рис. 3).

В суженных участках артерий основания мозга часто обна-
руживается пролиферация клеток внутренней оболочки сосу-
дов, что обусловлено воздействием большой линейной скоро-
сти кровотока и более низким давлением в стенозированных
участках сосуда. В престенотических участках артерии нередко
развивается гиперэластоз во внутренней и средней оболоч-
ках, что также обусловлено гемодинамическими факторами.

В СОМ наиболее ярко видно многообразие разнонаправ-
ленных патологических процессов, развивающихся при атеро-
склеротической ангиопатии: изменения, связанные с форми-
рованием бляшки; изменения, возникающие в ответ как на
избыточный кровоток, так и уменьшение или прекращение
кровотока. Нередко эти изменения называются гемодинами-
ческой перестройкой, которую рассматривают как морфоло-
гическое проявление адаптации артерий мозга к изменениям
гемодинамики в сосудах с атеросклеротической ангиопатией.

Огромное число вариантов строения артериального круга
большого мозга, как оказалось [Верещагин Н.В., 1973], явля-
ется результатом его перестройки при патологии МАГ. Иссле-
дование структурных изменений в соединительных артериях
круга при различной локализации стеноза и окклюзии арте-
рий мозга позволяет выявить в этих артериях адаптивные про-
цессы и оценить их функциональную значимость в компенса-
торном кровотоке.

Результаты исследования свидетельствуют о возможности
морфологической оценки участия этих сосудов в коллатераль-
ном кровообращении на различных этапах развития патологи-
ческого процесса. Полученные данные также указывают на
необходимость микроскопического исследования сосудов,
так как макроскопически тонкие, нитевидные соединитель-
ные артерии могут быть и функционально значимыми (преду-
готованными) к участию в компенсаторном кровообращении
и полностью перестроенными в ответ на редукцию в них кро-
вотока (рис. 4) вплоть до полной облитерации (так называе-
мая вторичная гипоплазия).

Основным ангиографическим и морфологическим призна-
ком участия соединительных артерий в коллатеральном кро-
вообращении является их расширение. Диаметр передней
или задних соединительных артерий может достигать калибра
передней, средней и задней мозговых артерий, иногда даже
превышать его (функциональная задняя или передняя три-
фуркация). Микроскопически структура артериальной стенки
при этом может не меняться по сравнению с нормой, т.е. в
стенке сохраняются определенная толщина мышечного слоя
(6—8 рядов мышечных волокон) и обычной толщины волно-
образная внутренняя эластическая мембрана; не выявляются
также какие-либо изменения во внутренней оболочке. Нали-
чие в расширенных соединительных артериях бляшек являет-
Рис. 4. Перекалибровка задней соединительной артерии.

Окраска по Ван-Гизону. *60.

ся макроскопическим признаком, свидетельствующим о по-
стоянном функционировании сосуда. В таких артериях при
микроскопическом исследовании определяются гипертрофия
мышечного слоя (нередко с признаками склероза), гиперэла-
стоз (число эластических мембран на месте одной в норме
внутренней мембраны может достигать 5—6). На различных
участках мышечной оболочки обнаруживаются переориенти-
рованные мышечные волокна. Комплекс этих структурных
изменений артериальной стенки характерен для адаптации ар-
терий к избыточному кровотоку. В последующем в артериях
развиваются склеротические изменения.

Отсутствие контрастирования соединительных артерий
при ангиографии объяснялось аномалией или АС. Прекраще-
ние кровотока по соединительным артериям может возникать
в результате закрытия их бляшками, локализующимися в пе-
редних, в задних мозговых и в сонных артериях. При этом в
соединительных артериях развиваются изменения, характер-
ные для редуцированного кровотока с облитерацией просвета
или резким сужением его в результате утолщения внутренней
оболочки со склерозом ее и образованием нового просвета.
Эластическая мембрана в таких артериях утолщенная, склад-
чатая, диаметр артерий, как указывалось выше, уменьшен, ар-
терии становятся нитевидными. Изменения соединительных
артерий при редукции кровотока развиваются нередко и то-
гда, когда устья этих артерий оказываются свободными. Дис-
тальнее стеноза в них выявляется очаговое или диффузное
утолщение внутренней оболочки с формированием фиброзно-
мышечного слоя. При этом обнаруживаются мультипликация
внутренней эластической мембраны, различная степень скле-
роза средней оболочки. Просветы таких артерий сохранены,
но значительно сужены.

Полученные данные свидетельствуют о прямой зависимо-
сти перестройки сосудов артериального круга от условий ге-
модинамики не только в МАГ, но и в СОМ. Закономерности
структурных изменений в стенке соединительных артерий от-
ражают участие этих артерий в адаптивных процессах в арте-
риальной системе мозга. Это подтверждает положение, вы-
двинутое Н.В.Верещагиным (1973), об относительной устой-
чивости указанных артерий и возможности перехода в после-
дующем в состояние недостаточности.

Полученные результаты важны для дальнейшей разработ-
ки вопросов профилактического направления в ангионевроло-
гии, в частности при оценке ангиографических данных для
определения показаний и противопоказаний к хирургическо-
му лечению различных форм патологии МАГ. Состояние пе-
редней и задней соединительных артерий определяет их функ-
цию в качестве основных анастомозов артериальной системы
мозга, защищающих его от ишемии. Изучение структурных
изменений именно в этих артериях наиболее наглядно пока-
зывает, каким образом сосуд адаптируется к измененным ус-
ловиям кровотока. В артериях развиваются такие же деструк-
тивные изменения, как и в областях их ветвления и стволах.

Развитие в соединительных артериях изменений, характер-
ных для атеросклеротической ангиопатии, возможно только
при их функционировании [Левина Г.Я. и др., 1975], т.е. при
наличии в этих артериях кровотока. Как правило, соедини-
тельные артерии с такими изменениями имеют значительно
больший по сравнению с нормой наружный и внутренний
диаметр, сохранную внутреннюю эластическую мембрану. Не-
редко наблюдается мышечно-эластическое утолщение внут-
ренней оболочки сосудов. Эти изменения свидетельствуют о
том, что в артерии до развития в ней АС имелся избыточный
кровоток, т.е. изменениям артерий предшествовала гемодина-
мическая перестройка.
Рис. 5. Атеросклеротические бляшки в нижней задней мозжечковой ар-
терии (обозначены стрелками) и организованный инфаркт в полушарии
мозжечка.

Макрофото.

Возникновение атеростеноза в соединительных артериях
резко меняет гемодинамику в артериальном круге, влияя на
участие последнего в компенсации кровотока при АС МАГ.
Локализация атеростеноза или атеротромбоза в одной из арте-
рий СОМ (внутренней сонной, передней и задней мозговых),
распространяющихся на устье передней или задней соедини-
тельной артерии, меняет коллатеральный кровоток, нередко
выключая его на этом уровне.

При атеросклеротической ангиопатии в артериях поверх-
ности мозга наблюдаются формирование атеросклеротиче-
ских бляшек и адаптивные изменения, обусловленные гемо-
динамическими нарушениями. Бляшки локализуются в кор-
ковых ветвях артерий полушарий большого мозга и мозжечка
(рис. 5), а также в артериях ствола мозга. В артериях поверх-
ности полушарий мозга диаметром 200—500 мкм обнаружива-
ются сегментарные бляшки, наибольшее число последних вы-
является в крупных артериях, находящихся в латеральной
(сильвиевой) борозде. Бляшки, как правило, плоские, фиб-
розные, встречаются также отдельные бляшки с отложениями
Рис. 6. Перекалибровка артерии конвекситальной поверхности полуша-
рия мозга в зоне смежного кровоснабжения средней и передней мозго-
вых артерий при атеросклерозе внутренней сонной артерии.

Окраска гематоксилином и эозином. *60.

липидов, скоплениями липофагов. Такие бляшки сужают на
20—50 % просвет артерий. Кровоизлияния, атероматозный
распад и петрификация в них исключительно редки.

Кроме того, в артериях поверхности мозга обнаруживаются
сегментарные утолщения внутренней оболочки. Такие утол-
щения представляют собой параллельные пласты соедини-
тельной ткани с кристаллами холестерина в глубине и с глад-
кой поверхностью со стороны просветов артерий. Эти утол-
щения, обозначаемые некоторыми авторами как вторичные
атеросклеротические бляшки, нередко выявляются в области
пристеночных тромбов при стенозах и закрытии проксималь-
ных отделов артерий. Указанные изменения трактуются как
адаптивные в условиях редуцированного кровотока.

В артериях конвекситальной поверхности мозга нередко
обнаруживаются изменения, также характерные для редуциро-
ванного кровотока. Как правило, они наблюдаются в зонах
смежного кровоснабжения средней и передней мозговых арте-
рий при атеростенозе, атерооблитерации или атеротромбозе
внутренней сонной артерии. Кроме того, указанные измене-
ния выявляются в зоне смежного кровоснабжения средней и
задней мозговых артерий при стенозах базилярной или позво-
ночных артерий, нередко при этих же формах патологии гомо-
латеральных внутренней сонной и позвоночной артерий. В этих
зонах смежного кровоснабжения (зонах "последнего луга"
Шнайдера — Цюльха) наблюдаются пролиферация клеток
внутреннего слоя сосуда с сужением их просвета и формирова-
нием в нем новых мелких сосудов (перекалибровка) (рис. 6), а
также образование бесфибринных и смешанных тромбов с по-
следующей организацией этих тромбов и полным или частич-
ным восстановлением их просвета [Людковская И.Г., 1965].

Патология интрацеребральных артерий и сосудов
м икроциркуляторного русла

Атеросклеротическая ангиопатия интрацеребральных артерий
проявляется в виде перекалибровки артерий в результате реду-
цированного кровотока по ним, обусловленного атеростено-
зом экстрацеребральных и экстракраниальных артерий, осо-
бенно при эшелонированном атеростенозе.

В интрацеребральных артериях иногда обнаруживаются
структуры, напоминающие атеросклеротические бляшки. Эти
структуры представляют собой скопления макрофагов, содер-
жащих липиды, среди них иногда видны бесструктурные го-
могенные эозинофильные массы, пустоты. Структуры отгра-
ничены от просвета сосуда слоями коллагеновой соединитель-
ной ткани различной толщины. При этом просвет артерии бы-
вает резко сужен или облитерирован. Иногда наблюдается пе-
рекалибровка артерий (рис. 7). Эти структуры встречаются, как
правило, при АГ, иногда в сочетании с атеросклеротической
ангиопатией и стенозом экстрацеребральных артерий и МАГ.

По нашему мнению, описанные структуры являются лишь
имитацией атеросклеротических бляшек. Их образование не
связано с АС, а является результатом репаративных процессов,
развивающихся в интрацеребральных артериях после плазмор-
рагий с фибриноидным некрозом стенок при церебральных со-
судистых кризах у больных АГ. В отличие от атеросклеротиче-
ских бляшек в таких структурах отсутствуют кристаллы холесте-
рина, петрифицированные участки, лимфоцитарные инфильт-
раты, свежие и организованные кровоизлияния.

Некоторые авторы [Волкова К.Г., 1947], связывая происхо-
ждение указанных изменений интрацеребральных артерий с
АГ, обозначают их термином "местный АС", что вряд ли кор-
ректно. Фигурирующий в литературе термин "вторичный ате-
Рис. 7. Сужение просвета интрацеребральной артерии бляшковидным
утолщением ее стенки и перекалибровка артерии.

Окраска фукселином на эластические волокна. *100.

росклероз", который связывают с организацией пристеноч-
ных тромбов, также неудачен. По отношению к такой опреде-
ленной нозологической форме, какой является АС, не следует
относить указанные виды патологии артерий, имеющие иной
патогенез.

Следует отметить, что даже при очень распространенной и
тяжелой атеросклеротической ангиопатии с большим количест-
вом бляшек в мельчайших артериях поверхности мозга бляшки
не встречаются в интрацеребральных ветвях этих артерий, т.е.
мягкая мозговая оболочка служит как бы границей распростра-
нения атеросклеротических изменений артерий мозга.

Изменения внутримозговых артерий, обусловленные
уменьшением кровотока в них при локализации бляшек в бо-
лее проксимальных отделах, т.е. при атеростенозе артерий по-
верхности мозга или МАГ, наблюдаются нередко. Особенно
резко эта реакция интрацеребральных артерий на редуциро-
ванный кровоток выражена вблизи или в области малых глу-
бинных инфарктов мозга, характерных для атеросклеротиче-
ской ангиоэнцефалопатии. В таких артериях обнаруживаются
пролиферация клеточных элементов внутренней оболочки,
сужение просветов, формирование новых просветов. В других
сосудах формируется еще одна мышечная оболочка, располо-
женная кнутри от внутренней эластической мембраны. Обыч-
но в таких участках артерий значительно выражен фиброз их
стенок, распространяющийся и на вновь сформированную
мышечную оболочку; внутренняя эластическая мембрана ста-
новится или резко извитой или выпрямленной на отдельных
участках, огрубленной.

Степень выраженности перечисленных адаптивных изме-
нений внутримозговых артерий различна в каждом отдельном
наблюдении и каждом отдельном регионе мозга. Они бывают
наиболее выраженными при сочетании атеростеноза МАГ и
артерий поверхности мозга. Такой "глубоко эшелонирован-
ный" атеростеноз, иногда сочетающийся с атеротромбозом,
нередко встречается при инфарктах мозга.

Морфологические изменения сосудов МЦР при атероскле-
ротической ангиопатии являются одним из важнейших ком-
понентов этой патологии, так как развиваются на "метаболи-
ческом уровне" сосудистой системы мозга. В микрососудах
обнаруживается прежде всего утолщение их стенок за счет
фиброза, иногда настолько выраженного, что просветы мик-
рососудов облитерированы. Как правило, это капилляры и
микрососуды большего диаметра; иногда можно определить,
что это венулы. Выявляются также участки микрососудистого
русла с пролиферацией клеток стенок капилляров и более
крупных микрососудов.

Характерны также конволюты — микрососудистые форма-
ции с несколькими (3—5) просветами (рис. 8). Изменения со-
судов МЦР преимущественно обнаруживаются в коре полу-
шарий мозга, базальных ядрах, таламусе, среднем мозге, в
мосте мозга, продолговатом мозге, как правило, в области
ядер черепных нервов, ретикулярной формации, в области
собственных ядер моста, а также в черве и полушариях моз-
жечка, в зубчатом ядре.

Описанные изменения сосудов МЦР характерны для гипок-
сии мозга [Снесарев П.Е., 1950; Кбгпуеу S., 1955; Scholz W.,
1957], развивающейся при атеросклеротической ангиопатии и
особенно резко выраженной при сочетании АС и АГ. Преиму-
щественная локализация изменений микрососудов в указан-
ных отделах мозга объясняется, по-видимому, большей по
сравнению с белым веществом интенсивностью метаболизма
в перечисленных ганглиозно-клеточных образованиях, следо-
вательно, и большей чувствительностью к гипоксии. Потреб-
ность головного мозга в кислороде обеспечивается в норме за
счет большой скорости кровотока при относительно неболь-
Рис. 8. Сосудистый конволют с несколькими просветами.

Импрегнация серебром по Снесареву. *400.

шом (по сравнению с другими органами) количестве капилля-
ров [Ya^argil М., 1963]. Формирование микрососудистых конво-
лютов, что удлиняет микрососудистое русло [Hassler О., 1967],
можно рассматривать как компенсаторную реакцию микросо-
судистого русла на выключение его частей из кровотока.

Таким образом, изменения сосудов МЦР при атеросклеро-
тической ангиопатии дуалистичны, разнонаправленны. Они
складываются по меньшей мере из двух компонентов: редук-
ции микрососудистого русла как следствия ишемии, обуслов-
ленной уменьшением (прекращением) кровотока, и гиперпла-
стических процессов в микрососудистом русле в виде форми-
рования дополнительных микрососудов типа конволютов,
компенсирующих гипоксию при этой редукции.

Сочетанная патология магистральных артерий головы,
экстра- и интрацеребральных артерий

К сочетанной патологии артерий мозга при атеросклеротиче-
ской ангиопатии относятся две основные формы. Первая —
это так называемый эшелонированный, или тандемный атеро-
стеноз, при котором стенозирующие бляшки располагаются в
разных отделах внутренней сонной артерии, чаще в ее синусе
и сифоне, или в ней же и в одной из церебральных артерий,
чаще средней мозговой, с той же стороны. То же самое отно-
сится и к вертебрально-базилярной системе: стенозирующие
бляшки располагаются в разных отделах позвоночной артерии
или в ней же и в ее ветвях, чаще в нижней задней мозжечко-
вой, или бляшки располагаются в позвоночной и базилярной
артериях и их ветвях. Эшелонированные атеростенозы могут
наблюдаться не только в каротидной и вертебрально-базиляр-
ной артериальных системах с обязательным участием МАГ, но
и в одной из церебральных артерий, т.е. в основном стволе и
ветвях этой артерии.

Эшелонированный стеноз является тяжелой формой атеро-
склеротической ангиопатии даже в том случае, если имеются
лишь две стенозирующие бляшки, расположенные по направ-
лению кровотока в сосуде или сосудах какой-либо из систем
(каротидной или вертебрально-базилярной). В практике, как
правило, встречаются множественные стенозирующие бляшки
в артериях каждой из указанных систем или в одной цереб-
ральной артерии и ее ветвях — это "глубоко" эшелонирован-
ный атеростеноз. К этому следует добавить, что эшелониро-
ванный атеростеноз всегда сопровождается перекалибровкой
не только экстрацеребральных, но и интрацеребральных арте-
рий вплоть до мельчайших, а также резко выраженными из-
менениями МЦР, характерными для хронической гипоксии.

Если для описанной первой формы сочетанной патологии
артерий мозга типична локализация стенозирующих бляшек
"по вертикали", т.е. по направлению кровотока в сосудах, то
для второй формы характерна локализация стенозирующих
бляшек "по горизонтали", т.е. в артериях каротидной или вер-
тебрально-базилярной систем с обеих сторон, или в этих же
системах с одной стороны. Нередко встречается сочетание
атеростеноза не только в одноименных, но и в разноименных
системах, причем число вариантов может быть весьма значи-
тельным. По тяжести и распространенности эта форма соче-
танной патологии артерий мозга не уступает эшелонирован-
ному атеростенозу и также служит проявлением тяжелой ате-
росклеротической ангиопатии. В практике нередко наблюда-
ется комбинация этих двух форм сочетанной патологии арте-
рий мозга в одном и том же случае с развитием тяжелой пато-
логии мозга.

На основании результатов исследования церебральной ге-
модинамики в сочетании с данными ангиографии и КТ мозга
установлено, что при множественной сочетанной патологии
56
Рис. 9. Расширение просветов ветвей конвекситальной поверхности по-
лушария большого мозга после операции наложения экстра- и интра-
краниального микроанастомоза.

Окраска фукселином на эластические волокна. *100.

артерий, питающих мозг, стабильность мозгового кровообра-
щения нарушается и мозговой кровоток снижается, если сум-
марный стеноз артерий превышает 40 %. Стабильность мозго-
вого кровотока является показателем сохранности его саморе-
гуляции. "Запас" (резерв) этой стабильности при сосудистой
патологии получил название гемодинамического, или цереб-
роваскулярного, резерва мозга. Его следует учитывать при
уточнении показаний к ангиохирургическим операциям [Ма-
лышев Н.В. и др., 1987; Верещагин Н.В., 1996].

Различные формы сочетанной патологии МАГ и экстраце-
ребральных артерий имеют особое значение при разработке
показаний к проведению каротидной эндартерэктомии и соз-
дания экстра- и интракраниального микроартериального ана-
стомоза [Добжанский Н.В. и др., 1996; Переседов В.В., 1996].
Эффективность такой операции может оказаться низкой при
эшелонированном атеростенозе сосудов каротидной системы.
В таких случаях может быть применена операция по созданию
экстра- и интракраниального микроартериального анастомо-
за с целью предупреждения локальной ишемии мозга. Эта
Рис. 10. Внутрисосудистый сфинктер в зоне смежного кровоснабжения
средней и передней мозговых артерий после операции наложения экст-
ра- и интракраниального микроанастомоза.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

операция приводит к улучшению кровоснабжения ишемизи-
рованных областей полушария мозга не только бассейна сред-
ней и передней мозговых артерий. Улучшается также крово-
снабжение и бассейнов одноименных артерий другого полу-
шария через переднюю соединительную артерию [Добжан-
ский Н.В. и др., 1994]. После этой операции выявляются и
морфологические признаки улучшения кровоснабжения полу-
шария мозга. Так, в исследованном нами случае (смерть боль-
ного наступила через год после операции и не была связана с
наложением анастомоза) констатированы значительное рас-
ширение ветвей средней мозговой артерии конвекситальной
поверхности полушария на стороне операции (рис. 9), а также
образование внутрисосудистых сфинктеров (замыкающих ар-
терий) в области смежного кровоснабжения этой артерии и
передней мозговой артерии (рис. 10). Расширение сосудов и
образование внутрисосудистых сфинктеров мы расцениваем
как структурную перестройку сосудов данной области на до-
полнительный кровоток через анастомоз.
Несмотря на очевидный положительный эффект операции
у ряда больных, показания к проведению операции по созда-
нию экстра-интракраниального микроартериального анасто-
моза остаются дискутабельными. Особое внимание уделяется
оценке ее реальной эффективности, влиянию на локальный
кровоток и метаболизм мозга [Ausman J., 1994].

♦ ♦ ♦

Таким образом, в разных структурно-функциональных от-
делах артериальной системы мозга имеются особенности
строения атеросклеротических бляшек. В МАГ и СОМ разви-
ваются фиброзно-липидные бляшки, бляшки с атероматоз-
ным распадом, петрификацией и кровоизлияниями из ново-
образованных сосудов. В артериях поверхности мозга преоб-
ладают фиброзно-липидные бляшки без обызвествлений и
кровоизлияний.

Морфологические изменения сосудистой системы, обу-
словленные АС, целесообразно обозначать термином "атеро-
склеротическая ангиопатия". Применительно к головному
мозгу этим термином следует обозначать все многообразные
процессы, развивающиеся в МАГ, СОМ, артериях поверхно-
сти мозга, интрацеребральных артериях и сосудах МЦР. Такое
многообразие обусловливается разнокачественными процесса-
ми, а именно, с одной стороны изменениями сосудистой
стенки в процессе атерогенеза и формирования бляшки, с
другой — уменьшением или прекращением кровотока в арте-
рии и ее ветвях, микрососудах и анастомозах в результате сте-
ноза, облитерации артерий атеросклеротической бляшкой и
эмболии ветвей артерии материалом распавшейся бляшки.
Все эти процессы, наблюдающиеся в перечисленных отделах
сосудистой системы мозга, имеют разные механизмы разви-
тия, но общую причину — АС.

Сочетание патологических и адаптивных процессов, разви-
вающихся при АС в сосудах, представляет собой нечто боль-
шее, чем их сумма: оно приобретает ярко выраженную новую
качественную характеристику, усложняющую общую картину
болезни.

Итак, атеросклеротическая ангиопатия головного мозга —
это комплекс деструктивных и репаративных изменений, раз-
вивающихся в артериях при формировании атеросклеротиче-
ских бляшек со стенозом (атеростеноз), с облитерацией (ате-
рооблитерация) артерий, эмболией их ветвей материалом
бляшки (атероэмболия), а также адаптивных к измененному
кровотоку перестройка сосудистой системы мозга.
К осложнениям атеросклеротической ангиопатии относит-
ся тромбоз артерий, сопровождающийся в некоторых случаях
эмболией этой артерии или ее ветвей материалом распавшего-
ся тромба.

Таким образом, на различных структурно-функциональ-
ных уровнях единой артериальной системы мозга проявления
атеросклеротической ангиопатии имеют свои особенности.
Так, экстракраниальные отделы МАГ, определяющие объем
крови, которая поступает в мозг, являются тем участком сис-
темы, где наблюдаются наиболее разнообразные атеросклеро-
тические изменения и их осложнения. В этом случае, по-ви-
димому, наиболее ярко проявляется роль гемодинамического
фактора в возникновении и локализации атеросклеротических
бляшек, а также тромбозов. На этом же уровне наблюдаются
разнообразные деструктивные и репаративные процессы в
бляшках. Особую роль играют кровоизлияния в бляшки, при-
водящие к резкому увеличению их объема, т.е. превращению
стабильной бляшки в нестабильную. Это приводит к еще
большему нарушению кровотока в артериях и нередко к раз-
витию ишемических НМК.

В МАГ нередко наблюдается также такая форма АС, как
эшелонированный атеростеноз, особенно неблагоприятно
влияющий на мозговой кровоток.

Снижение кровотока в МАГ приводит и к гемодинамиче-
ской перестройке более дистальных отделов артериальной
системы мозга, относящихся к двум другим структурно-функ-
циональным уровням. Все эти обстоятельства следует учиты-
вать при хирургической коррекции патологии МАГ.

Проявления атеросклеротической ангиопатии на втором
структур но-функциональном уровне артериальной системы
мозга, т.е. уровне, на котором кровь распределяется по основ-
ным сосудистым бассейнам мозга, также весьма разнообраз-
ны. Помимо самой разной локализации атеросклеротических
бляшек, в данном случае обнаруживаются признаки гемоди-
намической перестройки сосудов на редуцированный и избы-
точный кровоток, перестройки, обусловленной патологией
как МАГ, так и артерий этого уровня. Это свидетельствует о
том, что свойственная данному уровню функция распределе-
ния сохраняется и даже активируется в условиях патологии.

В сосудах указанного уровня также наблюдаются атеросте-
ноз (в том числе эшелонированный) и атеротромбоз. Эшело-
нированный атеростеноз нередко приводит к гемодинамиче-
ской перестройке (на редуцированный кровоток) мелких ин-
трацеребральных артерий, особенно в глубинных отделах моз-
га. Разнообразие атеросклеротических изменений сосудов и
гемодинамической перестройки сосудов этого уровня необхо-
димо учитывать при создании искусственного притока крови
к сосудам, в том числе путем наложения экстра-интракрани-
ального микрососудистого анастомоза.

Сосуды МЦР, относящиеся к третьему структурно-функ-
циональному — метаболическому — уровню артериальной
системы мозга, также претерпевают значительные изменения.
Последние складываются из редукции этого русла, обуслов-
ленной уменьшением или прекращением кровотока в сосудах
вследствие атеросклеротической патологии артерий первых
двух структурно-функциональных уровней. Это подчеркивает
взаимосвязь и взаимозависимость всех уровней, т.е. структур-
но-функциональное единство всей сосудистой системы мозга.

На уровне МЦР развертываются и процессы, компенси-
рующие его редукцию (формирование конволютов). Оба про-
цесса — редукция МЦР и образование конволютов — являют-
ся характерными признаками атеросклеротической ангиопа-
тии на метаболическом структурно-функциональном уровне.

Таким образом, атеросклеротическая ангиопатия складыва-
ется из таких компонентов, как атеросклеротические бляшки
и структурная перестройка сосудов в ответ на изменения кро-
вотока в сосудах. Эти компоненты проявляются по-разному
на каждом структурно-функциональном уровне и в своей со-
вокупности определяют характер и локализацию ишемиче-
ской патологии мозга при АС.

Атеросклеротическая ангиопатия и тромбоз

Одним из тяжелых осложнений атеросклеротической ангиопа-
тии является тромбоз сосудов артериальной системы мозга.
Процесс тромбообразования при атеросклеротической ангио-
патии мозга, как и при других формах патологии, связан с
влиянием местных и общих факторов. К местным факторам
относятся структурные особенности самой бляшки (ее вели-
чина, протяженность, степень стеноза сосуда, состояние ее
поверхности, особенно наличие изъязвления, и эндотелия,
кровоизлияния в бляшку и отек ее). К общим факторам отно-
сятся состояние свертывающей и противосвертывающей сис-
тем крови, общей и церебральной гемодинамики, сердечной
деятельности и гомеостаза. Особую роль при этом играют та-
кие отрицательные факторы, как прогрессирующее изменение
реологических свойств крови в виде снижения деформируемо-
сти и гиперагрегации эритроцитов, повышения концентра-
ции фибриногена, активации агрегационных свойств тромбо-
цитов, сопровождающихся гиперпродукцией тромбоксана Аг-
Установлено, что степень указанных нарушений тесно корре-
лирует с выраженностью атеросклеротических изменений
МАГ, а также с увеличением атерогенных фракций липидов
и липопротеидов в сыворотке крови [Ионова В.Г., 1994].

Тромбоз при атеросклеротической ангиопатии наблюдается
главным образом в МАГ и экстрацеребральных артериях, пре-
имущественно в средних, передних, задних мозговых, бази-
лярной и мозжечковых артериях. Тромбы, развившиеся в об-
ласти бляшек (атеротромбоз), могут быть пристеночными
или обтурирующими, локальными или продолженными.
Тромбы могут развиться также в результате остановки крово-
тока и свертывания крови на участках сосуда между стенози-
рующими бляшками — это стагнированные тромбы.

Тромбы различной локализации чаще увеличиваются в
дистальном направлении, однако отмечается и ретроградный
рост тромбов. Тромбы могут иметь различную протяженность:
от ограниченных небольшим участком сосуда до распростра-
няющихся в мозговые артерии. Тромбообразование наблюда-
ется в области стенозирующих атеросклеротических бляшек,
имеющих не только изъязвленную, но и гладкую поверх-
ность. Тромбоз может развиться и в постстенотическом участ-
ке артерии. Тромбообразованию способствует снижение ли-
нейной и объемной скорости кровотока в этом участке, осо-
бенно если происходит столкновение этого измененного по-
тока крови с потоком, поступающим по коллатералям.

Наиболее типичной локализацией тромбов в артериальной
системе мозга являются участки деления сосудов, изгибы со-
судов (сифоны внутренних сонных и позвоночных артерий) и
места отхождения ветвей, т.е. те участки, где формируется ло-
кальный турбулентный поток крови, ведущий к повреждению
эндотелия, локальной агрегации тромбоцитов и формирова-
нию тромба. Это свидетельствует о роли нарушений биомеха-
ники потока крови в процессе тромбообразования. В данных
условиях нередко наблюдается несколько волн тромбообразо-
вания.

Тромбозы во всех отделах артериальной системы мозга сле-
дует дифференцировать прежде всего с тромбоэмболией, источ-
ником которой могут быть тромбы, локализующиеся в сердце,
дуге аорты или МАГ. Тромбообразованию может способство-
вать эмболия артерий мозга материалом распавшихся атеро-
склеротических бляшек (атероэмболия), локализующихся в об-
ласти дуги аорты, общих сонных и подключичных артерий.

Тромбоз экстракраниального отдела внутренней сонной
артерии чаще развивается в области предшествующей ему сте-
нозирующей или нестенозирующей атеросклеротической
бляшки и локализуется, как правило, в области синуса, сифо-
на, реже на всем протяжении артерии, включая ее церебраль-
Рис. 11. Артериоартериальные тромбоэмболы (обозначены стрелками)
в ветвях средней мозговой артерии — фрагменты тромба, локализую-
щегося в синусе внутренней сонной артерии.

Окраска гематоксилином и эозином. *60.

ный отдел. В некоторых случаях тромбоз распространяется и
на среднюю мозговую артерию. Как правило, такие продол-
женные тромбы бывают обтурирующими.

При тромбозе внутренней сонной артерии в области сину-
са наблюдаются отрыв фрагментов тромба и эмболия дисталь-
ного отдела этой артерии или какой-либо цз мозговых, чаще
средней мозговой артерии. Такие тромбоэмболы получили на-
звание артериоартериальных (рис. 11).

Изолированные тромбы экстракраниальных отделов позво-
ночных артерий встречаются редко. Чаще наблюдается тром-
боз одной из позвоночных и базилярной артерий или позво-
ночной и нижней задней мозжечковой артерий. Обычно
тромбозу предшествует атеростеноз. В интракраниальных от-
делах позвоночных артерий при эшелонированном атеросте-
нозе нередко развивается тромбоз одной или обеих позвоноч-
ных артерий и базилярной артерии. Эти тромбы распростра-
няются и в начальные отделы мозжечковых артерий. В редких
случаях наблюдались эмболия устья позвоночной артерии с
последующим тромбозом ее на всем протяжении, а также эм-
болия базилярной артерии в области деления ее на задние
мозговые. Источником эмболии в обоих случаях послужили
пристеночные тромбы в левом желудочке сердца.

Очень редко встречается тромбоз МАГ на двух уровнях, т.е.
в разных отделах одного и того же сосуда. Во внутренней сон-
ной артерии это область синуса и сифона, в вертебрально-ба-
зилярной системе это также экстра- и интракраниальные от-
делы позвоночной и базилярной артерий. Такую редко встре-
чающуюся форму тромбоза называют эшелонированным
тромбозом МАГ.

По частоте тромбозов артерий поверхности мозга на пер-
вом месте находится средняя мозговая артерия. Реже наблю-
дается тромбоз передней, а также базилярной и задней мозго-
вой артерий. Тромбозы средней и передней мозговых артерий
являются, как правило, продолженными из тромбированной
внутренней сонной артерии, а тромбы в задних мозговых арте-
риях — продолженными из базилярной артерии. Довольно ред-
ко встречается изолированный тромбоз средней и задней моз-
говых артерий и их крупных ветвей, который, как правило, раз-
вивается при эшелонированном атеростенозе этих артерий.

Тромбообразованию в мозговых артериях способствуют пе-
регибы МАГ, сочетающиеся иногда с их атеростенозами. При
этом тромбы, располагающиеся дистальнее уровня перегибов
артерий, не являются осложнением атеростеноза, а возникают
в результате гемодинамических нарушений [Верещагин Н.В. и
ДР-, 1972].

В мелких артериях конвекситальной и медиальной поверх-
ностей полушарий большого мозга и мозжечка тромбы не об-
наруживаются. Закупорка их, как правило, обусловлена эмбо-
лией фрагментами тромбов, локализующихся в проксималь-
ных отделах артериальной системы мозга. Описана также эм-
болия мелких артерий поверхности полушарий мозга материа-
лом атеросклеротической бляшки (кристаллами холестерина).

Тромбоз интрацеребральных артерий при атеросклеротиче-
ской ангиопатии не бывает. Редко обнаруживаемая закупорка
этих артерий обусловлена тромбоэмболами, источниками ко-
торых могут быть тромбы в артериях поверхности мозга, в
МАГ или в сердце.

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

На определенном этапе эволюции и прогрессирования атеро-
склеротической ангиопатии головного мозга возникает суще-
ственное снижение или прекращение локального мозгового
кровотока. Это приводит к очаговой или распространенной
гипоксии и ишемии мозга со структурными изменениями его,
различными по локализации, тяжести и протяженности. Воз-
никает картина атеросклеротической ангиоэнцефалопатии,
которая клинически проявляется в виде определенных сим-
птомов и синдромов, т.е. церебральный АС, до определенной
стадии своего развития протекавший асимптомно, становится
клинически значимым. Атеросклеротическая ангиоэнцефало-
патия еще раз демонстрирует, что "клиницист сталкивается не
столько с АС, сколько с его осложнениями" [Репин В.С.,
Смирнов В.Н., 1989].

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия — это комплекс
диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемиче-
ского характера, различной локализации, степени тяжести и
давности, изменений, обусловленных атеросклеротической
ангиопатией мозга. Эта формулировка, по нашему мнению,
более конкретная и более полная, чем такие неопределенные
термины, как "дисциркуляторная энцефалопатия", "хрониче-
ская недостаточность мозгового кровообращения" и т.п., так
как в ней отражена нозологическая принадлежность данной
формы энцефалопатии среди прочих.

Характер диффузных и очаговых изменений
головного мозга и их патогенез

Выделение атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в каче-
стве самостоятельной формы ишемической патологии голов-
ного мозга обусловлено тем, что эта форма имеет ярко выра-
женные морфологические и клинические особенности, а так-
же тем, что она нередко предшествует возникновению боль-
ших инфарктов мозга, лежащих в основе тяжелого инсульта.

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия характеризуется
комплексом морфологических изменений сосудов мозга, харак-
терных для атеросклеротической ангиопатии, и хроническими
и острыми изменениями ткани мозга, обусловленными НМК,
развившимися при этой форме патологии сосудов мозга. Изме-
нения мозга имеют диффузный и очаговый характер, степень
их выраженности варьирует в широких пределах — от ишеми-
ческого изменения отдельных нервных клеток, глиоцитов и
волокон белого вещества до инфарктов мозга различной вели-
чины, локализации и давности. Степень выраженности изме-
нений различных отделов головного мозга находится в пря-
мой зависимости от тяжести и распространенности атероскле-
ротической ангиопатии.
Сложный характер изменений мозгового кровотока при
атеросклеротической ангиопатии определяется не только ее
многообразием, но и исключительными компенсаторными
возможностями артериальной системы мозга. На основании
изучения патологических изменений структур мозга при ате-
росклеротической ангиоэнцефалопатии можно решать ряд
принципиально важных вопросов компенсации и декомпенса-
ции функции мозга и его различных отделов. Это имеет пря-
мое отношение к уточнению и развитию представлений о
клинических синдромах и результатам параклинических ис-
следований при таких формах НМК, например, как транзи-
торные ишемические атаки и малый ишемический инсульт
[Шмидт Е.В., 1985; Разуваева В.В., 1988; Loeb С., 1985; Awad J.
et al., 1986; Howard G. et al., 1987].

Прежде чем перейти к анализу патологических изменений
головного мозга при атеросклеротической ангиоэнцефалопа-
тии следует остановиться на изменениях нейронов, глиоци-
тов и волокон белого вещества при ишемии различной степе-
ни выраженности.

Известно, что при уменьшении кровотока в мозге развива-
ется гипоксия, называемая по традиции застойной [Barcroft J.,
1927] или кардиоваскулярной [Петров И.Р., 1949]. Вследствие
снижения перфузионного давления в капиллярах нарушаются
доставка кислорода и питательных веществ к нервной ткани и
удаление токсических продуктов метаболизма. Наиболее чув-
ствительны к этим нарушениям нервные клетки, в которых
при гипоксии обнаруживаются изменения различной степени
тяжести. Наиболее тяжелые изменения приводят к диффузно-
му или очаговому выпадению нейронов. В нейронах отмеча-
ются накопление липофусцина и хроматолиз, объем клеток
уменьшается за счет уменьшения объема цитоплазмы, дендри-
ты прослеживаются на значительном расстоянии, иногда они
штопорообразно извиты. Некоторые клетки подвергаются
нейронофагии и цитолизу. Отмечается также сателлитоз с
участием астроцитов и олигодендроглиоцитов. Число нейро-
нов снижается, что приводит к разрежению ганглиозно-кле-
точных образований мозга и уменьшейию их объема. На мес-
те нервных клеток в увеличенном количестве появляются ги-
пертрофированные астроциты. Эти изменения при атероскле-
ротической ангиоэнцефалопатии наиболее ярко представле-
ны в коре полушарий большого мозга.

При более выраженной ишемии мозга, обусловленной ате-
росклеротической ангиопатией, наблюдаются более тяжелые
изменения структурных элементов мозга и прежде всего ней-
ронов. К ним относятся прежде всего ишемическое измене-
ние нейронов [Spielmeyer W., 1922]. Однако следует подчерк-
нуть, что ишемическое изменение нервных клеток наблюдает-
ся не только при ишемии мозга (состоянии, которому обязано
своим происхождением это определение), но и при олигеми-
ческих, аноксических, гипоксических и гипогликемических
состояниях. Ишемическое изменение характерно при недос-
татке кислорода, однако не патогномонично для него. Такое
изменение встречается также при контузии мозга, вирусных
энцефалитах, интоксикациях, верхней геморрагической энце-
фалопатии Гейе — Вернике.

Ишемическое изменение нейрона трактуется как коагуля-
ционный некроз клетки. В начальных стадиях ишемического
изменения наблюдается тигролиз — пылевидный распад глы-
бок Ниссля. Затем обнаруживаются некоторое увеличение
объема клетки, побледнение ядерной мембраны и помутнение
нуклеоплазмы, которая при окраске крезилвиолетом стано-
вится серовато-голубой. Тигролиз — это признак исчезнове-
ния РНК. и протеина цитоплазмы. Тигролиз обнаруживается
уже через 20 мин после 4-минутной остановки кровотока. За
тигролизом следуют некоторое сморщивание цитоплазмы и
ядра, увеличение перицеллюлярного пространства, набухание
астроцитов, прилежащих к нейрону. По данным разных авто-
ров, сморщивание обнаруживается в сроки от 25 мин до 3 ч от
начала гипоксии или преходящей ишемии мозга. Тигролиз и
сморщивание клетки рассматриваются как обратимые измене-
ния нейронов [Colmant Н., 1965].

В стадии сморщивания нервной клетки начинается вакуо-
лизация цитоплазмы. Вакуоли сначала появляются на перифе-
рии цитоплазмы и затем распространяются на всю цитоплаз-
му, дендриты и аксон. Мелкие вакуоли сливаются между со-
бой, увеличиваются. При ультраструктурном исследовании
обнаруживается, что вакуоли представляют собой митохонд-
рии с разрушенными кристами и сохранной двойной мембра-
ной. При дальнейшем сморщивании нервной клетки появля-
ется инкрустация цитоплазмы клеток и дендритов (рис. 12),
обозначаемая ранее как инкрустация перицеллюлярных сетей
Гольджи. Она представляет собой фрагменты клеточных мем-
бран, оторвавшиеся от нейронов в области их контактов с
другими клетками. Среди этих фрагментов выявляются струк-
туры, напоминающие аксосоматические и аксодендритиче-
ские контакты. Установлено, что при экспериментальной
ишемии мозга нейроны утрачивают до 75 % аксосоматиче-
ских и аксодендритических синапсов [Little J. et al., 1994].
Отрыв фрагментов клеточных мембран обусловлен сокраще-
нием объема некротизированного нейрона в результате коагу-
ляции цитоплазмы. Феномен инкрустации обнаруживается в
практике патологоанатома редко в силу того, что феномен су-
Рис. 12. Инкрустация цитоплазмы нейронов собственных ядер моста
мозга при его ишемии.

Окраска по Нисслю. *400.

ществует в течение короткого времени (от нескольких часов до
суток).

Для конечной необратимой стадии ишемического измене-
ния нервной клетки характерны гиперхроматоз ядра, хрома-
толиз и вакуолизация цитоплазмы, побледнение последней,
что выявляется при окраске тионином или крезилвиолетом
(рис. 13), а также ее эозинофилия при окраске гематоксили-
ном и эозином, остроугольные очертания цитоплазмы, со-
хранность отдельных элементов инкрустации. На ультраструк-
турном уровне определяются увеличение плотности цитоплаз-
мы, скопление рибосом и полисом, набухание эндоплазмати-
ческого ретикулума, уплотнение нуклеоплазмы. Вокруг нейро-
на видны набухшие отростки астроцитов. В нейропиле актив-
ность диафораз и дегидрогеназ теряется уже через 1 1/2—2 ч
после формирования полной картины ишемического измене-
ния клетки, что обнаруживается, по данным разных авторов,
в срок от 1 ч [Neubilrger К., 1928] до 6 ч [Spielmeyer W., 1925]
и 10 ч [Jacob Н., 1963]. Нейроны с ишемическим изменением
Рис. 13. Ишемическое изменение нейронов собственных ядер моста
мозга при его ишемии; видна также инкрустация цитоплазмы нейрона.
Окраска по Нисслю. *400.

персистируют в течение длительного времени и могут обнару-
живаться даже через 7 мес [Colmant Н., 1965].

Аналогом ишемического изменения нейронов является го-
могенизирующее изменение, которому подвергаются груше-
видные невроциты мозжечка (клетки Пуркинье), клетки зуб-
чатого ядра мозжечка, нижней оливы и иногда пирамидаль-
ные клетки коры мозга. Для гомогенизирующего изменения
характерны набухшая, неокрашиваемая тионином или крезил-
виолетом цитоплазма, пикнотичное ядро, которое нередко
бывает распавшимся, фрагменты ядерной мембраны; гранулы
хроматина собираются вокруг ядрышка, напоминая форму ту-
товой ягоды. Некоторые авторы объединяют ишемическое и
гомогенизирующее изменение нейронов в одну форму и обо-
значают ее как "ишемическо-гомогенизирующее" или "анок-
сическое" изменение [Кбгпуеу S., 1955].

В дальнейшем некротизированные нейроны могут подвер-
гаться инкрустации солями железа и кальция. Кальцифика-
ции подвергаются также глиоциты, окружающие нервную
клетку. В таком состоянии клетки могут оставаться в течение
нескольких лет или даже десятилетий.

Еще одной формой изменений нейронов при ишемии яв-
ляется набухание клетки с последующим ее разжижением. Эта
форма изменения начинается с появления в цитоплазме круп-
ных пустот неправильной формы, которые сливаются между
собой; ядро набухает и увеличивается. Часть клеток с такими
изменениями погибает, другие клетки возвращаются к нор-
мальному состоянию.

При ишемии нервная клетка погибает вместе со своими
отростками, включая аксон. Нервные волокна, происходящие
от других нейронов, находящихся вне зоны ишемии, менее
чувствительны к недостатку кислорода и в зоне ишемии пре-
терпевают незначительные изменения.

Астроциты относительно устойчивы к недостатку кислоро-
да, о чем свидетельствуют их сохранность и способность к
пролиферации в зонах неполного некроза. Однако при тяже-
лой гипоксии, наблюдающейся при атеросклеротической ан-
гиоэнцефалопатии, в зонах неполного некроза нередко разви-
вается спонгиоз серого и белого вещества. В основе спонгиоза
лежит определенная недостаточность астроцитарной глии,
что приводит к неполному замещению ею дефектов погибших
нервных клеток и волокон белого вещества. Для спонгиоза ха-
рактерна губчатая петлистая структура серого или белого ве-
щества. Петли имеют различную величину, заполнены жидко-
стью и распространяются на большом протяжении мозга.

Олигодендроглиоциты также устойчивы к недостатку ки-
слорода [Garsia J., 1975]. Наибольшей резистентностью к ише-
мии и гипоксии обладают микроглиоциты (глиальные макро-
фаги), активность которых при этих состояниях возрастает.
Сохранные и функционирующие клетки глии участвуют в
процессе уборки остатков нервных клеток (нейронофагия).
Некоторые нейроны гибнут без явлений нейронофагии.

Астроциты, пролиферируя и гипертрофируясь, заполняют
участки, в которых были нейроны, нередко повторяя контуры
слоев коры или других образований мозга (изоморфный гли-
оз). В отличие от этого для анизоморфного глиоза характерна
беспорядочная пролиферация глии. Таким образом, на месте
выпавших нейронов формируются глиальные рубцы. Эти изме-
нения наблюдаются в ограниченных или протяженных участках
мозга в зависимости от ареала ишемии, а также от разной чув-
ствительности тех или иных структур мозга к гипоксии.

Данное явление избирательной гибели нервных клеток
при сохранности глиоцитов и сосудов МЦР получило в лите-
ратуре название "неполный, или элективный (избиратель-
ный), некроз" в той или иной области мозга.
Рис. 14. Аксональные глыбки (обозначены стрелками) в белом вещест-
ве при перерыве его волокон инфарктом.

Окраска гематоксилином и эозином. *240.

При ишемии белого вещества отмечаются некоторое набуха-
ние его волокон, неравномерность контуров миелиновых обо-
лочек и аксонов. Иногда наблюдается мелкозернистый распад
миелина при сохранности аксона, который к ишемии более ус-
тойчив, чем миелин. При более тяжелой ишемии миелин раз-
рушается до нейтральных липидов, выявляемых в макрофагах,
аксон распадается, что сопровождается пролиферацией и ги-
пертрофией астроцитов. Это можно расценивать как неполный,
или элективный, некроз волокон белого вещества.

При инфарктах белого вещества некротизируются все
структурные элементы: аксоны и миелиновые оболочки, гли-
альные элементы, капилляры и мелкие сосуды. В процессе
организации инфаркта формируется глиомезодермальный ру-
бец с кистообразной полостью различной величины. Волокна
белого вещества, прерванные инфарктом, подвергаются вто-
ричной деструкции, получившей название дегенерации Тюр-
ка — Валлера. При этом наблюдаются резкое утолщение и
распад аксона на эозинофильные глыбки или сфероиды,
Рис. 15. Ретроградное изменение (аксональная реакция) нейронов коры
при перерыве их аксонов инфарктом.

Окраска по Нисслю. *250.

имеющие зернистую структуру. Их называют аксональными
глыбками (рис. 14). Деструкции подвергается и миелиновая
оболочка. Распавшийся миелин поглощается макрофагами.
Если инфаркты достаточно обширны, то вторичной деструк-
ции подвергаются многочисленные волокна, причем распад
волокон некоторых проводящих путей, например кортикоспи-
нального тракта, прослеживается на разных его уровнях
вплоть до спинного мозга.

В нервной клетке, аксон которой прерван инфарктом, на-
блюдаются центральный хроматолиз, перемещение ядра на
периферию клетки и увеличение ядра (что напоминает рыбий
глаз). Это изменение клетки называют ретроградным измене-
нием, первичным раздражением или аксональной реакцией
(рис. 15). Изменение обратимо в том случае, если перерыв ак-
сона произошел на значительном расстоянии от тела клетки,
а если вблизи последнего, то клетка гибнет.

При резко выраженной ишемии, что наблюдается при
уменьшении или полном прекращении кровотока в артерии,
72
возникают инфаркты — очаги полного ишемического некро-
за мозга. Они могут локализоваться в любом отделе головного
мозга. Их величина и характер зависят от диаметра поражен-
ного сосуда и возможностей коллатерального кровообраще-
ния. В пределах очага происходит гибель всех структурных
элементов нервной ткани — нервных клеток и волокон, ней-
роглии, капилляров, мелких артерий и вен. В участках мозга,
прилегающих к зоне инфаркта, наблюдается неполный нек-
роз, протяженность которого от границы инфаркта может ко-
лебаться в широких пределах (от нескольких десятков мик-
рон до нескольких миллиметров).

Такие инфаркты иногда называют белыми инфарктами, на
практике — чаще просто инфарктами. Данные инфаркты
встречаются чаще других. В основе возникновения любого
инфаркта лежит ишемия, поэтому такие термины, как "ише-
мический инфаркт" или "анемический инфаркт", встречаю-
щиеся в литературе, не являются корректными. Инфаркты с
большим количеством диапедезных кровоизлияний обознача-
ют термином "геморрагический (красный) инфаркт". В прак-
тике иногда геморрагический инфаркт невозможно диффе-
ренцировать от белого инфаркта с последующим кровоизлия-
нием в область инфаркта, особенно если такой инфаркт имеет
определенную давность. В таких случаях иногда применяют
термин "инфаркт с геморрагическим компонентом". Этот тер-
мин нельзя признать удачным, так как в нем содержится эле-
мент компромисса между существом феномена и недостаточ-
ностью методов диагностики таких инфарктов.

Геморрагический инфаркт редко возникает при атероскле-
ротической ангиопатии. Чаще всего он наблюдается при эм-
болиях сосудов мозга, патологической извитости и перегибах
МАГ и других формах патологии, при которых диапедезные
кровоизлияния в ишемизированную ткань возникают в ре-
зультате быстрого восстановления кровотока. Кровоизлияния
в область инфаркта могут развиться под влиянием терапии
антикоагулянтами, тромбо- и фибринолитиками. В ряде слу-
чаев причина кровоизлияний в инфаркт остается неясной.

Все инфаркты независимо от их вида, локализации и вели-
чины подвергаются организации. В процессе последней фор-
мируется глиомезодермальный рубец. При этом может обра-
зоваться кистообразная полость, содержащая значительное
или небольшое количество аргирофильных и коллагеновых
волокон. По краям полости к таким волокнам примыкают
глиальные волокна. Во многих случаях даже при организации
мелких инфарктов, таких как малые глубинные (лакунарные)
инфаркты, остается полость, что свидетельствует об опреде-
ленной недостаточности процессов организации. Не исключе-
но, что эта недостаточность глиальных и мезенхимальных эле-
ментов, участвующих в процессе организации инфарктов, свя-
зана с влиянием на них длительной гипоксии мозга, которая
предшествует инфарктам и сопровождает их возникновение.

Локализация инфарктов и очагов неполного некроза во
многом зависит от особенностей строения артериальной сис-
темы мозга. Прежде всего следует подчеркнуть, что его крово-
снабжение осуществляется в соответствии с ангиогенетиче-
ским законом Шпальтегольца [Spalteholz W., 1923]. Согласно
этому закону, сосуды всех полых органов, закладывающихся в
виде трубки, располагаются на поверхности органа в виде се-
ти, от которой под прямым углом отходят ветви, направляю-
щиеся в толщу органов.

Вторым фактором, определяющим локализацию инфарктов
и очагов неполного некроза, является удаленность от основ-
ного источника питания той области мозга, в которой они ло-
кализуются. При уменьшении кровотока в этом источнике в
самых худших условиях оказывается область мозга, наиболее
удаленная от источника. Данная закономерность названа прин-
ципом последнего луга Шнайдера — Цюльха [Schneider М.,
1953; Ziilch К., 1961]. Эти авторы сравнили ситуацию умень-
шения кровотока в артерии с ситуацией снижения подачи во-
ды в ирригационной системе орошаемых лугов: при уменьше-
нии потока в основном канале в наихудших условиях оказы-
вается последний от источника воды луг.

Наиболее удаленной зоной в бассейне каждой из основ-
ных артерий мозга является зона ее анастомозов с другой ар-
терией на поверхности и в глубине мозга. Зонами смежного
кровоснабжения называют определенные отделы полушарий
большого мозга и мозжечка, его червя, а также ствола мозга, в
которых анастомозируют основные артерии указанных отде-
лов мозга, относящиеся к системе внутренней сонной артерии
и вертебрально-базилярной системе. При этом, если на их по-
верхностях анастомозами являются ветви артерий, то в глубо-
ких отделах мозга анастомозируют только сосуды МЦР, так
как здесь отсутствуют артериоартериальные анастомозы.

С принципом последнего луга вполне совместимо учение
о сосудистой мозговой недостаточности, разработанное
D.Denny-Brown (1951) и E.Corday и соавт. (1953). Согласно
этому учению, возникновение инфарктов зависит не только
от местных условий кровообращения в мозге, но и от экстра-
церебральных факторов — высоты системного АД, которое
может меняться при нарушениях сердечной деятельности (ин-
фаркт миокарда, хроническая ИБС, нарушения ритма сердеч-
ной деятельности и т.п.). При нарушениях общей гемодина-
мики инфаркты и неполные некрозы возникают в области по-
следнего луга, которая оставалась интактной при достаточ-
ном уровне системного АД.

Указанная зона последнего луга анатомически строго не
фиксирована. Она может перемещаться в определенных пре-
делах в зависимости от локализации и темпа формирования
стеноза или облитерации артерий мозга, функционирования
путей коллатерального кровоснабжения, состояния общей ге-
модинамики. От этих же факторов зависит и величина зоны
последнего луга, в которой недостаточный кровоток при ате-
росклеротической ангиопатии приводит к изменению и гибе-
ли отдельных нейронов, возникновению очагов неполного
некроза или инфарктов мозга.

Морфологические проявления атеросклеротической ангио-
энцефалопатии в виде патологии отдельных нервных клеток,
возникновения зон неполного некроза и инфарктов мозга,
глиальной и макрофагальной реакций, сопровождающих эти
процессы и их исходы, имеют универсальный характер и не
зависят от их локализации в мозге или источников кровоснаб-
жения, будь-то каротидная или вертебрально-базилярная ар-
териальная система.

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе
внутренней сонной артерии

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в системе внут-
ренней сонной артерии характеризуется весьма широким
спектром морфологических изменений мозга и клинических
проявлений. Это связано с тем, что через каротидную систему
в норме мозг получает до 70 % общего количества притекаю-
щей к мозгу крови, а также с большим объемом тех отделов
мозга, которые получают кровь через данную систему. Мор-
фологические изменения, обнаруживаемые при атеросклеро-
тической ангиоэнцефалопатии в этой системе, весьма разно-
образны как в качественном, так и в количественном отноше-
нии. Они отражают прежде всего тяжесть и распространен-
ность ишемии мозга в каротидной системе, ее давность, фор-
мы проявления и исход.

Ниже описываются основные формы атеросклеротической
ангиоэнцефалопатии в этой системе: ганглиозноклеточные
выпадения, очаги неполного некроза, малые инфаркты, вклю-
чая малые поверхностные (гранулярная атрофия коры) и ма-
лые глубинные (лакунарные) инфаркты, более крупные кор-
ково-подкорковые инфаркты мозга. Перечисленные формы
патологии мозга могут встречаться изолированно или, что бы-
вает чаще, в различных сочетаниях одни с другими, а также с
проявлениями атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в
бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы и с раз-
ными формами гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Ганглиозноклеточные выпадения и очаги неполного
некроза

При гемодинамически (и патогенетически) значимом атеро-
стенозе внутренней сонной артерии наблюдаются выпадения
нейронов, увеличение количества липофусцина в оставшихся
клетках, пролиферация астроцитов прежде всего в коре полу-
шарий большого мозга, относящейся к бассейнам средней и
передней мозговых артерий. В этих же областях мозга обнару-
живаются и единичные или множественные очаги неполного
некроза коры.

При большей степени локальной ишемии в различных от-
делах мозга возникают инфаркты небольшой величины (в
пределах 1 — 1,5 см). Эти инфаркты классифицируются как
малые. Малые инфаркты располагаются в бассейнах внутри-
мозговых артерий и могут локализоваться как в сером, так и
белом веществе мозга. К этим инфарктам, как указывалось,
относятся и малые глубинные (лакунарные) инфаркты, и ма-
лые множественные поверхностные инфаркты, характерные
для гранулярной атрофии коры (см. ниже).

Малые поверхностные множественные инфаркты —
гранулярная атрофия коры

При гемодинамически значимом атеростенозе экстракрани-
ального отдела внутренней сонной артерии, чаще в области ее
синуса, наблюдается так называемая гранулярная атрофия ко-
ры мозга [Spatz Н., 1939]. Последняя представляет собой мно-
жество мелких инфарктов различной давности, как свежих,
так и в разной стадии организации. Эти инфаркты, чередуясь
с участками неизмененной коры, создают картину мелкозер-
нистой поверхности коры.

Гранулярная атрофия локализуется в зонах смежного кро-
воснабжения средней и передней, средней и задней мозговых
артерий, т.е. на наружной поверхности полушарий мозга: в
области верхней лобной борозды, на границе верхней и сред-
ней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды,
в области верхней затылочной, нижней или средней височ-
ной и веретенообразной извилин. В зависимости от степени
выраженности стеноза и вариабельности бассейнов указан-
ных артерий гранулярная атрофия распространяется на все
вышеперечисленные области или лишь часть их.

В участках гранулярной атрофии обнаруживаются измене-
ния мелких сосудов, характерные для редуцированного крово-
тока. По мере уменьшения кровотока в сонной артерии и со-
ответственно в передней и средней мозговых артериях и их
ветвях инфаркты в зоне гранулярной атрофии увеличивают-
ся, количество их нарастает, инфаркты сливаются между со-
бой и распространяются на подлежащее белое вещество. Воз-
растающая при этом редукция кровотока может приводить к
облитерации и резко выраженному склерозу перекалиброван-
ных артерий в участках гранулярной атрофии. Описанная кар-
тина изменений мозга наблюдается при стенозе внутренней
сонной артерии в условиях сохранения кровотока по артери-
альному (виллизиеву) кругу большого мозга.

Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные)
инфаркты и лакунарное состояние мозга

При сочетании гемодинамически значимого стеноза внутрен-
ней сонной артерии с атеростенозом, например, средней моз-
говой артерии, т.е. при эшелонированном (тандемном) стено-
зе, мелкие инфаркты возникают в глубоких отделах полуша-
рия мозга. Эти инфаркты мы обозначаем как атеросклероти-
ческие малые глубинные инфаркты головного мозга [Моргу-
нов В.А., Гулевская Т.С., 1994], в литературе они называются
и лакунарными.

Рассматривая проблематику лакунарных инфарктов в це-
лом, следует остановиться на некоторых исторических и тер-
минологических аспектах, имеющих принципиально важное
значение.

Эти инфаркты называются лакунарными потому, что в
процессе их организации формируется маленькая полость —
лакуна. Впервые термин "лакуна" (франц, lacunaire — полость,
лакуна) был использован Decambre в 1838 г. Несколько лет
спустя М.Durand-Fardel (1843), а затем P.Marie (1901) описали
множественные мелкие полости (лакуны) в мозге пожилых
людей и клинические проявления этой формы патологии моз-
га [Mohr J., 1992]. C.Fisher (1965), доказавший, что лакуна
представляет собой конечную стадию организации маленького
инфаркта мозга, обозначил последний термином "малый глу-
бинный инфаркт головного мозга". Ишемия, приводящая к
возникновению этого инфаркта, возникает, по мнению
C.Fisher (1965), в результате изменений интрацеребральных
артерий при АГ. В последующих работах C.Fisher, L.Caplan
(1971) описали возникновение лакунарного инфаркта в мосту
мозга при стенозирующем АС базилярной артерии в месте от-
хождения от нее глубоких ветвей к мосту. Таким образом, бы-
ло установлено, что лакунарные, или малые глубинные, ин-
фаркты развиваются не только при АГ, но и при АС. Другие
авторы в последующем описали развитие малых глубинных
инфарктов при эмболии интрацеребральных артерий из серд-
ца [Lodder J. et al., 1990], из дуги аорты или ее ветвей [Caccia-
tore A. et al., 1991; Laloux P. et aL, 1991]. Мы также наблюдали
(верифицировано на аутопсии) возникновение такого ин-
фаркта в таламусе в результате эмболии при ревматическом
пороке сердца [Верещагин Н.В. и др., 1986].

Таким образом, инфаркты такого вида могут быть и гипер-
тоническими, и атеросклеротическими, и эмболическими. Все
эти инфаркты локализуются в глубоких отделах мозга и их ис-
ходом независимо от природы является лакуна.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что этот вид
инфарктов целесообразно обозначать термином "малый глу-
бинный (син. лакунарный) инфаркт мозга" с определением,
отражающим этиологический (нозологический) фактор, кото-
рый обусловил возникновение инфаркта. Наряду с термином
"гипертонический и атеросклеротический малый глубинный
инфаркт" следует применять термин "эмболический" с указа-
нием источника эмболии (например, кардиоэмболический), а
также нозологических форм (например, "ревматический, ге-
могиперкоагуляционный, обусловленный артериопатиями и
васкулитами малый глубинный инфаркт"). При этом отража-
ется такая важная особенность данного инфаркта мозга, как
гетерогенность, что имеет первостепенное значение в клини-
ческой практике.

Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты мозга — одно из частых проявлений атеросклеротиче-
ской ангиоэнцефалопатии. Они чаще локализуются в глубо-
ких отделах мозга, относящихся к бассейну средней мозговой
артерии, там, где анастомозируют ветви, отходящие от по-
верхностной сети и погружающиеся в глубь мозга, с ветвями
этой же артерии, но идущими как бы навстречу им от основ-
ного ствола средней мозговой артерии к базальным ядрам и
внутренней капсуле (перфорирующие артерии). Реже эти ин-
фаркты локализуются в глубоких отделах мозга в области ана-
стомозов погружающихся ветвей средней и передней мозго-
вых артерий.

В зависимости от преобладания стеноза в той или другой
части внутренней сонной артерии, основном стволе средней
или передней мозговой артерии, или их ветвей локализация
инфарктов может меняться — инфаркты смещаются в глубину
полушария или к его поверхности. Однако локализация ин-
фарктов всегда остается в пределах указанных глубинных зон
смежного кровоснабжения. Инфаркты локализуются, как пра-
вило, в области скорлупы чечевицеобразного ядра, головки и
тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в перивентрику-
лярной зоне, в белом веществе семиовального центра, в тала-
мусе. Реже они встречаются в белом веществе лобных и заты-
лочных долей вблизи полюсов долей.

Макроскопически организованные малые глубинные (лаку-
нарные) инфаркты имеют вид округлых или неправильной фор-
мы полостей (лакун) с четкими границами. Размер полостей со-
ставляет от 0,1 х 0,1 х 0,1 см и менее до 1,0 х 1,0 х 1,0 см,
иногда до 1,5 х 1,0 х 1,0 см. Некоторые полости сливаются и
образуют довольно крупные дефекты ткани мозга. Свежие ин-
фаркты и инфаркты с начальными явлениями организации не
имеют столь четких границ, ткань мозга в их пределах мягкая,
дряблая, распадающаяся. При микроскопическом исследова-
нии в пределах таких инфарктов обнаруживают ишемическое
изменение нейронов или некротизированные распадающиеся
волокна белого вещества, зернистые шары, постепенно запол-
няющие территорию инфаркта. По краям инфаркта отмечают-
ся пролиферация стенок мелких сосудов, аргирофильные,
коллагеновые и глиальные волокна, т.е. формирование глио-
мезодермального рубца. Вокруг инфаркта видна зона непол-
ного некроза, в которой обнаруживаются ишемическое изме-
нение нейронов, их выпадение, астроцитарный глиоз, распад
отдельных волокон белого вещества, аксональные глыбки,
большое число зернистых шаров, поглощающих продукты
распада ткани мозга.

Характерной особенностью этих инфарктов является нали-
чие одной или нескольких артерий, расположенных в преде-
лах инфаркта и окруженных кольцевидными участками веще-
ства мозга (рис. 16). В просветах артерий видны тонкие соеди-
нительнотканные волокна, псевдоксантомные клетки и не-
сколько вновь образованных сосудов с тонкими стенками
(рис. 17), т.е. признаки перекалибровки, характерной для ре-
дуцированного кровотока. Просветы некоторых артерий не
изменены. В кольцевидных участках вещества мозга, окру-
жающих артерии, определяются пролиферация и гипертрофия
астроцитов на месте выпавших нейронов и волокон белого ве-
щества; по внешнему краю участков располагаются зерни-
стые шары. Такие инфаркты локализуются и вблизи перека-
либрованных артерий, т.е. в бассейне ветвей этих артерий, не-
редко около стенок желудочков мозга. Весьма важно, что,
как правило, атеросклеротические малые глубинные (лакунар-
ные) инфаркты в одном и том же случае сочетаются с единич-
Рис. 16. Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт.

Окраска гематоксилином и эозином. Микролланар 60.

ними или множественными мелкими инфарктами коры и
подлежащего белого вещества, т.е. с гранулярной атрофией
коры.

Таким образом, в бассейне одной и той же экстрацереб-
ральной артерии (чаще средней мозговой, реже задней и пе-
редней мозговых) возникают и малые глубинные (лакунар-
ные), и малые поверхностные, а также более крупные поверх-
ностные инфаркты — оба вида в зонах смежного кровоснаб-
жения. Механизм развития малых глубинных (лакунарных)
инфарктов принципиально не отличается от такового инфарк-
тов, локализующихся в зонах смежного кровоснабжения на
поверхности мозга. Однако зоной смежного кровоснабжения,
наиболее удаленной от основных источников кровоснабжения
(последний луг), в данном случае от артерий поверхности и
основания мозга, а также МАГ, становятся глубокие отделы
полушарий большого мозга или мозжечка. В основе развития
малых глубинных (лакунарных) инфарктов при атеросклеро-
тической ангиопатии лежит также механизм сосудистой моз-
говой недостаточности, который реализуется при нарушениях
Рис. 17. Перекалибровка интрацеребральной артерии в области органи-
зованного атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) ин-
фаркта; вокруг артерии кольцевидный участок ткани мозга.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

общей гемодинамики (хронической ИБС или инфаркте мио-
карда и др.).

В процессе организации атеросклеротического малого глу-
бинного (лакунарного) инфаркта в его пределах появляются
зернистые шары, на границе с ним наблюдаются гипертрофия
и пролиферация волокнообразующих астроцитов, образование
мелких тонкостенных сосудов. По мере организации инфарк-
та число зернистых шаров уменьшается, на месте инфаркта
формируется глиомезодермальный рубец с крупной (по отно-
шению к величине инфаркта) полостью, поскольку инфаркт
организуется в условиях хронической распространенной цир-
куляторной гипоксии, при которой резко снижается актив-
ность волокнообразующих астроцитов, а малочисленные сосу-
ды не продуцируют достаточного количества фибробластов. В
окружающей инфаркт зоне неполного некроза количество
зернистых шаров и гипертрофированных астроцитов также
уменьшается, на их месте формируется глиоз.

В некоторых случаях происходят слияние рядом располо-
женных полостей и образование довольно больших полостей
неправильной формы. Многие инфаркты обнаруживаются
только при гистологическом исследовании мозга, в их преде-
лах выявляются ишемическое изменение единичных нейронов
и некроз отдельных волокон белого вещества. В процессе ор-
ганизации этих инфарктов появляются немногочисленные
зернистые шары и формируются очень мелкие полости. Раз-
витие таких микроинфарктов обусловлено скорее всего нару-
шениями кровообращения на уровне МЦР.

Вокруг инфарктов видны довольно обширные зоны разре-
жения ткани мозга. В этих зонах обнаруживаются ишемиче-
ское изменение единичных или многих нейронов, выпадение
таких нейронов вплоть до участков неполного некроза, зерни-
стые шары, пролиферация и гипертрофия астроцитов (туч-
ные клетки Ниссля) и волокнообразующих астроцитов-"мон-
стров", видны резко измененные аксоны в виде аксональных
глыбок. Зернистые шары располагаются также по ходу воло-
кон белого вещества, прерванных инфарктами (дегенерация
Тюрка — Валл ера).

На месте полностью распавшихся волокон выявляются
лишь единичные волокнообразующие астроциты и большое
количество глиальных волокон. В нейронах, аксоны которых
прерваны инфарктами, наблюдается ретроградное изменение
(первичное раздражение или аксональная реакция). Таким об-
разом, в зонах рарефикации ткани мозга вокруг инфарктов
определяются влияние ишемии (гипоксии) и вторичная дест-
рукция волокон белого вещества. Репаративные процессы в
виде макрофагальной реакции и глиоза имели разную сте-
пень выраженности в зависимости от давности инфарктов.

Необходимо особо подчеркнуть, что в результате этих про-
цессов объем патологически измененного вещества мозга зна-
чительно превосходит объем собственно малых глубинных ин-
фарктов.

При развитии большого числа атеросклеротических малых
глубинных (лакунарных) инфарктов наблюдается формирова-
ние лакунарного состояния мозга (рис. 18). Эта особо тяжелая
форма патологии головного мозга развивается при резко вы-
раженной атеросклеротической ангиопатии мозга и характери-
зуется наличием не только множественных инфарктов, находя-
щихся в разных стадиях организации, но и рядом других пато-
логических изменений мозга. К последним относятся: уже упо-
минавшаяся вторичная деструкция волокон белого вещества
(дегенерация Тюрка — Валл ера); изменения нервных клеток,
аксоны которых прерваны инфарктами, а также изменения,
обусловленные гипоксией (неполный некроз ганглиозно-кле-
точных образований и белого вещества не только вокруг ин-
фарктов, но и на значительном отдалении от них); диффузные
82
Рис. 18. Множественные атеросклеротические малые
глубинные (лакунарные) инфаркты в базальных ядрах
(лакунарное состояние мозга).

Макрофото.

выпадения нейронов и пролиферация астроцитарной глии;
спонгиоз ткани мозга; огрубление стенок сосудов МЦР и их
фиброз; образование конволютов. К постоянным признакам
лакунарного состояния мозга при атеросклеротической ангио-
патии относятся также формирование криблюр (т.е. расширен-
ных периваскулярных пространств в результате персистирую-
щего отека мозга, локализованного преимущественно вокруг
инфарктов), а также уменьшение объема и массы мозга за счет
множественных инфарктов и описанных выше сопутствующих
им изменений мозга диффузного и очагового характера.

Персистирование, т.е. длительное существование отечных
изменений структурных элементов ткани мозга, наблюдается,
как правило, вокруг зон ишемии, приводящей к возникнове-
нию неполного некроза или инфаркта мозга. Персистирова-
ние отека ткани мозга вызвано тем, что отек постоянно под-
держивается за счет возникновения все новых малых глубин-
ных (лакунарных) инфарктов и очагов неполного некроза и
соответственно окружающих их зон отека. Сливаясь между
собой, эти зоны отека могут распространяться на значитель-
ные территории мозга.

Микроскопически в зонах отека наблюдается вакуолизация
цитоплазмы нейронов, набухание отростков и клазматоденд-
роз астроцитов, отечные изменения олигодендроцитов ("дре-'
нажная глия"), набухание и рарефикация волокон белого ве-
щества, отек эндотелиоцитов сосудов МЦР, расширение пе-
риваскулярных пространств. При резко выраженных отечных
изменениях клеточных элементов отмечаются распад цито-
плазматических мембран и гибель клеток.

С персистирующим отеком мозга связано, по нашему мне-
нию, формирование криблюр. Криблюры (франц, crible — ре-
шето) — это полости вокруг капилляров, артерий, вен, часто
вокруг довольно крупных сосудов. Характерной особенно-
стью криблюп является резкая граница их с тканью мозга, не
имеющей признаков деструкции. При формировании криб-
люр вокруг капилляров, артериол и венул обнаруживаются
набухание и разрыв отростков астроцитов.

Образование криблюр происходит скорее всего за счет отеч-
ной жидкости, распространяющейся периваскулярно от капил-
ляров и мелких сосудов по направлению к крупным артериям и
венам. Отечная жидкость, сначала накапливаясь в отростках ас-
троцитов, затем, после разрыва отростков и по мере накопле-
ния, перемещаясь по периваскулярным пространствам, внача-
ле Гиса — Оберштейнера, потом Вирхова — Робена, отодвига-
ет ткань мозга от сосудов, формируя криблюры. Этому процес-
су в немалой степени способствует и уменьшение массы мозга,
обусловленное диффузными и очаговыми изменениями, харак-
терными для атеросклеротической ангиоэнцефалопатии.

Следует особо подчеркнуть, что лакунарное состояние и
гранулярная атрофия коры мозга, возникающие при атеро-
склеротической ангиопатии, имеют определенное феномено-
логическое сходство. В их основе лежит редукция кровотока
с перекалибровкой артерий, они характеризуются множест-
венностью мелких инфарктов разной давности, локализую-
щихся в зонах смежного кровоснабжения: при гранулярной
атрофии — в поверхностных, при лакунарном состоянии — в
глубоких зонах мозга.

Сопоставление результатов исследования мозга и его арте-
риальной системы от МАГ до интрацеребральных сосудов по-
зволило выделить также ряд изменений, которые обнаружива-
ются с наибольшей частотой при атеросклеротических малых
глубинных (лакунарных) инфарктах. Поэтому такие измене-
ния являются типологическими для данного вида инфарктов.
Это изменения артерий, характерные для атеросклеротиче-
ской ангиопатии, мелкие инфаркты на поверхности полуша-
рий в зонах смежного кровоснабжения (гранулярная атро-
фия), а также крупные инфаркты в полушариях мозга и его
стволе, мозжечке. Некоторые из указанных изменений обна-
руживаются при КТ и МРТ и ангиографии. Эти косвенные
признаки могут способствовать правильной клинической ди-
агностике данного вида малых глубинных инфарктов.

В настоящее время вопросы клинической диагностики ма-
лых глубинных (лакунарных) инфарктов стали особенно акту-
альными в связи с большой их распространенностью во мно-
гих странах и появившейся возможностью прижизненной ди-
агностики. Актуальность своевременной диагностики этой
формы сосудистой патологии мозга еще более возрастает в
связи с тем, что такая патология не только сама по себе может
приводить к острым и хроническим прогрессирующим НМК,
но и является, по мнению некоторых авторов, предвестником
тяжелого инсульта.

Малые глубинные (лакунарные) инфаркты в зависимости
от их локализации и величины могут клинически проявлять-
ся транзиторными ишемическими атаками, малыми инсульта-
ми и инсультом со стойкой неврологической симптоматикой,
а также характерными неврологическими синдромами, полу-
чившими название лакунарных синдромов [Fisher С., 1982].
К таким наиболее часто встречающимся синдромам относятся
(дословный перевод): "чисто двигательная гемиплегия", "чисто
чувствительный инсульт", "атаксический гемипарез" и др. Ин-
сульт, проявляющийся этими синдромами, стали называть ла-
кунарным инсультом [Fisher С., 1982; Miller V., 1983; Mohr J.,
1986]. Лакунарный инсульт чаще всего развивается при локали-
зации инфарктов во внутренней капсуле, в основании моста
мозга и таламусе. Однако мелкие инфаркты, локализующиеся
в функционально "немых" зонах, клинически протекают, как
правило, бессимптомно и могут стать "случайной находкой"
при КТ, МРТ или морфологическом исследовании мозга. К та-
ким "немым" областям мозга относятся, например, некоторые
отделы белого вещества полушарий большого мозга и скорлупа.

Внедрение в клиническую практику метода КТ обеспечило
возможность прижизненной диагностики малых глубинных (ла-
кунарных) инфарктов [Верещагин Н.В. и др., 1986; Boiten J.,
Lodder J., 1991; Chamorro A. et al., 1991]. KT позволяет диффе-
ренцировать эти инфаркты с ограниченными внутримозговы-
ми кровоизлияниями, которые также нередко сопровождают-
ся развитием лакунарных синдромов [Bamford J., Warlow С.,
1988]. Более информативным методом диагностики малых
глубинных (лакунарных) инфарктов мозга является МРТ [Ro-
throck J. et al., 1987; Hommel M. et al., 1990]. Помимо инфарк-
тов, с помощью КТ и МРТ можно выявлять и нередко соче-
тающееся с такими инфарктами диффузное поражение глубо-
ких перивентрикулярных отделов белого вещества полушарий
мозга [Awad I. et al., 1986].

Широкое использование методов нейровизуализации, осо-
бенно КТ, привело к тому, что термин "лакуна" стал исполь-
зоваться нейрорадиологами для описания любых мелких по-
лостей в мозге, иногда без учета различной природы лежащего
в их основе патологического процесса [Bogousslavsky J. et al.,
1992]. В связи с этим "расширительное" использование терми-
на "лакуна" нередко приводит к неверной интерпретации па-
тологических изменений мозга, которые при их визуализации
дают сходную нейрорадиологическую картину. Показано, на-
пример, что изменения при КТ, трактуемые как лакуны, при
последующем патоморфологическом исследовании оказыва-
ются не только организованными мелкими инфарктами или
геморрагиями, но и расширенными периваскулярными про-
странствами — криблюрами.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о
различном патогенезе и самих визуализируемых при КТ и
МРТ малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга, неред-
ко имеющих сходную величину и локализацию. Чаще всего,
по нашим данным, такие инфаркты развиваются при атеро-
склеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатии. Кон-
статация гетерогенности малых глубинных (лакунарных) ин-
фарктов мозга вызвала оживленную дискуссию вокруг так на-
зываемой лакунарной гипотезы. Одни авторы подвергают ее
критике, полагая, что лакунарные синдромы не являются спе-
цифичными [Landau W., 1989; Millican С., Futrell N., 1990].
Другие авторы подчеркивают значимость этих синдромов для
диагностики именно малых глубинных (лакунарных) инфарктов
мозга [Bamford J. et al., 1988; Boiten J., Lodder J., 1991]. Имеются
данные, что такие синдромы лежат в основе 13—35 % всех ише-
мических инсультов [Schneider R. et al., 1985]. Кроме того, ма-
лые глубинные (лакунарные) инфаркты, как показали много-
численные исследования, являются причиной развития муль-
тиинфарктной деменции.

Средние, большие и обширные инфаркты в системе
внутренней сонной артерии

Средние, большие и обширные (или массивные) инфарк-
ты — это, как правило, корково-подкорковые инфаркты, рас-
положенные в областях мозга, относящихся к системе внут-
ренней сонной артерии. Разумеется, такое деление условно и
вызвано потребностями практики. Эти инфаркты выходят за
86
Рис. 19. Инфаркт средней величины (обозначен стрел-
ками) в левом полушарии мозга.

Макрофото.

рамки атеросклеротической ангиоэнцефалопатии не только в
силу их значительного объема, но и ввиду ярко выраженной
клинической картины тяжелого ишемического инсульта с ло-
кальными и общемозговыми симптомами, церебральными и
соматическими осложнениями. Как правило, такие инфаркты
сопровождаются резко выраженным отеком мозга с дислока-
ционным синдромом. Но эти инфаркты логически связаны и
с проявлениями атеросклеротической ангиоэнцефалопатии в
ее наиболее тяжелой "инсультной" форме.

Средний инфаркт (рис. 19, 20) — это инфаркт средней ве-
личины, локализуется в пределах бассейна корковых или глу-
боких ветвей передней или средней мозговых артерий, а при
задней трифуркации внутренней сонной артерии — и задней
мозговой артерии. Большим называют инфаркт (рис. 21),
распространяющийся на весь бассейн одной из мозговых арте-
Рис. 20. Инфаркт средней величины (обозначен стрел-
ками) в глубоких отделах правого полушария мозга.

Макрофото.

рий — передней, средней или задней. Обширный, или мас-
сивный, инфаркт (рис. 22) распространяется на весь бассейн
внутренней сонной артерии, т.е. на все области мозга, кото-
рые получают кровь из средней и передней мозговых артерий,
а в случае задней или передней трифуркации — соответствен-
но на затылочную долю и на бассейн контралатеральной пе-
редней мозговой артерии.

Вышеперечисленные инфаркты захватывают кору и белое
вещество полушария мозга, а также базальные ядра (подкор-
ковые узлы) и таламус. Их возникновение и локализация оп-
ределяются развитием резко выраженной ишемии в бассейне
той или иной артерии мозга (так называемая инфарктная ар-
терия). Патогенетически они бывают связаны с атеростенозом
и механизмом сосудистой мозговой недостаточности, атерооб-
литерацией и такими осложненными формами атеросклероти-
Рис. 21. Большой инфаркт в бассейне правой средней
мозговой артерии.

Макрофото.

ческой ангиопатии, как тромбоз и эмболия, причем не обяза-
тельно в экстра- и интрацеребральных артериях, а нередко и в
МАГ. На величину и локализацию инфарктов значительное
влияние оказывает уровень гемодинамически значимого ате-
ростеноза или атерооблитерации, тромбоза или эмболии арте-
рии, диаметр стенозированного или облитерированного сосу-
да, темп развития стеноза или окклюзии сосуда и самой ише-
мии мозга, уровень системного АД, реологические свойства
крови, а также такой фактор, как анатомические особенности
артериальной системы мозга или отдельных сосудов (приобре-
тенная или врожденная задняя и передняя трифуркация внут-
ренней сонной артерии, отсутствие или удвоение соедини-
тельных артерий артериального круга большого мозга и т.п.).
Рис. 22. Массивный инфаркт в бассейнах левых сред-
ней и передней мозговых артерий.

Макрофото.

Величина инфаркта в значительной степени зависит также
от коллатерального кровоснабжения. Приток крови в бассейн,
в котором развивается ишемия, приводящая к инфаркту, осу-
ществляется в основном через корковые анастомозы с други-
ми мозговыми артериями, через артериальный круг большого
мозга из артерий противоположной стороны и из другой арте-
риальной системы (т.е. при инфарктах в каротидной системе
коллатеральный кровоток осуществляется из артерий вертеб-
рально-базилярной системы и наоборот). Важное значение
имеет также способность сосудов к расширению (как сосудов
поверхности мозга, так и интрацеребральных). При достаточ-
ном притоке крови из этих источников величина инфаркта
может быть минимальной, несмотря на значительный диаметр
стенозированной или закрытой артерии, в бассейне которой
развился инфаркт.
Рис. 23. Инфаркт с геморрагическим компонентом в
бассейне левой средней мозговой артерии.

Макрофото.

Коллатеральный кровоток "исправляет" старый закон Фуа,
согласно которому, чем проксимальнее происходит закупорка
сосуда, тем обширнее инфаркт и тем ближе он локализуется к
месту закупорки. Даже при закупорке крупных артерий моз-
га, например таких, как средняя мозговая, инфаркт может
быть небольшим при условии достаточного коллатерального
кровотока в ветви этой артерии через анастомозы с передней
и задней мозговыми артериями.

Локальный, до некоторой степени адекватный приток кро-
ви в ишемизированную область мозга может быть обеспечен и
искусственно — путем создания экстра-интракраниального
микрососудистого анастомоза (см. выше).

Инфаркты мозга классифицируются не только по величине
и локализации, но и по виду и давности (степени организации).

По виду инфаркты, как указывалось, делятся на белые ин-
фаркты, составляющие основную "массу" инфарктов, и ин-
фаркты с геморрагическим компонентом. Последние наблюда-
ются, как правило, в полушариях большого мозга (рис. 23). Ин-
фаркты с геморрагическим компонентом в свою очередь делят-
ся на красные (геморрагические) и смешанные. Красный (ге-
моррагический) инфаркт возникает только в ганглиозно-кле-
точных образованиях мозга и не встречается в белом веществе.
Смешанный инфаркт — это инфаркт с множественными участ-
ками кровоизлияний, придающих ему пестрый вид. Оба эти
инфаркта с геморрагическим компонентом следует дифферен-
цировать с инфарктами, в которые произошло кровоизлияние,
спустя некоторое время после развития самого инфаркта.

По давности инфаркты делятся на свежие, организующие-
ся и организованные. В основе этого деления лежит степень
выраженности процессов организации инфаркта. Давность
инфаркта определяется также по времени, прошедшему с мо-
мента возникновения неврологической симптоматики.

Однако в ряде случаев инфаркты мозга, преимущественно
небольшие, протекают бессимптомно, особенно если они рас-
полагаются в так называемых немых зонах мозга. Нередко от-
сутствуют сведения о времени появления неврологической
симптоматики, связанной с развитием инфаркта мозга. В та-
ких ситуациях особое значение приобретает определение дав-
ности инфаркта по другим признакам. Некоторые инфаркты
могут быть обнаружены с помощью КТ [Верещагин Н.В. и
др., 1986], МРТ или только при морфологическом исследова-
нии (биопсии, аутопсии).

Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в бассейне
артерий вертебрально-базилярной системы

При атеростенозах артерий вертебрально-базилярной сис-
темы мелкоочаговыё и диффузные изменения вещества голов-
ного мозга обнаруживаются в мозжечке, продолговатом мозге,
мосту, среднем мозге, зрительных буграх и в затылочных и
височных долях полушарий большого мозга. Особенно тяже-
лые изменения мозгового ствола и мозжечка наблюдаются
при эшелонированном стенозе и тромбозе позвоночных, ба-
зилярной и мозжечковых артерий.

В стволе мозга обнаруживаются значительные изменения
нервных клеток ядер ретикулярной формации. Во многих клет-
ках наблюдаются явления цитолиза и гиперхроматоза, вакуоли-
зации, часто встречаются нейронофагия и образование на месте
выпавших нейронов глиальных узелков. Во всех ядрах ретику-
лярной формации продолговатого мозга, моста и среднего моз-
га отмечаются значительная пролиферация и гипертрофия аст-
роцитарной глии, особенно выраженные при полном выпаде-
нии нейронов. Капилляры имеют утолщенные стенки, многие
из них лишены просвета. Часто встречаются конволюты и мел-
кие артерии со склерозированными стенками. Изменения рети-
кулярной формации выражены в одинаковой степени как по
длинной оси ствола, т.е. на разных уровнях его, так и с обеих
сторон от средней линии, в том числе и при одностороннем
стенозе или тромбозе позвоночной артерии.

Нервные клетки ядер черепных нервов также изменены, но
в значительно меньшей степени. Они содержат небольшое ко-
личество липофусцина, в некоторых из них выявляются уме-
ренные хроматолиз и гиперхроматоз.

Большая степень тяжести изменений ретикулярной форма-
ции по сравнению с таковой ядер черепных нервов зависит,
по-видимому, от особенностей ангиоархитектоники мозгового
ствола. Кровоснабжение мозгового ствола подробно описано
в работах М.Г.Привеса и его учеников (1948), Б.Н.Клосовско-
го (1951), Н. Krayenbiihl, M.Ya^argil (1961). Из этих работ сле-
дует, что от артерий, расположенных на поверхности ствола
и охватывающих его, отходят в глубь ствола ветви, наиболее
крупные из которых направляются к ядрам черепных нервов.
Их так и называют — нуклеарные. Существует довольно мно-
го вариантов расположения этих ветвей. В глубине ствола
имеется сеть мелких сосудов — анастомозов, соединяющих
радиально идущие, в том числе и нуклеарные (корешковые)
артерии. Эти мелкие, наиболее удаленные от крупных артерий
ветви осуществляют кровоснабжение ретикулярной форма-
ции. Очевидно, что кровоток в крупных поверхностных арте-
риях уменьшится прежде всего в наиболее удаленных от этих
артерий областях мозга, в данном случае в области располо-
жения ретикулярной формации [Моргунов В.А., 1968].

Выпадение нервных клеток и неполные некрозы наблюда-
ются также в нижних оливах продолговатого мозга и красных
ядрах среднего мозга. Известно, что эти образования мозгово-
го ствола обладают особой чувствительностью к гипоксии
[Scholz W., 1957; Kanig К., 1973].

При стенозах позвоночных артерий проксимальнее устья
задней нижней мозжечковой артерии в гомолатеральном по-
лушарии мозжечка возникают инфаркты и очаги неполного
некроза коры (рис. 24). Последние локализуются, как прави-
ло, в задних и задненижних отделах полушария мозжечка, т.е.
в зонах анастомозов задней нижней и верхней мозжечковых
артерий. Для таких инфарктов, как и для малых поверхност-
ных инфарктов в системе внутренней сонной артерии (грану-
лярная атрофия коры), характерно распространение по ходу
междольковых борозд с вовлечением коры и подлежащего бе-
лого вещества двух смежных долек. Глубокие отделы белого
вещества остаются сохранными. Инфаркты и сопровождаю-
Рис. 24. Участок неполного некроза коры мозжечка.

Окраска по Нисслю. *200.

щие их очаги неполного некроза коры различной давности
имеют своеобразную форму конуса, вершина которого на-
правлена к поверхности полушария, а основание — к глубине
междольковых борозд [Моргунов В.А., 1967]. На поверхности
полушарий в области инфарктов наблюдается перекалибров-
ка анастомозирующих ветвей мозжечковых артерий, обуслов-
ленная редуцированным кровотоком. Перекалибровка этих
артерий аналогична той, которая выявляется в артериях по-
верхности полушарий большого мозга при стенозах внутрен-
ней сонной артерии.

Наряду с этими очаговыми изменениями при атеросклероти-
ческой ангиоэнцефалопатии в мозжечке, во всех его отделах, об-
наруживаются поля выпадения грушевидных невроцитов (клет-
ки Пуркинье) с изоморфным глиозом за счет лофоглиоцитов
(глия Бергмана). Иногда на месте дендритов видна пролифера-
ция макроглиоцитов. При более выраженном и распространен-
ном атеростенозе в этих отделах обнаруживаются также очаги
неполного некроза коры мозжечка за счет выпадения не только
клеток Пуркинье, но и нейронов зернистого и молекулярного
слоев коры. Наиболее значительными они бывают в зонах ана-
стомозов верхней и нижней задней мозжечковых артерий.

Выпадение нейронов и неполные некрозы выявляются так-
же в зубчатых ядрах мозжечка, особенно в задненижних отде-
лах их, что объясняется особенностями кровоснабжения этих
ядер. Данные отделы зубчатого ядра служат зоной смежного
кровоснабжения, к которой подходят глубокие ветви всех трех
мозжечковых артерий. Остальная (большая) часть ядра полу-
чает кровь из верхней мозжечковой артерии, поэтому она на-
ходится в лучших условиях питания.

Не исключено также, что выпадения нейронов в заднениж-
них отделах зубчатого ядра вторичны и обусловлены транс-
нейрональной (транссинаптической) дегенерацией вследствие
гибели многочисленных клеток Пуркинье, аксоны которых
проводят афферентные импульсы к зубчатому ядру.

В таламусе, затылочных долях и в нижневнутренних отде-
лах височных долей мозга наблюдаются менее выраженные
изменения по сравнению с изменениями в других отделах
мозга, относящихся к бассейну артерий вертебрально-бази-
лярной системы. По-видимому, это объясняется тем, что в их
кровоснабжении наряду с артериями вертебрально-базиляр-
ной системы участвуют артерии каротидной системы. В этих
отделах мозга обнаруживаются нейронофагия отдельных кле-
ток, большое количество липофусцина в цитоплазме нервных
клеток и их сморщивание, очаги неполного некроза. В коре
затылочных долей наибольшие изменения отмечаются в слое
пирамидальных клеток (особенно при атеростенозе задних
мозговых артерий). В нижневнутренних отделах височных до-
лей наибольшие выпадения нейронов с выраженным глиозом
выявляются в секторе Зоммера аммонова рога.

Атеросклеротические малые глубинные (лакунарные)
инфаркты

Малые глубинные (лакунарные) инфаркты при атероскле-
ротической ангиоэнцефалопатии в бассейнах артерий вертеб-
рально-базилярной системы обнаруживаются в мосту мозга
(рис. 25) и глубоких отделах полушарий мозжечка. Такие ин-
Рис. 25. Организованные атеросклеротические малые глубинные (лаку-
нарные) инфаркты в основании моста мозга.

Макрофото.

Рис. 26. Дегенерация Тюрка—Валлера волокон собственных ядер мос-
та мозга.

Окраска шарлахом. х40.
Рис. 27. Ретроградное изменение (аксональная реакция) нейронов соб-
ственных ядер моста мозга.

Окраска по Нисслю. *400.

фаркты в мосту мозга возникают при атеростенозе базиляр-
ной артерии в случае локализации бляшек в устьях парамеди-
анных артерий, иногда и при сочетании атеростеноза базиляр-
ной и длинных огибающих артерий, т.е. при эшелонирован-
ном атеростенозе. В мосту инфаркты локализуются в его ос-
новании, в бассейне концевых отделов парамедианных ветвей
базилярной артерии вблизи анастомозов парамедианных и
длинных огибающих артерий. Нередко несколько малых глу-
бинных инфарктов сливаются, образуя довольно большие
очаги. Прерванные инфарктом волокна собственных ядер
моста подвергаются дегенерации Тюрка — Валлера (рис. 26).
Ткань основания моста вокруг инфаркта разрежена и пред-
ставляет собой зону неполного некроза, и нейроны, и волокна
белого вещества погибают. Нейроны собственных ядер моста,
аксоны которых прерваны инфарктом, претерпевают измене-
ния в виде аксональной реакции (ретроградное изменение
или первичное раздражение) (рис. 27).

В мозжечке малые глубинные (лакунарные) инфаркты воз-
никают при атеростенозе позвоночных, базилярной и мозжеч-
ковых артерий, как правило, при эшелонированном стенозе
позвоночной и нижней задней мозжечковой артерий или ба-
Рис. 28. Резко выраженные атеросклеротические из-
менения артерий основания мозга, преимущественно
артерий вертебрально-базилярной системы.

Макрофото.

зилярной и нижней передней или верхней мозжечковой арте-
рий. Такие инфаркты локализуются преимущественно в белом
веществе полушарий мозжечка кзади от зубчатых ядер, иногда
распространяясь и на ядра. Эти области полушарий мозжечка
являются зонами анастомозов глубоких ветвей нижней зад-
ней мозжечковой и верхней мозжечковой артерий.

При распространенном атеростенозе артерий вертебраль-
но-базилярной системы (рис. 28) наблюдается развитие мно-
жественных инфарктов во всех отделах мозгового ствола, в
мозжечке (рис. 29), таламусе и затылочных долях мозга. В ли-
тературе такое поражение ствола мозга после публикации
Рис. 29. Множественные атеросклеротические малые глубинные (лаку-
нарные) инфаркты в белом веществе полушария мозжечка.

Макрофото.

С.Loeb и J.Meyer (1965) получило название пятнистой ише-
мии. В основе развития инфарктов и очагов неполного некро-
за лежит тот же механизм сосудистой мозговой недостаточ-
ности и принцип "последнего луга". Некоторые ганглиозно-
клеточные структуры особо чувствительны к гипоксии (см.
выше).

Инфаркты и очаги неполного некроза возникают также
при атерооблитерации артерий вертебрально-базилярной сис-
темы и ветвей этих артерий. Величина инфарктов зависит от
диаметра облитерированной артерии и состояния коллате-
рального кровообращения.

Средние, большие и обширные инфаркты

Инфаркты, распространяющиеся на бассейн интракраниаль-
ного отдела позвоночной и базилярной артерий, относят к об-
ширным; на бассейны крупных ветвей позвоночной и бази-
лярной артерий — к средним и большим инфарктам. Локали-
зация инфарктов при атерооблитерации, как и при обтури-
рующих тромбозах артерий, бывает самой разнообразной. На-
Рис. 30. Ишемическое изменение грушевидного невроцита (клетки Пур-
кинье) (обозначен стрелкой) и некроз клеток зернистого слоя коры моз-
жечка в области инфаркта (биоптат).

Окраска по Нисслю. *250.

ряду с крупными инфарктами возникают и очень мелкие, вы-
являемые только на микроскопическом уровне. Особенно час-
то такие мелкие инфаркты наблюдаются в мозжечке, продол-
говатом мозге, затылочных и височных долях.

При атеросклеротической ангиопатии артерий вертебраль-
но-базилярной системы, осложненной тромбозом, инфаркты
возникают в зависимости от локализации тромбов. Так, наи-
более крупные инфаркты наблюдаются при тромбозах интра-
краниальных отделов позвоночных артерий, базилярной, моз-
жечковых и задних мозговых артерий [Колтовер А.Н. и др.,
1975; Верещагин Н.В., 1980]. В пределах этих крупных ин-
фарктов нередко обнаруживаются организующиеся или орга-
низованные меньшие по размерам инфаркты, возникающие в
результате атеростеноза или атерооблитерации, предшество-
вавших тромбозу. Крупные инфаркты моста мозга и среднего
мозга клинически протекают тяжело и нередко приводят к ле-
тальному исходу, если не используется искусственная венти-
ляция легких.
Что касается инфарктов мозжечка, сопровождающихся раз-
витием не только мозжечковой, но и нередко стволовой сим-
птоматики, то их исход зависит как от величины инфаркта,
так и своевременной диагностики и тактики лечения. Воз-
можности диагностики инфарктов мозжечка значительно рас-
ширились с внедрением КТ и МРТ. Эти методы позволяют
диагностировать инфаркты мозжечка в ранние сроки, что
имеет решающее значение для судьбы больного.

При ограниченных инфарктах, симптомы которых быстро
регрессируют, проводится консервативное лечение. При появ-
лении признаков отека мозжечка, нарастающей компрессии
мозгового ствола на уровне задней черепной ямки и окклю-
зии ликворных путей с развитием окклюзионной гидроцефа-
лии рекомендуется хирургическое вмешательство — резекци-
онная трепанация черепа с целью декомпрессии, удаление
некротических масс и наложение наружного вентрикулярного
дренажа [Верещагин Н.В. и др., 1978; Hornig С. et al., 1994]. В
результате своевременно проведенного оперативного лечения
больные выживают, причем у большинства из них отсутству-
ют выраженные остаточные явления инсульта.

Мы располагаем 4 собственными наблюдениями хирурги-
ческого лечения инфарктов мозжечка, в одном случае ин-
фаркты были в обоих полушариях мозжечка. Диагноз был
подтвержден при срочных биопсиях (рис. 30). Всем больным
была проведена операция резекционной трепанации черепа и
наложен наружный вентрикулярный дренаж. Получен хоро-
ший результат, что в немалой степени зависело от быстрой
диагностики инфарктов мозжечка с помощью КТ и МРТ.

Хронометрирование процессов формирования
и организации инфаркта

Хронометрирование процесса организации инфаркта про-
водится с целью выявления тех морфологических изменений в
области инфаркта, на основании которых можно судить о дав-
ности инфаркта, т.е. о времени, прошедшем с момента его
возникновения, до той стадии эволюции, которую наблюдает
исследователь. Момент возникновения инфаркта, как прави-
ло, совпадает с временем появления выраженной и стойкой
неврологической симптоматики. Следует отметить, что появ-
ление первых симптомов может опережать формирование са-
мого инфаркта и быть связанным с началом локальной ише-
мии мозга, когда объемный кровоток снижается до 35—40 мл
при норме 58 мл крови на 100 г вещества мозга в 1 мин [Ми-
menthaler М., 1986].
Хронометрирование эволюции инфаркта наиболее адекват-
ное и с получением максимальной объективной "морфологи-
ческой" информации, используемой при определении давно-
сти инфаркта, возможно только при исследовании средних
или больших инфарктов. Такие инфаркты могут эволюциони-
ровать в течение довольно длительного времени вплоть до за-
вершения процесса организации. Кроме этого, объем таких
инфарктов достаточен для того, чтобы проследить участие в
процессах их организации целого ряда структур мозга с их
клеточными элементами (лептоменинкс, сохранные в облас-
ти инфаркта сосуды, окружающая инфаркт ткань мозга). Объ-
ем ишемизированной ткани мозга в пределах средних и боль-
ших инфарктов является относительно постоянной величи-
ной. Все эти свойства таких инфарктов позволяют довольно
объективно судить о давности инфарктов на основе морфоло-
гических критериев их эволюции во времени.

Обширные инфаркты не удовлетворяют перечисленным ус-
ловиям и в первую очередь потому, что больные с такими ин-
фарктами умирают в ближайшие сроки от момента развития
инсульта и давность этих инфарктов минимальна.

Малые инфаркты также не удовлетворяют указанным усло-
виям, так как исследователь видит их чаще всего полностью
организованными, в связи с тем, что больные не только отно-
сительно благополучно переносят эти инфаркты, но и не об-
наруживают их симптомов. В поле зрения исследователя та-
кие инфаркты в самой начальной стадии формирования попа-
дают довольно редко. Кроме того, малые инфаркты распола-
гаются либо на поверхности мозга, либо в его глубине, и ус-
ловия их организации различны, так как первые "соседствуют"
с лептоменинксом и относительно крупными сосудами по-
верхности мозга, а вокруг вторых имеются только ткань мозга
и микрососуды.

В литературе принято подразделение изменений ткани
мозга в области инфаркта на 3 стадии [Колтовер А.Н. и др.,
1975]: 1) развитие некроза; 2) разжижение или резорбция (на-
чало организации); 3) формирование рубца с полостью или
без нее (конечная стадия организации инфаркта). Некоторые
авторы [Cervos-Navarro J., Schneider Н., 1980] полагают, что
1-й стадии предшествует ранняя стадия, продолжительность
которой составляет 12 ч. В пределах этих 12 ч прослежена ди-
намика некоторых изменений. Через 1 ч можно видеть набу-
хание периваскулярных глиоцитов. Через 2 ч нарушается со-
став электролитов и набухает эндоплазматическая сеть нейро-
нов. Набухание эндотелия и некроз капилляров сопровожда-
ются нарушением проницаемости стенок капилляров сначала
для мелких, а потом для крупных молекул, в венулах наблю-
Рис. 31. Ишемическое изменение нейронов в области инфаркта коры
мозга.

Окраска по Нисслю. *250.

дается конглютинация эритроцитов и тромбоцитов. Через не-
сколько часов в связи с выходом осмотически активных ве-
ществ развивается отек ткани мозга.

Изменения нейронов, обусловленные ишемией, можно
разделить на 4 этапа: тигролиз; сморщивание нервной клетки,
наступающее через 12 ч и сопровождающееся эозинофилией и
"вогнутым профилем" перикариона; гидропические изменения
с микровакуолизацией цитоплазмы; полностью сформирован-
ная картина ишемического изменения нейрона (рис. 31) с
пикнозом ядра и перикариона и выраженной эозинофилией
цитоплазмы. Такие изменения нейронов выявляются, по дан-
ным разных авторов, в срок 3—24 ч. Уже через 5 ч обнаружи-
вается набухание аксонов в виде аксональных шаров вблизи
инфаркта (рис. 32), которые через несколько часов значитель-
но увеличиваются в диаметре. Ярко выраженные изменения
при ишемии выявляются и в нейропиле. Уже через несколько
часов от начала ишемии наблюдается набухание постсинапти-
ческих дендритов, т.е. дендритов ишемизированных нейро-
нов, в то время как проходящие здесь отростки нейронов,
Рис. 32. Аксональные шары (обозначены стрелками) на границе с ин-
фарктом мозга.

Окраска лаксолевым голубым прочным. *250.

расположенных за пределами зоны ишемии (т.е. отростки ин-
тактных клеток), остаются сохранными. Все эти данные полу-
чены в основном в экспериментальных исследованиях, однако
их можно с определенной долей вероятности экстраполиро-
вать и на самую раннюю стадию формирования инфаркта
мозга у человека.

Астроциты, более устойчивые к ишемии, чем нейроны,
реагируют быстрым набуханием цитоплазмы, обнаруживае-
мым, по данным разных авторов, уже через 2 ч. Позднее набу-
хают также олигодендроглиоциты. Нарушения проницаемо-
сти гематоэнцефалического барьера обнаруживаются уже в
первые часы ишемии, особенно на уровне венул. Через 12 ч в
ткань мозга выходят полиморфно-ядерные лейкоциты. Моно-
циты и глиальные макрофаги (микроглиоциты), трансформи-
рующиеся в зернистые шары (рис. 33), обнаруживаются в зо-
не инфаркта, по данным разных авторов, в срок от 7 до 25 ч.
В дальнейшем количество зернистых шаров и полиморфно-
ядерных лейкоцитов нарастает. Увеличивается количество пе-
Рис. 33. Зернистые шары вблизи вены в области инфвркта мозга.

Окраска по Нисслю. Х200.

рицитов, что заметно уже через несколько часов. Через 30—48 ч
выявляются изменения в МЦР в результате пролиферации эн-
дотелиоцитов. Обнаруживаются диапедезные кровоизлияния
как признак нарушения микроциркуляции, начинают пролифе-
рировать астроциты. Макрофаги и астроциты поглощают про-
дукты распада некротизированной ткани мозга. Не исключено,
что пролиферирующие астроциты участвуют в поглощении бел-
кового компонента отечности жидкости [Ferszt R., 1989].

В процессе организации инфаркта число лейкоцитов
уменьшается, а зернистых шаров и астроцитов нарастает, уве-
личивается число новообразованных микрососудов, а также
глиальных и аргирофильных волокон, появляются коллагено-
вые волокна.

Большие и средние инфаркты распространяются и на се-
рое, и на белое вещество. Их организация имеет свои особен-
ности, которые проявляются как на территории серого и бе-
лого вещества, так и на границе инфарктов. Эти особенности
выявляются уже на 9— 10-е сутки эволюции инфаркта. В нем
происходят интенсивные процессы организации с участием
клеточных элементов, которые более многочисленны в сером
веществе, где в отличие от белого вещества сосудистая сеть
более развита. Так, в участках инфаркта, распространяющего-
ся на базальные ядра, содержится большее, чем в участках ин-
фаркта, захватывающих белое вещество, количество новооб-
разованных капилляров. Между капиллярами располагается
значительное количество зернистых шаров и тела некротизи-
рованных нейронов, цитоплазма которых гомогенно окраши-
вается эозином.

В области белого вещества новообразованных капилляров
значительно меньше, зернистые шары группируются вокруг
относительно крупных сохранных сосудов. Значительное ко-
личество зернистых шаров и их предшественников — моноци-
тов и глиальных макрофагов (микроглиоцитов) — обнаружи-
вается на границе инфаркта с сохранным белым веществом,
где они образуют вал. В пограничных участках серого и белого
вещества наблюдаются пролиферация и гипертрофия астроци-
тов, имеющих на отдельных участках вид тучных клеток Нисс-
ля (рис. 34). Отграничительной зоны отека нет, но в глубоких
отделах имеются участки распада некротизированной ткани
мозга. Число и объем аксональных шаров увеличиваются.

В дальнейшем процесс организации инфаркта продолжает-
ся. Количество зернистых шаров постепенно убывает, и на
месте инфаркта формируется глиомезодермальный рубец с
полостью, нередко многокамерной. Эту полость многие авто-
ры называют кистой. Термин "киста" не является корректным,
так как киста — это полость, имеющая клеточную выстилку
или капсулу, чего не бывает в постинфарктных полостях —
псевдокистах.

На месте крупных инфарктов формируются большие псев-
докисты, которые нередко сообщаются с субарахноидальным
пространством или с желудочковой системой мозга.

Глиомезодермальный рубец с полостью, содержащей жид-
кость и небольшое количество макрофагов (которое с течени-
ем времени еще больше уменьшается), остается на месте ин-
фаркта в течение многих лет. Вокруг рубца определяется до-
вольно обширная зона с изоморфным или гетероморфным
глиозом, аксональными шарами (см. выше), часто обызвеств-
ленными, выявляется уменьшенное количество микрососудов,
многие из которых склерозированы и не имеют просвета. За
пределами зоны неполного некроза отмечаются выпадение
нейронов (некоторые из оставшихся с явлениями обызвеств-
ления), глиоз различной степени выраженности и давности, а
также большое количество corpora amylaciae ("крахмалистые"
тельца), характерных для состояний, сопровождающихся
уменьшением объема ткани мозга.

Волокна белого вещества, прерванные инфарктом, распа-
даются — это дегенерация Тюрка—Валлера, которая просле-
Рис. 34. Гипертрофированные астроциты (обозначены стрелками) на
границе с инфарктом белого вещества мозга; виден также аксональный
шар (обозначен крестом).

Окраска гематоксилином и эозином. *200.

живается на разных уровнях полушарий, ствола головного
мозга и спинного мозга, особенно при полностью организо-
ванных крупных инфарктах.

И. Ф. Зяблицев (1996) провел хронометрирование эволю-
ции инфарктов на основании результатов макро- и микроско-
пического анализа 187 образцов патологоанатомического ис-
следования мозга. Автор выделил 4 макро- и 7 микроскопиче-
ских признаков, на основании которых можно судить о дав-
ности инфарктов. По его данным, макроскопические призна-
ки инфаркта становятся отчетливыми в большинстве случаев
с 3-х суток и достигают максимума на 15—21-е сутки. Форми-
рование псевдокисты начинается на 21-е сутки. Отек в зоне
инфаркта определяется с 1-х суток. Содержание воды в ткани
мозга на 3-и сутки увеличивается на 12—13 % и сохраняется
на этом уровне в течение почти 2 нед. Сегментоядерные лей-
коциты появляются в зоне инфаркта с 12 ч, их количество
достигает максимума на 3-и сутки, затем уменьшается, но не-
большое количество лейкоцитов остается в инфарктах давно-
стью до 1 мес. Зернистые шары появляются на 3-и сутки, наи-
большее их количество определяется к 15-м суткам, в инфарк-
тах давностью 1 мес оно несколько снижается и остается еще
значительным в инфарктах давностью 2 мес. Пролиферация и
гипертрофия астроцитов и клеток стенок микрососудов в зоне
инфаркта по срокам и динамике почти полностью совпадают с
макрофагальной реакцией. Организация мелких инфарктов за-
вершается к 1 — 1 1/2 мес, крупных — значительно позднее.

Все перечисленные признаки, по которым можно судить о
давности инфаркта и которые совпадают с результатами на-
шего исследования, И.Ф.Зяблицев (1996) в своем исключи-
тельном по ценности исследовании оценивал по степени вы-
раженности. Он полагает, что на основе микроскопического
исследования с учетом указанных признаков можно дать дос-
таточно определенное заключение о давности инфаркта мозга
в остром периоде инсульта. Хотя автор и подчеркивает, что
"клиницисты, как правило, переоценивают возможности па-
тологоанатомов в точности определения сроков давности ин-
фаркта мозга” только по морфологическим признакам. По-
следнее положение отнюдь не снижает важность морфологи-
ческих исследований для суждения о давности инфарктов
мозга, но при этом необходимо учитывать и индивидуальные
факторы, которые могут влиять на эволюцию инфарктов, из-
менив сроки и выраженность проявления морфологических
признаков организации.

Следует подчеркнуть, что организация инфарктов может
значительно запаздывать по срокам. Это наблюдается при тя-
желых (особенно онкологических) заболеваниях. Примером
крайней степени такого запаздывания может служить своеоб-
разная секвестрация довольно крупного инфаркта у больного
раком желудка с метастазами (рис. 35). Инфаркт 4-летней
давности не подвергся организации, некротизированная ткань
мозга не распалась, а сохранилась в виде участка коагуляци-
онного некроза, в котором видны тени нейронов и глиоцитов,
кристаллы холестерина, гигантские клетки. Эта ткань отделя-
лась от сохранных участков мозга узким валом соединитель-
нотканных волокон.

Удлинение сроков организации инфарктов может наблю-
даться также при тяжелой атеросклеротической ангиоэнцефа-
Рис. 35. Секвестрация участка (обозначен стрелками) инфаркта мозга.

Макрофото.

лопатии, сопровождающейся гипоксией мозга, при развитии
повторных близко расположенных инфарктов в одном и том
же сосудистом бассейне или на границе с другим бассейном и
при хронических инфекционных болезнях (туберкулез и др.).

При определении давности инфарктов следует иметь в ви-
ду, что в пределах крупных свежих или организующихся ин-
фарктов могут находиться инфаркты меньшего объема, но
большей давности. Такие сочетания ("инфаркт в инфаркте")
нередко наблюдаются в бассейнах каротидной системы. Это
необходимо учитывать при определении давности инфарктов,
особенно обширных и больших. Такие сочетания являются
признаком поэтапного развития тяжелых форм атеросклеро-
тической ангиоэнцефалопатии в пределах одного и того же
сосудистого бассейна.
с 3-х суток и достигают максимума на 15—21-е сутки. Форми-
рование псевдокисты начинается на 21-е сутки. Отек в зоне
инфаркта определяется с 1-х суток. Содержание воды в ткани
мозга на 3-и сутки увеличивается на 12—13 % и сохраняется
на этом уровне в течение почти 2 нед. Сегментоядерные лей-
коциты появляются в зоне инфаркта с 12 ч, их количество
достигает максимума на 3-и сутки, затем уменьшается, но не-
большое количество лейкоцитов остается в инфарктах давно-
стью до 1 мес. Зернистые шары появляются на 3-и сутки, наи-
большее их количество определяется к 15-м суткам, в инфарк-
тах давностью 1 мес оно несколько снижается и остается еще
значительным в инфарктах давностью 2 мес. Пролиферация и
гипертрофия астроцитов и клеток стенок микрососудов в зоне
инфаркта по срокам и динамике почти полностью совпадают с
макрофагальной реакцией. Организация мелких инфарктов за-
вершается к 1—1 1/2 мес, крупных — значительно позднее.

Все перечисленные признаки, по которым можно судить о
давности инфаркта и которые совпадают с результатами на-
шего исследования, И.Ф.Зяблицев (1996) в своем исключи-
тельном по ценности исследовании оценивал по степени вы-
раженности. Он полагает, что на основе микроскопического
исследования с учетом указанных признаков можно дать дос-
таточно определенное заключение о давности инфаркта мозга
в остром периоде инсульта. Хотя автор и подчеркивает, что
"клиницисты, как правило, переоценивают возможности па-
тологоанатомов в точности определения сроков давности ин-
фаркта мозга" только по морфологическим признакам. По-
следнее положение отнюдь не снижает важность морфологи-
ческих исследований для суждения о давности инфарктов
мозга, но при этом необходимо учитывать и индивидуальные
факторы, которые могут влиять на эволюцию инфарктов, из-
менив сроки и выраженность проявления морфологических
признаков организации.

Следует подчеркнуть, что организация инфарктов может
значительно запаздывать по срокам. Это наблюдается при тя-
желых (особенно онкологических) заболеваниях. Примером
крайней степени такого запаздывания может служить своеоб-
разная секвестрация довольно крупного инфаркта у больного
раком желудка с метастазами (рис. 35). Инфаркт 4-летней
давности не подвергся организации, некротизированная ткань
мозга не распалась, а сохранилась в виде участка коагуляци-
онного некроза, в котором видны тени нейронов и глиоцитов,
кристаллы холестерина, гигантские клетки. Эта ткань отделя-
лась от сохранных участков мозга узким валом соединитель-
нотканных волокон.

Удлинение сроков организации инфарктов может наблю-
даться также при тяжелой атеросклеротической ангиоэнцефа-
Рис. 35. Секвестрация участка (обозначен стрелками) инфаркта мозга.
Макрофото.

лопатии, сопровождающейся гипоксией мозга, при развитии
повторных близко расположенных инфарктов в одном и том
же сосудистом бассейне или на границе с другим бассейном и
при хронических инфекционных болезнях (туберкулез и др.).

При определении давности инфарктов следует иметь в ви-
ду, что в пределах крупных свежих или организующихся ин-
фарктов могут находиться инфаркты меньшего объема, но
большей давности. Такие сочетания ("инфаркт в инфаркте")
нередко наблюдаются в бассейнах каротидной системы. Это
необходимо учитывать при определении давности инфарктов,
особенно обширных и больших. Такие сочетания являются
признаком поэтапного развития тяжелых форм атеросклеро-
тической ангиоэнцефалопатии в пределах одного и того же
сосудистого бассейна.
Глава III

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ
И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Клинические проявления атеросклеротической ангиоэнцефа-
лопатии очень разнообразны. Они охватывают многочислен-
ные острые и хронически протекающие, прогрессирующие
формы ишемических НМК: начальные проявления недоста-
точности мозгового кровообращения, преходящие НМК —
транзиторные ишемические атаки длительностью до 24 ч (по
данным некоторых зарубежных авторов, до 7 сут), малый ин-
сульт, характеризующийся обратимым (в течение 3 нед) нев-
рологическим дефицитом, инсульт с необратимым неврологи-
ческим дефицитом различных степеней тяжести и инвалиди-
зации, повторные транзиторные ишемические атаки и ин-
сульты, асимптомные (немые) инфаркты мозга, а также мед-
ленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения
мозга — дисциркуляторная энцефалопатия.

Патогенетическим "ядром" всех перечисленных клиниче-
ских форм НМК является ишемия мозга. Она может быть
диффузной или очаговой, преходящей или стойкой, однократ-
ной или повторной, мелко- или крупноочаговой, обусловли-
вающей неполный некроз ткани мозга или инфаркт его. Все
эти изменения могут локализоваться в бассейне одной или
нескольких мозговых артерий каротидной или вертебрально-
базилярной системы. Следует подчеркнуть, что указанные
морфологические, временные и топографические характери-
стики ишемии мозга не являются альтернативными. В прак-
тике чаще всего встречаются их различные сочетания. Так,
инфаркты мозга, как правило, возникают на фоне предшест-
вующих диффузных изменений мозга; НМК часто бывают по-
вторными; очаговые и диффузные изменения обнаруживают-
ся в бассейнах нескольких артерий одной или обеих систем у
одного и того же больного и т.п.

Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии
на мозг является снижение уровня высокоэнергетических
фосфатов. Недостаток О2 стимулирует переход на анаэробный
гликолиз, обеспечивающий сохранение возможности синтеза
АТФ и приводящий к накоплению молочной кислоты, что ве-
дет к выраженному лактацидозу. Это проявляется в сниже-
нии величины pH в ткани мозга. Величина pH влияет на регу-
ляцию локального мозгового кровотока, который в свою оче-
редь обеспечивает доставку О2 к ткани. Величина pH опреде-
ляет функционирование клеточных мембран и активность
ферментов, участвующих в гликолизе. Именно поэтому воз-
можность измерения pH мозга в клинических условиях с по-
мощью методов нейровизуализации (Neuroimaging) является
важным достижением. Установлено, что в условиях неполной
ишемии или при попытке неадекватной реперфузии происхо-
дит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом
(глюкозой) для анаэробного гликолиза, а это ведет к усиле-
нию лактацидоза и углублению поражения нейронов.

Истощение энергетического субстрата приводит к наруше-
нию функции так называемого К.а+/№+-насоса, возникает
деполяризация клеточных мембран, нарушается их проницае-
мость. Ионы кальция в значительных количествах поступают
из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Включаются допол-
нительные повреждающие механизмы, в том числе высвобож-
дение свободных жирных кислот, накопление свободных ра-
дикалов, стимулирующих процессы перекисного окисления
липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов.

В процессе развития ишемии избирательно нарушаются
механизмы синаптической передачи. В мозге увеличивается
внеклеточная концентрация у-аминомасляной кислоты и глу-
тамата. В ишемизированной ткани уменьшается синтез дофа-
мина и норадреналина, а высвобождение серотонина намно-
го возрастает. Все это приводит к нарушению ауторегуляции
мозгового кровотока, развитию вазоспазма, усилению агрега-
ции тромбоцитов и формированию внутрисосудистого стаза,
что в свою очередь углубляет ишемию, делает ее необратимой.
Кроме того, высвобождение катехоламинов на пресинаптиче-
ском уровне может, по-видимому, вызвать усиление активно-
сти нейронов и возникновение дополнительных потребно-
стей в энергетическом субстрате, что в условиях его дефицита
при ишемии углубляет ишемическое поражение.

В процессе перекисного окисления липидов повышается
образование простаноидов и лейкотриенов. В конечном итоге
это ведет к изменениям сосудистой реактивности, наруше-
нию проницаемости сосудов, повышению агрегационной спо-
собности тромбоцитов, т.е. к еще большему углублению ише-
мии [Plum F., 1983; Dearden N., 1985; Duyckaerts C., Hauw J.,
1985; Symon L., 1985; White B. et al., 1993].

Таким образом, в процессе необратимого изменения струк-
тур клетки при ишемии ключевое значение имеют: токсиче-
ское воздействие на клетку избыточного накопления возбуж-
дающих аминокислот, обозначаемое как эксайтотоксичность
(от англ, to excite — возбуждать); лавинообразное поступление
Са2+ внутрь клетки, распад клеточных мембран, накопление
свободных радикалов, продуктов перекисного окисления ли-
пидов и эйкозаноидов.

В последние годы показана важная роль NO в запускаемых
ишемией мозга патологических биохимических реакциях. По-
вышенное проникновение ионов Са2+ в клетку приводит к
активации синтазы окиси азота, что увеличивает образование
NO и в свою очередь усиливает формирование свободных ра-
дикалов О2. NO может опосредовать и нейротоксическое дейст-
вие глутамата. Глутамат — биологически активное вещество —
наряду с другими функциями выполняет роль нейротрансмит-
тера, может выступать в качестве важного связующего звена
между основными механизмами постишемической гибели ней-
ронов: эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом и избы-
точным внутриклеточным накоплением Са2+ [Heros R., 1994].

Изучение механизмов гибели нейронов при гипоксии и
ишемии, а также при так называемых дегенеративных заболе-
ваниях нервной системы привлекло внимание к генетически
запрограммированной клеточной смерти — апоптозу (от
англ, apoptosis — утрата клеток). В экспериментальных иссле-
дованиях показано, что по механизму апоптоза могут погибать
нервные клетки в зоне ишемии. Это связано с разобщением
нервных клеток с другими клетками, в результате чего они
лишаются необходимого нейротрофического фактора. Апоп-
тоз, фрагментация ДНК и программированная клеточная
смерть являются родственными, но не обязательно совпадаю-
щими процессами [Chopp М. et al., 1996].

Апоптоз и некроз клетки характеризуются различными
морфологическими проявлениями. При апоптозе происходят
конденсация хроматина, образование пузырьков в плазменной
мембране, сморщивание цитоплазмы клетки; при этом от-
дельные органеллы остаются интактными. Для некроза клетки
характерны другие морфологические изменения, в первую
очередь это набухание и лизис клетки, высвобождение внут-
риклеточного содержимого. В процессе некроза клетки не на-
блюдается деградация ядерной ДНК. "Фрагментация ДНК"
является биохимическим термином, которым обозначается
расщепление ДНК под действием эндонуклеаз на сегменты,
длина которых составляет около 200 пар оснований. Именно
фрагментация ДНК тесно связана с апоптозом. Запрограмми-
рованная, или запланированная (т.е. "целесообразная" для ор-
ганизма), смерть поврежденной, в данном случае вследствие
ишемии, смерть клетки является активным самостоятельным
процессом, для реализации которого требуется активация ге-
нетической программы. Именно механизмом апоптоза можно
объяснить гибель нейронов за пределами инфаркта, т.е. в
прилежащих к нему областях мозга, в то время как в пределах
самого инфаркта нейроны гибнут в результате некроза.

Сложность и взаимосвязь нейротрофических, метаболиче-
ских и циркуляторных нарушений, каскадный характер био-
химических изменений, развивающихся в процессе формиро-
вания очаговой ишемии мозга, служат обоснованием для раз-
работки новых методов защиты мозга от очаговой ишемии.
Эти методы направлены на повышение устойчивости мозга к
ишемии, уменьшение степени повреждения в области ише-
мии, на своевременное и адекватное восстановление кровото-
ка в зоне ишемии и поддержание оптимального соотношения
между церебральным метаболизмом и кровотоком на разных
этапах развития очаговой ишемии, на воздействие на различ-
ные звенья каскада биохимических реакций, возникающих в
процессе развития ишемии.

Одним из важнейших феноменов, изучаемых в настоящее
время, является так называемая ишемическая полутень. Сущ-
ность этого феномена состоит в следующем. С помощью ра-
дионуклидных методов исследования мозгового кровотока
было установлено, что вокруг инфаркта ("тень") существует
зона, в пределах которой нейроны сохранны, но не функцио-
нируют, так как объемный мозговой кровоток в этой зоне
достаточен для поддержания жизнеспособности нейронов, но
недостаточен для их функционирования. Эта зона названа
ишемической полутенью или пенумброй (лат. penumbra — по-
лутень вокруг крупного солнечного пятна —umbra). В облас-
ти пенумбры у человека объемный мозговой кровоток сни-
жен до 23—10 мл (при норме 58 мл) на 100 г вещества мозга в
минуту. Установлено также, что уменьшение кровотока ниже
15 мл на 100 г вещества мозга в минуту приводит к "электри-
ческому молчанию", а ниже 10 мл — к инфаркту мозга [Astrup
J. et al., 1981].

В зоне "тени" (инфаркта) нейроны гибнут в течение не-
скольких минут, а в зоне "полутени" гибель нейронов отсроче-
на; в "полутени" развертывается целый ряд нейрохимических
изменений, интенсивно изучаемых в последнее время. Уста-
новлено, что "ишемическая полутень” не является стабильной,
гомогенной и четко очерченной зоной. Ее динамичность оп-
ределяется изменением в различные периоды времени пара-
метров церебральной перфузии, метаболизма, уровня глутама-
та, активности Са2+-каналов и других параметров. Это может
приводить к временным различиям в реакции этой зоны на
терапевтическое вмешательство. В зоне "ишемической полуте-
ни" существуют два типа эксайтотоксического повреждения
нейронов: быстрое, опосредованное рецепторами NMDA
(М-метил-В-аспартат), и медленное, опосредованное рецепто-
рами АМРА (а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропио-
новая кислота) и каината. Это легло в основу разработки ново-
го класса цитопротективных препаратов, являющихся антагони-
стами АМРА/каината. Их эффективность в отношении умень-
шения размеров инфаркта мозга уже доказана на эксперимен-
тальных моделях ишемического инсульта [Heros R., 1994].

В опосредовании токсического действия глутамата установ-
лена роль активации Са2+-зависимых протеаз (кальпаины) и
синтазы оксида азота. Активация синтазы оксида азота приво-
дит к образованию избыточных количеств NO, которая в ком-
бинации с супероксиданионом образует высокореактивную мо-
лекулу пероксинитрита, ускоряющую процесс гибели клеток.
На основании этих данных предложены и уже прошли докли-
ническую оценку новые цитопротективные препараты — бло-
каторы синтазы окиси азота, кальпаина и других ферментов
[Meldrum В., 1995].

Показано, что нейроны в зоне "ишемической полутени"
могут погибать по механизму апоптоза еще до развития в этой
зоне клеточного некроза. В основе апоптоза нейронов, нахо-
дящихся в зоне пенумбры, лежит разобщение их связей с дру-
гими нейронами. При этом возникает дефицит нейротрофи-
ческих факторов, необходимых для переживания нейронов в
зоне пенумбры. Это послужило теоретическим обоснованием
для использования в качестве нейропротекторов при острой
очаговой ишемии мозга в эксперименте нейротрофинов и
других факторов роста [Koketsu N., 1994; Li Y. et al., 1995;
Meldrum B., 1995].

Морфологическая верификация зоны пенумбры представ-
ляет значительные трудности. Однако при сопоставлении ло-
кализации инфаркта, зоны пенумбры и выявляемых при мор-
фологическом исследовании изменений мозга вокруг инфарк-
та и на отдалении от него можно полагать, что пенумбра
должна соответствовать участкам мозга, которые непосредст-
венно прилегают к зоне неполного некроза, окружающей ин-
фаркт. В этой зоне микроскопически обнаруживаются неиз-
мененные нейроны, нейроны с явлениями хроматолиза и ги-
перхроматоза цитоплазмы, отдельные нейроны с гиперхром-
ными ядрами, которые характерны для ишемического измене-
ния нейронов, а также выпадения единичных или многих
нейронов.

При ишемии участки мозга, подвергшиеся необратимым
изменениям (собственно инфаркт) и нефункционирующие,
но еще жизнеспособные области (пенумбра) можно диффе-
ренцировать с помощью такого метода, как позитронная
эмиссионная томография. Этот метод позволяет выявлять из-
менения концентрации бензодиазепиновых рецепторов, пред-
ставляющих собой часть ГАМК-ергического комплекса, при-
сутствующего в большом количестве в коре мозга. Предполага-
ется, что изменения концентрации этих рецепторов отражают
степень сохранности нейронов [Garcia J. et al., 1996]. Опреде-
лен также так называемый циркуляторный резерв мозга, т.е.
параметры мозгового кровотока, в диапазоне которых сохраня-
ется жизнеспособность нейронов [Powers W., Raichle М., 1985].

Данные измерения мозгового кровотока в зоне пенумбры
при инфарктах мозга и сопоставление их с морфологическими
изменениями в этих же участках показали, что снижение кро-
вотока в зоне пенумбры обусловлено уменьшением в ней ме-
таболизма, а не элективным (неполным) некрозом ткани моз-
га [Nadergaard М. et al., 1984, 1986; Torvik A., Svindland А.,
1986], как полагали ранее. Это подтверждается и тем, что при
КТ организованных инфарктов выявляется резкая граница
между ними и визуально неизмененной тканью мозга [Nader-
gaard М. et al., 1986].

Для изучения ишемии мозга используют позитронную и
однофотонную эмиссионную томографию, МРТ и спектро-
скопию, новейшие модификации КТ с высоким разрешением
и радионуклидных методов исследования мозгового кровото-
ка, числовую субтракционную ангиографию, транскраниаль-
ную ультразвуковую доплерографию; компьютеризованное
электроэнцефалографическое топографическое картирование
мозга и др. [Верещагин Н.В. и др., 1993]. В клинических усло-
виях возможны ранняя (в пределах 1-го часа) визуализация
очаговой ишемии мозга и мониторинг изменений метаболиз-
ма и кровотока в зоне ишемии на стадии, предшествующей
появлению изменений на КТ и МРТ.

Так, магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектро-
скопия) стала методом дистантного нейрохимического анали-
за изменений метаболизма мозга при различных патологиче-
ских состояниях на субмолекулярном уровне. Особую цен-
ность для изучения очаговой ишемии мозга имеет МР-спек-
троскопия с радионуклидом фосфора [31Р-МР-спектроско-
пия]. С ее помощью возможен неинвазивный мониторинг из-
менений энергетического метаболизма мозга непосредствен-
но в зоне ишемии на самых ранних стадиях ее развития. В
экспериментальных исследованиях с помощью МР-спектро-
скопии подтверждено, что развитие ишемии сопровождается
истощением запасов АТФ, накоплением неорганических фос-
фатов и молочной кислоты. Этот метод позволяет определять
изменения внутриклеточного pH мозга, а также концентра-
цию аминокислот, липидов, гликогена и других метаболитов
[Brant-Zawadzki М. et al., 1987]. Из существующих методов
Neuroimaging с помощью MP-спектроскопии можно прово-
дить наиболее раннюю диагностику ишемии мозга. Показа-

но, что признаки развития ишемии выявляются уже через
30 мин [Kato Н. et al., 1986]. Кроме того, МР-спектроскопия
является эффективным методом ранней диагностики ишеми-
ческого отека мозга [Bederson J. et al., 1986; Horikawa Y. et aL,
1986; Kato H. et aL, 1986]. Используя сочетание 31P- и
^-МР-спектроскопии и метода определения мозгового кро-

вотока с помощью водородного клиренса, можно получить
представление о динамике энергетического метаболизма,
внутриклеточного pH и накопления лактата вместе с данными
об изменениях мозгового кровотока [Crockard A. et aL, 1987].

Количественная оценка регионарного мозгового кровото-

ка производится с помощью 4 основных методов: радионук-
лидного метода с использованием ингаляции ксенона (133Хе);

КТ со стабильным ксеноном (динамическая КТ); однофотон-
ной эмиссионной КТ и позитронной эмиссионной томогра-
фии [Welch К. et aL, 1986]. Наибольшее распространение на-
шел метод с использованием ингаляции 133Хе.

Метод визуализации мозгового кровотока с помощью КТ
со стабильным Хе позволяет определять относительно неболь-

шие зоны с нулевым или очень низким кровотоком, располо-
женные как в коре, так и глубоких отделах мозга, в том числе
в задней черепной ямке, а также в области с внезапным сни-
жением и/или усилением мозгового кровотока. Последнее
имеет важное значение для ранней точной диагностики ин-
сульта. Метод имеет и ряд существенных недостатков, одним
из которых является то, что Хе сам может усиливать мозговой
кровоток и приводить к возникновению феномена внутримоз-
гового обкрадывания.

Однофотонная эмиссионная КТ дает примерно такую же
информацию о регионарном мозговом кровотоке, как и КТ с
использованием Хе, но обладает несколько меньшей разре-
шающей способностью. Преимуществом метода является воз-
можность пространственной оценки состояния мозгового
кровотока по отношению к трехмерному изображению мозга
[Hellman R. et aL, 1986]. Поэтому данный метод используют для
исследования регионарного мозгового кровотока при различ-
ных формах НМК, в том числе при транзиторных ишемиче-
ских атаках и малом инсульте [Welch К. et aL, 1986; Masdeu J.
et aL, 1994].

Еще более информативной для исследования мозгового
кровотока является позитронная эмиссионная томография
(ПЭТ), которая рассматривается в качестве "золотого стандар-
та" неинвазивной функциональной визуализации мозга. С по-
мощью ПЭТ можно одновременно изучать изменения цереб-
рального метаболизма и кровотока. Метод "сочетает" возмож-
ности КТ и радионуклидной диагностики и позволяет оце-
нить качественные и количественные параметры регионарно-
го метаболизма и кровотока в определенных структурах мозга.
ПЭТ относительно безопасна (отсутствие остаточной радиа-
ции), исследование можно легко повторить, что создает усло-
вия для динамического наблюдения. ПЭТ все шире применя-
ется для изучения сосудистой патологии мозга в клинических
условиях, прежде всего острых ишемических НМК: с помо-
щью ПЭТ нарушения церебральной перфузии и метаболизма
выявляются непосредственно после ишемии мозга, задолго
до появления признаков ишемии на КТ и МРТ. Это позволя-
ет проследить в динамике всю эволюцию очаговой ишемии,
начиная с самых ранних стадий ее развития.

ПЭТ может дать информацию об изменении регионарного
мозгового кровотока, объемного кровотока, скорости метабо-
лизма по кислороду и глюкозе и др. На основании измене-
ний этих параметров с помощью ПЭТ можно выявить разли-
чие между полностью необратимым ишемическим поражени-
ем мозга (церебральный инфаркт), не функционирующей, но
еще жизнеспособной зоной и областями мозга с нормальны-
ми метаболизмом и кровотоком [Powers W., 1985]. На различ-
ных этапах развития очаговой ишемии мозга взаимоотноше-
ния между параметрами кровотока и метаболизма существен-
но меняются, причем маркером степени ишемии мозга явля-
ется не кровоток, а метаболизм, так как его показатели лучше
коррелируют с клиническим состоянием больных и исходами
ишемии.

С помощью позитронной, а также однофотонной эмисси-
онной томографии изучено явление дистантного диашиза, ха-
рактеризующееся снижением величин церебральной перфузии
и метаболизма в удаленных от зоны ишемии областях мозга, в
том числе в контралатеральном полушарии мозга и мозжечка
[Янчева С.Т., 1989; Frackowiak R., 1985; Feeney D., Baron J.,
1986]. Установлены также метаболические и циркуляторные
корреляты острого ишемического инсульта, обусловленного
закупоркой церебральных артерий, и показаны изменения
этих коррелятов в первые дни и недели после развития ин-
фаркта мозга [Olsen Т., 1986; Kushner М. et al., 1987].

ПЭТ позволяет оптимизировать тактику ведения больных
с ишемией мозга. С помощью этого метода можно оценить
воздействие лекарственных препаратов на церебральный ме-
таболизм и перфузию и уточнить показания к проведению
операций, предпринимаемых с целью улучшения кровоснаб-
жения мозга [Powers W., Raichle М., 1985].

Компьютеризованное ЭЭГ-топографическое картирование
мозга позволяет углубить знания о патофизиологии ишемии
и инфаркта мозга благодаря мониторированию во времени
функциональных изменений нейронов в определенных струк-
турах мозга. Преимуществом ЭЭГ-картирования в отличие от
других методов является возможность быстрого получения
большого объема информации о функциональном состоянии
мозга у больных с НМК, в том числе непосредственно в зоне
ишемии. Метод безопасен, относительно прост и дешев. По
сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-картирование позволяет оп-
ределять локализацию очага поражения мозга и оценивать из-
менения функционального состояния мозга под влиянием ле-
чения. При сравнении данных ЭЭГ-картирования с данными
КТ и неврологической симптоматикой показана высокая спе-
цифичность метода, а также возможность ранней диагностики
ишемических нарушений задолго до визуализации при КТ.
По сравнению с обычной ЭЭГ ЭЭГ-топографическое карти-
рование дает в 2 раза больше информации об очаге ишемии у
больных с легким инсультом [Samson-Dollfus D. et al., 1986;
Newer M. et al., 1987].

Другой электрофизиологический метод — метод вызванных
потенциалов позволяет изучать функции жизненно важных
структур мозга, мониторировать эволюцию церебральной ише-
мии во времени, в том числе под влиянием лечения как в экс-
периментальных, так и клинических условиях [Ropper А., 1986].

Из всех методов нейровизуализации КТ как метод диагно-
стики инфаркта мозга и ряда других патологических процес-
сов получила наибольшее распространение. КТ-диагностика
инфарктов мозга производится с учетом давности патологии,
так как плотность КТ-изображения зависит от стадии эволю-
ции инфаркта.

В первые 10 ч от момента появления клинических симпто-
мов инфаркта компьютерные томограммы нередко не отлича-
ются от нормы, что объясняется отсутствием морфологиче-
ских изменений в ишемизированной области мозга. Эту на-
чальную стадию, называемую также клинической, Н.В.Вере-
щагин и соавт. (1986), разработавшие КТ-критерии диагно-
стики инфарктов на основе сопоставления данных КТ и мор-
фологических изменений мозга, обозначают как первую. Об-
наруживаемое иногда при КТ-исследовании увеличение объе-
ма ишемизированной области в первые 30 мин обусловлено
не ишемическим отеком мозга, а нарушением регуляции кро-
вотока в этой области, что сопровождается перемещением
больших масс крови в венозное русло (так называемое гемо-
динамическое набухание, или вспучивание) [Ferszt R., 1989].

Дальнейшие — вторая, третья и четвертая — стадии эволю-
ции инфаркта характеризуются снижением плотности ткани
мозга в области инфаркта.
Для второй стадии характерны нарастающий отек, начало
распада некротизированной ткани и появление единичных
зернистых шаров. Продолжительность этой стадии составляет
до 8 сут. Инфаркт в ранние сроки (1,5—2-е сутки), не выяв-
ляемый при макроскопическом морфологическом исследова-
нии, диагностируется при КТ-исследовании благодаря сниже-
нию плотности ткани мозга в области инфаркта в связи с оте-
ком, в области инфаркта более выраженным, чем в осталь-
ных отделах мозга. На 2—3-и сутки в зоне инфаркта нараста-
ют процессы ишемических изменений нейронов, набухания
миелина и отека мозговой ткани. На 3—4—5-е сутки наряду с
выраженными отечными изменениями начинается процесс
гибели нервных элементов, появляются единичные макрофаги
с нейтральными липидами (начало реактивных изменений).
При КТ-исследовании в этот период продолжается снижение
плотности ткани мозга в области инфаркта. Для инфарктов на
5—8-е сутки характерно наличие отчетливого, но неравномер-
ного снижения плотности в пределах инфаркта (на КТ-томо-
граммах). При этом в белом веществе определяется наиболее
низкая, а в сером веществе — высокая плотность ткани. Это
различие объясняется разницей в степени выраженности про-
цесса организации в этих областях. Организация более выра-
жена в сером веществе, в котором больше сосудов и которое,
если это кора, соседствует с лептоменинксом.

Третья стадия эволюции инфаркта мозга начинается с 9-х и
продолжается до 21-х суток. Для нее характерно сначала изо-
денсивное, а затем гиподенсивное состояние ткани мозга. Изо-
денсивное состояние, продолжающееся 8—12 или 9—14 сут,
объясняется так называемым эффектом затуманивания [Beck-
er Н. et aL, 1979], который отражает, по-видимому, уменьше-
ние отека в области инфаркта. А появляющееся с 15-х суток
гиподенсивное состояние обусловлено массивным скоплени-
ем зернистых шаров.

Таким образом, для первых 3 стадий эволюции очага (ран-
няя гиподенсивная фаза) характерны различные степени сни-
жения плотности ткани в зоне инфаркта при КТ. В инфарктах
с геморрагическим компонентом в эти же сроки могут опре-
деляться зоны повышенной плотности ткани, что отражает
наличие множественных кровоизлияний. При некоторых сте-
пенях выраженности геморрагического компонента возника-
ют зоны неизмененной плотности, что затрудняет не только
рентгенологический диагноз величины очага, но и вообще ди-
агностику инфаркта.

Четвертая стадия эволюции инфаркта характеризуется за-
вершением репаративных процессов и формированием глио-
мезодермального рубца с полостью — псевдокисты. Эта псев-
докиста при КТ соответствует области мозга со стабильно
низкими показателями плотности, близкими к коэффициен-
там поглощения цереброспинальной жидкости (позднее гипо-
денсивное состояние).

МРТ существенно расширяет и дополняет диагностические
возможности КТ. Признаки острой очаговой ишемии мозга
на MPT-изображениях определяются уже через 6 ч от момента
развития ишемии, т.е. задолго до визуализации этих призна-
ков с помощью КТ [DeWitt L., 1986]. Это объясняется тем,
что уже самые ранние стадии церебральной ишемии сопрово-
ждаются увеличением содержания воды в ткани мозга. В от-
личие от результатов КТ при МРТ хорошо выявляются ин-
фаркты ствола мозга. Показана значительно большая инфор-
мативность МРТ в диагностике малых глубинных (лакунар-
ных) инфарктов, даже тех инфарктов, которые локализуются в
основании моста мозга. В начальной (первой) стадии "лаку-
нарного инсульта" соответствующие клинической симптома-
тике очаговые изменения мозга с помощью МРТ могут быть
обнаружены в 92 % случаев, тогда как КТ не выявляет каких-
либо изменений у большинства больных [Rothrock J. et al.,
1987]. Благодаря высокой чувствительности МРТ можно так-
же обнаружить дегенерацию Тюрка — Баллера кортикоспи-
нального тракта при больших полушарных инфарктах. При
этом дегенерация прослеживается на разных уровнях вплоть
до пирамид продолговатого мозга [Kuhn М. et al., 1988].

МРТ позволяет визуализировать очаговые изменения мозга у
больных с транзиторными ишемическими атаками. Признаки
таких изменений при МРТ выявляются почти в 2 1/2 раза ча-
ще, чем при КТ [Awad I. et al., 1986]. Кроме того, МРТ явля-
ется высокоинформативным методом, позволяющим диагно-
стировать такие формы патологии мозга, как лейкоэнцефало-
патия при атеросклеротической и гипертонической ангиопа-
тиях, а также сосудистая деменция.

Неврологическая симптоматика при атеросклеротической
ангиоэнцефалопатии обусловлена развитием гипоксии и ише-
мии в функционально и клинически значимых областях моз-
га. Она может развиться, как указывалось, при атеростенозе,
атерооблитерации, атероэмболии, а также осложненных фор-
мах атеросклеротической ангиопатии — тромбозе и тромбоэм-
болии сосудов мозга. Ишемизированные области мозга могут
оставаться и клинически "немыми". Такие "немые" инфаркты
могут нередко выявляться как случайная находка при нейро-
визуализации различными методами.

Клинически атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия вы-
ражается острыми ишемическими НМК. К последним отно-
сятся транзиторные ишемические атаки, являющиеся одной
120
из форм преходящих НМК [Шмидт Е.В., 1985], малый ин-
сульт (инсульт с обратимым неврологическим дефицитом),
лакунарный инсульт и инсульт со стойкой неврологической
симптоматикой различной степени тяжести, а также хрониче-
ская недостаточность мозгового кровообращения в виде дис-
циркуляторной атеросклеротической энцефалопатии.

Транзиторные ишемические атаки характеризуются невроло-
гической симптоматикой продолжительностью не более 24 ч.
Ишемия, обусловившая эту форму НМК, может привести к
возникновению инфаркта, что наблюдается примерно в 20 %
случаев. В остальных случаях ишемия не приводит к инфарк-
ту мозга, обнаруживаемому методами нейровизуализации, что,
однако, не исключает возникновения таких инфарктов, осо-
бенно если они очень мелкие. Продолжительность большин-
ства транзиторных ишемических атак исчисляется минутами и
не превышает часа. Они могут быть предвестниками ишеми-
ческого инсульта различной степени тяжести, включая малые
глубинные (лакунарные) инфаркты. Риск развития инсульта в
последующие 5 лет после перенесенной транзиторной ишеми-
ческой атаки достигает 24—29 %: в 1-й месяц — 4—8 %, а в
1-й год — 12—13 %. В целом риск инсульта у больных, пере-
несших транзиторную ишемическую атаку, возрастает в
13 раз. Поэтому такие больные являются основным контин-
гентом для проведения мероприятий, направленных на преду-
преждение развития инсульта в данной группе высокого рис-
ка. Для повышения эффективности такой профилактики важ-
ное значение имеет установление причин развития транзитор-
ных ишемических атак в каждом конкретном случае. С этой
целью следует использовать весь комплекс неинвазивных ме-
тодов визуализации мозга и его сосудов, включая КТ, МРТ,
MP-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниаль-
ную доплерографию и др. [Верещагин Н.В. и др., 1990; Fein-
berg W. et al., 1994].

Малый инсульт ишемического характера, обозначаемый
также терминами "обратимый ишемический неврологический
дефицит", "инсульт с полным выздоровлением", "малый ише-
мический инсульт", характеризуется полным регрессом невро-
логической симптоматики в сроки от 24 ч до 3 нед. Некоторые
авторы дополнительно выделяют инсульт с минимальными ос-
таточными симптомами, который по тяжести соответствует ма-
лому инсульту, но продолжительность легкой неврологической
симптоматики при нем превышает 3 нед [Разуваева В.В., 1988;
Calandre L., Molina J., 1985]. Частота малого инсульта, по дан-
ным эпидемиологического исследования, составляет 9,3 %
всех случаев ишемического инсульта [Weibers D. et al., 1982].
Для малого инсульта характерны локализация инфарктов в
функционально менее значимых областях мозга (по сравне-
нию с локализацией инфарктов при больших инсультах) или
даже отсутствие очаговых изменений при КТ-исследовании, а
также менее тяжелые изменения сосудов. Поэтому малый ин-
сульт занимает промежуточное положение между транзитор-
ными ишемическими атаками и ишемическим инсультом со
стойкой неврологической симптоматикой [Лунев Д.К. и др.,
1988]. Клинические проявления малого ишемического ин-
сульта в ряде случаев напоминают таковые малого глубинно-
го (лакунарного) инфаркта мозга.

Поскольку в основе транзиторных ишемических атак и ма-
лого инсульта могут лежать различные НМК и нарушения ме-
таболизма, и, что особенно важно, различие в их соотноше-
нии в зоне ишемии, выделение этих форм ишемических НМК
только на основе клинических критериев довольно условно. К
малому инсульту тесно "примыкает" лакунарный инсульт, в
основе которого лежит такая форма атеросклеротической ан-
гиоэнцефалопатии, как малый глубинный (лакунарный) ин-
фаркт мозга.

Лакунарный инсульт является одной из самостоятельных
форм ишемических НМК, так как он проявляется характер-
ными клиническими синдромами, а инфаркт, обусловивший
его, имеет присущие только ему морфологические особенно-
сти. Лакунарному инсульту могут предшествовать транзитор-
ные ишемические атаки. Он характеризуется подострым раз-
витием неврологической симптоматики, отсутствием обще-
мозговых симптомов. Обычно отмечается полный или значи-
тельный регресс очаговой неврологической симптоматики.
Характер и выраженность последней зависят от локализации
инфаркта. Если малые глубинные (лакунарные) инфаркты ло-
кализуются в функционально "немых" зонах мозга (напри-
мер, в белом веществе извилин или скорлупе чечевицеобраз-
ного ядра), то клинически они протекают бессимптомно.
При локализации инфарктов во внутренней капсуле, в основа-
нии моста мозга и таламусе может развиться стойкая невроло-
гическая симптоматика. Описано около 20 синдромов, сопро-
вождающих малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга,
получившие название лакунарных [Верещагин Н.В. и др.,
1983; Калашникова Л.А., 1988; Fisher С., 1982].

Современные методы нейровизуализации в значительной
степени облегчили диагностику малых глубинных (лакунар-
ных) инфарктов мозга и сделали ее возможной даже в острой
фазе их развития. При КТ свежие инфаркты выявляются как
небольшие зоны снижения плотности ткани величиной 0,2—
0,5 см, реже — 0,7—1,0 см.
По мере организации инфарктов к концу острого периода
гиподенсивные очаги перестают визуализироваться на КТ (так
называемая изоденсивная стадия) и плотность патологически
измененной ткани не отличается от плотности неизмененно-
го вещества мозга. Однако при этом остаются клинические
проявления НМК. В то же время возможно и обратное: при
хорошем восстановлении нарушенных функций и даже пол-
ном исчезновении неврологических симптомов в резидуаль-
ном периоде инсульта КТ-исследование дает максимальную
информацию об изменениях в мозге. В последующем малые
глубинные (лакунарные) инфаркты выявляются как зоны тка-
ни со значительным снижением плотности. Подобные очаги
свидетельствуют о процессах формирования псевдокисты —
лакуны.

Ишемический инсульт со стойкой неврологической сим-
птоматикой различной степени тяжести обусловлен, как пра-
вило, ишемией в системах МАГ. Тяжесть инсульта определя-
ется протяженностью бассейна той или иной артерии, функ-
циональной значимостью ишемизированной области мозга и
ее ролью в обеспечении жизненно важных функций. Обшир-
ные, большие и средние инфаркты мозга, обусловливающие
этот вид НМК, сопровождаются развитием характерных кли-
нических синдромов в зависимости от локализации инфарк-
тов. Визуализация их при КТ и МРТ, как правило, не пред-
ставляет больших затруднений. При этом необходимо учиты-
вать стадию эволюции инфаркта (см. выше).

Перечисленные выше формы ишемических НМК проявля-
ются характерными для них клиническими синдромами в за-
висимости от локализации ишемии в ветвях системы внутрен-
ней сонной артерии или артерий вертебрально-базилярной
системы [Шмидт Е.В., 1963; Шмидт Е.В. и др., 1976; Вереща-
гин Н.В., 1980; Goldstein М. et al., 1989].

К каротидным относят синдромы, которые обусловлены
стенозом или закупоркой основного ствола внутренней сон-
ной артерии. Большинство транзиторных ишемических атак
протекает в этой системе в виде рецидивирующих неврологи-
ческих симптомов, в первую очередь с развитием внезапной
ипсилатеральной моноокулярной слепоты, контралатерально-
го гемипареза и гемианестезии, гемианопсии, речевых нару-
шений при очаге ишемии в левом полушарии у правшей.
Продолжительность транзиторных ишемических атак подоб-
ного характера составляет в среднем 14 мин [Feinberg W. et al.,
1994].

При остро развившейся закупорке (около 40 % случаев)
внутренней сонной артерии развиваются описанный выше
альтернирующий оптикопирамидный синдром, речевые нару-
шения типа афазии, гемипарез и гемианестезия, иногда эпи-
лептиформные припадки и психические нарушения.

Большие инфаркты в бассейне средней мозговой артерии
возникают при закупорке основного ее ствола и характеризу-
ются клиническим синдромом, складывающимся из контрала-
теральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии, афазии
при локализации инфаркта в левом полушарии, а также ано-
зогнозией, расстройством схемы тела — при локализации ин-
фарктов в правом полушарии.

Средние инфаркты, если они развиваются в бассейне глу-
боких ветвей средней мозговой артерии, сопровождаются раз-
витием гемипареза или гемиплегии без сенсорных и зритель-
ных нарушений. Если такие инфаркты развиваются в бассей-
не поверхностных ветвей средней мозговой артерии, то их
клиническая картина зависит от локализации инфарктов. При
инфаркте в бассейне общего ствола восходящих ветвей на-
блюдаются гемиплегии или гемипарез с преимущественным
нарушением функции руки, гемигипестезия кортикального
типа, при локализации инфаркта в левом полушарии — мо-
торная афазия. Инфаркт в бассейне задних ветвей средней
мозговой артерии сопровождается гемианопсией, гемигипе-
стезией, а при локализации в левом полушарии — сенсорной
и амнестической афазией и в правом — иногда расстрой-
ством "схемы тела". Небольшие инфаркты в бассейне отдель-
ных ветвей средней мозговой артерии протекают с более огра-
ниченной симптоматикой.

Для больших инфарктов в бассейне передней мозговой ар-
терии характерны спастический паралич, выраженный пре-
имущественно в дистальном отделе ноги и проксимальном от-
деле руки, хватательный рефлекс и симптомы орального авто-
матизма, нередко задержка или недержание мочи. Средние и
малые инфаркты в бассейне передней мозговой артерии про-
являются более ограниченной неврологической симптомати-
кой в зависимости от локализации инфарктов [Шмидт Е.В. и
др., 1976; Goldstein М. et al., 1989].

Клинические проявления ишемических НМК в бассейнах
артерий вертебрально-базилярной системы характеризуются
большим разнообразием, что определяется анатомической и
ангиоархитектонической сложностью этой системы и особой
функциональной значимостью отделов мозга, относящихся к
ней. В данной системе наблюдаются как транзиторные ише-
мические атаки, так и инсульты различной степени тяжести,
обусловленные обычно тромбозом позвоночных или основной
артерий и значительно реже эмболиями.

Транзиторные ишемические атаки в бассейнах артерий вер-
тебрально-базилярной системы при АС чаще развиваются по
механизму сосудистой мозговой недостаточности. Их продол-
жительность составляет несколько минут, в среднем 8 мин, а
характер клинических проявлений зависит от локализации
участка ишемии. По мнению некоторых авторов [Goldstein М.
et al., 1989] и собственным наблюдениям, такие атаки имеют
более благоприятный прогноз, чем транзиторные ишемиче-
ские атаки в каротидной системе.

Преходящая вертебрально-базилярная недостаточность
клинически проявляется характерным симптомокомплексом:
головокружение, зрительные, реже глазодвигательные рас-
стройства, нарушения статики и координации движений,
включая приступы падения и внезапной обездвиженности
("дроп-атака"), а также вегетативные нарушения и синкопаль-
ные пароксизмы, иногда транзиторная глобальная амнезия.

Тромбозы в вертебрально-базилярной системе приводят к
развитию инфарктов различной величины, которые проявля-
ются рядом альтернирующих синдромов и их вариантами. Са-
мым частым из них является синдром Валленберга — Захар-
ченко (дорсолатеральный синдром продолговатого мозга), ко-
торый развивается в 80 % случаев при тромбозе интракрани-
ального отдела позвоночной артерии на уровне отхождения от
нее нижней задней артерии мозжечка. Близки к нему синдро-
мы Бабинского — Нажотта и Джексона (медиальный син-
дром продолговатого мозга). Синдром Мийяра — Жюбле раз-
вивается чаще всего при тромбозе основной артерии с ин-
фарктом в области каудальной части основания моста. Син-
дромы Бенедикта (синдром красного ядра) и Вебера (син-
дром основания среднего мозга) связаны с тромбозом ветвей
оральной части основной артерии.

Классические альтернирующие синдромы ствола мозга со-
судистого генеза в "чистом виде" встречаются редко. Они в
качестве составляющих парциально входят в синдромы, на-
блюдающиеся при многоочаговых инфарктах ("пятнистая
ишемия ствола”), развитие которых обусловлено стенозами и
тромбозами артерий вертебрально-базилярной системы. Все
они, как правило, сопровождаются симптомами на отдалении
в связи с ишемией в бассейнах ветвей задних мозговых и моз-
жечковых артерий [Верещагин Н.В., 1980].

При закупорке основной артерии наблюдаются следующие
симптомы (в порядке снижения частоты) [Paal W., 1983]: на-
рушения сознания, глазодвигательные, зрачковые и зритель-
ные нарушения, вестибулярные и мозжечковые симптомы,
псевдобульбарные симптомы, тетрапарез с периодическими
нарушениями тонуса, симптомы поражения корешков череп-
ных нервов, выходящих в области основания ствола мозга, го-
ловная боль, тошнота и рвота.
По локализации инфаркты в стволе мозга одни авторы
предлагают подразделять: в продолговатом мозге и мосту — на
медиальные и латеральные, в среднем мозге — на медиальные
и дорсальные инфаркты. Другие авторы подразделяют их сле-
дующим образом: дорсолатеральные инфаркты продолговато-
го мозга; парамедианные, латеродорсальные и латеробазаль-
ные инфаркты моста; мезэнцефальные инфаркты; инфаркты
таламуса. Этим не исчерпываются попытки упорядочить все
многообразие локализации инфарктов ствола мозга при ате-
росклеротической ангиопатии и тромбозах артерий вертеб-
рально-базилярной системы, особенно если в такое подразде-
ление включить и те инфаркты, которые видны только при
микроскопическом исследовании ствола мозга на различных
уровнях [Моргунов В.А., 1968].

Уточнение прижизненного диагноза инфарктов ствола моз-
га в настоящее время стало возможным благодаря примене-
нию МРТ. С помощью МРТ можно выявить инфаркты не
только в аксиальной, но и в сагиттальной и фронтальной
плоскостях по длиннику ствола мозга.

Особое значение имеет своевременная диагностика ин-
фарктов мозжечка, что создает возможность успешного хирур-
гического вмешательства — жизнесберегающей операции ре-
зекционной (декомпрессивной) трепанации черепа (см. вы-
ше). Клиническая картина при инфарктах мозжечка хорошо
изучена, эти инфаркты диагностируются также с помощью КТ
и МРТ. При КТ, помимо самих инфарктов, выявляются и ха-
рактерные для них признаки: масс-эффект в сочетании с ост-
ро развившейся внутренней обструктивной гидроцефалией
[Верещагин Н.В. и др., 1978, 1980, 1986].

Атеросклеротическая ангиопатия не только приводит к
острым НМК, протекающим с клинической картиной инсуль-
та, но и является причиной постепенного нарастания невро-
логических и психических нарушений вследствие длительной
и стойкой недостаточности кровоснабжения мозга, нередко
протекающей с повторными острыми НМК. Эта форма сосу-
дистой патологии мозга в отечественной литературе обознача-
ется как дисциркуляторная энцефалопатия [Шмидт Е.В.,
1985]. Дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся на
основе атеросклеротической ангиопатии, клинически прояв-
ляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических
расстройств вплоть до деменции на фоне разнообразных нев-
рологических симптомов, обусловленных предшествующими
очаговыми и диффузными изменениями мозга ишемического
и гипоксического характера. Основной причиной развития де-
менции являются множественные инфаркты (мультиинфаркт-
ная деменция), локализующиеся чаще в коре мозга (корковая
деменция), реже — в подкорковых структурах (подкорковая
деменция), а также в коре и подкорковых структурах (сме-
шанная деменция). Инфаркты, приводящие к деменции, мо-
гут быть малыми поверхностными множественными (грану-
лярная атрофия коры), малыми глубинными (лакунарными) с
формированием лакунарного состояния мозга, а также сред-
ними и большими. Деменция может развиться также при еди-
ничных мелких инфарктах, локализующихся в угловой изви-
лине, в коре медиобазальных отделов височных долей, белом
веществе лобных долей, колене внутренней капсулы и в тала-
мусе. Все эти образования относятся к важнейшим для осуще-
ствления когнитивных функций областям мозга.

Наряду с деменцией дисциркуляторная энцефалопатия мо-
жет проявляться также в виде псевдобульбарного паралича.
Он развивается при множественных двусторонних инфарк-
тах, локализующихся в области кортикоядерных волокон. При
КТ наряду с инфарктами различной величины, давности и ло-
кализации обнаруживаются косвенные признаки уменьшения
массы мозга — расширение желудочков и борозд полушарий
большого мозга, что, однако, наблюдается не всегда, особенно
при единичных мелких инфарктах.

Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопа-
тии протекают бессимптомно. Эти "немые" инфаркты, т.е. ин-
фаркты, не имеющие клинических проявлений, локализуют-
ся, как правило, в глубоких отделах мозга и диагностируются
при КТ и МРТ. Большая их часть является малыми глубинны-
ми (лакунарными) инфарктами, меньшая часть относится .к
средним корково-подкорковым инфарктам. "Немые" инфарк-
ты встречаются у 34,5 % больных с выраженным атеростено-
зом внутренней сонной артерии, формируются медленно, не-
видимому, во время сна или в период бодрствования при ми-
нимальной активности больного. "Немые” инфаркты играют
определенную роль в развитии сосудистой мульти инфаркт-
ной деменции. Они также способствуют развитию тяжелых
НМК. "Немые" инфаркты встречаются у 11 % больных, пере-
несших инсульт [Boon A. et al., 1994; Culebras A. et al., 1994].
"Немые" инфаркты, как и инфаркты, сопровождающиеся кли-
нической симптоматикой, гетерогенны, имеют различную ло-
кализацию, эволюционируют в процессе организации так же,
как и "симптомные" инфаркты.
Глава IV

ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Важнейшее место в проблематике НМК наряду с АС занимает
АГ. Известно, что АГ является ведущим фактором риска
НМК различного характера. При этом следует особо подчерк-
нуть, что, помимо хорошо известных острых НМК геморраги-
ческого характера с развитием интрацеребральных, субарах-
ноидальных кровоизлияний и острой гипертонической энце-
фалопатии, АГ служит также более частой причиной острых
НМК ишемического характера. К последним относятся преж-
де всего гипертонические малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты и значительно реже возникающие корково-подкорко-
вые инфаркты различной величины.

Повседневная практика показывает, что НМК ишемиче-
ского характера, развивающиеся при АГ, часто недооценива-
ются. Именно с этой недооценкой связана поздняя диагно-
стика очаговых и диффузных изменений мозга ишемического
характера. Это в свою очередь приводит к развитию таких тя-
желых форм церебральной патологии при АГ, как лакунарное
состояние мозга, субкортикальная артериосклеротическая эн-
цефалопатия с исходом в деменцию, обозначаемая нами как
гипертоническая лейкоэнцефалопатия (см. ниже), сосуди-
стый паркинсонизм и др.

Особо выделяют такую многоочаговую патологию мозга
ишемического характера, как лакунарное состояние, которое
способствует развитию массивных кровоизлияний в мозг.
Это сближение ишемии и геморрагии при АГ не кажется па-
тогенетическим парадоксом, если принять во внимание все
многообразие изменений сосудов мозга при гипертонической
ангиопатии, при которой сочетаются и разрывы сосудов, и их
стенозы, и облитерация, что может показаться необычным, но
только на первый взгляд.

Мало известна также такая форма патологии мозга ишеми-
ческого характера при АГ, как гипертоническая лейкоэнцефа-
лопатия, т.е. прогрессирующая диффузная деструкция воло-
кон белого вещества полушарий большого мозга. Гипертони-
ческая лейкоэнцефалопатия приводит к развитию сосудистой
деменции подкоркового типа — субкортикальной артерио-
склеротической энцефалопатии, или болезни Бинсвангера, —
проблемы, находящейся в компетенции как ангионеврологов,
так и психиатров.

Обе указанные формы тяжелой патологии мозга, обуслов-
ленные АГ, находятся в последние годы в сфере внимания
крупнейших научных неврологических центров многих стран.
Это обусловлено большой распространенностью АГ, неуклон-
ным ростом вызванных АГ острых и хронических прогресси-
рующих форм цереброваскулярной патологии, резко расши-
рившимися возможностями их диагностики, медикаментозно-
го и хирургического лечения и особенно профилактики. Широ-
кое внедрение в практику КТ и МРТ позволило диагностиро-
вать не только различные виды инсульта, но и мелкоочаговые и
диффузные формы патологии мозга, обусловленные АГ, вклю-
чая их ранние и доклинические проявления [Верещагин Н.В. и
др., 1986; Дмитриев В.В., 1988; Беленков Ю.Н. и др., 1989;
Lechner Н. et al., 1988; Chimowitz М. et al., 1992, и др.].

По современным представлениям (ВОЗ, 1996), АГ класси-
фицируется по уровню АД, степени поражения "органов-ми-
шеней" и этиологии. АГ по уровню АД делится на мягкую
(АД 140—180/90—105 мм рт.ст.); пограничную (АД 140—160/
90—95 мм рт.ст.); умеренную и тяжелую (АД более 180/105 мм
рт.ст.); изолированную систолическую АГ (АД более 140/ме-
нее 90 мм рт.ст.); пограничную изолированную АГ (АД 140—
160/менее 90 мм рт.ст.).

В классификации АГ, основанной на выраженности орган-
ных изменений, выделяют три стадии: I стадия — объектив-
ные проявления изменений "органов-мишеней" отсутствуют.
II стадия характеризуется как минимум одним из признаков
поражения органов. В III стадии имеются и клинические про-
явления патологии органов. По отношению к головному моз-
гу III стадия проявляется в виде транзиторных НМК, гиперто-
нической энцефалопатии, инсульта, сосудистой деменции.

Классификация АГ по этиологии включает в себя первич-
ную или эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь в оте-
чественной литературе) (более 95 % больных) и вторичную
или симптоматическую АГ. Если заболевания и патологиче-
ские состояния, сопровождающиеся симптоматической АГ, в
основном известны, то патогенез первичной АГ до настояще-
го времени во многом неясен. Предполагается, что в основе ее
развития лежит сложный механизм взаимодействия генетиче-
ских факторов и влияний внешней среды. Известно, что АГ со-
провождается функциональными изменениями симпатической
(адренергической) нервной системы, почек, ренин-ангиотензи-
новой системы, а также других гуморальных факторов.

У больных с эссенциальной АГ наблюдается повышение в
плазме крови норадреналина, повышена активность симпати-
ческой нервной системы, отмечается изменение чувствитель-
ности барорецепторов, которое приводит к нарушению прес-
сорного и депрессорного баланса с преобладанием первого.
Определенную роль в патогенезе эссенциальной АГ играют
почки. Нарушение выделения натрия и задержка соли в орга-
низме, а также дисбаланс между выделением прессорных (ре-
нин) и депрессорных факторов (простагландин и медулипин)
вносят свой вклад в развитие эссенциальной АГ. Установлено,
что ренин-ангиотензиновая система воздействует на сердце,
сосуды и почки путем секреции или активации факторов рос-
та и сосудистоактивных веществ, что усиливает вазоконстрик-
цию и стимулирует гипертрофию миоцитов.

Все это приводит к структурной перестройке сердечно-сосу-
дистой системы. Она проявляется в нарастании перифериче-
ского сосудистого сопротивления, гипертрофии средней обо-
лочки артерий и гипертрофии миокарда сначала левого желу-
дочка, а затем и правого. При этом возрастает чувствительность
сосудистой стенки к сосудосуживающим стимулам. Определен-
ная роль в патогенезе эссенциальной АГ отводится и дисфунк-
ции эндотелия. В частности, предполагается его участие в сосу-
досуживающих реакциях в ответ на различные воздействия.

Начальная стадия эссенциальной АГ характеризуется коле-
баниями АД (лабильная АГ). При этом отмечается увеличение
минутного объема сердца и нормальное сосудистое сопротив-
ление. По мере прогрессирования заболевания сосудистое со-
противление возрастает, а минутный объем сердца нормализу-
ется или даже уменьшается, т.е. речь идет о гипертонии сосу-
дистого сопротивления.

Большую роль в изучении распространенности цереброва-
скулярной патологии, обусловленной АГ, играют регистры
мозгового инсульта. С помощью этих регистров определяют
основные формы данной патологии, оценивают эффектив-
ность лечения и осуществленных крупномасштабных профи-
лактических программ [Кистенев Б.А. и др., 1987].

В эпидемиологических исследованиях установлено, что АГ —
и систолическая, и диастолическая — является ведущим фак-
тором риска возникновения как геморрагического, так и ише-
мического инсульта. Причем степень вероятности развития
инсульта коррелирует с тяжестью АГ. Однако даже при "мяг-
кой" АГ (диастолическое АД 90—104, систолическое АД 140—
179 мм рт.ст.) риск возникновения инсульта повышается в
2 раза [Шмидт Е.В. и др., 1986]. Это имеет большое значе-
ние, поскольку распространенность "мягкой" АГ довольно ве-
лика — составляет 75 % от общего числа больных с АГ. Не-
смотря на то что относительный риск развития инсульта у лиц
с высокой АГ заметно больше, чем у лиц с "мягкой" АГ, ос-
новное число сердечно-сосудистых осложнений (в первую
очередь инсультов) возникает среди больных с "мягкой" АГ
из-за ее более высокой распространенности по сравнению с
таковой высокой АГ. В связи с этим основную проблему при
контроле АГ среди населения по выявлению, постановке на
учет и лечению представляют лица с "мягкой" АГ. Без успеш-
ного решения этой проблемы невозможно добиться сниже-
ния сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ в целом
|Оганов Р.Г., 1994].

Особенно велика опасность развития НМК при злокачест-
венной АГ. К определяющим признакам ее относятся, по дан-
ным НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, крайне высокие
показатели АД (диастолическое АД более 130—140, систоли-
ческое АД более 220 мм рт.ст.), выраженные изменения на
глазном дне III—IV типа по Кейту — Вегенеру (нейроретино-
патия), фибриноидный некроз стенок артериол почек, кото-
рый нередко сочетается с недостаточностью функции почек
[Арабидзе Г.Г., 1985]. По-видимому, к определяющим призна-
кам злокачественной АГ целесообразно отнести тяжелые из-
менения сосудов и ткани мозга: фибриноидный некроз стенок
внутримозговых артерий, периваскулярные и шаровидные
кровоизлияния в мозг, острую гипертоническую энцефалопа-
тию с резко выраженным отеком мозга и гипертонические ма-
лые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга (см. ниже). Ка-
ждая из этих форм патологии мозга, наблюдающихся при зло-
качественной АГ, сопровождается значительными нарушения-
ми функций головного мозга.

Помимо непосредственной роли АГ в патогенезе различ-
ных форм НМК, следует отметить ее опосредованное влияние
на механизм развития НМК. Этот механизм реализуется, в ча-
стности, через ускоренное развитие АС у больных с АГ, осо-
бенно со злокачественной и тяжелой формами. Есть сообще-
ния о возможности задержки, остановки или даже регресса
АС при антигипертензивной терапии [Елисеев О.М., 1994].

В результате морфологических исследований мозга при ин-
сульте, обусловленном АГ, использования различных экспе-
риментальных моделей АГ, а также клинического изучения
цереброваскулярных осложнений АГ с применением методов
прижизненной визуализации их структурного, циркуляторно-
го и метаболического субстрата представления о механизмах
морфологических изменений сосудов и ткани мозга при АГ
значительно расширились и углубились. Это относится как к
острому повышению АД, так и к хроническому течению АГ.
При остром повышении АД гипоксия ткани мозга развивается
в результате срыва реакции ауторегуляции с нарастающим
отеком мозга и последующим сдавлением сосудов МЦР.
При хронической экспериментальной АГ изменяется архи-
тектоника кровеносного русла: уменьшается просвет сосудов
сопротивления вследствие утолщения их стенок, затем обли-
терируется часть артериол и разрежается сеть сосудов МЦР.
Обнаруживается уменьшение числа и диаметра артерий, что
приводит к локальной гипоксии и ишемии мозга. Это согла-
суется с клиническими данными исследования мозгового кро-
вотока у больных с хронической, особенно нелеченой АГ [No-
bili F. et al., 1993; Sugimori H. et al., 1994]. Важная роль в сни-
жении мозгового кровотока, предрасполагающем к развитию
ишемических изменений мозга у больных с хронической АГ,
отводится структурной адаптации сосудов к длительно суще-
ствующей АГ в виде сначала гипертрофии мышечной оболоч-
ки, а затем и пролиферации соединительнотканных элементов
и склероза сосудов, что приводит к повышению ригидности
и сужению просвета сосудов.

Известно, что основное число больных с НМК, обуслов-
ленных АГ, составляют больные с гипертонической болезнью
(эссенциальная или первичная АГ): у таких больных НМК яв-
ляются прямым осложнением АГ в отличие от больных с вто-
ричной АГ, которая сама является осложнением основного
заболевания. В связи с этим особенно большое значение при-
обретают исследования, направленные на раскрытие патоге-
неза гипертонической болезни и разработку новых методов ее
лечения. В последние годы значительные успехи достигнуты в
познании мембранных и клеточных механизмов перемеще-
ния электролитов (мембранная концепция гипертонической
болезни) [Постнов Ю.В., 1995].

Многолетнее исследование сосудов и ткани мозга при ги-
пертонической болезни (патологоанатомическое исследова-
ние с клинико-анатомическим анализом) показало, что при
АГ изменения развиваются не только в интрацеребральных
артериях, но и в МАГ, причем изменения последних иногда
можно было объяснить только влиянием АГ. Это побудило
нас к систематическому исследованию МАГ во всех случаях с
АГ и при ее сочетании с АС и другими заболеваниями. Затем
программа исследований была целенаправленно расширена
за счет включения в нее исследований сосудов основания и
поверхности мозга, а также сосудов МЦР. Оказалось, что на
АГ реагируют не только внутримозговые артерии, что общеиз-
вестно, но и сосуды других структурно-функциональных уров-
ней с особенностями, присущими каждому из них. Это позво-
лило рассматривать их как звенья единой системы — образо-
вания, части которого и все оно целиком реагируют на опре-
деленное воздействие, в данном случае на АГ.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
АНГИОПАТИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Большое число работ как отечественных [Волкова К.Г.,
1947; Давыдовский И.В., Колтовер А.Н., 1948; Аничков Н.Н.
и др., 1948; Колтовер А.Н., 1949], так и зарубежных авторов
[Baker А., 1941; Adams R., 1954; Byrom F., 1954, и др.], со
временем ставших классическими, посвящено изменениям
сосудов мозга при АГ. Вопросам пато- и морфогенеза раз-
личных видов патологии сосудов посвящены исследования
более позднего времени. Углубленное изучение состояния
сосудов и ткани головного мозга при АГ проводится на па-
тологоанатомическом материале и в эксперименте. При этом
особое внимание уделяется выявлению наиболее ранних из-
менений в артериях мозга, возникающих при сосудистых
кризах, преимущественной локализации и стадийности во-
влечения в патологический процесс сосудов различных об-
ластей мозга.

Изучается все многообразие патологии сосудов и ткани
мозга. При анализе обнаруживаемых при АГ морфологиче-
ских изменений сосудов мозга выделяют следующие виды:
адаптивные, острые деструктивные и репаративные, имею-
щие разный морфо- и патогенез, локализацию [Колтовер А.Н.
и др., 1986; Людковская И.Г. и др., 1996].

Адаптивные изменения отражают реакцию (структурную
адаптацию) артерий мозга на длительное и стойкое повыше-
ние системного АД. Характерны гипертрофия средней обо-
лочки артерий, гиперэластоз, миоэластофиброз, очаговые и
циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней
оболочки, склероз стенок артерий. К адаптивным изменениям
сосудистой системы мозга следует относить также те измене-
ния, которые обусловлены не только, точнее, не столько АГ,
сколько изменившимися условиями кровотока как в самих
артериях, так и в ткани мозга, включая сосуды МЦР. Адапта-
ция проявляется в виде реакции МЦР на гипоксию в форме
образования сосудистых конволютов, аналогичных тем, кото-
рые наблюдаются при гипоксии мозга, обусловленной атеро-
стенозом (см. выше). Структурная перестройка сосудов, кото-
рая возникает в связи с изменившимися условиями кровото-
ка, особенно ярко проявляется в артериях мозга, претерпев-
ших деструктивные изменения. В этих артериях наблюдается
перекалибровка, т.е. формирование нового сосуда с мышечной
оболочкой и эластическими волокнами в просвете измененного
"старого" сосуда. Чаще этот процесс неоваскулогенеза происхо-
дит на фоне текущих репаративных изменений (рис. 36)
Рис. 36. Перекалибровка интрацеребральной артерии при АГ.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

или резко выраженного склероза "старого" суженного сосуда
(рис. 37).

К первичным (острым) деструктивным изменениям, разви-
вающимся в сосудах при АГ, относятся два вида патологии:
хорошо известные изменения, обусловленные плазморрагией
в стенку сосудов и, что важно отметить, менее изученные дис-
трофические и некротические изменения миоцитов средней
оболочки артерий, не связанные с проникновением плазмы в
стенку.

При плазморрагиях в артериях могут наблюдаться набуха-
ние и гомогенизация лишь субэндотелиального слоя с утол-
щением его, в более тяжелых случаях — пропитывание плаз-
мой всей стенки на одном из сегментов или по всей окружно-
сти сосуда. Это приводит к развитию изменений сосудистой
стенки различной степени выраженности вплоть до некроза
стенки. Массивные плазморрагии нередко сопровождаются
проникновением в сосудистую стенку липидов и эритроцитов,
фибриноидным некрозом стенки с формированием милиар-
ных (рис. 38) и расслаивающих аневризм. Фибриноидный
некроз и милиарные аневризмы могут осложняться формиро-
Рис. 37. Перекалибровка и резко выраженный склероз артерии.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

ванием пристеночных и обтурирующих тромбов в артериях. В
некоторых сосудах наблюдается разрыв стенки, который и яв-
ляется одной из причин рексисных кровоизлияний в мозг
|Колтовер А.Н. и др., 1975]. Как правило, при этом виде ост-
рых деструктивных процессов отмечаются тяжелые измене-
ния внутренней оболочки, внутренней эластической мембра-
ны вплоть до ее лизиса, а также средней (мышечной) оболоч-
ки, иногда и всех оболочек сосуда.

Среди острых деструктивных форм патологии сосудов осо-
бого внимания заслуживает гипертонический стеноз. Он воз-
никает при тяжелых плазморрагиях в сосудистую стенку, со-
провождающихся набуханием стенки с резким сужением сосу-
да, а иногда и с закрытием просвета артерии (рис. 39). Имен-
но гипертонический стеноз или облитерация внутримозговых
артерий диаметром 70—500 мкм приводит к нарушению кро-
вотока в данных сосудах. При этом развивается очаговая ише-
мия мозга и формируются малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты или зоны неполного некроза ткани мозга в бассейне
стенозированного или облитерированного сосуда.
Рис. 38. Фибриноидный некроз стенки интрацеребральной артерии с
формированием милиарной аневризмы.

Окраска фукселином на эластические волокна. хбО.

Рис. 39. Плазморрагия в стенку интрацеребральной артерии с ее набу-
ханием и сужением просвета ("гипертонический стеноз").

Окраска гематоксилином и эозином. *400.
Репаративные процессы в сосудистой стенке характеризу-
ются появлением макрофагов, поглощающих продукты распа-
да некротизированной сосудистой стенки. В большинстве ар-
терий на месте плазморрагий развивается гиалиноз или скле-
роз стенки с утолщением ее и сужением просвета. В области
разрыва стенки может формироваться рубец, в области мили-
арных аневризм — тромбы. Все эти процессы являются при-
чиной перекалибровки сосудов или полной облитерации их
просвета.

Проникновение плазмы в стенку артерий при АГ объясня-
ется образованием "брешей" в эндотелии сосудов вследствие
как расхождения эндотелиальных контактов, так и гибели от-
дельных эндотелиальных клеток. Белковые компоненты плаз-
мы крови, а иногда и эритроциты проникают сначала в субэн-
дотелиальный слой, а затем, разрушая внутреннюю эластиче-
скую мембрану, в среднюю оболочку артерий. Этот процесс
плазморрагии, сопровождающийся некрозом сосудистой стен-
ки, наблюдается как по всей окружности артерии, так и в от-
дельных участках. В дальнейшем возникают репаративные
процессы, пролиферация клеточных элементов внутренней
оболочки, превращение плазматических масс в плотное гиа-
линоподобное вещество. Таким образом, гиалиноз рассматри-
вается в качестве второй, более поздней стадии одного и того
же патологического процесса — проникновения плазмы в
стенки артерий, наиболее часто развивающегося в сосудах
мозга при АГ [Колтовер А.Н. и др., 1975].

Электронно-микроскопически показано, что при остром
повышении АД у животных с АГ изменениям подвергаются
прежде всего эндотелиоциты мелких артерий и артериол. Эн-
дотелиоциты набухают, межэндотелиальные контакты стано-
вятся проницаемыми. Субэндотелиально обнаруживаются все
компоненты плазмы, выпрямляется базальная мембрана, раз-
вивается плазморрагия в стенку артерии [Nag S. et al., 1977].

В развитии изменений при сосудистых кризах определен-
ное значение имеют эндотелийзависимые сосудосуживающие
реакции, которые преобладают в артериях мозга при АГ. Со-
суды мозга вовлекаются в системную адренергическую вазо-
констрикцию, медиаторные и рецепторные механизмы кото-
рой не отличаются от механизмов вазоконстрикции в других
органах и тканях. Некоторые исследователи полагают, что
кратковременное сужение артерий может переходить в дли-
тельный спазм и поддерживаться включением гормонального
звена с участием вазопрессина и других сосудосуживающих
вазоактивных веществ. Так, отмечены увеличение плотности
ангиотензиновых рецепторов в эндотелии, появление эндо-
генной субстанции, ингибирующей Na+, К+-зависимую
АТФ-азу клеточных мембран с повышением тонуса гладкомы-
шечных клеток путем увеличения концентрации Са2+.

Второй вид острых деструктивных процессов, возникаю-
щих при АГ, — это первичный (изолированный) некроз и
дистрофические изменения (вакуолизация, гиперхроматоз)
отдельных миоцитов или их групп в средней оболочке арте-
рий вплоть до полной гибели этой оболочки. Поскольку
данный вид острых деструктивных изменений средней обо-
лочки не связан с плазморрагиями и нередко предшествует
им, он рассматривается как первичный некроз миоцитов
[Людковская И.Г. и др., 1982]. Эти изменения приводят к де-
струкции средней оболочки при сохранности внутренней обо-
лочки, внутренней эластической мембраны и наружной обо-
лочки.

Ранее, начиная с работ А.Н.Колтовер (1947), К.Г.Волковой
(1947) и И.В.Давыдовского (1948), некроз средней оболочки
артерий мозга при АГ рассматривался только как результат
плазматического пропитывания сосудистой стенки. В экспе-
риментальных исследованиях 70—80-х годов было показано,
что наиболее ранние изменения артерий, обусловленные АГ,
характеризуются первичным некрозом миоцитов средней обо-
лочки артерий без предшествующего пропитывания оболочки
плазмой [Jellinek Н., 1974; Miyagawa N., 1977; Nemes Z. et al.,
1980, и др.]. Некоторые авторы наблюдали во внутриорганных
артериях плазматическое пропитывание внутренней оболочки
с фибриноидным некрозом ее и не связанный с ним некроз
миоцитов средней оболочки сосудов [Bhan R. et al., 1978; Lenz
W., Stoepel K., 1978].

Первичный некроз миоцитов в интрацеребральных сосу-
дах человека с АГ был обнаружен с помощью электронной
микроскопии [Ooneda G. et al., 1978; Takebayashi S., 1985] и
подтвержден в эксперименте. Электронно-микроскопически
выявлено, что некроз миоцитов в артерии начинается с око-
лоядерного отека, не обнаруживаемого на светооптическом
уровне. Затем следует генерализованный отек, что приводит к
гибели клетки. На этой стадии вакуоль заполняет всю цито-
плазму, окружая ядро, а филаментные структуры цитоскелета
вдавливаются в клеточную мембрану и сливаются с ней. В по-
врежденных сосудах выявляются фрагменты нервного аппара-
та, а фагоцитированные остатки погибших терминалей в виде
везикулярных структур, по размеру и по форме соответствую-
щие синаптическим везикулам нервных терминалей, обнару-
живаются в макрофагах на границе между средней и наруж-
ной оболочками.

По-видимому, нервный аппарат повреждается раньше и в
большей степени, чем другие элементы сосудистой стенки,
138
Рис. 40. Некроз отдельных миоцитов (обозначены стрелками) средней
оболочки интрацеребральной артерии.

Окраска гематоксилином и эозином. *400.

вследствие чего сосуд денервируется. В таких сосудах возмож-
ны функциональные нарушения, характерные для денервиро-
ванных структур и, в частности, повышение чувствительно-
сти к катехоламинам, как внутримозговым, так и поступаю-
щим из крови.

Некроз миоцитов средней оболочки обнаруживается не
только в интрацеребральных, но и в экстрацеребральных арте-
риях, нередко именно в тех артериях, от которых отходят ин-
трацеребральные ветви с некротизированной оболочкой.

Прослежена стадийность развития изолированного некро-
за миоцитов стенок артерий мозга при АГ. Этот процесс со-
Рис. 41. Макрофаги между слоями расщепленной внутренней эластиче-
ской мембраны и на месте отсутствующей средней оболочки (обозначе-
ны стрелками).

Окраска гематоксилином и эозином. *400.

провождается своеобразными изменениями сосудов, утратив-
ших среднюю оболочку [Людковская И.Г. и др., 1982]. Для та-
кого вида деструктивных процессов, как уже подчеркивалось,
характерно развитие деструктивных изменений в средней обо-
лочке артерий при отсутствии признаков плазматического
пропитывания оболочки и сохранности внутренней эластиче-
ской мембраны. При этом степень таких изменений миоцитов
средней оболочки различна: от дистрофических изменений
до некроза отдельных миоцитов (рис. 40) или их групп.

При первичном некрозе миоцитов средней оболочки арте-
рий наблюдаются особые репаративные процессы. В средней
оболочке появляются макрофаги с липидами или со светло-
коричневым зернистым пигментом (рис. 41) — миоглобином.
Макрофаги обнаруживаются и в периваскулярном простран-
стве сосудов. В результате элиминации продуктов распада раз-
вивается коллабирование аргирофильной стромы средней
оболочки и она замещается коллагеновыми волокнами.
Рис. 42. Интрацеребральный кинкинг с септальным стенозом участка
артерии, лишенной средней оболочки.

Окраска гематоксилином и эозином. *60.

Большинство таких артерий становится тонкостенными
(без окраски эластических волокон их можно принять за ве-
ны). По мере прогрессирования изолированной гибели мио-
цитов средняя оболочка артерии истончается, а сохранившая-
ся выпрямленная внутренняя эластическая мембрана распола-
гается между внутренней и наружной оболочками сосуда.
Полное отсутствие средней оболочки в интрацеребральных
артериях сопровождается расширениями и сужениями просве-
та сосуда, извитостью и перегибами артерий (интрацеребраль-
ные кинкинги) под острым углом с образованием септальных
стенозов (рис. 42). На продольных срезах артерии четкообраз-
ные (рис. 43). Просвет тонкостенных сосудов может быть в
1 1/2—2 раза и более больше нормы.

Артерии с тонкой стенкой без средней оболочки являются
одним из распространенных видов изменений сосудов при
длительной АГ. Можно полагать, что при определенных усло-
виях в этих сосудах, по-видимому, денервированных, возмо-
жен разрыв стенки, который может послужить источником
кровоизлияния в мозг. При других условиях в расширенных
Рис. 43. Интрацеребральная артерия с резко истонченной стенкой,
представленной в основном внутренней эластической мембраной.

Окраска фукселином на эластические волокна. *60.

артериях с дистонией могут наблюдаться депонирование кро-
ви и нарушение кровообращения в соответствующих участках
мозга.

В некоторых артериях с некротизированной средней обо-
лочкой внутренняя оболочка может быть склерозирована, гиа-
линизирована, в отдельных сегментах — с признаками плаз-
матического пропитывания и фибриноидного некроза. При
этом внутренняя эластическая мембрана в таких артериях
местами остается сохранной (рис. 44). Это указывает на воз-
можность сочетания обоих видов деструктивных процессов в
сосудах мозга при АГ. Обращает на себя внимание также фор-
мирование во внутренней и наружной оболочках сосудов еди-
ничных или множественных полостей, в некоторых из кото-
Рис. 44. Интрацеребральная артерия с тонкой эластической мембра-
ной, прилежащей непосредственно к наружной оболочке; утолщение
внутренней оболочки.

Окраска фукселином на эластические волокна. *100.

рых обнаруживаются единичные макрофаги с "пенистой" ци-
топлазмой или аморфные массы (рис. 45).

Полости остаются на месте скоплений макрофагов, участ-
вующих в "уборке" некротизированных элементов стенок сосу-
дов. При исследовании серий срезов установлено, что эти из-
менения средней оболочки артерий, как и плазморрагии в их
стенку, сегментарные (как по длине, так и окружности сосуда)
и определяются на участках протяженностью 60—100 мкм по
длиннику сосуда.

Следует подчеркнуть, что выявление изолированного нек-
роза миоцитов средней оболочки артерий на патологоанато-
мическом материале представляет значительные трудности.
Особенно это трудно в случаях длительного течения АГ с по-
вторными кризами, при которых наблюдаются распростра-
ненные и тяжелые изменения артерий, в том числе и деструк-
тивные изменения средней оболочки.

Причиной развития некроза миоцитов средней оболочки
артерий при АГ в эксперименте, по мнению большинства ис-
Рис. 45. Интрацеребральная артерия с отсутствующей средней оболоч-
кой, расслоенной внутренней эластической мембраной; между ее слоя-
ми и в наружной оболочке видны многочисленные полости, в некоторых
из них макрофаги (обозначены стрелками).

Окраска по Ван-Гизону. *400

следователей, является длительный вазоспазм [Jellinek Н.,
1974], называемый также устойчивой вазоконстрикцией
[Nemes Z. et al., 1980]. По данным Z.Nemes и соавт. (1980),
для развития устойчивой вазоконстрикции необходимо выде-
ление в кровь большого количества вазопрессоров. При вос-
произведении кризов АГ в эксперименте введением ангиотен-
зина и норадреналина обнаруживался некроз миоцитов сред-
ней оболочки артерий внутренних органов.

Признавая роль спазма (устойчивой вазоконстрикции), ав-
торы высказывают различное мнение о непосредственных ме-
ханизмах развития некроза миоцитов. Основная роль отводит-
ся гипоксии сосудистой стенки, развивающейся в результате
спазма, и нарушению ионного обмена в миоцитах [Мчедли-
швили Г.И., 1977]. Полагают, что некроз гладкомышечных
клеток развивается, когда стойкая вазоконстрикция превыша-
ет "метаболические возможности" клеток.

Вопрос о возможности возникновения спазма в артериях
головного мозга до сих пор дискуссионен. В эксперименте
развитие спазма в артериях поверхности мозга при почечной
АГ было показано F.Byrom (1954), который наблюдал этот
процесс через "окно" в черепе. J.Alksne и J.Greenhoot (1974)
обнаружили некроз миоцитов в стенке базилярной артерии
мозга при ее спазме, обусловленном введением норадрена-
лина в субарахноидальное пространство. Y.Tanabe и соавт.
(1978) причиной некроза миоцитов средней оболочки арте-
рий основания мозга также считают их спазм, обусловлен-
ный субарахноидальным кровоизлиянием (в эксперименте).
Доказано, что у человека спазм может развиться в артериях
мозга при субарахноидальных кровоизлияниях вследствие
разрыва аневризм. При этом в артериях обнаруживается нек-
роз средней оболочки, обусловленный спазмом (верифици-
ровано ангиографически при жизни больных) [Huges J.,
Schianchi Р., 1977]. По мнению H.Jellinek (1974), спазм мо-
жет развиваться в артериях мышечного типа, к которым от-
носятся как экстра- [Мотавкин П.А., Черток В.М., 1980], так
и интрацеребральные артерии диаметром 150—500 мкм [Bak-
er A., Jannone А., 1959]. Средняя оболочка этих артерий мы-
шечного типа, представленная 5—20 слоями гладкомышеч-
ных клеток, а также большое количество нервных (адренер-
гических) волокон, терминали которых располагаются вбли-
зи мембран клеток [Sato S., Suzuki J., 1975], являются теми
структурами стенок интрацеребральных артерий, в которых
может развиться спазм при церебральных сосудистых кризах.
На основании этих данных можно считать, что некроз мио-
цитов средней оболочки церебральных артерий при АГ явля-
ется следствием перенесенного спазма (устойчивой вазокон-
стрикции) их.

Таким образом, АГ приводит к развитию многообразных
изменений в артериальной системе головного мозга как адап-
тивного, так и деструктивного и репаративного характера. Та-
кие изменения сегментарны, характеризуются непрерывно-
стью и периодичностью возникновения патологических про-
цессов в сосудистых стенках.

Описанные выше изменения артерий мозга при АГ, адап-
тивные, деструктивные и репаративные, прослеживаются на
всем протяжении сосудистой системы мозга — от МАГ до
МЦР. Степень их выраженности, распространенность, пре-
имущественная локализация и длительность существования
различна на разных структурно-функциональных уровнях
единой сосудистой системы мозга. У человека не все эти про-
цессы удается проследить в полной мере. Однако их постоян-
ство в большом числе наблюдений и взаимосвязь свидетельст-
вуют об изменениях ("отреагировании") всей сосудистой сис-
темы мозга с присущим каждому из ее звеньев структурно-
функциональным своеобразием. Все это и позволяет обозна-
чить весь комплекс изменения артериальной системы мозга
при АГ термином "гипертоническая ангиопатия головного
мозга".

Таким образом, гипертоническая ангиопатия головного
мозга — это комплекс первичных (острых, повторных) дест-
руктивных, вторичных (репаративных) изменений и адап-
тивных процессов, развивающихся в сосудистой системе
мозга при АГ. Если пусковым механизмом возникновения
острых деструктивных и некоторых адаптивных изменений
является сама АГ, то развитие репаративных процессов и их
исходы обусловлены патологическими процессами, проте-
кающими непосредственно в сосудистой стенке, и не зави-
сят от течения АГ.

Гипертоническая ангиопатия может обусловить развитие
НМК с очаговыми и диффузными изменениями в ткани моз-
га, имеющими различную локализацию, характер, распростра-
ненность и патогенез. Ниже описаны особенности гипертони-
ческой ангиопатии головного мозга на различных структурно-
функциональных уровнях сосудистой системы мозга: в интра-
церебральных артериях и сосудах МЦР, в экстрацеребральных
артериях и МАГ. Приводимое ниже описание морфологиче-
ских изменений артериальной системы мозга при АГ отлича-
ется от традиционных. Это отличие заключается, во-первых, в
том, что если в традиционных описаниях, посвященных пато-
логии сосудов мозга при АГ, излагаются лишь изменения ин-
трацеребральных артерий, то мы даем характеристику измене-
ний всей артериальной системы мозга на ее основных струк-
турно-функциональных уровнях. Во-вторых, мы выделяем
два типа адаптивных изменений сосудов мозга при АГ: адап-
тация их к повышенному АД и к изменившимся условиям
кровотока. Сближает с традиционными описаниями то, что
прежде всего излагается патология интрацеребральных арте-
рий — того звена сосудистой системы мозга, в котором наи-
более ярко выражены и распространены все перечисленные
выше процессы.
Патология интрацеребральных артерий и сосудов
микроциркуляторного русла

При АГ наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в ин-
трацеребральных артериях диаметром 70—500 мкм и МЦР. В
них выявляется весь комплекс изменений сосудов, характер-
ных для гипертонической ангиопатии. Именно на этом уров-
не артериальной системы мозга всречаются самые разнообраз-
ные по характеру, тяжести и давности патологические процес-
сы в сосудах. Следует подчеркнуть, что в одном и том же со-
суде нередко встречается сочетание остро развившихся изме-
нений и патологических процессов, имеющих определенную
давность. Это свидетельствует о непрерывности и периодич-
ности изменений в сосудистой стенке при АГ.

В артериях развиваются два вида первичных острых дест-
руктивных изменений, морфогенез которых различен (см. вы-
ше). К первому относятся плазморрагии в сосудистую стенку,
нередко повторные, ко второму — первичный некроз миоци-
тов средней оболочки, не связанный с плазморрагиями. Тяже-
лые плазморрагии приводят к набуханию и фибриноидному
некрозу стенок артерий, образованию милиарных аневризм и
гипертоническому стенозу (иногда и тромбозу) сосудов, что
может обусловить формирование малых глубинных (лакунар-
ных) инфарктов и очагов неполного некроза.

Распространенные деструктивные изменения средней обо-
лочки артерий в результате первичного некроза миоцитов
приводят к практически полному отсутствию ее во многих ин-
трацеребральных артериях. Это сопровождается резким истон-
чением стенок сосудов, формированием перегибов, создаю-
щих предпосылки для депонирования крови и разрыва таких
артерий с кровоизлияниями в мозг, а также, по-видимому,
для НМК ишемического характера, возникающих при сниже-
нии системного АД. Изолированный некроз средней оболоч-
ки, как и плазморрагии в стенку сосуда, имеет сегментарный
характер. В отдельных сегментах артерий обнаруживается со-
четание острых деструктивных процессов обоих видов. В арте-
риях с отсутствующим мышечным слоем нередко выявляется
и гиалиноз внутренней оболочки.

В одном и том же случае наиболее тяжелые острые дест-
руктивные процессы (плазморрагии и первичный некроз мио-
цитов) встречаются преимущественно в артериях базальных
ядер, вентролатеральных отделов таламуса, моста мозга и моз-
жечка, особенно в области его зубчатого ядра, реже — в арте-
риях белого вещества, еще реже — в экстрацеребральных ар-
териях и коре. Однако следует отметить, что в случаях тяже-
лого течения АГ и частых сосудистых кризов выраженные
Рис. 46. Перекалибровка интрацеребральной артерии после неодно-
кратных плазморрагий.

Окраска фукселином на эластические волокна. х100.

распространенные деструктивные и репаративные изменения
сосудов обнаруживаются во всех отделах мозга.

В интрацеребральных артериях при АГ развиваются адап-
тивные изменения разных видов. В единичных крупных ин-
трацеребральных артериях диаметром 200—500 мкм наблюда-
ются гиперэластоз и миоэластофиброз. Гипертрофия средней
оболочки и формирование мышечно-эластического утолще-
ния внутренней оболочки в сосудах не обнаруживаются.

Другим видом адаптивных изменений является перекалиб-
ровка артерий, измененных в результате повторных плазмор-
рагий после сосудистых кризов. В таких сосудах с резко су-
женным просветом и отсутствующей средней оболочкой не-,
редко формируется новый сосуд (рис. 46). Утолщенная внут-
ренняя оболочка таких "старых" сосудов представлена сетью
коллагеновых и аргирофильных волокон и макрофагами. В
цитоплазме макрофагов содержатся липиды, ШИК-положи-
тельное вещество, иногда и глыбки гемосидерина. Скопления
макрофагов и образование полостей являются признаками ор-
ганизации плазморрагий (иногда и кровоизлияний). Новооб-
Рис. 47. Пролиферация эндотелиоцитов микрососуда с образованием
конволюта.

Окраска по Ван-Гизону. *200.

разованный сосуд имеет стенку, состоящую из мышечных и
эластических волокон, что следует трактовать как активную
адаптацию артерий к изменившимся условиям кровотока. По-
добные адаптивные процессы встречаются в артериях базаль-
ных ядер, зрительных бугров, белого вещества полушарий
мозга и мозжечка, в мосту мозга. Величина и форма новооб-
разованных сосудов чрезвычайно вариабельны, что объясняет-
ся степенью тяжести и распространенности предшествовав-
ших острых деструктивных изменений сосудов.

Изменения в сосудах МЦР при гипертонической ангиопа-
тии могут быть острыми, связанными с сосудистыми кризами
или НМК, и старыми. К острым изменениям следует отно-
сить отек стенок микрососудов с сужением и закрытием про-
светов их отечными эндотелиоцитами, тромбоз, микроэмбо-
лию и некроз. К старым изменениям сосудов МЦР относятся
фиброз стенок с облитерацией или расширением просветов,
пролиферация клеточных элементов с формированием конво-
лютов (микрососуды с несколькими просветами) (рис. 47).
Этот процесс неоваскулогенеза является, с одной стороны,
приспособительной реакцией, направленной на восполнение
выключенных из кровотока микрососудов, а с другой, — кон-
волюты, вероятно, демпфируют кровоток при его колебани-
ях, играя роль микросифонов. Эти изменения микрососудов
обнаруживаются во всех отделах мозга. Чаще они выявляются
в бассейнах интрацеребральных артерий с суженными просве-
тами. Изменения сосудов МЦР существенно меняют ангиоар-
хитектонику мозга и условия кровотока в нем и способствуют
развитию хронической гипоксии.

Патология экстрацеребральных артерий

Для этого структурно-функционального уровня артериальной
системы мозга более характерно развитие адаптивных процес-
сов, которые до определенного времени обеспечивают под-
держание адекватного кровоснабжения коры и других отде-
лов головного мозга в условиях длительно текущей АГ. Уста-
новлено [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985], что струк-
турная адаптация этих сосудов при АГ вызывает увеличение
их устойчивости к высокому внутрисосудистому давлению и
тем самым препятствует нарушению проницаемости гемато-
энцефалического барьера.

В артериях поверхности мозга (экстрацеребральных арте-
риях) диаметром. 200—500 мкм и более, распределяющих
кровь и регулирующих внутримозговую циркуляцию, обнару-
живаются гипертрофия средней оболочки, гиперэластоз, мио-
эластофиброз, склероз подушек ветвления артерий, удлинение
и извитость сосудов. При длительной АГ в экстрацеребральных
артериях наблюдаются гиперплазия клеточных элементов внут-
ренней оболочки и образование циркулярного мышечно-эла-
стического или фиброзно-эластического слоя (рис. 48). Очаго-
вое утолщение внутренней оболочки сопровождается выра-
женным расщеплением (на 4—5 слоев) внутренней эластиче-
ской мембраны.

В отдельных наблюдениях, особенно нефрогенной АГ, вы-
является гипертрофия средней оболочки мелких экстрацереб-
ральных артерий диаметром 70—150 мкм. Толщина стенки
этих сосудов приближается к диаметру их просвета (рис. 49).
В некоторых из них наблюдается формирование дополнитель-
ной эластической мембраны. Следует подчеркнуть, что эти
изменения экстрацеребральных артерий не связаны с какой-
либо определенной областью мозга и прослеживаются как на
конвекситальной, так и на базальной и медиальной поверхно-
стях полушарий большого мозга.
Рис. 48. Циркулярный мышечно-эластический слой во внутренней обо-
лочке артерии поверхности мозга с утолщением этой оболочки (внутри-
сосудистый сфинктер).

Окраска фукселином на эластические волокна. *60.

Весь комплекс адаптивных изменений подтверждает уста-
новленную в эксперименте ведущую роль экстрацеребральных
артерий в регуляции мозгового кровотока в коре мозга как в
норме, так и при изменениях системного АД [Горделадзе З.Т.
и др., 1991].

Острые деструктивные изменения в виде плазморрагий в
стенку и некроза миоцитов средней оболочки на указанном
уровне артериальной системы мозга встречаются реже, чем в
интрацеребральных артериях. Они, как правило, характерны
для наиболее тяжелой (часто злокачественной) формы АГ. В
артериях диаметром 200 мкм (артерии сопротивления) и в ар-
териолах обнаруживаются острые изменения в виде плазмор-
рагий и фибриноидного некроза стенок. Эти изменения не-
редко выявляются в артериях, проходящих в глубине борозд
перед погружением в вещество мозга. Указанные сегменты ар-
терий относятся к прекортикальным артериям, входящим в
систему экстрацеребральных артерий, регулирующих микро-
циркуляцию в коре мозга, в том числе при остром повыше-
нии АД. Фибриноидный некроз стенок экстрацеребральных
артерий сопровождается репаративными процессами с участи-
ем макрофагов. Нередко макрофаги содержат гемосидерин,
Рис. 49. Гипертрофия средней оболочки артерий поверхности мозга.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

что свидетельствует об организации небольших субарахнои-
дальных кровоизлияний.

В единичных крупных и мелких экстрацеребральных арте-
риях выявляется некроз миоцитов средней оболочки, который
распространяется и на их интрацеребральные ветви. В таких
артериях внутренняя эластическая мембрана сохранна, к ней
прилежит наружная оболочка сосудов, стенки сосудов складча-
тые, просветы причудливой формы. На месте участков некроза
средней оболочки обнаруживается регенерация миоцитов.

В экстрацеребральных артериях диаметром 200 мкм и
меньше часто встречаются типичные для АГ изменения в виде
склероза и гиалиноза с утолщением стенки и сужением про-
света. Обнаруживается большое число артерий с широким
просветом и тонкой стенкой, представленной внутренней
оболочкой, несколько утолщенной выпрямленной внутрен-
ней эластической мембраной, отсутствующей или истончен-
ной средней оболочкой и тонкой наружной оболочкой. Неко-
торые экстрацеребральные артерии остаются сохранными
или малоизмененными. Встречаются также артерии большого
диаметра с мелкоскладчатой внутренней эластической мем-
браной (иногда расщепленной), умеренным склерозом сред-
ней оболочки и более выраженным склерозом наружной обо-
лочки. Часть артерий имеет выпрямленную эластическую
мембрану.

К экстрацеребральным сосудам можно условно отнести и
артерии сосудистых сплетений IV, III и боковых желудочков.
В этих артериях наблюдаются все виды изменений, характер-
ных для гипертонической ангиопатии. Чаще всего встречают-
ся острые деструктивные изменения, связанные с плазморра-
гиями в их стенки, а также резко выраженный гиалиноз и
склероз с сужением просвета сосудов. Реже наблюдаются
адаптивные к АГ изменения артерий в виде гиперэластоза и
утолщения внутренней оболочки за счет пролиферации мио-
цитов и увеличения количества эластических волокон. Эти
изменения наиболее выражены в сосудистых сплетениях бо-
ковых желудочков мозга, менее — в IV желудочке.

При длительной АГ в артериях сосудистых сплетений на-
блюдаются резко выраженный склероз стенок, редукция про-
света до точечного или полная его облитерация. Строма спле-
тений при этом также склерозируется, в ней обнаруживается
большое число псаммомных тел, хорошо видимых при КТ. В
строме формируются мелкие и крупные кисты. Клетки эпите-
лия, выстилающего ворсины сосудистого сплетения, атрофи-
руются, нередко десквамируются и вакуолизируются. В сосу-
дистых сплетениях довольно редко встречается некроз отдель-
ных ворсин или их групп, что характерно для АГ, протекаю-
щей с сосудистыми кризами. Также редко встречаются орга-
низованные периваскулярные кровоизлияния в виде перива-
скулярных скоплений сидерофагов.

В сосудах основания мозга при АГ отмечаются увеличение
диаметра и резкое расширение (иногда в 2—3 раза по сравне-
нию с нормой) просвета, истончение и ригидность стенок, уд-
линение и извитость артерий. Интракраниальные части сон-
ных и позвоночных артерий, базилярная, реже передние,
средние и задние мозговые артерии не спадаются, их просвет
зияет. В этих сосудах определяются истончение и склероз мы-
шечной оболочки, склероз наружной оболочки. Наиболее тя-
желые изменения выявляются во внутренней эластической
мембране. Последняя выпрямлена, местами утолщена, часто
расщеплена, фрагментирована, неравномерно окрашивается,
местами распавшаяся. Обызвествление фрагментов внутрен-
ней эластической мембраны выявляется очень редко. Все эти
изменения сегментарны (как и во внутримозговых артериях) и
напоминают веретенообразные аневризмы сосудов основания
мозга. Однако в отличие от аневризм они прослеживаются по
всей артерии. В артериях основания мозга выявляются также
очаговые или циркулярные мышечно-эластические утолщения
внутренней оболочки, которые имеют выраженный сегмен-
тарный характер. Эти изменения, вероятно, следует рассмат-
ривать как результат влияния повышенного внутрисосудисто-
го давления при АГ.

При длительной АГ в сосудах основания мозга (в основном
в базилярной артерии) и их ветвях в некоторых случаях выяв-
ляется так называемый скаляриформный АС, который счита-
ется характерным для скоротечной (3—4 года) АГ, протекаю-
щей с высоким систолическим АД [Колтовер А.Н. и др.,
1975]. В развитии такой патологии основную роль отводят
очаговой деструкции эластических волокон стенки сосуда и
прежде всего внутренней эластической мембраны.

Нередко при АГ базилярная артерия S-образно извита. Эта
извитость сочетается, как правило, с неодинаковым диамет-
ром позвоночных артерий, причем большая по диаметру по-
звоночная артерия плавно переходит в нижнюю половину из-
витой артерии. Эта извитость базилярной артерии, сформиро-
вавшаяся в результате деструкции мышечных и эластических
элементов под влиянием пульсовой волны, вероятно, в то же
время демпфирует пульсовую волну, которая переходит в ба-
зилярную артерию из более крупной вертебральной артерии.

Патология экстракраниальных отделов магистральных
артерий головы

При гипертонической ангиопатии выраженные изменения на-
блюдаются и в МАГ. Они имеют преимущественно адаптив-
ный характер. В экстракраниальных отделах внутренних сон-
ных и позвоночных артерий обнаруживаются очаговые или
циркулярные мышечно-эластические утолщения внутренней
оболочки, изменения внутренней эластической мембраны и
эластического каркаса средней оболочки с ее склерозом, из-
витость и перегибы сосудов под острым углом.

Очаговые утолщения внутренней оболочки бывают выра-
женными столь резко, что соотношение толщины внутренней
и средней оболочек артерий достигает 2:1, 3:1 и даже 4:1. Эти
изменения в литературе обозначаются как очаговая мышечная
гиперплазия интимы или циркулярная мышечно-эластическая
гиперплазия интимы [Жданов В.С., Вихерт А.М., 1983]. В уча-
стках очагового мышечно-эластического утолщения обнару-
живаются скопления гладкомышечных клеток, коллагеновые
и эластические волокна. Нередко в этих участках видны ново-
образованные сосуды, иногда обнаруживаются липиды, сфор-
мированные липидно-фиброзные бляшки, в глубоких слоях
которых выявляется фиброзно-эластический слой. Формиро-
вание таких бляшек рассматривается как вторичный процесс
[Жданов В.С., Вихерт А.М., 1983; Максимов В.И., 1985].

При длительном и тяжелом течении АГ в участках очаго-
вых мышечно-эластических утолщений внутренней оболочки
развивается фиброз. Это отражает определенный цикл изме-
нений стенок МАГ при АГ, приводящий к ригидности и из-
менению функции сосудистой стенки.

Формирование очаговых и циркулярных мышечно-эласти-
ческих утолщений во внутренней оболочке МАГ, как и в экс-
трацеребральных артериях основания и поверхности мозга,
следует рассматривать как адаптивные изменения артерий
мышечного и эластического типа к повышению внутрисосу-
дистого давления при АГ, что связано с меняющимися гемо-
динамическими условиями в данном отрезке сосуда.

Фиброз очаговых утолщений во внутренней оболочке сон-
ных и позвоночных артерий сочетается с изменениями внут-
ренней эластической мембраны (огрубление, распад, обызве-
ствление, мультипликация) и средней оболочки. Гиперэластоз
средней оболочки в сочетании с гибелью миоцитов и выражен-
ным склерозом определяет снижение эластичности стенки и
расширение просвета сосуда. Все эти процессы при АГ приво-
дят к удлинению и развитию извитости МАГ, перегибам МАГ с
формированием так называемых септальных стенозов [Вереща-
гин Н.В., Колтовер А.Н., 1966; Верещагин Н.В., 1980], перио-
дически нарушающих кровоток в этих сосудах.

В области патологической извитости и перегибов МАГ
наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в эластиче-
ских мембранах, в основном во внутренней эластической
мембране. Они свидетельствуют о грубых физико-химических
изменениях мембран, обусловливающих резкое снижение их
эластичности, а в некоторых участках — полную утрату этого
свойства. Изменение внутренней эластической мембраны все-
гда сочетается со значительным склерозом мышечного слоя,
что, с одной стороны, еще больше снижает эластичность со-
судистой стенки, а с другой, способствует развитию патологи-
ческих процессов в эластических мембранах. В основе образо-
вания извитости и перегибов МАГ лежит, по-видимому, дли-
тельное повышение АД и прогрессирующие (старческие) из-
менения стенок МАГ [Верещагин Н.В., 1980].

Эластическая ткань разрушается и восстанавливается осо-
бенно интенсивно при патологии [Серов В.В., Шехтер А.В.,
1981]. Можно предположить, что синтез эластина и гликопро-
теидов фибриллярного компонента, а также их распад катали-
зируется ферментами одних и тех же клеток, которые регули-
руют метаболизм и проявление биологических свойств эла-
стических волокон (эластаза, тропоэластаза). Основываясь на
приведенных выше данных, следует полагать, что изменения
эластического каркаса и мышечного слоя сосудов служат глав-
ным фактором, обусловливающим возникновение патологиче-
ской извитости и перегибов сонных и позвоночных артерий.

Резкое снижение эластичности МАГ сопровождается
уменьшением растяжимости этих сосудов, что при высоком
АД нарушает реакцию сосудов на гемодинамический удар. В
отдельных клинических и патофизиологических исследовани-
ях показано, что в условиях патологии, в том числе и при АС,
нарушается растяжимость крупных артерий, осуществляющих
транспортную функцию. К этим сосудам относятся и экстра-
краниальные отделы МАГ [McMillan D., 1985; Simon A. et al.,
1985].

Причинами столь значительных изменений стенок арте-
рий следует также считать ускоренное развитие возрастных
изменений артерий на фоне длительной АГ. Травматизирую-
щее воздействие на сосудистую стенку высокого АД приводит
к патологическим изменениям эластического каркаса и после-
дующим извитости и перегибам в наиболее уязвимых участках
внутренних сонных и позвоночных артерий перед входом их в
череп. Наблюдающееся при этом увеличение просвета, удли-
нение и извитость артерий являются не только следствием ра-
но наступивших возрастных изменений, но и, по-видимому,
адаптацией сосудов к изменившимся условиям кровотока.

* * *

Таким образом, при гипертонической ангиопатии в каж-
дом наблюдении обнаруживаются изменения артерий мозга
на всем их протяжении. Тяжесть и особенности изменений в
определенной степени отражают характер АГ. Следует под-
черкнуть, что в одном и том же сосуде нередко встречается
сочетание остро развившихся изменений с патологическими
процессами, имеющими определенную давность. Это свиде-
тельствует о непрерывности и периодичности изменений в со-
судистой системе мозга при АГ.

Итак, при АГ, как и при АС, прослеживаются изменения
сосудов на всех трех структурно-функциональных уровнях
единой сосудистой системы мозга. Эти изменения неоднород-
ны и складываются из адаптивных и деструктивных процес-
сов. На каждом структурно-функциональном уровне данные
процессы имеют свои особенности.

Наиболее выражены и разнообразны при АГ изменения
интрацеребральных артерий. В этих сосудах преобладают де-
структивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморра-
гиях в стенки сосудов (различной давности), нередко с некро-
156
зом оболочек сосуда, а также в первичном некрозе миоцитов
средней оболочки. Эти процессы приводят, с одной стороны,
к гипертоническим стенозам и облитерации артерий, разрыву
их стенок, с другой, — к потере тонуса сосудов, пассивному
их расширению и образованию перегибов интрацеребральных
артерий. Характерной особенностью изменений сосудов это-
го уровня является также формирование новых сосудов в ар-
териях, ранее подвергшихся тяжелым деструктивным измене-
ниям. Такой процесс можно рассматривать как проявление
адаптации к изменившимся условиям кровотока, т.е. как вос-
создание путей кровоснабжения мозга, утраченных в результа-
те деструктивных изменений.

Изменения сосудов МЦР, т.е. сосудов метаболического
структурно-функционального уровня, складываются, как и
при АС, из процессов запустевания и фиброза микрососудов
и образования конволютов, что отражает адаптацию МЦР к
гипоксии.

В экстрацеребральных артериях, относящихся к сосудам
распределения, также обнаруживаются и адаптивные, и в
меньшей степени деструктивные процессы. Однако адаптив-
ные изменения имеют другой характер — гипертрофия сред-
ней оболочки и гиперэластоз стенки, что отражает реакцию
этих сосудов на повышение внутрисосудистого давления. В
отдельных экстрацеребральных сосудах гипертрофия средней
оболочки достигает такой степени, что может рассматриваться
как формирование внутрисосудистого сфинктера, свойствен-
ного замыкающим артериям. Наличие этих структур свиде-
тельствует о сохранности функции распределения кровотока в
условиях воздействия на сосудистую систему мозга высокого
АД- Деструктивные изменения артерий этого уровня выраже-
ны в меньшей степени. Однако и в этом случае также наблю-
даются плазморрагии в стенки сосудов, первичный некроз
миоцитов средней оболочки, потеря тонуса и образование из-
витости сосудов. Сосуды, утратившие миоциты и подвергшие-
ся склерозу, неспособны "удерживать" внутрисосудистое дав-
ление, что в сочетании с пассивным расширением интраце-
ребральных артерий, также лишенных миоцитов, ставит в
крайне неблагоприятные условия сосуды микроциркуляторно-
го уровня.

АГ приводит к структурным изменениям и на уровне экст-
ракраниальных отделов МАГ. В их стенках наблюдаются адап-
тивные изменения к повышенному АД в виде очаговых и цир-
кулярных мышечно-эластических утолщений внутренней обо-
лочки. Кроме того, обнаруживается склероз внутренней и
средней оболочек с деструкцией, фрагментацией и обызвеств-
лением элементов эластического каркаса МАГ. По-видимо-
му, эти процессы взаимосвязаны и отражают сначала адапта-
цию МАГ к повышенному АД, а затем, по мере нарастания
явлений склероза, — и дезадаптацию. Утрата мышечных и
эластических элементов стенок МАГ и потеря тонуса этих со-
судов при АГ обусловливают формирование патологической
извитости и перегибов, которые в связи с образованием сеп-
тальных стенозов могут рассматриваться как самостоятель-
ные патогенетические факторы НМК.

Правда, проследить в полном объеме все описанные изме-
нения на патологоанатомическом материале не представляет-
ся возможным, поэтому о последовательности развития от-
дельных изменений сосудов мозга приходится судить с опре-
деленной условностью. Это, однако, не снижает важности вы-
явленных форм патологии сосудистой системы мозга при АГ.

Гипертоническая ангиопатия и тромбоз

Тромбоз артерий мозга при гипертонической ангиопатии сле-
дует рассматривать как осложнение последней. Известно, что
у больных с АГ, сопровождающейся различными формами
НМК, изменяются реологические свойства крови: повышают-
ся гематокрит и уровень фибриногена, ухудшается деформи-
руемость эритроцитов, агрегационная активность тромбоци-
тов возрастает на фоне снижения депрессорных и повышения
содержания прессорных, проагрегантных компонентов про-
стагландинов, в основе чего лежат изменения атромбогенных
свойств эндотелия сосудов [Суслина З.А., 1990; Ионова В.Г.,
1984]. При гипертонической ангиопатии эти изменения спо-
собствуют гиперкоагуляции и тромбозу в артериальной систе-
ме мозга, выступая в качестве общего фактора тромбообразо-
вания.

При гипертонической ангиопатии тромбозы чаще наблю-
даются в интрацеребральных артериях. Совершенно очевидна
их связь с плазмо- и геморрагиями в сосудистую стенку при
церебральных сосудистых кризах. Эти деструктивные измене-
ния стенок сосудов, включая фибриноидный некроз и форми-
рование милиарных аневризм, определяют локализацию тром-
боза в сосудистой системе мозга именно на данном структур-
но-функциональном уровне.

Тромбообразованию на этом уровне способствуют также
нарушения кровотока, обусловленные гипертоническими сте-
нозами, перекалибровкой, резко выраженным склерозом и за-
пустеванием артерий, образованием интрацеребральных пере-
гибов и расширением сосудов в связи с первичным некрозом
миоцитов. Тромбоз интрацеребральных, артерий чаще всего
158
наблюдается в базальных ганглиях, таламусе, мосту мозга, ре-
же в белом веществе и коре полушарий мозга.

В интрацеребральных артериях тромбы бывают и присте-
ночными, и обтурирующими, прослеживаются на протяжении
нескольких сот микрон по длине сосуда. В процессе их орга-
низации в просвете сосуда скапливаются сидерофаги, просвет
заполняется соединительнотканными элементами. Полно-
стью организованные тромбы представлены, как правило, со-
единительнотканными клетками, волокнами и сидерофагами.
Границы такого тромба с измененной стенкой сосуда нечет-
кие. На люменальной поверхности организующихся присте-
ночных тромбов, как правило, обнаруживается слой пролифе-
рирующих эндотелиоцитов. Нередко в разных отделах мозга
выявляются тромбы различной давности, что свидетельствует
о неоднократном тромбообразовании, по-видимому, во время
тяжелых сосудистых кризов.

В артериях поверхности мозга (экстрацеребральных арте-
риях) тромбы, связанные с гипертонической ангиопатией, об-
наруживаются редко. Они локализуются в артериях со значи-
тельно измененными стенками, что характерно для АГ (фиб-
риноидный некроз, плазмо- и геморрагии), причем тромбиру-
ются довольно крупные поверхностные ветви экстрацереб-
ральных артерий.

Связь между тромбозом экстракраниальных отделов МАГ и
гипертонической ангиопатией существует в том случае, если
АГ приводит к выраженным деструктивным изменениям
МАГ. Это относится прежде всего к такой форме патологии
МАГ, как перегибы этих сосудов. Предполагают, что в основе
перегибов лежат деструктивные изменения стенок артерий с
утратой мышечных и эластичных волокон и образование сеп-
тальных стенозов под влиянием стойкого повышения АД и
возрастных изменений. В этих условиях тромбы формируют-
ся дистальнее перегибов. Они локализуются в интракраниаль-
ных отделах МАГ, а также (иногда) в средней мозговой и ба-
зилярной артериях. Тромбы в таких случаях носят характер
красных (стагнированных) и предполагается, что в механизме
такого тромбообразования основную роль играет столкнове-
ние постстенотического и ретроградного потоков крови [Ве-
рещагин Н.В. и др., 1972, 1980].

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Нетрадиционный термин "гипертоническая ангиоэнцефалопа-
тия", так же как и "атеросклеротическая ангиоэнцефалопа-
тия", еще не получил широкого распространения и фигуриру-
ет лишь в единичных, в основном морфологических публика-
циях. Однако, как показало многолетнее изучение всей сосу-
дистой системы головного мозга на разных структурно-функ-
циональных уровнях и многих отделов мозга, именно этот
термин наиболее полно отражает единство и взаимосвязь про-
цессов, протекающих в сосудах и ткани мозга, т.е. в гистоге-
нетически разных структурах головного мозга при НМК, обу-
словленных АГ.

Используемые в литературе термины, которыми обознача-
ется патология мозга при АГ ("гипертоническая энцефалопа-
тия", "острая и хроническая гипертоническая энцефалопатия",
"дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия" и др.),
явно недостаточно отражают все многообразие изменений со-
судов и ткани мозга и их патогенетическую связь при АГ. Все
перечисленные термины не содержат компонента "ангио", а
ведь сосуды являются важнейшей составляющей мозга как ор-
гана. Развивающиеся при АГ патологические процессы в со-
судистой системе мозга во всем их многообразии не только
обусловливают патологические изменения мозга, но и нахо-
дятся под влиянием этой церебральной патологии, изменяю-
щей метаболизм мозга. Такое влияние обнаруживается не
только по изменениям метаболизма, но и по морфологиче-
ским признакам, таким, например, как образование конволю-
тов в системе сосудов МЦР, запустевание одних сосудов и не-
оваскулогенез и перекалибровка в других, адаптивные измене-
ния сосудов, функционирующих в новых условиях кровотока.
Эти взаимосвязь и взаимообусловленность изменений сосудов
и ткани мозга при АГ наиболее адекватно отражены в предло-
женном нами термине "гипертоническая ангиоэнцефалопатия".

Гипертоническая ангиоэнцефалопатия характеризуется
комплексом различных острых и хронических изменений со-
судов мозга, обусловленных АГ и приводящих к возникнове-
нию диффузных и очаговых изменений ткани мозга разного
характера, величины, степени тяжести и давности. Термин ан-
гиоэнцефалопатия отражает связь изменений ткани мозга с
изменениями его сосудов пусть и в меньшем, чем желательно,
объеме, однако в более полном, чем вышеперечисленные тер-
мины.

Диффузные и мелкоочаговые изменения и их патогенез

К мелкоочаговым и диффузным изменениям ткани мозга при
гипертонической ангиоэнцефалопатии относятся изменения,
обнаруживаемые во всех отделах мозга. В определенных уча-
стках выявляется большая "концентрация" таких изменений.
Ото объясняется более тяжелыми и распространенными изме-
нениями сосудов, характерными для гипертонической ангиопа-
тии, а также особенностями ангиоархитектоники мозга.

К характерным для гипертонической ангиоэнцефалопатии
и наиболее ярким мелкоочаговым и диффузным изменениям
ткани мозга относятся изменения, обусловленные повышени-
ем проницаемости стенок сосудов. Выход плазмы крови за
пределы сосудистой стенки приводит к некрозу ткани мозга в
периваскулярной зоне — периваскулярный энцефалолизис.
Этот феномен характеризуется формированием довольно
крупных полостей вокруг сосудов. В полостях обнаруживают-
ся зернистые шары, участвующие в "уборке" некротизирован-
ной ткани мозга. По мере организации очагов количество
макрофагов уменьшается. Здесь же в некоторых случаях появ-
ляются аргирофильные и коллагеновые волокна. Границы
очагов периваскулярного энцефалолизиса с неизмененной
тканью мозга неровные и нечеткие, вокруг них наблюдаются
пролиферация и гипертрофия астроцитов.

Более выраженные нарушения проницаемости сосудистой
стенки сопровождаются выходом за ее пределы не только
плазмы, но и форменных элементов крови, в основном эрит-
роцитов. Эти периваскулярные кровоизлияния также сопро-
вождаются разрушением ткани мозга вокруг сосудов. В про-
цессе их организации появляется большое количество сидеро-
фагов. Последние располагаются периваскулярно в ткани
мозга или в полости (псевдокисте), сформировавшейся вокруг
сосуда. Вокруг этих микрогеморрагий наблюдаются выпаде-
ние нейронов, пролиферация и гипертрофия астроцитов.
Микрогеморрагии, как и очаги периваскулярного энцефало-
лизиса, локализуются преимущественно в области базальных
ядер, в белом веществе полушарий большого мозга, таламусе
и основании моста мозга. Как правило, микрогеморрагии
имеют разную давность, их число коррелирует с тяжестью АГ
и частотой сосудистых кризов.

Нарушение проницаемости сосудистых стенок способству-
ет развитию такого существенного компонента гипертониче-
ской ангиоэнцефалопатии, как персистирующий отек ткани
мозга. Для такого отека характерно накопление воды в олиго-
дендроглиоцитах и астроцитах, отростки которых, контакти-
рующие с сосудами МРЦ, набухают и разрываются. Это при-
водит к образованию периваскулярных пространств вокруг
микрососудов, вода по мере накопления в данной области пе-
ремещается в сторону артерий и вен, увеличивая периваску-
лярные пространства, существующие вокруг этих сосудов. Та-
ким образом формируются криблюры — резко расширенные
периваскулярные пространства (рис. 50) (см. ниже).
Рис. 50. Криблюра (резко расширенное периваскулярное пространство).

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

Другая группа мелкоочаговых и диффузных изменений, на-
блюдаемых при гипертонической ангиоэнцефалопатии, не
столь специфична. Такие изменения обусловливаются хрони-
ческой гипоксией мозга, которая свойственна не только ги-
пертонической, но и атеросклеротической ангиопатии. По-
скольку в большинстве случаев НМК отмечается сочетание
АГ с АС, причину возникновения мелкоочаговых и диффуз-
ных изменений ткани мозга гипоксического и ишемического
характера следует видеть в обоих заболеваниях. К этим изме-
нениям относятся: мелкоочаговые и диффузные выпадения
нейронов с глиозом, выраженным в различной степени; не-
полные (элективные) некрозы определенных областей мозга;
увеличенное количество липофусцина в цитоплазме нейро-
нов; различные стадии ишемического изменения отдельных
нейронов; сморщивание нейронов; диффузная пролиферация
астроцитов. Все эти изменения патогенетически связаны с
хронической гипоксией мозга, обусловленной снижением
кровотока при гипертонической ангиопатии, которые при со-
метании с атеростенозом или атерооблитерацией носят более
выраженный локальный характер.

В случаях гипертонической ангиопатии без АС все пере-
численные выше изменения ткани мозга концентрируются в
определенных участках мозга (предилекционные зоны). К
ним относятся преимущественно III слой коры различных от-
делов полушарий большого мозга, сектор Зоммера извилины
гиппокампа, слой грушевидных невроцитов мозжечка (клет-
ки Пуркинье), зубчатое ядро мозжечка, нижняя олива продол-
говатого мозга.

Все эти диффузные изменения сочетаются с изменениями
сосудов МЦР, характерными для хронической гипоксии, что
еще раз свидетельствует о тесном взаимодействии на метабо-
лическом уровне ткани мозга и сосудов МЦР. Здесь уместно
добавить, что некоторые исследователи [Куприянов В.В.,
1971] относят МЦР к элементам паренхимы, подчеркивая не-
посредственное участие этого отдела сосудистого русла в ме-
таболических процессах, протекающих в различных органах.

К наиболее тяжелым изменениям ткани мозга при АГ от-
носятся мелкие инфаркты. Областями преимущественной ло-
кализации инфарктов мозга при АГ являются глубинные отде-
лы мозга. По признаку локализации такие инфаркты получи-
ли название малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга
[Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Fisher С., 1965] (см. ни-
же). Очень редко мелкие инфаркты встречаются в коре и под-
лежащем белом веществе полушарий большого мозга. Их воз-
никновение связано с уменьшением или прекращением кро-
вотока при резком стенозе артерий поверхности мозга при
плазморрагиях в их стенки.

Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия

Острая гипертоническая энцефалопатия, обозначаемая также
как гипертоническая энцефалопатия, представляет собой син-
дром, развивающийся вследствие внезапного устойчивого по-
вышения системного АД до 250/150 мм рт.ст. и более с разви-
тием отека мозга и соответствующей клинической симптома-
тики (см. главу V). Эту форму патологии мозга при АГ впер-
вые описали B.Oppenheimer и A.Fishberg (1928), которые вы-
делили ее из группы многочисленных острых энцефалопатий,
связанных с нарушениями метаболизма и интоксикациями
(уремия и др.).

Для острой гипертонической энцефалопатии характерен рез-
ко выраженный отек мозга, сопровождающийся увеличением
массы и сужением желудочков мозга с уменьшением их объема,
сглаженностью борозд, нередко с признаками вклинения в тен-
ториальное и большое затылочное отверстия. Наблюдаются
также диапедез эритроцитов из отдельных сосудов, шаровидные
микрокровоизлияния, периваскулярные скопления плазмы
крови, множественные мелкие инфаркты, фибриноидный нек-
роз стенок интрацеребральных артерий [Dinsdale Н., 1982].

При электронной микроскопии в стенках артериол обнару-
живаются признаки некроза миоцитов и проникновение в
стенки эритроцитов, расширение просвета сосудов и перива-
скулярные скопления лимфоцитов, моноцитов и гистиоцитар-
ных элементов [Ferszt R., 1989]. При развитии острой гипер-
тонической энцефалопатии у больных с длительно сущест-
вующей АГ в сосудах мозга выявляются также гипертрофия
средней оболочки, гиалиноз стенок сосудов, периваскуляр-
ные скопления гемосидерина (признаки перенесенных сосу-
дистых кризов).

Патогенетически острая гипертоническая энцефалопатия
связана с резким и распространенным увеличением прони-
цаемости стенок мелких интрацеребральных сосудов и выхо-
дом воды за пределы сосудистого русла, что приводит к раз-
витию тяжелого отека мозга. Экспериментально установлено,
что в развитии изменений сосудов и ткани мозга при остром
повышении АД основную роль играет не первичный спазм
сосудов, как предполагалось ранее [Byrom F., 1954], а срыв ре-
акции ауторегуляции мозгового кровотока с перерастяжением
сосудов мозга высоким АД. Это приводит к развитию фильтра-
ционного отека, повреждающего стенки сосудов и вещество
мозга [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987; Nagy Z. et al.,
1979; Nag S. et aL, 1980; Dinsdale H., 1982]. Клинически этому
соответствует резко выраженный отек мозга, развивающийся
на высоте сосудистого криза, что подтверждается данными
КТ. При КТ выявляется резкое снижение плотности белого
вещества, интенсивность которого может уменьшаться через 3
нед под влиянием лечения [Kwong Y. et aL, 1987].

Установлена роль мелких артерий и артериол поверхности
мозга в реакции ауторегуляции мозгового кровотока в мо-
мент криза. Показано, что первой реакцией этих артерий при
остром подъеме АД является ауторегуляторное сужение, на-
правленное на поддержание постоянства мозгового кровотока.
Такое сужение наблюдается во всех артериях поверхности
мозга, однако оно наиболее выражено в более мелких артери-
ях диаметром до 50 мкм [Auer L., Johansson В., 1980]. Даль-
нейшее повышение АД приводит к расширению отдельных
сегментов в ранее суженных артериях. Это является началом
срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока, что про-
является его увеличением при пассивно расширенных сосу-
164
дах, и одним из наиболее опасных периодов патофизиологи-
ческих реакций мозга.

Экспериментально установлены неравномерность (мозаич-
ность) реакций различных артерий мозга в ответ на подъем
АД, а также повышенная "уязвимость" мелких артерий и арте-
риол поверхности мозга и их анастомозов в зонах смежного
кровоснабжения затылочных долей мозга, причины которого
остаются неясными. Предполагают, что для такой "уязвимо-
сти" важное значение имеют следующие факторы: "геометрия"
этих сосудов (прямолинейный, а не извитый ход, как в других
областях мозга) [Ганнушкина И.В., Шафранова В.П., 1977],
слабое развитие адренергической иннервации в самых дис-
тальных разветвлениях этих сосудов [Сахарова А.В., 1980].

При остром повышении АД выявлены существенные раз-
личия в изменениях мозгового кровотока в белом веществе
(по сравнению с таковыми в коре мозга). Так, если в сосудах
коры первичное увеличение мозгового кровотока может сме-
няться его нормализацией или последующим снижением, то в
сосудах белого вещества это не отмечается. Предполагают, что
такой процесс зависит от особенностей иннервации и строе-
ния артерий белого вещества, а также структуры самого бело-
го вещества (более упорядоченный по сравнению с корой
нейропиль), что обеспечивает лучшие возможности для оттока
межклеточной жидкости из него в ликвороносные пути. Все
это способствует большей интенсивности и распространенно-
сти отека в белом веществе по сравнению с таковыми в коре
при остром повышении АД (в эксперименте).

На различных экспериментальных моделях установлено,
что степень повреждения гематоэнцефалического барьера и
отек мозга при сосудистых кризах зависят от величины при-
роста, быстроты и продолжительности повышения АД, уровня
АД [Johansson В., 1990]. При хронической АГ структурная
адаптация сосудов, проявляющаяся гипертрофией средней
оболочки артерий и пролиферацией соединительнотканных
элементов, вызывает увеличение толерантности к высокому
внутрисосудистому давлению и повышает устойчивость гема-
тоэнцефалического барьера [Johansson В., 1978]. Наиболее ра-
но это наблюдается в артериолах (диаметр менее 50 мкм) по-
верхности мозга, что объясняется участием в регуляции це-
реброваскулярного сопротивления прежде всего этих сосудов
[Auer L., Johansson В., 1980].

Установлено, что при резком повышении АД в основе нару-
шения проницаемости гематоэнцефалического барьера лежит
микропиноцитоз, благодаря которому усиливается транспорт
жидкости в ткань мозга. Микропиноцитоз развивается в пер-
вую очередь на уровне артериол, в меньшей степени — на уров-
не венул и капилляров [Nag S. et al., 1977, 1980]. Наряду с уси-
лением пиноцитозного транспорта проницаемость артериол
при остром подъеме АД нарушается и в области плотных кон-
тактов (tight junctions) эндотелиальных клеток [Nagy Z. et al.,
1979].

При остром подъеме АД, превышающем верхнюю границу
ауторегуляции, наблюдается выход белков плазмы крови за
пределы сосудов. Периваскулярные скопления плазмы обра-
зуют характерный пятнистый рисунок. Тканевая вода в не-
больших участках мозга накапливается также неравномерно.
Встречаются участки мозга с повышенным, нормальным и да-
же с пониженным содержанием воды. Такое локальное разви-
тие отека мозга наблюдается и в коре, и в белом веществе
[Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Нарушение венозно-
го оттока крови из мозга способствует увеличению содержа-
ния воды в ткани мозга при отеке, вызванном резким повы-
шением АД (в эксперименте) [Auer L., Johansson В., 1980]. Все
это определило принципиально иные подходы к лечению ги-
пертонических кризов, при котором учитывается роль срыва
ауторегуляции и отека мозга в патогенезе (снижение АД без
применения средств, расширяющих сосуды мозга, противо-
отечные препараты, улучшение венозного оттока и др.).

Следует особо отметить, что в широко распространенном
термине "острая гипертоническая энцефалопатия" не нашел от-
ражения сосудистый элемент, играющий, как показано выше,
основную роль в патогенезе этого заболевания. По нашему
мнению, целесообразнее обозначать эту форму острого НМК
термином "острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия".

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты
и лакунарное состояние мозга

Малый глубинный (лакунарный) инфаркт — это особая фор-
ма патологии головного мозга, развивающаяся при АГ и зани-
мающая значительное место среди патологических процес-
сов, которые наблюдают при гипертонической ангиоэнцефа-
лопатии. В связи с тем что возникновение этого вида инфарк-
та обусловлено изменениями интрацеребральных артерий, ха-
рактерными для АГ, мы обозначаем его термином "гиперто-
нический малый глубинный (лакунарный) инфаркт". Этот ин-
фаркт следует дифференцировать с другими видами малых
глубинных инфарктов и прежде всего с атеросклеротическим
инфарктом, имеющим иной патогенез (см. главу II), эмболи-
ческим и др. Все виды малого глубинного инфаркта имеют
сходство (величина и форма), однако лишь внешнее Сходство
гипертонического и атеросклеротического инфарктов усили-
вается еще и тем, что они локализуются в одних и тех же об-
ластях мозга. В связи с этим при КТ и МРТ дифференциро-
вать виды малых глубинных инфарктов без учета других кли-
нических данных затруднительно. Дифференциальный диаг-
ноз усложняется еще и тем, что за малый инфаркт принима-
ются криблюры — резко расширенные периваскулярные про-
странства (см. ниже), которые встречаются довольно часто у
больных с АГ.

В связи с большой распространенностью АГ в популяции в
последние годы значительно возрос интерес к данной форме
сосудистой патологии мозга. Это связано с увеличением доли
малых глубинных (лакунарных) инфарктов в структуре цереб-
роваскулярных заболеваний. Среди всех случаев инсульта при
АГ такие инфаркты составляют более 15 % [Mohr J., 1986,
1992]. Кроме того, повышенный интерес к изучению этой
формы сосудистой патологии мозга обусловлен тем, что, как
показали клинико-морфологические сопоставления, а также
результаты КТ и МРТ, гипертонические малые глубинные
(лакунарные) инфаркты являются наиболее характерной со-
ставляющей гипертонической ангиоэнцефалопатии [Колто-
вер А.Н. и др., 1984], а также значительного числа случаев со-
судистой (мультиинфарктной) деменции [Awad I. et al., 1986;
Erkinjuntti T., 1987; Tanaka Y. et al., 1989].

C.Fisher (1965), исследовавший гистологически лакуны, т.е.
мелкие организованные инфаркты, установил, что они распо-
лагаются в бассейне мелких (диаметр 40—200 мкм) интраце-
ребральных артерий с типичными для АГ изменениями сте-
нок в виде фибриноидного некроза, гиалиноза и склероза, не-
редко с отложением липидов. Для характеристики этих изме-
нений С.Fisher предложил термин "липогиалиноз", который
получил широкое распространение в англоязычной литерату-
ре. Указанные изменения сегментарные, приводят к сужению
или облитерации просвета артерий. По данным C.Fisher
(1979), липогиалиноз характерен для артерий, диаметр кото-
рых не превышает 200 мкм. В более крупных интрацеребраль-
ных (перфорирующих) артериях диаметром 400—900 мкм им
были выявлены "микроатеромы". Происхождение этих "мик-
роатером" автор связывает с длительной АГ и подчеркивает их
вторичный характер, хотя по существу они не имеют отноше-
ния к АС.

Вместе с тем исследования C.Fisher опровергли существо-
вавшие ранее представления о том, что лакуны являются
следствием таких патологических процессов, как небольшие
кровоизляния в мозг, травматическое воздействие на ткань
мозга усиленно пульсирующих артерий [Hughes W., 1965] и
возрастные изменения мозга [Kulczycki Y., 1972].

На основании результатов многолетнего изучения указан-
ных инфарктов мозга в клиническом, нейрорадиологическом,
нейроморфологическом и патогенетическом аспектах мы ус-
тановили следующее. Гипертонический малый глубинный (ла-
кунарный) инфаркт представляет собой особую форму очаго-
вой ишемии мозга, развивающейся при АГ, протекающей, как
правило, с повторными кризами, и служит проявлением тяже-
лой гипертонической ангиопатии. Возникновение множест-
венных инфарктов наблюдается, как правило, у больных с
часто повторяющимися кризами, что приводит к формирова-
нию лакунарного состояния мозга. Последнее лежит в основе
развития таких тяжелых неврологических синдромов, как де-
менция, паркинсонизм, псевдобульбарный синдром и др. Кро-
ме того, лакунарное состояние может явиться предпосылкой
для развития обширных кровоизлияний в мозг, часто некура-
бельных [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980; Верещагин Н.В.
и др., 1983; Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].

Разработаны также критерии морфологической дифферен-
циальной диагностики гипертонического и атеросклеротиче-
ского малых глубинных инфарктов [Моргунов В.А., Гулев-
ская Т.С., 1994]. Макроскопически организованные гиперто-
нические малые глубинные (лакунарные) инфаркты имеют вид
округлых или неправильной формы полостей с четкими грани-
цами; величина полостей — от 0,1 см и менее до 0,5—0,7 см и
1,0 см и более (до 1,5 см); стенки полостей белого, сероватого
или желтоватого цвета, некоторые полости заполнены серова-
той или желтоватой массой. Некоторые полости сливаются и
образуют довольно крупные дефекты ткани мозга (рис. 51).
Организующиеся и свежие инфаркты имеют несколько боль-
шую величину и стертые границы. Они локализуются преиму-
щественно в базальных ядрах, во внутренней капсуле, в тала-
мусе (рис. 52) и основании моста мозга (рис. 53), а также до-
вольно часто в белом веществе полушарий мозга (рис. 54),
вблизи его боковых желудочков (рис. 55), в белом веществе
полушарий мозжечка и его зубчатом ядре.

При развитии множественных малых глубинных (лакунар-
ных) инфарктов наблюдаются заметное уменьшение объема и
массы мозга, расширение борозд, особенно выраженное в об-
ласти лобных долей мозга и сильвиевых щелей, сужение изви-
лин, уменьшение массы белого вещества больших полушарий,
но лишь с умеренной атрофией коры, выраженное расшире-
ние всей желудочковой системы мозга.

Эти инфаркты локализуются в бассейнах внутримозговых
артерий, просветы которых облитерированы (рис. 56) или рез-
168
Рис. 51. Множественные организованные гипертонические малые глубин-
ные (лакунарные) инфаркты в виде мелких полостей (лакун) в базальных
ядрах и передних ножках внутренних капсул; крупная полость в ножке ле-
вой внутренней капсулы — результат слияния нескольких мелких полостей.
Макрофото.

Рис. 52. Лакуны в таламусе.
Макрофото.
Рис. 53. Лакуны в основании моста мозга.
Макрофото.

Рис. 54. Лакуны в белом веществе лобных долей мозга.
Макрофото.
Рис. 55. Лакуны (обозначены стрелками) в перивентрикулярном белом
веществе полушарий мозга.

Макрофото.

ко сужены в результате плазморрагии, сопровождавшейся
фибриноидным некрозом стенок артерий. Диаметр таких ар-
терий составляет 100—500 мкм. Как правило, эти облитериро-
ванные и стенозированные артерии с некротизированными
стенками вплотную примыкают к инфаркту, но в нем самом
не обнаруживаются. Лишь в области единичных инфарктов на
месте артерий можно видеть отдельные участки их некротизи-
рованных или склерозированных стенок. Эта своеобразная
ампутация артерии в пределах инфаркта наблюдалась в основ-
ном при инфарктах, имеющих большую давность, для кото-
рых характерны образование полости (лакуны), небольшое
количество зернистых шаров (рис; 57) в стенках лакуны и
вблизи нее, четкие границы самого инфаркта или лакуны. Та-
кие инфаркты, развивающиеся в бассейнах интрацеребраль-
ных артерий с характерными для АГ изменениями, мы отно-
сим к I типу.

В некоторых организующихся инфарктах среди зернистых
шаров видны сидерофаги, которые располагаются или в пре-
делах самих инфарктов, или вблизи них, в зонах деструкции
ткани мозга вокруг инфарктов (рис. 58). В таких инфарктах,
Рис. 56. Плазморрагия в стенку интрацеребральной артерии с фибрино-
идным некрозом ее и облитерацией ее просвета; видны также макро-
фаги.

Окраска гематоксилином и эозином. *200.

которые нами отнесены к II типу гипертонического лакунар-
ного инфаркта, иногда видны артерии с утолщенными, гиали-
низированными стенками. На ступенчатых сериях гистологи-
ческих срезов можно видеть, что эти артерии на некоторых
участках не имеют просветов, а в их склерозированных стен-
ках, точнее, во фрагментах стенок, находятся сидерофаги. На
остальных срезах серии артерия уже не видна, т.е. и для этого
типа малого глубинного (лакунарного) инфаркта характерна
своеобразная ампутация артерии в пределах инфаркта, раз-
вившегося в ее бассейне. На сериях срезов можно проследить
появление инфаркта и зоны неполного некроза, участка мозга
с глиозом, примыкающего к этому инфаркту. В областях моз-
га, в которых встречаются инфаркты этого типа, чаще в скор-
лупе и таламусе, реже — в белом веществе полушарий, обна-
руживается большое число сосудов с характерными для АГ из-
менениями. Причем обращает на себя внимание большое ко-
личество сидерофагов около таких сосудов с текущими репа-
ративными процессами.
Рис. 57. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунар-
ный) инфаркт I типа.

Окраска гематоксилином и эозином. *40.

Таким образом, инфаркт II типа развивается в бассейне ар-
терии с периваскулярно расположенными сидерофагами, ко-
торые остаются в пределах инфаркта после ампутации арте-
рии в этом же инфаркте. Не исключено, что при возникнове-
нии инфаркта одновременно происходят и плазморрагия, и
геморрагия в стенку артерии, возможно, с выходом эритроци-
тов за пределых сосуда в некротизированный в результате
ишемии участок мозга. Если такое предположение правильно,
то инфаркт II типа можно обозначить как гипертонический
малый глубинный (лакунарный) инфаркт с геморрагическим
компонентом.

Некоторые инфаркты, как правило, организующиеся и ор-
ганизованные, располагаются на некотором расстоянии от из-
мененных артерий, т.е. в бассейне их ветвей. Эти артерии рез-
ко стенозированы в результате неоднократных плазморрагий в
их стенки, сопровождавшихся, по-видимому, некрозом, затем,
по окончании репаративных процессов, склерозом и утолще-
нием стенок. На поперечных срезах эти артерии имеют шаро-
видную форму с эксцентрически расположенным узким про-
Рис. 58. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунар-
ный) инфаркт II типа; видны сидерофаги в зоне неполного некроза, окру-
жающей инфаркт.

Окраска по Ван-Гизону. хЮО.

светом (рис. 59). Иногда вокруг просвета появляются мышеч-
ные клетки — это перекалибровка в связи с уменьшенным
кровотоком в артерии. Такие инфаркты мы относим к III ти-
пу гипертонического малого глубинного (лакунарного) ин-
фаркта. Этот инфаркт наблюдается и при остро развившейся
плазморрагии в стенку артерии, сопровождающейся фибрино-
идным некрозом и начальными признаками репаративных
процессов в виде появления макрофагов в некротизированной
стенке. Просвет артерии резко сужен, в бассейне ее ветвей
видно ишемическое изменение нейронов.

К IV типу гипертонического малого глубинного (лакунар-
ного) инфаркта мы относим организованные и организую-
щиеся инфаркты, которые возникают в бассейне ветвей арте-
рий, утративших миоциты средней оболочки на предыдущих
стадиях АГ. Эти инфаркты локализуются преимущественно в
подкорковом белом веществе, а также в глубоких отделах по-
лушарий и основании моста мозга. В пределах одного и того
же инфаркта нередко обнаруживаются 2 и более артерии, из-
мененные подобным образом, в бассейне ветвей которых они
развились (рис. 60). Большинство артерий имеет вновь сфор-
Рис. 59. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунар-
ный) инфаркт III типа (обозначен стрелкой): видна артерия с резко су-
женным в результате неоднократных плазморрагий просветом.

Окраска по Массону, хюо.

мированную мышечную оболочку, в которой определяются и
эластические волокна. Вновь сформированный сосуд имеет
меньший просвет, чем артерия, в которой он образовался (пе-
рекалибровка); наличие в нем миоцитов и эластических воло-
кон является признаками его активного функционирования.

Перекалибровку артерии можно рассматривать как адапта-
цию к уменьшенному кровотоку в ней, который обусловил
развитие инфаркта в бассейне ветвей этой артерии. Снижение
кровотока обусловлено, по-видимому, сужением просвета
этой артерии в более проксимальном по отношению к ин-
фаркту отделе вследствие плазморрагий в ее стенку. Не ис-
ключено, что редукция кровотока обусловлена нарушением
функции средней (мышечной) оболочки в результате первич-
ного некроза миоцитов, характерного для спазма (устойчивой
вазоконстрикции) артерии, наблюдающегося при АГ. По-
скольку характерной особенностью этих инфарктов является
расположение их по ходу артерий с некротизированными
миоцитами средней оболочки и гипертоническим стенозом в
Рис. 60. Организованный гипертонический малый глубинный (лакунар-
ный) инфаркт IV типа; видны артерии, в бассейне которых развился ин-
фаркт.

Окраска гематоксилином и эозином. *60.

более проксимальных отделах артериол, то эти инфаркты так-
же отнесены нами к гипертоническим малым глубинным (ла-
кунарным) инфарктам.

Вокруг инфарктов описанных типов видны довольно об-
ширные зоны разрежения ткани мозга. В этих зонах обнару-
живаются ишемическое изменение единичных или многих
нейронов, выпадение таких нейронов вплоть до неполного
некроза участков ганглиозно-клеточных образований мозга,
зернистые шары (и сидерофаги вблизи инфарктов II типа),
пролиферация и гипертрофия тучных клеток Ниссля и волок-
нообразующих астроцитов — «монстров». Наблюдаются так-
же резко измененные аксоны в виде аксональных глыбок.
Зернистые шары располагаются и по ходу волокон белого ве-
щества, прерванных инфарктом. Этот вторичный процесс де-
струкции волокон белого вещества (дегенерация Тюрка —
Валлера) особенно ярко проявляется в области основания
моста мозга с его компактными пучками волокон собствен-
ных ядер моста и в белом веществе при подкорковой локали-
чации инфарктов. На месте полностью распавшихся волокон
обнаруживаются лишь единичные волокнообразующие астро-
циты ("монстры") и большое количество глиальных волокон.
В нейронах, аксоны которых были прерваны инфарктом, на-
блюдается аксональная реакция. Таким образом, в зонах раре-
фикации ткани мозга вокруг инфарктов определяются влия-
ние ишемии (гипоксии) и вторичная деструкция волокон бе-
лого вещества. Репаративные процессы в виде макрофагаль-
ной реакции и глиоза имеют разную степень выраженности в
зависимости от давности инфаркта. Необходимо подчерк-
нуть, что в результате этих процессов объем патологически
измененной ткани мозга значительно превосходит объем соб-
ственно инфаркта.

Для множественных гипертонических малых глубинных
(лакунарных) инфарктов характерны также деструктивные из-
менения белого вещества полушарий мозга; вторичная дест-
рукция волокон белого вещества, прерванных инфарктом, де-
струкция отдельных нервных волокон, вызванная гибелью от-
дельных нейронов коры и подкорковых образований, деструк-
ция белого вещества, обусловленная гипоксией, т.е. неполный
некроз белого вещества. По-видимому имеет значение и "пе-
ривентрикулярный фактор", т.е. нарушение резорбции ликво-
ра, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и
венул данной области. Все это приводит к развитию отека и
разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что
при КТ проявляется в виде так называемого перивентрику-
лярного свечения (лейкоареоза). Свечение еще более усилива-
ется при наложении на эти изменения инфарктов, локализую-
щихся в тех же отделах белого вещества. В связи с этим об-
стоятельством инфаркты, локализующиеся в перивентрику-
лярной области, заслуживают особого внимания. Все эти
структурные изменения ткани мозга в области инфарктов, во-
круг них, на отдалении от них и по ходу нервных волокон не-
обходимо учитывать при трактовке данных КТ.

Выделенные нами 4 типа гипертонического малого глубин-
ного (лакунарного) инфаркта, а также все вторичные измене-
ния, обусловленные им, являются формами гипертонической
ангиоэнцефалопатии. В артериях, изменения которых обусло-
вили развитие инфарктов, определяется весь комплекс пато-
логии, характерной для гипертонической ангиопатии (дест-
руктивные, репаративные и адаптивные изменения).

Выявленное многообразие "облика" гипертонических малых
глубинных (лакунарных) инфарктов отражает разнообразие ме-
ханизмов очаговой ишемии мозга, развивающейся при гиперто-
нической ангиопатии, которая также характеризуется большим
разнообразием морфологических проявлений. Не исключено,
что в генезе некоторых из инфарктов этих видов определенную
роль играет механизм сосудистой мозговой недостаточности.
Он реализуется при снижении системного АД в бассейне ин-
трацеребральных артерий с гипертоническим стенозом, в кото-
рых имеются явления перекалибровки после деструкции струк-
турных элементов сосудистой стенки, обусловленной АГ.

Следует еще раз особо подчеркнуть, что гипертонические и
атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты мозга имеют практически одинаковую величину и локали-
зуются в одних и тех же структурах головного мозга. Это зна-
чительно затрудняет не только клиническую, но и морфологи-
ческую дифференциальную диагностику каждого из инфарк-
тов этих видов, особенно в тех случаях, когда имеется комби-
нированная атеросклеротическая и гипертоническая ангиопа-
тия. Именно такое сочетание АС и АГ характерно для боль-
шинства больных с НМК. Это делает актуальной проблему
дифференциальной диагностики инфарктов описанных видов.

Для разработки дифференциально-диагностических крите-
риев мы проанализировали не только морфологические особен-
ности каждого из инфарктов этих видов, но и результаты ис-
следования всего мозга и его сосудистой системы от МАГ до
МЦР во всех случаях, в которых были обнаружены малые глу-
бинные (лакунарные) инфаркты. В результате мы выделили те
изменения мозга и его сосудов, которые характерны для каждо-
го инфаркта. Некоторые из этих изменений являются общими:
локализация, величина и патогенез (очаговая ишемия мозга)
инфарктов. Другие же изменения, а именно, изменения интра-
церебральных артерий, в бассейне которых развились инфарк-
ты, а также некоторые особенности самих инфарктов резко
различаются. Это позволяет такие признаки использовать в ка-
честве дифференциально-диагностического критерия, но, как
правило, только при морфологическом исследовании мозга.

Помимо этого, в головном мозге и его сосудах был выяв-
лен ряд изменений, которые с наибольшей частотой повторя-
лись при каждом из этих видов гипертонических и атероскле-
ротических малых глубинных (лакунарных) инфарктов, т.е.
сопутствовали или являлись типологическими для каждого из
них. Они обозначены нами как косвенные признаки, на осно-
вании которых можно предполагать наличие инфаркта того
или другого вида. Некоторые из этих изменений обнаружива-
ются при КТ, МРТ и ангиографии, что при учете клиниче-
ских данных может способствовать правильной диагностике.

Для гипертонического малого глубинного (лакунарного) ин-
фаркта характерны: изменения артерий, свойственные гиперто-
нической ангиопатии (плазмо- и геморрагии в стенки сосудов,
фибриноидный некроз стенок, периваскулярно расположен-
ие
пые свдерофаги, макрофаги в стенках артерий, деструкция этих
артерий, первичный некроз миоцитов, склероз и гиалиноз сте-
нок, запустевание артерий, перекалибровка интрацеребраль-
ных артерий, не имеющих миоцитов в средней оболочке); рез-
ко выраженный спонгиоз белого вещества полушарий; крово-
излияния в мозг любой величины, давности и локализации.

Для атеросклеротического малого глубинного (лакунарного)
инфаркта характерны: изменения артерий, свойственные атеро-
склеротической ангиопатии; инфаркты другой локализации и
величины в полушариях мозга и его стволе, мозжечке; в частно-
сти, мелкие инфаркты на поверхности полушарий в зонах смеж-
ного кровоснабжения на поверхности полушарий мозга, распро-
страняющиеся на кору и субкортикальное белое вещество.

На основе всех этих данных мы [Моргунов В.А., Гулев-
ская Т.С., 1994] разработали критерии морфологической диаг-
ностики гипертонического и атеросклеротического малых глу-
бинных (лакунарных) инфарктов головного мозга (см. табли-
цу). Некоторые критерии могут быть использованы и при
клинической диагностике этих инфарктов.

Критерии морфологической диагностики гипертонического и атеро-
склеротического малых глубинных (лакунарных) инфарктов голов-
ного мозга

Признаки	Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт	Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт
Покализация	Базальные ядра, таламус, внутренняя капсула, белое вещество полушарий мозга и мозжечка, мост мозга, ядра мозжечка	
Величина	От 0,1 см и менее до 1,5 см (определяется по максимальной длине инфаркта)	
11атогенез	Очаговая ишемия мозга	
Изменения интрацереб- ральной ар- 1ерии, в бас- сейне кото- рой развил- ся инфаркт	Остро развившийся сте- ноз или облитерация про- света артерий в результате плазморрагии и геморра- гии в стенку, репаратив- ные процессы в стенке, гиалиноз, склероз стенки, перекалибровка артерий с отсутствующими миоцита- ми средней оболочки	Перекалибровка артерии, т.е. формирование нового сосуда в просвете этой арте- рии в связи с уменьшением кровотока в ней; закрытие просвета артерии аргиро- фильными и коллагеновы- ми волокнами в связи с прекращением кровотока в ней
Признаки	Гипертонический малый глубинный (лакунарный) инфаркт	Атеросклеротический малый глубинный (лакунарный) инфаркт

Морфологи- Некроз артерии в зоне
ческие осо- инфаркта, последующая
бенности ин- полная ампутация ее, ос-
фаркта татки ее в виде фрагметов
внутренней эластической
мембраны и наружной
оболочки в постинфаркт-
ной кисте — лакуне

Артерия сохраняется в об-
ласти инфаркта (в постин-
фарктной кисте — лакуне) и
окружена кольцевидным
участком ткани мозга с не-
полным некрозом и астро-
цитарным глиозом; артерия
располагается в сохранной
ткани мозга на границе с
инфарктом, развивающимся
в бассейне ее ветвей

Типологиче- Вблизи инфаркта и на от- Изменения артерий мозга,

ские призна- далении имеются измене-
ки	ния интрацеребральных

артерий, характерные для
гипертонической ангио-
патии; кровоизлияния в
мозг различной величи-
ны и давности

характерные для атероскле-
ротической ангиопатии;

эшелонированный (тандем-
ный) стеноз; инфаркты в
зонах смежного кровоснаб-
жения полушарий мозга,
ствола и мозжечка и ин-
фаркты другой локализа-

ции и величины

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты следует дифференцировать и с другими патологическими
процессами, приводящими к формированию полостей. По-
следние похожи макроскопически, а также при КТ и МРТ на
лакуны, сформировавшиеся в результате организации малых
глубинных инфарктов. Это очаги периваскулярного энцефа-
лолизиса, организованные мелкие кровоизлияния со сформи-
рованными полостями и криблюры. (Механизмы формирова-
ния и морфологические особенности полостей первых двух
видов описаны выше).

Формирование криблюр связано, как уже отмечалось (см.
главу П), с персистирующим локальным отеком ткани мозга,
сопровождающим ишемию. Этот отек при АГ еще более вы-
ражен, так как в его развитии, помимо локальной ишемии,
существенная роль принадлежит нарушению проницаемости
сосудов, характерному для АГ. Именно этот дополнительный
фактор формирования персистирующего отека приводит к об-
разованию большего по сравнению с таковым при атероскле-
ротической ангиоэнцефалопатии числа криблюр и к развитию
криброзного состояния мозга (status cribratus).
Рис. 61. Лакунарное состояние мозга при АГ.

Макрофото.

Следует отметить, что наряду с персистирующим отеком
мозга в генезе формирования криблюр при АГ существенная
роль отводится усиленной пульсации интрацеребральных ар-
терий [Zulch К., 1981].

При развитии большего числа гипертонических малых глу-
бинных (лакунарных) инфарктов формируется лакунарное со-
стояние мозга (status lacunaris) (рис. 61). Эта особая, тяжелая
форма патологии головного мозга наблюдается при длитель-
ной и стойкой АГ. Она характеризуется: наличием множест-
венных малых глубинных (лакунарных) инфарктов, находя-
щихся в разных стадиях организации; сопутствующими изме-
нениями ткани мозга (неполные некрозы вокруг инфарктов,
деструкция Тюрка — Валлера, аксональная реакция нейро-
нов); персистирующего отека с рарефикацией ткани мозга,
придающей ей спонгиозную структуру (рис. 62), формирова-
нием криблюр. Как правило, при лакунарном состоянии моз-
। а наблюдаются все изменения, характерные для гипертониче-
Рис. 62. Спонгиозная структура белого вещества мозга при лакунарном
состоянии его.

Окраска гематоксилином и эозином. *200

ской ангиопатии, особенно распространенные деструктивные
изменения стенок интрацеребральных артерий с сужением и
облитерацией этих сосудов. Все описанные выше патологиче-
ские процессы приводят к уменьшению массы и объема го-
ловного мозга и, как их следствие, к увеличению субарахнои-
дальных пространств и желудочков мозга — наружной и внут-
ренней гидроцефалии, обычно нормотензивной.

Лакунарное состояние мозга является наиболее тяжелой
формой гипертонической ангиоэнцефалопатии, развивается
при длительно текущей АГ с повторными кризами. Клинически
оно проявляется разнообразной неврологической симптомати-
кой, характерной для дисциркулярной гипертонической энце-
фалопатии. Кроме того, лакунарное состояние, как уже подчер-
кивалось, способствует развитию массивных кровоизлияний в
мозг [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980] (см. ниже).

Следует вновь еще раз отметить, что лакунарное состояние
мозга, развивающееся как при АГ, так и АС, имеет большое
сходство в первую очередь по локализации самих малых глу-
бинных (лакунарных) инфарктов, а также по их косвенным
признакам, к которым относятся прежде всего те, которые
связаны с уменьшением массы мозга. Однако это сходство
чисто внешнее, так как каждый из этих видов лакунарного со-
стояния мозга имеет свои характерные морфологические осо-
бенности и клинические проявления.

Гипертоническая лейкоэнцефалопатия

Одной из форм патологии мозга при гипертонической ангио-
энцефалопатии является гипертоническая лейкоэнцефалопа-
тия. Она характеризуется развитием мелкоочаговых и диффуз-
ных изменений преимущественно в белом веществе полуша-
рий большого мозга, лежащих, как выяснилось, в основе раз-
вития синдрома сосудистой деменции у больных с АГ [Гулев-
ская Т.С., Людковская И.Г., 1991, 1992; Гулевская Т.С., 1995].

Внедрение в клинику методов нейровизуализации (КТ и
МРТ) дало возможность прижизненно диагностировать мел-
коочаговые и диффузные изменения белого вещества у боль-
ных с сосудистой патологией головного мозга [Awad I. et al.,
1986; Braffman В. et aL, 1988; Chimowitz M. et al., 1992]. Пока-
зано, что патологические изменения белого вещества, прояв-
ляющиеся при КТ снижением его плотности, а при МРТ по-
вышением интенсивности сигнала в Т2-режиме, в первую оче-
редь в перивентрикулярных отделах (лейкоареоз), с высокой
частотой выявляются у лиц с длительной АГ [Беленков Ю.Н.
и др., 1989; Lechner Н. et aL, 1988]. Эти изменения обнаружи-
ваются уже на ранних стадиях АГ и нарастают по мере про-
грессирования хронической цереброваскулярной патологии,
достигая наибольшей выраженности при развитии картины
лейкоэнцефалопатии [Bogousslavsky J. et aL, 1987] у больных с
клиническими проявлениями сосудистой деменции. В первую
очередь это относится к такой ее форме, протекающей с пре-
имущественным поражением белого вещества и патогенетиче-
ски связанной с АГ, как субкортикальная артериосклеротиче-
ская энцефалопатия (или болезнь Бинсвангера), к изучению
которой привлечено особо пристальное внимание [Левина Г.Я.,
Гулевская Т.С., 1985; Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992;
Верещагин Н.В. и др., 1995; Калашникова Л.А. и др., 1996;
Caplan L., 1995; Pantoni L., Garcia J., 1995, и др.]. В значитель-
ной степени это связано с высокой медико-социальной зна-
чимостью проблемы гипертонической лейкоэнцефалопатии.
АГ широко распространена, является ведущим фактором рис-
ка развития сосудистой деменции. В связи с долговременной
демографической тенденцией к старению населения число
случаев хронических прогрессирующих сосудистых заболева-
ний мозга увеличивается. В структуре дементирующих заболе-
ваний пожилого возраста повышается удельный вес сосуди-
стой деменции, по частоте занимающей второе место после
болезни Альцгеймера [Roman G., 1987; Scheinberg Р., 1988].

Особое внимание уделяется изучению наиболее ранних из-
менений белого вещества при АГ, которые нередко выявляют-
ся с помощью КТ и особенно МРТ, но еще не сопровождаются
выраженным снижением интеллектуально-мнестических функ-
ций [Awad I. et al., 1986; Braffman J. et al., 1988; Lechner H.
et al., 1988; Fazekas F. et al., 1993]. Морфологическое исследо-
вание этих ранних изменений приобретает особую значимость
для раскрытия патогенеза изменений белого вещества и раз-
работки методов предупреждения их прогрессирования с це-
лью предотвращения деменции.

В результате многолетнего изучения патологии целого моз-
га при АГ, протекающей с васкулярными нарушениями, мы
впервые на большом патологоанатомическом материале пока-
зали, что патология белого вещества занимает важное место в
структуре гипертонической ангиоэнцефалопатии, она тесно
коррелирует как с тяжестью, так и длительностью течения АГ
[Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1985, 1988, 1992]. При АГ
изменения белого вещества развиваются уже на ранних стади-
ях цереброваскулярной патологии и нарастают по мере про-
грессирования АГ. Наиболее тяжелые и распространенные из-
менения обнаруживаются при злокачественной АГ, частых со-
судистых кризах и инсультах, а также при дисциркуляторной
гипертонической энцефалопатии с синдромом сосудистой де-
менции. В основе их развития лежат изменения артерий раз-
личного диаметра и МЦР белого вещества, обусловленные АГ.

В экстрацеребральных артериях (артериях поверхности
мозга) и в интрацеребральных артериях, питающих белое ве-
щество, которые обозначаются как корково-медуллярные ар-
терии [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979], выявляется весь
комплекс адаптивных, деструктивных и репаративных измене-
ний, присущих гипертонической ангиопатии. Для артерий по-
верхности мозга, как уже отмечалось, характерны в основном
адаптивные процессы: миоэластофиброз, гиперэластоз, гипер-
трофия средней оболочки, а также склероз и гиалиноз с утол-
щением стенок мелких артерий и артериол. Лишь в случаях
злокачественной АГ в отдельных артериях поверхности, в пер-
вую очередь в их прекортикальных отделах, проходящих в
глубине борозд, обнаруживаются плазморрагий и фибриноид-
ный некроз стенок, иногда с формированием милиарных
аневризм (рис. 63).

Наиболее выраженные деструктивные изменения при АГ
обнаруживаются преимущественно в корково-медуллярных
«

Рис. 63. Плазморрагия в стенку корково-медуллярной артерии с фибри-
ноидным некрозом ее и образованием милиарной аневризмы.

Окраска по Массону. *100.

артериях диаметром 100—300 мкм. Эти артерии принято де-
лить на короткие, средние и длинные. Они отходят от артерий
поверхности мозга, проникают радиально через кору в белое
вещество и принимают основное участие в его кровоснабже-
нии. Короткие корково-медуллярные артерии разветвляются в
глубоких слоях коры и наружной трети белого вещества, сред-
ние — снабжают кровью средние отделы белого вещества,
длинные ветви наиболее крупного диаметра достигают боко-
вых желудочков [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979]. При тяже-
лом течении АГ деструктивные изменения сосудистых сте-
нок, обусловленные повторными сосудистыми кризами,
встречаются в корково-медуллярных артериях так же часто,
как и в артериях базальных ядер, таламуса, моста мозга и моз-
жечка.

Деструктивные изменения сосудистых стенок, обусловлен-
ные плазморрагиями, приводят к необратимому поврежде-
нию всех слоев стенок, деструкции внутренней эластической
мембраны, некрозу внутренней и средней оболочек, что со-
провождается выходом плазмы крови, а во многих случаях и
Рис. 64. Сидерофаги вокруг корково-медуллярной артерии с облитери-
рованным просветом в семиовальном центре полушария мозга.

Окраска гематоксилином и эозином. *60.

эритроцитов в периваскулярное пространство. В исходе репа-
ративных процессов и повторных плазморрагий в корково-ме-
дуллярных артериях развиваются выраженный склероз и гиа-
линоз с резким утолщением стенок (в них невозможно диф-
ференцировать отдельные слои), а также облитерация и пере-
калибровка просвета артерий. В коре и белом веществе выяв-
ляются признаки повторных, перенесенных ранее нарушений
проницаемости стенок артерий с небольшими кровоизлия-
ниями. Об этом свидетельствуют скопления сидерофагов во-
круг сосудов с резко суженным или облитерированным про-
светом (рис. 64).

При тяжелом течении АГ в корково-медуллярных артери-
ях часто выявляется и другой вид деструктивных изменений,
характерный для этого уровня сосудистой системы мозга, —
первичный некроз миоцитов средней оболочки этих сосудов.
Стенки таких артерий, лишенные средней оболочки, выглядят
резко истонченными, участки расширения просвета артерий
чередуются с участками сужения, что придает им четкообраз-
ный вид. Разрыв резко истонченных стенок артерий, лишен-
ных средней оболочки, может явиться причиной развития
кровоизлияния в белом веществе наряду с такими более из-
вестными формами острых деструктивных изменений арте-
рий, как фибриноидный некроз и милиарные аневризмы.

Наиболее часто различные деструктивные и репаративные
изменения обнаруживаются в корково-медуллярных ветвях
средней мозговой артерии, питающих белое вещество, а также
в ветвях передней и средней, средней и задней мозговых арте-
рий в области зон смежного кровоснабжения. Реже они выяв-
ляются в корковых ветвях передней и еще реже — задней моз-
говой артерии.

Стойкая и длительная АГ ведет к распространенным изме-
нениям не только корково-медуллярных артерий, но и сосу-
дов МЦР. Развивается тяжелый и распространенный артерио-
лосклероз, отмечаются резкое утолщение стенок и сужение
просвета большинства артериол (диаметр менее 70 мкм) бело-
го вещества, утолщение и фиброз стенок капилляров и венул
с очаговой облитерацией просвета микрососудов. Наряду с
этим наблюдаются набухание эндотелиоцитов капилляров,
развитие перикапиллярного отека и энцефалолизиса, а также
очаговая пролиферация клеток эндотелия микрососудов с
формированием конволютов.

Тяжелая гипертоническая ангиопатия приводит к развитию
распространенных мелкоочаговых и диффузных изменений
белого вещества полушарий большого мозга, обозначаемых
нами [Гулевская Т.С., 1994] термином "гипертоническая лей-
коэнцефалопатия".

Мелкоочаговые изменения представлены гипертонически-
ми малыми глубинными (лакунарными) инфарктами, очага-
ми неполного некроза и периваскулярного энцефалолизиса,
криблюрами, реже — мелкими геморрагиями; диффузные из-
менения — прогрессирующей деструкцией волокон белого ве-
щества с развитием спонгиоза его.

При наиболее тяжелой форме гипертонической лейкоэнце-
фалопатии, клинически проявляющейся синдромом прогрес-
сирующей сосудистой деменции, изменения белого вещества
обнаруживаются уже макроскопически. Отмечаются отчетли-
вое уменьшение массы мозга преимущественно за счет умень-
шения массы белого вещества семиовальных центров при от-
носительной сохранности коры; расширение борозд, особенно
выраженное в области лобных долей мозга и латеральных
ямок (сильвиевых щелей) большого мозга; выраженное рас-
ширение всех желудочков мозга. Обращает на себя внимание
изменение структуры и цвета белого вещества, которое на от-
дельных участках приобретает сероватый оттенок, губчатый
(спонгиозный) вид, а иногда выглядит как бы изъеденным
Рис. 65. Организующийся гипертонический малый глубинный (лакунар-
ный) инфаркт в белом веществе лобной доли.

Окраска гематоксилином и эозином. *100.

молью. Кроме того, обнаруживается большое число (до 20)
малых глубинных (лакунарных) инфарктов в разных стадиях
организации. Наиболее часто они локализуются в глубоких
отделах белого вещества лобных и височных долей, семи-
овальном центре лобно-теменных областей, в области перехо-
да во внутреннюю капсулу, мозолистом теле, реже — в белом
веществе затылочных долей. Эти инфаркты мы рассматриваем
как наиболее тяжелую и распространенную форму мелкооча-
говых изменений белого вещества.

Свежие инфаркты в белом веществе имеют нечеткие конту-
ры, волокна белого вещества в их пределах окрашиваются блед-
но, так как имеют признаки деструкции миелина. Глиальные
клетки некротизированы. Для организующихся инфарктов ха-
рактерно скопление большого числа зернистых шаров (рис. 65),
количество которых в более поздние сроки уменьшается. На
месте инфаркта формируются небольшие полости — лакуны —
размером от 0,2 х 0,3 до 0,5 х 0,6 см. Стенки лакун содержат
глиальные, аргирофильные и коллагеновые волокна. Для ма-
лых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе
особенно характерно формирование лакун в процессе органи-
зации инфарктов. Это связано с тем, что в белом веществе по
сравнению с серым (базальные ядра, таламус) мало сосудов,
поэтому коллагеновых и аргирофильных волокон, необходи-
мых для замещения дефекта ткани мозга, оказывается недос-
таточно. Недостаточно также и глиальных волокон, так как их
образование в условиях гипоксии снижено.

Большинство малых глубинных (лакунарных) инфарктов в
белом веществе, как и в других отделах мозга, окружено зоной
неполного некроза, по протяженности приближающейся к са-
мому инфаркту. В этой зоне определяются распад миелина и
аксонов с формированием аксональных шаров, гиперплазия
и гипертрофия астроцитов с появлением тучных клеток Нисс-
ля, пролиферация клеточных элементов стенок микрососу-
дов, отек.

В результате перерыва волокон белого вещества (особенно
при субкортикальной локализации инфарктов) развивается
дегенерация Тюрка — Валлера. В отдельных нейронах коры,
аксоны которых прерваны инфарктом, наблюдается аксональ-
ная реакция (первичное раздражение Ниссля): нервные клетки
приобретают округлую форму, в них выявляются эктопия ядра
и центральный хроматолиз, характерные для этой реакции.

Между степенью изменений корково-медуллярных арте-
рий, обусловленных АГ, числом и локализацией инфарктов в
белом веществе прослеживается прямая зависимость. Гипер-
тонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты разви-
ваются в бассейне этих артерий, просвет которых резко су-
жен или облитерирован в результате повторных плазморрагий
и фибриноидного некроза их стенок (см. рис. 64). Как прави-
ло, эти артерии примыкают вплотную к инфаркту. При АГ с
частыми сосудистыми кризами в области указанных инфарк-
тов обнаруживаются сидерофаги — следы перенесенных ранее
мелких периваскулярных геморрагий.

В зависимости от диаметра измененной корково-медулляр-
ной артерии инфаркты имеют разную величину и локализуются
в различных отделах белого вещества: в субкортикальных —
при изменении коротких корково-медуллярных артерий, сре-
динных — при окклюзии средних артерий. При резком суже-
нии или облитерации длинных корково-медуллярных арте-
рий, как правило, более крупные инфаркты развиваются в
глубоких, в том числе перивентрикулярных, отделах белого
вещества, иногда располагаясь под эпендимой боковых желу-
дочков. При распространенных изменениях различных корко-
во-медуллярных артерий макро- и особенно микроскопически
выявляются множественные инфаркты в различных отделах
белого вещества полушарий. Это позволяет выделить особую,
мультиинфарктную форму патологии белого вещества, кото-
рая по характеру морфологических изменений идентична опи-
санному нами лакунарному состоянию мозга, нередко разви-
вающемуся при длительной и стойкой АГ.

Выявлена преимущественная локализация малых глубин-
ных (лакунарных) инфарктов в определенных отделах белого
вещества, что имеет прямое отношение к патогенезу наруше-
ний интеллектуально-мнестических функций у больных с АГ.
Так, установлено, что областью наиболее частого развития та-
ких инфарктов являются лобные доли мозга. Это согласуется
с данными литературы, с результатами морфологического ис-
следования мозга [Ishii N. et al., 1986; Furuta A. et al., 1991].
Такую преимущественную локализацию инфарктов в лобных
и реже в теменных долях мозга мы, как и другие авторы, объ-
ясняем более выраженными изменениями сосудов этих облас-
тей мозга по сравнению с таковыми в затылочных и височных
областях.

В наших наблюдениях инфаркты относительно редко раз-
вивались в поверхностных отделах белого вещества в непо-
средственной близости от коры мозга, где проходят короткие
ассоциативные волокна. Чаще они локализовались в средин-
ных отделах белого вещества семиовального центра лобных и
теменных долей, где располагаются проекционные волокна,
связывающие кору указанных областей с глубинными струк-
турами мозга, в первую очередь с таламусом. Областью пре-
имущественной локализации инфарктов являются глубокие
отделы белого вещества лобных долей, семиовального цен-
тра, включая перивентрикулярные отделы боковых желудоч-
ков, в которых проходят компактные пучки проекционных
волокон, длинные ассоциативные волокна, в том числе верх-
ний продольный пучок, а также комиссуральные волокна (мо-
золистое тело). Преимущественная локализация инфарктов в
срединных и глубоких отделах белого вещества обусловлена
наиболее тяжелыми изменениями при АГ средних и длинных
корково-медуллярных артерий, принимающих основное уча-
стие в их кровоснабжении.

Морфологическими признаками гипоксии и ишемии бело-
го вещества при тяжелом течении АГ является развитие наря-
ду с инфарктами множественных очагов неполного некроза,
также расположенных преимущественно в глубоких отделах
полушарий. Очаги неполного некроза определяются как во-
круг инфарктов, так и на отдалении от них. Они характеризу-
ются частичной гибелью миелиновых оболочек при сохранно-
сти аксонов, выраженным отеком белого вещества в области
инфарктов и зон неполного некроза. В зонах неполного нек-
роза обнаруживаются также скопления немногочисленных
190
зернистых шаров, пролиферация астроцитов, преимуществен-
но типа тучных клеток Ниссля. Часто очаги неполного некро-
за наблюдаются вокруг сосудов МЦР с признаками наруше-
ния проницаемости стенок.

Кроме того, в белом веществе с большим постоянством об-
наруживаются и другие патологические изменения, сопровож-
дающиеся появлением мелких полостей. К ним относятся
очаги периваскулярного энцефалолизиса и криблюры, реже
обнаруживаются мелкие постгеморрагические полости, содер-
жащие сидерофаги.

Для очагов периваскулярного энцефалолизиса в белом ве-
ществе характерны гибель волокон вещества вокруг сосуда,
появление зернистых шаров и замещение образовавшегося де-
фекта аргирофильными и коллагеновыми волокнами, а также
пролиферация астроцитов вокруг этих очагов. В случаях зло-
качественной АГ вокруг сосудов белого вещества наблюдает-
ся также значительное скопление сидерофагов, что указывает
на организованные мелкие кровоизлияния (см. рис. 64).

Для криблюр в белом веществе, как и в других глубоких
отделах мозга, характерно резкое отграничение их от ткани
мозга, не имеющей признаков деструкции (рис. 66). В разви-
тии криблюр в этом случае ведущую роль играет персисти-
рующий отек белого вещества. Отек сопровождается накопле-
нием и распространением отечной жидкости периваскулярно
от капилляров и мелких сосудов по направлению к крупным.
В развитии криблюр также большое значение имеет уменьше-
ние массы белого вещества в результате развития множествен-
ных очагов полного и неполного его некроза.

Все перечисленные мелкоочаговые изменения, как прави-
ло, сочетаются с диффузными изменениями белого вещества
различной тяжести (см. выше). Диффузные изменения прояв-
ляются в виде прогрессирующей деструкции миелина волокон
белого вещества, частично вместе с их аксонами, а также оли-
годендроглиоцитов. И именно эти изменения приводят в ито-
ге к развитию спонгиоза белого вещества. Микроскопически
для спонгиоза характерна мелко- и крупнопетлистая губчатая
структура ткани мозга. Такая структура формируется в резуль-
тате гибели структурных элементов ткани мозга (в данном слу-
чае волокон белого вещества) в основном с распадом их миели-
новых оболочек и олигодендроглиоцитов, а также недостаточ-
ного замещения образовавшихся дефектов астроцитами.

Наиболее рано спонгиоз развивается в перивентрикуляр-
ных отделах вокруг передних рогов боковых желудочков. По
мере прогрессирования процесса спонгиоз развивается в пе-
ривентрикулярных областях всех отделов боковых желудоч-
ков симметрично в обоих полушариях мозга. Постоянное вы-
Рис. 66. Множественные криблюры в белом веществе полушария мозга.

Окраска фукселином на эластические волокна. *60.

явление этих изменений при АГ позволяет выделить перивен-
трикулярный спонгиоз в качестве особой формы гипертони-
ческой лейкоэнцефалопатии. Наиболее ярким ее проявлением
служит значительная или полная утрата миелина в этих облас-
тях. Данный процесс наиболее выражен в белом веществе
лобных долей вокруг передних рогов боковых желудочков, по-
степенно в направлении коры его интенсивность снижается.
Во многих случаях спонгиоформные изменения распростра-
няются на перивентрикулярные области всех отделов боко-
вых желудочков, включая их нижние и задние рога. В зоне
спонгиоза белое вещество выглядит значительно разрежен-
ным, имеет крупноячеистую структуру (рис. 67), в нем отсут-
ствует миелин и обнаруживается пролиферация астроцитов.
Вокруг микрососудов и капилляров выявляются крупные
криблюры, свидетельствующие о персистирующем отеке бело-
го вещества, а также резкие изменения МЦР и сосудистых
сплетений.

Обнаруживаются определенные признаки, указывающие на
нарушение венозного кровообращения и проницаемости сте-
Рис. 67. Спонгиоз белого вещества в перивентрикулярной области,
склероз стенки вены с резким сужением ее просвета.

Окраска по Ван-Гизону. *240.

нок субэпендимальных вен. Крупные вены перерастянуты, их
диаметр увеличен, стенки неравномерно утолщены, склерози-
рованы. Встречаются спавшиеся вены с выраженной складча-
тостью стенок. Мелкие вены имеют резко склерозированные,
утолщенные стенки и резко суженный просвет. В окружаю-
щем их белом веществе отмечаются признаки выраженного
отека (см. рис. 67).

Выявляются также изменения эпендимы и субэпендималь-
ных областей боковых желудочков, указывающие на наруше-
ния ликвороэнцефалического барьера. Они проявляются в ви-
де резкой вакуолизации цитоплазмы эпендимоцитов и рас-
пространенного отека субэпендимальной области. Наблюда-
ются тяжелые изменения в сосудистых сплетениях: резкий
склероз стромы, гиалиноз и склероз стенок сосудов, некро-
биотические изменения клеток эпителия, выстилающего пет-
ли сосудистого сплетения. Эти изменения нарастают по мере
увеличения длительности и тяжести течения АГ, приводят к
выраженным нарушениям ликвороэнцефалического барьера.
Такие нарушения могут играть важную роль в развитии наи-
Рис. 68. Полная утрата миелина в средних и глубоких отделах белого
вещества и сохранность миелина в субкортикальных дугообразных во-
локнах; лакуна (обозначена крестом) под корой.

Окраска лаксолевым голубым прочным. *10.

более ранних изменений в перивентрикулярном белом веще-
стве у больных с АГ.

Все эти изменения перивентрикулярного белого вещества
многокомпонентные и сложные, лежат в основе хорошо из-
вестного нейровизуализационного феномена лейкоареоза,
проявляющегося диффузным снижением (на КТ и МРТ)
плотности и изменением других физических характеристик
перивентрикулярного белого вещества. Степень выраженно-
сти каждого из описанных выше компонентов и их различных
сочетаний весьма вариабельна в каждом отдельном случае.

Наиболее выраженная деструкция белого вещества с распа-
дом миелина и развитием спонгиоза наблюдается в случаях
дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии, сопрово-
ждавшейся развитием синдрома сосудистой деменции. В этих
случаях спонгиоз не ограничен перивентрикулярными облас-
тями, а распространен на значительные территории подкорко-
вого белого вещества обоих полушарий, в том числе на семи-
овальный центр, а иногда частично и на мозолистое тело.
Следует подчеркнуть, что даже при практически полной утра-
те миелина последний сохраняется в субкортикальной полос-
ке белого вещества шириной 1—2 мм, где проходят дугообраз-
ные волокна (рис. 68). На многих участках белого вещества
выявляется микрокистозный спонгиоз (рис. 69).

В зонах спонгиоза обнаруживаются макрофаги, поглощаю-
щие продукты распада миелина, и гипертрофированные аст-
роциты типа тучных клеток Ниссля (рис. 70). Во многих уча-
стках с резким уменьшением числа волокон наблюдаются так-
же набухание, вакуолизация и деструкция миелина. При этом
образуются кольцевидные структуры, представленные гипер-
хромной истонченной оболочкой (рис. 71). На более поздних
стадиях распада выявляются большое число фрагментов рас-
павшихся волокон в виде миелиновых шаров и колец
(рис. 72), немногочисленные зернистые шары. Деструкция
миелина сочетается с уменьшением числа и пикнозом ядер
олигодендроглиоцитов. В участках наиболее резких наруше-
ний структуры миелина обнаруживаются аксональные глыб-
ки, что указывает на распад отдельных аксонов. Однако в це-
лом следует подчеркнуть относительную сохранность боль-
шинства аксонов в участках деструкции миелина (рис. 73). Во
всех случаях распространенный спонгиоз белого вещества со-
четается с формированием криблюр и криброзного состояния
мозга (status cribratus). При этом величина резко расширенных
перикапиллярных и периваскулярных пространств значитель-
но превышает диаметр проходящих в центре сосудов.

При длительном течении АГ, осложнившейся развитием
деменции, распространенный спонгиоз сочетается с малыми
глубинными (лакунарными) инфарктами в различных отделах
белого вещества, что позволяет нам выделить еще одну форму
гипертонической лейкоэнцефалопатии — сочетанную. При
>той форме все описанные выше патологические процессы
развиваются на фоне распространенного артерио- и артерио-
иосклероза. В результате прогрессирующей деструкции мие-
н и новых волокон они приводят к резкому уменьшению объе-
ма белого вещества и, что важно отметить, к развитию внут-
ренней и наружной гидроцефалии.

Таким образом, учитывая характер, локализацию и распро-
страненность описанных изменений белого вещества, можно
Рис. 73. Относительная сохранность аксонов волокон белого вещества
в области его спонгиоза.

Импрегнация серебром по Кампосу. х240.

выделить следующие формы гипертонической лейкоэнцефа-
лопатии: мультиинфарктную, характеризующуюся множест-
венными малыми глубинными (лакунарными) инфарктами;
спонгиоформную перивентрикулярную; спонгиоформную
распространенную и сочетанную форму, для которой харак-
терны и множественные малые глубинные (лакунарные) ин-
фаркты, и спонгиоформные изменения белого вещества.

Совокупность всех обнаруженных изменений белого веще-
ства характерна для хорошо известной в клинике формы хро-
нической прогрессирующей сосудистой патологии мозга, со-
провождающейся деменцией и протекающей с преимущест-
венным поражением белого вещества. Эта форма — субкорти-
кальная артериосклеротическая энцефалопатия (или болезнь
Бинсвангера), которая, по данным литературы, может разви-
ваться у больных с АГ [Верещагин Н.В. и др., 1995; Fisher С.,
1989; Bogousslavsky J., 1992; Caplan L., 1995, и др.]. Интерес к
изучению данной формы сосудистой деменции возрос, что
связано с появившейся возможностью ее диагностики КТ и
МРТ мозга [Bennett D. et al., 1990, и др.]. Определенный
вклад в подтверждение нозологической самостоятельности
этой болезни и патогенетической связи ее с АГ внесли рабо-
ты, в которых проводились клинико-КТ-морфологические со-
поставления.

Результаты первого такого исследования в нашей стране
опубликованы нами [Левина Г.Я., Гулевская Т.С., 1985]. Уста-
новлено, что диффузная патология белого вещества полуша-
рий мозга занимает ведущее место в развитии интеллектуаль-
но-мнестических нарушений у больных с хронической цереб-
роваскулярной патологией при АГ, являясь по существу мор-
фологической основой сосудистой деменции подкоркового
типа. Если в случаях перивентрикулярного спонгиоза, а так-
же при выявлении нескольких малых глубинных (лакунарных)
инфарктов в белом веществе клинически, как правило, не от-
мечается симптомов нарушения познавательной деятельности
и памяти, то распространенные спонгиоформные изменения
белого вещества и сочетанная форма гипертонической лейко-
энцефалопатии сопровождаются синдромом прогрессирую-
щей сосудистой деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г.,
1992; Калашникова Л.А. и др., 1996].

Патогенез гипертонической лейкоэнцефалопатии много-
компонентен. Развитие ее является следствием разнообразно-
го воздействия АГ на сосуды и структурные элементы белого
вещества. При этом ведущая роль принадлежит обусловлен-
ным АГ изменениям корково-медуллярных артерий и МЦР
белого вещества, которые приводят к развитию циркулятор-
ной гипоксии, очаговой и диффузной ишемии белого вещест-
ва. Это согласуется с новыми данными исследования мозгово-
го кровотока, которые свидетельствуют о его значительном
снижении в белом веществе при АГ, сопровождающейся раз-
витием прогрессирующей деменции (болезнь Бинсвангера)
[Terayama Y. et al., 1992; Yao H. et al., 1992]. При этом крово-
ток падает ниже уровня, необходимого для нормального мета-
болизма белого вещества, в первую очередь олигодендроглио-
цитов, осуществляющих в головном мозге функцию синтеза
и поддержания структуры миелина. Полагают, что в результа-
те резко выраженной циркуляторной гипоксии происходят ги-
бель олигодендроглии и распад миелина [Scheinberg Р., 1988;
Wallin A. et al., 1989].

В условиях циркуляторной гипоксии пролиферация астро-
цитов явно недостаточна для замещения дефектов белого ве-
щества, образовавшихся в результате деструкции миелина и
олигодендроглии. Множественные мелкие пространства —
полости, характерные для такого состояния белого вещества
мозга (status spongiosus), заполнены ("обводнены") межклеточ-
ной жидкостью.

По-видимому, спонгиоз в его наиболее выраженной фор-
ме усиливается и за счет отека ткани мозга, возникающего во-
круг свежих малых глубинных (лакунарных) инфарктов, а так-
же за счет повышения проницаемости гематоэнцефалического
барьера, характерного для АГ. При этом белое вещество про-
питывается отечной жидкостью, нередко содержащей белки
плазмы крови, что согласуется с экспериментальными данны-
ми [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Этот персисти-
рующий отек наряду с гибелью волокон белого вещества яв-
ляется важнейшим фактором формирования спонгиоза. Все
указанные выше изменения белого вещества, сопровождаю-
щиеся увеличением содержания в нем воды, характерны для
гипертонической лейкоэнцефалопатии и вносят свой вклад в
развитие характерного для АГ и выявляемого при КТ и МРТ
феномена лейкоареоза.

Важное место в нарастании сочетанного ишемического и
гипоксического повреждения белого вещества в условиях тя-
желых изменений его сосудов при АГ принадлежит наруше-
ниям общей гемодинамики в связи с особенностями ангиоар-
хитектоники белого вещества. Известно, что белое вещество
обеспечивается наиболее дистальными ветвями церебральных
артерий, у которых коллатерали развиты слабо или отсутству-
ют. Средние и глубокие (в том числе перивентрикулярные)
отделы белого вещества являются внутримозговой зоной
смежного кровоснабжения между ветвями корково-медулляр-
ных артерий, отходящих от артерий поверхности мозга и от
хореоидальных артерий, и поэтому наиболее чувствительны к
редукции мозгового кровотока [DeReuck J. et al., 1980].

Относительная сохранность коры обусловлена, по-видимо-
му, менее выраженными изменениями ее артерий при АГ.
Кроме того, эти артерии, хотя и имеют небольшой диаметр
(5—20 и 40—45 мкм), но объединяются густой трехмерной ка-
пиллярной сетью, что создает лучшие условия для коллате-
рального кровообращения. Интактность миелиновых субкор-
тикальных дугообразных волокон можно объяснить тем, что
их кровоснабжение более сходно с таковым в коре мозга, чем
в глубоких отделах белого вещества.

Развитие наиболее ранних изменений в перивентрикуляр-
ных отделах белого вещества, включая изменения эпендимо-
цитов, вен и сосудистых сплетений, указывает на определен-
ную роль в их патогенезе расстройств венозного кровообра-
щения, а также нарушений ликвороэнцефалического барьера
и ликвородинамики при АГ. Совокупность всех этих факто-
200
ров объясняет большую "уязвимость" белого вещества и раз-
витие более тяжелой его патологии (по сравнению с корой
мозга) при хроническом течении АГ.

Гипертоническая лейкоэнцефалопатия длительное время
может протекать бессимптомно, не сопровождаясь отчетливы-
ми нарушениями интеллектуально-мнестических функций.
Это свидетельствует о больших компенсаторных возможно-
стях мозга, которые, однако, оказываются недостаточными в
условиях нарушений общей гемодинамики.

Связь прогрессирующих интеллектуально-мнестических
нарушений с патологией белого вещества, в основе которой
лежит обусловленный АГ артериосклероз, обосновывает пра-
вомерность использования для их обозначения термина
"субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия"
(болезнь Бинсвангера). Мы считаем, что это заболевание
следует рассматривать в качестве одного из вариантов тече-
ния гипертонической ангиоэнцефалопатии, при котором на-
блюдается развитие диффузных и мелкоочаговых изменений
преимущественно в белом веществе полушарий мозга, что
клинически проявляется синдромом прогрессирующей де-
менции. Полученные нами данные подтверждают, что де-
менция при болезни Бинсвангера относится к подкорково-
му типу. Ее развитие при патологии белого вещества полу-
шарий обусловлено, по-видимому, нарушением ассоциатив-
ных связей различных зон в целом сохранной коры мозга, а
также изменениями проекционных путей, связывающих ко-
ру с нижерасположенными структурами мозга, в первую оче-
редь с таламусом.

Определенное значение в развитии деменции имеет лока-
лизация очаговых и диффузных изменений белого вещества в
тех областях полушарий мозга, где располагаются проводящие
пути и волокна, обеспечивающие сохранность интеллектуаль-
но-мнестических функций. Так, выраженные симптомы нару-
шения познавательной деятельности и памяти обнаруживают-
ся при преимущественной локализации изменений в глубоких
отделах белого вещества лобных долей, поясных и височных
извилин, в мозолистом теле. Именно в этих областях прохо-
дят проекционные, комиссуральные и длинные ассоциатив-
ные волокна, обеспечивающие интегративную деятельность
мозга. При этом важное значение имеют патологические из-
менения верхнего продольного пучка, наиболее развитого у
человека.

Проведенное нами сравнительное исследование позволило
подтвердить морфологические различия между двумя наибо-
лее распространенными дементирующими процессами в по-
жилом возрасте: болезнью Бинсвангера, или сосудистой де-
менцией бинсвангеровского типа, и болезнью Альцгеймера,
или сенильной деменцией альцгеймеровского типа, относя-
щейся к первичным дегенеративным формам деменции. Если
при болезни Бинсвангера основной является патология белого
вещества полушарий мозга, обусловленная его ишемией
вследствие тяжелой гипертонической ангиопатии, при отно-
сительно сохранной коре, то при сенильной деменции альц-
геймеровского типа наиболее значительные изменения (в виде
сенильных бляшек и альцгеймеровских нейрофибрилл) разви-
ваются в коре мозга, приводя к гибели нейронов. Этими раз-
личиями можно не только объяснить неуклонно прогресси-
рующий характер деменции при болезни Альцгеймера, но и
подчеркнуть принципиальную возможность предупреждения
деменции или замедления ее прогрессирования при болезни
Бинсвангера в условиях применения средств, улучшающих
кровоснабжение белого вещества, в сочетании с нейропротек-
тивной терапией.

Несмотря на четкие доказательства значимости АГ в гене-
зе субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии,
до настоящего времени остается нерешенным вопрос, почему
при большой распространенности АГ эта форма сосудистой
деменции встречается не очень часто. Существует предполо-
жение о гемодинамических особенностях АГ у таких боль-
ных, выявленных на основании круглосуточного мониторин-
га АД. Установлено, что у больных с сосудистой деменцией
бинсвангеровского типа по сравнению с больными с лакунар-
ными инфарктами и другими больными с АГ отмечаются бо-
лее высокие показатели среднего и максимального систоличе-
ского АД и его колебания в течение суток. Кроме того, у та-
ких лиц отсутствует также физиологическое снижение АД в
ночное время [Tohgi Н. et al., 1991]. У этих больных выявлено
(с помощью позитронной эмиссионной томографии) также
значительное нарушение реактивности мелких сосудов белого
вещества. Перечисленные факторы создают предпосылки для
развития гемодинамических нарушений в белом веществе, со-
провождающихся гипоксией, ишемией и отеком его с после-
дующими деструктивными изменениями миелина волокон бе-
лого вещества.

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МОЗГ

Массивные кровоизлияния в мозг сопровождаются клиниче-
ской картиной тяжелого геморрагического инсульта с локаль-
ными и общемозговыми симптомами, резко выраженным оте-
ком мозга с дислокационным синдромом. Это заставляет вы-
нести данный вид НМК при АГ "за пределы" гипертониче-
ской ангиоэнцефалопатии. Однако кровоизлияния в мозг мо-
гут рассматриваться и как "инсультная" форма гипертониче-
ской ангиоэнцефалопатии. Основную их массу составляют
интрацеребральные кровоизлияния, значительно реже встре-
чаются субарахноидальные и очень редко интравентрикуляр-
ные кровоизлияния. Интрацеребральные кровоизлияния, обу-
словленные АГ, составляют 10 % всех видов инсульта [Feld-
mann Е., 1991].

Наиболее часто интрацеребральные гематомы локализуют-
ся в области базальных ядер (50 %), реже — в других отделах
мозга: таламусе (15 %), белом веществе долей мозга (15 %),
стволе мозга (10 %) и мозжечке (10 %). Смертность при кро-
воизлияниях в мозг достигает 26—50 % [Kim J. et al., 1994] и
находится в прямой зависимости от объема кровоизлияния.
Так, при объеме, превышающем 50 мл, смертность достигает
85 % [Weier В., 1993].

Кровоизлияния в мозг бывают одиночными, это относит-
ся к массивным кровоизлияниям. Нередко встречаются также
множественные (3—4) кровоизлияния одинаковой или раз-
ной давности, причем повторные массивные кровоизлияния
могут развиваться через 10 лет и более после первого кровоиз-
лияния. Кровоизлияния в мозг при АГ развиваются, как пра-
вило, на фоне диффузных и мелкоочаговых множественных
изменений ткани мозга, также относящихся к гипертониче-
ской ангиоэнцефалопатии.

Нередко локализация интрацеребральных кровоизлияний
имеет решающее значение при выборе тактики лечения, осо-
бенно при выборе различных видов хирургического вмеша-
тельства, направленных на удаление гематомы и устранение
вызываемых ею осложнений (как состоявшихся, так и ожи-
даемых), которые могут привести к летальному исходу.

Интрацеребральные кровоизлияния

Типы, локализация, патогенез

Различают два типа кровоизлияний в головной мозг, разви-
вающихся при АГ. Большую группу (85 %) составляют крово-
излияния типа гематомы, меньшую (15 %) — кровоизлияния
типа геморрагического пропитывания [Колтовер А.Н. и др.,
1975]. Для кровоизлияния типа гематомы характерно образо-
вание полости, заполненной кровью.
Кровоизлияния типа гематомы развиваются в полушариях -
большого мозга в области базальных ядер и расположенных
рядом с ними образований, в белом веществе полушарий
мозга, полушариях мозжечка и мосту мозга. При таких кро-
воизлияниях полость образуется главным образом вследст-
вие отодвигания или раздвигания анатомических образова-
ний мозга. Ткань разрушается в минимальном объеме, даже
если кровоизлияние пронизывает всю толщу какой-либо
структуры мозга (например, внутреннюю капсулу при про-
рыве крови в желудочки мозга). Эта разница между величи-
ной кровоизлияния в 1-е сутки его возникновения и незна-
чительным объемом разрушенной им ткани мозга особенно
наглядна по завершении процессов организации кровоиз-
лияния, когда на его месте остается узкая щелевидная псев-
докиста, а не крупная, соизмеримая с начальной величиной
кровоизлияния.

Большинство кровоизлияний типа гематомы связано с раз-
рывом артерии (рексисные кровоизлияния), причем распро-
странение кровоизлияния зависит от локализации разрыва, а
величина — от диаметра артерии. В большинстве случаев про-
исходит разрыв лентикулостриарной артерии в области ее из-
гиба или корково-медуллярных артерий, питающих глубин-
ные отделы мозга. Разрыву этих артерий способствуют дест-
руктивные изменения миоцитов средней оболочки стенок
этих артерий, развивающиеся при АГ. С помощью морфомет-
рии обнаружено [Masawa N. et al., 1994], что деструктивные
изменения в артериях базальных ядер развиваются значитель-
но раньше, чем в других интрацеребральных артериях, что в
условиях очередного сосудистого криза, сопровождающегося
плазморрагией, приводит к разрыву именно этих артерий.
Разрыв артерий мы наблюдали в единичных случаях в биопта-
тах удаленных гематом. Редкость обнаружения таких разрывов
в гематомах объясняется, по-видимому, тем, что измененные
сосуды полностью разрушаются во время кровоизлияния.
Кроме того, для выявления состояния сосудов в области гема-
томы необходимо исследовать всю массу излившейся крови,
что связано с определенными техническими трудностями.

Некоторые авторы полагают, что кровоизлияния типа ге-
матомы в области базальных ядер могут быть обусловлены раз-
рывом артерии ограды, которая нередко имеет признаки врож-
денного дефекта — аплазии средней оболочки. В условиях АГ
это создает предпосылки для разрыва артерии [Meessen Н., Sto-
chdorph О., 1957].

Определенную роль в патогенезе рексисных кровоизлия-
ний в области базальных ядер играют не только деструктив-
204
ные изменения стенок артерий, но и "неблагоприятные" ана-
томические особенности этих сосудов, делающие их при по-
вышении АД более уязвимыми по сравнению с другими арте-
риями мозга. К этим анатомическим особенностям относятся
отхождение под прямым углом, отсутствие боковых ветвей,
значительная разница в диаметре этих артерий и сосудов, вет-
вями которых указанные артерии являются. Все эти факторы
имеют значение и в патогенезе кровоизлияний типа гемато-
мы, развивающейся не только в области базальных ядер, но и
в мосту мозга, мозжечке и в белом веществе полушарий боль-
шого мозга, так как их артерии имеют подобные же анатоми-
ческие особенности.

Характерным для АГ является также шаровидное кровоиз-
лияние (die Kugelblutung), представляющее собой по существу
миниатюрную гематому. Его величина составляет от несколь-
ких миллиметров до 1 см. Такие кровоизлияния локализуются
в коре полушарий большого мозга и в тех же областях, что и
большие кровоизлияния типа гематомы. Шаровидные крово-
излияния четко отграничены от окружающей ткани мозга.
Они относятся, как и большие гематомы, к рексисным крово-
излияниям, чаще они бывают одиночными, но в некоторых
случаях обнаруживаются 2—3 таких кровоизлияния [Cervos-
Navarro J., Schneider H., 1980]. Организованные шаровидные
кровоизлияния в коре выявляются в виде скоплений (диа-
метр до 1 мм) сидерофагов, а в базальных ядрах, мозжечке и
мосту мозга — в виде мелких псевдокист, содержащих сидеро-
фаги.

Другой тип интрацеребральных кровоизлияний при АГ —
кровоизлияние типа геморрагического пропитывания. Такие
кровоизлияния формируются за счет множественных мелких
сливающихся между собой или изолированных, рядом распо-
ложенных кровоизлияний, между которыми находятся отно-
сительно сохранные участки ткани мозга. Эти мелкие крово-
излияния являются в основном диапедезными кровоизлия-
ниями из мелких артерий, вен и сосудов МЦР. Иногда на-
блюдается разрыв этих сосудов. Кровоизлияния типа геморра-
гического пропитывания локализуются в таламусе и мосту
мозга.

Интрацеребральные кровоизлияния принято делить на
супратенториальные и субтенториальные. Супратенториаль-
ные кровоизлияния в свою очередь делятся на латеральные и
медиальные (по отношению к внутренней капсуле), кровоиз-
лияния смешанной локализации, а также на лобарные (доле-
вые) кровоизлияния. Латеральные кровоизлияния (рис. 74)
локализуются: только в базальных ядрах; в базальных ядрах с
Рис. 78. Кровоизлияние в мост мозга.

Макрофото.

Рис. 79. Кровоизлияние в полушарие мозжечка.

Макрофото.
распространением в часть внутренней капсулы и белого веще-
ства полушария мозга; в базальных ядрах с распространением
на всю внутреннюю капсулу или ее большую часть, а также в
белое вещество. Медиальные кровоизлияния локализуются: в
таламусе; в таламусе с распространением на внутреннюю кап-
сулу; в таламусе с распространением как на внутреннюю капсу-
лу, так и на средний мозг. Кровоизлияния смешанной локали-
зации (рис. 75) располагаются в области базальных ядер, внут-
ренней капсулы, таламуса, белого вещества полушарий с раз-
ной степенью распространения крови в эти образования. Ло-
барные (долевые) кровоизлияния локализуются в белом веще-
стве одной или нескольких долей мозга (рис. 76). Субтентори-
альные кровоизлияния локализуются в мозговом стволе (сред-
нем мозге, мосту мозга) и полушариях мозжечка (рис. 77—79).

Это деление кровоизлияний по локализации основано на
большом практическом опыте диагностики интрацеребраль-
ных кровоизлияний с помощью КТ и на данных патологоана-
томического исследования.

Кровоизлияния при АГ могут также локализоваться и в
продолговатом мозге, что, однако, встречается крайне редко
[Barinagarrementeria F., Cantu С., 1994]. Шаровидные кровоиз-
лияния локализуются в коре полушарий большого мозга, ба-
зальных ядрах, реже в области зубчатого ядра мозжечка и мос-
ту мозга [Cervos-Navarro J., Schneider H., 1980].

Хронометрирование процессов развития и организации
кровоизлияния

Интрацеребральные кровоизлияния с характерной клиниче-
ской картиной тяжелого геморрагического инсульта развива-
ются очень быстро, время кровотечения, как правило, не пре-
вышает 1 ч. С появлением метода КТ мозга стало возможным
хронометрирование процессов развития интрацеребральных
кровоизлияний в динамике. При повторной КТ было показа-
но, что кровоизлияния в мозг иногда могут быть пролонгиро-
ванными и увеличиваться в объеме в течение 12 ч от начала
инсульта. Увеличение размеров гематомы более чем на 40 %
сопровождается ухудшением состояния больных [Feldmann Е.,
1991].

Хронометрирование процессов организации или эволюции
интрацеребральных кровоизлияний возможно лишь при усло-
вии точного знания давности кровоизлияний (по клиниче-
ским данным), сроков переживания больного, в течение кото-
рых происходит организация кровоизлияния, и при отсутст-
вии в области кровоизлияния предшествующих очаговых
НМК. Эти условия на практике имеются далеко не всегда,
чем и объясняется отрывочность сведений литературы о сро-
ках организации кровоизлияний в мозг. Кроме того, эти сро-
ки зависят и от самого кровоизлияния: его вида, локализации,
величины, отношения к ликвороносным путям, степени вы-
раженности гипертонической ангиопатии, предшествующих
диффузных и очаговых изменений мозга, а также сопутствую-
щих заболеваний и общего состояния больного.

Хронометрирование процессов организации кровоизлия-
ний проведено в основном при супратенториальных кровоиз-
лияниях типа гематомы. Хронометрирование касается как из-
менений самой излившейся крови, так и стенки гематомы,
ткани мозга, окружающей гематому [Колтовер А.Н. и др.,
1975].

В процессе организации гематомы из излившейся крови
образуется сверток, который подвергается ретракции. В плаз-
ме появляются нити фибрина. В некоторых случаях (особенно
при обширных кровоизлияниях) свертки крови образуются
только вблизи стенок гематомы, а центральная часть гемато-
мы в течение длительного времени остается жидкой. Через
несколько (3—6) суток среди эритроцитов появляются макро-
фаги, в некоторых из них видны эритроциты или гемосиде-
рин. Количество сидерофагов постепенно увеличивается, они
концентрируются на стенках гематомы, придавая стенкам ко-
ричневый оттенок.

В ткани мозга, окружающей гематому, в 1-е сутки обнару-
живаются резко выраженный отек, полнокровие сосудов
МЦР, артерий и вен, стаз в капиллярах, микротромбы в них,
некроз стенок мелких сосудов, периваскулярные кровоизлия-
ния с распространением эритроцитов вдоль волокон белого
вещества. В те же сроки отмечаются лейкостаз в мелких сосу-
дах и выход лейкоцитов за пределы стенок этих сосудов.
В ткани мозга определяются отечные и очаговые некротиче-
ские изменения, обусловленные проникновением большого
количества плазмы в ткань мозга, механическим воздействием
(давлением) гематомы на ткань, ишемией, обусловленной раз-
рывом сосудов и нарушениями микроциркуляции.

На 3-и сутки в ткани мозга вокруг гематомы появляется
значительное количество микроглиоцитов (глиальные макро-
фаги) и зернистых шаров, большое число сидерофагов. Обна-
руживаются также ишемическое изменение отдельных нейро-
нов, отечное изменение многих из них. В эти сроки выявля-
ются выраженные изменения нейронов, связанные с воздей-
ствием на них механических факторов (сдавление гематомой,
отек и смещение структур мозга). Эти изменения проявляют-
ся в виде деформации клеток без изменений тонкой структу-
Рис. 80. Щелевидные псевдокисты на месте организованных латераль-
ных кровоизлияний.

Макрофото.

ры их ядер и цитоплазмы. Отмечается большое количество
отечных ("дренажных") олигодендроглиоцитов. В нервных во-
локнах определяются признаки деструкции Тюрка — Балле-
ра, обусловленной разрывом аксонов в области гематомы, а
также набухание и деструкция миелина.

На 2—4-е сутки отмечаются пролиферация и гипертрофия
волокнообразующих астроцитов, особенно выраженные вбли-
зи гематомы. В это же время пролиферируют клетки стенок
микрососудов. Таким образом, вокруг гематомы начинается
формирование глиомезодермального рубца — "капсулы" гема-
томы.

В процессе дальнейшей организации гематомы в "капсуле"
увеличивается количество сидерофагов, аргирофильных и
коллагеновых волокон, а также формируются микрососуды.
На 10—14-е сутки появляется гематоидин. Через 4 нед "капсу-
ла" гематомы приобретает отчетливую структуру. В ткани моз-
га, окружающей гематому, количество сидерофагов уменьша-
ется, сидерофаги концентрируются вокруг сосудов, где они
могут оставаться в течение многих месяцев и лет. Вокруг со-
судов появляются также многочисленные лимфоциты; стенки
сосудов склерозируются, просветы многих сосудов не опреде-
ляются.

Конечной стадией организации гематомы принято считать
образование полости — псевдокисты с коричнево-желтыми
стенками, прозрачным содержимым, разной величины, щеле-
видной или овальной формы в зависимости от объема разру-
шенной гематомой ткани (рис. 80).

Осложнения кровоизлияний

Массивные кровоизлияния в мозг типа гематомы, а также кро-
воизлияния типа геморрагического пропитывания могут ослож-
няться такими угрожающими жизни больных процессами, как
отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга с развитием гемо-
цефалии и острой обструктивной гидроцефалии, проникнове-
ние крови в субарахноидальное пространство. Кроме того, ино-
гда кровоизлияния в мозг сопровождаются развитием ДВС-
синдрома, приводящего к локальным и распространенным на-
рушениям микроциркуляции в мозге и других органах.

Резко выраженный отек мозга характеризуется, как прави-
ло, значительным увеличением его объема, смещением и вкли-
нением некоторых отделов мозга, а также вторичными крово-
излияниями в ствол. Вклинение миндалин мозжечка в боль-
шое затылочное отверстие приводит к нарушению жизненных
функций. Наблюдается также вклинение крючков гиппокампо-
вых извилин в отверстие намета мозжечка, а также извилин ме-
диальной поверхности полушарий большого мозга под его
серп, иногда с компрессией крупных сосудов мозга. Нередко на
валике и стволе мозолистого тела обнаруживается борозда —
дефект, обусловленный давлением нижнего края серпа.

При резко выраженном отеке и смещении мозгового ство-
ла в последнем нередко развиваются кровоизлияния, которые
принято обозначать как вторичные. Эти кровоизлияния на-
блюдаются в 20 % случаев супратенториальных НМК, причем
при кровоизлияниях в 2 раза чаще, чем при инфарктах [Лож-
никова С.М., 1980]. Они чаще локализуются в покрышке и
основании моста мозга, среднем мозге, реже — в гипоталаму-
се, еще реже — в продолговатом мозге. Размер вторичных
кровоизлияний довольно вариабелен: от видимых только мик-
роскопически до довольно крупных, диаметром в несколько
миллиметров. Как правило, они множественные, сливающие-
ся между собой, могут имитировать первичные кровоизлия-
ния в ствол. Нередко вторичные кровоизлияния, локализую-
щиеся в покрышке моста, разрушают дно IV желудочка, и
кровь попадает в ликвороносные пути.
В патогенезе вторичных кровоизлияний в ствол значитель-
ную роль играет разница внутричерепного давления в супра- и
субтенториальных областях черепа, возникающая при полушар-
ных кровоизлияниях, а также при других "объемных" процес-
сах. При увеличении внутричерепного давления в супратенто-
риальной области блокируется отток крови по венам среднего
мозга, в первую очередь от структур, лежащих ниже мозжечко-
вого намета. Эти вены впадают в супратенториально располо-
женные крупные вены мозга, в основном в большую вену мозга
(вена Галена). Кровоток по артериям среднего мозга сохраняет-
ся, так как артерии, питающие его (ветви базилярной арте-
рии), лежат субтенториально. Уменьшение или прекращение
венозного оттока при сохранности артериального притока от-
рицательно влияет прежде всего на метаболический — микро-
циркуляторный — уровень системы кровообращения: развива-
ются гипоксия, отек ткани мозга, некроз стенок сосудов МЦР
и множественные диапедезные кровоизлияния. В патогенезе
вторичных кровоизлияний в ствол определенное значение име-
ют также растяжения и разрывы сосудов ствола (мелких ветвей
базилярной артерии) при аксиальном смещении ствола.

С.М. Ложникова (1980) установила, что в механизме разви-
тия вторичных кровоизлияний в ствол значительную роль иг-
рают предшествующие изменения сосудов, характерные для
гипертонической ангиопатии. Увеличению и слиянию вторич-
ных кровоизлияний способствуют предшествующие очаговые
и диффузные изменения мозгового ствола в виде организую-
щихся и организованных инфарктов, а также очагов неполно-
го некроза.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений интра-
церебрального кровоизлияния является прорыв крови в желу-
дочки мозга. По данным патологоанатомических исследова-
ний, он наблюдается в 85 % случаев кровоизлияний в мозг, по
данным КТ — в 60 %, прорыв крови в желудочки с распро-
странением ее в субарахноидальное пространство при КТ вы-
явлен в 32 % случаев. Чаще (более 90 % случаев) прорыв кро-
ви в желудочки наблюдается при кровоизлияниях смешанной
локализации, реже — при латеральных, медиальных и лобар-
ных кровоизлияниях. Особенно часто прорыв происходит
при объеме кровоизлияний более 30 мл. На частоту прорыва
крови в желудочки влияет фактор как локализации, так и объ-
ема кровоизлияния [Верещагин Н.В. и др., 1982].

Основными путями распространения крови из гематомы
по направлению к желудочкам являются волокна белого ве-
щества, периваскулярные пространства и предшествующие
организованные и организующиеся малые глубинные (лаку-
нарные) инфаркты и криблюры. Чаще прорыв крови происхо-
дит через латеральную стенку переднего рога, центральную
часть и задний рог бокового желудочка.

При медиальных кровоизлияниях типа геморрагического
пропитывания прорыв крови в желудочковую систему происхо-
дит через стенку III желудочка. В IV желудочек прорыв крови
происходит при первичных и множественных вторичных кро-
воизлияниях в ствол мозга почти во всех случаях, а также во
многих случаях при кровоизлияниях в полушария мозжечка.

Дефект стенки желудочка в области прорыва имеет щеле-
видную форму или неправильную форму в виде "рваного" от-
верстия. Кровь, попавшая в желудочки, "растворяется" в це-
реброспинальной жидкости, окрашивая последнюю и стенки
желудочков в красный цвет разной интенсивности. При боль-
шом объеме крови, попавшей в желудочки, наблюдается так-
же ее частичное свертывание. Свертки крови могут частично
или полностью закрывать различные отделы желудочковой
системы, нарушая циркуляцию цереброспинальной жидко-
сти. Полное или частичное закрытие свертками крови межже-
лудочковых сообщений может вызвать острую обструктивную
гидроцефалию [Верещагин Н.В. и др., 1993]. Развитию такой
гидроцефалии способствует отек мозга со смещением и вкли-
нением мозжечка и мозгового ствола. При кровоизлияниях в
полушария мозжечка и крупных инфарктах в них отек моз-
жечка и ствола мозга может быть единственной причиной
развития острой окклюзионной гидроцефалии, без экстренно-
го вмешательства оканчивающейся, как правило, летально.

Заполнение кровью всей желудочковой системы (гемоце-
фалия, или тампонада желудочков) в основном вызывает ле-
тальный исход (так же как и заполнение кровью только IV
желудочка).

При попадании большого количества крови в желудочко-
вую систему наблюдается, как правило, проникновение кро-
ви в субарахноидальное пространство через сообщения IV же-
лудочка с мостовой цистерной (отверстия Люшка) и мозжеч-
ково-мозговой цистерной (отверстия Мажанди). Это приводит
к распространению крови в субарахноидальное пространство
на основании мозга и даже на конвекситальные поверхности
полушарий. Такое распространение крови не следует называть
субарахноидальным кровоизлиянием, которое представляет
собой самостоятельную форму НМК. Это же относится и к
проникновению крови в субарахноидальное пространство
при распространении ее от интрацеребрального кровоизлия-
ния (чаще всего типа гематомы) по периваскулярным про-
странствам интрацеребральных вен и артерий по направлению
к поверхности мозга.
Массивные прорывы крови в желудочки без оперативного
вмешательства вызывают, как правило, летальный исход. Не-
большие прорывы могут переживаться больными. В таких
случаях через довольно длительный период времени в области
прорыва обнаруживается глиомезодермальный рубец с боль-
шим количеством сидерофагов, стенка желудочка имеет во-
ронкообразное углубление. На месте свертков крови образу-
ются соединительнотканные тяжи, а на ворсинах сосудистого
сплетения длительное время остается гемосидерин.

К осложнениям кровоизлияний в мозг следует отнести так-
же развитие ДВС-синдрома. Признаки этого синдрома мы об-
наружили [Моргунов В.А., 1985] при кровоизлияниях в мозг
различной локализации и величины в остром периоде инсуль-
та. В таких случаях в микрососудах мозга выявляются распро-
страненный тромбоз, глобулы, а также эритроцитарные агре-
гаты и нити фибрина, которые описаны при ДВС в микросо-
судах висцеральных органов [Струков А.И., Струкова С.М.,
1982; Nikulin A., Gmaz-Nikulin Е., 1977; Raffi М., 1977, и др.].

Микротромбы и микроэмболы в микрососудах мозга не-
редко имеют вид гиалиновых (рис. 81, 82), окрашиваются по
Массону в красный цвет, дают положительную реакцию на
фибрин по Вейгерту. Наряду с этими микротромбами и эмбо-
лами выявляются шаровидные образования, также дающие
положительную реакцию при окраске на фибрин. Эти образо-
вания, называемые в литературе глобулами, глобулярными
тромбами или шоковыми телами, располагаются в просветах
мелких интра- и экстрацеребральных артерий (рис. 83), венул и
вен. На некоторых глобулах видны нити фибрина, ориентиро-
ванные к их поверхностям или расположенные беспорядочно.
Часть глобул имеет гладкую поверхность, на которой различа-
ются небольшие возвышения, по-видимому, обломки нитей
фибрина. Фибрин в просветах сосудов находится также в виде
звездообразных структур и беспорядочно расположенных ни-
тей. В венулах и венах встречаются и эритроцитарные агрегаты.

Структуры, формирующиеся в МЦР при ДВС-синдроме,
изучены довольно подробно [Пермяков Н.К. и др., 1982; Зер-
бино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983; Nordstoga К., 1974, и др.].
Некоторые авторы делят эти структуры на гиалиновые, чисто
фибриновые, глобулярные тромбы и тяжи фибрина, объеди-
няя их в группу, фибриновых тромбов, а также на тромбоци-
тарные, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные тром-
бы, на образования, характерные для агрегации и агглютина-
ции эритроцитов. Эти же авторы описывают волокна фибри-
на, расположенные радиально и пересеченные друг с другом,
полагая, что они характерны для нестабилизированного фиб-
рина, и расценивают их как фибриновые предтромбы.
Рис. 81. Микротромб в венуле коры мозжечка при ДВС-синдроме.

Окраска по Массону *250.

Следует особо выделить обнаруженный нами феномен эм-
болии венул и вен гиалиновыми микротромбами. Этот фено-
мен можно расценить как признак восстановления кровотока
(возможно, только тока плазмы) в тромбированных микросо-
судах. Некоторые глобулы, по-видимому, также являются эм-
болами. Они имеют гладкую поверхность со следами (облом-
ками) фибриновых нитей (волокон). Глобулы с ориентирован-
ными к их поверхности нитями фибрина фиксированы, оче-
видно, в просветах сосудов. Микротромбоэмболия как фак-
тор, усиливающий отрицательные последствия микротромбо-
за, влияет на микроциркуляцию не только в головном мозге,
но и, возможно, в легких: можно предположить массовое пере-
Рис. 82. Микротромбоэмбол в мелкой вене белого вещества мозга при
ДВС-синдроме.

Окраска гематоксилином и эозином. *40.

мещение микротромбоэмболов из вен мозга в капилляры лег-
ких, сопровождающееся нарушением в них кровотока, что мо-
жет способствовать развитию пневмонии у больных с НМК.

Периваскулярные кровоизлияния в области тромбирован-
ных микрососудов также относятся к признакам (непрямым)
ДВС-синдрома.

Развитие ДВС-синдрома характерно для ряда тяжелых забо-
леваний, сопровождающихся шоком и шокоподобными состоя-
ниями. Его механизм во многом еще неясен. Суть некоторых
известных данных состоит в следующем. К "запуску" внутрисо-
судистого свертывания приводят повреждения эндотелия сосу-
дов, тромбоцитарный и тканевый факторы, фосфолипиды, вы-
свобождающиеся при распаде лейкоцитов и эритроцитов и по-
ступающие в кровь [Балуда В.Л., 1977; Струков А.И., Струкова
С.М., 1982]. Каждый из этих процессов имеется при кровоиз-
лияниях в мозг. Развитию внутрисосудистой коагуляции при
инсультах также способствуют отек мозга, набухание эндоте-
лиоцитов, закрытие последними просветов капилляров; сдавле-
ние капилляров отечными астроцитами и остановка кровотока,
Рис. 83. Глобулы ("шоковые тела”) в вене поверхности мозга при ДВС-
синдроме; на некоторых глобулах видны нити фибрина.

Окраска на фибрин по Вейгерту. *400.

часто необратимая; агрегация клеток крови; накопление тром-
боцитов в капиллярах, которые не столько препятствуют крово-
току, сколько "запускают" механизм внутрисосудистого сверты-
вания [Cervos-Navarro J., 1980]. Ацидоз тканей, развивающий-
ся при блокаде МЦР, увеличивает коагуляционный потенциал;
нарушение коагулолитического равновесия в направлении ги-
перкоагуляции становится патологическим, экстенсивным и
часто необратимым [Баркаган З.С., 1980].

Морфологические изменения, характерные для ДВС-син-
дрома, обнаруживаются не только вблизи очагов кровоизлия-
ний, что служит проявлением местной реакции системы гемо-
стаза, но и на отдалении, что и расценено как диссеминиро-
ванная гиперкоагуляция. Изменения, характерные для по-
следней, являются распространенными и локализуются пре-
имущественно в капиллярах, венулах и венах мозжечка, мос-
та мозга, среднего мозга, мозолистого тела, медиальных отде-
лов таламусов и базальных ядер обоих полушарий мозга неза-
висимо от локализации очага НМК. Фактором, обусловли-
вающим эту преимущественную локализацию проявлений на-
рушения общей реакции системы гемостаза, является, по-види-
мому, нарушение венозного оттока, в первую очередь из пере-
численных отделов мозга при аксиальном смещении и вклине-
нии ствола и участков височных долей, что наблюдается при
отеке мозга. Все эти процессы развиваются уже на фоне имею-
щихся нарушений системы гемостаза, обусловленных АГ.

Резко выраженный отек мозга, сопровождающийся внутри-
черепной гипертензией, может привести к остановке кровотока
в головном мозге и развитию (в условиях поддержания жизнен-
ных функций с помощью искусственной вентиляции легких)
своеобразного персистирующего вегетативного состояния или
смерти головного мозга. Смерть мозга при инсульте, как и при
других заболеваниях и патологических состояниях, обусловлена
резким повышением внутричерепного давления вследствие оте-
ка мозга. Это приводит к прекращению кровоснабжения голов-
ного мозга, тотальному инфаркту и интравитальному аутолизу
мозга. Некрозу подвергаются также часть гипофиза, зрительные
нервы, два верхних сегмента спинного мозга. Зона демаркации
располагается на уровне III—IV шейного сегмента спинного
мозга и капсулы гипофиза. Некротизированные участки моз-
жечка, ущемленные в большом затылочном отверстии, могут от-
рываться и с током цереброспинальной жидкости распростра-
няться по субарахноидальному пространству спинного мозга
[Людковская И.Г., Попова Л.М., 1978].

Интрацеребральные кровоизлияния при лакунарном
состоянии мозга

Интрацеребральные кровоизлияния типа гематомы, особенно
обширные и, как правило, смешанной локализации с тяже-
лым клиническим течением, нередко развиваются при лаку-
нарном состоянии мозга (рис. 84). Лакунарное состояние мы
обнаружили в 15,8 % случаев кровоизлияний [Моргунов В.А.,
Гулевская Т.С., 1980]. Эти обе тяжелые формы сосудистой па-
тологии мозга объединяет общность патогенеза, так как веду-
щую роль в их развитии играет АГ.

В таких случаях сочетания кровоизлияния с лакунарным
состоянием мозга в массах излившейся крови, а также на гра-
нице с очагом кровоизлияния выявляются элементы глиоме-
зодермальных рубцов и зернистые шары, характерные для ор-
ганизующихся и организованных гипертонических малых глу-
бинных (лакунарных) инфарктов — лакун (рис. 85). В эти ор-
ганизующиеся инфаркты и лакуны, расположенные на грани-
це с такими кровоизлияниями, проникает кровь, поэтому
макроскопически границы таких кровоизлияний неровные,
причудливой формы. Кровь распространяется также по оча-
гам периваскулярного энцефалолизиса, по ходу измененных,
Рис. 84. Массивное кровоизлияние смешанной локализации при лаку-
нарном состоянии мозга при АГ.

Макрофото.

лишенных миелина аксонов (рис. 86) и по криблюрам не
только непосредственно вблизи очага кровоизлияния, но и
на значительном отдалении от него (рис. 87). Периваскуляр-
ные скопления эритроцитов видны даже вблизи желудочков
мозга и коры. Таким образом, кровоизлияния при лакунарном
состоянии происходят в уже измененное в результате этого
состояния вещество мозга.

Лакунарное состояние со всеми характерными для него
элементами способствует не только распространению крово-
излияний, но в ряде случаев и их возникновению. Поскольку
в области малых глубинных (лакунарных) инфарктов мозга
снижается резистентность стенок сосудов мозга, расположен-
ных в пределах инфарктов или вблизи них, сосуды лишаются
"опоры" ткани мозга.

Деструктивные изменения в стенках сосудов и в ткани
мозга, обусловленные АГ, "развертываются" на этапе форми-
рования лакунарного состояния, по-видимому, параллельно.
Крайняя степень выраженности этих двух процессов является
предпосылкой для развития массивных кровоизлияний в мозг.
Все это свидетельствует о важном значении своевременной
Рис. 85. Распространение крови в организующийся малый глубинный
(лакунарный) инфаркт при массивном кровоизлиянии; зернистые шары
(обозначены стрелками) среди эритроцитов.

Окраска шарлахом. *200.

клинической диагностики лакунарного состояния и лечения
АГ с целью предотвращения возможности развития массив-
ных кровоизлияний в мозг. Малые глубинные (лакунарные)
инфаркты, локализующиеся в мосту мозга, могут способство-
вать развитию и распространению не только первичных, но и
вторичных кровоизлияний в мозг.

Не исключено, что не только лакунарное состояние, но и
единичные малые глубинные (лакунарные) инфаркты способ-
ствуют развитию кровоизлияний в мозг. Сочетание кровоиз-
лияний в мозг с лакунарным состоянием необходимо учитывать
при хирургическом лечении геморрагического инсульта. Фено-
мен сочетания лакунарного состояния и кровоизлияния может
быть обозначен как полипатия мозга, обусловленная АГ. Пре-
дотвращение формирования одной из ее составляющих — лаку-
нарного состояния — может продлить жизнь больных с тяже-
лой АГ в условиях рациональной гипотензивной терапии.

Роль лакунарного состояния мозга в развитии интрацереб-
ральных кровоизлияний может быть рассмотрена и с более
Рис. 86. Распространение крови по ходу лишенных миелина аксонов
(обозначены стрелками).

Окраска гематоксилином и эозином. х100.

Рис. 87. Распространение крови по криблюрам.

Окраска гематоксилином и эозином. х100.
общих позиций, а именно определения роли феномена очаго-
вой ишемии мозга в патогенезе кровоизлияния. Дискуссия по
поводу взаимоотношений кровоизлияний и ишемии ткани
мозга ведется уже более 100 лет. В основе ее лежит тезис о ги-
потетическом спазме интрацеребрального сосуда, сопровож-
дающемся гипоксией сосудистой стенки и ишемией ткани
мозга с последующим кровоизлиянием в эту область.

Феномен малого глубинного (лакунарного) инфаркта и
особенно лакунарного состояния мозга, сочетающегося с кро-
воизлияниями в мозг, можно рассматривать как прямое дока-
зательство большой роли ишемии в развитии кровоизлияния,
причем ишемии локальной и предшествующей (иногда задол-
го) ему. Кроме того, в случаях свежих кровоизлияний иногда
(при микроскопическом исследовании мозга) обнаруживаются
признаки остро развившейся очаговой ишемии — группы
нейронов с ишемическим изменением на границе с кровоиз-
лиянием и на отдалении от него, иногда и в противополож-
ном полушарии мозга, стволе и мозжечке. Эта очаговая ише-
мия в зависимости от степени ее выраженности может пред-
ставлять собой либо неполный некроз, либо малый глубин-
ный инфаркт в ранней стадии формирования. Таким образом,
тяжелый церебральный сосудистый криз может сопровождать-
ся практически одновременным развитием и кровоизлияний,
и очаговой ишемии мозга.

Субарахноидальные и интравентрикулярные
кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния при АГ развиваются
часто. Они локализуются в основном вблизи сосудов поверх-
ности мозга, имеющих характерные для АГ изменения стенок:
плазморрагии, фибриноидный некроз с расширением стенки
артерии в виде милиарной аневризмы, типичной для АГ.

В процессе организации таких кровоизлияний, занимаю-
щих, как правило, небольшую территорию поверхности мозга
(отдельные участки 2—3 смежных извилин и борозд), среди
свежих кровоизлияний появляется значительное количество
моноцитов, макрофагов, а затем и сидерофагов. Эти клетки
обычно диффузно рассеяны в субарахноидальном пространст-
ве, между ними и среди арахноидальных перекладин обнару-
живается также плазма в виде белоксодержащих эозинофиль-
ных масс (особенно вокруг сосудов). В процессе организации
кровоизлияний выявляется пролиферация клеток арахноэндо-
телия, лептоменинкс склерозируется, формируются локаль-
ные расширения и сужения субарахноидального пространства,
что может привести к нарушениям циркуляции цереброспи-
нальной жидкости.

Следует подчеркнуть, что субарахноидальные кровоизлияния
иногда являются повторными, о чем свидетельствует наличие
среди свежих эритроцитов и плазмы сидерофагов и глыбок ге-
мосидерина между арахноидальными перекладинами.

Субарахноидальные кровоизлияния нередко развиваются
параллельно массивным интрацеребральным кровоизлияни-
ям типа гематомы, причем в ряде случаев в контралатераль-
ном по отношению к гематоме полушарии мозга. Эти крово-
излияния на стороне гематомы необходимо дифференциро-
вать с проникновением крови в субарахноидальное простран-
ство из гематомы, что не всегда возможно. Достоверно диф-
ференцировать эти два процесса можно лишь при отсутствии
прорыва крови в желудочки и ее распространения из гемато-
мы по периваскулярным пространствам.

Об относительной частоте субарахноидальных кровоизлия-
ний при АГ у больных, перенесших различные НМК, свиде-
тельствуют нередко обнаруживаемые скопления сидерофагов
в субарахноидальном пространстве с очаговым склерозом обо-
лочек, гиалинозом и склерозом стенок артерий поверхности
мозга.

По-видимому, субарахноидальные кровоизлияния при АГ
развиваются на высоте сосудистого криза, сопровождающего-
ся резким повышением проницаемости сосудистых стенок,
отеком оболочек, общемозговыми (в том числе менингеаль-
ными) симптомами. Нельзя исключить и разрыва артерий по-
верхности мозга с тяжелыми деструктивными изменениями
стенок этих сосудов. Субарахноидальные кровоизлияния при
АГ могут сопровождаться спазмом мелких артерий в области
кровоизлияния аналогично спазму артерий основания мозга,
развивающемуся при разрыве аневризм и других сосудистых
мальформаций мозга [Коновалов А.Н., 1973]. Спазм артерий
может привести к локальной ишемии коры и развитию ин-
фарктов мозга.

Интравентрикулярными кровоизлияниями в литературе
принято обозначать первичные кровоизлияния в желудочки
мозга. Одни авторы, располагающие большим патологоанато-
мическим материалом, ни в одном случае не обнаружили пер-
вичных кровоизлияний в желудочки при АГ. Они подчеркива-
ют, что имитировать такие кровоизлияния могут прорывы
крови из интрацеребральных гематом, локализующихся вбли-
зи стенок желудочков [Колтовер А.Н. и др., 1975]. Другие ав-
торы не отрицают возможности развития первичных интра-
вентрикулярных кровоизлияний при АГ [Crowell R. et al.,
1992]. Предполагают, что источником такого кровоизлияния
224
является разрыв измененных артерий сосудистого сплетения,
наблюдаемых при АГ.

Мы полагаем, что к первичным кровоизлияниям в желу-
дочки мозга можно было бы, исходя из практических сообра-
жений, отнести и те случаи, в которых кровоизлияния разви-
лись из интрацеребральных артерий, расположенных в непо-
средственной близости к эпендиме. Минимальные разруше-
ния ткани мозга в таких случаях позволяют рассматривать эти
кровоизлияния как условно "непаренхиматозные". Эта точка
зрения тем более оправдана, что клинически на первый план
выступает симптоматика, характерная для интравентрикуляр-
ных кровоизлияний.
Глава V

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ
И ДИАГНОСТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Известно, что АГ является причиной развития различных
форм острых НМК преходящего (церебральные сосудистые
кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения,
острая гипертоническая энцефалопатия, малый инсульт с об-
ратимым неврологическим дефицитом) или стойкого (гемор-
рагический и реже ишемический инсульты) характера, а также
хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кро-
вообращения — дисциркуляторной энцефалопатии и сосуди-
стой деменции. Результаты, полученные в морфологических,
клинических, эпидемиологических, нейрорадиологических и
экспериментальных исследованиях, свидетельствуют о многоас-
пектном воздействии АГ на сосуды и ткань мозга. Такое воз-
действие приводит к развитию различных форм острой и хро-
нической прогрессирующей цереброваскулярной патологии.

Методы прижизненной визуализации структурного, цирку-
ляторного и метаболического компонентов отдельных форм
патологии мозга при АГ с использованием рентгеновской,
магнитно-резонансной, однофотонной и позитронно-эмисси-
онной компьютерной томографии, дуплексного сканирова-
ния, транскраниальной доплерографии, субтракционной и
магнитно-резонансной ангиографии и других методов позво-
лили расширить и углубить представления о патогенезе, ха-
рактере и исходах изменений сосудов и ткани мозга, обуслов-
ленных АГ. Применение КТ и МРТ значительно улучшило
диагностику и дифференциальную диагностику интрацереб-
ральных кровоизлияний в остром периоде геморрагического
инсульта. С помощью этих методов при АГ можно выявлять
развивающиеся малые гематомы, мелкоочаговые изменения
ткани мозга — мелкие кровоизлияния, в том числе и шаро-
видные, малые глубинные (лакунарные) инфаркты, мелкие
псевдокисты и другие полости (лакуны, криблюры, организо-
ванные очаги периваскулярного энцефалолизиса), а также
диффузные изменения белого вещества полушарий большого
мозга. Кроме того, стало возможным обнаруживать некоторые
"сопутствующие" изменения мозга, характерные для длитель-
но текущей АГ: расширение желудочков и борозд, уменьше-
ние объема белого вещества и коры. Следует особо отметить,
что эти методы позволяют диагностировать не только те оча-
говые изменения мозга, которые сопровождаются клиниче-
ской симптоматикой НМК, но и так называемые немые, т.е.
асимптомные, инфаркты и кровоизлияния, в том числе и ор-
ганизованные.

Гипертонические церебральные кризы составляют от 13 до
15 % всех острых НМК и рассматриваются как дебют или
обострение гипертонической болезни или симптоматической
АГ на фоне значительного дополнительного повышения АД.

На основании того, что общемозговые и очаговые невроло-
гические симптомы, которыми сопровождается криз, исчеза-
ют в течение суток, в отечественной классификации сосуди-
стых заболеваний мозга они включены в рубрику преходящих
НМК [Шмидт Е.В., 1985], хотя отношение к этому ученых
других стран неоднозначно.

Установлено, что ведущую роль в патогенезе острых изме-
нений сосудов и вещества мозга при кризах играет срыв реак-
ции ауторегуляции мозгового кровотока у ее верхней границы.
Это приводит к пассивному растяжению сосудов мозга и уве-
личению количества крови, поступающей в сосуды МЦР при
возросшем внутрисосудистом давлении. Такие процессы обу-
словливают фильтрационный (вазогенный) отек, увеличение
объема мозга и ишемию ткани мозга вследствие сдавления со-
судов МЦР, имеющего обычно "пятнистый" характер. Все эти
изменения более выражены в зонах смежного кровоснабже-
ния в области затылочных долей, так как здесь артериоарте-
риальные анастомозы являются прямолинейными. Эта осо-
бенность анастомозов делает их более уязвимыми при остром
повышении АД. С этим могут быть связаны затылочные боли
и зрительные нарушения, характерные для церебральных со-
судистых кризов:

Головная боль и появление менингеальных симптомов
при кризах могут быть связаны также с субарахноидальными
кровоизлияниями, наблюдающимися при АГ. Эти кровоиз-
лияния и очаговая ишемия коры могут сопровождаться эпи-
лептическими припадками.

Различают 3 типа гипертонических церебральных кризов:
гиперкинетический, для которого характерно увеличение ми-
нутного объема сердца, эукинетический с нормальным минут-
ным объемом сердца и повышенным сосудистым сопротивле-
нием и гипокинетический со сниженным минутным объемом
сердца и с резко повышенным сосудистым сопротивлением.
Каждый из этих типов кризов характеризуется определенной
клинической симптоматикой и требует дифференцированно-
го подхода к лечению с учетом особенностей гемодинамиче-
ских нарушений [Горбачева Ф.Е. и др., 1995].
Острая гипертоническая энцефалопатия клинически харак-
теризуется высоким АД (250/150 мм рт.ст. и более), сильной
головной болью, беспокойством, тошнотой, зрительными и
чувствительными нарушениями, расстройством сознания
вплоть до комы, психическими нарушениями, эпилептически-
ми припадками. Иногда наблюдаются отдельные кратковре-
менные неврологические симптомы [Ганнушкина И.В., Лебе-
дева Н.В., 1987; Dinsdale Н., 1982; Ferszt R., 1989]. При нейро-
офтальмологическом исследовании выявляются отек дисков
зрительных нервов и кровоизлияния в них, спазм сосудов сет-
чатки, амавроз, гемианопсия и др. Характерно также повыше-
ние давления цереброспинальной жидкости [Mumenthaler М.,
1986].

При КТ обнаруживаются симметричное снижение плотно-
сти белого вещества полушарий большого мозга, уменьшение
объема желудочков (часто довольно значительное), сглажива-
ние борозд. Отек ствола мозга и мозжечка, выявляемый при
КТ, отличает острую гипертоническую энцефалопатию от
других форм энцефалопатий (аноксических, метаболических)
[Dinsdale Н., 1982; Kwong Y. et al., 1987].

Чаще острая гипертоническая энцефалопатия наблюдается
при тяжелой, злокачественной АГ, часто вторичной (нефро-
генная АГ, АГ при феохромоцитоме и др.). Реже она наблюда-
ется при гипертонической болезни, что может быть предвест-
ником перехода болезни в ее злокачественную форму. Про-
гноз острой гипертонической энцефалопатии чаще неблаго-
приятен.

Гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты представляют собой самую частую форму ишемических
НМК, обусловленную АГ. Клинически эти инфаркты, как и
атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты, чаще всего протекают в виде транзиторных ишемических
атак или малого ишемического инсульта ("лакунарный ин-
сульт"). Нередко гипертонические малые глубинные (лакунар-
ные) инфаркты могут протекать, как показывают данные КТ
и МРТ, а также морфологического исследования, бессим-
птомно. При бессимптомном течении эти инфаркты могут об-
наруживаться "случайно" при КТ и МРТ мозга, проводимых
по поводу других заболеваний. Такие инфаркты, как правило,
находятся в стадии полной организации, т.е. в виде мелких
кист — лакун.

"Лакунарный инсульт" по своему развитию и клиническому
течению во многом напоминает малый инсульт. Ему даже мо-
гут предшествовать преходящие НМК. Очаговая неврологиче-
ская симптоматика часто развивается постепенно, в течение
нескольких часов или дней, иногда — после периода преходя-
228
щих НМК. В ряде случаев она выявляется после сна, что за-
трудняет оценку темпа развития инсульта. Хотя АД обычно
бывает повышенным, головная боль чаще всего отсутствует.
Уровень бодрствования не меняется, менингеальные симпто-
мы не обнаруживаются.

В клинической картине малых глубинных (лакунарных)
инфарктов имеется ряд черт, обусловленных небольшой вели-
чиной и глубинной локализацией этих инфарктов. К таким
признакам относятся: отсутствие нарушения высших корко-
вых функций (афазия, агнозия, апраксия) при поражении ле-
вого полушария, сопровождающимся развитием правосторон-
него гемипареза, без нарушений чувствительности или наобо-
рот, а также отсутствие характерной психопатологической
симптоматики при поражении правого полушария и наличии
левостороннего гемипареза. В большинстве случаев отмечает-
ся значительное восстановление нарушенных функций.

Характер очаговых неврологических симптомов отражает
ограниченную локализацию инфарктов. В случаях преимуще-
ственно двигательных нарушений при КТ и МРТ выявляются
инфаркты во внутренней капсуле, в белом веществе полуша-
рий мозга, мосту и чечевицеобразном ядре. В последнем слу-
чае двигательные нарушения возникают, очевидно, в резуль-
тате сопутствующих изменений в смежных отделах внутрен-
ней капсулы. При наличии в клинической картине преимуще-
ственно чувствительных нарушений очаги располагаются в та-
ламусе. При локализации инфарктов в задних отделах задней
ножки внутренней капсулы и смежных отделах таламуса дви-
гательные и чувствительные нарушения могут сочетаться с го-
молатеральной атаксией и гемианопсией. Следует отметить
возможность развития гемианопсии, которая ранее считалась
нехарактерной для малых глубинных (лакунарных) инфарктов.
Возникновение мозжечковых симптомов, по-видимому, обу-
словлено поражением корково-мостовых путей к мозжечку.
Поражение хвостатых ядер в остром периоде инсульта может
сопровождаться развитием легких симптомов паркинсонизма,
что ранее также не было описано при этих инфарктах [Вере-
щагин Н.В. и др., 1983].

Очаговая неврологическая симптоматика, течение и исход
этого вида НМК зависят не только от величины и локализа-
ции инфаркта, но и в значительной степени от предшествую-
щих и сопутствующих диффузных и мелкоочаговых измене-
ний ткани мозга, характерных для гипертонической ангиоэн-
цефалопатии. Для большинства малых глубинных (лакунар-
ных) инфарктов, развившихся впервые, характерно благопри-
ятное течение: сохранность сознания и удовлетворительное
состояние больного в остром периоде, значительный или пол-
ный регресс очаговых неврологических симптомов, начинаю-
щийся с 1-й недели инсульта.

При повторных инфарктах, развивающихся у больных с ги-
пертонической ангиоэнцефалопатией, двигательные наруше-
ния бывают более выраженными, уровень бодрствования в
остром периоде, как правило, снижается, регресс симптомов
незначителен или отсутствует, иногда наблюдается нарастание
неврологической симптоматики. При КТ и МРТ обнаружива-
ются очаги и признаки диффузных изменений мозга в виде
снижения плотности белого вещества, расширения желудоч-
ков и субарахноидальных пространств.

При длительной и тяжело протекающей АГ развиваются
множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты и
сопутствующие им изменения — так называемое лакунарное
состояние мозга (status lacunaris). Для последнего характерна
неврологическая симптоматика, указывающая на многоочаго-
вый характер изменений мозга: амиостатический и псевдо-
бульбарный синдромы, мозжечковые симптомы, нарушения
функции тазовых органов, снижение интеллекта вплоть до
развития деменции.

При КТ гипертонические малые глубинные (лакунарные)
инфаркты выглядят как очаги пониженной плотности, чаще
всего округлой или овальной формы, они расположены в бе-
лом веществе полушарий мозга, внутренней капсуле, чечеви-
цеобразном и хвостатом ядрах, зрительном бугре и мосту. Раз-
мер инфарктов на горизонтальных "срезах" мозга обычно бы-
вает в пределах 10—15 мм (по длине). Следует отметить, что
число выявляемых при КТ инфарктов иногда бывает (как по-
казали КТ-морфологические сопоставления) меньше действи-
тельного, поскольку для КТ имеются свои разрешающие спо-
собности. Инфаркты обнаруживаются уже к концу 1-х или на
2-е сутки с момента развития инсульта. При этом снижение
плотности в области инфаркта не бывает интенсивным, гра-
ницы инфаркта нечеткие. В конце 2-й — начале 3-й недели
выявляемость инфарктов временно уменьшается, а иногда ин-
фаркты вовсе не визуализируются, что в значительной степе-
ни связано с регрессом отека. Через 1—2 мес инфаркты хоро-
шо визуализируются, имеют четкие границы, что обусловле-
но формированием небольшой псевдокисты — лакуны.

Интрацеребральные кровоизлияния при АГ составляют
72—81 % кровоизлияний в мозг различной этиологии [Kase С.
et al., 1992]. В некоторых странах (США, Япония) в последние
десятилетия отмечено значительное уменьшение числа случа-
ев кровоизлияний в мозг при АГ, что обусловлено широко-
масштабной профилактикой и успешным лечением АГ.
Клинически массивные кровоизлияния в мозг протекают с
картиной инсульта. Для инсульта характерны потеря созна-
ния, наступающая в первые часы или в течение 1—4-го дней
заболевания либо даже позже. Характерны следующие невро-
логические симптомы (в порядке снижения частоты): гемипа-
рез, головная боль, рвота, ассоциированные (сочетанные)
движения глаз, афазия, парез лицевого нерва, головокруже-
ние, коллапс, анизокория, дизартрия, атаксия, миоз или мид-
риаз [Fuchs Н. et al., 1979]. Очаговая симптоматика зависит от
локализации и величины гематомы.

Эпилептические припадки наблюдаются при локализации
гематомы в непосредственной близости к коре прецентраль-
ной области и развитием в последней отека и мелких диапе-
дезных кровоизлияний [Прохорова Э.С., Гулевская Т.С., 1974;
Прохорова Э.С. и др., 1975]. Эпилептиформные мезэнцефаль-
ные припадки связаны с развитием вторичного дислокацион-
ного синдрома и могут появляться при полушарных кровоиз-
лияниях любой локализации [Лунев Д.К. и др., 1974]. Такие
припадки при кровоизлияниях в мозг являются плохим про-
гностическим признаком.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются
прорывы крови в желудочки мозга, наблюдавшиеся у 85 %
умерших [Колтовер А.Н. и др., 1975], а также кровоизлияния
в мост мозга, которые чаще отмечаются при нефрогенной АГ
[Лебедева Н.В., Гулевская Т.С., 1984].

Летальность при массивных кровоизлияниях в мозг остает-
ся высокой. Помимо перечисленных факторов, она связана с
объемом гематомы: при объеме менее 30 мл летальность со-
ставляет 5 %; объеме 30—50 мл — 35 % и при объеме больше
50 мл - 85 % [Weir В., 1993].

Следует также особо отметить, что в ткани мозга, окру-
жающей внутримозговую гематому, развивается выраженная и
распространенная ишемия. Объем такой ишемической зоны
может в несколько раз превышать объем гематомы. В этой зо-
не (пенумбра) функции нейронов нарушены не только в ре-
зультате масс-эффекта и ишемии, но и метаболических нару-
шений, обусловленных влиянием гемоглобина. Показано, что
высокие концентрации гемоглобина оказывают токсическое
действие на культуру нейронов [Weir В., 1993].

На различных экспериментальных моделях показано, что
патофизиология ишемии обусловлена прямой механической
компрессией сосудов поверхности мозга, а также влиянием
сосудосуживающих субстанций, выделяющихся из крови. По-
этому проникновение крови в субарахноидальное пространст-
во и желудочки вызывает общее снижение церебрального пер-
фузионного давления. Развитие очаговой ишемии начинается
в момент кровоизлияния. Экспериментально показано, что
нейропротекторы (блокаторы Са -каналов и антагонисты ре-
цепторов N-метил-D-аспартата) уменьшают ишемическое по-
вреждение мозга. Вероятно, применение нейропрогекторов
может свести к минимуму повреждения мозга, которые разви-
ваются после внутримозгового кровоизлияния. Важно раннее
удаление гематомы в соответствии с выработанными показа-
ниями. Однако одно удаление гематомы не всегда обеспечива-
ет обратное развитие дислокационного процесса, особенно
если присоединяется острая обструктивная гидроцефалия.

Многочисленные данные литературы и многолетний собст-
венный опыт показали, что наиболее информативным мето-
дом диагностики кровоизлияний в мозг в острой стадии явля-
ется КТ. Она обеспечивает неинвазивную диагностику интра-
церебральных кровоизлияний в максимальном объеме — вы-
являются локализация, величина, связь с ликвороносными
путями и воздействие на них, перифокальный отек и влияние
на близлежащие структуры мозга и его оболочки, "фон", на
котором развилось кровоизлияние. Благодаря КТ стала воз-
можной диагностика мелких "нефатальных" кровоизлияний, а
также клинически атипично протекающих кровоизлияний
(малые гематомы) [Шмырев В.И. и др., 1987], которые ранее
ошибочно диагностировались как инфаркты. КТ улучшила в 4
раза диагностику кровоизлияний [Fuchs Н. et al., 1979]. КТ
позволила с большой точностью локализовать не только круп-
ные, но и мелкие кровоизлияния в различных отделах мозга,
что дало возможность получить реальную картину причин,
частоты, осложнений и исходов геморрагического инсульта.

С помощью КТ было показано, что мелкие кровоизлияния
при АГ (при КТ 1,5 см и менее) и малые гематомы развивают-
ся значительно чаще, чем это было принято считать ранее.
Наиболее часто эти мелкие кровоизлияния локализуются в
базальных ядрах, задней ножке внутренней капсулы, в моз-
жечке и покрышке моста. Данные кровоизлияния имеют кли-
ническую симптоматику, похожую на симптоматику малого
глубинного (лакунарного) инфаркта [Kim J. et al., 1994], а так-
же других инфарктов мозга. С помощью КТ и МРТ было так-
же установлено, что источниками кровоизлияний в мост мо-
гут быть ветви длинных и коротких огибающих артерий, а не
только парамедианных, как было установлено при патолого-
анатомических исследованиях [Komijama М. et al., 1991].

По данным КТ, лобарные гематомы встречаются при АГ
также часто, как и кровоизлияния "типичной" локализации —
в глубокие отделы полушарий большого мозга, мозжечок и
мост. Оказалось, что АГ является таким же фактором риска
развития лобарных гематом, как и амилоидная ангиопатия
[Molinari G., 1993].

Интрацеребральные кровоизлияния на компьютерных то-
мограммах представлены в виде очагов повышенной плотно-
сти (40—90 ед. Хаунсфилда). Такая высокая плотность гема-
том обусловлена главным образом глобином. При тяжелых
формах анемии кровоизлияния в мозг имеют низкую плот-
ность (около 17 ед.) [Kase С. et al., 1992]. Такие гиподенсив-
ные очаги могут быть приняты за инфаркты, опухоли и др.

В остром периоде гематома, как правило, окружена узкой
зоной пониженной плотности, обусловленной перифокаль-
ным отеком. Через 7—10 сут отмечается уменьшение плотно-
сти гематомы от периферии к центру. Большие гематомы ста-
новятся изоденсивными в среднем через 2 мес, малые — через
2—3 нед. В процессе организации размер гематомы ежесуточ-
но уменьшается на 0,65 мм, а ее плотность — на 1,4 ед. Ха-
унсфилда. Через 2—4 мес на месте кровоизлияния формирует-
ся зона пониженной плотности — постгеморрагическая псев-
докиста.

Различают 3 стадии эволюции внутримозговых гематом:
1-я — гиперденсивная (повышенная плотность); 2-я — пере-
ходная из гипер- в изоденсивную (т.е. не отличающуюся от
плотности окружающего вещества мозга); 3-я — гиподенсив-
ная, отождествляется с постгеморрагической полостью —
псевдокистой. При КТ выявляются такие осложнения крово-
излияний в мозг в остром периоде, как объемное воздействие
на различные отделы ликвороносных путей, на срединные
структуры и стволовые отделы мозга (масс-эффект), а также
прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство,
развитие острой внутренней гидроцефалии [Верещагин Н.В. и
ДР-, 1986].

Одним из самых тяжелых осложнений кровоизлияний в
мозг является острая обструктивная гидроцефалия, которая
развивается почти в 30 % случаев кровоизлияний: При КТ она
диагностируется начиная с первых 12 ч после инсульта. При
этом гидроцефалия характеризуется увеличением и деформа-
цией боковых желудочков, блокадой путей ликворооттока,
смещением структур мозга и дислокацией ствола. При об-
структивной гидроцефалии в белое вещество через повреж-
денную эпендиму проникает цереброспинальная жидкость,
образующая перивентрикулярный отек, хорошо различимый
при КТ. Расширяются капилляры белого вещества, пролифе-
рируют глиоциты. Этот реактивный глиоз остается даже после
шунтирования и нормализации объема желудочков.

Без оперативного вмешательства острая обструктивная гид-
роцефалия в большинстве случаев заканчивается смертью.
Механизм обструкции ликвороносных путей гетерогенен: она
может развиться как при дислокации мозговых структур, так
и окклюзии ликвороносных путей свертками крови. В зависи-
мости от причин развития острой окклюзионной гидроцефа-
лии применяется тот или иной метод лечения: удаление гема-
томы, устранение свертков крови из желудочков, меры по
уменьшению перифокального отека, неотложная помощь —
вентрикулярное дренирование как вспомогательное или как
самостоятельное средство лечения [Верещагин Н.В. и др.,
199.3].

Вентрикулярное дренирование, которое находит все более
широкое применение при кровоизлияниях в мозг, а также
другие ликворошунтирующие операции ведут к разгерметиза-
ции краниоспинальной системы, выведению цереброспиналь-
ной жидкости во внечерепные полости. При этих операциях
дренажные системы вводятся в желудочки мозга и другие по-
лости организма, внутричерепное давление фиксируется на
заданном уровне. Наряду с бесспорным положительным эф-
фектом все эти операции, по мнению О.Н.Гайкова и В.А.Ха-
чатряна (1996), создают не только искусственный гомеостаз,
но и предпосылки для развития осложнений (так называе-
мый катетеризм). К таким осложнениям относятся кровоиз-
лияния по ходу пункционного канала, воспалительные про-
цессы, послеоперационные эпилептические припадки, нару-
шения водно-электролитного обмена и их последствия, тро-
фические нарушения, гипер- и гиподренаж.

В последние годы в связи с улучшением диагностики ге-
моррагического инсульта, что позволило точно локализовать
гематому и определить ее объем, расширилось применение
хирургических методов лечения таких больных. Этому в нема-
лой степени способствовало и совершенствование техники
оперативного вмешательства в связи с разработкой такого ме-
тода, как стереотаксическое удаление гематомы. При оценке
показаний к хирургическому лечению, помимо объема и ло-
кализации кровоизлияний, следует учитывать также их тип —
типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. Если
при хирургическом лечении кровоизлияний типа гематомы
потери ткани мозга не происходит, то при удалении кровоиз-
лияния типа геморрагического пропитывания эта потеря не-
избежна, причем потеря ткани относительно сохранной, сосу-
ды и клеточные элементы которой способны участвовать в
процессах организации кровоизлияний. Это особенно важно
по отношению к кровоизлияниям типа геморрагического про-
питывания, поскольку они локализуются в глубинных отде-
лах мозга, которые значительно удалены от крупных сосудов
и лептоменинкса, активно участвующих в процессах органи-
зации кровоизлияний. Данные обстоятельства необходимо
учитывать при решении вопроса о хирургическом лечении
кровоизлияний в мозг, и прежде всего необходима точная ди-
агностика этих двух типов кровоизлияний.

Что касается супратенториальных кровоизлияний типа ге-
матом, то открытое удаление их показано при поверхностных
гематомах объемом 41—80 мл и более и в ряде случаев при
глубоких гематомах, границы которых расположены на глуби-
не до 1 см от поверхности коры или выходящих на поверхность
мозга. Стереотаксическое удаление показано при глубоких ге-
матомах объемом 21—80 мл. Хирургическое вмешательство при
супратенториальных гематомах значительно, в 2 !/г раза, сни-
жает частоту летального исхода [Переседов В.В., 1996].

При локализации кровоизлияний в мозжечке хирургиче-
ское вмешательство является обязательным, так как они не
только увеличивают объем мозжечка в ограниченном про-
странстве задней черепной ямки, но и быстро приводят к ост-
рой обструктивной гидроцефалии. Такие операции, получив-
шие название жизнесберегающих или спасающих жизнь опе-
раций (life-saving в англоязычной литературе), должны прово-
диться тотчас после постановки диагноза.

Массивные интрацеребральные кровоизлияния при АГ не-
обходимо дифференцировать с кровоизлияниями, развивши-
мися при других заболеваниях: церебральной амилоидной ан-
гиопатии, опухолях мозга и метастазах в него, сосудистых
мальформациях, васкулитах, болезнях крови, СПИД.

При амилоидной ангиопатии конгофильный материал, на-
капливающийся в стенках мелких и средних кортикальных
артерий, реже в артериях базальных ганглиев, делает эти сосу-
ды ломкими даже при малейшей травме (например, при сте-
реотаксической биопсии мозга или наложении вентрикуляр-
ного дренажа), что может привести к кровоизлиянию. Кроме
того, кровоизлияние может развиться и из милиарных анев-
ризм, свойственных указанному заболеванию. Чаще кровоиз-
лияния локализуются в субкортикальном белом веществе за-
тылочных долей, реже — теменных. Частота кровоизлияний,
связанных с амилоидной ангиопатией, с возрастом увеличива-
ется. У некоторых больных еще до развития инсульта выявля-
ются признаки амилоидной ангиопатии (деменция). При се-
мейных формах амилоидной ангиопатии кровоизлияния раз-
виваются на 3—4-м десятилетии жизни.

Среди опухолей мозга, при которых наиболее часто разви-
вается кровоизлияние как в опухоль, так и ткань мозга вблизи
опухоли, следует отметить глиобластому, олигодендроглиому,
внутримозговую саркому, хориокарциному; среди метастазов с
кровоизлияниями — рак легких, гипернефроидный рак поч-
ки, меланому, хорионэпителиому. Обнаружение первичной
опухоли мозга или метастаза в области кровоизлияния бывает
затруднено из-за разрушения их кровью. Правильный диаг-
ноз можно поставить на основе следующих признаков: очаго-
вая неврологическая симптоматика, предшествующая крово-
излиянию; диагностированная опухоль с возможностью ее ме-
тастазирования в мозг; при КТ нехарактерная для АГ локали-
зация кровоизлияния; выраженный и быстро прогрессирую-
щий отек; резко выраженное контрастное усиление.

Интрацеребральные массивные кровоизлияния при сосуди-
стых мальформациях чаще локализуются в глубоких отделах
мозга, нередко в белом веществе, обусловлены разрывом арте-
риовенозных микромальформаций, не выявляющихся с помо-
щью ангиографии не только при состоявшемся кровоизлия-
нии, но и до него. Для них характерна также атипичная лока-
лизация кровоизлияния.

Разрыв крупных, так называемых врожденных артериаль-
ных аневризм мозга, названных Ю.А. Медведевым и Д.Е.Мац-
ко (1993) бифуркационно-гемодинамическими аневризмами,
также может сопровождаться массивными кровоизлияниями в
мозг, а не только в субарахноидальное пространство. Авторы
полагают, что генетическая связь гипертонической болезни и
аневризм мозга бесспорна. Это обстоятельство играет опреде-
ленную роль в механизмах развития как самих аневризм, так
и кровоизлияний из них.

При дифференциальной диагностике массивных интраце-
ребральных гематом, развившихся при АГ, с так называемыми
поздними (спустя недели и месяцы после травмы) посттрав-
матическими интрацеребральными кровоизлияниями Боллин-
гера следует иметь в виду, что в большинстве случаев послед-
ние связаны либо с АГ, либо с сосудистыми мальформация-
ми или с опухолями мозга. Интрацеребральные кровоизлия-
ния могут развиваться также при применении ряда лекарст-
венных средств (так называемые фармакогенные кровоизлия-
ния). К таким средствам относятся антикоагулянты, тромбо-
литики, симпатомиметики; особенно опасно их длительное
применение. Интрацеребральные кровоизлияния наблюдают-
ся у наркоманов и токсикоманов. Следует, однако, отметить,
что иногда эти кровоизлияния связаны с предшествующей па-
тологией церебральных сосудов (аневризмы и другие маль-
формации, васкулиты), а также вазоспазмом, обусловленным
приемом медикаментов.

Развитию интрацеребральных кровоизлияний в значитель-
ной степени способствует алкогольная интоксикация. Это
связано с тем, что алкоголь приводит к нарушениям сверты-
вающей системы крови путем подавления синтеза коагуляци-
236
онных факторов печенью, нарушает функцию тромбоцитов,
вызывает спазм церебральных сосудов и приводит к повыше-
нию АД (как при одноразовом приеме, так и многократном
употреблении). Количество алкоголя, усиливающее риск раз-
вития кровоизлияния, индивидуально. Однако, по данным
S. Juvela и соавт. (1995), риск развития интрацеребральных
кровоизлияний возрастает у пациентов, принявших алкоголь в
течение суток в дозе 41—120 мл и больше (в перерасчете на
абсолютный этиловый спирт) и в дозе 150—300 мл и выше в
течение недели. Авторы рассматривают алкоголь таким же
фактором риска развития интрацеребральных кровоизлия-
ний, каким является АГ. У больных алкоголизмом часто на-
блюдаются кровоизлияния в мост мозга.

АГ приводит не только к острым НМК, но и к постепенно-
му нарастанию неврологических и психических расстройств
вследствие хронической недостаточности кровоснабжения
мозга. Для обозначения такой патологии в отечественной ли-
тературе наиболее часто используется термин "дисциркулятор-
ная энцефалопатия" и реже "хроническая гипертоническая эн-
цефалопатия" [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987]. Под
дисциркуляторной энцефалопатией обычно понимают про-
грессирующую диффузную и мелкоочаговую патологию мозга,
обусловленную нарастающим ухудшением его кровоснабже-
ния. Дисциркуляторная энцефалопатия включена в принятую
и широко используемую в нашей стране классификацию це-
реброваскулярных заболеваний, в которой выделено две фор-
мы дисциркуляторной энцефалопатии — гипертоническая и
атеросклеротическая [Шмидт Е.В., 1985]. За рубежом для обо-
значения хронической недостаточности кровоснабжения моз-
га при АГ чаще используются различные термины, которые
отражают одно из наиболее ярких клинических проявлений
этой патологии — деменцию: мультиинфарктная деменция,
лакунарная деменция, хроническая прогрессирующая субкор-
тикальная энцефалопатия Бинсвангера, энцефалопатия бин-
свангеровского типа и др.

В связи с большой распространенностью АГ, тенденцией к
старению населения и с увеличением числа хронических
форм цереброваскулярной патологии, удельный вес гиперто-
нической дисциркуляторной энцефалопатии в общей структу-
ре НМК остается высоким.

Клинически для гипертонической дисциркуляторной энце-
фалопатии сначала характерны преимущественно субъектив-
ная симптоматика в виде быстрой утомляемости, снижения
работоспособности, памяти и внимания, а также анизореф-
лексия, рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов
Россолимо, Жуковского, некоторая замедленность движений.
Затем формируются неврологические синдромы: гемисин-
дром, паркинсонизм, амиостатический синдром. По мере
прогрессирования заболевания возникают грубые парезы и
параличи, расстройства чувствительности, нарушения функ-
ций тазовых органов, психическая деградация.

По основному клиническому синдрому различают несколь-
ко форм дисциркуляторной энцефалопатии: с диффузной це-
реброваскулярной недостаточностью; с преимущественной
патологией сосудов каротидной или вертебрально-базиляр-
ной системы; с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, пре-
имущественно психическими расстройствами и амиостатиче-
ским синдромом [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987].
Имеются и другие предложения по группировке синдромов
дисциркуляторной энцефалопатии.

Подробно анализируя нарастание психических нарушений
по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопа-
тии, Н.В.Лебедева (1987) подчеркивает, что одним из тяже-
лых ее последствий может быть деменция. При этом во мно-
гих случаях развитие медленно прогрессирующей деменции в
поздней стадии гипертонической дисциркуляторной энцефа-
лопатии напоминает субкортикальную артериосклеротиче-
скую энцефалопатию Бинсвангера, для которой характерны
изменения белого вещества полушарий большого мозга.

К прямым КТ-признакам дисциркуляторной энцефалопа-
тии относятся единичные или множественные небольшие
очаги пониженной плотности с четкими либо размытыми
контурами. Они располагаются в глубоких отделах полуша-
рий мозга: в базальных ядрах, таламусе, белом веществе, внут-
ренней капсуле, а также мозжечке. Эти зоны чаще соответст-
вуют малым глубинным (лакунарным) инфарктам, реже —
псевдокистам на месте организованных небольших кровоиз-
лияний. К прямым признакам дисциркуляторной энцефало-
патии у больных с АГ относятся и обширные зоны понижен-
ной плотности с нечеткими границами, расположенные пре-
имущественно в белом веществе перивентрикулярно. Косвен-
ными признаками дисциркуляторной энцефалопатии являют-
ся расширение желудочковой системы мозга или только неко-
торых ее отделов, а также расширение ряда борозд полушарий
большого мозга [Верещагин Н.В. и др., 1986].

Еще большей информативностью для диагностики мелко-
очаговых и диффузных изменений мозга, развивающихся при
дисциркуляторной энцефалопатии, обладает МРТ, при кото-
рой они проявляются в виде областей повышения интенсив-
ности сигнала в Тг-режиме. При МРТ головного мозга больных
со злокачественной АГ и с проявлениями энцефалопатии та-
кие области были обнаружены в 78 % случаев. Выявлено также
расширение в 2—2,3 раза желудочков и в 1,5—2 раза — субду-
рального пространства. МРТ дает возможность у 30 % боль-
ных со злокачественной АГ предполагать наличие гипертони-
ческой энцефалопатии еще на доклиническом этапе [Дмитри-
ев В.В., 1988; Беленков Ю.Н. и др., 1989].

Важно подчеркнуть, что на фоне гипотензивной терапии,
как показало динамическое MPT-исследование, интенсив-
ность изменений белого вещества, развивающихся на фоне
острой гипертонической энцефалопатии, снижается. Это свя-
зывают с регрессом отека белого вещества. Однако по мере
формирования гипертонической дисциркуляторной энцефа-
лопатии распространенность и выраженность очагов повыше-
ния интенсивности MP-сигнала в глубоких отделах белого ве-
щества обоих полушарий резко возрастают, достигая наиболь-
шей интенсивности у больных с деменцией в виде феномена
лейкоареоза (термин предложен V.Hachinski в 1986 г.). Иссле-
дования последних лет показали различную природу измене-
ний белого вещества, лежащих в основе этого феномена, ко-
торый наблюдается не только у больных с АГ, особенно со-
провождающейся НМК и деменцией, но и при ряде других
заболеваний и патологических состояний (например, при бо-
лезни Альцгеймера, амилоидной ангиопатии, гидроцефалии
нормального давления, лейкоэнцефалитах, лейкодистрофиях
и др.). Во многих работах показано, что лейкоареоз весьма
часто выявляется у лиц пожилого возраста, в том числе при
отсутствии нарушений психических функций. Все это затруд-
няет клиническую интерпретацию указанного нейровизуали-
зационного феномена.

По мнению большинства авторов, в основе феномена лей-
коареоза лежат повышение содержания воды в белом вещест-
ве, вакуолизация белого вещества и развитие в нем микроско-
пических полостей, заполненных жидкостью (спонгиоз).
Дальнейшее прогрессирование выраженности лейкоареоза
связано с замещением гибнущих волокон белого вещества
пролиферирующими астроцитами, содержащими большое ко-
личество воды, и макрофагами, содержащими липиды (зерни-
стые шары). Это приводит к дальнейшему снижению плотно-
сти белого вещества при КТ и усилению МР-сигнала.

Развитие малых глубинных (лакунарных) инфарктов в бе-
лом веществе вносит свой вклад в формирование феномена
лейкоареоза. Это происходит в результате увеличения содер-
жания воды в белом веществе вокруг малых глубинных (лаку-
нарных) инфарктов, а также за счет накопления зернистых
шаров в пределах инфарктов и вблизи них в процессе их орга-
низации. В прогрессирование лейкоареоза также вносят
вклад формирующиеся в процессе организации малых глубин-
ных (лакунарных) инфарктов лакуны, заполняющиеся ткане-
вой жидкостью, крибЛюры и очаги периваскулярного энцефа-
лолизиса, возникающие в белом веществе при АГ.

Связь повышения интенсивности сигнала с очаговой ише-
мией белого вещества (в том числе с развитием мелких ин-
фарктов), а также с отеком в перивентрикулярных областях
выявлена при морфологическом исследовании мозга. Также
предполагают, что отек в перивентрикулярной области может
увеличиваться вследствие поступления в эту область цереб-
роспинальной жидкости за счет градиента парциального дав-
ления между белым веществом и желудочковой системой
[Fazekas F. et al., 1993].

Выраженность лейкоареоза может быть различной. Про-
спективные исследования с использованием МРТ показали,
что если на начальной стадии формирования синдрома де-
менции у больных с сосудистой патологией мозга лейкоареоз
ограничен, охватывает преимущественно перивентрикуляр-
ные отделы белого вещества в области передних рогов боко-
вых желудочков, то в дальнейшем он распространяется уже на
более обширные области и сочетается с расширением желу-
дочков мозга. Это указывает на относительно далеко зашед-
шую стадию поражения белого вещества и отражает утрату
значительной части объема белого вещества в перивентрику-
лярной области. При этом выявляется тесная корреляция ме-
жду тяжестью когнитивных нарушений и увеличением разме-
ров боковых желудочков.

Диффузная патология белого вещества полушарий голов-
ного мозга занимает ведущее место в развитии нарушений по-
знавательных функций у больных с хронической цереброва-
скулярной патологией при АГ, являясь по существу морфоло-
гической основой сосудистой деменции подкоркового типа.
Выделены две основные формы подкорковой сосудистой де-
менции, протекающие с преимущественной патологией белого
вещества: мультиинфарктная деменция, для которой характер-
ны множественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты,
и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (бо-
лезнь Бинсвангера), в основе которой лежат диффузные изме-
нения белого вещества, сопровождающиеся утратой миелина и
уменьшением объема белого вещества [Гулевская Т.С., Люд-
ковская И.Г., 1992; Babikian V., Ropper А., 1986; Roman G.,
1987; Fisher С., 1989, и др.].

Если перивентрикулярный спонгиоз или же несколько ма-
лых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе
без диффузных его изменений могут не сопровождаться выра-
женными симптомами нарушения познавательной деятельно-
сти и памяти, то диффузная форма патологии белого вещест-
ва, проявляющаяся на КТ выраженным феноменом лейкоаре-
оза, сопровождается синдромом прогрессирующей сосуди-
стой деменции. Определенное значение в развитии деменции
имеет, как указывалось, фактор локализации очаговых и диф-
фузных изменений белого вещества в определенных областях
мозга. Так, выраженные симптомы нарушения познаватель-
ной деятельности и памяти обнаруживаются при преимущест-
венной локализации изменений в лобных долях мозга, семи-
овальном центре, мозолистом теле, поясных извилинах, где
проходят проекционные, комиссуральные и ассоциативные
волокна. Существует прямая корреляция между локализацией
изменений, снижением мозгового кровотока в белом веществе
лобных долей и степенью выраженности деменции [Ishii N. et
al., 1986; Yao H. et al., 1990]. Определенную роль в прогресси-
ровании когнитивных нарушений может играть и уменьшение
объема мозолистого тела, что приводит к частичному разоб-
щению полушарий мозга [Yamanouchi Н. et al., 1990]. В пато-
генезе нарушений памяти определенное значение имеют и
двусторонние изменения белого вещества гиппокампальных
извилин.

Деменция при болезни Бинсвангера относится к подкорко-
вому типу, обусловленному нарушением связи в целом сохран-
ной коры мозга с нижерасположенными активирующими
структурами, в первую очередь с таламусом. В основе этого на-
рушения лежат диффузные изменения белого вещества полуша-
рий мозга. Мы считаем, что болезнь Бинсвангера следует рас-
сматривать как один из вариантов течения гипертонической
ангиоэнцефалопатии, при котором наблюдается преимущест-
венная диффузная патология белого вещества полушарий моз-
га. Клинически это проявляется синдромом прогрессирующей
деменции [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992].

В публикациях подчеркивается необходимость разработки
надежных критериев дифференциальной диагностики двух ос-
новных форм деменции пожилого возраста — болезни Бин-
свангера как одной из форм сосудистой деменции и болезни
Альцгеймера, относящейся к первичным дегенеративным
формам деменции. Это обусловлено высокой распространен-
ностью данных форм, составляющих около 70 % всех случаев
деменции и возникающих в пожилом возрасте, а также и тем,
что существует значительное число смешанных форм, при ко-
торых сосудистая патология мозга сочетается с изменениями,
характерными для болезни Альцгеймера. Диагностика послед-
них особенно трудна.

Морфологические изменения, характерные для каждого из
указанных заболеваний, мировым сообществом патонейро-
морфологов признаны в качестве стандартизированных крите-
риев диагностики [Mirra S. et al., 1991]. Основным морфоло-
гическим признаком болезни Бинсвангера является патоло-
гия белого вещества полушарий большого мозга, обусловлен-
ная его ишемией в связи с тяжелым артериолосклерозом, при
сохранности коры. При болезни Альцгеймера изменения в ви-
де сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков развива-
ются в коре мозга, приводя к необратимой гибели нейронов, а
в белом веществе грубых очаговых и диффузных изменений
не наблюдается.

Локализация основных морфологических изменений мозга
позволяет отнести болезнь Бинсвангера, как уже указыва-
лось, к подкорковым формам деменции, в то время как бо-
лезнь Альцгеймера — к типично корковой деменции. По на-
шему мнению, это может влиять на течение и прогноз этих
двух заболеваний пожилого возраста. Значительные измене-
ния в коре мозга с массивной гибелью нейронов при болезни
Альцгеймера приводят к неуклонно прогрессирующему нару-
шению памяти и снижению когнитивных способностей, т.е.
деменция необратима. При болезни Бинсвангера кора полу-
шарий мозга остается в целом сохранной. Развитие симпто-
мов деменции вызвано разобщением различных отделов коры,
а также нарушением ее связей с нижерасположенными струк-
турами, обусловленным первичной диффузной патологией бе-
лого вещества полушарий. Степень и глубина этой формы па-
тологии могут быть различными и колебаться в широких пре-
делах — от ограниченных зон спонгиоза и демиелинизации до
распространенных очагов полного и неполного некроза белого
вещества. При улучшении кровоснабжения белого вещества
можно предупредить дальнейшее прогрессирование деменции
при болезни Бинсвангера, что было подтверждено исследова-
ниями мозгового кровотока [Meyer J. et al., 1986]. В связи с
этим в отличие от первичной дегенеративной деменции демен-
ция сосудистого типа в настоящее время рассматривается как
форма деменции, потенциально поддающаяся коррекции.

Клинико-морфологические сопоставления при сенильной
деменции альцгеймеровского типа свидетельствуют о тесной
связи между выраженностью амилоидоза головного мозга и
развитием пресенильной и старческой деменции [Секамова
С.М., Зыкова Л.Д., 1989]. При тяжелой деменции обнаружи-
ваются распространенные отложения амилоида в сенильных
бляшках, измененных нейрофибриллах и стенках сосудов.
При менее выраженных нарушениях памяти и снижении ког-
нитивных способностей отложения амилоида встречаются
значительно реже. Данные, полученные во многих исследова-
тельских центрах мира в последние годы, показали, что разви-
тие болезни Альцгеймера непосредственно связано с избыточ-
242
ным накоплением в мозге р-амилоидного белка, являющего-
ся фрагментом белка-предшественника с молекулой гораздо
большей величины. Этот белок кодируется геном, располо-
женным на хромосоме 21 человека.

До настоящего времени, несмотря на внедрение в клиниче-
скую практику методов нейровизуализации мозга, прижиз-
ненная дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера
и сосудистой деменции представляет значительные трудности
из-за сходства клинических проявлений деменции, а также
из-за существования многочисленных смешанных форм. Для
проведения дифференциального диагноза в таких случаях не-
обходимо специальное морфологическое исследование мозга.
При этом, согласно стандартизованным нейроморфологиче-
ским критериям [Mirra S. et al., 1991], для исключения болез-
ни Альцгеймера необходимо исследовать кору средней лоб-
ной, верхней и средней височных, гиппокампальной изви-
лин, нижней теменной дольки. При этом применяют импрег-
нацию по Бильшовскому для выявления сенильных бляшек и
альцгеймеровских нейрофибрилл, которые наиболее часто об-
наруживаются в коре указанных областей мозга. Необходима
также окраска конго красным для выявления амилоидной ан-
гиопатии в сосудах мягкой мозговой оболочки и коры, а так-
же отложений амилоида в сенильных бляшках и нейронах с
типичными изменениями нейрофибрилл. Применение этого
метода необходимо для обнаружения в стенках сосудов ами-
лоида, который не выявляется другими методами.

Для подтверждения сосудистого генеза деменции у лиц по-
жилого возраста необходимо выявление очагов НМК различ-
ного характера и давности в мозге, чаще в глубоких отделах
полушарий, а также признаков тяжелой гипертонической или
реже атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. Особое зна-
чение, по нашим данным, имеет обнаружение сочетания оча-
говых и диффузных изменений белого вещества полушарий в
виде спонгиоза, демиелинизации, очагов неполного и полного
некроза. Поэтому в этих случаях необходимо исследовать бе-
лое вещество на гистотопографических срезах, в первую оче-
редь белое вещество из лобных и теменных долей, где эти из-
менения обнаруживаются наиболее часто. При этом надо обя-
зательно использовать окраску на миелиновые волокна (лак-
солевым голубым прочным, по Шпильмейеру и др.).

В ряде случаев малых глубинных (лакунарных) инфарктов
и дисциркуляторной энцефалопатии, развившихся у больных
пожилого и старческого (более 75 лет) возраста, необходим
дифференциальный диагноз изменений, обусловленных АГ и
АС, и изменений сосудов и ткани мозга, характерных для
процесса нормального старения. Показано, что при нормаль-
ном старении развиваются следующие изменения мозга:
уменьшение массы мозга, углубление и расширение борозд,
увеличение объема желудочков мозга вследствие снижения
массы белого вещества, значительное уменьшение числа ней-
ронов в коре, появление единичных сенильных бляшек, нако-
пление в нейронах липофусцина, изменения олигодендро-
глиоцитов и астроцитов. В процессе старения развиваются
также изменения сосудов мозга, которые определяются как
сенильная церебральная микроангиопатия.

В ряде наблюдений дисциркуляторной энцефалопатии у
лиц старше 80 лет мы обнаружили изменения мозга, в том
числе белого вещества полушарий, которые рассматриваются
как возрастные: артериоло- и артериосклероз, АС, дистрофи-
ческие изменения внутренней эластической мембраны и мио-
цитов средней оболочки с истончением стенок сосудов, изме-
нением их тонуса, удлинением, извитостью и перегибами их;
изменения в МЦР — капиллярофиброз, редукция капилляр-
ной сети и формирование конволютов; склероз вен и сосуди-
стых сплетений. Все эти изменения сосудов могут приводить
к хронической циркуляторной гипоксии белого вещества с
развитием метаболических и структурных изменений миели-
новых оболочек при старении, как это было показано в ряде
экспериментальных работ, а также в единичных исследовани-
ях мозга человека [Wender М. et al., 1988].

Однако аналогичный комплекс структурных изменений со-
судов перивентрикулярного и подкоркового белого вещества,
считающийся характерным для дементирующих процессов
позднего возраста, мы выявили при исследовании мозга умер-
ших среднего и молодого возраста с тяжелыми формами АГ.
Обнаруживались столь характерные для старения явления ат-
рофии мозга с преимущественным уменьшением объема бело-
го вещества и развитием внутренней гидроцефалии, что кли-
нически они проявлялись прогрессирующим нарушением ин-
теллектуально-мнестических функций вплоть до развития
синдрома сосудистой деменции, а на КТ мозга — двусторон-
ним феноменом лейкоареоза. Все это позволяет рассматри-
вать АГ в качестве одного из ведущих факторов риска прежде-
временного старения церебральных сосудов и раннего разви-
тия изменений белого вещества, характерных для стареющего
мозга [Гулевская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Несмотря на
пожилой возраст ряда больных и выраженные интеллектуаль-
но-мнестические нарушения в анамнезе, ни в одном из на-
блюдений мы не обнаружили типичных изменений в коре
мозга, характерных для болезни Альцгеймера, в виде сениль-
ных бляшек, альцгеймеровских нейрофибрилл и конгофиль-
ной ангиопатии.
Результаты нашего исследования подтверждают данные ли-
тературы о том, что тяжелая АГ ведет к прогрессированию АС
и развитию атеросклеротических изменений в более дисталь-
ных отделах сосудистого русла мозга [Fisher С., 1965, 1979].
Во многих случаях длительной АГ, протекающей с высоким
АД, обнаруживаются "скаляриформный" АС сосудов основа-
ния мозга, а также большое количество атеросклеротических
бляшек, нередко стенозирующих просвет, в мелких артериях
поверхности мозга, которые проходят в глубине борозд.

При сочетании АГ с эшелонированным (тандемным) сте-
нозом церебральных артерий в белом веществе полушарий
мозга могут развиваться атеросклеротические малые глубин-
ные (лакунарные) инфаркты. Последние имеют одинаковую
локализацию и "фенотипическое" сходство с гипертонически-
ми малыми глубинными (лакунарными) инфарктами. Однако
эти инфаркты обладают разным генезом и существенными
гистологическими отличиями, т.е. они гетерогенны по своей
сути [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1964]. В основе развития
очаговой ишемии белого вещества при АГ лежит сужение
или облитерация интрацеребральных (корково-медуллярных)
артерий, возникающие при гипертонической ангиопатии.
Причиной развития очаговой ишемии и уменьшения кровото-
ка в этих же артериях мозга при АС является эшелонирован-
ный (тандемный) стеноз церебральных артерий — средних,
передних и задних, их ветвей на поверхности мозга, а также
экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий в
различных сочетаниях. При этом характерным признаком ре-
дуцированного кровотока в интрацеребральных перфорирую-
щих артериях в зоне инфаркта является их перекалибровка.
Эти глубинные области мозга, в том числе и белого вещества
полушарий, становятся "последним лугом" по отношению к
артериям поверхности и основания мозга, а также МАГ. И
именно в этих областях кровоток становится наименьшим,
что обусловливает очаговую ишемию в них. Это происходит,
как правило, на фоне нарушений общей гемодинамики, т.е.
по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Такой
гемодинамический механизм подтверждается тем фактом, что
атеросклеротические малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты развивались у больных с хронической ИБС или острым
инфарктом миокарда.

Данные морфологического исследования мозга при НМК,
обусловленного АГ, убедительно свидетельствуют о высокой
частоте развития различных по характеру и тяжести измене-
ний белого вещества полушарий большого мозга при АГ [Гу-
левская Т.С., Людковская И.Г., 1992]. Это согласуется с ре-
зультатами многочисленных нейрорадиологических исследо-
_____, .. •^.wpoiA при is.1 и МРГ с большим постоянством об-
наруживались мелкоочаговые и диффузные изменения белого
вещества, проявляющиеся феноменом лейкоареоза. Подтвер-
ждено, что наиболее ранние изменения белого вещества в ви-
де перивентрикулярного спонгиоза развиваются в его глубо-
ких, субэпендимальных отделах, в первую очередь вокруг пе-
редних рогов боковых желудочков. В последней зоне, по дан-
ным литературы, часто выявляются очаги повышенной интен-
сивности MP-сигнала у лиц, длительно страдающих АГ, в
том числе, что особенно важно подчеркнуть, и без клиниче-
ских проявлений цереброваскулярной патологии [Braffman В.
et al., 1988; Chimowitz М. et al., 1992; Fazekas F. et al., 1993, и
др.]. Установлена тесная корреляция между степенью пораже-
ния белого вещества, тяжестью и длительностью течения АГ,
частотой перенесенных сосудистых кризов и инсультов. Наи-
более значительные и распространенные изменения обнару-
жены при хронической цереброваскулярной патологии, осо-
бенно при осложнении ее развитием синдрома сосудистой де-
менции бинсвангеровского типа [Babikian V., Ropper А., 1987;
Fisher С., 1989; Forette F., Boiler F., 1991; Caplan L., 1995; Pan-
toni L., Garcia J., 1995].

Все большее подтверждение находит мнение о том, что при-
рода выявляемого с помощью КТ и МРТ феномена лейкоарео-
за также гетерогенна. Это проявляется в первую очередь в том,
что феномен лейкоареоза может обнаруживаться при различ-
ных заболеваниях и патологических состояниях мозга: при дли-
тельном течении АГ, ишемическом и геморрагическом инсуль-
тах, развившихся при АГ, при сосудистой деменции бинсванге-
ровского типа, в некоторых случаях болезни Альцгеймера, при
амилоидной ангиопатии и нормотензивной гидроцефалии
[Gupta S. et al., 1988; Wallin A. et al., 1989; Fazekas F. et al., 1993,
и др.]. Нередко лейкоареоз отмечается у здоровых лиц пожило-
го возраста [Van Swieten J. et al., 1991], что еще больше затруд-
няет клиническую интерпретацию этого феномена.

Особую значимость при феномене лейкоареоза приобрета-
ют детальные морфологические исследования белого вещест-
ва. В результате проведения такого исследования установлено,
что в основе выявляемых при КТ и МРТ поражений белого
вещества полушарий мозга у больных с АГ и цереброваску-
лярными нарушениями могут лежать многочисленные и раз-
личные по характеру и клиническим проявлениям очаговые и
диффузные изменения белого вещества: одиночные или мно-
жественные малые глубинные (лакунарные) инфаркты разно-
го генеза; очаги неполного некроза с деструкцией миелина;
вторичная дегенерация волокон белого вещества Тюрка —
Валлера; очаги периваскулярного энцефалолизиса; расширен-
ные периваскулярные пространства с формированием криб-
люр; эктазия сосудов; зоны очагового и диффузного отека с
разрежением миелиновых волокон и пролиферацией астроци-
тарной глии; мелкие постгеморрагические псевдокисты; пери-
вентрикулярный и диффузный спонгиоз. Полученные нами
данные подтверждают гетерогенную природу лейкоареоза при
таком многоаспектном действии на ткань мозга и его сосуды
заболевания, как АГ, и указывают на то, что однотипная К.Т-
и MPT-картина может быть при различных по характеру из-
менениях белого вещества.

Мы разделяем точку зрения [Gupta S. et al., 1988; Chimow-
itz M. et al., 1992], что в развитии феномена лейкоареоза веду-
щую роль играет персистирующий отек белого вещества, ко-
торый приводит к рарефикации миелина, вакуолизации па-
ренхимы с развитием микроскопических пространств, запол-
ненных жидкостью. Отек белого вещества при АГ с церебро-
васкулярными нарушениями имеет многокомпонентный ха-
рактер. Он складывается из увеличения проницаемости ка-
пилляров для воды и белков плазмы крови, увеличения объе-
ма экстрацеллюлярной жидкости, что характерно для вазоген-
ного отека. Кроме того, определенный вклад в развитие отека
белого вещества вносит отек эндотелиоцитов капилляров, аст-
роцитов, олигодендроглиоцитов, миелина и аксонов волокон
белого вещества — целлюлярный (цитотоксический) отек,
связанный с гипоксией и ишемией белого вещества. Развитие
отека перивентрикулярного белого вещества связано не толь-
ко с вышеуказанными факторами, но и с ликвородинамиче-
скими нарушениями и проникновением цереброспинальной
жидкости в субэпендимальные слои белого вещества — интер-
стициальный (гидроцефалический) отек.

В связи с тем что нами были обнаружены диффузные из-
менения белого вещества, обусловленные АГ и предшествую-
щие различным по характеру острым НМК, мы можем под-
твердить данные ряда зарубежных исследователей о частом
сочетании лейкоареоза как с малыми глубинными (лакунар-
ными) инфарктами, локализующимися в глубоких отделах
мозга [Bogousslawsky J. et al., 1987], так и с кровоизлияниями
в мозг у больных с АГ [Inzitari D. et al., 1990]. Это указывает
на тесную патогенетическую связь между АГ, обусловленны-
ми АГ изменениями сосудов, интрацеребральными кровоиз-
лияниями, очаговыми и диффузными изменениями белого ве-
щества ишемического характера и феноменом лейкоареоза.
При этом диффузные изменения белого вещества, характер-
ные для субкортикальной артериосклеротической энцефало-
патии, больше коррелируют с изменениями артериол диамет-
ром менее 100 мкм, а малые глубинные (лакунарные) инфарк-
ты — с окклюзией пенетрирующих корково-медуллярных ар-
терий диаметром 150—300 мкм, наблюдающейся при АГ, что
согласуется с данными J.Van Swieten и соавт. (1991).

В работах последних лет показано, что к развитию болез-
ни Бинсвангера предрасположены больные с особым клини-
ческим вариантом течения АГ, характеризующимся частыми
колебаниями АД в течение суток и более высоким АД в ноч-
ное время [Tohgi Н. et al., 1991]. К развитию болезни Бин-
свангера предрасположены также больные с нарушенной ау-
торегуляцией мозгового кровотока и реактивностью мелких
сосудов белого вещества, что отражает тяжелые, обусловлен-
ные АГ структурные изменения этих сосудов. Все это делает
белое вещество особенно уязвимым к неблагоприятному воз-
действию колебаний АД. Таким образом, возникает необходи-
мость мониторирования АД в клинике с целью назначения
антигипертензивного лечения в соответствующие сроки.

Гипертоническая лейкоэнцефалопатия до определенного
времени может протекать клинически бессимптомно, а при
КТ (и тем более при МРТ) эта патология уже может выяв-
ляться. Имеются многочисленные публикации о частом обна-
ружении лейкоареоза при КТ и МРТ в "бессимптомных" слу-
чаях АГ. Появление же клинической симптоматики демен-
ции, по нашим и другим данным, связано с нарастанием тя-
жести и распространенности спонгиоформных и ишемическо-
гипоксических изменений белого вещества мозга.

* * *

Обобщая все описанные выше формы патологии головного
мозга при АГ и основываясь на клинико-анатомических со-
поставлениях, можно в самой общей форме выделить следую-
щие клинико-анатомические виды НМК как проявления ги-
пертонической ангиоэнцефалопатии.

Острая гипертоническая ангиоэнцефалопатия ("гипертони-
ческий церебральный криз") клинически характеризуется сле-
дующим: общемозговые симптомы (головная боль, тошнота,
рвота, несистемное головокружение), иногда преходящие оча-
говые неврологические симптомы. Морфологически обнару-
живаются вазогенный (фильтрационный) отек, плазморрагий
и периваскулярный энцефалолизис, очаги неполного некро-
за, диапедезные кровоизлияния и выраженные нарушения
кровообращения на уровне МЦР.

Для геморрагического инсульта клинически характерны
общемозговые симптомы, изменение сознания, двигательные
и чувствительные нарушения по гемитипу и расстройства ре-
чи (афазии различного вида при очаге кровоизлияния в левом
полушарии у правшей), судорожные припадки. Морфологиче-
ски обнаруживаются кровоизлияние в мозг, часто с проры-
вом крови в желудочки, в ряде случаев с развитием острой об-
структивной гидроцефалии, отек мозга и дислокация его
структур. Малые гематомы могут иметь симптоматику, сход-
ную с ишемическими НМК.

Лакунарный инсульт клинически проявляется чисто двига-
тельными или чисто чувствительными выраженными провод-
никовыми нарушениями, реже наблюдается дизартрия или
атаксия. Эти симптомы чаще всего изолированные, хотя ино-
гда встречаются их различные комбинации. Они возникают
при отсутствии общемозговых симптомов и отличаются зна-
чительным регрессом неврологического дефицита. Морфоло-
гически выявляется малый глубинный (лакунарный) инфаркт
в белом веществе и базальных ядрах мозга, расширение пери-
васкулярных пространств. Этот вид инфаркта развивается как
при остром повышении, так и при снижении системного ар-
териального и церебрального перфузионного давления (срыв
ауторегуляции).

Сосудистая деменция (в том числе бинсвангеровского ти-
па) характеризуется клинически нарушениями когнитивных
функций (памяти, интеллекта и эмоционально-волевой сфе-
ры). Морфологически определяется гипертоническая лейко-
энцефалопатия — диффузные и в меньшей степени очаговые
изменения белого вещества мозга (спонгиоз, персистирующий
отек, деструкция миелина). При мультиинфарктной демен-
ции обнаруживаются множественные малые глубинные (лаку-
нарные) инфаркты, лакунарное состояние мозга.

В рамках общеупотребляемого клинического термина "ги-
пертоническая дисциркуляторная энцефалопатия" описаны
синдромы, встречающиеся как до, так и после развития ука-
занных выше состояний, обычно при хроническом течении
АГ с периодами обострений. К ним относятся амниостатиче-
ский и мозжечково-вестибулярный синдромы (неустойчи-
вость при ходьбе, головокружения), экстрапирамидный (оли-
го- и брадикинезия, гиперкинезы) и псевдобульбарный (диз-
артрия, поперхивание при глотании, насильственный смех и
плач) синдромы, а также когнитивные расстройства. Морфо-
логической основой их являются описанные мелкоочаговые
и диффузные изменения преимущественно глубоких отделов
мозга. Все эти клинические синдромы у больных с длительно
текущей АГ следует также относить к проявлениям гиперто-
нической ангиоэнцефалопатии.
Г лава VI

ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ СОЧЕТАНИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА
И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

В большом числе случаев НМК наблюдается сочетание АГ и
АС. При этом, как правило, обнаруживаются изменения сосу-
дов и ткани мозга, характерные для того и другого заболева-
ния, т.е. проявления гипертонической и атеросклеротической
ангиопатии и ангиоэнцефалопатии. Эти проявления выраже-
ны в равной степени довольно редко. В основном преобладает
та или иная форма ангиоэнцефалопатии с развитием соответ-
ственно характерных для них диффузных, мелко- и крупно-
очаговых изменений мозга. Нередко в одном и том же случае
это преобладание отмечается в определенных областях мозга.
В таких случаях минимальные изменения, характерные, на-
пример, для АГ, обнаруживаются во всех отделах мозга и его
сосудах, а максимальные изменения, обусловленные АС, ло-
кализуются в определенных отделах мозга в соответствии с
локализацией и распространенностью атеросклеротической
ангиопатии. Естественно возможны и обратные взаимоотно-
шения.

При анализе таких случаев целесообразно локализовать
"фоновые" и наиболее выраженные изменения по сосудистым
системам и бассейнам: каротидная система, бассейны арте-
рий вертебрально-базилярной системы и отдельные артерии
мозга, глубокие и поверхностные зоны смежного кровоснаб-
жения. Это относится как к организованным, так и органи-
зующимся очаговым и диффузным изменениям мозга, а также
к остро развившимся после них НМК. Если трактовка патоге-
неза кровоизлияний и крупных инфарктов в таких случаях не
представляет затруднений, то интерпретация механизмов раз-
вития малых глубинных (лакунарных) инфарктов может быть
сопряжена со значительными трудностями даже при патоло-
гоанатомическом исследовании. Преодолеть эти трудности
можно лишь при тщательном исследовании инфарктов ука-
занных видов и окружающей ткани мозга, а также интра- и
экстрацеребральных сосудов. Морфологические признаки ате-
росклеротического и гипертонического малых глубинных (ла-
кунарных) инфарктов позволяют, как было показано, диффе-
ренцировать эти инфаркты. Необходимо учитывать и типоло-
гические признаки каждого из них [Моргунов В.А., Гулев-
ская Т.С., 1994].
Значительные (в некоторых случаях непреодолимые) труд-
ности представляет трактовка изменений сосудов МЦР и из-
менений ткани мозга, связанных с гипоксией, которая харак-
терна как для атеросклеротической, так и гипертонической
ангиоэнцефалопатии. В некоторых случаях следует обратить
особое внимание на состояние белого вещества полушарий
мозга. Изменения диффузного и мелкоочагового характера, а
также сосудов МЦР белого вещества присущи в большей сте-
пени АГ, чем АС. Распространенные диффузные и очаговые
изменения коры большого мозга и мозжечка, базальных ядер
и других ганглиозно-клеточных образований, достигающие
степени неполного некроза и локализующиеся в областях
мозга, которые соответствуют определенным сосудистым бас-
сейнам, характерны, как правило, для АС.

Следует еще раз подчеркнуть, что для результативной диф-
ференциальной диагностики форм патологии мозга и их трак-
товки с выделением ведущего патогенетического фактора при
сочетании АГ и АС необходимы исследование всей сосудистой
системы мозга от МАГ до МЦР и изучение "целого" мозга.

В клинической практике правильная трактовка патогенеза
НМК в случаях сочетания АГ и АС является решающей, так
как определяет тактику лечения. При таком сочетании опре-
деление основного заболевания, приведшего к развитию кро-
воизлияний или крупных инфарктов мозга, как правило, не
представляет трудностей. Сложнее трактовка мелкоочаговых
изменений, визуализируемых при КТ и МРТ мозга и имею-
щих сходную симптоматику. Дифференциальная диагностика
атеросклеротических и гипертонических малых глубинных
(лакунарных) инфарктов может опираться на характерные
для АС и АГ клинические проявления. Клинико-морфологи-
ческий анализ в случаях сочетаний АГ и АС показал, что ги-
пертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты свя-
заны преимущественно с кризовым течением АГ и высоким
систолическим и диастолическим АД. Следует учитывать и
типологические признаки гипертонических малых глубинных
(лакунарных) инфарктов, к которым относятся перенесенные
НМК геморрагического характера, феномен лейкоареоза, об-
наруживаемый при КТ и МРТ, а также отсутствие резко выра-
женного атеростеноза, атерооблитерации и тромбоза МАГ.
Для атеросклеротического малого глубинного (лакунарного)
инфаркта характерны тандемный стеноз артерии, в бассейне
которой развился инфаркт, а также такие типологические
признаки, как перенесенные мелкие и крупные корково-под-
корковые инфаркты, локализующиеся в зонах смежного кро-
воснабжения и других отделах мозга, "мягкая" АГ. У таких
больных нередко наблюдаются также хроническая ИБС и дру-
гие клинические проявления АС.

Следует отметить, что в настоящее время несколько пере-
оценивается роль АГ в генезе малых глубинных (лакунарных)
инфарктов мозга. Это связано с тем, что в первых публикаци-
ях, посвященных этому виду инфарктов, которые получили
название лакунарных, сообщалось о патогенетической связи
такого инфаркта с АГ. В последующем благодаря широкому
практическому использованию методов нейровизуализации
этот вид инфарктов стал предметом целенаправленного поис-
ка его у больных с АГ. Однако опыт последних лет показал,
что малые глубинные (лакунарные) инфаркты мозга нередко
обнаруживаются и при атеросклеротической ангиопатии, а АГ
в таких случаях может быть сопутствующим заболеванием.
Глава VII

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В АНГИОНЕВРОЛОГИИ

Как уже указывалось, при изучении патологии головного моз-
га и его сосудистой системы в качестве методологического
приема использовался системный подход.

Термин "системный подход" вошел в научный обиход око-
ло 30 лет назад. Системный подход представляет собой "мето-
дологическую ориентацию исследования, основанную на рас-
смотрении объектов изучения в виде систем, т.е. совокупность
элементов, связанных взаимодействием и в силу этого высту-
пающих как единое целое" [Блауберг И.В. и др., 1978]. Мо-
жет создаться впечатление, что процесс исследования патоло-
гии нервной и сосудистой систем уже содержит в себе опреде-
ленные элементы системного подхода. Однако такой процесс
не осуществится, если исследуются лишь изолированные, от-
дельные фрагменты этих систем. Другими словами, жесткие
условия системного подхода необходимо соблюдать и при ис-
следовании анатомических систем, так как термин "система"
еще не определяет системности исследования, особенно при
изучении патологических процессов, развертывающихся в та-
ких системах.

Исследование любой системы начинается с изучения пове-
дения каждого из ее элементов, особенно в условиях патоло-
гии, в которых практически невозможно предсказать это по-
ведение. Для получения общей картины, поведения системы,
т.е. ее изменений в целом в условиях патологии, необходим
период, продолжительность которого обусловлена сложностью
системы и многообразием процессов, происходящих в систе-
ме, т.е. "познание частных сторон того или иного патологиче-
ского процесса происходит быстрее его освоения как целого"
[Саркисов Д.С., 1976].

Недостаток информации — основное препятствие на пути
естественного стремления исследователя определить место и
роль каждого из множества наблюдаемых им процессов. Ни-
какое максимально детализированное исследование или све-
дение его результатов до минимума простых формулировок
или числовых закономерностей, свойственных редукциониз-
му, не дает полного знания об изучаемом объекте. Единствен-
ным способом получения такого знания является примене-
ние системного подхода. Особое значение эта методология
приобретает при изучении патологических процессов в нерв-
ной и сосудистой системах — системах, в которых "каждый из
элементов меняет свое поведение, а поведение системы меня-
ет поведение элемента" [Кузнецов Б.Г., 1983]. Результатом ис-
пользования этого методологического приема стало создание
концепций атеросклеротической и гипертонической ангиопа-
тий и ангиоэнцефалопатий. В этих концепциях содержатся
наше понимание и трактовка некоторых структурных измене-
ний сосудистой системы и самого мозга при АС и АГ.

В процессе изучения структурных изменений сосудистой
системы мозга сложилась концепция о патологии этой систе-
мы на различных структурно-функциональных уровнях. Как
известно, существует три основных структурно-функциональ-
ных уровня этой системы: МАГ, основной функцией которых
является доставка крови к мозгу и в известной мере регуляция
ее объема; артерии поверхности мозга, включая артериаль-
ный круг большого мозга и крупные интрацеребральные арте-
рии, главной функцией которых является распределение кро-
ви по различным регионам мозга; сосуды МЦР — структурно-
функциональный уровень, на котором осуществляются мета-
болические процессы. Фактические данные свидетельствуют о
том, что, помимо анатомических и физиологических особен-
ностей, присущих каждому из этих уровней, имеются и ярко
выраженные особенности их патологических изменений при
АС и АГ. Такие изменения можно разделить на первичные,
условно локальные и вторичные, более распространенные.

Локальность при АС проявляется в преимущественном из-
менении МАГ и артерий поверхности мозга, при АГ — в из-
менении интрацеребральных артерий, питающих серое и бе-
лое вещество. Если первичные локальные изменения имеют
ярко выраженные морфологические признаки этих нозологи-
ческих форм, то вторичные распространенные изменения ар-
териальной системы при АГ и АС имеют ряд сходных черт,
отражающих перестройку артерий на изменившиеся условия
гемодинамики и перестройку сосудов МЦР, характерную для
гипоксии. Особенно сложно формируются взаимоотношения
между первичными и вторичными изменениями артерий при
тяжелых длительно текущих формах АГ и АС, а также при со-
четании АГ и АС. В случаях такой комбинированной гиперто-
нической и атеросклеротической ангиопатии выявление при-
чинно-следственных связей в общей картине изменений сосу-
дистой системы мозга особенно сложно и требует тщательно-
го изучения всех структурно-функциональных уровней сосу-
дистой системы и ткани мозга.

Характер и локализация изменений ткани мозга при атеро-
склеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатиях не-
254
посредственно связаны с локальными и вторичными, гемоди-
намически обусловленными изменениями сосудов. Каждое
из этих заболеваний имеет свои особенности, которые прояв-
ляются в определенной локализации, распространенности и
характере изменений мозга. Однако при тяжелых и длительно
текущих формах АГ и АС эти особенности несколько нивели-
руются и приобретают некоторые общие черты. Это относится
прежде всего к атеросклеротическому и гипертоническому ла-
кунарным состояниям мозга, а также к морфологическим из-
менениям мозга, характерным для гипоксии. В таких случаях
необходимо тщательное исследование мозга с учетом клини-
ческих данных.

Концепция о гипертонической и атеросклеротической ан-
гиопатиях создавалась в течение ряда лет на основе результа-
тов исследования всей сосудистой системы головного мозга,
сердца, аорты и других сосудов, причем артериальная система
мозга изучалась на протяжении от МАГ до церебральных мик-
рососудов в каждом отдельном случае. Основное "ядро" кон-
цепции состоит в том, что в процессе развития и прогресси-
рования АС и АГ закономерно формируется сложный ком-
плекс деструктивных, репаративных и адаптивных изменений
сосудов мозга, характерных для каждого из этих заболеваний.
Эта патология развертывается на всех структурно-функцио-
нальных уровнях сосудистой системы мозга, включая ее тка-
невый, метаболический уровень. Преобладание того или ино-
го компонента в комплексе указанных процессов в сосудах
определяет во многом особенности морфологических измене-
ний мозга, течение и клинический полиморфизм НКМ при
АС и АГ.

Общеупотребительные определения "АС сосудов", "стено-
зирующий АС", "атеросклеротические изменения", "атероскле-
ротическая бляшка", а также "плазморрагия", "гиалиноз" и др.,
используемые при описании изменений сосудов, достаточны
только для обозначения отдельных патологических феноме-
нов, развивающихся при этих заболеваниях. Но для обозначе-
ния всего комплекса изменений сосудистой системы целесо-
образно применять термин "ангиопатия" с соответствующими
определениями — гипертоническая или атеросклеротическая.

Что касается ангиопатий вообще, в широком смысле этого
термина, которым обозначают различные патологические
процессы, развивающиеся в сосудистой системе при разных
заболеваниях и патологических состояниях, то представляет-
ся целесообразным обозначать им только те патологические
процессы в сосудах, которые патогенетически связаны с опре-
деленной нозологической формой или патологическим со-
стоянием. Этому термину всегда должно сопутствовать опре-
деление, указывающее нозологическую принадлежность ан-
гиопатии, — гипертоническая, диабетическая, амилоидная и
т.п. Если причины развития ангиопатии выявить не удается,
можно применить термин "ангиопатия неясного генеза”.

Ангиопатию, развивающуюся при двух или нескольких за-
болеваниях (патологических состояниях) в одном и том же
случае, целесообразно обозначать как ангиопатию смешанно-
го генеза, или комбинированную ангиопатию. Например,
"комбинированная гипертоническая и атеросклеротическая”
или "комбинированная диабетическая и атеросклеротическая
ангиопатия". Определением "комбинированная" подчеркива-
ются разный характер и разная локализация патологических
изменений в сосудистой системе.

Недостатком термина "ангиопатия", пусть даже "оснащен-
ного" указанными определениями, является его слишком об-
щий характер, граничащий с расплывчатостью и неопределен-
ностью. Его положительное качество заключается в том, что
этим термином охватывают (пусть и в очень общем виде) все
участки сосудистой системы мозга, в которых обнаруживают-
ся и патологические, и адаптивные изменения. Именно этот
закономерный ответ определенных участков сосудистой сети
мозга на патологическое воздействие является обязательным
признаком принадлежности данных отделов к элементам сис-
темы. Как показали многолетние исследования, во всех отде-
лах сосудистой системы такой ответ однотипен: деструкция,
репарация и адаптация. Но выраженность этих изменений в
разных отделах сосудистой системы различна. В этом заклю-
чается специфика реакции (изменений) сосудистой системы
мозга на воздействие тех факторов, которые составляют сущ-
ность АГ и АС и их осложнений. Весь сложный и многооб-
разный комплекс деструктивных, репаративных и адаптивных
изменений, характерный для ангиопатии, можно рассматри-
вать и как новую гемодинамическую систему, формирующую-
ся на основе существующей сосудистой системы. А любая "...
функциональная система представляет собой систему актив-
но объединенных процессов, которые, раз объединившись,
стремятся сохранить созданную архитектуру соотношений"
[Анохин П.К., 1980].

Очевидно, что вмешательство во вновь созданную "архи-
тектуру" соотношений, в этот естественный процесс, разви-
вающийся по своим законам, может нанести значительный
ущерб системе и даже разрушить ее. Именно этим объясняет-
ся, по-видимому, относительно краткий положительный эф-
фект или его отсутствие у ряда больных при хирургическом
лечении НМК, развивающихся при АС. Операции удаления
атеросклеротических бляшек и тромбов, наложения экстра-
интракраниального микроанастомоза являются по сути вме-
шательством в сложившиеся или в формирующиеся в тече-
ние длительного периода гемодинамические соотношения.
Эффективность и целесообразность таких операций сомнений
не вызывают, однако проблема определения показаний к ним
дискутируется и в настоящее время.

Концепция о гипертонической и атеросклеротической ан-
гиопатиях разработана лишь в общем виде. Необходимы даль-
нейшие детальные исследования характерных для них процес-
сов, но не без идеи их интеграции — компонента системного
подхода. Необходимость дальнейшей разработки этой концеп-
ции вытекает из складывающейся в настоящее время ситуа-
ции вокруг проблемы АГ, а именно, из наметившейся тенден-
ции к увеличению продолжительности жизни больных в ре-
зультате лечения. Длительность АГ, ее более мягкое течение
под влиянием лечения обусловили и некоторые особенности
изменения сосудов мозга. Этот терапевтический патоморфоз
АГ складывается из преобладания адаптивного и репаративно-
го компонентов гипертонической ангиопатии над остро раз-
вивающимся деструктивным компонентом. И хотя эти компо-
ненты взаимообусловлены и не существуют один без другого,
можно сделать вывод о расширившейся в результате лечения
возможности индивидуума переносить, вероятно, многократ-
но, остро развивающиеся изменения, характерные для сосуди-
стых эпизодов. Не исключено, что лечение в значительной
мере предотвращает их развитие или распространение в сосу-
дистой системе мозга. Разумеется, для окончательных выводов
необходим многофакторный анализ.

Одним из ярко выраженных феноменов, наблюдающихся
при АГ в артериальной системе мозга, является патологиче-
ский перегиб с образованием септального стеноза артерий.
Нами (Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов) установлено, что фено-
мен септального стеноза приобретает при АГ универсальный
характер, поскольку он встречается не только в экстракрани-
альных отделах МАГ, но и в интрацеребральных артериях и
артериях поверхности мозга. В основе образования патологи-
ческого перегиба и септального стеноза лежит, как уже указы-
валось, утрата миоцитов средней оболочки артерии, характер-
ная для АГ. Обнаружение этого феномена теперь уже по
меньшей мере на трех структурно-функциональных уровнях
артериальной системы мозга позволяет определить данный
феномен как одну из важнейших форм гипертонической ан-
гиопатии, которая может приводить к НМК ишемического и
геморрагического характера.

Нетрадиционен также термин "ангиоэнцефалопатия" (ги-
пертоническая, атеросклеротическая или комбинированная).
Этим термином обозначается весь комплекс изменений сосу-
дистой системы головного мозга и его ткани, развивающихся
при АГ и АС и их сочетаниях. Введение этого термина в оби-
ход целесообразно по тем же соображениям, которые были
высказаны в отношении термина "ангиопатия", а именно, не-
определенность и недостаточная информативность употреб-
ляемого в настоящее время термина "дисциркуляторная энце-
фалопатия" или таких пространных формулировок, как "изме-
нения мозга, характерные для АГ и АС" и других, им подоб-
ных. Термин "ангиоэнцефалопатия" с указанными выше опре-
делениями (атеросклеротическая, гипертоническая и комби-
нированная) объединяет процессы, разные качественно и ко-
личественно, протекающие в сосудах и ткани головного мозга.
Именно поэтому данному термину свойственны большая ем-
кость и экспрессивность по сравнению с упомянутыми.

Разумеется, оперируя приведенными в книге понятиями и
терминами как патологоанатомическими обозначениями, ав-
торы не претендуют на немедленный пересмотр существую-
щей ныне классификации клинических вариантов атероскле-
ротической и гипертонической дисциркуляторной энцефало-
патии и тем более на замену этих терминов. Это сложная про-
блема, она является прерогативой научного сообщества кли-
ницистов-неврологов. В книге же представлены патоморфоло-
гические феномены, лежащие в основе клинических проявле-
ний описываемых сосудистых заболеваний мозга, которые мо-
гут быть полезны при пересмотре классификаций цереброва-
скулярных заболеваний.

При описании инфарктов и кровоизлияний в мозг даны
некоторые особенности их эволюции во времени и то лишь в
очень общем виде. Эта осторожность в суждении о давности
инфаркта и кровоизлияния на основе только морфологиче-
ских данных объясняется большими колебаниями времени,
необходимого для их организации в каждом отдельном случае.
Данный период зависит от ряда факторов: величины инфарк-
та или кровоизлияния, локализации, расстояния до желудоч-
ков, лептоменинкса и субарахноидального пространства, осо-
бенностей цито- и ангиоархитектоники областей, в которых
расположены инфаркты или кровоизлияния, патологических
изменений мозга, предшествующих инсульту, состояния вис-
церальных органов, индивидуальных особенностей организма
и, наконец, от вмешательств лечебного характера. Другими
словами, организация инфарктов и кровоизлияний в каждом
отдельном случае зависит от столь многочисленных факто-
ров, что учесть их практически невозможно. И все же опреде-
ление давности инфарктов и кровоизлияний, этого, "четверто-
го измерения" их (после первых трех — локализации, величи-
ны, патогенеза), необходимо, даже если оно будет очень при-
близительным. Если известны сроки начала репаративных
процессов, сроки их максимальной выраженности, время на-
чала формирования глиомезодермального рубца и псевдокис-
ты, а также некоторых других явлений (например, срок пер-
систирования свертка крови в области организующегося кро-
воизлияния), то становятся известными и сроки, в которые
диагностические и лечебные мероприятия были бы наиболее
эффективны. При КТ необходимо прежде всего учитывать ре-
альное состояние инфаркта или кровоизлияния и их "имидж"
в разные сроки инсульта. Это важно, например, в случаях
применения препаратов, усиливающих метаболизм. Знание
динамики и момента наибольшей напряженности репаратив-
ных процессов позволит с наибольшей эффективностью при-
менять эти и другие медикаментозные средства.

Особого внимания заслуживают структурные изменения
артериальной системы мозга, связанные с уменьшением кро-
вотока. Как было показано, уменьшение кровотока в зависи-
мости от условий (функционирование коллатералей, величина
системного АД и др.) приводит к неполному или полному
некрозу (инфаркту) участка мозга большего или меньшего
объема. Адаптация сосуда к редукции кровотока выражается
в виде его перекалибровки. При этом уменьшенный просвет
сосуда не увеличивается впоследствии до нормы, а сужается в
еще большей степени, И сосуд доставляет кровь уже не столь-
ко к соответствующей области мозга, сколько к формирующе-
муся глиомезодермальному рубцу, сосудистая сеть которого в
процессе его эволюции постепенно уменьшается и, наконец,
запустевает почти полностью. Поэтому изменения локально-
го мозгового кровотока, регистрируемые спустя значитель-
ный период времени после ишемического НМК, связаны не
только со стенозирующим процессом в сосудах, но и с фор-
мирующимся или сформированным рубцом, потребность ко-
торого в питании значительно ниже, чем ткани мозга. Это вы-
ключение из кровотока уже нефункционирующего участка
мозга можно расценивать как естественную реакцию организ-
ма — компенсаторный процесс с его характерными признака-
ми — ответ на уже происшедшее повреждение в виде возник-
новения "не вполне совершенных структур", относящихся к
проявлениям болезни [Галанкин В.Н., 1990]. В последующем
эти несовершенные структуры (в данном случае глиальные
или глиомезодермальные рубцы) могут по-разному проявлять
себя в зависимости от локализации, величины, давности и
других свойств, а также взаимоотношения с организмом боль-
ного. Рубцы в мозге могут дать ярко выраженную симптома-
тику или не проявляться вовсе, оставаясь в нем в виде "релик-
тов", обнаруживаемых "случайно" при обследовании больного
по другим поводам или при патологоанатомическом исследо-
вании спустя много лет после НМК.

Определенная ситуация складывается и в отношении мало-
го глубинного (лакунарного) инфаркта мозга. Этот термин
уже становится привычным для клиницистов-неврологов.
Это связано с трактовкой инфарктов данного вида как одно-
го из тяжелых проявлений АГ и АС и с появившейся в по-
следнее время возможностью прижизненной диагностики
этой своеобразной формы патологии головного мозга на ос-
нове характерных клинического синдрома и изменений мозга
при КТ и МРТ. Дифференциальная диагностика этих инфарк-
тов имеет решающее значение для выбора метода лечения.
По-видимому, вслед за разработанными критериями диффе-
ренциальной морфологической диагностики этих двух видов
(атеросклеротического и гипертонического) "малого" инфарк-
та мозга в ближайшее время будут разработаны и критерии
их клинической диагностики. Проблематика малого глубин-
ного (лакунарного) инфаркта непосредственно связана и с
феноменом лакунарного состояния мозга. Очевидно, что ла-
кунарное состояние мозга — это следствие недостаточно эф-
фективной диагностики и терапии. Опасность этого состоя-
ния не только в нем самом как тяжелом осложнении АГ и
АС, приводящим к неврологическим и психическим наруше-
ниям, но и в том, что оно является предпосылкой развития
массивных кровоизлияний в мозг с прорывом крови в желу-
дочковую систему, часто заканчивающихся летально.

Весьма актуальна разработка целостной концепции сосуди-
стой деменции — второй по распространенности (после бо-
лезни Альцгеймера) формы деменции пожилого возраста. Со-
судистая деменция представляет собой мультифакториальный
и гетерогенный синдром, который может развиваться при раз-
ных формах как острой, так и хронической цереброваскуляр-
ной патологии, преимущественно ишемически-гипоксическо-
го характера. Углубленное междисциплинарное изучение
этой формы деменции с использованием клинических, нейро-
радиологических и морфологических методов позволило уточ-
нить патогенез, характерные для нее морфологические изме-
нения и нейрорадиологические корреляты, разработать крите-
рии ранней и дифференциальной диагностики, а также такти-
ку ведения больных с цереброваскулярной патологией, на-
правленную на предупреждение и снижение темпов прогрес-
сирования дементирующего процесса сосудистого генеза.
Если ранее сосудистая деменция ассоциировалась главным
образом с множественными инфарктами в коре мозга, а наи-
более распространенной ее формой считалась мультиинфаркт-
ная деменция, то в настоящее время общепризнана ведущая
роль в ее патогенезе диффузных ишемически-гипоксических
изменений белого вещества полушарий мозга. Эти изменения
обозначаются как одна из форм лейкоэнцефалопатии или, что
более определенно, ангиолейкоэнцефалопатии. Установлено,
что в основе этой формы лейкоэнцефалопатии лежит диффуз-
ная патология белого вещества полушарий мозга в виде про-
грессирующей утраты миелиновых волокон, множественных
мелких очагов полного и неполного некроза, персистирующе-
го отека с формированием спонгиоформной структуры бело-
го вещества. Эти изменения развиваются на фоне тяжелого
артерио- и артериолосклероза сосудов белого вещества, воз-
никающего при длительном течении АГ.

Раскрыт патогенез не только изменений белого вещества
полушарий мозга, но и самого синдрома деменции, развиваю-
щегося при относительной сохранности коры мозга. Установ-
лено, что тяжелые изменения волокон белого вещества, про-
ходящих в составе ассоциативных, проекционных и комиссу-
ральных путей, приводят к разобщению связей между различ-
ными областями коры мозга, а также коры с нижерасполо-
женными структурами мозга, в первую очередь с таламусом.

Особо следует отметить "немые" инфаркты мозга. Эти ин-
фаркты бессимптомны по причине не только их локализации
в "немых" областях мозга или их малого объема. Здесь вновь
возникает вечная проблема соотношения локализации струк-
турных изменений и функций мозга, их сохранности или на-
рушения. Эта проблема нередко "тонет” в неопределенных
рассуждениях о компенсации нарушенных функций или о
функциональной пластичности нервной системы. Указанная
проблема еще более актуализировалась в связи с дальнейшим
развитием методов нейровизуализации, позволяющих обнару-
живать все более тонкие структурные изменения мозга, не
проявляющиеся клинически.

Определение "патология — комплексная наука, изучающая
закономерности возникновения, течения и исхода заболева-
ния, основанная на фактическом материале различных меди-
ко-биологических дисциплин" [Саркисов Д.С., 1982] как ни-
какое другое определение характеризует клиническую невро-
патологию в современном понимании этого термина. Особен-
но богата структурными и клиническими феноменами и тео-
ретическими положениями сосудистая патология ЦНС, наи-
большая доля в этой патологии приходится на те формы пато-
логии головного мозга, которые наблюдаются при АГ и АС.

Одним из самых загадочных феноменов в невропатологии
является избирательная чувствительность нейронов. Под ней
понимается такое состояние отдельных групп нейронов, от-
дельных участков или целых ганглиозно-клеточных образова-
ний мозга, для которого характерна гибель или сохранность
этих образований, отдельных участков или групп нейронов
при воздействии каких-либо патологических факторов. Речь
идет о феномене, описываемом в литературе как явление
элективности или избирательности поражения и ранимости
мозга. Это явление весьма типично практически для всех па-
тологических процессов, развивающихся в нервной системе,
как, впрочем, и в других органах и системах организма, одна-
ко в нервной системе оно проявляется особенно ярко.

Над разгадкой феномена элективности работали крупней-
шие специалисты-невропатологи и психиатры. Трактовка
ими этого феномена была и полярно противоположной, и
компромиссной. Из наиболее распространенных воззрений
следует выделить следующие. Предполагалось, что при воз-
действии какого-либо повреждающего фактора гибнут преж-
де всего те нейроны, в которых окислительно-восстановитель-
ные реакции протекают с большей по сравнению с другими
нервными клетками интенсивностью, или те нейроны, кото-
рые относятся к филогенетически более древним областям
мозга и наоборот, т.е. к более новым. Избирательную чувстви-
тельность определенных групп нейронов связывали и с осо-
бенностями их васкуляризации. При изучении различной чув-
ствительности нейронов к воздействию разных повреждаю-
щих факторов были выделены так называемые топистические
единицы мозга. Последним свойственны некие функциональ-
ные или физико-химические особенности, определяющие их
неустойчивость и повышенную ранимость. На этой основе
была создана теория патоклизы и введено понятие патоархи-
тектоники. Впоследствии идея патоклизы эволюционировала
в сторону признания роли сосудистого фактора. Почти пол-
ное исчезновение из современной литературы понятий паток-
лизы и патоархитектоники и некоторых других перечислен-
ных выше связано, вероятно, со своеобразной девальвацией
этих понятий. Созданные блестящими умами, однако возник-
нув на довольно примитивной в отношении технического и
методологического оснащения базе, они не вышли из рамок
теоретических построений и не дали клинике практически
ничего, хотя и очертили проблему.
Десятилетия спустя поиски причин избирательной чувст-
вительности нейронов велись уже конкретно по отношению
к воздействию какого-то одного фактора и прежде всего по
отношению к гипоксии как универсальному явлению, сопро-
вождающему многие заболевания и патологические состоя-
ния. Эти поиски повторили во многом путь исследователей,
занимавшихся общими вопросами ранимости мозга. Повы-
шенную чувствительность нейронов к гипоксии связывали с
филогенезом, особенностями васкуляризации, особенностя-
ми энергетического обмена, с локальной метаболической по-
требностью и площадью дендритов. Но и до сегодняшнего
дня нет конкретных данных о том, какие именно свойства оп-
ределенных нейронов делают их чувствительными к недостат-
ку кислорода, а "разгадать тайну избирательной ранимости
мозга — значит приблизиться к решению одной из интересней-
ших и широчайших биологических проблем" [Снесарев П.Е.,
1961].

Еще одной попыткой объяснить избирательность пораже-
ния клеток, их органелл и групп клеток является рассмотре-
ние этого феномена с учетом принципа дискретности биоло-
гических процессов и перемежающейся активности функцио-
нирующих систем. Перемежающаяся активность биологиче-
ских структур обеспечивает нормальное функционирование
клеток и ткани в целом. Благодаря тому что однотипные
структуры находятся в неодинаковом функциональном со-
стоянии, их реакция на повреждающий фактор также различ-
на, т.е. соседние клетки одной и той же ткани поражаются в
разной степени [Крыжановский Г.Н., 1974].

В последние десятилетия поиски причин избирательной
чувствительности или устойчивости нейронов к ряду воздей-
ствий вновь активизировались, особенно в ангионеврологии
в связи с обнаружением групп жизнеспособных, но не функ-
ционирующих нейронов вблизи инфарктов и кровоизлияний.
На эти сохранные, но не функционирующие нейроны возла-
гаются большие надежды в плане восстановления утраченных
функций мозга, так как выведение нейронов из их "паралича"
значительно суживает зону очага, точнее, зону его отрица-
тельного влияния на окружающие структуры мозга. Эта зона
лежит в пределах пенумбры. Спонтанный выход таких нейро-
нов из "паралича" лежит, по-видимому, в основе частичного
восстановления функций при уменьшении отека ткани мозга
вокруг инфарктов, кровоизлияний и других очаговых и диф-
фузных изменений. Активное медикаментозное воздействие
на зону пенумбры безусловно будет способствовать восстанов-
лению функций и уменьшению неврологического дефицита
при НМК.

Многообразные по характеру, локализации, давности, па-
тогенезу и морфогенезу изменения сосудов и ткани мозга,
развивающиеся при АГ и АС и их сочетаниях, не являются
просто суммой этих изменений. Формируется феномен мно-
жественной патологии мозга — полипатия — новая качествен-
ная характеристика измененного мозга.

Тезис основоположника общей теории систем Л.фон Бер-
таланфи (1969) "Зная все о том, что такое один, и зная, что
один и один составляют два, ибо тут добавляется какое-то "и",
и надо знать, что этот элемент "и" вносит с собой", а также
знаменитое положение Аристотеля "Целое больше суммы его
составляющих" как нельзя лучше отражают анатомическую и
клиническую сущность полипатии.

Степень выраженности феномена полипатии мозга при АГ
и АС различна в каждом отдельном случае. Один из примеров
ярко выраженной полипатии — комбинированная гипертони-
ческая и атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия в сочета-
нии с инфарктами и кровоизлияниями разной давности, ло-
кализующимися в полушариях и стволе мозга. Возможность
развития такой множественной патологии мозга у индивидуу-
ма определяется, по-видимому, особенностями и возможно-
стями резервов организма, которые позволяют ему справиться
до какого-то момента с неоднократными НМК. Такими ре-
зервами располагает далеко не каждый индивидуум. Выявле-
ние и изучение этих резервов следует отнести к одной из важ-
нейших задач ангионеврологии.

Все большее значение приобретают в настоящее время осо-
бые и малоизученные связи ЦНС и висцеральных органов,
формирующиеся при НМК. Патология висцеральных органов,
предшествующая НМК и возникающая в остром и последую-
щих периодах, а также ятрогенная патология — весь этот ком-
плекс приобретает в настоящее время черты целой проблемы.
Как правило, у таких больных выявляется мультиорганная па-
тология. Хроническая органная патология, существовавшая у
больных до развития НМК, довольно характерна. Наиболь-
ший удельный вес имеет патология сердечно-сосудистой, ды-
хательной и мочевыделительной систем. Эта патология у
большинства больных до развития НМК включает в себя до
5—6 форм. В остром периоде инсульта в первые несколько су-
ток возникают инфаркт миокарда, множественные мелкооча-
говые изменения миокарда ишемического и метаболического
характера, бронхопневмония (нередко аспирационная), ост-
рые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотече-
нием из них и из' хронических язв, острая почечная недоста-
точность, тромбоэмболии правых полостей сердца, легочного
ствола, легочных артерий и их ветвей, нередко с летальным
исходом. Состояние висцеральных органов имеет немаловаж-
ное значение при решении вопроса о применении методов
интенсивной терапии, а также о хирургическом лечении
НМК, в том числе операции каротидной эндартерэктомии.
При определении показаний к этой операции у всех больных
необходимо определение состояния не только МАГ, но и
сердца, поскольку установлено, что причиной смерти боль-
шинства больных, перенесших эту операцию, послужила
именно кардиальная патология [Верещагин Н.В. и др., 1994].

Особое место среди методов интенсивного лечения инсуль-
та занимают методы дыхательной реанимации, позволяющие
сохранить или продлить жизнь больных в течение определен-
ного периода времени. В этот период наблюдается развитие
некоторых своеобразных, имеющих сложный многокомпо-
нентный патогенез форм патологии внутренних органов, а
также свертывающей и противосвертывающей систем крови с
развитием ДВС-синдрома, тромбозов и эмболий. Эти формы
патологии и НМК часто встречаются в самых разнообразных
сочетаниях. Формирующаяся таким образом весьма сложная
патология усугубляется по мере увеличения сроков жизни
больных, утяжеляет течение НМК, нередко приобретает гла-
венствующую роль и служит причиной смерти. Своевремен-
ная диагностика этой патологии, присоединившейся к ин-
сульту, ее прогнозирование, предотвращение и лечение требу-
ют значительных усилий многих специалистов.

Тяжелые формы патологии висцеральных органов, разви-
вающиеся при инсульте, при летальном исходе заостряют ди-
лемму: "мозговая" или "экстрацеребральная" смерть. Если ка-
ждая из составляющих эту дилемму достаточна, чтобы быть
расцененной как причина смерти, то затруднений в трактов-
ке танатогенеза не возникает. Однако нередко ни патология
мозга, ни изменения висцеральных органов не достигают той
выраженности, при которой их можно было бы расценить как
причины смерти и даже при тщательном анализе клинических
и патологоанатомических данных причина летального исхода
остается неясной. По-видимому, в таких случаях проявляется
закономерность: "биологическая система гибнет как система
раньше, чем полностью истощаются материальные ресурсы
ее составных элементов" [Саркисов Д.С., 1988]. Отыскание тех
критических уровней функционирования системы (в данном
случае организма больного), за пределами которых начинается
необратимый распад системы, относится к важнейшим зада-
чам современного патолога.

Особое значение приобретает патология висцеральных ор-
ганов при констатации изолированной смерти головного моз-
га (запредельная кома). Этот феномен, наблюдающийся у
больных, которым проводится искусственная вентиляция лег-
ких в связи с критическим состоянием при различных формах
церебральной патологии, дал повод к обсуждению возможно-
сти использования органов таких больных для транспланта-
ции. По-видимому, больные с НМК, обусловленными АГ и
АС, и смертью мозга должны быть исключены из сферы по-
исков возможности получения их органов для трансплантации
по причине выраженной патологии.

Проблематика отношений между НМК и патологией вис-
церальных органов имеет еще один аспект, а именно, влияние
последней на репаративные процессы, развивающиеся в мозге
при организации, например, инфарктов. Из некоторых на-
блюдений, пусть и немногочисленных, явствует, что при раке
желудка и других злокачественных опухолях замедляются ре-
паративные процессы при организации инфаркта мозга. Нек-
ротизированный участок не разжижается, как это характерно
для колликвационного некроза, а, наоборот, уплотняется,
приобретает черты коагуляционного некроза и подвергается
своеобразной секвестрации, отделяясь от неизмененных облас-
тей глиомезодермальным рубцом — капсулой. Феномен замед-
ления организации инфарктов и кровоизлияний в мозг встреча-
ется в практике патологоанатома и при других заболеваниях,
хотя и не в столь выраженной форме, как это наблюдается при
злокачественных опухолях. Конкретизировать эти заболевания
затруднительно, так как комплекс форм висцеральной патоло-
гии в таких случаях слишком велик и из него пока невозможно
вычленить именно ту форму, которая столь же однозначно, как
злокачественная опухоль, влияет на темпы развития репаратив-
ных процессов в мозге. Однако исследования в этом направле-
нии необходимы. Они будут вполне оправданы, если в процес-
се поисков ингибиторов репаративных процессов будут найде-
ны средства, нейтрализующие действие ингибиторов, или сред-
ства, ускоряющие репаративные процессы.

Проблема НМК при АС и АГ усложняется с каждым го-
дом. Помимо роста числа НМК, заметно и увеличение их час-
тоты в молодом возрасте. Усложнилась трактовка патогенеза
НМК и в связи с появлением новых методов исследования
сердечно-сосудистой системы. Весьма значительно расшири-
лись возможности диагностики различных видов НМК. Поя-
вились новые методы медикаментозного и хирургического ле-
чения инсульта. В результате применения ряда новых мето-
дов лечения больные с инсультом стали доживать до проявле-
ния таких форм патологии висцеральных органов, которые
ранее у больных с НМК не встречались. Это потребовало но-
вых точных методов диагностики и эффективного лечения.

Все ббльшую роль играет предупреждение НМК, что прямо
связано со своевременной диагностикой и лечением АГ и АС
и с их профилактикой. Проблема НМК становится не только
неврологической, но и междисциплинарной. В таких условиях
резко возрастает необходимость создания и осуществления
целевых программ с участием не только ангионеврологов, но
и специалистов в других областях медицины.

Разработка эффективных методов предупреждения ише-
мического инсульта стала одной из первоочередных задач
практического здравоохранения. Это обусловлено не только
абсолютным увеличением частоты этой болезни по сравне-
нию с инфарктом миокарда, но и значительным преоблада-
нием ишемического инсульта над геморрагическим в общей
структуре НМК. Рост числа инсультов продолжается. Прак-
тическая медицина пока еще не располагает эффективными
организационными подходами и методами лечения острого
ишемического инсульта — ведущей причины тяжелой инва-
лидности и смертности [Верещагин Н.В. и др., 1992]. Это
связано с чрезвычайной сложностью запускаемых церебраль-
ной ишемией последовательных каскадных патобиохимиче-
ских реакций. Они столь быстротечны, что приводят к необ-
ратимому поражению мозга до того, как начато лечение.
Именно малой временной величиной "терапевтического ок-
на", в рамках которого терапевтические воздействия реаль-
но влияют на исход инсульта, объясняется недостаточный
эффект лечения острой ишемии и гипоксии мозга. Поэтому
все возрастающее число предлагаемых для клинической ап-
робации потенциально эффективных лекарственных препа-
ратов (например, антиоксиданты, антигипоксанты, ингиби-
торы глютамата, блокаторы кальциевых каналов, ганглиози-
ды и др.), пока так и не решило проблему лечения острого
ишемического инсульта как в научном, так и в практиче-
ском плане.

В этих условиях оправдано то особое внимание, которое
уделяют во всем мире проблеме предупреждения ишемиче-
ских инсультов. Однако решение и этой проблемы связано
со значительными трудностями. В первую очередь последние
объясняются неоднородностью самого понятия ишемическо-
го инсульта, т. е. его гетерогенной природой, многообразием
этиологических и патогенетических факторов, приводящих к
развитию острой церебральной ишемии. В последние годы
четко определена патогенетическая структура ишемического
инсульта: атеросклеротическая патология внеочередных от-
делов МАГ, в первую очередь сонных артерий (30—40 % всех
инфарктов мозга); обусловленные АГ изменения мелких ин-
трацеребральных артерий, нередко сочетающиеся с АС ин-
тракраниальных сосудов (до 35 %); кардиогенная церебраль-
ная эмболия (до 15—20 %, при этом обнаружено уже около
15 ее возможных источников, эмболический потенциал ко-
торых колеблется от 1 до 55 %). К этому следует добавить
нарушения реологических свойств крови, артериопатии раз-
личного генеза (например, при сахарном диабете, систем-
ной красной волчанке, первичном антифосфолипидном син-
дроме) и др.

Сложность предупреждения ишемического инсульта в за-
висимости от его генеза многократно возрастает в связи с тем,
что часто у больных одновременно присутствует несколько
упомянутых факторов, из которых каждый сам по себе мог бы
привести к развитию инсульта. Так, наиболее часто сочетают-
ся патология экстракраниальных отделов сонных и позвоноч-
ных артерий, ИБС и ее осложнения, АГ, диабет и др., что за-
трудняет определение ведущего механизма развития инфарк-
та мозга даже при применении всех современных методов ви-
зуализации мозга, церебральных сосудов и сердца. По мате-
риалам крупных зарубежных банков данных инсульта, причи-
ны около 40 % случаев ишемического инсульта остаются не-
ясными.

Таким образом, эффективная стратегия предупреждения
ишемического инсульта может основываться только на точ-
ном знании ведущего патогенетического механизма, на кор-
рекцию которого и должно быть направлено превентивное
воздействие, в том числе хирургическое.

В настоящее время среди методов хирургической профи-
лактики инсульта, наиболее эффективных и вместе с тем
дискуссионных, на первом месте стоит операция каротидной
эндартерэктомии, направленная на восстановление проходи-
мости сосуда обычно путем устранения атеросклеротическо-
го стеноза сонной артерии — одной из ведущих причин
ишемического инсульта. Эволюция взглядов ведущих спе-
циалистов мира на роль и место каротидной эндартерэкто-
мии в предупреждении инсульта является яркой страницей в
истории медицины. Эра хирургической профилактики ин-
сульта началась с момента проведения в США в 1954 г. пер-
вой операции каротидной эндартерэктомии. В настоящее
время она вступила в новую фазу, которая тесно связана с
268
достижениями в области диагностики (в первую очередь нс
инвазивной) окклюзирующих поражений сонных артерий, к
также с совершенствованием самой технологии реконетрук
тивных операций на этих сосудах. Сейчас в мире проводи i
ся десятки и сотни тысяч операций каротидной эндартерж
томии в год. Географическая распространенность этих опе-
раций весьма различна. Такое различие определяется отнюдь
не экономическими, технологическими или другими факто-
рами, которые заслуживают более глубокого анализа. Так, в
США производится 443 операции каротидной эндартерэкто-
мии на 1 млн населения, тогда как в Великобритании — все-
го лишь 20, а в странах Восточной Европы планируется 76
операций. В то же времй в США число таких операций уве-
личилось с 15 000 в 1971 г. до 107 000 в 1985 г., достигнув
максимума. Однако уже в 1986 и 1987 гг. число операций
значительно снизилось — соответственно до 82 000 и
81 000, хотя ранее предполагалось, что в эти годы будет про-
водиться до 150 000 каротидных эндартерэктомий. Более то-
го, имеются данные, что число этих операций продолжает
снижаться примерно на 3 % в год.

Главными причинами явного падения энтузиазма в отно-
шении каротидной эндартерэктомии, как теперь выясняется,
послужили отсутствие строгих показаний и противопоказа-
ний к ее проведению, а также высокий суммарный уровень
заболеваемости и смертности, непосредственно связанный с
операцией и предшествующей ей церебральной ангиографией.
В этих условиях риск самой операции далеко не всегда был
ниже риска развития инсульта при естественном течении па-
тологии сосудов, питающих мозг и сердце. К середине 80-х
годов это привело к своеобразному "кризису доверия" к каро-
тидной эндартерэктомии и позволило утверждать, что сущест-
вует определенное "злоупотребление" такими операциями, за-
ключающееся в том, что они часто рекомендуются не только
тем больным, которым они безусловно показаны. Так, ретро-
спективный экспертный анализ результатов каротидной энд-
артерэктомии у 1320 больных в 3 регионах США показал, что
с современных позиций у 32 % больных эта операция вообще
не была показана, у 32 % показания были сомнительными, а
в остальных случаях наблюдался высокий процент (9,8) ос-
ложнений. Особая тревога была вызвана тем, что, будучи
технически относительно простой, в ряде случаев каротид-
ная эндартерэктомия, если она проводилась без строгих по-
казаний и не в соответствующих условиях, могла не только
не предотвратить инсульт, но и сама привести к развитию
инвалидизирующего или фатального инсульта. Не случайно
один из ведущих ангиохирургов США назвал каротидную энд-
артерэктомию только "кажущейся простой, но очень опасной
операцией".

Анализ появившихся за последние 5 лет опубликованных
десятков обзоров, статей и материалов, посвященных каро-
тидной эндартерэктомий, свидетельствует о том, что чаша ве-
сов постоянно колебалась между "обвинительным" и "оправ-
дательным" приговором. Однако все авторы были единодуш-
ны в том, что окончательное решение вопроса о превентив-
ном потенциале каротидной эндартерэктомии может быть
достигнуто только на основе методологии крупных широко-
масштабных многоцентровых контролируемых рандомизиро-
ванных исследований ее реальной эффективной с обработкой
данных в независимом центре.

Такие исследования частично уже завершены, но в настоя-
щее время за рубежом еще проводится ряд хорошо спланиро-
ванных крупномасштабных проспективных контролируемых
испытаний эффективности каротидной эндартерэктомии для
предупреждения инсульта у больных как с "симптомными",
так и "асимптомными" атеросклеротическими стенозами внут-
ренней сонной артерии. К "симптомным" относятся такие
стенозы внутренней сонной артерии, которые сопровождают-
ся развитием транзиторных ишемических атак или обратимо-
го ишемического неврологического дефицита (малого инсуль-
та) в бассейне этой артерии на стороне поражения. При
"асимптомных" стенозах, выявляемых инструментально, та-
кие ишемические эпизоды не наблюдаются.

Важность четкого разделения стенозов внутренней сонной
артерии на "симптомные" и "асимптомные" связана с необхо-
димостью разработки дифференцированных показаний к ка-
ротидной эндартерэктомии в каждой из этих групп. Наиболее
часто операция проводилась у больных с транзиторными ише-
мическими атаками, так как последние являются наиболее яр-
ким и общепризнанным предиктором инсульта. У больных,
перенесших транзиторные ишемические атаки, риск инсульта
уже в течение 1-го года возрастает в 13 раз, оставаясь высо-
ким и в последующие годы. Поэтому, используя преимущест-
ва контролируемых исследований, необходимо было полу-
чить научно обоснованные доказательства того, что проведе-
ние каротидной эндартерэктомии у большого количества
больных с "симптомным" каротидным стенозом различной
степени выраженности является эффективным средством пре-
дупреждения инсульта. Вместе с тем возникла другая пробле-
ма. Учитывая значительное преобладание в популяции боль-
ных с "асимптомными" стенозами внутренней - сонной арте-
рии, а также то, что "асимптомный" стеноз в силу различных
причин может в любое время трансформироваться в наголо
гически значимый и привести к развитию инсульта, даже без
появления транзиторных ишемических атак (они предшеству-
ют ему лишь в 10 % случаев), большие усилия были направле-
ны на организацию контролируемых испытаний каротидной
эндартерэктомии и у больных с "асимптомными" стенозами
различной тяжести.

К числу наиболее крупных проводящихся в настоящее вре-
мя испытаний каротидной эндартерэктомии у "симптомных"
больных относятся "Северо-американское испытание" с уча-
стием 50 центров США и Канады, в которое включено 3000
больных, и "Европейское испытание каротидной хирургии" с
участием более 60 центров 14 стран, охватывающее свыше
2500 больных. Главным достижением этих испытаний являет-
ся получение научно обоснованных достоверных данных, сви-
детельствующих о том, что проведение успешной каротидной
эндартерэктомии в группе больных с "симптомным" тяжелым
стенозом внутренней сонной артерии, у которых риск инсуль-
та особенно высок, может на протяжении нескольких после-
дующих лет предотвратить развитие подавляющего большин-
ства ишемических инсультов в бассейне оперированного сосу-
да. Например, по результатам "Европейского испытания", в
течение 3 лет после каротидной эндартерэктомии риск такого
инсульта в группе оперированных больных составлял 2,8 %, а
в контрольной группе — 16,8%, т. е. удалось добиться 6-крат-
ного снижения риска и, таким образом, существенно изме-
нить в лучшую сторону естественный ход течения тяжелой це-
реброваскулярной патологии.

Учитывая, что кардиальная патология, как оказалось, явля-
ется ведущей непосредственной причиной смерти больных,
перенесших каротидную эндартерэктомию, эта операция не
рекомендуется больным инфарктом миокарда, развившимся в
течение 6 мес, предшествующих операции, при тяжелой сте-
нокардии и застойной сердечной недостаточности. Естествен-
но, что операция как патогенетически не обоснованная не ре-
комендована и при всех видах патологии сердца, связанных с
высоким риском развития кардиогенной церебральной эмбо-
лии (случаи сочетания каротидного стеноза с кардиальной па-
тологией должны обсуждаться особо). Если для тяжелого'сим-
птомного" каротидного стеноза уже разработаны достаточно
определенные показания к проведению каротидной эндартер-
эктомии, то испытание эффективности этой операции при
умеренных "симптомных" стенозах (до 70 %) еще продолжает-
ся как в рамках "Европейского", так и "Северо-американско-
го" исследований. Что касается легкого каротидного стеноза
(до 30 %), то при нем превентивная эффективность каротид-
ной эндартерэктомии не подтверждена. У этих больных риск
операции может значительно превысить ее полезный превен-
тивный эффект. Большинство крупных испытаний эффектив-
ности каротидной эндартерэктомии при асимптомных стено-
зах еще продолжается, и достаточно определенные результа-
ты пока не опубликованы.

Таким образом, опыт, накопленный при описанных круп-
ных клинических испытаниях с хорошо обоснованной страте-
гией оценки эффективности каротидной эндартерэктомии,
свидетельствует о необходимости максимально строгого отбо-
ра больных для оперативного вмешательства. Окончательное
решение о целесообразности проведения каротидной эндартер-
эктомии в каждом конкретном случае, как подчеркивается в
исследованиях, должно основываться на согласованном за-
ключении ангионевролога, кардиолога и ангиохирурга. При
этом больной должен быть полностью информирован как о
необходимости проведения операции для предупреждения
грозящего ему инсульта, так й об определенном риске, свя-
занным с этим вмешательством.

Учитывая, что смерть больных, перенесших операцию ка-
ротидной эндартерэктомии, в 50—70 % случаев непосредст-
венно связана с патологией сердца, особое значение имеет
тщательное дооперационное кардиологическое обследование
(ЭКГ с функциональными пробами, холтеровский монито-
ринг, ЭхоКГ, а при необходимости — селективная коронаро-
графия, ультрабыстрая КТ и др.)

Остановившись на исключительно важных моментах, сле-
дует подчеркнуть, что проблема каротидной эндартерэкто-
мии, выполняемой с целью предупреждения инсульта, свя-
занного с патологией именно внутренней сонной артерии,
далеко не исчерпывается доказательством эффективности
операции в процессе проведения рандомизированных испы-
таний. Решение проблемы тесно связано с достаточно широ-
ким спектром фундаментальных исследований иного характе-
ра. Последние направлены на изучение факторов, опреде-
ляющих темпы прогрессирования атеросклеротического сте-
ноза внутренней сонной артерии, трансформацию "асим-
птомного" стеноза в "симптомный" (т. е. патогенетически
значимый), а также на определение патофизиологических ас-
пектов перехода локального, гемодинамически определяемо-
го стеноза внутренней сонной артерии в "глобальный" стеноз,
патогенетически значимый для вещества мозга. В связи с
этим большое значение имеет изучение морфогейеза и осо-
бенностей морфологической структуры так называемой не-
стабильной бляшки. В последние годы показано, что про-
грессирование степени стеноза и увеличение риска развития
инфаркта мозга (в том числе обусловленного артерио-артери-
альной эмболией) тесно связаны с такими структурными осо-
бенностями бляшки, как неровность ее поверхности, изъязв-
ление бляшки, что способствует массивному проникнове-
нию и отложению липидов и формированию пристеночных
тромбов. Особое значение придают кровоизлиянию в бляш-
ку как одной из основных причин внезапного увеличения ее
объема, а следовательно, и степени стеноза. Кровоизлияния в
бляшку, источником которых являются, как правило, мелкие
новообразованные сосуды самой бляшки, чреваты и опасно-
стью развития церебральной эмболии в результате разруше-
ния бляшки в момент кровоизлияния с выбросом содержи-
мого бляшки в просвет стенозированного сосуда.

Продолжается изучение и проблемы "гемодинамически
значимого стеноза", под которым подразумевается такая сте-
пень суммарного стеноза артерий, питающих мозг, которая
вызывает снижение мозгового кровотока. Трудность решения
этой проблемы связана с тем, что изолированный стеноз
внутренней сонной артерии встречается редко. На практике,
как правило, имеется сочетанное поражение МАГ, как сон-
ных, так и позвоночных, к которому может присоединяться
АС интракраниальных артерий и их ветвей, приводя к разви-
тию так называемого эшелонированного атеросклеротическо-
го поражения сосудов мозга. В этих условиях уже недостаточ-
но оценки степени стеноза только одной внутренней сонной
артерии, на которой предполагается осуществить оператив-
ное вмешательство. Для решения вопроса о целесообразности
каротидной эндартерэктомии дополнительно требуется ана-
лиз состояния коллатерального кровообращения, степени
суммарного стеноза МАГ и других факторов, определяющих
гемодинамические резервы мозга.

Итак, в настоящее время показания к каротидной эндартер-
эктомии все больше базируются на прочной научной основе.
Большой вклад в ее создание внесли уже известные результа-
ты широкомасштабных клинических испытаний, подтвердив-
ших безусловную эффективность этой операции в определен-
ной популяции больных с тяжелыми стенозами внутренней
сонной артерии. Говоря о методике определения оценки эф-
фективности операции, следует еще раз подчеркнуть, что та-
кая операция связана не просто с увеличением продолжитель-
ности жизни больных, а с увеличением времени, в течение
которого у больных с тяжелым стенозирующим АС внутрен-
ней сонной артерии не развивается инвалидизирующий или
фатальный инсульт. Основным принципом для решения во-
проса о проведении операции в каждом конкретном случае
должен быть принцип сравнительного анализа риска и пользы
операции. Риск самой операции должен быть значительно ни-
же, чем риск развития тяжелого инсульта при отказе от хирур-
гического вмешательства. Успех каротидной эндартерэкто-
мии определяется согласованными действиями невролога,
кардиолога и ангиохирурга на всех этапах ведения больных. И
все же следует отметить, что соблюдение этих условий не га-
рантирует во всех без исключения случаях положительный
эффект каротидной эндартерэктомии. Она все еще остается,
как подчеркивает Н. Barnett, сложной проблемой, бросающей
"вызов научной медицине".
Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Захаръевская М.А. Патологическая анато-
мия гипертонической болезни//Тр. 4-й сессии АМН СССР. —
М.: Изд-во АМН СССР, 1948. - С. 18-29.

Арабидзе Г. Г. Злокачественная артериальная гипертония//Кардиоло-
гия. — 1985. — № 1. — С. 5—11.

Балуда В.Л. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент раз-
личных заболеваний//Пат. физиол. — 1977. — № 2. — С. 3—13.

Беков Д.Б., Михайлов С. С. Атлас артерий и вен головного мозга чело-
века. — М.: Медицина, 1979. — 288 с.

Беленков Ю.Н., Вихерт ОА., Беличенко О.И. и др. Клиническое при-
менение магнитно-резонансной томографии в оценке состояния
жизненно важных органов при злокачественном течении артери-
альной гипертонии//Кардиология. — 1989. — № 11. — С. 47—53.

Берталанфи Л. Общая теория систем — обзор проблем и результатов.
— В кн.: Системные исследования. — М.: Наука, 1969. — С. 30—54.

Бескровнова Н.Н., Коновалова Г.Г., Рудник В.Е. и др. Изменение ульт-
раструктуры эндотелия аорты при введении кроликам продуктов
окисления холестерина//Арх. пат. — 1991. — № 9. — С. 44—49.

Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов
ВОЗ. Женева, 1996. - 104 с.

Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Пора-
жение магистральных артерий головы (популяционно-ультразву-
ковое исследование)//Журн. невропатол. и психиатр. — 1994. —
№ 2. - С. 21-24.

Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нару-
шения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. —
312 с.

Верещагин Н.В. Деформации магистральных артерий головы и их зна-
чение в развитии нарушений мозгового кровообращения в пожи-
лом возрасте//Вестн. АМН СССР. — 1980. — № 12. — С. 7—10.

Верещагин Н.В. Фундаментальные и прикладные исследования в ан-
гионеврологии//Клин. мед. — 1980. — № 10. — С. 6—13.

Верещагин Н.В. Практические аспекты современной ангионевроло-
гии//Клин. мед. — 1982. — № 10. — С. 8—13.

Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: пробле-
ма гетерогенности ишемических поражений мозга//Вестн.
РАМН. - 1993. - № 7. - С. 40-42.

Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков//
Журн. невропатол. и психиатр. — 1996. — № 1. — С. 11—13.

Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.К., Гулевская Т.С. Кар-
дионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии
(обзор зарубежной литературы)//Журн. невропатол. и психиатр.
- 1993. - № 2. - С. 90-96.

Верещагин Н.В., Брагина Л.К, Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютер-
ная томография мозга. — М.: Медицина, 1986. — 251 с

Верещагин Н.В., Вавилов С.Б., Кугоев А.И. Прорыв крови в желудоч-
ковую систему при кровоизлияниях в мозг (клинико-компьютер-