Бронхопульмонология - Виннер М.Г., Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Овчинников А.А.

Author: Виннер М.Г. Лукомский Г.И. Шулутко М.Л. Овчинников А.А.

Tags: заболевания дыхательной системы здравоохранение медицинские науки медицина практическая медицина

Year: 1982

Similar

Принятие решений в интенсвной терапии

Детская хирургия T.1

Англо-русский и русско-английский медицинский словарь

Большой англо-русский медицинский словарь

Text

Ds
О
о
о
_Q
>*
§
о
Q.

БРОНХО
>ЯЬМО
О/ЮГИЯ
ГИ.ЛУКОМСКИЙ,
М.Л. ШУПУТКО
М.Г ВИННЕР
А.А.ОВЧИННИКОВ
М Москва «Медицина» 1982

ББК 54.8
Л84
УДК 616.233+616.24/(35)
Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А. БРОНХОПУЛЬМОНО-
ЛОГИЯ - М/ Медицина, 1982, 400 с, ил.
Г. И. Лукомский - проф., зав. кафедрой 2-й факультетской хирургической клиники I
ММИ им. И. М. Сеченова; М. Л. Шулутко - проф., зав. кафедрой туберкулеза Свердловского
государственного медицинского института, руководитель пульмонологического центра;
М. Г. Виннер - проф., зав. кафедрой рентгенологии и радиологии Свердловского государ-
ственного медицинского института; А. А. Овчинников - докт. мед. наук, руководитель эндо-
скопического отделения 2-й факультетской хирургической клиники I ММИ им. И. М. Сечено-
ва.
В руководстве сделана попытка раскрыть необходимую последовательность действий вра-
ча, проводящего обследование легочного больного, показать путь от клинического и рентге-
нологического симптома к верифицированному диагнозу. В нем дана многоплановая эндоско-
пическая характеристика, вскрывающая клинические и рентгенологические проявления ле-
гочных заболеваний, часто сходных по внешним признакам. Представлен эндоскопический
субстрат клинических проявлений легочных заболеваний: кашля, мокроты и в том числе
гемофтиза и гемоптоэ, одышки, стридора, болей в груди, физикальных проявлений легочных
заболеваний и внегрудных проявлений патологии легких. В работе изложены терапевтиче-
ские возможности эндоскопии при нагноительных заболеваниях легких и плевры, астматиче-
ском статусе, твердых и жидких инородных телах, послеоперационных осложнениях и
осложнениях длительной ИВЛ. Одна из глав посвящена новым техническим возможностям
эндоскопии, возникшим в результате совершенствования аппаратуры и методики исследова-
ния: фибробронхоскопии. фиброторакоскопии, хромобронхоскопии, бронхоскопии в усло-
виях инжекционной вентиляции легких и т. д. Освещены вопросы анестезиологического обес-
печения эндоскопии как в стационарах (диагностических и лечебных, в том числе послеопе-
рационных), так и в поликлинических условиях.
Руководство рассчитано на пульмонологов, хирургов, рентгенологов, эндоскопистов.
В книге 212 рис., 39 табл.. библиография - 155 названий.
Professor G. I. Lukomsky, M.D., Chief. Department of Surgery, Second Therapeutic Faculty
Clinic, I. M. Setchenoff First Moscow Medical Institute; professor M. L. Shulutko, M.D., Chief,
Department of Tuberculosis, Sverdlovsk Medical Institute; Director, Pulmonology Centre; pro-
fessor M. G. Vinner, M.D., Chief, Department of Roentgenology and Radiology, Sverdlovsk Med-
ical Institute; A. A. Ovchinnikov, M.D., Chief, Department of Endoscopy, I. M. Setchenoff First
Moscow Medical Institute.
In this book an attempt is made to set forth the required sequence of what is to be performed
by a specialist examining a patient with pulmonary disease and to indicate the path from clinical and
roentgenologic signs to a verified diagnosis. The comprehensive endoscopic characteristics are pre-
sented bringing to light clinical and roentgenologic manifestations of pulmonary diseases which are
often similar in their external signs. The endoscopic substrate of clinical manifestations of pulmona-
ry diseases (such as couph. sputum including, haemoptysis and haemoptoe, dyspnea, stridor and
chest pains), their physical manifestations as well as their extrathoracic manifestations is described.
The therapeutic potentialities of endoscopies in suppurative diseases of the lung and pleura, in
status asthmaticus, in solid or liquid foreign body, in postoperative complications and in complica-
tions of long-term artificial pulmonary ventilation are assessed. One of the chapters considers the
newer technical potentialities of endoscopies due to improvement of instruments and methods of ex-
amination, such as bronchofiberscopy, thoracofiberscopy, chromobronchoscopy, bronchoscopy
with pulmonary ventilation of the injector-type, thoracoabscessoscopy, extended mediastinoscopy,
etc. Problems of the anesthesiologic support to endoscopy, both in hospital (in diagnostic and cura-
tive, including postoperative, facilities) and on an outpatient basis are also dealt with.
The book is intended for pulmonologists, surgeons, roentgenologists and endoscopists.
Рецензенты: М.М. Авербах, проф., зам. директора по научной работе ЦНИИ ту-
беркулеза МЗ СССР: Я. В. Какителашвили, проф. кафедры легочной хирургии ЦОЛИУв.
Л 4113000-213 82,82
039(01 )-82
€> Издательство «Медицина» Москва 1982

Стандартный путь первичного обследова- Предисловие
ния больного с заболеванием легких - рас-
спрос, физикальное исследование, рентгено-
графия легких. Но за одним и тем же клини-
ческим и рентгенологическим симптомом мо-
жет скрываться целый ряд болезней, тре-
бующих подчас диаметрально противополож-
ного подхода к лечению. Даже развернутое
клинико-рентгенологическое заключение
иногда носит характер более или менее обос-
нованного предположения, поскольку в нем
отсутствует конечный фактор - гистологиче-
ская верификация диагноза. Исходя из этих
предпосылок, была сделана попытка рас-
крыть необходимую последовательность дей-
ствий врача, проводящего обследование боль-
ного.
На основе коллективного опыта Сверд-
ловского пульмонологического центра, ка-
федр фтизиопульмонологии и рентгенорадио-
логии Свердловского государственного меди-
цинского института, а также 2-й факультет-
ской хирургической клиники 1 ММИ им.
И. М. Сеченова совместно с пульмонологи-
ческим объединением 61-й Городской клиниче-
ской больницы мы решили показать путь от
симптома к диагнозу, последовательно изла-
гая клинические, рентгенологические и эндо-
скопические методы диагностики.
Развитие бронхоскопической техники, но-
вые возможности торакоскопии привели к
значительному повышению роли бронхологи-
ческих методов исследования в дифференци-
альной диагностике заболеваний легких и
плевры.
Как бы ни были опытны клиницист и рент-
генолог, как бы ни была совершенна рент-
генологическая техника, для установления
точного диагноза необходима морфологиче-
ская верификация процесса, которую обеспе-
чивают бронхолог и цитогистолог. Задачей
первого из них, помимо чисто технического
выполнения инструментального исследова-
ния, является определение характера пред-
стоящей эндоскопии, вида биопсии и комби-
нации биопсийных методов применительно к
условиям каждого конкретного случая. Есте-
ственно, что необходимо участие в этом про-
цессе бронхопульмонолога, хорошо знакомо-
го с клинической, рентгенологической и эн-
доскопической симптоматикой легочных за-

болеваний, а не просто эндоскописта, даже
блестяще владеющего теми или иными ману-
альными приемами. Задача цитогистолога -
гисто- и цитологическая расшифровка мор-
фологической картины, которая нередко за-
труднена в связи с малыми размерами пред-
лагаемого для исследования биоптата. В кни-
ге подробно рассмотрены возможности со-
временной бронхологической диагностики,
позволяющие осуществлять морфологиче-
скую расшифровку клинических и рентгено-
логических проявлений болезней легких и
плевры.
Затрагиваемые вопросы пока не очень
знакомы широкому кругу терапевтов, фтизи-
атров, пульмонологов, эндоскопистов и тора-
кальных хирургов, которым адресована на-
стоящая монография, призванная помочь со-
временной диагностике различных бронхоле-
гочных заболеваний и, в частности, количе-
ственно возрастающего рака легких на его
ранних стадиях.
Если принципы фармакотерапии бронхоле-
гочных заболеваний с достаточной полнотой
изложены в руководствах и справочниках, то
возможности и методы эндоскопического ле-
чения оставались до сих пор в тени. Вместе с
тем пробел необходимо восполнить, так как
это весомая и составная часть лечения. Вот
почему наряду с изложением краткого экс-
курса фармакотерапии и вопросов вспомога-
тельного парентерального питания подробно
описаны методы и результаты терапевтиче-
ской, реанимационной и оперативной эндо-
скопии, дополненные специальным разделом
анестезиологического обеспечения этих вме-
шательств.
Предлагаемая вниманию читателя моно-
графия порождена желанием авторов поде-
литься накопленным опытом многолетней ра-
боты в бронхопульмонологии и на его основе
помочь тем, кто вступает на этот путь или со-
вершенствует свои знания в этой области.

В логических действиях врача, обследую- *| u
щего больного с легочной патологией, можно
различить два этапа: первый этап - клиниче- ОТ СИМПТОМА
ское обследование, непременно включающее к ДИАГНОЗУ
тщательный расспрос; второй этап - рентге-
нологическое исследование с оценкой данных
обзорных рентгенограмм или крупнокадро-
вых флюорограмм. И на том и на другом эта-
пах определяется ряд клинических и рентге-
нологических симптомов, требующих расши-
фровки. Поскольку основная роль в поста-
новке диагноза принадлежит оценке рентге-
нограмм, для построения диагностического
алгоритма потребовалось выяснить, какие
рентгенологические' симптомы наиболее ча-
сто отражают патологический процесс в лег-
ких, с чем чаще всего сталкивается врач.
В связи с этим был проведен тотальный
ретроспективный анализ результатов обсле-
дования всех (!) больных, лечившихся в
1961-1979 (июнь) гг. в Свердловском пульмо-
нологическом центре. Только изучив рентге-
нологические симптомы у 16 121 больного,
удалось ответить на поставленный вопрос. В
11,1 % случаев диагностика была осуще-
ствлена с помощью традиционных клиниче-
ских и рентгенологических методов, а в
88,9 % случаев они были дополнены еще и
рентгеноэндоскопическими и биоптическими
исследованиями; из них 10 771 больной был
подвергнут хирургическому лечению. Таким
образом, клинико-рентгенологический ана-
лиз был расширен сравнительной оценкой
операционных препаратов, а иногда, к сожа-
лению, и аутопсий.
Выявленные на основе этого анализа семь
основных вариантов рентгенологического
отображения патологического процесса в
легких показаны в табл. 1.1*.
Чаще всего врачу, рассматривающему
рентгенограммы, либо крупнокадровые флю-
орограммы, придется столкнуться с тремя
«геометрическими» проявлениями патологи-
ческого процесса: затемнениями сегмента
или доли (может быть и того и другого), ша-
ровидными и округлыми тенями, тонкостен-
ными полостями. Остальные рентгенологиче-
* Разбирая некоторые вопросы в этой и последую-
щих главах, излагая состояние клиники и диагностики за
последние годы, мы позволим себе обращаться в некото-
рых случаях к отдельным сериям наблюдений.

Таблица 1.1. Основные рентгенологические
симптомы заболевания легких и средостения
Рентгенологический синдром
Долевые и сегментарные затем-
нения
Шаровидные и округлые тени
Тонкостенные полости
Диссеминации
Изменения легочного рисунка
Расширение тени средостения и
корней легких
«Экссудативный» плеврит
Всего...
Абс. число
больных
4246
3732
4799
1061
1366
630
287
16121
%
26,33
23,14
29,76
6,58
8,47
3,94
1,78
100
ские синдромы встречаются реже. Определив основные рентгенологиче-
ские синдромы, удалось составить табл. 1.2., раскрывающую их нозологи-
ческую принадлежность.
В главе больше места уделено описанию рентгенологической семиотики
болезней легких и средостения. Это вовсе не означает, что мы не уделяли
достаточно внимания или пренебрежительно относились к их клинической
диагностике. Отнюдь нет. Однако опыт убедил в том, что ни анамнез, ни
жалобы, ни физикальные изменения не дают еще оснований для постанов-
ки точного диагноза одного из многочисленных заболеваний легких. Изу-
чение анамнеза, предъявляемых жалоб и физикальных данных необходимо,
так как оно позволяет заподозрить болезнь. При дальнейшем исследовании
ведущая роль уже принадлежит не клиницисту, а рентгенологу и врачу,
владеющему эндоскопическими методами. Именно они, взяв за основу кли-
ническую картину болезни, призваны расшифровать ее и установить диа-
гноз.
Проводя диагностику, следует руководствоваться тремя принципами.
1. Диагноз должен быть поставлен в кратчайший срок, поскольку веро-
ятность злокачественной природы заболеваний легких и средостения очень
реальна.
2. Диагностика должна быть точной, так как от достоверности диагноза
зависит не только эффективность лечения, но в ряде случаев судьба боль-
ного.
3. Там, где это возможно, лечение заболеваний легких и средостения
должно быть радикальным, а для этого нужен уточненный, подчас гисто-
логически верифицированный диагноз.
Какой же путь к цели окажется более коротким и более верным? О вы-
жидании, динамическом наблюдении, пробном лечении в большинстве слу-
чаев не может быть и речи. Во-первых, без точного диагноза невозможно
эффективное лечение. Во-вторых, с течением времени или под влиянием
терапии ex juvantibus клинические, рентгенологические и даже эндоскопи-
ческие симптомы многих болезней легких не выявляются, а, наоборот, из-
меняясь, становятся стертыми и больше запутывают диагностику. В-
третьих, удельный вес злокачественных поражений среди всех болезней
органов дыхания очень высок, надежду же на продление жизни дает толь-
ко ранний диагноз и вовремя сделанная радикальная операция. И, наконец.
8

Таблица 1.2. Нозологическая принадлежность основных рентгенологических синдромов
болезней легких и средостения
Рентгенологический синдром
Основные нозологические формы
болезней органов дыхания
' Долевые и сегментарные затем-
нения
Шаровидные и округлые тени
Тонкостенные полости
Диссеминации
Изменения легочного рисунка
Расширение тени средостения и
корней легких
«Экссудативный» плеврит
Пневмония, обструктивный пневмонит как следствие эн-
добронхиальных опухолей, эндогенных и экзогенных
инородных тел, стеноза бронха; инфильтративно-пнев-
монический туберкулез; цирроз; ателектатические брон-
хоэктазы
Внебронхиальные (периферические) опухоли; туберку-
лома; «шаровидная» пневмония и абсцесс легкого; запол-
ненные кисты легкого; осумкованный плеврит; опухоли
плевры; грыжа и релаксация диафрагмы
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
бронхоэктазы; бронхиальные и ложные кисты; гигант-
ские кисты и буллы; стафилококковая деструкция; ас-
пергиллема; легочная дегенерация; медиастинальная
грыжа; спонтанный пневмоторакс
Пневмокониозы (силикоз и силикотуберкулез); туберку-
лез; саркоидоз; лимфогранулематоз; метастазы злокаче-
ственных опухолей (рак); пневмония; коллагенозы и дру-
гие более редкие заболевания
Начальная стадия, исход острой и затянувшейся пневмо-
нии; пневмосклероз на месте перенесенной пневмонии и
острого абсцесса; остаточные изменения инфильтра-
тивно-пневмонического туберкулеза; гипоэктаз сегмента
или доли при неполной обструкции бронха опухолью,
инородным телом; хронический бронхит, бронхиальная
астма, трахеобронхомегалия, дискинезия бронхов; брон-
хоэктатическая болезнь; начальный пневмокониоз; эм-
физема легких врожденная, приобретенная, старческая;
воздушные кисты легких; болезни сердца, сопровождаю-
щиеся застоем в малом круге кровообращения, агенезия
и аплазия ветвей легочных артерий; прогрессирующая
легочная дистрофия
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; пора-
жение лимфатических узлов при саркоидозе, силикозе,
силикотуберкулезе и других заболеваниях; медиасти-
нальная форма рака, лимфогранулематоз; лимфосарко-
ма; загрудинный зоб; неврогенные опухоли; целомиче-
ские кисты; липомы и другие редко встречающиеся опу-
холи средостения
Канцероматоз плевры; мезетелиома; сердечно-сосуди-
стая недостаточность при пороках, легочном сердце,
тромбозе ушка предсердия; инфекция бактериального,
туберкулезного, грибкового происхождения; гипопроте-
инемия; заболевания соединительной ткани; панкреати-
ты; синдром Мейгса и другие редкие заболевания
последнее - диагностику начинают проводить не в специализированном ле-
чебном учреждении и даже не в стационаре общего профиля, а при осмот-
ре больного дома или в поликлинике, т. е. там, где клиническое мышление
помогает врачу установить лишь наличие легочного заболевания.
9

Большую роль при этом играют индивидуальные способности врача:
его умение подметить и обобщить признаки болезни; одни из них признать
важными, другие - второстепенными, третьи - несущественными. К сожа-
лению, не все врачи способны мыслить именно так: приходится нередко
сталкиваться с грубыми диагностическими ошибками, обусловленными то
неспособностью к логическому мышлению, то необъяснимым отказом от
бронхологического и даже от рентгенологического исследования. Между
тем больной не должен страдать из-за этого. Выход из такого положения
только один - создание диагностического алгоритма, который вел бы врача
к диагнозу.
Образованный клиницист, обладая к тому же интуитивным мышлением,
установит диагноз без всякой системы. Однако начинающему врачу необ-
ходимы надежные опорные пункты, отталкиваясь от которых, он мог бы
приблизиться к правильному диагнозу.
Говоря о талантливых клиницистах, мы имеем в виду прежде всего
представителей двух основных школ или направлений: Г. А. Захарьина,
ставившего во главу угла изучение анамнеза, и С. П. Боткина, основыва-
ющего свои блестящие, часто поражавшие окружающих, диагнозы на тща-
тельном стет-акустическом исследовании. Преклоняясь перед их памятью,
просим читателя вспомнить и о том, что расцвет «чисто» клинической диаг-
ностики приходится на те годы, когда не существовало ни современного
рентгенологического, ни эндоскопического исследования. Не располагая
точной информацией о сущности болезни, клиницисты прошлого путем не-
скончаемой тренировки развивали и совершенствовали диагностику, кото-
рая основывалась на зрительном, слуховом и пальпаторном восприятии.
Они компенсировали отсутствие точных сведений о болезни индивидуаль-
ным мастерством. Однако как только появилась возможность получения
этих точных сведений, искусство скрупулезного изучения мельчайших от-
клонений от нормы начало атрофироваться. И сколько бы мы не сетовали
по этому поводу - ничего сделать нельзя. Таков закон прогресса, закон че-
ловеческого познания. Жизнь все более настойчиво требует создания та-
ких методов диагностики болезней, которые могли бы быть адресованы
всем без исключения врачам.
Трансформации диагностического процесса способствовало еще одно
немаловажное обстоятельство. Дело в том, что в прошлом клиницисты
строили диагностику, опираясь прежде всего на типичные проявления того
или иного заболевания. Существовали «классическая» эпидемиология и
клиника каждой болезни. Отклонения были исключительно редкими.
За годы, прошедшие с тех пор, человечество пережило великие потря-
сения, изменившие внешнюю и внутреннюю среду. Так, организм человека
во времена Г. А. Захарьина и С. П. Боткина почти не ведал лекарств и, ис-
ключая табак и алкоголь, практически не испытывал вредного влияния
внешней среды - загазованности, задымленности, повышенной радиоак-
тивности, бесчисленных аллергенов. Эти влияния, с одной стороны, и мно-
голетнее применение вакцин, сывороток, сульфаниламидов, многочислен-
ных антибиотиков, с другой, не могли не сказаться на клинических и мор-
фологических особенностях болезней, особенно болезней органов дыха-
ния. Исследования клиницистов, бактериологов, иммунологов, морфоло-
гов показали, что подавление в массовом масштабе жизнедеятельности
возбудителей может не только привести к эпидемиологическим сдвигам, но
изменить клиническую картину и цикличность болезни. Есть все основа-
10

ния утверждать, что изменения частоты, выраженности, течения и исходов
заболеваний, в частности, воспалительных заболеваний органов дыхания,
обусловлены задержкой развития и даже купированием морфологических
реакций, свойственных этим заболеваниям. Не удивительно, что в резуль-
тате изменившихся условий внешней среды и трансформации свойств воз-
будителей сформировались новые ответные реакции организма.
И болезни, и реакции организма на них подверглись патоморфозу [Да-
выдовский И. В., 1969; Doerr W., 1956, и др.], поэтому и диагностика долж-
на была стать иной. Однако опыт показывает, что врачи продолжают ис-
пользовать устаревшие методы исследования, а поэтому поздно ставят
правильный диагноз. К сожалению, этим иногда грешат и, казалось бы,
опытные клиницисты. В своих монографиях и журнальных статьях они да-
леко не всегда четко отражают изменившуюся симптоматику того или дру-
гого патологического процесса, мало пишут о новых методах распознава-
ния болезней. Врачи практического здравоохранения, читая такие публи-
кации, продолжают опираться на утратившие свое значение приемы диаг-
ностики.
Современная диагностика заболеваний легких базируется на результа-
тах трех основных методов - клинического, рентгенологического и эндо-
скопического, дополняемого цитологическим и гистологическим исследо-
ваниями материала, полученного при биопсии. Следует подчеркнуть, что
значимость клинико-рентгенологического и эндоскопического исследова-
ний при различной патологии у разных больных, страдающих одним и тем
же заболеванием, далеко не одинакова. Отсюда, рекомендуя систему диаг-
ностики (последовательность проведения тех или иных исследований, их
сочетание), нужно предостеречь от ее шаблонного использования. «Сотни
лиц и обличий» имеет каждая болезнь, сотнями разнообразных реакций от-
вечает организм на встречу с ней, уместить все это в «прокрустово ложе»
каких-либо таблиц или схем просто невозможно.
1.1. От клинического симптома
к диагнозу
Существуют две причины, заставляющие человека обратиться к врачу:
появление тех или иных отклонений от обычного, нормального состояния
и случайное выявление изменений в легких при профилактическом осмот-
ре у лиц с так называемым бессимптомным течением болезни.
Уместен вопрос: может ли болезнь, имеющая свой морфологический
субстрат, протекать, не сопровождаясь хотя бы незначительными отклоне-
ниями от нормальной жизнедеятельности, а следовательно, какими-то жа-
лобами? Опыт показывает, что может. Примером служат небольшие вне-
бронхиальные доброкачественные опухоли, отдельные случаи перифериче-
ского рака легкого, начальная стадия силикоза и саркоидоза, гистиоцитоз,
микролитиаз и другие. Все они, почти как правило, имеют вначале бес-
симптомное течение. Только спустя некоторое время, исчисляемое иногда
многими месяцами, появляются недомогание, боль в груди, одышка, иног-
да кровохарканье и т. д.
Но это не должно усыплять бдительность врача. Во-первых, как уже
говорилось, отсутствие клинических симптомов болезни не означает, что
ее действительно нет. Во-вторых, клиническая симптоматика во многом за-
11

висит от индивидуальных особенностей больного. Иногда здоровые люди,
придя к врачу, предъявляют массу жалоб, но есть немало действительно
больных людей, которые очень скупо и неохотно рассказывают о своих
недомоганиях. Только опытный врач может, отбросив ложные жалобы,
фиксировать свое внимание пусть на малозаметных, но существенных дан-
ных анамнеза и симптомах болезни, суммировать их, заподозрить, а потом
уже и доказать наличие патологического процесса.
Бессимптомное течение болезни наблюдалось нами в 5,8 % случаев, в
остальных случаях заболевание возникло и развилось, сопровождаясь той
или иной степенью выраженности клинических симптомов. Анализируя
эти признаки, нам удалось определить те из них, которые наиболее часто
встречаются и, следовательно, позволяют заподозрить или говорить о на-
личии заболевания органов дыхания. Как бы ни был типичен, нетипичен
или сомнителен каждый из клинических признаков болезни, его нельзя
рассматривать и оценивать изолированно, поскольку он является одной из
тех черточек, которые вместе дают возможность поставить диагноз. Так,
возникла мысль о необходимости анализа сочетания 2-3 и более призна-
ков, их объединения и сопоставления, т. е. о необходимости рассмотрения
не отдельных симптомов, а синдромов болезней легких.
1.1.1. Многофакторный анализ
клинических признаков
Для сочетанного анализа клинических признаков был выполнен много-
факторный анализ (каждый клинический симптом и есть фактор). Оценку
достоверности проводили последовательно по одному, а затем - по двум,
трем, четырем и пяти факторам. Были составлены сотни таблиц для фак-
торной диагностики болезней легких. Привести все эти таблицы нельзя,
так как они намного превышают объем книги. Остановимся лишь на не-
скольких. При их составлении были учтены лишь те клинические призна-
ки, которые в легочной патологии встречаются наиболее часто, - кашель,
гипертермия, кровохарканье и другие.
Однофакторный анализ (изучение частоты одного симптома) показал,
что кашель с мокротой наблюдается в 65,6 % случаев, гипертермия - в
41,4 %, боль в груди - в 35,1 %, одышка - в 22,4 %, кровохарканье - в
10,8 % случаев.
Двухфакторный анализ позволил установить, что кашель с мокротой и
кровохарканье наблюдаются у 18,6 % больных, кашель и лихорадка - у
65,3 %, кашель с мокротой и боль в груди - у 44,2 %, кашель с мокротой и
одышка - у 55,8 % больных. Кровохарканье, сочетающееся с гипертерми-
ей, зарегистрировано в 18,6 % случаев, кровохарканье с болью в груди - в
11,6 %, кровохарканье с одышкой - в 17,5 %, боль в груди и одышка - в
16 %, боль в груди и гипертермия - в 40,2 % случаев. Иными словами, ни-
какой математически (статистически) достоверной системы диагностики,
которая основывалась бы на анализе частоты различных сочетаний 2 при-
знаков (2 факторов) болезней легких, создать не удалось.
Трехфакторный анализ показал, что кашель с мокротой, кровохарканье
и гипертермия наблюдаются у 16,3 % больных; кашель с мокротой, крово-
харканье и боль в груди - у 37,2 %, кашель с мокротой, кровохарканье и
одышка - у 46,5 %, кашель с мокротой, боль в груди и одышка - у 11,2 %,
кашель с мокротой, боль в груди и гипертермия - у 17,9 % больных. Про-
12

должать перечень частоты сочетаний различных факторов не имеет смыс-
ла, так как даже три фактора (три клинических симптома) свидетель-
ствуют о каком-то (именно каком-то) легочном заболевании не чаще, чем в
46 % случаев.
Сочетания четырех признаков также не были постоянными, а следова-
тельно, достоверными. Так, кашель с мокротой, кровохарканье, лихорадка
и боль в груди одновременно зарегистрированы лишь в 12,6 % случаев, ка-
шель с мокротой, кровохарканье, лихорадка и одышка - в 13,9 %, крово-
харканье, лихорадка, боль в груди и одышка - в 9,1 % случаев. Все пять
наиболее частых клинических признаков болезней органов дыхания (ка-
шель с мокротой + кровохарканье + гипертермия + боль в груди + одыш-
ка) налицо были у 6,9 % больных. Математически доказано, что только
этот процент высоко достоверен (р < 0,01). В остальных 93,1 % случаев
речь может идти лишь о предположительном общем диагнозе легочного за-
болевания. К аналогичным результатам привел факторный анализ клини-
ческих симптомов отдельных нозологических форм: острой и хронической
пневмонии, опухолей легкого и средостения, различных форм туберкулеза
и других.
Электронно-вычислительная машина проанализировала и обобщила
сведения о тех основных клинических проявлениях, которые были зареги-
стрированы нами у больных с разнообразной патологией органов дыхания.
Ответ был кратким и звучал как приговор. Переводя его с языка цифр на
язык слов, можно утверждать, что отдельные клинические признаки бо-
лезней органов дыхания непостоянны, и поэтому не всегда достоверны;
различные сочетания этих же клинических признаков чрезвычайно вариа-
бельны. Только одновременное выявление всех основных симптомов забо-
леваний органов дыхания делает диагноз достоверным. Однако многолет-
ний опыт свидетельствует, что такая ситуация крайне редка и практическо-
го значения не имеет.
Значит ли все сказанное, что клиническое распознавание болезней лег-
ких вообще невозможно? Нет, не значит. Клиническая оценка была, есть и
всегда будет первым шагом на пути к диагнозу, но только первым шагом.
Чтобы установить диагноз, надо охватить все проявления каждой болезни,
ее сходства и отличия от других заболеваний. Сделать это можно лишь, из-
учив анамнез и проведя комплексное обследование. Для больных с предпо-
лагаемой патологией легких такое обследование начинает терапевт, про-
должают рентгенолог, бронхолог и завершает морфолог.
1.1.2. Анамнез. История настоящего
заболевания. Жалобы
Как не вспомнить, начиная этот раздел, слова Г. А. Захарьина: «Сколь-
ко бы вы, милостивые государи, ни выслушивали и ни выстукивали, вы не-
когда не сможете безошибочно определить болезнь, если не прислушае-
тесь к показаниям самого больного»*. Да, некоторые больные необычайно
точно и образно передают свое состояние.
Существует и другой анамнез - очень гладкий, как бы «полированный».
Его можно услышать от давно болеющих людей, которые по многу раз бы-
вали в стационарах, поликлиниках, санаториях, и многократно рассказыва-
* Захарьин Г. А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1910, с. 37.
13

ли окружающим о своей болезни. Такой анамнез не представляет большого
интереса, поскольку уже оброс наслоениями, домыслами; в нем мало инди-
видуального, непосредственного, того, что в действительности чувствует
больной. Есть еще одна разновидность анамнеза, когда больной, зная ха-
рактер своего заболевания, обращается к врачу в надежде услышать что-
то новое. Он испытывает врача и поэтому излагает путанные сведения о
себе и о своем заболевании.
Однако никогда не следует забывать, что люди волнуются, думая о сво-
ей болезни, волнение еще больше усиливается на приеме у врача. Это ка-
сается всех, даже врачей, когда они оказываются в роли больного и, часто,
только уже возвратившись домой, вспоминают, что «о самом существен-
ном» забыли рассказать.
Мы остановились на разновидностях анамнеза, стараясь показать, что в
своей практической деятельности врач часто вынужден отклоняться от той
классической схемы опроса, которая описана в учебниках внутренних бо-
лезней. Однако некоторые стороны этой схемы все-таки должны быть из-
ложены.
Возраст больного должен быть принят во внимание, поскольку каждому
возрасту свойственны те или другие болезни. Так, несмотря на явное «омо-
ложение» злокачественных опухолей, которые все чаще диагностируются
у лиц 20-40 лет, рак легкого все же наблюдается у лиц среднего (40-50 лет)
и пожилого возраста. Закономерность эта достоверна (р < 0,05). Доброка-
чественные опухоли легких чаще развиваются у больных 20-45 лет. Сарко-
идоз, лимфогранулематоз, туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов, инфильтративный, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберку-
лез также в большинстве случаев (77,2 - 83,5 %) выявлялись у лиц молодо-
го (до 40 лет) и среднего возраста (р < 0,005). Это же относится и к нету-
беркулезному спонтанному пневмотораксу, осложненному плевритом или
эмпиемой.
Говоря о большой группе больных с неспецифическими воспалительны-
ми заболеваниями органов дыхания, следует подчеркнуть, что эти заболе-
вания также выявлялись преимущественно у лиц молодого и среднего воз-
раста. Крупозной пневмонией в 59,8 % случаев страдали больные 35-50
лет, в 21,1 % - до 35 лет и только в 19,9 % случаев - старше 50 лет. Очаго-
вая пневмония в 41,2% случаев была диагностирована у больных 20-50
лет, а бронхоэктатическая болезнь выявлена у пациентов этого возраста в
71,9 % случаев. Хроническая пневмония и абсцесс легкого наблюдались у
20-30-летних и у 40-50-летних больных соответственно в 47,9 и в 56,2 %
случа*ев, гангрена легкого - в 67 % у лиц 40-50 лет. Исключение состав-
ляют хронический бронхит и бронхиальная астма, по поводу которых в
стационаре пульмонологического центра лечились почти исключительно
(89,7 %) больные в возрасте до 50 лет.
Заболевания, объединенные рентгенологическим термином «расширение
тени средостения и корней легких», в большинстве случаев (66,3 %) отме-
чены у лиц 30-55 лет. Что касается патологических процессов, проявляю-
щихся очагово-диссеминированным поражением легких, то здесь была
большая группа больных различного возраста. Так, диссеминации при сар-
коидозе, лимфогранулематозе и пневмонии, а также гематогенно-диссеми-
нированный туберкулез наблюдались прежде всего у больных молодого и
среднего возраста; диссеминации кониотического генеза (силикоз, силико-
туберкулез) определялись у лиц 40-50 лет и старше.
14

Пол. Болезни органов дыхания чаще встречаются у мужчин. По нашим
наблюдениям, насчитывающим более 16 000, мужчин было 72,7 %. При ра-
ке мужчины составляли 60,7 %, пневмониях - 70 %, доброкачественных
опухолях легкого, плевры и средостения - от 61 до 93,5 %, при гнойно-
деструктивных поражениях легких (хроническая пневмония, абсцесс, ган-
грена) - 88 %, туберкулезе - 72,3 %, пневмониях - 89,2 %, при саркоидозе
-лишь 41,5 % (р< 0,02).
Итак, хотя сами по себе возраст и пол не позволяют еще установить
диагноз легочного заболевания, но в совокупности с другими признаками
они в значительной степени помогают выявить природу болезни.
Условия труда и быта. Учесть влияние этих факторов чрезвычайно
трудно. Основываясь на имеющихся данных, можно лишь утверждать сле-
дующее: у 93,7 % больных силикозом и силикотуберкулезом был «про-
фессиональный» анамнез; 71,7% больных гангренозным абсцессом и ра-
злитой гангреной легкого страдали хроническим алкоголизмом, живя в
крайне антисанитарных условиях; 81 % больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом часто меняли место жительства, работали лишь изредка,
злоупотребляли приемом алкоголя. Закономерной связи частоты острых,
затянувшихся пневмоний, бронхита и бронхиальной астмы с условиями
труда и быта нам установить не удалось.
Профессия решающим образом обусловливает развитие пневмокониоза.
Так, 93,7 % больных работали в горнорудной промышленности (забойщи-
ки, проходчики, бурильщики), на шамотном производстве, формовщиками
литейных цехов, пескоструйщиками. Однако в 6,3 % случаев установить
связь между пневмокониозом (подтвержденным биопсией) и профессией не
удалось.
Курение должно, конечно, влиять на частоту легочных заболеваний, но
отчетливой зависимости между характером патологического процесса и
курением не выявлено. Из числа мужчин, больных раком легкого, курили
93 %, женщин - 13,5 %; при туберкулезе эти цифры равнялись соответ-
ственно 91,9 и 16,2 %; при воспалительных заболеваниях легких - 75,1 и
0,2%.
Перенесенные заболевания. Из заболеваний, перенесенных в детском
возрасте, нас прежде всего интересовали рахит, грипп, бронхит, а также
заболевания наследственного характера.
Многие годы, консультируя в Свердловском специализированном ле-
гочном санатории, мы (М. Л. Шулутко и М. Г. Виннер) убедились, что из
каждых ста детей, страдающих бронхолегочной патологией, не менее
80-85 в раннем возрасте перенесли рахит и многократные респираторные
заболевания, трактовавшиеся то как «рецидивирующая пневмония», то как
«обострения хронической пневмонии», то как «синусоаденобронхопневмо-
патия», и т. д. В действительности большинство из них страдали хрониче-
ским бронхитом с более или менее частыми обострениями, причем в значи-
тельном числе случаев бронхит развился на фоне ранее перенесенного ра-
хита. Именно у таких детей, с плоской деформированной грудной клеткой,
и возникают иногда спустя много лет наиболее тяжелые формы гнойно-
деструктивных заболеваний легких. Решающую роль в этом играет внача-
ле банальный хронический бронхит, а затем уже - деформирующий, часто
осложняющийся обструктивным синдромом, являющийся тем фоном, ко-
торый предрасполагает к развитию (в зрелом возрасте) самых тяжелых и
распространенных легочных поражений.
15

Почти так же обстоит дело и у большинства лиц, долгие годы прожива-
ющих в крупных индустриальных центрах с высокой степенью задымлен-
ности и загазованности атмосферы. Многие из них страдают хроническим
бронхитом, сопровождающимся более или менее выраженной клинической
симптоматикой. Пока этот бронхит протекает относительно благоприятно,
не осложняясь обструкцией, локальных воспалительных изменений в лег-
ких нет. Как только нарушается дренажная функция, такие изменения не-
минуемо возникают. По сравнению с больными, у которых ранее не было
бронхита, эти изменения протекают значительно тяжелее.
Грипп, особенно повторный, без всякого сомнения предрасполагает к
воспалительным заболеваниям легких, включая туберкулез. Не удивитель-
но, что, собирая анамнез, мы в 93-95 % случаев слышали неоднократное
упоминание о перенесенном гриппе. Обязательно должен быть учтен и ту-
беркулез, перенесенный в детстве, поскольку роль эндогенной суперин-
фекции в развитии тяжелых форм туберкулеза органов дыхания считается
бесспорной [Рабухин А. Е., 1974].
Начало и развитие заболевания дают много ценного для диагностики.
Так, большинство долевых и сегментарных пневмоний начинается остро,
сопровождаясь состоянием разбитости, слабости, кашлем с мокротой, по-
вышением температуры, болями в боку, иногда - одышкой. При опухоле-
вом обструктивном пневмоните клиническая картина аналогична описан-
ной, но она развертывается более постепенно (быстрее при эндобронхиаль-
ном раке и значительно медленнее при эндобронхиальных доброкачествен-
ных опухолях). При туберкулезном обструктивном пневмоните, когда
вследствие бронхожелезистой перфорации наступает закупорка соответ-
ствующего бронха сгустком обызвествленной казеозной массы, симптома-
тика может иногда быть очень острой, напоминая даже крупозную пневмо-
нию. Если же бронхолит ведет к постепенной обструкции бронха, то кли-
ническая картина обструктивного пневмонита более всего схожа с затя-
нувшейся пневмонией. Ателектатические бронхоэктазы и обструктивный
пневмонит на почве инородного тела бронха, «шаровидная» или «округлая»
пневмония и абсцесс легкого всегда сопровождаются клиникой рецидиви-
рующего легочного нагноения.
Начало и течение болезни при шаровидных и округлых образованиях
легких зависят от их природы. Внебронхиальные доброкачественные опу-
холи протекают бессимптомно. Только достигнув очень больших размеров
(это наблюдается крайне редко), они сдавливают прилежащие органы. Пе-
риферический рак также вначале течет бессимптомно или почти бессимп-
томно. Лишь спустя некоторое время, исчисляемое иногда многими меся-
цами, появляются признаки интоксикации, редкий кашель с небольшим ко-
личеством мокроты, иногда кровохарканье, боль в груди, умеренная одыш-
ка. Практически бессимптомно протекают ретенционные кисты.
Возникновение и течение туберкулом сопровождается кашлем, болями
в груди, повышенной утомляемостью, периодическим субфебрилитетом,
одышкой, изредка - кровохарканьем.
Тонкостенные полости в легких имеют различное начало и течение.
Так, кистовидные бронхоэктазы, бронхиальные и постпневмонические ки-
сты, стафилококковая деструкция, туберкулезные каверны всегда имеют
«воспалительное прошлое». Им присущи как менее, так и более острое на-
чало и течение патологического процесса, сопровождающегося кашлем со
слизистой-гнойной, а затем с гнойной мокротой, частые кровохарканья,
16

гипертермия, боль в боку, одышка. Кистозная гипоплазия легких и эмфи-
зематозные буллы небольших размеров обычно не сопровождаются кли-
ническими симптомами, а при гигантских буллах - налицо одышка, ка-
шель, редкое и незначительное кровохарканье, боль в груди.
О начальных симптомах и о течении болезней, проявляющихся оча-
гово-диссеминированным поражением легких, можно было бы написать
много. Ограничимся четырьмя основными вариантами: при первом вариан-
те начальным симптомом заболевания бывает в основном лихорадка; при
втором варианте - интоксикация (недомогание, ухудшение сна, аппетита,
субфебрилитет и др.); при третьем варианте - одышка; при четвертом вари-
анте болезнь возникает и течет (по крайней мере вначале) без сколько-
нибудь отчетливых симптомов.
Легочные диссеминации, образование и течение которых сопровождает-
ся гипертермией, следующие: острая пневмония, аллергический альвеолит;
милиарный и подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез, лим-
фогранулематоз. К диссеминациям, развитие и течение которых характе-
ризуется в основном интоксикацией, относятся пневмокониозы, очаговый
и диффузный интерстициальный пневмосклероз, лимфогранулематоз, бе-
риллиоз, гистиоцитоз, гемосидероз. Среди диссеминации, ведущим клини-
ческим признаком которых бывает нарастающая одышка, следует назвать
метастазы рака, токсический или кардиогенный отек легких, диффузный
пневмосклероз, саркоидоз III стадии. При этих заболеваниях интенсив-
ность и быстрота нарастания одышки различны. Неуклонно усиливающая-
ся одышка, довольно быстро переходящая в выраженную дыхательную не-
достаточность, свидетельствует о злокачественной природе диссеминации;
обнаружение первичной опухоли подтверждает этот диагноз. Одышка, раз-
вивающаяся медленно и сочетающаяся с бронхитом, «сотовым» легким,
легочным сердцем, характерна для диссеминации воспалительного генеза.
К диссеминациям, включенным в группу с отсутствием выраженных симп-
томов болезни, могут относиться саркоидоз I стадии, начальный силикоз и
ранний силикотуберкулез, микролитиаз, изредка - гематогенно-диссемини-
рованный туберкулез.
Начальный период болезней у многих больных, описанных в разделе
«Изменения легочного рисунка», столь разнообразен, что классифициро-
вать его не представляется возможным. Это хронический бронхит, брон-
хит, развившийся как следствие трахеобронхомегалии, дискинезий трахеи
и бронхов, бронхоэктатическая болезнь, начальный силикоз и ранний си-
ликотуберкулез, начальные и остаточные явления острой пневмонии или
ее исход, коллагенозы и другие заболевания. Нет нужды доказывать,
что возникновение и течение каждого из них могут быть весьма различ-
ными.
Начало и течение большой группы заболеваний, проявляющихся рас-
ширением тени средостения и корней легких, могут быть охарактеризова-
ны как малосимптомные и неопределенные. Здесь и варьирующие в разной
степени боль в груди, и недомогание, иногда - одышка, усиливающаяся
при физической нагрузке, и умеренный кашель с небольшим количеством
слизистой мокроты. Лишь при туберкулезе внутригрудных лимфатических
узлов эти клинические признаки выражены иногда более ярко. Обнаруже-
ние в мокроте или промывных водах бронхов-микобактерии туберкулеза
(МТ), или частиц казеоза, а при бронхоскопии - бронхожелезистого свища
делают диагноз бесспорным
17

1.1.3. От клинического симптома
к верифицированному диагнозу
Нередко обращение больного к врачу связано с какими-либо проявлени-
ями заболевания, пугающими его или причиняющими неприятности.
Условно их можно назвать симптомами «вызова», ведущими к врачу. Они
тем более отчетливы, чем явственнее проступают, ощущаются больным.
К числу наиболее «выпуклых» симптомов относятся кашель и кровохар-
канье. Первый из них чаще всего приводит к врачу сравнительно поздно,
обычно после попыток умерить кашель домашними средствами. Второй
симптом заставляет обратиться к врачу тотчас, настолько он грозен и не-
обычен. Попробуем выяснить, что может скрываться за этими признака-
ми, каков путь от клинического симптома к верифицированному диагнозу.
Кашель и кровохарканье взяты для рассмотрения потому, что один из них
«банален», а второй «грозен».
1.1.3.1. Кашель, резистентный к терапии*
В результате раздражения слизистой оболочки бронхов или трахеи дис-
тальнее глотки появляется кашель. Не вдаваясь в тонкие регуляторные ме-
ханизмы возникновения этого «сторожевого пса», способствующего очи-
щению легких, рассмотрим два общеизвестных его типа: сухой и продук-
тивный.
Вовсе не каждый приступ кашля требует углубленного обследования,
особенно если он явился эпизодом. Однако кашель, длившийся в течение 3
нед и резистентный к обычной терапии, служит императивным показа-
нием к углубленному обследованию больного. Далее этот постулат будет
доказан.
Ретроспективно изучено 200 историй болезни больных, находившихся в
пульмонологическом отделении клиники факультетской хирургии с января
1978 по 1979 г. включительно. Это были больные с различными легочными
заболеваниями. Характерным для всех было «начало» болезни, сопрово-
ждающееся резистентным к терапии кашлем длительностью более 3 нед.
Это не значит, что на исходе 3-й недели все поступили в стационар. От-
нюдь нет, многие из них лечились сами, в амбулаторных или стационарных
учреждениях.
По типу кашля больные разделены на две группы: первая группа - су-
хой кашель - 81 больной; вторая группа - продуктивный кашель - 119
больных.
Началом обследования служили рентгенограммы легких в двух проек-
циях. При анализе рентгенограмм обнаружен ряд рентгенологических син-
дромов, перечисленных в табл. 1.3. которые нужно расшифровать, вери-
фицировать, чтобы установить диагноз. На первом этапе достаточно найти
их, определив тем самым дальнейший путь обследования больного.
Как видно из табл. 1.З., превалируют полостные образования, в значи-
тельном большинстве обнаруженные при продуктивном кашле. Далее сле-
дует синдром затемнения без четких анатомических границ, несколько ча-
ще выявленный при продуктивном типе кашля и реже - при сухом. Затем
деформация легочного рисунка. Она почти в 2 раза чаще определялась у
* При участии канд. мед. наук В. Д. Герасимовой.
18

Таблица 1.3. Тип кашля и характеристика рентгенологических синдромов (200 больных)
Рентгенологический синдром
Затемнения долевые и сегментарные
«Шаровидные» образования
Полостные образования, в том числе множественные
Экссудативный плеврит
Усиление и деформация легочного рисунка
Затемнения без четких анатомических границ
Повышенная прозрачность легочной ткани
Расширение тени средостения
Пневмоторакс
Всего...
Тип кашля
сухой
4
12
12
17
13
16
2
3
2
81
продуктивный
3
4
38
20
25
24
2
3
0
119
больных с продуктивным кашлем. Конечно, после квалифицированного
рентгенологического анализа часть диагностических задач отпала (они бы-
ли решены). Однако у 171 больного из рассматриваемой серии для верифи-
кации диагноза и установления морфологического субстрата кашля была
сделана диагностическая бронхоскопия (второй этап обследования), ре-
зультаты которой представлены в сопоставлении с типом кашля в табл.
1.4.
Таблица 1.4. Тип кашля и характеристика
бронхоскопических признаков (171 больной)
Бронхоскопический признак
Обтурация просвета бронха
Сдавление бронха извне
Ограниченный бронхит
Диффузный бронхит
Атрофический бронхит
Пролапс мембранозной части
трахеи
Патология не выявлена
Всего...
Тип кашля
сухой
15
12
11
15
1
1
12
67
продуктив-
ный
18
7
27
46
2
0
4
104
Из табл. 1.4. видно, что бронхоскопические признаки опухолевого про-
цесса - обтурация и сдавление извне просвета бронха - присущи обоим ти-
пам кашля. Сухой, мучительный, надсадный кашель может указывать не
только на поражение крупного бронха, но и на патологию в трахее (рис.
1.1, 1.2), обильно продуктивный, пенистый - на редкую патологию (рис.
1.3).
Закончив второй этап обследования, рассмотрим, что же скрывается за
резистентным к терапии кашлем при окончательной формулировке диагно-
за (табл. 1.5.).
19

Раковая опухоль трахеи.
а - эндофото. Бугристая опухоль охватывает хрящевой отдел трахеи, оставляя свободной
мембранозную часть. В глубине видна утолщенная инфильтрированная карина бифуркации
трахеи; б - скица: 1 - карина бифуркации трахеи, 2 - мембранозная часть трахеи, 3 - опухоль;
в - положение бронхоскопа.
Таблица 1.5. Верифицированный
рентгенобронхосконнческий диагноз при кашле,
резистентном к терапии (200 больных)
Диагноз
Рак легкого
Абсцедирующая пневмония
Хроническая пневмония
Абсцессы легких
Эмпиема плевры
в том числе с деструкцией
легочной ткани
Хронический бронхит
Поликистоз легкого
Туберкулома
Острая пневмония
Фибринозный бронхит
Резидуальные бронхоэктазы
после резекции доли легкого
Первичные бронхоэктазы
Инородное тело в бронхе
Пролапс мембранозной части
Прочие
Всего...
Тип кашля
сухой
28
9
1
5
7
0
3
1
1
0
0
0
1
1
1
6
81
продуктив-
ный
21
31
2
17
0
18
8
5
0
2
1
3
1
1
0
12
119
20

1.2.
Пролапс мембранозной части трахеи.
а - эндофото; б - скица: 1 - карина бифуркации трахеи, 2 ■
ная часть трахеи; в - положение бронхоскопа.
пролабирующая мембраноз-
1.3.
Слепок бронхиального дерева, из-
влеченный во время бронхоскопии,
больного фибринозным бронхитом.
Табл. 1.5. достаточно убедительно свидетельствует о том, что за симпто-
мом кашля на первом месте кроется рак легкого и это трактует необходи-
мость целенаправленного бронхологического исследования длительно каш-
ляющих больных как с сухим, так и продуктивным кашлем. В рубрику
21

«прочие» вошла группа больных с сухим «плевральным» кашлем. Дело в
том, что париетальная плевра является туссогенной зоной, а значит ее раз-
дражение может вызывать кашлевой рефлекс. В эту группу (18 наблюде-
ний) вошли больные с гидротораксом - экссудативным плевритом, природа
которого была открыта после торакоскопии - обнаружены лимфогрануле-
матоз средостения, лимфосаркома, канцероматоз плевры и разорвавшиеся
буллы легкого, приведшие к гидропневмотораксу.
Традиционный диагноз «бронхиальная астма» (во многих случаях зако-
номерный) нередко таит в себе разнообразнейшие причины, внешним про-
явлением которых служит кашель. При классической развертывающейся
картине астмы на первое место выступает экспираторное диспноэ, не
оставляя времени для кашля. Лишь после уменьшения бронхостеноза и по
мере разжижения мокроты появляется сильный продуктивный кашель. Он
часто предопределяет диагноз. Однако всегда ли в этом повинна бронхиаль-
ная астма?
За 4 года (1975-1978) в клинике проведено бронхоскопий у 560 больных с
диагнозом бронхиальная астма, ранее они многократно лечились в различ-
ных учреждениях. Из них у 27 обнаружена выраженная дистония мембра-
нозного отдела трахеи и главных бронхов с экспираторным стенозом; у 6 вы-
явлен щелевидный стеноз устьев верхнедолевых бронхов, у 1 - дивертикул
трахеи (рудиментарный бронх), у 1 - трахеомаляция, у 1 - сужение и деви-
ация правого главного бронха, у 1 - порок развития хрящевого каркаса
промежуточного бронха. Таким образом, у 6,6 % больных причиной кашля
были органические изменения, не имеющие ничего общего с бронхиальной
астмой.
М. И. Перельман и Н. С. Королева (1978) опубликовали результаты эндоскопической ве-
рификации этиологических факторов пароксизмов экспираторного диспноэ, квалифицирован-
ного у 65 больных как бронхиальная астма. У 30 из них выявлены доброкачественные и зло-
качественные опухоли трахеи, у 6 - рубцовый стеноз, у 9 - компрессионный стеноз, у 20 -
экспираторный стеноз трахеи с пролапсом мембранозной части.
Это доказывает и убеждает в необходимости детального бронхологиче-
ского исследования больных, страдающих длительным, резистентным к те-
рапии кашлем. За этим симптомом кроются всевозможные причины, мно-
гие из которых нуждаются в хирургической коррекции, иногда как можно
более ранней.
Итак, кашель - не абсолютно достоверный признак только легочного
заболевания. Но частый, упорный кашель, особенно кашель, не поддаю-
щийся лекарственной терапии, служит настоятельным показанием к ре-
нтгенологическому и бронхологическому исследованиям. К такому выводу
приводит ретроспективный анализ 743 случаев упорного, практически не-
корригируемого кашля, когда ни анамнез, ни клиническое, ни (в части слу-
чаев) даже рентгенотомографическое исследование не привели к уточне-
нию диагноза. При бронхоскопии у 304 больных (40,9 %) был диагностиро-
ван рак легкого (в том числе, у 91 - центральный перибронхиальный раз-
ветвленный рак), у 34 (4,5 %) - эндобронхиальная доброкачественная опу-
холь или полип, у 16 (2,1 %) - бронхожелезистый свищ с выпадением в про-
свет бронха глыбок плотного казеоза, у 307 больных (41,4 %) - дискинезии
трахеи, бронхов, хронический бронхит в фазе обострения, бронхоэктати-
ческая болезнь, у 5 (0,6 %) - инородное тело бронха, у 48 (6,4 %) - стеноз
крупного бронха в результате сдавления увеличенными лимфатическими
узлами, у 29 (3,9 %) источник кашля так и не был определен.
22

1.1.3.2. Кровохарканье
Кровохарканье нередко бывает симптомом, указывающим на бронхоле-
гочное заболевание, часто до того неизвестное больному. Появившиеся
тревога и волнение заставляют его обратиться к врачу.
Выделение кровянистой мокроты называется гемоятоэ, а окрашенной
или содержащей прожилки крови - гемофтизом. Между гемоптоэ и гемоф-
тизом существует количественное различие. О гемоптоэ говорят тогда,
когда мокрота содержит много крови или откашливается чистая кровь. Ес-
ли же слизистая, слизисто-гнойная, наконец, гнойная мокрота пронизана
кровянистными нитями, наполнена комочками, просто окрашена кровью -
говорят о гемофтизе. Все болезни, вызывающие гемофтиз, могут привести
к гемоптоэ.
Если есть кашель с кровянистой мокротой, прежде всего следует выяс-
нить его причину. Что имеет место - кровянистая мокрота или кашле-
образная кровавая рвота - гематемезис. При гемоптоэ кровь чаще светло-
красная, пенистая, так как перемешана с воздухом и насыщена кислоро-
дом. Во время свежего кровохарканья или кровотечения кровь не сверты-
вается, а позднего - откашливаются кровяные сгустки. Кровянистая рво-
та, особенно желудочного происхождения, напоминает кофейную гущу
(кровь из желудка сохраняет кислую реакцию будучи даже аспирирован-
ной).
Одной из причин легочного кровотечения могут быть болезни органов
кровообращения. Обильное гемоптоэ при митральных стенозах обусловле-
но гипертензией малого круга кровообращения и разрывом расширенных
бронхиальных вен, при аневризмах аорты - перфорацией в трахею и глав-
ные бронхи, чаще левый. Рецидивирующие легочные кровотечения прису-
щи врожденным порокам сердца с дефектом перегородки, комплексу Эйзе-
нменгера.
Все геморрагические диатезы нередко проявляются кровохарканьем.
Особое место занимает болезнь Ослера-Рандю, при которой наблюдаются
легочные кровотечения из видимых эндоскопически варикозно расширен-
ных вен слизистой о.болочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм.
Следует помнить и о легочной форме эндометриоза (гемоптоэ синхронно с
менструацией).
Чаще же всего причиной кровохарканья и легочного кровотечения слу-
жат легочные заболевания в широком понимании этого термина. Вот как
R. Ferlinz (1974) определяет дифференциальный ряд заболеваний, типиру-
емых гемофтизом и гемоптоэ: трахеобронхиты, туберкулез, рак легкого,
аденомы бронха, бронхоэктазы, лобарные пневмонии, инфаркт легкого,
все формы геморрагического диатеза, аспергиллемы, застойное легкое,
синдром Гудпасчера, синдром Вегенера, узелковый периартериит, пневмо-
кониозы, легочный эндометриоз, кисты легкого, «сотовое» легкое, идиопа-
тический легочный гемосидероз. Это, так сказать, общий перечень при-
чинных факторов. Иное дело - реальная частота встречаемости симптома
кровохарканья, с одной стороны, и отдельных причин - с другой. Иногда
кровохарканье в своем проявлении становится важнее самой болезни, вы-
звавшей его и как бы ушедшей на второй план. Оно становится самостоя-
тельной нозологической формой, для которой J. Brune (1975) предложил
термин «гемофтиз-болезнь», обозначая им гемофтиз при рентгеноотрица-
тельных результатах исследования легких. Видимо, суть дела не только во
23

внешнем проявлении болезни, каким является гемофтиз, а в способах и ме-
тодах подхода к верификации диагноза, позволяющих установить истин-
ную природу симптома, заставляющего больного обратиться к врачу -
кровохарканья и кровотечения.
Из 2834 больных, поступивших в легочно-хирургическое отделение фа-
культетской хирургической клиники с января 1970 по декабрь 1977 г. вклю-
чительно, было 308 больных с гемофтизом и гемоптоэ: 219 (71,4%) и 89
(28,6 %) соответственно, что составило 10,8 %. Конечно, это не абсолютно
точное отражение существующей частоты кровотечений легочного проис-
хождения, так как в специализированный стационар направляют больных,
если не с окончательным, то во всяком случае хотя бы грубо анатомически
ориентированным диагнозом. Тем не менее приведенное процентное выра-
жение в известной степени указывает на частоту встречаемости симптома.
Важно, конечно, знать, насколько патогномонично кровохарканье и
кровотечение для каждого рентгенологического синдрома и нельзя ли, ру-
ководствуясь этим, приблизиться к диагнозу? Осветить этот вопрос мы по-
пытались, изучив частоту и причины возникновения кровохарканья (крово-
течения) у 2993 больных с различной патологией органов дыхания, наблю-
давшихся в специализированном фтизиопульмонологическом стационаре
(табл. 1.6.) Свердловского легочного центра.
Таблица 1.6. Частота кровохарканья и легочного кровотечения при основных
рентгенологических синдромах болезней легких
Рентгенологический синдром
Долевые и сегментарные затемнения
Шаровидные и округлые тени
Тонкостенные полости
Диссеминации
Изменения легочного рисунка
Расширение тени средостения и корней лег-
ких
Всего...
Общее число
больных
4246
3732
4799
1061
1366
630
15834*
Число больных
с кровохарканьем
и кровотечением
1779 (41,9 %)р<0,001
511 (13,7 %) р<0,05
590 (12,3 %) р<0,05
20 ( 1,9%) р<0,05
80 ( 5,8 %) р<0,001
13 ( 2,1 %) р<0,005
2993 (18,9 %)
* Исключен синдром «экссудативного» плеврита.
Из табл. 1.6. видно, что только при 4 рентгенологических синдромах
(долевые и сегментарные затемнения, шаровидные тени, тонкостенные по-
лостные образования и многообразные изменения легочного рисунка) кро-
вохарканье и кровотечение служат достоверным признаком легочного за-
болевания. В остальных случаях (при диссеминациях, расширении тени
средостения и корней легких) этот симптом должен быть, конечно,
учтен, но самостоятельного диагностического значения он не имеет. В ре-
зультате детального обследования 308 больных, включающего весь объем
рентгенобронхологических исследований с биопсией, были установлены
приведенные в табл. 1.7. причины кровохарканья и кровотечения.
Табл. 1.7. отражает глобальную эволюцию заболеваний нижних дыха-
тельных путей - отступление туберкулеза, быстрый рост числа злокачест-
венных опухолей легких, относительную стабилизацию гнойно-деструк-
тивных легочных процессов.
24

Необходимы поясняющие оговорки. Первая оговорка касается бронхо-
эктазов - только х/з их может быть отнесена к первичным, остальные в
большинстве своем - проявления метатуберкулезных процессов. Вторая
оговорка относится к артериальной гипертонии, как причины гемофтиза и
гемоптоэ. Полного убеждения в правомерности этого диагноза нет. Скорее
всего это были различные заболевания, но какие - вопрос остается откры-
тым. У 5 больных (1,6 %) причина кровотечения осталась неизвестной.
Таблица 1.7. Причины гемофтиза и гемоптоэ после
рентгенобронхоскопического исследования (308 больных)
Причина
Рак легкого
Бронхоэктазы
Абсцесс легкого
Множественные абсцессы
легко-
го (бактериальная деструкция)
Инородные тела бронхов,
числе бронхолитиаз
Хроническая пневмония
Гангрена легкого
Туберкулез легкого
Поликистоз легкого
Хронический бронхит
Трахеобронхомегалия
Эхинококкоз легкого
Артериальная гипертония
Не известна
Всего...
в том
Гемофтиз
113
36
21
8
8
7
0
0
3
8
1
2
11
1
219
Гемоптоэ
9
18
27
9
3
2
8
2
4
0
0
0
3
4
89
Как видно из табл. 1.7., путь к верифицированному диагнозу представ-
ляется следующим: рентгенологическое исследование, включающее томо-
графию, и бронхоскопия. Каждый из методов необходим не только для
ориентировки, но и для верификации диагноза, желательно гистологиче-
ской, подтверждающей его. Лучше всего сочетание методов. Рентгенологи-
ческие методы исследования ориентируют, а бронхоскопия уточняет при-
роду и локализацию источника кровотечения (рис. 1.4), последняя была об-
наружена в наблюдаемой группе у 237 больных (93,31 %) из 254 бронхоско-
пированных. В 17 случаях (6,69 %) кровоточащее место бронхоскопически
не установлено.
Во избежание этого следует использовать методику, предложенную I. Smiddy и R. Elliot
(1973), заключающуюся в последовательном посегментарном промывании бронхов изотониче-
ским раствором хлорида натрия во время трансназальной фибробронхоскопии. Авторы обна-
ружили источник кровотечения у 66 из 71 больного, причем в отдельных наблюдениях крово-
точащий участок не соответствовал рентгенологически установленному. Подобное отметил
L. Fiora (1977). Из 18 больных с гемофтизом и рентгеноотрицательной картиной у 9 фибро-
бронхоскопически он обнаружил рак главного (2) и сегментарного (7) бронхов. Все же это не
предрешает окончательного выбора методов диагностики для расшифровки «идиопатических»
кровотечений.
Исследования последних лет [Voisin et al., 1976] показали, с какой ча-
стотой развивается избыточная сосудистая артериальная сеть вокруг ту-
беркулезных рубцов, рядом с бронхоэктазами и псевдотуморозными зона-
25

Легочное кровотечение.
а - эндофото. «Дорожка» свежей крови в левом главном бронхе; б - скица: 1 - карина би-
фуркации трахеи, 2 - устье слизистой железы на левом скате бифуркации трахеи. 3 - устье
левого нижнедолевого бронха, 4 - «дорожка» крови на мембранозной части левого главного
бронха; в - положение бронхоскопа.
ми при пневмокониозах, а еще больше вокруг остаточных полостей, запо-
лненных аспергиллемами, где гиперваскуляризация достигает наивысшей
степени, образуя настоящую ангиоматозную сеть из бронхиальных и пари-
етальных артерий. Напрашивается вывод о правомочности включения в
методы исследования еще одной методики, выполняемой вслед за рутинны-
ми рентгенологической и бронхоскопической, - бронхиальной артериогра-
фии (см. 2.4.3.). Без сомнения, ангиография бронхиальных артерий, не по-
сягая при этом на место бронхоскопии в любой ее разновидности, сведет к
минимуму число «идиопатических» гемоптоэ.
С. Voisin и соавт. (1976) у 44 больных сравнили результаты фибробронхоскопии и арте-
риографии бронхиальных артерий, последовательно выполненных для установления топогра-
фического диагноза легочного кровотечения. Восемь больных подвергнуты исследованию,
когда не наблюдалось кровохарканья: в 7 случаях фибробронхоскопия (ФБС) была безрезуль-
татной, в то время как ангиографически определена зона гиперваскуляризации. Во время
гемоптоэ (36 больных) фибробронхоскопический диагноз полностью коррелировал с анги-
ографическим у 21 больного; у 15 больных отмечено несоответствие диагноза. Эндоскопичес-
ки не удалось определить долевую принадлежность кровоточащего участка - выявить двусто-
ронность ангиографически доказанного поражения. В этой последней ситуации гиперваскуля-
ризация оказалась более выраженной на стороне, противоположной установленной с по-
мощью ФБС.
Первым методом, с помощью которого верифицируют диагноз, должно
быть рентгенологическое исследование, сопровождаемое бронхоскопией -
фиброоптической при гемофтизе, ригидной с инжекционной вентиляцией
при гемоптоэ в случае, если возникнет необходимость в тампонаде бронха.
26

Этот вариант может быть дополнен, т. е. расширены границы обзора за
счет комбинированной бронхоскопии. Рентгенологические и бронхоскопи-
ческие отрицательные результаты служат показанием к артериографии
бронхиальных артерий. Быть может и нам, следуя этим путем, удалось бы
вскрыть истинную причину гемофтиза у «гипертоников» (см. табл 1.7.) и
выявить истоки пяти «беспричинных» кровохарканий. Артериография по-
казана и там, где намечена искусственная эмболизация с целью гемостаза.
Сложность выявления причины гемофтиза - возможный пароксизм ге-
моптоэ - заставляют прибегать к исследованию таких больных в условиях
специализированного стационара, минуя поликлинический консультатив-
ный прием пульмонолога. Более того, частота злокачественных опухолей,
как одной из причин кровохарканья, заставляет отказаться от попыток
продолженной гемостатической и пробной противотуберкулезной терапии
до момента окончательной верификации диагноза путем бронхоскопии.
* * *
Подводя итог изложенному в разделе «От клинического симптома к
диагнозу», считаем необходимым сделать некоторые выводы. Диагностика
болезней органов дыхания невозможна без традиционного клинического
обследования больных. Информацию, позволяющую говорить о легочном
заболевании, несут такие данные, как пол, возраст, профессия, предше-
ствовавшие болезни, особенности начала и развития данного заболевания,
предъявляемые жалобы в момент осмотра, иногда стет-акустические изме-
нения.
Жалобы, предъявляемые больными, разнообразны. Наиболее частые из
них: кашель, сопровождающийся выделением мокроты, повышение темпе-
ратуры, боль в груди, одышка, кровохарканье и легочное кровотечение.
Гипертермия, боль в грудной клетке, одышка могут быть обусловлены
многочисленными легочными и нелегочными заболеваниями. Наблюда-
емые симптомы чрезвычайно вариабельны и непостоянны, что затрудняет
(а в значительной части случаев исключает) их объективную оценку, поэто-
му основную роль в диагностике болезней органов дыхания мы отводим
кашлю, мокроте, кровохарканью и легочному кровотечению.
Кашель - самый частый и постоянный признак всех болезней легких и
дыхательных путей. Под влиянием естественного и лекарственного пато-
морфоза частота этого признака уменьшилась, но и сейчас частый кашель,
а тем более постоянный и некорригируемый служит достоверным призна-
ком легочного заболевания. Частым спутником кашля является мокрота.
Она менее других клинических симптомов подверглась патоморфозу и мо-
жет быть одним из надежных признаков болезней легких и дыхательных
путей (прежде всего болезней воспалительного происхождения).
Выделение крови из дыхательных путей - тревожный и опасный симп-
том заболеваний органов дыхания, свидетельствующий об опухолевом или
прогрессирующем воспалительном процессе, поэтому кровохарканье и ле-
гочное кровотечение служат абсолютным показанием к незамедлительно-
му рентгенобронхоскопическому исследованию.
Несмотря на свою большую или меньшую диагностическую значи-
мость, каждый клинический симптом должен быть расшифрован, подтвер-
жден и уточнен с помощью рентгенологических и эндоскопических мето-
дов исследования.
27

1.2. От рентгенологического
симптома к диагнозу
В этом разделе мы остановимся на тех основных рентгенологических
признаках, которые позволяют установить локализацию патологического
процесса (легкое, средостение, плевра, диафрагма) и решить вопрос о его
нозологической принадлежности. Следует подчеркнуть, что хотя диагноз
ставят по совокупности симптомов с учетом результатов клинического и
эндоскопического исследований, тем не менее считаем нужным подробно
описать каждый из них. Дом складывают из кирпичей, диагноз - из отдель-
ных симптомов. И чем тщательнее они анализируются, тем увереннее
можно провести диагностику и дифференциальную диагностику, устанав-
ливая истинную природу болезни.
Описание и оценка рентгенологических признаков будут проведены, ис-
ходя из рентгенологической картины патологического процесса в целом
(см. табл. 1.1.). Чтобы оценка была полной, количество неправильных тол-
кований было минимальным, они должны проводиться по рентгенограммам
и томограммам только высокого качества.
1.2.1. Долевые и сегментарные затемнения*
Этот рентгенологический синдром определяется при многих заболева-
ниях. Анализируя и описывая каждый признак, будем стараться находить
не столько сходные черты, сколько различия - это всякий раз помогает
установить правильный нозологический диагноз.
Количество затемнений. Данный рентгенологический симптом не имеет
большой ценности, так как в большинстве случаев долевое или сегментар-
ное затемнение одиночно. Лишь при острой, затянувшейся, хронической
пневмонии и при туберкулезе наблюдается поражение нескольких сегмен-
тов разных долей одного или даже обоих легких, что дает возможность ис-
ключить эндобронхиальную опухоль, инородное тело и другие поражения,
всегда имеющие одностороннюю локализацию. Если же у больного подо-
зревают центральный рак, инородное тело или стеноз крупного бронха
другой этиологии рентгенологически выявляют поражение нескольких сег-
ментов, вентилируемых разными бронхами, то воспалительная природа бо-
лезни становится очевидной. Точно так же затемнение, например, Sm и
Svb Sin и Cvi> ^HI и SlV-V позволяет уже по обзорным рентгенограм-
мам определенно исключить опухоль и инородное тело бронха.
Рак и доброкачественные опухоли нередко локализуются в промежу-
точном бронхе, сопровождаясь затемнением средней и нижней долей. При
расположении опухоли в главном бронхе затемнено все легкое.
Величина затемнения (протяженность, размеры) может быть различной -
от сегмента до всего легкого, поэтому диагностическое значение этого
признака невелико.
Затемнение всего легкого заставляет думать о пороке развития, прежде
всего об агенезии или аплазии. Западение грудной стенки, смещение средо-
стения, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения делают
этот диагноз еще более вероятным, хотя не позволяют исключить добро-
качественную опухоль, медленно растущую в просвете главного бронха и
* Частота встречаемости 26,33 % (см. табл. 1.1.).
28

осложненную обструктивным пневмонитом, который не сопровождается
клиникой легочного нагноения. Диагностические сомнения разрешают то-
мография и бронхоскопия. Если на томограммах виден переход трахеи в
единственный бронх или его отсутствие, то агенезия или аплазия легкого
может считаться доказанной. С помощью бронхоскопии обычно подтверж-
дают диагноз.
В редких случаях затемнение базальных отделов и даже всего легкого
обусловлено диафрагмальной грыжей, содержащей петли кишечника и
большой сальник. Такое затемнение всегда негомогенно, на его фоне вид-
ны участки просветления и «полости» с уровнями жидкого содержимого.
Рентгенологическая картина непостоянна, может изменяться буквально на
глазах и окончательно расшифровывается после приема бариевой взвеси.
Признаками, позволяющими отличить диафрагмальную грыжу от врож-
денных уродств, от обструктивного пневмонита опухолевого происхожде-
ния, от цирроза легкого, служат также нормальная величина межреберных
промежутков (такая же, как и с другой стороны) и нормальное (срединное)
положение тени средостения.
Говоря об одностороннем затемнении легочного поля, следует исклю-
чить еще и экссудативный плеврит. Ему сопутствуют два основных рентге-
нологических симптома: линия Дамуазо, изменение формы тени во время
глубокого дыхания и перемены положения тела (растекание жидкости при
трохоскопии и латероскопии). В правильности диагноза убеждают еще и
смещение тени средостения в здоровую сторону, расширение межребер-
ных промежутков и, наконец, плевральная пункция. Экссудативный плев-
рит, сопровождающийся упорной болью в боку и повторным накоплением
жидкости, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, заставляет запо-
дозрить мезотелиому плевры, протекающую с сопутствующим плевритом.
Диагноз устанавливают с помощью трансторакальной пункционной биоп-
сии или, что рациональнее, торакоскопии.
Рентгенологическую картину, сходную с только что описанной, может
давать плеврит, осумковавшийся у задней грудной стенки. При нем с по-
мощью рентгенографии в прямой проекции также выявляют гомогенное
затемнение. Сомнения исчезают после исследования в боковой проекции:
на рентгенограмме или томограмме определяется интенсивная однородная
тень, основание которой прилежит к задней поверхности ребер, а выпук-
лая часть выступает в сторону легкого. Если такому больному сделать
бронхографию, то станет видно, что все бронхи отодвинуты кпереди.
Пункция - завершающий этап диагностики, место ее должно быть уточне-
но с помощью многоосевой рентгеноскопии.
Описывая общую рентгенологическую симптоматику плевритов, сле-
дует еще раз остановиться на некоторых моментах. Ведущими признаками
экссудативного плеврита являются линия Дамуазо и симптом растекания
свободной жидкости, при котором в положении на боку виден горизонталь-
ный уровень. Однако линия Дамуазо не всегда выражена отчетливо, и если
в этом случае отсутствует смещение тени средостения в здоровую сторону,
то диагностика выпотного плеврита может стать затруднительной. Подоб-
ная ситуация возникает иногда при обследовании тяжелобольных, страда-
ющих почечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В вертикальном
положении уровень транссудата расположен высоко, верхняя граница его
нечеткая, в глаза бросается высокое стояние купола диафрагмы, особенно
заметное справа. В подобных случаях стоит повторить исследование, но
29

1.5.
Бронхограммы в прямой (а) и бо-
ковой (б) проекциях. Ателектати-
ческие бронхоэктазы нижней до-
ли слева. Резко смещены книзу
бронхи язычковых сегментов.

теперь уже на латероскопе, тогда вся картина прояснится. Растекаясь,
жидкость обнажает диафрагму, стоящую низко, а нижние легочные поля
становятся прозрачными.
Весьма характерна рентгенологическая картина так называемого пан-
цирного плеврита. При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах ле-
гочное поле на стороне поражения кажется пятнистым из-за множествен-
ных участков обызвествления, имеющих геометрическую форму и очень
четкие контуры. С помощью многоосевой рентгеноскопии и полипозицион-
ной рентгенографии удается доказать, что эти обызвествления располага-
ются именно на плевре.
Затемнение уменьшенных в объеме нижних отделов правого или левого
легкого (в ряде случаев обоих легких), на фоне которого прослеживаются
просветы долевого и сегментарных бронхов npij повышенной прозрачности
верхних долей, патогномонично для так называемых ателектатических
бронхоэктазов. Бронхография подтверждает этот диагноз (рис. 1.5).
Понижение прозрачности средней доли, наличие просвета среднедоле-
вого бронха и его ветвей, видимых на рентгенограммах и томограммах,
свидетельствуют о циррозе. Вопрос о его генезе решается с помощью
бронхоскопии.
Не собрав тщательно анамнеза и не осмотрев внимательно больного,
врач может ошибочно оценить одностороннее затемнение, которое распро-
страняется на всю плевральную полость и является следствием пульмонэк-
томии. Ошибку легко можно исправить, если помнить, что удаление легко-
го сопровождается смещением средостения, значительным подъемом купо-
ла диафрагмы, сужением межреберий, западением грудной стенки, т. е.
всеми симптомами, характерными для фиброторакса.
Локализация затемнения. Из литературы известно, что туберкулезные
изменения обычно локализуются в задних сегментах верхних долей, а рак -
в передних. Однако исключения из этого правила столь часты, что могут
лишить этот признак диагностической ценности.
Когда патологическая тень определяется субплеврально, вблизи сре-
динной тени или диафрагмы, установить истинную ее локализацию иногда
бывает трудно. Если в этих случаях не помогает исследование под экраном
с поворотами больного и выведением патологического очага на контуры
грудной стенки, если при рентгеноскопии нельзя определить, подвижно ли
образование (с чем оно движется, с легкими или ребрами), то приходится
прибегать к дополнительным методам исследования. О необходимости кон-
трастирования желудочно-кишечного тракта для установления локализа-
ции некоторых затемнений в нижнем легочном поле мы уже писали. Суще-
ственную помощь в этом может оказать и пневмоперитонеум. После нало-
жения пневмоперитонеума удается в одних случаях выявить релаксацию
купола диафрагмы с пролабированием печени, в других - диафрагмальную
грыжу с выпадением сальника, который может дать гомогенную, довольно
интенсивную тень, по форме приближающуюся к треугольной или непра-
вильной.
Форма затемнения. Долевые и сегментарные затемнения чаще всего
имеют неправильную конфигурацию или форму доли, или сегмента. Если
же патологический очаг более или менее правильной формы с острыми
углами, то можно определенно говорить о поражении плевры.
Затемнение своеобразной формы, близкое к четырехугольной, локали-
зующееся в нижнем легочном поле справа, бывает при обтурации проме-
31

1.6. -
Рентгенограмма (а) в прямой проекции. Затемнение нижнего легочного поля справа с верхней
границей, идущей сверху вниз, изнутри кнаружи. Затемнение с контуром, обратным линии
Дамуазо. Томограмма в прямой проекции (б) с поперечным направлением размазывания. В
просвете промежуточного бронха полиповидная тень, при бронхоскопии оказавшаяся адено-
мой.
жуточного бронха опухолью или инородным телом. Диагностические труд-
ности здесь обусловлены тем, что средняя и нижняя доли частично спада-
ются и присоединяется так называемая ретростенотическая пневмония.
Нижняя граница такого затемнения «сливается» с правым куполом диа-
фрагмы, наружная - с реберным краем, внутренняя - со средостением, а
верхняя - идет снизу и кнаружи, образуя косую вогнутую линию, по своей
конфигурации противоположную линии Дамуазо (эти больные нередко по-
ступали в клинику с диагнозом выпотного плеврита).
Диагностические сомнения рассеивают томография и бронхоскопия. В
группе (173 больных) в 85 % случаев был выявлен рак промежуточного
бронха, в 9,7 % - доброкачественные эндобронхиальные опухоли, в 5,3 % -
инородные тела эндогенного или экзогенного происхождения. Рентгеноло-
гические исследования показали также, что тень, принимаемая за линию
Дамуазо, - не что иное, как смещенная книзу уплотненная междолевая
плевра.
При затемнении треугольной формы или близкой к ней (по своей кон-
фигурации и положению, соответствующему положению средней доли лег-
кого) часто ставят диагноз междолевого плеврита. Кто допускает такую
ошибку, забывает, во-первых, что плеврит, осумковавшийся в нижней ча-
сти главной междолевой щели, наблюдается очень редко, а, во-вторых, что-
бы установить диагноз плеврита, нужно исключить многочисленные пора-
жения средней доли: острую пневмонию, цирроз и пневмосклероз, гнойно-
деструктивное поражение, обструктивный пневмонит при раке или добро-
качественной опухоли среднедолевого бронха, туберкулез (рис. 1.6).
32

1.7.
Центральный рак верхнедолевого бронха слева.
а - рентгенограмма в прямой проекции. Легкое в виде «матового стекла», верхняя меди-
астинальная грыжа, возникшая из-за спадения верхней доли; 6 - томограмма в прямой проек-
ции. Поперечное направление размазывания. Клиновидной формы «культя» верхнедолевого
бронха слева и перибронхиальный лимфатический узел.
Если же указанных заболеваний не выявлено, то все равно следует по-
мнить, что для междолевого плеврита подобной локализации характерен
свободный выпот (или жидкость), осумкованные в главной и дополнитель-
ной междолевой щели. Если и это не разрешает диагностической задачи,
то следует прибегнуть к бронхографии: при осумкованном плеврите кон-
трастируются неизмененный среднедолевой бронх, его сегментарные и суб-
сегментарные ветви. При измененных и деформированных бронхах диа-
гноз склоняется в сторону острой или затянувшейся пневмонии. Оконча-
тельная идентификация достигается с помощью томографии в боковой
проекции - на фоне затемненной легочной ткани видны просветы среднедо-
левого бронха и его ветвей.
Говоря о рентгенологических признаках острых пневмоний, следует от-
метить, что в 1976-1979 гг. нами обнаружено учащение затемнений ленто-
видной формы, обычно располагающихся вблизи диафрагмы. Решить, са-
мостоятельная ли эта пневмония, дисковидный ателектаз, или пневмония,
развившаяся при «катастрофе» в брюшной полости, часто весьма трудно.
Помощь здесь оказывает тщательное и всестороннее обследование боль-
ного.
Интенсивность затемнения. Этот признак играет роль только в двух си-
туациях: при дифференциальной диагностике выпотного плеврита (он всег-
да дает равномерную интенсивную тень) и при идентификации паравазаль-
ного рака легкого, при котором определяется однородное, малоинтенсив-
ное затемнение (в виде матового стекла), а на фоне у корня легкого опреде-
ляется округлая или овальная тень опухолевого узла (рис. 1.7).
33

Структура патологической тени - важный симптом, дающий сведения
как для диагностики всех заболеваний, объединяемых термином «долевые и
сегментарные поражения», так и для отличительного распознавания каж-
дого из них. Необходимо сразу же подчеркнуть, что в оценке структуры
долевого или сегментарного затемнения решающая диагностическая роль
отводится томограммам, на которых видны просветы бронхов I—III по-
рядка.
На томограммах в прямой, боковой и косой проекциях с разным направ-
лением размазывания можно обнаружить не только просветы бронхов, но
и перибронхиальные изменения, мешотчатые бронхоэктазы, полости рас-
пада, находящиеся в них секвестры и т. д. (при рентгеноскопии и на обзор-
ных рентгенограммах за полости распада могут быть ошибочно приняты
участки воздушной легочной ткани, расположенные в зоне инфильтрации).
На томограммах видны стенки полостей, замкнутость их контуров, что
дает возможность отличить полость распада от участка эмфизематозной и
даже здоровой легочной ткани, сохранившейся в зоне поражения. Именно
с помощью томограмм удается обнаружить очаги обсеменения в пределах
пораженного участка легкого, а рядом с ним более плотные участки затем-
нения и различные обызвествления при туберкулезных инфильтратах.
Что касается бронхиального дерева, то на основе томограмм мы прово-
дим изучение бронхов I и II порядка. О бронхах III и IV порядка (сегмен-
тарные и субсегментарные) судим лишь после бронхографии или фибро-
бронхоскопии, так как только при помощи этих методов в большинстве
случаев выявляют имеющуюся патологию.
Какие же основные симптомы следует анализировать, когда речь идет о
структуре патологической тени и о состоянии бронхов?
1. Наличие или отсутствие полостей распада в зоне затемнения, кото-
рые характерны для острого и хронического воспаления, а также для неко-
торых форм туберкулеза легких.
2. Наличие обсеменения в пределах пораженной доли, сегмента или ря-
дом расположенных отделах легких, что дает возможность говорить в
пользу туберкулезного процесса.
3. Проходимость (или непроходимость) дренирующего бронха, что от-
вечает на вопрос о первичном или вторичном характере изменений в парен-
химе легкого.
Разберем ситуацию, наиболее часто встречающуюся у больных с доле-
вым и сегментарным затемнением легкого.
Больной А., 23 лет, несколько дней тому назад почувствовал недомогание, ломоту во всем
теле, озноб. При осмотре в поликлинике: кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной
мокроты, температура тела до 37,9 - 38,ГС, покалывание в правой половине груди, одышка.
На обзорных рентгенограммах (рис. 1.8) - однородное затемнение Sr_in правого легкого с вы-
пуклой нижней границей.
Нуждается ли такой больной в немедленном дальнейшем обследовании?
Не нуждается, если лечение ведет к быстрому улучшению общего состоя-
ния и к рассасыванию воспаления в легком (последнее должно быть под-
тверждено рентгенограммой). В том случае, когда после комплексной (не
более 3 нед) терапии благоприятной динамики в легких нет или имеется на-
растание признаков воспаления в виде усиления интоксикации, кашля, по-
явления гнойной мокроты иногда с примесью крови, необходимы полипо-
зиционное томографическое исследование и бронхоскопия. Они позволяют
34

1-8.
Рентгенограммы больного А.. 23 лет.
а - прямая, б - боковая проекции. Описание в тексте.
изучить состояние долевых и сегментарных бронхов, исключить наличие
внутрибронхиальной опухоли, бронхолита. Важно оценить и структуру са-
мой тени, чтобы не пропустить очаговый характер ее, свидетельствующий
о туберкулезной природе процесса.
Нужна лишь небольшая оговорка. Если бы данному больному было не
23, а, скажем, 43 или 53 года, то к томографии (и к бронхоскопии) следова-
ло прибегнуть значительно раньше. В противном случае легко пропустить
начальную стадию обструктивного пневмонита, вызванного раком бронха,
ошибочно приняв его за банальную пневмонию.
При обследовании больных с атипичным, затянувшимся течением пнев-
монии (особенно с пневмонией, рецидивирующей на одном и том же месте)
сразу же необходимо провести томографию и бронхоскопию, так как та-
кое воспаление часто обусловлено эндобронхиальной опухолью или ино-
родным телом.
Хотя кровохарканье и легочное кровотечение не всегда являются высо-
копатогномоничными признаками какого-либо заболевания органов дыха-
ния, все же появление их у больного с долевым или сегментарным затемне-
нием легкого требует немедленного проведения томографии и бронхоско-
пии. Мы говорим немедленного, поскольку вероятность эндобронхиальной
опухоли или активного туберкулеза здесь весьма реальна. Полному томо-
графическому исследованию и бронхоскопии подлежат все лица, у кото-
рых долевое (сегментарное) затемнение протекает бессимптомно или почти
бессимптомно и диагностируется при профилактическом осмотре. В этих
случаях вероятность опухоли бронха довольно высока, особенно при доле-
вых и сегментарных затемнениях, не исчезающих в течение 1-2 мес. Они
призваны выявить эндобронхиальную опухоль. Исключив ее, следует ре-
шить вопрос о природе имеющегося поражения.
35

1.9.
Томограмма в боковой проекции.
Бронхолит в просвете нижнедо-
левого бронха справа.
1.10.
Неконтрастное инородное тело нижнедолевого бронха справа, осложненное пневмонитом.
а - обзорная рентгенограмма. Затемнение нижнего легочного поля с верхней границей,
обратной линии Дамуазо, б - томограмма в боковой проекции. Виден просвет нижнедолевого
бронха и его сегментарных ветвей.
36

С помощью бронхографии можно не только обнаружить изменения, па-
тогномоничные для бронхита, бронхоэктазов, цирроза и других заболева-
ний, но и определить обструкцию бронха в виде различной формы «куль-
та» (см. 2.4.2). Что каждый раз скрывается за этой «культей», решить
трудно, поэтому больным, у которых томографически или бронхографи-
чески обнаружено нарушение проходимости бронха, проводят бронхоско-
пическое исследование. Только оно позволяет четко установить локализа-
цию и истинную причину бронхиальной обструкции.
Не всегда легко поддается расшифровке долевое или сегментарное за-
темнение при бронхолите и даже при рентгеноконтрастном инородном те-
ле, хотя они и видны в просвете бронха (для этого должны быть сделаны
томограммы в различных, но не менее, чем в 2 проекциях). Чем совершен-
нее методика томографии, тем легче выявить камни бронха, служащие
причиной обструктивного пневмонита (рис. 1.9). Следует в то же время
предостеречь относительно этого диагноза, когда камень бронха виден
лишь в одной проекции. В этом случае нередко наблюдается эффект нало-
жения тени камня на тень бронха, тогда обструктивный пневмонит может
быть следствием не бронхолитиаза, а опухоли бронха.
Что касается инородных тел, то у некоторых больных кость или другой
рентгеноконтрастный предмет отчетливо виден в просвете бронха, дрени-
рующего зону, где расположено долевое или сегментарное затемнение. В
остальных случаях, а также при рентгенонеконтрастных инородных телах
на томограммах определяют лишь участок обструкции (рис. 1.10). Эндо-
скопическая диагностика здесь не всегда легка. При бронхоскопии могут
быть видны лишь коническая, рубцово-измененная «культя» или грануля-
1.11.
Томограммы в прямой проекции с поперечным направлением размазывания.
а - «культя» правого нижнедолевого бронха с вогнутым контуром, обусловленным адено-
мой бронха; б - «культя» левого верхнедолевого бронха в результате обтурации полиповид-
ным раком; в - округлой формы тень с четкими контурами. Аденома. Верхняя доля немоген-
но затемнена за счет пневмонита.
37

1.12.
Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Коническая «культя» промежуточного
бронха справа и перибронхиально расположенный раковый узел.
ционная ткань, покрывающая инородное тело столь толстым слоем, что
добраться до него трудно.
Форма «культи», выявляемая при помощи томографии и бронхографии,
имеет диагностическое значение. Так, «культя» четырехугольной формы с
вогнутым контуром характерна для эндобронхиальнои доброкачественной
1.13.
Центральный перибронхиальный
рак промежуточного бронха пра-
вого легкого, подтвержденный
операцией. Томограмма в прямой
проекции с поперечным направ-
лением размазывания. Кониче-
ская «культя» правого промежу-
точного бронха. Медиальнее от
него видны обызвествленные
лимфатические узлы.
38

1.14.
Томограмма в косой проекции.
Неизмененный верхнедолевой
бронх слева и его истонченные
более мелкие ветви. Централь-
ный перибронхиальный развет-
вленный рак, подтвержденный
бронхоскопией и операцией.
опухоли (обычно аденома) и для полиповидного рака бронха. Диагноз до-
брокачественной опухоли косвенно подтверждают молодой возраст боль-
ного, большая длительность заболевания, наличие в просвете бронха
овального, округлого, иногда подвижного образования с четкими контура-
ми (рис. 1.11).
Особенно характерна рентгенотомографическая картина долевых и сег-
ментарных затемнений, обусловленных центральным, преимущественно
перибронхиальным узловым раком легкого. При таких затемнениях видна
не только «культя» бронха конической формы, но и окружающая ее напо-
добие муфты опухоль (рис. 1.12). Если даже опухоль вокруг бронха и не
выявлена, все равно исключить ее нельзя. Изредка подобная коническая
«культя» может наблюдаться при посттуберкулезном стенозе бронха (рис.
1.13).
Даже самое тщательное рентгенотомографическое исследование у
больных с долевым или сегментарным затемнением, в результате которого
обнаружена (или предполагается) обтурация дренирующего бронха инород-
ным телом, бронхолитом, опухолью и т. д., не устраняет необходимости в
бронхоскопии и биопсии. Скорее наоборот - патология, выявленная рент-
генологически, требует подтверждения или расшифровки путем бронхо-
скопической биопсии.
Точно так же обстоит дело и у больных с долевым или сегментарным
затемнением, обусловленным центральным перибронхиальным разветвлен-
ным раком легкого (рис. 1.14). у которых томографически определена, а
39

1.15.
Томографическая картина хрони-
ческой пневмонии. В зоне пнев-
монического очага видны поло-
сти распада.
1.16.
Казеозная пневмония, принятая
за хроническую неспецифиче-
скую пневмонию. Диагноз уста-
новлен на вскрытии.
40

1.17.
Бронхографическая картина при
хронической неспецифической
пневмонии верхней доли справа.
Контрастирование полостей че-
рез несколько бронхов, коммуни-
кационные бронхоэктазы. Брон-
хи проходимы, но деформирова-
ны.
1.18.
Бронхографическая картина
посттуберкулезного цирроза
верхней доли справа.
41

бронхографически подтверждена проходимость истонченных бронхов в зо-
не поражения. Единственная возможность установить в этих случаях точ-
ный диагноз - это бронхоскопия.
В большинстве случаев проходимость бронха свидетельствует о воспа-
лительной природе сегментарного или долевого затемнения. Из них первое
место принадлежит хронической пневмонии. На томограммах в зоне за-
темнения видны одна или несколько полостей распада, мелких либо круп-
ных (рис. 1.15). Подобную рентгенологическую картину можно наблюдать
при инфильтративном и цирротическом туберкулезе легких (рис. 1.16).
Стремление различить эти заболевания, часто протекающие со сходной
клинической симптоматикой, заставляет прибегать к бронхографии. При
хронической пневмонии с помощью бронхографии устанавливают резко
выраженную деформацию бронхов, бронхоэктазы, множественные полос-
ти, иногда дренируемые одновременно несколькими бронхами (рис. 1.17).
Определенное диагностическое значение может иметь бронхоскопия и ис-
следование на МБ промывных вод непосредственно из очага поражения.
Серьезные трудности возникают иногда при идентификации рентгено-
логической картины хронической пневмонии с торпидно текущим туберку-
лезным циррозом. В подобных случаях нужно очень внимательно искать
старые (обызвествленные) очаги, располагающиеся в зоне цирроза и дру-
гих отделах легких, обызвествленные лимфатические узлы. Однако обна-
ружение этих, казалось бы, бесспорных признаков туберкулеза еще не по-
зволяет уверенно судить о специфическом генезе затемнения прежде всего
потому, что хроническая пневмония нередко развивается на фоне ранее пе-
ренесенного туберкулезного процесса. Дифференциальной диагностике
может помочь еще один признак, выявляемый на рентгенотомограммах;
при цирротическом туберкулезе пораженный участок легкого сморщен в
большей степени, чем при хронической пневмонии (рис. 1.18).
Так называемый среднедолевой синдром слагается из следующих забо-
леваний: острой и затянувшейся пневмонии; хронической пневмонии с при-
сущими ей абсцессами и вторичными бронхоэктазами; первичных бронхо-
эктазов; постпневмонического цирроза и пневмосклероза, сопровождаю-
щихся уменьшением объема доли, расширением просветов, деформацией и
сближением бронхиальных ветвей; обструктивного пневмонита как след-
ствия бронхолитиаза; туберкулеза средней доли, рентгенологическая кар-
тина которого напоминает то хроническую пневмонию, то цирроз; об-
структивного пневмонита опухолевого генеза (рис. 1.19-1.23). Только ис-
ключив все эти заболевания, можно остановиться на диагнозе междолево-
го плеврита.
В редких случаях возникает необходимость в дифференциальной диаг-
ностике между заболеваниями, объединенными понятием «среднедолевой
синдром», и целомической кистой, а также медиастинально-абдоминальной
липомой. Вопрос решается с помощью томографии, бронхографии, диагно-
стического пневмоперитонеума. Особенно ценен последний, помогающий
отличить целомическую кисту от медиастинально-абдоминальной липомы.
Контуры затемнения. О диагностическом значении характерных углова-
тых контуров при панцирном плеврите, линии Дамуазо при выпотном плев-
рите, о наличии линии, обратной Дамуазо в случаях обструктивных пора-
жений средней и нижней долей мы уже писали выше. При острой, затянув-
шейся и хронической пневмонии, при обструктивном пневмоните средней
доли (независимо от вызвавшей его причины), при туберкулезе, т. е. при
42

1.19.
Острая пневмония средней доли
(а). Среднедолевой бронх и его
сегментарные ветви входят в за-
темнение, что дало возможность
при бронхографии (б) отвергнуть
диагноз междолевого плеврита.
43

1.20.
Томографическая (а) и бронхо-
графическая (б) картины при ост-
ром абсцессе средней доли.
44

1.21.
Томографическая (а) и бронхо-
графическая (б) картины цирроза
средней доли справа.
45

1.22.
Томограмма в прямой проекции.
Бронхолит в просвете среднедо-
левого бронха, обусловивший
пневмонит.
1.23.
Бронхограмма в боковой проек-
ции. Видна «культя» среднедоле-
вого бронха. Центральный рак
среднедолевого бронха, подтвер-
жденный на операции.
46

1.24.
Рентгенографическая (а) и томографическая (б) картины воспаления верхней доли правого
легкого с деструкцией. В Svi туберкулезные очаги, что дало возможность поставить диагноз
инфильтративно-пневмонического туберкулеза. В дальнейшем МБ+.
всех поражениях средней доли, обусловленных первичным или вторичным
воспалительным процессом, контуры ее будут четкими. Следует лишь пом-
нить, что при обструктивном пневмоните, обусловленном раком среднедо-
левого бронха, контуры вначале имеют выпуклый характер. Под влиянием
антибактериальной терапии уменьшается отек слизистой оболочки бронха
в зоне опухоли, улучшается бронхиальный дренаж, стихает воспаление в
самой доле, она уменьшается в размерах, а ее контуры приобретают вогну-
тую форму.
Окружающая легочная ткань. Ее изучение имеет значение для иденти-
фикации туберкулеза (рис. 1.24). Однако остаточные туберкулезные изме-
нения в легких и корнях, очаговые высыпания различного характера, све-
жий инфильтрат, каверны, располагающиеся в зоне поражения и вне ее,
никак не исключают того, что сегментарное или долевое затемнение явля-
ется следствием рака соответствующего бронха, так как частота сочетаний
легочного туберкулеза и рака колеблются от 0,35 до 31 % случаев [Стру-
ков А. И., Соловьева И. П., 1976; Radanov R. et al., 1972; Haupt, 1973, и
др.]. А. Е. Рабухин (1976) наблюдал рак легкого одновременно с различны-
ми формами туберкулеза органов дыхания в 2,7-44,7 % случаев.
Бронхиальное дерево. За многие годы своего существования ренттено-
контрастное исследование бронхиального дерева прошло разные периоды -
от чрезмерного увлечения до сдержанного и даже скептического отноше-
ния, и только теперь, будучи многократно проверено и сопоставлено с
«конкурирующими» методами [томография, ригидная бронхоскопия (РБС),
катетеризация бронхов по Фриделю, БФС], обрело, наконец, свое закон-
ное место в диагностике заболеваний легких. Частота использования и раз-
решающие возможности бронхографии в комплексной диагностике за-
висят от четырех обстоятельств: от того, насколько совершенно выпол-
47

1.25
Бронхограмма в боковой проек-
ции. Бронхи проходимы, однако
бронхи верхней, средней долей и
часть бронхов базальных сегмен-
тов резко истончены и вскоре об-
рываются. Центральный пери-
бронхиальный разветвленный
рак правого легкого.
няют томографию, от квалификации бронхологов; от наличия гибких
управляемых кусачек, фибробройхоскопов и т. д.; от отношения врачей-
диагностов к тому или другому исследованию и, наконец, от качества сроч-
ного цитологического и гистологического исследований материала биоп-
сии. Все это, конечно, учитывается, но наиболее разработанному, излюб-
ленному методу отдается предпочтение, и он обычно оправдывает себя.
Суммируя опыт бронхографии, применявшейся нами у больных с сег-
ментарными и долевыми затемнениями, можно сказать, что она приносит
реальную пользу при дифференциальной диагностике цирроза, инфильтра-
тивного туберкулеза, затянувшейся и хронической пневмонии, обструктив-
ного пневмонита опухолевого и неопухолевого генеза, при отличии средне-
долевого синдрома от междолевого плеврита, а в некоторых случаях и для
уточнения внутрилегочной или внелегочной локализации патологического
процесса.
По своей диагностической ценности бронхография, естественно, усту-
пает бронхоскопии, поскольку не позволяет цитологически или гистологи-
чески верифицировать поражение, а следовательно, точно судить о его
природе. Однако она незаменима в тех случаях, когда при самой совершен-
ной томографии и бронхоскопии в зоне патологического очага определя-
ются свободно проходимые бронхи с неизмененной или малойзмененной
слизистой оболочкой. Речь опять идет о центральном, преимущественно
перибронхиальном раке легкого, и не столько о его узловой, сколько о раз-
ветвленной форме. Хотя почти всегда с помощью комплекса бронхологи-
ческих биопсий удавалось поставить точный диагноз у таких больных,
однако у каждого из них рак подозревался еще до бронхоскопии. Подозре-
ние высказывалось на основании бронхографии, при которой в зоне затем-
нения были видны истонченные, как бы «обглоданные», быстро обрываю-
щиеся бронхи и их ветви (рис. 1.25). Таких бронхов мы не наблюдали ни
при одном другом заболевании, а это дает право высоко оценивать данные
бронхографии в диагностике описываемой нозологической формы.
48

Еще раз о симптоме «культи» бронха, обнаруживаемой при бронхогра-
фии. Для решения вопроса о генезе сегментарного или долевого затемне-
ния он представляется действительно важным и более достоверным, чем
при томографии, так как в 90 % случаев исключает воспалительную приро-
ду заболевания.
К какому итогу можно придти, основываясь на материалах этого разде-
ла? Отдельные рентгенологические признаки - количество патологических
теней в легких, форма, размеры, локализация и интенсивность их, измене-
ния окружающей легочной ткани, проходимость бронхов, дренирующих
патологический очаг, - имеют неодинаковое значение как при диагностике
заболеваний, проявляющихся сегментарным или долевым затемнением,
так при дифференциальной диагностике и отличительном распознавании
этих заболеваний от внелегочных образований аналогичной конфигурации,
в первую очередь от междолевого плеврита. Но какова бы ни была частота
каждого из перечисленных рентгенологических признаков, она не имеет
решающего значения в установлении точного диагноза. За видимым сег-
ментарным или долевым затемнением скрываются многочисленные и со-
вершенно различные заболевания (см. табл. 1.2.). Исходя из этого, мы,
как и при оценке клинических симптомов болезней легких, пришли к необ-
ходимости проведения диагностики синдромов.
Исходя из необходимости (в каждом случае конкретного распознавания
того или другого заболевания) учитывать большую распространенность
сегментарных или долевых затемнений именно опухолевого генеза, и был
построен данный раздел.
1.2.1.1. Дифференциальная диагностика долевого
и сегментарного затемнения при центральном
раке легкого с острой пневмонией
Оба этих заболевания имеют много общих клинических и рентгенологи-
ческих черт, главная из которых состоит в том, что они могут проявляться
гомогенным или негомогенным затемнением сегмента, нескольких сегмен-
тов, доли и всего легкого. Затемнение как при пневмонии, так и при опухо-
ли бронха, осложненной обструктивным пневмонитом, сопровождается
различными морфологическими изменениями, но клинические признаки
пневмонии и пневмонита могут быть настолько сходными, что установить
сразу правильный диагноз нельзя. Трудности усугубляются еще и тем, что
разные стадии пневмонии и пневмонита имеют во многом идентичную рент-
генологическую картину. Нас, однако, интересуют черты, не схожие, а на-
оборот, позволяющие различить эти заболевания.
Как уже было описано, характер затемнения в легком не дает еще осно-
ваний для диагноза, так как при раковом пневмоните и при пневмонии тень
может быть гомогенной и негомогенной, на ее фоне могут прослеживаться
свободные просветы бронхов, а при поражении верхней или средней доли
справа видна еще и воспалительно утолщенная плевра. Эти рентгенологи-
ческие симптомы в равной степени типичны для пневмонии и для опухоле-
вого обструктивного пневмонита, однако есть и отличительные признаки.
1. Определение на томограммах (бронхограммах) свободного просвета
соответствующего сегментарного или долевого, или главного бронха при
пневмонии (рис. 1.26) и «культи» одного из этих бронхов при раке легкого
(см.рис. 1.11,6).
49

1.26.
Томограмма в боковой проекции.
Видимость свободных бронхов Svi I
и базальных сегментов, входя- I I
щих в зону затемнения, дает воз-
можность исключить централь-
ный рак легких и поставить диа- j I
гноз долевой пневмонии. I I
1.27.
Рентгенограмма в прямой проекции (а). Смещение левого корня книзу, его расширение, не-
большое понижение прозрачности среднего и нижнего поля слева. Томограмма в боковой про-
екции (б). В корне слева раковый узел, а дистальнее его - ретростенотическая пневмония,
скрытая тенью сердца.
50

2. Наличие на рентгенограммах тени «прикорневого» узла, характерной
для рака (рис. 1.27).
3. Наличие в просвете бронха опухоли с четкими контурами или каль-
цината, или тела причудливой формы, что свидетельствует об обструктив-
ном пневмоните, обусловленном доброкачественной опухолью, бронхоли-
том, экзогенным инородным телом (см. рис. 1.9, 1.11, а).
4. Рассасывание затемнения при пневмониях под влиянием кратковре-
менной, но интенсивной терапии.
5. Наличие или отсутствие опухоли бронха, устанавливаемое при брон-
хоскопии.
Ориентируясь таким образом, можно с высокой степенью уверенности
решить, что это - пневмония или обструктивный пневмонит у данного
больного. Однако как поступить, когда много тысяч больных ежедневно
обращаются в поликлиники? У них непостоянный кашель, иногда крово-
харканье, боль в груди на стороне поражения, более или менее выражен-
ная одышка, есть участки укорочения перкуторного звука, в проекции ко-
торых выслушиваются дыхание с бронхиальным оттенком и различные
хрипы, повышена СОЭ, лейкоцитоз, иногда имеется сдвиг белой формулы
крови влево. Пневмония это или пневмонит, клинически решить трудно,
вернее невозможно. Традиционные рентгеноскопия и рентгенография по-
могают мало. Значит ли, что всем таким больным показано обследование с
помощью специальных методов исследования: томографии, бронхографии,
бронхоскопии? Осуществить это практически невозможно.
Выход из положения один - создание унифицированной системы обсле-
дования. Она заключается в следующем: всех больных с предполагаемым
диагнозом пневмонии (пневмонита) направляют в рентгенологический ка-
бинет, где им проводят крупнокадровую флюорографию, рентгенографию
в 2 основных проекциях и (желательно) прицельную рентгенографию. Та-
кой комплекс позволяет выявить долевое или сегментарное затемнение,
уточнить его локализацию, размеры и т. д. Наличие патологического про-
цесса становится очевидным, но судить о его характере на этом этапе об-
следования больного удается не всегда, поэтому все лица, у которых обна-
ружено долевое или сегментарное затемнение (независимо от других кли-
нических и рентгенологических симптомов), должны быть подвергнуты
дальнейшему рентгенотомографическому исследованию. Одновременно
следует начать интенсивное противовоспалительное лечение, исключив из
него лишь физиотерапию. При благоприятной динамике процесса терапию
нужно продлить до полного рассасывания воспалительных изменений. Ес-
ли же такой динамики в течение 2-3 нед нет, больного необходимо госпи-
тализировать для углубленного бронхологического исследования (бронхо-
скопия мелких бронхов, бронхография).
При определении сколько-нибудь нарушенной бронхиальной проходи-
мости показана немедленная бронхоскопия с биопсией. Подобная тактика
оправдывает себя. Однако в редких случаях (обычно при разветвленном
перибронхиальном раке и при аденоматозе, которые рентгенологически
могут проявляться сегментарным или долевым затемнением) все попытки
уточненной диагностики (повторная бронхоскопия, дополняемая прицель-
ной катетеризацией и чрезбронхиальной пункцией) оказываются тщетны-
ми. Тогда может быть лишь один выход - диагностическая торакотомия.
51

1.2.1.2. Дифференциальная диагностика долевого
и сегментарного затемнения при центральном
раке легкого с затянувшейся и хронической
пневмонией
Затянувшаяся и хроническая пневмония - заболевания, с которыми ча-
ще всего приходится дифференцировать рак легкого. Это становится по-
нятным, если учесть, что при центральном раке дистальнее места закупор-
ки бронха опухолью развивается пневмонит, клинические и рентгенологи-
ческие симптомы которого во многом схожи с банальной пневмонией. Ка-
кому методу должна быть отведена первоочередная роль в дифференциаль-
ной диагностике таких поражений? Естественно, бронхоскопии. Весьма ве-
сомой остается и направленная бронхография, дающая возможность не
только подтвердить или отвергнуть центральный рак, но и выявить особен-
ности и протяженность патологических изменений у больных хронической
пневмонией. Таким образом, оба метода сохраняют свою значимость, и их
последовательность применения во многом зависит от задач, стоящих в
каждом конкретном случае. Если речь идет о 60-65-летнем больном с вы-
раженными нарушениями дыхания и гемодинамики, оперировать которого
по поводу хронической пневмонии мы не будем, то бронхография не нуж-
на. Когда же перед нами 45-50-летний больной, могущий быть избавлен от
хронического легочного нагноения, то показаны бронхоскопия, а затем и
бронхография. Но так ли необходима бронхография? Нет, на качественной
томограмме почти всегда можно увидеть расширенные, деформированные
(но свободные) просветы бронхов и многочисленные полости распада, дре-
нируемые то одним, то несколькими бронхами. Если поражение распро-
страняется на все легкое и показана пульмонэктомия, то бронхографию
можно не производить. Однако она нужна для оценки состояния другого
легкого.
Что касается затянувшихся пневмоний, то здесь бронхография в боль-
шинстве случаев не нужна. Сделав рентгенобронхоскопическое исследова-
ние и убедившись в отсутствии рака, необходимо продолжить интенсивную
комплексную терапию, ведущую к излечению с большими или меньшими
остаточными изменениями.
1.2.1.3. Дифференциальная диагностика долевого
и сегментарного затемнения при центральном
раке легкого с туберкулезом
Злокачественная опухоль в просвете бронха растет с различной скоро-
стью и влечет за собой развитие обструктивного пневмонита. Последнее
зависит также от наклонности к отеку слизистой оболочки бронха в зоне
поражения, от калибра пораженного бронха, от реологических свойств
бронхиального содержимого. Однако опухоли, растущие медленно и сопро-
вождающиеся медленной обструкцией бронха с постепенным развитием
пневмонита, часто приходится дифференцировать с инфильтративным и
цирротическим туберкулезом доли или сегмента.
Трудности при этом обычно невелики, так как наличие на рентгенограм-
мах и томограммах проходимых бронхов, туберкулезных изменений в виде
очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений в зоне патологического оча-
га, в других отделах легких и средостения склоняет чашу весов в сторону
туберкулеза (см. рис. 1.32). Часто непреодолимые диагностические затруд-
52

нения мы наблюдали в тех (к счастью, редких) случаях, когда обструктив-
ный пневмонит был вызван стенозом бронха в результате когда-то перене-
сенной бронхожелезистой перфорации. После нее возникают необратимый
стеноз бронха и негомогенное затемнение соответствующего сегмента или
доли легкого. Положение проясняется, если на фоне затемнения видны от-
дельные туберкулезные очаги с каверной и без нее, на стенке дренирующе-
го бронха - звездчатый рубец, свидетельствующий о перенесенной перфо-
рации, а в его просвете - бронхолит. Если же всех этих признаков нет, на-
лицо только обструкция бронха и пневмонит, то установить диагноз очень
трудно. Этому не помогают даже такие признаки, как значительная про-
должительность болезни, казалось бы, свидетельствующая в пользу тубер-
кулеза, молодой возраст (когда рак менее вероятен), форма культи бронха.
В таких случаях мы прибегаем к торакотомии.
1.2.1.4. Дифференциальная диагностика долевого
и сегментарного затемнения при центральном
раке легкого с бронхолитиазом и инородными
телами бронхов
Эндогенные и экзогенные инородные тела бронхов у взрослых - отно-
сительная редкость, но в некоторых случаях такие больные многие месяцы
безуспешно лечатся по поводу рецидивирующего воспаления легких и в
конце концов им устанавливают ложный диагноз рака бронха. Этому спо-
собствует несколько обстоятельств. Во-первых, больные далеко не всегда
акцентируют внимание на самом факте аспирации инородного тела; даже у
взрослых людей она нередко проходит незамеченной. Во-вторых, такие
инородные тела, как мясная кость, кусочек пластмассы, семечко, обломок
спички, попав в бронх, быстро покрываются грануляциями и при рентгено-
бронхоскопическом исследовании четко не видны. В-третьих, судорожный
кашель, сопровождающий проникновение инородного тела в бронх, посте-
пенно забывается, и больные предъявляют жалобы, обусловленные только
воспалительным процессом в легком (кашель со слизисто-гнойной мокро-
той, периодические подъемы температуры, боль в груди, умеренная одыш-
ка). Если аспирировано не металлическое тело, а, скажем косточка, то на
рентгенограмме видно неясное затемнение соответствующего бронха и
воспалительное поражение дистальной части легкого (сегмента или доли).
Если такое аспирированное тело находится в просвете крупного бронха, то
с помощью томографии можно вполне достоверно, отвергнув рак, устано-
вить диагноз обструктивного пневмонита, вызванного инородным телом.
Если же калибр бронха невелик (сегментарный, субсегментарный), а аспи-
рированный предмет имеет небольшие размеры, то, быстро «утонув» в
отечной слизистой оболочке и покрывшись грануляциями, он становится
трудно доступным для рентгеновских лучей и даже для бронхолога.
Значительно чаще экзогенных инородных тел причиной обструкции
бронха является камень - бронхолит - часть кальцинированного содержи-
мого лимфатического узла, проникшая в бронх при бронхожелезистой пер-
форации. Такие больные предъявляют жалобы на все тот же кашель с неболь-
шим количеством мокроты и эпизодическим кровохарканьем, периодиче-
ские подъемы температуры, боль в груди, одышку. Рентгенологически
определяется гомогенное или негомогенное затемнение доли или сегмента,
мало чем отличающееся от пневмонита при центральном раке легкого.
Однако томография, выполненная в 2 проекциях, тотчас позволяет обнару-
53

жить камень бронха и отвергнуть рак. Естественно стремление подтвер-
дить диагноз бронхоскопией. В большинстве случаев это удается, так как
бронхолит, полностью или частично выступающий в просвет бронха, виден
очень хорошо; в подобной ситуации он может быть даже удален. У боль-
шинства больных, у которых бронхожелезистая перфорация произошла
много лет назад и бронхолит давно уже находится в бронхе (чаще всего
часть его выдается в просвет, а часть расположена в стенке бронха и в пе-
рибронхиальной ткани), камень хорошо выявляется на томограммах. Одна-
ко увидеть его при бронхоскопии удается, лишь удалив грануляции и разру-
шив довольно плотную фиброзную капсулу. Манипуляция извлечения кам-
ня, прочно «сидящего» в стенке бронха, может быть причиной кровотече-
ния.
Мы не раз наблюдали воспаление доли или сегмента, при котором томо-
графически определяется только суженный, но не содержавший камень
бронх. Это случаи, когда конкремент располагается рядом с бронхом, но
не в просвете его. При бронхоскопии отмечается только пролабирование
ограниченного участка стенки бронха, суживающее его просвет. Такие из-
менения должны быть отнесены к бронхолитиазу, а их диагностика также
основывается на томографическом и бронхоскопическом исследованиях.
Отличие лишь в одном - камня в просвете бронха нет, а поэтому диагноз
бронхолитиаза ставится с меньшей уверенностью. Естественно, что био-
псия из участка пролабирования стенки бронха должна быть взята особен-
но тщательно (в противном случае легко пропустить рак).
1.2.1.5. Дифференциальная диагностика долевых
и сегментарных затемнений при центральном
раке легкого с эндобронхиальными
доброкачественными опухолями
О том, что причиной долевого или сегментарного затемнения легкого
может являться внутрибронхиальная доброкачественная опухоль, свиде-
тельствуют молодой возраст больных, большая длительность заболевания,
развитие в вентилируемом участке легкого преимущественно фиброзных
изменений.
Клиника внутрибронхиальных доброкачественных опухолей не имеет
каких-либо специфических черт: здесь и кашель, продолжающийся обыч-
но до тех пор, пока опухоль полностью не обтурирует просвет бронха, и
одышка, и боль в груди; только кровохарканье и легочное кровотечение
наблюдаются чаще, чем при центральном раке. На сериях томограмм вид-
ны гладкие, довольно четкие контуры самой опухоли, в некоторых случаях -
ее подвижность, выявляемая на рентгенограммах, сделанных в разных
положениях больного. Если же опухоль велика и полностью (почти пол-
ностью) закупоривает дренирующий бронх, то на томограммах и бронхо-
граммах обнаруживают довольно характерную, четырехугольную «куль-
тю» (см. рис. 1.11,а). При бронхографии у больных с доброкачественными
опухолями меньших размеров виден дефект наполнения или симптом «кон-
трастной каймы» (обмазывание контрастным веществом стенок опухоли).
Однако все эти признаки доброкачественных опухолей бронхов не дол-
жны снижать онкологической настороженности, поскольку центральный
(прежде всего полиповидный) рак возникает и у лиц молодого возраста, мо-
жет расти медленно, не сопровождаясь сколько-нибудь специфической
клинической картиной, а его рентгенологические признаки нередко весьма
54

сходны с таковыми при доброкачественных опухолях (см. рис. 1.11,6). От-
сюда заключительным этапом обследования больного с долевым и сегмен-
тарным затемнением, вызванным предполагаемой доброкачественной опу-
холью бронха, является бронхоскопия с биопсией.
1.2.1.6. Дифференциальная диагностика
сегментарного и долевого затемнения
при центральном раке
с так называемыми ателектатическими
бронхоэктазами, экссудативным плевритом
и некоторыми другими заболеваниями
Из заболеваний легких, которые могут дать рентгенологическую карти-
ну долевого и сегментарного затемнения, мы уже называли «ателектатиче-
ские бронхоэктазы». Встречаются они преимущественно в детском, подро-
стковом возрасте и сравнительно легко дифференцируются с центральным
раком легкого. На томограммах у больных с бронхоэктазами в зоне затем-
нения видны не только свободные, но еще и расширенные просветы брон-
хов. С помощью бронхографии подтверждается диагноз, она позволяет
судить о распространенности патологического процесса и определяет объем
резекции легкого, которая здесь абсолютно показана.
Сам по себе экссудативный плеврит редко приходится дифференциро-
вать с обструктивным пневмонитом при раке бронха. Значительно чаще не-
обходимо решать вопрос, что скрывается за плевритом, который видим на
рентгенограмме. Ответ можно дать с помощью полипозиционного томогра-
фического исследования, выполненного после максимального удаления
свободной жидкости. В случаях, когда полностью эвакуировать ее не уда-
ется, следует сразу же прибегнуть к торакоскопии.
Особая осторожность нужна при диагностике центрального рака,
осложненного экссу дативным плевритом, при котором обычно не наблюда-
ется линии Дамуазо, поскольку ателектаз при далеко зашедшем централь-
ном раке способствует перераспределению свободной жидкости в плев-
ральной полости. Кроме того, в этой стадии болезни нет смещения средо-
стения в здоровую сторону.
В некоторых случаях рак среднедолевого бронха, осложненный пнев-
монитом, ошибочно принимают за междолевой плеврит. Более подробно
этот и другие вопросы, касающиеся патологии средней доли, были уже
освещены выше.
1.2.2. Шаровидные и округлые тени*
Термин «шаровидные, или округлые, тени» подразумевает наличие в
легких одиночного или множественных патологических образований круг-
лой или близкой к ней формы. В литературе эти образования описаны под
многими названиями: одиночные внутрилегочные опухоли; одиночные
округлые уплотнения; изолированные легочные узлы; «молчаливые» круг-
лые легочные образования и т. д.
Перед нами стоит задача - описать те признаки, руководствуясь кото-
рыми врач может отличить эти образования друг от друга и от прочих па-
тологических процессов в грудной полости, рентгенологически проявляю-
* Определяются в 23,14 9с случаев (см. табл. 1.1).
55

щихся шаровидной или округлой тенью. Таким образом, речь идет как о
диагностике каждой из внутрилегочных шаровидных теней, так и об их
дифференциальной диагностике с некоторыми внелегочными поражения-
ми. Сделать это, основываясь на клинических симптомах болезни, прак-
тически невозможно.
Во-первых, признаков, позволяющих обнаружить у больного именно
шаровидное образование в легком и решить вопрос о его природе, не суще-
ствует. Во-вторых, именно начальные клинические симптомы шаровидных
образований во многом одинаковы, а это исключает возможность ранней
дифференциальной диагностики, а следовательно, нацеленного лечения.
В-третьих, клиническая диагностика, всегда или почти всегда основываю-
щаяся на результатах динамического наблюдения, у больных с шаровид-
ными образованиями в легких недопустима.
Остановимся на каждом из этих положений. Если исключить внеброн-
хиальные доброкачественные опухоли, клиническая диагностика которых
вообще невозможна, то останется группа шаровидных образований (пери-
ферический рак, туберкулома, очаги «шаровидной» хронической пневмо-
нии и др.), сопровождающихся в большинстве случаев разнообразными и в
различной степени выраженными симптомами. Наиболее четкие и посто-
янные из них - кашель, кровохарканье, гипертермия, боль в груди, одышка
и другие.
Сопоставив эти симптомы с клиническими проявлениями не шаровид-
ных, но тоже ограниченных заболеваний легких (очаговый, кавернозный,
фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хроническая неспецифическая
сегментарная пневмония, воздушные кисты легкого и др.), мы пришли к
выводу, что они во многом одинаковы или варьируют в незначительной
степени. Более того, аналогичные жалобы и клинические признаки наблю-
даются и при некоторых внелегочных заболеваниях - осумкованном плев-
рите, многочисленных новообразованиях средостения. Конечно, если срок
наблюдения продлить на многие месяцы, то в одной группе появятся выра-
женные признаки медиастинальной компрессии, а в другой - клиническая
картина тяжелого легочного заболевания, когда лечение уже будет неэф-
фективным.
Известно, что, например, периферический рак легко-
г о чаще других шаровидных образований сопровождается кашлем, кро-
вохарканьем, повышенной СОЭ. Однако эти же симптомы могут быть и
при многих ограниченных формах туберкулеза, различных по своей кон-
фигурации и протяженности пневмонических очагах, инфаркте легкого,
абсцессах, бронхоэктазах, грибковых поражениях и многих других заболе-
ваниях.
Хроническая так называемая «шаровидная» пневмония начинается обы-
чно остро; обычно, но не всегда. Кроме того, известны случаи острого на-
чала периферического рака. Да и как, основываясь только на результатах
клинического обследования больного, можно исключить в этом плане эн-
добронхиальную опухоль, вызвавшую сегментарный ателектаз, нередко
дающий типичную картину острой пневмонии.
Но если даже клинический диагноз шаровидного образования и был бы
установлен, то как решить вопрос, какое это образование: обызвествлен-
ная гамартохондрома, вообще не требующая удаления; небольшая тубер-
кулома без признаков прогрессирования, которую можно лишь наблюдать;
аденома или периферический рак, требующий немедленной операции? Как,
56

с помощью каких признаков, не зная локализации шаровидной тени, разме-
ров и структуры, можно даже пытаться установить ее видовую принадлеж-
ность? Мы полагаем, что достоверно ответить на эти вопросы, основыва-
ясь на результатах пусть самого тщательного и квалифицированного, но
только клинического обследования больного, невозможно. Такого же мне-
ния придерживаются и ведущие интернисты. R. Hegglin указывает: «К со-
жалению, говоря об округлых легочных инфильтратах, - как раз при неко-
торых длительно протекающих, трудных для дифференцированного диа-
гноза заболеваниях такие критерии, как постепенное начало, покашлива-
ние, похудание и ночные поты, ни о чем не говорят. Эти симптомы встре-
чаются при многих заболеваниях»*.
Второе положение касается начальных клинических признаков шаро-
видных образований легких и возможности, основываясь на этих проявле-
ниях, установить ранний достоверный диагноз, столь необходимый для
успешного лечения.
Чтобы изучить именно ранние признаки шаровидных образований лег-
ких, были специально отобраны больные с маленьким (диаметром 2 см) пе-
риферическим раком, с изолированной туберкуломой и доброкачественны-
ми опухолями. Тщательное изучение анамнеза, жалоб и других клиниче-
ских симптомов показало, что они во многом идентичны. Правда, при пери-
ферическом раке чаще наблюдались кашель и высокая СОЭ. Однако
остальные клинические признаки - общее состояние, аппетит, работоспо-
собность, количество и характер мокроты, локализация и интенсивность
болевых ощущений в груди, стет-акустические изменения - отсутствуя при
доброкачественных опухолях, были столь близки друг к другу у больных с
периферическим раком и туберкуломой, что не способствовали дифферен-
циальной диагностике.
Итак, какие-то ранние симптомы небольших шаровидных образований
все же существуют. Однако они так ничтожны и нечетки, что не могут
служить опорными пунктами для установления диагноза. Это не столько
признаки болезни, сколько «намеки» на ее существование. Оправданы ли
поиски таких «намеков», если врач располагает сегодня арсеналом мето-
дов, позволяющих не только рано выявить шаровидную тень в легком, но и
в большинстве случаев установить ее гистологическую принадлежность.
Третье положение касается динамического наблюдения, что является
следствием неуверенности в диагнозе, основанном на клинических призна-
ках, стремлением изучить процесс в динамике, а в последнее время и при
проведении антибактериального лечения. Если уменьшается интоксикация,
нормализуется гемограмма, а шаровидная тень начинает «таять», то боль-
ше данных за воспалительную природу заболевания. Если все эти измене-
ния происходят медленно, а в мокроте удается обнаружить МБ, то речь
идет о туберкуломе. Если пробное лечение неэффективно, а шаровидное
образование увеличивается в размерах, - следует думать о раке.
Такой тактики придерживаются, к сожалению, многие терапевты и
фтизиатры. Ее даже пропагандируют, совершенно не учитывая того, что
увеличиваться в размерах может не только рак, но и туберкулома, и «ша-
ровидная» пневмония, и даже киста легкого, а применение антибактериаль-
ных препаратов ведет нередко к улучшению общего состояния и у онколо-
гических больных.
* Хегглин P. (Hegglin R.) Дифференциальная диагностика внутренних болез-
ней. - М.: Медицина, 1965. с. 382.
57

Основываясь на имеющемся опыте, считаем своим долгом подчеркнуть,
что именно эта порочная тактика явилась одной из причин большой часто-
ты неправильных диагнозов у больных с шаровидными образованиями лег-
ких.
Пришло время (и медицина располагает для этого всем необходимым)
пересмотреть тактику, о которой четверть века тому назад писал
Г. Р. Рубинштейн, рассматривая вопрос об округлых опухолях легкого:
«Эти опухоли в более ранних фазах вследствие конфигурации тени, а так-
же отсутствия жалоб больного симулируют картину туберкулезного ин-
фильтрата. Учет всех признаков, свидетельствующих о наличии рака, а
главным образом дальнейшее наблюдение рано или поздно позволяет выя-
вить истинную природу заболевания»*.
Уместно задать вопрос. Есть ли вообще необходимость в столь упор-
ных попытках ранней диагностики? Ответом могут служить наши наблюде-
ния над больными при лечении шаровидных образований. Из этих наблю-
дений следует, что эффективность лечения во многом определяется стади-
ей процесса. Так, длительность выживания после радикальных операций
при периферическом раке оказалась обратно пропорциональной степени
клинических признаков болезни. Больные, оперированные в ранней, до-
клинической, стадии жили в 3 ХЫ раза дольше, чем те, которые подвер-
глись операции при выраженной картине легочного процесса. Разве этого
недостаточно, чтобы не выжидать, основываясь на скудных и недостовер-
ных клинических признаках, а идти к диагнозу другими, более короткими и
более надежными путями?
Итак, достоверное распознавание шаровидных образований легких,
основанное только на результатах клинического обследования, невозмож-
но. Это обследование не имеет сколько-нибудь существенного значения
как при дифференциальной диагностике внутри группы шаровидных обра-
зований, так и при отличии их от внелегочных процессов, имеющих округ-
лую форму. Такая установка не означает недооценки клинического осмот-
ра. Однако он позволяет лишь заподозрить легочное заболевание. К анало-
гичному выводу пришел еще Г. Р. Рубинштейн: «... в значительном числе
случаев ни каждый из применяемых в настоящее время способов клиниче-
ского исследования в отдельности, ни все способы в совокупности не дают
возможности с точностью распознавать субстрат тех образований, кото-
рые мы обобщаем под термином ,,круглые тени". Остается рентгенологи-
ческий способ, который при круглых тенях следует считать наиболее цен-
ным»**.
В этом разделе мы разберем основные рентгенологические симптомы,
указав на их роль при дифференциальной диагностике шаровидных образо-
ваний легких.
Количество теней. Как правило, врач определяет одиночные шаровид-
ные образования в легких. Множественность круглых теней заставляет ду-
мать о метастазах злокачественной опухоли, а в случае, когда имеется 2-3
патологических образования, о ту берку ломах. Правда, есть наблюдения
над больными, имеющими 10 и более туберкулом в одном или обоих лег-
ких. Однако, во-первых, такие случаи встречаются редко, во-вторых, при
* Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. - М.:
Медгиз, 1954, т. 1, изд. 2-е, с. 185.
* * Там же, с. 181.
58

1.28.
Рентгенограмма в прямой проек-
ции. Множественные круглые те-
ни, располагающиеся по ребер-
ной и медиастинальной поверх-
ности плевры и не отделяющиеся
от нее. Узловатая форма мезете-
лиомы, подтвержденная трансто-
ракальной пункционной биопсией
и плевроскопией.
этом в большинстве случаев имеются и другие туберкулезные изменения.
Кроме того, при множеЪтвенных туберкуломах одна из них обычно в со-
стоянии распада. Очаги хронической пневмонии, доброкачественные опу-
холи и ретенционные кисты почти всегда одиночны. Следует лишь предос-
теречь, чтобы последние, особенно имеющие разветвленную форму, не
принимались за множественные образования; на самом деле, это всегда од-
на киста с ветвлениями, заполненными секретом или казеозом.
Резюмируя значение обсуждаемого признака, следует признать, что од-
на патологическая тень лишена весомого диагностического значения. Если
же имеется 2-3 тени, то следует думать о туберкулезе, реже - о метаста-
зах. При большом числе патологических теней вероятность метастазов
возрастает.
Должна быть исключена и та форма мезотелиомы плевры, при которой
рентгенологически видны множественные опухолевые узлы шаровидной
формы, располагающиеся вдоль реберно-медиастинальной поверхности, но
не отделяющиеся от нее (рис. 1.28).
Величина тени. Размеры шаровидных образований весьма вариабельны.
Этот симптом, как, впрочем, и все другие, должен рассматриваться в сово-
купности с характеристикой контуров, наличием распада, изменениями ле-
гочной ткани и т. д. Однако кое-какие сведения удается из него получить.
Так, почти не приходится встречать одиночных очагов хронической пнев-
монии или абсцессов диаметром менее 2 см; в то же время эти размеры
определяются в ряде случаев при туберкуломах, периферическом раке и
доброкачественных опухолях. Особенно возросла выявляемость подобных
небольших шаровидных образований за последние годы в связи с широким
проведением крупнокадровой флюорографии. Анализ рентгенологической
картины именно у таких больных представляется особо важным, так как
здесь возможны серьезные диагностические трудности и вероятны не ме-
нее серьезные диагностические ошибки.
59

1.29.
Томографическая картина пери-
ферического рака. Описание в
тексте.
1.30.
Томографическая картина тубер-
куломы без распада. Вокруг нее
«туберкулезный» фон.
60

1.31.
Туберкулома с обызвествлением
и полостью распада у нижнего ее
края.
1.32.
Томографическая картина тубер-
к\лом с типичной полостью рас-
пада у медиального полюса. Во-
кр>г «туберкулезный» фон.
61

Прицельная рентгенограм-
ма туберкуломы с типич-
1.33. ным слоистым обызвест-
влением.
1.34.
Томографическая картина внутрилегочных доброкачественных опухолей диаметром до I см
(а) и \1Ы см (б). На операции обнаружены гамартохондромы.
Из 3732 больных с шаровидными и округлыми тенями в легких были
отобраны и изучены рентгенограммы у 223 больных, у которых диаметр
тени был равен 0,8-2 см. У 51 из них был периферический рак, у 92 - до-
брокачественные опухоли, у 80 - туберкуломы. Этими 3 группами больных
и следует ограничить дифференциально-диагностический круг, поскольку
ни абсцессов легкого, ни округлых очагов хронической пневмонии, ни кист
таких размеров обычно не наблюдается. При анализе одиночных образова-
ний мы можем почти наверняка исключить острые пневмонии и метастазы
в легкие. Что касается редких случаев одиночных метастазов диаметром
до 2 см, то рентгенологически они не отличимы от доброкачественных опу-
холей.
Если останавливаться на особенностях методики исследования при ша-
ровидных образованиях диаметром до 2 см, то следует подчеркнуть, что
томография, бронхоскопия и биопсия должны быть проведены на высоком
62

качественном уровне. Это диктуется малой величиной самих патологиче-
ских образований и необходимостью получения достаточной информации
для установления диагноза, который предопределяет лечебную тактику.
Последний вопрос особенно остро стоит в наше время, так как и мы, и дру-
гие пульмонологи нередко отказываются от хирургического вмешатель-
ства при небольших гамартохондромах и при стабильно текущих туберку-
ломах без распада, не сопровождающихся какими-либо признаками бо-
лезни.
Проведенный нами анализ показал, что достоверной рентгенологиче-
ской картиной периферического рака величиной до 2 см можно считать
тень неправильной полигональной, овальной и шаровидной формы, средней
интенсивности, расположенную на малоизмененном легочном фоне, с бу-
гристыми, а местами лучистыми контурами (рис. 1.29). Именно контуры
тени и несут в данном случае основную информацию. С одной стороны,
тень может иметь оформленные, бугристые контуры, а с другой - «лучи»
лимфангоита, отходящие в легочную ткань. Отсутствуют вкрапления изве-
сти, и очень редко бывает видна центрально расположенная полость распа-
да с нечетко очерченными внутренними контурами.
Что касается больных с туберкуломами, то типичными рентгенологиче-
скими признаками здесь были: тень неправильной, шаровидной формы с не
совсем четкими контурами и очагами вокруг (рис. 1.30); тень неправильной
шаровидной формы, негомогенная, с центрально- или эксцентрически рас-
положенным распадом (у нижнего или у медиального края), иногда с види-
мой парной полоской дренирующего бронха. В некоторых случаях видно
было обызвествление в толще патологического образования. Как правило,
наблюдался «туберкулезный» фон (рис. 1.31, 1.32). Полость распада имела
гладкие, довольно четкие контуры и хорошо контрастировалась при на-
правленной бронхографии; тень неправильной, овальной или шаровидной
формы с вкраплениями извести в толще или по краю, в редких случаях - в
виде слоев. Этим изменениям сопутствовал «туберкулезный» фон (рис.
1.33).
Классическими рентгенологическими признаками доброкачественных
опухолей были: шаровидная тень, расположенная на интактном легочном
фоне. В центре тень имела большую интенсивность, чем на периферии.
Контуры были очерченными, иногда бугристыми (рис. 1.34); шаровидная,
хорошо очерченная тень, расположенная на неизмененном легочном фоне,
но с хаотическими или одиночными включениями кальция (см. рис. 1.37).
Если диаметр круглой тени в легком менее 2 см или равен 2 см, то мож-
но с большой долей вероятности исключить одиночный очаг хронической
пневмонии и заполненный абсцесс. Если диаметр образования более
5-6 см, к тому же в образовании нет распада, можно отвергнуть и туберку-
лому. Почти не встречаются столь значительной величины аспергиллемы
и медиастинальные лимфатические узлы. Очаги хронической пневмонии и
абсцессы, наоборот, имеют крупные размеры, занимая несколько сосед-
них сегментов.
Локализация тени. Хотим все же подчеркнуть, что установить локализа-
цию той или иной шаровидной тени иногда довольно трудно. Речь идет о
случаях, когда тень расположена вблизи грудной стенки (субплеврально),
вблизи тени средостения или диафрагмы. Если в этих случаях не помогает
исследование под экраном с поворотами больного и выведением патологи-
ческого образования на контуры грудной клетки, то приходится прибегать
63

к дополнительным методам исследования. Если патологическая тень рас-
положена в нижнем легочном поле, в первую очередь нужно исключить
диафрагмальную грыжу. Для этого производят рентгеноконтрастное ис-
следование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательных результа-
тах его накладывают пневмоперитонеум. С помощью последнего удается
определить частичную релаксацию купола диафрагмы с пролабированием
печени, а в некоторых случаях - и диафрагмальную грыжу с выпадением
сальника, который может дать на рентгенограмме округлую довольно го-
могенную тень.
Если округлая тень определяется латерально и не отделяется от купола
диафрагмы, то для исключения патологического образования, исходящего
из него, иногда приходится вслед за пневмоперитонеумом накладывать диа-
гностический пневмоторакс и обследовать больного в положении Тренде-
ленбурга. С помощью диагностического превмоторакса можно отличить
патологическую тень, исходящую из плевры, от тени, расположенной в
легком. При пневмотораксе легкое оттесняется кнутри и четко очерчен-
ный, гомогенный опухолевый узел, локализующийся на внутренней по-
верхности грудной стенки, становится отчетливо видимым. Если эти узлы
множественные, если они расположены не только вдоль грудной стенки,
но нередко и вдоль средостения, если, наконец, их не удается «отделить»
от плевры, то, как мы уже писали, следует подумать о мезотелиоме и про-
извести трансторакальную биопсию.
Весьма типичную картину можно наблюдать при обызвествленных па-
ратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах. Такие боль-
ные нередко поступают с диагнозом туберкуломы, доброкачественной опу-
холи средостения, в то время как дифференциальный диагноз не представ-
ляет трудностей. Для пораженных лимфатических узлов характерна оди-
ночная интенсивная овальная тень с заостренными концами, выпуклым на-
ружным и плоским внутренним контурами, хорошо очерченная, располо-
женная паратрахеально или вдоль главного бронха. Патогномоничны так-
же множественные обызвествления в толще лимфатических узлов и распо-
ложение последних в центральном средостении. На рентгенограммах в бо-
ковых проекциях и томограммах отчетливо прослеживается тень лимфати-
ческого узла, накладывающаяся на тень светлой полоски трахеи. При этом
продольная ось трахеи и увеличенного лимфатического узла пересекаются
под углом. Проводимая бронхография преследует в таких случаях 2 цели:
определить, нет ли бронхожелезистого свища, и, если это необходимо, до-
казать внелегочную локализацию патологического образования. Суще-
ственное значение в таких случаях имеет бронхоскопия.
Пораженными могут быть не только паратрахеальные и трахеобронхи-
альные, но и другие лимфатические узлы, в том числе бронхопульмональ-
ные. Однако именно первые 2 группы лимфатических узлов поражаются
наиболее часто, что должно быть учтено при дифференциальной диагнос-
тике.
С помощью томографии в 2 проекциях удается диагностировать и не-
врогенные опухоли реберно-позвоночного угла. Что касается уточнения
локализации и определения нозологической принадлежности округлых об-
разований переднего и среднего отделов средостения, то это удается в ча-
сти случаев путем пневмомедиастинографии и пневмомедиастинотомогра-
фии. Сомнения в диагнозе служат показанием к пункционной биопсии или
медиастиноскопии.
64

До сих пор остаются непреодолимыми трудности в определении топо-
графии патологических образований, располагающихся в междолевых ще-
лях. Лишь при наложении пневмоторакса удается иногда разрешить имею-
щиеся сомнения. В этих случаях воздух проникает в междолевые щели,
расслаивает их и «окутывает» патологическое образование.
Описанные трудности в диагностике бывают относительно редко. В
большинстве же случаев при рентгеноскопии, на рентгенограммах и томо-
граммах удается довольно четко локализовать патологическую тень. Сле-
дует напомнить, что в передних сегментах легких туберкуломы располага-
ются редко, в 5-7 % случаев. В этих сегментах наиболее часто наблюдают-
ся периферический рак и доброкачественные опухоли. Что касается степе-
ни удаления их от плевры, то субплеврально чаще располагаются гамарто-
хондромы и туберкуломы. При нахождении крупного узла в верхушке лег-
кого следует дистальнее исследовать состояние ребер в этом отделе и обра-
тить внимание на жалобы больного, памятуя, что рак верхушки легкого
протекает с характерными болями, синдромом Горнера и деструкцией при-
лежащих ребер. Нередко здесь локализуются и неврогенные опухоли ре-
берно-позвоночного угла, дающие шаровидную, четко очерченную тень.
Расположение патологической тени в задних сегментах легких практичес-
ки не имеет какого-либо серьезного значения для дифференциальной диаг-
ностики. Здесь локализуются туберкуломы, периферический рак, очаги
хронического воспаления, доброкачественные опухоли, но последние - ре-
же остальных.
Итак, оценивая топографию поражения, можно придти к выводу, что
при так называемых плевральных нашлепках и опухолях плевры (мезоте-
лиома), а также при казеозных внутригрудных лимфатических узлах и
других патологических образованиях средостения правильное определение
локализации имеет решающее значение для диагностики и дифференциаль-
ной диагностики. Расположение патологической тени в передних сегментах
даст возможность почти наверняка исключить туберкулому. В этих слу-
чаях следует прежде всего думать о злокачественных, о доброкачествен-
ных опухолях или кистах.
Форма тени. Говоря о шаровидных тенях в легких, следует заметить,
что с точно круглой формой тени наблюдаются относительно редко. Таки-
ми бывают лишь доброкачественные опухоли. Остальные патологические
образования имеют овальную, неправильную округлую, несколько вытя-
нутую форму, но по сравнению со всеми остальными поражениями они мо-
гут быть охарактеризованы как округлые или шаровидные.
В диагностике ретенционных кист решающую роль играет форма пато-
логической тени, которая вначале нередко оценивается рентгенологами
как периферический рак, туберкулома или очаг хронической пневмонии.
Форма ретенционных кист соответствует форме и направлению растяну-
тых бронхов (рис. 1.35). В большинстве случаев рентгенологическая карти-
на настолько типична, что позволяет сразу поставить точный диагноз, осо-
бенно, когда на томограммах видна тень, состоящая как бы из нескольких
образований неправильной округлой формы (рис. 1.36).
Однако не следует забывать, что весьма редко, но и периферический
рак может расти преимущественно эндобронхиально, заполняя опухолевой
тканью просветы расширенных бронхов. В таких случаях возникает карти-
на, близкая к картине ретенционной кисты. Отличительными признаками,
позволяющими поставить правильный диагноз, являются быстрое увеличе-
65

ретенционнои кисты
1.35.
Развитие
(схема).
1 - изображение сегментар-
ного бронха и его ветвей; 2-5 -
фазы развития ретенционнои ки-
сты при обструкции проксималь-
ного конца сегментарного бронха
и заполнении содержимым его
дметальных ветвей.
2 3
1.36.
Типичная томографическая кар-
тина ретенционнои кисты.
66

ние размеров патологической тени, жалобы больного на частый кашель,
высокая СОЭ и главным образом бугристость и нечеткость тени, выявля-
емые при рентгенологическом исследовании в одной из проекций. Послед-
нее обстоятельство можно объяснить тем, что в каком-то месте раковая
ткань все же прорастает растянутый бронх. Во всех таких случаях мы вы-
полняли трансторакальную пункцию, которая позволяла остановиться на
диагнозе рака. Увеличиваться в размере могут и истинные ретенционные
кисты, но это увеличение происходит нечасто и медленно, однако, несмот-
ря на это, следует проявлять повышенную бдительность в отношении рака
легкого. В подобных случаях необходимо применить все рентгенобиопти-
ческие методы, позволяющие исключить либо подтвердить диагноз опухо-
ли. Нужно также иметь в виду, что иногда сами ретенционные кисты не
имеют воспалительного генеза, а возникают на почве закупорки бронха
опухолью, что уточняется с помощью бронхографии и бронхоскопии.
Анализ формы патологической тени оказывает существенную помощь
в дифференциальной диагностике маленького (до 2 см в диаметре) перифе-
рического рака, с одной стороны, и доброкачественной опухоли и туберку-
ломы - с другой. На структурных томограммах рак такого размера, в про-
тивоположность доброкачественной опухоли не имеет правильной округ-
лой формы. К тому же его контуры деформированы, нечетки, неровны
(см. рис. 1.29). Туберкуломы до 2 см в диаметре имеют овальную или
округлую форму с достаточно четкими контурами, что позволяет отличить
туберкулому от периферического рака таких же размеров (см. рис. 1.30).
Что касается дифференциальной диагностики между туберкуломами и до-
брокачественными опухолями диаметром до 2 см, то здесь вопрос решают
характер контуров и изменения в окружающей легочной ткани: интактная
легочная ткань и очерченные контуры патологической тени свидетель-
ствуют о доброкачественной природе опухоли, а очажки, сетчатость и не-
большие тяжики, отходящие от патологического образования, склоняют
чашу весов в сторону туберкуломы (см. рис. 1.30). Во всех этих случаях
речь идет об образованиях, не содержащих полости распада.
Интенсивность тени. Значение этого признака в диагностике каждого из
шаровидных образований легких невелико. Во-первых, все они примерно
одинаково поглощают рентгеновские лучи, а во-вторых, мы еще не распо-
лагаем чувствительными приборами, позволяющими улавливать неболь-
шую разницу в интенсивности теней и одновременно делать расчет этой ин-
тенсивности на единицу объема изучаемого объекта.
Исключением из отрицательной оценки данного признака могут быть
лишь образования, локализующиеся на плевре и имеющие небольшую ин-
тенсивность тени из-за малого переднезаднего размера, а также некоторые
туберкуломы и гамартохондромы, диффузно содержащие известь, кото-
рые при небольшом объеме дают бросающуюся в глаза интенсивную тень.
Рисунок тени (структура), наряду с характеристикой контуров патологи-
ческой тени, - весьма важный признак, который должен быть подвергнут
тщательному изучению.
Все шаровидные образования можно разделить на гомогенные и него-
могенные. В дифференциально-диагностическом аспекте нас в первую оче-
редь интересуют последние. Негомогенность тени может быть обусловле-
на как наличием просветлений, так и участками еще большего затемнения.
Этот признак наблюдается при обызвествлении, окостенении патологиче-
ских тканей и нормальных структур, а также за счет бугристости самого
67

1.37.
На рентгенограмме видно типичное характерное обызвествление гамартохондромы.
1.38.
Типичная томографическая картина ретенционной кисты Sin правого легкого с казеозным со-
держимым. Обызвествление по контуру.
образования, которая в одной из проекций (чаще в прямой) создает карти-
ну негомогенности.
Как мы уже писали, весьма характерной картиной является тотальное и
хаотическое обызвествление при гамартохондромах, почти не нуждающих-
ся в дифференциальной диагностике (рис. 1.37). Что нужно иметь в виду
при почти тотальном обызвествлении, так это редко встречающиеся очаги
хронической пневмонии с обызвествлением (окостенением) в центре. Одна-
ко контуры такой пневмонии нечеткие, размытые - это и позволяет без
особого труда отвергнуть гамартохондрому легкого, остановившись на диа-
гнозе хронической неспецифической пневмонии.
Хаотическое обызвествление (окостенение) наблюдается при тератомах
средостения: тотальное - при синостозах и других патологических образо-
ваниях, исходящих из ребер; краевое - при обызвествлении дуги аорты.
Но полипозиционное исследование под экраном, томография, а в части
случаев применение пневмоторакса и пневмомедиастинума дают возмож-
ность правильно локализовать патологический процесс. Патогномонично
для туберкуломы концентрическое обызвествление, повторяющее ход ее
оппозиционного роста (см. рис. 1.30).
В. Н. Штерн (1962) описывает характерную картину обызвествленной
эхинококковой кисты, когда по краю тени определяется узкая окаймля-
68

ющая интенсивная полоска. Она образуется вследствие известковых отло-
жений в фиброзной капсуле и в оболочке эхинококка; обызвествленная
фиброзная капсула остается и после откашливания паразита.
К случаям, когда характер обызвествления (правда, с учетом характер-
ной формы ретенционной кисты) позволяет установить точный нозологи-
ческий диагноз, относятся и так называемые бронхиальные туберкуломы;
вдоль их контура или в толще видны чаще всего множественные обызвест-
вления (рис. 1.38).
При наличии образования с очерченными контурами, расположенного
на неизмененном легочном фоне, круглой или овальной формы, мы, как
правило, вынуждены ставить лишь общий диагноз доброкачественной опу-
холи легкого. Если же в толще или по краю этого образования имеется обыз-
вествление, то появляется возможность в большинстве случаев поста-
вить диагноз гамартохондромы. Мы пишем «в большинстве случаев» пото-
му, что известны эксквизитные случаи обызвествления и других доброка-
чественных опухолей. Так, отложение солей кальция наблюдалось нами
даже внутри ракового узла. Но такие наблюдения весьма редки и касаются
обычно периферического рака больших размеров. Довольно часто одиноч-
ные вкрапления извести встречаются при туберкуломах.
Таким образом, следует признать, что характер обызвествления дает
возможность поставить правильный диагноз при гамартохондромах, ряде
туберкулом и в отдельных случаях эхинококка легкого.
В отличие от обызвествления, негомогенность, обусловленная бугрис-
тостью самой патологической тени, имеет намного меньшее дифференци-
ально-диагностическое значение. Туберкуломы лишь в редких случаях
имеют бугристые контуры, но при них обычно не наблюдается негомоген-
ности. Последняя чаще определяется при гамартохондромах (даже средних
размеров), ретенционных кистах и периферическом раке. Томограммы,
произведенные в двух проекциях, дают возможность детально исследовать
контуры и форму тени, объясняя феномен бугристости.
Большое значение в дифференциальной диагностике шаровидных теней
легких имеет негомогенность (неоднородность), обусловленная распадом.
Уже сам по себе распад позволяет уверенно исключить большую группу
доброкачественных опухолей легких (ошибки возможны и здесь, но они
очень редки). Если же принять во внимание, что для большого числа ту-
беркулом, периферического рака, очагов хронической пневмонии, заполнен-
ных абсцессов, аспергиллем характерен распад, то становится понятной
весомость этого признака.
Форма распада. На рис. 1.39-1.42 представлены наиболее часто встреча-
ющиеся формы полостей распада при туберку ломе, периферическом раке,
аспергиллеме и т. д.
При аспергиллемах характерным следует считать распад в виде серпа,
почти полностью окаймляющего содержимое полости; при этом ее стенка
относительно тонкая, а окаймляющая полоска узкая (см. рис. 1.39). При
туберку ломах чаще наблюдается серповидной, щелевидной или овальной
формы распад у устья дренирующего бронха. При периферическом раке и
шаровидных очагах хронической пневмонии, наоборот, чаще наблюдается
мелко- и крупнофокусный распад; при больших размерах этих образований
полость распада обычно занимает центральное положение (см. рис.
1.40-1.42). Правда, при туберку ломах и абсцессах мы встречали централь-
ный распад, но он имел форму более круглую, чем при раке легкого.
69

1.39.
Рентгенологическая картина ас-
пергиллемы.
а - томограмма в прямой
проекции. Характерная полоска
воздуха, окаймляющая содержи-
мое полости; б - направленная
бронхография. Контрастирова-
ние полости распада.
1.40.
Типичная картина перифериче-
ского рака с распадом.
а - одиночная, асимметрично
расположенная полость распада;
б - многофокусный распад; в -
центрально расположенная по-
лость распада с уровнем жидко-
сти.
70

1.41.
Различные варианты полостей распада при абсцессах легких (а. б. в). Обращает на себя вни-
мание нечеткость, размытость наружных, гладкость и относительная четкость внутренних
контуров.
Зависимость распада от величины патологического образования. Изучая
вопрос о распаде туберкулом, периферического рака и очагов хроническо-
го воспаления, нами была установлена четкая зависимость между их вели-
чиной и частотой распада. Так, если большинство туберкулом с распадом
имело диаметр до 3 см, то при периферическом раке такой величины рас-
пад был выявлен лишь в единичных случаях. Следовательно, если в шаро-
видном образовании диаметром до 3 см определяется распад, то больше
1.42.
На томограмме в боковой проек-
ции виден абсцесс верхней доли
правого легкого с секвестром.
Необходима дифференциальная
диагностика с аспергиллемой.
71

данных за то, что это не рак. Наблюдается и обратная взаимосвязь. На
операционном материале мы не обнаружили ни одной туберкуломы разме-
ром более 5 см без распада. Из этого можно заключить, что шаровидное
образование более 5 см в диаметре, не имеющее распада, вероятнее всего
не туберкулома.
Очаги хронической пневмонии и абсцессы чаще всего протекают с рас-
падом. Следует лишь отметить, что мы почти не встречали единичных оча-
гов хронической пневмонии или единичных абсцессов диаметром до 2 см.
Отсюда, если перед вами больной с шаровидным образованием величиной
1V2-2 см, содержащим распад серповидной формы, то это вероятнее всего
у него туберкулома.
Количество полостей распада. При периферическом раке, очагах хрони-
ческого воспаления и при туберкуломах могут быть единичные и множест-
венные полости распада.
Величина полостей распада не дает никакой информации. Следует лишь
заметить, что при туберкуломах не бывает таких гигантских полостей, ка-
кие иногда приходится видеть при периферическом раке и опорожнившем-
ся абсцессе (см. рис. 1.40, в; 1.41, в).
Расположение полости распада. При периферическом раке, туберкуло-
мах, очагах хронической пневмонии и блокированных абсцессах единич-
ный или множественный распад может локализоваться в любом месте па-
тологического образования. Однако при периферическом раке он почти ни-
когда не наблюдается в нижневнутреннем отделе вблизи устья дренирую-
щего бронха, что весьма характерно для туберкуломы (см. рис. 1.31, 1.32).
Содержимое полости распада. Горизонтальный уровень жидкости в по-
лости распада туберкуломы мы наблюдали редко; при периферическом ра-
ке, особенно при абсцессе, жидкость в полости распада определялась во
много раз чаще.
Наличие глыбок извести в полости распада выявляется иногда при распа-
де туберкуломы (см. рис. 1.31), но ни разу, однако, не обнаружено нами
при распавшемся периферическом раке, округлой формы очагах хрониче-
ской пневмонии и абсцессах легкого.
Характеристика внутренних контуров полостей распада имеет определен-
ное значение для дифференциальной диагностики. Так, если при перифери-
ческом раке с распадом четкие контуры наблюдались лишь в единичных
случаях, то при туберкуломах и хронических абсцессах четкость внутрен-
него контура полости распада была постоянным признаком (см. рис. 1.32,
1.41). Следовательно, нечеткие контуры полости распада более свойствен-
ны раку, однако, могут изредка встречаться и при туберкуломах. Доста-
точная четкость внутренних контуров весьма характерна для туберкуломы
и хронического абсцесса. Это же относится и к гладкости, и подрытости
краев распада. Как правило, гладкие стенки полости распада бывают при
туберкуломе или абсцессе, неровные и подрытые - при раке (см. рис. 1.40).
Однако следует помнить, что подрытые контуры, хотя и редко, но могут
наблюдаться при туберкуломе, а гладкие - при периферическом раке. В
этих случаях следует прибегать к дополнительным биоптическим исследо-
ваниям.
Нельзя не остановиться и на вопросе относительно толщины стенок по-
лости распада. При раке, хронической пневмонии, абсцессе и туберкуломе
стенки полости толстые. Толщина стенок помогает отличить распавшуюся
туберкулому от каверны, даже когда речь идет о кавернизировавшейся ту-
72

беркуломе. В этих случаях на одной из стенок полости обычно виден уча-
сток казеоза, позволяющий высказаться в пользу распадающейся туберку-
ломы.
Отложение извести в стенке образования наблюдалось иногда у больных
с туберкуломами и почти ни разу не было обнаружено при других патоло-
гических процессах с распадом. Отложения извести имели вид небольших
единичных или множественных глыбок. Кроме того, очень редко в стенке
распавшихся туберкулом определялись плотные вкрапленные очаги.
Видимость дренирующего бронха. Ни в одном случае периферического
рака с распадом дренирующий бронх не был виден. При туберкуломах в
фазе распада он прослеживался более чем у половины больных. При пери-
ферическом раке, в том числе с распадом, довольно часто обнаруживалась
дорожка к корню легкого.
На этом по сути дела заканчивается характеристика полостей распада.
Осталось только немного остановиться на характере наружных контуров,
окружающей легочной ткани и на результатах бронхографии. Поскольку
все эти признаки должны быть подвергнуты анализу и при описании шаро-
видных теней без распада, то во избежание повторений мы решили изло-
жить соответствующий материал в виде синдромов.
Контуры. Этот симптом один из важнейших. И действительно, очерчен-
ность контуров образования при отсутствии распада и изменений окружа-
ющей легочной ткани, как правило, свидетельствуют о доброкачественной
опухоли. Четкие контуры помогают установить диагноз доброкачествен-
ной опухоли даже в тех случаях, когда такая опухоль располагается на фо-
не туберкулезных изменений. Это же относится и к сочетанию перифери-
ческого рака с туберкулезом, когда бугристые, не совсем четкие контуры
дают возможность установить диагноз злокачественной опухоли, развив-
шейся у больного туберкулезом.
Безусловно, четкие (изредка даже очерченные) контуры могут иногда
быть и при периферическом раке, саркоме, как бугристые - при туберку-
ломе. Но это исключение, а типичным следует считать: очерченные глад-
кие или бугристые контуры для доброкачественных опухолей; бугристые,
не совсем четкие контуры с наличием нежных тяжей, идущих в легочную
ткань - для периферического рака; гладкие, не совсем четкие контуры -
для туберкуломы и нечеткие, местами размытые контуры - для заполнен-
ных абсцессов и круглой формы очагов хронической пневмонии (см. рис.
1.30, 1,34, 1.40).
Есть ли исключения из этого правила? Четкие контуры могут иногда
наблюдаться при раке диаметром 21/г-31/г см, которые даже с помощью
прицельных рентгенограмм и томограмм невозможно отличить от некото-
рых доброкачественных опухолей, особенно тех, для которых характерна
некоторая бугристость, в частности от гамартохондром без обызвествле-
ния (рис. 1.43). В этих случаях диагностические сомнения разрешает биоп-
сия. У отдельных больных при отрицательных результатах биопсии абсо-
лютно показана торакотомия. Четкие контуры могут иметь затемнения ка-
верн. Тогда диагностике известным образом помогают анамнез и наличие
туберкулезного фона.
Очень четкие контуры характерны для неосложненного эхинококка
легкого и некоторых ретенционных деист, распознаванию которых помо-
гает их форма. При подозрении на эхинококк следует учитывать симптом
контрастной каймы, выявляющийся при направленной бронхографии
73

1.43.
Томограммы 2 больных (а. б) с
периферическим раком диамет-
ром 2V2 и 3^2 см с четкими кон-
турами. Диагноз подтвержден
пункцией, а затем и операцией.
1.44.
Гигантский периферический рак
легкого с бугристыми довольно
четкими контурами. Лишь у ниж-
невнутреннего полюса контуры
нечеткие, что и позволило поста-
вить диагноз рака, который под-
твержден операцией.
вследствие проникновения сульфоиодола между фиброзной и хитиновой
оболочками паразита [Штерн СВ., 1969].
Очерченные контуры имеет и редко встречающаяся саркома легкого,
быстрый рост которой дает возможность тотчас установить этот грозный
диагноз.
74

Гладкие, не совсем четкие контуры характерны (как мы уже писали) для
туберкулом. Такие же контуры могут иметь и некоторые формы перифе-
рического рака. В этих случаях дифференциально-диагностическими кри-
териями должны служить другие туберкулезные изменения в легких, осо-
бенности распада (если он имеется), наличие парной полоски или дрени-
рующего бронха в виде «шнура» (он свойственен раку), данные бронхогра-
фии. Следует учитывать и локализацию, имея в виду, что туберкуломы
редко располагаются в передних сегментах. Играет роль также наличие
или отсутствие распада при шаровидных тенях разной величины.
Бугристые, не совсем четкие контуры, особенно с вырезкой Риглера
(см. рис. 1.40, а, б) - важнейший симптом периферического рака. Нужно
еще раз подчеркнуть, что бугристость (пусть небольшая) в сочетании с не-
четкостью (пусть лишь на определенном участке), выявляемая на томо-
граммах, позволяет с высокой степенью достоверности установить диагноз
периферического рака. Это касается и маленьких форм рака, и рака сред-
них размеров, и поистине гигантских раковых узлов (рис. 1.44).
Бугристую тень даже с наличием вырезки Риглера могут давать некото-
рые доброкачественные опухоли, прежде всего гамартохондромы; но все
они имеют при этом очерченные контуры, а часть содержит и обызвест-
вление (см. рис. 1.33). В редких случаях бугристые, не совсем четкие кон-
туры имеют туберкуломы - обычно конгломератные туберкуломы, воз-
никшие в результате слияния нескольких очагов. В этих случаях помогают
поставить диагноз другие специфические изменения в легких (отложения
кальция, полость распада), данные бронхографии. Что касается ретенцион-
ных кист, то лишь незнание их характерной формы может стать поводом
для дифференциально-диагностических сомнений.
Для хронического абсцесса характерны полости распада и нечеткие,
размытые контуры, но в некоторых случаях можно наблюдать заполнен-
ный абсцесс с не совсем четкими контурами. Диагностике помогают клини-
ческие признаки легочного нагноения, поиск на томограммах просветле-
ний, обусловленных почти всегда имеющимися полостями распада, и ре-
зультаты направленной бронхографии. Это же относится и к некоторым
очагам шаровидной пневмонии с не совсем четкими, но и не размытыми
контурами. Следует подчеркнуть, что даже при, казалось бы, типичной
клинической и рентгенологической картине абсцесса легкого всегда сле-
дует убедиться, не является ли этот абсцесс (по аналогии с пневмонитом)
ретростенотическим. Особенно об этом следует помнить при расположе-
нии абсцесса вблизи срединной тени (рис. 1.45) или при уплотнении и рас-
ширении корня соответствующего легкого (рис. 1.46). Диагноз уточняют с
помощью томографии, а завершают бронхоскопией с биопсией.
Нечеткие, размытые контуры наблюдаются и при аденоматозе легких.
Затемнение при аденоматозе, как и затемнение, обусловленное хрониче-
ским воспалением, дают неоднородную структуру. Но при воспалении она
обычно вызвана полостями распада, а «муаровость» при аденоматозе свя-
зана с наличием групп еще неполностью пораженных и содержащих воз-
дух альвеол. Если при очагах хронического воспаления практически всегда
удается контрастировать полости распада, получить картину бронхоэкта-
зов и деформирующего бронхита, то при аденоматозе бронхи бывают ма-
лоизмененными. Отсюда при выявлении очага затемнения с нечеткими или
размытыми контурами (иногда местами еще и бугристыми), когда с по-
мощью бронхографии не удается контрастировать полости распада или по-
75

1.45
Типичный абсцесс верхней доли
левого легкого (а). На томограм-
ме в боковой проекции (б) верх-
недолевой бронх не прослежива-
ется. Видно затемнение, примы-
кающее к корню. Ретростеноти-
ческий абсцесс подтвержден
бронхоскопически и оперативно.
1.46.
Типичная картина «очищаю-
щихся» абсцессов. На обзорной
рентгенограмме (а) расширен и
бесструктурен корень слева. 'Ъъ
томограмме (б) определяется I
«культя» верхнедолевого бронха
слева. Центральный рак легкого
подтвержден эндоскопически и
оперативно.
лучить картину деформирующего бронхита, необходимо тотчас же выпол-
нить биопсию для исключения (или подтверждения) аденоматоза.
Окружающая легочная ткань. Фон, на котором расположено шаровид-
ное или округлое образование, имеет довольно важное значение. Как мы
уже писали, доброкачественные опухоли наблюдаются обычно на неизме-
ненном легочном фоне. Вокруг туберкуломы нередко имеются другие
специфические изменения. Наиболее резко окружающая легочная ткань
изменена при абсцессах и округлой формы очагах хронической пневмонии.
В то же время следует иметь в виду, что в ряде случаев вокруг туберкуло-
мы не бывает никаких специфических изменений, а периферический рак,
как и доброкачественная опухоль, могут определяться на туберкулезном
фоне. Что касается ретенционных кист, то их типичная рентгенологиче-
ская картина дает возможность поставить диагноз без особых затрудне-
ний.
76

1.47.
Патологическая тень, по форме
напоминающая ретенционную
кисту, расположена в заднеба-
зальных сегментах нижней доли
справа. Легочный рисунок во-
круг нее резко обеднен. Легочная
секвестрация, подтвержденная
оперативно.
При сочетании туберкулеза с раком или с доброкачественной опу-
холью, а также в тех редких случаях, когда туберкулома расположена на
интактном фоне, диагностические трудности весьма значительны. Сомне-
ния рассеиваются с помощью томографии, бронхографии, а чаще - путем
трансторакальной пункции или биопсии при бронхофиброскопии (БФС).
Существенным диагностическим признаком является видимое на серии
томограмм обеднение сосудистого рисунка вокруг неправильной формы
образования, напоминающего ретенционную кисту и локализующегося в
задних отделах нижней доли. Если эта же зона лишена и бронхиальных
ветвей при бронхографии, то наличие легочной секвестрации становится
достоверным (рис. 1.47).
Таким образом, давая характеристику легочной ткани, окружающей
шаровидную тень, можно утверждать, что правильная интерпретация наблю-
даемых признаков важна для диагностики, однако она нуждается в сопо-
ставлении с другими симптомами - локализацией, структурой самой пато-
логической тени, видом ее контуров и т. д. В малейших сомнительных слу-
чаях следует прибегнуть к биоптическим методам исследования.
Темп роста. Мы уже писали о том, что необходимо предпринять все уси-
лия, чтобы диагноз шаровидного образования был поставлен в кратчайший
срок. Так, опыт показывает, что для установления предварительного диа-
гноза чаше всего требуется несколько часов. Это касается большинства
больных с туберкуломами, периферическим раком, доброкачественными
опухолями и кистами, с очагами хронического воспаления и абсцессами
легких. Это время уходит на собирание анамнеза и клиническое обследова-
ние, ренттенотомографию и БФС.
Больных, у которых достоверный диагноз сразу же установить не уда-
ется, помещают в стационар для дальнейшего обследования. Но и это об-
следование занимает в среднем не более 7-10 дней. Таким сроком можно,
77

по-видимому, ограничить обследование большинства больных с заболева-
ниями легких в специализированных центрах.
Естественно, что судить о темпе роста шаровидного да и любого друго-
го образования в легком за эти дни нельзя. Однако нередко больные, по-
ступая в стационар, имеют на руках серии обзорных рентгенограмм и то-
мограмм, по которым удается проследить динамику процесса на протяже-
нии нескольких месяцев, а то и лет. Располагая такой документацией, мож-
но оценить темп роста патологической тени, помня, что все шаровидные
образования могут увеличиваться в размерах, но скорость этого увеличе-
ния разная.
В повседневной работе имеет немаловажное значение знание того фак-
та, что периферический рак, хотя может быстро расти и даже в некоторых
случаях бурно, однако лишь очаги хронического воспаления (абсцесс, хро-
ническая неспецифическая пневмония) иногда увеличиваются буквально на
глазах. Для рака столь быстрый рост не характерен, а доброкачественные
опухоли, как правило, увеличиваются очень медленно. Характерная форма
ретенционных кист (хотя они могут довольно быстро «расти») служит на-
дежным дифференциально-диагностическим критерием их.
В те годы, когда в нашем распоряжении не было ни тщательно разрабо-
танной системы томографического исследования, ни БФС, ни транстора-
кальной игловой биопсии, приходилось направленную бронхографию про-
водить почти каждому больному с шаровидным образованием легкого, и,
естественно, мы смогли получить немало сведений о семиотике основных
групп шаровидных образований легких. Сейчас же широкое распростране-
ние БФС, катетеризационной биопсии, гистологическое и цитологическое
исследование кусочков ткани и групп клеток, возросший опыт цитологиче-
ской диагностики дают возможность во всех подозрительных на перифери-
ческий рак случаях после томографии прибегать именно к этим исследова-
ниям. Если диагноз рака не вызывает сомнений после томографического
исследования, все равно применяют тот или иной вид биопсии, стремясь
установить гистологическую форму опухоли. Еще большее значение при-
обретают методы биопсии в тех случаях, когда вопрос, периферический ли
рак перед нами, остается открытым.
Как показывает опыт, достоверными можно считать лишь положитель-
ные данные гистологического и цитологического исследования. Отрица-
тельный ответ еще ни о чем не говорит, особенно если учесть, что цитолог
испытывает подчас немалые затруднения в распознавании остальных
групп шаровидных и округлых образований легких - хронической пневмо-
нии, туберкулом, доброкачественных опухолей, где процент положитель-
ной диагностики ниже, чем при периферическом раке. Правда, этот про-
цент постоянно повышается, но остается определенное число больных с
шаровидными образованиями легких и неуверенным рентгенологическим
диагнозом периферического рака легкого, с отрицательными результатами
рентгенобиоптических и эндоскопических исследований. Именно в таких
случаях мы и производили направленную бронхографию как последний ме-
тод косвенной диагностики, производим и зачастую не раскаиваемся в
этом.
Весьма характерную картину дает направленная бронхография при оча-
гах хронической пневмонии и абсцессах легких. Контрастирование одной
или нескольких полостей распада через расширенные и резко деформиро-
ванные бронхи (так называемые коммуникационные бронхоэктазы - см.
78

рис. 1.17). Сужение, обрыв бронхов, их незначительная деформация не мо-
гут считаться характерными для очагов хронического воспаления и долж-
ны побуждать к биоптическому исследованию, имея в виду рак легкого или
аденоматоз.
При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и
кист, особенно небольших размеров, роль бронхографии невелика. Здесь
редко удается получить симптом контрастной каймы, который встречается
при эхинококке и аспергиллеме (см. рис. 1.39). Лишь с учетом других рент-
генологических признаков этот симптом может служить дифференци-
ально-диагностическим критерием.
В некоторых случаях периферической аденомы и других опухолей, ра-
стущих из мелких бронхов, обнаруживается расширенная культя приводя-
щего бронха, а соседние бронхи раздвинуты. Раздвигание бронхов, особен-
но сосудов, без их изъеденности, деформации, ригидности, указывает на его
доброкачественность, но не на нозологическую принадлежность. После-
дующие биоптические исследования подтверждают и расшифровывают ее.
Сочетанное применение рентгенобиоптических методов позволяет досто-
верно диагностировать периферический рак. Почти столь же высокие диа-
гностические результаты могут быть достигнуты и при других шаровид-
ных образованиях легких - туберкуломах, гамартохондромах, округлых
очагах хронической пневмонии, ретенционных кистах. Исключение состав-
ляют так называемые редкие доброкачественные опухоли, при которых в
большинстве случаев приходится ставить общий диагноз «доброкачествен-
ная опухоль».
1.2.3. Тонкостенные полости*
Говоря о полостных образованиях легких, имеют в виду тонкостенные
полости, поскольку для фиброзных каверн и хронического абсцесса, рас-
павшихся туберкулом и периферического рака с распадом характерны
всегда более или менее толстые стенки (см. раздел «Шаровидные и округ-
лые тени»).
Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных
полостей, классификаций, созданных морфологами, рентгенологами, хи-
рургами, фтизиатрами и другими специалистами. Казалось бы, что наибо-
лее логично разделить все тонкостенные полости на врожденные и при-
обретенные. Однако до сих пор нет определенных клинико-рентгенологи-
ческих данных, основываясь на которые можно было бы отличить врож-
денные образования от приобретенных. Морфологические признаки не мо-
гут быть достоверно установлены обычными методами. В своей работе, ис-
ходя из диагностических возможностей применяемых нами методов иссле-
дования, - томографии, бронхографии, бронхоскопии - мы делим все тон-
костенные полости легких на следующие 5 групп:
1) бронхиальные кисты;
2) кистовидные бронхоэктазы;
3) ложные постпневмонические кисты;
4) санированные каверны;
5) эмфизематозные буллы.
Бронхиальные (истинные) кисты. За этим определением мы видим тон-
костенные полости легких, представляющие собой локальные расширения
* Встречаются в 29,76 9с случаев (см. табл. 1.1.).
79

1.48.
Мешотчатые бронхоэктазы пра-
вого легкого.
бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза их проксимальных от-
резков. Стенками таких полостей являются растянутые бронхи, выстлан-
ные бронхиальным эпителием. В отличие от сходных с ними кистевидных
бронхоэктазов, связь с приводящим бронхом не выражена. Бронхиальные
кисты могут иметь как врожденный, так и приобретенный генез. Выяснить
это можно лишь при гистологическом исследовании препаратов, удален-
ных на операции, или при патологоанатомическом исследовании, да и то не
всегда. Бронхиальные кисты бывают единичными и множественными.
В результате отсутствия постоянного сообщения с приводящим брон-
хом, не говоря уже о многочисленных случаях, когда киста полностью от-
шнуровывается, и поэтому редкого инфицирования, клиническая картина
почти, как правило, не выражена, и киста обычно обнаруживается при
профилактическом осмотре. Это - тонкостенные, четко очерченные из-
нутри и снаружи полости, которые чаще всего располагаются на неизме-
ненном легочном поле. «Излюбленной» локализации у бронхиальных кист
нет, форма их округлая или овальная; лишь изредка кисты имеют непра-
вильную форму за счет карманообразных выпячиваний, а еще реже - внут-
ренних перегородок. При бронхографии, даже направленной, полость ки-
сты не контрастируется.
Кистевидные бронхоэктазы представляют собой локальные расширения
бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза проксимальных отре-
зков, но в отличие от истинных (бронхиальных) кист они свободно дрени-
руются приводящими бронхами, что определяется с помощью бронхогра-
фии (рис. 1.48). Широкое сообщение с бронхами способствует инфицирова-
80

нию бронхоэктазов и появлению клинических симптомов бронхоэктатиче-
ской болезни: слизисто-гнойная или гнойная мокроты, кровохарканья, подъ-
емы температуры и т. д. Правда, если бронхоэктазы расположены в верх-
них долях («излюбленная» локализация), то отток содержимого из них хо-
роший, а клиническая симптоматика выражена слабо или отсутствует.
На обзорной рентгенограмме и томограммах кистовидные бронхоэкта-
зы - это множественные, небольшие, одинаковых размеров полости с тон-
кими стенками, видимые по ходу ветвления соответствующих бронхов. Ле-
гочный фон может быть изменен в результате деформации бронхососудис-
той сети. Иногда обнаруживается картина, напоминающая мыльные пузы-
ри или пчелиные соты. Пораженная часть легкого в части случаев умень-
шена.
Эти же рентгенологические признаки присущи и множественным брон-
хиальным кистам. Однако при бронхографии бронхоэктатические полости
хорошо контрастируются, что служит их достоверным отличительным
признаком. В фазе обострения стенки бронхиальных кист, как и кистевид-
ных бронхоэктазов, утолщаются, а в самих полостях можно определить
уровень жидкости.
Что касается кистозной гипоплазии легкого (поликистоз, кистозное,
сотовое, ячеистое легкое), то это заболевание квалифицируется как IV
степень нарушения внутриэмбрионального развития бронхиального дерева
с нарушением ветвления бронхов V порядка и более мелких. Образуются
одиночные или множественные бронхиальные кисты. Мальформация про-
исходит на II—III месяце внутриутробного развития. Ch. Schmitzer и соавт.
(1960) описывают механизм развития таких кист следующим образом. За-
чаток мелкого бронха (или бронхов), которому что-то помешало нормаль-
но развиваться, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы
вследствие давления исчезает, фиброзное поле перерастягивается и может
достигнуть минимальной толщины. Подобные полости обычно широко со-
общаются с бронхами (тогда они неотличимы от приобретенных кистевид-
ных бронхоэктазов) или не имеют видимой связи с ними (тогда они диагно-
стируются как истинные, бронхиальные кисты).
При кистозной гипоплазии рентгенологически наблюдаются ячеистый
рисунок и уменьшение объема пораженной части легкого (подобное же уда-
ется констатировать в ряде случаев как при кистевидных бронхоэктазах,
так и при бронхиальных кистах). Иногда кистозная гипоплазия сочетается
с другими врожденными пороками.
Ложные постпневмонические кисты. Этим термином объединяют тонко-
стенные полости в легких, являющиеся одним из вариантов излечения ле-
гочных абсцессов. Стенки таких кист сформированы из грубой фиброзной
ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на всем протя-
жении.
Клиническая картина чаще всего отсутствует. Это не удивительно, так
как постпневмоническая киста - не что иное как санированный абсцесс
легкого. Кстати говоря, такой вид излечения наблюдается все чаще. Есте-
ственно, что этих больных, как и больных с бронхиальными кистами, ча-
сто выявляют при профилактических осмотрах. Однако при расспросе поч-
ти всегда удается установить или перенесенное в прошлом воспаление, или
даже абсцесс легкого. Несмотря на это, даигностика постпневмонических
кист оставляет желать лучшего: нередко этих больных наблюдают и лечат
по поводу различных форм туберкулеза и других заболеваний легких.
81

1.49.
Томограмма в прямой проекции.
Постпневмоническая киста ниж-
ней доли правого легкого. Видны
неправильной формы полость,
неравномерной толщины стенки,
изменения окружающей легоч-
ной ткани.
Постпневмоническая киста (кисты) может локализоваться в любом от-
деле легких, но чаще - в задних сегментах. В большинстве случаев это по-
лость неправильной или овальной формы. Характерна и неправильная фор-
ма с несколькими выступами, карманами, находящимися в различных пло-
скостях (рис. 1.49). Эти карманы представляются на томограммах как
мелкие дополнительные полости. Можно видеть также тонкостенные пере-
городки, разделяющие кисту на несколько камер.
Ложные кисты имеют различные размеры, но преобладают диаметром
3-6 см. Стенка кисты в разных участках различной толщины; тонкие и
равномерные по толщине стенки - относительная редкость. Из-за пневмос-
клероза, окружающего кисту, не всегда удается (даже на томограммах)
четко проследить ее стенки на всем протяжении. Внутренние и наружные
контуры ложных кист разнообразны. Наружный контур всегда неровен, а
на отдельных участках еще и не совсем четкий или вообще нечеткий. Эта
нечеткость объясняется наличием склероза и фиброзных тяжей, отходящих
от наружного контура в легочную ткань в виде лучей различной длины и
ширины. Внутренний контур обычно четкий; нередко бросается в глаза
определяемая на томограммах его гладкость и очерченность. В части слу-
чаев на обзорных рентгенограммах и томограммах, выполненных в верти-
кальном положении больного, в полости кисты можно увидеть небольшой
горизонтальный уровень или скопление жидкости в виде мениска.
Окружающая легочная ткань всегда изменена. Изменения обусловлены
склерозом, причем склероз может иметь очаговоподобный характер, что
затрудняет дифференциальную диагностику постпневмонической кисты с
санированной каверной, а в ряде случаев делает ее неразрешимой. Иногда
ложная киста сочетается с туберкулезом, в том числе с очаговым туберку-
лезом того же легкого, доли или сегмента.
82

При бронхографии, особенно при направленной бронхографии, полость
ложной кисты легко контрастируется в большей части случаев через не-
сколько бронхов. Это весьма характерный признак полостей постпневмо-
нического генеза. Дренирующие бронхи изменены - деформированы, рас-
ширены, иногда сужены. Кроме того, изменены бронхи и вокруг полости -
в пределах пораженного сегмента или доли. Эти изменения рентгенологи-
чески определяются в виде деформации мелких бронхиальных ветвей. Ес-
ли же полость расположена близко к плевре (реберной или междолевой),
то наблюдаются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой
плевры.
Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Однако,
как показал многолетний контроль за больными, лечившимися в наших
клиниках, это происходит не чаще, чем в 0,7-1 % случаев. Отсюда ранее
проводимая активная тактика в отношении этих больных пересмотрена; ра-
дикальная операция применяется только при безуспешном повторном кон-
сервативном лечении (бронхоскопическая санация обязательна).
Диагностические трудности встречаются при отсутствии в анамнезе
точных указаний на легочное нагноение, при расположении кисты на неиз-
менном легочном фоне или в окружении очаговых и очаговоподобных те-
ней, обусловленных, как мы уже писали, «мозаичным» склерозом или оча-
говым туберкулезом. В большинстве же случаев диагноз постпневмониче-
ской кисты поставить нетрудно, он основывается на более или менее ха-
рактерном анамнезе, наличии на рентгенограммах неправильной формы по-
лости с неравномерными по толщине стенками, внутренний контур кото-
рых более четкий чем наружный, окруженный склерозом, и на контрасти-
ровании этой полости через два и более бронхов.
Санированные каверны - тонкостенные фиброзные полости, образую-
щиеся в результате очищения от некроза и специфических грануляций ак-
тивных туберкулезных каверн. Стенка санированной каверны состоит из
фиброзной ткани, лишенной эпителиального покрова. За последние десяти-
летия, в связи с успехами антибактериальной терапии, число больных с са-
нированными кавернами заметно увеличилось. Санированную каверну
нужно рассматривать как несовершенный вид заживления туберкулезной
каверны, как заживление со значительными и потенциально опасными
остаточными изменениями.
Клиническая картина обычно стертая; только часть больных предъяв-
ляют неопределенные жалобы. Некоторые же больные вообще не знают,
что перенесли туберкулез, хотя помнят о каком-то легочном заболевании.
Средний срок с момента заболевания туберкулезом до выявления саниро-
ванной каверны равен 3 годам. Однако в последнее время в результате ак-
тивной специфической терапии и бронхоскопической санации он сократился
до 5-6 мес. Обострение при санированных туберкулезных кавернах - явле-
ние редкое, но возможное.
Локализуются санированные каверны чаще в Sj_ii верхних долей, поч-
ти одинаково часто с обеих сторон. Большей частью они единичные, но
встречаются по 2-3 и даже более санированных каверн у одного больного.
Форма их обычно округлая, овальная или неправильно овальная. Намного
реже приходится наблюдать каверны совсем неправильной формы, с кар-
манами и поперечными перекладинами, резделяющими полость на несколь-
ко камер. Размеры санированных каверн различные - от 1 до 10 см и более
в диаметре, но преобладают полости диаметром около 3 см (рис. 1.50).
83

1.50.
Санированная каверна с хорошо видимым на томограмме дренирующим бронхом в виде пар-
ной полоски (а). В стенке санированной каверны (б) видна известь.
Санированные каверны имеют сравнительно тонкие неравномерные
стенки. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку
каверны, или располагающиеся у устья дренирующего бронха. Иногда
мелкие кальцинаты лежат на внутренней поверхности каверны. В некото-
рых случаях утолщение стенки бывает вызвано не вкраплением извести,
а плотными очагами. Наружные контуры таких каверн чаще всего не-
ровны и не совсем четкие, что обусловлено наличием тонких корот-
ких фиброзных тяжей («усиков»), образующихся в результате склероза
вокруг полости. Внутренние контуры санированной каверны обычно чет-
кие.
Важное значение для диагностики санированных каверн имеет характер
изменений окружающей легочной ткани. Почти всегда они окружены бо-
лее или менее выраженной зоной склероза, на фоне которого видны тубер-
кулезные очаги и кальцинаты. Лишь в редких случаях в том же и в проти-
воположном легком не удается обнаружить следов перенесенного туберку-
леза. Иногда рядом с санированной каверной, в других отделах этого же
или противоположного легкого отмечаются активные туберкулезные из-
менения, начиная с очагов и кончая эластическими и ригидными ка-
вернами.
Более чем у половины больных на томограммах в прямой и боковых
проекциях определяется парная полоска дренирующего бронха, что обус-
ловлено перибронхиальным склерозом (см. рис. 1.50), и деформация легоч-
ного рисунка. При бронхографии почти в 50 % случаев удается контрасти-
ровать полость каверны, которая дренируется чаще всего одним, редко -
несколькими бронхами. Эти бронхи всегда деформированы, неравномерно
сужены, на отдельных участках умеренно расширены. Деформированы и
мелкие бронхи вокруг каверны.
Полость санированной каверны обычно сухая. В некоторых случаях в
ней можно обнаружить клубок мицелия гриба aspergillus, тогда наблюдает-
ся типичная картина аспергиллемы.
84

Плевра соответственно участку поражения или на большем протяжении
зачастую утолщена. При длительном течении заболевания и распростра-
ненном пневмосклерозе срединная тень смещается в сторону поражения.
Как показывает опыт, описанная рентгенотомографическая картина по-
зволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз. Затрудне-
ния возникают при отсутствии туберкулезных изменений в легких: при
множественных тонкостенных санированных кавернах, расположенных
опять-таки в неизмененной легочной ткани; при контрастировании полос-
тей через 2 и более бронхов. Во всех случаях важен тщательно собранный
анамнез (указания на перенесенный туберкулез, обнаружение в мокроте
МБ).
Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, - это тонкостенные
полости легких, образовавшиеся в результате атрофии и разрыва межаль-
веолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессован-
ные альвеолы и фиброзная ткань. Заболевают обычно люди в возрасте до
50 лет, чаще - мужчины.
Больные с эмфизематозной буллой небольших размеров чаще всего не
предъявляют жалоб, а если они все же есть, то обусловлены основным па-
тологическим процессом. При гигантских буллах наблюдаются затруднен-
ное дыхание, боль в груди, кашель, кровохарканье. Такие больные посту-
пают в стационар с клинической картиной и диагнозом спонтанного пнев-
моторакса. В стационаре этот диагноз часто подтверждается. Назначают
лечение - эвакуацию воздуха, что ведет к нормализации состояния, а диа-
гноз спонтанного пневмоторакса так и остается. Ошибочен ли он? И да, и
нет, так как эмфизематозные буллы нередко осложняются спонтанным
пневмотораксом. В тех случаях, когда на дне гигантских эмфизематозных
булл определяется жидкость, больные поступают в стационар и проходят
лечение по поводу пневмоплеврита.
Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто локализуются спра-
ва и слева, занимая одну долю и резко растягивая ее. Создается впечатле-
ние, что поражено все легкое, или большая часть его. Они, как правило,
одиночные, неправильной формы, иногда с внутренними перегородками,
разделяющими буллу как бы на отдельные камеры. Диаметр гигантских
булл от 10 до 15 см. Стенки их тонкие, равномерные. Видимое иногда утол-
щение стенки обусловлено ателектазом легочной ткани, прилегающей к
стенке буллезной полости и соприкасающейся с плеврой. Контуры гигант-
ских булл - четкие и ровные, окружающая легочная ткань интактная (рис.
1.51). Несмотря на большие размеры булл, сдавливающих расположенную
рядом легочную ткань, распространенного понижения ее прозрачности не
отмечается. При бронхографии полость не контрастируется, определяют-
ся лишь отдавленные, оттесненные, незначительно деформированные бро-
нхи сохранившейся доли. Изредка в полости буллы можно видеть уровень
жидкости в виде мениска.
Эмфизематозные буллы небольших размеров (диаметром от 1 до 3-5 см)
располагаются субплеврально и почти всегда в обеих верхних долях. Это
не только двусторонние, но и множественные образования, однако изредка
можно наблюдать и двусторонние единичные буллы небольших размеров.
Форма их неправильная овальная, реже - округлая. Стенки полостей рав-
номерно тонкие. При выраженном окружающем пневмосклерозе стенки
буллы выглядят неравномерными. Так как верхняя стенка буллы сливает-
ся с верхушечной плеврой, то на рентгенограммах она не дифференцирует-
85

1.51.
Гигантская эмфизематозная булла, занимающая верхнюю зону слева (а). Гигантская эмфизе-
матозная булла, занимающая всю площадь правого легкого (б). Видна медиастинальная гры-
жа верхнего отдела переднего средостения слева.
ся, внутренние контуры - четкие и ровные. Этого нельзя сказать о наруж-
ных контурах. Если буллы определяются на фоне пневмосклероза или сов-
сем рядом наблюдаются туберкулезные изменения, что бывает нередко, то
наружная стенка выглядит неровной, не совсем четкой, а иногда вообще
нечеткой. Легочная ткань, окружающая буллу (буллы), в большинстве
случаев изменена за счет склероза и туберкулезных изменений, начиная от
туберкулезных очагов и кончая активными кавернами. При бронхографии
эмфизематозные полости небольших размеров не контрастируются и не
содержат жидкости. Плевра соответственно участку буллезной эмфиземы
утолщена.
Гигантские эмфизематозные буллы и эмфизематозные буллы неболь-
ших размеров диагностируют довольно часто. Однако в практической ра-
боте, отличив гигантскую эмфизематозную буллу от спонтанного пневмо-
торакса, следует решить более сложную задачу - отдифференцировать ее
от гигантской санированной каверны, от гигантской постпневмонической
или истинной кисты.
Что касается эмфизематозных булл небольших размеров, то их суб-
плевральная локализация, четкие внутренние контуры, наружные конту-
ры, сливающиеся с плеврой, дают все основания для постановки правиль-
ного диагноза. Трудности (подчас непреодолимые) возникают при наличии
туберкулезного фона (расположенные рядом активные туберкулезные
очаги с распадом, эластические, ригидные, фиброзные каверны и т. д.). В
этих случаях трудно, а иногда невозможно, провести отличительную грань
между эмфизематозной буллой небольших размеров и санированной кавер-
ной.
86

1.2.3.1. Дифференциальная диагностика
тонкостенных воздушных полостей
Как известно, большое число различных заболеваний легких сопрово-
ждается возникновением деструкции (полости) в легких. Одни заболевания
рассмотрены в разделе о долевых и сегментарных затемнениях (например,
абсцедирующая пневмония, абсцедирование при пневмоните, деструктив-
ные формы туберкулеза и др.), другие заболевания описаны на страницах,
посвященных шаровидным теням (туберкулома с распадом, перифериче-
ский рак с распадом, шаровидные очаги хронической пневмонии с распа-
дом, абсцесс легкого), третьи - читатель найдет в разделах о диссемина-
циях, об изменениях легочного рисунка. В этой же рубрике речь пойдет о
дифференциальной диагностике тонкостенных воздушных полостей,
определяемых на неизмененном или на малойзмененном легочном фоне,
т. е. о заболеваниях, когда тонкостенные полости (единичные и множест-
венные) составляют сам субстрат поражения. Таких заболеваний, как мы
уже писали, в основном пять: бронхиальные (истинные) кисты; кистевид-
ные бронхоэктазы; ложные постпневмонические кисты; санированные ка-
верны; эмфизематозные буллы.
Проводя дифференциальную диагностику, следует коснуться и других
поражений, расположенных как внутрилегочно, так и внелегочно. Однако
основная группа - это перечисленные только что заболевания, которые
встречаются наиболее часто и дифференциальная диагностика которых
может представить известные трудности. Так, по нашим наблюдениям,
проведенным в 1976-1978 гг., из 130 больных с тонкостенными воздушны-
ми полостями в легких 101 (77,6 %) от 5 до 7 лет лечился по поводу тубер-
кулеза в условиях стационара и поступил в клинику с неправильным диаг-
нозом. В то же время эта патология почти всегда относительно легко мо-
жет быть правильно расшифрована. Основным методом, позволяющим
установить правильный диагноз, является квалифицированная интерпрета-
ция рентгенограмм, т. е. анализ обычного исследования, осуществляемого
во всех лечебных учреждениях.
Количество полостей. Тонкостенные воздушные полости всех 5 анализи-
руемых групп могут быть как одиночными, так и множественными. Этот
признак имеет небольшое дифференциально-диагностическое значение.
Однако следует заметить, что кистовидные бронхоэктазы - всегда множес-
твенные образования.
Величина полостей. Размеры тонкостенных воздушных полостей под-
вержены очень большим колебаниям (от 1-2 до 15-16 см в диаметре), по-
этому величина не имеет существенного значения в дифференциальной ди-
агностике. Исключением опять-таки являются кистовидные бронхоэкта-
зы, диаметр которых не превышает 1-2 см.
Локализация полостей - признак, играющий при данном заболевании
большую диагностическую роль. Это связано с тем, что гигантские кисты
легкого, расположенные субплеврально (в большинстве своем это гигант-
ские эмфизематозные буллы), как клинически, так и рентгенологически
приходится дифференцировать со спонтанным пневмотораксом, по поводу
которого такие больные иногда многие годы наблюдаются и лечатся. Из-
вестно, что обнаружению гигантских полостей в ряде случаев предше-
ствует клиника острого легочного заболевания, однако, спонтанный пнев-
моторакс может быть рентгенологической «находкой» при профилактиче-
87

1.52.
Гигантская альвеолярная киста
над диафрагмой, подтвержденная
операцией.
ском осмотре. Вот поэтому решающее значение для определения локали-
зации и, следовательно, диагноза гигантского просветления, занимающего
большую часть соответствующей половины грудной клетки, имеет рентге-
нологическое исследование, в частности прицельные рентгенограммы с
оптимальным для каждого больного поворотом, и боковые томограммы, на
которых и удается проследить стенку гигантской кисты.
Окончательно отличить такие кисты от спонтанного пневмоторакса
можно, основываясь на следующем. Часто на обзорных рентгенограммах
легких здоровых людей можно видеть идущую вдоль реберной дуги так на-
зываемую сопроводительную линию Флейшнера. Она представляет собой
наложение нескольких теней друг на друга (мышц, листков плевры и слоя
жировой клетчатки). Если гигантская полость легкого прилежит к наруж-
ной стенке грудной клетки, то к вышеперечисленным компонентам сопро-
водительной линии прибавляется еще один - стенка кисты, которая по тол-
щине равна или несколько превышает толщину висцеральной плевры. Это
утолщение сопроводительной линии делает ее хорошо заметной там, где
кистозная полость соприкасается с париетальной (реберной) плеврой. От-
личить стенку кисты от нормальной сопроводительной линии помогают
следующие ориентиры: нормальная сопроводительная линия идет прямо и
параллельно кривизне ребер, а линия, окаймляющая воздушную кисту, за-
кругляется у нижнего полюса кисты; к нормальной сопроводительной ли-
нии прилежит неизмененная легочная ткань, а к линии, окаймляющей кис-
ту, - воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность; нормальная
сопроводительная линия видна (или не видна) с обеих сторон, при наличии
воздушной полости она определяется только на стороне поражения.
У больных со спонтанным пневмотораксом сопроводительная линия
обычно не определяется, так как отсутствует один из основных ее компо-
нентов - утолщенная висцеральная плевра. Правда, при большой давности
пневмоторакса, тем более при ограниченной эмпиеме, тоже выявляется ли-
88

1.53.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симулирующая полость в легком (а). Рентгено-
контрастное исследование желудка (б) решает сомнение в диагнозе. По-видимому, верхняя
треть желудка находится над диафрагмой.
ния, идущая по внутренней поверхности ребер, и образующаяся в резуль-
тате утолщения воспалительно измененной париетальной плевры. Основ-
ное ее отличие от стенки кисты - это неодинаковая толщина на различных
участках и за счет этого неровный волнистый контур.
Перечисленные рентгенологические признаки позволяют дифференци-
ровать гигантскую кисту, располагающуюся в верхних и средних отделах
легких, от спонтанного пневмоторакса и от эмпиемы соответствующей ло-
кализации. При расположении кисты над диафрагмой основное дифферен-
циально-диагностическое значение следует придавать форме верхнего кон-
тура. При гигантских буллах, как и при гигантских легочных кистах друго-
го генеза, верхний контур обращен выпуклостью кверху (рис. 1.52), тогда
как контур газового пузыря спонтанного пневмоторакса или эмпиема -
книзу.
Установлено, что эмфизематозные буллы небольших размеров, види-
мые рентгенологически, располагаются субплеврально в верхних долях с
одной или с двух сторон так, что их наружная стенка сливается с наруж-
ной стенкой грудной клетки. Санированные же и фиброзные каверны лока-
лизуются обычно в задних сегментах, особенно, в Sjj и Syj. Особое вни-
мание должно быть уделено тонкостенным полостям (одиночным и множе-
ственным), находящимся вблизи диафрагмы и не отделяющимся от нее.
Чаще всего это газовый пузырь желудка или кишечные петли, проника-
ющие через диафрагму в грудную полость. Контрастирование желудочно-
кишечного тракта бариевой взвесью разрешает вопрос (рис. 1.53). К этой
же группе относятся «полости», локализующиеся у нижней части правого
контура сердечной тени. Они наблюдаются после пластики пищевода толс-
той кишкой и вызывают порой немалые сомнения. Целенаправленный рас-
89

спрос больного, глоток контрастной массы под экраном оказываются ре-
шающими для расшифровки топографической картины.
Форма тонкостенных полостей может быть разнообразной: правильной -
круглой или овальной и неправильной - с карманами, перетяжками, пере-
городками.
Правильную круглую или овальную форму имеют бронхиальные кисты
и кистевидные бронхоэктазы (см. рис. 1.48). Для ложных постпневмониче-
ских кист и санированных каверн типична неправильная форма с кармана-
ми, втяжениями, выпячиваниями, перетяжками (см. рис. 1.49, 1.50). Эмфи-
зематозные буллы (независимо от диаметра) занимают промежуточное по-
ложение между этими двумя группами и их форма может быть охарактери-
зована, как не совсем округлая.
Большое число бронхиальных кист и кистевидных бронхоэктазов, на-
слаивающихся друг на друга, обусловливают рентгенологическую картину
«мыльных пузырей», «сотового легкого», причем пораженная часть (чаще
доля легкого) может быть увеличена в объеме.
Интенсивность полостей. Этот признак не имеет дифференциально-диаг-
ностического значения, так как речь идет об одиночных или множествен-
ных тонкостенных полостях.
Структура тонкостенных полостей также не имеет диагностического зна-
чения, исключая случаи, когда в стенку санированной каверны вкраплен
кальцинат или плотный очаг, что способствует установлению диагноза. Ре-
же кальцинат находится внутри полости.
Характеристика стенок полостей - весьма важный дифференциально-
диагностический признак. Анализируя его, целесообразно остановиться на
следующем: на равномерности стенок полости, особенностях внутренних и
наружних контуров.
Бронхиальные кисты и кистевидные бронхоэктазы имеют равномерно
тонкие стенки с ровными, четкими внутренними и наружными контурами.
Для санированных каверн патогномоничны тонкие неравномерные по тол-
щине стенки, содержащие часто кальцинаты и плотные очаги. Внутренние
контуры санированных каверн ровные и четкие, а наружные могут быть
как ровными, так и неровными, что зависит от фиброзных тяжей, «уходя-
щих» в ткань легкого. Стенки постпневмонических ложных кист более гру-
бые, неравномерные по толщине; внутренние контуры чаще всего четкие,
наружные неровные, нечеткие за счет грубых, различной длины тяжей,
отходящих от них. Что касается эмфизематозных булл небольших разме-
ров, то их стенки равномерно тонкие: наружная стенка, прилегающая к
грудной стенке, сливается с ней, на остальном протяжении контуры на-
ружной стенки могут быть как четкими, так и нечеткими, а внутренние -
всегда ровные и четкие. Эти же признаки во многом присущи и гигантским
воздушным полостям.
Хотя в этих случаях речь идет лишь о тонкостенных полостях, но мы
хотим очень кратко дать характеристику стенок тех полостных образова-
ний легких, которые рентгенологически могут к ним приближаться. Стен-
ки постпневмонических ригидных и фиброзных полостей имеют, как пра-
вило, большую толщину. Этот же дифференциально-диагностический при-
знак сохраняется и при полностью распавшихся туберкуломах. Что ка-
сается редких случаев «кавернизировавшегося» периферического рака лег-
кого, то стенки его, хотя бы на небольшом участке, но все же сохраняют
остатки опухоли, т. е. утолщены и бугристы.
90

Содержимое полостей. Санированные каверны, эмфизематозные буллы,
кистовидные бронхоэктазы в большинстве случаев жидкости не содержат.
Бронхиальные кисты иногда содержат жидкость с горизонтальным или ме-
нискообразным уровнем, а ложные постпневмонические кисты такой уро-
вень имеют часто.
Видимость дренирующего бронха. Чаще всего этот признак наблюдается
при санированных кавернах, не обнаруживается при эмфизематозных бул-
лах и редко выявляется при бронхиальных и ложных кистах.
Окружающая легочная ткань. Лишь одиночные бронхиальные (истин-
ные) кисты видны на неизмененном или почти неизмененном фоне. При ги-
гантских кистах (чаще буллах) изменений в паренхиме не отмечается из-за
того, что легочная ткань коллабирована. Ложные (постпневмонические)
кисты часто окружены грубой склеротической тканью. Для санированных
туберкулезных каверн весьма характерны склероз, туберкулезные очаги и
другая специфическая патология в окружающей легочной ткани. Подоб-
ные изменения удается увидеть и при эмфизематозных буллах небольших
размеров у больных туберкулезом легких.
Если же определяется тонкостенная полость у больного, перенесшего
частичную резекцию легкого, то нередко эта полость - не что иное, как
псевдокаверна, образовавшаяся в результате неполного расправления опе-
рированной части легкого. В тех случаях, когда частичная разекция прово-
дилась с помощью аппарата УКЛ, в стенке или на дне полости могут быть
видны танталовые скобки. Есть две основные локализации псевдокаверн: в
самой оперированной доле (наподобие щели), но чаще псевдокаверна зани-
мает верхушку плевральной полости и дренируется соответствующим сег-
ментарным, субсегментарным или более мелким бронхом.
Определенную роль для дифференциальной диагностики играет ориен-
тация полостей по отношению к бронхам. Так, бронхиальные кисты и кисто-
видные бронхоэктазы локализуются по ходу ветвления соответствующих
бронхов, ложные кисты и санированные каверны - беспорядочно, а мелкие
эмфизематозные буллы - субплеврально.
Большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике этих
полостей имеет бронхография. При весьма сходной топографической кар-
тине кистевидных бронхоэктазов и множественных бронхиальных кист
единственным их отличием является то, что кистовидные бронхоэктазы
хорошо контрастируются при бронхографии, а в истинные кисты кон-
трастная масса не проникает.
Во многих случаях хорошо контрастируются одиночные и множествен-
ные постпневмонические кисты, причем нередко контрастное вещество
проникает в них через два (или более) дренирующих бронха. Мелкие брон-
хи вокруг этих полостей часто расширены и деформированы.
Санированные каверны контрастируются менее чем в 50 % случаев и
чаще всего через один дренирующий бронх. Мелкие бронхи вокруг них де-
формированы меньше, чем при ложных кистах, но некоторые бронхиаль-
ные веточки сужены. Что касается субплеврально расположенных эмфи-
зематозных булл, которые нередко приходится дифференцировать с сани-
рованными кавернами, то первые не контрастируются. Перечисленные
признаки характерны и при дифференциальной диагностике гигантских по-
лостей.
Заканчивая рубрику о рентгенологических признаках тонкостенных по-
лостей легких, можно сделать заключение.
91

1. Бронхиальные кисты чаще всего имеют вид множественных, округ-
лых или овальных полостей с четкими и ровными наружными и внутренни-
ми контурами. Расположены они на относительно малойзмененном фоне,
при бронхографии не контрастируются.
2. Кистевидные бронхоэктазы всегда множественные и рентгенологи-
чески отличаются от истинных кист широкой связью с приводящими брон-
хами. Они легко контрастируются при бронхографии.
3. Ложные постпневмонические кисты рентгенологически обычно вы-
глядят как единичные, неправильной формы полости с несколькими карма-
нами, выступами и перегородками внутри. Их наружные контуры (в отли-
чие от внутренних) нечеткие за счет окружающего склероза и фиброзных
тяжей. При бронхографии они часто контрастируются через несколько
дренирующих бронхов.
4. Санированные каверны чаще всего - единичные округлой или оваль-
ной формы тонкостенные полости с вкраплениями извести в стенке или у
устья дренирующего бронха. Наблюдаются они на фоне других туберку-
лезных изменений. При бронхографии в части случаев контрастируются
через один дренирующий бронх.
5. Эмфизематозные буллы - тонкостенные полости, локализующиеся
в большинстве случаев субплеврально в верхних долях. Верхняя и наруж-
ная стенка на большом протяжении сливаются с висцеральной плеврой.
Буллы небольших размеров (чаще всего множественные) определяются у
больных хроническим туберкулезом легких. Гигантские буллы обычно
единичные, расположены на интактном легочном поле, но могут наблю-
даться и у больных с выраженным пневмосклерозом. При бронхографии
эмфизематозные буллы не контрастируются.
Кроме того, мы хотели бы отметить, что при дифференциальной диаг-
ностике тонкостенных полостей, хотя и редко, но все же встречаются не-
преодолимые трудности. Это прежде всего касается множественных тон-
костенных полостей, расположенных на измененном легочном фоне в
верхних полях легких и хорошо контрастируемых при бронхографии. От-
сутствие в анамнезе четких указаний на перенесенный туберкулез затруд-
няет их дифференциальную диагностику с санированными кавернами.
Рентгенологическая картина напоминает постпневмонические полости.
Однако следует иметь в виду, что в верхних долях весьма нередко бывают
туберкулезные каверны, анамнез при которых может быть очень и очень
скудным (рис. 1.54). Еще раз хотим напомнить об относительной воз-
можности рентгенологической верификации санированных туберкулезных
каверн.
Несколько слов о двух заболеваниях, которые, казалось бы, не отно-
сятся именно к тонкостенным полостям. Речь идет об аспергиллеме и о
стафилококковой деструкции легких. Аспергиллемы уже упоминались на-
ми при описании дифференциальной диагностики шаровидных образований
легких с распадом. Однако намного чаще скопления гриба можно видеть в
тонкостенных полостях - в санированных кавернах, ложных кистах, ки-
стевидных бронхоэктазах. Учащение аспергиллеза объясняется широким
применением антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, приводя-
щих к развитию дисбактериоза. Относительно патогенеза аспергиллем су-
ществует две точки зрения. Согласно первой точки зрения колонии гриба
развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях, которые
под влиянием лечения становятся стерильными. Согласно второй - грибы,
92

1.54.
На рентгенограмме (а) интенсивно затемнена верхняя доля справа и менее интенсивно -
остальные доли правого легкого. Клиника острой абсцедирующей пневмонии. Через 13 дней
на малоизмененном фоне видна система полостей (б). Предположительный диагноз: ложные
кисты. В мокроте МБ +. Окончательный диагноз: санированная каверна.
разрастаясь в бронхе, способствуют его расширению и образованию по-
лости - бронхоэктаза.
Поражение аспергиллезом может быть диффузным, ограниченным и
изолированным. Здесь рассматривается ограниченный аспергиллез - ас-
пергиллема. Ее клинические проявления не характерны и напоминают кар-
тину туберкулеза. Лабораторная диагностика, включая микроскопическое
и культуральное исследование, аллергологические пробы, серологические
реакции, воспроизведение болезни на животном, достаточно сложна, по-
этому ведущее значение приобретает рентгенологическая диагностика.
Аспергиллема, как правило, - одиночное образование, излюбленной ло-
кализацией которого являются верхние доли и верхушечный сегмент ниж-
них долей. Двусторонние поражения редки. Аспергиллема имеет овальную
или округлую форму, размеры ее различны (обычно диаметром до 5-6 см),
структура - негомогенная.
Между стенками полости и шаровидной формы грибом (клубком мице-
лия, хлопковой пылью) определяется воздушный ободок, именуемый ним-
бом, ореолом, полумесяцем, серпом луны, легочным воздушным мени-
ском. Ободок этот может иметь различную форму, ширину, протяжен-
ность. Лучше всего он определяется на рентгено- и на томограммах (см.
рис. 1.39), на которых отчетливо видно, что воздушный ободок окружает
шарик гриба почти со всех сторон. Редко, но все же удается, изменяя по-
ложение больного, наблюдать за перемещением клубка мицелия; чаще же
изменяется лишь воздушная кайма.
Толщина стенок полости, в которой располагается клубок мицелия, бы-
вает разной (чаще не превышает 1-1,5 мм), причем внутренний контур бо-
93

1.55.
Типичная картина стафилококковой деструкции легких (а). Через месяц после первого иссле-
дования (б). Определяются множественные тонкостенные полости.
лее четкий и гладкий, чем наружный, что объясняется склеротическими из-
менениями в окружающей легочной ткани.
Структура клубка мицелия может быть гомогенной и неоднородной, по-
следняя обусловлена очаговоподобным обызвествлением отмершего мице-
лия или множественными мелкими просветлениями из-за губчатого строе-
ния самого гриба.
При направленной бронхографии удается контрастировать простран-
ство между клубком мицелия и стенкой полости и получить симптом «кон-
трастной каймы».
Стафилококковая деструкция (пневмония, вызываемая стафилококка-
ми) наблюдается все чаще, как у детей, так и у взрослых. Нам нередко
приходится регистрировать ту фазу этого заболевания, при которой рент-
генологически на первый план выступают более или менее тонкостенные
множественные полости легких, чередующиеся с участками пневмонии,
плевритом и т. д. Как показали рентгеноморфологические сопоставления
(операционный материал и патологоанатомические исследования), часть
этих полостей представляет собой буллы, часть - истинные абсцессы.
Стафилококковая деструкция всегда протекает тяжело, со значитель-
ной интоксикацией, высокой температурой, выраженными изменениями
гемограммы, часто осложняется гнойным плевритом. Под влиянием интен-
сивной комплексной терапии состояние больных улучшается, плеврит и
участки воспалительной инфильтрации в легких рассасываются. Тогда и
начинает вырисовываться рентгенологическая картина, которая побудила
нас именно здесь коснуться этого заболевания. На рентгенограммах в одном
или обоих легких видны множественные тонкостенные полости, некото-
рые из них - с уровнем жидкости (рис. 1.55). Легочная ткань между поло-
94

стями частично инфильтрирована, частично склерозирована, плевра утол-
щена. Описанная рентгенологическая картина непостоянна, так как часть
полостей, представляя собой не что иное как буллы, то выявляется, то ис-
чезает. Со временем исчезает (перестает быть видимым) большинство по-
лостей, наступает не только клиническое, но и «рентгенологическое» вы-
здоровление. Этим-то в конечном счете и отличаются стафилококковые
деструкции от других тонкостенных полостей.
Следует помнить и о тех случаях, когда на фоне срединной тени у боль-
ных с удаленным легким, с внутрибронхиальной опухолью, локализую-
щейся в крупном бронхе, с резко выраженным односторонним циррозом,
агенезией и т. д. видно тонкостенное просветление. Речь идет о так называ-
емой грыже верхнего отдела переднего средостения, где имеется анатоми-
чески «слабое пространство». При резком повышении внутригрудного дав-
ления, например при кашле, и вследствие ряда других причин, часть здоро-
вого легкого пролабирует медиастинальную плевру и как бы перемещается
в пораженную половину грудной полости. Об этом должны знать не только
хирурги, но также врачи-пульмонологи и терапевты, поскольку, выполняя
трансторакальную пункцию, они рискуют повредить здоровое легкое, вы-
звать травматический пневмоторакс и легочное кровотечение.
1.2.4. Легочные диссеминации*
Термин «легочная диссеминация» употребляется при распространенном
поражении легких очагового, интерстициального или смешанного характе-
ра. Очаговую диссеминацию подразделяют на мелко- и крупноочаговую.
Интерстициальная диссеминация характеризуется изменением легочного
рисунка в виде его усиления и избыточности, и отображает патологию со
стороны кровеносных, лимфатических сосудов и межуточной ткани легко-
го. Смешанная диссеминация представляет собой сочетание очаговых и ин-
терстициальных изменений (преобладание ее отдельных элементов выде-
лить невозможно).
Общее число нозологических форм, рентгенологически проявляющих-
ся легочной диссеминацией, очень велико, поэтому описать эти болезни,
очертить особенности диссеминации при каждом заболевании практически
невозможно, да и вряд ли необходимо. Мы же в рамках этой рубрики опи-
шем наиболее частые поражения. К ним относятся силикоз и силикотубер-
кулез, диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз, метастатиче-
ский рак, пневмонии и коллагенозы. Что касается так называемых редких
диссеминации (прогрессирующий легочный фиброз, гемосидероз, гистио-
цитоз, бериллиоз, микролитиаз и др.), то они наблюдались нами только в
5,9 % случаев, а их достоверное распознавание основывалось на результа-
тах биопсий.
На протяжении многих лет перед врачом, обследующим больного с ле-
гочной диссеминацией, стояли две задачи - исключить туберкулез и уста-
новить природу нетуберкулезной диссеминации. Не изменилась ли после-
довательность решения этих задач в настоящее время? Такой вопрос уме-
стен потому, что за последние десятилетия стала иной «панорама болез-
ней». Изменились, как мы уже писали, не только клинические проявления
болезней органов дыхания, но и их частота, и соотношение [Струков
* Определяются в 6.58 % случаев (см. табл. 1.1).
95

А. И., Соловьева И. П., 1976, и др.]. Кроме того, в последнее время на фо-
не общего снижения заболеваемости туберкулезом легких уменьшилась
частота его острых и милиарных форм. Наконец, урбанизация и высоко-
развитая промышленность (в частности, горнорудная и горнодобывающая)
не могли не сказаться на заболеваемости пневмокониозами - прежде всего
силикозом и силикотуберкулезом [Рабухин А. Е., 1976; Хоменко А. Г.,
1975, и др.]. Все это привело к тому, что важнейшей диагностической зада-
чей стало распознавание силикоза и силикотуберкулеза, особенно в тех
географических зонах, где эти заболевания наиболее распространены.
Казалось бы, исходя из сказанного выше, дифференциальную диагно-
стику легочных диссеминаций следует начинать не с исключения туберку-
леза, а с поисков пневмокониоза. Однако тактика врача (мы сознательно
повторяем это) осталась прежней. Осталась из-за той эпидемической опас-
ности, которую еще и сегодня представляет туберкулез (как, впрочем, и
силикотуберкулез). Сегодня, так же как и десятилетия назад, установив у
больного диссеминированное поражение легких, прежде всего исключают
туберкулез, но, исключив его, упорно продолжают обследование, пока не
будет установлена истинная природа диссеминаций. Очень редко это удает-
ся сделать сравнительно легко, чаще всего - с большими трудностями, по-
скольку: «Некоторые неспецифические заболевания чрезвычайно похожи
на туберкулезные высыпания, вследствие чего диагностика порой стано-
вится весьма затруднительной. Ошибки при этом деле не редки*.
Но возвратимся к больному, который находится в кабинете врача-пуль-
монолога и у которого при очередном профилактическом обследовании или
при обращении к врачу поликлиники выявлена легочная диссеминация.
Возраст и пол не наталкивают на мысль о легочном заболевании. Предъяв-
ляемые жалобы часто монотонны: покалывает где-то в груди, снизилась
работоспособность, ухудшился аппетит, иногда бывает кашель и т. д. По-
пытки приблизиться к диагнозу с помощью аускультации обычно безус-
пешны - дыхание везикулярное, несколько ослабленное, иногда слышны
непостоянные разнообразные, слабо выраженные хрипы.
Не установив у больного ни диссеминированного туберкулеза, ни сарко-
идоза, ни силикоза врач-пульмонолог всецело полагается на диагностиче-
ские возможности рентгенологического исследования.
Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целе-
сообразно разделить на следующие этапы: первый - определение характе-
ра диссеминаций; второй - составление дифференциально-диагностическо-
го ряда; третий - выявление групповой или нозологической принадлежно-
сти процесса на основании клинико-рентгенологических тестов; четвертый -
биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние боль-
ного, а характер процесса остается неясным [Соколов В. А., 1976]. Анализ
особенностей диссеминаций и составление диагностических рядов базиру-
ются на изучении локализации изменений, установлении преимуществен-
ного поражения тех или иных отделов легких, формы, интенсивности и
структуры отдельных элементов.
Локализация диссеминаций. Существенное значение для диагностики
имеет уточнение расположения элементов диссеминаций. Преимуществен-
ная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а так-
* Рубинштейн Г. Р. Ошибки в клинике легочного туберкулеза. - М.-Л.: Медгиз,
1941, с. 76.
96

же неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны дис-
семинированному туберкулезу с подострым и хроническим течением, преи-
мущественное поражение прикорневых зон и наружных сегментов легких
- саркоидозу, нарастание изменений сверху вниз (максимальное поражение
нижних отделов легких) - метастатическому раку.
Отдавая дань симптому преимущественной локализации, не следует за-
бывать, что суждение о нем должно основываться на методически без-
упречном рентгенологическом исследовании. Мы нередко наблюдали ситу-
ации, когда на основании детального изучения рентгенологической карти-
ны и дополнительных томограмм приходилось полностью менять представ-
ление о преимущественной локализации очаговой или смешанной диссеми-
нации легких. Так, при массивных мелкоочаговых диссеминациях, по дан-
ным обзорной рентгенограммы, нередко создается впечатление о неравно-
мерности их, об их нарастании сверху вниз. На основании томограмм в бо-
ковой проекции, выполненных у этих же больных, определяется совсем
другая картина: равномерное распределение очагов по всем сегментам, не-
равномерное поражение лишь отдельных сегментов и т. д. Таким образом,
оценка анализируемого симптома во многом зависит от полноты и качества
рентгенологического исследования.
Форма, контуры, интенсивность и структура отдельных очагов. Наличие
полостей распада. Форма отдельных мельчайших и мелких очагов округлая
или овальная. Различие в форме проявляется с увеличением размеров эле-
ментов диссеминации. Например, при туберкулезе, силикотуберкулезе, ре-
же при метастатическом раке, можно отметить неправильную полигональ-
ную форму очагов, их наклонность к слиянию и образованию конгломера-
тов. Четкость контуров очагов зависит от их величины, густоты диссеми-
нации и морфологического субстрата. Чем больше размеры очагов, тем
легче проследить их контуры на рентгенограммах и томограммах. Это осо-
бенно важно при дифференциальной диагностике заболеваний, для кото-
рых характерна крупноочаговая диссеминация (метастатический рак, дис-
семинированный туберкулез, саркоидоз).
При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровны-
ми четкими контурами. При туберкулезе только отдельные элементы
имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величи-
не, четкости контура и форме (полиморфизм). При саркоидозе очаги бы-
вают с нечеткими контурами. При мелкоочаговых и особенно милиарных
высыпаниях выявить характерные особенности контура каждого элемента
практически невозможно.
Интенсивность тени зависит от величины патологического образова-
ния, а так как при диссеминациях элементы их образующие редко превы-
шают 1-1,5 мм в диаметре, то этот признак существенного значения не
имеет. Однако следует помнить, что при некоторых заболеваниях, сопро-
вождающихся склерозом, отложением солей кальция, интенсивность оча-
гов любого размера резко повышается (рис. 1.56).
Изучение структуры очаговых образований возможно при их размерах
более 4-5 мм. Под структурой мы понимаем однородность или неоднород-
ность тени очага за счет деструкции или обызвествления. При туберкулезе
наблюдаются как деструктивные изменения, так и отложение солей каль-
ция, поэтому не только хронический, но и острый, и подострый диссемини-
рованный туберкулез может дать полиморфную картину в виде очагов с
распадом (рис. 1.57), одиночных полостей деструкции на фоне острой дис-
97

1.56.
Фрагменты рентгенограмм легких при миллиарном туберкулезе (а), пневмонии (б), олеограну-
лематозе после бронхографии (в) и пульмонолитиазе (г). Интенсивность высыпания различна,
несмотря на мельчайшие размеры изменений в легких.
семинации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше
всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой моно-
тонной мелкоочаговой диссеминации (рис. 1.58). Наличие таких изменений
уменьшает диагностические трудности, но только уменьшает, поскольку
98

1.57.
Рентгенограмма (а) и томограмма (б) легких больного подострым диссеминированным тубер-
кулезом. Резко выраженный полиморфизм диссеминации по величине и интенсивности ее эле-
ментов. Отдельные очаги с деструкцией.
1.58.
Рентгенограмма и томограмма в боковой проекции больной подострым диссеминированным
туберкулезом. На рентгенограмме (а) преимущественное поражение средних и нижних зон
легких. На томограмме (б) равномерное распределение очагов диссеминации и тонкостенная
каверна Svi.
99

деструкция отдельных очагов может быть также при силикотуберкулезе,
метастатическом раке и других заболеваниях.
Легочный рисунок. Изменение его (усиление, избыточность, деформа-
ция) является особой формой диссеминации, которую называют интерсти-
циальной или ретикулярной. Этот термин отражает только видимую на
рентгенограмме картину, которая может иметь разное объяснение и проис-
хождение. Так, в частности, усиление легочного рисунка в перифериче-
ских отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге
кровообращения при, митральном стенозе или при врожденном пороке
сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в при-
корневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических
узлов свойствены саркоидозу II стадии, по К. Wurm (1960). Диффузное
усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается
при пневмокониозах.
Легочный рисунок может быть изменен и при очаговой диссеминации.
Это выражается полным его отсутствием или зонами ослабления, что на-
блюдается при тотальной милиарной или мелкоочаговой диссеминации. Зо-
ны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных
изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза. В
первом случае рисунок на ограниченном участке имеет характерную для
воспаления сетчатость, избыточность и нечеткость линий, во втором - на-
блюдается отчетливая очерченность рисунка за счет периваскулярного и
перибронхиального склероза.
Корни легких. Общая рентгенологическая картина состояния корней
легких будет описана ниже. Здесь же мы коснемся лишь рентгенологиче-
ской семиотики корней легких у больных с легочными диссеминациями.
При синдроме диссеминации рентгенологическая картина корней за-
висит от 3 причин: суперпозиции очагов диссеминации; увеличения трахе-
обронхопульмональных лимфатических узлов; изменения ширины корне-
вых артерий и вен.
Интерпретация картины легочных корней может быть затруднена, так
как регионарные лимфатические узлы постоянно реагируют на все патоло-
гические процессы, происходящие в легких. В конце концов возникает еди-
ное поражение, в рентгенологическом отображении которого доминирует
то диссеминация легких, то поражение лимфатических узлов.
Диафрагма. Плевральные синусы. Известную помощь в диагностике
диссеминированных поражений легких оказывает оценка подвижности диа-
фрагмы при дыхании; она позволяет судить о наличии и даже степени эм-
физемы легких, часто наблюдающейся у больных пневмокониозами, кол-
лагенозами, хроническим бронхитом, хроническим диссеминированным ту-
беркулезом. Двустороннее высокое стояние диафрагмы и ограничение ее
подвижности наблюдаются при системной склеродермии (рис. 1.59) и реже
при системной волчанке. Односторонний подъем купола диафрагмы требует
исключения наддиафрагмального плеврита.
Рентгеноскопия и рентгенография в латеропозиции показаны для выяв-
ления плеврального выпота при диссеминациях туберкулезного генеза, при
милиарном канцероматозе, пневмонии, системной красной волчанке. *
Динамика диссеминации. Больные с хроническим (да и с острым) тече-
нием заболевания редко сразу же попадают в специализированное лечеб-
ное учреждение. У некоторых из них имеется «старая» рентгенологиче-
ская документация, сопоставив которую с только что сделанными рентге-
100

1.59.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях больной системной склеродермией. Вы-
сокое стояние купола диафрагмы, ограничение его подвижности, базальный сетчатый пнев-
москлероз. Рентгенограммы сделаны во время максимального вдоха.
101

1.60.
Рентгенограмма при мелкоочаговой пневмонии (а). На рентгенограмме, сделанной через 45
дней (б), полное расцасывание очагов и восстановление легочного рисунка.
нограммами, удается проследить динамику процесса диссеминации. Такое
сопоставление позволяет (конечно, с учетом проводившегося лечения) го-
ворить о стабильном состоянии процесса в легких, о его прогрессировании
или, наоборот, о регрессе.
Время, в течение которого удается определить изменения рентгенологи-
ческой картины, дает известное представление о нозологической принад-
лежности легочной диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмо-
нии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия)
очагов может произойти буквально в считанные дни (рис. 1.60). Особенно
быстрое прогрессирование наблюдается при раковом лимфангите и ми-
лиарном канцероматозе (рис. 1.61). Медленная 3-6-месячная регрессия
свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Этим и исчерпы-
вается общая рентгенологическая характеристика легочных диссеминации.
Следующая наша задача состоит в том, чтобы провести дифференци-
альную диагностику внутри каждого вида диссеминации. На основании
многолетнего диагностического опыта с учетом рентгеноанатомических
сопоставлений, данных биопсий, а также частоты заболеваний внутри каж-
дого вида диссеминации мы построили дифференциально-диагностические
ряды. В них перечислены основные заболевания, которые надо иметь в ви-
ду, намечая план обследования больного.
При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр
от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует
проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком,
саркоидозом, а затем с редкими заболеваниями. В табл. 1.8. представлены
основные клинико-рентгенологические симптомы этих заболеваний.
102

1.61.
Рентгенограмма легких при раковом гематогенном метастазировании (миллиарный канцерома-
тоз).
При мелкоочаговой диссеминации с диаметром ее элементов от 4 до
6 мм дифференциальную диагностику осуществляют между пневмоконио-
зом, туберкулезом, канцероматозом, саркоидозом И стадии и редкими по-
ражениями (табл. 1.9.).
Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового пораже-
ния описывается нами из следующих соображений. Во-первых, очаговые
тени при ней имеют своеобразный характер «рассыпанного проса» (ми-
лиарный - просовидный), а легочный рисунок практически не прослежива-
ется. Во-вторых, хотя в повседневной практике милиарная диссеминация
часто приравнивается к мелкоочаговой, все же в ряде случаев их удается
различить. Это облегчает дифференциальную диагностику, так как истин-
ная милиарная диссеминация встречается лишь при милиарном туберкуле-
зе и при редких заболеваниях легких. Если туберкулез характеризуется
выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изме-
нениями, то такие редкие заболевания, как протеиноз, гистиоцитоз, микро-
литиаз, олеогранулематоз (после бронхографии), длительное время проте-
кают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.
Интерстициальная диссеминация наблюдается при пневмокониозах,
саркоидозе II и III стадии, раковом лимфангите, хроническом бронхите,
коллагенозах и редких заболеваниях. Клинико-рентгенологическая диаг-
ностика здесь сложна. Приходится учитывать многие признаки, которые
представлены в табл. 1.10. Следует также помнить, что гистологическая
верификация далеко не всегда возможна, особенно при патологических
процессах, характеризующихся выраженными фиброзными изменениями.
Фиброзно-склеротические изменения нередко морфологически имеют
сходные черты, хотя причины, вызвавшие их, совершенно различны.
103

Смешанная диссеминация характеризуется наличием очаговых и интер-
стициальных элементов и наблюдается чаще при туберкулезе, острой пнев-
монии, саркоидозе, силикотуберкулезе и редких заболеваниях легких. Не-
смотря на, казалось бы, короткий дифференциально-диагностический ряд,
диагностика часто трудна. Преодолеть эти трудности и приблизиться к
установлению правильного диагноза может помочь табл. 1.11.
Как показывает опыт, именно рентгенологическому исследованию бес-
спорно принадлежит ведущее значение в определении диссеминации. Но в
расшифровке ее природы, в установлении нозологической принадлежности
рентгенологический метод играет уже значительно меньшую роль. Иногда
помогают изучение анамнеза, предъявляемых больным жалоб, стет-акусти-
ческих изменений, результаты лабораторных исследований. Если всего
этого недостаточно - прибегают к биопсии.
Мы не можем судить о том, в какой степени патоморфоз болезней ска-
зался на клинических проявлениях силикоза и силикотуберкулеза, лимфо-
гранулематоза, саркоидоза, туберкулеза, милиарного канцероматоза и дру-
гих болезней. Однако можно утверждать, что многократно описанные в ли-
тературе классические признаки этих заболеваний утратили свое домини-
рующее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Итак, возможность достоверной рентгенодиагностики всех легочных
диссеминации невелика, поэтому во всех сомнительных случаях необходи-
мо биоптическое исследование, позволяющее установить диагноз там, где
рентгенолог бессилен что-Яибо сказать, и подтвердить его там, где рент-
генолог сомневается.
Мы рискуем услышать, что существует ведь и наблюдение за «динами-
кой диссеминации». Да, существует. Применялось оно ранее и нами. Одна-
ко, изучая процесс в динамике, не следует забывать о возможности остро-
го, даже острейшего течения, казалось бы, невинно текущей диссемина-
ции.
В редких случаях саркоидоза и диссеминированного туберкулеза, когда
на слизистой оболочке бронхов имеются высыпания, диагностику осу-
ществляют с помощью бронхоскопической биопсии. Диагноз саркоидоза II
стадии или лимфогранулематоза с массивным поражением лимфатических
узлов средостения может быть установлен путем бронхоскопии и чрестра-
хеобронхиальной пункционной биопсии лимфатических узлов, которые, по
утверждению Е. Carlens (1968), являются «зеркалом легких». Для досто-
верной диагностики силикоза II стадии, силикотуберкулеза, милиарного
канцероматоза и некоторых других заболеваний целесообразно применить
классическую медиастиноскопию по Карленсу. Однако для обоснованного
решения вопроса о наличии начального силикоза, о стадии саркоидоза, о
природе всех редких диссеминации необходима уже биопсия ткани легкого,
будь то медиастиноплевроскопия, разработанная Э. И. Альтманом и
И. Я. Моту сом (см. 2.3.2.4.) или фиброскопическая трансбронхиальная
биопсия.
Диссеминированный туберкулез легких. Изучение литературы и анализ
наших наблюдений показывают, что течение и диагностика этого заболева-
ния в последние годы претерпели существенные изменения: уменьшилась
частота острых и милиарных форм, течение диссеминированного туберку-
леза стало более доброкачественным. Он значительно реже (чем 20-30 лет
тому назад) наблюдается у детей и подростков, зато все чаще определяется
у лиц среднего и пожилого возраста.
109

1.62.
Рентгенограмма легких больного силикозом. Умеренное увеличение прикорневых лимфатиче-
ских узлов, двусторонняя мелкоочаговая (узелковая) диссеминация.
1.63.
Рентгенограмма больного, имевшего непродолжительную пылевую экспозицию. Массивная
аденопатия бронхопульмональных лимфатических узлов, диффузное незначительное усиле-
ние легочного рисунка. Нехарактерная клиническая симптоматика. Косвенные признаки уве-
личения внутригрудных лимфатических узлов при бронхоскопии. Медиастиноплевроскопия с
биопсией. Силикотуберкулез лимфатических узлов, интерстициальный силикоз.
ПО

По клиническому течению можно выделить два варианта - с более ост-
рым характером заболевания, сопровождающимся мелкоочаговой или ми-
лиарной диссеминацией, и с малосимптомным хроническим течением, ко-
торому присуща смешанная или крупноочаговая диссеминация. В первом
случае правильный диагноз устанавливают в среднем за 1V2-2 мес, во вто-
ром - за 5-6 мес и более с момента первых признаков болезни. Это еще
раз подтверждает мнение Г. Р. Рубинштейна о многообразии и неопреде-
ленности симптоматики диссеминированного туберкулеза. Между тем кли-
нико-рентгенологическая (особенно рентгенологическая) диагностика все-
таки возможна. Она базируется на следующих признаках.
Для подострого и хронического диссеминированного туберкулеза ха-
рактерно преимущественное поражение Si,H,VI- Типичной также является
неравномерность диссеминации в пределах легких, доли, сегмента. Увеличе-
ние регионарных лимфатических узлов наблюдалось нами лишь в 2,4 %
случаев. Милиарный туберкулез у всех больных характеризовался класси-
ческой картиной мономорфной просовидной, равномерной, симметричной
диссеминации. Однако эти изменения выявлялись рентгенологически не ра-
нее чем через 4-6 нед с момента первых клинических симптомов болезни.
Это были больные с мелкоочаговой диссеминацией без распада и с преиму-
щественной локализацией очагов в базальных сегментах, мономорф-
ной крупноочаговой диссеминацией без распада, диффузной, преимущест-
венно интерстициальной диссеминацией и хроническим течением заболе-
вания.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, си-
ликоза и силикотуберкулеза обычно трудностей не представляет. Профес-
сиональный маршрут, нередкий кашель со слизистой мокротой, одышка,
интерстициальные и узелковые изменения, локализующиеся преимуще-
ственно в кортикальных отделах легких, умеренное увеличение медиасти-
нальных лимфатических узлов без обызвествления или с частичным ха-
рактерным отложением солей кальция - основные критерии, позволяющие
в 85-87 % случаев установить диагноз силикоза и силикотуберкулеза (рис.
1.62).
Однако клинико-рентгенологическое разпознавание начальных явлений
силикоза и силикотуберкулеза не всегда легко и просто. По нашим
данным, биопсия оказалась показанной также у больных с интерстици-
альной диссеминацией и массивным увеличением лимфатических узлов
средостения, не содержащих солей кальция. В этих случаях возникла
необходимость исключения саркоидоза и злокачественного поражения
средостения (рис. 1.63).
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и
саркоидоза II—III стадии до сих пор порой настолько трудна, что застав-
ляет прибегать к биопсии. Однако имеется ряд клинико-рентгенологиче-
ских критериев, позволяющих все же разграничить эти заболевания. Так,
острое, подострое начало и течение болезни с признаками хронической ин-
токсикации несколько чаще встречается при туберкулезе (но саркоидоз II
стадии тоже начинается остро). При томографии и бронхоскопии только у
единичных больных диссеминированным туберкулезом определяются при-
знаки увеличения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфати-
ческих узлов; при саркоидозе они налицо почти в 90 % случаев (рис. 1.64).
Этот симптом, хотя и наталкивает на мысль о саркоидозе, однако может
наблюдаться и при других заболеваниях.
111

1.64.
Рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б) больной саркоидозом. Двустороннее
увеличение главным образом трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических
узлов. Двусторонняя интерстициально-очаговая диссеминация с поражением наружных зон
легких. Окончательный диагноз установлен с помощью медиастиноскопии с биопсией легоч-
ной ткани и лимфатических узлов.
112

1.65.
Рентгенограмма больной саркоидозом III стадии, доказанным при медиастиноскопии. Карти-
на диффузного пневмофиброза с большими буллезными вздутиями в передних и базальных
сегментах.
Дифференциальные рентгенологические признаки туберкулеза с сарко-
идозом базируются на 3 пунктах: на состоянии корней легких; на локали-
зации и характере очаговых изменений; на особенностях легочного ри-
сунка.
Двустороннее расширение корней легких наблюдается при саркоидозе
II—III стадии в 70-80 % случаев, одностороннее - в 20-30 % случаев, при
туберкулезе - в 2,4 % случаев. При саркоидозе очаги в легких расположе-
ны симметрично и локализуются чаще всего в передних и наружных сег-
ментах легких. При диссеминированном туберкулезе высыпания неравно-
мерные и наблюдаются преимущественно в задних сегментах. Легочный ри-
сунок при саркоидозе симметрично усилен, избыточен, при туберкулезе -
неравномерен. При саркоидозе распад бывает редко, лишь в III стадии, а
при туберкулезе он определяется в среднем у половины больных.
Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике
туберкулеза и саркоидоза II стадии, когда имеется только одностороннее
увеличение лимфатических узлов корня легкого. В этих случаях мы отка-
зываемся от пробного лечения и прибегаем к биопсии.
При дифференциальной диагностике хронического диссеминированного
туберкулеза с саркоидозом III стадии (рис. 1.65) сомнения возникают при
выраженном интерстициальном диффузном поражении, которое может на-
блюдаться и при туберкулезе. Установить диагноз помогает биопсия. При
смешанной диссеминации с наличием очагов уплотнения легочной ткани в
верхних долях, с эмфиземой базальных и передних сегментов диагноз сар-
коидоза III стадии почти не вызывает сомнений.
ИЗ

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза и ме-
тастатического рака основывается на оценке характера диссеминации и
клинических симптомов болезни. При крупноочаговом характере процесса
отличие этих заболеваний основано на однотипности очагов с четкими кон-
турами при раке и их полиморфности при туберкулезе. Непреодолимые
трудности в диагностике возникают при мелкоочаговой диссеминации, ког-
да нет достоверных рентгеноморфологических признаков ни по локализа-
ции, ни по характеру контуров отдельных очагов и изменению легочного
рисунка, хотя всем известна преимущественно каудальная локализация
очагов при раке и краниальная - при диссеминированном туберкулезе. В
обоих случаях диагноз должен быть установлен быстро, и единственным
надежным методом в этих случаях является биопсия. Следует остановить-
ся еще на интерстициальной форме метастатического поражения легких
(раковый лимфангит), когда обычно клиническая картина заболевания -
слабость, нарастающая одышка, анемия - предшествует рентгенологиче-
ским изменениям, которые, появившись, затем очень быстро прогресси-
руют.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза с не-
специфическим воспалением необходима при острой пневмонии, остром и
хроническом бронхите, если на рентгенограмме обнаруживается очагово-
диссеминированный процесс, занимающий оба или одно легкое. Диагности-
ческая тактика определяется состоянием больного (высокая температура,
интоксикация, сердечная недостаточность требуют проведения противо-
воспалительной терапии). Уже через 1-2 нед диагноз становится ясным по
клинико-рентгенологической динамике процесса (см. рис. 1.60). Что каса-
ется хронических воспалительных заболеваний, хронического бронхита,
бронхоэктазов, то их отличие от туберкулеза возможно с помощью томо-
и бронхографического исследования.
Проводя дифференциальную диагностику туберкулеза с коллагеноза-
ми, следует помнить, что основным легочным проявлением системной
склеродермии, системной красной волчанки является диффузный или ба-
зальный пневмосклероз (см. рис. 1.59), причем чаще всего легочные изме-
нения сочетаются с поражениями внутренних органов, выявляемыми дру-
гими клиническими методами исследования. Диагностические затруднения
возникают в 2 ситуациях: когда к коллагенозу, длительно леченному гор-
монами, присоединяется туберкулез с подострым течением и мелкоочаго-
вой диссеминацией; когда подострый диссеминированный туберкулез кли-
нически протекает под «маской неясного коллагеноза». Практика показы-
вает, что в этих условиях нельзя исключить или диагностировать диссеми-
нированный туберкулез, поэтому единственно правильным решением дол-
жно быть решение о применении биопсийного исследования легкого.
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза с так
называемыми редкими диссеминациями основана на рентгенотомографиче-
ских данных (клиника в этих случаях практически ничего не дает) и воз-
можна при микролитиазе, кардиогенном гемосидерозе, олеогранулематозе
после бронхографии. Что касается диссеминации при лимфогранулемато-
зе, лимфосаркоме, прогрессирующем легочном фиброзе, ксантоматозе,
бериллиозе, аденоматозе, кандидомикозе, гистоплазмозе и при других еще
более редких заболеваниях, то их распознавание как от диссеминированно-
го туберкулеза легких, так и друг от друга может основываться только на
результатах биопсии.
114

1.2.5. Изменения легочного рисунка'
Изменения нормального рисунка легких наблюдались у 1366 больных,
лечившихся в стационаре пульмонологического центра. Этот рентгеноло-
гический признак характерен для многочисленных и различных по своей
природе заболеваний. Он определяется при начальной или, наоборот, ко-
нечной стадии острой пневмонии, или обструктивном пневмоните, вызван-
ном эндобронхиальной опухолью или инородным телом. Этот признак мо-
жет говорить об исходе инфильтративного туберкулеза, о хроническом
бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме и многих других заболева-
ниях (см. табл. 1.2.). Естественно, диагностика каждого из них (кроме
оценки клинических проявлений) основывалась на тщательном поиске па-
тогномоничных, пусть даже минимальных, изменений, выявляемых рент-
генографически. Мы не случайно написали «минимальных изменений», по-
скольку перечисленным заболеваниям свойствены в основном лишь усиле-
ние и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легких.
Подобные изменения трудно поддаются объективной оценке, поэтому опи-
сываются и трактуются весьма вольно. Так, каждый 4-й или 5-й больной,
поступивший для консультации или лечения в пульмонологический центр,
имел рентгенологическую документацию, в протоколе описания которой
фигурировали «усиление, расширение, деформация бронхолегочного ри-
сунка и корней легких». В ряде случаев они действительно были, но часто
являлись плодом воображения или следствием недостаточного знания то-
го, что собой представляет измененный рисунок легких.
Чтобы избежать подобных ошибок, считаем необходимым предпослать
описанию рисунка легких при различных заболеваниях краткое изложение
рентгенологической картины, которая наблюдается у здоровых людей или
у людей при некоторых болезнях, не сопровождающихся изменениями ле-
гочного рисунка.
Легочный рисунок - понятие сугубо рентгенологическое. Под этим тер-
мином принято понимать совокупность линейных теней, пересекающих ле-
гочные поля от корней до периферических отделов. Субстратом нормаль-
ного легочного рисунка является отображение столба крови, циркулирую-
щей по артериям и венам. Ни бронхи, ни лимфатические пути не прини-
мают участия в его тенеобразовании. Поскольку диаметр легочных сосу-
дов (артерий и вен) уменьшается по направлению от корня к периферии, то
и легочный рисунок соответственно более выражен в медиальной, прикор-
невой зоне (рис. 1.66,А), несколько беднее в средней зоне (рис. 1.66,В) и
почти не прослеживается в периферических отделах (рис. 1.66,С), где ка-
либр кровеносных сосудов чрезвычайно мал.
Легочный рисунок более рельефен в нижних полях. Во-первых, в ниж-
них полях расположены наиболее крупные сосудистые ветви, а, во-вто-
рых, общая масса нижних отделов легких значительно больше.
Легкие имеют сложный рисунок, который образуется ветвящимися и
переплетающимися сосудистыми тенями. Местами эти тени, перекрещива-
ясь и наслаиваясь друг на друга, создают более плотные округлой или
овальной формы участки, соответствующие осевому или косому сечению
перекрещивающихся сосудов. От очаговых образований эти участки отли-
чаются наличием продольно отходящей от них тени сосуда в виде тяжа то-
* Определяется в 8,47 % случаев (см. табл. 1.1.).
115

1.66.
Картина нормального легочного рисунка соответственно зонам А, В, С.
го же диаметра, поэтому эти «очаги» даже при небольшом изменении поло-
жения больного исчезают, изменяют свою величину, форму и интенсив-
ность. Какое-то участие в образовании легочного рисунка принимают и от-
дельные бронхиальные разветвления, которые определяются благодаря
своим воздушным просветам. Характерна картина этих воздушных поло-
сок, являющихся фоном для более темных и гомогенных теней сосудистых
стволов.
При врожденных и приобретенных заболеваниях легких, сердца и сосу-
дов, при развитии патологических изменений в средостении легочный рису-
нок может претерпевать значительные изменения. Тогда в его образовании
принимает участие уже не только масса крови, но и воспалительно утол-
щенные стенки бронхов, сопровождающие их уплотненные соединительно-
тканные прослойки, межальвеолярные перегородки, блокированные и рас-
ширенные, извитые кровеносные и лимфатические сосуды, стенки кото-
рых в результате воспаления становятся более плотными и лучше видимы-
ми на рентгенограммах. При нарушениях гемодинамики (прежде всего при
повьппении давления в малом круге), например, у больных с чистым или
сочетанным стенозом митрального отверстия, у больных с выраженным
силикотическим или силикотуберкулезным пневмосклерозом, с саркоидо-
зом II—III стадии легочный рисунок резко усиливается и деформируется.
Легочный рисунок может быть более или менее достоверно изучен
только по рентгенограммам и томограммам высокого качества. Для этой
цели рациональны рентгенограммы, сделанные лучами повышенной жест-
кости, на которых одинаково хорошо виден рисунок всех отделов легких и
лучше передаются его изменения. Констатацию изменений легочного ри-
116

сунка значительно облегчают наблюдения в динамике, так как наличие
рентгенограмм, сделанных в разные периоды, позволяет объективно оце-
нить возникшие отклонения, отличить, в частности, воспалительные или
застойные изменения легочного рисунка от пневмосклероза.
Существуют два основных варианта изменений легочного рисунка -
усиление и разрежение.
1.2.5.1. Усиление легочного рисунка
Локальное изменение рисунка легких в виде его усиления и деформации
диагностируют сравнительно легко, поскольку в таких случаях рисунок из-
мененной зоны может быть сравним с рисунком других отделов того же
или противоположного легкого. Ограниченное усиление, деформация ле-
гочного рисунка могут быть обусловлены следующими основными заболе-
ваниями.
1. Начальной или конечной стадией острой (в том числе затянувшейся)
пневмонии, пневмосклерозом как исходом острой пневмонии, ограниченно-
го легочного нагноения, туберкулеза. Клиническая картина обычно харак-
теризуется невыраженной интоксикацией, редким кашлем с небольшим ко-
личеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда содержащей
прожилки крови. Рентгенологическая картина довольно монотонна - брон-
хи пораженного участка легкого проходимы, сближены, деформированы.
При бронхографии могут обнаруживаться единичные бронхоэкзаты. Ис-
ключением является чаще всего клинико-рентгенологическая симптомати-
ка начальной стадии острой долевой или сегментарной пневмонии. В этих
случаях диагностике помогает быстрое нарастание клинических симптомов
и их регрессия под влиянием лечения. Усиление и деформация легочного
рисунка как проявление остаточных изменений острой и затянувшейся
пневмонии полностью или почти полностью исчезают в течение 5-6 мес по-
сле окончания лечения.
2. Гипоэктазом сегмента или доли при эндобронхиальной опухоли. Опи-
сание этих поражений приведено в разделе о долевых и сегментарных за-
темнениях. Здесь же мы хотим только подчеркнуть, что в начальной ста-
дии, когда опухоль еще небольшая и не полностью закупоривает просвет
бронха, в зоне будущего обструктивного пневмонита какое-то время рен-
тгенологически определяется только усиление и деформация легочного
рисунка. Клиническая картина характеризуется субфебрилитетом, кашлем
с небольшим количеством мокроты, иногда содержащей прожилки крови.
Если опухоль злокачественная, то почти всегда повышена СОЭ. Словом,
налицо симптоматика начинающейся или уже разрешающейся пневмонии.
Еще больше запутывает диагностику улучшение общего состояния боль-
ного под влиянием противовоспалительной терапии. На сериях томограмм
обычно видна «культя» соответствующего бронха. Диагноз уточняют с по-
мощью бронхоскопии.
Диффузное изменение легочного рисунка бывает при весьма многочис-
ленных заболеваниях: хроническом бронхите, бронхоэктатической болез-
ни, бронхиальной астме, трахеобронхомегалии, начальном силикозе или
начальном пневмокониозе иного происхождения и других заболеваниях.
Диагностику следует проводить, начиная с исключения профессиональных
заболеваний и болезней сердца, сопровождающихся застоем в малом круге
кровообращения.
117

Если они отвергнуты, что кстати говоря не всегда удается легко сде-
лать, то прежде всего должен быть исключен хронический
бронхит - заболевание чрезвычайно распространенное и иногда
трудно диагностируемое. Распознавание хронического бронхита всецело
зависит от фазы болезни. Во время обострения, когда имеются характер-
ные жалобы на частый кашель с мокротой (иногда с кровохарканьем и
одышкой), а аускультативно над всеми полями легких определяются
обильные катаральные изменения, диагностика довольно проста. Однако в
фазе стойкой ремиссии болезнь почти полностью утрачивает типичную
клиническую симптоматику: состояние больного удовлетворительное,
кашля нет (или почти нет), хрипы в легких непостоянны, а после кашля и
оплевывания мокроты они вообще могут исчезнуть. Дыхание бронховези-
кулярное или везикулярное с чуть выраженным бронхиальным оттенком.
Рентгенологически - легочный рисунок лишь несколько деформирован и
усилен или вообще не изменен.
Конечно, установлению истинной природы болезни очень помогает изу-
чение анамнеза: острое в прошлом начало и повторные обострения, сопро-
вождавшиеся кашлем со слизисто-гнойной или гнойной мокротой и т. д.
Однако не все больные, особенно женщины, склонны обо всем рассказы-
вать. Более того, мы много раз сталкивались с трудно объяснимым, но под-
час очень упорным, стремлением скрыть анамнез, тогда диагностика ста-
новится весьма трудной.
Во время длительно текущего заболевания при уже развившемся де-
формирующем бронхите установлению диагноза в значительной степени
способствует бронхография. Лучшим контрастным веществом в таких слу-
чаях служит водная взвесь сульфата бария (рис. 1.67). Бронхографически-
ми признаками такого хронического бронхита являются: 1) контрастирова-
ние расширенных выводных протоков бронхиальных желез, аденоэктазы
(особенно патогномонично обнаружение этих изменений в сегментарных
бронхах): 2) поперечная исчерченность слизистой оболочки бронхов (ее
морфологическим субстратом служит складчатость слизистой оболочки,
хорошо видимая при бронхоскопии); 3) бронхоэктазы; 4) цилиндрическое
(трубкообразное) расширение бронхов, отсутствие на бронхограммах мел-
ких боковых ответвлений, обрывы бронхов V-VII порядка; 5) неровность
контуров пораженных бронхов, неравномерность их просвета в виде чере-
дования участков расширения и сужения; 6) нарушение сократительной
способности бронхов - по А. И. Шехтеру и П. И. Батыреву (1969), оно
проявляется бронхоспазмом, бронходилатацией, дискинезией.
Как показали рентгеноморфологические сопоставления, проведенные
нашими сотрудниками Л. И. Тихоцкой и Т. И. Казак (1971), диагноз хрони-
ческого бронхита становится весьма достоверным при сочетании расшире-
ния выводных протоков с трубкообразными бронхами, имеющими подчер-
кнутую поперечную исчерченность слизистой оболочки и неравномерные,
деформированные контуры.
Бронхоэктатическая болезнь. Выше уже были разо-
браны так называемые ателектатические бронхоэктазы, протекающие с
уменьшением объема доли или сегмента, была описана клиническая картина
кистевидных мешотчатых и веретенообразных бронхоэктазов, которые
обнаруживаются на рентгенограммах и томограммах в виде тонкостенных
кистевидных просветлений. Теперь речь пойдет о цилиндрических бронхо-
эктазах, не сопровождающихся уменьшением объема пораженного участка
118

1.67.
Бронхограмма в боковой проек-
ции (а) водной взвесью сульфата
бария. Фрагменты бронхограммы
с видимой поперечной исчерчен-
ностью. контрастированием вы-
водных протоков бронхиальных
желез, трубкообразным расши-
рением мелких бронхов (б). Хро-
нический деформирующий брон-
хит.
119

1.68.
Цилиндрические бронхоэктазы
Sv-x слева. Деформирующий
бронхит Siv.
легкого. Симптоматика у этих больных может мало чем отличаться от та-
ковой у больных с хроническим бронхитом. При рентгеноскопии и на рент-
генограммах и томограммах можно констатировать норму или опять же
только некоторое усиление и деформацию легочного рисунка. Для диаг-
ностики в такой ситуации показана бронхография, которая дает возмож-
ность решить вопрос о характере патологического процесса (хронический
бронхит или бронхоэктазы), о степени его выраженности, об объеме пора-
жения. Нужно только подчеркнуть, что о бронхоэктазах можно говорить
лишь в том случае, если поперечный диаметр расширенного бронха в два
раза превосходит диаметр соответствующего непораженного бронха. Та-
кие бронхоэктазы локализуются в одном или нескольких соседних сегмен-
тах и, как правило, сочетаются с деформирующим бронхитом (рис. 1.68).
Бронхиальная астма. Характерная клиническая симптома-
тика делает ее распознавание несложным. Рентгенологические изменения
зависят от тяжести и длительности болезни. Обычно на рентгенограммах
видны деформация легочного рисунка, эмфизема и так называемое легоч-
ное сердце.
При вспышке вторичной инфекции (это чаще всего бывает при астме
инфекционно-аллергической природы) иногда возникает усиление и дефор-
мация легочного рисунка в пределах одного или нескольких сегментов.
Подобные изменения могут быть и проявлением легочной эозинофилии.
Трахеобронхомегалия - расширение просвета трахеи,
крупных бронхов, часто сопровождается хронической инфекцией дыха-
тельных путей. Это дизонтогенетическое заболевание - порок развития
120

1.69.
Томограмма в прямой проекции. Трахеобронхомегалия.
эластических и мышечных волокон трахеи и крупных бронхов. Рентгено-
логическая картина весьма показательна. На жестких и сверхжестких
рентгенограммах видна резко расширенная трахея, которая по своему диа-
метру превосходит обычную в 1V2-2 раза, становится равной поперечнику
верхнегрудных позвонков и выходит за правый контур позвоночника. В
легких изменений не определяется или выявляются эмфизема и пневмо-
склероз. Более демонстративна томографическая картина. На томограм-
мах, выполненных с поперечным направлением размазывания (рис. 1.69),
видны резко расширенная трахея и крупные бронхи, имеющие довольно
характерные фестончатые контуры.
Наблюдаются различные сочетания размеров трахеи, главных, проме-
жуточного и долевых бронхов. Как правило, угол бифуркации трахеи ост-
рый. В ряде случаев главные бронхи настолько расширены, что их внут-
ренние стенки на томограммах и бронхограммах проекционно наслаивают-
ся друг на друга - это создает впечатление очень низкого расположения
бифуркации. Нередко левый главный бронх шире правого. Сегментарные и
более мелкие бронхи, по данным бронхографии, расширены нерезко.
Бронхография повторяет изменения, обнаруживаемые на томограммах.
Кроме того, как отметил R. РоЫ (1952), видны еще и «завихрения», возни-
кающие вследствие смешения воздуха, иодолипола, бронхиального секрета
и создающие картину «кипящего котла». Часто отмечается патологическая
121

податливость стенок трахеи и крупных бронхов со значительным расшире-
нием на вдохе и спадением во время форсированного выдоха и кашля. Ана-
логичные изменения наблюдаются при проведении проб Вальсальвы и
Мюллера, что также указывает на бронхиальную дискинезию. С помощью
бронхоскопии выявляют признаки несовершенства развития трахеи и
крупных бронхов (расширение просвета, мягкость колец трахеи и др.).
Наблюдения последних лет убедительно показывают, что трахеоброн-
хомегалия - нередкое заболевание, и частота его установления зависит от
полноты обследования больного. Поставить диагноз в известной степени
помогают жалобы на кашель, одышку, кровохарканье, частые простудные
заболевания.
Дистония (дискинезия) трахеи и крупных
брон хов. В 1953 г. J. Lemoine, J. Garaix, а в 1954 г. R. Nissen описа-
ли синдром потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов.
Клинически он выражается приступообразным мучительным (иногда бито-
нальным) кашлем, возникающим при вдыхании холодного воздуха, переме-
не положения тела и физическом напряжении, кровохарканьем, иногда -
рвотой или потерей сознания. Причинами такого состояния могут явиться
уплощение просвета трахеи, обусловленное пролапсом мембранозной стен-
ки, сужение просвета бронхов того же происхождения, саблевидная трахея
в результате ее смещения бронхами или ателектазом, подсвязочный сте-
ноз. Дистонический синдром, как правило, сопровождается хроническим
бронхитом. Все это и обусловливает рентгенологическую картину, прояв-
ляющуюся в основном изменениями легочного рисунка.
Диагностика дистоний трахеи и бронхов основывается на бронхоско-
пии, при которой на выдохе определяется аномальная подвижность мем-
бранозной части трахеи и крупных бронхов, отек и набухание слизистой
оболочки, воспаление с гипертрофией складок ее и, наконец, атрофия сли-
зистой оболочки. Эти признаки могут наблюдаться в различных сочета-
ниях, указывая на потерю тонуса или дискоординацию того или другого
отдела трахеобронхиального дерева.
1.2.5.2. Разрежение легочного рисунка
В этой рубрике будут рассмотрены заболевания, протекающие с разре-
жением рисунка и увеличением прозрачности легочного поля - диффуз-
ным и локальным.
Прежде чем перейти к существу предмета, мы хотели бы указать на
следующее. При наличии одностороннего разрежения легочного рисунка,
проявляющегося просветлением без очерченных контуров, следует выяс-
нить, не удалена ли молочная железа на этой стороне, если речь идет о
женщине, и не очень ли развита с одной стороны большая грудная мышца,
если перед вами мужчина. В своей консультативной работе мы не раз
встречались с ситуациями, когда вопрос можно было разрешить не с по-
мощью рентгенологического метода в затемненном кабинете, а наоборот,
при свете, когда больного осматривали и опрашивали повторно. У мужчин
подобная ситуация определяется чаще, особенно у людей физического
труда, а основная рабочая рука - левая. Тогда справа создается впечатле-
ние просветленного легочного поля.
Разрежение легочного рисунка можно разделить на 2 большие группы -
диффузное и ограниченное. К диффузному следует отнести приобретен-
122

ную эмфизему, а при ограниченном наибольшее значение имеют врожден-
ная эмфизема одного легкого, вентильная эмфизема, так называемая ле-
гочная дегенерация, агенезия и гипоплазия ветвей легочных артерий.
Приобретенная эмфизема легких - стойкое увеличе-
ние размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терми-
нальных бронхиол. Заболевание относится к группе дегенеративно-дистро-
фических. Растяжение альвеолярных ходов сопровождается атрофией пе-
регородок, образующих альвеолы. Постепенно образуются крупные по-
лости, иногда очень больших размеров.
Старческая эмфизема является следствием возрастной ат-
рофии легочной ткани, главным образом упругих волокон и гладкой мы-
шечной ткани легочных альвеол. В меньшей степени атрофические измене-
ния захватывают аргирофильные и коллагеновые волокна. При компенса-
торной или вторичной эмфиземе легочная ткань увеличена в объеме, мало-
кровна и состоит из ряда тонкостенных пузырьков. Если эти пузырьки
становятся большими, возникает буллезная эмфизема. При компенсатор-
ной эмфиземе стенки альвеол обогащены капиллярами и она не связана с
хроническим бронхитом [Есипова И. Кд. 1975].
Эмфизема приводит к нарушению газообмена в легких, что выражается
главным образом одышкой и цианозом, и к расстройству кровообращения
в малом круге. Вследствие запустевания большого количества капилляров,
находящихся в альвеолярных перегородках и окутывающих альвеолы со
всех сторон, возникает гипертензия в системе легочных артерий, что в
свою очередь ведет к гипертрофии правого желудочка и к легочному серд-
цу. При длительной гипертензии в малом круге и в ветвях легочных арте-
рий развивается атеросклероз, что еще более ухудшает кровообращение.
Эмфизема или сама является следствием хронического бронхита, или
на ее фоне из-за расстройства дыхания и кровообращения в легком возни-
кает воспаление, в первую очередь бронхит и пневмония, что в конечном
счете приводит к пневмосклерозу.
Изменения при эмфиземе целесообразно делить на 4 группы, учитывая,
что ни один из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномо-
ничен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете клинической
картины, служит ценным подспорьем для диагностики.
Изменения грудной клетки. Грудная клетка бочкообразная или колоко-
лообразная с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расшире-
нием межреберных промежутков. Вертикальный размер грудной клетки
увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зи-
яет» (более 3-5 см). Эти признаки отчетливо видны на рентгенограммах в
прямой и боковой проекциях (рис. 1.70).
Изменения легких. Площадь легочных полей увеличена, прозрачность
повышена (однако этот симптом должен быть подтвержден с помощью
рентгенофункциональной пробы Соколова). Легочный рисунок усилен и
деформирован, что служит признаком пневмосклероза. Крупные легочные
артерии расширены, поэтому корни легких приобретают вид запятых. Эти
изменения лучше видны на томограммах. Вместе с тем наблюдается суже-
ние более мелких артериальных ветвей. Ангиографическая картина в
основном повторяет томографическую. Капиллярная фаза резко замедле-
на или отсутствует. При наличии булл артерии иногда значительно раздви-
нуты. При легочно-сердечной недостаточности бронхографию производить
не рекомендуется. Исключением могут быть специальные дифференци-
123

1.70.
Выраженная эмфизема легких на
рентгенограммах как в прямой
(а), так и в боковой (б) проек-
циях.
ально-диагностические вопросы (например, дифференциальная диагности-
ка рака легкого, возникшего у больного с эмфиземой и др.). Бронхографи-
ческая картина довольно типична и описана как «зимнее дерево без ли-
стьев» (из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов). Иногда в суб-
плевральных отделах видны четко очерченные тонкостенные буллы.
Изменения диафрагмы. Диафрагма расположена низко, реберно-диа-
фрагмальные синусы уплощены, развернуты. Купола диафрагмы уплоще-
ны, могут быть деформированы в виде «палатки», на куполе появляются
124

зубцы и выпячивания. Чаще выпячивается переднемедиальный отдел пра-
вого купола диафрагмы. Экскурсия куполов резко уменьшена.
Изменения сердца и сосудов. Сердце имеет типичную конфигурацию
так называемого легочного сердца. Оно небольших размеров, расположено
вертикально. Артериальный конус в правом косом положении выбухает, в
прямой проекции выбухает дуга легочной артерии. Отчетливо прослежива-
ется переход расширенных корней в суженные сосуды легких. Усилена и
учащена пульсация сердца.
Что касается дифференциальной диагностики приобретенной эмфизе-
мы, поражающей оба легких, то ее практически нет, если не считать, что
врачи-рентгенологи очень часто без достаточной причины ставят этот диа-
гноз лицам старше 50 лет. Основанием для этого служит такой «шаткий»
признак, как повышенная прозрачность легких. Следует еще раз подчерк-
нуть, что на этом признаке можно базироваться лишь в случаях его под-
тверждения рентгенофункциональными пробами. При эмфиземе нет замет-
ной разницы в прозрачности между вдохом и выдохом, что должно быть
зафиксировано на одной рентгенограмме.
Переходим к рассмотрению причин ограниченного разрежения легочно-
го рисунка и повышения прозрачности легкого или части его.
Эмфизема, вызванная внутрибронхиальным
инородным телом. Речь идет о второй степени нарушения брон-
хиальной проходимости - вентильной эмфиземе на почве контрастного
инородного тела. Особенно большие трудности приходится преодолевать
при установлении локализации инородного тела у маленьких детей. Неред-
ки ошибки в тех случаях, когда пораженная (вздутая) сторона (более
прозрачная для рентгеновских лучей с расширенными межреберными
промежутками, низко расположенной диафрагмой) принимается за
здоровую, а здоровая, кажущаяся на фоне вздутого легкого или доли
затемненной, - за больное легкое. Знание уже функциональных симптомов
помогает правильной диагностике. При этом следует руководствоваться
следующими правилами:
а) при клапанной закупорке бронха прозрачность легкого для рентге-
новских лучей на здоровой стороне заметно меняется при дыхании, чего не
наблюдается на стороне поражения;
б) при выдохе на здоровой стороне легочное поле становится менее
прозрачным, на стороне закупорки легкое становится более прозрачным,
чем во время вдоха;
в) в фазе вдоха средостение перемещается в сторону вздутого легкого,
а во время выдоха - в здоровую сторону.
Следует еще раз подчеркнуть, что решающее значение в диагностике
некоторых инородных тел бронхов принадлежит бронхоскопии.
В редких случаях при вентильной эмфиземе можно контрастировать
бронхи при внутрибронхиальных опухолях.
Врожденная эмфизема легкого (лобарная эмфизема
новорожденных, гипертрофическая эмфизема, закупоривающая эмфи-
зема, инфантильная лобарная эмфизема) - порок развития) паренхимы и
мелких бронхов легкого.
Заболевание обнаруживают у детей в первые же дни и недели жизни.
Обычно поражена одна из долей легкого, чаще - верхняя слева. Доля рез-
ко увеличена в объеме (в 2-3 раза), не спадается при вскрытии грудной по-
лости, содержит буллы разной величины. При микроскопическом исследо-
125

вании лишь в части случаев находят гипоплазию мышечно-эластического
каркаса бронхов пораженной доли. Клиника лобарной эмфиземы зависит
от степени перерастяжения пораженного участка легкого и возможности
организма компенсировать его.
Дыхательные расстройства у новорожденных могут появиться сразу же
после рождения или спустя 2-3 нед. Характерны одышка, цианоз, усилива-
ющиеся при кормлении и во время крика, приступы асфиксии. Решающее
значение имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограммах и
при рентгеноскопии отмечается резко повышенная прозрачность одного
легкого с низким стоянием купола диафрагмы на соответствующей сторо-
не, смещение сердца и выбухание части легкого (медиастинальная грыжа)
в противоположную от поражения сторону, уменьшение экскурсии купола
диафрагмы и отсутствие изменения прозрачности легкого во время дыха-
ния на стороне поражения. Противоположная сторона, наоборот, кажется
затемненной, а легочный рисунок - усиленным, избыточно развитым.
Однако наблюдение во время рентгеноскопии (или на рентгенограммах,
сделанных на высоте вдоха и выдоха) за изменением прозрачности легоч-
ного поля сразу же дает ответ, какая сторона поражена. Прозрачность по-
раженной стороны не меняется.
Основное заболевание, с которым следует дифференцировать лобарную
эмфизему, - эмфизема доли или легкого в результате закупорки бронха
случайно попавшим инородным телом. Клиническая и рентгенологическая
картины обоих заболеваний могут быть, особенно в первое время, иден-
тичными. Окончательно вопрос решается с помощью бронхоскопии под
наркозом.
Спонтанный пневмоторакс, возникающий как
следствие разрыва одной из булл, тоже следует иметь в виду. При нем на
рентгенограммах легочный рисунок не виден. При лобарной эмфиземе зна-
чительно обеднен, но все же прослеживается. В некоторых случаях можно
эвакуировать воздух. При спонтанном пневмотораксе воздух хорошо уда-
ляется, а легкое расправляется. При лобарной эмфиземе удается эвакуи-
ровать лишь небольшое количество воздуха и картина не меняется.
Гигантская воздушная киста или система кист
клинически и рентгенологически может дать весьма схожую с лобарной
эмфиземой картину, особенно при воспалении. Однако в большинстве
случаев для отличия достаточно определить следующие признаки: при
лобарной эмфиземе прослеживается легочный рисунок, при воздушной
кисте или системе кист удается увидеть стенки тонкостенных образований.
Операция является методом выбора.
Агенезия и гипоплазия легочных артерий
клинически течет бессимптомно. Эти пороки развития обнаруживают во
время профилактических осмотров в связи с бросающейся в глаза повы-
шенной прозрачностью одного легкого. Одновременно отсутствуют или не-
доразвиты легочные вены, и кровоснабжение легкого осуществляется за
счет развития бронхиальных и других артерий, отходящих от аорты.
Рентгенологически, кроме повышенной прозрачности легочного поля
на одной стороне (однолегочная эмфизема, сверхпрозрачное легкое),
определяют уменьшение тени корня легкого и отсутствие обычного легоч-
ного рисунка на стороне поражения. В то же время, в отличие от эмфизе-
мы, функциональные пробы, в том числе проба Соколова, отрицательны.
Выявление на томограммах суженных сосудов нижних долей дает воз-
126

1.71.
Рентгенограмма в боковой проек-
ции больного с прогрессирующей
дистрофией верхней доли левого
легкого. Объяснение в тексте.
можность отвергнуть диагноз спонтанного пневмоторакса. Углубленное
бронхологическое исследование (бронхоскопия, бронхография, зондирова-
ние) помогает исключить приобретенные заболевания и механическое су-
жение легочных артерий (рак, воспаление).
Диагноз агенезии или недоразвития легочного ствола нуждается в аги-
ографическом подтверждении. Часто таким больным ставят диагноз врож-
денной эмфиземы и легочной дистрофии. Бронхиальное дерево при этих
пороках может быть развито нормально.
Прогрессирующая дистрофия легких. Отобычной
картины обструктивной эмфиземы это заболевание отличается по мень-
шей мере 3 признаками: ограниченностью процесса, захватывающего толь-
ко часть легких (чаще долю, 2 доли), а не оба легких полностью; более вы-
раженной потерей тканевой структуры легкого и тенденцией к более быст-
рому прогрессированию.
Рентгенологическая картина характеризуется следующими особенно-
стями (рис. 1.71):
1) поражение может быть симметричным или асимметричным, но ни-
когда не захватывает полностью оба легких - чаще всего поражаются
верхние доли с обеих сторон или с одной; более резко выражен легочный
рисунок на ограниченном участке;
2) рядом с пораженным участком виден усиленный и деформированный
легочный рисунок соседней доли, сдавленной вздувшейся частью легкого.
Между этими двумя отделами легкого нет резкого перехода;
127

3) эмфизематозные буллы видны на рентгенограммах и томограммах
плохо и нечасто, что объясняется, по-видимому, неблагоприятным рентге-
нологическим соотношением и очень большим истончением их стенок;
4) смещение средостения в здоровую сторону наблюдается редко, вы-
является иногда только при глубоком вдохе;
5) на ангиопульмонограммах определяются сужение и редукция не
только мелких артериальных стволов, но и долевых ветвей, что не обнару-
живается при диффузной эмфиземе.
Этот процесс следует отличать от заболеваний, дающих сходную рент-
генологическую картину - в первую очередь от врожденных или приобре-
тенных кист, образующих иногда картину сотового легкого. Чаще всего
это хорошо ограниченные полости, все стенки которых отчетливо просле-
живаются на рентгенограммах и томограммах.
Подобная картина наблюдается при так называемом одностороннем
светлом легком. Причиной его являются агенезия или гипоплазия легочно-
го ствола, или тромбоз и эмболия легочных артерий.
Кроме того, при врожденном недоразвитии одного легкого происходит
смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются верх-
няя передняя грыжа средостения, гипоплазия легочных артерий вплоть до
отсутствия на рентгенограмме тени корня, сужение межреберных проме-
жутков на стороне поражения и другие.
Напряженные (часто гигантские) кисты характеризуются тем, что на
рентгенограммах с поворотом и на томограммах удается проследить их
стенки. Внутри этих полостей легочный рисунок отсутствует. Необходимо
помнить и о спонтанном пневмотораксе. Однако симметрично ограничен-
ное поражение долей (чаще верхних) сразу дает возможность исключить
его. При спонтанном пневмотораксе виден край поджатого легкого, при
прогрессирующей эмфиземе на рентгенограммах и томограммах в зоне
просветления, хотя и плохо, но все же можно обнаружить остатки того,
что когда-то было легочным рисунком. Постепенно прогрессирующая дис-
трофия легкого приводит к легочному сердцу и смерти.
В заключение следует сказать, что одностороннее повышение прозрач-
ности легкого, не имеющее четких границ (синдром Януса), бывает: 1)
циркуляторного происхождения - врожденная сосудистая патология
(отсутствие одной легочной артерии, сочетающееся в 50 % случаев с тетра-
дой Фалло), приобретенная сосудистая патология (локальный тромбоз и
эмболия ветвей легочных артерий); 2) вентиляционного происхождения
- врожденного характера (эмфизема, кистозное легкое), приобретенного ха-
рактера (компенсаторная обструктивная эмфизема и прогрессирующая ле-
гочная дистрофия; 3) смешанного происхождения (синдром Мак-Лауда).
Этот синдром характеризуется повышением прозрачности, исчезнове-
нием сосудистого рисунка, смещением средостения на вдохе в пораженную
сторону, так как здоровое легкое расширяется значительно быстрее, чем
пораженное, отсутствием контрастирования при бронхографии и ангио-
пульмонографии мелких бронхиальных и артериальных стволов.
Что касается диагностики так называемого разрушенного легкого, ко-
торое может представлять собой исход стафилококковой деструкции или
других неспецифических и специфических воспалительных процессов, то у
таких больных рентгенологически видны очерченные тонкостенные поло-
сти. Установлению правильного диагноза помогает также анамнез.
128

1.2.6. Расширение срединной тени
и изменения легочных корней*
В этом разделе речь пойдет о дифференциальной диагностике заболева-
ний, рентгенологически проявляющихся изменением обычной картины
срединной тени и корней легких. До последнего времени рентгенологиче-
ская, а тем более клиническая диагностика заболеваний этой области оста-
ется достаточно трудной из-за скудных данных, получаемых путем клини-
ческого осмотра, перкуссии и аускультации, а также результатов рентге-
нологического исследования, которые не могут дать ответ, каково морфо-
логическое строение патологического образования. Между тем насчитыва-
ется более 30 заболеваний этой области, которые можно выявить при рент-
генологическом исследовании, что свидетельствует о большой ответствен-
ности диагностики, поскольку в каждом случае необходимо определить
тактику и методику лечения.
За последние десятилетия накоплен опыт диагностики главным образом
на основе применения различных вариантов томографии, пневмомедиасти-
нографии, эндоскопической и трансторакальной биопсии и т. д. Однако и
сейчас обследование каждого больного начинают с рентгенографии и томо-
графии, а весь комплекс применения дополнительных методов исследова-
ния зависит уже от уточнения топографии патологического образования в
средостении и его рентгеноморфологии. Для проведения такого исследова-
ния необходимо иметь представление об анатомическом и рентгеноанато-
мическом строении средостения. Как известно, являясь частью грудной
полости, средостение спереди ограничено задней стенкой грудины и ребер-
ными хрящами, сзади - позвоночным столбом, с боков - медиастинальны-
ми листками плевры, внизу - диафрагмой, вверху - апертурой грудной
клетки. Разные авторы по-разному делят средостение на зоны или отделы.
С позиции диагностики наиболее выгодно пользоваться схемой, предло-
женной Е. Twining (1938), который делит средостение на 3 зоны: переднее,
центральное и заднее. Условное разграничение зон идет во фронтальной
плоскости по задней и передней стенке трахеи (рис. 1.72, а). Если предста-
вить это на рентгенограмме и томограмме в боковых проекциях, то перед-
нему средостению соответствует ретростернальное пространство, где в
норме располагаются вилочковая железа, передние медиастинальные лим-
фатические узлы, жировая клетчатка, сердце и восходящий отдел аорты.
Заднему средостению соответствует ретрокардиальное пространство, в
котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальные и
чревные нервы, грудной лимфатической проток, медиастинальные лимфа-
тические узлы. В центральном средостении вдоль трахеи, главных, доле-
вых и промежуточного бронхов расположены лимфатические узлы. Здесь
находятся дуга аорты, легочный ствол и легочные артерии.
Такое деление средостения предопределяется практическими потребно-
стями методик рентгенологического и эндоскопического исследования,
особенно биотического, так как они базируются прежде всего на локали-
зации патологического процесса, которая в большинстве случаев дает
основание предположить анатомический субстрат поражения. В переднем
средостении могут находится загрудинный зоб, опухоли вилочковой желе-
зы, тератомы и дермоидные кисты, кисты перикарда, аневризма восходя-
* Определяется в 3,94 % случаев (см. табл. 1.1.).
129

щего отдела дуги аорты (рис. 1.72, б), в заднем - патологические процессы
аорты, опухолевые образования из реберно-позвоночного угла (рис. 1.72,
в), в центральном - образования, обусловленные поражением внутригруд-
ных лимфатических узлов, реже - бронхогенные и энтерогенные кисты
(рис. 1.72, г). Поражение лимфатических узлов нередко носит системный
характер, т. е. может проявляться сочетанным увеличением узлов соб-
ственно средостения и узлов бронхопульмональных групп, которые выхо-
дят за его пределы и расположены в корне легкого.
Срединная тень на рентгенограмме в передней проекции образована по-
звоночником, органами средостения, грудиной. Размер и форма срединной
тени обусловлены в основном сердцем и крупными сосудами, перекрыва-
ющими тени остальных органов грудной клетки. Справа и слева от средин-
ной тени расположены корни легких. Они образуются бронхами, сосуда-
ми, нервными стволами, лимфатическими узлами, клетчаткой. В нормаль-
ной рентгенологической картине принимают участие лишь артериальные и
венозные стволы. Последние только частично находятся в зоне анатомиче-
ского корня, а большей своей частью расположены в прилежащей части
легких и покрыты плеврой. Лимфатические узлы и соединительнотканные
элементы, входящие в состав корня, обычно не имеют отдельно рентгено-
логически определяемого теневого отображения.
При интерпретации рентгенологической картины корня заслуживают
внимания такие параметры, как форма, положение, размер, характер на-
ружного и внутреннего контуров, структура, интенсивность тени. Любое
изменение этих параметров, а особенно сочетание их, свидетельствует о
патологии в самом корне или вне его. В этом случае говорят о суперпози-
ции тени легочного или внелегочного процесса, например при пневмонии
Svb реберных синостозах, расположенных на уровне корней, и т. д. Кор-
ни легких находятся с обеих сторон от срединной тени на различном уров-
не: правый - примерно от уровня передней пластинки II—IV ребер, а левый
- на половину или на одно межреберье выше. Это обусловлено анатомиче-
ским строением левого главного бронха и легочной артерии. На уровне те-
ла корня его поперечник у взрослого человека не превышает 2ХЫ см, его
измеряют от края срединной тени до наружного контура легочной артерии.
В этот размер включают и просвет промежуточного бронха. Наружные
контуры корня прямые или слегка вогнутые с четкими, ровными граница-
ми. Тень корня принято считать структурной, если хорошо видны состав-
ляющие его и пересекающиеся артериальные и венозные стволы.
Исследуя средостение и корни легких, врач-рентгенолог неизбежно
сталкивается с необходимостью выполнения качественных томограмм или
сверхжестких рентгенограмм трахеи, главных, промежуточных и долевых
бронхов в прямой, боковой и косой проекциях. Не повторяя известных
сведений, отметим лишь, что трахея расположена не строго во фронталь-
ной плоскости, а идет сверху вниз, отклоняясь кзади и делая S-образный
изгиб. Ширина ее равна в среднем около 20 мм. На уровне ТЬф_5 позвонков
трахея делится на правый и левый главные бронхи. Угол бифуркации (в
среднем около 70°) весьма вариабелен. Правый главный бронх шире и ко-
роче левого примерно в 2 раза. Он делится на верхнедолевой и промежу-
точный, а левый - на верхне- и нижнедолевой.
Мы вынуждены повторять общеизвестные положения по рентгеноана-
томии и методике исследования, потому что в медицинских документах, с
которыми поступают больные в наши клиники для уточнения диагноза, по-
130

в г
1.72.
Средостение в рентгеновском изображении (а).
1 - переднее средостение; 2 - центральное средостение; 3 - заднее средостение; 4 - ретро-
стернальное пространство; 5 - восходящий отдел аорты; 6 - сердце; 7 - ретрокардиальное
пространство; 8 - нисходящий отдел аорты; 9 - легочный ствол; 10 - дуга аорты.
Локализация наиболее частых поражений переднего средостения (б).
1 - загрудинный зоб и опухоли щитовидной железы; 2 - опухоли вилочковой железы;
3 - тератодермоидные образования; 4 - целомические кисты и жировые опухоли; 5 - аневриз-
мы восходящего отдела аорты.
Локализация наиболее частых поражений заднего средостения (в).
1 - неврогенные опухоли ; 2 - аневризмы нисходящего отдела аорты; 3 - поражения пи-
щевода (расширения, доброкачественные опухоли).
Локализации наиболее частых поражений центрального средостения (г).
1 - лимфогранулематоз и лимфосаркома; 2 - туберкулез, силикоз, сил икоту берку лез
лимфатических узлов, саркоидоз; 3 - аневризма легочного ствола; 4 - бронхогенные и энтеро-
генные кисты. Схематические изображения в боковых проекциях.
131

стоянно имеется масса неточностей и даже грубых ошибок. Эти ошибки
большей частью происходят от незнания рентгеноанатомии и отказа от
применения необходимых рентгенологических методик исследования. В
частности, тень непарной вены, тень легочной артерии слева, тень левого
предсердия и даже дуги аорты на томограммах принимают за увеличенные
лимфатические узлы, особенно в детской практике. Суперпозицию патоло-
гических образований различной локализации также нередко считают за
поражение самого корня. Рентгенолог всегда должен помнить, что в ряде
диагностически неясных случаев следует исследовать скелет грудной клет-
ки, позвоночник, пищевод провести бронхографию, а также при необходи-
мости наложить пневмомедиастинум или пневмоторакс. Прежде чем перей-
ти к изложению дифференциальной диагностики поражений области средо-
стения, мы хотели бы отметить, что основанием для наших суждений по
этому вопросу является тщательное изучение наблюдений над 630 больны-
ми* (табл. 1.12.).
Таблица 1.12. Локализация и характер заболевания у больных с патологией средостения
Нозологическая форма, локализация
Переднее средостение
внутригрудной зоб и опухоли щитовидной же-
лезы
кисты и опухоли вилочковой железы
тератомы и дермоидные кисты
целомические кисты перикарда
жировые опухоли средостения
аневризма восходящего отдела аорты
Заднее средостение
неврогенные опухоли
абсцесс-натечник
аневризма аорты
опухоли пищевода, атония, ахалазия пище-
вода
Центральное средостение
лимфогранулемато з
лимфосаркома
болезнь Брилла-Симмерса
туберкулез внутригрудных лимфатических уз-
лов
поражение лимфатических узлов при силикозе
и силикотуберкулезе
при с ар ко идо зе I и II стадии
аневризма легочной артерии
аневризма дуги аорты, коарктация аорты
бронхогенные кисты
медиастинальный рак
нарушение гемодинамики при пороках сердца
Всего...
Число больных
130
21
9
31
46
21
2
99
88
3
3
5
401
35
14
5
72
94
153
2
4
5
13
4
630 I
Число больных, у кото-
рых нозологическая
форма подтверждена
морфологически, эндо-
скопически, биопсией и
операцией
123
21
9
31
46
15
1
92
88
1
1
2
278
35
14
5
35
38
133
-
5
13
-
493
* В эти наблюдения вошли не все случаи, включенные в табл. 1.1., 1.2. и упоминавшиеся
в тексте. Часть наблюдений изъята как малодемонстративная часть, относящаяся к 1979 г.,
введена дополнительно. Это сделано с учетом специфичности данного раздела.
132

Наблюдения показали, что на основании только рентгенологического
исследования прибризительно в 63 % случаев удается установить более или
менее правильный диагноз. Эндоскопические и биоптические исследования
становятся нужными в двух основных случаях: у больных с поражениями
средостения, характер которых остается неясным и после рентгенологиче-
ского исследования (37 %), а также у больных, у которых пункционная или
эндоскопическая биопсия должна определить гистологическую принадлеж-
ность патологического образования (75-80 %).
Методика и показания к различным видам биотического исследования
изложены в соответствующих разделах (см. 2.3.).
1.2.6.1 Переднее средостение
Патологические образования переднего средостения выявляются на
рентгенограммах в прямой проекции только в том случае, если эти образо-
вания или опухоли выходят за контур срединной тени; тогда видна допо-
лнительная дуга, а тень средостения становится шире нормальной. Только
исследуя больного в боковой проекции (рентгенография, томография),
можно с большей или меньшей вероятностью отнести данную патологиче-
скую тень (по локализации) к средостению или легкому.
Внутригруднои зоб, опухоли щитовидной железы. Патология щи-
товидной железы среди других образований встречается в 3,33 % случаев.
Различают 3 формы внутригрудного зоба: ныряющий, загрудинный и ис-
тинно внутригруднои. При ныряющем зобе большая его часть находится в
переднем средостении, а меньшая - на шее, поэтому при глотании, кашле
он смещается вверх и пальпируется. Загрудинный и внутригруднои зоб в
большинстве случаев локализуется в переднем средостении позади рукоят-
ки грудины, чаще - справа (рис. 1.73). При пальпации области яремной вы-
резки выявляется положительный симптом толчка при глотании и при
кашле. Однако в 15-20 % случаев зоб располагается позади трахеи и пище-
вода, т. е. в заднем средостении.
Очень редки злокачественные опухоли щитовидной железы; рентгеносе-
миотика их не отличается от незлокачественных. Клиническая картина за-
болевания во многом зависит от локализации опухоли, ее величины и гор-
мональной активности. Наиболее частыми симптомами являются одышка,
сердцебиение, боли за грудиной. Затруднение дыхания обусловлено сдав-
лением трахеи, особенно при изменении положения тела больного. Рентге-
нологическая картина характеризуется наличием однородной тени с глад-
кими выпуклыми контурами. Нередко отмечается сужение просвета тра-
хеи вследствие сдавления опухолью в переднезаднем и боковом направле-
ниях. Пищевод обычно отклонен в сторону, противоположную опухоли.
Его контуры, рельеф, перистальтика при этом остаются неизмененными.
Следует помнить, что внутригруднои зоб может быть продолжением уве-
личенной шейной части щитовидной железы, сместившейся в средосте-
ние, а также может развиться самостоятельно из эмбриональных зачатков
щитовидной железы. Во всех неясных случаях показано сканирование щи-
товидной железы. При отрицательном результате сканирования показана
медиастиноскопия.
Опухоли и кисты вилочковой железы (тимомы). Термин «тимома» объеди-
няет все виды опухолей и кист вилочковой железы, которые наблюдались
нами в 1,42 % случаев среди всех других опухолей средостения. Тимомы
133

1.73.
Расширение срединной тени на уровне первого межреберья в виде дополнительной полуоваль-
ной тени с четким контуром. Патологическое образование (внутригрудной зоб) локализуется
в верхнем отделе переднего и центрального средостения. После сканирования произведена
операция.
локализуются в среднем и средневерхнем отделах переднего средостения.
Большинство авторов оценивают тимому как потенциально злокачествен-
ную опухоль.
Значительная часть поражений тимуса протекает бессимптомно. Кли-
нические признаки заболевания появляются по мере роста опухоли и дав-
ления ее на соседние органы, а также от ее гормональной активности. При
рентгенологическом исследовании в прямой проекции опухоль располага-
ется асимметрично справа или слева от срединной линии, в среднем отделе
загруданного пространства. Контуры ее обычно гладкие или волнистые,
структура тени - однородна. Форма чаще неправильная, овоидная, груше-
видная (рис. 1.74).
Тератодермоидные образования. Эпидермоидные кисты - производные
эктодермы, заполненные жидкостью. Они содержат элементы кожи, во-
лос, потовых и сальных желез. Тератомы - производные всех 3 зародыше-
вых листков - экто-, мезо- и энтодермы. Они содержат мышечную, нерв-
ную, костную ткань, ткань желез, целые органы и даже частично разви-
тый плод. Тератодермоидные образования составили 4,9 % всех новообра-
зований средостения.
Типичная локализация тератом - средний отдел переднего средостения.
Дермоидные кисты чаще расположены ближе к нижнему отделу переднего
средостения. Так же, как и тимомы, они обусловливают несимметричное
расширение срединной тени. Контуры образования гладкие, довольно чет-
кие (рис. 1.75). Важно обнаружить в толще тени интенсивные включения, а
также краевое обызвествление по типу скорлупы. При отсутствии кост-
ных включений диагноз тератомы практически невозможен.
134

1.74.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Расширение срединной тени справа.
Дополнительная д\га с четким волнистым контуром. Патологическое образование (тимома)
расположено в среднем и частично в нижнем отделе переднего средостения. Контур тени по
томографической картине крупнобугристый. Произведена операция.
1.75.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). В среднем отделе переднего средо-
стения овальной формы тень значительных размеров с четким ровным контуром. Диагноз
дермоидной кисты подтвержден трансторакальной пункцией, а затем операцией.
135

1.76.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). В переднем реберно-диафрагмаль-
ном углу круглая с ровным четким контуром тень целомической кисты перикарда. Произведе-
на операция.
Различают зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные)
тератомы. Они могут нагнаиваться, прорываться в бронх, в плевральную
полость. Клиническая картина зависит от быстроты роста кисты и ослож-
нений при ее прорыве.
Целомические кисты перикарда, или перикардиальные кисты, - тон-
костенные кистозные образования, исходящие из перикарда. Содержимое
их - жидкость, близкая по составу к перикардиальной жидкости. Целоми-
ческие кисты наблюдались нами в 7,3 % случаев всех новообразований сре-
достения. Характерной локализацией являются наддиафрагмальные сину-
сы. Размеры кист варьируют от 3-4 см в диаметре до значительно боль-
ших, - содержащих до 3-4 л прозрачного жидкого содержимого. Увеличи-
ваются медленно. Клиническая картина нехарактерна, а при кистах неболь-
ших размеров вообще отсутствует. Рентгенологическая картина отличает-
ся наличием полуовальной тени, примыкающей к куполу диафрагмы и к
передней грудной стенке, контуры ее гладкие (рис. 1.76). Дифференциаль-
ный диагноз проводят с липомами, диафрагмальной грыжей, осумкован-
ным плевритом. При пункции, когда взамен жидкости в полость попадает
воздух, становится видимой тонкостенная полость.
Липомы - доброкачественные жировые опухоли, локализующиеся в
нижнем отделе переднего средостения, составляют около 3,33 % всех опу-
холей средостения. Растут медленно, без клинических симптомов, почти
всегда являются рентгенологической находкой. По рентгенологической
картине в боковой проекции опухоль повторяет треугольную форму кар-
диодиафрагмального синуса. Неотличима от целомических кист, но кон-
трастируется воздухом при наложении пневмомедиастинума.
136

1.2.6.2. Заднее средостение
В заднем средостении наблюдается незначительное число патологиче-
ских образований, которые, как и образования переднего средостения, на
обзорной рентгенограмме дают картину расширения срединной тени
(см. рис. 1.72, в).
Неврогенные опухоли локализуются в заднем средостении, точнее, в ре-
берно-позвоночной борозде, оттесняя медиастинальную плевру кпереди и в
стороны. Различные по гистологическому строению неврогенные опухоли
дают во многом сходную типичную рентгенологическую картину. Они со-
ставляли, по нашим данным, более 13,0 % всех образований средостения.
Клиническая симптоматика нехарактерна и чаще всего выявляется при
опухолях, достигших значительных размеров.
Рентгенологически в реберно-позвоночной борозде на любом уровне
видна гомогенная (редко с включением кальция), интенсивная тень различ-
ных размеров, полуовальной, гантелевидной или шаровидной формы, рез-
ко очерченная, не смещающаяся при дыхании и не изменяющая своей фор-
мы. Обычно диагноз трудностей не представляет, даже если неврогенная
опухоль локализуется в самом верхнем отделе паравертебрального про-
странства. Важными рентгенологическими симптомами всех неврогенных
опухолей является невозможность отделить их от реберно-позвоночной
борозды. Определяется также симптом отслаивания медиастинальной
плевры. В прямой проекции тень опухоли широко прилегает к позвоночни-
ку, а в боковой - накладывается на него (рис. 1.77), причем задняя поверх-
ность опухоли интимно прилежит к задним отрезкам ребер.
При неврогенных опухолях больших размеров может наблюдаться ис-
тончение, разрушение ребер и тел позвонков. Опухоли в виде песочных ча-
сов (расширение межпозвоночного отверстия) могут обусловливать до-
вольно выраженную неврологическую симптоматику. По данным
И. Д. Кузнецова и Л. С. Розенштрауха,* в 93 % случаев неврогенные опу-
холи имеют типичную локализацию, что во всех случаях позволяет их пра-
вильно диагностировать. Однако, учитывая их различную гистологиче-
скую структуру, диктующую разную тактику, необходима верификация,
которая осуществляется в основном с помощью трансторакальной игловой
биопсии. Если опухоль исходит из блуждающего, диафрагмального или
межреберного нервов, то ее расположение иное, а диагностика основыва-
ется на результатах медиастиноскопии или даже торакотомии.
Аневризма дуги и нисходящего отдела аорты. Расширение аорты изме-
няет срединную тень и наблюдается при атеросклерозе, расслаивающей,
посттравматической или люетической аневризме. Во всех случаях рентге-
нодиагностика патологического расширения аорты несложна и основыва-
ется на определении топографии и формы тени с помощью рентгенотомо-
грамм, выполненных в боковой проекции; при рентгеноскопии и на рентге-
нокимограммах можно видеть пульсацию этой тени (рис. 1.78).
Опухоли, расширение пищевода при атонии и ахалазии. Диагностика
этой патологии подробно описана в специальной монографии Е. М. Кагана
(1968). Однако мы вынуждены посвятить этому вопросу несколько строк,
так как в пульмонологической практике периодически встречаются такие
* Кузнецов И. Д., Розенштраух Л. С. Рентгенодиагностика опухолей
средостения. - М.: Медицина, 1970, с. 111.
137

1.77.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). В реберно-позвоночной борозде
(средний отдел средостения) круглая с четким контуром тень неврогенной опухоли. Произве-
дены пункция и операция.
1.7*8.
Рентгенограммы больной 62 лет. направленной в клинику для исключения опухоли средосте-
ния.
а - срединная тень расширена влево и имеет выпуклый контур: б - в боковой проекции
этой тени соответствуют аневризма дуги и нисходящий отдел аорты.
138

1.79.
Рентгенограмма (а) и томограмма области средостения в боковой проекции с контрастирован-
ным пищеводом (б). Расширение тени средостения справа и дополнительная дуга выше конту-
ра аорты вследствие патологии пищевода. При контрастировании пищевод отклоняется впра-
во и вперед на уровне верхней трети грудного отдела. Контур дефекта наполнения пищевода
гладкий, ровный, рельеф слизистой оболочки не изменен. Произведена биопсия. Доброкаче-
ственная опухоль подслизистого слоя пищевода.
больные, длительно наблюдающиеся с ошибочным диагнозом и получа-
ющие ненужное лечение.
Расширение срединной тени при этой патологии чаще всего наблюдает-
ся по правому контуру в верхнем и среднем отделах. Величина дополни-
тельной дуги может варьировать в значительных пределах. Контур тени
выпуклый, чаще гладкий. При расширении пищевода структура тени будет
меняться в зависимости от степени заполнения пищевода. Убедительно до-
казать характер тени в этом случае можно с помощью рентгеноконтраст-
ного исследования пищевода. Такая картина может иметь место при атонии
пищевода у больных системной склеродермией, у больных, длительное
время страдающих ахалазией пищевода, а также у лиц с искусственным
пищеводом после пластической операции. При опухолях пищевода (киста,
лейомиома. липома и др.), обычно протекающих длительно и бессимптом-
но, величина дополнительной тени на обзорной рентгенограмме (флюоро-
грамме) может быть незначительной, в то время как при специальном ис-
следовании пищевода с контрастированием его сульфатом бария определя-
ется значительных размеров опухоль с четкими контурами, образующаяся
вследствие дефекта наполнения. Рельеф слизистой оболочки пищевода
остается неизмененным (рис. 1.79), что лишний раз подтверждает доброка-
чественную природу патологического процесса.
1.2.6.3. Центральное средостение
Как мы уже писали, центральное средостение - это условно выделен-
ное пространство, располагающееся вдоль трахеи, главных, промежуточ-
ного бронхов, и содержащее лимфатические узлы. Именно это обстоятель-
139

1.80.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б) при туберкулезе внутригрудных
лимфатических узлов, подтвержденном трансбронхиальной пункцией. Одностороннее увели-
чение лимфатических узлов верхней бронхопульмональной группы.
ство позволяет объединить диагностику поражений центрального средосте-
ния и корней легких, также имеющих в своем составе лимфатические
узлы. Иными словами, в этой рубрике речь будет идти в основном о диф-
ференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся односторон-
ним или двусторонним увеличением лимфатических узлов. Значительно ре-
же в этой зоне наблюдаются и другие поражения: бронхогенные кисты,
аневризма дуги аорты или легочных артерий, загрудинный зоб, медиасти-
нальная форма рака и другие.
Локализация патологической тени определяется на серии томограмм,
выполненных в двух проекциях - прямой и боковой. В ряде случаев сле-
дует делать томограммы в косых проекциях, под углом в 45°. На обзорной
рентгенограмме (в зависимости от расположения образования в верхнем,
среднем или нижнем отделах средостения) видно расширение срединной те-
ни или изменение легочных корней - расширение, увеличение интенсивно-
сти тени, изменение положения, формы, структуры и т. д. Необходимо от-
метить, что хотя лимфатические узлы обычно быстро реагируют на воспа-
лительные и опухолевые процессы в легких, однако размеры их должны
стать значительными, прежде чем будут определяться рентгенологически.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхо-
аденит). Так как инфицирование туберкулезом повсеместно сместилось на
старшие возрастные группы, то наблюдаются многочисленные случаи за-
болевания туберкулезным бронхоаденитом среди лиц 25-30 лет и старше
[Рабухин А. Е., 1976, Меве Е. Б., 1970 и др.]. Клиническая картина болез-
ни нехарактерна. Однако у большинства заболевших отмечаются симпто-
мы интоксикации, кашель с мокротой, повышение температуры, боль в
груди и другие. При осложненном течении бронхоаденита (пенетрация,
140

1.81.
Томографическая картина универсального поражения внутригрудных лимфатических узлов
при хроническом первичном туберкулезе. Обызвествление по типу тутовой ягоды.
1.82.
Томограмма в боковой проекции. Одиночный увеличенный и обызвествленный по контуру па-
ратрахеальный лимфатический узел. Медиастинальная форма туберкуломы.
перфорация казеозного лимфатического узла в бронх, переход специфиче-
ского воспаления с капсулы лимфатического узла на окружающую клет-
чатку и др.) клиническая картина болезни нарастает. Превалируют то
сильный кашель с мокротой, содержащей частицы казеоза, то боль в гру-
ди, то фебрильная температура. Иногда они сочетаются с повышенной
нервозностью, профузными ночными потами, потерей аппетита и т. д.
При дифференциальной диагностике, по рентгенологическим данным,
следует выделить 2 группы бронхоаденита: туморозный и бронхоаденит с
обызвествлением лимфатических узлов (в фазе обызвествления).
При туморозном бронхоадените наблюдается значительное односторон-
нее увеличение обычно одной группы бронхопульмональных лимфатиче-
ских узлов (рис. 1.80). В острой фазе заболевания рентгенологически уве-
личенные лимфатические узлы имеют гомогенную структуру, а на томо-
граммах - мелковолнистный не совсем четкий контур. Они-то и обусловли-
вают картину расширенного, неструктурного корня легкого.
Если описанная картина не сопровождается переходом специфического
процесса с капсулы лимфатического узла на стенку бронха и легочную па-
ренхиму, то достоверный диагноз невозможен. При бронхоскопии у части
больных туморозным бронхоаденитом (не более чем в 10-12 % случаев)
удается выявить инфильтративный, бугорковый или свищевой бронхоаде-
нит.
Нередко процесс сопровождается кратковременным выпотом в плев-
ральную полость.
141

Туберкулезный бронхоаденит с частичным или полным обызвествле-
нием обычно не вызывает трудностей в дифференциальной диагностике.
Здесь следует помнить о нескольких его вариантах: о множественных
обызвествлениях лимфатических узлов в виде так называемой тутовой
ягоды (рис. 1.81), об одиночных обызвествленных лимфатических узлах
типа так называемой медиастинальной туберкуломы с обызвествлением - в
основном по контуру (рис. 1.82), о сочетании частично обызвествленных и
необызвествленных казеозных увеличенных лимфатических узлов 1-2
групп, что, как правило, бывает при хроническом течении туберкулезного
процесса или при его реактивации. Последний вариант обычно наблюдает-
ся у лиц пожилого и старческого возраста, причем размеры конгломератов
увеличенных лимфатических узлов достигает диаметра 3-5 см.
Увеличение лимфатических узлов при силикозе и силикотуберкулезе. В
последние годы доказано, что в лимфатических узлах нередко может
иметь место сочетанное - силикотуберкулезное поражение, источником
которого является обострение ранее перенесенного туберкулеза [Соловье-
ва В. А., 1960; Панфилова Г. А., 1968]. Введен даже термин «силикотубер-
кулезный бронхоаденит» [Падерин В. Ф., 1971, и др.]. Не разграничивая
здесь эти два состояния, рассмотрим в общих чертах их основные рентге-
нологические варианты и проведем дифференциальную диагностику с дру-
гими аденопатиями.
По данным наблюдений В. А. Соколова и И. А. Старцевой (1971), мож-
но выделить 4 варианта изменений при массивном увеличении лимфатиче-
ских узлов силикотического и силикотуберкулезного характера*: а) дву-
стороннее увеличение лимфатических узлов преимущественно бронхо-
пульмональной группы без обызвествления (рис. 1.83, а); б) то же увеличе-
ние с единичными обызвествлениями (рис. 1.83, б); в) с распространением
процесса на трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы
с частичным обызвествлением (рис. 1.83, в); г) универсальное обызвествле-
ние лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы» (рис. 1.83, г).
Корни легких на рентгенограммах у таких больных расширены, уплот-
нены, неструктурны. На томограммах увеличены лимфатические узлы
верхней и нижней бронхопульмональных групп, трахеобронхиальные, ре-
же - бифуркационные и паратрахеальные. Наружные контуры конгломе-
ратов лимфатических узлов мелковолнистые. В толще некоторых лимфа-
тических узлов или по их контуру видны обызвествления в виде мелких
глыбок или ободка (рис. 1.84).
Трудности при установлении диагноза возникают при первом и втором
вариантах, особенно при кратковременной неизвестной врачу пылевой экс-
позиции, или имеется продолжительный, так называемый послепылевой
период. В этих ситуациях ни клиническая симптоматика, ни данные брон-
хоскопии не могут помочь поставить точный диагноз, поэтому мы прибе-
гаем к медиастиноскопии, чтобы прежде всего исключить саркоидоз.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) является своеобразным забо-
леванием с вовлечением в процесс в первую очередь внутригрудных лим-
фатических узлов и легких, а при генерализации процесса - почти всех
внутренних органов. В монографии А. Е. Рабу хина и соавт. (1975) подроб-
* Здесь рассмотрены варианты, сочетающиеся с поражением бронхов и нарушением
бронхиальной проходимости, а также с выраженным силикотическим процессом в легких.
142

1.83.
Основные варианты (а. б. в. г) силикотуоеркулезного бронхоаденита. Объяснение в тексте.
1.84.
Рентгенографическая картина при обызвествлении лимфатических узлов при силикотуберку-
143

но изложены вопросы этиологии и патогенеза, эпидемиологии, клиники и
лечения этого заболевания.
Первая и вторая стадии заболевания [Wurm К., 1960] характеризуются
поражением внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающихся их
значительным увеличением. Клиническая картина саркоидоза у большин-
ства больных стертая. Так, по нашим наблюдениям, в 59,4 % случаев забо-
левание выявлено при очередном профилактическом осмотре, еще в 15,8 %
случаев - при обращении в поликлинику по поводу других заболеваний. По
А. Е. Рабу хину и соавт. (1975), острое начало заболевания отмечено у
17,5 % больных, подострое или постепенное - у 44,6 %, скрытое - у
37,9 %. Страдают преимущественно женщины 35-50 лет. При анализе ана-
мнестических данных в 18 % случаев было отмечено кратковременное
респираторное заболевание, имевшее место за 2-4 мес до установле-
ния диагноза саркоидоза. Возможно, это и было клиническим его дебю-
том.
Как и другие авторы, мы не выявили каких-либо характерных лабора-
торных и клинических особенностей саркоидоза. Одновременное пораже-
ние лимфатических узлов, кожи и глаз наблюдалось нами у 1 больного,
синдром Лефгрена - у 3 больных, нарушение бронхиальной проходимости
вследствие сдавления сегментарных бронхов и тяжелого бронхита соответ-
ствующих бронхов - у 5 больных.
Рентгенологическая картина характеризовалась двусторонним симмет-
ричным увеличением лимфатических узлов преимущественно верхних и
нижних бронхопульмональных групп, что доказывалось с помощью томо-
графического исследования в 2 стандартных проекциях. В то же время аде-
нопатия справа и слева могла быть различной (особенно это было заметно
на обзорной рентгенограмме). Многие авторы отмечают преимуществен-
ное увеличение лимфатических узлов справа. Нередко подобная асимметрия
обусловлена анатомическим положением правого корня, поскольку левый
больше покрыт тенью сердца. Величина поперечника корня достигала
3V2-4 см. Наружный контур конгломерата лимфатических узлов волни-
стый, довольно четкий (рис. 1.85), структура однородная. У некоторых
больных в толще конгломератов или рядом с ними определялись интенсив-
ные обызвествления, соответствующие по своей картине аналогичным из-
менениям при исходе туберкулезного бронхоаденита, но в процессе дина-
мического наблюдения за больными саркоидозом нами ни в одном случае
не выявлено отложений кальция. Рентгенологическая картина в сочетании
с малосимптомным течением заболевания, данными эндоскопии с большей
долей вероятности позволяет установить диагноз саркоидоза.
Массивное увеличение лимфатических узлов, сочетанное поражение
трахеобронхиальных, паратрахеальных и бронхопульмональных лимфати-
ческих узлов или одностороннее их увеличение, а также прогрессирующее
течение заболевания не позволяют, по клинико-рентгенологической карти-
не, исключить лимфогранулематоз и другие злокачественные поражения.
Подобная рентгенологическая картина наблюдалась нами у 35 больных из
153. Окончательный диагноз возможен в этих случаях после чрестрахео-
бронхиальной пункционной биопсии или медиастиноскопии.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - системное опухолевое заболе-
вание с пролиферацией атипичных ретикулярных и гигантских многоядер-
ных клеток Березовского-Штернберга, поражающее нередко лимфатиче-
ские узлы средостения. По гистологической картине различают 4 вариан-
144

1.85.
Томограммы в прямой (а) и боко-
вой проекциях (б) при саркоидозе
I стадии. Массивное двусторон-
нее увеличение преимущественно
бронхопульмональных и трахео-
бронхиальных лимфатических
узлов. Диагноз подтвержден
чрестрахеобронхиальной пункци-
онной биопсией.
145

1.86.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Резкое расширение срединной тени
на уровне сосудистого пучка. Дополнительная дуга имеет бугристый контур. Патологическое
образование занимает верхние отделы переднего и центрального средостения и распространя-
ется до уровня промежуточного бронха. Произведена биопсия. Лимфогранулематоз.
та: лимфогистиоцитарный, склеронодулярный, смешанный и ретикуляр-
ный. По распространенности процесса различают также 4 стадии.
Мы будем иметь в виду лишь изолированную I стадию с поражением
только внутригрудных лимфатических узлов. Такая изолированная форма
лимфогранулематоза с поражением легких и лимфатических узлов, по
И. А. Переслегину и соавт. (1968), встречается в 15-30 % случаев, т. е. не
так уж редко. Заболевание чаще наблюдается в зрелом возрасте (20-45
лет). Клиническая картина характеризуется неправильным волнообразным
течением. Еще до установления заболевания в анамнезе у ряда больных
наблюдались периодические подъемы температуры, кашель, слабость, боль
в грудной клетке, повышенная СОЭ и изменения гемограммы. Лечение ан-
тибиотиками дает временное улучшение. Некоторые из описанных в лите-
ратуре проявлений лимфогранулематоза - повышенная потливость, кож-
ный зуд, лихорадка, похудание мы отмечали только в очень редких слу-
чаях.
При рентгенологическом исследовании определяется асимметричное од-
но- или двустороннее увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных и
лимфатических узлов переднего средостения в виде однородного конгломе-
рата, занимающего верхние отделы переднего и центрального средостения
(рис. 1.86).
Иногда можно видеть смещение трахеи, пищевода, верхней полой вены.
Описаны единичные случаи стеноза бронхов, паралича диафрагмы. С во-
влечением в процесс лимфатических узлов бронхопульмональных групп
или при их изолированном поражении диагноз возможен только на основа-
нии биопсии, чаще всего - медиастиноскопической, так как при бронхоско-
146

1.87.
Рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б). Массивное неправильной формы об-
разование занимает верхние отделы центрального и переднего средостения. Диагноз лимфо-
саркомы подтвержден биопсией.
пии обычно удается отметить лишь косвенные признаки увеличения меди-
астинальных лимфатических узлов; слизистая оболочка бронхов остается
интактной.
Лимфосаркома (ретикулосаркома). Первичная лимфосаркома встречает-
ся редко. Клинически и рентгенологически отличается от лимфогрануле-
матоза неуклонным прогрессированием за счет роста опухолевых узлов и
сопровождается синдромом верхней полой вены, развивающимся букваль-
но «на глазах». Как правило, патологическая тень локализуется в верхних
отделах переднего и центрального средостения. Контур тени на томограм-
мах в боковых проекциях неровный и менее четкий по сравнению с лимфо-
гранулематозом, особенно при переходе процесса на легочную ткань и
плевру (рис. 1.87).
Макрофолликулярная лимфобластома (болезнь Брилла-Симмерса) встре-
чается редко. В наших клиниках оперировано 5 больных, выявленных слу-
чайно. Каких-либо клинических проявлений нами не было отмечено. Мор-
фологическая картина заключается в лимфоидной гиперплазии чаще одно-
го лимфатического узла без разрушения его капсулы. Прогрессирование
процесса очень медленное. Рентгенологически в корне легкого определя-
лось округлое или овальное, с четкими контурами образование, не сдавли-
вающее просветы бронхов. Легочная ткань интактна. Дифференциальную
диагностику проводят прежде всего с перибронхиальным узловым раком,
метастатическим поражением лимфатических узлов. Окончательная диа-
гностика возможна только с помощью биоптического исследования.
Медиастинальная форма рака, увеличение лимфатических узлов при ра-
ковом метастатическом поражении. Массивное увеличение лимфатических
узлов средостения и корня легкого, когда первичный раковый узел слива-
147

1.88.
Томограмма в прямой проекции
больного с медиастинальной фор-
мой рака. Расширение тени пра-
вого корня, контур его бугри-
стый, просвет верхнедолевого
бронха сужен.
ется с их тенью или, имея незначительные размеры, рентгенологически не
выявляется. При рентгенологическом исследовании наиболее часто отме-
чается поражение лимфатических узлов верхнего и среднего отделов цент-
рального средостения. Преобладает одностороннее расширение срединной
тени или корня легкого (рис. 1.88) с деформацией и сужением просвета
прилежащего бронха. Контуры тени бугристые, неровные. Лимфатические
узлы бронхопульмональной группы могут быть увеличены, иногда с обеих
сторон. В этом случае надо помнить о возможности метастазирования рака
нелегочной локализации. В отличие от аденопатий при туберкулезе, сарко-
идозе и силикотуберкулезе в этих случаях интоксикация более значитель-
ная и быстро нарастает. Столь же быстро нарушается кровоток в системе
верхней полой вены. Дифференциальная диагностика необходима с други-
ми злокачественными поражениями этой области. Она основана прежде
всего на результатах биоптического исследования (медиастиноскопия).
Аневризма легочных артерий. Аневризматическое расширение легочной
артерии - одностороннее врожденное, очень редкое заболевание, всегда
требующее исключения злокачественного или доброкачественного опухо-
левого поражения. Основным методом, позволяющим поставить правиль-
ный диагноз, является томография в 2 проекциях и рентгенокимография,
которая дает возможность не только уточнить положение тени, доказать
ее «сосудистый характер», но и зарегистрировать самостоятельную пуль-
сацию, если аневризма не затромбирована.
Аневризма дуги аорты и коарктация аорты. Из всех поражений цент-
рального средостения эти заболевания встречаются редко. После флюоро-
графических осмотров в клинику было направлено всего несколько боль-
ных с общим диагнозом поражения средостения, с подозрением на загру-
динный зоб, лимфогранулематоз и т. д. И действительно, с первого же
взгляда не всегда можно в таких случаях легко прийти к правильному за-
ключению. Однако исследование больных под экраном в косых проекциях
с контрастированием пищевода, анализ тени средостения на стандартных
рентгенограммах и кимография достоверно позволяют диагностировать
148

характер патологического процесса. В некоторых случаях приходится при-
бегать к аортографии.
Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения, возникающие из эм-
бриональных тканей составили около 2,6 % всех опухолей и кист средосте-
ния. Содержимое кист - стерильная жидкость. Они обычно расположены
позади задней стенки трахеи, чаще - в среднем и нижнем отделах средосте-
ния. Рентгенологически имеют овальную вытянутую в верхне-нижнем на-
правлении форму и четкие контуры.
Итак, при расшифровке заболеваний, рентгенологически проявляю-
щихся расширением срединной тени и корней легких, бывают ситуации,
когда правильный диагноз можно поставить уже после рентгенологическо-
го исследования. Но нередко наряду с рентгенологическими методами при-
ходится прибегать и к биоптическим исследованиям, прежде всего - к
чрестрахеобронхиальной пункционной биопсии и к медиастиноскопии. Они
же иногда необходимы и для верификации рентгенологического диагноза.
Рентгенологическая диагностика возможна при поражениях переднего
средостения: при обызвествлении тератодермоидных образований; при
частично загрудинном, ныряющем, внутригрудном зобе с симптомом от-
клонения пищевода и трахеи, толчка и положительной сканограмме; при
аневризме восходящего отдела аорты, выявляемой на кимограмме во вто-
рой косой проекции; при целомических кистах и медиастинальных липомах
по их характерной локализации.
При поражении заднего средостения: при всех неврогенных опухолях,
расположенных в позвоночно-реберной борозде. Гистологическая верифи-
кация необходима здесь лишь для выбора тактики, так как неврогенные
опухоли обладают различной степенью малигнизации. Диагностика анев-
ризм нисходящего отдела аорты обычно не представляет трудностей.
При поражении центрального средостения: при туберкулезе внутри-
грудных лимфатических узлов в 3 ситуациях - при обызвествлении лимфа-
тического узла, увеличении группы бронхопульмональных узлов со специ-
фическим поражением легочной ткани, поражении узлов в сочетании со
специфическим эндобронхитом; при силикозе с двусторонним увеличением
лимфатических узлов и силикотическими изменениями в легочной ткани у
больных с «производственным анамнезом», а также при обызвествлении
лимфатических узлов, по типу «яичной скорлупы»; при саркоидозе, сопро-
вождающемся двусторонней аденопатией бронхопульмональных лимфати-
ческих узлов и стертой клиникой заболевания; при лимфогранулематозе в
случаях поражения паратрахеобронхиальных и особенно лимфатических
узлов переднего средостения; при пульсации патологической тени, распо-
ложенной в центральном средостении (у таких больных следует думать об
аневризме легочных артерий или аорты).
Во всех остальных случаях необходимо биоптическое исследование, ко-
торое обычно является решающим в установлении диагноза.
1.2.7. «Экссудативные» плевриты*
Одна из наиболее общих диагностических проблем, с которой сталкива-
ются терапевты, пульмонологи, торакальные хирурги и фтизиатры - при-
сутствие жидкости в плевральной полости. Часто причина плеврального
* Встречаются в 1,78 % случаев (см. табл. 1.1.).
149

выпота очевидна, например, при сердечной недостаточности. Но даже в
этих, казалось бы, ясных случаях выпот в плевральной полости требует
дальнейшего обследования больного. Он может быть симптомом серьезно-
го, а иногда и смертельного заболевания. Нередко происхождение выпота
иллюзорно, а диагностика представляет трудную проблему. Подтвержде-
нием этого служит ретроспективное сопоставление клинико-рентгенологи-
ческого диагноза с лабораторной оценкой экссудата и диагноза, установ-
ленного при патологоанатомическом исследовании (табл. 1.13. - собствен-
ные наблюдения).
Таблица 1.13. Сопоставление клинико-ревтгенологического и патологоанатомического
диагнозов при экссудативном плеврите у 75 умерших (1973-1977)
Клинико-рентгенологи-
ческий диагноз
Метастатические и первично
злокачественные опухоли
Острая пневмония
Сердечно-сосудистая недоста-
точность
Травма грудной клетки (в ана-
мнезе)
Спонтанный пневмоторакс
Гипопротеинемия
Инфаркт легкого
Реактивный плеврит
Уремический плеврит
Причина экссудативного плев-
рита не установлена
Число
наблюдений
23
6
33
2
1
1
1
1
2
5
Патологоанатомический
диагноз
Метастатические и первично
злокачественные опухоли
Острая пневмония
Эмпиема плевры
Сердечно-сосудистая недоста-
точность
Цирроз печени + сердечно-сосу-
дистая недостаточность
Метастатические опухоли
Острая пневмония
Инфаркт легкого
Эмпиема плевры
Сердечно-сосудистая недоста-
точность
Сердечно-сосудистая недоста-
точность
Инфаркт легкого
Инфаркт легкого
Сердечно-сосудистая недоста-
точность
Гипопротеинемия
Инфаркт легкого
Реактивный плеврит
Уремический плеврит
Инфаркт легкого
Уремический плеврит
Гипопротеинемия
Миеломная болезнь
Причина не установлена
Число
наблюдений
17
1
1
3
1
1
1
1
1
2
31
2
2
2
Из табл. 1.13. видно, что часть диагнозов (21) оказалась не распознан-
ной клиницистами. Частота встречаемости экссудативных плевритов рас-
считана на число больных, поступивших в терапевтическую и хирургиче-
скую (в том числе легочно-хирургическое отделение) клиники I ММИ им.
И. М. Сеченова, работающие на базе 61-й Городской клинической боль-
ницы.
За 1973-1977 гг. госпитализировано 16 425 больных, из которых 287 бы-
ло с экссудативным плевритом (1,75 %). В общее число не вошли больные
с гнойным плевритом, за исключением тех случаев, когда он оказался диа-
гностической находкой.
150

Перечень заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, в значи-
тельной степени варьирует. Точнее - частота определяемых причин за-
висит от разрешающих возможностей используемого метода диагностики.
Для наглядности в табл. 1.14. показано происхождение экссудативных
плевритов на основании ретроспективного изучения историй болезни 222
больных, находившихся в вышеуказанных отделениях (кроме легочно-
хирургического) 61-й Городской больницы с февраля 1973 по декабрь
1977 г. Аналогично приведен анализ историй болезни 133 больных, наблю-
давшихся D. Storey, D. Dines, D. Coles (1976) с июня 1973 по декабрь
1974 г. в торакальных, госпитальном и поликлиническом отделениях.
Таблица 1.14. Причины экссудативных плевритов двух групп больных, обследованных
клинико-рентгенологически
Диагноз
Канцероматоз плевры
Мезотелиома
Сердечно-сосудистая недостаточность
Инфекции:
бактериальные
туберкулез
грибы
Гипопротеинемия
Заболевания соединительной ткани:
системная красная волчанка
ревматоидный артрит
васкулит
Цирроз печени
Прочие:
эмболия легочных артерий
травма
легочный фиброз
синдром Мейгса
псевдокиста поджелудочной железы
острый и хронический панкреатит
спонтанный пневмоторакс
почечная недостаточность
миеломная болезнь
Не установлен
Всего...
Число больных
D. Storey, D. Dines,
D. Coles (1973-1974)
44
20
18
5
1
1
6
3
1
1
1
3
1
1
1
1
0
0
0
0
25
133
наши наблюдения
(1973-1977)
29
10
53
59
16
0
3
1
1
0
1
8
5
0
0
0
5
2
3
1
25
222*
* В это число вошли 75 умерших (см. табл. 1.13.).
При изучении табл. 1.14. обращает на себя внимание процент неуста-
новленных диагнозов; в серии наблюдений D. Storey и соавт. он равен 19,
хотя 28 больным произведена трансторакальная игловая биопсия плевры.
У больных, наблюдавшихся нами, процент, на первый взгляд, несколько
ниже - 11,4, но у 75 больных, включенных в таблицу, диагноз был изменен
или поставлен после вскрытия.
Несмотря на эти диагностические «огрехи», дифференциальный ряд за-
болеваний достаточно полно ориентирует в том, что может скрываться за
выявляемым признаком скопления жидкости в плевральной полости.
151

Для образования избыточного количества плевральной жидкости необ-
ходима перестройка - изменение легочных капиллярных мембран или ка-
кой-то механизм, меняющий соответствующие градиенты давления. Хотя
существует более 50 различных причин, способствующих накоплению
плеврального экссудата, они все могут быть выражены 5 переменными ве-
личинами уравнения Старлинга для движения жидкостей:
FM=K[HP(rHPifHCOP(rCOPif)l
где FM - движение жидкости; К - коэффициент фильтрации капиллярных
мембран плевры; HP - гидростатическое давление; СОР - коллоидное
осмотическое давление, с - капилляр; if - интерстициальная жидкость.
Объем жидкости более 300 мл обнаруживается рентгенологически. Если
же он превышает 500 мл, то появляются физикальные признаки, такие, как
укорочение перкуторного звука, извращенная бронхофония, ослабленное
дыхание. По мере дальнейшего нарастания количества жидкости меняется
конфигурация межреберных промежутков. Наиболее обстоятельно клини-
ческая картина изложена в монографии А. С. Фоминой*. Обнаружив или
даже заподозрив признаки скопления жидкости в плевральной полости (по-
лостях), следует обязательно провести рентгенологическое исследование,
собрав предварительно у больного анамнез. Необходим, естественно, об-
щий детальный осмотр больного. Есть или нет асцита, отека нижних
конечностей, заболевания генитальной сферы, опухолевых процессов -
все нужно выяснить при подготовке к решению диагностической задачи.
От рентгенологических симптомов плеврита к диагнозу перейти, каза-
лось бы, не трудно. Некоторые дифференциальные признаки описаны в
разделе 1.2.1, но в большинстве случаев удается установить лишь факт на-
личия жидкости. Вот почему наряду с рентгенологическим используют ла-
бораторный метод диагностики и торакоскопию.
Верификация диагноза. Во время рентгенологического исследования на-
мечают точку для плевральной пункции. В принципе используют технику,
принятую для торакоцентеза (см. 2.2.). Полученную жидкость изучают по
внешним признакам - серозная, геморрагическая, гнойная, хилезная и по
лабораторным данным. Примером простейшего ориентировочного диффе-
ренциального ряда служит табл. 1.15.
В табл. 1.15., построенной по принципу «от диагноза к симптому», пока-
заны элементарные приемы сочетания простейших клинических и лабора-
торных признаков без оценки их степени в построении диагноза. Количе-
ство признаков может быть расширено за счет изучения, допустим, не ко-
личества лейкоцитов, а лейкоцитарного профиля, цитологического соста-
ва, определения различных тестов, таких, как уровень глюкозы, жира,
амилазы, уровень комплемента, холестерола и триглицеридов, естествен-
но, белка. И хотя диагностическая ценность расширенного лабораторного
исследования плевральной жидкости проблематична, как утверждают
D. Storey, D. Sines, D. Coles (1976), к плевральной пункции необходимо
прибегать, иначе диагноз чаще всего становится умозрительным. Эти авто-
ры, предлагая диагностический алгоритм, утверждают, что многие из пере-
численных выше компонентов исследования плевральной жидкости несут
♦Фомина А. С. Плевриты. 2-е изд. перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1977. - с. 208.
152

малую диагностическую информативность, обременяя только работу лабо-
ратории. Основа несколько трансформированного алгоритма строится на
анамнестических, клинических и лабораторных данных. Главным является
рентгенологическое определение наличия плевральной жидкости (табл.
1.16.). Следует согласиться с утверждением В. Le Коих (1968) и доказа-
тельствами A. Bloomberg (1978), что плевральный выпот, сопровождающий
обнаруженную бронхогенную карциному, не должен служить причиной от-
чаяния, а императивно побуждать к дальнейшему обследованию больного,
которое включает и торакоскопию. Если последняя указывает, что плев-
рит «простой», что метастазов нет - больной операбелен.
Таблица 1.16.
D. et al., 1976]
Алгоритм диагностического исследования плевральной жидкости [Storey
I
Плевральный выпот
недостаточности
[
Есть эффект от
медикаментоз-
ной терапии
Предполагаемый
диагноз
Карциноматоз плевры
Мезотелиома
Прочие
Не установлен
1
Нет признаков сердечной
недостаточности
Нет эффекта от
медикаментозной
терапии
1
Плевральная пункция
i
Характер жидкости
1 i i
Геморрагичес-
кая, серозная,
серозно-
геморрагическая
Б + Ц
Б
Б + Ц+Дт
Б + Ц+КУп+Гп
Хилезная
Б+Ц+ХТ
Б+ХТ
Б+Ц+ХТ+Дт
Б + Ц+ХТ+КУп+Гп
Гнойная
Б + Ц+Рп
Б+Рп
Б + Ц+Рп+Дт
Б+Ц+КУп+Гп+Рп
Обозначения: Б- белок, Ц - цитология, XT - холестерол и триглицериды, Дт -
другие тесты (уровень глюкозы, амилазы, лейкоцитарный профиль), Рп - рутинный посев,
КУп - посевы на кислотоустойчивые микробы, Гп - посев на грибы.
Трудно заподозрить опухоль первичного и вторичного происхождения.
Действительно, где гарантия того, что за внешне негрозными клинически-
ми признаками и вполне благоприятными результатами лабораторного ис-
следования плевральной жидкости не кроется злокачественная или пусть
даже доброкачественная опухоль плевры. В большинстве случаев наличия
плеврального экссудата диагноз должен быть гистологически верифициро-
ван. Исключением из этого правила могут быть только чрезвычайные об-
стоятельста.
Поскольку среди заболеваний, проявляющихся плевральным экссуда-
том, опухоли прочно занимают одно из первых мест, требуется ранняя или
хотя бы не очень запоздалая диагностика. Вот почему каждый раз не сни-
мается дискутабельный вопрос о «закрытой» биопсии плевры путем транс-
154

торакальной пункции или визуально контролируемой биопсии через тора-
коскоп.
Показания к «закрытой» биопсии плевры представляются довольно
спорными из-за малых диагностических возможностей, как утверждают
D. Storey и соавт. (1976), приводя собственные наблюдения. Так, авторам с
помощью биопсии удалось у 28 больных установить диагноз лишь в 8 слу-
чаях.
Визуальная биопсия всегда предпочтительнее «закрытой», поскольку
судить о распространенности процесса, вовлечении диафрагмальной и ме-
диастинальной плевры практически невозможно. Словом, мы за торако-
скопическую биопсию, чему в немалой степени способствовало сообщение
Н. Friedel (1976), с одной стороны, и неудовлетворенность результатами
диагностики экссудативных плевритов - с другой. Однако «закрытая»
биопсия плевры показана в тех случаях, когда тень, сомнительная по гене-
зу, прилежит к грудной стенке, а хирургическое вмешательство не пла-
нируется.
Возвратимся к табл. 1.13., 1.14. для более детального анализа. Итак, из
222 больных диагноз не установлен у 24, выписанных после стационарного
обследования, и у одного умершего. У 29 выписанных в историях болезни
отсутствуют доказательства правомочности диагноза и, следовательно, он
сомнителен. У 17 умерших имело место расхождение клинического и пато-
логоанатомического диагнозов. В общей сложности окончательный клини-
ческий диагноз неточен и не установлен у 71 больного (31 %). Было решено
обратиться к эндоскопии.
Для изучения роли торакоскопии в диагностике экссудативных плеври-
тов предпринято проспективное исследование 63 больных (январь 1975 г. -
декабрь 1978 г.), госпитализированных в легочно-хирургическое и пульмо-
нологическое отделения клиники. Программа изучения включала рутин-
ные методы рентгенолабораторной диагностики и обязательно торако- или
фиброторакоскопию. Возраст больных от 20 до 80 лет. Из общего числа
больных этой группы 38 были направлены в клинику с диагнозом «экссуда-
тивный плеврит», но предположительная причина его была указана только
у 9: подозрение на мезотелиому плевры - у 3 больных; опухоль легкого - у
4; острая затянувшаяся пневмония - у 2 больных. Еще 9 больных направ-
лены с диагнозом эмпиемы плевры. У 19 больных из 63 экссудативный
плеврит впервые обнаружен при обследовании в стационаре.
Сроки наблюдения, в том числе и стационарного, оказались чрезвычай-
но вариабельными - от 1 мес до 4 лет. Многим больным было проведено
лечение большими дозами антибиотиков широкого спектра, длительно про-
тивотуберкулезными препаратами, кортикостероидными препаратами и
даже цитостатиками.
У 1 больной (женщина 72 лет), впоследствии успешно оперированной нами по поводу
мезотелиомы висцеральной плевры, в течение 1х/г лет было эвакуировано 26 л экссудата. И
каждый раз во время пункции вводились антибиотики со стероидными гормонами. Еще 1
больному (мужчина 64 лет) на протяжении 4 лет периодически пунктировали плевральную
полость с интервалом в 2-3 нед, удаляя 2-4 л экссудата и проводя интенсивную сердечную
терапию.
Все это свидетельствует о диагностических трудностях, ограниченных
возможностях, казалось бы, канонизированных приемов выяснения этио-
логии экссудативного плеврита. Результаты проспективного изучения роли
торакоскопической биопсии приведены в табл. 1.17.
155

Таблица 1.17. Причины экссудатнвных плевритов у 63 больных, подвергнутых
торакоскопии (проспективное исследование 1975-1978 гг.)
Нозологическая форма
Экссудативный плеврит
«Злокачественный» экссудативный плеврит
Первичная опухоль плевры
Канцероматоз плевры
Опухоль средостения (саркома, лимфограну-
лематоз)
Туберкулез
Неспецифическая эмпиема
Лимфогемангиоматоз
Коллагеноз
Синдром Мейгса
Сердечно-сосудистая недостаточность
Реактивный плеврит (панкреатит, цирроз
печени)
до торакоско-
пии
49
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Диагноз
после торако-
скопии
11
0
12
19
2
2
15
0
2
0
0
0
окончатель-
ный
0
0
12
21
2
4
13
1
4
1
2
3
Кроме того, в табл. 1.17. следует внести некоторые разъяснения. У 11
больных к моменту торакоскопии (после пункции) в плевральной жидкости
были обнаружены злокачественные или атипичные клетки, но без указа-
ния на природу плеврита, хотя у 6 из них были выявлены симптомы (кли-
нические, рентгенологические и бронхоскопические), позволявшие заподо-
зрить опухолевое поражение плевры.
У 10 больных торакоскопическая картина и результаты гистологиче-
ского исследования биоптата не внесли полной ясности, однако, сопостав-
ление их с клиническими проявлениями заболевания позволило доказать,
что причиной плеврита у 5 больных были: туберкулез - у 2; лимфогеманги-
оматоз - у 1; сердечно-сосудистая недостаточность - у 1; реактивный пан-
креатогенный плеврит - у 1. Еще у 5 больных потребовались дополнитель-
ные исследования - биопсия периферических лимфатических узлов для до-
казательства раковой этиологии экссудативного плеврита, хилоплеврита с
хилоасцитом, проявившихся симптомами болезни Менетрие; гинекологиче-
ское обследование для установления синдрома Мейгса, эхография печени и
поджелудочной железы, эхокардиография у больной с сердечно-сосуди-
стой недостаточностью, у которой было подозрение на наличие тромба в
левом предсердии.
У 2 больных с эмпиемой плевры торакоскопический диагноз оказался
ошибочным. У обоих диагностирован туберкулез, позже доказанный ги-
стологическим исследованием операционных препаратов. Кстати, следует
подчеркнуть, что теперь макроторакоскопические картины у леченых
больных неспецифичны. Под напластованиями фибрина и общей картиной
воспаления можно легко пропустить те или иные торакоскопические приз-
наки.
Из 35 больных с так называемым злокачественным экссудативным
плевритом эндоскопически диагноз был установлен у 32, а в сочетании с
биопсией - у 33. Таким образом, в обследованной группе больных процент
положительной диагностики при различных заболеваниях, проявившихся
экссудативным плевритом, достиг 88, а при опухолевых поражениях - 94.
С. Boutin и соавт. (1977), проведя 133 торакоскопии у 130 больных, получи-
156

1
I,
уз 1-89.
Эхокардиограмма больной 67
I лет.
I l - электрокардиограмма;
2 - аорта; 3 - полость левого
' предсердия; 4 - задняя стенка ле-
>вого предсердия Тахикардия (до
4 150 ударов в минуту), аорта чуть
расширена - до 3,7 см, левое
предсердие - до 5,5 см (норма 3-4
см).
ли 100 % результат верификации мезотелиом, 83 и 68 % макроскопически и
гистологически соответственно для вторичных опухолей.
Резюмируя итоги проспективного исследования, можно утверждать,
что необходимо включать торакоскопию в круг методов, определяющих
этиологию экссудативных плевритов. Это особенно наглядно показывает
сопоставление отрицательных результатов диагностики (31 % в первой се-
рии, 12 % во второй, для опухолей 6 %).
Правильный диагноз - успех лечения, но не меньшее благо для больно-
го - снять неправильный диагноз, особенно ракового плеврита у тех, кто
ранее был подвергнут операции по поводу злокачественных опухолей. Вот
почему следует остановиться на 3 наблюдениях.
Первое наблюдение касается 53-летней женщины, в прошлом оперированной
по поводу рака молочной железы. Упорный правосторонний плеврит, к которому позже
присоединился асцит, казалось бы, склонял к мнению о диссеминации опухолевого процесса.
Во время торакоскопии плевральные поверхности были интактными. Удалена асцитическая
жидкость и при вагинальном исследовании обнаружена большая опухоль яичника. Синдром
Мейгса - таков окончательный диагноз. Удалена фиброма яичника. Выздоровление.
Второе редкое наблюдение. Женщина 67 лет, длительно наблюдалась
по поводу канцероматоза плевры. В течение 19 мес упорно рецидивирующий правосторонний
геморрагический экссудативный плеврит. Кроме того, больная страдает ревматическим
комбинированным пороком сердца (неактивная фаза). Легочно-сердечная недостаточность
II—III стадии. После 1-й торакоскопии, не выявившей патологии, была предпринята 2-я -
фиброскопическая, для детализированного осмотра и повторных биопсий плевры. Результат
аналогичен 1-й торакоскопии. Фибробронхоскопия со смывом из бронхов правого легкого
оказалась безрезультатной. Учитывая ревматизм в анамнезе, сделана эхокардиография (рис.
1.89), с помощью которой обнаружен тромб в левом предсердии, хотя с помощью
торакоскопии не доказана причинно-следственная связь плеврита с заболеванием сердца.
Однако она позволила с уверенностью отвергнуть опухолевый процесс.
157

Третье наблюдение касается мужчины 25 лет, у которого происходило
быстрое накопление геморрагического экссудата. Прогрессирующее истощение и характер
экссудата заставили предположить мезотелиому плевры. Курс химиотерапии не улучшил
состояния больного. Во время торакоскопии, кроме воспалительных изменений плевры, дру-
гих особенностей не обнаружено. Множественные биоптические исследования дали
отрицательный ответ. Настойчивая противовоспалительная терапия с частичным парентер-
альным питанием привели к положительному результату. Выздоровление больного
подтвердило, хотя и косвенно, данные торакоскопии.
* * *
Во многих, если не в большинстве, случаях окончательная формулиров-
ка диагноза определяется эндоскопическим исследованием с биопсией или
без нее. Правильный выбор эндоскопа и вспомогательного инструмента-
рия зависит от рентгенологических проявлений заболевания (рис. 1.90).
Этот рисунок - своего рода введение к следующей главе. Напомним лишь о
важности связи рентгенологических синдромов с клинической картиной,
точнее с возможными заболеваниями, которые их обусловливают. Рас-
крыть эти связи помогают правильные показания к той или иной экдоско-
пии.

2.
Бронхологические
методы диагностики
К бронхологическим исследованиям отно-
сятся любые методы диагностики, которые
направлены на установление истинной приро-
ды заболеваний бронхолегочной системы.
Несмотря на дифференциацию специально-
тей, трудно представить врача эндоскописта,
или пульмонолога, игнорирующего результа-
ты рентгенологического или эндоскопическо-
го исследования. Исходя из такой предпо-
сылки, было решено объединить в одной главе
рентгенологические и эндоскопические мето-
ды диагностики, показав их возможности и
элементы техники.
2.1. Бронхоскопия
Пожалуй, на сегодня это единственный
метод, позволяющий осмотреть внутреннюю
поверхность бронхов, изучить рельеф сли-
зистой оболочки и ее складок, сосудистый
рисунок, конфигурацию устьев и шпор брон-
хов вплоть до субсегментарных, а иногда и
следующих генераций.
Исторически можно условно выделить
три основные «бронхоскопические» даты:
1897 г. - G. Killian выполнил первую в исто-
рии бронхоскопию под местной анестезией
кокаином; 1956 г. - Friedel H. создал совре-
менную модель дыхательного бронхоскопа,
обеспечивающего безопасность исследования
бронхов под общим обезболиванием с мы-
шечными релаксантами; 1968 г. - S. Ikeda,
N. Vanai, S. Ishikawa сообщили о появлении
бронхофиброскопа, создав предпосылки для
широкого распространения бронхоскопии в
различных областях медицины.
С тех пор права гражданства получили два
типа бронхоскопий: ригидная бронхоскопия
(РБС) - осуществляется полыми металличе-
скими трубками, имеющими оснащение для
ИВЛ и снабженными телескопами с различ-
ными углами зрения, и бронхофиброскопия
(БФС) - в основе ее лежит использование
гибкого, управляемого, малокалиберного
бронхоскопа, в который вмонтированы свето-
вод, оптическая система и канал для гибких
биопсийных инструментов. Совершенно есте-
ственно, что разрешающие возможности
бронхоскопии неизмеримо увеличились. В
пределах видимости оказались все бронхи IV
порядка, 86 % бронхов V порядка и 56 %
160

2.1.
Пределы видимости с помощью
ригидного и гибкого бронхоско-
пов.
а - зона видимости ригидного
бронхоскопа; б - гибкого бронхо-
скопа; в - зона биопсии под конт-
ролем зрения через гибкий брон-
хофиброскоп. Цифрами обозна-
чены порядки ветвления бронхи-
ального дерева.
бронхов VI порядка (рис. 2.1). Визуально контролируемая биопсия стала
возможной из всех сегментарных бронхов, в 74 % из бронхов IV порядка
(субсегментарных) и в 38 % из бронхов V порядка [Kovnat F. et al., 1974].
Отдельные модели бронхофиброскопов, как показал на^Ь опыт, BF=3A и
BF=3C2 позволяют рассмотреть бронхи VII-VIH порядка ветвления, но
отсутствие в приборах биопсийного канала исключает забор секрета и тка-
ней для исследования.
2.1.1. Техника ригидной бронхоскопии
Знание постоянных анатомических ориентиров и плавный переход от
одного к другому, подбор оптимального диаметра бронхоскопической труб-
ки для каждого больного индивидуально в сочетании с полноценной ИВ Л,
предотвращают возникновение осложнений, связанных непосредственно с
бронхоскопическим исследованием. Даже в пору широкого применения
БФС обучение бронхолога должно быть начато с РБС. И не потому, что
это дань «классицизму». Последовательная ориентировка, оценка состав-
2.2.
Введение бронхоскопа в улуч-
шенном положении Джексона
(схема).
161

2.3.
Эндофото. Первый анатомиче-
ский ориентир - язычок мягкого
неба.
ных бронхоскопической картины удается тому, кто приобрел навык осмот-
ра бронхов широкоформатными телескопами, не говоря уже о ситуациях
когда использование бронхоскопической трубки с просветом в <М2 мм
окажется жизненно необходимым для адекватной вентиляции легких или
остановки кровотечения, возникшего в момент эндобронхиальных манипу-
ляций.
Отдавая предпочтение положению больного на спине (для всех случаев
РБС), бронхоскоп вводят в улучшенном положении Джексона при макси-
мальном сближении осей рта, глотки и трахеи (рис. 2.2). Нижнюю челюсть
оттягивают вверх. При невыполнимости, в силу каких-либо анатомически:
причин, указанных условий следует прибегнуть к бронхофиброскопии.
Введя бронхоскоп в полость рта, обнаруживают первый анатомически!
ориентир - язычок мягкого неба (рис. 2.3). Продвигая бронхоскоп по спин-
ке языка, достигают второго анатомического ориентира - надгортаннике
(рис. 2.4). Его легко приподнимают, как бы отдавливая к корню языка
Третьим анатомическим ориентиром служат голосовые связки (рис. 2.5), ко-
торые раздвигают и попадают в трахею, характерную поперечным распо-
ложением хрящевых колец (рис. 2.6). Дойдя до четвертого анатомического
ориентира - карины бифуркации трахеи (рис. 2.7), приступают к ориентирс-
вочному исследованию здоровой стороны. Непривычные пространствен-
ные соотношения при осмотре через оптические телескопы требуют из-
вестного навыка, особенно необходимого для биопсии.
Изучением стенок трахеи может быть начата или закончена диагности-
ческая бронхоскопия. Особое внимание следует обращать на форму про-
света и ее изменения во время вдоха, на тонус мембранозной части Tpaxt
альной стенки, на конфигурацию и состояние карины бифуркации трахеи
на ее движения и вид устьев главных бронхов.
Для введения бронхоскопа в правый главный бронх изредка приходится
наклонять шею больного влево. На расстоянии 20 мм от трахеальной шло-
162

2.4.
Эндофото. Второй анатомиче-
ский ориентир - надгортанник.
2.5.
Эндофото. Третий анатомиче-
ский ориентир - голосовые
связки.
ры, между 1-м и 3-м часами, выявляется устье правого верхнедолевого
бронха (рис. 2.8). Клюв бронхоскопа при этом поворачивают срезом к на-
ружной стенке главного бронха. Оптическим телескопом с боковой опти-
кой осматривают устья сегментарных бронхов (рис. 2.9).
Опустив голову больного ниже уровня плечевого пояса, проводят брон-
хоскоп в промежуточный бронх, обнаруживая на 12 часах устье среднедо-
163

2.6.
Трахея.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - карина; 2 - правый главный
бронх.
2.7.
Четвертый анатомический ориентир - карина бифуркации трахеи.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - карина; 2 - правый главный
бронх.
164

2.8.
Устье правого верхнедолевого бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - шпора верхнедолевого бронха;
2 - устье нижнедолевого бронха; 3 - устье верхнедолевого бронха.
2.9.
Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа;
3 - устье Вць
1 - устье Bi; 2 - устье Вц;
165

б
2.10.
Устье среднедолевого бронха.
а - эндофото: б - скица; в - положение бронхоскопа; I - устье среднедолевого бронха;
2 - нижнедолевой бронх; 3 - устье Bvi.
2.11.
Устье Bvi.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1,2- устья базальных сегментов;
3 - устье Bvi.
166

; бронхов нижней доли правого легкого.
скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье Bviii; 2 - устье Вк;
лъе Bvn-
.едолевого бронха.
б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье верхнедолевого бронха и
ых бронхов верхней доли; 2 - устье язычкового бронха.
167

2.14.
Устья сегментарных бронхов нижней доли левого легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье Вк; 2, 3 - устья субсег-
ментарных ветвей Bviii; 4 - устье Вх.
левого бронха, которое похоже на отверстие русской печи (рис. 2.10). Че-
рез оптический телескоп видны в деталях Bjy_y.
Напротив них расположено устье Byj (рис. 2.11). Устья сегментарных
бронхов нижней доли отчетливо видны при осторожном движении бронхо-
скопа прямо вперед (рис. 2.12). %
Подняв голову и шею больного, отводят их вправо, проникают в левый
главный бронх. После этого становятся видимыми устья бронхов нижней
доли. В таком положении на расстоянии 40-45 мм от карины бифуркации
трахеи, между 8-м и 10-м часами можно обнаружить устье левого верхне-
долевого бронха (рис. 2.13), повернув клюв бронхоскопа к наружной стен-
ке. Телескопом с боковой оптикой рассматривают устья сегментарных
бронхов (рис. 2.14) и тотчас ниже, воспользовавшись уже описанным выше
приемом, находят устье Byj.
Элементы техники описаны в общих, как бы направляющих чертах.
Менее знакома широкому кругу читателей техника БФС, к изложению ко-
торой мы и переходим.
2.1.2. Техника бронхофиброскопии
Исследование бронхов с помощью фиброэндоскопа состоит из трех эта-
пов: местной анестезии, введения бронхофиброскопа и осмотра трахе-
обронхиального дерева.
Непременное условие успешного выполнения бронхофиброскопии -
правильно и безукоризненно проведенное обезболивание с минимальной
затратой анестезирующего вещества. Местная анестезия при БФС вклю-
чает в себя подготовку больного, премедикацию и собственно анестезию.
168

Подготовка больного к диагностической БФС заключает-
ся в обязательной беседе с больным накануне исследования для установле-
ния контакта с ним и уточнения его психического состояния. В случае вы-
раженного беспокойства больного, помимо психологической подготовки,
применяют транквилизаторы: 10 мг элениума, 5-10 мг диазепама (седук-
сен); в сочетании со снотворными барбитурового ряда вечером накануне
исследования и утром за 1-1 х/г ч до анестезии. У более спокойных боль-
ных ограничиваются включением 10 мг диазепама в состав внутримышечно
проводимой премедикации, состоящей из 0,5 мл 0,1 % раствора атропина
сульфата, назначаемого как ваголитическое средство.
Местную анестезию начинают с анемизации слизистой
оболочки верхних дыхательных путей путем смазывания нижнего носово-
го хода и распыления в полости ротоглотки 1 мл 0,1 % раствора санорина
(галазолин) или 0,5 мл 3 % раствора эфедрина (с учетом противопоказа-
ний). Предварительно вызванная анемия слизистой оболочки дыхательных
путей способствует: а) уменьшению всасывания анестетика и б) расшире-
нию носового хода для более свободного проведения через него тубуса
бронхофиброскопа при трансназальном доступе. Добавление адреномиме-
тических средств в анестезирующий раствор, как показали исследования
J. Adriani и R. Zepernick (1963), несмотря на распространенное мнение, не-
целесообразно, поскольку уменьшения абсорбции токсических анестети-
ков при этом не отмечается.
Для анестезии верхних дыхательных путей и голосовой щели исполь-
зуют 4-10 % раствор лидокаина (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) или 1 %
раствор дикаина (тетракаин), который наносят на слизистую оболочку с
помощью распылителя или аппликационным способом. С успехом приме-
няют и синтезированные в последние годы тримекаин (5 % раствор) и пироме-
каин (2 % раствор). Использование аэрозольных ингаляторов не имеет пре-
имуществ перед названными способами, так как это удлиняет время иссле-
дования и затрудняет точную дозировку анестетиков. Как показали наши
исследования с распылением красителя, стандартные ингаляторы ПАИ-1 и
ПАИ-2 не позволяют в достаточной мере обработать распыляемым раство-
ром голосовые связки и трахею и для их анестезии необходимо дополни-
тельное введение анестетика под контролем зрения. Ультразвуковые инга-
ляторы создают аэрозоль с более высокой степенью дисперсности, однако
это обстоятельство имеет и отрицательную сторону, поскольку способ-
ствует интенсивному всасыванию анестетика в мелких бронхах и увеличи-
вает возможность развития системных реакций [Adriani J., Campbell, D.,
1956; Adriani J., Zepernick R., 1963]. Анестезию голосовых связок выпол-
няют под контролем зрения через бронхофиброскоп, вводя анестетик с по-
мощью катетера, проведенного в канал инструмента.
Местная анестезия слизистой оболочки трахеи и бронхов не требует
применения анестезирующих растворов такой же высокой концентрации,
как в верхних дыхательных путях. Для успешного обезболивания вполне
достаточно введение 10 мл (0,2 г) 2 % раствора лидокаина или 8-10 мл
(0,8-1,0 г) 10 % раствора новокаина. Анестетик вводят в процессе БФС под
визуальным контролем по мере продвижения инструмента по бронхам, ста-
раясь наиболее тщательно анестезировать главные туссогенные зоны (би-
фуркация трахеи, шпоры долевых и сегментарных бронхов).
Бронхофиброскоп проводят в трахею через нос
[Smiddy J. et al., 1971] или через рот, используя ранее введенную интратра-
169

хеальную интубационную трубку [Ikeda S., 1968]. Возможно непосред-
ственное трансоральное введение инструмента, а также проведение труб-
ки через голосовую щель по предварительно введенному бронхофиброско-
пу, как по направителю [Hodgkin J. et al., 1975]. В специальной литературе
в последние 4-5 лет разгорелась оживленная дискуссия о способах БФС.
Каждая из предложенных методик обладает своими достоинствами и недо-
статками, у каждой есть свои сторонники и противники.
При трансназальной БФС больной сидит напротив эндо-
скописта. После анемизации и анестезии слизистой оболочки нижнего но-
сового хода и задней стенки глотки тубус бронхофиброскопа под контро-
лем зрения проводят через нижний носовой ход в полость носоглотки, при
этом в поле зрения попадает нижняя носовая раковина, хоана и небная за-
навеска. Миновав последнюю, конец эндоскопа проникает в полость рото-
глотки и в окуляре становятся видимыми надгортанник и голосовая щель.
При этом голосовые отростки черпаловидных хрящей находятся в верхней
части поля зрения, а надгортанник - внизу. Под кочтролем зрения к обла-
сти голосовых связок подводят катетер, проведенный через канал фибро-
скопа, и через него инсталлируют 1 мл подогретого раствора анестетика.
Через 30-40 с больного просят сделать вдох и на высоте вдоха вводят вто-
рую порцию анестезирующего раствора непосредственно в открытую го-
лосовую щель. После этого эндоскоп извлекают или подтягивают в по-
лость ротоглотки. Спустя 1-2 мин (в зависимости от вида анестетика) эндо-
скоп под контролем зрения проводят через голосовую щель во время вдоха
(рис. 2.15). Если надгортанник мешает проведению инструмента или ане-
стезии, больного просят высунуть язык или вытянуть его рукой.
Преимущества трансназального доступа заключаются в простоте, хоро-
шей переносимости, особенно больными с повышенным глоточным ре-
флексом, расходованием меньшего количества анестетиков в связи с от-
сутствием необходимости тщательной анестезии корня языка и ротоглот-
ки, сохранении естественного механизма откашливания и удаления секрета
изо рта, а также в отсутствии вероятности повреждения эндоскопа зубами
170

и необходимости употребления ротоблокатора. К недостаткам относят трав-
му края нижней раковины при ее гипертрофии и узком носовом ходе, ин-
фицирование тубуса содержимым полости носа, трудности повторного вве-
дения при необходимости извлечения эндоскопа для его очистки и сохране-
нии материала на скарификационной щетке во время многократных браш-
биопсий.
Трансоральную БФС можно проводить в положении боль-
ного сидя или лежа. В первом случае больного усаживают лицом к иссле-
дователю, как при трансназальном способе. После анестезии корня языка,
ротоглотки и гортани между зубами больного помещают ротоблокатор и
по спинке языка вводят эндоскоп в ротоглотку. После визуализации голо-
совых связок и их анестезии через катетер бронхоскоп на высоте вдоха
проводят через голосовую щель в трахею.
При положении больного лежа на спине эндоскопист стоит сбоку лицом
к лицу больного или за его головой. В зависимости от своего местораспо-
ложения он видит образования глотки и гортани в прямом или переверну-
том изображении. Предпочтительнее сидячее положение больного, по-
скольку у него меньше условий захлебнуться собственной слюной и от-
кашливаемой мокротой, свободно вытекающими изо рта. Единственное
преимущество трансорального доступа - возможность беспрепятственного
введения эндоскопа при узких носовых ходах, гипертрофии раковин и дру-
гой патологии полости носа, делающей трансназальный способ неосуще-
ствимым. К недостаткам относят: больший расход анестетика в связи с не-
обходимостью тщательного обезболивания для подавления глоточного ре-
флекса, опасность повреждения эндоскопа зубами и потребность в приме-
нении ротоблокатора, затруднения при откашливании и удалении секрета
изо рта, повышенное слюноотделение, инфицирование эндоскопа содержи-
мым полости рта, трудности повторного введения бронхофиброскопа, если
в процессе бронхоскопии его следует временно извлечь.
Для проведения бронхофиброскопа через оротрахеальную
трубку положение больного и техника анестезии такие же, как при
трансоральном способе. При интубации по Ходжкину и соавт. (1975) ин-
тубационную трубку диаметром не менее 8 мм надевают на тубус бронхо-
фиброскопа, который вводят в трахею через рот. После анестезии трахеи
трубку сдвигают к дистальному концу эндоскопа и, как по направителю,
проводят через голосовую щель (рис. 2.16). Трубку перед введением целе-
сообразно смазать лидокаиновым гелем. Легкие вращательные движения
облегчают проведение трубки. Введение трубки с косым срезом с помощью
описанного способа затрудняется при попадании ее острого конца в боко-
вую часть желудочка гортани. Для облегчения интубации предложена мо-
дифицированная трубка с каплеобразным закругленным концом и узким
отверстием, соответствующим размерам бронхофиброскопа [Ratliff J.,
1976]. Благодаря закругленному концу и центральному положению его на
тубусе эндоскопа такая трубка беспрепятственно проскальзывает в голо-
совую щель, не травмируя связки (рис. 2.17). Для вентиляции на боковых
стенках трубки (как на тубусе дыхательного бронхоскопа) имеются оваль-
ные отверстия размером 0,5-1,0 см. Использование манжеточной интуба-
ционной трубки со срезанной манжеткой создает дополнительные удобства
для проведения оксигенации во время исследования, если возникнет необ-
ходимость в ней. Кислород из увлажнителя при этом подают непосред-
ственно в трахею через второй канал трубки, обычно используемый для
171

2.16.
Трансоральная БФС по Ходжкину.
а - бронхофиброскоп проведен в трахею; б - эндотрахеальная трубка, надетая на тубус
бронхофиброскопа, сдвинута вниз и с помощью циркулярных движений проведена в трахею.
2.17.
Интубационная трубка Ратлиффа
для БФС.
172

раздувания манжетки. Трубку можно вводить и под контролем ларингеаль-
ного зеркала, что менее удобно и занимает больше времени.
К преимуществам БФС через оротрахеальную трубку относят легкость
повторного введения в случае извлечения эндоскопа для очистки линз и
промывания канала для биопсии, возможность извлекать щетку-скарифи-
катор вместе с эндоскопом, не проводя ее через канал, что неизбежно со-
провождается потерей и загрязнением собранного материала. Немаловаж-
но и отсутствие контакта тубуса с содержимым полости рта и носа при по-
вторных введениях эндоскопа, возможность дополнительной оксигенации
без затруднений для больного и помех для эндоскописта, а также готов-
ность к безотлагательному проведению вспомогательного или искусствен-
ного дыхания при возникновении респираторных расстройств. Недостатка-
ми этого способа являются большая травматичность процедуры, связанная
с введением интубационной трубки, затруднения при откашливании и уда-
лении секрета изо рта, повышенное слюноотделение и наибольший расход
анестетика из всех описанных способов, так как необходима тщательная
анестезия ротоглотки, гортани и трахеи.
2.1.2.1. Особенности осмотра через бронхофиброскоп
Осмотр трахеобронхиального дерева через бронхофиброскоп сопро-
вождается рядом особенностей, требует навыка и более сложен, чем через
тубус жесткого бронхоскопа и ригидные телескопы. В связи с этим к из-
учению БФС легче переходить, имея определенный опыт РБС и зная осно-
вы эндоскопической анатомии. Прежде всего следует отметить, что каче-
ство изображения в бронхофиброскопе несколько хуже, а поле зрения -
более узкое, чем в ригидном телескопе, что затрудняет ориентацию в брон-
хах. Выраженная дифракция ведет к некоторому изменению геометрии объ-
ектов и резкому увеличению их размеров по мере приближения к ним дис-
тального конца эндоскопа. Поле зрения при этом еще более сужается и ве-
дет подчас к потере ориентировки. Линзы бронхофиброскопа нередко за-
крываются попавшей на них мокротой или кровью, видимость из-за этого
полностью теряется. Кашель или форсированное дыхание смещают дис-
тальный конец инструмента, находящийся в трахее или крупных бронхах,
иногда заставляя его вибрировать, вследствие чего объект может изчезнуть
из поля зрения. В начале работы с бронхофиброскопом нелегко скоорди-
нировать движение ручки управления с нужным направлением изгиба, что
бывает и при переходе от одной модели бронхофиброскопа к другой, име-
ющей несколько иное устройство. Для облегчения работы с гибкими брон-
хоскопами, особенно в начальном периоде, следует дать несколько практи-
ческих рекомендаций.
Плоскость изгиба (положение черной вырезки в окуляре) при располо-
жении конца эндоскопа в сравнительно широкой полости (нос, рот, гор-
тань, трахея) должна совпадать с наибольшим диаметром того участка ды-
хательных путей, в котором в данный момент находится конец эндоскопа.
Так, при введении его через нос ручку и тубус бронхофиброскопа ориенти-
руют в дорсовентральном направлении (черная вырезка вниз). То же на-
правление должна иметь вырезка и при введении конца эндоскопа в по-
лость рта, поскольку и в том и в другом случае конец эндоскопа следует
изогнуть книзу, чтобы проникнуть в гортань. Самая частая ошибка при
трансназальном способе БФС - изгиб эндоскопа кверху и введение его кон-
173

ца в средний и верхний носовые ходы. Это эызывает у больного боль и
свидетельствует о потере эндоскопистом ориентации. Иногда при этом вид-
но пятно света на коже в области спинки или крыла носа. Трудности могут
возникнуть и при прохождении небной занавески, так как, дотронувшись
до нее концом эндоскопа и видя при этом в окуляре лишь розовое пятно,
неопытный эндоскопист может решить, что бронхоскоп отклонился в сто-
рону и уперся в стенку носового хода или в раковину. Для облегчения это-
го момента больного просят сделать вдох носом.
При проведении эндоскопа через рот поле зрения часто закрывает спин-
ка, а затем и корень языка, прижимающие конец инструмента к небу или
задней стенке глотки. Проводить эндоскоп легче, если больной высунет
язык или вытянет его рукой с помощью марли. При трансоральном введе-
нии эндоскопа может возникнуть необходимость в повороте его изгиба в
горизонтальную плоскость (вырезка сбоку) для поисков надгортанника и
голосовой щели, особенно если конец эндоскопа отклонился в сторону.
Этого можно избежать, если продвигать тубус строго по средней линии
рта.
Приближаясь к надгортаннику, эндоскоп ориентируют в дорсовентраль-
ном направлении изгиба. Надгортанник обходят сзади, согнув конец в дор-
сальном направлении. Через голосовую щель так же легче проходить бли-
же к задней ее комиссуре, где связки во время вдоха расходятся шире. Ми-
новав связки, линза фиброскопа нередко упирается в переднюю стенку
гортани, поскольку последняя образует с трахеей в этом месте угол, от-
крытый кзади. Конец инструмента при этом целесообразно согнуть дор-
сально до появления в поле зрения просвета трахеи с характерным рисун-
ком стенок и килем бифуркации вдали.
Продвигая эндоскоп по трахее и осматривая ее стенки, его медленно
вращают против часовой стрелки и обратно, сгибая конец в сторону вырез-
ки. Это дает возможность осмотреть стенки трахеи по спирали с взаимно
перекрещивающимися витками. Карину бифуркации трахеи осматривают с
разных расстояний для лучшего определения ее формы при дорсовентраль-
ном направлении вырезки и сгибании конца эндоскопа вверх и вниз. Затем
бронхофиброскоп разворачивают под углом 90° (вырезка сбоку) и изучают
устья главных бронхов, сравнивая цвет их слизистой оболочки, количество
секрета, ширину просвета, подвижность и т. д.
При осмотре бронхов направление максимального изгиба (положение
черной вырезки) должно совпадать с расположением устья и направлением
той бронхиальной ветви, в просвет которой необходимо ввести конец эндо-
скопа. При работе с бронхофиброскопами, имеющими одинаковую степень
изгиба в обоих направлениях, расположение вырезки значения не имеет.
Начинать осмотр лучше с бронхов здорового легкого, что позволяет
определить их состояние до начала основных диагностических процедур.
Кроме того, это уменьшает контактный занос микрофлоры или атипичных
клеток из очага поражения. При осмотре верхнедолевых бронхов - направ-
ление изгиба горизонтальное (вырезка сбоку), при осмотре среднедолевого
бронха и верхушечного сегмента нижней доли - дорсовентральное.
Эндоскопическая анатомия первых трех генераций бронхов человека
достаточно подробно описана в большинстве руководств по бронхологии и
бронхоскопии. Наряду с этим субсегментарные, субсубсегментарные и более
мелкие разветвления, ставшие доступными благодаря созданию бронхофи-
броскопа изучены недостаточно, попытка их систематизации и описания
174

сделана лишь S. Ikeda в его «Атласе бронхофиброскопии» (1974). Наиболь-
шее значение имеет эндобронхиальная анатомия мелких разветвлений вер-
хнедолевых бронхов, поскольку именно в них, по статистике американских
и японских бронхологов [Marsh В., 1972; Okada H., 1973], наиболее часто
обнаруживают признаки ранних форм рака легкого. Учитывая это обстоя-
тельство, нами произведена регистрация числа ветвей бронхов, их направ-
ление и расположение устьев бронхов III—V порядка в верхних долях
обоих легких у 50 больных без выраженных патологических изменений в
них.* Исследование проводили под наркозом в положении больного лежа
на спине. Расположение бронхиальных устьев фиксировали на схеме в со-
ответствии с часами на циферблате (табл. 2.1., 2.2.).
Таблица 2.1. Характер ветвления и расположение устьев верхнедолевых бронхов правого
легкого (Вцц)
Порядок ветвления бронхов
III (сегментарные)
расположение, ч
3-5
Bi
(верхушечный)
Вц 5-7
(задний)
Вш 9-1
(передний)
Вах 2-5
(аксиллярный -
у 15 % больных)
IV (субсегментарные)
расположение, ч
Bia 9-12
Bib 3-5
Bic 5-7
(у 10 % больных)
Вца 9-12
Впь 3-6
Вша П-12
Вшь 5-6
Вше 1-5
(у 35%
больных)
Ваха 11-5
ВахЬ 6-10
V (субсубсегментарные)
расположение, ч
Bia a 7-12
Bia ар 2-6
Вш а 7-12
Bib Р 5-6
Вш Y 2-6
(у 20 % больных)
Bic а 10-1
I Bic Р 5-8
Вца а 6-9
Blla P 1-3
Blla Y 6-7
(у 10 % больных)
Впь а 8-12
Впь Р 2-5
Вша а 11-1
Bnia Р 5-6
Вшь а 8-12
Вшь Р 2-5
Вше а 9-12
Bnic P 4-7
Baxa а 11-1
Baxa P 5-7
Baxb а 12-3
Baxb P 5-9
Baxb Y 6-7
(у 10 % больных)
Введению эндоскопа и ориентировке в дыхательных путях помогают
четкие анатомические ориентиры, имеющиеся во всех отделах респиратор-
ного тракта (нижняя носовая раковина, язычок мягкого неба, надгортан-
ник, голосовая щель, карина бифуркации трахеи, устья долевых бронхов).
* При участии студентки VI курса Е. Инджикян.
175

Таблица 2.2. Характер ветвления и расположение устьев верхнедолевых бронхов левого
легкого (Выи)
Порядок ветвления бронхов
III
(сегментарные)
расположение, ч
В| 10-13
(при общем
(верхушеч- стволе Bi+ц
ный) у 60 % больных)
8-10
(при раздель-
ном ветвлении
Bi и Вп)
Вц 5-7
(задний)
Вш 2-5
(передний)
IV
(субсегментарные)
расположение, ч
Ви 9-12
ч
Bib 3-6
Вца 7-11
Впь 2-5
Вис 5-7
(у 12 %
больных)
Вша 8-10
Вшь 1-3
Вше 5-6
(у 15%
больных)
V
(с у бс у бсегментарные)
расположение, ч
Bia a 9-12
Вир 3-6
(у 8 % больных В ia а
является прямым про-
должением В la, a В ia P
отходит от него в виде задне-
боковой ветви)
В№ а 8-12
Bib P 2-6
Вца а 7-12
Вца Р 2-6
ВцЬ а 8-12
Виь Р 2-6
Вцс а 10-3
Вис Р 5-9
Вша а 7-12
Вша Р 2-6
Вшь а 9-12
Вшь р 3-6
Вщс а 1-5
Вше Р 6-10
При потере ориентировки бронхофиброскоп извлекают до тех пор, пока в
поле зрения не покажется какой-нибудь из известных ориентиров, после
чего вновь начинают осмотр. Следует заметить, что характерный вид
имеют лишь устья первых трех генераций бронхиального дерева. Отличить
на глаз разветвления сегментарного бронха на субсегментарные от более
мелких ветвлений через бронхофиброскоп практически невозможно, если
мысленно или вслух не фиксировать этапы продвижения инструмента. Бо-
лее надежным способом при этом является осмотр мелких бронхов с ас-
систентом с помощью лекциоскопа. Так же как и во время РБС продвигать
эндоскоп вперед можно, лишь видя перед собой свободный просвет дыха-
тельных путей.
При трансназальном или трансоральном способе БФС, когда больной
сидит или лежит лицом к эндоскописту, гортань и трахеобронхиальное де-
рево предстают перед ним в изображении, обратном тому, к какому привы-
кают, интубируя больного в стандартном положении, стоя за его головой.
Для облегчения ориентировки, особенно на первых порах обучения БФС,
следует помнить, что все объекты, находящиеся в нижней части поля зре-
ния, расположены вентрально, а в верхней части - дорсально. Изменение
сторон сопровождает изгиб бронхофиброскопа в каудальном направлении
при выходе из полости носа в носо- и ротоглотку. В начале обучения это
обстоятельство может вызвать существенные трудности в ориентировке,
176

поэтому изучение БФС лучше начинать, проводя фиброскоп через тубус
жесткого бронхоскопа в привычном положении больного лежа на спине.
При попадании слизи, мокроты или крови на дистальную линзу и потере
видимости в верхних дыхательных путях - в трахее и крупных бронхах -
больного нужно попросить покашлять (при местной анестезии), тогда пото-
ком воздуха линза обычно очищается. Если этого не происходит, можно
ввести через биопсийный канал 2-5 мл изотонического раствора хлорида
натрия или раствора калиевой соли фурагина (фурагин К) и аспирировать
его. Такое промывание линзы более эффективно в просвете долевого или
сегментарного бронха. Другой способ очищения линзы - вывести конец эн-
доскопа в трахею, согнуть его под углом, близким к 90°, и осторожно, про-
двигая эндоскоп вперед и назад, попытаться протереть линзу о стенку тра-
хеи. Последний способ можно рекомендовать только опытным эндоскопи-
стам, так как при этом легко травмировать слизистую оболочку. Можно
прибегнуть и к продуванию канала струей кислорода. Если эти способы не
помогают, эндоскоп извлекают, промывают и вводят вновь. Отметим, что
к этой мере приходится прибегать в основном при легочном кровотечении,
но и то довольно редко. В бронхофиброскопах фирмы АСМ и в эндоскопе
MGB=444 (ГДР) имеется система для промывания и обдувания линз,
существенно облегчающая их очистку при загрязнении.
При ограниченном количестве мокроты в бронхах ее аспирируют, чему
в значительной мере способствует активное откашливание больного, если
обследование проводят под местной анестезией. Осмотру мелких бронхов,
заполненных мокротой, не исчезающей при аспирации, или суженных за
счет потери тонуса, или отека слизистой оболочки, существенно помогает
постоянное продувание биопсийного канала слабой струей кислорода из
дозатора-увлажнителя. Кислород не только очищает линзы, сдувая мокро-
ту на пути эндоскопа и «высушивая» бронхи, но и раздувает просвет мел-
ких бронхов, значительно облегчая их осмотр. Этот способ к тому же по-
зволяет дополнительно проводить оксигенацию больных во время исследо-
вания.
2.1.3. Техника комбинированной бронхоскопии
Комбинированная бронхоскопия - это использование бронхофиброско-
па в качестве гибкого оптического телескопа при проведении его через ту-
бус жесткого дыхательного бронхоскопа под наркозом. Бронхофиброскоп
и его гибкие биопсийные инструменты используют в этом случае преиму-
щественно при осмотре и биопсии области верхнедолевых бронхов, а так-
же труднодоступных РБС бронхов верхушечных сегментов нижних долей,
иногда язычковых и среднедолевых бронхов при их атипичном расположе-
нии. Следует согласиться с мнением J. Rayl (1976), что для осмотра сегмен-
тарных бронхов базальной пирамиды бронхофиброскоп не имеет преиму-
ществ перед ортоградным жестким телескопом, поскольку диаметр их при-
мерно одинаков, однако визуально контролируемую биопсию из глубины
сегментарных бронхов и их ветвей легче осуществлять с помощью гибкого
эндоскопа.
Осмотр мелких бронхов через фиброскоп - весьма кропотливая проце-
дура и вынужденные перерывы существенно затрудняют ее выполнение.
Основное условие, необходимое для успешной БФС под наркозом, - непре-
рывная и независимая вентиляция легких.
177

Оптимальные условия для БФС создает разработанный у нас в клинике
универсальный инжекционный бронхоскоп, позволяющий беспрепятствен-
но вводить бронхофиброскоп на произвольно длительный срок через по-
стоянно открытое проксимальное отверстие при непрерывной и эффек-
тивной вентиляции легких (см. 4.1.4.).
Тубус дыхательного бронхоскопа при осмотре бронхиального дерева с
помощью гибкого телескопа устанавливают в трахее чуть выше бифурка-
ции. Это создает оптимальные условия для вентиляции обоих легких и воз-
можность введения бронхофиброскопа в любой долевой или сегментарный
бронх. Отрицательным моментом методики являются колебания гибкого
тубуса под напором сильной струи кислорода, выходящей из инжекторных
дюз бронхоскопа. Эти колебания, которым более подвержен тонкий брон-
хофиброскоп BF-3A или BF-3C2, несколько затрудняют введение фибро-
скопа в устья сегментарных бронхов верхних долей легких. Их можно из-
бежать, удлинив паузу между дыхательными циклами в момент интубации
сегментарного бронха. После введения конца бронхофиброскопа в устье
мелкого бронха колебания его тубуса уже не мешают дальнейшему осмот-
ру и манипуляциям.
2.1.4. Общая бронхоскопическая симптоматика
В любом описании бронхоскопической картины явно или скрыто при-
сутствуют определенные составные элементы ее. Чем опытнее бронхолог,
тем отчетливее они видны в записях протокола.
В момент исследования следует вести поиск 8 основных признаков:
1) вида слизистой оболочки трахеи и бронхов; 2) вида и качества секрета в
просветах бронхов; 3) эластичности стенок трахеи и бронхов; 4) кровоточи-
вости слизистой оболочки при инструментальной пальпации; 5) вида и по-
движности шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов; 6) ви-
да сосудистого рисунка слизистой оболочки; 7) вида и характера склад-
чатости слизистой оболочки; 8) дистонии трахеи и бронхов.
При исследовании под местной анестезией обращают внимание на выра-
женность кашлевогофефлекса. Если к перечисленным признакам присово-
купить еще один или два, а именно наличие плюс ткани и вид ее, дефект
или минус ткань и вид его, то вся система эндоскопических признаков при-
обретает черты универсализма, поскольку может быть применена не толь-
ко при описании бронхоскопической картины заболеваний легких и плев-
ры, но туберкулеза и даже опухолей. Используя эти 8 основных призна-
ков, можно выделить 3 формы эндобронхита [J. Lemoine, 1971].
Диффузный эндобронхит распространен на все видимые во время
бронхоскопии бронхи, отчетливо выражен в крупных бронхах вплоть до
устьев субсегментарных бронхов и далее, если деформация устьев, покры-
тых отечной слизистой оболочкой, не мешает продвижению бронхофибро-
скопа вглубь. Дистальная граница воспаления не видна; она как бы теряет-
ся в делениях бронхов.
Диффузный частичный эндобронхит отличается от описанного вы-
ше интактностью верхнедолевых бронхов и их подразделений, тогда как
слизистая оболочка остальных бронхов находится в состоянии воспаления,
причем дистальная граница измененной слизистой оболочки практически
не определяется.
178

Ограниченный (локальный) эндобронхит характерен четко видимы-
ми границами воспаления. Изменены главные долевые, иногда сегментар-
ные бронхи, а более мелкие - интактны.
Каждая из названных форм эндобронхита может быть одно- или дву-
сторонней, выражаясь той или иной степенью воспаления.
I степень: отек слизистой оболочки несколько стирает нормальный
рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена,
сосудистый рисунок смазан, но различим в типичных местах. Секреция
умеренная.
II степень: слизистая оболочка, покрывающая шпоры бронхов, отечна,
сглаживает их заостренный контур и хрящевой рельеф. Долевые, сегмен-
тарные и субсегментарные устья сужены, но исследование их еще возмож-
но. Складчатость не выражена, сосудистый рисунок полностью отсут-
ствует. Гиперсекреция требует повторных аспирации для продолжения ис-
следования.
III степень: обильная гиперсекреция служит помехой исследованию,
калибр крупных бронхов уменьшен настолько, что тубус ригидного брон-
хоскопа задерживается на уровне промежуточного и перекрестка левых
долевых бронхов. Рассмотреть сегментарные бронхи возможно лишь с по-
мощью фиброскопа, да и то с трудом.
Кроме того, при оценке эндоскопической картины необходимо дать ха-
рактеристику тонуса бронхов, степени пролапса мембранозной части, вы-
раженности дискинезии и ее распространенности.
Классификация, предложенная J. Lemoine, пройдя проверку временем,
утратила свою поливалентность. Оказалось, что пылевым бронхитам при-
сущ не восходящий, а нисходящий тип развития. В рамки классификации
не укладываются так называемые дренажные эндобронхиты - термин, не
имеющий нозологического субстрата, но определяющий совокупность при-
знаков, выявляемых в бронхе (бронхах), дренирующем абсцессы легкого.
Для хронических пневмоний, в понимании этого термина, согласно опреде-
лению Н. В. Путова (1978), перечисленные формы эндобронхита не всегда
отражают эндоскопическую картину. Таким образом, в рамках классифи-
кации Лемуана остаются острый и хронический бронхиты, с ремаркой для
последнего о необходимости биопсии слизистой оболочки для уточнения
диагноза, и так называемый восходящий бронхит, который бывает при
первичных бронхоэктазах.
Эндоскопическая картина при различных формах неопухолевых забо-
леваний легких представлена ниже и составлена методом опроса и изуче-
ния мнений 6 бронхологов (со стажем работы не менее 10 лет). В ее
основу были положены наблюдения эндоскопических отделений клиник фа-
культетской хирургии и терапии 1 ММИ им. И. М. Сеченова (2-я факуль-
тетская хирургическая клиника) на базе пульмонологического объединения
61-й Городской клинической больницы, Свердловского пульмонологиче-
ского центра и кафедры туберкулеза Свердловского государственного ме-
дицинского института, клиники профессиональных заболеваний Института
гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР. Оказалось,
что определенные сочетания приведенных выше 8 признаков достаточно
полно характеризуют различную эндоскопическую картину тех или иных
заболеваний легких.
179

2.18.
Кистозная гипоплазия легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - среднедолевой бронх; 2 - утол-
щенная шпора среднедолевого бронха; 3 - правый нижнедолевой бронх; 4 - гнойная мокрота.
Эндоскопические признаки некоторых неопухолевых заболеваний
легких
Гипоплазия легкого (кистозная) (рис. 2.18).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розовая, гипере-
мированная, иногда с пурпурным оттенком. В отдельных случаях шерохо-
ватая.
2. Вид и качество секрета: гнойный, слизисто-гнойный. Чаще в виде
комочков, хорошо подвижных при дыхании. Секрет жидкий, текучий.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: чаще не изменена, иногда повышена.
5. Вид, подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: множественная деформация устьев, шпоры расширены. Дыха-
тельная подвижность уменьшена. Иногда устья зияют. Дискинезия.
6. Вид сосудистого рисунка: деформирован, стерт, отсутствует при оте-
ке слизистой оболочки.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая складча-
тость мембранознои части бронхов вплоть до появления трабекулярности.
8. Дистония: повышена на стороне гипоплазии.
180

XI
2.19.
Трахеобронхомегалия.
a - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - левый нижнедолевой бронх;
2 - устье левого верхнедолевого бронха.
Трахеобронхомегалия (рис. 2.19).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: от бледно-розовой до
красной с умеренной гиперемией. Рисунок хрящей трахеи подчеркнут. Фе-
номен «потери света» в главном бронхе, реже - в долевых.
2. Вид и качество секрета: комочки гнойной мокроты в складках меж-
хрящевых промежутков. Секрет слизистый, тягугий или жидкий.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена. Часто наблюдается
дискинезия особенно мембранознои части нижней трети трахеи и главных
бронхов с пролабированием в просвет.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: диффузно повышена. Может и не быть.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: дискинезия, устья сегментарных бронхов сильно раздуваются
при ИВ Л. Увеличивается скорость смыкания устьев сегментарных бронхов
на выдохе.
6. Вид сосудистого рисунка: нормальный или усилен. Инъецированные
сосуды обусловливают пятнистый рисунок слизистой оболочки.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая продоль-
ная складчатость мембранознои части. Дивертикулоподобные выпячива-
ния.
8. Дистония: резко выражена.
181

2'
б I
)! I
2.20.
Муковисцидоз.
a - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа: 1 - левый главный бронх; 2 - нити
вязкой мокроты.
Муковисцидоз (рис. 2.20).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: гиперемированная, отеч-
ная с признаками воспаления.
2. Вид и качество секрета: гиперкриния, затрудняющая осмотр. Вяз-
кий, густой, слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизистые нити, ви-
сящие в устьях бронхов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: повышена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры теряют острый гребень. Устья сужены (чаще справа, чем
слева). Подвижность не изменена.
6. Вид сосудистого рисунка: исчезает за счет гиперемии или не изме-
нен.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не изменены.
8. Дистония: чаще умеренно повышена, особенно у взрослых.
Остеохондропатия трахеи и бронхов (рис. 2.21).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: диффузное уплотнение
слизистой оболочки трахеи и бронхов. На бледной или красного цвета сли-
зистой оболочке видны очень плотные белесоватые и желтоватые бугорки,
расположенные по ходу хрящевых колец. Местами образуются свисающие
182

I
2.21.
Остеохондропатия трахеи и бронхов.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - хрящевые стенки трахеи;
2 - мембранозная стенка трахеи.
в просвет «сталактиты», перекрывая просвет трахеи и главных бронхов.
Слизистая оболочка как бы «безжизненная», плотно «припаянная» к под-
лежащим тканям.
2. Вид и качество секрета: скудный, густой, светло-желтый в виде от-
дельных капелек и мазков.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: трахея и крупные бронхи ри-
гидны, плотные на ощупь. Ощущение шероховатости и «скрипа» слизистой
оболочки.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: умеренно выражена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: осмотр затруднен из-за бугристых образований в крупных брон-
хах, устья отечны, подвижность снижена.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не просматрива-
ются.
8. Дистония: не выражена.
Острая пневмония (рис. 2.22).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: «сухая», диффузная, уме-
ренно выраженная гиперемия.
2. Вид и качество секрета: нет или иногда скудный, слизистый.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
183

2.22.
Острая пневмония.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - секрет в виде нити; 2 - устья ба-
зальных бронхов.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не изменена. Повышена при пальпации на стороне поражения.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: не изменены. Субсегментарные бронхи на стороне поражения ма-
лоподвижны.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается, реже видны расширен-
ные уходящие в каудальном направлении сосуды.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: не изменены.
8. Дистония: не выражена.
Острый абсцесс (рис. 2.23).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: в окружности дренирую-
щего бронха область «пламенной гиперемии». Цвет от пламенно-красного
до синевато-пурпурного с фиолетовым оттенком. Умеренный отек в
окружности и выраженный в области дренирующего бронха. Слизистая
оболочка рыхлая.
2. Вид и качество секрета: при «закрытом» абсцессе отделяемое скуд-
ное, гноевидное. При дренируемом абсцессе жидкий или густой гной.
Гнойно-некротические пленки серо-зеленого цвета.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена особенно в области
дренирующего бронха.
184

2.23.
Острый абсцесс легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - зона гиперемии слизистой обо-
лочки; 2 - устья сегментарных бронхов правой верхней доли.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: резко повышена в дренирующем бронхе и умеренно в остальных отде-
лах.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры закруглены, устья сужены из-за отечности слизистой
оболочки, закрывающей просвет сегментарного бронха и его ветвей. По-
движность их в дренирующем бронхе ограничена или отсутствует, в
остальных отделах сохранена.
6. Вид сосудистого рисунка: в дренирующем бронхе рисунок отсут-
ствует, в остальных отделах зависит от степени интенсивности воспаления.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: уменьшены или
она сглажена за счет отека.
8. Дистония: не выражена.
Гангренозный абсцесс легкого (рис. 2.24).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: выраженные альтера-
тивные изменения слизистой оболочки, нарастающие по мере перехода к
дренирующему бронху. Сине-багрового цвета слизистая оболочка покрыта
грязными ложно-фибринозными наложениями. Рыхлая.
2. Вид и качество секрета: вязкий сливкообразный гной с ихорозным
запахом, постоянно поступающий из просвета дренирующего бронха,
иногда, как паста из тюбика.
185

2.24.
Гангренозный абсцесс легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье левого верхнедолевого
бронха; 2 - шпора верхнедолевого бронха; 3 - гной, выделяющийся из устья верхушечного
бронха нижней доли.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: в дренирующем бронхе от-
сутствует, в зоне локализации абсцесса снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: резко повышена в зоне дренирующего бронха.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры расширены. Просвет сегментарных бронхов сужен. По-
движность ограничена вплоть до полного исчезновения.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается в зоне локализации аб-
сцесса.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: сглажена, отсут-
ствует, реже - конвергенция складчатости у устья дренирующего бронха.
8. Дистония: не выражена.
Множественные абсцессы (бактериальная деструкция) (рис. 2.25).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - резко вы-
раженный отек в сочетании с диффузной гиперемией (двусторонний диф-
фузный бронхит), II вариант- резко выраженный отек в сочетании с диф-
фузно разлитой гиперемией, пурпурным оттенком слизистой оболочки
всех видимых бронхов (односторонний диффузный бронхит), усиливаю-
щийся при приближении к дренирующему бронху, III вариант - резко вы-
раженная отечность в сочетании с локализованной гиперемией слизистой
оболочки долевого бронха, дренирующего множественные абсцессы, и
стенозом основного дренирующего бронха.
186

т
2.25.
Бактериальная деструкция легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - гнойные пробки в устье средне-
долевого бронха; 2 - шпора среднедолевого бронха.
2. Вид и качество секрета: светло-зеленый, густой, иногда с запахом; в
крупных бронхах в виде крупных мазков и комочков. Секрет хорошо от-
мывается при направленном промывании одного из дренирующих бронхов.
Густой гнойный секрет с гнилостным запахом, поступающий в дренирую-
щий бронх сплошной струйкой в ритме дыхательных циклов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: в долевых бронхах при I и II
вариантах ограничена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: резко выражена в зонах поражения (доля, доли).
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры закруглены, устья овальной формы, респираторная по-
движность ограничена. Стеноз воспалительного происхождения (отек чаще
в среднедолевом, в Syi и верхнедолевом бронхах) усугубляет степень вос-
паления (вариант III).
6. Вид сосудистого рисунка: отсутствует.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: отсутствует.
8. Дистония: локальная и множественная в крупных бронхах.
Гангрена легкого (рис. 2.26).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: тусклая, серовато-гряз-
ного цвета с землистым оттенком. Фибринозные наложения, часто изъяз-
вления на шпорах.
2. Вид и качество секрета: в большом количестве, жидкий, серо-зелено-
го или серого цвета со зловонным запахом*.
187

1
2.26.
Гангрена легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - гнойная мокрота в устьях глав-
ных бронхов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена, реже - не измене-
на.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не изменена.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры «вялые», умеренно отечны, сохраняют тусклый, «гряз-
ный» вид. Респираторная подвижность отсутствует.
6. Вид сосудистого рисунка: не прослеживается.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: грубая, продоль-
ная и концентрическая.
8. Дистония: нет.
Эмпиема плевры (рис. 2.27).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - небольшое
утолщение слизистой оболочки, стирающее нормальные рельефы хрящей,
цвет бледно-розовый; II вариант - утолщение слизистой оболочки, прини-
мающей темно-красный цвет, хрящевой рельеф отсутствует; III вариант -
превалирует отек, рисунок хрящей не прослеживается, осмотр ригидными
телескопами затруднен. Цвет приближается к пурпурному.
2. Вид и качество секрета: при отсутствии бронхоплеврального свища
содержимого нет или оно имеет слизистый характер в умеренном количе-
стве. При наличии бронхоплеврального свища и выраженной деструкции
188

2.27.
Эмпиема плевры.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа: 1 - слизистая мокрота; 2 - устья
бронхов базальных сегментов; 3 - устье Bvi-
легкого секрет гнойный, с гнилостным запахом, постоянный в зоне сегмен-
тарных бронхов пораженной доли легкого.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена, а в субсегмен-
тарных бронхах, прилежащих к полости эмпиемы, нарушена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не выражена. Повышена в бронхах, имеющих плевральный свищ.
5. Вид и подвижность устьев и карин сегментарных и субсегментарных
бронхов: I вариант - легкая деформация шпор и уменьшение просвета
устьев сегментарных и субсегментарных бронхов в области локализации
полости эмпиемы; II вариант - долевые и сегментарные устья сужены, де-
формация обусловлена повышенной складчатостью слизистой оболочки;
III вариант - дыхательные движения ограничены, псевдостенотические из-
менения устьев бронхов в зоне, прилежащей к эмпиеме.
6. Вид сосудистого рисунка: не изменен.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: I вариант - обыч-
ные; II вариант - «сморщивание» слизистой оболочки, наряду с продоль-
ными складками появляются поперечные, имитирующие деформацию
устьев бронхов сегментов и субсегментов; III вариант - грубая складча-
тость, псевдостенозы устьев бронхов вплоть до нижнедолевых, сморщива-
ние слизистой оболочки, изрезанной глубокими бороздами, напоминает
«руки прачки».
8. Дистония: не выражена или незначительна в сегментарных и субсег-
ментарных бронхах.
189

Хронический абсцесс легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - густой секрет в устье среднедо-
левого бронха.
Хронический абсцесс легкого (рис. 2.28).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - умеренная ги-
перемия с незначительным отеком слизистой оболочки (сегмент, доля) и
отчетливой тенденцией к усилению этих явлений в дренирующем бронхе;
II вариант - насыщенный пурпурный цвет, выраженный отек слизистой
оболочки дренирующего бронха. Проксимальная граница воспалительных
изменений проходит по устью долевого бронха; III вариант - см. I вариант
в сочетании с локальной гиперемией и отечностью слизистой оболочки ипси-
латерального нижнедолевого бронха (чаще при верхнедолевой локализа-
ции).
2. Вид и качество секрета: густой, светло-зеленый, гнойный, сплош-
ным потоком истекающий из дренирующего бронха или дренирующих сег-
ментарных бронхов, стенки главного бронха «обмазаны» крупными гной-
ными комочками (I и III варианты). Секрет густой, гнойный, в виде маз-
ков и сплошной струи, поступающей из стенозированных сегментарных
бронхов в долевой синхронно дыханию (II вариант).
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: сохранена, несколько сгла-
жена в области дистального отдела дренирующего сегментарного бронха
(бронхов).
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не выражена, но отчетлива на стенках дренирующего бронха (брон-
хов).
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры долевого, сегментарного бронхов теряют выраженность,
190

2.29.
Острый бронхит.
а - эндофото; б - скица; в ■
мокроты на стенках бронхов.
положение бронхоскопа; 1 - левый главный бронх; 2 - мазки
отечны, рельеф хрящей не определяется, респираторные движения ограни-
чены, устья дренирующих бронхов щелевидно смыкаются, стеноз из-за
воспаления слизистой оболочки. Устья стенозированных бронхов (сегмен-
тарные и субсегментарные) округлы или щелевидны, но подвижны.
6. Вид сосудистого рисунка: отсутствует в долевом и сегментарных
бронхах. Не дифференцируется только в дренирующем бронхе.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: отсутствует в дре-
нирующем бронхе (бронхах).
8. Дистония: нет, однако отчетливо выражена в дренирующих бронхах.
Острый бронхит (рис. 2.29).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: ярко-красная, отечная,
сочная, набухшая, рыхлая.
2. Вид и качество секрета: вязкий, гнойный в небольшом количестве,
местами фибринозные трудноснимаемые налеты.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: легко ранима, без спонтанной тенденции.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: рисунок хрящей стерт, может не прослеживаться, шпоры теряют
острые очертания, подвижность сохранена, устья сужены.
6. Вид сосудистого рисунка: чаще виден, но в нижней трети трахеи и
области карины бифуркации ее может отсутствовать.
191

2.30.
Хронический бронхит (гипертрофический вариант).
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - гнойный секрет; 2 - мембраноз-
ная стенка правого промежуточного бронха.
7. Характер и вид складчатости слизистой оболочки: сглажена, плоские
валикообразные складки в процессе ремиссии заболевания, мелкая попе-
речная складчатость.
8. Дистония: отсутствует.
Хронический бронхит (рис. 2.30, 2.31).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - утолщение
слизистой оболочки - цвет грязно-красный, контуры хрящей стерты, но
различимы; II вариант - атрофия слизистой оболочки - окраска бледная с
розовым оттенком, хрящевые промежутки углублены, выводные протоки
бронхиальных желез расширены; III вариант - комбинированная форма -
проксимальный отдел (см. II вариант), в нижнедолевых бронхах отчетли-
вая отечность и утолщение слизистой оболочки.
2. Вид и качество секрета: гиперсекреция более обильная, чем по кли-
ническим признакам. Секрет жидкий, текучий, серозный и пенистый.
Иногда видны мелкие подвижные комочки, медленно «плывущие».
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: сохранена, в мелких бронхах
снижена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: умеренно выражена при I варианте, реже - при III варианте.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: при I варианте карины теряют острый край, утолщение карин и
отчетливое уменьшение калибра устьев бронхов, которые препятствуют
192

2.31.
Хронический бронхит (атрофический вариант).
а - эндофото; б - скипа; в - положение бронхоскопа; 1 - шпора верхнедолевого бронха;
2 - глыбки слизистого секрета; 3 - расширенные устья бронхиальных желез; 4 - промежуточ-
ный бронх.
осмотру. Поперечный диаметр устьев, особенно сегментарных и субсег-
ментарных бронхов, уменьшен. Дыхательные движения ограничены. При
II варианте шпоры острые, кажутся обтянутыми атрофичной слизистой,
оболочкой, устья зияют, округлой формы, дыхательные движения не-
сколько ограничены.
6. Вид сосудистого рисунка: при I варианте не прослеживается, при JI
варианте на скатах шпор сосуды извиты, диаметр их неравномерный, ме-
стами «сгущение» сосудистого рисунка.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: обычны или
складчатость несколько сглажена.
8. Дистония: выражена при длительном течении процесса.
Хронический бронхит с астмоидным компонентом (рис. 2.32, 2.33).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розового цвета,
иногда слегка гиперемированная, «лаковая» с выраженной отечностью и
сглаженным рисунком хрящей.
2. Вид и качество секрета: в крупных бронхах секрет отсутствует. В
мелких бронхах вязкий стекловидный секрет, гнойные комочки, «натяну-
тые струны», глыбки, слепки бронхов, отторгающиеся при промывании.
3. Эластичность трахеи и бронхов: сохранена или умеренно снижена.
4. Кровоточивое гь слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: практически не выражена.
193

2.32.
Хронический бронхит с астмоидным компонентом.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - правый главный бронх: 2 - глыб-
ки секрета на мембранозной части грахеи.
2.33.
Хронический бронхит с астмоидным компонентом.
а - эндофото. Вязкий стекловидный секрет в виде «натянутых струн»; б - скица; в - поло-
жение бронхоскопа; 1 - стекловидный секрет; 2 - правый главный бронх.
194

2.34.
Первичные бронхоэктазы.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - среднедолевой бронх; 2 - устья
бронхов базальных сегментов: 3 - пузырьки мокроты в устье Bvi-
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры закруглены, устья смыкаются в ритме с дыханием. Шпора
бифуркации трахеи S-образно деформирована.
6. Вид сосудистого рисунка: смазан, подчас не выявляется.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: отсутствует, реже
- в сегментарных бронхах, выявляется нежная поперечная складчатость.
8. Дистония: множественная и распространенная.
Первичные бронхоэктазы (рис. 2.34).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледно-розовая, иногда
светло-красная, в устьях нижней доли умеренная гиперемия. В фазе обо-
стрения гиперемия усиливается и появляется отек, превышающий зоны
поражения, установленные бронхографически. Цветовая гамма от ярко-
красной до серо-красной с пурпурным оттенком. Напластования зеленова-
того цвета прикрывают плоские язвочки.
2. Вид и качество секрета: серозно-слизистый, изредка гиперсекреция.
В фазе обострения густой гной, гнойные пробки, при отторжении которых
выделяются опалесцирующие пузырьки воздуха - симптом дистального
расширения бронха.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена в сегментарных и
субсегментарных бронхах.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не выражена. При обострении спонтанные точечные кровоизлияния
195

2.35.
Хроническая пневмония.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - шпора левого верхнедолевого
бронха; 2 - рубцовые изменения стенки бронха.
проксимальнее локализации бронхоэктазов - «восходящий бронхит», по-
вышенная кровоточивость при пальпации.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: устья в зоне локализации бронхоэктазов резко деформированы,
неправильной формы, зияют; вяло меняют конфигурацию при дыхании.
Шпоры дренирующих бронхов закруглены, иногда истончены. Этот при-
знак предшествует трабекулярности субсегментарных шпор.
6. Вид сосудистого рисунка: сохранен в крупных бронхах вне периода
обострения. Смазан или отсутствует в дренирующих бронхах.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нормальные.
Складчатость продольная, сглажена.
8. Дистония: локальные дискинезии - больше слева, особенно в глав-
ном и долевом бронхах.
Хроническая пневмония (рис. 2.35).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: атрофичная, с множе-
ством мелких линейных и циркулярных рубцов на бледно-розовом фоне.
2. Вид и качество секрета: отсутствует. Секрет гнойный или слизисто-
гнойный.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: не изменена.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не выражена.
196

>1
б
I If
2.36.
Пневмокониоз.
a - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - пылевая пигментация в устье
среднедолевого бронха.
5. Вид и подвижность устьев и шпор сегментарных и субсегментарных
бронхов: изредка интрамуральные стенозы, чаще - экстрамуральные, де-
формирующие сегментарные бронхи по типу удавки. Шпоры острые, греб-
ни чуть закруглены. Подвижность изменена мало.
6. Вид сосудистого рисунка: в крупных бронхах не изменен. Вариабе-
лен на уровне долевых и больше сегментарных бронхов.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нежные мелкие
поперечные складочки в устьях сегментарных бронхов, несколько напоми-
нающие хрящевой каркас.
8. Дистония: не типична или умеренно выражена по типу фрагментар-
ных зон сегментарных бронхов.
Пневмокониозы (с рентгенологическими проявлениями) (рис. 2.36).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: бледная, истонченная, с
резко выбухающими хрящевыми кольцами в просвет бронхов и «впадина-
ми» межхрящевых пространств. Участки пылевой пигментации слизистой
оболочки - «татуировка» на всех уровнях бронхиального дерева. Вывод-
ные протоки бронхиальных желез расширены и зияют, расположены груп-
пами, отчетливо видны (!) в области шпор сегментарных и субсегментар-
ных бронхов, напоминая бронхонодулярные свищи.
2. Вид и качество секрета: отсутствует или скудный слизистый.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: нормальная.
197

2.37.
Пылевой бронхит.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - участок пылевой пигментации в
области шпоры правого верхнедолевого бронха; 2 - просвет промежуточного бронха.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: не выражена.
5. Вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных
бронхов: устья теряют овальную форму, деформированы за счет давления
извне. Дыхательная подвижность снижена. Устья расширены; можно без
труда осмотреть последующие генерации бронхов. Шпоры распластаны и
истончены, напоминая перепонки.
6. Вид сосудистого рисунка: усилен за счет коротких «обрубленных»
крупных сосудов, иногда варикозно измененных. Рисунок может отсу-
тствовать. Видны отдельные фрагменты его на скатах шпор в разных отде-
лах бронхиального дерева.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: нормальная или
повышена, продольная.
8. Дистония: умеренная или выраженная дистония мембранозной стен-
ки трахеи и бронхов, включая сементарные.
Пылевой бронхит (без рентгенологических проявлений) (рис. 2.37).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: см. пневмокониозы. При
гиперсекреции гиперемия и отек диффузного характера. Выводные прото-
ки бронхиальных желез выражены более рельефно.
2. Вид и качество секрета: слизистые комочки; на стенках бронхов
гноевидные подвижные комочки. Иногда стекловидная слизь, чаще - пе-
нистого характера.
198

2.38.
Кониотуберкуле з.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - рубцовый стеноз Вш; 2 - устье
Bi; 3 - устье Вн.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: см. пневмокониозы.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: см. пневмокониозы.
5. Вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных
бронхов: см. пневмокониозы.
6. Вид сосудистого рисунка: см. пневмокониозы.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: складчатость уме-
ренно усилена.
8. Дистония: см. пневмокониозы.
Кониотуберкулез (рис. 2.38).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - диффузное
уплотнение слизистой оболочки в сочетании с распространенной или моза-
ичной гиперемией. Участки пылевой пигментации сероватого или серо-чер-
ного цвета. Встречается в 42,6 % случаев (приведенные здесь и далее про-
центы установлены при изучении эндоскопической картины у 183 больных,
наблюдавшихся в Свердловском пульмонологическом центре за
1970-1978 гг.); II вариант - диффузное уплотнение слизистой оболочки
(возможно очаговое) в сочетании с бледной окраской и грубыми пигменти-
рованными рубцами (чаще множественными) в виде округлого, овального,
звездчатого или линейного глубокого втяжения (антракотическая индура-
ция), локализующегося в долевых, сегментарных и субсегментарных брон-
хах и деформирующего их просвет. Встречается в 25,4 % случаев; III вари-
199

ант - диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетаний с резкой ло-
кальной гиперемией и отеком. Встречается в 10,9 % случаев; IV вариант -
диффузное уплотнение слизистой оболочки в сочетании с бронхожелези-
стыми свищами без выраженной воспалительной реакции в окружности, с
антракотической индурацией, чаще - в верхнедолевом, среднедолевом и
язычковом бронхах. Встречается в 9,1 % случаев; V вариант - диффузное
уплотнение слизистой оболочки в сочетании с Рубцовыми стенозами,
участки которых бледнее окружающей слизистой оболочки. Встречается в
12 % случаев.
2. Вид и качество секрета: густой, светло-желтый, иногда зеленоватый,
без запаха, в виде отдельных комочков в просветах крупных бронхов.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: снижена вплоть до резкой
ригидности, чаще - правого главного бронха. Зона ригидности совпадает с
антракотической пигментацией. Встречается в 15 % случаев.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: чаще умеренно выражена. При III варианте - рыхлая, кровоточит
спонтанно и при пальпации.
5. Вид, подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных
бронхов: расширение трахеальной шпоры с ограничением подвижности в
32,5 % случаев. Деформация сегментарных и субсегментарных бронхов.
6. Вид сосудистого рисунка: густопетлистый с умеренно расширенны-
ми сосудами.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: сочетание про-
дольной глубокой складчатости с нормальной, конвергирующей к локаль-
ным втяжениям.
8. Дистония: не выражена.
Туберкулез нижних дыхательных путей (рис. 2.39).
1. Вид слизистой оболочки трахеи и бронхов: I вариант - распростра-
ненная гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, соответствую-
щая локализации каверны, инфильтрата или долевого цирроза. При рас-
пространенных процессах (гигантская каверна, туберкулезный лобит, до-
левая казеозная пневмония) гиперемия нарастает в дистальном направле-
нии, как бы исходя из дренирующего сегментарного или субсегментарного
бронхов;
II вариант - гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, дрени-
рующих пораженную долю или доли;
III вариант - гиперемия и отечность слизистой оболочки всех видимых
бронхов с преимущественным односторонним поражением с усилением
этих процессов в дренирующих бронхах;
IV вариант - выраженная локальная отечность и гиперемия с пурпур-
ным оттенком, очерченным инфильтратом с четкими дистальными и прок-
симальными границами (чаще верхнедолевой бронх), особенно справа, воз-
можно наличие мельчайшей шероховатости;
V вариант - отек, гиперемия в сочетании с рубцами на слизистой обо-
лочке линейного, звездчатого характера. Рубцы единичные, сероватого
цвета.
2. Вид и качество секрета: густой, светло-желтый или светло-зеленый,
без запаха. Отдельные комочки секрета и мазки на стенках бронхов, реже -
вытекает из устьев сегментарных бронхов зоны поражения.
200

2.39.
Туберкулез нижних дыхательных путей.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - рубцовое сужение устья правого
верхнедолевого бронха; 2 - мокрота; 3 - бронхи нижней доли.
3. Эластичность стенок трахеи и бронхов: ограничена при долевом цир-
розе.
4. Кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпа-
ции: может быть повышена или не выражена.
5. Вид, подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных
бронхов: шпоры долевых и сегментарных бронхов закруглены, рельеф
хрящей стерт, дыхательные движения сохранены. Воспалительный стеноз
(у 4,2 % больных из 309) характерен круглым равномерно-суженным от-
верстием (овальным), конически продолжающимся на уровне сегментар-
ных бронхов, реже - фиброзно-рубцовый стеноз с круглой формой просве-
та, иногда эксцентрически расположенного. Стенозированныи участок
бронха малоподвижный, порою ригидный.
6. Вид сосудистого рисунка: подчеркнут, контуры сосудов деформиро-
ваны, варикозно расширены.
7. Вид и характер складчатости слизистой оболочки: при отсутствии
отека не изменена.
8. Дистония: отмечается в области стеноза.
Естественно, что эндоскопическая картина не может быть единственно
достоверным критерием для установления окончательного диагноза и в
каждом конкретном случае для большинства нозологических форм требу-
ется рентгенологическая идентификация. Однако указанные бронхоскопи-
ческие признаки имеют не только диагностическое значение, их регресс и
прогресс служит подспорьем и в оценке эффективности лечения.
Бронхоскопическое исследование с целью диагностики опухолей сле-
201

дует выполнять после рентгенологического, которое, ориентируя врача,
придает бронхоскопии определенную направленность. Вместе с тем, каким
бы точным не было рентгеновское заключение, оно всегда несет черты бо-
лее или менее обоснованного предположения. Вот почему показана брон-
хоскопия с обязательной биопсией тканей для цитогистологической вери-
фикации процесса.
Конечно, главное и основное - это диагностика рака легкого, причем
его ранних форм - ТХ или TIS по классификации TNM, где под ТХ пони-
мают рентгенонегативные случаи, определяемые находками раковых кле-
ток в мокроте, a TIS - соответствуют карциноме «in situ».
Исходя из анатомических и функциональных нарушений, бронхоскопи-
ческие признаки рака легкого делят на прямые и косвенные, анатомиче-
ские и функциональные (табл. 2.3.)*.
Таблица 2.3. Прямые и косвенные бронхоскопические симптомы
Симптомы
Прямые
Косвенные
Анатомические признаки
Опухоли - бугристые, грибовидные, папилло-
матозные, гранулематозные, полиповидные
различного цвета и размера (рис. 2.40-2.43).
Инфильтраты - плоские, бугристые, с гладкой
или шероховатой поверхностью (рис.
2.44-2.46). Триада Икеды: инфильтраты с рас-
ширением сосудов + патологическое измене-
ние слизистой оболочки + размытый рисунок
хрящей. Разрастания бесформенной мягкой
бело-желтого или розово-желтого цвета ткани
(рис. 2.47). Сужение просвета бронха эксцент-
рического, реже концентрического характера
с ригидностью стенок и стертым рельефом
хрящей
Седлообразная, уплощенная карина бифурка-
ции трахеи. Уплотнение стенки бронха при ин-
струментальной пальпации (рис. 2.48).
Смещение устьев сегментарных бронхов.
Деструкция гребня межсегментарной и субсег-
ментарной шпоры.
Рыхлая, отечная с локальной гиперемией, лег-
ко кровоточащая слизистая оболочка. Стер-
тость рисунка хрящей с протрузией в просвет
2-3 бронхиальных колец. Ограниченное рас-
ширение сосудов петлеобразного характера
(рис. 2.49; 2.50, а, б). Резко ограниченная зона
гиперемии слизистой оболочки
Функциональные
признаки
Отсутствуют
Неподвижность стенок
трахеи и бронхов.
Локальное выпячива-
ние мембранозной ча-
сти при ограничении
респираторной подвиж-
ности. Синдром «мерт-
вого устья»: отсутст-
вие смещения в устьях
сегментарных и субсег-
ментарных бронхов ка-
пелек секрета и респи-
раторной подвижности.
Отсутствие передаточ-
ной пульсации сердца и
крупных сосудов, пас-
сивной смещаемости
бронха. Неподвиж-
ность одной из половин
гортани
* Табл. 2.3. составлена при участии докт. мед. наук Овчинникова А. А., канд. мед. наук
Падерина В. Ф., врачей-бронхологов Смирновой 3. В., Федотова А. Б., Лозовского А. Е., Ми-
лишниковой В. В.
202

2.40.
Бугристая экзофитная опухоль в просвете промежуточного бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - опухоль; 2 - промежуточный
бронх.
2.41.
Рыхлая легко кровоточащая опухоль в просвете среднедолевого бронха, обтурирующая его
устье.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - опухоль; 2 - мембранозная стен-
ка правого главного бронха.
203

2.42.
Гранулематозная опухоль, покрытая фибрином, в устье Вуь
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устья базальных бронхов;
2 - опухоль.
2.43.
Бронхофиброскопия. Опухоль, обтурирующая устье субсегментарного бронха,
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - опухоль.

2.44.
Эпухоль, обтурирующая просвет долевого бронха, вокруг окружена стелющимся инфильтра-
том с расширенными сосудами.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - опухоль в просвете нижнедоле-
зого бронха; 2 - опухолевая инфильтрация стенки бронха.
2.45.
Опухолевая инфильтрация мембранозной части правого главного бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - опухолевая инфильтрация.
205

2.46.
Опухолевый инфильтрат левого главного бронха, деформирующий шпоры и стенозирующий
устья долевых бронхов.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - опухолевый инфильтрат;
2 - бронх левой нижней доли.
2.47.
Бесформенные розовато-желтого цвета разрастания опухолевой ткани, стирающие рисунок
стенки бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - левый нижнедолевой бронх;
2 - опухоль.
206

2.48.
Прорастание опухолью лимфатических узлов бифуркации.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа, 1 - карина; 2 - правый главный
бронх.
2.49.
Бронхофиброскопия. Инфильтрация эндофитно растущей опухолью стенки сегментарного
бронха.
а - эндофото: б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - межсегментарная шпора; 2 - ус-
тья сегментарных бронхов левой верхней доли; 3 - опухоль.

2.50.
Нормальная и патологическая картина сосудистого рисунка бронхиальной стенки.
а - эндофото (норма); б - эндофото: ограниченное расширение сосудов петлеобразного
характера. Рак легкого.
Обычно прямые анатомические признаки не создают трудностей в уста-
новлении диагноза при интерпретации их, но косвенные признаки, непато-
гномоничные для рака, очень трудны для расшифровки и требуют проведе-
ния дифференциальной диагностики. Для облегчения этой задачи был
208

предпринят поиск таких сочетаний симптомов (синдромы), которые сдела-
ли бы подозрение на рак легкого вероятным и могли бы условно называть-
ся «признаками опухоли».
Первый признак характеризуется сочетанием уплотнения стенки
бронха, обнаруживаемого инструментальной пальпацией, - хотя бы с одним
из следующих симптомов: наличием обычного по количеству и качеству
бронхиального секрета; атрофичной слизистой оболочкой; нормальной
слизистой оболочкой; неподвижной стенкой трахеи, бронха или отсу-
тствием респираторных движений бронхиальной шпоры, отсутствием пере-
даточной пульсации с сердца и крупных сосудов.
Второй признак характеризуется сочетанием 2 симптомов - наличия
локальной гиперемии слизистой оболочки в ограниченной зоне и нормаль-
ного количества неизменного бронхиального секрета.
Третий признак, - так называемый чистый признак (не требующий
сочетаний) - «синдром мертвого устья».
Четвертый признак (тоже «чистый») - отсутствие пассивной смеща-
емости бронха.
Пятый признак характеризуется сочетанием стертости рисунка хря-
щевых колец или с обычным по качеству и количеству бронхиаль-
ным секретом, или с нормальной слизистой оболочкой, или с отсутствием
передаточной пульсации, или с локальной гиперемией слизистой обо-
лочки.
Шестому признаку свойственно сочетание кровоточивости слизистой
оболочки с одним из следующих симптомов: обычным по качеству и коли-
честву бронхиальным секретом, наличием атрофического бронхита, нор-
мальной (в окружности) слизистой оболочкой бронхов, отсутствием пере-
даточной пульсации.
Седьмой признак характеризуется сочетанием двух прямых симпто-
мов: локальной гиперемии слизистой оболочки и отсутствием передаточ-
ной пульсации с сердца и крупных сосудов.
Восьмой признак («чистый» признак) - инфильтрация стенки бронха
или трахеи.
Девятый признак - сочетание рыхлой слизистой оболочки бронхов с
одним из следующих симптомов: обычным по количеству и качеству брон-
хиальным секретом, неизмененной слизистой оболочкой в окружности, на-
личием атрофического бронхита, отсутствием передаточной пульсации,
стертостью рисунка хрящевых'колец.
Десятый признак - сочетание неподвижности стенок бронхов с одним
из симптомов девятого признака.
Одиннадцатый признак - сочетание сужения просвета бронха кон-
центрического или эксцентрического характера с одним из симптомов де-
вятого признака.
Двенадцатый признак - сочетание симптома отсутствия респиратор-
ных движений трахеальной или бронхиальной шпоры с одним из симпто-
мов девятого признака.
Тринадцатый признак («чистый» признак) наличие опухоли или бес-
форменных разрастаний.
Признаки перечислены в убывающей частоте, выявленной исследова-
нием с йомощью ЭВМ большой статистики. Обнаружение какого-либо
из них служит императивным показанием к биотическому исследова-
нию.
209

2.1.5. Хромобронхоскопия
После работ К. Ida и соавт. (1972), Sh. Suzuki и соавт. (1973), использо-
вавших красители синего цвета при фиброгастродуоденоскопии для диаг-
ностики различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, со-
провождающихся изменениями структуры слизистой оболочки, был уста-
новлен очень важный факт. Введенный интрагастрально водный раствор
метиленового синего через некоторое время смывается со здоровых участ-
ков слизистой оболочки, избирательно окрашивая очаги ракового пораже-
ния, кишечной метаплазии и участки фибринозного пропитывания. После
проверки этих наблюдений была начата разработка методики хромоброн-
хоскопии.
Необходимость такого рода поиска была подсказана практикой: стрем-
ление к максимально «прицельной» биопсии для повышения результатив-
ности гистоцитологической верификации диагноза, с одной стороны, и же-
ланием выявить предположительные объемы резекции легкого или онколо-
гической адекватности межбронхиальных анастомозов, с другой стороны.
Методика исследования Участки бронхиального дерева (сегмент, доля), требующие
окрашивания, промывают 10 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия и обрабатывают (путем
распыления) протеолитическими ферментами - трипсином или химотрипсином в течение
1V2-2 мин. После 3-4-минутной экспозиции бронхи отмывают тем же раствором или 0,9 % ра-
створом хлорида натрия (обычно небольшим количеством, 3-5 мл). Всю вводимую для подго-
товки к окрашиванию жидкость тщательно аспирируют мягким наконечником во избежание
травмы слизистой оболочки. Участки, лишенные мерцательного эпителия, как показал
A. Hilding (1968), окрашиваются, вводя в заблуждение исследователя. Предварительной обра-
боткой слизистой оболочки добиваются максимально возможного удаления слизи с поверх-
ности бронхов для более полного контакта красителя с объектом окрашивания. Два мл
0,2-0,4 % раствора метиленового синего разбрызгивают пульверизатором и после минутной
экспозиции удаляют избыток. Бронхи повторно промывают 0,9 % раствором хлорида натрия,
аспирируя стекающую жидкость. Оптическими телескопами осматривают интересующие от-
делы бронхов, фотографируют и выполняют биопсию в зоне синего окрашивания.
С февраля 1977 по январь 1979 г. совместно с В. В. Диановым обследо-
вано 140 больных в возрасте 25-68 лет. Рак легкого диагностирован у 76
больных, доброкачественные опухоли - у 4, неспецифические воспали-
тельные заболевания легких, проявившиеся признаками бронхита, - у 60
больных.
Среди больных раком легкого у 21 обнаружен плоскоклеточный орого-
вевающий рак, у 40 - плоскоклеточный рак без ороговения, у 14 - мало-
дифференцированный рак и у 1 - аденокарцинома. Из доброкачественных
опухолей у 2 больных был диагностирован карциноид, у 1 - папиллома и у .
1 - хондрома бронха.
У больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями лег-
ких I степень интенсивности воспаления была выявлена у 37, II степень - у
18 и III степень - у 5 больных.
При раке легкого метиленовый синий избирательно окрасил опухоле-
вую ткань у всех 76 больных в ярко-синий цвет, четко выделявшийся, что
немаловажно для зрительного восприятия, на фоне розово-красного или
белесоватого цвета слизистой оболочки (рис. 2.51; 2.52). Плоскоклеточный
рак (как ороговевающий, так и неороговевающий) окрашивается интенсив-
нее, чем другие формы опухолей. Цветовой контраст был наиболее виден
на участках, покрытых фибрином.
210

2.51.
Хромобронхоскопия. Опухоль левого нижнедолевого бронха с инфильтративным ростом.
а - эндофото: б - скица; в - положение бронхоскопа; I - опухоль; 2 - опухолевая инфиль-
трация стенки бронха.
2.52.
Хромобронхоскопия. Опухоль правого верхнедолевого бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - опухоль; 2 - воспалительная ин-
фильтрация стенки бронха.
т
211

Доброкачественные опухоли не прокрашивались. Более того, раствор
красителя с них был легко смыт без каких-либо заметных изменений со
стороны слизистой оболочки.
Из 60 больных с признаками бронхита окрашивание слизистой оболоч-
ки удалось обнаружить лишь у 16. Причем это было совершенно иное
окрашивание, чем при раке. Прежде всего оно было менее интенсивным,
чем у раковых больных в зоне опухоли, затем мозаичным, напоминая пе-
репелиное яйцо.
При гистологическом изучении биоптатов, взятых в окрашенных участ-
ках, у 10 больных обнаружена метаплазия цилиндрического эпителия в
многослойный плоский, у 6 эпителий был не изменен, но выявлена увели-
ченная активность слизистых желез с гиперкапнией и расширением вывод-
ных протоков. Следует подчеркнуть, что для хромобронхоскопии можно
использовать как ригидный, так и бронхофиброскоп.
Некоторые частности хромоскопии были исследованы в дополнитель-
ной серии наблюдений (20 больных). Изучались вопросы окраски и резуль-
тативность прицельной биопсии при экзофитных и эндофитных опухолях,
при зримых и невидимых изменениях слизистой оболочки вокруг опухоли,
и наконец, результаты ступенчатой биопсии - проксимальнее опухоли и
вдали от ее локализации (табл. 2.4). У всех обследованных больных диа-
гноз рака был предварительно доказан эндобронхиальной биопсией.
Таблица 2.4. Результаты хромобронхоскопии в специальной серии исследований (20
больных раком легких)
Форма роста опухоли.
Вид слизистой оболочки в
окружности опухоли
Экзофитный
Эндофитный
С визуальными изменениями
Без визуальных изменений
Ступенчатая биопсия проксимальнее
опухоли
Число
больных
13
7
14
6
20
Биопсия
13
7
3
2
3
Хромобронхоскопии
окрашено
биопсия
+
10
7
3
2
1
-
0
0
2
1
3
не окрашено
биопсия
+
3
0
0
0
2
-
0
0
9
3
17
Как видно из табл. 2.4, более результативным исследование оказалось
при эндофитной форме роста опухоли, несколько хуже - при экзофитной,
но следует учесть превалирующее число хромобронхоскопии в этой груп-
пе. Окрашивание слизистой оболочки как вблизи, так и на протяжении от
опухоли, не оказало существенного влияния на данные биопсии, хотя в ка-
кой-то мере и ориентировало бронхолога.
Разработка этого направления вне всякого сомнения перспективна и об-
легчает задачи, стоящие перед бронхологом. Биопсия маркированных мест
целесообразна не только при злокачественных опухолях, но и при баналь-
ной метаплазии эпителия бронха, служа веским аргументом в пользу диа-
гноза хронический бронхит или обоснованно его отвергая. Быть может,
удастся на новом уровне оценивать результаты терапевтических эндоброн-
хиальных воздействий, учитывая не только градацию степени интенсивно-
сти воспаления, но и инволюцию полей метаплазированного эпителия.
212

2.1.6. Хромобронхоангиография
Хромобронхоангиография - метод, позволяющий определить степень
инфильтрации стенки бронха злокачественным процессом. Это исследова-
ние имеет решающее значение для уточнения степени операбельности
больных с центральными формами рака легкого при перибронхиальном типе
роста опухоли.
Методика исследования. Методика хромобронхоскопии была разра-
ботана в 1973 г. Исследование проводят в рентгеновском кабинете брига-
дой врачей в составе бронхолога, рентгенолога, анестезиолога. Оно со-
стоит из следующих этапов: 1) катетеризации и контрастного исследования
бронхиальных артерий; 2) введения через катетер в бронхиальные артерии
красителя; 3) бронхоскопии и фотосъемки соответствующих отделов брон-
хиального дерева.
Под местной анестезией по методу Сельдингера через бедренную арте-
рию катетеризируют бронхиальную артерию, затем производят контраст-
ное исследование ее для уточнения положения катетера и оценки состоя-
ния бронхиальных сосудов. Далее под общим обезболиванием (см. 4.1.)
вводят дыхательный бронхоскоп и выполняют бронхоскопию и необходи-
мые бронхологические манипуляции (аспирация бронхиального секрета,
промывание бронхов, взятие мазков, биопсия и др.). Во время исследова-
ния уточняется пораженный отдел бронхиального дерева. Затем через ка-
тетер в бронхиальную артерию вводят шприцем 3-5 мл 0,4% раствора ин-
дигокармина и одновременно через бронхоскоп фотографируют внутрен-
нюю поверхность бронхов.
Для осмотра и фотографирования более периферических отделов брон-
хиального дерева через тубус дыхательного бронхоскопа проводят бронхо-
фиброскоп.
Исследования, выполненные у 17 больных на противоположном («здо-
ровом») легком, показали, что после введения в бронхиальную артерию
красителя слизистая оболочка бронхов сразу же окрашивается в интенсив-
но синий цвет, а через 2-3 с эта окраска исчезает (рис. 2.53).
С марта 1973 по апрель 1978 г. окрашивание слизистой оболочки брон-
хов было проведено у 80 больных, у 43 из них имелась центральная форма
рака легкого с перибронхиальным типом роста, у 10 больных - перифери-
ческая форма рака легкого и у 27 больных - хронический воспалительный
процесс.
Исследования показали, что при хронических воспалительных процес-
сах, как и в неизмененном легком, после введения красителя слизистая
оболочка интенсивно окрашивается в синий цвет. Однако при этом наблю-
дается более длительная задержка красителя слизистой оболочкой (до
5-6 мин).
При периферических формах рака легкого также было отмечено равно-
мерное окрашивание слизистой оболочки главных и долевых бронхов в
пределах видимости через бронхоскоп. Из 43 больных с центральными пе-
рибронхиальными формами рака легкого у 32 опухоль локализовалась в
области верхнедолевого бронха. Во время хромобронхоскопии равномер-
ное окрашивание слизистой оболочки бронха в данной области было отме-
чено только у 15 больных. Всем этим больным затем удалось произвести
радикальное хирургическое вмешательство: 7 больным лоб- или билобэк-
томию, 8 больным - пневмонэктомию.
213

2.53.
Хромобронхоангиография. Нормальная окраска стенки бронха.
а - эндофото. Равномерное окрашивание слизистой оболочки в синий цвет: б - скица;
в - положение бронхоскопа; 1 - мембранозная часть левого главного бронха: 2 - шпора лево-
го верхнедолевого бронха; 3 - медиальная стенка левого главного бронха вблизи бифуркации
трахеи.
У остальных 28 больных при хромобронхоскопии наблюдалось либо ча-
стичное окрашивание слизистой оболочки в виде отдельных неравномер-
ных пятен (рис. 2.54), либо вообще определялось полное отсутствие окра-
шивания слизистой оболочки.
Эти нарушения окрашивания слизистой оболочки, как показали резуль-
таты ангиографии бронхиальной артерии, обычно были обусловлены не-
проходимостью основного ствола. Однако наиболее достоверным крите-
рием правильной оценки хромобронхоангиографии следует считать опера-
тивное вмешательство и особенно резектабельность опухоли у этих боль-
ных. Из 28 больных раком легкого с частичным окрашиванием слизистой
оболочки или при полном отсутствии следов окрашивания у 12 была пред-
принята операция. Однако она была закончена лишь пробной торакотоми-
ей из-за обширности опухолевого процесса, хотя обычные методы иссле-
дования и не свидетельствовали об этом. Биоптические исследования из не-
окрашенных участков слизистой оболочки бронха показали, что, несмотря
на визуально неизмененную поверхность ее, у 19 больных из 25 все же бы-
ла картина ракового процесса. В то же время исследования биоптата из
окрашенных участков слизистой оболочки выявили злокачественный рост
только у 5 больных из 15.
Морфологические исследования показали, что в основе отсутствия
окрашивания слизистой оболочки бронхов при перибронхиальном росте
рака легкого лежит хроническая недостаточность кровообращения в стен-
214

2.54.
Хромобронхоангиография. Эндобронхиальная опухоль правого верхнедолевого бронха с пе-
рибронхиальным распространением.
а - эндофото. Устье верхнедолевого бронха справа обтурировано опухолью, мембраноз-
ная стенка правого главного бронха окрасилась в синий цвет, верхняя и латеральная стенки
правого главного и промежуточного бронхов не окрасились; б - скица; в - положение бронхо-
скопа; 1 - опухоль в устье верхнедолевого бронха; 2 - мембранозная стенка правого главного
бронха; 3 - правый нижнедолевой бронх.
ке бронхов, обусловленная инфильтрацией и блокадой бронхиальных сосу-
дов опухолевой тканью и перифокальной неспецифической воспалительной
инфильтрацией.
Таким образом, хромобронхоангиография может служить объективным
критерием степени распространенности опухолевого процесса в стенке
бронха, позволяя еще до операции установить величину и запущенность
процесса.
2.1.7. Осложнения при бронхоскопии
Диапазон показаний к бронхоскопии расширился и включает не только
лечебные и диагностические манипуляции, но и чисто реанимационные, по-
этому сегодня суммарный учет осложнений не раскрывает истинной карти-
ны, а требует детализации и расшифровки.
В руководимых нами учреждениях с января 1974 по декабрь 1978 г. прог
изведено 13 405 РБС под наркозом, в результате которых было 8 смертель-
ных исходов (0,059 %) и 263 различных осложнения (1,9 %). На 10 500 диа-
гностических и лечебных бронхоскопий в хирургической университетской
клинике Бонна с 1951 по июнь 1975 г. [Straaten H.] было 6 смертных
случаев (4 кровотечения, 2 инфаркта миокарда) и 39 осложнений, в число
которых вошли 35 кровотечений объемом более 200 мл и 4 пневмоторакса.
215

Однако в этот период появился целый ряд анестезиологических и чисто
технических усовершенствований, позволивших не только уменьшить риск
вмешательства, но и расширить его границы.
Таким образом, чтобы выявить истинную картину, потребовалось про-
вести специальные исследования с точной проспективной регистрацией
осложнений. С целью объективной оценки возникших осложнений необхо-
димо было рассмотреть фон, на котором они произошли (не только число и
целевое назначение бронхоскопий, но показания к ним, и виды эндобронхи-
альных манипуляций), чтобы выявить группы повышенного риска и акцен-
тировать на них внимание как во избежание повторных неудач, так и в ме-
тодических целях.
С января 1975'по декабрь 1978 г. выполнено 4595 бронхоскопий у 2143
больных 2 опытными бронхологами, в одном учреждении (табл. 2.5.).
Таблица 2.5. Вид, число и целевое назначение бронхоскопий
Вид и характер бронхоскопий
Диагностическая
Лечебно-диагностическая
Лечебная
Реанимационная
Всего...
БФС
местная
анестезия
315
96
735
1146
общая
анестезия
75
75
РБС
общая
анестезия
936
886
1398
154
3374
бронхоскопий
1251
982
2133
229
4595
Как видно из табл. 2.5., выделен новый вид бронхоскопии, скорее брон-
хологического пособия, вошедшего в арсенал реанимационных мер, кото-
рый проводится особенно тяжелому контингенту больных.
Показания к диагностической бронхоскопии представлены в табл. 2.6.,
давая расшифровку этому термину.
Таблица 2.6. Показания к диагностической бронхоскопии
Показания
Опухоли
Нагноительные процессы в легких (НПЛ)
Заболевания плевры
Бронхиальная астма
Кровотечение и кровохарканье неясной
этиологии
Туберкулез
Заболевания средостения
Обследование после операции
Инородные тела
Силикоз
Эхинококкоз
Всего...
БФС
абс.
число
119
116
25
14
17
5
4
15
0
0
0
315 |
%
37,8
36,8
7,9
4,4
5,4
1,6
1,3
4,8
0
0
0
100,0
РБС
абс.
число
354
405
49
39
23
26
23
10
2
4
1
936 |
%
37,8
43,2
5,2
4,2
2,5
2,8
2,5
1,1
0,2
0,4
0,1
100,0 |
Число
бронхо-
скопий
473
521
74
53
40
31
27
25
2
4
1
1226 '
Примечание . Далее везде в таблицах: БФС проводилась под местной анестезией;
РБС проводилась под наркозом; НПЛ - нагноительные процессы легких.
216

Второй вид бронхоскопии - лечебно-диагностическая, т. е. наряду с ле-
чебным воздействием (аспирация секрета, инсталляция лекарственных ве-
ществ различного назначения, извлечение инородных тел и т. д.) проводи-
лось диагностическое исследование бронхов с тем или иным видом биоп-
сии. Показания к этому виду бронхоскопии представлены в табл. 2.7.
Таблица 2.7. Показания к лечебно-диагностической бронхоскопии
Показания
нпл
Бронхиальная астма
Заболевания плевры, в том числе плев-
ральные осложнения (НПЛ)
Нарушения вентиляции легких в послео-
перационном периоде
Опухоли
Инородные тела
Состояние после трахеостомии
Кровотечение, кровохарканье неясной
этиологии
Альвеолярный протеиноз
Туберкулез
Всего...
БФС
абс.
число
49
27
5
14
0
0
0
0
0
1
96
%
51,0
28,2
5,2
14,6
0
0
0
0
0
1,0
100,0
РБС
абс.
число
425
339
43
19
24
8
3
13
1
11
886
%
48,0
38,3
4,8
2,1
2,7
0,9
0,3
1,6
0,1
1,2
100,0
Число
бронхо-
скопий
474
366
48
33
24
8
3
13
1
12
982
Если в ряду показаний к диагностической бронхоскопии на первом ме-
сте стоят опухоли, затем нагноительные процессы в легких, заболевания
плевры и бронхиальная астма (диагнозы, за которыми кроются самые раз-
личные причины, вплоть до инородных тел и опухолей), то среди показа-
ний к лечебно-диагностической бронхоскопии первое место занимают на-
гноительные процессы в легких, требующие как санации, так и визуальной
ревизии всей трахеобронхиальной системы. Опухоли же были не столько
показанием к лечебному воздействию типа реканализации, сколько наход-
кой, которая выявлялась вслед за аспирацией обильного секрета.
Третий вид бронхоскопии - лечебная, - во время которой выполняются
и элементы оперативной эндоскопии (табл. 2.8.).
Следует объяснить, почему нарушения вентиляции легких в послеопера-
ционном периоде послужили объектом лечебно-диагностической и чисто ле-
чебной бронхоскопий. В первом случае (см. табл. 2.7.) это были больные, у
которых скорее физикально, чем рентгенологически, определялись при-
знаки послеоперационных ателектазов, а обнаружение окклюзирующей
бронх пробки было в известной степени успехом диагностической бронхо-
скопии. После этого проводились уже чисто лечебные мероприятия. В
табл. 2.8. в аналогичную рубрику вошли больные, у которых диагноз ате-
лектаза установлен рентгенологически, а бронхоскопия была единствен-
ным лечебным мероприятием.
Четвертый вид бронхоскопии - реанимационная, по сути дела она имеет
показания, которых ранее не существовало. Своим появлением она обяза-
на разработке инжекционной ИВЛ (см. 4.1.4.). Показания к реанимацион-
ной бронхоскопии приведены в табл. 2.9.
217

Таблица 2.8. Показания к лечебной бронхоскопии
Показания
нпл
Бронхиальная астма
Заболевания плевры, в том числе плев-
ральные осложнения НПЛ
Бронхиальные свищи
Нарушения вентиляции легких в послео-
перационном периоде
Туберкулез
Грануляции на месте трахеостомы и ино-
родного тела
Состояния после удаления инородного те-
ла
Опухоли (подготовка к операции)
Альвеолярный протеиноз
Всего...
БФС
абс.
число
450
242
8
0
20
13
0
2
0
0
735
%
61,1
33,0
1,1
0
2,7
1,8
0
0,3
0
0
100,0
РБС
число
624
652
36
49
0
5
14
8
8
2
1398
%
44,6
46,6
2,6
3,5
0
0,4
1,0
0,6
0,6
0,1
100,0
Число
бронхо-
скопии
1074
894
44
49
20
18
14
10
8
2
2133
Таблица 2.9. Показания к реанимационной бронхоскопии
Показания
Астматический статус
Нарушения вентиляции легких у больных
наИВЛ
Состояние после профузного легочного
кровотечения
Синдром Мендельсона
Всего...
БФС
абс.
число
18
55
2
0
75
%
24,0
73,3
2,7
0
100,0
РБС
абс.
число
147
3
3
1
154
%
95,6
1,9
1,9
0,6
100,0
Число
бронхо-
скопий
165
58
5
1
229
Примечание . Реанимационные БФС выполняли через интратрахеальную интуба-
ционную трубку или трахеостомическую канюлю под общим обезболиванием.
В число больных с астматическим статусом, которым проводился ла-
важ бронхов, вошли те, кому бронхоскопическое пособие было абсолютно
показано, поскольку интенсивность приступа была отнесена ко II—III ста-
дии по Юреневу и соавт. (1976).
Виды эндобронхиальных манипуляций в рассматриваемой серии наблю-
дений отображены в табл. 2.10.
Естественно, что каждая манипуляция может быть потенциально в той
или иной степени причиной осложнений - легких, тяжелых и даже смер-
тельных. В табл. 2.11. приведены осложнения для того, чтобы показать
фон, на котором они возникли при РБС.
218

Таблица 2.10. Виды эндобронхиальных манипуляций (БФС - 1146, РБС - 3374)
Виды эндобронхиальных манипуляций
Диагностические
Визуально контролируемая биопсия гибкими щип-
цами
Биопсия гибкими щипцами под рентгеновским конт-
ролем
Биопсия жесткими щипцами
Браш-биопсия под контролем зрения
Браш-биопсия под рентгеновским контролем
Аспирационная биопсия под контролем зрения
Аспирационная биопсия под рентгеновским контро-
лем
Трансбронхиальная пункционная биопсия
Всего...
Лечебные
Лечебная катетеризация под контролем зрения
Лечебная катетеризация под рентгеновским контро-
лем
Бронхиальный лаваж
Прижигание свищей и грануляций
Удаление инородных тел
Пломбирование и тампонада полостей и бронхов
Инсталляция лекарственных препаратов, туалет
бронхов
Всего...
БФС
133
18
0
124
31
37
0
0
343
0
0
0
0
2
0
829
831
РБС
108
98
367
193
67
192
107
48
1180
52
61
1088
87
18
21
1184
2511
Число
манипу-
ляций
241
116
367
317
98
229
107
48
1523
52
61
1088
87
20
21
2013
3342
Таким образом, процент осложнений оказался равным 5,12, значитель-
но превышая «успокаивающий» интегральный показатель - 1,96%. Это,
так сказать, общий итог. Небезынтересно рассмотреть частности - ослож-
нения при отдельных видах бронхоскопий в обсуждаемой серии наблюде-
ний.
При 936 диагностических бронхоскопиях отмечено 47 осложнений
(5,02 %), включая один летальный исход, обусловленный постбронхоско-
пической легочно-сердечной недостаточностью, у иноперабельного боль-
ного.
При 886 лечебно-диагностических бронхоскопиях зарегистрировано 48
осложнений (5,4 %) с одним летальным исходом, вызванным остановкой
сердца.
При 1398 лечебных бронхоскопиях было 54 осложнения (3,8 %) без ле-
тальных исходов.
При 154 реанимационных бронхоскопиях у наиболее тяжелой категории
больных, включающей больных с астматическим статусом, было 24
осложнения (15,58 %) с 4 летальными исходами, связанными с остановкой
сердца и бронхоспазмом.
Отдельному обсуждению подлежат осложнения, наблюдавшиеся при
БФС (табл. 2.12.), так как фактор ИВЛ отсутствовал, да и вид обезболива-
ния был иным.
219

Таблица 2.11. Осложнения при ригидной бронхоскопии (3374 бронхоскопии за
1975-1978 гг.)
Осложнения
вид и характер осложнения
Осложнения, связанные с наркозом:
нарушения сердечного ритма при введении релаксан-
тов
продленное апноэ
аллергическая реакция на компоненты анестезии
стойкая гипотония
нарушения сердечного ритма при введении бронхоско-
па и при эндобронхиальных манипуляциях
ларингоспазм
бронхоспазм
Осложнения, связанные с ИВЛ:
гипоксия с гипертензией при неадекватном ИВЛ (2),
повышение ЦВД (1), психомоторное возбуждение
при выведении из наркоза (2), нарушения сердечного
ритма (7), бронхоспазм (3), остановка сердца (5)
эмфизема средостения, подкожная эмфизема
напряженный пиопневмоторакс
Осложнения, возникшие при подготовке к наркозу:
носовое кровотечение при аспирации из носоглотки
пневмоторакс вследствие пункции подключичной вены
электроожог кожи электродом
Всего...
Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследова-
нием
Осложнения диагностической брон-
хоскопии:
кровотечения после биопсии
разрыв стенки трахеи и бронха
перфорация легкого катетером - пневмоторакс
аспирационная пневмония
сердечно-легочная недостаточность
Осложнения лечебной бронхоско-
пии:
кровотечение после катетеризации абсцесса
пиопневмоторакс после катетеризации абсцеса
абсцедирование после окклюзии бронха
разрыв стенки бронха при удалении инородного тела
обострение процесса после катетеризации абсцесса
травма слизистой оболочки с кровотечением
Осложнения, связанные с непереносимостью инсталлиро-
ванных лекарств:
бронхоспазм
пневмония
гипертермия (выше 38 °С)
аллергические реакции, в том числе на диоксидин (4),
химопсин (2), фу ратин (1)
Всего...
степень
легкая
1
2
3
2
5
38
3
7
1
1
1
64
6
1
1
1
30
1
18
3
61
тяжелая
1
1
1 2
1
9
1
1
1
17
6
2
1
1
1
2
2
1
1
1
3
6
4
31
Смертель-
ный исход
4
4
1
1
2
220

Таблица 2.12. Осложнения при бронхофиброскопии (1146 бронхоскопий за 1975-1978 гг.).
Осложнения
Осложнения,
вид и характер осложнений
связанные с обезболиванием
Реакции на местные анестетики:
головокружение, тошнота, тахикардия
рвота, гипотония
обморок
психомоторное возбуждение
ларингоспазм
бронхоспазм
Осложнения
боливания:
ларингоспазм
бронхоспазм
Всего...
Осложнения,
из-за недостаточного обез-
связанные с бронхоскопией:
носовое кровотечение
острый ларингит
гипоксия
кровотечение после биопсии
Осложнения, связанные с инстилляцией
лекарственных веществ:
бронхоспазм
обострение процесса
гипертермия (выше 38°С)
аллергические реакции, в том числе на химопсин (1), мистаброн (1)
Всего...
степень
[ легкая
13
3
1
2
1
1
3
1
25
4
2
1
5 ;
12
8
2
34
| тяжелая
1
1
2
1
1
По сравнению с РБС процент осложнений даже несколько возрос -
5,41, но качественно они стали иными - минимум тяжелых осложнений и
отсутствие летальных исходов. Можно ли говорить на этом основании о
преимуществах того или иного типа бронхоскопий? Крупнейшая сводная
статистика последних лет [Credle W., SmiddyJ., Elliot R., 1974], обобща-
ющая 24 521 БФС, свидетельствует о небольшом числе осложнений. Все
осложнения разделены авторами на 3 группы: легкие осложнения - 68 слу-
чаев (0,2 %); к ним отнесены жизненно опасные, но не требовавшие реани-
мационных мероприятий; тяжелые осложнения - 22 случая (0,08 %), кото-
рые потребовали мер реанимации, и смертельные - 3 случая (0,01 %).
Однако эти цифры нельзя принять в качестве бесспорного доказательства
преимущества БФС, поскольку показания к бронхоскопии, производимые
с помощью жесткого или гибкого бронхоскопов, различны. Не сравним и
характер внутрибронхиальных манипуляций при них. Вместе с тем вопро-
сы «за» и «против» очень актуальны, поэтому желательно поставить точку
над i. Это особенно важно в оценке формулы «польза»/риск.
Для ответа на эти вопросы мы сделали попытку сравнить число и харак-
тер осложнений различных видов бронхоскопий у больных условно одно-
родных групп. С этой целью из числа бронхоскопий были исключены про-
221

цедуры реанимационного характера и исследования, выполненные у боль-
ных бронхиальной астмой как у лиц повышенного риска. Кроме того, не
учитывались осложнения, связанные с манипуляциями, которые до сих
пор невозможны при БФС. Анализ этих наблюдений показывает достовер-
но меньшее число тяжелых осложнений во время БФС.
Фактор, существенно влияющий на частоту осложнений, - это эндо-
бронхиальные биопсии. Из их числа были взяты сопоставимые показатели
для РБС и БФС (табл. 2.13.), а критерием избраны частота и тяжесть кро-
вотечения как наиболее частого осложнения.
Таблица 2.13. Сравнительная оценка частоты и тяжести кровотечения после
эндобронхиальных биопсий с помощью БФС и РБС
Вид биопсии
и характер
кровотечения
Биопсия щипцами
Число кровотечений,
в том числе:
легкие
тяжелые
Другие виды биопсий
Число кровотечений,
в том числе:
легкие
тяжелые
Всего биопсий
Всего кровотечений,
в том числе:
легкие
тяжелые
| БФС
абс
число
241
5
5
Браш-б
415
2
1
1
656
7
6
1
% от чис-
ла биопсий
36,7
2,07
2,07
иопсия
63,3
0,48
0,24
0,24
100,0
1,07
0,91
0,15
РБС
абс
число
367
8
3
5
Acirapai
биопсия ¥
299
2
2
666
10
5
5
% от чис-
ла биоп-
сий
55,1
2,18
0,82
1,36
дюнная
:атетером
44,9
0,67
0,67
100,0
1,50
0,75
0,75
Достовер-
ность раз-
личий, р
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
На 1322 биопсии кровотечения наблюдались у 17 больных. Наиболее ча-
сто осложнялась кровотечением биопсия скусыванием. Однако при БФС
наблюдались лишь легкие кровотечения, в то время как 5 из 8 кровотече-
ний после биопсии жесткими щипцами во время РБС были тяжелыми. Не-
которая условность сравнения должна быть принята во внимание. Размер
щипцов для биопсии при РБС и БФС, развиваемое усилие в момент скусы-
вания, зона биопсии существенно влияют на частоту кровотечений. Обра-
щаясь для сопоставления к сводной статистике S. Herf, P. Suratt (1978),
обобщающей 2628 эндобронхиальных биопсий через бронхофиброскоп,
следует заметить, что у этих авторов кровотечения в объеме 50 мл и более
отмечены в 1,3 % случаев, пневмоторакс - в 5,5 % случаев, а летальные ис-
ходы - в 0,2 %.
Кровотечения более 200 мл, возникшие во время РБС, в 5 случаях были
остановлены нами тампонадой бронха, что было существенно облегчено с
помощью инжекционной ИВЛ.
222

Меньшая частота тяжелых осложнений при БФС под местной анестези-
ей позволяет считать этот вид бронхоскопии наиболее показанным для
диагностических целей, тем более что во время специального исследования
эффективности БФС при верификации рака легкого (см. 2.3.1.) было уста-
новлено ее преимущество для некоторых локализаций опухоли.
Лечебные возможности БФС пока уступают таковым при РБС. Некото-
рые манипуляции требуют широкого просвета бронхоскопической трубки
в условиях полноценной релаксации и инжекционной ИВЛ. Что же касает-
ся лечебных бронхоскопий, предусматривающих аспирацию содержимого
бронхов и инсталляцию лекарств, то при соответствующих показаниях
БФС конкурирует с РБС.
Анализ причин летальных исходов выявляет некоторые типичные
ошибки.
Регургитация у недостаточно подготовленных к наркозу боль-
ных.
Больная 55 лет поступила в клинику в состоянии астматического статуса II степени.
Страдает гипертонической болезнью II-III стадии. Экстренная РБС на фоне инжекционной
ИВЛ. Лаваж бронхов при неадекватной ИВЛ осложнился гипоксией, что потребовало реинту-
бации эндотрахеальной трубкой. В этот момент произошла регургитация с аспирацией желу-
дочного содержимого. Меры реанимации оказались тщетными.
Больной пикнического телосложения 58 лет подвергнут неотложной бронхоскопии в со-
стоянии астматического статуса III степени. В момент лаважа бронхов произошла регургита-
ция относительно небольшого количества желудочного содержимого. Тотальный бронхо-
спазм, остановка сердца. Реанимация без успеха.
Профилактика осложнений видится в предварительном введении в пи-
щевод зонда Блекмора или тщательном опорожнении желудка с последую-
щей бронхоскопией в фоулеровском положении.
Недооценка тяжести состояния больных и переоценка возмож-
ностей бронхоскопии.
Больной 47 лет поступил в клинику с диагнозом распадающийся центральный рак нижней
доли левого легкого, прорыв в плевру и эмпиема. Произведена диагностическая РБС для ги-
стологической верификации процесса. После пробуждения и восстановления адекватного спо-
нтанного дыхания переведен в палату. Во время РБС бронхи были промыты раствором химоп-
сина. Спустя час внезапно развилась гипоксия с остановкой сердца. Не исключено, что имела
место пролонгированная реакция по типу аллергического бронхоспазма.
Больной 15 лет с двусторонней септикопиемической абсцедирующей пневмонией, право-
сторонним пиопневмотораксом, некротическим язвенным трахеобронхитом была выполнена
лечебная бронхоскопия. Из-за неадекватной вентиляции легких развилась гипоксия с исчез-
новением периферического пульса. Больная переведена на ИВЛ, однако через несколько ча-
сов умерла.
Предупреждение таких осложнений возможно лишь при правильной
оценке возможной пользы бронхоскопического метода и соотношения
«польза»/риск. Ни в первом, ни во втором случае бронхоскопия не могла
существенно повлиять на течение болезни, следовательно, риск превышал
«пользу».
История болезни больного 60 лет, доставленного в реанимационное отделение в гипокси-
ческой коме, развившейся в результате астматического приступа, служит примером необхо-
димости совершенствования бронхологического пособия при бронхиальной астме. Бронхоско-
пия была начата через час после поступления, так что за это время удалось провести направ-
ленную подготовку. После интубации и ИВЛ цианоз уменьшился. В трахее и крупных брон-
хах обнаружена густая, вязкая слизь, которая была аспирирована. При введении тубуса брон-
хоскопа в правый главный бронх появилась брадикардия, а через минуту наступила остановка
сердца. Реанимационные мероприятия успехом не увенчались.
223

Видимо, в подобных случаях разблокирование бронхов следует прово-
дить на фоне внеорганной или гипербарической оксигенации.
В одном наблюдении, касающемся больной 53 лет с опухолью легкого и
сопутствующим сдавливающим перикардитом, остановка сердца наступила
в момент внутривенного введения 1 % раствора тиопентал-натрия. Кроме
того, 2 больных с астматическим статусом III степени умерли в результате
бронхоспазма во время и после лаважа бронхов.
Таким образом, основную группу умерших составили больные, нахо-
дившиеся в тяжелом астматическом статусе. Единственно приемлемым для
них мероприятием была ликвидация обструкции бронхов. Совершенствова-
ние техники реанимационной бронхоскопии позволит уменьшить число ле-
тальных исходов у этой группы больных. Помимо этого, путь к снижению
летальности лежит в выработке разумных показаний, более строгих для
крайне тяжелых больных.
2.2. Торакоскопия*
В прошлом торакоскопия предназначалась в основном для пережигания
внутриплевральных соединительнотканных тяжей, препятствовавших на-
ложению искусственного терапевтического пневмоторакса, а ее диагности-
ческая ценность была на втором плане.
Нет сомнений в том, что бронхоскопия в пульмонологической практике
имеет больший диапазон, но для определения генеза отдельных плевроле-
гочных заболеваний торакоскопии принадлежит главенствующая роль
[Sattler A., 1963]. Возможность использовать биопсию для верификации
диффузных плевральных процессов, локального поражения плевры, диссе-
минированных заболеваний и медиастинальных опухолей возродила тора-
коскопию в новом качестве - как диагностический метод эндоскопического
исследования плевральных полостей. Несколько реже торакоскопию при-
меняют с лечебной целью (прижигание булл, вызвавших спонтанный пнев-
моторакс, бронхоплевральных свищей, торакоабсцессоскопия).
2.2.1. Техника ригидной торакоскопии
Эндоскопическому осмотру предшествует рентгенография грудной
клетки, при необходимости в латеропозиции. Желательна бронхоскопия с
учетом опасностей, обусловленных высоким уровнем жидкости в плев-
ральной полости. Лучше выполнять БФС в положении больного сидя.
Торакоскопия относится к эндоскопиям per operationem, требуя соот-
ветствующих условий и готовности на случай редких, но возможных
осложнений. Больным с выраженными нарушениями сердечно-легочной
деятельности проводят 5-7-дневную кардиальную терапию, а при тоталь-
ных и субтотальных плевритах - этапные плевральные пункции. Их перио-
дичность зависит от скорости накопления жидкости, которую одновремен-
но исследуют лабораторно. Последнюю пункцию, при рентгенологических
указаниях на необходимость ее, производят накануне торакоскопии. Такая
тактика помогает избежать нежелательных реакций в момент массивного
опорожнения плевральной полости от жидкости во время эндоскопии и из-
бавляет от резкого смещения средостения при повороте больного на здоро-
* При участии канд. мед. наук Э. Е. Эстис.
224

вый бок и при введении торакоскопа. Кроме того, этапные пункции позво-
ляют выбрать подходящий момент для БФС, что немаловажно перед тора-
коскопией. Естественно, что у больных с небольшими выпотными плеври-
тами подобные меры предосторожности излишни.
Положение больного на операционном столе обусловлена местом тора-
коцентеза. Наиболее удобна и безопасна область четвертого межреберья,
чуть кпереди от средней подмышечной линии. Здесь нет большого мышеч-
ного массива, меньше опасность повреждения межреберных сосудов. Это
точка (условно назовем ее стандартной) удобна для «тотального» осмотра
плевральной полости, лишенной грубых шварт и осумкованных скоплений
жидкости, но при хронических процессах, с ригидным осумкованием вы-
бор точки для торакоцентеза предопределяется местом наибольшего при-
легания полости к грудной стенке. Многоосевая рентгеноскопия, в том чи-
сле в латеропозиции, за день до исследования позволяет достаточно точно
выбрать оптимальную точку для торакоцентеза.
После местной инфильтрационной анестезии, дополненной проводнико-
вой для блокады межреберных нервов, приступают к торакоцентезу. Пол-
ноценная анестезия предупреждает два из трех болевых моментов: введе-
ние троакара и давление на близлежащие ребра при боковых смещениях
телескопа. Остается биопсия. Болевая реакция тем значительнее, чем
большее количество раз будет взят кусочек ткайи. Несколько уменьшает
боль анестезия намеченного к биопсии участка плевры 1 % раствором ди-
каина. Эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией трубкой Карлен-
са облегчает проведение торакоскопии, позволяя искусственно коллабиро-
вать легкое, а по окончании эндоскопии надежно расправить его.
Методика торакоскопии при экссудативных плевритах отличается от
обычной тем, что не требует наложения предварительного пневмоторакса.
Слой жидкости между париетальным и висцеральным листками плевры
вполне достаточен для безопасного проведения торакоцентеза. Только при
очень малых количествах возникает опасность ранения легочной паренхи-
мы. Убедившись в наличии жидкости (истечение ее через иглу, находящу-
юся в полости), делают маленький кожный разрез длиной 11/г-2 см строго
параллельно ходу ребер. Затем тупо раздвигают мышцы и плавно вводят
троакар, не допуская его «проваливания» вглубь. После извлечения стиле-
та обычно начинает поступать жидкость, удаляемая аспиратором. По-
скольку канюля троакара негерметична, воздух свободно поступает в плев-
ральную полость, замещая экссудат. При отсутствии плевральных сраще-
ний дополнительно инсуффлируют воздух в плевральную полость. В этом
нет нужды при торакоскопии под наркозом - искусственный коллапс лег-
кого. При небольших газовых пузырях в плевральной полости троакар
лучше вводить в начале выдоха, когда спадающееся легкое как бы уходит
от стилета.
Методика Фриделя наиболее распространена. Под местной анестезией
или общим обезболиванием (интубация трубкой Карленса), после разреза
кожи в плевральную полость вводят иглу с «падающим« мандреном, что
позволяет правильно определить ход будущего торакоскопического кана-
ла. Затем через разрез проводят троакар, гильзой которого является уко-
роченная трубка № И или № 12 бронхоскопического набора Фриделя. Че-
рез нее в полость вводят мягкий наконечник аспиратора для удаления экс-
судата или гноя. Широкий просвет бронхоскопической трубки дает воз-
можность свободно манипулировать биопсийными щипцами, электрокоагу-
225

лятором, оптическим телескопом для осмотра и фотографирования. Введе-
нием оптической системы торакоскопа заканчивается предварительный
этап, после которого приступают к планомерному осмотру плевральной
полости.
Темное поле зрения (торакоскоп прошел свободно) - не работает осве-
тительная система, оптика закрыта стенками канюли троакара.
Мутное поле зрения - загрязнение оптики при прохождении через
гильзу троакара, оседание капелек влаги на холодной оптике, которую
предварительнЪ следует согревать в горячей стерильной дистиллированной
воде.
Красное поле зрения - загрязнение кровью. Необходимо извлечь теле-
скоп и после очистки линзы ввести повторно.
Розовое поле зрения - сделать круговой поворот телескопа или ото-
двинуть его в сторону, чтобы «уйти» от прилежащих тканей и увидеть по-
лость.
Осмотр плевральной полости завершают биопсией. Для этой цели ис-
пользуют щипцы, сблокированные с оптической системой, или иглу для
биопсии. Подведя кусачки к участку, где будет взят кусочек ткани для би-
опсии, под контролем оптического телескопа как бы ощупывают подлежа-
щую биопсии ткань (инструментальная пальпация). Затем раскрывают
бранши и откусывают кусочек. Кровотечение легко останавливается с по-
мощью диатермокоагуляции. При плотных опухолях биопсию лучше брать
несколько раз с одного и того же участка, как бы прогрызая фиброзную
капсулу.
Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного мы-
шечно-кожного шва или оставлением тонкого силиконизированного дрена-
жа для контроля и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы.
Последняя особенно реальна в условиях настойчиво проводимой биопсии.
Впрочем, дренаж может быть оставлен и с чисто лечебной целью. Соеди-
нив его с аспирационной системой при разрежении -10 или -20 см вод. ст.
(-980 или -1960 Па), непрерывно удаляют остатки крови и воздуха. Через
1-2 дня дренаж извлекают и затягивают П-образный шов.
2.2.2. Техника фиброторакоскопии
Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. Практически суще-
ствует две методики: фиброторакоскопия в чистом виде и комбинирован-
ная, когда гибкий фиброскоп служит оптической системой.
Фиброторакоскопия отличается простотой и минимальной травматич-
ностью. После премедикации и анестезии мягких тканей грудной стенки
больного укладывают на бок. В четвертом или пятом межреберье по сред-
ней или задней аксиллярной линии [Nakhosteen J., 1978] скальпелем рассе-
кают кожу и мягкие ткани межреберья до париетальной плевры. В окруж-
ности этого отверстия накладывают кисетный шов, прокалывают скальпе-
лем париетальную плевру и фиброскоп, предварительно смазанный анесте-
зирующим гелем (Lidocain Gel), проводят вглубь. Затем кисетный шов за-
тягивают вокруг фибр9Скопа. Аспирируют экссудат и. накладывают пнев-
моторакс. Осматривают париетальную и висцеральную плевру, при необ-
ходимости выполняют биопсию. Осложнения не описаны и не наблюда-
лись в нашей практике. По мнению A. Senno, S. Moallem, E. Quijano (1974),
фиброторакоскопия предпочтительнее ригидной, однако это не совсем так.
226

Фиброторакоскопия в описанном виде может быть применена для диагнос-
тики неясных по происхождению рецидивирующих плевритов в свободной
или почти свободной плевральной полости с податливой париетальной
плеврой. При таком способе фиброторакоскопии троакар не используют,
отсюда и меньшая травма. Но при ригидной париетальной плевре и руб-
цово-измененных тканях грудной стенки эта методика не приемлема, а по-
казана комбинированная. Производят стандартный торакоцентез троака-
ром, извлекают стилет, вводят фиброскоп. Последним не всегда просто ма-
нипулировать в свободных полостях; в силу тяжести и гибкости он «про-
висает» в полости, поскольку управляем только его дистальный конец. Из-
бежать этого неудобства можно, если ввести заранее в биопсийный канал
гибкие кусачки и провести их до управляемого конца. Служа как бы ман-
дреном, они облегчают манипуляции фиброскопом, а в нужный момент го-
товы для биопсии. Другое дело при узких щелевидных полостях. В них фи-
броскопом можно управлять и без мандрена. Широкие возможности от-
крываются для осмотра лакун и карманов в полости плевры и свищей с по-
мощью бронхофиброскопа.
Надежная стерилизация фиброскопа достигается путем обработки
окисью этилена, но перед употреблением инструмент должен быть дегази-
рован в течение 24 ч в вентиляционной камере или 3 сут в обычном поме-
щении. Некоторой альтернативой может служить механическая очистка с
последующей обработкой тубуса и биопсийного канала 0,5 % раствором
хлоргексидина или 0,2 % раствором диоцида в течение 30 мин.
Относительно выбора торакоскопа можно встретить самые разноречи-
вые мнения и лишь ограниченное число объективных высказываний [Bloo-
mberg А. Е., 1978]. Сопоставляя последние с собственным опытом, можно
отметить следующие безусловные преимущества ригидной торакоскопии:
большее поле зрения, чем при фиброторакоскопии; надежность стерилиза-
ции, которая особенно важна при торакоскопии по поводу плевральных
экссудатов; наконец, величина биоптата, взятого для исследования. Одна-
ко многое решается навыком и опытом, а главное - поставленными задача-
ми и анатомическими особенностями плевральной полости больного.
2.2.3. Общая торакоскопическая
симптоматика
Детализировать симптоматику при торакоскопии гораздо труднее, чем
при бронхоскопии. Вопрос не только в монотонности развертывающейся
эндоскопической картины, но и в совпадающей частоте проявления отдель-
ных признаков, подчас не имеющих рентгенологического эквивалента. Их
истинная принадлежность решается биоптическим исследованием. Естест-
венно, что речь идет не о диссеминированных легочных процессах, когда
торакоскопии предназначено подчиненное место (получить ткань паренхи-
мы легкого для гистологического изучения), а главным образом о диагнос-
тике плевритов различной этиологии.
Мы попытались сформулировать основные признаки торакоскопиче-
ской картины, введя в каждый из них некоторые частности. Итак, оценке
подлежат: 1) вид париетальной плевры (цвет, видимость постоянных ориен-
тиров - ребер, сосудов, мышц); 2) вид висцеральной плевры (цвет, податли-
вость); 3) характер экссудата; 4) податливость легкого и его подвижность
при дыхании; 5) сращения и их вид. Торакоскопическая симптоматика за-
227

2.55.
Эндофото. Плевральный мета-
стаз рака легкого. На фоне уме-
ренно гиперемированной парие-
тальной плевры участки инфиль-
трации бело-розового цвета и от-
дельные полипообразные разрас-
тания. У основания одного из них
сгусток крови на месте биопсии. I
болеваний плевры и легких, включая и вторичные экстраторакальные про-
цессы, основана на кооперированном обследовании 106 больных, наблю-
давшихся в 1974-1979 гг. в Свердловском пульмонологическом центре и
пульмонологическом объединении на базе 61-й клинической больницы Моск-
вы, и представлена ниже.
Метастатические опухоли плевры при раке легкого (рис. 2.55).
1. Вид париетальной плевры: гиперемия, чередующаяся с участками
гладкой блестящей поверхности, плевра иногда несколько утолщена, мо-
жет быть нормальной, постоянные ориентиры хорошо видны, зернистые
вкрапления чаще в реберных отделах.
2. Вид висцеральной плевры: гиперемия, чередующаяся с антракотиче-
скими полями и зонами бледно-розового цвета. Плевра матовая, тусклая,
бугристая с мелкими просовидными или крупноузловатыми образования-
ми, с наложениями фибрина.
3. Характер экссудата: серозно-кровянистый, жидкий, в подавляющем
большинстве односторонний.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: воздушные
участки перемежаются с малоподвижными, плотными, ателектатичными,
фиолетового цвета.
5. Сращения и их вид: могут отсутствовать, интимные спаяния с меди-
астинальной плеврой или реберной, или диафрагмальной.
Метастатические опухоли плевры при экстраторакальных зло-
качественных опухолях (рис. 2.56).
1. Вид париетальной плевры: отечная, бархатистая, гиперемированная
с участками нормального цвета, реже - диффузные узелки, постоянные
228

2.56.
Эндофото. Плевральные мета-
стазы рака молочной железы.
Париетальная плевра «пестрая»
за счет чередования участков ги-
перемии и инфильтрации. От-
дельные мелкие стекловидные
полупрозрачные высыпания с
умеренно расширенной сосуди-
стой сетью вокруг них.
ориентиры отчетливы; участки инфильтрации, сквозь которые все же
можно видеть очертания ребер, реже сосудов.
2. Вид висцеральной плевры: напоминает шагреневую кожу, гипереми-
рованная с отдельными крупными полями нормального цвета, с прикорне-
вой инфильтрацией, мелкими диффузными узелками, отдельными некруп-
ными опухолевыми узлами, покрытыми несколько утолщенной, инфиль-
трированной, тусклой плеврой.
3. Характер экссудата: серозно-кровянистый, жидкий, чаще двусторон-
ний.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: не изменены,
ограничены на отдельных участках, где обнаруживаются втяжения или
выпячивания плотной консистенции.
5. Сращения и их вид: не патогномоничны, за исключением рыхлых ни-
тей фибрина.
Первичные опухоли плееры (рис. 2.57).
1. Вид париетальной плевры: мало или совсем не изменен с отдельными
просовидными высыпаниями или мелкими опухолевыми узлами, местами
сливающимися; инфильтрация с неровной бугристой поверхностью, напо-
минающей шагреневую кожу, кровоточивость при пальпации. Локализу-
ются опухоли в области средостения, реберно-диафрагмальном синусе, ре-
же - в других зонах.
2. Вид висцеральной плевры: аналогичен виду париетальной плевры, за
исключением локализованных опухолей; чаще - многоузловые.
3. Характер экссудата: отсутствует, серозно-геморрагический, интен-
сивно геморрагический.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: не изменены,
ограничены на участках локализации опухоли, нет ателектатических зон.
229

2.57.
Эндофото. Узловая мезотелио-
ма. Бугристая плотная опухоль
бело-розового цвета, исходящая
из париетальной плевры с уме-
ренно расширенной сетью сосу-
дов. Легкое (виден его край) не
изменено. |
5. Сращения и их вид: отсутствуют, плотные струнообразные нити,
редко плоскостные спаяния.
Туберкулезный плеврит (рис. 2.58).
1. Вид париетальной плевры: гладкая мало измененная плевра, отграни-
чена мощными сращениями и покрыта фибрином, стирающим обычно ви-
димые ориентиры. Точечные высыпания.
2. Вид висцеральной плевры: мелкие и мельчайшие высыпания на фоне
отдельных неизмененных участков, цвет матовый, покрыта фибрином на
большем или меньшем протяжении, спаяна с париетальной плеврой, обра-
зуя-замкнутую полость с неровными шероховатыми стенками; утолщена.
3. Характер экссудата: кровянисто-мутный, серозно-кровянистый.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: ригидны, ма-
ло подвижны на участках осумкования экссудата, уплотнены на ощупь.
5. Сращения и их вид: отсутствуют; плотные струнообразные или пло-
ские; мощные, отграничивающие пространство.
Эмпиема плевры (рис. 2.59).
1. Вид париетальной плевры: утолщена, покрыта пластами фибрина и
гнойными налетами, постоянные ориентиры и сосудистый рисунок не раз-
личимы.
2. Вид висцеральной плевры: мутная, потерявшая присущий ей блеск;
рубцовые и фибринозные наложения, свисающие по типу сталактитов,
зернистые скопления грануляционной ткани.
3. Характер экссудата: гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный
запах, хлопья фибрина.
230

2.58.
Эндофото. Туберкулезный плев-
рит. Грубые фибринозные нало-
жения на висцеральной и парие-
тальной плевре осумкованной по-
лости. Поверхность плевры не-
ровная, бугристая. На одном из
участков, свободном от фибрина,
умеренная гиперемия и крово-
излияния .
2.59.
Эндофото. Эмпиема плевры. В
плевральной полости фибриноз-
ные массы и некротическая
ткань желто-зеленого цвета. Ле-
гочной ткани не видно. Парие-
тальная плевра гиперемирована.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: не податли-
вы, ограничены в дыхательных движениях; белесовато-красного цвета
плевра,, вздувающаяся при вдохе; одиночные или множественные свищи,
иногда по типу решетчатого легкого.
5. Сращения и их вид: плотные, рубцовые, особенно в реберно-диа-
фрагмальном углу, отграничивающие полость по типу щели или овоидного
образования.
231

2.60.
Эндофото. Спонтанный пневмо-
торакс. В плащевой зоне легкого
одиночная полупрозрачная булла
диаметром 10 см с расширенной
сосудистой сетью на поверхно-
сти.
2.61.
Эндофото. Спонтанный рециди-
вирующий пневмоторакс. Мно-
жественные буллы различной ве-
личины, скопления их гроздевид-
ной* формы.
Спонтанный пневмоторакс (рис. 2.60, 2.61).
1. Вид париетальной плевры: прозрачный блестящий листок с хорошо
видимыми постоянными ориентирами, изредка отдельные беловато-жел-
тые пленки фибрина.
2. Вид висцеральной плевры: прозрачна, обнаруживаются антракотиче-
ские поля, одиночные или множественные буллы (скопления по типу вино-
232

2.62.
Эндофото. Синдром Мейгса. Рез-
ко расширенные застойные сосу-
ды вблизи сухожильного центра
диафрагмы, участок кровоизлия-
ния округлой формы.
градной грозди), наполненные и пустые; кистоподобные солитарные обра-
зования, отдельные пузырьки с умбиликацией в центре.
3. Характер экссудата: встречается редко, бывает прозрачным, соло-
менно-желтым, серозным, реже - с геморрагической окраской.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: мягкие, пу-
шистые с тенденцией к расправлению; иногда неподвижные, со сниженной
эластичностью, лиловатой окраски (чаще доля или часть ее).
5. Сращения и их вид: шнуровидные, струнообразные, иногда у мест
прикрепления к висцеральной плевре мелкие пузырьки.
Плеврит при экстраторакальных заболеваниях (рис. 2.62) (острый
панкреатит, синдром Мейгса).
1. Вид париетальной плевры: без изменений, «стеариновая бляшка» на
диафрагмальной плевре, легкая гиперемия; расширение сосудов диафраг-
мальной плевры.
2. Вид висцеральной плевры: без изменений.
3. Характер экссудата: левосторонняя локализация; серозный; серо-
зно-геморрагический, довольно обильный; высокий уровень диастазы; дву-
сторонний быстро накапливающийся, серозный, очень обильный, сочета-
ется с асцитом.
4. Податливость легкого и его подвижность при дыхании: не изменены,
мягкие, пушистые, иногда умеренно коллабированные.
5. Сращения и их вид: не характерны; отсутствуют.
Естественно, что существует некоторый субъективизм в оценке торако-
скопической картины (рис. 2.63).
Окончательную ясность вносит гистологическое исследование биопта-
та, например, при коллагенозах и даже хилотораксе, не всегда обусловлен-
ном травмой (см. главу I). Видимо, при наличии жидкости в плевральной
233

2.63.
Саркоидоз плевры.
а - эндофото. Легкое и вис-
церальная плевра покрыты беле-
соватыми бляшками, напомина-
ющими метастазы рака легкого:
б - эндофото того же больного с
близкого расстояния.
полости, часто традиционно именуемой «плеврит», после пробной пункции
и исследования экссудата нужно прибегнуть к торакоскопии с биопсией и
гистологическим исследованием плевры, что нередко помогает поставить
окончательный диагноз, противоположный предположительному.
234

2.2.4. Осложнения при торакоскопии
С 1974 по август 1979 г. выполнено 110 торакоскопии у 106 больных.
Это были диагностические торакоскопии, в их число вошли и фибротора-
коскопии. Осложнения при торакоскопии отмечены у 7 больных, что со-
ставило 6,36 %. Смертельных исходов не было.
Условно, ориентируясь на этапы торакоскопии, все осложнения можно
разделить на несколько групп.
Осложнения при торакоцентезе: неправильное положение больного, уз-
кие межреберные промежутки могут быть причиной ранения межреберной
артерии. Гильза троакара заполняется кровью редко; скорее наоборот, сам
троакар, прижимая раненую артерию, временно останавливает кровотече-
ние. Но как только троакар будет удален, кровотечение возобновится, и не
обязательно через канал наружу, а интраплеврально. Рассчитывать на са-
мопроизвольную остановку кровотечения не следует из-за возможности
образования свернувшегося гемоторакса. Необходима торакотомия или
как крайность резекция ребра с надежным лигированием сосуда. Во избе-
жание ранения артерии лучше при пункции плевры и торакоцентезе при-
держиваться верхнего края ребра.
Осложнения при биопсии: чаще всего неполноценный аэростаз и крово-
течение из ткани легкого. Такое осложнение наблюдалось нами, но так как
биопсированный участок располагался в ателектатичной зоне, кровотече-
ние удалось легко остановить диатермокоагуляцией. Этот же прием может
быть использован и для аэростаза. Нужно помнить о недопустимости
применения взрывоопасных наркотических средств при торакоско-
пии под наркозом!
Подкожная эмфизема может возникнуть вследствие остаточного пнев-
моторакса, неадекватного расправления легкого и, наконец, неполноцен-
ной герметизации легочной ткани после биопсии. Подобное осложнение
отмечено нами у 4 больных: у 2 больных из-за неадекватного дренирования
плевральной полости, которое мы выполняем после сложных, многократ-
ных биопсий, и еще у 2 больных из-за плохой герметизации торакоскопи-
ческого канала. Все это - дефекты техники торакоскопии. Обусловлены
они не риском метода, а недостаточным вниманием к хирургическим «ме-
лочам». У 1 из больных (с «высоким» плевритом) появились признаки сер-
дечной недостаточности при повороте на здоровый бок, обусловленные
резким смещением средостения. С тех пор, как показано выше, в подоб-
ных ситуациях мы применяем этапные разгрузочные пункции. Еще у 1
больного (с канцероматозом плевры) возникла постторакоскопическая эм-
пиема плевры, которая была ликвидирована с помощью консервативной те-
рапии.
Число осложнений не велико и возникали они скорее в результате по-
грешностей в технике торакоскопии.
2.3 Биопсия
В бронхопульмонологии биопсию разных видов следует проводить для
выяснения природы клинических, рентгенологических и эндоскопических
симптомов. Такой подход на первый взгляд не совсем обычен, но он позво-
ляет в каждом конкретном случае наметить кратчайший путь к диагнозу,
накопить объективный материал для сопоставления и выяснить сущность
тех или иных симптомов с тем, чтобы впоследствии их можно было пра-
235

вильно интерпретировать. Выбор способа биопсии - как бы заключитель-
ный аккорд клинико-рентгенологического исследования. От правильности
выбора нередко зависят окончательный диагноз и сроки обследования. По-
этому, отдавая предпочтение тому или иному виду биопсии, нужно четко
представлять ее возможности. Неправильный выбор может повлечь за со-
бой отрицательный результат гистологической (цитологической) верифи-
кации, уведя с пути к правильному диагнозу. По способу выполнения биоп-
сии могут быть разделены на 3 группы: эндобронхиальные, трансторакаль-
ные, трансцервикальные.
2.3.1. Эндобронхиальная биопсия*
К этой группе отнесены все виды биопсий, которые производят во вре-
мя или с помощью РБС и БФС. При заболеваниях легких неопухолевой
природы биопсия не нашла широкого распространения, хотя для диагнос-
тики хронического бронхита J. Lemoine (1971) считает необходимым гисто-
логическое подтверждение диагноза путем биопсии слизистой оболочки из
области бифуркации бронхов. Особое значение такая биопсия приобретает
у лиц с клиническими признаками бронхита и рентгенонегативной симпто-
матикой [Марга О. Я., 1978].
Выполнив бронхофиброскопическую биопсию слизистой оболочки у
100 больных (1977-1978)**, длительно контактировавших с кварцсодержа-
щей пылью, на уровне долевых и субсегментарных ветвлений бронхов, а
также ткани легкого из плащевой зоны, нам удалось выявить морфологи-
ческие особенности пылевых бронхитов и показать однотипность измене-
ний слизистой оболочки и легочной ткани у больных с выраженной рентге-
нологической картиной силикоза там, где рентгенологические признаки
его еще отсутствовали.
Интересные результаты диагностики пневмоцистных пневмоний опубликованы в 1975 г.
J. H. Ellis. Из 13 больных с недостаточностью иммунитета, лихорадкой, тахипноэ, гипоксеми-
ей и рентгенологическими признаками очаговой пневмонии у 11 путем сочетания браш- с
трансбронхиальной фиброскопической биопсией удалось доказать наличие пневмоцистной
пневмонии.
Трансбронхиальная биопсия легочной ткани в плащевом отделе - одна
из разновидностей эндобронхиальной - впервые была выполнена через же-
сткий бронхоскоп Н. Andersen и соавт. (1965) и получила широкое распро-
странение после включения БФС в круг методов, используемых для диаг-
ностики периферических инфильтратов и диффузных паренхиматозных
процессов [Levin D. et al., 1974; Schoenbaum S. et al., 1974; Ellis J. H.,
1975]. Альтернативными способами диагностики служат трансторакальная
игловая биопсия, торакоскопия и открытая биопсия легкого - методы, яв-
но уступающие трансбронхиальной биопсии в оценке соотношения «поль-
за»/риск.
Технические детали этой биопсии. Прежде всего необходимо опреде-
лить число тромбоцитов, время кровотечения и исключить лейкемию во
избежание массивной внутрибронхиальной геморрагии. Проводят бронхо-
фиброскоп в бронх как можно дальше, выдвигают щипцы, мягко посылая
их вперед до ощущения небольшого сопротивления (лучше под контролем
* Осложнения эндобронхиальной биопсии см. в разделе 2.1.7.
** Совместно с доктором В. В. Милишниковой.
236

ЭОП). Затем, раскрыв бранши, в момент выдоха, чуть продвинув щипцы,
мягко закрывают их, осуществляя пробную тракцию. Вся процедура про-
ходит под контролем ощущения больного. Болевая реакция свидетель-
ствует о захвате висцеральной плевры, а значит и о возможности образо-
вания пневмоторакса. В таком случае лучше раскрыть бранши и вернуть
щипцы в исходное положение, повторив манипуляцию через другой бронх.
Следует предостеречь от выполнения двусторонних биопсий, а также биоп-
сии в области средней доли и язычка, где легко можно перфорировать
междолевую плевру.
Обзорная статистика [Herf S. et al., 1978], охватывающая 2628 транс-
бронхиальных фибробиопсий, показала частоту возможных осложнений:
кровотечение более 50 мл - в 1,3 % случаев; пневмоторакс - 5,5 %; ле-
тальный исход - в 0,2 % случаев. В нашей серии наблюдений на 75 транс-
бронхиальных биопсий, выполненных в 1977-1978 гг. у больных с диффуз-
ными процессами легких, транзиторное гемоптоэ отмечено 3 раза, спон-
танно рассосавшийся частичный пневмоторакс возник у 4 больных, а то-
тальный пневмоторакс, потребовавший плевральной пункции, - у 1 больно-
го, что вместе составляет 10,66 %. Осложнения нечастые, однако для ам-
булаторных больных должен быть установлен 2-часовой срок наблюдения
с заключительным рентгенологическим контролем во избежание просмот-
ра «мягкого» пневмоторакса. При обнаружении последнего, больного нуж-
но госпитализировать и наблюдать в течение ближайших суток в обстанов-
ке, где ему можно будет немедленно произвести торакоцентез.
Необходимость в тщательном наблюдении подтверждается описанным S. Herf и соавт.
(1978) случаем. Небольшой пристеночный пневмоторакс был отмечен у больного сразу же
после трансбронхиальной биопсии. При рентгенологическом контроле (через 2 ч) количество
воздуха в плевре не увеличилось, но через 8 ч у него внезапно развилась сильная одышка.
При рентгеноскопии был диагностирован напряженный пневмоторакс. Больной умер до того,
как ему был введен дренаж.
Легкое кровотечение останавливается «заклиниванием» бронха кончи-
ком фиброскопа и промыванием через аспирационный канал гёмостатиче-
скими препаратами [Zavala D., 1976] или ледяным изотоническим раство-
ром хлорида натрия [Sahebiami Н., 1976]. L. Gottlieb, R. Hillberg (1975) со-
общают о введении баллона Фогарти № 4 через канал бронхофиброскопа в
кровоточащий бронх для его обтурации. Гемостатические мероприятия за-
труднены при сильном кровотечении из-за ухудшения видимости и заку-
порки аспирационного канала эндоскопа сгустками крови. Больной при
этом может «утонуть на суше» в течение нескольких минут. М. Flick и со-
авт. (1975) приводят описание летально закончившегося случая массивного
кровотечения после трансбронхиальной биопсии, развившегося в результа-
те ранения одной из ветвей легочной артерии у больного с тромбоцитопе-
нией. При массивном кровотечении нужно немедленно извлечь фиброскоп,
уложить больного на сторону кровоточащего легкого и интубировать его
двухпросветной эндотрахеальной трубкой, энергично отсасывая кровь из
трахеи через широкий катетер. Необходимо иметь под рукой жесткий
бронхоскоп, который вводят в бронхи для тампонады соответствующего
долевого (а иногда и главного) бронха.
Возвращаясь к соотношению «польза»/риск, следует сопоставить дан-
ные литературы, которые иллюстрируют частоту осложнений при, каза-
лось бы, альтернативной методике биопсии - трансторакальной игловой
[Mayer J. E. et al., 1970]: пневмоторакс 6-35 %, гемофтиз 2,7-35 %, леталь-
237

ность 0,5 %. В. В. Уткин, Э. X. Смилтниекс и соавт. (1979) на 247 транс-
торакальных пункционных биопсий наблюдали пневмоторакс (в том числе
с реактивным плевритом) в 4,45 % случаев, гемофтиз в 1,2 % случаев, вы-
раженный болевой синдром в 1,2% случаев, воздушную эмболию (в том
числе с летальным исходом) в 0,8 % случаев. Летальность составила 0,4 %
(см. 2.3.3).
Биопсия при неопухолевых поражениях легких, несомненно, может в
отдельных случаях дополнить и расширить клинические представления о
заболевании. Если же к этому присовокупить перспективы использования
хромобронхоскопии (см. 2.1.5), то динамическое исследование прицельно
полученных биоптатов слизистой оболочки при контроле за ходом лечения
с помощью БФС поможет оценить правильность терапии и ее эффектив-
ность. Однако для этого необходимо получить ткань, в которой бы была
представлена базальная мембрана и элементы мышечной оболочки; без
этого гистологическая оценка при нагноительных заболеваниях невозмож-
на. Приходится специально подбирать фасон биопсийных щипцов. При
РБС это не так важно: подходят любые щипцы с режущей кромкой. Но
для БФС характер инструмента имеет существенное значение, поскольку
слишком маленький кусочек, взятый для исследования, не позволит дать
ответа на интересующие врача вопросы. Вместе с тем желательно проник-
нуть за пределы сегментарных бронхов, чтобы установить распространен-
ность процесса по длиннику бронха. Решение проблемы возможно при ис-
пользовании щипцов с шипом или бронхоскопа с более широким каналом и
более крупных щипцов.
Небольшой размер биоптата несколько затрудняет его подготовку к ги-
стологическому исследованию. С задачей помогает справиться методика
формирования фибринного сгустка, описанная D. Zavala и соавт. (1975).
Кусочек полученной ткани помещают на предметное стекло в каплю разве-
денной сухой плазмы, а затем к ней добавляют каплю тканевого тромбоп-
ластина или фибриногена. Образующийся сгусток имеет достаточные раз-
меры. Его фиксируют в 10 % растворе формалина и обрабатывают обыч-
ным способом.
Рак или не рак? Нет, пожалуй, более актуального вопроса, на который
врач обязан дать аргументированный ответ. Именно это положение послу-
жило мощным стимулом развития эндобронхиальной биопсии, призванной
установить диагноз, дать гистологическую верификацию рентгенологиче-
ских и бронхоскопических признаков. Перед эндобронхиальной биопсией
применительно к раку легкого стоят 2 задачи: биопсия для установления
диагноза - задача № 1, определение распространенности процесса по длин-
нику бронха в преддверии оперативного лечения - задача № 2.
2.3.1.1. Биопсия для установления диагноза
рака легкого
Локализация опухоли в той или иной доле, глубина залегания, будь то
плащевая зона или ядро, существенно влияют на технику биопсии, подбор
инструментария и даже на выбор типа бронхоскопа.
По анатомотопографическому принципу локализация опухолей может
быть представлена в виде нескольких форм.
Аксиальные формы: главные, промежуточный бронхи, места отхож-
дения верхнедолевых (правый и левый «перекрестки»), нижнедолевые
238

2.64.
Гибкая игла для пукционной биопсии через бронхофиброскоп (фирма «Olympus»).
бронхи. Бронхоскопия как ригидная, так и фиброоптическая дает богатую
информацию, облегчая биопсию.
Верхнелобарныв .формы: долевые и сегментарные бронхи правой и ле-
вой верхних долей. Ригидная бронхоскопия требует применения боковых
оптических телескопов. Наиболее информативна БФС с биопсией. Биопсия
жесткими щипцами технически сложна, а подчас и невозможна.
Среднелобарные формы: средне долевой, язычковый и BVi. Ригидная
бронхоскопия обеспечивает хороший осмотр среднедолевого бронха и ус-
тья BVi; для язычкового бронха, сегментарные бронхов средней доли и раз-
ветвлений Syi предпочтительнее БФС. В равной степени это относится и к
биопсии.
Базалъные формы: сегментарные бронхи нижней доли. Достаточно
проведения РБС. При локализации опухоли в плащевой и средней зонах
лучше использовать БФС; то же относится и к биопсии.
Биопсии различают по принципу забора ткани: скусывание, соскаблива-
ние (браш-биопсия), аспирация, реже пункция или комбинация этих спосо-
бов. Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован брон-
хоскопически или в сочетании с рентгенологическим методом (телевизион-
ная установка), резко повышающим достоверность биопсии. Изучая рент-
геноанатомию легких больного, можно заранее решить, какое бронхоско-
пическое вмешательство окажется наиболее приемлемым и рациональным.
Например, при периферически расположенной круглой тени с тремя воз-
можными рентгеноанатомическими вариантами: а) невзирая на малые раз-
меры, округлое образование «сидит» на бронхе - браш-биопсия, биопсия
гибкими щипцами, катетеризация по Фриделю; б) округлое образование
связано с бронхом и имеет воздушную полость - катетеризация с аспира-
цией и браш-биопсия, в) образование расположено парабронхиально (ще-
точка и катетер проскальзывают мимо). В этом случае рациональнее пунк-
ционная биопсия через бронх с помощью БФС (рис. 2.64). При щелевид-
ном стенозе, выявленном томографически или обнаруженном при БФС, в
зависимости от топографической локализации (аксиальная или верхнело-
барная форма) уместно использовать щетку или кюретку при РБС или
239

БФС. Наоборот, при маленькой опухоли в просвете крупного бронха браш-
биопсия щеткой менее предпочтительна из-за неадекватности просвета
бронха. В таких случаях лучше выполнить биопсию щипцами. Инфильтра-
тивные формы рака, проявляющиеся синдромом «мертвого устья», вери-
фицируют биопсией шпоры сегментарного или субсегментарного бронхов,
но только маленькими, «мягкими» щипцами во избежание кровотечения
(или игловой биопсией).
Такого рода исследования выполняют при БФС, однако можно исполь-
зовать и РБС, модифицировав методику катетеризации по Фриделю. Через
управляемый направитель фирмы «Storz», введенный в ригидный бронхо-
скоп, проводят биопсийные щипцы от гастрофиброскопа, под контролем
оптики и рентгенотелевизионного экрана.
Традиционный вопрос, поставленный во главу этого раздела, заставил
рассмотреть результативность различных способов биопсий в зависимости
от нескольких факторов, одним из которых явился вид бронхоскопии, тем
более что дискуссия за и против РБС продолжается. Было изучено значе-
ние РБС и БФС в зависимости от характера анестезии (общая, местная),
размеров первичной опухоли по классификации TNM 1978 г., локализации
опухоли, рентгенологических проявлений рака легкого.
С этой целью предпринят ретроспективный анализ результатов бронхо-
скопического исследования 1154 больных раком легкого, находившихся на
обследовании и лечении в руководимых нами клиниках с января 1974 по де-
кабрь 1978 г.*. Диагноз рака легкого был подтвержден гистологическим
исследованием биоптатов, резекционных препаратов и на вскрытии (рис.
2.65). Всего выполнено 1280 бронхоскопий, характер их и вид анестезии
представлены на рис. 2.66. Из 2823 биопсий прямая визуально контролиру-
емая биопсия жесткими щипцами под наркозом выполнена 865 раз, катете-
ризационная аспирационная биопсия по Фриделю 532 раза, биопсия жест-
кими «оптическими» кусачками, входящими в комплект бронхоскопа фир-
мы «Storz», 420 раз, биопсия гибкими кусачками, вводимыми в бронхи че-
рез управляемый направитель под контролем оптики, 578 раз, пункционная
биопсия опухоли 147 раз. Все биопсии выполнялись через ригидный брон-
хоскоп под наркозом с инжекционной ИВЛ. Биопсия гибкими щипцами при
БФС произведена 129 раз, браш-биопсия 125 раз, аспирационная биопсия
27 раз. Статистическая обработка полученных результатов проведена ме-
тодом X2.
Фактор I. Влияние различных методов биопсии и анестезии на
диагностику центрального и периферического рака (рис. 2.67). Пять
типов биопсии при центральном раке оказались близкими по своим разре-
шающим возможностям: биопсия жесткими щипцами при РБС под нарко-
зом - 670 положительных цито- и (или) гистологических ответов на 813
биопсий (82,4 %); биопсия жесткими «оптическими» кусачками - 325 поло-
жительных ответов на 377 биопсий (86,2 %); биопсия гибкими кусачками,
проводимыми через управляемый направитель, - 415 положительных отве-
тов на 459 биопсий (90,4 %)• биопсия гибкими щипцами при БФС под нарко-
зом - 38 положительных ответов на 45 биопсий (84,4 %) и местной анесте-
зией - 61 положительный ответ на 72 биопсии (84,7 %). Близки между со-
бой результаты катетеризационной биопсии по Фриделю (280 положитель-
ных ответов на 397 биопсий - 70,5 %) и пункционной биопсии опухоли (100
* При участии доктора Ю. А. Каширина.
240

2.65.
Число больных с централь-
ным и периферическим раком
легкого (схема).
положительных ответов на 147 биопсий - 68 %). Несколько уступает им по
эффективности браш-биопсия при БФС под наркозом (21 положительный
ответ на 35 биопсий - 60,0 %) и под местной анестезией (25 положительных
ответов на 57 биопсий - 43,8 %), а также аспирационная биопсия через
бронхофиброскоп (7 положительных ответов на 25 биопсий - 28,0 %).
2.66.
Характер бронхоскопий у больных раком легкого (схема).
241

%
100 I
%
100 г
100 1
80
80
80
60
60
60
40
40
40
20
20 h
20 Ь
0l_
0L_
oL
в
2.67.
Влияние различных методов анестезии и бронхоскопической биопсии на диагностику цент-
рального и периферического рака легкого.
А - центральный; Б - периферический рак; В - рак легкого (в целом); 1 - биопсия жест-
кими кусачками через ригидный бронхоскоп (РБС); 2 - аспирационная биопсия катетером по
Фриделю через РБС; 3 - биопсия гибкими кусачками через бронхофиброскоп (БФС) под нар-
козом; 4 - браш-биопсия через БФС под наркозом; 5 - биопсия жесткими «оптическими» ку-
сачками через РБС; 6 - биопсия гибкими «оптическими» управляемыми кусачками через РБС;
7 - пункционная биопсия бронхов через РБС; 8 - биопсия гибкими кусачками через БФС под
местной анестезией; 9 - браш-биопсия через БФС под местной анестезией.
Таким образом, при центральном раке предпочтение должно быть отда-
но биопсии щипцами независимо от вида бронхоскопа и анестезии. Менее
результативны браш- и аспирационная биопсии.
При периферическом раке браш-биопсия при БФС (36,4 % положитель-
ных ответов) уступает аспирационной биопсии по Фриделю (45,2 % поло-
жительных ответов). Результаты, полученные с помощью БФС и биопсии
щипцами, выше (41,7 %), чем результаты, полученные с помощью жестких
щипцов - 13,7 % и жестких «оптических» кусачек - 18,6 %. Гибкие щипцы,
вводимые через управляемый направитель под оптическим и рентгенологи-
ческим контролем, позволили получить верификацию у 38,6 % больных.
Идентичные результаты получены при оценке сравнимых видов биопсий
при раке легкого в целом.
Таким образом, при центральном раке эффективность сравнимых мето-
дов биопсий при РБС и БФС одинаковая, а вид анестезии роли не играет.
При периферическом раке наибольший процент положительных результа-
тов получен с помощью биопсии гибкими щипцами при БФС и катетериза-
ционной биопсии по Фриделю, но статистически достоверной разницы
между ними и другими видами биопсий нет (за исключением жестких щип-
цов).
Фактор II. Влияние размеров опухоли (Т) по классификации TNM
на эффективность бронхоскопической диагностики рака легкого
(рис. 2.68). Визуальная диагностика центрального рака мало чем отличает-
ся между собой при РБС и БФС. Наиболее высокий процент обнаружения
косвенных признаков периферического рака при комбинированной бронхо-
скопии был получен при использовании бронхофиброскопов BF-3A и
242

%
100
80
60
40
20
%
100
80
60
40
20 I-
oL
2.69.
Влияние размеров опухоли на эффективность бронхоскопической биопсии при раке легкого.
А - центральный рак; Б - периферический; 1 - биопсия жесткими кусачками через РБС;
2 - браш-биопсия через БФС; 3 - биопсия гибкими кусачками через БФС; 4 - аспирационная
биопсия катетером по Фриделю через РБС; 5 - биопсия жесткими «оптическими» кусачками
через РБС; 6 - биопсия гибкими «оптическими» управляемыми кусачками через РБС.
0|_
Т1
Т2 ТЗ
А
Т1
Т2
Б
ТЗ
2.68.
Влияние размеров опухоли (Т)
[по классификации TNM] на эф-
фективность бронхоскопической
диагностики рака легкого.
А - центральный рак; Б - пе-
риферический; 1 - визуальная ди-
агностика по прямым признакам
через РБС; 2 - через БФС;
3 - визуальная диагностика по
косвенным признакам через
РБС; 4 - через БФС.
%
100
80
60
40
20
%
100
80 Ь
60
40
20
Ti
Т2
А
ТЗ
Т1
Т2
Б
ТЗ
BF-3C2, позволяющих осматривать бронхи вплоть до VIII порядка (без
возможности биопсии на этом уровне). Визуализация опухолей, отнесен-
ных к группе Т1. несколько лучше при БФС (особенно выявление прямых
признаков опухоли), чем при РБС (соответственно 80 % - у 24 больных из
30 и 59,8 % - у 89 больных из 149) при р < 0,05. Других диагностических
преимуществ того или иного бронхоскопа не выявлено.
243

Тот же фактор был применен для оценки результатов биопсии (рис.
2.69). Обращает на себя внимание следующее: при проксимальных грани-
цах центрально расположенной опухоли, соответствующей определению
Т1, эффективность БФС выше [22 на 25 (88 %), р < 0,02], чем при биопсии
жесткими щипцами через РБС [52 на 84 (61,9 %)] и жесткими «оптически-
ми» кусачками [51 на 73 (69,8 %), р близко к 0,05]. В то же время использо-
вание гибких щипцов, вводимых через управляемый направитель [100 на
116 (88,2 %)] делает РБС столь же эффективной при диагностике опухолей
Т1, как и БФС. При Т2 результативность РБС достоверно (р < 0,01) возрас-
тает [481 на 586 (82,1 %)] и становится идентичной таковой при БФС [71
на 83 (85,5 %)]. Самая большая эффективность биопсии получена при Т2 с
помощью гибких кусачек, вводимых через управляемый направитель [315
на 343 (91,8 %)], хотя разница статистически недостоверна (р > 0,05). Ана-
логичные результаты получены и при ТЗ.
Разницы между результатами катетеризационной аспирационной биоп-
сии и биопсии гибкими щипцами через управляемый направитель при РБС
и браш-биопсии через бронхофиброскоп ни в одной из групп Т перифери-
ческого рака не выявлено. Результаты оценки влияния фактора «Т» позво-
ляют утверждать преимущества БФС при опухолях сегментарных бронхов
(Т1) и одинаковых возможностях жесткого и гибкого бронхоскопов при
опухолях долевых и главных бронхов (Т2, ТЗ). Следует отметить, что при-
способление гибких кусачек к ригидному бронхоскопу уравнивает возмож-
ности эндоскопов, делая жесткий бронхоскоп в этом сочетании таким же
эффективным при биопсии опухолей всех стадий, как и бронхофиброскоп.
Фактор III. Влияние анатомотопографической локализации опу-
холи на эффективность бронхоскопической диагностики (рис. 2.70) и
биопсии рака легкого (рис. 2.71). Для удобства изложения результатов
оценки произвольно объединены среднедолевые формы с базальными и не
учтены аксиальные. При верхнедолевых формах выявилось статистически
достоверное (р < 0,05) преимущество биопсии через бронхофиброскоп [17
из 20 (85,0 %)] перед биопсией жесткими щипцами через ригидный брон-
хоскоп [14 на 40 (35 %)], хотя при использовании гибких щипцов через
управляемый направитель во время РБС получены такие же высокие ре-
зультаты, что и при БФС [60 на 71 (84,5 %)], а эффективность браш-биоп-
сии была лишь немногим ниже [61 на 80 (76,2 %)] при отсутствии статисти-
чески достоверной разницы между ними (р > 0,05).
При визуальной диагностике всех центрально расположенных опухолей,
а также биопсии опухолей сегментарных бронхов средней и нижней долей
и опухолей долевых бронхов независимо от их локализации тип бронхоско-
па при проведении исследования не имел значения.
Фактор IV. Влияние рентгенологических синдромов проявления
опухоли на результативность бронхоскопической диагностики (рис.
2.72) и биопсии (рис. 2.73) при раке легкого было изучено потому, что
предопределяющим фактором выбора вида бронхоскопии и связанных с
нею манипуляций служат рентгенограммы. По анализу рентгенограмм 1154
больных изученной серии было определено 6 основных рентгенологиче-
ских синдромов, присущих раку легкого: гомогенные и негомогенные зате-
мнения, не связанные с анатомическими границами сегментов и долей лег-
ких (26,7 %); лобарные и билобарные затемнения (27,6 %); сегментарные и
бисегментарные затемнения (25,1 %); шаровидные тени (12 %); солитарные
полости (5 %); затемнения всего легкого (0,8 %). Другие рентгенологиче-
244

1 2
1 2
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
1 2
%
100 Г
90h
80[-
70 h
60 h
50 h
40 b
301-
20 к
10 [■
2P £P
2.70.
Влияние анатомотопографиче-
ской локализации опухоли на эф-
фективность бронхоскопической
диагностики рака легкого.
А - центральный рак сегмен-
тарных бронхов; Б - долевых
бронхов; а - верхняя доля;
б - нижняя и средняя доли: ви-
зуальная диагностика по прямым
и косвенным признакам через
РБС (1) и БФС (2).
ские признаки или их полное отсутствие составили 2,8 % и при рассмотре-
нии эффективности бронхоскопической диагностики в расчет не брались.
Наибольшие, хотя статистически и недостоверные (р > 0,05), преимуще-
ства биопсии при БФС обозначились при шаровидных тенях. При сегмен-
тарных затемнениях статистически достоверно (р < 0,01) преимущество
биопсии гибкими кусачками, вводимыми при РБС через управляемый на-
правитель под оптическим или рентгенологическим контролем, перед всеми
другими видами бронхоскопической биопсии. Однако при полостях эффек-
%
00
90
80
70
60
50
40
30
20
10
С
г
-
5
£
Й
00
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
-
-
«
£
2.71.
Влияние анатомотопографиче-
ской локализации опухоли на эф-
фективность бронхоскопической
биопсии при раке легкого. Бук-
венные обозначения те же, что и
на рис. 2.70, цифровые, что и на
рис. 2.69.
245

2.72.
Влияние основных рентгенологи-
ческих синдромов на эффектив-
ность бронхоскопической диаг-
ностики рака легкого. Визуаль-
ная диагностика по прямым и ко-
свенным признакам - через РБС
(1), через БФС (2).
а - сегментарные и бисегмен-
тарные затемнения; б - лобарные
и билобарные затемнения; в - го-
могенные и негомогенные затем-
нения; г - солитарные полости;
д - шаровидные тени; е - рак лег-
кого (в целом).
тивность этой методики существенно (но недостоверно из-за малого числа
наблюдений) уступает биопсии при БФС и (с высокой степенью достовер-
ности - р < 0,01) биопсии жесткими кусачками. Результаты всех видов
биопсий щипцами с помощью РБС и БФС при долевых затемнениях и зате-
мнениях, не связанных с анатомическими границами, практически одина-
ковы.
Эффективность аспирационной биопсии катетером и браш-биопсии че-
рез бронхофиброскоп также в известной степени обусловлена рентгеноло-
2.73.
Влияние основных рентгенологических синдромов на эффективность бронхоскопической
биопсии при раке легкого. Условные обозначения те же, что на рис. 2.67 и 2.72.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
-
^ ^ ^ ^ ^
а б в г д
246
100 Г
90 L
80 Ь
70 Ь
60 h
50 h
40 h
30 \-
20 h
10 h
100 f
90
80 I
70 J
60 |
50 I
40 [
30 [
20 [
10
&£
'Q\ /#\

гическими проявлениями рака легкого. Для затемнений вне анатомических
границ, долевых и сегментарных затемнений несколько предпочтительнее
аспирационная биопсия катетером, а при полостных тенях - браш-биопсия.
При шаровидных тенях результаты, полученные с помощью этих методик,
близки друг к другу. Статистически достоверная разница (р < 0,01) между
аспирационной биопсией катетером и браш-биопсией отмечена только при
сегментарных затемнениях и затемнениях без четких анатомических гра-
ниц.
Визуализация опухоли при БФС с большей частотой была отмечена при
затемнениях доли и сегмента, а при других рентгенологических проявле-
ниях преимущество (хотя и недостоверное) оказалось на стороне РБС. От-
сутствие статистически достоверной разницы между результатами биопсии
в большинстве случаев свидетельствует лишь о тенденции к преимуществу
того или иного вида бронхоскопии в зависимости от рентгенологической
картины. Однако и это может оказаться полезным в выборе метода брон-
хоскопии и биопсии.
Необходимо иметь в виду определенную условность поиска влияния
рассмотренных выше факторов на эффективность биоптической верифи-
кации рака легкого, но в известной степени их учет помогает в выработке
диагностической тактики. Эффективность биопсии, безусловно, возрас-
тает при одновременном сочетании разных ее способов.
И все же у опытных бронхологов, даже вооруженных современной эн-
доскопической техникой и электронно-оптическими преобразователями,
бывают диагностические ошибки. Кажется, что все сделано, однако вери-
фикации рака легкого нет. Поэтому интересно рассмотреть причины оши-
бок, которые увели с истинного диагностического пути под флагом «сдела-
но все». Приведем несколько наблюдений.
Больной П.. 50 лет, находился в клинике с диагнозом ателектаза заднего сегмента левой
верхней доли (рис. 2.74), томографически проявившегося периферической полициклической
тенью. Комбинированная бронхоскопия под рентгенологическим контролем с аспирационной
биопсией катетером и браш-биопсией через бронхофиброскоп признаков опухоли не обнару-
жила. Цитологическое исследование отрицательное. Повторная бронхоскопия под местной
анестезией - браш-биопсия и биопсия щипцами через бронхофиброскоп из того же бронха.
Результат отрицательный. Учитывая стойкость рентгенологической картины, решено перед
операцией выполнить медиасти нос копию, при которой были обнаружены метастазы адено-
карциномы. Причиной ошибки послужила нераспознанная девиация сегментарного бронха,
приведшая к неправильной пространственной ориентации.
Следующим примером может служить история болезни больного С, 73 лет, с огромной
шаровидной опухолью нижней доли справа (рис. 2.75). При БФС под местной анестезией обна-
ружены признаки экстрабронхиального сдавления бронхов с отчетливым щелевидным стено-
зом субсегментарных бронхов. Бронхоскопические симптомы были неправильно истолкова-
ны и биопсия не произведена. Исследование операционного препарата показало наличие низ-
ко дифференцированного рака. Ошибка заключалась в недостаточной оценке рентгенограмм и
отказе от биопсии при косвенных признаках р?ка легкого.
Еще одно наблюдение. Больной Б., 59 лет, обратился в лечебное учреждение 27. 09. 76 г.
с жалобами на гемофтиз и общее недомогание. Рентгенологически обнаружено полицикличе-
ское овоидной формы образование в области верхушки верхней доли справа (рис. 2.76, а), рас-
цененное как воспалительный очаг. После курса антибиотикотерапии состояние больного
улучшилось. Бронхоскопию не делали. Повторная госпитализация в 1978 г. На рентгенограм-
ме (рис. 2.76, б) гигантская полость, занимающая верхушку правой верхней доли, с тенями,
подозрительными на внутриполостные секвестры, и «дорожкой» к корню правого легкого.
Заподозрен абсцесс легкого. Произведены комбинированная диагностическая и санационная
бронхоскопия (4 раза) под общим обезболиванием: расширение шпоры верхнедолевого бронха
справа, она каменистой плотности при инструментальной пальпации, ограничена в подвижнос-
ти; слизистая оболочка гладкая, отечная; устье Вп сужено за счет отека. Биопсия ската верх-
недолевого бронха, биопсия катетером под контролем ЭОП из полости, браш-биопсия из Вн.
247

2.74.
Томограмма больного П. Ателек-
таз заднего сегмента верхней до-
ли левого легкого.
2.75.
Рентгенограммы больного С. Шаровидная тень в нижней доле правого легкого,
а - рентгенограмма в прямой проекции, б - в боковой проекции.
248

2.76.
Рентгенограммы легких больного Б.
а - обзорная рентгенограмма. Полициклическое овоидное образование в верхней доле
правого легкого; б - рентгенограмма спустя \1Ы года. Полость с грубыми стенками в верхней
доле правого легкого.
2.77.
Рентгенограмма больного В. По-
лициклическая тень в верхней до-
ле левого легкого.
249

биопсия межсегментарной шпоры гибкими щипцами и биопсия ската карины жесткими щип-
цами. Опухоль не обнаружена! В операционном препарате обнаружен солидный рак с распа-
дом.
Ошибка заключалась в попытках получить ткань из зоны некроза без учета эндоскопиче-
ской картины, при которой была показана трансбронхиальная пункция. Ретроспективная
оценка операционного препарата доказала интимную связь инвазированных лимфатических
узлов корня легкого с вышеназванными структурами.
Ошибочными оказались результаты бронхоскопического исследования у больного В., 54
лет; на рентгенограмме была выявлена полициклическая тень в верхней доле слева (рис. 2.77).
Комбинированная бронхоскопия под наркозом. При БФС обнаружено с давление В и. Браш
биопсия и аспирационная биопсия катетером под контролем ЭОП. Отрицательный результат
цитологического исследования. Операция. В операционном препарате низко дифференциро-
ванная форма аденокарциномы. Правильно поступил бронхолог, если бы попытался получить
ткань гибкими щипцами из области четко видимой тени; наконец, повторил бы бронхоскопию.
Причины ошибок, а они довольно типичны - неправильная трактовка
рентгенограмм, недоучет эндоскопических признаков (именно косвенных,
а не прямых), трафарет биопсийной техники.
2.Э.1.2. Биопсия для определения распространенности
опухолевого процесса по длиннику бронха*
До настоящего времени биопсия с этой целью еще не стала рутинным
методом предоперационного обследования больного раком легкого. Даже
энтузиасты лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке предпо-
читают интраоперационное исследование среза бронха [Петровский Б. В.,
Перельман М. И., Королева Н. С, 1978] вместо «биопсии в здоровом от-
деле» [Maassen W., 1962]. Начали применять этот метод, не совсем точно
определяемый термином «ступенчатая биопсия» С. Rabin, J. Selikoff,
R. Kramer (1952).
Авторы с июня 1946 по октябрь 1951 г. подвергли биотическому исследованию слизис-
тую оболочку мембранознои части главного бронха в 1 см от картины бифуркации трахеи у
154 больных с локализованными опухолями долевых бронхов. В 30 случаях выявлены измене-
ния паракаринальнои области, причем у половины обнаружены раковые клетки. Еще у 16
больных слизистая оболочка выглядела нормальной, но при микроскопическом исследовании
биоптата было подслизистое распространение опухоли. Из 106 больных, которым была пока-
зана пульмонэктомия, у 17 (16 %) была доказана микроинвазия паракаринальнои зоны.
Данные этой работы приведены нами потому, что, несмотря на ясность
вопроса, до сих пор биопсия для определения распространенности процес-
са по длиннику бронха почему-то имеет мало сторонников. Даже уровни
забора ткани во время бронхоскопии бывают разными: биопсия слизистой
оболочки долевого или промежуточного бронхов при периферическом раке
и биопсия главного бронха при центральном [Maassen W., 1962]; биопсия
слизистой оболочки бронхиальной стенки или биопсия шпоры бронха про-
ксимальнее опухоли [Rayl J., 1976; Martini N., McCormack P., 1978].
Естественно, возникает вопрос, нужна или не нужна такая биопсия, а если
нужна, то на каких уровнях ее производить при различных локализациях
опухоли.
С этой целью нами совместно с нашей сотрудницей 3. В. Смирновой с
апреля 1975 по декабрь 1978 г. проведено обследование 105 больных с вери-
фицированным раком легкого, которым было выполнено 109 бронхоско-
* При участии доктора 3. В. Смирновой.
250

пий; при центральном раке у 95 больных (90,5 %) и периферическом - у 10
(9,5 %), причем 14 больным с III стадией рака биопсия была сделана до хи-
миотерапии и 4 из них - повторная биопсия после химиотерапии. Опухоли
верхней доли справа диагностированы у 15 больных (низкодифференциро-
ванные формы рака у 3 больных, высокодифференцированные у 12). Поло-
жительный результат биоптического исследования получен у 6 больных: у
3 - из шпоры устья верхнедолевого бронха и у 3 из правого ската карины
бифуркации трахеи. Эти исследования были подтверждены гистологиче-
ским изучением операционных препаратов. В лимфатических узлах бифур-
кационной области метастазов обнаружено не было.
Опухоли верхней доли слева установлены у 17 больных (низкодиффе-
ренцированная форма рака у 3 больных, высокодифференцированные у
14). Положительный ответ получен у 4 больных: у 3 больных биопсия про-
изведена на уровне средней трети главного бронха и еще у 1 в зоне ската
карины верхнедолевого бронха. В лимфатических узлах бифуркационной
зоны у 4 больных, отмеченных выше, найдены признаки метастазирова-
ния.
Опухоли нижних долей диагностированы у 21 больного (низкодиффе-
ренцированные формы рака у 3 больных, высокодифференцированные - у
18). При правосторонней локализации положительный ответ получен у 3
больных: у 1 больного биопсия произведена на уровне промежуточного
бронха, у 2 больных - в области правого ската карины бифуркации трахеи.
При левостороннем расположении опухоли положительным оказался от-
вет у 4 больных при исследовании биоптата, взятого из нижней трети глав-
ного бронха. У 3 из них раковые клетки были найдены и в ткани, получен-
ной из левого ската карины бифуркации трахеи.
Опухоли средней доли установлены у 4 больных (низкодифференциро-
ванная форма рака у 1 больного, высоко дифференцированная - у 3 боль-
ных). Положительный ответ получен у 1 больного при биопсии правого
ската карины верхнедолевого бронха и у 2 больных выявлен выраженный
клеточный атипизм всех биопсированных участков слизистой оболочки.
Опухоли главных бронхов диагностированы у 7 больных (низкодиффе-
ренцированная форма рака у 1 больного, высокодифференцированные - у
6)* Клетки опухоли обнаружены у 1 больного на уровне ската карины би-
фуркации трахеи. У этого же больного при лапароскопии выявлены мета-
стазы в печень, хотя во время медиастиноскопии метастазов в лимфатиче-
ские узлы бифуркационной области не обнаружено.
Опухоли промежуточного бронха диагностированы у 7 больных (низко-
дифференцированная форма рака у 1 больного, высокодифференцирован-
ные - у 6). Положительный ответ получен у 2 больных при биопсии право-
го ската карины бифуркации трахеи и шпоры верхнедолевого бронха. При
медиастиноскопии признаков распространения ракового процесса выявле-
но не было.
Опухоли сегментарных бронхов обнаружены у 14 больных (низкодиф-
ференцированные формы рака у 2 больных, высокодифференцированные -
у 12). Положительный ответ получен лишь у 1 больного со ската карины
бифуркации трахеи на стороне, противоположной локализации опухоли.
Результаты сравнительной гистологической оценки операционных препа-
ратов оказались идентичными.
Периферические опухоли диагностированы у 6 больных (высокодиффе-
ренцированные формы). Клетки опухоли были обнаружены в биоптате у 1
251

больного на уровне устья нижнедолевого бронха, где была расположена
опухоль. Сравнительная оценка операционных препаратов привела к оди-
наковым результатам.
Таким образом, создается твердое мнение о необходимости биопсии по
протяжению бронха для определения распространенности процесса в про-
ксимальном направлении. Зона биопсии должна охватывать карину выше-
лежащего долевого бронха, скаты карины бифуркации трахеи с обеих сто-
рон плюс уровень намечаемого сечения бронха. Чисто практически сле-
дует заметить, что РБС с биопсией жесткими угловыми щипцами при этом,
пожалуй, предпочтительнее, чем БФС.
2.3.2. Трансцервикальная биопсия*
Эта группа оперативных эндоскопии, с помощью которых можно вы-
полнять исследования через шейный доступ. К ним относятся прескален-
ная биопсия, цервикальная и медиастиноскопия.
Традиционная прескаленная биопсия при непальпируемых лимфатиче-
ских узлах у больных с легочной патологией должна быть оставлена, так
как намного уступает в информативности медиастиноскопии. Проведя про-
спективное изучение разрешающих возможностей обоих методов (март
1966 - декабрь 1970 г.) у 105 больных с саркоидозом, нами были доказаны
преимущества медиастиноскопии:
Вид биопсии
Прескаленная биопсия по Даниельсу
Медиастиноскопия по Карленсу
Число
больных
45
60
Положи-
тельные
резуль-
таты, %
65
100
Эти данные можно было бы пополнить литературными ссылками [Пи-
рогов А. И., Вагнер Р. И., Матыцин А. Н., 1978; Ferlinz R., 1974; Sch-
warz M., 1976], подкрепив их цифрами. Однако вряд ли это необходимо,
так как в итоге положительные результаты прескаленной биопсии при ра-
ке свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, а для суждения о приро-
де многих бронхоаденопатий и диссеминации легких они часто недостаточ-
ны.
И все же толчком к развитию трансцервикальной биопсии послужил
метод А. Даниельса, получивший с 1949 г. широкое распространение для
выявления регионарных метастазов при раке легкого. В дальнейшем
D. Harken и соавт. (1954), совершенствуя прескаленную биопсию, разрабо-
тали цервикомедиастинальный доступ к паратрахеальным лимфатическим
узлам, правильно считая, что они раньше, чем прескаленные, вовлекаются
в процесс. Авторы опубликовали 142 наблюдения, причем в 31,7 % случаев
был установлен гистологический диагноз рака легкого, саркоидоза и т. д.
После обнажения передней лестничной мышцы разрезом, используемым
для френикотрипсии, на шее тупо пальцем формировали канал вдоль лате-
* При участии канд. мед. наук Г. А. Тарлавской.
252

рального края трахеи, после чего вслепую или на глаз иссекали для гисто-
логического исследования лимфатические узлы. В последнем случае при-
меняли ларингоскоп Джексона с дистальным освещением. Проекцию раз-
реза и сторону исследования выбирали согласно рентгенобронхоскопиче-
ским данным. Существенным недостатком методики явились не трудности
и опасности метода, преодолеваемые по мере накопления опыта, а необхо-
димость билатерального доступа при неясной локализации процесса в лег-
ких. В 1955 г. S. Radner доказал необоснованность бокового трансцерви-
кального доступа и описал 5 случаев паратрахеальной ретростернальной
биопсии через супрастернальный разрез.
2.3.2.1. Медиастиноскопия
Идеи носились в воздухе и нужен был лишь толчок для их реализации.
Им послужила опубликованная в 1959 г. работа Е. Carlens. Автор исполь-
зовал путь через яремную вырезку за грудиной, вдоль трахеи до бифурка-
ции. Исследованию становились доступными не только паратрахеальные
области с обеих сторон, но и группа бифуркационных лимфатических
узлов. Это был значительный шаг вперед, позволивший целенаправленно
производить биопсию и изучать наиболее уязвимые лимфатические узлы
при аденопатиях и метастатических процессах различной этиологии.
Спустя 2 года после первой публикации Е. Carlens медиастиноскопия
была выполнена В. Л. Маневичем. Ему удалось, используя технику Кар-
ленса, показать целесообразность медиастиноскопии, дающей возмож-
ность визуально изучать крупные сосуды, расположенные в переднем сре-
достении над главными бронхами, и II—III коллекторы метастазирования -
трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические
узлы.
Медиастиноскопия относится к оперативным эндоскопическим ис-
следованиям и требует для своего выполнения условий операционной.
Вскрытие средостения, богатого клетчаткой, не допускает каких-либо на-
рушений норм асептики. Кроме того, возможность непредвиденных ослож-
нений обусловливает готовность к торакотомии. Медиастиноскопию вы-
полняют на операционном столе в положении больного на спине, подложив
ему под плечи плоскую клеенчатую подушку размером 60x40x8 см. Таким
образом создается положение, при котором увеличивается расстояние
между грудиной и трахеей. Как и для каждой эндоскопии для медиастино-
скопии необходим специальный инструментарий: основной и вспомогатель-
ный. Медиастиноскопию осуществляют с помощью медиастиноскопа Кар-
ленса.
Помимо этого, для шейной медиастинотомии необходим общехирурги-
ческий инструментарий.
Оптимальное обезболивание - эндотрахеальный комбинированный нар-
коз. При полной мышечной релаксации во время общей анестезии с управ-
ляемым дыханием исключена опасность возникновения одно- или двусто-
роннего пневмоторакса при случайном ранении плевры и медиастинальнои
эмфиземы. Нет застоя в венах, благодаря чему почти нет кровотечения.
Нескольким больным была проведена медиастиноскопия под поверхност-
ным наркозом без мышечных релаксантов. У этих больных в значительной
степени затруднена была пальпация, мешало венозное кровотечение, обус-
ловленное стазом. Исследование протекало в «неудобных» условиях.
253

Масочный наркоз абсолютно не приемлем не только потому, что основ-
ную часть исследования проводят в трахеальной и паратрахеальной обла-
стях, когда временная, частичная окклюзия трахеи при исследовании -
осложнение весьма реальное, но и потому, что маска на лице больного ме-
шает хирургу манипулировать. Кроме того, нет релаксации, которая столь
необходима при медиастиноскопии.
Можно выполнить медиастиноскопию под местной анестезией, но этот
хирургический «Kunststuck» чреват тяжелыми последствиями для больно-
го, поскольку вероятность трудноустранимых осложнений неизмеримо
возрастает.
Правда, Н. Ward (1976) утверждает, что именно общее обезболивание
явилось сдерживающим моментом распространения медиастиноскопии в
США. По его мнению, местная анестезия меньше обременяет больного,
контакт с ним во время манипуляций в бифуркационной зоне позволяет
предупредить повреждения возвратных нервов. Однако грозная опасность
ранения крупных сосудов, а она реальна, судя по осложнениям (см.
2.3.2.7), требует сиюминутной готовности к торакотомии. Значит наркоз!
И в этом единодушны все.
2.3.2.2. Техника медиастиноскопии
Для шейной медиастинотомии существуют 2 постоянных анатомиче-
ских ориентира.
Первый анатомический ориентир - яремная вырезка, хорошо
определяемая не только на глаз, но и пальпаторно. В нижней трети перед-
ней поверхности шеи тотчас над яремной вырезкой и параллельно ей (при
максимально разогнутом атланто затылочном сочленении) делают попереч-
ный разрез кожи и подкожной мышцы шеи. Хирург пальцами левой руки
слегка сдавливает подкожные сосуды, которые поэтапно коагулирует эле-
ктроножом. При этом изредка приходится лигировать анастомозирующую
ветвь между поверхностными яремными венами. Далее следует рассечь по
длине переднюю пластинку средней фасции шеи, покрывающую передние
мышцы шеи. Грудино-подъязычные мышцы разводят строго по средней ли-
нии, что происходит совершенно бескровно, и, отводя их в стороны, прони-
кают в предвнутренностное пространство - фронтальную щель между
средней фасцией шеи и претрахеальной. Иногда на дне раны видно претра-
хеальное венозное сплетение, а в верхнем углу - перешеек щитовидной же-
лезы. Отдельные вены этого сплетения могут быть отодвинуты в стороны
или перевязаны.
Другой вариант подхода, на наш взгляд, предпочтительнее. Разрез кожи
не отличается от приведенного выше. После обнажения подкожной мыш-
цы шеи ее продольно тупым путем (реже острым) раздвигают по средней
линии шеи вместе с грудино-подъязычными мышцами. Вскрыв претрахеаль-
ную фасцию и прощупав трахею (тем самым определяют направление ра-
невого канала), можно без опасений, а главное бескровно, обнажить вто-
рой анатомический ориентир - трахею. Теперь приступают к созданию
канала, который будет использован для проведения медиастиноскопа. Вве-
дя указательный палец за яремную вырезку грудины (рис. 2.78) так, чтобы
его тыльная поверхность скользила по передней поверхности трахеи (так-
тильное ощущение усиливается эндотрахеальной трубкой), тупо расслаи-
вают клетчатку, все время ориентируясь на стенку трахеи. Этот этап вы-
254

2.78.
Техника медиастиноскопии (схема)
а - направление раневого канала (указано стрелкой); 1 - претрахеальная фасция; 2 - пи-
щевод; 3 - плечеголовная вена, 4 - аорта и плечеголовной ствол; 5 - легочная артерия; 6 - щи-
товидная железа; 7 - трахея; б. в - этапы обнажения трахеи
полняют вслепую, он требует мягких и плавных движений. Одновременно
проводят диагностическую пальпацию. Палец исследующего соскальзы-
вает вправо и влево от трахеи, несколько расслаивая паратрахеальную
клетчатку. Ощупывают ткань, встречающиеся уплотнения, лимфатиче-
ские узлы, а иногда и опухолевые конгломераты. Очень нежно без усилий
определяют их подвижность и связь с соседними органами. С помощькэ
пальпации получают много полезных сведении, не всегда определяемых
глазом при медиастиноскопии.
Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастино-
скоп, не теряя из виду переднюю поверхность трахеи, которая через меди-
астиноскоп хорошо прослеживается в виде бело-розовых колец. Исчезно-
вение их при сохраненном правильном направлении инструмента служит
сигналом того, что достигнута бифуркация трахеи - третий анатомиче-
ский ориентир (рис. 2.79). Не лишне проверить себя, поскольку медиасти-
носкоп может отклониться в сторону. Тогда его подтягивают до тех пор,
пока в поле зрения вновь не покажутся трахеальные кольца. Иногда мяг-
кие ткани, покрывающие спереди трахею, приходится раздвигать или лег-
ко распрепаровывать концом аспиратора, одновременно продвигая меди-
астиноскоп вглубь.
Главные бронхи, точнее их переднюю поверхность, отыскивают, откло-
няя медиастиноскоп от средней линии вправо на 45-50° для обнаружения
левого главного бронха, а влево на 25-30° для правого, при этом следует
учитывать тип телосложения больного. Желая продвинуть медиастиноскоп
вдоль левого главного бронха, исследующий обязательно увидит дугу аор-
ты, которая пересекает бронх в косом направлении, как бы нависая свер-
ху; под нее нужно подойти. Тупо препарируя ткань вдоль и над левым глав-
255

2.79. ,
Медиастиноскопия. Осмотр тра-
хеи и области бифуркации. I
а - положение медиастино-
скопа (анатомический препарат);
1 - трахея; 2 - клинок медиасти-
носкопа; 3 - плечеголовной
ствол; 4 - левая плечеголовная
вена; 5 - левая общая сонная ар-
терия; 6 - левая подключичная
артерия; 7 - дуга аорты; 8 - верх-
няя полая вена;
9 - левый блуждающий нерв; 10 -
левый диафрагмальный нерв; 11
- лимфатические узлы «аорталь- I
ного окна»; 12 - левая легочная !
артерия; 13 - верхняя доля лево- |
го легкого; 14 - сердце (в перика- j
рде); I
б - эндофото. Трахея и перитрахеальная клетчатка; в - скица (1- хрящ трахеи, 2 - меж-
хрящевой промежуток, 3 - трахеальные артерии, 4 - перитрахеальная клетчатка);

г - эндофото. Дуга аорты, плечеголовной ствол, трахея; д - скица (1 - верхний край дуги аор-
ты. 2 - плечеголовной ствол. 3 - передняя поверхность трахеи).
ным бронхом, следует помнить о близости блуждающего нерва и возврат-
ной ветви его, как бы петлей окружающей заднюю поверхность дуги аор-
ты, прилежащую к левому главному бронху (рис. 2.80).
Правый главный бронх фактически продолжает трахею. Он короче ле-
вого, поэтому тщательно препарируя (щадить бронхиальные сосуды!),
можно сравнительно легко достигнуть места отхождения верхнедолевого
бронха. Кпереди, над главным бронхом, будет находиться правая легочная
артерия (рис. 2.81).
2.80.
Топографоанатомические взаи-
моотношения аорты, левого глав-
ного бронха и возвратного нерва
(схема).
1. 3 - левый блуждающий
нерв; 2 - левый возвратный нерв;
4 - дуга аорты; 5 - левый глав-
ный бронх; 6 - нисходящий отдел
аорты.
257

2.81.
Медиастиноскопия. Осмотр правого главного бронха и правого трахеобронхиального лимфа-
тического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат); 1- верхняя доля правого лег-
кого; 2 - клинок медиастиноскопа; 3 - трахея; 4 - пищевод; 5 - непарная вена; 6 - правый тра-
хеобронхиальный лимфатический узел, 7 - правый главный бронх; б - эндофото. Правый
главный бронх, правая легочная артерия; в - скица (1 - правая легочная артерия. 2 - правый
главный бронх, 3 - бронхиальная артерия).

Во время медиастиноскопии производят осмотр и инструментальную
пальпацию, а завершают ее биопсией - по сути дела, основным и заключи-
тельным этапом исследования групп лимфатических узлов. Поиск их дол-
жен быть целенаправленным. Непозволительно беспорядочное извлечение
лимфатических узлов из разных областей (того, который первым покажет-
ся в поле зрения). Рациональна «поэтажная» схема эксцизии лимфатиче-
ских узлов - бифуркационных, правых трахеобронхиальных и паратрахе-
альных, затем левых. Последовательность не принципиальна, но желатель-
но иссечь лимфатические узлы из каждой группы; особенно это важно при
раке легкого и при некоторых диссеминированных процессах в легких не-
ясной этиологии. Лимфатические узлы следует удалять полностью, целой
группой. Особенно удобно в этих случаях работать диссектором, изогну-
тым в различных плоскостях. Удерживая левой рукой медиастиноскоп,
правой свободно манипулируют диссектором. Аспирационный канал меди-
астиноскопа следует включить, поскольку это облегчает обзор, однако да-
леко не всегда на первых порах удается извлечь лимфатический узел цели-
ком. Частичная резекция режущими кусачками - не лучший выход из по-
ложения по многим причинам. Среди них первое место занимает кровоте-
чение, правда, легко останавливаемое тампонадой, затем гноеистечение,
требующее обработки оставшегося лимфатического узла настойкой йода,
опасность диссеминации процесса, отрицательные гистологические отве-
ты, полученные при изучении верхнего полюса лимфатического узла. На-
стойчиво, но нежно препарируя, нужно добиться извлечения всего лимфа-
тического узла, вылущенного из ложа. Однако желание добыть необходи-
мую для исследования ткань не должно усыплять бдительность хирурга.
Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктиро-
вать биопсийной иглой. И только удостоверившись в том, что это не сосуд,
можно приступать к иссечению его. Нередко - это обызвествленный лим-
фатический узел, спаянный с сосудистой стенкой, иногда опухоль, прорас-
тающая сосуд, или просто выбухающая в щель соединительной ткани сосу-
дистая стенка, симулирующая лимфатический узел.
По окончании медиастиноскопии, повторно убедившись в отсутствии
кровотечения, на рану накладывают швы и асептическую наклейку. Боль-
ной должен 5-6 ч находиться в постели, после чего режим не ограничи-
вают.
2.3.2.3. Техника расширенной медиастиноскопии
Стремление увеличить диагностические возможности медиастиноско-
пии привело G. Specht (1965) к модификации метода. С целью развития
этой идеи в легочно-хирургической клинике Свердловского пульмонологи-
ческого центра были разработаны оригинальные приемы, позволившие ис-
следовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких с
биопсией, недоступных медиастиноскопии по Карленсу бронхопульмональ-
ных и субаортальных лимфатических узлов и легочной ткани. Типичный
медиастиноскоп пришлось видоизменить: увеличить длину клинка до
250 мм, придав ему вид равномерно суженного конуса, усеченного на дис-
тальном конце. Стекловолоконная оптика обеспечила достаточную визуа-
лизацию операционного поля.
После выполнения обычной медиастиноскопии или по ходу ее клинок
медиастиноскопа переводят к корню правого или левого легкого.
259

Осмотр корня правого легкого - медиастиноскоп устанавливают на
правом главном бронхе, диссектором отслаивают заднюю полуокружность
междолевой легочной артерии от передней поверхности проксимальной ча-
сти промежуточного бронха. В образованный канал продвигают клинок
медиастиноскопа. На этом уровне возможны осмотр и инструментальная
пальпация задней стенки междолевой легочной артерии. Слева от проме-
жуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические
узлы, а справа - бронхопульмональные, расположенные под верхнедоле-
вым бронхом. Повторно отодвинув диссектором междолевую легочную ар-
терию и приподняв ее медиастиноскопом, обнажают весь промежуточный
бронх вплоть до начала среднедолевого (рис. 2.82). Продвинув медиастино-
скоп на 1-1V2 см вглубь, попадают в канал, ограниченный сверху и справа
на всем протяжении задней полуокружностью междолевой легочной арте-
рией, слева - правой ножкой бифуркационных лимфатических узлов. Кпе-
реди по ходу канала в поле зрения виден начальный отрезок среднедолево-
го бронха. Помимо инструментальной пальпации указанных образований,
становится доступной биопсии правая ножка бифуркационных лимфатиче-
ских узлов.
Осмотр начальной части среднедолевого бронха, нижнедолевого и
обнажение легочной ткани. Препарируя клетчатку корня слева и ниже
начала среднедолевого бронха, обходят лежащую под ним группу лимфа-
тических узлов, проникая к корню нижней доли. Раневой канал на этом
уровне ограничен спереди и слева задней полуокружностью верхнедолевой
легочной вены, спереди - тканью легкого SVn, справа - среднедо левым
бронхом. Возможна инструментальная пальпация стенок бронхов и биоп-
сия бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 2.83).
Биопсия легочной ткани из Svh (тотчас около нижнедолевого бронха)
удается без повреждения висцеральной плевры, «закрытым» путем, остры-
ми кусачками. Умеренное кровотечение временно останавливают тампона-
дой, а затем с помощью диатермокоагуляции, которая одновременно эф-
фективна и при аэростазе.
Осмотр корня левого легкого. Клинок медиастиноскопа устанавли-
вают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором
расслаивают перибронхиальную клетчатку вдоль средней трети и отделяют
кпереди от бронха заднюю полуокружность левой легочной артерии, спра-
ва - перикард, слева - внутреннюю полуокружность нисходящего отдела
аорты. В сформированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра
и инструментальной пальпации. Затем расслаивают перибронхиальную
клетчатку вокруг главного бронха до места отхождения верхнедолевого.
На этом уровне по верхнепередней поверхности главного бронха имеется
борозда, в которой лежит левая легочная артерия, проходящая спереди на-
зад. Эта борозда служит ориентиром и свидетельствует об окончании лево-
го главного бронха. Обнажить можно только основание верхнедолевого
бронха, поскольку далее он перекрыт легочной артерией. В дистальной ча-
сти левого главного бронха к его верхней поверхности прилежит легочная
артерия, спереди и снизу - верхняя и нижняя легочные вены (рис. 2.84).
Для их осмотра и пальпации клинок медиастиноскопа продвигают по перед-
ней и нижней поверхностям главного бронха вплоть до нижнедолевого,
предпосылая диссекцию клетчатки.
Осмотр зоны «аортального окна»: медиастиноскоп подтягивают на себя
до появления в поле зрения складки между начальным отрезком левой ле-
260

2.82.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр среднедолевого бронха, артерии и вены средней до-
ли, бронхопульмонального лимфатического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат) - вид сзади; 1 - правая нижняя
легочная вена; 2 - средний долевой бронх: 3 - клинок медиастиноскопа; 4 - средняя долевая
артерия: 5 - средние долевые вены: 6 - правая верхняя легочная вена; 7 - перикард; б - эндо-
фото. Средний долевой бронх, артерия и вена средней доли, бронхопульмональный лимфати-
ческий узел: в - скица (1 - средний долевой бронх. 2 - промежуточный бронх, 3 - средняя до-
левая артерия. 4 - средняя долевая вена. 5 - бронхопульмональный лимфатический узел).
261

2.83.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр правой нижней легочной вены, промежуточного
бронха.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат - вид сзади; 1 - нисходящий от-
дел аорты; 2 - бифуркационный отдел трахеи; 3 - правый главный бронх; 4 - промежуточный
бронх; 5 - клинок медиастиноскопа; 6 - бифуркационные лимфатические узлы; 7 - правая
нижняя легочная вена; 8 - нижняя доля правого легкого; 9 - непарная вена; 10 - правый верх-
ний долевой бронх; б - эндофото. Правая нижняя легочная вена, промежуточный бронх, ме-
диальнобазальный сегмент нижней доли правого легкого; в - скица (1 - правая нижняя легоч-
ная вена, 2 - промежуточный бронх, 3 - медиальнобазальный сегмент нижней доли правого
легкого).
262

2.84.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр задней полуокружности левой нижней легочной ве-
ны и бронхопульмонального лимфатического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат); 1 - перикард; 2 - левая легоч-
ная артерия; 3 - клинок медиастиноскопа; 4 - левый главный бронх; 5 - левый нижний доле-
вой бронх, левая верхняя легочная вена; 7 - левая нижняя легочная вена; 8 - язычок левого
легкого; б - эндофото. Задняя полуокружность левой нижней легочной вены и бронхопульмо-
нального лимфатического узла; в - скипа (1 - задняя пролуокружность левой нижней легоч-
ной вены, 2 - бронхопульмональный лимфатический узел, 3 - клетчатка средостения).
263

2.85.
Расширенная медиастиноскопия.
Положение медиастиноскопа при
осмотре «аортального окна» (ана-
томический препарат).
1 - трахея; 2 - клинок меди-
астиноскопа; 3 - плечеголовной |
ствол; 4 - левая плечеголовная ,
вена; 5 - левая общая сонная ар- ,
терия; 6 - левая подключичная !
артерия; 7 - дуга аорты; 8 - верх- I
няя полая вена; 9 - левый блуж-
дающий нерв; 10 - левый диа- |
фрагмальный нерв; 11 - лимфа- :
тические узлы «аортального ок-
на»; 12 - левая легочная артерия;
13 - верхняя доля левого легко-
го; 14 - сердце (в перикарде). I
точной артерии у выхода ее из перикарда и восходящей частью дуги аорты.
Препарируя диссектором клетчатку, в этом месте формируют щелевидный
канал. Отведя медиастиноскоп в крайне правое положение, дистальную
часть клинка приподнимают вверх, стремясь попасть в образованный ще-
левидный канал. Осторожно продолжая разделение клетчатки, медленно
продвигают клинок вглубь (на 2-21/г см) от исходного положения. Слой
клетчатки постепенно расширяется, в нем залегают лимфатические узлы,
доступные пальпации и биопсии (рис. 2.85).
Осмотр нижнедолевого бронха, биопсия бронхопульмональных
лимфатических узлов и легочной ткани. Клинок медиастиноскопа
устанавливают у верхней поверхности средней трети главного бронха. Дис-
сектором разделяют клетчатку между задней поверхностью левого главно-
го бронха и передней поверхностью пищевода, формируя канал для меди-
астиноскопа. Спереди канал отграничен задней поверхностью левого глав-
ного бронха, сзади - передней поверхностью пищевода. Продвигая меди-
астиноскоп и не выпуская из поля зрения заднюю поверхность левого
главного бронха, спускаются к нижнедолевому бронху и зоне корня ниж-
ней доли (рис. 2.86). Раневой канал на этом уровне ограничен спереди ниж-
недолевым бронхом, слева - нижнедолевой артерией, сзади клетчаткой
264

2.86.
Осмотр междолевой легочной артерии, артерии и бронха Svi-'
а - эндофото: б - скица: 1 - междолевая легочная артерия. 2. 3 - артерия и бронх Svi.
корня доли и бронхопульмональными лимфатическими узлами. Раздвинув
диссектором клетчатку, обнажают участок легочной ткани Svi, доступный,
так же как и лимфатические узлы, биопсии. Осматривают и пальпируют
нижнедолевой бронх, легочную артерию и клетчатку корня доли.
При расширенной медиастиноскопии можно осмотреть дистальные от-
делы главных бронхов, заднюю поверхность левого главного бронха до
уровня нижнедолевого, промежуточный и среднедолевой бронхи, задние
полуокружности легочных вен и прилегающий к ним участок медиасти-
нальной поверхности перикарда, область «аортального окна», заднюю по-
верхность перикарда, переднюю полуокружность пищевода. Биопсии при
расширенной медиастиноскопии доступны бронхопульмональные, около-
пищеводные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся в «субаор-
тальном окне». Возможности медиастиноскопии по Карленсу и расширен-
ной медиастиноскопии показаны на рис. 2.87. Последовательность этапов
расширенной медиастиноскопии, как показал опыт 150 исследований, вы-
полненных в клинике легочной хирургии Свердловского пульмонологиче-
ского центра с апреля 1977 по февраль 1979 г., определяется локализацией
опухоли.
При раке верхней доли правого легкого осматривают трахею, правый
главный бронх, непарную вену, правую легочную артерию, переднюю
ветвь правой легочной артерии, место отхождения правого верхнедолевого
бронха. Производят биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лим-
фатических узлов с обеих сторон и бифуркационных.
При раке средней и нижней долей правого легкого, правого главного и
промежуточного бронхов осматривают трахею, правый главный и проме-
жуточный бронхи, правую легочную артерию и легочные вены с прилега-
265

2.87.
Границы медиастиноскопии по
Карленсу обозначены красным
цветом, расширенной медиасти-
носкопии - синим цветом.
ющими к ним участками перикарда, средний отдел пищевода. Выполняют
биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с
обеих сторон и бифуркационных, а также околопищеводных и нижних
бронхопульмональных узлов.
При раке верхней доли левого легкого осматривают трахею, левый
главный бронх, левую легочную артерию, место отхождения левого верх-
недолевого бронха, левую верхнюю легочную вену и прилежащий к ней
участок перикарда, область «аортального окна». Производят биопсию па-
ратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сто-
рон, бифуркационных и заложенных в клетчатке «субаортального окна».
При раке нижней доли левого легкого, левого главного бронха осматри-
вают трахею, левый главный бронх по передней поверхности, левую легоч-
ную артерию, верхнюю и нижнюю легочные вены с прилегающими к ним
участками перикарда, левый главный и нижнедолевой бронхи по задней по-
верхности, средний отдел пищевода. Выполняют бропсию паратрахеаль- *
ных, трахеобронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон, бифурка-
ционных, нижних бронхопульмональных и околопищеводных узлов.
После медиастиноскопии (при показаниях) можно произвести плевро-
скопию с биопсией легочной ткани - медиастиноплевроскопию. Термин
предложен Т. Deslauriers и соавт. (1976). Для этого клинок медиастиноско-
па следует перевести в правую или левую плевральную полость.
2.Э.2.4. Техника медиастиноплевроскопии
Показаниями к ней служат диссеминированные легочные процессы не-
ясной этиологии при отрицательных результатах других эндоскопических
биоптических исследований, раковое поражение легкого с преимуществен-
но перивазальным ростом.
266

2.88.
Эндофото. Легочная ткань, про-
свечивающая через медиасти-
нальную плевру.
2.89.
Эндофото. Вид коагулированной
легочной ткани после биопсии.
Плевроскопия справа. Клинок медиастиноскопа устанавливают справа
от средней трети трахеи, отведя его под углом 30-35°. Диссектором раздви-
гают клетчатку вплоть до обнажения медиастинальной плевры, сквозь ко-
торую просвечивает поверхность легкого, четко определяемая характер-
ным рисунком (рис. 2.88), и перфорируют медиастинальную плевру, прони-
кая в свободную плевральную полость, естественно, при отсутствии сра-
щений. Производят осмотр и пальпацию непарной вены, полой вены, пе-
267

редней поверхности корня правого легкого, верхней и средней доли и Svi.
Биопсии доступны легочная ткань и лимфатические узлы корня легкого. С
помощью острых кусачек получают кусочек легочной ткани. Для гемоста-
за и аэростаза используют диатермокоагуляцию (рис. 2.89). Через канал
медиастиноскопа в плевральную полость вводят тонкий дренаж, соединен-
ный с системой по Бюлау. После наложения швов на ткани раневого кана-
ла анестезиолог, активно повышая давление в наркозном аппарате, разду-
вает легкое, после чего дренаж извлекают.
Плевроскопия слева. Развернув клинок медиастиноскопа влево на
30-35°, из области средней трети трахеи проходят между общей сонной и
подключичной артериями, предварительно пальцем, тупо сформировав ка-
нал в податливой клетчатке средостения. Диссектором перфорируют меди-
астинальную плевру и вводят медиастиноскоп в левую плевральную по-
лость. Осмотру и биопсии доступны верхняя доля и Svi. Остальные этапы
аналогичны описанным выше.
2.3.2.5. Общая
медиастиноскопическая симптоматика
Накопленный опыт медиастиноскопии позволил составить ориентиро-
вочную таблицу эндоскопических признаков некоторых наиболее часто
встречающихся заболеваний легких и средостения (табл. 2.14.).
Таблица 2.14. Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки некоторых
Диагноз
Саркоидоз
Силикоз и сили-
котуберкулез
Туберкулез
Лимфогрануле-
матоз
Неспецифиче-
ская аденопатия
Метастазы рака
Характер изменений клетчат-
ки средостения
Не изменена
Диффузный склероз
Перигландулярный скле-
роз
Резкий диффузный скле-
роз
Не изменена. В редких
случаях диффузный
склероз
Обычно не изменена.
При обширном метаста-
тическом поражении ин-
фильтрирована
Медиастинальные лимфатиче
диаметр, см
1^
1-3
3-5
0,3-5
1-3
1-3
цвет
От серовато-белесоватого
до синеватого и фиолето-
вого (рис. 2.90)
Черный или серо-аспид-
ный (рис. 2.91)
Беловато-сероватый (рис.
2.92)
В начальной фазе цвет сы-
рого мяса, в последующих
- белесоватый, белесо-
вато-серый, темно-серый
и даже черный (рис. 2.93)
Светло-серый или белесо-
вато-розовый. При запы-
лении темно-серый или
черный (рис. 2.94)
Белый, белесовато-серый
или розовый (рис. 2.95)
268

2.90.
Эндофото. Саркоидоз. Серовато-
белесоватый (в ярком свете розо-
ватый) мягкоэластическии узел в
трахеобронхиальном углу.
заболеваний, выявляемые при медиастиноскопии
ские узлы
1 консистенция
От мягкоэластической до
плотноэластической
Плотная, иногда камени-
стая
Мягкая при инфильтра-
тивном или казеозном
бронхоадените, плотная
при кальцинации
В начальной фазе заболе-
вания мягкая, в последую-
щих плотная
Мягкая
При мелкоклеточном раке
и аденокарциноме мягкая,
в остальных случаях плот-
ная
Особенности биоп-
сии
Не представляет
труда
Часто трудна
Часто очень
трудна
Как правило,
особенно в позд-
них стадиях
Не представляет
труда
Обычно не пред-
ставляет труда
269

2.91.
Эндофото. Силикотуберкулез.
Черный плотный лимфатический
узел бифуркационной зоны.
2.92.
Эндофото. Инфильтративный ту-
беркулезный бронхоаденит. Бе-
ловато-сероватый мягкий лимфа-
тический узел в правом трахео-
бронхиальном углу.
Руководствуясь этими признаками, можно с известной степенью осто-
рожности предположить наличие того или иного заболевания во время ме-
диастиноскопии. Такое предположение, высказанное даже опытным эндо-
скопистом, каждый раз требует цито- и гистологического подтверждения.
Попытка использовать медиастиноскопию, в том числе и плевромеди-
астиноскопический вариант ее, для диагностики заболеваний, проявляю-
270

2.93.
Эндофото. Лимфогранулематоз.
Мягкий паратрахеальный белесо-
ватый лимфатический узел.
2.94.
Эндофото. Неспецифическая
аденопатия. Частично отпрепари-
рованный лимфатический узел в
клетчатке.
щихся увеличением лимфатических узлов корня легкого и средостения
(внутригрудные аденопатии) или диссеминацией в легких, не случайна. Она
является следствием часто непреодолимых трудностей при клинико-рент-
генологической диагностике и идентификации этих заболеваний. Для рас-
шифровки природы диссеминированных процессов в легких еще имеется
альтернатива в виде трансбронхиальной биопсии, но при внутригрудных аде-
271

2.95.
Эндофото. Метастаз рака. Плот-
ный белесовато-серый лимфати-
ческий узел бифуркационной зо-
ны.
нопатиях ее практически нет, если не учитывать транстрахеальной и транс-
бронхиальной пункций лифматических узлов, применяемых как предвари-
тельный этап детального эндоскопического исследования. 620 медиастино-
скопий, выполненных с марта 1967 г. по февраль 1979 г., представлены в
табл. 2.15.
К табл. 2.15. необходимо сделать несколько замечаний. В 1,12% слу-
чаев диагноз не установлен. Добавим к этому технические неудачи
(0,64 %), отсутствие патологических изменений (0,16 %) и гистологическое
заключение «неспецифическая гиперплазия лимфатических узлов»
(10,32 %) и получим отрицательный результат медиастиноскопии, равный
12,25 %, однако положительный результат составляет 87,75 % в диагности-
ке сложных разнопроявляемых процессов.
Помимо того, медиастиноплевроскопия дает возможность не только ве-
рифицировать диагноз саркоидоза, но определить его стадию, что важно
для назначения терапии. Расширенная медиастиноскопия и плевромеди-
астиноскопия создают предпосылки для выявления начальных признаков
силикоза, силикотуберкулеза и, что особенно важно, «предсиликоза» - ре-
акцию на кварцсодержащую пыль. Наконец, БФС, с одной стороны, и ме-
диастиноскопия в ее расширенных вариантах - с другой, позволят вскрыть
последовательность и особенности поражения кварцсодержащей пылью
бронхов, легких, медиастинальных лимфатических узлов, плевры, способ-
ствуя выяснению отдельных звеньев патогенеза силикоза.
Основные показания к медиастиноскопии - дооперационное установле-
ние операбельности бронхогенного рака, а также верификация диагноза
при отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и
бронхоскопии, особенно у больных с маленькими периферическими опухо-
лями и подозреваемыми метастазами в средостение. Для хирургов, высту-
пающих за расширенные резекции, медиастиноскопия даст информацию о
272

Таблица 2.15. Показания к диагностической медиастиноскопии и ее результаты
Результаты медиастиноскопии
Показания к
медиастиноскопии
£
I
£
2
А
аз
О. «*> I
2
Ii
8 5 а
-Б S -
Внутригрудные аденопатии
Очагово-диссеминирован-
ные поражения легких*
Ограниченные поражения
легких
Опухоли средостения
294
228
50
48
14
121
45
6
0
17
30
6
1
14
30
18
7
9
Всего.
620 25 172 90 119 54 26 31 111
1 1 6 2 3 2 2 2 3 I 1 1 2 1 64
* В том числе плевромедиастиноскопии.
to

321/78-24,3%
2.96.
Частота выявления метастазов в паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлах в
зависимости от анатомической формы и долевой локализации рака легкого в процентах.
I - общие данные; II - правое легкое; III - левое легкое. А - общее количество рака лег-
ких; Б - количество рака правого и левого легких, а - центральный рак; б - периферический
рак; в - медиастинальная форма рака. 1 - верхняя доля правого легкого; 2 - средняя доля;
3 - нижняя доля правого легкого; 4 - верхняя доля левого легкого; 5 - нижняя доля левого
легкого. В числителе указано общее число медиастиноскопии, в знаменателе - число меди-
астиноскопии с «положительными» результатами.
степени поражения лимфатических узлов средостения. Для хирургов, счи-
тающих односторонние, контралатеральные, билатеральные и кариналь-
ные метастазы признаками неоперабельное™, медиастиноскопия предос-
тавляет возможность онкологически оправданного отбора больных для
оперативного лечения.
2.3.2.6. Медиастиноскопия при раке легкого
Такое исследование было (март 1967 - февраль 1979 г.) выполнено у
1109 больных раком легкого, из них у 308 (27,8 %) медиастиноскопия дала
положительные результаты - выявлены метастазы в лимфатические узлы
или прорастание в органы средостения. Частота метастазирования при цен-
тральной, периферической и медиастинальной форме рака и ее зависи-
мость от долевой локализации представлена на рис. 2.96. Чаще метастази-
рует рак правого легкого (30,7 %), несколько реже - левого (22,9 %). Кро-
ме того, что представляется особенно важным в аргументации тотальной
медиастиноскопии для всех больных, которым предстоит операция, этот
метод как никакой другой позволяет выявить контралатеральное метаста-
зирование, имеющее определенную закономерность в зависимости от доле-
вой локализации рака (рис. 2.97).
Известную роль в уточнении распространенности процесса сыграла
расширенная медиастиноскопия, область которой по сравнению с обыч-
274

ным вариантом иллюстрирована на рис. 2.89. Результаты проспективного
исследования, проведенного с помощью этого метода у ISO больных раком
легкого с апреля 1977 по февраль 1979 г., представлены ниже.
Локализация метастазов
Массивные метастазы в лимфатические
узлы трахеобронхиальной и бифуркаци-
онной групп
Билатеральные метастазы
Метастазы в лимфатические узлы бронхо-
пульмональных групп
Метастазы в лимфатические узлы трахе-
обронхиальных и бифуркационной групп
+ прорастание опухоли в органы и круп-
ные сосуды средостения
Прорастание опухоли в органы средосте-
ния без метастазов в лимфатические
узлы средостения
Метастазы в лимфатические узлы «аор-
тального окна» и паравазальный рост
опухоли
Изменений не выявлено
Число
больных
24
3
13
6
85
275

2.97.
Частота ипси- и контралатералыюго метастазирования в процентах рака легкого в зависимо-
сти от долевой локализации опухоли. Результаты 308 «положительных» медиастиноскопий,
выполненных с марта 1967 по февраль 1979 г.
А - правое легкое; Б - левое легкое.
Вместо комментария к этим данным уместно воспользоваться крылатой
фразой D. Harken и соавт. (1954), утверждавших на заре применения меди-
астиноскопий, что методика, позволяющая неоперабельным больным из-
бегнуть лишних страданий, так же важна, как и методы терапии курабель-
ных больных. Если к этому присовокупить значительное снижение числа
пробных торакотомий после медиастиноскопий, то окажется, что этот ме-
тод и его расширенные варианты существенно увеличивают диагностиче-
ские возможности при раке легкого.
Небезынтересно сопоставить частоту метастазирования в паратрахе-
альные и бифуркационные лимфатические узлы с рентгенологическими
признаками рака легкого. С этой целью нами было проведено ретроспек-
тивное исследование 432 больных, наблюдавшихся с ноября 1965 тю де-
кабрь 1977 г., у которых диагноз был верифицирован с помощью эндоброн-
хиальной биопсии или исследования операционных препаратов. У 71 боль-
ного (16,4 %) с неоперабельными формами рака медиастиноскопически до-
казаны метастазы в лимфатические узлы средостения (рис. 2.98).
С гомогенными затемнениями легочной ткани без четких анатомиче-
ских границ наблюдалось 204 больных, из них у 47 обнаружены метастазы.
У 91 больного этот рентгенологический синдром выявлен в правом легком,
из них у 31 оказались метастазы (34,1 %). Слева он зарегистрирован у ИЗ
больных, метастазы - у 16 (14,2 %). Долевые и сегментарные ателектазы
276

2.98.
Частота метастазирования (в %) рака легкого в паратрахеальные и бифуркационные лимфа-
тические узлы в зависимости от основных рентгенологических синдромов.
А - правое легкое; Б - левое легкое; 1 - гомогенные тени без четких границ; 2 - долевые
или сегментарные затемнения; 3 - шаровидные тени.
диагностированы у 126 больных. В этой группе как в правом, так и в левом
легком метастазы обнаружены у 8 больных (6,3 %). Округлые тени выяв-
лены у 102 больных, у 16 из них оказались метастазы (15,7 %).
Диссеминированный процесс в легочной ткани рентгенологически за-
фиксирован у 17 больных, у 3 из них обнаружены метастазы (17,6 %). По-
лостная форма рака диагностирована у 11 больных; у 1 из них были мета-
стазы в лимфатические узлы средостения. Повышенная прозрачность ле-
гочной ткани наблюдалась у 6 больных, причем ни у одного из них не были
медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы.
Приведенные результаты исследования, так сказать «информация к
размышлению» для тех, кто придерживается тактики избирательной меди-
277

астиноскопии при определении операбельности больных раком легкого.
Видимо, синдромы гомогенных тканей и округлых образований как прояв-
ление рентгенологической картины рака легкого служат обязательным по-
казанием к медиастиноскопии.
2.3.2.7. Осложнения при медиастиноскопии
Рассуждая о диагностическом значении медиастиноскопии, необходимо
(как и для всякого эндоскопического метода) взвесить соотношение «поль-
за»/риск. Осложнения, сопоставленные с серией P. Ward (1976), даны в
табл. 2.16.
Таблица 2.16. Осложнения в серии наблюдении
P. Ward (1076 медиастиноскопии) и в нашей серии (1754
медиастиноскопии, включающей расширенные)
Подкожная эмфизема
Пневмоторакс
Нагноение раны
Повреждение перикарда
Повреждение возвратного
нерва
Кровотечения
Гематома в ране
Умерло
Всего...
Количество осложнений на
2830 медиастиноскопии
наблюдения
P. Ward
2
4
2
0
5
5
1
0
19 = 1,76%
наши
наблюдения
0
5
1
2
3
9
1
1
22 = 1,25%
Как видно из табл. 2.16., чаще всего медиастиноскопия осложняется
кровотечением (порой необильным) на разных этапах исследования, осо-
бенно после иссечения лимфатических узлов. Аспирируя кровь из ранево-
го канала, нельзя извлекать медиастиноскоп, следует коагулировать или
туго тампонировать раневой канал заранее приготовленной узкой лентой
из гемостатической марли. Для этого удобен медиастиноскоп со встроен-
ным аспиратором, не закрывающим поле зрения при манипуляциях в глу-
бине раневого канала. Через 3-5 мин ленту аккуратно извлекают, кровоте-
чение на этом обычно заканчивается.
В равной степени возможно ранение легочных артерий, особенно спра-
ва, где правая легочная артерия перекрывает правый главный бронх и лим-
фатические узлы, расположенные по его нижнему краю.
Для остановки кровотечения 3 раза была произведена торакотомия,
конечно, она была бы запоздалой при медиастиноскопии под местной ане-
стезией. Наблюдавшийся 1 летальный исход был обусловлен недооценкой
общего состояния больного, которому эксплорация (даже диагностиче-
ская) средостения была противопоказана. Смерть наступила в момент вве-
дения в наркоз, тотчас после кожного разреза. Повреждения возвратного
нерва чаще возникают слева (см. рис. 2.80) вследствие анатомических осо-
бенностей соотношения его с левым главным бронхом. Подобное осложне-
ние наблюдалось у 3 больных. Профилактика заключается в тщательной
препаровке и диссекции окружающей клетчатки.
278

Приведенные статистические сведения позволяют утверждать, что в
опытных руках соотношение «польза»/риск весьма высоко и оправдывают
включение медиастиноскопии в круг бронхологических методов диагности-
ки.
2.3.3. Трансторакальная биопсия
Для получения легочной ткани с целью гистологического исследования,
чтобы окончательно решить диагностическую задачу, сегодня могут быть
использованы 3 доступа: через бронхи (см. 2.3.1.), через средостение (см.
2.3.2.4.),через грудную стенку. Последний получил объединяющее назва-
ние - трансторакальная биопсия, которая в свою очередь может быть раз-
делена на игловую (с помощью аспирационной или трепаноподобной иглы)
и открытую - идентичную малой торакотомии.
Техническое оснащение эндоскопии, чрезмерно возросшее за последние
годы, заставляет пересматривать взгляды на показания к трансторакаль-
ной биопсии, не упуская при этом из вида крылатую формулу «поль-
за»/риск [Neff Т., 1972].
2.3.3.1. Игловая биоцсия
Число публикаций по этой теме в Index Medicus за 1977-1979 гг. в ка-
кой-то степени отражает суживающийся круг показаний. Кульминация на-
блюдалась в 1966-1972 гг. и к настоящему времени больше дискутируются
вопросы «как сделать», чем «когда сделать». Совершенствуются иглы,
приемы аспирации и трепанации для получения ткани. Тем не менее все от-
четливее очерчивается круг рентгенологических признаков болезни, при
которых рекомендуется игловая биопсия. На сегодня ее постепенно вытес-
няет БФС. В рекомендациях общества бронхопульмонологии и туберкуле-
за ГДР [Eule H., 1977] по выбору биопсий при легочных заболеваниях
игловой биопсии отводится следующее место: при солитарных интрапуль-
мональных шаровидных образованиях, только в случаях неудачи эндо-
бронхиальной биопсии (см. 2.3.1.) и лишь при локализации их в плаще лег-
кого; при множественных интрапульмональных шаровидных тенях диамет-
ром более 2 см (мы бы к этому добавили предваряющую попытку бронхо-
фиброскопической биопсии); при диссеминированных мелкоочаговых и ре-
тикулярных затемнениях легкого (по нашему мнению, с предыдущей ре-
маркой); при медиастинальных образованиях, не доступных классической
и расширенной медиартиноскопии. На этом практически круг замыкается.
Здесь нельзя не согласиться с Т. Neff (1972), утверждающим, что игловая
биопсия часто просто выбирается из-за опыта и предубеждения хирурга.
Он может ее выполнить сам (и даже рентгенолог), а эндобронхиальная
биопсия, да еще через бронхофиброскоп, требует привлечения специалис-
та и наличия соответствующей аппаратуры. Противопоказаниями к игло-
вой биопсии служат геморрагические диатезы, легочная гипертензия, вы-
раженная буллезная эмфизема, единственное легкое, неконтактность боль-
ного.
Игловая биопсия по принципу забора ткани может быть разделена на
аспирационную (обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной
140-150 мм) и трепанационную (игла Хойзера, Менгини, модифицированная
игла Виннера и Коробова, с пневматической турбинной дрелью Нефа).
279

Проводят премедикацию. Место вкола иглы избирают во время много-
осевой рентгеноскопии, руководствуясь следующим правилом: расстояние
от патологического очага до места вкола должно быть кратчайшим, а на-
правление иглы - перпендикулярным к поверхности грудной стенки. Най-
денную точку фиксируют на коже металлической меткой с помощью лей-
копластыря. Во избежание забора некротизированной ткани, находящейся
часто в центре шаровидного образования, при больших опухолях метку
ставят ближе к одному из краев его. Больного в положении лежа с не-
сколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмбо-
лии!) укладывают на трохоскопе на спину (на живот или на бок, в зависи-
мости от удобства подхода к образованию в легком). Под местной анесте-
зией и под контролем рентгенотелевидения к патологическому очагу или
просто к легочной ткани подводят иглу, с помощью которой аспирируют
или трепанируют патологическое образование. Возможна и комбинирован-
ная методика, но для этого вначале проводят тонкий троакар, а затем через
него аспирационную иглу. Убрав последнюю, вводят трепанационную иглу
и легким вращением или потягиванием за павильон срезают ткань.
Сразу же после пункции и спустя 24 ч после нее обязательна контроль-
ная рентгеноскопия для исключения травматического пневмоторакса.
Осложнения после игловой биопсии в группе, состоящей из 313 боль-
ных (март 1973 - апрель 1979 г.), отмечены у 49 больных (15,6 %). Из них у
37 больных (11,8 %) был небольшой травматический пневмоторакс, в боль-
шинстве разрешившийся спонтанно, у 12 больных (3,8 %) наблюдалось
кровохарканье. В 2 случаях при периферическом раке обнаружен имплан-
тационный метастаз. Обострение специфического процесса констатирова-
но у 3 больных с периферически расположенными туберкуломами. Во из-
бежание этого при подозрении на туберкулез следует перед игловой био-
псией провести интенсивную терапию противотуберкулезными препара-
тами.
Воздушная эмболия сосудов мозга с преходящими неврологическими
знаками была у 1 больного.
Переходя к разбору результатов игловой биопсии, следует сразу же
оговориться: игловая биопсия реберной плевры для уточнения генеза экс-
судативного плеврита уступает торакоскопии с прицельной биопсией. Мы
не располагаем достаточным числом наблюдений, позволяющим оценить
преимущества и недостатки трансторакальной игловой биопсии плевры по
сравнению с торакоскопией. Поэтому сошлемся на сводную статистику
W Otte, G. Konn, W. Schiessle (1971). Среди 2786 пациентов, подвергнутых
«закрытой» игловой биопсии плевры, гистологическая верификация полу-
чена в 44 % случаев, в то время как на 259 торакоскопии морфологическое
подтверждение диагноза достигло 90 %.
Показания к игловой биопсии легких из года в год (по мере освоения би-
опсии при БФС) ограничиваются. Сегодня мы можем представить данные
384 пункций, выполненных у 313 больных (март 1974 - июль 1979 г.). У 44
больных пункцию пришлось провести 3 раза, у 9 - 3 раза, причем у 11
больных во время пункции материал для биоптического исследования не
был получен, а у 32 его было слишком мало для цито- и гистологического
заключения. Итак, у 43 больных (13,7 %) игловая биопсия оказалась не-
удачной. Из 270 больных с положительными результатами пункционной
биопсии у 234 (86,7 %) выявлена патология в легких и у 36 (13,3 %) - средо-
стения.
280

Начнем разбор полученных данных с меньшей группы больных - с опу-
холями средостения, где игловую биопсию ранее старались не применять.
Однако в 80 % случаев, т. е. у 28 больных, удалось определить морфологи-
ческий субстрат образования. М. S. Jereb (1977) из 50 обследованных боль-
ных (май 1975 - май 1976 г.) у 31 обнаружил медиастинальные образования,
которые он пунктировал тонкой (наружный диаметр 1 мм) стальной иглой.
Диагностический эффект оказался вполне благоприятным.
Локализация и форма рентгенологических проявлений существенно
влияют на результативность трансторакальной пункции. Нами наблюда-
лись 3 больных с субплевральными затемнениями, у всех был поставлен
уточненный морфологически диагноз. В группе из 23 больных с инфиль-
тративными затемнениями после игловой биопсии достоверно диагноз был
уточнен у 9 (39,13 %), при диссеминированных процессах в группе из 36
больных положительной диагностика оказалась всего у 6 (16,66 %). Наи-
большую группу составили больные с солитарными интрапульмональными
шаровидными тенями (172 больных). У 143 из них (83,13 %) удалось поста-
вить уточненный морфологически диагноз. Для зоны «А» (ядро) диагности-
ка с помощью игловой биопсии оказалась стопроцентной - 13 больных и 13
положительных ответов; для зоны «В» (ствол) она равнялась 62,26 %: 53
больных и 33 положительных ответа; для зоны «С» (плащ) диагностика бы-
ла высокой - 91,5 %: 106 больных и 97 положительных ответов.
Таким образом, игловая биопсия показана при шаровидных тенях в пла-
щевой зоне (если постигла неудача при эндобронхиальной бронхофибро-
скопической биопсии) и опухолях заднего средостения, недоступных для
расширенной медиастиноскопии.
2.3.3.2. Открытая биопсия легкого
Показания к так называемой малой торакотомии возникают при необ-
ходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженно-
го очагово-диссеминированного процесса, генез которого не может или не
мог быть уточнен с помощью бронхофиброскопии и медиастиноскопии.
Н. Buchner (1959) установил, что около 100 заболеваний проявляются диф-
фузной инфильтрацией легких и примерно половина из них непосредствен-
но связана с легкими. Отсюда естественны, а порой и непреодолимы, диф-
ференциально-диагностические трудности клинической, рентгенологиче-
ской и бронхоскопической интерпретации - необходима биопсия легочной
ткани.
Чаще всего врачу приходится наблюдать больного с нарастающей
одышкой, у которого рентгенологически определяется альвеолярная, ин-
терстициальная или смешанная инфильтрация легочной ткани. Физиологи-
ческие исследования указывают на сниженную диффузию газов, гипоксе-
мию, увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по типу рестрик-
тивного синдрома. Финалом процесса обычно является интерстициальный
фиброз с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому для
своевременного планомерного лечения следует установить природу заболе-
вания как можно раньше - провести морфологическую верификацию диа-
гноза, следовательно, необходима биопсия легкого. Выполнить ее можно
различными способами, в том числе менее травматичными нежели «малая
торакотомия». Травматичность трансбронхиальной биопсии легкого при
281

БФС (см. 2.3.1.), игловой биопсии, наконец, торакоскопической биопсии
легочной ткани значительно ниже торакотомии - малой или большой.
Единственным возражением может служить величина биоптата, сущест-
венно влияющая на гистологическую интерпретацию. Отсюда и понятна
приверженность к малой торакотомии, или как ее еще называют «лингу-
лярной биопсии», хотя ткань может быть взята из любого отдела легкого.
Классическая торакотомия - разрез размером 8 см в области треть-
его-четвертого межреберья кпереди от передней аксиллярной линии. По-
вышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячи-
вается в рану. Мягко взяв его, накладывают на основание клиновидно вы-
бухающего участка аппарат УО-60 и после наложения скобочного шва от-
секают легочную ткань. Таким образом удается сразу герметизировать
плевральную полость и избежать пневмоторакса. При развитии последнего
на 2-3 дня оставляют активно работающий резиновый дренаж.
Уже к 1967 г. К. Klassen, N. Andrews имели 17-летний опыт 270 откры-
тых биопсий с 10 осложнениями: пневмоторакс - 6, гемоторакс - 4.
Если полагать, что у части больных с диссеминированными легочными
процессами имеет место заинтересованность средостенных лимфатических
узлов, то было бы логичным начинать обследование с медиастиноскопии,
срочно исследуя полученные при биопсии лимфатические узлы. Затем при
негативных или сомнительных результатах перейти на расширенную меди-
астиноскопию в ее плевроскопическом варианте (см. 2.3.2.4.), производя
биопсию легочной ткани. Правда, при этом вмешательстве доступны не все
отделы легкого, поэтому в отдельных случаях, в чем безусловно прав
М. Schwarz (1975), преимущество остается на стороне открытой биопсии,
создающей возможность большего обзора легочной поверхности, а следо-
вательно, и выбора удаляемого участка паренхимы. В последовательности
выбора различных вариантов биопсии лучше придерживаться формулы
«польза»/риск: при отрицательном ответе биопсии легочной ткани при
БФС - торакоскопия или медиастиноскопия с возможной плевромедиасти-
носкопией. Неуспех служит показанием к открытой биопсии легкого. При
проведении такой тактики пришлось всего 12 раз прибегнуть к «малой то-
ракотомии»: в 3 случаях установлен альвеолярный протеиноз, в 1 случае -
легочный гемосидероз, в 6 случаях - диссеминация рака легкого и в 2 слу-
чаях - милиарныи туберкулез. С небольшим видоизменением описанная
тактика была с успехом апробирована Л. К. Богушем и соавт. (1977) и за-
имствована нами.
2.4. Рентгенологические методы исследования
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на заболева-
ние легких или средостения, как правило, должно начинаться с выполне-
ния обзорных рентгенограмм в двух проекциях или крупнокадровых флю-
орограмм. Затем проводится томография (по специальным показаниям
бронхография), а в случае особой необходимости - ангиография. Таким
образом может быть изучена картина паренхимы легкого, бронхов и со-
судистой сети. Гистологическое и цитологическое уточнение рентгеноло-
гического диагноза осуществляется путем эндоскопической биопсии.
282

Рентгеноскопия является заключительным этапом обследования и при-
меняется отнюдь не часто, в основном в тех случаях, когда необходимо
определить, имеется ли свободная жидкость в плевральной полости и под-
вижна ли патологическая тень, а также для уточнения ее локализации и
связи с грудной стенкой.
Обзорная рентгенография легких, с которой начинают обследование
больного, дает общее представление о наличии или отсутствии патологии в
легких, средостении, плевральных полостях, распространенности и лока-
лизации процесса, позволяет судить об изменениях конфигурации сердеч-
ной тени.
Основное назначение обзорных рентгенограмм заключается в следую-
щем:
1) в выборе наиболее целесообразного для каждого конкретного случая
метода томографии (томография легочной ткани или бронхиального дере-
ва), который в свою очередь зависит от топографии патологической тени,
направления бронха, и делится на томографию с продольным или попереч-
ным размазыванием;
2) в констатации динамики патологического процесса в тех случаях,
когда необходимо проследить за эффективностью лечения.
Для того чтобы практически реализовать намеченное, следует сделать 3
рентгенограммы: одну обзорную в прямой проекции и две в боковых (ле-
вую и правую). Эти рентгенограммы могут быть заменены крупнокадровы-
ми флюорограммами, что более экономично и вместе с тем не влияет на
разрешающие возможности метода.
Уменьшению интегральной дозы облучения при обзорных рентгено-
граммах с одновременным резким повышением их информативности спо-
собствует рентгенография жесткими лучами (120 кВ). При этом плотность
костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается
легочный рисунок, отчетливее выступают патологические тени, структура
корней легких и средостения.
2.4.1. Томография
В настоящее время томография является ведущим методом в диагности-
ке патологии легких и средостения. С помощью томографии удается в
большинстве случаев поставить правильный диагноз и выбрать оптималь-
ный вариант дальнейшей идентификации диагноза с помощью эндоскопиче-
ских методов исследования.
С годами стало ясно, что при одном методе томографии существует не-
сколько основных вариантов, правильное применение которых определяет
объем получаемой информации и, следовательно, успех диагностики. Томо-
графия, во-первых, должна быть прицельной. Во-вторых, редко удается на
одной томограмме получить одинаково хорошее изображение бронхов и
паренхимы, поэтому рентгенолог во время томографии должен давать раз-
ные режимы и назначать разные срезы при послойном исследовании шаро-
видных образований и полостей, расположенных в паренхиме легкого, и
бронхов, при подозрении на внутрибронхиальную опухоль или инородное
тело. В-третьих, в зависимости от локализации патологической тени в лег-
ком и от направления оси бронха, который решено исследовать, должно
быть выбрано направление размазывания - продольное или поперечное. И
наконец, в-четвертых, послойное исследование как паренхимы, так и брон-
283

хов должно производиться в двух проекциях: в прямой и боковой, в прямой
и косой, в зависимости от того, где расположена патологическая тень.
С помощью томографического исследования решают следующие основ-
ные вопросы: 1) положение, форма, структура, контуры, интенсивность,
распространение на ближайшие сегменты патологической тени, располо-
женной в легком; 2) проходимость бронха, форма «культи» его, периброн-
хиальные изменения (при исследовании бронхов). На структурных томо-
граммах отчетливо видны не только бронхи, но и сосуды легкого, что в не-
малой степени способствовало резкому падению удельного веса ангиопуль-
монографии и значительному сокращению показаний к бронхографии.
Томографическое исследование патологических теней, располо-
женных в паренхиме легкого. Расшифровка существа патологических те-
ней, расположенных в ткани легкого, решается с помощью 6-7 томограмм,
сделанных во взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой.
Необходимые срезы выбирают, исходя из изменений, видимых на обзор-
ных рентгенограммах или на крупнокадровых флюорограммах. На обзор-
ной рентгенограмме в прямой проекции измеряют расстояние от линии
остистых отростков до середины патологической тени. Затем больного
укладывают на бок и определяют расстояние от деки томографического
стола до линии остистых отростков. Из второй величины вычитают пер-
вую. Полученный результат является искомой величиной глубины среза в
боковой проекции. Кроме этого среза, делают срезы с томографическим
шагом в 1 см в ту и другую сторону.'По данным рентгенограмм или томо-
грамм в боковых проекциях выполняют томограммы в прямой проекции,
если патологическая тень накладывается на позвоночник или плечевой
пояс. Лучше применять поперечное направление размазывания и делать
томограмму в боковой проекции. Для этого к томографическому столу
придвигают небольшой столик для опоры, а больного укладывают не про-
дольно, а поперек стола.
Исследование трахеи и крупных бронхов, имеющих преимуще-
ственно продольное направление, целесообразно производить с попереч-
ным направлением размазывания, так как отчетливее, чем при продольном
направлении размазывания, видны контуры трахеи, главных, промежуточ-
ного и нижних долевых бронхов. В результате большего размазывания те-
ней грудины, крупных сосудов и позвоночника лучше определяется угол
бифуркации трахеи. В боковых проекциях глубину среза устанавливают
путем измерения на рентгенограммах или томограммах в прямых проек-
циях расстояния от срединной линии (линия, проходящая через остистые
отростки) до промежуточного бронха справа или нижнего долевого бронха
слева. Это расстояние, как правило, колеблется от 4 до 6 см справа и от 5
до 7 см слева. Для нивелирования отклонения трахеи и главных бронхов
кзади от срединной фронтальной плоскости подкладывают под поясничную
область или исследуемый бок валик (мешочек с песком), придавая тем са-
мым горизонтальное направление характерным бронхиальным плоскостям,
т. е. слоям, проходящим через просветы трахеи и главных бронхов. Для
этой цели удобнее укладывать больного на дополнительный столик, возвы-
шающийся на 10 см над основным столом.
Чтобы получить более четкое изображение трахеи и крупных бронхов,
напряжение на трубке лучше увеличить на 10-15 кВ, по сравнению с томо-
граммами, которые производят для идентификации образований, локализу-
ющихся в паренхиме.
284

Исследование бронхов, имеющих преимущественно поперечное на-
правление. Томографию бронхов верхних долей Svi с обеих сторон и сред-
ней доли справа лучше производить с продольным направлением размазы-
вания в двух проекциях - прямой и боковой, прямой и косой. Что касается
2-й проекции, то томографическое исследование в строго боковой проек-
ции необходимо только для бронхов Svi На срезах, произведенных на рас-
стоянии 5-6 см от линии остистых отростков справа и 6-7 см слева, видны
Bvi и его ветви.
Для исследования бронхов верхних долей с обеих сторон и средней доли
справа оптимальной является не строго боковая, а косая проекция под уг-
лом 45° к плоскости стола. Глубина срезов составляет 8-12 см от поверх-
ности стола и зависит от размеров грудной клетки. Для определения 1-го
среза измеряют расстояние от деки стола до линии остистых отростков
больного, лежащего на боку. Из полученной цифры вычитают 4 (величина,
установленная эмпирически) и делают 1-й срез. Еще 2 среза выполняют с
томографическим шагом в 1 см или в 0,5 см (в ту или другую сторону). При
производстве томограмм в косых проекциях удобна клиновидная подстав-
ка, обеспечивающая устойчивое положение больного и нужный наклон.
По сравнению с режимом для томограмм в прямой проекции увеличивают
напряжение на 6-8 кВ.
Обобщая опыт томографии в диагностике поражений легких, следует
отметить, что качество томограмм зависит от четко поставленных целей
исследования и методического его выполнения. При томографии бронхи-
ального дерева направление размазывания должно быть перпендикулярно
преимущественному направлению хода бронхов. Для исследования трахеи,
главных, промежуточного и нижнего долевого бронхов оптимально попе-
речное направление размазывания с выделением характерных бронхиаль-
ных плоскостей. При исследовании верхней и средней долей справа и верх-
ней доли слева целесообразны косые проекции, в частности, с поворотом
больного на 45° при продольном направлении размазывания.
Для изучения структуры, контуров, топографии и распространенности
легочного процесса наиболее оправдана томография в 2 стандартных про-
екциях (прямой и боковой) с продольным направлением размазывания.
Только когда процесс располагается в верхушечных (Si) и задних (Sh.vi.x)
сегментах, томографию в боковой проекции следует производить с попе-
речным направлением размазывания. В этих случаях удается избежать на-
ложения массивных теней плечевого пояса и позвоночника, нередко за-
трудняющих при продольном размазывании интерпретацию полученного
изображения.
При исследовании внутрилегочных (паренхиматозных) изменений и изу-
чении состояния бронхов целесообразнее выполнять тонкие срезы, т. е.
производить томографию с максимальным углом размазывания. Однако,
как показывает опыт, хорошего качества томограммы при этой методике
получить не всегда легко, особенно в рентгенологических отделениях по-
ликлиник и больниц общего профиля. Обусловлено это некоторыми осо-
бенностями методики. Качественные томограммы получают лишь тогда,
когда плоскость томографирования точно соответствует глубине залегания
и плоскости патологической тени или исследуемого бронха. В настоящее
время имеются все основания, особенно для неспециализированных
учреждений, рекомендовать зонографию, при которой толщина слоя воз-
растает в 4-5 раз. Как показал наш сотрудник Г. К. Кутьин в эксперимен-
285

те на раздутом легком у трупа, даже несовпадение глубины томографиче-
ского слоя с плоскостью томографируемого объекта на 2-3 см, равно как и
некоторое несовпадение характерной бронхиальной плоскости (до 15°),
дает вполне удовлетворительные результаты. Некоторое снижение каче-
ства изображения структуры тени на зонограммах полностью компенсиру-
ется меньшим количеством необходимых срезов, меньшей лучевой нагруз-
кой и намного большей легкостью получения изображения бронхов, сосу-
дов и патологического очага на одной пленке.
При зонографии сохраняют свою силу все методические принципы, из-
ложенные выше. Разница заключается лишь в том, что угол качания труб-
ки уменьшается до 10° и изменяются технические условия.
2.4.2. Бронхография
В пульмонологических клиниках и специализированных центрах с хоро-
шо отработанными методами исследования - томографией и эндоскопией -
к бронхографии сейчас прибегают в основном при:
1) подозрении на бронхоэктатическую болезнь при отличии ее от хро-
нического бронхита, а главное - для уточнения величины и характера по-
ражения бронхов;
2) нагноительных процессах легких в случае предполагаемой операции
для установления более точного объема поражения бронхиального дерева;
3) относительно редких случаях центрального, преимущественно пе-
рибронхиального рака, когда неоднократная бронхоскопия с биопсией да-
вала отрицательные результаты, для установления предварительного диаг-
ноза и выбора типа дополнительной эндоскопической биопсии;
4) необходимости провести ориентирующую дифференциальную диаг-
ностику между хронической неспецифической пневмонией и центральным
раком легкого.
Иначе обстоит дело в учреждениях общей сети, в которых томография
и эндоскопия не столь совершенны. Здесь бронхография должна приме-
няться как первичное исследование при малейшем подозрении на централь-
ный рак легкого, т. е. при большинстве долевых и сегментарных затемне-
ний. Лишь при такой постановке вопроса можно ожидать определенных
успехов в диагностике этого грозного заболевания. Выявление даже при
позиционной бронхографии «культи» бронха служит прямым и неотлож-
ным, хотя, быть может, и запоздалым показанием для направления боль-
ного в специализированный центр и дальнейшего уточнения диагноза и ле-
чения.
К этому следует добавить, что наиболее достоверные данные с по-
мощью томографии получают при поражении раком бронхов I и II поряд-
ка, т. е. главных, промежуточного, долевых. Что касается бронхов III по-
рядка (сегментарных) и более мелких, то томографически далеко не всегда
удается обнаружить достоверные результаты даже при безукоризненной
технике. В пульмонологическом центре в этих случаях вопрос решается с
помощью БФС с биопсией. В больницах и поликлиниках общей сети, где не
налажена БФС, целесообразно производить бронхографию, так как она
дает возможность провести первичную сортировку больных.
Противопоказаний (кроме общих) к бронхографии немного - это фаза
обострения хронического воспаления легких, острое воспаление верхних
дыхательных путей, легочное кровотечение и непереносимость контраст-
286

ных препаратов, содержащих йод. Кроме того, следует осторожно назна-
чать бронхографию больным с бронхиальной астмой и эмфиземой. Брон-
хографию под местной анестезией выполняют в амбулаторных условиях.
Подготовка к ней в последние годы упрощена и сводится лишь к тому, что
больного заранее предупреждают о предстоящем исследовании, на которое
он должен явиться натощак. При наличии большого количества мокроты
больного готовят к бронхографии; предварительно проводят санационные
бронхоскопии, постуральный дренаж. Бронхографию под наркозом выпол-
няют только в стационаре. При этом виде обезболивания мы производим
контрастирование обоих легких и рентгенограммы в прямой и косой проек-
циях.
Производят бронхографию управляемыми катетерами, которые весьма
удобны для введения в сегментарные и субсегментарные бронхи. Перед ис-
пользованием катетер следует промыть и тщательно проверить его прохо-
димость. Большинству больных бронхография выполнена нами с помощью
йодсодержащих контрастных препаратов.
При редко встречающейся непереносимости препаратов йода или в слу-
чаях, когда бронхографию делают для подтверждения диагноза хрониче-
ского бронхита, хорошие результаты достигнуты применением водной ба-
риевой взвеси. Относительно долгая задержка в легком и раздражение тра-
хеобронхиального дерева - недостатки бариевой взвеси как контрастного
вещества для бронхографии.
Обезболивание может быть местным (2.1.2.)* и общим (4.4.). Более по-
казана местная анестезия, поскольку при ней удается хорошо контрасти-
ровать бронхиальное дерево исследуемого легкого и проще сделать рентге-
нограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Главное же до-
стоинство местной анестезии - это легкая переносимость исследования
больным и непродолжительность его. К бронхографии под наркозом мы
прибегаем в основном у детей и при необходимости сочетанного исследова-
ния, когда бронхографию сочетают с бронхоскопией и эндобронхиальной
биопсией, что намного сокращает сроки обследования больных в стацио-
наре.
Существует две основные методики бронхографии: позиционная и на-
правленная. Позиционная бронхография весьма проста по исполнению, хо-
рошо переносится больными и, как правило, не дает осложнений, так как
на ее выполнение уходит мало времени и меньше анестетиков, чем на на-
правленную. В последние годы в амбулаторных условиях мы применяем
исключительно позиционное исследование, пользуясь направленной брон-
хографией лишь в тех случаях, когда необходимо решить некоторые диф-
ференциально-диагностические вопросы. Что касается осложнений, то на
более чем И 000 исследований, проведенных с 1972 по 1979 г. в наших кли-
никах, не было ни одного смертельного исхода.
Трактовку бронхографической картины облегчает анализ наиболее час-
тых симптомов, многие из которых встречаются в различных сочетаниях
(рис. 2.99).
Как видно из рис. 2.99, эти симптомы не являются чем-то постоянным.
В окончательной оценке должны быть учтены клиническая картина, ре-
зультаты предварительных рентгенологических исследований и, наконец,
гистологическое подтверждение диагноза путем биопсии.
* Техника местного обезболивания практически идентична.
287

2.99.
Наиболее часто встречающиеся бронхографические симптомы (схема).
1 - нормальные бронхи; 2 - сближение бронхов нижней доли левого легкого и распро-
странение на большом пространстве бронхов верхней доли; 3 - коническая «культя» верхнедо-
левого бронха справа (стрелка); 4 - четырехугольная «культя» с ровным краем верхнедолево-
го бронха справа (стрелка); 5 - четырехугольная «культя» с вогнутым краем верхнедолевого
бронха справа (стрелка); 6 - дефект наполнения с изъеденными контурами в стенке главного
бронха слева (стрелка): 7 - ампутация верхнего долевого бронха (стрелка); 8 - изъеденность и
истончение бронхов в толще периферически расположенного ракового узла; 9 - истончение и
изъеденность мелких бронхов при центральной перибронхиально разветвленной форме рака;
10 - веретенообразное расширение бронхов верхней доли, цилиндрическое - средней, мешот-
чатое - нижней; 11 - расширение бронхов с перетяжками, расширение бронхов смешанное;
288

12 - трахеобронхомегалия (расширение трахеи и бронхов левого легкого - главного и доле-
вых); 13 - контрастирование полости распада через один бронх; 14 - контрастирование поло-
сти распада через два бронха; 15 - коммуникационные бронхоэктазы; 16 - контрастирование
бронхожелезистого свища (стрелка); 17 - бронхоплевральный свищ; 18 - симптом контраст-
ной каймы; 19 - раздвигание бронхов; 20 - бронхиолоэктазы. Контрастирование выводных
протоков бронхиальных желез, поперечная исчерченность, деформация бронхов, их извитой
ход при хроническом бронхите.
2.4.3. Ангиография и катетеризация
бронхиальных артерий
Бронхиальные артерии чаще всего отходят непосредственно от грудно-
го отдела аорты, реже - общим стволом с межреберными артериями и ар-
териями, кровоснабжающими стенки бронхов и паренхиму легких. Из-за
технических трудностей исследование их представляет определенную
сложность. Впервые прижизненное контрастирование бронхиальных арте-
рий у человека было произведено В. Nordenstrom в 1962 г.
На основании собственных 334 исследований (1970-1978) были вырабо-
таны показания к катетеризации и ангиографии бронхиальных артерий в
бронхопульмонологии. Их следует проводить:
1) при легочных кровохарканьях и кровотечениях неясной этиологии и
локализации, когда рентгенологические, бронхоскопические и другие ме-
тоды исследования не дали возможности установить причину, источник и
место кровотечения;
2) при врожденной патологии легких с развитием различных сосудис-
тых аномалий;
3) при перибронхиальном типе роста некоторых центральных форм ра-
ка легкого (см. 2.1.6.) для определения распространенности процесса;
4) при использовании системы бронхиальных артерий с лечебной
целью.
Противопоказаниями к катетеризации и ангиографии бронхиальных ар-
терий являются: выраженные атеросклеротические поражения сосудов
нижних конечностей, что затрудняет катетеризацию бедренных артерий;
непереносимость йодистых препаратов; нарушения свертывающей систе-
мы крови; гнойно-воспалительные поражения кожных покровов паховых
областей; выраженная сердечно-легочная недостаточность.
Подготовка. Предварительно больной должен быть информирован о
сущности и необходимости данного исследования. Обязательно следует
провести пробу на чувствительность к йодистым препаратам. Паховые об-
ласти должны быть тщательно выбриты и вымыты. За 30 мин до исследо-
вания целесообразно ввести 1 мл 2 % раствора промедола, 0,5 мл 0,1 %
раствора атропина сульфата и 1 мл раствора димедрола во избежание неже-
лательных реакций во время ангиографии.
На качестве ангиограмм,,несомненно, сказывается выбор контрастного
вещества. На основании опыта полагаем, что наиболее предпочтительно
использование 76 % раствора верографина или урографина, а также 60 % и
75 % растворов уротраста, которые дают хорошее контрастирование сосу-
дов и обычно не вызывают побочных реакций, однако полностью их избе-
жать не удается. По нашим наблюдениям, в момент введения контрастных
веществ у 192 больных в 57,5 % случаев отмечался кашель, в 30 % слу-
чаев - небольшие боли в груди.
289

Методика исследования. Катетеризацию и ангиографию бронхиальных
артерий производят под рентгенотелевизионным контролем ретроградным
путем по Сельдингеру. После обычной обработки кожи на расстоянии
2-3 см ниже паховой складки (удобнее справа) проводят анестезию кожи и
подкожной клетчатки 5-10 мл 1-2 % раствора новокаина. Определяют по-
ложение бедренной артерии по ее пульсации и над местом предполагаемого
прокола кожу надсекают на протяжении 2-3 мм. Проксимальнее этого ме-
ста артерию фиксируют между II и III пальцами и под углом 15-20° правой
рукой производят пункцию бедренной артерии. После попадания иглы в
просвет артерии удаляют мандрен и вводят на глубину 15-20 см проводник,
по которому затем проводят катетер, а затем проводник извлекают.
После ретроградного проведения катетера в грудную аорту под рентге-
нотелевизионным контролем выполняют направленную катетеризацию со-
ответствующей бронхиальной артерии. Для катетеризации правых бронхи-
альных артерий дистальный конец изогнутого по типу «кобра» под углом
90-100° катетера на уровне Tlu позвонка (хорошим ориентиром при этом
служит верхний контур левого главного бронха) поворачивают вправо и
маятникообразными движениями вводят в устье бронхиальной артерии.
Возникает ощущение фиксирования его, а на телевизионном экране исче-
зают движения конца катетера. При попытке дальше продвинуть катетер
увеличивается его изгиб. Для лучшей видимости катетера во время иссле-
дования рекомендуют заполнять его просвет контрастным веществом.
Правильное положение конца катетера в устье правой бронхиальной арте-
рии проверяют путем введения в нее контрастного вещества.
Катетеризацию левой бронхиальной артерии или общего ствола бронхи-
альных артерий лучше проводить в положении больного на боку, так как
они отходят обычно от передней полуокружности аорты и при положении
больного на спине трудно проследить за положением конца катетера из-за
слияния и наслоения теней. Катетеризация левой бронхиальной артерии
представляет большие трудности по сравнению с катетеризацией правой.
После установления конца катетера в устье соответствующей артерии
производят ангиографию. Количество вводимого контрастного вещества
составляет от 10 до 20 мл. Оптимальная скорость введения контраста для
получения качественного изображения сосудов должна равняться 5 мл/с.
Вводить контрастное вещество для получения качественных контрастных
ангиограмм следует в момент задержки больным дыхания после вдоха.
Неудачи катетеризации бронхиальных артерий составляют 5-25 % от
общего числа исследований. В разбираемой группе наблюдений неудачи
катетеризации возникли у 11 больных - 3,5 % от всех обследованных. Наи-
более часто невозможно было ввести конец катетера в устье соответ-
ствующей бронхиальной артерии. Другие причины в основном обусловле-
ны трудностями или невозможностью пункции бедренной артерии или про-
ведения проводника или катетера в аорту.
Осложнения. Ангиографию бронхиальных артерий нельзя считать впол-
не безопасной методикой исследования, так как при ее выполнении и после
нее может развиться ряд осложнений. Эти осложнения, во-первых, связа-
ны с техникой катетеризации сосудов. Так, в области пункции бедренной
артерии может возникнуть кровотечение с образованием подкожной гема-
томы, что наблюдалось у 3,4 % больных. Во-вторых, осложнения могут
развиться при введении контрастного вещества в бронхиальные артерии.
Наиболее опасно при этом повреждение спинного мозга с развитием пара-
290

лича нижних конечностей и полной задержкой мочеиспускания
[А. Л. Матевосов и др^ 1975; Feigelson H., Ravin Н., 1972]. К более легким
осложнениям следует отнести непродолжительную тахикардию, что отме-
чено у 14,9 % больных, повышение температуры после ангиографии - у
7,4 % больных, тошноту, рвоту - у 1,1 % больных.
Ангиография бронхиальных артерий при некоторых заболеваниях легких.
Легочные кровохарканья неясной этиологии. Впервые контрастирова-
ние бронхиальной артерии для определения места кровотечения у больного
с бронхоэктатической болезнью применили Ch. Gernez-Rieux и соавт.
(1967). Внедрение в клиническую практику метода селективной ангиогра-
фии бронхиальных артерий позволило значительно улучшить дифференци-
альную диагностику при легочных кровохарканьях путем уточнения источ-
ника и характера легочного кровотечения.
Для оценки значения ангиографии бронхиальных артерий в диагностике
легочных кровохарканий в 1971-1978 гг. были обследованы 82 больных, у
которых, несмотря на длительные периодические кровохарканья, как рент-
генологически, так и бронхоскопически не были найдены причины и источ-
ник кровотечения. При бронхоскопии только у 6 больных отмечена карти-
на диффузного «геморрагического» бронхита. Ангиография бронхиальных
артерий позволила у большинства больных выявить ряд характерных сим-
птомов, которые дали возможность уточнить место и причину кровотече-
ния. В табл. 2.17. представлены характерные ангиографические признаки
выявленного источника кровотечения из системы бронхиальных артерий.
Таблица 2.17. Частота ангиографических
признаков легочного кровотечения (проспективное
обследование 82 больных)*
Ангиографический признак
Гиперваскуляризация
Артериоартериальные анастомозы
Аневризматические расширения со-
судов
Тромбоз бронхиальной артерии
Экстравазация контрастного веще-
ства
Периваскулярная диффузия кон-
трастного вещества
Артериовенозные анастомозы
Ангиомоподобная гиперваскуляри-
зация
Число
больных
65
51
45
29
27
25
25
17
%
79,2
61,4
54,8
35,3
32,9
30,4
30,4
20,7
* Наблюдение различных признаков у одного и того
же больного меняет общее число.
Таким образом, наиболее часто определяются ограниченные участки
гиперваскуляризации легочной паренхимы, артериоартериальные анасто-
мозы й аневризматические расширения сосудов (рис. 2.100).
Прямым указанием на наличие и место кровотечения служит выхожде-
ние контрастного вещества за пределы сосуда - экстравазация (рис. 2.101).
Вторым, не менее достоверным симптомом, следует считать тромбоз брон-
хиальной артерии (рис. 2.102).
291

2.100.
Артериоартериальные анастомозы (указывают 2 стрелки) в области средней доли.
2.101.
Экстравазация контрастного ве-
щества (указана стрелкой) в об-
ласти верхних долевых сегмен-
тарных бронхов.
292

На основании ангиографических исследований лишь у 5 больных не уда-
лось выявить локализацию и источник кровотечения. При этом у 66 боль-
ных был диагностирован хронический воспалительный процесс (в части
случаев метатуберкулезного характера), у 3 - рак легкого, у 3 - туберку-
лез, у 5 - аспергиллема. Проведенные в дальнейшем у ряда оперированных
больных макро- и микроскопические сопоставления подтвердили, что ис-
точником кровотечения служили ветви бронхиальных артерий, чаще всего
в области бронхов Siv-v правого легкого.
Воспалительные заболевания легких. Было изучено состояние брон-
хиальных артерий у 156 больных с острыми и хроническими воспалитель-
ными процессами в легких. Полученные при этом данные показали, что
бронхиальным артериям свойственно расширение диаметра, ход их стано-
вится извилистым, появляются аневризматические расширения просвета и
образования участков гиперваскуляризации. Однако наиболее патогномо-
ничным ангиографическим симптомом при воспалительных процессах в
легких служат бронхолегочные анастомозы. Причем степень развития
этих бронхолегочных артериальных и венозных анастомозов зависит от
активности воспалительного процесса, так как по мере стихания воспале-
ния число анастомозов уменьшается. Однако накопленный опыт исследо-
вания бронхиальных артерий при воспалительных процессах свидетель-
ствует, что существенного диагностического значения это исследование не
имеет. Только в отдельных редких случаях бронхиальную ангиографию
можно использовать в дифференциально-диагностических целях, так как
2.102.
Тромбоз верхней долевой брон-
хиальной артерии (указан стрел-
кой).
293

при раке легкого никогда не бывает расширения диаметра бронхиальных
артерий и наличия межсосудистых анастомозов.
Рак легкого. Было проведено изучение бронхиальных артерий у 96
больных раком легкого. При этом установлено, что при раке легкого в сис-
теме бронхиальных артерий наблюдается ряд характерных изменений. На-
иболее часто отмечаются нечеткость и как бы изъеденность контуров брон-
хиальных сосудов, местами отмечается фрагментация, нарушается пра-
вильный ход сосудов, видны зоны гиперваскуляризации. Такая ангиогра-
фическая картина обнаружена нами у всех обследованных больных. Реже
выявляется тромбоз основного ствола бронхиальных артерий, что чаще
бывает при значительных размерах опухоли - у 18 из 96 больных. Еще ре-
же можно видеть длительную задержку контрастного вещества в зоне опу-
холи, изменение хода сосудов и смещение их в паратрахеальной и прикор-
невой зонах легкого, обусловленное наличием увеличенных лимфатиче-
ских узлов. Иногда наблюдаются обрывы ветвей бронхиальных артерий.
Диагностическое значение как самостоятельного метода - относительно.
Лечебная катетеризация бронхиальных артерий. В 1963 г. Е. Cliffton и
D. Mahajan предложили вводить в бронхиальные артерии антибластиче-
ские препараты для регионарной химиотерапии неоперабельных форм рака
легкого. В дальнейшем были уточнены показания к лечебной катетериза-
ции бронхиальных артерий. Этими показаниями являются: 1) легочные
кровохарканья и кровотечения из системы бронхиальных артерий; 2) тяже-
лые формы деструктивных воспалительных заболеваний легких; 3) после-
операционные пневмонии, особенно в единственном легком после пневмо-
нэктомии; 4) неоперабельные формы рака легкого.
Методика лечебной катетеризации бронхиальных артерий не отличает-
ся от диагностической. Однако при этом необходимо обеспечить хорошую
фиксацию конца катетера в устье бронхиальной артерии. Длительность
оставления катетера в аорте и устье бронхиальной артерии зависит от не-
обходимости и может достигать 20 дней и более. При этом больные при хо-
рошей фиксации катетера на бедре могут передвигаться по палате.
Введение лекарственных препаратов в бронхиальную артерию осущест-
вляется либо с помощью обычного шприца, либо непрерывно с помощью
специальных аппаратов для интраартериальных инфузий.
Эмболизация бронхиальных артерий. Для устранения кровохарка-
нья и остановки кровотечения из системы бронхиальных артерий получила
распространение методика их искусственной эмболизации с помощью
внутрисосудистой катетеризации. Убедившись по ангиограмме, что именно
бронхиальные артерии служат единственным или основным источником ге-
моптоэ, катетеризируют устье соответствующей артерии и через катетер
вводят окклюзирующий материал. М. И. Кузин и Ю. Д. Волынский (1978)
используют силиконизированную резину в виде шариков диаметром
0,5-1,0 мм и полосок шириной 0,5-0,7 мм, длиной до 1,5 см. Подготовлен-
ный материал глазным пинцетом закладывают в канюлю катетера, предва-
рительно перекрыв кран ее. Затем в шприц набирают изотонический раст-
вор хлорида натрия и напором жидкости шарики проталкивают через про-
свет катетера в ствол бронхиальной артерии. Момент выхождения шарика
или полоски в просвет сосуда определяют по степени резкого ослабления
усилия, прилагаемого к поршню шприца. Повторными введениями матери-
ала достигается надежная эмболизация, степень которой во время манипу-
ляции контролируют дробными дозами контрастного вещества.
294

К диагностическим возможностям ангиографии бронхиальных артерий
можно с полным правом присовокупить гемостатический эффект эмболи-
зации. J. Re my и соавт. (1977) доказали это на 104 больных (1973-1975), у
которых удалось добиться стойкой остановки кровотечения. В некоторых
случаях подобное мероприятие служит действенным способом, помогая
выиграть время для рациональной подготовки больного к операции.
Тромбирование бронхиальной артерии. Для остановки кровотечений
из системы бронхиальных артерий можно использовать разработанный на-
ми метод тромбирования сосуда. Для этой цели после катетеризации обыч-
ным путем соответствующего сосуда и выяснения ангиографически источ-
ника кровотечения катетер оставляют в устье данной бронхиальной арте-
рии и через него налаживают непрерывную инфузию концентрированного
раствора антибиотика. В течение 3-5 дней наступает полное тромбирова-
ние соответствующего сосуда, подтверждаемое с помощью контрольной
бронхиальной ангиографии. Этот метод был применен нами у 17 больных с
легочными кровохарканьями на почве хронического воспалительного про-
цесса, во всех случаях достигнуто стойкое прекращение кровохарканья.
Результаты лечения были прослежены в течение 1-3 лет. Осложнений при
проведении тромбирования бронхиальных артерий не наблюдалось.
Регионарная антибактериальная терапия. Длительная катетериза-
ция бронхиальных артерий может быть использована в комплексе лечения
ряда заболеваний легких: острых и хронических неспецифических воспа-
лительных процессов, туберкулеза, аспергиллеза легких. Преимуществом
такого введения антибактериальных препаратов является возможность со-
здания высокой концентрации его в легочной ткани. Нами такая методика
терапии была применена (1976 г. - январь 1979 г.) у 66 больных с нижепе-
речисленными заболеваниями:
острый абсцесс легкого 24 больных гангрена легкого 6 больных
абсцедирующая пневмония 23 ,, аспергиллез 3
вторичная пневмония нагноившиеся кисты
при опухоли легкого 7 ,, обоих легких 3
Длительность инфузии растворов антибиотиков в бронхиальную арте-
рию в комплексе терапии у больных этой группы колебалась от 3 до 14
дней, составляя в среднем 6-7 дней. У всех больных нормализовалась тем-
пература, снизились лейкоцитоз и СОЭ, уменьшилось количество выделя-
емой мокроты и исчез зловонный ее запах, восстановились показатели
протеинограммы. Рентгенологические исследования показали, что при ост-
рых абсцессах легких уменьшилась или же полностью исчезла зона пери-
фокального воспаления, у 15 больных из 24 полость абсцесса облитериро-
валась, а у 6 осталась лишь небольшая остаточная полость. При абсцеди-
рующих пневмониях, гангрене легкого регионарная антибиотикотерапия
через бронхиальные артерии дала возможность устранить тяжелую инток-
сикацию организма, в известной степени локализовать деструктивный про-
цесс в легочной ткани, т. е. создать благоприятные условия для последую-
щего хирургического лечения.
Несомненно, регионарная антибактериальная терапия через бронхиаль-
ные артерии - сложная процедура, которую можно применять только по
строгим показаниям в высокоспециализированных легочных учреждениях.

3. Терапевтическая бронхоскопия • давно за-
воевала права гражданства как метод лечения
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ острых и хронических гнойно-обструктивных
ТЕРАПИЯ заболеваний легких. С развитием эндоскопи-
ческой техники и увеличением безопасности
метода лечебная роль бронхоскопии постоян-
но расширяется. В настоящее время целесо-
образно выделить 3 основных вида ее - сана-
ционную, реанимационную и оперативную
бронхоскопии, различающиеся условиями
проведения, задачами и техническими прие-
мами. К числу лечебных эндоскопии с пол-
ным основанием относится и торакоскопия,
позволяющая под контролем зрения устра-
нять плевральные сращения, удалять инород-
ные тела, санировать плевральную полость и
легочные абсцессы, выполнять оперативные
вмешательства на легких и органах средосте-
ния. Думается, что диапазон лечебных воз-
можностей эндоскопии к сегодняшнему дню
еще далеко не исчерпан.
3.1. Общие принципы лечения
больных с гнойно-
обструктивными
заболеваниями легких
Эндоскопическая терапия, какое бы важ-
ное место она ни занимала, не единственный
метод лечения. Необходимы комплексные
мероприятия, на фоне которых эндоскопиче-
ское пособие может оказать решающее вли-
яние на течение и исход патологического
процесса. К их числу относятся фармакоте-
рапия и коррекция волемических нарушений
путем вспомогательного парентерального пи-
тания.
3.1.1. Фармакотерапия
Можно сформулировать четыре основных
компонента фармакологического лечения,
почти равных по своей значимости - это
борьба с бактериальной инфекцией, стимуля-
ция секретолиза и экспекторации, борьба с
бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки
бронхов, замещение иммунологических де-
фектов и улучшение обменных процессов.

3.1.1.1. Борьба с бактериальной инфекцией
Ведущее место в терапии гнойных заболеваний легких занимают анти-
бактериальные средства, к которым в первую очередь относятся антибио-
тики. Их применение требует соблюдения соответствующих правил: назна-
чения сразу же после установления диагноза в случаях необходимости и
оптимальной (до клинического выздоровления) продолжительности тера-
пии. При выборе антибактериальных средств следует всегда учитывать
чувствительность возбудителя к ним и локализацию процесса. Однако по-
сев мокроты и мазка из зева не всегда достоверен. Наиболее точно опреде-
лить характер возбудителя можно только в секрете, полученном при брон-
хоскопии.
Изучая микрофлору содержимого бронхов, взятого при первичной бро-
нхоскопии у 589 больных, наблюдавшихся нами в 1975-1978 гг. по поводу
гнойных заболеваний легких, можно отметить, что на фоне значительного
снижения удельного веса пневмококков увеличилось количество патоген-
ных стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Так, белый
гемолитический стафилококк высевался из бронхиального секрета в
16,6 % случаев: палочка группы протея - в 4,4 % случаев, синегнойная па-
лочка - в 6,8 %, кишечная палочка - в 16,6 % случаев. У выделенных штам-
мов обнаружилось сочетание таких признаков патогенности, как способ-
ность образовывать маннит в анаэробных условиях, гемолизины, лецити-
назу, ДНК-азу. У 158 больных (26,8 %) были выделены ассоциации микро-
бов - патогенных стафилококков с синегнойной палочкой, стафилококков
с клебсиеллой, стафилококков с энтеробактериями и кишечной палочкой.
В 7,2 % случаев к указанным ассоциациям присоединялся гемолитический
стрептококк. Отмечен четкий параллелизм между тяжестью течения и ха-
рактером выделенной микрофлоры. В тяжелых случаях заболевания высе-
ваемые микроорганизмы, как правило, характеризовались высокой устой-
чивостью к лекарственным средствам и были резистентны одновременно к
нескольким препаратам. Из 267 случаев в 193 стафилококк, высеянный из
бронхиального секрета, был нечувствительным к пенициллину и стрепто-
мицину. В 178 случаях из них стафилококк был устойчив одновременно к
4-5 антибиотикам (кроме пенициллина и стрептомицина), в первую очередь
к тетрациклинам и макролидам. Наоборот, к ампициллину, цефалоридину
(цепорину), левомицетину в 63 % случаев (из 589 наблюдений) отмечалась
высокая чувствительность высеваемой микрофлоры, наибольшей она была
к гентамицину.
Одной из основных причин смены возбудителя и изменения биологиче-
ских свойств микрофлоры, видимо, служит широкое применение в лечеб-
ной практике антибиотиков и сульфаниламидов без учета свойств возбуди-
теля и его лекарственной устойчивости. Очевидно, этим можно объяснить,
что в этиологии нагноительных заболеваний легких все большее значение
приобретают так называемые условно патогенные микроорганизмы. Так, в
1974-1978 гг. у 107 больных из 746 при посеве смыва из бронхов не было
выявлено патогенных микроорганизмов, и можно полагать, что возбудите-
лем нагноительных заболеваний в этих случаях была условно патогенная
микрофлора.
При поступлении больного в стационар, учитывая тяжесть заболева-
ния, можно начинать антибиотикотерапию до получения сведений о виде
возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. В
297

этих случаях наиболее рациональна монотерапия антибиотиками. Назна-
чают препараты пенициллиновой группы, обладающие наименьшей токсич-
ностью. При отсутствии эффекта в течение 4-5 дней необходимо или уве-
личить дозу до максимальной суточной, или заменить антибиотик. К соче-
танному назначению антибиотиков следует прибегать лишь в том случае,
если монотерапия оказывается неэффективной или определена комбиниро-
ванная инфекция.
При проведении первичной бронхоскопии возникает дилемма, какое из
антибактериальных средств после забора содержимого из бронхов для по-
сева ввести больному внутрибронхиально. Это должен быть препарат, ко-
торый можно применять в дальнейшем в виде аэрозолей, перорально или
парентерально. Лучше всего ввести фурагин в виде 0,1 % раствора калие-
вой соли. При исследовании чувствительности микрофлоры бронхов к фу-
рагину (1976-1979) у 237 больных в 87 % случаев к нему отмечалась высо-
кая чувствительность.
Для лечения пневмококковых, стрептококковых и стафилококковых
инфекций наиболее эффективными являются полусинтетические пеницил-
лины (ампициллин, оксациллин, метициллин, клоксациллин, карбени-
циллин) и антибиотики группы цефалоспоринов (цепорин, кефзол, ке-
флин).
Лечебный эффект усиливается при сочетании пенициллинов с циклосе-
рином, ристомицином, нитрофуранами. Антагонистический эффект можно
ожидать при применении пенициллина с левомицетином, тетрациклинами,
олеандомицином и эритромицином. Однако, поскольку в высоких концент-
рациях макролиды и новобиоцин действуют бактерицидно, в некоторых
случаях их целесообразно назначать вместе с пенициллинами. При этом
может наблюдаться суммарный, а иногда синергический эффект
[А. М. Маршак, 1979].
Довольно частными возбудителями инфекции являются грамотрица-
тельные микроорганизмы, поэтому большое внимание уделяется примене-
нию аминогликозидов, даже несмотря на их отонефротоксическое дейст-
вие. За последние годы отмечено, что выделяемые у больных с гнойными
заболеваниями легких микроорганизмы менее всего чувствительны к стре-
птомицину и мономицину, в то время как к другим препаратам группы ами-
ногликозидов сохраняется высокая чувствительность. Так, при лечении тя-
желых гнойно-воспалительных процессов легких, вызванных грамотрица-
тельными микробами, гентамицин - лучший препарат, превосходящий по
эффективности другие антибиотики. Он эффективен при лечении стафило-
кокковых поражений легочной ткани, вызываемых резистентными к мети-
циллину штаммами [Навашин С. М. и др., 1977]. Лучший клинический ре-
зультат получен при сочетании гентамицина с линкомицином. У больных,
у которых высевалась клебсиелла, применение гентамицина давало клини-
ческий эффект значительно раньше (к 2-4-му дню лечения), чем при назна-
чении других антибиотиков. СМ. Навашин считает, что гентамицин эф-
фективнее полимиксина и карбенициллина у больных с заболеваниями лег-
ких, вызванных группой протея. Суточная доза гентамицина варьирует от
2-3 мг/кг при легких и до 5-6 мг/кг при тяжелых гнойно-воспалительных
процессах, причиной которых явилась грамотрицательная микрофлора. В
связи с замедленным всасыванием антибиотика слизистой оболочкой ды-
хательного тракта при одновременном внутритрахеальном и внутримышеч-
ном его введении частота побочных реакций не превышает наблюдаемую
298

только при внутримышечном или внутривенном введении, а эффективность
повышается. Применение гентамицина при гнойных процессах в легких,
вызванных кокковой микрофлорой и анаэробными микроорганизмами, не-
целесообразно.
Другой аминогликозид - канамицин - весьма активен при лечении забо-
леваний, где высевались стафилококки, кишечная палочка, группа про-
тея, клебсиеллы, шигеллы и другие чувствительные к его действию микро-
организмы. Однако относительно узкий химиотерапевтический индекс ка-
намицина и поэтому большее число побочных реакций требует особенно
четких показаний к его применению. Этот препарат плохо совместим с по-
лусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, нитрофуранами, но-
вобиоцином и другими веществами [Навашин С.М., 1974].
Учитывая, что при длительном течении гнойных заболеваний легких ан-
тибиотики должны применяться продолжительное время, необходимо во
избежание развития кандидамикоза назначать нистатин или леворин (сред-
несуточная доза нистатина 2 500 000-3 000 000 ЕД).
Большую роль в лечении гнойных заболеваний легких среди антибакте-
риальных препаратов придают сульфаниламидам, обладающим бактери-
остатическим эффектом. Действие их связано со сходством с одним из
важнейших метаболитов бактериальной клетки - парааминобензойной кис-
лотой (ПАБК) и способностью вступать в конкурентную связь с фермент-
ными системами, что приводит к нарушению образования тетрагидрофо-
лиевой кислоты, необходимой для синтеза белка микроорганизма. Следо-
вательно, чувствительность к сульфаниламидам зависит от способности
организма самостоятельно синтезировать ПАБК. Наряду с препаратами
короткого действия (сульфадимезин, норсульфазол) назначают препараты
продленного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и сверхдли-
тельного (сульфален). Эффективность сульфаниламидов значительно воз-
растает при применении с триметопримом, тормозящим активность фер-
мента редуктазы дигидрофолиевой кислоты. Триметоприм блокирует
включение ПАБК в метаболический цикл фолиевой кислоты. Комбиниро-
ванный препарат получил название бактрим (септрим, бисептол, суметро-
лим). В настоящее время имеются лекарственные формы этого препарата
для внутривенного и внутримышечного введения. Препарат в основном не
подвергается метаболизму и выделяется почками. При назначении сульфа-
ниламидных препаратов продленного действия побочные явления наблюда-
ются редко, что обусловлено приемом этих препаратов в относительно ма-
лых дозах. Однако следует учитывать, что из-за медленного выведения их
из организма и возможности кумуляции развившиеся побочные явления
могут быть стойкими; к ним относятся кристаллоурия, аллергические ре-
акции, проявляющиеся чаще в виде дерматитов.
Вместе с сульфаниламидами широкое распространение получили анти-
бактериальные химические средства, к которым в первую очередь относят-
ся препараты нитрофуранового ряда. Они обладают специфическим, от-
личным от антибиотиков, механизмом действия, низкой токсичностью, ши-
рокой антибактериальной активностью. Устойчивость к препаратам нитро-
фуранового ряда у патогенных микроорганизмов развивается медленнее.
Нитрофурановые препараты вызывают лишь у единичных больных легкие
аллергические реакции, быстро проходящие без специальной терапии. При
одновременном назначении антигистаминных средств указанные явления
встречаются редко.
299

Фурагин - один из наиболее распространенных препаратов этой группы,
суточная доза его составляет 0,4-0,6 г. Препарат хорошо выводится из
организма почками, почти не подвергается метаболизму, растворы его го-
товят непосредственно перед употреблением. Препарат хорошо переносит-
ся больными. Изредка отмечается шум в ушах, тошнота, головная боль.
Он может применяться внутрь по 0,1 г 4-5 раз в день, внутривенно по
0,3-0,5 г чистого вещества или 3,0-5,0 г его калиевой соли, капельно в 200
мл изотонического раствора хлорида натрия.
Сравнительно недавно было установлено, что некоторые производные
хиноксолина обладают выраженным антибактериальным действием, в том
числе и на возбудителей, резистентных к антибиотикам. К препаратам
этой группы относится хиноксидин и диоксидин. Эти препараты эффектив-
ны по отношению к вульгарному протею, синегнойной палочке, сальмонел-
лам, стафилококкам, стрептококкам и даже возбудителям газовой гангре-
ны [Машковский М.Д., 1977]. Поскольку достаточно часты побочные явле-
ния в виде диспепсических расстройств, головокружений, головной боли,
аллергических кожных проявлений и т. д., рекомендуется назначать их
только в тех случаях, когда лечение антибиотиками и другими химиотера-
певтическими препаратами неэффективно.
Хиноксидин назначают внутрь по 1,0 г в сутки (по 0,25 г 3-4 раза в
день). Диоксидин применяют для промывания полостей и в отдельных слу-
чаях вводят внутривенно капельно по 10-50 мл 1 % раствора 1-2 раза в сут-
ки. Продолжительность лечения при хорошей переносимости препарата -
несколько недель.
Наряду с химическими антибактериальными средствами применяют и
растительные препараты, к которым относится хлорофиллипт, лизоцим и
новоиманин. Хлорофиллипт содержит смесь хлорофиллов, находящихся в
листьях эвкалипта, обладает выраженной антибактериальной активностью
и применяется при стафилококковой инфекции, устойчивой к антибиоти-
кам, особенно при септических состояниях (2 мл 0,25 % раствора препара-
та, разведенного в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят
внутривенно, медленно! 4 раза в сутки в течение 4-5 дней). Раствор гото-
вят ex tempore. Учитывая возможность аллергических реакций, следует
предварительно перед внутривенным введением всей дозы назначить 25-30
капель внутрь. Если отечности губ через 6 ч не будет отмечено, то проба
считается отрицательной, и вводить хлорофиллипт внутривенно можно.
Новоиманин, полученный из растения зверобой продырявленный, ис-
пользуют в основном в виде аэрозоля 0,1 % раствора (1 % спиртовой рас-
твор новоиманина разводят в 10 раз 10 % раствором глюкозы). Препарат
оказывает бактерицидное действие в основном на грамположительную
микрофлору, в том числе стафилококков.
3.1.1.2. Стимуляция секретолиза и экспекторации
До последнего времени роль лекарственных средств, способствующих
разжижению мокроты у больных с гнойными заболеваниями легких, была
мала из-за незначительной эффективности большинства препаратов, осо-
бенно центрального и рефлекторного действия. Появление новых лекар-
ственных средств делает фармакологическую стимуляцию секретолиза и
экспекторации более перспективной. Получила применение большая груп-
па протеолитических ферментов, катализирующих гидролиз пептидных
300

связей в белках. К ним относятся трипсин, химотрипсин, а также дезокси-
рибонуклеаза и дезоксирибонуклеиновая кислота, деполимеризующие дез-
оксирибону клеотиды.
Особенностью этих ферментов является их преимущественное действие
на пораженную ткань. Это обусловлено тем, что здоровые ткани не спосо-
бны связывать и разрушать экзогенные ферменты с помощью ингибито-
ров. Высокая терапевтическая активность препаратов определяется многи-
ми факторами: улучшением внутрисосудистого фагоцитоза, увеличением
лизиса бактерий, уменьшением вязкости всех биологических жидкостей,
лизисом внутрисосудистых и внутрилимфатических тромбов, растворе-
нием фибрина в зоне воспаления, улучшением внутриклеточного метабо-
лизма.
Кристаллический трипсин можно применять внутримышечно, интрап-
леврально, в виде аэрозолей, интратрахеально и интрабронхиально. Основа
механизма действия - гидролиз пептидных связей, преимущественно обра-
зованных остатками аргинина и лизина. Доза препарата и кратность введе-
ния зависит от состояния больного и путей введения. Так, внутримышечно
и в виде аэрозолей вводят по 5-10 мг на прием, интраплеврально и интрат-
рахеально по 10-20 мг.
Аналогичным действием обладает второй фермент, полученный из под-
желудочной железы крупного рогатого скота- химотрипсин (а-химотрип-
син). Он устойчив в кислой среде, медленнее инактивируется в организме,
гидролизует пептидные связи, образованные преимущественно остатками
ароматических аминокислот - тирозина и триптофана. Доза, способ введе-
ния и кратность такие же, как и у трипсина.
Большое распространение получил ферментный препарат, представ-
ляющий собой смесь трипсина и химотрипсина - химопсин. Поскольку он
менее очищен от белков, его применяют только для аэрозольного и интра-
бронхиального введения. С этой целью 25-30 мг препарата растворяют в 5
мл бидистиллированной воды или изотонического раствора хлорида на-
трия. При назначении аэрозоля эту дозу необходимо разделить на 2 раза.
После ингаляции следует предложить больному занять соответствующее
лучшему дренажу бронхов положение и активно откашляться.
Наряду с указанными ферментными препаратами широко применяются
рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, которые деполимеризуют дезокси-
рибонуклеотиды. Различие их заключается в том, что первый препарат,
получаемый из поджелудочной железы, дает больше аллергических реак-
ций. Для ингаляции препарат назначают в дозе 25-50 мг. Его можно вво-
дить парентерально, но предварительно необходима проба на чувствитель-
ность. Если нет реакции, препарат вводят внутримышечно, при необходи-
мости до 6 раз в сутки. Средняя терапевтическая доза 10 мг 1-2 раза в день
при аэрозольном введении, при внутриполостном введении до 50 мг. Дез-
оксирибонуклеаза - белок альбуминного типа, гидролизует ДНК с образо-
ванием дезоксирибонуклеотидов, деполимеризует РНК до кислото-раство-
римых моно- и полинуклеотидов. Наряду со способностью разжижать
гной, слизь, вязкую и густую мокроту препарат обладает противовоспали-
тельными свойствами. Аэрозольно вводят не менее 6 мг в течение 30 мин (2
мг в течение 10 мин); рекомендуется проводить 2-3 ингаляции в день. В ви-
де инъекций применяют 0,2 % раствор ДНК-азы, который готовят ex tempo-
re, растворяя ампулу с лиофилизированным ферментом в 2 мл 0,3 % рас-
твора сульфата магния. Общим недостатком протеолитических ферментов
301

является возможность развития аллергических реакций, вплоть до брон-
хоспазма. Не рекомендуется их применять при склонности больных к кро-
вохарканью.
К группе муколитических препаратов относится ацетилцистеин, дейст-
вие которого обусловлено способностью сульфгидрильных групп препара-
та разрывать дисульфидные связи кислых гликозаминогликанов (мукопо-
лисахариды), приводя к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вяз-
кости слизи. Выпускается во многих странах мира под названием муко-
мист, мукосольвин, флюимуцил, мистаброн и т. д. Для лечебной бронхо-
скопии применяют 5-10 % растворы, для аэрозольной терапии - 5 мл 20 %
раствора 3-4 раза в день (ингаляции проводят в течение 15-20 мин). Препа-
рат имеет неприятный запах серы, иногда вызывает тошноту.
Широко распространенный в настоящее время муколитический препа-
рат бромгексин (производное алкалоида вазицина) расщепляет кислые гли-
козаминогликаны и размягчает гранулы секрета бокаловидных клеток.
Благодаря этому механизму бромгексин разжижает мокроту в 2-50 раз.
Препарат назначают в виде таблеток по 4-8 мг 3-4 раза в день или ингаля-
ций по 2-3 мл (2 мл содержат 4 мг) 2-3 раза в день. Для внутрибронхиаль-
ных введений 2-4 мл препарата разводят 1:1 дистиллированной водой и вво-
дят непосредственно в бронхиальное дерево. При тяжелом состоянии боль-
ного, чрезвычайно вязкой мокроте для получения быстрого эффекта пре-
парат вводят парентерально по 2 мл 2-3 раза в день. Бромгексин перено-
сится больными хорошо. Эффект после приема внутрь наступает через
6-7 ч, при аэрозольном введении - через 20-30 мин, после парентерального
введения - через 30-60 мин.
Современные лекарственные средства, разжижающие мокроту и спо-
собствующие лучшему ее отхаркиванию, не исключают назначения тради-
ционных отхаркивающих средств периферического действия, влияющих на
усиление секреции бронхиальных желез - это препараты йода, 10 % рас-
твор хлорида аммония, содовые растворы, однако эффективность их при
гнойных заболеваниях невелика.
3.1.1.3. Борьба с бронхоспазмом
и отеком слизистой оболочки бронхов
Главное место среди средств для купирования бронхоспазма различной
этиологии принадлежит (J-адреностимуляторам. По характеру действия
все адреномиметики делят на несколько групп.
К первой группе относятся адреналин, эфедрин, нафтизин, действую-
щие как на а-, так и на (3-адренорецепторы. Они активно расслабляют
бронхиальную мускулатуру и обладают в то же время сосудосуживающим
действием, приводят к уменьшению отека слизистой оболочки. Слабое воз-
буждающее действие на дыхательный центр обусловливает быстроту на-
ступления и физиологичность эффекта.
Эфедрин и нафтизин уменьшают отек слизистой оболочки бронхов,
улучшая их проходимость, а вместе со стимуляцией циллиарной активно-
сти мерцательного эпителия тонизируют функциональное состояние брон-
хиального дерева в целом. Нафтизин близок к симпатомцметическим ами-
нам, по силе эффекта уступает изадрину, не вызывает вторичной актив-
ности гиперемии, оказывает более мягкий и продолжительный по сравне-
нию с адреналином и эфедрином эффект. Нафтизин применяют при эндо-
302

скопии по 0,1 мл 0,1 % раствора в сочетании с новокаином. При показании
можно использовать и 10 % раствор эфедрина.
Ко второй группе относится изопреналин, действующий на Pi-и 02-ре-
цепторы. Он превосходит в 10 раз адреналин по бронхолитическому эф-
фекту, может быть назначен сублингвально по 0,005 г или дозированно ин-
галяторами. Помимо воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, из-
адрин усиливает функцию мерцательного эпителия, повышает секретор-
ную деятельность железистых клеток слизистой оболочки бронхов и пони-
жает сопротивление в сосудах малого круга. При необходимости его мож-
но вводить капельно, внутривенно по 0,5-5 мкг в минуту в 5 % растворе
глюкозы.
В третью группу стимуляторов адренореактивных систем отнесены пре-
параты, преимущественно действующие на (Зг-рецепторы гладкой муску-
латуры бронхов - это орципреналин, гексопреналин, тербуталин. Уступая
по эффекту изопреналину, эти лекарственные средства обладают значи-
тельно меньшим кардиогенным эффектом, что повышает терапевтический
диапазон применения этой группы препаратов, особенно у больных с кар-
дио- и коронаросклерозом, которым опасно назначать р-адреностимулято-
ры, повышающие потребность миокарда в кислороде, и тем самым способ-
ствующие развитию стенокардии. Препараты выпускают в виде таблеток,
растворов для парентерального введения, ингаляций в дозированных инга-
ляторах, что позволяет применять их во всех случаях возникающего брон-
хоспазма. При необходимости Р-адреностимуляторы вводят ингаляционно
вместе с антибиотиками, с препаратами, разжижающими мокроту, или
профилактически орально. Из-за опасности наступления бронхоспазма во
время бронхоскопии назначают адреномиметики подкожно или интраброн-
хиально, а при развитии его адреномиметики вводят парентерально (можно
и капельно внутривенно при наличии показаний).
Следует также упомянуть о пуриновых производных - теофиллине и
аминофиллине (эуфиллин, диафиллин). Эти препараты расслабляют му-
скулатуру бронхов, снижают давление в системе легочных артерий, оказы-
вают мочегонное действие, увеличивая почечный кровоток и понижая
реабсорбцию воды в канальцах.
Благодаря широте терапевтического действия эуфиллин с известными
ограничениями - один из наиболее распространенных средств лечения
бронхоспастических реакций.
3.1.1.4. Замещение иммунологических дефектов
и улучшение обменных процессов
Если в детском возрасте иммунологические дефекты ведут к рецидиви-
рующим острым трахеобронхиальным инфекциям, то есть основания счи-
тать, что в некоторых случаях у взрослых даже при хроническом бронхите
может быть обнаружен дефицит, особенно ai-глобулина. Своевременное
выявление такого рода дефицита и его коррекция будут способствовать
подавлению инфекционного процесса в бронхиальной системе. С этой
целью может быть использован у-глобулин в дозе 0,2-0,4 мл/кг массы
внутримышечно в виде одноразовой инъекции, повторяемой через 2 нед, и
далее ежемесячно в периоды сезонных обострений.
Начиная с 1971 г., все шире используют в клинической медицине лева-
мизол (декарис), относящийся к группе истинных иммуностимуляторов,
303

позволяющих восстановить иммунокомпетентность лимфоидных клеток к
чужеродным антигенам.
Более 2/з гнойных процессов в легких вызывается вирусно-микробной
ассоциацией, особенно при обострении хронических заболеваний. В этих
случаях можно применить короткими курсами декарис из расчета 2 мг/кг в
сутки (в день приема по 0,5 мг/кг 4 раза) с 2-3-суточным перерывом: Дли-
тельность курса определяется индивидуально.
Основным и весьма серьезным побочным действием декариса является
развитие лейкопении с резко выраженной неитропениеи, что лимитирует
использование препарата именно при гнойной инфекции. Несколько осла-
бить этот эффект удается с помощью назначения больших доз метаболи-
тов (метилурацил, оротат калия, батилол, фолиевая кислота, витамин В12).
Более безопасно применение неспецифических иммуностимуляторов
типа продигиозана, ацетоксала и т. п. Не заменяя специфической терапии,
продигиозан повышает ее эффективность путем неспецифического стиму-
лирующего действия, которое частично реализуется через систему гипо-
физ - надпочечники, повышая фагоцитарную активность ретикулоэндоте-
лиальной системы.
Суточную дозу определяют индивидуально (взрослым в среднем 25-100
мгк). Препарат вводят с интервалом 4-7 дней. Через 2-3 ч после введения у
большинства больных повышается температура, появляются головные бо-
ли, ломота в суставах, общее недомогание, которые через 5-6 ч проходят.
Остро или хронически протекающий гнойный процесс, естественно,
приводит к нарушению метаболизма в организме больного, обусловливая
необходимость применения соответствующих лекарственных средств, вос-
станавливающих нарушенные процессы. В первую очередь это относится к
витаминам и коферментным препаратам. Наиболее эффективным и сбалан-
сированным витаминным препаратом является декамивит или ундевит (по 1
драже 2-3 раза в день после еды). У астенизированных больных, с выра-
женной интоксикацией, следует назначить витамин С до 1-1,5 г в сутки.
Для повышения интенсивности белкового обмена назначают калия оротат,
метилурацил в сочетании с рибоксином (инозие-Ф). Сочетанное примене-
ние с указанными препаратами метионина, холина, витаминов Be, Bi2 и фо-
лиевой кислоты значительно повышает уровень анаболических процессов
в организме. Если у больных катаболические процессы превалируют, по-
казаны анаболические стероиды: метандростенолон по 5 мг 3 раза в сутки
(неробол) или ретаболил внутримышечно.
При исследовании желудочного сока у больных с длительно текущим
гнойным легочным заболеванием отмечено снижение уровня соляной кис-
лоты, уменьшение содержания пепсина, ферментная недостаточность ки-
шечника и поджелудочной железы. Указанные изменения требуют соот-
ветствующей коррекции, к которой в первую очередь относится уменьше-
ние жиров в рационе, присоединение ферментных препаратов типа феста-
ла, панзинорма, катазима, абомина, а при снижении соляной кислоты на-
значение раствора ее с пепсином во время еды.
Одним из осложнений длительной интоксикации является вторичная ги-
похромная анемия. В тех случаях, когда всасывание из желудочно-кишеч-
ного тракта значительно нарушено, рекомендуется назначить препараты
железа только парентерально. К ним относятся феррум-лек и жектофер,
применять которые необходимо согласно расчетам дефицита железа. При
выраженной потере белка и диспротеинемии следует с параллельным па-
304

рентеральным его введением, назначать перорально аминокислоты типа
штарк-протеина или бебимикса, которые добавляют к обычному питанию.
Особенностью диетотерапии указанных групп больных является дробное
высококалорийное питание с достаточным количеством витаминов.
Наряду с комплексной медикаментозной терапией больным с гнойными
заболеваниями легких требуется уже в самом начале лечения проводить
лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.
3.1.2. Коррекция волемических нарушений
При гнойных заболеваниях легких проявляются совокупно или домини-
руют в отдельности на разных этапах развития воспалительного процесса
три основополагающих компонента: фактор нагноения, фактор резорбции
и фактор потерь.
Первый фактор обусловлен, естественно схематично, наличием мерт-
вых тканей в гнойных внутрилегочных полостях, тканей, подвергающихся
распаду под влиянием микрофлоры и ферментативных процессов.
Второй фактор неотделим от собственно нагноения. Всасывание про-
дуктов деструкции легочной ткани (кининов и т. д.), гнойных масс, продук-
тов жизнедеятельности микробов ведет к клеточным и гуморальным сдви-
гам, в основе которых лежат изменения в количестве и составе белков кро-
ви, электролитов, ферментов, дегенеративные изменения паренхиматоз-
ных органов, иммунологические сдвиги. Даже развитый грануляционный
вал в полости абсцесса, .казалось бы, надежно препятствующий всасыва-
нию, не является полноценным барьером. Отдельные отграниченные гра-
нуляционные мембраны и участки в процессе прогрессирующего воспале-
ния в полости (полостях) вновь подвергаются распаду, обнажая дееспособ-
ную к всасыванию ткань. Именно нагноение и резорбция как доминирую-
щие составные легли в основу понятия, сформулированного И. В. Давы-
довским, - «гнойно-резорбтивная лихорадка».
К ним присоединяется или сопутствует третий фактор - фактор потерь.
Организм теряет не только белки, но и углеводы, электролиты, ферменты,
витамины, гормоны, словом то, что когда-то называлось «жизненными со-
ками».
В этой безудержности потерь, присущих массивному нагноению, мож-
но уловить определенные закономерности. Хорошо известна давно и четко
доказанная связь между белком и водой, ибо белок - основная, хотя и
структурно неравномерная водоудерживающая сила. Ею же обладают
электролиты, особенно натрий. И белок, и электролиты оказывают
прямое доминирующее влияние на объем циркулирующей крови (ОЦК), из-
меняя в различных ситуациях объем щгазмы (ОП). Потери в каждом звене
(белок - электролиты) должны прежде всего сказаться в стремлении орга-
низма поддержать постоянство внутренней среды на жизненно необходи-
мом уровне, чем-то компенсируя те или иные утраты. Взаимосвязь и взаи-
мозависимость водоудерживающих структур подчинены сложным регуля-
торным механизмам, задача которых заключается в поддержании внутрен-
него постоянства организма - гомеостаза. Непосредственный объект регу-
ляции - экстрацеллюлярная жидкость.
Отправной точкой в создании предлагаемой концепции послужило воз-
никшее предположение о динамизме водосвязывающих механизмов белок
- вода - электролиты, а значит последовательных пролонгированных или
305

О 1 Q 2 • 3
306

стремительных, в зависимости от остроты процесса воспаления, измене-
ниях, подчиненных определенному ритму. Исходя из физиологических и
патофизиологических представлений, была построена эмпирическая схе-
ма, позже подтвержденная экспериментальными и клиническими исследова-
ниями, отражающая последовательность и ритм изменений гомеостаза при
любой форме легочного нагноения. Оказалось возможным установить фа-
зы развития расстройств гомеостаза, обусловленных нагноительным про-
цессом, в той или иной степени ломающим синтетическое равновесие водо-
удерживающих механизмов системы вода - белок - электролиты. Вместе с
тем фазовость волемических нарушений позволила объективно оценивать
тяжесть состояния больного, диагностировать, в каком звене что и как
произошло, каков динамизм этих изменений под влиянием лечения, а сле-
довательно, и прогноз течения болезни в целом. Развернутая схема фаз во-
лемических нарушений представлена на рис. 3.1.
Местное воздействие на очаг нагноения, к примеру при абсцессе легко-
го, путем курса лечебных бронхоскопий, улучшающих состояние гнойной
полости, оказывается эффективным у больных со II и III фазами волеми-
ческих нарушений. При IV-V фазах волемических расстройств одной
местной санации оказывается недостаточно, поскольку катаболический
процесс не нивелируется, не удается компенсировать и потери. Следова-
тельно, устраняя факторы нагноения и резорбции, мы тем не менее не лик-
видируем факторы потерь, которые ведут к переходу гнойно-резорбтивной
лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. При ежедневных почечных
потерях 10 г азота больной теряет около 65 г тканевого белка или 250 г
мышечной массы. Восполнить эти потери можно путем парентерального
питания, так как у таких больных очень плохой аппетит, слишком быстро
развиваются процессы, нарушающие синтез белка и т. д. Парентеральное
питание, обеспечивая организм всеми жизненно необходимыми вещества-
ми, вводимыми внутривенно, должно способствовать синтезу и анаболизму
у больного с нормальными или измененными потребностями в питатель-
ных веществах, а значит нормализации волемических нарушений. Утрата
6,25 г белка равна 1 г азота, выделенному с мочой. Определяя последний
по методу Кьельдаля, с уверенностью можно судить о белковых потерях.
Именно белковых, поскольку преобладание катаболических процессов ве-
дет к потреблению веществ самих клеток, углеводных и жировых депо и в
конце концов высоко дифференцированных, но малокалорийных белков
живого организма. Нарушается основное звено водоудерживающих меха-
низмов.
По проспективной программе, с января 1973 по май 1978 г. было обсле-
довано 113 больных с абсцессами легких, разделенных на 2 группы в зави-
симости от программы парентерального питания.
Первая группа состояла из 66 больных. Помимо лечебных бронхоско-
пий, противовоспалительной терапии, для коррекции волемических наруше-
ний - устранения фактора потерь - применялось парентеральное питание
по следующей программе: инфузии белковых гидролизатов - аминопептид,
3.1.
Компоненты ОЦК и другие показатели, определяющие фазы волемических нарушений. Рам-
кой обведен необходимый набор параметров для определения фазы волемических нарушений.
1 - нормальные показатели (±10 % от должных величин); 2 - показатели ниже нормы;
3 - выше нормы.
307

гидролизат казеина ЦОЛИПК (6-7 г азота в сутки) + энергетические ком-
поненты (500-1000 мл/сут 14-20 % раствора глюкозы) с добавлением
50-100 мл 96° этилового спирта. Волемическая характеристика группы: II
фаза - 2 больных, III фаза - 14; IVА фаза - 37; ГУБ фаза - 13 больных.
Анализу подвергнуты белковые, электролитные показатели в пересчете
на объем плазмы, потери азота и эволюция фаз волемических нарушений в
динамике (рис. 3.2,а, табл. З.1.). Количество общего белка остается почти
прежним, только меняется соотношение его составных частей - уменьша-
ется количество глобулинов с одновременным увеличением альбумина, ко-
эффициент А/Г увеличивается с 0,71 до 0,85. Задержка натрия достоверно
снижается, но полностью ее ликвидировать не удается. Средние потери
азота выше, чем в контрольной группе. После проведенного лечения они
снижаются. Отчетливый сдвиг волемических фаз влево.
Таблица 3.1. Динамика фаз волемических
нарушений под влиянием парентерального питания
у больных первой группы
нарушений
0
I
II
III
IVA
IVB
V
Всего...
при
Число больных
поступлении
0
0
2
14
37
13
0
66
после
лечения
12
3
13
24
12
2
0
66
Как видно из табл. З.1., у 12 больных после курса лечения ОЦК и его
компоненты полностью восстановились (0-я фаза), что совпало со значи-
тельным улучшением рентгенологической и клинической картины (тонко-
стенные ложные кисты, у некоторых сегментарный фиброз - клиническое
выздоровление), значительно увеличилось число больных в I и II фазах -
16 вместо 2, и снизилось число больных в IV фазе.
Вторая группа состояла из 47 больных. Помимо лечебных бронхоско-
пий, торакоабсцессоскопий, противовоспалительной и сердечно-сосудис-
той терапии, применялось парентеральное питание по следующей програм-
ме: белковые гидролизаты (азота 6-10 г/сут) + энергетические компонен-
ты (500-1000 мл/сут 50 % раствора глюкозы) при соблюдении обязательно-
го соотношения - на 1 г введенного азота не менее 628 кДж [Dudrick S.,
Ruberg R., 1971]*. Инфузия питательных смесей проводилась через подкл-
ючичную в верхнюю полую вену со скоростью 16-20 капель в минуту, что
соответствует ритму их утилизации. Волемическая характеристика груп-
пы: III фаза - 8 больных; VA - 17; ГУБ - 17; V - 5 больных. По данным
волемических нарушений, контингент больных второй группы был более
тяжелым, чем в первой группе (см. рис. 3.2, б и табл. 3.2.). Уменьшается
содержание циркулирующего белка за счет снижения уровня глобулинов.
* В единицах измерения СИ 1 ккал = 4,1868 кДж.
308

г/кг ммоль/кг
ЗЬ 6
2
1
О
О
2
4
б
8
10
12 Ь
I II
и i и
г/кг
5
4
3
2
1
0
О
2h
4
6
8
10
12
ммоль/кг
10 г
8Г
6Г
4
2
I II
ШЬттт
-2
-з
-4
-5
3.2.
Изменения абсолютного количества белка, электролитов в плазме и потери азота у больных
первой группы (а) и второй группы (б).
I - при поступлении; II - после лечения; 1 - общий циркулирующий альбумин; 2 - общие
циркулирующие глобулины; 3 - общий циркулирующий натрий; 4 - общий циркулирующий
калий; 5 - потери азота.
Коэффициент А/Г изменяется - с 0,70 до 0,81. Как видно из рис. 3.2, уро-
вень циркулирующего натрия значительно выше, чем в первой группе, т. е.
резко выражено обводнение плазмы. Причина кроется в большем числе
больных, находившихся в IV фазе, где наблюдается повышение водных
разделов. Исследовав их, мы обнаружили, что в IVА и ГУБ фазе соответ-
ственно общая вода составила 650,7 и 736,0 мл/кг (норма 628,4 мл/кг), вне-
клеточная жидкость - 198,7 и 191,8 мл/кг (норма 175,0 мл/кг), внутрикле-
точная жидкость - 448,7 и 527,3 мл/кг (норма 438,0 мл/кг), сосудистый сек-
тор - 50,8 и 50,8 мл/кг (при показателях контрольной группы 43,5 мл/кг),
интерстициальная жидкость - 147,2 и 168,1 мл/кг (норма 147,6 мл/кг). Вы-
явленная гипергидратация явилась следствием вторичного альдостерониз-
ма, поэтому больным, находящимся в IV и V фазах волемических наруше-
ний, были назначены блокаторы альдостерона - верошпирон и альдактон.
Эти препараты снижают содержание натрия и нормализуют водный обмен.
Именно таким путем удалось уменьшить задержку натрия (см. рис. 3.2, б).
Потери азота выше, чем у больных первой группы и достигали иногда 18-20
г/сут, что соответствует 500 г мышечной ткани. Но у некоторых больных
потери азота были равны 4-6 г/сут, свидетельствуя не о благополучии, а об
309

истощении возможностей метаболических процессов. Адекватная терапия
привела в этой группе к восстановлению потери азота до нормальных вели-
чин, что свидетельствует о благоприятном прогнозе (табл. 3.2.).
Таблица 3.2 Динамика фаз волемических
нарушений под влиянием парентерального пита
у больных второй группы
Фаза волемических
нарушений
0
I
II
III
IVA
IVB
V
Всего...
при
Число больных
поступлении
0
0
0
8
17
17
5
47
после
лечения
3
1
10
21
4
5
3
47
Как видно из табл. 3.2., после лечения появились больные, отнесенные
по данным волемических нарушений к 0-й, I, II фазам, увеличилось число
больных в III фазе, уменьшилось в IV фазе. Наиболее тяжелый контин-
гент больных, находившихся в V фазе волемических нарушений (гнойно-
резорбтивное истощение), уменьшился мало. Прогноз для таких больных
пока плохой.
С учетом фаз волемических нарушений оправдали себя следующие схе-
мы коррекции.
Для больных, находящихся в I и II фазах волемических нарушений:
белковые гидролизаты + глюкоза 14-20 % раствор (1,5-2 г/кг)
(азот 6-7 г/сут) и этиловый спирт (1-1,5 г/кг)
через день внутривенно;
плазма 250 мл хлорид кальция 250 мл 1 % раствора
2 раза в неделю внутривенно;
комплекс витаминов - ежедневно;
ретаболил - 1 раз в 5-7 дней.
белковые гидролизаты + глюкоза 50 % раствор (7-8 г/кг)
(азот 6-10 г/сут)
ежедневно внутривенно через подключичную вену в верхнюю полую;
плазма 250 мл хлорид кальция 250 мл 1 % раствора
2 раза в неделю внутривенно;
витаминотерия, антагонисты альдостерона
ежедневно;
анаболические гормоны - ретаболил
1 раз в 3-5 дней.
310

Две группы больных приведены в качестве примера как «модель» раз-
личной степени интенсивности нагноительного процесса. Практически
любая форма нагноения требует ликвидации всех трех факторов: нагное-
ния, резорбции и потерь. Если первые два могут быть нивелированы путем
улучшения бронхиального дренажа, фармакологической блокады гипер-
кринии, радикального дренирования гнойных полостей, будь то легкое или
плевральная полость, фактор потерь удается корригировать, переводя ка-
таболические процессы в анаболические. Сегодня это достигается путем
применения парентерального питания, для которого требуется целый ряд
специальных организационно-административных мероприятий, в частно-
сти, создание группы, включающей врача инфузиолога, сестер, фармацев-
тов лечебного учреждения. Цель такой группы, как показал I. Fischer
(1976), - выработка стандартов безопасного ведения больных и рациональ-
ных программ парентерального питания, конкретизированных по волеми-
ческим показателям больного.
3.2. Санационные бронхоскопии*
Лечебный эффект бронхоскопии при хронических воспалительных за-
болеваниях легких зависит от 2 основных моментов: аспирации бронхиаль-
ного содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непо-
средственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокро-
ту, облегчая ее отхаркивание. Всасывание введенных в бронхи антибакте-
риальных препаратов, несомненно, имеет определенное значение, однако,
существенно уменьшается при обтурации бронхов густой мокротой. При
грануляциях и изъязвлениях слизистой оболочки в доступных для бронхо-
скопических инструментов отделах бронхиального дерева следует прово-
дить их непосредственную обработку, но подобные изменения чаще встре-
чаются при туберкулезе дыхательных путей.
Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным при учете той
роли, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хрони-
ческих заболеваний легких. Многолетние исследования Т. Howell (1951),
L. Reid (1963), N. Oswald (1963), И. К. Есиповой (1976) показали, что пер-
вично или вторично бронхиальная система вовлекается в патологический
процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом прежде
всего страдает эвакуаторная функция бронхов, а с увеличением содержи-
мого в дыхательных путях нарушается и вентиляционная функция. Отсюда
необходимы мероприятия, направленные на поддержание и восстановление
бронхиальной проходимости и механизма самоочищения бронхов. Естест-
венно, что они не сводятся только к бронхоскопии. Введение любого ин-
струмента в дыхательные пути всегда сопровождается той или иной сте-
пенью травматизации голосовых связок, слизистой оболочки трахеи и
бронхов [Hilding A., 1968], а также психики больного, поскольку является
противоестественным для организма. Лечебные бронхоскопии следует про-
водить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия, общие принци-
пы которой при гнойных заболеваниях бронхолегочной системы описаны
выше, оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда
продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных пу-
тей, что ведет к обтурации бронхов, а затем и нагноению в них.
* При участии доктора М. И. Рабичевой.
311

Теоретические основы «бронхоскопотерапии», разработанные Ch.
Jackson (1931), J. Lemoine (1956), A. Soulas, P. Mounier-Kuhn (1956), на-
шли свое практическое отражение в большом числе исследований, среди
которых в первую очередь следует назвать фундаментальные работы
М. Я. Еловой (1962), Г. И. Лукомского (1963), В. И. Стручкова, С. В. Лох-
вицкого (1972), а в последние годы О. Я. Марга (1978), В. А. Герасина
(1978), что позволяет не углубляться в историю развития бронхоскопиче-
ского метода лечения и основных его принципов.
Следует отметить, что так же как и в диагностике заболеваний бронхов,
прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обуслов-
лен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоско-
пию под местной анестезией в сравнительно безопасную и легко переноси-
мую процедуру, при квалифицированном ее выполнении не оставляющую
у больного сколько-либо значительных неприятных ощущений. Примене-
ние БФС в пульмонологической клинике позволило интенсифицировать
бронхоскопическую санацию, изменив схемы лечения, предложенные
A. Soulas и М. Я. Еловой, выполнявшими бронхоскопические процедуры с
помощью жестких бронхоскопов. По-видимому, периодичность санацион-
ных бронхоскопий с промежутками в 2-3 дня и более обусловлена не необ-
ходимостью в столь редком удалении содержимого бронхов, тем более вве-
дении антибактериальных препаратов, а возможностью больного, не выде-
рживающего более частого повторения тяжелой для него процедуры, ка-
кой является бронхоскопия, выполняемая жестким бронхоскопом. Внут-
рибронхиальное введение антибиотиков и муколитиков в виде ежедневных
аэрозолей, проводимое в интервалах между бронхоскопиями, в некоторой
мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые,
как показывают исследования В. П. Молодцовой (1978), малоэффективны
при гнойных процессах с выраженной бронхиальной секрецией. При срав-
нении различных схем лечения автором доказано, что при хронических
гнойных процессах в легких наиболее действенной оказалась комбиниро-
ванная методика санации, сочетающая периодические (раз в 3-7 дней)
бронхоскопии с ежедневными внутрибронхиальными инстилляциями ле-
карственных препаратов в промежутках между ними. Инстилляции осу-
ществляли под местной анестезией с помощью гортанного шприца или
трансназального катетера.
Бронхофиброскопия, требуя такого же обезболивания, обладает более
обширными возможностями, позволяя не только направленно вводить ле-
карственные препараты, но и производить тщательный, визуально контро-
лируемый, ежедневный туалет бронхиального дерева. Преимущества вы-
полнения санационных бронхоскопий под местной анестезией заключают-
ся в возможности активного откашливания в момент аспирации содержи-
мого бронхов, что позволяет удалять мокроту из более глубоких отделов.
И, наконец, БФС под местной анестезией позволяет проводить амбулатор-
ные курсы лечебных бронхоскопий со значительно меньшим риском, чем
при использовании общей анестезии, какой бы совершенной она не была.
Являясь сторонниками БФС, мы тем не менее вынуждены признать, что
гибкий бронхоскоп не в состоянии полностью заменить жесткий инстру-
мент не только при диагностике бронхолегочной патологии, но и при ее ле-
чении. Дело в том, что аспирационный канал современного бронхофибро-
скопа недостаточно широк для удаления крупных сгустков мокроты и
слепков густого бронхиального содержимого. Кроме того, через него не-
312

возможно одновременное промывание и аспирация с использованием зна-
чительных объемов жидкости. При проведении лечебных бронхоскопий (бо-
лее 5000) нам приходилось неоднократно встречаться с массивной обструк-
цией бронхов, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью, и
исключала возможность применения бронхофиброскопа. Наиболее часто
подобные ситуации возникали у больных бронхиальной астмой.
Выполнение бронхиального лаважа по модифицированной методике
Томпсона (см. 3.4.1.) - единственный в настоящее время эффективный спо-
соб борьбы с подобного рода нарушениями проходимости бронхов средне-
го калибра. Для проведения бронхиального лаважа необходим жесткий
бронхоскоп, а безопасность обеспечивает инжекционная вентиляция лег-
ких. Через бронхофиброскоп значительно труднее забор содержимого ды-
хательных путей для бактериологического исследования. Отсутствие до-
статочно эффективных и широкодоступных методов стерилизации эндо-
скопов со стекловолоконной оптикой заставляет прибегать к специальным
«футлярным» катетерам с проволочными петлями или внутренними труб-
ками, лимитирующими количество собранного материала, что затрудняет
его посев и обработку в условиях массового обследования и лечения. Эта
же процедура, выполняемая через предварительно автоклавированный же-
сткий тубус дыхательного бронхоскопа, не представляя каких-либо затруд-
нений, обеспечивает получение значительного количества бронхиального
содержимого в достаточно стерильных условиях. Лучшее качество изобра-
жения в линзовом телескопе позволяет более детально оценить тонкий ди-
намизм изменений бронхиальной стенки в процессе лечения, а более широ-
кое поле зрения создает лучшие возможности для сравнительного осмот-
ра, что имеет большое значение в диагностике эндобронхита. Поэтому при-
менение жестких и гибких инструментов во время бронхоскопии при лече-
нии хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, по-види-
мому, наиболее оправдано. Соотношение этих методов определяется ха-
рактером эндобронхиального процесса и особенностями заболевания.
3.2.1. Методы бронхоскопической санации
За 1975-1979 гг. бронхоскопическое лечение было проведено у 824
больных хроническими неспецифическими воспалительными заболевания-
ми легких (табл. 3.3.).
Санационные бронхоскопии с помощью ригидного бронхоскопа выпол-
нялись под наркозом с интервалом в 2-4 дня. Процедура начиналась с удале-
ния содержимого из видимых отделов бронхов жестким аспиратором, по-
сле чего наиболее пораженные бронхи промывались 0,1 % раствором фу-
рагина К (солафура), путем повторных инстилляций его по 10-15 мл с пос-
ледующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости колебалось
от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты. При наличии гной-
ного секрета процедура заканчивалась введением муколитиков (ацетилци-
стеин или мистаброн), реже - протеолитических ферментов (учитывалось
их раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей). С
учетом антибиотикограммы в бронхи вводились антибиотики, а при ихо-
розном характере бронхиального содержимого - 5-10 мл 1 % раствора ди-
оксидина. Длительность курса лечения определялась количеством бронхо-
скопий, необходимых для купирования воспалительного процесса. Число
бронхоскопий при различных заболеваниях колебалось от 3-4 до 11-12.
313

Таблица 3.3. Характер заболеваний и вид бронхоскопического лечения
Нозологическая
форма
Диффузные процессы
Хронический бронхит
негнойные формы
гнойные формы
Инфекционно-аллергическая
бронхиальная астма
с негнойными формами брон-
хита
с гнойными формами бронхита
Ограниченные гнойные процессы
Бронхоэктазы
односторонние
двусторонние
Множественные хронические аб-
сцессы*
односторонние
двусторонние
Хроническая пневмония
Характер бронхоскопической терапии
РБС под
наркозом
28
28
13
15
0
0
0
81
36
26
10
30
30
0
15
БФС под
местной
анестезией
73
66
51
15
7
3
4
82
39
32
7
17
17
0
26
лаваж
бронхов
349
51
31
20
298
243
55
45
28
13
15
13
4
9
4
комбинированные
лаваж+
БФС
94
16
14
2
78
47
31
0
0
0
0
0
0
0
0
РБС+ БФС
18
18
0
18
0
0
0
54
54
40
14
0
0
0
0
Всего
562
179
109
70
383
293
90
262
157
111
46
60
51
9
45
* В эту группу включены больные, у которых множественные или многокамерные абс-
цессы были ограничены одним или несколькими сегментами или долей легкого.
Лечебные БФС производили под местной анестезией по методике, опи-
санной в разделе 2.1.2., через 1-2 дня. Для лучшего удаления содержимого
бронхов, как и при использовании жесткого бронхоскопа, в их просвет вво-
дили путем повторных инстилляций 40-80 мл фурагина К с добавлением
муколитических средств или протеолитических ферментов. Аспирацию
разжиженного бронхиального содержимого осуществляли под контролем
зрения через канал эндоскопа. По показаниям вводили антибиотики и ди-
оксидин, а при наклонности к бронхоспастическим реакциям - бронхолити-
ки (эуфиллин, триквинол) и антигистаминные препараты. В среднем для
достижения эффекта требовалось несколько большее количество бронхо-
скопий, но длительность курса от этого не увеличивалась, поскольку ин-
тервалы между отдельными процедурами были на 1-2 дня короче. У 21
больного (13,5 %) курсы лечебных бронхоскопий проведены амбулаторно.
Лаваж бронхов у всех больных выполнялся только под наркозом в
условиях инжекционной вентиляции легких (техника его выполнения опи-
сана в разделе З.4.1.). В качестве промывающей жидкости использовали
0,05 % раствор фурагина К или раствор Рингера, доводя их количество до
500 мл, а при массивной обструкции - до 1000 мл. В раствор для промыва-
ния добавляли муколитики. В зависимости от степени обтурации бронхов
выполняли от 1-2 до 8-9 лаважей с интервалами в 3-10 дней. Показанием
для прекращения промываний служило исчезновение или значительное
уменьшение количества удаляемой мокроты в виде слепков мелких брон-
хов.
Комбинированную санационную терапию выполняли в 2 вариантах.
При одном из них в промежутках между лаважами больным проводили
314

ежедневно БФС под местной анестезией с инстилляцией антибактериаль-
ных препаратов, муколитических средств и бронхолитиков. После умень-
шения признаков бронхообтурации лаважи отменяли, а БФС продолжали -
сначала ежедневно, а при достижении стойкого эффекта - через 1-2 дня, в
конце курса через 3-4 дня. В зависимости от характера патологии выпол-
няли от 1 до 9 лаважей бронхов, сочетая их с 3-6 БФС в течение одного кур-
са. У отдельных больных бронхофиброскопическую санацию начинали
лишь после 3-4 лаважей, восстанавливающих резко нарушенную проходи-
мость бронхов.
Второй вариант комбинированной санации отличался от первого тем,
что вместо лаважа больным выполняли обычные санационные бронхоско-
пии под наркозом, которые чередовали с БФС под местной анестезией. Так
же, как и при комбинированной методике с применением лаважа, стреми-
лись к тому, чтобы в начале лечения эндобронхиальные процедуры были
ежедневными, а после улучшения состояния больных и стихания эндо-
бронхита - с увеличивающимися интервалами. В среднем на 2-3 бронхо-
скопии под наркозом приходилось 4-8 БФС. Больные легко переносили
ежедневные манипуляции под местной анестезией, а чередование общего и
местного обезболивания позволяло проводить интенсивную санационную
терапию в условиях городской больницы с большой загруженностью пер-
сонала анестезиологического отделения. После ликвидации обострения у 8
больных (11,1 %) курс комбинированной бронхоскопической санации был
закончен в амбулаторных условиях.
Наряду с санацией бронхов всем больным проводилось патогенетиче-
ское и симптоматическое лечение основного заболевания и его осложне-
ний в соответствии с современными принципами терапии хронических не-
специфических воспалительных заболеваний легких.
3.2.2. Результаты лечения
Стремление к максимальному объективизму привело к дифференциро-
ванному методу оценки результатов лечебных бронхоскопий при сравнива-
емых методиках. Несоответствие субъективных и объективных критериев
эффективности того или иного метода бронхоскопической санации заста-
вило раздельно оценивать результаты лечения на основании оценки само-
чувствия самим больным, показателей объективных методов клинического
и лабораторного исследований и динамики эндоскопической картины с уче-
том каждого из основных визуальных признаков эндобронхита (см. 2.1.4.).
При негнойных формах бронхита результаты РБС и БФС под местной
анестезией мало чем отличаются друг от друга: частота положительных*
результатов лечения соответственно 84,6 % (11 из 13 больных) и 78,4 % (40
из 51 больного), разница между ними статистически недостоверна (р >
0,05). Лаваж бронхов в этих случаях менее эффективен - 54,8 % (17 боль-
ных из 31), но статистически это также недостоверно (р > 0,05), вероятно,
из-за небольшого числа наблюдений. Нет статистически достоверной раз-
ницы между результатами комбинированной терапии и остальными видами
бронхоскопического лечения, хотя сочетание БФС несколько улучшает ре-
зультаты лаважа бронхов и позволяет достичь в 85,7 % случаев положи-
тельных результатов (12 из 14 больных). При гнойных формах хроническо-
* Положительными считаются хорошие и удовлетворительные результаты.
315

го бронхита РБС и БФС почти одинаково эффективны - 73,3 % (И из 15
больных) и 86,7 % (13 из 15 больных) положительных результатов при р >
0,05. Лаваж бронхов по своей действенности статистически мало отличает-
ся от них, хотя частота неудовлетворительных результатов при нем дости-
гает 50 % (10 из 20 больных), однако достоверно менее эффективен (р <
0,01), чем сочетание РБС с БФС - 94,4 % положительных результатов (17
из 18 больных). Разница между результатами комбинированной терапии и
раздельно выполняемыми РБС и БФС статистически недостоверна (р >
0,05).
Первые же попытки лечения больных инфекционно-аллергической
бронхиальной астмой с помощью санационных бронхоскопий как под нар-
козом, так и под местной анестезией сопровождались значительным чис-
лом осложнений (см. 2.1.7.); основным осложнением был бронхоспазм во
время или после процедуры. Наряду с этим изменения в доступных для
бронхоскопических инструментов отДелах трахеобронхиального дерева у
большинства больных были минимальными, а обтурация локализовалась
значительно дистальнее. Это заставило нас отказаться от выполнения
стандартных бронхоскопий у больных бронхиальной астмой и прибегнуть к
промыванию бронхов по Томпсону, т. е. к бронхиальному лаважу, позво-
ляющему бороться с обструкцией бронхов среднего и мелкого калибра.
При лаваже положительные результаты получены в 81,5 % случаев (198 из
243 больных) при отсутствии гнойных форм бронхита. При наличии гной-
ного содержимого в бронхах у больных бронхиальной астмой результаты
лаважа оказались статистически достоверно хуже - 65,4 % (36 из 55 боль-
ных) при р < 0,01. У многих больных лаваж давал лишь кратковременный
эффект и конечные результаты были неудовлетворительными. Объясняется
это относительной редкостью выполнения промываний бронхов, однако
более частые лаважи чреваты усилением возможных неблагоприятных ре-
акций на массивное введение жидкости в бронхи и общее обезболивание.
Однако после ликвидации или уменьшения бронхиальной обструкции у
больных значительно легче и с большим эффектом стали протекать сана-
ционные БФС, выполняемые в интервалах между промываниями бронхов.
Комбинированная терапия больных бронхиальной астмой оказалась стати-
стически более эффективной по сравнению с лаважом как при негнойных -
95,7 % (45 из 47 больных) при р < 0,05, так особенно при гнойных формах
заболевания - 96,8 % (30 из 31 больного), при р < 0,01.
При всех видах ограниченных хронических гнойных заболеваний лег-
ких (множественные хронические абсцессы, бронхоэктазы, хроническая
пневмония) результаты бронхоскопий, выполняемых жестким и гибким
бронхоскопами, статистически достоверно не отличаются друг от друга.
Нет также достоверной разницы и между их результатами при ограничен-
ных гнойных и диффузных гнойных и негнойных формах (бронхиальная
астма, хронический бронхит). Попытки же проведения бронхиального ла-
важа при локализованных легочных нагноениях привели к большому числу
неблагоприятных результатов и частым осложнениям по вполне понятной
причине, так как массивное введение жидкости, даже обладающей антибак-
териальной активностью, в бронхи, заполненные гнойной мокротой, раз-
жижая мокроту, в то же время значительно увеличивает всасывание ток-
сических продуктов белкового распада. Это сопровождается резким подъ-
емом температуры тела, усилением интоксикации, потрясающими озноба-
ми и потоотделением. Кроме того, лаваж бронхов способствует диссемина-
316

%
3,3.
Частота положительных оценок
отдельных видов бронхоскопиче-
ской терапии в различных груп-
пах хронических неспецифиче-
ских заболеваний легких.
а - негнойные формы хрони-
ческого бронхита; б - гнойные
формы хронического бронхита;
в - инфекционно-аллергическая
форма бронхиальной астмы с
негнойными формами бронхита;
г - инфекционно-аллергическая
форма бронхиальной астмы с
гнойными формами бронхита;
д - локализованные нагноения
легких; 1 - ригидная бронхоско-
пия под наркозом; 2 - БФС под
местной анестезией; 3 - лаваж
бронхов; 4 - лаваж бронхов в со-
четании с БФС; 5 - ригидная
бронхоскопия в сочетании с
БФС.
ции инфекции и ее проникновению в менее пораженные отделы респира-
торного тракта. Результаты бронхиального лаважа при ограниченных
гнойных заболеваниях легких оказались статистически достоверно хуже -
31,1 % положительных оценок (14 из 45 больных), чем при диффузных
гнойных (61,3 % - 46 из 75 больных) и негнойных процессах (78,5 % - 215
из 274 больных), при р < 0,01 в обоих случаях. Достоверно ниже частота
положительных оценок при проведении лаважа бронхов и по сравнению с
лечением ограниченных гнойных процессов с помощью «жестких» и «гиб-
ких» санационных бронхоскопий, как под наркозом (77,8 % - 63 из 81 боль-
ных), так и под местной анестезией (94,1 % - 69 из 82 больных), при р <
0,01. Комбинированная же терапия, проводимая с помощью чередования
жесткого и гибкого бронхоскопов, и общего и местного обезболивания
статистически достоверно оказалась более эффективной при ограничен-
ных легочных нагноениях, чем РБС (соответственно 50 из 54 больных и 63
из 81, что равно 92,6 % и 77,8 %, при р< 0,05). Положительные результаты
лечебных бронхофиброскопий (84,1 % - 69 из 82 больных) в этих случаях
статистически не отличаются от таковых при комбинированной терапии
(Р > 0,05).
Частота положительных (хороших и удовлетворительных) оценок от-
дельных видов бронхоскопической терапии у различных групп больных с
хроническими заболеваниями легких графически изображена на рис. 3.3.
Сравнивая эти результаты, можно сделать вывод, что при негнойных фор-
мах хронического бронхита можно проводить бронхоскопическую терапию
любого вида как под наркозом, так и под местной анестезией, кроме лава-
жа бронхов, поскольку даже его сочетание с ежедневной БФС не улучшает
результатов, достигаемых при стандартных санационных бронхоскопиях.
При гнойных формах хронического бронхита наиболее целесообразно со-
четание «ригидных» и «гибких» бронхоскопий с минимальными промежут-
ками между ними, хотя статистически достоверных преимуществ перед
каждым из этих видов бронхоскопического лечения в отдельности подоб-
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-5
317

ная комбинация не имеет. Лаваж бронхов в этих случаях дает наименьший
процент положительных результатов лечения. При всех формах инфекци-
онно-аллергической бронхиальной астмы бронхоскопическое лечение воз-
можно лишь в виде лаважа бронхов или в сочетании его с бронхофиброско-
пической терапией, проводимой в интервалах между промываниями или по-
сле них, причем такое лечение существенно улучшает результаты.
При ограниченных хронических нагноениях легких лаваж бронхов про-
тивопоказан и наиболее целесообразна комбинированная санация, заклю-
чающаяся в чередовании бронхоскопий под наркозом и БФС, выполня-
емых в интервалах между ними в период максимального обострения еже-
дневно, а по мере стихания интенсивности воспаления - с постепенно уве-
личивающимися промежутками. Возможность продолжения курса санации
с помощью БФС в амбулаторных условиях сокращает время пребывания
больного в стационаре, не ухудшая результатов лечения.
3.3. Лечебные катетеризации
Основное правило гнойной хирургии - своевременное опорожнение оча-
га инфекции от содержимого и создание достаточного оттока его - полно-
стью распространяется и на абсцесс легких. Начиная с работ S. Jankauer
(1929), Ch. Jackson и A. Judd (1940), М. Fourestier и соавт. (1947), бронхо-
скопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди дру-
гих методов их лечения. Особенно увеличилась роль бронхоскопии после
совершенствования метода направленной катетеризации бронхов, детально
разработанной Н. Friedel (1961).
Бронхоскопия с лечебной катетеризацией, выполняемая под контролем
рентгенотелевидения с помощью направителей Фриделя позволила достичь
эффекта у 56 из 72 больных с солитарными абсцессами легкого (77,8 %),
наблюдавшихся в клинике в 1975-1978 гг. Следует отметить, что катетери-
зация абсцессов легкого требует отточенной техники и большой осторож-
ности, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость
абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с перво-
го раза. Дренирующий абсцесс бронх, особенно в острой стадии воспале-
ния, бывает резко отечен, сужен и требует нескольких повторных бронхо-
скопий с прицельным туалетом и лекарственной анемизацией его слизис-
той оболочки, инстилляцией антибиотиков и протеолитических ферментов,
прежде чем удастся разблокировать гнойную полость и провести в нее
конец катетера. Поиски и обработку дренирующего бронха значительно
облегчает применение БФС [Марга О. Я., 1978]. Нередко санационные
бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника,
поэтому курс лечебных бронхоскопий целесообразно продолжать даже
при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентге-
нологической картины и самочувствие больного.
Катетеризация абсцессов с помощью бронхофиброскопа в настоящее
время разработана недостаточно, хотя A. Wanner и соавт. в 1973 г. описа-
ли попытки разблокирования абсцессов легкого во время БФС. Провести
конец фиброскопа в полость им не удалось ни разу, однако после повтор-
ных промываний и туалета бронхов дренаж абсцессов восстановился у 2 из
3 наблюдавшихся ими больных.
В клинике разработана методика лечебной катетеризации полости абс-
цесса через бронхофиброскоп под местной анестезией и под наркозом (рис.
318

Методика катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема).
а - бронхофиброскоп подведен к устью дренирующего абсцесс бронха и в него под конт-
ролем зрения и рентгена введен направитель; б - бронхофиброскоп извлечен, направитель
оставлен в полости абсцесса; в - по направителю в полость абсцесса проведен сердечный ка-
тетер; г - направитель извлечен, содержимое абсцесса аспирировано.
3.4). В последнем случае предпочтительнее интубация больного мягкой
трубкой, позволяющей безопасно поворачивать его на бок для многопроек-
ционного рентгенологического контроля за положением катетера. Под '
местной анестезией БФС выполняют трансназально для более эффектив-
ного откашливания. В устье субсегментарного бронха, дренирующего абс-
цесс, под контролем зрения через аспирационный канал бронхофиброско-
па вводят направляющий рентгеноконтрастный катетер без канюли на про-
ксимальном конце, имеющий наружный диаметр 1,6-1,8 см и длину, в 2 ра-
за превышающую длину бронхофиброскопа (1,5 м). Убедившись с по-
мощью рентгеноскопии, что конец катетера находится в полости (в сомни-
тельных случаях через катетер вводят 5 мл жидкого водорастворимого
контрастного вещества), бронхофиброскоп извлекают, оставляя катетер
на месте и пропустив его через аспирационный канал вплоть до прокси-
мального конца. После этого по направляющему катетеру в полость абс-
цесса проводят катетер с более широким просветом, обычно сердечный ка-
тетер Курнанда № 9-10. Вынув направитель, приступают к аспирации со-
держимого полости и ее промыванию дробными порциями 0,1 % раствора
фурагина К с протеолитическими ферментами или муколитиками. Промыв
полость и введя в нее антибиотики (при наличии чувствительности к ним
микрофлоры), катетер извлекают и производят туалетную БФС, аспири-
руя мокроту из бронхиального дерева.
Первый опыт выполнения этих процедур показал их перспективность.
После аспирации гноя и повторных промываний полости абсцесса воспа-
ление начинает быстро стихать, значительно улучшается дренаж и надоб-
ность в продолжении катетеризации отпадает. Преимущества описанной
319

методики заключаются в большей точности катетеризации, осуществля-
емой под двойным контролем - визуальным и рентгеноскопическим, лег-
кости многоосевой рентгеноскопии и поворотов больного, находящегося в
вертикальной позиции (при выполнении процедуры под местной анестези-
ей). Все это значительно облегчает контроль за положением катетера, со-
храняется активное откашливание, увеличивающее эффект туалетной
бронхоскопии.
Для оценки влияния лечебных бронхоскопий в качестве одного из кос-
венных критериев был избран динамизм степени волемических нарушений
больного (см. 3.1.2.). В группе из 22 больных с острыми абсцессами легких
с марта 1976 по февраль 1977 г. по проспективной программе были исследо-
ваны показатели белка и электролитов в абсолютных цифрах, потери азо-
та и изменение фаз волемических нарушений. В качестве терапии были
применены только лечебные бронхоскопии, направленные на разблокиро-
вание абсцессов, улучшение или восстановление бронхиального дренажа.
Общее число сеансов определялось клинико-рентгенологическими показа-
ниями, составив от 3-4 до 10-12 на курс лечения.
Важным критерием, показывающим динамику процесса в соответствии
с клинической симптоматикой, является сдвиг волемических показателей
по фазам. Из табл. 3.4. видно, что уменьшается число больных с выражен-
ными волемическими нарушениями (III—IV фазы) после проведенного ле-
чения.
Таблица 34. Динамика фаз волемических
нарушений под влиянием курса лечебных бронхоскопий
Фаза волемических
нарушений
0
I
II
III
IVA
Р/Б
V
Всего...
Сроки определения фазы
при
поступлении
0
0
7
9
6
0
0
22
после
лечения
5
1
8
5
3
0
0
22
Содержание циркулирующего белка (показатели белка и электролитов
даны в абсолютных цифрах, т. е. в пересчете на объем плазмы) остается на
прежнем уровне, но уменьшается диспротеинемия: несколько возрастает
количество альбуминов и снижается уровень глобулинов, коэффициент
А/Г при этом сдвигается с 0,76 до 0,82. Происходит снижение количества
циркулирующего натрия (рис. 3.5). Положительная динамика отмечается в
показателях потерь азота. Если при поступлении потери азота были выше,
чем у здоровых людей контрольной группы, то после проведенного брон-
хоскопического лечения они уменьшаются. Таким образом, санация пато-
логического очага, являясь непременной основой лечения нагноительных
процессов, приводит к нормализации обменных процессов в организме и
улучшению состояния больного.
Неэффективность бронхоскопического лечения обусловлена осложнен-
ным течением абсцессов легкого: секвестры, прогрессирующая деструк-
320

3.5.
Изменения абсолютного количе-
ства белка, электролитов в плаз-
ме и потерь азота у больных с
острым абсцессом легких в про-
цессе бронхоскопического лече-
ния.
I - при поступлении; II - пос-
ле лечения; 1 - общий циркули-
рующий альбумин; 2 - общие
циркулирующие глобулины;
3 - общий циркулирующий на-
трий; 4 - общий циркулирующий
калий; 5 - потери азота.
ция легочной ткани с вовлечением в процесс плевры, септическое состо-
яние. Однако и в этих случаях санация бронхиального дерева и поддержа-
ние бронхиального дренажа способствуют излечению больных, хотя и от-
ходят на второй план, уступая место хирургическим методам дренирования
и лечения.
Другим направлением лечения абсцессов легких с помощью бронхоско-
пии являются попытки создания постоянной высокой концентрации анти-
бактериальных препаратов в полости после ее опорожнения от гноя для за-
крепления эффекта дренирования и подавления остаточной микрофлоры и
экссудации. Попытка введения в полость пломбы, содержащей лекарствен-
ные препараты, была сделана R. Voigt и F. Weiss (1960), Н. Friedel (1962)
при бронхоскопическом лечении туберкулезных каверн. И. X. Рабкин и
соавт. (1977) описали случай успешного излечения больного с остаточной
полостью абсцесса путем введения в нее цианакрилатного клея МК-6 через
управляемый катетер под рентгенологическим контролем. Несомненно,
перспективное направление было нами продолжено совместно с лаборато-
риями полимеров ВНИИИМТ, Института хирургии им. А. В. Вишневского
АМН СССР. В течение 1974-1975 гг. у 9 больных с дренирующимися через
бронхи абсцессами легких (2 острых, 7 хронических) их полости были
трансбронхиально заполнены медленно растворяющейся пенистой, на осно-
ве акриловых кислот, синтетической массой, содержащей микрокапсулиро-
ванные антибиотики в высокой концентрации в соответствии с высеянной
из абсцесса микрофлорой. Объем полости у 4 больных не превышал 60 мл, у
3 составил от 60 до 80 мл, у 2 больных был более 150 мл. Смесь для плом-
бирования готовили непосредственно перед катетеризацией, к ней добавля-
ли вспенивающий агент и вводили в полость абсцесса под контролем рент-
геновского экрана. Спустя 5-7 мин начиналось пенообразование и пенис-
г/кг ммоль/кг
5
4
3
2
1
0
0
2
4
6
8
10
12
- 10
- 8
- 6
- 4
- 2
;
1
ш
щ
II 1 II 1 II
НИ ~1
ЛЯ ~2
И _з
-4
-5
321

тая масса, приобретя консистенцию геля, заполняла полость. Рассасыва-
ние пломбы происходило в течение 7-10 дней, после чего требовалось по-
вторное ее введение. У 7 больных после пломбирования отмечались уме-
ренно выраженная болевая и температурная реакции, которые в 4 наблю-
дениях сопровождались и рентгенологически подтвержденной реакцией
обострения. У 1 больного было отмечено осложнение - кровотечение пос-
ле пломбирования, потребовавшее хирургического вмешательства. Резуль-
таты лечения были прослежены в течение 6 мес. У 1 больного наступило
полное выздоровление: полость исчезла и на ее месте при томографии
определялась лишь зона умеренно выраженного пневмосклероза. У 4 боль-
ных результаты были расценены как удовлетворительные - после стиха-
ния реакции обострения отмечалась быстрая нормализация температуры,
улучшение состояния и больные были выписаны с наличием санированной
тонкостенной полости, не содержащей жидкости и признаков воспаления.
Спустя 3-8 мес, 2 из них были оперированы в связи с рецидивом нагное-
ния. У остальных 4 больных результат пломбирования был плохой: крово-
течение (1 наблюдение), обострение процесса с накоплением гноя (1 наблю-
дение), еще в 2 наблюдениях изменений в полости после рассасывания мас-
сы не произошло и больные были оперированы в плановом порядке. Таков
первый опыт трансбронхиального пломбирования абсцессов легкого.
Основываясь на нем, нельзя делать каких-либо выводов, кроме одного:
время рассасывания лечебной массы должно быть дольше, а концентрация
антибиотиков, возможно, выше. Необходим поиск оптимальных полимер-
ных композиций вспенивающегося геля и стабильного пролонгированного
бактериостатика.
3.4. Реанимационные бронхоскопии
Реанимационные бронхоскопии выполняются по жизненным показа-
ниям у больных, находящихся в критическом состоянии в связи с острой
дыхательной недостаточностью (ОДН) обту рационного гене за. Обструкция
бронхов сопровождает ряд тяжелых заболеваний легких и других органов,
представляет опасность для жизни больных и требует реанимационных ме-
роприятий. К их числу можно отнести тяжелый астматический статус, ас-
пирацию желудочного содержимого (синдром Мендельсона), крови, жид-
ких и твердых инородных тел (при утоплении), ожог дыхательных путей,
муковисцидоз, нарушения экспекторации центрального или перифериче-
ского характера и другие. Восстановление проходимости дыхательных пу-
тей при всех перечисленных состояниях стоит на первом месте среди реа-
нимационных мероприятий и может быть наиболее полноценно осущест-
влено с помощью бронхоскопии. Показания к тому или иному виду бронхо-
скопии в этих случаях зависят от многих факторов: тяжести состояния
больного, выраженности гипоксии, наличия самостоятельного дыхания,
сопутствующих заболеваний, технических условий и т. д. Важным момен-
том является степень обструкции дыхательных путей, ее характер и лока-
лизация - ограниченная или генерализованная, а также ее уровень - в тра-
хее и крупных бронхах или в дистальных отделах бронхиального дерева. В
арсенале технических приемов реанимационных бронхоскопий - 2 основ-
ных метода: бронхиальный лаваж и туалет бронхов, сочетающийся с вве-
дением лекарственных препаратов и ограниченным промыванием. Для их
322

выполнения может быть использован как жесткий, так и гибкий бронхо-
скоп, однако каждая методика имеет свои особенности и, что очень важно,
требует специфического анестезиологического обеспечения. Вопросам
анестезии при бронхоскопии, в том числе и реанимационной, посвящена
глава 4.
3.4.1. Промывание бронхов*
Возможности стандартной бронхоскопии при обструкции мелких брон-
хов относительно невелики, поскольку направленный и визуально контро-
лируемый туалет с удалением содержимого осуществим лишь в пределах
первых 2-3 генераций бронхов, т. е. главных, долевых и отчасти сегмен-
тарных. Это является причиной ограниченного применения бронхоскопии
при тех заболеваниях, где обструкция локализуется в дистальных отделах
бронхиального дерева - бронхиальной астме, альвеолярном протеинозе,
муковисцидозе, аспирации жидкостей и крови.
Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадле-
жит В. Kline и М. Winternitz (1915), проводивших эндобронхиальный лаваж
при экспериментальной пневмонии путем введения промывающего раство-
ра в дыхательные пути животных. Эти исследователи, а также М. Wintern-
itz и G. Smith (1919) не отмечали неблагоприятных последствий от введе-
ния изотонического раствора хлорида натрия в бронхи и, промывая их,
удаляли из легких ранее введенную суспензию непатогенных бактерий и
крахмал. В клинической практике бронхиальный лаваж большим количе-
ством жидкости (500 мл - 2 л) применил G. Vicente (1929), вводя ее через
мочеточниковый катетер при бронхоэктазах, гангрене легкого и инород-
ных телах дыхательных путей. Развивая эту идею, С. Galway с 1958 г. на-
чал применять массивный лаваж бронхов при послеоперационных ателек-
тазах, аспирации желудочного содержимого и наличии крови в дыхатель-
ных путях после травмы грудной клетки. Таким способом были вылечены
более 100 больных [Simenstad J. О., Galwey С. F., MacLean L. D., 1962].
Дальнейшее развитие бронхиального лаважа пошло по 2 направлениям.
В 1960 г. В. Broom опубликовал первые данные об успешном промывании
бронхов через интубационную трубку у 2 больных, находившихся в астма-
тическом статусе. Этот же способ, применяя трубку Карленса и общее
обезболивание, широко использовал R. J. Ramirez (1965, 1971) при альвео-
лярном протеинозе, микролитиазе, бронхиальной астме, пневмоцистнои и
химической пневмонии, бронхиолоэктазах. J. A. Kylstra и соавт. (1971)
промывали легкое очень большим количеством изотонического раствора
хлорида натрия (4-25 л) через двухпросветную трубку при бронхиальной
астме, бронхоэктазах и муковисцидозе. Они оценивали успех процедуры с
осторожным оптимизмом и рекомендовали проводить дальнейшие исследо-
вания в этой области. R. С. Pfleger и соавт. (1969) в опытах на собаках при-
менили бронхиальный лаваж для удаления аспирированных радиоактивных
частиц и показали уменьшение содержания изотопа в легких после их мас-
сивного промывания через интубационную трубку.
В клинике бронхиальный лаваж через интубационную трубку проводи-
ли Т. Finley и соавт. (1967), М. Ambiavagar и соавт. (1967), D. Birley и со-
авт. (1968), N. Е. Williams (1968), И. А. Тольк (1971), R. M. Rogers и соавт.
(1972), В. И. Сачков и соавт. (1974). Основными показаниями к этой проце-
* Совместно с Л. А. Вайсбергом.
323

дуре служили астматический статус, альвеолярный протеиноз, синдром
Мендельсона, аспирация инородного материала. Лаваж выполняли всле-
пую и он не имел направленного характера, что существенно ограничивало
его эффективность при массивной бронхиальной обструкции. Широкого
распространения метод не нашел.
Другим направлением явилась бронхоскопическая техника бронхиаль-
ного лаважа. В 1964 г. Н. Т. Thompson и W. J. Pryor впервые сообщили о
промывании бронхов большим количеством жидкости во время бронхоско-
пии под наркозом, отметив, что в случаях не поддающейся терапии бронхи-
альной астмы дыхание больного резко улучшается после удаления из
бронхов сгустков мокроты вместе с промывным раствором. Через 2 года
эти же авторы, Н. Т. Thompson и соавт. (1966), уже обладали опытом лече-
ния 92 больных тяжелыми формами бронхиальной астмы, хроническим
бронхитом и эмфиземой. По описанной авторами методике, изотонический
раствор хлорида натрия вводили в устья всех долевых и видимых сегмен-
тарных бронхов с помощью изогнутого металлического зонда с мягким по-
лиэтиленовым наконечником и затем отсасывали через этот же зонд. Об-
щий объем введенной жидкости достигал 1 1Ы л, а отсосать удавалось не бо-
лее 25-30 % этого объема. Наилучшие результаты были получены после 2-3
промываний. Авторы отмечали, что даже тяжелое состояние больных бро-
нхиальной астмой не является противопоказанием, поскольку лаваж ока-
зался наиболее эффективным именно у больных, находящихся в очень тя-
желом состоянии.
Используя методику Томпсона и соавт., A. Huzly (1971) за 2 года произ-
вел бронхиальный лаваж у 16 больных (в большинстве при астматическом
статусе), потерпев неудачу лишь в 2 случаях. Показанием к промыванию
бронхов A. Huzly считал астматический статус и тяжелую бронхиальную
астму, резистентную к лекарственной терапии. У большинства больных
W. H. Helm и соавт. (1972) во время лаважа удавалось отмыть много гус-
той мокроты в виде бронхиальных слепков и эффективность промывания в
целом коррелировала с их количеством. Однако в отдельных наблюдениях
улучшение было достигнуто у больных, не выделявших мокроту во время
лаважа, что позволило авторам высказать предположение о роли дегидра-
тации легких в развитии астматического статуса в подобных случаях.
Все авторы, выполнявшие лаваж бронхов через бронхоскоп, единодуш-
но отмечали трудности вентиляции легких во время бронхоскопии у боль-
ных, находившихся в состоянии астматического статуса. Ухудшение вен-
тиляции и частое возникновение гипоксии при введении большого количе-
ства жидкости в бронхи послужили причиной видоизменения методики ла-
важа бронхов [Schindl R., 1972]. Проводя бронхоскопию под барбитуровым
наркозом и опасаясь вводить жидкость на фоне релаксации, автор «пропо-
ласкивал» бронхи небольшими порциями (20-30 мл) изотонического раст-
вора хлорида натрия в момент восстановления самостоятельного дыхания
и кашлевого рефлекса. D. M. Birley и J. D. Rochford (1968) провели срав-
нение 2 методик лаважа бронхов - бронхоскопической и «эндобронхиаль-
ной» (через двухпросветную интубационную трубку) - и также отметили
трудности поддержания хорошей оксигенации у больных во время промы-
вания бронхов через бронхоскоп. Авторы отдали предпочтение бронхиаль-
ному лаважу через интубационную трубку в условиях однолегочного нар-
коза, несмотря на отсутствие визуального контроля, именно в связи с тем,
что оксигенация через трубку более надежна.
324

Проблему гипоксии во время бронхоскопического лаважа бронхов по-
могла разрешить инжекционная вентиляция легких (см. 4.1.4.). Исследова-
ния Е. А. Биренберг (1975) и Е. Г. Шамборант (1978), выполненные в на-
шей клинике, доказали возможность полноценной оксигенации и газообме-
на в течение всей процедуры промывания бронхов в условиях инжекцион-
ной бронхоскопии при самых тяжелых гипоксических состояниях, вызван-
ных астматическим статусом. Применив инжекционный метод вентиляции
легких во время бронхоскопии, И. П. Макарова (1974) успешно выполнила
лаваж бронхов и вывела из астматического статуса 22 больных из 24, стра-
давших тяжелой формой бронхиальной астмы.
Сложности, возникающие во время лаважа бронхов, не ограничиваются
только трудностями вентиляции. Важно влияние вводимой в большом ко-
личестве жидкости на легочную архитектонику, в частности, на сурфак-
тантную систему. В настоящее время накоплен значительный эксперимен-
тальный материал и клинический опыт, свидетельствующие об обратимо-
сти тех изменений, которые находят в легких непосредственно после их
промывания. Эти изменения, как показывают электронно-микроскопиче-
ские исследования J. Huber и Т. Finley (1965), проведенные в первые часы
после лаважа бронхов изотоническим раствором хлорида натрия, выраже-
ны в значительной степени и сводятся к дилатации капилляров, развитию
интерстициального и интрацеллюлярного отека, альтерации альвеолярных
клеток. Поверхностное натяжение экстракта из промытого легкого отчет-
ливо превышает таковое в интактном, свидетельствуя о вымывании
сурфактанта. Частичное разрушение сурфактанта при промывании брон-
хов по Томпсону подтверждают наблюдения L. Strunin и соавт. (1968), от-
метивших временное снижение растяжимости (compliance) легких и возра-
стание их резистентности при проведении ИВ Л с помощью респиратора.
Однако, спустя 24-48 ч, эти изменения подвергаются полному спонтанно-
му обратному развитию [De Boer J., 1963; Pfleger R. С. et al., 1969].
Данные функциональных исследований [Simenstad J. О. et al., 1962;
Ramirez R. J. et al., 1971; Muggenburg B. A. et al., 1972] свидетельствуют о
некотором увеличении бронхиального сопротивления и снижении растяжи-
мости легких сразу же после введения жидкости, которые восстанавлива-
ются к концу первых суток после процедуры. Повреждения респиратор-
ных структур легкого не возникает при дробном проведении лаважа без де-
газации и тотального заполнения легкого жидкостью. Изучая состояние
легочной ткани и состав аспирата, Т. Finley и соавт. (1967) пришли к выво-
ду, что промывание бронхов дозированным количеством раствора, не пре-
вышающим 300 мл на одно введение, с тщательной аспирацией введенной
жидкости безопасно для паренхимы легкого. Биопсия легочной ткани, про-
изведенная в отдаленные сроки у людей, подвергнутых лаважу бронхов
(De Boer J., 1963; Ramirez R. J., 1966), не выявила признаков какой-либо
реакции со стороны легочной ткани. Это позволяет говорить о том, что
промывание бронхов с лечебной целью допустимо с патологоанатомиче-
ской и патофизиологической точки зрения, однако сопровождается серьез-
ными, хотя и временными изменениями в легких, частично избежать кото-
рых можно, совершенствуя технику лаважа и стремясь к максимальному
удалению жидкости из бронхов во время бронхоскопического вмешатель-
ства.
Техника бронхиального лаважа, принятая нами, несколько отличается
от описанной Н. Thompson и соавт. (1966). Под внутривенным барбитуро-
325

3.6.
Методика лаважа бронхов (схе-
ма).
вым наркозом с инжекционной ИВЛ через постоянно открытый бронхо-
скоп производят последовательную катетеризацию всех зональных брон-
хов обоих легких (долевых и Byi) с помощью прямого или изогнутого на-
правителя Фриде ля. Катетер диаметром 2-2х/г мм продвигают в один из
сегментарных бронхов до упора. Рядом с направителем помещают метал-
лический аспиратор, имеющийся в наборе бронхоскопа, подводя его конец
к устью долевого бронха. Шприцем емкостью 150 мл в бронх медленно вво-
дят 100-150 мл жидкости, подогретой до температуры тела, одновременно
подтягивая катетер до момента, пока через отсос не начнет поступать со-
держимое бронхов (рис. 3.6). После этого, продолжая вводить жидкость,
катетер вновь продвигают в глубь бронха, находя его оптимальное положе-
ние. Последнее определяется по свободному поступлению в отсос жидко-
сти и бронхиального содержимого, что в свою очередь зависит от степени
обструкции бронхов. Излишне глубокое положение катетера при умеренно
выраженной обструкции ведет к задержке жидкости в бронхах - это всегда
утяжеляет выход из наркоза и чревато осложнениями. При массивной об-
струкции промывная жидкость с большим количеством сгустков мокроты
обильно поступает из мелких бронхов и катетер целесообразно ввести не-
сколько глубже. Промыв бронхи одной доли, катетер перемещают в дру-
гой долевой бронх и все манипуляции продолжают.
Чаще всего для промывания бронхов используют растворимый фурагин
К (1:2000). Реже применяют изотонический раствор хлорида натрия. В
раствор для промывания по показаниям добавляют (5-адреностимуляторы,
гидрокарбонат натрия, глюкокортикоиды, муколитики. Нередко муколити-
ки или глюкокортикоиды распыляют в бронхиальном дереве перед эксту-
бацией. Всего на промывание затрачивается от 500 мл до \ХЫ л жидкости, а
аспирировать удается 1/з-1/г введенного объема. Часть жидкости быстро
326

всасывается, уменьшая дегидратацию, часть задерживается в дыхательных
путях, облегчая отхаркивание разжиженной мокроты. Вмешательство, в
зависимости от квалификации бронхолога и объема сопутствующих иссле-
дований (осмотр бронхов с помощью оптических телескопов, посев содер-
жимого бронхиального дерева для определения характера микрофлоры)
продолжается 10-25 мин.
С 1972 г. по декабрь 1978 г. в клинике выполнено 1267 лаважей бронхов,
1134 из них проведено 616 больным, страдавшим астматическим синдро-
мом, причем 324 лаважа у 267 больных предприняты на высоте астматиче-
ского статуса. Каждый 4-й лаваж при астматическом статусе был произве-
ден в экстренном порядке - тотчас или в первые часы после поступления
больного в реанимационное отделение клиники и носил характер реанима-
ционного мероприятия. Другими показаниями к подобному пособию яви-
лись аспирация крови после профузного легочного кровотечения (6 боль-
ных), острая дыхательная недостаточность при муковисцидозе (4 боль-
ных), массивная аспирация инородного материала при регургитации (2
больных) и при утоплении (1 больной).
Астматический статус. В сложном комплексе механизмов приступа
бронхиальной астмы немаловажное значение имеет обтурация мелких и
средних бронхов густой мокротой, вызванная нарушением функции клеток
респираторного эпителия и бронхоспазмом. Ведущую роль при этом
играет не столько гиперсекреция (препараты, усиливающие бронхорею,
например бромгексин, облегчают бронхиальную проходимость), сколько
дискриния. Продукция слизи с ухудшенными реологическими свойствами
ведет к тому, что густая, вязкая резиноподобная слизь останавливает «ре-
снитчатый экскалатор» бронхиального дерева и в условиях выключенного
механизма самоочищения блокирует, забивает дыхательные пути. Со вре-
менем секрет уплотняется, образуя сформировавшиеся слизистые пробки,
надежно обтурирующие просвет бронхов. Как и другие авторы, J. Andre-
Bourgarian и соавт. (1972) отмечали у погибших в астматическом статусе
блокаду 95 % бронхов диаметром от 4 до 1х/г мм. При физикальном обсле-
довании больных в подобных ситуациях вместо звучных свистящих («му-
зыкальных») хрипов, создающих характерную аускультативную картину
бронхоспазма, обнаруживают «немые» или «молчащие» легкие (Юренев
П. Н. и др., 1976), что свидетельствует о значительном нарушении бронхи-
альной проходимости.
Отсюда в первую очередь необходимы мероприятия, направленные на
предотвращение и устранение обтурации бронхов в комплексном лечении
больных с тяжелой формой астматического статуса. Лечить таких боль-
ных, не добиваясь быстрого и надежного восстановления проходимости
бронхов, примерно то же, что проводить реанимацию повешенному, не вы-
нимая его из петли. Высокие цифры смертности больных с астматическим
статусом - закономерное отражение резкого несоответствия между всеоб-
щим признанием тотальной закупорки бронхов в качестве одной из глав-
ных причин асфиксии и той совершенно мизерной ролью, которая еще се-
годня отводится способам непосредственного и немедленного разрешения
блокады дыхательных путей.
Какими же возможностями воздействия на сформировавшуюся обтура-
цию бронхов располагают клиницисты? А. П. Зильбер (1978) среди мето-
дов респираторной терапии, направленных на борьбу с нарушением прохо-
димости нижних дыхательных путей, называет обработку мокроты (увлаж-
327

нение вдыхаемой воздушной смеси и аэрозольтерапия), обработку бронхи-
альной стенки (для чего используют противоотечное и противовоспали-
тельное действие глюкокортикоидов, антибиотики и бронхолитики), искус-
ственное удаление мокроты (с помощью постурального дренажа, вибраци-
онного массажа, стимуляции и имитации кашля) и устранение экспиратор-
ного закрытия дыхательных путей. Рекомендации важны не только при
проведении ИВЛ, но и для предотвращения развития астматического стату-
са у больных бронхиальной астмой, хотя далеко не всегда достаточны для
разрешения его, если он все-таки развился.
Аэрозольные ингаляции стероидных средств (бекламетазон) и других,
протеолитических ферментов и муколитиков (ацетилцистеин, мистаброн) в
тяжелых случаях недостаточно эффективны из-за ограниченности контак-
та ингалируемого лекарственного средства со слизистой оболочкой и со-
держимым блокированных отделов бронхов вследствие плохой вентиляции
пораженных участков, а неингаляционный путь введения не создает высо-
кой локальной концентрации препаратов в зоне поражения. Бронхорея, ко-
торую вызывают бромгексин и другие отхаркивающие средства, обычно
способствует освобождению дыхательных путей, улучшая реологические
свойства мокроты, но и это недостаточно надежный путь для устранения
массивной обструкции. К тому же до восстановления дренажной функции
бронхов усиление секреции слизи - не вполне безобидное воздействие.
При тяжелом астматическом статусе ИВЛ, особенно при угрозе гипок-
сической комы, - мера вынужденная и важная. Какими бы блестящими
возможностями восстановления проходимости бронхов ни располагали
клиницисты, больные, доставленные в тяжелом астматическом статусе
или гипоксической коме, должны как-то дожить, не получив при этом не-
обратимых гипоксических повреждений, до того момента, когда начнет
проявляться результат такого воздействия. Протезирование вентиляции
при выключении спонтанного дыхания устраняет изнурительную работу
дыхательных мышц и, следовательно, экономит кислород для других важ-
ных систем. Искусственная вентиляция легких создает условия для дис-
тального продвижения лекарственных средств, вводимых в дыхательные
пути. Сохранение во время ИВЛ положительного давления к концу выдоха
уменьшает и задерживает преждевременное экспираторное закрытие дыха-
тельных путей, улучшая тем самым бронхиальную проходимость
[Pontoppidan H. et al., 1972; В. Л. Кассиль, 1977; А. П. Зильбер, 1978]. Но
никакие режимы ИВЛ не устраняют закупорки бронхов, которая бывает
при астматическом статусе. Более того, ИВЛ, как таковая, вносит допол-
нительные осложнения в проблему поддержания проходимости дыхатель-
ных путей, так как полностью блокирует механизм самоочищения бронхов
и ставит больных в полную зависимость от качества, содержания и свое-
временности ухода. При астматическом статусе перевод больных на ИВЛ
сложен, так как даже при больших объемах вентиляции не всегда удается
достичь адекватного газообмена [Островский В. Ю., и др., 1978]. При об-
струкции дыхательных путей у больных с астматическим синдромом, осо-
бенно при развитии астматического статуса вследствие генерализованной
обструкции, применение ИВЛ решает очень ограниченные задачи. Правда,
ИВЛ часто бывает необходима для выполнения бронхологических посо-
бий, направленных на восстановление бронхиальной проходимости.
Разумеется, любое бронхологическое пособие у больных с астматиче-
ским синдромом, тем более при астматическом статусе, не даст эффекта,
328

3.7.
Показатели ОЦК в зависимости
от выраженности и сроков астма-
тического статуса. Линиями обо-
значены I, II и III стадии аст-
матического статуса по класси-
фикации Юренева и соавт. (1976)
если его не подкрепить комплексом лечебных мероприятий, проводимых
до и после бронхоскопии. Ограничиваться одним только локальным воз-
действием столь же малоперспективно, как и игнорировать его. На рис. 3.7
представлены некоторые волемические показатели у больных, которые
были доставлены в отделение реанимации 2-й факультетской хирургиче-
ской клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова по поводу астматического стату-
са. Дефицит ОЦК и другие нарушения водно-электролитного баланса за-
висели от выраженности и длительности астматического статуса. Обезво-
живание обусловлено ограниченным приемом пищи и воды и большими по-
терями ее из-за одышки и усиленной перспирации. Регидратацию 5 % ра-
створом глюкозы {2-3 л) с инсулином, 5 % раствором гидрокарбоната на-
трия (100-200 мл) проводят медленно, под контролем ЦВД. Клинические и
электрокардиографические признаки перегрузки малого круга кровообра-
щения заставляют уменьшить объем вводимой жидкости и прибегнуть к сер-
дечным гликозидам, коррекции содержания калия и стимуляции диуреза.
Заметно улучшают состояние этих больных ганглиоблокаторы (пентамин
внутривенно, фракционно, начиная с 0,25 мл с постепенным увеличением
дозы). Все стероидозависимые больные, больные с проявлением кортико-
стероидной недостаточности при астматическом статусе нуждаются в мас-
сивной терапии глюкокортикоидами, дозу которых (в пересчете на гидро-
кортизон) мы доводили до 1000-1500 мг в сутки. В более легких случаях у
больных, не получавших ранее гормоны, не следует торопиться с назначе-
нием стероидной терапии. Лечебный наркоз фторотаном и перидуральная
анестезия у наблюдавшихся нами больных давали незначительный эф-
фект, который обычно был недостаточен для быстрого и стойкого купиро-
вания астматического статуса. Однако даже временное уменьшение брон-
хоспазма и гипоксии позволяет лучше подготовить больных и рассчиты-
вать на более безопасное проведение лаважа. С этой же целью назначают
инфузии новокаина (50-100 мл 0,25 % раствора), эуфиллин, но-шпу. Если
до бронхоскопии нарушения газообмена особенно велики или усиливаются
во время промывания бронхов, больные нуждаются в ИВЛ в течение не ме-
нее 3 ч. При проведении лаважа у больных, ранее переведенных на ИВЛ,
ОЦН,мл/кг
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-
-
-
-
^
\
\
V
\
У*
S
1
Норма
III
II
1 е 2-5-е 10-е сутки
329

первые 3-6 ч после бронхоскопии продолжение ИВЛ следует считать обя-
зательным, и лишь после этого срока (в зависимости от состояния боль-
ных) решают вопрос о снятии их с респиратора или о продлении ИВЛ.
У больных с астматическим статусом во время лаважа удаляют боль-
шое количество слизи или сформировавшихся слизистых пробок, которые
обычно повторяют форму бронхов, достигая длины 1-3 см. В отдельных
случаях плотных слепков было так много, что приходилось лишь удивл-
яться, как сумели больные «дотянуть» до спасительного вмешательства. У
других больных отмывалось лишь небольшое количество слизи, но и им
лаваж обычно приносил облегчение, хотя эффект его не был столь отчет-
ливым. Состояние больных начинало улучшаться тотчас после окончания
вмешательства, а условия вентиляции у отдельных больных облегчались
уже в процессе промывания. Особенно заметным улучшение становилось
через 3-6 ч. Исчезали «немые» зоны в легком, обильно отходила мокрота с
остатками промывной жидкости и бронхиальными слепками, облегчалось
дыхание, нормализовались газообмен и гемодинамика.
Комплекс лечебных мероприятий, основным элементом которого был
бронхиальный лаваж, выполняемый у больных с резко выраженной об-
струкцией 2-3 раза через 1-2 дня, позволил полностью купировать астма-
тический статус у 257 больных из 267 (96,25 %). В дальнейшем этим боль-
ным назначали консервативное лечение, а при выраженном бронхите с
большим количеством мокроты - бронхоскопические санации. Бронхоло-
гическое лечение прекращали после достижения явного клинического
улучшения, уменьшения воспалительных изменений в бронхиальном дере-
ве и ликвидации бронхиальной обструкции.
Главные причины смертельных и несмертельных осложнений - недо-
статочное устранение бронхиальной обструкции, прогрессирование пнев-
монии, нарастание сердечно-легочной декомпенсации и другие последствия
длительной гипоксии, осложнения при проведении продолжительной ИВЛ,
усиление бронхоспазма и гипоксии после лаважа. Непосредственно во вре-
мя вмешательства вследствие нарушения газообмена и неэффективности
ИВЛ умерли 3 больных (1,12 %). Обычно причиной смерти было не столь-
ко само вмешательство, сколько позднее его проведение у больных, нахо-
дившихся в очень тяжелом состоянии. Вероятность развития осложнений
на этапах бронхологического лечения больных с астматическим статусом
была пропорциональна тяжести их исходного состояния. Все смертельные
исходы приходятся на группу больных, которые перед бронхоскопией бы-
ли в состоянии гипоксической комы или на грани ее. Среди больных этой
группы наиболее часто отмечались гемодинамические расстройства, возни-
кающие во время наркоза и лаважа, усиление гипоксии и гиперкапнии пос-
ле промывания бронхов (см. 2.1.7.).
Это обстоятельство легко объяснимо, если учесть, что введение жидко-
сти в бронхи и временная блокада части альвеол при сохранившемся легоч-
ном кровотоке ведет к значительному сбросу неоксигенированной крови в
левые отделы сердца и усугублению гипоксии и гиперкапнии. Исследова-
ния R. M. Rogers и соавт. (1972) показали, что уменьшение кровотока в
промываемом легком отмечают лишь при введении в бронхи такого коли-
чества жидкости, которое выравнивает гидростатическое давление в запол-
ненных альвеолах и в системе легочных артерий. Принятая в клинике ме-
тодика лаважа не предусматривает тотального заполнения легкого. Более
того, мы стремимся всячески ограничить проникновение жидкости в альве-
330

олы для уменьшения ее неблагоприятного действия на легочную структу-
ру. Поэтому развитие той или иной степени шунтирования непосредствен-
но после промывания бронхов всегда имеет место и может быть той кап-
лей, которая переполнит чашу гипоксии и гиперкапнии, несмотря на непре-
рывную вентиляцию легких газовой смесью с высоким содержанием кис-
лорода.
Другим отрицательным последствием лаважа бронхов является частое
развитие или усиление бронхоспазма в момент пробуждения больного пос-
ле бронхоскопии (см. 2.1.7.). Причина этого осложнения - механическое
раздражение парасимпатических рецепторов бронхиального дерева вводи-
мой в него жидкостью. Добавление к раствору для промывания (3-стиму-
ляторов, введение атропина и эуфиллина, ингаляция фторотана, примене-
ние комбинированного обезболивания с анестезией слизистой оболочки
бронхов 10 % раствором новокаина, новокаиновые блокады (парабронхи-
альная, вагосимпатическая) призваны уменьшить вагусные рефлексы и
предупредить это опасное осложнение, однако полностью устранить его
удается не всегда. Усиление бронхоспазма также может усугубить гипок-
сию у крайне тяжелого больного и явиться причиной его гибели в первые
часы после бронхоскопии.
Можно таких больных отнести в группу, не подлежащих бронхологиче-
скому пособию, однако большую часть из них все же удалось спасти имен-
но благодаря бронхоскопии. Резерв снижения летальности мы видим не в
отказе от бронхиального лаважа у очень тяжелых больных, а в совершен-
ствовании техники вмешательства, дальнейшей разработке его анестезио-
логического обеспечения, своевременности бронхологического пособия.
Бронхиальный лаваж у больных с астматическим статусом нельзя рас-
сматривать как безобидное, широко доступное вмешательство. Он возмо-
жен только в определенных условиях и в опытных руках при активном со-
трудничестве бронхолога и анестезиолога-реаниматолога. Но задержка в
назначении и проведении лаважа при тяжелом течении у больного астмати-
ческого синдрома, нарастании признаков бронхообтурации, усиливающей-
ся ригидности к традиционному медикаментозному лечению тоже таит в
себе риск - риск потери темпа лечения. Лаваж следует проводить не толь-
ко тогда, когда дозволены любые отчаянные попытки удержать уходящего
из жизни больного, но задолго до развития подобного состояния. Путь к
улучшению результатов лечения больных, находящихся в глубокой гипок-
сии, по-видимому, лежит в комбинации промывания бронхов и экстракор-
поральной оксигенации. Первые успехи подобных вмешательств [Seard С.
et al., Lefrak E. A., 1970; Lefrak E. A. et al., 1973; 1974; Levine В. W. et al.,
1974; Cooper J. et al., 1976] свидетельствуют о перспективности этого на-
правления.
Аспирация крови. Профузное легочное кровотечение представляет со-
бой серьезную опасность для больного, который может «утонуть» в соб-
ственной крови, заполняющей бронхи обоих легких, в течение считанных
минут. Кровотечение, возникающее во время бронхоскопии, таит в себе
особую опасность, поскольку релаксация и отсутствие кашлевого рефлек-
са в результате наркоза или местной анестезии способствуют глубокому
проникновению крови в бронхи здоровых отделов легкого и образованию в
них сгустков. Вентиляция легких при этом становится невозможной, быст-
ро нарастает гипоксия, ведущая к смерти [Wilkins E. W. et al., 1963; Flick
М. R. et al, 1975].
331

Гемостаз тампонадой бронхов или удаление пораженного легкого, к со-
жалению, не исчерпывает проблемы и не может гарантировать благопри-
ятный исход, так как массивная обтурация мелких бронхов сгустками кро-
ви ведет к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности, а в
дальнейшем - ателектазов и абсцедирующей пневмонии. Удалить кровь из
мелких бронхов при обычной бронхоскопии невозможно, поскольку отсос
можно подвести в лучшем случае к устью сегментарной ветви. Даже ин-
сталляция в бронхи небольших доз (10 мл) изотонического раствора хлори-
да натрия, рекомендуемая Н. Е. Wilson (1969), оказывается, как показы-
вает опыт, малоэффективной.
В этих случаях (6 наблюдений) мы с успехом применили лаваж бронхов
здоровых отделов легких по описанной выше методике. У 2 больных лаваж
был выполнен на операционном столе после срочной пульмонэктомии, про-
изведенной по поводу профузного легочного кровотечения, осложнившего
течение абсцедирующей пневмонии. У 4 остальных больных легочное кро-
вотечение возникло во время бронхоскопии: у 3 больных после биопсии бо-
гато васкуляризированной опухоли и у 1 больного во время катетеризации
абсцесса легкого. Во всех случаях имела место массивная аспирация крови
в бронхи здорового легкого, сопровождающаяся острой дыхательной недо-
статочностью и гемодинамическими расстройствами.
Лаваж здорового легкого у 1 больного был произведен через час после первой бронхоско-
пии и остановки кровотечения. Все это время больной находился на ИВЛ в состоянии выра-
женной гипоксии, послужившей показанием к повторному введению бронхоскопа. Во время
лаважа, выполнявшегося в условиях инжекционной ИВЛ, из бронхов здоровой стороны было
отмыто большое количество кровяных сгустков, после чего дыхание больного резко улучши-
лось и он был снят с респиратора.
У остальных больных лаваж бронхов осуществляли тотчас после там-
понады места кровотечения, не удаляя бронхоскопа. У всех больных, под-
вергнутых лаважу, было удалено значительное количество жидкой крови и
сгустков, некоторые из которых представляли собой разветвленные слеп-
ки бронхов. Ни у одного из них не было отмечено развития ателектазов
или абсцедирования и лишь в первые 1-2 сут после вмешательства у поло-
вины больных наблюдался подъем температуры до 37,8-38,6°С.
Незначительное число наблюдений и отсутствие контрольных исследо-
ваний не позволяют сделать окончательные выводы, однако результаты,
полученные при промывании бронхов после профузного легочного крово-
течения, дают основание считать целесообразным использование бронхи-
ального лаважа у больных этой группы в качестве метода устранения обту-
рации бронхов здоровых отделов легкого и профилактики постобтурацион-
ных осложнений.
Муковисцидоз. Кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз)
характеризуется изменением функции всех экзокринных желез, в том чис-
ле и секретирующих слизь бокаловидных клеток слизистой оболочки
бронхов. При легочной форме муковисцидоза дискриния бронхиальных
желез выходит на первый план в клинической картине заболевания и ха-
рактеризуется наличием густой, вязкой мокроты, резким ухудшением экс-
пекторации, развитием обструктивной дыхательной недостаточности, хро-
нического воспаления легких, бронхита и бронхоэктазов [Рачинский СВ.
и др., 1974; Houstek J., Vavrova V., 1968]. Чаще всего дыхательная не-
достаточность при муковисцидозе носит хронический, субкомпенсирован-
332

ный характер, однако при обострении инфекции, бронхита, увеличении ко-
личества мокроты может наблюдаться ее задержка и еще большее сгуще-
ние, ведущее к обтурации большинства мелких бронхов и развитию состоя-
ния, напоминающего своей остротой астматический статус. В этих случаях
необходимы реанимационные мероприятия, поскольку нарастающая гипо-
ксия быстро приводит к развитию коматозного состояния и смерти.
Ведущее место в комплексном лечении больных муковисцидозом, в том
числе находящихся в критическом состоянии, занимают бронхологические
методы. Наиболее перспективными являются различные варианты бронхи-
ального лаважа, который наряду с воздействием на состав и консистенцию
секрета способствует вымыванию содержимого из бронхиальных ветвей,
недоступных для аспиратора [Климанская Е. В. и др., 1976; Quick С. А.,
Warwick W., 1978].
В течение 5 лет (1974-1979) совместно с сотрудниками клиники детских
болезней 1 ММИ им. И. М. Сеченова нами наблюдались 32 больных в воз-
расте от 3 мес до 21 года, страдающих легочной и смешанной формами му-
ковисцидоза. У 11 детей старшего возраста и подростков было произведено
повторное промывание бронхов во время бронхоскопии под наркозом с ин-
жекционной ИВ Л, в том числе у 4 из них - по жизненным показаниям в
срочном порядке. В качестве жидкости для промывания использовали
0,05 % раствор фурагина К с добавлением к нему ацетилцистеина, миста-
брона или мукомиста. Назначение серосодержащих муколитиков предпоч-
тительнее, чем применение протеолитических ферментов для ликвидации
бронхиальной обструкции у больных муковисцидозом, так как они сильнее
разжижают мокроту и меньше раздражают слизистую оболочку бронхов.
Ликвидировать обструкцию бронхов удалось у всех больных, выполнив ла-
важ по описанной выше методике. К сожалению, улучшение состояния у
них было временным и для поддержания ремиссии большинство нуждалось
в повторных курсах санации и промывании бронхов, а в перерывах между
ними - в постоянной аэрозольтерапии и приеме муколитиков. Стойкая ре-
миссия длительностью до 1V2-2 лет отмечена лишь у 2 больных.
В использовании лаважа бронхов у больных муковисцидозом мы не яв-
ляемся пионерами. P. R. Hacket и Н. W. Reas (1965), а затем Y. Cezeaux и
соавт. (1967), J. A. Kylstra и соавт. (1971) промывали бронхи при кистозном
фиброзе у больных разного возраста через интубационную трубку и доби-
лись неплохих результатов.
R. В. Altaian и соавт. (1973) выполнили бронхиальный лаваж через бронхоскоп под общей
анестезией у 100 детей с муковисцидозом, в том числе у половины из них по срочным показа-
ниям. Лаваж осуществляли путем дробного введения в бронхи небольших доз (в пределах
20 мл) раствора ацетилцистеина. Общее количество введенной жидкости не превышало при
этом 200 мл.
L. S. Dahm и соавт. (1977) провели сравнение трех методов бронхиаль-
ного лаважа у 81 больного муковисцидозом в течение 1963-1976 гг.: через
ригидный бронхоскоп под наркозом и под местной анестезией и с помощью
бронхофиброскопа под местным обезболиванием. Высокая частота ослож-
нений, развившихся во время бронхоскопии под наркозом, заставила авто-
ров сделать вывод о преимуществах БФС под местной анестезией при
ликвидации бронхиальной обструкции при легочной форме экзокрин-
опатии.
Полностью разделяя точку зрения авторов о безопасности БФС под мест-
ной анестезией, мы тем не менее считаем, что в критической ситуации,
333

когда бронхоскопическое пособие приобретает характер реанимационного,
пальма первенства должна принадлежать жесткому бронхоскопу и инжек-
ционной ИВ Л. Трудно себе представить, что задыхающийся больной, нахо-
дящийся в субкоматозном состоянии, сможет благополучно перенести вве-
дение бронхофиброскопа, наполовину перекрывающего и без того обтюри-
рованные дыхательные пути. Кроме того, бронхофиброскопическая техни-
ка не позволяет провести массивный, кратковременный лаваж бронхов с
беспрепятственной аспирацией большого количества густой и вязкой мо-
кроты и промывной жидкости из просвета бронхиального дерева. Лишь ла-
важ бронхов по модифицированной методике Томпсона в условиях инжек-
ционной ИВЛ оставляет шансы на спасение больных, находящихся в со-
стоянии глубокой гипоксии.
Массивная аспирация инородных масс. Регургитация во время наркоза
сопровождается проникновением в дыхательные пути кислого желудочно-
го содержимого, особенно у больных, взятых на операционный стол по
экстренным показаниям и не подготовленных в достаточной степени к нар-
козу и операции. Развитие химического пневмонита, составляющего сущ-
ность описанного С. L. Mendelson в 1946 г. синдрома, наступает так быст-
ро, что введение нейтрализующих кислоту щелочных растворов спустя 2-3
мин, как показали экспериментальные исследования A. Lewinski (1965), те-
ряет смысл и не спасает больных от развития тяжелой некротической
пневмонии. Лучшие результаты были получены при этом от введения в
бронхи небольших количеств (25-50 мл) раствора гидрокортизона. Однако
пагубные последствия регургитации объясняются не только воздействием
соляной кислоты на легочные структуры. При синдроме Мендельсона, как
правило, имеет место аспирация большего или меньшего количества пище-
вых масс, обтурирующих дыхательные пути и способствующих абсцедиро-
ванию.
Сходная ситуация возникает из-за аспирации большого объема загряз-
ненной речной воды при утоплении. В этих случаях в бронхи попадает зна-
чительное количество плотных примесей - тины, песка, мазута. К элек-
тролитным и гемодинамическим нарушениям, выходящим на первый план
после восстановления адекватной вентиляции [В. А. Неговский и др.,
1975], присоединяются воспалительные изменения в легких, вызванные не
только разрушением сурфактанта пресной водой, но и обту рацией мелких
бронхов инородными массами.
Для удаления инородной массы из мелких бронхов после регургитации (2 больных) и
утопления (1 наблюдение) нами был применен лаваж бронхов в условиях инжекционной брон-
хоскопии. У больных с аспирацией желудочного содержимого он начинался спустя 15 мин и
1V2 ч после регургитации, возникшей во время вводного наркоза у больных с кишечной не-
проходимостью в одном случае и внутрибрюшным кровотечением при внематочной беремен-
ности в другом. После утопления бронхоскопия была выполнена через 3 часа после оказания
первой помощи на берегу и спустя 11Ы ч с момента госпитализации больного в реанимацион-
ное отделение клиники после стабилизации гемодинамики и дыхания. Промывание бронхов
проводилось раствором фурагина К с добавлением к нему 4 % раствора гидрокарбоната на-
трия (10 мл на 100 мл) и гидрокортизона (25 мг на 100 мл) у больных с синдромом Мендельсо-
на. Видимые в просвете бронхов крупные инородные тела были предварительно удалены с по-
мощью щипцов. Во время промывания из бронхов было удалено много слизи и мелких ком-
очков пищи, а в случае утопления - песка и мелких водорослей. После промывания в бронхи
вводили антибиотики широкого спектра действия и гидрокортизон.
Развитие правосторонней пневмонии без признаков абсцедирования на-
блюдалось только у 1 больного (с синдромом Мендельсона). Отсутствие тя-
334

желых осложнений у наблюдавшихся нами 3 больных следует отнести за
счет эффективности туалета дыхательных путей и удаления аспирирован-
ной инородной массы во время лаважа бронхов.
3.4.2. Санация трахеи и бронхов
у больных, находящихся
на искусственной вентиляции легких*
Длительная ИВ Л, широко используемая в практике реаниматологии,
нередко сопровождается осложнениями, часть которых представляет со-
бой различные формы нарушения проходимости нижних дыхательных пу-
тей и повреждения их слизистой оболочки [Саттаров С.С., 1977]. При вы-
сокой квалификации персонала и тщательном уходе за больным удается
избежать развития трахеобронхита и обструкции бронхов на протяжении
многих месяцев и лет непрерывной ИВ Л [Попова Л. М., 1977], тем не менее
в широкой реанимационной практике подобные осложнения встречаются
довольно часто и представляют собой серьезную опасность для жизни
больного.
Важная роль в предупреждении и лечении бронхиальной обструкции у
интубированных или трахеотомированных больных, находящихся на дли-
тельной ИВ Л, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффек-
тивность которого при визуальном контроле существенно возрастает.
Между тем возможности современной эндоскопии, облегчающей своевре-
менную диагностику осложнений ИВЛ и придающей направленность мето-
дам их лечения, до сих пор не нашли должного признания в реаниматоло-
гии. Сдержанное отношение к бронхоскопии у больных, находящихся на
ИВЛ, было вполне понятно, пока для ее выполнения требовалась реинту-
бация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза с миоплегией и по-
вторное введение интубационной или трахеотомической трубки по оконча-
нии манипуляции. Появление инструментов с гибкой стекловолоконной оп-
тикой кардинально изменило ситуацию. Бронхофиброскоп можно легко
провести в трахею через просвет интубационной трубки или трахеостомй-
ческой канюли. Механизм управления позволяет изгибать конец инстру-
мента, придавая ему направление, нужное для введения эндоскопа в любой
долевой бронх. Внутренний канал диаметром 1,8-2,0 мм обеспечивает аспи-
рацию содержимого бронхов и инстилляцию лекарственных препаратов.
Эти особенности делают БФС незаменимой при необходимости контроля
положения трубки в трахее, оценки состояния слизистой оболочки дыха-
тельных путей при длительной интубации, направленной санации воспа-
лительных изменений, поддержания или восстановления проходимости
бронхов, особенно труднодоступных отделов трахеобронхиального де-
рева.
Начав выполнение лечебных БФС в 1974 г., к настоящему времени (де-
кабрь 1979 г.) мы располагаем опытом 225 БФС у 63 больных, находивших-
ся на длительной (многодневной) ИВЛ: 45 БФС у больных, находившихся
на респираторе, проведено в различных стационарах Москвы по вызову
для оказания практической помощи; 180 - выполнено в реанимационном
отделении клиники. Заболевания, потребовавшие перевода больных на
ИВЛ, перечислены ниже.
* Совместно с Л. А. Вайсбергом.
335

Основной диагноз
Состояния после операций на брюшной по-
лости
Острые нарушения мозгового кровообра-
щения
Двусторонняя пневмония
Астматический статус
Черепно-мозговая травма, повреждения
спинного мозга
Состояния после операций на легких
Полирадикулоневрит, паретические состо-
яния
Синдром Мендельсона
Состояния после профузных легочных
кровотечений
Миастения
Всего...
Число
больных
12
10
8
8
6
6
6
4
2
1
63
Далее приводим показания к БФС у больных,
находившихся на ИВЛ.
Показания
Трахеобронхит, задержка мокроты
Ателектаз сегмента или доли легкого
Ателектаз легкого
Аспирация желудочного содержимого
Легочное кровотечение, аспирация крови
Контроль за положением интубационной
трубки или трахеостомической канюли
Интубация у больных с патологией челю-
стно-лицевой области, шейного отдела
позвоночника и при самопроизвольном
удалении трубки в процессе ИВЛ
Контроль за состоянием слизистой трахеи
в процессе длительной интубации
Всего...
Количество
БФС
136
15
2
8
4
32
6
22
225
Наиболее частым показанием к БФС служила обтурация бронхов гус-
той вязкой мокротой, которую больные с отсутствующей или резко сни-
женной экспекторацией не в состоянии откашлять. Закупорка бронхов у 17
больных привела к развитию ателектазов - доли, сегмента или даже всего
легкого. У подобных больных бронхоскопический туалет с направленной
инстилляцией муколитических и антибактериальных препаратов быстро
устранял обтурацию и разрешал ателектаз.
Для уточнения роли лечебной БФС у интубированных больных нами
произведена оценка эффективности обычной аспирации с помощью катете-
ра у 40 больных, находящихся на длительной ИВЛ (4-28 дней). Всем боль-
ным до бронхофиброскопии выполняли стандартный туалет бронхиального
дерева путем регулярного введения теплого раствора гидрокарбоната на-
трия или антисептика в течение 25-30 мин с последующим отсасыванием
бронхиального содержимого. Было обнаружено, что в более лучшем со-
336

стоянии у 2/з больных находятся бронхи нижней доли правого легкого, где
количество гнойной мокроты было минимальным, а явления бронхита -
умеренными. В бронхах левого легкого более чем у половины больных при
БФС, произведенной тотчас после аспирации катетером, определялись зна-
чительное количество мокроты и более выраженные воспалительные изме-
нения. Больше всего содержимого находилось в просвете бронхов верхних
долей и в устьях Bvi с обеих сторон, где мокрота имела характер гнойных
пробок. Лишь у 12 больных (30 %) эндобронхит был выражен незначитель-
но и бронхиальный туалет можно было считать удовлетворительным. Сле-
дует отметить, что длительность интубации у 10 из них не превышала 6-8
дней.
Применение обычных катетеров для удаления содержимого из бронхов
наряду с не всегда эффективной аспирацией значительно травмирует их
слизистую оболочку. Кровоизлияния на слизистой оболочке в области
трахеи, бифуркации и правого главного бронха были отмечены почти у
всех больных, подвергавшихся длительной интубации и регулярному туа-
лету с помощью катетера. Аналогичные изменения на слизистой оболочке
трахеобронхиального дерева определяли L. E. Renz и соавт. (1972),
В. Amikam и соавт. (1972), выполняя БФС у интубированных больных. Ис-
следования М. Sackner и соавт. (1973) показали, что механизм травмы в
этом случае заключается в плотном соприкосновении среза катетера со
слизистой оболочкой во время аспирации, инвагинации ее через торцевое
или боковое отверстие под действием разрежения и появлении кровоизлия-
ний в инвагинированных областях. R. С. Jung и L. S. Gottlieb (1976) имели
возможность наблюдать через бронхофиброскоп за процессом аспирации
содержимого бронхов с помощью четырех различных типов катетеров про-
мышленного производства. Оказалось, что травма слизистой оболочки за-
висит не столько от формы и материала катетера, сколько от частоты по-
вторяемых аспирации, силы, с которой вводят катетер в трахеобронхиаль-
ное дерево, длительности непрерывного отсасывания и степени разреже-
ния. Наличие хотя бы одного бокового отверстия на дистальном конце ка-
тетера существенно уменьшает травмирующий эффект аспирации.
Аспирация содержимого бронхов через бронхофиброскоп, проводимая
под контролем зрения, увеличивает эффективность туалета и уменьшает
травму слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, неизбежную при
многократном введении катетера вслепую. Интубированные больные, на-
ходящиеся на ИВЛ, хорошо переносят повторные БФС, технически мало
отличающиеся от простой аспирации содержимого бронхов катетером.
При необходимости мы выполняли бронхофиброскопию у таких больных
2-3 раза в день.
Бронхофиброскопия у больных, находившихся на респираторе, устраня-
ла не только воспалительные и обтурационные осложнения, но и пред-
упреждала вентиляционные нарушения, вызванные неправильным положе-
нием интубационной трубки. Слишком глубокое проведение трубки сопря-
жено с опасностью выключения из дыхания одного легкого (чаще левого),
а неглубокое - сопровождается травмированием голосовых связок разду-
той манжетой. В сомнительных ситуациях БФС позволила точно устано-
вить причины неудовлетворительной вентиляции.
Фиброскопический контроль помогает следить за переносимостью про-
лонгированной интубации, воздержаться от преждевременной и не упу-
стить срок необходимой трахеостомии. Наблюдения С. Lindholm (1969) за
337

О - нормальная слизистая
оболочка; I - гиперемия, умерен-
ный отек слизистой оболочки;
II - небольшие участки крово-
излияния на слизистой оболочке;
наложения фибрина, умеренный
или значительный отек слизис-
той оболочки; III - значительные
участки кровоизлияний, неболь-
шие язвы с фибринозными плен-
ками или без них, значительный
отек слизистой оболочки; IV -
некроз слизистой оболочки, ого-
ленные хрящи, большие участки
кровоизлияний, множественные
изъязвления.
-IVdeneHb
3.8.
Характер и динамика изменений слизистой трахеи под манжеткой эндобронхиальной трубки у
25 больных на ИВЛ.
интубированными больными, проведенные с помощью прямой ларингоско-
пии, а также последующие исследования В. Amikam и соавт. (1972), выпол-
ненные с помощью бронхофиброскопа, свидетельствуют о весьма широких
пределах переносимости интубации трахеи разными больными. Мы прово-
дили ежедневное визуальное наблюдение за наиболее ранимой при длитель-
ной интубации зоной трахеобронхиального дерева - участком трахеи, рас-
положенным под надувной манжеткой, у 25 больных, начиная с 1-го дня
ИВЛ. В основу классификации изменений слизистой оболочки трахеи бы-
ла положена схема, предложенная В. Amikam и соавт., которые выделяли
4 степени повреждения слизистой оболочки (рис. 3.8). По мере увеличения
продолжительности интубации значительно возрастает число больных с II
и III степенью изменений слизистой оболочки. У 2 больных выраженные
изменения трахеальной стенки в области манжетки (II степень) были обна-
ружены уже к концу 1-х суток с момента интубации, когда у большинства
больных слизистая оболочка была не изменена (5 больных) или изменена
незначительно (18 больных). На 2-е сутки значительные изменения слизис-
той оболочки были отмечены у 7 больных, а на 3-й - уже у 13. Наряду с
этим у 18 больных до 2-х суток изменения слизистой оболочки были незна-
чительными или отсутствовали. Незначительными оставались изменения
слизистой оболочки у 8 больных и на 3-й сутки с момента интубации, когда
у 3 больных появились уже резкие изменения (III степень). И даже на 4-е и
5-е сутки, когда у большей части больных выявлялись выраженные и рез-
кие изменения слизистой оболочки, у небольшого числа больных сохраня-
лись признаки лишь незначительно выраженных изменений. Эти наблюде-
ния согласуются с результатами ранее проведенных исследований
В. Amikam и соавт. (1972) и позволяют сделать заключение о необходимос-
ти тщательного визуального контроля за состоянием голосовых связок и
слизистой оболочки трахеи в области надувной манжетки, начиная со 2-го
дня интубации для решения вопроса о сроках трахеостомии. Применение
бронхофиброскопа открывает широкие возможности для такого контроля
в момент временного распускания манжеты и подтягивания трубки.
25
20
15
10
5К
2 3
Дни интубации
338

3.4.3. Бронхологическое пособие
при послеоперационных ателектазах
Больных с послеоперационными ателектазами нельзя отнести в группу
нуждающихся в реанимации, строго подходя к значению этого слова.
Однако ателектаз значительного по объему участка легкого сопровождает-
ся нарушениями вентиляции и массивным шунтированием неоксигениро-
ванной крови в ближайшие сутки после оперативного вмешательства, т. е.
в период максимального напряжения защитных сил организма, и нередко
ставит больного в условия, близкие к критическим. К тому же изменения в
ателектазированном легком развиваются так бурно, что мероприятия по
их ликвидации носят экстренный характер. Поэтому бронхоскопия у по-
добных больных всегда выполняется по жизненным показаниям и, сопро-
вождаясь серьезным риском, требует реанимационного обеспечения.
Ведущая роль в развитии ателектаза после операции принадлежит обту-
рации просвета бронха густой мокротой. Классические работы Р. N. Coryl-
los и G. L. Birnbaum (1929), С. А. Рейнберга (1946), М. А. Захарьевской и
Н. Н. Аничкова (1951) позволяют считать доказанным, что в обтурирован-
ных и лишенных аэрации участках легкого быстро наступает резорбция
воздуха, скопление транссудата в просвете альвеол и мелких бронхов, пе-
реполнение кровью капиллярной сети, и другие морфологические измене-
ния, характеризующие собой развитие ателектаза.
Возникновению ателектазов во многом способствуют изменения под-
вижности грудной клетки и диафрагмы, имеющие место после полостных
операций и нарушающие вентиляцию соответствующих отделов легкого.
При ежедневном рентгенологическом исследовании 202 больных, перенес-
ших различные оперативные вмешательства на шее, грудной и брюшной
полостях, ателектазы легких в течение первых 3 сут послеоперационного
периода были отмечены Г. И. Лукомским и И. А. Шухгалтером (1967) у 34
больных (16,8 %). При этом после операций в верхнем отделе брюшной по-
лости ателектазы и гиповентиляция возникали чаще, чем после струмэк-
томий и гинекологических операций (соответственно 42,0 %; 10,0 % и
9,4 %) (р < 0,01). Это наблюдение позволило авторам сделать вывод о роли
нарушений диафрагмального дыхания в генезе ателектазов легкого у опе-
рированных больных.
Не исключена возможность рефлекторных механизмов в развитии ате-
лектаза после торакальных операций [Тонких А. В., 1944; Kalbfle-
ish H. H., et al., 1946], нарушений сурфактантной системы альвеол под
влиянием неблагоприятных воздействий наркоза и операции [Несте-
ров Е. Н., 1967; Modell J. H. et al., 1969], а также ряда других факторов.
Тем не менее первично или вторично скопление в просвете бронхов секре-
та, мешающего реаэрации легкого, имеет место при послеоперационных
ателектазах и роль непосредственной его аспирации под контролем зрения
доказана результатами многочисленных бронхоскопий, выполненных у
этих больных и способствовавших их выздоровлению [Лукомский Г. И.,
1963; Jackson Ch., Lee W. E., 1925; Moersch H. J., 1943].
Бронхоскопия, несмотря на ее эффективность, всегда была сопряжена
с рядом затруднений у больных в раннем послеоперационном периоде.
Наркоз, миоплегия, ИВЛ, интубация жестким тубусом, необходимость
специальной укладки больного или транспортировки его в бронхоскопиче-
ский кабинет превращали эту процедуру в событие в послеоперационной
339

палате. Этим объясняется тот факт, что бронхоскопия всегда стояла на од-
ном из последних мест и выполняли ее лишь после таких мероприятий, как
провокация откашливания, постуральное дренирование, ЛФК и массаж
грудной клетки, назотрахеальная аспирация - процедур не всегда эффек-
тивных и далеко не безразличных для больных, находящихся в тяжелом
состоянии [Колесников И. С, 1969].
Создание и широкое распространение различных моделей гибких брон-
хофиброскопов и безболезненное выполнение БФС под местной анестези-
ей непосредственно у кровати больного [Wanner A. et al., 1972] в значи-
тельной мере изменили отношение врачей к этой манипуляции.
Для выяснения лечебной роли БФС Т. Matsumoto и D. De Laurentis
(1972) произвели оценку результатов обычной назотрахеальной аспирации
при ателектазах легких и у больных в послеоперационном периоде путем
параллельного осмотра бронхов во время БФС. При этом оказалось, что
через катетер весьма эффективно удалялся секрет из трахеи, главных и
долевых бронхов. Однако у 10 % больных отмечен лишь отек устьев брон-
хов при отсутствии в них пробок из мокроты. В этих случаях «слепая» ас-
пирация была бесполезной, а ее форсированные попытки вызывали по-
вреждение слизистой оболочки бронхов с гиперемией, множественными
кровоизлияниями, эрозиями и ухудшали оксигенацию.
В то же время, выполняя БФС у больных после операции, L. E. Renz и
соавт. (1972) были поражены частотой обтурации мелких бронхов густой
мокротой, несмотря на энергичное лечение, включающее гидратацию, на-
зотрахеальное отсасывание и физиотерапию. Через бронхофиброскоп во
всех случаях оказалась возможной аспирация секрета из бронхов вплоть
до субсегментарных. Анализируя бронхофиброскопические находки у 51
больного с нарушениями аэрации легких после хирургических вмеша-
тельств, С. R. Barret и соавт. (1974) отмечали, что главные и долевые брон-
хи у больных иногда были совершенно свободными, но при промывании
мелких бронхиальных ветвей из них удавалось удалить значительное коли-
чество густой мокроты, что неизменно вело к улучшению дыхания. Ре-
зультаты этих наблюдений иллюстрируют преимущества визуально конт-
ролируемого туалета бронхов через бронхофиброскоп при нарушениях
вентиляции легких в послеоперационном периоде.
В последние 3 года единственно принятым способом восстановления
проходимости бронхов и разрешения послеоперационных ателектазов в
клинике является трансназальная БФС, выполняемая под местной или ком-
бинированной анестезией у больного в послеоперационной палате. Важны-
ми условиями ее безопасного проведения являются целенаправленно подо-
бранная премедикация, тщательная и экономная анестезия, дополнитель-
ная оксигенация и мониторное наблюдение за сердечной деятельностью и
гемодинамикой во время исследования. При соблюдении этих условий
трансназальная БФС не представляется сколько-нибудь трудной как для
больного, так и для квалифицированного эндоскописта, а по своей эффек-
тивности значительно превосходит все остальные мероприятия, направлен-
ные на борьбу с ателектазами легких. К преимуществам местной анесте-
зии мы относим и сохранение активного откашливания, способствующего
удалению мокроты из мелких бронхов, недоступных для эндоскопа. Ин-
сталляция небольших доз (20-30 мл) раствора фурагина к и муколитиков
(ацетилцистеин, мистаброн) с последующей аспирацией позволяло удалять
даже густую мокроту из просвета бронхов. Опыт лечения 60 больных с
340

послеоперационными нарушениями проходимости бронхов заставил нас
полностью отказаться от применения жесткого бронхоскопа в подобных
случаях. Необходимость в нем возникла лишь у 1 больного, причиной ате-
лектаза у которого был стеноз долевого бронха, вызванный неправильным
наложением швов на культю бронха во время операции. Лигатура, сужива-
ющая просвет бронха, была пересечена и ателектаз разрешился.
3.5. Оперативные эндоскопии
Лечебные эндоскопии, сопровождающиеся инструментальными манипу-
ляциями под визуальным контролем, объединены в группу оперативных эн-
доскопии. К ним отнесены извлечение инородных тел из нижних дыхатель-
ных путей, удаление через эндоскоп доброкачественных опухолей и лече-
ние рубцовых стенозов трахеи и бронхов, временная окклюзия бронхо-
плевральных свищей. Эти эндоскопические операции выполняют в просве-
те дыхательных путей во время бронхоскопии. С помощью торакоскопа
производят пневмотомию, осмотр и дренирование абсцессов легкого, сана-
цию плевральной полости и удаление из нее инородных предметов. Этим не
исчерпываются возможности оперативных эндоскопии, но мы сочли воз-
можным ограничиться перечисленными выше, так как одни из них, напри-
мер удаление инородных тел из трахеи и бронхов, являются постоянно ак-
туальными, а другие представляют собой разработки последних лет и недо-
статочно известны широкому кругу читателей.
3.5.1. Удаление инородных тел
трахеи и бронхов
Удаление инородных тел дыхательных путей - старейшая проблема
бронхологии. Именно для удаления инородного тела бронха G. Killian со-
здал бронхоскоп и произвел бронхоскопию. Инородные тела были самым
частым показанием к бронхоскопии на начальном этапе развития этого ме-
тода. И до сих пор диагностика и удаление аспирированных инородных тел
составляет суть значительного числа бронхоскопических вмешательств,
особенно в детском возрасте.
Роль бронхоскопии при инородных телах трахеи и бронхов сводится к 2
аспектам: диагностике и извлечению их. В большинстве случаев диагности-
ка инородных тел в современных условиях при наличии оптических теле-
скопов и бронхофиброскопов не представляет особых трудностей, если бы
не частая ошибка - отказ от бронхоскопического исследования при от-
сутствии достаточно четких анамнестических указаний на возможность ас-
пирации. При соответствующей диагностической настороженности брон-
хоскопия становится обязательным исследованием во всех случаях упор-
ного или рецидивирующего кашля, особенно при локализованных физи-
кальных и рентгенологических изменениях в легких, независимо от возра-
ста больного [Stradling P., 1976]. У детей первых лет жизни строго придер-
живаться этого правила особенно важно.
Значительными трудностями нередко сопровождается бронхоскопиче-
ская диагностика давно аспирированных инородных тел, прикрытых грану-
ляциями и зоной бронхостеноза [Елова М. Я., 1970; Лукомский Г. И. и др.,
1974]. «Маски», под которыми скрываются старые инородные тела брон-
341

хов, нельзя назвать особенно разнообразными. Чаще всего разрастания
грануляций принимают за опухолевые образования, а стенозы бронха - за
опухоль или специфическое воспаление. А. С. Тарасов (1972) приводит ряд
дифференциально-диагностических признаков, позволяющих различать
опухолевую и грануляционную ткань: более нежный вид грануляций и от-
сутствие ригидности стенки бронха в проксимальном направлении. Однако
в настоящее время вряд ли стоит серьезно говорить о возможности и необ-
ходимости дифференциальной визуальной диагностики этих процессов. Ка-
ким бы опытом ни обладал эндоскопист, каким бы зорким ни был у него
глаз, поставленный им диагноз будет лишь предположением, пока морфо-
логическое и цитологическое исследования не подтвердят или не отвергнут
злокачественную опухоль. Иное дело, когда внешний вид грануляций до-
статочно характерен и заставляет предпринять поиски инородного тела. В
этих случаях лекарственная анемизация слизистой оболочки бронха, ску-
сывание и прижигание грануляций (после их тщательного гистологическо-
го исследования) может в конце концов привести к расширению просвета
бронха и выявлению скрытого ранее инородного тела или его остатков.
Следует отметить, что при длительном пребывании в бронхе органические
инородные тела могут полностью разложиться вследствие действия про-
теолитических ферментов мокроты и гноя, и обнаружить их в этом случае
бывает невозможно. Диагноз решает гистологическое исследование препа-
рата удаленного легкого, но для диагностики старых инородных тел нужна
соответствующая настороженность эндоскописта, так как наблюдения по-
казывают, что можно много раз подвергать больного бронхоскопии по по-
воду хронического гнойного процесса, не подозревая наличия у него ино-
родного тела.
Бронхоскопия в настоящее время является основным методом удаления
инородных тел нижних дыхательных путей. Однако должны быть созданы
условия, обеспечивающие максимальную безопасность для больного.
Этим условиям в наибольшей степени отвечает верхняя бронхоскопия,
проводимая с помощью дыхательного бронхоскопа под наркозом. Возраст
больного при этом не играет существенной роли, поскольку современная
анестезиология обеспечивает эффективное обезболивание, безвредное да-
же для новорожденных и детей раннего возраста. Отошла в историю прак-
тика выполнения бронхоскопии у маленьких детей без анестезии, а также
нижняя бронхоскопия, еще недавно считавшаяся наиболее безопасным ме-
тодом у детей первых лет жизни. Оптимальные условия для экстракции
инородных тел создает инжекционная ИВЛ, обеспечивающая эффектив-
ный газообмен во время непрерывных манипуляций в бронхах. Показа-
нием к трахеостомии остаются случаи инородных тел трахеи и главных
бронхов, сопровождающиеся асфиксией у детей, особенно при отсутствии
опыта и условий для проведения срочной бронхоскопии, а также аспирация
инородных тел, значительно превышающих размеры поде кладочного про-
странства ребенка в момент экстракции.
Значительный интерес представляют наблюдения, в которых была ис-
пользована БФС для удаления инородных тел. Попытки удалить аспириро-
ванный предмет с помощью гибких щипцов во время БФС были предприня-
ты уже в 1973 г. A. Wanner с соавт. Им удалось извлечь кусочек банана из
нижнедолевого бронха у больного с ателектазом легкого. Спустя год
С. R. Barret и соавт. (1974) сообщили об успешном удалении с помощью
гибких щипцов для биопсии 2 фрагментов инородного тела у больного с
342

синдромом Мендельсона. D. С. Zavala и М. L. Rhodes (1974) в экспери-
менте на собаках применили новые экстракторы для удаления инородных
тел - складную корзинку, проволочные клещи, щипцы в виде челюстей
крокодила, а также надувной катетер Фогарти. Проводя эти инструменты
через бронхофиброскоп, авторы смогли удалить из бронхов животных та-
кие предметы, как бумажная скрепка, булавки, монета, кедровый орех,
фасоль, зуб, куриный позвонок, семечко подсолнуха, зернышко кукуру-
зы. Разработка новых инструментов и промышленный выпуск некоторых
из них позволили более успешно использовать бронхофиброскоп для аспи-
рации инородных тел в клинической практике. На Всемирной конференции
по бронхоскопии в Сан-Франциско в 1977 г. О. S. Cunanan и F. N. Marici
сообщили о 75 случаях удаления инородных тел во время БФС, а к 1978 г.
опыт БФС при инородных телах бронхов в руках О. S. Cunanan уже достиг
300 наблюдений.
Когда же необходимо применить гибкий бронхофиброскоп? Прежде
всего это случаи инородных тел, недостижимых для жестких инструмен-
тов. Sh. Ikeda (1974), Е. Е. Papamichael (1976) удалили из бронхов тонкие
стоматологические сверла, расположенные слишком глубоко и невидимые
через жесткий бронхоскоп. B.C. Пугачев (1977), используя бронхофибро-
скоп, извлек инородное тело из правого верхнедолевого бронха, оказавше-
еся недоступным для жестких щипцов. Наряду с подобными наблюдениями
О. S. Cunanan (1978) обращает внимание на случаи, когда инородные тела
аспирируются больными, имеющими непреодолимые препятствия для вве-
дения жесткого бронхоскопа или серьезные противопоказания к наркозу.
Применяя БФС под местной анестезией при извлечении инородных тел
бронхов у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, автор
по достоинству оценил ее безопасность и легкость выполнения.
Удаление инородных тел дыхательных путей может быть весьма прос-
той процедурой, однако нередко сопряжено с величайшими трудностями и
находится на грани возможностей эндоскопии. Трудности зависят от ха-
рактера инородного тела и от его локализации.
Разделение инородных тел на неорганические и органические имеет
принципиальное значение, поскольку последние вызывают в бронхах зна-
чительно большую местную реакцию и чаще сопровождаются нагноением,
ателектазами, развитием пышных грануляций и бронхостеноза. Органиче-
ские инородные тела растительного происхождения, особенно горох, фа-
соль, а также семена злаков, находясь во влажной атмосфере бронхов,
разбухают, увеличиваются в размерах и заклиниваются в просвете дыха-
тельных путей, вызывая асфиксию и увеличивая и без того значительные
трудности их удаления. Извлечение плотных семян арбуза и тыквы обыч-
но нетрудно, так как они в большинстве случаев фиксированы в крупных
бронхах и хорошо захватываются зубчатыми шипцами. Сложнее удалять
мелкие семена подсолнечника, дыни и злаков, проникающих значительно
глубже. То же можно сказать и о скорлупе семян и орехов. Однако все эти
предметы достаточно плотны и редко выскальзывают из щипцов. Очень
трудно экстрагировать кедровые орехи, мякоть грецких и лесных орехов
(первые из-за своей формы, вторые - в связи с наклонностью к фрагмента-
ции при сдавлении щипцами).
Для удаления кедровых орехов В. Б. Бродовский (1959), Е. Г. Михлин и
Ю. В. Павлов (1963) предложили просверливать отверстие в их скорлупе и
вставлять в него специально заточенные раздвижные щипцы. Колосья
343

трав и злаков, а также перья птиц имеют тенденцию продвигаться в дис-
тальном направлении, «упираясь» остьями в стенки бронха и перфорируя
их, проникать в легочную ткань, полость плевры и даже выходить за пре-
делы грудной клетки. Подобные наблюдения были описаны Е. N. Seydell
(1937), М. М. Sehring и Е. В. Shaw (1948), Л. М. Керес и Л. К. Тийгимяэ
(1971), Л. К. Малькевич (1966), Ю. Ф. Исаковым и С. П. Орловским (1979).
Мягкие кусочки пищи, фруктов и овощей хорошо удерживаются щип-
цами, но при незначительном усилии их можно раздавить и удалить лишь
часть кусочка. Мелкие кости, особенно рыбьи, могут внедриться в стен-
ку бронха, а затем пенетрировать в легочную ткань, сделав удаление их че-
рез эндоскоп невозможным. Они же нередко проникают далеко в глубь
мелких бронхов, откуда их извлечь бывает очень трудно. Более крупные
кости с острыми краями хорошо фиксируются в бронхах, но при удалении
могут поранить и даже перфорировать их стенки.
Однако наибольшие трудности подстерегают эндоскописта при удале-
нии неорганических инородных тел. Это обусловлено, во-первых, неверо-
ятным разнообразием формы и материала вдыхаемых больными предме-
тов, и, во-вторых, их более глубоким проникновением в бронхи и частым
мигрированием в просвете дыхательных путей. Сложности при извлечении
возникают и из-за острых краев металлических и стеклянных предметов
или их осколков, которые могут травмировать бронх в момент удаления.
Те или иные технические приемы удаления инородных тел через брон-
хоскоп зависят от формы аспирированных предметов, она же определяет и
оптимальный инструмент. Поэтому именно форма инородных тел была по-
ложена в основу классификаций Киллиана, Брюнингса, Манна и других ав-
торов. С практической точки зрения инородные тела целесообразно делить
на плоские (монеты, пуговицы, колесики и шайбы, перья от ручек, кнопки,
канцелярские скрепки и др.), и округлые (шарики от подшипников, бусин-
ки, дробинки, свинцовые грузила, колпачки от авторучек при крайне не-
благоприятном их расположении закругленным концом кверху, булавки и
шурупы с круглыми головками острием вниз, стеклянные глаза игрушеч-
ных кукол и зверей и т. д.), узкие и острые (гвозди, булавки, швейные и
патефонные иглы), трубчатые и имеющие неправильную и сложную кон-
фигурацию. Важное значение имеет наличие полости или отверстия в ино-
родном теле и материал, из которого оно изготовлено.
Техника удаления инородных тел из трахеи и бронхов детально разра-
ботана Ch. Jackson, P. Briinings, Holinger P. H. и другими. Значительный
опыт отражен в отечественных монографиях В. К. Трутнева (1952),
П. Г. Лепнева (1956), И. И. Щербатова и В. Р. Чистяковой (1970),
Ю. Ф. Исакова и С. П. Орловского (1979), а также в большом количестве
публикаций, посвященных этой проблеме. Подчеркивая значение работ
Ch. Jackson, P. H. Holinger и соавт. (1978) считают, что ими были пройде-
ны все пути извлечения инородных тел из дыхательных путей и пищевода,
и лишь незнание основных приемов и импровизированные попытки исполь-
зовать рискованные и давно оставленные методики служат причиной не-
удач и осложнений. Не умаляя роли основоположников, следует заметить,
что разработанными можно считать лишь способы удаления наиболее час-
тых, «типичных» инородных тел. Чрезвычайное разнообразие предметов,
попадающих в рот ребенка, требует творческого подхода к удалению аспи-
рированных предметов и оставляет широкие возможности для импровиза-
ции, основанной тем не менее на знании основных законов и правил.
344

Плоские инородные тела удаляют с помощью прямых зубчатых или ри-
фленых щипцов, накладывая их по возможности на центр аспирированного
предмета. Захват обычно не представляет больших трудностей, когда бран-
ши можно свободно провести с обоих сторон предмета. Если инородное те-
ло полностью закрывает просвет бронха, располагаясь перпендикулярно
его оси, необходим поворот его узкой гранью кверху, который можно вы-
полнить, надавив на край инородного тела или прибегнув к помощи тупого
крючка. Широкие инородные тела не проходят через тубус бронхоскопа и
их удаляют вместе с тубусом, зафиксировав у его дистального отверстия.
Определенные трудности могут возникнуть при проведении их через голо-
совую щель: инородное тело в этом случае следует ориентировать в са-
гиттальной плоскости, чтобы оно не повредило голосовые связи.
Круглые инородные тела всегда сложны для удаления. Они плотно за-
купоривают бронх и захват их обычными щипцами часто невозможен. Ес-
ли с помощью щипцов не удается захватить шарик по его максимальному
диаметру (экватору), то при смыкании бранш он выскальзывает и продви-
гается в глубь бронха. Для удаления круглых предметов предложены спе-
циальные инструменты - петли, корзинки, окончатые чашеобразные щип-
цы, ковшик. Ю. Ф. Сариуш-Залесский (1967) удалял предметы с округлой
ровной поверхностью с помощью вакуум-отсоса с мягкой воронкообразно
расширяющейся насадкой, a D. G. Ullyot и J.C.Norman (1968), L. Stein,
(1970), R. S. Hunsicker и соавт. (1977) удаляли инородное тело, зажимая
между заведенным за него баллончиком катетера Фогарти и клювом брон-
хоскопа. При наличии отверстия в круглом инородном теле Н. Moussavi и
S. Abbas-Zadeh (1974) ввинчивали в него заостренный инструмент с нарез-
кой. Для удаления пластмассовых инородных тел В. W. Armstrong и
V. К. Hart (1953), Е. А. Купряшкин (1970), В. В. Осипов (1973),
Р. Б. Николаев (1978) использовали термокаутер. Ферромагнитные округ-
лые предметы вот уже более полувека с успехом удаляются с помощью
постоянных и электрических магнитов.
Узкие и острые предметы проникают глубоко в мелкие бронхи, выходя
за пределы бронхоскопического осмотра. При их удалении целесообразно
применять двухпроекционную рентгеноскопию. Под контролем рентгенов-
ского экрана, пользуясь магнитами или специально заточенными щипцами,
удается извлекать иглы, булавки и мелкие гвозди даже из субсегментар-
ных бронхов. Применение БФС и гибких инструментов может облегчить
экстракцию узких инородных тел, расположенных в глубине бронхиально-
го дерева.
Другой особенностью острых предметов является их способность вон-
заться проксимальным концом в стенку бронха, заклиниваясь в нем. Уда-
ление технически осложняется, так как перед экстракцией приходится из-
влекать конец инородного тела из толщи бронхиальной стенки. При фикса-
ции обоих острых концов Ch. Jackson (1926) рекомендует согнуть или сло-
мать инородное тело, используя при этом тубус бронхоскопа в качестве
опоры. А. И. Шутов (1967) при удалении вонзившейся в бронх инъекционной
иглы был вынужден повернуть ее канюлей кверху, для чего вколол иглу
еще глубже - прием рискованный и недопустимый при фиксации острого
конца в области мембранозной стенки. Принцип Джексона заключается в
предохранении стенки бронха от острия инородного тела, что заставляет
обращать особое внимание на освобождение фиксированного конца и по-
могает избежать возможных осложнений.
345

Удалению раскрытых безопасных булавок посвящено много работ.
Ch. Jackson (1926) описывает 16 способов их извлечения из дыхательных
путей и пищевода. В арсенале приемов опытного бронхолога всегда имеет-
ся возможность застегнуть булавку с помощью кольца или специальных
щипцов, а также разломать ее на 2 части, притянув острый конец к застеж-
ке, введенной в тубус бронхоскопа, разогнув до 180°, повернуть тупым кон-
цом кверху и т. д.
Извлечение U-образных скобок, расположенных острыми концами
кверху, требует поворота, который П. Г. Лепнев (1956) рекомендует произ-
водить в наиболее широком месте трахеи на уровне бифуркации. Если не
удается выполнить этот прием, можно попытаться расширить просвет тра-
хер или бронха, отодвинув их стенку клювом бронхоскопа, введя предвари-
тельно один конец скобки внутрь тубуса.
Трубчатые инородные тела извлекают с помощью раздвигающихся
щипцов или четырехлопастной кюретки. Перед удалением слизистую обо-
лочку бронха целесообразно анемизировать лекарственными средствами,
чтобы уменьшить отек и сделать фиксацию инородного тела в бронхе ме-
нее прочной.
Инородные тела неправильной формы нередко требуют изготовления
специальных инструментов в дополнение к основным щипцам и экстракто-
рам. Описано большое число таких приспособлений различного назначе-
ния и принципа действия.
Разнообразие форм инородных тел позволяет говорить лишь об основ-
ных принципах их удаления. К ним относится введение достаточно узкого
тубуса, позволяющего приблизиться к аспирированному предмету и ис-
пользовать клюв бронхоскопа в качестве второго инструмента, при необ-
ходимости отодвинуть шпору или стенку бронха, а также для манипуляций
с удаляемым предметом. При, захвате инородного тела или его части сле-
дует избегать попадания тканей между браншами щипцов, для чего щипцы
лучше раздвигать параллельно шпоре соответствующего бронха. Перед
удалением целесообразно вплотную придвинуть к аспирированному пред-
мету тубус и тем самым расширить бронх выше места его фиксации. Ино-
родное тело с острыми краями и выступами необходимо крайне аккуратно
извлекать, так как форсированные тракции могут привести к разрыву бро-
нха. То же можно сказать и об использовании крючков, особенно острых,
применяемых для захвата и продвижения инородных тел, поскольку много
осложнений связано именно с использованием их.
У детей младшего возраста из-за узости бронхов щипцы накладывают
обычно вслепую. Это требует отработанного тактильного ощущения и
особой осторожности при тракциях. Визуальному контролю нередко ме-
шают грануляции и кровотечение из них. Скусывание грануляций и прижи-
гание кровоточащих тканей 30 % раствором нитрата серебра позволяет
лучше рассмотреть инородное тело и под контролем зрения удалить его.
При развитии бронхостеноза над «старым» инородным телом Т. И. Горды-
шевский (1950) отмечал, что утолщенная стенка бронха допускает более
сильные тракции, чем при «свежих» инородных телах, форсированное из-
влечение которых всегда чревато разрывом бронхов.
Удалив инородное тело, необходимо продолжить бронхоскопию и вни-
мательно осмотреть все бронхи. Наличие двух или нескольких инородных
тел - не столь уж редкое явление. По статистике П. Г. Лепнева (1956),
множественные инородные тела встретились у 9 из 227 наблюдаемых им
346

больных (4 %). Кроме того, инородное тело в момент удаления может рас-
колоться или раскрошиться, и его остатки в бронхах послужат причиной
последующих осложнений.
Наилучшие условия для удаления недавно аспирированных инородных
тел всегда имеются при первой бронхоскопии. Неумелые манипуляции ча-
сто существенно осложняют их извлечение, поэтому при отсутствии доста-
точного опыта и нужного инструментария разумно отложить удаление
инородного тела, плотно фиксированного в бронхе для соответствующей
подготовки, вызова специалиста или транспортировки больного в специа-
лизированное учреждение. Опасность при этом представляют лишь балло-
тирующие инородные тела, способные вызвать внезапную асфиксию и ги-
бель больного. Их экстракция является неотложным мероприятием.
Отдельного описания заслуживает вопрос об удалении камней бронхов
- бронхолитов, представляющих собой ткань обызвествленных лимфати-
ческих узлов, пенетрирующих в просвет бронха. Наиболее часта эта пато-
логия у больных туберкулезом. Попадая в бронх и закрывая его просвет,
камни становятся своеобразными инородными телами эндогенного проис-
хождения и могут вести к развитию серьезных осложнений [Виннер М. Г.
и др., 1968; Рабухин А. Е., 1976; Филиппов В. П. и др., 1973]. Их удаление
представляет известные трудности. Бронхолит часто напоминает айсберг -
видимая эндобронхиальная его часть бывает значительно меньше внеброн-
хиальной. Несмотря на кажущееся баллотирование в просвете бронха ка-
мень может быть прочно фиксирован к ложу лимфатического узла и фор-
сированные попытки его удаления чреваты кровотечением. По
К. М. Лебедеву (1978), для удаления кальцинатов через бронхоскоп суще-
ствуют строгие показания. Камень можно извлекать через бронхоскоп, ес-
ли он полностью находится в просвете бронха, хорошо виден и подвижен.
Воспалительный стеноз проксимального участка бронха должен быть мак-
симально уменьшен путем предварительной бронхоскопической обработки:
санации, лекарственной анемизации, удаления грануляций и т. д. Бронхо-
лит трудно захватить обычными кусачками и иногда приходится извлекать
его по частям. Плотно фиксированные трансмуральные кальцинаты подле-
жат сочетанному лечению - общей медикаментозной терапии с местными
мероприятиями - прижигание и скусывание воспалительных грануляций,
дробление выступающей в бронх части бронхолита, бронхоскопическая са-
нация. При развитии осложнений и невозможности консервативного удале-
ния камня показана операция.
Несколько слов об ятрогенных инородных телах бронхов - скобках и
лигатурах, остающихся в культе бронха после резекций легких и в его
стенке после пластических операций. Показания к их удалению через брон-
хоскоп возникают при развитии грануляций вокруг прорезавшейся в про-
свет бронха лигатуры, а также при формировании бронхиальной фистулы,
поддерживаемой инородным телом. Простой тракции за лигатуру обычно
бывает недостаточно для ее удаления и видимую в бронхе нитку сначала
нужно пересечь бронхоскопическими ножницами, а затем извлечь за один
из концов. Металлические скобки не требуют специального удаления и,
прорезавшись в бронх, откашливаются вместе с мокротой.
Все ли инородные тела возможно удалить бескровным путем? Отвечая
на этот вопрос, следует учитывать ряд объективных и субъективных факто-
ров, играющих важную роль в определении показаний к оперативному вме-
шательству при инородных телах нижних дыхательных путей.
347

С увеличением опыта бронхоскопической экстракции число больных,
направляемых на торакотомию, уменьшается. Так, О. A. Abdulmajid и со-
авт. (1976), применяя бронхоскопию под наркозом, удалили инородные те-
ла у 247 из 250 больных (1,2 % торакотомий), а Р. Н. Holinger, обладаю-
щий личным опытом более 2000 экстракций, за последние 15 лет не опери-
ровал ни одного больного из 534, аспирировавших инородные тела. Брон-
хофиброскопия для поисков и удаления глубоко расположенных инород-
ных тел способствует дальнейшему сужению показаний к оперативному
лечению.
При решении вопроса о торакотомий необходимо учитывать глубину за-
легания и характер инородного тела, давность его аспирации, изменения в
трахее, бронхах и легких, обусловленных аспирированным предметом, по-
пытки его удаления, возраст больного и тяжесть состояния. Ставить пока-
зания к оперативному вмешательству по поводу инородного тела дыхатель-
ных путей можно, если испробованы все современные возможности брон-
хоскопии на самом квалифицированном уровне.
3.5.2. Эндоскопическое лечение
доброкачественных опухолей
и рубцовых стенозов трахеи и бронхов
До совершенствования методов грудной хирургии способ эндоскопиче-
ского удаления доброкачественных опухолей был основным и признавался
многими авторами как радикальный. В настоящее время он применяется
редко, когда невозможно радикально удалить опухоль при интрамуральном
и экстрабронхиальном росте из-за опасности массивного кровотечения и
перфорации стенки бронха.
Современные показания к эндоскопическому удалению доброкачествен-
ных опухолей можно сформулировать следующим образом.
1. Наличие опухоли на тонкой ножке, хорошо видимой через бронхо-
скоп, если данные клинико-рентгенологического исследования и осмотра
опухоли позволяют считать ее доброкачественной.
2. Наличие клинико-рентгенологической картины воспалительно-гной-
ного процесса в легком или обструктивной эмфиземы вследствие обтура-
ции бронха опухолью, которая представляется доброкачественной и хотя
бы частично удалимой через бронхоскоп.
Предварительное частичное удаление опухоли иногда целесообразно
для восстановления проходимости бронха, которое создает предпосылки
для ликвидации или уменьшения пульмонита и улучшает условия для вы-
полнения через 2-3 нед радикальной трансторакальной операции. После
частичного удаления опухоли за ее основание продвигают катетер, через
который отсасывают слизь и гной, вводят протеолитические ферменты и
антибиотики. Через 4-3 дня общее состояние больных улучшается. Может
разрешиться имевшийся ателектаз, создаются условия для уточнения сте-
пени патологических изменений в легком и составления более четкого пла-
на предстоящей трансторакальной операции.
3. Наличие противопоказаний к трансторакальной операции, обуслов-
ленных возрастом больных, низкими показателями функциональных ре-
зервов и другими факторами, создающими очень высокий операционный
риск.
348

Попытки полного удаления опухоли через бронхоскоп нецелесообраз-
ны в случаях интрамурального и особенно экстрабронхиального роста опу-
холи, обильной ее васкуляризации, подозрения на озлокачествление.
Обычно эндоскопическое удаление опухолей производят под наркозом с
ИВЛ.
Мы предпочитаем пользоваться дыхательными бронхоскопами Фри-
деля или Шторца. При благоприятных условиях опухоль удаляют одномо-
ментно. Для этого ее ножку возможно ближе к стенке бронха перерезают
бронхоскопическими ножницами, извлекают опухоль через тубус бронхо-
скопа, а основание прижигают трихлоруксуснои кислотой или коагулируют
хирургической диатермией. Большие опухоли, вызывающие стеноз главно-
го или долевого бронха, удаляют порциями, кускованием, применяя био-
псийные щипцы с прямыми и изогнутыми губками. Кровотечение останав-
ливают диатермокоагуляцией и тампонадой ватными тупферами, смочен-
ными в адреналине. После остановки кровотечения тщательно отсасывают
сгустки крови, гной и слизь из периферических бронхов.
Б. В. Петровский, В. И. Петров, В. И. Лощилов (1972) предложили
разрушать центральные эндобронхиальные доброкачественные опухоли с
помощью ультразвукового волновода. Этот метод стал у нас применяться
с 1970 г. [Саркисян Р. С, Борисов В. П.]. Преимущества ультразвука -
легкость и малая травматичность манипуляций, гемостатический эффект и
образование ровной, гладкой раневой поверхности.
Из 8 наблюдавшихся нами больных, которым было произведено полное
удаление доброкачественных опухолей через бронхоскоп, у 5 были адено-
мы карциноидного типа без признаков озлокачествления, у 2 - фибромы, у
1 - гамартома. При слабоваскуляризованной тонкой ножке у 4 больных
всю опухоль удалили сразу, а у 4 больных с округлыми опухолями, обту-
рирующими бронх, их удаляли небольшими порциями, применяя электро-
коагуляцию, ультразвук и тампонаду для предупреждения и остановки кро-
вотечения [Саркисян Р. С].
Эффективность эндоскопического удаления доброкачественных опухо-
лей, по данным литературы, варьирует в очень широких пределах и за-
висит от многих факторов. Главными из них являются показания к этому
способу и техника выполнения. М. Som (1949) сообщил о 30 % хороших ре-
зультатов, A. Hamilton (1953) - о 15 %, Н. Enterline и Н. Schoenberg (1954)
- о 27 %. Ряд авторов приводят данные о частых рецидивах после эндоско-
пического удаления аденом (Кабарак Л. И., Раков И. М., 1956; Hutschenre-
uter W., 1961). В 1949 г. С. Rabin и Н. Neuhof отметили возникновение ре-
цидивов уже через год почти у половины больных, перенесших удаление
аденом бронхов через бронхоскоп.
Удаление центральных доброкачественных опухолей через бронхоскоп,
которое на глаз представляется достаточно радикальным, возможно у
3-5 % больных. Однако рецидив, конечно, вероятен, так как при наличии
интрамуральной и особенно экстрабронхиальной порции часть опухоли,
как правило, остается.
Показания к эндоскопическому лечению Рубцовых стенозов трахеи и
бронхов могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные пока-
зания возникают при стенозах грудного отдела трахеи или главных брон-
хов с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные
вмешательства по каким-либо причинам неосуществимы или крайне риско-
ваны. Относительные показания имеются при всех других стенозах с еще
349

не очень плотным рубцом, так как в случае хорошего стойкого эффекта
эндоскопическое вмешательство для больного предпочтительнее трахео-
стомии или большой реконструктивной операции. К сожалению, однако,
хороший и стойкий эффект эндоскопического лечения удается получить
редко, поэтому при абсолютном большинстве сформировавшихся Рубцо-
вых стенозов необходимы открытые оперативные вмешательства. Следует
лишь выделить группу больных, у которых над стенозом имеется резко
выраженное воспаление - трахеит или бронхит. Резекция с анастомозом в
таких случаях опасна из-за возможности прорезывания швов, поэтому бо-
лее рациональный путь - эндоскопическое лечение с целью хотя бы вре-
менного положительного эффекта и ликвидации воспалительного процесса
для последующей операции в лучших условиях.
Противопоказаниями к попыткам эндоскопических манипуляций при
Рубцовых стенозах трахеи и бронхов являются указания на кровотечения в
дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пище-
водно-респираторного свища), а также наличие очень плотного, сформиро-
ванного рубца. Многообразные методы эндоскопического лечения Рубцо-
вых стенозов трахеи и бронхов можно разделить на 2 группы. Первая груп-
па - это расширяющие или дилатирующие методы, вторая группа - методы
удаления Рубцовых тканей.
К расширяющим стеноз методам относятся проведение тубуса жестко-
го бронхоскопа, фибробронхоскопа, интубационной трубки, пластмассо-
вых и ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном
[Rodriges-Adrados F., 1974; Kup W., 1975; Goldman M., Barsamian E.,
Woods M. et al., 1976; Seiler R., 1978, и др.]. Манипуляцию выполняют с
определенным усилием, хотя и очень осторожно. Последовательно и по-
степенно увеличивают диаметр проводимого цилиндрического или кониче-
ского дилататора. При этом у ряда больных удается расширить рубцово-
суженный просвет. Значительную силу применять всегда очень опасно из-
за возможности тяжелых, часто смертельных осложнений в виде разрыва
трахеи или бронха с эмфиземой средостения, пневмотораксом, профузным
кровотечением в дыхательные пути. На рис. 3.9 представлен патологоана-
томический препарат трахеи с ложным ходом и перфорационным отвер-
стием, которые были сделаны тубусом жесткого бронхоскопа во время по-
пытки расширения посттрахеостомического рубцового стеноза в грудном
отделе. Смерть наступила от кровотечения в дыхательные пути и асфик-
сии.
При удачном расширении области рубцового стеноза трахеи и бронха
положительный эффект, к сожалению, в большинстве случаев бывает вре-
менным. Тенденция к возникновению рецидива выражена отчетливо. Иног-
да рецидив стеноза наступает почти сразу же после извлечения расширя-
ющего инструмента, иногда - через минуты или часы, но чаще - в течение
ближайших 7-10 дней. Поэтому процедуру расширения нередко приходить-
ся повторять десятки раз на протяжении многих месяцев и даже лет, что
требует от больного и врача большого терпения. Другой рациональный
путь - введение в расширенный просвет различных трубок - протезов на
более или менее длительные сроки, обычно исчисляемые неделями и меся-
цами. Как правило, такие трубки вводят через трахеостому, реже - через
рот и гортань [Birck H.. 1970; Mclnnes M. et al., 1972; Goode R. и Shinn J.,
1977, и др.]. Н. Othersen (1974) у детей с трахеостомой расширял стенози-
рованный участок трахеи, а затем через область стеноза проводил поливи-
350

3.9.
Патологоанатомический препарат трахеи. Перфорация трахеи в зоне рубцового стеноза во
время бужирования. Через ложный ход проведен стержень.
ниловую трубку, оставляя ее на срок до 40 дней. Одновременно детей лечи-
ли кортикостероидными препаратами для торможения развития новой руб-
цовой ткани. Преднизолон назначали в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 2 нед.
В последующие 4 нед дозу постепенно уменьшали до 1 мг/кг. Всех 4 детей,
леченных таким способом, удалось деканюлировать.
Об аналогичной методике лечения у взрослых с использованием ка-
нюли-бужа из силастика и назначением кортикостероидов сообщали
W. Montgomery (1964), P. Karkola. M. Kaikaluoma. T. Larmi (1976).
К методам удаления Рубцовых тканей относятся их иссечение через
бронхоскоп специальным длинным ножом, выкусывание бронхоскопиче-
скими инструментами, электроэксцизия, диатермокоагуляция, гальванока-
устика. Новыми методами являются; удаление грануляционной и рубцовой
ткани через бронхоскоп ультразвуковым волноводом [Петровский Б. В.,
Петров В. И., Лощилов В. И., 1972], лазерным лучом [Strong M. S. et al.,
1974] и криохирургическим методом [Rodgers В. et al., 1977].
Все эндоскопические вмешательства по поводу опухолей и Рубцовых
стенозов трахеи и бронхов требуют опыта, хорошей мануальной техники и
(на случай неудач и возможных осложнений) условий для оказания высо-
коспециализированной анестезиологической, реанимационной и хирургиче-
ской помощи.
351

3.5.3. Временная окклюзия
бронхоплевральных свищей при
бактериальной деструкции легких
Абсцедирующие пневмонии бактериального генеза нередко сопрово-
ждаются плевральными осложнениями. Особенно часто они возникают в
детском возрасте. Уже в первых сообщениях о стафилококковой пневмо-
нии у детей [Neuhof H., Berck М., 1935; Kanof A. et al.. 1939; Blumenthal S.,
Neuhof H., 1946] подчеркивалась высокая частота развития пиопневмо-
торакса. Опыт последующих десятилетий лишь подтвердил эту закономер-
ность. Нами за 1967-1976 гг. наблюдались 650 детей деструктивной бакте-
риальной пневмонией преимущественно стафилококкового генеза. Различ-
ные формы пиопневмоторакса и пневмоторакса имели место у 294 больных
(45,2 %). Безусловно, пневмоторакс - самое тяжелое осложнение гнойно-
деструктивной пневмонии, занимающее ведущее место среди причин небла-
гоприятных исходов. Наибольшее распространение в лечении пиопневмо-
торакса как у детей, так и у взрослых получило дренирование плевральной
полости с пассивным оттоком или активной аспирацией воздуха и экссуда-
та. Однако по мере накопления опыта выяснились не только достоинства,
но и недостатки данного метода, на которых на страницах данного руковод-
ства мы останавливаться не будем.
Принципиально иным направлением в лечении больных с пиопневмото-
раксом, у которых дренирование было неэффективным, является опера-
тивное лечение. Учитывая, что дренирование дает самые неблагоприятные
результаты у новорожденных и детей грудного возраста, именно в этой
группе были расширены показания к оперативному лечению (123 из 137
оперированных были дети до 6-месячного возраста). Преимущественно вы-
полнялись ранние операции. Выздоровление достигнуто у 2/з оперирован-
ных.
Что касается поздних операций, выполняемых при стабилизации об-
щего состояния, в основном из-за нерасправленного легкого, то их целесо-
образность весьма дискутабельна. Низкая летальность при оперативном
лечении этих больных не является аргументом. Не исключено, что она мо-
жет быть еще ниже при выжидательной тактике. Опасения в отношении
«хронизации» эмпием у детей сильно преувеличены. Подобный исход более
характерен для взрослых.
Подводя итог краткому обзору методов лечения пиопневмоторакса и
пневмоторакса на почве бактериальных гнойно-деструктивных пневмоний,
нужно подчеркнуть главное - успех лечения обусловлен прежде всего
быстрым и полным расправлением легкого. К сожалению, существующие
методы либо не могут гарантировать этого, либо чрезвычайно сложны. Ре-
шающим фактором, обусловливающим коллапс легкого и его нерасправле-
ние при дренировании, является функционирование периферических брон-
хоплевральных свищей и отсутствие из-за этого герметичности бронхиаль-
ной системы. Утечка воздуха через свищи оставляет безвоздушными и
спавшимися здоровые участки легкого на стороне поражения. Коллапс
легкого поддерживается образующимися спайками и сращениями. Для раз-
рыва этого порочного круга основное значение имеет создание герметич-
ности бронхоальвеолярной системы пораженного легкого. В связи с этим
мы обратились к новому методу расправления легкого - к временной ок-
клюзии пораженных бронхов, имеющих периферические свищи.
352

Из клинической практики хорошо известны случаи, когда при пиопнев-
мотораксе и пневмотораксе после дренирования плевральной полости от-
хождение воздуха прекращается в ближайшие дни, а иногда и часы, при
этом легкое стойко расправляется. Естественно, что за несколько часов
или дней не может наступить заживление бронхоплевральных свищей, сле-
довательно, речь идет только об их закупорке. Подобная закупорка, к со-
жалению, случайна и неуправляема, хотя и очень необходима, поэтому
возникло предположение о возможности искусственной закупорки брон-
хоплевральных свищей при поджатом легком с целью создания герметич-
ности бронхоальвеолярной системы и расправления легкого. Подобное
предположение подтвердилось в одном из ранних наблюдений.
Больной Ю.. 12 лет, поступил в клинику 23. 01. 1971 г. За год до поступления перенес ост-
рый гематогенный остеомиелит бедра, осложнившийся метастатической стафилококковой де-
структивной пневмонией с двусторонним пиопневмотораксом, который был ликвидирован
дренированием плевральной полости. При поступлении выявлен почти бессимптомно протека-
ющий левосторонний пневмоторакс с полным коллапсом легкого. Лечение с помощью дрени-
рования и плевральных пункций в течение 2 мес не привело к расправлению легкого. Для
уточнения изменений в бронхиальном дереве произведена бронхография под наркозом с вве-
дением в бронхи пораженного легкого йодолипола. Бронхи коллабированного легкого оказа-
лись неизмененными. Однако уже на следующий день при рентгенографии грудной клетки от-
мечена тенденция к расправлению легкого. Дренирование плевральной полости. Через 1 нед
легкое расправилось наполовину, а через 2 нед - полностью.
Очевидно, причиной коллапса легкого в данном случае был пневмото-
ракс, обусловленный бронхиолоплевральными свищами очень небольшого
калибра. Их закупорка вязким контрастным веществом привела к герме-
тичности бронхиальной системы и постепенному расправлению легкого.
Это наблюдение убедило в практической возможности искусственной гер-
метизации бронхиальной системы при периферических бронхоплевраль-
ных свищах. Последующее изучение литературы показало, что метод вре-
менной окклюзии дренирующего бронха при поджатом легком у детей
предложен польским бронхологом R. Rafinski в 1965 г.
Методика Рафинского заключается в том, что при бронхоскопии под
местной анестезией обнаруживают бронх пораженного участка легкого с
периферическими свищами. Его можно распознать по наличию пенистого
отделяемого. При свищах небольшого калибра в соответствующий бронх
вводят густую эмульсию (20 частей талька в 40 % йодолиполе). При более
широких свищах в пораженный бронх вводят кусочек синтетической губ-
ки, смоченный раствором пропилиодона и сигмамицина. К губке фиксиро-
вана нить, конец которой выводят наружу через голосовую щель и носо-
глотку. По мнению автора метода, достаточно, чтобы пломба находилась в
бронхе 24-48 ч.
Приступив к разработке метода временной окклюзии, пришлось сразу
же отказаться от ее выполнения под местной анестезией, так как преиму-
щества подобной методики в современных условиях (тем более у детей) не-
понятны. Очень скоро опыт показал, что визуальная оценка устьев доле-
вых бронхов не может быть точным критерием в распознавании локализа-
ции поражения. При наличии периферических бронхоплевральных свищей
устья долевых бронхов мало изменены, отделяемого из них нет или очень
скудное. Нередко бронхи здоровых, но коллабированных долей выглядят
суженными и деформированными из-за смещения. Мы неоднократно убеж-
дались, что бронхи, устья которых казались измененными, не имели сви-
щей, и, наоборот, они были в бронхах, устья которых казались интактны.
353

Учитывая все эти обстоятельства, была разработана оригинальная ме-
тодика поисковой окклюзии при бронхоскопии под наркозом, позволя-
ющая обнаружить периферические свищи не только при изолированном
поражении доли, но и при бронхоплевральных свищах в разных долях.
Методика поисковой окклюзии (рис. 3.10). Больному с пиопневмото-
раксом или пневмотораксом производят бронхоскопию под наркозом дыха-
тельным бронхоскопом Фриделя. В плевральную полость вводят дренаж-
ную трубку, наружный конец которой опущен в сосуд с водой. Трубку
бронхоскопа вводят в главный бронх пораженного легкого. Поисковую
окклюзию начинают с закупорки бронха нижней доли синтетической плом-
бой, которую вводят в устье бронха с помощью бронхоскопических щип-
цов. Диаметр пломбы (поролоновый шарик) должен в 2-3 раза превышать
диаметр устья бронха. Пломбу предварительно стерилизуют кипячением и
смачивают антибиотиками. Введение ее в сжатом состоянии не представ-
ляет труда. Расправляясь, пломба плотно обтурирует устье бронха, вык-
лючая долю из вентиляции. Проводя форсированное дыхание большим объ-
емом, определяют, прекратилось ли отхождение воздуха из плевральной
полости по дренажу (продувание). Если после закупорки бронха нижней
доли сброс воздуха прекратился, значит бронхоплевральные свищи лока-
лизуются в нижней доле. Если отхождение воздуха продолжается, значит
свищи не в нижней доле либо не только в ней. В этом случае помещают
вторую пломбу в устье бронха верхней доли. После этого возможны 2 ва-
рианта: прекращение или продолжение продувания. В первом варианте, не-
сомненно, свищи находятся в верхней доле. Остается только уточнить нет
ли сочетанного поражения и нижней доли. Для этого при закупоренном
бронхе верхней доли производят пробное удаление пломбы из нижнедоле-
вого бронха. Если после этого продувание не возобновляется, значит сви-
щи только в верхней доле. Возобновление продувания свидетельствует о
сочетанной локализации периферических свищей (в нижней и в верхней до-
лях). При втором варианте, когда при закупоренной верхней и нижней до-
лях воздух продолжает отходить по дренажу, несомненно, свищи располо-
жены в средней доле. В этом случае вводят 3-ю пломбу в среднедолевой
бронх и производят пробное поочередное удаление пломб из нижнего и
верхнего долевых бронхов и, в зависимости от наличия или отсутствия
продувания, уточняют, имеет ли место изолированное или сочетанное по-
ражение средней доли.
При левостороннем пневмотораксе поисковая окклюзия упрощается,
так как приходится исследовать только 2 долевых бронха. Во всех слу-
чаях, когда отхождение воздуха после закупорки бронха при поисковой ок-
клюзии прекратилось, необходимо дождаться восстановления дыхания и
кашлевых движений (не извлекая трубки бронхоскопа). Если и при этом
воздух не отходит - локализация свищей установлена правильно.
Метод поисковой окклюзии не прост, он предполагает безупречное вла-
дение бронхоскопией и требует времени, которое сокращается по мере на-
копления опыта. Однако основное его преимущество в надежности. Он по-
зволяет точно установить локализацию свищей как при изолированных,
так и при сочетанных поражениях долей легкого. Значительные изменения
внесены и в методику собственно лечебной временной окклюзии. Лишь на
первых порах использовалась для окклюзии эмульсия, состоящая из йодо-
липола и сульфадимезина. Однако этот метод оказался малонадежным.
Несмотря на то, что сброс воздуха сразу после введения эмульсии в пора-
354

женный бронх прекращался, в дальнейшем проходимость свищей иногда
восстанавливалась.
В последующем мы стали пользоваться окклюзией с введением синте-
тической поролоновой пломбы. Первые же наблюдения показали, что
2-3-дневная окклюзия явно недостаточна. За это время не успевают на-
дежно закупориваться периферические свищи, этот срок недостаточен и
для развития плевроплевральных сращений, удерживающих здоровые от-
делы в расправленном состоянии.
Были проведены экспериментальные исследования на собаках, которые
показали, что плотная фиксация пломб, исключающая возможность их от-
кашливания, обеспечивается, если вводить в бронх пломбу диаметром в
2 V2-3 раза больше, чем диаметр устья бронха. Предпочтительно испо-
льзовать крупнопористый поролон, не теряющий своих эластических сво-
йств при кипячении и длительном пребывании во влажной среде бронхов.
Гистологические исследования показали, что воспалительные и дистрофи-
ческие процессы в стенке бронха на месте нахождения пломбы в принципе
обратимы даже после месячного ее пребывания. Однако они становятся
более выраженными по мере увеличения сроков окклюзии. Наименее вы-
раженные и быстро обратимые изменения отмечены в эксперименте при
7-8-дневной окклюзии.
Исходя из экспериментальных данных, этот срок и был выбран при вы-
полнении временной окклюзии в клинике. Перед введением в бронх пломбу
обычно смачивали йодолиполом для последующего рентгенологического
контроля за ее положением. Удаление ее производили через 7-8 дней при
повторной бронхоскопии. При соблюдении необходимых условий (доста-
точный диаметр пломбы из крупнопористого поролона) фиксация пломбы
за нить является излишней. Пломба настолько плотно фиксируется в брон-
хе, что приходится прилагать определенные усилия при ее извлечении.
Одним из основных достоинств метода является то, что тампонада
бронха, в котором имеются периферические свищи, позволяет тотчас лик-
видировать пневмоторакс. Ценой временного ателектаза пораженной доли
здоровые участки немедленно расправляются и участвуют в вентиляции.
После окклюзии пораженного бронха создаются оптимальные условия для
закупорки периферических бронхоплевральных свищей и образования
плевральных сращений в области расправленных долей. Мы не наблюдали
признаков обострения процесса в легком и плевре вследствие окклюзии.
После удаления пломбы за ней всегда поступает гнойное отделяемое в
большем или меньшем количестве. На месте нахождения пломбы слизис-
тая оболочка обычно ярко гиперемирована, но пролежней, язв и кровоте-
чений не отмечено.
Новым этапом явилось создание и применение для временной окклюзии бронхоблокато-
ра, обладающего способностью к самопроизвольному рассасыванию в заданные сроки. По-
добный бронхоблокатор на основе коллагена был создан авторским коллективом, в который
входили сотрудники лаборатории по изучению и применению коллагена в медицине 1 ММИ
им. И. М. Сеченова и лаборатории клинической и экспериментальной хирургии 2 МОЛГМИ
им. Н. И. Пирогова.
В эксперименте было изучено несколько видов коллагеновой пломбы с различной сте-
пенью структурной стабильности. С целью местного воздействия на инфекционный процесс в
состав губки вводили мономицин и фурацилин. В результате удалось подобрать вид пломбы
со сроком постепенного лизиса в бронхах животных (собаки) в течение 7—14 дней. Экспери-
менты с этим видом губки, включавшие гистологические исследования, показали, что колла-
геновая пломба вызывает минимальные изменения со стороны слизистой оболочки бронха,
намного менее выраженные, чем при окклюзии поролоновой пломбой. К моменту лизиса кол-
356

лагена слизистая оболочка бронха практически не отличается от нормальной. Особенностью
окклюзии на основе коллагеновой пломбы является необходимость тугой тампонады просвета
бронха, так как эластичность ее меньше, чем у синтетической поролоновой пломбы.
Временная окклюзия была применена в 1974-1978 гг. у 86 детей с пио-
пневмотораксом и пневмотораксом, обусловленным периферическими
бронхоплевральными свищами. У большинства больных (76) пиопневмото-
ракс возник вследствие стафилококковой деструкции легкого и окклюзия
применялась как самостоятельный метод лечения. У 10 больных окклюзия
выполнена по поводу пиопневмоторакса, возникшего в послеоперационном
периоде после вмешательств на легком при острой стафилококковой де-
струкции (9 наблюдений) и бронхоэктазов (1 наблюдение). У 3 больных
этой группы была произведена резекция легких, у 7 - пневмоабсцессото-
мия с ушиванием паренхимы.
Длительность коллапса легкого перед применением временной окк-
люзии составляла до 1 нед у 45 больных, до 2 нед у 16, до 1 мес у 15, более
1 мес - у 10. У 73 больных предшествующее лечение заключалось в дрениро-
вании плевральной полости, которое не привело к расправлению легкого.
У остальных 13 сразу же по установлении диагноза пневмоторакса выпол-
нена временная окклюзия бронха.
У 86 больных окклюзия предпринята 118 раз (справа - 63, слева - 55).
Окклюзия нижнедолевого бронха проведена 47 раз (40 %), верхнедолевого -
30 раз (25,4 %), бронхов базальных сегментов - 8 раз, промежуточного
бронха - 9 раз, Bvi - 3 раза. Временная окклюзия различных бронхов при
сочетанном поражении долей производилась 22 раза (18,6 %).
В зависимости от материала, применяемого для временной окклюзии,
больные были разделены на 3 группы (табл. 3.5.).
Таблица 3.5. Распределение больных в зависимости от возраста и методов окклюзии
Метод окклюзии
Окклюзия поролоновой пломбой
Окклюзия коллагеновой
рассасывающейся пломбой
Интрабронхиальное введение
эмульсии
Всего...
до 6
мес
16
4
20
Возраст и число больных
6-12
мес
7
8
1
16
1-3
года
30
2
4
36
4-7
лет
8
1
9
старше
7 лет
4
1
5
Всего
65
11
10
86
В группе больных, где для окклюзии использовалось внутрибронхи-
альное введение эмульсии (йодолипол в смеси с сульфадимезином), непо-
средственный эффект окклюзии отмечен во всех случаях. Он заключался
в ликвидации пневмоторакса сразу после выполнения процедуры. Последу-
ющий клинико-рентгенологический контроль показал, что стойкая герме-
тичность с полным расправлением легкого отмечалась только у 3 детей. В
остальных случаях проходимость свищей в последующие дни восстанавли-
валась. У 5 больных это привело к образованию частичного пневмоторак-
са, который был менее выражен, по сравнению с исходным, остаточная
полость постепенно спонтанно уменьшалась и исчезла через 3 нед. У 1
больного легкое расправить не удалось, что было обусловлено выражен-
357

ным спаечным процессом и сформированными бронхоплевральными сви-
щами. В последующем по мере обратного развития сращений и заживле-
ния свищей легкое постепенно самостоятельно расправилось в течение 2
мес, но этот эффект мы не связываем с проведенной окклюзией. Умер 1
больной 4 мес с двусторонним обширным поражением легких.
Недостаточная надежность окклюзии с применением эмульсии послу-
жила поводом к более широкому использованию синтетических обтурато-
ров.
Окклюзия синтетической пломбой применена у 65 больных, среди
которых однократная окклюзия выполнена у 43, повторные - у 22. У всех
больных непосредственно после окклюзии наступала герметичность брон-
хиальной системы и полное расправление здоровых участков легкого. Ана-
лиз динамики общего состояния показал, что у абсолютного большинства
больных оно заметно улучшалось (36 из 43). Дети становились более актив-
ными, улучшался аппетит, уменьшались признаки интоксикации и дыха-
тельной недостаточности. Заметного повышения температуры и лейкоци-
тоза не было. Количество экссудата в плевральной полости изо дня в день
уменьшалось. Однако такая положительная динамика наблюдалась не во
всех случаях; у 7 из 43 детей улучшение было очень кратковременным.
Уже в ближайшие дни динамика общего состояния была отрицательной.
Несмотря на отсутствие пневмоторакса, прогрессировала гнойная интокси-
кация из-за двустороннего деструктивного процесса в легких, сепсиса, ко-
торый и послужил причиной неблагоприятного исхода.
Оценивая рентгенологическую динамику у 36 выздоровевших больных,
можно отметить, что после удаления пломбы у 2/з из них легкое остава-
лось стойко расправленным; у х/з отмечен отграниченный пристеночный
пневмоторакс, который в последующие дни ликвидировался самостоятель-
но. Сроки лечения после удаления бронхоблокатора составили от 2 до 3
нед. В группе детей с однократными окклюзиями на результаты оказало
влияние то, что более чем у половины больных (65,1 %) длительность пред-
шествующего коллапса легкого не превышала 1 нед, не было выраженного
спаечного процесса в плевральной полости. Все это способствовало тому,
что однократной окклюзии было достаточно для расправления легкого у
абсолютного большинства больных.
У 22 больных применялись повторные окклюзии синтетической плом-
бой (двукратные у 16, трехкратные у 6). Поводом для повторных окклюзии
послужил рецидив пневмоторакса после удаления бронхоблокатора. Ана-
лиз показал, что в группе детей с повторными окклюзиями преобладали
больные с длительным предшествующим коллапсом (более 2 нед) и выра-
женным спаечным процессом в плевральной полости. Наличие сформиро-
ванных свищей и сращений, препятствующих расправлению легкого, и бы-
ло основной причиной рецидива пневмоторакса. При повторной окклюзии с
выключением тех же участков легкого необходимо делать перерыв в 1-2
дня и устанавливать пломбу проксимальнее или дистальнее того участка,
где она находилась ранее.
Убедившись в том, что спаечный процесс и длительность предшествую-
щего коллапса легкого имеют решающее значение в возникновении реци-
дива пневмоторакса, мы стали в подобных случаях сочетать повторную
окклюзию с торакоскопией (19 больных). Торакоскопию производили
под интратрахеальным наркозом одновременно с бронхоскопией. Для
осмотра плевральной полости применяли оптическую систему, прилага-
358

емую к бронхоскопу Фриделя. Было установлено, что во время торакоско-
пии почти всегда удается обнаружить тяжи и спайки, мешающие расправ-
лению легкого, и разрушить их. Кроме того, у ряда больных (7 наблюде-
ний) были обнаружены сформированные бронхоплевральные свищи. В
этих случаях под контролем торакоскопа производили «раздавливание»
краев свища бронхоскопическими щипцами, что резко повышало его спо-
собность к закрытию. Торакоскопию целесообразно выполнять и при пер-
вой окклюзии в случаях длительного предшествующего коллапса и выра-
женного спаечного процесса в плевральной полости.
Оценивая эффект повторных окклюзии с точки зрения расправления
легкого, можно отметить, что несколько чаще легкое расправлялось после
окончательного удаления пломбы с образованием пристеночного пневмо-
торакса (10 больных). Полное же расправление легкого имело место у 8
больных. Легкое не удалось расправить у 2 детей, у которых окклюзия бы-
ла произведена при наличии хронической эмпиемы плевры с длительным
коллапсом легкого. В этих случаях окклюзия неэффективна даже в соче-
тании с торакоскопией. Больные были впоследствии успешно опериро-
ваны.
Выздоровление в группе с повторными окклюзиями наступило у 20 из
22 детей; 2 больных умерли вследствие двусторонней стафилококковой де-
струкции, нарастающей гнойной интоксикации, сепсиса.
Третью группу составили И больных, у которых временная окклюзия
проводилась коллагеновой рассасывающейся пломбой. Возраст боль-
ных составлял от 6 мес до 4 лет. Длительность предшествующего коллапса
до 1 нед отмечалась у 6 больных, до 2 нед - у 2, до 1 мес - у 1, более 1 мес -
у 2 больных. Во всех случаях применялась тугая тампонада соответствую-
щего бронха, обеспечивающая полную герметичность пораженного участ-
ка легкого.
Контроль за рассасыванием пломбы у части детей осуществлялся при
повторных бронхоскопиях, во время которых можно было наблюдать по-
степенный лизис коллагенового препарата. Губка, рассасываясь, превра-
щалась в разрыхленную массу, к окончанию лизиса она принимала полу-
жидкую консистенцию, стекая в периферические отделы бронхов. К этому
сроку (7-14 дней) никакой воспалительной реакции со стороны стенки
бронха макроскопически не определялось. Состояние детей после обтура-
ции бронха заметно улучшалось, уменьшалась одышка, снижалась темпе-
ратура. Отмечалась положительная динамика картины периферической
крови. Дренажи удалялись через 1-3 дня после окклюзии, так как количе-
ство экссудата сразу резко уменьшалось.
У 10 из 11 больных полное и стойкое расправление легкого наступило
после однократной окклюзии (у 2 из них окклюзия сочеталась с торакоско-
пией). Только у 1 больного пришлось выполнить повторную окклюзию в
связи с преждевременным рассасыванием коллагеновой пломбы. Сроки лече-
ния при применении окклюзии коллагеновой пломбой сокращались до 2-3
нед. Возможно, ускорение заживления свищей объясняется стимулирую-
щим действием самого коллагена. Это обстоятельство, а также отсутствие
воспалительной реакции стенки бронха и необходимости в повторных бро-
нхоскопиях для удаления пломбы определяют перспективность использо-
вания в дальнейшем временной окклюзии коллагеновой губкой.
Практическую важность представляет вопрос о лечебных возможно-
стях временной окклюзии у больных с двусторонним пиопневмотораксом.
359

3.11.
Рентгенограмма грудной клетки больного 3V2 лет с правосторонним пиопневмотораксом (а).
Рентгенограмма того же больного тотчас после окклюзии верхнедолевого бронха синтетиче-
ской пломбой (б): нижняя и средняя доли расправлены, пневмоторакса нет. Бронхограмма (в):
бронхограмма в прямой проекции того же больного через 2 года. Изменений в бронхах не
определяется.
Обычно в этих случаях оперативное лечение невозможно. Дренирование с
пассивным оттоком не обеспечивает расправления легкого, адекватной
вентиляции и оксигенации. Активная аспирация нередко приводит к усу-
гублению гипоксии из-за массивного сброса. В подобных ситуациях вре-
менная окклюзия была применена нами у 8 больных, вошедших в анализи-
руемые выше группы детей с однократными или повторными окклюзиями.
Как правило, окклюзию выполняли на стороне наибольшего сброса
воздуха, ограничиваясь с противоположной стороны дренированием по
Бюлау. Расправление непораженных участков легкого немедленно после
герметизации бронхиальной системы способствовало быстрой ликвидации
признаков гипоксии. Умерли 2 детей, у остальных наступило выздоровле-
ние.
В 1 из наших наблюдений имелась возможность убедиться в целесообразности и эффек-
тивности двусторонней окклюзии. У больного 3 мес с двусторонним пиопневмотораксом про-
водилось лечение дренированием плевральных полостей, но при этом сохранялся массивный
сброс воздуха и положительной динамики ни в общем состоянии, ни в расправлении легких не
было. Больному с обеих сторон поочередно выполняли временные окклюзии (2 раза). Это
привело к выздоровлению и стойкому расправлению обоих легких.
Высокоэффективной оказалась временная окклюзия и при таком тяже-
лом осложнении, как пневмоторакс в сочетании с пневмомедиастинумом.
Так, у 2 больных дренирование плевральной полости и переднего средосте-
ния не купировало расстройств дыхания и гемодинамики. Только времен-
ная окклюзия бронхов ликвидировала и пневмоторакс, и пневмомедиасти-
нум.
360

3.12.
Рентгенограмма грудной клетки больного К. при поступлении в стационар (а): правосторон-
ний пиопневмоторакс. Рентгенограмма того же больного после окклюзии нижнедолевого
бронха правого легкого (б): верхняя доля воздушна, в нижней видна полость абсцесса.
Неудачи и осложнения. У 1 больного имело место смещение пломбы
из долевого в главный бронх, что потребовало экстренной бронхоскопии и
удаления пломбы. Еще у 1 больного произошло откашливание пломбы,
введенной в Bvi. В этом случае была использована пломба небольшого диа-
метра из мелкопористого поролона. Выше уже указывалось, что у 4 боль-
ных не наблюдалось расправления легкого (у 2 больных с хронической эм-
пиемой данный метод лечения не был показан, у 2 больных стойкий реци-
див был обусловлен выраженным спаечным процессом, фиксировавшим
легкое в коллабированном состоянии). Эти неудачи и осложнения относят-
ся к начальному периоду освоения метода. Из 86 больных, которым приме-
нена временная окклюзия при пиопневмотораксе, выздоровело 76 (леталь-
ность 11,6 %). Из 10 умерших 6 больных были в возрасте до полугода. Не-
благоприятные исходы были обусловлены двусторонним деструктивным
процессом с развитием сепсиса и не могут быть связаны с самой окклю-
зией.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 1V2 до 5 лет у 57 детей. От-
сутствие жалоб и нормальная рентгенологическая картина у 55 детей по-
зволяют говорить о стойком выздоровлении. Лишь у 2 больных наблюда-
ются редкие обострения бронхита в ранее пораженном легком. При брон-
хоскопии (13 детей) и бронхографии (11) практически не выявлено отклоне-
ний от нормы (рис. 3.11).
Таким образом, исследования в отдаленные сроки подтверждают стой-
кое выздоровление больных, лечившихся методом временной окклюзии
бронхов, и убеждают в том, что необратимых изменений в бронхах за вре-
мя окклюзии не происходит.
361

Временная окклюзия бронхов была применена не только у детей, но и у
взрослых, как этап предоперационной подготовки у больных с плевральны-
ми осложнениями деструктивных пневмоний. Приведем пример.
Больной К., 19 лет, поступил во 2-ю факультетскую хирургическую клинику I ММИ им.
И. М. Сеченова на базе 61-й Городской клинической больницы 22. 12. 1977 г. с двусторонней
абсцедирующей пневмонией, осложнившейся правосторонним пиопневмотораксом (рис. 3.12)
и сепсисом. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Нарастающая дыхательная недоста-
точность потребовала трахеостомии и ИВ Л на протяжении 2 нед. Проводилась массивная ан-
тибактериальная терапия и коррекция волемических нарушений. Правая плевральная полость
была дренирована, однако легкое полностью расправить не удалось и по дренажу в большом
количестве продолжал отходить воздух. Рентгенологически в нижней доле частично расправ-
ленного легкого полость деструкции с выраженной инфильтрацией вокруг. Операция проти-
вопоказана, поэтому 13. 02. 1978 г. произведена бронхоскопия, во время которой в нижнедо-
левой бронх правого легкого введена поролоновая пломба, смоченная йодолиполом и раство-
ром гентамицина. После окклюзии прекратилось отделение воздуха по дренажу, легкое по-
степенно расправилось. Через 10 дней дренаж удален, легкое остается расправленным на 2/з, в
плевральной полости массивные наложения, в области нижней доли полость абсцесса. Состо-
яние больного значительно улучшилось, отмечена стойкая нормализация температуры, улуч-
шилась картина крови. Больной стал активнее, начал вставать с постели, а затем и ходить.
При повторной бронхоскопии в области нижнедолевого бронха правого легкого обнаружены
разрастания грануляционной ткани, закрывающие поролоновую пломбу, удалить которую не
представлялось возможным. Наличие обширной деструкции в нижней доле правого легкого
явилось показанием к нижнедолевой лобэктомии справа, которая была произведена
13. 03. 1978 г. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан домой в удо-
влетворительном состоянии через 3 нед после операции.
К достоинствам временной окклюзии можно отнести возможность не-
медленного устранения пневмоторакса, прекращение реинфицирования
плевральной полости, расправление и участие в вентиляции здоровых до-
лей легкого с высокой вероятностью их надежной фиксации в расправлен-
ном состоянии. После временной окклюзии отпадает необходимость в дре-
нировании плевральной полости с активной аспирацией, так как воздуха в
плевральной полости нет, а экссудат может быть удален пункцией. Быст-
рое восстановление воздушности легкого в зоне бывшей окклюзии и от-
сутствие неблагоприятных последствий в отдаленные сроки свидетель-
ствуют о безопасности метода.
Временная окклюзия бронхов в сочетании с пневмоабсцессотоми-
ей. Многолетний опыт лечения бактериальных деструкции легких с плев-
ральными осложнениями показывает, что как ни важна проблема раннего
и стойкого расправления легкого, ее решение даже при условии использо-
вания временной окклюзии бронхов еще не ликвидирует всех трудностей в
лечении. Дело в том, что у части больных наряду со вскрывшимися в плев-
ральную полость абсцессами могут быть и невскрывшиеся гнойники. У
этих больных, несмотря на дренирование плевральной полости и даже рас-
правление легкого под влиянием временной лечебной окклюзии, состояние
остается тяжелым вследствие нарастающей гнойной интоксикации. Невс-
крывшиеся абсцессы плохо выявляются рентгенологически из-за фибри-
нозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Дренирование
плевральной полости не оказывает влияния на санацию внутрилегочных
гнойников. В подобных случаях показано оперативное лечение (как и при
других формах тяжелых прогрессирующих бактериальных деструкции),
особенно у новорожденных и детей раннего грудного возраста. Между тем
опыт выполнения расширенных операций на легком и плевре при острых
нагноительных процессах показывает, что эти вмешательства сопровожда-
ются большим количеством осложнений вследствие рецидива пиопневмо-
362

торакса или пневмоторакса. В большинстве своем эти осложнения отно-
сятся к типичным и атипичным резекциям легких, после которых остается
несоответствие легкого объему плевральной полости. Экссудация в плевру
и воспалительный процесс нередко способствуют образованию перифери-
ческих свищей на раневой поверхности оставшегося легкого и рецидиву
пневмоторакса или пиопневмоторакса. При щадящих операциях типа пнев-
моабсцессотомии с ушиванием паренхимы рецидивы бывают, но значи-
тельно реже и обусловлены ненадежностью швов, наложенных на легком в
условиях воспаления. На 159 оперативных вмешательств при различных
формах острых гнойно-деструктивных процессов в легких у детей рециди-
вы гнойного процесса в плевре (в основном пиопневмоторакс) отмечены у
21,3% (34 больных, у половины из них с осложнениями справиться не уда-
лось). Исходя из приведенных выше соображений, мы предлагаем новый
путь лечения бактериальных деструкции легкого с осложнениями со сто-
роны плевры.
При тяжелом течении заболевания и недостаточной эффективности более простых мето-
дов лечения производят щадящую боковую торакотомию разрезом минимальной длины, необ-
ходимым только для введения браншей ранорасширителя. Раздвигая края раны создают «ок-
но», достаточное для ревизии легкого и плевры. Для осмотра используется световод со сте-
кловолоконной оптикой. После удаления экссудата и снятия фибринозных наложений с вис-
церальной плевры обнаруживают вскрывшиеся и невскрывшиеся абсцессы в легком. Произ-
водят пневмоабсцессотомию с санацией полостей, обработкой их поверхности настойкой йо-
да. После санации плевральной полости и введения дренажной трубки рану грудной клетки за-
шивают наглухо. Здесь же на операционном столе производят бронхоскопию, во время кото-
рой выполняют окклюзию бронхов тех участков легкого, которые содержали абсцессы. Не-
обходимость в поисковой окклюзии в этих случаях отпадает, так как после интраоперацион-
ной ревизии точно известно, в каких участках располагаются бронхоплевральные свищи, по-
этому длительность процедуры сокращается. Для окклюзии мы применяли рассасывающую
коллагеновую пломбу, хотя можно пользоваться и поролоновыми пломбами.
Достоинства такой тактики состоят в том, что наряду с одномоментной
санацией плевральной полости и внутрилегочных гнойников создается на-
дежная герметизация бронхоплевральной системы, наступает быстрое рас-
правление легкого в послеоперационном периоде. Предлагаемые операции
являются максимально щадящими и могут быть выполнены в случаях бо-
лее или менее поверхностно расположенных абсцессов. Они вряд ли целе-
сообразны при глубоких абсцессах, когда лучше провести торакоабсцессо-
скопию (см. 3.5.4.).
Пневмоабсцессотомия в сочетании с временной окклюзией бронхов по
поводу стафилококковой деструкции, осложненной пиопневмотораксом,
произведена у 7 больных в возрасте до 3 лет (1 ребенок был в возрасте 29
дней и 1 - 6 мес). Наряду со вскрывшимися абсцессами были обнаружены
и множественные невскрывшиеся гнойники (у 5 больных они располага-
лись в одной доле, у 2 - в разных долях). После пневмоабсцессотомии у
всех больных была выполнена окклюзия соответствующих бронхов с ту-
гой их тампонадой коллагеновой пломбой. Герметичность в послеопераци-
онном периоде была абсолютно надежной. Умер 1 больной, у которого на
операции были вскрыты множественные абсцессы, в том числе и глубоко-
расположенные. Через 10 дней после операции окклюзию пришлось повто-
рить; возникший пневмоторакс был обусловлен, по-видимому, ранним ли-
зисом пломбы. Однако причиной летального исхода, наступившего через 3
нед после операции, был сепсис с развитием деструктивно-гнойных изме-
нений и в противоположном легком. У остальных детей наступило выздо-
ровление.
363

3.13.
Торакоабсцессоскопия (эндофо-
то). Раневой канал, проникаю-
щий в полость абсцесса. В глуби-
не щелевидного отверстия зияет
полость абсцесса.
3.5.4. Торакоабсцессоскопия
Показанием служат острые абсцессы легких диаметром более 5-6 см,
сопровождающиеся выраженной интоксикацией, с рентгенологически до-
казанными внутриполостными секвестрами. Разработанный метод не пре-
тендует на замену радикальных хирургических вмешательств, однако мо-
жет быть показан там, где операция чрезвычайно опасна из-за низких по-
казателей функциональных резервов больного. Тяжелое состояние его
усугубляется отсутствием адекватного бронхиального оттока и нараста-
ющим гнойно-некротическим распадом секвестрированной легочной ткани.
Дренирование абсцесса по Мональди даже в сочетании с медикаментозным
ферментативным лизисом секвестров редко обеспечивает достаточную
эвакуацию гноя, затрудненную секвестральными массами, пополняющими-
ся прогрессирующим распадом стенки абсцесса. С помощью торакоабсцес-
соскопии можно удалить секвестры, провести активную постоянную аспи-
рацию гноя с направленной местной санацией полости.
После многоосевой рентгеноскопии и оценки рентгенограмм уточняют
положение абсцесса и маркируют его проекцию на коже грудной стенки.
Чаще всего это не сложно, так как гигантские гангренозные абсцессы за-
нимают всю или большую часть доли легкого. Точку для введения троака-
ра лучше наметить на 1-2 см выше уровня жидкости, если таковой выяв-
лен. В противном случае отыскивают центр полости. Спустя 30-40 мин по-
сле премедикации приступают к торакоабсцессоскопии. Она может быть
выполнена под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов
(см. 4.3.) или местной анестезией.
При торакоабсцессоскопии под местной анестезией больного усажи-
вают на стул «в антидренажном положении», но не пользуются боковым
из-за возможно сильного кашля вследствие аспирации гноя. В ранее на-
меченной точке послойно анестезируют 1% раствором новокаина межре-
364

3.14.
Торакоабсцессоскопия (эндофо-
то). Трабекулярные стенки по-
' лости абсцесса.
берные мышцы и подплевральную клетчатку. Желательна анестезия двух
выше- и нижележащих межреберных нервов. После анестезии грудной
стенки в намеченное место вводят толстую иглу, к которой заранее подсое-
динен шприц с раствором новокаина. Как только игла попадет в полость
абсцесса, при потягивании за поршень в шприце появится воздух. Иглу не
удаляют, а рядом с ней надсекают кожу и клетчатку, кровоостанавлива-
ющим зажимом типа «москит» расслаивают мышцу, формируя начало ра-
невого канала. Затем в него, тесно прижав к игле, вставляют троакар тора-
коскопа и медленным плавным движением проводят его в полость абсцес-
са. Игла служит своеобразным направителем, облегчая правильность вве-
дения троакара. Свободное поступление ихорозного воздуха из него, начи-
нающееся сразу же после удаления стилета, убеждает в том, что троакар
находится в полости абсцесса. В канюлю троакара вводят телескоп торако-
скопа, приступая к предварительному осмотру (рис. 3.13).
Обычно хорошо видна верхняя полусфера полости - «свод» абсцесса -
и горизонтальный уровень жидкости грязно-серого цвета. Стенки полости
неровные, на отдельных участках напластования зеленовато-грязных не-
кротических масс с тусклыми фибринозными наложениями. Трабекуляр-
ность стенок полости подчеркивается обрывками тромбированных сосудов
(рис. 3.14) с отверстиями мелких бронхов с пузырьками воздуха. Бугрис-
тые, фиксированные и свободно лежащие некротические секвестры (рис.
3.15) дополняют картину.
Закончив ориентировочный осмотр, приступают к лечебной части
процедуры. Под контролем зрения максимально аспирируют жидкое
содержимое. Щипцами извлекают секвестры легочной ткани и сгустки
фибрина, предварительно расчленив их на куски небольших размеров.
Сделать это не всегда легко: секвестры могут быть плотно фиксированы к
стенке абсцесса вблизи устьев дренирующих бронхов и насильственное их
отделение иногда сопровождается довольно значительным кровотечением,
365

3.15.
Торакоабсцессоскопия (эндофо- |
то). Бугристые некротизирован-
ные секвестры легочной ткани в
полости абсцесса.
которое обычно удается остановить коагуляцией. Сгустки фибрина уда-
ляются много легче, чего нельзя сказать о фибринозном налете. Попытка
снять его тампоном в большинстве случаев оказывается неудачной; налет
остается, но возникает интенсивное диффузное кровотечение, устранить
которое невозможно.
Полость абсцесса несколько раз промывают теплым антисептическим
раствором (фурацилин, фурагин К) с добавлением протеолитических фер-
ментов, каждый раз тщательно отсасывая то, что удалось отмыть. Чтобы
промывания не сопровождались аспирацией жидкости в бронхи и неуде-
ржимым кашлем, лучше заливать раствор антисептика в небольшом
количестве, до уровня расположения бронхиальных свищей. Однако такая
санация бывает неполноценной, поскольку не охватывает стенки всей
полости. Выход из положения один: перед началом лечебных процедур
устья бронхов, открывающихся в полость абсцесса, орошают 10 % раство-
ром новокаина, а последующие промывания производят, наклонив больно-
го в пораженную сторону. При этом удается заполнить абсцесс на 2/з его
объема. Введя последнюю порцию антисептического раствора, нужно вы-
ждать некоторое время. Продолжительность экспозиции зависит от состо-
яния обследуемого (желательно не менее 5-7 мин). После этого жидкое со-
держимое эвакуируют окончательно.
Дальнейшие мероприятия зависят от ряда факторов. Если, несмотря на
премедикацию и орошение раствором новокаина устьев бронхов, открыва-
ющихся в полость, сохраняется упорный кашель, то в абцесс вводят 30-50 мл
0,5 % раствора новокаина, в котором предварительно растворены анти-
биотики широкого спектра действия и 50 мг гидрокортизона. Если же ин-
тенсивного кашля нет, то предпочтение должно быть отдано распылению
сухих антибиотиков, по методике Бондарева и соавт. (1975). Распыление
проводится под контролем зрения так, чтобы слой сухого антибиотика ло-
жился равномерно. Распыление порошка, состоящего из смеси сухих, тща-
366

3.16.
Торакоабсцессоскопия (эндофо-
то). Грануляционная ткань, вы-
стилающая стенки полости,
имеет стекловидную поверх-
I ность.
тельно растертых и перемешанных антибактериальных препаратов, подо-
бранных соответственно антибиотикограмме, позволяет достичь наиболее
быстрого очищения стенок полости от гнойных некротических и фибри-
нозных масс, что ведет к уменьшению интоксикации и способствует пере-
ходу абсцесса в ложную кисту. При распылении не следует вводить в по-
лость какие-либо растворы.
После окончания лечебных процедур торакоскоп извлекают, а через
троакар в полость абсцесса вводят дренаж, только после этого удаляют
троакар. Дренаж фиксируют одним швом к коже. Следует так установить
дренажную трубку, чтобы она, обеспечивая отток содержимого, не упи-
ралась бы в стенку абсцесса во избежание постоянного мучительного каш-
ля, образования пролежня и профузного кровотечения.
Дренаж необходим не только для обеспечения оттока жидкого содержи-
мого из абсцесса, ежедневных промываний полости, введения в нее раство-
ров антисептиков, антибиотиков и других лекарств, но и для повторных ле-
чебных торакоабсцессоскопий. Техника последних не отличается какими-
либо особенностями; нужна лишь предварительная анестезия соответ-
ствующего межреберья, выполняемая из двух точек, отступя на 1V2-2 см
вправо и влево от дренажной трубки. Дренаж удаляют, троакар смазывают
анестезирующим гелем и по каналу проводят его в полость абсцесса.
Приблизительно через 4 нед стенки абсцесса очищаются от некротиче-
ских масс, появляется грануляционная ткань (рис. 3.16), которая особенно
интенсивно разрастается вокруг бронхиальных и бронхиолярных свищей.
Полное очищение стенок, появление мелкозернистых грануляций (рис.
3.17), как бы малиновым ковром выстилающих полость, а иногда щелевид-
но суживающих ее, служит показанием к прекращению дренирования. Ра-
невой канал грудной стенки через 4-5 дней заживает самостоятельно.
С мая 1977 по июль 1979 г. выполнено 128 абсцессоскопий у 83 больных
(у 29 - однократно, у 17 - двукратно, у 37 - трехкратно и больше). У 73
367

3.17.
Торакоабсцессоскопия (эндофо-
то). Мелкозернистые грануляции
выстилают полость заживающе-
го абсцесса.
больных (87,9 %) абсцессоскопия в сочетании с комплексной терапией (см.
4.1) привела к клиническому выздоровлению с образованием ложной ки-
сты на месте абсцесса легкого. Выздоровление 71 больного (85.5 %) было
стойким, у 2 больных (2,4 %) абсцесс рецидивировал и пришлось прибег-
нуть к оперативному вмешательству. У 10 больных (12.1 %), которым тора-
коабсцессоскопия выполнялась при полостной форме гангрены легкого,
эффекта не получено, все больные умерли.
После торакоабсцессоскопии наблюдались осложнения в виде кровохар-
канья (12 больных) и ограниченной подкожной эмфиземы (7 больных). Все
осложнения лечились консервативно.
Столь благоприятные исходы лечения больших и гигантских острых аб-
сцессов легкого в значительной степени зависят от проводимой абсцес-
соскопии. Мы утверждаем это, основываясь на сравнительной оценке ис-
ходов лечения 93 больных с абсцессами легких (февраль 1975 - февраль
1977 г.) без применения абсцессоскопии. В этой серии наблюдений выздо-
ровели 59 больных (63,44 %), умерли 18 больных (19,35 %), рецидив процес-
са наблюдался у 16 больных (17,21 %). Конечно, в последние годы коррек-
ция волемических нарушений путем вспомогательного парентерального пи-
тания (а именно этот фактор часто является решающим в лечении больных
с гигантскими абсцессами легкого) проводится более полноценно, антибио-
тикотерапия осуществляется более целенаправленно и т. д. Однако исходы
лечения дают нам право говорить о несомненно благотворном влиянии абс-
цессоскопии. Воздействие на местный процесс положительно сказывается
и на течении болезни в целом.
Кроме того, торакоабсцессоскопия может применяться для остановки
аррозивного кровотечения, возникающего в полости абсцесса. Кровотече-
ния наблюдаются почти у всех больных с гангренозными абсцессами, по-
этому обильная розовато-коричневого цвета мокрота и сгустки фибрина в
полости всегда обнаруживаются при торакоабсцессоскопии. Если эти кро-
368

вотечения необильные, если терапия эффективна, то по мере ликвидации
гнойно-некротического процесса они прекращаются. При массивном кро-
вотечении больные умирают. Единственный шанс на спасение дает неот-
ложная торакотомия. Но больные, ослабленные тяжелейшей интоксикаци-
ей, всегда сопутствующей гигантскому абсцессу, торакотомию обычно не
переносят. А если и удается удалить легкое, буквально расползающееся в
руках, то неминуемы эмпиема, бронхиальный свищ, нарастание интоксика-
ции и дыхательной недостаточности. Одним словом, выполнять торакото-
мию весьма нежелательно и рискованно; остается торакоабсцессоскопия.
На высоте кровотечения она была применена у 7 больных. Во всех слу-
чаях удалось визуально найти и коагулировать кровоточащий сосуд. По-
видимому, торакоабсцессоскопия позволила спасти, а затем и вылечить
этих больных. Опыт показывает, что торакоабсцессоскопия, как один из
вариантов лечения гигантских абсцессов легкого, должна занять место, ра-
нее принадлежащее пневмотомии.
3.5.5. Торакоскопическая санация
плевральной полости при эмпиеме
В том случае, когда под контролем торакоскопа в плевральной полости
удается осуществить какое-либо вмешательство, облегчающее состояние
больного или устраняющее причину заболевания, - торакоскопия называ-
ется лечебной. Лечебные возможности торакоскопии довольно широки -
от эндоплевральной электрокоагуляции при спонтанном пневмотораксе
[Северов В. С, 1957; Осипов Н. В., 1958; Heine F., 1958; Meyer A. et al.,
1964] и инсуффляции талька или ляписа под оболочки вскрывшихся воз-
душных кист легкого [Жук Б. М., 1969; Чухриенко Д. П. и др., 1973] до
внутриплевральной ваготомии и симпатэктомии на любом уровне при ги-
пертонии, бронхиальной астме, болезни Рейно [Кух Е., 1955; Wittmoser R.,
1958; Radigan L., Glover J., 1977]. В детской хирургии к лечебной торако-
скопии прибегают с целью санации плевральной полости при гнойных ее
поражениях.
Лечебная торакоскопия - завершающий этап торакоскопии диагности-
ческой, поскольку для оказания лечебного пособия необходимо произве-
сти тщательную ревизию плевральной полости, определить взаимоотноше-
ния отдельных участков легкого с грудной стенкой, диафрагмой, органами
средостения. Показаниями к торакоскопической санации плевральной по-
лости являются легочно-плевральные осложнения деструктивных пнев-
моний, хронические нагноительные процессы в плевральной полости, со-
провождающиеся частичным коллабированием легкого.
Исследование, как правило, проводят под общей анестезией (см. 4.3.).
Исключение составляют случаи, когда имеется наружный плевральный
свищ, позволяющий ввести торакоскоп. Место для введения торакоскопа
(при отсутствии наружного свища) выбирают индивидуально. Торакоцен-
тез и диагностический этап проводят по методике, описанной выше.
Лечебная помощь заключается в удалении выпота, фибрина, разруше-
нии рыхлых спаек и частичном расправлении легкого путем раздувания его
через интубационную трубку под контролем торакоскопа. Выпот эвакуи-
руют через специальный зонд-пальпатор, который вводят в плевральную
полость через дополнительный прокол. С помощью зонда разрушают спай-
ки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо для
369

опорожнения плевральных осумкований. Только после этого приступают к
удалению рыхлого фибрина. С помощью зонда снимают рыхлые фибриноз-
ные наложения с париетальной и висцеральной плевры, одновременно про-
водя их аспирацию через канал, имеющийся в зонде-пальпаторе. Более
плотные сгустки снимают щипцами. После удаления фибрина повторно
проводят ревизию поверхности легкого, так как в некоторых случаях мо-
гут быть обнаружены субплевральные абсцессы или бронхиальные свищи,
вызвавшие осложнение. Исследование заканчивают дренированием плев-
ральной полости через рану от торакоцентеза.
Лечебные торакоскопии проведены у 34 детей в возрасте от 3 нед до 3
лет (1971-1976 гг.), страдавших различными формами легочно-плевраль-
ных осложнений, наступивших после деструктивных пневмоний. С по-
мощью эндоскопии плевральной полости определяли размеры обнаружен-
ного очага деструкции, степень воздушности легочной ткани, а также спо-
собность легкого к расправлению, которая часто обусловлена характером
имевшихся фибринозных наложений. Отмечено, что лечебный эффект при
торакоскопии удается достичь в тех случаях, когда исследование проводят
в ближайшие сутки с момента наступления осложнения. Выполнение то-
ракоскопии в более поздние сроки может оказаться безрезультатным
вследствие организации фибрина и формирования плотных спаек. При
своевременном проведении комплекса лечебных манипуляций во всех набл-
юдениях происходило расправление пораженного легкого в сроки более
короткие, чем у остальных больных.
Объем лечебной помощи при хронических нагноительных процессах в
плевральной полости ограничен вследствие малых ее размеров, массивных
сращений, ригидности ее стенок и значительного количества легко травми-
руемых грануляций. Использование в подобных случаях зонда-пальпатора
для ликвидации плотных спаек или разрушения панциря на поверхности
легкого противопоказано из-за возможной травмы легкого. Если торако-
скопия возможна, то после санации осумкованной полости и тщательной
ее ревизии можно произвести попытку окклюзии бронхоплевральных сви-
щей. При малых их размерах целесообразно воспользоваться быстродей-
ствующим медицинским клеем МК-6 или МК-7. Последний подводят к вис-
церальной плевре с помощью шприца, прокалывая иглой грудную стенку.
При более крупных свищах их обработку со стороны плевральной полости
сочетают с обтурацией соответствующего долевого или сегментарного
бронха через бронхоскоп (см. 3.5.3.). Мы располагаем 3 подобными наблю-
дениями, закончившимися выздоровлением больных.
3.5.6. Удаление инородных тел
из плевральной полости
Инородные тела полости плевры чаще всего являются результатом ме-
дицинских манипуляций (дренирование плевральной полости, катетериза-
ция подключичной вены, оперативные вмешательства), а также проника-
ющих ранений грудной клетки. Описаны случаи проникновения в плевру
инородных тел бронхов, перфорировавших легкое (см. З.5.1.). Торакоско-
пия - единственный метод, применяя который можно избежать торакото-
мии для удаления внутриплеврально расположенного инородного предмета.
Иллюстрацией служат следующие наблюдения.
370

Первое наблюдение Больная Н., 5 лет, госпитализирована в реанимационное отделение
Городской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова в коматозном состоянии после отрав-
ления седуксеном*. Для лечения методом форсированного диуреза произведена пункция ле-
вой подключичной вены и попытка ее катетеризации по Селдингеру. Через иглу поступала
кровь. Катетер с некоторым усилием проведен на глубину 8 см, но крови через него не было
получено. Для проверки проходимости катетера было решено промыть его изотоническим ра-
створом хлорида натрия. В момент смены иглы катетер при вдохе исчез в пункционном от-
верстии. Немедленно произведена ревизия подключичной области, но катетера обнаружить не
удалось. Через 10 дней после выведения больной из тяжелого состояния была произведена
торакоскопия. Внутриплеврально введено 500 мл воздуха. Торакоцентез в шестом межре-
берье по среднеподмышечной линии. При осмотре плевральной полости отчетливо видны под-
ключичные сосуды. Рядом с подключичной веной субплеврально был обнаружен полиэтиле-
новый катетер, конец которого на 0,5 см выступал в плевральную полость. Через дополни-
тельный прокол в четвертом межреберье в полость плевры введены шипцы от бронхоскопа
Фриделя, с помощью них катетер захвачен и извлечен. Выздоровление.
Второе наблюдение Больной Б., 59 лет, оперирован в Городской клинической больнице
№ 61 по поводу эпидермоидного рака нижнедолевого бронха. На 3-й день после резекции ниж-
ней доли левого легкого во время извлечения дренажа конец его оторвался в месте излишне
глубоко прорезанного бокового отверстия и остался в плевральной полости. Через дренажное
отверстие в полость плевры введен торакоскоп. В области бокового синуса обнаружен кусок
резинового дренажа размером 4х 1 см. Под контролем торакоскопа намечено место для тора-
коцентеза и в плевральную полость через отдельный разрез длиной в 1 см проведен зажим.
Дренаж захвачен зажимом и извлечен. Больной выписан из клиники на 12-е сутки после опе-
рации.
Приведенные наблюдения являются казуистическими, однако подобные
ситуации могут иметь место в лечебной практике. В литературе неодно-
кратно описывались случаи извлечения инородных тел (пуль, осколков) из
плевральной полости и из легкого под контролем торакоскопа при огне-
стрельных ранениях груди [Колесников И. С. и др., 1949], поэтому ориен-
тация в лечебных возможностях торакоскопии имеет практическое значе-
ние.
* Демонстрирована на заседании секции детской хирургии Московского хирургического
общества в январе 1971 г. доктором В. А. Тимощенко.

4.
АНЕСТЕЗИ-
ОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
БРОНХОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
Анестезиологическое и реанимационное
обеспечение бывает различным по содержа-
нию и объему. Несомненное значение имеет
доступность, уровень организации и развития
анестезиологической службы. При строго
стандартизированной схеме общего обезбо-
ливания, тщательном отборе больных брон-
хологи могут обходиться собственными сила-
ми. Однако расширение круга бронхологиче-
ских вмешательств и контингента больных, в
частности, проведение больших лечебно-
диагностических и реанимационных бронхо-
скопий заставляет пользоваться всеми дости-
жениями современной анестезиологии и реа-
ниматологии, а это уже немыслимо без при-
влечения к работе анестезиолога-реанимато-
лога. В его обязанности входит конкретиза-
ция анестезиологической программы, ее не-
посредственная реализация, использование
реанимационных мероприятий, если в них
есть необходимость. Для этого важно, чтобы
анестезиолог, решающий такие задачи, был
достаточно ориентирован в особенностях и
опасностях предпринимаемого вмешатель-
ства.
4.1. Обезболивание при ригидной
бронхоскопии (РБС)
Анестезиологическое воздействие в рам-
ках проведения общего обезболивания при
РБС решает гораздо более широкий круг за-
дач, чем достижение собственно безболез-
ненности диагностического или лечебного
вмешательства. Хорошо известные компо-
ненты современного обезболивания (наркоз,
анальгезия, нейровегетативная защита, ре-
лаксация скелетной и дыхательной мускула-
туры, поддержание адекватного газообмена и
кровообращения) предупреждают нежела-
тельные реакции больного на саму бронхо-
скопию и на эндобронхиальные воздействия,
выполняемые через бронхоскоп, и создают
наиболее благоприятные условия для техни-
ческого осуществления РБС.
В идеале анестезиологическое пособие,
используемое во время диагностической, ле-
чебной и реанимационной бронхоскопии дол-
жно:
1) гарантировать полную безболезнен-
ность вмешательства на всех этапах;

2) предупреждать неблагоприятные реакции на интубацию трахеи, по-
стоянные перемещения жесткого тубуса в бронхиальном дереве, инстру-
ментальные эндобронхиальные манипуляции (пункция, катетеризация, био-
псия и др.), а также реакции на введение в бронхи рентгеноконтрастных
средств и лекарственных препаратов. Наконец, предупреждать реакции,
возможные вследствие контакта слизистой оболочки трахеи и бронхов с
содержимым, поступившим из разблокированных во время вмешательства
участков бронхиального дерева;
3) устранить эмоциональное напряжение и травму психики больного;
4) вызвать выраженную релаксацию скелетных и дыхательных мышц и
достаточное расслабление голосовых связок не только на время выполне-
ния интубации, но и до завершения бронхоскопии. Исключить преждевре-
менное и внезапное восстановление двигательной активности, что особенно
важно у больных, находящихся в наркозе и интубированных ригидным ту-
бусом;
5) поддерживать не только полноценную вентиляцию в моменты ин-
струментальных манипуляций через открытый и потому разгерметизи-
рованный бронхоскоп, но и устранять или ослаблять нарушения газо-
обмена путем проведения эффективной вентиляции и даже гипервентиля-
ции;
6) создать оптимальные условия для работы бронхолога, избавляя его
от общения с больным и облегчая его взаимодействие с анестезиологом;
7) предусматривать защиту эндоскописта от вдыхания им как лекар-
ственных средств и ингаляционных анестетиков, вводимых больному через
бронхоскоп, так и от выдыхаемого больным воздуха, содержащего инфи-
цирующий и аллергизирующий материал;
8) обеспечить быстрое введение в наркоз и быстрое восстановление
полноценного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов после
окончания бронхоскопии;
9) допускать многократное повторение обезболивания, если есть нужда
в повторных бронхоскопиях;
10) оказывать протекторное (в отношении возможной гипоксии) дей-
ствие;
И) создавать условия для немедленного начала и полноценного осу-
ществления реанимационных мероприятий в случае внезапного возникно-
вения осложнений бронхоскопии (например, массивного кровотечения) или
осложнений наркоза. В такой ситуации особенно важна готовность для
срочного проведения ИВЛ и мероприятий, направленных на восстановле-
ние проходимости дыхательных путей.
Не механическое повторение «универсальных» или стандартных прие-
мов, а тщательное построение анестезиологической тактики с учетом пере-
численных требований, а также объема, продолжительности и травматич-
ности бронхологического вмешательства, исполнительского мастерства
бронхолога, состояния и возраста больного способствуют безопасности
больного во время бронхоскопии.
4.1.1. Подготовка к наркозу
В день бронхоскопии больному запрещается принимать пищу. За 4 ч до
наркоза больной воздерживается также от питья. Неподготовленному
больному перед экстренной бронхоскопией опорожняют желудок зондом -
373

пренебрежение этой предосторожностью чревато грозными осложнениями
(см. 2.1.7.).
Барбитураты и мягкие транквилизаторы, принятые вечером накануне
вмешательства, обеспечивают хороший ночной сон. Антигистаминные
средства (фенкарол, тавегил, супрастин и др.) назначают больным, склон-
ным к аллергическим реакциям. Диазепам (седуксен) больные принимают
накануне вмешательства и непосредственно перед ним - препарат стабили-
зирует гемодинамику, оказывает выраженное седативное, гипнотическое и
противосудорожное действие, повышает устойчивость ЦНС к гипоксии.
Если требуется надежно подавить эмоциональные и вегетативные реакции,
вводят дроперидол. Анальгетики (пентазацин, фентанил, промедол) назна-
чают только тем, кто из-за основного заболевания еще до бронхоскопии
испытывает боль. Больным с признаками стероидной зависимости непо-
средственно перед наркозом назначают гидрокортизон, преднизолон, урба-
зон. Людям, склонным к бронхоспазму, перед наркозом целесообразно ин-
галировать аэрозоль селективного стимулятора Р2 - рецепторов бронхов:
салбутол (вентолин), беротек.
4.1.2. Наркоз
Для введения в наркоз, как правило, используют не содержащие серы
барбитураты (гексенал 400-600 мг, 1-2 % раствор его), которые меньше,
чем тиобарбитураты, активизируют вагусные реакции. На инъекцию всей до-
зы затрачивают 2-3 мин. Нужную дозу подбирают клинически - о доста-
точной глубине наркоза свидетельствуют потеря сознания, эксцентричное
положение глазных яблок или их плавающие движения, учащение или
угнетение дыхания.
Для амбулаторных больных удобен препарат ультракороткого действия
пропанидид (эпонтол, сомбревин). Пропанидид вводят по 0,5-1,0 г макси-
мально быстро. Наркоз продолжается 2-5 минут и сопровождается доста-
точной анальгезией. Пробуждение быстрое, без посленаркозной депрессии
и сонливости. Вскоре после пробуждения больные полностью ориентиро-
ваны в обстановке и не требуют специального наблюдения. Однако J. List
(1976), обсуждая пригодность пропанидида для бронхоскопии, справедливо
обращает внимание на гистаминогенные свойства препарата, а также на
возможную артериальную гипотензию и депрессию миокарда после его
введения.
R. Mildner и Н. Miiller (1976) отдают предпочтение для общего обезбо-
ливания при бронхоскопии барбитурат-этрановому наркозу, указывая на
хорошую управляемость и отсутствие неблагоприятного влияния на гемо-
динамику. Е. Н. Мешалкин и Л. Я. Альперин (1978) пропагандировали при
РБС неингаляционный наркоз виадрилом. D. Langrehr и соавт. (1976) полу-
чили хорошие результаты при наркозе кетамином (0,7-1,0 мг/кг); во время
наркоза сохранялась стабильная гемодинамика и не было посленаркозного
неадекватного дыхания. Другие достоинства кетамина - высокая терапев-
тическая широта и возможность обойтись без венепункции у детей.
Так как фторотан (флюотан, галотан) обладает очень мощным бронхо-
литическим действием, мы охотно пользовались этим ингаляционным ане-
стетиком для введения в наркоз, реже - для поддержания наркоза при реа-
нимационной РБС и бронхоскопиях у детей. К сожалению, у больных с тя-
желой исходной гипоксией и нарушенной гемодинамикой фторотан часто
374

вызывает расстройства сердечного ритма и артериальную гипотензию, а
такое побочное действие ограничивает его применение.
Для поддержания наркоза предпочтительно использовать либо повтор-
ные инъекции барбитуратов, седуксена, дроперидола, либо - ингаляционный
наркоз (фторотан и др.).
4.1.3. Мышечные релаксанты
Их доза подбирается так, чтобы вызвать тотальную миоплегию и со-
хранить ее до момента экстубации. Предпочтительнее релаксанты корот-
кого действия - деполяризующий релаксант сукцинилхолин (дитилин, ли-
стенон) не менее 2 мг/кг перед интубацией, 0,5 мг/кг для последующих инъ-
екций, повторяемых при появлении первых признаков восстановления мы-
шечной активности, а также деполяризующий релаксант короткого дей-
ствия диадоний (10 мг/кг перед интубацией и 5 мг/кг для повторных инъек-
ций ([Михельсон В. А. и др., 1977].
При бронхоскопиях продолжительностью более 30 мин оказались удоб-
ными бромистый панкуроний (павулон, 1,5-2,0 мг) и другие. В отличие от
тубокурарина павулон лишен гистаминогенной активности, не снижает
АД, индивидуальная чувствительность больных к этому релаксанту менее
вариабельна.
Чтобы избежать связанных с применением деполяризующих релаксан-
тов мышечных болей, появляющихся в первые 2-3 дня после бронхоско-
пии, за 1-3 мин до введения сукцинилхолина инъецируют минимальную дозу
антидеполяризующего релаксанта, например 2-5 мг тубокурарина или
15-25 мг диадония.
Медикаментозную декураризацию антихолинэстеразными препаратами
приходится проводить в единичных случаях. Введение таких средств неже-
лательно у больных, склонных к бронхоспастическим реакциям. Однако
отказ от медикаментозной декураризации обязывает особенно тщательно
убедиться в полноте восстановления дыхания и мышечной активности. В
трудных случаях решение облегчается проверкой глубины нервно-мышеч-
ного блока портативным прибором (электростимулятором).
4.1.4. Поддержание адекватного газообмена
Тотчас после выключения сознания во время введения в наркоз начи-
нают вспомогательную, а затем ИВЛ. Дождавшись максимального рас-
слабления мускулатуры (на пике действия миорелаксанта), больного инту-
бируют дыхательным бронхоскопом. На выполнение интубации в условиях
апноэ отводится не более 1Ы-\ мин. Чем тяжелее исходное состояние боль-
ного, тем быстрее следует выполнить интубацию и возобновить ИВЛ. Если
интубация затягивается, лучше прекратить ее попытку и повторить масоч-
ную ИВЛ, вновь инъецировать релаксант (причем дозу сукцинилхолина уве-
личить в 1V2-2 раза сравнительно с исходной) и лишь затем повторить
интубацию. Когда используют не обычный дыхательный бронхоскоп, а ин-
жекционный, удается начать ИВЛ еще до завершения интубации - экскур-
сии грудной клетки заметны, как только тубус бронхоскопа подводят ко
входу в гортань. Более раннее начало ИВЛ и ее непрерывность создают до-
полнительный резерв времени для спокойного завершения интубации и
снижают вероятность возникновения нарушений газообмена на этом этапе.
375

При большой подаче газовой смеси в дыхательный контур тампонирова-
ние глотки не обязательно, но если приток газа невелик, использован отно-
сительно узкий тубус, а податливость легких снижена, полость глотки ры-
хло тампонируют бинтом, смоченным в изотоническом растворе хлорида
натрия или растворе антисептика (например, фурацилина). Еще реже там-
понируют полость глотки во время проведения инжекционной ИВЛ (у
больных с очень ригидной грудной клеткой и резко сниженной растяжи-
мостью). Однако, ограничивая утечку дыхательной смеси наружу, тампо-
нирование способствует нагнетанию этой смеси в желудок, а это может
привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Такое
осложнение предупреждается введением желудочного зонда, а лучше зон-
да Блекмора во всех случаях тампонирования глотки.
Как только бронхоскопия окончена, при самых начальных признаках
улучшения нервно-мышечной активности, не дожидаясь восстановления
спонтанного дыхания, больных экстубируют и затем проводят масочную
искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока самостоятельное дыха-
ние не станет достаточным. Тактика задержки экстубации до полного вос-
становления самостоятельного дыхания представляется сомнительной и
травматичной, так как голосовые связки первыми выходят из курарного
блока, а 5-10-минутная вентиляция легких маской для анестезиолога не со-
ставляет труда. Наконец, предпочтительнее реинтубировать больного мяг-
кой армированной или портексной интубационной трубкой, чем сохранять
в дыхательных путях недостаточно релаксированного больного ригидный
тубус.
Для проведения ИВЛ непосредственно во время РБС повсеместно рас-
пространена традиционная для анестезиологической практики схема, пред-
полагающая создание герметизированной системы «респиратор - бронхо-
скоп - нижние дыхательные пути - легкие». Газовую смесь вдувают в лег-
кие через бронхоскоп закрытого типа, для чего сжимают мешок респира-
тора рукой или подключают бронхоскоп к автоматическому респиратору.
Такой схеме ИВЛ современная бронхология обязана многими успехами, но
у схемы есть и очень существенный недостаток. Когда открыто смотровое
окно бронхоскопа, а введенные в просвет бронхоскопа инструменты плохо
герметизированы, эффективность ИВЛ падает или вовсе невозможна. Вот
почему по мере того как совершенствовалась и развивалась бронхология,
все чаще и определеннее выявлялись отрицательные стороны рутинной
схемы.
Исключительно простое предложение R. Sanders (1967) позволило
справиться с трудностью, представлявшейся непреодолимой, - обеспечить
непрерывность ИВЛ, несмотря на разгерметизацию дыхательного контура.
Для этого Сандерс поместил в 5ронхоскоп у его проксимального (смотро-
вого) конца иглу, через которую стал ритмично вдувать кислород, подавая
его ко входу иглы под давлением в несколько атмосфер. При этом на выхо-
де иглы возникала мощная направленная струя. Игла-инжектор ориентиро-
вана в бронхоскопе так, чтобы струя газа направлялась в сторону легких и
раздувала их, как ветер надувает парус. Вырывающаяся из узкого отвер-
стия струя газа увлекает за собой атмосферный воздух, поэтому во время
вдувания смеси нет сброса газа через открытое визирное окно. При цент-
ральном расположении инжектора «влекущий» газ может захватить в 20
раз больший объем, чем его собственный. К тому же направленная струя
как бы выполняет роль воздушной заслонки, препятствующей встречному
376

движению газа. Как только вдувание газа через иглу-инжектор прекраща-
ется, раздутое легкое освобождается от введенной смеси (выдох).
У метода Сандерса имеются и недостатки, без устранения которых
трудно рассчитывать на его дальнейшее продвижение в клинику.
Прежде всего нужно было повысить безопасность и эффективность ин-
жекционной ИВЛ. Рекомендации различных авторов относительно техни-
ческих условий проведения инжекционной ИВЛ отличаются довольно зна-
чительно. A. Duvall и соавт. (1969) добивались достаточных экскурсий
грудной клетки, создавая давление вдоха до 1,9 кПа (20 см вод. ст.) у детей
и до 343 кПа (3,5 кгс/см2) у взрослых.
На механической модели легкого W. Spoerel и P. Grant (1976) создавали
давление вдоха 0,5-2,9 кПа (5-30 см вод. ст.), подавая на вход инжектора
давление 137-686 кПа (1,4-7,0 кгс/см2). В условиях клиники подавали на
вход инжектора вдоха давление 274-548 кПа (2,8-5,6 кгс/см2). Считалось,
что возникающее в дыхательных путях давление постоянно для каждого
сочетания диаметра тубуса бронхоскопа, диаметра сопла инжектора и дав-
ления, подаваемого на вход инжектора.
Повторив опыты на механической модели легкого и произведя замеры
ряда параметров в условиях клиники, а также исследовав разные конструк-
ции инжекторов дыхательных бронхоскопов, были получены несколько
иные результаты: не было достаточно строгого соответствия между давле-
нием, подаваемым ко входу инжектора вдоха, и давлением, реально возни-
кающим при этом в дыхательных путях. Сказывается не только конструк-
ция бронхоскопа, мощность и расположение в нем инжектора вдоха, диа-
метр тубуса (эти факторы во время бронхоскопии постоянны), но и ряд ме-
няющихся факторов - соразмерность диаметра тубуса просвету голосовой
щели, выраженность миоплегии, глубина и расположение тубуса в бронхи-
альном дереве, степень перекрытия тубуса вводимыми во время бронхо-
скопии инструментами и их расположение относительно сопла инжектора.
Но если давление вдоха не предопределено, не может быть точно задано
условиями инжекции, то это давление может оказаться слишком малень-
ким, стало быть недостаточным для раздувания легких, или, наоборот,
слишком большим, стало быть потенциально опасным. Чтобы получить
нужное давление вдоха приходилось в разных ситуациях менять условия
инжекции в достаточно широких пределах, например, повышать давление,
подаваемое на вход инжектора в 2-3 раза. Делать это вслепую не следует
хотя бы потому, что во время инжекционной ИВЛ вдувание смеси достига-
ется не сжатием мешка рукой анестезиолога, а за счет энергии сжатого га-
за (смена дыхательных раз достигается перекрытием питающей инжектор
газовой магистрали). Анестезиолог избавлен от физических усилий, но
также лишен тактильных ощущений, поэтому чрезмерное или недостаточ-
ное раздувание легких более реально, чем при традиционной ИВЛ. Вывод
очевиден - нужен контроль давления, возникающего в дыхательных путях
путем постоянного (или по крайней мере обязательного для нестандартных
ситуаций) измерения давления вдоха.
Технически такая идея реализуется элементарно - достаточно разме-
стить в тубусе бронхоскопа капиллярную трубку, открывающуюся в про-
свет тубуса у его дистальной части и соединить эту трубку с измерителем
давления (например, мановакуумметром). Проверка на механической моде-
ли легкого подтвердила правомерность измерения - разница между давле-
нием, фиксируемым в капиллярной трубке у выхода бронхоскопа и «внут-
377

ритрахеальным» давлением механической модели была незначительна, а
кривая давления имела одинаковую форму.
Чтобы получить достаточный объем вдоха во время проведения инжек-
ционной ИВ Л приходилось доводить давление вдоха до той же величины,
что и при традиционной ИВЛ - 1,5-2,9 кПа (15-30 мм вод. ст.), для чего ки-
слород подавали под давлением 34-294 кПа (0,5-3,0 кгс/см2). У больных с
ригидной грудной клеткой и выраженной обструкцией дыхательных путей
достаточные экскурсии грудной клетки достигались при повышении давле-
ния вдоха до 2,9-5,9 кПа (30-60 см вод. ст.), для чего подавали ко входу ин-
жектора вдоха кислород под давлением 396-588 кПа (4-6 кгс/см2). Если
этого было недостаточно, рыхло тампонировали полость глотки.
Для изменения технических условий вдувания газовой смеси при ин-
жекционной ИВЛ возможен иной путь [Александров Н. Н., Камчатов
Е. П., Фридкин С. 3., 1976] - применение инжектора с регулируемым сече-
нием сопла.
В инжекционном бронхоскопе, созданном совместно Г. И. Лукомским и
инженерами ВНИИМП [Криштул И. Б. и др.], кольцевидный инжектор с
регулируемым сечением сопла совмещен со съемной деталью бронхо-
скопа Фриделя - зеркалом-отражателем. Достаточно заменить во время ра-
боты одну съемную деталь другой и обычный дыхательный бронхоскоп
превращается в бронхоскоп инжекционный. Он нужен в случаях, когда по-
требность в инжекционной ИВЛ возникает неожиданно, уже во время
бронхоскопии, например, при возникновении кровотечения.
W. Spoerel и Н. Grant (1971), Е. А. Биренберг (1975) описали характер-
ную для инжекционной ИВЛ форму кривой внутритрахеального давления -
в самом начале вдоха кривая круто растет и быстро переходит в плато, ко-
торое держится в течение всей фазы вдоха, а после выключения инжекто-
ра вдоха кривая круто падает. В ситуациях, когда давление вдоха умыш-
ленно доводили до 3,9-5,9 кПа (40-60 см вод. ст.), приходилось опасаться
травмы тканей бронхиального дерева и возникновения медиастинальной
эмфиземы в момент удара в них мощной газовой струи. Вентиль или кран-
распределитель позволяет включать питание инжектора вдоха не одномо-
ментно, а плавно или ступенчато. Этого же можно добиться при использо-
вании демпфирующей емкости в линии подачи газа к инжектору.
Следующий очень важный недостаток системы Сандерса - ее негигие-
ничность: через постоянно открытое смотровое окно бронхоскопа весь вы-
дыхаемый больным воздух, содержащий инфицирующий материал и остат-
ки вводимых через бронхоскоп лекарственных средств, попадает в лицо
бронхоскописта. Одного этого недостатка достаточно, чтобы бронхологи
хотя бы из чувства самосохранения постарались свести до минимума при-
менение метода Сандерса. Без надежной системы защиты эндоскописта от
выдыхаемого больным воздуха метод не может и не должен иметь широ-
кое распространение. Один из возможных вариантов защиты - отведение
воздуха или отсасывание его в боковой патрубок. В упоминаемом выше ин-
жекционном бронхоскопе имеется отводящая трубка, содержащая эжек-
тор выдоха и управляемый клапан. Клапан перекрывает трубку во время
вдоха, чтобы не было утечки дыхательной смеси. С началом выдоха кла-
пан открывается, одновременно включается эжектор выдоха, отсасываю-
щий выдыхаемый воздух и направляющий его в отводящую трубку. Уст-
ройство легко крепится на серийно выпускаемом бронхоскопе Фриделя
(рис. 4.1) вместо клапана вдоха. \
378 \

Респиратор ЭОЛ и инжекционный бронхоскоп в собранном виде.
Управление работой инжектора вдоха и эжектора выдоха проще всего
обеспечивается краном-распределителем, при вращении подвижной пробки
которого последовательно включается питание инжектора и эжектора.
Кроме того, удалось создать несколько вариантов специальных респирато-
ров, рассчитанных на использование их с инжекционными бронхоскопами.
Респиратор ЭОЛ (см. рис. 4.1) предельно прост в управлении, портативен и
надежен. Все управление сводится к включению и выключению респирато-
ра соответствующей клавишей, контролю давления входа и регулировке
объема вентиляции вращением конуса инжектора. Частота дыхания и соот-
ношение фаз заданы жестко, на вход респиратора подается давление 392
кПа (4 кгс/см2).
С января 1971 по январь 1979 г. во 2-й факультетской хирургической
клинике I ММИ им. И. М. Сеченова проведено более 7000 бронхоскопий
врослых с применением инжекционной ИВЛ. На рис. 4.2 представлены рОг
и рСОг артериализированной крови на этапах бронхоскопии с инжекцион-
ной ИВЛ у больных с сохраненной проходимостью дыхательных путей.
Полученные данные свидетельствуют о хорошей оксигенации и надежной
элиминации углекислоты. Инжекционная ИВЛ не вызывала каких-либо
особых изменений ЦВД - оно повышалось, но меньше, чем при проведении
ИВЛ через закрытый бронхоскоп. Это объясняется отсутствием сопротив-
ления выдоху в условиях работы бронхоскопом открытого типа. Электро-
кардиографические исследования и измерение доступных параметров гемо-
динамики не выявили изменений, отличных от изменений, возникающих
при традиционной ИВЛ. За 9 лет ни разу не возникла ситуация, когда
пришлось бы отказаться от инжекционной ИВЛ в пользу традиционного
379

рС02 нПа
4.2.
Данные рСОг (сплошная линия) и
р02 (пунктирная линия) на этапах
бронхоскопии с инжекционной
ИВЛ у больных с сохраненной
проходимостью дыхательных пу-
тей.
а - непосредственно перед
наркозом; б - через 5; в - через
10; г - через 15 мин после начала
инжекционной ИВЛ.
метода. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии еще не лишена некоторых
недостатков (повышенный расход кислорода, увеличение габаритов руко-
ятки бронхоскопа и т. д.), но они искупаются преимуществами метода.
Инжекционная ИВЛ имеет такие же противопоказания, что и ИВЛ ру-
тинным способом, и настало время для широкого внедрения ее в бронхоло-
гическую практику, особенно при реанимационных бронхоскопиях.
4.2. Анестезиолого-
реанимационное обеспечение
бронхофиброскопии (БФС)
Как указывалось выше (2.1.2.), значительно меньшая травматичность
БФС возродила интерес клиницистов к местному обезболиванию и позво-
лила свести к минимуму анестезиолого-реанимационное обеспечение вме-
шательства. Встречаются, однако, больные, для которых даже при абсо-
лютной безболезненности любые манипуляции, связанные с проникнове-
нием в дыхательные пути, остаются достаточно напряженной и неприят-
ной процедурой. Местная анестезия противопоказана больным с выявлен-
ной специальными тестами или известной из анамнеза плохой переноси-
мостью местных анестетиков. Под общим обезболиванием БФС проводит-
ся также при комбинированных бронхоскопиях. Особенно остро вопрос об
анестезиолого-реанимационном обеспечении БФС стоит при реанимацион-
ных бронхоскопиях, в частности у больных, находящихся на респираторе,
т. е. подвергаемых многодневной ИВЛ (см. 3.4.2.). Как известно [Кассиль
В. Л., Рябова Н. М., 1977; Зильбер А. П., 1978; Рябов Г. А., 1979] у таких
больных нередко возникают ранние и поздние осложнения со стороны ды-
хательного тракта, а меры предупреждения и лечения все еще недостаточ-
но надежны и недостаточно эффективны. Реанимационная БФС может и
должна стать необходимым элементом ухода за респираторными больны-
ми. Но для этого нужно иметь не только совершенно четкие представления
о допустимости, атравматичности, возможностях и пользе направленного и
визуально контролируемого воздействия, о его совершенно бесспорном
преимуществе перед воздействием вслепую, но нужно также располагать
надежным анестезиолого-реанимационным обеспечением. Важнейшими
в.ии г
6,67
5,33
4,00
2,67
1,33
Р°2
Ь 66,7
[ 53,3
МО.О
[ 26,7
[ 13,3
чПа
- t т
„ i—-*
1 1 1 l
380

элементами такого обеспечения является проведение общего обезболива-
ния и поддержания газообмена.
Нейролептанальгезия фентанилом и дроперидолом, атарактоанальгезия
седуксеном и пентазацином, ингаляционный наркоз фторотаном, метокси-
флураном, этраном, неингаляционный наркоз виадрилом, кетамином в ком-
бинации с местной анестезией или без нее вовсе не обязательно сочетают-
ся с назначением миорелаксантов и соответственно с проведением ИВ Л.
Выбор того или иного из перечисленных анестетиков диктуется многими
факторами, включая состояние и возраст больного, объем и продолжитель-
ность предполагаемого вмешательства, условиями интра- и посленаркозно-
го наблюдения, традициями лечебного учреждения.
Однако респираторным больным какое-либо дополнительное обезболи-
вания не всегда обязательно, хотя премедикация атропином и седативными
средствами, а также назначение оксибутирата натрия, дроперидола с фен-
танилом или другими наркотическими анальгетиками помогает предупре-
дить возможную реакцию больного на эндобронхиальные манипуляции и
облегчает последующую синхронизацию дыхания больного с ритмом рабо-
ты респиратора.
По-разному решается проблема поддержания газообмена при БФС под
общим обезболиванием. Так, при реанимационных бронхоскопиях, когда
состояние находящегося на ИВЛ больного относительно удовлетворитель-
ное, а эндоскопист виртуозно владеет техникой, допустимо проведение ту-
буса бронхоскопа и лечебных манипуляций в условиях апноэ. Через
30-40 с фибробронхоскоп извлекают, герметизируют трубку и возобнов-
ляют ИВЛ. Если не все сделано за один прием, то следует вскоре ввести
фиброскоп повторно. Постоянное или перемежающееся вдувание кислоро-
да через аспирационный канал фибробронхоскопа в легкие в какой-то мере
уменьшает темп нарастания гипоксии вследствие апноэ. Однако не следует
всерьез рассчитывать на эффективную оксигенацию и мешкать с возоб-
новлением ИВЛ.
Методика бронхоскопирования больного, находящегося в апноэ, опасна
и абсолютно не допустима для тех больных, состояние которых даже в
условиях продолжающейся ИВЛ остается тяжелым или критическим, но
именно такие больные, не поддающиеся респираторному протезированию
вентиляции, зачастую особенно нуждаются в реанимационной бронхоско-
пии.
Можно ли избежать апноэ при БФС под общим обезболиванием? Безу-
словно, да! Для этого есть два пути. Первый путь - герметизировать дыха-
тельный контур, второй путь - сохранить разгерметизацию дыхательного
контура и воспользоваться методом инжекционной ИВЛ. Соответственно
фибробронхоскоп во время БФС под общим обезболиванием проводят в
дыхательные пути:
а) через интубационную трубку с последующей герметизацией контура
[Sackner M. et al., 1972; Tahir A. et al., 1972; Kovnat D., Ratt G., 1973];
б) вне интубационной трубки через пространство между передней ко-
миссурой и тонкой интубационной трубкой [ Feldman N., Sanders J., 1975];
в) через тубус дыхательного бронхоскопа с герметизацией в нем фи-
бробронхоскопа с помощью конического уплотнителя или стеклянной за-
движки с отверстием для бронхоскопа;
г) через тубус инжекционного дыхательного бронхоскопа [Smith S. et
al., 1969];
381

4.3.
БФС через интубационную труб-
ку при одновременном проведе-
нии инжекционной ИВ Л через
свободно введенную в трубку
иглу.
д) через открытую интубационную трубку и снабженный инжектором
коннектор (Александров Н. Н., Камчатов Е. П., Фридкин С. 3., 1976) или
через открытую интубационную трубку одновременно с введением иглы-
инжектора - с последующей инжекционной ИВ Л;
е) непосредственно через верхние дыхательные пути с инсуффляцией
кислорода через аспирационный канал бронхоскопа или через параллельно
введенный пластиковый «дыхательный катетер» [Gillick J., 1974; Heifitz M.
et al., 1977].
Для герметизации дыхательного контура в момент проведения бронхо-
фиброскопа через интубационную трубку A. Tahir (1972), В. Amicam и со-
авт. (1973) использовали резиновую эластичную мембрану с отверстием в
центре. Эта мембрана, обжимающая тубус, но не препятствующая его про-
движению, закреплена на свободном конце углового или Т-образного кон-
нектора. К описанному решению близко решение других авторов [Reichert
W. et al., 1979; Renz L., 1972; Schinnick J. et al., 1975] - на ветвь Т-образно-
го коннектора они надевают пластиковый цилиндр, внутри которого имеет-
ся надувная манжета, раздуваемая после проведения фиброскопа через
коннектор.
Способы, связанные с проведением бронхофиброскопа через просвет
интубационной трубки, всегда в той или иной степени повышают аэродина-
382

мическое сопротивление дыхательного контура, из-за чего затрудняется
ИВ Л. Последнее обстоятельство важно для реанимационной БФС. Наши
поиски доступной и надежной методики проведения реанимационной БФС
привели к предельно простому варианту инжекционной^йВЛ^, очень близ-
кому первоначальному предложению Сандерса (1968). Иглу, выполняю-
щую роль инжектора и сообщающуюся шлангом с вентилем и источником
кислорода, вводят внутрь интубационной трубки на 2-4 см и в таком поло-
жении фиксируют (рис. 4.3). Внутренний диаметр иглы 1 V2-2 мм. Пере-
крывая и открывая вентиль (или просто пережимая и отпуская подводящий
шланг), подают питающий газовый поток на иглу-инжектор. Давление на
входе в иглу составляет 29-147 кПа (0,3-1,5 кгс/см2). Его подбирают так,
чтобы в момент вдувания газа экскурсия грудной клетки была достаточ-
ной. Надувную манжету интубационной трубки распускают, трубку отсое-
диняют от респиратора или наркозного аппарата и в ее просвет вводят бро-
нхофиброскоп.
4.3. Общее обезболивание
при медиастиноскопии
и торакоскопии
Общее обезболивание при медиастиноскопии и торакоскопии проводят
так же, как и при других торакальных операциях. Особенностей для выбо-
ра анестезиологической тактики при медиастиноскопии немного: близость
операционного поля, нужда в обеспечении взрывобезопасности, необходи-
мость закрытой системы в случае применения ингаляционных анестети-
ков, опасность воздушной эмболии при повреждении крупных вен и неже-
лательное их чрезмерное переполнение.
При торакоскопии раздельная интубация главных бронхов трубкой
Карленса с последующим управлением коллабированием выключенного из
вентиляции легкого улучшает условия осмотра плевральной полости, а
также эффективна в лечении таких осложнений, как кровотечение из по-
врежденного легкого.
Цели премедикации сводятся к психическому и эмоциональному успо-
коению больного, предупреждению опасных реакций, обусловленных по-
следующими манипуляциями и интубацией, а также к облегчению введения
в наркоз. Назначение барбитуратов и седативных средств накануне опера-
ции, атропина - непосредственно перед наркозом - является правилом (до-
зировка и выбор их см. 4.1.). Вполне оправданно назначение таламонала
(2-3 мл внутримышечно).
Из ингаляционных анестетиков предпочтение отдается фторотану
(флюотану) или этрану в потоке закисно-кислородной смеси по закрытой
системе. Достаточное обезболивание и хорошая управляемость сохраня-
ются при нейролептанальгезии в сочетании с ингаляцией смеси закиси азо-
та и кислорода (2:1). Интубация, ИВ Л с пассивным выдохом (или повыше-
нием давления на выдохе до 0,4-0,666 кПа) и применение релаксантов в до-
зах, обеспечивающих тотальную миоплегию, является правилом. Так как
вмешательство непродолжительно, используют релаксанты короткого дей-
ствия [сукцинилхолин (дитилин) по 0,5 мг/кг фракционно внутривенно, диа-
доний по 10-15 мг/кг фракционно] или релаксанты среднепродолжительно-
го действия (павулон или ардуан 0,05 мг/кг). Контроль выраженности мио-
383

плегии с помощью портативного электростимулятора позволяет надежно
предупредить внезапное восстановление двигательной активности больного
и дает уверенность в полноте естественной или медикаментозной декурари-
зации.
4.4. Обезболивание
при бронхографии
Бронхографию проводят как самостоятельное исследование и в сочета-
нии с бронхоскопией, дополняя последнюю. Соответственно бронхогра-
фию выполняют через ветви двухпросветной интубационной трубки, через
однопросветную интубационную трубку или бронхоскоп, возможно прове-
дение специального тонкого пластикового катетера через канал бронхофи-
броскопа.
Бронхография через катетер Метра и через бронхофиброскоп вполне
выполнима под местной анестезией, которая проводится так же и теми же
анестетиками, что и анестезия для БФС. Только у эмоционально неустой-
чивых больных (или по деонтологическим соображениям) и у больных с
аллергической чувствительностью к анестетикам показана бронхография
под общим обезболиванием. Выбор ингаляционных (фторотан, этран, ме-
токсифлуран) и неингаляционных (барбитураты, виадрил, кетамин, кета-
пар, препараты для НЛА, седуксен) наркотических средств достаточно раз-
нообразен. Применение наркоза не означает обязательного использования
релаксантов и ИВЛ. Больше всего показаны релаксанты короткого дейст-
вия - сукцинилхолин (листенон, дитилин).
Если применяют релаксанты и ИВЛ, то поддержание непрерывной и до-
статочной по объему вентиляции составляет главную трудность. ИВЛ по ти-
пу вдувания (к этому типу относится не только инжекционная ИВЛ, но и
традиционная схема) способствует проталкиванию вязкого контрастного
вещества в глубь бронхиального дерева и затрудняет последующую элими-
нацию его, что может привести к обострению воспалительного процесса и
другим осложнениям. Поэтому Lenz (1976) при сочетанном исследовании
после завершения бронхоскопии реинтубировал больных трубкой Карлен-
са для выполнения бронхографии.
Двухпросветная трубка для раздельной интубации главных бронхов
(трубка Карленса или ее аналоги) позволяет выключить исследуемое лег-
кое из вентиляции на достаточно длительный срок, сохранив вентиляцию
противоположного легкого. Это снижает опасность нарушения газообме-
на, предупреждает чрезмерное распространение контрастного вещества,
создает приемлемые условия выполнения исследования.
Если катетер для бронхографии проводят через однопросветную инту-
бационную трубку или через жесткий тубус бронхоскопа, то на период за-
полнения бронхов контрастным веществом, выполнения рентгенограммы и
последующего отсасывания контраста полностью прекращают или ослаб-
ляют вентиляцию. Предшествующая гипервентиляция чистым кислородом
в такой ситуации обязательна.
Хотя выполнение разных вариантов бронхографии под общим обезбо-
ливанием давно стало обычным делом, любое пренебрежение: отсутствие
надлежащих условий, недооценка состояния больных или недостаточное
наблюдение за ними могут способствовать возникновению осложнений
вплоть до смертельных исходов.

Итак, закончено изложение основных ас- Заключение
пектов бронхопульмонологии - учения о за-
болеваниях легких и их составной части -
бронхиальной системы. Удалось ли осветить
все стороны этой проблемы? Безусловно,
нет. Мы не стремились придать монографии
энциклопедический характер. Ряд вопросов
был достаточно подробно описан в предыду-
щих изданиях, другие пока еще разработаны
лишь в общих чертах, третьи могут служить
вехами для будущих исследований. Этих пер-
спективных направлений хотелось бы кос-
нуться несколько подробнее.
Развитие отечественной бронхологии шло
самобытным путем, особенностью которого
с самого начала явилась ее тесная связь с хи-
рургической пульмонологией. Именно хирур-
гия легких послужила толчком к становле-
нию и формированию отечественной бронхо-
пульмонологии в отличие от западноевропей-
ских стран, где этот раздел науки получил
развитие благодаря исследованиям отоларин-
гологов. Развитие анестезиологии и создание
дыхательных бронхоскопов явились мощным
стимулом всемерного распространения брон-
хоскопии под наркозом, объединившей черты
не только диагностического, но и лечебного
метода. На первых порах велось изучение
элементов общего обезболивания примени-
тельно к бронхоскопии. В дальнейшем центр
тяжести научных разработок был перенесен
в область изучения бронхопульмонологиче-
ской семиотики разнообразных форм легоч-
ной патологии и прежде всего рака легких.
Значительные успехи были достигнуты в ле-
чебной бронхоскопии, ставшей рутинным ме-
тодом предоперационной подготовки больных
с гнойными заболеваниями легких, лечения
хронического бронхита, абсцессов легких,
туберкулеза бронхов, удаления аспирирован-
ных инородных тел.
Прогрессу бронхоскопии и расширению ее
диагностических и лечебных возможностей
в немалой степени способствовали два основ-
ных фактора: разработка и создание новых
моделей жестких и гибких эндоскопов на осно-
ве стекловолоконной оптики с соответствую-
щим инструментарием, а также внедрение в
клиническую практику инжекционного мето-
да вентиляции легких во время бронхологиче-
ских процедур, выполняемых под наркозом.

Использование фиброоптических осветительных систем и усовершенство-
вание линзовой оптики в жестких бронхоскопических телескопах позволи-
ли значительно увеличить их разрешающую способность и существенно
улучшить условия осмотра и фотодокументации. Гибкие бронхоскопы сде-
лали доступными осмотру и визуально контролируемой биопсии практи-
чески все отделы бронхиального дерева в пределах первых четырех генера-
ций бронхов, а это в свою очередь позволило «материализовать» рентгено-
логические симптомы. Немаловажная роль принадлежит и разработанным
в последние годы гибким бронхоскопическим инструментам - биопсион-
ным кусачкам разной формы и размеров, футлярным скарификаторам,
иглам для трансбронхиальной пункционной биопсии, различным типам экс-
тракторов и электродов для диатермокоагуляции. С их помощью стала осу-
ществимой биопсия не только в просвете бронхов, но и за их пределами
расширились пределы оперативных манипуляций при бронхоскопии, возро-
сло ее лечебное значение. Использование бронхофиброскопа не только
расширило диагностический горизонт, но и, что особенно важно, позволи-
ло вновь применить местную анестезию при бронхологическом обследова-
нии и лечении, но уже на принципиально новом уровне - минимум отягоще-
ния для больного и максимум удобств для врача. Тем самым расширилась
сфера применения бронхоскопии в пульмонологии, прежде всего терапев-
тической.
Малая травматичность и относительная безопасность бронхофиброско-
пии сделали возможными бронхологическую диагностику и лечение в ам-
булаторных условиях, приблизив тем самым высокоинформативный метод
к поликлинике, позволив включить его в диагностический алгоритм пер-
вичного обследования, а иногда и лечения больного с заболеваниями лег-
ких. Эти достижения не являются достоянием лишь столичных клиник.
Методы бронхологической диагностики и лечения успешно развиваются во
многих республиках и городах нашей страны. На смену энтузиастам-
хирургам пришли квалифицированные бронхопульмонологи, владеющие
всем арсеналом средств бронхологического обеспечения диагностического
и лечебного процессов при заболеваниях легких.
Совершенно естественно, что решение насущных задач отечественной
бронхопульмонологии не было бы возможным без создания прочной мате-
риальной базы. Эта проблема была решена в тот момент, когда усилиями
стран социалистического содружества в рамках СЭВ было предопределено
кооперативное участие в создании и разработке современных моделей
рентгеновской аппаратуры и эндоскопов для нужд бронхологии. Народные
предприятия ГДР оснастили лечебную сеть дыхательными бронхоскопами,
в том числе с инжекционными устройствами, торакоскопами и инструмен-
тами к ним. Отечественная промышленность приступила к разработке гиб-
ких фиброоптических бронхоскопов. В результате их серийного производ-
ства к концу одиннадцатой пятилетки медицинские учреждения пульмоно-
логического профиля будут обеспечены современной эндоскопической ап-
паратурой, не уступающей зарубежным образцам.
Успехи бронхопульмонологии в нашей стране позволяют с уверенно-
стью судить о будущем этой дисциплины. Ее перспективы видятся в разви-
тии всех направлений: диагностического и лечебного, в том числе реанима-
ционного и оперативного. В качестве ближайших задач можно назвать
улучшение ранней диагностики рака легкого, чему, без сомнения, будут
способствовать массовые профилактические осмотры населения, особенно
386

подвергающегося воздействию факторов онкологического риска, дальней-
шее развитие хромобронхоскопических методов с использованием избира-
тельно красящих препаратов, в том числе люминисцентных красителей,
расширение пределов осмотра и контролируемой биопсии бронхов, усовер-
шенствование и разработка новых биопсионных методик. В этом плане
важно разумно сочетать компьютерную томографию с эндоскопическими
методами исследования, найдя каждому методу место в диагностическом
алгоритме. Бесспорно, перспективным является диагностический бронхо-
альвеолярный лаваж, позволяющий изучить эндопульмональную цито-
грамму, как считают, достаточно характерную при ряде заболеваний лег-
ких, получить материал для иммунологического и биохимического иссле-
дования содержимого альвеол, прижизненно исследовать сурфактантную
систему легких. Большое практическое значение имеет селективное изуче-
ние микрофлоры дистальных отделов бронхолегочной системы. Для его
проведения необходима разработка надежных и быстрых способов дезин-
фекции и стерилизации бронхофиброскопов и создание инструментов, обе-
спечивающих стерильность получения бронхиального содержимого. В
связи с необходимостью морфологической верификации паренхиматозных
процессов в легких требуется дальнейшее совершенствование методов
трансбронхиальной биопсии легочной ткани, разработка мер безопасности
и профилактики осложнений.
Значительный интерес представляют функциональные эндобронхиаль-
ные исследования - определение регионарного газообмена и диффузии га-
зов, эндобронхиальная электроплетизмография, исследование механиче-
ских факторов дыхания, бронхиальных дискинезий, клиренса слизистой
оболочки бронхов в норме и патологии. Применение бронхоскопа и особен-
но бронхофиброскопа существенно расширяет возможности изучения ре-
гионарных функций легких, и дальнейшие исследования в этой области, не-
сомненно, обогатят наши знания о патогенезе заболеваний легких, будут
способствовать их более точной диагностике и эффективному лечению.
Улучшения результатов реанимационных бронхоскопий можно ожи-
дать при их выполнении в условиях дополнительной оксигенации больных,
в том числе гипербарической и внеорганной. Разработка новых и усовер-
шенствование уже нашедших применение экдоскопических операций свя-
заны с эффективным использованием физического воздействия: энергии
низких температур, диатермокоагуляции, лазерного и ультразвукового из-
лучения. Необходимо создание новых композиций для клеевого соедине-
ния тканей, пломбировки внутрилегочных полостей и окклюзии бронхов, а
также разработка сшивающих эндоскопических инструментов.
Многие из этих проблем успешно разрабатываются, и мы надеемся, что
в недалеком будущем будут получены результаты, представляющие инте-
рес для широкого круга бронхопульмонологов.

К г л а в е 1
Давыдовский И. В. Общая патология человека. - М.:
Медицина, 1969. - 611 с.
Каган Е. М. Рентгенодиагностика заболеваний пищево-
да. - М.: Медицина, 1968. - 227 с.
Кузнецов И. Д., Розенштраух Л. С. Рентгенодиагности-
ка опухолей средостения. - М.: Медицина, 1970. -
240 с.
Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологические
синдромы и диагностика болезней легких. - М.: Ме-
дицина, 1972. -472 с.
Меве Е. Б. Туберкулинодиагностика. - Минск: Бела-
русь, 1970.- 151 с.
Перельман М. И., Королева Н. С Астматический синд-
ром при заболеваниях трахеи. - Тер. арх., 1978, № 3,
с. 31-35.
Переслегин И. А., Филькова Е.М., Хмелевская 3 И.
Клинико-рентгенологическая диагностика лимфо-
гранулематоза легких. - Вестн. рентгенол., 1968, №
6, с. 43-50.
Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых.
- М.: Медицина, 1976. - 328 с.
Рабухин А. Е., Доброхотова М. Я, Тонитрова Я С.
Саркоидоз. - М.: Медицина, 1975. - 176 с.
Соколов В. А., Старцева И. А. К диагностике силико-
туберкулезного бронхоаденита. - Пробл. туб., 1971,
№ 11, с. 44-48.
Струков А. И.у Соловьева И. П. Морфология туберку-
леза в современных условиях. - М.: Медицина, 1976.
- 256 с.
Фомина А. С. Плевриты. Изд. 2-е перераб. и доп. - Л.:
Медицина, 1977. - 208 с.
Шехтер А. И., Батырев П. И. Нарушение функции
бронхиального дерева в ранних стадиях хронической
пневмонии. (Рентгенобронхокимографическое ис-
следование) - Вестн. рентгенол., 1969, № 5, с. 21-23.
Bloomberg A. E. Thoracoscopy in perspective. - Surg. Gy-
nec. Obstet., 1978, v. 147, p. 433-443.
Boutin C, Farisse P., Viallat J., Cargnino P. Place ac-
tuelli de la pleuroscopii dans la diagnoctic des pleure-
sies chroniques Rap. 18 Congr. Nat. Med. de Resp.
Tuberc. - Paris, 1977, v. 7, p. 105-112.
Brune J. Les hemoptysies vues par le pneumologue. - Ann.
Radiol., 1975, v. 18, p. 43-46.
Carlens E. Biopsie der mediastinalen Lymph-Knoten. -
Z. Tuberk., 1968, Bd 128, S. 31-34.
DoerrW. Ueber Pathomorphose. - Arztl. Wschr., 1956, Bd
11, S. 121-126.
Ferlinz R. Lungen- und Bronchialerkrankungen. - Stutt-
gart: Thieme Verlag, 1974. - 494 S.
Flora L. L'uso del bronehofibroscopio nella diagnosi e
nelle terapia delle bronchopneumopatie. - Minerva
Med., 1977, v. 68, N 18, p. 1205-1208.
(Hegglin R.) Хегглин Р. Дифференциальная
диагностика внутренних болезней: Пер. с нем. - М.:
Медицина, 1965. - 794 с.
Le Коих В. Т. Bronchial carcinoma. - London: E.S.Li-
vingston, Ltd. 1968. - 127 p.
LemoineJ.M., GeraixJ.P. Les dyskinesies tracheobron-
chiques a forme hypotonique. - Sem. Hop. Paris, 1953,
v. 29, p. 933-938.

Nissen R. Tracheoplastik zur Beseitigung der Erschlaffung des membranosen Teils der intrathora-
kallen Luftrohre. - Schweiz. med. Wschr., 1954, Bd 84, S. 219-220.
Pinet F., Due R., Froment J. Le bilan bronchographies de Themoptysie-meladie de faible im-
portance. Confrontation avec l'arteriographie bronchique. - Ann. Radiol. (Paris), 1975, v. 18,
p. 89-92.
Pohl R., Lobus posterior der Lunge. - Fortschr. Roentgenstr., 1952, v. 76, S. 400-405.
Radanov JR., DobrevP., Petrov A. Tuberculosis and carcinoma of the lungs. - Nauchni. Tr.
Vissh. Med. Inst. Sofiia, 1972, vol. 51, p. 11-18.
ScaddingJ.G. Clinical problems of diffuse pulmonary Fibrosis. - Brit. J. Radiol., 1956, v. 29,
p. 633-640.
Smiddy J'., Elliot R. The evaluation of hemoptysis with fiberoptic bronchoscopy. - Chest, 1973, v.
64, p. 158-162.
Storey D.D., Dines D.E., Coles D.T. Pleural Effusion. A Diagnostic Dilemma. - J.A.M.A.,
1976, v. 236, p. 2183-2186.
Vogt-Moykopf J'., Lullig H. Resultats de biopsies dans les epanchements pleuraux su spects de
malignite. - Broncho-pneumologie (Paris), 1976, v. 26, p. 515-520.
VoisinC, TonnelA.B., Lenoir L., DouayB. De I'hemoptysie-symptome a Themoptysiema la-
sie. - Rev. franc. Mai. Resp., 1976, v. 4, p. 671-676.
Wurm K. Die Bedeutung der Stadieneinteilung der Sarkoidose (Morbus Boeck). - Dsch. med.
Wschr., 1960, Bd 85, S. 1541-1548.
К г л а в е 2
БогушЛ. К, Жарахович И. А Биопсия в пульмонологии. - М.: Медицина, 1977. - 239 с.
Кузин М. И, Волынский Ю. Д. Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиаль-
ных артерий. - Хирургия, 1978, № 6, с. 132-136.
Матевосов А. Л., Натрадзе Д. А., Готман Л Н. О некоторых ангиографических находках у
больных с легочным кровохарканьем. - В кн.: Экстренная ангиография. - М.: Медицина,
1975, с. 56-59.
Петровский Б. В., ПерелъманМ. И., Королева Н С Трахеобронхиальная хирургия. - М.:
Медицина, 1978. - 295 с.
Пирогов А И, Вагнер Р. И, Матыцин А Н Значение и перспективы хирургических мето-
дов исследования при раке легкого. - Вестн. хир., 1978, № 8, с. 11-14.
Путов Н В., Булатова 3 В. Хроническая пневмония. - В кн.: Руководство по пульмоноло-
гии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосева. Л.: Медицина, 1978, с. 376-392.
Уткин В. В., ОзолсА. Я Диагностическая и лечебная катетеризация бронхиальных артерий.
- Рига; Зинатне, 1978. - 98 с.
Уткин В В., Смилтниекс Э. X., Сорокина Т В и др Значение пункционной биопсии в ди-
агностике заболеваний легких. - Грудная хир., 1979, № 4, с. 34-39.
Adriani J., Zepemick R. Some recent studies on the clinical pharmacology of local anesthetics of
practical significance. - Ann. Surg., 1963, v. 158, p. 666-671.
Andersen H. A., FontanaR.S., Harrison E.G. Transbronchoscopie lung biopsy in diffuse pul-
monary disease. - Dis. Chest, 1965, v. 48, p. 187-192.
Bloomberg A. E. Thoracoscopy in perspective. - Surg. Gynec. Obstet., 1978, v. 143, p. 433-443.
Buechner H.A. Differential diagnosis of miliary diseases of the lung. - Med. Clin. N. Amer.,
1959, v. 43, p. 89^-112.
Carlens E. Mediastinoscopy: A method for inspection and tussue biopsy in the superior
mediastinum. - Dis. Chest, 1959, v. 36, p. 343-352.
Cliffton E., Mahajan D. Technique for visualisation and perfusion of bronchial arteries. Suggest-
ed clinical and diagnostic applications. - Cancer, 1963, v. 16, p. 444-452.
CredleW.F., Smiddy J. F., Elliott R. С. Complications of fiberoptic bronchoscopy. - Amer.
Rev. Resp. Dis., 1974, v. 109, p. 67-72.
Deslauries I., BeanlieuM., DufourM. et al. Mediastinopleuroscopy: A new approach to the
diagnosis of intrathoracic diseases. - Ann. thorac. Surg., 1976, v. 22, p. 265-269.
Ellis J. H. Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope. Experience with 107 con-
secutive cases and comparison with bronchial brushing. - Chest, 1975, v. 68, p. 524-532.
Eule H. Empfehlungen zur Indikationsstellung bioptischer Eingriffe bei Erkrankungen der At-
mungsorgen. - Z. Erkr. Atm., 1977, Bd 148, S. 241-245.
FeigelsonH., Ravin H. Transverse myelitis following selective bronchial arteriography. - Radiol-
ogy, 1972, v. 104, p. 567-570.
Friedel H. Die Bedeutung der modernen Bronchoskope als Routinemethode. - (Dtsch. med.
Wschr.) 1956, Bd 11, S. 181-188.
389

Gernez-Rieux Ch. et al. L'arteriographie bronchique selective. - J. franc. Med. Chir. thor., 1967,
v. 21, p. 463-475.
Gottlieb L. S., Hillberg R. Endobronchial tamponade therapy for intractable hemoptysis. - Chest,
1975, v. 67, p. 482-^83.
Harken D. E., Black H., Clauss R. et al. A simple cervicomediastinal exploration for tissue diag-
nosis of intrathoracic disease. - New Engl. J. Med., 1954, v. 251, p. 1041-1044.
Herf S.M., Suratt P.M. Complications of transbronchial biopsies. - Chest, 1978, v. 73, p.
759L-760.
Hodgkin J. E., Rosenow E. C, Stubbs S. E. Oral introduction of the flexible bronchoscope. -
Chest, 1975, v. 68, p. 88-90.
Jereb M.S. Transthoracic needle biopsy of mediastinal and hilar lesions. - Cancer, 1977, v. 40, p.
1354-1357.
Ikeda S. Atlas of flexible bronchofiberscopy. - Baltimore: University Park Press, 1974. - 190 p.
Kovnat D.M., Rath G.S., Anderson W.M. et al. Maximal extent on visualization of bronchial
tree by flexible fiberoptic bronchoscopy. - Amer. Rev. Resp. Dis., 1974, v. 110, p. 88-90.
Lemoine J.M. Endoskopische Befunde der wesentlichen bronchopulmonalen Krankheiten. - Inter-
nist, 1971, Bd 12, S. 43<M36.
Levin D.S., Wicks А. В., Ellis J.H. Transbronchial lung biopsy via the flexible fiberoptic bron-
choscope. - Amer. Rev. resp. dis., 1974, v. 110. p. 4-12.
Marsh B. R., Frost J. K., Carter D. et al. Flexible fiberoptic bronchoscopy/Its place in the
search for lung cancer. - Ann. Otol. (St. Louis), 1973, v. 82, p. 757-764.
Martini N., McCormack P. Assessment of endoscopically visible bronchial carcinomas. - Chest.
1978, v. 73, Suppl., p. 718-720.
Mayer J. E., Ferrucci J. Т., Janower M. L. Fatal complications of percutaneous lung biopsy. -
Radiology, 1970, v. 96, p. 47-48.
Nakhosteen J. Fieberbronchoskopie. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1978. - 60 S.
Neff T.A. Appropriate alternatives to open thoracotomy for diagnosis of pulmonary lesions. -
Ann. Thorac. Surg., 1972, v. 13, p. 625-628.
Neff T. Neede Lung Biopsy. - In: Pulmonary Diagnostic Techniques by T. Petty. - Philadelphia:
Lea a. Febiger, 1975, p. 171-186.
Nordenstrom B. Selective catheterization and angiography of bronchial and mediastinal arteries
in man. - Acta radiol., 1967, v. 6, p. 13-25.
Ocho K., Amemiya R. Practical fiberoptic bronchoscopy. - Tokyo: Igaku-Shoin, 1980. - 112 p.
Otte W., Konn G., Schiessle W. Bioptische diagnostik endothorakaler Erkrankungen. - Stuttgart:
Thieme Verlag, 1971. - 201 S.
Pereira V., Kovnat D.M., Snider G. A prospective cooperative study of complications following
flexible fiberoptic Bronchoscopy. - Chest, 1978, v. 73, p. 813-816.
Petty T.L. Pulmonary Diagnostic Techniques. - Philadelphia: Lea a Febiger, 1975. - 285 p.
Radnez S. Suprasternal node biopsy in lymph spreading intrathoracic disease. - Acta med. scand.,
1955, v. 152, p. 413-415.
Ratliff J.L. Improved Endotracheal tube for Fiberoptic Bronchoscopy. - Chest, 1976, v. 69, N 1,
p. 137-138.
Ray I J. Bronchoscopy with Rigid instruments (Adults). - In: Endoscopy/Ed. G. Berci. - New
York: Appleton-Gentury-Crofts, 1976, p. 551-570.
Rerny J., Arnaud A., Fardom H. et al. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial ar-
teries. - Radiology, 1977, v. 122, p. 33-37.
Sahebiami H. Iced Saline Lavage during Bronchoscopy. - Chest, 1976, v. 69, N 1, p. 131-132.
Schwarz M.J. Mediastinoscopy and open Lung Biopsy. - In: Pulmonary diagnostic techniques/
Ed. T. L. Petty. Philadelphia: Lea a Febiger, 1975, p. 243-248.
Senno A., Moallem S., Quijani E. et al. Thoracoscopy with the fiberoptic bronchoscope. - J.
thorac. cardiovasc. Surg., 1974, v. 67, p. 606-611.
Smiddy J., Ruth W., Kerby G. et al. Flexible fiberoptic Bronchoscope. - Ann. intern. Med.,
1971, v. 75, p. 971-978.
Solomon D.A., Solliday N.H., Gracey D.R. Cytology in Fiberoptic Bronchoscopy. Compa-
rison of Bronchial Brashing, Washing and Post-Bronchoscopy Sputum. - Chest, 1974, v. 65, N
6, p. 616-619.
Specht G. Extensive mediastinoscopy. - Thorax, chir., 1965, v. 13, p. 401-407.
Straaten H. Bronchologische Komplikationen und ihre Therapie. - In: Bronchologische Eingriffe:
Hrsg. R. Ferlinz - Stuttgart: Thieme Verlag, 1976, S. 102-111.
Suzuki Sh., Suzuki H., Endo M. et al. Endoscopic dying Method for Diagnosis of early cancer
and intestinal metaplasia of the Stomach. - Endoscopy, 1973, v. 5, N 3, p. 124-129.
Ward P.H. Mediastinoscopy. - In: Endoscopy/Ed. G. Berci. New York, Appleton-Gentyry-
Crofts, 1976, p. 632-644.
390

Zavala D.C. Diagnostic fiberoptic bronchoscopy: techiques and results of biopsy in 600 patients.
- Chest, 1975, v. 68, p. 12-20.
Zavala D. S. Pulmonary hemorrage in fiberoptic transbronchial biophsy. Chest, 1976, v. 70, N 5,
p. 584-588.
К г л а в е 3
Бондарев И. М., Эртли А. А., Жигалина Л. И. и др. Инсуффляция и инсталляция в каверну
противотуберкулезных препаратов по методу предельных концентраций. - Пробл. туб.,
1975. № 4, с. 17-22.
Виннер М. Г., Шулутко М. Л., Гительман Т. Я. и др. Камни бронхов (Ьгопспо1Ша)/Под ред.
М. А. Шулутко. - Свердловск. 1968. - 64 с.
Герасин В. А. Бронхологические методы лечения. - В кн.: Руководство по пульмонологии/
Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. Л.: Медицина, 1978, с. 151-157.
Герасин В. А., Молодцова В. П. Санация бронхиального дерева в комплексном лечении хро-
нических неспецифических заболеваний легких. - В кн.: Современные методы лечения
неспецифических заболеваний легких. Л.: Медицина, 1977, с. 25-29.
Исаков Ю. Ф., Орловский С. П. Инородные тела дыхательных путей и легких у детей. - М.:
Медицина, 1979. - 168 с.
Лепнев П. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов. - Л.: Медгиз. 1956. - 210 с.
Лукомский Г. И., Шухгалтер И. А. Роль диафрагмы как дополнительного фактора в генезе
послеоперационных ателектазов. - Эспер. хир., 1967, № 2, с. 94-97.
Лукомский Г. И.у Пахомов В. Ф.у Санпитер И. А «Немые» инородные тела в бронхах. -
Сов. мед., 1974, № 8, с. 105-107.
Маршак А. М. Антибиотики. - В кн.: Клиническая фармакология/Под ред. В. В. Закусова.
М.: Медицина. 1978, с. 485-502.
Навашин С. М.у Фомина И. П. Справочник по антибиотикам. Изд. 3-е. - М.: Медицина, 1974.
-416 с.
Пугачев В. С. Применение бронхофиброскопии для удаления инородного тела из верхнедоле-
вого бронха правого легкого. - Журн. ушн. нос. и горл, бол., 1977, № 3, с. 98-99.
Рабкин И. X., Кудрявцева Н. Ф., Машковцева Н. Б. и др. Диагностическое и лечебное зна-
чение универсальной управляемой катетеризации бронхов. - Веста, рентгенол., 1977,
№6, с. 14-21.
Рачинский С. В., Таточенко В. Л., Капранов Н И. Муковисцидоз у детей. - М.: Медицина,
1974. - 167 с.
Саттаров С. С. Бронхолегочные осложнения длительной искусственной вентиляции легких,
их профилактика и лечение. - Анестезиол. и реаниматол., 1977, № 6, с. 3-7.
Стручков В. И., Лохвицкий С. В. Бронхологические методы при заболеваниях легких. - М.:
Медицина, 1972. - 320 с.
Тарасов А. С. Бронхолиты и инородные тела бронхов. - Грудная хир., 1972, № 3, с. 80-84.
Юренев П. Я., Семенович Н. И., Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. - М.: Медицина, 1976. -
160 с.
Altman R.P., Kulczycki L.L., Randolph J.G. et al. Bronchoscopy and bronchial lavage
(BBL) in children with cystic fibrosis. - J. pediat. Surg., 1973, v. 8, p. 809-814.
Amikam В., Landa J., West J. et al. Bronchofiberscopic observation of the tracheobronchial tree
during intubation. - Amer. Rev. resp. dis., 1972, v. 105, p. 747-755.
Birck H. Endoscopic repair of laringeal stenosis. - Trans. Amer. Acad. Ophtal. Otolaring., 1970,
v. 74, p. 140-142.
Birley D.M., Rochford J. D. The management of bronchial lavage. - Proc. roy. Soc. Med., 1968,
v. 61, p. 1159^1160.
Cooper J., Duffin J., Glynn M.F.X. et al. Combination of membrane oxygenator support and
pulmonary lavage for acute respiratory failure. - J. Thorac. cardiovasc. surg., 1976, v. 71,
p. 304-308.
Cunanan O.S. The flexible fiberoptic bronchoscope in foreign body removal. Experience in 300
Cases. - Chest, 1978, v. 73, Suppl. p. 725-726.
Dahm L. S., Ewing C.W., Harrison G.M. et al. Comparison of three techniques of lung lavage
in patients with cystic fibrosis. - Chest, 1977, v. 72, p. 593-5%.
Fischer J. E. Total parenteral nutrition. - Boston: Littel Brown and Company, 1976. - 454 p.
Friedel H. Die endobronchial Cavernenplombenhandlund. - Mschr. 1962, Bd 5, S. 119-123.
Goldman M., Barsamian E., Woods M. et al Tracheal stenosis. A method of dilatation with use
of fiberoptic bronchoscope. - Arch. Surg., 1976, v. Ill, p. 554-556.
Goodman L.S., Gilman A. The Pharmacological basis of therapeutics. 2nd ed. - New York;
MacMillan, 1960. - 1831 p.
391

Holinger P.H., Holinger L.D. Use of the Open tube bronchoscope in the extraction of foreign
Bodies. - Chest, 1978, v. 73, Suppl., p. 721-724.
Hunsicker R.S., Gartner W.S. Fogarty catheter technique for removal of endobronchial foreign
Body. - Arch. Otolaryng., 1977, v. 103, p. 103-104.
Huzly A. Bronchuswaschung beim therapieresistenten Status Asthmatic us. - Endoscopy, 1971, v. 3,
p. 152-153.
Jackson Ch. Prognosis of Foreign Body in the Lung. - J.A.M.A., 1921, v. 77, p. 1178-1182.
Jackson Ch., Jackson C.L. Diseases of the air an food passages of foreign body origin. - Phi-
ladelphia: W. B. Sanders C, 1936. - 142 p.
Jackson Ch., Judd A.R. The role of bronchoscopy in the treatment of pulmonary Abscess. - J.
thorac. cardiovasc., Surg., 1940, 10, p. 179^-201.
Kylstra J. A., Rausch D. C., Hall K. D. et al. Volume-Controlled lung lavage in the treatment of
asthma, bronchiectasis and mucoviscidosis. - Amer. Rev. Resp. Dis., 1971, v. 103, p. 651-665.
Lemoine J. Pathologic bronchique. Etudes cliniques et endoscopiques. - Paris: Doin, 1956. -
216 p.
Mendelson C.L. Aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. -
Amer. J. Obstet. Gynec., 1946, v. 52, p. 191-205.
Pontoppidan H., Geffin В., Lowenstein E. Acute respiratory failure in the Adult. - New Eng. J.
Med., 1972, v. 287, p. 690-698.
Radigan L. R., Glover J. L. Thoracoscopy. - Surgery, 1977, v. 82, p. 425-428.
Rafinski R. Uber die Behandlungsmoglichkeit des Spontanpneumothorax von Kindern mit einer
zeitweiligen Plombierung des sogenannten Drainagebronchus. - Ртах. Pneumol., 1965, Bd 19,
S. 736-746.
Ramirez R.J., Obenour W.H. Bronchopulmonary lavage in asthma and chronic bronchitis. Clin-
ical and physiologic observation. - Chest, 1971, v. 59, p. 146-152.
Renz L.E., Smiddy J.F., Rauscher C.R. et al. Bronchoscopy in respiratory failure. -
J.A.M.A., 1972, v. 219, p. 619-623.
Rodgers В., Rosenfeld M., Talbert J. Endobronchial cryotherapy in the treatment of tracheal
strictures. - J. pediat. Surg., 1977, v. 12, p. 443-449.
Simenstad J. O., Galway C. F., MacLean L. D. The treatment of aspiration and atelectasis by
tracheobronchial lavage. - Surg. Gynec. Obstet., 1962, v. 115, p. 721-728.
Strong M. S., Vaughan C. W., Polanyi T. et al. Bronchoscope carbon dioxide laser surgery. -
Ann. Otol. (St. Louis), 1974, v. 83, p. 769^776.
Thompson H.T., Pryor W.J., Hill J. Bronchial lavage in the treatment of obstructive lung dis-
ease. - Thorax, 1966, v. 21, p. 557-559.
Wanner A., Amikam В., Sackner M.A. A Technique for bedside bronchofiberscopy. - Chest,
1972, v. 61, p. 287-288.
Wanner A., Landa J.F., Nieman R. E. et al. Bedside bronchofiberscopy for atelectasis and lung
abscess. - J.A.M.A., 1973, v. 224, p. 1281-1283.
Wilson H.E. Control of massive hermorrhage during bronchoscopy. - Chest, 1969, v. 56, p.
412-417.
Zavala D.C., Rhodes M.L. Experimental removal of foreign bodies by fiberoptic bronchoscopy.
- Amer. Rev. Resp. Dis., 1974, v. 110, p. 357-360.
К г л а в е 4
Биренберг Е. А. Искусственная вентиляция легких при бронхоскопии под наркозом. - Груд-
ная хир., 1974, № 1, с. 70-72.
Зильбер А. П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. -
М.: Медицина, 1978. - 200 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Герасъкин В. И Руководство по торакальной хирургии у де-
тей. - М.: Медицина, 1978 - 552 с.
Кассиль В. Л., Рябова Н М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. - М.: Ме-
дицина, 1977. - 263 с.
Климанская Е. В. Основы детской бронхологии. - М.: Медицина, 1972. - 176 с.
Лукомский Г. И., Федермессер К. М., Пахомов В. Ф. Эжекционный метод искусственной
вентиляции легких при бронхоскопии. - Грудная хир., 1971, № 6, с. 86-38.
Перельман М. И., Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. - М.:
Медицина, 1981. - 240 с.
Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии. - М.: Медицина, 1979. - 319 с.
Garden E. Recent improvements in techniques for general anesthesia for Bronchoscopy. - Chest,
1978, v. 73, p. 697-700.
392

Duvall A. J., Jonsen A.F., Buchley J. Bronchoscopy under general anesthesia using the sanders
ventilating attachment. - Ann. Otol. (St. Louis), 1969, v. 78, p. 490-498.
Feldman N. Т., Sanders J. An alternate method for fiberoptie bronchoscopic examination of the
intubated Parient. - Amer. Rev. Resp. Dis., 1975, v. Ill, p. 562-563.
Fuller W. R., Davies D. M., Stradling P. Anaesthesia for bronchoscopy prolonged by teaching
and photography. - Anaesthesia, 1972, v. 27, p. 292-300.
Gillick J. S Katheterbeatmungstechnik bei der Bronchoskopie. - In: Bronchologische Eingnffe/
Hrsg.: R. Ferlinz et al. Stuttgart, 1976, S. 46-49.
Gillick J.S. The inflation-catheter technique for ventilation during bronchoscopy. - Anesthe-
siology, 1974, v. 40, p. 503-506.
Heifetz M., Mittenacre S., Lener J. Intermittent positive pressure inflation during fiberoptic bron-
choscopy. - Chest, 1977, v. 72, p. 480-482.
Komersaroff D., McKie B. The «Bronchoflator»: a new technique for bronchoscopy under general
Anaesthesia. - Brit. J. Anaesth., 1972, v. 44, p. 1057-1068.
Kovnat D.M., Ratt G.S. Fiberoptic bronchoscopy in respiratory failure. - Crit. Care Med., 1973,
v. 1, p. 274-276.
Lee S. T. A ventilating bronchoscope for inhalation anaesthesia and augmented ventilation. - Ane-
sth., Analg., Planim., 1973, v. 52, p. 89^-93.
Morales G.A., Epstein B. S., Blanco Ginco et al. Ventilation during general anesthesia for bron-
choskopy. Evaluation of a new technique. - J. thorac. cardiovasc. Surg., 1969, 1969, v. 57, p.
873-878.
Pender J. W., Winchester L. W., Jamplis R. W. et al. Effects of Anaesthesie on ventilation
during bronchoscopy. - Anesth. Analg. Reanim., 1968, v. 47, p. 415-422.
Sackner M.A., Wanner A., Landa I. Applications of bronchofiberscopy. - Chest, 1972, v. 62, p.
70-78.
Sanders R.D. Two ventilating attachments for bronchoscopes. - Delaware Med. J., 1967, v. 39, p.
170-175.
Shinnick J. P., Johnston R.F., Oslick T. Bronchoscopy dunng mechanical ventilation using the
fiberscope. - Chest, 1974, v. 65, p. 613-615.
Spoerel W., Grant P. A. Ventilation during bronchoscopy. - Canad. Anaesth. Soc. J., 1971, v. 18,
p. 179-188.
Tahir A.H. General anaesthesia for bronchofiberscopy. - Anaesthesiology, 1972, v. 37, p.
566-567.

СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 5
1. ОТ СИМПТОМА К ДИАГНОЗУ 7
1.1. От клинического симптома к диагнозу .. 11
1.1.1. Многофакторный анализ клинических
признаков 12
1.1.2. Анамнез. История настоящего заболе-
вания. Жалобы 13
1.1.3. От клинического симптома к верифи-
цированному диагнозу 18
1.1.3.1. Кашель, резистентный к терапии ... 18
1.1.3.2. Кровохарканье 23
1.2. От рентгенологического симптома к диа-
гнозу 28
1.2.1. Долевые и сегментарные затемнения . 28
1.2.1.1. Дифференциальная диагностика до-
левого и сегментарного затемнения при цент-
ральном раке дегкого с острой пневмонией . 49
1.2.1.2. Дифференциальная диагностика до-
левого и сегментарного затемнения при цент-
ральном раке легкого с затянувшейся и хро-
нической пневмонией 52
1.2.1.3. Дифференциальная диагностика до-
левого и сегментарного затемнения при цент-
ральном раке легкого с туберкулезом 52
1.2.1.4. Дифференциальная диагностика до-
левого и сегментарного затемнения при цент-
ральном раке легкого с бронхолитиазом и
инородными телами бронхов 53
1.2.1.5. Дифференциальная диагностика до-
левых и сегментарных затемнений при цент-
ральном раке с эндобронхиальными доброка-
чественными опухолями 54
1.2.1.6. Дифференциальная диагностика сег-
ментарного и долевого затемнения с так на-
зываемыми ателектатическими бронхоэкта-
зами, экссудативным плевритом и некоторы-
ми другими заболеваниями 55
1.2.2. Шаровидные и округлые тени 55
1.2.3. Тонкостенные полости 79
1.2.3.1. Дифференциальная диагностика тон-
костенных воздушных полостей 87
1.2.4. Легочные диссеминации. В.А.Соко-
лов 95
1.2.5. Изменения легочного рисунка 115
1.2.5.1. Усиление легочного рисунка 117
1.2.5.2. Разрежение легочного рисунка 122
1.2.6. Расширение срединной тени и измене-
ния легочных корней 129
1.2.6.1. Переднее средостение 133
1.2.6.2. Заднее средостение 137
1.2.6.3. Центральное средостение 139
1.2.7. «Экссудативные» плевриты 149
2. БРОНХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИ-
АГНОСТИКИ 160
2.1. Бронхоскопия 160
2.1.1. Техника ригидной бронхоскопии 161
2.1.2. Техника бронхофиброскопии 168

2.1.2.1. Особенности осмотра через бронхо-
фиброскоп 173
2.1.3. Техника комбинированной бронхоско-
пии 177
2.1.4. Общая бронхоскопическая симптома-
тика 178
2.1.5. Хромобронхоскопия 210
2.1.6. Хромобронхоангиография.
В. В. Уткин 213
2.1.7. Осложнения при бронхоскопии 215
2.2. Торакоскопия 224
2.2.1. Техника ригидной торакоскопии 224
2.2.2. Техника фиброторакоскопии 226
2.2.3. Общая торакоскопическая симптома-
тика 227
2.2.4. Осложнения при торакоскопии 235
2.3. Биопсия 235
2.3.1. Эндобронхиальная биопсия 236
2.3.1.1. Биопсия для установления диагноза
рака легкого 238
2.3.1.2. Биопсия для определения распро-
страненности опухолевого процесса по длин-
нику бронха 250
2.3.2. Трансцервикальная биопсия 252
2.3.2.1. Медиастиноскопия 253
2.3.2.2. Техника медиастиноскопии 254
2.3.2.3. Техника расширенной медиастино-
скопии. Э. И. Альтман, И. Я Моту с 259
2.3.2.4. Техника медиастиноплевроскопии.
Э. И. Альтман, И. Я. Мотус 266
2.3.2.5. Общая медиастиноскопическая
симптоматика 268
2.3.2.6. Медиастиноскопия при раке легко-
го 274
2.3.2.7. Осложнения при медиастиноскопии . 278
2.3.3. Трансторакальная биопсия 279
2.3.3.1. Игловая биопсия 279
2.3.3.2. Открытая биопсия легкого 281
2.4. Рентгенологические методы исследова-
ния 282
2.4.1. Томография 283
2.4.2. Бронхография 286
2.4.3. Ангиография и катетеризация бронхи-
альных артерий. В. В. Уткин 289
3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 296
3.1. Общие принципы лечения больных с
гнойно-обструктивными заболеваниями лег-
ких 296
3.1.1. Фармакотерапия. В. Г. Кукес 296
3.1.1.1. Борьба с бактериальной инфекцией . 297
3.1.1.2. Стимуляция секретолиза и экспекто-
рации 300
3.1.1.3. Борьба с бронхоспазмом и отеком
слизистой оболочки бронхов 302
3.1.1.4. Замещение иммунологических де-
фектов и улучшение обменных процессов .. 303
3.1.2. Коррекция волемических нарушений.
М. Е. Алексеева, Г. И. Лукомский 305
395

3.2. Санационные бронхоскопии
311
3.2.1. Методы бронхоскопической санации .. 313
3.2.2. Результаты лечения 315
3.3. Лечебные катетеризации 318
3.4. Реанимационные бронхоскопии 322
3.4.1. Промывание бронхов 323
3.4.2. Санация трахеи и бронхов у больных,
находящихся на искусственной вентиляции
легких 335
3.4.3. Бронхологическое пособие при после-
операционных ателектазах 339
3.5. Оперативные эндоскопии 341
3.5.1. Удаление инородных тел трахеи и
бронхов 341
3.5.2. Эндоскопическое лечение доброкаче-
ственных опухолей и рубцовых стенозов тра-
хеи и бронхов. М. И Перелъман 348
3.5.3. Временная окклюзия бронхоплевраль-
ных свищей при бактериальной деструкции
легких.|В И. Герасъкин\ 352
3.5.4. Торакоабсцессоскопия. Э. И Альт-
ман, Г. Л. Некрич 364
3.5.5. Торакоскопическая санация плевраль-
ной полости при эмпиеме. В. Г. Гельдт 369
3.5.6. Удаление инородных тел из плевраль-
ной полости 370
4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕ-
ЧЕНИЕ БРОНХОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
Л. А. Вайсберг 372
4.1. Обезболивание при ригидной бронхоско-
пии РБС 372
4.1.1. Подготовка к наркозу 373
4.1.2. Наркоз 374
4.1.3. Мышечные релаксанты 375
4.1.4. Поддержание адекватного газообмена 375
4.2. Анестезиолого-реанимационное обеспече-
ние бронхофиброскопии (БФС) 380
4.3. Общее обезболивание при медиастиноско-
пии и торакоскопии 383
4.4. Обезболивание при бронхографии 384
Заключение 385
Список литературы
388

*"*"* 5 CONTENTS
1. FROM SYMPTOMS TO DIAGNOSIS 7
1.1. From clinical symptoms and signs to diagno-
sis 11
1.1.1. Multifactorial analysis of clinical signs ... 12
1.1.2. Patient's history. History of the current
disease. Complaints 13
1.1.3. From clinical symptoms to verified di-
agnosis 18
1.1.3.1. Cough resistent to therapy 18
1.1.3.2. Haemoptysis 23
1.2. From roentgenologic signs to diagnosis .... 28
1.2.1. Lobar and segmental opacities 28
1.2.1.1. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in central lung cancer and acute
pneumonia 49
1.2.1.2. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in central lung cancer and pro-
tracted or chronic pneumonia 52
1.2.1.3. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in central lung cancer and
tuberculosis 52
1.2.1.4. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in central lung cancer and in
broncholithiasis or bronchial foreign body 53
1.2.1.5. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in central lung cancer and
endobronchial benign tumors 54
1.2.1.6. Differential diagnosis of lobar and seg-
mental opacities in so-called atelectatic bron-
chiectasia, exudative pleuntis and some other
diseases 55
1.2.2. Spherical and round shadows 55
•1.2.3. Thin-walled cavities 79
1.2.3.1. Differential diagnosis of thin-walled
air-filled cavities 87
1.2.4. Pulmonary disseminations. V.A.Sokolov 95
1.2.5. Changes to the lung pattern 115
1.2.5.1. Enhancement of the lung pattern 117
1.2.5.1. Attenuation of the lung pattern 122
1.2.6. Widening of the median shadow and
changes in the lung hili 129
1.2.6.1. Anterior mediastinum 133
1.2.6.2. Posterior mediastinum 137
1.2.6.3. Central mediastinum 139
1.2.7. "Exudative" pleuritis 149
2. BRONCHOLOGIC METHODS OF DI-
AGNOSIS 160
2.1. Bronchoscopy 160
2.1.1. Technique of rigid bronchoscopy 161
2.1.2. Technique of bronchofiberscopy 168
2.1.2.1. Inspection through bronchofiberscope .. 173
2.1.3. Technique of combined bronchoscopy 177
2.1.4. General bronchoscope signs 178
2.1.5. Chromobronchoscopy 210

2.1.6. Chromobronchiangiography.
V. V. Utkin 213
2.1.7. Complications with bronchoscopy 215
2.2. Thoracoscopy 224
2.2.1. Technique of rigid thoracoscopy 224
2.2.2. Technique of thoracofiberscopy 226
2.2.3. General thoracoscopic signs 227
2.2.4. Complications with thoracoscopy 235
2.3. Biopsy 235
2.3.1. Endobronchial biopsy 236
2.3.1.1. Biopsy to establish diagnosis of lung
cancer 238
2.3.1.2. Biopsy to determine spread of tumor
process along bronchus 250
2.3.2. Transcervical biopsy 252
2.3.2.1. Mediastinoscopy 253
2.3.2.2. Technique of mediastinoscopy 254
2.3.2.3. Technique of extended mediastino-
scopy. E. I. Altman and I. Ja. Motus 259
2.3.2.4. Technique of mediastinopleuroscopy.
E. I. Altman and I. Ja. Motus 266
2.3.2.5. General mediastinoscope signs 268
2.3.2.6. Mediastinoscopy in lung cancer 274
2.3.2.7. Complications with mediastinoscopy ... 278
2.3.3. Transthoracic biopsy 279
2.3.3.1. Needle biopsy 279
2.3.3.2. Open biopsy of lung 281
2.4. Roentgenologic methods of examination 282
2.4.1. Tomography 283
2.4.2. Bronchography 286
2.4.3. Angiography and catheterization of bron-
chial arteries. V. V. Utkin 289
3. ENDOSCOPIC THERAPY 296
3.1. General principles of treatment of patients
with suppurative and obstructive conditions of
lungs 296
3.1.1. Pharmacotherapy V.G.Kukes 296
3.1.1.1. Control of bacterial infections 297
3.1.1.2. Stimulation of secretion and expectora-
tion 300
3.1.1.3. Control of bronchospasm and bron-
chial mucosal edema 302
3.1.1.4. Stimulation of immunity and improve-
ment of metabolic processes 303
3.1.2. Correction of circulating blood volume.
M. E. Alekseeva, G. I. Lukomsky 305
3.2. Bronchoscope toilet 311
3.2.1. Methods 313
3.2.2. Results of treatment 315
3.3. Therapeutic catheterizations 318
3.4. Resuscitative bronchoscopies 322
3.4.1. Bronchial lavage 323
3.4.2. Therapeutic toilet of bronchi and trachea
of patients on artificial pulmonary ventilation ... 335
3.4.3. Bronchologic care in postoperative at-
electasis 339
398

3.5. Operative endoscopies
341
3.5.1. Removal of tracheal and bronchial for-
eign bodies 341
3.5.2. Endoscopic treatment of benign tumors
and cicatricial stenoses of trachea and bronchi.
M. I. Perelman 348
3.5.3. Temporary occlusion of bronchopleural
fistulas in bacterial lung destruction.
W.I.Geraskin] 352
3.5.4. Thoracoabscessoscopy. E.I.Altman
and G. L. Nekrich 364
3.5.5. Thoracoscope toilet of pleural cavity in
empyema. V. G. Geldt 369
3.5.6. Removal of foreign bodies from pleural
cavity 370
4. ANESTHESIOLOGIC SUPPORT TO
BRONCHOLOGIC DIAGNOSIS AND
TREATMENT. L.A. Vaisberg 372
4. 1. Anesthesia for rigid bronchoscopy 372
4.1.1. Preparation for general anesthesia 373
4.1.2. General anesthesia 374
4.1.3. Muscle relaxants 375
4.1.4. Maintenance of adequate gas exchange .. 375
4.2. Anesthesia for bronchofiberscopy 380
4.3. General anesthesia for mediastinoscopy and
thoracoscopy 383
4.4. Anesthesia for bronchography 384
Conclusion 385
References 388

ГЕНРИХ ИЛЬИЧ ЛУКОМСКИЙ
МИХАИЛ ЛЬВОВИЧ ШУЛУТКО
МАТВЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ ВИННЕР
АЛЕКСЕЙ АДРИАНОВИЧ ОВЧИННИКОВ
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Зав. редакцией А В Елисеева
Редактор Н М Карпенко
Художественный редактор О А Четверикова
Оформление и макет художника Г Л Чижевского
Технический редактор Н И Людковская
Корректор Т В Малышева
ИБ-1945
Сдано в набор 31 08. 81 Подписано к печати 17 05 82
Т-02157 Формат бумаги 7Oxl0OVie. Бум. мелованная
Гарнитура Тайме Печать офсет Уел печ л. 32,50.
Уел кр отт 122,52 Уч -изд. л 30,66 Тираж 20 000 экз
Заказ 00639 Цена 4 р 50 к
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина», Москва Петроверигский пер., 6/8
Типография А/О Юхтейстюо, Хельсинки, Финляндия