Н.В. Туркина, А.Б. Филенко
ОБШИЙ УХОД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Н.В. Туркина, А.Б. Филенко
ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
Рекомендовано Угебно-методигеским объединением по медицинскому и фармацевтигескому образованию вузов России в кагестве угебника для студентов медицинских вузов
Товарищество научных изданий КМК Москва ❖ 2007
Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. Общий уход за больными: Учебник. — М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. — 550 с., цв. ил.
В соответствии с программой, утверждённой Министерством здравоохранения РФ, в учебнике рассматриваются основные вопросы общего ухода за больными, поднимаются необходимые вопросы асептики и антисептики, десмургии, неотложных состояний, включая кровотечение и методики его остановки. Описаны основные принципы ухода за больными хирургических и терапевтических клиник. Подробно изложены вопросы выполнения различных манипуляций: все виды инъекций, катетеризаций, измерение артериального давления с использованием всех современных приборов и их подробной характеристикой, термометрия с использованием всех современных термометров, алгоритм постановки банок, горчичников и многое другое. Приведены алгоритмы действий при выполнении различных манипуляций, а также необходимый набор инструментария и материала для их осуществления.
Учебник иллюстрирован фото, схемами, таблицами. При изложении материала авторы сделали акцент на результаты современных научных разработок и новых технологий. Учебник создан по проекту РОКСИ. Предназначен для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.
Рецензент:
ЯЛ. Накатис — профессор, доктор медицинских наук (кафедра нейрохирургии и неврологии с курсом оториноларингологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета)
Рекомендовано Угебно-методигеским объединением по медицинскому и фармацевтигескому образованию вузов России в качестве угебника для студентов медицинских вузов
ISBN 978-5-87317-352-5
© Н.В. Туркина, 2007
© А.Б. Филенко, 2007
© Товарищество научных изданий КМК,
издание, 2007
Посвящается 100-летию
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и 15-летию факультета высшего сестринского образования
ВВЕДЕНИЕ
Проблемы укрепления здоровья, профилактики болезней и ухода за больными с незапамятных времен вызывают озабоченность всего человечества. Здесь уместно привести несколько цитат Флоренс Найтингел (1820-1910), выдающейся английской медсестры, одной из самых образованных и незаурядных личностей Викторианской эпохи:
«В огромном большинстве случаев лица, которым поручен уход за больными, как в семейных домах, так и в больницах, привыкли считать все жалобы и требования больного неизбежными особенностями его болезни; в действительности же жалобы и капризы больных зачастую обусловливаются совершенно иными причинами: недостатком света, воздуха, тепла, спокойствия, чистоты, соответствующей пищи, несвоевременностью принятия пищи и питья; вообще недовольство больного сплошь и рядом зависит от неправильного ухода за ним. Незнание или легкомыслие со стороны окружающих больного являются главными препятствиями правильному ходу процесса, который называется болезнью; вследствие этого процесс этот прерывается или осложняется различными особенностями, всевозможными болями и пр. Так, например, если выздоравливающий жалуется на озноб или жар, если он чувствует себя нехорошо после еды, если у него обнаруживаются пролежни, то вовсе не следует это приписывать болезни, но исключительно неправильному уходу».
«Слово «уход» имеет гораздо более глубокий смысл, чем обыкновенно думают: в общежитии уходом называют подавание лекарства, поправление подушек, приготовление и прикладывание горчичников и компрессов и т.п. На самом же деле под уходом следует понимать регулирование всех гигиенических условий, соблюдение всех правил здравоохранения, столь важных как в деле предупреждения болезней, так и при исцелении их: под уходом следует разуметь регулирование притока свежего воздуха, света, тепла, заботу о чистоте, спокойствии, о правильном выборе пищи и питья, причём ни на минуту не следует упускать из виду, что сбережение сил ослабленного болезнью организма имеет первостепенное значение».
Введение
5
«Но спрашивается, действительно ли от нашей воли зависит устранить все страдания больного? На этот вопрос нельзя ответить безусловно утвердительно. Достоверно только одно: если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет свое естественное течение, а все побочное, искусственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».
Общий уход за больными является неотъемлемой составной частью лечебного процесса. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния больного и обеспечивающие успех лечения. В основном уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая может привлекать к выполнению некоторых манипуляций младший медицинский персонал. Учитывая, что общий уход является составной частью лечебного процесса, считаем, что чётко представлять себе все тонкости его осуществления должен и врач, так как согласно существующему законодательству всю ответственность за состояние больного несёт именно он.
Весь уход строится на принципе так называемого охранительного режима. К нему относятся устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя, создание уютной обстановки и чуткое отношение окружающих к пациенту. Уход за больными не ограничивается выполнением лечебных назначений. Правильный уход предусматривает также создание санитарно-гигиенической обстановки в палате, проведение лечебных процедур, обслуживание больного, наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.
Уход за больными одновременно часто является профилактическим мероприятием. Так, уход за полостью рта у ослабленного больного предупреждает развитие стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта) или паротита (воспаление околоушных слюнных желёз), а уход за кожей предотвращает образование пролежней. Общий уход за больными в поликлинике и на дому в основном осуществляют родственники, под чутким руководством медицинских сестёр.
Проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил, облегчению страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному — всё это составляет понятие ухода за больным. Уход за больным является лечебным мероприятием, и разграничивать два понятия: «лечение» и «уход» нельзя, так как они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и направлены на достижение одной цели — выздоровление больного.
Известный польский врач Владислав Беганьский писал по этому поводу следующее: «Кого не трогает человеческая нужда, кто не обладает мягкостью в обращении, у кого недостаточно силы воли, чтобы везде и всегда господ
б
Н.В. Туркина, А. Б. Филенке. Общий уход за больными
ствовать над собой, тот пусть лучше избирает другую профессию, ибо он никогда не будет хорошим медицинским работником».
Однако помимо любви к делу и внимательного отношения к больному, необходимо обладать необходимыми медицинскими знаниями. Врач должен не только знать все правила ухода за больными и умело выполнять лечебные процедуры (поставить банки, приготовить ванну, сделать инъекцию и др.), но и ясно представлять себе механизм действия лекарства или процедуры на организм больного. Большое значение в уходе за больными имеет наблюдательность. А научиться ей очень трудно. Однако постоянное фиксирование внимания на мельчайших изменениях в состоянии больного постепенно развивает это качество.
Уход за больными делится на общий и специальный.
Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни. В специальный уход входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определённых заболеваниях — хирургических, гинекологических, урологических, стоматологических и др.
Комплекс мероприятий по уходу за больными включает:
1.	Выполнение врачебных назначений — раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка банок, горчичников, пиявок и др.
2.	Проведение мероприятий личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.
3.	Создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате.
4.	Ведение медицинской документации.
5.	Участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных.
6.	Устройство удобной постели для больного и содержание её в чистоте.
7.	Оказание помощи тяжелобольным во время туалета, приёма пищи, физиологических отправлений и т.д.
В данном учебнике авторы постарались изложить методы проведения ухода за больными в условиях стационара, с использованием всех современных технических достижений, вошедших в современную медицину.
ВИДЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В России для оказания медицинской помощи населению создана широкая сеть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Выделяют их следующие типы:
О Б
А Я
Ч А С
Ь
•	стационарные;
•	амбулаторные;
•	санаторно-курортные.
К стационарным относятся больницы и госпитали. Они предназначены для оказания экстренной медицинской помощи, а также планового лечения, выполнения сложных и объёмных диагностических процедур и исследований в тех случаях, когда это невозможно в амбулаторных условиях по медицинским показаниям или по техническим причинам. Различают монопрофиль-ные, т.е. специализированные стационары, которые предназначены для лечения пациентов с каким-либо одним заболеванием, и многопрофильные. В состав многопрофильного стационара входят несколько отделений, например, хирургическое, терапевтическое, гинекологическое и т.д. К стационарным учреждениям относятся также родильные дома, в функции которых входит родовспоможение, лечение беременных, родильниц.
Госпитали в основном оказывают медицинскую помощь действующим и бывшим служащим «силовых» ведомств, ветеранам войн, а также лицам, пострадавшим в результате военных действий.
8
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Клиника (клиническая больница) — стационарное учреждение, в котором помимо лечебной работы в обязательном порядке выполняются научные исследования, а также осуществляется обучение студентов и специалистов.
Стационар включает в себя приёмное, лечебные и диагностические отделения, административный и хозяйственный блоки.
Госпитализация — помещение в стационар лечебно-профилактического учреждения лиц, нуждающихся в обследовании, лечении или родовспоможении. Госпитализация может быть двух видов — экстренная и плановая.
Экстренная госпитализация (как правило, с доставкой пациента в стационар линейными и специализированными бригадами скорой и неотложной помощи) осуществляется в тех случаях, когда состояние больного требует неотложной квалифицированной или специализированной медицинской помощи в условиях стационара (больные с травмами, ожогами, острым или обострениями хронического заболевания).
При плановой госпитализации больной поступает в стационар по направлению врача амбулаторно-поликлинического учреждения в тех случаях, когда проводимые лечебно-диагностические мероприятия неэффективны или их невозможно проводить в домашних условиях. В зависимости от тяжести состояния больного, его возраста, бытовых факторов он может быть доставлен в приёмный покой санитарным автотранспортом или прийти самостоятельно. Возможен перевод из другой больницы после предварительных консультаций специалистов, договоренности и согласия больного и администрации этих лечебных учреждений.
Больной также может обратиться за помощью без направления в случае внезапного плохого самочувствия или другой непредвиденной ситуации.
Помимо стационарных, существуют также ЛПУ амбулаторного типа, санаторно-курортного типа и станции скорой помощи.
Функции амбулаторных учреждений различны.
Диспансеры осуществляют лечебно профилактическую помощь определённым группам больных (ревматологический, кожно-венерологический, психоневрологический, противотуберкулёзный, онкологический и другие диспансеры). Объём этой помощи включает в себя: активное выявление профильных больных среди населения, систематическое активное наблюдение за выявленными больными (патронаж), оказание специализированной лечебной помощи, мероприятия по профилактике. Кроме того, в диспансере проводится изучение заболеваемости и санитарно-просветительная работа среди населения и больных.
Поликлиники — многопрофильные лечебно-профилактические учреждения — предназначены для оказания медицинской (в том числе специализированной) помощи и обследования больных по территориально-участковому принципу.
1. Виды лечебно-профилактических учреждений
9
Амбулатории — это ЛПУ, оказывающие специализированную медицинскую помощь в меньшем объёме, чем в поликлиниках. Принцип работы амбулаторий также территориально-участковый, но располагаются они преимущественно в сельской местности, недалеко от фельдшерско-акушерских пунктов.
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — амбулаторно-поликлиническое учреждение в сельской местности. Организуется в том случае, если населенный пункт удален от других лечебно-профилактических учреждений на расстояние свыше 4-6 километров. Работает по участковому принципу. Входит в состав сельской или центральной районной больницы. Как правило, штат ФАПа следующий: фельдшер, акушерка и санитарка. Персонал ФАПа проводит первую доврачебную помощь на амбулаторном приёме и на дому. На него возлагается выполнение назначений врача, привлечение жителей участка на плановые обследования, участие в проведении диспансеризации населения и выполнение профилактических мероприятий. Важный раздел работы ФАПа — оказание медицинской помощи во время беременности и родов, родовспоможение, наблюдение за родильницами на дому, после их выписки из стационара, наблюдение за детьми в возрасте до трёх лет, медицинское обслуживание детских дошкольных учреждений и школ на территории участка. Работники ФАПа обеспечивают раннее выявление инфекционных больных, проводят противоэпидемические мероприятия, санитарный надзор за территорией населенных мест, производственными помещениями, водоснабжением, предприятиями общественного питания, торговли, коммунальными объектами. Сотрудники ФАПа оказывают экстренную и неотложную доврачебную помощь. В структуре ФАПа предусмотрены койки для госпитализации рожениц, а также для временной изоляции инфекционных больных. Необходим также аптечный пункт для продажи готовых лекарств и предметов санитарии и гигиены.
Здравпункты обычно не являются самостоятельными ЛПУ и входят либо в состав поликлиник, либо медико-санитарных частей. Обычно они располагаются недалеко от рабочего места обслуживаемого контингента (крупный цех, строительный участок и т.д.) и бывают двух видов: врачебные и фельдшерские. В них оказывается доврачебная и первая врачебная помощь при травмах, отравлениях, внезапных заболеваниях. Персонал здравпунктов активно участвует в диспансеризации населения и санитарно-просветительской работе.
К амбулаторным учреждениям относятся также женские консультации. В их функции входит раннее выявление, лечение и диспансеризация больных с гинекологическими заболеваниями; диспансерное наблюдение, а при необходимости и лечение беременных женщин. Важное место в их работе отводится санитарно-просветительской работе и обучению беременных необходимым навыкам ухода за новорожденными.
10
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Медико-санитарная часть (МСЧ) — это комплекс ЛПУ, предназначенных для медобслуживания рабочих и служащих промышленных предприятий, организаций. Она действует по принципу цеховой участковое™ и максимально приближена к месту работы рабочих и служащих. В состав МСЧ могут входить поликлиника, стационар, здравпункты, профилакторий и т.д. Функции МСЧ: оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи, проведение профосмотров, разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение условий труда, выявление и мониторинг профессиональных вредностей.
Территориальное медицинское объединение (ТМО), как и МСЧ, являет собой комплекс ЛПУ, однако ТМО осуществляет медобслуживание не по производственному, а по территориальному принципу.
Станции скорой помощи — лечебные учреждения, круглосуточно оказывающие экстренную медицинскую помощь населению (в случае травм, отравлений, ранений, угрожающих жизни внезапных заболеваниях) на догоспитальном этапе, а также при родах, и осуществляющие госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении, либо рожениц в родильные дома. В крупных городах существуют как линейные подстанции скорой помощи, так и специализированные, например кардиологические, реанимационные, психиатрические и др.
К учреждениям санаторного типа относятся санатории, профилактории и другие учреждения, деятельность которых основана на использовании для лечения и профилактики заболеваний преимущественно природных лечебных факторов (климат, целебные грязи, минеральные источники и др.), а также диетотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.
2
СТРУКТУРА БОЛЬНИЦЫ
Все подразделения больницы можно разделить на две большие группы:
•	лечебно-диагностическая;
•	административно-хозяйственная.
Лечебно-диагностическая часть включает:
•	приёмное отделение;
•	специализированные лечебные отделения (терапевтические, хирургические, гинекологическое и т.д.);
•	оперблок;
•	диагностические лаборатории (клиническую, биохимическую, цитологическую, иммунологическую и пр.);
•	диагностические отделения и кабинеты.
Административно-хозяйственная часть включает:
•	кабинеты главного врача и его заместителей;
•	канцелярию:
•	бухгалтерию;
•	пищеблок;
•	прачечную;
•	аптеку;
•	стерилизационное отделение;
•	отделение переливания крови;
•	котельную.
При поступлении в стационар в большинстве случаев пациент проходит через приёмное отделение. Его правильно организованное и чётко осуществляемое функционирование во многом определяет работу стационара в целом. Качество оказания помощи, правильность и скорость работы с пациентами формируют у них первое (а зачастую и основное) впечатление от стационара и его сотрудников.
2.1.	Приёмное отделение
Приёмное отделение состоит из следующих помещений:
•	вестибюль (зал ожидания для родственников и сопровождающих);
12
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	диспетчерский пост (регистратура);
•	смотровые кабинеты, в т.ч. специализированные (гинекологический, хирургический, травматологический и др.);
•	санитарный пропускник;
•	изоляторы для инфекционных и для социально опасных больных;
•	процедурная и перевязочная;
•	реанимационный зал («шоковая» палата);
•	лаборатория и рентгеновский кабинет;
•	туалеты;
•	вспомогательные помещения (комнаты персонала, кладовки, камера хранения вещей госпитализированных пациентов и др.).
Функции приёмного отделения:
•	оказание экстренной помощи и проведение противошоковой терапии;
•	регистрация пациентов;
•	первичная диагностика;
•	сортировка и отсев инфекционных и непрофильных больных;
•	взятие анализов;
•	санитарная обработка (полная или частичная);
•	организация транспортировки пациента в отделения.
Последовательность работы приёмного отделения:
•	регистрация пациента;
•	тщательный осмотр с целью выявления внешних признаков острозаразных заболеваний и педикулёза;
•	обследование пациента дежурным врачом и постановка предварительного диагноза (в случае госпитализации не по профилю — отказ в госпитализации либо перевод в профильный стационар);
•	выбор врачом вида санитарной обработки и транспортировки (пешком, на кресле-каталке, на каталке);
•	санитарная обработка;
•	транспортировка пациента в сопровождении медсестры в профильное отделение стационара.
В случаях, требующих оказания экстренной помощи, данная последовательность не соблюдается, пребывание пациента в приёмном отделении сокращается до минимума, санитарная обработка либо минимальна (частичная), либо не производится.
2.1.1.	Обязанности дежурной медицинской сестры приёмного отделения
1.	Медсестра регистрирует пациентов в «Журнале учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма 001/у), сверив паспортные данные и данные направления на госпитализацию:
2. Структура больницы
13
•	фамилию, имя и отчество больного;
•	год его рождения;
•	домашний адрес;
•	откуда и кем доставлен больной (вид госпитализации);
•	диагноз направившего учреждения.
В случае отказа от госпитализации указывается причина отказа и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
2.	Заполняет паспортную часть «Медицинской карты стационарного больного» (форма 003/у), повторяя записи, внесённые в «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации». Также вписываются сведения о месте работы и профессии, номер телефона: домашний или родственников (друзей), если больной — одинокий человек. Обязательно отмечаются сведения об имеющейся инвалидности и показания для госпитализации (экстренная, плановая, переводом из другой больницы, «самотеком»), В случае экстренной госпитализации отмечается время, через которое больной был доставлен скорой медицинской помощью.
3.	Медицинская сестра заполняет паспортную часть и левую сторону «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма 066/у).
4.	Составляет акт на принятые на хранение деньги, ценности, одежду и личные вещи пациентов, заполняя квитанцию — ведомость установленного порядка. Принятые документы и ценности больного передаются в администрацию больницы и хранятся там в сейфе.
5.	В смотровом кабинете медицинская сестра проводит больному термометрию, измеряет артериальное давление, проводит антропометрические измерения. отмечая результаты в истории болезни.
6.	Тщательно осматривает волосистые части тела и голову пациента с целью выявления педикулёза, а кожу и слизистые оболочки — для выявления элементов сыпи.
7.	Оказывает первую помощь больным, выполняет назначения дежурного врача; при необходимости вызывает врачей — специалистов и лаборантов, содействуя их работе.
8.	После осмотра дежурного врача и его записей медицинская сестра заканчивает регистрацию в «Журнале учёта и приёма больных и отказов в госпитализации» (форма 003/у). Вносит в журнал:
•	диагноз врача приёмного отделения при поступлении;
•	название отделения, куда направлен больной.
9.	При поступлении
•	больного в возрасте до 16 лет без сопровождения взрослых родственников;
•	больного в бессознательном состоянии или в состоянии, которое непосредственно угрожает его жизни, а также в случае его смерти в приёмном отделении, медицинская сестра обязана дать телефонограмму его родственни
14
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
кам (если телефон известен), сделав запись в «Журнале телефонограмм». Кроме этих случаев, телефонограмма передаётся родственникам, если из приёмного отделения больной переводится в другую больницу.
При криминальном характере травмы, при повреждении, полученном в результате ДТП, и при поступлении по поводу несчастных случаев подростков до 16 лет даётся телефонограмма в органы внутренних дел (дежурному по УВД). Медсестра также даёт телефонограмму при поступлении неизвестного больного, указывая его приметы: пол, приблизительный возраст, цвет волос, рост, телосложение; особые приметы — родимые пятна, рубцы и шрамы; описывается его одежда. Записывает в «Журнал телефонограмм» содержание сообщения, дату, время его передачи и кем телефонограмма принята в отделении милиции.
10.	Организовывает и контролирует проведение санитарной обработки больных.
11.	Организовывает и контролирует транспортировку пациентов в отделения.
12.	Поддерживает санэпидрежим приёмного отделения.
В тех случаях, когда состояние больного критическое, он может поступить прямо в реанимационное отделение, минуя приёмное. Тогда оформление всей медицинской документации проводит медицинская сестра отделения реанимации.
В случаях, когда после осмотра, наблюдения дежурным врачом больного, который поступил в приёмное отделение с направлением на госпитализацию, установлено, что показаний для неё нет, больной может быть отправлен домой. Об этом медицинская сестра делает запись в «Журнале учёта приёма больных и отказов от госпитализации» (форма 001/у). Если больной поступил «самотёком», и после осмотра врачом установлено, что в госпитализации он не нуждается, то ему оказывается помощь как амбулаторному больному. Он отпускается домой, о чем медицинская сестра должна сделать запись в «Журнале регистрации амбулаторных больных» (форма 074/у).
Ошибки в оформлении истории болезни, статистической карты, «Журнала учёта», «Журнала телефонограмм», журнала для справочной службы больницы, нарушения в их оформлении могут стать источником психических, моральных и юридических проблем больного и медицинского персонала. Медицинская сестра приёмного отделения должна быть очень внимательной при заполнении и ведении медицинской документации, описи приёма документов и ценностей от больного, которые являются юридическими документами и могут быть востребованы страховыми организациями, органами правопорядка и юстиции.
2.1.2.	Педикулёз и технология противопедикулёзной обработки
Педикулёз — паразитирование на человеке головных, платяных и лобковых вшей. Это заболевание тесно связано с социально-культурным уровнем
2. Структура больницы
15
человека и его материальным благосостоянием. Часто встречается среди лиц без определённого места жительства, беженцев, в местах лишения свободы, в детских лагерях и воинских частях при несоблюдении санитарно-эпидемиологических норм. Головные и платяные вши являются переносчиками сыпного тифа и других риккетсиозов. Высокая контагиозность обусловливает значительную опасность заражения при непосредственном и бытовом контакте (через одежду, предметы обихода, при совместном проживании, в том числе в условиях больничной палаты). Лобковая вошь передаётся преимущественно при половом контакте. В связи с высокой опасностью заражения и с целью профилактики сыпного тифа и педикулёза медицинская сестра производит осмотр всех госпитализированных пациентов. Производится визуальный осмотр волос, кожи (особое внимание обращается на височно-затылочную область головы) и белья больного. Результат осмотра фиксируется в истории болезни. Если пациент поступает в стационар, минуя приёмный покой, его осмотр проводится на отделении. При обнаружении лиц с педикулёзом (выявление живых особей вшей, гнид и следов расчёсов на месте укусов) проводится санитарная обработка с обязательной обработкой в дезинфекционной камере нательного белья.
2.1.2.1.	Механический способ борьбы с педикулёзом
Показания:
Любая степень поражения головными вшами:
•	беременных, рожениц, родильниц, кормящих женщин;
•	детей до 5 лет;
•	лиц с повреждённой кожей (микротравмы, дерматиты, экзема и др.).
Незначительное поражение людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца-гниды).
Оснащение:
•	клеёнчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного;
•	ёмкость для сжигания или обеззараживания волос, спички; клеёнчатая пелерина, косынки;
•	мыло или шампунь;
•	столовый уксус или 5-10%-ный раствор уксусной кислоты;
•	ножницы, частый гребень, ватный жгутик или нитка;
•	клеёнка или бумага;
•	защитная одежда для персонала: халат, головной убор, перчатки. Выполнение манипуляции:
•	проинформировать больного о наличии педикулёза, способе обработки и получить согласие на обработку, или провести обучение для самостоятельного выполнения процедуры;
16
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	надеть защитную одежду (дополнительный халат, колпак или косынку и перчатки);
•	вымыть больному голову с мылом или шампунем;
•	прополоскать волосы тёплым столовым уксусом;
•	сквозь зубцы частого гребня пропустить ватный жгутик или нитку, обильно смоченную уксусом;
•	тщательно расчесать волосы больного, наклонив его голову над бумагой или клеёнкой;
•	по окончании счесывания сжечь бумагу и клеёнку вместе с насекомыми;
•	использованные предметы продезинфицировать;
•	помещение, в котором проводилась противопедикулёзная обработка, обработать препаратами для дезинфекции;
•	снять защитную одежду и сдать в камерную дезинфекцию;
•	вымыть руки;
•	вещи от лиц с педикулёзом сдать для камерной дезинфекции;
•	сделать запись о проведённой обработке в карте;
•	зарегистрировать случай педикулёза в центре санэпиднадзора;
С согласия пациента можно использовать физический способ обработки — стрижка или сбривание волос.
2.1.2.2.	Химический способ (с помощью инсектицидов-педикулоцидов)
Показания: средняя и высокая поражённость людей головными вшами.
Противопоказания:
Любая степень поражения головными вшами:
•	беременных, рожениц, родильниц, кормящих женщин;
•	детей до 5 лет;
•	лиц с повреждённой кожей (микротравмы, дерматиты, экзема и др.).
Незначительное поражение людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца-гниды).
Оснащение:
•	клеёнчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного;
•	ёмкость для сжигания или обеззараживания волос, спички, клеёнчатая пелерина, косынки;
•	мыло или шампунь;
•	столовый уксус или 5-10%-ный раствор уксусной кислоты;
•	ножницы, частый гребень, ватный жгутик или нитка;
•	клеёнка или бумага;
•	защитная одежда для персонала: халат, головной убор, перчатки, резиновая обувь, респиратор;
•	хорошо проветриваемое помещение;
2. Структура больницы
17
•	препараты для уничтожения вшей головных, платяных, смешанных, разрешение к применению в РФ в установленном законом порядке.
Выполнение манипуляции:
•	подготовить хорошо вентилируемое помещение;
•	проинформировать пациента о наличии педикулёза, о способе обработки и получить согласие на обработку, или провести обучение для самостоятельного выполнения процедуры;
•	надеть защитную одежду;
•	нанести педикулоцид пациенту на волосистую часть головы тампоном или намыливанием;
•	на время экспозиции обвязать голову полотенцем или косынкой;
•	концентрация и экспозиция — строго в соответствии с методическими рекомендациями по применению данного педикулоцида;
•	вымыть голову пациента с мылом или шампунем;
•	прополоскать волосы тёплым столовым уксусом, вычёсывая убитых насекомых и яйца-гниды;
•	тщательно расчесать волосы, наклонив голову над бумагой или клеёнкой;
•	по окончании счёсывания сжечь бумагу и клеёнку вместе с насекомыми;
•	провести дезинфекцию помещения;
•	снять защитную одежду;
•	вымыть руки с мылом;
•	вещи от лиц с педикулёзом сдать для камерной дезинфекции;
•	сделать запись о проведённой обработке в карте;
•	зарегистрировать случай педикулёза в центре санэпиднадзора.
После санитарной обработки пациент транспортируется в лечебное отделение по профилю заболевания.
2.2.	Структура лечебного отделения
Лечебное (терапевтическое) отделение включает:
•	палаты для больных;
•	процедурный кабинет (кабинеты) для выполнения инъекций и децентрализованной стерилизации необходимого для работы материала;
•	процедурный кабинет (здесь проводится постановка клизм, промывания желудка и др.);
•	кабинеты заведующего отделением и врачей (ординаторская);
•	комнату для дежурного сестринского персонала и кабинет старшей медицинской сестры;
•	комнату гигиены для персонала;
•	буфетную для раздачи пищи и столовую для больных;
18
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	санитарный блок (туалет, ванная и душевая комната);
•	бельевую для хранения чистого нательного и постельного белья, халатов и пижам для больных;
•	хозяйственную комнату для хранения инвентаря.
Структура лечебного отделения зависит от его профиля, количества коек, организации. Если в больнице нет отдельно выделенного функционально-диагностического отделения, то могут существовать отдельно диагностические кабинеты: эндоскопический, функциональной диагностики и др.
По существующим нормативам, в терапевтическом отделении на каждые 25-30 коек имеется пост медицинской сестры.
2.2.1.	Оснащение поста медицинской сестры
•	Стол с закрывающимися на ключ ящиками и стул (кресло);
•	шкаф для лекарственных средств и термометров, закрывающийся на замок;
•	сейф для хранения лекарственных средств списков А и Б;
•	холодильник для хранения инфузионных растворов и скоропортящихся медикаментов;
•	шкаф для хранения предметов ухода;
•	передвижной столик для раздачи лекарств;
•	столик для подготовки к манипуляциям;
•	раковина с холодной и горячей водой.
Расположение поста должно быть таким, чтобы медсестра могла видеть все относящиеся к нему палаты. Должна работать сигнализация вызова ме-
дицинской сестры больными из палат (звонок, световое табло). На посту обязательно должно быть табло с указанием фамилии, имени и отчества дежурной медсестры, а также телефон со списком номеров телефонов подразделений больницы, аварийных служб, огнетушитель, план эвакуации больных с отделения и из лечебнопрофилактического учреждения в случае аварийной ситуации (рис. 1).
Рис. 1. Медицинский пост.
2.2.2.	Лечебно-охранительный режим отделения
В основе общепринятого режима лечебно-профилактического учреждения и его лечебных отделений лежат мероприятия, ограждающие больных от тех факторов внешней среды, которые могут отрицательно на них воздействовать, осложняя течение заболевания. Комплекс профилактических, лечебных, орга
2. Структура больницы
19
низационно-хозяйственных мероприятий, направленных на обеспечение удобств пребывания больного, его психического, физического благополучия (комфорта) и безопасности, называется легебно-охранительным режимом (табл. 1).
Лечебно-охранительный режим включает:
•	создание условий и выполнение режима, щадящего психику больного и посетителей;
•	обеспечение больному условий для соблюдения им режима рациональной двигательной активности;
•	соблюдение больными и персоналом правил внутреннего распорядка;
•	соблюдение медицинским персоналом принципов деонтологии.
Соблюдение рациональной двигательной активности больными является важным компонентом лечебно-охранительного режима отделения. Нарушение больными назначенного врачом режима может привести к серьёзным и даже непоправимым последствиям.
В лечебно-профилактических учреждениях приняты четыре режима двигательной активности, которые назначаются больному врачом:
1.	Строгий постельный режим. Назначается больным в остром периоде тяжелых заболеваний — острый инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии, при риске тромбоэмболии и др. Пациенту запрещено садиться и вставать. В некоторых случаях ему запрещается самостоятельно поворачиваться в постели, наклоняться или тянуться за упавшим или стоящим чуть в стороне предметом. Медсестра помогает больному в приёме пищи, проведении всех гигиенических мероприятий: умывание, подача судна и мочеприёмника. Этому необходимо научить и родственников. Перекладывание больного для транспортировки в лечебно-диагностические кабинеты, проведения манипуляций должно быть особенно осторожным. При улучшении состояния врач назначает больному постельный режим.
2.	Постельный режим. Физическая активность увеличивается до поворотов в кровати, выполнения лёгких упражнений лечебной физкультуры под контролем методиста Л ФК или медсестры. При хорошей адаптации больного ему разрешается (после предварительного обучения) садиться на кровати, опустив ноги, самостоятельно принимать пищу. Гигиенические мероприятия проводятся с помощью медицинской сестры при двухступенной системе обслуживания больных или младшей медицинской сестрой при трёхсту-пенной форме. Могут помогать и родственники, обученные медицинской сестрой.
3.	Палатный режим. Больному разрешается вставать и сидеть на стуле рядом с кроватью. Питание и гигиенические мероприятия проводятся в палате. Проводится постепенное расширение двигательной активности больного. Он может подходить к окну и сидеть за столом, в кресле.
20
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Таблица 1
Примерный план внутреннего распорядка дня в лечебном отделении, составленный с учётом требований лечебно-охранительного режима и обязанностей палатной медицинской сестры по обеспечению его выполнения (при двухступенной системе обслуживания больных)
Время суток	Распорядок для больных	Обязанности медицинской сестры
7.00 -7.30	Подъём, термометрия	Зажигает свет в палате (в темное время года), следит за правильностью термометрии, записывает данные в температурный лист.
7.30-8.00	Утренний туалет	Помогает умыться тяжелобольным, перестилает и поправляет им постель. Проветривает палату. Отправляет биологический материал в лабораторию.
8.00-8.10	Передача дежурства	Участвует в утренней конференции медицинских сестёр.
8.10-8.30	Приём лекарственных средств	Раздаёт лекарственные средства больным.
8.30 9.00	Завтрак	Кормит тяжелобольных, помогает раздавать пищу.
9.00-9.30	Обход врачей	Участвует в обходе, записывает назначения или подготавливает больного к исследованиям, сопровождает больного в диагностические кабинеты.
9.30 11.00	Выполнение назначений врача	Ухаживает за тяжелобольными, выполняет различные манипуляции: ставит компрессы, проводит обработку опасных для инфицирования мест и др.
11.00-13.00	Приём лекарственных средств	Раздаёт лекарственные средства.
13.00 13.30	Обед	Кормит тяжелобольных, помогает раздавать пищу.
13.30-16.50	Послеобеденный отдых	Проветривает палаты, следит за соблюдением тишины в отделении, наблюдает за состоянием тяжелобольных.
16.50-17.30	Термометрия	Раздаст гермометры, следит за правильностью термометрии, записывает данные в температурный лист.
17.30-19.00	Посещение больных родственниками	Находится на сестринском посту, контролирует соблюдение лечебно-охранительного режима, состав передач.
19.00-19.30	Приём лекарственных средств	Раздаёт лекарственные средетва и следит за их приёмом.
19.30 20.00	Ужин	Кормит тяжелобольных, помогает раздавать пищу.
20.00-21.30	Выполнение назначений врача	Ставит банки, горчичники, клизмы. Делает вечерние инъекции, раздаёт лекарственные средства.
21.30-22.00	Вечерний туалет	Проводит гигиенические процедуры, поправляет постель, создаёт удобное положение тяжелобольным. Проветривает палаты.
22.00 7.00	Сон	Гасит свет в палатах, укрывает больных, следи i за тишиной в палатах и в отделении. Ежечасно делает обход палат и отделения. Проводит выполнение назначений лечащею и дежурного врачей.
2. Структура больницы
21
4.	Общий (внепалатный) режим. Больному разрешается самостоятельно ходить по отделению, принимать пищу в столовой, ходить в туалет, мыться с ванной и под душем, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. Обязанность медицинской сестры — обеспечить возможность соблюдения больным двигательного режима, разъяснить больному и посетителям последствия его нарушений, контролировать его выполнение. Обо всех случаях нарушения больным режима физической активности медицинская сестра должна проинформировать лечащего врача, а в его отсутствие — дежурного врача отделения, сказав об этом больному.
Соблюдение больным принятого на отделении правил внутреннего распорядка дня является важным фактором обеспечения лечебно-охранительного режима отделения.
2.2.3.	Палатная (постовая) медицинская сестра
Осуществляет уход за больными и наблюдение за санитарным содержанием закреплённых за нею палат. Обеспечивает регистрацию назначений врачей в «лист назначений» и их точное выполнение, присутствует на обходах больных лечащим врачом, заведующим отделением, дежурным врачом, сообщает им сведения о состоянии здоровья больных, получает от врачей дальнейшие указания по уходу за ними. Подготавливает полотенце, дезинфицирующее средство для обработки рук врача. В её обязанности также входит плановая термометрия больных утром и вечером, подсчёт их пульса и дыхания, измерение суточного количества мочи, занесение этих данных в историю болезни и (или) температурный лист.
Палатная медицинская сестра наблюдает за чистотой, тишиной, порядком в палатах. Контролирует и требует от больных соблюдение правил личной гигиены (уход за кожей, полостью рта, волосами, ногтями). Она заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода, наблюдает за своевременным приёмом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья. Оказывает помощь ослабленным больным при умывании, кормлении, питье, промывает глаза, рот, уши, предупреждает образование пролежней.
Палатная медсестра собирает материалы для анализов (мочу, кал, мокроту и др.), передаёт их в лабораторию, своевременно получает результаты исследований и подклеивает их в историю болезни; составляет порционные требования на питание больных. Также принимает вновь поступающих больных, проверяет качество проведённой в пропускнике санитарной обработки, помещает больных в соответствующую палату.
Постовая медсестра ведёт следующую обязательную медицинскую документацию: «Листок учёта коечного фонда», «Журнал учёта лекарственных средств списка А и Б, а также дорогостоящих и остродефицитных препаратов», «Журнал назначений и передачи дежурств».
22
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
2.2.3.1.	Должностная инструкция палатной медицинской сестры отделения
Общая гасть
На должность палатной медсестры назначается лицо со средним медицинским образованием. Назначается и увольняется главным врачом по представлению заведующего отделением, в соответствии с действующим законодательством. Подчиняется непосредственно старшей медсестре отделения. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц. Обязанности
Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.
Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача, в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывает ему об этом.
Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.
Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправлениями, сном. О выявленных изменениях докладывает лечащему врачу.
Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.
Участвует в обходе врачей в закреплённых за нею палатах, докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение, следит за выполнением назначений.
Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, даёт питьё, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т.д.).
Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших.
Проверяет передачи больным с целью недопущения приёма противопоказанной пищи и напитков.
Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для её констатации, подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.
Сдаёт дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закреплённые за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жёсткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за приём дежурства в дневнике отделения.
Контролирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре отделения.
2. Структура больницы
23
Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.
Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечает вес больного в истории болезни. Всем поступившим больным производит измерение температуры тела два раза в день, записывая её в температурный лист.
При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению больного изолирует и немедленно производит текущую дезинфекцию.
По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи и т.д., записывает эти данные в историю болезни.
Следит за санитарным содержанием закреплённых за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и ногтей), за своевременным приёмом гигиенических ванн, сменой постельного и нательного белья, записывает смену белья в историю болезни.
Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.
В случае изменений в состоянии больного, требующих срочных мер, ставит об этом в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.
Следит за тем, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.
Следит за тем, чтобы выданное больным лекарство было принято в её присутствии.
Повышает свою профессиональную квалификацию путём посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
Ведёт необходимую учётную документацию.
В отсутствии сестры-хозяйки совместно с санитаркой отвечает за сохранность полученного белья для больных.
В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.
Права
Палатная медицинская сестра имеет право:
В отсутствии врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным отделения.
Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.
Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.
Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
24
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Ответственность
Несёт ответственность за нечёткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
2.3. Структура операционного блока
Операционный блок — комплекс специально оборудованных помещений, предназначенный для проведения хирургических операций.
На заре развития хирургии, когда наиболее распространёнными операциями были вскрытия гнойников, отсечение нежизнеспособных тканей или частей конечностей и др., их выполняли в госпитальной палате на койке больного, что производило тяжелое впечатление на окружающих. Появление специальных помещений для операций — операционных — относят к началу XVIII в. Впервые в России операционными широко пользовался Н.И. Пирогов в Севастополе (1854). В это же время он пришёл к выводу о необходимости раздельного оперирования раненых с гнойными и негнойными ранами.
Н.В. Склифосовский, создав хорошо оборудованные по тому времени операционные в факультетской хирургической клинике Московского университета, а затем в Институте усовершенствования врачей в Петербурге, один из первых в России ввёл в них правила асептики и антисептики. Организацию отдельных операционных для асептических, гнойных и экстренных операций практически осуществил ВЛ. Оппель в больнице им. И.И. Мечникова в Ленинграде.
Дальнейшее развитие хирургии, углубление её специализации, потребовали создания профилированных операционных — травматологических, нейрохирургических, офтальмологических, гинекологических, урологических, стереотаксических, барооперационных и др., оснащённых в необходимых случаях микрохирургической техникой, рентгеновскими и лазерными установками, аппаратами для искусственного кровообращения и т.п.
Усложнение операций, насыщение операционных техникой привело к необходимости создания оперблока с чётко организованной работой всех звеньев, среди которых основным является операционная.
Оперблок, как правило, входит в состав хирургического отделения. В крупных многопрофильных лечебных учреждениях он может обслуживать несколько хирургических отделений (клиник); иногда несколько оперблоков выделяют в самостоятельное операционное отделение. Помимо операционных, в оперблоке предусматриваются следующие специально оборудованные
2. Структура больницы
25
помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет переливания крови, наркозная, материальная, гипсовая, кабинет заведующего оперблоком, комнаты персонала, санитарный пропускник и др.
Оперблок размещается изолированно от других помещений стационара. Он может находиться при обслуживаемых им отделениях, занимать целый этаж, отдельное здание или пристройку к основному хирургическому корпусу. При размещении оперблока в отдельном здании операционные целесообразно размещать на 2-3 этажах, стерилизационную и другие подсобные и хозяйственные помещения — на первом этаже. В состав оперблока входят операционные для асептических операций. Так называемая гнойная операционная размещается вне оперблока, чаще всего в составе гнойного отделения, операционная для экстренных операций — рядом с приёмным отделением.
2.3.1.	Общие требования к устройству современного оперблока
•	Его помещения должны иметь достаточную кубатуру;
•	освещённость;
•	удобство для уборки и мытья;
•	отделочные материалы помещений должны быть стойкими к многократной стерилизации химическими антисептиками и УФ-лучами;
•	отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных;
•	оборудование — соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и, по возможности, находиться вне операционного зала;
•	в клиниках, в целях преподавания, должна быть предусмотрена возможность наблюдения за ходом операции через стеклянный потолок со второго яруса или посредством телевизионной трансляции в аудиторию;
•	необходима надёжная связь оперблока с подразделениями лечебного учреждения с помощью телефона, сигнализации и системы лифтов.
Назначение и площадь помещений, входящих в оперблок, широко варьируют в зависимости от объёма и диапазона хирургических вмешательств, а также от объёма преподавательской и исследовательской работы учреждения. Расположение и взаимосвязь помещений оперблока, особенности работы в них персонала определяются, прежде всего, требованиями асептики.
Этим требованиям отвечает деление оперблока на зоны с разными режимами работы.
Первая зона — стерильная. К ней относят операционную и стерилизационную для инструментария. Персонал операционной бригады может попасть в эту зону через санпроп}скник и предоперационную, больной поступает из наркозной. В некоторых клиниках границу стерильной зоны обозначают красной линией на полу, переступать её можно только в операционном белье, бахилах и маске.
26
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Вторая зона — строгого режима. К ней относят предоперационную, моечную и наркозную, непосредственно связанные с операционной.
Третья зона — ограниченного режима. К ней относят комнату для хранения крови, аппаратную, инструментально-материальную, помещение медперсонала, экспресс-лабораторию, чистую половину санпропускника и др.
Четвертая зона — общебольничного режима. К ней относят помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны (кабинеты заведующего оперблоком, старшей операционной сестры, комната для использованного белья и др.).
Операционная — специально оборудованное помещение для проведения хирургических операций (рис. 2).
Операционные для проведения асептических операций в типовых больницах развертываются из расчёта 2 на 100 хирургических коек, в клиниках и других научно-исследовательских клинических учреждениях — из расчета 3-4 на 100 хирургических коек. Согласно расчётам, в больницах для одной операционной с одним столом отводится помещение площадью 36-48 м2, высота должна быть не менее 3,5 м, ширина — 5 м. При наличии системы кондиционирования воздуха допускается высота 3 м; в клиниках, где операции демонстрируют, площадь операционной должна быть увеличена до 60-70 м2. При необходимости увеличить пропускную способность в операционной устанавливают второй операционный стол.
Стены, пол и потолок операционной должны быть гладкими, стыки между ними — закруглёнными. Пол обычно выкладывают кафельной плиткой светлых тонов за исключением современных офтальмологических и лапароскопических операционных, где требуется затемнение для лучшей работы оптических приборов и мониторов. Для профилактики возможности образования искры от удара металлическим предметом о каменный пол (что может привести к несчастному случаю) целесообразнее покрывать его электропроводным техническим пластиком, эпоксидной смолой или линолеумом.
В центре операционной или в одном из её углов в полу должно быть отверстие с сеткой для стока грязной воды при уборке. Стены и потолок операционной выкладывают кафелем или окрашивают масляной краской в светлые тона (светло-зелёный, светло-жёлтый, светло-оранжевый). Эти цвета хорошо отражают свет, что имеет важное значение для освещённости помещения. Кроме того, светлая окраска облегчает контроль за уборкой. Применённая в неко
Рис. 2. Операционная.
2. Структура больницы
27
торых клиниках окраска в чёрный цвет распространения не получила. Водопроводные и канализационные трубы прокладывают в стенах; все инженерные коммуникации, обеспечивающие электро- и газоснабжение, отопление и вакуум, должны быть скрытыми. Электрические провода должны проходить в предохранительных бергманновских трубках.
В крупных оперблоках электроснабжение осуществляется от двух раздельных источников. В связи с тем, что в нижних слоях воздуха операционной возможно скопление горючих газов или парообразных веществ, применяемых для наркоза, которые могут взорваться от незначительной искры, распределительный щит с розетками и выключатели располагают не ниже 1,6 м от пола; их устройство должно исключать искрообразование. Во время уборки розетки и выключатели закрывают задвижками. Щит имеет три пары маркированных розеток для подвода электрического тока напряжением 36, 127, 220 В, одну розетку на 380 В и клеммы заземления. Если розетки или выключатели находятся на высоте менее 1,6 м от пола, они обязательно должны иметь искрозащитный корпус. Предусматривается также заземление всех крупных предметов и приборов (включая операционный стол), аккумулирующих статическое электричество. Для нормальной работы электронных приборов должна быть обеспечена экранизация операционной стальной сеткой или контурным заземлением.
Кислород и газообразные средства для наркоза подаются к наркозному аппарату из коллекторов, расположенных вне помещения, или из баллонов. Наиболее рациональным считается монтаж газовых коммуникаций со стороны потолка с подводкой их к операционному столу на подвижных кронштейнах. Трубки должны иметь маркировку во избежание ошибок при подключении газа. Вакуум-система располагается вне операционной и подводится к ней к тому же распределительному щиту, что и газы.
Для освещения операционной используют как естественный (дневной) свет, так и искусственный источник (рис. 3). При планировке операционной необходимо, чтобы окна выходили на север, северо-восток или северо-запад. Операционный стол устанавливают перпендикулярно к окну. В южных широтах, во избежание сильного нагрева операционной солнечными лучами, с наружной стороны окон устанавливают рассеивающие и поглощающие солнечное тепло рифлёные ставни, сверху натягивая полотняный тент. Нормы естественного освещения операционной, определяемого как отношение площади окон к
площади пола, должны быть не менее 1 : 3. Рис. 3. Освещение операционной.
28
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 4. Лампа для искусственного освещения операционного поля.
Наиболее удачно задача естественного освещения операционной решается благодаря устройству больших прямоугольных окон из цельного зеркального стекла, занимающих 2/.( площади стен. Стекло фиксируется в тонких металлических рамах с резиновой прокладкой, обеспечивающей полную герметизацию от пыли и воды. Рамы при открывании окон вращаются по вертикальной или горизонтальной оси. В зимнее время стёкла окон предохраняют от образования влаги и льда, помещая
между рамами сосуд с серной кислотой и обогревая это пространство с помощью радиатора отопления или электрообогревателя. Дневной свет наиболее равномерно распределяется в операционной, имеющей квадратную или круглую форму. При прямоугольной форме глубина помещения не должна превышать высоту оконных рам более чем в два раза.
Для искусственного освещения (рис. 4) операционной используют панельные люминесцентные лампы 400 лк или плафоны с лампами накаливания 200 лк. Некоторые немецкие и американские хирурги считают, что в операционных целесообразнее использовать только искусственное освещение, поэтому предлагают затемнять их на период операций, а новые операционные строить без окон.
Большое значение имеет освещение операционного поля; к нему предъявляются следующие гигиенические требования: достаточная освещённость; минимальные слепящие действия источника света и блескость; равномерность освещения, отсутствие резких и глубоких теней, а также перепадов освещения в процессе операции; приближение спектра излучения искусственного источника к спектру естественного света; отсутствие нагрева лампы. Освещенность на поверхности операционного поля должна быть в пределах 3000-5000 лк, в отдельных случаях допустимо её повышение до 10 000 лк. Цветовая температура должна равняться 4000-4500 °К. Повышение температуры воздуха в зоне операционного стола на высоте 0,5 м от операционного поля не должно превышать 2-3°. Равномерность освещения, т.е. отношение минимальной освещенности к максимальной на протяжении 0,75 м поверхности, не должна быть ниже 0,3. Значительные колебания искусственного освещения в связи с изменением напряжения в электрической сети, достигающие иногда 8-10% и более, неприемлемы при освещении операционного поля; в этих случаях используют стабилизатор напряжения. Освещение, отвечающее перечисленным требованиям, обеспечивают бестеневые лампы (рис. 5А, Б),
2. Структура больницы
29
которые подвешиваются над операционным столом.
Шарнирные, сбалансированные противовесами устройства этих ламп позволяют менять направление лучей света. Благодаря рассеиванию тепла с помощью системы стёкол и наличию воздушной прослойки между ними эти лампы почти не нагреваются.
При необходимости добавочного освещения боковых поверхностей операционного поля используют пере
движные и переносные лампы.
Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуляторов и включающейся автоматически. Специальное устройство для освещения операционного поля требуется при микрохирургических операциях, в рентгеновских операционных и др. В операционных небольшой поликлиники или амбулатории для освещения операционного поля может применяться бестеневая лампа с рефлектором.
Для трансляции операций в аудиторию в бестеневые лампы монтируют телевизионную камеру. Телевизионная установка состоит из трёх основных узлов:
•	камеры, конструктивно объединённой с группой светильников бестеневой лампы;
•	пульта управления установкой;
Рис. 5. А — потолочные бестеневые лампы; Б — передвижная бестеневая лампа.
•	группы просмотровых устройств, размещённых в аудитории.
Съёмка производится в зависимости от условий свечения светильников. Передающий (операционная) и приёмный (аудитория) пункты телевизионной установки связаны между собой двусторонней громкоговорящей телефонной
связью.
Особенности микроклимата операционной заключаются в том, что во время операции повышается температура и влажность воздуха, происходит загрязнение его наркотическими газами и бактериальной флорой, скапливается статическое электричество. Всё это неблагоприятно сказывается на здоровье
30
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
оперируемых и медперсонала, но особенно опасно в связи с возможностью воздушно-капельной инфекции, которая стала одной из основных причин гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода. Всё это диктует необходимость соблюдения повышенных требований к микроклимату оперблока, особенно операционной.
Температура в операционной должна быть в пределах 22-23°, без заметных колебаний при нормальных показателях влажности воздуха. Более высокая температура воздуха (до 25-30°) необходима при операциях у обожженных, а также при длительных операциях на широко вскрытой плевральной или брюшной полости. Отопление современной операционной осуществляется электроплитами, вмонтированными в нижних частях стен, причём постоянство температуры регулируется автоматически терморелейными приборами.
Вентиляция операционной по минимальным санитарным требованиям должна быть принудительной приточно-вытяжной, с преобладанием притекающего фильтрованного воздуха над отсасываемым из помещений, при 10-20-кратном воздухообмене в час. Окна снабжены фрамугами, которые открывают во время уборки помещений. Широкое распространение получили централизованные или местные установки для кондиционирования воздуха с многократным воздухообменом, из которых в операционную поступает подогретый, увлажнённый, стерильный воздух. Наиболее эффективна вентиляция в операционных с линейным (ламинарным) потоком (рис. 6), в которых конди
ционированный воздух поступает через вентиляционные отверстия, расположенные в стене, а удаляется через вытяжные отверстия, расположенные у пола и потолка на противоположной стене. Уже созданы операционные с ламинарным (обычно горизонтальным) воздушным потоком вокруг операционного стола, в зоне которого обеспечивается 500-кратный обмен воздуха в час, благодаря чему практически достигается асептичность воздуха этой зоны.
Оснащение каждой операционной составляют:
•	операционный стол;
•	наркозная аппаратура;
•	аппарат для диатермокоагуляции;
•	оборудование рабочего места операционной сестры;
•	операционная мебель;
•	осветительная система;
Рис. 6. Схематическое изображение ламинарного движения воздушных масс в операционной (указано стрелками).
2. Структура больницы
31
•	сигнализация;
•	специальная аппаратура и оборудование, определяемые профилем операции;
•	вакуум-система для отсасывания крови из операционной раны и мокроты из воздухоносных путей;
•	бактерицидные лампы и др.
В анестезиологическое оснащение входят:
•	наркозный аппарат;
•	подводка кислорода и газообразных средств для наркоза;
•	наркозный столик;
•	термоприборы для операций под гипотермией и др.
Для работы операционной медсестры необходимы малые подвижные инструментальные столики (рис. 7А, Б, В) на высокой ножке, которые располагают рядом с операционным столом; большие передвижные столы типа перевязочного стола Боброва для резерва стерильного инструментария и перевя
зочных средств, находящиеся на некотором отдалении от операционного стола. На отдельных столах находятся шовный материал, растворы, спирт. В стерильных биксах (рис. 8) на подставках рядом с большим столом находится необходимое операционное бельё (простыни, халаты и др.) и перевязочный материал. Через окно в стене между операционной и стерилизационной медсестра получает сетку со стерильными инструментами, растворы, кровь и другие необходимые для операции средства. Через второе окно на подъёмнике удаляются использованное операционное бельё и перевязочный материал.
Наиболее прогрессивным является метод подготовки материалов и инструментов для оперативных
Рис. 7. А — малый инструментальный стол; Б, В — инструментальные столы.
32
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 8. Биксы на подставках.
Рис. 9. Операционный стол.
Рис. 10. Бактерицидный облучатель.
вмешательств в виде специальных наборов (бельё и инструменты в отдельных упаковках). Они заранее стерилизованы и снабжены паспортами с указанием типа набора и сроков его годности. Сейчас постепенно металлические биксы Шиммельбуша уступают место специальным типовым упаковкам одноразового использования.
Мебель операционной, помимо операционных столов (рис. 9), состоит из металлических стульев с вращающимися сиденьями, алюминиевых подставок, штативов для ампул с инфузионными растворами и т.п. Ножки мебели снабжены резиновыми наконечниками для того, чтобы её можно было бесшумно переставлять с места на место. Специальные подставки, каркасы или тазы, обёрнутые простынёй для гашения шума при падении инструмента, устанавливают с каждой стороны операционного стола и рядом с операционной сестрой. На одной из стен операционной устанавливают стенные часы с крупным циферблатом и большой секундной стрелкой, изготовленные специально для операционных.
Для борьбы с бактериальным загрязнением в операционной и других помещениях оперблока устанавливают бактерицидные облучатели (рис. 10) — мощные источники УФ-излучения (ОБН, ОБП, ОБПЕ). Обычно в операционных площадью 40 м2 на высоте не менее 2 м от пола помещают две лампы на противоположных стенах. Из специальной аппаратуры при отдельных операциях хирурги и анестезиологи чаще всего используют различную измерительную и регистрирующую аппаратуру (электрокардиограф, кардиоскоп, тонометр и др.), дефибриллятор, аппаратуру для экстракорпорального кровообращения, микрохирургических операций и операций с применением лазера, рентгенап-
2. Структура больницы
33
Рис. 11. Современная операционная для экстренных вмешательств.
паратуру и др. Следует стремиться к тому, чтобы во время работы в операционной находились лишь те аппараты, которые необходимы для выполнения намеченных операций.
В центрах и крупных отделениях гнойной хирургии имеется свой операционный блок для различных операций при нагноительных процессах. В других больницах и клиниках операционная для гнойных операций располагается в противоположной асептическим операционным части клиники. Целесообразно размещать её рядом с гнойным отделением. Нередко рядом с гнойной операционной располагается гнойная перевязочная и своя материальная комната.
Площадь операционной, предназначенной для гнойных операций (также как и для экстренных), может быть несколько меньшей, чем для асептических (обычно 30 м2), в связи со сравнительно меньшей её загрузкой оборудованием и, как правило, меньшим объёмом работы. В остальном устройство и оснащение операционной для гнойных (и экстренных) операций должно отвечать тем же требованиям, которые предъявляются к асептической операционной (рис. 11).
Как уже было сказано, операционная является основным подразделением операционного блока. Остальные помещения выполняют подсобные, но тоже весьма важные функции, направленные на всестороннее обеспечение проведения хирургических операций.
Предоперационная предназначается для обработки (мытья) рук хирургов и медсестёр. В отделениях, обслуживающих менее 250 коек, она может совмещаться с материальной и инструментальной комнатами.
Стерилизационная — помещение, где производится стерилизация белья, перчаток, перевязочного материала, инструментов для операционной. Она оборудуется стерилизаторами (автоклавами), кипятильниками-стерилизаторами, сухожаровыми стерилизаторами и др. Как правило, размещается отдельно от других помещений оперблока. В небольших больницах может находиться в пределах оперблока, будучи связана с операционной через окно, закрываемое фрамугой.
Кабинет переливания крови обычно оборудуется при обслуживании 100-150 хирургических коек. В нём хранится (в холодильниках) кровь и кровезаменители. В тех случая, когда при оперблоке нет специальной лаборатории, здесь должно быть всё необходимое для определения группы крови и резус-фактора.
34
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 12. Материальная.
Наркозная оборудуется в тех случаях, когда оперблок обслуживает более 200 хирургических коек. Служит для введения больного в состояние наркоза. Интубация больного вне операционного зала значительно уменьшает опасность его инфицирования, поэтому создание наркозных имеет большое значение.
Материальная — комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов (рис. 12). Обычно оборудуется при оперблоке со значительным объёмом работы. При небольшом объёме указанные запасы хранятся в шкафах, находящихся в стерилизационной или предоперационной комнате.
Гипсовая (обычно в оперблоке ортопедических или травматологических отделений) оборудуется всем необходимым для изготовления гипсовых повязок, специальными столами и приспособлениями для наложения повязок.
Кабинет заведующего операционным блоком и комната старшей медсестры на
ходятся в зоне общебольничного режима и связаны с предоперационной че
рез санпропускник.
Санитарный пропускник имеет две комнаты, разделённые между собой душевой, с двумя входами. Первая комната находится в зоне общебольничного режима. Она оборудуется шкафчиками для личной одежды персонала, участвующего в операции. Вторая комната связана с зоной строгого режима. В ней прошедший через душевую персонал одевается в специальный операционный костюм и обувается в специальную обувь. После операции персонал, пройдя в обратном порядке санитарный пропускник, переодевается в свою одежду.
Рис. 13. Рентгенооперационная.
Рентгенооперационная — специально оборудованная комната (рис. 13), предназначенная для рентгенологических исследований, связанных с оперативными вмешательствами (ангиография, зондирование полостей сердца, лечебная эмболизация, рентгено-бронхологическое исследование, миелография и др.), выполняемыми под местным или общим обезболиванием. Обычно она входит в состав рентгенодиагностического кабинета. В оснащение рентгенооперационной, кроме рентгеновской аппаратуры и негатоскопа, должны входить наркозно-дыхательная аппаратура,
2. Структура больницы
35
приборы функциональной и эндоскопической диагностики, инструменты для взятия цитологических и гистологических проб, реанимационное оборудование. Освещение рентгенооперационной должно обеспечивать возможность выключения бестеневой лампы при одновременном автоматическом включения экрана рентгеновской установки и наоборот.
Пол в рентгенооперационной должен иметь дополнительное водонепроницаемое покрытие (плиточное, поливинилхлоридное), стены облицовываются керамической плиткой на всю высоту помещения. Вентиляция должна обеспечивать не менее чем 10-кратный обмен воздуха в час. Необходима подводка кислорода, закиси азота, шланга от вакуум-системы.
Организация работы операционного блока и правила поведения в нём персонала строго регламентированы. Организуют работу оперблока его заведующий и старшая операционная медсестра. Доступ в оперблок строго ограничен; лица, не относящиеся к его персоналу, допускаются только в сопровождении ответственных лиц. В операционной не разрешается находиться лицам с острыми респираторными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами. Вход в операционную в шерстяной или синтетической одежде воспрещается. Для всех участников оперирующей бригады используется специальная одежда (шапочка, рубашка, брюки, бахилы, фартук и маска), отличающиеся по цвету от принятой одежды других подразделений лечебного учреждения, включая и гнойную операционную. Вместо традиционной марлевой маски, закрывающей рот и нос, хирурги надевают прозрачный герметичный шлем, в который постоянно подаётся стерильный воздух, а удаление выдыхаемого воздуха обеспечивается вакуумной системой.
В операционной для плановых операций в первую очередь выполняются чистые операции (на щитовидной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж и др.) и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязнением (холецистэктомия, резекция желудка и др.).
К порядку работы в гнойной операционной предъявляются некоторые дополнительные требования. Хирургические инструменты, перевязочный материал и бельё хранят отдельно и ни при каких условиях не используют при асептических операциях. Исключается совмещение работы персонала (медсестёр, санитарок) в чистой и гнойной операционных. Использованный перевязочный материал сжигают в печах с газовыми горелками, установленных в подвальном помещении операционного корпуса (материалы поступают на сжигание по мусоропроводу, который тщательно дезинфицируют раствором лизола).
Уборка операционного блока производится влажным способом. Различают уборки:
•	предварительную, при которой ежедневно утром, до начала операций, с горизонтальных поверхностей (столы, пол) влажной тряпкой снимают осевшую за ночь пыль;
36
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	текущую, которая проводится во время операции (убирают упавшие на пол марлевые шарики, салфетки, вытирают запачканный кровью пол);
•	после окончания очередной операции убирают весь использованный материал и инструменты, обрабатывают антисептиком клеёнки операционного стола;
•	заключительную, проводимую после операций (мытьё и дезинфекция пола, мебели с включением на 1 час бактерицидных ламп);
•	генеральную, производимую в конце рабочей недели, — потолок, стены, окна и пол помещений моют из шлангов горячей водой с мылом и антисептиками. После просушки помещения и протирания насухо включают на 12-14 часов бактерицидные лампы.
В помещениях оперблока ежемесячно производят бактериологические посевы воздуха, шовного и перевязочного материала, смывов с инструментов. Не реже одного раза в неделю производят посев с рук участников операций. При учащении случаев нагноений послеоперационных ран производят внеочередные посевы, при необходимости — внеочередную генеральную уборку оперблока с временным его закрытием.
Персонал, работающий в операционной, периодически проходит углубленное обследование и бактериологический контроль.
Тестовые задания:
1.	Стационарные лечебные учреждения — это:
а.	Поликлиники.
Ь.	Санатории.
с.	Больницы.
d.	Диспансеры.
е.	Станции скорой помощи.
2.	Как часто следует проводить влажную уборку палат:
а.	Ежедневно.
Ь.	По мере необходимости.
с.	По мере необходимости, но не реже двух раз в день.
d.	По просьбе пациентов или их родственников.
3.	Амбулаторные лечебные учреждения — это:
а.	Поликлиники.
Ь.	Санатории.
с.	Больницы.
d.	Диспансеры.
е.	Станции скорой помощи.
2. Структура больницы
37
4.	Санитарный режим — это:
а.	Лечение больных.
Ь.	Требования к санитарному содержанию помещений.
с.	Требования к отоплению и освещению.
d.	Требования к мебели и внутренней отделке.
5.	При постельном режиме:
а.	Запрещено двигаться в постели.
Ь.	Разрешено ходить по отделению и выходить на прогулки.
с.	Разрешено поворачиваться в постели, но не разрешено вставать.
d.	Разрешены ограниченные перемещения в пределах палаты.
6.	Функции приёмного отделения:
а.	Оказание доврачебной помощи.
Ь.	Регистрация пациентов.
с.	Санитарная обработка (полная или частичная).
d.	Проведение профосмотров сотрудников больницы.
е.	Организация транспортировки пациента в отделения.
f.	Проведение всех экстренных операций.
7.	В приёмное отделение стационара обратилась пожилая женщина, которая погув-ствовала себя плохо на улице. Ваши действия:
а.	Направить в поликлинику по месту жительства.
Ь.	Осмотреть больную, оказать необходимую помощь и решить вопрос о дальнейшем лечении.
с.	Направить больную за направлением на госпитализацию в поликлинику.
d.	В зависимости от наличия медицинского страхового полиса и регистрации в данной местности (районе, городе) решить вопрос об объёме медицинской помощи и госпитализации.
е.	Обеспечить транспортировку больной санитарным транспортом в профильный стационар с предварительным оказанием минимальной доврачебной помощи.
f.	Оказать специализированную помощь, при необходимости вызвав врача-консультанта из другого стационара.
8.	Больному при строгом постельном режиме:
а.	Нельзя двигаться вообще.
Ь.	Можно шевелить конечностями, поворачивать голову.
с.	Отправление естественных надобностей разрешено только с помощью медсестры.
d.	При хорошей адаптации показаны занятия лечебной физкультурой.
При обнаружении педикулёза у больного в приёмном отделении стационара действия медицинского персонала закликаются в следующем:
а.	Отказать больному в госпитализации.
Ь.	Отправить одежду и бельё на дезинсекцию.
с.	Провести мытьё больного с мылом в ванной.
d.	Невзирая на протесты больного, провести бритьё головы.
е.	Обработать волосистую часть головы педикулоцидами.
3
ТРЕБОВАНИЯ К САНИТАРНОЙ ОБРАБОТКЕ ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В условиях ЛПУ дезинфекционные мероприятия являются единственным методом воздействия на разрыв цепи передачи инфекционного начала, независимо от того, инструмент ли это, оборудование или руки медицинского персонала. Кроме этого, в условиях стационара дезинфекционные мероприятия являются единственными, направленными на защиту от передачи инфекции медицинскому работнику.
Под понятием дезинфекция понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва пути передачи возбудителей. Под понятием стерилизация понимается полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов.
В дезинфектологическом отношении все инструменты и приборы разделены на три категории, в зависимости от риска инфицирования: критичные, полукритичные и некритичные (табл. 2). Эта классификация была введена еще в 1968 г. американским ученым Сполдингом и оказалась настолько простой и логичной, что до сих пор, с некоторыми изменениями и уточнениями, используется специалистами по противоинфекционной работе и эпидемиологии во всем мире. При использовании этой классификации более ясным становится характер требующихся методов обеззараживания. Все дезинфекционные мероприятия подразделяются на четыре уровня:
1.	Стерилизация.
2.	Дезинфекция высокого уровня.
3.	Дезинфекция промежуточного уровня.
4.	Дезинфекция низкого уровня.
Инструменты и приборы, проникающие в стерильные органы и ткани, относятся к категории критичных, несут высокий риск инфицирования при загрязнении любыми микроорганизмами, в том числе и спорами бактерий.
Стерильность предметов, проникающих в стерильные ткани и сосуды, является обязательной. Большинство предметов этой категории должны ис-
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
39
Таблица 2
Данная таблица коррелирует классификацию больничных инструментов по Сполдингу с уровнем дезинфекции (по данным ЕРА)
Классификация больничных инструментов и предметов Критичные — проникают в стерильные ткани или сосудистое русло Полукритичные — соприкасаются со слизистыми оболочками (за исключением стоматологических инструментов) Некритичные	Примеры больничных инструментов и предметов Имплантанты, скальпели, иглы, другие хирургические инструменты Эндоскопы Термометры, ванны для 1 идротера-пии Стетоскопы, настольные приборы, подкладные судна	Классификация процессов по Сполдингу Стерилизация — спороцидные химические вещества, длительный контакт Дезинфекция высокого уровня — спороцидные химические вещества, кратковременный контакт Дезинфекция промежуточного уровня Дезинфекция низкого уровня	Классификация средств по ЕРА (американское агентство по охране окружающие среды) Химический стерилянт-де-зинфектант Химический стерилянт-де-зинфектант Дез. средства с указанием в инструкции по применению о наличии туберкулоцидной активности Дез. средства без указания в инструкции о наличии туберкулоцидной активности
пользоваться однократно в стерильном виде либо стерилизоваться паром под давлением.
Возможно также использование химических стерилизующих средств на основе альдегидов (например «Делансаль» производства ЗАО «Петроспирт»), 6%-ной стабилизированной перекиси водорода, надкислот.
Полукритичные инструменты и приборы — это объекты, которые контактируют со слизистыми оболочками и повреждённой кожей. Эти инструменты и приборы не должны содержать каких-либо микроорганизмов, но могут содержать споры бактерий. Неповреждённые слизистые оболочки обычно служат барьером для инфицирования спорами широко распространенных бактерий, однако они подвержены действию других микроорганизмов, например микобактерий (возбудителей туберкулёза) или вирусов.
Эти приборы нуждаются в дезинфекции высокого уровня, при которой происходит уничтожение всех микроорганизмов, за исключением некоторых бактериальных спор. Предпочтение здесь отдаётся препаратам на основе альдегидов (например «Делансаль»), стабилизированной перекиси водорода, надкислот. Паровая стерилизация является предпочтительным способом обработки термостабильных инструментов.
40
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Однако для некоторых полукритичных инструментов и приборов, таких как ванны для гидротерапии, достаточной является дезинфекция среднего уровня. Средства для такой дезинфекции (на основе хлора, фенолов, йодофоров) инактивируют вегетативные формы бактерий, большинство вирусов и грибов, однако не действует на споры бактерий.
Некритичные инструменты и приборы контактируют только с неповреждённой кожей или вообще находятся лишь в окружении человека. Неповреждённая кожа является барьером для большинства микроорганизмов, стерильность здесь не является обязательной. Для обработки некритичных инструментов могут применяться средства дезинфекции низкого уровня на основе фенолов, спиртов, гуанидинов, поверхностно-активных веществ: четвертичноаммониевых соединений и амфотерных аммониевых соединений (например «Лизафин», «Лизафин-специаль», «Делансин», «Амифлайн»),
В соответствии с концепцией универсальной безопасности, предложенной Американской ассоциацией профессионалов инфекционного контроля, все пациенты потенциально инфицированы микроорганизмами, переносимыми с кровью, и, как следствие, все инструменты и оборудование, контактирующее с кровью, повреждёнными слизистыми, должны подвергаться дезинфекции высокого уровня с использованием надежных дезинфицирующих средств.
Внимание! Тщательная очистка, которая позволяет удалить большинство микроорганизмов с поверхности обрабатываемых предметов, всегда должна предшествовать процессу дезинфекции или стерилизации.
3.1.	Основные методы стерилизации
Существующие термические методы стерилизации инструментария требуют применения специальной аппаратуры (стерилизаторы). При этом очищенные инструменты на рекомендованное время кладут в дезинфицирующий раствор, промывают водой и затем сухими помещают в стерилизатор.
Паровая стерилизация. Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под высоким давлением.
Основные режимы (табл. 3):
•	121 °C в течение 30 минут при давлении 1,036 бар;
•	133 °C в течение 3-4 минут при давлении 2,026 бар.
Температура и длительность стерилизации могут варьировать в зависимости от типа стерилизатора и обрабатываемых объектов.
Воздушная стерилизация. Стерилизующим агентом является сухой, горячий воздух.
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
41
Таблица 3
Основные режимы стерилизации
Температура	Время
171 °C	60 минут
160 °C	120 минут
149 °C	150 минут
141 °C	180 минут
121 °C	12 часов
Металлические приборы (щипцы, скальпели и т.д.) необходимо при стерилизации разместить так, чтобы при контакте с другими металлическими предметами острые детали не затупились. При покупке стерилизатора необходимо потребовать от продавца лицензию, гарантию обслуживания и ремонта, подробную инструкцию по эксплуатации.
В лечебных учреждениях появляется всё больше современного оборудования, для которого физические методы стерилизации не являются приемлемыми, т.к. оборудование не выдерживает высоких температур, изготовлено из термолабильных материалов. В этих случаях предпочтительным методом является химическая дезинфекция.
Понятие дезинфекции высокого уровня на территории РФ было введено в действие санитарными правилами СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Под дезинфекцией высокого уровня (ДВУ) понимается дезинфекция, при которой уничтожаются патогенные и условно патогенные микроорганизмы (вирусы, включая возбудителей парентеральных гепатитов, ВИЧ-инфекции, бактерии, в т.ч. микобактерии туберкулёза, грибы рода Кандида и дерматофиты) по режимам дезинфекции высокого уровня. Обязательным условием для дезинфицирующего средства, используемого для ДВУ, является его спороцидное действие.
3.1.1. Примеры дезинфектантов высокого уровня и стерлянтов
«Делансаль» (производство ЗАО «Петроспирт», г. Санкт-Петербург) — готовая к применению прозрачная бесцветная жидкость, содержащая 2,3-2,7% глутарового альдегида в качестве действующего вещества.
Срок годности средства в невскрытой упаковке производите-ля составляет 1,5 года, после вскрытия канистры — 2 месяца.
Для дезинфекции высокого уровня время выдержки состав- ИВД ляет 20 минут, для стерилизации — 10 часов, возможно время увеличения до 18 часов. Средство можно использовать многократно, если его внешний вид не изменился, для дезинфекции изделий — в течение 14 суток, для стерилизации и дезинфекции высокого уровня — в течение 30 суток.
42
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых не может быть рекомендован ни один препарат. Это, прежде всего, микробиологическая эффективность средства, безопасность при применении, как для персонала, так и для пациентов; учитывается также профиль совместимости с материалом обрабатываемых изделий (стандартом считается воздействие, которое на материалы оказывает глутаровый альдегид). Кроме того, препарат не должен быть вязок, т.е. легко смывается водой. Удобство в применении также играет немаловажную роль. Идеальный препарат, обладающий всеми перечисленными свойствами, получить очень сложно, и он до сих пор не создан.
Применительно к лечебно-профилактическим учреждениям, в зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей, необходимо использовать различные технологии обеззараживания и различные дезинфицирующие средства. В связи с этим перед практиками встают трудные задачи выбора оптимальных средств дезинфекции с учётом спектра их действия, безвредности, вида объекта и стоимости. Наиболее перспективным путём создания дезинфицирующих средств является создание композиций, включающих, помимо одного или нескольких действующих веществ, различные функциональные добавки, целенаправленно изменяющие их свойства.
Следует учесть, что у каждого из этих соединений есть определённый спектр антимикробной активности в отношении микроорганизмов, который и определяет эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного на основе данного соединения. В некоторых случаях сочетание нескольких химических агентов позволяет несколько усилить антимикробный спектр действия препарата (эффект синергизма), однако определяющее действие обеспечивается основным химическим веществом, входящим в данный препарат.
Препараты для обработки медицинских инструментов должны отвечать многим требованиям. Но первостепенное значение имеет микробиологическая активность. В нашей стране зарегистрировано множество препаратов, имеющих в своем составе одно или несколько четвертичных аммониевых соединений: «Вапусан 2000» «Наутимекс Индастри», Швеция; «Дезэффект» ЗАО «Центр-дезинфекции», Россия; «Самаровка» ООО «Самарово» и множество других (35% из всех зарегистрированных на отечественном рынке препаратов приходится именно на долю ЧАС). К применению такого рода препаратов для обработки инструментария и жизненно важных объектов нужно относится с большой осторожностью ввиду их недостаточной антимикробной эффективности (табл. 4). ЧАСы обладают целым рядом преимуществ — малой токсичностью, хорошими моющими свойствами, но относительно их эффективности, особенно в отношении полирезистентной больничной флоры, вирусов и микобактерий, несколько лет велись дебаты между российскими учёными и практиками. Зарубежные же руководства (например, рекоменда-
Таблица 4
Основные характеристики дезинфектантов и химических стерилянтов, используемых в здравоохранении
Действующее вещество	Активность	Преимущества	Недостатки	Использование
Спирты (эти-	Эффективность	Быстрое действие.	Для достижения адекватного уровня дезин-	Дезинфекция наружных
ловый и изо-	против вегетатив-	Отсутствие остаточного	фекции необходим влажный контакт в течение	поверхностей и некото-
пропиловый)	ных микроорганизмов, грибов, микобактерий. Исключение: изопропил не обладает эффективностью против нелипидных вирусов.	химического эффекта. Не оставляет пятен.	5 минут. Отсутствие спороцидной активности и остаточного действия. Снижение концентрации за счет выветривания, возгораемые. Могут сушить и вызывать раздражение кожи. Инактивируются органическими веществами. Приводят к разбуханию и повышению твёрдости резины и пластика.	рого оборудования (стетоскопов). В качестве кожных ан- тисептиков.
Четвертичные	Эффективность	Детергентная актив-	Подавление эффективности в присутствии	Рутинная очистка стен,
аммониевые соединения (ЧАС)	против грамполо-жительных и некоторых грамотрица-тельных вегетативных бактерий, грибов, липофильных вирусов.	ность	органических материалов. Отсутствие спороцидного и туберкулоцидного эффектов, отсутствие эффективности против гидрофильных вирусов. Легко абсорбируются и нейтрализуются многими материалами (хлопком, шерстью). Несовместимы с мылом из-за щёлочности. Некоторые могут быть контаминированы гра-мотрицательными микроорганизмами.	полов, мебели. Могут использоваться для дезинфекции некритичных поверхностей.
Фенолы	Эффективность против широкого ряда микроорганизмов.	Оставляют остаточную плёнку на дезинфицируемых поверхностях.	Могут вызывать раздражение и депигментацию кожи. Инактивируются органическими материалами. Разъедают резину и некоторые пластмассы. Необходим контакт в течение 10 минут минимум.	Обеззараживание больничного оборудование и помещений. Некритичные медицинские приборы и инструменты.
Не используется в отделениях для новорожденных (могут продуцировать анемию).
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
Продолжение табл. 4
Действующее вещество	Активность	Преимущества	Недостатки	Использование
Хлорактивные	Эффективность	Низкая стоимость.	Вызывают коррозию металлов.	Деконтоминация брызг
соединения	против бактерий, грибов, микобактерий, вирусов.	Быстрота дсйствия/вы-сокая активность.	Трудно комбинируются с детергентами.	крови. Инакгивируются органическими соединениями. Дезинфекция унитазов, Могут отбеливать белье.	раковин, ванн. Потенциальная канцерогенность при контакте Дезинфекция в полевых с формальдегидом.	условиях и при эпиде- миях.
Иодофоры	Эффективность против бактерий, грибов, вирусов.	Быстрота действия. Отсутствие токсичности и раздражающего эффекта. Сильное детергентное действие.	Вызывают коррозию металлов.	Дезинфекция некоторых Ухудшают качество резины и некоторых пла- предметов	(термомет- стмасс.	ров, ванн	для гидроте- Могут вызывать ожоги тканей.	рапии). Инактивируются органическими материалами. Оставляют пятна. Не обладают спороцидной активностью
11ерекись во-	Широкий спектр	Может способствовать	При попадании в глаза может вызывать ожоги. Ручная или автоматиче-
дорода	активности против микроорганизмов, включая споры.	снятию органического загрязнения, не фиксирует кровь. 11е требует активации. Без запаха, нетоксично. Безопасность для окружающей среды. Легко удаляется.	Обесцвечивает и несовместима с такими ме- ская дезинфекция и сте-таллами, как латунь, цинк, медь, серебро; воз- рилизация больничного можен отрицательный эффект на качество вы- оборудования, включая шеперсчисленных материалов эндоскопов, эндоскопы, если они в них имеются и некачественно покрыты защитными материалами (хромирование).
Надуксусная	Широкий спектр	Быстрота действия при	Дорогостоящее.	Автоматический про-
кислота	активности против микроорганизмов, включая споры.	низких концентрациях и температурах. Эффективность в присутствии органических материалов. Не требует активации. Совместима со многими другими дезинфектантами.	Возможный отрицательный эффект на качест- цесс обработки эндо-во материалов эндоскопов при несоблюдении скопов, бронхоскопов и инструкции по времени и экспозиции.	другого оборудования. Концентрат может вызывать ожоги кожи и чувствительного к на-слизистых.	греванию. Нестабильна.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Оконтание табл. 4
Действующее вещество	Активность	Преимущества	Недостатки	Использование
Глутаровый	Широкий спектр	Нс повреждает изделия Нестабильность.	Дезинфекция высокого
альдегид	активности против микроорганизмов, включая споры.	из резины, металлов.	Высокая стоимость. Эффективен в присут- Нуждается в активации. ствии органических ма- можст вызывать ожоги кожи и слизистых, тсриалов. Применим на оптиче- ских инструментах.	уровня и стерилизация (эндоскопы).
Формальдегид	Широкий спектр активности против микроорганизмов включая споры.	Не требует активации. Потенциальное канцерогенное действие. Ограниченный прямой контакт. Резкий запах, раздражающее действие.	Обработка гсмодиали-заторов, дезинфекция водных систем.
Третичные	Широкий спектр	Стабильны, хорошо рас-	Широкое применение
амины	активности против микроорганизмов включая споры. Активный тубер-кулоцид.	творимы в воде, не повреждают обрабатываемые поверхности, обладают моющими свойствами. Относительно малотоксичны.	для дезинфекции изделий медицинского назначения.
Примечание. Таблица составлена на основе рекомендаций американской и европейской Ассоциации специалистов по противо-инфекционной работе и эпидемиологии, американского официального руководства по дезинфекции и стерилизации под редакцией Seymour S. Block, 2001 г.
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования.
46
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ции Ассоциации специалистов по противоинфекционной работе и эпидемиологии) рекомендуют использование соединений четвертичного аммония для санитарной обработки некритичных поверхностей — пола, мебели и т.д. в связи с недостаточной микробиологической эффективностью.
Внимание! Использование препаратов только на основе ЧАС для обработки изделий медицинского назначения в Европе и США запрещено.
В этом случае следует выбирать препараты на основе нескольких действующих веществ, композиционные. В качестве примера композиционных средств можно привести препараты производства предприятия «Петро-спирт» — «Лизафин», «Лизафин-специаль», «Делансин».
«Лизафин» — прозрачная жидкость от светло-жёлтого до тёмно-жёлтого цвета. Содержит в своем составе 30% алкилди-метиламмония хлорида, 0,5% глутарового альдегида, 5% глиок-|1Г'- - саля в качестве действующих веществ, функциональные добав-I ки. Срок годности рабочих растворов — 14 суток. При появле-нии осадка, изменения цвета раствор заменяется на новый.
£ Средство предназначено к применению в ЛПУ для:
• дезинфекции поверхностей, мебели, сантехоборудования, предметов ухода за больными, лабораторной посуды, уборочного инвентаря, медицинских отходов (перевязочный материал, ватно-марлевые салфетки, изделия медицинского назначения и бельё однократного применения перед утилизацией) при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной этиологии, кандидозах и дерматофитиях;
•	дезинфекции поверхностей в помещениях, сантехоборудования, изделий медицинского назначения при чуме и холере;
•	проведения генеральных уборок;
•	борьбы с плесенью;
•	дезинфекции стоматологических оттисков, зубопротезных заготовок и др.;
•	дезинфекции и предстерилизационной очистки, в т.ч. при совмещении в одном процессе, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты);
•	дезинфекции и предстерилизационной очистки (или окончательной — перед дезинфекцией высокого уровня эндоскопов), в том числе при совмещении в одном процессе гибких и жёстких эндоскопов, инструментов к ним;
•	предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним.
Препарат обладает хорошими моющими и очищающими свойствами, совместим с изделиями из любых материалов, не портит обрабатываемые поверхности. Не вызывает аллергических реакций у медицинского персонала. Разрешена обработка в присутствии пациентов.
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
47
«Лизафин-специаль» — препарат в отличие от «Лизафина» имеет краситель синего цвета. Получены разрешения на его применение на объектах железнодорожного транспорта и метрополитена, в области ветеринарии.
«Делансин» — дезинфектант нового поколения. В своем составе в качестве одного из действующих веществ содержит третичный амин, который обладает более сильным антимикробным действием по сравнению с ЧАСом. Срок годности рабочих растворов — 14 суток. Поскольку препарат малотоксичен, то рекомендуется его применение в детских учреждениях, в частности он разрешён для обработки кювезов для новорождённых, пищевой посуды. Особенностью этого препарата является и возможность его применения для дезинфекции замкнутых контуров (слюноотсосных систем, систем для липосакции и др.). Он также используется для дезинфекции, в т.ч. совмещённой с предсте-рилизационной очисткой, инструментов механизированным способом с использованием ультразвука. Остальные показания к применению такие же, как у препарата «Лизафин».
Рабочие концентрации — 0,05-2%.
3.2.	Требования к санитарной обработке поверхностей
На сегодняшний день в качестве дезинфицирующих препаратов для поверхностей в стационарах на первом месте стоят хлорсодержащие дезинфектанты.
«Хлорапин». Выпускается в форме таблеток и гранул. Препарат хорошо растворим в воде, имеет лёгкий запах хлора. Пред-назначен для засыпки биологических выделений как на поверх-	\
ностях, так и в ёмкостях!	t
В условиях стационара следует принимать во внимание воз- $ можность формирования «госпитальных штаммов», обладающих KUzS I повышенной устойчивостью и приводящих к возникновению 1==^? I вспышек гнойно-септических инфекций, поэтому в ЛПУ необхо- ERpt? I димо проводить ротацию (замену) дезинфицирующих средств.
В этих случаях используют композиционные средства с иными к-------л
действующими веществами, такие как упоминавшиеся выше «Лизафин», «Лизафин-специаль», «Делансин». Препараты, помимо антимикробной активности, обладают хорошими моющими и очищающими свойствами, не оставляют разводов и не портят обрабатываемые поверхности. Некоторые препараты (например, на основе гуанидинов, полимерные антимикробные
48
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
лаки) оставляют на поверхностях плёнку, что приводит к эффекту прилипания обуви, к трудностям при отмывании поверхностей от пыли и грязи.
«Лизафины» и «Делансин» имеют разрешение на обработку поверхностей в присутствии пациентов. Рекомендованы для генеральных уборок (табл. 5).
Другой тип дезинфектантов — это готовые растворы-спреи для быстрой дезинфекции медицинского оборудования, труднодоступных мест, небольших поверхностей, мест разлития крови, не требующие смывания водой, т.к. по истечении времени воздействия на инфекционный агент они испаряются.
Для обработки поверхностей, оборудования предприятие «Петроспирт» рекомендует препарат «Амифлайн». Спрей не содержит глутарового альдегида, поэтому не вызывает аллергических реакций. Возможна обработка поверхностей в присутствии пациентов. Время выдержки препарата — 15-45 минут. В отличие от некоторых импортных спреев «Амифлайн» воздействует на микобактерии туберкулёза, поскольку содержит в своем составе третичный амин. Препарат удобен для применения также в стоматологических кабинетах, амбулаториях, машинах скорой помощи.
3.3.	Требования к санитарной обработке рук медицинского персонала
Гигиена рук медицинского персонала является одной из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь передачи внутрибольничных инфекций.
Поверхностный слой эпидермиса stratum сотеит построен из уплощённых отмерших клеток — корнеоцитов, и верхний слой кожи включает примерно 15 таких слоёв. Роговой слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, играющими роль в поддержании влажности кожи и её проницаемости. Примерно каждый день формируется такой новый слой, который полностью замещается каждые две недели. Ежедневно со здоровой кожи отшелушивается около 107 кожных чешуек, 10% из которых содержат жизнеспособные бактерии.
По предложению американского ученого П.Б. Прайса, микроорганизмы разделяются на те, которые способны жить и размножаться в коже — резидентная микрофлора, и те, которые только контаминируют кожу — транзи-торная микрофлора.
Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов может быть очень высокой. Часто возбудитель, выделяющийся от больного гнойно-септической инфекцией, не обнаруживается нигде, кроме рук персо-
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
49
Таблица 5
Классификация уборки помещений в медицинском учреждении
Вид уборки	Зоны обслуживания пациентов	Зоны, не предназначенные для обслуживания пациентов	Туалеты и мусорные коллекторы
Обработка стен. Протереть ветошью, смо-	Протереть ветошью, смо-	Протереть ветошью, смо-
ченной в 0,5%-ном хлор-	ченной в разбавленном	ченной в растворе дезин-
ном растворе или его	растворе моющего сред-	фицирующего моющего
аналоге, между посещениями пациентов и в конце рабочего дня.	ства.**	средства.*
Обработка по- Протереть ветошью, смо-	Протереть ветошью, смо-	Пршереть ветошью, смо-
толков.	ченной в растворе дезин-	ченной в разбавленном	ченной в растворе дезин-
фицирующего моющего	растворе моющего сред-	фицирующего моющего
средства.**	ства.**	средства.*
Обработка ме- Протереть ветошью, смо-	Протереть ветошью, смо-	Протереть ветошью, смо-
бели и освети- ченной в растворе дезин-	ченной в разбавленном	ченной в растворе дезин-
тельных прибо- филирующего моющего	растворе моющего сред-	фицирующего моющего
ров.	средства. Ежедневно.	ства.**	средства.*
Уборка полов. Протереть шваброй, смо-	Протереть шваброй, смо-	Надев перчатки, проте-
ченной в растворе дезин-	ченной в разбавленном	реть ветошью, смочен-
фицирующего моющего	растворе моющего сред-	ной в растворе дезин-
средства.*	ства.**	фицирующего моющего средства.*
Обработка ра- Протереть щёчкой, смо-	Протереть ветошью, смо-	Протереть щеткой, смо-
ковин.	ченной в растворе де-	ченной в растворе мою-	ченной в растворе де-
зинфицирующего мою-	щего средства. **	зинфицирующего мою-
щего средства, затем		щего средства, затем
промыть чистой водой.*		промыть чистой водой.*
Обработка му- Надев перчатки, удалить	Мылом и водой по не-	Надев перчатки, уда-
сорных вёдер. грязь и органический	обходимости.	лить грязь и органиче-
материал щёткой, смо-		ский материал щёткой
ченной в растворе де-		смоченной в растворе
зинфицирующего мою-		дезинфицирующего
щего средства.*		моющего средства.*
Опорожнение Ежедневно или чаще по	По необходимости.	Ежедневно или чаше по
мусорных ведер мере необходимости.		мере необходимости.
Удаление появ- Протереть влажной веля ющихся в те- тошью или шваброй. Не чение суток во- менее двух раз в сутки, локон пыли.	Не применяется.	Не применяется.
Обработка куше- Протереть	ветошью, ток, операцион- смоченной в 0,5%-ном ных столов, ги- хлорном растворе или некологических его аналоге.* кресел и т.д.	Нс применяется.	Нс применяется.
* — ежедневно или чаще по мере необходимости:
** — 1 раз в неделю или чаще, при видимых признаках загрязнения.
50
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
нала. Всё это время микробы сохраняются на коже и могут передаваться пациентам при контакте, а также контаминировать объекты окружающей среды. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны более длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и её резервуаром, а санация таких носителей (которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании) является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Р.П. Венцель предложил добавить ещё один раздел в классификацию П.Б. Прайса и наряду с транзиторной и резидентной флорой различать еще и так называемую «инфекционную», т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций). Важно иметь в виду, что эти микроорганизмы (наиболее часто S. aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает излечение: применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции.
Следует учитывать, что обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов. Персонал следует предостерегать от ношения колец ещё и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы могут помешать качественной обработке рук.
Рассмотрим способы так называемой деконтаминации рук, т.е. их обработки, в целях очистки от загрязнения. Обычное мытьё рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов. Очень важно соблюдать определённую технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье определённые участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными .
Рекомендуемая техника мытья рук:
•	снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов:
•	под умеренной струёй комфортно тёплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в соответствии с методи
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
51
кой, представленной на рис. 14, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места — большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук:
•	высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, ни в коем случае не следует пользоваться, как это принято, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней.
При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т.к. процесс сушки длится очень долго, слишком много шума и отсутствует важная функция полотенца — растирание кожи. При растирании удаляются остатки моющего вещества и эпителия.
При использовании дозаторов многократного использования не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.
Дозаторы позволяют более эффективно и экономно расходовать средство. Крепятся стационарно на стене операционной, процедурной и других поме-
тереть ладонью об ладонь
левая ладонь по тыльной стороне правой руки, и наоборот
тереть тыльной стороной пальцев по ладони другой руки
тереть пальцы круговыми движениями
тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз
Рис. 14. Техника мытья рук.
поочередно, круговыми движениями тереть ладони
52
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
щений медицинских учреждений. Дозатор не только обеспечивает экономию моющих и дезинфицирующих средств, но также и правильную технологию проведения обработки рук медицинского персонала, повышает эффективность применения препарата.
Дозатор особенно актуален в операционных, в отделениях реанимации, в инфекционных стационарах, в роддомах (где лучше использовать локтевой дозатор). В зарубежных руководствах, посвящённых больничной гигиене, в обязательном порядке диктуется применение распределительных устройств — дозаторов, которые должны приводится в действие локтем, но не руками.
В качестве примера: настенный дозатор с локтевым нажатием УМР-01 производства предприятия «Петроспирт». Дозатор предназначен для подачи 1,5-2,5 мл антисептиков или жидкого
мыла.
Критерии выбора мыла должны включать приемлемость ме-ттмуг дицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергиче-s ские реакции, частоту возникновения дерматита, стоимость.
Жидкое гигиеническое мыло «Ультра Софт». Рекомендует-СЯ для частого использования. Эффективно и мягко очищает кожу, не вызывая её раздражения и сухости. Идеально подходит для мытья рук перед обработкой кожным антисептиком. Реко-мендуется использование с помощью локтевого дозатора УМР-01 для правильного и экономного расходования.
Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук подразумевает использова
ние антисептических препаратов.
Ан i исептиками называют средства, используемые для воздействия на патогенные микроорганизмы на поверхностях тела человека кожа, слизистые, в естественных полостях, ранах и в соприкасающихся с ними тканях. Они должны обладать сильным противомикробным действием, не раздражая или повреждая ткани, задерживать процессы регенерации. Эти средства не должны резорбцироваться в значительных количествах.
При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего наносится 3-5 мл препарата. В последнее время стало актуальным использование кожного антисептика в форме геля. Он не стекает с рук, быстро впитывается и обладает пролонгированным антимикробным действием, меньшим аллергическим эффектом.
В качестве примера можно привести «Деласепт-гель». Должна соблюдаться указанная техника обработки рук. При использовании спиртового антисептика его следует нанести на руки и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важ
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
53
но соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 секунд. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры предпочтительнее в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.
Кроме того, у спиртосодержащих антисептиков наименьшая возможность формирования резистентности и минимальное рассеивание кожных чешуек, несущих бактерии.
Рекомендуются активные компоненты антисептических препаратов;
•	спирты;
•	йод и препараты йода;
•	хлоргексидин;
•	триклозан;
•	хлорксилен (хлорксиленол, РСМХ).
Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи в состав антисептика должны быть включены смягчающие добавки.
Также для гигиенической обработки рук используют салфетки, пропитанные кожным антисептиком. Например «АХДЕЗ-ЗООО-р» и
«АХДЕЗ-ЗООО-пр».
В качестве примера: кожный антисептик «Ультра Софт» в форме жидкого мыла. Предназначен для гигиенической обработки рук, санитарной обработки
кожных покровов.
3.3.1.	Хирургическая антисептика рук
Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковременность остаточного противомикробного действия, применение для аппликации антисептиков тампонов, салфеток, губок и т.п. В целях сокращения времени обработки в последнее время было предложено много новых способов.
Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2-3 минут, и включении в обработку запястий и предплечий.
При хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие.
54
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
В качестве примера можно привести кожные антисептики
Й«АХДЕЗ 3000», «Лизанин», «Лизанол», «Деласепт-гель».
Ц? «АХДЕЗ 3000» — комплексный антисептик, предназначенный для гигиенической и хирургической обработки рук медперсонала, а gsgs также для обработки операционного и инъекционного полей, лок-тевых сгибов доноров. Препарат имеет смягчающие кожу рук до-дкц бавки. Он также рекомендован для работников детских учрежде-ний, парфюмерных предприятий, общественного питания и др. Во избежание возникновения устойчивых штаммов микроорганизмов и распространения внутрибольничных инфекций, а также для снижения
вероятности аллергических реакций, вы имеете возможность использовать кожные антисептики с различными действующими веществами: «АХДЕЗ-3000» — этиловый спирт и хлоргексидин, «Лизанин» — этиловый спирт и ЧАС, а «Лизанол» — изопропиловый спирт и ЧАС. Одного флакона антисептика достаточно для 100 хирургических обработок рук. В настоящее время освоен выпуск антисептиков — «Лизанина» и «АХДЕЗ-ЗООО» — в расфасовке 100 мл, что крайне удобно для гигиенической обработки рук при постоянном контакте с пациентами, т.к. флакон помещается в карман медицинского халата.
3.3.2.	Техника хирургической антисептики рук
Руки моют водой с мылом, предпочтительнее жидким (рекомендуется использовать дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук). Использовать антисептическое мыло на этом этапе не обязательно.
Щётки применять также не обязательно. Если они всё же используются, то это должны быть стерильные мягкие щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться ими следует только для обработки околоногтевых областей. Щётки используются только для первой обработки в течение рабочей смены. После мытья руки обязательно тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки. Если хирург вынужден надевать перчатки на влажные руки, это ускоряет образование «перчаточного сока», содержащего бактерии.
После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трёхкратно) втирают по 5 мл спиртового антисептика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.
Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще» или
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
55
«мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом». Последний лозунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, надо иметь в виду, что не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук. С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ (внутрибольничной инфекции) может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экскретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отношении одного и того же пациента.
Основные показания для деконтаминации рук в общем виде выглядят так. Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:
•	перед и после физического контакта с пациентом:
•	перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой;
•	после выполнения определённых функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т.п.):
•	во всех случаях, когда руки явно загрязнены.
Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:
•	перед выполнением инвазивных процедур;
•	перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорождёнными;
•	перед и после манипуляций с ранами, катетерами;
•	перед и после надевания перчаток;
•	после контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).
Хирургическая антисептика рук обязательно требуется:
•	перед любыми хирургическими операциями.
Несмотря на то, что многочисленные исследования подтверждают, что использование антисептика более эффективно, бытует мнение, что в большинстве случаев вполне достаточно простого мытья рук с мылом. Эта процедура кажется значительно более естественной, чем дезинфекция. Мытьё соответствует нашей привычке содержать руки в чистоте, это часто является нашей потребностью, и психологически это понятно. При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы можем ощущать дискомфорт. Дезинфекция рук требует преодоления, больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике.
3.3.3.	Воздействие антисептиков на кожу
Многократная обработка рук, взаимодействие с моющими, чистящими и дезинфицирующими веществами могут вызывать сухость кожи, неаллергические контактные дерматиты, а также аллергические реакции.
56
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Медицинский персонал, страдающий дерматитом, способствует повышению риска инфицирования пациентов благодаря возможности колонизации повреждённой кожи патогенными микроорганизмами, трудности адекватного уменьшения числа микроорганизмов при мытье рук, тенденции избегать
мытья.
С использованием перчаток могут быть связаны различные кожные повреждения. Вследствие воздействия различных химических веществ, входящих в состав перчаток или перчаточной пудры, могут развиваться неаллер
гические контактные дерматиты, при которых в повреждении поверхности
кожи или токсических реакциях не участвуют иммунологические механизмы. Материал перчаток может провоцировать и развитие аллергических реакций.
Мероприятия, снижающие вероятность развития дерматита:
•	адекватное ополаскивание и высушивание рук;
•	использование адекватного количества антисептика (избегать излишков);
•	использование кремов (однако необходимо помнить, что контаминированные контейнеры могут способствовать возникновению вспышки ВБИ);
•	использование разнообразных антисептиков.
Уход за кожей ладоней и предплечий является профессиональным долгом, так как даже мельчайшие порезы и микротравмы являются потенциальными резервуарами возбудителей, а неухоженная кожа дезинфицируется ненадёжно.
Применение средств по уходу за кожей — одна из необходимых составляющих компонентов профессиональной гигиены рук, и требует не меньшего внимания. Правильный уход помогает коже нормально функционировать, сохранять защитные свойства и способность к восстановлению.
Крем «Петроспирт» как средство для ухода за кожей рук медицинского
персонала после длительной работы в перчатках и частого применения дезин-
фицирующих и моющих средств. Его можно применять при лечении ожогов и кожных заболеваний на стадии заживления и для обработки кожи больных перед нанесением гипса и тугих повязок. Он защищает кожу от воспалений и раздражений, обладает бактерицидной активностью, заживляя трещинки, оказывает антиоксидантное действие, нормализуя обменные процессы и микроциркуляцию крови в клетках и стимулируя регенерацию клеток, в частности после УФ и ИК облучения.
Тестовые задания:
1.	Микробиологигескую активность дезинфицирующего средства определяют: а. Функциональные добавки.
3. Требования к санитарной обработке инструментов и оборудования...
Ь.	Действующие вещества.
с.	Срок хранения рабочего раствора.
2.	Согласно классификации Сполдинга все предметы и инструменты в ЛПУ делятся на три группы (критигные, полукрититные, некритигные) в зависимости:
а.	От риска инфицирования, связанного с применением таковых.
Ь.	От стоимости.
3.	От возможности подвержения обработке физическими методами стерилизации.
3.	Дезинфекция высокого уровня подразумевает:
а.	Уничтожение вирусов ВИЧ и гепатитов.
Ь.	Полное уничтожение всех форм жизни, включая споры.
с.	Уничтожение вегетативной микрофлоры.
4.	Для проведения химитеской стерилизации применяют средства на основе:
а.	Глутарового альдегида, перекисных соединений, ЧАСов.
Ь.	Третичных аминов, ЧАСов, перекисных соединений, производных гуанидина.
с.	Перекисных соединений, надкислот, глутарового альдегида.
d.	Хлорсодержащих соединений.
5.	Для проведения дезинфекции высокого уровня необходимым требованием к препарату являются его:
а.	Моющие свойства, спороцидное действие.
Ь.	Спороцидное действие, отсутствие фиксирующего действия.
с.	Отсутствие фиксирующего действия, моющие свойства.
6.	Для проведения текущей уборки в присутствии пациента лугше применять:
а.	Хлорсодержащие средства.
Ь.	Препараты, содержащие ЧАС.
с.	Препараты на основе третичных аминов.
7.	Наиболее широким микробиологигеским спектром обладают:
а.	Третичные амины, гуанидины, спирты.
Ь.	Глутаровый альдегид, перекисные соединения.
8.	Наиболее перспективной группой антисептиков сгитаются:
а.	Антисептики на основе хлоргексидина.
Ь.	Спиртов.
с.	Триклозана.
9.	Дозаторы позволяют:
а.	Более эффективно и экономно расходовать средство.
Ь.	Предупреждают загрязнение раствора.
10.	Для обеззараживания одноразовых пергаток можно использовать:
а.	6%-ную перекись водорода, 2%-ный раствор «Делансина».
Ь.	Антисептики, предназначенные для проведения хирургической обработки рук.
4
МЕДИЦИНСКИЕ ОТХОДЫ
В настоящее время в России накоплено более 80 млрд тонн отходов, при ежегодном образовании около 30 млн тонн твёрдых бытовых отходов и 120 млн тонн промышленных отходов. Под их хранение выделено 2 млн гектаров земли. По предварительным данным инвентаризации, общая площадь занятых отходами земли в целом по России, составляет 2000 км2. Несмотря на такие внушительные цифры, в стране построено и функционирует всего четыре мусороперерабатывающих и десять мусоросжигающих заводов.
Что касается медицинских отходов, то их в России в настоящее время образуется 0,6-1 млн тонн в год. Из них 50% — пищевые отходы, картон и бумага; 40% — текстиль; 10% — полимеры и металлоизделия.
Медицинские отходы — все отходы, происходящие в любых ЛПУ, ветеринарных клиниках, вивариях, паталого-анатомических лабораториях и учреждениях. Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами, отходы медицинских учреждений представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом плане. Отсутствие единой организованной системы сбора и транспортировки отходов не исключает возможность обсеменения пациентов, персонала, помещений ЛПУ патогенными микроорганизмами, что может способствовать распространению ВБИ и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений.
В 1979 г. ВОЗ отнесла медицинские отходы к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их переработке. Базельская конвенция в 1992 г. выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается отходами клиническими.
По данным ВОЗ, 85% медицинских отходов являются токсичными, 15% — опасными.
Медицинские отходы имеют три фактора опасности:
•	физический;
•	биологический;
•	химический.
В соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ, СанПин 2.1.7.728-99 и 2.1.3.1375-03,
4. Медицинские отходы
59
проблема утилизации медицинских отходов включает в себя ряд организационных моментов:
1.	Организацию мест первичного сбора отходов в отделениях ЛПУ.
2.	Наличие продуманного комплекса упаковочной тары, методов её надёжной герметизации.
3.	Эпидемиологически безопасную транспортировку герметизированных пакетов с мест первичного сбора до мест временного хранения и накопления в отделениях.
4.	Транспортировку отходов из отделений ЛПУ до корпусной контейнерной площадки.
5.	Транспортировку заполненных контейнеров до установки по переработке отходов.
6.	Продуманную транспортную сеть удаления отходов из ЛПУ
7.	Наличие охлаждающего устройства для временного хранения определённых групп отходов при температуре окружающей среды выше 15-20 °C.
8.	Оборудованное место для мытья и дезинфекции контейнеров и транспорта.
9.	Систему организации дезинфекционного дела на всех этапах транспортной цепи.
10.	Продуманную систему организационных и противоэпидемических мероприятий в случае аварийных ситуаций.
11.	Термическую или иную утилизацию отходов ЛПУ и организацию вывоза шлаков с последующим их захоронением на специальных полигонах.
4.1.	Классификация отходов
Классификация отходов имеет принципиальное значение, поскольку выделяемые таким образом группы в различных подразделениях ЛПУ требуют конкретных условий сбора, хранения и транспортировки.
1	. Класс А (неопасные).
2	. Класс Б (опасные).
3	. Класс В (чрезвычайно опасные).
4	. Класс Г (отходы, близкие по составу к промышленным).
5	. Класс Д (радиоактивные отходы).
Организованная на территории ЛПУ в соответствии с проектом санитарной очистки от отходов система сбора, временного хранения, транспортировки и обезвреживания отходов должна состоять из следующих звеньев:
•	сбора отходов внутри медицинского отделения (лаборатории);
•	транспортировки и перегрузки отходов в межкорпусные контейнеры;
•	временного хранения отходов на территории ЛПУ;
60
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	транспортировки межкорпусных контейнеров к месту обезвреживания отходов:
•	обезвреживания отходов на специальных установках.
Учитывая особую важность правильной организации обращения с отходами на местах их первичного сбора (клинико-диагностические отделения, лаборатории), следует остановиться на некоторых особенностях действий медицинского персонала в этом отношении.
Отходы класса А — нетоксичные, не имевшие контакта с биологическими жидкостями пациента и инфекционными больными. Образуются в следующих структурных подразделениях:
•	палатных отходах отделений (кроме инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических) ЛПУ:
•	административно-хозяйственных помещениях ЛПУ;
•	центральных пищеблоках, буфетах отделений (кроме инфекционных, кожно-венерологических, фтизиатрических, микологических);
•	внекорпусной территории лечебно-профилактического учреждения.
Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые ёмкости или одноразовые пакеты белого цвета (рис. 15). Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых баков (рис. 16). Заполненные многоразовые ёмкости или одноразовые пакеты доставляются к местам установки межкорпусных контейнеров и перегружаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции.
Рис. 16. Бак для сбора медицинских отходов класса А.
Отходы. Класс «Б*
пакет для сбора отходом
ГОСТ 50062-06
Отходы. К пасс Л
Рис. 15. Пакеты для сбора медицинских отходов.
4. Медицинские отходы
61
Рис. 17. Ёмкости для сбора органических медицинских отходов.
Отходы класса Б — потенциально инфицированные отходы, материалы и выделения, загрязнённые кровью, выделения, органические операционные, патологоанатомические отходы, лаборатории 3-4 групп патогенности, отходы вивариев, ветеринарных лечебниц, инфекционных больниц. Образуются в следующих функциональных подразделениях:
•	операционные:
•	реанимационные;
•	процедурные, перевязочные и другие манипуляционно-диагностические помещения ЛПУ;
•	инфекционные, кожно-венерологические отделения ЛПУ;
•	медицинские и патологоанатомические лаборатории;
•	лаборатории, работающие с микроорганизмами 3-4 групп патогенности;
•	виварии, ветеринарные лечебницы.
Все отходы, образующиеся в этих подразделениях, после дезинфекции собираются в одноразовую герметичную упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты жёлтого цвета) закрепляется на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию. Удаление воздуха и герметизация одноразового пакета производится в марлевой повязке и резиновых перчатках.
Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в одноразовую твёрдую герметичную упаковку (специальные одноразовые баки желтого цвета, рис. 17).
Сбор острого инструментария (иглы, перья), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твёрдую упаковку, имеющую специальную крышку (рис. 18), это продукция фирмы «Абрис+».
Деструктор игл одноразовых шприцев (стационарный) УРМИ-01 (DS-1400).
Рис. 18. Ёмкости для сбора острого инструментария.
62
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 19. Дестуктор игл.
Стационарный деструктор игл одноразовых шприцев УРМИ-01 (DS-400) (рис. 19) решает проблему обезвреживания использованных игл.
Преимущества:
•	игла уничтожается сразу после инъекции (без снятия со шприца) в течение трёх секунд;
•	уменьшается риск производственной травмы медицинского персонала, вызванной уколом использованной иглы;
•	исключается повторное использование
игл;
•	уменьшается риск внутрибольничного инфицирования пациентов
и персонала при медицинских манипуляциях;
•	исключается этап дезинфекции игл и сбора их в контейнеры для острых предметов, что даёт очевидную экономию средств;
•	деструктор обеспечивает получение экологически чистого продукта утилизации.
Транспортировака всех видов отходов класса Б вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после её герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые ёмкости (баки, пакеты) помещаются в межкорпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса Б.
Одноразовые ёмкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Опасные отходы. Класс Б» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
Отходы класса В образуются в:
•	подразделениях для пациентов с особо опасными и карантинными инфекциями;
•	лабораториях, работающих с микроорганизмами 1 -2 групп патогенности;
•	фтизиатрических и микологических клиниках (отделениях).
Все отходы, образующиеся в данных подразделениях, подлежат дезинфекции в соответствии с действующими нормативными документами. Сбор отходов данного класса осуществляется в одноразовую упаковку. Мягкая упаковка (одноразовые пакеты красного цвета) должна быть закреплена на специальных стойках (тележках). После заполнения пакета примерно на 3/4 из него удаляется воздух и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию с соблюдением требований техники безопасности с возбудителями 1-2 групп патогенности. Микробиологические культуры и штаммы, вакцины должны собираться в одноразовую твёрдую герметичную упаковку красного цвета.
4. Медицинские отходы
63
Транспортировка всех видов отходов класса В вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после её герметизации. В установленных местах загерметезированные одноразовые ёмкости (баки, пакеты) помещаются в межкорпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса В. Одноразовые ёмкости (пакеты, баки) с отходами класса В маркируются надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.
В соответствии с требованиями статьи 24 Закона Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии» не допускается:
•	пересыпать отходы класса Б и В из одной ёмкости в другую;
•	устанавливать одноразовые и многоразовые ёмкости около электронагревательных приборов;
•	утрамбовывать любые отходы руками;
•	осуществлять сбор отходов без перчаток.
Отходы класса Г образуются в:
•	диагностических подразделениях;
•	отделениях химиотерапии;
•	патологоанатомических отделениях;
•	фармацевтических цехах, аптеках, складах;
•	химических лабораториях;
•	административно-хозяйственных помещениях.
Использованные люминесцентные лампы, ртутьсодержащие приборы и оборудование собираются в закрытые герметичные ёмкости. После заполнения ёмкости герметизируются и хранятся во вспомогательных помещениях. Вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях.
Отходы класса Д образуются в:
•	диагностических лабораториях (отделениях);
•	радиоизотопных лабораториях и рентгеновских кабинетах.
Сбор, хранение, удаление отходов данного класса осуществляются в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности и других действующих нормативных документов, которые регламентируют обращение с радиоактивными веществами.
4.2.	Общий порядок проведения дезинфекции отходов и многоразового инвентаря
Отходы класса Б и В должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции перед сбором в одноразовую упаковку непосредственно на местах первич-
64
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ного сбора отходов методом погружения в дезинфицирующий раствор, подготовленный в специально выделенной для этой цели ёмкости. В этом отношении, для обеспечения надёжности проводимых дезинфекционных мероприятий следует рекомендовать использование режима для возбудителей вирусных инфекций, в т.ч. парентеральных вирусных гепатитов.
Дезинфекция производится в пределах медицинского подразделения, где образуются отходы данного класса. Для указанных целей могут быть использованы любые дезинфицирующие средства, обладающие возможностью данных режимов.
Дезинфекция многоразовых сборников для отходов класса А производится ежедневно силами лечебно-профилактического учреждения. Дезинфекцию межкорпусных контейнеров для сбора отходов класса Б и В (рис. 20), кузовов автомашин производит автотранспортная организация, вывозящая отходы один раз в неделю в местах разгрузки. В случае аварийных ситуаций, при обнаружении открытого нахождения отходов внутри межкорпусных контейнеров или автотранспорта дезинфекция проводится немедленно. Для этих целей в ЛПУ необходимо организовать места для мытья и дезинфекции межкорпусных контейнеров и автотранспорта. Все указанные работы должны проводиться сотрудниками стационара в соответствующей спецодежде, при соблюдении правил техники безопас-
Рис. 20. Межкорпусный н°с™-контейнер.	После окончания работ по дезинфекции и погруз-
ке (перегрузке) отходов технические сотрудники стационара должны принять душ с гигиенической целью и переодеться в другую рабочую одежду, медицинские работники в отделениях (лабораториях) — снять спецодежду с последующей её дезинфекцией (маска, перчатки) и обработать руки растворами кожных антисептиков.
Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов класса Б и В, должны обеспечивать герметизацию и возможность безопасного сбора в них до 15 кг отходов. Конструкция одноразовых баков для сбора отходов класса Б и В должна обеспечивать их герметизацию в процессе сбора и невозможность их вскрытия при транспортировке отходов вне пределов медицинского отделения (лаборатории).
Используемые межкорпусные контейнеры должны обладать герметичными, плотно закрывающимися крышками. Конструкция контейнеров должна быть влагонепроницаема, не допускать возможность контакта посторонних лиц с их содержимым, недоступна животным.
4. Медицинские отходы
65
Открытая площадка для установки контейнеров должна иметь асфальтированную поверхность и быть удобной для подъезда автотранспорта и проведения погрузочно-разгрузочных работ. Открытые площадки для установки контейнеров располагаются не менее чем в 25 метрах от лечебных корпусов и не менее 100 метрах от пищеблоков.
Отходы класса А, Б, В допускается хранить не более 1 суток в естественных условиях, более суток — при температуре не выше 5 °C. Пищевые отходы всех классов необходимо хранить в холодильниках при температуре не выше 5 °C. При отсутствии на территории лечебного учреждения установки по обезвреживанию отходов вывоз отходов класса А, Б, В должен производиться ежедневно.
Транспортировка отходов класса А, Б, В вне территории ЛПУ допускается только в закрытых кузовах специально применяемых для этих целей автомашин. Использование автомашин, предназначенных для перевозки отходов класса Б и В для других целей, не допускается. Отходы класса А могут быть захоронены на обычных полигонах по захоронению твёрдых бытовых отходов.
Отходы класса Б и В необходимо уничтожать на специальных установках по обезвреживанию отходов ЛПУ термическими методами. Обезвреживание отходов класса Б и В может осуществляться децентрализованным или централизованным способами. Размещение установок по термическому обезвреживанию отходов ЛПУ на территории лечебного учреждения (децентрализованный способ) рассматривается и согласовывается с территориальными центрами госсанэпиднадзора.
При централизованном способе отходы ЛПУ обезвреживаются в печах крупных мусоросжигательных заводов. Месторасположение, условия эксплуатации, уровни воздействия на окружающую среду данных заводов регламентируются соответствующими нормативными документами.
При отсутствии установки по обезвреживанию эпидемиологически безопасные патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.) захораниваются на кладбищах в специально отведённых могилах.
Другие отходы класса Б (материалы и инструменты, выделения пациентов, отходы из микробиологических лабораторий и вивариев) после дезинфекции вывозятся на полигоны твёрдых бытовых отходов.
Транспортировка, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к порядку накопления, транспортировки, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов.
66
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
4.3.	Способы уничтожения отходов
1.	Механический.
2.	Лучевой.
3.	Пиролитический, термический (сжигание).
4.	Смешанный.
5.	Технология паровой стерилизации медицинских отходов.
Большинство современных установок в своей работе используют смешанные способы уничтожения отходов. К рекомендованным установкам для нужд
утилизации отходов следует отнести:
1.	Установку для утилизации и обеззараживания отходов Sterimed 1. Суть: механическое измельчение, дезинфекция стерицидом, выпаривание, физическая дезинфекция (температура), охлаждение до нормальной температуры. После сортировки отходов по типам (вата, бинты, стекло, резина и т.д.) они загружаются в установку. После прохождения цикла отходы представляют собой сухую, стерильную массу. Далее переработанный, экологически чистый материал выбрасывается как обычный мусор. Вес: 500 кг, размеры: 127-122-70 см, мощность 3 ф. 60 Вт. Объём остатков составляет 10% от первоначального. За 1-12-минут-ный цикл установка перерабатывает 75 л (30 кг) отходов.
Преимущества и положительные стороны: высокая производительность, полностью механизированный процесс, компактность установки, экологически безопасный метод.
Отрицательные стороны: сортировка инфицированных отходов перед утилизацией, дороговизна. Sterimed-Junior. За один 17-минутный цикл установка перерабатывает 15 л (около 10 кг) отходов. 105-82-50 см, вес 292 кг, мощность 3 ф. 60 Вт.
2.	«Ньюстер-10» (конвектор, рис. 21). После прохождения цикла отходы представляют собой сухие, однородные гранулы (объём по сравнению с первоначальным уменьшается на 75%), после чего специальное устройство (ав-
Рис. 21. Конвектор.
тематический всасыватель) упаковывает их в пакеты для завершения производственного цикла. Далее переработанный, экологически чистый материал выбрасывается как обычный мусор либо применяется в качестве энергосырья.
Положительные стороны: высокая производительность, полностью механизированный процесс, экологически безопасный метод, удобство транспортировки упакованных отходов.
4. Медицинские отходы
67
3.	Лучевой. СВЧ-установка. Универсальный и простой способ. Сущность заключается в воздействии излучения на отходы, в результате чего происходит гибель всех микроорганизмов. Производительность: 20 кг/ч, размеры 1200-535-565 мм, вес 55 кг, мощность 2,5 кВт, камера 150 л. Отходы можно обеззараживать непосредственно в учреждении и вне его. Располагается в общей стене двух смежных помещений таким образом, чтобы разделить потоки отходов на «чистые и грязные». Обработанные и безопасные для окружающей среды и человека отходы извлекаются из контейнеров в мешках и отправляются для вторичного использования в зависимости от вида материала.
Положительные стороны: не требует особых условий для использования, получаются абсолютно стерильные отходы, которые можно использовать для вторпереработки. Высокая производительность. Экологическая безопасность. Экономически выгодна, стоит почти в шесть раз меньше по сравнению с другими установками.
Отрицательные стороны: объём остается прежним, невозможность утилизировать отходы Г и Д.
4.	Уничтожение посредством инсенератора, печи для уничтожения отходов.
Положительные стороны: применение почти для всех отходов, количество золы 5-10%, зольный остаток может быть использован на строительные нужды, не требует (хотя и возможно) выделения отдельного помещения в ЛПУ, т.к. оснащен контейнером, который можно расположить на улице.
Отрицательные стороны: возможно только при отсутствии опасности продуктов горения для окружающей среды и человека, которая может быть определена в результате отдельных исследований и согласований.
5.	Технология паровой стерилизации медицинских отходов.
Процесс обеззараживания происходит в специальном паровом стерилизаторе при высоком давлении (3,3 бара) и высокой температуре (134 °C) в среде перенасыщенного водяного пара:
•	во влажной атмосфере микробы более уязвимы;
•	насыщенный пар при соответствующей температуре и давлении действует как слабая кислота и разрушает органические вещества, в частности микробов;
•	во время конденсации энергия энтальпии высвобождается непосредственно на внутренних и внешних поверхностях отходов — местах нахождения микробов.
Это обеспегивает следующие преимущества:
. отсутствует воздействие на окружающую среду;
•	уменьшается объём отходов;
•	остатки оказываются однородной массой.
68
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Неоспоримы преимущества технологии паровой стерилизации медицинских отходов:
•	умеренная стоимость;
•	низкая стоимость содержания оборудования;
•	наивысший уровень стерилизации;
•	отсутствие воздействия на окружающую среду;
•	эффективность системы доказана даже для наиболее трудного с гигиенической точки зрения мусора (отходы класса Г):
•	сокращения объёмов отходов на 50%.
Вопрос об утилизации или анактивации расходных материалов из пластика вне зависимости от того, имеют ли они клиническое или лабораторное происхождение, часто упирается в проблему их безопасного сбора и транспортировки к месту автоклавирования. Наиболее удобны для этой цели специальные мешки для автоклавирования, которые помещают в ёмкость для сбора отработанных изделий с биологическими загрязнениями. После заполнения мешки неплотно завязывают двойным узлом или резинкой так, чтобы сохранить доступ воздуха. Закрытые мешки автоклавируют при t 130 °C (30 минут) или от 130 °C до 1150 °C (20 минут).
Ёмкости для биологических отходов (рис. 22) специально предназначены для сбора, транспортировки, дезактивации и/или утилизации отходов с биологическими загрязнениями или для сбора и дезинфекции инструментария. Ёмкости устанавливают в лабораториях, смотровых и процедурных ка-• бинетах. Их используют как вместе с мешками для автоклавирования, так и наливая дезинфицирующие растворы. Они произведены в соответствии с международными стандарта-
Рис. 22. Емкости для биологиче- ми j§q ^уоб и gg 5404. Согласно этим стан-ских отходов.
дартам данные емкости:
•	окрашены в ярко-жёлтый цвет и имеют международный знак «биологическое загрязнение»;
•	большая крышка ёмкости плотно одевается на горловину; она снабжена люком диаметром 80 мм, прикрытым малой крышкой на жёсткой сцепке, что гарантирует постоянно закрытую ёмкость во время работы, она легко открывается одной рукой при сбросе в нее отходов; аэрозольная контаминация исключается;
•	внутри люка под малой крышкой расположены «профили» для демонтажа шприцев, ваккуумных систем и автоматических пипеток, отсоединение и сброс иглы или наконечника;
4. Медицинские отходы
69
• в случае утилизации опасных отходов вместе с ёмкостью сжиганием при её горении не образуется токсических продуктов горения.
Внимание! Только ёмкости на 4 и 6 л изготовлены из полипропилена (ПП) и могут подвергаться автоклавированию вместе с содержимым при температуре 121 °C . При использовании этих ёмкостей с мешком для автоклавирования одновременно производят стерилизацию ёмкости для нового цикла работы и дезактивацию её содержимого, после чего оно может быть прямо в мешке удалено из ёмкости и передано для дальнейшей утилизации.
В заключение необходимо отметить, что соблюдение указанных правил и использование современных расходных материалов и обрудования гарантирует безопасность персонала и пациентов от ВБИ, обеспечивает удобство работы и экономию рабочего времени.
Тестовые задания:
1.	Медицинские отходы — это:
а.	Использованный перевязочный материал.
Ь.	Мусор, образующийся в процессе хирургических операций и манипуляций.
с.	Пустые склянки, упаковки от медикаментов, использованные шприцы, системы для внутривенного капельного введения, перевязочный материал.
d.	Все отходы, происходящие в любых ЛПУ, ветеринарных клиниках, вивариях, патологоанатомических лабораториях и учреждениях.
2.	По данным ВОЗ, токсихескими являются:
а.	25% медицинских отходов.
Ь.	55% медицинских отходов.
с.	70% медицинских отходов.
d.	85% медицинских отходов.
е.	15% медицинских отходов.
3.	Неопасными схитаются медицинские отходы класса:
а.	А.
Ь.	Б.
с.	В.
d.	Г.
е.	Д.
4.	В фармацевтихеских цехах, аптеках, складах образуются отходы класса:
а.	А.
Ь.	Б.
с.	В.
70
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
d.	Г.
е.	Д.
5.	К медицинским отходам класса Д относятся:
а.	Отходы административно-хозяйственных помещений ЛПУ.
Ь.	Палатные отходы инфекционных отделений.
с.	Отходы вивариев, ветеринарных лечебниц.
d.	Радиоактивные отходы.
6.	Упаковка жёлтого цвета используется для сбора отходов класса:
а.	А.
Ь.	Б.
с.	В.
d.	Г.
е.	Д.
7.	Преимущества использования деструктора инъекционных игл:
а.	Быстрое уничтожение иглы без снятия со шприца.
Ь.	Снижение риска производственной травмы медицинского персонала.
с.	Исключение повторного использования игл.
d.	Уменьшается риск внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала при медицинских манипуляциях;
е.	Экономия средств дезинфекции.
8.	Способы унигтожения отходов:
а.	Механический.
Ь.	Лучевой.
с.	Пиролитический.
d.	Химический.
е.	Биологический.
9.	Отходы класса А, Б, В допускается хранить в естественных условиях не более:
а.	6 часов.
Ь.	2 суток.
с.	1 суток.
d.	5 суток.
е.	Недели.
10.	Особенности сбора медицинских отходов классов Б и В:
а.	Должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции перед сбором.
Ь.	Должны уничтожаться на отделении.
с.	Сбор контролируется эпидемиологом ЛПУ ежедневно.
d.	Должны упаковываться в специальную тару без обработки.
МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА
Методика общего осмотра пациента включает:
•	оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
•	исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.
5.1.	Осмотр больного
Цель общего осмотра — получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
Условия проведения осмотра:
•	отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
•	комфорт для пациента, удобство для врача;
•	конфиденциальность осмотра (без посторонних);
•	соблюдение принципов деонтологии.
5.1.1.	Оценка двигательной активности (положения) больного
Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме — осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
72
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами — для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме — походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного — это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
Вынужденное положение — в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
•	при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях — сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
•	во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания:
•	при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) — на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
•	при сухом плеврите — на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
•	при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
•	при поражении париетальной брюшины — неподвижны и противятся пальпации:
•	при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
•	при менингите — на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
•	при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка — коленно-локтевое положение;
У больных также могут наблюдаться судороги — внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локаль-
5. Методика общего осмотра пациента
73
ними, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы — непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.
5.1.2.	Оценка телосложения
Телосложение — соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение — окружность грудной клетки — */2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
•	гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) — при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипогонадизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
•	карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) — нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулезное поражение позвоночника;
•	хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) — врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
•	женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин — нарушение продукции половых гормонов — патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
•	евнухоидизм — женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
•	инфантилизм — подростковый тип телосложения у взрослых — при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
•	нормостеники (мезоморфы);
•	астеники (долихоморфы);
•	гиперстеники (брахиоморфы).
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно '/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов — меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:
74
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ИН _ окружность грудной клетки (см) * рост (см)
при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин — 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше — для гиперстеников.
Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
5.1.3.	Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»
Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
Подготовка к процедуре:
•	объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя:
•	положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
•	попросить пациента снять обувь и головной убор:
•	поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
Выполнение манипуляции:
•	попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
•	установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
•	опустить планку ростомера на голову пациента;
•	определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
•	попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
Оконгание процедуры:
•	сообщить пациенту о результатах измерения;
•	надеть перчатки;
•	снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
5. Методика общего осмотра пациента
75
•	поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
•	снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
•	вымыть и высушить руки;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры
в медицинскую документацию.
Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно
установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно
опорожнения кишечника. Вольных в тяжёлом состоянии можно взвешивать
сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется по формуле:
Рис. 23. Напольные весы.
масса (кг)
---------—-----х Ю0%
рост (см) — 100
и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% — то недостаточным.
Индекс Кетле:
масса (кг)
----------- X2
рост (см)
при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 — для мужчин, и рост (см) - 110 — для женщин. Недостаточный вес — не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изме
Рис. 24. Схема соотношения роста и веса.
76
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
нения веса могут быть физиологическими — например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.
5.1.4.	Кожные покровы
В первую очередь обращают внимание на цвет. Он зависит от толщины кожи, её прозрачности, количества кровеносных сосудов и их состояния, количества гемоглобина, его насыщения кислородом и других факторов. Наиболее часто встречаются следующие изменения цвета кожи:
•	бледность: при анемиях, как острых (геморрагических), так и хронических, например, витаминодефицитных, при спазме периферических сосудов, при сердечно-сосудистой недостаточности, при отёках:
•	покраснение (гиперемия}', при расширении периферических сосудов (перегрев, лихорадка), при повышенном АД (артериальном давлении), при эритремии, карциноиде, различных отравлениях (например СО), при эмоциональных реакциях и др.;
•	пожелтение (иктеригность): различные желтухи (гепатиты, гемолиз, обструкция желчных путей), ложные желтухи (отравление пикриновой кислотой), избыточное потребление каротина;
•	синюшность (цианоз): тканевая гипоксия, отравления анилином, нитратами;
•	землистый цвет кожи — при почечной недостаточности, онкологических заболеваниях;
•	бронзовый цвет: гиперпигментация при обменных нарушениях, онкологических заболеваниях, некоторых инфекциях, поражении почек и др.
При различных заболеваниях встречаются и другие изменения: наличие высыпных элементов — пятен, папул, везикул, волдырей и прочее, наличие шелушения, травм, расчёсов, признаков паразитарных заболеваний.
Тургор (эластичность кожи): кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. Изменения могут возникнуть при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, также зависят от возраста.
Влажность кожи: излишняя влажность наблюдается при лихорадке, общем перегревании организма, передозировке инсулина и др. Недостаточная влажность наблюдается при обезвоживании, обменных нарушениях.
Отёки: основные причины — заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. В первом случае отёки возникают, как пра-
Рис. 25. Отёки нижних конечностей, вило, ближе к концу дня на нижних конеч
5. Методика общего осмотра пациента
77
ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
Очень важная часть общего осмотра больного — осмотр лица; обычно оценивается:
•	его выражение;
•	правильность черт;
•	окраска кожи;
•	наличие отёков.
Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.
Рис. 26. Определение наличия отёка.
Рис. 27. Наличие ямки свидетельствует об отёке.
5.1.5.	Оценка сознания
Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д., правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...
Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
78
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
за функциями тазовых органов — возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
Кома — глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
1.	Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители — больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
2.	Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
3.	Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций — сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто — невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.
5.1.6.	Исследование и оценка витальных функций
Витальные функции — функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Оценка сердегной деятельности: основные параметры — частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
•	пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями);
•	визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
5. Методика общего осмотра пациента
79
• аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоцио-
нальном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80
ударов в минуту, для женщин — примерно на 10% выше — от 65 до 90 уда-
ров. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией, уменьшение — брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.
В норме сердечные сокращения ритмичны. Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу. Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой. Экстрасистолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
Рис. 28. Определение пульса на сонной артерии.
Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его наличие зависит от разных условий, например, от
Рис. 29. Определение пульса на височной артерии.
Рис. 30. Определение пульса на бедренной артерии.
80
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 31. Определение пульса на лучевой артерии.
Рис. 32. Определение пульса в подколенной ямке.
Рис. 33. Определение пульса в области внутренней лодыжки.
Рис. 34. Определение пульса в области тыла стопы.
артериального давления. При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья. 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
•	симметричность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью);
•	ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
•	частота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией, уменьшение частоты — брадисфигмией;
•	наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и дав
5. Методика общего осмотра пациента
81
лением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
•	напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся — говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
•	высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
•	скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы — при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.
5.1.7. Артериальное давление
Артериальное давление — давление крови внутри артерии.
Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201)
(рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.
С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк-
Рис. 35. Гален.
82
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 36. Стефан Хейлс.
Рис. 37. Эксперимент Жана Луи Мари Пуазейля.
сперименты, установил, что артериальное давление у лошади равно 159 мм рт. ст. (рис. 37), а у собаки — 151 мм рт. ст.
У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.
По этому поводу он писал следующее: «...если наложить на плехо манжету Puea-Pozzu и быстро поднять в ней дав
Рис. 38. Сципионе Рива-Роччи.
Рис. 39. Сфигмоманометр Рива-Роччи.
Нм«.*и> Ор-ссмч КОРОТКОВ (1874
Рис. 40. Лекарь Николай Сергеевич Коротков.
5. Методика общего осмотра пациента
83
ление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плеге-вой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, снагала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исгезают...»
8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией, выше — гипертензией. Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение — гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенциальная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).
Таблица 6
Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Категория АД	Систолическое, мм рт.ст.	Диастолическое, мм рт.ст.
Оптимальное	< 120	<80
Нормальное	< 130	<85
Повышенное нормальное	130-139	85-89
АГ** Степень 1	140-159	90-99
пограничная	140-149	90-94
АГ** Степень 2	160-179	100-109
АГ** Степень 3	> 180	>110
84
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую — диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст., мм Hg).
Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci)-Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
• давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
Рис. 41. Механический измеритель артериального давления. Профессиональная модель для врача со встроенным фонендоскопом.
5. Методика общего осмотра пациента
85
• давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным — равно диастолическому.
Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать — это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее :’/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46) Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-
Рис. 42. Определение артериального давления.
Рис. 43. Наложение манжеты.
Рис. 44. Определение места пульсации артерии.
Рис. 45. Аускультация артерии.
86
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 46. Стандартная манжета.
Рис. 47. Манжета SlimFit.
ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.
Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух: тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
5. Методика общего осмотра пациента
87
результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-
Таблица 7
Среднестатистическое влияние рода занятий на изменение артериального давления
Род занятий	Систолическое (верхнее)	Диастолическое (нижнее)
	давление, мм рт. ст.	давление, мм рт. ст.
Работа	+16	+ 13
В транспорте (как пассажир)	+14	+9
Прогулка	+12	+5
Переодевание	+11	+9
Разговор по телефону	+9	+7
Приём пищи	+8	+9
Беседа	+7	+7
Просмотр телепрограмм	+0,8	+1
Сон	-10	-7
88
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 48. Цифровой измеритель артериального давления.
ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уро-
вень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».
Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.
Цифровые тонометры (рис. 48), использующие осциллометрический принцип измерения, наиболее удобны для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса — 5%. Используется и для
Рис. 49. Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье.
Рис. 50. Стационарный автоматический измеритель АД и пульса.
домашнего контроля изменений АД.
Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.
Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поликлиниках, в аптеках и т.д.).
Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и международные стандарты испытаний измерителей артериального давления, наиболее признанными считаются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассо
5. Методика общего осмотра пациента
89
циация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии. Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности — А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.
5.1.8.	Дыхание
Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ, уменьшение ЧДД — брадипноэ, полное отсутствие дыхательных движений — апноэ. Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявля
90
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
•	дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу):
•	дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
•	дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).
5.1.9.	Определение степени тяжести больного
Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
•	удовлетворительное состояние — функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
•	средней тяжести — имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
•	тяжёлое — декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки: меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
•	крайне тяжёлое — декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
•	терминальное — терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ — минимальная электрическая активность;
•	клиническая смерть — отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.
Тестовые задания:
1.	При сопоре:
а.	Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
Ь.	Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
5. Методика общего осмотра пациента
91
с.	Наблюдается состояние оцепенения или сна: когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d.	Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
2.	Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
а.	При физических нагрузках.
Ь.	При эмоциональных нагрузках.
с.	При увеличении температуры воздуха.
d.	Во время сна.
е.	При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
3.	Больной в ступоре:
а.	Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
Ь.	Ориентирован только в собственной личности.
с.	Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
4.	Больной в коме:
а.	Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражителем.
Ь.	Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невозможно.
с.	Находится в предсмертном состоянии.
d.	Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
5.	Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
а.	Цианотичные.
Ь.	Красноватые.
с.	Бледные.
d.	Желтушные.
6.	Увеличение частоты пульса называется:
а.	Тахикардией.
Ь.	Тахисфигмией.
с.	Брадикардией.
d.	Тахипульсией.
7.	Нормальные показатели артериального давления у взрослого человека:
а.	Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
Ь.	Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
8.	Пассивное положение больного — признак:
а.	Параличей и/или парезов.
Ь.	Угрожающего состояния больного.
с.	Сопора или комы.
d.	Плохого контакта с больным.
9.	Высокий пациент с длинными нижними конечностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
а.	Астеническую.
92
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Ь.	Нормостеническую.
с.	Гиперстеническую.
d.	По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
10.	Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре — масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры. Питание больного:
а.	Повышенное.
Ь.	Пониженное.
с.	Нормальное.
11.	Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
а.	Лёгкое оглушение.
Ь.	Ступор.
с.	Сопор.
d.	Умеренная кома.
12.	Частота сердехных сокращений у здорового взрослого мужтины:
а.	60-85 ударов в минуту.
Ь.	Может достигать 150 ударов в минуту.
с.	Может быть 40 ударов в минуту.
13.	Ритм пульса изменяется:
а.	При экстрасистолах.
Ь.	При заболеваниях эндокринной системы.
с.	При поражениях миокарда.
d.	При физической нагрузке.
14.	Утверждение, zmo отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
а.	Всегда.
Ь.	Не всегда.
15.	Артериальное давление методом Рива-Рогхи-Короткова определяется:
а.	В результате однократного измерения.
Ь.	В результате серии из двух измерений.
с.	В результате серии из трёх измерений.
6
ЛИХОРАДКА
6.1.	Терморегуляция
Терморегуляция (термо + регуляция) — совокупность физиологических процессов, обеспечивающих поддержание оптимальной температуры тела.
Сосудистая терморегуляция осуществляется за счёт сужения или расширения просвета кровеносных сосудов.
Физическая терморегуляция осуществляется за счёт изменения теплоотдачи организма.
Химическая терморегуляция осуществляется за счёт изменения теплопродукции в тканях организма.
Температура тела — величина, характеризующая тепловое состояние организма; измеряется, главным образом, в подмышечной ямке. Нормальная жизнедеятельность человека возможна в диапазоне всего в несколько градусов. Понижение температуры тела значительно ниже 36° и повышение за 40—41° опасно и может иметь тяжёлые последствия для организма. Если каким-либо способом полностью прекратить теплоотдачу, человек погибнет через 4-5 часов от перегрева.
Различают температуру внутренней среды организма и температуру кожного покрова. Температура внутренних органов различна, зависит от интенсивности протекающих в них биохимических процессов и в целом значительно выше, чем температура кожного покрова, — в прямой кишке она на 0,3-0,4° выше, чем в подмышечной впадине. Самую высокую температуру имеет печень (около 39°). Температура кожи человека неодинакова на разных её участках: выше — в подмышечной впадине, несколько ниже — на коже шеи, лица, туловища, ещё ниже — на коже кистей рук и стоп, и самая низкая — на коже пальцев ног.
Необходимый баланс между образованием тепла и его отдачей поддерживается центральной нервной системой. Информация о температуре тела поступает в неё от периферических и центральных терморецепторов, одни из которых воспринимают повышение температуры, другие — её понижение. Наружные (периферические) рецепторы расположены в коже и реагируют на
94
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
изменение, связанное в основном с изменением температуры окружающей среды. Центральные рецепторы расположены в различных областях головного и спинного мозга и реагируют на изменение температуры внутренней среды, в частности крови, омывающей нервные центры.
Изменение температуры тела регулируется центром терморегуляции в гипоталамусе. Поступление в организм экзогенных пирогенов (например, бактерий) активирует лейкоциты, которые начинают выделять эндогенные пирогены. Последние стимулируют продукцию простагландина Е2 (PG Е2) в гипоталамусе, что в результате ряда последовательных реакций приводит к поддержанию температуры на более высоком уровне: увеличивается теплопродукция за счёт мышечной дрожи (озноба) и снижается теплоотдача за счёт спазма периферических сосудов и блокирования потоотделения. Соответственно, снижение температуры характеризуется прекращением мышечной дрожи и началом обильного потоотделения.
Лихорадка (febris, pyrexia) — типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция организма на воздействие пирогенных веществ, выражающаяся временной перестройкой теплообмена на поддержание более высокого, чем в норме, теплосодержания и температуры тела.
Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т.д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.
В основе лихорадки лежит своеобразная реакция гипоталамических центров терморегуляции при различных заболеваниях на действие пирогенных веществ (пирогенов). Поступление в организм экзогенных (например, бактериальных) пирогенов вызывает появление в крови вторичных (эндогенных) пирогенных веществ, отличающихся от бактериальных термостабильностью. Эндогенные пирогены образуются в организме гранулоцитами и макрофагами при контакте их с бактериальными пирогенами или продуктами асептического воспаления.
При инфекционной лихорадке пирогенами служат микробные токсины, продукты обмена и распада микроорганизмов. Бактериальные пирогены являются сильными стрессовыми агентами, и введение их в организм вызывает стрессовую (гормональную) реакцию, сопровождающуюся нейтрофильным лейкоцитозом. Эта реакция, выработанная в ходе эволюции, представляет собой неспецифический симптом многих инфекционных болезней. Неинфекционная лихорадка может быть вызвана растительными, животными или промышленными ядами; она возможна при аллергических реакциях, парентеральном введении белка, асептическом воспалении, некрозе тканей, обусловленном нарушением кровообращения, при опухолях, неврозах, вегетатив
6. Лихорадка
95
но-сосудистой дистонии. В очаг воспаления или повреждения тканей проникают лейкоциты, которые продуцируют лейкоцитарный пироген. Повышение температуры тела без участия пирогенов отмечается при эмоциональном стрессе; некоторые исследователи рассматривают эту реакцию как подобное лихорадке состояние смешанного генеза.
Повышение температуры тела при лихорадке осуществляется механизмами физической и химической терморегуляции. Увеличение теплопродукции происходит в основном вследствие мышечной дрожи, а ограничение теплоотдачи — в результате спазма периферических кровеносных сосудов и уменьшения потоотделения. В норме эти терморегуляторные реакции развиваются при охлаждении. Их включение при лихорадке определяется действием пирогена на нейроны медиальной преоптической области переднего отдела гипоталамуса. При лихорадке до повышения температуры тела происходит изменение порогов чувствительности центра терморегуляции к поступающим в него температурным афферентным сигналам. Активность холодочувствительных нейронов медиальной преоптической области увеличивается, а теплочувствительных — уменьшается. Повышение температуры тела при лихорадке отличается от перегревания организма тем, что развивается независимо от колебаний температуры окружающей среды и степень этого повышения активно регулируется организмом. При перегревании температура тела повышается лишь после того, как максимальное напряжение физиологических механизмов теплоотдачи оказывается недостаточным для выведения тепла в окружающую среду с той скоростью, с которой происходит его образование в организме.
Другими важнейшими проявлениями лихорадки являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели. Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нём патологического процесса. В некоторых случаях лихорадка может не сопровождаться повышением температуры тела.
Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающие без повышения температуры тела или при её искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств). Однако повышение температуры тела при лихорадке может играть адаптивную роль только при её подъёме до определённого предела (39-40 °C).
В типичных случаях, при острых инфекционных болезнях, наиболее благоприятной формой является умеренная лихорадка с суточным колебанием температуры в пределах 1 °C.
96
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Гипертермия — один из вариантов лихорадки, при котором быстрый и неадекватный подъём температуры тела до 41 °C и выше сопровождается прогрессирующей дисфункцией жизненно важных органов и систем организма. Гипертермия может наблюдаться при тепловом ударе, опухолях, инфекционных заболеваниях, поражении гипоталамуса. Наблюдается усиление интенсивности обменных процессов (при повышении температуры тела на 1 °C основной обмен увеличивается на 14-16%), существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей «ядра» тела на его поверхность. Всё это ведёт к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. Несмотря на усиление работы кардиореспираторной системы (при подъёме температуры тела на каждый градус выше 37 °C частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, а ЧСС — на 10-20 в минуту), возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нём тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отёк мозга, в этом случае состояние резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы. Тахипноэ и тахикардия постепенно переходят в брадипноэ и брадикардию, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свёртывания крови и отёка мозга.
6.2.	Правила измерения температуры
Термометрия (от грет, therme — теплота, + metreo — мерить, измерять) — совокупность методов и способов измерения температуры, в т.ч. температуры тела человека.
Основной единицей измерения температуры является градус Кельвина. В медицинской практике в нашей стране и большинстве других стран для термометрии используется шкала температур Цельсия, однако в США и Великобритании продолжают пользоваться шкалой Фаренгейта. Температура по
6. Лихорадка
97
Фаренгейту (tF) и температура по Цельсию (tc) связаны зависимостью tF = 32 + 1,8 tc.
Термометрия тела является одним из обязательных компонентов обследования больного; с её помощью распознают лихорадочные и гипотермические состояния.
Базальная температура (от лат. temperature — соразмерность, нормальное состояние) — температура тела, измеренная утром после сна до приёма пищи; используется при исследовании динамики температуры тела.
Температуру измеряют чаще всего в подмышечной впадине, реже в паховой складке, полости рта, прямой кишке или во влагалище.
Все методы измерения температуры делят на:
•	контактные, основанные на передаче тепла прибору, измеряющему температуру путём непосредственного контакта;
•	бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путём излучения через промежуточную среду, обычно через воздух.
Соответственно, приборы для измерения температуры (термометры, рис. 51) подразделяются на контактные и бесконтактные. Основное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, достоинством которой является надёжность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра.
Для получения термотонографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию, или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.
Для измерения температуры тела используют главным образом медицинский ртутный термометр (рис. 52), относящийся к жидкостным термометрам, принцип действия которых основан на тепловом расширении жидкостей. Ртутный термометр представляет собой прозрачный стеклянный резервуар с впаянной шкалой и капилляром, имеющим на конце расширение, заполненное ртутью. Температурный коэффициент расширения ртути приблизительно в 500 раз больше температурного коэффициента расширения стекла, что обеспечивает заметное перемещение ртутного столба в капилляре при относительной неизменности размеров последнего.
Рис. 51. Термометры.
Рис. 52. Ртутный термометр.
98
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 53. Электронные цифровые термометры.
Диапазон измерения температуры составляет 34-42°, цена деления — 0,1°. Ртутный термометр используется для измерения температуры в подмышечной впадине, паховой складке, прямой кишке, ротовой полости.
Современные цифровые технологии используют аналого-цифровые преобразователи для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температуры тела человека) в электрический сигнал (амплитуда и пр.) и микрокомпьютеры для анализа полученной информации (рис. 53).
Рис. 54. Измерение температуры в слуховом канале.
Электронный термометр не содержит ртути, обеспечивает быстрое и точное измерение температуры (за 10 секунд), ударопрочный корпус, память последнего измерения, звуковой сигнал; имеется влагозащита датчика, точность
измерения — 0,1 °C, диапазон измерений 0-100 °C. Для измерения температуры в слуховом канале используют инфракрасный термометр (рис. 54).
Контактный жидкокристаллигеский термометр (рис. 55) не содержит ртути, латекса и каких-либо токсичных веществ, не ломается, им невозможно пораниться. Это устройство позволяет получать результат напрямую, без
использования сложных микросхем и элементов питания, которые могут сломаться или внести погрешности в точность измерения. Для измерение температуры тела требуется не больше 1-3 минут в зависимости от выбранного способа измерения. Простая матричная конструкция обеспечивает чёткую, достоверную информацию. Показания легко считываются, использование не требует сложных инструкций. Контактный жидкокристаллический термометр
широко используется врачами в госпиталях США, Европы, Японии. Такой термометр желательно иметь каждому члену семьи. При раздельном использовании нет никакого
Рис. 55. Жидкокристаллический термометр.
6. Лихорадка
99
риска переноса инфекции, что возможно при использовании одного термометра для всех. Контактный жидкокристаллический термометр не требует особых условий хранения. В нём использована передовая технология точного фазового измерения.
6.2.1.	Измерение температуры электротермометром
Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор — полупроводниковый резистор, электрическое сопротивление которого зависит от температуры. Термочувствительные элементы выполнены как точечные термощупы, площадь контакта которых с исследуемым объектом составляет 1-2 мм2. Серийно выпускаемый медицинский электротермометр ТПЭМ-1 имеет три таких термощупа (для измерения температуры кожи, мягких тканей и полостей тела) и две шкалы общим диапазоном 16-42° с ценой деления 0,2°. Электротермометры широко используются для измерения сегментарной температуры, а также для длительных наблюдений за температурой тела во время хирургических операций, у тяжелобольных, в условиях реанимации. При длительных наблюдениях термощупы обычно вводят в прямую кишку, иногда в пищевод.
Температуру в полости желудочно-кишечного тракта в ряде случаев измеряют телеметрически, с помощью проглатываемой обследуемым радиокапсулы, представляющей собой миниатюрный радиопередатчик, соединённый с датчиком температуры. Термочувствительным звеном датчика служит сегне-токерамический элемент, диэлектрическая проницаемость которого изменяется в зависимости от температуры, обусловливая соответственные изменения частоты передаваемых колебаний. Эти колебания воспринимаются приёмным устройством, находящимся вне тела обследуемого.
Внимание! При измерении температуры тела в подмышечной впадине или в паховой складке кожу следует предварительно вытереть досуха.
Чтобы термометр плотно прилегал к коже, плечо прижимают к груди. У тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, а также у детей термометр удерживают в подмышечной впадине определённым положением руки больного. Перед введением прямую кишку термометр смазывают вазелином. Продолжительность измерения температуры в подмышечной впадине составляет примерно 10 минут. Температуру, как правило, измеряют два раза в день (в 7-8 часов утра и в 17-19 часов вечера), при необходимости измерение проводят чаще — каждые 2 или 4 часа. После измерения температуры термометр несколько раз энергично встряхивают, и ртуть опускается, обычно ниже шкалы измерений. Встряхивать надо осторожно, чтобы не раз-
100
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 56. Подмышечное измерение температуры.
Рис. 57. Оральное измерение температуры ртутным и цифровым термометром.
бить термометр. Если же это случится, ртуть следует собрать и удалить из помещения. Термометр следует протереть дезинфицирующим раствором или поместить его в сосуд с таким раствором. Дома термометр хранят в футляре. Перед употреблением его протирают ваткой, смоченной спиртом или одеколоном, а при необходимости моют тёплой (но не горячей) водой с мылом. Показания термометра отмечают в температурном листе (дома записывают на обычном листе бумаги).
При измерении в подмышечной впадине (рис. 56) нормальной считают температуру 36,4-36,8°. Наиболее высокая температура в течение дня наблюдается между 17 и 21 часами, а наиболее низкая — между 3 и 6 часами утра; разница температур при этом у здоровых лиц, как правило, не превышает 0,6°. После еды, больших физических и эмоциональных напряжений, в жарком помещении температура тела несколько повышается. Зависит температура и от возраста; у детей она выше в среднем, чем у взрослых на 0.3-0.4с. в преклонном возрасте может быть несколько ниже. Асимметрия аксил-лярной температуры встречается весьма часто (54%), при этом слева она несколько выше.
В полости рта нормальная температура составляет 36,0-37,3 °C (в среднем 36,8 °C).
Термометр помещают под язык справа или слева от уздечки и просят больного держать рот закрытым (рис. 57). Длительность измерения температуры тела составляет 3 минуты. Этот способ не используется у детей в возрасте до четырёх лет, а также у возбудимых детей, так как при повреждении ртутного термометра ртуть сразу же попадает в рот, что представляет большую опасность.
В настоящий момент для нужд педиатрии выпускается электронный градусник-соска (рис. 58). Пустышка-термометр — самый удобный для родителей способ измерения температуры тела малышей. Пока ребёнок сосёт мягкую силиконовую соску, на дисплее цифрового термометра отражается показание температуры тела с точностью до 0,1 °C.
6. Лихорадка
101
Процедура занимает менее 5 минут, после чего пустышка подаёт звуковой сигнал. Её можно использовать с самого рождения.
В прямой кишке нормальные значения термометрии составляют 36,7-37,3 °C. Достаточно широко показания ректальной термометрии используется для дифференциальной диагностики в экстренной хирургической практике.
Такое измерение температуры тела может широко использоваться у детей в возрасте до четырёх лет. Для этого необходимо смазать термометр вазелином и ввести в прямую кишку на глубину 2 см. Во время измерения нужно удерживать термометр между пальцами руки, лежащей на ягодице ребёнка. Длительность измерения температуры тела составляет 1-2 минуты.
Рис. 58. Оральное измерение температуры электронным термометром-соской.
6.2.2.	Способы измерения температуры тела жидкокристаллическим термометром
Подмышегное измерение температуры тела. Поместите индикатор термометра в подмышечную впадину, параллельно длине тела. Опустите и крепко прижмите руку к телу. Время измерения температуры таким способом — около трёх минут. Извлеките термометр и прочтите результат сразу же!
Оральное измерение (рис. 59). Поместите индикаторную часть термометра с точками под язык, в тепловые мешочки, находящиеся справа и слева в глубине под языком. Держите рот закрытым. Подождите не меньше минуты. Извлеките жидкокристаллический термометр и прочтите результат сразу же!
Внимание! Для детей до трёх лет надо использовать только подмышечный способ измерения температуры тела жидкокристаллическим термометром!
Последняя из потемневших точек на индикаторной части жидкокристаллического термометра показывает истинную температуру (первая точка в ряду соответствует температуре, указанной в начале ряда, а каждая последующая точка — 0.1 °C). Термометр готов к повторному измерению уже через 30 секунд после предыдущего использования. Область измерении температуры составляет от 35,5 до 40,4 °C.
Рис. 59. Оральное измерение температуры жидкокристаллическим термометром.
102
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Способы ухода за жидкокристаллическим термометром такие же, как за ртутным и электротермометром.
6.3.	Виды лихорадок
По степени повышения температуры тела различают лихорадку:
•	субфебрильную (от 37° до 38°);
•	умеренную (фебрильную) (от 38° до 39°);
•	высокую (от 39° до 41°);
•	чрезмерную, или гиперпиретическую (свыше 41°).
По длительности течения различают лихорадку:
•	острую (продолжительностью до двух недель);
•	подострую (продолжительностью до шести недель).
По видам температурных кривых выделяют следующие основные типы лихорадки:
•	постоянную;
•	ремиттирующую (послабляющую);
•	интермиттирующую (перемежающуюся);
•	извращённую;
•	гектическую (истощающую);
•	неправильную;
•	волнообразную.
6.3.1. Характер температурной кривой
Изменения температурной кривой носят самый разнообразный характер и обусловлены непосредственной причиной, вызвавшей данные изменения.
1. Постоянная лихорадка (febris continua) (рис. 60). При постоянной ли-
хорадке повышенная температура тела держится в течение нескольких дней или недель с суточными колебаниями в пределах 1 °C. Температура тела обычно высокая (превышает39 °C). Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, бельё не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.
2. Ремигтирующая лихо-
Рис. 60. Температурный лист больного с посто- радка (febris remittens) (рис. 61). янной лихорадкой.	При ремиттирующей лихорадке,
б. Лихорадка
103
которая наблюдается при гнойных заболеваниях (например, экссудативном плеврите, абсцессе лёгкого), колебания температуры в течение суток достигают 2 °C и больше. Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 °C, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение.
3. Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка (febris intermittens) (рис. 62). Характеризуется чередованием периодов нормальной и повышенной температуры тела; при этом возможно как резкое (например, при малярии), так и постепенное (при возвратном тифе, бруцеллёзе), повышение и снижение температуры тела человека. Подъём температуры сопровождается ознобом, жаром, спад — обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита,
Рис. 61. Температурный лист больного с ремит-тирующей лихорадкой.
Рис. 62. Температурный лист больного с перемежающейся лихорадкой.
,111.1		Li	f . i ..1	1
Дет. im.tc ши		L i_L...	
lent. ирейын-м и et.iiuum.tpe		6 I 7  X ‘ 9 | 10	11 । 12 .1.1 . 14 1
' 1*1 Г \ j Г I"	\ В|\ Я|\ я \1в \ я	\ Гя Л я ч я \ bi я	
140 1 200 1 41		A A i i I	i A i Л /
120 Г5 40	д LH;	k;A; Д; А.Л J	
loo f 14» ‘ О,		V/TrV Л 717'	'П/V/
iiHiiiwfMi'iniiMiimiKiiBtiiiHi'wr
Рис. 63. Температурный лист больного с гекти-ческой лихорадкой.
плеврита, сепсиса и др.
4. Гектическая лихорадка (febris hectica) (рис. 63). При гектической лихорадке возникающие перепады температуры тела особенно велики и составляют 3-4 °C с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 °C): происходят, как правило. 2-3 раза в сутки. Подобные лихорадки характерны для тяжёлых форм туберкулёза, сепсиса. При гектической лихорадке отмечается возникновение потрясающих ознобов, сменяющихся затем обильным потоотделением.
104
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 64. Температурный лист больного с возвратной лихорадкой.
	1 	1	1	1		
iC'll. hiyilip			
Icih.	, * , ’ I	j 1 i ; i i I	
:«шнк’нлрс	1 - , 4	r 161 7 s 19I10I" I	► -r -• r i r 4
1' ' A/П 1'	\ Я * X  R  \ 1 R 1 \ | r!	А [|Лх IrJCIr xIrIxJr'vTr1>*R	v । и ’ ч ' h \ 1»
l-H’ 200 II			
l_’o I !'< . io	.ill	i . i Ai j i iA 1 ;	
loo I5o V)	 ! Л 1/1 J. /V|\ Hi 1 /V		л 1
90 1	3X	7^ /, Д 7 , 1 \ < /7 V /		
So НИ) 1 17	' \f I Vг 'W/4, v		
~o '	| Н»	1 1 v	I lj i I . I 1 I	v
r  : '.) 15	1	.	1	' 1	'		
Рис. 65. Температурный лист больного с неправильной лихорадкой.
Рис. 66. Температурный лист больного с волнообразной лихорадкой.
5.	Возвратная лихорадка (febris recurrens) (рис. 64). Данный вид лихорадки отличается от других чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дней с безлихорадоч-ными периодами такой же продолжительности. Температура тела больных снижается критически и обычно сопровождается обильным потоотделением. Возвратная лихорадка наиболее типична для возвратного тифа.
6.	Неправильная лихорадка (febris irregularis) (рис. 65). При неправильной лихорадке отсутствует определённая закономерность в суточных колебаниях температуры тела. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе, но наиболее часто при ревматизме, пневмонии, гриппе, дизентерии.
7.	Волнообразная (ундули-рующая) лихорадка (febris undu-lans) (рис. 66). Характеризуется плавными подъёмами и снижениями температуры тела с нормальными её показателями в интервалах между подъёмами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллёз).
6.3.2.	Воздействие лихорадки на организм человека
Типы лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой. Интенсивность лихорадочной реакции может меняться в зависимости от функционального состояния центральной нервной системы в
6. Лихорадка
105
момент воздействия пирогенов. Продолжительность каждой стадии определяется многими факторами, в частности дозой пирогена, временем его действия, нарушениями, возникшими в организме под влиянием патогенного агента, и др. Лихорадка может заканчиваться внезапным и быстрым падением температуры тела до нормы и даже ниже (кризис) или постепенным медленным снижением температуры тела (лизис). Наиболее тяжёлые токсические формы некоторых инфекционных болезней, а также инфекционные болезни у стариков, ослабленных людей, детей раннего возраста, часто протекают почти без лихорадки или даже с гипотермией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
При лихорадке происходит изменение обмена веществ (увеличивается распад белка), иногда наступает нарушение деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. На высоте лихорадки иногда наблюдаются спутанность сознания, бред, галлюцинации, иногда потеря сознания. Эти явления не связаны непосредственно с нервным механизмом развития лихорадки, но они отражают особенности интоксикации организма и патогенеза болезни.
Повышение температуры тела при лихорадке сопровождается учащением пульса. Это происходит не при всех лихорадочных заболеваниях. Так, при брюшном тифе отмечается брадикардия. Влияние повышения температуры тела на ритм сердца при этом ослабляется другими патогенетическими факторами заболевания. Учащение пульса, прямо пропорциональное росту температуры тела, отмечается при лихорадках, вызываемых малотоксичными пирогенами.
Дыхание при повышении температуры тела учащается. Степень учащения дыхания подвержена значительным колебаниям и не всегда пропорциональна росту температуры тела. Учащение большей частью сочетается с уменьшением его глубины дыхания.
При лихорадке нарушается функция пищеварительных органов (снижение переваривания и усвоения пищи). У больных обложен язык, отмечается сухость во рту, резко понижен аппетит. Секреторная деятельность подчелюстных желёз, желудка и поджелудочной железы ослаблена. Моторная деятельность желудочно-кишечного тракта характеризуется дистонией с преобладанием повышенного тонуса и склонностью к спастическим сокращениям, особенно в области привратника. В результате замедляется скорость эвакуации пищи из желудка. Образование желчи несколько уменьшается, а концентрация её возрастает.
Деятельность почек при лихорадке заметно не нарушается. Повышение диуреза в начале лихорадки объясняется перераспределением крови, увеличением её количества в почках. Задержка воды в тканях на высоте лихорадки часто сопровождается падением диуреза и повышением концентрации
106
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
мочи. Наблюдаются усиление барьерной и антитоксической функции печени, мочевинообразования и увеличение выработки фибриногена. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов и фиксированных макрофагов, а также интенсивность продукции антител. Усиливается выработка гипофизом АКТГ и выделение кортикостероидов, обладающих десенсибилизирующим и противовоспалительным действием.
Нарушение обмена веществ больше зависит от развития основного заболевания, чем от повышения температуры тела. Усиление иммунитета, мобилизация гуморальных медиаторов способствуют увеличению защитных функций организма в отношении инфекции и воспалительного процесса. Гипертермия создает в организме менее благоприятные условия для размножения многих патогенных вирусов и бактерий. В связи с этим основное лечение должно быть направлено на ликвидацию заболевания, вызвавшего лихорадку. Вопрос о применении жаропонижающих средств решается врачом в каждом конкретном случае в зависимости от характера болезни, возраста больного, его преморбидного состояния и индивидуальных особенностей.
6.4.	Стадии лихорадки
В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению температуры (stadium incrementi), теплообразование преобладает над теплоотдачей. При этом возникают ознобы разной интенсивности — ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, «гусиная кожа». Вторая ста
Рис. 67. Изменение температуры тела (1), общей теплоотдачи (2) и теплопродукции (3) в зависимости от стадии лихорадки во время приступа малярии.
дия характеризуется стабилизацией высокой температуры (stadium fastigii), установлением равновесия между образованием и потерей тепла. На третьей стадии (stadium decrement!) происходит спад температуры: быстрый (критический). замедленный (литический, ступенчатый) или промежуточный (кризолитический). В этой фазе преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с расширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или нескольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падени
6. Лихорадка
107
ем температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении больному может угрожать избыточная потеря хлоридов — «хлоридный кризис». Литическое падение температуры — постепенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в течение нескольких дней (рис. 67).
6.5.	Некоторые варианты лихорадок, встречающиеся в практике
Конституциональная лихорадка чаще всего свойственна детям, бывает достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температуры монотонное, до 38 °C. особенно в период усиленного роста («лихорадка роста»). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. У таких детей часто обнаруживаются признаки ней-ровегетативной дисфункции (дети чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому — к новой пище, появлению новых людей, осмотру врача, у них холодные влажные руки, потливость, вазолабильность). Температура тела может повышаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 минут — 1 час), в летние месяцы температура нормальная. В установлении диагноза помогает измерение у ребенка температуры каждые 3 часа во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке. Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определённых переживаниях (страхе, возбуждении и т.п.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции. Следует предостеречь врача от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99% случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов вызывает раздражение дёсен (воспаление), беспокойство (повышение мышечного тонуса), отказ от еды (дегидратация) и др.
Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС (гидро- и микроцефалия, последствия энцефалита, травмы и операции в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухоли и кровоизлияния с той же локализацией, эпилептические приступы, мигрень). Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются
108
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °C. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является большая разница между показателями аксиллярной и ректальной температуры. Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморегуляции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Неврологическую природу повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками центрального действия. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.
Ложная лихорадка. Этот термин используется в основном для обозначения умышленного завышения температуры тела по психологическим или эмоциональным соображениям (вариант синдрома Мюнхгаузена). Дети подросткового возраста могут симулировать повышение температуры трением термометра об одеяло, постельное бельё, кожу или опустив термометр в горячую воду, положив его около источника тепла и др. При измерении оральной температуры перед введением термометра ребёнок может прополоскать рот горячей жидкостью.
Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 °C и более в течение трёх недель у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее недели (после исключения инфекционных и неинфекционных причин лихорадки).
Субфебрильная лихорадка (субфебрилитет) по сравнению с другими типами наименее очерчена. Чаще сочетается с клиническими проявлениями, субъективными и объективными, самых разных заболеваний, реже является единственным симптомом, побуждающим обратиться к врачу. Наиболее частой причиной субфебрилитета являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит. При длительном субфебрилитете важно исключить хронический процесс. Возможна и неинфекционная природа субфебрилитета. Он имеет и самостоятельное диагностическое значение. Диагностическими критериями длительного субфебрилитета являются:
•	повышение температуры тела в пределах 37-38 °C в течение трёх недель;
•	отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, рентгенологические исследования, ЯМР, КТ, постановку туберкулиновой пробы и др.;
•	отсутствие дефицита массы тела;
•	диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела (нормокардия, у части больных — брадикардия);
6. Лихорадка
109
•	отрицательный аспириновый тест (при приёме терапевтических доз аспирина субфебрилитет сохраняется).
Основными методами выявления причин лихорадки независимо от ее продолжительности служат сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного. Необходимо получить сведения о недавних поездках и путешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контакты с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциальными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обратить внимание даже на «малосущественные» жалобы, сопровождающие лихорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т.д.). Именно недостаточная информативность физикальных данных и позволяет говорить о лихорадке неясной этиологии. Из параклинических исследований проводятся: общий анализ крови, общий анализ и посев мочи, посев крови, кожная туберкулиновая проба, рентгенография органов грудной клетки, серологический анализ крови на наличие предполагаемых возбудителей, биохимическое исследование крови (белковые фракции, печёночные пробы, показатели функции почек, электролиты и др.), иммунологические исследования (иммуноглобулины, комплемент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеарный и ревматоидный факторы, С-реактивный белок, антитела к стрептококку и т.д.). По показаниям используются также такие методы исследования как УЗИ, компьютерная томография брюшной полости и черепа; ЯМР, внутривенная урография; лапароскопия с биопсией органов. Следует подчеркнуть необходимость периодического повторения некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться пропорционально длительности заболевания.
Инвазивные методы исследования (например, биопсию) с помощью лапароскопии следует проводить только после применения более безопасных методов и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позволило установить диагноз.
Определённую диагностическую ценность может иметь выявление характера температурной кривой с помощью дробной термометрии (измерение температуры тела каждые 3 часа). Для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета предложен уже упоминавшийся аспириновый тест. Результат теста является положительным, если после приема ацетилсалициловой кислоты температура нормализуется, частота пульса в первый день выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, то есть субфебрилитет носит инфекционный характер. Результат теста считается отрицательным в том случае, когда, несмотря на прием аспирина в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, частота пульса
110
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
в первый день измерения соответствует возрастным нормативам и не коррелирует с повышенной температурой.
Гипертермический синдром (ГС) — резкое повышение температуры тела выше 41 °C с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отёка мозга. Развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжёлой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств (например, простагландина Е).
6.6.	Терапия лихорадочных состояний. Жаропонижающие препараты
Повышение температуры тела — это защитная реакция организма, за исключением гипертермии, которая относится к жизнеугрожающим состояниям. Повышение температуры прежде всего активирует иммунную систему: подавляется размножение многих вирусов и бактерий, усиливается фагоцитоз, стимулируется выработка антител, образование интерферона. Лихорадка нередко сопровождается такими симптомами, как слабость, головная боль, сонливость, потеря аппетита, тахикардия. Однако опасность лихорадочной реакции во многом преувеличена. При большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0 °C, что само по себе не приводит к серьёзным расстройствам здоровья. Субфебрильная лихорадка не требует использования жаропонижающих препаратов. При фебрильной (умеренной) лихорадке решение о приёме лекарственных средств принимается с учётом того, как пациент переносит лихорадку. Высокая и чрезмерная (гипер-пиретическая) лихорадки требуют назначения жаропонижающих препаратов. Необходимо помнить, что препараты не сокращают общую длительность лихорадки при острых респираторных вирусных инфекциях и других инфекционных заболеваниях.
Немедикаментозные способы снижения температуры (используются как вспомогательные):
•	обильное питьё:
•	лёгкая одежда или её отсутствие;
•	прохладный воздух в помещении (но не холодный!);
•	обтирание водой или ванна немного ниже температуры тела (около 37 °C);
6. Лихорадка
111
•	оборачивание ног, шеи влажными салфетками.
Жаропонижающие препараты:
Аспирин — самый распространенный препарат группы нестероидных противовоспалительных (НПВП) — эффективное жаропонижающее — синтезирован в конце XIX века и широко применяется вот уже более 100 лет. Однако во многих странах аспирин используется только при лечении детей старше 12 лет. Связано это, прежде всего, с опасностью развития такого грозного осложнения, как синдром Рейе. Он возникает обычно через 4-5 дней после начала лечения вирусных заболеваний аспирином в обычных дозах. Преимущественно болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Клинически синдром Рейе проявляется признаками острой печёночной недостаточности: интоксикацией, нервно-психическими расстройствами и нарушением сознания вплоть до развития комы. Летальность очень высока: погибает каждый второй-третий ребенок. К другим опасностям применения ацетилсалициловой кислоты относятся развитие геморрагических осложнений и формирование аспириновой астмы. У новорожденных салицилаты могут вытеснять билирубин из его связи с альбумином, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии.
Анальгин (метамизол) — еще один широко применяемый антипиретик — обладает выраженным и длительным жаропонижающим действием. Может вызывать анафилактический шок и агранулоцитоз — состояния, угрожающие жизни. Возможно также длительное коллаптоидное состояние с гипотермией. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует широкое применение анальгина в качестве жаропонижающего.
Парацетамол, в отличие от НПВП, оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС и, соответственно, не вызывает нежелательные реакции, свойственные НПВП. Парацетамол впервые был описан в 1894 г., но только в 1950 г. в сочетании с анальгином и кофеином был предложен в качестве анальгетика. Он быстро и полностью всасывается в желудке, не вызывая раздражения слизистой оболочки, метаболизируется в печени, выводится с мочой, не накапливается в организме. Наиболее токсичные продукты образуются при участии цитохрома Р-450. У детей до 12 лет в результате незрелости ферментов этого цитохрома токсичные продукты метаболизма парацетамола практически не образуются, поэтому препарат считается менее гепатотоксичным, чем у взрослых. Парацетамол выпускается в нескольких лекарственных формах. Его жаропонижающее действие доходит до 6 часов, что особенно удобно при применении препарата на ночь. Длительность применения парацетамола без консультации с врачом не должна превышать трёх дней, поскольку сохранение более длительной лихорадки требует исключения бактериальной инфекции.
112
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Тестовые задания
1.	Физиологигеское колебание температуры зависит от:
а.	Места измерения температуры.
Ь.	Возраста.
с.	Пола.
d.	Приёма пищи.
е.	Психоэмоционального напряжения.
f.	Верно a, b, d.
g.	Всё верно.
2.	Процедура измерения температуры ртутным медицинским термометром должна занимать:
а.	3-5 минут.
Ь.	15-20 минут.
с.	7-10 минут.
3.	Субфибрилъная температура составляет:
а.	38,1-38,3 °C.
Ь.	37,2-37,9 °C.
с.	36,9-37,0 °C.
4.	Измерение температуры в трёх тогках рекомендуется производить, когда колебания температуры в тегение суток составляют:
а. 36,8-37,5 °C.
Ь. 37,3-39,0 °C.
с. 37,2-37,8 °C.
5.	У молодой женщины измеренная в прямой кишке температура составляет 37.6 °C. Как можно охарактеризовать такую температуру:
а.	Повышенная.
Ь.	Нормальная.
с.	Нормальная, если это середина менструального цикла.
6.	У больного в тегение 10 дней утренняя температура тела - 39-39,2 °C, вегером —
39,5-39,6 °C. Какой это тип лихорадки?
а.	Ремиттирующая.
Ь.	Атипичная.
с.	Постоянная.
7.	У больного в тегение 13 дней утренняя температура 37-37,4 °C, вегером — 39,7-
40,5 °C. Какой это тип лихорадки?
а.	Извращённая.
Ь.	Атипичная.
с.	Гектическая.
8.	Во второй стадии лихорадки (стадии повышения температуры):
а.	Теплопродукция преобладает над теплоотдачей.
Ь.	Теплоотдача преобладает над теплопродукцией.
с.	Теплопродукция и теплоотдача примерно равны.
6. Лихорадка
113
9.	У больного наблюдается бледность кожных покровов, мышегные и суставные боли, озноб. Какая это стадия лихорадки?
а.	Критическое падение температуры.
Ь.	Стадия повышения температуры.
10.	У больного — стадия сохранения максимальной температуры. Какие могут быть осложнения?
а.	Судороги.
Ь.	Бред, галлюцинации.
с.	Резкое падение артериального давления.
d.	Тахикардия, боли в сердце.
е.	Верно a, d.
f.	Всё верно.
11.	Если у больного критигеское падение температуры, то необходимо:
а.	Следить за ЧСС, пульсом, АД.
Ь.	Согреть больного, напоить чаем.
с.	Положить холодный компресс на лоб.
СОЗДАНИЕ СОСТОЯНИЯ КОМФОРТА ПАЦИЕНТУ ПРИ СОБЛЮДЕНИИ ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА
Рис. 68. Больничная палата.
Соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте палаты, постели больного создают условия для скорейшего выздоровления больных и предупреждают развитие многих осложнений. Правильный уход является залогом успеха лечения даже в самых сложных случаях. Чем тяжелее больной, тем сложнее за ним ухаживать. Уход за больными является прямой обязанностью медицинской сестры.
Основным местом нахождения больного в стационаре является кровать (рис. 68); в зависимости от общего состояния больной принимает в постели то или иное положение (активное, пассивное и вынужденное).
Важным условием для хорошего самочувствия больного, для ускорения его выздоровления и снижения вероятности развития осложнений является постельный комфорт.
Медсестра должна постоянно следить за тем, чтобы положение больного было функциональным (улучшало функцию того или иного органа или системы) и удобным (рис. 69). Для этой цели используют функциональную кровать, состоящую из двух, трёх (рис. 70) или более (рис. 71) подвижных секций.
С помощью ручек, расположенных в ножном конце кровати, можно расположить секции под различным углом относительно друг друга. Таким образом, можно изменять положение отдельных частей тела пациента. Например, согнуть ноги в коленях, обеспечить полусидячее положение и пр. В случае отсутствия функциональной кровати возвышенное положение головного конца можно создать с помощью подголовника или нескольких по-
Рис. 69. Функциональное и удобное положение в постели.
7. Создание состояния комфорта пациенту...
115
душек, ножной конец приподнять с помощью валика или подушки, подложенной под голени и т.д.
Матрац на койке должен быть достаточно толстым с ровной упругой поверхностью, без бугров и впадин. Простыня должна полностью закрывать матрац сверху, с торцов и по бокам, края её должны быть заправлены под матрац, а не свисать. Чтобы простыня не скатывалась и не собиралась в складки, её можно фиксировать по краям к матрацу английскими булавками.
Тяжелому больному можно подложить на простыню клеёнку, накрыв её пелёнкой или другой простынёй, сложенной вдвое, которую также фиксируют в расправленном виде. В головной конец кладут одну или две подушки в наволочке. Больному дают одеяло с пододеяльником, лучше всего байковое или шерстяное (в зависимости от времени года).
Рис. 70. Трёхсекционная кровать.
Рис. 71. Многосекционная кровать.
Простыни или наволочки на постели тяжелобольных не должны иметь швов, рубцов, застёжек на стороне, обращённой к больному. Постельное бельё — простыни, наволочки, пододеяльники — должно быть чистым и меняться еженедельно
либо по мере загрязнения. Обычно смену постельного белья производят одновременно с гигиенической процедурой — ванной, душем, обтиранием.
7.1.	Смена постельного белья
В зависимости от состояния больного существуют различные способы смены постельного белья. Если больному разрешено ходить, то он сам может поменять постельное бельё с помощью санитарки или медсестры. Если больному разрешено сидеть, то на время смены постельного белья медсестра сажает его на стул рядом с кроватью. Значительно сложнее менять постельное бельё лежачим пациентам. Эта манипуляция должна выполняться вдвоём. Смена простыни при всей ловкости и навыке ухаживающего персонала неизбежно причиняет пациенту беспокойство, поэтому иногда целесообразно переложить больного на каталку и перестелить постель, уложив его затем на чистое бельё.
116
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
7.1.1.	Смена белья лежачему больному, которому разрешено поворачиваться в постели
Выполнение манипуляции:
•	скатать чистую простыню до половины в продольном направлении:
•	убрать подушку;
•	повернуть пациента на бок, передвинув его к краю кровати (помощник придерживает пациента, чтобы тот не упал);
•	свободный край грязной простыни скатать по направлению к больному;
•	на освободившейся части матраца расстелить чистую простыню;
•	повернуть больного на спину, а затем на другой бок, на чистую простыню (застилающий кровать и придерживающий пациента меняются ролями);
•	удалить грязную простыню и на её место расправить чистую;
•	заправить края простыни под матрац;
•	под голову положить подушку, сменив на ней наволочку;
•	удобно уложить пациента на постель, накрыть одеялом, предварительно сменив пододеяльник;
•	убрать грязное бельё;
•	вымыть руки.
7.1.2.	Смена белья лежачему больному, которому запрещено поворачиваться в постели
Выполнение манипуляции:
•	скатать чистую простыню до половины в поперечном направлении;
•	приподнять верхнюю половину туловища пациента, убрать подушку;
•	скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы;
•	на освободившейся части матраца расстелить чистую простыню;
•	положить подушку, сменив на ней наволочку, опустить на неё пациента;
•	приподнимая таз, а затем ноги пациента, удалить грязную простыню, расстелив на её место чистую;
•	заправить края простыни под матрац;
•	убрать грязное бельё;
•	вымыть руки.
7.2.	Смена нательного белья
Выполнение манипуляции:
•	приподнять верхнюю половину туловища больного;
•	осторожно скатать грязную рубашку до затылка;
•	поднять обе руки больного и скатанную у шеи рубашку перевести через голову пациента;
7. Создание состояния комфорта пациенту...
117
•	снять рукава. Если у больного повреждена рука, то рубашку сначала снять со здоровой руки, а затем с больной.
Одевают больного в обратном порядке: вначале необходимо одеть рукава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекинуть рубашку через голову и расправить под телом больного.
7.3.	Пособие при дефекации тяжелобольному
Лежачие больные все физиологические отправления совершают в постели, помогать им надо, не причиняя беспокойства и не загрязняя постель. При необходимости больному подают в постель судно (рис. 72). которое может быть металлическим с эмалевым покрытием или надувным резиновым. Подготовка к процедуре:
•	представиться пациенту, объяснить ему цель и ход процедуры;
•	отгородить пациента ширмой (при необходимости);
•	надеть перчатки;
•	ополоснуть судно и оставить в нем немного тёплой воды. Убедиться, что поверхность судна, соприкасающаяся с кожей, сухая;
•	опустить изголовье кровати до горизонтального уровня.
Выполнение манипуляции:
•	два человека встают с обеих сторон кровати: медицинский работник помогает пациенту слегка повернуться набок, придерживает рукой за плечи и таз; помощник (вторая медсестра медицинский персонал/родственник пациента) подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента;
•	под ягодицы пациента подвести судно и помочь ему повернуться на спину так, чтобы его промежность оказалась на судне;
•	поднять изголовье кровати так, чтобы пациент оказался в положении полусидя (положение Фаулера), так как в положении «на спине» многие испытывают трудности при физиологических отправлениях;
•	снять перчатки, положить их в ёмкость для использованного материала;
•	проверять каждые пять минут, все ли у пациента в порядке;
•	после получения «сигнала» от пациента надеть новые перчатки;
•	опустить изголовье кровати;
•	медицинский работник поворачивает пациента на бок и придерживает его за плечи и таз; помощник убирает судно и укрывает его спину;
•	медицинский работник продолжает придер
живать пациента в положении на боку, помощник Рис. 72. Судно.
118
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
вытирает область анального отверстия туалетной бумагой (если пациент не может это сделать самостоятельно);
•	переместить пациента на спину; подмыть его (её); тщательно осушить промежность;
•	убрать клеёнку.
Оконтание процедуры:
•	снять перчатки и поместить их в ёмкость для использованного материала;
•	обеспечить пациенту возможность вымыть руки или протереть их антисептическим раствором;
•	укрыть пациента одеялом, придать ему удобное положение;
•	содержимое судна вылить в унитаз, ополоснуть судно горячей водой, продезинфицировать его 10%-ным раствором хлорамина;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Для мочеиспускания лежачих больных используют постельные мочеприёмники (стеклянные или пластиковые) — утки — ёмкостью 1-2 л.
Постель больного с непроизвольным мочеиспусканием и выделением кала должна иметь специальные приспособления. Матрац и подушку обшивают клеёнкой. Кроме того, для таких больных применяют специальные матрацы, состоящие из трёх частей; средняя часть имеет приспособление (нишу) для судна. Постельное бельё таким больным меняют чаще, чем обычно — по мере загрязнения. Если у больной женщины имеются обильные выделения из влагалища, то для сохранения чистоты постели под больную подкладывают клеёнку и небольшую мягкую подкладку. В уходе за лежачими больными широко используются памперсы.
Тестовые задания:
1.	Смена постельного белья у больного производится:
а.	По мере загрязнения, но не реже 1 раза в 10 дней.
Ь.	По мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней.
с.	1 раз в 7 дней.
2.	При переодевании больного одежду:
а.	Одежду снимают сначала с больной конечности, потом со здоровой.
Ь.	Одежду снимают сначала со здоровой конечности, а потом с больной.
с.	Очерёдность снятия одежды с конечностей значения не имеет.
7. Создание состояния комфорта пациенту...
119
3.	При смене нательного белья больному с повреждённой верхней конегностъю рубашку необходимо:
а.	Сначала снять с больной руки, а затем со здоровой.
Ь.	Сначала снять со здоровой руки, а затем с больной.
с.	Сначала надеть на здоровую руку, а затем на больную.
d.	Сначала надеть на больную руку, а затем на здоровую.
4.	При дефекации помощь лежатему больному должны оказывать:
а.	Один человек.
Ь.	Два человека.
с.	Три человека.
5.	Функциональная кровать может состоять из:
а.	Одной секции.
Ь.	Двух секций.
с.	Трёх секций.
d.	Четырёх и более секций.
6.	Функциональным положением больного в постели сгитается:
а.	Горизонтальное положение.
Ь.	Положение на здоровом боку.
с.	Положение на больном боку.
d.	Положение полусидя.
е.	Положение с опущенным головным концом.
f.	Положение, улучшающее функцию того или иного органа или системы.
g.	Положение с приподнятым ножным концом.
h.	Положение на животе.
8
ОСНОВНЫЕ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
8.1.	Уход за кожей
Личная гигиена — это широкое понятие, включающее в себя выполнение правил, которые способствуют сохранению и укреплению здоровья человека. Первоочередным является соблюдение чистоты тела.
Кожный покров тела выполняет защитную функцию (защищает организм от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов), участвует в обмене веществ (дыхательная, выделительная функции), является составляющей одного из органов чувств — кожного анализатора.
Во время физической нагрузки, при повышении температуры тела, при заболеваниях почек, печени, дыхательной системы, пищеварительного тракта и кожи выделительная функция находится в состоянии напряжения. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество выделяемых веществ. При этом через кожу также начинают выделяться продукты нарушенного обмена веществ.
Установлено, что в течение недели сальные железы кожи человека выделяют около 200 г кожного сала, а потовые железы — от 3 до 7 л пота. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи и соотношение микроорганизмов, которые в норме населяют её, создаются условия для размножения инородных микробов и паразитарных грибов. Всё это может привести к появлению гнойничковой сыпи, шелушению, опрелости, изъязвлений, пролежней.
Очевидно, что для нормального функционирования кожи необходимо содержать её в чистоте и оберегать от повреждений.
Больные, находящиеся на общем режиме, моются самостоятельно в ванне или под душем не реже 1 раза в 7 дней. Медсестра должна вести график проведения гигиенической ванны ходячим больным с отметкой в истории болезни.
8. Основные гигиенические манипуляции
121
8.1.1.	Проведение гигиенического душа
Показания: загрязнение кожи, педикулёз.
Противопоказания: тяжёлое состояние больного.
Оснащение: скамейка или сиденье для ванны, щётка, мыло, мочалка-рукович-ка, перчатки, средства для обработки ванны.
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	вымыть ванну щёткой с мылом, ополоснуть 0,5%-ным раствором хлорной извести или 2%-ным раствором хлорамина, ополоснуть ванну горячей водой (можно применять чистящие и дезинфицирующие бытовые средства);
•	поставить в ванну скамейку и усадить пациента;
•	вымыть пациента мочалкой: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, пах и промежность;
•	помочь пациенту вытереться полотенцем и одеться;
•	снять перчатки;
•	проводить больного до палаты.
8.1.2.	Проведение гигиенической ванны
Показания: загрязнение кожи, педикулёз.
Противопоказания: тяжелое состояние больного.
Оснащение: щётка, мыло, мочалка-рукавичка, перчатки, подставка для упора ног, средства для обработки ванны.
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	вымыть ванну (рис. 73) щёткой с мылом, ополоснуть 0,5%-ным раствором хлорной извести или 2%-ным раствором хлорамина, ополоснуть ванну горячей водой (можно применять чистящие и дезинфицирующие бытовые средства);
•	наполнить ванну тёплой водой (температура воды 35-37 °C);
•	помочь пациенту принять удобное положение в ванной (уровень воды должен доходить до мечевидного отростка);
•	вымыть пациента мочалкой; сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, пах и промежность;
•	помочь пациенту выйти из ванны, вытереться полотенцем и одеться;
•	снять перчатки;
•	проводить больного до палаты.
Продолжительность ванны не более 25 ми-
нут.	Рис. 73. Больничная ванна.
122
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 74. Приспособление для помещения больного в ванну.
Возможные осложнения: ухудшение самочувствия — боли в сердце, сердцебиения, головокружение, изменение цвета кожи. При появлении таких признаков необходимо прекратить приём ванны, транспортировать пациента на каталке в палату, оказать необходимую помощь.
Для облегчения работы персонала существуют специальные приспособления, позволяющие легко помещать больного в ванну (рис. 74).
8.1.3.	Уход за кожей тяжелобольного
Пациентам, которым показан постельный или строгий постельный режим, применение гигиенической ванны или душа противопоказано из-за тяжести состояния и высокого риска развития осложнений. Однако соблюдение гигиены кожи у этой категории больных также необходимо. Таким больным не менее двух раз в день протирают кожу тампоном или концом полотенца, смоченным тёплой водой или раствором антисептиков (10%-ным раствором камфарного спирта, раствором уксуса — 1 столовая ложка на стакан воды, 70%-ным этиловым спиртом пополам с водой, 1%-ным салициловым спиртом). Затем протёртые места насухо вытирают.
Медсестра моет больного (лицо, шею, руки) с помощью губки, смоченной тёплой водой. Затем высушивает кожу полотенцем. Ноги больному моют 2-3 раза в неделю, поставив тазик на кровать, после чего при необходимости коротко стригут ногти. При плохом уходе за кожей могут возникнуть опрелости, пролежни и другие осложнения, ухудшающие их состояние.
Особенно тщательно необходимо обмыть и высушить складки кожи под молочными железами у женщин (особенно у тучных), подмышечные впадины, паховые складки, так как в противном случае высок риск развития опрелостей. Защитные свойства кожи при этом снижаются, и микроорганизмы получают возможность проникнуть через повреждённую кожу. С целью профилактики опрелостей необходимо ежедневно осматривать складки кожи под молочными железами, подмышечные впадины, паховые складки. После обмывания и высушивания эти участки кожи необходимо припудривать присыпкой.
8.1.4.	Мытьё ног в постели
Оснащение: резиновая клеёнка, тазик, тёплая вода температурой 34-37 °C, мочалка, мыло, полотенце, вазелин или смягчающий крем.
8. Основные гигиенические манипуляции
123
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	положить клеёнку на матрас;
•	поставить таз на клеёнку;
•	налить воды до половины таза;
•	опустить ноги больного в таз с минимальной физической нагрузкой для больного;
•	хорошо намылить ноги, особенно межпальцевые пространства и ногтевые ложа;
•	ноги больного сполоснуть чистой водой, приподняв их над тазом;
•	вытереть ноги насухо полотенцем;
•	смазать подошвы и пятки кремом;
•	вынуть клеёнку;
•	удобно уложить ноги на постели и накрыть их одеялом:
•	вымыть руки.
8.1.5.	Подмывание больного
Больные, которые сами могут себя обслуживать, проводят подмывание кипячёной водой с мылом ежедневно, желательно утром и вечером.
Тяжелобольных, длительное время находящихся в постели и не имеющих возможности регулярно принимать гигиеническую ванну, следует подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания. Больных, страдающих недержанием, необходимо подмывать несколько раз в день, так как скопление мочи и кала в области промежности и паховых складок может стать причиной появления опрелостей, пролежней или инфицирования.
Показания: гигиена промежности.
Оснащение: 8-16 ватных тампонов, клеёнка, судно, корнцанг, кувшин, кружка Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником, раствором антисептика (слаборозовый раствор марганцовки или раствор фурацилина 1:5000).
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	уложить больного на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях и разведены;
•	под больного постелить клеёнку и поставить судно;
•	взять в правую руку корнцанг с салфеткой или ватным тампоном, а в левую — кувшин с тёплым раствором антисептика или водой температуры 30-35 °C. Вместо кувшина можно использовать кружку Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником;
•	поливать раствором на половые органы, а салфеткой (тампоном) производить движения от половых органов к заднему проходу (сверху вниз).
124
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Вначале подмывают малые половые губы (двумя разными тампонами или одним большим, но разными сторонами), затем — большие половые губы, паховые складки, в последнюю очередь подмывают область ануса, каждый раз меняя тампоны:
•	высушить в той же последовательности, постоянно меняя тампоны;
•	в конце процедуры убрать судно и клеёнку;
•	вымыть руки.
8.2.	Уход за полостью рта
Уход за полостью рта — необходимая процедура для всех больных, так как там скапливаются микроорганизмы, вызывающие неприятный запах изо рта и являющиеся причиной воспалительных изменений зубов, слизистых оболочек ротовой полости, выводных протоков слюнных желез. Помощь в таком уходе необходимо проводить больным, которые не в состоянии сами сделать это.
Пациенты должны тщательно чистить зубы, особенно возле дёсен, 2-3 раза в день, желательно после каждого приёма пищи. При невозможности выполнить это следует полоскать рот после еды слегка подсоленной водой (1/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или раствором питьевой соды (’/2 чайной ложки на стакан воды). Эта процедура также необходима людям, у которых нет зубов.
Тяжелобольным, которые не могут сами почистить зубы, после каждого приёма пищи медицинская сестра должна обработать ротовую полость. Больные полощут рот. После этого дёсны аккуратно и тщательно протирают ватным шариком или марлевой салфеткой, закреплённой зажимом или корнцангом и смоченной раствором антисептика.
Аппликация — это наложение на слизистую оболочку стерильных марлевых салфеток, смоченных в каком-либо дезинфицирующем растворе (0,1%-ный раствор фурацилина) на 3-5 минут. Эту процедуру повторяют несколько раз в день. Можно делать аппликации с болеутоляющими средствами.
Больные, у которых нарушено носовое дыхание и которые почти полностью дышат ртом, часто страдают от сухости губ, ротовой полости. Через некоторое время у них образуются трещины в уголках рта, что бывает болезненно, особенно при разговоре, зевоте, еде. Больного надо научить не прикасаться руками к этим ранам и широко не раскрывать рот. Губы осторожно протирают тампоном, смоченным раствором фурацилина 1:4000, а затем смазывают растительным, оливковым или вазелиновым маслом, маслом облепихи.
Для профилактики образования трещин и высыхания губ больным в коме при искусственной вентиляции лёгких накладывают марлевую салфетку, умеренно смоченную раствором фурацилина, которую по мере высыхания заменяют.
8. Основные гигиенические манипуляции
125
У больных с высокой лихорадкой, страдающих вирусной инфекцией или тяжёлым нарушением кровообращения, иногда развивается афтозный стоматит, при котором появляется резкий запах изо рта. Чтобы избавиться от этого запаха, необходимо лечить, прежде всего, основное заболевание. Обязательно проводить полоскание рта дезинфицирующими средствами (0,2%-ный раствор гидрокарбоната натрия, 1%-ный раствор хлорида натрия или зубной эликсир).
При наличии у больного съёмных зубных протезов на ночь их снимают, тщательно промывают проточной водой и хранят в сухом стакане. Перед тем как надеть, опять промывают.
8.2.1.	Обработка полости рта
Алгоритм ухода за полостью рта
Показания: регулярный уход за полость рта.
Оснащение: шпатель, ватные шарики, зажим или пинцет, лоток, растворы перечисленных ранее антисептиков, перчатки.
Подготовка к процедуре:
•	представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры (если он в сознании);
•	подготовить всё необходимое оборудование;
•	расположить пациента в одном из следующих положений:
—	на спине под углом более 45°, если это не противопоказано,
—	лёжа на боку,
—	лёжа на животе (или спине), повернув голову вбок:
•	надеть перчатки;
•	обернуть полотенце вокруг шеи пациента.
Выполнение манипуляции:
•	приготовить мягкую зубную щётку (без зубной пасты) для чистки зубов. Попросить больного широко открыть рот. Смочить щётку в приготовленном антисептическом растворе. При отсутствии зубной щётки можно использовать марлевую салфетку, закреплённую на зажиме или пинцете;
•	произвести чистку зубов, начиная с задних, последовательно вычистить внутреннюю, верхнюю и наружную поверхность, выполняя движения вверх-вниз в направлении от задних зубов к передним. Повторить те же действия с другой стороны рта. Процедура повторяется не менее двух раз;
•	сухими тампонами промокнуть ротовую полость пациента для удаления остатков жидкости и выделений из полости рта;
•	попросить больного высунуть язык. Если он не может этого сделать, то необходимо обернуть язык стерильной марлевой салфеткой и левой рукой осторожно вытянуть его изо рта;
126
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протереть язык, снимая налёт, в направлении от корня языка к его кончику. Отпустить язык, сменить салфетку;
•	салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протереть внутреннюю поверхность щёк, пространство под языком, дёсны пациента;
•	при сухости языка смазать его стерильным глицерином;
•	последовательно обработать верхнюю и нижнюю губы тонким слоем вазелина (для профилактики трещин на губах).
Оконгание процедуры:
•	убрать полотенце. Удобно уложить пациента;
•	собрать принадлежности по уходу и доставить в специальную комнату для дальнейшей обработки;
•	снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции;
•	вымыть руки, обработать их антисептиком или мылом;
•	сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Во время этой манипуляции внимательно осматривается рот, язык, дёсны. При возникновении воспалительных изменений в ротовой полости проводят полоскание, обработку дёсен раствором фурацилина 1: 5000, 2%-ным раствором борной кислоты. Иногда накладывают аппликации с этими же растворами, через 1-2 часа удаляя их. Лечение проводят под руководством стоматолога.
В качестве доврачебной помощи места воспаления слизистых оболочек можно обработать раствором бриллиантовой зелени. Эту процедуру повторяют 2-3 раза в сутки. На ранних стадиях она иногда позволяет полностью излечить больного до прихода консультанта-стоматолога.
У больных, длительно находящихся на постельном режиме и употребляющих мало витаминов, может развиться стоматит: на красной слизистой появляются круглые язвочки. Затем они желтеют, и появляются боли в полости рта. Иногда язвочки появляются по краю языка, на дёснах, внутренней части губ и щёк. Лечение местное — используются аппликации или орошение полости рта перечисленными ранее антисептическими растворами. Смазывание язвочек производят специально приготовленными мазями или растительным маслом.
8.2.2.	Орошение ротовой полости
Показания: явления стоматита.
Оснащение: шпатель, ватные шарики, зажим или пинцет, лоток, растворы антисептиков, перчатки, клеёнка, грушевидный баллон или шприц Жанне.
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
8. Основные гигиенические манипуляции
127
•	тёплый антисептический раствор набрать в грушевидный баллон или в шприц Жанне;
•	чтобы раствор не попал в дыхательные пути, голову больного необходимо повернуть на бок (при возможности — усадить больного);
•	на грудь и шею больного положить клеёнку (или пелёнку), под подбородок поставить лоток;
•	оттянуть угол рта шпателем, ввести наконечник в преддверие рта;
•	струёй жидкости под умеренным давлением поочерёдно промыть левое и правое защёчное пространство.
Манипуляция орошения ротовой полости не применяется у тяжелобольных из-за опасности попадания жидкости в дыхательные пути, что может вызвать необратимые последствия.
8.3.	Уход за ушами
Пациенты, находящиеся на общем режиме, самостоятельно моют уши во время утреннего ежедневного туалета. Больным на постельном режиме необходимо периодически проводить туалет наружных слуховых проходов.
8.3.1.	Удаление грязи и серной пробки
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	усадить больного;
•	голову пациента наклонить в противоположную сторону;
•	закапать в ухо несколько капель 3%-ного раствора перекиси водорода (раствор должен быть тёплый);
•	оттянуть ушную раковину назад и вверх и вращательными движениями ввести ватную турунду в наружный слуховой проход;
•	сменив турунду, повторить манипуляцию.
Для удаления серы из ушей нельзя пользоваться жёсткими предметами во избежание повреждения барабанной перепонки.
8.3.2.	Закладывание мази в ухо
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	усадить больного;
•	голову пациента наклонить в противоположную сторону;
•	нанести на стерильную ватную турунду необходимое количество мази;
•	оттянуть ушную раковину назад и вверх и вращательными движениями ввести турунду с мазью в наружный слуховой проход.
128
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
8.3.3.	Закапывание капель в уши
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	усадить больного:
•	голову пациента наклонить в противоположную сторону;
•	набрать в пипетку необходимое количество капель (они должны быть тёплыми);
•	оттянуть ушную раковину назад и вверх и ввести капли в наружный слуховой проход;
•	по завершении процедуры заложить в наружный слуховой проход ватный тампон.
8.4.	Уход за носом
Ходячие больные во время утреннего туалета уход за носом осуществляют самостоятельно. Тяжелобольным, которые не в состоянии следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от выделений и образующихся корочек. Медицинская сестра должна делать это ежедневно.
8.4.1.	Обработка носовых ходов
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	в положении лёжа или сидя (в зависимости от состояния больного) слегка запрокинуть голову пациента;
•	смочить ватные турунды вазелиновым или растительным маслом или глицерином;
•	ввести вращательными движениями турунду в носовой ход и оставить там на 2-3 минуты;
•	удалить турунду и повторить манипуляцию.
8.4.2.	Закапывание капель в нос
Другой способ очистить нос больного — закапывание капель. В этом случае используется стерильная пипетка. Больные находятся в положении сидя или лёжа (в зависимости от состояния), голову наклоняют к противоположному плечу и слегка запрокидывают назад. Медсестра должна проверить соответствие капель назначению врача, усадить больного и набрать необходимое количество капель в пипетку. Капли закапываются сначала в один, а потом, спустя 2-3 минуты, — в другой носовой ход, предварительно поменяв положение головы.
8. Основные гигиенические манипуляции
129
8.4.3.	Помощь при носовом кровотечении
Причины носовых кровотечений разнообразны. Они могут быть результатом местных изменений (травм, расчёсов, язвы перегородки носа, перелома черепа), а также появляться при различных заболеваниях (болезнях крови, инфекционных заболеваниях, гриппе, гипертонической болезни и т.д.).
При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку, и в полость рта. Это вызывает кашель, нередко рвоту (при заглатывании крови). Больной становится беспокойным, что усиливает кровотечение.
Выполнение манипуляции:
•	усадить или уложить больного и успокоить;
•	голову запрокидывать не рекомендуется во избежание заглатывания крови и её попадания в носоглотку;
•	прижать крылья носа к носовой перегородке;
•	положить на перегородку холодный компресс или пузырь со льдом;
•	если кровотечение не останавливается, ввести в носовые ходы ватные шарики (сухие или смоченные 3%-ной перекисью водорода);
•	если носовые кровотечения рецидивируют или кровотечение массивное, показана консультация оториноларинголога.
8.5.	Уход за глазами
Ходячие больные во время утреннего туалета ухаживают за глазами самостоятельно. У тяжелобольных часто появляются выделения из глаз, склеивающие ресницы и мешающие смотреть. Таким больным необходимо ежедневно протирать глаза стерильными марлевыми или ватными тампонами, смоченными дезинфицирующими растворами. Необходимо запомнить, что для каждого глаза берут отдельный стерильный тампон. После манипуляции по обработке глаз больного сестра должна тщательно вымыть руки с мылом и протереть их спиртом.
8.5.1.	Протирание глаз
Показания: гигиена глаз.
Оснащение: стерильный лоток, стерильные марлевые шарики, растворы антисептиков, перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	в стерильный лоток положить 8-10 стерильных шариков, и смочить их раствором антисептика (раствором фурацилина 1 : 5000, 2%-ным раствором
130
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
соды, 2%-ным раствором борной кислоты, 0,5%-ным раствором марганцовки), 0,9%-ным раствором натрия хлорида или кипячёной водой;
•	слегка отжать тампон и протереть им ресницы по направлению от наружного угла глаза к внутреннему;
•	повторить протирание 3-4 раза;
•	остатки раствора промокнуть сухими тампонами;
•	вымыть руки.
8.5.2.	Промывание глаз
Показания: дезинфекция конъюнктивального мешка, удаление из него слизи, гноя, первая помощь в случае ожога глаз химическими веществами.
Оснащение:
•	лоток;
•	стерильный резиновый баллончик;
•	растворы антисептиков, перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	уложить больного;
•	голову пациента слегка запрокинуть назад;
•	со стороны виска подставить лоток;
•	набрать в резиновый баллончик раствор антисептика;
•	раздвинуть оба века большим и указательным пальцами левой руки;
•	промыть глаз струёй из баллончика, направляя от виска к носу;
•	вымыть руки.
Тяжелобольным, у которых по тем или иным причинам веки не смыкаются во время сна, необходимо накладывать марлевые салфетки, смоченные тёплым физиологическим раствором на глаза (во избежание высыхания конъюнктивы).
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	усадить или уложить пациента;
•	на стерильную стеклянную палочку набрать мазь, чтобы она покрывала всю лопатку;
•	запрокинуть голову больного;
•	заложить лопаточку с мазью за нижнее веко так, чтобы мазь была направлена к глазному яблоку, а свободная поверхность к веку;
•	опустить нижнее веко и попросить больного сомкнуть веки;
•	извлечь лопаточку из-под сомкнутых век и затем слегка прижать мазь к глазному яблоку;
•	излишки мази убрать ватным шариком;
•	вымыть руки.
8. Основные гигиенические манипуляции
131
8.5.3.	Другие манипуляции при уходе за глазами
8.5.3.1.	Выворот верхнего века
Показания:
•	заболевания конъюнктивы различной этиологии (бактериальной, вирусной, аллергической) (рис. 75);
•	наличие инородного тела;
•	ношение контактных линз.
Противопоказания:
•	выраженные рубцовые сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока;
•	последствия травм;
•	последствия ожогов.
Методы обезболивания: не требуется. Оснащение:
•	настольная лампа;
•	стеклянная палочка;
•	лупа 20 х;
•	бинокулярная лупа (при необходимости). Рекомендации пациенту перед процедурой: при вывороте и осмотре конъюнкт ивы верхнего века необходимо смотреть вниз, на колени.
Выполнение манипуляции:
1	-й способ. Выворачивание верхнего века пальцами. Исследуемый смотрит вниз. Врач:
•	большим пальцем левой руки поднимает верхнее веко (рис. 76А);
•	большим и указательным пальцами правой руки фиксирует веко за край и ресницы, оттягивая его вниз и вперёд (рис. 76Б);
•	большим или указательным пальцем левой руки смещает верхний край хряща вниз (рис. 76В);
•	вывернутое веко за ресницы прижимает к верхнему краю орбиты и удерживает в таком положении до окончания осмотра (рис. 76Г).
2-й способ. Выворачивание верхнего века с помощью стеклянной палочки.
Все этапы выполняются так же, как при первом способе, только при выполнении пункта «В» используют стеклянную палочку, на которую вы
Рис. 75. Конъюнктивит.
Рис. 76. А, Б, В, Г — выворачивание верхнего века.
132
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ворачивают верхнее веко. Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки при вывернутом верхнем веке необходимо слегка надавить на глазное яблоко через нижнее веко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями конъюнктива верхней переходной складки становится доступной для осмотра. Рекомендации пациенту после процедуры: нет.
Возможные осложнения:
•	инфицирование конъюнктивальной полости;
•	при грубом выполнении процедуры возможна эрозия роговицы.
8.5.3.2.	Закапывание (инстилляция) глазных капель
Показания:
•	лечение;
•	диагностика:
•	обезболивание при проведении различных манипуляций. Противопоказания: непереносимость препарата.
Методы обезболивания: не требуется.
Оснащение:
•	закапываемый раствор;
•	пипетка;
•	ватный или марлевый шарик.
Рекомендации пациенту перед процедурой:
•	приподнять подбородок;
•	зафиксировать взгляд кверху и кнутри.
Выполнение манипуляции:
Надеть перчатки. Усадить или уложить пациента. Непосредственно перед процедурой проверить правильность вводимого лекарства. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх. Левой рукой взять ватный шарик, положить на кожу нижнего века и, удерживая ватку большим пальцем, оттянуть нижнее веко вниз, а указательным пальцем той же руки придержать верхнее веко. Не касаясь кончиком пипетки ресниц и краев век, ввести одну каплю раствора в пространство между веками и глазным яблоком, ближе к внутреннему углу глазной щели (рис. 77). Вытекающую из глаз часть лекарства удалить ватным шариком. Можно закапывать капли и на верхнюю половину глазного яблока — при оттянутом верхнем веке и при взгляде больного вниз. При закапывании в глаза сильнодействующих лекарственных средств (например, атропина) во
Рис. 77. Закапывание избежание попадания их в полость носа и для умень-глазных капель.	шения общего действия следует указательным пальцем
8. Основные гигиенические манипуляции
133
Рис. 78. Закладывание глаз-
прижимать область слезных канальцев в течение 1 минуты. В конце процедуры вымыть руки.
Рекомендации пациенту после процедуры: закрыть глаза и мягко надавить на внутренний угол глаза в течение 3-5 минут.
Возможные осложнения:
•	аллергическая реакция на препарат;
•	повреждение конъюнктивы;
•	повреждение роговицы при неосторожном проведении манипуляции.
8.5.3.3.	Закладывание глазной мази
Показания: введение мягкого лекарственного средства в конъюнктивальный мешок при воспалительных заболеваниях переднего отрезка глаза различной этиологии.
Противопоказания:
•	непереносимость препарата;
•	подозрение на проникающее ранение глазного яблока.
Методы обезболивания: не требуется. Оснащение:
•	используемая мазь;
•	стерильная стеклянная палочка;
•	ватный шарик.
Рекомендации пациенту перед процедурой:
•	приподнять подбородок;
•	фиксировать взгляд кверху.
Выполнение манипуляции:
Надеть перчатки. Усадить или уложить пациента. На стерильную стеклянную палочку набрать мазь таким образом, чтобы она покрывала всю лопатку и, удерживая её параллельно векам, поместить кончик палочки за нижнее веко мазью к глазному яблоку, а свободной поверхностью — к веку. После того как больной зажмурит глаза, извлечь палочку из глазной щели. Далее выполнить круговое поглаживание ватным шариком сомкнутых век для равномерного распределения мази по глазу. Излишки мази убрать ватным шариком. Мазь может быть введена непосредственно из специально выпускаемой тубы. В конце процедуры (рис. 78) вымыть руки.
Возможные осложнения: см. пункт 8.5.3.2.
8.5.3.4.	Удаление поверхностных инородных тел с конъюнктивы
Показания: инородное тело роговицы или конъюнктивы.
134
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Противопоказания: нет.
Методы обезболивания:
•	при удалении инородного тела с конъюнктивы анестезии не требуется;
•	при удалении с роговицы — инсталляционная анестезия 0,25%-ным раствором дикаина (или другого анестетика).
Оснащение:
•	раствор анестетика;
•	ватный тампон;
•	инъекционная игла или копьё;
•	щелевая лампа или бинокулярная лупа.
Рекомендации пациенту перед процедурой: фиксировать взгляд по просьбе врача. Выполнение манипуляции:
Удаление инородных тел с конъюнктивы производится с помощью небольшого ватного «банничка», увлажнённого какими-либо дезинфицирующими глазными каплями.
Для удаления инородных тел, расположенных на конъюнктиве верхнего века, необходимо предварительно его вывернуть. После удаления инородного тела в конъюнктивальный мешок закапывается 0,25%-ный раствор левомицетина. При инородном теле роговицы в глаз закапывают раствор местного анестетика. Поверхностно лежащие инородные тела удаляют влажным ватным тампоном. Инородные тела, внедрившиеся в поверхностные слои роговицы, удаляют инъекционной иглой или копьём (процедуру осуществляет врач).
Возможные осложнения: см. пункт 8.5.3.2 и реакция на анестетик.
8.5.3.5.	Инородное тело в конъюнктивальном мешке
Поиски инородного тела следует начинать с оттягивания нижнего века. При обнаружении его можно удалить с помощью ватного «банничка». Если за нижним веком инородного тела нет, то нужно искать его на внутренней поверхности верхнего века; для этого его необходимо предварительно вывернуть. Важно помнить, что инородное тело в конъюнктивальном мешке следует искать без предварительной анестезии. После удаления инородного тела в поражённый глаз закапываются капли, содержащие антибиотик.
8.5.4.	Химические ожоги глаз
При попадании за веки порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухим «банничком» и лишь после этого приступать к промыванию глаза. При ожогах жидкими химическими веществами промывание глаз следует начать как можно быстрее. Промывание лучше проводить слабой струёй воды в течение 10-15 минут. Если ожог нанесен щёлочью, для промы
8. Основные гигиенические манипуляции
135
вания используется 2%-ный раствор борной кислоты или 0,1%-ный раствор уксусной кислоты. При кислотных ожогах используется 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия или изотонический раствор хлорида натрия. Ни в коем случае нельзя ограничиваться 1-2-минутным промыванием, особенно при ожогах порошкообразными химическими веществами. После орошения обожжённая кожа век и лица смазывается антибиотикосодержащей мазью: 1%-ной мазью тетрациклина, 1%-ной мазью эритромицина, 10-20%-ной мазью суль-фацил-натрия. В конъюнктивальный мешок закапывается 0,25%-ный раствор дикаина или 3%-ный раствор тримекаина и закладывается антибиотикосодержащая мазь. Подкожно вводится 1500-3000 ME противостолбнячной сыворотки. При ожогах 2-й, 3-й и 4-й степени необходима срочная госпитализация в стационар.
Специфические антидоты:
•	известь, цемент — 3%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтет-рауксусной кислоты (ЭДТА);
•	йод — 5%-ный раствор гипосульфита натрия:
•	перманганат калия — 10%-ный раствор тиосульфата натрия или 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты;
•	анилиновые красители — 5%-ный раствор тонина;
•	фосфор — 0,25-1%-ный раствор медного купороса;
•	смолы — рыбий жир, растительное масло.
8.5.5.	Термические ожоги глаз
Вещество, вызвавшее ожог, тщательно удаляется с кожи лица, век и слизистой оболочки глаз пинцетом или струёй воды. Конъюнктивальный мешок промывается водой, в глаз закапывают 3%-ный раствор тримикаина, 0,25%-ный раствор дикаина, 20%-ный раствор сульфацил-натрия, 0,25%-ный раствор левомицетина. За веки закладывается 1%-ный тетрациклиновая или эритромициновая мазь. При наличии на коже пузырей их необходимо срезать, а раневую поверхность обильно смазать антибиотикосодержащими мазями. Подкожно вводится противостолбнячная сыворотка (1500-3000 ME). На глаз накладывается асептическая повязка.
Тестовые задания:
1.	При обработке глаз:
а.	Пользуются разными тампонами.
Ь.	Движения совершают от боков к центру.
с.	Тампоны должны быть стерильными.
136
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
2.	Обтирание больного производится:
а.	Тёплой водой с мылом.
Ь.	Тёплой водой без мыла.
с.	Тёплым раствором фурацилина.
d.	Не реже 1 раза в неделю или при возникновении загрязнений.
3.	Обработка промежности производится:
а.	Движениями от гениталий к заднему проходу.
Ь.	Движениями от заднего прохода к гениталиям.
4.	Обработка ротовой полости:
а.	Выполняется больным самостоятельно.
Ь.	По показаниям, выполняется медсестрой.
5.	При уходе за ушами в наружный слуховой проход закапывают:
а.	Раствор салициловой кислоты.
Ь.	70%-ный спирт.
с.	Стерильный раствор глицерина.
d.	3%-ный раствор перекиси водорода.
6.	Мытьё больного в стационаре должно проводиться:
а.	Каждый день.
Ь.	Не реже 1 раза в неделю.
с.	1 раз в 10 дней.
d.	1 раз в месяц.
е.	Каждые 3 дня.
7.	При обработке полости носа используют:
а.	Сухие турунды.
Ь.	Турунды, смоченные раствором фурацилина.
с.	Турунды, смоченные раствором гидрокарбоната натрия.
d.	Турунды, смоченные вазелиновым маслом.
е.	Поваренную соль.
8.	При носовом кровотегении необходимо:
а.	Запрокинуть голову больного.
Ь.	Уложить или усадить больного.
с.	При рецидиве кровотечения вызвать оториноларинголога.
d.	Выполнить экстренный эндоскопический осмотр носовых ходов.
е.	Положить на носовую перегородку пузырь со льдом.
ТРАНСПОРТИРОВКА И ПЕРЕКЛАДЫВАНИЕ БОЛЬНОГО
Тяжесть состояния определяет способ транспортировки больного. Он может быть транспортирован на носилках вручную, на каталке, на кресле-каталке или пешком. Больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии, направляются в отделение пешком, в сопровождении медицинского персонала. Ослабленных больных, инвалидов, пациентов пожилого и старческого возраста часто перевозят на кресле-каталке. Тяжелобольных транспортируют на носилках (вручную или на каталке) лёжа.
Противопоказаний для транспортировки в пределах стационара нет.
9.1.	Транспортировка на каталке
Выполнение манипуляции:
•	подготовить каталку к транспортировке, проверить её исправность;
•	постелить на каталку простыню (при необходимости — клеёнку), положить подушку, одеяло;
•	поставить каталку ножным концом под углом к головному концу кушетки или другим, более удобным в данной ситуации способом (рис. 79);
•	приподнять пациента — один медработник подводит руки под шею пациента и туловище, другой — под поясницу и ноги;
•	уложить пациента на каталку;
укрыть пациента второй половиной одеяла или простыней
каталки спиной к пациенту, другой — сзади каталки лицом к пациенту; •	сообщить в отделение, что к ним транспортируется пациент; •	транспортировать пациента в отделение с историей болезни; •	поставить каталку к кровати, в зависимости от площади палаты;	' 1 Рис. 79. Лежачая каталка.
138
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	снять одеяло с кровати;
•	переложить пациента на кровать.
9.2.	Транспортировка пациента в отделение на кресле-каталке
Выполнение манипуляции:
• подготовить кресло-каталку к транспортировке, проверить её исправность;
Рис. 80. Сидячая каталка.
•	наклонить кресло-каталку вперёд, наступив на подставку для ног;
•	попросить пациента встать на подставку для ног, усадить, поддерживая его в кресле, прикрыть одеялом;
•	придать креслу-каталке исходное положение (рис. 80);
•	во время транспортировки следить, чтобы руки пациента не выходили за пределы подлокотников кресла-каталки.
Транспортировать пациента на кресле-каталке можно в положении сидя, полулёжа и лёжа, меняя положение спинки и ножной панели.
9.3.	Транспортировка на носилках
Для транспортировки на носилках следует приготовить:
•	простыню;
•	одеяло:
•	подушку, клеёнку.
Пациенту необходимо объяснить особенности его поведения во время транспортировки.
При транспортировке носилок с больным вверх по лестнице, идущий впереди держит ручки носилок на опущенных руках, а идущий сзади — у себя на плечах. При спуске с лестницы действуют наоборот: идущий сзади держит ручки носилок на вытянутых руках, а идущий спереди — на своих плечах. Вверх по лестнице больного несут головой вперёд, а вниз — вперёд ногами.
9. Транспортировка и перекладывание больного
139
9.4.	Перекладывание больного
Выполнение манипуляции:
•	перекладывание больного удобнее производить втроём. Поставить каталку (носилки) перпендикулярно кровати, чтобы головной конец подходил к её ножному концу кровати (рис. 81 А);
•	встать втроём около больного с одной стороны: один подводит руки под голову и лопатки больного, второй — под таз и верхнюю часть бёдер, третий — под середину бедер и голени (рис. 81Б);
•	одновременно поднять больного, поворачиваясь вместе с ним на 90° в сторону каталки (рис. 81В);
•	уложить больного на каталку, которая предварительно застилается одним концом одеяла, укрыть другим концом одеяла. Под голову подложить подушку;
•	транспортировать больного в отделение головным концом вперёд (рис. 81Г);
•	в отделении: головной конец каталки подвести к ножному концу кровати. Втроём поднять больного и, повернувшись на 90°, положить его на кровать.
Нельзя перекладывать больного на простыне!
Существуют и другие способы расположения каталки по отношению к кровати: параллельно, последовательно, вплотную. Наиболее удобным является способ, при котором каталка располагается параллельно и вплотную к кровати.
Рис. 81. А, Б, В, Г — перекладывание больного с кровати на каталку.
Тестовые задания:
1.	Противопоказаниями для транспортировки больного внутри стационара являются: а. Тяжелое общее состояние больного.
Ь.	Первые сутки после операции.
140
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
с.	Острый инфаркт миокарда.
d.	Противопоказаний нет.
2.	Способ транспортировки больного определяется:
а.	Длительностью его нахождения в стационаре.
Ь.	Тяжестью состояния.
с.	Характером заболевания.
d.	Наличием дренажных трубок.
е.	Целью транспортировки.
3.	Перекладывать больного с койки на лежагую каталку:
а.	Необходимо вдвоём.
Ь.	Необходимо втроём.
с.	Можно одному.
d.	Можно на одеяле или простыне.
4.	Для транспортировки больного на лежагей каталке необходимо:
а.	Два медработника.
Ь.	Один медработник.
с.	Три или более медработников.
5.	При транспортировке больного на носилках вниз по лестнице больного несут: а. Головой вперёд.
Ь. Ногами вперёд.
10
ОРГАНИЗАЦИЯ КОРМЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Питание — это одна из необходимых физиологических потребностей человеческого организма. С пищей человек получает биологически активные соединения (БАС) — белки, жиры, углеводы, а также воду, минеральные соли, микроэлементы, витамины — вещества, необходимые для нормального метаболизма клетки, а стало быть для нормального функционирования всех органов и систем. Разлагаясь в процессе катаболизма, БАС выделяют тепло (энергию), которое измеряется калориями. 1 килокалория (ккал) соответствует такому количеству тепла, которое необходимо для нагревания 1 кг воды на 1 °C. Калорийность, или энергетическую ценность продуктов, вычисляют по специальным таблицам. Здоровому человеку для поддержания функций организма необходимо получать около 3000 ккал в сутки.
Лечебное питание — питание, удовлетворяющее физиологические потребности в количестве и соотношении биологически активных соединений и оказывающее лечебное воздействие. Путём изменения состава пищи, кулинарной обработки продуктов, режима питания можно влиять на функциональное состояние отдельных органов и систем. Лечебное питание обязательно в комплексной терапии различных заболеваний.
Диетотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения при всех без исключения заболеваниях желудочно-кишечного тракта, болезнях обмена веществ, заболеваниях сердца, печени, почек, суставов и др. Лечебное питание нередко даёт хорошие результаты в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны. В лечебной практике назначают диеты, разработанные для основных видов заболеваний в клинике лечебного питания Института питания Российской академии медицинских наук (РАМН).
Многие диеты имеют несколько вариантов, обозначаемых дополнительно буквами. Здесь представлены наиболее распространенные диеты № 1, 2, 3, 4, 5, 5П, 6, 7, 7й, 8, 9, 9А, 10г, 13,14,15, стол «Ч», диета Мейленграхта, используемые в диетической терапии основных заболеваний внутренних органов. Характеристики диет являются базой для составления меню лечебного питания, справочным материалом для медицинских работников и работников столовых, а также для больных и их родственников. Диеты также называют лечебными или диетическими столами.
142
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
10.1.	Лечебные диеты
Диета № 1
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при нерезком обострении и в период выздоровления после резкого обострения; обострение хронического гастрита с сохранённой или повышенной секрецией; острый гастрит в период выздоровления.
Общая характеристика: значительное механическое, химическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта, ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протёртой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль (10-12 г). Исключены очень холодные и горячие блюда. Свободная жидкость — 1,5 л. Режим питания: 5-6 раз в день. Перед сном: молоко, сливки.
Примерное меню диеты № 1 (протёртая). 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша рисовая молочная протёртая, чай с молоком. 2-й завтрак: яблоко печёное с сахаром. Обед: суп овсяный молочный протёртый, фрикадельки мясные паровые с морковным пюре, мусс фруктовый. Полдник: отвар шиповника, сухарики. Ужин: рыба отварная, запечённая под молочным соусом; картофельное пюре, чай с молоком. На ночь: молоко.
Примерное меню диеты № 1 (не протёртая). 1-й завтрак; яйцо всмятку, каша гречневая рассыпчатая, чай с молоком. 2-й завтрак: творог свежий некислый, отвар шиповника. Обед: суп картофельный вегетарианский, мясо отварное, запечённое, морковь отварная, компот из разваренных сухофруктов. Полдник: отвар пшеничных отрубей с сахаром и сухарики. Ужин: рыба отварная, запечённая под молочным соусом, рулет морковно-яблочный, чай с молоком. На ночь: молоко.
Диета № 2
Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадии выздоровления; хронические энтериты и колиты после и вне обострения.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Разрешены блюда разной степени измельчения и тепловой обработки — отварные, тушёные, запечённые, жареные без образования грубой корочки (не панировать в сухарях или муке). Протёртые блюда — из продуктов, богатых соединительной тканью или клетчаткой. Исключают: продукты
10. Организация кормления больных
143
и блюда, которые долго задерживаются в желудке и трудно перевариваются, раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, очень холодные и горячие блюда. Соль — до 15 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режим питания: 4-5 раз в день без обильных приёмов пищи.
Примерное меню диеты № 2. Завтрак: яйцо всмятку, сыр, каша овсяная молочная, чай. Обед: бульон мясной с вермишелью, котлеты мясные жареные без панировки с морковным пюре, кисель. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба заливная, пудинг из риса с фруктовой подливой, чай. На ночь: кефир.
Диета № 3
Показания: хронические заболевания кишечника с запорами при нерезком и затухающем обострении и вне обострения.
Общая характеристика: физиологически полноценная диета с включением продуктов и блюд, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сушёных плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков и др.). Исключение продуктов и блюд, усиливающих брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющих на другие органы пищеварения (богатые эфирными маслами, жареные изделия и др.). Пищу готовят в основном не измельчённой, варят в воде или на пару, запекают. Овощи и плоды — в сыром и варёном виде. В диету включают холодные первые и сладкие блюда, напитки. Соль —15 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режим питания: 4-6 раз в день. По утрам желательны холодная вода с мёдом или соки плодов и овощей; на ночь — кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, свежие фрукты, чернослив.
Примерное меню диеты № 3. 1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, омлет паровой, чай. 2-й завтрак: яблоко свежее. Обед: щи вегетарианские со сметаной, мясо отварное с тушёной свёклой, компот из сухофруктов. Ужин: голубцы овощные, крупеник из гречневой крупы с творогом, чай. На ночь: кефир.
Диета № 4
Показания: острые заболевания и резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка. Резко ограничены механические, химические и термические раздражители желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты и блюда, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике. Блюда жидкие, полужидкие, протёртые, сваренные в воде или на пару. Исключены очень горячие и холодные блюда. Соль — 8-10 г, свободная жидкость — 1,5-2 л. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
144
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Примерное меню диеты № 4.1 -й завтрак: каша овсяная протёртая на воде, творог свежеприготовленный протёртый, чай. 2-й завтрак: отвар из сушёной черники. Обед: бульон мясной с манной крупой, тефтели мясные паровые, каша рисовая протёртая на воде, кисель. Полдник: отвар шиповника несладкий тёплый. Ужин: омлет паровой, каша гречневая протёртая на воде, чай. На ночь: кисель.
Диета № 5
Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления; хронический гепатит; цирроз печени без её недостаточности; хронический холецистит и желчекаменная болезнь вне обострения при отсутствии выраженных заболеваний желудка и кишечника.
Общая характеристика: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров. Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жарке. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запечёнными, изредка — тушёными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Соль — 10 г, свободная жидкость — 1,5-2 л. Режим питания: 5 раз в день.
Примерное меню диеты № 5. 1-й завтрак: творог с сахаром и сметаной, каша овсяная молочная, чай. 2-й завтрак: яблоко печёное. Обед: суп из сборных овощей вегетарианский на растительном масле, кура отварная в молочном соусе, рис отварной, компот из сухофруктов. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба отварная с белым соусом на овощном отваре, картофельное пюре, ватрушка с творогом, чай. На ночь: кефир.
Исклюгить: острое, жирное, жареное, копчёное, бульоны, консервы, грибы, орехи, концентраты, шоколад, газированные напитки.
Рекомендовано:
•	хлеб: белый, серый, отрубной, вчерашней выпечки, несдобное печенье;
•	закуски: салаты, заливная рыба на желатине, творожная паста на желатине, вымоченная сельдь, икра чёрная (редко);
•	жиры: масло сливочное (ограничить), оливковое, подсолнечное, кукурузное;
•	мясные продукты: нежирные говядина и птица в отварном или запечённом виде с предварительным отвариванием, тушёные, с удалением сока, паровые котлеты;
•	рыба: нежирная в отварном или запечённом виде, котлеты, суфле, кнели;
•	крупа: различные крупы, макаронные изделия в отварном или запечённом виде, из бобовых: зелёный горошек и соевые изделия;
10. Организация кормления больных
145
•	молочные продукты: молоко цельное, сухое, творог нежирный до 30-50 г в день, сыр неострый, простокваша, кефир, биокефир, молочные йогурты;
•	супы: из различных овощей и круп, макаронных изделий, на овощном или молочном отваре, мука и овощи для супа не поджариваются;
•	овощи, зелень: блюда в отварном и печёном виде, лук добавляется после отваривания, сырые овощи, овощные соки;
•	мучные блюда: лапша, вермишель, макароны и изделия из них, запеканки, тесто несдобное, выпечка вчерашняя (жареное тесто запрещено);
•	ягоды, фрукты: различные, кроме кислых, желе, компоты, кисели, соки, сиропы;
•	соусы: молочный, сметанный, на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы;
•	напитки, сладости: сахар, мед, варенье, чай с молоком, минеральная вода, конфеты из сои, пастила, зефир, мармелад.
Диета № 5П
Показания: хронический панкреатит.
Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, холестерин, эфирные масла, грубая клетчатка, исключены жареные блюда. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда в основном — в протёртом и измельчённом виде, сваренные в воде или на пару, запечённые. Исключены горячие и очень холодные блюда. Ксилит вместо сахара в сладкие блюда. Поваренная соль — 10 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режим питания: 5-6 раз в день.
Примерное меню диеты № 5п. 1-й завтрак: мясо отварное, каша овсяная молочная, чай. 2-й завтрак: омлет белковый паровой, отвар шиповника. Обед: суп вегетарианский из нашинкованных овощей, бефстроганов из отварного мяса, картофель отварной, компот из протёртых сухофруктов. Полдник: творог кальцинированный, чай с молоком. Ужин: рыба отварная, пюре морковное, чай с молоком. На ночь: кефир.
Диета № 6
Показания: подагра; мочекаменная болезнь с образованием камней из солей мочевой кислоты (уратурия).
Общая характеристика: исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты; умеренное ограничение поваренной соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные, овощи и плоды) и свободной жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Небольшое уменьшение в диете белков и жиров
146
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
(в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении — и углеводов. Кулинарная обработка обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная. Соль — 10 г, свободная жидкость — 1,5-2 л и больше. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак — питьё.
Примерное меню диеты № 6. 1-й завтрак: салат овощной с пастой «Океан» на растительном масле, омлет белковый, чай с молоком. 2-й завтрак: размоченные сухофрукты. Обед: борщ вегетарианский (*/2 порции), биточки мясные, запечённые в сметане, морковь тушёная, яблоки свежие. Полдник: отвар шиповника. Ужин: рыба отварная, пудинг паровой из нежирного творога, чай. На ночь: кефир.
Диета № 7
Показания: острый нефрит в период выздоровления (с 3-4-й недели лечения); хронический нефрит вне обострения и недостаточности почек.
Общая характеристика: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов — в пределах физиологических норм. Пищу готовят без соли. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3-6 г и больше). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Кулинарная обработка без механического и с умеренным химическим щажением. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная. Свободная жидкость — 0,9-1,1 л. Режим питания: 4-5 раз в день.
Примерное меню диеты № 7. 1-й завтрак: яйцо всмятку, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: яблоки печёные. Обед: борщ вегетарианский со сметаной (*/2 порции), мясо отварное с жареным картофелем, компот из сухофруктов. Полдник: отвар шиповника. Ужин: биточки морковно-яблочные запечённые, лапшевник с творогом, чай.
Диета № 8
Показания: ожирение как основное заболевание или сопутствующее при других болезнях.
Общая характеристика: уменьшение энергоценности рациона за счёт углеводов, особенно легкоусвояемых, и в меньшей степени — жиров (в основном животных), при нормальном или незначительно повышенном содержании белка. Ограничение свободной жидкости, соли и возбуждающих аппетит продуктов и блюд. Увеличение содержания пищевых волокон. Блюда готовят варёные, тушёные, запечённые. Жареные, протёртые и рубленые изделия нежелательны. Используют заменители сахара для сладких блюд и напитков.
10. Организация кормления больных
147
Температура блюд обычная. Соль — 5-6 г; свободная жидкость — 1-1,2 л. Режим питания: 5-6 раз в день с достаточным объёмом для чувства насыщения.
Примерное меню диеты № 8. 1-й завтрак: салат овощной с растительным маслом, творог нежирный, чай. 2-й завтрак: яблоки свежие. Обед: борщ вегетарианский со сметаной (’/2 порции), мясо отварное, капуста тушёная с растительным маслом, компот из сухофруктов без сахара (на ксилите). Полдник: творог нежирный с молоком. Ужин: рыба отварная, рагу из овощей, чай. На ночь: кефир нежирный.
Диета № 9
Показания: сахарный диабет лёгкой и средней тяжести; больные с нормальной или слегка избыточной массой тела не получают инсулин или получают его в небольших дозах (20-30 ЕД).
Общая характеристика: диета с умеренно сниженной энергоценностью за счёт легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание соли, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны варёные и запечённые изделия, реже — жареные и тушёные. Для сладких блюд и напитков — сахарозаменители. Температура блюд обычная. Соль — 12 г, свободная жидкость — 1,5 л. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.
Примерное меню диеты № 9. 1-й завтрак: творог нежирный с молоком, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: отвар пшеничных отрубей. Обед: щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом, мясо отварное с молочным соусом, тушёная морковь, желе фруктовое на ксилите. Полдник: яблоки свежие. Ужин: шницель капустный, рыба отварная, запечённая в молочном соусе, чай. На ночь: кефир.
Диета № 10е
Показания: атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга или других органов; ишемическая болезнь сердца, обусловленная атеросклерозом; гипертоническая болезнь на фоне атеросклероза.
Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют физиологической норме. Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотропных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда го
148
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
товят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная. Свободная жидкость — 1,2 л. Поваренная соль — 8-10 г, холестерин — 0,3 г. Режим питания: 5 раз в день небольшими порциями.
Примерное меню диеты № 10с. 1-й завтрак: пудинг из нежирного творога, каша гречневая рассыпчатая, чай. 2-й завтрак: яблоко свежее. Обед: суп перловый с овощами на растительном масле, биточки мясные паровые, морковь тушёная, компот. Полдник: отвар шиповника. Ужин: салат овощной с морской капустой и растительным маслом, рыба, запечённая под молочным соусом, и отварной картофель, чай. На ночь: кефир.
Диета № 13
Показания: острые инфекционные заболевания.
Общая характеристика: диета пониженной энергоценности за счет жиров, углеводов и в меньшей степени — белков; повышено содержание витаминов и жидкостей. При разнообразии продуктового набора преобладают легкопе-ревариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Исключены источники грубой клетчатки, жирные, солёные, трудоперевариваемые продукты. Пищу готовят в рубленом и протёртом виде, варят в воде или на пару. Соль 8-10 г (увеличивают при сильном потении, обильной рвоте). свободная жидкость — 2 л и больше. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
Примерное меню диеты № 13. 1-й завтрак: каша манная молочная, чай с лимоном. 2-й завтрак: яйцо всмятку, отвар шиповника. Обед: суп овощной протёртый на мясном бульоне (*/2 порции), биточки мясные паровые, каша рисовая ('/2 порции), компот протёртый. Полдник: яблоко печёное. Ужин: рыба отварная, картофельное пюре ('/2 порции), разбавленный фруктовый сок. На ночь: кефир.
Диета № 14
Показания: мочекаменная болезнь с щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей.
Общая характеристика: по энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам: в диете ограничены продукты ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные продукты, большинство овощей и плодов), преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба). Кулинарная обработка и температура пищи обычные. При отсутствии противопоказаний — обильное питьё. Соль 10-12 г, свободная жидкость — 1,5-2,5 л. Режим питания: 4 раза в день, в промежутках и натощак — питьё.
10. Организация кормления больных
149
Примерное меню диеты № 14.1-й завтрак: сельдь вымоченная, каша гречневая рассыпчатая, чай. Обед: суп-лапша на курином бульоне, кура жареная с отварным рисом, кисель клюквенный. Полдник: отвар шиповника. Ужин: котлеты мясные жареные с растительным маслом, горошек зелёный, чай. На ночь: отвар шиповника.
Диета № 15
Показания: отсутствие показаний к назначению специальной диеты (общий стол).
Общая характеристика: физиологически полноценная диета. Содержание жиров, белков, углеводов и калорийность соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Содержание витаминов удвоено. Соль 12-15 г. Режим питания: 4-5 раз в день.
Пища состоит из разнообразных продуктов. Исключаются трудноусвояемые блюда: жирное мясо, сало, сдобное тесто. Копчености, колбасные изделия — ограничены. Пряности допустимы в умеренном количестве.
Перегенъ рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный и ржаной. Различные супы (молочные, с крупами, овощами, вермишелью). Нежирные сорта мяса, птицы. Рыба в любой кулинарной обработке. Яйца и блюда из них. Каши из различных круп. Макаронные изделия. Овощи как в виде гарнира, так и, частично, в сыром виде. Фрукты и ягоды. Молочные продукты — ежедневно. Масло сливочное и растительное — ежедневно в натуральном виде в салатах, винегретах и других блюдах.
Последний приём пищи должен быть легким (6-10% суточной калорийности) и не позднее чем за 1,5-2 часа до сна: стакан кефира, молока, фрукты, соки.
Диета № О
Показания: 3-5-е сутки после операций на желудочно-кишечном тракте, заболевания центральной нервной системы, сопровождающиеся нарушением сознания (нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма).
Общая характеристика: жидкая, малокалорийная диета с ограничением поваренной соли и включающая легкоусвояемые продукты. Соль 1,5-3 г. Режим питания: каждые 2 часа в течение дня и ночью.
Перегень рекомендуемых блюд: слизистые крупяные отвары, некрепкий мясной бульон, фруктовое желе, отвар шиповника, несладкий чай, негазированная минеральная вода.
Полное голодание на 1-3 дня назначают больным с неукротимой рвотой, желудочным кровотечением, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, после операций на этих органах.
150
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Относительное голодание (разгрузочные дни) предусматривает не только резкое ограничение количества пищи, но и специально подобранную диету.
10.2.	Разгрузочные диеты
Цель назнагения: обеспечить полное щажение поражённых органов и систем, облегчить и улучшить их функцию, способствовать нормализации обмена веществ, выведению из организма накопившихся продуктов обмена, повысить эффективность основных диет. Разгрузочные диеты назначают на 1-2 дня и не чаще 1-2 раз в неделю с учётом характера болезни и переносимости.
Чайная диета. При остром гастрите и энтероколите, обострении хронических энтероколитов с поносами — 7 раз в день по стакану чая с 10 г сахара.
Яблочная диета. При ожирении, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения или почек, остром нефрите, болезнях печени и желчных путей — 5 раз в день по 300 г спелых сырых или печёных яблок, всего 1,5 кг. При нефрите и болезнях сердечно-сосудистой системы можно добавить 50-100 г сахара. При хроническом энтероколите с поносами — 5 раз в день по 250-300 г сырых спелых тёртых яблок.
Диета из сухофруктов. При гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, нефритах, болезнях печени и желчных путей — по 100 г размоченного чернослива или кураги, или прокипячённого изюма 5 раз в день, всего 0,5 кг.
Картофельная диета. При нефритах, гипертонической болезни, недостаточности кровообращения — по 300 г отварного в кожуре или печёного картофеля без соли, всего 1,5 кг.
Салатная диета. При ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, нефритах, болезнях печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии. Свежие сырые овощи и фрукты, их комбинации 5 раз в день по 250-300 г без соли, с добавлением растительного масла или сметаны.
Молочная и творожная диеты. По 200-250 г молока, кефира, простокваши (можно пониженной жирности) 6 раз в день, всего 1.2-1,5 л. По 100 г творога 0% или 9% жирности 5 раз в день. Кроме того, 2 стакана чая, 1 стакан отвара шиповника, 2 стакана нежирного кефира, всего 1 л жидкости.
Мясная (рыбная) диета. При ожирении, атеросклерозе и сахарном диабете с ожирением — по 80 г нежирного отварного мяса или отварной рыбы 5 раз в день, всего 400 г. По 100-150 г овощей (капуста, морковь, огурцы, томаты) 5 раз в день, всего 0,6-0,9 кг. 1-2 стакана чая без сахара.
Овсяная диета. При ожирении, сахарном диабете с явлениями метаболического ацидоза, атеросклерозе с ожирением — по 140 г овсяной каши на
10. Организация кормления больных
151
воде 5 раз в день, всего 700 г каши (200 г овсяной крупы). 1-2 стакана чая и отвара шиповника.
Соковая диета. При ожирении, атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете с ожирением, болезнях почек, печени и желчных путей, подагре, мочекаменной болезни без фосфатурии — 600 мл сока овощей или фруктов, разбавленных 200 мл воды или 0,8 л отвара шиповника. На 4 приёма.
В каждом конкретном случае врач может корректировать стандартную диету в зависимости от состояния пациента.
10.3.	Организация питания больных в отделении
В настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений функционирует централизованная система, при которой все процессы обработки сырья и приготовления пищи сосредоточены в центральном пищеблоке. Снабжение отделений пищей осуществляется специальным персоналом с помощью внутрибольничного транспорта, который оборудован термоизоляционной тарой.
Для контроля за питанием больных в крупных больницах имеются диетврачи, а в отделениях — диетсестры; их функции могут быть переданы старшей медсестре отделения.
Ежедневно на основании врачебных назначений медсестра составляет порционное требование на питание больных в отделении. Этот документ содержит сведения о количестве различных диетических столов и индивидуальных диет на отделении. На основании данных порционных требований всех отделений больницы планируется работа пищеблока.
В буфетной комнате отделения должны быть плиты, чтобы при необходимости подогреть пищу. Столовую посуду хранят в буфетной в специальных шкафах, моют в специальных мойках с моющим средством, затем ополаскивают горячей водой и ставят в сушильные шкафы. В буфетной должны быть холодильники для хранения масла, молока и других скоропортящихся продуктов. Пищевые отбросы собирают в отдельные закрытые вёдра или бачки.
Больные, находящиеся на общем режиме, принимают пищу самостоятельно в столовой. Больные с ограничением двигательного режима принимают пищу в палате. Перед приёмом пищи медсестра помогает пациенту вымыть руки и удобно усаживает его в постели.
Для кормления лежачих больных используют прикроватные столики, которые устанавливают на постель перед больным на разном уровне. Шею и грудь пациента покрывают фартуком или салфеткой. Необходимо заботиться о том, чтобы на виду у больного во время еды не находились предметы, подавляющие аппетит (банки с мокротой, дурно пахнущие лекарства и пр.).
152
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ПОРЦИОННОЕ ТРЕБОВАНИЕ
На(дата)
Отделение _________
Состоит больных
Распределение по диетам согласно назначениям лечащих врачей
15	0	1-д	1-а	1-6	1-в	1-м	1	2	3	4-а	4	5-а	5-п	5-к
														
6	7-а	7-в	7	8	9-а	9-6	9-д	9-пр.	9	10-а	10-ах	01-ф	10	И
														
Зав. отделением_____________________ _
Ст. мед. сестра_________________________
«УТВЕРЖДАЮ»
Отделение_________________
Дополнительное питание
На «______»200_ г.
Наименование продукции	Количество	
	Цифровой	Прописью
Хлеб		
Молоко		
Масло сливочное		
Мясо или мясные консервы		
Яйца		
Сельдь		
Сыр		
Творог		
Фамилия больных
1.3.
2.	4.
Тяжелобольных кормят в наиболее удобном для них положении, голова пациента должна быть немного приподнята во избежание аспирации пищи. Ослабленных больных кормят с ложки. Ухаживающий находится справа от кровати больного. Левой рукой он приподнимает голову пациента вместе с подушкой, а правой подносит ему ко рту ложку. Пищу следует давать небольшими порциями в протёртом или измельчённом виде. Для питья и приёма жидкой пищи используют специальные поильники (рис. 82).
10. Организация кормления больных
153
Рис. 82. Кормление больного.
10.4.	Искусственное питание
Искусственное питание — это введение в организм питательных веществ противоестественным путём, минуя ротовую полость.
Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма человека. Большая часть больных, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, у более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса. Нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре. В лечебных мероприятиях у больных терапевтического и хирургического профиля одно из центральных мест занимает коррекция нарушений обмена и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей. Травмы, ожоги и хирургические вмешательства приводят к резкому сдвигу обменных процессов в сторону повышенного катаболизма и вызывают существенные метаболические расстройства в организме: нарушения белково-аминокислотного, углеводного и жирового обменов, водно-электролитного баланса, метаболизма витаминов. Всё это требует дополнительной нутритивной поддержки в общей программе лечения.
Нутритивная поддержка относится к методам интенсивной терапии и направлена на предотвращение у больных, находящихся в тяжелом состоянии, потери массы тела и снижения синтеза белка, развития иммунодефицита, электролитного и микроэлементного дисбаланса, дефицита витаминов. В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы различные виды искусственного питания: полное или частичное парентеральное питание; энтеральное (зондовое); смешанное питание.
154
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Виды искусственного питания:
•	через желудочный зонд;
•	через операционный свищ желудка (гастростому) или тонкой кишки (илеостому);
•	через прямую кишку (питательные клизмы);
•	парентерально.
10.4.1.	Искусственное питание через желудочный зонд
Показания: бессознательное состояние больного, отвращение к пище, отказ от пищи.
Оснащение: стерильный тонкий желудочный зонд (внутренний диметр — 0,5-0,8 см), вазелиновое масло, шприц Жанне, стакан с водой 30-50 мл, лейкопластырь, зажим или пробка для зонда, перчатки.
Для зондового питания существуют специальные препараты (энпиты), представляющие собой питательную смесь, в которой сбалансировано содержание белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей. На одно кормление требуется 600-800 мл жидкой пищи (сладкий чай, морс, сырые яйца, бульон, молоко, сливки).
Выполнение манипуляции:
•	надеть перчатки;
•	установить в желудок тонкий желудочный зонд:
•	проконтролировать местонахождение зонда в желудке. Для этого установить фонендоскоп на переднюю брюшную стенку пациента в проекции желудка и ввести через зонд 30-40 мл воздуха. При нахождении зонда в желудке будут слышны характерные булькающие звуки (рис. 83);
•	зафиксировать зонд лейкопластырем к спинке носа;
•	пережать зонд зажимом, поместить свободный конец зонда в лоток;
•	набрать жидкую пищу в шприц Жанне, соединить шприц со свободным концом зонда;
•	снять зажим с зонда и медленно ввести питательную смесь в желудок;
•	после окончания кормления промыть зонд водой из другого шприца, закрыть пробкой свободный конец зонда, зафиксировать зонд на одежде или за ухом пациента;
•	убедиться, что пациент чувствует себя комфортно;
Рис. 83. Измерение длины * обработать инструменты, снять перчатки, вы-желудочного зонда.	мыть руки.
10. Организация кормления больных
155
10.4.2.	Искусственное питание через гастростому
Показания: заболевания, сопровождающиеся непроходимостью глотки, пищевода, кардиального отдела желудка либо фистулами между пищеводом и тра-хео-бронхиальным деревом.
Во время операции в стенке желудка формируют свищ, через который в желудок заводят толстый зонд, выводят на переднюю брюшную стенку.
Выполнение манипуляции:
•	приготовить питательную смесь;
•	объяснить пациенту суть процедуры, успокоить его;
•	надеть перчатки;
•	при помощи воронки, присоединённой к дистальному концу зонда, или шприца Жанне малыми порциями ввести питательную смесь в желудок;
•	промыть зонд небольшим количеством тёплой воды;
•	пережать зажимом дистальный конец зонда и закрепить его под одеждой;
•	вымыть руки.
10.4.3.	Парентеральное питание
Энтеральное зондовое питание (рис. 84) осуществляется при сохранности функций желудочно-кишечного тракта, отсутствие же этих функций оставляет единственно возможным парентеральный путь искусственного питания. Парентеральное питание — способ обеспечения больного питательными веществами минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться через периферическую или центральную вену.
Основной причиной назначения парентерального питания является невозможность использования нормального перорального способа питания, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путём.
Основная цель, которую преследуют при на-
значении схем парентерального питания, — обеспечение необходимым количеством калорий и сохранение нормального белкового обмена с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление: белков — 13-17%, жиров — 30-35%, углеводов — 50-55%.
Рис. 84. Введение питательной смеси через интраназальный зонд.
Аминокислоты направляются преимущественно на синтез белка, а углеводы и жиры — на обеспечение организма необходимым коли
156
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
чеством энергии. Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества).
В практике применяют:
•	полное парентеральное питание — подразумевает введение всех питательных ингредиентов в количествах, соответствующих потребностям организма, осуществляется только через центральные вены;
•	частичное парентеральное питание — носит вспомогательный характер и применяется для решения проблем краткосрочной нутритивной поддержки организма, включая отдельные питательные компоненты;
•	дополнительное парентеральное питание, введение всех ингредиентов питания в количествах, дополняющих энтеральное питание.
Цель:
•	обеспечение организма энергией (углеводы и липиды) и пластическим материалом (аминокислоты);
•	поддержание активной белковой массы;
•	восстановление имеющихся потерь;
•	коррекция гиперметаболических потерь.
Показания:
•	кахексия;
•	длительное отсутствие энтерального питания;
•	заболевания и травмы, сопровождающиеся гиперметаболизмом;
•	невозможность естественного питания при ряде заболеваний; (воспалительные заболевания кишечника, панкреатит, кишечные свищи, состояние после операции на желудочно-кишечном тракте, сепсис, челюстно-лицевая травма и др.).
Создание питательных смесей направленного действия позволяет с успехом применять парентеральное питание при лечении больных с патологией печени и почек.
Тестовые задания:
1.	Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больного должно быть: а. 1:1; 4.
Ь.	Должно определяться характером заболевания.
с.	С преобладанием белков как пластического материала.
d.	1; 1; 3.
10. Организация кормления больных
157
2.	Сутогная потребность в жирах для пациента с нормальным жировым обменом составляет:
а.	1 г/кг массы тела.
Ь.	2 г/кг массы тела.
с.	0,5 г/кг массы тела.
3.	К основным питательным веществам относятся:
а.	Мясо.
Ь.	Молочные продукты.
с.	Овощи.
d.	Фрукты.
е.	Белки.
f.	Жиры.
g.	Вода.
h.	Витамины.
L Минеральные вещества.
j. Углеводы.
4.	Сутогная потребность в белке для взрослого пациента с нормальной функцией потек составляет:
а.	70 г.
Ь.	120 г.
с.	Не менее 1 г/кг массы тела.
d.	Не менее 2 г/кг массы тела.
5.	При заболеваниях погек потребление белка:
а.	Ограничено.
Ь.	Увеличено.
с.	Могут быть верны оба варианта ответов.
6.	При биологигеском окислении 1 г жиров организм полугает колигество энергии:
а.	7,6 ккал.
Ь.	4,1 ккал.
с.	9 ккал.
7.	Сутогная потребность в углеводах для геловека без нарушений углеводного обмена составляет:
а.	1 кг.
Ь.	500 г.
с.	8-10 г/кг массы тела.
d.	2-3 г/кг массы тела.
8.	При биологигеском окислении 1 г белка организм полугает колигество энергии:
а.	1 ккал.
Ь.	2,5 ккал.
с.	4,1 ккал.
d.	9 ккал.
9.	При биологигеском окислении 1 г углеводов организм полугает колигество энергии: а. 7,6 ккал.
Ь.	5 ккал.
158
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
с.	4,1 ккал.
d.	9 ккал.
10.	Этиловый спирт в легебном питании:
а.	Используется.
Ь.	Не используется.
11.	Показания к длительному полному парентеральному питанию: а. Желание больного.
Ь.	Рубцовые сужения пищевода.
с.	Выраженные нарушения функции кишечника.
d.	Длительное бессознательное состояние больного.
11
ПРОСТЕЙШИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ
11.1.	Сегментарно-рефлекторная терапия
Вегетативная нервная система управляет деятельностью всех органов, угаствующих в осуществлении растительных функций организма (питание, дыхание, выделение, размножение, циркуляция жидкостей), а также осуществляет трофигескую иннервацию (И.П. Павлов).
Трофическая функция вегетативной нервной системы определяет питание тканей и органов применительно к выполняемой ими функции в тех или иных условиях внешней среды (адаптационно-трофическая функция). Известно, что изменения в состоянии высшей нервной деятельности отражаются на функции внутренних органов и, наоборот, изменение внутренней среды организма оказывает влияние на функциональное состояние центральной нервной системы. Вегетативная нервная система усиливает или ослабляет функцию специфически работающих органов. Эта регуляция имеет тонический характер, поэтому вегетативная нервная система изменяет тонус органа. Для того, чтобы это вспомнить, необходимо посмотреть схему, приведённую профессором М.Г. Привесом в его учебнике по курсу нормальной анатомии (рис. 85).
Связь кожи с внутренними органами была установлена еще профессорами Г.А. Захарьиным (1889) и Гедом (Н. Head, 1893). Ими было показано, что при заболеваниях внутренних органов, на определённых участках кожной поверхности, относящихся к одноимённым сегментам спинного мозга, возникают отражённые боли (зоны Захарьина—Геда), сопровождающиеся гиперестезией. Врачами используются воздействия на активные точки этих зон для нормализации функций внутренних органов (рис. 86).
Кожа человека снабжена большим количеством нервных окончаний, которые воспринимают разнообразные влияния внешней среды. У человека выделяют три основных вида кожной чувствительности:
•	тактильную — объединяющую чувство прикосновения и давления;
160
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 85. Общая схема вегетативной нервной системы.
Пунктиром обозначены ностганглионарные волокна симпатической системы, идущие к органам; непрерывной линией — волокна парасимпатической и прсганглионарные волокна симпатической системы. Область центров симпатической системы в спинном мозгу заштрихована. / центры парасимпатической системы в головном мозгу (краниальный отдел); 2 центры симпатической нервной системы; 3 — центры парасимпатической системы в нижнем конце спинного мозга (крестцовый отдел); 4 — половые органы; 5 мочевой пузырь; 6 — толстая кишка; 7 - тонкая кишка; 8 - почка; 9 надпочечник; 10 — поджелудочная железа; 11 печень; 12— желудок; 13 — сердце; 14—лё! кие; 15—сосуды головы; 16. 17 слюнные железы; 18 глаз; 19— полосатое тело.
•	температурную — объединяющую чувство холода и тепла:
•	болевую.
Болевая и температурная чувствительность обеспечивает приспособительные, адаптивные реакции организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Основная функция тактильной чувствительности — отражение объективной реальности внешнего мира. Согласно одной из теорий кожной чувствительности или теории специфичности, сформулированной профессором М. Фреем, каждый вид ощущений воспринимается специальными рецепторами, отличающимися друг от друга как строением, так и глубиной залегания в коже. Сигналы от этих рецепторных окончаний, пройдя по определённым нервным волокнам, поступают в специализированные нервные клетки центральной нервной системы (рис. 87).
Болевая и температурная чувствительность передаётся по чувствительным нервам, вступающим через задние корешки в клетки задних рогов спинного мозга, от которых начинаются вторые нейроны. Аксоны этих нейронов переходят через переднюю комиссуру на противоположную сторону и поднима-
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
161
Рис. 86. Сегментарное распределение волокон задних корешков в коже (по Кишш-Сен-таготаи). Буквы и цифры указывают сегменты спинного мозга, к которым в основном подходят афферентные волокна от данного участка кожи. (Цитировано по учебнику «Анатомия человека» под редакцией профессора М.Г. Привеса, 1974 г.)
ются в боковых столбах в составе латерального спиноталамического тракта, заканчиваясь в ядрах зрительного бугра, где начинаются третьи нейроны, идущие к корковому концу — области задней центральной извилины. При раздражении электрическим током области корковой проекции кожного анализатора возникают различные тактильные и температурные ощущения.
Тактильные ощущения воспринимаются осязательными (тельца Мейснера, рис. 88) и пластинчатыми тельцами (тельца Фатера—Пачини, рис. 89), осязательными менисками или клетками Меркеля и нервными сплетениями вокруг волосяных фолликулов (рис. 90), а также свободными нервными окончаниями (рис. 91). Для холода специфичными рецепторами являются концевые колбы (колбы Краузе, рис. 92), для тепла — тельца Руффини (рис. 93).
162
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 87. Схема периферической чувствительной иннервации (по Кишш-Сентаготаи).
/ n. ophthalmicus (V пара, 1 в.); 2 n. maxillaris (V пара, 2 в.); 3 n. mandibularis (V пара 3 в.); 4 - n. auricularis magnus (plex. с.); 5  n. occipitalis minor (plex. c.); 6 n. occipitalis major (Cj); 7 r. auricularis n. vagi; 8- n. transversus colli (plex. c.); 9, 21 задние ветви шейных нервов 10 rr. supraclaviculares mediates et intermedii (plex. c.); 11- n. axillaris (plex. brach.); 12— nn. intercostales (rr. cutanei ant.); 13 nn. inlercostales (rr. cutanei lat.); 14 n. iliohypogastricus (plex. I.); 15, 16 r. femoralis n r. genitalis n geni-tofemoralis (plex. 1.); 17 - n. cutaneus femoris lat. (plex. 1.); 18 rr. cutanei ant. (n. femoralis); 19 — r. cutaneus n. obturatorii; 20 rr. perineales n. cutanei femoris post.; 22 rr. dors. nn. thoracicorum; 23 - rr. dors. nn. lumbalium; 24 rr. dors. nn. sacra-lium (nn. clunium med.); 25- nn. clunium sup.; 26 nn. clunium inf.; 27 n. cutaneus femoris post. (Цитировано по учебнику «Анатомия человека» иод редакцией профессора М.Г. Привеса, 1974 г.)
Боль воспринимается свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, заложенными в эпидермисе, дерме и вокруг волосяных фолликулов.
Различные виды рецепторных образований неравномерно распределены по всей кожной поверхности. Так, на 1 см2 поверхности кожи приходится в среднем:
•	25 точек, воспринимающих давление;
•	150-200 воспринимающих боль;
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
163
Рис. 88. Тельца Мейснера. Рис. 89. Тельца Фатера-Пачини.
Рис. 90. Нервные сплетения вокруг волосяных фолликулов.
Рис. 91. Свободные нервные Рис. 92. Колба Краузе, окончания.
Рис. 93. Тельца Руффини.
•	10-13 воспринимающих холод;
•	1-2 воспринимающих тепло.
Общее количество тактильных рецепторов на всей кожной поверхности около 500 тысяч, из них холодовых — 250 тысяч, тепловых —30 тысяч.
Тактильная чувствительность. Самое большое количество рецепторов, воспринимающих прикосновение, располагается на открытых участках тела, принимающих наиболее активное участие в процессах познания внешнего мира: это кончики пальцев, ладонные поверхности кисти, кончик языка, подошва. Нервные волокна, передающие тактильную чувствительность, проходят через задние корешки в задние столбы спинного мозга той же стороны funiculus gracilis и funicujus cuneatus, затем, не прерываясь, идут к чувствительным ядрам этих столбов продолговатого мозга, в которых начинается второй нейрон восходящего пути tractus bulbo-thalamicus. Здесь волокна этого тракта перекрещиваются и через мост и мозговую ножку направляются к ядрам зрительного бугра противоположной стороны, где начинаются нейроны третьего порядка, аксоны которых направляются к корковому концу кожного анализатора. Центральный конец кожного анализатора представлен в задней центральной извилине.
Различные рецепторы кожи дают начало многообразным безусловным и условным рефлексам, так как при раздражении кожных покровов тех или иных областей тела с помощью различных физических факторов (холод, тепло, механическое воздействие и др.) возникают определённые функциональ
164
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ные изменения в органах и тканях, расположенных глубже раздражаемых участков кожи, — изменения сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. При этом нередко возникают и общие реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения.
Подобное воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарнорефлекторной терапии. К её простейшим методам относится применение:
•	горчичников:
•	медицинских банок;
•	медицинских грелок;
•	компрессов;
•	различных способов водолечения и т.д.
11.2. Горчичники
11.2.1.	Механизм действия горчицы
Лечебный эффект порошка горчицы на кожу обусловлен преимущественно влиянием эфирного горчичного масла (аллилового), которое входит в состав горчицы и выделяется из неё при температуре 40-45 °C, вызывая при соприкосновении с кожей раздражение её рецепторов и гиперемию, приводя к рефлекторному расширению кровеносных сосудов, расположенных глубже кожи, во внутренних органах, за счёт чего достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов.
Различные горчичные процедуры:
•	обёртывания;
•	ванны (общие, местные);
•	компресс:
•	горчичники.
11.2.2.	Применение горчичников
Цель: рефлекторное усиление кровообращения.
Горчичники представляют собой листки плотной бумаги, размером приблизительно 8 х 12,5 см, прямоугольной формы, покрытые тонким слоем порошка обезжиренных семян горчицы. Сегодня существует и другая модификация горчичников, представляющая собой мешочки из спрессованной фильтровальной бумаги, между слоями которой находится горчичный порошок. На каждом десятом горчичнике указывается срок годности всей партии. Хранить их следует в сухом тёмном месте не более 8-10 месяцев. При неправильном хранении горчица теряет свои лечебные свойства.
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
165
При необходимости горчичники можно приготовить самостоятельно. Для этого порошок горчицы смешивают в равных пропорциях с картофельной или пшеничной мукой и добавляют воду до получения однородной массы тестообразной консистенции, которую затем наносят ровным слоем на кусок плотной ткани и покрывают марлей или тонкой бумагой.
Горчичники можно использовать, если:
•	горчичная масса не осыпается с листка;
•	при смачивании появляется специфический запах горчичного масла. Показания:
•	пневмония;
•	воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), бронхиты:
•	боли в области сердца;
•	гипертоническая болезнь;
•	миозиты;
•	головные боли (на область затылка).
Противопоказания:
•	заболевания кожи;
•	высокая чувствительность кожи к горчице;
•	лёгочные кровотечения;
•	высокая температура тела;
•	злокачественные новообразования.
Оснащение:
•	два лотка;
•	вода (температуры 40-45 °C);
•	водный термометр;
•	горчичники;
•	салфетки;
•	полотенце:
•	часы.
Места наложения (рис. 94):
Горчичники обычно ставят на:
•	грудную клетку:
•	сзади (минуя область лопаток и позвоночника),
•	спереди (минуя область грудины и молочных желёз);
•	на икроножные мышцы;
•	на область затылка и шеи.
Выполнение манипуляции (рис. 95):
•	необходимо уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:
Рис. 94. Места наложения горчичников на тело человека.
166
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 95. Техника наложения горчичников на тело человека.
—	если да, то по какому поводу и как он её перенёс,
—	если нет, то необходимо объяснить пациенту суть процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	проверить пригодность горчичников:
•	налить в лоток горячую воду 40-45 °C;
•	придать пациенту удобное положение (опустить изголовье кровати, помочь пациенту лечь на живот — при постановки горчичников на спину);
•	поочерёдно погружая горчичники в горячую воду (на 5-10 секунд), прикладывать их горчицей к коже. При смачивании горчичников, годных к употреблению, сразу же появляется характерный запах эфирно-горчичного масла;
•	укрыть пациента пелёнкой, а затем одеялом;
•	через 15 минут снять горчичники (кожа должна быть гиперемирована) и положить их в лоток для использованных материалов;
•	кожу пациента протереть смоченной салфеткой для удаления с кожи остатков горчицы;
•	вытереть кожу насухо, помочь пациенту надеть нижнее бельё;
•	укрыть его, попросить полежать не менее 30 минут;
•	поинтересоваться самочувствием пациента;
•	сделать пометку о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
Возможные осложнения:
При длительном воздействии на кожу могут возникать ожоги с образованием пузырей.
11.2.3. Горчичные ванны и обёртывания
Кроме горчичников, используют также горчичные ванны (из расчёта 50 г горчичного порошка на 10 л воды), которые могут быть как общими (при простудных заболеваниях), так и местными (ножными) (при лечении гипер
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
167
тонической болезни). После ванны больных обмывают чистой тёплой водой, укутывая затем простынёй и одеялом.
Маленьким детям вместо горчичных ванн иногда делают горчичные обёртывания. Для этого необходимо приготовить тёплый раствор горчицы (1 столовая ложка порошка горчицы на 0,5 литра воды), которым смачивают полотенце или простыню, отжимают, обёртывают нужный участок тела (или всё туловище) и покрывают его простыней или одеялом. Через 3-5 минут всё снимают и обмывают кожу тёплой водой.
11.3. Медицинские банки
Медицинские банки — это колбовидные стеклянные сосуды с ровными хорошо отшлифованными утолщёнными краями и широким круглым дном (рис. 96).
Медицинские банки относятся к числу лечебных процедур, назначаемых врачом. Они являются, как и горчичники, вариантом сегментарно-рефлекторной терапии. В результате физического воздействия на кожу оказывают рефлекторное влияние на кровоснабжение нижележащих тканей и органов, улучшающее рассасывания воспалительных очагов и уменьшение болей. Эта процедура оказывает сильное сосудорасширяющее действие, поэтому широко применяется при бронхитах, пневмониях, невралгиях, невритах, миозитах. Цель: лечебная и профилактическая, заключающаяся в усиление кровообращения и лимфообращения.
Показания:
•	миозиты;
•	радикулиты острые и хронические;
•	межрёберные невралгии;
•	пневмонии, бронхиты в стадии рассасывания;
•	профилактика застойных пневмоний. Противопоказания:
•	лёгочное кровотечение (кровохаркание);
•	туберкулёз лёгких;
•	заболевания кожи;
•	высокая лихорадка (выше 38 °C);
•	злокачественные новообразования;
•	гемофилия;
•	общее истощение пациента;
•	психическое возбуждение пациента с судорогами;
•	повышенная чувствительность кожи;
Рис. 96. Медицинские банки.
168
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	повышенное оволосение кожи (если у больного имеется значительный волосяной покров, его бреют при наличии согласия последнего, а кожу моют тёплой водой).
Места постановки:
•	надлопаточная область;
•	межлопаточная область;
•	подлопаточная область;
•	боковые поверхности грудной клетки;
•	поясница.
Медицинские банки не следует ставить на:
•	молочные железы;
•	позвоночник;
•	область сердца;
•	лопатки;
•	грудину;
•	родимые пятна;
•	область почек.
Оснащение:
•	лоток с медицинскими банками (10-20 штук, необходимо проверить на целостность);
•	70%-ный раствор этилового спирта;
•	корнцанг или металлический зонд с нарезкой для создания фитиля;
•	спички;
•	вата;
•	вазелин;
•	полотенце;
•	марлевые салфетки;
•	шпатель;
•	часы;
•	лоток с водой для тушения огня.
Возможные проблемы пациента:
•	риск возникновения ожога;
•	беспокойство, связанное с постановкой медицинских банок;
•	негативный настрой к предстоящему вмешательству.
Выполнение манипуляции:
•	выяснить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он её перенёс;
•	объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки с мылом;
•	поставить лоток с банками у постели пациента;
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
169
•	снять рубашку пациенту, освободить необходимый участок тела;
•	опустить изголовье кровати, помочь пациенту лечь на живот (при постановке медицинских банок на спину) и предложить повернуть голову в сторону, обхватив руками подушку;
•	прикрыть волосы пациента на голове пелёнкой;
•	рукой нанести на кожу тонкий слой вазелина (для предотвращения возможного ожога кожи при выполнении процедуры);
•	сделать плотный фитиль из ваты, надёжно закрепить вату корнцангом и обмотать ею концы корнцанга;
•	взять корнцанг в правую руку и смочить фитиль спиртом; излишки спирта отжать о края флакона; флакон закрыть крышкой и поставить в сторону;
•	поджечь фитиль; в левую руку (если вы «правша») взять 1-2 банки: быстрым движением на 0,5-1 секунды внести горящий фитиль в банку (её следует держать недалеко от поверхности тела пациента) и энергичным движением приложить всем утолщённым краем к коже пациента (рис. 97) (расстояние между банками должно быть 2,5 см). Необходимо помнить, что пламя должно только вытеснить воздух из банки, но не накалять её края, так как в этом случае возможен ожог кожи;
•	провести рукой по банкам (глубина всасывания кожи в банку составляет примерно */3 от глубины банки);
•	прикрыть поставленные банки пелёнкой и укрыть пациента одеялом, попросить его спокойно полежать в течение 10-15 минут;
•	вымыть руки с мылом;
•	через 10-15 минут поочерёдно снять все поставленные медицинские банки. Для этого необходимо одной рукой слегка отклонить медицинскую банку в сторону, а пальцем другой руки придавить кожу у края медицинской банки. Таким образом в неё проникает воздух и она легко отделяется от кожи.
•	протереть кожу пациента салфеткой на месте постановки медицинской банки;
•	помочь пациенту одеться, укрыть его одеялом и предупредить, что он должен оставаться в постели еще 20-30 минут;
Рис. 97. Техника постановки и снятия банок.
170
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Рис. 98. После снятия банок.
•	положить медицинские банки в ёмкость с дезинфектантом;
•	вымыть руки с мылом;
•	сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного или в амбулаторной карте (если процедура выполнялась в поликлинике или в домашних условиях);
•	после снятия медицинских банок в местах их постановки должны быть кровоизлияния округлой формы (рис. 98).
11.4.	Медицинские грелки
Грелка — прибор для местного воздействия на какую-либо часть организма сухим теплом. Применение грелки основано на болеутоляющем и рассасывающем действии тепла. С лечебными целями используют резиновые мешки (их заполняют горячей водой) с завинчивающимися пробками, электрические подушки, химические грелки (пакет с химической смесью, которая при добавлении воды нагревается до температуры 80-90 °C).
Медицинская грелка вызывает гиперемию на участке воздействия, улучшает трофику тканей, ускоряет процессы регенерации, усиливает потоотделение, уменьшает болевые ощущения. Кроме того, она вызывает расслабление гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, ускоряет рассасывание выпотов, гематом и инфильтратов. Нервно-рефлекторным путем уменьшает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь, мочеточники).
Следует помнить, что эффект от применения зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности её применения.
Грелка обеспечивает сухое тепло и используется с целью местного согревания отдельных участков и всего тела.
11.4.1.	Разновидности медицинских грелок
•	Резиновые (водяные) (рис. 99);
•	электротермические (термофоры);
•	химические.
Чаще всего применяют резиновые грелки различной формы и ёмкости.
Водяная грелка. Широко применяется в домашних условиях как простейшее средство для теплолечения. Распространены грелки в виде резиново
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
171
го резервуара вместимостью 1-1,5 л с хорошо завинчивающейся эбонитовой пробкой. При отсутствии специальной резиновой грелки можно использовать плоскую бутылку с хорошо подогнанной пробкой.
Электрическая грелка. Наиболее удобны электрические грелки (термофоры), так как в них регулируется степень нагрева и обеспечивается постоянная температура в течение любого необходимого времени. Электрическая грелка представляет собой плоскую подушку, внутри которой находится металлическая спираль, проложенная между листами асбеста, заключёнными в изолирующую ткань. На грелку надевается соответствующего размера матерчатая наволочка. С помощью вилки с длинным шнуром грелка подключается в розетку питающей электросети соответствующего напряжения (127 или 220 В). Некоторые электрические грелки снабжены приспособлением для регулирования степени нагрева. Электрическую грелку накладывают на соответствующий участок тела через слой ткани так же, как и водяную. Электрическая грелка имеет малую массу, большие размеры, нагревается постепенно, длительно сохраняя одну и ту же температуру. При пользовании электрической грелкой не требуется периодической замены горячей воды, что приходится делать при пользовании грелкой водяной.
Рис. 99. Медицинская грелка.
Рис. 100. Солевой аппликатор.
Рис. 101. Химическая грелка.
Длительность применения грелки определяется характером патологического процесса и состоянием больного. Локальное воздействие грелкой проводят в течение одного или нескольких часов. В ряде случаев, по назначению
врача, грелку держат несколько суток с перерывами, во время которых подвергавшийся нагреванию участок тела покрывают шерстяной тканью.
Химические грелки удобнее использовать в военно-полевых или походных условиях. Их разновидностью являются универсальные солевые аппликаторы. Солевой аппликатор (рис. 100) — действенное физиотерапевтическое средство профилактики и лечения остеохондроза, радикулита, гайморита, миозита, наружного отита, артрита, неаллергических форм хронического ринита. Солевой аппликатор эффективен для предварительного разогрева локальных участков тела перед массажем и при дюбаже печени. Имеют разную фор
172
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
му. Для детей их выпускают в форме какой-либо игрушки (рис. 101). Солевой аппликатор удобен, надежен и безопасен.
Преимущества универсального солевого аппликатора:
•	изготовлен из экологически чистых материалов;
•	нагревается без внешнего источника тепла;
•	работает автономно;
•	обеспечивает стабильную температуру и глубокое прогревание;
•	исключает ожог или перегрев;
•	эффективно воздействует на разные участки тела благодаря различным размерам и форме;
•	гигиеничен, так как регулярно дезинфицируется кипящей водой;
•	охлаждается в бытовой морозильной камере и долго сохраняет холод.
11.4.2. Использование медицинских грелок
Показания:
•	местное согревания отдельных участков тела;
•	согревание всего тела;
•	снятие боли спастического характера при хронических заболеваниях органов брюшной полости:
—	хронический гастрит,
—	хронический колит,
—	неосложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (по назначению врача);
•	гипертонический криз;
•	почечная колика;
•	для рассасывания некоторых хронических воспалительных очагов;
•	для рассасывания гематом;
•	радикулит;
•	местные воспалительные процессы кожи;
•	местные воспалительные процессы подкожной клетчатки;
•	местные воспалительные процессы в области суставов.
Противопоказания:
•	неясные боли в животе;
•	острые воспалительные процессы в брюшной полости:
—	острый аппендицит,
—	острый холецистит,
—	острый панкреатит,
—	перитонит и др.;
•	первые сутки после ушиба;
•	повреждения кожи;
•	нарушенная кожная чувствительность;
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
173
•	кровотечения;
•	инфицированные раны;
•	маститы;
•	тромбофлебиты;
•	высокая лихорадка;
•	злокачественные новообразования;
•	больным, находящимся в бессознательном состоянии;
•	ранний послеоперационный период.
Оснащение:
•	медицинская резиновая грелка;
•	горячая вода t = 60-70 °C;
•	пелёнка;
•	водный термометр.
Выполнение манипуляции:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой; по какому поводу и как он её перенёс;
•	объяснить пациенту цель и ход предстоящей ему процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	подготовить необходимое оснащение;
•	вымыть руки;
•	придать пациенту удобное положение;
•	медицинские водяные грелки перед постановкой необходимо заполнить горячей водой на 3/4 своего объёма, затем из них осторожно удалить воздух, пробку плотно завернуть, грелку перевернуть горловиной вниз для проверки герметичности;
•	перед подачей больному грелку обернуть полотенцем;
•	положить медицинскую грелку на нужную область тела на 20 минут. При необходимости длительного применения медицинской грелки (согласно назначению врача) целесообразно каждые 20 минут делать 15-минутный перерыв;
•	через 5 минут обязательно следует проверить, нет ли перегревания тканей;
•	во избежание возникновения ожога кожи и развития пигментации кожи, особенно при длительном применении медицинской грелки, на кожу наносят вазелин. Необходимо соблюдать особую осторожность при постановке грелки больным с нарушением кожной чувствительности, ослабленным и тяжелым больным;
•	снять грелку через 20 минут;
•	осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с медицинской грелкой;
•	поинтересоваться самочувствием пациента;
174
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	вылить воду из медицинской грелки и продезинфицировать её;
•	вымыть руки;
•	сделать пометку о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
Возможные осложнения:
•	риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с её отсутствием;
•	пигментация кожи в связи с частым применением медицинской грелки на одно и то же место;
•	сильное жжение в области соприкосновения кожи с медицинской грелкой.
11.5. Применение пузыря со льдом
Использование холода, как и использования тепла, в медицинской практике основано на особенностях строения нервной системы и относится к области сегментарно-рефлекторной терапии. Особенно широкое применение данная процедура имеет в клиниках хирургического профиля. Наиболее часто для создания фактора холодового воздействия на организм используют лёд.
Пузырь со льдом представляет из себя плоский резиновый мешочек с широким отверстием и крышкой, перед использованием заполняемый наколотыми кусочками льда (рис. 102). В современных условиях промышленность выпускает различные конфигурации медицинских ёмкостей для льда, а также химические пакеты, которые перед употреблением достаточно выдержать определённое время в морозильной камере.
Механизм действия:
•	холод вызывает сужение (спазм) кровеносных сосудов кожи, а также кровеносных сосудов глубоко расположенных органов и тканей, что сопровождается ограничением воспаления и травматического отёка тканей, уменьшением кровотечения;
•	холод снижает чувствительность нервных рецепторов;
•	холод оказывает действие:
— болеутоляющее,
— кровоостанавливающее, — противовоспалительное. Показания:
•	острые воспалительные процессы в брюшной полости;
Рис. 102. Пузырь со * кровотечения;
льдом.	• в травматологии в первые часы и сутки:
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
175
—	при ушибах,
—	при переломах,
—	при вывихах;
•	период лихорадки;
•	укусы насекомых;
•	мастит;
•	послоперационный период;
•	сотрясение мозга.
Противопоказания к использованию холода:
•	хронические воспалительные процессы;
•	заболевания кожи.
Оснащение:
•	пузырь для льда;
•	полотенце (пелёнка),
•	лоток с кусочками льда.
Выполнение манипуляции:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:
—	если да, то по какому поводу и как он её перенёс;
—	если нет, то необходимо объяснить пациенту суть процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, что может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и к отморожению;
•	положить пузырь со льдом на горизонтальную поверхность и завернуть крышку;
•	обернуть пузырь со льдом пелёнкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. Учитывая, что пузырь со льдом даёт более выраженное охлаждение, чем холодный компресс, и во избежание переохлаждения или боли от его давления, пузырь со льдом целесообразно не прикладывать к телу, а подвешивать (над головой, животом и т.д.), через каждые полчаса делая десятиминутные перерывы;
•	слить воду по мере таяния льда в пузыре и добавить кусочки льда;
•	по окончании процедуры воду из пузыря необходимо слить;
•	поинтересоваться самочувствием пациента;
•	продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и высушить;
176
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	вымыть руки;
•	сделать пометку о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
Возможные осложнения:
•	чрезмерное переохлаждение;
•	риск возникновения отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу;
•	непереносимость холода.
11.6. Компрессы
Компресс (франц, copresse, лат. compressum — сжимать) — специальная лечебная многослойная повязка.
Компрессы, в зависимости от воздействия на организм человека, подразделяются — см. схему 1.
Различают два вида компрессов:
•	сухие;
•	влажные.
Первые представляют из себя ватно-марлевые повязки для защиты тех или иных участков тела от действия холода. Влажные согревающие комп-
Схема 1. Виды компрессов.
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
177
рессы рассмотрим подробнее, так как они используются в практике наиболее часто.
Виды согревающих компрессов:
•	водный:
•	водно-спиртовой (полуспиртовой, к воде прибавляют салициловый, камфорный или этиловый спирт);
•	масляный;
•	лекарственный.
Механизм действия:
Влажный согревающий компресс применяют как отвлекающее и рассасывающее средство. Компресс задерживает на месте приложения теплоотдачу и испарение. Между кожей и влажной тканью компресса образуется слой водяных паров, согретых до температуры тела. Согревающий компресс приводит к равномерному и длительному расширению сосудов, что увеличивает приток крови к тканям, происходит уменьшение венозного застоя, а следовательно уменьшается отёчность тканей. В результате местного согревания и рефлекторных влияний наступает активная гиперемия тканей, с которой и связан лечебный эффект. Компресс оказывает рассасывающее и болеутоляющее действие. Показания:
•	местные воспалительные процессы: — кожи,
—	подкожной клетчатки,
—	инфильтраты после иньекций,
—	флебиты,
—	лимфаденит и др.;
•	заболевания суставов и околосуставных тканей;
•	воспалительные процессы гортани;
•	гематомы;
•	ушибы (через сутки после полученной травмы);
•	катаральные отиты.
Противопоказания:
•	нарушение целостности кожи;
•	ушибы в первые часы и сутки;
•	высокая лихорадка:
•	аллергические и гнойные высыпания на коже:
—	дерматиты, — пиодермия,
—	фурункулёз;
•	новообразования.
Оснащение:
•	компрессная (парафинированная) бумага или полиэтиленовая плёнка;
178
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	вата;
•	бинт;
•	марля, сложенная в восемь слоёв;
•	вода комнатной температуры (22-25 °C) либо этиловый спирт 40-45% или камфорное масло;
•	почкообразный лоток;
•	ножницы.
Выполнение манипуляции:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:
—	если да, то по какому поводу и как он её перенёс;
—	если нет, то необходимо объяснить пациенту суть процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области применения) кусок бинта для компресса и сложить его в восемь слоёв. Вырезать кусок компрессной бумаги: по периметру на 2 см больше салфетки. Приготовить кусок ваты по периметру ещё на 2 см больше, чем компрессная бумага;
•	сложить слои для компресса на столе, начиная с наружного слоя: внизу — вата, затем — компрессная бумага;
•	налить в мензурку камфорное масло или воду комнатной температуры, смочить салфетку, слегка отжать её и положить поверх компрессной бумаги. При постановке компресса на ухо салфетку и компрессную бумагу разрезать в центре;
•	все слои компресса последовательно (салфетка — компрессная бумага — слой ваты) положить на нужный участок тела. Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом;
•	зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требованиями десмургии так, чтобы он плотно прилегал к коже, но не стеснял движений. При наложении компресса на ягодичную область лучше фиксировать его лейкопластырем или клеолом;
•	напомнить пациенту о времени наложения компресса. Необходимо помнить, что:
—	водный компресс ставится на 8-10 часов,
—	полуспиртовой — на 4-6 часов,
—	масляный — на 24 часа;
•	вымыть руки;
•	через 1,5-2 часа после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки. Укрепить компресс бинтом;
•	вымыть руки;
•	снять компресс через положенное время;
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
179
•	по окончании процедуры кожу необходимо протереть водой или спиртом с последующим высушиванием полотенцем;
•	наложить сухую повязку;
•	поинтересоваться самочувствием пациента;
•	вымыть руки;
•	сделать пометку о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
Возможные осложнения:
•	ощущение озноба после наложения компресса;
•	сильное жжение в области наложения компресса;
•	невозможность согнуть конечность при наложении компресса на сустав;
•	посинение конечност и в ближайшее время после наложения компресса;
•	психологический дискомфорт, связанный с наложением компресса на видимые участки тела;
•	риск смещения повязки при наложении её на ягодичную область.
•	раздражение кожи;
•	инфицирование кожных покровов (при несоблюдении правил асептики).
При правильно наложенном согревающем компрессе марля остаётся тёплой и влажной после его снятия. Использованный ранее компрессный материал нельзя применить повторно! Он полностью подлежит утилизации.
Горячий компресс вызывает интенсивное местное усиление кровообращения, в силу чего он оказывает отчетливое рассасывающее и болеутоляющее действие. Для постановки горячего компресса сложенную в несколько слоёв ткань (салфетку) нужно смочить в горячей (60-70 °C) воде, быстро отжать и приложить к поверхности тела. Салфетку прикрывают клеёнкой, затем ватой и закрепляют весь компресс бинтом. Через 10 минут компресс следует сменить.
Холодный компресс, как и пузырь со льдом, вызывает охлаждение кожи и сужение кровеносных сосудов. Его применяют в первые часы после ушиба, при носовом кровотечении, во втором периоде лихорадки и т.д.
Поставить холодный компресс просто. Для этого необходимо сложить в несколько слоёв мягкую ткань или марлю, смочить её в холодной воде, отжать и приложить к тому или иному участку тела (на место ушиба, переносицу или лоб больного). Через каждые 2-3 минуты компресс необходимо менять, так как он быстро приобретает температуру тела. Удобнее пользоваться двумя компрессами: один накладывают, другой охлаждают в воде. Продолжительность процедуры от 5 до 60 минут.
Лекарственный компресс. Разновидность компрессов, при которых в качестве одного из ингредиентов используются различные лекарственные препараты, оказывающие выраженное раздражающее или болеутоляющее действие. На ткань, прилегающую к коже, наносятся те или другие лекарственные препараты различных лекарственных форм, в основном это раство
180
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ры, мази, линименты, масла, эфиры, спирты. Лекарственный компресс накладывают по той же методике, что и согревающий компресс.
Полуспиртовые и эфирные компрессы высыхают быстрее других используемых лекарственных форм, следовательно и менять их необходимо через 4-6 часов.
11.7. Гирудотерапия
Гирудотерапия (hirudotherapia; лат. hirudo пиявка + терапия) — это применение медицинских пиявок с лечебной и профилактической целью.
Пиявки медицинские (Hirudo medicinalis) — вид кольчатых червей класса Hirudinea отряда Gnathobdellae, оливково-зеленоватого цвета, обитающих, как и большинство видов пиявок, в пресной воде. Медицинские пиявки распространены в Украине, на Кавказе и в Средней Азии. В результате хищнического лова численность медицинских пиявок в природных условиях сильно сократилась, в связи с чем их разводят в искусственных условиях.
Лечение пиявками — гирудотерапия, или бделлотерапия, — известно с древних времен; в XVIII-XIX вв. оно было особенно широко распространено и стало заметно ограничиваться лишь во второй половине XX в. Механизм лечебного действия медицинских пиявок, помимо кровоизвлечения, связан и с секрецией её железами естественного антикоагулянта гирудина, поступающего затем в кровь человека, и ряда других биологически активных веществ, которые проникают в организм человека через рану, наносимую пиявкой при прокусывании кожи. Кроме гирудина пиявка выделяет ещё и гистаминоподобное вещество, которое обусловливает расширение капилляров, усиление кровотечения и появление в некоторых случаях неприятного зуда. Кроме того, имеет значение рефлекторное воздействие, связанное с раздражением кожных рецепторов, в связи с чем медицинские пиявки прикладывают на участки тела с учетом рефлексогенных зон; например, при ишемической болезни — на область сердца; при церебральных проявлениях гипертонической болезни — на сосцевидные отростки, при застойной гепатомегалии — на область правого подреберья.
11.7.1.	Анатомическое строение медицинских пиявок
Медицинские пиявки имеют вытянутое плоское или цилиндрическое тело, как правило, плотное, состоящее из 33 сегментов (или сомитов) и головной лопасти, сливающейся с передними сегментами (рис. 103). Длина медицинских пиявок от 0,5 до 150 мм. Имеются две присоски— околоротовая и задняя. Центральная нервная система медицинских пиявок представлена головными узлами, подглоточной массой, узлами брюшной цепочки и задней мае-
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
181
сой; узлы хорошо развиты, нервные клетки — крупного размера. Настоящие кровеносные сосуды редуцированы и заменены полостями, образовавшимися из остатков вторичной полости тела (целома). Газообмен осуществляется через кожу. Медицинские пиявки имеют челюсти с острыми зубчиками, служащими для прокусывания кожи, в средней части пищеварительного аппарата— отростки, в которых накапливается высосанная кровь. Размножение у медицинских пиявок только половое. Все пиявки — гермафродиты, половой аппарат сложный, оплодотворение внутреннее, яйца откладывают в коконах.
Пиявки — кровососы, их слюнные железы выделяют вещество, препятствующее свёртываемости крови (гирудин). Питается пиявка с помощью присоски. Передняя присоска снабжена тремя полукруглыми мощными челюстями с зубчиками, которыми пиявка как бы «пилит» кожу, оставляя характерный след. Секрет слюнных желёз
Рис. 103. Медицинская пиявка.
попадает в переднюю присоску через выводные протоки, открывающиеся между зубчиками. Задняя присоска всегда хорошо видна. С её
помощью пиявка закрепляется при передвижении.
Голодная пиявка может высосать в среднем около 10 мл крови. Насытившись, она отпадает, но кровотечение из ранки продолжается ещё в течение 6-24 часов. Нетрудно подсчитать, что 10-15 пиявок могут обеспечить кровопотерю до 100-150 мл.
Для использования с лечебной целью пригодны только голодные пиявки. Они должны находиться в аквариуме в течение 2-3 месяцев. Скученность для них не страшна — в 3-5-литровой банке их может быть до 300 штук. Вода должна быть чистой, отстоявшейся, не кипячёной. Банку с пиявками нужно хранить в умеренно освещённом помещении, с температурой воздуха до 18 °C, чтобы избежать простуды и болезни пиявок. В помещении должно быть тихо, так как при постоянном шуме пиявка сворачивается, застывает и даже голодная не присасывается к коже.
11.7.2.	Механизм лечебного действия пиявок
Цель использования:
•	кровоизвлечение;
•	снижение свёртываемости крови.
Показания:
•	гипертонический криз;
•	церебральные кризы;
182
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	глаукома;
•	нарушение мозгового кровообращения;
•	острый инфаркт миокарда;
•	приступы стенокардии;
•	застойные явления в печени;
•	геморрой;
•	тромбофлебит;
•	радикулиты.
Противопоказания:
•	склонность к кровотечениям;
•	кровотечения;
•	анемия;
•	заболевания кожи;
•	аллергические и септические заболевания;
•	гипотензия;
•	лечение антикоагулянтами.
Рис. 104. Места поста- Места остановки (рис. 104):
новки пиявок.	* ПРИ гипертоническом кризе — на сосцевидный
отросток, отступив 1 см от ушной раковины;
•	при заболеваниях глаз — на височную область на уровне разреза глаз:
•	при приступе стенокардии, предынфарктном состоянии — на область сердца (3-4-5-е межреберье);
•	при венозном застое в печени — вдоль правого подреберья;
•	при тромбофлебите — отступив 1 см от затромбированной вены в шах-
матном порядке:
•	при геморрое — вокруг анального отверстия.
Оснащение:
•	ёмкость с пиявками;
•	непромокаемая пелёнка (клеёнка);
•	горячая кипячёная вода (температура 40-50 °C);
•	пинцет;
•	медицинская банка;
•	стерильный лоток со стерильным перевязочным материалом;
•	бинт;
•	ножницы;
•	непромокаемая пелёнка (клеёнка);
•	3%-ный раствор перекиси водорода;
•	70%-ный раствор этилового спирта;
•	флакон с раствором бриллиантового зелёного;
•	флакон с нашатырным спиртом;
•	5%-ный раствор глюкозы;
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
183
•	перчатки;
•	часы;
•	ёмкость с дезинфектантом.
Выполнение манипуляции:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:
—	если да, то, по какому поводу и как он её перенёс?
—	если нет, то объяснить пациенту суть процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	помочь пациенту занять удобное положение для предстоящей процедуры. Предварительно нужно подстелить непромокаемую пелёнку (клеёнку). При постановке пиявок на сосцевидные отростки нужно отступить 1 см от ушной раковины; при постановке пиявок на голень следует расположить их вдоль вены в шахматном порядке, отступая от вены 1 см с обеих сторон;
•	обработать кожу пациента в месте предстоящей процедуры:
—	стерильными ватными шариками, смоченными раствором 70%-ным этилового спирта (по площади больше, чем нужно для постановки пиявок),
—	стерильными ватными шариками, смоченными в тёплой (это вызывает прилив крови к коже) кипячёной воде, протереть кожу до покраснения, меняя шарики 2-3 раза,
—	смочить место предстоящей постановки пиявок стерильным раствором глюкозы (пиявки охотнее присосутся);
•	аккуратно отсадить пинцетом (концы пластин пинцета необходимо обернуть марлевыми салфетками) в медицинскую банку одну пиявку и поднести банку к коже. Перевернуть банку вверх дном и плотно прижать её к коже;
•	удостовериться, что пиявка прокусила кожу (должны появиться волнообразные движения в её передней части тела). Убать медицинскую банку. Если пиявка прикрепилась задней присоской к стеклу банки, её нужно аккуратно оторвать пинцетом;
•	подложить под заднюю присоску пиявки стерильную салфетку;
•	наблюдать за активностью пиявки во время процедуры. Если во время сосания движения пиявки замедляются, следует провести вдоль её тела ватой, смоченной тёплой водой. Если пиявка неподвижна, слегка провести по её поверхности пальцем. Это должно вызвать волнообразное движение пиявки. Если его нет, пиявку нужно снять, проведя по её поверхности ватным шариком, смоченным нашатырным спиртом; можно смочить область передней присоски солёной водой, и пиявка отпадет. Ни в коем случае нельзя её отрывать. так как это может вызвать кровотечение. Пиявка, насосавшись крови, отпадёт через 1-1,5 часа;
184
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	по истечении отведённого на процедуру срока снять пиявки, проведя по их поверхности ватным шариком, смоченным нашатырным спиртом;
•	поместить пиявки в ёмкость с дезинфектантом (хлорамином);
•	сменить перчатки;
•	обработать кожу пациента вокруг раны этиловым спиртом или 5%-ным спиртовым раствором йода;
•	наложить на места укусов пиявок стерильные салфетки, используя стерильный пинцет. Поверх салфетки поместить слой ваты. Зафиксировать салфетки и вату бинтом или лейкопластырем. Предупредить пациента о возможном промокании повязки кровью;
•	убать пелёнку в непромокаемый мешок для дальнейшей дезинфекции и утилизации;
•	утилизировать пиявки по окончании экспозиции. Нельзя использовать медицинские пиявки повторно;
•	продезинфицировать используемый инструментарий с последующей утилизацией одноразового;
•	снятые перчатки погрузить в ёмкость с дезинфектантом;
•	наблюдать за повязкой в течение суток. При промокании повязки надеть перчатки, положить поверх повязки слой ваты и вновь забинтовать;
•	через сутки надеть перчатки и снять повязку. Если кровотечение остановлено, обработать рану и кожу вокруг неё 70%-ным раствором этилового спирта, остатки крови удалить 3%-ным раствором перекиси водорода. Наложить асептическую повязку на три дня;
•	по окончании процедуры снять перчатки, вымыть руки;
•	сделать пометку о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
Возможные осложнения:
•	кожный зуд вокруг ранки. В этом случае следует смазать кожу вокруг ранки смесью нашатырного спирта с вазелиновым маслом в равных количествах;
•	воспалительный процесс в области ранки. В случае образования фурункула кожа вокруг обрабатывается антисептиком. В данной ситуации показана консультация хирурга.
Внимание! Пиявки нельзя ставить над кровеносными сосудами! Это может вызвать сильное кровотечение!
11. Простейшие физиотерапевтические процедуры...
185
Тестовые задания:
1.	Применение медицинских пиявок противопоказано:
а.	При нежелании больного.
Ь.	При аллергии на компоненты слюны пиявок.
с.	При гипокоагуляции.
d.	При тромбофлебитах.
е.	При гипертонической болезни.
2.	В большинстве слугаев применение раздражающих мазей может заменить горгихни-ки. Это утверждение:
а.	Верно.
Ь.	Неверно.
3.	Возможные осложнения после постановки банок:
а.	Ожоги.
Ь.	Кровотечения.
с.	Некрозы.
4.	Противопоказания для постановки банок:
а.	Заболевания кожи.
Ь.	Злокачественные опухоли.
с.	Миозиты, радикулиты.
d.	Лёгочные кровотечения.
е.	Туберкулёз лёгких.
f.	Высокая температура тела.
5.	Показания для согревающего компресса:
а.	Воспалительные заболевания гортани.
Ь.	Инфильтрат после инъекций.
с.	Ушибы — первые сутки после травмы.
d.	Ушибы — вторые сутки после травмы.
е.	Фурункулёз.
6.	Показания для применения горгигников:
а.	Бронхиты, пневмония.
Ь.	Лёгочные кровотечения.
с.	Риниты, фарингиты.
d.	Боли в области сердца.
е.	Гипертоническая болезнь.
f.	Миозиты, невралгия.
g.	Заболевания кожи.
12
ИНЪЕКЦИИ
Для выполнения инъекций необходимо специальное оборудование — шприцы и иглы. Рассмотрим имеющиеся сегодня их различные виды, преимущества и недостатки шприцев и игл, а также возможности их использования в медицине.
12.1.	Шприц
Рис. 105. Шприц.
Шприц (нем. Spritze) — инструмент в виде полого градуированного цилиндра с поршнем для нагнетания или отсасывания жидкостей (обычно это игла или катетер), вводимый в ткани и полости организма (рис. 105).
12.1.1.	Общие сведения о медицинских шприцах
Шприц — это простейший насос, пригодный для нагнетания и отсасывания. Его главные составные части — полый цилиндр и поршень, который должен плотно прилегать к внутренней поверх-
О с н о в н ы Е
М А Н И
П У
Я Ц И И
12. Инъекции
187
Рис. 106. Шприц медицинский инъекционный типа «Рекорд» с концентрическим расположением конуса.
1 — наконечник с конусом, 2 — цилиндр, 3 — поршень, 4 — уплотнительное кольцо, 5 — крышка цилиндра, 6 — шток поршня.
ности цилиндра, свободно скользя по ней, но не пропуская воздух и жидкость. Цилиндр может быть стеклянным, металлическим или пластиковым (в одноразовых шприцах), различной ёмкости. На одном конце он переходит в оттянутый наконечник или конус в виде воронки для насадки иглы; другой конец остается открытым или на нём должна быть съёмная крышечка с отверстием для стержня поршня (рис. 106). Поршень шприца насажен на стержень
с рукояткой.
Проверка шприца на герметичность проводится следующим образом: конус цилиндра закрывают указательным или средним пальцем левой руки
(в которой держат шприц), правой двигают поршень вниз, а затем отпускают его. Если поршень быстро вернулся в исходное положение — шприц герметичен.
Промышленность выпускает шприцы типа «Рекорд» (с металлическим конусом и ободком на стеклянном цилиндре) и шприцы Люэра (цилиндр вместе с наконечником изготовлены целиком из стекла, рис. 107). Недостатком шприца «Рекорд» является различная степень изменения объёма стекла и металлического поршня при нагревании и охлаждении, поэтому при нагревании неразобранного шприца стеклянный ци
Рис. 107. Шприц медицинский стеклянный типа Люэра с невзаимозаменяемым поршнем.
Рис. 108. Шприц медицинский инъекционный типа «Рекорд» с эксцентрическим расположением конуса.
линдр лопается; ввести поршень в цилиндр невозможно, пока шприц не остынет.
Шприцы типа «Рекорд» выпускаются
Рис. 109. Шприц медицинский инъекционный типа «Рекорд» разборный, с отбортовкой переднего конца стеклянного цилиндра наружу.
нескольких видов: с эксцентрическим расположением конуса (рис. 108), разборный с отбортовкой переднего конца стеклянного цилиндра наружу (рис. 109), с силиконо-
188
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 110. Шприц комбинированный типа «Рекорд» с силиконовым уплотнительным кольцом.
Рис. 111. Шприц комбинированный с взаимозаменяемым стеклянным (шлифованным и нешлифованным) поршнем.
а
Рис. 116. Шприц для внутриматочных вливаний с канюлей (а).
Рис. 117. Шприц металлический с фиксатором для введения рентгеноконтрастного вещества при транслюмбальной аортографии.
Рис. 112. Шприц комбинированный для инсулина типа «Рекорд» с двойной шкалой.
Рис. 113. Шприц комбинированный для туберкулина типа «Рекорд».
Рис. 114. Шприц медицинский одноразового пользования из полимерных материалов.
Рис. 115. Шприц для внутригортан-ных вливаний и промывания миндалин с трубкой и со сменными наконечниками (б, в, г).
вым уплотнительным кольцом (рис. 110), комбинированный с взаимозаменяемым стеклянным (шлифованным и нешлифованным) поршнем (рис. 111), комбинированный для инсулина с двойной шкалой (рис. 112), комбинированный для туберкулина (рис. 113), одноразового пользования из полимерных материалов (рис. 114).
Выпускают специальные шприцы, предназначенные для введения жидкости в гортань (рис. 115), в матку, а также стоматологический, для промывания полости рта. Они, как правило, снабжены съёмными наконечниками или канюлями (рис. 116). Для введения противозачаточных средств предназначены специальные шприцы из пластмассы. К специальным относятся также шприцы для введения рентгеноконтрастных веществ. При ангиографии применяют шприцы с фиксатором для иглы или переходника (рис. 117-120), при этом канюля иглы или переходника имеет винтовую нарезку. Для транслюмбальной аортографии используют шприцы аналогичной конструкции, но с металлическим поршнем, на шток которого нанесена шкала. Для про-
12. Инъекции
189
мывания полостей могут использоваться шприц Жанне, шприцы типа «Рекорд» с тройником-насадкой или регулируемым диаметром поршня (рис. 118-120).
Выпускают также и комбинированные шприцы, у которых цилиндр имеет металлический подигольным конус, но без ободка, а поршень — стеклянный, а также шприцы специально для введения инсулина, туберкулина, имеющие двойную шкалу (рис. 121).
Получили распространение шприцы, изготовленные из поливинилхлорида (рис. 122), предназначенные только для однократного введения лекарственного средства. Их изготавливают и стерилизуют в фабричных условиях и выпускают в герметизированной оболочке. Такие шприцы особенно хороши при оказании первой помощи. Удобны для этой же цели и шприцы-тюбики (рис. 123) — стерильные шприцы однократного применения, уже заполненные лекарственными средствами.
Шприц одноразового использования стал в нашей стране неотъемлемым элементом деятельности медсестры. Многолетний опыт использования одноразовых шприцев дает основание считать их не только простейшим инъекционным уст-
Рис. 118. Шприц непрерывного действия типа «Рекорд» с тройником-насадкой (а) для вливания и отсасывания.
Рис. 119. Шприц для промывания полостей разборный типа Жанне.
Рис. 120. Шприц для промывания полостей разборный, с регулируемым диаметром поршня.
16мм
 ГДЖЛ'7<9,|1;Ос<^ 2 4 6 8 10 12 14 16 м
Рис. 121. Шприц для введения туберкулина, имеющий двойную шкалу.
Рис. 122. Одноразовые шприцы.
190
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 123. Шприц-тюбик.
ройством для введения препарата или забора биологических жидкостей, но и инструментом обеспечения безопасности пациента и медицинского персонала.
Одноразовый шприц в обычном исполнении не отличается от своего стеклянного собрата, но предполагает его разовое использование сразу после заполнения. После однократного использования такой шприц подлежит утилизации. Однократное использование стандартного инъекционного шприца регламентируется письменными указаниями и специальным символом Международной организации стандартизации (ISO), обозначающим недопустимость повторного использования ®.
12.1.2.	Схема строения одноразового шприца
Одноразовый шприц состоит, как и стеклянный, из цилиндра и шток-пор-шня (разборного или неразборного). Цилиндр имеет наконечник-конус типа Люэра (шприцы «Рекорд» можно выпускать по заявкам, они практически не производятся), упор для пальцев и градуированную шкалу. Узел шток-пор-шень состоит из штока с упором, поршня с уплотнителем и линией отсчета.
В зависимости от строения шток-поршня конструкции одноразовых шприцев подразделяют на 2-компонентные и 3-компонентные. В 2-компонен-тных шприцах шток и поршень представляют собой единое целое, в 3-компонентных шток и поршень разделены. Основным функциональным различием названных конструкций являются характеристики лёгкости и плавности хода поршня. Одноразовые шприцы также могут быть коаксиальными (рис. 124) и эксцентригескими (рис. 125), что определяется положением наконечника-конуса.
Вместимость шприцев определяется их назначением и колеблется по ГОСТу от 1 до 50 мл. Практически диапазон объёмов одноразовых шприцев
Рис. 124. Шприц одноразовый коаксиальный.
Рис. 125. Шприц одноразовый эксцентрический.
12. Инъекции
191
колеблется от 0,3 до 60 мл. Шприцы объёмом 0,3; 0,5 и 1,0 мл используют для точного введения лекарственных препаратов (туберкулина, инсулина, стандартных экстрактов аллергенов) в малых объемах — от 0,01 мл.
Выпускались футляры-стерилизаторы для хранения и стерилизации шприцев (рис. 126). Иногда их называли укладками для шприцев. Весьма широко они были распространены в различных полевых условиях. Сегодня укладки вытеснили шприцы одноразового пользования, но встретить их на практике ещё можно.
Рис. 126. Футляры-стерилизаторы для хранения и стерилизации стеклянных шприцев.
12.2.	Иглы медицинские
Это колющие или колюще-режущие инструменты в виде тонкого стержня или трубки с заострённым концом. Кроме того, выпускают специальные лигатурные иглы.
В зависимости от назначения медицинские иглы подразделяют на:
•	инъекционные;
•	пункционно-биопсийные;
•	хирургические.
12.2.1. Инъекционные иглы
Инъекционные иглы предназначены для введения растворов лекарственных средств, забора крови из вены или артерии, переливания крови. Их применяют вместе со шприцами, а также с системами для переливания жидкостей или крови. Инъекционная игла представляет собой узкую металлическую трубочку, выполненную из определённых сортов стали, один конец которой срезан и заострён, а другой плотно прикреплён к короткой металлической муфте для подсоединения к шприцу или эластичной трубке (внутренний диаметр отверстия головки для шприцев «Рекорд» — 2,75 мм, для шприцев типа Люэра — 4 мм). Все большее распространение получают стерильные одноразовые инъекционные иглы. Их использование резко снижает опасность инфекционных осложнений, они удобны, не требуют предварительной стери-
192
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 127. Иглы для инъекций, инфузий, трансфузий:
А — инъекционная игла (1 — трубка иглы, 2 — головка иглы, 3 — мандрен, 4 — кинжальная заточка, 5 — копьевидная заточка, р — угол среза иглы); Б — игла с упором для внутрикожных инъекций; В — игла с предохранительной бусинкой; Г — игла с боковыми отверстиями для выпуска воздуха; Д — насадка к инъекционной игле для присоединения к системам переливания крови и др.; Е — переходная канюля для инъекционных игл; Ж — игла Дюфо для переливания крови; 3 — игла для взятия крови.
лизации. Основными значимыми параметрами иглы являются длина. внешний диаметр, угол заточки и усилие прокола. Иглы бывают различной длины (от 16 до 90 мм) и диаметра (от 0,4 до 2 мм):
•	для внутрикожной инъекции используется игла длиной 16 мм и диаметром 0,4 мм;
•	для подкожной инъекции используется игла длиной 25 мм и диаметром 0,6 мм;
•	для внутривенной инъекции используется игла длиной 40 мм и диаметром 0,8 мм;
•	для внутримышечной инъекции используется игла длиной 60 мм, диаметром 0,8-1 мм.
Практически игла максимальной длины 38(40) мм обеспечивает внутримышечное введение лекарственного препарата в область верхнелатерального квадранта ягодицы у 15% мужчин и 5% женщин (рис. 127).
Угол среза инъекционных игл колеблется от 15 до 45° в зависи-
мости от задачи исполнения:
•	15-18° у инъекционных игл;
•	30° у игл для введения катетеров в вену, для спинномозговой пункции;
•	30 и 45° у игл с коротким срезом для введения рентгеноконтрастных веществ;
Иглы имеют копьевидную или кинжальную заточку. Наружный диаметр иглы колеблется от 0,4 до 2 мм, длина — от 16 до 150 мм. Номер иглы соответствует её размерам (например, № 0840 означает, что диаметр иглы 0,8 мм, длина — 40 мм).
Игла для внутривенных вливаний срезана под углом 45°, а игла для подкожных инъекций имеет более острый угол среза. Иглы должны быть очень острыми, без зазубрин (рис. 128А, Б). Острие иглы затачивается в трёх плоскостях (копьевидная заточка), что при проколе тканей обеспечивает преобладание колющего эффекта над режущим. Предохраняет иглу от внешних по-
12. Инъекции
193
вреждений и обеспечивает безопасность при обращении с ней защитный колпачок. На упаковке вид среза иглы обозначается специальным символом ©.
Важное значение имеют характеристики инъекционной иглы. От них зависит лёгкость пенетрации тканей (пенетрирующее усилие), точность попадания в определённые анатомические структуры, стабильность положения иглы в сосудах, степень травматизации тканей, а следовательно и болез
ненности инъекции. Перечисленные характеристики иглы в определённых случаях наряду со стоимостью определяют выбор всего комплекта (шприц + игла).
К хорошей инъекционной игле предъявляются следующие требования:
•	минимальное усилие для прокола;
•	продольная устойчивость к изгибанию (упругость);
•	прочность, устойчивость соединений со шприцём;
•	минимальная шероховатость наружной поверхности и области заточки.
Рис. 128. А — иглы одноразового использования с различной конструкции канюли с футляром; Б — различные варианты заточки игл, выпускаемых промышленностью.
12.2.2.	Усилие прокола
Усилие, необходимое для прокола, определяется разными факторами, в том числе конструктивными и производственными. Этот показатель зависит от формы и качества исполнения острия и среза иглы, а также от её диаметра и специального покрытия поверхностей. Некачественный срез может захватывать микрофрагменты кожи. С увеличением диаметра иглы от 0,5 (игла инсулинового шприца — оранжевая канюля) до 0,8 мм (стандартная игла — зеленая канюля) усилие прокола возрастает в 1,5 раза. Лучшее скольжение иглы в момент прокола достигается нанесением на её поверхность силиконового покрытия, которое применяют большинство производителей, в том числе и крупные отечественные.
12.2.3.	Упаковка игл
Упаковка игл должна обеспечивать:
•	поддержание стерильности содержимого при хранении в сухих, чистых, правильно проветриваемых помещениях;
•	минимальный риск загрязнения содержимого в момент её вскрытия:
•	адекватную защиту содержимого при обычных условиях хранения и транспортировки;
194
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 129. Игла в упаковке.
Рис. 130. Игла и защитный колпачок.
Рис. 131. Шприц в упаковке.
• создание условий, при которых вскрытую упаковку невозможно повторно закрыть без особых усилий, а факт вскрытия очевиден.
Помимо первичной упаковки, должна быть вторичная жёсткая, обеспечивающая защиту содержимого (рис. 129-131). На упаковке игл, помимо сведений о производителе, поставщике (название и товарный знак) и содержимом, указывают: «годен до...» {англ. — exp. date), а затем число, месяц и год изготовления. Полные данные о производителе или поставщике размещаются на вторичной упаковке. Упаковка должна сохраняется неповреждённой при транспортировке (температура от -50 до +50 °C) в защищённых от осадков транспортных средствах и хранении при температуре от -5 до +40 °C в отапливаемых и вентилируемых помещениях. Упаковка чувствительна к намоканию. Подверженность упаковок отечественных шприцев
намоканию при непродолжительном контакте с водой можно определить по плотности бумаги, качеству печати, наличию объёмной сопроводительной информации. Отечественные аналоги упаковок устойчивее к влаге. Упаковки шприцев зарубежного производства имеют большую склонность к намоканию.
Выбирая инъекционные устройства, следует отдавать предпочтение шприцам в упаковке, состоящей из двух частей, так как при разрыве бумажной части упаковки на деталях шприца и игле обнаруживаются волокна упаковочной бумаги. Если упаковка состоит из двух частей, необходимо следовать указанному на ней способу вскрытия.
12.3.	Безопасные проведения манипуляции (инъекции)
Говоря о совершенствовании инъекционных устройств (рис. 132), прежде всего имеют в виду обеспечение их безопасности как для пациента, так и для медсестры. По данным ВОЗ, за год в мире производится около 12 млрд инъекций. Различные виды иньекций являются инвазивной процедурой, которая признана самой распространённой в мире.
12. Инъекции
195
По данным Американской ассоциации медсестёр, в США зарегистрировано от 600 тысяч до 1 млн случаев травмирования медработников медицинскими иглами, что является причиной, по крайней мере, тысячи новых случаев ВИЧ инфицирования, а также заболевания вирусными гепатитами В или С. Риск инфицирования
Рис. 132. Шприц, игла и защитный колпачок.
Рис. 133. Самоблокиоуюшийся
составляет:
•	при ВИЧ инфицировании — 1 случай на 300 травм контаминированными иглами (1 :300);
•	при вирусном гепатите С — 1 : 30;
•	при вирусном гепатите В — 1; 3.
Повторное использование инъекционных инструментов, по разным оценкам, приводит к заражению:
•	от 8 до 16 млн человек вирусом гепатита В;
•	от 2,3 до 4,7 млн — вирусом гепатита С;
•	от 80 до 160 тысяч человек приводит к ВИЧ-инфицированию.
В 1987 г. в рамках Программы расширенной иммунизации ВОЗ выступила с призывом к внедрению в производство технологий, предупреждающих повторное использование одноразовых шприцев. В итоге появились оригинальные механизмы, позволяющие блокировать и частично разрушать одноразовый шприц после его использования. Одна из наиболее популярных конструкций самоблокирующихся одноразовых шприцев — V-образная клипса (рис. 133). После набора препарата и его полного введения клипса блокирует шток-поршень в положении максимального вытеснения, что делает невозможным повторное использование такого шприца. Самоблокирующиеся шприцы нашли широкое применение при проведении массовой иммунизации. Сегодня все одноразовые шприцы, поставляемые ЮНИСЕФ, производятся в самоблокирующемся варианте.
Есть и ещё один распространённый способ предупреждения повторного использования одноразового шприца — его саморазрушение при вытеснении из него содержимого, которое обеспечивается встроенными в шток-поршень режущими кромками или лезвиями, повреждающими цилиндр шприца. В результате одноразовый шприц в дальнейшем уже не выполняет своих функций, а следовательно и не пригоден к дальнейшему использованию.
В США в 2000 г. подписан Президентом и имеет силу закона Федеральный акт о безопасности медицинских игл и предупреждении случайных
196
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
травм. В этом документе медицинские иглы отнесены к категории потенциально опасных объектов.
В настоящее время выпускаются безопасные шприцы, представляющие собой стандартные инъекционные устройства, снабжённые особыми защитными экранами, которые после использования закрывают иглу, предохраняя медсестру от последующего контакта с остриём. Затем шприц подлежит утилизации.
Но все преимущества созданных и выпускаемых промышленностью безопасных инъекционных инструментов утрачивают своё значение при необходимости их дальнейшей обработки, предусматривающей промывание, отсоединение иглы, промывание инструментов после замачивания и т.д. Таким образом, безопасность обеспечивается не столько конструкцией инструмента, сколько целым комплексом превентивных мер.
12.4.	Инъекции
Инъекция — парентеральное введение лекарственных веществ (попадание лекарственных препаратов в организм, минуя пищеварительный тракт).
Основными преимуществами этого способа поступления лекарственных препаратов в организм являются быстрота их действия и возможная точность дозировки. Отрицательная сторона заключается в возможности развития различных осложнений, так как проведение данных манипуляций требует хоть и минимального, но повреждения покровов (кожных, слизистых и др.). В зависимости от вида инъекции возможно развитие того или иного вида осложнения или их сочетаний.
Инъекции чаще всего проводятся в приспособленных для этого помещениях — процедурном кабинете стационара или поликлиники, но возможно выполнять в палате или дома, при посещении пациента медработником. В экстренных ситуациях инъекции выполняются и на месте происшествия. Всё зависит от ситуации и необходимости. Например, если пациенту, страдающему инсулинозависимым сахарным диабетом, своевременно не произвести введение инсулина, то нельзя исключить развитие комы и даже смертельный исход.
Для инъекций используют шприцы и иглы. Шприц должен быть герметичным, т.е. не пропускать между цилиндром и поршнем воздух и жидкость. Поршень должен свободно двигаться в цилиндре, плотно прилегая к его стенкам.
Прежде чем набрать в шприц лекарство, необходимо внимательно прочесть его название, чтобы убедиться в его соответствии назначению. Существует свой порядок подготовки и выполнения различных манипуляций. По каждой манипуляции мы стараемся показать пошаговые действия, что должно облегчить ознакомление с ними и их исполнение на практике.
12. Инъекции
197
12.4.1.	Подготовка к инъекции
12.4.1.1.	Набор лекарственного раствора
Цель: выполнить инъекцию.
Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов. Оснащение:
•	одноразовый шприц;
•	одноразовые стерильные резиновые перчатки;
•	стерильный лоток;
•	стерильный пинцет;
•	лекарственные препараты в ампулах;
•	лист назначений процедурной сестры;
•	ёмкость с 0,25%-ным водным раствором гибитана;
•	пилочки;
•	бикс со стерильным перевязочным материалом;
•	флакон с 70° спиртом;
•	ёмкость для использованных игл;
•	ёмкость для использованного материала.
Алгоритм выполнения:
•	подготовить всё необходимое оборудование и подготовиться к процедуре;
•	вымыть руки;
•	взять ампулу и внимательно прочитать название лекарственного раствора, дозу, срок годности;
•	сверить данные этикетки с назначением врача;
•	необходимо переместить лекарственный препарат из узкой части ампулы в широкую. Для этого взять ампулу одной рукой за дно, а пальцами другой произвести лёгкие удары по узкому концу ампулы;
•	надпилить ампулу в центре узкой части специальной пилочкой;
•	обработать ватным шариком, смоченным спиртом, место надпила. С помощью ватного шарика отломить конец ампулы в противоположную сторону от надпила и выбросить его в ёмкость для использованного материала;
•	взять шприц в правую руку так, чтобы были видны деления. Захватить вскрытую ампулу между указательным и средним пальцами левой руки, чтобы вскрытая часть была обращена внутрь ладони. Ввести иглу в ампулу;
•	переместить правую руку на поршень и набрать нужное количество лекарственного раствора, по мере надобности наклоняя её, при этом нужно следить, чтобы срез иглы был постоянно погружён в раствор;
•	не изменяя положения рук, придать шприцу строго вертикальное положение. Нажать правой рукой на поршень и вытеснить воздух из шприца в ампулу (если она пустая);
198
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	снять ампулу с иглы и поместить её в ёмкость для использованного материала;
•	взяв пинцетом иглу для инъекций, надеть её на конус шприца. Не забыть повторно вытеснить воздух из иглы. Надавливать на поршень шприца, постепенно выталкивая из шприца воздух (до появления капель из просвета иглы). Если вводится масляная жидкость, ампулу следует предварительно подогреть, опустив в тёплую воду. На иглу однократного использования нужно надеть колпачок;
•	положить в стерильный лоток шприц, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом.
12.4.1.2.	Разведение порошка во флаконе
Цель: выполнить инъекцию.
Показания: инъекционные способы введения лекарственных растворов. Оснащение:
•	флакон с лекарственным порошком;
•	растворитель (0,25%-ный раствор новокаина, 0,9%-ный раствор натрия хлорида, вода для инъекций);
•	стерильный шприц с иглами;
•	ватные шарики, смоченные 70%-ным раствором спирта;
•	лоток;
•	перчатки;
•	пинцет;
•	бикс со стерильными салфетками.
Алгоритм выполнения:
•	вымыть руки и надеть стерильные перчатки;
•	внимательно прочитать надпись на флаконе (наименование, доза, срок годности);
•	вскрыть с помощью нестерильного пинцета алюминиевую крышку в центре флакона с антибиотиком;
•	обработать ватным шариком, смоченным спиртом, резиновую пробку флакона;
•	набрать в одноразовый шприц количество растворителя, необходимое для данного лекарственного средства. Если ампулы с растворителем прилагаются к флакону с порошком, следует использовать одну из них;
•	взять шприц в правую руку. Проколоть иглой резиновую пробку флакона с порошком и ввести растворитель;
•	снять флакон вместе с находящейся в нём иглой с конуса шприца и, встряхивая флакон, добиться полного растворения порошка;
•	надеть иглу с флаконом на конус шприца;
12. Инъекции
199
•	поднять флакон вверх дном и набрать в шприц необходимую дозу лекарственного препарата (это может быть как всё содержимое флакона, так и его часть);
•	снять флакон вместе с иглой с конуса шприца;
•	надеть и закрепить на конусе шприца иглу для инъекций;
•	поднять шприц строго в вертикальное положение. Выпустить через иглу 1-2 капли раствора;
•	положить в стерильный лоток шприц, ватные шарики, смоченные спиртом, накрыть лоток стерильной салфеткой.
Для каждой инъекции требуется две иглы, одна — для набора раствора в шприц, другая — непосредственно для инъекции. Желательно, чтобы первая игла была с широким просветом. Смена игл обеспечивает соблюдение стерильности. Этому же требованию отвечает предварительная обработка спиртом или йодом шейки ампулы или резиновой пробки флакона, в котором находится лекарство.
Очень большое значение имеет правильная подготовка шприца, иглы, рук медицинский сестры и кожи больного. Главное при этом — соблюдение всех правил асептики. Доставка шприца, готового к инъекции, в палату к больному производится в стерильном лоточке, на дне которого имеются стерильные марлевые салфетки.
Категорически запрещается надевать на иглу вату, смоченную спиртом, так как ватные волокна могут быть причиной подкожных инфильтратов и нагноений.
12.4.2.	Внутрикожные инъекции
Внутрикожные инъекции применяют как в диагностических целях, так и для местного обезболивания.
Внутрикожное введение лекарственных веществ обычно производят на внутренней поверхности предплечья. Кожу на месте инъекции обрабатывают антисептиком. Тонкую иглу с малым просветом и длиной не более 2-3 см вкалывают в толщу кожи на незначительную глубину так, чтобы остриё вошло только под роговой слой. Направляя иглу параллельно поверхности кожи, продвигают её на глубину 0,5 см и вводят 1-2 капли жидкости, из-за чего в коже образуется беловатый бугорок в виде лимонной корки. Продвигая постепенно иглу и выдавливая из шприца по несколько капель жидкости, под кожу вводят необходимое её количество.
Показания:
•	проба на чувствительность к антибиотикам;
•	проба Манту;
•	проба Кацуони;
•	проба Бюрне;
200
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 134. Место введения подкожной инъекции.
•	местное обезболивание («лимонная корочка»). Противопоказания:
•	любые поражения кожи в месте предполагаемой инъекции:
•	ранее имевшая место аллергическая реакция на препарат.
Оснащение:
•	стерильные шарики;
•	антисептик;
•	шприц ёмкостью 1 мл с внутрикожной иглой (15 мм) или инсулиновый шприц;
•	необходимый препарат;
•	стерильные перчатки.
Место введения: средняя треть передней (внутренней, ладонной) поверхности предплечья (рис. 134).
Положение пациента: сидя, лёжа, стоя.
Алгоритм выполнения:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:
— если да, то по какому поводу и как он её перенёс?
— если нет, то объяснить пациенту суть процедуры:
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	придать пациенту удобное положение (лёжа на спине или сидя), при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить её от одежды;
•	путём осмотра и пальпации определить непосредственное место предстоящей инъекции:
•	надеть маску:
•	надеть перчатки (если они уже надеты — обработать их ватным шариком, смоченным спиртом):
•	обработать место инъекции антисептиком. Обычно пользуются двумя или тремя шариками со спиртом или другим антисептиком. Мазки необходимо делать в одном направлении. Подождать, пока спирт высохнет:
•	взять заправленный шприц с иглой, направленной срезом вверх под углом 0-5°, почти параллельно коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса:
•	ввести препарат внутрикожно. На месте инъекции должен образоваться волдырь;
•	извлечь иглу, не прижимая место инъекции шариком, смоченным спиртом. Объяснить пациенту, что на место инъекции не должна попадать
12. Инъекции
201
вода в течение 1-3 суток (если проводилась одна из диагностических проб);
•	спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.
Возможные осложнения:
При внутрикожных введениях различных препаратов наиболее частым осложнением является инфицирование места инъекции или введение препаратов, не рассчитанных на внутрикожное введение. В обоих случаях развивается воспалительный процесс в ткани, требующий специальных лечебных процедур-
Первые действия при обнаружении возникшего осложнения — инфицирования:
•	обработать данное место антисептиком, наложить «полуспиртовой» компресс;
•	при развитии некроза участка кожи обработать его антисептиком (бриллиантовой зеленью или раствором перманганата калия). Наложить стерильную повязку. Если некроз развился в результате введения химического вещества (например, ввели раствор, который предназначен только для внутривенного введения из-за его высокой концентрации, что и вызвало некроз ткани), тогда необходимо быстро обколоть данное место дистиллированной водой, взятой из стерильной ампулы, физиологическим раствором или раствором новокаина (0,25%) для снижения концентрации введённого ранее раствора;
•	необходима консультация врача, так как может понадобиться хирургическое вмешательство.
12.4.3.	Подкожные инъекции
В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжён кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции.
Под кожу можно вводить до 2 л жидкости.
Показания:
•	введение медикаментов;
•	местная анестезия (инфильтрационная).
Противопоказания:
•	любые поражения кожи в месте предполагаемой инъекции;
•	ранее имевшая место аллергическая реакция на препарат.
Оснащение:
•	антисептик;
•	стерильные шарики;
•	шприц 2-5 мл;
•	необходимый препарат.
202
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 135. Места введения.
Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на неё вредного воздействия.
Места введения (рис. 135):
•	наружная поверхность плеча;
•	подлопаточная область;
•	передненаружная поверхность бедра;
•	переднебоковая поверхность брюшной стенки.
В этих местах кожа легко захватывается в складку, и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.
12. Инъекции
203
Не рекомендуется производить инъекции:
•	в места с отёчной подкожно-жировой клетчаткой;
•	в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций. Алгоритм выполнения:
•	вымыть руки;
•	надеть перчатки;
•	последовательно обработать место инъекции двумя шариками со спиртом, дезинфицирующим раствором или водой с мылом: вначале большую зону, затем непосредственно место предстоящей инъекции;
•	шарик со спиртом подложить под мизинец левой руки;
•	взять в правую руку шприц (указательным пальцем правой руки держать канюлю иглы, мизинцем пальцем — поршень шприца, средним и безымянным пальцами держать цилиндр снизу, а большим пальцем — сверху);
•	собрать левой рукой кожу в складку треугольной формы основанием вниз;
•	ввести иглу под углом 45° в основание кожной складки на глубину 1-2 см (2/3 длины иглы), придерживая указательным пальцем канюлю иглы;
•	перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство (не перекладывая шприц из одной руки в другую);
•	извлечь иглу, придерживая её за канюлю;
•	прижать место укола шариком со спиртом;
•	сделать лёгкий массаж места инъекции, не отнимая шарика от кожи:
•	надеть на одноразовую иглу колпачок, сбросить иглу и шприц в ёмкость для утилизации игл (см. рис. 18), или погрузить шприц и
иглу (многоразового использования) в емкость с дезинфицирующим раствором.
Возможные осложнения и их устранение:
•	при попадании в сосуд прижать место инъекции шариком на 5-10 минут:
•	инфицирование возможно при нарушении асептики. Обработать место инъекции антисептиком. Наложить «полуспиртовой» компресс;
•	при образовании флегмоны в месте инъекции (рис. 136) показано оперативное лечение.
Рис. 136. Образование гнойного инфильтрата после инъекции в области плеча (А), на передней брюшной стенке (Б).
204
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
12.4.4.	Внутримышечные инъекции
Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боли и плохо рассасываются, что впоследствии приводит к образованию инфильтратов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда нужно получить более быстрый эффект, подкожное введение заменяют внутримышечным. Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. Производить внутримышечные инъекции следует в определённых местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко не проходят крупные сосуды и нервные стволы. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, что поддерживает его необходимую концентрацию в организме, что особенно важно, например, применительно к антибиотикам. Производить внутримышечные инъекции следует в определённых местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко не подходят крупные сосуды и нервные стволы. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмерно развитом подкожно-жировом слое следует отдать предпочтение игле длиной 60 мм, при умеренно развитом подкожно-жировом слое возможно воспользоваться иглой в 40 мм.
Показания: введение медикаментов.
Рис. 137. Место введения внутримышечной иньекции.
Противопоказания:
•	выраженная кахексия;
•	воспалительный процесс кожных покровов.
Оснащение:
•	антисептик;
•	стерильные шарики;
•	шприцы 5- 10 мл;
•	необходимый препарат.
Места введения:
•	мышцы ягодицы;
•	мышцы плеча;
•	дельтовидная мышца;
•	мышцы бедра.
Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только её верхненаружную часть (рис. 137). Это обусловлено анатомическим строе
12. Инъекции
205
нием тела человека. Именно данная область является максимально безопасным местом для выполнения внутримышечных инъекций. Следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находятся кость (крестец) и крупные сосуды. У больных с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.
Внутримышечная инъекция в латеральную широкую мышцу бедра проводится в средней трети бедра.
Алгоритм выполнения:
• уложить больного. Он может лежать на:
—	животе — пальцы ног повёрнуты внутрь (рис. 138),
—	боку — нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодич
Рис. 138. Положение пациента при выполнении внутримышечной инъекции.
ную мышцу.
В практике мы встречаемся с выполнением внутримышечных инъекций в положении пациента стоя. Этого делать не рекомендуется, так как больной может потерять сознание. Падая, он получает возможность травмирования различной степени тяжести.
• прощупать следующие анатомические образования:
—	верхнюю заднюю подвздошную ость,
—	большой вертел бедренной кости;
•	провести одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику (проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра);
•	определить место инъекции, которое локализуется в верхне-наружном квадранте приблизительно на 5-8 см ниже гребня подвздошной кости;
•	расположить правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую — на 1 -2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Определить место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощённых взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу;
•	соблюдая все правила, набрать необходимый препарат в шприц;
•	обработать место инъекции антисептиком;
206
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	резким движением произвести вкол иглы, держа шприц перпендикулярно месту инъекции на глубину не менее 2/3 от длины иглы;
•	потянуть поршень на себя, если в шприце не появилась кровь, ввести препарат;
•	место инъекции обработать антисептиком.
Возможные осложнения:
•	повреждение нервных стволов возможно при неправильно выбранном месте инъекции, в результате чего игла, а следовательно и вводимый препарат попадают в нерв. Оба фактора отрицательно воздействуют на нервную ткань, что приводит к развитию неврита различной степени тяжести. В этом случае необходимы срочная консультация врача и проведение новокаиновой блокады. Иногда — лечение у невропатолога;
•	инфицирование развивается при несоблюдении правил асептики. Сначала нужно наложить полуспиртовой компресс, затем (после снятия полуспиртового компресса) — грелку со льдом, рационально назначить физиотерапию (назначает врач). В случае нагноения прибегают к оперативному лечению (выполняет хирург);
•	при попадании в сосуд — при аспирации в шприце появляется кровь — удалить иглу и прижать это место большим пальцем на 5-10 минут. Сделать инъекцию в другом месте;
•	перелом иглы. Срочная консультация хирурга. Оставшуюся часть иглы в мягких тканях извлекают оперативным путем, что является отнюдь не простой манипуляцией, так как игла может перемещаться в тканях и не всегда визиализируется без дополнительных методик (рентген, УЗИ).
12.4.5. Внутривенные инъекции
12.4.5.1.	Венепункция
Венепункция — процедура, которая проводится средним медицинским персоналом с лечебной и диагностической целью в большинстве медицинских учреждений. Это введение иглы в вену через кожу для взятия крови или введения лекарственных растворов, крови, кровезаменителей. Венепункция — наиболее распространённое из всех инвазивных вмешательств. Значительный процент от общего числа венепункций составляет взятие крови для лабораторных анализов. Показания:
•	забор крови на исследование;
•	введение медикаментов;
•	переливание крови и её компонентов;
•	внутривенная анестезия;
•	введение контрастных препаратов;
•	экстракорпоральная детоксикация.
12. Инъекции
207
Противопоказания:
•	повышенная чувствительность к вводимому препарату;
•	техническая сложность пункции периферических вен.
•	наличие признаков фиброза вен;
•	гематомы/отёк;
•	местный очаг инфекции/воспаления;
Оснащение:
•	одноразовые резиновые перчатки;
•	стерильные шарики (рис. 139);
•	антисептик;
•	жгут, валик (рис. 140);
•	соответствующие ёмкости для сбора крови;
•	шприц необходимого объёма (для струйного введения);
•	игла;
•	необходимый препарат;
•	ёмкость для использованных игл;
•	гипоаллергенный пластырь или бинт (по необходимости);
•	для капельного введения — заправленная система;
•	штатив для крепления флаконов при капельном введении.
Этот список далеко не исчерпывающий, следует руководствоваться местными протоколами. В общей практике широко распространены системы вакуумной аспирации.
Шприцы применяются также достаточно часто, но при этом повышается риск повреждения сосуда.
Кроме того, в определённых специализированных подразделениях может использоваться аспирационная система типа «бабочки». Некоторые из этих систем снабжены возвратным клапаном, что немаловажно для пациентов с тонкими венами. По поводу необходимости обработки поверхности кожи перед венепункцией или периферической катетеризацией существуют разногласия, однако общепринята практика тщательной обработки кожи соответствующим раствором.
Места введения:
Наиболее часто для венепункции используют поверхностные вены верхних конечностей, особенно вены передней локтевой области, так как они многочисленны, легкодоступны и их пункция вызывает минимальный дискомфорт для пациента. К ним относятся:
Рис. 139. Бикс со стерильными шариками.
Рис. 140. Валик, жгут, пробирки для крови.
208
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 141. Анатомическое расположение вен локтевой области человека.
•	промежуточная вена локтя;
•	латеральная подкожная вена руки (головная вена);
•	медиальная подкожная вена руки.
Таким образом, чаще всего используют вены локтевой ямки (рис. 141), поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются. Пястные вены в большинстве случаев хорошо визуализируются и легко пальпируются, однако их пункция противопоказана при сниженном тургоре кожи и истощённой подкожной клетчатке. В ряде случаев пястные вены предпочитают для уменьшения площади повреждения при возможной экстравазации у пациентов, в лечении которых используются цитотоксичные вещества или гипертонические растворы. Реже для венепункции используют вены нижних конечностей.
У новорождённых и маленьких детей для венепункции используют вены головы, которые у них хорошо контурируются, так как вены конечностей весьма тонкие и часто сложно их пунктировать. Необходимо помнить о получении согласия родителей при выполнении данной процедуры.
Места, нежелательные для венепункции:
•	в месте сосудистого доступа;
•	в месте шунта или сосудистого трансплантата.
После мастэктомии не следует проводить венепункцию на поражённой стороне из-за возможного нарушения лимфооттока. Руководствоваться также следует выбором пациента и предшествующим опытом, что учитывается в ходе получения согласия пациента.
Положение пациента:
•	сидя;
•	лёжа.
При подготовке пациента к процедуре ему разъясняют особенности, по возможности успокаивают, получают его согласие на процедуру и выясняют, возникают ли у него аллергические реакции на вещества, которые предполагается использовать. Для стимуляции расширения сосудов и кровенаполнения вен можно пользоваться жгутом, однако при этом давление должно быть таким, чтобы блокировать венозный отток, не создавая препятствия артериальному кровотоку. Пациента просят сжимать и разжимать кулак. Нужно помнить, что обычная пункция вены может быть болезненной и у пациентов с хрупкими венами способствовать формированию гематомы (так как при интенсивном похлопывании по кожи в области расположения сосудов возможен выброс гистамина).
12. Инъекции
209
12.4.5.2.	Забор крови
Алгоритм выполнения (рис. 142):
•	подготовить оборудование и подготовиться к процедуре;
•	уточнить данные пациента;
•	разъяснить пациенту процедуру и получить его согласие;
•	убедиться в том, что пациент принял удобную позу;
•	обработать руки;
•	собрать инструменты;
•	расположить руку пациента на валике;
•	наложить жгут на конечность (на 5-10 см выше места пункции);
•	после пальпации и выбора вены для пункции обработать её область спиртом (антисептиком) и дать ему высохнуть;
•	попросить пациента сжать и разжать кулак насколько раз;
•	определить место введения иглы;
•	взять иглу так, чтобы её срез был обращён вверх, и произвести введение иглы в вену одномоментно. Направление иглы — примерно 30° по отношению к вене;
•	если из иглы появилась кровь, значит игла в полости вены;
•	присоединить к игле шприц;
•	снять жгут;
•	начать введение препарата;
•	после окончания процедуры обработать кожу антисептиком и туго забинтовать место инъекции на 30 минут, либо попросить пациента плотно прижать пальцем место инъекции, либо согнуть локоть, прижимая ватку, на 5-10 минут:
•	немедленно прекратить проведение процедуры при образовании гематомы;
•	при необходимости наложить пластырь/повязку;
•	задокументировать процедуру;
•	убедиться в правильном сборе материала для анализа;
Факторы, осложняющие венепункцию:
•	возбуждение и страх пациента;
•	холод;
•	повторные пункции;
•	склеротические изменения вен у пациентов пожилого и старческого возраста;
Рис. 142. Этапы забора крови.
210
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	«плавающие» вены у пациента;
•	тонкие вены (женщины, дети);
•	дегидратация;
•	шок;
•	хрупкие вены;
•	длительный приём стероидов;
•	кахексия.
Возможные осложнения и их устранение:
•	попадание вводимых веществ в окружающие вену ткани. В этом случае необходимо прекратить введение препарата; если он имеет высокую концентрацию, то ввести в ткани физиологический раствор или раствор новокаина (0,25%) для разведения препарата;
•	развитие флебита, обусловленное токсическим воздействием препарата на венозный эпителий. Показаны компрессы с соответствующими препаратами (гепарин, полуспиртовой компресс, физиотерапевтические процедуры);
•	развитие флебита и тромбоза вены при многократной венепункции или длительном нахождении иглы в просвете вены. Компрессы с соответствующими препаратами (гепарин, полуспиртовой компресс, физиотерапевтические процедуры);
•	воздушная эмболия. Развивается при наличии попадания в вену около 1 мл3 воздуха.
•	могут встретиться осложнения в виде прокалывания двух стенок вены с образованием гематомы. В этом случае нужно наложить давящую повязку, а затем — компрессы с соответствующими препаратами (гепарин, полуспиртовой компресс, проводятся физиотерапевтические процедуры);
•	может быть произведена ошибочная пункция артерии. Прекратить манипуляцию, наложить давящую повязку;
•	возможно повреждение иглой срединного нерва в локтевой ямке.
Внимание! Необходимо контролировать наличие воздуха в шприце — воздушной эмболии быть не должно!
Профессиональная ответственность. Все медсестры, которые проводят венепункцию, предварительно проходят специальное обучение и практику под руководством опытного куратора, что должно быть надлежащим образом документировано. Их обязанность — постоянно повышать уровень не только своих теоретических знаний, так и практических навыков. Медперсонал должен действовать в соответствии с протоколом/рекомендациями, принятыми в данном лечебном учреждении.
12. Инъекции
211
12.4.5.3.	Алгоритм выполнения внутривенной инъекции
Цель:
•	введение лекарственных веществ при оказании экстренной помощи;
•	введение препаратов, действие которых более эффективно при внутривенном введении.
Показания: назначение врача.
Противопоказания: определяет врач.
Места введения:
•	вены локтевого сгиба;
•	вены предплечья;
•	вены тыльной поверхности кисти;
•	вены височной области (у детей и младенцев).
Оснащение:
•	шприц ёмкостью 20 мл;
•	лекарственное вещество;
•	игла — 40 мм;
•	стерильные ватные шарики;
•	70%-ный раствор спирта во флаконе;
•	стерильный лоток;
•	стерильные перчатки;
•	венозный жгут;
•	клеёнчатая подушка;
•	маска;
•	стерильные салфетки;
•	контейнеры с дезинфицирующим раствором;
•	контейнер для утилизации игл и одноразовых шприцев;
•	флакон с 0,5% раствором нашатырного спирта.
Возможные проблемы пациента:
Отказ от манипуляции обычно обусловлен предыдущим отрицательным личным опытом или информацией наличия развития различных осложнений, полученных от других людей или пациентов:
•	психологический дискомфорт, связанный с чувством страха, обусловленным болезненностью инъекции;
•	страх возможного инфицирования;
•	страх возникновения аллергической реакции;
•	страх возможного образования гематомы;
•	страх ошибочного введения лекарственного препарата;
•	страх развития ухудшения состояния пациента во время инъекции. Алгоритм выполнения:
•	уточнить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой: — если да, то по какому поводу и как он её перенёс?
212
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
— если нет, то объяснить пациенту суть процедуры;
•	получить согласие пациента на проведение процедуры;
•	вымыть руки;
•	придать пациенту удобное положение (лёжа на спине или сидя), при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить её от одежды;
•	подготовить необходимое оснащение. Особое внимание следует обратить на отсутствие воздуха в шприце и проходимость иглы. Для этого следует расположить шприц строго вертикально, на уровне глаз. Нажимая левой рукой на поршень, необходимо вытеснить воздух до появления первой капли лекарственного раствора;
•	путём осмотра и пальпации определить непосредственное место предстоящей инъекции;
•	подложить под локоть пациента клеёнчатую подушку;
•	надеть маску:
•	надеть перчатки (если они уже надеты — обработать их ватным шариком, смоченным спиртом);
•	наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля — вниз (пульс на лучевой артерии не должен изменяется!), при применении специальной венозной манжеты необходимо защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока;
•	попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пропальпировать вену, определяя её ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки;
•	обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом. Движение шариком осуществлять в одном направлении — от периферии к центру. Первым шариком нужно обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым — непосредственно место инъекции;
•	взять шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные охватывают цилиндр шприца;
•	по ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать её. Не меняя положение шприца в руке и держа иглу срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на */3 длины параллельно вене;
•	продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока не возникнет ощущение «проваливания в пустоту». Зафиксировать правую руку со шприцем в данном положении;
•	убедиться, что игла в вене. Для этого нужно перенести левую руку на поршень и потянуть его на себя, если в шприце появилась кровь, следовательно игла находится в вене;
12. Инъекции
213
•	распустить жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов. Попросить пациента разжать кулак, при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка;
•	не меняя положения шприца, перенести левую руку на поршень. Нажимая на него, медленно ввести лекарственный раствор. Во время давления левой рукой на поршень положение правой руки необходимо жёстко зафиксировать;
•	во время выполнения процедуры необходимо постоянно следить за общим состоянием пациента и за состоянием места инъекции во время введения раствора;
•	по окончании введения лекарственного препарата прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку пациента в локтевом суставе. Попросить пациента держать руку согнутой не менее пяти минут, затем убрать ватный шарик в контейнер с дезинфектантом или в пакет из-под одноразового шприца;
•	положить шприц в лоток, закрыть одноразовую иглу колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности;
•	поинтересоваться самочувствием пациента;
Окончание процедуры:
•	провести обеззараживание использованного инструментария:
—	промыть шприц с иглой в дезинфицирующем растворе,
—	замочить в отдельные ёмкости шприц, иглу, ватные шарики,
—	снять перчатки и замочить в дезинфицирующем растворе;
•	утилизировать соответствующий инструментарий;
•	сделать необходимую запись в медицинской документации.
12.4.5.4. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов
Цель:
•	введение лекарственных веществ при оказании экстренной помощи;
•	введение препаратов, действие которых более эффективно при внутривенном введении.
Показания: назначение врача.
Противопоказания: определяет врач.
Места введения:
•	вены локтевого сгиба;
•	вены предплечья;
•	вены тыльной поверхности кисти;
•	вены височной области (у детей и младенцев).
Оснащение:
•	стерильная одноразовая система для капельного введения жидкостей;
•	лекарственное вещество;
214
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
*	флаконы с инфузионными растворами;
•	стерильные лотки;
•	стерильные ватные шарики;
•	70%-ный раствор спирта во флаконе;
•	венозный жгут;
•	клеёнчатая подушка;
•	стерильные перчатки;
•	лейкопластырь;
•	маска;
•	бикс со стерильным перевязочным материалом;
•	стойка для фиксации одноразовой системы;
•	флакон с 0,5%-ным раствором нашатырного спирта;
•	контейнеры с дезинфицирующим раствором;
•	контейнер для утилизации игл, одноразовых шприцев, одноразовых систем.
Выполнения манипуляции:
См. начало алгоритма выполнения внутривенной инъекции. Далее:
•	вскрыть пакет и выложить систему в стерильный лоток;
•	снять колпачок с иглы воздуховода. Ввести иглу до упора в пробку флакона и закрепить свободный конец воздуховода вдоль флакона (это можно сделать аптечной резинкой). В некоторых системах отверстие для поступления воздуха находится непосредственно в капельнице. В этом случае нужно открыть заглушку, закрывающую это отверстие;
•	закрыть зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце системы и ввести её в пробку флакона;
•	перевернуть флакон и закрепить его на штативе. Перевернуть капельницу-фильтр в горизонтальное положение, открыть зажим, далее медленно заполнить капельницу до половины объёма. Можно заполнить капельницу, не поворачивая её на 90°, а просто надавив на её корпус 2-3 раза, чтобы фильтр полностью погрузился в жидкость для вливания;
•	закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружён в жидкость для вливания;
•	снять колпачок с иглы для инъекций. Открыть зажим и медленно заполнить трубку до полного вытеснения воздуха и появления капель раствора из инъекционной иглы, закрыть зажим. Надеть колпачок на иглу. Если заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, то капли жидкости должны показаться из соединительной канюли системы;
•	проверить отсутствие пузырьков воздуха в трубке системы;
•	положить в стерильный лоток ватные шарики, смоченные 70%-ным раствором спирта, стерильную салфетку. Приготовить и поместить на верхнюю часть стойки две полоски узкого (1 см) лейкопластыря длиной 4-5 см;
12. Инъекции
215
•	помочь занять пациенту удобное положение, лёжа на спине. Подложить под локоть пациента клеёнчатую подушку;
•	надеть маску;
•	надеть перчатки (если они уже надеты, их необходимо обработать ватным шариком, смоченным спиртом);
•	наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля — вниз (пульс на лучевой артерии не изменяется!);
•	попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пальпировать вену, определяя её ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений стенки;
•	обработать область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом. Движение шариков осуществлять в одном направлении — от периферии к центру. Первым шариком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым — непосредственно место пункции;
•	взять иглу правой рукой за канюлю, левой снять колпачок. Срез иглы должен «смотреть» на медсестру;
•	по ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать её. Держа иглу срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/.} длины параллельно вене;
•	продолжая фиксировать вену левой рукой, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока не возникнет ощущение «попадания в пустоту». Можно пользоваться одномоментным способом, одновременно пунктируя кожу и подлежащую вену;
•	при появлении крови в системе левой рукой развязать жгут, потянув за один из свободных концов Попросить больного разжать кулак. При использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка;
•	открыть зажим; отрегулировать скорость поступления капель винтовым зажимом согласно назначению врача;
•	закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть её стерильной салфеткой;
•	снять перчатки, вымыть руки;
•	наблюдать за состоянием пациента на протяжении всей процедуры капельного введения жидкости;
•	надеть перчатки. Закрыть винтовой зажим, когда останется небольшое количество раствора. При введении лекарственных растворов из нескольких флаконов необходимо сделать следующее: когда в первом флаконе останется небольшое количество раствора, закрыть винтовой зажим, извлечь из флакона воздуховод и ввести в пробку второго флакона, заранее укреплённого на штативе. Быстро переставить иглу для присоединения к флакону на короткой части системы и открыть винтовой зажим. Отрегулировать скорость поступления капель;
216
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попросить больного держать руку согнутой в суставе не менее 5 минут:
•	закрыть иглу системы колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности;
•	убедиться, что кровотечение остановилось, и поместить ватный шарик в контейнер с дезинфектантом или в лоток для использованного инструментария;
•	спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя удовлетворительно.
Оконгание процедуры:
•	отсоединить иглу от системы. Поместить систему для внутривенного капельного вливания в дезинфицирующий раствор. Разрезать систему на несколько частей и провести их дезинфекцию и утилизацию. Продезинфицировать и утилизировать иглу и ватные шарики в отдельных ёмкостях;
•	снять перчатки и замочить в дезинфицирующем растворе. Вымыть руки. Утилизировать перчатки;
•	сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
12.4.6. Уход за катетерами
При кавокатетеризации через подключичную или яремную вены:
А. Пункцию вены для постановки кавокатетера производят с соблюдением правил асептики при выполнении малого хирургического вмешательства:
•	широкая обработка операционного поля: бетадин, йод + спирт или йодонат, хлоргексидин;
•	работа в стерильных перчатках или после совершенной хирургической обработки рук.
Постановка катетера завершается его фиксацией лейкопластырными накладками или подшиванием (у беспокойных пациентов), с обязательным применением на место проведения катетера через кожу подложки из бактерицидного пластыря.
Б. Слежение за местом пункции и проведения катетера:
1.	Подложка (бактерицидный пластырь) и фиксирующие лейкопластырные накладки должны быть обязательно сменены на следующий день после пункции.
2.	Последующие смены фиксирующей наклейки с обязательным осмотром места пункции — не реже одного раза в три дня с обработкой антисептиком и местным применением антибиотиков широкого спектра действия (водорастворимая мазь).
3.	В случае появления признаков инфекции на коже в месте пункции (гиперемия, осаднение кожи, гноевидное или даже серозное отделяемое) каво-
12. Инъекции
217
катетер должен быть удалён. При необходимости продолжения высокообъёмной инфузионной терапии проводят повторную катетеризацию с противоположной стороны.
4.	Удаление катетера и повторную катетеризацию проводят и в случаях немотивированных подъёмов температуры тела с размахами более 10 °C. Кончик асептично удаляемого катетера должен быть сразу помещён в стерильную среду и подвергнут экстренному бактериологическому исследованию.
5.	В случаях появления инфильтрата в подключичной или надключичной области, связанного с кавокатетером, после его удаления необходимо провести короткий новокаиновый блок по ходу катетеризации с высшей разовой дозой антибиотика широкого спектра действия.
В. Поддержание проходимости кавокатетера:
1.	При вливании гипертонических растворов моносахаридов, жировых эмульсий и переливании плазмы крови на фоне гиперкоагуляции обязательна гепаринизация сред из расчета 0,25-0,5 мл стандартного раствора среднемолекулярного гепарина на 0,5 л среды. Общая суточная доза вводимого таким образом гепарина не должна превышать 20 000 ЕД.
2.	Без гепаринизации можно вливать через катетер изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. «Лактасол», «Ацесоль», «Мафусол» и другие сбалансированные солевые среды, кровезаменители на основе декстрана и гидрокиэтилироаанного крахмала, гемодез и полидез, аминокислотные смеси для внутривенного введения, растворы альбумина.
3.	После окончания сеанса инфузии или парентерального питания обязателен «гепариновый замок» с промыванием катетера 5 мл физиологического раствора с 0,2 мл стандартного раствора гепарина. Лучшим вариантом является введение промывного раствора проколом торцевой заглушки: вначале — заглушка, а потом — введение раствора для гепаринового замка.
4.	В тех случаях, когда кавокатетер временно не используют для инфузии, его промывание с гепариновым замком производят дважды в день.
5.	При явном повреждении катетера и плохой проходимости, резком перегибе под ключицей и отсутствии признаков местной инфекции кавокатетер может быть сменён после введения в его просвет проводника с соблюдением всех условий кавокатетеризации (см. пункт А).
12.4.6.1.	Алгоритм ухода за сосудистым катетером (центральным) — смена повязки
Подготовка к процедуре:
•	убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача;
218
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	надеть маску;
•	подготовить и доставить в палату манипуляционный столик с рнеобхо-димым оснащением;
•	предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение: лёжа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную сторону;
•	освободить от одежды место установки катетера;
•	надеть нестерильные перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	снять повязку и положить в непромокаемый пакет/контейнер;
•	снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет/ контейнер;
•	надеть стерильные перчатки;
•	положить на кожу вокруг катетера стерильную пелёнку;
•	осмотреть и пропальпировать место введения катетера. При наличии признаков воспаления организовать вызов врача;
•	убедиться, что катетер закреплён;
•	снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет/ контейнер;
•	надеть стерильные перчатки;
•	обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком: марлевым/ ватным шариком, с помощью пинцета от центра к периферии;
•	наложить стерильную повязку и зафиксировать её бактерицидным пластырем, лейкопластырем или самоклеющейся повязкой. Закрепить катетер.
Завершение процедуры:
•	снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет/ контейнер;
•	доставить использованный материал в процедурный кабинет;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Таблица 8
Доступ через	Осложнения			Допустимость длительного стояния катетера
	Технические	Тромбоэмболические	Инфекционновоспалительные	
V. subclavia ниже ключицы	+++	+	+/-	Значительная
V. subclavia выше ключицы	++	Т	+	Значительная
V. jugularis interna	+	+	+	Умеренная
V. femoral is	+/—	+++	++	Ограниченная
12. Инъекции
219
12.4.6.2.	Алгоритм ухода за сосудистым катетером (центральным) — промывание катетера
Подготовка к процедуре:
•	убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	подготовить и доставить в палату манипуляционный столик с необходимым оснащением;
•	предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение: лёжа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную катетеру сторону;
•	освободить от одежды место установки катетера;
•	набрать в шприц объем 2 см 5,0 мл физиологического раствора;
•	надеть нестерильные перчатки.
Выполнение процедуры:
•	попросить пациента сделать вдох и задержать дыхание;
•	снять заглушку и положить её на стерильную салфетку, находящуюся в стерильном лотке;
•	соединить шприц с катетером, (пациент может дышать) и ввести раствор. До введения раствора убедиться, что катетер находится в сосуде: легко потянуть поршень на себя (появилась кровь), ввести содержимое шприца. При затруднении прохождения раствора при нажатии на поршень организовать вызов врача;
•	обработать заглушку и конец катетера кожным антисептиком, попросить пациента сделать вдох-выдох, задержать дыхание и закрыть заглушкой катетер. Пациент может дышать;
•	убедиться, что катетер закреплён.
Завершение процедуры:
•	снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет/ контейнер;
•	доставить использованный материал в процедурный кабинет;
•	вымыть и высушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Промывание катетера производится два раза в сутки (утро и вечер) и после каждого введения лекарственного средства в катетер.
220
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
12.4.6.3.	Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики
При оказании процедуры с катетером, находящимся в периферической вене, пациент может сидеть или лежать на спине. Рука, в вене которой находится катетер, расположена вдоль туловища: если катетер расположен в вене предплечья — ладонью вверх, если в венах кисти — ладонью вниз. Снятие заглушки не связано с фазой дыхания.
При оказании процедуры с катетером, находящимся в бедренной вене, ножной конец кровати опущен на 25°. Снятие заглушки не связано с фазой дыхания.
Тестовые задания:
7.	Преимущества инъекционного метода введения лекарственных средств:
а.	Обеспечивается быстрота поступления лекарственных веществ в кровь.
Ь.	Точность дозировки.
с.	Возможность поддерживать необходимую концентрацию лекарственных средств в крови.
d.	Лекарственные средства не подвергаются разрушению пищеварительными ферментами.
е.	Отсутствуют побочные эффекты от введения лекарств.
2.	Наиболее удобные места для подкожных инъекций:
а.	Наружная поверхность плеча.
Ь.	Передненаружная поверхность бедра.
с.	Подлопаточная область.
d.	Переднебоковая поверхность живота.
е.	Верхненаружный квадрант ягодицы.
3.	Возможные осложнения подкожных инъекций:
а.	Развитие абсцесса, флегмоны.
Ь.	Раздражение подкожной жировой клетчатки, некроз тканей.
с.	Образование инфильтратов.
d.	Воздушная эмболия.
е.	Жировая эмболия.
f.	Липодистрофия.
4.	Колигество лекарственного препарата, однократно вводимого внутримышегно, не должно превышать:
а.	20 мл.
Ь.	5 мл.
с.	10 мл.
d.	3 мл.
12. Инъекции
221
5.	В каких случаях используют внутрикожные инъекции:
а.	Введение малых доз лекарственных веществ (до 1 мл).
Ь.	Постановка туберкулиновой пробы Манту.
с.	Инфильтрационная анестезия кожи.
d.	Постановка аллергических проб.
6.	Наиболее удобные места для внутримышечных инъекций:
а.	Трёхглавая мышца плеча.
Ь.	Подлопаточная область.
с.	Верхненаружный квадрант ягодицы.
d.	Передненаружная поверхность бедра.
7.	Возможные осложнения внутримышечных инъекций:
а.	Разрыв мышцы.
Ь.	Развитие абсцесса, флегмоны.
с.	Образование инфильтратов.
d.	Повреждения нервных стволов с развитием парезов, параличей.
е.	Повреждение внутренних органов.
f.	Образование свища.
8.	Энтеральный путь введения лекарственных средств — это:
а.	Пероральное введение.
Ь.	Инъекции.
с.	Распыление аэрозолей.
d.	Сублингвальное введение.
е.	Ректальное введение.
9.	Парентеральный путь введения лекарственных средств — это:
а	. Пероральное введение.
Ь	. Инъекции.
с	. Распыление аэрозолей.
d	. Сублингвальное введение.
е	. Ректальное введение.
13
ПОСТАНОВКА КЛИЗМ
Клизма (от грег. «klisma» — промывание) — процедура введения в нижний отрезок толстой кишки с помощью некоторых приспособлений различных жидкостей с лечебной и диагностической целями.
С лечебной целью клизмы применяются очень давно. В древнеиндийских рукописях описываются промывательные клизмы, имеются упоминания о таком лечении и в египетских источниках. Гиппократ разрабатывал метод очищения клизмами от вредных соков путём промывания желудка, слабительными средствами и очистительными клизмами. Особенно широкое применение клизм в лечении получило в XVI-XVIII вв., когда иногда больным ставили до десятка клизм подряд.
Виды клизм:
•	очистительные;
•	капельные;
•	сифонные;
•	рентгеноконтрастные;
•	лекарственные;
•	питательные.
В общей практике наиболее употребительны очистительные и лечебные (лекарственные) клизмы.
Противопоказания:
•	боль в животе невыясненного характера;
•	острые воспалительные заболевания в области заднего прохода;
•	кровотечение из прямой кишки;
•	геморрой;
•	опухоли прямой кишки в стадии распада;
•	желудочное и кишечное кровотечение.
Особые меры предосторожности принимают при:
•	недавних колоректальных или гинекологических операциях;
•	злокачественных новообразованиях в области промежности;
•	тромбоцитопении.
13. Постановка клизм
223
13.1.	Очистительная клизма
Очистительная клизма — это введение в толстую кишку жидкости в объёме около 1,5 л с целью опорожнения толстой кишки от каловых масс и газов. Это необходимо:
•	для подготовки к исследованию прямой кишки проктологом;
•	перед рентгенологическим исследованием толстой кишки, почек, позвоночника;
•	перед операциями;
•	перед родами;
•	перед абортами;
•	перед введением лекарственных клизм.
В стационарах клизмы делают в специально приспособленных для этих целей помещениях или в палате, если пациент лежачий. В помещении обязательно должен быть унитаз (рис. 143), туалетная бумага (рис. 144), рукомойник (рис. 145), одноразовое полотенце (рис. 146), топчан (кушетка) с поручнем (рис. 147), чтобы пациент мог принять необходимую позу и удерживать её.
Рис. 144. Контейнер с туалетной бумагой, размещённый в непосредственной близости от унитаза.
Рис. 145. Раковина для мытья рук, расположена рядом с унитазом.
Рис. 143. Унитаз, расположенный непосредственно в клизменной.
Рис. 146. Контейнер с одноразовым полотенцем.
Рис. 147. Кушетка с поручнем, фиксированным на стене.
Рис. 148. Использование одноразовых трусов не препятствует процессу постановки клизмы.
224
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 149. Наполнение водой резиновой кружки Эсмарха.
В настоящее время промышленность выпускает специальные одноразовые трусы (рис. 148). Оптимально использование и других одноразовых предметов:
•	простыней;
•	впитывающих влагу подкладок;
•	халатов;
•	фартуков;
•	масок;
•	перчаток;
•	клизменных наконечников.
Для постановки клизмы в основном пользуются кружкой Эсмарха (рис. 149), которая представляет собой резервуар (стеклянный, эмалированный, резиновый) ёмкостью 1-2 л. У дна кружки имеется сосок, на который надевают
толстостенную резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1 см. С помощью крана на конце трубки регулируют поступление жидкости в кишечник. На свободный конец трубки надевают стеклянный, эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. Наконечник должен быть целым, с ровными краями. После употребления его замачивают в дезинфицирующем растворе, затем хорошо моют мылом под струёй теплой воды и стерилизуют. Для постановки очистительной клизмы, кроме кружки Эсмарха, необходимо иметь штатив для её подвешивания, термометр для измерения температуры вводимой жидкости (вода комнатной температуры, раствор ромашки и т.д.), клеёнку, таз (ведро), подкладное судно, если клизма делается в палате у лежачего больного.
Клизму ставит по назначению врача медицинская сестра или хорошо обученная младшая медицинская сестра. Пациенту необходимо объяснить суть предстоящей процедуры, ожидаемый от неё эффект и получить согласие на данную процедуру. Перед тем, как поставить клизму, внимательно проверить перианальную область на наличие геморроя, анальных трещин и свищей, выпадение прямой кишки. Путём пальцевого исследования прямой кишки определяют, не заполнена ли она каловыми массами, нет ли крови, обструкции, болевых ощущений. Больного укладывают на топчан или кровать ближе к краю на левый бок (рис. 150) с ногами, согнутыми в коленях и подтянутыми к животу ногами, что существенно облегчает введение наконечника в прямую кишку.
Если больному нельзя двигаться, его укладывают на спину. Под яго
Рис. 150. Поза пациента для постановки клизмы.
13. Постановка клизм
225
дицы подставляют подкладное судно и подкладывают клеёнку, свободный край (рис. 151) которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду.
В кружку Эсмарха наливают 1-1,5 л воды комнатной температуры, поднимают её кверху и опускают наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и вместе с нею — имеющийся воздух. Систему заполняют (выводят немного жидкости из трубки), после чего, не опуская кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Затем проверяют, не разбит ли наконечник, смазывают его стерильным вазелином и, раздвинув ягодицы больного, вводят (рис. 152) в анальное отверстие наконечник клизмы (по направлению к пупку и под углом 45° к оси прямой кишки). Если встречаются препятствия и трубка упирается в кишечную стенку или в твёрдый кал, трубку извлекают на 1-2 см и открывают кран. Кружку Эсмарха поднимают, закрепляя на стойке (при наличии помощника, последний поднимает ёмкость, рис. 153), на высоту 1-1,5 м, и вода под давлением поступает в толстый кишечник (рис. 154).
При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, его пробуют размыть струёй воды. Иногда каловые массы бывают настолько твёрдыми, что поставить клизму не удаётся. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем, надев резиновую перчатку, смазанную вазелином. При наличии газов и появлении у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять её. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник.
Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение не менее 10 минут. Для этого он дол
Рис. 151. По спущенному концу клеёнки в ведро течёт вода.
Рис. 152. Введение наконечника в анус.
Рис. 153. Постановка клизмы с помощником.
Рис. 154. Поступление жидкости в прямую кишку.
226
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
жен лежать на спине и глубоко дышать. Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления её действия в воду можно добавить */2 чайной ложки растёртого в порошок детского мыла, 2-3 столовые ложки глицерина или 1-2 столовые ложки поваренной соли, или 1 стакан настоя или отвара ромашки и т.д. Если клизма не подействовала, через несколько часов её можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно следить за тем, чтобы одномоментно вводилось не более 1,5-2 л жидкости.
Накопленный и обобщённый опыт применения очистительных клизм позволяет утверждать, что эта манипуляция не является безобидной процедурой. Это существенное вмешательство в функционирование толстой кишки и всего организма. Неоправданное бесконтрольное использование таких клизм может приводить к серьезным заболеваниям.
«Очищение организма» при помощи клизм сегодня широко пропагандируется во многих системах нетрадиционной медицины. Следует знать, что основными идеологами такого лечения являются фанатично увлечённые люди, нередко без достаточных познаний по фундаментальным разделам медицины. Имеющиеся научные медицинские знания они пытаются грубо приспособить к своей теории, нередко значительно их искажая.
Толстая кишка (рис. 155) выполняет две основные функции: усвоение питательных веществ и формирование кала с последующим его выведением.
Пищеварение в этом отделе кишечника осуществляется при участии микрофлоры толстой кишки и активном всасывании питательных веществ из
Рис. 155. А — рентгеновский снимок (1 — S-образная кишка, 2 — расширение прямой кишки (начальный отдел), 3 — расширение прямой кишки (конечный отдел); Б — мышечная оболочка; В — слизистая оболочка.
13. Постановка клизм
227
просвета кишки. Микрофлора толстой кишки способствует усвоению углеводов и белков, благодаря чему организм получает до 10% потребности суточной энергии. Ежедневно в слепую кишку из тонкой кишки поступает 1000— 1500 мл воды вместе с кишечным содержимым. С калом в сутки выделяется не более 100-150 мл воды, то есть 90% жидкости всасывается. Угнетение микробной флоры при использовании очистительных клизм и антибиотиков широкого спектра действия приводит к нарушению работы толстой кишки и дефициту необходимых веществ.
Функционирование толстой кишки — очень сложный процесс. Грубо вмешиваясь в механизмы её регуляции в молодом возрасте, очень вероятно столкнуться с серьёзными проблемами здоровья впоследствии.
13.2.	Сифонные клизмы
В тех случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, при кишечной непроходимости, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, при отравлении ядами и для удаления газов наилучшим способом промывания кишечника является сифонный метод (многократное промывание кишечника). При этом используется принцип сообщающихся сосудов: одним из них является кишечник, другим — воронка на наружном конце введённой в прямую кишку резиновой трубки.
Для сифонной клизмы необходимы простерилизованная трубка длиной 75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10-12 л дезинфицирующей жидкости (слабый раствор калия перманганата, раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды, подогретой до 38 °C, а также ведро для слива воды. Больного укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеёнку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20-30 см. Нужно следить за тем, чтобы трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя её положение, если это необходимо, пальцем. Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя её жидкостью, приподнимают над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника её не заполнит. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Всё это содержимое выливают в таз, снова наполняют воронку водой и повторяют процедуру несколько раз, пока не прекратится отхожде
228
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ние газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Для сифонной клизмы может потребоваться до 10-12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, моют и кипятят, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10-20 минут, опустив её наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.
13.3.	Клизмы гипертонические
Вызывают хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника. Обычно используют 5-10%-ный раствор хлорида натрия, 20-30%-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100-200 мл тёплого раствора с помощью резинового баллона — «груши», которые бывают разных размеров и модификаций. Противопоказанием являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.
13.4.	Клизмы масляные
Применяют при упорных запорах. Для них используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50-100 мл подогретого до 37-38 °C масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Чтобы масло самостоятельно не вытекало из прямой кишки, больной должен лежать спокойно 10-15 минут.
13.5.	Клизмы эмульсионные
Заранее готовят два стакана настоя ромашки (1 столовая ложка ромашки на 1 стакан кипятка), затем взбивают желток одного яйца с 1 чайной ложкой гидрокарбоната натрия и заливают настоем ромашки, добавляя две столовые ложки вазелинового масла или глицерина. Полученную эмульсию обычно вводят с помощью резинового баллона, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Эмульсия растекается по стенке кишки, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и тем самым способствует выведению кала. Как и при масляной клизме, больной должен лежать спокойно 10-15 минут.
13. Постановка клизм
229
13.6.	Лекарственные клизмы
Если введение лекарственных веществ через рот невозможно или противопоказано, их можно вводить через прямую кишку, где они всасываются и через геморроидальные вены быстро попадают в кровь, минуя печень. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного действия и общие. Первые применяют при воспалительных процессах в толстом кишечнике, а вторые — для введения в организм лекарственных или питательных веществ.
За 30-40 минут до лекарственной клизмы ставят клизму очистительную и только после опорожнения кишечника вводят лекарство. Лекарственные клизмы в основном являются микроклизмами, так как их содержимое не должно превышать 50-100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммо-вый шприц, шприц Жанне или в резиновый баллончик емкостью от 50 до 100 г. Температура лекарственного вещества должна быть не менее 40 °C, так как при более низкой температуре возникают позывы на дефекацию и лекарство не успевает всосаться. Пациент должен лежать на левом боку, с ногами, согнутыми в коленях и подтянутыми к животу. Раздвигая левой рукой ягодицы. правой вращательными движениями на 15-20 см в прямую кишку вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер. Затем катетер соединяют со шприцем или баллончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера для того, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости. осторожно снимают шприц или баллончик с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нём жидкость. Чтобы не вызвать механического, термического и химического раздражения кишечника, нужно вводить в него лекарства в сравнительно малой концентрации, разведёнными в тёплом изотоническом растворе натрия хлорида или с обволакивающим веществом (50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.
13.7.	Крахмальные клизмы
Применяют для уменьшения перистальтики и как обволакивающее смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют в неё 100 мл кипятка. Затем раствор остужают до 40 °C и вводят в прямую кишку.
230
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
13.8.	Хлорал гидратовые клизмы
Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуждении. Хлоралгидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированной воды и добавляют 25 мл заваренного крахмала (из расчета 1 : 50). так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на слизистую оболочку прямой кишки.
13.9.	Капельные клизмы
Применяют для возмещения потери крови или жидкости. Обычно капельно вводят 5%-ный раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида. Для капельной клизмы пользуются теми же приборами, что и для очистительной, только в резиновую трубку, соединяющую наконечник с кружкой Эсмарха, вставляют капельницу с зажимом. Его завинчивают таким образом, чтобы жидкость из трубки поступала в прямую кишку не струёй, а каплями. Зажимом регулируют и частоту капель (чаще всего 60-80 капель в минуту, т.е. 240 мл в час). В сутки капельным способом можно ввести до 3 л жидкости. Кружку с раствором подвешивают на высоту 1 м над уровнем кровати. Медицинская сестра должна внимательно следить за тем, чтобы больной лежал так, чтобы не перегибалась трубка и не прекращался ток жидкости. Вводимый раствор должен иметь температуру 40-42 °C. Для этого к задней стенке кружки Эсмарха прикрепляют грелку и следят, чтобы она всё время была тёплой.
13.10.	Питательные клизмы
В тех случаях, когда нельзя вводить питательные вещества через рот, их можно вводить через прямую кишку, что является одним из видов искусственного питания. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отрезке толстого кишечника, куда поступает содержимое, введённое с помощью клизмы, всасываются только вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Питательные клизмы могут быть только дополнительным методом введения питательных веществ. За 30-40 минут до питательной клизмы ставят клизму очистительную (до полного опорожнения кишечника). Объём питательной клизмы не должен превышать одного стакана. Тёплые растворы набирают в резиновый баллончик, вазелиновым маслом смазывают носик баллончика, выпускают имеющийся там воздух и вставляют в прямую кишку. Нажимать на баллончик нужно медленно, чтобы жидкость постепенно входила в кишечник и не раздражала слизистую оболочку. После процедуры больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.
13. Постановка клизм
231
Тестовые задания:
1.	Назовите виды клизм:
а.	Очистительные.
Ь.	Лечебные.
с.	Капельные.
d.	Сифонные.
е.	Пищевые.
f.	Анальные.
2.	На одну сифонную клизму требуется:
а.	10-12 л воды.
Ь.	6-8 л воды.
с.	12-15 л воды.
3.	Противопоказания для постановки клизм:
а.	Кома.
Ь.	Геморрой.
с.	ВИЧ-инфекция у пациента.
d.	Опухоли прямой кишки в стадии распада.
е.	Хронический гепатит В.
f.	Желудочное и кишечное кровотечение.
g.	Параректальный свищ.
4.	Противопоказания для огистителъных клизм:
а.	Острые воспалительные поражения слизистой толстой кишки.
Ь.	Острый аппендицит.
с.	Острый перитонит.
d.	Распадающаяся опухоль толстой кишки.
е.	Первые дни после острого инфаркта миокарда.
f.	Предродовая подготовка.
5.	Если при постановке огистительной клизмы у пациента появились боли в животе и гувство распирания, необходимо:
а.	Немедленно прекратить процедуру и отказаться от повторных попыток в дальнейшем.
Ь.	Тут же опустить кружку Эсмарха ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять её.
с.	Продолжать процедуру.
6.	Температура воды, используемой для сифонной клизмы, должна быть не менее:
а.	18 °C.
Ь.	22 °C.
с.	30 °C.
d.	38 °C.
е.	Температура не принципиальна.
7.	Масляные клизмы применяют:
а.	Для кормления;
232
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
b.	При упорных запорах;
с.	При опухолях толстой кишки;
d.	При геморрое;
е.	При анальных трещинах.
8.	Объём, вводимый при гипертонигеских клизмах:
а.	1000 мл.
Ь.	100-200 мл.
с.	500 мл.
d.	2-3 литра.
9.	Перед постановкой лекарственной клизмы необходимо:
а.	8-часовое голодание.
Ь.	Опорожнить кишечник и мочевой пузырь естественным путем.
с.	Поставить очистительную клизму.
d.	Ввести пациенту препараты, способствующие расслаблению сфинктера прямой кишки.
10.	При введении лекарственных препаратов с помощью лекарственной клизмы скорость введения должна быть:
а.	100 мл в час.
Ь.	150 мл в час.
с.	1000 мл в час.
d.	240 мл в час.
е.	500 мл в час.
11.	Для улучшения эффекта огистки кшиегника в воду для огистителъной клизмы можно добавлять:
а.	1/2 чайной ложки растертого в порошок детского мыла.
Ь.	30 мл 6%-ного раствора перекиси водорода.
с.	1-2 столовые ложки поваренной соли.
d.	1 стакан отвара коры дуба.
14
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Промывание желудка — процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования получаемых промывных вод. Данную манипуляцию можно осуществить с помощью толстого желудочного зонда, вводимого через рот, и с помощью тонкого желудочного зонда, вводимого как через рот, так и через нос. Выбор методики зависит от возникшей проблемы.
В случае острых отравлений промывание желудка нередко необходимо производить в порядке оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, поэтому техникой этой процедуры должны владеть практически все медики, в т.ч. участковые врачи и медсёстры.
14.1.	Промывание желудка зондовым методом
Цель:
•	лечебная;
•	диагностическая (промывание желудка применяют при его заболеваниях, главным образом для цитологического исследования промывных вод, а также для идентификации яда при отравлениях и для выделения возбудителя при бронхолёгочных воспалениях (в случае заглатывания больным мокроты) и различных инфекционных поражениях желудка).
Показания:
•	острые отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, реже — уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка), и др.;
•	необходимость эвакуации желудочного содержимого с целью снижения давления на стенки желудка и уменьшения выраженности тошноты и рвоты, связанных с кишечной непроходимостью или оперативным вмешательством. Противопоказания:
•	крупные дивертикулы;
•	значительное сужение пищевода;
234
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	отдалённые сроки (более 6-8 ч) после тяжёлого отравления крепкими кислотами и щёлочами (возможна перфорация стенки пищевода);
•	язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
•	опухоли желудка;
•	кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
•	бронхиальная астма;
•	тяжелые сердечные заболевания.
Относительные противопоказания:
•	острый инфаркт миокарда;
•	острая фаза инсульта;
•	эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).
Оснащение:
Для промывания желудка обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд — воронка с водой, другой — желудок. При подъёме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании — из желудка в воронку (рис. 156).
•	система для промывания желудка: два толстых стерильных желудочных зонда, соединённых стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан). Для этих целей можно использовать и тонкий зонд;
•	стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л;
Рис. 156. Схема промывания желудка.
•	полотенце;
•	салфетки;
•	стерильная ёмкость для сбора промывных вод на исследование;
•	ёмкость с водой комнатной температуры (10 л);
•	кувшин:
•	ёмкость для слива промывных вод:
•	перчатки;
•	непромокаемый фартук:
•	дистиллированная вода (физиологический раствор).
•	нестерильные перчатки — 1 пара;
•	марлевые салфетки — 4 шт.;
•	лоток для использованного материала:
•	мыло — при отсутствии антисептика для обработки рук.
14. Промывание желудка
235
Положение пациента:
•	сидя на стуле, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперёд и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз;
•	если пациент не может занять это положение, то процедуру выполняют в положении пациента лёжа на боку;
•	больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка производят в положении лёжа на животе.
Выполнение манипуляции:
•	производящему процедуру удобнее встать справа от пациента;
•	перед началом процедуры надеть на больного клеёнчатый фартук; если у него имеются съёмные зубные протезы, их необходимо снять. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих) больному перед промыванием желудка целесообразно предложить выпить 50 мл растительного масла;
•	пациент должен открыть рот;
•	правой рукой ввести смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка;
•	положить слепой конец зонда на корень языка;
•	попросить пациента сделать несколько глотательных движений, во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод. Можно предложить медленно пить воду. Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывая вход в пищевод;
•	продвигать зонд следует медленно и равномерно. Если при введении зонда ощущается сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Сопротивление при введении зонда, кашель, изменение голоса, рвота, цианоз и т.д. свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею. Тогда зонд надо извлечь и процедуру введения повторить сначала. Если сопротивления нет, то можно продолжать введение зонда до нужной отметки;
•	убедиться, что зонд находится в желудке. Для этого набрать в шприц Жанне воздух (30-40 мл) и присоединить его к зонду;
•	ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные звуки);
•	присоединить к зонду воронку, которую необходимо опустить до уровня желудка, тем самым предотвращая выливание его содержимого;
•	держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, налить в неё литр воды. При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок;
•	медленно поднять воронку вверх, приблизительно на 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить её до уровня колен, не допуская выливания воды. По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку;
236
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	повторить манипуляцию дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную ёмкость (в том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование);
•	при подозрении на отравление прижигающими слизистую ядами на исследование берут первую порцию промывных вод.
Оконгание процедуры:
•	по окончании процедуры воду вылить в ёмкость для слива;
•	отсоединить воронку и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой;
•	погрузить загрязнённые предметы в ёмкость с дезинфектантом (если используются средства без фиксирующего действия);
•	оформить направление и отправить ёмкость с промывными водами в лабораторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию;
•	сделать запись в истории болезни о проведении процедуры и реакции на неё пациента.
14.1.1.	Измерение длины зонда
Для удачного проведения манипуляции необходимо правильно подобрать зонд для каждого пациента. Существует несколько способов измерения длины зонда.
•	необходимо измерить у пациента расстояние от мечевидного отростка грудины до уха и от уха до носа:
•	можно от роста пациента отнять 100 см;
•	можно измерить у пациента расстояние от резцов до пищеводно-желудочного перехода при эндоскопии. На зонд обязательно наносится метка, до которой он и заводится.
14.2. Введение назогастрального зонда
Для такой процедуры, как промывание желудка, редко пользуются тонким зондом, но его чаще применяют для других целей. Например, получая для исследования желудочное содержимое или для проведения энтерального питания.
Перед процедурой проверяют проходимость носовых ходов, для чего пациента просят поочерёдно закрывать ноздри, выдувая воздух через свободный носовой ход. Нельзя вводить энтеральное питание через назогастральный зонд пострадавшему с травмой лицевой части черепа. Охлаждение зонда перед процедурой в холодильнике в течение 30 минут делает его более жёстким, что существенно облегчает его введение. Появление при введении признаков дыхательной недостаточности может указывать на попадание зонда в один из бронхов. В этом случае зонд следует немедленно удалить.
14. Промывание желудка
237
Все остальные параметры (цель, показания, оснащение и т.д.) аналогичны работе с толстым желудочным зондом (см. выше).
Техника введения. Производящему процедуру удобнее встать справа от пациента. Перед введением зонд смачивается водой или глицерином (можно вазелиновым маслом). Взять зонд правой рукой на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать его свободный конец. Зонд вводится через нижний носовой ход, примерно на 15-20 см; можно предложить пациенту заглатывать его до нужной глубины (отметки). Пациент, для заглатывания зонда, пьёт воду маленькими глотками. Это помогает процессу заглатывания зонда (закрывается голосовая щель и подавляется кашлевой рефлекс).
Закрепление зонда. Необрезанный конец лейкопластыря фиксируется к носу, а обрезанные края подвертываются вокруг зонда. Дополнительно зонд фиксируется к щеке пациента. Если зонд не используется, его наружный конец заводится за ухо и там фиксируется. Зонд закрывается заглушкой.
Существует несколько вариантов контроля местонахождения зонда:
•	для уточнения места нахождения зонда откачивают 5-10 мл содержимого и наносят на лакмусовую бумагу. Изменение цвета лакмусовой бумажки на розовый подтверждает, что зонд находится в желудке;
•	в зонд вводят 10 мл воздуха, затем стетоскопом проводят аускультацию грудной клетки и верхних отделов брюшной полости. Булькающие звуки в области мечевидного отростка подтверждают нахождение зонда в желудке.
Техника промывания желудка через назогастральный зонд аналогична вышеописанной с использованием толстого желудочного зонда.
14.2.1.	Алгоритм ухода за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером
Подготовка к процедуре:
•	представиться пациенту, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, уточнить, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда (если пациент в сознании), и определить необходимость изменений;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	осмотреть место введения зонда на предмет признаков раздражения или давления;
•	надеть перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	проверить месторасположение зонда: попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть зонд;
•	подсоединить шприц с 10-20 см3 (10 см3 для детей) воздуха к назогастральному зонду и ввести воздух, одновременно выслушивая звуки в животе при помощи стетоскопа (должны быть слышны булькающие звуки);
238
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
•	очистить ноздри увлажнёнными физиологическим раствором марлевыми салфетками. Нанести вазелин на область введения зонда;
•	каждые 4 часа выполнять уход за полостью рта: увлажнять полость рта и губы;
•	каждые 3 часа (по назначению врача) промывать зонд 20-30 мл физиологического раствора. Для этого подсоединить шприц, наполненный физиологическим раствором, к зонду, медленно и аккуратно ввести жидкость в зонд; аккуратно повести аспирацию жидкости, обратить внимание на её внешний вид и вылить в лоток;
•	повторить промывание и аспирацию.
Оконгание процедуры:
•	снять пластырь и наклеить заново, если он отклеился или сильно загрязнён;
•	утилизировать использованные материалы;
•	снять перчатки, поместить их в контейнер для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Тестовые задания:
1.	Показания для питания больных герез зонд:
а.	Травмы полости рта.
Ь.	Расстройство глотания после черепно-мозговой травмы.
с.	Коматозные состояния.
d.	Опухоли пищевода и глотки.
2.	Противопоказания для промывания желудка:
а.	Органическое сужение пищевода.
Ь.	Желудочное кровотечение.
с.	Химические ожоги слизистой глотки, пищевода.
d.	Инфаркт миокарда (острая стадия).
е.	Нарушение мозгового кровообращения.
3.	Противопоказания к промыванию желудка зондовым методом:
а.	Значительное сужение пищевода.
Ь.	Послеоперационный период.
с.	Отдалённые сроки (более 6-8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щёлочами.
d.	Хроническая анемия.
е.	Возраст пациента старше 75 лет.
f.	Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
14. Промывание желудка
239
g.	Бессознательное состояние больного.
е.	Отказ от приёма пищи при психических заболеваниях.
4.	Для промывания желудка используется вода:
а.	Комнатной температуры.
Ь.	Не холоднее 38 °C.
с.	Не холоднее 42 °C.
d.	Не холоднее 30 °C.
5.	Положение больного при зондировании желудка может быть:
а.	Лёжа на спине.
Ь.	Лёжа на животе.
с.	Лёжа на боку.
d.	Сидя.
е.	Стоя.
6.	Возникновение кашля, цианоза, изменения голоса пациента при зондировании желудка свидетельствует о:
а.	Попадании зонда в трахею.
Ь.	Разрыве пищевода зондом.
с.	Является нормальной реакцией на зондирование желудка.
7.	Для измерения необходимой длины зонда необходимо:
а.	От роста пациента отнять 30 см.
Ь.	От роста пациента отнять 100 см.
с.	От роста пациента отнять 50 см.
d.	К росту пациента прибавить 20 см.
8.	Конгик желудогного зонда перед введением обрабатывают:
а.	Настойкой йода.
Ь.	Раствором перекиси водорода.
с.	Вазелиновым маслом.
d.	Ничем не обрабатывают.
9.	Больному с назогастральным зондом необходимо обрабатывать и увлажнять полость рта:
а.	1 раз в сутки.
Ь.	2 раза в сутки.
с.	Каждый час.
d.	Каждые 2 часа.
е.	Каждые 4 часа.
15
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ УРЕТРЫ
Катетеризация уретры проводится, как правило, с целью эвакуации мочи или с целью введения в мочевой пузырь некоторых лекарственных веществ.
15.1.	Техника катетеризации у мужчин
Показания:
С лечебной целью:
•	острая задержка мочи:
•	мониторирование мочеотделения;
•	внутрипузырная химиотерапия;
•	послеоперационный период после аденомэктомии, операциях на мочевом пузыре, уретре.
С диагностической целью:
•	забор мочи для исследования;
•	ретроградное введение контрастных веществ (цистоуретрография);
•	исследование уродинамики.
Противопоказания:
•	травматический разрыв уретры;
•	стриктура уретры;
•	острый простатит;
•	острый уретрит;
•	кровь в мочеиспускательном канале;
•	гемоскротум (мошонка, наполненная кровью);
•	кровоподтёки промежности;
•	недоступная пальпации предстательная железа.
Анестезия: не требуется.
Положение: пациент лежит на спине, медсестра находится справа от пациента, если основная рука у медсестры правая, и слева, если основная рука — левая. Оснащение:
•	антисептик;
•	стерильные шарики, салфетки;
15. Катетеризация уретры
241
•	стерильная вазелиновая мазь или желеобразная смазка лидокаина;
•	катетер foley № 16;
•	шприц 10 мл;
•	стерильный раствор фурацилина или ди-оксидина;
•	ёмкость для сбора мочи;
•	стерильные перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	обернуть половой член стерильными салфетками;
•	захватить половой член не основной рукой сбоку и вытянуть его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, распрямляя тем самым передний отдел уретры. Оттянуть крайнюю плоть (если она имеется);
•	обработать головку пениса раствором фурацилина (рис. 157);
•	смазать катетер глицерином или вазелиновым маслом (в настоящее время применяют желеобразные смазки для уретральных катетеров. содержащие лидокаин);
•	основной рукой, держа катетер стерильным пинцетом (дистальный конец катетера располагают между безымянным пальцем и мизинцем основной руки), проксимальный конец катетера продвигают в уретру (рис. 158). Усилие при этом должно быть небольшим и равномерным.
При попадании наконечника в мочевой пузырь из катетера появится моча. (рис. 159).
При затруднении катетеризации уретры необходима консультация уролога!
Рис. 157. Обработка головки пениса раствором фурацилина.
Рис. 158. Схема катетеризации уретры у мужчин.
Рис. 159. Катетер расположен в мочевом пузыре, из него имеется поступление мочи.
15.1.1	. Особенности катетеризации гибким катетером Фолея
Катетер Фолея (рис. 160) представляет собой двухпроводниковую трубку из синтетического полимера. Меньший по диаметру проводник заканчивается на проксимальном конце катетера баллоном вместимостью около 10 см2. Вто-
242
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
рой проводник (основной) служит для проведения мочи. Техника катетеризации катетером Фолея аналогична технике катетеризации обыкновенным катетером. При появлении мочи из катетера в меньший по диаметру проводник вводят 10 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида для заполнения баллона, играющего роль фиксатора.
Рис. 160. Катетер Фолея.
Внимание! Введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида в баллон должно быть безболезненным и не требовать усилия, в противном случае можно попробовать продвинуть катетер несколько глубже в уретру. Возможно, баллон располагается в просвете мочеиспускательного канала на уровне предстательной железы.
После введения 0,9%-ного раствора натрия хлорида в баллон катетер нужно несколько потянуть наружу, проверяя правильность его расположения. При правильном расположении движения катетера не должны вызывать болезненности.
15.1.2	. Особенности катетеризации металлическим катетером
Половой член слегка натягивают, располагая строго по срединной линии. Катетер вводят медленно до наружного сфинктера. Препятствие, иногда возникающее на этом этапе катетеризации, преодолевают, постепенно опуская половой член к передней брюшной стенке пациента и продолжая проводить катетер. Данную манипуляцию выполняет уролог.
Внимание! Катетеризация металлическим катетером мочевого пузыря у мужчин — ответственная процедура, проводится только в экстренных случаях, когда попытки катетеризации гибкими катетерами были безуспешными и нет возможности оказать специализированную урологическую помощь. Катетеризация металлическим катетером на всех этапах должна быть безболезненной и не требовать значительного усилия. В противном случае возможно формирование ложного хода.
Выполняется всегда врагом!
15.1.3	. Некоторые технические приёмы при затруднённой катетеризации у мужчин
Если в процессе продвижения катетера встречается сопротивление, то по расстоянию, на котором возникло затруднение, пальпируя кончик катетера
15. Катетеризация уретры
243
через заднюю стенку мочеиспускательного канала, можно составить представление о локализации и характере препятствия.
15.1.3.1	. Препятствия в переднем отделе уретры
•	Наиболее часто встречаются стриктуры и сужения просвета рубцовой тканью;
•	возможно сужение в ладьевидной ямке, на протяжении губчатой части уретры, в луковице уретры;
•	препятствие связано с болезнями, передаваемыми половым путем, предшествовавшими манипуляциям на уретре, включая трансуретральную резекцию предстательной железы и травмы;
•	клинические признаки: скошенная и/или медленная струя, напряжение при мочеиспускании;
•	при стриктуре переднего отдела уретры использовать катетер меньшего диаметра;
•	при безуспешности катетеризации необходимо проконсультироваться с урологом.
15.1.3.2	. Препятствие в заднем отделе уретры
Наиболее распространены объёмные образования предстательной железы, спазм наружного мочевого сфинктера и контрактура шейки мочевого пузыря.
Аденома предстательной железы:
•	заподозрить можно пациента старше 60 лет, перенесшего трансуретральную резекцию предстательной железы и у применявшего финастерид (проскар) или теразозин;
•	признаки: колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения;
•	можно использовать катетер большего (на один размер) диаметра для придания дополнительной жёсткости при преодолении обструкции;
•	возможно проведение катетеризации вдвоём, когда один врач проводит катетер обычным способом, а ассистент указательным пальцем, введённым в прямую кишку, нащупав кончик катетера чуть дистальнее верхушки предстательной железы, нажимает на верхушку и выпрямляет место обструкции.
Рак предстательной железы:
•	опухоль небольших размеров обычно не бывает единственной причиной затруднения при катетеризации;
•	способ катетеризации такой же, как при аденоме предстательной же
лезы.
244
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Спазм наружного могевого сфинктера
Сокращение произвольного сфинктера вследствие тревоги или боли. Частая причина безуспешности катетеризации у мужчин моложе 50 лет. Когда кончик катетера приближается к сфинктеру, пациент испытывает напряжение и жалуется на боль. Нужно использовать желеобразную смазку, содержащую лидокаин, отвлечь пациента беседой, попросить его глубоко дышать. Когда пациент расслабится, можно плавно продвигать катетер дальше.
Контрактура шейки могевого пузыря:
•	предшествовавшая открытая или радикальная ретропубикальная простатэктомия, рассечение шейки мочевого пузыря;
•	трансуретральная резекция предстательной железы;
•	колеблющаяся, прерывистая и/или медленная струя, напряжение в области мочевого пузыря, ощущение неполного опорожнения. Возможно использовать катетер меньшего калибра. В экстренных случаях можно попробовать катетеризацию металлическим катетером.
15.2.	Техника катетеризации у женщин
Оснащение: такое же, как при технике катеризации у мужчин, вместо катетера foley № 16 используется катетер № 18.
Положение: пациентка лежит на спине с разведёнными и согнутыми в коленях ногами, медсестра находится справа от пациентки (если основная рука у врача правая) или слева (если основная рука левая).
Выполнение манипуляции:
•	надеть стерильные перчатки;
•	обложить стерильным материалом вход во влагалище;
•	указательным и большим пальцами не основной руки развести малые половые губы. Действуя основной рукой, обработать вход в уретру (рис. 161)
Рис. 161. Схема расположения входа в уретру у женщины.
раствором антисептика;
• основной рукой, держа катетер стерильным пинцетом (дистальный конец катетера располагают между безымянным пальцем и мизинцем основной руки) и соблюдая стерильность, продвигают проксимальный конец катетера в уретру до появления мочи (приблизительно на 10 см). Правильность положения катетера можно проверить при прощупывании катетера через уретровагинальную перегородку указательным пальцем, введённым во влагалище;
15. Катетеризация уретры
245
•	после выделения мочи катетер необходимо опустить в ёмкость и раздуть баллон катетера 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
•	для профилактики инфицирования ввести в мочевой пузырь 20 мл фурацилина или диоксидина;
•	катетеризацию необходимо осуществлять при хорошем освещении, так как бывают случаи затруднения обнаружения уретры.
15.3.	Возможные осложнения и их устранение
•	Повреждение уретры, создание ложного хода сопровождающееся кровотечением, требует прекращения процедуры и консультации уролога;
•	небольшая гематурия после катетеризации бывает при лёгких повреждениях слизистой оболочки вследствие быстрого спадения растянутого пузыря; устраняется внутривенной инфузией растворов, промыванием катетера. Необходимо наблюдение за пациентом;
•	инфицирование мочевого пузыря и уретры требует санации антисептиком и антибиотикотерапии;
•	артериальная гипотензия. Ранняя гипотензия является результатом вагусного сосудистого рефлекса на быстрое уменьшение растяжения мочевого пузыря, поздняя может развиться из-за чрезмерного постобструктивного диуреза. Артериальная гипотензия корригируется общетерапевтическими мероприятиями.
Тестовые задания:
1.	Катетеризация могевого пузыря у мужгин металлигеским катетером: а. Выполняется медсестрой.
Ь. Выполняется врачом.
2.	Катетеризация могевого пузыря может использоваться:
а.	С лечебной или с диагностической целью.
Ь.	Только с лечебной целью.
Только с диагностической целью.
3.	Противопоказания к катетеризации могевого пузыря:
а.	Травматический разрыв уретры.
Ь.	Пожилой возраст больного.
Острая задержка мочеиспускания.
Стриктура уретры.
4.	Местная анестезия при катетеризации уретры производится:
а.	Раствором новокаина.
246
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Ь.	Раствором лидокаина.
с.	Мазью с анестезином.
d.	Не проводится.
5.	При катетеризации могевого пузыря женщине пациентка занимает положение:
а.	Лёжа на боку с приведенными к животу ногами.
Ь.	Лёжа на спине с согнутыми в коленях и разведёнными ногами.
с.	Коленно-локтевое.
6.	Перед катетеризацией мотевого пузыря вход в уретру обрабатывают:
а.	Раствором фурацилина.
Ь.	Настойкой йода.
с.	70%-ным раствором этилового спирта.
d.	Мазью с содержанием антибиотика.
6.	При катетеризации могевого пузыря мужтине полимерным катетером половой тлен вытягивают и располагают:
а.	Параллельно телу, прижав к передней брюшной стенке.
Ь.	Параллельно телу, в нисходящем направлении.
с.	Перпендикулярно телу.
d.	Половой член располагается свободно.
7.	При затруднении катетеризации уретры из-за возникновения сопротивления необходимо:
а.	Приложить максимальные усилия для заведения катетера в мочевой пузырь.
Ь.	Отказаться от катетеризации и выставить показания к наложению мочепузырно-кожного свища.
с.	Проконсультироваться с урологом.
16
ВВЕДЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
Газоотводная трубка используется с лечебной целью, чаще всего при метеоризмах различного происхождения.
Противопоказания:
•	трещины области заднего прохода;
•	расширенные геморроидальные вены в стадии обострения (рис. 162);
•	выпадение прямой кишки (рис. 163);
•	воспалительные процессы прямой и сигмовидной кишок (рис. 164);
•	недавние колоректальные операции;
•	малигнизация (или другие заболевания) периа-нальной области (рис. 165);
•	тромбоцитопения.
Оснащение:
•	стерильная газоотводная трубка;
•	вазелин;
•	шпатель;
•	пелёнка;
•	клеёнка;
•	туалетная бумага;
•	перчатки;
•	ширма(если процедура выполняется не в одноместной палате);
•	дезинфицирующий раствор.
Выполнение манипуляции:
•	необходимо познакомиться с пациентом, обязательно представиться ему;
•	выяснить, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой, если да, то как пациент её перенёс;
Рис. 162.
Рис. 163.
Рис. 164.
Рис. 165.
248
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
•	необходимо объяснить пациенту цель и ход предстоящей ему процедуры (если ранее он на подвергался подобной манипуляции);
•	обязательно получить согласие пациента на предстоящую процедуру;
•	проверить лист назначений, подготовить необходимое оборудование;
•	отгородить ширмой кровать для обеспечения пациенту уединения;
•	вымыть руки, надеть резиновые перчатки;
•	уложить пациента на левый бок с ногами, согнутыми в коленях, клеёнку, покрытую пелёнкой, подложить под бедро. Если пациенту противопоказано положение на левом боку, то газоотводную трубку можно вводить в положении пациента «лёжа на спине», с согнутыми в коленях и разведёнными ногами (рис. 166);
•	шпателем взять небольшое количество вазелина и смазать им закруглённый конец трубки;
•	перегнуть трубку, зажать её свободный конец между безымянным пальцем и мизинцем правой руки;
•	взять закруглённый конец как ручку на расстоянии 6-7 см от слепого конца;
•	попросить пациента расслабиться;
•	раздвинуть ягодицы большим и указательным пальцами левой руки;
•	правой рукой, вращающими движениями, ввести без применения усилий газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см. В начале введения газоотводная трубка (первые 3-4 см) направлена к пупку, а затем (оставшиеся 15-20 см) должна быть расположена параллельно позвоночному столбу. Свободный конец трубки опустить в пелёнку. Длительность процедуры решается врачом, обычно в пределах часа;
•	сняв перчатки, вымыть руки;
•	следить за состоянием пациента в течение процедуры.
Оконгание процедуры:
•	надеть резиновые перчатки;
•	извлечь газоотводную трубку и поместить её в ёмкость для использо-
ванного инструмента
Рис. 166. Положения больного для введения газоотводной трубки.
16. Введение газоотводной трубки
249
•	обработать анальное отверстие пациента туалетной бумагой (у женщин спереди-назад) или подмыть пациента;
•	убрать клеёнку и пелёнку, поместить их в ёмкость для использованного материала;
•	снять перчатки и замочить их в дезинфицирующем растворе, вымыть руки. Использованные перчатки необходимо утилизировать;
•	укрыть пациента одеялом, помочь ему принять удобное положение;
•	убрать ширму;
•	обязательно спросить пациента о его самочувствии. Необходимо удостовериться в том, что чувствует он себя после процедуры нормально;
•	сделать запись о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.
Тестовые задания:
1.	Введение газоотводной трубки показано при:
а.	Метеоризме.
Ь.	Задержке стула более трёх суток.
с.	Острой кишечной непроходимости.
d.	Послеоперационном парезе кишечника.
2.	Противопоказаниями к введению газоотводной трубки являются: а. Анальные трещины.
Ь.	Острый инфаркт миокарда.
с.	Приём антибактериальных препаратов.
d.	Выпадения прямой кишки.
3.	Положение больного при введении газоотводной трубки:
а.	На левом боку.
Ь.	На правом боку.
с.	На спине.
d.	На животе.
е.	Коленно-локтевое.
4.	Газоотводная трубка вводится на глубину:
а.	3-4 см.
Ь.	5-6 см.
с.	10-12 см.
d.	20-30 см.
5.	Перед введением конец газоотводной трубки обрабатывают:
а	. 96%-ным спиртом.
Ь	. 5%-ной настойкой йода.
с	. Вазелином.
d	. Раствором фурацилина.
17
ВВЕДЕНИЕ СУППОЗИТОРИЕВ
Суппозитории — дозированные лекарственные формы, в обычных условиях твёрдые, предназначенные для введения в прямую кишку, растворяющиеся при температуре тела.
Показания:
•	очищения толстого кишечника перед вмешательствами и операциями;
•	лечение запоров;
•	введение лекарств;
•	лечение геморроя или зуда в области ануса.
Особые меры предосторожности необходимы в слугаях:
•	недавних колоректальных операций;
•	малигнизации (или других заболеваний) перианальной области;
•	тромбоцитопении.
Перед введением суппозиториев необходимо осмотреть перианальную область на наличие заболеваний (включая геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки), путём пальцевого исследования прямой кишки определить, не заполнена ли она каловыми массами, нет ли крови, обструкции, болевых ощущений.
Оснащение:
•	резиновые перчатки (нестерильные);
•	салфетки;
•	пелёнка;
•	клеёнка;
•	суппозитории;
•	туалетная бумага;
•	ширма;
•	дезинфицирующий раствор;
Выполнение манипуляции:
•	проверить по записям и уточнить у пациента наличие у него в прошлом аноректальных хирургических вмешательств или заболеваний;
•	объяснить суть предстоящей процедуры, ожидаемый от нее эффект;
•	получить согласие на неё пациента;
17. Введение суппозиториев
251
•	проверить лист назначений, подготовить необходимое оборудование, отгородить ширмой кровать для обеспечения пациенту уединения. В случае применения суппозитория, стимулирующего выведение содержимого из кишечника, оценить способность пациента дойти до туалета;
•	вымыть руки, надеть резиновые перчатки;
•	взять упаковку суппозиториев из холодильника, прочитать название, сравнить с назначением, отрезать от ленты одну свечу;
•	отгородить пациента ширмой (если в палате есть другие пациенты);
•	уложить пациента на левый бок с ногами, согнутыми в коленях, пелёнку подложить под бедро;
•	вскрыть упаковку суппозитория, последний из оболочки не вынимать! Попросить пациента расслабиться;
•	одной рукой развести ягодицы пациента, а другой ввести суппозиторий в анальное отверстие за наружный сфинктер прямой кишки. Оболочка упаковки должна остаться в руке медсестры;
•	суппозиторий вводят в анальный канал тупым концом вперёд, что позволяет нижнему краю анального сфинктера плотно сомкнуться, помогает пациенту удерживать суппозиторий и чувствовать себя комфортно;
•	протереть перианальную область, обеспечить пациенту комфорт и попросить его удерживать суппозиторий. Положение лёжа — наиболее удобное для пациента, обеспечить ему доступ к кнопке вызова персонала. Если пациент не может сам дойти до туалета, нужно убедиться в том, что необходимые условия ему обеспечены;
•	убрать использованное оборудование. Снять перчатки и замочить их в дезинфицирующем растворе, вымыть руки. Использованные перчатки утилизировать;
•	сделать запись о выполнении процедуры. Наблюдать за состоянием пациента и регистрировать результаты действия суппозитория.
Некоторые пациенты предпочитают вводить суппозитории самостоятельно. Им медсестра должна объяснить суть процедуры и находиться рядом, чтобы при необходимости помочь.
18
ПРОЛЕЖНИ
18.1.	Образование пролежней
Проблема профилактики и лечения пролежней и сегодня сохраняет свою актуальность. Несмотря на наличие большого выбора различных средств, облегчающих уход за больными, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента. Как правило, основной круг возникающих у всех вопросов один и тот же. Их можно сформулировать следующим образом:
•	Как часто у больных образуются пролежни?
•	У какого контингента больных чаще возникают пролежни?
•	Чем вызвано их появление?
•	Насколько высока вероятность их возникновения при той или другой форме заболевания?
•	Можно ли предотвратить возникновение пролежней?
•	Имеются какие-либо технические приспособления для профилактики пролежней?
Говоря о пролежнях, очень многие медицинские работники не представляют себе в полной степени механизм и причины их образования. Что это? Непрофессиональный или небрежный уход за пациентом? Опыт практической деятельности показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни могут все же появляться. Имеет значение совокупность причин, приводящих к развитию пролежней, даже на фоне грамотного ухода за пациентом. У здоровых людей никогда не бывает пролежней. Почему? Они могут свободно двигаться, перемещать тяжесть своего тела с одной его части на другую: при ходьбе, стоя, сидя, лёжа и даже во сне. У больных людей и инвалидов, долгое время находящихся в постели или в кресле, могут появляться пролежни, но всё же у большинства этого не происходит. Всё зависит от того, как часто пациенты изменяют положение своего тела.
Пролежни (decubitus) — патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие у лежачих ослабленных больных, подвергающихся систематическому давлению на местах, где мягкие ткани сдавливаются поверхностью постели. Образованию пролежней
18. Пролежни
253
способствует отсутствие подвижности пациента, некачественный уход за кожей, неудобная постель, редкое её перестилание.
Основной причиной возникновения пролежней является давление, оказываемое на мягкие ткани. Для понимания механизма этого явления необходимо знать, как поддерживается жизнедеятельность мягких тканей. Каждая клетка человеческого организма нуждается в поступлении кислорода, воды и питательных веществ и в удалении из неё продуктов жизнедеятельности. Кровь приносит к клеткам необходимые вещества и уносит отходы. Таким образом, осуществляется обмен веществ, необходимый для поддержания жизнедеятельности клетки. Движение крови по телу происходит в результате работы сердца. С каждым ударом сердца кровь под давлением стремительно поступает в крупные артерии, которые многократно разветвляются на артерии меньшего размера, а затем на артериолы. Схематично движение крови в организме можно представить следующим образом (рис. 167).
Рис. 167. Схема движения крови в организме.
Артериолы, разветвляясь, образуют систему мельчайших и тончайших кровеносных сосудов-капилляров (сеть), которые и сообщаются непосредственно с клетками (рис. 168).
Пройдя через капиллярную сеть, кровь собирается через тонкие венулы, которые, соединившись, образуют вены. Вены меньшего калибра впадают в большие, и кровь возвращается в сердце. Так осуществляется непрерывный цикл кровообращения.
Для питания тканей необходима не только циркуляция крови, но и поступление в клетки питательных веществ и кислорода. За эту задачу отвечают капилляры, которые так малы, что увидеть их можно только
Рис. 168. Схема капиллярной системы.
1 — артериола, 2 — венула, 3 — клетка, 4 — ка пилляр.
с помощью сильного микроскопа, а их стенки так тонки, что кислород и питательные вещества легко про-
254
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 169. Схема диффузии веществ через стенку капилляра.
Рис. 170. Лёжа на стеклянной поверхности.
никают сквозь них и попадают в клетку (рис. 169).
Кислород и питательные вещества (зелёные стрелки) из капилляра попадают в клетки. Продукты обмена (синие стрелки) из клеток поступают в капилляры и уносятся кровью по венозной системе. Жизненно важный обмен кислородом, питательными веществами и другими продуктами жизнедеятельности происходит до тех пор, пока кровь движется по капиллярам. Если сердце перестанет обеспечивать кровообращение, то движение крови во всех артериях, капиллярах и венах прекратится и наступит смерть. Но что же происходит, если сердце продолжает работать, а кровь не поступает только в некоторые сосуды? Если представить себе лежащего в постели пациента, какой бы мы увидели поверхность его кожи (при возможности «видеть» сквозь матрас) (рис. 170)?
Необходимо обратить внимание на вид кожи в нижней части спины, в области ягодиц. Хорошо видно, что в месте соприкосновения кожи с поверхностью образуется зона сплющивания, имеющая другую окраску. Это то место, где в сдавленных под крестцом сосудах кожи нарушен кровоток. Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток отмирает. В тече
ние нескольких дней мёртвые клетки распадаются, в результате чего образуется некроз тканей — пролежень.
Основными причинами образования пролежней являются возникающие блокирование кровообращения и недостаток движения больного.
Можно утверждать, что в возникновении и развитии пролежней ведущая роль принадлежит двум факторам:
•	глубоким трофическим расстройствам в организме;
•	длительному сдавливанию мягких тканей.
Бывает, что мягкие ткани сдавливаются, если тело больного упирается в жёсткие предметы (спинка кровати, боковой ограничитель на кровати и др.) Неудачно наложенные повязки, шины, катетеры также могут способствовать образованию пролежней. Любой твёрдый предмет, осуществляющий давление
18. Пролежни
255
на кожу, может быть опасным, если у пациента нарушена функция движения. Необходимо помнить, что пуговицы, узлы на одежде, булавки и прочие мелкие предметы, попадающие в постель, также способны создавать области сильного давления на тело пациента и перекрывать движение крови. Повреждённая кожа и мягкие ткани наиболее подвержены опасности возникновения пролежней. Если же наружные слои кожи оцарапаны или потёрты — это явление сопровождается зудом и почесыванием. Больные могут расчесать её. Иногда ссадина так мала, что её почти не видно, но она опасна, так как поверхность кожи уже повреждена. Повреждения кожи возникают у пациента в постели, когда он упирается локтями и пятками в её поверхность, пытаясь сдвинуться. Он скользит, натирая локти и пятки о простынь, возникает «ожог» от трения. Аналогичная ситуация возникает, когда неподвижного больного тянут по кровати, при этом возникает трение кожи о простыню. Если простыня из грубого полотна и накрахмалена, то вероятность получения «ожога» от трения увеличивается.
Опасен для кожи пациентов может быть и обыкновенный лейкопластырь. При неровном наложении он будет растягивать кожу, образуя складки. При удалении пластыря с поверхности кожи отрывается эпидермис, что делает кожу более тонкой и легко повреждаемой. Кожа некоторых пациентов обладает повышенной чувствительностью к пластырю и, таким образом, может подвергаться аллергической реакции. Слишком сухая кожа может шелушиться, облезать или трескаться, что приводит к нарушению целостности внутренних слоёв. Сквозь трещины могут проникать бактерии, размножаясь на поверхности кожи и внутри тканей.
Слишком влажная кожа также обладает меньшей сопротивляемостью к повреждению, находясь долго в влажном состоянии, опухает, становится мягкой и легко травмируется. Поэтому пациенты, которые не могут контролировать деятельность мочевого пузыря или кишечника, нуждаются в дополнительном сестринском уходе. Важно не допускать длительного намокания кожи и обеспечивать смену чистого постельного белья. Обильное потовыделение в жаркую погоду или при повышенной температуре тела тоже является проблемой, требующей решения. Выделения из открытых ран, а иногда из самих пролежней, могут вызывать воспаление окружающей кожи. Инфицирование кожи и мягких тканей ведёт к их повреждению и затрагивает ткани, лежащие глубже. Особенно подвержена инфицированию грязная, чересчур сухая или чрезмерно влажная кожа. Некоторые медицинские препараты, наносимые на кожу, также нередко могут вызвать её повреждения (хорошо известно, что пациентов с сахарным диабетом или с явлениями тиреотоксикоза не следует смазывать йодом — возникают ожоги кожи).
Плохое питание наносит вред здоровью любого человека. Если пациент получает недостаточное количество воды, белков и других необходимых эле-
256
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ментов, включая определённые витамины и минералы, то его ткани не смогут сопротивляться возникновению повреждений и восстанавливаться после них. Само заболевание, острое или хроническое, ослабляет пациента. В зависимости от преобладания одного из этих факторов пролежни делят на две группы: экзогенные и эндогенные.
В возникновении экзогенных пролежней основную роль играет фактор длительного и интенсивного сдавливания мягких тканей. Ослабление организма при этом виде пролежней лишь создает условия, при которых пролежни развиваются быстрее и распространяются шире и глубже, чем у здоровых лиц.
Экзогенные пролежни бывают:
•	наружные;
•	внутренние.
Наружные экзогенные пролежни возникают при сдавливании мягких тканей (особенно если они не содержат мышц — например, в области лодыжек, бугра пяточной кости, мыщелков и вертелов бедра, локтевого отростка и т.п.), между костью (обычно костным выступом) и каким-либо внешним предметом (поверхность матраца, повязка, шина и др.). В подавляющем большинстве случаев такие пролежни встречаются у оперированных больных, длительно находящихся в вынужденном положении, а также у травматологических больных с неправильно наложенной гипсовой повязкой или шиной, неточно подогнанным протезом, корсетом, лечебным ортопедическим аппаратом.
Внутренние экзогенные пролежни возникают в стенках раны, в слизистой оболочке органа, стенке сосуда в результате длительного пребывания в глубине раны или соответствующем органе жёстких дренажных трубок, плотного тампона, трахеотомической трубки, зубного протеза, катетера. В возникновении эндогенных пролежней главную роль играет фактор ослабления организма, глубокого нарушения основных его жизненных функций и трофики тканей. Детализируя этиологию эндогенных пролежней, их делят на две группы:
•	смешанные;
•	нейротрофические.
Эндогенные смешанные пролежни возникают у истощённых тяжелобольных с глубокими циркуляторными нарушениями, нередко страдающих сахарным диабетом, вынужденных в течение длительного времени лежать в постели неподвижно, не имея сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей (ног, рук). В этом случае даже небольшое давление на ограниченном участке приводит к ишемии кожи и подлежащих тканей и к образованию пролежней.
Пролежни возникают:
•	при положении больного на спине — в области бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов,
18. Пролежни
257
реже, над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного затылочного выступа (рис. 171);
•	при положении больного на животе — на передней поверхности голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколенников и верхних передних подвздошных остей, а также у края рёберных дуг (рис. 172);
•	при положении больного на боку — в области латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости, на внутренней поверхности нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу (рис. 173);
•	при вынужденном сидячем положении больного — в области седалищных бугров.
Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с органическими нарушениями нервной системы (перерыв и контузия спинного мозга, кровоизлияние в мозг, размягчение и опухоли головного мозга, повреждение крупных нервных стволов, например седалищного нерва, и др.). Основную роль в возникновении этого вида пролежней играют резкие нейротрофические расстройства, настолько нарушающие обменные процессы и
Рис. 172. Места образования пролежней при положении больного лёжа на животе.
Рис. 171. Места образования пролежней при положении больного лёжа на спине.
Рис. 173. Места образования пролежней при положении больного лёжа на боку.
258
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 174. Места нарушений микроциркуляции из-за давления.
микроциркуляцию в тканях (рис. 174), что для возникновения пролежней оказывается достаточно давления простыни, одеяла или даже веса собственной кожи, расположенной над костными выступами. Так образуются эндогенные пролежни над верхними передними подвздошными остями у больных с повреждением спинного мозга, лежащих на спине.
Первый признак развития пролежней — бледность участков кожи с последующим их покраснением, отёчностью и отслаиванием эпидермиса. Затем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжёлых случаях омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции может привести к сепсису и быть причиной смерти больного.
В развитии некробиотических процессов при пролежнях различают три стадии:
I стадия (циркуляторных расстройств) — характеризуется побледнением соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией, затем синюшностью без чётких границ; ткани приобретают отёчный вид, на ощупь холодные. В этой стадии при экзогенном развитии пролежней процесс ещё обратим: устранение сдавливания тканей обычно приводит к нормализации местного кровообращения. При пролежне эндогенного происхождения (и при продолжающемся давлении на ткани при экзогенном пролежне) в конце I стадии на коже появляются пузырьки, которые, сливаясь, обусловливают отслойку эпидермиса с образованием экскориаций.
И стадия (некротических изменений и нагноения) — характеризуется развитием некротического процесса. Помимо кожи, некрозу могут подвергаться подкожная клетчатка, фасция, сухожилия и др. При экзогенном пролежне чаще наблюдается образование сухого некроза, отторжение которого протекает с участием сапрофитной инфекции; при эндогенном пролежне обычно
18. Пролежни
259
развивается воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, и развивается влажная гангрена с явлениями интенсивного нагноения.
III стадия (заживления) — характеризуется преобладанием репаративных процессов, развитием грануляций рубцеванием и частичной или полной эпи-телизацией дефекта. Клиническая картина может быть различной в зависимости от этиологии пролежня, состояния больного, наличия патогенной микрофлоры, характера некроза и др.
На I стадии больные редко жалуются на сильные боли, чаще они отмечают слабую локальную болезненность, чувство онемения. У больных с повреждением спинного мозга эритема может возникнуть за несколько часов, а через 20-24 часа в области крестца уже появляются небольшие участки некроза. При эндогенных смешанных пролежнях переход патологического процесса во II стадию происходит значительно медленнее.
В тех случаях, когда пролежень развивается по типу сухого некроза, общее состояние больного заметно не отягощается, явления интоксикации не возникают. Мумификации подвергается строго ограниченный участок кожи и подлежащих тканей, нет тенденции к расширению некроза по площади и в глубину. По прошествии нескольких недель мумифицированные ткани начинают постепенно отторгаться, рана зарубцовывается. Подобное клиническое течение пролежня является наиболее благоприятным для больного.
При развитии пролежня по типу влажного некроза омертвевшие ткани приобретают отёчный вид, из-под них отделяется зловонная мутная жидкость. В распадающихся тканях начинает бурно размножаться пиогенная или гнилостная микрофлора и развивается влажная гангрена, получившая название декубитальной гангрены.
Процесс распада и нагноения распространяется по площади и вглубь тканей, быстро достигая костей, которые нередко обнажаются в области пролежней. Декубитальная гангрена приводит к серьезному ухудшению общего состояния больного. Клинически это проявляется признаками гнойно-резорбтивной лихорадки — подъёмом температуры до 39-40 °C, учащением дыхания, тахикардией, приглушением сердечных тонов, снижением АД, увеличением печени. В крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ, диспротеинемия; отмечается анемия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.
Пролежни могут осложняться флегмоной, абсцессом, гнойными затёками, рожистым воспалением, гнойными тендовагинитами, артритами, газовой флегмоной, анаэробной инфекцией, кортикальным остеомиелитом и др. Наиболее типичным осложнением для резко ослабленных больных является развитие сепсиса. При уходе за пациентом, у которого имеется тенденция к образованию пролежней, необходимо сделать всё возможное, чтобы избежать их появления. Принимая необходимые меры, опасность можно значительно уменьшить.
260
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Пролежень — это рана на коже человека. Меры по лечению пролежней будут аналогичны мерам по их профилактике, с тем только различием, что добавляется уход за раной. Необходимыми условиями для успешного лечения является исключение непрерывного давления на поражённую область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным. При экзогенных пролежнях местное лечение следует направить на то, чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный (см. Приложение 2). С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5%-ным или 10%-ным спиртовым раствором йода либо 1%-ным раствором перманганата калия, 1%-ным раствором бриллиантовой зелени, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. Область пролежня закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования пролежней применяют УФ-облучение, если нет противопоказаний для использования данной методики. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику.
При эндогенных пролежнях основные усилия направляются на лечение заболевания, приведшего больного к тяжёлому состоянию. Для поднятия сил больного широко используют (с учётом показаний) дезинтоксикационные мероприятия, стимулирующую терапию, переливание крови, вливание кровезамещающих жидкостей, витаминотерапию, лечебное питание и др. Местное лечение направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наиболее эффективны в этом отношении протеолитические ферменты, гипертонические влажно-высыхающие повязки.
При гнойных осложнениях или декубитальной гангрене прибегают к оперативному вмешательству — вскрытию флегмоны, гнойных затёков, некрэк-томии, дренированию ран и др. Эффективны физиотерапевтические процедуры, ускоряющие отторжение некротизированных тканей: при глубоких пролежнях с обильным гнойным отделяемым применяют электрическое поле УВЧ в тепловой дозировке, при поверхностных пролежнях со скудным отделяемым — электрофорез антибиотиков и протеолитических ферментов. После стихания гнойно-воспалительного процесса и завершения некролизиса вместо сухих и влажно-высыхающих гипертонических повязок назначают мазевые повязки с бальзамом Шостаковского, эвкалиптовым маслами и пр. Для уменьшения плазмопотери и профилактики вторичной инфекции при смещении повязки рану закрывают коллагеновой плёнкой. Эффективно грязелечение пролежней, которое способствует отторжению некротизированных тканей и развитию грануляций.
Для стимулирования заживления раны местно применяют электрофорез биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело, мёд), УФ-облучение, аэроионизацию, световые ванны, дарсонвализацию и другие виды физиотерапии. При
18. Пролежни
261
наличии показаний используют различные виды пересадки кожи. На всех этапах лечения осложнённых пролежней проводят посевы отделяемого для изучения характера и чувствительности выделенной микрофлоры, применяют антибиотики и другие противомикробные препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, иммунные препараты и др.).
Прогноз при экзогенных пролежнях благоприятный. По прекращении давления на ткани некробиотический процесс подвергается обратному развитию. Опасны внутренние экзогенные пролежни, например, стенки крупного кровеносного сосуда, кишки и пр. Прогноз при эндогенных пролежнях обычно серьёзный, он зависит в основном от тяжести и характера основного заболевания, послужившего причиной образования пролежня.
Для предупреждения экзогенных пролежней необходимо исключить возможность грубого и длительного давления на одни и те же участки кожи и подлежащих тканей больного неудачно наложенной гипсовой повязкой или лангетой, транспортной или лечебной шиной, ортопедическим аппаратом, лейкопластырной повязкой и пр. При малейшем подозрении на погрешности в технике наложения повязок необходимо сменить их или исправить. Находящиеся в ране дренажные трубки, катетеры и т.п. периодически меняют или придают им другое положение.
Для профилактики эндогенных пролежней ослабленного обездвиженного больного укладывают горизонтально на кровать со щитом, чтобы уменьшить давление на крестцово-копчиковую область; обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8-10 раз в сутки. Поворачивание больного облегчается использованием специальной кровати, в которой пациент фиксируется к кроватному полотну особыми лямками и может быть повернут вместе с полотном (вокруг продольной оси) на бока, живот и спину. Для уменьшения давления на ткани в наиболее уязвимых у данного больного областях используют слабо надутые резиновые круги, а также водяные подушки, поролоновые подкладки и специальные матрасы (рис. 175), выпускаемые в настоящее время промышленностью.
Необходимо следить за тем, чтобы простыни не сбивались в складки, а нательное бельё было без грубых швов. Особое внимание уделяют чистоте кожи, т.к. на загрязнённой коже пролежни возникают быстрее. Два-три раза в день кожу в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченным камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытира-
Рис. 175. Пролежни. Специальные противопролежневые матрасы, выпускаемые в настоящее время промышленностью.
262
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ют досуха. При появлении участков покраснения, подозрительных на начинающийся пролежень, перечисленные мероприятия проводят более интенсивно; назначают физиотерапевтические процедуры (электрическое поле УВЧ, УФ-облучение) и пр.
Целям профилактики развития пролежней служит также адекватное общее лечение больного, ликвидация тех патологических явлений, которые послужили причиной их образования.
Тестовые задания:
1.	Для профилактики пролежней положение больного в постели необходимо менять по меныией мере:
а.	1-2 раза в сутки.
Ь.	3-4 раза в сутки.
с.	5-6 раз в сутки.
d.	10-12 раз в сутки.
2.	Пролежни наиболее вероятны при массе тела:
а.	Выше средней.
Ь.	Средней.
с.	Ниже средней.
d.	При ожирении.
3.	Развитие пролежней наиболее вероятно при:
а.	Анемиях.
Ь.	Терминальной кахексии.
с.	Болезнях периферических сосудов.
d.	Сердечной недостаточности.
4.	Для второй стадии пролежней характерно:
а.	Появление пузырей.
Ь.	Появление участков синюшно-красного цвета.
с.	Развитие некроза тканей.
5.	Пролежни наиболее вероятны при типе кожи:
а.	Сухой.
Ь.	Отёчной.
с.	Нормальной.
6.	Пролежни могут приводить к:
а.	Гнойным осложнениям со стороны мягких тканей (абсцесс, флегмона).
Ь.	Остеомиелиту.
с.	Кровотечениям.
d.	Сепсису.
е.	Лимфостазу.
19
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре заболеваемости во всем мире, а также ведущее место в развитии внезапной смерти (рис. 176, 177). Наблюдение и уход за такими пациентами требу.т особого внимания. Симптомы нарушения кровообращения разнообразны и зависят от выраженности патологического процесса.
ст н п > х а > х er > > sc man
Рис. 176. Структура смертности населения России.
264
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 177. Летальность исходов от болезней системы кровообращения в стационарах Санкт-Петербурга.
19.1.	Сердцебиение
Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) воспринимается больным как сердцебиение и часто является первым признаком развивающейся сердечной патологии. Иногда сердцебиение возникает у практически здоровых людей с неустойчивой нервной регуляцией.
Если сердцебиение вызывает дискомфорт, необходимо оказать пациенту первую помощь:
•	успокоить пациента;
•	усадить в удобное положение;
•	обеспечить доступ свежего воздуха;
•	освободить от стесняющей одежды;
•	определить частоту и характер пульса;
•	если сердцебиение возникало раньше, выяснить, как пациент помогал себе. Какие препараты и в какой дозе принимал, проходило ли сердцебиение самостоятельно;
•	при повторяющихся случаях сердцебиения необходима консультация кардиолога.
19.2.	Боли в области сердца
Боль в области сердца может быть проявлением недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы вследствие сужения или длительного спазма сосудов сердца. В этом случае миокард находится в состоянии ишемии (кислородного
19. Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
265
голодания). В этих условиях в кардиомиоцитах изменяются биохимические процессы, что ведёт к накоплению недоокислённых продуктов обмена веществ, которые, накапливаясь, раздражают чувствительные рецепторы, приводя к появлению боли. Подобное происходит при приступе стенокардии (грудной жабы). Последний, как правило, провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, то есть возникновением условий, при которых потребность сердечной мышцы в кислороде, по сравнению с состоянием покоя, повышается.
Боль в этом случае локализуется за грудиной или слева от неё, отдаёт в левое плечо, руку, лопатку. Боль имеет давящий, сжимающий характер, сопровождается страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением. Длительность болевого синдрома составляет от нескольких минут до нескольких десятков минут и проходит самостоятельно в покое либо через 2-3 минуты после приёма под язык таблетки нитроглицерина. Пациент с приступом боли в области сердца нуждается в неотложной помощи и тщательном наблюдении и уходе в момент болевого приступа и после него.
При болях в области сердца необходимо оказать первую помощь:
•	придать пациенту удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую дыхание одежду;
•	определить пульс, измерить артериальное давление;
•	дать таблетку валидола под язык;
•	если эффект валидола незначителен и приступ продолжается, дать таблетку нитроглицерина под язык. Предупредить, что иногда нитроглицерин вызывает головную боль, бояться которой не следует;
•	позаботиться о вызове врача;
•	поставить горчичник на область сердца, приложить грелки к ногам и рукам больного;
•	при продолжающемся приступе боли и неэффективности повторного приёма нитроглицерина через 5-10 минут показана экстренная консультация врача и экстренная госпитализация, так как возрастает вероятность того, что болевой приступ вызван развивающимся острым инфарктом миокарда;
•	обеспечить больному строгий постельный режим;
•	обеспечить контроль за частотой дыхания, пульсом, артериальным давлением, при возможности наладить ингаляции увлажнённого кислорода.
19.3.	Одышка
Одышка при нарушении функции сердечно-сосудистой системы обусловлена раздражением дыхательного центра головного мозга избытком углекислого газа в крови. Избыток углекислоты является следствием застоя венозной крови в малом круге кровообращения, что в свою очередь зависит от сниже
266
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ния минутного объёма кровообращения (неспособности сердца перекачивать необходимый объём крови в минуту). Появление одышки при физической нагрузке наряду с сердцебиением рассматривается как один из первых признаков развивающейся сердечной недостаточности. Недостаточное количество кислорода в крови в сочетании с замедлением тока крови и венозным застоем обусловливает развитие цианоза — синюшности кожи. Острый приступ одышки, возникающий вследствие нарушения работы сердца, называется сердечной астмой. Приступ сердечной астмы развивается, как правило, ночью. Это связано с повышенным тонусом блуждающего нерва в это время суток, что вызывает сужение коронарных сосудов.
Больной при этом принимает вынужденное положение сидя {ортопноэ), после чего одышка несколько уменьшается за счёт разгрузки сосудов малого круга кровообращения, так как кровь депонируется в крупных венах нижних конечностей и брюшной полости.
В случаях тяжёлой сердечной недостаточности приступ сердечной астмы может усугубляться развитием отёка лёгких. В этом случае жидкая часть крови пропотевает через стенки сосудов микроцируляторного русла и скапливается в межклеточном пространстве и альвеолах, сдавливая капилляры и усугубляя нарушения лёгочного кровотока, вентиляции и газообмена. При этом к перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее шумное дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.
Первая помощь при одышке:
•	успокоить пациента;
•	усадить его в удобное положение;
•	лежащего пациента перевести в полусидячее положение;
•	обеспечить доступ свежего воздуха;
•	освободить от стесняющей одежды;
•	наладить ингаляции увлажнённого кислорода (при необходимости с пеногасителем);
•	больному в полусидячем положении наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15 см ниже паховой складки с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки её притока к лёгким.
•	позаботиться о вызове врача.
19.4.	Отёки
Отёки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникают вследствие недостаточности работы сердца, переполнения вен большого круга кровообращения, повышения в них давления крови, выхода жидкой части крови из сосудов в межклеточное пространство. У больных увеличивается печень,
19. Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
267
появляются отёки подкожной клетчатки нижних конечностей, водянка брюшной, плевральной полостей (асцит, гидроторакс). Развитию отёков предшествует период задержки жидкости (скрытых отёков), который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела, что определяется при ежедневном взвешивании.
Принципы ухода при отёках:
•	обеспечить соблюдение нестрогого постельного режима, психологический покой;
•	при отёках защитные свойства кожи резко снижаются. Возможно появление трещин, развитие опрелостей, пролежней, которые могут стать входными воротами инфекции. Пациент нуждается в удобной, ровной постели без рубцов и швов;
•	необходимо ежесуточно измерять количество выпитой жидкости и выделенной мочи. Суточный диурез должен составлять 75-80% от объёма употреблённой пациентом жидкости;
•	застой крови в органах брюшной полости влечёт за собой нарушение их функций. Это может проявляться снижением аппетита, тошнотой, рвотой, чувством распирания в верхних отделах живота. Соблюдение диеты и режима питания, своевременное опорожнение кишечника улучшает самочувствие больного.
19.5.	Острый инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда — это глубокое повреждение сердечной мышцы в результате резкого сужения или закрытия просвета одной из коронарных артерий. Нередко инфаркту предшествуют симптомы поражения сердца — боли за грудиной или в левой половине груди, одышка, сердцебиение; инфаркт может развиться на фоне полного благополучия, особенно у лиц молодого возраста. Основной симптом инфаркта миокарда — приступ сильной продолжительной (до нескольких часов) боли за грудиной или в левой половине груди, часто отдающей в правое плечо или правую лопатку. Боль не купируется при приёме нитроглицерина.
При подозрении на инфаркт миокарда необходима срочная госпитализация в кардиологическое отделение. Транспортировка больного с подозрением на инфаркт миокарда только в горизонтальном положении. Вопрос о транспортабельности больного решает врач.
19.6.	Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность развивается в результате длительной перегрузки сердца. Часто сочетается с нарушениями ритма сердца.
268
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Следствием хронической сердечной недостаточности является венозный застой, как в большом, так и в малом кругах кровообращения, приводящий к увеличению печени, развитию отёков, одышки, скоплению жидкости в брюшной и плевральных полостях.
Принципы ухода при сердечной недостаточности:
•	соблюдение постельного режима. Положение в постели с приподнятым головным концом;
•	обеспечение физического и психологического покоя пациента;
•	соблюдение диеты (10, 10а) и режима питания. Ограничение приёма жидкости, поваренной соли; употребление пищи богатой кальцием, молочной пищи;
•	регулярный контроль пульса, артериального давления, дыхания, цвета кожи. Контроль динамики отёков.
19.7.	Повышение артериального давления
Повышением артериального давления могут сопровождаться различные заболевания как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем (вторичная артериальная гипертензия). Чаще всего повышение артериального давления является проявлением гипертонической болезни. Заболевание обычно длится многие годы, с периодами ухудшения и улучшения. Длительное течение гипертонической болезни приводит к нарушению функций сердца, почек, головного мозга.
Особенности ухода за больными при повышении артериального давления:
•	обеспечить режим, назначенный врачом. Большое значение имеет создание максимального психологического успокоения, соблюдение режима сна и бодрствования;
•	проводить постоянный (не менее двух раз в сутки) контроль артериального давления (АД);
•	обеспечить рациональное питание, соблюдение диеты и режима приёма жидкости. В пищевом рационе следует ограничить количество поваренной соли, исключить продукты, действующие возбуждающе (кофе, копчёности, острые блюда, крепкие бульоны). Категорически запрещается употребление алкоголя и курение;
•	контролировать последовательность и регулярность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом;
•	при резком повышении артериального давления (гипертонический криз) оказать неотложную помощь и обеспечить экстренную консультацию врача.
Гипертонический криз — приступ резкого повышения АД с усилением головной боли, головокружением, тошнотой, рвотой. Криз осложняет течение
19. Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
269
гипертонической болезни и может сопровождаться преходящими (временными) нарушениями мозгового кровообращения, ухудшениями зрения, кратковременными нарушениями двигательной активности, нарушениями речи. В тяжёлых случаях гипертонический криз может приводить к развитию острой сердечной недостаточности, стойкому нарушению сократительной активности сердечной мышцы, острому инфаркту миокарда.
Первая помощь при гипертоническом кризе:
•	успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха;
•	больному, принимающему лекарственные препараты, назначенные врачом по поводу гипертонической болезни, необходимо обеспечить приём лекарства:
•	при болях в области сердца дать валидол или нитроглицерин под язык;
•	хороший эффект дает применение горячей ножной ванны, наложение горчичника на затылок;
•	постоянно контролировать артериальное давление, обеспечить консультацию врача.
19.8.	Понижение артериального давления
sine — острая сосудистая недостаточность с резким снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения. Коллапс является одним из грозных осложнений и может быть непосредственной причиной смерти больного.
Возможные причины коллапса:
•	массивная кровопотеря;
•	травма;
•	инфаркт миокарда;
•	отравления;
•	острые инфекции;
•	нарушения сердечного ритма.
Внешний вид больного с коллапсом:
•	черты лица заострены;
•	резкая бледность кожи;
•	мелкие капли пота на лице;
•	акроцианоз, похолодание конечностей;
•	больной заторможен, возможна потеря сознания;
•	дыхание частое, поверхностное;
•	пульс частый, малого наполнения, мягкий;
•	артериальное давление понижено.
270
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Первая помощь при понижении артериального давления:
•	придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами:
•	обеспечить приток свежего воздуха:
•	укрыть больного:
•	оценить пульс и артериальное давление:
•	постоянно контролировать артериальное давление, обеспечить консультацию врача.
Тестовые задания:
1.	Проявление приступа стенокардии:
а.	Загрудинные боли давящего или сжимающего характера.
Ь.	Иррадиация в левое плечо, левую половину шеи, лопатку.
с.	Сухость кожи.
d.	Чувство страха.
е.	Боли снимаются нитроглицерином.
2.	Помощь при приступе стенокардии:
а.	Полный покой.
Ь.	Ограничение движений.
с.	Приём нитроглицерина.
d.	Горчичник на грудную клетку.
е.	Венозные жгуты на нижние конечности.
3.	Признаки коллапса:
а.	Бледность кожных покровов.
Ь.	Поверхностное, учащённое дыхание.
с.	Частый и малый пульс.
d.	Низкое АД.
е.	Потеря сознания.
f.	Брадипноэ.
4.	Помощь при коллапсе:
а.	Согревание больного.
Ь.	Введение гипертензивных препаратов.
с.	Увеличение ОЦК.
d.	Введение гипотензивных препаратов.
е.	Ингаляция паров нашатырного спирта.
f.	Положение с приподнятым головным концом.
g.	Положение с приподнятым ножным концом.
h.	Введение диуретиков.
5.	Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения: а. Цианотичные.
Ь.	Красноватые.
19. Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы	271
с.	Бледные.
d.	Желтушные.
6.	Помощь при головокружении:
а.	Положить больного, приподняв ножной конец.
Ь.	Положить больного, приподняв головной конец.
с.	Положение зависит от уровня артериального давления.
20
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Основные функции органов дыхания — снабжение организма кислородом и выведение углекислого газа. Процесс газообмена между атмосферой и клеткой складывается из внешнего (легочного) и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание включает в себя три физиологических процесса: вентиляцию, перфузию (кровообращение в лёгочной паренхиме) и диффузию (транспорт газов через альвеолярно-капиллярный барьер).
Изучением заболеваний органов дыхания, их профилактики и лечения занимается пульмонология (pulmonis — лёгкое, logos — наука).
Уход за больными с патологией органов дыхания включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при патологии других органов. Так, например, при уходе за больным с пневмонией необходимо строго выполнять все правила ухода за лихорадящим. Вместе с тем, уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает выполнение целого ряда специфических мероприятий, связанных с основными симптомами лёгочных заболеваний. Это одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка.
20.1.	Одышка
Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Она может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ), вплоть до полной остановки (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затруднённой, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуется затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную.
20. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания
273
Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина её возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови — повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом PH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменением частоты и глубины дыхания.
20.2.	Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность — состояние, при которой система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе лёгких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.
Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости — спазма бронхов, отёка их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы.
В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отёк лёгких.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и лёгких частота дыхания может достигать 30-40 и более в минуту. Полученные результаты подсчёта частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, в результате чего получается графическая кривая частоты дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счёт регулярного проветривания.
274
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
20.3.	Оксигенотерапия
При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят окси-генотерапию. Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.).
Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувстве жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60-70% гелия и 30-40% кислорода. При отёке лёгких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространённым способом кислородотера-пии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 минут несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнён. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
20.4.	Кашель
Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели.
20. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания
275
Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и мышцы брюшной стенки напрягаются и давление воздуха в лёгких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким нёбом.
По характеру кашель может быть сухой (без отхождения мокроты) и влажный (с отделением мокроты). Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает сад-нение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.
Мокрота — патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в лёгких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать, в первую очередь, её количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно следует сообщить врачу. При наличии полости в лёгких у больного выделяется много мокроты.
Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного — так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной это делал регулярно.
Сплёвывать мокроту больной должен в плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в тёмном прохладном месте.
Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их тёплой водой и кипятить в течение 30 минут в 2%-ном растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5%-ный раствор карболовой кислоты, 2%-ный раствор перманганата калия или 3%-ный раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветлённым раствором хлорной извести, а затем содержимое выливают в канализацию.
В противотуберкулёзных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.
276
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо всё суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приёма пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3-5 мл.
20.5.	Кровохарканье и лёгочное кровотечение
Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на лёгочное кровотечение. Эти симптомы чаще всего встречаются при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях лёгкого, а также при митральных пороках сердца. Лёгочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свёртывающейся.
Кровохарканье и особенно лёгочное кровотечение являются весьма серьёзными симптомами, требующими срочного установления их причины — проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопии, бронхографии, иногда — ангиографии.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции лёгких в результате попадания крови в дыхательные пути.
Больному назначают полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно — хлористый кальций, эпсилон-аминокапро-новую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.
20.6.	Основные принципы ухода за больным с болями в грудной клетке
При болях медсестра старается придать больному удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.
20. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания
277
20.7.	Основные принципы ухода за больным при ознобе и лихорадке
Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. В этом случае необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить бельё. Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении состояния больного срочно вызвать врача.
Тестовые задания:
1.	Дополнить:
Резкое учащение дыхания называется(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2.	Дополнить:
Полная остановка дыхания называется(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
3.	Основным истогником кровотегения при лёгогных кровотегениях являются:
а.	Сосуды малого круга кровообращения.
Ь.	Сосуды большого круга кровообращения.
4.	Что характеризует повреждение лёгкого при травме груди?
а.	Пневмоторакс.
Ь.	Гемоторакс.
с.	Кровохарканье.
d.	Всё перечисленное.
5.	Дополнить:
Выделение крови из дыхательных путей —(ответ с большой буквы в именительном падеже).
6.	Что свидетельствует о возможном ранении сердца?
а.	Локализация раны.
Ь.	Резкое снижение артериального давления, тахикардия.
с.	Внешний вид больного.
d.	Повышение венозного давления.
е.	Всё перечисленное.
278
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
7.	Апноэ — это:
а.	Полная остановка дыхания.
Ь.	Урежение дыхания.
с.	Незначительное учащение дыхания.
8.	Помощь больным при кашле вклюгает:
а.	Тёплое щелочное питьё.
Ь.	Отхаркивающие средства.
с.	Препараты, влияющие на кашлевой центр.
d.	Дренажное положение.
9.	Наиболее опасен пневмоторакс:
а.	Открытый.
Ь.	Закрытый.
с.	Клапанный.
10.	Помощь при кровохарканье:
а.	Полусидячее положение с наклоном в здоровую сторону.
Ь.	Полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого.
с.	Пузырь со льдом на больную сторону.
d.	Глотание маленьких кусочков льда.
е.	Введение препаратов, повышающих свёртываемость крови.
11.	Дополнить:
Одышка с затруднением вдоха называется(ответ с большой буквы в именительном падеже).
12.	Скопление жидкости в плевральной полости:
а.	Гидроторакс.
Ь.	Акваторакс.
с.	Пневмоторакс.
13.	Возможные осложнения оксигенотерапии:
а.	Артериальная гипотензия.
Ь.	Остановка дыхания.
с.	Ингаляционное отравление.
14.	В каких случаях используют дыхательные смеси, содержащие 95% кислорода:
а.	Отёк лёгких.
Ь.	Отравления угарным газом.
с.	Дыхательная недостаточность.
21
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Больные с различными заболеваниями органов пищеварения составляют значительную часть пациентов терапевтических и хирургических отделений, а также поликлиник.
Гастроэнтерология (gaster — желудок, entera — кишечник, logos — наука) — раздел медицины, изучающий патологию пищеварительной системы, методы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.
Для диагностики заболеваний пищеварительного тракта часто используют различные лабораторные и инструментальные (эндоскопические и лучевые) методы исследования. Однако выбор тактики обследования, а также первой помощи при большинстве неотложных состояний в гастроэнтерологии основывается на правильной оценке симптомов заболеваний органов пищеварения.
21.1. Боли в животе
Боль в животе появляется при большинстве заболеваний органов брюшной полости. Различают так называемые перитонеальные и висцеральные боли в области живота.
Перитонеальные боли возникают при вовлечении в болезненный процесс брюшины, покрывающей органы пищеварения. Такие боли обычно чётко локализованы, имеют постоянный характер, острые, режущие, усиливаются при перемещении тела, сопровождаются сильным напряжением брюшной стенки.
Висцеральные боли, развивающиеся при нарушении моторной функции пищеварительного тракта (спазм, растяжение, атония). Имеют схваткообразный, ноющий, разлитой характер.
Боли в животе могут возникать не только при поражении органов пищеварения, но и при других заболеваниях. Так, например, существует так называемый гастралгический вариант инфаркт миокарда, когда начало заболевания клинически может проявляться острой болью в эпигастральной области.
280
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Локализация болей в определённой степени может указывать на поражённый орган. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки боли, как правило, локализуются в эпигастральной области и связаны с приёмом пищи. «Ранние» боли (сразу после приёма пиши или в течение первого часа после еды) отмечают при поражении (язве) желудка, «поздние» (через 2-3 ч после еды) — при заболевании двенадцатиперстной кишки. При поражении кишечника боли локализуются в нижней половине живота, связи с приёмом пищи нет.
Болевые ощущения могут варьировать от слегка ощущаемого чувства дискомфорта до нестерпимых мучительных болей — колики. Колика (грег. — страдающий от кишечной боли) — приступ резких схваткообразных болей в животе, часто развивающийся при заболеваниях органов брюшной полости.
Кишечная колика — короткие, частые, внезапно начинающиеся (схваткообразные) приступы болей, которые ощущаются в различных отделах кишечника, сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов. Особый вид кишечной колики — тенезмы (или прямокишечная колика, ректальная колика) при наличии поражения последней (например, при опухоли прямой кишки, геморрое и др.)
При желчной колике (или печёночной) — боль, как правило, локализуется в правом подреберье, иррадиирует по всему животу, правое плечо и межлопаточное пространство.
При панкреатической колике боль появляется в эпигастральной области, иррадиирует в левое подреберье и левую поясничную область, часто бывает опоясывающей.
При болях в животе не следует применять обезболивающие и иные препараты, клизму, грелку, промывание желудка до тех пор, пока не установлены причины их возникновения, так как эти вмешательства могут затруднить, диагностику и даже причинить вред больному.
21.2. Диспептические расстройства
Кроме болей при заболеваниях органов пищеварительного тракта часто встречаются диспептические расстройства (от грег. dyspepsia — нарушение пищеварения), к которым относятся тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор, диарея и др. Диспептические расстройства требуют уточнения причин их возникновения и специального ухода.
Тошнота — тягостное ощущение в подложечной области, глотке и полости рта, нередко предшествующее рвоте. В основе этого симптома лежит воз
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
281
буждение рвотного центра. Если тошнота длится часами, медсестра должна научить больного приёму малыми порциями негазированной минеральной воды («Боржоми», «Ессентуки» и др.).
Рвота — непроизвольное извержение содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот (и/или нос). Часто рвоте предшествует тошнота. Может возникать не только при заболеваниях органов пищеварения (патология печени и желчевыводящих путей, непроходимость кишечника и др.), но и при иных заболеваниях, отравлениях, заболеваниях почек, сахарном диабете, гипертонической болезни, заболеваниях центральной нервной системы и др.
Рвота может ухудшить состояние больного, вызвать обезвоживание организма и потерю электролитов. При потере сознания возможна аспирация больным рвотных масс, что может спровоцировать развитие воспаления лёгких (так называемой «ионной» пневмонии); обильная аспирация может вызвать и асфиксию. Упорная изнурительная рвота нередко сопровождается разрывами слизистой оболочки желудка с развитием желудочного кровотечения (синдром Мэллори-Вейсса).
При наличии рвоты необходимо выяснить её связь с приёмом пищи и кратность. Рвота желудочного происхождения, как правило, приносит больному облегчение, однако при заболеваниях нервной системы так называемая центральная рвота обычно с едой не связана, многократна и не приносит больному облегчения. Также обязательно уточнить и зафиксировать в истории болезни объём рвотных масс, их цвет, запах, консистенцию, наличие патологических примесей.
В рвотных массах могут находиться остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, примесь крови. При кровотечении из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы имеют буровато-чёрный цвет — цвет «кофейной гущи»: вследствие химической реакции гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока образуется солянокислый гематин. При кровотечении из расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка (при портальной гипертензии) отмечается рвота полным ртом тёмной неизменённой кровью со сгустками.
Во время рвоты больной обычно сам инстинктивно принимает удобное положение. Если он истощён или находится без сознания, следует придать ему положение полусидя или повернуть его набок, наклонив голову вниз. Во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути больной не должен лежать на спине. На пол следует подставить таз, а к углу рта поднести лоток или полотенце. После рвоты необходимо дать пациенту прополоскать рот водой (тяжёлым больным следует очистить полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата), уложить в кровать, накрыть одеялом.
282
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного и не оставлять его без присмотра, не допуская аспирации рвотных масс.
При наличии в рвотных массах примеси крови больного следует уложить в постель, подняв ножной конец кровати и срочно вызвать врача. До прихода врача на эпигастральную область можно положить пузырь со льдом. Следует оценить пульс (частота, наполнение) и измерить АД.
Сбор рвотных масс проводят при каждом эпизоде рвоты с целью определения их количества и состава с последующим лабораторным исследованием. Для сбора наиболее удобен стеклянный сосуд с широким горлом ёмкостью до 2 л с градуировкой на боковой поверхности и закрывающейся крышкой. Если рвота повторяется, рвотные массы необходимо собирать в раздельные ёмкости, так как изменения их качественного состава и количества рвотных масс могут иметь диагностическое значение. Рвотные массы следует сохранять до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование.
Для обеззараживания рвотных масс ёмкости с крышкой следует засыпать сухой хлорной известью (200 г на 1 кг рвотных масс) и перемешать. Через час содержимое ёмкости необходимо вылить в канализацию.
Отрыжка — внезапное непроизвольное, иногда звучное выделение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе (отрыжка воздухом). Отрыжка может сопровождаться поступлением в рот небольшого количества желудочного содержимого (отрыжка пищей). Отрыжку воздухом наблюдают при аэрофагии. Аэрофагия — заглатывание избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием; её наблюдают при быстром приёме пищи, ряде заболеваний ЖКТ, психических расстройствах. Отрыжка может сопровождаться привкусом во рту кислоты (при усилении секреции желудка, язвенной болезни) или горечи (при забросе желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки), запахом тухлых яиц (при гастрите, стенозе привратника).
Ощущение неприятного вкуса и запаха заставляет больного испытывать значительный дискомфорт. При наличии этих симптомов следует рекомендовать пациенту каждый раз после еды чистить зубы, полоскать рот кипячёной водой или отваром лекарственных трап (мяты, ромашки и др.).
Изжога — болезненное ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также спазмом гладкой мускулатуры пищевода. Причинами изжоги могут быть рефлюкс-эзофагит, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Для устранения изжоги больному следует выдать назначенное врачом лекарство, оставить ему на ночь стакан молока, щелочной минеральной или
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
283
кипячёной воды. Положение в постели пациента с изжогой должно быть с возвышенным головным концом, обычно достаточно дополнительной подушки, которую кладут под плечи таким образом, чтобы область плечевого пояса находилась выше области эпигастрия. В противном случае возможно пассивное затекание кислого желудочного содержимого в пищевод, что будет усиливать изжогу. Если изжога возникает при заболеваниях органов пищеварения, у больных часто развиваются расстройства аппетита.
Аппетитом называют приятное ощущение, связанное с (предстоящим приёмом пищи. Различают следующие виды нарушений аппетита.
Снижение аппетита, как правило, обусловлено снижением секреции и кислотности желудка. Полную потерю аппетита называют анорексией. Повышение аппетита нередко наблюдают при язвенной болезни, панкреатите.
Патологически усиленное чувство голода вплоть до непреодолимой прожорливости называют булимией', буквально — бычий голод, в русской аналогии — волчий голод. Булимия может быть проявлением органического заболевания головного мозга.
Пикацизм — извращение аппетита, выражающееся в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, золу, уголь и др.). Пикацизм обусловлен изменениями функционального состояния пищевого центра (например, при беременности, железодефицитной анемии). К одному из вариантов извращения аппетита можно отнести отвращение больного к определённым продуктам (например, отвращение к мясу и мясным блюдам при раке желудка).
Появление у больного диспептических расстройств, таких как отрыжка, изжога, нарушение аппетита и др., может быть признаком ухудшения состояния больного, поэтому медицинская сестра должна информировать об этом лечащего или дежурного врача.
Метеоризм — вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте и нарушения их выведения. Метеоризм проявляется распирающей схваткообразной болью, ощущением тяжести и распирания в животе. Эти симптомы исчезают после отхождения газов. Больного беспокоят частое отхождение газов (более 20 раз в сутки), отрыжка, икота. При усиленной перистальтике кишечника появляется громкое урчание в животе, которое причиняет неудобство больному, нервирует его.
Основные причины метеоризма:
•	употребление продуктов, способствующих усиленному газообразованию в кишечнике, — молока, ржаного хлеба, капусты, картофеля, гороха, фасоли и др.:
•	заболевания ЖКТ — состояния, сопровождающиеся аэрофагией, хронический колит, дисбактериоз кишечника, панкреатит, кишечная непроходимость и др.;
284
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	парез кишечника — после операций на органах брюшной полости, а также при тяжёлой патологии: инсульте, тромбозе брыжеечных сосудов и др.
Уход за больным с метеоризмом в первую очередь предполагает коррекцию диеты — исключение продуктов, употребление которых вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
По назначению врача больному дают активированный уголь 2-3 раза в день в порошке или таблетках, настой ромашки, отвар укропного семени.
Основное средство при метеоризме — постановка газоотводной трубки. Кроме того, можно поставить очистительную клизму, способствующую удалению из кишечника не только кала, но и газов, что приносит больному значительное облегчение.
Диарея (понос) — учащённая дефекация (свыше двух раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию. Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и, вследствие этого, быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежит также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в просвет кишечника и повышенное слизеобразо-вание. Если возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в испражнениях появляются различные примеси.
Основные причины диареи следующие:
•	заболевания ЖКТ — гастрит с секреторной недостаточностью, рак желудка, неспецифический язвенный колит, панкреатит, гепатит, цирроз печени и др.;
•	кишечные инфекции — дизентерия, холера и др.;
•	дисбактериоз кишечника;
•	отравления, в том числе пищевые:
•	заболевания эндокринной системы — тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.;
•	метаболические нарушения — гиповитаминоз, амилоидоз и др.;
•	ятрогенные причины — применение слабительных лекарственных средств, антацидов, содержащих соли магния, и др.;
•	алиментарные причины — переедание, злоупотребление грубой пищей, поспешная еда;
•	психогенные причины — в стрессовых ситуациях может возникать так называемая медвежья болезнь; возможна утренняя диарея — «поносы-будильники».
В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике различают диарею энтеральную (при энтерите — воспалении тонкой кишки) и колитическую (при колите — воспалении толстой кишки). При энтеральной диарее испражнения жидкие, обильные, жёлто-зелёного цвета, 3-6 раз в сутки. Для колитической диареи характерно более частое опорожнение кишечника (10 раз в сутки и чаще). Испражнения обычно скудные, неболь
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
285
шими порциями, нередко «плевком», с примесью слизи, могут быть кровянистыми. Для колитической диареи характерны тенезмы (ложные позывы на дефекацию) до 20-40 раз в сутки.
Уход за больными с диареей заключается, прежде всего, в поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации пациенту следует обмывать область заднего прохода слабым дезинфицирующим раствором.
Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов (натрия, калия, магния и др.), обезвоживание организма, снижение АД. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений. Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе.
Диарея часто бывает проявлением инфекции, поэтому до выяснения её причины необходимо проводить текущую дезинфекцию. Следует выделить такому больному комнату или часть общей комнаты около окна, оставив в ней лишь необходимые предметы. Уборку комнаты больного и мест общего пользования необходимо проводить 2-3 раза в день влажным способом. Полы следует мыть горячей водой с мылом и содой; дверные ручки, сиденье в туалете, унитаз и пол в туалете — протирать тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором. Для этой цели нужно иметь отдельные ведро и тряпки, которые периодически специально обрабатывают и дезинфицируют либо кипятят. У входа в палату нужно положить коврик, смоченный дезинфицирующим раствором.
Посуду больного следует мыть горячей водой с мылом и содой отдельно от другой посуды, 1 раз в сутки кипятить в течение 15 минут и хранить отдельно. Остатки пищи необходимо обеззараживать, засыпая их сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.
Если больной пользуется индивидуальным горшком или подкладным судном, после дезинфицирующей обработки их следует ставить на подставную скамейку, подложив лист бумаги, который необходимо менять после каждого использования горшка, а загрязнённую бумагу — сжигать. Кал и мочу больного в горшке (судне) нужно засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.
Предметы ухода за больным необходимо ежедневно обрабатывать — мыть с использованием дезинфицирующего раствора и затем кипятить не менее 15 минут. Грязное бельё следует собирать отдельно в закрытый бак и до стирки кипятить в мыльно-содовом растворе 15 минут. Запачканное калом бельё нужно ополаскивать проточной водой и засыпать сухой хлорной известью на 1 час.
286
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Ухаживающие за больными поверх своей одежды должны надевать халат из легко моющейся ткани и строго соблюдать правила личной гигиены: работать необходимо в перчатках, после уборки помещения, дезинфекционной обработки посуды, подачи судна тщательно мыть руки с мылом и щёткой; выходя из палаты, снимать грязный халат и обтирать обувь дезинфицирующим раствором.
Медсестра должна объяснить больному, страдающему диареей, что он должен употреблять не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, в том числе чай с лимоном, отвар шиповника, сок черники и др.
Непроизвольная дефекация возникает у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания (инфекции, кровоизлияния в мозг и др.). Недержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки.
Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым. Ежедневно утром им следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.).
Запор, или констипация — длительная (более двух суток) задержка стула или редкое затруднённое опорожнение кишечника незначительным количеством кала (менее 100 г/сутки) с ощущением неполного опорожнения кишечника. Запор, как правило, связан с нарушением кишечной моторики, ослаблением позывов к дефекации. Кроме того, нормальному продвижению содержимого кишечника могут препятствовать органические изменения ЖКТ. Запор может возникнуть без заболевания кишечника, например, в результате неправильного питания или голодания, обезвоживания организма или употребления легкоусвояемой пищи, лишённой растительной клетчатки (ак-тивизатора перистальтики).
Для хронического запора характерны следующие симптомы:
•	натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени;
•	фрагментированный и/или твёрдый кал не менее чем при одном из четырёх актов дефекации;
•	ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;
•	ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
287
•	необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при одном из четырёх актов дефекации;
•	частота актов дефекации менее трёх в неделю.
Согласно Римским критериям II (1999), диагноз хроническою запора может быть поставлен при наличии двух и более приведённых выше симптомов, сохраняющихся не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев.
Основные причины запора:
•	воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки;
•	наличие препятствия на пути кишечного пассажа (механический запор) — например, опухоль в брюшной полости, сдавливание кишечника увеличенной маткой, полипы в прямой кишке и др.;
•	заболевания, замедляющие перистальтику нижних отделов кишечника — геморрой, трещины и свищи заднего прохода, парапроктит;
•	экзогенные интоксикации — хронические профессиональные отравления свинцом, ртутью, таллием, висмутом; наркомания, длительное курение;
•	эндогенные интоксикации;
•	заболевания эндокринной системы — гипотиреоз, сахарный диабет и др.;
•	нарушения водно-электролитного обмена — обезвоживание, дефицит калия, сердечная недостаточность и др.;
•	нарушение диеты и режима питания — недостаточное количество в пище растительной клетчатки, ограничение приёма жидкости, еда «всухомятку», употребление продуктов, затрудняющих эвакуацию содержимого кишечника — крепкий чай, какао, белый хлеб и др.;
•	ятрогенные факторы — применение лекарственных средств, угнетающих двигательную активность кишечника (наркотических анальгетиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и др.) или способствующих обезвоживанию организма (например, мочегонных препаратов). Одновременный приём нескольких препаратов может усилить и поддерживать запор;
•	неврогенные факторы — например, подавление физиологического позыва на дефекацию вследствие неудовлетворительных бытовых условий.
•	гиподинамия — запор у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
В зависимости от характера нарушения двигательной функции кишечника различают атонические и спастические запоры.
При атонии кишечника (атонические запоры) в результате слабости кишечной мускулатуры и пониженной раздражимости кишечной стенки, а также при заболеваниях соседних органов содержимое кишечника задерживается в толстой кишке до семи суток и более. При атонических запорах кал имеет цилиндрическую форму.
288
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
При спастических запорах усилена двигательная активность (моторика кишечника), однако над продольными превалируют сегментарные движения кишечника, что препятствует транспорту кишечного содержимого. Каловые массы при спастическом запоре оформлены в виде шариков («овечий кал»), лент («карандаш»), комочков и др. При длительной задержке стула формируются твёрдые каловые массы — каловые камни; при этом опорожнение бывает очень болезненным, могут образоваться разрывы анального отверстия. Необходимо учитывать, что боль в животе и рвота способствуют развитию запора, а наличие калового камня может сопровождаться задержкой мочи. При запоре больные ощущают тяжесть и вздутие в животе, боли, испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. Всасывание продуктов гниения вследствие застоя каловых масс в кишечнике вызывает отравление организма, что выражается головной болью, ощущением вялости, общей разбитости.
Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность. Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Больной должен знать, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью — при полном опорожнении кишечника достаточно одного стула в 2-3 дня. Необходимо рекомендовать больному четырёхразовый режим питания и рациональную диету, обогащённую продуктами, стимулирующими пассаж каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению: молочно-кислые продукты (кефир, простокваша, ряженка), свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), мёд, растительное масло, овощи, морская капуста, гречневая каша, газированные напитки, сухофрукты (чернослив, курага). Работу кишечника хорошо стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому больным, страдающим запорами, показаны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, бананы, яблоки.
Дополнительно следует объяснить больному, что ряд продуктов может задерживать эвакуацию содержимого из кишечника, усугубляя запор. К таким продуктам относятся крепкий чай, кофе, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сдобное тесто, сухари, рисовая и манная каши, картофель, все виды протёртой и измельчённой пищи, кисели. Не рекомендовано употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, щавеля, шпината, яблочного, гранатового и виноградного соков.
При атонических запорах для стимуляции перистальтики кишечника больному следует рекомендовать употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество клетчатки: фруктов, овощей, распаренных пшеничных отрубей. При спастических запорах с целью расслабления мускулатуры и ликвидации спазмов кишечника необходимо исключить из пищевого рациона острую и солёную пищу, запретить больному приём алкоголя и курение.
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
289
При камне из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твёрдый, на ночь следует поставить масляную клизму, а утром — ввести ректально свечу. Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Для этого медсестра должна надеть резиновые перчатки, подложить под больного судно, смазать указательный и средний пальцы правой руки вазелином и, введя их в прямую кишку, извлечь кал по частям, после чего необходимо поставить очистительную клизму.
Кровавый кал — важный признак желудочно-кишечного кровотечения.
Чёрный цвет кала обусловлен наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока, и примесей сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов и бактерий. Чем выше источник кровотечения, тем более изменённой оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дёгтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены тёмной или алой кровью. Если же источник кровотечения расположен ниже, кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизменённая кровь бывает примешана к нормальному калу (табл. 9).
Основные причины желудочно-кишечного кровотечения:
•	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
•	разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса);
•	опухоли пищевода, желудка и кишечника;
•	воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.);
•	инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.);
•	тромбоз брыжеечных сосудов;
Таблица 9 Определение уровня источника кровотечения в пищеварительном тракте
Характеристика кала	Источник кровотечения
Чёрный дёгтеобразный	Верхние отделы пищеварительного тракта
Тёмно-вишнёвый	Умеренное кровотечение из дистальных отделов
тонкой и правой половины толстой кишки
Кал типа «малинового желе» со слизью Нисходящий отдел толстой кишки
Алая кровь на поверхности оформленного Нижние отделы кишечника (геморрой, трещины кала	заднего прохода)
290
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	варикозно расширенные вены — пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое;
•	болезни крови — лейкозы, геморрагические диатезы;
•	ятрогенные — применение ряда лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.
Наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис и мелена — тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул. У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД.
При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь.
Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают еды и питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 минут. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию, контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.
Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 суток. На 24-48 часов ему назначают голод — запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу — молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета № 1а). Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача.
При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором.
21.3.	Лабораторное исследование кала
Кал формируется в толстой кишке и состоит из остатков непереваренной пищи, в основном из растительной клетчатки. Состав кала зависит от харак
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
291
тера пищи и функции пищеварительного тракта. В кале содержатся живые и мёртвые микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника. В случае наличия у больного глистной инвазии в кале обнаруживаются тела гельминтов или их членики (ленточные черви), или личинки (яйца глист).
21.3.1.	Основные нормальные показатели лабораторного исследования кала
При анализе кала необходимо провести его макроскопическую (табл. 10) и микроскопическую (табл. 11) оценку.
Наличие в кале непереваренных мышечных волокон называется креато-рея; крахмала — амилорея: большого количества жирных кислот — стеаторея.
Макроскопическая оценка
Количество за сутки Консистенция Форма
Цвет
Реакция
Слизь. кровь
100 -250 г
Оформленный Цилиндрический Коричневый
Нейтральная или слабощелочная О гсутствуют
Таблица 10
Таблица 11
Микроскопия кала
Мышечные волокна
Отсутствуют или встречаются переваренные, потерявшие поперечную исчерченность Отсутствуют или содержатся единичные волокна Отсутствует или содержится в небольшом количестве 11сбольшое количество
перевари- Единичные клетки или клеточные группы
Соединительная 1 кань Нейтральный жир Жирные кислоты и мыла Растительная клетчатка васмая
Растительная клетчатка неперевари- Содержится в разных количествах ваемая Крахмал Слизь, эпи телий Лейкоциты
Отсутствует Отсутствует Единичные
21.3.2.	Правила забора кала
Собирать кал следует сразу после дефекации, желательно в тёплом виде, чтобы в нем не произошли изменения под действием ферментов микроорга
292
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
низмов и атмосферного воздуха. Кал для исследования должен быть собран в сухую, чистую стеклянную посуду. На банке должна быть сопроводительная этикетка с указанием фамилии, имени, отчества больного, отделения, палаты, цели исследования, даты.
Во избежание высыхания, окисления и распространения инфекций мухами кал следует хранить под крышкой. Кал для исследования следует собирать утром после сна. Пациент опорожняет кишечник в судно, медицинская сестра производит общий осмотр кала и, если имеется кровь, сообщает об этом врачу. Затем небольшое количество кала шпателем сестра кладет в баночку и направляет в лабораторию. Для исследования кала на яйца глист необходимо брать кал в тёплом виде из трёх мест. Для исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсона) в течение трёх дней из пищевого рациона исключают мясные и рыбные блюда, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На четвёртый день кал забирают и отправляют в лабораторию.
21.4.	Подготовка больных к рентгенологическим, эндоскопическим и ультразвуковым исследованиям органов пищеварения
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус и перистальтику и играет важную роль в распознавании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей и других заболеваний.
Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований.
В настоящее время общепринятой является точка зрения, что больные с нормальной моторной функцией пищеварительного тракта не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Лишь при резко выраженом метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5-2 часа до исследования. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) его следует промыть за 2-3 часа до исследования.
В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчёта 100 г порошка на 80 л воды.
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
293
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании её различных заболеваний опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.
При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом 1 час. Больной не ужинает. Утром после лёгкого завтрака вновь ставят две очистительные клизмы. К сожалению, иногда перед ирригоскопией забывают дать касторовое масло, в результате чего, несмотря на четыре очистительные клизмы, больной оказывается неподготовленным к исследованию, поскольку с помощью клизм освобождаются только нижние отделы толстой кишки.
В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчёта 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.
Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноскопия). органы брюшной полости (лапароскопия), провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке, и т.д.).
Эзофагогастродуоденоскопия специальной подготовки не требует. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 минут до исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором лидокаина. После эзофагогастродуоденоскопии в течение 1-1,5 часов больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.
При подготовке к ректороманоскопии ставят очистистельную клизму накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до исследования. Исследование проводят без предварительной подготовки при острых воспалительных заболеваниях, например, дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.
294
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30-50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 часа до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например, при подозрении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через 1-2 часа после неё проводят колоноскопию.
Ультразвуковое исследование (эхография), широко применяемое для диагностики заболеваний органов пищеварения, основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые импульсы. С помощью эхографии можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов брюшной полости — печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты и т.д. Исследование проводят, как правило, натощак, подготовка обычно сводится к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете, для устранения метеоризма в течение 2-3 дней перед исследованием назначают приём активированного угля или карболена (по 0,5-1,0 г 3-4 раза день), а также (по показаниям) — приём ферментных препаратов, например, фестала.
Тестовые задания:
1.	Дополнить:
Чёрный дёгтеобразный стул называется (ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2.	Выделение желудочного сока в межпищеварителъный период называется:
а.	Базальная секреция.
Ь.	Стимулированная секреция.
с.	Тощаковая секреция.
3.	Эндоскопическое исследование толстой кишки называется:
а.	Колоноскопия.
Ь.	Ректороманоскопия.
с.	Ирригоскопия.
d.	Энтероскопия.
4.	Наступление облегчения после рвотного акта характерно для:
а.	Центральной рвоты.
Ь.	Токсической рвоты.
с.	Висцеральной рвоты.
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
295
5.	Дополнить:
Содержание жира и жирных кислот в кале называется_________________(от-
вет с большой буквы в именительном падеже).
6.	Вынужденным положением при болях в животе является:
а.	Молящегося муллы.
Ь.	Коленно-локтевое.
с.	Легавой собаки.
7.	Характер боли, возникающей при прободении полого органа:
а.	Острая, кинжальная.
Ь.	Интенсивная, схваткообразная.
с.	Острая, опоясывающая.
d.	Ноющая, изнуряющая.
8.	Для устранения изжоги пациенту можно порекомендовать выпить:
а.	Чай с лимоном.
Ь.	Молоко или щелочную минеральную воду.
с.	Клюквенный морс.
d.	Свежевыжатый яблочный сок.
9.	Наиболее физиологигным методом оказания первой помощи при диарее является:
а.	Приём антибиотиков.
Ь.	Приём сорбентов и обволакивающих средств.
с.	Приём Имодиума.
22
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Особенности ухода за неврологическими больными обусловлены характером поражения, который определяет нарушения чувствительной и двигательной сферы, возникновение параличей, нарушения глотания и прочие патологические изменения, требующие особого подхода.
Особенности ухода за психическими больными определяются:
•	невменяемостью психических больных, т.е. отсутствием ответственности за совершаемые действия;
•	возможностью развития острого психомоторного возбуждения, тенденций к самоубийству;
•	частым возникновением обездвиженности, отказом от пищи, невозможностью самообслуживания.
Поражение нервной системы может быть вызвано:
•	нарушением кровоснабжения;
•	травмой;
•	инфекцией;
•	перерождением ткани;
•	опухолями.
22.1.	Признаки поражения нервной системы
Признаки поражения нервной системы зависят от того, какой её отдел затронут болезнью, и могут включать боль, потерю чувствительности, изменения мышечного тонуса (судороги), слабость. Поражение мозга наряду с психическими нарушениями может сопровождаться такими симптомами как головная боль, сонливость, помрачение сознания, обмороки, головокружение, нарушения сна, галлюцинации.
Головная боль — один из наиболее часто встречающихся симптомов различных заболеваний, возникает вследствие раздражения нервных окончаний в стенках сосудов головы или мозговых оболочках. Головная боль в зависимости от её причины имеет различный характер. При сосудистых заболева-
22. Уход за больными с заболеваниями нервной системы
297
ниях она чаще бывает пульсирующей, усиливается на фоне переутомления, употребления алкоголя, курения, воздействия резких раздражителей (шум, яркий свет, резкий запах). Сон в проветренной комнате и лёгкая гимнастика по утрам, как правило, уменьшают эту боль.
Приступообразность, локализация в одной половине головы отличают головные боли при мигрени. Сжимающая боль может возникать из-за напряжения мышц головы, при патологии шейного отдела позвоночника (остеохондроз). Сильная боль с рвотой и помрачением сознания на фоне высокой температуры тела бывает при воспалении головного мозга (энцефалит) и его оболочек (менингит). Приходящие головные боли могут быть результатом перенесённой черепно-мозговой травмы.
При упорных головных болях необходимо комплексное обследование для установления их причины.
Мигрень — заболевание, характеризующееся приступами боли в правой или левой половине головы. Чаще наблюдается у женщин. В основе мигрени лежит нарушение нервной регуляции тонуса сосудов оболочек головного мозга. Приступы мигрени обычно возникают после волнения или переутомления, могут быть связаны с сильным шумом, ярким светом, курением, пребыванием в душном помещении, большими перерывами между приёмами пищи. Перед приступом больные часто отмечают жажду, слабость, сонливость.
Первая помощь при мигрени:
•	максимальный покой;
•	горячая ножная ванна;
•	горячий сладкий чай;
•	горчичник на затылок;
•	анальгин.
Благоприятно влияют правильный режим дня, регулярное питание, закаливание организма, водные процедуры.
Головокружение, развивающееся внезапно, может быть признаком острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или поражения вестибулярного аппарата. Для вестибулярного (системного) головокружения характерно вращение предметов в определённую сторону, которое сочетается с нарушением слуха. Обычно остро развивающееся головокружение сопровождается нарушением равновесия, тошнотой, рвотой. Несистемное головокружение, сочетающееся с резким повышением АД, является симптомом гипертонического криза.
Больного с остро развившимся головокружением следует уложить с возвышенным положением головы, к ногам можно приложить грелку. Для уменьшения головокружения и тошноты дают препараты, содержащие атропин (белладонну, беллоид, белласпон).
Обморок — внезапное малокровие головного мозга, обычно сопровождающееся кратковременной потерей сознания.
298
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Симптомами обморока являются резкое побледнение лица, похолодание конечностей, редкое поверхностное дыхание, малый пульс, низкое АД, спавшиеся периферические вены, расслабленные мышцы. Иногда больной «закатывает» глаза: зрачки узкие, их реакция на свет живая. Через несколько минут больной приходит в себя, открывает глаза, начинает реагировать на окружающее. Постепенно восстанавливается нормальный цвет лица. Однако слабость, головная боль могут оставаться в течение нескольких часов.
Первая помощь при обмороке:
•	уложить больного горизонтально с приподнятыми ногами (облегчив этим приток крови к головному мозгу);
•	освободить от стесняющей одежды, расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить приток свежего воздуха;
•	побрызгать на лицо и грудь холодной водой;
•	дать понюхать нашатырный спирт;
•	положить к ногам горячую грелку;
•	при отсутствии эффекта подкожно ввести кордиамин, кофеин или камфару.
Обморок может быть проявлением острой кровопотери, например, при желудочном кровотечении или нарушенной внематочной беременности, поэтому больной должен быть осмотрен врачом.
Менингеальный синдром возникает в рамках различных заболеваний мозговых оболочек. Частым и ранним признаком менингеального синдрома является мучительная головная боль, усиливающаяся от громких звуков и яркого света. Характерна также рвота, наступающая без предшествующей тошноты. Наблюдается сопротивление мышц затылка при попытке активного приведения головы к груди, невозможность полного распрямления в колене ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Иногда появляются эпилептиформные судороги.
При таких явлениях больного необходимо поместить в тихую, затемнённую комнату, не следует рядом с ним громко разговаривать и включать свет. За больным осуществляют круглосуточное наблюдение.
Радикулит пояснично-кресцовый — неврит седалищного нерва. Отмечается болезненность в поясничной области и по задней поверхности бедра. Боль усиливает любое движение, поэтому пациенту нужен покой. Больного необходимо аккуратно уложить так, чтобы щадить поражённую ногу и поясницу. Больного кладут на жёсткий матрац или щит, покрытый тонким одеялом. Боль также уменьшается при сгибании ног в коленных суставах или в коленно-локтевом положении. Болеутоляющее действие оказывает тепло — грелки, тёплый песок, а также отвлекающие средства — горчичники, перцовый пластырь, мази со змеиным ядом.
22. Уход за больными с заболеваниями нервной системы
299
Невралгия тройничного нерва проявляется в виде кратковременных (до нескольких минут) приступов интенсивной боли в одной из ветвей тройничного нерва. Боль локализуется в половине головы или только в области глаза, щеки, нижней челюсти, но может распространяться и ниже, на затылок, шею. Причины: простудные заболевания, переохлаждение, инфекционное поражение, заболевания зубов и придаточных пазух носа, иногда травма. Больные не могут говорить. жевать, худеют, лишаются сна. Уход за больными тяжёлой невралгией сложен. Боль усиливают любое движение, разговоры. Пациента кормят негорячей протёртой пищей при помощи поильников или зонда. Помогают принимать лекарства. Оберегают от охлаждения, особенно от сквозняков.
Эпилепсия — заболевание, проявляющееся приступообразными расстройствами сознания и судорогами. Выраженность этих признаков колеблется от полного выключения сознания до некоторого оглушения и от общих генерализованных судорог до автоматизированных (неуправляемых) сокращений отдельных групп мышц.
Причиной эпилепсии является врождённая или приобретённая готовность мозга к развитию судорог. Началу болезни способствуют черепно-мозговые травмы (ЧМТ), инфекции (менингит, энцефалит), алкоголизм и другие факторы. Причинами врожденной эпилепсии может быть алкогольное опьянение родителей в момент зачатия.
Проявления эпилепсии разнообразны. Наиболее типичен большой судорожный припадок — падение с внезапной потерей сознания и тоническими судорогами (тело напрягается и вытягивается), а затем — клоническими судорогами (многократное сокращение) всего тела. При тонической судороге сильно сжимаются челюсти и больной часто прикусывает язык. Вследствие сокращения всей дыхательной мускулатуры дыхание приостанавливается, появляется синюшность, особенно лица, которое становится иссиня-черным (отсюда народное название болезни «черная немочь»). Одновременно с возникновением судорог больной теряет сознание и падает. Через 15-60 секунд непрерывное судорожное сокращение всей мускулатуры тела сменяется её ритмичными подергиваниями (клонические судороги). При этом больной может биться головой и всем телом об пол, причиняя себе повреждения. Клонические судороги продолжаются 2-3 минуты и затем прекращаются. В это время изо рта больного вытекает пенистая слюна, нередко окрашенная кровью в результате прикусывания языка. Иногда бывает непроизвольное отхождение мочи и кала. С прекращением судорог сознание возвращается не сразу. Сначала больной как бы оглушен, не ориентируется в месте и времени. Нередко после припадка наступает глубокий сон.
Малый судорожный припадок — кратковременное (секунды) выключение сознания (больной сохраняет позу — сидит, стоит, идёт) с непроизвольными движениями мышц конечностей или лица и шеи.
300
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
При припадке больного необходимо поддержать, предохраняя от ушибов, уложить, подложив под голову что-нибудь мягкое; попытаться вставить между зубами больного ложку, обернутую носовым платком, чтобы предотвратить прикусывание языка. После припадка некоторые больные недостаточно ориентированы, часто стремятся куда-то бежать, поэтому их нельзя оставлять без присмотра.
22.2.	Инсульт
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с повреждением ткани мозга и расстройством его функций.
Основные причины инсульта — гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга. Различают геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и ишемический инсульт, возникающий вследствие прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся размягчением участка ткани мозга — инфарктом мозга. Проявления инсульта обусловлены расположением поражённого участка мозга и нарушением его соответствующих функций.
После инсульта у больных длительное время могут сохраняться различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания. Восстановление нарушенных функций после инсульта происходит медленно и может быть далеко не полным.
Больной нуждается в тщательном уходе. Прежде всего, необходимо соблюдать гигиенические требования. Матрац на постели больного должен быть ровным и нежёстким, простыня — без складок. Это способствует профилактике пролежней. Больного ежедневно подмывают и делают общие обтирания камфорным спиртом. При кормлении лежачему больному приподнимают голову или придают полусидячее положение. Пища должна быть лег-коусваиваемой, а жидкость следует давать из поильника.
Необходимо следить за правильным положением инсультного больного в постели. Когда он лежит на спине, к кровати со стороны парализованной руки ставят табуретку; на неё кладут большую подушку, угол которой должен находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть с ладонной поверхности с разведёнными и выпрямленными пальцами накладывают лонгетку, вырезанную из фанеры, доходящую до середины предплечья. Её обертывают ватой и бинтом, а затем прибинтовывают к кисти и предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под углом 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся рука были на одном уровне. Это предупреждает развитие тугопод-
22. Уход за больными с заболеваниями нервной системы
301
вижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке положение, на неё кладут мешочек с песком. Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15-20°, под колено подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом 90° и удерживают в таком положении каким-либо упором (например, ящиком, завёрнутым в одеяло).
Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и укладывают на подушку. Ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и тоже кладут на подушку. Переворачивать больного со спины на бок и укладывать в рекомендованных положениях следует через каждые 1,5-2 часа.
По рекомендации врача проводят лечебную гимнастику. Больного учат садиться, подтягиваться за лямку, привязанную к спинке кровати. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения, сидеть в постели, учат пересаживаться на стоящий рядом стул. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе сначала с помощью особой трости (козелок с четырьмя ножками), потом с обыкновенной тростью и, наконец, без неё.
Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят логопедические занятия. Реабилитация больных, перенесших инсульт, длительная, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда.
22.3.	Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа, головного мозга (ГМ) и его оболочек. Различают закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ), при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ), которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К ЗЧМТ относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целостность кожных покровов головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза. При ОЧМТ происходит одновременное повреждение мягких покровов головы и костей черепа. Если травма сопровождается нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки, то её называют проникающей. В этом случае опасность инфицирования мозга особенно велика.
Повреждения черепа могут быть в виде трещин, дырчатых и вдавленных переломов, переломов костей основания черепа. Внешними признаками
302
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
перелома основания черепа являются кровоподтёки вокруг глаз в виде очков, кровотечение и истечение ликвора из носа, уха. При ЧМТ могут возникать три вида повреждения мозга — сотрясение, ушиб и сдавление.
Сотрясение головного мозга (СГМ) развивается главным образом при ЗЧМТ. Страдает вся масса головного мозга. Целостность мозговой ткани не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга.
СГМ обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут). После выхода из бессознательного состояния отмечается головная боль, тошнота, иногда рвота больной не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и её момента (ретроградная амнезия'). Эти симптомы постепенно исчезают обычно за 1-2 недели. У больных, нарушавших режим строгого покоя, долго сохраняются общая слабость, головные боли, повышенная эмоциональность, снижение работоспособности.
Ушибом головного мозга называют всякое местное повреждение мозгового вещества от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отёк, до самого тяжёлого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Как и сотрясение, ушиб головного мозга проявляется немедленной потерей сознания продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, дней или даже недель. Признаками местного повреждения мозга служат так называемые очаговые симптомы — нарушения чувствительности и двигательной активности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга, расстройства речи (чаще при ушибе левой половины мозга) и др. При лёгких формах ушиба головного мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недель. При более тяжёлых ушибах, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.
Сдавление головного мозга может быть вызвано внутричерепным кровоизлиянием, вдавленным костным отломком при переломе костей свода черепа, нарастающим отёком мозга.
Как правило, при вдавленном переломе свода черепа мозг подвергается одновременно и сдавлению и ушибу, а отёк мозга развивается как следствие местного тяжёлого повреждения мозговой ткани.
Иначе обстоит дело при сдавлении мозга гематомой: разрыв кровеносного сосуда, особенно в оболочках мозга, может произойти при ЧМТ без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только лёгкий ушиб мозга. В таких случаях за непродолжительной потерей сознания следует светлый промежуток с расстройствами, свойственными лёгкому ушибу мозга, длящийся несколь
22. Уход за больными с заболеваниями нервной системы
303
ко часов или суток. Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающей гематомой служат усиление головных болей, сонливость, постепенно нарастающие очаговые расстройства. Затем наступает потеря сознания. За счёт ущемления ствола мозга, содержащего дыхательный и сосудодвигательный центры, в большом затылочном отверстии возникают угрожающие жизни расстройства сердечной деятельности и дыхания.
Из открытых ЧМТ, помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или ушным кровотечением и истечением спинномозговой жидкости, чаще встречаются рвано-ушибленные раны головы с переломами подлежащих костей черепа. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга, всегда сопровождающиеся инфицированием содержимого черепа.
Основные клинические проявления ОЧМТ, помимо общемозговых симптомов (нарушение сознания, головная боль, тошнота, рвота), составляют выраженные очаговые симптомы — парезы, параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи и др.
Первая помощь при черепно-мозговой травме:
•	пострадавшего необходимо доставить в больницу лёжа на носилках даже при кратковременной потере сознания, вызванной сотрясением или ушибом головного мозга;
•	на месте происшествия при ОЧМТ никаких манипуляций на мозговой ране проводить нельзя, на рану нужно наложить стерильную повязку. При выбухании мозгового вещества повязка не должна его сдавливать. Нельзя вводить марлю или вату в ноздри и наружный слуховой проход при кровотечении — это может осложнить течение раневого процесса;
•	в случае остановки сердца, дыхания применяют непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких.
Лечение черепно-мозговой травмы, как правило, проводят в стационаре. И в случае лёгких ушибов мозга применяют консервативные методы лечения, способствующие профилактике развития отёка. Весьма важно соблюдение строгого постельного режима 7-10 суток, ограничение нагрузки на слуховой и зрительный анализаторы (запрещают читать, смотреть телевизор, слушать музыку, особенно через наушники). В ряде случаев, особенно при сдавлении мозга, требуется срочная операция.
Тестовые задания:
1.	Дополнить:
Состояние глубокого угнетения функций ЦНС, сопровождающееся утратой всех признаков психической деятельности, называется(ответ с большой буквы в именительном падеже).
304
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
2.	Пригиной комы может быть:
а.	Интоксикация.
Ь.	Травма ЦНС.
с.	Недостаточность функций внутренних органов.
d.	Нарушение обмена веществ.
3.	Диагноз сотрясения головного мозга может быть поставлен при налигии:
а.	Кратковременной потери сознания.
Ь.	Тошноты, рвоты.
с.	Антеградной амнезии.
d.	Параличей и парезов конечностей.
е.	Ретроградной амнезии.
4.	Во всех ли слутаях при ушибе головного мозга требуется оперативное легение:
а.	Да.
Ь.	Нет.
5.	Симптомы ушиба головного мозга могут появляться:
а.	Сразу после травмы.
Ь.	После восстановления сознания.
с.	Через некоторый промежуток времени.
d.	Верны все варианты ответов.
6.	При сопоре:
а.	Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
Ь.	Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
с.	Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d.	Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
7.	Для сотрясения мозга характерны следующие признаки:
а.	Кратковременная потеря сознания.
Ь.	Ретроградная амнезия.
с.	Головная боль, головокружение.
d.	Боль при движении глазных яблок.
е.	Шум в ушах.
f.	Бессонница.
8.	Для генерализованного судорожного припадка характерны:
а.	Головокружение.
Ь.	Утрата или спутанность сознания.
с.	Тонико-клонические судороги.
d.	Ретроградная амнезия.
9.	Помощь при обмороке нужно нагинать с:
а.	Восстановительного положения.
Ь.	Обеспечения доступа свежего воздуха.
с.	Вдыхания больным паров нашатырного спирта.
23
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Основной функцией почек является образование и выведение мочи. Исследование мочи и мочеиспускания позволяет не только оценить состояние почек, но и судить о поражении ряда других органов и систем (болезни печени, сердечно-сосудистой системы, предстательной железы, нарушения обмена веществ и др.).
Диурез — это процесс образования и выделения мочи.
Общее количество мочи, выделяемой в сутки (суточный диурез), колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 1,5 л. При значительном потоотделении, например, в условиях высокой температуры окружающей среды, количество мочи уменьшается вследствие потери воды с потом. Мочеоб-разование резко уменьшается и во время сна. Ночная моча темнее и концентрированнее, чем дневная. После еды мочеобразование увеличивается вследствие всасывания в кишечнике воды и солей, обычно выделяется большое количество малоконцентрированной мочи. Диурез увеличивается при обильном питье и снижается при еде всухомятку, а также при поносах.
Цвет мочи обусловлен пигментами и обычно колеблется от бледно-жёлтого до насыщенно-жёлтого. Концентрированная моча имеет цвет крепкого чая.
Прозрачность мочи. В норме моча прозрачная; при стоянии в ней образуется облачковидное помутнение, которое не имеет диагностического значения. При воспалении в мочевыводящих путях может наблюдаться помутнение мочи вплоть до интенсивно-белого (как молоко) окрашивания за счёт большого количества лейкоцитов — пиурия.
Запах мочи не представляет особого интереса: за исключением так называемого «плодового» запаха, указывающего на большое количество химических веществ, образующихся при сахарном диабете.
23.1.	Симптомы урологических заболеваний
Такие симптомы можно разделить на три группы: 1) боли; 2) расстройства мочеиспускания; 3) изменения количества и качества мочи.
306
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
23.1.1.	Боли
При заболеваниях почек и мочеточников боли, как правило, локализуются в поясничной области и распространяются вниз по ходу мочеточника, в область половых органов, пах, внутреннюю поверхность бедра.
При заболеваниях мочевого пузыря боли локализуются внизу живота, за лобком, или в области крестца. Боль может иррадиировать в область мочеиспускательного канала и наружных половых органов, усиливаться в момент мочеиспускания либо после него.
Боли в мочеиспускательном канале возникают чаще всего при его воспалении (уретрите), тогда они носят режущий характер и усиливаются при мочеиспускании.
Одним из наиболее ярких проявлением ряда заболеваний почек является почечная колика — стойкий спазм мочеточника в ответ на раздражение его стенок (чаще всего камнем). Она характеризуется неожиданно возникающими, постоянными или схваткообразными интенсивными болями в поясничной области, иррадиирующими по ходу мочеточника. Больной мечется от болей, не может найти себе места.
Неотложная помощь при почечной колике состоит в ликвидации спазма гладких мышц мочеточника. Для этого используется местное тепло и спазмолитические препараты. Тепловые процедуры можно применять во всех видах: горячая грелка на поясничную область, горячая ванна. Вода должна быть максимально горячей, насколько может вытерпеть пациент (до 40 °C). Горячая ванна противопоказана пожилым людям и пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В этих случаях может быть применена горячая грелка. Если тепловые процедуры не ликвидируют болевого приступа, прибегают к внутримышечному введению спазмолитических средств.
В случае стихания боли после оказания первой помощи больной, тем не менее, нуждается в дальнейшем обследовании и лечении у врача-уролога.
23.1.2.	Расстройства мочеиспускания
Расстройства мочеиспускания (дизурия) бывают двух видов: учащение мочеиспускания (поллакиурия) и затруднение мочеиспускания (странгурия), крайней степенью которого является острая задержка мочеиспускания (ишурия).
Поллакиурия иногда может быть физиологической (при усиленном приёме жидкости, охлаждении, эмоциональном напряжении) или являться следствием неурологического заболевания (сахарный диабет). В последнем случае, так же, как и при ночной поллакиурии, вследствие никтурии, при каждом мочеиспускании выделяется нормальное или даже большее, чем в норме, количество мочи.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
307
При урологических заболеваниях поллакиурия сопровождается выделением уменьшенных порций мочи. Это может быть связано с уменьшением объёма мочевого пузыря вследствие его заболеваний (воспаление, опухоль, камни) или сдавления извне, из-за поражения соседних органов (предстательной железы, матки, прямой кишки).
Странгурия бывает симптомом многих заболеваний, нарушающих опорожнение мочевого пузыря:
•	простатит, опухоли предстательной железы;
•	склероз, стриктуры, опухоли шейки мочевого пузыря;
•	стриктуры, опухоли, камни, инородные тела уретры;
•	нейрогенные расстройства при повреждениях спинного мозга.
Для осуществления акта мочеиспускания пациенту приходится тужиться, напрягать мышцы брюшной стенки. Струя мочи тонкая, вялая, иногда моча выделяется каплями. Больные часто испытывают ложные позывы на мочеиспускание.
Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно, чаще у пожилых мужчин с гиперплазией предстательной железы, при остром простатите. Она состоит в полной невозможности опорожнения мочевого пузыря. Острая задержка мочеиспускания приводит к переполнению мочевого пузыря, сопровождается мучительными бесплодными позывами на мочеиспускание, сильными болями в надлобковой области. Часто острая задержка мочеиспускания возникает в раннем послеоперационном периоде, после операциях на органах нижнего этажа брюшной полости, малого таза. Это явление развивается в результате рефлекторного спазма сфинктера мочевого пузыря.
Патологическим состоянием, противоположным задержке мочеиспускания, является непроизвольное выделение мочи: недержание и неудержание.
Под недержанием мочи понимают непроизвольное её выделение без позыва на мочеиспускание, чаще встречается у женщин с опущением влагалища, ослаблением тонуса сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Неудержание мочи — неспособность сдерживать мочеиспускание при позывах.
23.1.3.	Изменения количества и качества мочи
Количественные изменения мочи подразделяют на увеличение её количества (полиурия), уменьшение (олигурия) и полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (анурия).
Полиурия (диурез более 2 л в сутки) и олигурия (диурез менее 500 мл в сутки) могут быть физиологическими явлениями: диурез может увеличиваться при обильном приёме жидкости и уменьшаться при ограничении жидкости, усилении потоотделения. Оба симптома могут наблюдаться при неуро
308
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
логических заболеваниях (полиурия — при сахарном диабете, олигурия — при рвоте, диарее). В урологической практике полиурия и олигурия чаще всего служат признаками почечной недостаточности.
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие прекращения поступления её из почек.
Различают преренальную (допочечную), ренальную (почечную) и постренальную анурию. Первые две формы относятся к секреторной анурии (нарушена секреция мочи почками), а третья — к экскреторной (нарушено мочевыделение).
Основные причины преренальной анурии — нарушения кровообращения, сопровождающиеся гипотонией ниже 60/40 мм рт. ст. (уровень давления, необходимый для фильтрации крови в почечных клубочках).
Причины ренальной анурии разнообразны: отравление нефротоксическими ядами, массивный гемолиз, КРАШ-синдром, гломерулонефрит, амилоидоз.
Постренальная анурия (обтурационная) вызывается закупоркой мочеточников конкрементами, сдавлением извне (опухоль соседних органов, гематома, пакет увеличенных лимфоузлов и пр.).
Анурию необходимо отличать от острой задержки мочеиспускания (ишурии), при которой мочевой пузырь переполнен. Переполнение мочевого пузыря можно установить клинически (позывы на мочеиспускание, выполненность и болезненность над лобком), путём катетеризации мочевого пузыря и ультразвукового исследования.
К количественным изменениям можно отнести никтурию, при которой более половины суточной мочи выделяется в ночные часы. Причиной никтурии чаще всего бывает скрытая сердечная недостаточность, хронические заболевания почек.
Качественные изменения мочи весьма разнообразны. Они касаются различных качеств мочи: цвета, прозрачности, плотности, pH, а также появления в моче патологических примесей.
Особого внимания требует появление крови в моче (гематурия), при которой моча приобретает красный цвет разной интенсивности в зависимости от степени кровотечения: от бледно-розового до ярко-алого. Примесь старой изменившейся крови окрашивает мочу в бурый или коричневый цвет. При интенсивном кровотечении наступает свёртывание крови в моче и в ней появляются сгустки. Характер окрашивания струи мочи кровью позволяет косвенно судить о локализации источника кровотечения.
Если окрашена только или преимущественно начальная порция мочи (инициальная гематурия), то источник кровотечения расположен по ходу мочеиспускательного канала. При появлении или усилении примеси крови в моче в конце акта мочеиспускания (терминальная гематурия) следует ду
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
309
мать о наличии источника кровотечения в мочевом пузыре. Равномерное окрашивание мочи на протяжении всей струи (тотальная гематурия) свидетельствует о локализации источника кровотечения в почке или мочеточнике.
23.2.	Сбор мочи на исследование
В большинстве случаев мочу для исследования собирают утром, сразу после сна. Непосредственно перед сбором мочи пациент должен обмыть наружные половые органы тёплой водой с мылом, особенно тщательно в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала. В случае сбора мочи у ослабленных больных, больных с нарушенной психикой и явлениями возрастной деменции, обработку устья уретры должна выполнять медицинская сестра. У женщин наружные половые органы обрабатываются в направлении от уретры к промежности. У мужчин головка полового члена обрабатывается после отведения крайней плоти.
Основные показатели общего анализа мочи представлены в таблице 12.
Таблица 12
Основные нормальные показатели общего анализа мочи
Физические свойства
Количество мочи в сутки	800-1500 мл
Относительная плотность в утренней порции	1020-1026
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Химический состав	
Реакция	Нейтральная или слабокислая
Белок	Отсутствует
Глюкоза	Отсутствует
Ацетон	Отсутствует
Кетоновые тела	Отсутствует
Билирубин	Отсутствует
Осадок мочи	
Клетки эпителия	0 -3 в поле зрения
Лейкоциты	0-2 в поле зрения
Эритроциты	Единичные в препарате
Цилиндры	Отсутствуют
Слизь	Отсутствует
Бактерии	Нс более 50 000 в 1 мл
Неорганический осадок при кислой реакции	Мочевая кислота, ураты, оксалаты
Неорганический осадок при щелочной реакции	Аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипсльфосфаты
310
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Во время менструации анализ мочи в плановом порядке не собирается. В экстренных случаях моча может быть собрана с помощью катетера или после введения во влагалище ватно-марлевого тампона.
Посуду для сбора мочи необходимо тщательно вымыть кипячёной водой. Она не должна содержать следов мыла или другого моющего средства, так как это может исказить данные анализа.
Для общего клинического анализа пациент должен собрать 100-200 мл мочи. Первые и последние несколько миллилитров мочи для анализа не используются. В этой связи техника сбора мочи такова: пациент должен начать мочиться в унитаз, через 2-3 секунды после начала мочеиспускания задержать позывы и собрать необходимое количество мочи в приготовленную посуду, после чего закончить мочеиспускание в унитаз. Двигательный и питьевой режим перед взятием мочи остается прежним. Накануне не рекомендуется употреблять в пищу избыточного количества кислых и солёных продуктов, яблок, мяса, так как это может исказить анализ. Мочу следует доставить в лабораторию не позже чем через 1 час после её забора.
Помимо обычной микроскопии осадка, существуют количественные методы определения числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в осадке мочи. По сравнению с общим анализом мочи эти методы позволяют легче распознать скрыто протекающие (латентные) формы воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), а также дают возможность эффективно контролировать проводимое лечение. К методам количественного определения форменных элементов в моче относятся способы исследования мочи по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, Амбюрже.
При исследовании мочи по методу Каковскоого-Аддиса мочу собирают за 10-часовой период. Учитывая техническую сложность расчётов и неточность метода (высокую вероятность разрушения форменных элементов за счёт щелочного брожения за время сбора), в настоящее время метод не используется.
Метод исследования мочи по Негипоренко является технически более простым. Для анализа используется свежая средняя одноразовая порция мочи. Форменные элементы осадка подсчитывают при микроскопии с помощью камеры Горяева, а в дальнейшем производят перерасчёт форменных элементов на 1 мл мочи (в норме эритроцитов содержится до 1000, лейкоцитов — до 4000, цилиндров — до 220).
По методу Амбюрже мочу собирают за 3 часа до проведения анализа, а количество форменных элементов перерасчитывают на минутный объём мочи.
При воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей проводят бактериологическое исследование мочи, что позволяет выделить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам. Для этого 10 мл мочи, забранной катетером в стерильной пробирке, направляют в бактериологическую лабораторию, где производится её посев на специальные среды.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
311
23.2.1.	Определение суточного выделения мочи
Цель: определение фильтрации (выделительной функции) почек.
Оснащение: ёмкость для сбора мочи и измерения её объёма.
Исследование проводится в течение суток, как правило с 6:00 утра до 6:00 утра следующего дня.
Выполнение манипуляции:
•	в 6:00 попросить пациента помочиться. Выделенную мочу вылить — она не учитывается;
•	в течение суток нужно собирать мочу, выделяемую больным, измерять её объём, записывать данные в дневник наблюдений, последняя учитываемая порция мочи собирается в 6:00 следующего дня;
•	также необходимо учесть объём потреблённой пациентом за сутки жидкости.
Оценка: суточное количество выделенной мочи должно составлять 70-80% всей потреблённой пациентом за сутки жидкости. Помимо этого, сравнивают дневную и ночную порции мочи: обычно днем выделяется 2/ч суточного объёма мочи. Преобладание ночного диуреза может косвенно указывать на наличие сердечной недостаточности.
23.2.2.	Определение концентрационной функции почек
Концентрационную функцию почек определяют с помощью пробы Зим-ницкого. проводимой при обычном пищевом и питьевом ре жиме. Мочу собирают через каждые 3 часа в отдельную посуду, причём раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов) диурез. В каждой порции определяют объём и относительную плотность мочи.
По максимальной относительной плотности мочи (в одной из восьми порций) можно судить о концентрационной способности почек, по минимальной — о способности почек к осмотическому разведению мочи. При этом чем лучше сохранена функция почек, тем больше будут выражены колебания между максимальной и минимальной относительной плотностью мочи (например, в пределах 1,005-1,027). При снижении концентрационной функции почек максимальная относительная плотность мочи обычно оказывается меньше 1,015, причём во всех порциях отмечается монотонная относительная плотность мочи (например, 1,007-1,012), обозначаемая как изогипосте-нурия. При оценке относительной плотности мочи необходимо иметь в виду, что её показатели могут существенно повышаться при появлении в моче сахара и (в меньшей степени) белка.
При анализе результатов пробы Зимницкого нужно учитывать также соотношение дневного и ночного диуреза, которое в нормальных условиях характеризуется заметным преобладанием первого над вторым. Выделение
312
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
равного количества мочи в дневное и ночное время, а также преобладание ночного диуреза над дневным, т.е. никтурия, подтверждает снижение концентрационной функции почек.
23.3.	Особенности наблюдения, лечения и ухода за больными при некоторых заболеваниях почек
Нередко при заболеваниях почек встречаются отёки, возникающие в результате повышения проницаемости стенки капилляров, потери белка с мочой и снижения его содержания в крови с последующим уменьшением коллоидноосмотического (онкотического) давления плазмы, задержки ионов натрия в организме. Характерным признаком почечной природы отёков является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки (например, на веках). Период нарастания отёков сопровождается олигурией.
При наличии отёков у пациентов с заболеваниями почек необходимо, как и при сердечной недостаточности, ежедневно учитывать соотношение между количеством потребляемой жидкости и объёмом выделенной мочи. В рационе питания больных в указанных случаях ограничивают содержание хлорида натрия до 1-3 г в сутки. Потребление жидкости допустимо уменьшать лишь при отсутствии явлений почечной недостаточности. При лечении отёков применяют различные мочегонные препараты (фуросемид, гипотиазид, верошпирон и др.). Для оценки динамики отёков необходимо регулярное взвешивание больных.
Частым симптомом заболеваний почек является артериальная гипертензия, возникающая в результате ухудшения кровотока в почках и последующего выделения в них ренина (вещество пептидной природы), способствующего повышению артериального давления. Почечная артериальная гипертензия бывает, как правило, достаточно стойкой (особой устойчивостью при этом отличается повышенное диастолическое давление) и при длительном течении приводит к перегрузке левого желудочка, развитию сердечной недостаточности, поражению сосудов сетчатки глаза и ухудшению зрения, расстройствам мозгового кровообращения.
Выявление артериальной гипертензии у больного с почечной патологией диктует необходимость регулярного (несколько раз в сутки) контроля артериального давления пациента, ограничения потребления поваренной соли, регулярного приёма гипотензивных и мочегонных препаратов.
23.3.1.	Почечная недостаточность
В случаях снижения фильтрационной функции почек говорят о развитии почечной недостаточности. При почечной недостаточности в крови накап
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
313
ливаются токсические продукты обмена (мочевина, креатинин и др.). Это приводит к нарушению белкового обмена, кислотно-основного баланса с развитием ацидоза (снижение PH крови), тяжёлым нарушениям функций сердечнососудистой, дыхательной, центральной нервной системы, органов пищеварения.
Почечная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает вследствие резкого ухудшения почечного кровотока (шок), при блоке большого количества почечных клубочков (нефротоксические яды). Клинически острая почечная недостаточность характеризуется быстрым развитием, тяжёлым состоянием больного, критическим снижением суточного диуреза (100-200 мл), вплоть до анурии, расстройством сознания, тошнотой, рвотой, нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Лечение сводится к проведению детоксикации с использованием, при необходимости, гемодиализа, стимулированию почечной фильтрации, коррекции нарушенных функций органов и систем.
Уход за больными с острой почечной недостаточностью включает в себя:
•	постоянный контроль диуреза;
•	контроль витальных функций;
•	наблюдение за психическим состоянием (ввиду возможности развития острого психоза).
Больным с ОПН предписывается постельный режим, поэтому актуальны все особенности ухода за лежачими больными.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается в результате длительного течения хронических заболеваний почек и характеризуется постепенным снижением почечной фильтрации. При прогрессировании ХПН возрастает уровень азотистых шлаков в крови (азотемия). Последние начинают выделяться через дыхательные пути, обусловливая запах мочевины изо рта и через ЖКТ, возникновение стойких поносов, тошноты, рвоты. В поздних стадиях ХПН развиваются тяжёлые нарушения функций сердечно-сосудистой системы, ЦНС.
Больные с ХПН должны ограничивать количество белка в пищевом рационе до 30-40 г в сутки (в тяжёлых случаях до 20-25 г), в основном за счёт исключения мяса и рыбы, ограничивать потребление поваренной соли до 2-3 г в сутки.
При тяжёлом уремическом поражении производят регулярные промывания желудка и очистительные клизмы с использованием 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Коррекцию проводят путём в/в вливаний 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия. В качестве симптоматической терапии применяют мочегонные и гипотензивные препараты. В тяжёлых случаях рассматривается вопрос о применении гемодиализа или возможной трансплантации почки.
314
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
23.3.2.	Острая задержка мочеиспускания
Острая задержка мочеиспускания может быть:
•	функциональной — связанной со спазмом сфинктера мочевого пузыря:
•	органической — при наличии в мочевом пузыре или в уретре препятствия.
В случае функционального расстройства разрешению мочеиспускания может способствовать местное применение тепла (применение тёплой грели на надлобковую область), звук льющейся воды (открытый кран), создание психологического комфорта для мочеиспускания (отгораживание от соседей по палате ширмой). Если эти мероприятия не приносят успеха, то мочу выпускают катетером.
При наличии препятствия току мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря, для его опорожнения используются хирургические методы:
•	надлобковая пункция мочевого пузыря;
•	наложение эпицистостомы (мочепузырно-кожного свища).
23.3.3.	Почечная колика
Почечная колика — приступ интенсивных спастических болей в поясничной области, обусловленных продвижением конкремента по мочеточнику или фиксацией камня в мочеточнике с его закупоркой у больных с мочекаменной болезнью. Резкое нарушение оттока мочи приводит к повышению давления в лоханке почки, растяжению почечной капсулы и появлению приступа болей. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника в надлобковую область, промежность, внутреннюю поверхность бедра, сопровождаются расстройствами мочеиспускания и макрогематурией, а в ряде случаев — рефлекторной тошнотой и рвотой, повышением температуры тела.
Первая помощь при почечной колике:
•	немедленно вызвать врача;
•	применить местное тепловое воздействие — горячая грелка на поясничную область, горячая ванна (если нет противопоказаний) с температурой воды 38-39 °C продолжительностью 10-20 минут;
•	применение спазмолитисеских препаратов.
Болевой синдром при почечной колике обусловлен спазмом мочеточника. Применение спазмолитиков и тепла способствует расслаблению гладкомышечных волокон его стенки и уменьшает боли.
23.3.4.	Наблюдение и методы лечения больных с недержанием мочи
Термин «недержание мочи» (инконтиненция) в академическом смысле слова — это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение не входят другие причины не
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
315
произвольной потери мочи, такие как пузырно-влагалищный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.
В классификации инконтиненции применяется специальная терминология в соответствии с рекомендациями Международного общества удержания ICS (International Committee Society):
1.	Истинная (генуинная) стресс-инконтиненция (недержание мочи при напряжении) — анатомическая форма недержания мочи, связанная с анатомической недостаточностью замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.
2.	Ургентная инконтиненция — неудержание мочи в связи с сильным, не-подавляемым позывом к мочеиспусканию.
3.	Нестабильность детрузора — самопроизвольные или провоцируемые сокращения мочевого пузыря, сопровождаемые как позывом к мочеиспусканию, так и без позыва (диссинергия детрузора).
4.	Нестабильность уретры — провоцируемые и произвольные девиации внутриуретрального давления, приводящие к нарушению работы механизмов удержания мочи. Определяется только при уродинамическом исследовании.
Лечебные мероприятия, применяемые при инконтиненции, можно разделить на три основных направления:
•	немедикаментозное лечение;
•	медикаментозная терапия;
•	хирургическое лечение.
Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц. Преимуществами немедикаментозных методов лечения инконтиненции являются практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к последующим видам лечения, а также возможность применения наряду с медикаментозной терапией. Важно обучить пациенток правильной позе во время мочеиспускания. Женщинам следует мочиться в положении с широко расставленными ногами. Это позволит избежать задержки мочи во влагалище или уретре. Также хорошо помогает наклон туловища вперёд.
Поскольку недержание мочи является следствием атрофических изменений эстрогензависимых структур урогенитального тракта, значительное место в лечении занимает местная гормональная терапия. При местном применении главный эффект эстрогенов состоит в улучшении микроциркуляции, восстановлении слизистой, стимуляции сокращений сфинктерного аппарата.
Медикаментозное лечение является основным методом в терапии нестабильности детрузора. Основными задачами у таких больных являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря. Клинически это должно выражаться в урежении мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, ликвидации урген-
316
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
тного недержания мочи. Главными препаратами в лечении гиперрефлекторных дисфункций детрузора сегодня считаются М-холинолитики.
Медикаментозное лечение должно быть комплексным (эстрогены и холи-нолитики) и комбинироваться немедикаментозными методами, чаще всего с тренировкой мочевого пузыря, и с местным, внутрипузырным, применением лекарственных средств. Оперативные методы направлены на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза.
Необходимо помнить, что основной задачей является повышение качества жизни пациентов, страдающих недержанием мочи. Лечение не должно быть тяжелее самой болезни. И если у молодых женщин, страдающих стресс-ин-континенцией, в лечении основное место занимают хирургические методы, то у пожилых в подавляющем большинстве целесообразно ограничиваться медикаментозной и немедикаментозной терапией.
23.3.5.	Уход за пациентами с недержанием мочи
Уход за больными с недержанием мочи сводится к использованию мочеприёмников, в том числе мягких полиэтиленовых для постоянного ношения, тщательному уходу за кожными покровами промежности, а также к применению специальных гигиенических абсорбирующих средств, обладающих высокой впитывающей способностью и нейтрализацией запаха.
23.3.5.1.	Виды абсорбирующих средств
Приоритет в мире имеют абсорбирующие средства (рис. 178). В Великобритании, например, даже в домах престарелых и инвалидов, на неабсорбирующие изделия (катетеры и дренажи, в т.ч. надлобковые) приходится только 1-12%. В подавляющем большинстве случаев используются абсорбирующие средства.
Высокая впитывающая способность абсорбирующих мочу прокладок обусловлена комбинацией двух слоёв (рис. 179): впитывающей целлюлозно-
Рис. 178. Современные абсорбирующие Рис. 179. Двойной слой SAP. средства.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
317
Рис. 180. Суперабсорбирующий полимер (SAP).
Рис. 181. Маркировка абсорбирующего средства.
волоконной основы и наличием специального суперабсорбирующего полимера (SAP), который распределяется внутри целлюлозного волокна в процессе производства (рис. 180). Первый слой целлюлозной основы быстро впитывает и транспортирует мочу в нижний слой, поэтому уже очень скоро верхний слой остается сухим. Моча задерживается во втором слое далеко от кожи, превращаясь в гелеподобную массу, образуя единое нетекучее вещество. Кроме того, наличие в составе абсорбента специальных гранул с низким pH задерживает рост бактерий и образование специфического запаха.
Свойства:
•	впитывает и удерживает очень большие объёмы жидкости;
•	накапливает и связывает жидкость;
•	не высвобождает жидкость под давлением;
•	pH 7 — нейтральный.
Преимущества:
•	большая впитывающая способность SAP делает возможным производство тонких и удобных изделий;
•	обеспечивает надёжную защиту от протекания и сухость поверхности;
•	нейтрализует запах.
Основные требования, предъявляемые к современной абсорбирующей гигиенической продукции для пациентов с недержанием мочи:
•	способность впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов;
•	возможность длительного сохранения сухости поверхности (чтобы не вызывать раздражения кожи);
•	анатомическое соответствие;
•	удобство в ношении, комфортность, незаметность под одеждой;
•	препятствие росту бактерий и распространению неприятного запаха.
Этим требованиям полностью удовлетворяет гигиеническая продукция марки «ТЕНА» (рис. 181), которая производится шведской компанией SCA
318
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Hygiene Products Russia», наиболее широко используется в Европе и считается стандартом качества. В России качество продукции одобрено М3 РФ и рекомендовано к широкому использованию. «ТЕНА» является продукцией экономической эффективности при использовании в лечебно-профилактических учреждениях.
В ассортименте современных абсорбирующих средств есть всё, что необходимо для ухода за больными с недержанием: урологические прокладки, подгузники, впитывающие влагу простыни, а также средства по уходу за кожей.
Средства гигиены подбираются индивидуально, с учётом потребности человека, страдающего недержанием мочи, а также степени недержания, подвижности, объёма тела, возможности самостоятельно за собой ухаживать или зависеть от помощи окружающих людей. Правильно выбранный подгузник исключает протекание, удобен в ношении и легко надевается.
Абсорбирующие средства выбираются по степени недержания:
•	лёгкая — выделяются отдельные капли;
•	средняя — выделяется некоторое количество мочи;
•	тяжёлая — выделяется много мочи, вплоть до всего содержимого мочевого пузыря.
При средней и тяжёлой формах недержания мочи больному необходимо не более двух-трёх подгузников в сутки. Для этого нужно подобрать изделие с соответствующим уровнем впитываемости. Для обозначения разных уровней используется система капель и цветовая гамма (у каждого производителя своя цветовая гамма). Чем больше закрашенных капель, тем выше уровень впитываемости изделия. На упаковках также указывается наименование, размер и количество изделий.
Чтобы экономнее пользоваться подгузниками, нужно следить за индикатором влагонасыщения. При полном подгузнике индикатор окрашивается в тёмно-синий цвет и расплывается, как чернила. Если индикатор расплылся по
всему подгузнику, подгузник пора сменить.
Рис. 182. Урологические прокладки.
Специальные урологические прокладки (рис. 182) используются при лёгкой и средней степени недержания мочи. Они удобны для активных пациен-
тов. Основное преимущество этих изделий в том, что они контролируют выделение запаха. Кислые суперабсорбенты ограничивают рост бактерий, которые являются причиной неприятного запаха. В прокладках «ТЕНА Леди» используются гранулы Odour
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
319
Control (рис. 183). Это уникальная разработка компании SCA Hygiene Products. Низкий уровень pH Odour Control ограничивает рост бактерий, которые являются причиной неприятного запаха. Odour Control представляет большие преимущества людям, у которых существуют опасения, что их проблемы с недержанием могут стать известны из-за запаха. Клейкие полоски надёжно фиксируют прокладку на белье, не позволяя ей смещаться при движении. Прокладки изготавливаются из «дышащих» материалов; они пропускают воздух, обеспечивая чувство свежести и препятствуя раздражению и покраснению кожи. Существуют прокладки для мужчин и женщин. У «ТЕНА Леди» существует шесть степеней впитываемости прокладок.
Подгузник-прокладка (рис. 184, 185). Экономичный продукт при всех формах недержания мочи и кала для ухода за ходячими и малоподвижными пациентами. Может использоваться как для дневного, так и для ночного ухода. Анатомически повторяет форму тела человека. Фиксируется на теле с помощью эластичных трусиков. Подгузник выбирается по имеющейся степени недержания, а фиксирующие трусики — по объёму бёдер больного. При использовании фиксирующих трусиков необходимо оставлять швы снаружи, чтобы они не
натирали кожу. Для сохранения эластичности фиксирующих трусиков их необходимо стирать только в тёплой воде — не выше 70°. Фиксирующие трусики можно стирать приблизительно 25 раз, затем их необходимо заменить.
Рис. 183. Двойной впитывающий слой с супераб-сорбенотом (SAP); система Odour Control; эластичные резиночки и анатомическая форма.
Рис. 184. Подгузник-про-кладка.
Рис. 185. Правильное и удобное надевание подгузника-прокладки.
320
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 186. Впитывающие трусы (пантсы).
Впитывающие трусы (пантсы) (рис. 186) используются при лёгкой, средней и тяжёлой степени недержания мочи. Разработаны специально для подвижных пациентов. Не рекомендуется для лежачих больных, так как в этом положении с изделием трудно обращаться. Пантсы используются в тех случаях, когда необходимо поощрять или поддерживать независимость пациента. Их носят как обычное хлопковое бельё. Подходят как для мужчин, так и для женщин, страдающих недержанием
мочи.
Подгузники-дайперсы (рис. 187,188) используются при средней, тяжёлой и очень тяжёлой степени недержания мочи и кала у малоподвижных, лежачих и дементных пациентов. Удобная анатомическая форма подгузников, наличие рабочей зоны с двойным слоем суперабсорбента (SAP), прорезиненный участок пояса и бедер максимально защи-
Рис 187 По гг зник ай Щает от протекания одежду и постель. Подгузник пер' ’	фиксируется на теле с помощью застёжки на осно-
ве липкой ленты. У подгузников «ТЕНА» прочная скрепляющая поверхность застёжки позволяет многократно открывать и закрывать подгузник, сохраняя свои свойства. Четыре липучки, каждая из которых должна прикрепляться к передней части. Нижняя липучка всегда долж
на закрепляться в направлении к верху, а верхняя липучка — в направлении к низу, обеспечивая, таким образом, плотное облегание. Разные размеры и
Рис. 188. Метод одевания подгузника-дайперса.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
321
степень впитываемости этого изделия делает выбор подгузника индивидуальным. Размер подгузника определяется по объёму талии.
Совсем недавно на российский рынок компания SCA вывела новую серию подгузников «ТЕНА-флекс» (рис. 189-191). Это будущее ухода за пациентами наряду с «ТЕНА-пантс». При разработке «ТЕНА-флекс» учитывались его эргономические особенности — благодаря фиксирующему поясу этот подгузник очень прост в применении, как для самого больного, так и для ухаживающего персонала. Он подходит для лежачих и активных пациентов со средней и тяжёлой степенью недержания мочи. У «ТЕНА-флекс» внешний слой изготовлен из материалов, пропускающих воздух, что обеспечивает особый комфорт для пациента и исключает развитие «парникового» эффекта». Внешний слой изделия имеет систему сухого воздуха с внутренней
Рис. 189. Подгузник «ТЕНА-флекс».
Рис. 190. Подгузник «ТЕНА-флекс».
стороны. Это изделие абсолютно идеально для людей с пролежневыми язвами. Мягкий пропускающий воздух пояс из нетканого материала упроща-
ет процедуру замены подгузника. Пояс застегивается липучкой Velcro. Эффек
тивность липучек не снижается из-за лосьонов, кремов, пота или талька. Дру-
Стоя без помощи.
Стоя с помощью.
Рис. 191. Метод одевания подгузника «ТЕНА-флекс».
Лёжа.
322
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
гое важное преимущество заключается в том, что А	передняя и задняя части у него абсолютно идентич-
/	ны. То есть пояс можно закреплять на спине чело-
века, если этого требует ситуация. В таком случае пациент не сможет самостоятельно снять изделие.
Впитывающие пелёнки (рис. 192) предназначены для дополнительной защиты постели и/или Рис. 192. Впитывающие пе- кресел от протекания. Они изготовлены из специ-ленки‘	ального нетканого материала, который хорошо
впитывает жидкость и обеспечивает сухость и комфорт. Нижний полиэтиленовый слой не скользит по постельному белью. Пелёнки используются отдельно или в комбинации с другими абсорбирующими средствами. Существуют различные размеры и степень впитываемости (табл. 13).
Параметры впитывающих пелёнок «ТЕНА»
Таблица 13
Изделие ТЕНА бед 11ормал ТЕНА бед Нормал ТЕНА бед Плюс	Размер, см	*Максимальная впитываемость, мл 60 х 60	800 60x90	1200 60x60	1285
ТЕНА бед Плюс	60x90	1900
ТЕНА бед Протекшим	140x85
* Rottweil — впитываемость изделия в результате лабораторного исследования.
23.3.5.2.	Гигиенические средства по уходу за кожей
Для профилактики пролежней у больных, находящихся на длительном постельном режиме применяются специальные косметические средства (рис. 193). Компания SCA Hygiene Products Russia производит косметическую серию «ТЕНА-СЕТ»: моющий крем и влажные салфетки. Средства «ТЕНАСЕТ» содержат смягчающие кожу вещества, не нарушают кислотнощелочной баланс, препятствуют проникновению микроорганизмов, гипоаллергенны. Применяются для интенсивной и быстрой очистки загрязнённых участков кожи во время замены подгузников. Могут использоваться для мытья всего тела у лежачих пациентов. Не требуют последующего смыва-
Рис. 193. Средства по уходу за кожей, ния водой.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
323
Моющие средства облегчают процедуру гигиенического ухода, повышают его качество, экономят время обслуживающего персонала.
Способ применения моющего крема: небольшое количество моющего крема нужно нанести на загрязнённые части тела, массажными движениями очистить кожу. Не смывать. Крем легко впитывается в кожу, устраняет сухость. Его лучше использовать со специальной рукавичкой для мытья «ТЕНАСЕТ». Рельефный верхний материал рукавички стимулирует при мытье поверхностное кровообращение.
23.4.	Подготовка больных к инструментальным исследованиям мочевыделительной системы
При рентгенологическом исследовании почек чаще всего применяют обзорную рентгенографию почек и мочевых путей, а также внутривенную (экскреторную) урографию, при которой контрастный препарат, выделяющийся почками, вводят внутривенно.
Поскольку почки расположены забрюшинно, то информативные результаты их рентгенологического исследования получаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Данное обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных. В течение трёх дней перед исследованием пациент соблюдает бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой. Вечером накануне и утром в день исследования ему ставят очистительную клизму.
Вначале делают обзорный снимок почек и мочевой системы и по нему судят о качестве подготовки больного. Затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата (верографин, урографин, омнипак), после чего последовательно производят серию снимков. По полученным урограммам оценивают положение, размеры и форму почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников (состояние просвета, деформацию), наличие конкрементов, мочевого пузыря (признаки аденомы предстательной железы), определяют функциональную способность почек.
Ультразвуковое исследование почек не требует какой-либо специальной подготовки. Однако эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для чего больной выпивает 1000-1500 мл воды или чая за 1,5-2 часа до исследования.
При проведении цистоскопии (визуальный осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора) также нет необходимости в какой-либо предварительной специальной подготовке больных. Определение показаний (макрогематурия, подозрение на мочекаменную
324
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
болезнь, опухоль мочевого пузыря и т.д.)» а также противопоказаний (острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводится урологом. Помимо диагностических целей, цистоскопию также применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней (литотрипсии) и др.
Тестовые задания
1.	Дополнить:
Процесс образования и выделения мочи называется _______
(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2.	Дополнить:
Увеличение суточного диуреза —(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
3.	Дополнить:
Учащённое мочеиспускание носит название(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
4.	Дополнить:
Задержка мочи, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь — (ответ с большой буквы, в именительном падеже).
5.	Помощь при погегнои колике:
а.	Холод на поясницу.
Ь.	Введение спазмолитиков.
с.	Внутривенные инфузии раствора натрия хлорида 0,9%-ного.
6.	Нормальные результаты пробы Зимницкого:
а.	Суточный диурез 1-2 л.
Ь.	Суточный диурез более 2 л.
с.	Относительная плотность в пределах 1,005-1,027.
d.	Относительная плотность постоянна во всех пробах.
е.	Отношение дневного диуреза к ночному 3 :1.
f.	Отношение дневного диуреза к ночному 1:1.
7.	Характерные признаки синдрома nozezHoii колики:
а.	Высокая температура.
Ь.	Головная боль.
с.	Припухлость в подреберье.
d.	Выраженные боли в поясничной области.
е.	Припухлость в поясничной области.
f.	Дизурические расстройства.
23. Уход за больными с заболеваниями почек и мочевыводящих путей
325
8.	Анурия — это:
а.	Малое количество мочи.
Ь.	Отсутствие мочи в мочевом пузыре.
с.	Нарушение экскреции мочи почками.
d.	Невозможность самостоятельного мочеиспускания.
9.	Болезненное мотеиспускание — это:
а.	Странгурия.
Ь.	Анурия.
с.	Ишурия.
10.	Появление крови в моте — это:
а.	Уремия.
Ь.	Гематурия.
11.	Изостенурия — это:
а.	Постоянная сила струи при акте мочеиспускания.
Ь.	Необходимость сильного натуживания при мочеиспускании.
с.	Постоянная плотность мочи в течение суток.
12.	Острая задержка могеиспускания встрегается:
а.	При камнях мочеиспускательного канала.
Ь.	После операций на органах брюшной полости.
с.	В послеродовом периоде.
d.	При заболеваниях центральной нервной системы.
е.	При почечной недостаточности.
УХОД ЗА ПРООПЕРИРОВАННЫМИ ПАЦИЕНТАМИ
Послеоперационный период — время от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В данный промежуток времени больной максимально нуждается во внимании со стороны персонала и хорошем уходе.
Послеоперационный период условно делится на три фазы:
•	ранняя — составляет от 3 до 5 дней;
•	поздняя — до 2-3 недель;
•	отдаленная — продолжается до восстановления трудоспособности или возникновения стойкой нетрудоспособности.
Именно в раннем послеоперационном периоде проявляются все воздействия на организм больного операции и заболевания. Это, прежде всего:
•	психологический стресс;
•	влияние операционной травмы;
•	последствия наркоза;
•	боли в области послеоперационной раны;
•	вынужденное положение больного;
•	изменение характера питания.
Разбирая вопросы патофизиологии послеоперационного периода, следует подчеркнуть, что заболевание и операция в своей совокупности являются серьёзным испытанием для организма больного, изменяя работу его органов и систем, вызывая изменение кровообращения и обмена веществ. Например, нарушение водного обмена в послеоперационном периоде в ряде случаев усугубляется нерациональной предоперационной подготовкой. Усиленная потеря воды организмом ведет к дегидратации, сгущению крови, дистрофическим расстройствам.
Операционная травма ведёт к истощению белковых ресурсов организма, что наблюдается, прежде всего, в связи с повышением его энергозатрат в процессе операции и в предоперационном периоде, а также вследствие кровопотери во время вмешательства. У оперированных больных наблюдается, как правило, сочетание нарушений нескольких видов обмена, причём всегда страдает витаминный обмен и кроветворение (резкое повышение количества лейкоцитов, понижение количества эритроцитов, уменьшение числа тромбоцитов, понижение свёртываемости крови).
24. Уход за прооперированными пациентами
327
Компенсация нарушения функций различных органов и систем в послеоперационном периоде достигается следующими мероприятиями:
•	внутривенное введение глюкозы для борьбы с ацидозом в сочетании с инсулином, раствора гидрокарбоната натрия;
•	после восстановления моторики ЖКТ — назначение достаточного количества жидкости для приёма перорально (кипячёная и/или минеральная вода, сладкий чай, 5%-ная глюкоза, раствор Рингера, физиологический раствор);
•	при белковом голодании — введение с пищей повышенного количества белков, повторные переливания плазмы, крови, протеина, белковых гидролизатов;
•	достаточное введение в организм витаминов.
Основная цель раннего послеоперационного периода — это необходимость способствовать процессам регенерации и адаптации организма в связи с вновь возникшими условиями существования организма в целом. Необходимо заботиться о поддержании (восстановлении) нарушенных функций организма, проводить профилактику и лечение осложнений.
24.1.	Классификация послеоперационных осложнений
Ранний послеоперационный период может протекать как без осложнений (неосложнённое течение), так и с осложнениями (осложненное течение):
•	ранние осложнения, как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
•	поздние осложнения — развиваются позднее 7 суток и даже через различные сроки после выписки больного из стационара.
При неосложнённом течении раннего послеоперационного периода возникшие реактивные изменения выражены умеренно, продолжаются 2-3 дня. Температура тела больного сохраняется в пределах 37,0-37,5 °C. У больного возможно наличие некоторой заторможенности со стороны ЦНС, повышается вязкость крови. Осуществляя уход в данном периоде, необходимо контролировать функциональное состояние основных систем организма и проводить мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений.
Со стороны послеоперационной раны встречаются следующие осложнения:
•	кровотечение из раны;
•	нагноение раны:
•	эвентрация;
•	послеоперационные грыжи;
•	лигатурные свищи.
328
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Со стороны оперированного органа (анатомической области):
•	несостоятельность швов анастомоза (желудка, кишки, бронха и пр.);
•	кровотечение;
•	формирование стриктур, кист, свищей (внутренних или наружных);
•	парезы и параличи;
•	гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, перитонит, эмпиема плевры и пр.).
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
•	острая коронарная недостаточность;
•	острый инфаркт миокарда;
•	тромбозы и тромбофлебтиты;
•	ТЭЛА.
Со стороны центральной нервной системы:
•	острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
•	парезы и параличи, обусловленные травмой ЦНС;
Также достаточно часто возникает:
•	острая почечная, печёночная недостаточность;
•	пневмония.
Послеоперационные осложнения можно представить в виде следующей схемы (рис. 194).
Уход за больным необходимо начинать сразу же после окончания операции, т.е. на операционном столе. Если операция проводилась под наркозом, то необходимо убедиться, что больной хорошо дышит и его дыхательные пути свободны. Разрешение на транспортировку дает врач-анестезиолог. При местном обезболивании больной перемещается на каталку после операции самостоятельно или с помощью персонала, после чего его транспортируют в послеоперационную палату или в палату на хирургическом отделении (зависит от объёма операции и состояния больного; решает врач-анестезиолог).
Постель больного должна быть подготовлена к моменту его прибытия из операционной:
•	застелена свежим бельём;
•	нагрета грелками;
•	на простыни не должно быть складок.
Медсестра должна знать, в каком положении должен находиться больной после операции. Обычно больные лежат на спине. Иногда после операции на органах брюшной и грудной полостей больные лежат в положении Фаулера (полусидячее положение на спине с согнутыми в коленных суставах конечностями).
Больных, оперированных под наркозом, перевозят в отделение реанимации (интенсивной терапии) на кровати этого же отделения. Перекладывание
24. Уход за прооперированными пациентами
329
Рис. 194. Схема послеоперационных осложнений.
с операционного стола на функциональную кровать осуществляется под наблюдением анестезиолога. Находящегося без сознания больного осторожно поднимают с операционного стола и перекладывают на кровать, при этом следует избегать резкого сгибания позвоночника (возможен вывих позвонков) и свисания конечностей (возможны вывихи). Нужно также следить, чтобы не
330
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
была сорвана повязка с послеоперационной раны и не были удалены дренажные трубки. В момент перекладывания больного на кровать и при транспортировке могут возникать признаки нарушения дыхания и сердечной деятельности, поэтому сопровождение анестезиолога и медсестры-анестезистки обязательно. Пока больной не придёт в сознание, его укладывают горизонтально, голову поворачивая на бок (необходимима профилактика аспирации желудочного содержимого в бронхи — медсестра должна уметь пользоваться электроотсосом, чтобы помочь больному при рвоте). Больного укрывают тёплым одеялом.
Для лучшего обеспечения организма кислородом через специальное приспособление подается увлажнённый кислород. Для уменьшения кровоточивости оперированных тканей на область раны кладут пузырь со льдом на два часа или груз (обычно герметичный клеёнчатый мешочек с песком). Дренажные трубки присоединяются к системе для сбора содержимого раны или полости.
В первые два часа больной находится в горизонтальном положении на спине или со спущенным головным концом, так как в этом положении лучше обеспечивается кровоснабжение мозга. При операциях под спинномозговой анестезией горизонтальное положение сохраняется в течение 4-6 часов из-за опасности развития ортостатической гипотензии. После того как больной придет в сознание, под его голову подкладывают подушку, а бёдра и колени приподнимают для уменьшения застоя крови в икроножных мышцах (профилактика тромбозов).
Оптимальное положение в постели после операции может быть разным, в зависимости от характера и области оперативного вмешательства. Например, больных, перенесших операции на органах брюшной полости, после того как к ним вернется сознание, укладывают в постель со слегка поднятой головой и слегка согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Длительное пребывание больного в постели нежелательно ввиду высокого риска осложнений, вызванных гиподинамией. Поэтому все факторы, лишающие его подвижности (дренажи, длительные внутривенные вливания), должны быть учтены вовремя. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.
Чётких критериев, определяющих сроки вставания больного с постели, нет. Большинству разрешается вставать на 2-3-й день после операции, но внедрение современных технологий в медицинскую практику изменяет многое. После лапароскопической холецистэктомии разрешается вставать уже через несколько часов, а многие пациенты выписываются на амбулаторное лечение уже на следующий день. Раннее вставание увеличивает уверенность в благоприятном исходе операции, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, особенно респираторных и тромбозов глубоких вен.
24. Уход за прооперированными пациентами
331
Ещё до операции необходимо обучить больного правилам вставания с постели. Вечером или на следующее утро больной уже должен сесть на край кровати, откашляться, подвигать ногами, в постели же он должен как можно чаще менять положение тела, производить активные движения ногами. Вначале больного поворачивают на бок, на сторону операционной раны, с согнутыми бедрами и коленями, при этом колени оказываются на краю кровати; врач или сестра помогают больному сесть. Затем, произведя несколько глубоких вдохов и выдохов, больной откашливается, встаёт на пол, сделав 10-12 шагов вокруг кровати, и вновь ложится в постель. Если состояние больного не ухудшается, то он должен активизироваться в соответствии с собственными ощущениями и указаниями врача.
Сидеть в постели или кресле не рекомендуется из-за опасности замедления венозного кровотока и возникновения тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, что в свою очередь может явиться причиной внезапной смерти вследствие отрыва тромба и тромбоэмболии лёгочной артерии. Для своевременного выявления этого осложнения необходимо ежедневно измерять окружность конечности, пальпировать икроножные мышцы в проекции сосудисто-нервного пучка. Появление признаков тромбоза глубоких вен (отёк, синюшность кожи, увеличение объёма конечности) является показанием для проведения специальных методов диагностики (ультразвуковая доплерография, флебография). Особенно часто тромбозы глубоких вен возникают после травматологических и ортопедических операций, а также у больных с ожирением, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом. Снижению риска тромбозов в послеоперационном периоде способствуют восстановление нарушенного водно-электролитного обмена, профилактическое применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин и его производные), ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами перед операцией и в первые 10-12 дней после неё.
24.2.	Уход и наблюдение за послеоперационными ранами
Уход за послеоперационными ранами является важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода больные жалуются на боли в ране сразу после операции, затем их интенсивность постепенно уменьшается, а к 3-5 дню боли, как правило, перестают беспокоить пациента. Для уменьшения болей и профилактики кровотечения из мелких сосудов в первые два часа после операции к ране прикладывают пузырь со льдом.
332
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Кровотечение является одним из ведущих признаков любой раны. Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка остается сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только её верхние слои. В первые 24 часа возможно наружное кровотечение из раны (повязка сильно промокает кровью, и её необходимо поменять не только с гигиенической, но и с диагностической точки зрения).
Внимание! При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную.
Для своевременного обнаружения кровотечения необходимо осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики:
•	пульсом;
•	артериальным давлением;
•	показателями красной крови.
Кровотечения после операции чаще бывает трёх видов:
•	наружное, когда кровь поступает в операционную рану, повязка промокает,
•	внутреннее кровотечение, когда кровь поступает во внутренние полости организма;
•	кровотечения по дренажу, если он оставлен в ране.
В случаях, когда в ране оставляют дренажи и тампоны, повязка, как правило, пропитывается кровянистым содержимым (больной должен об этом знать). Для больных с дренажами (рис. 195) медсестра должна подготовить и подвезти к кровати ёмкости для сбора отделяемого. Чтобы не загрязнить бельё и постель, на матрац кладут клеёнку, а на повязку — пелёнку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством антисептического раствора (пассивное дренирование), либо подсоединяют к отсасывающей системе (активное дренирование), в которой создается отрицательное давле-
Рис. 195. Дренаж.
ние. Чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря.
При поступлении по дренажам отделяемого в ёмкость (стеклянная градуированная посуда) измеряют количество и характер отделяемого, записывая результаты в историю болезни. В случае прекращения выделения экссудата необходимо проинформировать лечащего хирурга, который выявляет причину (перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата) и устраняет её (выпрямление, промывание трубки, отсасывание содержимого).
24. Уход за прооперированными пациентами
333
Внимание! Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с внутренним кровотечением.
В перевязочной (медперсонал должен работать в резиновых перчатках) больному аккуратно удаляют загрязнённую повязку. Прилипшие к ране марлевые салфетки следует осторожно снять, предварительно смочив их антисептическим раствором (3%-ный раствор перекиси водорода, 0,5%-ный раствор хлоргексидина). Использованный материал сбрасывают в пластиковый пакет. После осмотра раны кожу обрабатывают антисептическим раствором (йодо-нат, хлоргексидин и др.), рану закрывают стерильными салфетками и закрепляют клеолом или циркулярной повязкой.
Перед удалением тампонов за 30-40 минут до процедуры больному вводят обезболивающее (анальгин, промедол). Тампоны, как правило, удаляют в несколько приёмов, сначала их подтягивают, а через 1-2 дня удаляют.
В первые 3-5 суток после операции возможно развитие гнойных осложнений со стороны операционной раны. Нагноению раны способствует:
•	несоблюдение правил асептики во время операции;
•	грубое обращение с тканями во время операции;
•	скопление серозной жидкости или крови в подкожной жировой клетчатке;
•	снижение иммунитета.
Воспалительные осложнение проявляются повышением температуры тела, признаками интоксикации, местными признаками воспаления со стороны раны (покраснение, отёчность, боль). Необходимо выполнить ревизию раны. Для этого хирург в перевязочной снимает повязку, снимает один или два шва с кожи, разводит края раны, удаляет гнойное содержимое. Полость обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего накладывают повязку с гипертоническим раствором поваренной соли либо антисептическим раствором (3%-ный раствор борной кислоты, 1%-ный раствор диоксидина, раствор хлоргексидина биглюконата и т.д.). Гной отправляют в бактериологическую лабораторию для определения роста микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Рана после этого заживает вторичным натяжением.
В первые 7 дней после операции на органах брюшной полости возможно расхождение краёв раны брюшной стенки (эвентрация). Внезапно промокает повязка, выделяется большое количество жидкости оранжевого цвета, иногда выпадают петли кишечника. Эвентрация наблюдается у больных, перенесших обширные операции. Развитию осложнения способствует;
•	недостаточность витаминов С и группы В;
•	гипопротеинемия;
334
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 196. Бандаж.
•	вздутие живота;
•	напряжение брюшной стенки при сильном кашле; • нагноение послеоперационной раны.
Основной метод лечения — хирургический. Производится вправление выпавших петель кишечника и ушивание раны. После операции больные соблюдают строгий постельный режим в течение 5-7 дней. Для уменьшения напряжения брюшной стенки необходимо ношение бандажа (рис. 196) или тугое бинтование.
При удалении (снятии) швов с операционной раны (рис. 197) надевают стерильные перчатки, больного укладывают на стол в горизонтальном положении. Рану обрабатывают антисептическим раствором. Стерильным пинцетом захватывают кончики ниток и сдвигают их до появления неокрашенного (белого) участка. На этом уровне нить рассекают стерильными ножницами и удаляют. В некоторых случаях сначала удаляют швы через один, а на следующий день остальные. Рану обрабатывают антисептическим раствором и закрывают стерильной салфеткой на 24 часа (рис. 198).
Ушитые раны на лице и голове со второго дня ведут бесповязочным методом.

Рис. 197. Снятие швов.
У
Рис. 198. Наложение повязки.
Алгоритм проведения перевязки
Цель:
•	остановка кровотечения;
•	предотвращение попадания инфекции;
•	заживление раны.
Желательные результаты:
•	заживление раны первичным натяжением;
•	заживление раны в течение 7-10 дней;
•	отсутствие нейроваскулярных нарушений;
•	наличие комфорта пациента.
Подготовка к процедуре:
•	представиться пациенту, рассказать ему о цели и ходе процедуры;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	подготовить всё необходимое для перевязки;
•	помочь пациенту раздеться и попросить занять удобное положение на перевязочном столе или на стуле;
•	надеть перчатки.
24. Уход за прооперированными пациентами
335
Выполнение манипуляции:
•	снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт) с помощью ножниц Рихтера;
•	поочерёдно снять все 3 слоя повязки в направлении от одного края раны к другому (тяга поперёк раны увеличивает её зияние и причиняет боль), кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в 3%-ном растворе перекиси водорода (иногда присохшую повязку лучше удалять после отмачивания, если состояние раны позволяет применить ванну из тёплого раствора перманганата калия 1 : 3000);
•	поместить использованный материал в ёмкость для дезинфекции;
•	снять перчатки, обработать руки антисептиком;
•	надеть стерильные перчатки;
•	осмотреть рану и окружающую её область (запах, отделяемое, сближение краёв раны, отёчность, болезненность);
•	обработать окружающую рану кожу стерильными марлевыми шариками, меняя их после каждого движения и перемещая тампон от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому и от центра к наружной части, вначале сухими, затем смоченными растворами дезинфектанта (спирт этиловый 70%), края раны смазывают 5%-ным раствором йода или 1%-ным раствором бриллиантового зелёного;
•	удалить скопившийся экссудат (если есть), промокнув стерильными шариками или промывая 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего осушить рану сухими тампонами;
•	по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарство стерильным шпателем;
•	пинцетом наложить новую стерильную повязку тремя слоями;
•	зафиксировать повязку пластырем, липкой повязкой или бинтом в зависимости от места нахождения раны.
Оконгание процедуры:
•	поместить использованные инструменты в ёмкость для дезинфекции;
•	снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сообщить пациенту о состоянии раны, проинструктировать его о дальнейших действиях;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
•	перевязка при нарушении целостности кожных покровов проводится не реже чем через два дня;
336
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	перевязка может проводиться не в перевязочной, а непосредственно у постели больного в палате, по медицинским показаниям, при соблюдении правил асептики и антисептики (обязательно использование передвижного манипуляционного столика). В течение 15-30 минут после перевязки осмат-реть наложенную повязку во избежание кровотечения и её сохранности в сухом виде, а также убедиться в надёжности фиксации.
Алгоритм перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетгатки
Подготовка к процедуре:
•	получить информированное согласие пациента, рассказать ему о цели и ходе процедуры;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	надеть печатки;
•	подготовить всё необходимое для перевязки;
•	помочь пациенту раздеться и попросить его занять удобное положение на перевязочном столе или на стуле;
•	подложить клеёнку под область перевязки;
•	надеть очки, защитную одежду (фартук, маску).
Выполнение манипуляции:
•	снять фиксирующую повязку (пластырь или клеоловую салфетку, бинт) с помощью ножниц Рихтера;
•	снять поочерёдно все 3 слоя повязки в направлении от одного края раны к другому (тяга поперёк раны увеличивает её зияние и причиняет боль), кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в 3%-ном растворе перекиси водорода (иногда присохшие повязки лучше удалять после отмачивания, если состояние раны позволяет применить ванну из тёплого раствора перманганата калия 1: 3000);
•	поместить использованный материал в ёмкость для дезинфекции;
•	снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	обработать руки антисептиком;
•	надеть стерильные перчатки;
•	осмотреть рану и окружающую её область (запах, отделяемое, сближение краёв раны, отёчность, болезненность);
•	обработать окружающую рану кожу стерильными марлевыми шариками, меняя их после каждого движения и перемещая тампон от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому и от центра кнаружи, вначале сухими, затем смоченными растворами антисептика (спирт этиловый 70%), края раны смазывают 5%-ным раствором йода или 1%-ным раствором бриллиантового зелёного;
24. Уход за прооперированными пациентами
337
•	удалить скопившийся экссудат (если есть), промокнув стерильными шариками или промывая 3%-ным раствором перекиси водорода, после чего осушить рану сухими тампонами;
•	по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарство стерильным шпателем;
•	пинцетом наложить новую стерильную повязку тремя слоями;
•	под дренаж положить надрезанную до середины салфетку;
•	зафиксировать повязку пластырем, липкой повязкой или бинтом в зависимости от места нахождения раны.
Оконгание процедуры:
•	поместить использованные инструменты в ёмкость для дезинфекции;
•	снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	снять очки, защитную одежду (передник или халат, маску) и сбросить в ёмкость или пакет для сбора белья;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сообщить пациенту о состоянии раны, проинструктировать его о дальнейших действиях;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
Перевязка при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки проводится ежедневно. Может проводиться не в перевязочной, а непосредственно у постели больного в палате, по медицинским показаниям, при соблюдении правил асептики антисептики.
Достигаемые результаты и их оценка:
•	очищение раны от микробной флоры;
•	остановка развития гнойного процесса;
•	заживление рань вторичным натяжением, без формирования келоид-ных рубцов, некроза кожи, косметических дефектов.
24.3. Уход за дренажами
Дренажи после операции устанавливаются для:
•	эвакуации патологического содержимого (жидкости или воздуха);
•	контроля (гемостаз, состоятельность швов анастомоза, аэростаз и т.д.);
•	введения в полость лекарственного раствора или аэрозоля.
Существует два вида дренирования: пассивное и активное.
При пассивном дренировании (рис. 199) жидкость вытекает без отсасывания, при активном (рис. 200) — производят аспирацию содержимого раны или полости с помощью приспособлений, создающих постоянное (0,4 атм.) разря-
338
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 199. Пассивный дренаж.
Рис. 200. Активный дренаж.
жение. Смену повязки вокруг дренажа производит врач. Постовая сестра следит за дренажем и меняет ёмкость по мере наполнения (ёмкости для сбора отделяемого фиксируются к кровати). Если отделяемого по дренажу нет, необходимо проверить его проходимость (дренаж может перегнуться, забиться сгустком, быть передавлен телом больного). В истории болезни отмечают количество отделяемого и его характер (гной, кровь и т.д.). Раз в сутки меняют соединительные трубки на новые или промывают и дезинфицируют старые.
24.3.1.	Уход за дренажом и раной
Алгоритм действий
Подготовка к процедуре.
•	объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить информированное согласие;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	подготовить необходимое оснащение и оборудование;
•	надеть перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	снять повязку. Если её нижний слой присох к ране, смочить его небольшим количеством стерильного раствора;
•	стерильным пинцетом снять нижний слой повязки, при этом стараться не нарушить положение дренажей;
•	оценить количество, характер и запах отделяемого из раны; определить, как идёт заживление (сближение краёв раны; нет ли отёчности, резкой болезненности, расхождения краёв раны);
•	снять перчатки и поместить их и использованные перевязочные материалы в ёмкость для дезинфекции при выполнении процедуры в кабинете или в пластиковый пакет при выполнении процедуры в палате;
•	обработать руки антисептиком;
24. Уход за прооперированными пациентами
339
•	подготовить упаковку с новыми перевязочными материалами (салфетками);
•	налить стерильный раствор для промывания раны в ёмкость для растворов;
•	надеть стерильные перчатки;
•	провести очистку раны тампоном, смоченным в перекиси водорода, меняя их после каждого движения и перемещая тампоны от наименее загрязнённого участка к наиболее загрязнённому по направлению от центра кнаружи. Обмыть область вокруг дренажа также по направлению от центра к наружной части, а потом круговыми движениями, когда рана будет очищена. Чтобы поддержать дренаж в вертикальном положении нужно использовать зажим. Удалить швы, если дренаж находится в ране под ними;
•	захватить дренаж зажимом по всей его ширине на уровне кожи и вытащить его наружу на необходимую длину (если необходимо удалить весь дренаж, осторожно потянуть за него, пока он полностью не выйдет из раны, поместить его в ёмкость для использованного материала);
•	осушить рану стерильными салфетками;
•	по назначению врача нанести на рану мазь или другое лекарственное средство стерильным шпателем;
•	наложить стерильную повязку слоями под дренаж или вокруг него;
•	закрепить сверху стерильную повязку пластырем или бинтом. Оконгание процедуры:
•	снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Достигаемые результаты и их оценка:
•	пациент способен самостоятельно дышать, что выражается в ровном, незатруднённом дыхании и показателях частоты дыхания, находящихся в пределах нормы для пациента;
•	у пациента отмечается восстановление объёма лёгких — звуки дыхания слышны во всех долях:
частота дыхания	оценка результатов
20-2 1	норма
< 17	бради
>22	тахи
•	пациент не чувствует боли, способен выполнять гигиенические процедуры, активен;
•	отмечается заживление операционной раны, восстановление функций.
340
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
24.3.2.	Уход за плевральным дренажом
Алгоритм действий:
Подготовка к процедуре:
•	объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить информированное согласие;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	подготовить необходимое оснащение и оборудование;
•	надеть перчатки.
Выполнение процедуры:
•	снять повязку вокруг дренажа, поместить в ёмкость для отработанного материала;
•	провести обработку кожи антисептиком вокруг дренажа;
•	наложить стерильную повязку вокруг дренажа, зафиксировать пластырем или клеевой повязкой;
•	наблюдать за гидравлической ёмкостью на предмет появления пузырьков. Если замечены пузырьки, а у пациента не определён пневмоторакс, можно заподозрить утечку воздуха. Она также вероятна, если отмечается наличие пузырьков, а плевральная трубка пережата, или при чрезмерном количестве пузырьков. Проверить соединения трубок;
•	каждые 1-2 часа (в зависимости от объёма дренируемой жидкости или от назначений врача) необходимо:
—	отмечать объём дренируемой жидкости в ёмкости,
—	проверять систему дренирования на наличие пузырьков в отделении контроля отсасывания,
—	проверять наличие колебаний в гидравлической ёмкости при дыхании;
•	при замедлении или остановке дренирования выяснить правила, принятые в учреждении и, если это разрешено, аккуратно выполнить процедуру «сдаивания» (либо, в крайнем случае, сдавить трубку и провести с силой вдоль неё, если это не запрещено).
Сдаивание:
•	взять трубку рядом с грудной клеткой и сжать её между пальцами и ладонью руки;
•	взять другой рукой трубку чуть ниже и сжать её;
•	отпустить первую руку и переместить её на следующий участок трубки;
•	продолжать подобным образом до ёмкости для дренируемой жидкости. Скользящее сдаивание:
•	нанести на пальцы одной руки смазку и сжать трубку пальцами другой руки;
•	сжать трубку ниже зажатой части смазанными пальцами и скользящим движением провести их вниз по трубке по направлению к системе дренирования;
24. Уход за прооперированными пациентами
341
•	медленно отпустить трубку несмазанными пальцами, затем смазанными;
•	повторить один или два раза. Сообщить врачу, если не получается удалить сгустки из трубки. Обратить внимание на возможное развитие пневмоторакса, гемоторакса;
•	каждые 2 часа (или чаще, если наблюдаются изменения) наблюдать за:
—	повязкой, на предмет целостности крепления повязки, объёма и типа загрязнения;
—	звуками дыхания.
•	каждые 2-4 часа измерять основные показатели состояния организма и температуру.
Оконгание процедуры:
•	снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	придать пациенту удобное положение; кнопка вызова должна находиться в пределах досягаемости;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
24.3.3. Уход за дренажами в урологическом отделении
При подготовке кровати следует обратить внимание на обеспечение защиты от выделений и обеспечение оттока отделяемого из дренажей и катетеров в подвешенные к койке мотеприёмники — пластиковые сосуды, плотно закрывающиеся пробкой, в которой есть отверстие, соответствующее калибру трубки, соединённой с дренажем или катетером переходными трубочками (рис. 201-203).
Рис. 201. Мочеприёмники и катетеры.
Рис. 202. Пластиковый мочеприёмник.
Рис. 203. Приспособление для фиксации мочеприёмника к кровати.
342
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 204. Эпицистостома в раннем послеопераци-
онном периоде.
Рис. 205. Наложение повязки.
В мочеприёмник перед погружением дренажа заливают 50-100 мл слабо-окрашенного раствора фурацилина, который оказывает антисептическое действие, а также помогает устранить запах мочи.
При укладывании прооперированного больного необходимо позаботиться о дренажах: они должны быть прочно зафиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприёмник (без перегиба на определенную глубину, без упора в стенки или дно сосуда) (рис. 204).
Характерным явлением для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Поэтому требуется частая смена повязок по мере промокания. Повязки накладываются без ваты, поскольку последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи.
При обильных выделениях следует смазывать кожу вазелином, пастой Лассара (рис. 205). Повязку, которая состоит из нескольких слоёв марли, соответственно дренаж}' надрезают с краю и укладывают сверху в виде штанишек.
Второй слой повязки также надрезают и укладывают снизу таким образом, чтобы дренажи оказались в центре повязки. Поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Дренажи обвязывают марлевой тесьмой на выходе из раны, затем тесьму обвязывают вокруг живота, дренаж иногда фиксируют лейкопластырем.
После операции на яичке и семенном канатике на мошонку надевают суспензорий, который либо покупается в аптеке, либо изготовляется сестрой из марли, сложенной в несколько слоев. К концам сшитого суспензория пришиваются тесёмки, которые привязывают к поясу из бинта. В треугольной площадке суспензория делается отверстие для полового члена.
Большое значение в уходе за урологическими больными имеет наблюдение за функционированием дренажей. Важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу — оно может быть обусловлено выпадением или переги
24. Уход за прооперированными пациентами
343
бом катетера. Тревожным сигналом является появление в отделяемом свежей крови и сгустков.
По назначению врача производится промывание мочевого пузыря через катетер, введённый в свищ или уретру. Для этого используют шприц Жанне. В пузырь осторожно вводят 10 мл раствора, назначенного врачом, затем выпускают его. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходимо строгое соблюдение правил асептики; кружка, шприц, растворы — все должно быть стерильным, на руки следует надеть стерильные перчатки. Если промывание производится через дренажи, введённые в почку или лоханку, для этой цели используют 20-граммовый шприц.
В урологической практике рекомендована ранняя активация больных. При этом следует принять меры к тому, чтобы дренажи не выпали и не сместились: следует зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки. То же самое делают, когда больной принимает ванну.
Большое значение в урологических отделениях имеет хорошая вентиляция палат, регулярное проветривание. Этим, в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприёмников, можно добиться хорошего чистого воздуха и устранить специфический запах.
Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приёмник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это важно в ночное время: нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, это может привести к нарушению оттока мочи. При сливании мочи следует пользоваться перчатками, а также мыть руки. Необходимо поместить мерную ёмкость под отводной трубкой дренажного мешка. Затем освободить отводную трубку из держателя; открыть зажим трубки: слить мочу в мерную ёмкость. Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной ёмкости или полу.
Следует присесть на корточки, а не наклоняться вперёд. Потом закрыть зажим, протереть конец отводной трубки тампоном со спиртом, закрепить отводную трубку в держателе. Убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.
Для предупреждения осложнений следует:
•	менять катетер не реже чем через 3-4 недели:
•	наблюдать за проходимостью катетера (у 50% больных наблюдается закупорка катетера мочевыми камнями):
•	при нарушении оттока мочи по катетеру — промыть мочевой пузырь и заменить катетер.
Больному следует чаще пить, чтобы моча была менее концентрированная, регулярно осуществлять уход за промежностью, обмывая спереди назад, с тщательным осушением. Наблюдать за состоянием кожи промежности.
Отдельное внимание следует уделить вопросу дренирования полостей почки. Чаще всего это больные с тяжёлыми двусторонними поражениями почек
344
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 206. Резиновые дренажи и трубочки в послеоперационной ране.
Рис. 207. Катетер Пеццера.
или с заболеванием единственной почки, когда нефростомия является единственным возможным способом продления жизни больному. Пожизненная нефростомия производится также больным, у которых мочеточники сдавлены иноперабельной опухолью в малом тазу. Эти больные наблюдаются в амбулатории и на дому, им же производится смена дренажей в почке.
Для дренирования обычно применяют резиновую трубку (рис. 206) или головчатые катетеры Пеццера (рис. 207) или Малеко (рис. 208).
Резиновые трубки при этом способе дренирования из-за ненадёжности фиксации часто выпадают, поэтому лучше использовать головчатые катетеры. Однако они непримени-
мы при кольцевом дренировании почки, в этих случаях применяется дренаж из обычной резиновой или поливиниловой трубки. В почке, как и в мочевом пузыре, дренаж должен меняться через 3-4 недели. Новый стерильный катетер вводится в почечную фистулу так же, как и в мочевой пузырь. Дренажная трубка, находящаяся в почечной лоханке, должна
Рис. 208. Катетер Малеко.	быть надёжно фиксирована к коже. Трубку
следует дополнительно фиксировать к туловищу пациента марлевой тесёмкой, опоясывающей тело больного и прикрепляемой к трубке или двойным обвязыванием вокруг неё, или посредством толстой шёлковой лигатуры, которою привязывают к трубке и поясу из марли. Полихлорвиниловые дренажи необходимо у самой кожи обматывать полоской лейкопластыря и прикреплять поверх неё марлевую тесёмку или шёлковую лигатуру во избежание их соскальзывания с гладкой поверхности трубки. При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, повздошной или поясничной областях. Обычно они интубируются тонкими трубками, по которым моча стекает в мочеприёмник. Устраняя стаз и рефлюкс, уретерокутанеостомия способствует сохранению функций почек на длительный срок и выгодно отличается от нефростомии тем, что не
травмирует почечную паренхиму.
Промывание интубирующих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при их закупорке (соли, слизь и
24. Уход за прооперированными пациентами
345
др.) тотчас производить замену. Непрерывно выделяющаяся из мочеточников моча раздражает кожу, приводит к мацерации и дерматиту. Для борьбы с этими осложнениями целесообразно смазывать кожу вокруг мочеточниковых фистул индифферентными мазями (см. приложение 1).
Интубирующие трубки, постоянно находящиеся в мочеточниках, способствуют развитию хронического воспалительного процесса. Постепенно развивающееся снижение тонуса верхних мочевых путей ведёт к застою мочи, выпадению в осадок мочевых солей и ещё более усиливает воспалительный процесс, борьба с которым занимает важное место в уходе за этой категорией больных.
24.4. Уход за больными со свищами различных органов
Stoma значит отверстие (гастростома — отверстие в желудке, холедохо-дуоденостома — отверстие между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой). Стома может сообщаться с внешней средой (гастростома, колостома и др.) и не сообщаться (холедоходуоденостома, гастроеюностома и др.). Операция же, в результате которой это отверстие накладывается, носит название stomia (например, гастростомия, холедоходуоденостомия и др.).
24.4.1.	Шейная эзофагостома
Шейная эзофагостома предохраняет от попадания содержимого полости рта (слюна, пища) в грудной отдел пищевода. Она может понадобиться у больного с пищеводнотрахеальным свищом при возникновении медиастинита вследствие перфорации пищевода. Необходимость в такой операции может возникнуть также при полной закупорке нижележащего отдела пищевода, распадающейся иноперабильной злокачественной опухоли и т.д. Одновременно с наложением эзофагостомы необходимо позаботиться об искусственном питании больного (внутривенном или через гастростому).
Верхний отрезок шейной части пищевода выводится наружу через операционный разрез из раны. Мышечный слой пищевода сшивается с платизмой, слизистая — с краем кожи. Эзофагостома закрывается рыхлой повязкой с тем, чтобы мог быть свободным отток слюны.
Шейная эзофагостома (рис. 209) причиняет значительные неприятности, так как проглатывае
мая слюна постоянно вытекает из пищеводного от- рис. 209. Этап наложения верстия на окружающую кожу, смачивает и мацери- шейной эзофагостомы.
346
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
рует её. Следовательно, при уходе за эзофагостомой необходимо делать акцент на сохранении окружающего участка кожи. Кожу необходимо смазывать пастой Лассара (возможно использование аналогов), осуществлять её тщательный туалет при смене повязок.
24.4.2.	Гастростома
Гастростома образует искусственный путь сообщения между желудком и внешней средой. Гастростомия — это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием.
Идея такой операции принадлежит норвежскому хирургу Egeberg, который в 1837 г. высказал мнение, что если путём рассечения желудка можно удалять из него инородные тела, то почему бы не воспользоваться отверстием в желудке для введения в него пищи и лекарств.
Приоритет в теоретическом обосновании и технической разработке гастростомии принадлежит профессору Московского университета В.А. Басову. В 1842 г. в Московском обществе испытателей природы он представил результаты восьми опытов, проведённых на собаках «Замечания об искусственном пути в желудок», в этом же году опыты были опубликованы в журнале «Записки по части врачебных наук». Впервые гастростомию на человеке выполнил французский хирург Седилло в 1849 г., больной умер от шока. Повторная попытка, предпринятая в 1853 г., закончилась летальным исходом на десятый день от прогрессирования перитонита. Первую успешную гастростомию в 1876 г. выполнил Верней 17-летнему больному, умершему через 15 месяцев от чахотки.
Показания:
•	если через кардию нельзя вводить в желудок питание, например, при значительных ожогах пищевода в результате приёма разъедающих жидкостей;
•	если через кардию невозможно вводить пищу в желудок, например, при ожоговом стенозе или при стенозирующей неоперируемой карциноме кардии, когда нет возможности для паллиативного вмешательства;
•	при несостоятельности швов в области эзофагогастростомы после резекции кардии и возникновении свища пищевода, который на несколько недель — до его спонтанного заживления — необходимо разгрузить;
•	после операции на желудке или обширного вмешательства на других органах брюшной полости для разгрузки желудка.
Кормление больного осуществляется через трубку, соединённую с воронкой. Пища должна быть жидкой. Например, мясо пропускают через миксер и разбавляют бульоном. Можно пользоваться детским питанием или энпи-тами.
24. Уход за прооперированными пациентами
347
Кожа вокруг стомы обязательно обрабатывается нейтральными пастами или мазями для предотвращения воздействия желудочного сока на кожу, т.к. возможно развитие глубоких повреждений кожи.
Алгоритм кормления при гастростоме
Подготовка к процедуре:
•	представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры;
•	подготовить необходимое оборудование и оснащение, питательную смесь;
•	надеть нестерильные резиновые перчатки;
•	помочь пациенту занять высокое положение. Выполнение манипуляции (рис. 210).
•	снять повязку и поместить в пакет или мешок для использованного материала;
•	положить полотенце на эпигастральную область живота под трубку;
•	провести визуальный осмотр трубки и окружающей гастростому кожи;
•	снять зажим с трубки гастростомы, присоединить шприц Жанне;
•	проверить, правильно ли расположен зонд в гастростоме, проверить остаточное содержимое в желудке путём его отсасывания из желудка: если объём превышает 100 мл, ввести его снова и обратить на это внимание врача, если объём остаточного содержимого меньше 100 мл, ввести его обратно и промыть трубку 30 мл тёплой кипячёной воды;
•	произвести вливание питательной смеси в медленном режиме. После введения питательной смеси промыть трубку 30-50 мл кипячёной воды;
•	отсоединить шприц Жанне и закрыть зажимом трубку;
•	вымыть мылом кожу пациента вокруг гастростомы и насухо промокнуть её салфеткой.
•	проверить состояние кожи, ориентируясь на её цвет в области стомы и наличие или отсутствие отёка и саму гастростому (отёк слизистой желудка вокруг трубки);
•	наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи вокруг гастростомы:
•	наложить стерильную салфетку или одноразовую повязку-наклейку вокруг гастро-стомической трубки;
•	зафиксировать вокруг гастростомы повязку-наклейку, не допуская образования
Рис. 210. Основные этапы наложения гастростомы с выведением трубки наружу для осуществления питания.
348
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
складок, через которые могут просачиваться выделения (желудочное содержимое) из гастростомы;
•	аккуратно закрепить пластырем конец трубки сверху повязки к коже.
Оконтание процедуры:
•	поместить использованный перевязочный материал в ёмкость или мешок для использованного материала;
•	снять полотенце и положить его в мешок для использованного белья;
•	сняв перчатки, положить их в ёмкость для дезинфекции или пакет;
•	вымыть руки и осушить их (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в соответствующую медицинскую документацию.
24.4.3.	Энтеростомия
Энтеростомия — вскрытие просвета тонкой кишки, поддержание его от
крытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу (рис. 211).
Самый верхний возможный уровень наложения энтеростомы — это дуо-деностома. Дуоденостомию производят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транспапиллярном и трансдуоденальном дренировании общего желчного протока но и в отдельных случаях перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки.
24.4.3.1.	Кишечный пищеприёмный свищ (jejunostomia)
Еюностомия — это наложение пищеприёмного свища ниже желудка в тех случаях, когда наложение свища на желудок невозможно. Еюностомию выполняют в проксимальной части, на первой петле тощей кишки. Это вмешательство может преследовать двоякую цель. Введя катетер по направлению вверх и соединив его с отсасывающим аппаратом, с помощью еюностомии можно разгрузить анастомоз, расположенный оральнее, например, эзофаго-еюностому или гастроеюностому. Кроме того, с помощью зонда и капельницы через введенный катетер может быть проведено и еюнальное. Часто одна
24. Уход за прооперированными пациентами
349
и та же еюностомическая трубка используется сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько дней — для питания больного.
И здесь, как при желудочных свищах, важно, чтобы пища вводилась легко и надёжно и чтобы ничего не вытекало обратно.
Принцип ухода за еюностомой такой же, как и при гастростомах.
Илеостому накладывают на дистальном участке кишечной трубки недалеко от слепой кишки. Сейчас гораздо чаще, чем прежде, стали прибегать к наложению постоянной илеостомы при тотальной проктоколэктомии.
24.4.4.	Холецистостомия
Холецистостомия — вмешательство, которое можно быстро и просто провести, его легко переносят даже тяжелобольные. В большинстве случаев это лишь симптоматическая мера, в острой стадии тяжёлого заболевания это вмешательство оказывает временную помощь, так как окончательное исцеление больного возможно только в результате новой операции — холецистэктомии. Холецистостомия (рис. 212) производится во всех случаях, когда показана холецистэктомия, однако состояние больного настолько плохое, что устранение желчного пузыря было бы связано со слишком большой опасностью для его жизни. Дно желчного пузыря циркулярно прикрепляется к париетальной брюшине, а в полость желчного пузыря вводится резиновая трубка. Здесь мы встречаемся с двумя ситуациями.
1.	Если кроме этого во время операции были удалены все камни из желчного пузыря, а общий желчный проток, печёночные протоки, Фатеров сосок свободны, то через 2-3 дня из холецистостомы начинает выделяться чистая жёлтая желчь, количество которой в сутки не превышает 300-400 мл. Стул становится нормальной окраски. Если отток не затруднён, то холецистосто-ма закрывается самостоятельно под обычной защитной повязкой в течение нескольких дней.
2.	Если во время операции из желчного пузыря были удалены все камни, однако Фатеров сосок закрыт камнем, то через хо-лецистостому спустя 2-3 дня отделяется чистая желчь, количество которой за сутки составляет 800-1500 мл, при этом кал становится ахоличным. Недостача продуцируемой печенью желчи приводит к тяжёлым и быстрым расстройствам водно-солевого равновесия, а отсутствие желчи в кишке — к тяжёлым нарушениям пищеварения и недостатку витамина К. В данном случае необхо-
Рис. 212. Холецистостомия.
350
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
димо добиться, чтобы больной пил желчь, не поступившую в 12-перстную кишку естественным путем. Но желчь очень горькая. Часть больных легко пьют желчь, предварительно смешав её с пивом (чаще мужчины), а часть больных смешивают желчь с киселём (чаще женщины).
Алгоритм остальных манипуляции с холецистостомой аналогичен вышеперечисленным.
24.4.5.	Колостомы
В повседневной хирургической практике существуют расхождения в отно
шении названия различных колостом или противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis). Оба понятия подразумевают вскрытие толстой
Рис. 213. Схема наиболее частых мест наложения стом на толстую кишку. 1 — цекостома, 2,3,4 — трансверзо-стомы, 5 — сигмостома.
кишки и создание её сообщения с внешним миром. По своей этимологии слово «коло-стома» означает такое отверстие толстой кишки, через которое попадает наружу лишь часть каловых масс, в то время как остальная их часть но-прежнему проходит в нижележащие отделы толстой кишки. В противоположность этому, anus praeternaturalis — такое отверстие в толстой кишке, через которое наружу выводится все содержимое кишки.
Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки. Наиболее частые места наложения стом
(рис. 213):
•	цекостома;
•	трансверзостома;
•	сигмоидеостома.
24.4.6.	Искусственный задний проход
Искусственным задним проходом называют такое отверстие на толстой кишке, через которое всё кишечное содержимое опорожняется наружу, а в нижележащие отделы кишки ничего не попадает, так как отсутствует сообщение. Искусственный задний проход можно создать только на подвижном отрезке толстой кишки (на поперечноободочной, сигмовидной кишке).
В дальнейшем тексте мы будем пользоваться термином «колостома», так как во всех случаях стома наложена на толстую кишку и в той или иной степени происходит выделение каловых масс, что позволяет использовать практически единый алгоритм действий.
24. Уход за прооперированными пациентами
351
24.4.6.1.	Уход за колостомой
Рис. 214. Колостома.
Развитие медицины увеличивает число лиц. подвергаемых хирургическим вмешательствам, завершаемым наложением толстокишечной стомы (рис. 214) на передней брюшной стенке. В зависимости от того, какой участок кишки был выведен, стома может располагаться справа или слева, а выделения из неё могут носить различный характер — от полужидкого (кашицеобразного) до вполне оформленного.
После операции пациент со стомой толстой кишки лишен возможности управлять деятельностью собственного кишечника, осуществлять произвольную функцию удержания каловых масс и газов. Но при выполнении несложных рекомендаций и использования современных средств ухода за кишечной стомой можно не только сохранить привычный образ жизни, но и, вернуться на работу.
Слизистая оболочка кишки (ткань, выстилающая внутреннюю часть кишки) является чрезвычайно нежной и ранимой, поэтому уход за кишечной стомой, прежде всего, заключается в:
•	защите её от травм;
•	гигиеническом уходе за самой кишечной стомой.
Тем не менее, даже при самом тщательном уходе периодически кишечная стома может выделять капельки крови, что является допустимым и не требует вмешательства. Как правило, кишечная стома, находясь в калоприёмнике, надёжно защищена от травм.
Обмывать кишечную стому и кожу вокруг неё (а она тоже требует тщательного ухода) следует круговыми спиральными движениями тёплой водой с мылом (детским, хозяйственным), не забывая смывать его в конце процедуры. Для этого можно использовать мягкую салфетку. Аналогичной салфеткой промакивающими движениями следует высушить кожу и кишечную стому после мытья. Это делается перед смазыванием или наклеиванием кало-приёмника, который наклеивается только на чистую сухую и ничем не смазанную поверхность. Если в районе кишечной стомы имеются волосы, что не редкость, от них следует избавиться, с соблюдением максимальной осторожности используя бритву или специальный крем. Обычно уход за кишечной стомой не вызывает трудностей, за исключением случаев возникновения различных осложнений.
Обычно налсжение кишечной стомы не вызывает значительных расстройств в деятельности кишечника. В силу этого, единой схемы питания для пациентов с кишечной стомой не существует. Тем не менее, учитывая неко-
352
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
торые сложности после операции, рекомендуется начинать питаться, вводя не более чем по одному «новому» продукту в день и соблюдая особую аккуратность с продуктами, которые индивидуально воспринимаются организмом. Преследуя цель приучить свой кишечник к ритмичности работы, есть надо регулярно, не ограничивая себя при этом ни количеством съеденной пищи, ни объёмом выпитой жидкости. Регулировать деятельность кишечника следует за счёт определённой диеты, употребляя продукты, оказывающие закрепляющее или послабляющее действие. Желательно, чтобы стул был ежедневным, мягким и пастообразным. Необходимо добавление в рацион пищевой клетчатки. Если пациент не страдает заболеваниями кишечной стенки (колитом в фазе обострения, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), рекомендуется введение в дневной рацион пшеничных отрубей в физиологической дозе, добавляя их без дополнительной обработки по столовой ложке в готовую пищу.
Правильно подобранный диаметр отверстия калоприёмника под кишечную стому и клеящиеся его пластины в состоянии обеспечивать его герметичность на протяжении всего срока использования (от 3 до 7 дней) калоприёмника. Естественно, что при подборе калоприёмника, следует учитывать индивидуальные особенности кишечной стомы, место её расположения, её вид, состояние.
24.4.6.2.	Калоприёмник
В отношении подбора средств ухода — не рекомендуется пользоваться, отечественными поясными калоприёмниками (рис. 215), как, впрочем, и импортными. Ничего, кроме вреда для кишечной стомы, сдавление живота не приносит, что относится и ко всем эластичным бандажам, особенно узким.
Существует несколько различных типов калоприёмников (рис. 216):
•	однокомпонентный;
•	двухкомпонентный;
Рис. 193. Поясные калоприёмники.
24. Уход за прооперированными пациентами
353
Рис. 216. Калоприёмники.
•	прозрачный;
•	матовый;
•	с фильтрами и без фильтров.
Однокомпонентный калоприёмник имеет мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого, цельного блока. Двухкомпонентный калоприёмник состоит из мешочка, который прикрепляется к клеящейся пластине, выполняющей функцию «второй кожи».
Алгоритм использования наклеивающихся калоприёмников
•	перед очередным использованием свежего калоприёмника тщательно вымыть кожу тёплой водой с нейтральным мылом вокруг стомы, предварительно очистив её от волос и остатков клеевого слоя;
•	подобрать размер отверстия в калопри-ёмнике, соответствующий диаметру имеющейся стомы;
•	если стома имеет неправильную форму, можно изменить форму отверстия в трафарете с помощью ножниц;
•	размер вырезанного отверстия должен на 3-4 мм превышать размер стомы. Нельзя забывать, что у лежачих пациентов нижний конец калоприёмника должен быть направлен не к ногам, а к спине;
•	наложить шаблон с вырезанным отверстием на защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприёмника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесённых линий, — обвести карандашом или ручкой контур вырезанного отверстия;
•	вырезать отверстие в клеевом слое по нанесённому контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприёмник насквозь;
•	снять защитное бумажное покрытие с нанесённой разметкой и, не торопясь, совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей стомы;
•	начиная с нижнего края пластины, приклеить калоприёмник к коже, следя за тем, чтобы на клейкой пластине не образовались складки, что может привести к негерметичности калоприёмника;
•	приклеить калоприёмник к коже в течение минуты, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме;
•	снятие калоприёмника происходит в обратном порядке, начиная с верхнего края последнего.
354
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Промывая калоприёмники при очередном сбросе содержимого, не следует допускать попадания воды в верхнюю часть пакета во избежание попадания её под клеевой слой, что ведёт к преждевременному отклеиванию калоприём-ника, а при использовании двухкомпонентных калоприёмников (пластинка плюс мешок на защёлке) следует помнить, что не следует мыть пластинку, стоящую на теле. При возникновении ощущения жжения под клеевым слоем немедленно снять калоприёмник и обратиться к специалисту, так как это может быть свидетельством возникшей аллергической реакции.
Внимание! Одноразовый калоприёмник наклеивается на кожу только один раз, и повторное его использование не допускается.
Частые причины нарушения герметичности калоприёмника:
• Плохое приклеивание к коже около стомы. Кожа около стомы должна быть обязательно сухой и чистой. Прижав наклеиваемый калоприёмник к коже рукой, подержать его так 1-2 минуты, чтобы обеспечить хорошее приклеивание.
• Неправильно подобранный размер отверстия калоприёмника и стомы. Если размер стомы и размер вырезаемого отверстия точно не совпадают, это может послужить причиной подтекания содержимого под клеевую пластину, что приводит к нарушению герметичности калоприёмника.
• Неровности поверхности кожи или складки в месте наклеивания калоприёмника на область стомы. Наличие неровностей кожи или складок в месте наклеивания калоприёмника может способствовать утечки содержимого мешка. Возможно применения специальных средств, исключающих возможность подтекания.
• Изменения кожи вблизи колостомы. Раздражение кожи в области ко-лостомы может быть причиной плохого приклеивания калоприёмника.
• Неподходящий угол наклеивания мешка. Очевидно, что если мешок ориентирован несоответствующим образом, то сам вес содержимого калоприёмника будет создавать закручивающее усилие на клеевую пластинку калоприёмника и способствовать его скорейшему отклеиванию. Иногда этот угол несколько отличается от строго вертикального, и каждый пациент должен определить его для себя на основании индивидуальной конфигурации тела.
• Нерегулярное опорожнение калоприёмника. Обычно калоприёмник опорожняется, когда его содержимое занимает от У3 до * */2 объёма. Несоблюдение этого правила может привести к попаданию содержимого под клеевой слой и отклеиванию калоприёмника.
• Чрезвычайно высокая температура. Значительное повышение температуры тела или окружающего воздуха может привести к изменению структуры клеевого слоя — его «плавлению». Подобные ситуации могут сложиться
24. Уход за прооперированными пациентами
355
в результате пребывания в очень жарком месте (например, сауне) или заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры. С учётом подобной возможности в подобных ситуациях следует производить более частую смену калоприёмника.
•	Ненадлежащие условия хранения калоприёмников. Несоблюдение правил хранения калоприёмников (например, в тёплом или влажном помещении) может привести к изменению их клеящих свойств, что необходимо учитывать. Обычно рекомендуется хранить калоприёмники в сухом, прохладном месте.
•	Использование старых калоприёмников. Срок годности калоприёмников ограничен и индивидуален для каждого типа калоприёмника. Естественно желание пациента иметь при себе определённый запас калоприёмников, однако не стоит делать его слишком большим.
Алгоритм пособия при стомах толстого кишехника
Подготовка к процедуре:
•	уточнить у лечащего врача вид калоприёмника и необходимость изменения плана ухода за кишечной стомой;
•	объяснить предстоящую процедуру пациенту. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задавать вопросы или самостоятельно выполнять любой из этапов процедуры;
•	обеспечить пациенту возможность для соблюдения индивидуальности процедуры — поставить ширму, помочь больному занять положение лёжа;
•	вымыть (с использованием мыла и антисептика) и осушить руки;
•	подготовить всё необходимое оснащение;
•	обернуть пациента простынёй или пелёнкой ниже кишечной стомы (ограничения манипуляционного поля);
•	приготовить чистый калоприёмник;
•	на верхней стороне бумаги, которая прилипает к коже, нарисовать окружность диаметром на 3-4 мм больше, чем имеющаяся кишечная стома (размер кишечной стомы в среднем составляет 2.5-3.5 см);
•	использовать специальный шаблон со стандартными отверстиями для подбора размеров кишечной стомы. Наложить шаблон с вырезанным отверстием па защитное бумажное покрытие клеевого слоя калоприёмника и, если оно не совпадает ни с одной из нанесенных линий, обвести карандашом контур вырезанного отверстия. Вырезать отверстие в клеевом слое по нанесённому контуру, следя за тем, чтобы не прорезать калоприёмник насквозь. Выполнение манипуляции:
•	надеть резиновые перчатки.
•	отсоединить и осторожно удалить старый калоприёмник. Снятие калоприёмника производить, начиная с его верхнего края. Одноразовый мешок сбросить в полиэтиленовый! пакет для мусора, оставить закрывающее устрой
356
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ство для повторного использования. При повторном использовании калоприёмника опорожнить мешочек в судно, предварительно пережав нижнюю часть мешочка зажимом, и измерить объём каловых масс. Обмыть зажим и вытереть его туалетной бумагой. Нанести дезодорирующее средство на нижнюю часть мешочка;
•	сменить перчатки, поместив использованные в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть кожу вокруг кишечной стомы тёплой водой с мылом, очистив её от остатков клея предыдущего калоприёмника;
•	аккуратно очистить область кишечной стомы и кожи около кишечной стомы пациента водой с мылом, насухо промокнуть кожу салфеткой;
•	проверить состояние кожи в области кишечной стомы и саму кишечную стому на предмет выявления отёка слизистой кишки;
•	снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	обработать руки антисептиком и надеть новые перчатки.
•	обработать кожу (при нарушении её целостности) вокруг кишечной стомы защитным препаратом (цинковая мазь, стомагезин, паста Лассара или другим средством, применяемым в учреждении);
•	снять защитное бумажное покрытие с нанесённой на него разметкой и совместить нижний край вырезанного отверстия с нижней границей кишечной стомы;
•	приложить чистый калоприёмник прямо на кожу пациента или на кольцо калоприёмника;
•	приклеить (с нижнего края пластины) калоприёмник к коже, прижимая рукой в течение 1-2 минут и не допуская образования складок, через которые может происходить просачивание выделения из кишечной стомы;
•	при использовании многоразового калоприёмника прикрепить его края к кожному барьерному приспособлению пластырем. Присоединить пояс к кромке калоприёмника.
Оконтание процедуры:
•	снять перчатки и поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Алгоритм промывания колостомы
Подготовка процедуры:
•	уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой;
•	объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры;
24. Уход за прооперированными пациентами
357
•	обеспечить возможность для соблюдения приватности, если процедура проходит в положение лёжа;
•	вымыть руки;
•	надеть перчатки;
•	налить в ирригационный контейнер 500-1000 мл тёплой воды;
•	повесить этот контейнер на штатив для внутривенных вливаний и заполнить систему водой;
•	помочь пациенту сесть на стул (лицом к унитазу) или лечь набок на кровати и подложить судно;
•	отсоединить и выбросить использованный калоприёмник в мешок или ведро;
•	вымыть кожу в области колостомы, как при замене калоприёмника;
•	снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции или пластиковый пакет;
•	обработать руки антисептиком и надеть стерильные перчатки. Выполнение манипуляции:
•	наложить ирригационный «рукав» поверх стомы;
•	смазать вазелиновым маслом катетер;
•	осторожно ввести катетер в стому на глубину 5-10 см;
•	расположить нижний край рукава в унитаз или судно;
•	включить систему и удерживать ирригационный конец;
•	проводить вливание в течение 10-15 минут;
•	задержать ток воды, если пациент почувствует в животе схваткообразные боли или случится обратный заброс жидкости, закрыть систему и дать отдых;
•	вытереть нижний край рукава туалетной бумагой и перекрыть или перегнуть его верхнюю часть, пока пациент сидит;
•	промыть рукав водой, обсушить его конец и закрыть его;
•	попросить пациента походить 35-40 минут;
•	удалить рукав и катетер, сбросить их в ёмкость для дезинфекции;
•	обмыть кожу пациента вокруг стомы;
•	закрепить новый калоприёмник.
Оконгание процедуры:
•	снять перчатки и поместить в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Алгоритм бужирования стомы
Подготовка процедуры:
•	уточнить у лечащего врача вид оборудования и необходимость изменения плана ухода за стомой;
358
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	объяснить процедуру в целом пациенту или его семье. Разъяснить каждый этап по мере его выполнения, позволяя пациенту задать вопросы или выполнять любой из этапов процедуры;
•	обеспечить возможность для соблюдения процедуры в положение лёжа;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	надеть стерильные перчатки.
Выполнение манипуляции:
•	смазать указательный палец стерильным вазелиновым маслом;
•	осторожно ввести палец в стому, повторяя движения вперёд и назад;
•	обработать кожу вокруг стомы;
•	закрепить новый калоприёмник.
Оконтание процедуры:
•	снять перчатки, поместить их в ёмкость для дезинфекции;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	сделать запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики
Целесообразно обучить пациента и его родственников уходу за стомой. Калоприёмник следует опорожнять по заполнении каловыми массами и газами на или ’Д объёма, в противном случае может нарушиться герметичность стыка вокруг стомы.
Как правило, наложение стомы не вносит каких-либо строгих ограничений в жизнь пациента. В то же время, как правило, пациенту будет рекомендовано воздержание от значительных физических нагрузок в течение первых месяцев после операции. С этой же целью, для профилактики возникновения параколостомической грыжи, может быть рекомендовано ношение бандажа.
Не меньше проблем, чем параколостомическая грыжа, может причинить такое частое осложнение, как выпадение слизистой оболочки выведенной кишки. В этом случае стома начинает представлять собой как бы вывернутый наружу чулок. Естественно, что выпадающая часть травмируется, начинает кровить, изъязвляться и пр. Единственным избавлением от вышеописанных осложнений является хирургическое вмешательство, которое, как правило, не носит масштабный характер, однако является необходимым.
Нередко можно услышать возражения наивного характера, например, что я не хочу оперироваться, поскольку, когда я ложусь, выпадение убирается внутрь (или грыжа исчезает).
Следует сразу объяснить подобное заблуждение. С каждым следующим разом выпадение слизистой будет все больше и больше, так как выпадающая часть слизистой «тянет» за собой оставшуюся часть, и кроме того, существует реальная угроза ущемления, когда нарушается кровоснабжение выпадающей части кишки и ситуация переходит в разряд опасных для жизни.
24. Уход за прооперированными пациентами
359
К сожалению, приходится констатировать, что многие из пациентов, выписавшись из больницы, забывают выполнять рекомендации по пальцевому бужированию стомы. А ведь эта несложная процедура является надёжной гарантией от того, что стома не начнет зарастать, поскольку организм воспринимает её как «лишнюю» и стремится от нее избавиться. Эта процедура почему-то подчас вызывает необоснованный страх, хотя по принципу выполнения ничем не отличается от прочищения носа маленьким детям. Разве что палец в перчатке надо смазывать вазелином. В то же время серьезное сужение стомы практически всегда приводит на операционный стол.
Наконец, что касается нижней (недействующей) части кишечника у тех, у кого она оставлена. Промывание этого участка кишки следует проводить примерно раз в одну-две недели, используя для этого примерно стакан отвара ромашки или шалфея. Это может быть единственным способом подготовки этого отдела кишечника к восстановительной операции, которую целесообразно производить через 6-8 месяцев после наложения стомы.
Достигаемые результаты и их оценка
Пациент способен и демонстрирует со 100%-ной точностью самостоятельное выполнение манипуляции. Пациент в комфортном состоянии, кожа вокруг стомы без видимых изменений. Пациент чувствует себя комфортно.
Наиболее гасто задаваемые пациентами вопросы:
— Каким калоприёмником мне предстоит пользоваться?
— Будут ли другие замечать, что я ношу калоприёмник?
— Нужно ли мне носить пояс?
— Насколько часто будет нужно менять калоприёмник?
— Где лучше всего менять калоприёмник?
— Что мне будет необходимо?
— Как менять калоприёмник?
— Смогу ли я вернуться к своей работе?
— Когда я буду в достаточно хорошей форме?
— Что можно сказать о моей социальной жизни?
— Как обстоят дела со спортом и любимыми занятиями?
— Смогу ли я по-прежнему путешествовать?
— Смогу ли я иметь ребенка после наложения стомы?
24.4.7.	Трахеостома
Для лечения некоторых заболеваний небходимо производить операцию — трахеотомию, чтобы обеспечить доступ воздуха в лёгкие человека. При более продолжительном лечении приходится накладывать трахеостому (рис. 217).
360
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 217. Этап наложения трахеостомы.
Слово «трахеотомия» происходит от греческих слов tracheia — дыхательное горло, и tome — рассечение; слово «трахеостомия» включает ещё одно греческое слово — stoma — отверстие.
С учетом сказанного, трахеостомией называется операция рассечения трахеи (горлосечение) с последующим введением в её просвет канюли или созданием стомы путём сшивания краёв трахеальной и кожной ран для обеспечения дыхания или проведения эндоларингеальных, эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных вмешательств.
Первую трахеотомию произвёл лейб-медик Антонио Брасавола (Antonio Musa Brasavola, 1500-1555 гг.) больному, задыхавшемуся от абсцесса гортани, и тот ожил на глазах присутствующих.
К настоящему времени имеется много больных, которым данная операция спасла жизнь. Немало людей имеют постоянную трахеостому и благодаря этому живут, дышат и трудятся. Только в Санкт-Петербурге насчитывается около двух тысяч таких пациентов.
Внимание! Трахеостомия обеспечивает возможность жизни — дыхание и газообмен в лёгких!
Функции носа потеряны. Нос выполняет довольно важные функции:
•	фильтрует и обеззараживает воздух;
•	подогревает воздух до 36° и увлажняет его до 98%;
•	даёт обоняние;
•	участвует в формировании вкусовых ощущений.
Поэтому трахеостомированный пациент должен научиться восполнять эти недостатки.
Изменение акта дыхания! Исключение из акта дыхания носа и ротоглотки иногда приводит к:
•	поступлению в лёгкие недостаточно увлажнённого и согретого воздуха;
•	более лёгкому инфицированию дыхательных путей во время эпидемий.
24.4.7.1.	Правильный выбор трахеотомической трубки
После трахеотомии необходимо подобрать трахеостомическую канюлю.
Опасность незамеченного выпадения трахеостомической трубки из трахеи в околотрахеальную клетчатку наблюдаются в основном в раннем послеопе
24. Уход за прооперированными пациентами
361
рационном периоде, когда ещё не сформировался канал для канюли. Этому осложнению способствуют: короткая и толстая шея у больного, кашель, активное и чрезмерное сгибание и разгибание головы, развитие эмфиземы, гематомы, воспаление мягких тканей шеи. Смещение, а тем более выпадение канюли из трахеи в первые дни после трахеостомии может создать препятствия для дыхания. Опасность закупорки одного из бронхов слишком длинной трахеостомической канюлей (интубация одного из бронхов ведет к развитию ателектаза противоположного лёгкого).
Существует опасность раздражения бифуркации трахеи концом длинной трубки канюли, вызывающая постоянный кашель и неблагоприятные изменения в работе сердечно-сосудистой системы. В таких случаях следует обратиться к оториноларингологу.
24.4.7.2.	Уход за больным
Трахеостома — это открытая рана, которую надо вести по правилам асептики. Поэтому повязки вокруг трахеостомы в первые дни нужно менять 5-6 раз в сутки.
Необходима защита кожи вокруг трахеостомы ввиду возможности образования зоны мацерации эпидермиса, для чего используют смазывания кожи мазями, прописываемые по рекомендации лечащего врача.
После наложения трахеостомы следует осуществлять постоянный уход за полостью рта. Соблюдение асептики и антисептики при уходе за трахеостомой и при аспирациях из трахеобронхиального дерева — правило, которое должно строго соблюдаться. Это эффективная профилактика инфекционных осложнений, которые возможны после наложения трахеостомы. Важно постоянно удалять слизь из трахеобронхиального дерева путём активного откашливания или с помощью отсоса, так как возможна частичная или полная закупорка трахеостомической канюли высохшей или загустевшей трахеобронхиальной слизью.
Необходимо строгое соблюдение методики проведения аспирации слизи:
•	наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки;
•	катетеры должны быть полужёсткими, так как жёсткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и в бронхи, легко слипается во время аспирации;
•	длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должны быть не менее 5 секунд;
•	до и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхание воздухом, обогащённым кислородом;
362
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	катетер следует вводить и извлекать из трахеи медленно и осторожно (атравматично);
•	во время аспирации необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и бронхов, так как это повреждает слизистую оболочку, что увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов; наименьшая травматичность обеспечивается применением катетеров с боковым расположением отверстия и со слепым конусообразно изогнутым концом.
Перед каждым отсасыванием из трахеостомы следует в течение примерно 5 минут проводить перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что облегчает удаление мокроты. С этой же целью перед отсасыванием в трахеостому можно ввести 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия.
24.4.7.3.	Увлажнение
Чтобы вдыхаемый воздух не раздражал слизистую оболочку, необходимо увлажнение вдыхаемого через трахеостому воздуха и слизистой трахеи. Это достигается:
•	периодическим применением ингаляторов;
•	использованием «искусственного носа» различных конструкций и дыханием через увлажнённую марлю (все эти способы увеличивают сопротивление дыханию, что снижает их ценность);
•	периодическим введением в трахеостому 1-2 мл 4%-ного раствора бикарбоната натрия или раствора химопсина и т.п.;
•	обеспечением высокой гидратации больного (достаточный водный режим, необходимый объём инфузионной терапии). Высокая гидратация при трахеостомии является эффективной профилактикой и методом преодоления сухости трахеи и бронхов, предупреждением образования в них густого и вязкого секрета.
24.4.7.4.	Уход за трахеостомической трубкой
Правильный выбор качественной трахеостомической трубки и регулярный уход — важный фактор снижения осложнений. В процессе дыхания через трахеостомическую трубку она нередко забивается густой слизью. При проведении смены трахеостомической трубки надо учитывать, что трахеостомический ход формируется в течение 3-5 суток. Смена наружной трубки металлической трахеостомической канюли или пластмассовой трахеостомической канюли раньше этого срока может оказаться технически сложным.
Если появляется необходимость в выполнении этой процедуры в первые дни после наложения трахеостомы, то её должен выполнять врач, хорошо
24. Уход за прооперированными пациентами
363
владеющий техникой канюлирования трахеи. Однако в первые дни после трахеостомии показаний для замены наружной трубки металлической канюли или пластмассовой термопластической канюли обычно нет. Внутреннюю трубку металлической канюли в первые дни после операции 2-3 раза в день вынимают, промывают, очищают ватой, навёрнутой на гибкий зонд с нарезками, и кипятят. После кипячения трубку высушивают, смазывают маслом (вазелиновым, персиковым и т.д.) и вкладывают в наружную трубку. Пластмассовая канюля хорошо санируется без извлечения из трахеостомы. В последующие дни внутренние трубки металлических канюль ежедневно, по мере необходимости, извлекают, промывают, прочищают, стерилизуют кипячением и вставляют обратно.
Необходимость в промывании и стерилизации пластмассовой канюли возникает обычно через 1-2 недели. Из этих трубок хорошо отходит мокрота, они намного меньше, чем металлические трубки, подвержены закупорке подсыхающей или густой слизью. Но и эти трубки, при необходимости, извлекаются из трахеостомического отверстия, промываются обычной и кипячёной водой, обрабатываются антисептиком (фурацилином) и вставляются обратно в трахею.
При обильном образовании вязкой мокроты трахеостомические трубки приходится доставать из трахеи и чистить несколько раз в день. Внутренняя трубка металлической трахеостомической канюли вставляется по каналу наружной трубки. Введение пластмассовой трубки первоначально проводится при сагитальном расположении её щитка. Затем канюля осторожным и уверенным движением вводится в трахею, при этом одновременно её щиток переводится во фронтальную плоскость. Введение в трахею пластмассовой канюли обычно вызывает кашлевой рефлекс.
При смене пластмассовых трубок или наружных трубок металлических канюль следует использовать трубки одного и того же диаметра. Если при этом для облегчения введения в трахею используются трубки меньшего диаметра, то быстро возникает сужение трахеостомы. Со временем это делает невозможным введение в трахею канюли достаточного для свободного дыхания размера и может потребовать хирургического расширения трахеостомического хода.
24.4.8.	Уход за больными с эпицистостомой
При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например, при аденоме предстательной железы, производят высокое сечение мочевого пузыря. В ходе этой операции может быть сформирована эпици-стостома — надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи).
364
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Если эпицистостома оставлена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера, Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации.
Смену катетера производят не реже 1 раза в месяц во избежание его закупорки мочевыми солями, порчи и отрыва головки при его замене. Больному нужно показать, как установить катетер, если он случайно выпал. Дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприёмником. Если больной ходит, мочеприёмник прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприёмник подвешивается к раме кровати.
Уростома не является заболеванием. Это название дано отверстию, созданному хирургическим путем через стенку брюшной полости вслед за удалением всего или части мочевого пузыря. Выведение уростомы носит, как правило, постоянный характер. Стома расположена с правой стороны брюшной полости и выдается наружу на 2-3 см. Моча непрерывно поступает в уроприёмник, оснащённый антирефлюксным клапаном.
Основные показания для уростомы:
•	рак мочевого пузыря:
•	сморщенный мочевой пузырь;
•	недержание мочи;
•	врожденные аномалии;
•	лучевая терапия;
•	травма.
При рассмотрении ухода за кожей огромную важность приобретают профилактические мероприятия (рис. 218). Моча непрерывно вытекает из стомы, поэтому важно предотвратить её контакт с кожей. Это часто бывает трудно сделать в тех случаях, когда уростома находится ниже уровня кожи (ретракция') или в случае существования рубцовой ткани вокруг стомы. Воздействие щёлочи на кожу являются главной причиной повреждения. Желательно использовать очищающий лосьон, который обладает бактериостатическим и фун-гистатическим эффектом, с целью уменьшить риск инфекции. Прием аскорбиновой кислоты (витамина С) уменьшит риск инфекций мочевого тракта и кожи.
Другое средство для ухода — борнокислотная паста. Она обеспечивает мягкий бактериостатический и фунгистатический эффект, поддерживает правильное значение pH кожи. Если фосфатные кристаллы образуются вок-
Рис. 218. Промывание эпицисто- руг стомы, необходимо использовать раствор стомы.	столового уксуса, разбавленный в 5 раз. Час
24. Уход за прооперированными пациентами
365
тое обмывание стомы и кожи вокруг неё удалит кристаллы, а профилактическое применение уксуса предотвратит дальнейшее их образование.
При выборе уроприёмника важно обратить внимание на клеящую поверхность, которая должна быть надёжна и не подвержена воздействию мочи. Кроме того, пакет должен быть дренируемым, оснащён обратным клапаном и иметь возможность соединения с ночными накопительными системами. Такая система обеспечит предотвращение рефлюксных явлений.
Нередко больные с надлобковым мочепузырным дренажем испытывают ложные, мучительные, болезненные позывы на мочеиспускание, рези по ходу уретры и в головке полового члена. Эти ощущения наблюдаются в случаях, когда цистостомическое отверстие расположено очень низко, непосредственно над лобковыми костями. Головка катетера упирается в шейку мочевого пузыря и вызывает сильное раздражение. Аналогичные боли могут беспокоить пациента при попадании мочевых солей в шейку мочевого пузыря при недостаточном его промывании. Таким больным показано тщательное промывание мочевого пузыря, назначение анальгетиков, спазмолитиков, в том числе в форме ректальных свечей, внутрипузырное введение растворов местных анестетиков. При длительном дренировании мочевого пузыря на границе кожи и свищевого хода вокруг катетера разрастаются легко кровоточащие грануляции. Их следует подвергать электрокоагуляции или прижигать 5%-ным раствором ляписа.
У небольшого числа больных по жизненным показаниям произведена одно- или двусторонняя уретерокутанеостомия. При этом мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, повздошной или поясничной области. Обычно они интубируются тонкими полиэтиленовыми трубками. Моча собирается в мочеприёмник. Устраняя стаз и рефлюкс, уретерокутанеостомия способствует сохранению функций почек на длительный срок и выгодно отличается от нефростомии тем, что не травмирует почечную паренхиму. Промывание трубок следует осуществлять антисептическими растворами малыми порциями (5-6 мл) под небольшим давлением. Промывание трубок, интубирующих мочеточник, большими порциями жидкости и под давлением приводит к рефлюксам со всеми нежелательными последствиями. Промывание интубирующих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при их закупорке (соли, слизь и др.) тотчас производить замену.
Непрерывно выделяющаяся из мочеточников моча раздражает кожу, приводит к мацерации и дерматиту. Для борьбы с этими осложнениями целесообразно смазывать кожу вокруг мочеточниковых фистул индифферентными мазями или жиром (масло шиповника и др.)
Нередко наступает рубцовое сужение кожно-мочеточникого соустья, что приводит к нарушению пассажа мочи и развитию гидроуретеронефроза, пие
366
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
лонефрита. Для профилактики образования стриктур при смене интубаторов следует производить очень осторожное бужирование, не допуская травмирования мочеточников бужами больших размеров.
Промывание мочевого пузыря через дренажную трубку проводится дезинфицирующими растворами (марганцевокислый калий 1 : 5000, фурацилин 1: 5000; 2-3%-ный раствор борной кислоты и т.д.). Растворы заказываются в аптеке. Возможно их приготовление в домашних условиях. В кипячёной воде растворяются фурацилин (2-3 таблетки на 250 мл воды); борная кислота (10 г на 500 мл воды), несколько кристаллов марганцовки до появления слабого розового окрашивания. Перед введением в мочевой пузырь жидкость нужно охладить до температуры тела.
Цель промывания состоит не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но и в эвакуации продуктов воспаления (гноя, слизи, кровяных сгустков, мочевых солей) из мочевого пузыря.
Оснащение:
•	растворы для промывания мочевого пузыря (250 -500 мл);
•	дезинфицирующие растворы для наружного применения; раствор йода; бриллиантового зелёного; 76%-ный спирт; бетадин);
•	пластиковый или стеклянный шприц Жанне (150 мл);
•	ёмкость для слива промывных вод (почкообразный тазик, судно);
•	пинцет;
•	ножницы;
•	марлевые салфетки и шарики;
•	лейкопластырь.
Алгоритм выполнения:
Больной занимает положение «лёжа на спине». Сбоку от больного устанавливается ёмкость для слива промывных вод (почкообразный тазик, судно и т.д.). Перед промыванием наружный конец катетера отсоединяется от мочеприёмника и обрабатывается раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидина биглюконат).
Асептическая наклейка, фиксированная вокруг катетера, удаляется. Шприц Жанне наполняется раствором для промывания мочевого пузыря, подсоединяется к катетеру. В мочевой пузырь медленно вводят 40-50 мл раствора, затем катетер пережимается пальцами, шприц отсоединяется, катетер направляется в судно, разжимаются пальцы, и промывная жидкость струёй вытекает из катетера. Процедуру следует повторить 2-3 раза до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из трубки, не станет прозрачной. Обычно на одно промывание уходит около 250-300 мл дезинфицирующего раствора. При правильно установленном катетере и сформировавшемся свищевом ходе дезинфицирующий раствор без затруднений проходит в мочевой пузырь и только по катетеру выделяется обратно.
24. Уход за прооперированными пациентами
367
При недостаточном промывании возможно попадание мочевых солей в шейку мочевого пузыря с дальнейшим возникновением болевого синдрома. Таким больным показано тщательное промывание мочевого пузыря, назначение анальгетиков, спазмолитиков, в том числе в форме ректальных свечей, внутрипузырное введение растворов местных анестетиков.
24.4.9.	Наблюдение за функциями дыхательной системы
В послеоперационном периоде возможно развитие острой недостаточности дыхания, обусловленной перенесенным наркозом, Также следует не забывать о профилактике послеоперационной пневмонии, которая может явиться причиной гибели больного.
Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде:
•	ранняя активизация больных;
•	антибиотикопрофилактика;
•	адекватное положение в постели, дыхательная гимнастика;
•	разжижение мокроты (использование ферментативных препаратов и отхаркивающих средств);
•	использование рефлекторной терапии, стимулирующей дыхание (горчичники, банки);
•	массаж;
•	различные физиотерапевтические мероприятия.
В первые часы после операции нарушается вентиляция лёгких (симптомы — боль в ране, поверхностное дыхание). В лёгких (рис. 219) может накапливаться слизь, что приводит к прекращению вентиляции в соответствующих их участках, ателектазу, а в последующем — к пневмонии. Грозным осложнением является асфиксия, возникающая при западении языка и закупорке воздухоносных путей рвотными массами. При западении языка появляется клокочущее дыхание, храп, больной синеет. В таких случаях следует быстро выдвинуть нижнюю челюсть больного вперёд и ввести в ротовую полость
воздуховод.
Для профилактики асфиксии, возникшей при попадании рвотных масс в воздухоносные пути, голову заранее необходимо повернуть набок, после рвоты предложить больному прополоскать рот водой. При попадании рвотных масс в дыхательные пути появляется сильный кашель, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, клокочущее дыхание. Во время срочно выполненной бронхоскопии трахея и бронхи освобождаются путём отсасывания рвотных масс и слизи, производится промывание бронхов физиологическим раствором.
Рис. 219. Лёгкие.
368
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
вводятся антибиотики. В последующие дни антибиотики вводят парентерально (для профилактики пневмонии).
Для разжижения мокроты больным (особенно курильщикам, при хронических заболеваниях лёгких и бронхов) назначают отхаркивающие средства, ингаляции с содой и средствами, расширяющими бронхи (эуфиллин и др.). В первые 2-3 дня после операции для уменьшения болей при отхаркивании применяют обезболивающие, эффект наблюдается через 20-30 минут после инъекции, при этом больной при кашле для уменьшения болей в ране придерживает её руками. Правильному откашливанию и глубокому дыханию (дыхательная гимнастика) больных необходимо учить еще в предоперационном периоде. Необходимо несколько раз в день делать по 20-25 глубоких вдохов и выдохов, надувать резиновые шары, камеры и т.д. Лечебная гимнастика, если позволяет состояние, должна начинаться с первых суток после операции, особенно при бронхолёгочных заболеваниях. Улучшению вентиляции лёгких способствует ранняя активизация больных после операции (раннее вставание, ходьба, лечебная гимнастика). Для предупреждения застойной пневмонии больной должен находиться в постели в полусидячем положении под углом 30-35°, часто поворачиваться на левый и правый бок; полезны массаж грудной клетки, горчичники, банки.
После того как больному разрешают самостоятельно ходить, необходимость в применении медикаментозных средств и средств профилактики отпадает; больной под руководством инструктора по лечебной физкультуре должен ежедневно заниматься дыхательной гимнастикой.
Алгоритм ухода за респираторным трактом
Подготовка к процедуре:
*	оценить уровень сознания пациента, состояние респираторной системы основные показатели жизнедеятельности;
•	объяснить цель и ход процедуры пациенту (если он в сознании), получить согласие;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	выполнить процедуры, способствующие отделению мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки);
•	подготовить необходимое оборудование;
•	отключить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции лёгких;
•	надеть защитную одежду (фартук, маску, очки);
•	надеть стерильные перчатки.
Выполнение процедуры:
•	открыть упаковку со стерильным аспирационным катетером. Катетер по размеру не должен превышать половину внутреннего диаметра эндотрахе-альной или трахеостомической трубки;
24. Уход за прооперированными пациентами
369
*	открыть контейнер для отсасывания, наполнить стерильным физиологическим раствором:
•	присоединить стерильный катетер для отсасывания к соединяющей трубке электроотсоса;
•	проверить уровень давления, приложив большой палец левой руки к датчику на выходном отверстии катетера:
•	провести преоксигенацию 100%-ным кислородом в течение 2-3 минут;
•	обработать стерильным марлевым тампоном, смоченным 70%-ным спиртом, место соединения интубационной трубки и катетера;
•	отсоединить аппарат искусственной вентиляции лёгких от пациента. Санация трахеи и бронхов:
•	осторожно ввести стерильный катетер в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку до упора при выключенном электроотсосе. При санации правого бронха голову поворачивать налево, при санации левого бронха — направо. Включить электроотсос и осторожными вращательными движениями извлечь катетер из дыхательных путей, проводя отсасывание;
•	следить за жизненными функциями. При снижении сатурации кислорода ниже 94-90%, появлении брадикардии, нарушении ритма и других осложнений немедленно прекратить процедуру, провести вентиляцию 100%-ным кислородом, сообщить врачу;
•	опустить катетер в стерильный физиологический раствор и провести отсасывание для удаления сгустков и мокроты из катетера.
Аспирацию повторять неоднократно до восстановления свободной проходимости дыхательных путей.
Внимание! Не проводить отсасывание более 10-15 секунд!
В интервалах между аспирацией проводить искусственную вентиляцию лёгких аппаратом.
Уход за манжетой:
•	проверить раздувание манжеты трубки путём сжатия между большим и указательным пальцами;
•	выпустить воздух из манжеты при помощи шприца;
•	провести аспирацию из трахеи по вышеуказанной методике;
•	раздуть манжету воздухом с помощью шприца до создания герметичности.
Манипуляцию проводить каждые 2-4 часа.
Перед удалением воздуха из манжеты убедиться в отсутствии содержимого в носоглотке и ротоглотке.
370
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
При необходимости, перед аспирацией, провести санацию верхних дыхательных путей:
•	стерильными катетерами поочерёдно аспирировать содержимое носовых ходов.
Содержимое каждого из носовых ходов и ротоглотки аспирировать разными катетерами.
Для открытия рта использовать роторасширитель, для отведения языка — языкодержатель, для отведения щек — шпатель.
Для обработки полости рта стерильным физиологическим раствором использовать стерильные марлевые тампоны, пинцет и зажим.
•	Носовые ходы обработать стерильным физиологическим раствором;
•	повторить аспирацию катетером содержимого ротовой полости до полного его удаления;
•	использованные инструменты, изделия медицинского назначения и расходуемые материалы поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.
При наличии у пациента трахеостомы сделать перевязку трахеостомической раны (смена повязки проводится каждые 8 часов).
Оконгание процедуры:
•	установить скорость подачи кислорода на уровень, предписанный до отсасывания;
•	оценить состояние дыхательной системы и жизненные показатели;
•	выключить аппарат для отсасывания;
•	обернуть катетер для отсасывания вокруг руки в стерильной перчатке;
•	отсоединить катетер для отсасывания от соединяющей трубки;
•	снять перчатку, обернуть её поверх катетера;
•	поместить использованные материалы в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
•	проверить герметичность дыхательного контура, правильность нахождения трубки, наличие жидкости в увлажнителе дыхательного аппарата;
•	вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
•	включить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции лёгких;
•	сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
24.4.10.	Наблюдение за функциями сердечно-сосудистой системы
В послеоперационном периоде такие осложнения, как инфаркт миокарда, тромбозы и тромбоэмболии, чаще всего наблюдаются у больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, перенесших ранее инфаркт миокарда, при ожирении, в пожилом и старческом возрасте. Для постановки верного диагноза, а значит и для правильного лечения используют кардиомонитор.
24. Уход за прооперированными пациентами
371
В раннем послеоперационном периоде со стороны сердца чаще всего наблюдаются следующие осложнения:
•	аритмии;
•	острый инфаркт миокарда:
•	острая сердечно-сосудистая недостаточность;
•	остановка сердца.
Состояние сердечно-сосудистой системы контролируется во время операции, после перекладывания больного с операционного стола и
Рис. 220. Кардиомонитор.
во время транспортировки больного в хирургическое отделение или отделе-
ние реанимации. После операции под общим обезболиванием контроль осу-
ществляет анестезиолог, ориентируясь как на внешние проявления:
•	цвет кожи и слизистых оболочек;
•	артериальное давление;
•	пульс;
так и на аппаратный контроль витальных функций организма.
Инфаркт миокарда характеризуется болями в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Инфаркт может протекать атипично (боли локализуются в эпигастральной области), при сахарном диабете в 30-50% случаев имеет место безболевая форма инфаркта миокарда. Во всех случаях заболевания наблюдаются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженные в той или иной степени. В подобной ситуации необходимо срочно вызвать врача и четко выполнять все его назначения.
Если во время транспортировки продолжается инфузия растворов, необходимо контролировать положение иглы или катетера в вене, следить за тем, чтобы из системы для инфузии не произошло попадание воздуха в вену. Наиболее частым осложнением в эти минуты является острая сердечно-сосудистая недостаточность, при которой быстро развивается:
•	бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
•	цианоз губ;
•	холодный пот;
•	учащение пульса (слабого наполнения и напряжения, иногда нитевидный);
•	учащение дыхания;
•	снижение артериального давления.
В таких случаях необходимо установить причину сердечно-сосудистой недостаточности и в первую очередь исключить кровотечение из зоны хирургического вмешательства (соскальзывание лигатуры с сосуда, выталкивание тромба).
372
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Легко диагностируется наружное кровотечение (истечение крови происходит в операционную рану). Возможно кровотечение по дренажу (когда кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или в какой-то полости). Значительно труднее диагностируется внутреннее кровотечение (в брюшную, грудную полости, желудок и т.д.), особенно велика угроза при заболеваниях, вызванных нарушением процессов гемокоагуляции (механическая желтуха, сепсис, тромбоцитопения и др.).
Лечение зависит от источника и интенсивности кровотечения. При капиллярном кровотечении местно применяют:
•	холод на область раны:
•	тампонаду раны;
•	давящую повязку;
•	препараты, способствующие тромбообразованию (фибриноген, тромбин, гемостатическая губка и т.д.).
Системно вводят препараты, повышающие свёртываемость крови (вика-сол, этамзилат-аминокапроновую кислоту и пр.). Важно помнить о необходимости быстрого оказания медицинской помощи, т.к. продолжающееся кро-вотегение — угроза для жизни больного. При подозрении на возникновение этого или какого-либо другого осложнения медсестра должна срочно поставить в известность врача.
Нередким осложнением послеоперационного периода являются тромбозы и тромбоэмболии, причиной которых служат тромбы, чаще всего образующиеся в глубоких венах нижних конечностей, а также на месте венепункции или длительного стояния венозных катетеров.
В нижних конечностях тромбообразование происходит в венозных синусах икроножных мышц и в глубоких венах голеней во время операции или в первые сутки после неё. Тромбоз глубоких вен характеризуется болями в икроножных мышцах, незначительной отёчностью стопы, болезненностью икроножных мышц при пальпации и в проекции сосудистого пучка. Особенно опасны так называемые флотирующие (плавающие) тромбы, так как они могут отрываться даже при небольшой физической нагрузке, кашле.
Отрываясь, тромбы с током крови попадают в лёгочные артерии, вызывая тромбоэмболию. При тромбе крупных размеров происходит закупорка ствола лёгочной артерии и наступает моментальная смерть. Закупорка более мелких её ветвей проявляется резкими загрудинными болями, одышкой, синюшностью кожных покровов лица, шеи и верхней половины грудной клетки.
24.4.11.	Классификация ТЭЛА
По локализации различается (А.В. Покровский, 1979 г.):
•	тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, чаще бывает с обеих сторон или справа и никогда не приводит к смерти;
24. Уход за прооперированными пациентами
373
•	тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, которая заканчивается смертью в 6% случаев;
•	тромбоэмболия ствола и главных ветвей лёгочной артерии, заканчивающаяся смертью в 60-75% случаев.
По клиническому течению заболевания выделяют (Н.А. Рзаев, 1970, Г.А. Рябов, 1978) четыре основные клинические формы заболевания:
I форма — молниеносная — соответствует массивной тромбоэмболии ствола лёгочной артерии или её главных ветвей, при которой смерть наступает внезапно в течение первых 5-10 минут от острой остановки сердца или асфиксии;
II форма — острая — соответствует тромбоэмболии одной из главных ветвей лёгочной артерии, протекает с внезапным началом в виде острых болей за грудиной, затруднением дыхания и коллапса. Больные умирают в течение первых суток;
III форма — подострая — соответствует тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий с продолжающимся тромбозом. Исходы зависят от причины тромбоэмболии и сопутствующих заболеваний, проявляется в виде инфаркта лёгкого;
IV форма — хроническая — соответствует тромбоэмболии мелких артерий лёгкого в сочетании с тромбозом. Клинически проявляются в виде инфарктов лёгкого.
Наиболее часто тромбозы наблюдаются при:
•	варикозной болезни;
•	тромбофлебитах глубоких вен (посттромбофлебетический синдром);
•	после длительных травматических операций;
•	у онкологических больных:
•	в пожилом возрасте;
•	при ожирении;
•	у обезвоженных больных;
•	при длительном пребывании в постели.
Профилактика тромбозов состоит в:
•	бинтовании нижних конечностей эластическими бинтами до операции, во время и после неё;
•	ранней двигательной активности в постели и раннем вставании и ходьбе;
•	назначении противосвёртывающих препаратов (антикоагулянтов) прямого (гепарин, фраксипарин) и непрямого (пелентан, неодикумарин, варфа-рин и др.) действия;
•	проведении систематического контроля показателей свёртывающей и антисвёртывающей систем крови.
374
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
24.4.12.	Наблюдение за функциями пищеварительной системы
В первые часы после операции, в связи с остаточным действием наркотических веществ и расслаблением сфинктеров, возможно пассивное затекание кислого желудочного содержимого в дыхательные пути и возникновение рвоты. Поэтому необходимо предпринять соответствующие профилактические меры (горизонтальное положение с поворотом головы в сторону).
После операции на органах брюшной полости наблюдается снижение слюноотделения. что может быть обусловлено применением атропина, нарушениями водно-электролитного обмена, интоксикацией, отсутствием физиологического раздражителя (пищи). В результате развивается сухость во рту, нарушаются процессы слущивания эпителия в ротовой полости. В связи с отсутствием (малым количеством) слюны, обладающей бактерицидными свойствами, в полости рта создаются благоприятные условия для развития микробов, что может привести к воспалительному процессу десен (гингивит), языка (глоссит), слизистой оболочки щёк и образованию язв (афтозный стоматит). Особенно опасно проникновение микробов в протоки слюнных желез с последующим развитием воспалительного процесса в околоушных железах (паротит). Поэтому до и после операции необходимо тщательно следить за состоянием полости рта. Прежде всего, до операции должна быть проведена санация кариозных зубов.
После операции для усиления саливации назначают раздражители слюноотделения:
•	лимон с коркой;
•	жевательную резинку;
•	продукты, вызывающие саливацию (кефир, простокваша, соки);
•	необходимо ежедневно чистить зубы пастой;
•	полоскать рот 2%-ным раствором соды, отваром ромашки, шалфея;
•	язвы (афты) обрабатывают 1%-ным раствором бриллиантового зелёного.
В случаях развития паротита назначают физиотерапевтические согревающие процедуры (полуспиртовые компрессы, УВЧ-терапия, электрофорез с антибиотиками и др.), а при нагноении вскрывают гнойник.
В раннем послеоперационном периоде тошнота, икота, рвота, вздутие живота могут являться последствием наркоза. Одни из них скоро проходят, другие очень упорны и являются проявлением угрожающих жизни осложнений (кишечной непроходимости, перитонита). Оказав доврачебную помощь, медсестра должна немедленно доложить об этом врачу.
эта связана с судорожными сокращениями диафрагмы, сопровождающимися сильным вдохом с характерным звуком. Сокращение диафрагмы является рефлексом на раздражение, исходящее из брюшной полости (переполнение желудка газами, жидкостью, которые надавливают на диафрагму и раз
24. Уход за прооперированными пациентами
375
дражают её, что приводит к ритмичным сокращениям). Длительно не прекращающаяся икота — крайне тяжёлое состояние, требующее неотложной помощи. Кратковременная икота чаще возникает в ответ на быстрое наполнение желудка, особенно сухой пищей. Более продолжительной бывает икота при заболеваниях желчного пузыря, после хирургического вмешательства в брюшной полости, непроходимости кишечника, неврозах, нарушениях мозгового кровообращения. При оказание помощи пациента необходимо успокоить, придать ему удобное положение, расстегнуть стесняющие дыхание предметы одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, дать пациенту несколько глотков воды, посоветовать задержать дыхание. Лечение икоты начинают с воздействия на диафрагму и желудок. Сначала медсестра пытается изменить положение тела пациента. В положении на больном боку при операциях на органах грудной клетки икота прекращается. Эффективны такие действия, как глотание кусочков льда, сосание кусочков лимона, иногда сахара с 2-3 каплями валидола. Задержка дыхания, глубокие вдохи также способствуют снятию икоты. Хороший эффект дает дренирование желудка зондом, введение 0,1%-ного раствора атропина — 1 мл подкожно, церукала — 2-6 мл внутривенно или внутримышечно.
Отрыжка — выход из полости желудка газов через пищевод. При отрыжке могут выходить газы и воздух, который попадает в желудок при глотании. Отрыжка вызывается релаксацией желудка и брюшины. У здорового человека отрыжка может возникать при переполнении желудка пищей. При заболеваниях желудка отрыжка чаще может быть кислой, при заболевании желчного пузыря — тухлой, при скоплении большого количества воздуха в желудке — воздушной. Отрыжка является не заболеванием, а симптомом, поэтому при частой отрыжке, которая беспокоит больного, следует лечить основное заболевание. Если отрыжка связана с перееданием, ограничивают количество пищи, принимаемой однократно. После еды советуют не ложиться, а походить. Не надо есть перед сном.
Тошнота — неприятное ощущение в верхней части живота (в подложечной области), чувство тяжести, иногда сопровождающееся побледнением лица, усилением потоотделения, сердцебиением, слюноотделением и замедлением дыхательных движений. Тошнота часто предшествует рвоте. При тошноте больным с пониженной кислотностью желудочного сока назначают I столовую ложку натурального желудочного сока во время еды или таблетку церукала.
Рвота — это непроизвольное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот (иногда через нос) — сложный рефлекторный акт с участием мышц желудка, диафрагмы, передней брюшной стенки, а также надгортанника и мягкого нёба, результатом которого является извержение рвотных масс из желудка наружу через рот. Рвота может быть признаком серьезного заболева
376
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ния нервной системы, артериальной гипертензии, отравления, раздражения слизистой оболочки языка, глотки, мягкого нёба, желудочно-кишечного тракта.
Цель: оказание неотложной помощи для профилактики аспирации рвотных масс.
Оснащение: пелёнка, клеёнка или фартук, таз (ведро), вода кипячёная, почкообразный лоток, перчатки, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия, салфетки, штатив.
Выполнение манипуляции (если больной в сознании):
•	сразу же вызвать врача;
•	усадить больного, если позволяет его состояние, если нет, то повернуть голову набок, убрать подушку;
•	надеть на больного клеёнчатый фартук или пелёнку, или клеёнку;
•	поставить к ногам больного таз (ведро);
•	во время рвоты придерживать голову больного, положив ему на лоб ладонь;
•	после рвоты дать больному прополоскать рот водой или раствором соды;
•	оставить в тазу рвотные массы до прихода врача;
•	произвести дезинфекцию перчаток, рвотных масс, клеёнчатого фартука в соответствие с приказами № 288 и № 408.
Осложнения:
•	аспирация — попадание рвотных масс в дыхательные пути;
•	переход однократной рвоты в многократную;
•	появление крови в рвотных массах.
Оказание помощи при появлении крови в рвотных массах
При появлении крови в рвотных массах необходимо:
•	сразу же вызвать врача:
•	уложить больного горизонтально;
•	приподнять ножной конец кровати;
•	положить пузырь со льдом на область живота;
•	подготовить необходимые препараты;
•	успокоить пациента и контролировать его состояние.
После операций на органах брюшной полости почти у всех больных нарушается двигательная активность кишечника (парез), что затрудняет продвижение содержимого по желудочно-кишечному тракту. В результате в нём усиливаются процессы брожения и гниения, появляются признаки интоксикации, перестают отходить газы, отсутствует стул, наблюдается умеренное вздутие живота — метеоризм, перистальтические кишечные шумы не выслушиваются, перкуторно определяется звук с тимпаническим оттенком.
Борьба с парезом желудочно-кишечного тракта включает в себя неспецифические и специфические средства и меры.
24. Уход за прооперированными пациентами
377
К неспецифическим мерам относятся ранняя активизация больных в постели (поворачивание на бок, раннее вставание и ходьба, лечебная гимнастика), своевременная отмена наркотических анальгетиков, которые тормозят перистальтику кишечника, а также энтеральное питание.
К специфическим средствам относятся: медикаментозное (церукал и др.), физиотерапевтическое (электростимуляция) воздействие, механическое очищение толстой кишки с помощью газоотводной трубки и клизм.
Внимание! После операций на кишечнике категоригески запрещается использовать слабительные средства, так как это может привести к катастрофическим последствиям:
•	несостоятельности швов анастомоза:
•	инвагинации (внедрению кишки в кишку);
•	развитию кишечной непроходимости и перитонита.
При возникновении метеоризма в толстую кишку вводят газоотводную трубку диаметром 1,5 см на глубину 30-40 см на 1,5-2 часа, для уменьшения количества газов в кишечнике назначают активированный уголь. Кишечник в случае отсутствия самостоятельного стула очищается на 4-6 день (в зависимости от уровня кишечного анастомоза) с помощью очистительной клизмы.
Если операция выполнена на левой половине толстой кишки, применяют гипертонические клизмы (100 мл 10%-ного раствора поваренной соли). Если эффект отсутствует, добавляют 30 мл 3%-ного раствора перекиси водорода или вазелиновое масло, которое применяют и внутрь по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
Явления пареза кишечника после операций, не сопровождающихся вскрытием кишечника, как правило, исчезают через 2-3 дня (при отсутствии осложнений).
Если двигательная активность кишечника не восстанавливается, что чаще всего связано с развитием осложнений воспалительного характера, он постепенно переполняется газами и застойным содержимым, которое через зияющие сфинктеры антиперистальтически поступает в желудок. Живот еще больше увеличивается в объёме, больные жалуются на ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту и рвоту (рвотные массы зелёного цвета, нередко с неприятным запахом). Перистальтика не определяется, при сотрясении живота появляется характерный шум плеска в переполненном жидкостью кишечнике. Отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, нередко повышается температура. Повышение давления в брюшной полости из-за переполнения кишечника и желудка застойным содержимым приводит к давлению на диафрагму, снижению её экскурсии и нарушению вентиляции лёгких. Развивается дыхательная недостаточность, появляется одышка, циа
378
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ноз слизистых оболочек. В таких случаях следует произвести опорожнение желудка с помощью тонкого зонда, введённого в него через носовой ход (назогастральное зондирование). Содержимое желудка эвакуируют с помощью шприца Жанне, желудок промывают 2%-ным раствором соды и холодной воды до появления чистых промывных вод. При скоплении небольшого количества жидкости в желудке его промывают по мере накопления содержимого (обычно утром и вечером — фракционное зондирование). Если застойная жидкость скапливается в желудке в большом количестве, то зонд оставляют в нём на 5-7 суток и более до ликвидации пареза, фиксируя к носу полосками липкого пластыря. В истории болезни отмечают количество и характер эвакуированного из желудка содержимого.
Питание осуществляется парентерально. После ликвидации пареза кишечника переходят на энтеральное питание в соответствии с характером перенесённой операции. После операций, не связанных с органами брюшной полости (герниопластика), спустя 2-3 часа после операции разрешают пить воду глотками через 20-30 минут. В первые 1-2 дня ограничивают приём пищи, содержащей большое количество сахара и клетчатки, из-за опасности развития метеоризма. Со 2-3 дня ограничения в диете отменяют.
После операции на желудке и кишечнике в первые двое суток потребность в воде и питательных веществах удовлетворяют путём парентерального введения необходимого для организма количества воды, электролитов, белков, углеводов и жиров. Возможно также энтеральное питание (через введённый в тонкую кишку зонд). С третьих суток больным разрешают пить глотками воду, бульон — диета 0, затем переходят на диету 1а и 1.
Пациентам, перенёсшим операции на толстой кишке, разрешают пить со следующего дня после операции. Со второго дня назначают бесшлаковую диету в жидком и полужидком виде.
Если нарастают явления пареза, то в течение 2-3 суток лечения следует исключить наличие послеоперационного перитонита. В таких случаях при соответствующей клинической картине выполняется повторная операция — релапаротомия.
Серьёзным осложнением может явиться развитие печёночной недостаточности, при которой наблюдается:
•	ухудшение общего состояния:
•	тошнота;
•	головная боль;
•	гиподинамия;
•	возможна желтуха.
Необходимо вызвать врача.
Если операция выполнялась не на органах брюшной полости, то нарушение двигательной активности (перистальтики) желудочно-кишечного тракта,
24. Уход за прооперированными пациентами
379
обычно не наступает. Иногда наблюдается развитие рефлекторной рвоты, задержка стула. Если стул отсутствует в течение 2-3 дней после операции, необходимо опорожнить кишечник с помощью очистительной клизмы.
24.4.13.	Наблюдение за функцией мочевыделительной системы
Ещё до операции необходимо научить больного мочиться в положении лёжа, тем самым предупреждая задержку мочеиспускания. Также необходимо обеспечить гигиенические условия акта мочеиспускания, особенно у женщин.
В первые 2-4 суток и далее после тяжёлых операций, а также при сопутствующих заболеваниях почек необходимо измерять количество суточной мочи. Это необходимо для оценки не только функции почек, но и для степени оценки восстановления гемодинамики, восполнения потерянной жидкости, эффективности противошоковой и дезинтоксикационной терапии. При этом нельзя забывать о том, что потеря жидкости происходит и внепочечным путём (с рвотными массами, по дренажам и повязкам, через лёгкие при одышке, через кожу при повышенном потоотделении). Эти потери и количество выделенной мочи необходимо фиксировать в истории болезни. В норме больной выделяет 1,5-2 л мочи в сутки, выделение меньшего количества мочи называется олигурией, её отсутствие анурией.
Мочеиспускание может отсутствовать при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (у мужчин — при аденоме предстательной железы), иногда имеют значение психологические факторы, например, больной не может помочиться в палате в присутствии посторонних. В этом случае нужно отгородить кровать ширмой или, если возможно, попросить всех выйти из палаты.
Для расслабления сфинктера мочевого пузыря применяют тепло (грелка с тёплой водой на область мочевого пузыря), для усиления позыва к мочеиспусканию открывают кран с водой, льют воду в таз. При отсутствии эффекта производят катетеризацию мочевого пузыря.
Грозным осложнением является развитие почечной недостаточности, которая характеризуется:
•	снижением диуреза;
•	головными болями;
•	тошнотой, рвотой;
•	снижением аппетита;
•	увеличением массы тела;
•	отёками;
•	бессонницей;
•	зудом кожи;
•	нарастанием азотемии.
В этом случае необходимо вызвать врача.
380
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Уход осуществляется за кожей, ротовой полостью, постановкой клизмы с 2%-ным раствором соды для вымывания шлаков со слизистой кишечника, постановкой и контролем за капельным введением жидкости, в том числе и содового раствора; важно соблюдение диеты с ограничением белка, жидкости, соли, продуктов, содержащих калий.
24.4.14.	Нарушение углеводного обмена
Может развиться гипогликемичекая кома, которая характеризуется слабостью, чувством голода, потливостью (срочно дать сладкий чай, сахар, шоколад), возбуждением, дрожью, характерен слабый, частый пульс (введение 20-30 мл раствора глюкозы), судороги, потеря сознания (интенсивная терапия).
Возможно развитие и гипергликемичекой комы, проявляющейся: разбитостью, головной болью, потерей аппетита, тошнотой, запахом ацетона изо рта (срочно забор крови и мочи на сахар, введение инсулина). Отмечается гиперемия лица, потеря сознания, падение АД, учащение пульса, шумное глубокое дыхание (вводится 40-70 ЕД инсулина с сердечными препаратами).
Тестовые задания:
1.	Плановые операции отменяют при:
а.	Менструации.
Ь.	Небольшом подъёме температуры тела.
с.	ОРВИ в лёгкой форме.
d.	Наличии фурункулёза.
е.	Наличии компенсированного сахарного диабета.
2.	К осложнениям со стороны операционной раны относится всё, кроме:
а.	Кровотечения.
Ь.	Гематомы.
с.	Инфильтратов.
d.	Болей в ране.
е.	Эвентрации.
3.	Предоперационные мероприятия, уменьшающие опасность инфицирования операционных ран — это:
а.	Гигиеническая ванна.
Ь.	Антибиотикотерапия.
с.	Бритьё кожных покровов.
d.	Очищение желудочно-кишечного тракта.
4.	Послеоперационные осложнения могут быть обусловлены:
а.	Неадекватной предоперационной подготовкой.
Ь.	Особенностями оперативного вмешательства.
24. Уход за прооперированными пациентами
381
с.	Особенностями анестезиологического пособия.
d.	Неадекватным послеоперационным уходом.
5.	Признаки инфицирования послеоперационной раны:
а.	Усиление боли.
Ь.	Стойкое повышение температуры тела.
с.	Появление признаков интоксикации.
d.	Инфильтрация краёв раны.
е.	Внезапное промокание повязки;
f.	Появление признаков нарушения функций внутренних органов.
6.	Дополнить:
Несостоятельность швов послеоперационной раны, в результате которой происходит миграция внутренних органов за пределы анатомической полости, называется (ответ с большой буквы в именительном падеже).
7.	Признаки эвентрации:
а.	Усиление боли.
Ь.	Стойкое повышение температуры тела.
с.	Появление признаков интоксикации.
d.	Инфильтрация краёв раны.
е.	Внезапное промокание повязки.
f.	Появление признаков нарушения функций внутренних органов.
8.	Эвентрации способствует:
а.	Раневая инфекция.
Ь.	Неадекватные физические нагрузки.
с.	Запоры.
d.	Кашель.
9.	Дополнить:
Полость внутри раны, содержащая жидкость (за исключением крови), называется (ответ с большой буквы в именительном падеже).
10.	Опорожнившуюся серому следует дифференцировать в первую огередь с:
а.	Эвентрацией.
Ь.	Гематомой.
с.	Нагноением.
11.	Дренажи устанавливаются для:
а.	Контроля функций внутренних органов.
Ь.	Обеспечения оттока экссудата.
с.	Контроля гемостаза.
d.	Введения лекарственных препаратов.
е.	Внеоперационной промывки полостей.
12.	Осложнения, которые могут возникнуть в результате установки дренажа:
а.	Выпадение дренажа.
Ь.	Миграция дренажа в полость.
с.	Распространение инфекции через дренаж.
d.	Образование пролежня раны или органа.
382
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
13.	Признаки продолжающегося внутриполостного кровотегения:
а.	Отхождение по дренажам жидкой крови.
Ь.	Отхождение по дренажам жидкой крови со сгустками.
с.	Отхождение по дренажам крови, которая находится в процессе свёртывания.
14.	Послеоперационные осложнения могут проявляться нарушением функций любых органов и систем:
а.	Верно.
Ь.	Неверно.
15.	Продолжительность послеоперационного преиода зависит от:
а.	Характера заболевания.
Ь.	Состояния больного.
с.	Срочности операции.
d.	Метода обезболивания.
16.	Основными целями раннего послеоперационного периода являются:
а.	Остановка кровотечения.
Ь.	Поддержание и восстановление нарушенных функций организма.
с.	Профилактика и лечение осложнений.
d.	Адекватное обезболивание.
17.	Профилактике тромбозов глубоких вен способствуют:
а.	Длительное пребывание больного в постели.
Ь.	Раннее вставание и ходьба.
с.	Эластическое бинтование нижних конечностей.
d.	Нормализация водно-солевого обмена.
18.	Длительность пребывания пузыря со льдом на области послеоперационной раны составляет:
а.	20 минут.
Ь.	2 часа.
с.	5-6 часов.
d.	24 часа.
19.	Что необходимо сделать в первую огередъ при быстром промокании повязки кровью?
а.	Снять верхние слои повязки и заменить их новыми.
Ь.	Ввести гемостатики.
с.	Вызвать врача.
20.	Кожу вокруг кишегного свища обрабатывают:
а.	Настойкой йода.
Ь.	Пастой Лассара.
с.	Спиртом.
d.	Высушивают.
21.	Дополнить:
Возникающее в результате патологического процесса соустье полого органа с другим полым органом или окружающей средой называется___________________________
(ответ с большой буквы в именительном падеже).
24. Уход за прооперированными пациентами	383
22.	Дополнить:
Искусственно наложенное соустье полого органа с окружающей средой называется (ответ с большой буквы в именительном падеже).
23.	С целью профилактитки воспалительных процессов полости рта в послеоперационном периоде назнагают:
а.	Продукты, вызывающие саливацию (лимон, соки).
Ь.	Полоскание полости рта 2%-ным раствором соды.
с.	Полоскание полости рта отваром ромашки аптечной.
d.	Запрещают питьё.
25
ГЕМОСТАЗ
25.1.	Виды кровотечений
Гемостаз (haemostasis от грег. haima. кровь + stasis, стояние) — остановка кровотечения.
Кровотечением (haemorrhagia от грег. haima, кровь + rhein, течь), называется истечение крови из сосудов или полостей сердца при нарушении их целостности. Большая потеря крови — кровопотеря (haematozaemia), несовместима с жизнью в связи с уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) в сосудах. Это ведёт к нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 'Д исходной величины при острой кровопотере приводят к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга. Основной причиной кровотечения является травма, приводящая к нарушению целостности сосуда. Реже кровотечение возникает при поражении сосудов патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки и др.).
В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать кровотечение от:
•	разрыва и разреза сосуда;
•	разъедания (эрозии) стенки сосуда;
•	просачивания крови через стенку сосуда.
В основе классификации кровотечений лежат также клинические, анатомические и временные признаки.
Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из сосуда. Потеря крови, составляющая 4,0-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной. Подобное состояние требует немедленных действий окружающих людей.
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объёму крово-
25. Гемостаз
385
потери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от грет, anaimos — бескровный).
В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:
•	внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие повреждённые сосуды ткани, вызывая образование петехий, экхимозов и кровоподтёков, или скапливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и образуя гематому — опухолеподобное скопление излившейся крови;
•	наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется;
•	внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое кровотечение принято называть открытым (кровотечение из полости носа, желудочное, маточное). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются закрытыми (кровотечение в брюшную и плевральную полости, в полость сустава, в сердечную сорочку).
Чаще всего источником истечения крови являются сосуды, по характеру которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого, кровотечение может возникнуть при повреждении сердца и паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозного.
Следует различать кровотечения и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановлено или остановилось самостоятельно, но через некоторое время в этом же месте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения выделяют раннее и позднее кровотечения.
25.2.	Способы остановки кровотечения
В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счёт включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя, в зависимости от времени прекращения кровотечения, при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.
Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вслед
386
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразова-ния. Образующиеся при повреждении стенки сосудов тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.
В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для этого методы воздействия:
•	механические:
•	физические;
•	химические;
•	биологические.
При этом остановка кровотечения может быть осуществлена путём прекращения притока крови к месту повреждения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда.
25.2.1.	Временная остановка кровотечения
К методам временной остановки кровотечения относят:
•	наложение жгута;
•	наложение давящей повязки;
•	сгибание конечности в суставе;
•	проведение тампонады раны;
•	сдавливание сосуда на протяжении;
•	наложение зажимов на сосуд.
25.2.2.	Остановка кровотечения наложением жгута Эсмарха
Жгут Эсмарха представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом — крючок или пластмассовые клеммы.
Рис. 221. Наложение жгута на шею.
Жгут накладывают на конечности:
•	предплечье:
•	плечо;
•	голень;
•	бедро;
•	шею (рис. 221);
•	паховую и подмышечную области.
При наложении жгута на шею для защиты сосудисто-нервного пучка с другой стороны накладывают шину Крамера или какой-то твёрдый предмет, предохраняющий сосуды шеи с противоположной стороны от пережатия их жгутом, что позволяет сохранить кровообращение головного мозга.
25. Гемостаз
387
Рис. 222. Под жгут подкладывают матерчатую прокладку.
Рис. 223. Свободные концы жгута закрепляются при помощи крючков на концах жгута.
Показания: ранение магистральных артерий шеи.
Оснащение:
•	жгут Эсмарха (армейский жгут, подручные средства);
•	большая салфетка или полотенце;
•	перевязочный материал;
•	шина Крамера (можно использовать подручные средства);
•	бумага, карандаш.
Выполнение манипуляции:
•	перед наложением жгута конечность нужно приподнять, что необходимо для обеспечения оттока крови, а следовательно и развития венозного застоя крови;
•	под жгут подложить матерчатую прокладку (обёртывают полотенцем или салфеткой конечность в месте наложения жгута, выше места кровотечения) (рис. 222);
•	жгут наложить максимально к месту ранения, предварительно растянув его, обернув конечность в 2-3 раза; первый тур должен быть наиболее тугим, каждый последующий тур перекрывает предыдущий на */2 или */3. Свободные концы жгута закрепить при помощи крючков на концах жгута (рис. 223);
•	правильность наложения жгута подтверждается отсутствием пульса ниже места его наложения и остановкой кровотечения в ране;
•	под жгутом оставить записку с указанием времени его наложения;
•	на рану наложить асептическую повязку;
•	произвести транспортную иммобилизацию конечности.
Жгут на верхней конечности держат не более 1,5 часов, на нижней — 2 часа. Если время наложения жгута увеличивается, то жгут или снимают на 10-15 минут, или обеспечивают послабление на 30 минут, во время которого проводят пальцевое прижатие артерии, а затем вновь накладывают ниже или выше. При правильном наложении жгута конечность бледная, холодная, пульс дистальнее жгута не определяется. Если жгут наложен неправильно — конечность синеет, отекает, пальпируется пульс, кровотечение продолжается (рис. 224).
Ошибки, встречающиеся при наложении жгута:
•	чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов, что может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.;
388
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 224. Вид конечности при неправильном наложении жгута.
•	недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает его;
•	наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении;
•	наложение на голое тело и далеко от раны;
•	плохое закрепление концов жгута;
•	наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс, что может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны;
•	наложение жгута в средней части плеча; в этом месте на плечевой кости лежит нерв, и его можно повредить.
Внимание!
Детям жгут накладывают не более чем на 1 час.
Нельзя прятать жгут под повязку или одежду.
В холодное время года жгут накладывается на 1 час. Конечность утепляется одеждой или одеялом.
Вместо резинового жгута можно использовать ремень.
25.2.3.	Остановка кровотечения наложением давящей повязки
Показания: кровотечение из мелких венозных и артериальных сосудов. Оснащение:
•	стерильные салфетки;
•	вата, бинт;
•	раствор антисептика;
•	два пинцета.
Выполнение манипуляции:
•	произвести оценку состояния пациента и раны;
•	по возможности придать удобное положение пациенту с обеспечением хорошего доступа к ране;
•	обработать края раны антисептиком, при необходимости просушить стерильной салфеткой (на пинцете);
25. Гемостаз
389
•	перед наложением давящей повязки конечность приподнимают, на рану накладывают сухую стерильную салфетку, поверх неё — ватно-марлевый тампон, фиксация производится бинтом (косынкой и т.д.);
•	произвести транспортную иммобилизацию конечности;
•	во время транспортировки пациента необходимо следить за пульсом, АД, ЧДД, сознанием, состоянием повязки.
25.2.4.	Остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности в суставе
Метод менее надёжен, чем наложение жгута, но и менее травматичен. Показания: кровотечение из дистальных отделов магистральных сосудов конечностей.
Оснащение:
•	стерильные салфетки;
•	вата;
•	бинт, косынки.
Выполнение манипуляции:
•	поместить валик под сгибаемый сустав;
•	максимально согнуть конечность в суставе и зафиксировать повязкой (рис. 225).
При повреждении артерии предплечья и кисти валик следует положить в локтевой сгиб, а предплечье прибинтовать к плечу. При повреждении артерии плеча валик следует положить в подмышечную ямку, плечо фиксировать к туловищу. Если повреждена подмышечная артерия, то обе руки нужно максимально отвести назад, фиксируя их друг с другом в области локтевых
Рис. 225. Конечности, зафиксированные повязками.
390
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 226. Точки прижатия сосудов.
суставов. При повреждении артерии бедра валик следует положить в паховый сгиб, бедро же прижимают к бедру. При повреждении артерий голени валик следует положить в подколенную ямку, голень фиксируют к бедру.
25.2.5.	Остановка кровотечения тампонадой раны
Показания: кровотечение из мелких сосудов при наличии полости раны.
Оснащение:
•	стерильные салфетки;
•	перевязочный пакет;
•	два пинцета; лоток;
•	раствор антисептика;
•	бинт.
Выполнение манипуляции:
•	туго затампонировать рану стерильными салфетками или перевязочным пакетом;
•	наложить повязку;
•	при удалении тампонов на 4-5-е сутки кровотечение может остановиться, временная остановка кровотечения может стать и окончательной.
25.2.6.	Остановка кровотечения сдавливанием сосуда на протяжении
Данная техника является промежуточным этапом остановки кровотечения в период подготовки другого метода, например, наложения жгута. Кровоточащий сосуд прижать к кости проксимально от раны.
Показания: массивное кровотечение из артериальных сосудов.
Выполнение манипуляции: зависит от локализации кровотечения (рис. 226).
25.2.7.	Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд
Метод предназначен для временной остановки кровотечения в операционной ране перед перевязкой сосуда или наложением сосудистого шва. Используют специальные кровоостанавливающие зажимы: Кохера, Бильрота, Пеана, «Москит».
25. Гемостаз
391
Тестовые задания:
1.	Способы временной остановки кровотегения:
а.	Давящая повязка.
Ь.	Максимальное сгибание конечности в суставе.
с.	Пальцевое прижатие.
d.	Наложение жгута.
е.	Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.
f.	Электрокоагуляция.
2.	Сдавливание повреждённого кровеносного сосуда используют:
а.	В экстренных случаях.
Ь.	Во время операций.
с.	Во время транспортировки при снятии жгута.
3.	По характеру сосудов выделяют кровотегения:
а.	Артериальные.
Ь.	Венозные.
с.	Внутренние.
d.	Наружные.
е.	Паренхиматозные.
4.	В летнее время жгут на конегность накладывается не более гем на: а. 30 минут.
b.	1 час.
с.	1,5 часа.
d.	3 часа.
5.	Для острой кровопотери характерны следующие симптомы:
а	. Бледность кожи.
Ь	. Частый пульс.
с	. Брадикардия.
d	. Снижение АД.
е	. Повышение АД.
f	. Жалобы больного на слабость.
26
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Иммобилизация — это создание неподвижности (покоя) повреждённой части тела. Применяется при:
•	переломах костей;
•	повреждениях суставов;
•	повреждениях нервов;
•	обширных повреждениях мягких тканей;
•	тяжёлых воспалительных процессах конечностей;
•	ранении крупных сосудов и обширных ожогах.
Иммобилизация бывает двух видов:
•	транспортная;
•	лечебная.
Транспортная иммобилизация — осуществляется на время доставки больного в стационар; это временная мера (от нескольких часов до нескольких дней), но она имеет большое значение для жизни пострадавшего и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Обеспечивается посредством специальных или изготовленных из подручных материалов шин и путём наложения повязок.
Транспортные шины подразделяют на:
•	фиксирующие;
•	сочетающие фиксацию с вытяжением.
Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили:
•	фанерные, применяются для иммобилизации верхних и нижних конечностей;
•	проволочные (типа Крамера), изготовляют из стальной проволоки. Такие шины легки, прочны и получили широкое распространение в практике;
•	проволочно-лестничные;
•	дощатые (шина Дитерихса, сконструирована советским хирургом для иммобилизации нижней конечности. Шина деревянная, но в настоящее время её изготовляют из лёгкого нержавеющего металла);
•	картонные.
26. Транспортная иммобилизация
393
26.1.	Гипсовая повязка
Выполняет функции как транспортной, так и лечебной иммобилизации. Удобна тем, что может быть изготовлена любой формы. Иммобилизация гипсовой повязкой удобна при повреждении голени, предплечья, плеча. Неудоб-
ство заключается только в том, что необходимо время на высыхание и отвердение повязки. Сегодня используются и новые современные материалы. Например, ЦЕЛЛОНА — гипсовые повязки, представленные тонкой кремообразной структурой, обеспечивающей исключительно хорошие возможности для моделирования (рис. 227). Повязки из гипсового бинта ЦЕЛЛОНА (рис. 228) тонкие, прочные, равномерные по толщине. Уже через 30 минут допустима лёгкая нагрузка. Они хорошо пропускают рентгеновские лучи. В настоящий момент выпускаются синтетические бинты ЦЕЛЛАКАСТ Xtra, обеспечивающие высокопрочную и стойкую фиксацию перелома при очень малом весе повязки. Бинты изготовлены из стекловолокнистых нитей, пропитанных полиуретановой смолой. Повязка из этих бинтов отличается превосходной рентгенопропускающей способностью, обеспечивает кожное дыхание. Бинты выпускаются бежевого, синего и зелёного цвета.
Рис. 227. Наложение гипсовой повязки.
Рис. 228. Наложение повязки из бинта ЦЕЛЛОНА.
26.2.	Принципы транспортной иммобилизации
На месте происшествия в наличии не всегда оказываются шины для транспортной иммобилизации, в таком случае приходится пользоваться подручным материалом или импровизированными шинами. Для этой цели используют палки, дощечки, куски фанеры, картона, зонтики, лыжи, плотно скатанную одежду и др. Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю — к здоровой ноге (аутоиммобилизация).
Основные принципы транспортной иммобилизации:
•	шина обязательно должна захватывать два, а иногда и три смежных су
става;
394
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	при иммобилизации конечности необходимо придать ей среднее физиологическое положение; если это невозможно — то положение, при котором конечность травмируется меньше всего;
•	при закрытых переломах до окончания иммобилизации необходимо осуществить лёгкое и осторожное вытяжение повреждённой конечности по оси;
•	при открытых переломах вправление костных отломков не производится;
•	при открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится;
•	не следует снимать одежду с пострадавшего;
•	нельзя накладывать жёсткую шину непосредственно на тело, необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и др.);
•	повреждённую конечность во время перекладывания больного с носилок должен держать помощник.
Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате возникновения дополнительной травматизации тканей. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый, усугубив травму и ухудшив её исход.
26.3.	Транспортная иммобилизация при повреждении шеи
Иммобилизацию шеи и головы производят с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной транспортной шины.
При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движений. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего — на круг затылком в отверстие.
Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой — «воротником типа Шанца» — можно производить в том случае, если нет затруднённого дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу — опираться на грудную клетку. Это устраняет боковые движения головы во время транспортировки.
26.4.	Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника
Цель:
•	устранение подвижности повреждённых позвонков во время транспортировки;
26. Транспортная иммобилизация
395
Рис. 229. Иммобилизация при повреждении позвоночника.
•	разгрузка позвоночника;
•	надёжная фиксация области повреждения.
Транспортировка пострадавшего с повреждением позвоночника всегда представляет опасность ранения сместившимся по
звонком спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении позвоночника проводят на носилках, как в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свёрнутой одежды для разгрузки позвоночника, так и в положении на спине с подкладыванием под спину валика (рис. 229).
Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является его укладка на носилки, которую должны выполнять 3-4 человека.
26.5.	Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса
При повреждении ключицы или лопатки основная цель иммобилизации — создание покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса, что достигается при использовании косынки или специальных шин. Иммобилизацию косынкой осуществляют путём подвешивания руки с валиком, размещённым в подмышечной ямке. Можно производить иммобилизацию повязкой Дезо (рис. 230, 231).
Рис. 230. Начальный этап наложения повязки Дезо.
Рис. 231. Наложенная повязка Дезо.
396
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
26.6.	Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
При переломе плечевой кости (рис.232) в верхней трети иммобилизацию осуществляют следующим образом:
•	руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок молочной железы с противоположной стороны:
•	в подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому надплечью;
•	предплечье подвешивают на косынке;
•	плечо фиксируют бинтом к туловищу.
Рис. 232. Иммобилизация верхней конечности лестничной шиной при повреждении плеча.
26.6.1. Иммобилизация лестничной и фанерной шиной
Рис. 233. Фиксация верхней конечности косынкой.
Проводят при переломе диафиза плечевой кости. Лестничную шину для иммобилизации обёртывают ватой и моделируют по неповреждённой конечности больного. Шина должна фиксировать три сустава:
•	плечевой;
•	локтевой;
•	лучезапястный.
В подмышечную ямку повреждённой конечности подкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. Иногда руку подвешивают на косынке (рис. 233). При локализации перелома в области локтевого сустава шина должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых сочленений.
26. Транспортная иммобилизация
397
Иммобилизацию фанерной шиной проводят наложением её по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину прибинтовывают к:
•	плечу;
•	локтю;
•	предплечью;
•	кисти, оставляя свободными только пальцы.
26.6.2	. При иммобилизации подручными средствами
Используют палки, пучки соломы, ветки, дощечки и др. При этом необходимо соблюдать определённые условия:
•	с внутренней стороны верхний конец шины должен доходить до подмышечной ямки;
•	другой её конец с наружной стороны должен выступать за плечевой сустав;
•	нижние концы должны выступать за локоть.
После наложения шин их привязывают ниже и выше места перелома к плечу, а предплечье подвеши
вают на косынке (рис. 234). Рис. 234. Фиксация верхней конечности косынкой.
26.6.3	. Повреждения предплечья
При иммобилизации предплечья необходимо исключить возможность движений в локтевом и лучезапястном суставах. Осуществляется иммобилизация лестничной (рис. 235) или сетчатой шиной. Для этого она должна быть выгнута жёлобом и обложена мягкой подстилкой. Шину накладывают по на
Рис. 235. Иммобилизация верхней конечности лестничной шиной при повреждении предплечья.
398
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину подбинтовывают к конечности и руку подвешивают на косынке. При иммобилизации фанерной шиной во избежание пролежней обязательно подстилают вату. Для иммобилизации предплечья можно использовать и подручный материал, соблюдая основные правила для создания неподвижности повреждённой конечности.
26.6.4	. Повреждения лучезапястного сустава и пальцев кисти
При повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и повреждениях пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной, изогнутой в виде жёлоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и накладывают с ладонной стороны. Её прибинтовывают к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением. Кисти придают среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плотный валик.
26.7.	Транспортная иммобилизация при повреждении таза
Иммобилизация при повреждении таза — задача трудная, так как даже непроизвольные движения нижних конечностей могут вызвать смещение костных отломков. Для иммобилизации при повреждении костей таза пострадавшего укладывают на жёсткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведёнными ногами, что приводит к расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные области подкладывают валик (рис. 236): одеяло, одежду, свёрнутую подушку и др.
Рис. 236. Положение пострадавшего при переломе таза.
26. Транспортная иммобилизация
399
26.8.	Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
Правильно произведённая иммобилизация при повреждении бедра (рис. 237) захватывает сразу три сустава, а шина должна накладываться от подмышечной ямки до лодыжек.
Рис. 237. Положение и иммобилизация при переломе бедра.
26.8.1.	Иммобилизация шиной Дитерихса
Эта шина для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости сочетает необходимые условия:
•	фиксацию:
•	одновременно вытяжение.
Она пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Состоит из двух деревянных раздвижных планок различной длины, деревянной подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочки-закрутки со шнуром (рис. 238). Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра от
Рис. 238. Шина Дитерихса.
Рис. 239. Наложение шины Дитерихса.
400
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
подмышечной ямки, а короткую — на внутреннюю поверхность ноги. Обе планки имеют вверху для упора поперечные распорки.
Поскольку планки раздвижные, им можно придать любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву» (рис. 239), которая имеет крепление для шнура: на внутренней планке шины шарнирно закреплён упор с отверстием, через которое проводится шнур. После наложения шины шнур закручивают до натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами.
Внимание! При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и костей стопы шину Дитерихса накладывать нельзя!
26.8.2.	Иммобилизация лестничной шиной
Для иммобилизации лестничной шиной (рис. 240) при переломах бедра берут 3 шины:
•	две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учётом её загибания на внутренний край стопы;
•	третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев;
•	при наличии нескольких шин можно наложить и четвёртую — от промежности до внутреннего края стопы.
Рис. 240. Использование лестничных шин при переломе бедра.
Иммобилизация фанерными шинами проводится так же, как и лестничными.
Импровизированное шинирование осуществляется различными подручными приспособлениями.
26. Транспортная иммобилизация
401
26.9.	Транспортная иммобилизация голени
Возможно проводить с помощью:
•	специальных фанерных шин;
•	проволочных шин;
•	лестничных шин;
•	шины Дитерихса;
•	импровизированных шин.
Для правильного наложения шины при переломах костей голени необходимо, чтобы помощник поднял её за пятку и, как будто снимая сапог, начал плавно тянуть ногу. Иммобилизация достигается наложением по задней поверхности конечности — от ягодичной складки — хорошо смоделированной по контурам конечности лестничной шины (рис. 241) с добавлением по бокам двух фанерных шин. Шины прибинтовывают с наружной и внутренней сторон с расчётом захождения их вверху за коленный сустав, а внизу — за голеностопный. Конструкцию фиксируют марлевым бинтом (рис. 242).
Рис. 241. Иммобилизация голени.
Рис. 242. Иммобилизация голени марлевым бинтом.
Тестовые задания:
1.	Укажите шину, не предназнагенную для транспортной иммобилизации:
а.	Пневматическая.
Ь.	Дитерихса.
с.	Белера.
d.	Крамера.
е.	Сетчатая.
2.	Дополнить:
При переломе конечностей необходимо иммобилизовать по меньшей мере близлежащих сустава (ответ вводится цифрой).
3.	Дополнить:
При травме бедра необходимо иммобилизовать________________сустава (ответ
вводится цифрой).
402
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
4.	Транспортная иммобилизация применяется для:
а.	Снижения болевого синдрома.
Ь.	Снижения вероятности осложнений.
с.	Предотвращения дальнейшего смещения костных отломков.
d.	Лечения переломов и вывихов.
5.	При травме опорно-двигательного аппарата уменьшение болей достигается:
а.	Удобным положением пострадавшего.
Ь.	Остановкой кровотечения.
с.	Иммобилизацией и обезболиванием.
d.	Наложением давящей повязки.
6.	Транспортировка пострадавшего при переломе клюгицы:
а.	В положении сидя, откинувшись назад.
Ь.	В положении лёжа на жёстком, на спине.
с.	В положении «лягушки».
d.	Лёжа на животе.
7.	При закрытом переломе конегности на месте происшествия в первую огередь производится:
а.	Подготовка шин.
Ь.	Иммобилизация.
с.	Обезболивание.
8.	Травматологигеских больных необходимо активизировать:
а.	С первых суток после травмы.
Ь.	Со второй недели после травмы.
с.	Необходим индивидуальный и своевременный подход.
d.	После окончания медикаментозного лечения и консультации врача ЛФК.
27
ДЕСМУРГИЯ
Десмургия — учение о повязках и способах их наложения.
Повязка — средство изоляции или длительного лечебного воздействия на рану или патологический очаг посредством различных материалов, закреплённых на необходимом участке тела.
27.1.	Материалы для повязок
Для наложения повязок используют различные виды материалов, называемые перевязочными:
•	ткани (материя) — telae. Типичный представитель ткани — марля (хлопчатобумажная ткань, в которой используется неплотное расположение нитей друг к другу, что обеспечивает высокую гигроскопичность). Из марли изготавливают бинты, салфетки, тампоны, турунды и шарики;
•	бинты — fasciae. Представляют собой нарезанную полосами и скатанную в рулон марлю;
•	волокнистые материалы — materiae filamentosae. Типичный представитель — вата. Она бывает хлопчатобумажная и синтетическая. Используется в виде ватно-марлевых тампонов, шариков. Вату накручивают на различные палочки, используемые для нанесения различных веществ;
•	плотные материалы для стягивающих повязок: специальные бинты (эластичные, гипсовые, крахмальные и др.), транспортные шины, гипсовые лонгеты, гуттаперчевые лонгеты, пластиковые надувные лонгеты и др.;
•	разлигные дополнительные средства: обычная ткань (косынка, платок и др.), резиновая ткань (перчаточная резина при пневмотораксе).
27.2.	Классификация повязок по виду перевязочного материала
Выделяют следующие виды наиболее часто встречающихся повязок:
•	повязки из марли (бинтов);
404
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	повязки из различных тканей;
•	гипсовые повязки;
•	шинирование;
•	специальные повязки (например, цинк-желатиновая и крахмальные повязки).
В настоящее время для наложения повязок используют, как правило, марлевые бинты. Из бинтов или марли составляют компоненты для безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночкой), а также клеевых. Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов и тогда при их наложении используют имеющийся подручный материал (ткани, одежду). Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов — бинтов, пересыпанных гипсом (сульфатом кальция).
Шинирование. При наложении шин их фиксируют также обычными марлевыми бинтами (реже — специальными ремнями). При наложения цинк-же-латиновой повязки также используют марлевые бинты, но при бинтовании каждый слой повязки пропитывают специально приготовленной цинк-жела-тиновой пастой, которая должна быть подогретой.
27.3.	Классификация повязок по их назначению
Классификация повязок по назначению связана с функцией, которую выполняет каждая повязка. Выделяют следующие виды из наиболее часто применяемых повязок:
•	защитная (или асептическая) повязка. Используется для профилактики вторичного инфицирования раны;
•	лекарственная повязка — обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, содержащегося в нижних слоях повязки;
•	гемостатигеская (давящая) повязка — остановка кровотечения;
•	иммобилизирующая повязка — обездвиживание конечности или её сегмента;
•	повязка с вытяжением — вытяжение и сопоставление костных отломков, а также их фиксация в данном положении;
•	корригирующая повязка — устранение возможных деформаций;
•	окклюзионная повязка — герметизация раны (специальная герметизирующая повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом). Цель повязки — предотвращение возможности попадания атмосферного воздуха в плевральную полость. Для её наложения удобно использовать индивидуальный перевязочный пакет, представляющий собой два стерильных ватно-марлевых тампона и бинт в стерильной упаковке из прорезиненной ткани. Пакет вскрывают, на рану накладывают прорезиненную ткань внутренней сте
27. Десмургия
405
рильной поверхностью, на неё — ватно-марлевый тампон, а сверху — бинтовую повязку. Прорезиненная ткань не пропускает воздух, и её плотная фиксация тампоном и бинтом обеспечивает герметичность раны:
•	компрессная повязка применяется при лечении воспалительных инфильтратов. тромбофлебита и пр. Обеспечивает длительное воздействие на ткани содержащегося в ней раствора лекарственного вещества, имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяют полуспиртовые компрессы, а также компрессы с мазями. На кожу помещают ткань или салфетку, смоченную лекарственным веществом, сверху накладывают вощёную бумагу или полиэтилен, затем серую вату, каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий слой. Повязку обычно фиксируют бинтом.
27.4.	Классификация повязок по способу фиксации перевязочного материала
Классификация повязок по способу фиксации перевязочного материала представляет разделение всех повязок на две большие группы: безбинтовые и бинтовые.
Виды безбинтовых повязок:
•	клеевая;
•	лейкопластырная;
•	косыночная;
•	пращевидная;
•	Т-образная;
•	повязка из трубчатого эластического бинта.
Бинтовые повязки разделяются по способу наложения туров бинта:
•	циркулярная;
•	спиральная;
•	ползучая;
•	крестообразная (восьмиобразная);
•	черепашья;
•	возвращающаяся;
•	колосовидная.
27.4.1.	Безбинтовые повязки
27.4.1.1.	Клеевая повязка
Перевязочный материал фиксируется на ране с помощью клея. Достоинства клеевой повязки заключаются в быстроте и простоте её наложения, небольшой размер повязки делает её более удобной для больного.
406
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Недостатки клеевых повязок:
•	возможность аллергической кожной реакции на клей;
•	повязки не применяются на лице и промежности, так как вызывают раздражение чувствительной кожи в этих местах;
•	пары клея могут вызвать ожог слизистых оболочек:
•	недостаточная прочность фиксации (на подвижных частях тела).
Наиболее часто клеевые повязки используются при ранах на туловище, в частности, после операций на органах грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства.
Техника выполнения клеевых повязок. После укладывания на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу специального медицинского клея шириной 3-5 см. После этого через 30-40 секунд накладывают натянутую марлю и приглаживают её через слой материи (простыню, полотенце). После приклеивания края по периферии отстригают излишнюю ткань ножницами, сглаживая острые углы. При многократном наложении клеевой повязки на коже остается избыточный слой клея, который легко снимается эфиром или бензином, значительно хуже — спиртом.
27.4.1.2.	Лейкопластырная повязка
Фиксация перевязочного материала производится с помощью лейкопластыря. При этом на 3-4 см приклеивают несколько полос лейкопластыря, выступающих за края стерильного перевязочного материала. Для надёжной фиксации важно предварительно тщательно просушить кожу. Широкое применение нашёл сегодня бактерицидный лейкопластырь (со стерильной марлей и лейкопластырной основой). В настоящее время появилась целая серия специальных полос лейкопластыря с различным по форме перевязочным материалом в центре. Наложение такого пластыря не требует предварительного укладывания стерильных салфеток, что упрощает процедуру повязки. Достоинства те же, что и у клеевых повязок. Кроме того, возможно применение лейкопластырных повязок при небольших ранах на лице.
Недостатки лейкопластырных повязок:
•	возможно развитие аллергической реакции. Для снижения частоты кожных аллергических реакций разработаны гипоаллергогенные виды лейкопластыря;
•	неприменимы на волосистых частях тела;
•	недостаточно прочны при наложении в области суставов;
•	недостаточно прочны при промокании повязки или наложении на рану влажных повязок.
27. Десмургия
407
27.4.2.	Бинтовые повязки
Наложение повязки — медицинская процедура, которой следует специально обучаться. Накладывая повязку, мы стремимся либо защитить какую-то часть тела от внешних воздействий, либо зафиксировать её в определённом положении. Вне зависимости от цели повязки она должна отвечать определённым общим требованиям. Прежде всего, необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть как очень свободной и смещаться по поверхности тела, так и очень тугой и сдавливать ткани, чувствительные к механическим воздействиям. Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так, чтобы повязка сама по себе не стала причиной травматизации кожи. Немаловажно и то, как она выглядит, поэтому каждая повязка должна соответствовать и некоторым эстетическим критериям, оказывающим влияние на психику больного. Каждая, даже самая маленькая и простая повязка в какой-то мере ограничивает больного. Об этом следует помнить и при наложении повязок необходимо стремиться к отсутствию таких ограничений.
При наложении повязок можно рекомендовать пользоваться следующими основными правилами:
•	во время перевязки стоять лицом к больному, насколько это возможно;
•	перевязывая больного, следует завязать разговор и до наложения повязки объяснить её назначение, привлекая тем самым больного к сотрудничеству, что облегчает перевязку и позволяет контролировать состояние пациента;
•	с самого начала перевязки необходимо следить за тем, чтобы перевязываемая часть тела находилась в правильном положении. Изменение её положения в процессе перевязки обычно отрицательно сказывается на проведении манипуляции. Помимо этого, перевязочный материал в местах изгиба может образовывать складки, делающие некачественной всю повязку;
•	направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Изменение направления может привести к смещению части повязки либо к образованию складок, что, естественно, снижает качество повязки;
•	ширину бинта надо подбирать так, чтобы она была равна или больше диаметра перевязываемой части тела. Использование узкого бинта не только увеличивает время перевязки, но и может привести к тому, что повязка будет врезаться в тело. Применение более широкого бинта затрудняет манипуляции. При использовании трубчатых бинтов выбирают такой диаметр, чтобы без больших затруднений можно было натянуть его на предварительно забинтованный участок тела;
•	бинт следует держать в руке так, чтобы свободный конец (cauda) составлял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бинта;
408
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	перевязку следует начинать с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. В этом случае повязка лучше держится;
•	перевязку следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из-под следующего витка, накладываемого в том же направлении. Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно зафиксировать, что существенно облегчает дальнейшие манипуляции. Заканчивают перевязку круговым витком;
•	при перевязке всегда следует помнить о назначении повязки и накладывать такое количество витков, которое необходимо для облегчения её функции. Излишнее количество бинта не только нецелесообразно экономически, но и причиняет неудобство больному, и выглядит очень некрасиво.
Повязки из бинта наиболее распространены, так как они просты и надёжны, поэтому бинты являются обязательным атрибутом медицинских учреждений любого уровня. Основой любой повязки из бинта является виток, или тур (fassia cirkularis), возникающий, когда бинтом обматывают какую-либо часть тела. Первый виток накладывается слегка наискось, чтобы можно было придержать конец бинта, а последующие витки его накрывают. Таким образом возникает так называемая чека, предохраняющая повязки от ослабления во время дальнейших манипуляций. Бинт при перевязке всегда держат в правой руке под углом и обворачивают тело по направлению к бинтующему. Бинт наматывается под лёгким натяжением (за исключением особых случаев), но повязка не должна быть очень тугой, чтобы не вызвать сдавления тканей и нарушения кровообращения в забинтованной конечности. После первых фиксирующих витков бинта характер наложения остальных зависит от типа повязки и её местоположения. При спиральной намотке возникает витая, циркулярная повязка (dolabra). Существует три основных разновидности таких повязок:
•	dolabra serpens — редкая спиральная повязка, при которой каждый последующий виток не перекрывает предыдущий;
•	dolabra currens — более плотная спиральная повязка, при которой последующие витки частично перекрывают предыдущие примерно на одну треть;
•	dolabra reversa — спиральная повязка с переводом направления, при котором на каждом витке бинт поворачивается на 180° вокруг продольной оси и перекидывается через предыдущий виток.
Намотка бинта может производиться в восходящем или нисходящем направлении, в соответствии с этим различают повязки с восходящими (dolabra ascendens) и нисходящими (dolabra descendens) витками. Если перевязываются две соседние части тела, соединённые между собой суставом, то обычно применяется стандартная повязка типа восьмерки. Перекрест бинта в определённом месте придает ей вид колоса (spica). В зависимости от направления бинтования (проксимально или дистально) различают восходящие или нисхо
27. Десмургия
409
дящие колосовидные повязки. В некоторых случаях удобно использовать сетчато-трубчатые бинты различных диаметров.
27.5.	Повязки на область головы
27.5.1.	Повязка «чепец»
Показания: ранения головы, остановка кровотечения, фиксация перевязочного материала.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, бинт-тесёмка длиной 70 см, нож
ницы.
Техника выполнения. Усадить или уложить пациента так, чтобы видеть его лицо. От бинта оторвать кусок (завязку) размером немного меньше метра, положить серединой на область темени и концы а и b спустить вниз впереди ушей. Оба свободных конца бинта-тесёмки удерживать в натянутом состоянии с отведением в стороны под углом 15-20° (тесёмки натягивает сам пациент или помощник). Наложить два циркулярных закрепляющих хода бинта вокруг головы на уровне надбровных дуг, затылочных бугров и выше ушей (следить, чтобы повязка не закрывала глаза и уши), затем, дойдя до завязки, обернуть бинт вокруг неё и вести его несколько косо, прикрывая затылок. Под тесёмкой должна образоваться петля впереди ушной раковины. На другой стороне перекинуть бинт крутом вертикальной ленты (завязки), чтобы он шёл
косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перекидывая каждый раз бинт через вертикальные ленты, вести его всё более косо, пока не будет прикрыта вся голова. После этого бинт укрепить или круговым ходом, или к вертикальной ленте; концы этой ленты (а и Ь) завязать бантом под подбородком, что будет прочно удерживать всю повязку (рис. 243).
Рис. 243. Этапы наложения повязки «чепец».
27.5.2.	Шапочка, «шапочка Гиппократа»
Показания: ранения головы, остановка кровотечения, фиксации перевязочного материала.
410
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 244. «Шапочка Гиппократа».
Оснащение: бинт шириной 8-10 см или 2 отдельных бинта, ножницы.
Техника выполнения. Весь свод черепа может быть прикрыт так называемой возвращающейся повязкой головы, имеющей вид шапочки. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Закрепив бинт круговым ходом, спереди сделать перегиб и вести бинт по боковой поверхности головы несколько косо, выше предыдущего. На затылке сделать второй перегиб и прикрыть боковую сторону головы с другой стороны. Четвёртый тур бинта провести вокруг головы. Закрепив перегибы на передней и задней сторонах круговым ходом, снова прикрыть боковую поверхность головы косыми ходами, закрепить эти ходы круговым поворотом и так продолжать, делая боковые ходы все выше и выше, пока они не прикроют всей головы.
При наложении повязки надо стараться делать перегибы пониже, чтобы их лучше можно было укрепить круговыми турами, хотя вообще эта повязка непрочна и для наложения тяжелобольным, например, при ранении черепа и после мозговых операций, не годится, так как может соскочить. Несколько прочнее подобная же повязка, называемая шапочкой Гиппократа; она накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одна из головок бинта все время делает циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второй головки, покрывающие свод черепа (рис. 244).
27.5.3.	Повязка на один и на оба глаза
Рис. 245. Повязка на один глаз.
Показания: ранения, фиксации перевязочного материала.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Техника выполнения. Повязку на один глаз накладывают различно, в зависимости от того, на правый или на левый глаз она накладывается. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Следующим туром бинта, огибая ухо снизу, перейти на область глаза. Третий тур наложить горизонтально. При повязке на правый глаз бинт держать обычным образом и вести его, как всегда, по отношению к себе слева направо. При перевязке
27. Десмургия
411
Рис. 246. Повязка на оба глаза.
же левого глаза головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать по отношению к себе справа налево. Круговым горизонтальным ходом через лоб бинт закрепляют, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щёку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего косого, и так, чередуя круговые и косые повороты, закрывают всю область глаза. В дальнейшем чередовать горизонтальные и косые туры бинта до полного закрытия глаза (рис. 245).
При повязке на оба глаза бинт держат как обычно, закрепляя его круговым ходом, затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз, далее ведут бинт кругом затылка вниз под правое ухо, а затем делают косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз. Таким образом, в области переносицы перекрещиваются все следующие ходы, прикрывая область обоих глаз и спускаясь все ниже. Повязка укрепляется в конце круговым горизонтальным ходом через лоб (рис. 246).
27.5.4.	Крестообразная, или восьмиобразная, повязка
Называемая так по своей форме или турам бинта, описывающим восьмёрку, очень удобна при бинтовании частей тела с неправильной поверхностью.
27.5.4.1.	Крестообразная повязка на затылок
Показания: фиксация перевязочного материала, раны на шее и затылке.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Техника выполнения. На область затылка и заднюю часть шеи повязка накладывается следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, идя в направлении, указанном стрелкой, затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею, далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, обходит её спереди и поднимается по задней стороне шеи на голову в направлении стрелки. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наи
Рис. 247. Крестообразная повязка на затылок.
412
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
скось, повторяя третий ход, затем кругом шеи и косо вверх на голову, повторяя четвёртый. Совершив, таким образом, несколько восьмиобразных оборотов, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины, закройть рану в области шеи и затылка. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг головы (рис. 247).
27.6.	Повязки на область грудной клетки
27.6.1.	Крестообразная повязка на грудную клетку
Показания: фиксация перевязочного материала, ожоги, ранения.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Техника выполнения. Наложить 2-3 закрепляющих горизонтальных оборота бинта в нижней части грудной клетки. Провести бинт с боковой поверхности груди косо вверх к противоположной ключице. Направить тур бинта на спину, пересекая её в горизонтальном направлении (бинт должен выйти с противоположной стороны через надплечье на переднюю поверхность груд-
Рис. 248. Крестообразная повязка на грудную клетку.
ной клетки). Опустить бинт косо вниз, пересекая предыдущий тур, к подмышечной впадине. Провести бинт поперечно через спину к противоположной подмышечной впадине, завершая восьмиобразный ход. Наложением нужного количества восьмиобразных туров через подмышечные впадины и надплечья с перекрестом в области грудины закрыть поражённый участок. Конец бинта закрепить горизонтальными оборотами над местом начала бинтования (рис. 248).
Из повязок на туловище надо упомянуть о повязках, прибинтовывающих руку к туловищу, употребляющихся при оказании первой помощи по поводу переломов плечевой кости, ключицы и пр. Наиболее употребительна из них повязка Дезо.
27.6.2.	Повязка Дезо
Представляет собой очень сложную повязку, но, тем не менее, употребляется довольно часто при необходимости иммобилизации верхней конечности путём прижатия её к грудной клетке.
Показания: фиксация верхней конечности при переломах и вывихах плеча и ключицы.
Оснащение: 3 бинта шириной 20 см, вата, марля (1 м), ножницы, булавка.
27. Десмургия
413
Техника выполнения. Перед наложением повязки рекомендуется осмотреть область подкрыльцовой впадины, припудрить её присыпкой с тальком и вложить ватную подушечку во избежание мацерации и для абсорбции пота. Подушечка фиксируется витком бинта или просто вкладывается без специальной фиксации. Усадить больного на стул лицом к себе. Верхнюю конечность согнуть в локтевом суставе под прямым углом и привести к груди. Бинтование проводить по направлению к больной стороне. Характер начальных витков определяется тем, что повязка должна как иммобилизовать, так и поддерживать. Первый циркулярный виток проводится со спины через подкрыльцовую впадину здоровой руки по груди, огибая поврежденную руку и прижимая её к грудной клетке; затем бинт проходит по спине, через подмышку, выводится наискось по передней поверхности груди к плечу повреждённой руки. Далее бинт спускается по задней поверхности плеча, формируется петля для поддержки предплечья, и бинт поднимается на надплечье повреждённой руки. Такие сложные витки постепенно формируют повязку. Здоровая рука остается свободной. Для придания жёсткости такой повязке на последних этапах её формирования можно использовать крахмальные бинты, которые не должны непосредственно соприкасаться с поверхностью тела. Конец бинта зафиксировать булавкой (см. рис. 230, 231).
27.6.3.	Повязка Вельпо
Показания: фиксация верхней конечности при переломах и вывихах плеча и ключицы.
Оснащение: 3 бинта шириной 20 см, вата, ножницы, булавка.
Техника выполнения. Конструкция повязки мало отличается от предыдущей. Под мышку укладывается ватная подушечка, слегка выступающая за её передний край. Повреждённая рука укладывается так, чтобы её ладонь располагалась на плече здоровой руки. Первый виток повязки прижимает повреждённую руку к грудной клетке, далее бинт проводится под здоровой рукой на спину, идёт наискось до противоположного плеча, огибает его и спускается вниз до локтя бинтуемой руки, огибает его чуть выше локтевого сгиба и проводится под мышкой здоровой руки. Верхушка локтя остается свободной от бинта. В связи с тем, что положение руки не физиологично, этот вид повязки накладывается на срок не более недели (рис. 249).
Рис. 249. Этапы наложения повязки Вельпо.
414
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
27.6.4.	Повязка на молочную железу
Показания: ранения, ожоги, воспалительные заболевания молочной железы, фиксация перевязочного материала, поддержание и сдавливание молочной железы.
Оснащение: 2-3 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Рис. 250. Повязка на молочную железу.
Техника выполнения. Молочную железу отвести вверх и попросить больную удерживать её в этом положении до завершения наложения повязки. Зафиксировать бинт циркулярными турами под железой. Следующий тур провести под железой косо вверх через надплечье здоровой стороны. Опустить бинт косо вниз в подмышечную впадину и под больной железой перейти в циркулярный тур. Наложить следующий косой тур несколько выше предыдущего, что приведёт к подниманию железы. При необходимости сдавливания молочной железы туры бинта про-должайть накладывать до тех пор, пока вся железа не будет закрыта повязкой (рис. 250).
27.7.	Повязки на область конечностей
27.7.1.	Колосовидная повязка на область плеча
Если в восьмиобразной повязке ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не вполне, а перекрещиваясь по одной линии, ложатся или ниже, или выше предыдущих, то место перекреста напоминает вид колоса — повязка будет колосовидная.
Рис. 251. Колосовидная повязка на область плеча.
Показания: фиксация перевязочного материала на плечевом суставе.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы, булавка.
Техника выполнения. На область плеча повязка накладывается следующим образом: бинт идёт из здоровой подмышки по передней стороне груди, переходя на плечо в направлении стрелки. Обойдя плечо по передней, наружной и задней поверхности, бинт идёт по внутренней поверхности плеча и из подмышечной области поднимается косо по плечу в направлении стрелки, пере
27. Десмургия
415
крещивая предыдущий на боковой поверхности плеча, переходит на спину и идёт по спине в здоровую подмышечную впадину. Отсюда начинается повторение первого хода, — это третий ход, идущий несколько выше, повторение второго хода — ход четвёртый и т.д. Ещё заметнее колосовидное пересечение при наложении подобной повязки в надключичной области и на боковой поверхности шеи, причём вся разница в более высоком перекресте и в том, что бинт обходит не вокруг туловища, а вокруг шеи (рис. 251).
27.7.2.	«Черепашья» сходящаяся повязка на локтевой и коленный суставы
Сходящаяся и расходящаяся, так называемая черепашья повязка, очень удобна в области согнутых суставов — локоть, колено и пр.
Показания: фиксация перевязочного материала на суставах, иммобилизация суставов.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Техника выполнения на область коленного сустава. Согнуть коленный сустав под углом 160°. Закрепляющий тур в области коленного сустава начать с кругового хода бинта через надколенную чашечку. Провести бинт через подколенную ямку на голень, прикрывая предыдущий тур на ’/2, затем идут подобные же ходы ниже и выше предыдущего. Они перекрещиваются в подколенной впадине и, расходясь в обе стороны от первого, всё более закрывают область сустава. Повязка закрепляется кругом бедра. Сходящаяся повязка начинается с восьмого и девятого ходов, т.е. круговых ходов выше и ниже сустава, перекрещивающихся в подколенной впадине. Следующие ходы идут так же, как и предыдущие, приближаясь друг к другу и к наиболее
Рис. 252. «Черепашья» повязка
выпуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область (рис. 252).
Техника выполнения на область локтевого сустава. Конечность согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Наложить 2-3 закрепляющих тура бинта вокруг верхней трети предплечья. Бинтом косо пересекать сгибательную повер-
на коленный сустав.
Рис. 253. «Черепашья» повязка на локтевой сустав.
хность локтевого сустава и перейти на нижнюю треть плеча. Сделать горизон-
416
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
тальный тур вокруг плеча. Последующими горизонтальными восьмиобразными ходами бинта на плече и предплечье, накладываемыми друг на друга, закрыть разгибательную поверхность локтя. Завершить повязку круговым бинтованием (рис. 253).
27.7.3.	Повязка голеностопного сустава
Рис. 254. Повязка на голеностопный сустав.
Рис. 255. Спиралевидная повязка на один палец.
Показания: фиксация перевязочного материала на голеностопном суставе.
Оснащение: 3 бинта шириной 20 см, ножницы, булавка.
Техника выполнения. Чтобы закрыть области голеностопного сустава, если не требуется закрыть пятку, можно воспользоваться повязкой по типу восьмиобразной, начиная её круговым ходом выше лодыжек. Закрепляющий тур бинта наложить над голеностопным суставом, спускаясь наискось через тыл стопы, затем, делая ход вокруг стопы, поднимаясь вверх на голень, по тылу, пересекая второй ход, оттуда, обойдя заднюю полуокружность над лодыжками, опять косо через тыл стопы, обойдя подошву, поднимаясь вверх и т.д., восьмиобразными ходами прикрывая весь тыл стопы. Закрепляется повязка круговым ходом у лодыжек. Конец бинта можно зафиксировать на голени булавкой (рис. 254).
27.7.4.	Спиралевидная повязка на один палец
Показания: фиксация перевязочного материала, ожоги, отморожение, ранение пальца.
Оснащение: 2 бинта шириной 5 см, ножницы.
Техника выполнения. Наложить фиксирующий круговой тур бинта в области лучезапястного сустава. Провести бинт по тылу кисти к основанию бинтуемого пальца и бинтовать его в виде ползучей повязки по направлению к кончику. Спиральными ходами бинтовать палец в направлении от кончика к основанию. Перевести бинт через тыл кисти к лучезапястному суставу, где закрепить его несколькими циркулярными турами (рис. 255).
27.7.5.	Повязка «перчатка» на кисть
Показания: фиксация перевязочного материала, ожоги, отморожение, ранение всех пальцев кисти.
27. Десмургия
417
Оснащение: 2 бинта шириной 5 см, ножницы.
Техника выполнения. Наложить круговые фиксирующие ходы бинта на нижней трети предплечья. Провести бинт от лучевого края лучезапястного сустава косо на тыл запястья по направлению к IV межпальцевому промежутку и поднять его в виде ползучей повязки к кончику мизинца. Далее наложить обычную спиральную повязку по направлению к основанию мизинца. Закончив бинтование мизинца, перевести бинт на тыл кисти и косо направить к локтевой стороне лучезапястного сустава. Сделав полукруг на ладонной поверхности лучезапястного сустава, бинт с лучевой стороны через тыл запястья перевести к III межпальцевому промежутку и наложить спиральную повязку на безымянный палец. Таким же образом забинтовать и все остальные пальцы. Завершить повязку круговым бинтованием на предплечье (рис. 256).
27.7.6.	Колосовидная повязка на первый палец кисти
Показания: фиксация перевязочного материала, ожоги, отморожение, ранение пальца.
Оснащение: 2 бинта шириной 5 см, ножницы.
Техника выполнения. Наложить закрепляющий круговой тур бинта вокруг лучезапястного сустава. Провести бинт через тыльную поверхность кисти и большого пальца к ногтевой фаланге. Обойти бинтом большой палец вначале по ладонной, затем по тыльной поверхности и снова провести его к лучезапястному суставу. Туры бинта повторять несколько раз с перекрестом на тыльной поверхности, пока весь палец не будет закрыт. Завершить повязку круговым бинтованием на предплечье (рис. 257).
Рис. 256. Повязка на кисть.
Рис. 257. Повязка на первый палец кисти.
27.8.	Косыночные и галстучные повязки
Косыночную повязку в настоящее время применяют редко, в основном как средство оказания первой помощи в домашних условиях. Обычно используют треугольный отрезок хлопчатобумажной ткани или марли. Для таких повязок чаще всего используют треугольный платок — косынку, обычно из плотного материала, желательно обмётанного по краям, размером 80x80x113 см. Го
418
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
раздо реже применяют квадратные платки. Использование косынок для перевязок при оказании первой помощи обусловлено простотой таких повязок и тем, что их можно легко и быстро наложить. Применяют их и в клинической практике в тех случаях, когда необходимо обеспечить временную иммобилизацию. Такие повязки можно использовать и как самостоятельный метод иммобилизации.
27.8.1.	Повязки на верхнюю конечность
27.8.1.1.	Косыночная повязка на кисть
Показания: фиксация кисти, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка расстилается на столе, её основание подворачивается один или два раза, так, чтобы получился прочный поясок шириной 1-2 см. Затем на косынку помещают перевязываемую руку ладонью вверх или вниз, в зависимости от локализации повреждения, так, чтобы пальцы были направлены к вершине косынки. Затем верхний угол косынки откидывается, накрывая кисть. При правильном положении руки он должен находиться за лучезапястным суставом. После этого концы косынки заворачиваются и перекрещиваются выше лучезапястного сустава, закрывая руку с обеих сторон, обматываются вокруг руки и завязываются узлом. Для укрепления повязки можно немного вытянуть из-под узла вершину косынки и связать её с одним из свободных концов. При такой повязке свободным можно оставить большой палец, расширяя тем самым функциональные возможности руки (рис. 258).
27.8.1.2.	Галстучная повязка на кисть
Показания: фиксация кисти, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка расстилается на столе и свёртывается от вершины в полоску шириной 5-6 см, на-
Рис. 259. Галстучная повязка на кисть.
Рис. 258. Косыночная повязка на кисть.
27. Десмургия
419
поминающую галстук. Полоска накладывается на ладонь или тыльную сторону кисти, свободные концы перекрещиваются на противоположной стороне, обматываются вокруг запястья и завязываются узлом (рис. 259).
27.8.1.3.	Косыночная повязка на предплечье
Показания: фиксация предплечья, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка накладывается на предплечье, как показано на рисунке, и туго обматывается вокруг него. Свободные концы закрепляются булавками или лейкопластырем (рис. 260).
Рис. 260. Косыночная повязка на предплечье.
27.8.1.4.	Галстучная повязка на предплечье
Показания: фиксация предплечья, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка,
свёрнутая в полоску нужной шири- Рис. 261. Галстучная повязка на предплечье, ны, накладывается на место повреж-
дения. Свободные концы перекрещиваются на противоположной стороне руки делают еще пол витка и завязываются узлом на стороне перекреста (рис. 261).
27.8.1.5.	Косыночная повязка на локоть
Показания: фиксация локтя, закрытие повреждённой поверхности. Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Рука располагается на расстеленной на столе косынке так, чтобы предплечье находилось на основании косынки, а верхушка — на задней поверхности плеча. Свободные концы косынки заворачиваются на ладонную поверхность предплечья, перекрещиваясь на уровне локтевого сгиба. Далее они оборачиваются вокруг плеча, прижимая верхушку косынки, и завязываются узлом над локтевым сгибом. Узлы на самом локтевом сгибе могут вызвать появление отёков (рис. 262).
Рис. 262. Косыночная повязка на локоть.
420
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
27.8.1.6.	Галстучная повязка на локоть
Показания: фиксация локтя, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Накладывается так же, как и на предплечье (см. рис. 261).
27.8.1.7.	Косыночная повязка на плечо
Показания: фиксация плеча, закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: 1-2 косынки, булавка.
Техника выполнения. Формируется из одной или двух косынок. При использовании одной косынки повязка накладывается на внешнюю поверхность плеча так, чтобы верхушка косынки была направлена к шее. Оба её конца заводятся под мышку, где они перекрещиваются, и выводятся вверх. Над плечевым суставом концы завязываются узлом, и для укрепления повязки один из них может завязываться ещё и с верхушкой косынки. Однако такая повязка, даже если она правильно и плотно повязана, может соскользнуть, поэтому её часто укрепляют с помощью петли из шнурка или бинта, перекинутого вокруг шеи и привязанного к верхушке косынки. При использовании двух косынок одна из них служит для повязки, как это описано выше, другая сворачивается в полоску и применяется для её крепления. Причём это можно сделать двумя способами. Середина этой косынки располагается под мышкой другой руки, а концы перекидываются через туловище и связываются со свободной верхушкой первой косынки, либо, наоборот, середина второй косынки прикрывает повязку на плече, свободные концы завязываются под мышкой, а верхушка первой крепится ко второй с помощью булавки (рис. 263).
Рис. 263. Косыночная повязка на плечо.
27.8.1.8.	Косыночная повязка, поддерживающая верхнюю конечность
(mitella triangularis)
Показания: фиксация верхней конечности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Повреждённую руку согнуть под прямым углом и поместить чуть ниже середины косынки, верхушка которой направлена в сто-
27. Десмургия
421
рону локтя, а основание располагается на груди по оси тела. Прижать её к туловищу. Косынку поместить под предплечье основанием к центру туловища. Проверяется положение руки, оба конца завязываются узлом сзади на шее. Верхушка косынки огибает локоть и фиксируется спереди с помощью булавки. Слегка модифицируя этот приём, можно подвесить повреждённую руку более высоко. При этом основание косынки располагается косо по отношению к оси тела, а верхушка направлена вниз. Концы косынки аналогично завязываются сзади на шее, а верхушка огибает предплечье и фиксируется около одноименного плеча булавкой (рис. 264).
Рис. 264. Косыночная повязка, поддерживающая верхнюю конечность.
27.8.1.9. Галстучная повязка, поддерживающая верхнюю конечность
(mitella parva)
Показания: фиксация верхней конечности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка складывается в полоску необходимой ширины, затем повреждённая рука подвешивается в требуемом положении, а концы косынки завязываются сзади шеи. Более удобно для этих целей использовать молитановую полоску шириной 6 см и толщиной 1,5 см, покрытую трубчатым бинтом. От полоски отрезают куски нужной длины, свободные концы которых фиксируют на предплечье булавкой. Тугой захват на предплечье не даёт руке выскользнуть из петли (рис. 265).
Рис. 265. Галстучная повязка, поддерживающая верхнюю конечность.
27.8.1.10.	Поддерживающая повязка с помощью квадратной косынки (mitella quadrangularis)
Показания: поддерживающая верхнюю конечность.
Оснащение: квадратная косынка, булавка.
Техника выполнения.
Квадратная косынка накладывается спереди на грудь под повреждённой
Рис. 266. Поддерживающая повязка с помощью квадратной косынки.
422
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
рукой. Верхние углы завязываются узлом над противоположным плечом, ближе к шее. Задний нижний конец огибает плечо повреждённой руки и протягивается спереди назад под противоположной подмышкой. Передний конец обвивает предплечье и поднимается вверх на плечо здоровой руки, здесь оба конца завязываются узлом (рис. 266).
27.8.1.11.	Импровизированные способы фиксации руки
Используются при оказании первой помощи в случае отсутствия перевязочных материалов. Их основой является свободный край пиджака или рубашки на стороне повреждённой руки, который подвязывается или пристегивается булавкой в нужном положении (см. рис. 234).
27.8.2.	Повязки на нижнюю конечность
27.8.2.1.	Косыночная повязка на стопу
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Накладывается так же, как и повязка на кисть. Нога ставится на косынку, пальцами в сторону её верхушки, которой накрывают верхнюю поверхность стопы, а оба свободных конца косынки перекрещиваются на передней поверхности голеностопного сустава, обвивают ногу и завязываются спереди узлом (рис. 267).
27.8.2.2.	Косыночная повязка на пятку (funda calcis)
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Нога располагается на косынке пяткой к верхушке. Свободные концы косынки перекрещиваются на передней стороне голеностопного сустава, затем ещё раз на пяточном (ахилловом) сухожилии, прижимая верхушку косынки, и завязываются спереди узлом (рис. 268).
Рис. 267. Косыночная повязка на стопу.
Рис. 268. Косыночная повязка на пятку.
27. Десмургия
423
27.8.2.3.	Галстучная повязка на стопу, голень, колено и бедро
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Накладывается аналогично соответствующим повязкам на руке. Середина свёрнутой
Рис. 269. Галстучная повязка на стопу, голень, колено.
косынки всегда располагается над повреждённым местом, а свободные кон-
цы перекрещиваются так, чтобы повязка не могла соскользнуть (рис. 269).
27.8.2.4.	Косыночная повязка на бедро
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: 2 косынки, булавка.
Техника выполнения. Первая косынка прикладывается к наружной поверхности бедра верхушкой, направленной вверх. Оба свободных конца обвивают бедро, перекрещиваются на его внутренней поверхности и завязываются снаружи узлом. Другая косынка
Рис. 270. Косыночная повязка на бедро.
складывается в полоску, накладывается в виде пояска по краю тазобедренных костей. Верхушка первой косынки пропускается под этот поясок, отгибается вниз и фиксируется булавкой на внешней стороне бедра (рис. 270).
27.8.2.5.	Косыночная повязка на культю бедра
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка накладывается на заднюю поверхность культи верхушкой вниз, затем верхушка поднимается, огибая культю, вверх на переднюю поверхность бедра. Свободные концы косынки обвивают бедро, перекрещиваются сзади и завязываются спереди, прижимая верхушку (рис. 271).
Рис. 271. Косыночная повязка на культю бедра.
424
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
27.8.3.	Повязки на голову
27.8.3.1.	Малая чепцовая повязка (capitium triangulare parvum)
Показания: закрытие повреждённой поверхности. Оснащение: косынка, булавка.
Рис. 272. Малая чепцовая повязка.
Рис. 273. Большая чепцовая повязка.
Техника выполнения. Косынка накладывается на голову основанием на лоб и верхушкой, спускающейся на затылок. Оба свободных конца проводятся назад, перекрещиваются под затылочным бугром, прижимая верхушку, и завязываются на лбу узлом. Затем верхушка косынки заворачивается вверх и укрепляется с помощью булавки (рис. 272).
27.8.3.2.	Большая чепцовая повязка (capitium triangulare magnum)
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Принцип наложения повязки аналогичен предыдущему, за исключением того, что свободные концы косынки разрезаются пополам, передние, как обычно, перекрещиваются под затылочным бугром и завязываются на лбу, а задние половинки спускаются вниз, закрывая уши, и завязываются под подбородком. Повязка, наложенная таким способом, лучше «сидит» на голове и не сползает. При ранениях затылка такая повязка накладывается наоборот: основание косынки закрывает затылок, верхушка спускается на лоб, а в остальном принцип наложения повязки тот же самый (рис. 273).
Рис. 274. Большая чепцовая повязка с помощью квадратной косынки.
27.8.3.3.	Большая чепцовая повязка с помощью квадратной косынки (capitium quadrangulare magnum)
Такие повязки используются на практике крайне редко. Платок складывается пополам, но с неравными половинами, и накладывается на голову так, чтобы все четыре конца оказались вне-
27. Десмургия
425
реди. Более короткие концы завязываются под подбородком. Длинная половинка подворачивается валиком, её концы вытягиваются из-под завязанных концов, при этом хорошо обтягивается затылок, заводятся назад и завязываются узлом под затылочным бугром. Обычно квадратный платок складывают по диагонали и используют как косынку (рис. 274).
27.8.3.4.	Галстучная повязка на глаз
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка, сложенная в виде полоски, накладывается на повреждённый глаз. Нижний конец проводится через лицо, под ухом и на затылке перекрещивается с верхним концом. Оба конца возвращаются на лицевую поверхность и завязываются узлом (рис. 275).
27.8.3.5.	Галстучная повязка на ухо
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Повязка накладывается так же, как и на глаз, с тем отличием, что середина полосы располагается на повреждённом ухе.
27.8.3.6.	Пращевидная повязка на нос (funda nasi)
Праща — полоса ткани, рассечённая в продольном направлении с двух концов с оставлением в центре не-рассечённого участка. Пращевидная повязка очень удобна для наложения на выступающие части тела, особенно на голове. Фиксация перевязочного материала здесь клеем или лейкопластырем невозможна, а бин
Рис. 275. Галстучная по-
вязка на глаз.
Рис. 276. Пращевидная повязка на нос.
товые повязки весьма громоздки и недостаточно надёжны. В настоящее время пращевидная повязка используется в трёх вариантах: при ранах в области носа, на подбородке и в затылочной области. Часто вместо полосы ткани используют широкий марлевый бинт или разрезанный трубчатый бинт — ретиласт.
Показания: раны, ожоги, отморожение в области носа.
Оснащение: праща или косынка, ножницы.
Техника выполнения. Легко изготавливается из сложенной в полоску косынки с разрезанными пополам концами. Полоска накладывается на нос, нижние концы проводятся под ухом и завязываются сзади над затылочным бугром, верхние идут под ухом и завязываются под затылочным бугром (рис. 276).
426
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
27.8.4.	Повязки на туловище
27.8.4.1.	Поддерживающая косыночная повязка на молочную железу (suspensorium mammae)
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка накладывается на повреждённую молочную железу так, чтобы основание проходило под молочной железой, а верхушка через одноимённое плечо спускалась на спину. Оба конца, верхний — через противоположное
Рис. 277. Поддерживающая косыночная повязка на молочную железу.
плечо, а нижний — через подкрыльцовую (подмышечную) впадину, заводятся на спину, где и завязываются узлом над лопаткой на стороне повреждения. Аналогичную повязку можно изготовить и из косынки, сложенной в широкую полоску. Середина полоски закрывает повреждённую молочную железу, верхний конец проходит через противоположное плечо, спускается на спину и под мышкой выводится вперёд и вверх. Нижний конец проводится под мышкой на стороне повреждения на спину, далее к противоположному плечу и завязывается узлом с другим концом. Повязка может быть сформирована из двух отдельных косыночных повязок или из квадратного платка, сложенного соответствующим образом. Края платка или верхушка косынки подворачиваются, и широкая полоска накладывается сразу на обе молочные железы, концы проводятся через подкрыльцовые (подмышечные) впадины на спину, перекрещиваются и через плечи спускаются вперёд, где закрепляются булавками (рис. 277).
27.8.4.2.	Косыночная повязка на грудную клетку
Рис. 278. Косыночная повязка на грудную клетку.
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Накладывается аналогично описанному выше, если косынку сложить в широкую полоску. Но если нужна более широкая повязка, то для этих целей лучше использовать квадратный платок или полотенце. Чтобы повязка не сползала, можно сделать из бинта или другого материала плечики, прикрепив их к повязке спереди и сзади. Аналогичную шлейку можно сделать и на нижнем крае повязки, пропустив длинную полоску между ног (рис. 278).
27. Десмургия
427
27.8.4.3.	Косыночная повязка на промежность
Показания: закрытие повреждённой поверхности.
Оснащение: косынка, булавка.
Техника выполнения. Косынка накладывается так, чтобы основание проходило по пояснице. Концы косынки завязываются спереди, а верхушка прово-
дится между ног вверх и крепится к этому узлу, тем самым плотно прикрываются ягодицы. Аналогичным образом, но спереди, накладывается косынка при повязках, закрывающих переднюю часть промежности и наружные половые органы (рис. 279).
Рис. 279. Косыночная повязка на промежность.
27.8.4.4.	Наложение окклюзионной повязки
Показания: проникающие ранения грудной клетки.
Оснащение: кожный антисептик, набор для обработки раны, индифферентная стерильная мазь (вазелин, глицерин и пр.), индивидуальный перевязочный пакет (ИПП), бинты шириной 20 см, ножницы, булавка.
Техника выполнения. Усадить больного. Провести туалет раны кожным антисептиком. На кожу по периметру раны нанести слой мази. Вскрыть индивидуальный перевязочный пакет. Закрыть рану первой подушечкой стороной, не прошитой цветной ниткой. Закрыть рану внутренней стороной прорезиненной оболочки ИПП таким образом, чтобы края оболочки герметично пристали к коже. Закрыть рану второй подушечкой, стороной, не прошитой цветной ниткой. Зафиксировать окклюзионную повязку циркулярными турами бинта. Конец бинта закрепить булавкой.
Тестовые задания:
1.	Первая помощь при ушибе в первые сутки:
а.	Покой.
Ь.	Давящая повязка.
с.	Местное применение холода.
d.	Тепловые процедуры.
с.	Массаж.
428
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
2.	Повязки, накладываемые на область спины:
а.	Бинтовые, косыночные, лейкопластырные.
Ь.	Бинтовые, лейкопластырные.
с.	Бинтовые, косыночные.
3.	При переломе таза транспортировка пострадавшего осуществляется:
а.	Сидя.
Ь.	Стоя.
с.	В позе лягушки.
d.	Лёжа на боку.
4.	Первая помощь при ушибе (первые сутки):
а.	Покой.
Ь.	Давящая повязка.
с.	Местное применение холода.
d.	Тепловые процедуры.
е.	Наложение гипсовой повязки.
5.	Дополнить:
Учение о повязках, их правильном наложении называется_____________(ответ
с большой буквы, в именительном падеже).
6.	К жёстким повязкам относятся:
а.	Клеевые.
Ь.	Косыночные.
с.	Крахмальные.
d.	Бинтовые.
е.	Пластырные.
28
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
28.1. Ожоги
Ожог — это повреждение тканей, возникшее в результате местного теплового (пламя, раскалённые предметы, горячие жидкости, солнечные лучи), химического, электрического или радиационного воздействия
28.1.1. Термические ожоги
Наиболее часто встречаются термические ожоги кожи. Реже — ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожа
ра в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов).
По глубине повреждения тканей различают четыре степени ожогов:
I степень — покраснение кожи (эритема)',
II степень — субэпидермальные пузыри;
III А степень — частичный некроз кожи с сохранением камбиальных эле
ментов дермы;
III Б степень — некроз всех слоёв кожи;
IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей.
Ожоги I, И, III А степени считаются поверхностными, так как кожный по-
кров при этих поражениях регенерирует самостоятельно, ожоги III Б и IV степени называют глубокими — они требуют хирургической коррекции.
Рис. 280. Ожог II степени.
Местные изменения при ожогах I степени клинически проявляются разлитой краснотой, припухлостью, сильной жгучей болью. При ожогах II степени (рис. 264) эти симптомы выражены в большей степени, сопровождаются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. Ожоги III степени могут протекать с явлениями сухого или влажного некроза. При сухом некрозе кожа бурого цвета, сухая, безболезненная. Влажный некроз ха-
430
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
растеризуется отёчностью, желтовато-серым цветом поражённых участков, наличием пузырей по окружности. При ожогах IV степени на фоне изменений, характерных для ожогов III степени, отмечается выраженный некроз и обугливание тканей.
Степень тяжести состояния обожжённого определяется:
•	площадью поражения тканей;
•	глубиной поражения тканей;
•	возрастом пострадавшего;
•	имеющимися сопутствующими заболеваниями;
•	наличием ожога дыхательных путей;
•	отравлением продуктами сгорания.
Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания пламени, горячего воздуха или пара, что сопровождается отёком гортани и может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии.
В результате вдыхания дыма угарный газ выключает из кислороднотранспортной функции от 20 до 40 циркулирующего гемоглобина за счёт образования карбоксигемоглобина. Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоту, а при сгорании пластика — фосген и гидроциановую кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог, сопровождающийся отёком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15% поверхности тела.
Поверхностные ожоги площадью до 10-12% общего кожного покрова или глубокие площадью до 5-6% протекают как местные поражения. Более глубокие и распространённые поражения характеризуются совокупностью специфических патофизиологических реакций организма и рассматриваются как ожоговая болезнь.
Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом можно воспользоваться при ограниченных или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных ожогах (для определения площади непоражённой поверхности).
Площадь ожоговой поверхности можно также измерить с помощью правила «девяток» Уоллеса, согласно которому площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, нижняя конечность — 18%, задняя и передняя поверхность туловища — по 18%, промежность — 1%.
В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади пользуются индексом Франка. Согласно индексу Франка, 1% глубокого ожога равен 3 ед., 1% поверхностного — 1 ед., поражение дыхательных путей — 30-45 ед. К лёгким относятся поражения с оценкой до 30 ед.,
28. Терминальные состояния
431
средней тяжести — 31-60 ед., тяжёлым — 61-90 ед., крайне тяжёлым — более 90 ед.
Первая помощь на месте происшествия состоит в немедленном прекращении действия термического фактора: горящую одежду или вещества на теле следует быстро погасить, прекратив доступ воздуха (прижать горящий участок плотной тканью, засыпать песком, землёй, лечь на горящую поверхность, плотно прижав её к земле). Срочно охладить поражённые участки холодной водой, снегом, льдом. Первая помощь также включает вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, снятие тлеющей и горящей одежды. Снимать одежду и передвигать пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не повредить целостность кожных покровов. Одежду необходимо разрезать, не отрывая её от кожи; прилипшие участки одежды оставить под асептической повязкой. Полностью снимать одежду, даже в тёплое время года, не следует, так как на фоне озноба малейшее переохлаждение усиливает общее влияние ожога на организм. Следует помнить, что свежий ожог представляет собой «чистую» рану, которая чрезвычайно подвержена инфицированию. Для предотвращения инфицирования ожоговую поверхность как можно раньше защищают стерильными салфетками или простынями; с профилактической целью назначают антибиотики. Не разрешается промывать ожоговые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри.
Алгоритм действий при термигеских ожогах
1.	Без нарушения целостности ожоговых пузырей:
•	место ожога подставить под струю холодной воды на 10-15 минут или приложить холод на 20-30 минут.
Внимание! Нельзя:
•	смазывать обожжённую поверхность маслами и жирами,
•	сдирать одежду с обожжённой поверхности,
•	вскрывать ожоговые пузыри.
2.	С нарушением целостности ожоговых пузырей:
•	накрыть поверхность сухой, чистой тканью;
•	сверху положить холод.
Для профилактики развития болевого шока, особенно при большой площади ожоговой поверхности, парентерально вводят обезболивающие препараты вплоть до наркотических анальгетиков, хотя глубокие ожоги обычно малоболезненны. Кроме эффективной аналгезии, главным лечебным мероприятием для выведения пострадавшего из ожогового шока является инфузионная терапия, которую начинают проводить ещё на месте происшествия и продолжают во время транспортировки.
432
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Самочувствие пострадавших с тяжёлыми ожогами в течение первого часа может сохраняться относительно удовлетворительным. В последующие часы оно резко ухудшается из-за нарастающей гиповолемии, поскольку ожоги большой площади сопровождаются массивной плазмопотерей. При ожоге площадью до 50% тела объём циркулирующей плазмы через 4 часа уменьшается на 50%.
При невозможности проведения инфузионной терапии пострадавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида и 1,5 г натрия гидрокарбоната, растворённые в 1 л воды, или 1 л 0,9%-ного раствора натрия хлорида и 100 мл 8,4%-ного раствора натрия гидрокарбоната на 1 л воды).
Обширные циркулярные ожоги туловища в результате сокращения кожи (тепловая коагуляция) затрудняют движения грудной клетки. Ограничение дыхательных экскурсий усугубляет гипоксию. Для удаления сдавливающего «корсета» кожу рассекают двумя-тремя вертикальными и горизонтальными разрезами. Для проведения этой процедуры анестезия не проводится, так как некротизированная кожа безболезненна.
Пациентов с поверхностными ожогами небольших участков тела направляют на амбулаторное лечение. Больные с обширными ожогами, но без признаков шока подлежат лечению в хирургическом или комбустиологическом отделении. При наличии шока и ожога дыхательных путей, отравлении продуктами горения пострадавших госпитализируют в реанимационную палату, где их лечением занимаются комбустиологи, хирурги и реаниматологи.
Транспортировку обожжённого в стационар можно осуществлять только на фоне стабильной гемодинамики, после восстановления диуреза, с обязательной ингаляцией кислорода через носоглоточный катетер или маску и продолжающейся в пути инфузией.
Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожжённых участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» следует располагать пострадавшего в положении лёжа на неповреждённой части тела.
28.1.2.	Химические ожоги
Химические ожоги возникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной, фосфористоводородной), оснований (каустической соды, едкого кали и натра, негашёной извести), солей тяжёлых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида и др.).
Химические ожоги кислотой приводят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбуми-натов и омыления жиров.
28, Терминальные состояния
433
При химических ожогах кислотами II степени (в отличие от термических) пузыри не образуются, ожоговая поверхность чётко очерчена, тёмно-коричневого или чёрного цвета с подтёками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязносерого струпа без чётких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения и интоксикация вследствие всасывания с обожжённой поверхности агрессивных веществ. Тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.
Неотложная помощь при химических ожогах заключается в быстрейшем удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть поражённую кожу и слизистые большим количеством холодной проточной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее 10-15 минут, а если оказание помощи начато с запозданием — не менее 1 часа. Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания — не менее 2-3 часов. Если ожог вызван органическими соединениями алюминия, их смывают с поражённого участка керосином, этиловым спиртом или бензином, т.к. при промывании водой возникает воспламенение этих веществ. Серную кислоту смывать водой также нельзя, т.к. при её взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с поражённого участка окончательное удаление следует проводить в тёмном помещении, т.к. на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны. Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента.
Для уменьшения болевого синдрома дать таблетку анальгетика, обильное сладкое питье (если нет сахарного диабета).
Внимание! Нельзя использовать сильнодействующие и концентрированные растворы кислот и щелочей для реакции нейтрализации на коже пострадавшего!
28.2. Электротравма
Электротравма составляет 1-1,5% всех видов травм, а по частоте летальных исходов занимает одно из ведущих мест. Число погибших от воздействия электрического тока в мире ежегодно достигает 25 тысяч.
Под электротравмой подразумевается непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, вызывающее системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и местные поражения. Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от:
434
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	силы электрического тока;
•	напряжения электрического тока;
•	длительности его воздействия;
•	вида электрического тока (постоянный, переменный);
•	пути прохождения электрического тока;
•	электропроводности кожи;
•	общего физиологического состояния организма;
•	характера окружающей среды (сухая, влажная).
При силе тока:
•	0,9-3,5 мА у человека появляется ощущение воздействия на организм;
•	3,5-4,5 мА — лёгкие судорожные сокращения пальцев рук;
•	13-14 мА — самостоятельное разжатие и освобождение от проводника возможно с большим трудом;
•	15 мА и более — самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно;
•	25-30 мА — возникает паралич дыхательных мышц;
•	100 мА — фибрилляция желудочков сердца.
Низкое сопротивление тканей во влажной среде, наличие повреждений кожи могут способствовать электротравме даже при напряжении тока в 36 В, так как сила тока (согласно закону Ома) прямо пропорциональна напряжению и обратно пропорциональна сопротивлению. Мокрая одежда, обувь, влажная, потная, повреждённая кожа создают минимальное сопротивление току, и опасность поражения резко возрастает. Характер тока (постоянный, переменный) имеет значение только при его напряжении до 450-500 В. В этом диапазоне более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении опасность повреждений в результате воздействия переменного и постоянного тока аналогичная.
Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. Ток может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении и контакте с землёй высоковольтного провода электрический ток «растекается» на определённом участке земли. В этих случаях возникает «шаговое» напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе около 10 шагов. Передвигаться в зоне шагового напряжения необходимо в резиновой обуви (диэлектрик) или «гусиным» шагом — пятку ноги, не отрывая от земли, приставляют к носку другой ноги.
Внимание! При воздействии тока нельзя:
•	бежать,
•	делать широкие шаги,
•	отрывать подошвы от поверхности земли.
28. Терминальные состояния
435
В момент прохождения тока через организм в зависимости от вышеперечисленных факторов могут возникнуть нарушения четырёх степеней:
1	— судорожное сокращение мышц без потери сознания;
2	— судорожное сокращение мышц с потерей сознания; дыхание и сердечная деятельность при этом не нарушены;
3	— судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности;
4	— клиническая смерть.
Развитие терминальных состояний при прохождении тока через организм происходит вследствие фибрилляции желудочков сердца, его остановки в результате раздражения блуждающего нерва, спазма коронарных сосудов, остановки дыхания из-за угнетения дыхательного центра, тетанического спазма дыхательных мышц или голосовой щели. Эти расстройства возникают при верхних путях прохождения тока (петлях тока) (рука — голова, рука — рука, левая рука — правая нога) или полной петле тока (две руки — две ноги).
Потеря сознания при электротравме наблюдается в 71% случаев. Чаще она длится от нескольких минут до 1 часа. Признаки поражения ЦНС проявляются клоническими и тоническими судорогами, головной болью, сонливостью, ретроградной амнезией. Реже возникают очаговые повреждения головного и спинного мозга. Эти явления чаще возникают в тех случаях, когда местом «входа» тока была голова или верхние конечности пострадавшего.
Потеря сознания при электротравме сопровождается также угнетением дыхания, вплоть до его остановки, и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности — тахикардией, аритмией, снижением АД. Возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение зрения. Под действием электрического тока в момент его прохождения через организм иногда возникают компрессионные переломы и вывихи в результате резкого сокращения мышц. Чаще это компрессионные переломы позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости, вывихи плеча.
Электрический ток оказывает повреждающее воздействие на весь организм и отдельные ткани. В последнем случае это проявляется в виде ожогов. Различают следующие формы местных поражений при электротравме:
•	контактные — в месте входа и выхода и на пути прохождения тока (истинные электрические ожоги);
•	поражение от пламени вольтовой дуги или загоревшейся от него одежды, возникающее при коротком замыкании в электрической сети (термические ожоги);
•	смешанные ожоги.
Для контактных электрических ожогов более характерно обширное повреждение не поверхностных, а глубоко расположенных тканей. Боль при электрических ожогах умеренная, в области поражения снижена чувствитель
436
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ность, гиперемия кожи не выражена, пузыри по периферии отсутствуют, площадь ожога чаще ограничена, некроз кожи белого или тёмно-серого цвета, при этом часто отмечается обугливание.
Для электрических ожогов характерно развитие «знаков тока» в виде жёлто-серых точек или крупных вдавлений в центре кратеров диаметром 1-3 см с валиком по периферии без признаков воспаления (гиперемия и отёк при этом отсутствуют); при небольшой толщине тканей могут наблюдаться сквозные повреждения.
Для поражения вольтовой дугой типична клиническая картина термического ожога. Иногда при образовании электрической дуги мельчайшие частицы испаряющегося металла токоведущей части могут импрегнировать кожу (металлизация кожи).
Ожоги от вольтовой дуги, температура которой в стволе достигает 4000 °C, нередко сопровождаются повреждением глаз (ожог роговицы, конъюнктивы и даже атрофия зрительного нерва).
Неотложная помощь. Прежде всего, пострадавшего необходимо освободить от контакта с электротоком: выключить источник электропитания, а если это невозможно, то сбросить оборванный провод сухой деревянной палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода. Неотложная помощь при электротравме определяется, в первую очередь, тяжестью повреждения. В лёгких случаях, когда не наступило полного прекращения кровообращения, достаточно использовать симптоматическую терапию. Уложить больного, расстегнуть стягивающие пуговицы, ремень, дать валидол, валокордин. При нарушениях дыхания проводится вспомогательная вентиляция, ингаляция кислорода, а при наличии признаков прекращения кровообращения и дыхания — сердечно-лёгочная реанимация. Местное лечение электрических ожогов не отличается от общепринятых методов лечения ожогов.
Алгоритм действий оказывающих помощь при напряжении электригеского тока свыше 1 000 В
•	Надеть диэлектрические (толстые резиновые) перчатки;
•	надеть резиновые сапоги или галоши;
•	взять деревянную палку и сбросить провод с пострадавшего;
•	оттащить пострадавшего не менее 10 метров от места касания провода с землёй.
Внимание!
Нельзя прикасаться к пострадавшему и приступать к оказанию помощи, не освободив его от воздействия электрического тока!
28. Терминальные состояния
437
Алгоритм действий оказывающих помощь при поражении электрихеским током
1.	Если нет сознания и нет пульса:
•	отключить источник электропитания;
•	убедиться, что отсутствует пульс на сонной артерии;
•	нанести удар кулаком по грудине и проверить появление пульса;
•	начать непрямой массаж сердца пострадавшему;
•	начать делать искусственное дыхание пострадавшему;
•	приподнять ноги пострадавшему;
•	приложить пострадавшему холод к голове;
•	продолжать реанимационные действия до прибытия врача!
2.	Если нет сознания, но есть пульс:
•	отключить источник электропитания;
•	убедиться, что есть пульс на сонной артерии;
•	повернуть пострадавшего на живот;
•	очистить рот пострадавшего;
•	приложить пострадавшему холод к голове;
•	при необходимости наложить пострадавшему повязки и шины;
•	доставить пострадавшего в больницу или вызвать врача!
3.	При электригеских ожогах и ранах, по возможности, наложить асептические повязки.
4.	При переломах костей конегностей необходимо наложить иммобилизующие шины; если нет стандартных шин. необходимо воспользоваться подручным материалом (доски, палки, зонтики и т.д.).
Внимание!
Нельзя прекращать реанимационные действия до прибытия медперсонала или до появления явных признаков биологической смерти!
28.3.	Укусы
28.3.1.	Укусы животных
Основная опасность даже от незначительных ран после укусов животных обусловлена возможностью инфицирования бешенством или столбняком!
Чаще всего кусают домашние собаки, реже кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешеных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом).
438
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Для укушенных ран характерны неровные края, нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных.
Важно выяснить у пострадавшего, какое животное его укусило — известное или неизвестное, домашнее или дикое. При осмотре оценивают:
•	локализацию:
•	размер ран,
•	степень загрязнения ран;
•	наличие кровотечения.
Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и направляют потерпевшего в травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками, накладывают давящую повязку, а больного госпитализируют в хирургический стационар.
Показанием к госпитализации также служат раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук.
Всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающим запасом антирабической вакцины. В сельских районах помощь больным, укушенным животными, оказывают в центральной районной больнице.
28.3.2.	Укусы змей
По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:
1.	Нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод);
2.	Геморрагические, свёртывающего кровь и местного отёчно-некрот ического действия (яды гадюковых — гюрзы, эфы, гадюки обыкновенной и др.);
3.	Смешанного характера, яды, обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и местным отёчно-некротическим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на Ближнем Востоке).
При укусах кобры и других аспидов отмечаются боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, которые быстро распространяются на всю пора
28. Терминальные состояния
439
жённую конечность, а затем и на другие части тела. Местные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны. Характерны головокружение, снижение АД, обмороки, чувство онемения в области языка, нарушение речи и глотания. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, невозможность стоять на ногах и передвигаться) и распространяющийся на туловище, в том числе на дыхательную мускулатуру. Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким. Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма.
Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах — от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы без введения яда — отпугивающие) до крайне тяжёлых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд. Полный паралич и летальный исход в этих случаях наступает в течение 10-20 минут после укуса. При обычном
внутрикожном попадании яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 часа. Состояние пострадавших остаётся крайне тяжёлым в течение 24-36 часов. Может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания.
При укусах змей семейства гадюковых (рис. 281), на месте укуса, где чётко видны две глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи (рис. 282), уже в первые минуты наступают гиперемия, отёчность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более отёчной (рис. 283), кожа над отёком багрово-синюшная, покрыта пятнистыми кровоизлияниями. На ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса — некротические язвы. Ранки в месте укуса длительно кровоточат. В поражённой конечности нередко возникают лимфаденит, флеботормбозы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию. Отёчная жидкость, распространяющаяся в тяжёлых случаях на всю поражённую конечность и прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и
Рис. 281. Гадюка.
Рис. 282. Ядовитые зубы гадюки.
Рис. 283. Место укуса.
440
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
эритроцитов (до 50% объёма), вследствие чего развивается тяжёлая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим, так и со свёртывающим действием яда. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной гипокоагуляцией.
Общие симптомы интоксикации характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, тошнота, рвота. Развивается картина тяжёлого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок), затем — с обильной кровопотерей (постгеморрагический шок).
При лёгких формах отравления симптомы интоксикации выражены слабо. Преобладает ограниченная местная отёчно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все явления интоксикации достигают через 8-24 часа. Состояние больного остается тяжёлым в течение первых 2-3 суток после укуса. Возможны осложнения в виде долго не заживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмон). Чаще всего они связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травма-тизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганат калия и др.).
Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (последние предварительно можно «открыть» сдавлением складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30-50% введённого змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание может выполнять как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и в желудок, отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 минут, постоянно сплёвывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общий кровоток. С самого начала должен быть обеспечен покой пациента в положении лёжа и неподвижность поражённой конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или повязкой. Противопоказаны прижигание места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на поражённую конечность в большинстве случаев также противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражённой конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжёлого «турникетного»
28. Терминальные состояния
441
шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, для замедления развития общей интоксикации допустимо наложение жгута выше места укуса на 30-40 минут. В догоспитальном периоде показано обильное питьё. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.
При низких гемодинамических показателях (малый пульс, низкое АД) необходимо проведение инфузионной терапии: внутривенное введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы. В инфузи-руемые растворы целесообразно вводить преднизалон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядной сыворотки (СПС).
Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы). Наиболее эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или иного яда («анти-кобра», «антигюрза», «анти-эфа»). СПС вводят внутримышечно, дробно, троекратно по Безредко по 30-80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры, в связи с быстрым прогрессированием отравления, сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизалона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызвать анафилактический шок, который более безопасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса.
Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина и последующее внутривенное введения 3-6 мл 0,05%-ного раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар налаживают искусственную вентиляцию лёгких, которая позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетения ЦНС при укусах кобры обратимы).
Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия альбумином, плазмой, эритроцитарной массой. Место укуса обрабатывают по общим принципам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки.
442
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
28.4	. Синдром длительного раздавливания
Синдром длительного раздавливания (синдром длительного сдавливания, краш-синдром) — своеобразный вид травматической патологии, развивающийся вследствие длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей тяжёлыми обломками разрушенных зданий, деревьями, глыбами горных пород, грунтом.
Во время землетрясений синдром длительного раздавливания возникает у 3,5-5% всех пострадавших. Поражение нижних конечностей (79,9%) происходит чаще, чем верхних (14%), или одновременное поражение верхних и нижних конечностей (6,1%).
При синдроме длительного раздавливания вследствие равномерного форсированного сдавления и длительной блокады регионарного кровотока на первый план выступает ишемическое поражение больших мышечных массивов.
Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен и многообразен. Выделяют его два основных механизма — форсированное сдавление тканевых массивов с длительной их ишемией и непосредственное разрушение анатомических структур закрытого или открытого типа. Патологические последствия прямого разрушения клеток проявляются практически сразу, а последствия ишемического поражения конечности — спустя несколько часов. Средние сроки ишемической гибели поперечно-полосатых мышц — около 6 часов. Причиной раннего некроза (первые часы) является механический фактор, а в более поздний период — гипоксия. В результате прямой деструкции тканей в кровь поступают внутриклеточные субстанции (лизосомы, митохондрии и др.); при компрессионно-ишемическом поражении мышц в основном накапливаются и поступают в системный кровоток «ишемические токсины» (метаболиты анаэробного гликолиза). И в том, и в другом случае возникают расстройства кровообращения и дыхания.
Помимо этого, длительно продолжающийся процесс микроциркуляторных нарушений приводит, в конечном итоге, к образованию в просвете микрососудов глобул дезэмульгированного жира и микротромбов, которые при восстановлении гемодинамики в больших количествах распространяются с током крови в разные органы и ткани. Обтурируя микроциркуляторную систему тканей и органов, это эмболы способствуют дезорганизации работы головного мозга, лёгких, печени, почек.
В первые часы после извлечения из-под завалов пострадавшие жалуются на боль и нарушение движений в суставах повреждённой конечности. Местно отмечается гипо- или анестезия, отсутствие сухожильных рефлексов, вялый паралич. Однако общее состояние в течение некоторого времени может оставаться стабильным. В дальнейшем нарастают слабость, головокружение, заторможенность, тошнота, бледность кожи, холодный пот, тахикардия.
28. Терминальные состояния
443
Выделяют три степени ишемии конечности, для каждой из которых определён объём помощи.
•	компенсированная ишемия, при которой, несмотря на длительное сдавливание, не возникло нарушения кровообращения и обмена веществ. Она характеризуется сохранением активных движений. Сохранены тактильная и болевая чувствительность. Жгут, наложенный перед извлечением сдавленной конечности из завала, необходимо срочно снять;
•	некомпенсированная ишемия, при которой тактильная и болевая чувствительность отсутствуют. Пассивные движения свободны, но активных уже нет. Трупного окоченения нет. Жгут следует срочно снять, так как его нахождение на конечности опасно из-за продолжающейся ишемии от сдавливания и гибели конечности (в пределах 6-12 часов от начала сдавливания);
•	необратимая ишемия, при которой, помимо утраты тактильной и болевой чувствительности, активных движений, отмечается утрата пассивных движений (трупное окоченение мышц). Жгут снимать нельзя. Необходима ампутация конечности выше жгута.
В клинической картине синдрома длительного раздавливания выделяют три периода:
•	ранний — с преобладанием явлений шока (до третьего дня после травмы);
•	промежуточный — определяемый явлениями острой почечной недостаточности (с третьего до 8-12 дня);
•	поздний, или период выздоровления (с начала второй недели до 1-2 месяцев).
Резкое ухудшение в течении патологического процесса наблюдается сразу или вскоре после освобождения сдавленной конечности. В шоковый период максимально выражены расстройства кровообращения с преобладанием сосудистой недостаточности. Шок сопутствует только тяжёлым формам синдрома длительного раздавливания тканей и характеризуется болью, психоэмоциональным стрессом, нарастающей гиповолемией и гемоконцентрацией. Местно отмечается отёк и деревянистая плотность конечности (ишемия II-III степени). Своевременно начатое интенсивное лечение позволяет вывести человека из тяжёлого состояния, при неполноценном и запоздалом лечении смерть может наступить в ранний период.
После выхода из шока наступает промежуточный, или светлый, период. Он может наблюдаться и при наиболее тяжёлых формах, заканчивающихся летальным исходом. Состояние больного постепенно улучшается, боль уменьшается, пульс, АД нормализуются, температура тела составляет 37,6-38,5 °C. Регистрируются олигурия, анурия, к 4-5 дню после травмы проявляются все признаки ОПН (дисгидрия, гиперазотэмия, гиперкалиемия, нарастающий метаболический ацидоз). Диурез сокращается до критического уровня (20-
444
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
30 мл в час); прогрессируют апатия, анорексия, тошнора, рвота. В крови наблюдается анемия, нарастает уровень азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), снижается уровень натрия, кальция, общего белка. Местно в этот период в зоне наибольшего раздавливания формируются очаги некроза. Отторжение омертвевших тканей ведет к образованию ран с их возможным инфицированием и развитием флегмон.
В завершающий период выздоровления постепенно восстанавливаются функции почек и других внутренних органов, нормализуется водно-электролитный баланс, ликвидируется отёк повреждённой конечности.
Алгоритм действий при сдавливании конехностей
Признаки сдавливания:
•	резкое ухудшение состояния пострадавшего после снятия сдавливания;
•	появление отёка конечности;
•	исчезновение рельефа мышц;
•	отсуствие пульса на лучевой артерии и в области лодыжки;
•	появление розовой или красной мочи.
До освобождения конегности от сдавливания необходимо:
•	придавленные конечности обложить льдом (снегом, пузырями с холодной водой);
•	дать анальгетики;
•	обильное тёплое питьё;
•	наложить жгуты на конечность выше места сдавления;
После освобождения конегности от сдавливания необходимо:
•	наложить жгут на конечность ближе к туловищу(если не удалось наложить его до освобождения от сдавливания);
•	туго забинтовать повреждённую конечность;
•	иммобилизовать конечность (наложить шину);
•	приложить холод к повреждённой конечности;
•	давать обильное тёплое питьё до прибытия врача.
Внимание! Нельзя освобождать сдавленные конечности:
•	до наложения жгутов;
•	до приёма пострадавшим большого количества жидкости;
•	нельзя согревать сдавленные конечности!
Цель лечебной помощи при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе — эффективное обезболивание, раннее ощелачивение организма путем введения натрия гидрокарбоната внутривенно и перорально, профилактика плазмопотери с помощью тугого бинтования, скорейшая госпитализация. В стационаре — быстрая коррекция гиперкалиемии, ацидоза, активная инфузионная терапия, профилактика и лечение ОПН.
28. Терминальные состояния
445
При оказании первой медицинской помощи в идеальном варианте обезболивание должно проводиться до извлечения пострадавшего из-под обломков зданий и завалов. При значительных повреждениях мягких тканей, тем более при переломах костей, обязательна иммобилизация всей повреждённой конечности. Целесообразно использование пневматических шин, которые, умеренно сдавливая конечности, препятствуют развитию отёка и тем самым способствуют предупреждению плазмопотери. В последнее время в этих же целях используют противошоковые брюки. При их применении давление в области живота и нижних конечностей достигает 80 мм рт. ст., что снижает кровопотерю при внутрибрюшном кровотечении.
В случае предстоящей длительной транспортировки целесообразно сразу начать охлаждение повреждённых конечностей. Накладывать жгут на повреждённую конечность нецелесообразно, при сохранённой жизнеспособности тканей он не предупреждает токсемии, усугубляет ишемию и интоксикацию организма. Разумеется, это не относится к случаям обильно кровоточащих ран, тотальных разрушений и обильных размозжений, не вызывающих сомнений в необходимости ампутации по неотложным показаниям. Жгут в таких случаях не снимают до момента отсечения конечности, которая выполняется выше места его наложения.
В системе мер догоспитальной помощи при синдроме длительного раздавливания особый акцент делается на раннем ощелачивании организма. Из состава инфузионной терапии должны исклюгаться растворы, содержащие калий! (растворы Рингера, Гартмана, «Лактосол», поляризующая смесь).
Инфузионную терапию необходимо продолжать и во время транспортировки пострадавшего (особенно длительной). При эвакуации авиационным транспортом для инфузий необходимо использовать аппараты типа «Инфузомат», так как из-за перепадов давления введение растворов в вену капельным способом в воздухе практически прекращается. При сочетании синдрома длительного раздавливания с переохлаждением инфузионная терапия должна проводиться растворами, подогретыми до 38-40 °C.
28.5	. Отморожение и переохлаждение
Отморожение — это местное повреждение тканей, вызванное воздействием на них низких температур.
Местные и общие изменения в организме при отморожениях обусловлены периферическим сосудистым спазмом, являющимся компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение теплоотдачи и поддержание оптимальной температуры тела. Быстрое истощение этого механизма компенсации при продолжающемся воздействии холодового агента приводит к внутрисосуди
446
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
стому тромбозу, нервно-трофическим расстройствам с нарушением тканевого обмена, аноксией тканей, что в конечном итоге заканчивается некротическими изменениями в тканях вторичного характера.
В зависимости от условий, при которых происходит повреждающее воздействие холода, различают три вида отморожений:
•	отморожения, возникающие при температуре ниже О °C, для которых характерно преимущественное поражение дистально расположенных частей тела: пальцев конечностей, ушей, носа, щёк, подбородка:
•	отморожения при температуре выше О °C, возникающие в результате продолжительного воздействия низкой температуры в сочетании с высокой влажностью. Как правило, при этом наступает отморожение находящихся в мокрой обуви стоп или других частей тела, подверженных аналогичному воздействию;
•	отморожения контактного характера, возникающие при прикосновении к сильно охлаждённым металлическим предметам.
В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на четыре степени:
I — поражение поверхностного слоя эпидермиса с обратимыми расстройствами кровообращения. После согревания кожи отмороженных участков её бледный цвет меняется на багрово-красный с тёмно-синими пятнами. Вначале кожа болезненна, а затем появляется онемение.
II — повреждение базального слоя эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной геморрагической жидкостью. Пузыри образуются после согревания повреждённых участков кожи, располагаются внутрикожно, покрыты тонким слоем эпидермиса. Кожа вокруг пузырей тёмно-синюшного цвета, с багровыми или фиолетовыми пятнами (как при отморожениях I степени):
III — омертвение кожи и подкожной основы: при этом наблюдается выраженный отёк окружающих тканей, тёмно-багровые пузыри, содержащие геморрагическую жидкость, в тканях образуются кристаллы льда:
IV — омертвение кожи и подлежащих тканей вплоть до костей.
Развитие патофизиологических изменений при отморожении по времени делят на два периода: дореактивный (во время действия холодового агента) и реактивный (после согревания). В дореактивный период клинико-морфологические проявления выражены минимально, в реактивный — полностью проявляются.
В дореактивный период клинические проявления отморожения ограничиваются бледностью или синюшностью кожи и потерей чувствительности отмороженных участков. Определить степень отморожения в первые часы и даже дни после согревания трудно.
Неотложная помощь в связи с этим заключается в максимально быстром отогревании поражённых холодом участков кожи с целью восстановления в
28. Терминальные состояния
447
них кровообращения. Лучшим методом согревания тканей является погружение поражённых частей тела в воду, подогретую до температуры 44 °C, на 20 минут. После этого отмороженную часть тела следует высушить и наложить асептическую повязку, покрыв тёплой одеждой. При невозможности согревания тёплой водой следует применить растирание поражённых участков кожи этиловым спиртом или водкой, соблюдая меры предосторожности, направленные на предотвращение механического повреждения отслаивающейся кожи и инфицирования. Использование снега для растирания отмороженных участков недопустимо, так как мелкие кристаллы льда травмируют кожу, а содержащаяся в снеге грязь инфицирует отмороженный участок. Не следует применять для согревания открытое пламя. Если ситуация вынуждает к этому, следует тщательно соблюдать меры безопасности, направленные на предотвращение ожогов, так как чувствительность отмороженных участков резко снижена.
28.6	. Общее охлаждение (замерзание)
Замерзание наблюдается при длительном пребывании человека при температуре ниже 14 °C в сочетании с нарушенной терморегуляцией (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние и др.). Особенно часто переохлаждение возникает при авариях на воде.
При длительном охлаждении дольше сохраняется температура в центрально расположенных участках тела («ядре») — голове и туловище, и очень быстро снижается в окружающей «скорлупе» — периферических тканях туловища и конечностях. Это связано с периферическим сосудистым спазмом и перераспределением кровотока (централизация кровообращения).
Выделяют четыре стадии общего охлаждения:
I — сознание несколько спутано, больной возбуждён, жалуется на озноб, боль в кончиках пальцев. Ректальная температура снижена до 34 °C.
II — больной апатичен, сознание угнетено (сопор), отмечается ригидность мышц, рефлексы ослаблены. Ректальная температура 30-33 °C.
III — сознание отсутствует, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, пульс нитевидный, отмечаются брадикардия, аритмия, брадипноэ. Кожные покровы приобретают окраску «трупных пятен». Ректальная температура 27-29 °C.
IV — пострадавший в терминальном состоянии — зрачки широкие, на свет не реагируют, пульс определяется только на сонных артериях, дыхание поверхностное. Ректальная температура ниже 27 °C.
Признаки переохлаждения:
•	озноб;
•	дрожь;
448
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	нарушение сознания (заторможенность, апатия, бред, галлюцинации, неадекватность поведения);
•	посинение губ;
•	снижение температуры тела.
Неотложная помощь при замерзании должна начинаться с согревания центральных отделов («ядра»). Обкладывание больного грелками или помещение в ванну приведёт к смещению относительно холодной крови из периферических тканей к центру с дальнейшим охлаждением внутренних органов и усугублению нарушений с их стороны.
При сохранённом адекватном дыхании (I—II стадия) пострадавшего осторожно укладывают и налаживают инфузию 5%-ным раствором глюкозы, желательно подогретого до температуры 40-45 °C, и на фоне ингаляции увлажнённого кислорода транспортируют в стационар, постоянно контролируя сердечную деятельность. При III—IV стадии замерзания вводят седуксен, оксибутират натрия, интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию лёгких, на фоне которой доставляют в стационар.
В случае нахождения пострадавшего на улице следует принять меры, предотвращающие дальнейшее переохлаждение. Мокрую одежду снимают, а больного укутывают в одеяло. Растирать снегом нельзя, не следует давать алкоголь, применять центральные аналептики (кордиамин, коразол, бемег-рид) так как они повышают потребность в кислороде и могут провоцировать развитие судорог. При I стадии замерзания следует дать пострадавшему горячий чай. В более тяжёлых случаях сразу начинают инфузионную терапию, целью которой является улучшение реологических свойств (текучести) крови, поддержание энергетического баланса, борьба с ацидозом (нормализация pH крови). С этой целью используют реополиглюкин, глюкозо-новокаиновую смесь, 3%-ный раствор гидрокарбоната натрия, витамины группы В и С.
28.7	. Утопление
Утопление — одна из форм механической асфиксии в результате попадания жидкости в верхние дыхательные пути. Патофизиологические изменения, возникающие в организме при утоплении, развиваются вследствие ряда причин:
•	аспирации жидкости в дыхательные пути при сохранённом спонтанном дыхании;
•	прекращения газообмена вследствие ларингоспазма;
•	остановки сердца в результате психологического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) воздействия.
28. Терминальные состояния
449
28.7.1.	Виды утоплений
Первый механизм развития терминального состояния под водой называется истинным утоплением, второй — асфиктическим, третий — синкопальным.
Истинное (влажное) утопление (отмечается в 7-80% случаев) сопровождается кратковременной задержкой дыхания, которая, в результате панического страха и некоординированных движений, сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания, гипокапнией, которая быстро переходит в гиперкапнию. Развивающиеся ацидоз и гипоксия могут вызвать рвоту. Вода устремляется в лёгкие совместно с рвотными массами, вымывает сурфактант, и наступает полное прекращение газообмена.
Смертельная доза аспирированной воды — 20-30 мл/кг массы тела. Однако даже её относительно небольшое количество (1-3 мл/кг) приводит к потере сознания, выраженной гипоксемии в результате шунтирования кровотока, которое в тяжёлых случаях утопления достигает 50% минутного объёма кровотока (МОК).
При заполнении лёгких пресной водой (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путём прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) (в 1,5 раза и более). Развивается гипотонигеская гипергидратация, вода проникает в эритроциты и вызывает их разрушение (гемолиз). Массивная гибель эритроцитов ведет к развитию тяжёлой гипоксии. Гемолиз сопровождается гиперкалиемией, что ведет к нарушениям сердечного ритма и развитию острой сердечной недостаточности. Этому также способствует развитие застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения.
Истинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы, что ведет к стремительному перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов — в сосудистое русло. Это приводит к гипертонигеской дегидратации, увеличению соотношения форменных элементов крови к её жидкой части (гематокрит), увеличению количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в дыхательных путях при дыхании способствует «взбиванию» жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены.
В клинической картине истинного утопления выделяют три периода:
•	начальный — сознание у извлечённого из воды сохранено, наблюдается возбуждение, неадекватная реакция на обстановку, недооценка серьезности случившегося, отказ от медицинской помощи. При осмотре отмечаются цианоз губ, озноб, «гусиная» кожа. Дыхание учащено, на расстоянии слышны шумы в верхних дыхательных путях, приступы кашля, тахикардия, артериальная гипертензия, может наблюдаться рвота проглоченной водой;
450
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	агональный — наростает общий цианоз, кожа становится фиолетово-синей («синие» утонувшие). Тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и артериальной гипотензией, часто наблюдается аритмия. Сознание угнетено, дыхание урежается, становится судорожным, сопровождается выделением розовой пены из носовых ходов и рта;
•	период клинической смерти — сознание отсутствует, резко выражена синюшность кожи и слизистых оболочек, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, апноэ, асистолия, арефлексия, зрачки широкие.
Асфиктический тип утопления (отмечается в 10-15% случаев), как правило, является следствием резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, приступ эпилепсии и др.) или травмы (перелом в шейном отделе позвоночника при нырянии). При этом отсутствуют некоординированные движения и попытки выбраться из воды, нет гипервентиляции, вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, однако возникающий спазм мышц гортани предотвращает заполнение водой лёгких. Появляются ложно-респираторные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в лёгких повышается отрицательное давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. В это же время обильное количество воды заглатывается в желудок.
Однако в дальнейшем, если пострадавший не извлечён из воды, спазм голосовой щели после терминальной паузы сменяется атонией и вода заполняет лёгкие. Так как попаданию воды в лёгкие предшествуют патофизиологические сдвиги, вызванные гипоксией, застойные явления выражены меньше. Цвет кожи и слизистых синюшный, однако цианоз менее выражен, чем при истинном утоплении.
При асфиктическом утоплении короткий начальный период быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм, препятствующие проведению ИВЛ. Продолжающаяся асфиксия, приводящая к атонии и размыканию голосовых связок, сопровождается выделением слабо-розовой пены, образовавшейся во время ложно-респираторных вдохов и «перекачивания» жидкой части крови в альвеолы. Течение клинической смерти при этом виде утопления аналогично таковому при истинном утоплении.
При синкопальном утоплении, наступающим в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания из-за удара о воду, сразу же начинается период клинической смерти. Отсутствуют дыхание и сердечная деятельность, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность («белые» утонувшие). Этот тип утопления в прогностическом отношении самый благоприятный при оказании адекватной реанимационной помощи.
Следует подчеркнуть, что асистолия и апноэ при синкопальном утоплении наступают одновременно, в то время как при истинном утоплении вначале
28. Терминальные состояния
451
наступает остановка сердечной деятельности, а при асфиктическом — остановка дыхания. Однако при всех видах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга.
28.7.2.	Неотложная помощь
Независимо от вида утопления, при отсутствии признаков жизни оказание помощи должно быть направлено на быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения. В спасательном катере не следует тратить время на освобождение дыхательных путей от аспирированной жидкости — достаточно освободить верхние дыхательные пути от песка, ила и приступить к немедленному этапу сердечно-лёгочной реанимации (СЛР). На спасательной станции, при наличии соответствующего оснащения и подготовленного персонала, в полном объёме проводится специализированный этап сердечно-лёгочной реанимации. При сохранении сознания, дыхания и сердечной деятельности необходимо успокоить пострадавшего, согреть, наладить ингаляцию увлажнённого кислорода и срочно госпитализировать.
При выделении большого количества жидкости из дыхательных путей во время ИВЛ её удаляют с помощью отсоса. Если отсос отсутствует, а вода создает затруднения для ИВЛ, её можно частично удалить, приподняв пострадавшего за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли, или «перегнуть» пострадавшего через своё бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на его спину. Эти мероприятия необходимо проводить в исключительных случаях максимально быстро и только у «синих» утонувших. У «белых», ввиду другого механизма умирания, тратить время на удаление воды, которой в дыхательных путях может и не быть, не следует. Независимо от способа удаления жидкости из дыхательных путей, не следует стремиться к удалению всей жидкости или значительной её части, так как это практически невозможно. Лучше провести повторные аспирации отсосом после интубации трахеи на фоне надёжно налаженной ИВЛ с ингаляцией кислорода.
После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом в условиях обязательной ингаляции кислорода на фоне продолжающейся ИВЛ или при сохранённом спонтанном дыхании. Во время транспортировки, при наличии показаний, проводят мероприятия СЛР с учётом угрозы развития быстро прогрессирующего отёка лёгких. При утоплении в пресной воде последний может развиться сразу же после утопления вследствие гиперволемии, однако даже при отсутствии клиники отёка лёгких после восстановления дыхания и сердечной деятельности он может развиться после латентного периода в течение 15 минут и до 3 суток. Поэтому, кроме общепринятых мероприятий, проводимых на этапах СЛР, при выраженных признаках правожелудочковой
452
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
недостаточности (резкий общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно извлечь из локтевой, бедренной, подключичной или яремной вены 400-500 мл крови.
Утопление в пресной воде с развитием гемолиза требует кровопускания даже при отсутствии угрозы отёка лёгких. При этом извлечённая кровь замещается раствором глюкозы, Рингера. При массивном гемолизе, требующем замещения большой части крови пострадавшего, её замена донорской кровью осуществляется в условиях стационара.
Пострадавшие, выведенные из состояния клинической смерти, нуждаются в умеренном и постепенном согревании. Для этого, наряду со снятием мокрой одежды, проводится высушивание тела пострадавшего полотенцами или простынями, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями (этиловый или камфорный спирт), укутывание в одеяло, обкладывание тёплыми грелками через ткань. Если больной в сознании — горячее питьё, тёплый душ или ванна.
В стационаре при восстановившемся дыхании и сердечной деятельности и сохранённом сознании осуществляется постоянное наблюдение, профилактика позднего отёка лёгких, пневмонии, почечно-печёночной, адренокортикальной недостаточности и других осложнений.
28.8	. Острые отравления
Отравления — это заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызывать нарушения жизненно важных функций и создавать опасность для жизни.
Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие случайные (вследствие несчастных случаев) при ошибочном приёме внутрь бытовых химикатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном применении, хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные и суицидные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развивающиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывают двух видов: химической этиологии, например, при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные, при использовании продуктов, заражённых болезнетворными бактериями.
Особое место занимают производственные отравления, которые в отличие от бытовых имеют преимущественно хронический характер и возникают
28. Терминальные состояния
453
при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях и в лабораториях.
Поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот. но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищённые кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления).
В зависимости от избирательной токсичности выделяют следующие группы токсических веществ:
•	сердечные яды (нарушения ритма сердца, миокардит) — гликозиды, хинин, соли бария, калия:
•	нервные яды (психоз, судороги, кома) — снотворные средства, фосфорорганические соединения (ФОС), монооксид углерода, алкоголь и его суррогаты;
•	печёночные яды (гепатопатия, печёночная недостаточность) — хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды;
•	кровяные яды (гемолиз, метгемоглобинемия) — анилин, нитриты;
•	лёгочные яды (отек лёгких, пневмофиброз) — оксиды азота, фосген:
•	почечные яды (нефропатия ОПН) — этиленгликоль, соли тяжёлых металлов, щавелевая кислота;
•	желудочно-кишечные яды (гастроэнтерит) — кислоты и основания, тяжёлые металлы, мышьяк.
28.8.1.	Диагностика отравлений
Направлена на установление химической этиологии заболеваний. Складывается из трёх видов мероприятий:
•	клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определённого вещества или группы веществ, близких по физико-химическим свойствам по принципу «избирательной токсичности» (например, нейротропное, гепатотропное и пр.);
•	лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.). Проводится в специальных лабораториях центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицинской экспертизы;
•	патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления. Проводится судебными медиками.
На месте происшествия необходимо по возможности установить причину и время отравления, вид токсического вещества, его количество и путь по
454
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ступления в организм. Эти сведения сообщаются врачу стационара, в который госпитализируется пациент, и вносятся в историю болезни.
При осмотре больных учитывают:
•	жалобы пациента;
•	время воздействия токсического вещества;
•	обстоятельства отравления;
•	общее состояние больного;
•	неврологическая симптоматика: сознание, положение, поведение, ширина и реакция зрачков, рефлексы, болевая чувствительность, гиперкинезы, судороги, миофибрилляции;
•	состояние кожных покровов: цвет, влажность, тургор;
•	состояние слизистых оболочек: цвет, влажность, наличие ожогов;
•	параметры системы кровообращения: АД, пульс, ЧСС, ритм, тоны сердца;
•	состояние органов дыхания: частота, ритмичность, глубина дыхания, наличие хрипов, запах выдыхаемого воздуха;
•	состояние органов пищеварения: тошнота, рвота, запах рвотных масс, напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, частота и характер стула;
•	состояние мочевыводящей системы: цвет и количество мочи, реакция на поколачивание по поясничным областям.
При объективном исследовании выявляется, какой симптом является основным среди многообразия клинических проявлений острого отравления. При установлении диагноза важнейшее значение имеет специфический запах изо рта, запах рвотных масс, промывных вод, характерный для определения токсического вещества, например, запах горького миндаля при отравлении синильной кислотой или запах гниющего чеснока при отравлении ФОС.
При осмотре больного можно выявить характерную окраску кожных покровов и слизистых оболочек: при отравлении монооксидом углерода — багрово-красный цвет, метгемоглобинобразующими ядами — выраженный цианоз с серым оттенком, и т.д.
Данные анамнеза и объективного исследования не всегда дают возможность определить, каким ядом вызвано отравление. Поэтому обязательно проведение дополнительных исследований мочи, крови, промывных вод, рвотных масс, остатков ядовитого вещества. Эти материалы собирают и направляют на токсикологическое исследование.
В стационаре до начала инфузионной терапии также забирают пробы крови и мочи во флаконы с притёртыми пробками. Закрывать флакон ватными пробками недопустимо. При промывании желудка первую порцию промывных вод (100-150 мл) также собирают во флакон с пробкой и направляют на токсикологическую экспертизу.
28. Терминальные состояния
455
28.8.2.	Общие принципы лечения острых отравлений
Первая помощь при острых отравлениях должна оказываться сразу после установления диагноза, так как каждая потерянная минута способствует ухудшению состояния больного из-за продолжающегося токсического воздействия.
1.	Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и ускоренное выведение невсосавшейся его части (рвотные и слабительные средства, промывание желудка, энтеросорбция, очистительная клизма):
•	при ингаляции отравляющего вещества пострадавшего удалить из отравленной атмосферы;
•	при контактном отравлении обмыть проточной водой поражённые участки кожи и слизистых оболочек, снять одежду, пропитанную отравляющим веществом;
•	при попадании яда внутрь проводят весь комплекс дезинтоксикацион-ной терапии — промывание желудка; дают 30-50 г активированного угля либо слабительное (20-30 г сульфата магния, 50-100 г касторового масла). Это допускается только при сохранённом сознании пострадавшего;
•	при нарушениях дыхания (рвоте, западении языка) придать голове пострадавшего удобное положение, вывести язык. В случае остановки дыхания проводить искусственную вентиляцию лёгких (следует помнить об опасности дыхания рот в рот при отравлениях бытовыми химическими веществами и промышленными ядами, так как спасающий может отравиться сам);
•	пострадавшего в бессознательном состоянии, уложить, придать голове такое положение, чтобы не западал язык, не развилась закупорка дыхательных путей слизью, рвотными массами. Лучше, если он будет лежать на боку с головой, опущенной ниже уровня тела;
•	больного, испытывающего галлюцинации, постараться удержать в комнате до прибытия скорой помощи, обеспечить надзор за ним во избежание падения из ока, с балкона, с лестницы. При необходимости фиксировать.
При отравлении медикаментами, алкоголем и его суррогатами, техническими жидкостями, инсектицидами, грибами, ядами растительного и животного происхождения, прежде всего, необходимо как можно быстрее удалить яд из желудка и кишечника, пока не наступило расстройство сознания. Очищение желудка проводят с помощью искусственно вызываемой рвоты и промывания желудка. Рвоту чаще всего вызывают раздражением мягкого нёба и зева. Вызывая рвоту, необходимо следить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
Очищение желудка с помощью рвоты не всегда эффективно в достаточной степени, кроме того, этот метод нельзя применять у больных, находящихся в коме, из-за возможности аспирации желудочного содержимого. У больных
456
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
с сердечно-сосудистыми заболеваниями рвота чревата развитием коллапса или кровоизлияния в мозг. У беременных на фоне рвоты могут возникнуть родовые схватки. У больных, перенесших судорожный припадок, на фоне рвоты возможен его рецидив. При отравлении различными прижигающими, разъедающими жидкостями (уксусная эссенция, кислоты, едкие щёлочи, нашатырный спирт, пергидроль), моющими средствами, перманганатом калия и др. рвота может усилить ожог пищевода, вызвать аспирацию желудочного содержимого и ожог дыхательных путей, перфорацию желудка или пищевода. Эти осложнения исключаются при зондовом промывании желудка.
2.	Применение антидотов (противоядий). Антидоты вводятся только медицинскими работниками в лечебном учреждении после установления вида отравляющего вещества.
3.	Использование патогенетических средств, включая усиление естественных механизмов детоксикации (форсированный диурез, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация, гипер- и гипотермия, регуляция ферментативной активности) и применение искусственной детоксикации (разведение и замещение крови, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция).
4.	Симптоматическая терапия (коррекция нарушенных функций организма, противосудорожная терапия).
Тестовые задания:
I.	Первая помощь при отморожении конегностей I-II степеней вклюгает: а. Массаж конечности.
Ь.	Обработку 70%-ным спиртом.
с.	Теплоизолирующую повязка.
d.	Растирание снегом.
е.	Применение анальгетиков, горячее питьё.
2.	Особенности электригеских ожогов:
а.	Кожная чувствительность снижена.
Ь.	Кожная чувствительность повышена.
с.	Безболезненность.
d.	Резкая болезненность.
е.	Глубокие ожоги.
f.	Поверхностные.
3.	Первая помощь при электротравме:
а.	Отсоединить пострадавшего от источника тока.
Ь.	Искусственное дыхание.
с.	Непрямой массаж сердца.
d.	Заземлить пострадавшего на 15-20 секунд.
28. Терминальные состояния
457
е.	Обильное питьё.
f.	Наложение асептической повязки;
g.	Обязательная госпитализация.
4.	Приём слабительных средств показан при отравлениях:
а.	Щёлочами.
Ь.	Угарным газом, щёлочами, кислотами.
с.	Пестицидами, пищевыми продуктами, этанолом.
d.	Кислотами.
5.	Поражение, сопровождающееся острым понижением температыры всего тела гело-века, называется:
а.	Ознобление.
Ь.	Отморожение.
с.	Замерзание.
6.	Какие повреждения возможны в первую огередь в результате утопления:
а.	Поражение головного мозга.
Ь.	Разрывы лёгочной ткани.
с.	Нарушение водно-электролитного баланса.
d.	Гемоконцентрация при утоплении в морской воде.
е.	Поражение сердца.
f.	Поражение почек.
7.	Какие меры показаны при укусах гадюковых змей (гадюка, гюрза, эфа):
а.	Отсасывание яда.
Ь.	Наложение жгута.
с.	Применение кортикостероидов.
d.	Охлаждение места укуса.
е.	Введение специфической противозмеиной сыворотки.
f.	Иммобилизация конечности.
g.	Крестообразные разрезы мест укусов.
h.	ИВЛ при остановке дыхания.
i.	Обильное тёплое питьё.
j.	Форсированный диурез.
8.	Первая помощь при отравлених угарным газом:
а.	Вынести пострадавшего на свежий воздух.
Ь.	Дать увлажнённый кислород для вдыхания.
с.	Ввести раствор тиосульфата натрия.
9.	При одинаковой глубине поражения клинигески тяжелее протекают:
а.	Ожоги.
Ь.	Отморожения.
10.	При равной глубине поражения клинигески легге протекают ожоги:
а.	Кислотами.
Ь.	Щёлочами.
11.	При химитеском ожоге первая помощь должна быть нагата с:
а.	Нейтрализации агрессивного вещества.
458
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
b.	Обильного промывания зоны поражения водой.
с.	Смазывания зоны поражения жирорастворимыми мазями.
12.	Внешние признаки поражения электригеским током:
а.	«Знаки молнии».
Ь.	«Метки тока».
с.	Судороги.
d.	Нарушения сердечного ритма.
29
РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
29.1.	Последние стадии жизни
Технический и культурный прогресс человечества позволил появиться на свет новым наукам и дисциплинам, к числу которых относится и реаниматология — наука об оживлении организма.
Умирание — это не только качественный скачок — переход от жизни к смерти, но и более или менее длительный процесс, проходящий ряд последовательных стадий. При умирании функции органов и систем выключаются в определённой последовательности. Учитывая, что несовместимые с жизнью изменения развиваются постепенно, имеются научные основания для вмешательства в этот процесс с целью борьбы с необоснованной смертью. Возможность восстановления важнейших функций организма (дыхания, кровообращения, центральной нервной системы) в период умирания доказана не только исследованиями в эксперименте, но и громадной медицинской практикой.
Последними стадиями жизни — этапами умирания — являются:
•	преагональное состояние;
•	агония;
•	клиническая смерть.
29.1.1.	Преагональное состояние
Характеризуется угнетённым сознанием, кожные покровы бледные или цианотичные, глазные рефлексы сохранены, тахипноэ и тахикардия сменяются брадипноэ и брадикардией, артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. и ниже, пульс нитевидный или не пальпируется, происходит прогрессивное угнетение электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастание глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние может продолжаться несколько часов, а иногда и суток.
29.1.2.	Агония
Сознание и глазные рефлексы отсутствуют, наблюдается резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, артериальное давление не определяется, пульс
460
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
на периферических сосудах не пальпируется, тоны сердца глухие, дыхание неадекватное, редкое, судорожное. При агонии иногда наблюдается внезапная активация стволовых центров, которая приводит к кратковременному повышению артериального давления, восстановлению синусового ритма, усилению дыхания, электрической активности мозга, восстановлению сознания. Эта вспышка очень кратковременная и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.
29.1.3.	Клиническая смерть
Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы, происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем и организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует своеобразное «переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» (В.А. Неговский). Такое состояние называется клинической смертью, и оно может быть обратимым. В этот период необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют.
Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии временной интервал не превышает 5 минут. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается.
Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и. соответственно, с меньшей потребностью тканей в кислороде. Гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии.
Внимание! Реанимационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше!
29. Реанимационные мероприятия
461
Для установки факта клинической смерти достаточно наличия трёх признаков:
•	отсутствие сознания. Потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения;
•	отсутствие пульса на сонных артериях, что свидетельствует о прекращении в организме кровообращения;
•	отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции лёгких не происходит. Если в этот момент не начать искусственное дыхание, то агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ.
Дополнительным признаком наступления клинической смерти является расширение зрачков с их утратой реакции на свет. Проявляется этот признак через 45-60 секунд после прекращения кровообращения через головной мозг. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые пациент мог принимать ранее. Например, после приёма опиатов или фосфорорганических соединений (карбофос) зрачок более длительное время остается суженным. Для начала базовой сердечно-лёгочной реанимации достаточно наличия трёх основных признаков клинической смерти. Период клинической смерти организма начинается с остановки кровообращения и продолжается до необратимых изменений в органах. Затем наступает биологическая смерть.
Нейроны, основные функциональные элементы нервной системы, не обладают способностью к регенерации — они высоко специализированы и гибель их невосполнима. Поэтому конечной целью любых реанимационных мероприятий является восстановление функций мозга. Комплекс простейших методов первичной реанимации доступен как врачам, так и лицам, не имеющим медицинского образования. Нередко терминальные состояния возникают за пределами лечебных учреждений, в отсутствие медицинских работников, и требуют от лиц, находящихся поблизости, простейших, эффективных мер. К сожалению, не только лица, не имеющие медицинского образования, но и врачи, средние медицинские работники, часто применяют малоэффективные, а иногда и вредные приёмы реанимации. Летальность во внебольнич-ной обстановке у лиц, перенесших клиническую смерть, составляет в среднем 82-95%. Поэтому в последнее время во многих странах мира предпринимаются настойчивые попытки обучения гражданского населения простейшим приёмам доврачебной реанимации.
462
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
29.1.4.	Остановка кровообращения
Из всех существующих терминов — остановка сердца, остановка кровообращения, cardias arrest, сердечная синкопа — наиболее целесообразным, как в теоретическом так и в практическом смысле, представляется термин «остановка кровообращения», как наиболее полно отражающий суть возникшей ситуации — т.е. прекращение насосной функции сердца, хотя при этом может сохраняться определённая электрическая активность миокарда или беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон (трепетание, фибрилляция) или резкая брадикардия с малым сердечным выбросом (неэффективное сердце).
Причинами внезапной остановки кровообращения могут быть:
•	гипоксия;
•	гиперкапния;
•	нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;
•	вегетативные рефлексы;
•	острая коронарная недостаточность (спазм, тромбоз коронарных сосудов);
•	острая гиповолемия;
•	прямое механическое воздействие на сердце (травма грудной клетки);
•	действие лекарственных веществ (сердечные гликозиды, адреномиметики и др.);
•	эмоционально-психические факторы;
•	поражение электрическим током.
29.2.	Реанимация
29.2.1.	Первичные реанимационные мероприятия
Это действия, осуществляемые для выведения пациента из остро возникших состояний, непосредственно угрожающих его жизни. Сердечно-лёгочная реанимация является частью первичных реанимационных мероприятий и включает комплекс последовательных активных действий по восстановлению нарушенных функций дыхания и кровообращения.
Цель реанимационных мероприятий — оживление человека как социального существа.
Симптомы остановки дыхания и кровообращения:
•	отсутствие пульса на сонной артерии (время появления — сразу же);
•	потеря сознания (время появления — через 20-30 секунд);
•	агональное дыхание или остановка дыхания (время появления — через 30-60 секунд);
29. Реанимационные мероприятия
463
•	широкие зрачки, не реагирующие на свет (время появления — через 60-90 секунд);
•	бледность кожных покровов, цианоз.
29.2.2.	Основные реанимационные мероприятия
Для правильного выбора алгоритма проведения расширенной реанимации и интенсивной терапии необходимо установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения. ЭКГ позволяет выделить три его разновидности:
•	асистолия — полное прекращение электрической активности сердца;
•	фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия;
•	электрическая активность без пульса.
Асистолия — полное прекращение сокращения сердца, должна обязательно подтверждаться в двух электрокардиографических отведениях, где фиксируется прямая линия. Желудочковая тахикардия — только с высокой частотой сокращений, которая не обеспечивает эффективного кровообращения. Электрическая активность без пульса — это различные виды электрической активности сердца, не сопровождающиеся его эффективными сокращениями. В состав этой группы входит классическая электромеханическая диссоциация, при которой на экране монитора можно увидеть нормальный синусовый ритм, но признаки кровообращения будут отсутствовать. Возможно появление брадисистолий, редких желудочковых ритмов или идиовентрикулярного ритма (ритм умирающего сердца).
Необходимо соблюдение строгой последовательности в проведении сердечно-лёгочной реанимации. Для запоминания последовательности первичных реанимационных мероприятий используется так называемое АВС — правило Сафара (профессор Питсбургского университета Питер Сафар):
A.	(Airway) Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
В.	(Breathing) Искусственная вентиляция лёгких.
С.	(Circulation) Сердечная реанимация — непрямой массаж сердца.
А. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
•	Запрокинуть голову пациента назад. Ладонь одной руки положить под шею, другой рукой, положенной на лоб. голову пациента запрокинуть назад. Ось вращения проходит через атлантоокципитальный (С1) сустав;
Внимание! Запрокидывание головы противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
464
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	вывести вперёд нижнюю челюсть. Для этого располагающийся за головой пациента врач двумя руками охватывает голову, ладони рук прижимают уши пациента, концевые фаланги пальцев фиксируют нижнюю челюсть за её углы. Движением вперёд и вверх выдвигают нижнюю челюсть;
Внимание! Выведение нижней челюсти обязательно! Независимо от вида искусственной вентиляции лёгких (рот в рот или рот в нос).
•	открыть рот пациента при попытке проведения искусственной вентиляции лёгких «рот в рот»;
•	удалить инородные тела и механически очистить рот и глотку:
—	введённым в рот пациента большим пальцем одной руки прижать язык к дну ротовой полости и оттянуть нижнюю челюсть, открывая рот;
—	указательным пальцем другой руки провести вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку к основанию языка;
—	изгибая палец крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его. При необходимости приём повторить. При подозрении на инородные тела, расположенные глубже, использовать щипцы или провести приём Геймлиха.
Приём Геймлиха возможно исполнить при положении пациента в горизонтальном и вертикальном положениях.
Горизонтально. Выполняющий реанимацию широко разводит бёдра пациента и кладёт выступ ладони одной руки на живот между пупком и мечевидным отростком грудины. Затем производят 6-10 коротких толчков по направлению к позвоночнику и голове. Выполнение этого приёма требует особой осторожности, так как может привести к повреждению внутренних органов.
Вертикально. Располагаясь сзади, по отношению к стоящему или сидящему пациенту, обхватить его двумя руками на уровне между пупком и реберными дугами и сделать несколько толчкообразных надавливаний на брюшную стенку. При безуспешности приём можно повторять многократно.
•	Отсосать жидкое содержимое полости рта и носоглотки при помощи электроотсоса, вакуум-аспиратора, ножного портативного отсоса и т.п. Произвести крикотиреоидотомию (при обширной травме костей лицевого черепа, обструкции верхних дыхательных путей вследствие отёка, кровотечения, инородного тела, при невозможности проведения эндотрахеальной интубации, выполняется врачом).
Для поддержания проходимости дыхательных путей необходимо поддерживать голову в запрокинутом, а нижнюю челюсть — в выведённом вперёд положении. Ввести воздуховод (орофарингеальная трубка Гуэдела) или назофарингеальную трубку Вендля. Выполнить интубацию.
29. Реанимационные мероприятия
465
Рис. 284. Искусственное дыхание «рот в рот».
В. Искусственная вентиляция лёгких. Методики проведения
•	Рот в рот.
•	Рот в нос.
•	Рот — воздуховод (воздуховод Сафара).
Методика проведения искусственного дыхания «рот в рот» (рис. 284) Выполнение манипуляции:
•	положить руку на лоб пациента и указательным и большим пальцами этой руки зажать нос;
•	губами плотно обхватить рот пациента и произвести два медленных полных выдоха (по 1-1,5 секунды, затем пауза 2 секунды). Второй вдох проводится только после первого выдоха. На рот пациента желательно положить платок или салфетку. В настоящее время промышленностью выпускаются специальные салфетки;
•	в течение пяти секунд пытаться определить пульс на сонных артериях;
•	при сохранённом пульсе и не восстановившемся самостоятельном дыхании провести искусственную вентиляцию лёгких со следующей частотой:
—	взрослые — 10-14 в минуту;
—	новорождённые — 40 в минуту:
—	грудные — 30-40 в минуту;
—	дети до 6 лет — 20-30 в минуту;
—	школьники до 12 лет — 20 в минуту.
Если искусственная вентиляция лёгких проводится с помощью аппарата, устанавливается следующий дыхательный объём:
•	взрослые — 500-1000 мл;
•	грудные дети — 50-100 мл;
•	дети младшего возраста до 6 лет — 100-200 мл;
•	школьники до 12 лет — 200-400 мл;
Внимание! Даже при выведенной нижней челюсти слишком быстрая и сильная искусственная вентиляция лёгких может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок.
•	индикаторами достаточной вентиляции лёгких служат дыхательные движения грудной клетки, выход воздуха во время самостоятельного выдоха и оксигенация на периферии. При проведении реанимационных мероприятий несколькими людьми один из них должен надавливать на щитовидный хрящ {приём Селика)\
466
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 285. Введение воздуховода.
•	если дыхание не восстанавливается, следует поменять положение головы и повторить искусственную вентиляцию лёгких;
•	если эта мера не приносит успеха, используют приём Геймлиха для горизонтального положения больного, освобождающий верхние дыхательные пути от инородных тел. Методика искусственного дыхания «рот в нос»
При искусственном дыхании «рот в нос»
Рис. 286. Вентиляция лёгких с помощью мешка Амбу.
осуществляется аналогичная подготовка, и выдох в дыхательные пути пострадавшего производится через нос; рот предварительно закрывают первым пальцем руки, фиксирующей нижнюю челюсть. Отогнуть голову больного назад, прижать свои губы к носу больного. Выдохнуть в нос больного.
Методика искусственного дыхания «рот — воздуховод»
При специализированной помощи проходимость дыхательных путей восстанавливается с помощью воздуховодов. В рот больного
вводится воздуховод (рис. 285), который предотвращает западение языка, что облегчает проведение реанимационных мероприятий.
При специализированной помощи искусственная вентиляция лёгких может осуществляться с помощью мешка Амбу (рис. 286).
С. Сердечная реанимация — непрямой массаж сердца
Рис. 287. Положение рук при непрямом массаже сердца.
При отсутствии пульса на сонных артериях в качестве первого мероприятия наносят сильный удар кулаком с расстояния 30 см в область середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на сонной артерии). При отсутствии пульса на сонных артериях после удара кулаком в области сердца немедленно начинают проводить непрямой массаж сердца.
Сложенные вместе руки накладывают на грудную клетку на два пальца выше мечевидного отростка грудины. На грудную клетку надавливают дву-
29. Реанимационные мероприятия
467
мя руками, причём выступ одной ладони упирается в тыльную поверхность кисти другой. Плечи выполняющего массаж должны находиться прямо над сомкнутыми руками; руки в локтях необходимо держать прямыми (рис. 287).
На грудину надавливают выступом ладони, но не пальцами, строго по направлению к позвоночнику на глубину 3-5 см. Массаж должен быть плавным и ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления (рис. 288). Во время расслабле
Рис. 288. Движения грудины при непрямом массаже сердца.
ния полностью прекращают давление на грудную клетку, но выступ ладони должен оставаться в контакте с нею. Рекомендуемая частота массажа — 80-100 надавливаний в минуту. Соотношение времени компрессии и интервала между компрессиями 1 : 1.
Контроль эффективности (каждые 1-3 минуты в течение 5 секунд):
•	появление пульса на сонной артерии;
•	сужение зрачков;
•	постепенное исчезновение цианоза.
Согетание наружного массажа сердца с искусственной вентиляцией лёгких
•	Первый вдох (продолжительность 1-1,5 секунды);
•	дождаться выдоха;
•	второй вдох (продолжительность 1-1,5 секунды);
•	если пульс на сонной артерии не появился, немедленное комбинированное применение искусственной вентиляции лёгких и массажа сердца.
Метод реанимации одним реаниматором (соотношение между наружным массажем сердца и искусственной вентиляцией лёгких 15 : 2):
•	15 надавливаний за 10 секунд;
•	2 вдоха, каждый по 1-1,5 секунды за 5 секунд;
•	контроль через 4 цикла (1 минуту) — прервать реанимационные мероприятия на 5 секунд, чтобы определить пульс на сонной артерии.
Метод реанимации двумя реаниматорами (соотношение между наружным массажем сердца и искусственной вентиляцией лёгких 5 : 1):
•	5 надавливаний за 3-4 секунды;
•	пауза 1-1,5 секунды для вдоха (осуществляет второй реаниматор);
•	по окончании вдоха — сразу же 5 надавливаний;
•	контроль через 10 циклов (1 минуту) — прервать реанимационные мероприятия на 5 секунд, чтобы определить пульс на сонной артерии.
468
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Можно сочетать различные варианты искусственной вентиляции лёгких с непрямым массажем сердца:
•	непрямой массаж сердца с искусственной вентиляции лёгких по методу «рот в рот»;
•	непрямой массаж сердца с искусственной вентиляции лёгких с использованием дыхательного мешка.
Внимание! При проведении реанимационных мероприятий несколькими людьми крайне важна чёткая согласованность их действий. В условиях острого дефицита времени руководство бригадой реаниматоров автоматически берёт на себя врач, оказавшийся у головы пациента и проводящий искусственную вентиляцию лёгких. Он должен контролировать:
•	адекватное выполнение основных приёмов реанимации;
•	своевременное проведение дефибрилляции;
•	своевременную установку и поддержание системы для внутривенной инфузии;
•	быстрое (не более 30 секунд) и своевременное (как можно раньше) выполнение интубации трахеи;
•	проведение лекарственной терапии в правильной последовательности и точной дозировке.
Он также несёт ответственность за решение о прекращении реанимационных мероприятий.
29.2.3. Расширенные реанимационные мероприятия
Необходим всегда надёжный венозный доступ. Следует как можно раньше обеспечить один или несколько венозных доступов.
29.2.3.1.	Оксигенотерапия (рис. 289)
Необходимо обеспечить максимально раннее начало искусственной вентиляции лёгких с высокой концентрацией кислорода (вплоть до 100%).
Рис. 289. Оксигенотерапия.
29.2.3.2.	Медикаментозная терапия
Адреналин является препаратом выбора при остановке кровообращения. Благодаря способности переводить мелковолновую, высокочастотную фибрилляцию желудочков в крупноволновую, введение адреналина увеличивает эффективность дефибрилляции. Повышение диастолического давления в аорте ведёт к улучшению коронарного кровотока. Адреналин вводят в/в
29. Реанимационные мероприятия
469
взрослым 0,5-1 мг, детям 0,01 мг/кг, эндотрахеально (увеличить дозу вдвое по сравнению с в/в введением на 10 мл 0,85%-ного физиологического раствора). Повторные дозы для взрослых 0,5-1 мг — каждые 5 минут. Лидокаин применяется при неэффективности повторной дефибрилляции, для профилактики фибрилляции желудочков сердца после эффективной дефибрилляции и в отсутствие дефибриллятора.
Внимание! Лидокаин вводят только после эффективного введения адреналина. Повторное введение допускается только в половинной дозе и не ранее чем через 10 минут. Решение о введение лекарственных препаратов принимает врач.
Гидрокарбонат натрия компенсирует предполагаемый метаболический ацидоз и повышает эффективность дефибрилляции. Введение гидрокарбоната натрия начинают не ранее чем через 10 минут после остановки кровообращения. Вводят непосредственно после адреналина. Смешивать адреналин и натрия гидрокарбонат в одном шприце нельзя, так как адреналин при этом может инактивироваться. Гидрокарбонат натрия вводят только в/в в дозе 1 ммоль/кг для всех возрастов. Повторное введение на догоспитальном этапе противопоказано.
При выраженной брадикардии можно восстановить достаточный уровень самостоятельного кровообращения путём введения атропина в/в в дозе 0,5-1 мг (максимум 2 мг).
29.2.3.3.	Дефибрилляция
Одним из наиболее важных мероприятий сердечно-лёгочной реанимации является ранняя дефибрилляция. Чем раньше она проводится, тем больше шансов на прерывание фибрилляции желудочков и восстановление нормального ритма. Необходимым условием эффективности дефибрилляции является одновременная деполяризация значительной части миокарда («критической массы»), Это достигается при прохождении тока достаточной величины, поскольку именно величина тока является определяющим моментом в достижении эффекта дефибрилляции. Величина тока зависит, в основном, от двух факторов:
•	подаваемого на электроды напряжения;
•	сопротивления между электродами.
Показания:
•	электрокардиографически зарегистрированные фибрилляция или трепетание желудочков;
•	неэффективность основных реанимационных мероприятий. Противопоказания: отсутствуют.
Оснащение:
•	дефибриллятор (рис. 290);
470
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 290. Дефибриллятор.
Рис. 291. Электрокардиограф.
•	электродный гель;
•	электрокардиограф (рис. 291). Положение пациента: лёжа на спине. Выполнение манипуляции:
•	нанести на поверхность электродов достаточный слой специальной пасты (для снижения сопротивления кожи);
•	включить дефибриллятор;
•	установить режим дефибрилляции (асинхронный);
•	установить необходимый уровень энергии разряда (первый разряд дефибрилляции 200 Дж);
•	зарегистрировать ЭКГ;
•	включить зарядное устройство;
•	поместить электроды на грудную клетку одним из двух вариантов:
— один электрод — справа от рукоятки грудины, другой — над верхушкой сердца кнутри от соска по срединно-ключичной линии,
— один электрод — спереди слева от грудины, другой — сзади под левой лопаткой;
•	плотно прижать электроды к коже больного. Громко предупредить окружающих о готовности к дефибрилляции;
•	убедиться, что никто не касается пациента и кровати;
•	вызвать разряд, нажав пусковую кнопку на ручке электрода;
•	если эффект не был достигнут, повторить дефибрилляцию на новом энергетическом уровне;
Внимание! Помощники должны приостановить реанимационные мероприятия, не касаться пациента и не допускать контакта с металлическими предметами.
•	разрядить прибор;
•	проконтролировать ЭКГ;
•	пальпировать пульс на сонной артерии;
•	продолжить искусственную вентиляцию лёгких;
•	при необходимости — многократное повторение с пошаговым увеличением мощности на 100 Дж до 400 Дж. Для взрослых — 3 Дж/кг, максимум до 5 Дж/кг; для детей — начальная энергия 2 Дж/кг, максимум до 4 Дж/кг.
29. Реанимационные мероприятия
471
Внимание! Если регистрируется фибрилляция желудочков, следует немедленно произвести дефибрилляцию. При необходимости — повторить двукратно без интервала. При неэффективности дефибрилляции немедленно возобновить основные реанимационные мероприятия. При дефибрилляции у пациента с имплантированным водителем ритма один электрод должен располагаться не менее чем в 10 см от водителя ритма, а второй — в проекции верхушки сердца.
Осложнения:
•	временное или постоянное нарушение работы искусственного водителя ритма может потребовать его замену;
•	возможно возникновение ожогов кожи, обычно I степени. Лечение проводится в соответствии со степенью ожога.
Алгоритм мероприятий при подозрении на фибрилляцию желудохков сердца
Основные реанимационные мероприятия (если фибрилляция желудочков обнаружена, сразу немедленно провести дефибрилляцию):
•	при неэффективности: дефибрилляция 200 Дж;
•	при неэффективности: дефибрилляция 300 Дж;
•	при неэффективности: дефибрилляция 400 Дж;
•	при неэффективности: продолжить или возобновить основные реанимационные мероприятия, обеспечить надёжный доступ к вене, по возможности выполнить интубацию трахеи;
•	при неэффективности: 0,5-1 мл адреналина в/в или двойная доза через трахеальную трубку. Повторять реанимационные мероприятия через каждые 5 минут;
•	при неэффективности: дефибрилляция максимально допустимым напряжением электротока;
•	при неэффективности: лидокаин 1 мг/кг в/в или через трахеальную трубку. При необходимости повторить однократно через 10 минут;
•	при неэффективности: дефибрилляция максимально допустимым напряжением электротока;
•	при неэффективности: инфузионный раствор гидрокарбоната натрия 1 ммоль/кг в/в. Инфузия начинается не ранее чем через 10 минут;
•	при неэффективности: дефибрилляция максимально допустимым напряжением электротока. В перерывах сразу же возобновлять основные реанимационные мероприятия.
Контроль эффективности реанимационных мероприятий:
•	ежеминутный контроль пульса на сонной артерии;
•	контроль за изменением диаметра зрачка;
472
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
•	появление самостоятельного дыхания;
•	кровоснабжение слизистых оболочек.
Внимание! Для контроля пульса на сонной артерии и появления самостоятельного дыхания разрешается прерывать основные реанимационные мероприятия не более чем на 5 секунд. В документах обязательно фиксируют не только проводимые мероприятия, но и результаты контроля.
29.2.4.	Окончание реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия прекращаются при:
•	восстановлении самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца);
•	восстановлении самостоятельного дыхания (прекращение искусственной вентиляции лёгких и переход к вспомогательному дыханию);
•	передаче пациента реанимационной бригаде скорой помощи:
•	отсутствии самостоятельной электрической активности сердца при продолжительности реанимационных мероприятий более 30 минут.
Внимание! В случае переохлаждения, утопления, электротравмы, поражения молнией, отравления наркотиками реанимационные мероприятия продолжают до 60 минут.
29.2.5.	Сердечно-лёгочная реанимация в педиатрии
Основные принципы сердечно-лёгочной реанимации одинаковы как для взрослых, так и для детей. Однако некоторые технические моменты её проведения существенно отличаются, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма.
Контроль пульса у детей до 1 года лучше проводить не на сонной, а на плечевой артерии, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его части, к плечевой кости.
При проведении искусственной вентиляции лёгких маленьким детям воздух вдувается через нос и рот одновременно, следует ограничиваться тем объёмом, который необходим для поднимания грудной клетки.
Закрытый массаж сердца у детей имеет существенные особенности в различных возрастных группах. У детей до 1 года можно применять «охватывающий» метод, при котором реаниматор со стороны живота охватывает грудную клетку ребенка четырьмя пальцами с обеих сторон, а большими пальцами надавливает на середину грудины по линии сосков с частотой 120 в минуту. Сердце у маленьких детей расположено сравнительно выше, чем у
29. Реанимационные мероприятия
473
взрослых. Грудина при массаже должна прогибаться на 1,5-2 см. Можно уложить ребенка на свою руку и проводить массаж двумя пальцами одной руки.
Детей от 1-3 лет кладут на жесткое основание и делают компрессии двумя пальцами с частотой 120 в минуту в точке на середине грудины на 1 см ниже линии сосков. Детям от 3-10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с частотой 90 в минуту.
Внимание! Прекардиальные удары детям не производят!
Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1%-ного раствора на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Адреналин также применяется в разведении 1:10 000 на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
29.2.6.	Юридические основы прекращения и отказа от проведения сердечно-лёгочной реанимации
Врач или фельдшер, решая вопрос о прекращении или отказе от проведения сердечно-лёгочной реанимации и констатации смерти больного, должен действовать в рамках закона. Главными юридическими документами при этом являются:
1.	«Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан». Приняты 22.07.1993 г. постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 5489-1.
Ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство.
Ст. 33. Отказ от медицинского вмешательства.
Ст. 45. Запрещение эвтаназии.
Ст. 46. Определение момента смерти: констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждённым М3 РФ.
2.	Временная инструкция по констатации смерти. Приложение к приказу М3 РФ от 10.08.93. № 189.
3.	Проект «Положения о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий». (Изложен в письме М3 РФ.)
Показания: к прекращению и отказу от проведения сердечно-лёгочной реанимации, изложены в Положении М3 РФ 1994 г.
Сердечно-лёгочная реанимация должна начинаться при любой внезапной остановке сердца, и по ходу реанимации должны выясняться обстоятельства и наличие показаний для сердечно-лёгочной реанимации. Если реанимация не была показана, её прекращают.
474
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Сердечно-лёгочная реанимация не показана в следующих случаях:
•	если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при таком заболевании:
•	у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, безнадёжность и бесперспективность сердечно-лёгочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни: обычно к таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, нарушений мозгового кровообращения, сепсиса, несовместимые с жизнью травмы и т.п.;
•	если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут;
•	у больных, заранее зафиксировавших свой обоснованный отказ от сердечно-лёгочной реанимации в медицинских документах.
Сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена непрофессионалами при отсутствии признаков эффективности в течение 30 минут или по указанию специалистов.
При работе профессионалов сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена в следующих ситуациях:
•	если по ходу сердечно-лёгочной реанимации выяснилось, что она больному не показана:
•	если при использовании всех доступных методов сердечно-лёгочной реанимации не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;
•	если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.
29.3. О констатации биологической смерти
Биологическая смерть наступает после клинической смерти в случаях, когда не проводится сердечно-лёгочная реанимация или реанимационные мероприятия прекращены. Биологическая смерть представляет собой некротический процесс всех тканей, начиная с нейронов головного мозга, некроз которых происходит в пределах 1 часа после остановки кровообращения, а затем сердца, почек, лёгких и печени, некроз которых наступает в пределах 2 часов после остановки кровообращения. Некроз кожи наступает лишь через несколько часов или даже дней.
Достоверными признаками наступления биологической смерти являются посмертные изменения:
•	трупные пятна;
•	трупное окоченение.
29. Реанимационные мероприятия
475
Трупные пятна — своеобразное окрашивание кожи за счёт стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или багрово-фиолетовую окраску. Начальная стадия формирования трупных пятен — это посмертный гипостаз (до 14 часов). При нажатии пальцем на трупное пятно в стадии гипостаза оно исчезает и восстанавливается снова после снятия нагрузки через несколько секунд. Сформировавшиеся трупные пятна (после 14 часов) при надавливании не исчезают.
Трупное окоченение — своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Трупное окоченение проявляется спустя 2-4 часа после прекращения кровообращения, достигает максимума к концу 1 суток и самопроизвольно разрешается на 3-4 сутки.
Тестовые задания:
1.	Стандартная методика проведения СЛР в обязательном порядке вклюгает в себя:
а.	Искусственную вентиляцию лёгких.
Ь.	Массаж сердца.
с.	Восстановление проходимости дыхательных путей.
2.	Искусственное дыхание прекращается сразу после появления самостоятельных вдохов вне зависимости от глубины самостоятельного дыхания:
а.	Правильно.
Ь.	Неправильно.
3.	Чтобы ликвидировать западение корня языка у пострадавшего во время СЛР, необходимо:
а.	Выдвижение вперёд и поддержание нижней челюсти.
Ь.	Запрокидывание головы назад.
с.	Приподнимание головы с небольшим наклоном кпереди.
4.	Непрямой массаж сердца следует нагинаты
а.	После съёмки ЭКГ, уточняющей состояние сердечного ритма.
Ь.	Сразу при появлении признаков остановки кровообращения.
5.	Темп непрямого массажа сердца должен составлять:
а.	Не менее 80 ударов в минуту;
Ь.	Не менее 60 ударов в минуту;
с.	80-100 ударов в минуту.
476
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
6.	При налитый в истории болезни написанного больным заявления об обоснованном отказе от реанимации, СЛР:
а.	Проводят.
Ь.	Не проводят.
7.	При эффективной сердетно-лёгогной реанимации наблюдается:
а.	Сужение зрачков.
Ь.	Определяется пульс на центральных артериях.
с.	Больной приходит в сознание.
8.	Частота контроля эффективности реанимации:
а.	Каждую минуту.
Ь.	Каждые 2-3 минуты.
с.	Каждые 5-6 минут.
9.	Тогка приложения силы рук массирующего при непрямом массаже сердца:
а.	Средняя треть грудины.
Ь.	Нижняя треть грудины.
с.	Пятое межреберье по левой среднеключичной линии.
10.	При проведении искусственного дыхания по методу «рот в рот»:
а.	Удалить съёмные зубные протезы.
Ь.	Производить вдувание воздуха с частотой 2-5 раз в минуту.
с.	Производить одно вдувание после 5 надавливаний на грудину при реанимации двумя реаниматорами.
d.	Производить два вдувания после 15 надавливаний на грудину при реанимации одним реаниматором.
11.	При клинитеской смерти наблюдается:
а.	Отсутствие сознания и рефлексов.
Ь.	Цианоз кожных покровов.
с.	Асистолия и отсутствие дыхания.
d.	Судороги.
е.	Расширение зрачков.
f.	Отсутствие реакции зрачков на свет.
g.	Снижение температуры тела ниже 20 °C.
h.	Помутнение и высыхание роговицы глаза.
i.	Симптом «кошачий глаз».
12.	Биологигеская смерть — это:
а.	Обратимый этап умирания.
Ь.	Бессознательное состояние.
с.	Необратимый этап умирания.
d.	Отсутствие пульса и дыхания.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ИНСТРУКЦИИ
ИНСТРУКЦИЯ № 1
п р и л о ж Е Н И Я
по применению дезинфицирующего средства «АХДЕЗ 3000»
Разработана Научно-исследовательским институтом дезинфектологии Минздрава России.
Предназначена для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, работников дезинфекционных станций, центров Государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
1.	Общие сведения
1.1.	Средство «АХДЕЗ 3000» представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде бесцветной прозрачной жидкости с характерным запахом. В качестве действующих веществ содержит спирт этиловый синтетический ректификованный (79%), хлоргексидин биглюконат (0,5%) в качестве действующих веществ, а в качестве функциональных добавок: глицерин (0,5%), касторовое масло (0,2%), отдушку и воду.
Выпускается в пластиковых флаконах вместимостью 1 л. Срок годности средства при условии хранения в невскрытой упаковке производителя составляет 3 года со дня изготовления.
1.2.	Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий (в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микобактерий туберкулёза), дрожжеподобных грибов рода Кандида, вирусов.
478
ПРИЛОЖЕНИЯ
1.3.	По параметрам острой токсичности, согласно классификации ГОСТ 12.1.007-76, средство при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены. Средство обладает умеренно выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки глаза.
1.4.	Средство предназначено в качестве кожного антисептика:
•	для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, локтевых сгибов доноров:
•	для обработки рук хирургов и гигиенической обработки рук медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях:
•	для гигиенической обработки рук медицинских работников детских дошкольных и школьных учреждений, учреждений соцобеспечения, работников парфюмерно-косметических предприятий, общественного питания, объектов коммунальных служб (в том числе косметических салонов и др.).
2.	Применение
2.1.	Гигиеническая обработка рук: 3 мл средства наносят на кисти рук и втирают в кожу до высыхания, но не менее 30 секунд.
2.2.	Обработка рук хирургов: перед применением средства кисти рук и предплечья предварительно тщательно моют тёплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 минут, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем на кисти рук наносят 5 мл средства и втирают его в кожу рук и предплечий в течение 2,5 минут (поддерживая кожу рук во влажном состоянии): после этого снова наносят 5 мл средства на кисти рук и втирают его в кожу кистей рук и предплечий в течение 2,5 минут (поддерживая кожу рук во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 минут.
2.3.	Обработка операционного поля (локтевых сгибов доноров): кожу последовательно двукратно протирают раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 минуты. Накануне операции больной принимает душ (ванну), меняет бельё.
2.4.	Обработка инъекционного поля: кожу протирают стерильным ватным тампоном, обильно смоченным средством. Время выдержки после окончания обработки одна минута.
3.	Меры предосторожности
3.1.	Использовать только для наружного применения.
3.2.	Не наносить на раны и слизистые оболочки.
3.3.	Избегать попадания средства в глаза!
3.4.	Легко воспламеняется! Не допускать контакта с открытым пламенем и включёнными нагревательными приборами. Не курить!
3.5.	Средство хранить в плотно закрытой заводской таре, отдельно от лекарств, в местах, не доступных детям, в крытых вентилируемых складских помещениях при температуре не выше +30 °C, вдали от нагревательных приборов, открытого огня и прямых солнечных лучей.
3.6.	По истечении срока годности использование средство запрещается.
3.7.	Не сливать в неразбавленном виде в канализацию и рыбохозяйственные водоёмы.
Приложение 1
479
4.	Меры первой помощи при случайном отравлении
4.1.	При случайном попадании средства в глаза их следует обильно промыть проточной водой и закапать 30%-ный раствор сульфацила натрия.
4.2.	При случайном попадании средства в желудок рекомендуется обильно промыть желудок водой комнатной температуры. Затем выпить несколько стаканов воды с добавлением абсорбента (10-15 таблеток измельчённого активированного угля на стакан воды).
ИНСТРУКЦИЯ № 2
по применению дезинфицирующего средства «Деласепт-гель» (кожный антисептик)
1.	Общие сведения
1.1.	Средство «Деласепт-гель» представляет собой готовый к применению кожный антисептик в виде вязкой жидкости с лёгкой опалесценцией, с характерным запахом отдушки. В качестве действующих веществ содержит спирт этиловый — 67,9% и 2-фе-ноксиэтанол — 0,84%; кроме того, в состав средства входят функциональные добавки. Выпускается в тубах вместимостью от 50 см3 до 200 см3 и в полимерных бутылках вместимостью от 50 см3 до 1000 см3. Срок годности средства — 2 года со дня изготовления в невскрытой упаковке производителя.
1.2.	Средство «Деласепт-гель» обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных (включая микобактерии туберкулёза) и грамотрицательных бактерий, грибов рода Кандида, вирусов (тестировано на вирусе полиомиелита I типа, вакцинный штамм LSc 2 ab).
1.3.	Средство по острой токсичности при нанесении на кожу и введении в желудок, согласно ГОСТ 12.1.007-76, относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены. ПДК этилового спирта в воздухе рабочей зоны составляет 1000 мг/м3, 4 класс опасности.
1.4.	Средство «Деласепт-гель» предназначено в качестве кожного антисептика для: гигиенической обработки рук медицинского персонала и обработки рук хирургов в лечебно-профилактических учреждениях; для гигиенической обработки рук медицинских работников детских дошкольных и школьных учреждений, учреждений соцобес-печения (дома престарелых, инвалидов и др.), работников парфюмерно-косметических предприятий, общественного питания, коммунальной службы.
2.	Применение
2.1.	Гигиеническая обработка рук: на кисти рук нанести не менее 2 мл средства и втирать в кожу до высыхания, но не менее 30 сек. Для профилактики туберкулёза средство наносят дважды; общее время обработки не менее 1 минуты. Для профилактики вирусных инфекций средство наносят трижды; общее время обработки не менее 2 минут.
2.2.	Обработка рук хирургов: перед применением средства кисти рук и предплечий предварительно тщательно моют тёплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 минут, после чего их высушивают стерильной марлевой салфеткой. Затем
480
ПРИЛОЖЕНИЯ
на кисти рук наносят средство трижды порциями по 4 мл, равномерно распределяя и втирая его в кожу обеих кистей рук и предплечий. Общий расход наносимого средства составляет 12 мл. Общее время обработки — 5 минут. После полного впитывания средства на руки надевают стерильные перчатки.
3.	Меры предосторожности
3.1.	Использовать только для наружного применения.
3.2.	Не наносить на раны и слизистые оболочки.
3.3.	Избегать попадания средства в глаза!
3.4.	Легко воспламеняется! Не допускать контакта с открытым пламенем и включёнными нагревательными приборами.
3.5.	Средство хранить в плотно закрытых флаконах, отдельно от лекарств, в местах, недоступных детям, при температуре от плюс 5 °C до плюс 30 °C, вдали от нагревательных приборов и открытого огня (расстояние не менее 1 метра), прямых солнечных лучей.
3.6.	По истечении срока годности использование средства запрещается.
3.7.	Не допускать попадания неразбавленного продукта в канализацию, в сточные/ поверхностные и подземные воды.
4.	Меры первой помощи при случайном отравлении
4.1.	При случайном отравлении через рот обильно промыть желудок водой комнатной температуры. Затем выпить несколько стаканов воды с добавлением абсорбента (например, 10-15 таблеток измельчённого активированного угля на стакан воды). При необходимости обратиться за врачебной помощью.
4.2.	При случайном попадании средства в глаза тщательно промыть их водой. При появлении гиперемии закапать 20%-ный или 30%-ный раствор сульфацила натрия.
5.	Упаковка, транспортировка и хранение
5.1.	Средство выпускают в тубах вместимостью от 50 см3 до 200 см3 и в полимерных бутылках вместимостью от 50 см3 до 1000 см3.
5.2.	Транспортировку средства производят любым видом наземного транспорта в соответствии с правилами перевозки горючих, воспламеняемых жидкостей, содержащих этиловый спирт, действующими на каждом виде транспорта и гарантирующими сохранность средства и тары.
5.3.	При случайной утечке средства засыпать его песком или землей (не использовать горючие материалы, например, опилки, стружку), собрать в ёмкость для последующей утилизации. Утилизация — сжигание. При уборке больших количеств средства следует использовать индивидуальную защитную одежду, сапоги, перчатки резиновые или полиэтиленовые, универсальные респираторы типа РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки «А» или промышленный противогаз.
5.4.	Средство хранить в плотно закрытой упаковке производителя отдельно от лекарств, в местах, недоступных детям, в крытых вентилируемых складских помещениях при температуре от плюс 5 °C до плюс 30 °C, вдали от нагревательных приборов и открытого огня (расстояние не менее 1 м), прямых солнечных лучей. Не допускать замораживания средства!
Гарантийный срок хранения — 2 года.
Приложение 1
481
ИНСТРУКЦИЯ № 3
по применению средства «Эверлюкс 63» для очистки изделий медицинского назначения
Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки «Научно-исследовательским институтом дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
1.	Общие сведения
1.1.	Средство «Эверлюкс 63» представляет собой прозрачную жидкость от светло-жёлтого до тёмно-жёлтого цвета с характерным запахом. Содержит протеазу, амилазу и липазу в качестве действующих веществ, а также ряд функциональных добавок: неионогенные ПАВ, консервант, стабилизатор и воду; pH = 6,5 ± 0,5. Средство «Эверлюкс 63» расфасовано в полиэтиленовые флаконы вместимостью 1 л и канистры вместимостью 5 л. По данным изготовителя, срок годности средства «Эверлюкс 63» при условии его хранении в не вскрытой упаковке при температуре от плюс 5 °C до плюс 25 °C составляет 2 года.
1.2.	Средство «Эверлюкс 63» обладает хорошими моющими свойствами при малом пенообразовании. Средство «Эверлюкс 63» сохраняет свои свойства после замерзания и последующего оттаивания.
1.3.	Средство «Эверлюкс 63» по классификации ГОСТ 12.1.007-76. по параметрам острой токсичности при введении в желудок и при нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных веществ; при введении в брюшную полость средство малотоксично. Пары растворов средства в насыщающих концентрациях при ингаляции малоопасны. Средство обладает слабо выраженным местно-раздражающим действием и сенсибилизирующим эффектом. Рабочие растворы средства оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки глаз, при многократном воздействии на кожу вызывают её сухость и шелушение.
ПДКвр1 (протеаза) — 0,5мг/м3 («Аллерген»);
ПДКврз (амилаза) — 1 мг/м3 («Аллерген»);
ПДКврз (липаза) — 0,5 мг/м3.
1.4.	Средство предназначено для использования в лечебно-профилактических учреждениях:
•	для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, включая хирургические (в том числе микрохирургические) и стоматологические (в том числе вращающиеся) инструменты, жёсткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним из различных материалов ручным способом;
•	для предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним ручным способом;
•	для окончательной очистки эндоскопов ручным способом перед дезинфекцией высокого уровня (ДВУ);
•	для очистки гибких эндоскопов механическим способом в установке «КРОНТ-УДЭ-1»;
•	для предстерилизационной очистки хирургических (включая микрохирургические) и стоматологических (включая вращающиеся), а также инструментов к эндоскопам механизированным способом в ультразвуковых установках «Кристалл-5», «Кристалл-15», «УЗВ-10/150-ТН-«РЭЛТЕК» и «УЗВ-18/200-ТН-«РЭЛТЕК».
482
ПРИЛОЖЕНИЯ
2.	Приготовление рабочих растворов средства
2.1.	Рабочие растворы средства готовят в эмалированных (без повреждения эмали), пластмассовых ёмкостях путём добавления соответствующих количеств средства к питьевой воде (табл. 1). Для приготовления растворов комнатной температуры используют воду с температурой не ниже 18 °C.
Таблица 1
Ингредиенты для приготовления рабочих растворов средства «Эверлюкс 63»
Концентрация рабочего раствора (но препарату), %	Количество ингредиента (мл), необходимое для приготовления рабочего раствора объёмом					
	1 л		10 л		15 л	
	Средство	Вода	Средство	Вода	Среде I во	Во да
0.1	1	999	10	9990	15	14985
0.2	э	998	20	9980	30	14970
0.3	3	997	30	9970	45	14955
0.4	4	996	40	9960	60	14940
2.2.	Рабочие растворы средства с повышенной температурой (40-42 °C) для применения в ультразвуковых установках «УЗВ-10/150-ТН-«РЭЛТЕК» и «УЗВ-18/200-ТН-«РЭЛТЕК» готовят следующим образом:
•	в рабочую ванну установки наливают необходимое количество воды (табл. 1), включают кнопку «СЕТЬ», поворотом ручки «НАГРЕВ» устанавливают по шкале требуемую температуру раствора (40 °C) и включают кнопку «НАГРЕВ»;
•	после нагрева воды до заданной температуры (нагреватель выключается автоматически, и светодиод индикации нагревателя выключается) в рабочую ванну установки вносят необходимое количество (табл. 1) средства:
•	поворотом ручки «Таймер, мин» устанавливают время работы 1 минуту; выключатель генератора устанавливают в положение «ВКЛЮЧЕНО».
По истечении 1 минуты рабочий раствор средства готов для проведения обработки инструментов.
3.	Применение средства
3.1.	Средство «Эверлюкс 63» предназначено для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, включая хирургические (в том числе микрохирургические) и стоматологические (в том числе вращающиеся) инструменты, жёсткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним из различных материалов ручным способом; для предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним ручным способом: для окончательной очистки эндоскопов ручным способом перед (ДВУ): для очистки гибких эндоскопов механическим способом в установке «КРОНТ-УДЭ-1»; для предстерилизационной очистки хирургических (включая микрохирургические) и стоматологических (включая вращающиеся), а также инструментов к эндоскопам механизированным способом в ультразвуковых установках «Кристалл-5», «Кристалл-15», «УЗВ-10/150-ТН-«РЭЛТЕК» и «УЗВ-18/200-ТН-«РЭЛТЕК».
3.2.	Предстерилизационную очистку изделий (кроме эндоскопов и инструментов к ним) проводят после их дезинфекции любым зарегистрированным в Российской Федерации и разрешённым к применению в лечебно-профилактических учреждени
Приложение 1
483
ях для этой цели средством и ополаскивания от остатков этого средства питьевой водой в соответствии с инструкцией (методическими указаниями) по применению конкретного средства.
3.3.	Очистку эндоскопов и инструментов к ним проводят с учетом требований санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и методических указаний «Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним» (МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004 г.).
3.4.	Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним осуществляют согласно п.п. 3.1.-3.6. МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004 г, используя 0,2%-ный (по препарату) раствор средства.
3.5.	Предстерилизационную очистку изделий, а также окончательную очистку эндоскопов перед ДВУ раствором средства «Эверлюкс 63» ручным способом проводят в пластмассовых, эмалированных (без повреждения эмали) ёмкостях, закрывающихся крышками, при полном погружении изделий в раствор, обеспечивая заполнение всех каналов и полостей раствором, избегая образования воздушных пробок. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.
Разъёмные изделия помещают в раствор в разобранном виде. Инструменты, имеющие замковые части (ножницы, корнцанги, зажимы и др.), погружают раскрытыми.
Таблица 2
Режимы предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним) растворами средства «Эверлюкс 63» ручным способом
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Концеш рация рабочего раствора (по препарату), %	Температура, рабочего раствора, °C	Время выдержки обработки на этане, мин
Замачивание при полном погружении изделий в рабочий раствор и заполнении им полостей и каналов изделий: •	не имеющих замковых частей, каналов или полостей! (кроме стоматологических зеркал с амальгамой); •	имеющих замковые части, каналы или полости (кроме стоматоло! ических щипцов); •	щипцов стоматологических и зеркал с амальгамой	0.1 0.2 0.3	Не менее IX	10 15 15
Монка каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание, с помощью ерша, щётки, ватно-марлевого тампона или тканевой (марлевой) салфетки, каналов изделий с помощью шприца: •	имеющих замковые части, каналы или полости; •	остальных изделий	В соответствии с концентрацией расIвора, использованного на этапе замачивания	То же	1.0 0.5
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы с помощью шприца или элсктроогсоса)	Нс нормируется		7.0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или элсктроогсоса)	Не нормируется		0.5
484
ПРИЛОЖЕНИЯ
предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий в области замка.
3.6.	Предстерилизационную очистку изделий проводят в соответствии с этапами и режимами, указанным в табл. 2-9.
3.7.	Окончательную очистку эндоскопов перед ДВУ проводят аналогично предстерилизационной очистке эндоскопов, как указано в табл. 3.
3.8.	Средство сохраняет свои моющие свойства и пригодно для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения после его замерзания и последующего оттаивания.
3.9.	Растворы средства, имеющие комнатную температуру (не менее 18 °C), для предстерилизационной очистки изделий (окончательной очистки эндоскопов — перед ДВУ) ручным способом могут быть использованы многократно в течение рабочей смены, если их внешний вид не изменился. При появлении первых признаков изменения внешнего вида (изменение цвета, помутнение раствора и т.п.) раствор необходимо заменить. Растворы средства, имеющие температуру 40-42 °C, для предстерилизационной очистки изделий ручным и механизированным способами используют однократно.
Таблица 3
Режимы предстерилизационной очистки (окончательной очистки — перед ДВУ) гибких и жёстких эндоскопов раствором средства «Эверлюкс 63» ручным способом
Эганы очистки	Режимы очистки		
	Копией грация рабочего раствора (ио препарату). %	Гемпература. рабочего рае I вора, °C	Время выдержки/ обработки на этапе, мин
Замачивание эндоскопов при полном погружении (у нс полностью пофужаемых эндоскопов	их рабочих частей, разрешенных к погружению) в рабочий раствор средства и заполнении им полостей и каналов изделия	0.2	11е менее 18	10
Мойка каждого эндоскопа в том же растворе, в котором проводили замачивание: гибкие эндоскопы: • инструментальный канал очищаю! щёткой для очистки инструментального канала:			2,0
• внутренние каналы промываю! с помощью шприца или элсктроотсоса:	0.2	То же	3.0
• наружную поверхность моим с помощью марлевой (тканевой) салфетки			1.0
жёсткие эндоскопы:			
• каждую деталь мою г с помощью ерша или марлевой (тканевой) салфетки;			2,0
• каналы промывают с помощью ширина			2,0
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы с помощью ширина или элсктроотсоса)	Нс нормируется		7,0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или элсктроотсоса)	Нс нормируется		1.0
Приложение 1
485
Таблица 4
Режим предстерилизационной очистки инструментов к эндоскопам раствором средства «Эверлюкс 63» ручным способом
Этапы предстерилизационной очистки	Режим очистки		
	Концентрация рабочею раствора (по препарату), %	Температура, рабочего раствора, °C	Время выдержки обработки на этапе, мин
Замачивание инструментов при полном погружении в рабочий раствор средства и заполнении им внутренних каналов с помощью шприца	0,2	Не менее 18	10
Мойка каждого инструмента в гом же растворе, в котором проводили обеззараживание (замачивание): • наружной (внешней) поверхности при помощи щетки или марлевой (тканевой) салфетки: • внутренних открытых каналов	при помощи шприца	0.2	Го же	2.0 1.5
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы — с помощью шприца или электроотсоса)	11е нормируется		7.0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или электроотсоса)	Не нормируется		1,0
Примечание. * — при погружении инструментов в раствор средства необходимо сделать не менее 5 рабочих движений в растворе для лучшего его проникновения в труднодоступные участки инструментов.
Таблица 5 Режимы предстерилизационной очистки хирургических
(включая микрохирургические) и стоматологических (включая вращающиеся) инструментов растворами средства «Эверлюкс 63» механизированным способом в ультразвуковой установке «УЗВ-10/150-ТН-«РЭЛТЕК»
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Концентрация рабочем о раствора (по препарату). %	Температура рабочего раствора.°C	Время обработки, мин
Ультразвуковая обработка в установке: •	инструментов, нс имеющих замковых частей, кроме зеркал с амальгамой; •	инструментов, имеющих замковые части, и стоматологических зеркал с амальгамой	0,1 0.2	40 42*	5 К)
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		7.0
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Не нормируется		0.5
Примечание. * — температура в процессе ультразвуковой обработки поддерживается автоматически.
486
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 6 Режимы предстерилизационной очистки хирургических
(включая микрохирургические) и стоматологических (включая вращающиеся) инструментов растворами средства «Эверлюкс 63» механизированным способом
в ультразвуковой установке «Кристалл-5»
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабочего раствора, °C	Время обработки, мин
Ультразвуковая обработка в установке: •	инструментов, не имеющих замковых частей, кроме зеркал с амальгамой; •	инструментов, имеющих замковые части, кроме щипцов стоматологических; •	щипцов стоматологических и зеркал с амальгамой	0.1 0,2 0,2	Нс менее 18	5 10 15
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		7,0
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Не нормируется		0,5
Таблица 7
Режимы предстерилизационной очистки инструментов к эндоскопам растворами средства «Эверлюкс 63» механизированным способом в ультразвуковой установке «УЗВ-18/200-ТН-« РЭ ЛТЕК»
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабочего раствора, °C	Время обработки, мин
Предварительное ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	-	Нс менее 18	3
Ультразвуковая обработка* в установке: • различных инструментов, в том числе имеющих замковые части (щетки для очистки инструменталь-ного канала, ерши цитологические, ножницы, щипцы биопсийные, в том числе с иглой, кроме зажимов и инструментов с каналами;	0,3	40 42***	5
	0,4	Нс менее 18	
• зажимов и инструментов, имеющих каналы (иглы инъекционные)**	0,3	40-42***	10
	0,4	Не менее 18	
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		7,0
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Не нормируется		0,5
Примечание. * — при погружении инструментов в раствор средства необходимо сделать не менее 5 рабочих движений в растворе для лучшего его проникновения в труднодоступные участки инструментов; ** — рекомендации по очлетке механизированным способом не распространяются на катетеры смывные; *** — температура в процессе ультразвуковой обработки поддерживается самой установкой.
Приложение 1
487
Таблица 8
Режим предстерилизационной очистки инструментов к эндоскопам раствором средства «Эверлюкс 63» механизированным способом в ультразвуковой установке «Кристалл-15»
Этапы очистки	Режим очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабочего раствора, °C	Время обработки, мин
Предварительное ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	-	Нс менее 18	3
Ультразвуковая обработка* в установке: •	различных инструментов, в том числе имеющих замковые части (щётки для очистки инструментального канала, ерши цитологические, ножницы, щипцы биопсийные, в том числе с иглой), кроме зажимов и инструментов с каналами; •	зажимов и инструментов, имеющих каналы (иглы инъекционные)**	0,4	Не менее 18	5 10
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		7,0
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Не нормируется		0,5
Примечание. * — при погружении инструментов в раствор средства необходимо сделать не менее 5 рабочих движений в растворе для лучшего его проникновения в труднодоступные участки инструментов; ** рекомендации по очистке механизированным способом не распространяются на катетеры смывные; *** — температура в процессе ультразвуковой обработки поддерживается самой установкой.
Таблица 9
Режим предстерилизационной или окончательной очистки гибких эндоскопов раствором средства «Эверлюкс 63» в установке «КРОНТ-УДЭ-1»
Этапы очистки	Режим очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабочего раствора, °C	Время выдерж-ки/обработки на этапе, мин
Обработка эндоскопа (в гом числе его внутренних каналов) раствором средства в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	0,2	Не менее 18	10,0
Ополаскивание проточной питьевой водой в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	Не нормируется		7,0
Ополаскивание дистиллированной водой в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	Не нормируется		0,5
488
ПРИЛОЖЕНИЯ
3.10.	Контроль качества предстерилизационной очистки проводят путём постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови согласно методикам, изложенным, соответственно, в методических указаниях «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам (№ 28-6/13 от 28.05.88 г.) и в «Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения» (№ 28-6/13 от 08.06.82 г.). Контролю подлежит 1% одновременно обработанных изделий одного наименования (но не менее трёх изделий).
При выявлении остатков крови или моющего средства (положительная проба) вся группа изделий, от которой отбирали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получения отрицательного результата.
4.	Меры предосторожности
4.1.	Все работы со средством необходимо проводить с защитой кожи рук резиновыми перчатками, а глаз — защитными очками.
4.2.	Следует избегать попадания средства в глаза и на кожу.
4.3.	Не допускать к работе со средством лиц с повышенной чувствительностью к химическим средствам и страдающих аллергическими заболеваниями.
4.4.	Средство необходимо хранить отдельно от лекарственных препаратов в местах, недоступных детям.
5.	Меры первой помощи
5.1.	При попадании средства в глаза немедленно обильно промыть их под струёй чистой воды в течение 10-15 минут, закапать 1-2 капли 30%-ного раствора сульфацила натрия и срочно обратиться к врачу.
5.2.	При попадании средства на кожу смыть его водой.
5.3.	При случайном попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды или адсорбента активированный уголь (15-20 измельчённых таблеток на стакан воды) или любой другой его заменяющий адсорбент. При ухудшении состояния здоровья пострадавшему необходимо обратиться к врачу.
6.	Физико-химические и аналитические методы контроля качества средства «Эверлюкс 63»
6.1.	По физико-химическим показателям средство должно соответствовать требованиям и нормам, указанным в табл. 10.
Таблица 10
Физико-химические характеристики и нормы средства «Эверлюкс 63»
11аименование показателя	11орма	Метод анализа
Внешний вид. цвет и запах	Прозрачная жидкость от светло-жёлтою до тёмно-жёлтого цвета с характерным запахом	ПоГОСТ 14618.0-78
Плотное!ь при 20 °C, г/см’	1,010 1.090	По ГОСТ 18995 1-73
Показатель концентрации водородных ионов, р! 1	6.0 7.0	ГОСТ 50550-93
Протеолитическая активность, ед/г	7.0 12,0	По 6.2
Приложение 1
489
6.2.	Определение протеолитической активности проводят по ГОСТ 20264.2-88.
Используют модифицированный метод Ансона (п.2 ГОСТ 20264.2-88). Активность определяют при значениях pH реакционной смеси 9,5 ± 0,2. При приготовлении раствора ферментного препарата берут навеску средства 0,3-0,5 г, количественно переносят её в мерную колбу вместимостью 100 см3, доводят буферным раствором объём жидкости до метки и перемешивают. Этот раствор используют для проведения испытаний.
7.	Условия транспортирования и хранения
7.1.	Средство транспортируют любым видом транспорта в крытых транспортных средствах в соответствии с правилами перевозки грузов, действующими на каждом виде транспорта и гарантирующими сохранность продукта и тары.
7.2.	Средство следует хранить в сухих складских помещениях в упаковке производителя при температуре от плюс 5 °C до плюс 25 °C в местах, защищённых от солнечных лучей и на расстоянии не менее 1 м от нагревательных приборов.
7.3.	При случайном (аварийном) разливе средства его следует разбавить большим количеством воды или адсорбировать негорючими веществами (песок, опилки, ветошь, силикагель) и направить на утилизацию. При этом используется защитная спецодежда; резиновый фартук, резиновые сапоги и средства индивидуальной защиты — кожи рук (резиновые перчатки), глаз (защитные очки), органов дыхания (универсальные респираторы типа РУ 60 М, РПГ-67 с патроном марки В).
Меры защиты окружающей среды: не допускать попадания средства в сточные/ поверхностные или подземные воды и в канализацию.
ИНСТРУКЦИЯ № 4 по применению дезинфицирующего средства «Делансин» в лечебно-профилактических учреждениях и инфекционных очагах
Инструкция разработана ФГУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора и ЗАО «Петроспирт».
1.	Общие положения
1.1.	Средство «Делансин» представляет собой прозрачную жидкость жёлтого цвета с характерным запахом. Содержит в своем составе в качестве действующих веществ (ДВ) алкилдиметилбензиламмония хлорид (ЧАС) — 19,5% и М,М-бис(3-аминопро-пил) додецил-амин (амин) — 10,2%; кроме того, в состав средства входят ингибитор коррозии, краситель и др.; pH средства 9,5-11,0.
Срок годности средства в упаковке производителя составляет 3 года, рабочих растворов — 14 суток при условии их хранения в закрытых ёмкостях.
1.2.	Средство обладает антимикробной активностью в отношении грамотрица-тельных и грамположительных бактерий (включая возбудителей туберкулёза), вирусов, грибов родов Кандида и Трихофитон, а также моющими свойствами.
1.3.	Средство «Делансин» по параметрам острой токсичности по ГОСТ 12.1.007-76 относится к 3 классу умеренно опасных веществ при введении в желудок, к 4 классу малоопасных соединений при нанесении на кожу, к 3 классу умеренно токсичных ве
490
ПРИЛОЖЕНИЯ
ществ при парентеральном введении; в виде паров при ингаляционном воздействии — малоопасно, оказывает местно-раздражающее действие на кожу и выраженное — на слизистые оболочки глаз, обладает умеренным сенсибилизирующим действием. Рабочие растворы в аэрозольной форме вызывают раздражение органов дыхания и слизистых оболочек глаз, при многократных воздействиях на кожу — сухость, в виде паров не оказывают сенсибилизирующего эффекта.
ПДК в воздухе рабочей зоны:
Г4,М-бис(3-аминопропил)додециламина — 0,5мг/м3 (аэрозоль) алкилдиметилбензиламмония хлорид — 1 мг/м3 (аэрозоль).
1.4.	Средство «Делансин» предназначено к применению в лечебно-профилактических учреждениях, акушерских стационарах, включая отделения неонатологии, клинических, микробиологических и др. лабораториях, инфекционных очагах для:
•	дезинфекции поверхностей в помещениях, жёсткой мебели, поверхностей аппаратов, приборов, инкубаторов (кувезов) и приспособлений к ним, санитарно-технического оборудования, предметов ухода за больными, игрушек, белья, посуды столовой и лабораторной, уборочного инвентаря, медицинских отходов из текстильных и других материалов при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной этиологии, кандидозах и дерматофитиях, на санитарном транспорте;
•	генеральных уборок;
•	дезинфекции отсасывающих систем стоматологических установок и плевательниц;
•	для обработки изделий медицинского назначения, а именно:
—	для дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты, инструменты к эндоскопам) ручным способом;
—	для дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной или окончательной (перед дезинфекцией высокого уровня — ДВУ) очисткой, гибких и жёстких эндоскопов ручным способом, а также гибких эндоскопов механизированным способом в установке «КРОНТ-УДЭ-1»;
—	для предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним ручным способом;
—	для предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, изделий медицинского назначения (включая хирургические и стоматологические инструменты, эндоскопы и инструменты к ним), а также для окончательной очистки эндоскопов перед ДВУ ручным способом;
—	для дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, а также предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, хирургических и стоматологических инструментов механизированным способом с использованием ультразвука в установках «Кристалл-5» и «Уль-траэст».
2.	Приготовление рабочих растворов
Рабочие растворы средства готовят в стеклянных, эмалированных (без повреждения эмали), пластмассовых ёмкостях путём добавления соответствующих количеств средства к питьевой воде комнатной температуры (см. табл. 1).
Приложение 1
491
Таблица 1
Приготовление рабочих растворов средства
Концентрация раствора (%) по:			Количество ишредиентов (мл), необходимое для приготовления			
препарату	ДВ		1 л рабочего раствора		10 л рабочего рас I вора	
	ЧАС	амин	средство	вола	средство	вода
0.05	0.01	0.005	0,5	999,5	5	9995
0.1	0.02	0,01	1	999	10	9990
0.5	0.1	0.05	5	995	50	9950
1.0	0.2	0,1	10	990	100	9900
2.0	0.4	0.2	20	980	200	9800
3.0	0,6	0.3	30	970	300	9700
5.0	1.0	0,5	50	950	500	9500
3.	Применение растворов средства
3.1.	Растворы средства применяют для дезинфекции поверхностей в помещениях, жёсткой мебели, поверхностей аппаратов, приборов, инкубаторов (кувезов), санитарно-технического оборудования, резиновых ковриков, игрушек, предметов ухода за больными из различных материалов, посуды столовой и лабораторной, белья, уборочного инвентаря, медицинских отходов из текстильных (ватные тампоны, использованный перевязочный материал, одноразовое нательное и постельное бельё, одежда персонала, маски и пр.) и других материалов (изделия медицинского назначения однократного применения, лабораторная посуда однократного использования) перед утилизацией; для дезинфекции отсасывающих систем стоматологических установок; дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, а также предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, изделий медицинского назначения из различных материалов — резин, пластмасс, стекла, металлов, включая эндоскопы и инструменты к ним, для предварительной очистки эндоскопов и инструментов к ним, а также для окончательной очистки эндоскопов перед ДВУ.
Режимы дезинфекции объектов представлены в табл. 2-6, дезинфекции и предстерилизационной очистки, в том числе совмещённой с дезинфекцией, изделий медицинского назначения ручным и механизированным (в установках «Кристалл-5», «Уль-траэст» и «КРОНТ-УДЭ-1») способами — в табл. 8-16. Генеральные уборки в лечебно-профилактических и детских учреждениях проводят по режимам, указанным в табл. 7.
Обработку инкубаторов проводят в соответствии с п.3.5, обработку отсасывающих систем — в соответствии с п.3.10.
3.2.	Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и т.п.), жёсткую мебель, поверхности приборов, аппаратов протирают ветошью, смоченной в растворе средства при норме расхода рабочего раствора 100 мл/м2 или орошают раствором средства при норме расхода 150 мл/м2 (распылитель типа «Квазар») или 300 мл/м2 (гидропульт).
При ежедневной уборке в отделениях неонатологии способом протирания, в том числе при обработке наружных поверхностей инкубаторов (кувезов) используют 0,1%-ный раствор средства при времени дезинфекционной выдержки 60 минут.
3.3.	Санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы и др.) протирают раствором средства с помощью щётки или ерша или орошают раствором сред
492
ПРИЛОЖЕНИЯ
ства. Норма расхода раствора средства при протирании — 150 мл/м2, при орошении — 150 (распылитель типа «Квазар») или 300 мл/м2 (гидропульт). По окончании дезинфекции оборудование промывают водой. Резиновые коврики дезинфицируют способом протирания или погружения в раствор средства.
3.4.	Предметы ухода за больными, игрушки погружают в раствор средства или протирают ветошью, смоченной раствором средства. По окончании дезинфекции их промывают проточной водой в течение 5 минут.
3.5.	Дезинфекция инкубатора (кувеза). Поверхности кувеза и его приспособлений при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной и грибковой этиологии тщательно протирают ветошью, смоченной в 2%-ном растворе средства при времени дезинфекционной выдержки 60 минут или в 3%-ном — при времени дезинфекционной выдержки 30 минут. По окончании дезинфекции поверхности кувеза дважды протирают стерильными тканевыми салфетками, обильно смоченными в стерильной питьевой воде, после каждого промывания вытирают насухо стерильной пелёнкой. После окончания обработки инкубаторы следует проветривать в течение 15 минут.
Приспособления в виде резервуара увлажнителя, металлического волногасителя, воздухозаборных трубок, шлангов, узла подготовки кислорода полностью погружают в ёмкость с 2%-ным раствором средства на 60 минут или с 3%-ным раствором на 30 минут. По окончании дезинфекции все приспособления промывают путём двукратного погружения в стерильную воду по 5 мин каждое, прокачав воду через трубки и шланги. Приспособления высушивают с помощью стерильных тканевых салфеток. Технология обработки кувезов подробно изложена в «Методических указаниях по дезинфекции кувезов для недоношенных детей» (приложение к приказу М3 СССР № 440 от 20.04.83 г.).
3.6.	Столовую посуду освобождают от остатков пищи и полностью погружают в раствор средства при норме расхода рабочего раствора 2 л на 1 комплект посуды. По окончании дезинфекционной выдержки посуду промывают проточной питьевой водой в течение 5 минут.
Лабораторную посуду полностью погружают в раствор средства, по окончании дезинфекционной выдержки её промывают проточной водой в течение 5 минут.
3.7.	Бельё замачивают в растворе средства из расчёта 5 л на 1 кг сухого белья. По окончании дезинфекционной выдержки бельё стирают и прополаскивают.
3.8.	Уборочный инвентарь погружают в раствор средства. По окончании дезинфекционной выдержки прополаскивают водой.
3.9.	Медицинские отходы из текстильных материалов (ватные тампоны, использованный перевязочный материал, одноразовое нательное и постельное бельё, одежда персонала, маски и пр.) и других материалов (посуда, в том числе лабораторная, изделия медицинского назначения однократного применения) погружают в ёмкость с 2%-ным раствором средства, выдерживают в нём 90 минут, затем утилизируют.
3.10.	Для дезинфекции отсасывающих систем стоматологических установок и плевательниц средство применяют в режимах: 2% — 60 мин или 3% — 30 минут. Рабочий раствор (не менее 1 л) пропускают через отсасывающие шланги и оставляют в установке на время дезинфекционной выдержки. После окончания дезинфекции через установку пропускают воду. Плевательницы заливают 2%-ным раствором средства на 60 минут или 3%-ным на 30 мин, затем промывают водой.
Приложение 1
493
3.11.	Дезинфекцию, в том числе совмещённую с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения, ручным способом осуществляют в пластмассовых, эмалированных (без повреждения эмали) ёмкостях, закрывающихся крышками. Изделия, имеющие замковые части, каналы и полости, предварительно очищают в 0,5% растворе средства. При этом изделия погружают в раствор сразу же после их применения (не допуская подсушивания), удаляя загрязнения с наружной поверхности изделий с помощью тканевых салфеток, а из внутренних каналов и полостей — с помощью шприца или иного приспособления. Раствор средства «Делансин» (0,5%), применяемый для предварительной очистки, используют однократно.
Изделия, не имеющие замковых частей, каналов и полостей, не требуют предварительной очистки.
При проведении дезинфекции, в том числе совмещённой с предстерилизационной очисткой, изделия полностью погружают в раствор средства. Разъёмные изделия погружают в раствор в разобранном виде. Изделия, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий. Во время выдержки в растворе каналы и полости должны быть заполнены (без воздушных пробок) раствором. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.
По окончании обработки изделия отмывают от остатков средства в течение 5 минут под проточной водой, пропуская воду через каналы изделия.
Растворы средства (2% и 3%), применяемые для дезинфекции, в том числе совмещённой с окончательной или предстерилизационной очисткой изделий, а также 0,5%-ный раствор, применяемый для предстерилизационной или окончательной очистки изделий, не совмещённой с их дезинфекцией, ручным способом, могут быть использованы многократно в течение срока годности (14 дней), если их внешний вид не изменился. При появлении первых признаков изменения внешнего вида (изменение цвета, помутнение раствора и т.п.) раствор необходимо заменить до истечения указанного срока.
3.12.	Очистку и дезинфекцию эндоскопов и инструментов к ним проводят с учётом требований санитарно-эпидемиологических правил СП. 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним проводят ручным способом с применением 0,5%-ного раствора средства, удаляя загрязнения с внешней поверхности изделий с помощью тканевой (марлевой) салфетки, смоченной данным раствором; каналы изделий промывают с помощью шприца или иного приспособления. Окончательную очистку перед ДВУ эндоскопов проводят аналогично предстерилизационной очистке, в зависимости от конкретной ситуации — не совмещённой или совмещённой с дезинфекцией.
3.13.	Дезинфекцию, совмещённую с предстерилизационной очисткой, эндоскопов и инструментов к ним, а также дезинфекцию, совмещённую с окончательной очисткой эндоскопов, ручным способом после применения у инфекционного больного проводят по режиму, рекомендованному для соответствующей инфекции, с учётом требований противоэпидемического режима для инфекционных стационаров.
Дезинфекцию гибких эндоскопов, совмещённую с предстерилизационной (или окончательной) очисткой, можно осуществлять механизированным способом в установке «КРОНТ-УДЭ-1» в соответствии с режимом, указанным в табл. 12.
494
ПРИЛОЖЕНИЯ
3.14.	Дезинфекцию и предстерилизационную очистку (в том числе совмещённую с дезинфекцией) хирургических и стоматологических инструментов (включая вращающиеся) с использованием ультразвука в установке «Кристалл-5» осуществляют по режимам, указанным в табл. 13, 15.
Инструменты размещают в корзине ультразвуковой установки «Кристалл-5» не более чем в три слоя, таким образом, чтобы обеспечивался свободный доступ раствора к ним. Мелкие стоматологические инструменты (боры, дрильборы и т.п.) выкладывают в один слой в крышку чашки Петри, которую устанавливают в корзину установки «Кристалл-5» (крышку чашки Петри заполняют раствором средства).
Рабочий раствор средства в установке «Кристалл-5» используют однократно.
3.15.	При проведении дезинфекции и предстерилизационной очистки (в том числе совмещённой с дезинфекцией) мелких стоматологических инструментов (боров твердосплавных, боров и головок алмазных, дрильборов. каналонаполнителей) в установке «Ультраэст» обработку осуществляют по режимам, указанным в табл. 14, 16.
Изделия полностью погружают в стеклянный стаканчик с раствором средства, помещённый в установку «Ультраэст».
Рабочий раствор средства в установке «Ультраэст» используют однократно.
3.16.	Предстерилизационную очистку, не совмещённую с дезинфекцией, изделий медицинского назначения ручным способом проводят в соответствии с режимами, указанными в табл. 17.
3.17.	Качество предстерилизационной очистки изделий определяют путём постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови и фенолфталеиновой пробы — на наличие остатков щелочных компонентов раствора средства.
Постановку амидопириновой и фенолфталеиновой проб осуществляют согласно методикам, изложенным в «Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения» (№ 28-6/13 от 08.06.82 г.), азопирамовой пробы — согласно изложенному в методических указаниях «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам» (№ 28-6/13 от 25.05.88 г.).
Контролю подлежит 1% одновременно обработанных изделий одного наименования (но не менее трёх изделий). При выявлении остатков крови или моющего средства (положительная проба) вся группа изделий, от которой отбирали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получения отрицательного результата.
Приложение 1
495
Таблица 2
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при бактериальных (кроме туберкулёза) инфекциях
Объект обеззараживания	Концентрация раствора (по препарату), %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель	0,05 0.1	120 60	Протирание или орошение
Санитарно-техническое оборудование	0,05 0.1	120 60	1(ротирание или орошение
11осуда чис гая	0.1	15	1I окружение
Посуда с остатками пищи	0.5	60	I loi ружей не
Бельё без видимых загрязнений	1.0	30	Замачивание
Бельё, загрязнённое фекалиями	1.0	60	Замачивание
	2.0	30	
Предметы ухода за больными, не загрязнён-ные кровью и дру! ими биологическими субстратами*	0.1	60	Протирание
	0,1	30	Погружение
Лабораторная посуда, не загрязнённая кровью и другими биологическими субстратами*	0.1	30	11огружение
Игрушки	0.1	60	Протирание
	0.1	30	Погружение
Убороч11ый инветпарь	1.0	60	Замачивание
Примечание. * - при загрязнении объектов кровью и другими биологическими субстратами дезинфекцию проводят по режиму, эффективному при вирусных инфекциях (см. табл. 3).
Таблица 3
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при вирусных инфекциях
Объек г обеззаражзi ваиия	Концентрация раствора (но препарату). %	Время обеззараживания. мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель	2.0 3.0	60 30	I 1ро траппе или орошение
Санитарно-техническое оборудование	2.0 3.0	60 30	Протирание или орошение
Посуда чистая	1.0	30	11огр ужение
Посуда с остатками пищи	2.0	60	I [окружение
Бельё без видимых загрязнений	1.0	60	Замачивание
Бельё, загрязнённое кровью	2.0	60	Замачивание
Бельё, загрязнённое выделениями	2.0	90	Замачивание
Предметы ухода за больными	2.0	60	Погружение или протирание
Лабораторная посуда	2.0	60	11 окружение
I (грушки	2,0	60	11огружение или протирание
Уборочный инвентарь	2,0	90	Замачивание
496
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 4
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при туберкулёзе
Объект обеззараживания	Концентрация раствора (по препарату). %	Время обеззараживания. мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель	1.0	60	Протирание или орошение
Санитарно-техническое оборудование	1.0	60	Протирание или орошение
11осуда чис гая	1.0	15	I киружение
Иосуда с остатками пищи	1.0	120	Погружение
Бельё без видимых загрязнений	1.0	30	Замачивание
Бельё, загрязнённое выделениями	2.0	60	Замачивание
Предметы ухода за больными, не загрязненные кровью и другими биологическими субстратами *	1.0	60	1 ки ружение или протирание
Лабора горная посуда	2.0	60	Погружение
Игрушки	1.0	60	I ки ружение или протирание
Уборочный и и венгарь	2,0	60	Замачивание
Примечание. * — при загрязнении объектов кровью и другими биологическими субстратами дезинфекцию проводят по режиму, эффективному при вирусных инфекциях (см. табл. 3).
Таблица 5
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при кандидозах
()б ьск I обеззаражт i ва п и я	Концентрация расгво-ра (по препарату). %	Время обеззара-живания. мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель	0,5	60	Протирание
	1.0	30	
	1.0	60	Орошение
Санитарно-техническое оборудование	1.0	30	Протирание
		60	Орошение
Посуда чистая	0.5	15	1киружеиие
Посуда с остатками нищи	0.5	60	11 огр ужен не
	1.0	30	
Бельё без видимых загрязнений	0.5	60	Замачивание
	1.0	30	
Бельё, загрязнённое вы [слепнями	2.0	60	Замачивание
Предметы ухода за больными, не загрязнённые кровью и другими биологическими субст ра га ми*	1.0	30	I ки ружение или протирание
Лабора горная посуда	2.0	60	Пофужсние
Игрушки	1.0	30	Пофуженис или протирание
Уборочный инвентарь	2.0	60	Замачивание
Примечание. * — при загрязнении объектов кровью и другими биологическими субстратами дезинфекцию проводят по режиму, эффективному при вирусных инфекциях (см. табл. 3).
Приложение 1
497
Таблица 6
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при дерматофитиях
Объект обеззараживания	Копнен грация раствора (по препарату), %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель	2,0	60	11рогираиие или орошение
Сани гарно-техническое оборудование	2,0	120	1(рогираиис или орошение
Резиновые коврики	2.0	120	1 [ротирание или погружение
Бельё без видимых загрязнений	1,0	30	Замачивание
Бельё, загрязнённое выделениями	2.0	60	Замачивание
Предметы ухода за больными	2.0	120	11огружеиие или протирание
Лабора горная посуда	2.0	60	I (офужеиис
Уборочный инвсн гарь	2.0	60	Замачивание
Таблица 7
Режимы дезинфекции объектов растворами средства «Делансин» при проведении генеральных уборок в ЛПУ и детских учреждениях
Профиль учреждения (отделения)	Концентрация рабочег о рас 1 вора (ио препарату), %	Время обе чза-раживания. мин	Способ обеззараживания
Соматические, хирургические отделения, процедурные кабинеты, стоматологические, акушерские и Iинскологичсские отделения и кабинеты, лаборатории	2,0	60	I (рогиранис или орошение
11рогиво туберкулёзные лечсбно-нр<и])илактичсские учреждения	2.0	60	11ротиранне или орошение
Инфекционные лечебно-профилактические учреждения*			Протирание или орошение
Кожно-веиероло!ичсскис лечебно-профилактические учреждения	2.0	60	1Iротирание или орошение
}.Хегские учреждения	0.1	60	11ротиранне или орошение
Примечание. *  дезинфекцию проводят по режиму, эффективному при соответствующей инфекции.
498
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 8
Режимы дезинфекции растворами средства «Делансин» изделий медицинского назначения при инфекциях вирусной, бактериальной (включая туберкулёз) и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии
Объект обеззараживания	Концентрация раствора (по препарату). %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Изделия медицинскою назначения из различных материалов	2.0 3.0	60 30	Погружение
Эндоскопы, инструменты к эндоскопам	3.0	15	Погружение
Гибкие эндоскопы	3.0	15	Установка «КРО1IT-УДЭ-1»
Стоматологические и хирургические инструменты	3.0	15	Установка «Кристалл 5»
Мелкие стоматологические инструменты	5.0	6	Установка «Ульграэст»
Таблица 9
Режимы дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним) растворами средства «Делансин» ручным способом
Этапы обработки	Режимы обработки		
	Копнен грация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабочею раствора. °C	Время выдержки обработки, мин
Удаление видимых загрязнений* с внешней поверхности изделий с помощью тканевой (марлевой) салфетки при погружении в рабочий раствор, тщательное промывание каналов рабочим раствором (с помощью шприца или иного приспособления)	0.5	Не менее 18	11е нормируется
Замачивание** изделий при полном ногруже-пни их в рабочий раствор средства и заполнении им полостей и каналов	2.0	Не менее 18	60
	3.0	1 о же	30
Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором осуществляли замачивание, при помощи ерша или марлевой (тканевой) салфетки, каналов—с помощью шприца или электроотсоса: • изделий, не имеющих замковых частей, каналов или полостей • изделий, имеющих замковые части, каналы или полости	В соответствии с концентрацией раствора, использованного на этапе замачивания	Нс менее 18	0,5 1.0
Ополаскивание проточной питьевой водой	Не нормируется		5.0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или электроотсоса)	11е нормируется		0.5
Примечание. * — данный этап обработки необходим только для изделий, имеющих замковые части, каналы или полости; ** — на этапе замачивания изделий в рабочем растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (кандидозы, дерматофитии) инфекциях.
Приложение 1
499
Таблица 10
Режимы дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной или окончательной очисткой, гибких и жёстких эндоскопов раствором средства «Делансин» ручным способом
Эганы при проведении обработки	Режимы обработки		
	Концентрация рабочею paci вора (по препарату), %	Температура рабочею раствора,°C	Время выдержки, обра-ботки, МИИ
Замачивание* изделий (у не полностью погружаемых эндоскопов их рабочих частей, разрешённых к погружению) при полном погружении в рабочий раствор средства и заполнении им полостей и каналов	3.0	Не менее 18	15
Мойка каждого эндоскопа в том же растворе, в котором проводили замачивание: гибкие эндоскопы: • инструментальный канал очищают щёткой для очистки инструментального канала:			2,0
• внутренние каналы промывают при помощи шприца или элсктроотсоса:	3.0	11с менее 18	3.0
• наружную поверхность моют при помощи марлевой (тканевой) салфетки.			1.0
жёс1 кис эндоскопы:			
• каждую деталь моют при помощи ерша или марлевой (тканевой) салфетки:			2.0
• каналы промываю! при помощи шприца			2.0
Ополаскивание проточно!! питьевой водой (каналы с помощью шприца или элсктроотсоса)	11с нормируется		5,0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или элсктроотсоса)	11е нормируется		1.0
Примечание. * — на этапе замачивания изделий в рабочем растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (кандидозы) инфекциях.
500
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 11
Режимы дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной очисткой, медицинских инструментов к гибким эндоскопам раствором средства «Делансин» ручным способом
Этапы при проке депип очистки	Режимы очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), ° о	Гем пера тура рабочего раствора. °C	Время выдержкиобработки. мин
Удаление видимых загрязнений с поверхности инструментов с помощью тканевой (марлевой) салфетки при погружении в рабочий расi вор среде два. тщательное промывание каналов рабочим раствором (с помощью шприца или иного приспособления)	0.5	Нс менее 18	11с нормируется
Замачивание* инструментов при полном погружении в рабочий раствор средства и заполнении им внутренних oiкрытых каналов с помощью щирица	2,0 3.0	Не менее 18	60 15
Мойка каждого инструмента в том же рас пюре, в ко тором проводили замачивание: •	наружную поверхность моют при помощи щётки или марлевой (тканевой) салфетки; •	внутренние открытые каналы промывают при помощи щирица	В соответствин с концентрацией раствора, испод ь зованного на эт апе замачивания	Не менее 18	2.0 1.5
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы с помощью шприца или электроотсоса)	Не нормируется		5.0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца пли электроотсоса)	Нс нормируется		1.0
Примечание. * — на этапе замачивания изделий в рабочем растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (кандидозы) инфекциях.
Таблица 12 Режим дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной или окончательной очисткой, гибких эндоскопов растворами средства «Делансин» в установке «КРОНТ-УДЭ-1»
Этапы обработки	Режим обработки		
	Концентрация рабочего рас твора (но препарату). °о	Тсмпера-। ура рабочего рас-пюра. 5С	Время выдержки обработки на пане. мин
Удаление видимых загрязнений с внешней поверхности рабочей части эндоскопа с помощью тканевой (марлевой) салфетки, смоченной рас i вором среде 1ва	0.5	Не менее 18	11е нормирует с я
Обработка эндоскопа (в юм числе его внутренних каналов) paciвором среде!ва в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	0.5	11е менее 18	4,0
Обработка* эндоскопа (в юм числе его внутренних каналов) раствором средства в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	3.0	11с менее 18	15.0
Ополаскивание проточной питьевой водой в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	11с нормируется		5.0
Ополаскивание дне пилированной водой в установке «КРОНТ-УДЭ-1»	11с нормируется		0.5
Примечание. * — на этапе обработки эндоскопа 3%-ным раствором средства обеспечивается его дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (кандидозы) инфекциях.
Приложение 1
501
Таблица 13
Режим дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной очисткой, стоматологических и хирургических инструментов раствором средства «Делансин» в установке «Кристалл-5»
Этаны обработки	Режим обработки		
	Концентрация рабочего раствора (по препарату), %	Температура рабоче! о раст вора. °C	Время обработки. мин
Ультразвуковая обработка* инструментов (скальпели. ножницы, корнцанги, зажимы, экскаваторы, пинцеты, элеваторы. гладилки. боры твердосплавные, боры и юловкн алмазные, юркала цельнометаллические. зеркала с амальгамой, щипцы стоматологические и /1р.) в установке «Кристалл-5»	3.0	11с менее 18	15
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	11с нормируется		5
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	11е нормируется		0.5
Примечание. * — на этапе ультразвуковой обработки инструментов в рабочем растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (дерматофитии, кандидозы) инфекциях.
Таблица 14
Режим дезинфекции, совмещённой с предстерилизационной очисткой, мелких стоматологических инструментов раствором средства «Делансин» в установке «Ультраэст»
Этапы очистки	Режим обработки		
	Концентрация рабоче! о рас ! вора (по препарату). %	Тсмперат ура рабочего раствора. °C	Время обработки, мин
Ультразвуковая обработка* в установке «Ультраэст» стоматологических инструментов: боры твердосплавные, боры и головки алмазные, дрильборы, каналонаполнители	5	Нс менее 18	6
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		5
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Нс нормируется		0.5
Примечание. * — на этапе ультразвуковой обработки инструментов в рабочем растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных (включая туберкулёз) и грибковых (кандидозы) инфекциях.
502
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 15
Режимы предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, хирургических и стоматологических инструментов раствором средства «Делансин» в установке «Кристалл-5»
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Концентрация рабочего раствора (по препара ту), %	Температура рабочею рас I вора, °C	Время обработки, мин
Ультразвуковая обработка в установке «Кристалл 5»: • инструментов, не имеющих замковых частей (скальпели, экскаваторы, пинцеты, элеваторы, гладилки, боры твердосплавные, боры и головки алмазные, зеркала цельнометаллические), кроме зеркал с амальгамой;	1.0	Нс менее 1К	5
• инструментов, имеющих замковые части (ножницы, корнцанги, зажимы), кроме щипцов стоматологиче-	1.0	То же	10
ских;			
• щипцов и зеркал с амальгамой стоматологических.	1.0	»	15
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		5
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	Не нормируется		0.5
Таблица 16
Режим предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, мелких стоматологических инструментов раствором средства «Делансин» механизированным способом в установке «Ультраэст»
Этапы очистки	Режим очистки		
	Концентрация рабочего рас гвора (по препарату), %	Температура рабочщ о раствора, °C	Время обработки, мин
Ультразвуковая обработка в установке «Ультра кт» мелких стоматологических инструментов (боры твердосплавные, боры и головки алмазные, дрильборы, каналонаполнители и т.п.)	0,5	Не менее 18	3
Ополаскивание проточной питьевой водой вне установки	Не нормируется		5
Ополаскивание дистиллированной водой вне установки	11с нормируется		0.5
Приложение 1
503
Таблица 17
Режим предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним) рабочим раствором средства «Делансин»
Этапы очистки	Режимы очистки		
	Копией грация рабочего рас твора (по препарату), %	Температура рабочего раствора, °C	Время выдержки/ обработки, мин
Замачивание при полном пофужснии в рабочий раствор средства и заполнении им полостей и каналов: • всех изделий, кроме зеркал с амальгамой и стоматологических щипцов; • зеркал с амальгамой	0.5 1.0	Не менее IX	К) 15
Мойка каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание, с помощью ерша, щётки, ватномарлевого тампона или тканевой (марлевой) салфетки, каналов изделий — с помощью шприца: •	изделий не имеющих замковых частей, каналов или полос гей; •	изделий, имеющих замковые часто, каналы или полости	В соответствии с концентрацией раствора, использованного на этапе замачивания	То же	0,5 1,0
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы — с помощью шприца или электроотсоса)	11с нормируется		5,0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы — с помощью шприца или электроотсоса)	Не нормируется		0.5
Таблица 18
Режим предстерилизационной, не совмещённой с дезинфекцией, и окончательной очистки гибких и жёстких эндоскопов раствором средства «Делансин»
	Режим очистки		
Этапы очистки	Копией фация рабочего раствора (но препара iy), %	TeMiiepaiypa рабочего раствора, Ч?	Время выдержки/ обработки на л апе, мин
Замачивание эндоскопов при полном пофужепии (у не полностью пофужасмых эндоскопов — их рабочих частей, разрешённых к пофужению) в рабочий раствор средства и заполнении им полостей и каналов изделия	0,5	Не менее IX	10
Мойка каждого эндоскопа в том же растворе, в котором проводили замачивание: гибкие эндоскопы: •	инструментальный канал очищают щёткой для очистки инструментального канала; •	внутренние каналы промывают с помощью шприца или элсктроотсоса; •	наружную поверхность моют с помощью марлевой (тканевой) салфетки; жёсткие эндоскопы: •	каждую деталь моют с помощью ерша или марлевой (тканевой) салфетки; •	каналы промываю! с помощью шприца	0.5	Тоже	2,0 3,0 1.0 2,0 2,0
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы — с помощью шприца или электроотсоса)	11е нормируется		5,0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы - -с помощью шприца или элсктроотсоса)	Не нормируется		1.0
504
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 19
Режим предстерилизационной очистки, не совмещённой с дезинфекцией, медицинских инструментов к гибким эндоскопам раствором средства «Делансин»
Этапы очистки	Режим очистки		
	Концентрация рабочс! о рас i вора (ио препарату). %	Температура. рабочеч о рас гвора. °C'	Время выдержки обработки. мин
Замачивание инструментов при полном погружении в рабочий раствор и заполнении им внутренних открытых каналов инструментов с помощью шприца	0.5	11е менее 18	10
Мойка каждого инструмента в юм же растворе, в котором осуществляли замачивание: •	наружной (внешней) поверхности	с помощью щётки или марлевой (тканевой) салфетки: •	внутренних открытых канатов с помощью шприца	0.5	То же	2.0 1.5
Ополаскивание проточной питьевой водой (каналы с помощью шприца или электроотсоса)	11е нормируется		5.0
Ополаскивание дистиллированной водой (каналы с помощью шприца или электроотсоса)	1 !е нормируется		1.0
4.	Меры предосторожности
4.1.	К работе допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний к данной работе, не страдающие аллергическими заболеваниями, прошедшие обучение, инструктаж по безопасной работе с дезинфицирующими и моющими средствами и оказанию первой помощи при случайных отравлениях.
4.2.	Все работы со средством и его растворами проводить с защитой кожи рук резиновыми перчатками.
4.3.	Избегать попадания средства в глаза и на кожу.
4.4.	Обработку поверхностей способом протирания растворами средства можно проводить без средств защиты органов дыхания и в присутствии пациентов.
4.5.	При обработке поверхностей растворами средства способом орошения персоналу необходимо использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания — универсальные респираторы типа РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки В и глаз — герметичные очки. Работы проводить в отсутствии пациентов. После обработки в помещении провести влажную уборку.
4.6.	При случайной утечке средства следует использовать индивидуальную защитную одежду, сапоги, перчатки резиновые или из полиэтилена, защитные очки. При уборке пролившегося средства его следует адсорбировать удерживающим жидкость веществом (песок, опилки) и разбавить разлившееся средство большим количеством воды.
4.7.	Не допускать попадания неразбавленного средства в сточные/поверхностные или подземные воды и в канализацию!
5.	Меры первой помощи при случайном отравлении
5.1.	При попадании средства на кожу смыть его водой.
Приложение 1
505
5.2.	При попадании средства в глаза следует немедленно! промыть глаза под струёй воды в течение 10-15 минут, при появлении гиперемии закапать 30%-ный раствор сульфацила натрия. При необходимости обратиться к окулисту.
5.3.	При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды с 10-20 измельчёнными таблетками активированного угля. Рвоту не вызывать! При необходимости обратиться к врачу.
5.4.	При раздражении органов дыхания (першение в горле, носу, кашель, затруднённое дыхание, удушье, слезотечение) пострадавшего удаляют из рабочего помещения на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение. Рот и носоглотку прополаскивают водой. Дают тёплое питье (молоко или боржоми). При необходимости обратиться к врачу.
6.	Условия хранения, транспортировки, упаковка
6.1.	Средство следует хранить в местах, защищённых от влаги и солнечных лучей, вдали от нагревательных приборов при температуре от +5 до +30 °C, отдельно от лекарственных препаратов.
6.2.	Средство транспортируют всеми видами транспорта в соответствии с правилами перевозки грузов, действующими на этих видах транспорта.
6.3.	Средство разливают в полимерные бутылки и канистры вместимостью от 0,5 до 10 дм3 или другую полимерную, стеклянную тару по действующей нормативно-технической документации.
ИНСТРУКЦИЯ № 5
по применению дезинфицирующего средства «Лизанин-ОП»
Инструкция разработана ФГУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора и ЗАО «Петроспирт».
1.	Общие сведения
1.1.	Средство «Лизанин ОП» представляет собой готовую к применению прозрачную бесцветную жидкость с характерным запахом этилового спирта. Содержит в качестве действующих веществ спирт этиловый ректификованный (70%) и алкилдиме-тилбензиламмоний хлорид (0,1%).
Срок годности средства — 3 года при условии хранения в невскрытой упаковке производителя.
1.2.	Средство «Лизанин ОП» обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микобактерий туберкулёза, грибов (возбудителей кандидозов и дерматофитий), а также вирусов.
1.3.	Средство «Лизанин ОП» по параметрам острой токсичности, согласно ГОСТу 12.1.007-76, при введении в желудок и нанесении на кожу относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства в рекомендованных режимах применения у средства не выражены. При ингаляционном воздействии средство при соблюдении норм расхода не вызывает раздражения верхних дыхательных путей и глаз.
ПДК этилового спирта в воздухе рабочей зоны — 1000 мг/м3, 4 класс опасности.
506
ПРИЛОЖЕНИЯ
1.4.	Средство «Лизанин ОП» предназначено:
•	для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях, а также локтевых сгибов доноров;
•	для дезинфекции небольших по площади, а также труднодоступных поверхностей в помещениях, предметов обстановки, приборов, медицинского оборудования при бактериальных (включая туберкулёз), вирусных и грибковых (кандидозы, дерма-тофитии) инфекциях в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), включая стоматологические кабинеты, машины скорой помощи, на коммунальных объектах (парикмахерские, гостиницы, общежития), культурно-оздоровительных комплексах, офисах, потребительских рынках, учреждениях социального обеспечения, детских (медицинские кабинеты) и пенитенциарных учреждениях.
2.	Применение средства в качестве кожного антисептика
2.1.	Обработка операционного поля и локтевых сгибов доноров: кожу последовательно двукратно протирают раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 минуты. Накануне операции больной принимает душ (ванну), меняет бельё.
2.2.	Обработка инъекционного поля: кожу протирают стерильным ватным тампоном, смоченным средством. Время выдержки после окончания обработки 1 минута.
3.	Применение средства для дезинфекции поверхностей
3.1.	Средство «Лизанин ОП» применяют в неразбавленном виде для обеззараживания небольших по площади (не более 1/10 от площади помещения), а также труднодоступных для обработки поверхностей (кроме покрытых лаком, акрилового стекла и других материалов, подверженных воздействию спирта), способом протирания и мелкодисперсного орошения.
3.2.	Поверхности в помещениях, предметы обстановки, приборы, медицинское оборудование протереть тканевой салфеткой, смоченной средством из расчёта 100 мл/м2, или равномерно оросить средством с расстояния не менее 30 см с помощью мелкодисперсного ручного распылителя до полного смачивания при норме расхода не более 50 мл/м2 поверхности. Средство быстро высыхает, не оставляя на поверхностях следов.
Максимально допустимая площадь должна составлять не более J/10 от общей площади помещения. Например: в помещении общей площадью 10 м2 обеззараживаемая поверхность должна составлять не более 1 м2.
3.3.	Режимы дезинфекции объектов средством «Лизанин ОП» при различных инфекциях в ЛПУ представлены в табл. 1. При проведении профилактической дезинфекции на предприятиях общественного питания, коммунальных объектах, детских и пенитенциарных учреждениях средство используют в режиме, рекомендованном при дезинфекции при бактериальных инфекциях. В парикмахерских средство используют в режиме, рекомендованном при дезинфекции при дерматофитиях.
Приложение 1
507
Таблица 1
Режимы дезинфекции поверхностей средством «Лизанин ОП»
Вид инфекции	Время обеззараживания небольших по площади поверхностей в помещениях, мин	Способ обеззараживания
Бактериальные (кроме туберкулеза), кандидозы	15	Протирание или орошение
Туберкулёз, дерматофит ни, вирусные инфекции	30	Двукратное протирание или двукратное орошение с интервалом 15 мин
4.	Меры предосторожности
4.1.	Средство «Лизанин ОП» используют только для наружного применения. Не принимать средство внутрь!
4.2.	Не наносить на раны и слизистые оболочки. Избегать попадания средства в глаза.
4.3.	Персонал может проводить работы способами протирания и орошения в присутствии пациентов и без средств защиты органов дыхания при обработке малых по площади поверхностей, при соотношении обработанной площади к площади помещения 1: 10.
4.4.	Огнеопасно! Не допускать контакта с открытым пламенем, включенными нагревательными приборами. Не орошать нагретые поверхности и не распылять средство вблизи огня и включенных приборов! Не курить.
4.5.	Не использовать по истечении срока годности.
Хранить средство в тёмном месте, недоступном детям, отдельно от лекарственных средств и пищевых продуктов.
5.	Меры первой помощи при случайном отравлении
5.1.	При несоблюдении мер предосторожности возможно проявление раздражающего действия на органы дыхания и слизистые оболочки глаз.
5.2.	При попадании средства на кожу смыть его водой.
5.3.	При случайном попадании средства в глаза их следует обильно промыть проточной водой и закапать 30%-ный раствор сульфацила натрия. При необходимости обратиться к окулисту.
5.4.	При случайном отравлении через рот обильно промыть желудок водой комнатной температуры. Затем выпить несколько стаканов воды с добавлением адсорбента (например, 10-20 таблеток измельчённого активированного угля на стакан воды). При необходимости обратиться к врачу.
5.5.	При появлении раздражения верхних дыхательных путей вывести пострадавшего на свежий воздух или в проветриваемое помещение, прополоскать носоглотку, дать тёплое питьё. При необходимости обратиться к врачу.
6.	Условия транспортировки, хранения, упаковка
6.1.	Средство транспортируют любым видом транспорта в крытых транспортных средствах в соответствии с правилами перевозки опасных грузов, на условиях анало
508
ПРИЛОЖЕНИЯ
га — этилового спирта, действующими на каждом виде транспорта и гарантирующими сохранность средства и тары.
6.2.	Средство хранить на складе в упаковке производителя в соответствии с правилами хранения легко воспламеняющихся жидкостей. Температура хранения средства от плюс 5 до плюс 30 °C, расстояние от нагревательных приборов не менее 1 м.
6.3.	Средство разливают в полимерные бутылки (возможно приложение распыли-вающих устройств). Вместимость бутылок — 0,1 и 1 дм\ Допускается применение других видов потребительской тары различной вместимостью.
Транспортная тара — ящики из гофрированного картона. Масса брутто ящика с бутылками, заполненными средством, — не более 25 кг.
6.4.	При случайной утечке средства засыпать его песком или землей (не использовать горючие материалы, например, опилки, стружку), собрать в ёмкость для последующей утилизации (утилизация — сжигание). При уборке больших количеств средства следует использовать индивидуальную защитную одежду, сапоги, перчатки резиновые или из полиэтилена, универсальные респираторы типа РПГ-67 или РУ-60М с патроном марки «А» или промышленный противогаз.
Меры защиты окружающей среды: не допускать попадания неразбавленного средства в сточные/поверхностные или в подземные воды и в канализацию.
ИНСТРУКЦИЯ № 6
по применению средства «Хлорапин» для целей дезинфекции на предприятиях коммунально-бытового обслуживания, образования, культуры, спорта, торговли и общественного питания, учреждениях социального обеспечения и детских учреждениях
1.	Общие положения
1.1.	Дезинфицирующее средство «Хлорапин» содержит в качестве действующего вещества натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты (Na-соль ДХИЦК) в количестве 87%. Выпускается в двух формах: таблеток весом 2,68 г, выделяющих при растворении 1,5 г активного хлора, и в виде гранул. Содержание активного хлора в таблетках и гранулах 56%. Гранулы расфасованы в полимерные ёмкости вместимостью от 0,5 до 5 кг. Срок годности средства в невскрытой упаковке производителя — 5 лет. Срок годности рабочих растворов средства — не более 3 суток.
Средство хорошо растворимо в воде. Водные растворы прозрачны с возможной лёгкой опалесценцией, имеют запах хлора. Для сочетания процесса дезинфекции и очистки к растворам препарата добавляют моющие средства, разрешённые для применения в ЛПУ. Водные растворы не портят обрабатываемые поверхности из дерева, стекла, полимерных материалов, а также посуду, игрушки, изделия медицинского назначения и предметы ухода за больными из коррозионностойких металлов, стекла, резин и пластмасс.
1.2.	Средство «Хлорапин» обладает антимикробным действием в отношении гра-мотрицательных и грамположительных бактерий (включая микобактерии туберкулёза), вирусов (гепатиты, полиомиелит, ВИЧ-инфекция) и грибов рода Кандида и дерматофитов, возбудителей особо опасных инфекций — сибирской язвы (в том числе в споровой форме), чумы, холеры.
Приложение 1
509
1.3.	По параметрам острой токсичности по ГОСТ 12.1.007-76 средство «Хлора-пин» при введении в желудок относится к 3 классу умеренно опасных веществ, при нанесении на кожу — к 4 классу малоопасных веществ, при введении в брюшную полость — к 4 классу малотоксичных веществ. При однократном воздействии средство оказывает слабое местно-раздражающее действие на кожу и выраженное на слизистые оболочки глаз. Обладает слабым сенсибилизирующим эффектом. В виде аэрозоля (способ «орошения») растворы обладают раздражающим действием на верхние дыхательные пути и относятся к 3 классу умеренно опасных веществ.
Растворы средства в концентрации выше 0,1% активного хлора вызывают раздражение органов дыхания и глаз.
1.4.	Дезинфицирующее средство «Хлорапин» предназначено:
в виде растворов, приготовленных из таблеток и гранул:
•	для дезинфекции поверхностей в помещениях, жёсткой мебели, санитарно-технического оборудования, белья, посуды, игрушек, предметов ухода за больными, изделий медицинского назначения, уборочного инвентаря, биологических выделений (кроме мочи): мокроты, фекалий, крови, ликвора, сыворотки и др. при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной и грибковой (кандидозы и дерматофитии) этиологии; проведения генеральных уборок в лечебно-профилактических учреждениях, инфекционных очагах, на санитарном транспорте;
•	для дезинфекции поверхностей в помещениях, белья, посуды, изделий медицинского назначения (в том числе инструментов), санитарно-технического оборудования и уборочного материала, при чуме, холере и сибирской язве в лечебно-профилактических учреждениях и инфекционных очагах;
в виде гранул:
•	для дезинфекции жидких выделений (кроме мочи): мокроты, фекалий, крови, ликвора, сыворотки и др. методом засыпки на поверхностях и в ёмкостях при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз), вирусной этиологии, кандидозах в лечебно-профилактических учреждениях, бактериологических и клинических лабораториях, машинах скорой медицинской помощи;
•	для дезинфекции мокроты, фекалий и сыворотки методом засыпки на поверхностях и в ёмкостях при чуме, холере и сибирской язве в лечебно-профилактических учреждениях и инфекционных очагах.
2.	Приготовление рабочих растворов
2.1	Рабочие растворы средства «Хлорапин» готовят в пластмассовых, эмалированных или стеклянных ёмкостях путём растворения необходимого количества средства в водопроводной воде (путём лёгкого помешивания).
2.2.	Для приготовления рабочего раствора определённое количество средства растворить в водопроводной воде в соответствии с расчётами, приведенными в табл. 1.
2.3.	Для приготовления моюще-дезинфицирующих растворов те же количества средства растворяют в 0,5%-ных растворах моющих средств (5 г моющего средства на 1 л раствора или 50 г на 10 л раствора).
510
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 1
Приготовление рабочих растворов средства «Хлорапин»
Содержание активного хлора, %	Копией-трация раствора но препарату, %	Масса гранул, г (количество мерных ложек*)		Количество таблеток	
		необходимое для приготовления 10 л рабочего раствора	необходимое для приготовления 1 л рабочего раствора	необходимое для приготовления 10 л рабочего раствора	необходимое для приготовления 1 л рабочего раствора
0.015	0,027	2.68 (0,5 ложки)		1	—
0.03	0,054	5.36 (1 ложка)	—	2	—
0,06	0,11	10.72 (2 ложки)		4	—
0.1	0,18	17,86 (3,5 ложки)	—	7	—
0,2	0,36	35,71(7 ложек)	—	14	—
0,3	0,54	53,57 (10,5 ложек)	—	21	
1,0	1.79		17,86 (3,5 ложки)	—	7
2,0	3,57	—	35,71(7 ложек)	—	14
3.0	5,80	—	57,57(10,5ложек)	—	21
4.0	7,14	—	71,42 (14 ложек)	—	28
Примечание. * — объём мерной ложки 5,0 мл.
3.	Применение средства «Хлорапин»
3.1.	Средство «Хлорапин» применяют для дезинфекции в виде рабочих растворов средства и в форме гранул в соответствии с п.1.4 настоящей инструкции.
3.2.	Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и др.), жёсткую мебель протирают ветошью, смоченной в растворе средства из расчёта 150 мл/м2 или орошают из расчёта 300 мл/м2 при использовании гидропульта, автомакса, или 150 мл/м2 при использовании распылителя типа «Квазар». При использовании раствора с добавлением моющего средства норма расхода 100 мл/м2. При особо опасных инфекциях чуме, холере и сибирской язве норма расхода 300-500 мл/м2. По окончании дезинфекции проводят влажную уборку, помещение проветривают, паркетный пол, полированную и деревянную мебель протирают сухой ветошью.
3.3.	Санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы и др.) обрабатывают с помощью щётки, ерша или протирают ветошью, смоченной в растворе средства. Норма расхода раствора средства при однократной обработке поверхностей способом протирания составляет 150 мл/м2 поверхности. При обработке санитарнотехнического оборудования способом орошения норма расхода рабочего раствора средства составляет 150-300 мл/м2 поверхности на одну обработку в зависимости от вида распылителя (см. п.3.2). При особо опасных инфекциях — чуме, холере и сибирской язве — норма расхода 300-500 мл/м2. По окончании дезинфекции санитарнотехническое оборудование промывают водой. Резиновые коврики протирают ветошью, смоченной в растворе средства.
3.4.	Бельё последовательно вещь за вещью погружают в дезинфицирующий раствор из расчёта 5 л/кг сухого белья. Ёмкость плотно закрывают крышкой. По окончании дезинфекции бельё стирают и прополаскивают.
3.5.	Посуду (освобождённую от остатков пищи) полностью погружают в раствор средства из расчёта 2 л на комплект. Ёмкость плотно закрывают крышкой. По окон
Приложение 1
511
чании дезинфекции посуду промывают проточной питьевой водой с помощью щётки или губки до исчезновения запаха хлора.
3.6.	Предметы ухода за больными, игрушки (пластмассовые, резиновые, металлические) погружают в ёмкость с раствором средства и закрывают крышкой или протирают ветошью, смоченной раствором средства. По окончании дезинфекции их тщательно промывают водой до исчезновения запаха хлора.
3.7.	При проведении дезинфекции изделий медицинского назначения их полностью погружают в рабочий раствор средства. Имеющиеся в изделиях каналы и полости заполняют раствором, избегая образования воздушных пробок; разъёмные изделия погружают в раствор в разобранном виде. Изделия, имеющие замковые части, погружают в раствор раскрытыми, предварительно сделав ими несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий. Толщина слоя над изделиями должна быть не менее 1 см. Ёмкость плотно закрывают крышкой. После дезинфекции изделия тщательно промывают проточной водой до исчезновения запаха хлора.
3.8.	Мокроту, собранную в ёмкость, заливают дезинфицирующим раствором из расчёта: 2 объёма раствора на 1 объём мокроты. Ёмкость закрывают крышкой (см. табл. 3). По окончании дезинфекции отходы утилизировать, а ёмкость продезинфицировать.
3.9.	Биологические выделения (кроме мочи и мокроты): фекалии, кровь, ликвор, сыворотку и др., собранные в ёмкость, заливают дезинфицирующим раствором из расчёта: 2 объёма раствора на 1 объём биологических выделений. Ёмкость закрывают крышкой (см. табл.5). По окончании дезинфекции отходы утилизировать, а ёмкость продезинфицировать.
3.10.	Жидкие выделения (кроме мочи) — кровь, плазму и др. — на поверхности засыпают гранулами. Через 5 минут после полною впитывания жидкости гранулы собирают в отдельную ёмкость или одноразовые пакеты с соблюдением правил эпидемиологической безопасности (перчатки, фартук), поверхность протирают сухой ветошью. Собранные в отдельной ёмкости или одноразовом пакете гранулы через 60 минут утилизируют. Ёмкость следует продезинфицировать.
3.11.	Биологические выделения (кроме мочи), собранные в ёмкости, при инфекциях бактериальной (включая туберкулёз, чуму, холеру), вирусной и грибковой (кандидозы и дерматофитии) этиологии, засыпают гранулами: мокроту и фекалии на 2 часа, а сыворотку крови на 4 часа (при первоначальном однократном исходном перемешивании гранул в обеззараживаемом субстрате) при соотношении 1 : 10 (г гранул к объёму субстрата), или на 24 часа (при соотношении 1 : 15) при отсутствии однократного исходного перемешивания смеси. Биологические выделения (мокроту, фекалии и сыворотку крови), содержащие возбудителей сибирской язвы, засыпают гранулами при однократном исходном перемешивании смеси на 4 часа (при соотношении г гранул к объёму субстрата — 1 : 5) и на 24 часа (при их соотношении 1 : 10). Режимы дезинфекции биологических выделений, собранных в ёмкость, путём засыпания гранулами средства «Хлорапин» приведены в таблице 9. По окончании дезинфекции отходы утилизировать, а ёмкость продезинфицировать
3.12.	Режимы дезинфекции объектов растворами средства способами протирания, орошения, замачивания и погружения указаны в табл. 2-8.
3.13.	При проведении генеральных уборок средство применяют по режимам, приведенным в табл. 10.
512
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 2
Режимы дезинфекции различных объектов средством «Хлорапин» при инфекциях бактериальной (кроме туберкулёза) этиологии
Объект обеззараживания		Концентрация раствора (но АХ), %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель*		0.015 0,03	60 30	Протирание, орошение
Санитарно-техническое оборудование*		0.03 0,06	120 60	Двукратное протирание с интервалом 15 минут Двукратное орошение с интервалом 15 минут
Посуда	без остатков пищи	0,015	15	Погружение
	с остатками пищи	0,1	120	
Посуда лабораторная		0,1	120	Погружение
Бельё	не загрязнённое выделениями	0,015	60	Замачивание
	загрязнённое выделениями	0,2	120	
Предметы ухода за больными из стекла, пластмасс, резин		0,06 0,1	90 60	Погружение, протирание
Изделия медицинского назначения из коррозийно-стойких металлов, стекла, резин, пластмасс		0,1	60	Погружение
Уборочный инвентарь, ветошь*		0,2	120	Замачивание
Игрушки		0,03	60	Погружение, протирание
Примечание. * — обеззараживание может проводиться с добавлением 0,5%-ного моющего средства.
Приложение 1
513
Таблица 3
Режимы дезинфекции различных объектов средством «Хлорапин» при туберкулёзе
Объект обеззараживания		Концентрация раствора (по АХ), %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель*		0,06 0,1	60 30	Протирание, орошение
Санитарно-техническое оборудование*		0,1 0,2	90 60	Двукратное протирание с интервалом 15 минут Двукратное орошение с интервалом 15 минут
11осуда	без остатков пищи	0,06	30	Погружение
	с остатками пищи	0,3	1X0	
Бельё	не зафязнённое выделениями	0,06	60	Замачивание
	загрязнённое выделениями	0,3	120	
Предметы ухода за больными из стекла, пластмасс, резин		0,2 0,3	60 45	Погружение
Плевательницы без мокроты		0,3	120	Гкмружение в ёмкость с крышкой
Мокрота		0,3	4X0	Заливание: 2 объёма на 1 объём мокроты
Изделия медицинского назначения из коррозийно-стойких металлов, стекла, резин, пластмасс		0,2	60	Погружение
Уборочный инвентарь, ветошь *		0,3	120	Замачивание
Игрушки		0,06 0.1	30 15	Погружение или протирание
Мокрота		Гранулы	60	Засыпание
Примечание. * — обеззараживание может проводиться с добавлением 0,5%-ного моющего средства.
514
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 4
Режимы дезинфекции различных объектов средством «Хлорапин» при кандидозах и дерматофитиях
Объект обеззараживания		Концентрация раствора но активному хлору, %	Время обеззараживания, мин		Способ обеззараживания
			Кандидозы	Дерматофитии	
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель *		0,06 0,1	60 30	60 30	Протирание или орошение
Санитарно-техническое оборудование*		0,1	60	120	Двукратное протирание с интервалом 15 минут Двукратное орошение с интервалом 15 минут
Посуда	без остатков пиши	0,06	30	—	Погружение
	с остатками пищи	0,2	120	—	Погружение
Бельё	нс загрязнённое выделениями	0,06	60	120	Замачивание
	загрязнённое выделениями	0,2	60	120	Замачивание
Предметы ухода за больными из стекла, пластмасс, резин		0,2	30	60	11огружение или протирание
Изделия медицинского назначения из коррозионно-стойких металлов, стекла, резин, пластмасс		0,2	30	60	Погружение
Игрушки		0,1	30	60	Погружение или протирание
Резиновые коврики		0,1	—	120	Протирание или орошение
Уборочный инвентарь		0,2	60	120	Замачивание
Примечание. * — обеззараживание может проводиться с добавлением 0,5%-ного моющего средства.
Приложение 1
515
Таблица 5
Режимы дезинфекции различных объектов растворами средства «Хлорапин» при вирусных инфекциях
Объект обеззараживания		Концентрация раствора по активному хлору, %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель*		0,015 0,03	60 30	Протирание или орошение
Санитарно-i ехническое оборудование*		0,03 0.06	120 60	Двукратное протирание с интервалом 15 минут двукратное орошение с интервалом 15 минут
Посуда	без остатков пищи	0,015	15	Погружение
	с остатками нищи	0,1	120	Погружение
Бельё	нс загрязнённое выделениями	0,015	60	Замачивание
	загрязнённое выделениями	0,2 0,3	120 60	Замачивание
Изделия медицинского назначения из коррозионно-стойких металлов, стекла, резин, пластмасс		0,06 0.1	90 60	Погружение
Предметы ухода за больными из стекла, пластмасс, резин		0,06 0,1	90 60	Погружение или протирание
Биологические выделения (кроме мочи и мокроты): фекалии, кровь, ликвор, сыворотка и др.		0,3	360	Заливание: 2 объёма на 1 объём биологических выделений
Игрушки		0,06	15	Погружение или протирание
Уборочный ин вен гарь		0,2 0,3	120 60	Замачивание
Примечание. * — обеззараживание может проводиться с добавлением 0,5%-ного моющего средства.
516
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 6
Режимы дезинфекции различных объектов растворами средства «Хлорапин» при чуме
Обьекг обеззараживания		Концентрация раствора по активному хлору. %	Время обеззараживания. мин	Способ обезза ра жи в а и и я
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель		0.1	60	Орошение
Санитарно-техническое оборудование		0.1	60	Орошение
11оеуда	без остатков пищи	0.06	60	1 киружение
	с остатками пищи	0.2	60	
11осуда лабора горная		0.2	60	I киружение
Бельё	не загрязнённое выделениями	0.1	60	Замачивание
	зафя знсннос выделениями	0.2 0.3	120 60	
Предметы ухода за больными из стекла, пластмассы, резины		0.2	60	11огружение
Изделия медицинского назначения из коррозийно-стойких металлов		0.2	60	Погружение
Уборочный инвентарь, ветошь		0.3	60	Замачивание
Таблица 7
Режимы дезинфекции различных объектов растворами средства «Хлорапин» при холере
Объект обеззараживания		Концентрация раствора по активному хлору, %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Поверхности в помещениях, жёсткая мебель.		0.1	60	Орошение
Санитарно-техническое оборудование		0,1	60	Орошение
Посуда	без остатков пищи	0.06	60	I киружение
	с остатками пищи	0.2	60	
Посуда лабораторная		0,2	60	Пофужсние
Бельё	нс зафязнённос выделениями	0.1	60	Замачивание
	загрязнённое выделениями	0.2 0.3	120 60	
Предметы ухода за больными из стекла, пластмассы, резины		0.1	60	Пофужсние
Изделия медицинского назначения из коррозийно-стойких металлов		0,1	60	Погружение
Уборочный инвентарь, ветошь		0,3	60	Замачивание
Приложение 1
517
Таблица 8
Режимы дезинфекции различных объектов растворами средства «Хлорапин» при сибирской язве
Объекг обеззараживания		Копнен грация раствора но активному хлору. %	Время обеззараживания. мин	Способ обеззараживания
11оверхности в помещениях, жёсткая мебель		3.0	120	Орошение
Сани гарно-техническое оборудование		3,0	120	Орошение
Посуда	без остатков пищи	2,0 1.0	90 120	Погружение
	с остатками нищи	3.0 2.0	90 120	
11осуда лабораторная		3.0 2,0	90 120	11огруженис
Бельё	не загрязнённое выделениями	2.0 1.0	90 120	Замачивание
	загря шённое выделениями	3.0	120	
Предметы ухода за больными из стекла, пластмассы, резины		3.0	120	Погружение
Изделия медицинского назначения из кор-роз и й 11 о- сто й к и х ме тал л ов		4.0 3.0	90 120	11огружение
Уборочный инвентарь, ветошь		3.0	120	Замачивание
Таблица 9
Режимы дезинфекции биологических выделений (кроме мочи), собранных в ёмкость, методом засыпания гранулами средства «Хлорапин»
Объект обеззараживания	I [роцедура обеззараживания	Время обеззараживания (ч) при соотношении: количество гранул средства (г) / объём обеззараживаемою биологического субстрата (мл)	
		При инфекциях бактериальной (включая туберкулёз, чуму, холеру), вирусной и грибковой (кандидозы и дерматофитии) этиологии	11ри сибирской язве
Фекалии	При перемешивании	2 ч —(1 : 10)	4ч (1 :5)
	Без перемешивания	24 ч (1 : 15)	24 ч —(1 : 10)
Мокрота	11ри перемешивании	2 ч (1:10)	4 ч (1:5)
	Без перемешивания	24 ч —(1 : 15)	24 ч —(1 : 10)
( ы воротка крови	11ри перемешивании	4ч —(1 : 10)	4 ч- (1 :5)
	Без перемешивания	24ч	(1 : 15)	24 ч —(1: 10)
518
ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица 10
Режимы дезинфекции различных объектов растворами средства «Хлорапин» при проведении генеральных уборок в лечебно-профилактических учреждениях
Профиль лечебно-профилактического учреждения	Концентрация раствора по активному хлору, %	Время обеззараживания, мин	Способ обеззараживания
Соматические, хирургические отделения, процедурные кабинеты, стоматологические, акушерские и гинекологические отделения, кабинеты и лаборатории	0,015 0,03	60 30	Протирание
11ротивотуберкулсзныс лечебно-профилактические учреждения	0,06 0,1	60 30	Протирание
Инфекционные лечебно-профилактические учреждения*	—	—	—
Кожно-венерологические, лечебно-профилактические учреждения	0,1 0,06	30 60	Протирание
Примечание. * — по режиму соответствующей инфекции.
4.	Меры предосторожности
4.1.	К работе со средством не допускаются лица с повышенной чувствительностью к хлору, аллергическими заболеваниями и хроническими заболеваниями лёгких и верхних дыхательных путей.
4.2.	При работе со средством следует избегать его попадания на кожу и в глаза.
4.3.	Все работы со средством следует проводить с защитой кожи рук резиновыми перчатками.
4.4.	Все виды работ с растворами от 0,015 до 0,06% концентрации активного хлора можно проводить без средств защиты органов дыхания.
4.5.	При работе с растворами способом протирания, содержащими от 0,1% активного хлора и выше, для защиты органов дыхания следует использовать универсальные респираторы типа РУ-60М или РПГ-67 с патроном марки В, глаза защищать герметичными очками.
4.6.	Обработку поверхностей в помещениях следует проводить в отсутствие больных. По окончании дезинфекции следует провести влажную уборку и проветривание до исчезновения запаха хлора.
Дезинфекцию поверхностей способом протирания растворами, содержащими 0,015% активного хлора, можно проводить в присутствии больных.
4.7.	Обработку посуды, белья, игрушек, уборочного инвентаря и коррозионно-стойких изделий медицинского назначения способами погружения и замачивания рекомендовано проводить в проветриваемом помещении, а все ёмкости закрывать крышками.
4.8.	Средство следует хранить отдельно от других лекарственных средств, в местах, недоступных детям, в плотно закрытой упаковке фирмы-изготовителя.
5.	Меры первой помощи при случайном отравлении
5.1.	При несоблюдении мер предосторожности возможно раздражение верхних дыхательных путей. Пострадавшего удаляют из рабочего помещения на свежий воз
Приложение 1
519
дух или в хорошо проветриваемое помещение, рот и носоглотку прополаскивают водой, дают тёплое питьё (молоко или «Боржоми»).
5.2.	При попадании средства на кожу обильно промыть поражённое место водой и смазать её смягчающим кремом.
5.3.	При случайном попадании средства в глаза обильно промыть их водой и закапать 30%-ный раствор сульфацила натрия.
5.4.	При попадании средства в желудок дать выпить пострадавшему несколько стаканов воды с 10-20 измельчёнными таблетками активированного угля. При необходимости обратиться к врачу.
6.	Физико-химические и аналитические методы исследования средства «Хлорапин»
6.1.	Дезинфицирующее средство «Хлорапин» контролируется по следующим показателям качества: внешний вид, цвет, запах, средняя масса и время распадаемости таблеток и массовая доля свободного хлора (табл. 7).
Таблица 7
Контролируемые параметры и нормативы для средства «Хлорапин»
Контролируемые параметры	Нормативы для таблеток	Нормативы для гранул
Внешний вид	Таблетки круглой формы	Мелкие гранулы, свободно высыпающиеся и не связанные между собой
Цвет	Белый	Белый
Запах	Характерный запах хлора	Характерный запах хлора
Средняя масса	2,68 ±0.17	—
Время распадаемости, мин, не более	5,0	—
Массовая доля активного хлора, %	56 ± 5,0	56 ± 5,0
ИНСТРУКЦИЯ № 7 по применению дезинфицирующего средства (кожный антисептик) «Салфетка дезинфицирующая АХДЕЗ 3000-ПР»
Разработана ФГУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора.
1.	Общие сведения
1.1.	«Салфетка дезинфицирующая АХДЕЗ 3000-ПР» представляет собой готовую к применению салфетку однократного применения из нетканого материала белого цвета, размером 175 х 135 (±5) мм, сфальцована в два сгиба и упакована в герметичный, красочно оформленный пакет размером 60 х 80 (±3) мм из трёхслойного композиционного материала (бумага, полиэтилен, алюминиевая фольга).
1.2.	В качестве пропиточного состава салфеток использован раствор кожного антисептика «АХДЕЗ 3000» (ЗАО «Петроспирт», Россия) в виде бесцветной прозрачной жидкости, содержащей хлоргексидина биглюконат (0,5%) и этиловый спирт (79%) в качестве действующих веществ.
520
ПРИЛОЖЕНИЯ
Срок годности салфеток при условии их хранения в невскрытой упаковке производителя составляет 3 года со дня изготовления.
1.3.	«Салфетка дезинфицирующая АХДЕЗ 3000-ПР» обладает антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая микобактерии туберкулёза), дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода Кандида, вирусов.
1.4.	Пропиточный состав «Салфетки дезинфицирующей АХДЕЗ 3000-ПР» по параметрам острой токсичности при нанесении на кожу и введении в желудок согласно классификации ГОСТ 12.1.007-76 относится к 4 классу малоопасных соединений. Местно-раздражающие, кожно-резорбтивные и сенсибилизирующие свойства пропиточного состава не выражены. ПДК этилового спирта в воздухе рабочей зоны — 1000 мг/м3. ОБУВ хлоргексидина биглюконата в воздухе рабочей зоны — 3 мг/м3.
1.5.	«Салфетки дезинфицирующие АХДЕЗ 3000-ПР» предназначены для гигиенической обработки рук медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, скорой медицинской помощи; медицинских работников детских дошкольных и школьных учреждений, учреждений соцобеспечения, работников парфюмерно-косметических предприятий, общественного питания, коммунальной службы; для обработки кожи локтевых сгибов доноров на станциях переливания крови, для обработки кожи инъекционного поля пациентов в ЛПУ, в машинах скорой медицинской помощи, при чрезвычайных ситуациях, в учреждениях соцобеспечения (дома престарелых, инвалидов и др.), в косметических салонах, парикмахерских, населением в быту.
2.	Применение
2.1.	Гигиеническая обработка рук: вскрыть пакет, быстро достать и развернуть салфетку, а затем тщательно протереть руки. Время обработки — не менее 30 секунд.
2.2.	Обработка кожи локтевых сгибов доноров: вскрыть пакет, быстро достать и развернуть салфетку, а затем тщательно протереть кожу локтевых сгибов двукратно, используя раздельные салфетки. Время выдержки после окончания обработки — 2 минуты. Накануне взятия крови донору необходимо принять душ (ванну), сменить бельё.
2.3.	Обработка кожи инъекционного поля: вскрыть пакет, быстро достать и развернуть салфетку, а затем тщательно протереть кожу инъекционного поля салфеткой. Время выдержки после окончания обработки — 1 минута.
3.	Меры предосторожности и первой помощи
3.1.	Салфетки используют только по назначению для наружного применения! Не обрабатывать салфетками раны и слизистые оболочки!
3.2.	Огнеопасно! Не допускать контакта с открытым пламенем или включёнными нагревательными приборами.
3.3.	Хранить салфетки в плотно закрытой таре изготовителя, отдельно от лекарств, в местах, недоступных детям, в крытых вентилируемых складских помещениях при температуре от плюс 5° до плюс 30 °C, вдали от нагревательных приборов, открытого огня и прямых солнечных лучей.
3.6.	По истечении срока годности использование салфеток запрещается.
Приложение 1
521
4.	Упаковка, транспортировка и хранение
4.1.	Салфетки транспортируют в оригинальных упаковках производителя любым видом транспорта в соответствии с правилами перевозки грузов, действующими на этих видах транспорта и гарантирующими сохранность салфеток и тары.
4.2.	Средство в упакованном виде хранят в крытых сухих вентилируемых складских помещениях в местах, защищённых от влаги и солнечных лучей, вдали от нагревательных приборов и открытого огня при температуре от плюс 5° до плюс 30 °C. Огнеопасно!
4.3.	Салфетки упаковывают в групповую тару — картонная коробка или полиэтиленовый пакет. Размер групповой тары определяется количеством салфеток, тарируемых в групповую тару.
Допускается применять другие виды транспортной тары по действующей нормативно-технической документации, обеспечивающие сохранность средства.
Срок годности салфеток при условии их хранения в невскрытой упаковке производителя составляет 3 года со дня изготовления.
5.	Методы контроля качества «Салфетки дезинфицирующей АХДЕЗ 3000-ПР»
5.1.	Контролируемые показатели и нормы
По показателям качества «Салфетка дезинфицирующая АХДЕЗ 3000-ПР» должна соответствовать требованиям и нормам, указанным в таблице ( внешний вид и размеры упаковки и салфетки, средняя масса пропиточного состава в одной упаковке, содержание хлоргексидина биглюконата в пропиточном составе, массовая доля этилового спирта в пропиточном составе).
В приведенной ниже таблице 1 представлены контролируемые показатели и нормы по каждому из них.
Таблица 1
Показатели качества «Салфетка дезинфицирующая АХДЕЗ 3000-ПР»
Наименование показателей	Норма	Метод анализа
Внешний вид пакета салфеток	Красочно оформленный герметичный пакет из трёхслойного композиционного материала (бумага, полиэтилен, алюминиевая фольга). Нетканый материал белого цвета.	По 5.2
Размеры, мм пакета салфетки	60 х 80 (±3) 175 х 135 (±5)	По 5.2
Средняя масса пропиточного состава в одной упаковке, г	1,7 ±0.3	По 5.3
Массовая доля хлоргексидина биглюконата в пропиточном составе. %	0.50 ± 0.05	По 5.4
Массовая доля этилового спирта в пропиточном составе, %	79.0 ± 2.0	По 5.5
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:
1.	Утвердить:
1.1.	Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение № 1 к настоящему приказу).
1.2.	Учетную форму № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение № 2 к настоящем приказу).
2.	Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра А.И. Вялкова.
Министр Ю.Л. Шевченко
По заключению Минюста РФ от 3 июня 2002 г. № 07/5195-ЮД, настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации.
Приложение к приказу Минздрава России от 17 апреля 2002 г. № 123
Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Протокол ведения больных. Пролежни (L.89)»
1.	Область применения
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней согласно факторам риска и находящимся на лечении в стационарных условиях.
2.	Цель разработки и внедрения
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
3.	Задачи разработки и внедрения
1.	Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2.	Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
Приложение 2
523
3.	Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4.	Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4.	Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость
Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.
По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.
Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40 000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.
Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоид-ные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III—IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев.
Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.
5.	Общие вопросы. Патогенез
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 часов) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
524
ПРИЛОЖЕНИЯ
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.
Факторы риска
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые	Необратимые
Истощение	С гарческий возраст
Ограниченная подвижность	
Анемия	
Недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты	
Обезвоживание	
Гипотензия	
Недержание мочи и/или кала	
Неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)	
Нарушение периферического кровообращения	
Истончённая кожа	
Беспокойство	
Снуганнос сознание	
Кома	
Внешние факторы риска
Обратимые	Необратимые
Плохой гигиенический уход	Обширное хирургическое вмешательство продолжи-телыюстыо более 2 ч
Складки на постельном и/или нательном бельё	
Поручни кровати	
Средства фиксации пациента	
Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости	
Повреждения спинного мозга	
Применение цитостатических лекарственных средств	
Неправильная техника перемещения пациента в кровати	
Приложение 2
525
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение: масса гсла относительно роста	Балл	Тин кожи	Балл	Пол, возраст (лет)	Балл	Особые фак торы риска	Балл
Среднее	0	Здоровая	0	Мужской	1	Нарушение питания кожи,	8
Выше среднего	1	Папиросная бумага	1	Женский	2	Например, терминальная кахексия	
Ожирение	2			14-49	1		
Ниже среднего	3	Сухая	1	50 64	2		
		Отечная	1	65 74	3		
		Липкая (повышенная температура)	1	75-81, более 81	4,5	Сердеч11ая педоста точное и.	5
		Изменение цвета	2			Болезни периферических сосудов	5
		Трещины, пя тна	3			Анемия	2
						Курение	1
							
Недержание	Балл	Подвижность	Балл	Аппетит	Балл	11еврологические расстройства	Балл
Полный контроль	0	Полная	0	Средний	0	11а11ример, диабет	4
		Беспокойный	1	Плохой	1	М ножест венный	
Через катетер		Суетливый		Питательный зонд	2	Склероз, инсулы	-
Периодическое		Апатичный	2	Только жидкости		Моторные / сенсорные, параплегия	6
Через катетер	1	Ограниченная подвижность	3				
Недержание кала	2	Инертный	4	Не через poi (анорексия)	3		
Кала и мочи	3	I [рикованный к креслу	5				
Обширное оперативное вмешательство 1 травма	Балл
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник	5
Более 2 ч на столе	5
	
JIскарс твс1111ая герапня	Балл
1 (итоегги ичсские npciiapai ы	4
Высокие дозы стероидов	4
11 ро 111 boboci ia.ii итсл ы । ые	4
526
ПРИЛОЖЕНИЯ
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
нет риска	—	1 -9 баллов.
есть риск	—	10 баллов,
высокая степень риска	—	15 баллов,
очень высокая степень риска —	20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Места появления пролежней
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Клиническая картина и особенности диагностики
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
I стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления: кожные покровы не нарушены.
II стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.
III стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
IV стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1) гнойное отделяемое;
2) боль, отёчность краёв раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краёв раны.
Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отёчность краёв раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
Приложение 2
527
В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (см. приложение № 2).
Общие подходы к профилактике
Адекватная профилактика пролежней в итоге приведёт к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.
Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на:
•	уменьшение давления на костные ткани:
•	предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле):
•	наблюдение за кожей над костными выступами:
•	поддержание чистоты кожи и её умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
•	обеспечение пациента адекватным питанием и питьём;
•	обучение пациента приёмам самопомощи для перемещения;
•	обучение близких.
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
•	своевременная диагностика риска развития пролежней,
•	своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
•	адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.
6.	Характеристика требований
6.1.	Модель пациента.
Раздел	1Наименование
01 Клиническая ситуация	Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов но шкале Ватерлоу
02 Группа заболеваний	Заболевания воспалительного. дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжёлым поражением центральной нервной системы
03 Профильность подразделения, учреждения	Хоспис. Отделения стационаров: травматологии. неврологии. нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04 Функциональное назначение отделе!iия, учрежде!шя	Лечебно-профилак гические
6.1.1.	Критерии и признаки, определяющие модель пациента. В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжёлым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопро
528
ПРИЛОЖЕНИЯ
вождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.
6.1.2.	Распространение требований протокола. Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.
6.1.3.	Условие оказания. Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара. Функциональное назначение медицинской помощи — профилактика.
6.1.4.	Характеристика алгоритмов и особенностей оказания медицинской помощи. Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом, не предусмотрена.
6.1.5.	Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов. Медикаментозная терапия не предусмотрена.
6.1.6.	Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации. Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.
6.1.7.	Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам.
Код	Наименование	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	Ежедневно однократно
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Ежедневно однократно
14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно каждые 2 часа
14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритьё тяжелобольного	1 раз в 100 дней
14.01.001	Пособие при дефекации тяжелобольною	Ежедневно по потребности
14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	Ежедневно i ю гтотребт юс ти
14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органам и тя желобол ьн ых	Ежедневно но позребности
14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно однократно
21.01.001	Общий массаж	Ежедневно 3 раза в день
14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	По потребности
Особенности ухода за пациентом
1.	Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бёдер ухаживающего за пациентом.
Приложение 2
529
2.	Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств, перемещаться из кровати.
3.	Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см.
4.	Постельное бельё — хлопчатобумажное. Одеяло — лёгкое.
5.	Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
6.	Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приёма пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.
7.	Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.
8.	Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9.	Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.
10.	Мытьё кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.
11.	Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
12.	Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13.	Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
•	регулярно изменять положение тела;
•	использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
•	соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей:
•	осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;
•	осуществлять правильное питание и адекватный приём жидкости;
•	правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14.	Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом.
530
ПРИЛОЖЕНИЯ
15.	Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16.	Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).
6.1.8.	Требования к диетическим назначениям и ограничениям. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
6.1.9.	Форма информированного добровольного согласия. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан» от 22.07.93 № 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, № 33, ст.1318).
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его близкими.
Пациент должен иметь информацию о:
•	факторах риска развития пролежней;
•	целях всех профилактических мероприятий;
•	необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;
•	последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
Пациент должен быть обучен:
•	технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);
•	технике дыхательных упражнений.
Дополнительная информация для родственников:
•	места образования пролежней;
•	техника перемещения;
•	особенности размещения в различных положениях;
•	диетический и питьевой режим;
•	техника гигиенических процедур;
•	наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;
•	стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
•	стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.
Приложение 2
531
Примечание. Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п.10 ОСТ 91500.11.0001-2002.
Данные об информировании согласии пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).
6.1.10.	Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи.
Памятка для пациента
Профилактика — лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объём жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно «набрать» из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в:
72.5 1	жирного । ворога	51.0 г	нежирного цыплёнка
50,0 1	нежирного творога	51,0 1	индейки
62,5 г	мя! кого диетического творога	57,5 I	печени говяжьей
143 I	молока ci ущённого, без сахара, стерилизованно! о	64, 0 ।	камбалы
42, 5 1	сыра голландскот о	62.5 г	карпа
37, 5 1	сыра костромского, пошехонского, ярославсkoi о	54, 0 I	окуня речно! о
47,5 1	сыра российского	53,0 <	палтуса
40. 0 I	с ы ра 1 и ве i 11 tape ко i о	59.0 I	салаки
68, 5 I	брынзы из овечьего молока	56, 5 г	сельди атлантической жирной
56.0 г	брынзы из коровьего молока	55.5 г	сельди тихоокеанской нежирной
78, 5 ।	яйцо куриное	55,5 ।	скумбрии
48.0 г	баранины нежирной	54.0 г	ставриды
49.5 г	говядины нежирной	52,5 г	судака
48. 5 1	мяса кролика	57,5 I	трески
68,5 I	свинины мясной	60,0 1	хека
51.0 I	геля । ины	53.0 г	щуки
55,0 ।	кур		
Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:
хлеб пшеничный	6.9 г	крупа манная	8.0 г
макароны, лапша	9.3 I	рис	6.5 ।
крупа гречневая	8.0 I	горох зелёный	5.0 ।
•	употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки:
•	перемещайтесь в постели, в том числе из кровати в кресло, исключая трение;
•	используйте вспомогательные средства;
•	используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;
•	попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);
532
ПРИЛОЖЕНИЯ
•	изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;
•	ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;
•	делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;
•	принимайте активное участие в уходе за вами;
•	задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
Памятка для родственников
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.
Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу тёплой водой.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.
Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; «на левом боку»; «на правом боку»; «на животе» (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.
Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).
Исключите контакт кожи с жёсткой частью кровати.
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.
Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперёд, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:
•	регулярно изменяйте положение тела;
•	используйте приспособления, уменьшающие давление тела;
•	соблюдайте правила приподнимания и перемещения;
•	осматривайте кожу не реже 1 раза в день;
•	осуществляйте правильное питание и адекватный приём жидкости.
Приложение 2
533
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.
Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании.
6.1.11.	Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола. Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.
Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориенгировочное время достижения исхода
Стабилизация	80%	Сохраняется степень риска в пределах баллов, полученных при первичной оценке по шкале Ватерлоу	Не ограничено
1I регрессирование	20° о	Появление пролежней 1 4 стадий	От 30 мин. до суток
11сход	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Стабилизация	В любом медицинском учреждении, имеющих возможность выполнить всю программу профилактики для данной модели, продолжается выполнение отраслевого стандарта
Прогрессирование	В любом медицинском лечении, имеющем возможность консервативного лечения пролежней, проводится профилактика и (или) лечение по соответствующим про юколам иной модели пациентов
6.1.12.	Возможные исходы и их характеристика.
6.1.13.	Стоимостные характеристики. Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.	Графическое, схематические и табличное представление протокола
Факторы риска пролежней.
Потенциальные места развития пролежней.
Профилактика (1).
Уменьшение давления.
Регулирование влажности.
Профилактика (2).
Уменьшение сдвига и трения.
8.	Мониторирование
8.1.	Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола.
В отделении неврологии областной (городской) больницы. Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.
534
ПРИЛОЖЕНИЯ
Оценка проводится по следующим позициям:
1.	Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года.
2.	Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватер-лоу 10 и более баллов.
3.	Количество пациентов, у которых развились пролежни.
В отделении реанимации областной (городской) больницы. Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.
Оценка проводится по следующим позициям:
1.	Общее количество пациентов, находившихся в отделении в течение года (мин. срок не менее 6 часов).
2.	Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов.
3.	Количество пациентов, у которых развились пролежни.
8.2.	Принципы рандомизации. Принципы рандомизации в ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.
8.3.	Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений. Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:
1)	гнойное отделяемое:
2)	боль, отёчность краёв раны.
Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отёчность краёв раны, гнойное отделяемое).
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничная инфекция.
8.4.	Порядок исключения пациента из мониторинга. Порядок исключения пациента из мониторинга не предусмотрен.
8.5.	Промежуточная оценка и внесение изменений в настоящий стандарт. Оценка выполнения ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится 2 раза в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится в случае получения информации:
а)	о наличии в данном отраслевом стандарте требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б)	при получении убедительных данных о необходимости изменений обязательных требований отраслевого стандарта. Изменения в настоящий стандарт подготавливаются группой разработчиков. Внесение изменений в данный отраслевой стандарт осуществляется Минздравом России в установленном порядке.
8.6.	Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола. Параметры оценки качества жизни при выполнении ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.
Приложение 2
535
8.7.	Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества. Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
8.8.	Сравнение результатов. При мониторировании ОСТ 91500.11.0001-2002 ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.
8.9.	Порядок формирования отчёта. В ежегодный отчёт о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации отраслевого стандарта.
Отчёт представляется в рабочую группу данного отраслевого стандарта. Материалы отчёта хранятся в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава России в виде текста, отпечатанного на бумаге, компакт-диске в архиве вышеназванной Лаборатории.
Результаты отчёта могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение № 2
Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного № 003/у Учетная форма № 003-2/у
«Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123)
1.	Ф.И.О. пациента
2.	Отделение
3.	Палата
4.	Клинический диагноз
5.	Начало реализации плана ухода: дата час.мин.
6.	Окончание реализации плана ухода: дата час.мин.
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_______________________________________
(Ф.И.О.)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённым приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещён о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
536
ПРИЛОЖЕНИЯ
Пациент извещён, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещён об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра(подпись медсестры) «»200_________________________________________г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чём расписался собственноручно __________(подпись пациента), или за него расписался (согласно пункту
6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённого приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)_(подпись, Ф.И.О.), что
удостоверяют присутствовавшие при беседе
(подпись медсестры)
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чём расписался собственноручно(подпись пациента), или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённого приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
(подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование	№ п/п	1	2	3	4	5	6	7
Масса тела	1	0	1	2	3			
Тип кожи	2	0	1	1	1	1	2	3
Пол	3	1	2					
Возраст	4	1	2	3	4	5		
Особые факторы риска	5	8	5	5	2	1		
Недержание	6	0	1	2	3			
Подвижность	7	0	1	2	3	4	5	
Аппетит	8	0	1	2	3			
Неврологические расстройства	9	4	5	6				
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма	10	5			Более 2 ч на столе 5			
Лекарственная терапия	11	4								
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия I, II, III, IV
Согласовано с врачом(подпись врача)
Приложение 2
537
III.	Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата час.______мин.
Окончание реализации плана ухода: дата час.   мин.
1. Утром по шкале Ватерлоу	баллов	
2. Изменение положения состояние постели (bi 8- 10 ч положение	шеать) 10 12 ч положение —
12- 14 ч положение	14-16 ч положение —
16-18 ч положение —	18 20 чположение -
20 -22 ч положение	22 24 ч положение —
0 2 ч положение	2-4 ч положение
4-6 ч положение	6-8 ч положение —
3. Клинические процедуры:	душ	ванна	обмывание	
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)	
5. Обучение родственников самоуходу (указан» результат)	
6. Количество съеденной пиши в процентах: завтрак	обед	полдник	ужин	
7. Количество белка в граммах:	
8. Получено жидкости: 9 13 ч	мл; 13-18 ч	мл; 18 22 ч	мл	
9. Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)	
10. 11роведён массаж около	участков	раз	
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:	
12. Замечания и комментарии:	
Ф.И.О. медсестёр, участвующих в наблюдении за больным: Подпись:
538
ПРИЛОЖЕНИЯ
IV.	Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней нс менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8-10 ч — положение Фаулера; 10-12 ч — положение «на левом боку»; 12-14 ч — положение «на правом боку»; 14-16 ч — положение Фаулера; 16-18 ч — положение Симса; 18-20 ч — положение Фаулера; 20-22 ч — положение «на нравом боку»; 22-24 ч — положение «на левом боку»; 0-2 ч положение Симса; 2-4 ч — положение «на правом боку»; 4 6 ч — положение «на левом боку»; 6-8 ч — положение Симса	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч —700 мл; с 13.00-18.00 ч — 500 мл; с 18.00-22.00ч  300 мл	В течение дня
3. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9. При недержании: мочи — смена подгузников каждые 4 часа, кала - - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
10. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность	В течение дня
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
Приложение 2
539
V.	Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2.	Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8-10 ч — положение «сидя»: 10	12 ч положение «на левом боку»; 12	- 14 ч	положение «на правом боку»; 14	16 ч	положение «сидя»; 16	18 ч	положение Симса: 18	- 20 ч — положение «сидя»; 20-22 ч - положение «на правом боку»; 22-24 ч - - положение «на левом боку»; 0-2 ч - положение Симса; 2^4 ч — положение «на правом боку»: 4	6 ч - - положение «на левом боку»; 6	-8 ч положение Симса. Если пациент может быть перемещён (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати.	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания	По индивидуальной программе
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств	По индивидуальной программе
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка нс менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
9. Обеспечить употребление нс менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00 13.00 ч 700 мл; с 13.00-18.00 4- 500 мл; с 18.00-22.00 ч- 300 мл	В течение дня
10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента «сидя» (под стопы).	В течение дня
11. При недержании: мочи - - смена подгузников каждые 4 часа, кала смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
12. При усилении болей - - консультация врача	В течение дня
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.	В течение дня
14. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
540
ПРИЛОЖЕНИЯ
Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни» разработан под руководством первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (П.А. Воробьев, З.В. Мухина), Медицинским колледжем № 1 Комитета здравоохранения г. Москвы (И.И. Тарновская), центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Н.А. Семина), Российской академией последипломного образования (Е.П. Селькова), Институтом хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук (А.М. Светухин, В.А. Митиш).
Библиография к ОСТ 91500.11.0001-2002
Авюр(ы)	Название публикации	Выходные данные
Воробьев П.А.	Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи.	Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999.	2. С.8 12.
Воробьев П.А.. Аксюк З.Н.	Стандартизация и оценка качества медицинской помощи.	Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. № 1. С.8-15.
Гр юн дема нн Б.	Всеобъемлющий курс подголовки операционных сестёр.	Ассоциация операционных сестер. 1997. № 12. С.29 -34.
Иванюшкин А.Я.	Информированное согласие пациентов и сохранение медицинской тайны.	Главная медицинская сестра. 2000. №3. С.27-35.
Мухина С.А., Тарновская Н.П.	Практическое руководство к предмету «Основы сестринскою дела».	М.: Родник. 1998. С. 125 136.
Под ред. Салмон А.	Паллиативная помощь онколо! ическим больным.	British-Russian society. 1999. С.53 60.
Под ред. Бурганской Е.А.	Основы инфекционного контроля. Практическое руководс1 во.	American International Health Alliance. 1997. C.33-34.
Под ред. нроф. Воробьёва П.А.	Экономическая оценка эффект явности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ).	M.: Пыодиамед. 2000.
Тарновская И.И.	Анализ адекватное ги мер профилактики внутрибольничных инфекции в некоторых опубликованных стандартах и методиках.	Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. № 1. С.31-36.
Тарновская П.П.	Объект стандартизации — технологии выполнения услу! сестринским персоналом.	Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. ДО? 1. С.15 19.
	Pressure Ulcers	Kramcs Communications. 1990.
	Pressure Ulcers in /\dults: Predition and Prevention.	Clinical Practice Guideline N 3. US Department of Health and Human Services. AHCPR Publication № 92-0047, May 1992.
	The pressure sore managers. Sister's Copy.	Smith and Nephew Medical Limited. 1989.
Приложение 1
541
Авгор(ы)	Название публикации	Выходные данные
	Treatment of pressure Ulcers.	C linical Practice Guideline N 15. US Department of Health and Human Services. AHCPR Publication № 95-0652. December 1994.
	Клиническая сестринская практика. Учебные материалы по сестринскому делу.	ВОЗ. Европейское региональное бюро гл.8. 1995. С.90 105.
Barrat F.	Calculating the Risk.	Nursing Times February. 1987. Vol. 17? P.59 61.
Bourdelle-Marchanson 1., Rondean V.	Nutritional In tenention Trials for Preventing and Treating Pressure Ulcer.	The Internation Journal and Basic Nutritional.
Breslow R.A.. Hallfnsh 1, Guy D.G. ct al.	The importance of dietary protein in healing pressure ulcers.	J. Am. Geriatr. Soe. 1993. Apr. 41(4):357 362.
Dcclair V.	The use fullness of topical application ol essential fatty acid (EFA).	Ostomy Wound Manage. 1997. 43(5):48 52.54.
Gibbons R.B.	Nutritional Aspects of wound Management.	Home Health Care Consultant. 2000. 7(4)1 19- 22.
Larson .1., Unosson M. el al.	Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients: a randomized study.	C lin. Nutr. 1990; 9: 179.
Lowthian P.	Acute Patient Care Pressure Areas.	British Journal of Nursing. 1993. Vol.2. № 9. P.449 456?
Miller M.E.et al.	About Bedsores. What you need to know to help present and treat them.	J.B. Lippmcoat CompS Philadelphia New-York. 1974.
Watcrlow .1.	A risk assessment card.	Nursing Times. Nov. 1985. Vol. 27. P.49 55.
542
ПРИЛОЖЕНИЯ
Перечень учреждений, ответственных за мониторинг ОСТ 91500.11.0001-2002
Учреждение	Адрес, телефон
Медицинский колледж № 1 Комитета здравоохранения г. Москвы	125206, г. Москва, Чуксин тупик, д. 6, (495) 211-52-44
Перечень учреждении, участвующих в мониторировании ОСТ 91500.11.0001-2002
Учреждение	Адрес, телефон
Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук	125167, г. Москва. Новозыковский пр., 4 а, (495) 212-42-52
Первый московский хоспис Комитета здравоохранения г. Москвы	1 19048, г. Москва, ул. Доватора, 10, (495) 245-59-69
Святодимитриевское училище сестер милосердия Комитета здравоохранения г. Москвы	1 17774, ।. Москва, Ленинский пр., 8, кори. 5, (495) 237-53-40
Городская клиническая больница № 19 Комитета здравоохранения г. Москвы	123022, г. Москва, Ь. Прсдтечснский пер., д. 15, (495) 205-48-15
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ...........................................................4
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.	ВИДЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ........................7
2.	СТРУКТУРА БОЛЬНИЦЫ.............................................11
2.1.	Приёмное отделение...........................................11
2.1.1.	Обязанности дежурной медицинской сестры приёмного отделения.... 12
2.1.2.	Педикулёз и технология противопедикулёзной обработки....14
2.2.	Структура лечебного отделения................................17
2.2.1.	Оснащение поста медицинской сестры......................18
2.2.2.	Лечебно-охранительный режим отделения...................18
2.2.3.	Палатная (постовая) медицинская сестра..................21
2.3.	Структура операционного блока................................24
2.3.1.	Общие требования к устройству современного оперблока....25
3.	ТРЕБОВАНИЯ К САНИТАРНОЙ ОБРАБОТКЕ ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ..........................38
3.1.	Основные методы стерилизации.................................40
3.1.1.	Примеры дезинфектантов высокого уровня и стерлянтов.....41
3.2.	Требования к санитарной обработке поверхностей...............47
3.3.	Требования к санитарной обработке рук медицинского персонала.48
3.3.1.	Хирургическая антисептика рук...........................53
3.3.2.	Техника хирургической антисептики рук...................54
3.3.3.	Воздействие антисептиков на кожу........................55
4.	МЕДИЦИНСКИЕ ОТХОДЫ.............................................58
4.1.	Классификация отходов........................................59
4.2.	Общий порядок проведения дезинфекции отходов и многоразового инвентаря......................................................63
4.3.	Способы уничтожения отходов..................................66
5.	МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА...............................71
5.1.	Осмотр больного..............................................71
5.1.1.	Оценка двигательной активности (положения) больного.....71
5.1.2.	Оценка телосложения.....................................73
5.1.3.	Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста».74
544
Н.В. Туркина, А. Б. Филенко. Общий уход за больными
5.1.4.	Кожные покровы..........................................76
5.1.5.	Оценка сознания........................................ 77
5.1.6.	Исследование и оценка витальных	функций.................78
5.1.7.	Артериальное давление...................................81
5.1.8.	Дыхание.................................................89
5.1.9.	Определение степени тяжести больного....................90
6.	ЛИХОРАДКА.....................................................93
6.1.	Терморегуляция..............................................93
6.2.	Правила измерения температуры...............................96
6.2.1.	Измерение температуры электротермометром................99
6.2.2.	Способы измерения температуры тела жидкокристаллическим термометром..................................................101
6.3.	Виды лихорадок.............................................102
6.3.1.	Характер температурной кривой..........................102
6.3.2.	Воздействие лихорадки на организм человека.............104
6.4.	Стадии лихорадки...........................................106
6.5.	Некоторые варианты лихорадок, встречающиеся в практике.....107
6.6.	Терапия лихорадочных состояний. Жаропонижающие	препараты...110
7.	СОЗДАНИЕ СОСТОЯНИЯ КОМФОРТА ПАЦИЕНТУ ПРИ СОБЛЮДЕНИИ ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА...............................114
7.1.	Смена постельного белья....................................115
7.1.1.	Смена белья лежачему больному, которому разрешено поворачиваться в постели.....................................116
7.1.2.	Смена белья лежачему больному, которому запрещено поворачиваться в постели.....................................116
7.2.	Смена нательного белья.................................... 116
7.3.	Пособие при дефекации тяжелобольному.......................117
8.	ОСНОВНЫЕ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ...........................120
8.1.	Уход за кожей..............................................120
8.1.1.	Проведение гигиенического душа.........................121
8.1.2.	Проведение гигиенической ванны.........................121
8.1.3.	Уход за кожей тяжелобольного...........................122
8.1.4.	Мытьё ног в постели....................................122
8.1.5.	Подмывание больного....................................123
8.2.	Уход за полостью рта.......................................124
8.2.1.	Обработка полости рта..................................125
8.2.2.	Орошение ротовой полости...............................126
8.3.	Уход за ушами..............................................127
8.3.1.	Удаление грязи и серной пробки.........................127
8.3.2.	Закладывание мази в ухо................................127
8.3.3.	Закапывание капель в уши...............................128
8.4.	Уход за носом..............................................128
8.4.1.	Обработка носовых ходов................................128
Содержание
545
8.4.2.	Закапывание капель в нос..............................128
8.4.3.	Помощь при носовом кровотечении.......................129
8.5.	Уход за глазами............................................129
8.5.1.	Протирание глаз.......................................129
8.5.2.	Промывание глаз.......................................130
8.5.3.	Другие манипуляции при уходе за глазами...............131
8.5.4.	Химические ожоги глаз.................................134
8.5.5.	Термические ожоги глаз................................135
9.	ТРАНСПОРТИРОВКА И ПЕРЕКЛАДЫВАНИЕ БОЛЬНОГО...................137
9.1.	Транспортировка на каталке.................................137
9.2.	Транспортировка пациента в отделение на кресле-каталке.....138
9.3.	Транспортировка на носилках................................138
9.4.	Перекладывание больного....................................139
10.	ОРГАНИЗАЦИЯ КОРМЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ...............................141
10.1.	Лечебные диеты............................................142
10.2.	Разгрузочные диеты........................................150
10.3.	Организация питания больных в отделении...................151
10.4.	Искусственное питание.....................................153
10.4.1.	Искусственное питание через желудочный зонд..........154
10.4.2.	Искусственное питание через гастростому..............155
10.4.3.	Парентеральное питание...............................155
11.	ПРОСТЕЙШИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ..............................159
11.1.	Сегментарно-рефлекторная терапия..........................159
11.2.	Горчичники................................................164
11.2.1.	Механизм действия горчицы............................164
11.2.2.	Применение горчичников...............................164
11.2.3.	Горчичные ванны и обёртывания........................166
11.3.	Медицинские банки.........................................167
11.4.	Медицинские грелки........................................170
11.4.1.	Разновидности медицинских грелок.....................170
11.4.2.	Использование медицинских грелок.....................172
11.5.	Применение пузыря со льдом................................174
11.6.	Компрессы.................................................176
11.7.	Гирудотерапия.............................................180
11.7.1.	Анатомическое строение медицинских пиявок............180
11.7.2.	Механизм лечебного действия пиявок...................181
ОСНОВНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
12.	ИНЪЕКЦИИ..............................................186
12.1.	Шприц...............................................186
546
Н.В. Туркина, А. Б. Филенко. Общий уход за больными
12.1.1.	Общие сведения о медицинских шприцах...............186
12.1.2.	Схема строения одноразового шприца.................190
12.2.	Иглы медицинские........................................191
12.2.1.	Инъекционные иглы..................................191
12.2.2.	Усилие прокола.....................................193
12.2.3.	Упаковка игл.......................................193
12.3.	Безопасные проведения манипуляции (инъекции)............194
12.4.	Инъекции................................................196
12.4.1.	Подготовка к инъекции..............................197
12.4.2.	Внутрикожные инъекции..............................199
12.4.3.	Подкожные инъекции.................................201
12.4.4.	Внутримышечные инъекции............................204
12.4.5.	Внутривенные инъекции..............................206
12.4.6.	Уход за катетерами.................................216
13.	ПОСТАНОВКА КЛИЗМ..........................................222
13.1.	Очистительная клизма....................................223
13.2.	Сифонные клизмы.........................................227
13.3.	Клизмы гипертонические..................................228
13.4.	Клизмы масляные.........................................228
13.5.	Клизмы эмульсионные.....................................228
13.6.	Лекарственные клизмы....................................229
13.7.	Крахмальные клизмы......................................229
13.8.	Хлоралгидратовые клизмы.................................230
13.9.	Капельные клизмы........................................230
13.10.	Питательные клизмы.....................................230
14.	ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА........................................233
14.1.	Промывание желудка зондовым методом.....................233
14.1.1.	Измерение длины зонда..............................236
14.2.	Введение назогастрального зонда.........................236
15.	КАТЕТЕРИЗАЦИЯ УРЕТРЫ......................................240
15.1.	Техника катетеризации у мужчин..........................240
15.1.1.	Особенности катетеризации гибким катетером Фолея...241
15.1.2.	Особенности катетеризации металлическим катетером..242
15.1.3.	Некоторые технические приёмы при затруднённой катетеризации у мужчин....................................................242
15.2.	Техника катетеризации у женщин..........................244
15.3.	Возможные осложнения и их устранение....................245
16.	ВВЕДЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ..............................247
17.	ВВЕДЕНИЕ СУППОЗИТОРИЕВ....................................250
18.	ПРОЛЕЖНИ..................................................252
18.1.	Образование пролежней...................................252
Содержание	547
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
19.	УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ...................................263
19.1.	Сердцебиение...............................................264
19.2.	Боли в области сердца......................................264
19.3.	Одышка.................................................... 265
19.4.	Отёки......................................................266
19.5.	Острый инфаркт миокарда....................................267
19.6.	Хроническая сердечная недостаточность......................267
19.7.	Повышение артериального давления...........................268
19.8.	Понижение артериального давления...........................269
20.	УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ...............272
20.1.	Одышка.....................................................272
20.2.	Дыхательная недостаточность................................273
20.3.	Оксигенотерапия............................................274
20.4.	Кашель.....................................................274
20.5.	Кровохарканье и лёгочное кровотечение......................276
20.6.	Основные принципы ухода за больным	с болями в грудной клетке.276
20.7.	Основные принципы ухода за больным	при ознобе и лихорадке.277
21.	УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.......................................................279
21.1.	Боли в животе..............................................279
21.2.	Диспептические расстройства................................280
21.3.	Лабораторное исследование кала.............................290
21.3.1.	Основные нормальные показатели лабораторного исследования кала.........................................................291
21.3.2.	Правила забора кала.....................................291
21.4.	Подготовка больных к рентгенологическим, эндоскопическим и ультразвуковым исследованиям органов пищеварения..............292
22.	УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ...............296
22.1.	Признаки поражения нервной системы.........................296
22.2.	Инсульт....................................................300
22.3.	Черепно-мозговая травма....................................301
23.	УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.........................................305
23.1.	Симптомы урологических заболеваний.........................305
23.1.1.	Боли..................................................306
23.1.2.	Расстройства мочеиспускания...........................306
23.1.3.	Изменения количества и качества мочи..................307
23.2.	Сбор мочи на исследование..................................309
23.2.1.	Определение суточного выделения мочи..................311
23.2.2.	Определение концентрационной функции почек............311
548
Н.В. Туркина, А. Б. Филенко. Общий уход за больными
23.3.	Особенности наблюдения, лечения и ухода за больными при некоторых заболеваниях почек....................................312
23.3.1.	Почечная недостаточность.................................312
23.3.2.	Острая задержка мочеиспускания...........................314
23.3.3.	Почечная колика......:.........................................314
23.3.4.	Наблюдение и методы лечения больных с недержанием мочи...314
23.3.5.	Уход за пациентами с недержанием	мочи....................316
23.4.	Подготовка больных к инструментальным исследованиям мочевыделительной системы...........................................323
24.	УХОД ЗА ПРООПЕРИРОВАННЫМИ ПАЦИЕНТАМИ............................326
24.1.	Классификация послеоперационных осложнений....................327
24.2.	Уход и наблюдение за послеоперационными ранами................331
24.3.	Уход за дренажами.............................................337
24.3.1.	Уход за дренажом и раной.................................338
24.3.2.	Уход за плевральным дренажом.............................340
24.3.3.	Уход за дренажами в урологическом отделении..............341
24.4.	Уход за больными со свищами различных органов.................345
24.4.1.	Шейная эзофагостома......................................345
24.4.2.	Гастростома..............................................346
24.4.3.	Энтеростомия.............................................348
24.4.4.	Холецистостомия..........................................349
24.4.5.	Колостомы................................................350
24.4.6.	Искусственный задний проход..............................350
24.4.7.	Трахеостома..............................................359
24.4.8.	Уход за больными с эпицистостомой........................363
24.4.9.	Наблюдение за функциями дыхательной системы..............367
24.4.10.	Наблюдение за функциями сердечно-сосудистой системы.....370
24.4.11.	Классификация ТЭДА......................................372
24.4.12.	Наблюдение за функциями пищеварительной системы.........374
24.4.13.	Наблюдение за функцией мочевыделительной системы........379
24.4.14.	Нарушение углеводного обмена............................380
25.	ГЕМОСТАЗ........................................................384
25.1.	Виды кровотечений.............................................384
25.2.	Способы остановки кровотечения................................385
25.2.1.	Временная остановка кровотечения.........................386
25.2.2.	Остановка кровотечения наложением жгута Эсмарха..........386
25.2.3.	Остановка кровотечения наложением давящей повязки........388
25.2.4.	Остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности в суставе........................................................389
25.2.5.	Остановка кровотечения тампонадой раны...................390
25.2.6.	Остановка кровотечения сдавливанием сосуда на протяжении.390
25.2.7.	Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд............................................................390
Содержание
549
26.	ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ..................................392
26.1.	Гипсовая повязка..........................................393
26.2.	Принципы транспортной иммобилизации.......................393
26.3.	Транспортная иммобилизация при повреждении шеи............394
26.4.	Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника...394
26.5.	Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса.395
26.6.	Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей......................................................396
26.6.1.	Иммобилизация лестничной и фанерной шиной............396
26.6.2.	При иммобилизации подручными средствами..............397
26.6.3.	Повреждения предплечья...............................397
26.6.4.	Повреждения лучезапястного сустава и пальцев кисти...398
26.7.	Транспортная иммобилизация при повреждении таза...........398
26.8.	Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей......................................................399
26.8.1.	Иммобилизация шиной Дитерихса........................399
26.8.2.	Иммобилизация лестничной шиной.......................400
26.9.	Транспортная иммобилизация голени.........................401
27.	ДЕСМУРГИЯ...................................................403
27.1.	Материалы для повязок.....................................403
27.2.	Классификация повязок по виду перевязочного материала.....403
27.3.	Классификация повязок по их назначению....................404
27.4.	Классификация повязок по способу фиксации перевязочного материала......................................................  405
27.4.1.	Безбинтовые повязки..................................405
27.4.2.	Бинтовые повязки.....................................407
27.5.	Повязки на область головы.................................409
27.5.1.	Повязка «чепец»......................................409
27.5.2.	Шапочка, «шапочка Гиппократа»........................409
27.5.3.	Повязка на один и на оба глаза.......................410
27.5.4.	Крестообразная, или восьмиобразная, повязка..........411
27.6.	Повязки на область грудной клетки.........................412
27.6.1.	Крестообразная повязка на грудную клетку.............412
27.6.2.	Повязка Дезо.........................................412
27.6.3.	Повязка Вельпо.......................................413
27.6.4.	Повязка на молочную железу...........................414
27.7.	Повязки на область конечностей............................414
27.7.1.	Колосовидная повязка на область плеча................414
27.7.2.	«Черепашья» сходящаяся повязка на локтевой и коленный суставы.......................................................415
27.7.3.	Повязка голеностопного сустава.......................416
27.7.4.	Спиралевидная повязка на один палец..................416
27.7.5.	Повязка «перчатка» на кисть..........................416
550
Н.В. Туркина, А. Б. Филенко. Общий уход за больными
27.7.6.	Колосовидная повязка на первый палец кисти...........417
27.8.	Косыночные и галстучные повязки...........................417
27.8.1.	Повязки на	верхнюю конечность........................418
27.8.2.	Повязки на	нижнюю конечность.........................422
27.8.3.	Повязки на	голову....................................424
27.8.4.	Повязки на	туловище..................................426
28.	ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ......................................429
28.1.	Ожоги.....................................................429
28.1.1.	Термические ожоги....................................429
28.1.2.	Химические ожоги.....................................432
28.2.	Электротравма.............................................433
28.3.	Укусы.....................................................437
28.3.1.	Укусы животных.......................................437
28.3.2.	Укусы змей...........................................438
28.4.	Синдром длительного раздавливания.........................442
28.5.	Отморожение и переохлаждение..............................445
28.6.	Общее охлаждение (замерзание).............................447
28.7.	Утопление.................................................448
28.7.1.	Виды утоплений.......................................449
28.7.2.	Неотложная помощь....................................451
28.8.	Острые отравления.........................................452
28.8.1.	Диагностика отравлений...............................453
28.8.2.	Общие принципы лечения острых отравлений.............455
29.	РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ..................................459
29.1.	Последние стадии жизни....................................459
29.1.1.	Преагональное состояние..............................459
29.1.2.	Агония...............................................459
29.1.3.	Клиническая смерть...................................460
29.1.4.	Остановка кровообращения.............................462
29.2.	Реанимация................................................462
29.2.1.	Первичные реанимационные мероприятия.................462
29.2.2.	Основные реанимационные мероприятия..................463
29.2.3.	Расширенные реанимационные мероприятия...............468
29.2.4.	Окончание реанимационных мероприятий.................472
29.2.5.	Сердечно-лёгочная реанимация в педиатрии.............472
29.2.6.	Юридические основы прекращения и отказа от проведения сердечно-лёгочной реанимации..................................473
29.3.	О констатации биологической смерти........................474
ПРИЛОЖЕНИЕ 1....................................................477
ПРИЛОЖЕНИЕ 2....................................................522
Учебное издание
Туркина Наталия Викторовна, Филенко Антон Борисович
ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
Москва: Товарищество научных изданий КМК. 2007. 550 с., ил.
При участии ИП Михайлова К.Г.
Редактор Е.Д. Герасимова Оригинал-макет: Т.А. Горлина
Для заявок:
123100, Москва, а/я 16, Издательство КМК;
kmk2000@online.ru
см. также:
http: //webcenter.ru/~kmk2000
Формат 70x100/16. Объём 34,5 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Octava. Тираж 1000 экз. Заказ № 11622.
Отпечатано по технологии CtP в ОАО «Печатный двор» им. А. М. Горького 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15