ЭКГ. Клинические примеры: Карманный справочник - Мукерджи Д.

Author: Мукерджи Д.

Tags: кровообращение кровь патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина справочник диагностика болезней клиническая медицина

ISBN: 978-5-91567-004-3

Year: 2009

Similar

Ишемическая болезнь сердца

Кардиология: справочник

Фармакология с рецептурой

Лекционный курс по внутренним болезням

Text

Дебабрата Мукерджи
ХАРТИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ
Л\1 ПРИМЕРЫ
карманный справочник
Borm
Bruckmeier ЭГИЛОК^/^
Publishing жить без риска^МРЭГИЛОК РЕТАРД
ЭКГ. Клинические примеры
Настоящий справочник является аутентичным
переводом книги Debabrata Mukherjee «ECG Cases
pocket» издательства «Borm Bruckmeier Publishing
LLC» (CILIA), 2006.
Все изменения в текст были внесены с целью
адаптации первоисточника к российским условиям.
Debabrata Mukheijee
ECG Cases pocket
California
Borm Bruckmeier Publishing LLC
2006
Дебабрата Мукерджи
ЭКГ. Клинические примеры
Карманный справочник
Москва
Центр развития межсекторальных программ
2009
УДК 612.172.4:616.12
ББК 54.101
335
Автор: Дебабрата Мукерджи (Debabrata Mukherjee), д.м.н., профессор интервенци-
онной кардиологии Института сердца Гилл, профессор факультета сердечно-сосу-
дистой медицины Университета Кентукки.
Все права сохранены. Эта публикация защищена законом об авторском праве.
Ни одна из частей данного издания не может быть воспроизведена, сохранена в
информационно-поисковой системе или передана в любой форме или любым спосо-
бом — злектронным, механическим, фотокопированием, записью или каким-либо
другим способом без разрешения издателя.
Справочник основан на достоверных данных, но их полноту нельзя гарантиро-
вать. Он служит дополнением к другим существующим материалам по теме.
Несмотря на усилия авторов, редакторов и издателя, книга может содержать
неточности, и читатель должен использовать ее только как общее руководство,
но не как исчерпывающий источник информации. Издатель и автор не несут
ответственность за возможные ошибки, возникшие вследствие использования
данной книги.
ЭКГ. Клинические примеры: Карманный справочник / Дебабрата
Э35 Мукерджи; Пер. с англ. И.Л. Зыкиной. — М.: Центр развития межсекторальных
программ, 2009. — 304 с.
ISBN : 978-5-91567-004-3
Издание содержит 60 наиболее часто встречающихся примеров клинических слу-
чаев при стационарном лечении, в отделении экстренной помощи и на амбулатор-
ном приеме.
Каждому графику ЭКГ предшествует описание клинического случая и соответс-
твующие данные клинического обследования, так что запись ЭКГ может быть ин-
терпретирована в соответствующем клиническом контексте. Подробные ответы
сосредоточены на клинической интерпретации результатов и содержат рекомен-
дации по диагностике и лечению.
Небольшой размер книги позволит читателю носить ее в кармане и использовать
как справочник первого выбора. Для практикующих врачей, студентов-медиков,
медицинских сестер и других работников сферы здравоохранения.
УДК 612.172.4:616.12
ББК 54.101
ISBN : 978-5-91567-004-Э © 2006 Вбгт Bruckmeier Verlag GmbH
© Зыкина И.Л., перевод на русский язык, 2008
© АНО «Центр развития межсекторальных программ»,
издание на русском языке, 2009
Содержание
Типы заболеваний в соответствии с кодами ABIM..........8
Предисловие............................................14
Случай 1. Фибрилляция предсердий ...................15
Случай 2. Неправильная установка отведений
с конечностей.............................19
Случай 3. Трепетание предсердий.....................23
Случай 4. Синдром преждевременного возбуждения
предсердий................................29
Случай 5. Синдром ранней реполяризации..............33
Случай 6. Фибрилляция предсердий ...................37
Случай 7. Наджелудочковая тахикардия................41
Случай 8. Атриовентрикулярный ритм .................45
Случай 9. Перикардит................................49
Случай 10. Полная блокада левой ножки пучка Гиса ....53
Случай 11. Гипокалиемия .............................57
Случай 12. Гиперкалиемия.............................61
Случай 13. Изменения сегмента ST и зубца Т,
ишемия миокарда...........................65
Случай 14. Кардиостимулятор..........................69
Случай 15. Атриовентрикулярный ритм .................73
Случай 16. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени...77
Случай 17. Гипотермия................................81
Случай 18. Гипокалемия...............................85
Случай 19. Артефакт..................................89
Случай 20. Признаки синдрома
Вольфа—Паркинсона—Уайта ..................93
Случай 21. Атриовентрикулярная диссоциация...........97
Случай 22. Пароксизмальная предсердная тахикардия
с переменной блокадой....................101
6
ЭКГ. Клинические п.име^ы
Случай 23. Синусовая тахикардия......................105
Случай 24. Синусовая аритмия.........................109
Случай 25. Двухкамерный кардиостимулятор.............113
Случай 26. Гипертрофия правого предсердия............117
Случай 27. Наджелудочковая тахикардия с переменной
блокадой..................................121
Случай 28. Нормальная ЭКГ............................125
Случай 29. Желудочковая тахикардия...................129
Случай 30. Изменения сегмента ST и зубца Т,
ишемия миокарда...........................135
Случай 31. Инфаркт миокарда в области передней
и боковой стенки левого желудочка.........141
Случай 32. Инфаркт миокарда в области нижней стенки
левого желудочка..........................147
Случай 33. Инфаркт миокарда в области задней стенки
левого желудочка..........................153
Случай 34. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени ..159
Случай 35. Гипертрофия левого желудочка .............165
Случай 36. Расширение правого предсердия.............169
Случай 37. Изменения сегмента ST и зубца Т,
ишемия миокарда...........................173
Случай 38. Полная блокада правой ножки пучка Гиса....177
Случай 39. Гипокальциемия............................181
Случай 40. Гиперкалиемия.............................185
Случай 41. Трепетание предсердий.....................189
Случай 42. Желудочковая тахикардия...................193
Случай 43. Мультифокальная предсердная тахикардия....199
Случай 44. Синоатриальная брадикардия ...............203
Случай 45. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени...207
Случай 46. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени,
МобицП....................................211
Случай 47. Артефакт..................................215
Содержание
7
Случай 48. Синоатриальная блокада, тип I............219
Случай 49. Предсердная тахикардия...................223
Случай 50. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.......227
Случай 51. Мультифокальная предсердная тахикардия....231
Случай 52. Трепетание предсердий....................235
Случай 53. Полиморфная желудочковая тахикардия......239
Случай 54. Инфаркт миокарда в области задней стенки
левого желудочка......................................243
Случай 55. Фибрилляция предсердий ..................247
Случай 56. Инфаркт миокарда в области нижней стенки.
Предсердно-желудочковая диссоциация ......251
Случай 57. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта .........255
Случай 58. Пароксизмальная предсердная тахикардия
с блокадой. Интоксикация дигоксином ......263
Случай 59. Гипертрофия миокарда правого желудочка ..267
Случай 60. Гипокальцемия............................271
Предметный указатель...........................275
Описания лекарственных средств....................284
’^гьвЁзр^кл^^ЭГИЛОК РЕТАРД*
uwanw Жмам50мсОДмг ’ ’
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском
8
ЭКГ. Клинические примеры
Типы заболеваний в соответствии с кодами ABIM
Общие черты
1. Нормальная ЭКГ......................Случай 24, Случай 28
2. Пограничная нормальной ЭКГ
или нормальный вариант........................Нет случаев
3. Неправильная установка электродов............Случай 2
4. Артефакт............................Случай 19, Случай 47
Нарушения зубца Р
5. Расширение правого предсердия.....Случай 16, Случай 23
...................................Случай 26, Случай 36
6. Расширение левого предсердия.................Случай 37
Предсердные ритмы
7. Синусовый ритм..............................Случай 2, Случай 4,
......................Случай 5, Случай 10, Случай 11, Случай 13,
...................Случай 14, Случай 16, Случай 18, Случай 19,
...................Случай 21, Случай 28, Случай 30, Случай 31,
...................Случай 32, Случай 34, Случай 35, Случай 37,
...................Случай 38, Случай 39, Случай 40, Случай 41,
...................Случай 42, Случай 46, Случай 47, Случай 48,
..........................Случай 54, Случай 55, Случай 60
8. Синусовая аритмия..................Случай 24, Случай 31
9. Синусовая брадикардия .............Случай 56, Случай 59
10. Синусовая тахикардия (> 100).......Случай 9, Случай 23,
..........................Случай 26, Случай 33, Случай 36
11. Синусовая пауза или остановка.............Нет случая
12. Синоатриальная блокада....................Случай 48
13. Преждевременные предсердные
комплексы........:......................Случай 4, Случай 36
Типы заболеваний
9
14. Предсердная парасистолия..................Случай 45
15. Предсердная тахикардия............Случай 7, Случай 22,
..........................Случай 27, Случай 49, Случай 58
16. Мультифокальная предсердная
тахикардия..............................Случай 43, Случай 51
17. Желудочковая тахикардия...........Случай 29, Случай 42
18. Трепетание предсердий.............Случай 3, Случай 41,
............................................ Случай 52
19. Фибрилляция предсердий............Случай 1, Случай 6,
......................... Случай 12, Случай 17, Случай 44,
....................................Случай 55, Случай 57
Атриовентрикулярные узловые ритмы
20. Атриовентрикулярные узловые
преждевременные комплексы......................Нет случаев
21. Атриовентрикулярные выскальзывающие
комплексы...............................Случай 21, Случай 44
22. Атриовентрикулярный узловой ритм...Случай 8, Случай 15
Желудочковые ритмы
23. Желудочковый преждевременный комплекс.....Случай 32
24. Желудочковая парасистолия.................Нет случаев
25. Вентрикулярная тахикардия (более чем 3
последовательных комплекса).................Случай 29,
....................................Случай 42, Случай 53
26. Ускоренный идиовентрикулярный ритм........Случай 50
27. Желудочковые выскальзывающие
комплексы или ритм.............................Случай 45
28. Фибрилляция желудочков....................Нет случаев
10
ЭКГ. Клинические примеры
Атриовентрикулярное проведение
29. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени...Случай 16,
...................................Случай 39, Случай 54
30. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени
Мобицтип I.....................................Случай 49
31. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени
Мобиц тип II...................................Случай 46
32. Атриовентрикулярная блокада 2:1...........Нет случаев
33. Атриовентрикулярная
блокада 3-й степени....................Случай 34, Случай 45
34. Синдром Вольфа-
Паркинсона—Уайта.......................Случай 20, Случай 57
35. Атриовентрикулярная диссоциация.............Случай 21,
...................................Случай 42, Случай 56
Изменения/нарушение вольтажа QRS или электрической оси
сердца
36. Низкий вольтаж............................Нет случаев
37. Отклонение оси сердца влево.................Случай 4
38. Отклонение оси сердца вправо......Случай 12, Случай 15
39. Электрические альтернации.................Нет случаев
Гипертрофия желудочков
40. Гипертрофия левого желудочка.......Случай 4, Случай 35
41. Гипертрофия правого желудочка.....Случай 37, Случай 59
42. Комбинированная желудочковая
гипертрофия...................................Нет случаев
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
43. Полная блокада правой ножки
пучка Гиса.............................Случай 1, Случай 38,
.......'............................Случай 43, Случай 46
Типы заболеваний 11
44. Неполная блокада правой ножки
пучка Гиса..............................Случай 15, Случай 48
45. Блокада передней ветви левой ножки
пучка Гиса..............................Случай 27, Случай 38,
..........................Случай 43, Случай 46, Случай 52
46. Блокада задней ветви левой ножки
пучка Гиса.....................................Нет случаев
47. Блокада левой ножки пучка Гиса, полная.......Случай 10
48. Блокада левой ножки пучка Гиса, неполная...Нет случаев
49. Нарушение внутрижелудочковой проводимости,
неспецифический тип.....................Случай 3, Случай 32,
..........................Случай 49, Случай 52, Случай 54
50. Функциональная аберрантная
внутрижелудочковая проводимость..................Случай 51
Инфаркт миокард с 0-зубцом
51. Переднебоковой инфаркт миокарда, недавний или,
возможно, острый.................................Случай 31
52. Переднелатеральный инфаркт миокарда, давность
неизвестна, или, возможно, старый..............Нет случаев
53. Передний или переднеперегородочный
инфаркт миокарда, недавний
или, возможно, острый..........................Нет случаев
54. Передний или переднеперегородочный
инфаркт миокарда, давность неизвестна,
или, возможно, старый............................Случай 49
55. Боковой инфаркт миокарда, недавний
или, возможно, острый............................Случай 32
56. Боковой инфаркт миокарда, давность неизвестна,
или, возможно, старый..........................Нет случаев
57. Нижний инфаркт миокарда, недавний
или, возможно, острый..........Случай 8, Случай 32, Случай 56
58. Нижний инфаркт миокарда, давность неизвестна,
или, возможно, старый............................Случай 54
12
ЭКГ. Клинические примеры
59. Задний инфаркт миокарда, недавний
или, возможно, острый...........................Случай 33
60. Задний инфаркт миокарда, давность неизвестна,
или, возможно, старый...........................Случай 54
Изменения сегмента ST, зубцов Т, U
61. Нормальный вариант, ранняя реполяризация...Случай 5
62. Нормальный вариант, Т-зубцы..............Нет случаев
63. Неспецифические изменения сегмента
ST и/или зубцаТ.........................Случай 1, Случай 3,
.....................Случай 4, Случай 6, Случай 7, Случай 27
64. Изменения ST-сегмента и/или Т-зубца,
предполагающие ишемию миокарда .................Случай 13,
....................................Случай 30, Случай 37
65. Изменения ST-сегмента и/или Т-зубца,
предполагающие повреждение
миокарда............................Случай 30, Случай 31,
....................................Случай 32, Случай 33,
....................................Случай 34, Случай 56
66. Изменения ST-сегмента и/или Т-зубца,
предполагающие электролитные нарушения........Нет случаев
67. Изменения сегмента ST-и/или Т-зубца вторичные,
вследствие гипертрофии..........................Случай 35
68. Удлинение интервала QT.....................Случай 17
69. Подъем зубцов U..........................Нет случаев
Клинические заболевания
70. Действие дигиталиса......................Нет случаев
71. Дигиталисная интоксикация..................Случай 22,
....................................Случай 44, Случай 58
72. Действие антиаритмических препаратов.....Нет случаев
73. Интоксикация антиаритмическими
препаратами...................................Нет случаев
Типы заболеваний 13
74. Гиперкалиемия......................Случай 12, Случай 40
75. Гипокалиемия.......................Случай 11, Случай 18
76. Гиперкальциемия............................Нет случаев
77. Гипокальциемия.....................Случай 39, Случай 60
78. Дефект межпредсердной перегородки,
вторичный.......................................Нет случаев
79. Дефект межпредсердной перегородки,
первичный.......................................Нет случаев
80. Декстрокардия..............................Нет случаев
81. Хроническое заболевание легких.............Нет случаев
82. Острое легочное сердце, ТЭЛА...............Нет случаев
83. Перикардиальный выпот......................Нет случаев
84. Острый перикардит.............................Случай 9
85. Гипертрофическая кардиомиопатия............Нет случаев
86. Заболевание центральной нервной системы....Нет случаев
87. Микседема..................................Нет случаев
88. Гипотермия....................................Случай 17
89. Синдром слабости синусового узла...........Нет случаев
Функция водителя ритма
90. Кардиостимулятор в предсердии
или венечном синусе.............................Нет случаев
91. Желудочковый кардиостимулятор, работающий
по требованию, нормально функционирующий..........Случай 14
92. Двухкамерный кардиостимулятор, нормально
функционирующий...................................Случай 25
93. Нарушение работы кардиостимулятора,
непостоянный захват.............................Нет случаев
94. Нарушение работы кардиостимулятора,
непостоянное распознавание
(предсердие и желудочек).....'..................Нет случаев
ЭКГ. Клинические пиимеьы
Предисловие
Электрокардиограмма в 12 отведениях является простым, недо-
рогим, неинвазивным исследованием, которое может дать врачу
информацию о пациенте и является одним из первых обследова-
ний, выполняемых у пациента при поступлении в больницу. Умение
интерпретировать основные изменения на электрокардиограмме
является обязательным практическим навыком для врачей скорой
помощи и врачей стационара. Поэтому очень важно, чтобы кли-
ницисты были знакомы с основными вариантами нормы и знали
типичные изменения ЭКГ при различной патологии.
Карманный справочник ЭКГ-случаев содержит примеры клиничес-
ких случаев, с которыми сталкиваются врачи в стационаре, отделе-
нии неотложной помощи или при амбулаторном приеме. ЭКГ-при-
меры позволяют клиницисту быстро и точно оценить морфологию
электрокардиограммы, что будет определять дальнейшую тактику
ведения пациентов. В данной книге не представлены трудные диа-
гностические случаи.
Каждой кардиограмме предшествуют краткое описание клиничес-
кого случая и данные физикального обследования таким образом,
чтобы кривая ЭКГ могла интерпретироваться в соответствующем
клиническом контексте.
Удобный размер этой книги позволит студентам медицинских ву-
зов, молодым специалистам, интернам и ординаторам носить ее в
карманах и использовать как справочник для сравнения образцов
электрокардиограмм, с которыми они могут столкнуться.
Наконец, основные изменения на ЭКГ идентифицированы кодами
American Board of Internal Medicine (ABIM), которые могут быть
очень полезными для врачей, готовящихся к сертификационным
экзаменам для подтверждения знаний по специальности «внут-
ренние болезни» или «семейная медицина».
Я ожидаю, что эта книга поможет клиницистам правильно поста-
вить диагноз, идентифицировать изменения на ЭКГ и улучшит ка-
чество лечения пациентов.
Д. Мукерджи ' Февраль 2006
Случай 1
15
Случай 1
1.1. Описание клинического случая1
Женщина, 53 лет, обратилась к Вам с жалобой на одышку, ко-
торая возникла 4 часа тому назад.
Пациентка вернулась из длительного путешествия и чувство-
вала себя хорошо до развития настоящих симптомов. Боль
в груди больная отрицает.
Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом II типа
и артериальной гипертензией, соблюдает диету. Она принима-
ет тиазидные диуретики по поводу артериальной гипертензии
и заместительную гормональную терапию.
При физикальном обследовании обращают на себя внимание
потливость кожных покровов, одышка. Температура тела в
пределах нормы, частота сердечных сокращений — 146 уд/
мин, частота дыхания — 26 в мин, артериальное давление —
164/96 мм рт. ст. При обследовании сердца выявлено умерен-
но повышенное венозное давление, 34-галоп и мягкий систо-
лический шум (Grade I/VI). При аускультации легких хрипов
нет.
1.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какое обследование необходимо выполнить?
3. Какие изменения на ЭКГ Вы обнаружили?
4. Назначьте лечение.
Все кардиограммы записаны со скоростью 25 мм/с. Масштабный
коэффициент кардиограмм — 75%.

!£ ЭКГ. Клинические примеры
1.4. Ответы
1. Наиболее вероятный диагноз — тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА), которая возникла у больной во время пу-
тешествия и на фоне приема заместительной гормональной
терапии. Следует проводить дифференциальный диагноз с
острым пневмотораксом, пневмонией, эквивалентом стено-
кардии и отеком легких.
2. Первым инструментальным методом обследования больной
должна быть регистрация ЭКГ, однако при тромбоэмболии
легочной артерии изменения ЭКГ часто не специфичны.
Анализ изменений ЭКГ позволяет исключить другие диа-
гнозы. Наиболее частыми изменениями ЭКГ при ТЭЛА явля-
ются синусовая тахикардия, неспецифические изменения
сегмента ST и зубца Т. К специфическим изменениям на ЭКГ
при ТЭЛА относятся признаки перегрузки правых отделов
сердца, такие как увеличение зубца Р во II отведении (P-pul-
monale), отклонение электрической оси сердца вправо, бло-
када правой ножки пучка Гиса, глубокие зубцы S1-Q3-T3 или
появление фибрилляции предсердий, однако менее 20%
пациентов с доказанной тромбоэмболией легочной артерии
имеют одно из этих классических изменений на ЭКГ.
3. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены фибрилляция пред-
сердий [ABIM код № 19], блокада правой ножки пучка Гиса
[ABIM код № 43], неспецифические изменения сегмента ST
и зубца Т [ABIM код № 63]. Все эти изменения характерны
для тромбоэмболии легочной артерии.
4. Как только диагноз ТЭЛА будет подтвержден, необходимо
как можно раньше назначить антикоагулянтную терапию
гепарином до появления результатов других диагностичес-
ких тестов. Если антикоагулянтная терапия гепарином будет
отложена, тромбоэмболия легочной артерии может быстро
прогрессировать. При появлении признаков перегрузки
правых отделов сердца показано проведение тромболизиса,
что значительно снижает смертность этих пациентов.
Случай 2
19
Случай 2
2.1. Описание клинического случая
Мужчина, 23 лет, направлен к Вам на консультацию в связи
с изменениями на ЭКГ, которые были выявлены при диспан-
серном обследовании. Пациент не имеет никаких жалоб, в
анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы нет. При
объективном обследовании выглядит спокойным, без каких-
либо острых расстройств. Температура тела в пределах нормы,
частота сердечных сокращений — 88 уд/мин, частота дыха-
ния — 12 в мин, артериальное давление — 128/72 мм рт. ст.
При аускультации сердца тоны сердца звучные, патологичес-
ких шумов нет. При аускультации легких хрипов нет.
2.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Что необходимо выполнить дальше?
6Й КАРДИЛОПИН ЯН1
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 _ цщ
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН
ЭКГ. Клинические примесы
2.3. ЭКГ
Случай 2
21
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
22
2.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружен нормальный синусовый
ритм [ABIM код № 7] с инверсией стандартных отведений
от конечностей [ABIM код № 3], которая может имитиро-
вать инфаркт миокарда в боковой стенке левого желудочка.
2. Регистрация повторной ЭКГ с правильной установкой элект-
родов обнаружила синусовый ритм с нормальной ЭКГ. Паци-
ент был успокоен, в проведении дальнейшего обследования
необходимости нет.
Случай 3 23
Случай 3
3.1. Описание клинического случая
Женщина, 64 лет, обратилась к Вам с жалобами на учащенное
сердцебиение и головокружение, которые возникли за 6 ч до
обращения в клинику. Кроме того, больная предъявляет жа-
лобы на некоторый неопределенный дискомфорт в груди. Из
анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией,
имеет гиперлипидемию. Принимает атенолол для лечения
артериальной гипертензии и аторвастатин для коррекции ги-
перлипидемии. При осмотре больная выглядит испытывающей
дискомфорт, однако признаков острого недомогания нет. Тем-
пература тела в пределах нормы, частота сердечных сокраще-
ний — 52 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, артериальное
давление — 148/88 мм рт. ст. При физикальном обследова-
нии обнаружены умеренно повышенное яремное венозное
давление и систолический шум умеренной интенсивности
(Grade II/VI). При аускультации легких хрипов нет.
3.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какое обследование необходимо провести больной?
3. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
4. Какое лечение оптимально для этой пациентки?
ЭКГ. Клинические псимеры
3.3. ЭКГ
Случай 3
25
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические Примеры
3.4. Ответы
1. Наиболее вероятным диагнозом у больных с жалобами на
сердцебиение и головокружение является нарушение сер-
дечного ритма.
2. Обследование больной необходимо начинать с регистрации
ЭКГ в 12 отведениях. При отсутствии нарушений сердечно-
го ритма на ЭКГ при пароксизмальной форме аритмии необ-
ходимо проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ
или регистрации ЭКГ в момент пароксизма для уточнения
характера аритмии.
3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены неправильная форма
трепетания предсердий [ABIM код № 18] с переменной ат-
риовентрикулярной проводимостью, неспецифические нару-
шения внутрижелудочковой проводимости [ABIM код № 49],
изменения сегмента ST и зубца Т [ABIM код № 63]. Часто-
та сокращений предсердий при трепетании предсердий
I типа обычно составляет 250—350 уд/мин, применение
антиаритмических препаратов IA и IC класса и амиодаро-
на может уменьшить этот показатель приблизительно до
200 уд/мин. Частота сокращения желудочков значительно
ниже при отсутствии препаратов, вызывающих неправиль-
ную атриовентрикулярную проводимость.
4. При нестабильной гемодинамике пациента с трепетанием
или фибрилляцией предсердий, (т.е. появление артери-
альной гипотензии, отека легких, стенокардии), методом
выбора является синхронизирующая электрическая кардио-
версия. Электрическая кардиоверсия должна начинаться
с низкого разряда энергии (< 50 Дж). Если электрический
разряд вызывает фибрилляцию предсердий, второй разряд
с более высоким уровнем энергии может быть использован
для восстановления нормального синусового ритма (НСР).
Для уменьшения частоты желудочковых сокращений у па-
циентов с тахикардией могут быть использованы бета-бло-
каторы или блокаторы кальциевых каналов.
Случай 3 27
Аденозин вызывает преходящую AV-блокаду, что может быть
использовано для выявления волн фибрилляции, если харак-
тер аритмии остается неясен. У этой пациентки с относитель-
ной брадикардией, которая возникала вследствие сочетания
приема бета-блокаторов и врожденных нарушений AV-про-
водимости, контроль ЧСС не был достигнут. Абляция является
успешным методом лечения большинства пациентов с трепе-
танием предсердий. Причиной нарушений сердечного ритма у
больной является синдром слабости синусового узла, поэтому
пациентке была выполнена абляция и установлен DDDR-кар-
диостимулятор.
Антикоагулянтная терапия должна проводиться всем больным
с трепетанием или с фибрилляцией предсердий.
Случай 4
29
Случай 4
4.1. Описание клинического случая
Женщина, 44 лет, библиотекарь, находится у Вас на приеме
с жалобами на сердцебиение, беспокоящее ее в течение не-
скольких недель. Пациентка отрицает появление болей за
грудиной или другие сердечные симптомы, при этом отме-
чает, что регулярно имеет умеренную физическую нагрузку.
При самостоятельном измерении пульса больная оценила, что
пульс беспорядочный, и очень этим озабочена. Считает, что у
нее фибрилляция предсердий, которая, как ей известно, мо-
жет быть причиной инсульта. При осмотре больная выглядит
спокойной, без каких-либо острых расстройств. Температура
тела в пределах нормы, сердечный ритм нерегулярный с час-
тотой 80—150 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, артери-
альное давление — 163/94 мм рт. ст. При аускультации серд-
ца выслушивается неправильный ритм, других патологических
изменений нет. При аускультации легких хрипов нет.
4.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какое обследование необходимо провести больной?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
30
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 4
31
Vi
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
4.4. Ответы
1. Причины, которые могут вызывать сердцебиение с нерегу-
лярным пульсом включают фибрилляцию предсердий с пе-
ременной атриовентрикулярной проводимостью и частые
предсердные или желудочковые экстрасистолы.
2. Первым методом обследования пациентки должна быть ре-
гистрация ЭКГ в 12 отведениях. При нормальной ЭКГ необ-
ходимо провести Холтеровское мониторирование ЭКГ или
запись пароксизма аритмии, которая может идентифициро-
вать характер нарушений сердечного ритма.
3. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются нормальный сину-
совый ритм [ABIM код № 7], с предсердными экстрасисто-
лами [ABIM код № 13], отклонение электрической оси сер-
дца влево [ABIM код № 37], признаки гипертрофии левого
желудочка [ABIM код № 40] и неспецифические изменения
сегмента ST или зубца Т [ABIM код № 63]. ЭКГ соответствует
критериям CORNELL voltage для гипертрофии левого желу-
дочка:
• S в V3 + R в aVL > 24 мм (мужчины);
• S в V3 + R в aVL > 20 мм (женщины).
4. Пациентку необходимо успокоить, что у нее нет фибрилля-
ции предсердий, а нерегулярный пульс возникает из-за по-
явления большого количества экстрасистол. Больная нуж-
дается в грамотном лечении артериальной гипертензии, тж.
увеличение левого предсердия может быть предрасполага-
ющим фактором для возникновения частых экстрасистол.
Назначение бета-блокаторов оправдано для лечения арте-
риальной гипертензии и уменьшит число экстрасистол.
Случай 5
33
Случай 5
5.1. Описание клинического случая
Мужчина, 16 лет, направлен к Вам с жалобами на боли в гру-
ди. Из анамнеза известно, что недавно помогал своей подруге
переезжать и поднял несколько тяжелых ящиков. В грудной
клетке с обеих сторон было ощущение тупой боли. Других
жалоб не предъявляет, заболеваний сердца нет. При осмот-
ре больной выглядит спокойным без каких-либо острых рас-
стройств. Температура тела в пределах нормы, частота сердеч-
ных сокращений — 88 уд/мин, частота дыхания — 12 в мин,
артериальное давление — 111/73 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушиваются звучные тоны, патологических шумов
нет. При аускультации легких хрипов нет.
5.2. Вопросы
1. Какие изменения регистрируются на ЭКГ?
2. Какая тактика ведения больного является оптимальной?
34
ЭКГ. Клинические примеры
5.3. ЭКГ
Случай 5
35
V1
М2
М3
V4
V5
Мб
11ТЧ W' - 11 X fTlu \iXr: +
"X ПП t ‘ +F
ГПТГ T .i i.. It 4 4t Mtfl
fl pfl si ни
Jtt О «тЦ4ь_Ц_Ц flflt
w W :±±- i 1 flflit
:ig :±±t
::±t ±ttt fl t flyfl
— W - - 11 ifc
4 M jy -111
F t fl Ж *f E-i ~~~t T 7 . t Г Г. fl ’7Tt ~ПТ
I ; £: - -^ F- — W :T fl AH
, ,T:nff PA p x = У 1 H
:7 t ::±t "1777 В-ip -J р:ЙЗй1|
+ - 4n - Tl"i"j Ijr: --fl
Xfl fl|W fl _LLL, L И .
fl IT fl w w J F --^ ig flfl H flflflfl 1 Ш 1 n ' Г1Г h ГГТТГ
-- tl IS rtfl i gflfll
: 1 ,: 1 tt flifl : :41j Trfl r-= Itfl t ' -. Л -t.^-H-
fl flflflff Цх ?t4fg e|±F xflxlS
Ju t 14-H— I /4 flfl Px-fox--
ffiMW
+flFHH :+S flfl fltfl-flfltl fl:
F fl tfl :flt Fflfl л
::: ::iX:±f :тН tfjT-H- •F IgFpfl
^- - -Ш4- Жц14
U.r.rrflu.L 514 4^ - U fl Iffi
ЭКГ. Клинические пьимеьы
5.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется нормальный синусо-
вый ритм [ABIM код № 7] с синдромом ранней реполяри-
зацией желудочков [ABIM код № 61], который может ими-
тировать повреждение миокарда. Это может происходить
вследствие поздней деполяризации или быть вариантом
нормы, даже при подъеме амплитуды зубцов Т до 3—4 мм.
Обычно ЭКГ-признаки ранней реполяризации уменьшаются
с увеличением числа сердечных сокращений, тогда как ише-
мический подъем сегмента ST увеличивается. Другим отли-
чительным признаком этого синдрома является провисание
поверхности подъема сегмента ST в V4-6.
2. Пациенту следует отдать копию ЭКГ в 12 отведениях и пре-
дупредить о необходимости носить ЭКГ с собой. Если впос-
ледствии у больного появится боль в груди, оценка ЭКГ в
динамике позволит отвергнуть диагноз острого инфаркта
миокарда.
Случай 6 37
Случай 6
6.1. Описание клинического случая
Вас попросили посмотреть мужчину 58 лет по поводу непра-
вильного сердечного ритма. Два дня назад больной перенес
операцию по поводу лечения аневризмы брюшного отдела
аорты. При физикальном обследовании температура тела в
пределах нормы, частота сердечных сокращений — 186 уд/
мин, артериальное давление — 78/49 мм рт. ст. При аускуль-
тации легких выслушиваются застойные хрипы.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
6.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует лечить этого пациента?
38
ЭКГ. Клинические примеры
6.3. ЭКГ
то
ей ilil ГЙ-Й
О! 11 Ф-Й 4»
IB 'IliBs
g
ж"й ’ |t±
:q p: :Xt: : ? ::±: ±::i + :r ~ ~ n
-.I; Ф о I i -Щ - ||i pH
Й:й ~<ШЮт“йЯ|Ж Mim S--?g±t- Ш4т|-к:
-|“d :: И !|И83!!И ISSSlLiissslaluHSllis S22SSfi£!!S22SSSU2 IlBilHHlffllBisHHl! !Rjgg8H!gB|88|Mg| 11

+h — --F-E i

r — ' - - x-ji = h"*” "т* Г - - r
Случай б
39
ЭКГ. Клинические примеры
40
6.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрирована фибрилляция
предсердий [ABIM код № 19] с большой частотой сокраще-
ния желудочков и неспецифичными изменениями сегмента
ST и зубца Т [ABIM код № 63].
2. Пациенту с впервые возникшей фибрилляцией предсердий
при стабильной гемодинамике могут быть назначены пре-
параты для контроля ЧЖС (т.е. бета-блокаторы, блокаторы
кальциевых каналов).
Пациентам с нестабильной гемодинамикой, гипотензией,
отеком легких и сердечной недостаточностью следует не-
медленно проводить электрическую кардиоверсию.
Этому пациенту была успешно проведена электрическая
кардиоверсия с мощностью разряда 200 Дж. После восста-
новления синусового ритма состояние больного улучши-
лось, увеличилось артериальное давление и регрессирова-
ли явления отека легких.
Долговременное наблюдение за больным должно включать
оценку ишемических изменений миокарда, функции левого
желудочка и проведение антикоагулянтной терапии.
ФКДРДИЛОПИН Г
\S амлодипин 5,10 мг №10 и 30 ——-
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН
Случай 7 41
Случай 7
7.1. Описание клинического случая
Женщина, 57 лет, находится в Вашем кабинете для прове-
дения диспансеризации. Отрицает наличие стенокардии,
одышки или ортопноэ, жалоб не предъявляет. Отмечает, что
периодически беспокоит сердцебиение. При физикальном
обследовании температура тела в пределах нормы, частота
сердечных сокращений — 86 уд/мин, частота дыхания — 12
в мин, артериальное давление — 133/65 мм рт. ст. При аус-
культации сердца выслушивается мягкий систолический шум
(Grade I/VI).
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
7.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
ЭКГ. Клинические примеры
42 Ц
7.3. ЭКГ
Случай 7
43
V1
V2
V3
V4
V5
V6
i± ±fc 4 H4+ 4 “Нт - Я"'
nr F it-t -. ЙН P* IM -t~h- -^-r-T- -
r17: ± ±E± ±a_. w ж + --->. - .. .

-V п + +i i ml: 1 к
4+4 -+- я HE::: 44+ ++:: * J77 tJ’
Ж ж J 4 r n
-5:_^4 - d .tL 4 |- 4j t- -
++ SH Ж-- 44---
. rr-
tT :4_i 17+
=ТГ": 4444 Itw: Л F- Мж r
--+4-!+- 4 -H--+++
1| - 1
Hiss owl itfinaiii №3S! tuHSSSSI 29ННШ NBWB BbRlUal !ИН1 »l 1ИПЯ WEI iHOiEIffil
---4 ? |Щ01№ ШНйк: 69HI 10» inCSI ||^| [•Jgg iSHSilii ш
" j: F rt±:i i: q+i^±t; L :+4Г +'
-{ ж +Й _ ++' Ж-Ж || . f ’ и
4^-+— -j, ; Frl- 1 -J_- - 44+ .
Ч я £T| 4+ ^nn "U ij”~n + -rt"4Tt- 4 ±4 Ж
И4 F + ж # -+- -++ - sf ж —t---rt -ТТГ тгг: 144
j r "47b’ Щ+ t' Il, . : _+
SHsisux :±:
X--.X sipgs Жт f t
ttrx Ц Цг _ :4ii :-j-4+-- Jl --JU.
ЭКГКлинические псимесы
44
7.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружена предсердная тахикар-
дия [ABIM код № 15] с неспецифическими изменениями
сегмента ST или зубца Т [ABIM код № 63].
2. Для лечения пациентов с эктопической предсердной тахи-
кардией возможно несколько вариантов: назначение антиа-
ритмических или контролирующих желудочковый ответ пре-
паратов, хирургическое лечение и радиочастотная абляция.
Медикаментозная терапия эффективна у большинства паци-
ентов. Радиочастотная абляция (РА) очень успешна в лече-
нии предсердной тахикардии с вероятностью успеха близ-
кой к 100% и сейчас является методом выбора у больных с
ярко выраженной симптоматикой приступов. Больные без
выраженной симптоматики аритмии, такие как эта пациент-
ка, не нуждаются в терапии, но могут иметь потенциальную
пользу от приема бета-блокаторов.
эгидок**
^тьшрис^^ЭГИЛОК РЕТАРД
«мтлропол Об.|хпм50мг, tOOur г 1 И
( Широкому кругу больных -ф.
с высоким сердечно-сосудистым риском
Случай 8 45
Случай 8
8.1. Описание клинического случая
Мужчина, 79 лет, поступил в реанимационное отделение с жа-
лобами на слабость, усталость и чувство тяжести в груди. Из
анамнеза известно, что страдает ИБС, перенес стентирование
правой коронарной артерии. При физикальном обследовании
выглядит вялым. Температура тела в пределах нормы, частота
сердечных сокращений —52 уд/мин, частота дыхания —14 в
мин, артериальное давление — 79/44 мм рт. ст. При аускуль-
тации сердца выслушивается систолический шум (Grade I/VI).
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
8.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические пьиме! ы
Случай 8
47
ЭКГ. Клинические примеры
48
8.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы атриовентрику-
лярный ритм [ABIM код № 22], признаки острого инфаркта
миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сег-
мента ST в отведениях II, III, aVF [ABIM код № 57].
2. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях
необходимо как можно раньше назначить реперфузионную
терапию до появления результатов биохимических марке-
ров сердечной мышцы. Желательно направлять таких па-
циентов для проведения первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и вероятное время транспортировки
больного в стационар — больше 60 мин, должны быть на-
значены фибринолитики. Первичная чрескожная коронар-
ная ангиопластика должна проводиться пациентам при ин-
фаркте миокарда с подъемом сегмента ST (включая инфаркт
миокарда в нижней стенке левого желудочка) или инфаркте
миокарда с впервые возникшей или предположительно но-
вой блокадой левой ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее
12 ч после появления симптомов инфаркта, если манипуля-
ция выполняется врачом, владеющим навыками этой про-
цедуры в своевременном режиме (раздувание баллона в
пределах 90 мин после начала манипуляции). Этот пациент
имеет симптоматическую брадикардию, поэтому нуждается
в установке временного трансвенозного водителя ритма
Случай 9 49
Случай 9
9.1. Описание клинического случая
Женщина, 33 лет, поступает в реанимационное отделение с
жалобами на боль в груди, которая началась 3 дня назад. Она
недавно перенесла инфекцию верхних дыхательных путей,
в остальном здорова. Дискомфорт в грудной клетке усилива-
ется при дыхании. При физикальном обследовании частота
сердечных сокращений — 119 уд/мин, частота дыхания — 14
в мин, артериальное давление — 139/84 мм рт. ст. При аус-
культации сердца выявляется грубый шум над левым краем
грудины.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
9.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
50
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 9
51
ЭКГ. Клинические примеры
52
9.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены диффузный подъем
сегмента ST, исключая отведения aVR и VI (обычно пони-
женные), остроконечные зубцы Т в отведениях с подъемом
сегмента ST и отклонение сегмента PR, противоположное
полярности зубца Р, что согласуется с диагнозом острого
перикардита [ABIM код № 84] и синусовой [ABIM код № 10]
тахикардией.
2. Лечение перикардита направлено на устранение причины,
вызвавшей заболевание. Для пациентов с идиопатическим
или вирусным перикардитом,таким каку нашей пациентки,
терапия нестероидными противовоспалительными препа-
ратами направлена на уменьшение симптомов.
Случай 10 53
Случай 10
10.1. Описание клинического случая
Мужчина, 67 лет, направлен к Вам для обследования сердца.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензи-
ей, ИБС и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ),
принимает атенолол, тиазидные диуретики и нитраты. При
физикальном обследовании выглядит спокойным и не имеет
никаких острых расстройств. Температура тела в пределах
нормы, частота сердечных сокращений — 50 уд/мин, частота
дыхания — 14 в мин, артериальное давление — 119/65 мм
рт. ст. При аускультации сердца выслушивается расщепление
сердечных тонов, других патологических шумов нет.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и липидный
профиль.
10.2. Вопросы
1. Какие изменения на ЭКГ Вы обнаружили?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
54
ЭКГ. Клинические примеры
1R Ж Ж11W О ж 11Ш 4 S

llglllllllll
L:: 4# 4k -Jt :4tff :g fill #| fifi fifi Cn ffi
g_kh:fi±^| 3.4 SSSiSS fig ST'S
jgfil f ^~fififi|rrS ::fi :±tt:
fifikHbfiirt: ' nfifififi+fifi fifififi hi 1ЧЙ-
pre_:: -fi . r _ \.r ; zrf L Hfi? : i _. IE J X ггГГ : -E
I.S|^Wi
-£--ri.: --+ i~~ТГТ h--ТТИ 'in
nitfi
ijirfi ii zfi1 ml. fifirti
fiMfi-rm m пйл " ' ’J ’

:;::j -: :

Случай 10
55
ЭКГ. Клинические примеры
10.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы синусовый ритм
[ABIM код № 7] и полная блокада левой ножки пучка Гиса
[ABIM код № 47]. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
имеет продолжительность комплекса QRS > 0,12 сек. Конеч-
ные зубцы S в отведении VI отражают задержку проведе-
ния по задней стенке левого желудочка, а конечные зубцы
R в отведениях I, aVL, V6 показывают задержку проведения
по боковой стенке. Типичным признаком блокады левой
ножки пучка Гиса являются широкие монофазные зубцы R
в отведениях I, aVL, V6 и отсутствие увеличения зубца R от
VI до V3. Сегменты ST-T при полной блокаде левой ножки
пучка Гиса должны быть ориентированы в противополож-
ном направлении к комплексам QRS (т.е. в отведениях с
наибольшими зубцами R или R', сегменты ST-T должны быть
спускающимися сверху вниз, в отведениях с наибольшими
зубцами S сегменты ST-T должны повышаться). Если сегмен-
ты ST-T имеют одинаковое направление или конкордантны
предельным комплексам QRS, они должны быть расценены
как первичные изменения сегмента ST-T и могут свидетель-
ствовать об ишемии миокарда.
2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса обычно указыва-
ет на патологию сердца и наблюдается при дилатационной
кардиомиопатии, гипертрофической кардиомиопатии, ар-
териальной гипертензии, заболеваниях аортального кла-
пана, ИБС и ряде других заболеваний сердца. У пациентов
с сердечной недостаточностью при дилатационной кардио-
миопатиии и блокаде ножки пучка Гиса проведение ресин-
хронизирующей терапии может улучшить сократительную
функцию миокарда. У больных без симптомов заболевания
необходимо наблюдение.
Случай 11 57
Случай 11
11.1. Описание клинического случая
Женщина, 37 лет, госпитализирована в реанимационное отде-
ление с жалобами на общую слабость, усталость и сонливость.
Из анамнеза известно, что в течение последних четырех дней
было несколько эпизодов рвоты и водянистый жидкий стул.
Температура тела в пределах нормы, частота сердечных сокра-
щений — 90 уд/мин, частота дыхания — 16 в мин, артериаль-
ное давление — 89/65 мм рт. ст. При аускультации сердца вы-
являются нормальные сердечные тоны, патологические шумы
не выслушиваются.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
11.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
ОЙ КАРДИЛОПИН
амлодипин 5,10 мг №10 и 30 —
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 11 59
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
11.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], уплощение и инверсия зубца Т, выступаю-
щие U-зубцы, удлинение интервала QT и депрессия сегмента
ST — все эти изменения свидетельствуют о состоянии гипо-
калиемии [ABIM код № 75]. Изменения на ЭКГ, выявляемые
у пациентов с гипокалиемией, варьируют от небольшого уп-
лощения Т-зубца до появления выступающих зубцов U, пе-
риодически с депрессией сегмента ST или инверсией зубца
Т. При значительном увеличении зубца U, когда он стано-
вится больше, чем зубец Т, уровень калия ниже 2,5 мэкв/л.
При гипокалемии могут также появляться предсердные и
желудочковые аритмии. Уровень калия у этой пациентки
был 2,1 мэкв/л, что является тяжелой степенью гипокали-
емии.
2. При подозрении на тяжелую гипокалиемию пациенты долж-
ны находиться на мониторировании ЭКГ. Калий следует
назначить по 10—20 мэкв/ч внутривенно через перифери-
ческий или центральный катетер. При низком содержании
в плазме крови магния увеличение калия происходит пло-
хо, поэтому у всех пациентов с гипокалиемией необходимо
проверять уровень магния в крови.
Случай 12 61
Случай 12
12.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 52 лет, находящегося в
стационаре с нарушением сердечного ритма. Он поступил
в стационар для хирургического лечения аневризмы аор-
ты, и его послеоперационный период осложнился почечной
недостаточностью. Из анамнеза известно, что страдает ар-
териальной гипертензией, гиперлипидемией, заболеванием
периферических артерий и сахарным диабетом II типа. При
физикальном обследовании выглядит апатичным и сонным.
Температура тела в пределах нормы, частота сердечных сокра-
щений — 35 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, артериаль-
ное давление — 107/66 мм рт. ст. При аускультации сердца
выслушивается систолический шум Grade II/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
12.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 12 63
Vi
V2
V3
V4
V5
V6
: Щ: ± I ТПП' 1 :-- Ж '•+ jL
EHe|E' l
th4- "Jr ШЦ' Hl HtH1№ 1-1 ШЙ' 1 i njz :|5:

Н/
_t ^_. T f [ г 1 г 11 1 . -4-4-- .J
ф:Н:±«ф zp: -и-p: qf J-

:Tttn.:': 11
± т: !|L' TH
r
t 11V
tn. Л:д ТГГ;5Г£ E 1Ц tnLxz.^i
ffitB z Ж. .-Ц. W-t- 1М-- it
' Л ’ / ' ff ff: 44-H 444+- -nJn.
" ти? t: ': +-П 4t t Щ‘1
ЙП-ТП" +
"r'S" i±t. .
ГЕЕ.Е В" ' 1 7”'|I bl-Spi

-пт г - p. r.: . :: iii
ЭКГ. Клинические примеры
12.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются фибрилляция пред-
сердий [ABIM код № 19], отклонение электрической оси
сердца вправо [ABIM код № 38] и остроконечные зубцы Т,
характерные для гиперкалиемии [ABIM код № 74]. Типич-
ные ранние изменения при гиперкалиемии включают заост-
ренные зубцы Т, укорочение интервала QT и депрессию сег-
мента ST. Умеренная гиперкалемия может вызывать блокаду
ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS, увеличение
интервала PR и снижение амплитуды Р-зубца. Если пациент
не получает лечение, Р-зубец исчезает, комплекс QRS рас-
ширяется до сходства с синусоидальной волной. В последу-
ющем развивается фибрилляция желудочков или асистолия,
ведущая к остановке сердца.
2. При гиперкалемии назначаются внутривенное введение
кальция, что уменьшает токсическое влияние на сердце,
с глюкозой и инсулином для увеличения внутриклеточно-
го захвата калия и гидрокарбонатом натрия для лечения
коррекции метаболического ацидоза. Почечная экскреция
может быть увеличена при назначении фуросемида и гас-
троинтестинальная экскреция калия усилена катионобмен-
ными смолами, такими как пол и стирол сульфонат натрия.
Пациенты с тяжелой гиперкалиемией и дисфункцией почек
нуждаются в экстренном гемодиализе.
ЯЙКАРДИЛОПИН ГСЧ
амлодипин 5,10 мг N.10 и 30 н
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН 4-
Случай 13 65
Случай 13
13.1. Описание клинического случая
Мужчина, 64 лет, находится в Вашем кабинете с жалобой на
дискомфорт в груди. Из анамнеза известно, что страдает ар-
териальной гипертензией, гиперлипидемией, ревматическим
заболеванием сердца и артритом. При физикальном обсле-
довании выглядит испытывающим умеренный дискомфорт.
Постоянно принимает атенолол и целебрекс. Температура
тела в пределах нормы, частота сердечных сокращений —
61 уд/мин, частота дыхания — 18 в мин, артериальное давле-
ние —147/79 мм рт. ст. При обследовании сердца выявлены
повышенное яремное венозное давление, 54-галоп, средне-
диастолический грубый шум и акцент второго тона на легоч-
ной артерии. Обследование легких без особенностей. Качест-
венный анализ на сердечный тропонин положительный.
13.2. Вопросы
1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
3. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические пиимеиы
13.3. ЭКГ
Hiiiffi n-im ня !ШЙШШ1У1 uiimi ИЦЦШШ1Н
1 wIp iiiiiiiii!i ml li
11 1 11 ||
В ВВЖ £_4E ЙТТ w t
111 :P ±:1ц±±т|г __

±:Е£й5’Р1
aVR IB j...
. :: ТГГЪГТ mi t m-^- -4т --Й-
.. J ..4.; ;;1.. ir; Еш |£fe:T 4 <lfr
г::±--"ТГ T тгп |EF=z +_4 + |<4:i
aVL ЦН| --k: T" :r ’ T
: : E tzzfaz: мйЕ ' = ^ l. S, 1?': X . '
I EEE| |zz: ::lZ:
aVF 11 jfP jfe : L ЯЯВ5311И1 iSSaSSEi iUllM.ii
ait!
is i -пП JFi ВДт т г±-±й =T-^r+ HLttEEiEEiE
Случай 13
67
68
| ЭКГ. Клинические примеры
13.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый коро-
нарный синдром.
2. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], ST-сегмент и/или Т-зубец, предполагаю-
щие ишемию миокарда [ABIM код № 64]. Ранние призна-
ки острого инфаркта миокарда могут быть едва уловимы и
включать увеличение амплитуды Т-зубца в пораженной
области. Т-зубцы могут стать более выступающими, сим-
метричными и заостренными. Эти изменения зубцов Т могут
регистрироваться кратковременно после начала ишемии и
обычно следуют за изменениями сегмента ST.
3. Пациенту следует назначить кислород, нитраты, гепарин,
антиагрегантную терапию и статины. Если у него есть боль
в груди или подъем сердечных биомаркеров, может быть по-
казана коронарная ангиография. Если развивается инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST, пациент может быть кан-
дидатом для тромболизиса или первичной ангиопластики.
эгилотс**
~^рис^^^ЭГИЛОК РЕТАРД*
I Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском м
Случай 14 69
Случай 14
14.1. Описание клинического случая
Мужчина, 63 лет, находится в Вашем кабинете на диспансе-
ризации. Из анамнеза известно, что страдает артериальной
гипертензией и артритом, перенес операцию на сердце. При
физикальном обследовании выглядит спокойным, без како-
го-либо острого расстройства. Температура тела в пределах
нормы, частота сердечных сокращений — 66 уд/мин, частота
дыхания — 14 в мин, артериальное давление — 136/66 мм
рт. ст. При обследовании сердца выявляется короткий I/VI
систолический шум в области аорты, при аускультации легких
хрипов нет.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
14.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Что следует сказать пациенту о дальнейшем наблюдении?
ЭКГ. Клинические примеры
70 H
14.3. ЭКГ
Случай 14 71
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Ht :ri 44ffif
4^НН - ---- ТО;- - ---- ±’’z '
ЖйнШ-+й+гжЖ^

"1 iii-q |й 1<"||й|пЙ ЖЖййШ
I X #А Xi:;—:;iS3i;Й -~П1
рЙ I «ИЙ!
чЭ
ШЙй ;i-x: -;i=±^-3x:-.g.X-O ф||фв|||
Im •'•ЕЙ SiittHbi:
Ыф^иНШ
й ]Н
“й Й4Щ i •
w №г H. IE- 7 : :Ц:/ :> 7/
Й J.-B 3-кв11ахЙЕ:Е£1ж
ЭКГ. Клинические примеры
14.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7] и нормально функционирующий желу-
дочковый кардиостимулятор, работающий по требованию
[ABIM код № 91].
2. После имплантации кардиостимулятора обязательны тща-
тельное наблюдение и непрерывное лечение. Частота на-
блюдения в последующем определяется многими фактора-
ми (включая другие сердечно-сосудистые или медицинские
проблемы, требующие участия врача): длительность работы
кардиостимулятора и результаты транстелефонного тести-
рования.
Пациенты с кардиостимулятором нуждаются в более частом
обследовании.
Дальнейшее обследование обычно включает оценку состо-
яния батарей, порога стимуляции и ширины импульсов, уро-
вень чувствительности и точность отведений.
бЙ КАРДИЛОПИН п<4
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 ~
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН <*•
Случай 15 73
Случай 15
15.1. Описание клинического случая
Мужчина, 66 лет, находится в Вашем кабинете с жалобами на
слабость и усталость. Из анамнеза известно, что страдает ИБС,
артериальной гипертензией и ХОБЛ. Он принимает дигоксин,
диазид, аторвастатин. При физикальном обследовании выгля-
дит спокойным. Температура тела в пределах нормы, частота
сердечных сокращений — 97 уд/мин, частота дыхания — 14
в мин, артериальное давление — 129/74 мм рт. ст. При об-
следовании сердца выслушивается систолический шум Grade
I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
15.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Каково оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 15 75
V1
V2
V3
V4
V5
V6
||Ц:: ’-pl Ифрр
P±P4 fill IP' “ i. ~tt t!+ .
: Ь ill: : -Н1Р7/д:"Д
g:: "iffw ft '''I । ~ ±± -
'-P-
I; :T4:1 f lisl/
-n-^4 -pt
giigjsra 14 H 4 : !-;T г srf rSW
W-W'” 1±EP. 14 tffl rt TJt "77 Tjt ±t nt I "i 14
±ri -±--Tg nt: IS z-m-jrt jy ~Т74ь " .-p- ,.--S'[ •“•
x:-4te
ST. :Sir‘
PptF "P :—: it:*4-:-77:477 ...... i.^.P... 4.Ц.
; ... 11. ixL :.-±._ ”‘S sp .„±44. 4-„:=X :±ySp:±
— ::S|j -±4 -”T" ± 7* i-Pl
.•Sk
site ±^.te.Jxi4
teteln InlH
ijgz
: РЕрИ:;; fte/ 'ite P:3 Д- SS..!: i ’"’"S’ — :
teS”’ i (Г ;
! :: 1: t i : z-i-di::: ±t’’“7
ЭКГ. Клинические примеры
15.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются ускоренный атрио-
вентрикулярный ритм [ABIM код № 22], отклонение элек-
трической оси сердца вправо [ABIM код № 38] и неполная
блокада правой ножки пучка Гиса [ABIM код № 44].
2. Ускоренный атриовентрикулярный ритм — это ритм води-
теля ритма второго порядка, причинами его возникновения
могут быть ишемия, наркотики, лекарственные препараты
или электролитные расстройства.
Атриовентрикулярный узловой ритм обычно переносится
хорошо, однако больные ИБС, с тяжелой соматической пато-
логией, а также пожилые пациенты могут нуждаться в лече-
нии.
Стратегия лечения определяется причиной возникновения
нарушения ритма. Этот пациент прекратил прием дигоксина,
что привело к нормализации сердечного ритма.
эгилок'***
^ГтьБЁз°Риса^^ЭГИЛ0К РЕТАРД*
Ямеютрспоп пб.репре50мг. 100 мг ' ’
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском шш
Случай 16 77
Случай 16
16.1. Описание клинического случая
Мужчина, 66 лет, направлен к Вам для обследования сер-
дца. Из анамнеза известно, что страдает артериальной ги-
пертензией, ИБС и ХОБЛ. Он принимает амлодипин, тиазид-
ные диуретики и нитраты. При физикальном обследовании
выглядит спокойным, без каких-либо острых расстройств.
Температура тела в пределах нормы, частота сердечных сокра-
щений — 81 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, артериаль-
ное давление —119/65 мм рт. ст. При обследовании сердца
выслушивается мягкий первый тон сердца, без патологичес-
ких шумов.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и липидный
профиль.
16.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?

Случай 16
79
ЭКГ. Клинические приметы
16.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм,
[ABIM код № 7], атриовентрикулярная (AV) блокада I
степени [ABIM код № 29] и возможная дилатация правого
предсердия [ABIM код № 5].
2. Пациенты с AV-блокадой первой степени не нуждаются в ка-
кой-либо специфической терапии, но должны наблюдаться
с последующим контролем ЭКГ для контроля прогрессиро-
вания AV-блокады до более высокой степени.
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН "<h
Случай 17 81
Случай 17
17.1. Описание клинического случая
Мужчина, 79 лет, доставлен в отделение экстренной помощи
своими соседями. После метели, продолжающейся все выход-
ные, соседи пошли проведать его и нашли сонливым и оцепе-
невшим. При физикальном обследовании выглядит замерзшим,
частота сердечных сокращений — 98 уд/мин, частота дыха-
ния — 16 в мин, артериальное давление — 103/72 мм рт. ст.
Обследование сердца без особенностей.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
17.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
82 Щ
17.3. ЭКГ
Случай 17
83
-ТрТТТТ ТГТН йжйз E Т^|:£::
E :||: ±": St
Н--Н-н:1нТ:т 1§:11
ррдрнхРнт“Т ±ъ If Ш---Ц-4
?Н Нц sS'sJ FESS

Нт H±: ±t±: ±Н
г р.: рд :> ff*
f-- EpSzzSizT
i ш г*1111 11 1 И >- -^-Ш
:р::±р nr qp N zziffi: FT S H-nSS
1 Н-Н TH—I1 И—Fl! й— "FT- tTTi— - --H~- + T :±; -
ilif Вйг f г Iff EE#::z^ fc < -
г| # J Й рй ifc. П -Vb:
4T±P ffilp:
-ч- - d_j_
fir -'IL Й ::й
-+ ни p:=:+t If:
:UflT ГТТ-ТТ:: 4+tztT HH :| H+4
Wn LtrV : :i К g_ i

±ЙЙ1 i Й;;±ЕЕ uLS . д t T::j
йт T4 3!s?:

ЭКГ. Клинические примеры
17.3. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются фибрилляция пред-
сердий [ABIM код № 19], дрожжательный артефакт, удли-
нение интервала QT [ABIM код № 68] и зубцы Осборна или
Э-зубцы. Все эти изменения характерны для гипотермии
[ABIM код № 88].
2. Пациенты с легкой гипотермией могут быть согреты теплыми
покрывалом, необходимо снять холодную или мокрую одеж-
ду. Глубокая гипотермия — медицинское неотложное состо-
яние и нуждается в активном лечении. Терапия направлена
на поддержание сердечной перфузии, продолжительный
период времени показана максимальная оксигенация, пока
внутренняя температура не станет равна 32—33°С.
Случай 18 85
Случай 18
18.1. Описание клинического случая
Женщина, 19 лет, находится в отделении неотложной по-
мощи с жалобами на слабость, усталость и сонливость.
В течение последней недели после путешествия в Мексику
была диарея. При осмотре обращает на себя внимание суб-
фебрильная температура тела, частота сердечных сокраще-
ний — 70 уд/мин, частота дыхания — 16 в мин, артериаль-
ное давление — 89/65 мм рт. ст. Обследование сердца выяв-
ляет нормальные сердечные тоны, патологических шумов нет.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
18.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 18 87
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примег ы
18.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], уплощение зубца Т с инверсией зубцов Т,
выступающие U-зубцы, которые появляются как удлинение
QT, и депрессия сегмента ST — все это характерно для гипо-
калиемии [ABIM код № 75]. Изменения на ЭКГ, выявляемые
у пациентов с гипокалиемией, варьируют от небольшого уп-
лощения Т-зубца до появления выступающих зубцов U, пе-
риодически с депрессией сегмента ST или инверсией зубца
Т. При значительном увеличении зубца U, когда он стано-
вится больше, чем зубец Т, уровень калия ниже 2,5 мэкв/л.
При гипокалемии могут также появляться предсердные и
желудочковые аритмии. Уровень калия у этой пациентки
2,1 мэкв/л, что является тяжелой степенью гипокалиемии.
2. При подозрении на тяжелую гипокалиемию пациенты долж-
ны находиться на мониторировании ЭКГ. Калий следует
назначить по 10—20 мэкв/ч внутривенно через перифери-
ческий или центральный катетер. При низком содержании
в плазме крови магния увеличение калия происходит пло-
хо, поэтому у всех пациентов с гипокалиемией необходимо
проверять уровень магния в крови.
Случай 19 89
Случай 19
19.1. Описание клинического случая
Вас попросили проконсультировать мужчину 72 лет по поводу
нарушений ритма. Он госпитализирован в неврологическое
отделение для обследования из-за жалоб на непроизвольные
движения. Из анамнеза известно, что страдает артериальной
гипертензией, доброкачественной гипертрофией предста-
тельной железы и дислипидемией. При физикальном обсле-
довании температура тела в пределах нормы, частота сердеч-
ных сокращений — 88 уд/мин, частота дыхания — 16 в мин,
артериальное давление— 123/72 мм рт. ст. Обследование
сердца без особенностей.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
19.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
90 g]
19.3. ЭКГ
Случай 19 91
ЭКГ. Клинические примеры
19.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7] и артефакт в виде мышечного тремора, ими-
тирующий фибрилляцию предсердий [ABIM код № 4].
2. Никакое лечение данному пациенту не показано, рекомен-
довано повторить ЭКГ.
фКАРДИЛОПИН ЕГЧ
Хг амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 -де
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О-
Случай 20 93
Случай 20
20.1. Описание клинического случая
Мужчина 33 лет находится в Вашем кабинете с жалобами на
возникающие в прошлом эпизоды сердцебиения и головокру-
жения. При физикальном обследовании он выглядит спокой-
ным, температура тела в пределах нормы, частота сердечных
сокращений — 60 уд/мин, артериальное давление —128/65 мм
рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
20.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
94 Ы
20.3. ЭКГ
Случай 20 95
ЭКГ. Клинические примеры
20.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены укорочение интервала
PR, расширение комплекса QRS и дельта-волна, что являет-
ся признаками синдромом Вольфа—Паркинсона—-Уайта
(WPW) [ABIM код № 34].
2. Синдром WPW является наиболее распространенным син-
дромом преждевременного возбуждения желудочков с
дополнительным предсердно-желудочковым путем (пучок
Кента). Проведение через пучок Кента может быть анте-
роградным, ретроградным или антероретроградным. В нор-
ме длинный рефрактерный период AV-узла защищает от
чрезмерно высокой частоты желудочковых сокращений во
время фибрилляции предсердий. У пациентов с синдромом
WPW дополнительный проводящий путь часто имеет намно-
го более короткий антероградный рефрактерный период,
позволяющий намного быстрее передавать импульсы и, со-
ответственно, повышать частоту сердечных сокращений, что
увеличивает риск развития фибрилляции предсердий. Если
для лечения фибрилляции предсердий назначаются препа-
раты, удлиняющие рефрактерный период AV-узла (такие как
блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин),
скорость передачи через дополнительный проводящий путь
может увеличиваться с соответствующим увеличением ско-
рости проведения импульса по желудочкам. Это может вы-
зывать фибрилляцию желудочков. Прокаинамид (17 мг/ кг
внутривенно инфузионно, не превышая 50 мг/мин) блоки-
рует дополнительный путь и является препаратом выбора
для лечения больных с синдромом WPW. При появлении
гипотонии пациентам с WPW и фибрилляцией предсердий
показано проведение немедленной кардиоверсии. Ради-
кальным лечением при синдроме WPW с частыми эпизодами
тахиаритмии является абляция дополнительного пути.
Случай 21 97
Случай 21
21.1. Описание клинического случая
Мужчина, 63 лет, находится в блоке интенсивной терапии с
жалобами на дискомфорт в груди и слабость. Из анамнеза из-
вестно, что чувство тяжести в груди и общая слабость беспо-
коят в течение последних нескольких дней. Длительное время
страдает артериальной гипертензией и ИБС. При физикаль-
ном обследовании выглядит вялым, но без какого-либо остро-
го расстройства. Температура тела в норме, частота сердечных
сокращений — 52 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, арте-
риальное давление — 108/54 мм рт. ст. Обследование сердца
выявляет изменение интенсивности первого сердечного тона,
при аускультации легких выслушивается небольшое количес-
тво влажных хрипов.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
21.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ж^зТ&^^ЭГИЛОК РЕТАРД'
ммрмпа w&pmmM'k iao— г ’
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском шшл
ЕсИЭКГ. Клинические примеры
21.3. ЭКГ

МИШ
&цс:- iW,r^ANH-h:1b
lOillilitiBiil
МИИ
4B1i
п^Лкта
E£. ±t J 111: :_L:. xLL. X.-lL-i tLLr Xl;_ _L_:: -M i:. :_± - ~РШ ~ --гт
Случай 21
99
ЩМЭКГ. Клинические пиимеьы
21.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], AV-диссоциация [ABIM код № 35] и узло-
вые выскальзывающие комплексы [ABIM код № 21].
2. Наиболее вероятен у больного острый коронарный синд-
ром, для подтверждения диагноза необходимо провести
дополнительное обследование. После разрешения ишемии
ритм может стать нормальным.
Случай 22 101
Случай 22
22.1. Описание клинического случая
Мужчина, 59 лет, направлен для диспансерного наблюдения.
Из анамнеза известно, что страдает дилатационной неишеми-
ческой кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточ-
ностью и почечной недостаточностью. Он принимает дигок-
син, карведилол и лозартан. При физикальном обследовании
выглядит спокойным, температура тела в норме, частота сер-
дечных сокращений — 93 уд/мин, артериальное давление —
133/81 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
22.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Как следует лечить этого пациента?
102
ЭКГ. Клинические примеры
22.3. ЭКГ
iifisi-iip
"th Нф-ЖЖ J

"X:
tt ЗД-ЭТТЖ trfflth:TJT
IE. 2551 j : • Щ1 |tt±U H+lfj w ГЩ 1 У 4h±T
r“:Tn~’it г it111 ±ttt nil :tL_±it:±n :
115 иг ЙпшПШ йл щт: trrf~
±htt j+t +
:Ц1Щ._+±п
sW|j|jjP

Ihhr лш1'1ик гЙ1з

-ffirkТГШиГПтшtffiH ?N3 : :
г1^гг5т’г
.. LI biiWj
1Ф1
Jj fit; кГ’ЗрфГг hit-"
_Lt±±

HREJEllR ! :L • I !i R: ±t +:z:i:::::Ф::
± ::EL. ~H~l4 lzT’ L.lh i::! ... JF
rss -Я--Р, R jj/ t ±f zst:h + hl
1
Случай 22 ЮЗ
Vi
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
22.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрирован пароксизм
предсердной тахикардии с переменной блокадой [ABIM
код № 15], что может быть признаком дигоксиновой ин-
токсикации [ABIM код № 71].
2. Дигоксиновая интоксикация является важной причиной
предсердной тахикардии с механизмом триггерной актив-
ности. Предсердная тахикардия вследствие дигиталисной
интоксикации часто проявляется блокадой атриовентри-
кулярной проводимости и/или желудочковой аритмией.
Распознавание этого состояния на ранней стадии является
очень важным, т.к. оно может быть предвестником более
злокачественных желудочковых аритмий. Лечение включа-
ет срочную отмену дигоксина и коррекцию электролитных
расстройств. Назначение антидигоксиновых антител обычно
показано пациентам с блокадой проводимости высокой сте-
пени, тяжелой брадикардией и желудочковыми аритмиями.
Электрическая кардиоверсия предсердных аритмий обычно
не показана, потому что может спровоцировать появление
желудочковой тахиаритмии.
Случай 23 105
Случай 23
23.1. Описание клинического случая
Женщина, 32 лет, направлена к Вам для диспансеризации.
В анамнезе есть указание на частые эпизоды сердцебиения.
При физикальном обследовании выглядит спокойной и не
имеет никаких острых расстройств. Температура тела в норме,
частота сердечных сокращений — 120 уд/мин, частота дыха-
ния — 14 в мин, артериальное давление — 107/66 мм рт. ст.
При аускультации сердца выслушиваются усиление и расщеп-
ление первого тона и диастолический шум Grade II/IV над три-
куспидальным клапаном, который увеличивается при вдохе.
23.2. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
3. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
106
ЭКГ. Клинические пьимеоы
233. ЭКГ
Случай 23 107
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
23.4. Ответы
1. У больной стеноз трикуспидального клапана.
2. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется синусовая тахикар-
дия [ABIM код № 10] с высокими зубцами Р в отведениях II,
III, aVF, что является признаком дилатации правого пред-
сердия [ABIM код № 5].
3. Трикуспидальный стеноз — это сужение трикуспидального
клапана, которое увеличивает сопротивление потоку кро-
ви из правого предсердия в правый желудочек. Симптомы
заболевания включают сердцебиение, слабость, холодную
кожу. Для лечения сердцебиения могут применяться бета-
блокаторы, которые увеличивают время наполнения право-
го желудочка и удлиняют диастолу. Радикальное лечение
включает баллонную пластику трикуспидального клапана
или протезирование клапана.
Случай 24 109
Случай 24
24.1. Описание клинического случая
Женщина, 44 лет, направлена к Вам на консультацию терапев-
том по поводу беспорядочного пульса. В анамнезе заболева-
ний сердца нет. При физикальном обследовании выглядит спо-
койной, без каких-либо острых расстройств. Температура тела
в норме, частота сердечных сокращений — 66 уд/мин, частота
дыхания —14 в мин, артериальное давление —107/66 мм рт.
ст. При аускультации сердца выслушивается мягкий систоли-
ческий шум в проекции митрального клапана.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
24.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
[1П1 ЭКГ. Клинические примеры
24.3. ЭКГ
WISH I|||E||gEE||gII|gHS

- J nj 4 ч ftrtэ пРг Жп
j tt I: I
И :±±: х+Г fl±.: г Ш fc:±t: Щ f IjH- -Щ+Н :
- -г 4Д---Гп tf - --Ж -Г-н---- --н ^4 41 ijRi i]
-ЙЬ-1 Mi, Ж Шт WSS Тг гт+тЖ---1Т Шт г Ш

П± Ж-4т--Ь-$ЙЖ Йгт-
е4Е1Ч14±ЙеГЕЕ1ш±±44Е Й4Е ft

Ж Е^ЙЖЖЙВЖ1е::ЙзВ^1Ь---
4 4ftftvft М4ЗДЙЕ4
Ж ЖонШиЖРШ _--Н+ тгГ: е. :±т± ±Ёр _е№1 -г r R 4 iMSo
4
БН-Ц±г: .4Я-Ш-::44 Е}' ш, “Йт Srftftft4
5г;44-;-шИ;е Цтт ftftt-l

щ|еееее4Й;^Гее
ИИ-

Eli sf Hi
Случай 24 111
ЭКГКлинические примеры
24.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях выявлена синусовая аритмия [ABIM
код № 8], в остальном без особенностей [ABIM код № 1].
2. Синусовая аритмия относится к нормальным периодическим
изменениям частоты сердечных сокращений и не требует
лечения. Пациентку следует успокоить.
® КАРДИЛОПИН
амлодипин 5, 10 мт N.10 и 30
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН
Случай 25 113
Случай 25
25.1. Описание клинического случая
Мужчина, 71 год,обратился к Вам для обследования. Из анамне-
за известно, что страдает артериальной гипертензией и артри-
том, ранее подвергался инвазивным вмешательствам на сердце.
При физикальном обследовании выглядит спокойным, без ос-
трого дискомфорта. Температура тела в норме, частота сердеч-
ных сокращений — бб уд/мин, частота дыхания — 14 в мин,
артериальное давление — 136/66 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушивается короткий I/VI-систолический шум над
аортой. При аускультации легких хрипов нет.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
25.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Что следует сказать больному относительно дальнейшего
наблюдения?
ШИЭКГ. Клинические примеры
25.3. ЭКГ

|Д|||| 1^00^ 4 4Ww:
Oil
liiiiii SO ООО t # ДйДД
-и тД ДзДД ДНД ШШ- ШДШ4Д-4- Ж

ЬЙ ili £ ш 4 П [ Ш1+ ДТТ г »ы
ДЬ:4Д111=11;Д: шшм
ЧЖЖЖР!!
iflr д 11
Д И ХшпДШД! Д:. 1

4ДД
Д |Дд|1 де» vj f ДТЙт’
Filifl ~Ж Д7:
® ill? |||даИЖ<^ Нж
д^Ыд^д^д ±Д,и
ЕЕЖДЖ? 14-i1
Е :П ‘/ШПг ?" :.г~ X
q±;:х±: i.;. i ±;в. t
4fbp ДДД ±- 44 Д rm ff#r т -1
ДДшЖДда ШЫЙШЙЬ i 4.Е 1Д
Случай 25 115
j-J Z TTT- ITT. --+ M-gjg-g gl
-|E5Hr-fEES
Ш ffi WE | IjWEWg :3g ж н I-
ин
44 W- 4 (3 - - g ^"1 ^1" |T| 1 T'jjl'S'
SIL Joj sili-Ej Lh
1м L4fl
pa ы )f4 rii;jf i4?-i^ai WR
Hfil
ЖУ
ги к В:;::::
.I , ,j, ।-g- pT , । 4 4— ;;, •

ЭКГ. Клинические пьиме^ы
25.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрирована работа двухка-
мерного кардиостимулятора, который нормально функци-
онирует [ABIM код № 92].
2. После имплантации кардиостимулятора обязательны тща-
тельное наблюдение и непрерывное лечение. Частота на-
блюдения в последующем определяется многими фактора-
ми (включая другие сердечно-сосудистые или медицинские
проблемы, требующие участия врача): длительность работы
кардиостимулятора и результаты транстелефонного тести-
рования.
Пациенты с кардиостимулятором нуждаются в более частом
обследовании.
Дальнейшее обследование обычно включает оценку состо-
яния батарей, порога стимуляции и ширины импульсов, уро-
вень чувствительности и точность отведений.
Случай 26 117
Случай 26
26.1. Описание клинического случая
Женщина, 63 лет, обратилась с жалобами на длительную
одышку, которая усилилась за последнюю неделю. Из анамне-
за известно, что курит 40 пачек в год, страдает артериальной
гипертензией. При физикальном обследовании обращают на
себя внимание тахипноэ и свистящее дыхание. Температура
тела в норме, частота сердечных сокращений — 130 уд/мин,
частота дыхания — 22 в мин, артериальное давление —
137/66 мм рт. ст. Обследование сердца выявляет повышение
яремного венозного давления и 84-галоп. При аускультации
легких выслушиваются рассеянные хрипы.
26.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Каково оптимальное лечение для этой пациентки?

Случай 26 119
ЭКГ. Клинические примеры
26.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется синусовая тахикар-
дия [ABIM код № 10] с высокими зубцами Р в отведениях II,
III, aVF, что является признаком дилатации правого пред-
сердия [ABIM код № 5].
2. Обострение ХОБЛ требует госпитализации и увеличивает
риск смерти. При обострении ХОБЛ внутригоспитальная
смертность достигает 3—4%. Для лечения больных исполь-
зуются бронходилататоры, кортикостероиды и антибиотики.
Показанием для механической вентиляции легких являются
затрудненное дыхание с частотой дыхания более 30 в мин,
появление респираторного ацидоза, снижение уровня со-
знания и остановка дыхания.
Случай 27 121
Случай 27
27.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 66 лет, с нарушением сер-
дечного ритма через два дня после операции коронарного
шунтирования. Он принимает атенолол, липитор и лозартан.
При физикальном обследовании небольшое недомогание,
температура тела в норме, частота сердечных сокращений —
143 уд/мин, артериальное давление —113/81 мм рт. ст. *
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
27.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Как следует лечить больного?
ЩЯЭКГ. Клинические примеры
27.3. ЭКГ
Случай 27 123
V1
V2
V3
V4
V5
V6
124
27.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы предсердная
тахикардия с переменной блокадой [ABIM кбд № 15], бло-
када передней ветви левой ножки предсердно-желудочко-
вого пучка [ABIM код № 45] и неспецифические нарушения
сегмента ST и Т-зубца [ABIM код № 63].
2. Лечение направлено на терапию сердечно-легочного
процесса и метаболических нарушений. Назначение анти-
аритмической терапии в большинстве случаев не показано.
Бета-блокаторы, как было показано, эффективны для конт-
роля частоты сердечных сокращений (ЧСС), приводят к вос-
становлению синусового ритма.
ЭГИЛОК'
~^^Л^ЭГИЛОК РЕТАРД*
шгапрмм мб. р<я₽аИмг, 100мг '
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском шш
Случай 28 125
Случай 28
28.1. Описание клинического случая
Женщина, 39 лет, направлена для обследования с жалобами
на периодическое сердцебиение, одышку при тяжелой физи-
ческой нагрузке. При физикальном обследовании температу-
ра тела в норме, частота сердечных сокращений — 80 уд/мин,
артериальное давление — 113/81 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
28.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какой следующий шаг?
ЖЯ ЭКГ. Клинические примеры
Случай 28 127

Т 1 тпгтгт ffiz#:±ffiz4#4Ez^.zzzzzzEzzzzzzzzz zzzz^SE Jz jz
4Нм|#Н F 1-ШгЙп1
РЧ1 lz: Z#t 444+ i-z izzz |L; zt:-EI{ JTI
в? #4
-,4 ^Trlir ll|nljb-|-zzzSOB ^S||ffi:zg"gffip^z ~7z~
Tt__ _^т т*тг S|bMjJz|zdj|
iJ: r->EinO4M

“‘---Z ±_zz ЕМ:
; . 1; : t Bjj :Й :Si! H # jjA
-4мен:а]е+ ^дд[|д|Д
ttzz:z_-z||z zgtzzzz::zzizz:±: _z:zz zzzzz z,zjzz z^z
ЁЕ:Е:£.; H gHEEEEEEg^ EEjg#EEEEEEE:EEj j -U’ ГГ
OsfOHfcilOl
ЭКГ. Клинические примеры
28.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7] и нормальная ЭКГ [ABIM код № 1].
2. Никакого лечения, основываясь на данных ЭКГ, не показано.
Больная может нуждаться в дальнейшем обследовании, если
для этого есть показания, но одышка при тяжелой нагрузке
может быть связана с детренированностью. Если эпизоды
сердцебиения будут продолжаться, должны быть проведены
Холтеровское мониторирование или запись события.
для приема Раз в День
Качество швейцарских часов
Случай 29 129
Случай 29
29.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 67 лет, по поводу нарушений
сердечного ритма. Он подвергался аортобифеморальному
шунтированию три дня назад. Три часа назад появились жа-
лобы на боль в груди. При физикальном обследовании слабый
пульс, артериальное давление — 66/34 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
29.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Как следует этого пациента лечить?
Bill ЭКГ Клинические примеры
29.3. ЭКГ
тг Т Т Т £ I • Н? +ЫН । И- Л
гННтжга v‘±7fr:: 5гт Еа« :т_

т4± + :±.Г ±z+:±±HW+1 ||Й:.^-Д4+|-
±:± ± 1 _±±: ±;± _ 1 ±
-1ВНЙЕт::::±-ft
"Г шГ 1 1 ^'T/rrniWTi Ощ\ 4 ‘'Т N::
ддд^дм ВшИЦйМйИ
|4_. ц. :Ш Ш ¥ ИИЯйЙ
НИ0 щр-Ю- ИОЙг
: tfWpff
IJiij JS-J
йЖа1=|Ш№ч

'1г®1
ОИМРШ
1Ф :й4|Вх
_4t ш -ДШ4 " !Ир;М 1

l^i^h

к h£ iff4 г tVrnif r
Случай 29 131
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
29.4. Ответы
1. На ЭКГ зарегистрирована желудочковая тахикардия (ЖТ)
[ABIM код № 25]. Типичные находки при ЖТ могут включать
отсутствие RS-комплексов в грудных отведениях (V1-V6),
увеличение продолжительности RS более чем 100 мсек в
любом их грудных отведений и атриовентрикулярную (AV)
диссоциацию.
ЭКГ-критерии ЖТ включают:
• атриовентрикулярную диссоциацию;
• QRS-ось между -90 градусов и + или - 180 градусов;
• положительную конкордантность QRS (положительные
QRS V1-V6);
• QRS-продолжительность > 140 мсек с паттерном блокады
правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с признаком бло-
кады левой ножки пучка Гиса;
• комбинацию блокады левой ножки пучка Гиса и отклоне-
ния электрической оси сердца вправо;
• монофазный или бифазный QRS-комплекс с паттерном
блокады правой ножки пучка Гиса и смазанным или уд-
линенным зубцом S в VI с морфологией блокады левой
ножки пучка Гиса;
• сливные комплексы. Сливные комплексы показывают
активацию желудочков из 2 фокусов, подразумевая, что
один из них желудочковый. Когда два импульса распро-
страняются в желудочках синхронно, каждый импульс
активирует часть желудочка и результирующий QRS-ком-
плекс имеет конфигурацию — между QRS-комплексом
эктопического импульса и QRS-комплексом из синусово-
го импульса;
• захваченные импульсы. Захваченный импульс — это
мгновенная активация желудочков посредством сину-
сового импульса в течение AV-диссоциации. В течение
ЖТ более медленные синусовые импульсы не могут
Случай 29 133
быть проведены антероградно в желудочки. Синусовый
импульс может случайно достигнуть AV-узла, когда не
удлинен рефрактерный период и возможны проникно-
вение и захват желудочков, что приводит к захваченному
импульсу;
• захваченный импульс напоминает QRS-комплекс нор-
мального синусового импульса с предшествующим Р-зуб-
цом. Присутствие сливных комплексов и захваченных
импульсов обеспечивает наилучшими признаками диа-
гноза ЖТ, хотя встречаются не очень часто.
2. Лечение желудочковой тахикардии ЖТ зависит от гемоди-
намических нарушений. ЖТ, ассоциирующаяся с потерей
сознания, гипотензией, отеком легких является неотложным
состоянием, требуя немедленной кардиоверсии. Кардио-
версия проводится с 200—360 Дж монофазным импульсом
или эквивалентной бифазной дозой энергии. Когда пациент
стабилен, могут быть рассмотрены попытки медикамен-
тозной терапии. Если функция левого желудочка снижена,
амиодарон или лидокаин предпочтительнее новокаинами-
да, потому что потенциально позднее усиливают сердечную
недостаточность. Если медикаментозная терапия неуспеш-
на, должна быть выполнена синхронизирующая кардиовер-
сия после седации сознания. Этому пациенту с гипотензией
кардиоверсия должна быть проведена немедленно. Необ-
ходима оценка пост-операционной ишемии миокарда или
инфаркта.
Случай 30 135
Случай 30
30.1. Описание клинического случая
Мужчина, 53 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобами на загрудинный дискомфорт в течение послед-
них 30 мин. Из анамнеза известно, что страдает артериаль-
ной гипертензией, гиперлипидемией и сахарным диабетом.
При физикальном обследовании обращает на себя внимание
потливость кожи, жалуется на значительный дискомфорт в
груди. Температура тела в норме, частота сердечных сокраще-
ний — 92 уд/мин, частота дыхания — 20 в мин, артериальное
давление — 101/66 мм рт. ст. При обследовании сердца об-
наружены подъем яремного венозного давления, $4-галоп и
Grade II/VI-систолический шум на верхушке. При аускульта-
ции легких хрипов нет.
30.2. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какое диагностическое обследование должно быть следую-
щим?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
136
| ЭКГ. Клинические примеры
30.3. ЭКГ
-ФФ-ФтШрФФ ййЦЩЙй
Ф?м-4ФФф1ф J Ф1ТПФ#гОт
MWffl ВеЦе | 7^~И
ШЖ-ФиФ
ЖЬ-Ж-- 4-__ Нх тп1 ±иш1 1

жхжЛ
Он Шиш
- Jte Цз£.|| ФТ < Пё!:-л I; Ч
й:Фы
rfti ф| СтИФ
Случай 30 137
К “ ~ 141 Щ Ш Г
Шф F j'nlrif 5' 'grf№

+ 4: "fll 4пЖ 1: - -- HIX --4' r . 44=
— Th F +Н Ж' ПЧ|;1Ч1 i:|*h

л ;:m
3flS
'тт^этг :11|| fil m 4тЭЗ
жж^ 1 Lr tztt T fe fttt р*т - jlr 1 #
5K
т4- _|Нг :_рг' :т_ J “l"::: ‘X: - -1 if: ] 1 WiSln
Illi ~n
dtalFn :Oi :op> - 4± г л _ ।
Ifeiffi :: ЙВВ24

f^.E:P л4Ч ^жжж ГЖЖ'.Ж Ik lw
"ЖЖ ~ z::^ Т|Ж Ж f J: feW
Ж4 ЖЖ
:Е±-: |4Н к: ;:ШЖ Ч--М: 1 и, i
>Ож й|оС -h 1 K-Zh
жДШ’у h-lfei Ти iLt if WWi
USSiSSSlISS дни asflii Ч-ч7-4 n -ЧгЬ 7 7н чг
ШО I±Г -Зги It
n|4 :;; 7 £ 7 ~’ t~i~
Я B- 54
МтЕ Й1 li fix ч iiSi-i
:7Т 71 ±1 H : g: TH" 7
±. .ж #___ + __. tf--- Fh-HT --Т4Т-ПН -#4 Ж

:~4 ЖЖ" Ж Ж

±"'"7 :4±:7±5 I'iil
_L ~|— - - -i—111 < -i :-- t p .’Ж; Ip
-*"' -+---+- ч г 4-| - ±7i frH t~F
жЖЧ -та TF fl' tirf-i ЧТИ ,, гг41,-
Шж1^ 4?1ж C«f4
ЭКГ. Клинические примеры
30.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый ко-
ронарный синдром, который может включать нестабиль-
ную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST [NSTEMI] и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
[STEMI].
2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин
после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
выполнена и показана опытному доктору отделения неот-
ложной терапии в течение 10 мин от момента поступления
в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дис-
комфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или
других симптомов, предполагающих подъемом сегмента ST
[STEMI]. [АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients
With ST-ELevation Myocardial Infarction-Executive Summary].
3. ЭКГ в 12 отведениях показывает нормальный синусовый
ритм [ABIM код № 7] и изменения ST-сегмента и/или Т-
зубца, подтверждающие повреждение миокарда [ABIM
код № 65]. На ЭКГ обнаружено изменение ST-сегмента и/
илиТ-зубца,предполагающие переднебоковую ишемию мио-
карда [ABIM код № 64].
4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях
необходимо как можно раньше назначить реперфузионную
терапию до появления результатов биохимических марке-
ров сердечной мышцы. Желательно направлять таких па-
циентов для проведения первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и вероятное время транспортировки
больного в стационар составляет больше 60 мин, должны
быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
Случай 30 139
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра-
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции).
Этот пациент имеет симптоматическую брадикардию, поэто-
му нуждается в установке временного трансвенозного води-
теля ритма.
бй КАРДИЛОПИН НВ
амлодипин 5. 10 мг №10 и 30 —
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН <*•
Случай 31 141
Случай 31
31.1. Описание клинического случая
Мужчина, 69 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобами на загрудинную боль в течение последних 3 ч. Из
анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией,
гиперлипидемией и перенес инсульт. При физикальном об-
следовании кожные покровы влажные, больной испытывает
умеренный дискомфорт. Температура тела в норме, частота
сердечных сокращений — 96 уд/мин, частота дыхания — 20
в мин, артериальное давление — 154/96 мм рт. ст. При обсле-
довании сердца выявлены небольшое повышение яремного
венозного давления, 54-галоп и мягкий Grade I/VI-систоли-
ческий шум. При аускультации легких обнаружено незначи-
тельное количество застойных хрипов. В анализе крови уро-
вень глюкозы — 144 мг/дл, гемоглобина — 14,2 г/дл, тромбо-
цитов — 328 х 109/л, креатинина — 1,2 мг/дл.
32.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какой диагностический тест должен быть следующим?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 31 143
ЭКГ. Клинические пьимеры
31.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый ко-
ронарный синдром, который может включать нестабиль-
ную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST [NSTEMI] и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
[STEMI].
2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин
после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
выполнена и показана опытному доктору отделения неот-
ложной терапии в течение 10 мин от момента поступления
в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дис-
комфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или
других симптомов, предполагающих подъемом сегмента ST
[STEMI]. [АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary].
3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый
ритм [ABIM код № 7] с синусовой аритмией [ABIM код № 8]
и переднебоковой инфаркт миокарда с подъемом сег-
мента ST, с подъемом сегмента ST в отведениях V2-V6, I,
aVL [ABIM код № 51], а также изменения сегмента ST и/или
Т-зубца, предполагающие возможность миокардиального
повреждения [ABIM код № 65]. Если представлен только
подъем сегмента ST, без патологического зубца 0, измене-
ния на ЭКГ следует расшифровывать как миокардиальное
повреждение, а не как инфаркт миокарда.
4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях
необходимо как можно раньше назначить реперфузионную
терапию до появления результатов биохимических марке-
ров сердечной мышцы. Желательно направлять таких па-
циентов для проведения первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и вероятное время транспортировки
больного в стационар составляет больше 60 мин, должны
быть назначены фибринолитики.
Случай 31 145
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра-
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции).
Случай 32 147
Случай 32
32.2. Описание клинического случая
Женщина, 73 лет, находится в отделении неотложной терапии
с загрудинным дискомфортом в течение последнего часа. Из
анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией,
гиперлипидемией, сахарным диабетом с ограничивающей ди-
етой. При физикальном обследовании обращает на себя вни-
мание потливость кожи, больная испытывает значительный
дискомфорт. Температура тела в норме, частота сердечных
сокращений — 98 уд/мин, частота дыхания — 20 в мин, ар-
териальное давление— 98/бб мм рт. ст. При обследовании
сердца выявляются повышение яремного венозного давления,
54-галоп и систолический шум Grade II/VI на верхушке. При
аускультации легких хрипов нет. В анализе крови уровень
глюкозы — 167 мг/дл, гемоглобин — 13,3 г/дл, количество
тромбоцитов — 268 х 109/л, креатинин — 1,3 мг/дл.
32.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Каким должен быть следующий диагностический тест?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этой пациентки?
ЭКГ. Клинические примеры
148 Щ
32.3. ЭКГ
Случай 32 149
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
32.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый ко-
ронарный синдром, который может включать нестабиль-
ную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST [NSTEMI] и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
[STEMI].
2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин
после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
выполнена и показана опытному доктору отделения неот-
ложной терапии в течение 10 мин от момента поступления
в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дис-
комфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или
других симптомов, предполагающих подъемом сегмента ST
[STEMI]. [АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary].
3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены нормальный синусовый
ритм [ABIM код № 7] с преждевременными желудочковыми
комплексами [ABIM код № 23], нижний инфаркт миокар-
да с острым подъемом сегмента ST, с подъемом сегмента ST
в отведениях II, III, aVF [ABIM код № 57], острый инфаркт
миокарда латеральной стенки с подъемом сегмента ST в от-
ведениях V4-V6 [ABIM код № 55], а также изменения сег-
мента ST и/или Т-зубца, предполагающие повреждение ми-
окарда [ABIM код № 65]. На ЭКГ зафиксирована задержка
внутрижелудочковой проводимости [ABIM код №49].
4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях
необходимо как можно раньше назначить реперфузионную
терапию до появления результатов биохимических марке-
ров сердечной мышцы. Желательно направлять таких па-
циентов для проведения первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и вероятное время транспортировки
больного в стационар составляет больше 60 мин, должны
быть назначены фибринолитики.
Случай 32 151
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра-
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции). .
Случай 33 153
Случай 33
33.1. Описание клинического случая
Мужчина, 55 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобами на загрудинный дискомфорт в течение последнего
часа. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипер-
тензией, гиперлипидемией и язвенной болезнью. При физи-
кальном обследовании обращает на себя внимание потливость
кожи, чувствует умеренный дискомфорт. Температура тела в
норме, частота сердечных сокращений — 48 уд/мин, часто-
та дыхания — 20 в мин, артериальное давление — 88/56 мм
рт. ст. Обследование сердца выявляет повышение яремно-
го венозного давления и 54-галоп. При аускультации легких
хрипов нет. В анализе крови уровень глюкозы — 134 мг/дл,
гемоглобин — 12,8 г/дл, количество тромбоцитов — 271 х
109/л, креатинин — 1,1 мг/дл.
33.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Каким должен быть следующий диагностический тест?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
154 m
33.3. ЭКГ
Случай 33 155
V1
V2
УЗ
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические пьиме^ы
33.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый ко-
ронарный синдром, который может включать нестабиль-
ную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST [NSTEMI] и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
[STEMI].
2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин
после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
выполнена и показана опытному доктору отделения неот-
ложной терапии в течение 10 мин от момента поступления
в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дис-
комфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или
других симптомов, предполагающих подъемом сегмента ST
[STEMI]. [АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary].
3. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы синусовая тахи-
кардия [ABIM код № 10] и острый инфаркт миокарда зад-
ней стенки с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V4
[ABIM код № 59] и нарушениями сегмента ST и/или Т-зуб-
ца, позволяющими предположить повреждение миокарда
[ABIM код № 65]. ЭКГ не имеет отведения, которое прямо бы
проецировалось на заднюю стенку сердца. Следовательно,
нарушения деполяризации будут вызывать реципроктные
или зеркальные изменения в передних отведениях (т.е. VI,
V2, V3, из которых V2 наиболее важно).
4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях или
с изменениями сегмента ST, совместимыми с истинно задним
инфарктом миокарда, необходимо как можно раньше назна-
чить реперфузионную терапию до появления результатов
биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно
направлять таких пациентов для проведения первичной
ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное
Случай 33 157
время транспортировки больного в стационар составляет
больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра-
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции).
Случай 34 159
Случай 34
34.1. Описание клинического случая
Мужчина, 67 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобой на дискомфорт в левой руке в течение последних
30 мин. Из анамнеза известно, что страдает артериальной
гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом с дие-
тическими ограничениями. При физикальном обследовании
выглядит испытывающим умеренный дискомфорт. Темпера-
тура тела в норме, частота сердечных сокращений — 48 уд/
мин, частота дыхания — 18 в мин, артериальное давление —
78/56 мм рт. ст. При обследовании сердца выявлены повыше-
ние яремного венозного давления и 54-галоп. При аускульта-
ции легких хрипов нет.
34.2. Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Каким должен быть следующий диагностический тест?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Какое лечение оптимально для этого пациента и нуждается
ли он в установке кардиостимулятора?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 34 161
ЭКГ. Клинические примеры
34.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый ко-
ронарный синдром, который может включать нестабиль-
ную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента
ST [NSTEMI] и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
[STEMI].
2. В плане обследования ЭКГ, сделанная в течение 10 мин
после госпитализации. ЭКГ в 12 отведениях должна быть
выполнена и показана опытному доктору отделения неот-
ложной терапии в течение 10 мин от момента поступления
в отделение экстренной помощи для всех пациентов с дис-
комфортом в груди (или эквивалентом стенокардии) или
других симптомов, предполагающих подъемом сегмента ST
[STEMI]. [АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary].
3. На ЭКГ в 12 отведениях выявлены синусовый ритм [ABIM код
№ 7] с изменениями сегмента ST и/или Т-зубца, позволяю-
щими предположить повреждение миокарда нижней стенки
[ABIM код № 65], и полная атриовентрикулярная блокада
[ABIM код № 33]. В связи с тем что Q-зубцы еще не появи-
лись в нижних отведениях, ЭКГ должна быть расценена как
миокардиальное повреждение, а не инфаркт.
4. Больным с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях
необходимо как можно раньше назначить реперфузионную
терапию до появления результатов биохимических марке-
ров сердечной мышцы. Желательно направлять таких па-
циентов для проведения первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и вероятное время транспортировки
больного в стационар составляет больше 60 мин, должны
быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
Случай 34 163
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра*
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции).
Установка временного кардиостимулятора должна быть
рассмотрена у этого пациента с полной AV-блокадой и гипо-
тензией. Если проведение AV-узла восстановится после раз-
решения ишемии, пациент может не нуждаться в установке
постоянного кардиостимулятора.
Случай 35 165
Случай 35
35.1. Описание клинического случая
Мужчина, 63 лет, находится у Вас на приеме с жалобами на
дискомфорт в груди, возникающий при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертен-
зией и артритом. При физикальном обследовании признаков
острого дискомфорта нет. Температура тела в норме, частота
сердечных сокращений — 86 уд/мин, частота дыхания — 14 в
мин, артериальное давление — 136/66 мм рт. ст. При аускуль-
тации сердца выслушиваются ритм галопа и IV/VI-систоли-
ческий шум над аортой. При аускультации легких хрипов нет.
35.2. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Каким должен быть следующий диагностический тест?
3. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
4. Каково оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 35 167
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
35.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — аортальный
стеноз.
2. Больному необходимо провести эхокардиографию для
оценки состояния аортального клапана и инотропной функ-
ции левого желудочка.
3. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], гипертрофия левого желудочка (LVH)
[ABIM код № 40] и вторичные изменения сегмента ST и зуб-
ца Т как признак гипертрофии левого желудочка [ABIM код
№67].
ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка включают:
• R в aVL > 9 мм (для женщин) и >11 мм (для мужчин);
• R в aVL + S в V3 > 20 мм (для женщин) и > 25 мм (для
мужчин).
Критерии Соколова—Лайона (Sokolow-Lyon):
• S в VI + R в V5 или в V6 (наибольший зубец R) > 35 мм.
Критерии Ромхилт—Эстес (Romhilt—Estes):
Изменения вольтажа комплекса QRS, признаки дилатации
левого предсердия и нарушений реполяризации. Сочета-
ние признаков дилатации левого предсердия и нарушений
реполяризации (> 5 пунктов) будет свидетельствовать о ги-
пертрофии левого желудочка, даже если критерии вольтажа
не встречаются.
Критерии Корнелла (Cornell):
• У мужчин: S в V3 + R в aVL > 28 мм;
• У женщин: S в V3 + R в aVL > 20 мм.
4. По данным эхокардиографии, площадь отверстия аорталь-
ного клапана составила 0,8 см2, что подтверждает тяжелый
аортальный стеноз у этого больного. Учитывая наличие у
больного яркой клинической симптоматики аортального
стеноза, пациенту показано проведение хирургического ле-
чения.
Случай 36 169
Случай 36
36.1. Описание клинического случая
Мужчина, 47 лет, обратился к Вам с жалобами на одышку.
Из анамнеза известно, что курит по 30 пачек сигарет в год,
страдает артериальной гипертензией. При физикальном об-
следовании обращают на себя внимание тахипноэ и свистя-
щее дыхание. Температура тела в норме, частота сердечных
сокращений —130 уд/мин, частота дыхания — 22 в мин, ар?
териальное давление —127/69 мм рт. ст. При обследовании
сердца обнаружены повышенное венозное яремное давление
и ритм галопа. При аускультации легких над всеми легочными
полями выслушиваются хрипы.
36.2. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
3. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
^тьбезрис^^Л^ЭГИЛОК РЕТАРД*
метопролол т*г рет.рд50м мг ' •
I Широкому кругу больных
I с высоким сердечно-сосудистым риском вм
170
ЭКГ. Клинические пример ы
36.3. ЭКГ
а™ H±:^ng: rt
k r- -4 f । f 4 - i i

H> f JT''**V +ж’ +“: 4*-
fk:S:4w:’7k
Ич1н
рР‘Д?тп x_-Ж IL. __ 1_ -.-1
stiff -|-*-| 111 - 4 И—Mf “I-* 1 —1-4 h • 144 — - f] 44-H ’trT-~H-r “-t-rr -Ш tttt =-Hf Tt;L it-
4-4plt Iniffl лр rjrr id
TFtrJt t =7^Ж1Й7 vJ "f
If-JL -Hr HjJIl^A-iil
WM
w ,s ^Usk WISH
go LtIlifSj ftlB:'

pSgi ь 1 li ”, ‘ .[f fH7 r,’ 1
taiffid f ifcfclkfett
wffi“ 4
Stitt

XT" :tt'TTr''r:';tff 1
®gs ДНдЮж
ifllffl C Tr 1 wlfititf
Случай 36 171
ЭКГ. Клинические примеьы
36.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии обострения.
2. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы синусовая тахи-
кардия [ABIM код № 10] с высокими зубцами Р в отведени-
ях II, III, aVF, что является признаком дилатации правого
предсердия [ABIM код № 5], и предсердные экстрасистолы
[ABIM код № 13]. Синусовая тахикардия, P-pulmonale и от-
сутствие нарастания зубца R в грудных отведениях при дви-
жении по часовой стрелке являются критериями перегрузки
правых отделов сердца у больного с ХОБЛ.
3. Обострение ХОБЛ требует госпитализации и увеличивает
риск смерти. При обострении ХОБЛ внутригоспитальная
смертность достигает 3—4%. Для лечения больных исполь-
зуются бронходилататоры, кортикостероиды и антибиотики.
Показанием для механической вентиляции легких являются
затрудненное дыхание с частотой дыхания более 30 в мин,
появление респираторного ацидоза, снижение уровня со-
знания и остановка дыхания.
Случай 37 173
Случай 37
37.1. Описание клинического случая
Мужчина, 57 лет, обратился к Вам с жалобами на дискомфорт
в груди. Из анамнеза известно, что страдает артериальной
гипертензией, гиперлипидемией, ревматизмом и артритом.
Постоянно принимает атенолол и целебрекс. При физикаль-
ном обследовании предъявляет жалобы на умеренный дис-
комфорт. Температура тела в норме, частота сердечных сокра-
щений — 68 уд/мин, частота дыхания — 18 в мин, артериаль-
ное давление — 157/79 мм рт. ст. При обследовании сердца
выявляются повышение яремного венозного давления, ритм
галопа, мезодиастолический шум и акцент второго тона над
легочной артерией. Аускультация легких без особенностей.
37.2. Вопросы
1. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
3. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
[НЯЭКГ. Клинические п^имеиы
37.3. экг
Случай 37 175
ЭКГ. Клинические примеры
37.4. Ответы
1. Наиболее вероятный клинический диагноз — острый коро-
нарный синдром.
2. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется синусовый ритм
[ABIM код № 7] с широкими зубцами Р в отведениях II, III,
aVF, что свидетельствует о дилатации левого предсердия
[ABIM код № 6], высокие зубцы R в отведениях VI и V2 явля-
ются признаком гипертрофии правого желудочка [ABIM код
№ 41], изменения сегмента ST и зубца Т позволяют пред-
положить ишемию миокарда [ABIM код № 64]. Ранние при-
знаки острого инфаркта миокарда могут быть минимальны
и ограничиваться незначительным увеличением амплитуды
зубца Т над очагом ишемии. Зубцы Т могут становиться бо-
лее высокими, симметричными и заостренными. Эти изме-
нения зубца Г могут быть представлены в течение короткого
времени после начала ишемии и обычно следуют за измене-
ниями сегмента ST.
3. Пациенту следует назначить гепарин, антиагрегантную те-
рапию и статины. Если боль в груди сохраняется или вы-
является повышение биохимических показателей острого
инфаркта миокарда, может быть показана коронарная ан-
гиография. Наличие в анамнезе больного ревматического
заболевания сердца, дилатации левого предсердия и ги-
пертрофии правого желудочка, по данным ЭКГ, может быть
следствием митрального стеноза, поэтому нуждается в даль-
нейшей оценке.
Случай 38 177
Случай 38
38.1. Описание клинического случая
Мужчина, 67 лет, обратился к Вам для проведения диспансер-
ного осмотра. Из анамнеза известно, что страдает артериаль-
ной гипертензией, гиперлипидемией и ИБС. При физикальном
обследовании выглядит спокойным и не имеет никаких ост-
рых расстройств. Температура тела в норме, частота сердеч-
ных сокращений — бОуд/мин, частота дыхания — 14 в мин,
артериальное давление — 127/66 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушиваются мягкий первый тон и систолический
шум Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях, биохимический
анализ крови и липидный профиль.
38.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 38 179
V1
V2
Уз
V4
V5
V6
-J±
f .' 1Ж ff g и » lial м ЖНШ £s::sh: II" m
-1.1 __£|
Hf z;-± J i J h ad :±и zEEEz H-ff |1и
A# "# Щх Hi йвпй
#00 m Л1ЕЙ 4

J ;fe-- Ilf
q В #ж j±±EE ’ iia 4-. -ft
te 1|Д
-++* : Г : тттт :±tT ttt 4 4 #""!ТГ Id f
П? ? МШШ1 еиШя!! S ||Sig? Mg8l?5M*888j! Ьии МИИ iRIiIKKIIiEEh SS2E5222S2 гага sa»rf ИЯ8ВЯ< ff 4 Bi 4 |k_-+
### W ±±a 1:
11^ few й j Ш " Д f4--
:m -if z-t# |ЦЫ
ftr в mt в It 1
-S -I_: ЫУ jnnfaitlldi o 1 p 4+4+J i-i
ЭКГ. Клинические примеры
38.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], блокада передней ветви левой ножки пучка
Гиса [ABIM код № 45], полная блокада правой ножки пуч-
ка Гиса [ABIM код № 43].
2. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой
передней ветви левой ножки пучка Гиса называется двух-
пучковой блокадой. При асимптоматичной двухпучковой
блокаде кардиостимуляция не показана, потому что вероят-
ность прогрессирования к блокаде более тяжелой степени
крайне мала.
Случай 39 181
Случай 39
39.1. Описание клинического случая
Мужчина, 63 года, госпитализирован к Вам в экстренном по-
рядке с жалобами на онеменение и ощущение покалывания в
периоральной области и в пальцах. Из анамнеза известно, что
эпизодически отмечает мышечные спазмы в спине и нижних
конечностях, на запястье. Страдает артериальной гипертензи-
ей, гиперлипидемией, ИБС и недавно был прооперирован ло
поводу доброкачественной опухоли шеи. При физикальном
обследовании выглядит раздраженным, но без острых рас-
стройств. Температура тела в норме, частота сердечных сокра-
щений — 79 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин. артериаль-
ное давление — 127/66 мм рт. ст. При аускультации сердца
выслушивается систолический шум Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
39.2. Вопросы
1 . Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2 Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ФУД ЭКГ- Клинические примеры
39.3. экг

Я вГ Is п н' Й! Ж gi 1S ig S: р 1Ед
|да»| Т1:ттр” ж

izt'mfs hoiilBi
muinsi:BHim::sm:BB!iBnsBaiiuBhwiiusBHiiB8mHiuB нц::!Ш!Ш:1Ииш1нЗ!§!ЗВ^шп!:й118:!2?Яп1и11аН

1? Ж| |": || || |Й Ц Ц Ц:

?-i it '-Е' hl |Lh Ж $Lk £]f ж

TF ±rJE :e±-- Tt" E--
FMWai#E;±:J’FEi±lSthE:P^±:ip^: 4

кЖ^В;£;4: lb г-?з Г Я II -dl Ш

П kt _L _. 4”^_ _ _ ~f~ . .£ 4 - -1 L.-L x i L.. . n-t «cf I i >.. _ 4-41
<f-P- 7^t 111
t "t_ ~t~t l ± *** 1 • r tI"*-- ’T' "txi_ i 1 г
4dil-44iit4:4X4dl
5 J - J j| :g d d |g || H Зш h t iff

Ртг И t TTtl I ? 7 .: H Г 1 г -
Bf rl n
H№f TIT-TiT.. jthTMt--T|-TJ*n - -|T

::|Е::Ж±Г

- tf -Й . --X Wt -dt Х-’ 4 - 4~t 11 г 1411 г -111 TV' 1 т
X 4Йb 7iii ±:±4ШШ -ЛЩh

Ч rf W W^~ П htt 4 HHL ; 1 bl'l
:E. L-ii S_. _44 ш xtt: _Ltt± z£_l j±4: dll .411 lln iil. Tui
Случай 39 183
wpfflgplff

зЛгтгТТгТ1
ЙВЖ

И: -"Й-3-:-Ь-
4-44---1-Х1--- + --Г ftff.H- i'f
ййIffif ig Илл
ШдаНВйшй ОЛЬ
.те |.: .13- -X f f• -4 f Щ Bibb
й>Вж|П

иШИйи В йД
- Т?№Й>if

jJd. ±~; :±i ..... з±_. .±L. 3g:: JkH Ж1Й
Д1 В ipi В | В gm. ?SW
Я. ВЙЖЛ fits
; 3,| j| , 1 f f: Г :: ТГГ
ТТ^Т'-'З^ТГ ^Т^тптт^ :3±:::П ЛПЙт -Ы ± j®. t i-W
Hi гтif М—— 1-1- i.. ~- Ц,Л+- --ГЖ .| - h
g-grtr ±rt--т~-ttrifc: 3t^ чд jrg i. J Li tr Л -Ж.ЖТЧ'Мзад:: ж;ВШ
®lBw

if If i lw| 1 ijtl
IltSSESInSSSSEXSUI 1Н21КНСвм51&м2в! SBCSII 111 тшНЙшКШяЗНiSsHiSSH-! HiafiiaSiSiHKBiliMl B&H fflU ВШ« HaSi SSI wft&H nail маш IsSI EEH^
ЭКГ. Клинические п^име^ы
39.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], атриовентрикулярная блокада 1-й степени
[ABIM код № 29], гипокальциемия [ABIM код № 77]. ЭКГ
при гипокальциемии обычно/типично показывает удлине-
ние интервала QT и реполяризационные изменения, такие
как заострение или инверсия Т-зубца.
2. Пациенту с гипопаратиреозом может быть назначен допол-
нительный прием кальция. При гиперкальциемии действие
тиазидных диуретиков может также дать некоторую до-
полнительную пользу. У пациентов с тяжелым гипопарати-
реозом может требоваться лечение витамином Д. Дефицит
паратиреоидного гормона нарушает преобразование вита-
мина Д в кальцитриол. Наиболее эффективное лечение мо-
жет заключаться в добавлении кальцитриола или 1-альфа-
гидроксивитамина.
фкдрдилопин гвЗ
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 ЦЦ
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О-
Случай 40 185
Случай 40
40.1. Описание клинического случая
Мужчина, 78 лет, обратился с жалобами на слабость, усталость
и парастезии. Из анамнеза известно, что недавно начал при-
нимать спиронолактон по поводу сердечной недостаточности.
Страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией и
сахарным диабетом II типа. При физикальном обследовании
не выявлено острых расстройств. Температура тела в норме,
частота сердечных сокращений — 78 уд/мин, частота дыха-
ния — 14 в мин, артериальное давление — 127/66 мм рт. ст.
При аускультации сердца выслушивается систолический шум
Grade II/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
40.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента
кЖЯЭКГ Клинические примеры
40.3. экг
Случай 40 187
ЭКГ. Клинические псимесы
40.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], заостренные Т-зуб цы, что характерно для
гиперкалиемии [ABIM код № 74]. Типичные ранние изме-
нения при гиперкалиемии включают заостренные зубцы Т,
укорочение интервала QT и депрессию сегмента ST. Умерен-
ная гиперкалемия может вызывать блокаду ножки пучка
Гиса, расширение комплекса QRS, увеличение интервала PR
и снижение амплитуды Р-зубца.
Если пациент не получает лечение, Р-зубец исчезает, ком-
плекс QRS расширяется до сходства с синусоидальной вол-
ной. В последующем развивается фибрилляция желудочков
или асистолия, ведущая к остановке сердца.
2. При гиперкалемии назначается внутривенное введение
кальция (для уменьшения токсического влияния на сердце)
с глюкозой и инсулином (для увеличения внутриклеточного
захвата калия), а также гидрокарбонатом натрия (для лече-
ния коррекции метаболического ацидоза). Почечная экс-
креция может быть увеличена при назначении фуросемида.
Гастроинтестинальная экскреция калия усилена катионобмен-
ными смолами, такими как пол и стирол сульфон ат натрия.
Пациенты с тяжелой гиперкалиемией и дисфункцией почек
нуждаются в экстренном гемодиализе.
Случай 41 189
Случай 41
41.1. Описание клинического случая
Мужчина, 65 лет, обратился к Вам для диспансерного обсле-
дования после трансплантации сердца, перенесенной шесть
недель назад. Страдает артериальной гипертензией и дилата-
ционной кардиомиопатией. При физикальном обследовании
выглядит встревоженным без каких-либо острых расстройств.
Температура тела в норме, частота сердечных сокращений —
79 уд/мин, частота дыхания — 14 в мин, артериальное давле-
ние — 107/66 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушива-
ется систолический шум Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
41.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
-:т 1111 ж f |ffc
Чйв! ВжжчйВйввй1
W
я " ДЧн и Ч ж Ф: ш ш ш
У ^й|1||Ч1р;;:ВУ

:::5 £T‘i:i '<"V1 -• -
:fH.l!fr<3HW ВйТ Ж,В^1
: +i-
Ж 4Й8ЭД18Н8Н
и5жш! Slit

УН Ж ЖЖ Ч Ч | - - 1 J4h ЧЧ^ ж вг Жж рЖ1Ж ЖЖ ж- ш ж ж
8 н+р :Ж If:' _:У.ВН11 [-f И± 1 j jl :Ф1> ТЙ—Т'
У 5Ч1Ч11ж<и
И
Ч НИЧ^:|н:У1УтНV-1 ’-4 Г
Д--Н
Ч
ТГТ ж жуЙуЙуЧЧ
У
Н Т 7Р? Ж ’У? gsf 5?v?S? Й;1г “₽*Й ’Т¥? Ч Ж: У У ' . У-t НУ У i У1: У У -тУ У У"Ь 11 Ч Г ;,
---U1 1 WwPytnlliw
I 1ВphЬЬЬвЬ У уУ
I
|сЧйШ1УМУ^
У ж1Ч11ИЖУ
Случай 41 191
ЭКГ. Клинические примеры
41.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], трепетание предсердий [ABIM код № 18].
Это уникальная ситуация, наблюдаемая после транспланта-
ции сердца, где две отдельные предсердные деполяризаци-
онные волны могут быть зарегистрированы на ЭКГ. Часть
предсердия реципиента обычно остается на месте, когда
имплантируется донорское сердце, и деполяризация обоих
сердец может быть зафиксирована на ЭКГ.
2. Если у пациента нет симптомов, то никакого лечения не
нужно, а аритмия возникает в оставшейся части предсердия
реципиента. Симптоматическая аритмия у пациентов после
трансплантации сердца может быть причиной появления
трепетания в донорском предсердии посредством двунап-
равленной реципиент-донор предсердной проводимости,
которая может быть успешно устранена при проведении ра-
диочастотной абляции.
^ъбёзЪёё'Ч&ЭГИЛОК ретард*
Нмгопролея пб ргавдООмг 100мг г ’ ^НИ|
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском
Случай 42 193
Случай 42
42.1. Описание клинического случая
Мужчина, 62 лет, поступил в реанимационное отделение с жа-
лобами на сердцебиение и головокружение, которое началось
несколько минут назад. Из анамнеза известно, что страдает
артериальной гипертензией, перенес инфаркт миокарда. При
физикальном обследовании выглядит сонливым, обращает на
себя внимание потливость кожных покровов. Температура тела
в норме, частота сердечных сокращений — 198 уд/мин, часто-
та дыхания — 26 в мин, артериальное давление — 67/34 мм
рт. ст. При аускультации сердца выслушивается систоличес-
кий шум (Grade I/VI). При аускультации легких обнаружены
влажные хрипы в нижних долях обоих легких.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
42.2. Вопросы
1. Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические щ име;.ы
Случай 42 195
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГКлинические примеры
42.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы синусовый ритм
[ABIM код № 7], желудочковая тахикардия (ЖТ) [ABIM код
№ 25] и атриовентрикулярная диссоциация (AV) [ABIM код
№ 35]. ЖТ определяется как три или более желудочковых
комплексов последовательно с частотой сердечных сокра-
щений более 100 в мин. Ритм может быть регулярным или
нерегулярным.
ЭКГ-критерии ЖТ:
• атриовентрикулярная диссоциация;
• направление электрической оси сердца между -90 граду-
сов и + или -180 градусов;
• положительные комплексы QRS в отведениях V1-V6;
• продолжительность комплекса QRS > 140 мсек с призна-
ками блокады правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с
признаками блокады левой ножки пучка Гиса;
• сочетание признаков блокады левой ножки пучка Гиса и
отклонения электрической оси сердца вправо;
• монофазный или бифазный комплекс QRS с признаками
блокады правой ножки пучка Гиса и расширенным или
удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады левой
ножки пучка Гиса;
• сливные комплексы. Сливные комплексы показывают
распространение возбуждения по желудочкам из 2 фо-
кусов, при этом один фокус располагается в желудочке.
При распространении синхронно двух импульсов в же-
лудочках каждый импульс активирует часть желудочка,
поэтому результирующий комплекс QRS имеет конфигу-
рацию между комплексом QRS эктопического импульса и
комплексом QRS из синусового узла;
• захваченные импульсы. Захваченный импульс — это
мгновенная активация желудочков из синусового узла
при появлении AV-диссоциации. При появлении ЖТ бо-
Случай 42 197
лее медленные импульсы из синусового узла не могут
быть проведены антероградно в желудочки. Волна воз-
буждения из синусового узла может случайно достигнуть
AV-узел. При условии, что рефрактерный период не уд-
линен, в этом случае возможно проникновение волны
возбуждения по желудочкам и захват желудочков, что
приводит к захваченному импульсу;
• захваченный импульс напоминает комплекс QRS нор-
мального синусового узла, перед которым регистрируется
зубец Р. Появление сливных комплексов и захваченных
импульсов поддерживает ЖТ, хотя эти изменения встре-
чаются не очень часто.
2. Тактика лечения желудочковой тахикардии зависит от изме-
нения гемодинамических показателей пациента.
Развитие ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком
легких является жизнеугрожающим состоянием и требует
проведения немедленной кардиоверсии. Обычно восста-
новление синусового ритма достигается энергией разряда
200—360 Дж монофазным импульсом или эквивалентной
бифазной дозой энергии.
При стабильном состоянии пациента и отсутствии явлений
коронарной ишемии или инфаркте миокарда, восстановле-
ние синусового ритма может быть достигнуто при внутри-
венном введении антиаритмических препаратов. При лече-
нии больных со сниженной инотропной функцией миокарда
назначение амиодарона или лидокаина предпочтительнее
других антиаритмиков,т.к. эти препараты не усиливают сер-
дечную недостаточность. Если медикаментозная терапия
неэффективна, показано проведение синхронизирующей
кардиоверсии.
Случай 43 199
Случай 43
43.1. Описание клинического случая
Мужчина, 70 лет, поступил в отделение неотложной терапии
с жалобами на сердцебиение и одышку, которые появились
два дня назад. Из анамнеза известно, что страдает артериаль-
ной гипертензией и ХОБЛ. При физикальном обследовании
больного не обнаружены тахипноэ и затруднение дыхания.
Температура тела в пределах нормы, частота сердечных со-
кращений— 118 уд/мин, частота дыхания— 26 в мин, ар-
териальное давление — 167/84 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушивается систолический шум Grade I/VL При
аускультации легких обнаружены влажные хрипы в нижних
долях с обоих сторон.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
43.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
200 ЕИ
43.3. экг
Случай 43 201
ЭКГ. Клинические примеры
43.4. Ответы
1 На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются мультифокальная
предсердная тахикардия (МПТ) [ABIM код № 16], бло-
када передней ветви левой ножки пучка Гиса [ABIM код
№ 45], блокада правой ножки пучка Гиса [ABIM код № 43].
МПТ диагностируется по ЭКГ при:наличии трех или более
различных форм зубца Р;
• изменчивых интервалах Р-Р, PR, R-R;
• частоте сокращений предсердий — 100-180 уд/мин;
• отсутствии задержки проводимости (регистрируется уз-
кий комплекс QRS).
2. МПТ наиболее часто встречается у пациентов, поступивших
в отделение интенсивной терапии.
МПТ обычно возникает при появлении гипоксемии и вклю-
чает все типы дыхательной недостаточности, ХОБЛ, пневмо-
нию, застойную сердечную недостаточность, рак легкого и
тромбоэмболию легочной артерии.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на уст-
ранение причины МПТ. Улучшение оксигенации, назначение
внутривенной магнезии и отмена эуфиллина могут быть до-
статочны для остановки МПТ. Возможно назначение препа-
ратов, уменьшающих ЧСС, например, блокаторов кальциевых
каналов.
Случай 44 203
Случай 44
44.1. Описание клинического случая
Мужчина, 77 лет, поступил в отделение неотложной терапии
с жалобами на слабость и утомляемость. Из анамнеза из-
вестно, что для контроля ЧЖС получает дигоксин по поводу
фибрилляции предсердий. При физикальном обследовании
выглядит сонливым. Температура тела в норме, частота сер-
дечных сокращений — 38 уд/мин, частота дыхания — 14 в
мин, артериальное давление — 79/44 мм рт. ст. При аускуль-
тации сердца выслушивается систолический шум Grade I/VI.
При аускультации легких обнаружены двусторонние влажные
хрипы в нижних долях с обеих сторон.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
44.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
204
ЭКГ. Клинические пьимеиы
44.3. ЭКГ
тптт
Случай 44 205
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
44.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях зарегистрированы фибрилляция
предсердий и брадикардия. Этот ритм характерен для ди-
гиталисной интоксикации [ABIM код № 71].
2. Пациент с симптоматической атриовентрикулярной бради-
кардией нуждается в проведении временной трансвенозной
кардиостимуляции. Электролитные нарушения, особенно
гипокалиемия, должны быть срочно корректированы. Для
лечения могут также применяться антидоты к дигиталису.
эгилок^тм
^Б^исйЧ&ЭПШЖ РЕТАРД
мяолропог м6.(»яр*М>ыг. 100мг г ’ И
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском
Случай 45 207
Случай 45
45.1. Описание клинического случая
Мужчина, 81 года, поступил в отделение неотложной тера-
пии с жалобами на слабость и усталость в течение последних
нескольких дней. Из анамнеза известно, что страдает арте-
риальной гипертензией и перенес инфаркт миокарда. При
физикальном обследовании выглядит сонливым и дезориен-
тированным. Температура тела в норме, частота сердечных
сокращений — 34 уд/мин, частота дыхания — 19 в мин, ар-
териальное давление — 69/34 мм рт. ст. При обследовании
сердца обнаружено ослабление 1-го тона, при аускультации
легких выслушиваются нижнедолевые влажные хрипы с обе-
их сторон.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
45.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические пьиме^ы
208 EJ
45.3. ЭКГ
Случай 45 209
ЭКГ. Клинические пьимеры
45.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются эктопический пред-
сердный ритм [ABIM код № 14], атриовентрикулярная (AV)
блокада 3-й степени [ABIM код № 33] и желудочковый вы-
скальзывающий ритм [ABIM код № 27].
2. У пациента полная атриовентрикулярная блокада и он нуж-
дается в срочном временном трансвенозном кардиостиму-
ляторе. Как только его состояние стабилизируется, должна
быть рассмотрена возможность установки постоянного кар-
диостимулятора, если не будет идентифицирован причин-
ный фактор.
ф КДРДИЛОПИН ЯМ
амлодипин 5,10 мг №10 и 30
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О-
Случай 46 211
Случай 46
46.1. Описание клинического случая
Мужчина, 46 лет, обратился к Вам с жалобами на голово-
кружение, утомляемость и генерализованную слабость. Из
анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией
и ИБС. При физикальном обследовании выглядит сонливым,
но без острых расстройств. Температура тела в норме, частота
сердечных сокращений — 44 уд/мин, частота дыхания — 14
в мин, артериальное давление — 108/54 мм рт. ст. При об-
следовании сердца обнаружено ослабление первого тона, при
аускультации легких выслушиваются застойные хрипы.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
46.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 46 213
ЭКГ. Клинические примеры
46.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], атриовентрикулярная блокада (AV) 2-й
степени, Мобиц II [ABIM код № 31], блокада правой ножки
пучка Гиса [ABIM код № 43], блокада передней ветви левой
ножки пучка Гиса [ABIM код № 45].
2. При блокаде Мобиц II интервал PR остается неизменным пе-
ред зубцом Р, потому что нарушается проведение по желу-
дочкам. Блокада возникает ниже AV-узла со значительным
риском прогрессирования в полную сердечную блокаду.
Пациент с заболеванием проводящей системы сердца нуж-
дается в установке кардиостимулятора.
Случай 47 215
Случай 47
47.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть женщину, 52 лет, с фибрилляцией
предсердий, госпитализированную в ортопедическое отделе-
ние. Больная недавно упала и сломала бедро и сейчас нахо-
дится в отделении после хирургического вмешательства. При
физикальном обследовании выглядит спокойной без каких
либо острых расстройств. Температура тела в пределах нррмы,
частота сердечных сокращений — 80 уд/мин, частота дыха-
ния — 14 в мин, артериальное давление — 122/65 мм рт. ст.
При аускультации сердца выслушиваются нормальные сердеч-
ные тоны, патологических шумов нет.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
47.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
аИЭКГ. Клинические пиимесы
47.3. ЭКГ
_. . ^4 ртргг

FZ “ F FFfF 4
tfF p T=--±t- - 4. t
11 j 1 -Н— -t-|-j- F1F 1 F :d| to Sii iapf Ff
4 - - . h 1^44^
ffzc Ш- fl Hffi FFfzPzFdF
: -H Ччп I j i F-_ • F . .1F zi Li-I.
ZFFF-Fpt:
HttRTIL IIIF
0 Ud ::4Й1 4tI HzHl ..
T^F: । F --+ FS’ — и iff p tFF Tg

Tit -ж> "‘"I : F 4jFFF F

^+ч__ III, 11 * 4^: * -FiirdWT'
’F"’* Frill Tf’ :pr И11[|Т Г:^Г1_:

pf Jf ff Sy -T
t pp.pzf
И]: пи ! z + :± :±c '^F'Ftr
- 4 Ll: F
FFf '’ ЧтТЙТ*;: p"
J4 mjr |: 4 ,|f Hll , --- —+-.
fff :FF'FF::|-
HpiL F ^::F:
f H'lf - J ._LFFF I-

T+ТтГ - ::: т :Ep=_ -T-p.J . [S .‘44
F^F^F p |:F F HEnzlFf
I |. If , . .z zi T~r zrpr
±p|t .i:±п- p Z d 1
F -EL - -i f F- T

т гр gj npF 41 tIZ.. ff 1 - Li 444- U:П44-f’l
f, / • 11. 1 FF р-т-ЕтТ-р —* -I’ -r i: ’ " •
--4r Ll" ‘iFpf 4
F :"T” F IT FnSFnlFf

. •; th. fF

- 4±::::ziT _l±±3E:t::1:±L u_LL.ll trfi f fflZu
Случай 47 217
фЦфЛ аЛЙ1|Л?-|'-4''т"Х
1 ] ; I 11 HMi ).Jii.|.IL, III11 if I T 11II I'! L’ I [|
afifc! £-:--f Fff - # - - HI H_. nt. 1Л Fl l F Л В BB ;В;Л 3:: H:
:44Х tilteii
wnLi м4 ДвИ1 №' Jrw
Ы— i-tj’Xt !В<п>Д1''Л' 1
Л Л - =
-^—11-в-- — илЛТЗиш

Шйг-У rF tkn: -'1 зЙЖЙЖЖ
дптг^г ИшШ -С- 4|)М1Ж.|ш
4 i F ВВ В5; rtf ThF it- Jt r

4 j в 4 НЛ в^-т; If нв
+++*"44-“^—+
|| |-фв 4д1вЖ||| ;в . itl/s! :' i . f jt v+- ri-rRf^*i । r-
:g+:z; zjp.jj i-:l-
b'i weWwM г|лй1в®вй”Й
аЕЯЭКГ. Клинические ni имеьы
47.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены синусовый ритм [ABIM
код № 7] и артефакт, имитирующий фибрилляцию предсер-
дий [ABIM код № 4].
2. Эта пациентка не имеет нарушений сердечного ритма и не
нуждается в дальнейшем лечении на данный момент.
Случай 48 219
Случай 48
48.1. Описание клинического случая
Мужчина, 62 лет, обратился к Вам для обследования сердца.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертен-
зией и ХОБЛ. При физикальном обследовании выглядит спо-
койным без каких-либо острых расстройств. Температура тела
в норме, частота сердечных сокращений — 70 уд/мин, частота
дыхания — 14 в мин, артериальное давление — 129/65 мм
рт. ст. При обследовании сердца выслушиваются нормальные
сердечные тоны без патологических шумов.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и липидный
профиль.
48.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?

Случай 48 221
ЭКГ. Клинические примеры
48.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7], синоатриальная блокада 3:2, тип I [ABIM
код № 12], неполная блокада правой ножки пучка Гиса
[ABIM код № 44].
2. При синоатриальной блокаде I типа интервал Р-Р укорачи-
вается, пока один зубец Р не исчезает (сходство с атриовен-
трикулярной блокадой I типа), при синоатриальной блокаде
II типа интервалы Р-Р возникают через одинаковый про-
межуток времени и регулярно перед и после исчезновения
зубца Р. SA-блокада обычно быстро проходит и не вызывает
никаких симптомов. Она может возникнуть у здоровых па-
циентов при повышении тонуса блуждающего нерва, однако
может также появляться при ИБС, инфаркте миокарда за-
дней стенки левого желудочка и интоксикации дигоксином.
У этого пациента нет симптомов нарушений сердечного рит-
ма, поэтому он не нуждается в лечении аритмии на данный
момент.
Ф КАРДИЛОПИН
\S амлодипин 5,10 мг №10 и 30 -—— s——
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О-
Случай 49 223
Случай 49
49.1. Описание клинического случая
Мужчина, 73 лет, обратился к Вам с жалобой на сердцебиение.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертен-
зией, ИБС и сердечной недостаточностью. Он получает ди-
гоксин, лизиноприл, фуросемид и нитраты. При физикальном
обследовании выглядит спокойным и не имеет никаких ост-
рых расстройств. Температура тела в норме, частота сердеч-
ных сокращений — 102 уд/мин, частота дыхания — 18 в мин,
артериальное давление — 123/65 мм рт. ст. При аускультации
сердца выслушивается мягкий систолический шум Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
49.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЁЕЕЯЭКГ. Клинические примеры
Случай 49 225
ЭКГ. Клинические примеры
49.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются предсердная тахи-
кардия [ABIM код № 15] с атриовентрикулярной блокадой
I типа 4:3 [ABIM код № 30], нарушение внутрижелудочко-
вой проводимости [ABIM код № 49] и рубцовые изменения
[ABIM код № 54].
2. Пароксизмальная предсердная тахикардия, обычно сопро-
вождаемая атриовентрикулярной блокадой 2:1, появляет-
ся в результате повышения автоматизма. Наиболее часто
причиной является дигиталисная интоксикация, которая
вызывает задержку деполяризации. Прекращение приема
дигоксина обычно нормализует ритм, при необходимости
для контроля ЧЖС может быть использован верапамил.
Случай 50 227
Случай 50
50.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 56 лет, госпитализированно-
го с показаниями неправильного ритма. Пациент доставлен в
стационар предыдущим вечером с острым инфарктом миокар-
да, был проведен тромболизис. При физикальном обследова-
нии температура тела в норме, частота сердечных сокраще-
ний — 78 уд/мин, частота дыхания — 18 в мин, артериальное
давление — 123/65 мм рт. ст. При аускультации сердца вы-
слушивается мягкий систолический шум Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
50.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 50 229
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
50.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется ускоренный идио-
вентрикулярный ритм [ABIM код № 26],
2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм является формой
эктопической или автоматической желудочковой аритмии,
характеризующейся высокой скоростью проведения по же-
лудочкам, которая ниже, чем традиционно определяемая
желудочковая тахикардия. Частота сердечных сокращений
меньше 100 уд/мин и немного быстрее, чем синусовый ритм.
Ишемия миокарда, дигоксиновая интоксикация, электро-
литный дисбаланс (например, гипокалемия) и гипоксемия
могут акцентировать 4-ю фазу деполяризации водителей
ритма атриовентрикулярного соединения или системы
Гиса—Пуркинье, таким образом увеличивая скорость про-
ведения импульса.
Фармакологическая или электрическая кардиоверсия редко
необходима, потому что идиовентрикулярный ритм обычно
быстро проходит, ЧЖС — обычно менее 100 уд/мин и хоро-
шо переносится.
Случай 51 231
Случай 51
51.1. Описание клинического случая
Мужчина, 71 год, находится в отделении неотложной терапии с
жалобами на сердцебиение и одышку. Из анамнеза известно,
что страдает ХОБЛ, артериальной гипертензией и гиперлипи-
демией. При физикальном обследовании температура тела в
норме, частота сердечных сокращений — 146 уд/мин, частота
дыхания — 22 в мин, артериальное давление — 113/65 мм рт.
ст. При аускультации сердца выслушиваются мягкий систоли-
ческий шум Grade I/VI и изменения звучности второго тона.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
51.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
asm ЭКГ Клинические примеры
51.3. экг
Случай 51 233
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
51.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружена мультифокальная
предсердная тахикардия (МПТ) [ABIM код № 16] с функ-
циональными, скорость-зависимыми нарушениями прово-
димости [ABIM код № 50].
2. МПТ наиболее часто встречается у пациентов, поступивших
в отделение интенсивной терапии.
МПТ обычно возникает при появлении гипоксемии и вклю-
чает все типы дыхательной недостаточности, ХОБЛ, пневмо-
нию, застойную сердечную недостаточность, рак легкого и
тромбоэмболию легочной артерии.
Лечение в первую очередь должно быть направлено на уст-
ранение причины МПТ. Улучшение оксигенации, назначение
внутривенной магнезии и отмена эуфиллина могут быть до-
статочны для остановки МПТ. Возможно назначение препа-
ратов, уменьшающих ЧСС, например, блокаторов кальциевых
каналов.
Ф КАРДИЛОПИН
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 -M
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О-
Случай 52 235
Случай 52
52.1. Описание клинического случая
Мужчина, 49 лет, находится в Вашем кабинете с жалобами на
сердцебиение и головокружение. Из анамнеза известно, что
страдает артериальной гипертензией и гиперлипидемией.
В настоящее время принимает соталол и аторвастатин. При
физикальном обследовании температура тела в норме, частота
сердечных сокращений — 68 уд/мин, частота дыхания — 16
в мин, артериальное давление — 123/69 мм рт. ст. При аус-
культации сердца выслушивается мягкий систолический шум
Grade I/VI.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
52.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Какое оптимальное лечение для этого пациента?
236
ЭКГ. Клинические пцимеиы
52.3. ЭКГ
Ф;Я: Ц'Р
|Х п: ЖЖ::: +
-it-#;- п:. тпт 1---ДТ тт iLr. i‘ :

it- Л Вр i Ш
-Ж- -f-»- жж [-Л|Н1 1 [ 11
жж -та т£Е
-Ш:Ж
чН yu. 11:Й fit итгп ]ж4Л till
1гТ: жж Кг р f
hf-fe :=Rt :'m ЖЖ ppp
и ж Ж ж жж
" ЯГ"# В в В
ж.; 4 н— 4- - Ж-4—
Л ЛЛ
ЖЖ- жж ЖЖ ~Н+г
Кг: ±:г :: г:± 41г т4,г:Л ,
Ж Ж ж Л Л Ж ж-- Ж жВ
fa'== 1 d T К: Ж Л1£ жй
:Л Ж Вт Л ГТТ Л^ 1 - Ж ¥ ЛжТ Лж
-t-н^ J4-H- Л Ля
V1 : Lpl ЗДж. I-f ж Л Л- Л 1г 11
ЖЖ If Ж л^ Л-Ш Л . m кв
,
Л-р жЧ р|
гТ#т1 4|L
..Й ЙН "Tfi .Ж"
шВ JJL Г:г Вл рл Ip
TFTT л Л тг+ж ЖЛ tl Ж FttfT Л5
Случай 52 237
|Ы»^1ШХНЕЗ:
znz ±“^ Г4Т^ТП~ЗЧ^'~4ТП1 n~'~T jl : J:
V|4
4 :ЙТ |:’z^ J g::::zz:E:j|i£ |

zzi? 7 :7tLil-::±tz-4. .: z zrzztz zz;U z... XTltiL
Ь 1
ву
h gT'fr '-~gt4ff-g+ ::±4+-f 444 :4i44^O4.44
-~3ет- + ipi :^|z zjzzg: +||£]jz. H-И-^zz^zzJ-^j 54g5i|lgfefe: = r ШшнЖ1ЖМош1| нгМтч
zJ: т_ :BriO3gWEjit g
413 - 7 rrt- ? Ш ffl_z 4== Tr i И-4 z )~t sriitL 4j4 | if~~~ '^7 j 1 * 11
-z: zrttz :z |4|:z1|||g:
THz 4-4 7:3 L
Z.l Z’i ;:g zE|: zzg |L . zfe zzg |g. ffft 7 F T 4’1 - r
7tzz: g Of H~--
b gfFl dgai.F
lii H 1 f— 'W "S f-J w ftg fig 4g 44 :--= +4zt^-fi J4-4. t,.7.7
ffit t t ffiMg r_: j т - адвад §Ь|л.
--t ITTF-"^ :£t± -tfiffT —t ад|4Г-'^Е^р^^ Bg
Д _ - g| 7Z77 4: 4: zlz--^ :z-\.fi- <4: 4 .: 4 , pt 4'
г Ы144'44 4
У-Ж z44b L>±TEI4
bji
В 4 ад ад 47 4:4 ад г
4z4 -4f 44 т:::Ч -Ж: Erf f~.4 s j! 13:1 i.i ti iu Hi =3 ^ii _s Lx jE
ЭКГ. Клинические щ имеьы
52.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются медленное трепе-
тание предсердий [ABIM код № 18], расстройство внутри-
желудочковой проводимости [ABIM код № 49] и блокада
передней ветви левой ножки пучка Гиса [ABIM код № 45].
Медленная скорость трепетания предсердий возникла
у больного при приеме соталола.
2. Если пациент с трепетанием предсердий или фибрилляцией
имеет нестабильную гемодинамику (например, у больного с
гипотензией, отеком легких или стенокардией), синхрони-
зирующая электрическая кардиоверсия является методом
выбора. Кардиоверсию следует начинать с низкой энергии
разряда менее 50 Дж. Если электрический разряд вызывает
фибрилляцию предсердий, второй разряд с более высоким
уровнем энергии может быть использован для восстанов-
ления нормального синусового ритма. Для снижения ЧЖС
у пациентов с тахикардией могут быть использованы бета-
блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Аденозин
вызывает преходящую AV-блокаду и может быть использо-
ван для выявления волн мерцания, если диагноз остается
неясен.
У этого пациента с медленной скоростью трепетания и кон-
тролируемой ЧЖС, наиболее вероятно, благодаря приему
соталола, контроль ЧЖС не был методом выбора.
Большинство пациентов с трепетанием предсердий могут
быть успешно излечены абляцией. Таким пациентам должна
обязательно проводиться антикоагуляционная терапия, так
же как и пациентам с фибрилляцией предсердий.
Случай 53 239
Случай 53
53.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 67 лет, с нарушениями ритма.
Он перенес операцию аортокоронарного шунтирования три дня
назад, на день раньше больному был назначен соталол в связи
с появлением пароксизма фибрилляции предсердий. При фи-
зикальном обследовании обращает на себя внимание слабый
пульс, артериальное давление — 56/34 мм рт. ст.
Дежурный доктор показывает Вам ЭКГ.
53.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
эгилок^^
1^тьбеТрккл^^ЭГИЛ0К ретард
9 миопропоп габ р<тард 50 мг 100 мг ' 1 И
I Широкому кругу больных ф.
с высоким сердечно-сосудистым риском шш
ЕЕВИЭКГ. Клинические примеры
53.3. ЭКГ
Случай 53 241
53.4. Ответы
1. На ЭКГ регистрируется полиморфная желудочковая тахи-
кардия (VT) [ABIM код №25].
2. «Torsade de pointes», литературно называемая «twisting
of points», является формой полиморфной желудочковой
тахикардии (ЖТ), характеризующейся постепенным изме-
нением амплитуды и продолжительности комплексов QRS.
«Torsade de pointes» ассоциируется с удлинением интервала
QT, который может быть врожденным или приобретенным в
результате назначения препаратов, как в этом случае. Она
обычно прекращается спонтанно, но часто повторяется и
может переходить в постоянную ЖТ и фибрилляцию желу-
дочков.
Этому пациенту с гипотензией показана немедленная карди-
оверсия. Может быть использована магнезия для подавле-
ния ранней последеполяризации и прекращения аритмии.
Это возникает при уменьшении тока ионов кальция, снижа-
ющих амплитуду ранней последеполяризации. Магний мо-
жет назначаться 1—2 г внутривенно в течение 30—60 сек,
затем повторно через 5—15 мин. Он может быть эффектив-
ным даже у пациентов с нормальным уровнем магния.
Прием соталола должен быть отменен, и, если «torsade de
pointes» повториться, следует рассмотреть возможность ус-
тановки временного трансвенозного кардиостимулятора.
Случай 54 243
Случай 54
54.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 75 лет, для преоперационно-
го обследования перед хирургической операцией на сосудах.
Он отрицает, что имеет стенокардию, но крайне малоподви-
жен и минимально физически активен. При физикальном об-
следовании температура тела в норме, частота сердечных со-
кращений — 71 уд/мин, артериальное давление — 148/79 мм
рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
54.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Нуждается ли пациент в каких-либо обследованиях перед
рекомендуемой сосудистой операцией?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 54 245
ЭКГ. Клинические примеры
54.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружены синусовый ритм [ABIM
код № 7], атриовентрикулярная блокада 1-й степени [ABIM
код № 29], глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF, что
характерно для перенесенного инфаркта миокарда за-
дней стенки левого желудочка [ABIM код № 58], R-зубцы в
V1-V2, задержка внутрижелудочковой проводимости [ABIM
код № 49].
2. Пациенты с высоким риском развития сосудистых осложне-
ний до операции должны быть обследованы. Этот пациент
имеет положительный результат при проведении эхокар-
диографии с добутамином. По данным ангиографии, имеет
тяжелое поражение коронарных артерий с большой зоной
рубца. Он подвергся успешной коронарной реваскуляриза-
ции до проведения сосудистой операции.
Случай 55 247
Случай 55
55.1. Описание клинического случая
Вас просят посмотреть мужчину, 68 лет, по поводу нарушений
сердечного ритма. Он перенес операцию аортокоронарного
шунтирования три дня назад. При физикальном обследовании
температура тела в норме, частота сердечных сокращений —
106 уд/мин, артериальное давление — 138/79 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях и биохимичес-
кий анализ крови.
55.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 55 249
ЭКГ. Клинические примеры
55.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях обнаружена фибрилляция пред-
сердий [ABIM код № 19], переходящая в синусовый ритм
[ABIM код №7].
2. Бета-блокаторы уменьшают ЧЖС при фибрилляции пред-
сердий после аортокоронарного шунтирования и могут быть
назначены этому пациенту.
Если терапия бета-блокаторами будет не эффективна, мо-
жет быть назначен амиодарон.
эгилок**
^б^ржка^^ЭГИЛОК РЕТАРД'
Я метопролол таф, ретард 50 мг. 100 ыг И||||||
Широкому кругу больных
с высоким сердечно-сосудистым риском шш
Случай 56 251
Случай 56
56.1. Описание клинического случая
Мужчина, 49 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобами на давящую боль за грудиной. При физикальном
обследовании жалуется на умеренную боль, температура тела
в норме, частота сердечных сокращений — 55 уд/мин, артери-
альное давление — 108/79 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
56.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
ЭКГ. Клинические приметы
Случай 56 253
ЭКГ. Клинические поимес ы
56.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовая бради-
кардия [ABIM код № 9], острый инфаркт миокарда задней
стенки левого желудочка [ABIM код № 57], изменения сег-
мента ST и зубца Т, предполагающие повреждение миокар-*
да [ABIM код № 65], и атриовентрикулярная диссоциация
[ABIM код № 35].
2. Для пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ в 12 отведени-
ях реперфузионная терапия должна быть начата как можно
раньше до ожидания результатов сердечных биомаркеров.
Этого пациента предпочтительнее отправить в лабораторию
катетеризации сердца для первичной ангиопластики. Если
такой возможности нет и время транспортировки составля-
ет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна
проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом
сегмента ST (включая инфаркт миокарда в нижней стен-
ке левого желудочка) или инфаркте миокарда с впервые
возникшей или предположительно новой блокадой левой
ножки пучка Гиса (LBBB) не позднее 12 ч после появления
симптомов инфаркта, если манипуляция выполняется вра-
чом, владеющим навыками этой процедуры в своевремен-
ном режиме (раздувание баллона в пределах 90 мин после
начала манипуляции).
Случай 57 255
Случай 57
57.1. Описание клинического случая
Мужчина, 43 лет, находится в отделении неотложной терапии
с жалобами на сердцебиение и головокружение. При физи-
кальном обследовании обращает на себя внимание одышка,
температура тела в норме, частота сердечных сокращений —
178 уд/мин, артериальное давление — 78/45 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
Его мать предоставляет копию предыдущей ЭКГ, сделанной
приблизительно год назад.
57.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Как следует лечить пациента?
ЦФЯ ЭКГ, Клинические пииме^ы
Случай 57 257
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
57.3. ЭКГ 2
в J Ж в й 1 = - й
жх т R ж н ж
ЖЖ ж ж gg'X
ewh в J
----- ::_± :_~т:: :±L: : nF
у f r::ffii' 4 ИЖ Li:. ж ПК
Ф-Ж г-Ж Ше X
ЖЖ:: 4\ ж 3 [
Г ж ^4
Ц и-Ж JV и
;±t; X::X': тЦ г1
Ж Ж Й ф Ж f Ж;;:±; ГЕ: i ПГ ц
Ц жжЩ В if -
В it-: чй й
ЕУ -Е — Jp Ji £ й t - ill Щ 1 вг ГТ' ж
тф- ttr
Ж шж! Ж ж.'
Случай 57 259
V1
V2
V3
V4
V5
V6
EHW |[Ж _ -• -7^::_ ,- И F
IB ЫЖ t SPr
к dB ЕЛЩцПу-- Iftji
11 til HBi
Jig: w j । J®
lid • J M+h|ue fir г*4~£
Iq-J ±f IX 4| Lr:: 1вд
ЗН ФКЕ' ffid:
::Ef- i ' нПУ ^4::У Slid ttttt j <lL
"fs : j f Й *
L-'T - ‘7^ 7T fil’fi fill
ы
g'lfflE
aUp:|4- .лЙЗ; -г- Idh ff - ’ it
a I.. 1 ’
:Й: Й:Й
7w . JEE::1 Ц:

z.:...:; :±rt' ±h - -=: £44 ‘ f Г ’ JZ " ' I r*-
T_._ ±r±
- T- -- 1 Г- - - - :r- -1 '• j- -f , - 1-^11 - - I
t":rr . Ttt - .._lirr .Htttr ±t r*
t.i:— TTXt- +-h ' dz : ц-t:

Штш
111 tefc Й
dll It KT- .1 Hr - r-^i J’a£L.14 Tfi- ' T^l~
260
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 57 261
ЭКГ. Клинические примеры
57.4. Ответы
1. Исходная ЭКГ(1) в 12 отведениях показывает укороченный
интервал PR уширение QRS-комплекса и дельта-волну, что
согласуется с признаками синдрома Вольфа—Паркинсо-
на—Уайта (WPW) [ABIM код № 34]. Его предъявленная ЭКГ
(2) показывает фибрилляцию предсердий с высокой ЧЖС
[ABIM код № 19]. ЭКГ (3) была проведена после абляции
дополнительного тракта, WPW-признаков нет.
2. Синдром WPW является наиболее распространенным син-
дромом преждевременного возбуждения желудочков с
дополнительным предсердно-желудочковым путем (пу-
чок Кента). Проведение через пучок Кента может быть
антероградным, ретроградным или антероретроградным.
В норме длинный рефрактерный период AV-узла защищает
от чрезмерно высокой частоты желудочковых сокращений
во время фибрилляции предсердий. У пациентов с синд-
ромом WPW дополнительный проводящий путь часто имеет
намного более короткий антероградный рефрактерный пе-
риод, позволяющий намного быстрее передавать импульсы
и повышать частоту сердечных сокращений, что увеличи-
вает риск развития фибрилляции предсердий. Если для
лечения фибрилляции предсердий назначаются препара-
ты, удлиняющие рефрактерный период AV-узла (такие как
блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин),
то скорость передачи через дополнительный проводящий
путь может увеличиваться с соответствующим увеличением
скорости проведения импульса по желудочкам. Это может
вызывать фибрилляцию желудочков. Прокаинамид (17 мг/
кг внутривенно инфузионно, не превышая 50 мг/мин) бло-
кирует дополнительный путь и является препаратом выбо-
ра для лечения больных с синдромом WPW. При появлении
гипотонии пациентам с WPW и фибрилляцией предсердий
показано проведение немедленной кардиоверсии. Ради-
кальным лечением при синдроме WPW с частыми эпизодами
тахиаритмии является абляция дополнительного пути.
Случай 58 263
Случай 58
58.1. Описание клинического случая
Мужчина, 79 лет, находится в Вашем кабинете для очередной
консультации. Из анамнеза известно, что страдает сердечной
недостаточностью и почечной недостаточностью. В настоящее
время принимает дигоксин, карведилол, лозартан. При физи-
кальном обследовании выглядит спокойным, температура тела
в норме, частота сердечных сокращений — 73 уд/мин, артери-
альное давление — 133/81 мм рт. ст.
В плане обследования — ЭКГ в 12 отведениях.
58.2. Вопросы
1. Какие изменения обнаружены на ЭКГ?
2. Как следует его лечить?
’^пв^кл^^ЭГИЛОК РЕТАРД*
метопролол таб ретард SO мг. 100 мг г ’
Широкому кругу больных ф.
с высоким сердечно-сосудистым риском шш
ЭКГ. Клинические примеры
58.3. ЭКГ
Случай 58
265
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГЮтинические примеры
58.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируется пароксизмальная
предсердная тахикардия с блокадой [ABIM код № 15],
что характерно для интоксикации дигоксином [ABIM код
№ 71].
2. Дигоксиновая интоксикация — важная причина предсерд-
ной тахикардии с лежащим в основе триггерным механиз-
мом. Предсердная тахикардия вследствие дигиталисной
интоксикации часто манифестирует блокадой предсердно-
желудочковой проводимости или желудочковыми аритмия-
ми. Распознавание на ранней стадии важно, потому что она
может переходить в более злокачественные формы желу-
дочковых аритмий. Необходимы немедленное прекращение
приема дигоксина и коррекция электролитных расстройств.
Назначение антидигоксиновых антител обычно показано
пациентам с блокадой проводимости высокой степени, тя-
желой брадикардией и желудочковыми аритмиями. Элект-
рическая кардиоверсия предсердных аритмий не показана,
потому что может провоцировать появление желудочковой
тахиаритмии.
Случай 59 267
Случай 59
59.1. Описание клинического случая
Женщина, 44 лет, находится в Вашем кабинете для диспан-
серного наблюдения. Из анамнеза известно, что страдает
легочной гипертензией. Сейчас она принимает дилтиазем по
поводу легочной гипертензии. При физикальном обследова-
нии выглядит спокойной, температура тела в норме, частота
сердечных сокращений — 52 уд/мин, артериальное давле-
ние — 123/69 мм рт. ст. При аускультации сердца выслушива-
ется акцент второго тона над проекцией легочного ствола.
59.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Каковы критерии диагностики этого нарушения?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 59 269
ЭКГ. Клинические примеры
59.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовая бради-
кардия [ABIM код № 9] и гипертрофия правого желудочка
[ABIM код № 41].
2. Гипертрофия правого желудочка наиболее часто сочетается
с любой формой перегрузки правых отделов сердца и легоч-
ной гипертензией, которая в свою очередь может появиться
вследствие заболеваний левых отделов сердца.
ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка:
• инверсия прекардиальных признаков;
• высокий R в VI и V2;
• глубокий S в V5 и V6;
• нормальная продолжительность QRS;
• позднее отклонение электрокардиограммы в VI и V2;
• отклонение электрической оси вправо.
Случай 60 271
Случай 60
60.1. Описание клинического случая
Вы консультируете мужчину, 74 лет, пациента отделения ин-
тенсивной терапии для оценки изменений на ЭКГ. Он был
госпитализирован с острым панкреатитом три дня назад. При
физикальном обследовании выявлены тахипноэ, лихорадка,
частота сердечных сокращений — 104 уд/мин, артериальное
давление — 113/69 мм рт. ст. Живот заметно чувствителен
при пальпации.
60.2. Вопросы
1. Какие изменения выявлены на ЭКГ?
2. Какой механизм нарушений сердечного ритма при панкреа-
тите?
ЭКГ. Клинические примеры
Случай 60 273
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ЭКГ. Клинические примеры
60.4. Ответы
1. На ЭКГ в 12 отведениях регистрируются синусовый ритм
[ABIM код № 7] и изменения, характерные для гипокаль-
циемии [ABIM код № 77]. ЭКГ при гипокальциемии обычно
обнаруживает удлинение QT и интервалов ST. Изменения
реполяризации, такие как заострение или инверсия Т-зубца,
могут также быть видимы.
2. Кальциевые основания свободных жирных кислот, вызыва-
ющие омыление в ретроперитонеуме при остром панкреати-
те, уменьшают уровень кальция в плазме крови. Результаты
проведенных исследований показали, что относительная
паратиреоидная недостаточность может также отвечать за
продолжительную гипокальциемию, наблюдаемую у паци-
ентов с острым панкреатитом.
® КАРДИЛОПИН
Хг амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 —цц
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН в-
Предметный указатель
P-pulmonale 8,172
QT-интервал, удлинение 60,84,88,184
• укорочение 64,188
ST-сегмент
• и/или Т-зубец и предполагаемая ишемия миокарда 68,176
• и/или Т-зубца нарушения, предполагающие
повреждение миокарда 138,144,150,156,162, 254
• и/или Т-зубца нарушения, предполагающие
переднебоковую ишемию миокардия 18
• и/или Т-зубца изменения вторичные,
предполагающие гипертрофию 168
ST-сегмента депрессия 60,64,88
• подъем/элевация 52
• подъем при переднебоковом инфаркте миокарда 144
• подъем при инфаркте миокарда 48,138,144,150,154,162
Т-зубец заостренный 64,184
• инверсия 60, 88,184
• нарушения 124
• повышенная амплитуда 68,176
U-волна 60, 88
А
Абляция радиочастотная 27,44,192, 238, 262
Аденозин 27, 238
Амиодарон 133,197, 250
Анализ крови биохимический 37, 57, 61, 85, 141, 147, 153, 177,
181,185,189, 243, 247
Ангиография коронарная 68,176
Ангиопластика первичная 48,138,145,151,157,162
Антикоагулянты 18
Анти коагуляция гепарином ранняя 18
ЭКГ. Клинические примеры
Антитела антидигоксиновые 104
• к дигиталисному фрагменту 206
Аорты аневризма 61
• заболевание клапанов 56
• стеноз 168
Аритмия пароксизмальная 26
• синусовая 112
Артрит 65, 69
Артефакт 92, 218
Атриовентрикулярная блокада 1-й степени 80,184, 246
• 2-й степени (тип I) 226,
• 2-й степени (тип II) 214
• 3-й степени 210
• полная 162, 210
Атриовентрикулярная диссоциация 100,132,196, 240, 254
Атриовентрикулярное проведение 26
• нарушение 27
• переменное 26
Атриовентрикулярные проводящие пути дополнительные 96, 262
Ацидоз дыхательный 120,172
• метаболический 64,188
Б
Болезнь легких хроническая обструктивная 53, 73, 77, 231
• обострение 120,172
Блокада левой ножки пучка Гиса полная 56
• передней ветви левой ножки пучка Гиса 124, 180, 202,
214, 238
• переменная 104,124
• правой ножки пучка Гиса блокада неполная 76, 222
• правой ножки пучка Гиса полная 180
• сердечная полная 214
• синоатриальная (тип 1) 222
Предметный указатель 277
Блокаторы кальциевых каналов 202, 238
Брадикардия 104
• атриовентрикулярная симптоматическая 206
• синусовая 254, 270
В
Вальвулопластика баллонная 108
Вентиляция легких искусственная 120
Верапамил 226
Внутрижелудочковое замедление проводимости 150, 246
• нарушение проводимости 26, 226, 238
Водитель ритма двухкамерный 116
• деманд-желудочковый, включаемый по требованию 72
• трансвенозный 48
Восстановление синусового ритма после периода атриовентри-
кулярной диссоциации 133,197
Выскальзывающие комплексы узловые 100
Г
Гиперкалиемия 64,188
Гипертрофия левого желудочка 32,168
• правого желудочка 176, 270
Гипокалиемия 60,88
Гипокальциемия 184, 274
Гипопаратиреоз 184
Гипотермия 84
Глюкоза 64,188
Головокружение 23, 26, 93, 235
д
Двунаправленная проводимость в донорском предсердии 192
Дельта волна 96, 262
Диабет сахарный 61
Диализ 64
ЭКГ. Клинические примеры
Диарея 85
• водянистая 57
Диастолический шум 105
Дигиталис 206
Дисритмия 26
Дыхательная недостаточность 202
Ж
Желудочковый ритм выскальзывающий 210
Желудочковые комплексы преждевременные 150
• эктопии 32
3
Заболевания клапана аортального 56
• периферических артерий 61
• сердца ревматические 65,173
Застойная сердечная недостаточность 101, 202
И
Изменения сегмента ST и зубца Т неспецифические 18,26,32,40,
44,124
Импульс захваченный 132
Инверсия отведений стандартных от конечностей 22
Инсулин 64,188
Интоксикация дигиталисная 206
• дигоксиновая 104, 266
Инфекция дыхательного тракта 49
К
Кальций 64
Кардиоверсия 40, 96,133,197
• синхронизирующая 133,197
• электроимпульсная синхронная 26, 238
Кардиомиопатия дилатационная 56
Предметный указатель 279
• гипертрофическая 56
Кардиостимулятор двухкамерный 116
• желудочковый, работающий по требованию 72
Кардиостимуляция ресинхронизационная 56
• трансвенозная 206
Катионообменные смолы 64,188
Кента пучок 96,262
Корнелла критерии 168
Коронарное вмешательство чрескожное первичное 48,138, 254
Коронарный зубец Т 68,176
• подъем 64
• синдром острый 68,100,138,144,150,176
Л
Лидокаин 133,197
Липидный профиль 53, 77, 177, 219
М
Магния уровень 60
Миокарда
• инфаркт без подъема сегмента ST 138,144,150,156
- задний 156, 246, 254
- латеральный 150
- нижний 48,150, 254
- переднебоковой 138,144
- с подъемом сегмента ST 138,144,150,156
• ишемия 172
• повреждение 254
Мобиц (тип I) 226
• (тип II) 214
Н
Натрия гидрокарбонат 64,188
• полистирол сульфонат 64,188
280
ЭКГ. Клинические примеры
Нарушения проводимости функциональные
скорость-зависимые 234
О
Одышка хроническая 117
Отек легких 18
Отклонение электрической оси сердца влево 32
• вправо 18,64,76
П
Панкреатит 271
Парестезии 185
Перикардит острый 52
Пневмония 18, 202
Пневмоторакс 18
Повышение давления в яремной вене 65,135,141, 147,153,159,
169,173
Почечная недостаточность 101, 263
Предсердий дилатация левого 168,176
• дилатация правого 80,108,120,172
• трепетание, неправильная форма 26, 192, 238
• Фибрилляция 18, 32,40,64,84, 206, 250, 262
Предсердные преждевременные комплексы 172
• эктопии 32
Препараты лекарственные 76
• нестероидные противовоспалительные 52
Признак S1-Q3-T3 pattern 18
Прокаинамид 96, 262
Пульс беспорядочный 29,109
Р
Рак легких 202
Расщепление сердечных тонов 53
Предметный указатель 281
Рвота 57
Регистратор событий 26, 32
Реполяризация изменения 184
Ритм галопа 165, 169, 173
• атриовентрикулярный ускоренный 48,76
• идиовентрикулярный ускоренный 230
• предсердный эктопический 210
• сердечный 29
• синусовый 22, 32, 36, 56, 60, 69, 72, 80, 88, 92, 100, 128,
138,144,150,162,168,176,180,184,188,192,
196, 214, 218, 222, 246, 250
Ромхилт—Эстес критерии 168
С
Сердечная аритмия 61
• ишемия 40
• остановка 64
Сердечные биомаркеры 138,144,150,156,162, 254
• мониторы 60
Сердца перегрузка правого отдела 18
• трансплантация 189
Сердцебиение 26, 29, 93, 235
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, признаки 96, 262
• преждевременного возбуждения 96, 262
• ранней реполяризации желудочков 36
Сливной комплекс 132,196
Стеноз трикуспидального клапана 108
Стенокардия нестабильная 144,150,156,162
Соколова—Лайона критерии 168
Судороги мышечные 181
Т
Тахикардия желудочковая 132,196
- полиморфная 41
282
ЭКГ. Клинические примеры
• предсердная 44,226
- мультифокальная 202, 234
- пароксизмальная 104
- пароксизмальная с блокадой 266
- с переменной блакадой 124
- эктопическая 44
• синусовая 18, 52,108,120
Тахипноэ 117
Терапия гормональная заместительная 15
• реперфузионная 48,138,144,150,156,162, 254
Тромболизис 18
Тромбоэмболия артерии легочной 18, 202
У
Установка стента 45
Ф
Фибринолитики 138,144,150,156,162,254
X
Хирургическое лечение клапанов 108
Холтеровское мониторирование 26, 32,128
Хрипы 117,169
• влажные 97,193,199, 203, 207
• застойные 37,141,211
• рассеянные 117
Ш
Шум диастолический 105
• мезодиастолический 173
• систолический 15, 23,41,45, 61, 69, 73,109,113,135,141,
147, 165, 177, 181, 185, 189, 193, 199, 203,
223,227, 231,235
Предметный указатель 283
• среднедиастолический 65
Шунтирование аортобифеморальное 129
• аортокоронарное 250
Э
Эквивалент стенокардии 18
ЭКГ нормальная 128
Экстрасистолия, экстрасистолы 32
• предсердные 172
Электролитные расстройства 76,104, 266
Эхокардиография 168
Эуфиллин 234
бй КДРДИЛОПИН
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 -
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН О*
284
Описания лекарственных средств
Альбарел
Форма выпуска
Таблетки рилменидина по 10 (1 блистер) и 30 штук (3 блистера)
в упаковке.
Основные свойства и механизм действия
Альбарел обладает уникальным механизмом действия. Действуя
на имидазолиновые рецепторы головного мозга и почек, Альба-
рел снижает гиперактивность симпатической нервной системы,
уменьшает задержку натрия и воды, за счет чего снижается ар-
териальное давление. В целом ряде исследований показана вы-
сокая гипотензивная эффективность Альбарела, сопоставимая
с другими классами препаратов для лечения артериальной ги-
пертензии (диуретики, антагонисты кальция и т.д.). Вместе с тем
важным преимуществом Альбарела является его метаболическая
безопасность и способность улучшать обмен глюкозы и липидов.
Это делает Альбарел терапией выбора при лечении больных
артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями,
в частности, при метаболическом синдроме, дислипидемии, на-
рушении толерантности к глюкозе и сахарном диабете. Также
Альбарел способствует нормализации массы тела у пациентов с
избыточным весом.
Показано, что на фоне приема Альбарела не возникает ортоста-
тической гипотензии (в том числе у пожилых больных) и сохра-
няется физиологический ответ ЧСС на физическую нагрузку.
Альбарел обладает одним из наиболее благоприятных профилей
безопасности среди гипотензивных средств, что позволяет легко
сочетать его с гипотензивными препаратами других классов при
комбинированной терапии.
Однократный прием Альбарела в сутки удобен для пациента.
Показания к применению
Артериальная гипертензия.
Альбарел 285
Противопоказания
Повышенная чувствительность к рилменидину или любому дру-
гому компоненту препарата, выраженная депрессия, почечная
недостаточность при клиренсе креатинина < 15 мл/мин, бере-
менность, грудное вскармливание.
Способ применения и дозы
Начинать прием Альбарела рекомендовано с 1 мг/сут утром. Ан-
тигипертензивный эффект обычно развивается в первые часы
после приема 1 мг Альбарела, но наибольший антигипертензив-
ный эффект развивается при длительном приеме (больше 1 мес).
Это следует учитывать при титровании дозы, и, в случае недоста-
точного снижения АД через 1 мес терапии, рекомендуется увели-
чить дозу Альбарела до 2 мг/сут (1 мг утром и 1 мг вечером).
Побочное действие
Редко отмечались отдельные нарушения: сухость во рту, уста-
лость, снижение настроения, диспепсия и др. Чаще всего они но-
сили транзиторный характер. В большинстве случаев Альбарел
очень хорошо переносится.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Особые указания,
Лекарственное взаимодействие, Передозировка — см. в инструк-
ции по применению препарата.
АЛЬБАРЕЛ»
рилменидин таб. 1 мг N 30 и N 10
Эффективный контроль АД
благодаря снижению <&•
симпатической гиперактивности шш
286
Описания лекарственных средств
Кардилопин
Форма выпуска
Таблетки амлодипина 5 или 10 мг по 10 и 30 в упаковке.
Ключевым преимуществом Кардилопина является хорошая изу-
ченность в российских исследованиях.
Так, только на Кардилопине было проведено 2 исследования по
изучению терапевтической эквивалентности. В рандомизирован-
ном перекрестном двойном слепом исследовании Кардилопина,
проведенном С.Ю. Марцевичем с соавт., было продемонстри-
ровано тождество Кардилопина и оригинального амлодипина в
выраженности антигипертензивного эффекта. А в исследовании
Л.И. Марковой с соавт. — также по влиянию на гемодинамические
показатели, геометрию левого желудочка и мозговой кровоток. Эти
данные с высокой степенью вероятности позволяют рассчитывать,
что в процессе лечения Кардилопином будут получены такие же
результаты, как и при лечении оригинальным амлодипином.
Кроме того, на Кардилопине проводилось одно из наиболее круп-
ных исследований на препарате-дженерике в России — КАРДИНАЛ.
Исследование проходило в 33 городах, в нем принимало участие
339 врачей, было включено 2157 больных. Прием Кардилопина у
этих больных позволил добиться достоверного снижения уровня
АД уже через 2 недели после начала лечения. К моменту оконча-
ния исследования (через 2 месяца) средние цифры АД снизились с
164/99 до 136/84 мм рт. ст.
Показания к применению
Артериальная гипертензия в виде монотерапии или в комбина-
ции с другими антигипертензивными препаратами, стабильная
стенокардия или вазоспастическая стенокардия (стенокардия
Принцметала) в монотерапии или в комбинации с другими анти-
ангинальными средствами.
Кардилопин 287
Противопоказания
Повышенная чувствительность к дигидропиридинам или любо-
му другому компоненту препарата, нестабильная стенокардия,
острая стадия инфаркта миокарда и период в один месяц после
него, клинически значимый аортальный стеноз.
Способ применения и дозы
Для лечения артериальной гипертензии или стенокардии обыч-
ная начальная доза составляет 5 мг 1 раз в день. С учетом ре-
акции больного начальная доза может быть увеличена до 10 мг
1 раз в день. Дозу Кардилопина не изменяют в случае его од-
новременного применения с диуретиками из группы тиазидов,
бета-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпре-
вращающего фермента.
Пациентам пожилого возраста, а также больным при нарушении
функции почек препарат назначают в обычных дозах.
Доза Кардилопина должна быть снижена до 2,5 мг в день у боль-
ных с нарушением функции печени, т.к. период полувыведения
препарата у таких больных увеличивается.
Побочное действие
Периферические отеки, головокружение, приливы, сердцебие-
ние, головная боль, повышенная утомляемость, тошнота, боль в
животе, сонливость.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Беременность
и лактация, Особые указания, Лекарственное взаимодействие Пере-
дозировка — см. в инструкции по применению препарата.
ЙЛ КАРДИЛОПИН г <4
амлодипин 5, 10 мг №10 и 30 де
КАЧЕСТВЕННЫЙ ПРОВЕРЕННЫЙ АМЛОДИПИН
288
Описания лекарственных средств
Кордафлекс РД
Форма выпуска
Таблетки нифедипина с контролируемым высвобождением 40 мг
по 10 и 30 штук в упаковке.
Основные свойства и механизм действия
Благодаря механизму действия Кордафлекс особенно подходит
для лечения пожилых пациентов, у которых повышение АД вы-
звано увеличением жесткости сосудистой стенки. Помимо сни-
жения АД, Кордафлекс снижает количество инсультов у пациен-
тов с цереброваскулярной болезнью. Препарат метаболически
нейтрален, т.е. безопасен при сахарном диабете, высоком уров-
не липидов плазмы крови, подагре. Кордафлекс эффективен у
больных артериальной гипертензией и стабильной стенокарди-
ей; безопасен у пациентов с другими сопутствующими заболева-
ниями (бронхиальная астма, мигрень, гипотиреоз, ревматоидный
артрит, почечная недостаточность и др.). Ключевым преимущес-
твом Кордафлекса РД является однократный прием в сутки.
Показания к применению
Артериальная гипертензия, стабильная стенокардия (стенокар-
дия напряжения), постинфарктная стенокардия, а также вазо-
спастическая стенокардия (стенокардия Принцметала).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к нифедипину или любому друго-
му компоненту препарата, выраженная артериальная гипотензия
с риском коллапса при сердечно-сосудистом шоке с дыхательны-
ми проявлениями, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
с левожелудочковой недостаточностью.
Кордафлекс РД 289
Способ применения и дозы
Кордафлекс РД 40 мг следует принимать утром, во время еды, не
разжевывая и запивать достаточным количеством воды.
Артериальная гипертензия: по 1 таблетке Кордафлекса РД 40 мг
1 р/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 80 мг. Уве-
личение дозы свыше 80 мг не рекомендуется.
Ишемическая болезнь сердца: по 1 таблетке Кордафлекса РД 40 мг
1 р/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 80 мг. Дозы
свыше 80 мг можно давать в исключительных случаях под меди-
цинским контролем. Суточная доза не должна превышать 120 мг.
Дозировка при снижении печеночной и почечной функции: ре-
комендуется применять с осторожностью те же дозы, что и при
нормальной функции почек или печени. При значительном сниже-
нии функции печени не рекомендуется превышать суточную дозу
40 мг.
Побочное действие
В подавляющем большинстве случаев Кордафлекс РД переносит-
ся больными хорошо. В отдельных случаях могут возникать: ги-
перемия кожи лица, выраженное снижение артериального дав-
ления, тахикардия, периферические отеки, редко — появление
приступов стенокардии (что характерно для других вазодилата-
торов и требует отмены препарата), сердечная недостаточность.
Разделы. Фармакологическое действие. Фармакокинетика. Беременность
и лактация, Особые указания, Лекарственное взаимодействие, Пере-
дозировка — см. в инструкции по применению препарата.
290
Описания лекарственных средств
Нитроминт
Форма выпуска
Аэрозоль подъязычный дозированный, в 1 дозе содержится
400 мкг нитроглицерина (в виде 1% раствора). Баллон алюмини-
евый с клапаном дозирующего действия, 10 г, содержит 180 ак-
тивных доз. Пачка картонная с сеткой для подсчета использо-
ванных доз.
Основные свойства и механизм действия
Нитроминт аэрозоль предназначен для купирования и профи-
лактики приступов стенокардии у больных ИБС. Действующее
вещество— нитроглицерин, периферический вазодилататор с
преимущественным действием на венозные сосуды. Эффекты
Нитроминта обусловлены расслаблением гладких мышц сосудис-
той стенки и снижением венозного возврата к сердцу (предна-
грузка), а также уменьшением сопротивления большого круга
кровообращения (постнагрузка). Кроме того, Нитроминт облада-
ет и прямым коронаролитическим действием, что в совокупности
определяет мощный антиангинальный эффект.
Преимущества Нитроминта перед таблетированными форма-
ми нитроглицерина включают: быстроту действия, надежный
эффект, сопоставимый с внутривенным введением нитратов,
лучшую переносимость, длительный срок хранения (3 года),
точность дозирования и удобство применения, в частности, при
сухости слизистой полости рта.
В отличие от нитратов пролонгированного действия, Нитроминт
не требует перерывов в лечении для преодоления толерантности
к нитратам.
Показания к применению
Те же. что и для классического нитроглицерина: стенокардия
(для купирования приступов и профилактики приступов, в том
Нитроминт 291
числе перед физической нагрузкой), острая левожелудочковая
недостаточность (в составе комбинированной терапии).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к нитроглицерину или другим ор-
ганическим нитратам, шок, коллапс. Возраст до 18 лет.
С осторожностью применять при артериальной гипотензии
(САД <90 мм рт. ст., ортостатической гипотензии, геморраги-
ческом инсульте, остром инфаркте миокарда, хронической сер-
дечной недостаточности с низким давлением наполнения ЛЖ,
гипертрофической кардиомиопатии, эпилепсии, ЧМТ, внутри-
черепной гипертензии, закрытоугольной глаукоме, мигрени, тя-
желой анемии, тиреотоксикозе, тяжелой почечной/печеночной
недостаточности, алкогольном опьянении.
Способ применения и дозы
Нитроминт применяют сублингвально.
Побочное действие
На фоне приема, особенно больших доз препарата, иногда воз-
никают головокружение, головная боль, тахикардия, снижение
АД, сухость во рту, слабость, нечеткость зрения и другие побоч-
ные эффекты. В большинстве случаев Нитроминт переносится
хорошо.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Особые указания,
Лекарственное взаимодействие, Передозировка — см. в инструк-
ции по применению препарата.
292
Описания лекарственных средств
Талл Итон
Форма выпуска
Таблетки карведилола 6,25,12,5 и 25 мг по 14 таблеток в блисте-
ре (1 или 2 блистера в в упаковке).
Основные свойства и механизм действия
Таллитон больше чем бета-блокатор. Он прерывает сердечно-со-
судистый континуум на всех этапах и обеспечивает максималь-
ную защиту сердца благодаря комплексной альфа- и бета-блока-
де. Карведилол — действующее вещество Таллитона, отличается
от других бета-блокаторов выраженным сосудорасширяющим
действием, блокируя альфа- и бета-рецепторы, не оказывает
выраженного влияния на липидный и углеводный обмены и не
влияет на содержание К, Na и Мд в плазме крови. Ключевое пре-
имущество карведилола — возможность применения у больных
сахарным диабетом.
В 2003 г. Таллитон награжден специальной премией за инно-
вационную технологию производства, повысившую эффек-
тивность выработки и очистки действующего вещества.
Показания к применению
Артериальная гипертензия, стабильная стенокардия, хроничес-
кая сердечная недостаточность (II—III класс по NYHA).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к карведилолу или любому дру-
гому компоненту препарата, нарушения проводимости, кардио-
генный шок, брадикардия менее 50/мин, беременность, период
лактации.
Таллитон 293
Способ применения и дозы
Артериальная гипертензия: начальная доза — 12,5 мг 1 раз в день
в течение 2 дней. Рекомендуемая поддерживающая доза — 25 мг
(1 таблетка 25 мг утром или по одной таблетке 12,5 мг 2 раза в день
в день). Максимальная разовая доза — 25 мг, суточная не должна
превышать 50 мг.
Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза —
3,125 мг 2 раза в день в течение 14 дней (1/2 таблетки по 6,25 мг
утром и вечером). Максимальная суточная доза — 50 мг (по 25 мг
2 раза в день) для больных с массой тела до 85 кг и по 50 мг 2 раза
в день для больных с массой тела более 85 кг. Больным с сердеч-
ной недостаточностью рекомендуется принимать Таллитон во вре-
мя еды.
Стабильная стенокардия: начальная доза — 12,5 мг 2 раза в день
в течение 2 дней. Рекомендуемая поддерживающая доза — 25 мг
2 раза в день (утром и вечером). Дозу можно увеличить до макси-
мальной в случае неудовлетворительного эффекта, но не ранее 14-го
дня лечения — 50 мг 2 раза в день (по 2 таблетки 25 мг 2 раза в
день утром и вечером).
Побочное действие
В отдельных случаях: утомляемость, головная больг замедление
скорости реакций, сердцебиение, ортостатическая гипотензия,
тошнота, боль в животе, кожный зуд, одышка.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Особые указания,
Лекарственное взаимодействие, Передозировка — см. в инструк-
ции по применению препарата.
294
Описания лекарственных средств
Хартил
Форма выпуска
Таблетки рамиприла 2,5,5 и 10 мг по 14 и 28 таблеток в упаковке.
Основные свойства и механизм действия.
Рамиприл — единственный ингибитор АПФ, который доказал
свою способность снижать риск сердечно-сосудистых событий и
является «золотым стандартом» этого класса кардиологических
препаратов. Так, способность рамиприла предупреждать смерть
у больных высокого риска показана в исследованиях APRES,
AIRE-AIREX, MITRA PLUS, НОРЕ, НОРЕ-ТОО, SECURE, MICRO-HOPE,
DIABHYCAR. Кардиопротективные свойства подтверждены в ис-
следованиях AIRE, HYCAR, RACE, HEART, нефропротективные — в
AASK, ATLANTIS, REIN, антигипертензивная эффективность —
в исследовании CARE.
Рамиприл обладает рядом преимуществ по сравнению с други-
ми ингибиторами АПФ. Наиболее значимое из них — это то, что
рамиприл единственный ингибитор АПФ с доказанной способ-
ностью продлевать жизнь у всех больных высокого риска (НОРЕ,
SECURE, MICRO-HOPE). Он дополняет действие других средств,
снижающих риск сердечно-сосудистых катастроф (бета-блока-
торов, антиагрегантов, статинов и т.д.).
В частности, рамиприл на 22% снижает риск сердечно-сосудис-
той смерти, на 20% — риск инфаркта миокарда и на 32% — риск
инсульта.
Рамиприл был эффективен у всех категорий больных высокого
риска, особенно у больных сахарным диабетом II типа. Клини-
ческая эффективность рамиприла связана с его вазопротектив-
Хартил 295
ными свойствами. Рамиприл значимо замедляет развитие ате-
росклероза.
Еще одним преимуществом рамиприла по сравнению с другими
ингибиторами АПФ является его более выраженный антигипер-
тензивный эффект.
В исследованиях показано, что рамиприл был более эффекти-
вен, чем эналаприл, лизиноприл и каптоприл.
Рамиприл более значимо уменьшает массу увеличенного в ре-
зультате гипертонии сердца. Это исключительно ценное свойс-
тво лекарственных средств, поскольку гипертрофия миокарда
является серьезным фактором риска инфаркта, сердечной недо-
статочности и сердечной смерти.
Рамиприл надежно защищает от повышенного давления и другие
органы-мишени артериальной гипертонии: головной мозг, поч-
ки, периферические сосуды, включая артерии глазного дна.
Рекомендации
Рамиприл рекомендован отечественными и зарубежными ру-
ководствами по артериальной гипертензии, инфаркту миокар-
да. острому коронарному синдрому, стабильной стенокардии,
реваскуляризации, сердечной недостаточности, профилактике
внезапной смерти. И, наконец, только рамиприл рекомендован
для профилактики инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой
смерти.
Показания к применению
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточ-
ность (в том числе у больных после инфаркта миокарда), диа-
бетическая нефропатия и хронические диффузные (недиабети-
ческие) заболевания почек, профилактика инфаркта миокарда,
296
Описания лекарственных средств
инсульта или коронарной смерти у пациентов с ИБС, включая
пациентов, перенесших инфаркт миокарда коронарную анги-
опластику, аортокоронарное шунтирование.
Противопоказания
Обычные для ингибиторов АПФ.
Способ применения и дозы
Хартил принимается 1 раз в день. Целевой дозой Хартила явля-
ется 10 мг/сут.
Артериальная гипертензия: начальная доза — 2,5 мг. В зависи-
мости от терапевтического эффекта, дозу можно повысить, удва-
ивая ежедневную дозу каждые 2—3 недели. Обычная поддержи-
вающая доза составляет 2,5—5 мг в день. Максимальная суточная
доза — 10 м г.
Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза —
1,25 мг в день. В зависимости от терапевтического эффекта, дозу
можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2—3 недели.
Максимальная суточная доза — 10 мг.
Лечение после инфаркта миокарда: прием препарата рекоменду-
ется начинать на 3—10-й день после острого инфаркта миокарда.
Начальная доза, в зависимости от состояния больного и времени,
прошедшего после острого инфаркта миокарда, составляет 2,5 мг/
сут. В зависимости от терапевтического эффекта, начальную дозу
можно удвоить до 5 мг. Максимальная суточная доза — 10 мг.
Недиабетическая или диабетическая нефропатия: рекомендуе-
мая начальная доза — 1,25 мг. В зависимости от терапевтического
эффекта, дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каж-
Хартил 297
дые 2—3 недели. Максимальная суточная доза — 5 мг.
Профилактика инфаркта миокарда, инсульта или смерти от
сердечно-сосудистых нарушений: начальная доза — 2,5 мг в день.
В зависимости от переносимости препарата, через одну неделю
приема дозу следует повысить вдвое по сравнению с начальной.
Эту дозу следует вновь удвоить после 3 недель приема. Поддержи-
вающая доза — 10 мг в день.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Беременность
и лактация, Особые указания, Лекарственное взаимодействие, Пе-
редозировка — см. в инструкции по применению препарата.
298
Описания лекарственных средств
Эгилок, Эгилок Ретард
Форма выпуска
Эгилок: таблетки метопролола 25, 50 и 100 мг по 60 таблеток в
стеклянной баночке и 100 мг по 30 таблеток.
Эгилок Ретард: таблетки метопролола пролонгированного дейс-
твия 50 и 100 мг по 30 таблеток в блистере.
Основные свойства и механизм действия
Эгилок — самый назначаемый российскими докторами бета-бло-
катор, по данным аналитических компаний в течение трех пос-
ледних лет, а метопролол — мировой лидер по выписанным
рецептам.
Эгилок (метопролол) является «золотым стандартом»,т.е. наибо-
лее применяемым влечении гипертонии,стенокардии, инфаркта
миокарда, нарушений ритма, входящим в международные и рос-
сийские стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Это единственный бета-блокатор, который имеет максимальную
международную доказательную базу рандомизированных кон-
тролируемых исследований, он снижает летальность при всех
сердечно-сосудистых заболеваниях по данным доказательной
медицины: частоту внезапной смерти после инфаркта миокарда
на 40%, при лечении гипертонии — на 30%.
Эгилок очень хорошо изучен — имеет 7-летний опыт успешного
применения в России и 25 опубликованных исследований при
артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нару-
шениях ритма и хронической сердечной недостаточности.
Эгилок Ретард — форма с контролируемым высвобождением
лекарственного вещества для приема 1 р/сут.
Эгилок, Эгилок Ретард 299
Антигипертензивный эффект его достигает максимум через 3—
4 ч после приема и сохраняется 24 ч.
Показания к применению
Артериальная гипертензия ишемическая болезнь сердца (вто-
ричная профилактика инфаркта миокарда и профилактика
приступов стенокардии), нарушения ритма сердца, гипертиреоз
(комплексная терапия), профилактика приступов мигрени. Для
Эгилока Ретард к вышеперечисленным показаниям добавляют-
ся: гиперкинетический кардиальный синдром, тахикардия, хро-
ническая сердечная недостаточность.
П ротивопоказания
Повышенная чувствительность к метопрололу или любому дру-
гому компоненту препарата, кардиогенный шок, АВ-блокада II—
III степени, СССУ, брадикардия менее 50/мин, период лактации.
Способ применения и дозы
Эгилок: начинать прием Эгилока при артериальной гипертензии
рекомендовано с 50—100 мг в 2 приема, вторичная профилакти-
ка инфаркта миокарда — 200 мг/сут, стенокардия, аритмии, тахи-
кардия 100—200 мг/сут. Таблетки принимаются внутрь с едой или
сразу после еды, таблетки можно делить. Максимальная суточная
доза — 400 мг.
Эгилок Ретард: по любым показаниям назначают 1 раз в день.
Утром, как во время еды, так и натощак. Максимальная суточная
доза — 200 мг. Начинать прием Эгилока Ретард при артериальной
гипертензии и стенокардии рекомендовано с 50 мг 1 раз в день,
увеличивать можно до 100—200 мг. Профилактика инфаркта ми-
окарда — 200 мг/сут, аритмии, тахикардия — 50—200 мг/сут.
Лечение сердечной недостаточности Эгилоком Ретард: началь-
Описания лекарственных средств
ная доза 25 мг в день, через 2 недели дозу можно увеличит до
50 мг, еще через 2 недели — до 100 мг, спустя еще 2 недели — до
200 мг.
Побочное действие
Повышенная утомляемость, головная боль, замедление скорости
психических и двигательных реакций, сердцебиение, ортостати-
ческая гипотензия, синусовая брадикардия, тошнота, боль в жи-
воте, изменения вкуса, кожный зуд, заложенность носа.
Разделы. Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Особые указания,
Лекарственное взаимодействие, Передозировка — см. в инструкции
по применению препарата.
^беТжкл'ЧГЭГИЛОК ретард*
метопролол тоб.репра 50 мг. 100 мг г ' MW
Широкому кругу больных ф.
с высоким сердечно-сосудистым риском
серии вышли:
Anatomy pocket
(Карманный справочник по анатомии).
Canadian Drug pocket 2006—2007
(Карманный справочник канадских лекарственных препаратов
2006—2007).
Differential Diagnosis pocket
(Карманный справочник дифференциальных диагнозов).
Drug pocket 2006
(Карманный справочник лекарственных препаратов 2006).
Drug pocket plus 2006—2007
(Карманный справочник лекарственных препаратов плюс 2006—
2007).
Drug Therapy pocket 2006—2007
(Карманный справочник лекарственной терапии 2006—2007).
ECG pocket
(Карманный справочник ЭКГ).
EMS pocket
(Карманный справочник EMS).
Homeopathy pocket
(Карманный справочник по гомеопатии).
Medical Abbreviations pocket
(Карманный справочник медицинских аббревиатур).
Medical Classifications pocket
(Карманный справочник медицинских классификаций).
Medical Spanish pocket
(Карманный медицинский испанский словарь).
Medical Spanish Dictionary pocket
(Карманный медицинский словарь на испанском языке)
Medical Spanish pocket plus
(Карманный медицинский испанский словарь плюс)
Normal Values pocket
(Карманный справочник нормальных показателей).
Respiratory pocket
(Карманный справочник дыхательной системы).
Центр развития
МЕЖСЕКТОРАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
Автономная некоммерческая организация
Председатель Правления - В.А. Мефодовский
Директор - А.А. Мурдасов
Руководитель проекта - Ч.Э. Бейшеналиева
Дебабрата Мукерджи
ЭКГ. Клинические примеры
Карманный справочник
Справочное издание
Подписано в печать 15.11.08. Бумага офсетная.
Формат 60 х 90/32. Гарнитура «OfficinaSansC». Печать офсетная.
Усл. печ. л. 15,8. Тираж 4000 экз. Заказ 380
АНО «Центр развития межсекторальных программ»
117420, Москва, ул. Профсоюзная, д. 57
Тел.: (495) 730 62 99 E-mail: info@intersectoral-program.ru
Отпечатано в полном соответствии с оригинал-макетом
в типографии «Момент».
141406, Московская обл., г. Химки, ул. Библиотечная, д. 11
I । |ini |г|1|1]1р1тррп|1111|тптрпщ1щпт1||111|1111|1111|1111|11111111 Г|"
400 300 250 200 180 160 140 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55
Частота 4 x RR (25 мм/с) 2 x RR (50 мм/с)
25ММ/С I 0.2 0.4 0.6 0.8 1J0 12 1.4 1.6 1.8 2.0
БОмм/с ' 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
g
Амплитуда