Благодарности
Предисловие
Используемые сокращения
Введение
Часть I. Основы
1.2. История развития метода
2. Теоретические основы метода
2.2. Концепция терапии
3. ДПДГ в ряду других направлений психотерапии
3.2. ДПДГ и гипноз
3.3. ДПДГ как самостоятельная модель психотерапии
3.4. EMDR 2.0
4. Область применения, эффективность и противопоказания
5. Психотерапевтический процесс
Часть II. Практические аспекты применения ДПДГ
6.2. Использование ресурсных техник в ДПДГ
6.2.2. Внутреннее безопасное место
6.2.3. Четыре стихии
6.2.4. Контейнер для страха
6.2.5. Усиление ресурсов
7. Завершение неоконченной переработки
8. Блокировка переработки
8.2. Стратегии и техники преодоления блокировки
9. «Слепой» протокол
10. Протокол для работы с группами
11. Работа с детьми в ДПДГ
11.2. Метод ДПДГ в работе с детьми
Часть III. Клинические протоколы
12.2. Посттравматическое стрессовое расстройство
12.3. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство
12.4. Протокол для работы с единичным психотравмирующим событием и ПТСР
13. ДПДГ-психотерапия тревоги
13.2. Процедура флешфорвард
14. ДПДГ-психотерапия панического расстройства
14.2. Протокол вмешательства при паническом расстройстве
15. ДПДГ-психотерапия фобий
15.1.2. Социальная фобия
15.1.3. Изолированная фобия
15.2. Протокол вмешательства при фобиях
16. ДПДГ-психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства
16.2. Протокол вмешательства при обсессивно-компульсивном расстройстве
17. ДПДГ-психотерапия дисморфофобии
17.2. Протокол вмешательства при дисморфофобии
18. ДПДГ-психотерапия депрессии
18.2. Протокол вмешательства при депрессии
19. ДПДГ-психотерапия расстройств пищевого поведения
19.1.2. Булимия
19.1.3. Компульсивное переедание
19.2. Протокол вмешательства при расстройствах пищевого поведения
20. ДПДГ-психотерапия сексуальных дисфункций
20.1.2. Вагинизм
20.2. Протокол вмешательства при эректильной дисфункции
20.3. Протокол вмешательства при вагинизме
Часть IV. Примеры из практики
Пример № 2: с чего начинается паническое расстройство
Пример № 3: страшная работа
Пример № 4: неуверенность в себе
Пример № 5: фобия стоматологов
Заключение
Литература
Приложения
Приложение 2. Шкала тревоги Спилбергера-Ханина
Приложение 3. Шкала тяжести панического расстройства
Приложение 4. Опросник иерархической структуры актуальных страхов личности
Приложение 5. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна
Приложение 6. Шкала депрессии Бека
Приложение 7. Тест отношения к приёму пищи
Text
                    Н. А. Власов
Руководство
по EMDR/ДПДГ
Институт консультирования и системных решений
Москва
2020


БВК 88.5 УДК 615.851 Рецензенты: Доктор медицинских наук, профессор В. А. Доморацкий Доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М. Н. Гордеев Кафедра психотерапии Российского национального исследова- тельского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Н. А. Власов Руководство по EMDR/ДПДГ. - М.: Институт консульти- рования и системных решений, 2020. - 512 с. Все права защищены. Любая перепечатка издания является нарушением авторских прав и преследуется по закону. Опубликовано по соглашению с автором. В книге специалиста по краткосрочной психотерапии Никиты Власова представлено руководство по методу EMDR (ДПДГ - десенси- билизация и переработка движениями глаз) - эффективному способу психотерапии расстройств, в возникновении и течении которых ведущую роль играет психическая травма. На Западе, да и в России, EMDR является «золотым стандартом» неме- дикаментозного лечения посттравматического стрессового расстройства. В книге описаны теоретические основы метода, «ресурсные» техники, подробные пошаговые протоколы вмешательства при тревожных (пани- ческое, обсессивно-компульсивное расстройство, фобии), депрессивных, пищевых и сексуальных расстройствах. В качестве иллюстрации ДПДГ-терапии приведены 5 клинических примеров, представляющих собой развернуые стенограммы работы ав- тора с реальными клиентами. ISBN 978-5-91160-107-2 © Н. А. Власов, 2020 О Институт консультирования и системных решений, 2020
СОДЕРЖАНИЕ Благодарности 8 Предисловие 10 Используемые сокращения 12 Введение 13 Часть I. Основы 16 1. История становления метода 16 1.1. Фрэнсин Шапиро: краткая биография 16 1.2. История развития метода 18 2. Теоретические основы метода 22 2.1. Концепция психопатологии 22 2.2. Концепция терапии 25 3. ДПДГ в ряду других направлений психотерапии 31 3.1. ДПДГ и когнитивно-поведенческая терапия 31 3.2. ДПДГигипноз 33 3.3. ДПДГ как самостоятельная модель психотерапии 36 3.4. EMDR 2.0 38 4. Область применения, эффективность и противопоказания 42 5. Психотерапевтический процесс 46 Часть II. Практические аспекты применения ДПДГ 53 6. Ресурсные техники 53 6.1. Понятие ресурса в психологии и психотерапии 53 6.2. Использование ресурсных техник в ДПДГ 57 6.2.1. Безопасное (спокойное) место 57 6.2.2. Внутреннее безопасное место 60 6.2.3. Четыре стихии 63 6.2.4. Контейнер для страха 69 6.2.5. Усиление ресурсов 71 7. Завершение неоконченной переработки 73 7.1. Техника «Светового потока» 73 3
8. Блокировка переработки 76 8.1. Блокировка переработки и причины ее возникновения 76 8.2. Стратегии итехникипреодоленияблокировки 77 9. «Слепой» протокол 85 10. Протокол для работы с группами 92 11. Работа с детьми в ДПДГ 113 11.1. Особенности психических травм у детей 115 11.2. Метод ДПДГ в работе с детьми 118 Часть III. Клинические протоколы 121 12. ДПДГ-психотерапия психической травмы и посттравматического стрессового расстройства 121 12.1. Феномен психической травмы 121 12.2. Посттравматическое стрессовое расстройство 127 12.3. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство 130 12.4. Протокол для работы с единичным психотравмирующим событием и ПТСР 133 13. ДПДГ-психотерапия тревоги 149 13.1. Феномен тревоги 149 13.2. Процедура флешфорвард 153 14. ДПДГ-психотерапия панического расстройства 159 14.1. Паническое расстройство 159 14.2. Протокол вмешательства при паническом расстройстве 163 15. ДПДГ-психотерапия фобий 176 15.1. Фобические расстройства 176 15.1.1. Агорафобия 176 15.1.2. Социальная фобия 179 15.1.3. Изолированная фобия 183 15.2. Протокол вмешательства при фобиях 186 16. ДПДГ-психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства 203 16.1. Обсессивно-компульсивное расстройство 203 16.2. Протокол вмешательства при обсессивно-компульсивном расстройстве 207 17. ДПДГ-психотерапия дисморфофобии 225 17.1. Дисморфофобия 225 17.2. Протокол вмешательства при дисморфофобии 228 18. ДПДГ-психотерапия депрессии 246 18.1. Депрессия 246 18.2. Протокол вмешательства при депрессии 250 4
19. ДПДГ-психотерапия расстройств пищевого поведения 260 19.1. Расстройства пищевого поведения 260 19.1.1. Анорексия 261 19.1.2. Булимия 265 19.1.3. Компульсивное переедание 268 19.2. Протокол вмешательства при расстройствах пищевого поведения 271 20. ДПДГ-психотерапия сексуальных дисфункций 311 20.1. Секс, сексуальность и сексуальные дисфункции 311 20.1.1. Эректильная дисфункция 315 20.1.2. Вагинизм 318 20.2. Протокол вмешательства при эректильнои дисфункции 321 20.3. Протокол вмешательства при вагинизме 333 Часть IV. Примеры из практики 347 Пример № 1: антикризисные меры 348 Пример № 2: с чего начинается паническое расстройство 354 Пример № 3: страшная работа 369 Пример № 4: неуверенность в себе 384 Пример № 5: фобия стоматологов 397 Заключение 443 Литература 447 Приложения 453 Приложение 1. Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства 453 Приложение 2. Шкала тревоги Спилбергера-Ханина 463 Приложение 3. Шкала тяжести панического расстройства 468 Приложение 4. Опросник иерархической структуры актуальных страхов личности 472 Приложение 5. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна .. 476 Приложение 6. Шкала депрессии Бека 479 Приложение 7. Тест отношения к приёму пищи 483
Моим Учителям посвящаю
БЛАГОДАРНОСТИ Эту книгу я посвятил своим Учителям - людям, благодаря которым я стал тем, кем являюсь. И если принять во внимание точку зрения, согласно которой личность представляет собой совокупность социальных связей и взаимодействий, то Учителя являются частью каждого из нас, вне зависимости от того, осоз- наем ли мы это или нет. Благодарю моих родных: маму Наталью Ивановну и папу Анатолия Николаевича, жену Анастасию Геннадьевну, отчима Бориса Антоновича и бабушку Анну Александровну. Я признате- лен моим близким друзьям, знакомство и сопереживаемый опыт с которыми разделяю уже десятилетиями: Амиру Тухватулину, Дмитрию Беляеву, Александру Карпову, Николаю Завьялову, Екатерине Кокиной, Денису Хилову и их «вторым половинкам». Я благодарю тех, кто обучал меня психотерапии: Елену Григорьевну Гордееву, Владимира Антоновича Доморацкого, Виктора Викторовича Макарова, Михаила Романовича Гинзбурга, Михаила Николаевича Гордеева, Владимира Игоревича Есаулова, Елену Михайловну Усачеву, Елену Витальевну Первышеву, Ольгу Евгеньевну Игошину, Марка Евгеньевича Сандомирского, Дмитрия Александровича Стебакова, Марию Сергеевну Павлову, Павла Федоровича Лебедько и Ольгу Эрнстовну Калашникову. Отдельная благодарность иностранным тренерам: Бетти Элис Эриксон (Betty Erickson), Джорджио Нардонэ (Giorgio Nardone), Эллиотту Конни (Elliott Connie), Эду де Иону (Ad de Jongh) и Андреасу Циммерманну (Andreas Zimmermann). Спасибо тем, кто обучал меня психологии как науке и практике: Владимиру Васильевичу Козлову, Анатолию Викторовичу Карпову, Надежде Владимировне Клюевой, Елене Владимировне Марковой, Марине Георгиевне Ивашкиной, Юрию Владимировичу Микадзе, Галине Алексеевне Адашинской, Юлии Владимировне Чебаковой, Марии Юрьевне Казарян, Дмитрию Николаевичу Чернову и Алексею Юрьевичу Паршукову. Отдельной благодарности заслуживают мои коллеги, с кото- рыми жизнь меня свела в психиатрии и наркологии: Дмитрий 8
Николаевич Киселев, Людмила Георгиевна Магурдумова, Александр Васильевич Палин, Николай Алексеевич Амбар цумов, Марина Аркадьевна Эльдяева, Екатерина Александровна Белова, Рауль Гарриевич Гвазава, Алексей Юрьевич Коновалов, Денис Николаевич Шадрин, Марина Борисовна Калинина и Владимир Васильевич Кордубан. Я признателен тем, с кем встретился в системе образования, причем как в статусе ученика (Валерий Абрамович, Лариса Александровна и Елена Анатольевна Кац, Ольга Ивановна Шевелева, Сергей Иванович Золото, Сергей Николаевич Спи- ридонов, Андрей Вадимович Монахов, Николай Юрьевич Бу- гельский), так и в статусе коллеги (Игорь Владимирович Романов, Евгений Самуилович Вишневский, Татьяна Сергеевна Орлова, Александр Эдуардович Безносов, Лидия Валерьевна Павлова, Лев Игоревич Проценко и Анастасия Александровна Перл). Кроме того, я благодарен своим ученикам и коллегам, кото- рым я преподавал гипноз, нейролингвистическое программиро- вание, метод десенсибилизации и переработки движениями глаз, стратегическую и ориентированную на решение психотерапию в Москве, Тбилиси, Нижнем Новгороде, Владикавказе, Краснодаре, Иркутске, а также дистанционно. Обучение всегда двухсторонний процесс, и я учился у вас тоже. Наконец, я выражаю свою благодарность Михаилу Ген- надиевичу Бурняшеву и Илье Львовичу Базенкову за возмож- ность издать эту книгу. Профессиональная литература в бумаж- ном формате - это совсем не просто в наше время. Спасибо.
ПРЕДИСЛОВИЕ Границы моего языка означают границы моего мира. Людвиг Витгенштейн Перед написанием этой книги, равно как и двух предыдущих,1 была поставлена единая цель - восполнение информационного дефицита, связанного с методом десенсибилизации и переработ- ки движениями глаз. И, если по поводу двух первых работ с этим утверждением можно поспорить, то данная книга писалась мной тогда, когда по теме EMDR/ДПДГ на русском языке была лишь одна, правда базовая, работа - «Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз» Ф. Шапиро, изданная в России в 1998 году. В конце 2019 года в продаже появилась работа Джима Найпа «EMDR: Полное руководство: теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации». И вот теперь, в 2020 году выходит моя книга, которую вы, читатель, держите в руках. Если подбить итог, то выходит негусто - три книги за более чем двадцать лет. Итак, каким образом данная монография «восполняет ин- формационный дефицит»? Если сравнивать ее с базовой работой Шапиро, то в ней, в дополнение к классическим техникам, приво- дятся и более современные методики работы, созданные уже после 1995 года (надо заметить, что в Штатах «Психотерапия эмоциональ- ных травм с помощью движений глаз» выдержало три издания, в то время как у нас было переведено и продавалось только первое). Еще одним отличием моей книги является описание подробных протоколов вмешательств при различных психических расстрой- ствах, таких как тревожные расстройства, депрессия, нарушения пищевого поведения и ряд других. Если сравнивать эту работу с книгой Найпа, то в ней даются еще и основы метода, в то время как «EMDR: Полное руководство: теория и лечение комплексного 1 Козлов В. В., Власов И. А. Психология внушения и внушаемости. М.: МАПН, Ин-т консультирования и системных решений, 2018. - 276 с; Вла- сов И. А. Краткосрочная психотерапия тревожных расстройств. - М.: Психо- терапия, 2019. - 376 с. 10
ПТСР и диссоциации» представляет собой текст, предназначенный для опытных профессионалов. Данная книга является авторским видением метода EMDR/ ДПДГ и не претендует на максимально полное изложение име- ющихся знаний в этой области; некоторые идеи в ней также отличается от «канона», описанного Ф. Шапиро, и от того, как подход воспринимают другие специалисты. Эта работа является первой в планируемой мной трилогии, посвященной восполнению информационного дефицита в области методов краткосрочной психотерапии. В общем, я бы хотел сказать о своей книге следующее - это своего рода учебник для специалистов, который выполняет роль методического пособия для обучающихся EMDR/ДПДГ и который, естественно, не может заменить полноценное образование в рамках подхода, а лишь дополняет его. В наше время, к счастью, методу можно обучиться в различных организациях и у различных специалистов. Также я надеюсь на то, что данная работа при- влечет внимание не только специалистов, но и потенциальных клиентов, которых может заинтересовать столь эффективный и экономичный подход. К сожалению, в самый разгар написания этой книги автор метода EMDR/ДПДГ Ф. Шапиро умерла; это случилось 16 июня 2019 года. Мне не удалось учиться у фрэнсин, но влияние, кото- рое она косвенно, через свои тексты и учеников, оказала на меня, огромно. Надеюсь, что мне удастся поделиться этими сокровищами с Вами, читатель. Если у Вас возникнут какие-то вопросы или по- желания по данной работе, то можете написать мне на этот адрес: info@nikita-vlasov.ru. Никита Власов Москва, 2020 год
Используемые сокращения АСПИ - адаптивная система переработки информации. ВСД - вегетососудистая дистония. ГТР - генерализованное тревожное расстройство. ДДГ - десенсибилизация движениями глаз. ДПДГ (EMDR) - десенсибилизация и переработка движениями глаз (Eye movement desensitization and reprocessing). КПТ - когнитивно-поведенческая терапия. КЭЗ - команда эмоциональной защиты. НЛП - нейролингвистическое программирование. ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство. ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство. РПП - расстройства пищевого поведения. ШСЕБ - шкала субъективных единиц беспокойства. ШСП - шкала соответствия представлений. 12
ВВЕДЕНИЕ Всё есть текст. Жак Деррида В последние годы мы все меньше видим непонимания в глазах наших коллег (уже состоявшихся и только начинающих свой про- фессиональный путь), когда произносим аббревиатуру ДПДГ или EMDR. И это хорошо. Эта книга устроена таким образом, чтобы непонимания стало еще меньше. С точки зрения структуры книга состоит из введения, четырех частей, заключения, списка литературы и приложений. Общая логика изложения следует принципу «от простого к сложному». Первая часть, «Основы», посвящена, как следует из ее назва- ния, базовым знаниям о методе десенсибилизации и переработки движениями глаз и включает в себя пять глав. В первой главе описана история становления метода и со- стоит она из двух частей - биографии Ф. Шапиро и краткой истории развития подхода. Все-таки важно знать истоки того, что изучаешь. Вторая глава охватывает теоретические основы метода, включая в себя концепции психопатологии и терапии, как они представлены в ДПДГ. Также описаны те идеи, которые оказа- лись «смежными» с данным направлением. Было бы ошибочно думать, что метод десенсибилизации и переработки движениями глаз возник в интеллектуальном вакууме. Третья глава посвящена месту EMDR в ряду других направ- лений психотерапии; описываются, в частности, ее сходства и раз- личия с гипнозом и когнитивно-поведенческой терапией. В конце главы метод десенсибилизации и переработки движениями глаз описывается как самостоятельное направление в психотерапии, а также EMDR 2.0 - новейшая разработка нидерландских специ- алистов, практически неизвестная в России. В четвертой главе описаны область применения, эффектив- ность и противопоказания к применению метода, так как даже самый мощный инструмент может оказаться бессильным или даже вредоносным, если его неверно использовать. 13
Пятая глава охватывает психотерапевтический процесс в рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз и включает в себя «стандартный» восьмишаговый протокол, основу основ этого направления. Вторая часть, «Практические аспекты применения ДПДВ>, посвящена некоторым особенностям использования метода на практике и состоит из шести глав. В шестой главе дается краткое описание понятия «ресурс» в психологии и психотерапии и приводится целый ряд ресурсных техник, применяемых в рамках метода, таких как «Безопасное (спокойное) место», «Четыре стихии» и ряд других. Седьмая глава дает ответ на вопрос «что делать?», если пере- работка травматичного события не была завершена на текущей сессии. В ней описаны техники «парковки» клиента, в том числе методика «Светового потока». Восьмая глава посвящена феномену блокировки переработки и стратегиям и техникам ее преодоления. Мы решили написать ее в данной книге потому, что даже в условиях применения EMDR не всегда все идет гладко - порой приходится находить «обходные пути» там, где у других получается двигаться «по прямой». В девятой главе описан «слепой протокол». Он использу- ется в тех случаях, когда клиент по какой-то причине не готов озвучить терапевту содержание психотравмирующей ситуации. «Волшебство» метода десенсибилизации и переработки движения- ми глаз заключается в том, что даже в такой ситуации специалист может оказать эффективную помощь. Десятая глава также посвящена одному протоколу - EMDR- протоколу работы с группами. В такой терапии специалисту по- требуется помощь ко-терапевтов, которые смогут обеспечить без- опасную и эффективную переработку травматичного материала у всех участников процесса. В одиннадцатой главе описаны особенности психических травм у детей и возможности использования метода десенсиби- лизации и переработки движениями глаз в работе с маленькими пациентами. Третья часть, «Клинические протоколы», посвящена ряду психических расстройств и ДПДГ-протоколам их лечения. Всего в ней девять глав (с 12 по 20), которые построены по единому плану и включают в себя диагностические критерии болезни, данные по течению заболевания и его эпидемиологии и, конечно же, под- робный пошаговый протокол вмешательства на основе метода 14
десенсибилизации и переработки движениями глаз. В этих главах рассматриваются следующие заболевания: паническое расстрой- ство, агорафобия, социофобия, изолированная фобия, обсессивно- компульсивное расстройство, дисморфофобия, депрессия, нервные анорексия и булимия, психогенная импотенция и вагинизм. Последняя часть, четвертая, названная «Примеры из прак- тики», посвящена пяти случаям из практики автора («С чего начинается паническое расстройство», «Неуверенность в себе», «Фобия стоматологов» и др.), для каждого из которых приводятся стенограммы работы, в которых читатель может «увидеть» и «ус- лышать» то, каким образом происходит EMDR-терапия. В Заключении автором обсуждаются предполагаемые под- ходы к интеграции метода десенсибилизации и переработки движениями глаз с другими подходами. В разделе Литература приводится список использованных в работе источников, а в Приложениях представлены методики исследования выражен- ности симптоматики ПТСР, уровня тревожности, тяжести па- нического и обсессивно-компульсивного расстройств, иерархии актуальных страхов личности, депрессивности и отношения к приему пищи. Такова структура книги. Начнем с описания истории станов- ления метода.
ЧАСТЬ I. ОСНОВЫ 1. История становления метода Кто никогда не совершал ошибок, тот никогда не пробовал что-то новое. Альберт Эйнштейн Никогда не упускайте случаяиспытатъ нечто новое. Это расширяет кругозор. Маргарет Митчелл Описание любой модальности психотерапии, будь то психо- анализ, гипноз или психодрама, принято начинать с представле- ния краткой биографии ее создателя, помогающей лучше понять подход, и наша работа не будет исключением. Во второй части данной главы будет описана история развития метода десенси- билизации и переработки движениями глаз. 1.1. Фрэнсин Шапиро: краткая биография Фрэнсин Шапиро (Francine Shapiro) родилась в г. Нью-Йорке (штат Нью-Йорк, США) в 1948 году. Обучалась в Бруклинском колледже, где в 1968 году стала бакалавром, а в 1974 магистром в области английской литературы. С 1974 года, преподавая английский язык, работает над докторской диссертацией (PhD) при Университете Нью-Йорка. В 1979 году, когда работа была почти готова, у Шапиро обна- руживают рак. В течение ряда лет она борется с болезнью, про- ходит программы по снижению стресса. Параллельно с этим она обучается в Психологической школе в Сан-Диего и в 1987 году создает метод десенсибилизации и переработки движениями глаз. Докторскую диссертацию по клинической психологии Шапиро защищает в 1988 году. 16
В конце восьмидесятых и в девяностые года она при- кладывает много сил для того, чтобы ДПДГ заняла свое «место под солнцем» в мире психотерапии, и на данный момент можно однозначно сказать, что ей это удалось. До недавних пор Ф. Ша- пиро была активно практи- кующим клиническим пси- хологом, директором-распо- рядителем Института EMDR в Калифорнии, сотрудником находящегося в том же штате Mental Research Institute, основателем «Гуманитарных программ помощи с исполь- зованием ДПДГ». В 2002 го- ду получила премию имени Фрэнсин Шапиро Зигмунда Фрейда за вклад в психотерапию, затем награду за вклад в развитие практической психологии травмы от Американской психологической ассоци- ации и, позже, награду за выдающиеся научные достижения в психологии Калифорнийской психологической ассоциации. Она являлась экспертом Американской психологической ас- социации и Канадской психологической ассоциации (специ- ализирующейся на этнополитических столкновениях). Умерла Фрэнсин Шапиро 16 июня 2019 года в местечке Си Ранч, штат Калифорния. Шапиро выступала на многих конференциях, активно пре- подавала, является автором более 60 статей и книг по методу десенсибилизации и переработки движениями глаз. Наиболее значимые ее произведения: «Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols, and Procedures» (2001), «Short-Term Therapy for Long-Term Change» (2001, в соавтор- стве с M. F. Solomon, R. J. Neborsky, L. McCullough, M. Alpert, D. Malan), «EMDR as an Integrative Psychotherapy Approach: Experts of Diverse Orientations Explore the Paradigm Prism» (2002) и «Getting Past Your Past: Take Control of Your Life with Self-Help Techniques from EMDR Therapy» (2012). 17
1.2. История развития метода Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) зародился в 1987 году. Существует две версии возникно- вения этого подхода. Согласно первой, «канонической» версии, открытию EMDR предшествовала драматичная история. Филолог Ф. Шапиро, в процессе завершения работы над докторской диссертации, по- священной поэзии Т. Харди, обнаружила у себя рак. Как и многие другие люди в ее ситуации, она погрузилась в депрессивное состо- яние и все время была сфокусирована на мрачных размышлениях по поводу своей болезни. В мае 1987 года она прогуливалась по парку и заметила, что одолевающие ее тягостные мысли отсту- пили, однако в тот момент она не поняла, каким образом это произошло. Понаблюдав за своим поведением, Шапиро обратила внимание, что при возникновении беспокоящих размышлений ее глаза начинали спонтанно двигаться из стороны в сторону. Заметив этот удивительный эффект, она стала целенаправленно совершать такие движения глазами и «обратила внимание, что все эти [тревожащие] мысли исчезали и утрачивали свою отрицательную эмоциональную окрашен- ность» [79]. Вскоре Шапиро излечилась от рака и начала развивать свой метод. Вот такая типично американская «история успеха». В этой версии открытие ДПДГ произошло случайно, фактически в виде инсайта. Согласно второй, неофициальной версии, Ф. Шапиро рабо- тала секретарем у известного американского гипнотерапевта и обратила внимание на то, что некоторые его клиенты, переживая в трансе травматичные события, совершают спонтанные движе- ния глазами. Позже, после завершения сеанса гипноза, такие пациенты заявляли об улучшении своего состояния и меньшей озабоченностью мучавшими их воспоминаниями. Таким образом, в этой версии Шапиро «подсмотрела» основу метода EMDR, что, впрочем, не снижает значимости ее вклада в его формальное создание, развитие и распространение. Как бы то ни было, в 1987 году Шапиро начинает применять свое открытие на друзьях и коллегах, предлагая им представлять в своем сознании беспокоящие образы и следить глазами за го- 18
ризонтальными движениями ее пальцев. Состояние испытуемых заметно улучшалось и к исходу года в общих чертах был разрабо- тан базовый протокол1 метода, который первоначально получил название «Десенсибилизация движениями глаз» (ДДГ). В 1987-1988 годах Шапиро с коллегами проводят первое ис- следование эффективности метода, где в качестве испытуемых выступают ветераны войны во Вьетнаме и жертвы сексуального насилия. Все участники имели диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). В результате такой работы при помощи метода ДДГ оказалось, что более 90% пациентов демон- стрируют существенное улучшение своего состояния, т. е. более не удовлетворяют критериям ПТСР, после прохождения трех 90-ми- нутных сессий в рамках стандартного протокола. Результаты были опубликованы в 1989 году (Shapiro F.\ Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 1989). В том же 1989 году Шапиро сделала для себя ряд важных выводов, касающихся метода [79]. Во-первых, стало понятно, что практическое применение процедуры ДДГ оказалось далеко не таким простым, как она первоначально думала, и в дальней- шем при обучении его процедуре необходимо учитывать такие факторы, например, как степень травмированности клиента; во-вторых, обучение психотерапевтов методу нуждается в ряде из- менений, спровоцированных увеличением количества пациентов и появлением среди них лиц с выраженным сопротивлением; в-третьих, произошло осознание того факта, что для достижения высокой эффективности техники и снижения риска рецидива необходимо добавить в процедуру новые элементы, в которых больше внимания уделялось бы остаточному напряжению в теле; в-четвертых, стало заметной необходимость в замене «дикого» обучения ДДГ на централизованную и систематизированную подготовку под контролем сертифицированного специалиста; в-пятых, стало очевидным, что из-за имеющегося риска ре- травматизации пациента необходим тщательный контроль за качеством подготовки обучающихся, включающий супервизию и сертификацию. 1 В рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз понятие «протокол» употребляется в двух значениях. Первое означает восьми- шаговую процедуру переработки психотравмирующих воспоминаний. Второе значение связано с описанием психотерапевтического процесса, включаю- щего в себя переработку материала из прошлого, настоящего и будущего. 19
В 1990 году было принято решение переименовать метод в «Десенсибилизацию и переработку движениями глаз», так как к тому времени стало понятно, что терапевтический процесс такого рода приводит не просто к снижению чувствительности к неприят- ным стимулам (собственно «десенсибилизация»), но и к переработ- ке дисфункциональной информации, закодированной в головном мозге человека. Это позволило Шапиро утверждать, что метод является не просто процедурой из движений глаз, а целостной и эффективной психотерапевтической системой, интегрировавшей элементы психодинамического, поведенческого, когнитивного и телесно-ориентированного подходов в оригинальную, характерную лишь для ДПДГ, технику билатеральной стимуляции.2 Метод продолжил активно развиваться, было проведено значительное количество исследований, доказывающих его эф- фективность в терапии расстройств, связанных с переживанием психотравмирующих событий. Известный французский гештальт- терапевт С. Гингер [17], которого сложно обвинить в каком-то особенно позитивном отношении к подходам такого рода, заявил о значительном улучшении состояния 90% (!) своих пациентов, прошедших не менее 7 сеансов EMDR, а 74% опрошенных психо- терапевтов, владеющих этим методом, считают, что ДПДГ дает больший терапевтический эффект, чем другие подходы, и лишь 4% придерживаются противоположной точки зрения [79]. К 1997 году более 10 тысяч врачей и психологов прошли обу- чение методу десенсибилизации и переработке движениями глаз, а к 2010 году в Институте EMDR в Пасифик Гроув (штат Калифорния) и его отделениях прошли подготовку уже более 25 тысяч психотерапевтов из различных стран, что позволяет считать метод одним из самых динамично развивающихся в мире [25]. С момента своего создания метод десенсибилизации и пере- работки движениями глаз оказался в центре внимания профессио- нального сообщества по ряду причин [60]. Первой причиной стала заявленная эффективность подхода, позволяющая значительно облегчить симптомы ПТСР в течение нескольких полуторачасо- вых сеансов; утверждения такого рода были восприняты многими 2 Билатеральная стимуляция, то есть поочередная стимуляция то одного, то другого полушария головного мозга, известна с древних времен. А. Циммерманн указывает, что она использовалась в разнообразных религи- озно-мистических традициях прошлого, а затем Ф. Месмером, Дж. Брейдом, 3. Фрейдом и Й. Брейером в рамках гипнотерапии (семинар в Москве 4-8 мар- та 2020 года). 20
специалистами в штыки, так как традиционно посттравматическое стрессовое расстройство считалось довольно резистентным к лече- нию и требовало более продолжительного курса терапии, нежели ряд иных заболеваний. Второй причиной критики стало «голово- кружение от успехов», заключавшееся в реализации программ по обучению подходу еще до того, как были получены результаты проконтролированных клинических исследований эффективности ДПДГ, что рядом специалистов воспринималось как безответ- ственное с профессиональной точки зрения поведение. В-третьих, вокруг самой методологии подхода возникла завеса таинствен- ности, так как обучавшихся десенсибилизации и переработки движениями глаз обязывали подписать соглашение о том, что они не будут подготавливать других специалистов данному подходу без разрешения Ф. Шапиро или ее сотрудников; сама автор объ- ясняла это требование экспериментальным характером подхода и необходимостью контроля за качеством обучения, однако многие усмотрели в этом попытку установления своего рода монополии, что противоречило принципу открытости научных исследований. Наконец, четвертой причиной критики EMDR стала половая и профессиональная дискриминация: почти все создатели основных модальностей психотерапии были мужчинами-психиатрами или психологами; вторжение в эту сферу женщины, да еще и филолога по базовому образованию, рядом консервативных специалистов воспринималось как «нарушение традиций». На сегодняшний день этот метод широко применяется по всему миру в терапии различных психологических травм и расстройств, в возникновении которых ведущую роль играет психогенная со- ставляющая.
2. Теоретические основы метода Теория определяет, какой факт вы увидите. Альберт Эйнштейн Познание не движется от наблюдения к теории, а всегда включает в себя оба элемента. Пол Фейерабенд С точки зрения описания метода десенсибилизации и пере- работки движениями глаз необходимо представить две основные концепции - психопатологии и психотерапии. Начнем с первой. 2.1. Концепция психопатологии Шапиро считает, что прошлый негативный опыт человека объясняет широкий спектр психических нарушений. Она пишет: «Патологическая структура коренится в статической, недо- статочно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттравматического синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как панический синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и личностные расстрой- ства, сама патология может рассматриваться как конфигу- рация, возникшая под влиянием предшествовавшего опыта, сохраняющегося в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием» [79]. В основе теории метода десенсибилизации и переработки движениями глаз лежит допущение о наличии у человека особой адаптивной системы переработки информации (АСПИ), которая позволяет ему справляться с психотравмирующими переживаниями [25]. Любое живое существо рано или поздно сталкивается с сильным стрессом и, для того чтобы пережить это негативное воздействие, ему необходим особый механизм, обе- спечивающий такую саморегуляцию. Шапиро предположила, что 22
таким механизмом и является АСПИ. На сегодняшний день известно, что поступающая, обрабатываемая и сохраня- емая информация из внеш- ней и внутренней сред ко- дируется в нейронных сетях головного мозга человека. С точки зрения выживания индивида «позитивная» ин- формация используется как «ресурс» для психики, а «не- гативная» после выполне- ния своей основной функции (предупреждение, выживание и т. п.), должна быть ассими- лирована. У здорового челове- ка адаптивная система пере- работки информации акти- Жан Пиаже вируется в фазе быстрого сна (БДГ-сон) и трансформирует воспоминания о негативных событиях, снижая их влияние на психику и тело [25]. Подобный процесс пере- работки информации хорошо был описан швейцарским психологом Жаном Пиаже (1896-1980) в рамках его тео- рии адаптации. Равновесие между организмом и средой обеспечивается процессом адаптации, который в свою очередь имеет две «сторо- ны» - ассимиляцию (усвоение определенного материала уже существующими схемами поведения, то есть «подтя- гивание» реального события к когнитивным структурам Пьер Жане
индивида) и аккомодацию (приспособление схем поведе- ния к ситуации, требующей от организма определенных форм активности) [47]. Но бывают и такие случаи, например при посттравмати- ческом стрессовом расстрой- стве, когда психотравмирую- щее воздействие оказывается чрезмерно сильным, и АСПИ оказывается не в состоянии совершить необходимую пе- реработку самостоятельно. В таком случае травматичная информация «застревает» в нейронных сетях головного мозга и не происходит ее ассимиляция, а человек ока- Эрнест Хилгард зывается в плену бесконеч- ного кошмара, переживая вновь и вновь «флешбеки», связанные с негативным событием. Психотравмирующий опыт не только вызывает негативные эмо- ции, но и формирует искаженную «Я-концепцию». Некоторые ав- торы метафорически описывают травму как «дыру в психическом», имея в виду то, что «в силу своей болезненности и интенсивности травматический опыт выходит за пределы возможностей субъекта по его переработке» [30]. Концепция психопатологии метода десенсибилизации и переработки движениями глаз во многом базируется на те- ории диссоциации, предложенной крупным французским психологом и психиатром Пьером Жане (1859-1947). Именно он описал застревание в перепроживании психической травмы, диссоциацию3 и трудности с интеграцией новых переживаний и продолжением полноценной жизни [37]. Переживание травма- тической ситуации оказывается разделенным на изолированные, неассимилированные соматосенсорные элементы (Van der Kolk В. A, Fisler Д., 1995). 3 Диссоциация - это состояние, при котором человек находится не "в" опыте, но наблюдает или слышит его снаружи как с точки зрения зрителя, в отличие от состояния ассоциации (igisheva. 2008.). 24
С позиции иной теории, неодиссоциативной, предложенной американским психологом и исследователем гипноза Эрнестом Хилгардом (1904-2001), травма фактически нарушает работу относительно слаженно работающих когнитивных систем, су- ществующих в иерархической соподчиненности и находящихся в некоторой степени под контролем «исполнительного эго» [43]. Память может быть понята как запечатление (запись), со- хранение и воспроизведение следов прежнего опыта [45]. При этом различные (с точки зрения модальности) виды информации хранятся в различных частях коры больших полушарий [65]. Современная нейронаука говорит о том, что припоминание любого события похоже на собирание мозаики-пазла, где такие различные элементы (визуальные, аудиальные и др.) каждый раз по-новому складываются в целостную картину. Любое воспоминание о травме включает в себя пять основ- ных компонентов: визуальный (образ, «картинку»), аудиальный (звук), кинестетический (ощущения), аффективный (эмоции) и когнитивный (мысли о пережитом); при этом информация прак- тически никогда не хранится в простой форме, а вписывается в какой-то контекст и связана с соответствующими ассоциациями [1]. П. Жане указывает, что с воспоминаниями связаны «пси- хобиологические комплексы, включающие мысли, аффекты, ощущения, формы поведения» [76]. При этом мужчины лучше запоминают логическую информацию, схемы, таблицы и черте- жи, а женщины эмоции и ощущения [24], что считается одной из причин большей распространенности ПТСР среди представи- тельниц «слабого пола». Фактически при вспоминании травмирующей ситуации у ин- дивида с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» активируются нейронные сети, в которых она закодирована, при- чем активируются почти также же сильно, как и при переживании ее «здесь-и-сейчас». 2.2. Концепция терапии Концепция терапии метода десенсибилизации и переработки движениями глаз базируется на двух теориях. Первая, предложенная в рамках психодинамической теории, включает в себя модель переработки информации, предложенную М. Horowitz, и оперирует таким понятием, как «тенденция к завершению». Согласно автору мозг и психика человека про- 25
должают перерабатывать травматическую информа- цию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида [79]. Если име- ющийся травматичный ма- териал никак не получается интегрировать в имеющуюся карту реальности индивида, то он будет постоянно нахо- диться в активной памяти и станет «прорываться» наружу в виде навязчивых мыслей и образов. Данный процесс, попеременно то активизиру- ясь, то тормозясь, будет про- должаться до тех пор, пока Эдна Фоа негативный опыт не будет вписан в модель мира хоть на сколько-нибудь достаточном уровне; из этой теории следует, что в случае отсутствия приемлемой интеграции, попытки «завер- шить» психотравмирующие переживания и опыт могут длиться практически бесконечно, до самой смерти человека. Вторая теория, оказавшая влияние на концепцию терапии в рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз, была предложена Е. Foa и М. Kozak и включает в себя идею инкорпорации корректирующей информации [93]. Согласно взглядам авторов, в процессе эффективной работы с травмой про- исходит два последовательных процесса: (1) активация психотрав- мирующего материала и (2) включение (инкорпорирование) в этот материал новой информации, несовместимой с патологическими элементами, что и приводит к коррекции негативных воспомина- ний и переживаний. Самой Ф. Шапиро была предложена модель ускоренной переработки информации. Она включает в себя следующие постулаты [74]: Травматизация вызывает нарушение в протекании пси- хологических и биологических процессов, в норме обеспе- 26
чивающих интеграцию нового материала в структуру па- мяти. Травматические воспоминания частично остаются диссоциированными от аффективно-семантической сети, в которой закодирована большая часть воспоминаний индивида, представленных в «обусловленном состояни- ем» паттерне. Это приводит к искажениям в образной, аффективной и поведенческой сферах. Каждый человек наделен уникальным механизмом само- исцеления, активация которого способствует интеграции информации, содержащей травматичный опыт. Такая активация происходит благодаря используемым в про- цедуре ДПДГ движениям глаз или альтернативным формам стимуляции. Выдвинуто множество предположе- ний относительно взаимосвязи такого рода стимуляции с активацией «механизма самоисцеления». Информация, касающаяся отношений человека с други- ми людьми и окружающим миром, закодирована наряду с аффективными, физиологическими и когнитивными компонентами реакции индивида на психотравмирующую ситуацию. Представления о себе играют ключевую роль в консервации искажений, присущих травматическим переживаниям. В случае множественной психической травматизации осуществляется последовательная проработка с помощью ДПДГ каждого психотравмирующего события. В некоторых случаях, однако далеко не всегда, эти воспоминания могут быть сгруппированы по признаку тематической близости. Идея о том, что метод десенсибилизации и переработки дви- жениями глаз основывается на механизме психического самоис- целения, недвусмысленно описана самой Шапиро: «Модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. Эта идея основана на аналогии с самоисцеляющей реакцией тела при физической травме. Так, например, если вы порежете себе руку, то силы организма будут направлены на то, чтобы рана зажила. Если нечто препятствует такому исцелению - какой-либо внешний объект или повторная травма, - рана начинает гноиться и вы- зывает боль. Если устранить препятствие, исцеление будет завершено. Подобная последовательность событий, судя по всему, свойственна и психическим процессам» [79]. 27
Итак, суть метода десенсибилизации и переработки движе- ниями глаз заключается в целенаправленном запуске процесса переработки воспоминаний о негативных событиях при помощи билатеральной стимуляции. Он может использоваться и как самостоятельный подход в работе с ПТСР и другими психогенно обусловленными расстройствами, и как дополнение к другим методам. Одним из основных элементов метода десенсибилизации и переработки движениями глаз является билатеральная стиму- ляция - попеременное воздействие то на левое, то на правое полу- шария головного мозга. Как указывает Джим Найп в недавно издан- ном на русском языке руководстве по EMDR-терапии комплексного ПТСР, эта стимуляция вызывает следующие эффекты [50]: Расширение ассоциативных связей - повторение сетов билатеральной стимуляции с пациентом, удерживающим в сознании эмоционально заряженное воспоминание, приводит к тому, что это воспоминание нагружается до- полнительной информацией. Движения глаз ускоряют из- влечение эпизодических воспоминаний из раннего детства. Снижение симпатической активности (например, страх, гнев или шок). Снижение тревоги за счет реконсолидации искаженных элементов воспоминания. Повторяющиеся сеты била- теральной стимуляции обеспечивают чувство безопас- ности и ориентации в настоящем, которые опровергают искаженные элементы травматического воспоминания (эмоциональное беспокойство, потребность избежать ана- лиза воспоминания), представляющие собой аффекты, удерживаемые в имплицитной памяти4. Снижение избегания беспокойства за счет мобилизации рабочей памяти и уменьшение эмоциональности воспо- минания. Активация парасимпатических элементов ориентиро- вочной реакции. Ориентировочная реакция состоит из симпатического элемента (когда внимание направлено 4 Имплицитная память (англ. Implicit - невыраженный, подразумева- емый) - непроизвольная память, память на информацию, которую или изме- нения которой индивид не осознаёт или во время приёма которой он не пы- тается её запоминать либо она остаётся для него незамеченной (Вербицкий, 2013). 28
на новый стимул) и парасимпатического элемента (сни- жение автоматической активации, когда новый стимул распознается как не угрожающий жизни). Снижение когеренции (функциональной сопряженности) фронтальных областей больших полушарий головного мозга, предположительно отвечающую за вторгающиеся посттравматические переживания. Повышение способности дистанцироваться (замечать) в противоположность повторному проживанию травмати- ческого события. Снижение яркости травматического переживания. Способствование изменениям нейронной активации, что подтверждается свидетельствами клиентов о снижении тревоги - в частности, снижению активации лимбической системы в ответ на травмирующее воспоминание, сни- жению гиперактивности боковой префронтальной коры и смещению активации из фронтальной и лимбической областей в височную, теменную и затылочную зоны. Способствование «медленному мышлению»5, которое в меньшей степени опирается на интуицию и имплицит- ную память и приводит к более объективной оценке со- бытий. Это весьма существенная черта билатеральной стимуляции, потому что многие эмоциональные про- блемы возникают из-за автоматической реактивности, которую Канеман определял как «быстрое мышление». Повторение сетов билатеральной стимуляции, каждый из которых сопровождается когнитивным отчетом об из- менениях опыта и восприятия, приводит к замедлению психической активности и более легкому, осознанному и продуктивному умственному исследованию травматиче- ского воспоминания. Важно помнить, что билатеральная стимуляция является не единственным элементом EMDR. 5 Профессор Принстонского университета Д. Канеман выделяет две системы мышления: Система 1 («быстрая»): срабатывает автоматически и очень быстро, почти не требуя усилий и не давая ощущения намеренного кон- троля, и Система 2 («медленная»): выделяет ресурсы внимания, необходимые для сознательных умственных усилий, в том числе для сложных вычислений. Подробнее см.: Канеман, Д. Думай медленно... решай быстро. — Москва: ACT, 2014.—653 с. 29
Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз позволяет добиться быстрых и видимых результатов. Шапиро указывает, что это достигается по трем основным причинам [25]: При выборе цели воздействия негативные воспоминания объединяют в кластеры (ряд однотипных эпизодов), и пере- работке с помощью ДПДГ подвергается лишь один, наи- более типичный эпизод из каждого кластера, что обычно бывает достаточно для генерализации эффектов перера- ботки и нейтрализации сразу всех сходных воспоминаний. Метод позволяет получить прямой доступ к дисфункци- ональному материалу, хранящемуся в памяти. Происходит активизация информационно-перерабатыва- ющей системы мозга, которая преобразует информацию непосредственно на нейрофизиологическом уровне. Суммировав все вышеописанное, можно сделать следующее, пусть и несколько упрощенное, резюме: метод десенсибилизации и переработки двиэюениями глаз целенаправленно запускает естественный процесс трансформации травматичного ма- териала, «застрявшего» в нейронных сетях головного мозга в непереработанном виде.
3. ДПДГ в ряду других направлений психотерапии Если двое делают одно и то же, то это не одно и то же. Публий Теренций Афр Пусть расцветают сто цветов, пусть соперничают сто школ. Мао Цзэдун Создание нового направления психотерапии требует, по- мимо всего прочего, отделения его от уже имеющихся подходов. Необходимо установить различия, провести своего рода демарка- ционную линию, для того чтобы новая модель стала уникальной, обособленной. Этот процесс своеобразной сепарации наблюдался на всем протяжении существования психотерапии. А. Адлеру, К. Г. Юнгу, К. Хорни, В. Райху и другим необходимо было отделить свою теорию от ортодоксии Фрейда; размежевание требовалось пове- денческим концепциям Дж. Вольпе, А. Лазаруса и Т. Стэмпфла и когнитивным теориям А. Эллиса и А. Бека; дифференциация также наблюдается и в стане экзистенциально-ориентированных специалистов, сторонников Л. Бинсвангера, В. Франкла, И. Ялома, Дж. Бьюдженталя и других. В общем, необходимость в самоопре- делении и сепарации от уже имеющихся школ является общей тенденцией в мире психотерапии. С самого начала своего существования метод десенсибилиза- ции и переработки движениями глаз рядом специалистов при- числялся к когнитивно-поведенческому направлению и гипнозу. Мы сравним эти модели ниже, а завершим главу описанием ДПДГ как уникальной и самостоятельной терапевтической системы. 3.1. ДПДГ и когнитивно-поведенческая терапия Как указывалось выше, ДПДГ претерпела некоторую эво- люцию в процессе своего становления. Ее изначальное назва- 31
ние - десенсибилизация движениями глаз - недвусмысленно относило подход, во всяком случае поначалу, к поведенческой терапии. В поведенческой терапии выделяют три вида конфронта- ции: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия) [33]. В основе метода лежит теория классического научения, берущая свое начало от работ И. П. Павлова и развитая в дальнейшем Дж. Уотсоном, К. Халлом, Н. Миллером и др. [13]. В. Г. Ромек указывает на то, что суть метода экспозиции сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент конфронтирует с ситуациями или стимулами, которые у него вы- зывают реакции страха, что страх не возникает; при многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замещения иной реакцией, со страхом не совместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации) [64]. Среди экспозиционных методов выделяют метод системати- ческой десенсибилизации, предложенный Дж. Вольпе. Его суть сводится к совмещению во времени мышечного расслабления и реакции страха у клиента, что приводит к исчезновению последней. Метод включает в себя составление иерархии страхов, релаксацию, представление и удержание вызывающей страх сцены и оценку уровня тревоги. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю. Так прорабатываются одна за другой все сцены из иерархии пугающих стимулов, пока даже самая страшная из них, оцениваемая пациентом в 100% по шка- ле выраженности страха симптоматики, не перестанет вызывать тревогу [56]. Как и в поведенческой терапии, в методе десенсибилизации и переработки движениями глаз пациент сталкивается с вызы- вающими дискомфорт стимулами, в первую очередь с образами травматичной ситуации, а также с сопровождающими его звуками и неприятными ощущениями. Правда, осуществляется такая конфронтация без предварительной релаксации, как это принято в методе систематической десенсибилизации. Именно сходство EMDR и поведенческой терапии позволило американским специалистам Дж. Прохазке и Дж. Норкроссу в своей фундаментальной работе «Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии» отнести 32
десенсибилизацию и переработку движениями глаз к экспозици- онным методам. Они пишут: «Эти подходы [имплозивная терапия, экспозиционная терапия и ДПДГ - Авт.] также значительно варьируют в их теоретиче- ском толковании психопатологии и психотерапии. Тем не менее их объединяет единая посылка: поведенческие расстройства лучше всего поддаются лечению путем непосредственного воз- действия на пациента эмоциональной боли» [60]. Также имеется некоторое сходство между подходом Шапиро (особенно когда метод стал называться «десенсибилизация и переработка движениями глаз», то есть акцент начали делать не только на десенсибилизации, но и на некоторой трансформации негативной информации) и когнитивной терапией, в которой особое значение придается тому, как клиент обрабатывает по- ступающую к нему информацию [6], а также его убеждениям о себе и окружающем мире [84]. Идея переработки отрицательных представлений о себе и окружающей реальности в рамках ДПДГ особенно ярко отражена в процессе трансформации негативных самопредставлений пациента в позитивные. Таким образом, можно сделать вывод о том, что метод десен- сибилизации и переработки движениями глаз действительно имеет значительное сходство с поведенческой (в части десенси- билизации) и когнитивной (в части трансформации восприятия и мышления) моделями. Вместе с тем, сама процедура ДПДГ, а особенно билатеральная стимуляция, явно отличают подход Шапиро от смежной с ней КПТ. 3.2. ДПДГ и гипноз Любой специалист, знакомый с гипнозом, не может не от- метить заметное сходство между этим подходом и методом десен- сибилизации и переработки движениями глаз. Поэтому с конца 1980-х годов продолжается дискуссия, центральный вопрос кото- рой звучит так: «Является ли ДПДГ разновидностью гипноза или представляет собой оригинальный подход?». Пытаясь на него ответить, американский гипнотерапевт эриксоновского толка С. Гиллиген предлагает сравнивать гипноз и EMDR на трех уровнях [16]: 33
Уровень, включающий особое «состояние обучаемости», активизирующееся при дестабилизации личности и в котором травматическое самоотождествление и тревож- ные переживания могут быть преобразованы в здоро- вые интегративные состояния. М. Эриксон утверждает: «К процессу наведения транса следует относится как к методу, открывающему пациенту новые формы об- учения, позволяющему раскрыть нереализованные воз- можности обучаться и действовать по-новому, что затем может быть применено к самым различным вещам» [77]. В целом такое понимание «состояния обучаемости» не про- тиворечит модели ускоренной переработки информации. Символически-процедурный уровень, описывающий то, как это состояние обучаемости понимается и развивает- ся. В классическом, директивном подходе к гипнозу это состояние означает пассивность психики пациента, в которую специалист «закачивает» необходимые идеи; с эриксоновской точки зрения в процессе трансовой работы также происходит активизация сил самоисцеления па- циента [18, 20]. Последняя точка зрения в наибольшей степени соответствует той, которая принята в методе десенсибилизации и переработки движениями глаз, хотя Гиллиген и указывает на то, что опыт состояния особой обучаемости в ДПДГ не является опытом транса. Более широкий, психотерапевтический уровень, в котором это особое состояние утилизируется6. Многие современные специалисты в области гипноза сходятся во мнении, что гипноз не является отдельным методом психотерапии, а представляет собой лишь технику, кото- рая может быть использована в рамках других парадигм, таких как психоанализ (гипноанализ) [18, 25], КПТ (ког- нитивная гипнотерапия) [23] или даже экзистенциальная (экзистенциальный гипноз) [34] или трансперсональная терапия (трансперсональный гипноз) [83]. Метод де- сенсибилизации и переработки движениями глаз, как указывает Ф. Шапиро, также прекрасно совместим с психодинамическим, поведенческим и когнитивно-по- веденческим направлениями [79]. 6 Утилизация - это понятие гипноза, в первую очередь его эриксонов- ской модели, означающее применение, использование всего подходящего, что происходит в процессе психотерапии. 34
Кроме указанных выше уровней сравнения Гиллиген также находит еще ряд сходств между ДПДГ и гипнозом, для которых характерны [88]: Развитие состояния релаксации. Прямой чувственный доступ к центральному внутрен- нему опыту. Двойное внимание (то есть одновременное присутствие во внутреннем опыте и во внешнем окружении). Доверие и управление умственным процессом «упоря- дочивания хаоса», прокладывающим путь к интеграции посредством ключевого внушения клиенту «просто по- зволить этому случиться». От себя хотелось бы добавить, что с технической точки зре- ния и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз, и гипноз предполагают фиксацию внимания (в зрительной, аудиальной или кинестетической модальностях) и оперирование образами. Если говорить о различиях между двумя подходами, то первое, что бросается в глаза, - это использование речи: гипноз в этом смысле является «разговорной практикой», в то время как EMDR использует преимущественно невербальную технику работы с травматичным материалом. Вторым важным аспектом сравнения двух моделей является внушение. Шапиро отрицает, что в процессе десенсибилизации и переработки движениями глаз используется суггестия. Но можно ли полностью избежать внушения в любом направлении психо- терапии? Едва ли. Во всяком случае, когда пациенту сообщают о том, что у него «существует особая система переработки негативной информации» и ее «будут сейчас специально активизировать», разве это нельзя считать суггестией? Сама Шапиро в личной беседе с американским гипнотерапев- том М. Япко в апреле 2010 года ясно дает понять, что не считает предложенный ею метод синонимичным гипнозу: «Нет, думаю, что это [ДПДГ. - Авт.] совершенно отдельная методика. Исследования головного мозга показывают, что име- ются конкретные различия между ДПДГ и гипнозом, так же как гипноз является другим состоянием мозга, чем медитация... В ДПДГ у вас появляется состояние ускоренной переработки 35
информации, но, я думаю, что это вовсе не гипнотическое состояние» [88]. Далее, в той же беседе, она утверждает свою точку зрения еще категоричнее: «Наведение глубокого транса во время сеанса EMDR может быть противопоказано...» Можно ли считать различия между методом десенсибилиза- ции и переработки движениями глаз и гипнозом действительно значительными или Шапиро пытается всячески сепарироваться от схожего и дольше существующего «родственника»? Этот вопрос все еще остается дискуссионным. Итак, на данный момент можно утверждать, что ДПДГ имеет ряд общих черт с когнитивно-поведенческой терапией и гипнозом; также между ними имеются и различия. Процент соотношения тех и других каждый специалист опре- деляет для себя сам в зависимости от собственных предпочтений и опыта. 3.3. ДПДГ как самостоятельная модель психотерапии Модель ДПДГ включает в себя три основных этапа психоте- рапевтического вмешательства, объединенных в «стандартный протокол» [25, 79]. Первый этап стандартного протокола подразумевает работу над прошлым. Главный вопрос, ответ на который требуется найти в рамках этой работы, звучит так: «Какие ранние события стали основой нынешней дисфункции?» Если травматичных событий было несколько, то их необходимо все учесть и нанести на линию времени (timeline). Как правило, события одного рода объединяются в кластеры по ассоциативному принципу, что в дальнейшем сокращает время, необходимое для переработки. Кроме того, в процессе работы мо- жет появляться новый (вернее, хорошо забытый старый) материал. Шапиро указывает, что «основное правило состоит в том, что весь отрицательный материал, ассоциативно связанный с отдельным травма- тическим событием, избранным предметом воздействия, 36
должен быть переработан, прежде чем переходить к дру- гим» [79]. Данный этап завершается тогда, когда у клиента не остается ни одного вызывающего дискомфорт воспоминания из прошлого, связанного с проблемой. Второй этап стандартного протокола предполагает работу с настоящим. Основной вопрос здесь звучит следующим образом: «Какие из существующих в настоящее время стимулов вызывают беспокойство?» Здесь предметом воздействия выбираются акту- альные жизненные обстоятельства клиента, особенно в значи- мых для него областях бытия. Часто, но не всегда, это связано с работой или семьей (отношениями). Следует иметь в виду, что ДПДГ не устраняет «нормаль- ную» тревогу, связанную с неблагоприятной ситуацией, а по- могает «погасить» избыточные переживания. Например, если у школьника в преддверии устного тура заключительного этапа Всероссийской олимпиады школьников по истории наблюдается слишком сильная тревога, вызывающая у него бессонницу, то при помощи метода десенсибилизации и переработки движениями глаз она может быть снижена до адекватного уровня, при котором достигается оптимальная мобилизация ресурсов организма; не- которое беспокойство при этом останется, что вполне объяснимо и приемлемо. Третий этап стандартного протокола подразумевает работу над будущим и наступает после переработки дисфункциональ- ного материала из прошлого и настоящего. Она включает в себя формирование такого «образа желаемого будущего», в котором он может успешно преодолевать то, что раньше вызывало труд- ности. Для этого необходимо, чтобы клиент представил себя в старой ситуации, но реагирующим по-новому. Терапевт и клиент совместно определяют как именно по- следний хотел бы себя чувствовать и действовать в проблемной ситуации. Например, страдающий от аэрофобии пациент хочет спокойно летать на самолете. Необходимо, чтобы он представил себе такое желаемое будущее, после чего следует закрепить его при помощи билатеральной стимуляции. После переработки не- гативного прошлого опыта такая процедура проходит довольно легко и не вызывает сопротивления. 37
В качестве «проверки» проведенной работы может быть использована экспози- ция in vivo. 3.4. EMDR 2.0 EMDR 2.0 (или ДПДГ 2.0) - подход к пониманию и применению метода десен- сибилизации и переработ- ки движениями глаз, пред- ложенный нидерландским специалистом, профессором Амстердамского университета Эдом де Ионом (Ad de Jongh) и его коллегами. В основе их модели лежит теория рабочей памяти ЭддеЙон А. Баддели (A. Baddeley) и Г. Хитча (G. Hitch). Из- начально термин «рабочая память» впервые был предложен Д. Миллером, Ю. Галантером и К. Прибрамом в их известной работе «Планы и структура пове- дения». Затем этот термин стал использоваться в компьютерном моделировании и в исследованиях научения у животных, которые должны были удерживать информацию в течение ряда выполняв- шихся в один и тот же день экспериментальных проб. А. Бэдцели и Г. Хитч выделили три основных компонента ра- бочей памяти: основным является «центральный исполнитель», который координирует работу двух других подсистем - буферов: «фонологической петли», обрабатывающей вербальную инфор- мацию, и «визуально-пространственной матрицы», работающей с зрительной информацией. Центральный исполнитель - это система контроля внима- ния, обеспечивающая распределение его ресурсов между обеими подчиненными системами хранения. Функциями центрального исполнителя являются фокусировка, распределение и переклю- чение внимания. Фонологическая петля подразделяется на собственно храни- лище для речевого материала (по времени не более 1,5-2 сек) 38
Центральный исполнитель (координация двух подчинённых систем) Фонологическая петля (хранение и поддержание речевого материала) Зрительно- пространственная матрица (хранение зрительной и пространственной информации) Рис. 1. Модель рабочей памяти А. Баддели и Г. Хитча и процессы артикуляции или субвокального повторения (повто- рения «про себя»), препятствующего угасанию следа в памяти. Основными процессами, в которых роль фонологической петли особенно важна, являются чтение и счет. Зрительно-пространственная матрица хранения представля- ет собой «емкость» для кратковременного удержания зрительной и пространственной информации. Объем хранения в зрительной части этой системы ограничен приблизительно 4 объектами. Схема рабочей памяти представ- лена на рис. 1. В рамках модели Э. де Иона и его коллег предполагается, что избыточная загрузка рабочей памяти во время переработки дает лучший эффект, нежели ее недостаточная стимуляция. Эта точка зрения частично подтверждается современными исследованиями. В частности, эффект десенсибилизации имеет положительную корреляцию со степенью нагрузки на рабочую память (van Veen et al., 2015) и уровнем возбуждения нервной системы человека (Little et al., 2017). Также было установлено, что загрузка рабочей памяти по различным модальностям - зрительной, аудиальной и кинестетической - также может увеличивать эффективность переработки (Matthijssen et al., 2017). 39
Каким образом можно дополнительно загрузить рабочую память? Авторы модели дают следующие рекомендации7: Увеличение скорости движений до максимально воз- можной (для клиента), при которой он все-таки остается в состоянии удерживать образ травматичного события и/ или связанные с ним ощущения. Приближение руки терапевта к глазам клиента во время визуальной стимуляции (10-15 см). «Сложные» движения и их непредсказуемые комбинации: диагональные, вертикальные, вертикальные и горизон- тальные «восьмерки», верхние и нижние параболы, круги, штриховки и «росп 90иси». Использование воображения: перечисление букв алфа- вита, прямой и обратный счет. Использование экспрессивной речи: произнесение вслух различных слов, в том числе простых и более сложных пар («тик-так», «кит-кат», «кролик-карлик»), счет ко- личества движений в процессе билатеральной стиму- ляции. Сложные варианты кинестетического воздействия: от- бивание непростого ритма, особенно самим клиентом (например, какой-нибудь популярной мелодии). Разнообразные комбинации видов стимуляции: звук в наушниках, вибрация, счет. Динамическая стимуляция в сочетании с обычной: клиент совершает различные движения в кабинете (на- пример, шагает особым образом) при параллельно при- водящейся билатеральной стимуляции. Общая логика EMDR 2.0 заключается в следующем: чем труднее клиенту в процессе переработки, тем быстрее и эффек- тивнее работает метод. Иными словами, если клиенту удается «комфортно» распределять свое внимание между различными стимулами, значит, специалист не загрузил его рабочую память в достаточной степени. Некоторые ДПДГ-терапевты стараются облегчить напря- жение пациента в процессе переработки. Например, в ответ на жалобу со стороны клиента о том, что ему «тяжело и картинку 7 Рекомендации написаны на основе материалов семинара Э. де Иона, прошедшего в Москве 23-24 октября 2019 года. 40
держать, на ощущениях сосредотачиваться, и фразу в уме удер- живать, да еще и за рукой следить», специалист может попытать- ся «облегчить» задачу, предложим тому фокусироваться лишь на образе травмирующей ситуации и движениях руки. Подобное «щадящее» отношение к пациенту часто приводит лишь к тому, что работа может затянуться и дискомфорт, кото- рого специалист пытается избежать, в итоге лишь будет длиться дольше. Поэтому загрузка рабочей памяти (до известных преде- лов, когда клиент все еще в состоянии удерживать в сознании травматичный материал) при десенсибилизации действительно дает хорошие результаты. Кроме того, приемы EMDR 2.0 также являются эффективными способами преодоления блокировки переработки, о чем мы под- робнее расскажем ниже.
4. Область применения, эффективность и противопоказания Similia similibus curantur. Латинская пословица Упражнение даёт больше, чем хорошее природное дарование. Протагор Область применения и эффективность. Многие направления психотерапии создавались как методы работы с какой-то одной проблематикой; затем, став эффектив- ными и известными в такой узконаправленной деятельности, они начинали охватывать более широкий спектр расстройств. Этот путь прошли психоаналитическая (начинавшая с работы с истерией), поведенческая (фобии), когнитивная (депрессии) и ряд иных модальностей терапии. Не является исключением и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз. Как мы писали ранее, для ДПДГ отправной точкой стало лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Первые исследования метода вызвали недоумение и даже не- приятие в профессиональной среде - оказалось, что более 90% пациентов (в большинстве своем участники войны во Вьетнаме и жертвы изнасилований) демонстрируют существенное улучшение своего состояния (более не удовлетворяют критериям ПТСР) после трех 90-минутных сессий ДПДГ. (источник: Shapiro F.: Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories" Journal of Traumatic Stress, 1989). Скепсис и сопротивление методу среди профессионалов были закономерны: во-первых, ПТСР считалось довольно «крепким орешком», работа с которым далеко не всегда была легкой и предсказуемой; во-вторых, было проведено слишком мало иссле- дований, чтобы говорить о столь высокой эффективности EMDR; в-третьих, их, врачей и клинических психологов, психотерапии ре- шила «учить» филолог, пусть и с психологическим образованием... 42
Позже появились результаты других исследований, выво- ды из которых отличались большей взвешенностью и меньшим радикализмом: (1) метод ДПДГ не был оценен как более эффек- тивный, нежели другие поведенческие направления (Acierno, R., Tremont, G., Last, С, & Montgomery, D.: Tripartite assessment of the efficacy of eye-movement desensitization in a multi-phobic patient. Journal of Anxiety Disorders, 1994); (2) мета-анализ 34 ис- следований терапии ПТСР выявил эффективность ДПДГ равной другим методам поведенческой терапии, основанных на экспо- зиции (Davidson Р. Д., Parker К. С: Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2001); (3) мета-анализ 13 исследований ДПДГ, испытуемыми в котором было 300 пациентов - жертв однократных травм, выявил значительное улучшение состояния у 77-100% из них (Shapiro F.: Eye movement desensitization and reprocessing, 2002). Более современные исследования также говорят об эффектив- ности метода десенсибилизации и переработки движениями глаз в психотерапии посттравматического стрессового расстройства [25, 74, 90, 91, 97, 99, 110]. С ПТСР все более-менее ясно. А как же дела обстоят с терапи- ей других психических заболеваний? Многочисленные научные исследования, проводившиеся в течение более чем 30 лет, пока- зали, что метод десенсибилизации и переработки движениями глаз эффективно применяется при терапии ряда расстройств, возникновение которых связано с психической травмой. К тако- вым можно отнести: тревожные расстройства: паническое расстройство, фо- бии, обсессивно-компульсивное расстройство и др. [25, 79, 98, 99, 102]; • депрессии [91, 94, 95, 98, 99, 109]; зависимости [11, 25, 79]; самоповреждающее поведение [98, 105]; диссоциативные расстройства [25, 79]; соматические нарушения [25, 79, 92, 98]; расстройства пищевого поведения [89, 98, 100]; сексуальные дисфункции [25, 79]; проблемы в семье и расстройства у детей [25, 79, 99, 106, 107, 108]. 43
Также есть данные о разработке и внедрении протоколов ДПДГ для биполярного аффективного расстройства [99, 104], пограничного расстройства личности [98] и даже для психозов [98, 103]. На сегодняшний день можно сказать, что метод ДПДГ «за- воевал свое место под солнцем» психотерапии и является при- знанной моделью помощи людям, страдающим от различных психических недугов. Противопоказания. Основные противопоказания для использования EMDR свя- заны с наличием у клиента психотического состояния, эпилепсии и проблем со зрением. Рассмотрим их более подробно. Психотическое состояние является противопоказанием не только для применения метода десенсибилизации и переработ- ки движениями глаз, но и для практически всех модальностей психотерапии. Это неудивительно, учитывая, насколько психи- ческие реакции при психозе могут грубо противоречить реаль- ной ситуации. Такие больные не могут адекватно воспринимать окружающий мир, и их поведение становится неадаптивным. Соответственно, осмысленное целенаправленное терапевтическое взаимодействие с ними представляется нереальным. Работа с подобным клиентом становится возможной лишь после того, как психотическое состояние будет преодолено. Эпилепсия также часто указывается как одно из противопо- казаний для использования метода десенсибилизации и пере- работки движениями глаз [25]. Шапиро же указывает, что, при использовании метода была оказана помощь большому количество подобных больных; при этом ей известно лишь два случая эпилеп- тического приступа во время сеанса EMDR [79]. Она считает, что ДПДГ довольно безопасен в работе с такими пациентами. Наш опыт подтверждает эту точку зрения, особенно если пациент при- нимает противоэпилептические препараты. Так что можно считать эпилепсию относительным, а не абсолютным противопоказанием. Тем не менее «Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреж- дены о возможности эпилептического приступа до начала психотерапии» [79]. 44
Это видится важным этическим аспектом работы с эпилепти- ками, однако здесь важно избежать внушения приступа клиенту по принципу самореализующегося пророчества8. Проблемы со зрением являются относительным противопо- казанием, так как в ДПДГ есть способы билатеральной стимуля- ции, альтернативные движениям глаз. Их можно использовать в случае, если пациент сообщает о дискомфорте в процессе работы в зрительной модальности. А. Циммерманн добавляет к указанным противопоказаниям следующие9: органические заболевания мозга и центральной нервной системы, слабость Эго, сильная вторичная выгода, низкая мотивация к терапии и физическая слабость/истощенность (не- способность выносить интенсивные эмоциональные и физические нагрузки). 8 Самореализующееся пророчество - понятие, предложенное амери- канским социологом Робертом Кингом Мертоном для тех предсказаний, кото- рые стихийно «управляют» поведением людей и приводят к ожидавшимся ими результатам (Мещеряков, Зинченко, 2003). 9 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Мос- кве 4-8 марта 2020 года.
5. Психотерапевтический процесс Свобода - это то, что вы делаете со сделанным с вами. Жан-Поль Сартр Человеческие страдания действительно могут быть трансформированы. Фрэнсин Шапиро Психотерапевтический процесс в ДПДГ состоит из восьми последовательных стадий (фаз), объединенных в стандартный протокол: история клиента и планирование психотерапии, под- готовка, определение предмета воздействия, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка. Рассмотрим их более подробно. 1 СТАДИЯ: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА И ПЛАНИРОВАНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ (Client history) Целью данной фазы является изучение жизненной истории клиента и сбор анамнеза для того, чтобы выявить поддержива- ющие проблему психотравмирующие события. Ф. Шапиро ука- зывает, что также необходимо определить нынешние факторы, стимулирующие дисфункциональный материал, и виды положи- тельного поведения и отношений, необходимых в будущем [79]. На этой фазе выявляются одно или несколько травматичных со- бытий, для дальнейшей работы планируется весь процесс терапии в целом исходя из полученных данных. 2 СТАДИЯ: ПОДГОТОВКА (Preparation) Целью данной фазы является объяснение клиенту сущно- сти метода десенсибилизации и переработки движениями глаз. В. А. Доморацкий предлагает для этого такие слова: «После психической травмы вся информация о ней оказывается заблокированной в нейронных структурах мозга и может дли- тельное время храниться в неизменном (законсервированном) 46
виде, включая яркие зрительные воспоминания всей картины произошедшего травматического события, а также имевшихся в тот момент звуков, мыслей и чувств. Движения глаз, которые мы используем при ДПДГ, позволяют разблокировать этот участок мозга и переработать травматическую информацию. По современным данным, подобный процесс происходит в фазе быстрого сна, во время которой мы видим сновидения, а спонтанно возникающие при этом движения глаз помогают переработать бессознательный материал. Важно помнить, что Ваш собственный мозг вызывает процесс исцеления, который запускается через движения глаз, и Вы сможете контролировать этот процесс в ходе сеанса» [25]. Далее клиенту сообщают, что эти заблокированные в головном мозге воспоминания необходимо переработать, чтобы они более его не беспокоили. 3 СТАДИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ, ОЦЕНКА (Assessment) Целью этой фазы является определение объекта (предмета) воздействия для последующей десенсибилизации. После иденти- фикации травматичного воспоминания необходимо предпринять следующие шаги [25]: 1. Подбор образа («картинки», picture), наиболее харак- терного для описываемой психотравмирующей ситуации10. Клиенту говорят следующее: «Вы только что мне сказали, как данное событие представлено в вашем сознании. Теперь я спрошу вас вот о чем: в данный момент, если вы смотрите на него здесь и сейчас, какая картина, связанная с этим вос- поминанием, является наиболее беспокоящей? Посмотрите на нее и, если она является фильмом, остановите таким об- разом, чтобы она превратилась в картину. Нас по большей части интересует картинка с вами. Речь не о том, что вы находили наиболее беспокоящим в тот момент, а о том, что беспокоит именно сейчас». W Иногда клиент не может вспомнить ни одного образа, связанного с пси- хотравмирующей ситуацией, что является, судя по всему, результатом предохра- няющей деятельности защитных механизмов. В этом случае можно сосредото- чить дальнейшую работу на звуках или ощущениях. Любопытно, что в процессе переработки эти «забытые» образы рано или поздно всплывут в сознании, так как они вовсе не утеряны, а лишь вытеснены в неосознаваемые области психики. 47
2. Подбор подходящего негативного самопредставления (negative cognition). Шапиро пишет: «Клиент избирает нега- тивные представления, выражающие дисфункциональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его участию в травматическом событии; эти негативные убеждения в действительности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа «я бесполезный человек»; «я не заслуживающий уважения»; «я не достойный любви»; «я оскверненный»; «я плохой» [79]. Клиенту говорят: «Какие слова в наилучшей степени описывают ваше негатив- ное убеждение о самом себе в связи с этой картиной?» 3. Подбор подходящего позитивного самопредставления (positive cognition). Определение того убеждения, которое паци- ент хотел бы иметь в отношении себя. Например: «я могу спра- виться с этим»; «я контролирую себя»; «я заслуживаю любви»; «я хорош такой, какой есть»; «я могу доверять самому себе» и т. п. [25]. Клиенту сообщают следующее: «Когда вы представляете картинку того события, что бы вы хотели сейчас думать о себе?» 4. Оценка позитивного самопредставления (validity of cognition, VOC). Затем выбранное позитивное самопредстав- ление необходимо оценить по 7-балльной Шкале соответствия представлений (ШСП). При этом минимальный уровень до- верия должен превышать два балла. Клиенту говорят: «Когда вы представляете картину события, насколько истинными вам кажутся слова [повторите позитивное самопредставление] сейчас по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несо- ответствие, а 7 ощущается как абсолютная истина?» 5. Эмоции и их оценка (emotions). На этом шаге необходимо определить эмоцию, которую испытывает клиент при пред- ставлении образа, и оценить степень ее выраженности. При этом, если клиент затрудняется в определении своих чувств, ему можно сказать, что существует лишь четыре базовые эмо- ции - радость, страх, гнев и печаль, а все остальные (вина, обида и др.) являются лишь их производными. Клиенту со- общают следующее: «Когда вы сейчас представляете картину и эти слова [повторите негативное самопредставление], то какую эмоцию испытываете?» 6. Оценка выраженности беспокойства (subjective units of disturbance, SUD). Когда он ответит, то используют Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ). Пациенту гово- рят: «По шкале от 0 до 10 баллов, где 0 означает отсутствие 48
беспокойства, а 10-самое максимальное беспокойство, которое вы можете вообразить, насколько беспокоящей представляется картина события сейчас?». 7. Идентификация ощущений в теле (location of body sensation). Клиент находит в теле место, в котором сосредо- точены физические ощущения, усиливающиеся при сосредо- точении на воспоминании о травматическом событии: «Где вы ощущаете беспокойство в вашем теле?». 4 СТАДИЯ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ (Desesitization) Целью этой фазы является переработка психотравматического материала, заблокированного в нейронных сетях головного мозга клиента. Сама процедура состоит из ряда шагов: 1. Пациенту необходимо сосредоточиться на образе («кар- тинке») психотравмирующей ситуации и дискомфортных ощущениях, возникающих в теле, а также удерживать в сознании негативное самопредставление. Все эти элементы были определены за 3 стадии. 2. Далее начинается процесс совмещения указанных выше элементов с билатеральной стимуляцией. Стимуляция, по- мимо движений глаз11, может быть в кинестетической (похло- пывания по тыльным сторонам ладоней или по плечам) или аудиальной (щелчки пальцами около ушей) модальностях. В случае использования визуального типа переработки необ- ходимо, чтобы клиент сосредоточил свой взгляд на сложенных указательном и среднем пальцах терапевта и следил за ними, не отрываясь. Специалисту же необходимо держать свою руку на расстоянии около 30 см от лица пациента и совершать ею движения с максимальной скоростью, не вызывающей у реципиента дискомфорта. Одна серия (сет) состоит обычно из 24 пар движений (туда и обратно - одна пара), хотя допуска- ется как меньшее, так и большее их количество. 3. После окончания каждого сета билатеральной стиму- ляции пациента просят сообщить, изменилось ли что-то в образе воспоминания, представлениях, эмоциях и телесных ощущениях. 4. Серии билатериальной стимуляции повторяют до тех пор, пока беспокоящее переживание не будет полностью пере- 11 Движения глаз тоже могут быть весьма разнообразными: по горизон- тали, по вертикали, по диагонали, кругами или восьмерками. 49
работано, периодически оценивая уровень эмоционального беспокойства по ШСЕБ (0-10 баллов). Если у пациента в про- цессе десенсибилизации спонтанно возникают ассоциации, связанные с психотравмирующим событием, то их также не- обходимо переработать, а затем вернуться к основному пред- мету воздействия. 5. Десенсибилизация считается завершённой тогда, когда пациент оценивает уровень эмоционального дискомфорта, связанного с перерабатываемой ситуацией, не более чем на 0-1 баллов по ШСЕБ. Кроме снижения уровня переживаний также, как правило, наблюдаются трансформация образа, ис- чезновение неприятных ощущений в теле и дезактуализация негативного самопредставления. 5 СТАДИЯ: ИНСТАЛЛЯЦИЯ (Installation) Целью этой стадии является установка позитивного само- представления, которое было определено на 3 фазе, либо подбор более подходящего нового. Смена представления не является чем-то странным или необычным: после переработки травматич- ного события и дезактуализации негативного самопредставления взгляд на произошедшее и себя меняется, причем иногда весьма радикальным и драматичным образом. Инсталляция включает в себя следующие шаги [25]: 1. Сначала клиенту задают вопрос: «Остаются ли уместными слова [терапевт произносит положительное самопредстав- ление] или вы чувствуете, что более подходящим является другое положительное высказывание?» Как правило, после фазы десенсибилизации клиент уже по-другому начинает воспринимать себя и травматичную ситуацию, в силу чего решает изменить ранее выбранную фразу. 2. Далее следует такой вопрос: «Подумайте о травматиче- ском событии и об этих словах [терапевт еще раз повторяет положительное самопредставление]. Насколько они кажутся вам верными, истинными (или «насколько они про вас»)? Оцените это соответствие по 7-балльной шкале, где 1 - это совершенно не соответствует, а 7 - абсолютно подходит». Если оно ниже 1-2 баллов, то необходимо подобрать другое самопредставление. 3. Далее клиенту говорят: «Удерживайте вместе картину события и положительное представление», и проводят для него серию движений глаз, причем движения в ней могут 50
быть медленнее и/или отличаться по форме от тех, которые использовались при десенсибилизации («восьмерки» или круги вместо горизонтальных движений и т. п.). 4. После завершения этой серии пациенту задают такой вопрос: «А теперь насколько истинным, в баллах от 1 до 7, кажутся вам слова положительного представления, когда вы думаете о травматическом событии?» Целью данной фазы является «подъем» уровня доверия этой позитивной когниции до 7 баллов, хотя в ряде случаев и оценка в 6 баллов является вполне приемлемой. В результате проведения инсталляции клиент начинает по- новому оценивать старый опыт, убеждаясь, что в настоящем он мо- жет вести и чувствовать себя по-другому. Происходит когнитивная трансформация, изменение восприятия пациентом травматичной ситуации и себя в ней. 6 СТАДИЯ: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА (Body scan) Целью данной фазы является проверка результатов перера- ботки воспоминаний о психотравмирующем событии. Для этого необходимо проверить, остались ли в теле у клиента какие-либо дискомфортные ощущения. Пациенту предлагают идентифици- ровать любое остаточное напряжение, проявляющееся в теле: «Остались ли в теле какие-то негативные ощущения, когда вы вспоминаете эту травматичную ситуацию?» Любое остаточное напряжение или телесный дискомфорт перерабатываются до- полнительными сериями движений глаз до их устранения [25]. 7 СТАДИЯ: ЗАВЕРШЕНИЕ (Closure) Целью данной фазы является либо (1) временная приоста- новка переработки до следующей встречи («парковка»), если свя- занный с травмирующей ситуацией эмоциональный дискомфорт продолжает удерживаться на уровне, превышающем 0-1 балл по ШСЕБ, либо (2) завершение работы с выбранным предметом воздействия. В первом случае необходимо использовать техники приостановки работы, о которых мы будем говорить далее; так- же клиенту следует сказать, что переработка как естественный процесс будет продолжаться до следующей встречи сама по себе, например во сне, что приведет к дополнительному снижению остроты переживаний к будущей встрече. Во втором случае бы- вает необходимо предупредить клиента, что отдельные элементы переработанной ситуации (образы, ощущения и др.) могут перио- 51
дически проявлять себя в течение непродолжительного времени и что это не является неуспехом в работе, а представляет собой «новое равновесие». 8 СТАДИЯ: ПЕРЕОЦЕНКА (Reevaluation) Целью данной фазы является проверка того, насколько эф- фективной оказалась переработка, произошедшая на предыдущей встрече. Следовательно, с переоценки необходимо начинать лю- бую сессию, если ранее проводилась десенсибилизация. Шапиро указывает: «Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реакцию для определения того, сохраняются ли у кли- ента эффекты лечения. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отношении материала, избравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отражается ли это на уже переработанной информации и есть ли необходимость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее» [79]. Таким образом, продолжение работы возможно лишь тогда, когда предшествующая переработка будет завершена. Необходимо избегать попыток нарушить это правило, так как в противном случае эффект от применения метода десенсибилизации и пере- работки глаз не будет стойким. Почти все клинические протоколы в рамках метода ДПДГ основаны на описанном психотерапевтическом процессе и могут отличаться от него лишь в деталях.
ЧАСТЬ II. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДПДГ 6. Ресурсные техники Ты не перестаешь искать силы и уверенность вовне, а искать следует в себе. Они там всегда и были. Зигмунд Фрейд Если есть зачем жить, можно вынести почти любое как. Фридрих Ницше 6.1. Понятие ресурса в психологии и психотерапии Советский летчик, Герой Советского Союза Алексей Петрович Маресьев (1916-2011) вошел в историю не просто как человек, поборовший смерть, но и как человек, который смог продолжить воевать без обеих ног. В апреле 1942 года он был сбит в воздушном бою в районе города Демянска и в течение восемнадцати суток (!), будучи тяжело раненным, через заснеженные леса и болота ползком пробирался к своим. Чудом выживший, находящийся при смерти летчик был спасен, однако ему по причине развившейся в результате обморожения гангрены были ампутированы обе ноги в области голени. Маресьев проявил поразительную силу воли, после довольно длительного лечения и реабилитации смог обучиться ле- тать на протезах и добился восстановления на службе в действующей армии. Всего за годы войны он совершил 86 боевых вылета и сбил 10 немецких самолетов - 3 до ранения и 7 после. Подвиг летчика опи- сан в произведении Б. Н. Полевого «Повесть о настоящем человеке». Пример А. П. Маресьева является прекрасной иллюстрацией такого понятия, как «психологический ресурс». Интуитивно психо- терапевт, да и обычной человек, в целом верно понимает значение 53
Иллюстрация к «Повести о настоящем человеке» Б. Н. Полевого этого словосочетания. Академическое определение психологиче- ского ресурса дает Н. Е. Водопьянова: «Это внутренние и внешние переменные, способствующие психологической устойчивости в стрессогенных ситуациях; это эмоциональные, мотивационно-во- левые, когнитивные и поведенческие конструкты, которые чело- век актуализирует для адаптации к стрессогенным/стрессовым трудовым и жизненным ситуациям, это средства (инструменты), используемые им для трансформации взаимодействия со стрес- согенной ситуацией» [15]. 54
Существуют различные виды ресурсов. В частности, к лич- ностным ресурсам относят силу Я-концепции, самоуважение, само- оценку, ощущение собственной значимости, «самодостаточность»; активную жизненную установку; позитивность и рациональность мышления; эмоционально-волевые качества; информационные и инструментальные ресурсы. Также к ресурсам можно отнести такие более абстрактные понятия, как «энергия» и «сила». А. Циммерманн выделяет следующие разновидности ресурсов в зависимости от их источника1: Ресурсы в общем (на наш взгляд, их следовало бы назвать «личностными»): смелость, надежда, уверенность, дове- рие, забота о себе, оптимизм, духовность, креативность. Экзистенциальные ресурсы: смысл жизни, ценности, по- зитивный жизненный опыт. Внешние ресурсы: семья, друзья, коллеги, психотерапевт и психотерапия, группа самопомощи, детский сад, школа. Ресурсы тела: позитивные якоря, сильные ощущения. Ресурсы достижения: обучение, профессия, спорт. Большинство специалистов сходятся во мнении, что некото- рые ресурсы могут «расходоваться» в процессе противодействия различным неблагоприятным факторам. Наиболее показатель- ным здесь является снижение количества копинг-ресурсов2 в по- пытке индивида совладать с воздействием со стороны стрессора. Как правило, достаточное количество ресурсов позволяет человеку функционировать на достаточно приемлемом уровне; их же исто- щение приводит к тому, что неблагоприятные факторы начинают наносить более выраженный вред психическому и физическому здоровью индивида. Примером такого вредоносного воздействия может служить состояние пациента, страдающего от стрессового или депрессивного расстройства. Клиент часто обращается к специалисту в уже плохом, ресурсно- истощенном состоянии. Как правило, это связано с тем, что у него до 1 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Москве 4-8 марта 2020 года. 2 Теория копинга (coping) была предложена в 1966 году американским психологом Р. Лазарусом. Копинг - это то, что делает человек, чтобы справить- ся (to cope with) со стрессом. Лазарус и Фолкман выделили копинг-стратегии (основные: «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избега- ние»), копинг-поведение (непосредственные действия, направленные на со- владение со стрессом) и копингресурсы (базисные: Я-концепция, локус кон- троля, эмпатия, аффилиация и когнитивные ресурсы) (Карвасарский, 2000). 55
какого-то момента времени хватает сил справляться с проблемой. Однако по мере уменьшения количества ресурсов сил для совлада- ния становится все меньше и, соответственно, расстройство стано- вится более выраженным, что и побуждает клиента прийти к нам. В контексте ДПДГ-терапии используются различные ре- сурсные техники. Их применение связано с тремя основными причинами. Во-первых, увеличение ресурсов само по себе приводит к облег- чению состояния клиента, хотя бы в силу того, что у него появляются силы для борьбы с проблемой. Этот феномен хорошо известен тем, кто использует принятые в гипнозе («Путешествие в ресурсное ме- сто», «Сопровождение в приятном воспоминании», «Ваза ресурсов») и нейролингвистическом программировании («Круги силы», «Круг совершенства») техники ресурсирования. Увеличение количества ресурсов не только облегчает состояние клиента, но и вселяет в него надежду на излечение, что является одним из важнейших влияющих на успех факторов в любом направлении психотерапии. Во-вторых, использование ресурсных техник позволяет «под- стелить соломку» в ситуации работы с психотравмирующими со- бытиями. В силу дефицита ресурсов у пациента может банально не хватить сил справиться со стрессовым воздействием в перера- батываемой ситуации, что может привести к повторной травмати- зации. Наличие безопасного и спокойного «островка безопасности» позволяет подстраховаться на тот случай, если переживаемые клиентом негативные эмоции будут слишком сильны. В таком случае «тактическое отступление» в ресурсное место позволит значительно снизить риск ретравматизации. Наконец, в-третьих, наличие безопасного и спокойного мен- тального пространства позволит клиенту в меньшей степени опасаться ретравматизации и, соответственно, побудит его более активно погружаться в негативные воспоминания. Общеизвестно, что человеку свойственно избегать травматичных воспоминаний. Делается это потому, что их актуализация приводит к заметному усилению неприятных эмоций, таких как страх, печаль или гнев. Опасаясь столкновения с вышеперечисленным, индивид может бессознательно отказаться от погружения в воспоминание, что чаще всего проявляется в различных сложностях припоминания; в таких случаях клиенты могут говорить, что «почти не помнят» травматичное событие, «позабыли его детали» и т. п. Пациента, естественно, можно понять - он, «обжёгшись на молоке, дует на воду». Исходя из этой логики, создание безопасного ментального 56
пространства позволяет клиенту не опасаться сильных негатив- ных эмоций и более охотно погружаться в психотравмирующие воспоминания, что и требуется для эффективного использования метода десенсибилизации и переработки движениями глаз. 6.2. Использование ресурсных техник в ДПДГ Как указывалось ранее, ресурс и техники, его восполняющие, часто применяются в психотерапии. В этой книге мы рассмотрим следующие методики ресурсирования: «Безопасное (спокой- ное) место», «Внутреннее спокойное место», «Четыре стихии», «Контейнер для страха» и «Усиление ресурсов». 6.2.1. Безопасное (спокойное) место3 Данная техника по сути своей была позаимствована из клини- ческого гипноза [18, 20, 88]. В случае, если клиенту необходимы не спокойствие и безопасность, а иные ресурсы (например, ощущение контроля или храбрость), то необходимо «подогнать» выполнение этой методики к ним. Рассмотрим ее более подробно [101]. Образ Для начала следует найти образ (изображение) необходимого ресурсного места: • «Я бы хотел, чтобы вы подумали о каком-то реальном или воображаемом месте, в котором вы ощущали себя спокойно или в безопасности. Это может быть, напри- мер, пляж или место в горах. Итак, что это могло бы быть за место?» Эмоции и ощущения Теперь необходимо осуществить погружение клиента в ре- сурсное место, используя VAK-критерий4: 3 Оригинальный протокол: М. Luber. The Safe/Calm Place Protocol; мы внесли в него некоторые изменения. 4 ВАК-критерии - в нейролингвистическом программировании это на- бор визуальных (яркость, цветность, контрастность и др.), аудиальных (гром- кость, тональность и др.) и кинестетических (упругость, шероховатость и др.) характеристик объектов или состояний. 57
• «Когда вы думаете об этом безопасном (спокойном) месте, обратите внимание на то, что вы видите, слышите и ощущаете. Расскажите мне обо всем этом поподробнее». Усиление Следующий шаг связан с дальнейшим погружением клиента в это ресурсное место за счет усиления чувственной составляющей переживаемого опыта: «Сфокусируйтесь на вашем безопасном (или спокойном) месте, на его видах, звуках, запахах и ощущениях, которые возникают у вас в теле от пребывания там. Расскажите мне поподробнее о том, что с вами сейчас происходит». Билатеральная стимуляция Теперь необходимо осуществить билатеральную стимуляцию для того, чтобы начать процесс ресурсирования: • «Итак, представьте это место. Сконцентрируйтесь на приятных ощущениях в теле и позвольте себе наслаж- даться ими и следите за движениями моих пальцев». Далее необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной сти- муляции (вы можете использовать любой вид стимуляции, однако, по нашему опыту, трансовое состояние, используемое в данном случае, проще вызвать и поддерживать за счет кинестетического воздействия при закрытых глазах). После окончания каждого цикла необходимо спросить у клиента «как вы себя чувствуете?». В случае, если клиент сообщает о позитивных переживаниях, стимуляция продолжается с целью усиления положительных эмоций и ощущений. Ресурсное слово Далее следует привнести в работу когнитивную составляющую: • «Есть ли какое-нибудь слово или фраза, которым можно было бы описать ваше безопасное (спокойное) место? Каким бы оно могло быть?» Когда клиент назовет это слово или фразу, ему сообщают следующее: • «Подумайте о [терапевт называет ресурсное слово или фразу] и обратите внимание на приятные ощущения, появляющиеся, когда вы думаете об этом слове. Теперь сконцентрируйтесь на этих ощущениях и на ресурсном слове и следите за движением моей руки». 58
Далее необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной стимуляции (вы можете использовать любой вид стимуляции). После окончания каждой серии необходимо спросить у клиента «как вы себя чувствуете?». В случае, если клиент сообщает о позитивных переживаниях, стимуляция продолжается с целью усиления положительных эмоций и ощущений. Ресурсирование самого себя Теперь необходимо понять, насколько ресурсное слово само по себе вызывает необходимое состояние, т. е. насколько оно стало якорем5: • «Теперь я попрошу вас сказать [терапевт называет ре- сурсное слово или фразу] и обратить внимание на по- являющиеся ощущения. Опишите мне их». Проверка ресурсного места Далее необходимо проверить, насколько получившееся ре- сурсное место действительно ресурсно. Клиенту говорят: • «Теперь представьте нечто, вызывающее незначительную тревогу, и опишите, как эта тревога ощущается в теле». Когда клиент выполнит это задание, терапевт продолжает: • «Отлично, а теперь представьте безопасное (или спо- койное) место и сообщите о каких-либо изменениях в вашем теле». Далее следует совершить несколько сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока клиент несколько раз не испытает переход от беспокойства к спокойствию при помощи использова- ния ресурсного места и не закрепит тем самым этот новый опыт. Самостоятельное использование ресурсного места с целью нивелирования беспокойства Теперь, когда у клиента появился новый позитивный опыт коррекции беспокойства при помощи ресурсного места под руко- водством терапевта, необходимо, чтобы он научился делать это самостоятельно. Для этого пациенту говорят: 5 В нейролингвистическом программировании понятие «якорь» оз- начает некоторый стимул, который вызывает определенное поведение или состояние. Данная техника базируется на бихевиористском принципе сти- мул-реакция (S-R). Якорение используется во многих техниках НЛП, пред- полагающих вызывание необходимого состояния, например, уверенности в себе или спокойствия. 59
• «Теперь я хотел бы, чтобы вы подумали о другом, тоже не очень сильно беспокоящем событии, после чего пере- несли бы себя в безопасное (спокойное) место, обращая при этом особенное внимание на изменениях в вашем теле после этого перемещения». Самостоятельная практика Любая техника дает хороший результат тогда, когда практи- куется не только в кабинете специалиста, но и за его пределами. Клиенту дают такое домашнее задание: • «Я бы хотел, чтобы вы практиковались в использова- нии безопасного места, начиная с сегодняшнего дня и до нашей следующей встречи, в тех ситуациях, в которых испытываете небольшое беспокойство. Обращайте внимание на то, как это у вас получается, и мы это обсудим при встрече. Есть ли у вас какие-либо вопросы?» 6.2.2. Внутреннее безопасное место6 Данная техника представляет собой ресурсный транс. Мы часто используем ее в сочетании с якорением. По сути, она состоит из трех частей: трансовое наведение-погружение [101], постановка-проверка якоря [21] и завершение. Рассмотрим эти части по отдельности. Наведение и погружение в ресурсный транс Как и в случае с иными трансами, используя эту технику сле- дует говорить несколько медленнее, чем обьшно, давая клиенту соотнести сказанное со своим чувственным опытом. Трансовый текст может иметь следующий вид: • «Я попрошу вас отправиться в одно место... Которое может быть на земле, но не обязательно. Оно может быть и вне ее. Позвольте вашим мыслям и образам, связанным с приятным и безопасным местом, достичь сознания... Пусть это будет ваше место, пусть в нем будет то, что вы посчитаете нужным... Вы можете наполнить его теми предметами, которыми захоти- те... Я бы советовал вам не приглашать в это место 6 Оригинальный протокол: L Reddemann. The Inner Safe Place; мы внесли в него некоторые изменения. 60
людей... будет лучше, если в этом месте будет какая- то часть вас, которая умеет заботится... назовем эту часть «внутренним помощником»... если же вы не захотите, чтобы он присутствовал в этом ресурсном месте, то ничего страшного, пусть будет так; «вну- тренний помощник» и так с вами всегда, все время заботится о вас и окружает любящей добротой... вы можете обратиться к его помощи в любой момент, когда захотите... • Обратитесь к своим чувствам и проверьте, насколько вам хорошо в этом месте.... Во-первых, убедитесь, что то, что вы видите, действительно доставляет удоволь- ствие вашим глазам... Если там есть что-то, что вам не нравится, то измените это... • Во-вторых, убедитесь, что то, что вы слышите, действи- тельно доставляет удовольствие вашим ушам... Если там есть что-то, что вам не нравится, то измените это, дабы слышать лишь приятное... • Теперь о температуре в этом месте... Нравится ли вам она? Если нет, то измените ее... • Измените положение вашего тела таким образом, что- бы чувствовать себя осорошо... • Запаха, которые вы ощущаете в этом месте - достаточ- но ли они приятны? Вы также можете изменить их для того, чтобы ощутить больший комфорт... • Если есть что-то, о чем я не сказал, то измените это таким образом, чтобы все в этом месте стало пре- красным» Постановка якоря7 Якорение не является обязательным в этой технике, но мо- жет быть использовано для повышения ее эффективности. После того, как клиент погрузится в трансовое состояние, необходимо совершить его якорение. Достичь этого можно двумя способами. В первом случае якорь ставит сам специалист [21]. Для этого отметив про себя достижение пациентом пика ресурсного состояния, якорите данные ресурсные ощущения кинестетически (нажатием пальцев на определенные части тела), аудиально 7 Использование якорей является хорошим дополнением для практически любой ресурсной техники, в том числе и для тех, которые описаны в этой книге. 61
(каким-либо звуком, например, щелчком пальцев) либо визу- ально (каким-либо знаком, например, поднятым вверх большим пальцем руки). Далее необходима проверка якоря. Отвлеките внимание пациента на нечто нейтральное, для того чтобы убрать ощущения, которые были заякорены. Затем воспроизведите якорь и откалибруйте, появилось ли заякоренное состояние. Если появилось - якорь установлен. Если нет, проделайте про- цедуру еще раз. Во втором случае якорь ставит сам клиент [14]. Клиенту со- общают, что когда он будет на пике приятных ощущений в трансо- вом состоянии, то ему необходимо совершить самостоятельное яко- рение, причем желательно кинестетическое. Для этого необходимо кратко нажать на какую-либо точку своего тела. После чего снова погружают его в транс, в сокращенном виде используя описанный выше текст. Клиент производит якорение, после чего необходимо отвлечь его на какой-нибудь нейтральный стимул, например, по- говорить о чем-то малозначимом. Теперь необходимо проверить якорь: нажать на то место на теле, на которое он был установлен. Если необходимое позитивное состояние возникнет, то на этом техника завершается. Если ожидаемого результата нет, то не- обходимо повторить якорение еще раз. Какой из двух вариантов якорения лучше? Это всегда зависит от клиента и терапевтического контекста. Однако надо иметь в виду, что в первом случае специалист должен обладать хорошими навыками калибровки8, а во втором клиент может недостаточно глубоко погрузиться в транс, опасаясь потерять контроль над ситуацией (ведь ему еще и якорить нужно). В любом случае к завершению техники следует переходить лишь после того, как ресурсный якорь будет установлен. Завершение После постановки якоря клиента просят полностью переори- ентироваться, используя более бодрый темп речи: • «Для завершения этого упражнения я попрошу вас вернуться в эту комнату\ ощутив свое тело и пол под ногами. Расскажите мне, как вы сейчас себя чув- ствуете». 8 Калибровка - настройка на состояние человека и его внутренние операции по обработке сенсорной информации на основе предварительно- го наблюдения за внешними невербальными сигналами (Холл, Воденхамер, 2008). 62
6.2.3. Четыре стихии9 8 основе данной техники лежит идея о четырех элементах, из которых состоит все сущее. Связь между человеком и четырьмя стихиями прослеживается в течение нескольких десятков тысяч лет и уходит в шаманскую архаику прошлого [82]. Представители различных философских школ Древней Греции пытались найти первоэлемент, из которого возникли мы и все, что нас окружает. Фалес Милетский считал, что вода является первич- ной субстанцией, а все остальное порождается ею, он утверждал также, что Земля покоится на воде. Анаксимен, также родом из ионийского города Милета, говорил, что основной субстанцией яв- ляется воздух; душа состоит из воздуха, огонь также представляет собой разреженный воздух, который, сгущаясь, становится сначала водой, затем, в процессе продолжающегося сгущения, землей и на- конец камнем. Гераклит рассматривал огонь как первоэлемент; все, подобно пламени в костре, рождается благодаря чьей-либо смерти. Наконец, Эмпедокл стал считать огонь, землю, воду и воздух четырь- мя элементами (хотя слово «элемент», равно как и «стихия», им не употреблялось). Каждый из элементов был вечным, но они могли смешиваться в различных пропорциях и, таким образом, порождать встречающиеся в мире изменчивые сложные субстанции [62]. Некоторые специалисты трансперсональной ориентации, напри- мер, профессор В. В. Козлов, связывают особенности четырех стихий с физиологией и психологией человека [36]. Так, стихия земли связана с ощущением всего тела, тела как такового с его весом, плотностью, формой. Стихия воздуха имеет отношение к дыханию, потоку возду- ха, проходящего сквозь тело. Стихия воды связана с течением крови и других жидкостей внутри тела (чувствуемых или представляемых), а также текучестью тонких ощущений тела. Стихию же огня связы- вают с внутренними ритмами - биением сердца, пульсацией крови. Техника «Четыре стихии» включает в себя шесть основных эта- пов: введение, поочередная активизация связи между клиентом и четырьмя элементами и завершение. Рассмотрим эти стадии более подробно. Введение Для начала клиенту нужно объяснить, зачем необходимо использовать эту технику. Ему говорят: 9 Оригинальный протокол: Е. Shapiro. Four Elements Exercise for Stress Management; мы внесли в него некоторые изменения. 63
• «Хорошо. Давайте выполним упражнение 'Четыре сти- хии" 10. Благодаря ему вы сможете научиться легче пере- носить каждодневный стресс. Применяя его, вы сможете заметить, как изменится качество вашей жизни, как накапливающийся в течение дня стресс покидает вас. Вам интересно научиться управлять своим стрессом?» После того, как клиент соглашается выполнить упражнение, ему сообщают следующее: • «Для начала нам потребуется некоторая «напоминал- ка», которую вы сможете использовать. У меня есть для вас [терапевт дает клиенту некоторый предмет - браслет, монетку или еще что-либо, что будет связано с безопасностью, имеющей отношение к специалисту и его кабинету]. Или же я могу дать вам этот яркий стикер, чтобы вы наклеили на свой мобильный телефон, если предпочитаете такой вариант. Что вы выберите?» Далее необходимо оценить уровень стресса: • (Давайте по 10-баллльной шкале оценим уровень вашего стресса, где 0 баллов означает его полное отсутствие, а 10-максимально возможный уровень. Насколько баллов вы ощущаете его сейчас?» Завершается эта часть техники кратким описанием того, что будет происходить далее: • «Это упражнение представляет собой четыре кратких, успокаивающий действа. Оно включает в себя последо- вательный контакт с четырьмя стихиями - Землей, Воздухом, Водой и Огнем посредством путешествия по своему телу от стоп к желудку и грудной клетке, а затем от горла и рта к голове. Давайте приступим». Земля: заземление11 и безопасность Первой действо в этом упражнении связано со стихией Земли: • «Первый элемент - это Земля. С ней связана идея нашего присутствия в настоящем в безопасности. Также этот 10 Слово «стихия» может вызвать у тревожного клиента нежелательные ассоциации, связанные с беспокойством и потерей контроля. В таком случае лучше назвать это упражнение «Четыре элемента» 11 В английском оригинале «заземление» выглядит как «grounding». Можно сказать, что с этим понятием русскоязычным терапевтам телесно-ори- ентированной и трансперсональной ориентации повезло. А вот как перевести, например, «facing» - «личинг» или «мординг»? 64
элемент связывают с уверенностью, недаром в русском языке есть выражение «крепко стоять на своих ногах». Поставьте обе ноги на пол, ощутите пол под ступня- ми. Почувствуйте, как это кресло (стул, диван) дает опору вашему телу. Ощутите уверенность и поддержку. Теперь обратите внимание на то, что вне вашего тела. Оглянитесь и назовите мне три предмета, которые видите». Далее клиента просят описать то, что он видит и чувствует: «Расскажите мне о своих ощущениях» «Расскажите мне о запахах, которые чувствуете» «Расскажите мне о том, что слышите» Воздух: сила и баланс Второе действо в этом упражнении связано со стихией Воздуха: • «С Воздухом связано ощущение силы и баланса. Тревога усиливается тогда, когда имеет место быть недоста- ток кислорода. Вы можете обратить внимание на то, что если будете наблюдать за своим дыханием и дышать глубже, то это приведет к снижению уровня тревоги. Продолжайте ощущать себя в безопасности, держа стопы на полу. Теперь сделайте три или четыре более глубоких, чем обычно, и более медленных вдоха и выдоха. Сделайте эти вдохи и выдохи, сконцентрировавшись на ощущениях в животе и груди. Представьте себе, что с каждым выдохом вы выдыхаете из себя стресс и беспо- койство, а вдыхаете спокойствие и уверенность». Вода: спокойствие и расслабление Третье действо в этом упражнении связано со стихией Воды: • «При помощи элемента Воды мы можем перейти в со- стояние расслабленности и спокойствия. Обратите внимание, есть ли у вас слюна во рту. Замечали ли вы, что когда испытываете стресс или тревогу, ваш рот пересыхает? Это связано с тем, что одна из реакций организма на стресс заключается во временном «от- ключении» пищеварительной системы. За этот процесс отвечает симпатическая нервная система. Когда, на- конец, слюна начинает выделятся, это говорит о том, что пищеварительная система или парасимпатическая 65
нервная система снова активируются, что, в свою оче- редь, запускает процесс расслабления. Это объясняет тот факт, что люди после переживания непростого опы- та хотят выпить чая или воды или пожевать жвачку. • Некоторые люди находят полезным представить, что во рту у них находится долька лимона или что-то иное, вызывающее выработку слюны. Когда она появится, это будет сигналом о том, что вы полностью контролируете свои мысли и тело. • Итак, ощущая себя в безопасности, чувствуя пол под но- гами и ритмичное глубокое дыхание, позвольте вашему вниманию сконцентрироваться на выработке слюны». Перед тем, как перейти к четвертой стихии, специалист дол- жен выбрать, что делать дальше: попрактиковаться с получением ресурсов от первых трех элементов или приступить к созданию Безопасного места после того, как был произведен контакт кли- ента со стихией Воды. Если вы выберите второй вариант, то не- обходимо совершить ряд действий. Клиенту говорят: • «Продолжайте ощущать себя в безопасности, чувствуя пол под ногами и ритмичное глубокое дыхание; чув- ствуйте спокойствие и уверенность по мере того, как вырабатывается все больше слюны во рту. Где в своем теле вы ощущаете все это? Это приятно, не правда ли?» Далее необходимо совершить сет билатеральной стимуляции (короче и медленнее, чем обычно), сосредоточив внимание кли- ента на ресурсных ощущениях в теле. Следующий шаг связан с якорением ресурсного состояния при помощи заранее приготов- ленного браслета (монетки или иного «талисмана»): • «Теперь дотроньтесь до вашего браслета и начните думать об элементе Земли, потом Воздуха и, затем, о Воде. Получилось?» После получения подтверждения от клиента, ему говорят: • «Отлично, продолжайте в том же духе для того, чтобы вступить в контакт с элементами Земли, Воздуха и Воды». Далее специалист совершает 1 сет билатеральной стимуля- ции. Следующим шагом необходимо провести измерение текущего уровня стресса и дать клиенту домашнее задание: 66
• «Давайте снова оценим по 10-балльной шкале уровень вашего стресса, где 0 баллов означает его полное от- сутствие, а 10 - максимально возможный уровень. На сколько баллов вы ощущаете его сейчас?» После того, как клиент сообщит об актуальном уровне стресса, который должен быть ниже предыдущего, ему говорят: • «Главная наша цель на данный момент состоит в том, чтобы научить вас снижать уровень своего стресса хотя бы на 1-2 балла. Если считаете, что данное упражнение было полезным для вас, то вы можете его повторить. Рекомендуется практиковать его не менее 10 раз в день в первые две недели в ситуациях, когда вы ощущаете сильный стресс. Кроме того, весьма полезно использо- вать эти три элемента даже в тех ситуациях, когда уровень стресса не так высок; это позволит вам при- менять данную технику более эффективно. Есть ли у вас какие-либо вопросы?» Четвертая стихия может быть «присоединена» после третьей или, что предпочтительнее, на следующей сессии, после того как клиент обретет опыт взаимодействия с первыми тремя. Огонь: освещение пути воображения Четвертое и последнее действо связано со стихией Огня: • «Огонь является четвертой стихией и в этом упраж- нении он используется для того, чтобы осветить путь (тропу) вашего воображения, ведущий к безопасному месту или иному позитивному для вас ресурсу. Я бы хотел, чтобы вы подумали о каком-то реальном или во- ображаемом месте, в котором вы ощущали себя спокойно и в безопасности. Это может быть, например, пляж или место в горах. Итак, что это могло бы быть за место?» Теперь необходимо осуществить погружение клиента в ре- сурсное место, используя VAK-критерий: • «Когда вы думаете об этом безопасном (спокойном) месте, обратите внимание на то, что вы видите, слышите и ощущаете. Расскажите мне обо всем этом поподробнее». Следующий шаг связан с дальнейшим погружением клиента в это ресурсное место за счет усиления чувственной составляющей переживаемого опыта: • «Сфокусируйтесь на вашем безопасном (или спокойном) месте, на его видах, звуках, запахах и ощущениях, возни- 67
кающиху вас в теле от пребывания там. Расскажите мне поподробнее о том, что с вами сейчас происходит». Теперь необходимо осуществить билатеральную стимуля- цию: • «Итак, представьте это место. Сконцентрируйтесь на приятных ощущениях в теле и позвольте себе наслаж- даться ими и следите за движениями моих пальцев». Далее необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной стимуляции. После окончания каждой серии необходимо спросить у клиента «как вы себя чувствуете?». В случае, если клиент со- общает о позитивных переживаниях, стимуляция продолжается с целью усиления положительных эмоций и ощущений. Теперь, после того как клиент создал безопасное ресурсное место, можно продолжить работу с четырьмя стихиями: • «Теперь, когда у вас есть безопасное место, мы можем продолжить нашу работу с четырьмя стихиями. Сейчас вы можете ощущать защищенность и заземленность, даваемых Землей; силу и баланс, даруемых Воздухом; спо- койствие и расслабление, даваемых Водой; воображение, освещенное Огнем; вы также можете представить себе образ безопасного места. Где все это в совокупности вы чувствуете в своем теле? Приятно ли это?» После того, как положительный ответ будет получен, клиента просят сосредоточиться на этих приятных ощущениях в теле и совершают сет билатеральной стимуляции. Далее следует за- крепить ресурсное состояние: • «Продолжайте ощущать защищенность и заземлен- ность, даваемых Землей; силу и баланс, даруемых Воздухом; спокойствие и расслабление, даваемых Водой; воображение, освещенное Огнем; вы также можете пред- ставить себе образ безопасного места, в котором можно ощутить спокойствие и защищенность. Чувствуете все это?» После получения подтверждения терапевт совершает еще одну серию билатеральной стимуляции и просит клиента дотро- нуться до браслета (или иного «оберега», используемого ранее): • «Теперь прикоснитесь к своему браслету [монетке, ста- керу и т. п.] и начните думать сначала о Земле, затем о Воздухе, далее о Воде и в завершение, об Огне. Хорошо?» После получения подтверждения от клиента, ему говорят: 68
• «Отлично, продолжайте в том же духе для того, чтобы вступить в контакт с элементами Земли, Воздуха, Воды и Огня». Далее специалист совершает 1 сет билатеральной стимуляции. Следующим шагом необходимо провести измерение текущего уровня стресса: • «Давайте снова оценим по 10-балльной шкале уровень вашего стресса, где 0 баллов означает его полное от- сутствие, а 10 - максимально возможный уровень. На сколько баллов вы ощущаете его сейчас?» Завершение Завершается эта техника дачей домашнего задания: • «Главная цель выполнения упражнения «Четыре сти- хии» состоит в том, чтобы научить вас снижать уровень стресса хотя бы на 1-2 балла. Если считаете, что данное упражнение было полезным для вас, то вы можете его повторить. Рекомендуется практиковать его не менее 10 раз в день в первые две недели в ситуа- циях, когда вы ощущаете сильный стресс. Кроме того, весьма полезно использовать эти четыре элемента даже в тех ситуациях, когда уровень стресса не так высок; это позволит вам применять данную технику более эффективно. Есть ли у вас какие-либо вопросы?» 6.2.4. Контейнер для страха В некоторых случаях найти вместе с клиентом безопасное или спокойное место бывает непросто, в том числе по причине отсут- ствия у него опыта безопасности и защищенности или сложностей в применении визуализации. В таких случаях создание контейнера для удержания травматичного материала в процессе переработки и в интервалах между сессиями представляется оправданным. Рассмотрим этот процесс более подробно. Образ Для начала клиенту предлагают саму идею создания контейнера: • «Представьте себе контейнер12, в который можно по- местить весь ваш травматичный материал, все ваши 12 В зависимости от ситуации и клиента вместо слова «контейнер» могут быть использованы похожие по значению понятия («сейф», «коробка», «банка», «ящик» и т. п.). 69
негативные воспоминания... Расскажите мне о том, каким он может быть». Усиление Усиливайте ощущения клиента при помощи внушений до тех пор, пока он не почувствует позитивные ощущения от помещения своего травматичного материала в контейнер: • «Сфокусируйтесь на помещении беспокоящего материала (воспоминания) в ваш контейнер. Обратите внимание на при- ятные ощущения, сопровождающие этот процесс. Расскажи- те мне поподробнее о том, что с вами сейчас происходит». Билатеральная стимуляция Теперь для закрепления связки «образ-ощущения» необхо- димо осуществить билатеральную стимуляцию: • «Представьте этот контейнер. Сконцентрируйтесь на приятных ощущениях в теле и позвольте себе наслаж- даться ими и следите за движениями моих пальцев» Далее необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной сти- муляции. После окончания каждой серии необходимо спросить у клиента «как вы себя чувствуете?». В случае, если клиент сообщает о позитивных переживаниях, стимуляция продолжается с целью усиления положительных эмоций и ощущений. Самостоятельное использование контейнера с целью нивелирования беспокойства Теперь, когда у клиента появился новый позитивный опыт коррекции беспокойства при помощи контейнера под руковод- ством терапевта, необходимо, чтобы он научился делать это само- стоятельно. Для этого пациенту говорят: • «Теперь я хотел бы, чтобы вы подумали о другом, тоже не очень сильно беспокоящем событии, после чего поместили бы его в контейнер, обращая при этом особенное внимание на изменениях в вашем теле в процессе этого перемещения». Позвольте вашему клиенту использовать таким образом контейнер без вашей помощи. Самостоятельная практика Практически любая техника дает хороший результат тогда, когда практикуется не только в кабинете специалиста, но и за его пределами. Клиенту дают такое домашнее задание: 70
«Я бы хотел, чтобы вы практиковались в использова- нии вашего контейнера, начиная с сегодняшнего дня и до нашей следующей встречи, в тех ситуациях, в ко- торых имеется необходимость поместить что-либо в контейнер. Обращайте внимание на то, как это у вас получается, и мы это обсудим при встрече. Есть ли у вас какие-либо вопросы?» 13 6.2.5. Усиление ресурсов Эта небольшая и несложная, однако полезная техника особен- но хороша в тех ситуациях, когда клиент потрясен травматичным событием и не может думать ни о чем другом. В таком случае фоку- сировка внимания на позитивных моментах и вещах в его жизни может позволить сформировать более позитивную перспективу. После того, как клиент окажется в более стабильном состоянии, к нему может быть применен стандартный протокол ДПДГ. Образ Попросите клиента подумать о чем-то позитивном: • «Пожалуйста, подумайте о чем-то хорошем в вашей жизни. Представьте это в виде образа, картинки». Усиление Усиливайте ощущения клиента вербально, после чего исполь- зуйте билатеральную стимуляцию для усиления позитивного опыта: • «Сфокусируйтесь на этом приятном образе. Обратите внимание на приятные ощущения, сопровождающие этот процесс. Расскажите мне поподробнее о том, что с вами сейчас происходит». Билатеральная стимуляция Теперь необходимо осуществить билатеральную стимуляцию для усиления и закрепления ресурсов: • «Представьте себе этот ресурс и обратите внимание на то, что испытываете. Сконцентрируйтесь на при- ятных ощущениях в теле и позвольте себе наслаждаться ими и следите за движениями моих пальцев». 13 Оригинальный протокол: R. Kiessling. Resource Strenghting; мы внес- ли в него некоторые изменения. 71
Далее необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной стимуляции. После окончания каждой серии необходимо спросить у клиента «как вы себя чувствуете?». В случае, если клиент со- общает о позитивных переживаниях, стимуляция продолжается с целью усиления положительных эмоций и ощущений. Добавьте столько позитивных эпизодов переживания, сколько необходимо. Повторите первые три шага этой техники с каждым положительным событием, человеком, вещью и тому подобными ресурсно заряженными для клиента объектами. Если пациент вдруг сообщит о появлении у него неприятных мыслей, то перена- правьте его внимание на последние позитивные размышления и продолжите фокусироваться на них. Продолжайте этот ресурсный процесс до тех пор, пока клиент не окажется готовым начать работу с травматичным материалом. Это может занять несколько сессий.
7. Завершение неоконченной переработки Идя вперед, знай, как воротиться. Александр Суворов Остановка - это тоже часть пути. Томас Роберт Дьюар Несмотря на то что метод десенсибилизации и переработки движениями глаз, несомненно, относится к методам кратко- срочной психотерапии, не все психотравмирующие переживания возможно отработать за один сеанс. Это связано как с тяжестью и объемом материала, так и с субъективной резистентностью пациента к методу в целом. В силу этого практику необходимо уметь завершать неокон- ченную переработку или, как говориться, «парковать» клиента. Шапиро указывает на то, что для «парковки» можно исполь- зовать ряд приемов [79]. Наиболее распространёнными из них являются (1) актуализация «Безопасного места», (2) применение вертикальных движений глаз в сочетании с фразой терапевта «сейчас мы можем отложить это до следующего сеанса», (3) тех- ника «Сейф»14 («представьте себе сейф, куда вы поместите непри- ятное переживание до следующего раза») и (4) техника «Светового потока». Последний прием мы рассмотрим ниже. 7.1. Техника «Светового потока» Техника «Светового потока» представляет собой использова- ние метафоры исцеляющего потока света в сочетании с билате- ральной стимуляцией. Весь процесс состоит из трех частей: визу- ализация неприятных ощущений, появление светового потока и заполнение светом всего тела. Разберем их более подробно [101]. 14 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Москве 4-8 марта 2020 года. 73
Виктор Попков. «Работа окончена» Визуализация неприятных ощущений В самом начала техники необходимо, чтобы клиент сконцен- трировался на неприятных ощущениях в теле, оставшихся после завершения десенсибилизации. Для этого ему говорят: • «Я попрошу вас просканировать свое тело и обратить внимание на любое неприятное ощущение или напря- жение в нем». Далее клиента просят визуализировать эти ощущения в виде «энергии»: 74
• «Хорошо, Представьте, что эти ощущения или напря- жение являются энергией. Цвет? Звук? Температура? Запах? Как ощущается?» • «Какой цвет нужен сегодня вашему телу для того, чтобы почувствовать себя лучше?» Появление светового потока Теперь необходимо ввести в работу световой поток: • «Представьте, что свет именно этого необходимого цвета проникает через вашу макушку в тело, разливаясь внутри его. Давайте представим, что источником этого света является бесконечный и прекрасный космос, и чем больше вы используете его, тем больше его становится. Позвольте этому успокаивающему, исцеляющему свету все больше на- полнять вас, проникая в то место, где находится энергия, связанная с неприятными ощущениями. Когда это случит- ся, позвольте свету и энергии начать резонировать и вибри- ровать вместе, а затем позвольте влиться еще большему количеству света. Больше исцеляющего света, еще больше. Хорошо. Что происходит с неприятной энергией сейчас?» Заполнение светом всего тела Теперь, когда световой поток проник в тело клиента, необхо- димо обеспечить его повсеместное распространение: • «Позвольте свету распространиться в голове, шее и плечам. Дайте ему разлиться в грудной клетке и в руках, от плеч до кончиков пальцев. Разрешите этому успокаивающему, исцеляющему свету заполнить ваши живот и спину, бедра и ноги. Позвольте ему заполнить все части вашего тела и провести необходимую работу внутри для излечения и обретения вами силы. Теперь дайте ему распространиться вокруг вас и образовать вокруг особый защищающий кокон света. Наконец, произнесите про себя те позитивные слова, которые наиболее необходимы прямо сейчас». После непродолжительной паузы клиенту говорят: • «Вы можете позволить этому световому потоку сде- лать всю необходимую сейчас работу. Как только она будет завершена и вы почувствуете себя лучше, то дайте мне знать об этом, просто открыв глаза и помня о том, что при необходимости вы всегда можете обратиться к этому успокаивающему и исцеляющему образу».
8. Блокировка переработки Никогда не сдавайтесь - никогда, никогда, никогда, никогда, ни в большом, ни в малом, ни в крупном, ни в мелком, никогда не сдавайтесь, если это не противоречит чести и здравому смыслу. Никогда не поддавайтесь силе, никогда не поддавайтесь очевидно превосходящей мощи вашего противника. Уинстон Леонард Черчилль Если идти все прямо да прямо, далеко не уйдешь... Антуан де Сент-Экзюпери 8.1. Блокировка переработки и причины ее возникновения Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз мо- жет показаться «волшебной палочкой» практически любому психо- терапевту, знакомому с ним. Даже противники таких «технических» модальностей признают их эффективность. Так, известный фран- цузский гештальт-терапевт Серж Гингер отдает должное ДПДГ в своей книге «Практическое руководство для психотерапевтов» [17]. Несмотря на это, в процессе переработки могут возникать си- туации, заключающиеся в остановке процесса десенсибилизации. В EMDR этот феномен называется «блокировкой», и заключается он, как правило, в том, что после некоторого снижения остроты переживаний по ШСЕБ, происходит его остановка. Например, уровень переживаний может быть довольно быстро снижен с 7 до 3 баллов, после чего переработка «застревает» на этой циф- ре и более не приносит ожидаемых результатов. В ряде случае блокировка может наступить сразу, что будет заключаться в его невосприимчивости к методу с самого начала. Иногда бывает так, что переработка возобновляется по истечению некоторого времени, например, через неделю. А иногда нет. Истинные причины блокировки неизвестны. К предполагаемым можно отнести страх клиента перед отреагированием, «пресыщение» 76
Джованни Тьеполо. «Шествие троянского коня в Трою» нервной системы в процессе переработки, феномен т. н. «вторичной выгоды», истощение ресурсов, необходимых для работы, и ряд иных причин. Как бы то ни было, бывают ситуации, в которых преодоление блокировки является необходимым для успешного лечения. 8.2. Стратегии и техники преодоления блокировки Для преодоления блокировки в рамках метода десенсибили- зации и переработки движениями глаз был разработан ряд стра- 77
тегий и технических приемов. Ф. Шапиро рекомендует следуюпще способы восстановления терапевтической динамики [79]: • Изменение характера стимуляции. Для этого психо- терапевту необходимо изменять направление, продол- жительность, скорость или амплитуду движений глаз, постепенно сдвигаясь то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости (в случае зрительной билатеральной стиму- ляции); частоту, силу и место постукиваний (в случае кинестетической билатеральной стимуляции); частоту, громкость щелчков и положение рук относительно ушей клиента (при аудиальной билатеральной стимуляции). • Концентрация на телесных ощущениях. Вторая стратегия заключается в том, что клиента просят сосре- доточиться на своих ощущениях, отбросив на время образ травматического события и связанные с ним мысли, в то время как характер движений глаз будет подвергаться систематическим изменениям. • Эмоциональное отреагирование. Запрет на проявле- ние тех или иных эмоций широко распространен в самых разнообразных социальных общностях, начиная от этноса и заканчивая конкретной семьей. Известно также, что не- способность адекватно выражать свои эмоции характерна для дисфункциональных семей [49], хотя это правило и не является абсолютным. При заблокированной переработке терапевт может стимулировать клиента к тому, чтобы начать выражать подавленные эмоции, например, при помощи криков, проговаривания невысказанных слов и движений. • Проговаривание невысказанных слов. Часто по ряду причин клиент не имел возможности в момент травмы высказать обидчику то, что хотел бы. Иногда это связано со страхом реального вреда здоровью (например, если на- сильник угрожает убить жертву в случае произнесения ею хотя бы звука), иногда с социальными опасениями (в случае если «папе таких слов говорить нельзя»). В любом случае, проговаривание невысказанных слов в процессе билатеральной стимуляции может быть весьма действен- ным в случае блокировки переработки. Так, клиент может сказать или даже крикнуть про себя или вслух фразу «Я расквашу тебе харю, гнида!» или что-то в этом духе. 78
Использование движений. Страх часто как будто па- рализует человека, хотя тремор в конечностях лишний раз напоминает нам о том, какое количество энергии в стрессовой ситуации «концентрируется» в руках и ногах. Если у клиента в процессе билатеральной стимуляции возникает желание совершить тот или иной моторный акт - совершить пинок ногой или рубануть воздух рукой-то можно и даже нужно позволить ему это сделать. Важно лишь, чтобы от этих действий никто не пострадал. Надавливание на определенные участки тела. То, что в теле могут «консервироваться» психотравмирующие воспоминания и связанная с ними энергия, известно давно, однако было акцентировано австрийским пси- хоаналитиком Вильгельмом Райхом [61]; в рамках его теории вегетотерапии был выдвинут постулат, согласно которому хроническое психотравмирование приводит к формированию т.н. «панциря характера» - мышечной брони, являющейся относительно адаптивным отве- том на неблагоприятные условия окружающей среды. Надавливание клиентом пальцами или всей ладонью на те участки тела, в которых в процессе десенсибилизации могут возникать неприятные физические ощущения (сдавливание, покалывание, жжение и т. п.), может привести к разблокировке переработки. При этом в ряде случаев у клиента в сознании может всплыть дополни- тельный вытесненный травматичный материал, также нуждающийся в переработке. Игры с субмодальностями15. Эта стратегия подраз- умевает изменение характеристик стимульного мате- риала. В случае с образом («картинкой») возможно его увеличение или уменьшение, изменение цветности, яркости, контрастности, четкости. Аудиальный материал можно сделать тише или громче, изменить удаленность источника звука, сделать его более пронзительным или глухим. Ощущения же можно сделать более или менее сильными, переместить его в соседние области тела, по- пробовать скрутить или сжать и т. п. 15 Субмодальность - термин нейролингвистического программирова- ния, означающий характеристики ощущений в пределах каждой репрезента- тивной системы; качества наших внутренних репрезентаций (Боденхамер, Холл, 2003). 79
• Техника «Одного глаза»16. В рамках данной техники клиенту предлагают закрыть своей ладонью один глаз, при этом продолжая следить вторым за движением руки терапевта. Можно также поэкспериментировать с обоими глазами с целью определения того, использование какого из них дает наилучший эффект в вопросе преодоления блокировки. В некоторых особенно тяжелых случаях можно использовать стратегию, известную как «когнитивное взаимопереплетение». В. А. Доморацкий предлагает следующие приемы для ее реали- зации [25]: • Информирование. Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить ему сте- пень понимания драматических событий прошлого и соб- ственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят сет билатеральной стимуляции. Например, в ответ на самообвинения пациентки, которая испытала сексуальное возбуждение в момент изнасило- вания, психотерапевту следует разъяснить рефлекторную природу сексуальных реакций и привести примеры воз- никновения полового возбуждения в моменты не самые приятные для человека. • Оспаривание. Если психотерапевт считает, что пациент уже располагает необходимой информацией, но игнори- рует ее и неадекватно интерпретирует травматическую ситуацию, следует активизировать у него более адап- тивный взгляд на произошедшее. Например, пациентка утверждает, что сама виновата в сексуальном насилии, случившемся в детском возрасте. На вопрос психотера- певта, в чем собственно состояла ее вина, она заявила: «Я спровоцировала это». Психотерапевт, демонстрируя свое замешательство, говорит: «Я в полном недоумении. Неужели вы хотите сказать, что пятилетняя девочка может спровоцировать взрослого мужчину на попытку изнасило- вания?» Когда пациентка с некоторым сомнением в голосе отвечает: «Да, но понимаете...», психотерапевт предлагает ей просто подумать обо всём этом на фоне очередного сета билатеральной стимуляции. 46 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Мо- скве 4-8 марта 2020 года. 80
Использование авторитета значимых лиц. Переопре- деление травмирующей ситуации через обращение к зна- чимым для пациента лицам. Так, в примере, приведенном выше, психотерапевт в ответ на уничижительные само- обвинения пациентки мог бы отреагировать следующим образом: «Я в замешательстве. Вы хотите сказать, что если бы ваш собственный ребенок подвергся сексуальному насилию, то в этом была бы его вина?» В ответ на обычно следующее бурное отрицание психотерапевт должен мяг- ко сказать: «Просто подумайте об этом», а затем провести сет билатеральной стимуляции. Положительная альтернатива. Представление воз- можной положительной альтернативы проблеме часто приводит к прорыву пациента через страх и беспокойство (особенно обусловленные «вторичной выгодой» имею- щейся у него невротической симптоматики). Например, если пациент не способен выразить реальные чувства по отношению к некому авторитетному для него человеку, психотерапевт может сказать: «Давайте представим, что произойдет, если вы сможете сказать ему все, что думаете». Если ответ пациента демонстрирует адекватное отноше- ние, психотерапевт может сказать: «А теперь представьте, что вы действительно сказали это», а затем провести сет билатеральной стимуляции. Метафоры17. Использование метафор (аналогий) в форме притч, вымышленных историй или примеров из различных источников. Метафора характеризуется ря- дом особенностей: использует образы, звуки и чувства, т. е. старается быть на языке бессознательного; является цельным, объемным сюжетом, который также близок бес- сознательному; всегда имеет два уровня — поверхностный, который несет первичное значение и направлен на со- знание, и глубинный, который несет вторичное значение и направлен на бессознательное. Существует несколько 17 Метафора в психотерапии представляет собой некоторое сообщение (в гипнозе - косвенное внушение), передаваемое терапевтом клиенту с целью вызвать у него изменения. Когда вы, как терапевт или коммуникатор, состави- те и сообщите другому человеку «метафору», ваш слушатель извлечет из нее то, что он услышит, и репрезентирует это в применении к своему собственному опыту (Гордон, 1995). Лучше всего клиенту «заходят» те метафоры, которые «шьются по индивидуальной мерке» (Кроль, 1999). 81
источников метафор: заимствование (берется готовая метафора в виде притчи, истории другого психотерапев- та и т. д.; опыт (берется из работы с другими клиентами, личной истории и т. д.); подсказка клиента («эта тревога в груди... камнем давит сердце»); конструирование (создает- ся под запрос клиента); «дар бессознательного» (метафора «приходит сама» - за счет ассоциаций психотерапевта в процессе работы). С помощью метафорических сообщений проводят параллели с реальной ситуацией пациента, даются скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе сета билатеральной стимуляции, так и вне его, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всем услышанном во время следующей серии. • Сократовский диалог. Данный прием можно пред- ставить в виде своеобразной интеллектуальной борь- бы, в ходе которой исправляются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения клиента. Терапевт постепенно, шаг за шагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики сократовского диалога. Во время беседы специалист задает вопросы клиенту таким образом, чтобы тот давал лишь «нужные» ответы, на основе чего он подво- дится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным, при- чем у клиента создается ощущение, что он до этой идеи «дошел» сам, так как вопросы задаются в открытой форме. Это делает сократовский диалог намного эффективнее обычного утверждения. Когда новое суждение сформу- лировано, клиенту предлагают думать о нем и проводят сет билатеральной стимуляции. Также довольно эффективными приемами для разблокиро- вания переработки являются техники, повышающие нагрузку на рабочую память, предложенные в рамках концепции EMDR 2.0 и описанные нами выше. К таковым, в частности, можно отнести приближение руки терапевта к глазам клиента во время визу- альной стимуляции, «сложные» движения и их непредсказуемые комбинации, одновременное сочетание различных видов стиму- ляции, использование воображения и др. 82
Еще одним действенным способом разблокирования перера- ботки является использование т. н. «эпистемологической18 мета- форы». Эпистемологическая метафора - это собственная метафора клиента, открывающая путь к его проблеме. Как технический прием она была предложена Дэйвом Гроувом, в то время как отечественные специалисты впервые познакомились с ней на семинарах британского гипнотерапевта Нормана Воотона. Технически эта методика представляет собой набор вопросов, задаваемых клиенту, при помощи которых создается метафора, с которой затем можно вести дальнейшую работу. Например, клиенту со страхами задается вопрос: «...Когда тебе страшно, как ты знаешь, что тебе страшно?..»; для того, чтобы ответить на поставленный во- прос терапевта, клиент должен погрузиться в себя в поиске ответа. Любое чувство или любая мысль, которую испытывает человек, могут быть представлены собственной метафорой пациента. Строя свои вопросы, терапевт должен использовать «чистый язык» пациента. Под чистым языком понимается использование для погружения в транс исключительно слов самого пациента, без «привнесений» со стороны специалиста. При этом транс возникает естественным образом, сам собой, он возникает из тех вопросов, которые терапевт задает клиенту. Чистый язык может быть использован для достижения сле- дующих психотерапевтических целей [25]: разрушение субъективного опыта клиента, и предостав- ление новых возможностей для трансформации; облегчение погружения в состояние самопроизвольного транса; минимизация сопротивления; перевод чувств в образы; достижение резонанса и усиления языка клиента для выявления источника метафор и символов; придания сил «внутреннему ребенку», используя его первичный язык. При использовании чистого языка необходимо соблюдать ряд правил. В частности, каждое предложение следует начинать со слов «и», «а», «когда». В тех случаях, когда специалист еще только нащупывает ход метафоры, уместно использовать такие слова, 18 Эпистемология (философия познания, гносеология) - раздел фило- софии, в котором анализируется природа и возможности знания, его границы и условия достоверности (Касавин, 2009). Иными словами, это знание о том, как мы получаем знания. 83
как «может быть», «возможно». Необходимо использовать то же время и те же формы глаголов, которые использует пациент. В общем, речь идет о временном достижении «смерти терапевта» (по аналогии со «смертью автора» у Р. Барта). Ниже приведем пример такой эпистемологической воронки, которая может быть использована при работе с практически любой проблемой: 1. ГДЕ: «Когда вы чувствуете [терапевт называет про- блемное состояние], как вы об этом узнаете?». Ответ: «Ячувствую тяжесть...» 2. ГДЕ: «И когда вы ощущаете внутри себя тяжесть, то где вы ее ощущаете?..» Ответ: «...Вот где-то здесь, в середине...» 3. ГДЕ: «А когда тяжесть появляется вот где-то здесь, где именно здесь, ближе к поверхности тела или к середине?..» Ответ: «...Там в глубине, в середине...» 4. ДВИЖЕНИЕ: «И когда оно у вас там, в глубине, в се- редине, движется ли оно или не движется?». Ответ: «... Мелко дрожит...» 5. ЦВЕТ: «И когда оно мелко дрожит, какого оно цвета?». Ответ: «... Черное...» 6. ФОРМА: «И когда оно черное, есть у него размер и фор- ма?..» Ответ: «...Да, оно большое и тяжелое...» 7. МЕТАФОРА: «И когда оно там, в глубине, в самой се- редине, мелко дрожит, черное, большое и тяжелое, как что?..» Это вопрос превращения слов пациента в мета- фору. Ответ: «...Как кулак...» - это метафора, которую мы получили. Итак, теперь у нас есть метафора. Что мы можем с ней делать? Во-первых, само ее получение иногда позволяет осуществить разблокировку, так как меняет восприятие клиентом проблемы, с которой ведется терапия. Во-вторых, эпистемологическая ме- тафора позволяет специалисту выйти на иной, символический уровень работы, где возможно использовать изменение полу- ченной метафоры с целью разблокировки переработки (в нашем примере - кулак можно, скажем, разжать). В-третьих, у клиента может спонтанно актуализироваться травматичный материал (образы, ощущения, звуки) в результате действия ассоциативных механизмов.
9. «Слепой» протокол Я знаю только то, что ничего не знаю, но другие не знают и этого, Сократ Тот, кто знает и делает вид незнающего, тот на высоте. Кто без знаний делает вид знающего, тот больной. Лао-Цзы Согласно легенде, великий греческий поэт Гомер (также легендарный) был слепым. И свои великие произведения, яв- ляющиеся самыми древними сохранившимися памятниками европейской литературы, «Илиаду» и «Одиссею», он написал, не будучи способным видеть что-либо. Так это было на самом деле или нет, не столь уж и важно. Важно другое - способность осу- ществлять плодотворную деятельность в ситуации когнитивной ограниченности. Работая в методе десенсибилизации и переработки движени- ями глаз, специалисты регулярно сталкиваются с такими трав- мами, о которых клиенты не готовы им рассказывать, особенно в самом начале работы. Это может быть, например, физическое насилие в детстве или опыт сексуальных неудач. Само собой разумеется, что не любой человек легко согласится поделиться такими воспоминаниями даже с психотерапевтом. В рамках метода ДПДГ был разработан т.н. «слепой» протокол для работы с проблематикой такого рода19. Он допускает незнание специалистом содержания психотравмирующего события и един- ственным требованием для его проведения является наличие ин- формации о травме у самого клиента. Как и стандартный протокол, он включает в себя 8 стадий: историю клиента, подготовку, оценку, десенсибилизацию, инсталляцию, сканирование тела, завершение и переоценку [101]. Рассмотрим их более подробно. 19 Оригинальный протокол: D. Blore, M. Holmshaw. EMDR "Blind to Therapist Protocol"; мы внесли в него некоторые изменения. 85
Вильям Бугро. «Гомер и его поводырь» СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Эта фаза отличается от «обычной» первой стадии тем, что в ней клиент не описывает психотравмирующее событие. 86
СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА Эта стадия не сильно отличается от «обычной» стадии под- готовки. Клиенту говорят следующее: • «Обычно лечение подразумевает детальное описание клиентом образов и воспоминаний, связанных с про- блемой. Тем не менее вполне возможно использовать ДПДГ и без описания беспокоящего материала, при этом эффективность прохождения такой терапии нисколько не пострадает. Поэтому нет необходимо- сти рассказывать мне о содержании ваших образов, воспоминаний, происходящих изменений, равно как и оценивать то, что произошло. Повторяю еще раз-ре- зультат лечения не пострадает от этого. Что бы вы ни сказали мне, это останется между нами в любом случае и не будет сообщено третьим лицам». СТАДИЯ 3: ОЦЕНКА На этой стадии необходимо аккуратно произвести оценку некоторых элементов, включенных в стандартную процедуру EMDR. Ключевое слово Для начала необходимо подобрать слово-якорь, которое можно будет использовать в связке с травматичным материалом. Клиенту говорят следующее: • «Будьте добры, сфокусируйте свое внимание на образе [или ином компоненте воспоминания - ощущении, зву- ке] ситуации, о которой вы не хотите рассказывать. Получилось? [Пауза] Теперь подберите некоторое слово, которое будет вам напоминать об этом образе (ощущении, звуке). При этом оно не должно быть легкой подсказкой о том, что представляет собой перерабатываемая ситуация, например, «провал», «потеря контроля» или «безза- щитность». Лучше всего подойдет нейтральное слово, такое как «35», «фонарь», «рядом», или слово, которое описывает качественную характеристику этого образа (ощуще- ния, звука), такое как «это на моем лице», «только вчера» или «большой». Каким будет это особое (ключе- вое) слово?» 87
Негативное и позитивное самопредставления Особенностью данного протокола является несколько изме- ненное использование негативного и позитивного самопредстав- лений. Формулирование негативной когниции может вызвать заметный дискомфорт у клиента, причем не только своим содер- жанием, но и тем, что это содержание станет доступным специ- алисту и сможет «раскрыть» утаиваемую суть произошедшего. Позитивное самопредставление можно ввести позже, в четвертой стадии. Несмотря на это, в раде случае клиент, отказывающийся обсуждать негативную когницию, может спонтанно огласить по- зитивную. В таком случае лучше спросить у клиента, насколько такое позитивное самопредставление подойдет к перерабатыва- емому событию: • «Когда вы думаете об образе того события и произно- сите про себя ключевое слово, насколько слова [терапевт озвучивает позитивное самопредставление] подходят к нему?» Эмоции Далее следует понять, какую именно эмоцию испытывает клиент при вспоминании травмирующего события: • «Когда вы сейчас представляете образ события и про- износите про себя ключевое слово, то какие эмоции испытываете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, кото- рый испытывает клиент, когда вспоминает перерабатываемую ситуацию: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это негативное событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство?» 88
СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии выбранный негативный опыт должен быть переработан. Клиенту говорят следующее, удерживая руку перед его глазами: • «Смотрите на мои пальцы. Я попрошу вас быть своего рода зрителем, наблюдающим за тем, что происходит с момента начала движения моей руки. Это могут быть мысли, ощущения, образы, эмоции, физические реакции или что-то иное. Они могут быть связаны как с самим событием как таковым, так и с вещами, не имеющими прямого отношения к нему. Просто отмечайте про себя то, что происходит, не пытаясь повлиять на это и не задаваясь вопросом, идет ли все как надо. Не следует пре- пятствовать появлению нового материала, даже если он начнет вытеснять перерабатываемую картинку; в любом случаемы периодически будем к ней возвращаться для того, чтобы оценить уровень доставляемого беспокой- ства. Также имейте в виду, что в рамках этого метода невозможно сделать что-либо неправильно, особенно пока вы следите за тем, что происходит в процессе. Хорошо?» После того, как клиент подтвердит свою готовность к пере- работке, ему говорят следующее: • «Представьте картинку этого события, удерживайте негативную фразу, сфокусируйтесь на своих ощущениях в теле и следите за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока психотравмирующее событие не будет переработано, т. е. будет оцениваться клиентом в 0 баллов по ШСЕБ. СТАДИЯ 5: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Для начала следует оценить его потенциаль- ную инсталлируемость: • «Подумайте о том событии, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу, которую мы определили ранее. Насколько она кажется подходя- щей к этой ситуации по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7 - полное правдо- подобие?» 89
Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о том событии и проговаривайте позитив- ную фразу про себя, а также следите за движениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка психотравмирующего мате- риала. Клиенту говорят следующее: • «Закройте свои глаза и удерживайте в сознании то собы- тие и позитивное самопредставление. Затем начните перемещать фокус своего внимания наразличные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать» В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. СТАДИЯ 7: ЗАВЕРШЕНИЕ Далее следует предупредить клиента, что между сессиями может возникнуть новый материал для переработки: • «Что-то из того, что вы ожидаете, может произойти, а может быть и нет. Если произойдет, что ж, хорошо. Запишите это, и оно станет мишенью нашей работы в следующий раз. Если всплывут новые воспоминания, приснятся сны или случатся беспокоящие ситуации, то просто зафиксируйте их. Не обязательно, чтобы они были описаны очень детально. Просто запишите их так, чтобы потом вспомнить их содержание во время следующего сеанса. То же самое касается и приятных сновидений и ситуаций. Если негативные ощущения будут возникать, то не придавайте им значения. Помните, что это всего лишь старая привычка. Просто 90
запишите их, и все. Затем используйте упражнение, связанное с «безопасным местом», чтобы снизить бес- покойство как можно сильнее. Вы можете позвонить мне, если будет такая необходимость». СТАДИЯ 8: ПЕРЕОЦЕНКА На этой стадии специалист и клиент оценивают последнюю сессию. Также важно проверить домашнюю работу клиента, на- пример, его записи между занятиями.
10. Протокол для работы с группами Бывать в обществе просто скучно. А быть вне общества - уже трагедия. Оскар Уайльд Жить в обществе и быть свободным от общества нельзя. Владимир Ленин Представленный ниже протокол20 не является вариантом групповой терапии в чистом ее виде. Тем не менее мы считаем необходимым обозначить основные ее аспекты, некоторые из ко- торых применимы и к работе в рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз. Групповая психотерапия - одна из форм психотерапии наряду с индивидуальной; представляет собой лечебную работу с груп- пой и при помощи группы. Она включает в себя, в зависимости от теоретического подхода, три группы задач - познавательные, эмоциональные и поведенческие [33]. Мы перечислим их ниже в сокращенном виде. К познавательным (когнитивным) задачам можно отнести осознание: связей между психогенными факторами и возникно- вением, развитием и сохранением своего заболевания; связей между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики; особенностей своего поведения и эмо- ционального реагирования; собственных мотивов, потребностей, стремлений, отношений, установок, особенностей поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности; внутренних психологиче- ских проблем и конфликтов; особенностей межличностного вза- имодействия, межличностных конфликтов и их причин; более глубоких причин переживаний, способов реагирования, начиная с детства, а также условий и особенностей формирования систе- 20 Оригинальный протокол: A. Bimbaum. A Written Workbook for Individual or Group EMDR; мы внесли в него некоторые изменения. 92
Алексей Моргунов. (Демонстрация» мы отношений; собственной роли, меры своего участия в воз- никновении и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем. Если говорить об эмоциональных задачах, то групповая терапия должна помочь пациенту в следующем: получить эмо- циональную поддержку со стороны группы и психотерапевта, что приводит к ощущению собственной ценности, ослаблению защит- ных механизмов, росту открытости, активности и спонтанности; 93
пережить в группе те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в действительности и с которыми ранее он не мог справиться; пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; стать более свободным в выражении собственных негативных и позитивных чувств; научиться более точно понимать и вербализовать свои чувства; раскрыть свои про- блемы с соответствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными); модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими. Наконец, решая поведенческие задачи, групповая терапия должна помочь клиенту: увидеть собственные неадекватные по- веденческие стереотипы; преодолеть неадекватные формы пове- дения, проявляющиеся в группе; развивать формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью, ответственно- стью и самостоятельностью; закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адап- тации и функционированию в реальной жизни; вырабатывать и закреплять адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии описаны в различной литературе по данной теме. Ирвин Ялом в качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии выделяет следующие [86]: сообщение информации; внушение надежды; универсальность страданий; альтруизм; кор- ригирующая рекапитуляция первичной семейной группы; разви- тие техники межличностного общения; имитационное поведение; интерперсональное влияние; групповая сплоченность; катарсис. Несмотря на то что указанные факторы не в одинаковой степени оказывают свое влияние в рамках группового протокола ДПДГ, полностью их игнорировать было бы ошибкой. Групповой протокол основан на стандартном, но имеет свои особенности [101]. Одной из основных из них является значитель- ное количество действий, которые пациент должен совершить самостоятельно, так как в процессе работы у терапевтов не будет возможности постоянно контролировать выполнение каждой из поставленных задач. Вторая особенность данного протокола состоит в том, что с группой пациентов должна работать груп- па терапевтов - специально обученная методу EMDR команда 94
(т. н. «команда эмоциональной защиты», КЭЗ)21, члены которой прекрасно знают не только каждый шаг в ходе терапевтического процесса, но и способны оказать адекватную помощь клиентам в случае необходимости. Третья особенность группового протокола заключается в использовании в процессе работы рисунков, поэто- му для его осуществления потребуется бумага и изобразительные средства — пастельные мелки, карандаши и т. п. СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Эта фаза начинается с составления перечня травматичных и позитивных событий из жизни клиентов. Им раздают специ- альные бланки (таб. 1) и говорят следующее: • «Для того чтобы приготовиться к работе в группе, я хочу попросить каждого из вас составить краткий список психотравмирующих и особенно позитивных событий в каких-либо отрезках вашей жизни. Мы не будем разбирать это подробно сейчас, а лишь кратко запишем в представленном бланке и будем иметь его под рукой для дальнейшей работы». Таблица 1 Психотравмирующие жизненные события Позитивные жизненные события 21 Основная задача членов «команды эмоциональной защиты» за- ключается в том, чтобы оказать помощь участникам в переработки их психо- травмирующего опыта; их роль - что-то среднее между ролями ко-терапевта, фасилитатора и ситтера. Как правило, их деятельность включает в себя инфор- мирование клиентов в процессе работы, стимуляцию переработки, оказание «технической» и «скорой психологической» (в случае абреакции) помощи. 95
После заполнения таблицы каждым из участников можно индуцировать процесс внутригруппового взаимодействия, сказав следующее: • «Люди, страдающие от психотравмы часто ощущают себя одинокими. Давайте сядем в круг и поделимся тем непростым жизненным опытом, который вы описали в таблице. Мы не будем сильно вдаваться в подробности и никто не должен делиться тем, чем не хочет; и уж тем более мы не хотим устраивать конкурс на тему «кто страдает больше всех». Но если вы переживаете что-то, что есть и у других в опыте, то вы можете сказать об этом. Например, есть ли у кого-либо в таблице несчаст- ный случай или физическая травма?» Если необходимо, огласите другие разновидности травм, после чего направьте дискуссию в более позитивное русло: • «Теперь поговорим вот о чем: каковы положительные события, которые вы обнаружили в своей жизни?» После краткого обсуждения предложите следующее: • «Теперь мы можем увидеть, что у всех из нас есть как трудные, так и позитивные события в жизни, и мы в общем ими поделились. Давайте продолжим подготовку к групповому процессу ДПДГ, который поможет нам переработать те тяжелые ситуации, с которыми столкнулись в жизни». СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА Эта фаза включает в себя краткое объяснение сущности ме- тода EMDR, механику переработки, создание безопасного места, настройку, метафору поезда/телевизора и особые инструкции. Рассмотрим эти элементы более подробно. Краткое объяснение сущности метода ДПДГ На первых сессиях клиентам говорят следующее: • «Когда с человеком случается неприятное событие, оно фиксируется в головном мозге в виде образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощущений. ДПДГ стимули- рует этот материал и позволяет мозгу переработать негативный опыт. Это похоже на то, что происходит во время сна - движения глаз или похлопывания могут помочь в переработке информации, хранящейся в бес- сознательном. Таким образом, именно ваш мозг будет 96
заниматься излечением, а вы будете осуществлять контроль над этим процессом» Механика Начать следует с очерчивания выделе иного на работу времени и особенностей группового сеттинга: • «Сегодня в нашем распоряжении есть [определенное вре- мя, например, полтора часа]. Работа будет включать в себя элементы рисования, поэтому вы можете видеть здесь листы бумаги и различные изобразительные сред- ства. Наша терапевтическая команда состоит из [ве- дущий перечисляет основных членов EMDR-команды, по необходимости кратко представляя их заслуги и описывая опыт работы]. Мы будем ходить по этому залу среди вас для того, чтобы помочь тем, кто «застрял» в процессе работы. Если мы не заметили что-то, требующего внимания, то просто поднимите руку и кто-то из нас обязательно подойдет». Далее следует продемонстрировать участникам технику билатеральной стимуляции, основанную на тактильном воздей- ствии. Это может быть «Объятия бабочки»22 или постукивание по коленям: • «Было установлено, что билатеральная стимуляция, то есть попеременная стимуляция то левого, то право- го полушария, может активировать мозг и запустить процесс переработки того негативного материала из прошлого, который «застрял» в нем и вызывает дис- тресс. Одним из подходящих способов для этого является похлопывание по коленям». Далее ведущий группы демонстрирует похлопывание по ко- леням и предлагает участникам несколько секунд повторять это упражнение за ним. Сделав это, ему следует перейти к объяснению техники «Объятия бабочки»: • «Есть еще одна техника, которая называется до- вольно красиво - «Объятия бабочки». Вы скрещиваете свои руки на груди [ведущий показывает, как именно это нужно сделать] и чередуете похлопывания по сво- им плечам наподобие взмахов крыльев бабочки. При 22 «Объятия бабочки» (Butterfly Hug) - техника ДПДГ, предполагающая самостоятельное выполнение клиентом. Заключается в скрещивании рук на фуди с похлопываниями себя по плечам. 97
этом ваши глаза могут быть полностью закрыты или частично прикрыты. Попробуйте это поделать в течение нескольких секунд. Отлично. В течение нашей сегодняшней работы вы сможете использовать оба типа билатеральной стимуляции. Вы также можете использовать нажатия вместо похлопываний и менять скорость воздействия в зависимости от того, что даст наилучший результат в процессе работы с негативным материалом» СОЗДАНИЕ БЕЗОПАСНОГО МЕСТА Данная техника была описана нами выше. Ее групповой вариант принципиально не отличается от варианта индивиду- альной работы. Тем не менее, он имеет свои особенности. Процесс создания безопасного места включает в себя 8 основных элементов. Разберем их по отдельности.чв Образ Для начала следует найти образ (изображение) необходимого ресурсного места: • «Я бы хотел, чтобы вы подумали о каком-то реальном или воображаемом месте, в котором вы ощущали себя спокойно или в безопасности. Это может быть, на- пример, пляж или место в горах. У вас есть примерно полминуты для того, чтобы найти это место и пред- ставить его образ. Опишите его для себя парой слов и кратко набросайте на листе бумаги, используя мелки или карандаши» Эмоции и ощущения Теперь необходимо осуществить погружение участников в ресурсное место, используя VAK-критерий: • «Когда вы думаете об этом безопасном месте, обратите внимание на то, что вы видите, слышите и ощущаете. Просто сфокусируйтесь на этом и, затем, запишите в виде пары слов на листе бумаги или изобразите» Усиление Следующий шаг связан с дальнейшим погружением участни- ков в их ресурсные места за счет усиления чувственной составля- ющей переживаемого опыта: 98
• «Сфокусируйтесь на вашем безопасном месте, на его ви- дах, звуках, запахах и ощущениях в теле от пребывания там. Погрузитесь туда глубже, глубже. Если хотите, то можете добавить в ваше переживание то, что на- писали или нарисовали ранее» Иногда бывает полезно предложить участникам поделиться своими безопасными местами и реакциями на них с другими членами группы. Зачастую это не только стимулирует ассоциатив- ный процесс у клиентов, но и помогает создать особое «ресурсное поле», наполненное спокойствием и безопасностью. Кроме того, ресурсной становится сама группа, что положительно сказыва- ется как на ее динамике, так и на привлекательности в глазах участников в целом. Для этого им говорят следующие слова: • «Давайте оглядимся вокруг и послушаем какого рода места выбрали другие участники для этого упражнения и как они себя там чувствуют» Билатеральная стимуляция Теперь необходимо осуществить билатеральную стимуляцию для того, чтобы начать процесс ресурсирования: • «Теперь давайте еще сильнее активизируем связь с на- шим безопасным местом, используя билатеральную стимуляцию. Мы начнем с похлопывания по коленям, после чего перейдем к «Объятиям бабочки». Итак, пред- ставьте образ безопасного места. Сконцентрируйтесь на приятных ощущениях в теле и позвольте себе наслаж- даться ими. Обращая внимание на них, произведите ряд похлопываний по коленям, пока я не скажу остановиться [для начала достаточно 10 пар движений], после чего напишите или нарисуйте на листе бумаги свой эмоци- ональный и/или физический отклик на эти действия» Далее членам группы необходимо провести от 4 до 6 сетов билатеральной стимуляции по типу похлопываний по коленям. Далее участникам говорят: • «Отлично, теперь обратите внимание на то, как чувствуете себя сейчас. Сфокусируйтесь на приятных ощущениях и произведите ряд похлопываний по плечам, как мы это в упражнении «Объятия бабочки», пока я не скажу остановиться [достаточно 10 пар движений], после чего напишите или нарисуйте на листе бумаги свой эмо- циональный и/или физический отклик на эти действия» 99
Далее членам группы необходимо самостоятельно провести от 4 до 6 сетов билатеральной стимуляции по типу «Объятия бабочки». Ресурсное слово Далее следует привнести в групповую работу когнитивную составляющую: • «Теперь подберите слово или фразу для вашего безопас- ного места. Когда сделаете это, запишите его на листе бумаги. Теперь думайте о безопасном месте и о ресурсном слове, обращайте внимание на приятные ощущения - в течение 10 секунд похлопывайте себя по коленям или выполняйте упражнение «Объятия бабочки» [пауза]. Отлично. Давайте повторим это еще раз [пауза]. Очень хорошо. Если хотите, то кратко напишите что-либо или нарисуйте». Ресурсирование самого себя Теперь необходимо понять, насколько ресурсное место и свя- занное с ним слово «работают»: • «Теперь я попрошу вас сказать про себя свое ресурсное слово или фразу и обратить внимание на появляющиеся ощущения. Если хотите, то кратко напишите что-либо или нарисуйте». Проверка ресурсного места Далее необходимо проверить, насколько получившееся ресурс- ное место действительно ресурсно. Участникам говорят: • «Теперь представьте нечто, вызывающее незначитель- ную тревогу [пауза]. Отлично, а теперь представьте безопасное место и обратите внимание на какие-либо изменения в вашем теле. Если хотите, то кратко на- пишите что-либо или нарисуйте». Практика Следующий шаг заключается в том, чтобы побудить клиентов использовать их безопасное место между сессиями: • «Я хочу попросить вас практиковать использование без- опасного места между этой сессией и следующей каждый раз, когда испытываете беспокойство. Отслеживайте то, как это происходит, и мы поговорим об этом на 100
следующей встрече. Вообще хорошо помнить о том, что мы всегда можем отправиться в наше безопасное место для того, чтобы расслабиться или почувствовать себя лучше; кроме того, мы можем использовать это упраж- нение в процессе ДПДГ, особенно если работа идет туго». Связь с ресурсами Как мы указывали выше, ресурсная «подпитка» может быть осуществлена путем образования связи с теми состояниями, в которых человек чувствовал себя лучше, ощущал собственную успешность или взаимодействовал с теми, кто олицетворяет для него социальный ресурс (любимые люди, Учителя и т. п.). Для ак- туализации личностных ресурсов скажите участникам следующее: • «Перед тем, как продолжить, давайте вспомним (всту- пим в контакт) с тем эпизодом из вашей жизни, когда вы чувствовали себя действительно хорошо, переживали жизненный успех, возможно, когда смогли преодолеть какое-либо препятствие или достойно ответили на вызов; при этом неважно, был ли этот опыт недавно или много лет назад. Эти позитивные ощущения могли длиться как недолго, так и довольно продолжительное время. Что это был за опыт, что это был за эпизод?» После небольшой паузы, позволяющей участникам «найти» ресурсное воспоминание, ведущий продолжает: • «Теперь выберите «картинку», которая будет отра- жать тот позитивный отрезок времени, и обратите внимание на те чувства, которые возникнут в процессе взаимодействия с ней. Позвольте себе вновь пережить этот опыт со всеми мыслями, ощущениями и эмоциями. Позвольте себе слышать, видеть и даже чувствовать запах и вкус этого воспоминания, буквально «вдохните» его и ощутите связь с ним. Затем совершите ряд по- хлопываний для усиления этой связи». После этих слов необходимо дать участникам совершить не- сколько коротких сетов билатеральной стимуляции и побудить их написать и нарисовать то, что испытали в процессе их выполнения: • «Опишите или нарисуйте на бумаге то, что вы сейчас испытали, с чем смогли образовать связь». Для актуализации социальных ресурсов скажите следующее: • «Теперь представьте образ кого-то значимого для вас в прошлом или настоящем, кого-то, кто связан 101
с ощущениями комфорта, принятия, безопасности, защищенности, эмпатии, эмоционального тепла или просто кого-то, с кем вы чувствуете себя лучше всего. Напишите на листе имя этого человека. Подумайте о событии, которое вы разделили с ним или с ней, и выбе- рите ту картинку, которая отражает лучшую часть этого события или сконцентрируйтесь на образе этого человека, одновременно думая о его имени и фокусируясь на возникающих при этом ощущениях. Затем совершите серию похлопываний для того, чтобы вступить в более глубокий контакт с этим ресурсом». После этих слов необходимо дать участникам совершить несколько коротких сетов билатеральной стимуляции и побу- дить их написать и нарисовать то, что испытали в процессе их выполнения: • «Опишите или нарисуйте на бумаге то, что вы сейчас испытали, с чем смогли образовать связь». Для актуализации ресурсов, связанных с искусством, скажите следующее: • «Теперь подумайте о песне, мелодии, поэме, картине или ином произведении искусства, имеющем для вас позитивное значение. Возможно, оно будет связано с определенным периодом времени или опытом, бывшим давно или недавно и несущим в себе ощущение надежды, вдохновения, силы, храбрости, комфорта или утеше- ния. Напишите на листе названия песни или часть произведения, с которым сейчас установили связь. Представьте картинку, описывающую это, и обрати- те внимание на возникающие ощущения. Позвольте себе погрузиться в это состояние, ощутите его всеми доступными видами чувств, уловите слова, ритм, ме- лодию, образ и основное послание, используя для этого свои мысли, чувства и тело. Затем совершите серию похлопываний для того, чтобы вступить в более глу- бокий контакт с этим ресурсом». После этих слов необходимо дать участникам совершить несколько коротких сетов билатеральной стимуляции и побу- дить их написать и нарисовать то, что испытали в процессе их выполнения: • «Опишите или нарисуйте на бумаге то, что вы сейчас испытали, с чем смогли образовать связь». 102
Далее членов группы приглашают к обсуждению выявленных ресурсов: • «Отлично. Теперь давайте в течение нескольких минут поделимся тем, кто какие обнаружил ресурсы. Кто хочет начать?» В завершение этой части протокола участникам говорят сле- дующее: • «Спасибо за то, что поделились. В нашей группе действи- тельно много ресурсов, и мы можем рассчитывать, что они помогут нам справиться со сложными эмоциями и вопросами и переработать их». Настройка Данная фаза группового протокола включает в себя рассад- ку участников. Есть несколько вариантов организации рабочего пространства: (1) участники сидят кругом; (2) участники сидят, выстроившись в линию, и (3) участники сидят полукругом. При этом у первого и третьего вариантов есть подварианты рассад- ки - как лицом друг к другу, так и спиной. Во всех случаях члены команды эмоциональной защиты должны иметь свободный доступ к участникам для того, чтобы своевременно оказать им помощь в случае необходимости. Метафора Как указывалось выше, метафора представляет собой прекрас- ный рабочий и довольно универсальный инструмент в арсенале психотерапевта. Участникам говорят следующее: • «Для дальнейшей работы вам будет полезна метафора поезда - представьте, что вы сидите в купе, а все ваши чувства, мысли и иные элементы являются проплыва- ющими за окном пейзажами. Или можно представить телевизор, в котором меняются картинки. Также не- обходимо помнить о том, что у нас есть все необходимые для работы ресурсы и что мы можем временно перейти в безопасное место, если нам необходима передышка» Особые инструкции • «После того, как мы сегодня сфокусировались на мише- нях нашей работы и ответили на несколько вопросов о мыслях и чувствах, их касающихся, мы начнем про- цесс переработки, используя уже знакомые техники билатеральной стимуляции. По окончании каждой 103
серии похлопываний мы будем кратко записывать или зарисовывать что-то, связанное с нашим ответом или реакциями на происходящее, после чего снова вернемся к переработке. Иногда что-то будет меняться, иногда нет. В этом процессе сложно что-то прогнозировать. Просто позвольте происходить тому, что будет, не оценивая это. Если вдруг возникнут какие-либо слож- ности или вы захотите остановиться, то просто под- нимите руку, и один из нас подойдет к вам». СТАДИЯ 3: ОЦЕНКА На этой стадии необходимо произвести оценку некоторых элементов, включенных в стандартную процедуру ДПДГ. Событие В начале необходимо выбрать подходящее негативное со- бытие: • «С какого воспоминания вы начнете работу сегодня? Пожалуйста, опишите событие-мишень на листе бу- маги. Какая картинка отражает наихудшую часть этого эпизода?» Негативное самопредставление Далее участникам объясняют, что такое негативное само- представление: • «У многих людей возникают негативные мысли после сложных жизненных событий. Некоторые из них могут сказать что-то вроде «я плохой», «я тупой», «в этом я виноват» или что-нибудь подобное. Напишите на бумаге слова, наилучшим образом связанные с картинкой собы- тия и выражающие ваше негативное убеждение о самом себе в настоящем. Итак, я...» Позитивное самопредставление Теперь участникам необходимо определить позитивное само- представление. Им говорят: • «Когда вы представляете картинку этого события, что бы вы хотели думать о себе? Например, вы можете сказать «я хороший», «я умный» или «я сделал (а) то, что мог. Итак, я...» 104
Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете о самом событии или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» • «Когда вы представляете картинку этого события и негативное самопредставление, какую эмоцию испы- тываете? Вы испытываете грусть, гнев, страх, стыд? Напишите на листе бумаги то, что вы испытываете». Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, ко- торый испытывают участники, когда вспоминают негативную ситуацию: • «По шкале от 0 до 10, где О означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это негативное событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где именно в теле у участников наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с негативной ситуацией: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии ДПДГ-команде необходимо помочь участникам провести десенсибилизацию. Для этого ведущий говорит: • «Давайте перейдем непосредственно к переработке. В каждом сете мы будем делать серию похлопываний или выполнять упражнение «Объятия бабочки» продолжи- тельностью около 30 секунд, после чего возьмем небольшую паузу для того, чтобы сделать глубокий вдох и выдох всем вместе, и напишем на листах бумаги пару слов или на- рисуем то, что заслуживает внимания. Затем повторим этот цикл: поослопывания-глубокий вдох-выдох-написание или рисование. Этим мы будем заниматься в ближайшие [минуты, отведенные на эту работу]. За несколько минут до 105
перехода к следующей стадии работы я вас оповещу. Итак, мы начнем с переработки события-мишени: представьте картинку, связанную с этим происшествием, негативные слова, которые вы сказали о себе, обратите внимание на ощущения в теле и начинайте похлопывать себя по коленям или выполнять упражнение «Объятия бабочки». Ведущий демонстрирует еще раз похлопывания и технику «Объятия бабочки», после чего фасилитирует23 групповой процесс, поддерживая участников (например, используя такие словосоче- тания как «вот так!», «отлично!», «так и продолжайте, супер!»). Примерно через 30 секунд он говорит следующее: • «Хорошо, давайте на время остановимся. Сделаем глу- бокий вдох... и выдох... Отлично. Подумайте о том, что с вами происходило в процессе переработки и напишите или нарисуйте это на листе перед вами». На это следует потратить около 30 секунд, после чего необхо- димо продолжить переработку: • «Хорошо, давайте продолжим. Продолжаем похлопыва- ния или выполняем упражнение «Объятия бабочки» и пусть происходит то, что происходит». Таким образом, формируется цикл «переработка-дыхание- написание/рисование», который длится до тех пор, пока ведущий не решит, что пора переходить к завершению. Члены КЭЗ долж- ны не только оказывать помощь в переработке, но и подносить участникам чистые листы бумаги по мере необходимости. За два сета до окончания переработки ведущий говорит следующее: • «Хорошо, у нас еще есть время для двух сетов переработ- ки, прежде чем мы двинемся дальше. Поехали». После этих слов участники совершают 30-секундный сет пере- работки и им говорят: • «Хорошо, сделайте глубокий вдох и выдох, подумайте о том, что с вами происходило в процессе переработки, и напишите или нарисуйте это на листе бумаги, лежа- щем перед вами». 23 Фасилитация (в психологии) - повышение эффективности (в плане скорости и продуктивности) деятельности личности в условиях ее функци- онирования в присутствии других людей, которые в сознании субъекта вы- ступают в роли либо простого наблюдателя, либо конкурирующего с ним индивида или индивидов; человек, осуществляющий фасилитацию, назы- вается «фасилитатор» (Энциклопедический словарь по психологии и педа- гогике, 2013). 106
На это также необходимо дать около 30 секунд, после чего про- водится еще один сет переработки и написания/рисования. Далее ведущий предлагает участникам провести шкалирование: • «Теперь подумайте о том негативном опыте, который испытали, и оцените по 10-балльной шкале степень его выраженности в настоящий момент, где 0 баллов будут означать полное отсутствие беспокойства или нейтральное отношение, а 10 баллов - максимальное беспокойство; итак, на сколько баллов это ощущается? Запишите это значение на листе бумаги». • «Отлично. Теперь давайте проведем еще одну серию похлопываний или сделаем упражнение «Объятия ба- бочки» для того, чтобы «отпустить» остаточное бес- покойство». После этой фразы участников побуждают совершить сет би- латеральной стимуляции и затем еще раз оценить степень выра- женности негативных переживаний по поводу перерабатываемого события по ШСЕБ. СТАДИЯ 5: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии участникам группы необходимо провести установку позитивного самопредставления: «Перед тем, как начать дальнейшую работу, мы об- ратимся к тому позитивному утверждению о себе, которое вы выбрали. Часто бывает так, что может захотеться поменять фразу, и это нормально; если какая-то формулировка подходит для этого лучше, то выберите ее. Подумайте о том событии, с которым мы работаем, и проговорите про себя выбранную позитив- ную фразу. Насколько она кажется подходящей к этой ситуации по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7 - полное правдоподобие? Напишите получившееся число на листе бумаги». • «Хорошо. Теперь я попрошу вас думать об этом собы- тии и одновременно удерживать в сознании выбранные вами позитивные слова. Давайте сделаем одну серию похлопываний для того, чтобы помочь ей стать более правдоподобной». Далее ведущий инициирует один сет билатеральной стиму- ляции и затем просит вновь оценить положительное самопред- ставление по ШСП. 107
СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела является стандартной процедурой и в групповом протоколе ДПДГ. Участникам говорят следующее: • «Теперь закройте глаза и удерживайте в сознании то событие и позитивное самопредставление, ... Затем начните перемещать фокус своего внимания на различ- ные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы обнаружите где-либо зажатость, спазм или иное неприятное ощущение, то обратите на это внимание и проведите серию похлопываний. Делайте это до тех пор, пока не почувствуете изменения, а за- тем, до тех пор, пока не почувствуете себя лучше. На это мы отведем следующие несколько минут». После этих слов ведущий дает участникам примерно полторы минуты на проведение билатеральной стимуляции, после чего говорит: • (Отлично. Теперь давайте еще полминуты похлопаем по коле- ням для того, чтобы «отпустить» остаточное беспокойство». Далее участники совершают 30-секундный сет переработки и им говорят: • «Хорошо, сделайте глубокий вдох и выдох, подумайте о том, что с вами происходило сейчас и напишите или нарисуйте это на листе перед вами». Как правило, на этой стадии не возникает каких-либо проблем и участникам удается переработать остаточные неприятные ощу- щения в теле (если они есть). Иногда, впрочем, переработка может застопориться. Одна из наиболее распространенных причин этого феномена кроется в старых непереработанных травмах, связан- ных с мышечными зажимами и дисфункциональными эмоциями. Для их выявления могут быть использованы техники «Заплыв в прошлое»24 и «Аффективное сканирование»25. После того, как 24 Техника «Заплыв в прошлое»: участникам, у которых выявилась бло- кировка переработки, говорят следующее: «Представьте картинку беспокоящего события и негативные слова, связанные с ним. Обратите внимание на ощуще- ния, возникающие при этом и на те части тела, в которых они появились; по- звольте вашему разуму поплыть по реке времени в прошлое, не ища ничего особенного, просто пусть плывет в прошлое, и все. Обратите внимание на самое раннее событие, которая придет на ум, когда вы будете чувствовать такие же ощущения, осознавать такие же мысли или испытывать такие же эмоции. Когда вы выявите это событие, сконцентрируйтесь на нем и начните похлопывать себя по ногам и позвольте происходить тому, что будет происходить». 25 Техника «Аффективное сканирование»: участникам, чья переработка оказалась заблокирована, говорят следующее: «Припомните, когда вы последний 108
ранее скрытые или не связываемые с блокировкой травмы будут обнаружены, их можно будет переработать в обычном порядке, используя индивидуальный или групповой протокол ДПДГ. В завершении к ним следует применить процедуру Инсталляции (СТАДИЯ 5). МОДЕЛЬ БУДУЩЕГО Эта субфаза группового протокола подразумевает создание позитивного образа будущего: • «Когда у вас есть хорошая, сильная связь между тем событием, с которым мы сейчас работали, вашими по- зитивными мыслями, приятными эмоциями и ощуще- ниями в теле, вы можете улучшить терапевтический процесс за счет включения детализированного образа будущего, свободного от травматичных элементов. Представьте себя, эффективно справляющегося в будущем с ситуацией, бывшей для вас проблемной. С вашим новым позитивным убеждением ...и новыми ощущениями ... [такими как ощущение силы, защищен- ности, спокойствия и т. п.] вступите в такую сцену будущего. Обратите внимание на то, что видите, и на то, как справляетесь с ситуацией. Заметьте также, о чем вы думаете и что ощущаете в теле. Представляя эту сцену будущего, производите похлопывания. Если вдруг появятся какие-либо блоки, тревога или страхи, которые будут усиливаться в ответ на мысли о сцене будущего, то просто отметьте это, продолжая похло- пывания и позволяя этому материалу переработаться; позвольте себе чувствовать настолько хорошо в этой модели будущего, насколько возможно. Когда будете готовы, сделайте глубокие вдох и выдох, после чего на- пишите или нарисуйте рисунок того, что происходило в этом процессе». раз испытывали эту эмоцию или эти ощущения. Удерживайте картинку в сознании и обратите внимание на мысли, которые при этом придут вам в голову. Как это чув- ствуется в теле? ... Хорошо, удерживайте одновременно образ, эмоцию и ощуще- ния и позвольте вашему разуму начать сканировать прошлое с целью обнаружения наиболее раннего эпизода, когда вы чувствовали себя схожим образом. ... Итак, когда вы вспомнили это самое раннее событие, связанное с вашей проблемой, ка- ким является ваше беспокойство о ней в будущем?... Хорошо, теперь, когда вы вы- явили это событие и беспокойство о будущем, сконцентрируйтесь на них и начните похлопывать себя по ногам и позвольте происходить тому, что будет происходить». 109
В случае обнаружения блокировки в модель будущего могут быть инкорпорированы иные элементы: • «Что вам нужно для того, чтобы уверенно справлять- ся с этой ситуацией? Напишите это ниже, после чего продолжите похлопывания». Учтите ресурсы клиента для того, чтобы усовершенствовать процесс установки модели будущего. Для этого можно актуали- зировать личностные, социальные и творческие ресурсы: Актуализация личностных ресурсов • «Перед тем, как продолжить, давайте вспомним (всту- пим в контакт) с тем эпизодом из вашей жизни, когда вы чувствовали себя действительно хорошо, пережива- ли жизненный успех, возможно, когда смогли преодо- леть какое-либо препятствие или достойно ответили на вызов. Вступите в контакт с этими ресурсами и представьте, как сможете справиться в будущими вы- зовами или испытаниями. Напишите или нарисуйте это ниже, после чего продолжайте похлопывания» Актуализация социальных ресурсов • «Теперь представьте образ кого-то значимого для вас в прошлом или настоящем, кого-то, кто связан с ощуще- ниями комфорта, принятия, безопасности, защищен- ности, эмпатии, эмоционального тепла, или просто кого-то, с кем вы чувствуете себя лучше всего. Образуйте связь с этим человеком, представьте, что он мог бы ска- зать вам по поводу того, как можно было бы справиться с будущими вызовами или испытаниями, или как он сам справился бы с подобным. Напишите или нарисуйте это ниже, после чего продолжайте похлопывания». Актуализация ресурсов, связанных с искусством • «Подумайте о песне, мелодии, поэме, картине или ином произведении искусства, имеющем для вас позитивное значение. Позвольте себе на самом деле образовать связь с этим ресурсом (рассмотрите картину, напойте мотив про себя, скажите или напишите слова ...), после чего представьте, как вы будете справляться с будущими вызовами или испытаниями с таким вдохновением. Напишите или зарисуйте это, после чего продолжите похлопывания». 110
После актуализации соответствующих ресурсов участникам говорят следующие слова: • «Представив будущую сцену четко и с ощущением уве- ренности, сфокусируйтесь на картинке, на позитивном веровании и на приятных ощущениях и продолжайте похлопывания до тех пор, пока не почувствуете за- метных улучшений. Когда что-то будет меняться и у вас появится желание это отметить, то напиши- те или порисуйте, после чего вернитесь к похлопы- ваниям». СТАДИЯ 7: ГРУППОВОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ В конце работы участникам говорят следующее: • «Мы скоро завершим нашу работу. Вы все проделали хорошую работу, как каждый из вас, так и группа в целом. Давайте окончим наш процесс выполнением ресурсного упражнения». В качестве таковых упражнений могут быть использованы «Безопасное место», «Световой поток» и иные техники, описан- ные нами выше. После выполнения одной из них участникам говорят следующее: «Что наиболее важное произошло сегодня с вами на нашей встрече? Напишите или нарисуйте ниже что- то об этом». Далее, если позволяет время, можно провести процедуру шеринга. Если нет, то клиентам говорят: • «Вы все молодцы, и мы, члены команды, «снимаем перед вами шляпы» за то, что вы рискнули столкнуться с негативными воспоминаниями из вашей жизни; мы также рады тому, что провели работу по решению ваших проблем все вместе, в этой группе». В самом конце групповой сессии участникам напоминают о продолжении переработки и о том, что делать в случае возник- новения неприятных мыслей и переживаний: • «Та работа, который мы сегодня занимались, может продолжиться и после нашей встречи. Могут возник- нуть новые инсайты, мысли, воспоминания или сны. Если так произойдет, то кратко запишите то, что видели, чувствовали, мыслили, а также то, что «запу- стило» все это. Помните, что вы можете использовать 111
техники «Безопасное место» или «Световой поток» для того, чтобы избавиться от беспокойства. Мы можем поработать с новым материалом в следующий раз. Если же будет необходимость, то вы можете позво- нить мне или другому члену нашей ДПДГ-команды».
11. Работа с детьми в ДПДГ «Одни только дети знают, чего ищут, - промолвил Маленький принц. - Они отдают всю душу тряпичной кукле, и она становится им очень-очень дорога, а если ее у них отнять, дети плачут». Антуан де Сент-Экзюпери Дети наследуют безумие родителей. Габриэль Гарсиа Маркес Это может показаться странным, но до эпохи Просвещения у детей не было детства26 - в том смысле, что дети не рассматрива- лись как особые существа, требующие принципиально отличного от взрослых отношения. В Средние века ребенок считался «недоразвитым» мужчиной или женщиной, которого как можно быстрее следовало вырас- тить, чтобы он мог активно включиться в трудовую деятельность. Эти порядки в российской глубинке можно было наблюдать еще в начале прошлого века. У детей не было своей одежды (носили уменьшенные копии одежды взрослых), своего времени (как только может рабо- тать - то должен работать), своего пространства (живет со всеми). Литература XIX века полна примеров несчастных, лишенных детства детей - таких как Козетта В. Гюго («Отверженные») и Оливер Твист Ч. Диккенса («Приключения Оливера Твиста»). 26 ИзвестнознаменитоевысказываниефилософаЖан-ЖакаРуссо: «Дай- те детству созреть в детстве». Менее известен тот факт, что он отдал пятерых своих детей в воспитательный дом, оправдывая это тем, что не имел средств их вскормить, что они не давали бы ему спокойно заниматься философией и что он предпочитает сделать из них крестьян, а не искателей приключений, каким был сам. 113
Василий Перов. «Тройка» 114
Сейчас мы понимаем, что дети не являются уменьшенной копией взрослых и существенно отличаются от них. Из этого следует, что и использование метода десенсибилизации и пере- работки движениями глаз у детей будет отличаться от того, как он применяется в работе со взрослыми. 11.1. Особенности психических травм у детей Теме психической травмы и ее влияние на психику ребенка посвящено множество разнообразных работ, в первую очередь психоаналитических. К таковым можно отнести труды А. Фрейд, М. Кляйн, Дж. Боулби и др. Травма в анализе всегда имела центральное значение, а травма, полученная в детском возрас- те, - доминирующее. Также важную роль в вопросе уязвимости к стрессу играет депривация, означающая дефицит удовлетворения тех или иных потребностей человека. Были выделены следующие виды депривации [22]: материнская (эмоциональная), возникающая в раннем детстве (R. Spitz, 1946) в связи с недостаточностью контакта с матерью; как клиническое выражение этой депривации были описаны аффективные, невротические и психотиче- ские расстройства, в частности анаклитическая депрессия (следствие нарушенного контакта с матерью); сенсорная (лишение необходимой для жизнедеятельности информации; J. Vernon, J. Hoffman, 1956); неудовлетво- ренность потребности в накоплении знаний может стать фактором депривации и сопровождаться появлением вну- тренних невротических конфликтов (Л. И. Божович, 1979); социальная - недостаточность контактов с окружающей средой, влияющих на психическое развитие ребенка («синдром Каспара Хаузера27»), или нарушение уже сло- жившихся механизмов социальной адаптации (Н. Hufer, 27 Синдром Каспара Хаузера - психопатологический симптомоком- плекс, наблюдаемый у людей, выросших в одиночестве, лишенных в детстве общества людей. Характеризуется явлениями социальной и педагогической запущенности при наличии обостренной чувствительности. Выделен К. Weise (1966) и назван по имени известного своей таинственной судьбой юноши Ка- спара Хаузера, который был при загадочных обстоятельствах обнаружен в 1828 г. на рыночной площади Нюрнберга (Блейхер, Крук, 1995). 115
1954); она может привести к возникновению депрессий, тяжелых неврозов, психогенных психозов. В силу того, что дети отличаются не только количественно (то есть количеством прожитых лет) от взрослых, но и качественно, отличаются и их реакции на стресс и травму. Можно выделить четыре основные группы клинических проявлений послестрессо- вых нарушений у детей: повторное проживание психотравмы: посттравматиче- ские игры; навязчивые воспоминания вне игр; повторяю- щиеся ночные кошмары; переживания при напоминании о травме; блокировка эмоциональных реакций и деятельности: уменьшение социальной активности; сужение диапазо- на чувств; временная потеря приобретенных навыков; регрессивное поведение; уменьшение игровой деятель- ности; симптомы повышенной возбудимости: ночные страхи; трудности засыпания; частые пробуждения; значитель- ные проблемы с концентрацией внимания; насторожен- ность; чрезмерные реакции испуга; ранее не наблюдавшиеся симптомы: агрессия к свер- стникам, взрослым или животным; страх одиночества; страх темноты; другие ночные страхи; самонаказание или мазохистическое поведение; другие невербальные реакции (например, соматические симптомы, боли и др.). Указанные проявления послестрессовых нарушений не рас- пределены равномерно у детей различных возрастов. Л. В. Тру- бицына указывает следующие особенности реакции на травму в зависимости от возраста [72]: Младенчество (0-1 год). Ребенок все время плачет или впадает в истерику (безудержно плачет и кричит); не проявляет интереса к происходящему вокруг либо пугается окружающих людей (причиной может быть недостаточность питания, де- фицит внимания и ласки); плохо ест и спит; постоянно качает головой или раскачивается вперед-назад всем телом; не «гу- лит» и не «лепечет»; не реагирует на попытки войти с ним в контакт; возвращается к модусу поведения, характерному для более раннего возраста (например, перестает ходить, прекра- щает попытки говорить); может наблюдаться запаздывание в развитии определенных реакций, таких как улыбка, сидение, ходьба и речь. 116
Раннее детство (1-3 года). В дополнение к ряду особен- ностей реагирования прошлого возрастного периода (плач, монотонные движения, возрастной регресс, запаздывание в развитии, нарушение аппетита и сна, страх посторонних людей и избегание социальных контактов вообще) могут наблюдаться недифференцированные реакции страха, тревоги, двигательное возбуждение или заторможенность, вегетативные реакции и на- рушения речи. В случае сексуального насилия могут наблюдаться страхи, спутанность чувств, нарушения сна и аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми и сексуальные игры. Дошкольный возраст (3-6 лет). Травма может приводить к нарушению игровой деятельности, причем как к изменению их содержания, так и к отказу от игр вообще. Часто наблюда- ется возрастной регресс (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имеющихся навыков), раздражительность и тревожно-фобические реакции на фоне депрессии и соматовегетативных дисфункций. В случае травмы сексуального характера у ребенка могут наблюдаться тревога, чувства вины и стыда, ощущение отвращения и беспомощности, сексуальные игры и мастурбация [70]. Младший школьный возраст (7-11 лет). Наиболее часто наблюдаемые признаки: постоянный плач, дрожь и испуг; само- стимуляция (постоянное раскачивание взад-вперед или качание головой); расстройства сна (кошмарные сновидения, бессонница или чрезмерная сонливость); энурез; нарушения аппетита; раз- личные расстройства самочувствия (головная боль, головокруже- ние, боль в спине, раздражение глаз, расстройства пищеварения); агрессия и грубость в процессе игры; замкнутость, чрезмерное спокойствие, подавленность и безразличие; возрастной регресс; проблемы когнитивного характера (трудности концентрации внимания, снижение эффективности мнестических процессов, неуспеваемость). В случае травмы сексуального характера у ре- бенка могут наблюдаться амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстраненность от людей, нарушения сна, аппетита, агрессивное поведение, ощущение «грязного тела», молчаливость либо неожиданная разговорчивость, сексуальные действия с другими детьми [70]. Младший подростковый возраст (12-14 лет). Наиболее часто наблюдаемые признаки психической травмы: самоизо- 117
ляция от окружающих; неспособность вступать во взаимоотно- шения; чрезмерное подражание окружающим; зависимость от чужого мнения и указаний, агрессивные поведение, отношения и поступки; возбужденность, суетливость или невозможность сосредоточиться на чем-либо одном; крайняя степень подавлен- ности; отсутствие реакции на окружающее, доходящее до степени полной неподвижности (кататонии); капризность и/или частые колебания настроения и поведения от одной крайности к другой; функциональные расстройства самочувствия; расстройства сна; галлюцинации; ненормальная (параноидная) недоверчивость; идеи угрозы со стороны окружающих; суицидальные попытки. В случае травмы сексуального характера у подростка может наблюдаться то же, что и у детей младшего школьного возрас- та, а также депрессия, чувство потери ощущений; в поведении отмечаются изоляция, манипулирование другими детьми с це- лью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение [70]. Старший подростковый возраст (15-18 лет). Для под- ростков в этом возрасте в целом характерны такие же призна- ки психотравмы, как и для взрослых. У них могут развиться депрессивные и тревожно-фобические расстройства. В случае травмы сексуального характера у старшего подростка могут на- блюдаться отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении отмечаются по- пытки суицида, уходы из дома, агрессивное поведение, избегание телесной и эмоциональной интимности, непоследовательность и противоречивость поведения [70]. 11.2. Метод ДПДГ в работе с детьми Работа в рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз с детьми имеет ряд отличий от работы со взрослыми [25, 79]: У детей переработка происходит значительно быстрее, чем у взрослых, что может быть объяснено большей пла- стичностью детского мозга: в течение первых двух-трех лет нейроны разветвляются, и количество связей между клетками увеличивается. У взрослых же таких связей меньше, но они прочнее [28]. Поэтому появление новых 118
нейронных связей у детей и задействование не особо используемых позволяют эффективнее совершать пере- работку у них по сравнению со взрослыми. В работе с детьми особенно важен раппорт и ощущение безопасности, так как у детей в большей степени, чем у большинства взрослых, выражена потребность в за- щищенности [8]. Как и в психотерапии вообще, в EMDR доверие и надежда играют огромную роль, особенно в начале работы, являясь одними из основных факторов, влияющих на успех лечения. Если ребенок не совсем маленький, то лучше работать с ним без родителя, так как в противном случае наличие «значимого другого» будет отвлекать ребенка от процесса. Если ребенок совсем маленький (1,5-3 года), то лучше все- таки работать вместе с родителем; в таком случае роди- тель может описывать травматичное событие, а терапевт должен побуждать ребенка двигать глазами при помощи различных игрушек или осуществлять кинестетические варианты билатеральной стимуляции. Как и при работе со взрослыми, с ребёнком также важно создать «Безопасное место»: попросить его вспомнить какое-то ресурсное место или воспоминание и закре- пить это состояние (лучше, если это закрепление будет в модальности, отличной от работы с самой травмы, хотя можно и без якорения); если в процессе работы у ребенка возникнет сильный дискомфорт, то лучше чередовать его с погружением в «Безопасное место». Возможно и даже необходимо использовать другие ресурсные техники, описанные нами выше, однако с учетом возрастных осо- бенностей пациента. Максимальное время работы со школьниками, в силу возрастных когнитивных особенностей, составляет 45 минут, при этом лучше чередовать ее с различными подвижными играми. Детям, как правило, сложно оценить негативные эмоции в процентах или баллах, поэтому для этой цели можно использовать ростовую шкалу («вот от пола, то есть совсем не беспокоит, до самой твоей макушки, то есть ужасно не- приятно, насколько тебе не нравится это воспоминание сейчас?») или шкалу со смайликами (берется два «по- лярных» смайлика © и ®, между ними рисуется линия, 119
после чего просят оценить свое состояние или восприятие негативной ситуации по этой шкале). В ряде случаев, особенно при работе с маленькими детьми, можно использовать воображение - попросить клиента представить «плохую картинку», которую затем, в конце серии движений, можно «взорвать».
ЧАСТЬ III. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ 12. ДПДГ-психотерапия психической травмы и посттравматического стрессового расстройства Ты не перестаешь искать силы и уверенность вовне. Война является отрицанием истины и гуманности. Дело не только в убийстве людей, ибо человек должен так или иначе умереть, а в сознательном и упорном распространении ненависти и лжи, которые мало-помалу прививаются людям. Джавахарлал Неру Там, где часты насильственные поступки, они терпимы. Эмиль Дюркгейм 12.1. Феномен психической травмы Психическая травма (психологическая травма, психотрав- ма) - глубоко индивидуальная реакция на то или иное, как правило, трагическое или чрезвычайно значимое для личности событие, вызывающее чрезмерное психическое напряжение и последующие негативные переживания, которые не могут быть преодолены самостоятельно и вызывают устойчивые изменения состояния и поведения [71]. Вне всяких сомнений, психическая травма является enfant prefere психотерапии еще со времен 3. Фрейда, придававшего ей чрезвычайно важное значение в вопросе формирования пси- хопатологии, особенно невротического круга [75]. В психиатрии травму традиционно относят к психогенным факторам (психогениям). Выдающийся отечественный психоте- рапевт В. Е. Рожнов, благодаря которому в номенклатуре меди- 121
Томас Ли. «Взгляд на две тысячи ярдов» цинских специальностей официально появилось понятие «врач- психотерапевт», указывает на то, что в своем развитии учение о психогениях прошло три основные фазы [63]: 1. Психологический этап, для которого характерен акцент на травмирующем факторе без увязки последнего с пси- хическим и соматическим преморбидом; 2. Клинико-описательный этап, на протяжении которого было произведено определение основных клинических форм психогений; 122
3. Патофизиологический этап, на котором в основу концеп- ции психогений были положены идеи павловской школы. В целом соглашаясь с указанной периодизацией, необходимо отметить, на наш взгляд, два момента. Во-первых, все три фазы развивались относительно параллельно, так как еще Фрейд писал о физиологической составляющей травмы (однако в силу ограничений тогдашней науки не мог глубже рассмотреть этот вопрос). Во-вторых, тенденция к интеграции, свойственная не только психологии [35], но и современной науке в целом, приводит к мысли о том, что травма может быть рассмотрена не только с психологической и биологиче- ской, но также и с социальной и даже духовной точек зрения. Психическая травма играет ведущую роль в формировании неврозов. В исследовании, проведенном Б. Д. Карвасарским и В. Н. Мясищевым, были выделены две основные группы психо- травмирующих обстоятельств: семейно-бытовые (517 человек) и производственные (205 человек). При этом в первой группе наи- более вредоносными оказались такие факторы, как плохие взаи- моотношения между супругами (160 человек или 24,9%) и смерть и тяжелые заболевания близких (75 или 11,7% соответственно); во второй группе наибольшее влияние имели напряженный характер работы (77 или 11,9%) и служебные неприятности (37 или 5,8%) [32]. Существуют различные классификации психических травм. А. Циммерманн описывает их типологию в зависимости от ис- точника и повторяемости вредоносного воздействия (таблица 2)1: Таблица 2 Вызвана людьми Не вызвана людьми Однократная Насилие (однократное) Ограбление Авария и т. д. Ураган Пожар Цунами итд. Повторяющаяся Насилие (повторяющееся) Издевательства, пытки Участие в боевых действиях и т. д. Наводнение (для лиц, проживающих в подверженных этому бедствию регионах) и т. д. 1 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Мос- кве 4-8 марта 2020 года. 123
Понятно, что указанные во второй колонке травмы могут быть повторяющимися (например, некоторым людям «везет» на пожары или аварии), но они все-таки в целом повторяются реже, чем отрицательные события из третьей колонки. Травмы не только вызывают ряд психических расстройств (неврозы и реактивные состояния), но и приводят к осложнению течения других патологий. Они приводят к состоянию деком- пенсации при расстройствах личности и поведения у взрослых (психопатии), утяжеляют форму течения многих заболеваний, а при ремиссиях часто приводят к рецидиву многих расстройств, в том числе и соматических [55]. Как и любое другое патологическое состояние, реакция на психическую травму имеет свою периодизацию. Л. В. Трубицына предлагает выделить четыре периода в этом процессе [72]: 0. Нулевой период (период предвоздействия или ожидания). Этот период чаще встречается в случае стихийных бед- ствий, когда событие может быть предсказано. Для этого периода характерны тревога, напряжение и беспокойство. 1. Острый период (период нормального развития травмы). Длится от нескольких часов до месяца-двух. В нем можно выделить ряд стадий: • 1 стадия (стадия витальных реакций). Длится до 15 ми- нут, поведение подчинено императиву сохранения жизни. • 2 стадия (стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации). Длится от 3 до 5 часов, для нее характерно общее психическое напряжение, моби- лизация психофизиологических резервов, обострение вос- приятия, увеличение скорости мыслительных процессов. • 3 стадия (стадия психофизиологической демобилизации). Длится до 3 суток, для нее характерны осознание произо- шедшего, ожидание повторного воздействия стрессора, существенное ухудшение самочувствия, снижение уровня эффективности деятельности, астенизация. • 4 стадия (стадия разрешения). Длится 3-12 суток, ха- рактеризуется постепенной стабилизацией настроения и самочувствия при сохранении сниженного эмоциональ- ного фона, двигательной заторможенности и некоторой ограниченностью в социальных контактах. • 5 стадия (стадия восстановления). Начинается примерно с 12 дня и характеризуется ростом общительности, повышением эмоционального фона, усилением когнитивной и двигатель- 124
ной активности; создается ощущение общей нормализации состояния, возвращения его на одотравматичный» уровень. 1. Подострый период (период отставленных реакций или предпатологический период). Наступает примерно через месяц и длится до полугода. Для него характерны тран- зисторные психопатологические синдромы (кошмары, бессонница, навязчивые страхи, невротические и невро- зоподобные состояния, астеноневротические реакции с психосоматическими нарушениями). 2. Хронический период. Длится от полугода до нескольких десятков лет (!). Характерны фиксация пережитых реак- ций, личностная патология и стойкая психопатология, происходит нарастание симптоматики. Само собой разумеется, что хронический период наступает не всегда, а указанные временные аспекты того или иного периода или стадии могут варьироваться в зависимости от множества раз- личных факторов, таких как биологические особенности индивида, копинг-стратегии и копинг-поведение, механизмов социальной поддержки и ряда иных. Отдельного нашего внимания заслуживает феномен горя. Горе - это переживание беды, тяжёлого несчастья, утраты жиз- ненно важных ценностей в виде глубокой печали, скорби, глубо- кого душевного страдания, не приводящее, однако, к социальной дезадаптации и психическому расстройству (Энциклопедический словарь по психологии и педагогике, 2013). Горе представляет собой естественную и необходимую, в значительной степени по- лезную адаптационную реакцию на травмирующую ситуацию. Оно помогает осознать человеку многие важные вещи, которые ранее не представлялись столь важными, лучше понять самого себя, порой сделать весьма важные в экзистенциальном плане выводы. Процесс горевания имеет ряд этапов. Критическими перио- дами времени являются [46]: 1. Первые 48 часов. В первые часы шок от перенесенной утраты и отказ поверить в произошедшее может быть очень сильным в первые часы. 2. Первая неделя. Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, и чувство утраты может переноситься чисто автоматически. 3. 2-5 недель. Здесь преобладает чувство покинутости как семьей, так и друзьями, вернувшимся к своим заботам после похорон. 125
4. 6-12 недель. На этой стадии снимаются все последствия шока и осознается реальность потери. Спектр пережи- ваний и симптоматики может быть достаточно широ- ким: бессонница, панический страх, плач, усталость и общая слабость, мышечный тремор, резкие перепады настроения, изменение аппетита и сексуального вле- чения и др. 5. 3-4 месяца. Начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражительность и снижается терпимость в отношении фрустрации. Не исключается вербальное и физическое выражение гнева, ощущение эмоциональной регрессии, рост соматических жалоб из-за подавленности иммунной системы. 6. 6 месяцев. Часто с этого срока начинается депрес- сия. Ослабевает тяжесть пережитого, но не эмоции. Годовщины, дни рождения, праздники особенно тягостны. 7. 1 год. Первая годовщина смерти может быть либо травми- рующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых за год страданий. 8. 1,5-2 года. Боль потери становится терпимей, и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. Происходит эмоциональное прощание с умершим, осознавание того, что поскольку этого человека забыть невозможно, то больше нет необходимости напол- нять болью утраты всю свою жизнь. Данная периодизация горевания также является прибли- зительной, и у разных людей этот процесс может проходить по- разному в зависимости от совокупного влияния разнообразных факторов. До сих пор ведутся споры о том, какую продолжительность горевания считать нормальной, а какую патологической. Никто из специалистов не спорит с тем, что сама по себе реакция горя носит адаптивный характер, примиряя человека с потерей. Известно, что человек, не имевший возможности проститься с умершим близким, порой фиксируется на этой потери именно потому, что соответствующее горевание не было «пройдено». Так какое же по продолжительности и симптоматике горе считать патологиче- ским (затяжным)? Мы считаем, что если через год после утраты у индивида наблюдаются описанные ниже признаки, то можно говорить о патологическом горевании. D. H. Barlow приводит перечень клинических симптомов этого явления [69]: 126
Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента известия о смерти («анесте- зия чувств»). Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чув- ством никчемности, напряжением, потребностью в само- бичевании. Слабовыраженные эмоции; неспособность к эмоциональ- ным переживаниям. Резкие переходы от страданий к самодовольству за корот- кие промежутки времени. Появление психосоматических болезней (язвенный колит, ревматический артрит, астма и др.) и ипохондрических тенденций. Развитие телесных симптомов, от которых страдал умер- ший. Сверхактивность: резкий уход в работу или другую дея- тельность. Неистовая враждебность, направленная против конкрет- ных людей, зачастую сопровождаемая угрозами, которые не реализуются. Резкое и радикальное изменение стиля жизни. Устойчивая нехватка инициативы или побуждений; не- подвижность. Изменение отношений к друзьям и родственникам, раз- дражительность, уход от социальной активности, про- грессирующая самоизоляция. Суицидальные намерения, планы, разговоры о воссоедине- нии с умершим, желании покончить со всем, самоубийстве. Симптоматика посттравматического стрессового рас- стройства. Следующий феномен, который мы рассмотрим, напрямую связан с психической травмой. Речь пойдет о посттравматическом стрессовом расстройстве. 12.2. Посттравматическое стрессовое расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, F43.1) - это нарушение психики у лиц, перенесших экстремальные си- 127
туации и получивших психическую травму [47]. Вызывается заболевание избыточным для данного организма стрессовым2 воздействием. Посттравматическое стрессовое расстройство может быть вы- звано различными ситуациями. К наиболее значимым из них относятся следующие: природные и техногенные катастрофы (на- воднение, землетрясение, извержение вулкана, ураган, пожар и др.), аварии, физическое насилие (в т. ч. пытки, изнасилование), нападение, грабеж, длительное нахождение в заключении, уча- стие в боевых действиях, драматические изменения состояния здоровья (например, инсульт, инфаркт), наблюдение за смертью или страданиями других людей [59]. О том, как военные действия могут влиять на психику, говорят следующие цифры. Из полутора миллионов американских солдат, вернувшихся из Вьетнама, четверть была арестована за правона- рушения в течение 2 лет после возвращения. Уровень развода в семьях ветеранов был почти вдвое выше, чем в обычных семьях, а уровень суицида среди бывших комбатантов повысился почти на 25% [38]. Из 620 000 военнослужащих России, участвовавших в войне в Афганистане, около ста тысяч имеют диагноз посттрав- матическое стрессовое расстройство [9]. Диагностика ПТСР. Симптомы ПТСР можно разделить на четыре основные группы: навязчивые воспоминания и сны, утрата положительных эмоций, избегание и повышенное психическое и физическое возбуждение. Достоверный диагноз данного заболе- вания требует соблюдения следующих условий [59]: А. Больной должен был подвергнуться воздействию стрессовых событий или ситуаций, краткосрочной или дли- тельной продолжительности, в исключительных случаях - опасного или катастрофического характера, которые, скорее всего, вызвали бы глубокую тревогу почти у любого человека. Б. Присутствуют назойливые «воспоминания» или по- вторные «переживания» стресса в виде «мешающих», ярких воспоминаний или повторяющихся снов, или испытывание 2 Стресс - понятие в физиологии и психологии, обозначающее (1) со- стояние, при котором в норме действующие механизмы интрапсихическои защиты оказываются настолько загруженными, что не могут эффективно функционировать; (2) функциональное состояние напряжения организма при действии на него разнообразных повреждающих факторов. Данное понятие было введено канадским эндокринологом Гансом Селье (Творогова, 2016). 128
тревоги при воздействии обстоятельств, напоминающих или связанных со стрессором. В. Больной вынужден избегать или предпочитает из- бегать тех обстоятельств, которые напоминают или непо- средственно связаны со стрессором, причем это избегание не присутствовало до воздействия стрессора. Г. Должны присутствовать любые из следующих кри- териев: 1. Неспособность частично или полностью вспомнить некоторые важные моменты из периода травмы; 2. Присутствуют любые два из следующих симптомов повышенной психологической чувствительности и возбуж- дения, которые не присутствовали до воздействия стрессора: трудности с засыпанием и поддержанием сна; раздражительность или вспышки гнева; трудности с концентрацией внимания; гипервигильность. чрезмерные реакции страха. Е. Критерии Б, В и Г должны наблюдаться в течение 6 месяцев с момента стрессового события или в конце пери- ода стресса. Иногда целесообразно диагностировать даже после более длительного периода, чем шесть месяцев, но причины должны быть четко определены. С точки зрения психотерапии важным является отграничение ПТСР от депрессии, панического расстройства, органического психического расстройства или расстройства личности [59]. Течение заболевания. Как правило, заболевание разви- вается после латентного периода, следующего за психической травмой, и могущего растянуться на срок от нескольких недель до полугода или даже до 30 (!) лет [31]. При продолжительности расстройства менее 1-3 месяцев его принято считать острым, в противном случае - хроническим. Пожилые люди и дети хуже переносят травмы, в силу чего у последних часто наблюдаются все вышеуказанные симптомы ПТСР [9]. Прогноз. Примерно 30% больных выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% - умеренные, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается [31]. Лучший прогноз имеют больные с быстрым началом заболе- вания, короткой продолжительностью болезненных проявле- 129
ний, благополучным преморбидом, эффективной социальной поддержкой и отсутствием других расстройств (психических и соматических). Эпидемиология, Травматичный опыт сам по себе является довольно распространенным. От 40 [44] до 69% [74] взрослого на- селения стран Запада сообщают о переживании одного или более травматичных событий в течение своей жизни. Данные по распространенности посттравматического стрес- сового расстройства несколько различаются в зависимости от ис- точника, выборки и года проведения исследования. Вообще более ранние исследования, проводившиеся на основе критериев DSM- III и DSM-III-R, выявляли сравнительно низкую распространён- ность посттравматического расстройства (не более 0,5% у мужчин и 1,2% у женщин) [31, 59]. В настоящее время такая точка зрения считается неверной. Р. Лихи пишет о 8% населения, у которых развивается ПТСР [44]. Вероятность того, что расстройство разовьется у человека, за- висит от характера травмы. Реже всего ПТСР развивается у жертв пожаров и стихийных бедствий (4,5%), свидетелей насилия или несчастного случая (7%), у лиц, переживших несчастный случай (7,6%); наиболее часто заболевание наблюдается у тех, кто стал жертвой изнасилования (55,5%), был участником боевых действий (38,8%), страдал от плохого обращения в детстве (35,4%) и испытал на себе сексуальные домогательства (19,3%) [2]. Как и в случае с тревожными расстройствами, ПТСР чаще наблюдается у женщин (20%), чем у мужчин (8%) [38]. 12.3. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (Complex post-traumatic stress disorder) или кПТСР (C-PTSD) - новая диагностическая категория, предложенная рабочей группой в рамках подготовки международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11). Среди прочего, изменения должны коснуться расстройств, связанных со стрессом, и включают в себя следующие нововведения [54]: более узкую концепцию ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов; 130
новую категорию «комплексное ПТСР» («complex PTSD»), которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, дополнительно включает три группы симптомов; новый диагноз «пролонгированная реакция горя», ис- пользуемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату; существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации», включающий конкретизацию симптомов; пересмотр концепции «острой реакции на стресс» в русле представлений об этом состоянии как о нормальном яв- лении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства. Комплексное ПТСР - это расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей при- роде стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно и характеризуется основными (стержневыми) симпто- мами ПТСР (см. выше), а также (в дополнение к ним) развитием персистирующих, сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании [там же]. Эти «дополнительные» нарушения включают в себя: трудности в регуляции эмоций; ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека; трудности в поддержании взаимоотношений. Данная симптоматика может возникнуть после единичного воздействия сильного травматического стрессора, но чаще возни- кает вслед за тяжелым длительным стрессом или множественны- ми или повторяющимися нежелательными событиями, избежать влияния которых не представляется возможным (например, жестокое бытовое насилие, повторяющаяся сексуальная эксплу- атация детей, пытки, рабство, пребывание в концентрационных лагерях и т. п.). Клиницист, читающий данную книгу, может обратить вни- мание на то, что указанные «дополнительные» симптомы не столько специфичны для ПТСР как такового, сколько для двух других патологий - депрессии и пограничного расстройства лич- ности. Ниже, на рис. 2, приведена схема, на которой отражено соотношение «ядерных» или основных симптомов ПТСР (PTSD Core Symptoms), пограничного расстройства личности (borderline 131
personality disorder, BPD) и клинической депрессии (major depressive disorder, MDD) в сравнении с нарушениями при ком- плексном ПТСР (Complex PTSD)3. Рис. 2. Соотношение основных симптомов ПТСР, ПРЛ, ЕД и кПТСР Указанное соотношение симптомов позволяет сделать вы- вод о том, что предполагаемое комплексное посттравматическое стрессовое расстройство по своим признакам в меньшей степени соответствует «классическому» ПТСР, «сместившись» в сторону по- граничного расстройства личности и депрессии. Что это означает с практической точки зрения? Будет ли проще лечить кПТСР в сравнении с ПТСР? Видимо, нет. Э. де Ион указывает на то, что при комплексном посттравма- тическом стрессовом расстройстве наблюдается три основные про- блемы, чаще обнаруживаемые и в большей степени отличающие его терапию от терапии обычного ПТСР4: 3 P. Resick, M. Bovin, A. Calloway, A. Dick, M. King, К. Mitchell, M. Suvak, S. Wells, S. Stirman, E.Wolf. A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM-5 // Journal of Traumatic Stress.2012. №25 (3). pp 241-251. 4 На основе материалов семинара Э. де Иона, прошедшего в Москве 23-24 октября 2019 года. 132
Проблема доступа к воспоминаниям: либо неконтроли- руемый доступ, сопровождающийся абреакцией, либо практические полное отсутствие доступа (диссоциация). Низкая толерантность к фрустрации: клиент сообщает, что боится чрезмерности эмоций, которые будут сопрово- ждать переработку, и не сможет их вынести. Когнитивная блокировка: отсутствие изменений дисфунк- циональных когниций, таких как убеждения о собствен- ной виновности или неполноценности. Несмотря на описанные сложности, комплексное ПТСР под- дается лечению при помощи метода десенсибилизации и пере- работки движениями глаз. Э. де Ион предлагает для этого две основные стратегии. Первая предполагает работу с навязчивыми образами и ос- новывается на стандартном протоколе с акцентом на травмати- ческих переживаниях. Вторая стратегия подразумевает работу со страхом и избегающим поведением и основывается на процедуре флешфорвард, которую мы опишем далее. 12.4. Протокол для работы с единичным психотравмирующим событием и ПТСР5 А. Циммерманн указывает, что терапия травмы состоит из трех основных фаз6: стабилизацию (включает в себя удовлетво- рение основных физиологических потребностей пострадавшего, создание у него ощущения безопасности и защищенности, об- учение методикам самопомощи и т. д.), переработку (с помощью специальных методов, в т. ч. ДПДГ) и интеграцию (включающую в себя широкую палитру методов и методик, в т. ч. арт-терапию, НЛП и т. п.). Данный протокол состоит из трех основных частей, связанных с прошлым (включает воспоминание о травматичном событии, флешбэк-эпизод и ночной кошмар), настоящим (триггеры, запу- скающие беспокойство) и будущим (создание модели будущего) [101]. Рассмотрим все эти элементы более подробно. 5 Оригинальный протокол: М. Luber. Single Traumatic Event; мы внесли в него некоторые изменения. 6 На основе материалов семинара А. Циммерманна, прошедшего в Москве 4-8 марта 2020 года. 133
ПРОШЛОЕ 1. Воспоминание о травматичном событии Эта часть протокола посвящена непосредственно перераба- тываемому психотравмирующему событию. Событие Вначале необходимо обсудить негативное событие: • «Подумайте об этом событии. Что с вами происходит, когда вы это делаете?» Образ Далее необходимо определить подходящий образ: • «Какая картинка приходит вам на ум, когда вы вспоми- наете об этом происшествии?» Если клиент сообщает, что ему на ум приходит несколько об- разов, то ему говорят следующее: • «Какая картинка отражает наиболее травматичную часть этого события?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставление: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку этого события, то что бы вы хотели думать о себе?» Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете о саном событии или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с травматичным событием, является важной составляющей данного протокола: 134
• «Когда вы думаете о самом событии или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете'?» Оценка по ШСЕВ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывают клиент, когда вспоминает негативную ситуацию: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это негативное событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где именно в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, свя- занные с травматичной ситуацией: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии клиницист должен провести десенсибилизацию психотравмирующего события и проанализировать возникаюпще в процессе переработки эмоции, беспокойство и телесные ощущения. Начать можно с таких слов: • «Я попрошу вас удерживать в сознании картинку этого события, возникающие при этом ощущения в теле и не- гативное убеждение, а также следить за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока травматичный материал не будет переработан. После каждого сета у клиента спрашивают о проис- ходящих изменениях (образ, ощущения и т. п.). Стадия десенсибилизации может считаться оконченной тогда, когда совпадут три критерия при вспоминании клиентом перера- батываемой ситуации: отсутствие негативных эмоций; неприятные переживания будут равняться 0 баллам по ШСЕВ; в теле не будет неприятных ощущений. ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Для начала следует оценить его потенци- 135
альную инсталлируемость, повторив ранее выполнявшийся ана- логичный шаг: • «Подумайте о том событии, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к этой ситуации по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7- полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о том событии и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставле- ние] про себя, а также следите за движениями моих пальцев» Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка психотравмирующего мате- риала. Клиенту говорят следующее: • «Закройте свои глаза и удерживайте в сознании то событие и позитивное самопредставление. Затем начните переме- щать фокус своего внимания на различные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать» В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. ЗАВЕРШЕНИЕ В начале этой стадии следует предупредить клиента о том, что между сессиями может возникнуть новый материал для пере- работки. В этом случае информация о материале должна быть за- писана и принесена на следующую сессию для завершения работы. 2. Флешбэк-эпизод Эта часть протокола посвящена флешбек-эпизоду, наиболее часто наблюдаемому у клиента. 136
Определение флешбэк-эпизода В начале необходимо обсудить флешбэк-эпизод: • «Есть ли у вас какой-либо флешбэк-эпизод, связанный с травмой? Знаете, это психологическое явление, при котором у человека возникают внезапные, обычно силь- ные, повторные переживания прошлого опыта или его элементов. Создается ощущение, что ты снова попада- ешь в то негативное событие, хотя на самом деле оно осталось в прошлом. У вас случается такое?» Если клиент отвечает утвердительно, то специалист переходит к следующим пунктам протокола. Образ Далее необходимо определить подходящий образ для флеш- бэк-эпизода: • «Какая картинка приходит вам на ум, когда вы думаете о флешбэк-эпизоде?» Если клиент сообщает, что ему на ум приходит несколько об- разов, то ему говорят следующее: • «Какая картинка отражает наиболее травматичную часть флешбэк-эпизода?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставление: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку или сам флешбэк- эпизод, то что бы вы хотели думать о себе?» Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: «Когда вы думаете о флешбэк-эпизоде или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» 137
Эмоции Определение эмоций, связанных с флешбэк-эпизодом, явля- ется важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете о флешбэк-сцене или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негатив- ное самопредставление], то какую эмоцию чувству- ете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывает клиент, когда вспоминает флешбэк-эпизод: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете флешбэк-эпизод?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с флешбэк-эпизодом: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете о флешбэк-эпизоде?» ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии клиницист должен провести десенсибилиза- цию флешбэк-эпизода и проанализировать возникающие в про- цессе переработки эмоции, беспокойство и телесные ощущения. Начать можно с таких слов: • «Я попрошу вас удерживать в сознании картинку флеш- бэк-эпизода, возникающие при этом ощущения в теле и негативное убеждение, а также следить за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока флешбэк-эпизод не будет перерабо- тан. После каждого сета у клиента спрашивают о происходящих изменениях (образ, ощущения и т. п.). Стадия десенсибилизации может считаться оконченной тогда, когда совпадут три критерия при вспоминании клиентом флешбэк-эпизода: отсутствие негативных эмоций; неприятные переживания будут равняться 0 баллам по ШСЕБ; в теле не будет неприятных ощущений. 138
ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Для начала следует оценить его потенци- альную инсталлируемость, повторив ранее выполнявшийся ана- логичный шаг: • «Подумайте о флешбэк-эпизоде, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к флешбэк-эпизоду по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7-полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о флешбэк-эпизоде и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитивное самопред- ставление] про себя, а также следите за движениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка флешбэк-эпизода. Клиенту говорят следующее: • «Закройте свои глаза и удерживайте в сознании флеш- бэк-эпизод и позитивное самопредставление. Затем начните перемещать фокус своего внимания на различ- ные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. ЗАВЕРШЕНИЕ В начале этой стадии следует предупредить клиента о том, что между сессиями может возникнуть новый материал для переработ- ки. В этом случае информация о материале должна быть записана и принесена на следующую сессию для завершения работы. Если 139
клиент сообщает, что у него есть несколько флешбэк-эпизодов, то необходимо переработать каждый из них. 3. Ночной кошмар Эта часть протокола посвящена ночным кошмарам, часто наблюдающимся в результате воздействия психических травм. Определение ночного кошмара Вначале необходимо обсудить ночной кошмар: • «Снятся ли вам ночные кошмары, связанные с травма- тичным событием?» Если клиент отвечает утвердительно, то специалист переходит к следующим пунктам протокола. Образ Далее необходимо определить подходящий образ для ночного кошмара: • «Какая картинка приходит вам на ум, когда вы думаете о ночном кошмаре?» Если клиент сообщает, что ему на ум приходит несколько об- разов, то ему говорят следующее: • «Какая картинка отражает наиболее травматичную часть ночного кошмара?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставление: • «Какие слова, связанные с этой картинкой или ночным кошмаров в целом, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку или сам ночной кошмар, то что бы вы хотели думать о себе?» Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете о ночном кошмаре или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова 140
по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с ночным кошмаром, явля- ется важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете о ночном кошмаре или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывает клиент, когда вспоминает ночной кошмар: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете ночной кошмар?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с ночным кошмаром: «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете о ночном кошмаре?» ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии клиницист должен провести десенсибилиза- цию ночного кошмара и проанализировать возникающие в про- цессе переработки эмоции, беспокойство и телесные ощущения. Начать можно с таких слов: • «Я попрошу вас удерживать в сознании картинку ночно- го кошмара, возникающие при этом ощущения в теле и негативное убеждение, а также следить за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока ночной кошмар не будет перерабо- тан. После каждого сета у клиента спрашивают о происходящих изменениях (образ, ощущения и т. п.). Стадия десенсибилизации может считаться оконченной тогда, когда совпадут три критерия при вспоминании клиентом ночного кошмара: отсутствие негативных эмоций; неприятные 141
переживания будут равняться 0 баллам по ШСЕВ; в теле не будет неприятных ощущений. ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Для начала следует оценить его потенци- альную инсталлируемость, повторив ранее выполнявшийся ана- логичный шаг: • «Подумайте о ночном кошмаре, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к этому кошмару по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7 - полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о ночном кошмаре и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление] про себя, а также следите за движениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка ночного кошмара. Клиенту говорят следующее: • «Закройте свои глаза и удерживайте в сознании ночной кошмар и позитивное самопредставление. Затем нач- ните перемещать фокус своего внимания на различные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. ЗАВЕРШЕНИЕ В начале этой стадии следует предупредить клиента о том, что между сессиями может возникнуть новый материал для пере- 142
работки. В этом случае информация о материале должна быть за- писана и принесена на следующую сессию для завершения работы. Если клиент сообщает, что у него есть несколько повторяющихся ночных кошмаров, то необходимо переработать каждый из них. НАСТОЯЩЕЕ 4. Стимулы в настоящем времени, запускающие бес- покоящие воспоминания или реакции Эта часть протокола посвящена тем триггерам в настоящем, которые запускают нежелательные реакции. К таковым можно от- нести, например, другое травмирующее событие, звуковой сигнал автомобиля, лай собаки и многое другое. Список ситуаций, событий и стимулов Прежде всего необходимо понять, с какими именно триггера- ми будет вестись работа. Для этого необходимо составить наиболее полный список событий и стимулов: • «Какие события или стимулы запускают у вас пережи- вания, связанные с травмой? Давайте переработаем их одно за другим». Определение мишени для переработки Теперь необходимо понять, какой именно триггер из списка будет выбран в качестве мишени для переработки: • «Какое событие или стимул вы хотите переработать сегодня?» Образ Далее необходимо определить подходящий образ: «Какая картинка приходит вам на ум, когда вы вспоми- наете об этом [терапевт называет событие или стимул]?» Если клиент сообщает, что ему на ум приходит несколько об- разов, то ему говорят следующее: • «Какая картинка отражает наиболее травматичную часть этого [терапевт называет событие или стимул] ?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставление: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» 143
Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку этого [терапевт на- зывает событие или стимул], то что бы вы хотели думать о себе?» Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете об этом [терапевт называет событие или стимул] или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с событием или стимулом, является важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете об этом [терапевт называет событие или стимул] или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывают клиент, когда вспоминает событие или стимул: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10-его наибольший уровень, оцените, на- сколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это [терапевт называет событие или стимул]?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с событием или стимулом: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии клиницист должен провести десенсибили- зацию триггера, запускающего беспокоящие воспоминания или 144
реакции в настоящем, и проанализировать возникающие в про- цессе переработки эмоции, беспокойство и телесные ощущения. Начать можно с таких слов: • «Я попрошу вас удерживать в сознании картинку [те- рапевт называет событие или стимул], возникающие при этом ощущения в теле и негативное убеждение, а также следить за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока триггер, запускающий беспокоящие воспоминания или реакции в настоящем, не будет переработан. После каждого сета у клиента спрашивают о происходящих из- менениях (образ, ощущения и т. п.). Стадия десенсибилизации может считаться оконченной тогда, когда совпадут три критерия при вспоминании клиентом триггера: отсутствие негативных эмоций; неприятные переживания будут рав- няться 0 баллам по ШСЕБ; в теле не будет неприятных ощущений. ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного само- представления. Для начала следует оценить его потенциальную ин- сталлируемость, повторив ранее выполнявшийся аналогичный шаг: • «Подумайте о [терапевт называет событие или стимул], с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к этому событию или стимулу по шкале от 1 до 7 бал- лов, где 1 означает полное несоответствие, а 7- полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о [терапевт называет событие или стимул] и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитив- ное самопредставление] про себя, а также следите за движениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка триггера. Клиенту говорят следующее: 145
• «Закройте свои глаза и удерживайте в сознании [тера- певт называет событие или стимул] и позитивное само- представление. Затем начните перемещать фокус своего внимания на различные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. ЗАВЕРШЕНИЕ В начале этой стадии следует предупредить клиента о том, что между сессиями может возникнуть новый материал для пере- работки. В этом случае информация о материале должна быть записана и принесена на следующую сессию для завершения работы. Если клиент сообщает, что у него есть несколько таких триггеров, то необходимо переработать каждый из них. МОДЕЛЬ БУДУЩЕГО 5. Инкорпорирование детализированной модели сво- бодного от травмы будущего Эта часть протокола посвящена созданию нового образа бу- дущего, в котором нет места последствиям травмы. Начинается она со следующих слов: • «Я бы хотел, чтобы вы представили себе как дости- гаете поставленной в нашей работе цели в будущем. Удерживая в сознании позитивное самопредставление и ощущение силы (уверенности, безопасности и т. п.), представьте, как вы «шагаете» в это будущее. Обратите внимание на то, что видите, и на то, как справляетесь с тем, что ранее представляло проблему. Также обрати- те внимание на то, о чем вы думаете и что чувствуете в своем теле». Если клиент сообщает, что обнаружил некоторое беспокойство в этом процессе, то ему говорят следующее: • «Есть ли в теле какие-либо мышечные блоки, возника- ют ли тревога или страхи, когда вы думаете об этом эпизоде в будущем?» Если клиент отвечает утвердительно, то ему предлагают сфокусироваться на этом, после чего проводят столько серий би- 146
латеральной стимуляции, сколько потребуется на нивелирование этих неприятных ощущений. Если пациент сообщает, что мышечные блоки или тревога не проходят, то необходимо подключить к работе ресурс: • «Что вам необходимо для того, чтобы почувствовать себя уверенным в совладании с этой ситуацией?» Когда ресурс будет выявлен, клиента просят сфокусироваться на изображении ситуации в будущем, на позитивном самопред- ставлении и на найденном ресурсе, после чего специалист должен провести несколько сетов билатеральной стимуляции. Видеоролик как модель будущего Этот завершающий прием необходим для того, чтобы клиент «создал» желаемое поведение в будущем. Фактически речь идет о внушении и самовнушении. Для этого ему говорят: • «Теперь я попрошу вас закрыть глаза и проиграть в своем сознании видеоролик, в котором вы будете эф- фективно справляться в будущем с тем, что ранее вызывало у вас беспокойство. Удерживая в сознании позитивное самопредставление и ощущение силы (уве- ренности, безопасности и т.п.), представьте, как вы «шагаете» в это будущее. Представьте, что вы справля- етесь с любыми препятствиями, которые оказываются на вашем пути. Убедитесь в том, что этот ролик имеет начало, середину и конец. Обратите внимание на то, о чем вы думаете и что чувствуете в своем теле. Дайте мне знать, если появятся какие-либо блоки в теле; если это случится, то просто откройте глаза и скажите об этом. Если нет, то дайте знать, когда просмотрите все видео». Далее специалист совершает несколько сетов билатеральной стимуляции. Если в процессе работы выявляются мышечные блоки, то они отрабатываются по стандартной схеме, описанной выше. В случае обнаружения резистентности блоков к такому воз- действию необходимо еще раз «просканировать» прошлое - высока вероятность того, что в нем остался вызывающий беспокойство материал. В таком случае необходимо его переработать, после чего продолжить установку модели будущего. Когда будет клиент в состоянии проиграть в сознании весь видеоролик от начала до конца, испытывая уверенность и удов- летворение, его просят еще один раз просмотреть его: 147
• «Отлично, проиграйте в сознании этот ролик еще раз от начала до конца. Побудьте с этим». Специалист совершает один сет билатеральной стимуляции, после чего данная работа может считаться завершенной.
13. ДПДГ-психотерапия тревоги Всякая вина есть состояние потерянности в прошлом; всякая тревога есть состояние потерянности в будущем. Кен Уилбер Без сомнения, проблема тревоги является узловой точкой многих важнейших вопросов; разрешение загадки тревоги прольет поток света на всю психическую жизнь человека. Зигмунд Фрейд 13.1. Феномен тревоги Тревога - это переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неопределенного неблагополучия, пред- чувствием грозящей опасности [47]. Она отличается от страха большей «размытостью» и представляет собой в некотором роде генерализованный страх [19]. Ощущение тревоги чаще всего тес- но связано с ощущением физиологической активации (учащенное дыхание, ускоренное сердцебиение, повышенное потоотделение, мышечное напряжение, дрожь и др.) [80]. Когнитивный компо- нент тревоги, как указывают М. Перре и У. Бауман, содержат два элемента [58]: Мысли о самих угрожающих обстоятельствах (ситуаци- онные когниции, например мысли о возможном провале на экзамене). Мысли о недостаточной контролируемости этих обсто- ятельств, особенно сомнения насчет способности спра- виться с проблемой собственными силами (когниции, относящиеся к самому себе и своему поведению, напри- мер сомнения в собственных способностях выдержать экзамен). Приведем пример тревоги человека, ожидающего начало экзамена в институте. Что его беспокоит? Неизвестность: «Вдруг попадется билет, который я не учил?», «Вдруг принимать будет суровый преподаватель?», «Вдруг я забуду, что надо отвечать» и еще много других различных «вдруг». Что из этого тревожного 149
Кузьма Сергеевич Петров-Водкин. «Тревога», 1919 г, списка с ним произойдет - неизвестно, и это особенно пугает, ведь к известной неприятности можно подготовиться заранее. Выделяют различные формы тревоги [80]: • Ситуационная тревога. Возникает в ответ на стрессовые воздействия - например, врачебный осмотр или хирурги- ческую операцию; такая тревога обьгано кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. 150
• Тревога ожидания. Часто сочетается с фобической трево- гой, ситуационной тревогой и паническими приступами; она проявляется тем, что больной боится попасть в устра- шающую ситуацию, а иногда - страхом тревожных или панических приступов. • Спонтанная тревога. При такой форме тревоги, которую 3. Фрейд называл «свободным страхом», не удается уста- новить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем; она может проявляться беспричин- ным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги. Постстрессовая тревога. Развивается после экстре- мальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, на- воднений, участия в боевых действиях, изнасилования, похищения ребенка; обычно наблюдаются также беспо- койство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раз- дражитель), расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, из- бегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Тревога как аффект имеет шесть составляющих [41]: • Эмоциональная. Включает в себя волнение, внутреннее беспокойство, напряженность и тревожную экзальтацию. • Вегетативно-соматическая. Включает в себя перманент- ные, преимущественно симпатикотонические, проявления вегетативного дисбаланса, пароксизмальные вегетативно- сосудистые нарушения. • Двигательная. Включает в себя широкий спектр феноме- нов, начиная от парциальных признаков беспокойства в жестах, мимике, темпе речи вплоть до общего тревожного возбуждения. Конативная (волевая, связанная с побуждением). Вклю- чает в себя элементы дезорганизации, непоследователь- ности действий, сужение круга интересов; возможны колебание аппетита, снижение либидо. • Сенсорная. Представлена преимущественно избиратель- ностью восприятия. 151
• Когнитивная. Включает в себя исполнительные (диспро- порция внимания, памяти, ускорение либо неравномер- ность темпа мышления) сверхценные малоструктуриро- ванные ипохондрические образования, возможны идеи малоценности, неоформленные и непоследовательные суицидальные идеи и соответствующие экспрессивные высказывания. Тревожность - это индивидуальная психологическая особен- ность, проявляющаяся в склонности животного, в том числе чело- века, к частым и интенсивным переживаниям состояния тревоги, а также в низком пороге его возникновения [47]. Выделяют две разновидности тревожности [19]: • Личностную, являющуюся стабильным свойством лич- ности. • Ситуативную, связанную с конкретной внешней ситу- ацией. Приведем пример. Василий более тревожный, чем Петр. Что это означает? Это означает, что в ситуациях, не вызывающих беспокойство у Петра, Василий будет ощущать тревогу. И чем более выраженной является эта особенность, тем больше будет у такого человека всевозможных беспокойств по поводу самых раз- нообразных событий в его жизни. Тревога является главной составляющей генерализованно- го тревожного расстройства (ГТР) - заболевания, характери- зующегося стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также бес- покойством о множестве событий и действий [38]. Общий уровень тревоги при этом расстройстве стабильно превышает средний ее уровень в норме, но уступает по степени ее выраженности при столкновении с объектом страха при фобиях или при панических приступах. Такая повышенная неспецифическая тревога, не огра- ниченная определенными ситуациями или объектами (как при фобиях, паническом расстройстве, ОКР или ипохондрии) может быть названа «свободно плавающей тревогой» [59] или «беспокой- ным умом» («волнующимся разумом») [44]. «Что-то может пойти не так» - вот своеобразный лозунг больного ГТР; он не способен расслабиться, полноценно отдохнуть [59]. Человек, страдающий данным заболеванием, имеет низкую толерантность к неопре- деленности и всеми силами пытается ее преодолеть, пытаясь контролировать события, могущие произойти в будущем. Многие специалисты считают, что генерализованное тревожное расстрой- ство вообще не является единой диагностической категорией, а 152
отражает скорее особый тревожный эпифеномен, возникающий при различных заболеваниях [57]. 13.2. Процедура флешфорвард7 Процедура флешфорвард8 используется при работе с тревож- ными расстройствами и тревогой в целом. Ее следует применять тогда, когда в прошлом и в настоящем не осталось объектов для переработки. По сути процедура флешфорвард заключается в переработке негативного сценария развития событий в будущем. Например, у человека с тревогой есть катастрофические предположения о том, как какая-то ситуация будет происходить - и именно это и является целью данного терапевтического приема. Откуда берутся эти негативные сценарии? Э. де Йон описывает три таких источника9: События в прошлом: более ранние конфронтации с трав- матическим стрессором, в которых действительно произо- шло нечто плохое. Моделирующий опыт: клиент видел, как нечто плохое произошло с другим человеком. Другие источники негативной информации: чужие исто- рии, книги, фильмы и т. п. Технически процедура флешфорвард напоминает стандарт- ный протокол и состоит из тех же стадий [101]: СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА и СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА Эти фазы соответствуют аналогичным фазам стандартного протокола. После переработки негативных событий в прошлом клиенту объясняют сущность процедуры флешфорвард: 7 Оригинальный протокол: R. Logie, A. de Jongh. The Flashforward Pro- cedure; мы внесли в него некоторые изменения. 8 Как и «флешбэк», понятие «флешфорвард» не имеет в русском языке аналога, выраженного одним словом. В кинематографе под ним подразумева- ется прием, который переносит действие фильма в будущее, предвосхищает события. В психотерапии же речь идет о своеобразном сценарии будущего, как правило, негативном или «ментальном представлении об иррациональной катастрофе в будущем, вызывающей страх». 9 На основе материалов семинара Э. де Иона, прошедшего в Москве 23-24 октября 2019 года. 153
• «Мы переработали все события в прошлом, подпиты- вавших вашу проблему и вызывавших беспокойство. Тем не менее, у вас все еще есть некоторое беспокойство или страх по поводу того, что может произойти в будущем. Поэтому теперь нам необходимо сфокусироваться на этих триггерах в будущем и для этого мы будем исполь- зовать процедуру, сосожую с той, что использовали для работы с событиями прошлого». СТАДИЯ 3: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФЛЕШФОРВАРДА На этой стадии необходимо выявить основные особенности негативного сценария развития событий в будущем, который сформировался у клиента. Для этого необходимо совершить сле- дующие действия: Шаг 1: идентификация катастрофического события: • «Нам надо определиться с тем, какого рода картинка в вашей голове заставляет вас опасаться будущего стол- кновения с тем, что вызывает тревогу или страх. Что наихудшее вы можете представить? Что самое ужасное может случиться? Каков наиболее страшный кошмар, связанный с этим? Нам необходимо рассмотреть наи- худший сценарий развития событий». Шаг 2: доведение сценария до его конца: • «Почему это будет для вас настолько плохо? Что именно будет для вас значить подобное развитие со- бытий?» Шаг 3: Выявление детализированного образа флеш- форварда: Образ Далее необходимо определить подходящий образ: • «Какая именно картинка приходит вам на ум, когда вы думаете о [описание флешфорварда, выявленного ранее] ?» Если клиент сообщает, что ему на ум приходит более чем один образ, то ему предлагают выбрать тот, который вызывает наибольшее беспокойство. Например, в случае страха смерти, терапевт может сказать следующее: • «Если бы необходимо было сделать выбор, что бы было наиболее беспокоящим для вас: картинка того, как вы умираете, или картинка, которая отражает вашу не- способность позаботиться о своей семье?» 154
Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставле- ние: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Как правило, здесь негативное самопредставление будет связано с невозможностью контроля ситуации (например, «я бес- помощен»). Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: «Когда вы представляете картинку этого [терапевт вкратце описывает содержание флешфорварда], то что- бы вы хотели думать о себе?» Здесь позитивное самопредставление в большинстве случаев означает наличие частичного или полного контроля над проис- ходящим (например, «я могу справиться с этим»). Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете об этом [терапевт вкратце описывает содержание флешфорварда] или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная не- правда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с флешфорвардом, является важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете об этом [терапевт вкратце описыва- ет содержание флешфорварда] или его картинке и про- износите про себя [ клиницист озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывают клиент, когда думает о флешфорварде: 155
• «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы думаете об этом [терапевт вкратце описывает содержание флеш- форварда]?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с флешфорвардом: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии клиницист должен провести переработку флешфорварда. Принципиально она не отличается от перера- ботки травматичного события из прошлого, а в качестве предмета переработки выбирается материал, связанный с флешфорвардом клиента: • «Помните о том, что именно ваш мозг совершает процесс исцеления, а вы тот, кто может управлять этим. Я попрошу вас сфокусироваться на наихудшем сценарии развития событий и следить за движениями моей руки. Позвольте тому, что должно происходить, произойти, и мы обсудим это после завершения сета - просто расскажите все, что происходило, не отме- тая ничего как незаслуживающего внимания. Любая возникающая в процессе переработки информация связана с тем, над чем мы работаем. Если вы захоти- те остановить процесс, то просто поднимите руку. Хорошо?» После того, как клиент подтвердит свою готовность к пере- работке, ему говорят следующее: • «Представьте картинку [терапевт вкратце описывает содержание флешфорварда], удерживайте фразу [кли- ницист озвучивает негативное самопредставление], сфокусируйтесь на своих ощущениях в теле и следите за движениями моей руки». После этого специалист совершает рад сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока флешфорвард не будет переработан, т. е. будет оцениваться клиентом в 0 баллов по ШСЕБ. 156
СТАДИЯ 5: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления применительно к флешфорварду. Для начала следует оценить его потенциальную инсталлируемость: • «Подумайте о сценарии развития событий, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредстав- ление]. Насколько она кажется подосодящей к этому сце- нарию по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7- полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о сценарии развития событий и прого- варивайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление] про себя, а также следите за дви- жениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА Сканирование тела - это последняя проверка того, насколько хорошо была проведена переработка флешфорварда. Клиенту говорят следующее: • «Закройте свои глаза и, удерживая в сознании сценарии развития событий, произнесите про себя фразу «я могу справиться с этим». Затем начните перемещать фо- кус своего внимания на различные части вашего тела, начиная с головы и заканчивая ступнями ног. Если вы ощутите что-то неприятное, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. Видеопроверка По сути, этот прием подразумевает создание модели будущего, свободного от проблемы, то есть позитивного сценария развития событий Скажите клиенту следующее: • «Теперь я попрошу вас, чтобы вы представили себя в си- туации, в которой ранее возникала тревога. Закройте 157
глаза и просмотрите фильм, описывающий это событие, от начала до конца. Представьте, что вы спокойно переживаете все это. Обратите внимание на то, что видите, слышите, думаете и чувствуете в теле. Если в процессе просмотра этого фильма у вас возникнут блоки (зажимы), то дайте мне знать об этом сразу и откройте глаза. Если нет, то скажите, когда закон- чите просмотр». Если клиент сообщает о наличии блока и открывает глаза, это означает, что необходимо его переработать. Для этого следует совершить серию билатеральной стимуляции, концентрируясь на модели будущего и проговаривая про себя «я справлюсь с этим» до тех пор, пока блок не исчезнет. Если клиент, просмотрев весь фильм, не сообщает о наличии блоков, то можно переходить к следующему этапу работы. СТАДИЯ 7: ЗАВЕРШЕНИЕ Далее следует предупредить клиента, что между сессиями может возникнуть новый материал для переработки: • «Что-то из того, что вы ожидаете, может произойти, а может быть и нет. Если произойдет, что ж, хорошо. Запишите это, и оно станет мишенью нашей работы в следующий раз. Если всплывут новые воспоминания, приснятся сны или случатся беспокоящие ситуации, то просто зафиксируйте их. Не обязательно, чтобы они были описаны очень детально. Просто запишите их так, чтобы потом вспомнить их содержание во время следующего сеанса. Также вы можете проранжировать этот материал по 10-балльной шкале, где 0 будет озна- чать наименьший уровень беспокойства, а 10 баллов - наибольший. Помните, что это всего лишь старая при- вычка. Просто запишите их, и все. Затем используйте упражнение, связанное с «безопасным местом», чтобы снизить беспокойство как можно сильнее. Позитивный опыт также записывайте. Вы можете позвонить мне, если будет такая необходимость». СТАДИЯ 8: ПЕРЕОЦЕНКА Иногда после завершения процедуры флешфорвард у клиента может возникнуть дополнительный беспокоящий материал. Он может быть переработан по стандартному протоколу.
14. ДПДГ-психотерапия панического расстройства В панике человеку кажется, что на него направлены все прожекторы и весь мир только тем и живет, чтобы найти его. Эрих Мария Ремарк Сейчас не время паниковать! Для начала давайте позавтракаем. Альбер Камю 14.1. Паническое расстройство Паническое расстройство (F41.0) - это психическое расстрой- ство тревожного спектра, характеризующееся повторяющимися приступами паники [38]. Приступ паники (паническая атака, вегетативный криз) -четко очерченное во времени, лавинообразно возникающее пароксизмальное состояние, проявляющееся нарас- тающими немотивированными тревогой, страхом в сочетании с полисистемными вегетативными расстройствами [85]. Эти состо- яния, как правило, длятся не более 30 минут [32]. Само название заболевания произошло от имени древнегре- ческого бога Пана, покровителя дикой природы, завидев которого простые смертные в ужасе разбегались. Переживание панических атак включает в себя страх смерти или потери контроля (сойти с ума) с выраженными дискомфортными ощущениями - учащен- ным сердцебиением, отдышкой, болью в области сердца и т. п. Довольно часто паническое расстройство сочетается с агорафоби- ей. Различают спонтанные, т. е. ничем не спровоцированные, и вторичные панические атаки, которые вызываются определенной ситуацией, однако такая дифференциация зачастую бывает за- труднительной в силу комбинированного влияния как внешних, так и внутренних факторов [59]. Диагностика панического расстройства. Паническое рас- стройство - довольно «модная», по нашим наблюдениям, патология, 159
Эдвард Мунк. «Крик» 160
которую некоторые клиенты сами себе приписывают по тем или иным причинам. Часто под панической атакой они подразумевают сильный приступ страха, поэтому необходимо уметь отграничить паническое расстройство от фобии. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]: А. У человека происходят повторяющиеся панические атаки, которые логически не связаны со специфической си- туацией или объектом и которые часто возникают спонтан- но (эпизоды не могут быть предсказаны). Панические атаки не являются сопутствующим проявлением значительного напряжения или действием опасных для жизни ситуаций. Б. Паническая атака характеризуется следующими признаками: самостоятельный приступ сильной тревоги или беспокойство; начинается внезапно; достигает максимума и продолжается в течение нескольких минут; должны присутствовать хотя бы 4 симптома, при- чем один должен быть из пункта от 1 до 4: Симптомы вегетативной активации: 1. сердцебиение или ускоренный сердечный ритм; 2. потливость; 3. дрожь или тремор; 4. сухость в горле; Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: 5. затруднение дыхания; 6. чувство удушья; 7. боль или дискомфорт в груди; 8. тошнота или дискомфорт в брюшной полости; Симптомы, связанные с психическим состоянием: 9. головокружение, беспокойство, слабость; 10. дереализация или деперсонализация; 11. страх потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; 12. страх смерти; Общие симптомы: 13. холодные или горячие приливы; 161
14. чувство онемения или покалывания. В. Чаще всего используем положение об исключении. Панические атаки не вызваны физическим расстройством, органическим или другим психическим расстройством, таким как шизофрения или похожие заболевания, рас- стройством настроения или соматоформным расстройством. Диапазон проявлений панического расстройства на- столько велик, что пятым симптомом можно определить две степени тяжести заболевания - среднюю (хотя бы 4 панические атаки в течение 4 недель) и тяжелую (хотя бы 4 панические атаки за неделю в течение 4 недель). С точки зрения психотерапии важным является отграничение панического расстройства от генерализованного тревожного рас- стройства (ГТР), социофобии и изолированной фобии [59]. Течение заболевания. Как правило, заболевание начинает- ся в возрасте 15-24 лет либо в возрасте 45-54 лет [59]. В подавля- ющем большинстве случаев паническое расстройство возникает у лиц, уже имеющих «диагноз» вегетососудистая дистония (ВСД). Первый приступ паники, как правило, связан с относительно безобидными и объективными ситуациями - человек может пере- есть или страдать от изменения атмосферного давления, что и вызовет у него легкое недомогание, например, боли в груди или головокружение. Поначалу такие «пробники» панических атак не досаждают клиенту сильно, однако затем они действительно поглощают его. Родственники не всегда бывают в курсе проблемы такого рода и лишь удивляются внезапным переменам в состоя- нии их близкого. Частота приступов может колебаться от редких (несколько раз в год) до очень частых (несколько раз в день); в среднем панические атаки происходят с частотой от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю. Прогноз. Примерно 50% больных с паническим расстрой- ством выздоравливают, у 20% никаких изменений не происходит [31]. Лучший прогноз имеют больные с хорошим преморбидом и с более короткой продолжительностью болезненных проявлений. Эпидемиология. Данные по распространенности панического расстройства несколько различаются в зависимости от источника, выборки и года проведения исследования. Г. Каплан и Б. Сздок указывают на то, что от 2 до 5% населения страдают от данного заболевания и составляют до 15% от общего числа больных, обра- 162
щающихся за помощью к кардиологам [31]. Р. Комер также ука- зывает на схожие данные - 2,3% среди американской популяции [38]. По данным А. Б. Смулевича до 15% населения испытывают панические атаки, не переходящие в расстройство, а среди па- циентов районных поликлиник и психиатрических учреждений (больниц и диспансеров) 28% составляют больные с диагнозом «паническое расстройство» [78]. И, наконец, результаты наиболее масштабного исследования: Kessler и Weissman на основе анали- за 40.000 испытуемых указали распространенность панического расстройства равную от 1,4 до 3,5% населения [59]. При этом все авторы указывают на тот факт, что у женщин паническое рас- стройство встречается как минимум вдвое чаще, чем у мужчин. 14.2. Протокол вмешательства при паническом расстройстве10 Протокол работы с паническим расстройством включает в себя 8 стадий: история клиента, подготовка, оценка, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка [99]. Кроме того, отдельной фазой является формирование и инстал- ляция модели будущего. Рассмотрим эти стадии более подробно. СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Убедитесь, что проблема клиента соответствует диагностиче- ским критериям панического расстройства. Выявление мишеней воздействия Для начала необходимо выявить мишени терапевтического воздействия. Первая паническая атака • «Пожалуйста, опишите самую первую паническую ата- ку из тех, которые помните», • «Это действительно ваша первая паническая атака? То есть вы абсолютно уверены, что у вас их не было до этого случая»? Наихудшая паническая атака • «Пожалуйста, опишите наихудшую паническую атаку из тех, которые помните», Ю Оригинальный протокол: F Horst, A. de Jongh. EMDR Therapy Protocol for Panic Disorders With or Without Agoraphobia; мы внесли в него некоторые изменения. 163
Самая последняя паническая атака • «Пожалуйста, опишите самую последнюю паническую атаку из тех, которые с вами произошли». Иной опыт, связанный с паническим расстройством • «Какой еще прошлый опыт может быть важным с точки зрения связи с паническим расстройством? Пожалуйста, опишите его». • «Начались ли панические атаки в связи с травматич- ным или иным событием? Если да, то с каким?» Линия времени Предложите клиенту использовать линию времени для ото- бражения панических приступов и травматичных событий; лучше всего это сделать на листе бумаги. • «Давайте нарисуем линию времени с прошлого до на- стоящего, на которой будет указана ваша история, связанная с паническим расстройством». Ожидаемые последствия Теперь необходимо выявить те негативные последствия, которые, по мнению клиента, могут быть вызваны паническими атаками (например, «я умру» или «сойду с ума»). • «Что самое страшное с вами может случиться во время панической атаки?» Оценка вероятности реализации ожидаемых послед- ствий Когда ясны те негативные последствия панических присту- пов, которых так опасается клиент, нужно оценить уровень его субъективной убежденности в том, что они произойдут. • «Вы действительно считаете, что с Вами произойдет [терапевт озвучивает ожидаемое последствие] в результа- те панической атаки? Оцените вероятность подобного исхода по 100-процентной шкале, где 0% означает абсо- лютное недоверие такому развитию событий, а 100%, наоборот, полную уверенность в этом». Цель лечения Необходимо сформулировать адекватную и потенциально достижимую цель психотерапевтической работы 164
• «Основываясь на том, о чем мы говорили, давайте обсу- дим цель (цели) нашего лечения. Какова будет цель (цели) и как вы узнаете, что достигли ее?» Препараты, вызывающие зависимость В конце первой стадии нужно уточнить, принимает ли клиент какие-либо препараты для лечения панического рас- стройства. • «Принимаете ли вы какие-либо препараты для лечения панического расстройства?» Если клиент отвечает утвердительно, то ему говорят следу- ющее: • «Не хотели бы вы прекратить или снизить употребле- ние этих лекарств перед началом ДПДГ-терапии?» СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА В течение этой стадии необходимо решить две задачи: во- первых, объяснить сущность метода EMDR клиенту и, во-вторых, обучить его технике управления тревогой. Объяснение сущности метода ДПДГ «Когда с человеком случается неприятное событие, оно фиксируется в головном мозге в виде образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощущений. ДПДГ стимули- рует этот материал и позволяет мозгу переработать негативный опыт. Это похоже на то, что происходит во время сна - движения глаз или похлопывания могут помочь в переработке информации, хранящейся в бес- сознательном. Таким образом, именно ваш мозг будет заниматься излечением, а вы будете осуществлять контроль над этим процессом». Техника управления тревогой Необходимо обучить клиента технике управления тревогой, которой он сможет пользоваться между сессиями. Многие подобные упражнения основаны на эффекте смещения фокуса внимания. Для этого можно использовать такие вопросы: • «Опишите вслух и максимально детализировано все предметы, находящиеся в этой комнате». • «Будьте добры, начните отсчитывать от 100 семерками и называть вслух получающиеся ответы». 165
«Расскажите в деталях, как вы добрались до меня сегодня (гуляли вчера, ходили на работу и т. п.)» СТАДИЯ 3: ОЦЕНКА На этой стадии необходимо: выбрать мишень воздействия (очередность переработки: первая паническая атака, наихудшая паническая атака, самая последняя паническая атака, иной опыт, связанный с паническим расстройством) и ее образ, подобрать подходящее негативное и позитивное самопредставление, оценить последнее по ШСП, определить эмоции и телесные ощущения. Образ После выбора мишени воздействия необходимо определить подходящий образ: • «Итак, мы выбрали событие в прошлом для переработ- ки. Расскажите теперь, как выглядит картинка этого воспоминания'? Сидя здесь-и-сейчас, когда вы оглядыва- етесь назад, - какой образ представляется наиболее беспокоящим? Посмотрите на эту ситуации как на фильм и остановите его на мгновенье, чтобы получить кадр. Для нас не столько важно то, каким это виделось тогда, сколько то, каким вы воспринимаете это сейчас». Иногда клиенту могут помочь уточняющие вопросы: • «Вы видите себя на этой картинке со стороны или от первого лица, «из глаз героя»? На что похожа эта кар- тинка?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставле- ние: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Если клиент затрудняется в выборе подходящего негативного самопредставления, то предложите ему вариант «я бессилен». Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку этого события, то что бы вы хотели думать о себе?» 166
Если клиент затрудняется в выборе подходящего позитивного самопредставления, то предложите ему вариант «я могу спра- виться с этим». Это считается одной из наиболее предпочитаемых позитивных когниций. Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: «Когда вы думаете об этом событии или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с событием, является важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете об этом событии или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывает клиент, когда вспоминает событие: «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с событием: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии выбранное в качестве мишени негативное воспоминание должно быть переработано. Клиенту говорят сле- дующее, удерживая руку перед его глазами: • «Смотрите на мои пальцы. Я попрошу вас быть своего рода зрителем, наблюдающим за тем, что происходит с 167
момента начала движения моей руки. Это могут быть мысли, ощущения, образы, эмоции, физические реакции или что-то иное. Они могут быть связаны как с самим событием как таковым, так и с вещами, не имеющими прямого отношения к нему. Просто отмечайте про себя то, что происходит, не пытаясь повлиять на это и не задаваясь вопросом, идет ли все как надо. Не следует пре- пятствовать появлению нового материала, даже если он начнет вытеснять перерабатываемую картинку; в любом случаемы периодически будем к ней возвращаться для того, чтобы оценить уровень доставляемого беспокой- ства. Также имейте в виду, что в рамках этого метода невозможно сделать что-либо неправильно, особенно пока вы следите за тем, что происходит в процессе. Хорошо?» После того, как клиент подтвердит свою готовность к пере- работке, ему говорят следующее: • «Представьте картинку этого события, удерживайте фразу [терапевт озвучивает негативное самопредстав- ление], сфокусируйтесь на своих ощущениях в теле и следите за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока психотравмирующее событие не будет переработано, т.е. будет оцениваться клиентом в 0 баллов по ШСЕБ. СТАДИЯ б: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо решить две задачи: провести установку позитивного самопредставления и проверить остальные мишени воздействия. Установка позитивного самопредставления Для дальнейшей работы необходимо провести установку по- зитивного самопредставления применительно к переработанной травматичной ситуации. Для начала необходимо определить, под- ходит ли выбранная ранее положительная когниция к данному событию. Для этого пациенту говорят следующее: • «Как по-вашему звучит [клиницист произносит позитив- ное самопредставление] ? Подходит ли эта фраза, хотите ли вы использовать именно ее, или подберем другую?» После того, как клиент и терапевт определятся с позитивной когницией, следует оценить ее потенциальную инсталлируемость: 168
• «Подумайте об этом событии, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к этому событию по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7 - полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: «Подумайте об этом событии и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление] про себя, а также следите за движениями моих пальцев» Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. Проверка остальных мишеней воздействия Необходимо вернуться к списку мишеней воздействия, состав- ленному на 1 стадии, и перейти к следующей из них. В силу того, что эти события объединены в кластеры по ассоциативному принципу, перерабатывая первую из них, мы автоматически частично пере- рабатываем и остальные. Поэтому необходимо задать такой вопрос: • «Хорошо, давайте проверим нашу следующую мишень в этом списке. Насколько беспокоящим вам представля- ется то воспоминание по шкале от 0 до 10, где 0 - это полное отсутствие беспокойства, а 10 - максимальное возможное волнение1?» СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА В отличие от стандартного терапевтического процесса, в дан- ном протоколе сканирование тела направлено не на прошлые события, а на будущие. Клиенту говорят: • «Закройте глаза и представьте опыт панических атак, которые представляете в будущем. Затем перенесите ваше внимание на различные части своего тела, начиная с головы и постепенно спускаясь вниз. Если вы обнару- жите в любой из них какие-то неприятные ощущения, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. 169
Процедура флешфорвард После того, как все вызывающие дискомфорт воспоминания переработаны, необходимо заняться будущим. В первой стадии выявлялись ожидаемые последствия панических атак - что самое худшее может случиться с клиентом в результате их воздействия. По сути, это негативный сценарий, который необходимо перерабо- тать. Клиенту говорят: • «Как выглядит то самое страшное, что может с вами случиться, когда происходит приступ паники? Каков наиболее негативный сценарий, самый страшный кош- мар? Какой образ возникает в вашей голове, когда вы думаете об этом?» Далее необходимо переработать образ этого негативного сценария до 0 баллов по ШСЕБ и провести инсталляцию пози- тивного самопредставления до 7 баллов по ШСП. Стандартным негативным самопредставлением здесь является «я беспомощен», а позитивным - «я могу с этим справиться». Более подробно про- цедура флешфорвард была описана нами ранее. МОДЕЛЬ БУДУЩЕГО Для того чтобы произвести установку модели будущего, по- просите клиента представить в будущем ситуацию, которая до сих пор избегалась и/или была связана с ожидаемой высочайшей тревогой из-за страха оказаться жертвой панической атаки. Если в этом образе будущего имеются «катастрофические» элементы, то необходимо представить его без них. Инсталляция модели будущего Скажите клиенту следующее: • «Хорошо, мы переработали все мишени в нашем списке. Давайте подумаем о том, что с вами может случиться в результате панического приступа. Какой образ при этом возникает в вашем сознании?» Далее клиенту говорят: • «Я хочу, чтобы вы представили себе, что можете быть спокойны в тех ситуациях, в которых ранее у вас были панические атаки. Представьте себе образ желаемого поведения и реагирования без приступов паники. Хорошо, представили?» После этих слов необходимо провести серию билатеральной стимуляции. Далее клиенту говорят следующие слова: 170
• «Представьте этот желаемый образ снова. По шкале от 1 до 7 оцените, насколько он ощущается как истинный, насколько вы верите в то, что вам удастся в будущем быть свободным от панических атак». Далее совершаются серии билатеральной стимуляции до тех пор, пока уровень доверия модели будущего не поднимется до семи баллов. Если спустя десять серий он так и не достигнет 7, то необходимо выявить дополнительные мишени (1 стадия) и переработать их, а затем снова вернуться к инсталляции модели будущего. Видеопроверка (модель будущего как фильм) Скажите клиенту следующее: • «Теперь я попрошу вас, чтобы вы представили себя в си- туации, в которой ранее возникали панические атаки. Закройте глаза и просмотрите фильм, описывающий это событие, от начала до конца. Представьте, что вы спокойно переживаете все это. Обратите внимание на то, что видите, слышите, думаете и чувствуете в теле. Если в процессе просмотра этого фильма у вас воз- никнут блоки (зажимы), то дайте мне знать об этом сразу и откройте глаза. Если нет, то скажите, когда закончите просмотр». Если клиент сообщает о наличии блока и открывает глаза, это означает, что необходимо его переработать. Для этого следует совершить серию билатеральной стимуляции, концентрируясь на модели будущего и проговаривая про себя «я справлюсь с этим» до тех пор, пока блок не исчезнет. Если клиент, просмотрев весь фильм, не сообщает о наличии блоков, то можно переходить к следующему этапу работы. Подготовка к экспозиции in vivo Для проверки качества проведенной работы, а также для пресечения избегания необходима конфронтация вживую с теми местами или ситуациями, в которых ранее возникали панические атаки. Клиенту сообщают следующее: • «Многие люди с паническими атаками настолько при- выкают избегать тех мест или ситуаций, в которых они случаются наиболее часто, что даже забывают, как себя вести и чувствовать в безопасности, оказавшись там. Необходимо проверить те негативные тревожные 171
ожидания, существующие в вашем сознании, в реальной жизни. Я попрошу вас постепенно погружаться в такие места или ситуации, которых вы обычно избегаете. Это может показаться странным, но если у вас будет позитивный опыт и вы убедитесь, что негативные ожидания не подтвердились, то это будет лучшим до- казательством безосновательности ваших страхов». После того как клиент согласится с доводами специалиста, необходимо сообщить следующее: • «Я хочу, чтобы вы поняли, что ничего страшного не произойдет. Суть такого погружения в том, что оно безопасно. Все ли вам ясно? У вас есть вопросы?» Далее терапевт вместе с клиентом разрабатывают поэтап- ную схему конфронтации с теми местами или ситуациями, в которых у последнего наиболее часто наблюдаются приступы паники. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы паци- ент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100 [14]. При этом «шап> между ситуациями не должен превышать 10%, а в некоторых случаях быть и того меньше, например, 5%. Иерархия ситуаций, вызы- вающих панические приступы в метро, может иметь следующий вид: приближение к входу в метро (10%); вход к вестибюль метро (20%); спуск на эскалаторе к платформе (30%); нахождение на платформе в ожидании поезда (40%); вхождение в полупустой ва- гон (50%); вхождение в заполненный вагон (60%); въезд в тоннель в полупустом вагоне (70%); въезд в тоннель в заполненном вагоне (80%); остановка в тоннеле в полупустом вагоне (90%); остановка в тоннеле в заполненном вагоне (100%). Экспозиция in vivo Экспозиция применяется для того, чтобы снизить избегание в ситуации, когда не существует реальной опасности. Важным является то, что терапевт помогает клиенту по мере выполнения экспозиции обратить свое внимание на те особенности вызыва- ющих панические атаки мест или ситуаций, которые являются позитивными или интересными: • «Будьте добры, опишите наиболее значимые особенности этой ситуации. Вы заметили какие-нибудь интересные моменты?» Если клиент фиксируется на негативном содержании ситуации, то необходимо изменить такую точку зрения за счет смещения фокуса: 172
• «Как бы тот, кто не испытывает страха, мог бы оце- нить эту ситуацию! Что любопытного он мог бы в ней обнаружить?» Зачастую тревога «запускает» такую физическую симптома- тику (тахикардия, проблема с дыханием, головокружение и др.), что может возникнуть ощущение, что она опасна для жизни. В этом случае клиенту говорят следующее: • «Вы обратили внимание на то, что тревога не нанесла ожидаемого физического вреда?» Процесс экспозиции всегда протекает с различной скоростью. Бывает так, что клиент за один раз проходит все вызывающие панические атаки ситуации из иерархии. А бывает так, что на это требуется больше времени. Если предшествующая работа была проведена хорошо, то у клиента либо не возникнет вообще тревоги, либо она будет слабо выражена. В последнем случае ему можно сказать такие слова: • «Эти эмоциональные реакции ослабнут и сойдут на нет через некоторое время. Важно, чтобы вы продолжали погружаться в эти ситуации до тех пор, пока тревога не уйдет совсем. Не забывайте, что вы учитесь тому, что можете уверенно переносить ожидаемый уровень тревоги». Перед тем, как двигаться дальше, терапевт должен убедиться в том, что было проведено достаточное количество сеансов экспо- зиции. Необходимо определить, точно ли произошло максималь- ное снижение уровня стрессового реагирования. Для этого можно использовать шкалу: • «Если вы представите себя снова в ситуации, вызывав- шей панику, по шкале от 0% до 100%, где 0% означает абсолютное недоверие, а 100%, наоборот, полную уверен- ность в негативном сценарии развития событий, то насколько катастрофичной она ощущается в данный момент?» СТАДИЯ 7: ЗАВЕРШЕНИЕ В конце каждой сессии необходимо обобщить и подчеркнуть те изменения, которые на ней произошли: • «Какие наиболее позитивные вещи вы узнали о себе за этот час?» Если ответ клиента будет затрагивать уровень его идентич- ности, то можно спросить: 173
• «Что это говорит о вас как о личности?» Иногда бывает необходимо провести дальнейшую работу с материалом, возникаюпщм между сессиями. Часто он связан с ожиданиями клиента. Ему говорят: • «Что-то из того, что вы ожидаете, может произойти или нет. Если произойдет, что ж, хорошо. Запишите это и оно станет мишенью нашей работы в следующий раз. Если всплывут новые воспоминания, приснятся сны или случатся беспокоящие ситуации, то просто зафик- сируйте их. Не обязательно, чтобы они были описаны очень детально. Просто запишите их так, чтобы потом вспомнить их содержание во время следующего сеанса. То же самое капается и позитивных снов и ситуаций. Если негативные ощущения будут возникать, то не придавайте им значения. Помните, что это всего лишь старая привычка. Просто запишите их и все». Планирование заданий по закреплению полученных результатов После того, как терапия завершена, специалист должен объ- яснить клиенту всю важность экспозиционных упражнений в по- вседневной жизни, без которых сложно убедиться в надежности полученных результатов. Необходимо пресечь избегание, которое может поддерживать паническое расстройство. Для этого клиенту говорят: • «Очень важно продолжать практиковать экспозицию в тех ситуациях, в которых ранее возникали панические атаки, в вашей обычной жизни. Это необходимо для того, чтобы полученные результаты лучше закрепи- лись». Далее необходимо сказать следующее: • «Каждый раз, когда вы видите место или ситуацию, вызывавшую в прошлом паническую атаку, используй- те его для того, чтобы отточить свои новые навыки. Таким образом, чем больше вы будете погружаться в это, тем ближе вы окажетесь к своему желаемому состоянию. Ваш мозг учится новому поведению через такую практику». СТАДИЯ 8: ПЕРЕОЦЕНКА На этой завершающей стадии клиенту говорят следующее: 174
• «Убедитесь, что вы записали ваши реакции на практи- ку новых навыков. Иногда, даже с этими навыками, вы, возможно, можете испытать тревогу или даже паниче- скую атаку. Я хочу сказать вам, что это может иногда случаться. Что вам следует делать в такой ситуации? Во-первых, необходимо понять, что привело к этим ощу- щениям; во-вторых, надо осознать, что происходит во- круг; в-третьих, обратите внимание на то, что может помочь вам справиться с этим. Запишите, как только сможете, то, что произошло, и принесите эти записи на следующую сессию, чтобы мы могли их обсудить». Далее необходимо оценить то, что не было ранее завершено: • «Если оглянуться назад на те мишени, с которыми мы работали в последнее время, то по шкале от 0 до 10 баллов, где О означает отсутствие беспокойства или нейтральное состояние, а 10 - наибольшую степень беспокойства, то насколько беспокоящими они пред- ставляются?» Если уровень беспокойства вырос, то он должен стать мише- нью для работы. Иногда бывает необходимо обучить клиента дополнительным техникам саморегуляции, таким как прогрессивная мышечная релаксация или иным, подходящим для этого упражнениям, для того, чтобы развить его способность к «встрече» с ранее провоци- рующими тревогу ситуациями в реальной жизни: • «Как вы думаете, как еще ресурсы могут помочь вам справиться с этой ситуацией?» В завершение проделанной работы необходимо подкрепить ощущение успеха у клиента, что позитивно скажется на его ожи- даниях от будущего: • «Я вижу, что и здесь, на сессиях, и между ними, вы действительно упорно работали и это предопределило конечный успех. Поздравляю вас, вы- молодец!»
15. ДПДГ-психотерапия фобий Страх опасности в десять тысяч раз страшней самой опасности. Даниэль Дефо Кто напуган - наполовину побит. Александр Васильевич Суворов 15.1. Фобические расстройства В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) к фобическим расстройствам относятся агорафобия, социальная фобия и изолированная (специфическая) фобия. Рассмотрим их более подробно. 15.1.1. Агорафобия Агорафобия (F40.00 и F40.01) - это обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся покидать свой дом и по- сещать общественные места и попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в состоянии справиться с ними или получить помощь [38]. Само название заболевания состоит из двух греческих слов - «агора» (рынок, площадь) и «фобос» (страх). Переживание данного рас- стройства включает в себя резкое повышение тревоги по мере удаления от своего дома, которое сопровождается различными симптомами, такими как потливость, тремор, нехватка воздуха и ряд других. Хотя болезненный страх открытых пространств был впервые одисан еще Гиппократом, термин «агорафобия» был пред- ложен немецким психиатром и неврологом Карлом Вестфалем в 1871 году [32]. М. Е. Бурно пишет, что «агорафобическое расстройство может случиться не только на безлюдной пощади или в дикой степи, но и в пустой квартире, если там человеку с готовностью к страху не на кого опереться при мысли, что вдруг что-то страшное с ним произойдет» [10]. 176
Джордж Тукер. «Подземка» Диагностика агорафобии. Агорафобия довольно четко определяется среди прочих тревожных расстройств. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]: 177
A. Ощущение ярко выраженного страха не менее чем в двух следующих ситуациях, или их избегание: находиться в толпе людей; находиться в общественном месте; перемещаться без сопровождения; выходить из дома. Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два сим- птома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка: Вегетативные симптомы: 1. сердцебиение или ускоренный сердечный ритм; 2. потливость; 3. дрожь или тремор; 4. сухость в горле; Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: 5. затруднение дыхания; 6. чувство удушья; 7. боль или дискомфорт в груди; 8. тошнота или дискомфорт в брюшной полости; Симптомы, связанные с психическим состоянием: 9. головокружение, беспокойство, слабость; 10. дереализация или деперсонализация; 11. страх потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; 12. страх смерти; Общие симптомы: 13. холодные или горячие приливы; 14. чувство онемения или покалывания. B. Тревожные симптомы причиняют значительный эмоциональный дискомфорт. Индивид понимает, что они преувеличены или неразумны. Г. Симптомы ограничены пугающими ситуациями, проявляются при тревожных ситуациях или их ожидании. Д. Страх или избегание (критерий А) не является ре- зультатом бреда, галлюцинаций или других расстройств, таких как органические психические расстройства, ши- зофрения и связанные с ней заболевания, расстройства настроения или обсессивно-компульсивное расстройство. 178
В МКБ-10 есть два диагноза, связанных с агорафобией: F40.00 (агорафобия без панического расстройства) и F40.01 (агорафобия с паническим расстройством). С точки зрения психотерапии важным является отграничение агорафобии от депрессии, социофобии, изолированной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства и ипохондрии [59]. Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 23-29 лет, в более редких случаях в возрасте 16 и 45 лет, а за медицинской помощью больные обращаются в среднем в 34 го- да [59]. Довольно часто данное расстройство возникает у лиц, уже имеющих «диагноз» вегетососудистая дистония (ВСД). Считается, что у многих больных агорафобия развивается после приступа паники в общественном месте [31], например в метро. Прогноз. В тех случаях, когда агорафобия сочетается с паническим расстройством, лечение последнего приводит к ее ослаблению со временем. У 30-40% больных с возрастом симптомы полностью исчезают, у 50% остаются лишь частично, а у 10-20% они становятся хроническими и приводят к инвалидности [59]. В целом лечение агорафобии довольно успешно - ему поддаются 50-70% пациентов [там же]. Эпидемиология. Данные по распространенности агорафобии несколько различаются в зависимости от источника, выборки и года проведения исследования. Г. Каплан и Б. Сздок указывают на то, что от около 0,6% населения страдают от данного заболе- вания, а две трети от их числа имеют диагноз «паническое рас- стройство» [31]. По данным А. Б. Смулевича, среди пациентов районных поликлиник и психиатрических учреждений (больниц и диспансеров) 5,7% составляют больные с диагнозом «агорафобия» [78]. Результаты наиболее масштабного исследования Kessler и Weissman показали, что распространенность агорафобии колеблет- ся в пределах от 2,9 до 6,7% населения [59]. При этом все авторы указывают на тот факт, что у женщин паническое расстройство встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. 15.1.2. Социальная фобия11 Социофобия (социальная фобия, социальное тревожное рас- стройство, F40.1) - это навязчивый страх социальных ситуаций 11 Оригинальный протокол: A. de Jongh. EMDR Therapy for Specific Fears and Phobias: The Phobia Protocol; мы внесли в него некоторые изменения. 179
или ситуаций выступления, в которых может возникнуть за- мешательство [38]. Само название заболевания состоит из двух слов - латинского «социус» (общий, совместный) и греческого «фобос» (страх). Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги в ситуации совершения каких- либо социальных действий. Кроме того, у больных социофобией довольно быстро формируется страх от ожидания страха - страх страха [59]. Социофобия может быть специфической, например, страх перед разговорами или выступлением, или более широ- ким страхом неадекватных действий, когда на человека смотрят другие люди [38]. В клинической практике доля социофобий со- ставляет около 30% [59]. М. Е. Вурно так описывает подобных больных: «Застенчивость связана с такими свойствами характера, как робость, совестли- вость, нерешительность, неловкость, медлительность, неуверен- ность в своих силах, тревожность, склонность к сомнениям, стра- хам, тоскливости, мнительность, стеснительность, переживание своей неестественности; все это вместе составляет чувство, пере- живание, комплекс своей неполноценности» [10]. Выделяют следующие разновидности специфической социо- фобий: страх выступления перед аудиторией, навязчивый страх покраснения, страх перед невозможностью проглотить пищу при посторонних, страх рвоты в обществе и страх покраснеть и одновременно вспотеть [32]. Как правило, больные социофобией избегают публичного или формального общения (в 70% случаев), неформального общения (46%), отстаивания своих интересов (31%) и ситуаций, где за ними кто-то наблюдает (22%) [44]. Диагностика социальной фобии. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]: А. Должен присутствовать один из следующих сим- птомов: • пациент испытывает сильный страх того, что он окажется в центре внимания, или будет вести себя неприличным или унизительным образом; • пациент явно избегает ситуаций, где он может оказаться в центре внимания, или будет беспоко- иться о том, что ведет себя унизительным или неподобающим образом. Эти страхи проявляются в социальных ситуациях: прием пищи или публич- ное выступление, встреча знакомых людей в пуб- 180
личном месте или участие в небольших группах (например, вечеринки, встречи, учебный класс). В. С начала заболевания должны проявиться, по край- ней мере, два симптома тревоги в пугающей ситуации из перечисленных: Вегетативные симптомы: 1. сердцебиение или учащенный пульс; 2. потливость; 3. дрожь или тремор; 4. сухость во рту; Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: 5. затруднение дыхания; 6. чувство удушья; 7. боль или дискомфорт в груди; 8. тошнота или дискомфорт в брюшной полости; Симптомы, связанные с психическим состоянием: 9. головокружение, беспокойство, слабость; 10. дереализация или деперсонализация; 11. страх потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; 12. страх смерти; Общие симптомы: 13. холодные или горячие приливы; 14. чувство онемения или покалывания. Совместно с одним из следующих симптомов: • покраснение или тремор; • страх рвоты; • потребность или страх мочеиспускания или де- фекации. В. Тяжелая эмоциональная тревога вызвана симпто- мами или избеганием этих симптомов, и человек осознает, что эта тревога является чрезмерной и необоснованной. Г. Симптомы приурочены к пугающей ситуации или к ее ожиданию, либо значительно превалируют в этих ситуациях. Д. Наиболее часто используемое положение об исключе- нии: симптомы, перечисленные в пункте А и Б, не являются результатом бреда, галлюцинаций или других расстройств, таких как: органические психические расстройства, шизоф- рения или родственные расстройства, расстройства настро- ения или обсессивно-компульсивное расстройство. 181
Социофобию следует дифференцировать от депрессии, ши- зофрении, шизоидного и избегающего расстройств личности, а также от интоксикаций галлюциногенами, наркотическими веще- ствами и от локальных поражений головного мозга [31]. С точки зрения психотерапии также важным является отграничение со- циофобии от депрессии, агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства [59]. Течение заболевания. Как правило, заболевание начинает- ся в возрасте 15 лет [59]. Хотя заболевание является хроническим, у него могут быть периоды обострения, например, когда пациенту приходится совершать больше публичных действий, чем обычно. Избегание, свойственное всем больным, страдающим от фобий, может навредить в данном случае профессионально-карьерному развитию. По мере развития заболевания его влияние на жизнь больного усиливается: пациент все меньше общается с другими людьми, не может справиться с ответственной работой, отка- зывается от деловых обедов и «интимных» ужинов, не желает участвовать в различных мероприятиях и старательно скрывает свою патологию [38]. Люди, страдающие социальной фобией, по сравнению с остальной частью населения, гораздо чаще: не со- стоят в браке, имеют более низкий уровень образования, зависят от государственных субсидий, страдают другими психическими расстройствами, злоупотребляют алкогольными напитками и наркотиками, заканчивают жизнь самоубийствами, не имеют стабильной работы и являются социально изолированными [59]. Эпидемиология. Данные по распространенности социофобии несколько различаются в зависимости от источника, выборки и года проведения исследования. Г. Каплан и Б. Сэдок указывают на то, что от 3 до 5% населения страдают от данного заболевания, причем эти данные не различаются в мужской и женской выбор- ках [31]. Р. Лихи приводит данные национального исследования, в котором приняло участие более 8000 человек в возрасте от 15 до 54 лет: социальной фобии подвержены более 13% населения и вероятность развития расстройства чуть выше у женщин, хотя их число и равняется числу мужчин с данным расстройством в клинической практике [44]. Дж. Биик пишет о 1-2,5% больных социофобией, при этом он указывает на то, что от 3 до 15% людей сталкивались в своей жизни со страхом перед обществом, 30-40% считают себя застенчивыми в настоящее время [7]. Несколько другие данные указывает Р. Комер, ссылаясь на исследование Kessler & Zhao: около 8% населения, при этом на трех женщин с 182
социофобией приходится двое мужчин [38]. Я. Прашко упоминает исследования ЕСА (Epidemiological Catchman Area Study), в кото- ром распространенность социофобии оценивается в 2,8%, при этом 70% от всех больных составляют женщины [59]. 15.1.3. Изолированная фобия Изолированная (специфическая) фобия (F40.2) - это стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, действи- ями или ситуациями [38]. Само название заболевания произошло от греческого слова «фобос» (страх)12. Переживание данного рас- стройства включает в себя резкое повышение тревоги в ситуации столкновения с объектом фобии или даже размышлении о таком столкновении. Влияние специфический фобий на жизнь человека зависит от того, что именно вызывает страх: люди, боящиеся воды или собак, будут неизбежно встречаться с ними чаще и испыты- вать сопутствующий этой встрече стресс, нежели люди, боящиеся змей или трупов [38]; соответственно, степень ограниченности их жизни будет различаться. В медицине различные виды фобий предлагались постепенно. В 1914 году Hall выделил 135 фобий, в то время как в 1970-х годах их уже насчитывалось 367 [32]. Выделяют следующие группы изо- лированных фобий [38, 59]: фобии животных: всех животных (зоофобия), лошадей (гиппофобия), людей (антропофобия), мышей (мусофо- бия), насекомых (инсектофобия), ос (сфексофобия), пауков (арахнофобия), птиц (орнитофобия), собак (кинофобия), червей (гельминтофобия) и др. фобии природных явлений: ветра (анемофобия), воды (гидрофобия), воздуха (аэрофобия), дождя (омброфобия), жары (термофобия), льда и инея (криофобия), наводне- ния (антлофобия), огня (пирофобия), снега (хионофобия), тумана (гомихлофобия) и др. фобии инъекции, крови и травмы: крови (гематофобия), лекарств (фармакофобия), ранений и травм (травматофо- бия), хирургических операций (эргазиофобия) и др. фобии определенных мест: замкнутых пространств (кла- устрофобия), железных дорог (сидеродромофобия), мостов (гефирофобия), пустых помещений (кенофобия) и др. 42 Фобос (страх) и Деймос (ужас) - в древнегреческой мифологии явля- ются спутниками Ареса (Марса), бога войны. 183
другие виды фобий: бедности (пениафобия), беременности (майеусиофобия), глаз (омматофобия), денег (хрометофо- бия), зеркал (эйсоптрофобия), мяса (карнофобия), Сатаны (сатанофобия), сексуальных сношений (коитофобия), сна (гипнофобия), церквей (экклезиафобия) и др. М. Е. Вурно указывает, что к фобиям «предрасположены люди с красочно-образным, эмоциональным мышлением и в то же время с известной душевной инертностью, неуверенностью в себе, тревож- ностью, врожденной бурно-вегетативной неустойчивостью» [10]. Диагностика изолированной фобии. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]: А. Должен присутствовать один из следующих симптомов: значительный страх от специфических вещей или ситуаций, которые не включены в агорафобию или социальную фобию; явное избегание определенных специфических вещей или ситуаций, которые не являются предметом или причиной агорафобии или социальной фобии. Наиболее распространенными объектами и ситуация- ми являются животные, птицы, насекомые, высота, гром, полет, небольшие замкнутые пространства, вид крови или травмы, инъекции, визит к стоматологу и поход в больницу. Б. При начале расстройства не менее двух следующих симптомов тревоги должно иногда проявляться в пугающих ситуациях: Вегетативные симптомы: 1. сердцебиение или ускоренный пульс; 2. потливость; 3. дрожь или тремор; 4. сухость во рту; Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: 5. затруднение дыхания; 6. чувство удушья; 7. боль или дискомфорт в груди; 8. тошнота или дискомфорт в брюшной полости; Симптомы, связанные с психическим состоянием: 9. головокружение, беспокойство, слабость; 10. дереализация или деперсонализация; 184
11. страх потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; 12. страх смерти; Общие симптомы: 13. холодные или горячие приливы; 14. чувство онемения или покалывания. В. Тяжелая эмоциональная тревога вызвана симптома- ми или избеганием этих симптомов, и человек осознает, что эта тревога является чрезмерной и необоснованной. Г. Симптомы являются следствием пугающей ситуации или возникают при ее ожидании. С точки зрения психотерапии важным является отграни- чение изолированной фобии от агорафобии, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), обсессивно- компульсивного расстройства и нарушений пищевого поведения [59]. Рассмотрим этот процесс более подробно. Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в детском или подростком возрасте; средний возраст манифестации - 15 лет; при этом фобии животных начинаются в возрасте 4,4 года, ситуационная фобия проявляет себя в 22,7 года [59], а матери 77% детей с фобией воды говорят, что этот страх был у их ребенка с рождения [44]. Реже она возникает во взрослом возрасте после провоцирующего ее стрессового события, психической травмы [31]. Значительную роль в развитии специфической фобии играет механизм избегания [52]. Прогноз. Некоторые изолированные фобии, начавшиеся в детском возрасте, могут спонтанно исчезнуть или ослабнуть в зре- лом [31], хотя бывает и ухудшение состояния [59]. Специфические фобии довольно хорошо поддаются лечению различными на- правлениями психотерапии: поведенческому [56], когнитивному с элементами поведенческого подхода [59], методу десенсиби- лизации и переработки движениями глаз [100], краткосрочной стратегической терапии [52] и гипнозу [43]. Эпидемиология. Имеющиеся данные по распространенно- сти изолированных фобий несколько различаются друг от друга. Г. Каплан и Б. Сэдок указывают на то, что от 5 до 12% населения страдают от данного заболевания [31]. Р. Лихи пишет о 11% на- селения, страдающих от изолированных фобий [44]. Несколько 185
другие данные указывает Р. Комер, ссылаясь на исследование Kessler & Zhao: данное расстройство наблюдается у 9% населения США, при этом у женщин данное оно встречается вдвое чаще, чем у мужчин [38]. Я. Прашко и его коллеги указывают на то, что специфическая фобия является самым распространенным тревожным расстройством и затрагивает на протяжении жизни 11,3% населения, при этом женщин почти в два раза чаще, чем мужчин (15,5% и 7,8% соответственно) [59]. 15.2. Протокол вмешательства при фобиях Протокол работы с фобиями включает в себя 8 стадий: исто- рия клиента, подготовка, оценка, десенсибилизация, инсталля- ция, сканирование тела, завершение и переоценка [99]. Кроме того, отдельными фазами являются формирование и инсталля- ция модели будущего и процедура флешфорвард. Рассмотрим эти стадии более подробно. СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Убедитесь, что проблема клиента соответствует диагностиче- ским критериям фобии. Определение типа фобии и ее тяжести Разговор следует начать со следующего вопроса: • «Что за страх или беспокойство привели вас сюда?» Затем необходимо прояснить то, насколько нерациональным представляются эти опасения клиенту: • «Этот страх или беспокойство кажутся вам избыточ- ными или беспочвенными?» Если клиент отвечает утвердительно, то его просят рассказать об этом подробнее. Определение стимулирующей ситуации Важной целью данного этапа работы является получение информации об актуальных обстоятельствах, в которых проис- ходит возникновение симптоматики, о периодах и ситуациях, в которых происходит ухудшение или улучшение состояния, а также о внешних и конкретных стимулирующих ситуациях. В то же время терапевт должен обратить внимание на иные продуцирующие тревогу стимулы, включая телесные ощущения, образы и когниции. 186
Для начала следует сказать следующее: • «Опишите объект или ситуацию, которая вызывает у вас страх». Или можно спросить: • «Что именно вы должны увидеть, услышать или почув- ствовать, чтобы немедленно ощутить страх?» Далее необходимо понять, что именно запускает такую ре- акцию: • «Что именно «запускает» это состояние? На что вы так реагируете?» В завершение следует узнать, какая именно ситуация стала причиной страха: • «Какое именно событие стало причиной возникновения этого страха?» Выявление ожидаемых последствий Для понимания динамики клиентской фобии необходимо определить не только особенности фобического объекта или ситу- ации, вызывающих реакцию страха, но и имеющиеся у пациента ожидания от столкновения с ними. • «Что именно может произойти в результате вашего столкновения с этим объектом (ситуацией)?» После этого следует уточнить, какой именно прошлый опыт повлиял на формирование таких ожиданий: • «Какое событие сформировало у вас такое убеждение (ожидание)?» Оценка вероятности реализации ожидаемых последствий Для начала следует еще раз проговорить ожидаемые послед- ствия: • «Уверены ли вы в том, что ЕСЛИ столкнетесь с объек- том страха (ситуацией), то ТОГДА с вами произойдет [терапевт называет ожидаемые последствия] ?» Если клиент отвечает утвердительно, то далее необходимо провести шкалирование: • «Оцените вероятность подобного исхода по 100%-ой шкале, где 0% означает абсолютное недоверие такому развитию событий, а 100%, наоборот, полную уверен- ность в этом». 187
Объяснение сущности страха и фобии Правдивые сведения об опасности различных объектов, животных или ситуаций часто искажаются, из-за чего клиенты часто имеют иррациональные и даже ложные убеждения о них. Из этого следует, что специалисту бывает необходимо сообщить информацию, соответствующую реальному положению дел, своему пациенту. Сделать это можно следующим образом: • «Что вы знаете об опасности, связанной с [терапевт называет объект фобии или ситуацию]73? В силу того, что есть другие люди, у которых это [терапевт назы- вает объект фобии или ситуацию] не вызывает страха, не будет ли мудрым решением потратить некоторое время на то, чтобы узнать, действительно ли это на- столько опасно, насколько вам представляется1? Это необходимо, чтобы убедиться, что вы не переоценивае- те вероятность того, что ожидаемое действительно случится. Я имею в виду, что даже если все будет еще хуже, чем вам сейчас кажется, важно изучить этот вопрос, верно? Итак, давайте поищем необходимую нам информацию. С чего мы должны начать?» Определение подходящей и достижимой цели Далее следует сформулировать адекватную цель психотера- певтической работы: • «Учитывая то, о чем мы только что говорили, давайте поговорим о цели (целях) нашего лечения. Какова будет цель и как вы узнаете о том, что достигли ее?» Выявление болезненного опыта Первой мишенью, которую необходимо идентифицировать, должны стать истоки проблемы. Это воспоминания о событии, при- ведшему к возникновению фобии (например, опыт нападения со стороны собаки в случае канофобии или очень сильной «болтанки» при аэрофобии). Клиенту говорят следующее: • «Сейчас нам необходимо вычислить, какие воспоминания помогут нам понять ваш страх. Я уверен, что вы не роди- лись с ним и он возник в результате того, что произошло какое-то событие или серия событий. Пройдя через них, 13 Терапевту необходимо довольно хорошо владеть информацией о тех фобических стимулах, с которыми клиент имеет дело. 188
вы научились бояться. Этот опыт, особенно воспомина- ния, до сих пор является актуальным. Можно сказать, что каждый раз, когда вы сталкиваетесь с [терапевт называет объект фобии или ситуацию], сознательно или бессознательно происходит активация воспоминаний о том травмирующем событии. При помощи ДПДГ я помогу вам переработать эти воспоминания таким об- разом, чтобы они потеряли свой эмоциональный заряд. Будучи переработанными и став нейтральными, эти воспоминания более не будут мешать вам находиться в определенных ситуациях, которые могут быть связаны с вашим страхом. В результате вы станете более уве- ренно себя чувствовать, наосодясь в них. Для того чтобы найти нужные воспоминания, я попрошу вас поискать в вашей памяти, наподобие машины времени, самое первое событие, с которого началась ваша фобия. Итак, с чего все началось? Когда вы первый раз испугались и что вы- звало страх?» Проверка на предмет более раннего опыта Убедитесь, что этот опыт действительно самый первый в сво- ем роде. Если это не так, то выявите то событие, в котором страх возник впервые: • «Это действительно первое событие, связанное с вашим страхом? Я имею в виду, уверены ли вы в том, что до описываемого события вы не испытывали страха по этому поводу?» Выявление иного опыта, связанного с фобией • «Какой еще прошлый опыт может быть важным с точки зрения его связи с фобией? После каких событий страх стал еще сильнее?» СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА В течение этой стадии необходимо решить две задачи: во- первых, объяснить сущность метода EMDR клиенту и, во-вторых, обучить его техникам управления тревогой. Объяснение сущности метода ДПДГ • «Когда с человеком случается неприятное событие, оно фиксируется в головном мозге в виде образов, звуков, 189
мыслей, эмоций и телесных ощущений. ДПДГстимули- рует этот материал и позволяет мозгу переработать негативный опыт. Это похоже на то, что происходит во время сна - движения глаз или похлопывания могут помочь в переработке информации, хранящейся в бес- сознательном. Таким образом, именно ваш мозг будет заниматься излечением, а вы будете осуществлять контроль над этим процессом». Техники управления тревогой Необходимо обучить клиента техникам управления тревогой, которые он сможет использовать между сессиями. Все они осно- ваны на эффекте смещения фокуса внимания. Для этого можно использовать такие вопросы: • «Опишите вслух и максимально детализировано все предметы, находящиеся в этой комнате». • «Будьте добры, начните отсчитывать от 100 семерками и называть вслух получающиеся ответы». • «Расскажите в деталях, как вы добрались до меня сегодня (гуляли вчера, ходили на работу и т. п.)». Если вы работаете с ребенком, то можно попросить его ис- пользовать имеющиеся знания об окружающем мире: • «Подумай и произнеси вслух названия животных, на- чинающихся на букву «А». Когда он это сделает, следует продолжить: • «Отлично, теперь давай продолжим. Названия каких животных начинаются с буквы «Б»? После того, как клиент попробует использовать указанные приемы на сессии, ему следует сказать следующее: • «Эти упражнения, которые мы практикуем, могут по- мочь вам отвлечься, когда вы сталкиваетесь с ситуаци- ями, провоцирующими тревогу. Важно подготовить себя к возможному дискомфорту между сессиями, практикуя эти техники. Чем больше вы будете упражняться, тем лучше будет результат». Клиентов, страдающих от фобии крови или телесных повреж- дений, следует обучить технике мышечной релаксации: «Расположитесь поудобнее. Напрягите мышцы своего тела, включая руки, торс, ноги и лицо. Усильте напря- жение. Продолжайте удерживать его до тех пор, пока не почувствуете теплые ощущения в голове [эта часть 190
упражнения продолжается около 15 секунд, не больше]. Хорошо1? Теперь расслабьтесь, ощутите это приятное состояние и позвольте вашему телу вернуться в обычное состояние [пауза длиной около 30 секунд]». Этот цикл напряжения-расслабления должен быть повторен пять раз в течение каждого подобного упражнения: • «Вы можете начать практиковать релаксацию уже на этой неделе, в то время как мы начнем работу с ДПДГ несколько позже. Практика означает, что вам необосодимо делать это упражнение по несколько раз в день. Если у вас есть гипертония, то будет правильно посоветоваться с врачом перед этим. Если же в про- цессе релаксации вы будете испытывать головную боль, уменьшите силу напряжения». СТАДИЯ 3: ОЦЕНКА На этой стадии необходимо: выбрать мишень воздействия (см. Стадия 1: история клиента) и ее образ, подобрать подходящее негативное и позитивное самопредставление, оценить последнее по ШСП, определить эмоции и телесные ощущения. Образ После выбора мишени воздействия необходимо определить подходящий образ: «Итак, мы выбрали событие в прошлом для перера- ботки. Расскажите теперь, как выглядит картинка этого воспоминания? Сидя здесь-и-сейчас, когда вы оглядываетесь назад - какой образ представляется наиболее беспокоящим? Посмотрите на эту ситуации как на фильм и остановите его на мгновенье, чтобы получить кадр. Для нас не столько важно то, каким это виделось тогда, сколько то, каким вы воспринима- ете это сейчас». Иногда клиенту могут помочь уточняющие вопросы: • «Вы видите себя на этой картинке со стороны или от первого лица, «из глаз героя»? На что похожа эта кар- тинка?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставле- ние: 191
• «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Если клиент затрудняется в выборе подходящего негативного самопредставления, то предложите ему вариант «я бессилен». Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного само- представления: • «Когда вы представляете картинку этого события, то чтобы вы хотели думать о себе?» Если клиент затрудняется в выборе подходящего позитивного самопредставления, то предложите ему вариант «я могу спра- виться с этим». Это считается одной из наиболее предпочитаемых позитивных когниций. Особенности подбора позитивных и негативных само- представлений При работе с фобиями наиболее «типовыми» являются следу- ющие самопредставления: *$ Фобии животных (собаки, насекомые и др.). Негативные самопредставления: «я беспомощен», «я слаб», «я в опас- ности» и «я - трус»; соответствующие им позитивные самопредставления: «я контролирую это», «я силен», «я в безопасности» и «я ок». «Ф Ситуационные фобии (аэрофобия, клаустрофобия и др.) и фобии, связанные с природными явлениями (ветра, воды и др.). Негативные самопредставления: «я беспомощен» и «я - трус»; соответствующие им позитивные самопред- ставления: «я контролирую это» и «я ок». •=> Фобии, связанные с кровью, инъекциями и телесными повреждениями. Негативные самопредставления: «я беспомощен» и «я - кусок мяса»; соответствующие им по- зитивные самопредставления: «я контролирую это» и «я ок». Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете об этом событии или его картинке, насколько истинными кажутся эти позитивные слова 192
по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с событием, является важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете об этом событии или его картинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, который испытывает клиент, когда вспоминает событие: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10 - его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с событием: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии выбранное в качестве мишени негативное воспоминание должно быть переработано. Клиенту говорят сле- дующее, удерживая руку перед его глазами: • «Смотрите на мои пальцы. Я попрошу вас быть своего рода зрителем, наблюдающим за тем, что происходит с момента начала движения моей руки. Это могут быть мысли, ощущения, образы, эмоции, физические реакции или что-то иное. Они могут быть связаны как с самим событием как таковым, так и вещами, не имеющими прямого отношения к нему. Просто отмечайте про себя то, что происходит, не пытаясь повлиять на это и не задаваясь вопросом, идет ли все как надо. Не следует пре- пятствовать появлению нового материала, даже если он начнет вытеснять перерабатываемую картинку; в любом случаемы периодически будем к ней возвращаться 193
для того, чтобы оценить уровень доставляемого беспокой- ства. Также имейте в виду, что в рамках этого метода невозможно сделать что-либо неправильно, особенно пока вы следите за тем, что происходит в процессе. Хорошо?» После того, как клиент подтвердит свою готовность к пере- работке, ему говорят следующее: • «Представьте картинку этого события, удерживайте фразу [терапевт озвучивает негативное самопредстав- ление], сфокусируйтесь на своих ощущениях в теле и следите за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока психотравмирующее событие не будет переработано, т. е. будет оцениваться клиентом в 0 баллов по ШСЕБ. В некоторых случаях (например, когда «небольшое беспокой- ство» выполняет предохранительную функцию - ограждает от «токсичных» отношений, помогает лучше готовиться к экзаменам и т.п.) по договоренности с клиентом допустимо завершение этой стадии с 1 баллом по ШСЕБ. СТАДИЯ 5: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Установка позитивного самопредставления Для дальнейшей работы необходимо провести установку по- зитивного самопредставления применительно к переработанной травматичной ситуации. Для начала необходимо определить, под- ходит ли выбранная ранее положительная когниция к данному событию. Для этого пациенту говорят следующее: • «Как по-вашему звучит [клиницист произносит позитив- ное самопредставление]? Подходит ли эта фраза, хоти- те ли вы использовать именно ее или подберем другую?» После того, как клиент и терапевт определятся с позитивной когницией, следует оценить ее потенциальную инсталлируемость: • «Подумайте о событии, с которым мы сейчас работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление]. Насколько она кажется подходящей к этому событию по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7- полное правдоподобие?» 194
Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о том событии и проговаривайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление] про себя, а также следите за движениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА В отличие от стандартного терапевтического процесса, в дан- ном протоколе сканирование тела направлено не на прошлые события, а на будущие. Клиенту говорят: • «Закройте глаза и представьте тот опыт [терапевт озвучивает конфронтацию с объектом фобии или ситуа- цией], который представляете в будущем. Затем пере- несите ваше внимание на различные части своего тела, начиная с головы и постепенно спускаясь вниз. Если вы обнаружите в любой из них какие-то неприятные ощу- щения, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. Проверка остальных мишеней воздействия Необходимо вернуться к списку мишеней воздействия, со- ставленному на 1 стадии, и перейти к следующей из них. В силу того, что эти события объединены в кластеры по ассоциативному принципу, перерабатывая первую из них, мы автоматически ча- стично перерабатываем и остальные. Поэтому необходимо задать такой вопрос: • «Хорошо, давайте проверим нашу следующую мишень в этом списке. Насколько беспокоящим вам представля- ется то воспоминание по шкале от 0 до 10, где 0 - это полное отсутствие беспокойства, а 10 - максимально возможное волнение?» Процедура флешфорвард После того, как все вызывающие дискомфорт воспоминания переработаны, необходимо заняться будущим. В первой стадии 195
выявлялись ожидаемые последствия конфронтации с объектом фобии - что самое худшее может случиться с клиентом в результате их взаимодействия. По сути, это негативный сценарий, который необходимо переработать. Клиенту говорят: • «Как выглядит то самое страшное, что может с вами случиться в результате [терапевт озвучивает конфрон- тацию с объектом фобии или ситуацией]? Каков наиболее негативный сценарий, самый страшный кошмар? Какой образ возникает в вашей голове, когда вы думаете об этом?» Далее необходимо переработать образ этого негативного сценария до 0 баллов по ШСЕБ и провести инсталляцию пози- тивного самопредставления до 7 баллов по ШСП. Стандартным негативным самопредставлением здесь является «я беспомощен», а позитивным - «я могу с этим справиться». Более подробно про- цедура флешфорвард была описана нами ранее. МОДЕЛЬ БУДУЩЕГО Для того чтобы произвести установку модели будущего, попро- сите клиента представить в будущем ситуацию, которая до сих пор избегалась, и/или была связана с ожидаемой высочайшей тревогой из-за страха конфронтации с объектом фобии. Если в этом образе будущего имеются «катастрофические» элементы, то необходимо представить его без них. Инсталляция модели будущего Скажите клиенту следующее: • «Хорошо, мы переработали все мишени в нашем списке. Давайте подумаем о том, что с вами может случить- ся в результате [терапевт озвучивает конфронтацию с объектом фобии или ситуацией]. Какой образ при этом возникает в вашем сознании?» Далее клиенту говорят: • «Я хочу, чтобы вы представили себе, что можете быть спокойны в тех ситуациях, в которых ранее у вас была тревога из-за [терапевт озвучивает конфронтацию с объ- ектом фобии или ситуацией]. Представьте себе образ желаемого поведения и реагирования без тревоги. Хорошо представили?» После этих слов необходимо провести серию билатеральной стимуляции. Далее клиенту говорят следующие слова: 196
• «Представьте этот желаемый образ снова. По шкале от 1 до 7 оцените, насколько он ощущается как истинный, насколько вы верите в то, что вам удастся в будущем быть свободным от тревоги такого рода». Далее совершаются серии билатеральной стимуляции до тех пор, пока уровень доверия модели будущего не поднимется до семи баллов. Если спустя десять серий он так и не достигнет 7, то необходимо выявить дополнительные мишени (1 стадия) и переработать их, а затем снова вернуться к инсталляции модели будущего. Видеопроверка (модель будущего как фильм) Скажите клиенту следующее: • «Теперь я попрошу вас, чтобы вы представили себя в ситуации, в которой ранее возникала тревога из-за [терапевт озвучивает конфронтацию с объектом фо- бии или ситуацией]. Закройте глаза и просмотрите фильм, описывающий это событие, от начала до конца. Представьте, что вы спокойно переживаете все это. Обратите внимание на то, что видите, слышите, ду- маете и чувствуете в теле. Если в процессе просмотра этого фильма у вас возникнут блоки (зажимы), то дайте мне знать об этом сразу и откройте глаза. Если нет, то скажите, когда закончите просмотр». Если клиент сообщает о наличии блока и открывает глаза, это означает, что необходимо его переработать. Для этого следует совершить серию билатеральной стимуляции, концентрируясь на модели будущего и проговаривая про себя «я справлюсь с этим» до тех пор, пока блок не исчезнет. Если клиент, просмотрев весь фильм, не сообщает о наличии блоков, то можно переходить к следующему этапу работы. Подготовка к экспозиции in vivo Для проверки качества проведенной работы, а также для пресечения избегания необходима конфронтация вживую с теми объектами или ситуациями, в которых ранее возникала тревога или страх. Клиенту сообщают следующее: • «Многие люди с фобиями настолько привыкают из- бегать тех мест или ситуаций, в которых они случа- ются наиболее часто, что даже забывают, как себя вести и чувствовать в безопасности, оказавшись там. 197
Необходимо проверить те негативные тревожные ожидания, существующие в вашем сознании, в реаль- ной жизни. Я попрошу вас постепенно погружаться в такие места или ситуации, которых вы обычно из- бегаете. Это может показаться странным, но если у вас будет позитивный опыт и вы убедитесь, что не- гативные ожидания не подтвердились, то это будет лучшим доказательством безосновательности ваших страхов». После того, как клиент согласится с доводами специалиста, необходимо сообщить следующее: • «Я хочу, чтобы вы поняли, что ничего страшного не произойдет. Суть такого погружения в том, что оно безопасно. Все ли вам ясно? У вас есть вопросы?» Далее терапевт вместе с клиентом разрабатывают поэтапную схему конфронтации с теми местами или ситуациями, в которых у последнего наиболее часто наблюдаются приступы тревоги или страха. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с ис- пользованием шкалы от 0 до 100 [14]. При этом «шап> между си- туациями не должен превышать 10%, а в некоторых случаях быть и того меньше, например 5%. Иерархия ситуаций, вызывающих приступы тревоги или страха в метро, может иметь следующий вид: приближение к входу в метро (10%); вход к вестибюль метро (20%); спуск на эскалаторе к платформе (30%); нахождение на платформе в ожидании поезда (40%); вхождение в полупустой вагон (50%); вхождение в заполненный вагон (60%); въезд в тон- нель в полупустом вагоне (70%); въезд в тоннель в заполненном вагоне (80%); остановка в тоннеле в полупустом вагоне (90%); остановка в тоннеле в заполненном вагоне (100%). Экспозиция in vivo Экспозиция применяется для того, чтобы снизить избегание в ситуации, когда не существует реальной опасности. Важным является то, что терапевт помогает клиенту по мере выполнения экспозиции обратить свое внимание на те особенности вызываю- щих страх мест или ситуаций, которые являются позитивными или интересными: • «Будьте добры, опишите наиболее значимые особенности этой ситуации. Вы заметили какие-нибудь интересные моменты?» 198
Если клиент фиксируется на негативном содержании ситуа- ции, то необходимо изменить такую точку зрения за счет смещения фокуса: • «Как бы тот, кто не испытывает страха, мог бы оце- нить эту ситуацию? Что любопытного он мог бы в ней обнаружить?» Зачастую тревога «запускает» такую физическую симптома- тику (тахикардия, проблема с дыханием, головокружение и др.), что может возникнуть ощущение, что она опасна для жизни. В этом случае клиенту говорят следующее: • «Вы обратили внимание на то, что тревога не нанесла ожидаемого физического вреда?» Процесс экспозиции всегда протекает с различной скоростью. Бывает так, что клиент за один раз проходит все вызывающие тревогу ситуации из иерархии. А бывает так, что на это требует- ся более продолжительное время. Если предшествующая работа была проведена хорошо, то у клиента либо не возникнет вообще тревоги, либо она будет слабо выражена. В последнем случае ему можно сказать такие слова: • «Эти эмоциональные реакции ослабнут и сойдут на нет через некоторое время. Важно, чтобы вы продолжали погружаться в эти ситуации до тех пор, пока тревога не уйдет совсем. Не забывайте, что вы учитесь тому, что можете уверенно переносить ожидаемый уровень тревоги». Перед тем, как двигаться дальше, терапевт должен убедиться в том, что было проведено достаточное количество сеансов экспо- зиции. Необходимо определить, точно ли произошло максималь- ное снижение уровня стрессового реагирования. Для этого можно использовать шкалу: • «Если вы представите себя снова в ситуации, вызывавшей тревогу, по шкале от 0% до 100%, где 0% означает абсо- лютное недоверие, а 100%, наоборот, полную уверенность в негативном сценарии развития событий, то насколько катастрофичной она ощущается в данный момент?» СТАДИЯ 7: ЗАВЕРШЕНИЕ В конце каждой сессии необходимо обобщить и подчеркнуть те изменения, которые на ней произошли: • «Какие наиболее позитивные вещи вы узнали о себе за этот час?» 199
Если ответ клиента будет затрагивать уровень его идентич- ности, то можно спросить: • «Что это говорит о вас как о личности?» Иногда бывает необходимо провести дальнейшую работу с материалом, возникающим между сессиями. Часто он связан с ожиданиями клиента. Ему говорят: • «Что-то из того, что вы ожидаете, может произойти или нет. Если произойдет, что ж, хорошо. Запишите это, и оно станет мишенью нашей работы в следую- щий раз. Если всплывут новые воспоминания, при- снятся сны или случатся беспокоящие ситуации, то просто зафиксируйте их. Не обязательно, чтобы они были описаны очень детально. Просто запишите их так, чтобы потом вспомнить их содержание во время следующего сеанса. То же самое касается и позитивных снов и ситуаций. Если негативные ощущения будут возникать, то не придавайте им значения. Помните, что это всего лишь старая привычка. Просто запи- шите их, и все». Планирование заданий по закреплению полученных результатов После того как терапия завершена, специалист должен объ- яснить клиенту всю важность экспозиционных упражнений в по- вседневной жизни, без которых сложно убедиться в надежности полученных результатов. Необходимо пресечь избегание, которое может поддерживать фобию. Для этого клиенту говорят: • «Очень важно продолжать практиковать экспозицию в тех ситуациях, в которых ранее возникала тревога, в вашей обычной жизни. Это необходимо для того, чтобы полученные результаты лучше закрепились». Далее необходимо сказать следующее: • «Каждый раз, когда вы видите объект или ситуацию, вызывавшие в прошлом тревогу, используйте для того, чтобы отточить свои новые навыки. Таким образом, чем больше вы будете погружаться в это, тем ближе вы окажетесь к своему желаемому состоянию. Ваш мозг учится новому поведению через такую практику». Используя такие задания, клиент должен столкнуться с мак- симально возможным количеством пугающих ситуаций в реальной жизни. Это позволит ему обрести уверенность в том, что он смог 200
побороть свои страхи, обучиться новым, важным и подходящим способам копинга, а также почувствовать дальнейшие позитивные изменения. Скажите следующее: • «Убедитесь, что столкнулись с максимально возможным количеством «критических» ситуаций. Чем больше вы делаете это, тем более уверенным становитесь в том, что смогли преодолеть свой страх и научились новым и важным способам совладания с ним, и тем более оче- видным будет ваш прогресс в данном вопросе». Далее необходимо сказать следующее: «Убедитесь, что вы записали ваши реакции на практи- ку новых навыков. Иногда, даже с этими навыками, вы, возможно, можете испытать тревогу или даже страх. Я хочу сказать вам, что это может иногда случаться. Что вам следует делать в такой ситуации'? Во-первых, необходимо понять, что привело к этим ощущениям; во-вторых, надо осознать, что происходит вокруг; в-третьих, обратите внимание на то, что может по- мочь вам справиться с этим. Запишите, как только сможете, то, что произошло, и принесите эти записи на следующую сессию, чтобы мы могли их обсудить». Клиентам, страдающим от фобии крови, следует сказать: • «Практикуйте мышечную релаксацию в реальных жиз- ненных ситуациях настолько часто, насколько это возможно. Это могут быть забор крови на анализы, просмотр документального фильма медицинской те- матики, жестокое кино с реками крови, сдача крови в качестве донора или что-то иное». СТАДИЯ 8: ПЕРЕОЦЕНКА На этой завершающей стадии клиенту говорят следующее: • «Что необычного или нового вы заметили с момента нашей прошлой встречи? Были ли какие-то конкретные симптомы, на которые вы обратили свое внимание?» Далее можно расспросить клиента о том, как он оценивает прогресс в работе: • «Какогорода изменения вы заметили, особенно в процессе выполнения домашнего задания?» Следом необходимо оценить то, что не было ранее завершено: • «Если оглянуться назад на те мишени, с которыми мы работали в последнее время, то по шкале от 0 до 10 бал- 201
лов, где 0 означает отсутствие беспокойства или нейтральное состояние, а 10 - наибольшую степень беспокойства, то насколько беспокоящими они пред- ставляются?» Если уровень беспокойства вырос, то он должен стать мише- нью для работы. Если у клиента случился рецидив, то необходимо сказать следующее: • «Как мы ранее говорили, временное обострение со- стояния не является чем-то необычным, особенно в результате пребывания в тех ситуациях, которые вызывают у вас негативную реакцию. Это происхо- дит потому, что вы сталкиваетесь с ситуациями, которых избегали в течение длительного времени. Вы даже можете заметить возвращение некоторого страха и ощутить разочарование, потому что вы ожи- дали улучшений, а в итоге почувствовали ухудшение. Однако я расцениваю это как испытание для практи- ки сформировавшихся у вас навыков. Что вы думаете об этом?» Терапевт должен понять, следует ли обучить клиента до- полнительным техникам саморегуляции или иным, подходящим для этого упражнениям, для того, чтобы развить его способность к «встрече» с ранее провоцирующими тревогу ситуациями в ре- альной жизни: • «Как вы думаете, как еще ресурсы могут помочь вам справиться с этой ситуацией?» Далее необходимо еще раз напомнить клиенту о необходимо- сти практиковать экспозицию: • «Как мы ранее говорили, чем больше вы практикуетесь, погружаясь в ситуации, провоцирующие страх в течение длительного времени, и используя все то, что мы нара- ботали, тем ближе вы оказываетесь к окончательной победе над проблемой». В завершение проделанной работы необходимо подкрепить ощущение успеха у клиента, что позитивно скажется на его ожи- даниях от будущего: • «Я вижу, что и здесь, на сессиях, и между ними, вы действительно упорно работали и это предопределило конечный успех. Поздравляю вас, вы - молодец!»
16. ДПДГ- психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства Как бы неразумно ни вели себя животные, человек всех неизмеримо превососодит своим безумием. Герман Мелвилл Обсессивно-компульсивное расстройство с психологической точки зрения связано с верой в то, что мысли материальны и что с помощью ритуалов можно контролировать окружающий мир. Дарья Варламова, Антон Зайниев 16.1. Обсессивно-компульсивное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, F42) - это психическое расстройство тревожного спектра, характеризую- щееся наличием навязчивых мыслей (обсессий), которые против воли человека вторгаются в сознание и вызывают дискомфорт и беспокойство, и навязчивых действий (компульсий), которые представляют собой повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу [38]. Проще говоря, это то расстройство, при котором человек пытается справиться с на- вязчивыми мыслями при помощи особых ритуалов. Незначительные навязчивые идеи и действия могут и не быть показателем патологии. Многие люди (до 80% населения) сталки- ваются с обсессиями, но без какого-либо значительного влияния на свою жизнь; видимо, это связано с тем, что они не придают им большого значения и не пытаются их нейтрализовать [59]. Kanner указывает на то, что большинство людей чувствуют себя спокойнее, если могут проделывать определенные действия в установленном порядке: аккуратно застегивать пуговицы рубашки (75% опрошен- 203
Ирвин Тэбер. «МобиДик» ных), объедать початок кукурузы «по рядам» (60%), чистить зубы, двигая щетку сверху вниз (50%), менять полотенца каждый день или после душа (50%), щелкать пальцами (40%), спать на левом боку (34%), спать на животе (25%) и спать на спине (14%) [38]. Как и при других тревожных расстройствах, эти навязчиво- сти могут стать проблемой тогда, когда становятся избыточными. К наиболее распространённым обсессиям можно отнести навяз- чивые мысли по поводу загрязнения, катастрофы, виновности, 204
точности, пунктуальности, симметрии, религии, агрессии, секса, тела и пустое философствование [59]; наиболее часто встречае- мыми компульсиями являются перепроверка (53% людей с ОКР), уборка (50%), подсчет (36%), потребность исповедоваться (31%), поддержание симметричности (28%) и накопительство (18%) [44]. При этом 80% больных с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства осознают, что их действия иррациональны и безумны, но не могут их не выполнять [31]. Дж. Нардонэ указывает на то, что ритуалы (компульсии) бывают двух основных видов: компенсирующими (как способ «ис- править» то, что уже произошло, например, мыть руки с целью избавиться от «грязи») и предупреждающими (как способ не до- пустить что-то плохое, например, по 10-15 раз проверять, закрыты ли окна и двери, и тем самым избежать вторжения воров) [52]. При этом предупреждающие ритуалы могут быть двух подвидов: рациональные (основанные на научном восприятии реальности) и магические (основанные на магическом, суеверном восприя- тии реальности) [51]. Примером ритуалов первого рода может быть навязчивый подсчет прибыли от предполагаемой продажи чего-либо, в то время как примером магического ритуала явля- ется молитва. Последовательность выполнения ритуалов может гибкая и жёсткая, хотя последняя встречается чаще. Также все ритуалы можно подразделить на цифровые (пациент выполняет их до тех пор, пока не сделает определенное число действий) и аналоговые (пока не почувствует, что может прекратить выпол- нение действий). М. Е. Бурно указывает, что «к обсессиям-компульсиям (анан- казмам) предрасположены люди мыслительно-аналитического склада с тревожно-мыслительной инертностью, чувственной яркостью, сомневающиеся, с неуверенностью в себе, острым са- молюбием и склонностью к скрупулезности-педантичности» [10]. Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]: A. На протяжении, по крайней мере, 2-х недель при- сутствуют навязчивые мысли или компульсивное поведение (либо оба варианта). B. Обсессии (мысли, идеи или представления) или компульсивное поведение имеют следующие общие особен- ности, все из которых должны присутствовать: 205
Пациент должен признать, что они формируются в его собственном сознании, а не вызваны другими людьми или внешним воздействием. Они являются неприятными и повторяющимися, долж- на присутствовать, по крайней мере, одна обсессия или компульсия, которая считается чрезмерной или необоснованной. Пациент пытается противостоять им, (однако устой- чивость к долгосрочным обсессиям или компульсиям может быть минимальной). Должна присутствовать хотя бы одна обсессия или компульсия, которой паци- ент безуспешно сопротивляется. Переживание обсессивной мысли или проведение компу мильсивного действия само по себе неприятно (это следует отличать от временного облегчения после напряжения и тревоги). В. Обсессия или компульсия вызывает страдания или нарушает социальную или индивидуальную деятельность пациента пустой тратой времени. Г. Наиболее часто используемое положение об исклю- чении. Обсессия или компульсия не является результатом других психических расстройств, таких как шизофрения или похожие расстройства, или расстройства настроения. Обсессивно-компульсивное расстройство следует отграничи- вать от биполярного аффективного расстройства, шизофрении, органических психических расстройств, синдрома Туретта, депрес- сии, генерализованного тревожного расстройства и фобий [57, 59]. Течение заболевания. Расстройство может начинаться как постепенно, так и внезапно. Примерно у 50% больных заболе- ванию предшествовал стрессовый опыт [59]. У мужчин средний возраст манифестации симптоматики составляет 13-15 лет, у женщин - 20-24 года [57]. Часто больные скрывают расстройство, будучи в состоянии его более-менее контролировать, и иногда проходит от 5 до 10 лет, прежде чем они, потеряв всякую надежду на самостоятельное излечение, обращаются к специалисту; сред- ний возраст госпитализации составляет 30 лет [31]. Менее одной трети больных переживает только один эпизод ОКР, длившийся несколько месяцев, который может полностью исчезнуть и более никогда не вернуться [59]. 206
Прогноз. У 20-30% больных с ОКР имеет место значительное ослабление патологических проявлений, а у 40-50% умеренное улучшение; у 20-40% состояние либо не улучшается, либо ухуд- шается [31]. При этом прогноз лучше у тех больных, которые сопротивляются компульсиям, а не поддаются им. Эпидемиология. Имеющиеся данные по распространен- ности обсессивно-компульсивного расстройства отличаются друг от друга. Г. Каплан и Дж. Сздок указывают самый малый процент населения, страдающий от этого расстройства - 0,05% [31]. Однако уже Ш. Бегли пишет о средней распространен- ности ОКР в 1%, причем указывает, что патологическое на- копительство свойственно 2-4% населения, а компульсивные покупки, согласно исследованию Стэнфордского университета, совершают 16% совершеннолетних американцев [4]. Об амери- канской популяции также пишет Р. Комер и приводит данные о распространенности ОКР среди жителей США равной 2% [38]. Несколько больший процент (2,5%) указывают В. С. Первый и В. Ф. Сухой [57] и Р. Лихи [44]. Закончим этот обзор данными, приведенными Я. Прашко и его коллегами; согласно им, ОКР является самым распространенным расстройством после фобий и депрессии (1,9-3,2%); Кагпо указывает на то, что у детей дан- ное заболевание встречается даже чаще, чем у взрослых; самая высокая распространенность этого заболевания наблюдается у женщин между 25 и 34 годами, а у мужчин между 35 и 54 года- ми; расстройство чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, в соотношени 1,5:1 [59]. 16.2. Протокол вмешательства при обсессивно-компульсивном расстройстве14 Протокол работы с ОКР включает в себя 8 стадий: история клиента, подготовка, оценка, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка [99]. Рассмотрим эти стадии более подробно. СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Убедитесь, что проблема клиента соответствует диагностиче- ским критериям обсессивно-компульсивного расстройства. 14 Оригинальный протокол: К. Bohm. Obsessive-Compulsive Disorder and EMDR Therapy; мы внесли в него некоторые изменения. 207
Для выявления обсессий спросите клиента: • «Есть ли у вас мысли или образы, которые повторяются или о которых вы вынуждены думать?» Если ответ отрицательный, то следует перейти к материалу, посвященному компульсиям. Если клиент отвечает утвердитель- но, то просят рассказать о навязчивых мыслях более подробно. Далее необходимо расспросить клиента о том, насколько се- рьезной является обсессивная составляющая расстройства: • «Сколько примерно времени в течения дня вы тратите на упомянутые мысли или образы?» Для выявления компульсий спросите следующее: • «Какие навязчивые действия или повторяющееся по- ведение имеются у вас?» Если клиент подтверждает наличие у него навязчивых дей- ствий, то его просят рассказать о них более подробно. Далее следует узнать, позволяют ли ему компульсий ошущать себя в большей безопасности или испытывать меньше тревоги: • «Они позволяют вам чувствовать себя в большей без- опасности и/или испытывать меньше тревоги?» В конце этого этапа необходимо расспросить клиента о том, насколько серьезной является компульсивная составляющая рас- стройства: • «Сколько примерно времени в течения дня вы тратите на упомянутые навязчивые действия?» Определение деталей обсессий и компульсий Теперь необходимо изучить обсессий и компульсий более детально. Клиенту говорят следующее: • «Важно найти различия между вашими навязчивыми мыслями и действиями [если у клиента присутствуют оба]. Что именно представляют из себя такие мысли и действия?» Далее надо понять, в каких ситуациях они возникают: • «Скажите, в каких ситуациях у вас возникают навяз- чивые мысли и/или действия? Опишите ситуацию и связанные с ней объекты». Выявленные ситуации необходимо проранжировать в зави- симости от степени их значимости: • «Расположите эти ситуации в порядке, который по- кажет степень их значимости (серьезности) по шкале от 0 до 10». 208
Выявление возможных травм и сопутствующих расстройств Следующая задача состоит в том, чтобы определить наличие у клиента еще каких-то заболеваний, кроме обсессивно-компуль- сивного расстройства: • «Страдаете ли вы от других симптомов или проблем?» Если клиент отвечает утвердительно, то его просят рассказать об этом более подробно. Как и всегда в рамках метода EMDR, не- обходимо понять, какой травматичный опыт мог предшествовать возникновению заболевания: • «Ваше состояние, связанное с навязчивыми мыслями и действиями, возникло в результате травматичного происшествия? Был ли психотравмирующий опыт в вашей жизни?» Следующий вопрос касается того, какие способы использовал или использует клиент для того, чтобы справиться обсессиями и компульсиями: • «Как вы пытаетесь справиться с вашими навязчивыми мыслями и/или действиями?» Линия времени Предложите клиенту использовать линию времени для отображения воспоминаний, связанных с обсессиями и/или ком- пульсиями. • «Сегодня и хочу попросить вас припомнить лучшие и худшие воспоминания, связанные с навязчивыми мысля- ми или действиями, и нанести их на этот лист бумаги. Для начала нам хватит и пяти таких событий, но если их будет меньше или больше, то ничего страшного. С чего бы вы хотели начать?» Убедитесь, что клиент вас понял, после чего продолжайте: • «Какое первое (наилучшее или наихудшее) воспомина- ние из тех, которые вы можете припомнить на про- тяжение вашей жизни? Сейчас нет необходимости вдаваться в детали, потому что мы это сделаем позже». Выявив такое воспоминание, необходимо определить возраст пациента, актуальный для описываемого события: • «Сколько вам было лет, когда это (наилучшее или наи- худшее) событие случилось?» 209
Далее необходимо оценить уровень дискомфорта, вызыва- емого эмоциональными переживаниями при обращении к наи- худшим воспоминаниям: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает отсутствие бес- покойства или нейтральное отношение, а 10 - самое высокое беспокойство, оцените, насколько дискомфорт- ным это событие ощущается сейчас». После этого можно создать «Карту воспоминаний» вместе с клиентом: • «Теперь, обсудив воспоминания о наиболее важных со- бытиях вашей жизни, перейдем к созданию карты. Мы можем разместить позитивные и наилучшие события над линией возраста, а негативные и наихудшие под ней. Я считаю, что весьма полезно видеть важные события жизни человека вдоль его линии времени. С чего бы вы хотели начать?» Затем можно задать более широкую «рамку» для разговора: • «Какие у вас есть мысли по поводу вашей линии жизни? Что вы думаете о том, что с вами происходило?» В конце этого этапа работы необходимо понять, все ли важные события были учтены: • «Все ли важные события были упомянуты вами и на- несены на эту линию времени? Нет ли ничего важного, что могло ускользнуть от нашего внимания?» Определение способности к регуляции аффектов В силу того, что ОКР относится к тревожным расстройствам, выраженное беспокойство превалирует у таких больных. Следует задать такой вопрос: • «Какие эмоции вы обычно испытываете, когда сталки- ваетесь с навязчивыми мыслями и/или действиями?» Следующий вопрос будет касаться того, как клиент обычно справляется с негативными эмоциями: • «Как вы обычно справляетесь с негативными эмоция- ми?» Далее следует понять, что является, согласно мнению паци- ента, источником негативных эмоций: • «Кто или что, как вы считаете, является источником этих негативных эмоций?» Теперь надо выяснить, каким образом клиент справляется с ними в ситуации, «запускающей» обсессии и/или компульсии: 210
• «Как вы справляетесь с негативными эмоциями в ситу- ации, в которой обычно возникают навязчивые мысли и/или действия?» Часто содержание обсессий связано с агрессией, верой или сексуальностью. Чем выше моральная «планка» человека, тем больший дистресс вызывают у него мысли такого рода. • «Расскажите мне о своих взглядах на агрессию, веру/ религию и на вопросы, связанные с сексом. С какими моральными стандартами связаны ваши навязчивые мысли?» Если связь между обсессиями и указанными темами обнару- живается, то клиента просят рассказать об этом подробнее. Кроме того, ему можно предложить снизить моральную «планку», если она слишком высока: • «Вы бы хотели изменить имеющиеся высокие моральные стандарты?» Далее можно расспросить клиента о том, какое влияние на его социальную жизнь оказывают обсессий и компульсии: • «Как навязчивые мысли и/или действия влияют на ваше взаимодействие с другими людьми?» Если клиент признает, что такое влияние есть, то его спра- шивают: • «Помогают ли они вам справляться с различными со- циальными ситуациями и/или позволяют ощущать себя более значимым (могущественным)?» Выявление мотивации на лечение При том, что совершение ритуалов при обсессивно-ком- пульсивном расстройстве в некотором смысле представляется эффективным способом совладания с тревогой, в долгосрочной перспективе такая стратегия не сулит ничего хорошего. В слу- чае дальнейшего развития заболевания ситуация будет лишь усугубляться, и ритуалы, «съедавшие» когда-то немного времени и вызывающие незначительный дискомфорт, могут постепенно начать подчинять жизнь клиента себе; тем самым они были при- званы помочь клиенту решить проблему, а в итоге сами стали проблемой. Поэтому необходимо понять ту мотивацию, которая побудила клиента обратиться к специалисту за помощью: • «Каковы последствия ваших навязчивых мыслей и дей- ствий? Подумайте о краткосрочных и долгосрочных последствиях, как о позитивных, так и негативных». 211
Следующий вопрос касается влияния ОКР на повседневную жизнь клиента: • «Как это навязчивое состояние влияет на вашу повсе- дневную жизнь?» После этого задается вопрос, буквально берущий быка за рога: • «Какова ваша мотивация на терапию? Что движет вами?» Следующие два вопроса проясняют то, какие эмоции испыты- вает клиент в связи с обсессивно-компульсивным расстройством: • «Какие эмоции вызывает у вас ОКР?» • «Насколько вы страдаете от ОКР?» Далее необходимо понять, есть ли в мотивации клиента со- циальная составляющая: • «Как ОКР влияет на ваше взаимодействие с другими людьми?» • «Какие эмоции возникают у других людей в связи с ва- шим ОКР?» Затем необходимо помочь клиенту увидеть жизнь без про- блемы: • «Если бы у вас не было более ОКР, как бы изменилась ваша жизнь?» Следующий вопрос касается отношений со специалистом: • «Есть ли у вас какое-либо беспокойство, связанное с терапевтическими отношениями?» Последний вопрос в этом блоке посвящен постановке целей работы: • «Каковы ваши цели лечения? Расскажите мне о них как можно более подробно». Определение плана лечения Этот этап терапии необходимо начать со следующего: • «Учитывая то, что беспокоит вас в связи с ОКР, да- вайте вместе составим план терапии этой проблемы. Нашей основной целью будет долгосрочное избавление от навязчивых мыслей и/или действий. Для этого не- обходимо совместить работу с эмоциями и жизненными событиями при помощи ДПДГ и работу с поведением при помощи экспозиции вживую». Далее терапевту необходимо выбрать один из двух планов лечения (А или В). Чаще всего используется план А. План В можно выбрать в ситуации, когда у клиента недостаточно сильная 212
мотивация и наблюдается нехватка уверенности в себе. Убедитесь, что ваш план лечения включает в себя экспозицию in vivo после использования EMDR. В случае использования плана А клиенту говорят следующее: • «Для того чтобы создать наилучший план лечения для вас, я предлагаю начать с выполнения упражнения, которое называется «снижение чувствительности вживую». Оно подразумевает то, что вы столкнетесь лицом к лицу с ситуацией или объектом, вызывающими тревогу, но не будете использовать ритуалы и не попы- таетесь избежать такой встречи. Я бы начал именно с такого упражнения, так как оно не является сложным. После его завершения мы начнем использовать ДПДГ для работы с вашими эмоциями и конфликтами, ле- жащими в основе ОКР. Все ли вам понятно?» В случае использования плана В клиенту говорят несколько иное: • «Для того чтобы создать наилучший план лечения для вас, я предлагаю начать с нескольких сессий ДПДГ для того, чтобы лучше узнать ваши цели и эмоции. При по- мощи этого метода проще начать с наиболее сложных ситуаций, о которых мы говорили, а затем мы займемся снижением чувствительности вживую. Применение этого приема означает, что вы окажетесь лицом к лицу с ситуацией или объектом, вызывающими тревогу, но не будете использовать ритуалы и не попытаетесь из- бежать такой встречи. Все ли вам понятно?» СТАДИЯ 2: ПОДГОТОВКА Данная стадия состоит из трех последовательных шагов. Рассмотрим их более подробно. Шаг 1. Проверка стабилизации Для начала клиента просят представить безопасное, спокой- ное место: • «Будьте добры, представьте безопасное место и рас- скажите мне о нем». Шаг 2. Использование психообразования и EMDR На этом шаге клиенту объясняют то, каким образом будет проходить терапия: 213
• «В течение всего процесса ДПДГ мы будем останавли- ваться и проверять мишень нашей работы. Вы можете контролировать ситуацию и в любой момент дать мне знать путем поднятия руки, что необходимо остано- вить процесс^ Я попрошу вас взять на себя обязанность сообщать мне о любых ощущениях или образах, возник- ших в момент нашей остановки. Мне нужна краткая и точная обратная связь от вас, лучше всего в объеме нескольких предложений. Я попрошу вас описать, что вы испытывали в этот момент - иногда вы почувству- ете изменения, иногда нет. Постарайтесь настолько точно описать свой опыт, насколько это возможно, при этом не прибегая к его оценке. Важно, чтобы вы позволяли происходить тому, что происходит. Затем мы будем недолго использовать билатеральную сти- муляцию, после чего обсудим то, что происходило во время нее. Я хочу, чтобы вы ощущали комфорт. Если вы почувствуете какой-либо дискомфорт, то всегда можете поднять руку вверх. Перед тем как начать, давайте сделаем пробную серию, для того чтобы вы поняли, как работает ДПДВк Шаг 3. Выбор мишени Выбор мишени на 2-й стадии (Подготовка), а не на первой (История клиента) диктуется необходимостью более длительного сбора информации и подготовки. • «Основываясь на том, что вы уже услышали, какие наиболее сложные ситуации или образы у вас имеются? Они могут относиться к прошлому, настоящему или будущему, быть связанными с вашим ОКР или нет. Расскажите мне о них». У пациентов с ОКР наиболее часто выявляются следующие мишени: Травматичные воспоминания • «Где и когда вы впервые столкнулись с навязчивыми мыслями?» • «На основании линии времени, которую вы сделали, бу- дет полезным рассмотреть наихудшие события в вашей жизни. Какие из них наиболее тяжелы для вас до сих пор по 10-балльной шкале, где 0 означает наименьший дискомфорт, а 10- наиболее высокий?» 214
Наихудший сценарий развития событий • «Что самое плохое может произойти, если вы не смо- жете использовать ритуалы или избежать ситуации, связанной с навязчивыми мыслями? Расскажите мне об этом поподробнее». «Хорошо, когда это самое худшее случится, что про- изойдет дальше?» • «Что, как вы считаете, произойдет затем, даже после смерти?» • «По шкале от 0 до 10 баллов, насколько сильным было желание следовать этому состоянию?» Страшные навязчивые образы • «Каков наихудший образ или картинка, который вы связываете с вашими навязчивыми мыслями? Расскажите мне об этом поподробнее». • «По шкале от 0 до 10 баллов, насколько сильным было желание следовать этому состоянию?» Воображаемая блокировка компульсивного действия • «Представьте себя в ситуации, в которой у вас «за- пускается» навязчивое поведения, однако совершение ритуалов не представляется возможным. Давайте найдем пример такого развития событий. Есть ли такой?» «Какой образ наиболее сложный (неприятный) во всей этой сцене?» • «По шкале от 0 до 10 баллов, насколько сильным было желание следовать этому состоянию?» Воображаемая ситуация-триггер • «Что представляют из себя наихудшая ситуация или объект, имеющие отношение к навязчивостям, запуска- ющие ощущение стресса и тревоги? Это может быть что-то, что случилось с вами в прошлом или представ- ляется в будущем. Расскажите мне о ней в деталях». • «Теперь представьте, что привычный ритуал не срабо- тал в этой ситуации. Каким будет наихудший образ?» • «По шкале от 0 до 10 баллов, насколько сильным было желание следовать этому состоянию?» Реальная ситуация-триггер • «Есть ли нечто в этом кабинете, что может «запу- стить» навязчивое состояние? Если да, то расскажите мне об этом». 215
«По шкале от 0 до 10 баллов, насколько сильным было желание следовать этому состоянию?» Целью терапевтического процесса в ДПДГ будет являться образ, вызывающий у клиента состояние дистресса и тревоги и запускающий у них обсессии и/или компульсии: • «Какой образ представляет собой наибольшее беспо- койство, когда речь заходит о навязчивом состоянии?» • «Давайте начнем работать с выбранной мишенью. Хорошо?» Как правило, при работе с пациентами, страдающими от ОКР, необходимо подчеркнуть, что хотя им и будет нужен опре- деленный контроль, они также должны взять на себя ответствен- ность за свои действия: • «Для того чтобы помочь вам добиться снижения и/или избавления от ОКР, очень важно научиться управлять образами, мыслями, эмоциями, ощущениями, забытыми травматичными событиями или вызывающими стресс моментами, которые будут возникать в процессе работы. Вы хотели бы взять на себя ответственность за это?» Если клиент отвечает, что он не готов брать на себя ответ- ственность за все вышеперечисленное, то ему говорят следующее: • «Давайте поработаем с этим. Что нужно, чтобы вы смогли пойти на такой риск?» СТАДИЯ 3: ОЦЕНКА На этой стадии необходимо: выбрать мишень воздействия (см. Стадия 1: История клиента и Стадия 2: Подготовка) и ее образ, по- добрать подходящее негативное и позитивное самопредставление, оценить последнее по ШСП, определить эмоции и телесные ощуще- ния. Ниже в качестве примера работы с мишенью мы опишем тера- пию травматичного события, спровоцировавшего появление ОКР. Образ После выбора мишени воздействия необходимо определить подходящий образ: • «Итак, мы выбрали событие в прошлом для перера- ботки. Расскажите теперь, как выглядит картинка этого воспоминания? Сидя здесь-и-сейчас, когда вы оглядываетесь назад - какой образ представляется 216
наиболее беспокоящим? Посмотрите на эту ситуации как на фильм и остановите его на мгновенье, чтобы получить кадр. Для нас не столько важно то, каким это виделось тогда, сколько то, каким вы воспринимаете это сейчас». Иногда клиенту могут помочь уточняющие вопросы: • «Вы видите себя на этой картинке со стороны или от первого лица, «из глаз героя»? На что похожа эта картинка?» Негативное самопредставление Теперь необходимо определить негативное самопредставление: • «Какие слова, связанные с этой картинкой, лучше всего подходят для того, чтобы выразить ваше негативное убеждение о себе?» Если клиент затрудняется в выборе подходящего негативного самопредставления, то предложите ему вариант «я бессилен». Позитивное самопредставление Далее то же самое делается и в отношении позитивного са- мопредставления: «Когда вы представляете картинку этого события, то чтобы вы хотели думать о себе?» Если клиент затрудняется в выборе подходящего позитивного самопредставления, то предложите ему вариант «я могу спра- виться с этим». Это считается одной из наиболее предпочитаемых позитивных когниций. Особенности подбора позитивных и негативных само- представлений Для пациентов с ОКР негативное самопредставление пред- ставляет собой репрезентацию лежащей глубже основной обсессии. Важно, чтобы эта обсессия была потенциально генерализуема (то есть могла бы быть верной для различных ситуаций, «запу- скающих» навязчивое состояние). Часто пациенты предъявляют слишком специфичные мысли, например, «я не выключала утюг». В этом случае терапевт должен помочь клиенту вербализовать более глубоко лежащую и более обобщенную навязчивую мысль, такую как «я опасен». Работая пациентами, страдающими ОКР, терапевт стол- кнется с двумя основными категориями негативных самопред- 217
ставлений, касающихся безопасности: «я опасен» (например, «я нанесу вред моему ребенку») и «я в опасности» (скажем, «эти микробы убьют меня»); у некоторых клиентов могут быть оба типа таких самопредставлений. Если имеет место быть послед- ний вариант, то необходимо выбрать ту когницию, которая об- ладает большей силой или связана с уверенностью (например, «я - никчемный») или с контролем («я не могу контролировать это»). Оценка позитивного самопредставления Следующим шагом является оценка правдоподобности по- зитивного самопредставления: • «Когда вы думаете об этом событии или его картинке, насколько истинными кажутся эти слова [терапевт озвучивает позитивную когницию] по шкале от 1 до 7, где 1 представляет собой оценку «полная неправда», а 7 «полностью истинно»?» Эмоции Определение эмоций, связанных с событием, является важной составляющей данного протокола: • «Когда вы думаете об этом событии или его кар- тинке и произносите про себя [терапевт озвучивает негативное самопредставление], то какую эмоцию чувствуете?» Оценка по ШСЕБ Теперь необходимо оценить тот уровень беспокойства, кото- рый испытывает клиент, когда вспоминает событие: • «По шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие беспокойства, а 10- его наибольший уровень, оцените, насколько сильно оно выражено, когда вы вспоминаете это событие?» Локализация ощущений в теле Следующий шаг заключается в том, чтобы понять, где имен- но в теле у клиента наиболее сильно ощущаются переживания, связанные с событием: • «Где именно в теле вы ощущаете беспокойство, когда вспоминаете обо всем этом?» 218
СТАДИЯ 4: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ На этой стадии выбранный в качестве мишени элемент дол- жен быть переработан. В случае терапии последствий травмы клиенту говорят следующее, удерживая руку перед его глазами: • «Смотрите на мои пальцы. Я попрошу вас быть своего рода зрителем, наблюдающим за тем, что происходит с момента начала движения моей руки. Это могут быть мысли, ощущения, образы, эмоции, физические реакции или что-то иное. Они могут быть связаны как с самим событием как таковым, так и с вещами, не имеющими прямого отношения к нему. Просто отмечайте про себя то, что происходит, не пытаясь повлиять на это и не задаваясь вопросом, идет ли все как надо. Не сле- дует препятствовать появлению нового материала, даже если он начнет вытеснять перерабатываемую картинку; в любом случае мы периодически будем к ней возвращаться для того, чтобы оценить уровень до- ставляемого беспокойства. Также имейте в виду, что в рамках этого метода невозможно сделать что-либо неправильно, особенно пока вы следите за тем, что про- исходит в процессе. Хорошо?» После того, как клиент подтвердит свою готовность к пере- работке, ему говорят следующее: • «Представьте картинку этого события, удерживайте фразу [терапевт озвучивает негативное самопредстав- ление], сфокусируйтесь на своих ощущениях в теле и следите за движениями моей руки». После этого специалист совершает ряд сетов билатеральной стимуляции до тех пор, пока психотравмирующее событие не будет переработано, т. е. будет оцениваться клиентом в 0 баллов по ШСЕБ. Если в процессе переработки происходит блокировка, то мо- жет понадобиться небольшое количество изменений, особенно при работе с клиентами, обладающими чрезмерной потребностью угождать другим. Для этого можно использовать «детальное вплетение», перед применением которого необходимо получить согласие клиента; ему сообщают, что этот прием необходим для того, чтобы обрести ощущение контроля и безопасности. Детальное вплетение Если необходимо провести детальное вплетение, то скажите следующее: 219
• «Перед тем как продолжить, давайте попробуем сде- лать кое-что иное. Хорошо?» После того, как клиент даст согласие, ему говорят: • «Посмотрите на образ, который сегодня является мишенью нашей работы. Я попрошу вас описать его подробно». После того, как клиент опишет «картинку», ему говорят сле- дующее: • «Яхочу, чтобы бы сфокусировались на этой «картинке». Каждый раз, когда я спрошу у вас «что там?», опишите мне то, что там видите. Даже если образ «стерся» в ре- зультате переработки, вернитесь к нему и расскажите, что видите. Я попрошу вас не обращать внимания на эмоции, мысли или ощущения в теле. Просто опишите мне в одном-двух предложениях то, что вы видите на «картинке». Все ли вам ясно?» Если клиент говорит, что он не понял, что именно от него требуется, то его призывают рассказать о картине, находящейся в кабинете (при этом специалисту необходимо обратить свое вни- мание на то, чтобы клиент дал именно безоценочное описание, а не использовал свои интерпретации увиденного): • «Посмотрите на эту картину на стене и опишите ее в деталях». После этого клиенту говорят: • «Хорошо, теперь вы можете сделать то же самое с той «картинкой», с которой мы работаем? Когда мы возвращаемся к исходному событию, какой образ по- является?» Затем работа продолжается с использованием билатеральной стимуляции, в процессе которой клиента просят сосредоточиться на образе, особенно на его деталях. Если пациент будет в процессе отвлекаться на какие-то другие моменты, его вежливо, но настой- чиво просят вернуться обратно к образу. СТАДИЯ 5: ИНСТАЛЛЯЦИЯ На этой стадии необходимо провести установку позитивного самопредставления. Применительно к мишени терапии ОКР, яв- ляющейся травматичным событием, инсталляция описана ниже. Установка позитивного самопредставления Для дальнейшей работы необходимо провести установку по- зитивного самопредставления применительно к переработанной 220
травматичной ситуации. Для начала необходимо определить, под- ходит ли выбранная ранее положительная когниция к данному событию. Для этого пациенту говорят следующее: «Как по-вашему звучит [клиницист произносит пози- тивное самопредставление]? Подходит ли эта фраза, хотите ли вы использовать именно ее или подберем другую?» После того, как клиент и терапевт определятся с позитивной когницией, следует оценить ее потенциальную инсталлируе- мость: • «Подумайте о сценарии развития событий, с которым мы работаем, и проговорите про себя ту позитивную фразу [клиницист произносит позитивное самопредстав- ление]. Насколько она кажется подходящей к этому сце- нарию по шкале от 1 до 7 баллов, где 1 означает полное несоответствие, а 7- полное правдоподобие?» Если специалист понимает, что фраза может быть установле- на, то далее переходят непосредственно к инсталляции: • «Подумайте о сценарии развития событий и прого- варивайте фразу [клиницист произносит позитивное самопредставление] про себя, а также следите за дви- жениями моих пальцев». Психотерапевт производит столько сетов билатеральной стимуляции, сколько необходимо для поднятия уровня доверия выбранной когниции до 7 баллов по ШСП. СТАДИЯ 6: СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА На этой стадии необходимо провести окончательную проверку того, насколько выбранная мишень переработки до сих пор бес- покоит клиента. В случае работы с травмой сканирование будет предваряться следующими словами: «Закройте глаза и представьте то воспоминание, которое мы перерабатываем. Затем перенесите ваше внимание на различные части своего тела, начиная с головы и постепенно спускаясь вниз. Если вы обнаружи- те в любой из них какие-то неприятные ощущения, то дайте мне знать». В случае возникновения каких-либо неприятных ощущений терапевту следует попросить клиента сосредоточиться на них и провести столько сетов билатеральной стимуляции, сколько по- надобится для их полного устранения. 221
СТАДИЯ 7: ЗАВЕРШЕНИЕ В начале этой стадии необходимо оценить проведенную работу: • «Какие изменения вы чувствуете? Чему вы научились сегодня?» Далее следует предупредить клиента, что между сессиями может возникнуть новый материал для переработки: • «Что-то из того, что вы ожидаете, может произойти, а может быть и нет. Если произойдет, что ж, хорошо. Запишите это, и оно станет мишенью нашей работы в следующий раз. Вы можете использовать блокнот для того, чтобы записать триггеры, образы, мысли, эмоции или ощущения. Вы также можете их проранжировать по шкале от 0 до 10 баллов в зависимости от уровня вы- зываемого беспокойства, где 0 означает его отсутствие, а 10-максимальный дискомфорт. Кроме того, я попрошу вас записывать и позитивный опыт тоже. Если всплы- вут новые воспоминания, приснятся сны или случатся беспокоящие ситуации, то просто зафиксируйте их. Не обязательно, чтобы они были описаны очень детально. Просто запишите их так, чтобы потом вспомнить их содержание во время следующего сеанса. Если негативные ощущения будут возникать, то не придавайте им зна- чения. Помните, что это всего лишь старая привычка. Просто запишите их, и все. Затем используйте упраж- нение, связанное с «безопасным местом», чтобы снизить беспокойство как можно сильнее. Если же ничего такого происходить не будет, не забывайте использовать экспо- зицию вживую. Кроме того, вы можете позвонить мне, если будет такая необходимость15». План лечения, включающий в себя экспозицию в обыденной жизни В конце каждой сессии терапевт должен подумать о плане лечения и о внесении в него возможных изменений. Необходимо понять, следует ли продолжить работу с мишенью с прошлой сессии до ее окончательной переработки или следует выбрать новую, если с той покончено. 15 Возможность совершать звонки такого рода не является обязатель- ной и предлагается клиенту по желанию терапевта. 222
Также специалист должен подумать и выбрать правильное время для совмещения ДПДГ и экспозиции in vivo. Помните, что целью работы в рамках метода десенсибилизации и переработки движениями глаз при коррекции ОКР является улучшение эмо- циональной регуляции клиента. Совершенствование стратегий эмоциональной регуляции позволит ему стать более толерантным к ситуациям, вызывающим навязчивые состояния, в процессе прохождения десенсибилизации in vivo. Редукция обсессивно- компульсивной симптоматики должна быть распознана в обы- денной жизни. Когда мишени EMDR-терапии станут оцениваться на 0 бал- лов по ШСЕБ, клиенту говорят следующее: • «Отлично, теперь вы многое узнали о ваших эмоциях и связанных с ними событиях, с которыми мы сегодня работали. Теперь вам проще их переносить. Я бы хо- тел сейчас обратить ваше внимание на то, как это помогает вам сражаться с ОКР в обычной жизни. По этой причине я хочу попросить вас, если вы не против, специально оказываться в сложных ситуациях между этой и следующей сессиями. Как вы на это смотрите?» Если становится понятно, что экспозиция представляется слишком сложной для того, чтобы клиент выполнял ее в одиночку, сообщите ему следующее: • «Яхочу использовать нашу следующую встречу для того, чтобы помочь вам погрузиться в ту ситуацию, которая «запускает» у вас навязчивые мысли. Вы не против, если мы сделаем это вместе?» Если клиент согласится на такую экспозицию, то необходимо подобрать подходящую ситуацию-триггер (это можно сделать, ис- пользуя информацию, полученную на 1-й стадии). • «Каковы триггеры, «запускающие» наиболее выраженные навязчивые мысли и/или действия? Давайте выберем один из них для работы». Далее проводится совместная экспозиция in vivo. СТАДИЯ 8: ПЕРЕОЦЕНКА На этой стадии специалист и клиент оценивают последнюю сессию. Также важно проверить домашнюю работу клиента, на- пример, его записи между занятиями. Пациенту говорят: • «Сфокусируйтесь на мишени, с которой мы работали на нашей прошлой сессии. По шкале от 0 до 10 баллов, 223
где 0 означает отсутствие беспокойства, а 10 - его максимум, насколько сильно выражен дискомфорт?» Далее спрашивают: • «Есть ли что-то, начиная с завершения нашей прошлой встречи, о чем вы хотели бы сказать?» Следующий вопрос касается дальнейшей работы: • «После успешного окончания переработки последней ми- шени, чтобы вы хотели выбрать в качестве дальнейшей цели работы?» В завершение у клиента спрашивают об упражнения и за- писях: • <^Цавайте посмотрим на ваши записи и на то, как вы совершали упражнения. Что вы делали и что записы- вали с момента нашей последней встречи?» Далее необходимо провести десенсибилизацию всех мишеней терапии до 0 баллов по ШСЕБ и провести инсталляцию до 7 бал- лов по ШСП. Также необходимо не забыть переработать триггеры в настоящем и образ будущего, равно как и любой другой опыт, возникающий в процессе десенсибилизации или между сессиями.
17. ДПДГ-психотерапия дисморфофобии Уход за собой должен начаться с сердца, в противном случае никакая косметика не поможет. Коко Шанель Истинная красота таится в уродстве - вот что я говорю себе каждый день. Хавьер Бардем 17.1. Дисморфофобия Дисморфофобия (F45.2) - соматоформное расстройство, ха- рактеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей [38]. Наиболее часто люди с таким заболеванием беспокоятся о своей коже (73%), волосах (56%), носе (37%), животе (22%), груди и сосках (21%), глазах (21%), бедрах (20%), зубах (20%) и ногах в целом (18%). Кроме того, расстройство может быть связано не только со строением тела, но и с его функциями (кишечные газы, запах изо рта и т. п.) [67]. Известным примером человека, страдавшего от дисморфофо- бии, можно считать «короля» поп-музыки Майкла Джексона. По рассказам некоторых врачей, он подвергся нескольким операциям по изменению внешнего вида носа, а также по приподнятию лба, утончению губ, операциям на щеках и веках и по созданию ямочки на подбородке. Существует мнение, что он это делал с целью стать более похожим на представителя европеоидной расы. Диагностика дисморфофобии. Данное расстройство яв- ляется родственным ипохондрии. Достоверный диагноз данного заболевания требует соблюдения следующих условий [59]16: 16 Указанные критерии относятся к ипохондрии, однако они могут быть отнесены и к дисморфофобии с учетом озабоченности своим внешним видом, а не здоровьем. 225
Пабло Пикассо. <Девушка перед зеркалам» А. Должен присутствовать любой из следующих при- знаков: пациент убежден на протяжении не менее 6 месяцев в том, что у него присутствует максимум 2 серьезных со- матических заболевания (из которых по крайней мере одно заболевание он должен с точностью определить); пациент постоянно думает о том, что у него имеется де- фект внешности или он обезображен (дисморфофобия). 226
Ь. Убеждение пациента в наличие заболевания и по- стоянное наблюдение за своими симптомами вызывает непрекращающееся чувство подавленности, нарушает его функционирование в повседневной жизни и приводит к поиску лечения и проведения обследований (или эквива- лентной помощи врачей). В. Пациент постоянно отказывается от заверения вра- чей, что не существует никаких соматических причин для симптомов или физического нарушения. Краткосрочное принятие такого заверения, то есть всего несколько недель во время обследования или непосредственно сразу после обследования, не исключает этот диагноз. Г. Наиболее часто используемое положение об исклю- чении. Симптомы не появляются во время расстройств шизофренического спектра или расстройств настроения. Кроме указанных диагностических критериев для определе- ния дисморфофобии является важным анализ поведения клиента. Для пациентов такого рода свойственны следующие поведенческие особенности: «Симптом зеркала» - пациенты постоянно смотрятся в зер- кало и другие отражающие поверхности, стараясь найти выгодный ракурс, в котором предполагаемый «дефект» не виден, и определить, какая именно коррекция «недо- статка» необходима. «Симптом фотографии» - категорический отказ фото- графироваться под разными предлогами, на самом деле страх того, что фото «увековечит уродство»; отказ от ис- пользования зеркал. Страх показаться смешным в глазах окружающих в связи со своими мнимыми физическими недостатками. Попытка скрывать предполагаемый «дефект»: например, используя косметику, нося мешковатую одежду и шляпы. Чрезмерный уход за внешностью: чистка кожи, причёсы- вание волос, выщипывание бровей, бритьё и т. д. Навязчивое касание кожи для ощупывания «дефекта». Навязчивое расспрашивание родственников о «дефекте». Излишнее увлечение диетами и физическими упражне- ниями. Ощущение неловкости в обществе, подозрения, что другие замечают «дефект» и дразнят. 227
Сравнение своего внешнего вида или отдельных частей тела с кумиром. Использование методов отвлечения: попытка отвлечь внимание от «дефекта», нося экстравагантную одежду или бросающиеся в глаза драгоценности. Навязчивый поиск информации: чтение книг, газетных статей и веб-сайтов, которые имеют отношение к «дефекту». Желание исправить «дефект» с помощью пластической хирургии, многократные пластические операции, которые не приносят желаемого удовлетворения. Течение заболевания. На развитие дисморфофобии, как и на развитие анорексии, оказывает влияние отношение стан- дарта красоты в обществе. В большинстве случаев расстройство возникает в подростковом возрасте [38]. В основе расстройства могут лежать реальные физические недостатки - крупный нос, маленькая грудь и т. п. По мере развития болезни может наблю- даться смена содержания дисморфофобии, когда от чрезмерной озабоченности «уродством» одной части тела пациент переходит к недостаткам другой [67]. Часто у клиентов возникают вторичные симптомы - депрессивного и тревожного рода [31]. Прогноз. Пациенты могут страдать от расстройства в тече- ние многих лет. Как и в случае с ипохондрией, они убеждены в реальности наличия у них «дефекта», поэтому обращаются к косметологам и пластическим хирургам, а не к специалистам в области психического здоровья. Эпидемиология. Данные по распространенности дисморфо- фобии очень скудны. До 1980-х годов такой информации вообще не было [31, 67]. Более современные исследования говорят о рас- пространённости расстройства от 2% [38] до 13% (Psychological Medicine. -Vol. 36. -P. 877). 17.2. Протокол вмешательства при дисморфофобии17 При работе с дисморфофобией необходимо учитывать, что мотивация клиентов такого рода в лучшем случае неустойчива, а в худшем вообще отсутствует; в этой ситуации их на прием 17 Оригинальный протокол: Т. McGoldrick, M. Ведит, К. Brown. Body Dysmorphic Disorder and Olfactory Reference Syndrome EMDR Therapy Protocol; мы внесли в него некоторые изменения. 228
приводят или отправляют родственники. В любом случае не следует на первых порах подвергать сомнению «истинность» убеждений пациента в наличии у него «дефекта»18, иначе это повысит риск его отказа от терапии. Клиенту можно сказать, что терапия способна помочь ему проще относиться к имеющейся у него особенности. Протокол работы19 с дисморфофобией включает в себя 8 ста- дий (история клиента, подготовка, оценка, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка), а также работу с триггерами в настоящем и формирование и ин- сталляцию модели будущего [99]. Рассмотрим эти стадии более подробно. СТАДИЯ 1: ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Первая стадия ДПДГ-терапии дисморфофобии включает в себя получение информации о трех измерениях жизни клиента - прошлом, настоящем и будущем. Прошлое Эта фаза терапии начинается с определения того, что именно клиент считает дефектом: • «Как я понимаю, вы пришли сюда из-за беспокойства по поводу вашего состояния, связанного с воспринима- емым недостатком. Можете рассказать поподробнее об этом?» 18 Слова «дефект», «недостаток», «уродство» и им подобные сле- дует употреблять в своей речи в зависимости от того, насколько их ис- пользует сам клиент. Далее в этой работе они будут рассматриваться как синонимичные. 19 Данный протокол может проводиться на двух уровнях: первый не- посредственно связан с обсуждаемым «дефектом», в то время как второй ориентирован на состояние, вызванное «дефектом» (т. е. является мета- уровнем по отношению к первому). В первом случае вопрос может звучать так: «Как я понимаю, вы пришли сюда из-за беспокойства по поводу недо- статка в вашей внешности. Можете рассказать поподробнее об этом?», в то время как во втором случае он бы звучал так: «Как я понимаю, вы пришли сюда из-за беспокойства по поводу вашего состояния, связанного с воспри- нимаемым недостатком. Можете рассказать поподробнее об этом?». Второй вариант предполагает более критичное отношения клиента к своему состо- янию, связанное с более высокой степенью осознания проблемы («дело не в реальном дефекте внешности, а в моем субъективном восприятии»). Само собой разумеется, что во втором случае проведение эффективной терапии представляется более реальным. 229
Далее следует узнать отношение пациента к факту терапии: • «Есть ли у вас какие-то мысли или ощущения касатель- но того, что вы были направлены сюда за психологичес- кой помощью?» Следом необходимо выяснить, какие ограничения наклады- вает на клиента расстройство: • «Есть ли что-то, что вы избегали делать из-за вашего состояния, связанного с воспринимаемым недостатком?» Теперь надо узнать, есть ли у клиента какой-либо навязчивый образ, связанный с дефектом: • «Скажите, есть ли у вас какой-то навязчивый, «непро- шенный» образ, имеющий отношение к вашему состоя- нию, связанному с воспринимаемым недостатком?» Следующий вопрос посвящен тому, какие повторяющиеся паттерны поведения поддерживают расстройство: • «Часто ли у вас наблюдается повторяющееся поведение, относящееся к вашему состоянию, связанному с вос- принимаемым недостатком? Например, часто ли вы смотритесь в зеркало?» В продолжение предыдущего вопроса: • «Как много времени вы тратите на это?» Следующий вопрос связан с социальным измерением проблемы: • «Часто ли вы сравниваете свою [терапевт называет «де- фектную» часть тела] с такими же частями тела других людей?» Далее у пациента спрашивают о его отношении к своей кон- ституции: • «Казалось ли вам когда-нибудь, что вы слишком малень- кого роста или что ваша мускулатура недостаточно развита?» Попытки решить проблему Теперь у клиента спрашивают, как он справлялся со своей проблемой, а также о том, что при этом сработало, а что нет: • «Было ли что-то, что помогало вам справляться с этой проблемой?» • «Что вы пытались сделать, но что не помогло справить- ся с проблемой?» • «Делали ли вы что-то для того, чтобы скрыть или как- то исправить недостаток?» • «Тратили ли вы значительное количество энергии, времени и денег на посещение дерматолога, пластиче- 230
ского хирурга или на другие виды медицинских вмеша- тельств?» Негативный жизненный опыт Следующая группа вопросов касается различных периодов жизни клиента: • «Был ли у вас какой-либо негативный опыт, имеющий отношение к вашему состоянию, связанному с воспри- нимаемым недостатком?» • «Если ли у вас какие-либо воспоминания о травле в детском или подростковом возрасте? Пусть даже это будет незначительное событие?» • «Унижал ли или стыдил ли вас кто-то в подростковом возрасте или ранее? Даже если это было незначительное событие?» • «Был ли в вашей жизни партнер, который уничижи- тельно отзывался о вашей внешности?» • «Случалось ли что-то в вашей жизни, что привело к по- пыткам изменить свою внешность-несчастный случай, заболевание или операция?» Убеждение о наличии у себя «дефекта» Необходимо узнать, какие особенности есть у убеждения кли- ента в том, что он обладает дефектом: • «Когда вы впервые убедились в том, что у вас есть не- достаток? Происходило ли что-то значимое для вас в это время?» • «Каковы доказательства того, что ваше восприятие [терапевт озвучивает «дефект»] верно?» • «Разделяют ли члены семьи или друзья вашу убежден- ность в наличии такого