Очевидная психотерапия. Предисловие Л.Ф. Бондаренко
Благодарности
Предисловие автора
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ
Первое экспериментальное исследование
ДДГ становится ДПДГ
Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения
Изменение парадигмы
Ускоренная переработка информации
Теоретическая совместимость
Биохимический подход
Психодинамический подход
Поведенческий подход
Когнитивно-поведенческий подход
Интегративный подход
Движения глаз
Сложность метода
Итоги и выводы
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА
Сети памяти
Пример сеанса ДПДГ
Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ
От дисфункциональности к функциональности
Раздельные нейросети
Применение ДПДГ при других расстройствах
Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом и убеждениями
Разрешение
Воспоминания, застывшие в детстве
Психотерапия, свободная от временных ограничений
Цели
Провалы в памяти
Диссоциация
Интегрированная психотерапия
Итоги и выводы
3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Отрицательное самопредставление
Положительное самопредставление
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства
Физические ощущения
Активация информационно-перерабатывающей системы
Альтернативные формы стимуляции
Восемь стадий ДПДГ-психотерапии
Стадия 2. Подготовка
Стадия 3. Определение предмета воздействия
Стадия 4. Десенсибилизация
Стадия 5. Инсталляция
Стадия 6. Сканирование тела
Стадия 7. Завершение
Стадия 8. Переоценка
Стандартный протокол ДПДГ
Выбор цели
Паттерны ответной реакции
Эффект переработки единичного воспоминания
Различные эффекты
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ
Факторы безопасности клиента
Эмоциональное беспокойство
Стабильность
Формы экзистенциальной поддержки
Общее физическое здоровье
От амбулаторной консультации до стационарного лечения
Неврологические нарушения
Эпилепсия
Проблемы со зрением
Наркотическая и алкогольная зависимость
Требования, связанные с судебным разбирательством
Контроль со стороны социальной системы
Рентные установки
Время
Необходимость в медикаментозном лечении
Диссоциативные расстройства
Планирование психотерапии
Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории клиентки
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ
Установление контакта с клиентом
Разъяснение теории
Тестирование движений глаз
Техника \
Описание модели
Формирование ожиданий
Развенчание возможных опасений
Стадия третья: определение предмета
Идентификация отрицательного самопредставления
Создание положительного самопредставления
Оценивание соответствия представлений
Наименование эмоций
Определение субъективных единиц беспокойства
Идентификация ощущений в теле
Важность компонентов процедуры
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
6. СТАДИИ С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ, ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА И ЗАВЕРШЕНИЕ
Стадия четвертая: десенсибилизация
Ощущения и аффекты
Оценка
Стадия пятая: инсталляция
Стадия шестая: сканирование тела
Стадия седьмая: завершение
Оценивание безопасности
Завершение сеанса и ведение личных записей
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ
Рекомендации по облегчению отреагирования
Психотерапевтические стратегии в случаях заблокированной переработки
Вспомогательные цели
Дополнительные воспоминания
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ
Стандартный протокол ДПДГ
Работа с настоящим
Работа с будущим
Завершение психотерапии
Окончание курса психотерапии
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
Протокол для отдельного травматического события
Протокол для работы с существующей тревожностью и связанным с ней поведением
Протокол для недавних травматических событий
Протокол для фобий
Процессуальные фобии
Протокол для случая острого горя
Протокол для случаев соматических нарушений
Самостоятельное использование движений глаз для снижения стресса
Технические соображения
Техники самоконтроля и завершающие процедуры
Аудиозаписи для работы с визуализациями
Техника светового потока
Вертикальные движения глаз
Обсуждение и оценка безопасности
Итоги и выводы
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ: СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ
Ответственность, безопасность и возможность выбора
Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента
Выбор варианта взаимопереплетения
\
\
Метафора / аналогия
\
Сократический метод
Ассимиляция
Вербализация
Повышение степени информированности клиента
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ КЛИЕНТОВ
Дети
Слежение глазами
Удерживание внимания ребенка
Положительное самопредставление
Использование представлений ребенка
Генерализация эффектов психотерапии
Психотерапия творческим самовыражением
Супружеские пары
Индивидуальные сеансы или совместные?
Супружеская неверность
Жертвы сексуального насилия
Готовность клиента
Безопасность и стабильность
Структура
Интеграция
Информационные плато
Эмоциональные стадии
Ложные воспоминания
Предостережения при работе с воспоминаниями
Ветераны боевых действий
Работа с чувством утраты контроля
Проявления рентных установок
Аффилиация и страх забывания
Случаи отрицания травматического события и переходные состояния
Работа с гневом
Использование когнитивного взаимопереплетения
Психотерапия с ветеранами старшего возраста
Психотерапия с женщинами-ветеранами
Диссоциативные расстройства
Общая оценка
Итоги и выводы
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Движения глаз и альтернативные раздражители
Интегративный эффект
Экспериментальные исследования
Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ
Обзор исследований ДПДГ
Расширенное клиническое и профессиональное применение техники
Итоги и выводы
Литература
Приложение I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ
Контрольный бланк психотерапевтического плана
Перечень характерных отрицательных и положительных представлений
Основные моменты процедуры ДПДГ
Приложение II. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА
2. Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ. Рекомендации
Приложение III. ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ
Доступные формы обучения
Приложение IV. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ
Метод исследования
Результаты
Общий анализ
Text
                    БИБЛИОТЕКА
ПСИХОЛОГИИ
И
ПСИХОТЕРАПИИ
1
НЕЗАВИСИМАЯ
ФИРМА


Francine Shapiro EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING Basic Principles,Protocols, and Procedures The Guiford Press New York London
Фрэнсин Шапиро ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ Основные принципы, протоколы и процедуры Перевод с английского А.С. Ригина Под редакцией доктора психологических наук профессора А.Ф. Бондаренко Москва Независимая фирма "Класс 1998
УДК 615.851 ББК 53.57 Ф47 Шапиро Ф. Ф 47 Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры/Пер. с англ. A.G. Ригина. — М.: Независимая фирма "Класс", 1998. — 496 с. — (Библиотека психологии и психотерапии). ISBN 5-86375-102-9 (РФ) В книге американского психотерапевта Фрэнсин Шапиро описан раз- работанный ею новый психотерапевтический метод переработки эмоци- ональных травм с помощью движений глаз. Эта уникальная техника эффективно используется в работе с жертвами изнасилования, участни- ками военных действий, людьми, пережившими стихийное бедствие, с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами, и т.д. Автор обстоятельно излагает теоретическое обоснование подхода, ос- новные принципы и сущность клинической работы, приводит пошаго- вое описание самой техники и ее вариантов, проиллюстрированное фраг- ментами реальных психотерапевтических сеансов. Книга, несомненно, обогатит инструментарий практикующих пси- хотерапевтов, психологов и послужит толковым учебным пособием для студентов. Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль Научный консультант серии Е.Л. Михайлова Публикуется на русском языке с разрешения издательства Guilford Press и его представителя Марка Патерсона. ISBN 0-89862-960-8 (USA) © 1995, Francine Shapiro ISBN 5-86375-102-9 (РФ) © 1995, Guilford Press '© 1998, Независимая фирма "Класс", издание, оформление О 1998, АХ. Ригин, перевод на русский язык © 1998, А.Ф. Бондаренко, предисловие © 1998, В.Э. Королев, обложка Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству "Независимая фирма "Класс ". Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону. Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести, обратившись по адресу: 103064, Москва, а/я 373, "Психология".
ОЧЕВИДНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ То, что гениальное всегда просто — не истина. Но аксиома. Спа- сительная формула, примиряющая непримиримых перед непреложным фактом очевидного. Психотерапевтическая техника, предложенная Фрэнсин Шапиро, очевидна — своей эффективностью, явной про- стотой, невыдуманной архитектоникой. Увлекающиеся йогой найдут в ней аналогии с техниками хатха- йоги. Знатоки советской психологии вспомнят блестящие исследова- ния о движениях глаз Александра Ярбуса. Врачи-психотерапевты об- наружат фракционный гипноз. Любители поведенческой психотерапии узнают последовательность этапов десенсибилизации, а когнитивные психологи — привычные шкалы оценивания. Высококвалифицированные специалисты, возможно, будут рас- суждать об эклектичности и отсутствии у автора базового психологи- ческого образования. Еще более квалифицированные — смогут обо- снованно судить о методологических и теоретических проблемах. Но в данном случае, подчеркну, это совершенно неважно. А важно со- всем другое: чрезвычайно субъективный, человеческий аспект, экзи- стенциальный план возникновения современной психотерапии, и этой техники, и самой Фрэнсин Шапиро. Вдумаемся в простую и трагичную канву событий конца 80-х го- дов. Тридцатишестилетняя женщина, литературовед, заболевает ра- ком молочной железы. Развод. Операция. Метания в поисках пре- словутой "психологической помощи". И — в который раз — человек, единственный и неповторимый, со своей болью, перед лицом гибе- ли обнаруживает: существуют чудесные теории, созданные великими учеными, целые терапевтические системы со своими принципами и корифеями. Но этому конкретному человеку, балансирующему между жизнью и смертью, помочь не может никто. Никуда не уходит страх. Не исчезает тревога. По ночам мучают кошмары, 4 днем все валится из рук. Как позже писала сама Фрэнсин, она неоднократно задумы- валась о том, что люди сумели высадиться На Луне, но не способны справиться с собственным телом и мозгом. Когда в 1994 году в Амстердаме я познакомился с Фрэнсин Ша- пиро, передо мной предстала спокойная и уверенная женщина, лау- 5
реат премии Американской психологической ассоциации за выдающи- еся успехи в психологии. И вот, через несколько лет, перед вами — книга, посвященная новой технике психотерапии, чрезвычайно эффективной при лечении эмоциональных травм. Казалось бы, в наше время, когда существует такое количество психологических теорий и школ, трудно найти что- либо принципиально новое. Но Фрэнсин Шапиро это удалось. В основу ее техники положен естественный процесс следящих движений глаз (саккад), активизирующих внутренней, присущий са- мой природе нервной системы механизм переработки травматических воспоминаний. Техника Ф. Шапиро подтвердила свою эффективность при лечении жертв сексуального насилия, участников боевых действий и лиц, пострадавших во время стихийных бедствий. Многочисленные описания случаев из практики приведены в различных главах книги. „ И хотя Фрэнсин Шапиро подробно описывает теорию и практи- ческое использование своего подхода, в книге неоднократно подчер- кивается: чтобы действительно овладеть этой (как, впрочем, и вся- кой другой) психотерапевтической техникой, одного только изучения руководств и пособий — сколь бы детальными они ни были — недо- статочно. Требуется непосредственное обучение у квалифицирован- ных и опытных специалистов. „ А.Ф. Бондарснко, доктор психологических наук, профессор
С благодарностью тому путеводному свету, который есть у каждого поколения. Посвящаю памяти моих дедушки и бабушки Чарльза и Лены Самнер, сестры Дебры И Шапиро, и моим родителям, Дэниелу и Ширли Шапиро за их исполненную любви заботу, а также Бобу Уэлну, встреча с которым стала одним из наиболее счастливых событие в моей жизни. "Свобода — это то, что вы делаете со сделанным с вами". Жан-Поль Сартр
БЛАГОДАРНОСТИ Я бы не смогла написать эту книгу без постоянной поддержки Роб- би Дантон, освободившей мой ум и время для выполнения этой за- дачи. Я благодарна ей за ее организаторские способности, но в, еще большей мере — за ее любовь, заботу и благородство духа, никогда не подводившие меня. Особую благодарность я выражаю Роберту Уэлчу и Марго Силк Фрррест, приложившим свои способности и знания к редактированию книги. Я благодарна Пэту Райли за иллю- страции, а также А. Дж. Поупки за постоянную техническую под- держку. Содержание моей книги основано на клиническом опыте сотен врачей и психотерапевтов, и я хотела бы отдать должное их труду. В сборе информации для книги принимали участие многие люди, но в особенности я благодарна Ховарду Липке и Стивену Силверу, первым читателям большинства глав книги. Кроме того, я благодарна всем, кто нашел время для знакомства с отдельными главами моей книги и высказал свои предложения на разных стадиях ее написания. Это (привожу имена в алфавитном по- рядке) Лонни Барбах, Пэт Боудевинс, Робби Дантон, Эйрин Гоулд, Стивен Лазров, Мэрилин Любер, Джери Марлоу, Сандра Полсен, Джеральд Пак, Курт Руанзон, Марк Рассел, Роджер Соломон, Лэн- дри Уайлдвинд, Кэтрин Файн, Гэри Фалчер, Ли Хайер, Том Хорват и Уолтер Янг. Я признательна сотрудникам издательства "Guilford", в особенно- сти моему редактору Китти Мур за ее ценные предложения и Анне Бреккет за заботливое внимание к моей книге на протяжении всего процесса подготовки ее издания. Нет сомнения, что задача привнесения чего-либо нового в психо- логическое сообщество очень сложна, но мне посчастливилось встре- тить многих открытых и квалифицированных профессионалов, чьи способности и внутренняя целостность постоянно подтверждали, что мы находимся на правильном пути.
Я буду бесконечно благодарна психотерапевтам и психологам — как обучающим ДПДГ (десенсибилизация и переработка* движениями глаз), так и просто работающим с этой техникой, которые увидят воз- можность предложить что-либо новое и будут обладать достаточной сме- лостью, чтобы Bcjryx сказать об этом, хотя не знаю, можно ли благо- дарить за то, что люди делают из чувства собственного долга. *3десь и далее намеренно используется слово "переработка" (англ. "reprocessing"), а не "прорабатывание", обычно употребляемое в психологической литературе по отношению к травматическому материалу, так как в данном случае автор использу- ет аналогию с обработкой информации в компьютере. — Прим. переводчика.
ПРЕДИСЛОВИЕ "Благословен тот, кто нашел свое дело.\ Пусть он не ищет никакой другой благословенности,\ / Томас Карлейль Путь к открытию От "Китти Хок"* до высадки человечна Луну прошло всего лишь немногим более пятидесяти лет, в то время как в психологии не было серьезного сдвига.парадигмы уже почти столетие, со времен Фрейда. Понятно, что отношения меняются медленнее, чем технология. Но бывает так, что некая сила выталкивает нас из привычного комфор- тного состояния, побуждая к изменениям. Иногда эти изменения таковы, что кажутся нам ужасными и трагическими, содержащими в себе такие сюрпризы, которые мы не можем даже представить. В не- котором смысле так было и в моей жизни. Я сделала свое первоначальное открытие, относящееся к созданию метода Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), в 1987 году/Однако путь к этому открытию начался на де- сять лет раньше. В 1979 году, завершив работу над докторской дис- сертацией по английской литературе в Нью-йоркском университете, я уже довольно активно публиковала результаты своих исследований в этой области, чувствуя важность своей работы, важность того, что я одна из тех, кто проливает свет на различные аспекты нашей куль- туры и литературы -с их тонкими нюансами, богатством и своеоб- разием структуры литературных произведений, сложной, запутанной жизнью литературных героев и символов. Все это увлекало меня. В то же время у меня был давний интерес к поведенческой пси- хотерапии, связанный с тем, что я когда-то читала труды Эндрю Сэлтера и Джозефа Вольпе. Идея сфокусированного, полностью пред- сказуемого подхода к психологии человека — подхода, в котором при- чины и следствия были бы явно связаны друг с другом, — казалась мне полностью совместимой с представлениями о литературных персона- *"Китти Хок" — название первого американского летательного аппарата. — Прим. переводчика. • 10
жах и о развитии сюжета. И, наконец, многие хорошо известные писатели явно намекали на то, что, если герои литературного произ- ведения изображены в соответствии с реальностью, ведут себя сво- бодно и раскованно, они начинают жить своей соббтвенной жизнью, определяющей развертывание сюжета литературного произведения. В то время я была увлечена дискуссией с моими преподавателями, про- фессорами английской литературы, о скрытом психологическом смыс- ле тех богатых'и многогранных текстов литературных произведений, которые я изучала, — смысле, обусловленном причинно-следствен- ной зависимостью и сформулированном в терминах поведенческого подхода. Но психология тогда занимала мое внимание лишь отчасти. Мне были близки те авторы, которые верили в возможность совер- шенствования человека, и я наслаждалась высоким мастерством пре- вращения человеческого страдания в шедевры искусства, присущим английской литературе, готовя себя к долгой и плодотворной карьере литературного критика и исследователя. Однако как раз перед завер- шением работы над диссертацией о поэзии Томаса Харди у меня об- наружили рак. Поразившая меня смертельная болезнь оказалась тем рубежом, который отметил резкое изменение моей жизни. Для меня вдруг от- крылось совершенно новое измерение, и жизнь больше не простира- лась передо мной бесконечно. Так, внезапно "психологическая связь причины и следствия", о которой столько говорили бихевиористы, приобрела для меня совершенно новое значение. Мое внимание со- средоточилось на проблеме взаимосвязи сознания и внешних раздра- жителей. Поражало то, что мы ушли так далеко технологически, но не смогли продвинуться на пути овладения умом и телом. К счастью, в это время я открыла для себя появившиеся недавно работы Нормана Казинса и других специалистов в области психо- нейроиммунологии. Идея о связи между заболеванием и пережитым стрессом теперь казалась мне совершенно очевидной, однако так и не было понятно, что же делать со всем этим. В настоящее время, со- гласно утверждениям врачей, мой рак удалось вылечить, однако нет никакой гарантии, что он не возникнет снова. Я помню их слова: "Да, рак у вас действительно прошел, однако есть определенная вероят- ность, что он может возникнуть снова. Мы не знаем, что и как из- лечило ваш рак, — считайте, что вам просто повезло". Сейчас меня больше всего занимает вопрос о том, какие психоло- гические и физиологические методы действительно помогают улучшить физическое здоровье. Я считала, что уже должны быть разработаны эффективные способы. Но если так, то почему мы ничего не знаем о них? Мысль о необходимости найти эти методы и донести знание о них до других людей, столкнувшихся с угрожающей жизни болезнью, 11
стала для меня гораздо более важной, чем изучение литературы XIX века. Я покинула Нью-Йорк и заинтересовалась группами и сем^ина- рами, посвященными проблемам сознания, тела и психологическим методам улучшения физического и душевного благополучия. Спустя некоторое время я «нашла источники финансирования и начала проводить свои собственные семинары для широкого круга заинтересованных лиц, посвященные всему тому, что я обнаружила в поисках реальных путей помощи людям жить жизнью, в которой было бы меньше стрессов. В это время я начала работу над докторской диссертацией в области клинической психологии, чтобы формально завершить свое образование. Знаменательная прогулка в парке, при- ведшая к открытию эффекта воздействия движений глаз, произошла как раз в то время, когда я размышляла над выбором темы диссерта- ции. В этот момент мои кросскультуральные поиски механизмов изменений, происходящих в нашем сознании, и потребность в прове- дении исследований по теме докторской диссертации явно пересеклись. Остальная часть истории становления метода ДПДГ описана в пер- вой главе этой книги. Здесь же достаточно будет сказать, что мое открытие эффекта движений глаз сопровождалось развитием опреде- ленной методологии, которая приобретала свою сложность медленно и постепенно, по мере практического применения метода. Сегодня сведения о положительных клинических результатах применения ДПДГ поступают от очень большого количества врачей и психотерапевтов — их около 10 000, — прошедших обучение этой технике. Наша собствен- ная клиническая работа с ДПДГ показывает, что человеческие стра- дания действительно могут быть трайсформированы — не только в искусстве, но и в самой жизни. Эта книга — результат восьми лет моего собственного опыта по совершенствованию ДПДГ и обучению этой технике других людей; она включает в себя как анализ клинических случаев, так и предостере- жения, сформулированные на основе практического опыта тех, кто уже освоил ДПДГ. Необходимость обучения Поскольку основная цель моей жизни после 1979 года состояла в донесении до широкой общественности информации о методах, ко- торые были бы действительно эффективны для улучшения душевного здоровья, нет ничего удивительного в том, что мои основные заботы и интересы сейчас связаны с клиентами. Именно клиенты оказыва- 12
ют лучшую помощь тому специалисту, который хочет научиться чему- либо и расширить свои умения, экспериментируя с новаторскими методами. Работа с клиентами также является лучшей помощью и тогда, когда специалисты получают лицензию на право практической работы в области душевного здоровья, обучаются новым техникам, которые они будут использовать на практике, и предпринимают со- ответствующие исследования для оценки возможностей этих методов и их усовершенствования. Такие предпосылки составляют основу ДПДГ и именно они определяют успех этой техники — так же как и политика, применяющаяся при обучении ДПДГ. Мне повезло, что я встретила многих коллег, разделяющих мои идеи. Конечно, обучение не гарантирует достижения успеха при работе с каждым клиентом. ДПДГ не является лекарством от всех болезней; могут случаться и неудачи в лечении, как это бывает при использо- вании любого другого метода. Однако в этическом кодексе Американ- ской психологической ассоциации отмечается, что обучение под ква- лифицированным руководством является безусловно обязательным для достижения необходимого уровня компетентности, и лишь после этого можно начинать работу с клиентами или проведение исследований. Наши ранние статьи (Shapiro, 1989a, 1989b), в которых предпри- нимались попытки предложить описание четко определенных этапов применения ДПДГ, сейчас представляются неадекватными, что ста- ло ясно из сообщений как врачей, так и клиентов, с которыми рабо- тали психотерапевты, единственным "обучением" которых методу ДПДГ было прочтение этих статей. Поэтому вместе с поэтапным опи- санием процедуры ДПДГ в данной книге предлагается новый образ мышления в отношении самой природы патологии и психотерапевти- ческого воздействия, а также исчерпывающий набор альтернатив, разработанных нами как на основании теории, так и клинического применения техники ДПДГ. Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опы- те, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с по- мощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого на- следия в нечто полезное для нас. В сущности, с помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости — включая те инсайты и аффекты, кото- рые скорее усиливают потенциал клиента, чем ослабляют его. Пси- хотерапевты увидят, что информация, предлагаемая в данной книге, описывает все стратегии и компоненты этого процесса, в который вовлекается врожденная система переработки информации, что и приводит к положительным результатам. 13
Название метода Первоначально аббревиатура "ДПДГ" была названием техники де- сенсибилизации с помощью движений глаз, что в 1987 году представ- лялось наиболее выдающимся элементом этого метода. Однако на протяжении следующих лет оказалось, что это название в некоторых случаях было поводом для несправедливы^ограничений на примене- ние самой методологии. Как отмечается в этой книге, ДПДГ являет- ся комплексной методологией, включающей в себя многие компонен- ты; кроме того, выяснилось, что эффективными оказываются не только движения глаз, но и многие другие внешние раздражители. Если бы мне предстояло пройти мой путь сначала, то я бы назвала этот метод просто "психотерапией путем переработки травматической информации". Однако, учитывая широкое, практически мировое признание этого метода, я решила сохранить аббревиатуру ДПДГ и ее первоначальное определение, осознавая при этом то, что название может иметь сугубо историческое, а не описательное значение. (Так, например, напиток "Кока-кола" сохранил свое название даже после того, как кокаин, от которого это название произошло, был исклю- чен из его состава; а такая диагностическая категория, как "шизоф- рения", продолжает применяться, несмотря на то, что уже давно- никто не рассматривает шизофрению как "расщепление сознания". Такова же история названия "Десенсибилизация и переработка дви- жениями глаз"). Аббревиатура ДПДГ будет использоваться нами с уче- том того, что собственно движения глаз являются лишь одним из многих возможных внешних раздражителей, используемых для акти- вации системы переработки информации у клиента и достижения пси- хотерапевтического эффекта. Кому адресована эта книга Я считаю, что только лицензированные профессионалы в области душевного здоровья либо те, кто работает под прямым наблюдением и руководством таких профессионалов, имеют право практически использовать процедуры и протоколы, приводимые в этой книге. Это предостережение имеет большое значение, поскольку как метод пси- хотерапии ДПДГ можно использовать лишь в контексте законченного и детально разработанного плана психотерапии с соблюдением соот- ветствующих мер безопасности, что хорошо известно обученным и лицензированным специалистам. Руководители клинической подго- товки скорее всего захотят, что£ы студенты прошли через интернату- 14
ру перед тем, как они начнут обучаться данному методу. Хотя наши предложения о форме и сроках прохождения такой практической под- готовки по применению ДПДГ под опытным руководством и включе- ны в книгу, мы считаем, что в любом случае соблюдающее все фор- мальности обучение под руководством лицензированного и опытного инструктора по ДПДГ можно считать наилучшим путем овладения этим методом. Когда я писала книгу, то предполагала четыре типа читателей: уче- ные академической ориентации, психологи, клинические врачи-пси- хотерапевты и проходящие клиническое обучение студенты. Поэто- му я старалась приспособить язык книги и ее организацию (очевидно, что мне удалось это с разл!ичной степенью успешности) для нужд всех четырех типов читателей. Те, кто имеет особый интерес к истории, к данным, подкрепляющим обоснование метода, к исследованиям, к теории и месту ДПДГ в об!1дем контексте психотерапии травм, най- дут для себя особенно интересными главы первую, вторую и двенад- цатую. В то же время психотерапевты, заинтересованные в первую очередь в практическом овладении методом, обнаружат для себя важ- ные материалы клинических наблюдений в различных частях этих трех глав (в особенности это относится к главе 2); кроме того, подобного материала очень много и в остальной части книги. Исследования и развитие метода Продолжающееся развитие ДПДГ от простой техники к сложной методологии основано в первую очередь на клинических наблюдени- ях. Необходимость в исследованиях, которые обеспечивали бы даль- нейшую проверку метода ДПДГ, бесспорна, поскольку клиническая проверка легко позволяет вскрыть все те искажения и ошибки, кото- рые могут возникать при индивидуальном наблюдении за эффектив- ностью ДПДГ. Понятно, что хорошо организованные клинические исследования, в которых тщательно контролируются получаемые результаты, нельзя заменить ничем. Однако на это всегда не хватает денег, и исследова- тельская работа традиционно отстает от клинической практики. Так, например, опубликованы результаты исследований, связанных с жер- твами сексуальных домогательств, природных катаклизмов и несчас- тных случаев, в которых не осуществлялся тщательный клинический контроль за результатами. Выводы в отношении травм такого типа, несмотря на недостаточное количество данных, обсуждаются в главе двенадцатой. 15
Важно, чтобы специалисты, применяющие ДПД1\ помнили, что до проведения обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффективности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробованный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согласие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие доказательства, эффек- тивность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионатами в области душевного здоровья. В подобном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэффективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традиционных методов психотерапии, которые они смо- гут применить. Хотя ДПДГ продолжает развиваться на основе исследовательских и клинических наблюдений, в данной книге представлены все основ- ные принципы и сущность практической работы. Мы настоятельно советуем читателю быть в меру скептичным, сохраняя при этом от- крытость к восприятию нового. Изменение ставших привычными и укоренившихся методов психотерапии — нелегкая задача. Наша кни- га является лишь началом процесса обучения и — я надеюсь — нача- лом ведущего к награде исследовательского пути. И пусть клиничес- кая оценка метода и личные наблюдения в процессе его применения далеки от непогрешимости, но они незаменимы как в обосновании научного открытия, так и в обретении радости исцеления.
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ Существует некий принцип, подобный ограничителю для любой информации, как гарантия отказа 'от любых доводов — нечто, удерживающее человека в непроницаемых границах невежества; и этот принцип — не что иное, как презрение, предшествующее любому исследованию. Герберт Спенсер Со времени открытия в 1987 году техника Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ) нашла повсеместное v признание у значительной части медицинского сообщества. Понятно, что использование направляемых движений глаз как элемента психо- терапевтического воздействия не получило немедленного признания у большей части представителей академической науки. Первое приме- нение данной техники в психотерапии было основано не на теории и не на экспериментальных данных, а на случайном наблюдении. Пос- ледовавшее за этим развитие техники ДПДГ и ее теоретических границ выросло из исследования целого ряда случаев устойчивого психотера- певтического эффекта, и это исследование пбстепенно очистило и усовершенствовало саму технику движений глаз, так же как и другие дополнительные элементы процедуры ДПДГ. Однако, как мы увццим, существующие в своей нынешней форме техника ДПДГ и ее теория включают в себя многие аспекты, вполне приемлемые для большин- ства врачей, исследователей и представителей академической науки. Хотя техника ДПДГ более всего известна использованием движе- ний глаз, отчего она и получила свое название, весьма существенно, что мы относимся к ней как к целостной системе. При этом сами по себе движения глаз являются лишь одним из ее компонентов. И прежде чем использовать технику ДПДГ в работе с клиентом, психотерапевт должен установить с ним соответствующие терапевтические отноше- ния и познакомиться со всеми аспектами истории болезни. При этом используются различные протоколы, тип которых определяется харак- тером психопатологии, и применяются те или иные психотерапевти- ческие процедуры, зависящие от типа и количества травм, пережи- тых клиентом. Хотя ДПДГ может довольно быстро снимать дистресс, 17
вызванный отдельной травмой, психотерапевт должен весьма тщатель- но учитывать всю совокупность факторов перед использованием ДПДГ. Например, при лечении жертв изнасилования психотерапевт прежде всего идентифицирует отдельные аспекты полученной травмы, ока- зывающие негативное воздействие. Это может быть вторжение в со- знание определенных образов, либо отрицательные мысли и идеи клиентов в отношении себя или своей роли во время травмы, а также такие негативные эмоции, как страх, чувство вины или стьща и свя- занные с этими чувствами ощущения в теле. Или же, наоборот, оп- ределенный позитивный образ мыслей в отношении себя, который клиент предпочитает вместо негативного самоотношения. У жертв изнасилования такие эмоции обычно начинаются с интенсивного чув- ства страха и стьща, например, могут постоянно возникать образы этого события, вторгающиеся в повседневную жизнь и сопровожда- ющиеся мыслями типа "Я осквернена" или "Я сама во всем винова- та". После того как психотерапевт проводит работу с жертвой изна- силования, используя движения глаз и фокусируясь при этом на специфическом внутреннем отреагировании, пациентка может вспо- минать сам случай изнасилования уже без появления чувств страха и стыда. Она теперь чувствует, что обрела некую силу и способность сказать себе: "Я сделала все, что могла. Насильник приставил нож к моему горлу, но я сумела сохранить свою жизнь в этой ситуации". В дополнение к таким позитивным изменениям в мыслях и убеждениях у пациентки могут прекратиться беспокоившие ее навязчивые образы сцены изнасилования. И когда после завершения психотерапии кли- ентка будет вспоминать сам случай изнасилования, то связанные с этим воспоминанием эмоции, мысли и ощущения будут уже не бес- покоящими, а скорее нейтральными или же, возможно, даже поло- жительными. Так, например, одна из жертв изнасилования после прохождения психотерапии с помощью ДПДГ так говорила о случае насилия: "Сама картина этой сцены, конечно, отвратительна, но вовсе не потому, что я сделала что-то плохое". День открытия Техника ДПДГ основана на случайном наблюдении, которое было сделано в мае 1987 года. Однажды, прогуливаясь по парку, я заме- тила, что некоторые мысли, беспокоившие меня, внезапно исчезли. Я отметила также, что, если опять вызвать в уме эти мысли, они уже не оказывают такого негативного действия и не кажутся столь реаль- ными, как ранее. Предыдущий опыт подсказал мне, что всем бес- 18
покоящим мыслям обычно свойственно образовывать своего рода зам- кнутый круг — появляясь, они имеют склонность возвращаться сно- ва и снова, пока вы не предпримете сознательное усилие, чтобы при- остановить их или изменить их характер. Однако в этот день мое внимание привлекло то, что беспокоившие меня мысли исчезли и изменили свой характер без каких-либо сознательных усилий с моей стороны. Пораженная этим, я начала уделять пристальное внимание всему происходящему. Я отметила, что при возникновении беспокоящих мыслей мои глаза спонтанно начинали быстро двигаться из стороны в сторону и вверх-вниз по диагонали. Затем беспокоившие меня мысли исчезали, и когда я намеренно пыталась вспоминать их, то негатив- ный заряд, свойственный этим мыслям, оказывался в значительной степени сниженным. Заметив это, я начала производить движения глазами намеренно, концентрируя внимание на различных неприят- ных мыслях и воспоминаниях. Я обратила внимание, что все .эти мысли также исчезали и утрачивали свою отрицательную эмоциональ1 ную окрашенность. Поняв всю потенциальную пользу такого эффек- та, я пришла в сильное волнение. Через несколько дней я попыталась применить свое открытие на других людях: друзьях, коллегах и участниках психологических семи- наров, которые я в то время посещала. У них было большое количе- ство самых разнообразных жалоб непатологического характера, так же как, наверное, и у всех людей. Когда я спрашивала: "Над чем бы вы хотели поработать?", люди обычно рассказывали о беспокоящих их в настоящий момент воспоминаниях, идеях или ситуациях. При этом их жалобы колебались в широком диапазоне от различных унижений jb раннем детстве до переживаемых в настоящее время обид. Затем я показывала им, как необходимо быстро двигать глазами из стороны в сторону, предлагая повторять за мной эти движения, сосредоточива- ясь на своих проблемах. Прежде всего я обнаружила, что большин- ство людей не обладают произвольным контролем мышц, ответствен- ных за движения глаз, и не Moryt продолжать эти движения неогра- ниченно долгое время. Намереваясь продолжить исследования, я пред- лагала знакомым следить глазами за движениями моего пальца, пере- мещая руку из стороны в сторону, чтобы глаза двигались примерно с такой скоростью и в таком же направлении, как во время моего пер- вого эксперимента в парке. Такой способ оказался гораздо более эф- фективным, но я заметила, что, хотя после такой процедуры люди и начинали чувствовать себя явно лучше, они продолжали оставаться за- фиксированными на беспокоивших их проблемах. Для преодоления этой фиксации я пробовала применять различные типы движений глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях), предлагая сосредото- 19
читаться на разных вещах — например, на различных аспектах своих воспоминаний или же на том, какие чувства связаны с этими воспо- минаниями. Затем я стала изучать, какие формы работы могут дать наилучший результат, разрабатывая стандартные способы начала и завершения сеансов движений глаз, дающие наибольший положитель- ный эффект. Примерно через шесть месяцев, я разработала стандартную проце- дуру, которая явно приводила к уменьшению количества жалоб. Поскольку мое внимание с самого начала было сосредоточено на проблеме снижения тревожности (как это было в моем собственном опыте), а моя теоретическая ориентация в то время была связана преж- де всего с бихевиористским подходом, я назвала открытую мной про- цедуру Десенсибилизацией движениями глаз (ДДГ)- Первое экспериментальное исследование Зимой 1987 года я решила выяснить, насколько успешной техни- ка ДДГ окажется при проверке в контролируемых условиях. В пер- воначальных экспериментах я довольно легко и эффективно исполь- зовала ДДГ при работе с воспоминаниями о событиях, происходивших довольно давно. Поэтому для первого официально проводимого ис- следования я решила подобрать достаточно однородную группу людей, у которых есть проблемы, связанные с воспоминаниями о давних со- бытиях. В первую очередь это могли быть жертвы изнасилования и сексуальных домогательств, а также ветераны войны во Вьетнаме, которым был поставлен диагноз "посттравматический синдром" (ПТС) в соответствии с тем определением, которое приводится для этого диагноза в третьем издании "Диагностического и статистического ру- ководства по умственным расстройствам"*. Первоначально группа пациентов такого типа казалась мне идеаль- ной, так как у всех у них были проблемы, связанные с воспомина- ниями о давних событиях, но оказалось, что в этом есть своя труд- ность: я нб знала, окажутся ли движения глаз эффективными в разрешении травматических воспоминаний, поскольку не пыталась применять данный способ при явной патологии. Может быть, трав- матические воспоминания сохраняются в мозге каким-то иным обра- зом и к ним не удастся получить доступ с помощью движений глаз, что я успешно делала в случае нетравматических воспоминаний? ♦Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-HI, 1980). В США DSM является официальным руководством по определению критериев психиатричес- кого диагноза. — Прим. переводчика. 20
Для проверки эффективности ДЦГ при работе с людьми, у кото- рых есть травматические воспоминания, я решила найти доброволь- ца, пережившего травму во время военных действий. Это был чело- век по имени Даг — консультант мобильной группы, работавшей в рамках программы поддержки ветеранов войны во Вьетнаме. Хотя в целом он был весьма неплохо приспособлен к жизни и даже преуспе- вал, к нему все время возвращалось одно и то же воспоминание, чрез- вычайно сильно тяготившее его.,Много лет назад, еще в 60-е годы, Даг служил пехотинцем во Вьетнаме. Однажды, когда он выгружал, из спасательного вертолета, тела погибших солдат, прийтель сообщил весьма неприятную новость об убитом солдате, тело которого тот толь- ко что переносил. Я попросила Дага сосредоточиться на воспомина- нии об этом мгновении, в то время как его глаза должны были сле- дить за движением моей руки. Он сделал то, что я ему говорила, и после двух или трех серий движений глаз сказал, что сцена, на кото- рой он сосредоточивался, изменилась: звуковая часть воспоминания исчезла. Единственным, что осталось, были беззвучно движущиеся губы его приятеля. После еще некоторого количества серий движе- ний глаз Даг сказал, что вся сцена изменилась перед его внутренним взором и ему теперь казалось, чтб он смотрел на происходившее как "на цветные осколки стекла, лежащие под слоем воды". При этом у него возникло чувство покоя. "Я могу наконец сказать всем, что война закончена и они могут возвращаться домой", — сказал Даг. Когда я предложила ему снова^мысленно обратиться к событиям во Вьетна-^ ме, у Дага вместо воспоминания об убитом солдате возник образ этой страны, какой он увидел ее во время своего первого полета над ней, — она показалась ему прекрасным "райским садом". Впервые за двад- цать лет в памяти Дага возник какой-то положительной образ, свя- занный с Вьетнамом. Через шесть месяцев во время контрольной встречи Даг сообщил, что положительный эффект, возникший пос- ле сеанса, сохраняется до сих пор. После проведенной психотерапии беспокоящее воспоминание больше не возникало. Более того, когда он намеренно пытался вернуться к угнетавшему прежде воспомина- нию, оно казалось ему лишь "цветными осколками стекла" и Даг не испытывал больше никакого потрясения при виде этих осколков. Мой успех с Дагом подтверждал, что с помощью движений глаз можно получить доступ к травматическим воспоминаниям, хранящим- ся в памяти на протяжении десятилетий, и что эти воспоминания могут наконец получить положительное разрешение. Ободренная этим ус- пехом, я начала контролируемое исследование с 22 жертвами изна- силований и сексуальных домогательств, а также с ветеранами вой- ны во Вьетнаме. Возраст участников колебался от 11 до 53 лет. Срок, прошедший с момента получения травмы, был от одного года до 21
47 лет, а количество времени, потраченное на проводившееся ранее лечение травмы, колебалось от двух месяцев до 25 лет (в случае с пси- хиатром, страдавшим от травмы, полученной в раннем детстве). Критериями, по которым я включала пациентов в свое исследо- вание, были их заявления о беспокоящих травматических воспомина- ние и наличие одного или нескольких выраженных симптомов (на- вязчивые мысли; тягостные воспоминания, в которых яркие образы были соединены с чувством реалистичности происходившего события; нарушения сна; а также проблемы во взаимоотношениях), наблюда- емых по крайней мере на протяжении одного года. Кроме того, я оценивала серьезность жалоб путем определения количества заявлен- ных пациентами симптомов посттравматического синдрома, наблю- давшихся на протяжении недели (таких* как ночные кошмары, тя- гостные воспоминания и навязчивые мысли). Большей части участ- ников моего исследования в свое время уже был поставлен диагноз "постгравматический синдром", и они получали направление ко мне, или к своим психотерапевтам, или в психотерапевтические центры и общины, занимающиеся проблемами эмоциональных травм. Не- сколько участников моего исследования не проходили ранее никакого лечения, а сами являлись психологами-консультантами и приняли добровольное участие в моем исследовании, надеясь достичь положи- тельного разрешения своих собственных травматических воспомина- ний. Участники были произвольно поделены на терапевтическую и контрольную группы. Я применяла ДДГ в терапевтической группе, а в контрольной груп- пе (группа А) предлагала своего рода "плацебо", обращаясь к участ- никам с просьбой максимально подробно описать свои травматичес- кие воспоминания. Психотерапевтический процесс в обеих группах прерывался примерно одинаковое количество раз для измерения уровня беспокойства и установления обратной связи, для чего использовались вопросы типа "Что вы сейчас чувствуете?". Цель организации конт- рольной группы состояла в том, чтобы проверить возможность полу- чения позитивного эффекта лечения исключительно в результате того, что на участника направлено внимание исследователя и он проводит определенное время, разбираясь в своей памяти. Это "вскрытие" своих воспоминаний, при котором субъект сознательно фокусируется на них на протяжении достаточно длительного времени, действительно можно рассматривать как своего рода модифицированное обусловливание путем самопогружения, но я считала, что в то же время его вполне можно считать плацебо-эффектом, так как действительные позитив- ные результаты терапии не являлись следствием прямого психотера- певтического воздействия за один сеанс психотерапии (Кеапе & Kaloupek, 1982). 22 ;
В обеих группах я обращалась к каждому из субъектов с просьбой рассказать о беспокоящих образах их травматических воспоминаний, а также о сопутствующих негативных мыслях и идеях, касавшихся как самой травматический ситуации, так и их участия в ней (таких, как, например, "Я осквернена", "Я ничтожество", "Я не способна кон- тролировать себя"). Эти мысли я называю "отрицательным самопред- ставлением ". Затем я предлагала каждому из субъектов обратиться к образам из своей памяти и к отрицательному самопредставлению, оценивая уро- вень их тревожности с помощью 11 позиций Шкалы субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ), в которой 0 представляет собой ней- тральную степень тревожности, а 10 с'оответствует высшей возможной степени тревожности (Wolpe, 1991). При этом я предлагала субъектам вербализдровать те позитивные мысли или убеждения, которые они хотели бы иметь в отношении самих себя (например, таких, как "Я стоящий человек", "Я контролирую себя" или "Я делаю лучшее из того, что мог бы сделать"). Затем я предлагала субъектам оценить, насколько истинными воспринимались ими эти позитивные качества, используя для оценки семибальную шкалу семантического дифферен- циала — Шкалу соответствия представлений (111СП), где 1 балл соот- ветствовал "полному несоответствию", а 7 баллов— "полному соот- ветствию". При этом я предупреждала субъектов, чтобы они исполь- зовали в качестве основы для оценки свои интуитивные чувства, а не интеллектуальный анализ. Техника ДЦГ применялась в терапевтичес- кой группе от 15 до 90 минут. Результаты показаны на рис. 1 и 2. В психотерапевтической группе можно было отметить два измене- ния: уровень тревожности понижался, указывая на выраженный эф- фект десенсибилизации, что отмечалось повышением степени соот- ветствия положительного самопредставления и свидетельствовало о значительной когнитивной перестройке. В контрольной группе вна- чале наблюдалось увеличение тревожности. Это соответствовало ре- акции на начальные стадии процедуры погружения, что, кстати, уже отмечалось рядом других исследователей (Boudewyns & Shipley, 1983). Кроме того, несмотря на возрастание тревожности у субъектов из контрольной группы, не было ничего необычного в том, что их чув- ство собственной полноценности снижалось. По этическим сообра- жениям в контрольной группе после проверки плацебо-эффекта была применена техника ДЦГ, и позитивный психотерапевтический эффект был достигнут при отстроченной терапии (контрольная группа Б). Хотя при психотерапии в контрольной группе мы старались предотвратить обсуждение возможных результатов лечения между ее участниками, некоторое сравнение ближайших результатов все же допускалось, в отличие от ситуации отсроченной психотерапии. i3
£, ш 9- ш ш 7 — о с о ф \о 3 Ф 5—Ь JQ S 2. §0. 7.45 ш& Психотерапевтическая группа Контрольная группа А (плацебо) Контрольная группа Б (отсроченная терапия) До После Рис. 1. Средние величины СЕБ в терапевтических и контрольных (А и Б) группах. Сеанс 1 о о О 6.75 \ 6.77 Психотерапевтическая группа Контрольная группа А (плацебо) Контрольная группа Б (отсроченная терапия) До После Рис. 2. Средние величины соответствия представлений. Сеанс 1 24
Данные об уровнях ШСЕБ и ШСП сразу же после проведения пси- хотерапии, а также через один и три месяца показаны на рис. 3 и 4. Несмотря на то, что субъекты в терапевтической группе проходили только один психотерапевтический сеанс, из полученных данных мож- но сделать вывод, что была достигнута существенная степень десен- сибилизации и выраженная когнитивная перестройка восприятия трав- матического события. В дополнение к количественным измерениям, основанным на сообщениях самих субъектов, я отмечала подтверж- дение изменений в выраженности симптомрв. У четырех из двадцати двух субъектов, изменения как в поведении, так и в симптоматике подтверждались сообщениями супруга, родителей или лечащего вра- ча. Во время неформального психотерапевтического сеанса, проис- ходившего через шесть месяцев с участием примерно половины учас- тников исследования, также отмечалась устойчивость психотерапев- тического эффекта. ш ш О о о о ф VD I S «3 ф ф 3 X 5 4-J 7.45 *'' >* ', '/^Ъ т Ы •Ах'" t/^A 5\»/*-V </•*. Щ >'f"vt « %*&А' 0.63 °-73 f\ H О ^^^^^^^^^нЁ&ВзВя^гш ш^шшшЛ Е«ШШ| 7.54 Z Х>>Д k^y'^j ffiff ЙШ - 0-9 0.65 0.18 I ЙИДЙ Психотерапевтическая фуппа Контрольная фуппа Б (отсроченная терапия) До После □ 1 месяц спустя 13 месяца спустя Рис. 3. Средние величины СЕБ в терапевтических и контрольных группах (сеанс 1; последовательно один и три месяца спустя) 25
|зУ?| До Щ После I 1 месяц спустя ШШ ^ меся|Да спустя Рис. 4. Средние величины соответствия представлений (сеанс 1; один месяц и три месяца спустя) Прекратились первичные жалобы — субъекты сообщали, что тяго- тившие их воспоминания были полностью устранены, так же как и навязчивые мысли (или, по крайней мере, их количество значитель- но уменьшилось), и если мысли, связанные с травматическими вос- поминаниями, и возникали, они были лишены тревожности и при- сутствовавшего в них до начала психотерапии отрицательного самопред- ставления. Кроме того, значительно сократились жалобы, связанные с нару- шениями сна. Так, один из участников исследования, которого на протяжении всей жизни один или два раза в неделю беспокоили пу- гающие сновидения со сценами насилия, сообщил, что в ночь после ДДГ-терапии у него также был сон, связанный с темой насилия, но он не испытывал чувства страха и во сне "сделал ритуальный поклон своим врагам-самураям", "объединив с ними свои силы", после чего пугающие сны больше не повторялись. Пациент заявил, что эта "внут- ренняя война", длившаяся так долго, наконец завершилась, и его состояние стало таким1 же, как в тот период жизни, когда у него не было никаких кошмаров и он чувствовал себя "хорошо и уверенно, 26
без всяких срывов". Его жена подтвердила, что он действительно перестал по ночам избивать кулаками подушку. Ветерана войны во Вьетнаме на протяжении 21 года мучили тягос- тные воспоминания, навязчивые мысли и повторяющиеся ночные кошмары, связанные с травмировавшим его случаем, бороться с которыми у него уже "не было никаких сил". Он доверительно при- знался, что "человеком, перерезавшим ему в сновидении горло, был он сам". Других пугающих сновидений у него не бьщо. Он призна- вал, что иногда у него были навязчивою мысли, но "йи одна из них не имела над ним власти". Он говорил также, что спокойно отно- сится к другим воспоминаниям, связанным с войной во Вьетнаме. Два года спустя сообщение об этом случае было проверено независи- мым исследователем. Наше исследование было завершено в 1988 году. Его результаты и описание основной терапевтической процедуры были публикованы в "Journal of Traumatic Stress" (Shapiro, 1989a). Более подробное опи- сание самой процедуры (хотя оно и занимает всего лишь две с поло- виной страницы) вместе с информацией о нашем исследовании и описанием примеров конкретных случаев было опубликовано в "Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry" (Shapiro, 1989b). ДЦГ становится ДПДГ / Положительные результаты проведенного в 1989 году исследования и многочисленные запросы от профессиональных психотерапевтов, которые узнали об открытии ДЦГ из моих выступлений на различных конференциях, позволили мне начать обучение процедуре ДЦГ лицен- зированных профессионалов в области душевного здоровья. В инте- ресах безопасности клиентов ^ определила ограничения для участия в обучении, к которому были допущены лишь специалисты, имеющие право диагностировать психические заболевания, а также способные обеспечить необходимые меры безопасности при работе с тем мате- риалом, который может проявляться при этой форме психотерапии. Такие специалисты обладают знаниями о клинических методах пси- хотерапии и психиатрии, которые могут быть использованы в том случае, если процедура ДЦГ окажется неэффективной. В марте 1990 года с помощью троих коллег, которых я уже обучила технике ДЦГ, был организован двухдневный семинар. В нем приняли участие 36 профессиональных психотерапевтов и психиатров. Информация о ДЦГ распространялась от психотерапевтов, которые начали использовать эту 27
технику в своей практике, и я стала регулярно проводить обучающие семинары. В течение первого года "официального" признания процедуры ДЦГ как метода психотерапевтического воздействия я сделала для себя не- сколько важных выводов на основе обратной связи от участников обу- чающих программ, а также сообщений клиентов, с которыми рабо- тали не прошедшие подготовку психотерапевты, узнавшие о ДЦГ лишь и'з публикаций в журналах. Во-первых, мне стало понятно, что прак- тическое применение процедуры ДЦГ оказалось далеко не таким про- стым, как я первоначально думала, и в дальнейшем при обучении процедуре ДЦГ мне необходимо учитывать такие факторы, как степень травмированности клиента и нормирование времени, отводимого на процедуру. Во-вторых, я поняла, что характер обучения психотера- певтов нуждается в некоторых изменениях, поскольку контингент пациентов начал расширяться и появились клиенты, оказывающие те или иные формы сопротивления процедуре ДЦГ. В-третьих, я осоз- нала, что для достижения полной психотерапевтической эффективно- сти техники ДЦГ и предотвращения возобновления симптомов необ- ходимо усовершенствовать некоторые компоненты процедуры и добавить в нее новые элементы, в которых больше внимания уделя- ' лось бы остаточным телесным напряжениям. В-четвертых, стало ясно, что обучение ДЦГ должно сопровождаться практикой под наблюдением опытного специалиста, так как многие аспекты эффективного исполь- зования ДЦГ в непосредственной работе с клиентами — включая воп- рос времени, прохождения узловых моментов принятия решения и невербальную обратную связь, выполняющую роль важного индика- тора, — необходимо практически демонстрировать во время обучения. И наконец, стало очевидным и то, что согласившиеся на процедуру ДЦГ клиенты идут на риск повторного травмирования негативным бессознательным материалом, происходящего в том случае, если тех- нику ДЦГ попытается использовать неподготовленный психотерапевт. В результате опыта обучения и обобщения сообщений от прошед- ших подготовку специалистов о сотнях случаев из их практики стало ясно, что оптимальная процедура ДЦГ должна включат^ в себя как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспо- минаний и личных отношений, которые появляются как побочные продукты процесса адаптации беспокоящих воспоминаний. Осознав все это, я дала новое название своей технике — Цесенсибилизация и переработка движениями глаз (ДГЩГ). Этот факт был не просто из- менением названия, он указывал на существенный сдвиг в парадиг- ме и всей перспективе, выводящей технику ДПДГ далеко за пределы ее первоначального клинического истолкования как всего лишь спо- соба лечения посттравматического синдрома. Совершенствование 28
принципов, протоколрв и процедур и возникновение техники ДПДГ в ее нынешней форме привело к тому, что сейчас ДПДГ можно оп- ределить как методологию нового подхода к психотерапии в целом. Все это будет подробно описано в дальнейших разделах книги. . Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения Успешные клинические результаты использования ДПДГ в прак- тике около 10 тыс. врачей и психотерапевтов, прошедших к настоя- щему времени обучение, указывают на широкий диапазон примени- мости этой техники. Так, например, обследование, санкционирован- ное и частично финансированное медицинским центром Департамента по делам ветеранов войны во Вьетнаме, охватило врачей и психоте- рапевтов, прошедших обучение ДПДГ и применявших ее в работе с более чем 10 тыс. клиентов: Как показало исследование, 74% пси- хотерапевтов считают, что ДПДГ дает больший терапевтический эф- фект, чем другие методы, и лишь 4% опрошенных заявили, что тех- ника ДПДГ менее эффективна, чем другие (Li pke, 1992; см. Прило- жение IV). Опубликованные описания клинических случаев и сооб- щения на конференциях свидетельствуют об успешной терапии с по- мощью ДПДГ большого количества пациентов, в том числе: 1) ветеранов боевых действий при операции "Буря в пустыне", ветеранов войны во Вьетнаме, Корее и второй мировой войны, не поддававшихся проводившемуся ранее лечению, у которых прекрати- лись тягостные воспоминания, ночные кошмары и другие проявле- ния посттравматического синдрома (Carlson, Chembtob, Rusnak & Hedlund, in press; Daniels, Lipke, Richardson & Silver, 1992; Lipke & Botkin, 1992; Perry, in press; Taber, in press; Thomas & Qafner, 1993; Viols & McCarthy, 1994; Young, in press); 2) индивидов с фобиями, у которых было отмечено быстрое сни- жение страха и другой симптоматики (Doctor, 1994; Kleinknecht, 1993; Lolir, Tokin & Kleinknecht, in press-a, in press-b); 3) лиц, страдающих паническим синдромом, которые после при- менения ДПДГ выздоравливали гораздо быстрее, чем при использо- вании других способов лечения (Goldstein & Feske, 1993; 1994; O'Brien, 1993); 4) жертв преступлений и полицейских, которых перестали беспот коить последствия пережитого ими нападения с применением наси- лия (Baker & McBride, 1991; Kleinknecht, 1992; Page & Crino, 1993; Shapiro & Solomon, in press; Solomon, 1995); 29
5) лиц, избавившихся от переживаний чрезмерного горя, связан- ного с утратой любимого и близкого человека, или смертью других людей, происшедшей по их вине, — например, машинист поезда, мучимый чувством вины после того, как под его поезд попал чело- век (Puk, 1991a; Solomon, 1994, 1995; Solomon & Shapiro, in press); 6) детей, излеченных от симптомов, вызванных травмой, пережи- той во время насильственного нападения или при стихийных бедствиях (Abruzzesse, 1994; Соссо & Sharpe, 1993; Greenwald, 1994; Pellicer, 1993; Shapiro, 1991a); 7) жертв сексуального насилия, которые после прохождения те- рапии приобрели возможность вести нормальный образ жизни и иметь интимные отношения (Gould, 1994; Parnell, 1994; Puk, 1991a; Shapiro, 1989b, 1991a, 1994a; Spector & Huthwaite, 1993; Wolpe & Abrams, 1991); 8) жертв катастроф и пожаров, которые смогли расслабиться после пережигой травмы и возобновить свою продуктивную жизнь (МсСапп, 1992; Puk, 1992; Solomon & Kaufman, 1994).; 9) лиц, страдавших от сексуальных расстройств, получивших после психотерапии возможность иметь здоровые и нормальные сексуальные отношения (Levin, 1993; Wernik/1993);. '' 10) клиентов с наркотической зависимостью всех стадий, у кото- рых после применения ДПДГ наблюдалось устойчивое освобождение от зависимости и уменьшение тенденции к рецидивам (Kitchen, 1991; Shapiro, Vogelmami-Sine, & Sine, 1994); 11) лиц с диссоциативными расстройствами, возвратившихся к норме быстрее, чем это могло быть достигнуто с применением тра- диционной психотерапии (Fine, 1994; Lazrove, 1994; Marquis & Puk, 1994; Paulsen, in press; Paulsen, Vogelmann-Sine, Lazrove, & Young, 1993; Puk, 1994; Rouanzoin, 1994; Young, 1994); 12) клиентов с широким спектром проявлений постгравматичес- кого синдрома и другими диагнозами, испытавших на себе явную пользу от применения ДПДГ (Cohn, 1993; Fensterheim, 1994a; Rgley & Carbonell, 1995; Forbes, Creamer, & Rycroft, 1994; Marquis, 1991; Puk, 1991b, 1994; Spates & Burnette, in press; Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier, 1994; Wolpe, 1991). Хотя было проведено довольно много экспериментальных иссле- дований эффективности ДПДГ, давших положительный результат, о чем сообщалось на профессиональных конференциях, большая часть материалов этих исследований до сих пор не опубликована. Опубли- кованные результаты экспериментальных исследований ДПДГ, к со- жалению, далеко не столь однозначны по сравнению с безусловно положительными результатами исследований в клинической практи- ке, о которых я упоминала выше. Поскольку необходимость прове- 30
дения адекватных исследований не вызывает сомнения, то в главе 12 данной книги, после того как читатель сможет лучше понять методо- логию в целом, я приведу подробное изложение всех проблем, свя- занных с проведением таких исследований, и свои предложения по этому поводу. Психотерапевтам и психологам, применяющим на прак- тике технику ДПДГ, важно помнить, что, хотя для полной оценки ДПДГ сравнительных экспериментальных данных пока еще действи- тельно недостаточно, существуют вполне убедительные доказатель- ства, для того чтобы по здравому размышлению признать примени- мость ДПДГ как в психотерапевтической практике, так и в исследо- вательской работе, в особенности в случаях, связанных с посттрав- матическим синдромом. Исследования той или иной техники зачас- тую значительно отстают от ее фактического применения в практиче- ской работе. \ Изменение парадигмы Изменение названия было связано с изменением представления о сущности техники — от чисто поведенческого определения как про- сто десенсибилизации тревожности к более полной и интегративнрй парадигме переработки информации. Эта парадигма включает в себя возможность применения в психотерапевтической практике термино- логии и некоторых понятий, связанных с переработкой информации, и идей об ассоциативных сетях, впервые предложенных Лэнгом (Lang, 1977) и Боуэром (Bower, 1981). Существует много других теорий пе- реработки информации, имеющих свои достоинства (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986; Horowitz, 1979; Litz & Keane, 1989). ДГЩГ-модель вполне совмести- ма с ними и в то же время отличается от этих теорий в отдельных сво- их элементах и способах применения. Наблюдения во время психоте- рапевтических сеансов позволили идентифицировать некоторые паттерны процесса переработки информации и образования ассоциа- тивных воспоминаний, сформулировать определенные принципы прак- тического применения ДПДГ. Один из принципов, являющийся важным в практике ДПДГ (и не определяемый с достаточной точностью в других теориях), предпола- гает существование у всех людей врожденной системы — точнее, фи- зиологического механизма — переработки информации для достиже- ния оптимального душевного здоровья. Такое адаптивное положитель- ное разрешение травматической информации предполагает, что нега- тивные эмоции перерабатываются до постепенного ослабления, при этом происходит своего рода обучение, помогающее интегрировать эти 31
эмоции и использовать их в дальнейшем. Баланс такой системы пе- реработки информации может нарушиться во время травмы или стрес- са, возникающих в процессе развития. Но если эта система была хотя бы один раз активизирована с помощью ДПДГ и пребывает с тех пор в динамическом состоянии, она будет преобразовывать информацию до уровня терапевтически приемлемого разрешения. В этом случае десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование можно вос- принимать как своего рода побочные продукты адаптивной переработ- ки, происходящей на нейрофизиологическим уровне. Этот принцип никоим образом не противоречит той поведенческой ориентации, которой я первоначально придерживалась и которая вклю- чала в себя признание взаимодействия между усвоенным в процессе обучения материалом, обусловленными реакциями и физиологичес- кими обстоятельствами, а также способностью психотерапевта вме- шиваться в этот процесс для его структурирования и получения на- блюдаемых поведенческих результатов. Действительно, многие бихевиористы могли бы проинтерпретировать ДПДГ исключительно в терминах обусловливания и (или) воздействия. Однако хотя исследо-v вания последнего десятилетия многое прояснили в механизмах, ле- жащих в основе ДПДГ, применяющие эту технику психотерапевты нуждаются в эвристическом подходе, который мы сегодня можем пред- ложить. Информационно-перерабатывающая парадигма, которую я назвала моделью ускоренной переработки информации, предлагает способ объяснения эффекта ДПДГ, а также позволяет успешно пред- сказывать применимость техники ДПДГ к разнообразным проблемам. Следующий раздел этой главы кратко описывает основные моменты модели ускоренной переработки информации. Более подробно мы обсудим эту тему в главе 2. Ускоренная переработка информации Модель ускоренной переработки информации рассматривает боль- шинство патологий как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, само- представления и соответствующей структуры личностной идентично- сти. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттравматичес- кого синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как пани- ческий синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и лич- ностные расстройства, сама патология может рассматриваться как конфигурация, возникшая под влиянием предшествовавшего опыта, 32
сохраняющегося в нервной системе в-форме, обусловленной пережи- тым состоянием. Предшествовавший травматический опыт пациента оказывает зна- чительное влияние на его реакцию на стимулы и раздражители, из- влекающие из памяти негативные эмоции и соответствующие самопред- ставления, воплощенные в этих воспоминаниях. Недостаток адекват- ного усвоения информации означает, что клиент продолжает эмоци- онально и поведенчески реагировать на происходящее в настоящее время так, как определяется предшествовавшим травматическим со- бытием. Например, ребенок может испытывать вполне понятный страх и утрату контроля над собой,* когда eiro напугает взрослый, но если на подобную ситуацию таким же образом будет реагирова-гь взрослый человек, то это считается неуместным. Взрослый человек может ис- пытать чувство страха и утратить самоконтроль во время урагана или иного стихийного бедствия, но если у него через месяц возникает такая же реакция при порыве ветра, то это можно считать патологическим явлением. Дисфункциональная природа травматических воспомина- ний, в том числе и способ их сохранения в памяти, приводит к тому, что негативные аффекты и представления из прошлого пациента про- никают в его настоящее. Переработка таких представлений в ходе ДПДГ позволяет положительным, вселяющим уверенность эмоциям и представлениям формировать обобщенные ассоциативные образы памяти на основе новых нейрофизиологических временных связей, что ведет к возникновению у клиента более адекватных форм поведения. С таких позиций многие проявления психопатологии можно рассмат- ривать как вполне поддающиеся излечению, если, конечно, психо- терапевт сможет правильно определить цель и предмет своего воздей- ствия. Поэтому важным компонентом определения анамнеза высту- пает идентификация и выявление воспоминаний, которые привели к формированию отрицательной "Я-концепции" клиента и его негатив- ного поведения. Даже явно выраженные личностные нарушения впол- не могут быть изменены к лучшему с помощью подобной переработ- ки, которая дестабилизирует дисфункциональные характеристики, — например, травматического воспоминания, — заставляющие парано- идную личность быть подозрительной по отношению к другим людям, а индивида с синдромом избегания чувствовать себя безумным. * Для некоторых психотерапевтов принятие модели ускоренной пе- реработки информации может восприниматься как естественная и за- кономерная интеграция их представлений, но для других потребуется смена парадигмы. В предлагаемом нами подходе есть определеннее моменты, которые могут быть подвергнуты критике. Здесь я лишь кратко отмечу их. / 2 - 4249 33
1. Возможность непосредственного, но не требующего директивного вмешательства физиологического взаимодействия с накопленными в па- мяти патологическими элементами. Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии позволяют предположить, что причиной патоло- гий является информация дисфункциональной природы. На нее мож- но непосредственно воздействовать и трансформировать, не исполь- зуя медикаментозные методы лечения. Например ДПДГ-психотерапия избирает в качестве цели сами воспоминания клиента на травматиче- ские события, а не реакцию на них (полученную с помощью био- логической обратной связи, погружения или тренинга релаксации). Преобразование информации в воспоминании в результате воздей- ствия происходит как бы спонтанно и приводит к изменению реакции клиента. Наблюдения за возникшими в результате ДПДГ-психотерапии из- менениями как в самих воспоминаниях, так и в способе их хранения вполне согласуются с недавними предположениями, сделанными вне зависимости от наших исследований, относящимися к декларативной (т.е. имеющей повествовательный характер) и недеющрагивной памяти (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Перед началом применения ДПДГ- психотерапии избранное э качестве цели воздействия травматическое воспоминание может проявляться в форме картины, представления, аффекта и физических ощущений, имеющих травматическую форму, определяемую тем состоянием, с которым было связано само приоб- ретение данного опыта. Эти факторы указывают на то, что травма- тические воспоминания хранятся в недекларативной памяти. Однако после ДПДГ-психотерапии эти воспоминания оказывают уже гораздо меньшее травматическое воздействие и связываются с более позитив- ными представлениями и более адекватными эмоциями. Кроме того, сопутствовавшие беспокоящие физические ощущения уже не наблю- даются. Возможно, переработка информации приводит к более оп- тимальным способам ее сохранения в декларативной памяти, а это означает освобождение от патологических реакций. 2. Представление об изначально существующей адаптивной информа- ционно-перерабатывающей системе. Суть этого предположения состо- ит в том, что такая внутренняя система переработки информации дей- ствительно существует и патологии возникают в результате заблокиро- ванное™ этого естественного механизма. Поэтому, если травматичес- кое воспоминание найдено и система переработки активируется, трав- матическая информация приобретает свое адаптивное разрешение. Наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии подтверждают это предположение. Нет сомнения, что система переработки информации организована таким образом, что это позволяет ей восстанавливать 34
душевное здоровье так же, как тело естественно выЬдоравливает пос- ле травмы. Это представление является основой теоретической моде- ли ДПДГ, ориентированной прежде всего на самого клиента. Предположение о том, что сама травма в некотором смысле по- рождается нарушением баланса и возникновением препятствия в адек- ватной переработке информации, было впервые высказано P. Janet (1889/1973), а также И. Павловым (Pavlov, 1927). Кроме того, оно выдвигается в современных исследованиях деятельности нейромедиа- торов (van der Kolk, 1993; Watson, Hoffman, & Wilson, 1988; Zager & Black, 1985). С этим согласуется наша гипотеза о том, что, если система перера- ботки информации будет однажды активирована, травматическая ин- формация начнет естественно стремиться к позитивному разрешению. Так, например, нам неизвестно о том, чт(!>бы проходившие ДПДГ- психотерапию жертвы изнасилований ощущали отвращение к себе, примирившись с фактом травматического происшествия. Наоборот, эти клиенты, приходившие на психотерапию с чувством вины и сты- да, достигали затем положительного состояния самопринятия, покоя и примирения с травматическим событием. Следует отметить, что, хотя клиенты могут на сеансах переживать острое чувство душевного разлада и временно ощущать обострение беспокойства, все это явля- ется лишь переходной стадией на пути к целительному разрешению. Тенденция движения к положительному состоянию, когда инфор- мационно-перерабатывающая система подцерживается в динамической форме с помощью ДПДГ, согласуется с идеями Маслоу (1970). В то же время можно говорить и о корреляциях с предположениями тра- диционной медицинской модели, где медикаментозное лечение и прямое вторжение в организм используются для разблокирования ес- тественных целительных возможностей тела и ускоряют их проявление. В психотерапии травм с помощью ДПДГ предполагается, что анало- гичный терапевтический эффект достигается при разблокировании механизма переработки информации. 3. Изменение идентификации по мере сдвигов в структуре запечат- ленной информации. По мере трансформирования травматической ин- формации происходит сопутствующее этому изменение когнитивной структуры, поведения, эмоций, ощущений и т.п. Клинический опыт показывает, что если хотя бы однажды специфические травматичес- кие воспоминания были переработаны, то чувство собственной силы клиента и его самооценка автоматически изменяются. Это спонтан- но приводит к новым, болеехамоутверждающим формам поведения. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что дис- функциональные воспоминание предшествуют развитию патологиче- 2* 35
ских качеств личности и что структура травматических воспоминаний может быть изменена. Теоретически можно точнр предсказать (и это соответствует наблюдениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ)» что даже некоторые личностные расстройства поддаются сравнитель- но быстрым изменениям, если в качестве цели переработки избира- ются ключевые травматические воспоминания (разумеется, исключая факторы возможных биохимических или органических нарушений). 4. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. ДПДГ обладает способностью вызывать глубокие психотерапевтические из- ч менения за более короткое время, чем то, которое в традиционном подходе считается необходимым для достижения подобного эффекта; при этом время, прошедшее с момента самого травматического со- бытия, значения не имеет. В ДПДГ основной акцент делается на создании психотерапевтического эффекта с помощью установления адаптивной связи ассоциативных нейрофизиологических цепочек с информационно-перерабатывающей системой. Физической близостью этих двух систем объясняется то, что для достижения результата пси- хотерапии нет необходимости быть жестко ограниченным временны- ми рамками. Так, например, руководители ряда медицинских цент- ров Департамента по делам ветеранов сообщали (Daniels et al., 1992) о случайх, когда эффект переработки достигался за один сеанс ДПДГ. При этом происходила полнйя десенсибилизация и когнитивное пе- реструктурирование травматических воспоминаний, в особенности у тех ветеранов войны во Вьетнаме, которые до того не поддавались воздействию психотерапии. Я хотела бы подчеркнуть, что наблюдения случаев спонтанно воз- никавших движений глаз привели меня к убеждению, что я натолк- нулась на некий врожденный физиологический механизм, оказыва- ющий воздействие на когнитивные процессы. Эта первоначальная оценка была особенно важна, так какл она подкрепляла теоретичес- кие обоснования и мою готовность согласиться с фактом быстрых и глубоких терапевтических изменений. Мне казалось вполне логичным предположить, что использование движений глаз приводит к непро- извольному подключению к врожденному физиологическому механиз- му, развившемуся для переработки травматической информации, что и создает психотерапевтический эффект, вполне сравнимый с резуль- татами медикаментозного психофармакологического вмешательства или даже превосходящий его. Химические изменения в синаптичес- ких рецепторах или же биохимические и биоэлектрические факторы, способствующие лечению посттравматического синдрома, несомнен- но, можно считать важной областью исследований. В отличие от тра- диционного, прежде всего нейробиологического подхода к лечению постгравматического синдрома, оправдывающего применение бензоди- 36
азепинов, карбамазепина или препаратов лития, техника ДПДГ от- дает предпочтение использованию адаптивных процессов самого орга- низма. А поскольку не только движения глаз, но (как показано в главе 3) и другие стимулы могут приводить к такому же эффекту, то ' сам телесно-ориентированный психотерапевтический подход указывает на то, что при активации присущих организму адаптивных физиоло- гических процессов присутствует нечто, выходящее за рамки только лишь биохимического объяснения. Поскольку все психотерапевтические методы можно считать рабо- тающими с информацией, физиологическим образом накопленной в мозге, то информационно-перерабатывающая парадигма обеспечивает такой интегративный подход, который может включать в себя ключе- вые аспекты таких разцых направлений, »как психодинамическое, поведенческое, когнитивное, гештальт, а также телесно-ориентиро- ванные формы психотерапии (включая психофармакологию). Теоретическая совместимость Использование ДПДГ может быть полностью совместимо с боль- шинством известных психологических подходов. Важность приобре- тенных в раннем детстве воспоминаний соответствует психодинами- ческой модели (Freud, 1900—1953; Jung, 1916), в то время как сосредоточение внимания на существующих в настоящее время дис- функциональных реакциях и формах поведения полностью согласует- ся с парадигмой обусловливания и генерализации в классическом бихевиоризме (Salter, 1961; Wolpe, 1991). В дополнение к тому, что техника ДПДГ центрирована на клиенте (Rogers, 1951), наш подход обращается к концепции позитивной и негативной самооценки — кон- цепции, прочно укорененной в сфере когнитивной психотерапии (Beck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990), а акцент на физических реакциях клиента, связанных с существующими у него дисфункциональными проявлениями (Lang, 1979), является важным элементом в полномасштабном психотерапевтическом использовании этой техники. Посттравматический синдром Первоначально ДПДГ была психотерапевтической техникой, ори- ентированной именно на применение к лицам с диагнозом постграв- матического синдрома. Работа с ветеранами войны во Вьетнаме при- влекла внимание к самому травматическому событию, указывая на возможность ожидания устойчивых психологических реакций на 37
стресс, что является прямым следствием величины стрессового фак- тора (Figley, 1978b; Kadushin, Boulanger, & Martin, 1981; Laufer et al, 1981; McDermott, 1981; Strayer & Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978). Психотерапевты, работающие с лицами, пережившими травму, согласны в том, что улучшение в случае посттравматического синд- рома достигается путем установления связи с самим травматическим событием и последующего применения широкого диапазона психоте- рапевтических техник. К сожалению, в литературе есть всего лишь несколько сообщений об экспериментальных исследованиях, подтвер- ждающих эффективности подобных техник. Большая часть опублико- ванных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обыч- но основанные на не контролировавшихся исследованиях клиничес- ких случаев и на перечислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотерапевтическими техниками (Blake, Abueg, Woodward, & Keane, 1993; Hyer, 1994b; Malloy, Fairbank, &. Keane, 1983; Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Тем не менее различные ас- пекты этих многочисленных теорий и терапевтических методов были инкорпорированы в практику ДПДГ, доказав свою эффективность. Биохимический подход Одно из многообещающих направлений исследований связано с гипотезой о том, что постгравматический синдром является резуль- татом биохимических изменений в центральной нервной системе (ЦНС), вызванных стрессом (Anisman, 1978; Christi & Chester, 1982). Это основано на предположении, что парадигма "возникшей в резуль- тате научения беспомощности", созданная на основе лабораторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрес- совому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, аналогична поведенческим эффектам посттравматического синдрома (Van der Kolk, Greenberg, Boyd, & Krystal, 1985)./Существует также предположение, что травматические события вызывают изменение в ЦНС на уровне обмена норэпинефрина, что ведет к общему сниже- нию уровня активности и к таким симптомам, как ослабление моти- вации и затормаживание эмоций. Эта парадигма также предлагает свое объяснение симптомам гиперактивности и увеличения эмоциональной лабильности, что вызывается последствиями норадренергетической ги- перчувствительности. Излагая такое понимание проблемы, Ван дер Колк предположил, что лечение посттравматического синдрома дол- жно включать в себя намеренное предъявление раздражителя, — воз- действие, подрбное тому, которое используется для подавления по- 38
следствий пережитого подопытными животными шока в ситуации, когда спастись бегством невозможно. Другие теории также предполагают, что именно физиологические изменения ведут к повышенной возбудимости и чувствительности у жертв постгравматического синдрома. Колб (Kolb, 1987) выдвинул гипотезу, согласно которой в основе механизмов, регулирующих Сон и функции контроля агрессивного поведения, лежат кортикальные процессы. Ван дер Колк (1987) и Фрвдман (1988) предположили, что феномен "очага свечения"* (т.е. прогрессирующее возрастание чув- ствительности) является причиной возникновения состояний возбуж- дения, типичных для посттравматического синдрома. Эти биохими- ческие модели вполне согласуются с моделью ускоренной переработки информации, согласно которой физиологическое блокирование пе- реработки ответственно за патологические проявления, и быстрые и позитивные результаты ДПДГ-психотерапии вытекают из электро- и биохимических изменений, восстанавливающих баланс в естествен- ной физиологической системе, предназначенной для ассимиляции травматического события **. Психодинамический подход С нашим подходом хорошо согласуется и психодинамическая мо- дель переработки информации (Horowitz, 1979), предполагающая, что существующая у индивида естественная "тенденция к завершению" продолжает перерабатывать травматическую информацию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида. Если же травматическое событие не может быть включено в существующую схему, то инфор- мация остается в активной памяти и будет прорываться наружу в фор- ме навязчивых мыслей. Этот процесс, перемежаясь с цериодами тор- можения, длится до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень интеграции. В психодинамическом пбдходе делается попытка реинтегрировать травматический опыт путем использования разнообразных техник, связанных со специфическими стадиями травматического расстройства (или же стадиями психотерапевтического процесса), так же как и со стадиями личностного развития клиента (Blackburn, O'Connell, & Richman, 1984; Brende, 1981; Brende & McCaim, 1984; Crump, 1984; *Cp. с феноменом "доминанты" А. А. Ухтомского. — Прим. научного редактора. **Отметим, насколько полезно могло бы быть для автора знакомство с поняти- ем "функциональная система" П. К. Анохина. — Прим. научного редактора. 39
.Horowitz, 1973, 1974; Horowitz & Kaltreider, 1980). Психотерапевти- ческое вмешательство включает в себя техники "сокрытия" (например, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми мысля- ми, и "раскрывающие" техники (такие, как,психодрама), применя- емые во время стадии отрицания (Horowitz, 1973, 1974). К сожале- нию, работы, в которых исследуется эффективность психодинамиче- ского подхода (Horowitz, Marmar, Weiss, Dewitt, & Rosenbaum, 1984; Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983), страдают явно недостаточ- ным числом наблюдений в контрольных группах и нестрогим разведе- нием субъектов с разными диагнозами, из которых лишь некоторые клиенты были с посттравматическим синдромом. Однако сама теория "тенденции к завершению" хорошо согласуется с существующим в ДПДГ представлением о блокировании переработки информации и, кроме того, эта теория ценна использованием'различных стратегий, направленных на эффективную помощь клиенту, что также согласуется с мультимодальным подходом ДПДГ, включающим в себя техники самоконтроля, стадии воображаемого проигрывания необходимой сцены, а также усвоение альтернативных форм поведения. Поведенческий подход Поведенческий подход к постгравматическому синдрому разъясня- ется в работе Кене, Цимеринга и Кеддела (1985) и сопровождается двухфакторной теорией обучения (Mowrer, 1960), включающей в себя как классическое, так и оперантное обусловливание. Сторонники этой теории считают, что существует определенное взаимоотношение между развитием страха и избегающим поведением. Это явление характерно для случаев постгравматического синдрома и наблюдается у проходя- щих обусловливание подопытных животных (Keane, Zimering, & Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1982; Kolb, 1984). В теории Моурера (Mowrer) первый фактор включает в себя обу- чение с помощью ассоциации, или классическое обусловливание, — такое же, как в первых экспериментах И. Павлова, где звонок коло- кольчика, выполнявший роль условного раздражителя, соединялся с переживанием стресса, являвшимся безусловным раздражителем. Такое соединение приводило к возникновению аверсивного, т.е. вызывающего неприятие, эмоционального состояния, — например; чувству страха, возникающему сразу же, как только раздавался зво- нок (Pavlov, 1927). Вторым фактором в теории Моурера является инструментальное обучение, или избегающее поведение, приводящее к тому, что организм будет последовательно избегать и условный раз- дражитель (звонок), и безусловный (стресс). В этой парадигме страх, 40
вызванный артиллерийской стрельбой во время войны или, например, случаем изнасилования, ассоциируется с другими переживаниями. Все подобные ассоциации типа громкого шума в случае артиллерийской стрельбы или темных улиц в случае изнасилования будут по мере воз- можности игнорироваться жертвой. Два экспериментальных исследо- вания, посвященных тому, как ветераны войны во Вьетнаме реаги- руют на раздражители, напоминающие им о войне, подтверждают эту модель обусловливания (Blanchard, Kolb, Pallmayer, & Gerardi, 1982; Malloy et al., 1983). Кроме того, есть сообщения о вполне успешном психотерапевтическом воздействии, основанном на этой теории (Faifbank & Nicholson, 1987). Диагностические критерии постгравматического синдрома включа- ют в себя навязчивые мысли, относящиеся к травматическому собы- тию, тягостные воспоминания и ночные кошмары, содержащие спе- цифические подробности травматического события. Таким образом, техники поведенческой психотерапии могут быть использованы для усиления воздействия на обусловленные раздражители с целью ослаб- ления сопутствующего этому раздражителю поведения, основанного на тревожности и (или) страхе, а также соответствующих физиологи- ческих проявлений. Поскольку в основе физиологической и поведен- ческой дезадаптации лежит травматическое событие, в поведенческом подходе для облегчения симптоматики постгравматического синдро- ма используются техники прямого психотерапевтического воздействия (Boydewyns & Shipley, 1983), известные также как техники погруже- ния (Malleson, 1959) и имплозивные техники, предполагающие пря- мую конфронтацию с происшествием (Stampfl, цит. в London, 1964). В случае использования для лечения постгравматического синдрома прямого психотерапевтического воздействия травматичность воспоми- наний часто ослабевает после нескольких сеансов, пока не происхо- дит снижение уровня тревожности. Цель в этом случае сострит в том, чтобы вызывать у клиента как можно большую степень тревожности на протяжении максимально длительного времени. Психотерапия в этом случае основала на предположении, что намеренное воздействие, препятствующее обычной реакции избегания раздражителей, вызыва- ющих тревожность (не подкрепленных необусловленными аверсивными факторами), приводит к ее снижению. (Levis, 1980; Stampfl & Levis, 1967). Показателен случай одного из ветеранов войны во Вьетнаме, страдавшего от воспоминаний о травматическом событии, во время которого он оказ<\лся единственным оставшимся в живых из группы в пять человек/Для успешной психотерапии этого пациента потребова- лось девять сеансов от 60 до 70 минут каждый (Fairbank et al., 1983). Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходимых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, 41
могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психо- терапии, хотя данных о степени отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическос-сообщество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента ре- акций, рассчитанных на длительное повышение тревожности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al, 1991). ДПДГ предлагает альтернатив- ный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий продолжительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тревожности, и в то же время осуществляющий быструю де- сенсибилизацию травматического события. Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом^воз- действия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспоминание о травматическом событии, что и использу- ется для достижения непосредственного психотерапевтического эффек- та. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно мень- ше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлага- ется техниками прямого психотерапевтического воздействия для раз- вития процесса торможения и проявления признаков снижения тре- вожности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не пред- полагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психотерапевтов (Lipke, 1992b). Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, не- обходимость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает сомнения, равно как и необходимость "разобусловливания" асбоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехкомпонентный подход, направленный на дос- тижение желаемых изменений в поведении и состоящий из переработ- ки: первичного события, существующего в настоящее время раздра- жителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее. Когнитивно-поведенческий подход Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некото- рых аспектов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эффективности такой психотерапии у жертв изнасило- вания. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравматического синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однородную группу, хоро- шо подходящую для клинических исследований эффективности пси- 42
хотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, сочетающих в себе различные методы, в том числе обучение совпада- ющим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воз- действия на стресс и предоставление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усиливающие у жертв их негатив- ную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson,' Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа "прививки против стресса", включающая в себя "образовательную" стадию, стадию "репетирова- ния", во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосред- ственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии при- менения могут быть успешно использованы техники прямого воздей- ствия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977). Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психотерапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воздействия зачастую используются в числе других тера- певтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенси- билизация, включающая в себя сочетание дозированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), ус- пешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, когда пси- хотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в ок- ружении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника де- сенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослаб- ления страха, тревожности и депрессии и для увеличения степени социальной адаптированное™ (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977). Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же оза- бочено использованием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования по причине бесполезности кон- кретного обращения к иррациональным представлениям и невозмож- ности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуаци- ей, а также из-за вероятности высокого уровня отсева клиентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), коли- чество сообщений в литературе о применении прямого психотерапев- тического воздействия при работе с жертвами изнасилования остает- 43
ся явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — возможно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии. Так же как в случаях лечения постгравматического синдрома, выз- ванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сообщения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматическому синдрому, связанному со случа- ями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в ос- новном дело ограничивается анализом отдельных случаев. Другая труд- ность, которую можно сформулировать на основе данных, приводимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психоте- рапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотерапия была начата в первые три месяца после травматическо- го события. На протяжении этого времени обычно происходило спон- танное избавление от симптомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988). Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилования, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дис- комфорт, переходящий в чувство собственной уязвимости; страх пе- ред новым нападением и чувство вины, связанное с ответственнос- тью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые разруша- лись, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуязвимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилования, показали, что когнитивная терапия эффек- тивно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al.,^988) когнитивная психотерапия срав- нивается с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевтические эффекты. Однако отсутствие адекватных кон- трольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффек- тивности когнитивной психотерапии. Интегративный подход Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматичес- ких переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспе- чить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & 44
Nicholson, 1987). Однако, как уже отмечалось выше, сочетание ког- нитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чём применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существо- вании значительного сходства между лечением фобий и посттравма- тического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно по- могающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, отно- сящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время способствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой па- радигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травматическое, включает в себя нахождение нового значения собы- тия с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff- Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем исследовании, когда клиенты под- вергались воздействию вновь вызываемых травматических воспомина- ний с одновременной регистрацией физиологических изменений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитив- ное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызываться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совмещает глубокую релаксацию с тревожностью (вы- зывая при этом переобусловливание) таким способом, который по- добен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использова- нии прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ также свя- зан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, уме- ния справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапевтом. Движения глаз Клинические наблюдения показали, что подобный процесс пере- работки может происходить при использовании не только движений глаз, как в случае ДПДГ, Но и с помощью других внешних раздра- жителей, таких как постукивание по ладони пациента, вспышки све- та или слуховые раздражители (Shapiro, 1993). Начиная с 1990 года мы инструктируем психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, что они могут использовать постукивание по ладони или слу- ховые раздражители как альтернативу направляемым движениям глаз. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что движения глаз имеют поистине уникальный статус как стимул, являющийся одно- 45
временно как внутренним, так и зримым физиологическим проявле- нием некоторых видов когнитивной переработки. Кроме спонтанно возникающих быстрых движений глаз, воздействие которых на беспо- коящие мысли я наблюдала при открытии ДПДГ (Shapiro, 1989a), существуют также непроизвольные ритмические движения глаз, на- зываемые нистагмом, которые отмечались во время психотерапии при концентрации пациентами внимания (Teitelbaum, 1954), представля- ющие собой наглядное взаимоотношение между движениями глаз, вниманием и состоянием тревожности'(Day, 1,964). Есть также сооб- щения о связи между движениями глаз и разрешением проблем (Amadeo & Shagass, 1963; Antrobus & Singer, 1964). Кроме того, су- ществуют широкомасштабные исследования взаимосвязи движений глаз с когнитивными процессами и с функционированием коры моз- га (Gale & Johnson, 1982; Leight & Zee, 1983; Monty, Fisher & Senders, 1978; Monty & Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz, & Bruce, 1994). Хотя первоначально техника ДПДГ не имела под собой никакой теоретической основы, в дальнейшем появилась возможность устано- вить связь между эффектами ДПДГ и такими же эффектами при ста- дии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз (БДГ) (Neilsen, 1991; Shapiro, 1989a, 1989b). Эта стадия сна получила на- звание БДГ-сна — от происходящих в это время быстрых движений глаз. Субъект, разбуженный в этой фазе сна, обычно сообщает о том, что у него в это время происходят сновидения (Aserinsky & Kleitman, 1953). Ряд исследователей отмечают, что на стадии сна с быстрыми движениями глаз происходит переработка информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания (Gabel, 1987; Greenberg, Katz, Scwartz, & Pearlman, 1992; Winson, 1990, 1993). Доказательством этому может служить тот факт, что пациенты с постгравматическим синдромом пытаются в большей мере использовать фазу БДГ-сна, чем это обычно делают нормальные субъекты (Ross et ah, 1994). Наблюдения, указывающие на то, что иные раздражители, такие как ритмические хлопки ладонями или намеренная фиксация взгля- да, могут приводить к активированию предполагаемого механизма переработки информации, ни в коей мере не подрывают гипотезу ДПДГ/БДГ. Понятно, что тело во время сна не способно издавать слуховые раздражители, так же как не способно на другие формы сосредоточенного внимания, и в бодрствующем состоянии у психо- терапевта есть больше возможностей для активизации такой перера- ботки информации. Более того, независимые исследования поведе- ния во время сна привели к результатам, поддерживающим гипотезу ДПДГ/БДГ. В то время как в более ранних исследованиях предпола- галось, что БДГ-патгерны могут быть связаны со сканированием сцены 46
сновидения, недавние исследования (Hong, Gillin, Callaghan, & Potkin, 1992) отмечают, что количество БД Г связано с интенсивно- стью эмоционального состояния. Кроме того, связь между БД Г (и, следовательно, движениями глаз) и когнитивными процессами под- тверждается радом исследований (Kami, Tanne, Rubenstein, Askenasi, & Sagi, 1992; Mandai, Guerrien, Sockeel, Dujardin, & Leconte, 1989; Tilly & Empson, 1978), показывающих связь между обучением ново- му материалу и непрерывными БДГ.Так, например, если субъект обучается каким-то новым для себя умениям, они не могут быть хо- рошо усвоены в том случае, если БДГ-сон прерван. В дополнение к моим более ранним предположениям (Shapiro, 1989a, 1989b) о том, что движения глаз могут оказывать тормозящее действие на стресс (и, наоборот, сильно выраженный стресс может тормозить движения глаз), эта идея поддерживается выводами других исследователей о том, что нарушенный БДГ-сон является основным признаком посттравма- тического синдрома (Ross et aL, 1990). Так, вместо полного прохож- ч дения во время сна через травматический опыт, связанный с участи- ем в боевых действиях, ветераны войны во Вьетнаме, страдающие постгравматическим синдромом, обычно пробуждаются во время оче- редного ночного кошмара. Возможно, движения глаз, возникающие во время БДГ-сна, яв- ляются признаком сопутствующих им когнитивных процессов, а не их причиной. И наоборот, произвольно вызываемые движения глаз мо- ч гут стимулировать связанные с ними функции коры головного моз- га, приводя таким образом обратно к когнитивными процессам. Од- нако важно понять, что гипотеза ДПДГ/БДГ является лишь предпо- ложением и необязательно должна соотноситься с наблюдаемыми психотерапевтическими результатами. Сложность метода Определенная спорность и сопротивление в восприятии клиничес- ких сообщений об эффективности ДПДГ могут быть связаны с оши- бочной точкой зрения, что эта форма психотерапии является лишь упрощенной техникой поведенческого подхода. Однако, как подробно рассматривается в данной книге, ДПДГ содержит много других ком- понентов помимо движений глаз. В действительности это достаточ- но сложное психотерапевтическое воздействие на все аспекты памяти и дисфункциональное™, приводящее к генерализации позитивных эффектов. Каждый сеанс ДПДГ-психотерапии включает в себя рабо- ту с отрицательным и положительным самопредставлением, сомати- ческим проявлениями, проблемами самоконтроля и самоуважения, 47
а также многое другое. Компоненты техники ДПДГ воплощены в клиническом подходе, в определении границ участия клиента в про- цессе, в протоколам процедур и в самих процедурах. Как будет пока- зано в главе 12, сосредоточение исследований только лишь на направ- ляемых движениях глаз является упрощением техники ДПДГ и ее редуцированием. Фактически даже без использования движений глаз техника ДПДГ показала себя эффективным и хорошо структурированным подходом, приносящим явную психотерапевтическую пользу. Важно понять, что ДПДГ представляет собой сложную методологию, в которой важны все компоненты (использование негативных и позитивных представ- лений, шкалы субъективных единиц беспокойства и шкалы соответ- ствия представлений, и т.п.), так же как восемь фаз психотерапии. Хотя несомненная эффективность движений глаз стала важным вкла- дом в развитие ДПДГ, каждый из компонентов этой техники разви- вался и оттачивался на протяжении определенного времени Для дос- тижения максимальной психотерапевтической эффективности. Психотерапевты, пытающиеся использовать упрощенные версии этой техники или применять ее без соответствующего руководства, оказы- вают этим плохую услугу'и ДПДГ, и клиентам, которые зависят от нас и нуждаются в квалифицированной помощи. Те же самые предо- стережения относятся к исследователям. Итоги и выводы Возникновение техники ДПДГ, первоначально носившей название ДЦГ, было связано с моим наблюдением десенсибилизирующего воз- действия спонтанно повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Использование направляемых движений глаз в группе из семи добровольцев с жалобами непатологйческого характера показало эф- фективность техники ДПДГ в снижении тревожности. В дальнейшем процедура была усовершенствована и эффективно использовалась в клинической практике. Экспериментальное исследование, результа- ты которого были опубликованы в "Журнале травматического стрес- са" в 1989 году, проводившееря в группе из 22 субъектов, страдаю- щих от симптомов постгравматического синдрома, позволило отме- тить, что процедура ДПДГ была весьма полезной для десенсибилиза- ции, когнитивного переструктурирования и устранения выраженного вторжения травматических воспоминаний. Когда стало очевидно, что процедура связана не только с терапев- тическим эффектом одной лишь десенсибилизации, а задействует механизм переработки информации, название техники было измене- 48
но с ДЦГ на ДПДГ. Интегративная модель ускоренной переработки информации делала упор на имеющую физиологическую основу ме- тодологию, стимулирующую предполагаемую способность к самоис- целению, обеспечиваемую врожденной информационно-перерабаты- вающей системой. Ранние воспоминания можно считать первичной основой многих существующих в настоящее время патологий, и эф- фект ДПДГ можно наблюдать в быстром устранении воздействия этих воспоминаний и изменении клинической картины.
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА Если законы математики соотносятся с ре- альностью, они не точны; если они точны, они не, соотносятся с реальностью. Альберт Эйнштейн В данной главе я опишу свою модель ускоренной переработки информации, что поможет уяснить, как именно работает техника ддцг. Фрагмент стенограммы реального психотерапевтического сеанса послужит иллюстрацией некоторых существенных моментов модели. Кроме того, в данной главе содержится обзор типов психопатологии, а также разнообразных форм клинического применения техники ДПДГ и объяснение ее интегративной природы. В главе подробно освещается модель процесса переработки инфор- мации, объясняющая использование техники ДПДГ, однако важно понять, что эта модель предлагается только как рабочая гипотеза, которая может быть изменена на основе будущих клинических и ла- бораторных наблюдений. Хотя наша модель и применима в клиничес- кой практике, она использует терминологию нейрофизиологической переработки информации, введенную Боуэром (Bower, 1981) и Лэн- гом (Lang, 1979). Кроме того, я использую здесь психофизиологи- ческие понятия, употребляя такие термины, как нейрофизиологичес- кие сети или нейросети*. Словосочетание "нейрофизиологические сети" указывает на то значение, в котором термин нейросети исполь- зуется в настоящее время нейропсихологами и дополнительно расши- ряет содержание этого термина до уровня когнитивно-эмоциональной лереработки информации. Использование термина, не имеющего, в сущности, точной нейрофизиологической корреляции, подчеркива- ет: фактическая эффективность ДПДГ основана отнюдь не на том, ♦Нейросети (neuro networks)— специфический термин автора, относящийся, судя по всему, к принятому в русскоязычной литературе термину "нейронные сети". — Прим. переводника. 50
истинна предлагаемая нами модель или нет. Мщ должны помнить, что физиология мозга пока еще изучена недостаточно, для того чтобы на этом основании судить об адекватности предлагаемой модели. Одна- ко эта модель была разработана вовсе не для того, чтобы противоре- / чить тому, что считается истинным. Ее цель — объяснить наблюдае- мый психотерапевтический эффект ДПДГ и послужить своего рода клинической картой при лечении широкого диапазона патологий. Переработка информации ^ Хотя ДПДГ является конкретной психотерапевтической техникой, идея ускоренной переработки информации (Shapiro, 1993, 1994с) представляет общую теоретическую модель, в соответствии с прин- ципами которой действует эта техника. Совокупность психотерапев- тических подходов, связанных с ускоренной переработкой информа- ции, включает в себя ДПДГ как одну из таких техник, сочетающую принципы, процедуры и протоколы, применимые для большого ко- личества различных патологий. В рамках психотерапевтического под- хода, связанного с идеей ускоренной переработки информации, мо- гут быть созданы и другие техники со своими собственными протоко- лами и процедурами. Известны, например, некоторые формы элек- трической стимуляции (Sclimitt, Capo, & Boyd, 1986) и техника "фо- товозбуждения" (Oclis, 1993), которая дает неплохие результаты. Модель ускоренной переработки информации вполне согласуется с ранними открытиями 3. Фрейда (1919/1955), а также И. Павлова (1927), относящимися к тем процессам, которые сегодня называют переработкой информации. Имеется в виду некий неврологический баланс в отдельной физиологический системе, обеспечивающий пе- реработку информации до достижения "адаптивного положительного разрешения". Под адаптивным положительным разрешением я пони- маю возникновение адекватных ассоциативных связей и конструктив- ное использование индивидом приобретенного опыта с последующим интегрированием его в положительные эмоциональные и когнитивные схемы, ^сущности, памятью усваивается и сохраняется на фоне адек- ватных эмоций лишь то, что полезно и что окажется пригодным для использования в будущем. Давайте предположим, что с нами про- изошло что-то неприятное — например, возникла какая-то унизитель- ная ситуация на работе — и мы обеспокоены этим. Мы думаем о про- исшедшем, говорим об этом, нам это снится. Спустя некоторое время беспокойство снижается, и наш опыт может быть использован адек- ватным образом как информация, направляющая будущие действия. Так мы узнаем нечто о себе самих и других людях, начинаем лучше 51
понимать происходившее и приобретаем возможность более эффектив- но справляться с подобными ситуациями в будущем. Когда человек испытывает психологическую травму, это проявля- ется в форме нарушения равновесия в нервной системе, что вызыва- ется, вероятно, изменениями в обмене нейромедиаторов, в содержа- нии адреналина и т.п. По причине такого нарушения равновесия нервная система утрачивает способность оптимального функциониро- вания, а информация, получаемая в момент события, включающая образы, звуки, аффекты и физические ощущения, сохраняется в нервной системе в искаженном состоянии. Первоначальный матери- ал, накапливаемый в такой дистрессовой, обусловленной состояни- ем возбуждения форме, может активизироваться под воздействием различных внешних и внутренних раздражителей и проявляться в форме ночных кошмаров, тягостных воспоминаний и навязчивых мыслей — т.е. симптомов постгравматического синдрома. Наша гипотеза состоит в том, что движения глаз (или другие аль- тернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перера- батывающую систему. Можно предположить существование различ- ных механизмов, с помощью которых происходит такая активация и стимулирование процесса переработки, например: 1) активизация и стимулирование процесса переработки информа- ции при двойной фокусировке внимания клиента, когда он уделяет внимание одновременно как актуальному раздражителю, так и про- шлой травме; 2) дифференциальный эффект "нейронного взрыва", вызываемый различными раздражителями, которые можно рассматривать как ана- логи электрического тока низкого напряжения, непосредственно воз- действующими на синаптические, потенци!алы (Barrionuevo, Schottler, & Lynch, 1980; Larson & Lynch, 1989); 3) разобусловливание, вызываемое реакцией релаксации (Shapiro, 1989а, 1989b; Wilson et al., 1995). Во время процедуры ДПДГ, когда клиенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, мы устанавливаем связь между созна- нием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз (либо другие альтернативные раздражители) активи- руют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается — причем, ускоренным образом — даль- ше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не дос- тигается положительное разрешение этой информации. Так, напри- мер, это положительное разрешение может возникнуть, когда травматическая информация, хранившаяся прежде изолированно, 52
вступает в соприкосновение с недавно приобретенной адаптивной информацией (типа утверждения "Я не виновата, что мой отец изна- силовал меня"). Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активация переработки травматических воспоминаний бу- дет естественным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, необходимой для положительного разрешения. Модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. Эта идея основана на аналогии с самоисцеляющей реакцией тела при физической травме. Так, напри- мер, если вы порежете себе руку, то силы организма будут направле- на на то, чтобы рана зажила. Если нечто препятствует такому исце- лению — какой-либо внешний объект или повторная травма, — рана начинает гноиться и вызывает боль. Если устранить препятствие, исцеление будет завершено. Подобная последовательность событий, судя по всему, свойственна и психическим процессам. Естественная тенденция информационно-перерабатывающей системы мозга состо- ит в движений к состоянию душевного здоровья. Однако если эта система заблокирована или же ее равновесие нарушается под влияни- ем травмы, можно наблюдать дезадаптивные реакции. Подобные ре- акции могут вызываться либо какими-то актуальными раздражителя- ми, либо попытками информационно-перерабатывающего механизма достичь положительного разрешения травматического материала. На- пример, жертва изнасилования может продолжать автоматически об- ращаться к сцене изнасилования в своих попытках достичь положитель- ного разрешения и завершить процесс переработки информации (Horowitz, 1979). Если заблокированное^ системы устраняется, пе- реработка^информации возобновляется, приводя травматическую ин- формацию к состоянию положительного разрешения и функциональ- ной интеграции. Такое разрешение проявляется в виде изменений в образах, в аффекте и самопредставлении, связанных у клиента с трав- матическим событием. Говоря метафорически, мы можем рассмат- ривать механизм переработки как процесс своего рода "переварива- ния", или "метаболизма", информации, чтобы она могла быть использована для исцеления и улучшения качества жизни клиента. Я предполагаю, что информационно-перерабатывающая система становится адаптивной, когда пережившие травму пациенты с негатив- ным самопредставлением в отношении травматического события и его последствий начинают подвергаться воздействию ДПДГ-психотерапии и происходит активация системы, а клиенты восстанавливают чувство собственного достоинства. Противоположного хода событий мне не приходилось наблюдать ни разу. Таким образом, можно считать, что ДПДГ-психотерапия способствует ускоренному достижению клиентом здоровья (позитивных эмоций и повышенного самоуважения) и ос- 53
вобождению от дисфункциональное™ (неадекватного чувства вины и отвращения к себе). Представление об активации адаптивного инфор- мационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важно в применении этой тех- ники к разнообразным психическим расстройствам. Альтернативные стимулы Как уже отмечалось, помимо движений глаз существуют и другие стимулы, способные активировать информационно-перерабатываю- щую систему. Так, например, постукивание клиента по ладони или повторяющиеся звуковые раздражители, намекающие на травматичес- кую ситуацию, также могут быть весьма действенными (Shapiro, 1994b). Хотя еще не вполне ясно, являются ли такие раздражители столь же эффективными, как и движения глаз, возможность их ис- пользования не стоит исключать, так как уже упоминавшаяся гипо- теза двойной фокусировки внимания, быть может, является наибо- лее подходящим ^i применимым на практике объяснением эффекта ДПДГ. В частности, механизм переработки информации может ак- тивироваться актом концентрации на необходимости продолжать дви- жения глаз (либо сосредоточением внимания на постукивании по ла- дони или на звуках, намекающих на травматические воспоминания), т.е. самим фактом сосредоточения внимания на раздражителе. Одно- временное сосредоточение на травматических воспоминаниях может понуждать активированную систему к переработке накопленного дис- функционального материала. С другой стороны, если нервно-элект- рическая стимуляция, вызываемая движениями глаз, активирует ин- формационно-перерабатывающую систему, то можно рассчитывать на то, что и другие ритмические движения или иные формы повторяю- щейся стимуляции могут иметь такой же эффект. Известны факты, когда психотерапевты добивались положитель- ных результатов лечения при использовании в некоторых случаях не движений глаз, а^иных, альтернативных раздражителей. Эти альтер- нативные раздражители мы опишем более подробно в главе 3, а ре- зультаты их исследования рассмотрим в главе 12. Независимо от того, каким в действительности является механизм, создающий эффект ДПДГ, именно активация информационно-пере- рабатывающей системы приводит к достижению психотерапевтичеб- кого эффекта. Поэтому, хотя выражение "серии движений глаз" нео- днократно используется в этой книге, с таким же успехом можно было бы говорить о любых других эффективных стимулах. 54
Сети памяти Гипотеза о присущей мозгу системе переработки информации при- водит нас к идее о существовании сетей памяти. Говоря упрощенно, сети памяти представляют собой ассоциативную систему хранения информации. Никто не знает, что в действительности представляют собой сети памяти, но мы можем изобразить их символически в виде рада каналов, где родственные воспоминания, мысли, образы, эмо- ции и ощущения сохраняются и связываются друг с другом. Терретически ДПДГ-психотерапию можно объяснить как продви- жение через сети памяти, конфигурация которых показана на рис. 5. Рис. 5. Графическое представление продвижения во время ДПДГ-психотерапии через сеть памяти При использовании техники ДПДГ мы предлагаем клиенту сосре- доточиться на цели, являющейся специфическим образом из памяти или из сновидения; тем или иным человеком; действительным, во- ображаемым или проецируемым событием или же некоторыми аспек- тами переживания, — например, ощущениями в теле или специфичес- кими мыслями. В модели ускоренной переработки информации такая цель называется "узловой точкой", так как она является своего^ рода центром притяжения, вокруг которого вращается психологически 55
связанный с этим центром материал. Так, например, если жалобой клиентки является ее реакция на руководителя, психотерапевт может избрать в качестве цели лицо шефа, которое можно считать такой смысловой узловой точкой, потому что с ней связана целая совокуп- ность переживаний. Если клиентка будет реагировать на цель с чрез- мерным гневом или с чувством тревожности — это верный признак того, что происходит установление ассоциативной связи. Ассоциации могут включать в себя те или иные переживания, связанные с обра- зом шефа или с образами других авторитетных лиц, например отца клиентки. В этом случае, если цель психотерапии состоит в том, чтобы клиентка могла спокойно реагировать на цель, необходимо "очистить" каждый из каналов с помощью переработки всего дисфун- кционально накопленного материала, связанного с узловой точкой. Переработка происходит во время каждой серии движений глаз (или иных раздражителей), и мы рассматриваем каждую из прогрессивных стадий переработки как некое "плато", т.е. плоскость, где образы, мысли и эмоции завершают свои преобразования в процессе своего движения к все большей степени психотерапевтического разрешения. Пример сеанса ДПДГ Чтобы проиллюстрировать понятия, лежащие в основе ДПДГ, рассмотрим стенографическую запись фрагмента реального психоте- рапевтического сеанса. Клиент — ветеран войны во Вьетнаме, кото- рый уже проходил лечение в связи с, различными травматическими переживаниями, связанными с войной. Жалобы клиента отражали умеренные симптомы посттравматического синдрома, возникшие после участия в войне и сохраняющиеся, несмотря на многолетнее лечение и периодическое пребывание в стационаре. Во время четы- рех предшествовавших сеансов ДПДГ клиент переработал свои трав- матические воспоминания и его навязчивые мысли ослабели. Жало- бы клиента на этом сеансе состояли в негативной реакции на некомпетентного сотрудника. Хотя такая вещь, как некомпетентность сотрудников, неприятна для всех, данный клиент на протяжении достаточно долгого времени реагировал на некомпетентность сотрудника с таким гневом и беспо- койством, что утратил способность работать с этим человеком. Он пытался справиться со своим гневом и фрустрацией в течение несколь- ких недель, после чего обратился за психологической помощью, так как в связи с совместной работой над проектом у него не было воз- можности уклониться от общения. Так как сама мысль о коллеге ста- ла для клиента источником дискомфорта, в качестве цели был избран именно этот сотрудник, а не какие-либо другие виды взаимодействия 56
клиента. Как будет видно из дальнейшего описания, клиническая работа проводилась с использованием серий движений глаз для пере- работки информации, вызывавшей дистресс. Во-первых, психотерапевт предложила клиенту представить лицо некомпетентного сотрудника и ощутить возникающую при этом тре- вожность. Затем было предложено оценить возникавшие отрицатель- ные чувства по Шкале субъективных единиц беспокойства, где 0. со- ответствует нейтральному чувству покоя, а 10 — наибольшей степени беспокойства, которое только можно представить. Затем были нача- ты серии движений глаз, при которых клиент визуально следил за ритмическими движениями пальца психотерапевта. (Подробные ин- струкции о том, как это делается, даются в главе.3.) Между сериями движений глаз проводилась проверка состояния клиента, которому задавались вопросы о новой информации, всплывающей в ходе сеан- са. Психотерапевт оценивала новую информацию, появляющуюся после каждой серии движений глаз, стараясь определить, перераба- тывает ли клиент травматическую информацию и достигает ли он бо- лее адаптивного состояния. В конце каждой серии движений глаз психотерапевт подкрепляла клиента словом "хорошо". Затем клиенту предлагалось стереть пос- ледний образ, находившийся в его сознайии, и задавался вопрос: "Что вы чувствуете сейчас?" Клиент сообщал о преобладающих мыслях, эмоциях (по степени их интенсивности), чувствах или образах, что- бы у психотерапевта была возможность получать информацию об из- менениях в его состоянии. На основе полученной информации вни- мание клиента направлялось либо к первоначальной цели, либо к новой, проявившейся информации. На рис. 6 показана "узловая точ- ка" нервной сети ("некомпетентный сотрудник") с ассоциативными каналами информации, проявившимися по мере последовательных ответных реакций клиента. Первое название в каждом из столбцов ("Основная тревожность", "Комичность") отражает первоначальную реакцию клиента при его сосредоточении на цели, а приведенные ниже слова являются ассоциациями, возникшими после каждой новой се- рии движений глаз. Рисунок отражает только одну стадию (десенси- билизация) психотерапевтического сеанса. Фрагмент стенограммы сеанса ДПДГ Клиента зовут Эрик, ему 39 лет, он программист. Психотерапевт: Давайте начнем с того, что вы представите себе лицо человека, которого считаете некомпетентным сотрудником. 57
НЕКОМПЕТЕНТНЫЙ СОТРУДНИК Сильная тревожность С Средняя тревожность — 5 субъективных единиц беспокойства Уменьшение4 тревожности Комичность Все всегда опаздывают )( Шеф не хочет д ( \ принимать меня J I Ставки не так уж высоки ) С Я чувствую себя хорошо J (У меня есть N АЕсли взглянуть на все>^ необходимая мне ) f это с другой стороны, } степень принятия J у никто не умрет... J Q Он вскоре ясно увидит О Рис. 6. Схема цели (образ некомпетентного сотрудника) и каналов информации, возникающих при ДПДГ-психотерапии форме реакции клиента и ассоциации, относящихся к этой реакции
Смотрите на это лицо и ощущайте, насколько он некомпетентен. Как бы вы оценили его некомпетентность, от 0 до 10 баллов? Эрик: Семь баллов. [Клиент представляет себе лицо сотрудника и дает первоначальную оценку его некомпетентности в семь баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства.] Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом чувстве и следите глаза- ми за моим пальцем (клиент под руководством психотерапевта совер- шает серию движений глаз). Хорошо. А сейчас не думайте об этом; сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Я не знаю. Мне кажется, я чувствую себя немного лучше. Перед тем как прийти сюда, я прорабатывал некоторые вещи, и на- конец сегодня осознал на интеллектуальном уровне... Это же рабо- та... знаете, я не укладываюсь в расписание, другие люди недоволь- ны, но... всегда ведь так бывает... Я имею в виду, что в компьютерном бизнесе кто-то всегда опаздывает. Так я начал устанавливать некото- рые связи со всем этим... [Это первый канал информации, открывшийся при ДПДГ-сеан- се. Затем психотерапевт решает вернуться к первоначальной цели.] г Психотерапевт: Хорошо. Если вы снова вспомните лицо сотруд- ника, как бы вы сейчас определили степень его некомпетентности, от 0 до 10 баллов? Эрик: Я думаю, пять баллов. Психотерапевт: Удерживайте этот образ (проводит для клиента оче- редную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и выдох. Что происходит теперь? [Как мы увидим, новый канал открылся именно потому, что кли- ент возвратился в первоначальной цели. Второй канал указывает на цепочку ассоциативного материала, связанного идеей "личного при- нятия".] Эрик: Я понял, что моя фрустрированность отчасти связана со слож- ными отношениями с шефом, который не в состоянии оценить спо- собности других людей. Думаю, что я чувствую все это немного луч- ше, чем другие. Но, мне кажется, всем нужно было бы понять это. И до тех пор пока мой шеф не признает мои способности, я снова и снова буду возвращаться к потребности в чувстве собственной компе- тентности, так же как и к потребности в том, чтобы другие люди при- знавали мою компетентность. 59
Психотерапевт: Думайте обо всем этом (проводит следующую серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте.обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Как бы вы оценили» то, что сейчас чувствуете? Эрик: Наверное, четыре или три балла. Постепенно ко мне при- ходит осознание, что мне не так уж необходимо принятие со сторо- ны других людей. Меня ведь и так принимают те, кто значим для меня. Но мой шеф тоже один из этих значимых людей, а с его сто- роны принятия я как раз не ощущаю. Хотя это, в сущности, его про- блема, а не моя (смеется). [В этот момент у психотерапевта,, использующего традиционные подходы, может появиться искушение начать дискуссию с клиентом о том, как помочь ему изменить его систему отношений. Однако в случае ДПДГ это противопоказано. Психотерапевту необходимо пред- ложить клиенту удерживать в сознании все то, что он сейчас сказал, а затем провести для него еще одну серию движений глаз, чтобы сти- мулировать дальнейшую переработку. После этого клиент предложит новую версию того, что с ним происходит. Как мы уввдим, клиент при этом достигнет нового "плато" и информация приобретет более адаптивную форму.] v Психотерапевт: Хорошо/Думайте об этом (проводит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит? Эрик: Полагаю, с меня достаточно его принятия. Больше мне не нужно. Я понимаю, что я сейчас нужен шефу, так что без работы не останусь. Меня это устраивает. Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очередную серию движений глаз). А теперь забудьте обо всем и глубоко дышите. Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Мне кажется... что через пару месяцев ослабеет давление всей этой ситуации, связанной с работой над завершением проекта, и он ясно уввдит... Психотерапевт: Хорошо. Удерживайте все это в сознании (прово- дит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит? Эрик: Примерно то же самое. [Когда клиент не отмечает никаких изменений, чувствуя себя при этом относительно комфортно, психотерапевт может сделать вывод, что пациент полностью "прочистил" этот второй канал и что необхо- димо снова вернуть его к первоначальной цели.] 60
Психотерапевт: Хорошо. А что происходит, если вы снова возвра- щаетесь к образу человека, которого вы воспринимаете как некомпе- тентного? Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Он беспокоит меня. Я знаю, что в будущем я снова могу испытывать фрустрацию из-за этого лица, но думаю, что она уже будет не столь сильна. [Отметим, что, хотя уровень тревожности у клиента понизился, она полностью не исчезла. На протяжении следующей серии движе- ний глаз процесс переработки стимулировал информацию, ассоциа- тивно скрытую в третьем канале. Здесь мы обнаруживаем влияние травматического материала, связанного с войной во Вьетнаме: если во Вьетнаме кто-либо оказывался некомпетентным, то это означало, что таким людям предстояло погибнуть.] Психотерапевт: А теперь снова представьте себе его лицо и почув- ствуйте некомпетентность (проводит для клиента очередную серию дви- жений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете? ' Эрик: Я понял, что в этом случае ставки, в общем-то, не столь уж высоки. Я понимаю, что я прав, а он просто некомпетентен в этой области, пытается лезть не в свое дело и все портит... (смеется). Я думаю, что на все это можно посмотреть с другой стороны... Психотерапевт: Действительно, вы правы. Удерживайте это ъ со- знании (проводит очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чув- ствуете? Эрик: О, так приятно знать... так приятно думать, что ставки, в сущности, не так уж высоки и что все эти. отношения подобны не- скольким соединенным между собой компьютерам... и что в резуль- тате всего этого никто не умрет от того, что ты не можешь взглянуть на происходящее с другой стороны... Психотерапевт: Вернитесь обратно к этой картине. Что вы чувству- ете? Эрик: Комичность всего этого! [Так как два предыдущих типа реакции были одинаковыми и кли- ент чувствовал себя относительно комфортно, то и третий канал мож- но было считать очищенным. После этого снова вызывалась перво- начальная цель. Теперь становится очевидным, что реакция клиента на некомпетентного сотрудника стала сорсем .другой. Только после освобождения от психологического давления травматического опыта, 61
связанного с Вьетнамом, клиент начал реагировать на происходящее более спокойно.] Психотерапевт: Да. Эрик: Я понял, что этот сотрудник в общем-то отличный парень. Очень способный. И когда р. смотрю на ошибки, которые он делает, то они мне кажутся забавными и смешными — все мы вначале делали такие ошибки, пытаясь выполнять подобную работу. Вы же знаете, как это бывает, когда возникает проблема и ты решаешь небольшую ее часть. Проблема может быть огромной, но ты смело копаешь: "Проблема огромна? Ничего, сумею!", потому что на самом деле ты уввдел только кусочек ее {смеется). И так как ты очень воодушевил- ся, обнаружив этот кусочек, то решаешь, что это и есть вся пробле- ма... Другие люди могут ввдеть все это так же ясно, и часто им удает- ся справляться с подобными вещами лучше. Все это довольно забавно... Вы же знаете: "Чего ты хочешь от него на его уровне?". Просто другие легче это переносят, но все это понимают, а когда человек считает, что он может разрешить все на свете проблемы — это своего рода хитрость и обман самого себя. Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом {проводит для клиента очередную серию движений глаз). А теперь сотрите все это, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чувствуете? Эрик: Примерно то же самое. Психотерапевт: Прекрасно. Эрик: Да, я чувствую себя хорошо. Оказывается, это так прият- но — не испытывать больше досады, не испытывать гнева, как было у меня на прошлой неделе. Тогда все* навалилось на меня, и я ощу- щал свое полное бессилие. Пытался выкарабкаться, но не мог. Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ Завершающее чувство понимания и собственной дееспособности, проявившееся у клиента во время описанного выше сеанса, является признаком успешности ДПДГ-психотерапии. Однако такой беспрепят- ственный и не очень сложный процесс переработки информации (т.е. процесс, в котором не было необходимости дополнительного вмеша- тельства психотерапевта и руководства с его стороны) бывает при ДПДГ-психотерапии лишь примерно в половине случаев. В осталь- ных случаях движений глаз оказывается недостаточно для переработ- ки информации, и процесс приостанавливается, требуя от психоте- рапевта вмешательства на определенных его стадиях, так как в' противном случае существует риск повторной травматизации клиента 62
беспокоящей информацией с высоким отрицательным эмоциональным зарядом. Альтернативные подходы для разблокирования процесса пе- реработки информации становятся особенно важными, когда ДПДГ применяется при работе с клиентами, уровень тревожности которых очень высок (подробнее об этом см. в главах 7 и 10). Возможные ассоциации клиента трудно предсказать в полной мере. Например, если Эрику довелось наблюдать смерть своего друга во время войны во Вьетнаме, который погиб за некомпетентности дру- гого человека, то у него могло начаться интенсивное отреагирование или же повторное проживание травматического опыта. Следователь- но, психотерапевты должны приобрести опыт наблюдения за прояв- лением травматического материала, обладающего сильным эмоцио- нальным зарядом, и только после этого применять ДПДГ в работе с клиентом. Если опыта работы с эмоциональным отреагированием не- достаточно, необходима особая осторожность. Более того, техника ДПДГ должна использоваться в клинически безопасной обстановке, с достаточным запасом времени, уделяемом клиенту, как для пол- ной переработки травматического события, так и для возвращения кли- ента в состояние душевного равновесия. Мы не можем заранее знать, содержит ли тот или иной канал информации диссоциативный мате- риал, который может проявиться в полной мере, когда будет проис- ходить процесс ДПДГ. Психотерапевт должен быть готов к тому, что состояние тревожности у клиента мо^кет вначале даже ухудшиться, а улучшение произойдет лишь потом, спустя некоторое время. От дисфункциональное™ к функциональности От психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ, мы получаем примерно одинаковые сообщения о том, что во время сеансов ДПДГ негативные образы, состояния и отрицательные самопредставления становятся более рассеянными и их значимость уменьшается, в то время как позитивные образы, состояния и, соответственно, поло- жительное самопредставление становятся более яркими и значимыми. Хорошей метафорой, уместной для использования в подобных Случа- ях, может служить образ поезда. Первоначально информация начи- нает проявляться в дисфункциональной форме. По мере того как про- исходит стимулирование переработки информации, она движется подобно поезду по рельсам. При ускорении переработки информации, происходящем во время каждой серии движений глаз, поезд как бы преодолевает еще один перегон. На каждом "плато" или остановке 63
часть дисфункциональной информации отбрасывается и прибавляет- ся брлее адаптивная (или, по крайней мере, менее проблематичная) информация, подобно тому как на каждой остановке одни пассажи- ры выходят, а другие заходят. В конце ДПДГ-психотерапии избран- ная в качестве цели информация полностью перерабатывается и кли- ент достигает адаптивного разрешения. Говоря метафорически, поезд достигает конечного пункта своего маршрута. Психотерапевтам необходимо помнить, что, до тех пор пока про- цесс переработки не завершен полностью, высказывания клиента по поводу избранного в качестве цели материала будут Не вполне функ- циональны. Эти высказывания просто описывают наличное "плато" состояния или же указывают на степень переработки травматического материала. При этом у психотерапевта может возникнуть соблазн вер- бально воздействовать на клиента или попытаться использовать ког- нитивное переструктурирование. Это было бы ошибкой, которую можно сравнить с предложением клиенту сойти с поезда на какой-то промежуточной (и совершенно не входящей в планы клиента) оста- новке. Поскольку в технике ДПДГ делается упор на, самоисцеление, любые преждевременные попытки психотерапевта вмешаться в про- цесс могут лишь замедлить или даже вообще приостановить переработку информации. Когда происходит движение от одного информацион- ного "плато" к следующей серии движений глаз, психотерапевт дол- жен побуждать клиента (в той мере, в какой это фудет возможно) к сосредоточению на своем предыдущем высказывании, а не повторять его самому. Клиент знает, о чем он ведет речь. Говоря метафоричес- ки, когда мы открываем информационно-перерабатывающую систе- му, мы как бы позволяем поезду начать движение по своему маршру- ту. Задача же психотерапевта состоит в том, чтобы освободить рельсы. Раздельные нейросети Наша рабочая гипотеза состоит в том, что симптомы посттравма- тического синдрома вызываются беспокоящей информацией, накоп- ленной в нервной системе. Эта информация запечатлена в той же форме, в какой она была впервые воспринята и пережита, так как информационно-перерабатывающая система, которая должна была бы "переварить" эту информацию, по тем или иным причинам оказалась заблокированной. Поэтому жертвы изнасилования могут продолжать испытывать страх, видеть лицо насильника, чувствовать его руки на своем теле даже многие годы спустя — все это происходит настолько ярко, как будто нападение переживается именно в данный момент. 64
Вследствие этого информация как бы "замораживается", застывает на долгое время, изолируется в занимаемой ею части нейросети ц сохра- няется в своей первоначальной форме, обусловленной травматичес- ким переживанием. Поскольку биологические, химические и элект- рические рецепторы оказываются неспособными соответствующим образом создать взаимосвязь между нервными структурами, то ней- росеть, в которой хранится травматическая информация, изолирует- ся от других нервных сетей. При этом не происходит/ нового науче- ния, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии. Поэтому, когда возникают мысли об ин- циденте, они остаются связанными со всеми отрицательными атри- бутами первоначального травматического события. Результаты мно- голетней разговорной психотерапии, чтения ориентированной на са- мопомощь психологической литературы и переживания контрприме- ров также хранятся в памяти, откладываясь в отдельных нейросетях. Существует принципиальное различие между адаптивной, выполня- ющей психотерапевтическую функцию информацией и той информа- цией, которая накоплена дисфункциональным образом и заставляет клиента обращаться за психотерапевтической помощью со словами: "Я не могу больше так жить". Хотя ветераны войны, жертвы сексуальных домогательств и изна- силования интеллектуально могут понимать, что их нельзя упрекать за случившееся, они часто продолжают свою борьбу с негативными самопредставлениями и беспокоящим их аффектом. Возникновение такого конфликта хорошо согласуется с идеей о том, что различная информация накапливается в изолированных нейросетях. Модель ус- коренной переработки информации предполагает, что решающие прозрения и интеграция происходят при возникновении связи между двумя различными нейросетями. Когда система переработки инфор- мации активизируется и принимает свою динамическую форму, воз- никают соответствующие связи между двумя нейтронными цепочка- ми. Психотерапевт, применяющий технику ДПДГ, может наблюдать t преобразование информации после каждой серии движений глаз, по мере того как возникает связь между избрайным в качестве цели трав- матическим материалом и новой, положительно ориентированной ин- формацией, переструктурирующей травматическую информацию и из- меняющей ее форму. В конце ДПДГ-психотерапии психотерапевт предлагает клиенту обратиться к первоначальной цели. После успешно проведенной психотерапии травматические воспоминания будут воз- никать в более положительной форме, интегрируясь с соответствую- щим позитивным аффектом. 3-4249 65
Применение ДПДГ при других расстройствах Успешность применения ДПДГ при работе с жертвами травм при- вела к тому, что эту технику стали использовать при излечении ши- рокого спектра различных расстройств. В сущности, речь идет о при- менении уже описанных выше принципов переработки информации. Модель ускоренной переработки информации предсказывает, что большая часть вызывающих беспокойство травматических пережива- ний может быть успешно излечена вне зависимости от их происхож- дения. Травма, связана ли она с изнасилованием, сексуальным домога- тельством или участием в военных действиях, несомненно, оказыва- ет воздействие на испытавших травматические переживания индиви- дов, проявляясь в том, как они себя ведут, как думают, что они чувствуют по отношению к самим себе, и в их восприимчивости к та- ким симптомам, как ночные кошмары, тягостные воспоминания и навязчивые мысли. Эти индивиды переносят на себя утверждения: "Я бессилен", "Я утратил свое достоинство" или "Я не контролирую себя". Конечно, те клиенты, которые не переживали подобных травм, также могут иметь подобное самоотношение, чувствуя себя бессильными или покинутыми. У таких пациентов отрицательное са- моотношение восходит к переживаниям раннего детства. Поэтому, когда им предлагают оценить по десятибалльной шкале характерные события, связанные с их семьей, происхождением или тем, как у них появилось отрицательное самоотношение, они обычно оценивают эти события в восемь, девять или десять баллов. Подобно жертвам трав- матических событий, они видят и чувствуют это глубоко затрагиваю- щее давнее событие. Конечно, такие клиенты не подрывались на минном поле во вре- мя войны и не были жертвами сексуальных домогательств со стороны родителей. Но несмотря на это, память о чем-то, что было сказано ши* что произошло с ними когда-то давно, заключена в их нервной системе и оказывает воздействие, весьма близкое к воздействию трав- магических переживаний. Признаком дисфункциональности являет- ся тот факт, что память о событии продолжает вызывать такой же аффект, негативные самоотношения и физические ощущения, как и в тот день, когда возникли травматические впечатления. Целью пси- хотерапевтического воздействия являются беспокоящие воспоминания в той форме, в которой они хранятся в настоящий момент в памяти, так как эта дисфункциональная информация является основанием для проявляющейся в настоящее время патологии. Поскольку положитель- ные изменения у клиента связаны с разнообразными факторами, то и постановка специфического диагноза может быть менее важной, чем 66
определение правильной цели и выявление восходящего к раннему детству опыта, порождающего'дисфункциональные симптомы клиента и соответствующие формы поведения. Статический опыт: утверждения, , связанные с аффектом и убеждениями Вызывающие беспокойство травматические воспоминания, храня- щиеся дисфункциональным образом, связываются друг с другом ста- тически, так как подобные воспоминания не могут образовывать но- вые, более динамичные связи. Информация, хранящаяся в нейросе- тях, может проявляться в форме всех элементов травматического со- бытия: визуальных образов, физических чувств, вкуса и запаха, зву- ков, аффекта и таких представлений, как самооценка и убеждения. Когда затрагивается травматическое воспоминание, клиент не только визуализирует происходившее, но и заново переживает состояние аффекта и физические ощущения, которые он испытывал в момент приобретения травматического опыта. Некоторые исследователи счи1 тают, что сохранение элементов травматического опыта, таких как сильные физические ощущения, связано с ошибочным сохранением их в краткосрочной памяти вместо долгосрочной памяти, где и дол- жен был бы накапливаться подобный опыт (Horowitz & Becker, 1972), либо в недекларативной (моторно-двигательной) системе вместо дек- ларативной (нарративной) системы (Lipke, 1992a; van der Kolk; 1994). Если это действительно так, то успешная ДПДГ-психотерапия долж- на включать в себя динамический перевод информации к функциональ- ной форме хранения в памяти, чтобы она могла быть ассимилирова- на, когда полезная информация, приобретаемая в процессе научения, становится вместе с соответствующим аффектом доступной для исполь- зования в будущем. Хотя негативные убеждения индивида и его самоотношение транс- формируются одновременно с другими проявлениями травматического опыта, обычно они не приобретают большей значимости, чем сен- сорный, чувственный опыт. Это можно было бы назвать "метавосп- риятием", выходящим за пределы сенсорного, чувственного воспри- ятия и являющимся скорее истолкованием опыта, использующим в качестве средства интерпретации язык. Языковая информация не является обязательным компонентом первоначальной травмы, что видно из случаев сексуального и физи- ческого насилия над детьми, еще не научившимися говорить. Изве- ' стно, что многих детей в наказание закрывали в туалете еще до того, з* 67
как они освоили речь, но тем не менее у них наблюдались выражен- ные симптомы постгравматического синдрома. Некоторые психоте- рапевты когнитивной ориентации могли бы ответить на это, что .если маленького ребенка закрыть в одной комнате с тигром, то он не бу- дет испытывать страха, в отличие от ребенка постарше, который уже знает, что тигр может быть опасен. Однако очевидно, что если тигр зарычит на ребенка, то вне зависимости от возраста тот испытает чув- ство страха и будет травмирован. Это пример одной из тех реакций, которые генетически закодированы в человеке — реакций, сформи- ровавшихся в процессе эволюции и не требующих такого стимула, как язык. Таким образом, хотя убеждения человека, выражающиеся с помощью языка, являются полезной сущностью приобретенного опы- та, они являются еще и аффектом, подпитывающим эти убеждения,^ что и оказывается центральным элементом всякой патологии. Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для существу- ющей в нартоящее время дисфункциональное™, далеко не нова, но мы тем не менее разберем ее в контексте ДПДГ-психотерапии, — в частности, с точки зрения сохранения воспоминаний и переработки информации. Представим, что к отцу подходит маленькая девочка ростом не более его вытянутой руки. В этот момент отец нечаянно опускает руку и ударяет ребенка по лицу. Ребенок, естественно, ис- пытывает отрицательный аффект, который в словесном оформлении может выглядеть следующим образом: "Мне не дают то, что я хочу. Я — плохая". (Такое самообвинение легко можно предвидеть, так как дети часто испытывают чувство собственной вины из-за ошибок или недостатков своих родителей. Наибольшую болезненность это .приоб- ретает у жертв сексуальных домогательств, обвиняющих себя за то, что с ними произошло. Такая тенденция может возникать и по при- чине эволюционного процесса, закодировавшего повиновение авто- ритетам как условие, необходимое для выживания.) Аффект, прини- мающий форму интенсивного переживания утраты собственного дос- тоинства или бессилия, а также сопутствующие образы, звуки и боль от удара, закрепляются в нервной системе ребенка. Подобный опыт становится своего рода пробным камнем, первичным определяющим событием в жизни маленькой девочки; в модели ускоренной перера- ботки информации мы называем это "узловой точкой". Поскольку воспоминания накапливаются по ассоциативному принципу, следу- ющее событие, связанное с подобной отверженностью, скорее всего будет сопряжено с данной "узловой точкой", что и приведет к воз- никновению особой нейросети, становящейся главным фактором в подкреплении у ребенка чувства, что "он плохой". Последующий опыт, связанный с отвержением матерью, братьями или сестрами, друзьями и другими лицами, будет соотноситься с этой "узловой точ- 68
кой" по каналам ассоциативной информации. Еще до того, как ре- бенок в достаточной степени научится владеть речью, всевозможная информация о его опыте, содержащая подобные чувства собственно- го бессилия, безнадежности и неадекватности, будет сохраняться свя- занной и организованной вокруг узловой точки самого раннего подоб- ного опыта. Положительный опыт не будет усваиваться этой нейро- сетью, так как ее узловая точка была сформирована отрицательным аффектом. Когда существует подходящий язык для выражения Я-концепции, типа "Я не могу получить то, что хочу; со мной что-то не в поряд- ке", вербализации ассоциативным образом связываются с нейросетями с помощью аффекта, порождаемого значением приведенных выше слов. В сущности, если такая вербальная концептуализация однаж- ды произошла, она может угадываться, как общий знаменатель, за каждым последующим переживанием, откладывающимся в этой сети в ввде отрицательно заряженной информации. Такой процесс продол- жается и в юности, когда девочка из нашего примера становится де- вушкой и переживает отверженность со стороны учителя или своего приятеля. Так все последующие события могут связываться в одной "узловой точке", привнося свой вклад в первоначальный опыт. Та- ким образом, оценка, связанная с каждым из этих событий, не, огра- ничивается функционально определенным утверждением ("В данном случае я не могу получить то, что я хочу"), а связывается с дисфун- кционально обобщенным утверждением "Я никогда не могу полупить то, что хочу; со мной что-то не так". Что происходит, когда девочка из нашего примера становится взрослой и испытывает нечто, напоминающее ей отвержение — или же угрожающее стать таковым? Новая информация ассимилируется в нервной сети, и утверждение "Я не могу получить то, что мне хочет- ся; со мной что-то не в порядке" и связанный с этим утверждением аффект обобщаются и объединяются с вновь получаемой информаци- ей. Спустя некоторое время по мере накопления связанных с этим событий возникает своего рода "самоподкрепляющееся пророчество"; любой намек или шанс на реакцию отвержения может включать со- ответствующую нейросеть с преобладающим в ней представлением: "Со мной что-то не в порядке". Возникающее после этого у индивида поведение и отношение к происходящему будут иметь теперь дисфун- кциональный характер, так как мотивирует и подпитывает данное поведение интенсивный аффект: страх, боль и бессилие, испытанные во время первого травматического переживания и теперь дополняемые всем последующим опытом. Так, боль, пережитая когда-то давно, в детстве, продолжает оказывать воздействие и сейчас, и по причине ассоциативной природы памяти и поведения реакции женщины из 69
нашего примера и ее оценивание себя и мира будут иметь дисфункци- ональный характер. Когда эта же женщина оказывается в той или иной социальной ситуации и у нее возникает желание достичь чего-либо, происходит стимуляция нейросети, в которой преобладает аффект, выражаемый словами "Я не могу получить то, что хочу; что-то со мной не в порядке", вместе с этим возникаете соответствующий уровень тревожности, что наряду с самообвийениями препятствует функцио- нальным формам прведения. Разрешение Разрешение травматического переживания достигается с помощью стимуляции свойственной организму способности к самоисцелению. Как уже отмечалось, одним из основных принципов модели ускорен- ной переработки информации является понятие естественного стрем- ления к душевному здоровью. Механизм переработки информации по самой своей физиологической природе приспособлен для разрешения психологических дисфункций, так же как тело приспособлено для исцеления физических ран. Согласно нашей модели, психологическая дисфункциональность со всеми присущими ей компонентами (типа отсутствия самоуважения и самодостаточности) вызывается накоплен- ной в нервной системе травматической информацией. С помощью техники ДПДГ эта информация становится доступной, перерабатыва- ется и адаптивным образом разрешается. Как уже объяснялось, ког- да мы предлагаем клиенту удерживать в сознании картину первоначаль- ного травматического события, это стимулирует физиологически накопленную информацию. Движения глаз (или другие раздражите- ли) активизируют механизм переработки информации и с каждой серией движений глаз имеющая адаптивный характер новая информа- ция ассимилируется нейросетью, преобразуя избранный в качестве цели материал до тех пор, пока он не достигает здорового, функци- онального состояния. f Приведем пример. Клиентка, начавшая во время сеанса ДПДГ работу с образом оскорблявшего ее отца, с угрозой возвышающегося над ней, сообщила о том, что по мере процесса переработки она сама начала спонтанно расти, пока не достигла такого же роста, как и фигура отца. По мере того как с помощью последовательных серий движений глаз старая информация преобразуется и приходит к тера- певтическому и целительному разрешению, клиентка может начать спонтанно делать заявления типа "Со мной все в порядке, а вот у моего отца проблемы". Такое изменение оценки является интегральной ча- стью нового аффекта и сенсорного опыта — опыта, который будет 70
преобладать, после того как нейросеть была активизирована внутрен- ними или внешними раздражителями. Иными словами, по мере пре- образования информации изменение визуальной картины связывает- ся С изменением аффекта и самооценки, что становится частью нового г способа сохранения в памяти прошлого опыта. . При этом клиентка автоматически начинает вести себя по-новому, как будто лежащее в основе ее поведения утверждение "Что-то со мной не в порядке" сменилось на утверждение "У меня все прекрасно". Для большинства клиентов успешность ДПДГ-психотерапии проявляется в. новом, положительном самопредставлении, распространяющемся на всю нейросеть. Следовательно, любые связанные с этим воспо- минания (например, другие случаи угроз со стороны отца женщины в. приведенном выше примере), ставшие доступными для применения психотерапевтической техники, после переработки также приведут к образованию позитивного самопредставления ("У меня все прекрас- но") вместе с соответствующим аффектом. Положительное психоте- рапевтическое разрешение будет проявляться во всех аспектах избран- ного в качестве цели воспоминания (в образах, физических ощуще- ниях, эмоциях и т:п.), а также в связанных с этим событиях, как прошлых, так и настоящих, проявляясь в соответствующих измене- ниях поведения. Воспоминания, застывшие в детстве Клинические наблюдения при использовании ДЙДГ-психотерапии позволяют отметить, что психотерапевтические результаты часто до- стигаются с помощью прогрессирующего раскрытия для клиента но- -вой перспективы, присущей взрослому подходу, в особенности в тех . случаях, когда пациент был замкнут в своих эмоциональных реакци- ях, определявшихся полученной в детстве травмой. Большая часть приобретенного в детстве опыта полна чувств бессилия, отсутствия выбора, неспособности контролировать происходящее и общей неадек- ватности. Даже в самом приятном детстве были омрачающие момен- ты — например, когда родители куда-то ушли вечером, оставив ре- бенка одного, и он чувствовал себя покинутым и лишенным заботы. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что та- кой вполне обычный детский опыт, сохранившийся соответствующим физиологическим образом, может стать причиной многочисленных дисфункциональных расстройств. В языке клиента часто отражаются такие детские состояния, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неадекватность. Например, клиентка в возрасте 50 лет, сообщавшая о значительной дистанци- 71
рованности от матери и начавшая свое отрёагированиё со страха, фру- стрированноста и тревожности, реагировала так не на мать в ее нынеш- нем состоянии —75-летнюю старуху-инвалвда, с которой она обща- лась лишь по телефону. В ее случае заново переживались эмоции детства, ожившие при стимулировании нейросети событиями, ассо- циировавшимися с образом матери, — нейросети, основанной на клю- чевых воспоминаниях, связанных с интенсивным чувством страха и от- сутствием безопасности. В сущности, клиентка не могла реагировать спокойно на свою мать до тех пор, пока ее ранние воспоминания не были переработаны и переведены на соответствующее место в прошлое. Поскольку ДПДГ активизирует информационно-перерабатываю- щую систему и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувства вины и страха, воспринимавшиеся с точки зрения детской перспек- тивы, могут быть постепенно преобразованы в соответствии со взрос- лой перспективой адекватного реагирования, чувства безопасности и уверенности в своей способности сделать необходимый выбор. Состо- яние утраты контроля, казавшееся столь всепоглощающим в детском возрасте, перестает быть адекватным дли взрослого человека. Важно понимать параллель между детским опытом и опытом жер- твы травматической ситуации. И в том и в другом случае присутству- ет чувство самообвинения и неадекватности, чувство утраты контро- ля, отсутствие безопасности и возможности выбора. Можно предпо- ложить, что дисфункциональная узловая точка локализируется Ь дет- ским опыте (во время стадий развития), когда положительная инфор- мация не ассимилируется соответствующим образом в нейросети во время критического периода сразу же после травматического события (т.е. ребенок после травматической ситуации не попадает в комфорт- ные условия). Природа существовавших ранее "узловых точек", так же как и интенсивность последующих стрессовых факторов, может определять образование выраженных симптомов посттравматического синдрома. При травматическом опыте, пережитом во*взрослом воз- расте, наличие существовавшей ранее дисфункциональной "узловой точки" может объяснить, почему с помощью ДПДГ воспоминания о травме, пережитой уже врослым человеком, часто приводят к тому, что у клиентов возникают воспоминания раннего детства, связанные с таким же аффектом. Адекватная переработка информации позволяет клиенту признать наличие условий или обстоятельств, существующих в настоящее время как на эмоциональном, так и на когнитивном уров- не. На примере большого количества клиентов ДПДГ-психотерапии мы можем наблюдать их прогрессирующую эволюцию к прощению самих себя, в котором они обретают в настоящем чувство безопасно- сти и контроля. 72
Психотерапия, свободная от временных ограничений Традиционная психотерапия связана фактором времени в том смысле, что ее результаты бывают положительными, если после трав- матического события прошел не очень длительный период. Это, ве- роятно, объясняется тем, что при традиционной психотерапии ис- пользуются в основном вербальные, а не основанные на физиологи- ческих механизмах процедуры для воздействия на информацию, дис- функциональным образом хранящуюся в нервной системе. В моде- ли ускоренной переработки информации исцеление Психологической дисфункциональное™ рассматривается как относительно свободное от фактора времени, и поэтому при использовании техники ДПДГ на- блюдается быстрый положительный эффект вне зависимости от ко- личества травматических событий и от того, сколь давно они про- исходили. Как мы уже обсуждали, при ДПДГ-психотерапии в качестве цели могут избираться ранние детские воспоминания, более поздние трав- матические события или существующие в настоящий момент ситуа- ции. Во всех случаях наблюдается положительный психотерапевтичес- кий эффект, объясняемый тем, что нейросеть ассоциативно связана со всеми подобными событиями. По мере того как клиент удержива- ет в своем сознании предмет воздействия, дисфункциональная инфор- мация стимулируется. Информационно-перерабатывающая система активизируется сериями движений глаз (или других раздражителей), и происходит преобразование травматического события, приводящее к достижению адаптивного разрешения с соответствующим аффектом, самоотношением и общей оценкой. Поскольку информация взаимо- связана ассоциативным образом, то во время психотерапевтического сеанса могут быть затронуты многие подобные воспоминанда, после чего появляется возможность для возникновения нового позитивного аффекта и положительного самопрёдставленйя, распространяющего- ся на все события, воспоминания о которых хранятся в нервной сети в виде своеобразных групп — информационных кластеров. Поскольку жертвы неоднократных случаев сексуального насилия и ветераны войны во Вьетнаме многократно переживали травматичес- кие события, психотерапевт может разделить воспоминания клиента на группы, каждая из которых имеет свое общее ключевое событие и раздражитель — например, вид своих товарищей, раненных в бою, или воспоминания об акте насилия, совершаемого старшим братом. В процессе ДПДГ-психотерапии в качестве цели воздействия избирает- ся одно из событий, представляющее всю группу, т.е. весь кластер, 73
что насто способствует достижению эффекта генерализации — обоб- щения, охватывающего весь опыт прошлых событий, ассоциативно связанный в этом кластере. При ДПДГ изменения у клиента происходят с гораздо большей скоростью, чем при традиционных формах психотерапии, что можно объяснить следующими причинами: (1) при выборе цели воспомина- ния объединяются в группы, образуя кластеры; (2) приобретается прямой доступ к дисфункциональному материалу, характер которого обусловлен самим травматическим состоянием; (3) используются точно разработанные протоколы (о них подробнее будет идти речь в следую- щих главах) и (4) стимулирование естественно присущей индивиду информационно-перерабатывающей системы трансформирует инфор- мацию непосредственно на психофизиологическом уровне. Способность эффектов ДПДГ-психотерапии быть относительно не зависящими от временных ограничений аналогична способности ин- дивидов на протяжении 45 минут фазы быстрого сна видеть в снови- дениях события, происходившие очень давно. Можно предположить близость механизма, действующего во время сна, и механизма уско- ренной переработки информации во время сеанса ДПДГ-психотера- пии, что и позволяет быстро переработать когнитивно-эмотивный материал на психофизиологическом уровне. Хотя подобный эффект переработки во время сна отмечается у многих индивидов и при этом сопровождается минимальной степенью тревожности, тем не менее во многих случаях для эффективной переработки травматического мате- риала требуется сознательное активное вовлечение индивида в данный процесс. Во время сеанса ДПДЕ также происходит динамическая адап- тивная переработка воспоминаний, и поэтому можно считать, что сама по себе процедура ДПДГ поддерживает механизм переработки инфор- мации в активизированном состоянии. Это резко отличается от ста- тичности воспоминаний, с которыми обычно происходит работа при долгосрочной разговорной психотерагаЫ При использовании ДПДГ сама процедура и психотерапевтические протоколы отражают модель переработки информации, в которой делается упор на точной психотерапевтической фокусировке. Здесь можно провести аналогию с медикаментозным лечением рас- стройств: точно так же, как использование современных лекарств за- ставляет нас пересмотреть представления о времени, необходимом для лечения различных соматических заболеваний, так и применение ДПДГ вынуждает пересмотреть наши предвзятые представления о вре- мени, необходимом для излечения психологических травм. В сфере душевного здоровья мы уже поставили знак равенства между психо- логическими изменениями и быстрым улучшением состояния инди- 74
вида. Таким образом, для избавления от тревожности, депрессии, расстройств, связанных с нарушением баланса мозговых полушарий, или расстройств, связанных с навязчивыми состояниями, у нас боль- ше нет необходимости в долговременном лечении, которое обычно предполагается при медикаментозном подходе. Согласно модели ускоренной переработки информации, при ис- пользовании ДПДГ психотерапевт выступает в роли катализатора со- ответствующих изменений биохимического баланса с помощью воз- действия на характер электрических потенциалов нервной системы. Например, при нейронном возбуждении, вызванном сосредоточением внимания и одновременными движениями глаз (либо ийыми раздра- жителями), может возникать взаимодействие с лимбическими и кор- тикальными системами (подробнее об этом речь идет в главе 12). Та- кое взаимодействие может лежать в основе быстрого психотерапевти- ческого эффекта. Однако для полного излечения необходимо исполь- зовать клинические процедуры и протоколы, усиливающие полезный эффект. История клиента содержит в себе моменты, указывающие на его готовность к психотерапии (подробнее это обсуждается в главе 4), и необходимость для работы с травмой каждого как индивидуального психотерапевтического плана, так и соответствующего уровня психо- терапевтической поддержки. Использующие ДПДГ психотерапевты об- наружили, что с помощью структурированных протоколов в течение нескольких сеансов можно очистить дисфункциональную область, про- являвшую длительное сопротивление предыдущим формам терапии иногда на протяжении нескольких месяцев. Используемая психотерапевтом модель процесса должна включать в себя признание того факта, что у клиента действительно могут воз- никать быстрые, глубокие и многоплановые изменения, сохраняю- щиеся на протяжении длительного времени. Для психотерапевтов, ориентирующихся на долгосрочные методы, подобные психоанали- зу, признание этого факта может быть сопряжено с большими труд- ностями. Однако я хотела бы подчеркнуть, что клинические наблю- дения во время сеансов ДПДГ-психотерапии показали, что не относящиеся к делу стадии психотерапевтического процесса просто «перескакиваются». Символизм проясняется, возникают соответству- ющие инсайты, индивид усваивает уроки своего опыта и достигает раз- личных стадий положительного эмоционального разрешения, причем все это происходит в ускоренном темпе. Вне зависимости от психологического подхода, использованного психотерапевтом, логично было бы предположить, что любые пси- хотерапевтические изменения в конечном счете основаны на нейро- физиологических изменениях в информации, накопленной в мозге. / 75
Для психотерапевта может быть весьма полезным помнить о коротком промежутке времени, необходимом для прохождения нервных импуль- сов через синапс. Даже при долгосрочной^психодинамической пси- хотерапии инсайгы возникают на протяжении отдельных кратких мгно- вений. Предлагаемая нами модель ускоренной переработки информа- ции предполагает, что инсайты происходят при соединении двух раз- деленных нейросетей. Цели Ключом к психологическим изменениям является способность производить необходимую переработку информации. Это означает создание связи между ассоциациями, обладающими целительным воздействием. Для получения доступа к заблокированным сетям па- мяти используются те или иные конкретные цели воздействия*. На основе клинических наблюдений можно сделать вывод, что накоплен- ная информация может быть использована в качестве цели воздействия во время сеанса ДПДГ-психотерапии. Так, сноввдение, образы вос- поминаний или проявляющиеся в настоящее время формы поведения могут быть полезными для фокусировки целей, так как все они сти- мулируют специфические нейросети, содержащие в себе вызывающую беспокойство информацию. Например, ветераны войны во Вьетнаме могут страдать от многократно возвращающихся ночных кошмаров, в которых их убивают, что представляет собой проявление воспомина- ний о том, как в них действительно стреляли во время войны, или же тревожную реакцию на громкий шум с преобладанием убеждения о неспособности контролировать ситуацию. Все эти элементы долж- ны учитываться при разработке соответствующего психотерапевтичес- кого плана. Если система переработки информации будет однажды активирована, то дисфункциональные элементы пройдут переработ- ку и существующие жалобы будут разрешены с помощью последова- тельного связывания избранных в качестве цели травматических вос- поминаний и положительного адаптивного материала. В дополнение следует сказать, что существует ряд признаков за- блокированное™ сетей памяти, которые могут быть избраны в каче- стве цели и предмета воздействия, — это случаи потери памяти, дис- социативные расстройства и ограниченность доступа к негативному материалу. ♦Термин автора "цель" (англ. "target") в большинстве случаев переводится здесь как "предмет (психотерапевтического) воздействия". — Прим, переводчика. 76
Ограниченный доступ к негативному материалу Один из признаков, заблокированной сети памяти состоит в том, что клиент способен находить у себя только негативные воспомина- ния, даже если он на самом деле переживал и положительные собы- тия. Например, одна клиентка жаловалась, что на протяжении двух лет она чувствовала, как у нее над головой висело "темное облако". Эта женщина была очень привязана к своему отцу, умершему ужас- ной смертью в доме престарелых, где она ничем не могла помочь ему. Когда она пыталась думать об отце или же что-либо напоминало о нем, перед ней возникал образ отца, страдающего в одиночестве. Этот образ и был избран целью воздействия с помощью ДПДГ. После заверше- ния психотерапии для проверки ее Эффективности клиентке начали рассказывать об отце, спрашивая при этом: "Что вы сейчас чувствуе- те?". Клиентка сказала, что у нее спонтанно возникла картина, как они с отцом находятся в гостях на вечеринке. Когда ей предложили * стереть эту картину и снова начать думать об отце, получился тот же. результат. Позитивные образы были связаны с чувством умиротворе- ния, а темная туча исчезла. Согласно модели ускоренной переработки информации, негатив- ная информация хранится дисфункциональным образом в вызываю- щей беспокойство форме и вследствие этого вероятность ее стимули- рования оказывается большей, чем у других ассоциаций. Поэтому, хотя в сети памяти хранятся многие виды информации, доступ ко всему отрицательному материалу, имеющему высокий эмоциональный за- ряд, оказывается, как правило, заблокированным. Когда воспоми- нания о травматических событиях перерабатываются, они разрешаются адаптивным образом и переходят в более нейтральную форму с само- отношением, которое словесно отражает более адекватный аффект (в нашем примере одним из таких самоотношений могло бы быть утвер- ждение: "Сейчас он в состоянии покоя"). Вслед за этим могут про- явиться положительные воспоминания. В результате любые внешние или внутренние намеки на травматическую ситуацию, обладающие возможностью вызывать информацию из сети памяти, избранной в качестве цели воздействия, не будут больше оказывать воздействие ис- ^ ключительно на дисфункциональную информацию. Если клиентке из нашего примера предложить думать об образе отца или если она ус- лышит об отце от кого-то другого, она больше не будет ограничена мыслями о страданиях отца в доме для престарелых. Если беспокоя- щие воспоминания были однажды адекватно переработаны, то наво- дящие вопросы психотерапевта позволят легко получать доступ к дру- х гим, позитивным аспектам нейросети. 77
Провалы в памяти Люди, пережившие в детстве сексуальное насилие, часто спустя много лет после случая сексуальных домогательств не могут восста- новить воспоминания о других событиях детства. Возникает впечат- ление, что обладающая высоким эмоциональным зарядом информа- ция о случае насилия блокирует доступ к остальной части детских воспоминаний. Если происходит переработка травму, то клиент по- лучает возможность вспомнить многие положительные события, про- исходившие в то же время, — например, связанные с друзьями. По мере того как сеть памяти становится в полной мере доступной и по- ложительные воспоминания оказываются разблокированными, авто- матически изменяется и "Я-концепция" клиента. В результате рас- ширения диапазона детских воспоминаний и соответствующих ассо- циаций у клиента появляется возможность по-новому оценить самого себя как человека, обладающего положительными воспоминаниями, возможностями, личной историей и будущим. Диссоциация Клиенты могут считать самих себя обладающими выраженными симптомами того или иного расстройства, но в то же время у них не оказывается самих воспоминаний о травматических событиях, вызвав- ших такую ситуацию. В таких случаях присутствующие симптомы можно считать проявлениями дисфункционально накопленной инфор- мации. Однако само по себе это предположение ничего не добавляет к нашим знаниям о природе ключевого травматического события. А ведь психотерапевты предпринимают усилия вовсе не для того, что- бы руководить клиентом или заниматься интерпретацией его воспо- минаний (подробнее об этом см. раздел о ложной памяти в главе Ц). Необходимо напомнить, что диссоциативный материал является скорее всего информацией, оказавшейся недоступной для осознава- ния, потому что она хранится в изолированной нейросети в специ- фической форме, определяемой самим травматическим переживани- ем. По мере переработки эта информация проявляется в сознании. Однако визуальные образы являются лишь одним из многих возмож- ных проявлений дисфункционально хранящейся информации, и ви- зуальная память о событии может так никогда и не восстановиться. Но психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, обнаружили, что при избрании в качестве цели воздействия актуальных симптомов или 78
существующего у клиента чувства страха, примерно 50% пациентов приобретают возможность восстановить визуальный образ диссоциа- тивного события. Однако более важно то, что проявляющиеся в на- стоящее время симптомы могут ослабевать и без восстановления трав- матического образа. Сеансы ДПДГ-психотерапии показали, что эф- фективная переработка может происходить вне зависимости от того, произошло ли высвобождение информации в виде проявления перво- начального образа в сознании клиента. Говоря метафорически, ви- деокассета может быть воспроизведена на видеомагнитофоне (т.е. информация может быть переработана) вне зависимости от того, вклю- чен ли при этом телевизор. Другие формы диссоциации могут возникать у клиента, погружа- ющегося в прошлый опыт при отреагировании. Переполняющие ин- дивида чувства и эмоциональные реакции, переживаемые как собы- тия, к которым приобретается доступ, являются верными признаками того, что информация хранится в памяти в дисфункциональной фор- ме. Когда информация успешно перерабатывается, клиенты часто восклицают: "О, так ведь я же сейчас здесъ\", подразумевая, что "я уже не во Вьетнаме", или "я уже не в том старом доме, где произош- ло изнасилование", и что "я уже вне опасности". Полное отсутствие соответствующего аффекта, что может отмечать- ся клиентом с помощью таких выражений, как "онемение", "оцепе- нение" или "заблокированное^", при достижении воспоминания о травматическом событии также указывает на дисфункциональный способ хранения информации. В этих случаях клиент часто эосста- навливает соответствующий аффект на весьма высоком уровне беспо- койства во время начальных стадий переработки информации. Любые неуместные диссоциативные формы отреагирования — это может быть как завышенная, так и заниженная степень реагирования на травма- тическое событие, — можно считать признаком наличия заблокирован- ных воспоминаний, являющихся подходящей целью для ДПДГ-псй- хотерапии. Интегрированная психотерапия В технике ДПДГ сочетаются многие психологические подходы. Предлагаемая нами парадигма открывает новые психотерапевтические возможности, теоретически поддерживая эффективное психотерапев- тическое применение этих соединенных вместе ключевых элементов основных психологический подходов. В типичном 90-минутном сеансе ДПДГ психотерапевт сможет на- блюдать быстрые изменения, происходящие у клиента. Психотерапев- 79
ты, использующие психодинамический подход, скорее всего отметят свободные ассоциации, катарсис, отреагирование, символизм, а так- же материал-, связанный с историей семьи клиента. Бихевиорист бу- дет наблюдать явные признаки обучения, обобщения, обусловленные реакции, ассоциативный материал и т.п. Психотерапевт когнитивной ориентации прежде всего обратит внимание на последовательные из- менения когнитивных структур и убеждений. Гештальтист будет на- блюдать устранение эмоциональной статики, что позволит клиенту легче разделять фигуру и фон. Райхиански ориентированный психо- терапевт будет наблюдать изменение физических ощущений, связан- ных с дисфункциональным материалом. Во многих отношениях эта ситуация напоминает историю о слепых, пытающихся описать слона. Тот, кто касается хвоста, утверждает, что слон похож на веревку; прикоЪнувшиеся к ноге утверждают, что слон подобен дереву, а держащий слона за хобот говорит, что он похож на змею. Вывод, сделанный каждым из них, основан на форме лишь той части слона, которая доступна их исследованию. Но понятно, что на самом деле это один и тот же слон. В случае ДПДГ мы также на- блюдаем взаимопереплетение многих вещей, хорошо знакомых тради- ционной психотерапии, но соединенных воедино. В сущности, вне зависимости от того, какие термины мы будем использовать, общим во всех психологических подходах является идея о том, что информа- ция хранится в мозге физиологическим образом. При активизации це- лительного процесса действительно можно наблюдать проявление клю- чевых элементов большинства психологических подходов. Хотя модель ускоренной переработки информации и предлагает унифицированную теорию, которая может рассматриваться как основа всех психологических подходов, эта модель открывает новые перспек- тивы, опреДеляя патологию как дисфункционально хранящуюся ин- формацию, которая может быть правильно ассимилирована с помо- щью динамической активизации системы переработки информации. Таким образом, работающему с техникой ДПДГ психотерапевту пред- лагается новая роль, призванная способствовать возникновению по- ложительного психотерапевтического эффекта. Общие диагнозы, связанные с расстройствами личности, часто приводят лишь к тому, что клиент оказывается, образно говоря, как бы прикованным к огромной горе, которую заведомо невозможно сдвинуть с места. Использование модели ускоренной переработки информации в технике ДПДГ предполагает, что психотерапевт сосре- доточивается на тех характеристиках, которые скорее порождают по- веденческую реакцию в соответствии с диагнозом, чем служат для постановки этого диагноза. Эти характеристики рассматриваются как 80
порождения прошлого опыта, включая подражание родительским моделям поведения, поддающиеся по этой причине изменениям. Таким образом, широкий диапазон опыта, приобретаемого в детстве, юности и взрослом возрасте, может оказаться связанным с травмой, будучи подверженным вызываемым процедурой ДПДГ изменениям, направленным на положительное разрешение и самоисцеление. Мы предлагаем каждому психотерапевту, вне зависимости от его теоретической ориентации, пронаблюдать на практике эффекты при- менения техники ДПДГ и открыть для себя заново все, что считается истинным в том подходе, которого он (или она) придерживается. Однако мы настоятельно советуем психотерапевтам обдумать предла- гаемую нами модель переработки информации, прежде чем пытаться проецировать на технику ДПДГ свои ранее сложившиеся теоретичес- кие подходы. Модель ускоренной переработки информации, усовершенствован- ные процедуры ДПДГ и психотерапевтические протоколы были созда- ны с целью объяснить и максимально увеличить психотерапевтический эффект ДПДГ. Поэтому мы советуем использовать ДПДГ на практи- ке и непосредственно уввдеть результаты применения данной техники, и лишь после этого пытаться теоретически определять ее сущность (ограничивая таким образом саму технику), делать ее более удобной для своего заранее определенного психотерапевтического подхода. Это предупреждение поможет предотвратить уменьшение полезного эффек- та от применения техники ДПДГ, которое возникает при установления тех дли иных предвзятых ограничений. Например, данная техника иногда определяется как всего лишь гипноз, и таким образом ее потен- циальная польза ограничивается теми эффектами, которые, как счи- тается, могут проявиться при гипнозе. Если ДПДГ рассматривается как обычная десенсибилизация, то принципиально важная для исполь- зования этой технийси динамика может быть упущена психотерапевтом. Если же позволить технике ДПДГ самостоятельно определить свои параметры на основании достигаемого при ее применении эффекта, то это будет означать, что ограничения, наблюдаемые в других психоте- рапевтических подходах, могут быть преодолены. Так, принципиально важным для получения наиболее полного психотерапевтического эф- фекта является наблюдение за реакциями клиента без каких-либо за- ранее определенных ограничений. Возможно, с точки зрения реаль- ной практики, технику ДПДГ лучше всего было бы описать как инте- рактивную и интеракциональную интрапсихическую когнитивно-по- веденческую телесно-ориентированную психотерапию. Ключевые элементы каждого из этих подходов используются в ДПДГ для Ttoro, чтобы лечить клиента как целостную личность. 81
Итоги и выводы Модель ускоренной переработки информации предлагается как рабочая нейрофизиологическая гипотеза, так как существующего на сегодняшний день понимания физиологии мозга явно недостаточно для того, чтобы проверить правильность этой модели. Однако наша мо- дель основана на наблюдаемых эффектах психотерапии, поэтому она может служить своего рода клинической картой, объясняя и предска- зывая психотерапевтические эффекты, даже если при этом выяснит- ся, что те или иные нейрофизиологические детали этой гипотезы не вполне корректны. Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преоб- разования беспокоящих впечатлений с целью достижения их адаптив- ного разрешения, и эта система ориентирована на достижение пси- хологической интеграции и физического здоровья. Травма может нарушать работу системы переработки информации, поэтому инфор- мация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и приводить к проявлению выраженных симптомов постгравматического синдрома. Заблокированную систему переработки информации можно стимулировать различными физиологическими факторами, в том числе (1) стимулированием релаксации, (2) ней- ронным возбуждением, вызывающим сдвиг в синаптических потен- циалах или валентности рецепторов, либо (3) некоторыми другими функциями двойной фокусировки внимания при переработке, инфор- мации. Альтернативные раздражители, такие как постукивание по руке или звуковые стимулы, также могут приводить к эффекту, подобно- му тому, который возникает при использовании движений глаз. Со- гласно нашей гипотезе, избранная в качестве цели воздействия трав- матическая информация преобразуется в каналах ассоциативной памяти на прогрессирующих стадиях самоисцеления. Это преобразование за- трагивает все аспекты информации — образы, чувства и убеждения. По мере того как информация переходит из дисфункциональной фор- мы в функциональную, негативные проявления избранного в качестве цели травматического ёобытия становятся рассеянными, а положитель- ные проявления — более яркими. Кроме того, существует относитель- но высокая вероятность проявления материала, бывшего ранее дис- социированным, в раздельных нервных сетях, которые постепенно соединяются друг с другом до тех пор, пока не будет достигнуто по- дожительное разрешение. Большинство психопатологий можно считать основанными на пре- дыдущем жизненном опыте, способ сохранения которого определя- 82
ется самим пережитым состоянием. Ассоциативная природа сетей памяти позволяет обобщить положительный эффект психотерапии для изменения существующего в настоящий момент самооценивания и поведения. Как в том случае, когда жалобы клиента относятся к пост- травматическому синдрому, так и при более сложном диагнозе пре- образование информации в адаптивном направлении может быть дос- тигнуто сравнительно быстро с помощью этого фокусированного и имеющего физиологическую основу подхода, который, несомненно, приводит к разблокированию как системы переработки информации, так и памяти клиента. Все элементы основных психологических подходов соединяются воедино в интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии. Однако мы предупреждаем психотерапевтов о необходимости проявлять гибкость, используя предлагаемую нами модель как клиническую карту, даю- щую возможность обширных психологических изменений, достигае- мых с необычайной быстротой. Поэтому очевидно, что желающему работать с техникой ДПДГ необходимо иметь соответствующие обра- зование и квалификацию, так как эта техника будет эффективной лишь в том случае, если использующий ее психотерапевт привлечет весь свой предыдущий клинический опыт и профессионализм.
3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ОСНОВНЫЕ ЕЕ ЭФФЕКТЫ Если вы строите воздушные замки, ваша работа никогда не будет напрасной — эти замки находятся именно там, где они и должны быть. А теперь попро- буйте подвести под них основание. Генри Дэвид Торо В первой части данной главы мы исследуем определение цели (предмета) психотерапевтического воздействия и опишем основные компоненты процедуры ДПДГ. Эти компоненты включают в себя образ, отрицательные и положительные представления, эмоции, физические ощущения, а также эмоциональные и когнитивные оце- ночные шкалы: Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ) и Шкалу соответствия представления (ШСП). Затем будут описаны сами движения глаз и альтернативные стимулы. После этого мы сде- лаем обзор восьми стадий ДПДГ-психотерапии: изучение истории болезни и планирование психотерапии, подготовка, оценивание, десенсибилизация, инсталляция, сканирование телй, завершение и переоценка. Затем мы обсудим некоторые клинические эффекты оп- ределения цели воздействия и типичные переживания клиентов во время процедуры ДПДГ. Основные компоненты процедуры ДПДГ Эффективная переработка во время ДПДГ-психотерапии зависит от правильного определения цели и предмета воздействия. Если исполь- зуются неправильно избранные цели (или же неправильно определя- ются необходимые компоненты процедуры), то положительный пси- хотерапевтический эффект может быть минимальным. При работе с клиентами, пережившими травму сексуального насилия, правильно избранные цели воздействия могут включать в себя ранние детские воспоминания или недавние события, вызывающие беспокойство, а 84
также воображаемые события, включающие в себя описание будуще- го поведения. Если речь вдет о психотерапии относительно неслож- ных случаев, — например, о работе с жертвами обычного постграв- матического синдрома, пережившими недавнее травматическое событие типа стихийного бедствия, то в качестве цели воздействия необходимо избирать просто воспоминание о событии. Вне зависимости от числа клинических аспектов, требующих пе- реработки, каждая цель воздействия должна быть описана и перера- ботана до конца. Эти цели воздействия являются своего рода строи- тельными блоками ДПДГ-психотерапии и заслуживают особого внимания. Полное описание цели воздействия помогает клиенту и пси- хотерапевту лучше понять контекст травмы и ее конфигурацию (т.е. все детали, из которых слагается сама травма и реакция на нее); ре- зультатом будет ускорение процесса переработки. Наиболее полезные компоненты психотерапии — картина события, отрицательное и по- , ложигельное самопредставление, эмоции и связанный с ними уровень беспокойства, а также физические ощущения.^Цля начала ДПДГ- психотерапии, прохождения переработки травматической информации и завершения процесса необходимо ,четко определить данные аспекты предмета воздействия. Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов. х Образ Психотерапевт может предложить клиенту думать о травматическом событии и затем сосредоточиться на образе, представляющем либо весь инцидент, либо наиболее травмирующие его части. При этом не имеет особого значения, насколько отчетливым будет этот образ. Обычно у клиентов возникает довольно размытый образ либо фрагментарное видение события. Цель состоит в том, чтобы установить связь между сознанием и той областью мозга, в которой хранится травматическая информация. Отрицательное самопредставление Затем клиенту предлагают определить утверждения, характерные для отрицательного самопредставления, лежащего в основе неадекватной самооценки, связанной с образом травматического события. Такие высказывания мы называем отрицательным самопредставлением. Тер- мин самопредставление часто применяется для определения всех созна- 85
тельных репрезентаций опыта; в ДПДГ-психотерапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок клиента. Самопредстав- ление является существующей у клиента в настоящее время интерпре- тацией самого себя, отличающейся от простого описания. Как ин- терпретация, отрицательное самопредставление отвечает на вопрос: "Каковы мои представления, связанные с травматическим событием и снижающие мою самооценку?". Отрицательное самопредставление включает в себя убеждения типа "Я плох, не заслуживаю уважения и не способен преуспеть". Жертва изнасилования, оглядываясь назад на травматическое событие и говоря: "Я была бессильна сделать что- либо" или "Я была напугана", не предлагает никакого негативного са- мопредставления. Это просто утверждение о свершившемся факте, его описание. ДПДГ не может переработать такое утверждение, поскольку эффективна только при работе с неадекватным описанием травмати- ческого происшествия. Когда же описание точно, то эффект перера- ботки практически не наблюдается. Пример отрицательного самопред- ставления, подходящего для жертвы изнасилования, мог бы быть таким; " Сейчас я бессильна". Такое утверждение указывает на чувства пациентки по отношению к самой себе в настоящий момент, т.е. когда она рассказывает о Травме изнасилования. Когда/травматическое вос- поминание активируется, проявляются накопленные дисфункциональ- ным образом эмоции и отрицательное самопредставление служит для акцентирования его значимости. Утверждение "Сейчас я бессильна" не является приемлемым для клиентки и носит дисфункциональный характер (так как в настоящий момент для нее нет никакой опасности или угрозы). В этом случае для переработки может быть использова- на техника ДПДГ.. Для лиц, переживших сексуальное насилие, некоторые подходя- щие отрицательные самопредставления могут включать в себя выска- зывания: "Я осквернена и не могу так-жщъ дальше", "Я бессильна" и "Я не заслуживаю любви, и поэтому у меня ее не будет". Отметим следующие характеристики таких отрицательных самопредставлений: все они относятся к типу "я утверждаю"; все выражены в настоящем времени и включают в себя отрицательные свойства, возникшие из- за участия клиента (пусть даже вынужденного) в травматическом со- бытии. Такие утверждения являются верными признаками патологии. Подобно образу, отрицательные самоутверждения связаны с дисфун- кциональным материалом, нуждающимся в переработке. Отрицательные самопредставления можно определить как негатив- ную самооценку, которую жертвы травматического события дают себе в настоящее время. Когда у клиента проявляется память о травмати- ческом событии, происходившем, может быть, много лет назад, психотерапевт должен определить, какой уровень субъективного бес- 86
покойства испытывает сейчас пациент. Он может продолжать неадек- ватно думать о себе и своем участии в травматическом событии (с чувствами самообвинения, беспомощности, бессилия или самоуни- женности), демонстрируя, что его воспоминания не достигли поло- жительного разрешения. Когда у жертвы изнасилования всплывает в памяти сцена изнасилования и клиентка при этом утверждает: "Я бес- сильна", "Я осквернена" или "Я недостойна", то эти высказывания являются интерпретациями в отношении себя, сделанными в настоя- щее время. Поскольку они представляют неуместные (т.е., объективно говоря, неправильные) негативные убеждения, то в первую очередь могут избираться в качестве целей для ДПДГ-психотерапии. Клинические наблюдения показывают, и я хотела бы это подчер- кнуть, что ДПДГ-психотерапия отнюдь не приводит к фальсифициро- ванию клиентом собственной истории. Истинные отрицательные са- мопредставления не будут изменяться. Поэтому техника ДПДГ не может быть использована для устранения адекватных отрицательных представлений или для внушения каких-либо ложных представлений. Этот феномен^ был впервые отмечен в случае с одной из клиенток ДПДГ-психотерапии, ставшей жертвой изнасилования. Ее отрицатель- ное самопредставление в настоящее время было: "Я испытываю чув- ство вины". Во время психотерапевтического сеанса это самопредстав- ление становилось все более соответствующим действительному положению ^вещей, не уменьшаясь при этом. Когда мы начали зада- вать клиентке вопросы, она призналась, что говорила неправду по- лиции о действительных подробностях происходившего события. Сле- довательно, она была виновна во лжи. Затем это новое, вскрытое во время психотерапии отрицательное самопредставление было исполь- зовано в качестве предмета воздействия. Отметим еще раз, что отрицательное самопредставление носило характер интерпретации ("Что-то со мной не в порядке"), а не про- сто описания ("Мать не любила меня"). Если последнее утверждение действительно справедливо, как это может быть в случае с матерью- психотиком, имеющей садистские наклонности, то, как показыва- ют наблюдения, такое представление действительно не может быть переработано с помощью ДПДГ. Родители, допускавшие в свое вре- мя злоупотребления по отношению к детям, уже никак не могут пре- вратиться в добрых и заботливых родителей. Однако возникшее в ре- зультате таких злоупотреблений отрицательное отношение к себе ("Со мной что-то не в порядке") может быть переработано, и тогда пато- логия клиента будет излечена. Хотя в детском возрасте клиентка мог- ла обвинять себя за то, что ей не хватало материнской любви, эта ситуация была и остается неадекватной, представляя собой действи- тельно подходящую цель для переработки. Общее отрицательное пред- 87
ставление, часто используемое жертвами детских обид: "Я не досто- ин любви". Некоторым клиентам бывает трудно найти у себя отрицательное представление. Психотерапевт может предложить такому клиенту спи- сок альтернативных отрицательных представлений, чтобы помочь луч- ше понять саму идею отрицательного представления. Однако важно, чтобы эти предложения давались в мягкой манере, без оказания ка- кого-либо давления, оставляя свободу выбора. Принципиально важ- но и то, что такое представление основывается на собственном опы- те клиента и не является какой-то искусственной конструкцией психотерапевта. Если клиенту трудно выразить словами отрицательное саэдопредстав- ление, то ему необходимо предложить несколько примеров, которые представляются психотерапевту приемлемыми. "Мне надо было бы что-то предпринять". "Я бессилен". "Я не контролирую себя". "Я делаю что-то плохое". "Я ничтожество". "Со мной что-то не в порядке". плохой человек". покинут". "Я недостоин любви" "Я не могу преуспеть". Отождествление с тем или иным отрицательным самопредставле- нием помогает клиенту более полно осозйать иррациональность этого представления, определяет причину его возникновения и способствует проявлению дисфункциональной информации, нуждающейся в пере- работке. Более полный список отрицательных и положительных пред- ставлений приводится в приложении I. Положительное самопредставление После определения отрицательного самопредставления, связанного с предметом воздействия, следующим шагом в сеансе ДПДГ-психо- терапии будет определение желаемого положительного самопредстав- ления и оценивание его по семибалльной шкале соответствия представ- лений, где 1— "полностью не соответствует", а 7— "полностью соответствует". Это оценивание .основано не на определении клиен- том действительной истинности того или иного самопредставления, а на убедительности восприятия этого представления им самим. Даже 4 88
находясь в состоянии эмоционального замешательства, клиент часто осознает, что он должен верить во что-то хорошее. Поэтому психоте- рапевту необходимо предложить клиенту сообщать о своей реакции, возникающей на интуитивном уровне, говорить о том, что он "чув- ствует нутром". Так, например, клиентка, ставшая жертвой изнаси- лования, может осознавать, что изнасилование не является ее про- ступком, однако при этом она все равно будет испытывать чувство вины. Поэтокф положительное самоотношение "Я хороший человек*' такая клиентка может первоначально оценить всего в 4 балла по шка- ле соответствия представлений. Цель отождествления желаемого положительного самопредставле- ния состоит в том, чтобы определить необходимое направление пси- хотерапевтической работы, производя стимулирование соответствую- щих нервных сетей, что дает психотерапевту и клиенту основу для совместной работы, на которую будет опираться дальнейший^успех процесса лечения. Кроме того, идентификация положительного са- мопредставления перед началом переработки дает возможность исполь- зовать соответствующее этому самопредставлению высказывание для быстрой инсталляции (стадия инсталляции сразу же переходит в ста- дию десенсибилизации, и поэтому мы опишем ее здесь лишь кратко), — если в ходе психотерапии не сформировалось какое-либо ицое, более подходящее для этой цели высказывание. Сообщения психотерапевтов, работающих с техникой ДПДГ, по- казывают, что если положительноесамопредставление клиента явля- ется неуместным или нежелательным, то это будет прерывать процесс переработки информации. В подобных случаях клиент обычно пыта- ется инкорпорировать те или иные формы принятия желаемого за дей- ствительное. Однако желаемые, но нереалистические положительные^ самопредставления не могут быть включены в систему убеждений клит ента. Одним из признаков такой ситуации является начальная оцен- ка по Шкале соответствия представлений в 1 балл ("полностью не соответствует") — обычно она свидетельствует о том, что желаемое самопредставление нереалистично и не может сформироваться. В качестве примера обратимся к истории одной клиентки, йзнасилббан- ной своим работодателем. Желаемым самопредставлением для клиен- тки было "Я смогу дать отпор". Такое представление казалось вполне резонным для психотерапевта, работавшего с этой клиенткой, но первоначальное оценивание это высказывания по Шкале соответствия представлений не изменялось и не увеличилось на протяжении сеанса ДПДГ. Психотерапевт задал клиентке вопрос: "Как вы думаете, что мешает тому, чтобы представление о способности дать отпор было оце- нено в семь баллов?" Клиентка ответила: "У него (насильника) рост два метра и вес сто пятьдесят килограммов". И хотя клиентка, рост 89
которой был немногим более полутора мефов, занималась восточными боевыми искусствами, ее утверждение "Я смогу дать отпор" "(воспри- нимаемое буквально) было совершенно нереалистичным и оказалось неуместным в качестве положительнбго самопредставления. Когда происходит формирование положительного самопредставле- ния, клиенту необходимо предложить по возможности чаще исполь- зовать выражение "Я утверждаю", которое устанавливает связь с внут- ренней областью контроля. Клиенты часто предлагают утверждения, которые с самого начала оказываются за пределами их контроля, на- пример: "Он будет любить меня" или "Они дадут мне то, что я хочу". Предлагайте клиенту подходящие примеры, чтобы переориентировать его от нереалистичных утверждений, показывая неадекватность заяв- лений типа "Мои дети никогда не причинят мне боль". Подходящие положительные утверждения, такие как "Я могу справиться с ситуа- цией", "Я могу верить себе" или же "Я могу действовать с полной от- ветственностью", предлагают клиенту пересмотреть и переоценить свои 'возможности. Понятно, что в утверждении "Я достойна любви" для клиентки больше значимости, чем в словах "Он будет любить меня". Однако очевидно, что клиенты не имеют реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель установления положитель- ного самопредставления состоит в том, чтобы дать клиенту способ- ность утвердить чувство собственного достоинства и уравновешенно- сти вне зависимости от воздействия внешних сил, а не укрываться за своими попытками рационального объяснения или надеждами на нео- пределенное будущее. Иногда само положительное утверждение, которое может быть представлено вполне резонным образом, воплощается в выражениям типа "Ну это уж слишком!", "Я сделал лучшее из того, что мог" или "Сейчас у меня есть возможность выбора". В особенности это может быть справедливо в случае чувства вины у преступника, когда все, что может сказать клиент, — это фразы типа "Теперь это все в прошлом" или "Я многому смог научиться из этого". В таких случаях происхо- дит признание необходимой степени ответственности за события про- шлого, а акцент смещается на нынешние и будущие действия. Хотя сообщения работающих с ДПДГ психотерапевтов показывают, что эта техника не может скрывать или фальсифицировать уместные или ис- тинные представления, влияние происходивших в прошлом событий может быть устранено, из них могут быть извлечены определенные уроки, а клиент получит возможность освободиться от отрицательно- го аффекта, препятствовавшего совершению положительных событий в будущем. , Помощь клиенту в определении положительных представлений яв- ляется важным шагом к выздоровлению. Возможность альтернатив- 90
ного взгляда на травматическое событие дает надежду на спасение от болезненных самообвинений, и такого рода деятельность полезна при любых формах психотерапии. Однако по мере продолжения сеанса положительное представление, идентифицированное клиентом, мо- жет быть вытеснено другим, более подходящим в данном случае. Действительно, часто при ДПДГ-психотерапии по мере переработки дисфункционального материала возникает новое, более полезное по- ложительное представление. Психотерапевт должен особенно отметить предпочитаемое представление и, когда это возможно, утвердить его, используя собственные слова клиента. Например, клиент может на- чать сеанс с утверждения "Я могу достичь успеха". Во время перера- ботки клиент осознает, что он, не только уже достиг успеха в реше- нии многих задач, которые ставил перед собой, но и что нет необходимости полностью отождествлять себя со своей работой. Та- ким образом, клиент может завершить сеанс с более общим положи- тельным представлением "Я прекрасный человек". Это второе пред- ставление явно обладает для клиента большей силой, чем первое, и оно может быть осознано на стадии инсталляции. Временами клиенту бывает необходима помощь в формулировании положительного представления. Если ему трудно выразить словами свое само представление, подумайте, не подходит ли к его случаю какое-либо представление из приводимого списка. "Я сделал лучшее из того, что мог". "Это все уже в прошлом". "Я многому научился из происходившего". "Я контролирую себя". "Я способен быть любимым". "Я хороший человек". s "Сейчас у меня есть выбор". "Я могу достичь успеха". "Я могу справиться с этим". "Сейчас я в безопасности". При формировании положительного самопредставления избегайте использовать частицу "не" ("Я неплохой человек", "Я не бессилен"). Цель психотерапевта при этом состоит в том, ^тобы помочь клиенту в положительной переориентации самого себя. Новая "Я-концепция" должна быть основана на максимально возможном для клиента поло- жительном отношении к себе. Использование частицы "не" мешает созданию полностью положительной характеристики. Поэтому фраза "Я сильный" обладает явно большим терапевтическим потенциалом, чем фраза "Я не бессилен". Подобным же образом фраза "Я хороший человек" более полезна, чем "Я неплохой человек". Однако могут 91
быть и исключения. Например, для лиц, переживших в детстве жес- токое обращение и оскорбления, первоначально может быть более полезным положительное представление: "Я не несу ответственности за действия своей матери". При последующих сеансах ДПДГ-психоге- рапии фокус может быть смещен на более личностные утверждения. После того как дисфункциональный материал, хранящийся в па- мяти, будет переработан, положительное представление станет свя- занным с информацией, ранее вызывавшей беспокойство. Это про- исходит на стадии "инсталляции". Говоря иными словами, мы вводим положительное самопредставление в сеть памяти, содержащую в себе травматический материал, избранный в качестве цели психотерапев- тического воздействия. Когда, это сделано, появляется возможность генерализовать, т.е. обобщить положительное представление на всю сеть памяти, распространив его,и на весь другой, ассоциативно свя- занный с этим опыт. В дальнейшем, по мере переработки информа- ции, она будет появляться в сознании с преобладанием положитель- ного представления. Установление такой связи позволяет всей информации, относящейся к положительному результату, установить связь с материалом, бывшим ранее травматическим. Такое связыва- ние нервных сетей рассматривается в нашей модели как первый ре- зультат успешности переработки трайматической информации. Психотерапевту необходимо оказать помощь клиенту в вербализа- ции положительного самопредставления, которое затем может быть обобщено и распространено на более широкий диапазон дисфункци- онального материала, что дает большие преимущества в будущей де- ятельности. Часто быйает так, что чем менее специфическими явля- ются представления, тем большие у них шансы на успешную генера- лизацию. Например, если клиент перерабатывает травматическое воспоминание о падении с лестницы, негативное самопредставление может проявляться в виде утверждения "Я неудачник", а положитель- ное самопредставление — "Я могу достичь успеха". Однако представ- ление "Я могу всегда успешно справляться с подъемом на любые ле- стницы" является явно неадекватным, поскольку это утверждение * распространяло бы эффект генерализации только на ситуации, свя- занные с, подъемом по лестнице. Другое неадекватное положительное представление проявилось в случае с клиенткой, перерабатывавшей воспоминание о том, как она заснула в общественном месте и упала со стула. Мы отговорили ее от использования утверждения "Это мог- ло бы произойти с каждым", поскольку такое утверждение, хотя и соответствовало первоначальному событию, не подкрепляло положи- тельную самооценку в том случае, если бы пациентка опять заснула и упала. Усиление самого себя в ситуациях возможных будущих со- бытий должно включаться в положительное представление всегда, когда только возможно. 92
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства Чтобы клиент смог выразить испытываемые им эмоции, ему пред- лагается удерживать в уме картину воспоминания и отрицательное са- мопред^тавление, а также оценивать то, что он чувствует, по Шкале субъективных единиц беспокойства. Психотерапевт может не сомне- ваться, что клиент не станет сообщать об уровне дистресса^ испыты- ваемого им непосредственно в момент переживания. Целью ДПДГ- психотерапии является переработка дисфункциональной информации. Хотя с клиентом могло происходить много вещей, бывших для него первоначально травматическими, далеко не все из происходивших событий продолжают вызывать активный дистресс. Некоторые инди- виды спонтанно справляются с воспоминаниями о таких событиях с помощью естественной переработки информации и достигают таккм образом адаптивного разрешения. Только тогда, когда прошлое со- бытие остается неразрешенным, оно может быть избрано в качестве цели психотерапии. В большинстве случаев признаком наличия не- разрешенного материала является значительный уровень эмоциональ- ного беспокойства. После того как клиент оценивает свой уровень эмоционального беспокойства по Шкале субъективных единиц беспокойства, психо- терапевт может определить, какие именно воспоминания будут избра- ны в качестве цели. Когда разрабатывается план лечения, психоте- рапевт может выделить преобладающее негативное убеждение, — например представление "Я покинут", предлагая затем клиенту ска- нировать свои раньше воспоминания, чтобы обнаружить любые свя- занные с этим представлением события, которые могут быть оцене- ны в 5 баллов иди выше по Шкале субъективных единиц беспокойства. Такие воспоминания могут стать прекрасными первоначальными це- лями для переработки. . Психотерапевт должен позаботщъся об определении того, какие именно эмоции оценивает пациент. Клиенту, сообщающему о поло- жительных эмоциях при оценивании своих переживаний по Шкале субъективных единиц беспокойства, следует напомнить, что эта шкала используется только для оценивания беспокоящих эмоций. Многооб- разие эмоций, возникающих во время переработки информации, при- дает особую важность тому, чтобы клиент смог подобрать для них подходящие названия. При использовании Шкалы субъективных еди- ниц беспокойства клиент может сообщать об отсутствии изменений в степени интенсивности беспокойства, хотя сами эмоции при этом качественно изменяются. Так, например, гнев может смениться чув- ством вины, но клиент будет оценивать свое состояние по Шкале субъективных единиц беспокойства так же, как и раньше. Психоте- 93
рапевту необходимо знать, какие эмоции подвергались оценке, что- бы проявить соответствующую реакцию и поддержку, а также для уверенности в том, что процесс'действительно происходит. Физические ощущения Клинический опыт указывает на то, что физические ощущения, возникающие при концентрации клиента на травматическом воспоми- нании, являются весьма полезной точкой фокусирования психотера- певтического воздействия. Эти ощущения могут быть связаны с эмо- циональным напряжением, проявляющимся, например, в напряже- нии мышц шеи или в учащении сердечного ритма. Другие физичес- кие ощущения могут быть частью сенсорного переживания самой трав- мы, избранной в качестве цели воздействия — например, ощущение сжимающих вас рук преступника. Выраженные физические ощуще- ния также связаны с негативными представлениями. Поэтому сеанс ДПДГ-психотерапии нельзя считать завершенным до тех пор, пока все физические ощущения, вызываемые мыслями, связанными с трав- мой, не будут соответствующим образом переработаны. Тогда при сканировании тела, совершаемом клиентом в конце психотерапии, не должно проявляться остаточных напряжений дай нетипичных физи- ческих ощущений. Активация информационно-перерабатывающей системы Присущая клиенту информационно-перерабатывающая система может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители. Движения глаз л Существует несколько различных видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психоте- рапевта состоит в том, чтобы определить тип движений глаз, более всего соответствующий потребностям данного клиента. Кроме того, необходимо обеспечить клиенту комфортные условия при выполнении 94
движений глаз» Психотерапевт ни в коем случае не должен продол- жать использование этих движений, если клиент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Например, некоторые клиенты сообщали об ассоциациях движущейся (при сти- мулировании движений глаз) руки психотерапевта с воспоминания- ми о том, как в детстве их били по лицу родители. В этом случае психотерапевту вместо направляемых движений глаз стоит использо- вать в качестве стимула постукивание по руке или же звуковые раз- дражители. Цель психотерапевта — вызывать движения глаз у клиента от одно- го края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегать при этом появления чувства дискомфорта. Можно исполь- зовать два или больше пальцев как точку фокусировки взгляда клиен- та. Эта техника позволяет пациенту следить за рукой, не рассеивая внимание на посторонних объектах и избегая отрицательных ассоциа- ций, вызываемых движениями одного лишь указательного пальца (на- пример, воспоминания о том, как в детстве он получал выговор от взрослых). Психотерапевт может также использовать карандаш, ли- нейку или иной объект для того, чтобы направлять движения глаз пациента. Однако два пальца прекрасно выполняют такую задачу и именно их предпочитают многие клиецты, так как, по их мнению, это обеспечивает оптимальный в данной ситуации психотерапевтичес- кий опыт. Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, примерно на расстоянии 30—35 см от его лица. Затем клиенту задают вопрос, комфортно ли он себя чувствует. Если ответ отрицательный, то психотерапевт должен определить расстоя- ние до лица клиента и положение пальцев, при котором пациент чув- ствует себя более комфортно. Затем психотерапевт показывает направ- ление движений глаз, медленно двигая пальцы горизонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же наоборот) на расстоянии не менее 30 см (см. рис. 7). При этом психотерапевт должен оценить способность клиента сле- дить за движениями пальцев, происходящими вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая • воспринимается как максимально комфортная. Большинство клиен- тов предпочитают достаточно большую скорость, хотя для некоторых более эффективными являются как раз медленные движения. Во время такого тестирования многие психотерапевты, прежде чем перейти к концентрации на эмоционально беспокоящем материале, предлагают 95
Рис. 7. Горизонтальные движения глаз, используемые при выполнении ДПДГ клиентам сообщать о любых предпочтениях, относящихся к скорости движения, к расстоянию до пальцев, высоте, на которой держится ру- ка и т.п. После того как дисфункциональный материал был опреде- лен и избран в качестве предмета воздействия, психотерапевту необхо- димо обратить внимание на обратную связь клиента в конце каждой се- рии движений глаз, чтобы оценить, как происходит процесс перера- ботки. Если дисфункциональный материал готов к изменению, а кли- ент чувствует себй комфортно, может быть определена скорость, с ко- торой должны двигаться пальцы. Если же те или иные из перечислен- ных условий не соблюдены, то скорость движения руки, направление и частота движений глаз в каждой серии должны быть изменены. Во время этой подготовительной стадии психотерапевт может обна- ружить, что клиенту трудно следить'за его пальцами. Подобные затруд- нения могут проявиться в виде сбоя движений, несанкционированного их начала, остановки или непроизвольных саккадических движений. При этом психотерапевту достаточно попросить клиента просто нада- вить пальцами на глаза. Это поможет пациенту сформировать у себя чувство динамической связи с задающими направление пальцами пси- хотерапевта и создать ощущение, что он контролирует движение глаз. Результатом будет более плавное слежение за пальцами психотерапевта. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица клиен- та, справа и снизу вверх и влево (или же наоборот), т.е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови (см. рис. 8). После этого психотерапевт снова должен оценить результативность процеду- ры в отношении легкости и быстроты движений глаз. Если клиенту легче двигать глазами в одном направлении и тяжелее в другом, то необходимо пользоваться более удобным направлением. 96
Рис. 8. Диагональные движения руки, используемые при выполнении ДПДГ При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх- вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные, движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезны- ми для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошно- ты. Такое направление движения также применяется в случаях, ког- да клиент предрасположен к головокружению. Если процесс перера- ботки останавливается (что проявляется в отсутствии сообщений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изменив их направление. Подобно вертикальным движениям, круго- вые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях ока- зывают успокаивающее действие. , Продолжительность серий движений глаз также определяется об- ратной Ьвязью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень комфортности для клиента, предпо- читаемую им скорость и способность продолжать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реак- 4-4249 97
цией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасного места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движе- ний может быть использрванб и в первой серии по переработке. Пос- ле первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психоте- рапевту следует спросить у клиента: "Что вы сейчас испытываете?" Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испыты- вает, в форме образов, инсайтов, эмоций, и физических ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психотерапевти- ческой адаптивности — улучшение самочувствия или проявление но- вой информации, — то психотерапевт может повторить серию движе- ний глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотерапевт должен быть готов к экспериментам для опре- деления наиболее подходящих разновидностей движений глаз. Сред- нестатистическому клиенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фактором явля- ется реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для пере- работки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из большего их количества. Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего коли-: чества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания). ,-, Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведе- ния исследования и получения рекомендаций по выполнению соот- ветствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу мож- но начинать с серий из двух движений, постепенно увеличивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут ока- заться почти не способными следить за движениями руки или же мо- гут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае не- обходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9). При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, & затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указатель- ного пальца к другому. Такая форма движений глаз ориентирует вни- мание, и многие клиенты находят ее для себя гораздо более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом 98
Рис. 9. Вариант выполнения ДПДГ с помощью двух рук достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако дан- ная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм дви- жений, необходимых, например, в случаях, когда процесс перера- ботки останавливается. Некоторые клиенты испытывают зафуднения с плавными следящи- ми движениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уро- вень тревожности понижается, движения глаз становятся более плав- ными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лечения. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие движения глаз с использованием одной руки. Альтернативные формы стимуляции Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или пси- хологически дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут ока- заться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени руки ладонями вверх. Затем пси- хотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффек- тивности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксиро- 4* 99
вать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтанные движения глаз. При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одно- го, то у другого уха клиента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуля- ции исключают возможность изменения направления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зре- ние. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз. Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного вни- мания) окажутся столь же эффективными. Восемь стадий ДПДГ-психотерапии ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значи- тельной степени зависят от особенностей конкретного клиента. Пер- вая стадия включает в себя анализ истории болезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время которой психо- терапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и гото- вит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основ- ных возможных реакций клиента с использованием Шкалы субъектив- ных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Чет- вертая стадия — десенсибилизация — направлена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, нацелена на ког- нитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой на- ходятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией ска- нирования тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в со- стоянии равновесия между сеансами. Последняя, восьмая стадия, на- зывается стадией переоценки. 100
Стадия L История клиента и планирование психотерапии Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторрв безопасности клиента и ответственна за отбор Пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем вы- соким уровнем беспокойства, который может возникнуть при пере- работке дисфункциональной информации. Оценивание включает оп- ределение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоятельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной на- пряженностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнитель- ные неприятные эмоции от предстоящего процесса переработки трав- матического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент дол- жен физически быть способным противостоять интенсивным эмоци- ям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или органов дыхания. Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психо- терапевт должен получить информацию, необходимую для разработ- ки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфунк- циональное поведение и те его симптомы и характеристики, с кото- рыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработ- ки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патоло- гию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфунк- циональный материал, и виды положительного поведения и отноше- ний, необходимых в будущем. Техника ДПДГ может быть использо- вана для переработки информации только после того, как психотера- певт завершит полную переоценку клинической картины и разрабо- тает подробный план лечения. Стадия 2. Подготовка Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отношений с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-пси- хотерапии и его эффектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и процедуры по созданию безопасной для кли- 101
ента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появления эмоцио- нального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих/условий клиент будет достаточно инфор- мирован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психо- терапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возмож- ность сделать правильный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психотерапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, "Освободись от стресса" — "Letting Go of Stress"; Miller, 1994) и что они практиковали эти уп- ражнения до начала сеансов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ. Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен исполь- зовать технику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвященный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует продолжать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходимы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту справиться с вос- поминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку. Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую неко- торые полезные метафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения. Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с кли- ентом исследовать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необходимо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология будет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определеныдо нача- ла процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности дол- жна быть включена разработка плана действий в случае возникнове- ния специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпигываюгся чувством низкого самоуважения или 102
иррациональными страхами, то это должно стать первой целью пере- работки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожвдать каких-либо иных существенных психотерапевтических резуль- татов. х Стадия 3. Определение предмета воздействия На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздействия и до начала процесса переработки, отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выражающие дисфунк- циональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его уча- стию в травматическом событии. Эти негативные убеждения вдействи-. тельности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа "Я бесполезный человек / не заслуживающий^ уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой". Затем клиент определяет свои положительные представления, которые по- зднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внутреннюю об- ласть контроля (например, "Я достоин уважения / заслуживаю люб- ви / хороший человек / контролирую себя" или "Я могу достичь ус- пеха"). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью сеЖи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение образа и отрицательного представле- ния, что необходимо для идентификации эмоций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряется по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале переработки эмоции и их интенсивность, йероятнее все- го, будут изменяться, а степень беспокойства клиента может времен- но возрастать. Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на вос- поминании о травматическом событии. Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отре- агирования в отношении травматического воспоминания, избранно- го в качестве цели, и специфических компонентов, необходимых для завершения процесса. ч 103
Стадия 4: Десенсибилизация Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отраженных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений. ' Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движе- ний глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать "экологически валидным" к приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации првдется обращаться на следующих стадиях. Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для пол- ной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработ- ки травматической информации останавливается, и Психотерапевту необходимо привлекать различные дополнительные стратегии и про- двинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10. Стадия 5. Инсталляция Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставлейие. Так, например, клиентка может начать процесс с воспоминания, о сексу- альных домогательствах и с отрицательного самопредставления "Я бессильна". Во время пятой стадии лечения может быть установлено положительное -самопредставлейие "Сейчас я контролирую себя". Значительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помо- щью Шкалы соответствия представлений. Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Тогда психоте- 104
рапевт предлагает клиенту сосредоточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным . в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжают- ся серии движений глаз, пока уровень положительного представления клиента не достигнет 6 или 7 пр Шкале соответствия представлений. .Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень поло- жительного представления, основываясь на том, что он интуитивно "ощущает нутром". Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, которое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздействия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возникает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки первоначального положи- тельного представления по Шкале соответствия представления увели- чивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточи- , вается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возмож- ного усиления положительного представления. В то время как отри- цательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассе- янными, диффузными и менее валидными с каждой новой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся боЛее яркими.. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укрепления уверенности клиента и его чувства доверия к себе. Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для завершения психотерапевтического сеансам Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: "Я не могу оце- нить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в край- ности" или же: "Мне надо посоветоваться с браток". Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеж- дениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, можно начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может высказывать и отрицательные убеждения — на- пример: "Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастли- вым". Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно долж- но быть, избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной це- лью является установление устойчивого и полностью валидного поло- 105
жительного самопредставления, которое будет повышать уровень са- моэффективности и самоуважения клиента. Связывание положительного представления с избранным в каче- стве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возникновении воспоминания о первоначальном травма- тическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровож- дении нового, прочно связанного с ним положительного представле- ния — например: "Все миновало, сейчас я в безопасности". По ме^е того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представ- лении, оно будет привноситься в связанную с1 целью сеть йамяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоцииро- ванным материалом. Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адек- ватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны нега- тивные перспективы в отношении самоконтроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в различных формах на про- тяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обрете- ние доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополнен- ную положительным представлением и соответствующими эмоциями. s Стадия инсталляции сосредоточена на усилении позитивной самооцен- ки клиента, что является принципиально важным моментом для дос- тижения положительного психотерапевтического эффекта. Стадия 6. Сканирование тела После того как положительное самопредставление полностью ут- верждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное само- представление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать любое остаточное напряжение, прояв- ляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во мно- гих случаях после этого напряжение Просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Иденти- фикация ос|гаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработацной. Данная стадия очень важна, и она может вскрывать те области напряжения или со- противления, которые ранее были скрыты. 106
Стадия 7. Завершение Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального рав- новесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полнос- тью ли завершена переработка (обзор техник завершения сеанса дает- ся в главе 9). Кроме того, жизненно важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструкции. Для этого психоте- рапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мыс- ли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки и все это можно счи- тать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он дол- жен вести специальный дневник и записывать в него все отрицатель- ные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать себя от эмоционально беспокоя- щих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы "моменталь- ный снимок" каждого из беспокоящих факторов, чтобы использовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование днев- ника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно ццти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчивого состояния между сеансами. Если психоте- рапевт не обсудит все это с клиентом, то существует опасность деком- пенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произой- ти в том случае, если клиент станет придавать беспокоящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признактого, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позабо- титься о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в.от- ношении отрицательных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и после его завершения. Эта информация уси- ливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих переживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может про- являться "эффект домино", стимулирующий другие негативные вос- поминания по мере продолжения процесса переработки. Стадия 8. Переоценка Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реак- цию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лече- 107
ния. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отноше- нии материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отра- жается ли это на уже переработанной информации и есть ли необхо- димость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее. Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм может привести к новым формам поведения кли- ента, что потребует от психотерапевта обращения к проблемам, ко- торые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его со- циальном окружении. Стадия переоценки проводится с помощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного психотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определена только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки. Стандартный протокол ДПДГ Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеан- са переработки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направ- ляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на определенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе следующим образом: (1) про- шлый опыт, являющийся основой патологии, (2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализирован- ные протоколы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фобиями или соматическими расстройствами) свя- заны с протоколом стандартного типа. Выбор цели При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить трав- матические события в кластеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать 108
его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результа- том переработки такого типичного случая обычно является достиже- ние эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффектам лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспокоящих его воспоминаний, это позволяет рассортиро- вать их и объединить прошлый опыт в цели, с которыми можно рабо- тать. Оценивая по Шкале субъективных единиц беспокойства каждое событие и распределяй их по степени возрастания тревожности, пси- хотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно вос- поминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии. Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низ- шего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Некоторые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с события, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспокойства, так. как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дистресс. Возника- ющее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при рабо- те с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хотя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обна- руживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем беспокойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобретает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке. В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в качестве цели в первую очередь наиболее беспокоящие со- бытия. Я объясняю такой подход тем, что клиент готовится к само- му худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в даль- нейшем для него уже не будет никаких сюрпризов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и по- нимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представляли. Более того, они разрешают свои наиболее травматичес- кие воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспокойства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились. Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значитель- ное эмоциональное беспокойство в промежутках между сеансами, в 109
особенности если переработка произошла не полностью и они подвер- гаются воздействию множественных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначальную цель (предмет) воздей- ствия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устой- чивости его состояния (подробнее см; главу 4). ДПДГ нельзя исполь- зовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уровень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствующие психотерапевтические отношения с врачом. В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт дол- жен избирать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действи- тельно произошедшем событии; 2) любые другие тягостные воспоми- нания, даже если они отличаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвра- щающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережи- той травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызыва- ющие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимости от того, будут ли это тягостные воспоми- нания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфунк- ционального материала. Психотерапевты должны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые относятся к обу- словливанию второго пордцка, могут стать не зависящими от иных ис- точником беспокойства. Таким образом, для достижения положитель- ного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех названных элементов. Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя любые проявления дисфункциональной информации. Напри- мер, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кошмарное сновидение. Клинические наблю- дения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирает- ся в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент первоначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с помощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним об- наруживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с существующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень беспокойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз пре- рывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ас- симилированным. ПО
Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травма- тический материал. Это связующее звено делает такой материал дос- тупным для психотерапевтического воздействия и достижения разре- шения. Например, женщина — жертва сексуального насилия описы- вала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гналось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее испыты- вала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был из- бран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере после- довательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детстве. Этот новый образ стал дос- тупным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмар- ного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов. Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был из- бран в качестве цели и переработан, само сновидение больше не воз- вращается. Некоторые психотерапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например,; победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому.в качестве цели воздействия их можно не избирать. Паттерны ответной реакции Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% време- ни клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избранного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка за- трагивает все аспекты травматических воспоминаний и может разви- ваться многочисленными путями. В конце каждой серии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в качестве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты говорят о том, что новые воспоминания всплывают во время выпол- нения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей серии; в иных случаях такие воспоминания выхо- дят ца поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визуальных образов, или же вклю- 111
чать в себя мыслив голоса, запахи, эмоции и телесные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень перво- начального события, а иногда отдаваться полноценному отреагирова- нию. Для изучения того, какие типы изменений указывают на происхо- дящую переработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциативно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматическое воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информация продвигается по ас- социативным каналам памяти, в сознании всплывают новые воспо- минания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда событие внезапно оказывается в центре внимания), или же как свое- го рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляет- ся информация по мере продолжения переработки — клиенту необхо- димо просто предлагать выполнять следующую серию движений и кон- центрироваться на своем воспоминании. Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Пси- хотерапевтам необходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указывают на то, можно ли продолжать пере- работку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательства, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиента не ука- зывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассоциации. Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10. Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдель- ных событий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или йнсайта), заключенной в отдельном событии и избранной в качестве цели. После завершения серии движений глаз может возникнуть воспо- минание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избран- ным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возмож- ности узнать до начала переработки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одцой из мно- гочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтической точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций пред- почтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной от- ветной реакции может приводить к достижению положительного раз- 112
Цель/Узел I ф Ассоциативные каналы Рис. 10. Цель / узел и возможные типы ассоциативных каналов решения травматического материала, уникального для каждого инди- видуального клиента. Ассоциативная переработка множественных воспоминаний Убеждения, связанные с травмой Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преоб- ладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели трав- матическим событием. Так, например, воспоминание об автомобиль- ной катастрофе может оказаться связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих события объединены общим убеждением "Я бессилен". Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вызывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирает- ся, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотерапевты могут признавать важность дисфункциональных убеж- дений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое открытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лечения, но обычно психотерапевту при- ходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока I И« I * I ° о II 5 II л I w 5 ё К б £ . 2 VD О О Ф о I л Si из /
часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена. Напомним, что. ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Вероятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно подойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеждения), а не подталкивать его к вдентификации с этим убеждением на ранних стадиях перера- ботки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между сво- ими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктуриро- вание. Основной участник или виновник Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми воспоминаниями, в свою очередь, связанными с общим об- разом виновника события, как это обычно и бывает. Например, сек- суальные домогательства со стороны отца клиентки могут ассоцииро- ваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассоциаций поможет клиентке "закрыть незавершенное дело", связанное с попытками насилия до стороны отца. Часто попытки насилия со стороны роди- телей создают проблемы, которые потом возникают с теми или ины- ми авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработа- ны, клиентка начнет спонтанно реагировать на текущие ситуации по- иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверж- дения на работе). Очевидные раздражители Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раз- дражителем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке воспоминания о землетрясении ветеран войны во Вьет- наме может внезапно вспомнить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук падающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа "Я бессилен") от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, 114
первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во время переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфункциональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта реакция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержа- щегося в них отрицательного самопредставления. Специфическое событие > Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избранным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических слу- чаев, то может проявиться последовательная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания не-, сут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нщъю является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдель- ным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возра- сте, возникающих во время переработки, когда в качестве цели из- бираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной воспоминани- ями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости от- дохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная информация о работе с клиен- тами такого типа представлена в главе 11. Преобладающие физические ощущения Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время травматического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пережила в детстве случаи физического, насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перерабатывала это вос- поминание, то преобладающим физическим ощущением было дав- ление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возник- 115
шее в сознании, было связано со случаем сексуального домогатель- ства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось обра- зом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после опе- рации — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кри- чала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испы- танного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоцииру- ющееся с давлением на запястья.' Преобладающие эмоции Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, пе- реработка воспоминания о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадежности, может сопровождаться более ран- ним воспоминанием о случае, когда родители оставили пациента од- ного и он переживал такие же, эмоции. Хотя можно найти представ- ление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитив- ную оценку для пациента нет никакой необходимости. Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармонизировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается клиент во время переработки. Так, пациентка, перера- батывающая ряд последовательных воспоминаний, вызывающих чув- ство сильного отчаяния и безнадежности, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнасилований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни трав- матические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сигналы клиента о том, что тот нуждается в остановке и от- дыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать "нет" и усилить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркивает, что именно клиент в ко- нечном счете решает, когда именно необходимо остановить перера- ботку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки "Стоп", она может вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать на- сильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время трав- матического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова "Нет" и "Стоп" обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий 116
движений глаз. Если же эти слова обращены к психотерапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание сме- шивания этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить, процесс. Если у пси- хотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить пере- работку и задать клиентке вопрос о происходящем. Эффект переработки единичного воспоминания Переработка часто сопровождается возникновением новых воспо- минаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иног- да эти новые воспоминания выходят на поверхность лишь на некото- рое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в качестве цели травмати- ческому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в ка- честве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные воспоминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих рериях движений глаз) психотерапевт может определять цель пд другим признакам ус- пешного прохождения процесса переработки. Одним из таких признаков является сообщение клиента об изме- нении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущени- ях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципи- альное изменение в представлении обычно коррелирует с измерени- ем в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом кли- ента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение, становится очевидным, психотерапевт должен помнить, что клиента нельзя вьфывать из процесса, спраши- вая о том, что он не сообщает спонтанно сам. Изменения в образе Образ избранного в качестве цели события может смениться обра- зом другого, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изме- нить и свое содержание или форму проявления. При изменении со- держания образ хитрого или злобного лица может смениться на образ 117
лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смещения пер- спективы, расширения сцены события или включения в нее больше- го количества деталей. Например; клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскорбившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась; как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент уввдел других людей с более прият- ным выражением лиц.- В этом примере интересно отметить, что та- кая самоутверждающая информация также была скрыта в нервной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было досту- па, предположительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и уни- жение). Когда дисфункциональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассоциативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не толь- ко лицо унизившего его человека, но и другие, положительные дета- ли, так что когда ему предложили восстановить образ, тревожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания. Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неяс- ные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться бли- же или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые долж- ны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после, лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события начинает исчезать. Они часто говорят при этом: "Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно кар- тину события". Психотерапевту необходимо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки изменения естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо просто ду- мать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме. Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина со- бытия начинает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные вос- поминания или же полностью забудут о том случае, который произо- шел с ними. Таких клиентов необходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные собы- тия и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им 118
необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была "переварена" и превращена в более полезные формы и что все изме- нения связаны со способом хранения информации в нервной систе- ме, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не бу- дут преобладать. Любые изменения в образе, о. которых сообщает клиент, являют- ся признаками процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь пе- ред клиентом размытой. Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения "Кажется, что-то изменилось" будет вполне достаточно. Психотера- певт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание картины события или природы не- определимого изменения может нарушить процесс переработки^ пре- пятствуя достижению положительного результата. < Изменения в звуках Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предмета воздействия, могут становиться тише или полностью ис- чезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное со- бытие включало в себя крик ребенка; через несколько серий движе- ний глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки. ' Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонен- тах избранного в качестве цели или предмета воздействия воспомина- ния, когда переработка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, цотут из- меняться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спон- танно использовать новые, более утверждающие выражения, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выби- рать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время се- рий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, злоупотреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не ста- 119
нут ощущаться,достаточно сильно. Такая вербализация часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафик- сировались на своей детской роли, исполненные почтения к родите- лям и другим авторитетным фигурам. Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в се- мье, где английский не был основным языком, при переработке ран- них воспоминаний может вдруг заговорить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы rfe знаете, предложите ему просто думать об этом и продолжайте се- рии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего дет- ства, он продолжает понимать указания, даваемые пб-английски: • Изменения в представлениях Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии дви- жений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как. информация будет полностью переработана, представ- ления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки; он не прибудет в место своего назначения. По мере движения, поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться определенный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздей- ствии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследо- вать то или иное информационное плато, так как в этом случае про- цесс может, застопориться. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотерапевту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, вербализованных во время предыдущей серии движений глаз. Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный пе- реход от отрицательного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигура- ции типа "нет" до конфигурации типа "да". Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: "Со мной что-то не так" — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии дви- жений глаз он может начать думать: "У меня все прекрасно". Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг 120
конца ассоциативного канала памяти. Тогда психотерапевт должбй направите его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и продолжать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы; а иногда нет. « ; - 5 Изменения в эмоциях , По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциируют щихся с ними эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, чтр уровень эмоций может драматически возрастать перед тем, как вос- поминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изме- нения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, про- исходит переработка информации. Когда эмоции являются преобла- дающим элементом в воспоминании, психотерапевт может, использо- вать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания бте- пени изменений* -Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недостаточно. У многих происходят изменения характера эмо- ций (например, от чувства горя к гневу), а также изменения их ин- тенсивности. Когда человек испытывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Пбихотерапевт должен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Напри- мер, некоторые формы вербальной и невербальной поддержки чело- века, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отли- чаются от поддержки, необходимой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние. Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях nd на- правлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение бу- дет проявлять себя как движение через различные "слои" эмоций (на- пример, qj чувства вины к ярости, от ярости к страданию,, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфичес- ких эмоциональных состояний. Хотя у одних индиввдов отреагирова- ние происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями. 121
Изменений в физических ощущениях Когда происходит переработка воспоминания, большинство кли- ентов испытывают проявления этого процесса на соматическом уров- не. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (например, повышение частоты пульса и напря- жение в животе ассоциируются со страхом). Иногда телесные ощуще- ния во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, ко- торые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привя- зывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время переработки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспецифическим физическим отражением дисфункцио- нальных представлений. Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физических ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каждой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным прояв- лениям, которые можно проследить до самого первоначального пе- реживания. В качестве примера приведем случай с клиентом, под-, вергавшиМся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикла- дывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное об- жигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в про- шлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувство- вал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь неопределенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-псиХотерапии, интен- сивность этих ощущений в любое время может возрасти. Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психоте- рапии, свидетельствуют о том, что процесс переработки информации действительно происходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события зафиксированы в нервной системе, стиму- лирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться при- сутствующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге. Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответству- ющей подготовки может быть пугающим как для клиента, так и для 122
психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимули- ровании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен на- ходиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасности. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент переживает сильные эмоции и физические ощу: щения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психотерапевт про- являет страх или отвращение по отношению к его реакции во время переработки. ^ Признаком переработки информации может быть также перемеще- ние места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отмечает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как пе- ремещающееся вверх (к груди, горлу или голове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о но- вом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физичес- кие ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться психотерапии не как некие метафорические об- разования, а как действительные физические ощущения. Психотера- певт должен направлять клиента, чтобы тот сосредоточил свое вни- мание на всех частях тела, в которых в настоящее время локализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощущения были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тош- ноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапевту необходимо изменить направление дви- жений глаз, чтобы изменить физические ощущения. Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт должен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть,ре* зультатом тех или иных проблем, существующих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ- психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста. Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз дол- жны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к вра- 123
чу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы дви- жений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз долж- ны сразу же прекращаться при появлении болезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены альтернативными стимулами. Различные эффекты Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. По- скольку техника ДПДГ не является строго регламентированным под- ходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быст- рейшем достижении результатов. Они доданы быть готовы исполь- зовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клини- ческие возможности для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления. Практика под наблюдением Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполне- нии ими практических упражнений, что позволит практиковаться в вызывании и формировании отрицательных и положительных пред- ставлений в различных ситуациях разыгрывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу формирования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучающимся технике ДПДГ в использовании различных ти- пов движений глаз и альтернативных форм стимулирования. Предпо- лагается, что психотерапевт разберется во всем этом, прежде чем бу- дет пытаться использовать ДПДГ в клиническом сеансе по пере- работке. 124
Итоги и выводы Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Первоначально избираемые в качестве цели проявле- ния этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующиеся с травматическим событи- ем. Основные меры включают в себя вдентификацию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шкале соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в желаемые для него положительные представления. Переработка избранного в качестве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на соответствующем стимуле (движении глаз, по- стукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в созна- нии объединенные вместе элементы цели (образ, представление и фи- зическое ощущении). Переработка происходит во время последователь- ных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по мере обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения сле- дующей цели. Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускорен- ной переработки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к лфбым трудностям, которые могут проявиться у него во время сеан- сов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На про- тяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии движений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосре- доточена на состоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъек- тивных единиц беспокойства. Когда эта работа завершается, начина- ется стадия инсталляции, сосредоточенная на установлении и усилении положительного^ На шестой стадии оставшаяся переработка дополня- ется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в состояние эмо- циональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенциаль- ных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов. 125
Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоми- наний, ответственных за появление патологических симптомов, вклю- чает в себя группирование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наиболее значимых и представительных вос- поминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и суще- ствующих в настоящее время иных травматических факторов. Акти- вация присущей клиенту самоисцеляющей системы переработки трав- матической информации может быть совершена с минимальным кли- ническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтичес- кие эффекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспоминаний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на трав- му (определенные убеждения клиента, участники события или связан- ные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное вос- поминание восстановлено, психотерапевтические результаты оцени- ваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмо- циях и физических ощущениях. N
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ Любопытный парадокс состоит в том, что, ког- да я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться. \ Карл Роджерс В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что. ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевти- ческого плана лечения. Готовность клиента ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необхо- димо тщательно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психо- терапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребнос- ти каждого клиента и индивидуальные формы ответной реакции уни- кальны. Чтобы принимать компетентные решения, психотерапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возника- ющих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в* ка- бинете психотерапевта, но и в интервалах между сеансами. Стимулирование информации, связанной с травматическим вос- поминанием клиента, привносит в сознайие различные ее компонен- ты. При этом на поверхность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время пер- воначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если ускоренная переработ- ка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приво- дить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быст- рее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт 127
должен правильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психоте- рапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы. Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и прояв- ляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатывается, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобождать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лече- ние было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоминанием. У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет перерабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапазоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреаги- рование (абреакцию) как повторное переживание подвергнутого сти- муляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспоко- ящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабаты- вается при ДПДГ. При отреагированйи эмоции и физические ощуще- ния будут особенно сильными, — возможно, столь же сильными, как и При первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тягостных воспоминаний, так как кли- ент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фоку- сировка внимания, при которой одновременно осознается и беспоко- ящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обстановки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной зада- чи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевте Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей интенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказыва- ла, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежала к дереву и перере- зала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда на- чался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, 128
характерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действительно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была успешно завершена, но психотерапевту при опре- делении факторов безопасности клиента необходимо постоянно по- мнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. , И даже если проявления травматического воспоминания незначитель- ны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоминанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной степени беспокоящим, и оба готовятся к последстви- ям этого. Отличительным признаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможно- стью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому готовность клиента должна оцениваться очень тщательно. Факторы безопасности клиента Данные факторы являются принципиально важными при создании безопасных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиентдля ДПДГ-психотерапии. ч Уровни раппорта Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него ест^ возможность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощущения, связанные с травматическим воспоминани- ем. Клиенты должны быть готовы рассказывать^ психотерапевту прав- ду о том, что они испытывают. Раскрывать подробности травматичес- кого события нет необходимости, однако пациенты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за не- достаточного доверия, высокой восприимчивости или желания избе- жать дальнейшего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждев- ременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынуж- ден иметь дело с вызывающим отреагирование материалом без соот- ветствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо 5 - 4249 129
большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и пред- принять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высо- кую степень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная воз- можность возникновения дополнительного беспокойства между сеан- сами ДПДГ-психотерапии подчеркивает необходимость большого до- верия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия согла- шения о необходимости говорить только правду. Психотерапевт дол- жен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасности, демонстрировать свою гибкость и внимательность. С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с раз- личными формами насилия, перед началом психотерапии необходи- мо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувствовать себя комфортно с пси- хотерапевтом при взаимодействии в русле традиционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ. Эмоциональное беспокойство Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмо- циональному беспокойству, которое может проявиться во время се- ансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы прове- рить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздействия, мы настоятель- но рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если с помощью этих техник клиент сможет снизить уровень своего беспокойства до приемлемого. Если же избранный в качестве цели воздействия материал перера- ботан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адекватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмоциональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляемой визуализации или гипноз. Посколь- ку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов тех- никам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. ( Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, "Освободись от стресса" — "Letting Go of Stress"; Miller, 130
1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использовать- ся клиентами и в повседневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спонтанно происходящая в период меж- ду сеансами, создает эмоциональное беспокойство. Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необ- ходимо экспериментировать с различными альтернативными метода- ми, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно пони- зить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокой- ства может, как оправдание, добавляться к страху, испытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эф- фектов психотерапии. Стабильность Жизненно важным является достижение клиентом личностной ста- бильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суицидальные идеи, например у жертв многократных сексу- альных домргательств, тревожность которых особенно высока. С та- кими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью. Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычай- но важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиенты в настоящее время подвергаются сильному дав- лению жизненных обстоятельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с дополнительным бес- покойством, порождаемым процессом переработки. Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, дей- ствительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизнен- ными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состо- янии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, прежде чем пытаться пот мочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно оп- ределить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случайными и могут быть отбрбшены. 5* ' 131
Формы экзистенциальной поддержки Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во вре- мя беспокоящих состояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окружающих, то психотерапев- ту необходимо начинать переработку с большой осторожностью. Преж- де всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи. Общее физическое здоровье Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять фи- зическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было око- ло тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы ей было семь- десят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физическому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях. Необходимо также принимать во внимание и потенциальные по- следствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщи- ны во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных фи- зических последствиях в таких случаях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические проблемы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей кли- нической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о воз- можных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций. От амбулаторной консультации до стационарного лечения Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того *ггобы определить, какие из них могут быть пере- 132
работаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. На- пример, когда один из пациентов перерабатывал воспоминания об "околосмертном" переживании, у него остановилось дыхание. К сча- стью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клиники, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был ^по- мещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминании о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел продолжить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы про- исходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необхо- димо рценивать возможные потребности в соответствующих ограниче- ниях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной нарко- тической или алкогольной зависимости, от воспоминаний об, "око- лосмертном" опыте или физических травмах, а также в случаях, ког- да есть сомнения, касающиеся суицидальных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциально опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар мож- но считать просто необходимым. Неврологические нарушения У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от неврологических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной пе- реработки информации предполагает лежащие в ее основе определен- ные физиологические процессы, психотерапевты должны быть чрез- вычайно внимательны к любым проявлениям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в неврологическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. При- водятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в недавнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положи- тельный эффект альтернативные формы стимуляции (заметными при- знаками отсутствия такого эффекта была метаболическая анормаль- ность орбитофронтального кортекса). О противопоказаниях в приме- нении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройствами, связанны- ми с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сообще- ний не поступало. 133.
Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении клиентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуждающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, количества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологических жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с осторожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения мозга, не вы- зывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время се- ансов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом* чтобы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными физиологическими факторами, в том числе с невро- логическими нарушениями, отражающими проблему клиента. Пси- хотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапазоном эффек- тов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в" слу- чае проявления которых сеанс должен прерываться. Эпилепсия Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количе- ство клиентов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предос- тережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми па- циентами, у которых есть неврологические нарушения. Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпи- лептический приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся перера- ботке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилепти- ческого приступа до начала психотерапии. Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпи- лепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического син- дрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала приближение приступа. Пациентка обнаружи- ла, что движения глаз давали ей возможность избежать приступа. 134
Проблемы со зрением Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотерапевта, не достаточно подготовленного к исполь- зованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший знанием о возможных эффек- тах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техники ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом случае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомен- дации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот чело- век. Только специалист может оценить, в какой мере клиент спосо- бен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования. ' Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из- за усталости глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, , необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ. Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны прине- сти с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздраже- нии. Многим клиентам лучше избегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы. Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходимо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звукиДэта альтернативные стимулы были описаны в главе 3). Наркотическая и алкогольная зависимость Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от раз- личных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в программе "Двенадцать шагов"*, и только после этого на- чинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказы- ваются от своей зависимости и потребности в тек или иных веществах во время лечения, у других пациентов, наоборот, потребность в пред- 1 *Имеются в виду состоящие из двенадцати этапов программы анонимной помо- щи алкоголикам и наркоманам, например "Анонимные алкоголики'*. — Прим. пере- водчика. 135
мете их зависимости возрастала предположительно по причине акти- вации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, от- ражает ли это возрастание потребности в предмете химической зави- симости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материала, возникающего в процессе стимуляции старого желанця. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внима- тельными к клиентам подобного типа, обсуждая с ними потенциаль- ные проблемы и принимая меры предосторожности против потенци- ального обострения зависимости. Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться лные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зависимости. Клиент, ежедневно употреблявший амфе- тамин на протяжении предыдущих двадцати пяти лет, во время сеан- са ДПДГ пришел в такое сильное возбуждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от амфетамина*. Требования, связанные с судебным разбирательством Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят лечение, связанное с критическим инцидентом, то прин- ципиально важно определить, будут ли от этого человека в дальней- шем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных показаний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события может поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент сохранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить, более подробное описание и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее узнать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следователь- но, когда происходит (или может быть начато) судебное разбиратель- ство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязатель- но необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность по- * Амфетамин (фенамин, первитин) химически родственен адреналину и являет- ся, так же как и кокаин, сильнейшим стимулятором как центральной, так и пери- ферической нервной системы. — Прим. переводчика. 136
лучить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально излагать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоциональный свидетель); 3) хотя ДПДГ не явля- ется гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может относиться к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с при- менением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, получен- ные в гипнотическом состоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только дца случая связи ДПДГ- психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что на- личие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лече- ния, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая видеозапись может удостоверять, как ребенбк— жертва сексуального домогательства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности события еще до начала примене- ния техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение задержать пре- ступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ- психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено. Контроль со стороны социальной системы Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открыты- ми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответ- ствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связан- ными с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лечения психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответствующую поддержку или группы тренинга. Клиен- ты, проходящие ДПДГ-псйхотерапию, могут перерабатывать травма- тический материал необычайно быстро, и они должны быть подго- товлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе 137
может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необ- ходимо обсудить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения. Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отноше- ниях (где оки могут получить преимущества, если будут демонстри- ровать свою уязвимость), должны быть предупреждены о необходи- мости избегать таких отношений, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой причине лечение клиентов, на- ходящихся в заключении, во многих случаях противопоказано из-за давления на них fco стороны самой социальной системы. Рентные установки Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положи- тельных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг патологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяс- нить, обладает ли он достаточной внутренней устойчивостью и воз- можностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в сво- ей жизни. Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьетнаме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После воз- вращения домой вместо распростертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остракизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспоминаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем лечение с помощью ДПДГ, заявляя: "Мы освободим вас от тягостных воспоми- наний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от Вашей неспособ- ности контролировать себя".. Присутствующий у ветерана страх (ко- торый на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне можно понять. Если не принять во внима- ние эти последствия, то дисфункциональность такого ветерана, воз- можно, останется неразрешенной. Поэтому психотерапевту необхо- димо учитывать эти (и другие) соображения при разработке плана лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денеж- ную компенсацию или же специальные формы медицинской помощи. 138
Страх утраты социальной идентичности также необходимо прини- мать во внимание. Многие ветераны говорят: "Кем бы я был, если бы я не был инвалидом войны во Вьетнаме?" Ветераны могут опасаться утратить то чувство товарищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уважением. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей сте- пени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветера- нам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11. Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к некоторым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испы- тывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страда- ния уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, прохо- дившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успешным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной социальной группе. Время Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их бес- покойства в период между сеансами значительно колеблются. Y нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнет- ся процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как кли- ентке предстоит важная презентация на работе, так как после тера- пии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с максимальной эффективностью. Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточ- ный дисфункциональный материал будет сохраняться в конце сеан- са, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжать- ся спонтанно, необходимо позаботиться о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не бу- дет достаточной психологической поддержки. Если, например, па- циент собирается предпринять ^1утешествйе за город или же если пси- хотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы. 139
Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свидания, ни напряженная деятельность не должны пла- нироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть приведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то переработка травмы проти- вопоказана. Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусмат- ривать адекватное время для переработки травматических воспомина- ний и достижения желаемого завершения. Можно рекомендовать про- водить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-ми- нутном (или более длительном) сеансе, а последующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ прово- дить на протяжении %-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоста- вить адекватное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной переработки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно об- ратиться к наиболее дистрессовым аспектам воспоминаний. Если от- дельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким воспоми- наниям. Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недоста- точной степени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрас- тать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности се- анса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать каби- нет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разреше- ния. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно при- держиваться более привычного 50-минутного сеанса, однако необхо- димо помнить, что техника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработ- ки, которая будет продолжаться в период между сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться традиционной 50-ми- нутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов рад страховых компаний д$же предлагают возмещение расходов. Однако проведение более дли- тельных психотерапевтических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финансовой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать определенная дезориента- ция, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента по- 140
кинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позво- ляющую ему при необходимости восстановить необходимое внутрен- нее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже пос- ле 90-минутного сеанса. Переработка некоторых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у него могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответственностью, лучше принимать в конце дня или в кон- це недели, а не в начале, поскольку^он может чувствовать себя не го- товым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию. Необходимость в медикаментозном лечении В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состоя- ния с помощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикаментозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины сЯйжают эффективность лечения. Клиент, при- нимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоци- онального дистресса, должен находиться под тщательным наблюде- нием, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончиться. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дисфункционального психологического материала, снижаются сопутствующая тревожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лечении. Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку трав- мы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некото- рых случаях, когда клиентам предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это воспоминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оцен- ка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда прием лекарств был прекращен, вызываемое воспомина- ние получало первоначальную оценку всего в 5 единиц. Такая регрес- 141
сия вскрывала присутствие остаточной дисфункциональное™, суще- ствующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов ле- чения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное ле- чение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцениваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздей- ствие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного за- вершения лечения., Диссоциативные расстройства Использование ДПДГ при диссоциативные расстройствах, в осо- бенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расщеплением личности до появления новой класси- фикации в DSM-IV), может приводить психотерапевта в замешатель- ство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюде- нием опытного специалиста) по работе с диссоциативными расстрой- ствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть яв- ная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел "Использование ДПДГ в случае диссоциативных рас- стройств" в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанцые в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993),„при которых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться раз- личные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен рас- щепления личности может быть теоретически объяснен как возник- новение особой конфигурации нейросети, служащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое отреа- гирование) приводит к успешному разрешению травматического ма- териала, потребность в разделенное™ памяти уменьшается, амнези- ческие барьеры между "другими личностями" растворяются и проис- ходит их осознание. Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциа- тивных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция "иных Я", т.е. расщепленных личностей. Однако клиен- ты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать 142
психотерапевт, недостаточно подготовленный к работе со случаями диссоциативных расстройств. Если индиввд с диагнозом диссоциатив- ных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответствую- щих мер предосторожности, то переработка травматических воспоми- наний может привести лишь к тому, что он "увязнет" в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время сеанса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его активация вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода "короткого замыкания аффектов" (в остальной части памяти), что может привести к госпи- тализации пациента или к применению специальных мер для предот- вращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кро- ме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциативные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией нейросетей. Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей под- готовки в лечении диссоциативных расстройств ив значительной сте- пени недооценивают распространенность этих форЬ* патологии, то необходимо подчеркнуть обязательность соответствующих мер предо- сторожности. Для многих может быть сюрпризбм сообщение в недав- нем исследовании Росса (Ross; 1991), что 10% из числа обследован- ных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоци- ативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоци- ативными расстройствами является большое число предыдущих диаг- нозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства час- то бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотера- певт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное клиническое оцени- вание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое резюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отме- тим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные рас- стройства ассоциируются с провалами в памяти, у хорошо организо- ванных индивидов с диссоциативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссоциативные эпизоды во- обще когда-либо происходили (Putnam, 1989). При стандартном исследовании психического состояния на диссо- циативное расстройство указывают следующие клинические призна- ки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) про- блемы со сном, 3) тягостные воспоминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голоса, необъяснимые 143
чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи помещения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незна- чительным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных рас- стройств, однако необходимо быть очень внимательным и не пытать- ся находить их там, где их нет. Рекомендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстройствами, приведенные в при- ложении II, предлагают дальнейшие диагностические советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психотерапевтан направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения. Планирование психотерапии При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клиничес- кой картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на вто- рой стадии выявляют потенциальные цели с максимально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой пато- логия представляется как некая доска, привинченная к голове кли- ента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молотком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воздействия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для быстрого удаления этих винтов. Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковы- ми жалобами, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психотерапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированнбсти, какие — путем их разрешения, какие — с помощью техник работы со стрес- сом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нужда- ющейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использована для ас- • симиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональ- ных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи злоупотреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первичное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж клиентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней автомобильной аварии, 144
терапевтический план работы с ним должен отличаться от того слу- чая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорбле- ниями отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмиру- ющих событий в истории своего брака, наличие нормальных отноше- ний между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психотерапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факторах и на разреше- нии проблем. Во втором примере история травмирующих отношений указывает на характерологические элементы, к которых необходимо было спе- циально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не является новым. Однако в ^том случае план ДПДГ-психотерапии основывается на выводах, сделанных из наблю- дений во время тысяч сеансов по переработке, указывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инцидентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ус- коренной переработки информации) постоянно фигурируют в сооб- щениях клиентов, проходящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя ситуация^ \ У клиентов с дисфункциями'должны быть идентифицированы пре- жние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ассоциирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматическими взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и переработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожвдать проявления существен- ных и всеохватывающих поведенческих изменений. Хотя некоторые жертвы постгравматического синдрома, вызванного отдельным собьфгем, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя последовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматических событий, так и нынеш- ней ситуации, стимулирующей дисфункциональность, а также альтер- нативные формы поведения, которые могут быть использованы в бу- дущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально под- робно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приводимый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить психотерапевта некоторыми основными направляющими^ ориентирами. Необходимо удостовериться в следующем. 145
1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способ- ствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в ка- кое время они появляются, где локализируются, каковы их иные ха- рактеристики? Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, не- давно вступившей в брак, что было самым последним из серии,трав- матических отношений. Психотерапевт определил, что ее первоначаль- ная патология связана с чувством стыда и бессилия и представлением "Я не достойна уважения". Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупотреблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутверждению. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспоми- нания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случа- ях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф прихо- дил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п. 2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она из- менялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слагалась патология? / В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы^ стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязвимой и неконтролируемой. 3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее бес- покоящее событие привело к возникновению дисфункциональное™? Каковы были обстоятельства — в том числе связанные со взаимодей- ствиями людей, а также с социальными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначальное событие? В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, который могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: "Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет!" 4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в усилении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, деза- даптивных реакций, негативных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психотерапевтического эффекта? 146
Клиентке можно предложить идентифицировать десять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми при- дется работать в ходе психотерапии. Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечат- лением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевоз- можные унижения в школе, изнасилование во время свидания, про- исшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорб- лениями и случаями насилия опыт общения с несколькими ее при- ятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кла- стеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям приятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицатель- ные представления: "Я не достойна уважения", "Я осквернена", "Я не контролирую себя" и "Я не могу достичь успеха". Данные пред- ставления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в общение с автори- тетными для нее лицами. 5. Другие жалобы, С какими иными проблемами сталкивалась кли- ентка? Какие другие дисфункции могут быть скрыты за первым пред- ставлением? В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родитель- ские отношения клиентки и ее дочери. 6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект кли- ентки в настоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения возникают у нее? Какие действия клиентка неспо- собна предпринимать? Какие вопросы, связанные с влиянием соци- альной системы (например, дисфункциональная семейная или соци- альная структура), необходимо принимать во внимание? Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ци предложить соответствующую поддержку своей дЪчери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, которое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения. 7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы ♦Дислексия — нарушение способности связно построить высказывание. — Прим. переводчика. 147
иметь? Что препятствует этому? Каковы могли бы быть потенциаль- ные возможности успешного лечения? Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере само- утвердившейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее постоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицатель- ные эмоции, вызываемые мужем и шефом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интенсивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто переполняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возмож- ное решение клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокооплачиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. Понятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением "Я не могу достичь успеха". Конеч- но, любые из существующих в данном случае рентных установок дол- жны быть приняты во внимание в первую очередь. Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации пат- тернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные представления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспоминания клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматри- вал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональное™, 2) нынешних факто- ров, стимулирующих травматический материал, и 3) будущих ответ- ных реакций (стандартный протокол, в котором описывается подоб- ная работа, обсуждается в главах 3 и 8). Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории клиентки ^ Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психотерапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сек- суальными домогательствами. В комментариях указываются психоте- рапевтические цели, с которыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах. Психотерапевт: Что привело вас сюда? Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. 148
Мне кажется, это связано с тем, что мой дядя совершил надо мной Сексуальное насилие, когда мне было около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я могла бы назвать эмо- ционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно до- пускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вй знаете, слу- чаев избиения детей родителями становится все больше. Они проис- ходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго за- нималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрес- сов у меня были совершенно ужасные кошмары. [Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первичная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.] Психотерапевт: Как часто они были? [Психотерапевт пытается установить основную частоту травматичес- ких событий.) Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я подумаю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в месяц. Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три? Клиентка: Примерно так... Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегче- ние того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц? Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я мно- го медитировала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознава- емая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно^ силь- нее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональ- ный заряд снизился. Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осоз- наваемой? Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти д£> двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной про- изошло вот что (часть записи стерта). 149
Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полнос- тью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне —, вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родите- - лями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сек- суальные домогательства к большинству женщин в нашей семье. [В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, какие именно условия могут гарантировать фор- мальный ответ.] Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о слу- чае сексуального домогательства. [Психотерапевт определяет одну из первых целей.] Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с менятрусы, пытается забраться сверху./Примерно четыре месяца назад я попала в автомобидьную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые вос- поминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое. Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспомина- ния? Клиентка: Нет. Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рожде- ния он повалил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить. Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рожде- ния — это одно воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента. Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображе- ния о том, где это произошло? [Психотерапевт,проясняет этот момент.] Клиентка: У меня дома. Я помйю это отчетливо. В том доме, где я выросла. 150
Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас дома. А второе воспоминание? Клиентка: Я не знаю. Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет? Клиентка: Вероятно, около тридцати. Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь по- смотрим на того, кому сейчас около шестидесяти... [Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасно- сти нынешней ситуации, связанной с будущей работой.] Клиентка: Да, Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль? Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня. Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся снови- дения, в которых вас атаковали те же самые мужчины? / [Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновидений.] Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая. Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом? [Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.] Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этрм сновидении — а это было действительно кошмарное сновидение — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать. Психотерапевт: Хорошо. Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешь- ся, а в комнате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проникший в квартиру... Психотерапевт: Да. Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вош- ла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, загримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.
Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они по- кинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие? [Психотерапевт выясняет другие жалобы.] Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, на- верное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами. v Психотерапевт: Какого рода эти затруднения? Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тенденция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа мо- его отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекатель- ны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно такие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обременительны. Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчи- ной? Клиентка: Нет! (Смеется). Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина? Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую жен- щину. Он был очень жестоким, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела. Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом? Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы отрезала от себя отца. Он был тем человеком в семье, кото- N рый воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком мно- го тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексуальные шу- точки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он бу- дет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя. [Нынешние отношения с отцом будут избраны,в качестве цели.] Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать? Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, остйвив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. 152
Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого на- чала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от сво- его гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоровые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам удалось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные от- ношения... Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отражающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним? Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: "Не слишком ли ты сильно накрашена?" — и мне приходит- ся смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: "Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим". [Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Хорошо. Что еще? Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет... Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью? Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую да меня. Я спрашиваю: "Что же ты от меня хочешь?", — но она ничего не отвечает... [Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы мог- ли бы назвать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны? [Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и по- ложительных представлений.] Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вор что занимает меня... Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого мес- та победителя хит-парада... [В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее бес- 153
покоящих воспоминаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.] Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я отреагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня. [Это воспоминание будет избрано в качестве цели.] Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет? Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь... Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства? Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похоже на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами... Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражаю- щее эту ситуацию? Клиентка: Да, я помню, как говорила: "Ты обманываешь меня", а он отвечал: "Тебе, я вижу, просто нравится так думать". В его го- лосе была тогда такая враждебность... [Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависи- мости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.] Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это? Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту гадость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со сво- ей травмой, со своим настроением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни: На определенном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все враща- ется вокруг моей травмы. Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни? [Психотерапевт изучает рентные установки и цели. "Я непригод- на для жизни" — это отношение также будет избрано в качестве отри- цательного представления.] Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки:.. Мне кажет- ся, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более 154
радостной. >Я чувствую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые отношения... [Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превращены в положительные представления.] Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, свя- занные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни? [Происходит определение отрицательных представлений.] Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей матери — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сегодня... Если бы я не выглядела совершенной, не была кра- сива, если бы я была толстой, то мать.сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. По- этому в детстве я была тонкой и стройной девочкой. Я не знаю, ког- да я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье. [Реакция матери также будет избрана в качестве цели.] Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолет- ней психотерапии, которую вы проходили? Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не складываются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то проблемы вб взаимоотношениях?, Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я понимаю, что повторяю те пат- терны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, от- цом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.^ Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохрани- лось ли оно у вас? [Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.] Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор. 155
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связан- ные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фун- тов? Клиентка: Да. Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что- нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недостаточно хороши, или потребности быть прекрасной? Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я вы- гляжу. Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим? [Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить под- ходящее для цели отрицательное представление.] Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том,,какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали? Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — to не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хоро- шо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: "Да, действительно, их было много"? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтверждений от матери? Или от отца? Клиентка: От обоих. Психотерапевт: От обоих... Хорошо. Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: "Ты должна быть красивой". Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него необходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле "сексуализированной", быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой. Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходи- мости быть "сексуализированной" для того, чтобы получать поддер- жку от отца? Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говорили: "О, ты просто прекрасна". Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвра- щался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, 156
какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько привлека- тельна для людей, в особенности для мужчин. [Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели пе- реработки.] Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное снови- дение? Клиентка: То, в котором отец мастурбировал. Психотерапевт: А перед тем? Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сно- видения были ужасны. Мне снилось, что я назначила сввдание од- ному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним Ночь, но он не пришел, и мне пришлось, оскорбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была двуспальная кровать и вок- руг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели. Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс? [Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.] Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сноввдения. Еще я видела по телевизо- ру передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело. Психотерапевт: А какого рода была травма? Клиентка: Сексуальная. Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще? Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно... Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отноше- ний и передача по телевизору о сексуальной травме? Клиентка: Да. Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу? к [Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со стороны социальной системы.] Клиентка: Моя работа... Я работаю в (пропуск в за- писи) и мне нравится моя работа. Психотерапевт: Хороцю. Что вы еще можете добавить? Клиентка: Это вовсе не то, что я думала. 157
\ Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена? [Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.] Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимо- отношения. Психотерапевт: Что еще? Клиентка: Больше радости в жизни. Психотерапевт: Что-нибудь еще? Клиентка: Нет. Психотерапевт: Вы говорите: "Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее". Когда.эта мысль впервые пришла вам в голову? [Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.] Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разрыва с мужчиной, о котором я говорила. Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий при- знак — неспособность на прочную привязанность? [Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.] Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они вы- глядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнорируя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хо- рошая интуиция; это осталось во мне неповрежденным. Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом. Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих пос- ледних отношениях с мужчиной: "Я встречаюсь с этим парнем, хотя й знаю, что он принесет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему". И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только "заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело? 158
Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него? Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовавшего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действительно неплохой. И я делала то, что мйе хо- телось, отказавшись от попыток контролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя событиям развиваться ес- тественным путем. N Психотерапевт: Что означают ваши слова "отказывалась от попы- ток контролировать"? Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспри- нимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю вся- кую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем от- вергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня... Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: "Нет, я предпочитаю не делать этого" или "Я хочу вме- сто этого сделать другое", — и таким образом утверждать свое жела- ние сделать что-либо? Что вы думаете об этом? [Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избра- ны в качестве цели воздействия.] Клиентка: Отчасти это хорошо,,отчасти плохо. Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях? Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбра- сываю все это, если не чувствую удовлетворения. [Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, кото- рые должны быть избраны в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим? Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое пове- дение наиболее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогатель- ствам и злоупотреблениям; — что мне еще остается, как не игнори- ровать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать. Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения? Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, отдаю... вместо того чтобы сказать: "Это твоя проблема, сам с ней разбирайся". 159
[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциаль- ную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии бу- дут сохраняться проблемы с поведением.] Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовбспитании? [Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивнос- ти или нестабильности.] Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть ста- рая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единствен- ное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого. Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкопхсамоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства* собственной недо- стойности и утраты контроля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, ^является результатом возможного сексуального домогатель- хтва в раннем детстве, так же как и следствием дисфункциональнос- ти взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти яв- ляться причиной самодеструктивных и связанных с различными злоупотреблениями отношений во взрослом возрасте. Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также рад более ранних взаимодействий, усиливших чув- ство клиентки, что она недостойна уважения и непригодна для жиз- ни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм пове- дения, связанных с положительными отношениями. Специфические ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмоции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в каче- стве цели. Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубинной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В та- ком случае к этим проблемам необходимо было бы обращаться непос- редственно, как к цели переработки. На основании полученной ин- формации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска при- 160
знаков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объективной психометрии и завершения подготовительной ста- дии, включая инструкции по выполнению упражнений на релакса- цию, была начата сама ДПДГ-психотерапия. Практика под наблюдением Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обучающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и% разрабатывают на основе этого планы лечения. Правиль- ный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те при- знаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка дан- ных, приводимый в приложении I. Итоги и выводы ДПДГ — это в высшей степени, интерактивный, основанный на взаимодействии подход, требующий от психотерапевта сензитивнос- ти и гибкости. Принципиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный ма- териал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вы- зывать интенсивные эмоциональные переживания. Поэтому психоте- рапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми клиента- ми, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильно- сти и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапевтическими сеансами. Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал та- кие факторы, как клинические взаимоотношения с клиентом и ус- ловия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуждения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как присту- пать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено иссле- дование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложение I). 6 - 4249 161
ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об истории клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих установление раппорта и соблюдение комфортности кли- ента, а также без разработки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические цели, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходимо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздействую- щих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стимулированию дисфункциональное™; а также определить компонен- ты, необходимые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих действий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональное™ и ее основа не будут адекватно опре- делены, то клиническая эффективность применения ДПДГ будет зна- чительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психотерапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необхо- димо иметь четкую и полную картину всей проблемной области кли- ента и той последовательности, в которой должны избираться и пе- рерабатываться цели воздействия. И наконец, ДПДГ может исполь- зоваться только хорошо обученными, квалифицированными и лицен- зированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо подготовленными клиен- тами, давшими свое согласие на основании адекватной информации.
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ Не имеет значения, как быстро идешь, главное — не останавливаться. Конфуций После тщательного изучения истории клиента и составления пла- на лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психо- терапевтических отношений, подробное объяснение сущности процес- са и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение предмета воздействия включает в себя выяснение компонентов целевого воспоминания и основных типов реакции клиента на процесс. В данной главе предлагается дополнительная информация о ком- понентах ДПДГ-психотерапии, уже описанных в главе 3, и подробно рассматривается, как работать с этими компонентами. Стадия вторая: подготовка Стадия подготовки устанавливает психотерапевтические рамки и соответствующий уровень ожиданий клиента. Подготовка клиента к встрече с возможными формами беспокойства, иногда возникающи- ми во время ДПДГ-переработки, принципиально важна. Перед на- чалом стадии подготовки психотерапевт должен заложить соответству- ющую основу (описанную в главе 4) — изучить историю клиента, определить, подходит ли он для ДПДГ, разработать схему лечения и сформулировать план действия, учитывая все возможные проявления рентных установок, препятствующих достижению психотерапевтичес- кого эффекта. После этого психотерапевт обязан выполнить еще некоторые фор- мальности, прежде чем начать использовать движения глаз (или при- менять другие стимулы) при лечении травм. Как уже описывалось в б* 163
главе 1, избегающее поведение можно считать как частью патологии, так и причиной ее сохранения. Шаги, описанные в следующих раз- делах, помогут клиенту достичь скрытого травматического материа- ла, нуждающегося в переработке, и будут определять рамки психоте- рапевтического воздействия, необходимого для десенсибилизации и завершения переработки. Формирование психотерапевтической позиции ДПДГ является в высшей степени интерактивным, сосредоточен- ным на клиенте процессом, требующим особой гибкости от психоте- рапевта. На протяжении всей процедуры психотерапевт должен очень тонко и точно настраиваться на нужды и специфические характерис- тики каждого клиента, а такжЬ быть готовым скорректировать и из- менить направление процесса при первой же необходимости. Отношение психотерапевта к клиенту должно быть уважительным и ориентированным на его нужды для создания чувства безопаснос- ти. Задача состоит в том, чтобы "запустить" у клиента процесс са- моисцеления. Любые неспецифические виды помощи, направленные на достижение этой цели (включая способы создания психотерапев- тической связи, необусловленной поддержки и уважения), будут уси- ливать эффективность психотерапии. Как и любые другие формы пси- хотерапии, ДПДГ требует обищх клинических умений психотерапевта, в то же время не исчерпываясь ими и не заменяя их. Установление контакта с клиентом Прежде всего необходимо установить с клиентом определенные отношения, включающие в себя четкое психотерапевтическое согла- шение, признание общих целей и понимание необходимости откры- тости в общении. Если психотерапевт и клиент не установили доста- точно доверительные отношения, техника ДПДГ применяться не может. Клиенты должны чувствовать, что во время процесса перера- ботки они будут находиться в полной безопасности и в конечном счете смогут контролировать ситуацию. Это возможно только в атмосфере безопасности и доверия, установленных во время первого, вводного сеанса. Для достижения такого уровня рарпорта при работе с неко- торыми клиентами может потребоваться много месяцев; в других же случаях достаточно одного или двух сеансов. Вне зависимости оттого, сколько времени потребуется для установления контакта с клиентом, без этого нельзя пытаться применять ДПДГ, так как в противном слу- 164
чае клиент может сорвать лечение^ время отреагирования либо от- казаться от применения ДПДГ и полностью нарушить психотерапев- тический процесс. Психотерапевт должен убедиться в том, что клиент понимает важ- ность соглашения об открытости при общении с психотерапевтом как во время сеансов, так и в промежутках между.ними. Если, напри- мер, клиент неверно проинформирует психотерапевта, что его уро- вень эмоционального беспокойства снизился (он может сделать это, считая, что "так лучше", чтобы доставить удовольствие психотерапевту или чтобы быстрее закончить процесс лечения), то это может приве- сти к повышению треволЬюсти, обрекая пациента на отсутствие под- держки и беззащитность. Поскольку у многих клиентов есть желание сделать приятное психотерапевту, то важно донести до их понимания, что психотерапевту необходимо получать точные сообщения вне зави- симости от желания клиента быстрее завершить процесс переработки. Психотерапевт должен сказать что-нибудь подобное следующему: "Все, что вам следует делать, — это говорить мне правду о своих переживаниях, чтобы я мог принимать правильные решения. В ДПДГ нет "правильных" или "неправильных" переживаний. Просто давайте мне точную обратную связь о том, что происходит. Кроме того, вы полностью контролиру- ете ситуацию. Если вам необходимо будет остановить процесс, сообщите мне об этом. Просто скажите мне, что с вами про- исходит". Разъяснение теории Психотерапевт должен объяснить клиенту на доступном языке смысл ДПДГ-терапии. Для большинства клиентов вполне достаточ- но краткого описания, подобного приводимому ниже: "Когда возни- кает травма, она оказывается заблокированной в нервной системе". В дополнение следует сообщить, что эта "заблокированная инфор- мация" часто может непрошенно вторгаться в сознание и вызывать чувства безнадежности, беспомощности, страха и т.п. Обычно клиенты правильно реагируют на подобную инструкцию, так как упомянутые чувства им хорошо знакомы. Например, клиен- ты, используя собственные специфические выражения, часто гово- рят о том, что "увязли" или "оказались в ловушке". Когда психоте- рапевт предлагает клиентам подобное объяснение, это помогает им преодолеть чувство стыда и вины из-за того, что они не могут спра- виться со своими симптомами. Подчеркивая, что все эти чувства яв- ляются лишь функциональными сбоями в работе нервной системы и 165
не связаны с личностью, психотерапевт оказывает клиенту неоцени- мую поддержку. Следует рассказать клиенту, что движения глаз помогают разбло- кировать скрытую информацию и переработать ее, — возмо:кно, это осуществляется таким же образом, как и во время стадии "быстрого сна", когда происходят быстрые спонтанные движения глаз. Исполь- зование движений глаз в бодрствующем состоянии позволяет обеспе- чить эмоциональную разрядку "заблокированной информации" целе- направленным и контролируемым образом. Лучше всего использовать объяснение, подобное следующему: "Часто, когда происходят те или иные травматические со- бытий, они как бы блокируются в нервной системе вместе с первоначальной картиной события и связанными с этим со- бытием звуками, мыслями и т.п. Хотя переживания заблоки- рованы, они продолжают воздействовать на человека при любом напоминании. Это вызывает дискомфорт и подчас выраженные отрицательные эмоции (страх, беспомощность), при которых мы уже не можем контролировать себя. Такие эмоции связаны с теми зафиксировавшимися переживаниями, которые активируются случайным стимулом. Движения глаз, используемые при ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволяют мозгу перерабатывать травма- тический опыт. Видимо, нечто подобное происходит во вре- мя стадии "быстрого сна", когда у нас возникают сновиде- ния. Движения глаз связаны с переработкой бессознательного материала. Важно помнить о том, что этот процесс происхо- дит у вас мозге, обеспечивая самоисцеление, и что вы сами можете его контролировать". Тестирование движений глаз Для психотерапевта может быть полезно проверить способность клиента выполнять движения глаз перед тем, как определить травма- тический материал в качестве предмета воздействия. Используя дви- жения пальцев согласно описанию, приведенному в главе 3, психо- терапевт предлагает клиенту следовать глазами за его движениями и дать обратную связь, насколько ему при этом комфортно. Психотерапевт как бы экспериментирует, стараясь определить наиболее удобное рас- стояние между глазами клиента и своими пальцами и понять, спосо- бен ли клиент выполнять движения глаз в разных направлениях. На- правление, в котором клиенту лехче всего выполнять движения глаз, часто оказывается наиболее эффективным во время стадии переработки. 166
Кроме того, следует попробовать различную скорость движений таз в каждом направлении. Большинство клиентов предпочитают быст- рые движения. Психотерапевтам необходимо выяснить, не возника- ют ли трудности во время выполнения данных упражнений. Если клиент сообщает о затруднениях, в том числе о головных болях, свя- занных с определенным направлением движений глаз, то в дальней- шем при переработке этого напра&тения следует избегать. Если кли- ент не способен следить за движениями пальца, то психотерапевту необходимо поэкспериментировать с движениями двух рук и постуки- ванием по руке. Теперь самое время напомнить клиенту, что в случае возникнове- ния желания остановить процесс, ему необходимо просто поднять руку или повернуть голову. Такая возможность позволяет Клиенту повысить контроль над ситуацией и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент подаст оба сигнала, психотерапевт дол- жен, немедленно прекратить переработку, выяснить* в чем суть воз- никших проблем, и пойти навстречу потребностям клиента, прежде чем возобновлять процесс. Игнорирование сигнала противоречит са- мому психотерапевтическому подходу и может привести к подрыву взаимного доверия. Стадия тестирования обеспечивает возможность опробовать движе- ния глаз, сориентироваться в трудностях и определить тип предпочи- таемых сигналов. Психотерапевт может давать клиенту следующие инструкции: "Давайте просто попробуем различные виды движений глаз, которые мы будем использовать. Если они покажутся вам не- удобными, поднимите руку, вот так (показывает) или повер- ните голову, чтобы дать мне знак. Помните, мне необходима точная обратная связь в отношении того, что с вами проис- ходит. Когда я подниму вверх палец (показывает), просто сосре- доточьте на нем взгляд. Подходит ли вам такое расстояние до пальца? (Подбирает расстояние для максимального ком- форта клиента). Хорошо, сейчас просто следите глазами за моими пальцами". Техника "Безопасное место" Я приведу здесь одно упражнение, которое может быть особенно полезным для успокоения клиента и внушения ему уверенности в том, что он сможет вскоре обрести эмоциональную стабильность, сохра- 167
няемую при любых беспокойствах. Это упражнение особенно полез- но тем клиентам, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность "сохранять бдительность" — потребность, которая могла быть вызвана сексуальным насилием или возникла в результате учас- тия в боевых действиях. В недавнем исследовании ДПДГ (Wilson et al., in press) о психотерапии посттравматического синдрома сообща- ется, что данное упражнение особенно полезно для жертв насилия. Однако мы полагаем, что оно пригодно для любых пациентов и слу- жит установлению начальных положительных ассоциаций, связанных с движениями глаз. Восьмиступенчатое упражнение по созданию безопасного места, кратко описанное здесь, является вариантом техники управляемой визуализации, включенным в уже упоминавшуюся антистрессовую аудиозапись "Освободись от стресса" ("Letting Go of Stress", Miller, 1994). Если у психотерапевта есть возможность предложить эту (или другую подобную) аудиозапись во время предварительной встречи, можно рекомендовать клиенту выполнять упражнение ежедневно пе- ред началом переработки с помощью ДПДГ. Оно может увеличить эффективность техники самоконтроля. ч Цель упражнения — создать в воображении клиента безопасное место перед началом переработки. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использоваться для временного отдыха во время перера- ботки, что способствует снижению беспокойства к концу сеанса, а также совладанию с травматическим материалом в интервалах между сеансами. Психотерапевту следует позволить клиенту при необходи- мости выйти за пределы отведенного на это времени для завершения идентификации безопасного места, а затем тщательно оценить его реакцию. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, обычно ассоциирующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противоположное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим событием. Например, клиентка может пытаться представить прекрасное морское побережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на нее в детстве на берегу океана. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место. Приведем описание восьмиступенчатого упражнения. 1. Образ. Психотерапевт вместе с клиентом идентифицируют образ безопасного места, который клиент может легко вызывать, со- здавая чувство покоя и безопасности. 2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт предлагает клиенту сосредото- читься на образе, почувствовать возникающие при этом эмоции 168 )
и идентифицировать локализацию приятных физических ощуще- ний. ' 3. Усиление, Психотерапевт использует успокоительный гипнотичес- кий тон голоса для усиления воображаемых образов и создания соответствующего аффекта. При этом психотерапевту необходи- мо позаботиться о том, чтобы передать чувство безопасности клиенту, которому предлагается сообщать обо всех испытывае- мых чувствах. 4. Движения глаз. Положительная ответная реакция в дальнейшем мо- жет быть расширена с помощью использования серий движений глаз. Психотерапевту необходимо использовать те направления и скорость движений, которые клиент идентифицировал как наи- более комфортные, говоря при этом: "Создайте в себе образ ме- ста, которое вы ощущаете как спокойное и безопасное. Сосредо- точьтесь на том, где вы чувствуете в своем теле приятные ощущения, и позвольте себе наслаждаться ими. Теперь сосредоточь- тесь на этих приятных ощущениях и следите глазами за моими паль- цами". В конце серии движений психотерапевт спрашивает кли- ента: "Как вы себя сейчас чувствуете?" Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт может совершить от четырех до шести до- полнительных серий движений. Если же положительные эмоции клиента не усиливаются, психотерапевту необходимо попробо- вать использовать альтернативное направление движений глаз до тех пор, пока клиент не сообщит об^улучшении. '5. Ключевые слова. Затем клиенту предлагается идентифицировать отдельные слова, подходящие к образу безопасного места (напри- мер, "релаксация", "пляж", "горы", "деревья"), повторять их в уме как приятные ощущения. При этом отмечается чувство эмо- циональной безопасности, а психотерапевт усиливает его свои- ми указаниями. Такая процедура повторяется четыре-шесть раз вместе с дополнительными движениями глаз. 6. Личные ассоциации. Затем клиенту предлагается повторять процеду- ру самостоятельно, вызывая в себе образ безопасного места с опорой на личные ассоциации (слова и физические ощущения) без выполнения движений глаз. Когда клиент успешно повторит это упражнение самостоятельно, психотерапевт указывает, как его можно использовать для релаксации во время стресса. 7. Ассоциации, относящиеся к отрицательным чувствам. Чтобы выг делить предыдущий пункт, психотерапевт предлагает клиенту выз- вать в себе незначительное беспокойство или раздражение, от- мечая сопутствующие отрицательные чувства. Затем он проводит для клиента упражнение до тех пор, пока негативные чувства не рассеются. 169
8. Личные ассоциации, связанные с чувством беспокойства. Затем пси- хотерапевт предлагает клиенту снова вызывать у себя беспокоя- иЫе мысли и продолжать упражнение, на этот раз уже самосто- ятельно, пока не будет достигнуто релаксационное завершение. По завершении упражнения психотерапевту необходимо проинст- руктировать клиента, чтобы тот выполнял его дома каждый день, вызывая у себя положительные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабление (например, те, обзор которых даётся в главе 9). Затем клиент использует технику обычной релаксации и снижения стресса. В заключение перед началом каж- дого сеанса ДПДГ психотерапевту необходимо сказать клиенту: "По- мните, это безопасное место всегда доступно вам. Когда вы захотите вернуться в него, просто скажите об этом". Психотерапевт должен время от времени использовать движения глаз для того, чтобы подкреплять образ безопасного места. Помимо прочего это усиливает положитель- ные ассоциации с самим процессом движений глаз. Описание модели Необходимо напоминать клиенту, что как положительные, так и отрицательные чувства, связанные с воспоминаниями из прошлого, накапливаются и хранятся в его нервной системе. Создавая образ бе- зопасного места, он испытывает приятные чувства; когда он обраща- ется к воспоминаниям прошлого, он будет испытывать беспокоящие чувства. ) Полезно разъяснить клиенту, что мозг хранит память о травмати- ческом событии, изолируя это воспоминание и тем самым препятствуя установлению связей с более полезной адаптивной информацией. Когда начинается переработка с помощью ДПДГ, эти взаимосвязи восстанавливаются. Объясняя, *;ак именно возникает другой беспо- коящий материал из прошлого, психотерапевт может сделать рисунок, показывающий связь между сетями памяти, — это могут быть фигуры, подобные показанным на рис. 11. При этом клиенту дается пример- но такое объяснение: "Беспокоящие события могут сохраняться в мозге в изо- лированном виде. Это не позволяет обучаться на основе про- исходящего. Воспоминания прошлых событий сохраняются в памяти, всплывая снова и снова. В иной части мозга хранит- 170
ся другая информация, требующая разрешения, что препят- . ствует установлению связи с прошлыми событиями. Когда с помощью ДПДГ мы начинаем переработку, возникает связь / между этими двумя очагами. Новая информация может про- являться в сознании, что и приводит к разрешению старых проблем". Рис. 11. Разделенные сети избранного в качестве цели травматического воспоминания и адаптивного воспоминания Затем психотерапевт, используя изображение, подобное рис. 12, отмечает, как возникает связь между двумя сетями памяти. Рис. 12. Установление связи между сетями целевого и адаптивного воспоминания Кроме того, клиентам необходимо объяснять, что, когда беспо- коящий материал высвобождается и начинается его переработка, за- пас отрицательных эмоций постепенно истощается. Такое объяснение' часто дает клиенту дополнительную уверенность, помогающую при переживании интенсивных эмоций, возникающих во время сеанса. Клиенту необходимо объяснять, что вне зависимости от того, насколь- ко беспокоящими могут оказаться возникающие эмоции, "ничего страшного не произойдет". Наоборот, необходимо позволить про- явиться всему, что всплывает в сознании. Клиент может увидеть, что, . вместо того чтобы страдать и "умирать тысячу раз" каждый день, можно освободиться от всего этого с помощью процесса переработ- 171
ки. Клиенту необходимо знать, что неприятные ощущения, возни- кающие иногда во время лечения, являются признаком высвобожде- ния травматического материала.. _ Здесь может быть полезной аналогия с поездкой на машине через освещенный тусклым светом туннель. Если водитель хочет быстро миновать туннель, он нажимает ногой на педаль газа. Если он убира- ет ногу с педали, то машина замедляет движение и будет ехать по инерции. При ДПДГ движения глаз (или любой другой стимул) можно сравнить с педалью газа. Если серии движений глаз продолжатся, переработка ускоряется, а неприятные ощущения или эмоции могут быть преодолены достаточно быстро. Если же движения глаз преж-' девременно прекращаются, неприятные ощущения будут испьпываться более длительное время. Конечно, клиентов необходимо заверить в том, что, если они захотят на время остановиться и передохнуть, им надо просто подать сигнал психотерапевту. Описание модели процесса ДПДГ должно включать в себя успоко- ение клиента и заверение, что, хотя неприятные ощущения и эмо- ции и в самом деле возникают во время ДПДГ-психотерапии, они могут вызываться перераббткой воспоминаний и не представляют никакой действительной опасности. Психотерапевт должен объяснять заботливым и успокаивающим тоном, чтобы у клиента не оставалось никаких сомнений. Чувства страха и собственной уязвимости, про- являющиеся во время психотерапии, иногда бывают весьма интенсив- ными, и эти переживания не следует приуменьшать или пытаться представить как тривиальные и незначительные. Тем не менее пси- хотерапевту необходимо поддерживать у клиентов способность проти- востоять этим переживаниям, не пытаясь препятствовать им или из- бегать их. Необходимо предупредить клиента, что избегание таких эмоций непродуктивно. Психотерапевт может сказать следующее: "Хотя неприятные образы, чувства и эмоции действительно могут возникать при выполнении движений глаз, вы можете приостановить процесс в любой момент, как только захоти- те, просто подняв руку, вот так [показывает]. Лучше всего продолжать движения глаз как можно дольше, но если собы- тия начнут развиваться слишком бурно, мы всегда сможем остановиться и вы отдохнете. Если вы хотите быстро проехать через темный туннель, вы нажимаете ногой на педаль газа. Если вы уберете ногу, машина замедлит движение и будет ка- титься по инерции. Подобным образом при преодолении не- , приятных эмоций продолжение движений глаз помогает нам ускорить процесс. 172
Выполняя движения глаз, помните о том, что вы просто перерабатываете воспоминания о прошлых событиях. Они могут казаться реальными, но это лишь воспоминания, хра- нящиеся в нервной системе. И если вы испытываете страх, это вовсе не значит, что в комнате тигр. Необходимо разбло- кировать мозг и позволить проявиться скрытой информации". Формирование ожидания Клиента полезно заверить в том, что ничто и никто не будет ока- зывать на него воздействие во время лечения и что воспоминания бу- дут перерабатываться с помощью его собственной способности к са- моисцелению; он будет контролировать ситуацию и сможет отдохнуть в любое время, просто использовав сигнал "стоп". Поскольку боль- шинство жертв травм чувствуют неадекватность и неспособность кон- тролировать свою жизнь, их страхи и негативная самооценка скорее всего усилятся в том случае, если психотерапевт продолжит процесс после того, как был подан сигнал "стоп". Какими бы ни были на-( мерения психотерапевта, такой подрыв доверия к нему может нанес- ти вред результатам лечения в целом. Вне зависимости от уровня обес- печиваемой поддержки психотерапевт не может знать о том, сколь сильную боль испытывает клиент в тот или иной момент процесса психотерапии. Поэтому принципиально важно, чтобы клиент имел возможность приостановить процесс по первому же своему желанию. Предварительное описание всего того, что можно ожидать во вре- мя лечения, успокаивает клиента. Особенно полезно заострить вни- мание на безопасности и совместном участии в процессе психотера- певта и клиента. Часто бывает полезным заверить клиента, что, хотя в процессе психотерапии у него могут возникать бурные эмоции и пе- реживания, их необходимо воспринимать как нечто, проходящее мимо него, как будто он едет в поезде, а его переживания — это просто сменяющиеся пейзажи за окном. Такое объяснение помогает созда- нию чувства безопасности, предохраняющего от возможной боли, и предполагает, что вне зависимости от того, насколько реальными кажутся болезненные переживания, на самом деле никакой опаснос- ти нет, так как клиент во время психотерапии защищен (так, как если бы он действительно находился в движущемся поезде). Подобно раз- личным сценам, наблюдаемым через окно поезда, все происходящее во время ДПДГ-психотерапии так же быстро проносится мимо. Цель психотерапевта — внушить клиенту, что он должен просто наблюдать переживания, не приписывая им какого-то значения. Не- обходимо дать возможность переживаниям развиваться естественным 173
путем, позволяя чувствам и эмоциям течь через сознание, не испы- тывая при этом страха перед возможной повторной травматизацией. Клиенту следует объяснить, что "необходимо просто позволить про- исходить всему, что происходит". Психотерапевт должен сказать клиенту, что, хотя ему предлагают начать процесс с концентрации на образе, иногда может казаться, что удерживать этот образ невозможно. Идея состоит в том, чтобы просто начать сосредоточиваться на избранной цели и позволить переработке происходить по мере выполнения движений глаз. Психотерапевт дол- жен помнить, что при этом может проявиться преобладающая систе- ма убеждений клиента. Например, клиент, который всегда рассмат-, ривал себя как неудачника, может начать делать заявления типа: "Я, должно быть, делаю что-то не так; мои глаза не могут двигаться", "Я не могу удержать картину события" или "Я думаю о чем-то другом". Клиента необходимо заверить, что он все делает правильно. Психотерапевт должен сказать клиенту, что серий движений глаз необходимо продолжать еще некоторое время. Затем era попросят дать обратную связь, описывая всякую новую информацию, возникающую во время движений глаз. Однако психотерапевту следует избегать пе- ренесения на клиента требований, связанных с тем, как именно не- обходимо выполнять эти упражнения, а также с результатами лече- ния или количеством времени, необходимого для переработки. По возможности клиента следует перевести в такое состояние сознания, в котором он будет стремиться позволить процессу идти своим путем, а не пытаться вызывать какие-то специфические события. Если кли- ент пытается подталкивать ход событий, то процесс, скорее всего, остановится. Возвращаясь к нашей метафоре, можно сказать, что мы даем возможность поезду двигаться по рельсам естественным образом. И клиент, и психотерапевт должны пытаться сохранять избранный курс в той мере, в какой это будет возможно. Психотерапевт может, например, сказать клиенту следующее: "Когда мы перерабатываем информацию и перебираем вос- поминания о давних событиях, могут возникать сцены про- исшествий, ощущения или эмоции, но ваша задача состоит в том, чтобы просто отмечать их, позволяя им происходить. Просто отмечать сцену, не пытаясь удержать ее или придать ей какое-то особое значение. Если возникнет потребность в отдыхе, просто поднимите руку. Мы начнем работу с сосредоточения на исходном образе. Затем я предложу вам следить глазами за движениями моих пальцев. Спустя некоторое время мы остановимся и обсудим все, что проявилось в ходе процесса. Если вы не можете ус- 174
тойчиво удерживать картину события, выполняя движения глаз, — оставьте эти попытки. Сейчас, когда мы говорим об этом, вам следует сообщать мне, что с вами происходит. Это обратная связь. Иногда что-то будет меняться, иногда — нет. Я могу задавать вопросы. В этом процессе трудно предуга- дать, что и как будет происходить. Поэтому просто расска- зывайте мне обо всем, не пытаясь это оценивать, вне зависи- мости от того, будет ли вообще происходить что-либо или нет. Пусть все, что происходит, просто происходит. Есть ли у вас ко мне еще вопросы?" Развенчание возможных опасений Всякий раз, давая клиентам инструкции, следует быть вниматель- ным к невербальным сигналам об их желании завершить процесс и отвечать на все возникающие вопросы. При необходимости проиллю- стрировать определенные моменты, нужно привести примеры конк- ретных случаев. Например, для пояснения того, как воспоминания о прошлых событиях оказывают влияние на повседневную жизнь, клиенту можно рассказать о женщине, испытывавшей ужас каждый раз, когда ее шеф гневно на нее смотрел, так как в детстве ее отец почти так же смотрел на нее перед тем, как ударить. Важно, чтобы клиент хорошо понимал инструкции, так как пси- хотерапевт будет использовать те же аналогии и в процессе переработ- ки, ободряя или успокаивая его при возникновении беспокойства. Таким образом, легче просто напомнить обеспокоенному клиенту, чтобы он воспринимал переживаемый им материал как "сцены, про- ходящие мимо него", чем пытаться впервые объяснять клиенту мета- фору в тот момент, когда тот погружен в сильные переживания, свя- занные со своим воспоминанием. Предлагаемые здесь образцы инструкций являются просто предложениями; вам необходимо приспо- сабливать рекомендации и приводимые для их иллюстрации примеры к нуждам каждого отдельного клиента. Необходимо отметить все вопросы, возникшие у клиента, в том числе его сомнения, опасение сойти с ума, страх не выдержать пере- живаний, возникающих в процессе лечения, или невозможность спра- виться с ними. Психотерапевту следует заверить клиента, что, хотя все эти опасения вполне естественны, подобные последствия никог- да не наблюдались при использовании ДПДГ. Иногда у клиентов воз- никает желание поговорить с каким-нибудь другим человеком, про- ходившим ДПДГ-психотерапию, прочесть статью об этом или же получить иную форму поддержки (см. приложение III, где описаны
психотерапевтические возможности для этого), перед тем как продол- жать лечение. ДПДГ-психотерапию нельзя применять до тех пор, пока клиент не будет к ней готов. Если клиент заявляет, что он не готов продолжать процесс пере- работки — либо с каким-то отдельным воспоминанием, либо вооб- ще, — к этрму желанию необходимо относиться с уважением. Если психотерапевт настаивает или даже требует продолжить лечение — например, доверительно сообщая клиенту, что ДПДГ является един- ственным для него способом излечиться и что клиент "должен" про- должать лечение, — то наиболее вероятен негативный результат. Кли- ент может оставаться в состоянии тревожности на протяжении всего сеанса, прерывать психотерапевтический процесс на стадии отреаги- рования или же отмежевываться от происходящего, пытаясь избежать предстоящих испытаний. Если клиент не согласен на проведение ДПДГ и не рассматривает этот процесс как нечто, требующее совме- стного участия и его, и психотерапевта, то лечение проводиться не должно. ; Иногда клиент не желает сосредоточиться на каком-либо воспоми- нании из-за чувства стыда или вины. В этом случае психотерапевту лучше заверить его, что поскольку процесс переработки происходит на внутреннем плане, то нет необходимости разглашать подробности воспоминания, достаточно просто сообщить о самом факте. Такая поддержка особенно полезна, если клиент является жертвой изнасилования, чувствует себя униженным; или жертвой сексуальных домогательств, которой угрожали и предупреждали о том, чтобы он не рассказывал о происходившем, а также при работе с ветеранами бо- евых действий, которых подтачивает чувство собственной вины. С подобными людьми переработка может проводиться успешно даже в том случае, если психотерапевт не вникает в специфические подроб- ности их воспоминаний. Однако часто бывает так, что, когда травма- тический материал достигает достаточной степени разрешения, кли- ент приобретает возможность рассказать подробнее о травматическом событии. Такие откровения не должны обескураживать, поскольку для некоторых клиентов большую психотерапевтическую ценности пред- ставляет получение отклика или ничем не обусловленной поддержки от психотерапевта. Однако для других клиентов все это не является не- обходимым для достижения положительного разрешения и их не нужно подталкивать к раскрытию подробностей своего воспоминания. Способность перерабатывать травматические воспоминания даже в том случае, когда клиент не в состоянии предоставить полную карти- ну события, может быть весьма полезной. Некоторые психотерапев- ты сами оказывались травмированными яркостью образов клиента (McCann & Perlman, 1990). Когда психотерапевт подвергается тако- 176
му воздействию подробных сообщений о травматических эпизодах, полезно использовать движения глаз для уменьшения возникающих вследствие этого отрицательных эффектов. Самоуправляемые движе- ния глаз прогивопоказаны для личностной психотерапии, однако могут быть весьма полезными для быстрого снижения незначительного стрес- са. Подробнее это рассматривается в главе 9. Стадия третья: определение предмета На этапе определения предмета психотерапевт выясняет компоненты целевого воспоминания и определяет основные типы реакции клиен- та на Процесс. Когда клиент идентифицировал воспоминание, которое будет под- вергаться воздействию, психотерапевт спрашивает: "Что происходит, когда вы думаете о травматическом событии?" или "Что всплывает в памяти, когда вы думаете о травматическом событии?" Реакция кли- ента будет взята за основу для определения того, как он в настоящее время кодирует информацию. Если такие же вопросы будут заданы клиенту в конце лечения, ответы будут значительно отличаться. Клиенту предлагают рассказывать все, что он (она) пожелает, отмечая существенные компоненты воспоминания. Однако не следу- ет делать упор на данном аспекте психотерапевтического сеанса; как уже отмечалось, для успешности ДЦЦГ-психотерапии не требуется, чтобы психотерапевт знал обо всех подробностях травматического со- бытия. Помните, на клиента нельзя оказывать давления, чтобы он раскрывал больше деталей травматического события, чем ему удоб- но. Иногда психотерапевту следует объяснить, что, хотя при других формах психотерапии, с которыми клиент, возможно, сталкивался, и требуется раскрытие всех деталей, для ДПДГ это необязательно и что в этом случае большая часть психотерапевтического сеанса посвя- щается не обсуждению происшедшего, а непосредственной переработ- ке беспокоящей информации. Ускоренная психотерапевтическая пе- реработка информации запускается, когда начинаются движения глаз. Она происходит с помощью внутренней информационно-перерабаты- вающей системы клиента, а не за счет взаимодействия с психотера- певтом или его интерпретаций. Клиент должен чувствовать себя в при- сутствии психотерапевта комфортно и в безопасности, чтобы иметь возможность переживать или вскрывать все, что, по его мнению бу- дет важным. Если клиент не будет сообщать о происходящем, то пси- хотерапевт должен дать ему понять, что в данном случае нет необхо- димости в его сообщениях. 177
Выбор представления После описания всех относящихся к делу деталей травматического воспоминания психотерапевт должен предложить клиенту определить отдельный образ, с которого начнется лечение. И даже если этот образ не будет достаточно ярким, он позволит получить первоначальный доступ к сети памяти, представляя отдельное конкретное событие, а не абстрактную мысль (например, общую идею сексуальных домога- тельств или боевых действий во время войны). Хотя клиент часто не может удерживать образ после того, как начаты движения глаз, само избрание такого образа обеспечивает первоначальную связь с инфор- мацией, хранящейся в нервной системе. В частности, психотерапевт спрашивает у клиента: "Какая карти- на полностью представляет собой травматическое событие?" Если у кли- ента есть много вариантов ответа или если он чувствует себя смущен- ным, психотерапевт помогает следующим вопросом: "Какая картина представляет наиболее травматическую часть события?". Когда такая картина недоступна, психотерапевт предлагает клиенту просто "думать о событии". Помните, образ является лишь одним из возможных проявлений беспокоящей информации, связанной с травматическим событием и хранящейся дисфункционально. Хотя образ вначале может быть дис- социированным, неясным, размыты^ или может стать рассеянным и недоступным после последующей переработки, в том случае, если клиент просто будет думать о травматическом событии, это даст дос- туп к нему и будет стимулировать избранную в качестве цели травма- тическую информацию. Кроме того, некоторые клиенты не думают и не помнят о событии в образной форме. На стадии определения предмета воздействия выясняются основные проявления травматичес- кого события (будут ли это образы, физические ощущения, эмоции или что-либо еще). Кроме того, на данной стадии устанавливается доступ к избранной в качестве цели информации. Если клиенту пред- . лагают просто думать о травматическом событии, то клиент таким образом стимулирует свои собственные субъективные связи. Идентификация отрицательного самопредставления Следующий шаг состоит в идентификации отрицательного само- представления, т.е. негативных утверждений, связанных с травмати- ческим событием. Хотя событие могло происходить в весьма отдален- 178
ном прошлом, его восстановление в памяти скорее всего вызовет чув- ство дисфункциональное™ и дистресса, что будет подпитывать нега- тивные самопредставления клиента. Клиенту предлагается изолиро- вать существующие в настоящее время самоограничивающие или самопринижающие убеждения о самом себе или своем участии в трав- матическом событии. Иными словами, когда происходит стимулиро- вание хранящейся информации, возникает много различных эмоций, окрашивающих нынешнее восприятие клиента, и эти эмоции могут быть вербализированы в вцце отрицательных представлений. У клиента могут возникать трудности в высказывании своих отри- цательных представлений. Он может испытывать стеснение, смуще- ние, тревожность или не понимать, что означают его представления. В таком случае ему следует объяснить, что эти самоограничивающие оценки являются иррациональными и что их можно сравнить с про- тиворечием между тем, что (как знает это клиент) является истин- ным, и тем, что он чувствует. Осознавание такой эмоциональной реакции возникает независимо от логики и часто необходимо для сни- жения замешательства клиента, чтобы тот мог высказать свои отри- цательные самопредставления. Иногда могут помочь такие слова пси- хотерапевта: "Отметьте то, что вы думаете о себе в самые худшие мгновения, даже если вы знаете, что это не соответствует действитель- ности". Однако для большинства клиентов необходимо просто пони- мание идеи иррациональных отрицательных убеждений. Так, психотерапевт может спросить у клиента: "Какие слова луч- ше всего соответствуют картине, выражающей ваши отрицательные са- мопредставления о самом себе, или вашего переживания?" Когда клиент не может определить отрицательное самоутверждение, психотерапевт должен предложить ему перечень негативных представ- лений, таких как: "Я не достоин уважения / бессилен / не способен на любовь", "Мне нужно было бы сделать что-то", "Я буду покинут" или "Я никогда не смогу достичь успеха". Для психотерапевта важно ис- пользовать как вербальные, так и невербальные намеки, дающие кли- енту возможность избирать или отбрасывать эти утверждения. Психо- терапевт может также составить перечень отрицательных представлений (это обсуждается в главе 3 и приложении I) и предложить его клиенту для выбора возможного варианта. Если эти подходы не будут успеш- ными, психотерапевт после предложения клиенту удерживать в созна- нии травматическое воспоминание может спросить: "Какие у вас есть мысли о самом себе?". Затем психотерапевт может помочь ему сформу- лировать соответствующее отрицательное представление. Если проявляющиеся мысли, эмоции или ситуации вызывают силь- ное замешательство или слишком сложны, необходимо продолжать психотерапевтический процесс без отрицательного самопредставления. Однако если будет возможность, хотя бы одно из таких самопредт 179
ставлений должно быть определено. Несмотря на то, что самак стадия определения предмета вместе с выяснением отрицательного самопред- ставления воспринимаются клиентом как нечто иррациональное, она может существенно помочь психотерапевтическому процессу. Кроме того, точное определение соответствующего отрицательного самопред- ставления воспринимается как нечто, позволяющее получить более полный доступ к этому слою дисфункционального материала для пос- ледующей его переработки. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что отрицательное самопредставление жляется самоотношением, выраженным в насто- ящем времени, и представляет собой убеждение клиента, а не про- сто описание текущих обстоятельств. Например, выражение "Я бес- силен" — хороший пример отрицательного самопредставления. Утверждение "Я не контролирую себя" — не столь удачный пример, так как это описание. Психотерапевт должен объяснить клиенту, что поскольку процесс ДПДГ не может изменить ничего, что является фак- тически верным, то эта техника не будет эффективной при примене- нии ее к утверждениям типа "Я бессилен", представляющим собой верное описание прошлых обстоятельств, которые уже не могут быть измейены. Кроме высказываний клиента, сформулированных в настоящем времени, психотерапевт должен стараться избегать высказываний, просто выражающих эмоции. Например, хотя утверждение типа "Я напуган" правильно описывает эмоции, испытываемые в настоящее время, оно не Может быть использовано для ДПДГ. Психотерапевти- ческая цель состоит в идентификации представлений, являющихся своего рода клеветой на самого себя, так же как и самоограничиваю- щих утверждений, не являющихся верными в настоящее время. Под- ходящим отрицательным самопредставлением в данном случае может быть утверждение "Я бессилен" или "Я нахожусь в опасности" (если первичной проблемой клиента является страх). В сущности, это ир- рациональное представление, так как само травматическое событие произошло уже достаточно давно. Если же существует действительная причина для страха в настоя- щее время — например, если преступник продолжает выслеживать жертву изнасилования, — то ДПДГ не сможет изменить информацию, вербализированную в форме соответствующего утверждения, посколь- ку эта информация не является дисфункциональной. И хотя сообще- ния психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не устраняет ника- ких здоровых реакций (например, с неизбежностью возникающих как побуждение внести коррективы в свои действия), в подобном случае должна быть найдена альтернатавная цель. При существовании дей- ствительной опасности психотерапевт и клиент должны исходить в своей работе из существующих в реальной жизни возможностей и 180
пытаться снизить чрезмерный страх путем фокусирования на отрица- тельном самопредставлении типа "Я бессилен". Такой чрезмерный страх должен быть снижен, так как он может парализовать клиента и препятствовать выполнению необходимых действий. В одном из слу- чаев после переработки чрезмерного страха, связанного с образом мужчины, изнасиловавшего клиентку, та решила переехать в другой город, поскольку не могла получить надежную защиту со стороны полиции. Позднее она поняла, насколько правильным было это ре- шение — насильник был арестован только после того, .как убил свою следующую жертву. Психотерапевт не должен соглашаться с представлениями, кото- рые просто словесно выражают тот или иной неблагоприятный детс- кий опыт. Помните, что точное описание травматического события вне зависимости от его природы не будет изменяться при ДПДГ. Ут- верждения типа "Отец не любил меня", "У меня нет никаких шан- сов" или "Это несправедливо" должны быть преобразованы в соответ- ствующие отрицательные представления путем задавания клиенту наводящих вопросов, например: "Какие чувства в отношении себя все это вызывает у вас?" Тогда появится соответствующее отрицательное представление, принимающее форму самообвинения, например: "Со мной что-то не так" или "Я не способна на любовь". Для того чтобы отрицательное представление было более эффективным, оно должно быть выражено собственными словами клиента и сопровождаться свя- занными с этим значимыми эмоциями. Даже если психотерапевт спо- собен выразить это представление изящнее, он должен позволить кли- енту использовать собственные слова, близкие ему и вызывающие чувства, конгруэнтные этому утверждению. Так же как и в случае с положительным самопредставлением, от- рицательные самопредставления будут скорее общими утверждения- ми в отношении самого клиента, не связанными с какими-либо под- робностями травматических событий. Например, клиент будет способен переработать больше материала, относящегося к детскому опыту, при использовании общего отрицательного представления типа "Я всегда проигрываю", а не более специфического "Я всегда проиг- рываю при игре в бейсбол". Создание положительного самопредставления Когда отрицательные самопредставления идентифицированы, дол- жно быть создано положительное самопредставление. Оно является вербализацией желаемого состояния (убеждения, являющегося сущ- 181
ностью положительных эмоций), диаметрально противоположного от- рицательному представлению. Такая самооценка, дающая возможность разрешения, включает в себя определенные личностные проявления, так же как и в случае отрицательного представления. Самооценка должна быть высказана в позитивных выражениях, указывающих на то, как именно клиент предпочитает думать о себе в настоящее вре- мя, когда травматическое событие уже произошло. Например, пси- хотерапевт может спросить: "Как бы вам хотелось относиться к трав- матическому событию или к самому себе?" Если ответ будет позитив- ным, то положительное представление будет включать в себя упоми- наемую клиентом область .контроля, и, таким образом, способность клиента усиливать и инкорпорировать новое для него чувство собствен- ного достоинства, делая тем самым эффективный выбор, каждый из которых можно считать проявлением эффекта ДПДГ-психотерапии. Положительное представление делает возможной генерализацию позитивной самооценки по всей нейросети, что с помощью принци- па ассоциации будет оказывать влияние не только на восприятие кли- ентом прошлых событий, но и на его оценку настоящего и ожидания в отношении будущего. Положительное представление должно быть наиболее позитивным утверждением, которое клиент может предста- вить себе, даже если в это трудно поверить в настоящее время. Для достижения еще более высокой самооценки важно, чтобы "не" вообще не использовалось в положительных представлениях. Например, вы- ражения "Я не буду проигрывать" или "Я не буду некомпетентным" не предлагают клиенту положительную самооценку и не способству- ют образованию прямой связи с хранящейся в мозге соответствующей положительной информацией в такой степени, как это делают выра- жения "Я могу преуспеть" или "Я компетентен". В тех случаях, ког- да это возможно, положительное представление должно включать в себя новую самооценку, связанную с положительным вариантом бу- дущего. Исключения из этого правила могут быть сделаны лишь тогда, когда переполняющее чувство страха, связанного с травматическим собы- тием, является первичным проявлением дисфункции. В этом случае соответствующее положительное представление может просто фикси- ровать инцидент исключительно в прошлом, даже если постоянное чувство страха и навязчивые воспоминания являются наиболее беспо- коящими аспектами события. Полезным может быть следующее ха- рактерное положительное представление: "Все это преодолено; сейчас я в безопасности". Кроме того, как уже рассматривалось в главе 3, с чувством вины у преступника можно работать, используя утвержде- ния типа "Я сделал лучшее из того, что мог", "Я многому научился 182
из случившегося" и "Сейчас у меня есть возможность сделать другой выбор". , Важно, чтобы психотерапевт определил степень соответствия по- ложительных представлений клиента. Психотерапевт должен убедить- ся, что положительная самооценка имеет силу для клиента, являясь убеждением, относящимся к избранному в качестве цели воспомина- нию. Утверждения, в которых желаемое выдается за действительное, например: "Я могу доверять каждому" или "Это никогда не произой- дет", являющиеся попытками переписать собственную историю, бу- дут подрывать эффективность психотерапии. Любые попытки исполь- зовать неподлинные представления будут приостанавливать переработ- ку. При ДПДГ не происходит инкорпорирование в систему убежде- ний клиента всего, что является неуместным или недействительным. По этой причине психотерапевты должны относиться с опасением к любыми положительным представлениям, использующим такие сло- ва, как "всегда" и "никогда". Например, утверждения типа "Я все- гда буду достигать успеха" и "Я никогда не буду проигрывать" можно считать неуместными. Психотерапевт может считать оптимальными только те положитель- ные представления, которые отвергнуты клиентом как слишком не- реалистичные в его цынешнем психологическом состоянии. При этом психотерапевт должен быть достаточно сензитивным для того, чтобы принять утверждения, кажущиеся правильными для клиента и более всего помогающие ему продвинуться в положительном психотерапев- тическом направлении. Одна из клиенток, жертва сексуального до- могательства со стороны отца, хотела использовать утверждение "Я —, ребенок, подвергавшийся злоупотреблениям" в качестве положитель- ного представления, так как это воспринималось ею как нечто диа- метрально противоположное отрицательному представлению "Я шлю- ха". Хотя первое утверждение носит явно описательный характер и не применимо к настоящему времени, оно является первым шагом к ос- вобождению клиентки от чувства вины за то, что она была жертвой сексуальных домогательств. Подобным же образом клиентка могла на- чать с принятия положительного представления "Я могу научиться доверять себе", прежде чем принять утверждение "Я могу доверять своей оценке". Помните, что, когда ДПДГ-психотерапия начата, положительное представление может либо само возникать у клиента, либо быть внушенным ему психотерапевтом в зависимости от готов- ности клиента. Однако для клиента принципиально важно чувство- вать, что он контролирует ситуацию; навязывание отрицательных или положительных представлений вне зависимости оттого, насколько они красиво звучат, скорее всего принесет только вред. 183
Оценивание соответствия представлений Когда у клиента сформировано положительное представление, уро- вень его оценки по Шкале соответствия представлений является осно- вой для определения того, насколько оно реалистично (и не является ли результатом принятия желаемого за действительное). Психотерапевт спрашивает клиента: "Когда вы воспроизводите сейчас картину события и повторяете слова [психотерапевт приводит высказывание, отобража- ющее положительное представление], насколько в этой картине вы со- ответствуете идеальному представлению о себе, по вашему ощущению, в баллах от 1 до 7, где 1— ни на сколько, а 7— вполне?" Иногда необходимы дальнейшие объяснения: "Помните, иногда мы знаем нечто умом, но "нутром" чувствуем совершенно иначе. В этом случае, как вы можете "нутром" оценить слова [психотерапевт произ- носит высказывание, отражающее продолжительное представление] от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?" Если клиент сообщает, что желаемое представление нельзя оценить выше, чемчв 1 балл, то психотерапевт должен пересмотреть высказан- ное им утверждение — нет ли в нем изъянов на уровне логики; какова его применимость к реальной ситуации и экологическая валвдность (т.е. насколько это утверждение действительно и соответствует нынеш- ней окружающей обстановке клиента). Хотя некоторые клиенты ДПДГ будут вполне успешно усваивать положительные представлен^, пер- воначально оцененные в 1 или 2 балла, такая низкая оценка часто является признаком явного несоответствия. Как уже обсуждалось ранее, со стадией определения предмета свя- заны многие положительные психотерапевтические эффекты, возни- кающие в это время. Однако если на данной стадии у клиента начи- нается процесс отреагирования, психотерапевту не нужно форсировать определение предмета воздействия, а следует начинать переработку. Поэтому он должен дать клиенту соответствующие указания, теоре- тические объяснения и метафоры еще до того, как начнется стадия определения предмета. Можно ожидать, что по мере развития дан- ной стадии у клиента будет происходить все большая стимуляция. Компоненты процедуры ДПДГ (и та цель, для которой они исполь- зуются) специально приспособлены для того, чтобы обеспечивать доступ к дисфункциональной информации. Кфгда это сделано, уро- вень дистресса у клиента возрастает и психотерапевт должен быть го- тов начать переработку, чтобы помочь облегчить его тревожность. Поэтому, хотя дискомфорт может возникать даже при идентификации представления, психотерапевту необходимо осознавать, что задача из- мерения уровня эмоций и физических ощущений состоит в том, что- 184
бы достаточно хорошо стимулировать избранный в качеству цели ма- териал. После завершения такой активации и последнего напомина- ния клиенту о характере процедуры ДГЩГ и возможных ожиданиях, сразу же должны быть начаты серии движений глаз. Наименование эмоций Для того чтобы окончательно определить основные меры и стиму- лировать дисфункциональный материал, клиенту предлагают вызвать образ события и удерживать его в уме вместе с отрицательным пред- ставлением. В частности, психотерапевт говорит клиенту: "Когда вы сосредоточиваетесь на картине и повторяете слова [психотерапевт про- износит выражение, соответствующее отрицательному представлению], какие эмоции у вас возникают?" Подобное сведение воедино образа и отрицательного представле- ния будет стимулировать дисфункциональный материал, причем с большей интенсивностью, чем это могли бы делать образ и отрица- тельное представление по отдельности. Клиенту предлагают назвать возникающие при этом специфические эмоции, что будет предотвра- щать путаницу в том случае, если в дальнейшем понадобится описы- вать переживания при переработке информации с первоначальным использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства (т.е. про- сто сообщая количество баллов по шкале после каждой серии движе- ний глаз). Такая реакция может привести психотерапевта к выводу, что ничего не изменяется, хотя в действительности эмоции будут из- меняться от чувства вины до гнева и страдания. Психотерапевту так- же необходимо помнить, что оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства может очень быстро возрастать при проявлении новых эмоций. Определение субъективных единиц беспокойства После того как клиент назвал испытываемые им эмоции, должна быть выполнена оценка по Шкале СЕБ. Психотерапевт должен спро- сить: "Как бы вы оценили свои чувства, от 0 (нейтральное состояние покоя) до 10 (наихудшее из того, что вы можете представить)?" Если клиент испытывает достаточно много различных эмоций, то оценивание по Шкале СЕБ производится только для общего уровня беспокойства, а не для каждой отдельной эмоции. Определение уровня беспокойства создает основу понимания происходящего не только для 185
психотерапевта, но и для клиента. Даже если травматическое воспо- минание клиента на протяжении одного сеанса не переработано пол- ностью, уровень субъективных единиц беспокойства обычно понижа- ется. Это создает у клиента чувство достижения, что является одной из целей всякого психотерапевтического сеанса. Идентификация ощущений в теле Затем психотерапевт спрашивает: "Где в теле вы испытываете те или иные ощущения?" Клинический опыт применения ДПДГ показывает, что реакция тела на травму часто является важным аспектом лечения. Сам данный вопрос предполагает, что существует физический резо- нанс с дисфункциональным материалом. Хотя клиенту предлагают оп- ределить, где именно локализируется телесное ощущение, нет необ- ходимости предлагать ему подробно описывать ощущения, так как это будет только тормозить процедуру за счет включения в нее не относя- щихся к делу подробностей. Клиента, которому трудно определить локализацию телесных ощу- щений, необходимо специально проинструктировать. Одно из полез- ных для клиента последствий подобного инструктажа состоит в том, что такая подготовка дает ему дополнительную уверенность для вер- бализации, присущей большинству форм традиционной психотерапии. Таким образом, сосредоточение на телесных ощущениях, стимули- руемых во время продолжающихся серий движений глаз, освобожда- ет клиента от необходимости сосредоточиваться на болезненных для него мыслях или тягостных сценах. Определение локализации телесных ощущений во время последо- вательных серий движений глаз часто бывает необходимым для оце- нивания эффективности процесса ДПДГ, что закладывает основу для следующей стадии процедуры. Однако психотерапевту необходимо осознавать, что многие клиенты могут нуждаться в специальном обу- чении для повышения осознания своих ощущений, поскольку они привыкли психологически отделять себя от своего тела — либо в ре- зультате продолжающихся беспокоящих состояний, либо вследствие убеждения, что их потребности все равно не будут удовлетворены. Психотерапевты могут помогать некоторым клиентам локализовать телесные ощущения, обращаясь к их оценкам по Шкале субъектив- ных единиц беспокойства: "Вы говорили, что оцениваете свое состоя- ние в 8 баллов по Шкале СЕБ. Где именно в своем теле вы бы помес- тили область, в которой находятся эти 8 баллов?" Если клиент по-прежйему оказывается неспособным дать ответ, психотерапевту не- 186
обходимо мягко предложить дополнительную помощь, например чтобы клиент следовал таким простым и ненавязчивым инструкциям: "Закройте глаза и отметьте, какие ощущения вы испыты- ваете в своем теле. Сейчас я буду предлагать вам думать о некоторых вещах, а вы отмечайте, какие изменения будут происходить в вашем теле. Итак, сосредоточьтесь на ощуще- ниях в теле. Теперь думайте о травматическом воспоминании (или вызывайте его картину)» Расскажите, что изменилось в ваших ощущения. А сейчас добавьте к этому следующие сло- ва [психотерапевт произносит выражение, соответствующее отрицательному представлению]. Что изменилось сейчас?" Большинство клиентов способны отмечать возникновение напря- женности в мышцах, ускорение пульса или же учащенность дыхания. Вне зависимости от того, велики ли эти изменения, они должны быть избраны в качестве цели воздействия. Кроме того, это часто увели- чивает степень осознавания клиентом других ощущений. Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым прояв- лениям реакции клиентов, пытающихся отказаться от осознавания своего тела при проявлении физических ощущений. Например, ког- да клиент говорит: "Я чувствую оцепенение", "Я чувствую себя за- жатым" или "Я чувствую себя разделенным на части", это указывает на специфический набор ощущений, которые могут приниматься за особое эмоциональное содержание, якобы указывающее на отсутствие ощущений. Для получения такой вербализации психотерапевт должен предложить клиенту локализировать ощущения ("Где вы чувствуете заблокированное^?") и затем сосредоточиваться на этой области. Некоторые клценты неспособны идентифицировать локализацию ощущений в теле, даже несмотря на предварительную подготовку, и в этом случае психотерапевт должен изменить инструкции, предлагая сосредоточиться на других компонентах цели. Однако одной из пси- хотерапевтических целей будет обретение клиентом возможности боль- шего доступа к физическим ощущениям в теле и эмоциям. Часто дан- ной цели легче достичь во время переработки или после преодоления наиболее страшных воспоминаний. Важность компонентов процедуры Для того чтобы начать процесс ДПДГ, клиент должен быть в дос- таточной степени подготовлен, а психотерапевту необходимо иметь достаточное количество информации. Следующие четыре стадии лече- 187
ния (десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и заверше- ние) будут описаны в главе 6. Однако прежде чем продолжать, на- помним, что психотерапевт должен уделять внимание всем компонен- там процедур ДПДГ, так как каждый из них является психотерапев- тически эффективным. Для этого есть ряд причин, в том числе сле- дующие. 1. Использование отрицательных и положительных представлений является необходимым элементом для того, чтобы наиболее эффек- тивно сформулировать сущность случая. Кроме того, идентификация и вербализация отрицательного представления дают клиенту возмож- ность увидеть иррациональность его нынешних убеждений, в то вре- мя как положительное представление предлагает альтернативу, выпол- няющую роль света в конце туннеля. Этот фактор может вдохновлять клиента, приободрять его, и само согласие продолжать лечение воз- никает из веры, что альтернатива действительно возможна. 2. Использование Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений дает клиенту возможность выра- зить данные о своем состоянии в количественной форме, даже если сеанс был незавершенным. Чувство достижения результата, возни- кающее у клиента, так же как и чувство объяснимое™ происходяще- го, возникающее у психотерапевта, дают возможность производить дальнейшую оценку новых блоков и новых целей для переработки. 3. Использование физических ощущений в качестве точки фоку- сировки во Ьремя переработки позволяет клиентам, которым мешает отрицательное содержание их мыслей, сконцентрироваться на факто- ре, не несущем в себе никакого отрицательного личностного содер- жания. Более того, это дает возможность клиентам, склонным увя- зать в чрезмерном самоанализе, сосредоточиться на факторе, отменяющем их потребности и создающем буфер в отношении отри- цательных аффектов. 4. Идентификация компонентов травмы (образ, представление и т.п.), последующее привлечение их в сознание и затем освобождение от травматической образности, использование метафор и сигналов рукой — все это предназначено для убеждения клиента в том, что он (она) как личность представляет собой нечто большее, чем только патологию, и может вполне эффективно оставаться в роли наблюда- теля того, что ранее переполняло vi тяготило его. Данный процесс предоставляет пациенту большую возможность для обретения чувства цонимания, достижения успеха и контроля, что и является сущнос- тйым результатом любого успешного психотерапевтического воздей- ствия. Кроме того, последующее воздействие, производимое тогда, 188
когда клиент сохраняет чувство контроля, способствует процессу ра- зобусловливания. 5. Движения глаз сами по себе приводят- к очевидному разреше- нию негативного аффекта, создаваемого целевым воспоминанием, и в то же время представляют собой задание для клиента, которое он может успешно выполнить и в результате обрести чувство собствен- ной эффективности. Даже если последующие Исследования когда- нибудь покажут, что и другие стимулы являются столь же эффектив- ными, как движения глаз, совмещение движения руки психотерапевта и глаз клиента может создавать чувство совместной работы, и это дает клиенту поддержку в периоды наибольшей тревожности. Кроме того, использование движений глаз дает психотерапевту хорошую возмож- ность контролировать, в какой степени клиент уделяет внимание вы- полнению задания, что весьма полезно при лечении сильно травми- рованных индивидов, которые в ином случае могут отстраняться от травматического материала и просто смотреть в пространство. Вни- мательное слежение психотерапевта за ходом процесса и установление у клиента двойной фокусировки внимания может приводить к срав- нительной легкости прохождения процесса ДПДГ в отличие от интен- сивного отреагирования, вызываемого гипнотическим путем. Прове- денные клинические сравнения двух состояний указывают на то, что процесс ДПДГ гораздо менее травматичен для клиента, чем. техника погружения, и поэтому ДПДГ легче выполнять как клиенту, как и психотерапевту (Lipke, ,1992, 1994, приложение IV). Практика под наблюдением Инструкторы, обучающие ДПДГ, могут пожелать, чтобы упраж- нения выполнялись под их наблюдением, включая стадии подготов- ки и определения предмета. Особое внимание должно быть уделено использованию движений глаз, упражнению по созданию безопасно- го места и формированию отрицательного и положительного представ- ления. Образец контрольного бланка приводится в приложении I. Итоги и выводы Вторая и третья стадии ДПДГ-психотерапии являются чрезвычай- но важными частями данной техники. Подготовка к лечению с по- мощью ДПДГ включает в себя установление раппорта и адекватных взаимных обязательств клиента и психотерапевта, что дает клиентам 189
чувство безопасности и формирует у них способность точно сообщать психотерапевту обо всем, что они испытывают при начале переработ- ки. На стадии подготовки клиенту следует рассказать о возможных эф- фектах лечения. После объяснения клиентам теории ДПДГ и опреде- ления их ожиданий психотерапевты должны тщательно определить все интересы клиента. Упражнение по созданию безопасного места явля- ется важным элементом стадии подготовки, способствующей успеху процесса. На третьей стадии психотерапевту необходимо обеспечить опреде- ление текущего состояния клиента (образ, представления, соматичес- кие реакции, измерение уровня по Шкале субъективных единиц бес- покойства и Шкале соответствия представлений), прежде чем начать ускоренную переработку. Специфические инструкции, применяемые на этой стадии для проведения основных измерений и обеспечения доступа к избранному в качестве цели травматическому материалу, предназначенному к последующей переработке, — это только возмож- ные варианты. Психотерапевту необходимо понимать все аспекты ДПДГ-психотерапии, для того чтобы его инструкции и метафоры были действительно эффективными. Подготовка клиента является принципиально важной частью ДПДГ, так как в это время устанавливаются психотерапевтические условия, способствующие возникновению у клиента чувства безопас-. ности, способствующего воздействию на травматическое воспомина- ние вместо его избегания, которое может только сохранять и усили- вать последствия первоначальной травмы. Стадия определения предмета включает в себя приобретение дос- тупа к травматическому воспоминанию, что стимулирует информа- цию, отложившуюся в памяти во время травмы. Психотерапевты дол- жны осознавать, что на этой стадии дистресс у клиента может усиливаться. Стимулирование и начальная переработка начинается еще перед тем, как происходит воздействие на травматический материал с помощью движений глаз. Конечная цель психотерапии состоит в том, чтобы усиливать у клиента чувство самоуважения и самоэффективности. Для достиже- ния этой цели психотерапевт усиливает данные чувства клиента на каждой стадии лечения. Клиент должен почувствовать обретение силы и способности контролировать ход психотерапевтического сеанса. ДПДГ — это центрированный на клиенте подход, в котором психоте- рапевт стимулирует у клиента самоисцеляющий процесс.
6. СТАДИИ С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ, ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА И ЗАВЕРШЕНИЕ Самое главное в этом мире — не столько то, где мы находимся, сколько то, куда идем. Оливер Уэнделл Холмс В данной главе обсуждаются стадии десенсибилизации, инсталля- ции, сканирования тела и завершения ДПДГ-психотерапии. Первые три стадии связаны с ускоренной переработкой избранного в качестве цели травматического воспоминания, а стадия завершения описыва- ет процедуры и информацию, которые будут использованы для обсуж- дения, проводимого с клиентом в конце сеанса ДПДГ. Для каждой стадии мы предлагаем обзор теоретического материала (что подкреп- ляется соответствующей информацией, приведенной в главе 3) и пси- хотерапевтических целей, а также приводим образцы инструкций, которые психотерапевт должен давать клиентам. Данная глава предлагает некоторые общие руководства для эффек- тивной переработки. Психотерапевтические стратегии для повторно- го стимулирования заблокированной системы переработки будут опи- саны в следующей главе, а продвинутые стимулирующие методы для клиентов с более высоким уровнем беспокойства — в главе 10. Мате- риал, приведенный в этой главе, должен быть предварительно про- верен во время практического сеанса, при котором психотерапии под- вергается клиент с низким уровнем беспокойства, и только после этого в качестве цели может избираться более сложный материал. Ускоренная переработка воспоминаний После того как психотерапевт тщательно подготовил клиента и определил всю основную информацию, касающуюся цели воздей- ствия, начинается стадия ускоренной переработки. Когда последний 191
этап (локализация телесных ощущений) стадии определения предме- та завершен, психотерапевт должен описать клиенту механизм рабо- ты ДПДГ, подчеркнув, что никакая информация не должна отбрасы- ваться. Последний момент особенно важен для клиентов, работаю- щих над идентификацией травмы, полученной во взрослом возрасте. Во время процесса у них иногда всплывают детские воспоминания, но они могут посчитать, что эти воспоминания не имеют отношения к проблеме, и игнорировать их. В действительности же ранние вос- поминания часто оказываются основной причиной высокого уровня дистресса и поэтому становятся тем объектом, на котором будет сфо- кусирована следующая серия движений глаз. Принципиально важно напомнить клиенту, чтобы тот отмечал все, что будет возникать во время переработки, и максимально точно сообщал об этом психоте- рапевту. Поскольку после того, как на начальной стадии клиенту объяснялась сущность психотерапии, уже прошло некоторое время, такие дополнительные напоминания делать необходимо. Психотера- певт должен быть внимательным к любым признакам замешательства или колебания, проявляющимся у клиента. Напоминания с его сто- роны могут быть примерно такими: "Помните, что процесс исцеления осуществляется вашим мозгом и вы сами всегда контролируете происходящее. Я пред- ложу вам мысленно сосредоточиться на цели и следить гла- зами за моими пальцами. Пусть происходит все, что проис- ходит, а в конце серии движений глаз мы поговорим об этом. Рассказывайте мне обо всем, что будет происходить, ничего не отбрасывая, как малозначимое. Любая новая информация, всплывающая в сознании, так или иначе связана с остальной. Если захотите остановить процесс, просто поднимите руку". Затем психотерапевт предлагает клиенту удерживать в уме образ вместе с отрицательным представлением, осознавая ощущения, воз- никающие при этом в теле. Например, психотерапевт может сказать: "Вспомните картину события и слова [психотерапевт повторяет выра- жение, соответствующее отрицательному представлению] и отметьте, где именно в теле вы испытываете эти чувства. А сейчас следите глазами за моими пальцами". Говоря метафорически, это можно сравнить с на- правлением трех лазерных лучей на дисфункционально хранящийся ма- териал. Одновременное удерживание в уме всех трех элементов обыч- но определяет уровень реакции клиента. Это делается исключительно для того, чтобы установить первоначальную связь с дисфункциональ- 192
ным воспоминанием. После того, как начаты движения глаз, будут возникать новые 1^ысли, образы и чувства. Например, после первой серии движений глаз отрицательное представление обычно уже не ис- пользуется при переработке (исключения из этого правила обсуждаются в главе 7). Подобным же образом клиент не должен пытаться удержи- вать образ, с которого был начат процесс. Этот образ был просто пер- воначальной точкой фокусировки для вхождения в сеть памяти. Сразу же, после того как достигнут травматический материал, психотерапевт начинает серии движений глаз. Первая серия обычно должна состоять из 24 движений, выполняемых горизонтально (как показали клинические наблюдения, серий из такого количества дви- жений создает выраженный эффект переработки у большей части кли- ентов). Первоначальная серия движений глаз служит для определения того, является ли горизонтальное направление движения эффектив- ным для клиента. Психотерапевт должен в мягкой форме помогать усилиям клиента, говоря ласковым голосом "Хорошо" во время вы- полнения серий движений глаз. Это часто поддерживает клиентов, не уверенных в том, что они выполняют движения правильно. В конце серии движений глаз психотерапевт говорит: "Отдыхайте / пусть все вдет, как вдет / забудьте об этом / сделайте вдох и выдох". Когда клиенту говорят "забудьте об этом", то травматический мате- риал как бы скрывается завесой. Клиентам не нужно закрывать гла- за, так как это может привести к отстраненности от происходящего и состоянию, подобному трансу. Такой период перефокусировки слу- жит для того, чтобы прервать предыдущее интенсивное сосредоточе- ние, позволить клиенту отдохнуть, переориентироваться и подгото- виться к вербализации нового информационного плато. Способность отстраниться на время от всего беспокоящего без слов учит клиента тому, что он представляет собой нечто большее, чем только его па- тология, и что он может контролировать собственные переживания. Изменение характера движений глаз и инструкций производит посте- пенное воздействие на целевое воспоминание и дает психотерапевту возможность оценить прогресс. * Для усиления связи с клиентом в конце серии движений глаз, после инструкции сделать вдох и выдох, психотерапевт и клиент могут со- вершать вдохи и выдохи в одном ритме. Такие неспецифические эле- менты лечения способствуют возникновению положительных психо- терапевтических эффектов при использовании любой техники. Важно создать у клиента чувство взаимосвязи и групповой работы, сохраня- ющееся на протяжении всего сеанса. Когда клиент проявляет готовность, психотерапевт еще раз прове- ряет контакт с ним, спрашивая: "Что происходит сейчас?" или "Что всплывает в сознании?". Это позволяет ему установить более тесный контакт с клиентом и получать информацию обо всех аспектах собы- 7 - 4249 193
тая, подвергаемого переработке, а также о текущем состоянии целе- вого материала. Клиент при этом будет вскрывать новую информацию, образы, эмоции или преобладающие ощущения. Психотерапевт дол- жен оценивать, происходит ли переработка. Если клиент говорит, что у него ничего не происходит, психотерапевт должен направлять кли- ента, чтобы тот снова думал об инциденте, спрашивая его: "Что при- ходит на ум, когда вы думаете о травматическом инциденте?" При этом психотерапевт не должен требовать, чтобы клиент рас- сказывал обо всех частных аспектах события, давая ему возможность самому отметить, что является наиболее важным. Это необходимо для того, чтобы переработка могла продолжаться и в период между сери- ями движений глаз. Для одних клиентов центром фокусировки может быть изменение образа, для других — новый инсайт или изменение перспективы, а для третьих— выраженные изменения в телесных ощущениях. Поэтому психотерапевту не следует спрашивать: "Что вы видите?" или "Что вы чувствуете?", пытаясь вызвать быструю ответ- ную реакцию. Пауза между сериями движений глаз чрезвычайно важна для мно- гих клиентов, так как она дает им возможность подобрать слова для описания внутренних переживаний и позволяет более полно понять происходящие изменения. Ускоренная переработка может осуществ- ляться во время серий движений глаз столь быстро, что клиент не- способен понять ее, полностью до тех пор, пока не сможет вербализо- вать происходящее. Вне зависимости от того, что говорит клиент, психотерапевт должен выслушать его с сочувствием и поддержкой. Так как процесс переработки проявляется по-разному у каждого индивцда, общее высказывание "Что вы сейчас испытываете?" позво- ляет клиентам сообщать обо всем, что проявляется и преобладает у них в настоящий момент, а также о том, как изменяются их мысли, чув- ства, образы, эмоции и ощущения в теле, возникают ли воспомина- ния о других травматических случаях и т.п. Если отмечаются какие- либо важные изменения в информации, то в следующей серии должно быть использовано то же самое направление движения глаз. Если никаких изменений не происходит, то необходимо использовать дру- гое направление движений глаз. Как уже отмечалось ранее, если про- цесс переработки оказывается неудачным или если начавшиеся изме- нения в информации приостанавливаются и не происходит никаких новых изменений после попыток использования двух или трех различ- ных направлений движения глаз, то психотерапевту перед началом переработки необходимо обратиться к более продвинутому материа- лу, описанному в главе 7. Недостаточный эффект психотерапии может означать, что клиент просто не поддается лечению в амбулаторных условиях. Однако даже 194
если переработка не происходит вообще или происходит в весьма не- значительной степени, завершение процесса и обсуждение все равно должны быть проведены так, как описано далее в данной главе. Однако для большинства клиентов определенные изменения все же будут происходить. Вне зависимости от типа переживаний, о кото- рых они будут сообщать, любые изменения в материале в целом ука- зывают на продолжение процесса. Пока это происходит, психотера- певт должен воздерживаться от интерпретирующих замечаний, выражая свою поддержку переживаниям клиента в таких невербальных формах, как улыбка или кивок головой, иногда прибегая к таким кратким комментариям, как "Хорошо". Вместо того чтобы пытаться прово- дить когнитивное переструктурирование или давать объяснения, от- клоняющие клиента от темы и неуместные при разрешении пробле- мы, психотерапевт может достичь большей эффективности лечения, просто предлагая клиенту сконцентрироваться на материале для вы- полнения новой серии движений глаз. Цель ДПДГ состоит в том, чтобы стимулировать дисфункциональный материал, активизировать механизм переработки и позволить информации естественным путем идти к адаптивному разрешению. Для того чтобы сделать это наилуч- шим образом, необходимо позволить клиенту оставаться в пределах его переживаний при соприкосновении с сенсорными проявлениями ин- формации. Активное слушание, когда психотерапевт произносит слова типа "Я слышал, вы говорили...", а затем повторяет или перефразирует слова клиента, не должно использоваться в ДПДГ. Такая техника широко применяется в других формах психотерапии, где результаты основаны в значительной степени на вербальной переоценке, одна- ко это прямо противоположно психотерапевтическим эффектам ДПДГ. Когда психотерапевт повторяет слова клиента, то даже незна- чительное изменение в интонации может изменить все значение. Кли- ент поощряется к тому, чтобы смело погружаться в свои пережива- ния достаточно глубоко, а интерпретируя слова психотерапевта и сравнивая их с тем, что происходит на самом деле, оц может начать высказывать возможные отличия. Такая форма когнитивной интер- претации способна вырвать клиента из его эмоциональных и сенсор- ных переживаний, прерывая процесс переработки. Поэтому психо- терапевт не должен пытаться подводить итоги и прерывать клиента, даже если тот говорит уже пять минут после завершения серии дви- жений глаз; клиент сам осознает свои ключевые моменты и не нуж- дается в том, чтобы они повторялись психотерапевтом. Лучше пред- ложить клиенту сосредоточиваться на том, что он говорил (или если он пребывает в замешательстве, — то на последнем из сказанного), чем пытаться перефразировать или повторять его слова. 7* 195
Другой подход, также препятствующий быстрому лечению с помо- щью ДПДГ, — это навязываемые психотерапевтом объяснения любых символов, воспоминаний, мыслей, чувств и т.п., возникающих у клиента во время серий движений глаз. Клиенты постоянно сообща- ют о возникновении новых инсайтов и о новом понимании, приходя- щем естественно, по мере продолжения переработки. Например, всплывающие новые воспоминания позволяют предполагать существо- вание ассоциативной связи с более ранним материалом. Поэтому, вместо того чтобы спрашивать: "Как вы думаете, что это означает?" или "Как вы думаете, почему происходит именно это?", психотерапев- ту необходимо просто направлять внимание клиента во время следую- щей серии движений на новое воспоминание. В целом клиентам пред- лагается добровольно высказывать относящиеся к делу или когнитив- ные интерпретации, которые будут обсуждаться после завершения переработки. Попытки психотерапевта интерпретировать каждое плато переживания могут оказывать отрицательное воздействие на ход лече- ния, отвлекая внимание клиента от стимулированных переживаний и их когнитивных изменений. Необходимо помнить, что когнитивные интерпретации являются характерным признаком многих форм тради- ционной психотерапии, обычно имеющих лишь ограниченный успех при лечении травм. При ДПДГ такие интерпретации будут не прояв- лениями достижения нового плато в процессе переработки информа- ции, а искусственной конструкцией, навязанной психотерапевтом. Когда клиент обнаружит изменения в любой части информации, его внимание снова должно быть сосредоточено на инструкции "Ду- майте об этом", после чего начнется новая серия движений глаз. В этот момент психотерапевт по невербальным реакциям клиента (ши- рокое раскрытие глаз или их прищуривание, напряжение в области рта и т.п.) определяет продолжительность новой серии движений. Цель состоит в том, чтобы дать возможность клиенту после каждой серии достигать нового плато в переработке информации. Психотерапевт должен оставаться очень внимательным к ответным реакциям клиен- та, чтобы отмечать появление любого нового осознавания или умень- шение его страдания. Помните, что появление новой информации будет отражаться на лице клиента еще до того,-как он когнитивно осознает изменение. Чтобы дать клиенту возможность внутренне по- нять это, психотерапевт должен продолжать серии движений несколько секунд'после того, как отметит появление нового выражения лица клиента. Лучше всего это может быть продемонстрировано на прак- тике, во время учебного сеанса ДПДГ. , Если выраженные эмоции являются очевидными, психотерапевту необходимо продолжать серию движений глаз до тех пор, пока не будет достигнуто новое информационное плато. Внимание психотерапевта к вербальным намекам со стороны клиента в его попытках достичь 196
более благоприятного в психотерапевтическом смысле плато особен- но важно во время отреагирования. Если изменения в информации носят скорее когнитивный, чем эмотивный характер, то психотера- певту необходимо провести эксперименты, чтобы определить, не будет ли ответная реакция клиента более положительной при использовании не 36 движений в одной серии, а 48 (хотя для некоторых клиентов наилучшие результаты дает использование серий, в которых менее 24 движений глаз)^ Однако психотерапевт не должен чрезмерно сосре- доточиваться на подсчитывании количества движений глаз, а просто чувствовать примерную продолжительность серии движений, обращая внимание на выражение лица клиента и другие телесные знаки. Хотя уровень субъективных единиц беспокойства не требуется из- мерять после каждой серии движений глаз, можно отметить, что из- менение по крайней мере на одну единицу по Шкале СЕБ (состоящей из 11 пунктов) будет щтолне заметным по ответной реакции клиента после каждой серии движений. Однако помните, что увеличение сте- пени дистресса также может указывать на прохождение переработки. Таким образом, новые эмоции или новые ассоциации могут времен- но увеличивать уровень тревожности й том случае, если переработка действительно происходит. Серии движений глаз, правильно прово- димые в соответствии с невербальными знаками*со стороны клиен- та, говорящими о его ответной реакции, часто могут иметь принци- пиально важное значение для достижения психотерапевтического эффекта. Именно по этой цричине мы настоятельно рекомендуем, чтобы читатель изучил эту1 технику на практике под руководством про- шедшего обучение специалиста, прежде чем пытаться применять ее в работе с клиентами. Сообщения практикующих психотерапевтов свидетельствуют, что для достижения оптимальных психотерапевтических результатов харак- теристики движений глаз при необходимости должны изменяться. Поэтому если клиент сообщает о головной боли, головокружении или тошноте, то при изменении направления движений глаз ему необхо- димо предложить сосредоточиться только на вызывающих беспокой- ство ощущениях в теле. Это часто позволяет устранить неприятные физические ощущения. Направление движений глаз также должно быть изменено и в том случае, если не проявляется никаких перемен в перерабатываемой информации. Клинические наблюдения показы- вают, что у некоторых клиентов переработка начинается только в том случае, когда серии движений глаз производятся в определенном на- правлении или если направление движений глаз изменяется несколь- ко раз на протяжении сеанса, в то время как у других клиентов пере- работка будет происходить вполне эффективно при движениях глаз в любом направлении. Подобным же образом для приспособления к ин- 197
дивидуальным отличиям клиентов должны изменяться длительность и скорость движений глаз. Клинические наблюдения показывают, что такие случаи действительно бывают. Возможные объяснения данно- го явления приводятся в главе 12. Изменения направления, длитель- ности и скорости движений глаз у разных клиентов может приводить к различным эффектам. При использовании ДПДГ примерно 40% времени правильного применения движений глаз уже само по себе создает последовательную переработку дисфункциональной информа- ции и приводит к адаптивному разрешению. Если информация не изменяется после повторяющихся изменений движений глаз, то в процесс необходимо внести иные изменения (они обсуждаются в сле- дующих главах). Стадия четвертая: десенсибилизация Четвертая стадия, сосредоточенна** на снижении уровня беспокой- ства клиента (в той мере, в какой это возможно) до 0 или 1 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, названа стадией десенси- билизации. Однако хотя этот термин используется для обозначения одной из стадий процедуры ДПДГ, его не следует рассматривать слиш- ком узко. Десенсибилизация, или устранение беспокойства, как положительное переструктурирование представления является скорее побочным продуктом переработки; и то и другое продолжается на протяжении всего процесса психотерапии. Для того чтобы десенсибилизация действительно происходила, необходимо переработать дисфункциональный материал, накопленный во всех каналах сети памяти, связанных с избранным в качестве цели травматическим событием. Когда травматическое событие перераба- тывается, в сознании могут проявляться разнообразные каналы ассо- циаций. Каждая первоначальная цель представляет собой психологи- ческий узел, с которым связан весь остальной прошлый опыт. Это представление основано на предположении, что беспокойство присуще любому связанному с целью узлу и подпитывается по различным ка- налам ассоциаций. Переработка информации в этих каналах может проявляться в на- блюдаемом изменении (в изменении образа, аффекта, мыслей, зву- ков, ощущений или убеждений), в то время как клиент остается со- средоточенным на целевом воспоминании. У некоторых клиентов изменения могут происходить посредством осознавания других связан- ных с этим событий или путем нарастания инсайтов. Для многих пси- хотерапевтические сеансы будут включать в себя разнообразие форм ассоциации. Психотерапевту следует при необходимости оказывать 198
клиенту поддержку для создания максимального комфорта, но в то же время он должен стараться позволять переработке происходить без чрезмерного вмешательства. Психотерапевту необходимо ломнить о предлагаемом нами в каче- стве клинического эвристического предположения представлении о целевом узле с его вспомогательными каналами.(см. рис. 13). Каж- дое новое осознание изменения информации является признаком "эф- фекта домино", свойственного прогрессирующей переработке, про- исходящей в этих каналах. Серии движений глаз должны применяться к каждому новому признаку нарастания осознавания, до тех пор пока все каналы не будут "очищены". I Цель / Узел J Ассоциативные каналы Рис. 13. Графическое представление прохождения процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти Достижение каждого из каналов будет приводить к проявлению ряда закономерно связанных ассоциаций (эти ассоциации были рассмотрены в главе 2). Например, некоторые каналы будут включать в себя из- менение проявлений избранного в качестве цели инцидента, другие — изменение осознавания различных травматических случаев, связанных преобладающими эмоциями, в то время как третьи будут проявлять себя исключительно в изменениях убеждений, а некоторые каналы будут проявлять новые инсайты, связанные с иными воспоминания- ми, выполняющими роль либо положительных примеров, либо, на- оборот, отрицательных контрпримеров. В последнем случае клиент может начать понимать, что он не несет ответственности за то, что был когда-то покинут матерью, и вспомнить вызывающие чувство 199
счастья сцены, связанные с родителями или другими членами семьи; эти воспоминания часто перемежаются другими, объединенными об- щей темой покинутости. Между каждой серией движений глаз психотерапевт должен очень внимательно выслушивать клиента, чтобы идентифицировать следу- ющий фокус для переработки. В зависимости от ответной реакции, психотерапевту необходимо уделять непосредственное внимание пос- ледним высказываниям клиента, а также некоторым альтернативным аспектам как его переживаний, так и новой цели. Следующие примеры показывают, как в ассоциативных каналах хранится дисфункциональная информация, к которой необходимо обращаться при ДПДГ. Во всех случаях, когда цепь ассоциаций ис- тощена, клиенту необходимо предложить возвратиться к первоначаль- ной цели для выполнения дополнительных серий движений глаз. Это покажет, нужно ли проходить через новые каналы. Когда проработа- на все каналы, начинается стадия инсталляции. Ассоциативная переработка Клиент сообщает о своих переживаниях в терминах изменения об- разов, звуков, ощущений, эмоций, вкуса или запаха. Если возни- кает воспоминание о вкусе или запахе, оно должно немедленно быть избранным в качестве цели для последующих серий движений глаз. Если эти серии приведут к угасанию воспоминания, не вызвав новых ассоциаций, то необходимо возвратиться к первоначальной цели. Образность Чаще клиенты описывают прохождение процесса в терминах изме- нения образов. Вне зависимости от того, новые это воспоминания или вариации отдельного события, возникающий материал должен стать фокусом концентрации внимания для новой серии движений глаз. Напомним еще раз, что психотерапевт при этом не должен поощрять особые способы получения сообщений (например, задавая вопрос: "Что вы ввдите?"), так как клиент может быть более внимательным к новым мыслям или другим сенсорным стимулам. Далее мы рассмот- рим основные паттерны поведения клиента, включая изменения в образах и соответствующую реакцию со стороны психотерапевта. Новое воспоминание. Когда клиент сообщает о том, что новое вос- поминание проявилось у него в сознании во время предыдущей серии движений глаз, то это воспоминание должно стать фокусом для следу- 200
ющей серии движений. Если речь вдет о нескольких воспоминаниях, то клиенту необходимо дать указание сосредоточиваться на том из них, которое он считает наиболее беспокоящим. Если все воспоминания обладают одинаковым уровнем беспокойства, то фокусировка долж- на быть направлена на то из них, которое появилось последним. Некоторые клиенты предлагают, казалось бы, бесконечный поток ассоциативно связанных отдельных воспоминаний. В этом случае полезно предложить им возвращаться к первоначальному воспомина- нию после каждого изменения. Однако это необходимо делать лишь в том случае, если 10 или 15 новых воспоминаний последовательно проявляются после каждой серии движений глаз, что достаточно ча- сто встречается при работе с ветеранами войны. (Для определения того, происходит ли в данном случае эффект генерализации, необ- ходимы дальнейшие исследования.) Во всех случаях психотерапевт должен отметить для последующей переработки каждое быстро проходящее воспоминание клиента, ко- торое проявляет себя как особенно беспокоящее. Такие воспомина- ния могут быстро всплывать на поверхность и так же быстро исчезать на протяжении одного сеанса. Однако обычно избрание новой цели не должно происходить до тех пор, пока данное воспоминание не будет полностью переработано. По возможности клиенту необходимо по- зволить взять на себя ведущую роль в избрании новых целей в зависи- мости от изменения содержания его сознания, происходящего по мере изменения информации в каждом из каналов. Однако важно возвра- щаться к первоначальной цели для дальнейшей переработки после того, как ряд ассоциаций заканчивается. Изменение образа. Иногда клиенты сообщают об изменениях в воз- никшем у них образе (даже если избранное в качестве цели травмати- ческое событие остается тем же самым) или же в образе, не связан- ном ни с какими специфическими событиями, — например, лице человека. Если появляется отрицательный образ (например, нахму- ренное лицо матери), то он должен быть избран в качестве цели во время последующей серии движений глаз. Если же возникает нейт- ральный или положительный образ (например, матери, сидящей в комнате и счастливо улыбающейся), то необходимо совершить одну или две дополнительные серии движений глаз, чтобы увидеть, будет ли он усиливаться. Но и при этом всегда по возможности следует обращаться к первоначальному образу, в особенности если он уже встречался ранее в течение сеанса. Если такой образ действительно уже возникал в процессе переработки, то серии движений глаз, свя- занные с положительным образом, должны продолжаться до тех пор, пока не прекратится его усиление. Если у клиента возникают два обра- 201
за, один отрицательный, а другой положительный (например, обра- зы нахмуренной матери и матери улыбающейся), то в качестве цели должен быть избран отрицательный образ. Эта рекомендация осно- вана на предположении, что положительные ассоциации сами "поза- ботятся о себе", в то время как отрицательные должны быть перера- ботаны. Для того чтобы снизить уровень беспокойства клиента (например, если лечение не было завершено на протяжении отдель- ного сеанса), необходимо переработать столько отрицательных ассо- циаций, сколько удастся. Напомним еще раз, чтр дисфункциональ- ные каналы должны быть "очищены", прежде чем можно будет усилить положительные ассоциации. ч Раскрытие сущности инцидента. Травма запечатляется в нервной системе в своей первоначальной форме, вызывающей беспокойство; клиенты часто чувствуют, что они "увязли" в этой информации и она постоянно присутствует в них. Когда клиентам предлагают вызвать в сознании воспоминание о событии, для многих доступной оказыва- ется наиболее беспокоящая его часть. Например, когда женщине, пережившей несчастный случай во время катания на лодке, предло- жили вспомнить об этом событии, единственное, что возникало у нее в сознании, €ыло воспоминание о том, как она трижды уходила под воду. Понятно, что это был наиболее ужасный момент во всем со- бытии, определивший последующую стрессовую реакцию клиентки. Однако поскольку эта женщина в настоящее время находилась в ка- бинете психотерапевта, в данный момент у нее не было никакой уг- розы утонуть. Метафорически можно было сравнить подобную ситу- ацию с просмотром видеозаписи травматического события и останов- кой на экране одного кадра при нажатии кнопки "Пауза". Когда эта сцена была избрана в качестве цели переработки и начали проводить- ся серии движений глаз, не было ничего удивительного в том, что травматическое событие стало постепенно разворачиваться, кадр за кадром, как будто на видеомагнитофоне вместо кнопки "Пауза" те- перь нажали кнопку "Воспроизведемте". Клиентка сообщила, что увидела кого-то, прыгающего в воду, и вспомнила о том, как ее схва- тили и вытащили; как она отдыхала в лодке, пока ее везли на берег, и т.п. Часто воспоминания о травматическом событии продолжают- ся, включая последующие* переживания клиента (в данном случае в больнице), а также реакцию на событие со стороны лленов семьи. Клиенту необходимо фокусироваться на каждой из этих сцен во вре- мя отдельных серий движений глаз до тех пор, пока не будет достиг- нуто положительное разрешение. Действительные последствия первоначально идентифицированно- го травматического события часто могут вызывать такую же степень беспокойства, как и сама травма. Например, некоторые жертвы из- 202
насилования чувствовали грубое насилие со стороны персонала боль- ницы и сотрудников полиции во время расследования события. Если избранный в качестве цели инцидент не изменяется во время перера- ботки, для психотерапевта наиболее правильным будет избрать эти каналы во время первоначального сеанса по определению анамнеза случая, в особенности если клиент уже сообщал о таких аспектах как вызывающих беспокойство. Проявление изменений. Некоторые' клиенты сосредоточиваются на наиболее беспокоящем аспекте события, представленном в виде от- дельного образа. Об этих образах они часто говорят как о навязчивых мыслях, тягостных воспоминаниях или повторяющихся ночных кош- марах. Во время переработки формы проявления образа могут изме- ниться. Когда клиент сообщает о таких изменениях (образ становит- ся ярче, светлее, больше или меньше либо начинает восприниматься под другим углом зрения), серии движений глаз должны повторяться уже с измененным образом. Если же картина события описывается как "неясная", то клиенту необходимо предложить просто сконцент- рироваться на ней. Иногда образ исчезает, хотя определенное беспокойство остается. В таком случае необходимо сказать клиенту: "Просто думайте о собы- тии" (при этом он должен сосредоточиться на физических ощущениях). Это позволяет стимулировать информацию о травматическом событии таким образом, что переработка может быть завершена. Важно, чтобы психотерапевт продолжал серии движений глаз до тех пор, пока беспо- койство у клиента не будет разрешено, не говоря узке о том, что само по себе исчезновение образа означает психотерапевтический успех. Клиента необходимо заверить, что он сохранит точное воспоми- нание о событии, даже если те или иные образы будут исчезать во время переработки. Это особенно важно для лиц, переживающих горе, связанное с утратой любимого человека. В подобном случае клиента необходимо успокоить, сказав ему, что другие образы останутся до- ступными для него даже после завершения переработки. Однако пси- хотерапевт должен помни?ь, что, хотя исчезновение (центрального образа — вполне обычное явление, возможные последствия должны быть тщательно определены еще до того, как начнется примейение ДПДГ (эта тема подробно рассмотрена в главе 4). . Звуки и мысли Психотерапевт должен быть очень внимателен к любым подтверж- дениям того, что переработка действительно происходит. Многие клиенты сообщают прежде всего об изменениях в зрительных образах, 203
однако не менее важны слуховые и когнитивные изменения. Таким образом, фокусировка внимания может измениться, что повлечет за собой как возникновение новых мыслей, так и воспоминаний о мыс- лях feo время травматического события, либо инсайтов, раскрываю- щихся без каких-либо визуальных проявлений. По мере спонтанного возникновения таких мыслей клиента необходимо поощрять исполь- зовать их в последующих сериях движений глаз. После прохождения через слуховые или когнитивные каналы ассоциаций клиенту необхо- димо предложить вернуться к первоначальной цели воздействия. Отрицательные высказывания. Когда у клиента возникают новые отрицательные высказывания или идеи, психотерапевт спрашивает, где он ощущает эти слова в своем теле. Этот вопрос следует задать перед началом новой серии движений глаз, чтобы сосредоточенность клиента на самопринижающих аспектах отрицательного высказывания не мешала процессу переработки. По мере возникновения новых мыслей клиенту снова задается вопрос: "Где вы ощущаете это в своем теле?", после чего серии движений глаз следует повторить. Психотерапевт должен стремиться к прогрессирующему уменьше- нию отрицательных ассоциаций. Если наиболее негативные мысли упорно повторяются, клиент может увязнуть в них (см. главу 7) или возникает феномен "мертвой петли" и психотерапевту необходимо использовать продвинутую стимулирующую стратегию ДПДГ, назы- ваемую также "когнитивным взаимопереплетением" (см. подробнее главу 10). Обычно феномен "мертвой петли" появляется, когда одно и то же отрицательное утверждение и высокий уровень беспокойства возникают и повторяются через каждые пятнадцать мирут и все аль- тернативные варианты, описываемые в следующей главе, оказываются неэффективными. Несоответствия. Несоответствия возникают, когда клиент пыта- ется произвольно вызвать в сознании что-либо, не согласующееся с его нынешним уровнем аффекта. Мы предполагаем, что переработ- ка будет происходить в том случае, если движения глаз выполняются согласованно с равномерной сознательной фокусировкой на компо- нентах дисфункционального материала (образ, мысль, физическое ощущение). После соответствующей тренировки с клиентом, научив его формулировать отрицательное представление, вербализующее уро- вень аффекта, связанного с избранным в качестве цели травматичес- ким событием, психотерапевт предлагает ему сохранять осознавание физических ощущений, связанных/с целью. В результате образ, представление и ощущение будут удерживаться в сознании. Это по- добно трем лазерным лучам, направленным на сохраняемый на фи- зиологическом уровне дисфункциональный материал. Если в это время 204
переживается высокий уровень дистресса вследствие связанного.с трав- мой чувства бессилия и клиент пытается вызвать у себя более комфор- тное состояние путем усиления утверждения типа "Я обладаю силой", то несоответствие между аффектом и данным утверждением, как пра- вило, будет приводить к неудаче в переработке. Если клиент после серии движений глаз неожиданно сообщает о том, что он думал о чем-то приятном, то психотерапевту необходи- мо определить, намеренно ли клиент вызывал у себя чувство облег- чения: "Делали или говорили ли вы что-либо намеренно?" Если ответ утвердителен, то клиенту необходимо предложить отбросить вызыва- ющее несоответствие отвержение и дать ему следующие инструкции: "Пусть то, что происходит, просто происходит. Не пытайтесь оцени- вать это или подталкивать ход событий". Такое положительное утверждение может спонтанно возникать как прямая ответная реакция на отрицательное утверждение, и это не дол- жно обескураживать психотерапевта. Например, у части клиентов без каких-либо намеренных попыток в ответ на отрицательное представ- ление "Я ужасен" могут возникать слова "Я прекрасный человек". Иногда два таких утверждения могут сменять друг друга на протяже- нии сеанса. Такая смена отнюдь не препятствует успешности перера- ботки. Проблемы возникают только в том случае, когда клиент со- знательно пытается управлять переработкой путем преждевременного введения положительного утверждения. Положительные мысли. Если новые положительные мысли ранее уже возникали в ходе лечения, то психотерапевт должен предложить клиенту сосредоточиваться на них во время начала следующей серии движений глаз. Однако если при этом не происходят существенные изменения, клиента необходимо возвращать к первоначальной цели. Если же положительные мысли усиливаются, необходимо провести до- полнительные движения глаз. Особенно важно сосредоточиться на них и усилить новые положительные мысли, наиболее адаптивные для кли- ента, прежде чем возвращаться к цели. Если отрицательные и поло- жительные мысли возникают одновременно, то клиента необходимо направлять на то, чтобы он сосредоточивался в первую очередь на отрицательных. Отрицательные утверждения ассоциируются с более дисфункциональным материалом, который должен быть переработан, поскольку положительные мысли связаны с соответствующим матери- алом, спонтанно движущимся к интеграции. Прежде чем ставить цель достижения полной интеграции, должны быть переработаны все отри- цательные ассоциации. Поэтому; если положительные мысли возни- кают на завершающих стадиях переработки, в особенности во время стадии инсталляции, серии движений глаз должны продолжаться. 205
Инсайты. Если инсайты становятся все более адаптивными, то кли- енту предлагают осознавать мысли, возникавшие у него во время пос- ледней серии движений глаз. Вне зависимости от того, что говорит клиент, психотерапевт должен сказать: "Думайте об этом", не пыта- ясь повторять или объяснять его слова. Многим психотерапевтам до- вольно трудно позволять процессу развиваться беспрепятственно, в особенности если в высказываниях клиента есть логические несоот- ветствия или если они демонстрируют неправильное понимание про- исходящего. Однако для психотерапевта важно помнить, что перера- ботка влечет за собой трансмутацию дисфункционального материала и постепенное его связывание с правильной и полезной информаци- ей, улучшающей состояние клиента. Каждое утверждение представ- ляет собой вербализацию специфического плато информации и соот- ветствующей стадии переработки. Пока ДПДГ-психотерапия не завершится полностью, каждое такое утверждение останется лишь ступенью для достижения следующего плато. Если мы вспомним метафору с поездом, следующим от одной остановки к.другой, станет ясно, что клиент не может воспринимать свой травматический материал полностью функциональным образом до тех пор, пока не будет достигнута "последняя остановка", т.е. полная адаптивность информации. Попытки подталкивать клиента или объяснять его высказывания подобны тому, как если бы ему предло- жили преждевременно сойти с поезда. Во время ДПДГ мы пытаемся стимулировать дисфункциональный материал и ускоренно перераба- тывать его с помощью дополнительных серий движений глаз. Психо- терапевт должен намеренно вмешиваться в происходящее только в том случае, если переработка приостанавливается. Даже если клиент бу- дет начинать беседу о вновь открытой им информации, простая реко- мендация "Думайте об этом" позволяет ему сконцентрироваться на наиболее существенных элементах того, о чем он сообщает. Если клиент просит дать соответствующие инструкции, то психотерапевту необходимо предложить ему удерживать в сознании последний из наи- более существенных отмеченных моментов. Ощущения и аффекты Клиенты часто сообщают об эффектах переработки в терминах воз- никновения и изменения физических ощущений или эмоций. ДПДГ- переработка может высвобождать у клиента осознавание не только физических ощущений, ассоциирующихся с различными эмоциями, но и физических ощущений, накопленных во время самого травма- тического события. Например, жертва изнасилования может чувство- 206
вать прикосновение рук насильника, а жертва дорожного происшествия может снова пережить автомобильную катастрофу. Необходимо про- явить особую заботливость в тех случаях, когда клиент переживает болезненные физические ощущения, ассоциирующиеся с травмой. Инструкции по работе с клиентами во время отреагирования, вклю- чающего высокие уровни беспокойства, будут описаны в следующей главе. ■ Новые эмоции. При переработке воспоминания о травматическом случае могут возникать разнообразные эмоции. Когда клиент будет упоминать о новых эмоциях, психотерапевту следует спрашивать: "Где вы ощущаете их в теле?" — и затем начинать новую серию движений глаз. Специфические эмоции или комбинации нескольких эмоций могут возникать и исчезать на протяжении одной серии движений глаз или же в иных случаях сохраняться на протяжении всего сеанса. По- скольку эти эмоции могут быть весьма интенсивными, важно напом- нить клиенту, что они представляют собой материал из прошлого, и если он переживает страх, то это вовсе не означает, что в настоящее время присутствует реальная опасность. Психотерапевт не должен удивляться, когда одна эмоция невысокого уровня интенсивности вдруг преобразуется в другую эмоцию с высокой интенсивностью. Например, страдания, оцененные в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, могут довольно легко достигать уровня гнева, оцениваемого в 8 баллов по Шкале СЕБ. Новые эмоции должны изби- раться в качестве цели вне зависимости от предшествовавших эмоций. А обращенный к клиенту вопрос: "Чувствуете ли вы также и ту печаль, , о которой вы говорили раньше?" может только задерживать процесс. Предпочтительно, чтобы ускоренная переработка эмоций проис- ходила в кабинете психотерапевта, но иногда клиент будет продолжать переживать эмоции в "реальном времени" или различные эмоции бу- дут время от времени спонтанно возникать после сеанса. Вне зависи- мости от очевидных эффектов ДПДГ клиенту следует объяснить при- роду этой техники. Это весьма важ^но, так как, даже когда травмати- ческое событие кажется полностью переработанным, могут возникать новые эмоции. Например, через неделю после успешной переработ- ки воспоминаний об инцесте клиентка возвратилась к психотерапевту и сказала: "Я переживаю смерть моего отца, хотя до этого я никогда не оплакивала его". Когда клиент испытывает чувство оцепенения или отстраненнос- ти, необходимо сначала локализировать это чувство в его теле, а за- тем продолжать серии движений глаз. Психотерапевт должен поддер- живать клиента и помогать ему во время движений глаз, напоминая о 207
психотерапевтическом процессе. Для клиента это весьма болезненный период, и поддержка психотерапевта может быть весьма полезной. Но помните, что перед началом ДПДГ-психотерапии необходимо очень тщательно продиагностировать клиента на предмет наличия дис- социативных расстройств. Если это сделано адекватно, то чувство отстраненности можно рассматривать как следующий слой эмоций, нуждающийся в переработке. Чувство диссоциированности у клиентов с постгравматическим синдромом вполне обычно, поскольку многие находились в таком состоянии во время получения травмы. Однако психотерапевт должен быть уверен, что не оттолкнет от себя клиента, предпринимающего попытки отстраниться от происходящего, чтобы избежать неприятных испытаний, связанных с сеансом ДПДГ. Если у вар возникают сомнения, остановите процесс и, прежде чем продол- жать его, спросите клиента, желает ли он продолжить сеанс. Изменение ощущений. Если ощущения в теле изменяются, то во время последующих серий движений глаз клиенту необходимо сосре- доточиваться на новых ощущениях. Несмотря на искушение, психо- терапевт не должен пытаться получить от клиента оценку или описа- ние этих ощущений, поскольку это, скорее всего, не даст никакой полезной информации. Кроме того, даже если происходят изменения в ощущениях, психотерапевту необходимо воздерживаться от вопро- сов о тех ощущениях, о которых клиент сообщал ранее. Сканирова- ние тела будет способствовать выявлению всех остаточных физических ощущений в конце сеанса. Чтобы способствовать процессу переработ- ки, психотерапевту необходимо задать клиенту рад вопросов. Оценка Чтобы удостовериться, происходит ли какой-то прогресс при пос- ледующей переработке, необходимо оценивать каждый ряд ассоциа- ций. У клиентов преобладает тенденция сообщать об изменениях в информации или о появлении новой информации, все менее беспо- коящей. Однако даже если уровень беспокойства возрастает, перера- ботка все равно может происходить благодаря тому, что переживает- ся иной аспект воспоминания, — так, как будто воспоминание подверглось процессу метаболизма. Психотерапевт может предполагать, что ассоциативные каналы очищаются по мере того, как уровень беспокойства у клиента пони- жается, а процесс ассоциаций достигает той точки, в которой он ос- танавливается и ничего нового или значимого не появляется после двух серий движений глаз в разных направлениях. Необходимо быть очень 208
внимательным к тому, что новое высказывание или образ, входящие в сознание клиента, могут находиться на том же информационном плато, что и предыдущие образы или высказывания. Например, если у клиентки возникают положительные чувства по отношению к ее матери и она рассказывает о званых обедах и вечеринках, на которых они бывали вместе, то эти высвободившиеся эмоции, пусть даже при- ятные, еще не являются признаками достижения нового плато. Когда прекращаются серии ассоциаций, вызывавшихся психотера- певтом, клиент должен быть снова нацелен на первоначальное трав- матическое событие: "Думайте о событии. Что вы чувствуете?" Затем начинается новая серия движений, даже в том случае, когда ответ- ная реакция кажется положительной или клиент считает, что не ос- талось ничего нуждающегося в переработке. Часто новая серия дви- жений открывает неожиданный канал. Каждый из новых каналов должен быть пройден согласно вышеупомянутым советам. В конце каждого канала психотерапевту необходимо предлагать клиенту возвра- щаться к первоначальной цели. Если после повторного обращения к первоначальному травматичес- кому случаю и завершения серии движений не возникают новые эмо- ции, ощущения или образы, то психотерапевту необходимо еще раз проверить уровень беспокойства клиента по шкале СЕБ. Если клиент оценивает свое состояние в 0 баллов, то можно считать, что цель десенсибилизирована, и начинать стадию инсталляции. Прежде чем начинать стадию инсталляции, необходимо пройти все каналы раскрывающейся дисфункциональной информации, однако психотерапевт должен помнить о времени. После достижения любого из каналов клиент должен оставаться с чувством уменьшившегося беспокойства, но повторное избрание в качестве цели первоначаль- ной информации может открывать другой канал с еще более беспо- коящим материалом. Поэтому если до конца сеанса остается всего несколько минут, не следует открывать новый канал. Если времени для завершения переработки явно недостаточно, психотерапевт может перейти прямо к стадии завершения. Клиент должен оставаться в конце каждого сеанса с чувством обретения силы и достижения успеха. Если клиент сообщает о низком уровне субъективных единиц бес- покойства (но большем, чем нулевой), не изменяющемся от переме- ны направления движений глаз, то должно быть проведено дополни- тельное определение предмета. Психотерапевт спрашивает: "Какие эмоции вы испытываете?" Иногда после этого вопроса клиенты будут приходить в замешательство и, называя уровень по Шкале СЕБ, го- ворить о состоянии покоя и благополучия. Им необходимо Напомнить, что оценке по Шкале СЕБ подлежат только вызывающие беспокой- ство эмоции. Однако если клиент говорит о низком уровне отрица- 209
тельных эмоций, психотерапевту необходимо спросить: "Что препят- ствует тому, чтобы уровень беспокойства был нулевым?" Ответная реакция обычно вскрывает заблокированное убеждение типа "Если я буду слишком счастливым, то начну испытывать чув- ство вины". В этом случае необходимо применение полного курса ДПДГ-психотерапии к воспоминанию, связанному с подобным убеж- дением. Если же ответная реакция клиента проявляется в соответствии с ситуацией (например, "Я испытываю печаль от того, что умер мой дядя"), стадия инсталляции может быть выполнена до конца. Психотерапевт должен быть очень внимательным и не принимать преждевременные утверждения клиента, способные ограничить даль- нейший прогресс. Например, если клиент перерабатывает свой страх выступления перед публикой, то может появиться искушение оставить его с высоким уровнем тревожности, в особенности если клиент за- являет: "Я считаю, что теперь всегда буду испытывать меньшую тре- вожность; и смогу выполнять хорошую работу". Такие высказывания могут оказаться просто утверждением, соответствующим определен- ному плато переработки. К сожалению, многие психотерапевты при- нимают на веру утверждения такого рода и досрочно завершают про- цесс лечения, обнаружив параллели с их собственной системой убеждений. Действительно, некоторые индивиды могут произносить прекрасные и увлекательные речи, исполненные уже не тревожнос- ти, а чувства предвкушения и волнения. Психотерапевт должен с ува- жением отнестись к состоянию и убеждениям клиента, но совершить по крайней мере две дополнительные серии движений глаз перёд тем, как соглашаться с тем или иным высказыванием. Преждевременное прекращение движений глаз оставляет неисследованными важные об- ласти или ничем не оправданный высокий уровень беспокойства. Прежде чем переходить к стадии инсталляции, случаи наличия уров- ней субъективных единиц беспокойства, превышающие 1, должны быт^ тщательно исследованы для определения их экологической валид- ности. Стадия пятая: инсталляция После того как достигнута десенсибилизация — с уровнем субъек-, тивных единиц беспокойства 0 или 1, — начинается стадия инсталля- ции. Ее целью является прежде всего полная интеграция положитель- ной самооценки с избранной в качестве цели травматической инфор- мацией. Инсталляция применяется для усиления положительного представления и создания его специфической связи с избранным в ка- честве цели травматическим явлением или событием. Поскольку во 210
время процесса переработки вся информация должка быть преобразо- вана, положительное представление проверяется как на его примени- мость в настоящее время, так и на валидность. Психотерапевт пред- лагает клиенту оценить положительное предстаатение, избранное во время стадии определения предмета. Для этого он говорит: "Как вы воспринимаете сейчас слова [повторяет положительное представление]?" В этот момент сеанса у клиента будет происходить драматический прогресс в его чувствах, связанных с первоначатьным травматичес- ким событием. Вследствие появления множества инсайтов эта стадия может значительно превосходить ожддания клиента, и травматичес- кое событие теперь рассматривается им в более положительном све- те, чем представлялось первоначально. Иными словами, положитель- ное представление, столь желанное для клиента в начале психотера- пии, сейчас может оказаться уже недостаточно привлекательным. Так, например, чувства неудачи и своей вины, связанные с прошлой трагедией, могут привести к тому, что клиент первоначально избе- рет представление "Я многому научился в результате этого события". Однако в конце лечения клиент может осознать, что во время трав- матического события он делал все правильно, и у него может сфор- мироваться более подходящее положительное представление — "Я че- ловек, достойный уважения". После того как психотерапевт повторит представление, которЬе первоначально было желательным, клиента необходимо поощрять к его принятию или изменению либо к замене на более подходящее представление. Психотерапевт также должен отмечать, возникают ли во время переработки новые положительные представления, более полезные для целей психотерапии, или же просто усиливаются пре- жние. В последнем случае психотерапевт должен мягко предложить клиенту новое положительное представление, оставляя ему возмож- ность легко отвергнуть такое предложение. Принципиально важно, чтобы клиент сам избирал для себя более значимое положительное представление. Однако психотерапевт дол- жен, помогать клиенту в этом процессе. Его оценка при формулиро- вании положительного и отрицательного представления необходима для того, чтобы клиент обозначил те рамки, в которых будет происходить определение этих представлений, подводя таким образом итог пере- живаниям, возникающим при переработке. Предлагая возможное положительное представление, не высказанное первоначально клиен- том, психотерапевт должен тщательно определить его границы и рас- сматривать как исключительно экспериментальное предположение. Здесь нет жестких критериев, так как первейшей целью является об- ретение клиентом чувства собственной эффективности. Если клиент принимает это предположение, то после оценки нового представле- 211
ния по Шкале соответствия представлений, стадия инсталляции мо- жет продолжаться. Если клиент принимает первоначальное положительное представле- ние, психотерапевту необходимо предложить оценить его по Шкале соответствия представлений, чтобы определить, насколько оно улуч- шилось: "Как вы чувствуете эти слова, оцените в баллах от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?" Если оценка не улучшилась, то положительное представление должно быть исследова- но повторно. Таким образом, вместе с происходящей переработкой ин- формации у клиента должно увеличиться чувство собственной эффек- тивности, что отражается на усилении положительного представления. Если этого не происходит, то скорее всего предложенное положитель- ное представление является неподходящим и его следует заменить. После того как степень соответствия представления проверена, из- бранное положительное представление связывается с предшествовав- шим травматическим событием. Когда клиенту дается инструкция "думать о травматическом событии", возникают либо его первоначаль- ный образ, либо его нынешние проявления. Данная, инструкция но- сит общий характер, поскольку первоначальный образ мог уже исчез- нуть или быть замещенным более уместным сейчас образом. Затем клиенту предлагают удерживать в сознании этот образ (а если такого образа нет, то "просто думать об*этом"), повторяя про себя положи- тельное представление. Психотерапевт говорит: "Думайте о травмати- ческом событии, удерживая его в сознании вместе со словами [психо- терапевт повторяет положительное представление]", после чего клиента проводят через новую серию движений глаз. Затем психотерапевт снова проверяет уровень по Шкале соответствия представления, и серии дви- жений глаз повторяются до тех пор, пока уровень по Шкале соответ- ствия представлений не достигнет 7, т.е. "полностью соответствует". После того как клиент оценил положительное представление в 7 бал- лов, серии движений повторяются до тех пор, пока соответствие пред- ставления и чувство его пригодности не достигнут максимума. Часто бывает полезно специально подготовить клиента, чтобы он мог опре- делить, чувствуется ли высказывание "более сильным" или "более прочным". Если информация продолжает продвигаться дальше по "рельсам" переработки, то серии движений глаз должны быть повто- рены для возрастания у клиента положительной самооценки. Если же уровень по Шкале соответствия представлений не подни- мается выше 5 или 6, то клиенту необходимо задать вопрос: "Что пре- пятствует, чтобы соответствие представления достигло 7 баллов?" Обыч- но клиент при этом сообщает о заблокированных убеждениях, кото- рые могут быть весьма положительными — например: "Я должен прой- ти через это, чтобы убедиться в его истинности", или же дисфунк- 212
циональными, как, например: "Я не заслуживаю того, чтобы быть здоровым". Когда клиент приводит "безвредное" высказывание, в ко- тором не содержится никакой проблемное™, психотерапевту необхо- димо переходить к следующей стадии — сканированию тела. Если рас- крывается заблокированное дисфункциональное убеждение, то пси- хотерапевту необходимо избрать его в качестве цели переработки, при- меняя полный курс ДПДГ-психотерапии к ассоциативно связанным воспоминаниям, лежащим в основе отрицательной самооценки. Обычно, др тех пор пока не будут переработаны ранние воспоми- нания, порождающие заблокированность дисфункции, успех лечения первоначальной травмы, избранной в качестве цели, не может быть достигнут. Когда заблокированные ранние воспоминания перераба- тываются с помощью десенсибилизации,, инсталляции и сканирова- ния тела, психотерапевт приобретает возможность переоценить пер- воначальное целевое воспоминание и завершить стадию инсталляции. Однако обычно из-за ограниченности времени психотерапевту прихо- дится ждать следующего сеанса, чтобы начать психотерапию с новым ранним воспоминанием. В этом случае необходимо вести процесс к стадии завершения (минуя стадию сканирования тела) и затем прове- сти особенно тщательное обсуждение. Любой незавершенный сеанс может привести к повышению уровня беспокойства в период между сеансами, и поэтому без завершения сканирования тела лечение не может считаться успешным. Стадия шестая: сканирование тела Модель ускоренной переработки информации, использующаяся в практике ДПДГ, предполагает, что дисфункциональный материал может иметь заметный резонанс на физическом уровне (физические ощущения в теле, связанные с когнитивными процессами) и сам этот резонанс может быть избран в качестве цели воздействия. Поэтому шестая стадия психотерапии, завершающаяся ускоренной переработ- кой, сосредоточена в nepeyip очередь на напряженности в теле. Когда положительное представление достигает наконец 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или, может быть, 6 баллов, если это экологически валидно для данного клиента) и не усиливается по мере проведения дополнительных серий движений, клиенту предла- гают удерживать в сознании как образ, так и представление, мысленно сканируя все свое тело: "Закройте глаза и удерживайте в сознании первоначаль- ное воспоминание и положительное представление. Затем 213
обращайте свое внимание к различным частям вашего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Сообщайте мне обо всех местах, в которых вы обнаружите какое-либо напря- жение, зажатость или любые другие необычные ощущения". Если клиент говорит о необычных физических ощущениях, они должны быть избраны в качестве цели для дальнейшей переработки. Эти ощущения могут исчезать после нескольких последовательных серий движений. Кроме того, сосредоточение на телесных ощущениях может открывать другие каналы информации, которые должны быть пройдены. Они могут включать в себя чувства гнева или горя, свя- занные с тем, что патология продолжает существовать столь длитель- ное время. Сканирование тела может также выявить основные облас- ти сопротивления, связанные со страхом клиента перед изменениями в результате переработки и освобождением от своей патологии. Кро- ме того, сканирование тела может раскрывать и другие ассоциатив- ные сети, содержащие дисфункциональный материал. Важность стадии сканирования тела нельзя переоценить. Это хо- рошо иллюстрирует пример женщины, проходившей лечение от тре- вожности, испытываемой ею во время выступлений, и успешно пе- реработавшей воспоминания о том, как она сильно замерзла во время презентации. Выполняя сканирование тела, она сообщила о стран- ном ощущении в области поясницы, которое пыталась объяснить тем, что очень долго сидела неподвижно во время сеанса. Однако когда это ощущение было избрано в качестве цели для последовательных серий движений глаз, клиентка внезапно вскрикнула от того, что у нее в памяти всплыл образ ее дяди, проявлявшего когда-то к ней сексуаль- ные домогательства, — он повалил ее на кровать, схватив руками за поясницу. Такую ассоциацию не предвидели ни психотерапевт, ни клиентка. Дисфункциональный материал, ассоциирующийся с заяв- ленными жалобами на тревожность во время выступлений (т.е. вос- поминание клиентки о том, как он замерзла во время презентащщ), логически связался с воспоминаниями о сексуальных домогательствах, когда она испытывала тревожность и дистресс, оказавшись в такбй роли*. Хотя это воспоминание прежде не было вскрыто, подобные предшествующие события часто оказываются причиной нынешних, казалось бы, совершенно безобидных жалоб. Психотерапевт, конеч- но, не должен чисто автоматически предполагать, что в основе всех нынешних жалоб лежит какой-то иной, более ранний травматический материал, но ему следует быть готовым к тому, что такой материал может спонтанно проявиться во время .психотерапии. Этот пример еще *Игра слов: "perform" (выступать в роли) и "performance" (выступление). — Прим. переводчика. 214
раз подчеркивает необходимость психотерапевтического взаимодей- ствия психотерапевта и клиента, а также важность гибкости в приня- тии психотерапевтических решений. Стадия сканирования тела в ДПДГ-психотерапии завершается, ког- да клиент, удерживая в сознании одновременно и целевое событие, и положительное представление, при мысленном сканировании своего тела не обнаруживает никакого остаточного напряжения. Если клиент сообщает о положительных или комфортных ощущениях, должны быть проведены серии движений глаз для усиления этих ощущений. Стадия седьмая: завершение Психотерапевт должен проводить очистку каналов дисфункциональ- ной информации очень тщательно, и для этого должно быть предус- мотрено необходимое время. Хотя обьгано 90-минутного сеанса для успешной переработки самого травматического материала, связанно- го с отдельным воспоминанием, вполне достаточно, так бывает не всегда. Поэтому психотерапевт должен оставлять время.для заверше- ния сеанса с положительными инструкциями, оставляющими клиента в комфортном состоянии. Психотерапевт никогда не должен позволять клиенту покидать ка- бинет в состоянии сильного беспокойства или при незавершенном от- реагировании. Поэтому если до конца сеанса остается несколько ми- нут, новый канал не должен избираться в качестве цели и сканирова- ние тела не должно производиться. Клиент может чувствовать себя до- статочно успокоенным после успешной переработки отдельного канала и может получить психотерапевтический инсайт, относящийся к од- ной из ассоциативных цепей. Кроме того, он может испытывать чув- ство благополучия, достигая уровня в 7 баллов по Шкале соответствия представления в связи с появлением новых положительных качеств. Однако избрание в качестве цели нового канала либо телесного на- пряжения, вскрытого при сканировании тела, может проявить новую цепь ассоциаций, д^я переработки которой потребуется время. Визуализация Если в конце психотерапевтического сеанса клиент проявляет при- знаки беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту необходимо применить гипноз или направляемую визуализадию, чтобы вернуть его в комфортное состояние. Упражнение "безопасное мес-ч то", описанное в главе 5, может применяться для большинства клиен- 215
тов ДПДГ, так как есть многочисленные сообщения о его положитель- ных эффектах. Кроме того, психотерапевты могут использовать фраг- менты аудиозаписей, перечисленных в конце книги в списке литера- туры (например, Miller, 1994), и специальные упражнения для завершения сеанса, обзор которых приводится в главе 9. На завершающей стадии процесса лучше использовать проверенный метод релаксации, чем экспериментировать с новыми методами. Оценивание безопасности После применения техники направляемого воображения психоте- рапевт должен оценить состояние клиента, чтобы выявить возможные диссоциации, препятствующие его возвращению в "здесь и сейчас". Иногда клиенту нужно некоторое время подождать в комнате для по- сетителей, пока психотерапевт решит, что потенциальной опасности уже нет. Временами клиенту может понадобиться помощь в завершении незаконченного процесса определения цели до уровня, с которым можно будет работать во время следующего сеанса. Иногда (доволь- но редко) необходимо еще раз встретиться с клиентом в этот же день с целью завершения переработки или же назначить встречу в течение недели. Обычно рекомендуется недельный срок между сеансами, чтобы за это время дать клиенту возможность проинтегрировать проявившийся материал и идентифицировать новые цели. Однако *с некоторыми клиентами необходимо встречаться и чаще, особенно в тех случаях, когда проявляются многочисленные беспокоящие воспоминания или если клиент находится в состоянии сильного дистресса вследствие незавершенности психотерапевтического сеанса. Психотерапевт дол- жен оценить потенциальную возможность возникновения у данного клиента высокого уровня беспокойства и при необходимости назначить ему по телефону встречу, чтобы выяснить, как он себя чувствует. Завершение сеанса и ведение личных записей В конце каждого сеанса с каждым клиентом необходимо прово- дить подробное обсуждение. Такое обсуждение особенно важно, ког- да травматический материал переработан не полностью, так как в этом случае весьма велика вероятность того, что переработка будет продолжаться между сеансами и сохранится высокий уровень беспо- 216
койства. Для того чтобы уменьшить степень беспокойства клиента, психотерапевт должен сказать ему, что во время следующего сеанса он снова сможет обратиться к избранному в качестве цели травмати- ческому событию. В конце каждого сеанса важно напоминать клиенту, чтобы он за- писывал беспокоящие его воспоминания, сновидения, мысли и си- туации. Такой дневник поможет психотерапевту выявить новые цели. Кроме того, психотерапевт должен иметь возможность использовать записи в дневнике для идентификации любых дисфункциональных пат- тернов или форм поведения, избираемых затем в качестве цели. Клиенту необходимо сказать, что для него важно не только доста- точно быстро продвигаться в лечении, но и что степень его тревож- ности в дальнейшем будет зависеть оттого, насколько активно он будет участвовать в процессе переработки. Это парадоксальное утверждение позволяет клиенту принимать любое свое беспокойство как часть це- лительного процесса. Если обсуждение не проведено должным образом, то клиент, по- чувствовав себя хорошо после сеанса, может решить, что успех уже достигнут. Однако если между сеансами возникнет беспокойство, он может решить, что "неспособен ни на что хорошее". Хотя обсужде- ние обычно проводится для обеспечения реалистических ожиданий, клиенты с низким уровнем самоуважения будут рассматривать это как еще один признак своего, провала и у них даже могут возникать суи- цидальные мысли. Жизненно важно* чтобы клиенты понимали, что их беспокойство, независимо от его природы, просто представляет собой продолжение "эффекта домино", возникающего при ДПДГ. Иногда могут появлять- ся образы и воспоминания, а иногда — только беспокоящие воспо- минания. Вне зависимости от природы дистресса клиенту необходи- мо просто кратко его описать, не придавая особого значения проис- ходящему, а затем предложить упражнение на релаксацию. Если у клиента есть вопросы, он может задать их психотерапевту. Результа- том правильно проведенного обсуждения будет уменьшение количе- ства срочных вызовов по телефону (их может стать даже меньше, чем было обычно у этого психотерапевта). Хорошо подготовленный кли- ент может просто наблюдать дистресс, вместо того чтобы быть погло- щенным им. Еще одна причина, по которой клиенту предлагают вести дневник, состоит в том, что это дает ему дополнительный способ дистанциро- ваться от беспокойства, возникающего в интервале между сеансами. Наблюдая собственный дистресс, клиент молчаливо обучается тому, что он сам является чем-то большим, чем его патология. Ему пред- 217
лагается как бы сделать моментальный снимок своего беспокойства, кратко описывая то, что его вызывает, а также любые специфичес- кие мысли, эмоции, физические ощущения или образы, возникаю- щие в это время в уме. Это дает возможность клиенту наблюдать свои собственные паттерны и ответные реакции. Кроме того, вместо ис- пользования утверждений типаг"Я напуган" клиенту предлагают иден- тифицировать компоненты своего страха. Он начинает понршать, что такие эмоции, как страх, ст*ьщ или гнев, действительно предшеству- ют физическим ощущениям, которые могут быть описаны или изме- нены. Такой процесс научения в дальнейшем выполняется с помо- щью релаксационной аудиозаписи или упражнения по созданию безопасного места после того, как необходимая информация была за- писана в дневник. . Клиенту нет необходимости записывать в дневник слишком много данных — достаточно той информации, которая позволит ему вспом- нить обстоятельства возникновения беспокойства для их обсуждения и возможного избрания в качестве цели во время следующего сеанса. Записи в дневнике могут отражать сновидения, прошлые события, настоящие ситуации или страхи, связанные с будущим. Чтобы сба- лансировать записи, необходимо предложить клиен!у записывать и все приятное, что будет возникать у него. Положительные инсащы так- же весьма полезны для планирования лечейия и определения его на- правления. Хотя у психотерапевта может быть перечень травм клиента, уста- новленных во время определения анамнеза, никакие новые травма- тические воспоминания не должны избираться в качестве цели до тех пор, по^а не прекратятся основные отражения старых событга^. Ины- ми словами, если у клиента наблюдаются многочисленные ночные кошмары, несомненно связанные с событием, переработка которо- го производится, то психотерапевт будет избирать их в качестве цели во время следующего сеанса. Если при этом возникает ряд ассоциа- тивно связанных образов или если клиент сообщает о новом видении первоначальной цели, нуждающемся в дополнительном внимании, то психотерапевту необходимо помочь ему переработать данный матери- ал до лечения новой травмы: Важно оставить клиента в состоянии психологической уравновешенности. Если дальнейшие проявления первоначальной цели продолжают беспокоить, то к ним необходимо обратиться до того, как начнется переработка нового травматическо- го материала, способного вызвать дополнительный дистресс. Одна- ко если возникает новое беспокоящее явление, к нему также необхо- димо относиться как к проявлению "эффекта домино". После этого записи клиента должны быть использованы для определения цели во время следующего сеанса. 218
На начальных стадиях ДПДГ-психотерапии упор делается на лече- нии наиболее дисфункциональных воспоминаний, являющихся осно- вой патологии. Изучение истории клиента и записей в его дневнике раскрывают большинство относящихся к делу целей, в том числе бес- покоящие воспоминания, сновидения и ассоциативно связанные с этим события. Дальнейшее использование записей клиента в дневнике рассмотрено в главе 8. v Некоторые клиенты демонстрируют весьма незначительные изме- нения (или их полное отсутствие) во время переработки. Несмотря на это, психотерапевт должен провести соответствующее обсуждение и дать инструкции по ведению записей в дневнике, даже если нет оче- видных признаков того, что переработка была завершена. Нет ниче- го необычного з том, что клиент во время сеанса проявляет отнрси- тельное сопротивление лечению и перерабатывает материал позднее. Однако такая неожиданно начинающаяся переработка может вызывать очень сильное беспокойство, и психотерапевт должен заверить кли- ента в полной безопасности вне зависимости от количества измене- ний, наблюдаемых во время сеанса. Необходимо поощрять ежедневное использование снижающей стресс аудиозаписи, служащей для расслабления и в качестве инст- румента воздействия на беспокоящие эмоции и мысли. Упражнения по релаксации или направляемой визуализации для большинства кли- ентов могут стать более эффективной помощью, чем попытки произ- вести когнитивные или поведенческие изменения без соответствующей поддержки. Если продающиеся в торговой сети записи оказываются недоступными или неподходящими, психотерапевт может сам сделать аудиозапись одной из техник завершения психотгерапии, приводимых в главе 9, чтобы клиент мог пользоваться дома этой кассетой/ Естественно, клиенту следует сказать, что он должен подготовиться к любым возможным изменениям в эмоциях или же, наоборот, к отсутствию изменений. Психотерапевту необходимо попытаться вну- шить клиенту чувство принятия и объективности ("Путь происходит то, что происходит, а вы просто наблюдайте за этим"), чтобы кли- ент специально не стремился к изменениям и не пытался форсиро- вать их в период между сеансами. Для многих индивидов время меж- ду сеансами является периодом дополнительных инсайтов; для других это может быть временем хаотических чувств и эмоций. Хотя психо- терапевт может надеяться на появление признаков успешной перера- ботки с возникновением новых инсайтов и форм поведения, в том случае, если клиейты проявляют нереалистичные или чрезмерные ожидания, любой полезный эффект психотерапии скорее всего будет 219
подорван. При подведении итогов психотерапевт говорит примерно следующее: "Переживания могут проявляться у вас, а могут и не про- являться. Если это происходит, прекрасно. Запишите все про- исходящее. Мы сможем использовать это в качестве цели на следующем сеансе. Если всплывают новые воспоминания, сновидения щт ситуации, беспокоящие вас, просто сделайте хороший "моментальный снимок". Нет необходимости при- водить много подробностей. Просто сделайте краткую запись, которая напомнит вам о происходившем, если мы захотим использовать это в следующий раз в качестве цели. То же самое относится к любыми положительным сновидениям или ситуациям. В случае возникновения отрицательных чувств старайтесь не придавать им значения: Помните, все это уже в прошлом. Просто запишите их для следующего раза. Затем используйте релаксационную аудиозапись или выполните уп- ражнение "безопасное место", чтобы позволить максималь- ному количеству травматического материала уйти из поля сознания. В любом случае используйте аудиозапись каждый день и звоните мне, как только почувствуете необходимость". Хотя на этом заканчивается индивидуальный сеанс, ДПДГ-психо- терапия не может быть завершена без уделения должного внимания стадии переоценки. ДДПГ не является психотерапией, проводимой всего лишь за один сеанс, и психотерапевт должен приступать к лече- нию клиента только тогда, когда приняты все необходимые меры с учетом возможных последствий и правильно оценены потенциальные нужды клиента. Если даже возникает впечатление, что клиент успеш- но переработал травму, связанную с отдельным событием, явившимся причиной обращения к психотерапевту, через неделю должен быть предусмотрен следующий психотерапевтический сеанс. Без такой встречи возрастает вероятность, что у клиента может появиться чув- ство неудачи при возникновении новых аспектов травматического вос- поминания, нуждающихся в психотерапии; клиент может чувствовать себя обескураженным и ему может понадобиться дальнейшая помощь. Большинство клиентов способны хорошо понимать необходимость завершить все восемь стадий процесса ДПДГ, особенно если психо- терапевт сравнивает это с необходимостью выпить всю бутылочку предписанного врачом антибиотика, для того чтобы стал заметен ре- зультат лечения. 220
Практика под наблюдением Перед тем как приступить к лечению клиентов, психотерапевту можно рекомендовать поработать под наблюдением опытного инструк- тора по ДПДГ в небольшой группе, чтобы применить на практике изложенную здесь информацию, избирая в качестве цели старые вос- поминания с уровнем беспокойства порядка 5 баллов по Шкале СЕБ. Когда психотерапевт почувствует себя уверенным влечении беспокой- ства такого уровня, он может приступать к непосредственной пракг тике, используя следующие главы как руководство для лечения более беспокоящих воспоминаний, оцененных по Шкале СЕБ в 7 баллов или даже выше. Итоги и выводы Десенсибилизация, инсталяция и сканирование тела являются ста- диями ускоренной переработки. Такое разделение может быть полез- ным, однако уменьшение беспокойства, переструктурирование поло- жительной атрибуции и уменьшение напряженности в теле являются частью общего эффекта переработки. Во время десенсибилизации психотерапевт уделяет внимание "очи- стке, каналов" дисфункциональной информации* ассоциирующейся с целью. В конце этой стадии клиент должен иметь возможность со- средоточиваться на избранном в качестве цели травматическом собы- тии с оценкой по Шкале СЕБ не более 0 или 1 балла. Стадия инсталляции связывает воедино наиболее адаптивные по- ложительные представления с первоначальной целью и оценивает соответствие представления в 6 или 7 баллов по Шкале соответствия представлений (или выше, если положительное представление продол- жает усиливаться). При оценке степени соответствия представления важно принимать во внимание нынешние жизненные обстоятельства клиента, чтобы положительное представление было для него эколо- гически валидным. С любыми заблокированными ранее убеждения- ми, вскрываемыми на данной стадии, необходимо проводить отдель- ную психотерапевтическую работу. Сканирование тела проводится для того, чтобы клиент мог оценить присутствие остаточных физических напряжений при одновременном удерживании в сознании избранного в качестве цели травматического события и положительного представления. Ощущения в теле должны быть переработаны с помощью дополнительных серий движений глаз, раскрывающих другие каналы дисфункциональной информации, включающей в себя страхи, гнев, печаль или сопротивление измене- 221
ниям. При завершенном лечении сканирование тела не должно по- казывать каких-либо напряжений или ассоциирующихся с ними ощу- щений в теле. В конце сеанса психотерапевту необходимо оценить, насколько состояние клиента безопасно для него, учитывая и то, способен ли он покинуть кабинет психотерапевта и сможет ли самостоятельно спра- виться с любыми эмоциональными беспокойствами, которые могут проявиться впоследствии. Важно, чтобы с клиентом проводилось адек- ватное обсуждение, включающее использование его дневника и ре- лаксационных аудиозаписей, так как и то и другое позволяет ему про- сто наблюдать за появлением любого нового материала (как во время сеансов, так и между ними), не будучи поглощенным этим материа- лом. Если клиенты чувствуют, что этот материал слишком перепол- няет их или что контроль за ходом процесса утрачивается, они могут преждевременно прерывать лечение. Финальная стадия лечения, ста- дия переоценки, вводит индивидуальный сеанс по переработке в об- щий контекст плана психотерапии. Психотерапевты, являющиеся новичками в технике ДПДГ, долж- ны использовать материл этой книги в своей практике под наблюде- нием специалиста по ДПДГ, прошедшего специальную подготовку. В этом случае первое использование ДПДГ должно ограничиваться давними травматическими воспоминаниями, оценивающимися не выше чем в 5 баллов по Шкале СЕБ. Данная глава описывает типичное стандартное взаимодействие пси- хотерапевта и клиента, а также основные процедуры ДПДГ. Более продвинутые методы и различные их варианты изложены в следующих главах.
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ Наша задача в том, чтобы сохра- нять сердце открытым даже в аду. Стивен Левин В данной главе представлены психотерапевтические стратегии для сеансов ДПДГ при работе с особенно тяжелыми клиентами. Поскольку эти стратегии являются частями 4—6-й стадий ДПДГ, мы рассмотрим их, прежде чем перейти к разбору завершающей стадии — переоценки. Как уже обсуждалось в предыдущих главах, у некоторые клиентов устойчивый эффект переработки достигается при сосредоточении на отдельной картине события, в то время как у других возникают мно- гочисленные ассоциации, ответвляющиеся от первоначально избран- ного предмета воздействия. В конце каждой серии движений глаз клиенту следует сохранять осознавание возникающего материала либо перемещать свое внимание на что-либо иное. Кроме того, клиенту необходимо помочь установить, на каких аспектах предмета воздей- ствия необходимо сосредоточиться во время следующей серий движе- ний глаз или определить новую цель воздействия. Выбор психотерапевта в этом случае будет зависеть от эффектов, наблюдаемых во время каждой из серий движений глаз. Примерно 40% времени соединение в равных пропорциях таких обычных компонен- тов, как образ, самопредставление и ощущения в теле, с движения- ми глаз способствует полной переработке. В остальных случаях для эффективности психотерапии необходимо применение альтернативных процедур. Сложные случаи, которым посвящена данная глава, относятся к клиентам, у которых отреагирование связано с переживанием высо- кого уровня беспокойства, и к ситуациям, в которых переработка преждевременно приостанавливается. Каждый сеанс ДПДГ уникален с точки зрения субъективных переживаний клиента, но многочислен- ные клинические наблюдения указывают на то, что при удачном пси- хотерапевтическом воздействии определенная генерализация может происходить. 223
Отреагирование Отреагирование представляет собой потенциально возможную и естественную часть интегративной эмоциональйой и когнитивной переработки любой из избранных целей воздействия. Не следует рас- сматривать отреагирование ни как непременно необходимую стадию процесса, ни как нечто несущественное; его возникновение следует принимать как естественную интегральную часть субъективной от- ветной реакции клиента при переработке дисфункциональной ин- формации. Психотерапевт должен постоянно помнить (и напоминать клиенту), что избранные в качестве цели воздействия воспоминания можно рас- сматривать как своего рода комплексные информационные образова- ния, сохраняемые в нервной системе вместе с памятью о первоначаль- ном восприятии, существующей в специфической форме, обуслов- ленной состоянием в момбнт травматического события. При стиму- лировании этого материала клиент может вспоминать свои чувства и мысли в момент самого травматического события. Кроме того, мо- гут быть также стимулированы физические ощущения и эмоции, яв- ляющиеся частью информации об избранном в качестве цели и пред- мета воздействия травматическом событии. Клиенты могут пережи- вать все это с различной интенсивностью, от полного повторения пер- воначального переживания до всего лишь слабого его отражения. В центре сеанса ДПДГ находится избрание в качестве цели и пред- мета воздействия дисфункциональной информации и обретение к ней доступа. Так как стимулирование информации уже произведено, в сознание будет привноситься первоначально не усвоенная информа- ция, не прошедшая процесс метаболизма и переработки. Если этот процесс сопровождается высоким уровнем беспокойства, то наблю- дается проявление отреагирования. Однако, хотя мы не делаем ни- каких предположений об уровне интенсивности, необходимом для ус- пешной переработки избранного в качестве цели воздействия воспо- минания, клиента не следует поощрять форсировать отреагирование или пытаться подавлять его. Попытки насильно ограничить клиента клиническими стандартами будут только препятствовать достижению полной эффективности психотерапии. Важно отметить специфический способ понимания отреагирования в технике ДПДГ, так как этот термин для разных психотерапевтов имеет различное значение. Хотя, как уже отмечалось, при ДПДГ отреагирование предполагает наличие у клиента высокого уровня бес- покойства, оно не включает в себя элементы диссоциации, обычно наблюдаемые при гипнотическом отреагировании. При правильном 224
использовании ДПДГ не приводит к полному погружению в воспоми- нание, так как клиент специально подготовлен к тому, чтобы сохра- нять двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопасности в настоящем. Кроме того, в отличие от гипно- за, при ДПДГ отреагирование не продолжается непрерывно, от од- ного мгновения к другому в "реальном времени" повторного пережи- вания травматического события. (При гипнозе даже в случаях специально внушаемых временных искажений клиент обычно после- довательно проходит через каждое мгновение травматического собы- тия.) Однако психотерапевты, получившие подготовку как в ДПДГ, так и в области клинического гипноза, согласны в том, что при ДПДГ отреагирование происходит в четыре-пять раз быстрее, чем при гип- нозе, и что клиент при этом перескакивает от одного ключевого эле- мента события к другому. Так как при ДПДГ переработка происхо- дит ускоренно, травмы разрешаются сравнительно быстрее. Во время отреагирования психотерапевту следует позаботиться о создании у клиента чувства безопасности. Психотерапевт должен быть хорошо знаком со случаями проявлений интенсивных эмоций и при этом уверенно себя чувствовать, не проявляя ни страха, ни отвраще- ния; это не должно выражаться ни в тоне его голоса, ни в каких-либо невербальных сигналах. Клиент нуждается в безусловном уважении и поддержке — это касается всей работы с техникой ДПДГ, но в осо- бенности важно во время отреагирования. Для психотерапевта принципиально важно помнить, что стимули- рование избранных в качестве цели и предмета воздействия воспоми- наний позволяет выйти на поверхность эмоциям, запечатленным во время травматического события. Например, хотя клиенту во время лечения может быть-сорок лет, он будет переживать такие же эмоции, которые испытывал в детском возрасте. Так, ужас и беспомощность, испытанные в четырехлетнем возрасте при сексуальном домогатель- стве или физическом нападении, могут быть заново пережиты со всей первоначальной интенсивностью. Клиент, пытавшийся отрицать это, выстраивать барьеры или подавлять свои сильные эмоции на протяже- нии 35 лет, должен быть поставлен в такие безопасные условия, что- бы в присутствии психотерапевта пережить их заново. Это особенно важно потому, что чувство собственной вины, часто присущее трав- матическому опыту раннего детства, может быть вновь стимулирова- но во время ДПДГ; Задача психотерапевта состбит в том, чтобы по- мочь клиенту переработать ранний материал без страха, отвержения или негативной оценки. Те психотерапевты, у которых сильная эмоциональная реакция клиента вызывает отвращение, не должны применять ДПДГ, хотя эта техника может показаться им вначале совершенно безобидной. При- 8 - 4249 225
чиной очевидных проявлений беспокойства является одно или несколь- ко травматических событий в прошлом. Поэтому вне зависимости от клинических ожиданий избрание в качестве цели существующих в настоящее время дисфункций может привести к тому, что клиент будет спонтанно перемещаться к более ранним воспоминаниям, проявляя полномасштабное интенсивное отреагирование. Если психотерапевт не подготовил к этому клиента, то последний может пытаться подав- лять эмоциональную ответную реакцию, что приводит лишь к повтор- ной травматизации. \ Рекомендации по облегчению отреагирования Рекомендации, приводимые в данной главе, могут помочь психо- терапевту провести клиента через процесс отреагирования. Некото- рые вещи, описываемые здесь, уже будут знакомы психотерапевту по его работе с другими техниками отреагирования, а кое-что специфично именно для ДПДГ. Для того чтобы психотерапевт чувствовал себя уверенно, а клиент — комфортно, полезно помнить о следующих моментах. i /. ДПДГ никогда не вызывает у клиента дистресс, а только снима- ет его. Избранное в качестве предмета и цели воздействия травмати- ческое событие может быть источником дисфункциональное™ в жизни клиента. Обычно это оказывается причиной его жалоб; негативные эмоции возникают у него снова и снова (как на уровне сознания, так и ниже его порога) после того, как произошло само травматическое событие. Отреагирование во время ДПДГ является верным признаком того, что дисфункциональный материал проходит переработку. 2. Отреагирование всегда имеет свое начало, среднюю стадию и за- вершение. Клинические наблюдения указывают на то> что при ДПДГ отреагирование развивается очень быстро — гораздо быстрее* чем при использовании гипноза. Хотя клиент может испытывать довольно значительный-уровень беспокойства, обычно отреагирование продол- жается все же не столь долго, как первоначальное переживание; дис- тресс может начать быстро снижаться уже на протяжении первых 20 минут. В большинстве случаев травматическое воспоминание будет в основном переработано на протяжении стандартного 90-минутного сеанса. 3. В болыиинстве/ случаев отреагирование возникает по мере того, как происходит переработка. Поэтому, когда стадия отреагирования успешно завершена, источник дисфункциональное™ ликвидируется. Отреагирование при ДПДГ отличается от подобных реакций клиента 226
во время применения техник погружения, которые должны повторять- ся достаточно много раз для достижения заметного психотерапевти- ческого эффекта (Keane & Kaloupek, 1982). Во время использования традиционных методов психотерапии при обсуждении детской травмы или, например, недавнего случая насилия у клиентов могут наблю- даться чрезвычайно высокие уровни беспокойства, и возникновение таких эмоций является верным признаком дисфункциональности. При ДПДГ подобные беспокоящие эмоции являются признаком трансфор- мации вызывающего беспокойство травматического материала и, со- ответственно, могут рассматриваться как проявления процесса восста- новления здорового состояния. Это не означает, что один сеанс, во время которого происходило интенсивное отреагирование, непременно приведет к разрешению всего травматического материала. Но если переработка информации уже произошла, то наблюдавшийся ранее высокий уровень дистресса в последующих сеансах, как правило, не проявляется. 4. Психотерапевту необходимо проявлять сочувствие к клиенту. Если он сам чрезмерно погружается в тревожные эмоции или чувство ужа- са, связанного с травматическим событием клиента, то может про- пустить важные моменты для принятия решения и вмешательства в ход процесса. Клиент в свою очередь рассчитывает на то, что психотера- певт будет обеспечивать его эмоциональную стабильность и безопас-^ ность во время отреагирования. С другой стороны, клиент нуждается и в сочувствии; если психотерапевт будет проявлять равнодушие к стра- даниям клиента, то это лишь повредит психотерапевтическому про- цессу. Обрести уравновешенность, необходимую для поддержки клиента во время ярко выраженного дистресса, затруднительно для психоте- рапевтов, использующих преимущественно когнитивные методы вме- шательства. Им полезно вспомнить, как они оказывали помощь чле- нам своей семьи, проявляя понимание и сострадание, но в то же время словесно оценивая ситуацию. Некоторые психотерапевты, имеющие опыт работы с такими техниками, как гипноз или направляемое во- ображение, готовят себя к сеансам с интенсивным отреагированием, визуализируя "целительный свет", окружающий клиента, и представ- ляя, что сами они находятся в защищающей "золотой сфере". Дру- гим психотерапевтам удается сохранять состояние уравновешенной непредубежденности, просто помня о трех предшествующих пунктах. 5. Для усиления чувства безопасности клиента следуйте "золотому правилу": "Поступай по отношению к другим людям лишь так, как хо- телось бы, чтобы они поступали по отношению к тебе". Поэтому пси- хотерапевту необходимо спросить самого себя, какая поддержка ему понадобилась бы, если бы он был внезапно затоплен эмоциями и * 227
физическими ощущениями ребенка, подвергающегося насилию. От- вет, вероятнее всего, раскроет некие важные моменты, которые и создают атмосферу поддержки и доверия, вызывая у клиента чувство^ полной безопасности. Клиента необходимо постоянно убеждать в том, что психотерапевт спокоен и заботлив, что в процессе отреагирова- ния для него нет ничего неожиданного и он поддерживает все его проявления (вне зависимости от степени их интенсивности), прини- мая на себя ответственность за безопасность происходящего. Это даст возможность клиенту позволять происходить всему, что происходит, просто отмечая травматический материал, возникающий в сознании. Для создания и сохранения такой атмосферы психотерапевту необ- ходимо поддерживать клиента во время каждой серии движений глаз, обращаясь к нему заботливым и успокоительным тоном. Использо- вание слов типа "Да, это оно" или "Хорошо" поощряет клиента "про- сто отмечать" все происходящее и напоминает ему во время движений глаз, что он переживает "всего лишь картину прошлого события". Все это ободряет клиента и является для него подтверждением того, что процесс ДПДГ развивается именно так, как ожидалось. Поскольку клиент боковым зрением может наблюдать реакцию психотерапевта, тому необходимо сохранять на лице выражение по- коя и исполненной сочувствия поддержки на протяжении всего сеан- са. Как уже упоминалось, любые невербальные проявления страха, отвращения или неприятии со стороны психотерапевта могут наносить вред чувству безопасности клиента, ограничивая его способность за- вершить процесс. 6. Перед началом психотерапевтического сеанса клиентам необходи- мо напоминать, что сейчас они находятся в полной безопасности. Для ослабления страха перед повторным проживанием травматического со- бытия клиентам важно говорить, что любые беспокойства порождаются событиями, происшедшими уже достаточно давно, и в настоящее время им ничегЪ не угрожает. Им необходимо напоминать, что раз- личные аспекты 1равматического события наблюдаются и контроли- руются психотерапевтом так же, как мы наблюдаем на экране телевизо- ра фильм, воспроизводимый на видеомагнитофоне. Только сам кли- ент "управляет видеомагнитофоном", подавая сигнал психотерапевту путем поднятия руки или поворота головы. Психотерапевт сразу же приостанавливает движения, и "фильм" прекращается. Цель психоте- рапевтического сеанса состоит в том, чтобы позволить клиенту полно- стью пережить происходящее, сохраняя контроль над ситуацией. Клиентам полезно напоминать метафору о движущемся поезде, в котором пациент является пассажиром, а прошлые травматические события — картинами, проносящимися мимо. Хотя клиент может испытывать эмоции и физические ощущения, все это лишь пейзажи 228
за окном поезда. Необходимо напоминать клиенту, что, даже если он отмечает все эти картины, поезд проносится мимо и пассажиры находятся в полной безопасности. В другой полезной метафоре, уже упоминавшейся ранее, ДПДГ сравнивается с поездкой на машине через темный туннель. Чтобы проехать через туннель быстро, необходимо нажимать ногой на педаль газа. В случае ДПДГ педалью газа являются движения глаз (либо другие формы стимуляции), ускоряющие переработку информации. Если убрать ногу с педали газа, машина замедляет движение и ей тре- буется больше времени, чтобы проехать через туннель. Подобным же образом, чтобы пройти через состояние дискомфорта, клиент должен продолжать движения глаз как можно дольше. Важно сказать клиенту, что, даже если он заплачет, необходимо постараться держать глаза открытыми и продолжать выполнять серии движений, чтобы не прерывать процесс. Если же клиенты не могут держать глаза открытыми, необходимо применить другие формы сти- муляции. Необходимо обязательно напомнить, что они могут прекра- тить процесс переработки, подав сигнал рукой или головой. Психо- терапевт должен немедленно обратить внимание на эти сигналы. 7. Психотерапевту необходимо воспринимать подаваемые клиентом невербальные знаки, чтобы определить, достигла ли беспокоящая ин- формация нового плато и нужно ли заканчивать серии движений глаз. В идеальном случае целью каждой серии движений глаз является пе- ремещение клиента от одного информационного плато к другому с возрастанием психотерапевтического эффекта. Психотерапевт может увидеть достижение нового информационного плато, когда клиент проявляет невербальные признаки достижения нового инсайта или же резкое снижение болезненности переживаний. Невербальные знаки могут проявляться в движениях глаз, напряжении мышц лица, в позе, в изменении скорости дыхания либо цвета лица. Все изменения та- кого рода необходимо продемонстрировать психотерапевту во время учебного сеанса, проводимого под руководством опытного инструк- тора по ДПДГ. Хотя такие невербальные знаки являются верными признаками достижения нового информационного плато, психотерапевт не дол- жен сразу же прекращать движения глаз. Достижение нового плато может проявляться в явных физических признаках еще до того, как клиент установит сознательную когнитивную связь с этим плато. Поэтому психотерапевту необходимо продолжать серии движений глаз еще 5—10 секунд после того, как отмечены изменения в выражении лица клиента, чтобы информация могла быть правильно проинтерп- ретирована. Образно выражаясь, психотерапевту необходимо дать клиенту время, чтобы "взойти" на новое информационное плато. 229
Однако помните, что это восхождение может быть слишком длинным и трудным, чтобы завершить его за один сеанс. 8. Следует учитывать невербальные знаки клиента, чтобы выяснить, необходимо ли прекращать движения глаз до того, как будет достиг- ну то новое информационное плато. Хотя во время стимулирующих се- рий движений глаз преобразование информации будет происходить в ускоренном темпе, клинические наблюдения показывают, что очень важен промежуток между сериями движений глаз. Стимуляцию дви- жениями глаз следует прекращать,, для того чтобы: а) дать клиенту возможность обратной связи, необходимой для определения, действительно ли происходит переработка; б) дать клиенту возможность интегрировать новую информацию на вербально-сознательном уровне; в) позволить клиенту пережить любые новые инсайты, обсуждая их с психотерапевтом и вновь получая от него подтверждение правиль- ности хода процесса; г) переориентировать клиента на настоящий момент, в котором он находится в полной безопасности; д) дать клиенту отдых, позволяющий ему вынести физическое напряжение во время стадии отреагирования; е) напомнить клиенту о том, что он как личность является чем-то несомненно большим, чем его патология и переживания во время отреагировайия, и что он может произвольно, входить в свои состоя- ния и выходить из них; ж) успокоить клиента; з) оценить необходимость дополнительного вмешательства. Длительность периода отдыха после серии движений глаз опреде- ляется индивидуальными потребностями клиента и может значитель- но отличаться от одной серии к другой. Психотерапевт не должен начинать движения глаз, если клиенту необходимо восстановить ду- шевное равновесие и получить поддержку. Важно также напоминать о том, что переработка продолжается и во время отдыха, хотя и бо- лее медленно. Поэтому психотерапевт должен очень внимательно на- блюдать за клиентом, чтобы оценить, начался ли снова процесс от- реагирования. Если это происходит, то необходимо возобновить движения глаз. 9. Психотерапевту необходимо усиливать у клиента двойную фоку- сировку внимания. Для этого необходимо напоминать, что они долж- ны продолжать осознавать информацию, проходящую переработку, и в то же время быть внимательными к любым внешним стимулам, предлагаемым психотерапевтом. Клиент должен погрузиться в воспо- минания, активированные стимуляцией, осознавая как свою полную 230
безопасность в настоящем, так и свои задачи. На физиологическом уровне эта двойная фокусировка внимания может изменять привыч- ный стереотип реакции на травму и приводить к возрастанию психо- терапевтической адаптивности. Двойное осознавание позволяет кли- енту сохранять чувство присутствия в настоящем и использовать все возможности, предлагаемые психотерапевтом. Это может усиливать способность клиента противостоять эмоциональным потрясениям во время отреагирования. В дополнение к обеспечению вербальной поддержки психотерапевт может усиливать связь клиента с настоящим, намеренно изменяя на- правление и скорость движений глаз. Для того чтобы клиенты могли выполнять движения глаз во время отреагирования, психотерапевт может применять более медленные движения или ограничивать их амплитуду. Когда клиент начинает плакать или проявляет другие при- знаки высокой степени беспокойства, то психотерапевту, возможно, следует изменить характер движений глаз, чтобы (клиенту легче было следить за внешней точкой фокусировки. Многие клиенты не могут выполнять полные двусторонние движения при высокой степени бес- покойства и у них возникают проблемы, если психотерапевт попыта- ется ускорить движения глаз. Необходимо обратить особое внимание на то, чтобы у клиента не зафиксировалось чувство неудачи в том случае, если он не сможет выполнять движения глаз с обычной ско- ростью или амплитудой. Кроме того, если характер движения глаз становится для клиента легко предсказуемым,. то он может опережать движения руки психо- терапевта и при сосредоточении внимания на дисфункциональном материале выполнять движения глаз чисто механически, что воспре- пятствует успешной переработке травматической информации. Для избежания этого необходимо изменять .скорость движений глаз во время каждой серии. Тогда, то ускоряя движения глаз, то замедляя их вслед за движениями руки психотерапевта, клиент будет сохранять осозна- вание происходящего в настоящий момент. Произвольное изменение направлений движений глаз от одной серии к другой (но не в преде- лах отдельной серии движений) может иметь такой же эффект. Ко- нечно, психотерапевт должен быть уверен, что использует правиль- ное направление, способствующее возникновению у данного клиента желаемых изменений. Помните, что при определенных направлени- ях движений глаз у некоторых индивидов переработка вообще не про- исходит. Для клиента важно переработать за время одной серии как можно большее количество информации, что увеличивает его психо- логическую уравновешенность и поощряет к продолжению выполне- ния движений. 10. Во время отреагирования психотерапевт работает с чувством диссоциации или с любыми другими эмоциями клиента. Многие клиен- 231
ты во время получения первоначальной травмы находились в диссо- циированном состоянии. Во время сеанса ДПДГ психотерапевт дол- жен распознавать подлинную природу проявившейся диссоциативно- сти, учитывая одну из следующих возможностей: 1) проявление старого чувства диссоциированное™, связанного с травматическим воспоминанием и проходящего переработку во время выполнения дви- жений глаз; 2) новая диссоциированность, возникающая вследствие того, что клиент чувствует себя слишком сильно погрузившимся в свои переживания; 3) у клиента есть невыявленное диссоциативное рас- стройство. Последние две возможности уже обсуждались в главах 4, 5 и 6, и таких случаев лучше просто избегать. Если они все же возникают, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку и предпри- нять действия для исправления ситуации. Когда проявляется старая диссоциативность, психотерапевту необходимо предложить клиенту отметить все физические ощущения, связанные с этим чувством, помогая ему оставаться в настоящем и продолжать переработку. Это- го можно достичь 1) с помощью слов типа "Оставайтесь в контакте со мной" или "Сейчас вы в полной безопасности"; 2) повторяя слова типа "Да, да, да" в том же ритме, что и движения глаз; 3) предлагая клиенту ударять' руками по стулу в одном ритме с движениями глаз; 4) предлагая клиенту рассказывать о tqm, что происходит в его памя- ти во время выполнения движений глаз. 11. Психотерапевтам необходимо попытаться уменьшить степень беспокойства клиента, предлагая ему совершать определенные визуаль- ные манипуляции с травматическим воспоминанием. При этом приме- няют следующие стратегии эмоционального дистанцирования: 1) по- пытаться превратить картину воспоминания в неподвижную фотогра- фию; 2) попробовать преобразовать картину воспоминания в черно- белую видеозапись; 3) представить, что ребенок — жертва давнего травматического события — держит за руку самого себя во взрослом возрасте; 4) представить, что травматическое событие происходит за защитной стеклянной стеной; 5) установить защитную стеклянную стену между собой и преступником, образ которого помещается на достаточно большом расстоянии. В последнем случае по мере пере- работки образ преступника медленно приближается к жертве, но между ними остается воображаемая защитная преграда из стекла (Wolpe & Abrams, 1991). . • - Однако психотерапевт должен быть готов прибегнуть ^ дополнитель- ным стратегиям: во-первых, далеко не все клиенты обладают способ- ностью сохранять визуальный контроль, необходимый для всех изме- нений хода процесса; во-вторых, при выполнении серии движений глаз визуальный контроль может быть утрачен, что приводит к возраста- нию уровня беспокойства; в-третьих, если используются визуальные 232
манипуляции, со временем приходится обращаться к первоначально- му образу для переработки любой остаточной информации. Целью всех визуальных манипуляций является нахождение такого угла-зрения, с которого клиент сможет наблюдать свое воспоминание с наиболее низким уровнем беспокойства. Кроме того, сама способность мани- пулировать своими воспоминаниями предполагает не только то, что клиент как личность представляет собой нечто гораздо большее, чем его патология, но и то, что в настоящее время он полностью контро- лирует происходящее. Однако помните, что визуальные манипуляции используются лишь как промежуточное средство. В конечном счете травматическая информация должна пройти полную переработку. Далее будет подробно обсуждаться ситуация, когда переработка бло- кируется. \ 12. Для обеспечения максимально возможной эмоциональной стабиль- ности психотерапевт должен поощрять клиента максимально пригото- виться к сеансу. Например, многие клиенты хотели бы, чтобы возле них находился близкий и любимый человек, который может поддер- жать их после сеанса, либо принести с собой какой-либо объект — книгу, игрушку или иной талисман, — дающий им дополнительное чувство безопасности. Однако использование для этого домашних животных нежелательно, так как они могут мешать ходу сеанса, осо- бенно если будут чувствовать, что клиент испытывает беспокойство. Не стоит позволять и присутствие посторонних людей, так как ежи могут отвлекать внимание, испытывать страх перед происходящим либо вести себя каким-то иным образом, мешающим ходу психотерапев- тического сеанса. Для успокоения клиента психотерапевт должен предоставить ему возможность держать себя за руку, — если, конечно, клиент нужда- ется в дополнительном чувстве стабильности или усилении связи с психотерапевтом. Однако необходимо строго следить за тем, чтобы психотерапевт не пытался сам взять клиента за руку или прикоснуть- ся к нему во время отреагирования, так как это действие может ассо- циироваться с воспоминаниями о насилии, пережитом во время трав- мы. Предоставление клиенту возможности выражать свои желания принципиально отличается от вмешательства психотерапевта, способ- ного привести лишь к повторной травматизации. 13. При необходимости психотерапевты должны изменять характер слуховых раздражителей или постукиваний по ладони. В некоторых случаях клиент не мо^сет продолжать переработку с открытыми глаза- ми из-за страха, возникающего от ассоциации движений руки психо- терапевта с какими-либо формами насилия во время первичного трав- матического события, или непроизвольных рыданий. Если клиент не способен больше следить за движениями руки психотерапевта, то последний должен Попытаться использовать ритмические звуки или 233
постукивание по руке клиента. При использовании таких альтернатив- ных стимулов во время стадии отреагирования необходимо быть осо- бенно внимательным, так как психотерапевту труднее заметить, ког- да у клиента возникает диссоциативная отстраненность от происходя- щего. Одно из преимуществ движений рлаз состоит в том, что пси- хотерапевт может видеть, когда у клиента начинает возрастать связь с переживаемым внутренним материалом, так как при этом его глаза перестают выполнять следящие движения. Однако для некоторых кли- ентов постукивание по руке начинает влиять на интенсивность ответ- ной реакции и поэтому не позволяет продолжать переработку, когда уровень беспокойства слишком велик, чтобы по-прежнему адекватно выполнять следящие движения глаз. В этом случае, чтобы опреде- лить, продолжается ли у клиента процесс переработки, особенно важ- ны невербальные сигналы. 14. Если, несмотря на использование движений глаз, постукиваний по руке или звуковых стимулов, у клиента не происходит переработка информации, психотерапевту необходимо применить специальные под- ходы для тех случаев, когда переработка "блокируется ". Обычная форма блокирования при отреагировании — так называемая "мертвая петля". В этой ситуации вместо постоянного продвижения клиента от одного информационного плато к другому (или вместо появления явных при- знаков, что никаких изменений не происходит) клиент зацикливает- ся на одном информационном плато. "Мертвая петля" начинает про- являться в том случае, когда клиент демонстрирует высокий уровень дистресса при отреагировании и говорит, что те же самые эмоции и образы снова и снова возвращаются при последующих сериях движе- ний глаз. Иногда при этом происходит незначительное снижение дистресса, сопровождающееся возвращением к тому же самому кругу отрицательных мыслей и эмоций. В таком случае психотерапевтам не- обходимо использовать описанные ниже способы дополнительного сти- мулирования процесса переработки при возникновении заблокирован- ное™. При работе с клиентами, имеющими явную склонность к проявлению феномена "мертвой петли", необходимо использовать подходы, описываемые в главе 10. Если отреагирование продолжается Если применено все описанное выше и в следующем разделе, но успех так и не достигнут, то психотерапевт, недостаточно опытный в ДПДГ-психотерапии, должен использовать упражнение по созданию безопасного места (описанное в главе 5) или одну из завершающих про- цедур, описанных в главе 9, выводя таким образом клиента из процес- 234
са. Более продвинутые формы ДПДГ, необходимые для того, чтобы продолжать в этом случае переработку, описаны в главе 10. Помните о том, что данная книга является учебником, который прежде всего должен применяться в практических сеансах, проводимых во время обучения под руководством опытного специалиста по ДПДГ. Более продвинутые формы ДПДГ могут применяться только после того, как психотерапевт приобретет практический опыт работы. Психотерапевтические стратегии в случаях заблокированной переработки Психотерапевтические стратегии, предлагаемые в.этой части дан- ной главы, могут помочь психотерапевту стимулировать затормозив- шуюся переработку. Подходы, описанные в разделе "Первичная цель", обеспечивают сосредоточение внимания клиента на проявле- ниях первоначальной цели. Способы, предлагаемые в разделе "Вспо- могательные цели", относятся к дополнительным факторам, приво- дящим к возникновению блока. Эти факторы необходимо тщательно изучить, так как продолжение дистресса может указывать на необхо- димость переработки различного материала до возвращения к перво- начальной цели; эти подходы необходимо использовать в том случае, если способы, предложенные ранее, окажутся безуспешными при по- пытках активизировать переработку. Психотерапевт должен всегда учитывать возможность, что описываемые здесь альтернативные пси- хотерапевтические стратегии могут понадобиться ему в сеансе ДПДГ. Первичная цель В данном разделе предлагаются различные варианты процедур, используемых для изменения фокусировки клиента в том случае, когда эффект переработки ослабевает. Психотерапевт может приостановить переработку, если травматическая информация не достигает необхо- димой степени десенсибилизации и никак не изменяется после двух последовательных серий движений глаз. Первые два технических приема представляют собой изменения в характере движении глаз и сосредоточении внимания на ощущениях в теле. Если это окажется неэффективным, необходимо прибегнуть к дополнительным психотерапевтическим подходам. Они основаны на вдее, что воздействие на мозг клиента происходит, когда ему пред- лагают произвольно изменить сознание, используя какой-либо спо- 235
соб, возникающий спонтанно в тех случаях, когда переработка про- ходит успешно. После проведения анализа ситуации психотерапевт может вносить в процесс изменения, исходя из собственного клини- ческого опыта. Помните, что для некоторых клиентов необходимы более продви- нутые формы ДПДГ, в особенности для лиц, проявляющих склон- ность к диссоциативное™. Однако формы ДПДГ, описанные в гла- ве 10, должны применяться только после работы с основной формой ДПДГ на протяжении по крайней мере восьми недель (примерно пять- десят сеансов) под наблюдением опытного специалиста. Чтобы ис- пользование продвинутой версии ДПДГ было эффективным, психо- терапевт должен иметь достаточно большой опыт практической работы, уверенно применять техники, описанные в главах 4—10, и представлять себе основные формы возможной ответной реакции кли- ента. Следующие технические приемы перечислены по степени их полез- ности. Во всех случаях заблокированной переработки прежде всего необходимо изменить характер движений глаз и направить внимание клиента на ощущения в теле. Изменение характера движений глаз Если после двух серий движений глаз ответная реакция клиента остается прежней, психотерапевту необходимо изменять направление, продолжительность, скорость или амплитуду движений глаз, посте- пенно сдвигаясь то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Боль- ший успех может дать сочетание этих изменений. Сосредоточение на ощущениях в теле Ощущения в теле могут быть проявлениями эмоций или физичес- ких ощущений, испытывавшихся клиентом во время первоначально- го травматического события. Некоторые из психотерапевтических стра- тегий, наиболее полезных для возобновления переработки, включают в себя внимание к различным аспектам ощущений в теле. Все ощущения. Психотерапевт должен предложить клиенту отбро- сить на время образ травматического события и связанные с ним мысли, сосредоточившись прежде всего на своем теле и на сопутству- ющих физических ощущениях, в то время как характер движений глаз будет подвергаться систематическим изменениям. , ,236
Первичные ощущения. Если переработка не возобновляется, хотя клиент сообщает о многочисленных ощущениях в теле, то в следую- щей серии движений необходимо направить его внимание на наибо- лее выраженные ощущения без сосредоточения на образе или пред- ставлении. Невысказанные слова. Некоторые виды ощущений в теле могут ука- зывать на потребность клиента заплакать или произнести невысказан- ные слова, связанные с недавним травматическим собьггаем или со случаем насилия в детском возрасте. Когда у клиента возникает чув- ство страха (с физическими ощущениями, соответствующими этим состояниям), психотерапевту необходимо предложить ему выразить все, что он хотел бы сказать —вслух или про себя. Это особенно полезно в тех случаях, когда клиент сообщает о напряжении в челю- стях или горле, взывает о помощи, испытывает гнев или страх воз- можного наказания. Когда пациенту напоминают о том, чтобы он вербализовал невысказанные слова и сосредоточился на них во время следующей серии движений, переработка может возобновляться с прежней скоростью. Психотерапевту необходимо обеспечить поддержку клиента вне зависимости от произносимых им слов. При вспышках ярости кли- ент может визуализировать или описывать проявления всевозможных зверств со своей стороны по отношению к преступнику. Психотера- певт должен заверить клиента, что его чувства совершенно естествен- ны и что гораздо лучше выплеснуть их наружу, чем копить в себе. Это особенно важно в случае бессильного детского гнева, который вко- нец получает возможность проявиться. Психотерапевт должен объяс- нить, что визуализации клиента никто не будет оценивать и они не смогут причинить кому-либо вред. Поэтому вне зависимости от того, что именно клиент говорил воображаемому преступнику (например, "Я разрублю тебя на куски!"), психотерапевт должен поощрять лю- бые визуализации клиента. По мере продолжения серий движений глаз гнев и страх, не позволявшие выразиться невысказанным словам, по- степенно будут разрешены. Очевидно, что еще до завершения сеанса психотерапевту необходимо обсудить с клиентом его чувства и возмож- ные действия. Очень важно объяснить клиенту, что если переработ- ка травматического материала завершилась не полностью, не стоит пы- таться вступать в конфронтацию с образом преступника. Есть много возможностей выразить невысказанные слова — вслух или про себя — во время серий движений глаз и между ними. Если клиент выражает невысказанные слова между сериями движений,^му необходимо повторять про себя эти слова во время следующей серии движений до тех пор, пока он не будет произносить их уверенно и без 237
страха. Психотерапевт должен внимательно выслушивать эти выска- зывания, оценивая их тембр и громкость с точки зрения приближе- ния к положительному разрешению. Однако у клиента могут быть внутренние препятствия, мешающие произносить эти слова громко. В таком случае необходимо предложить произносить эти слова про себя во время серий движений глаз и использовать сигнал рукой, выража- ющий желание остановиться, когда процесс будет завершен. Психо- терапевт должен продолжать серии движений глаз до тех пор, пока клиент не подаст такой сигнал. Затем клиента необходимо спросить о его самочувствии и по характеру ответной реакции определить, есть ли необходимость продолжать вербализацию и дальнейшие серии дви- жений глаз. Психотерапевт должен помогать клиенту произносить свои высказывания все 'громче и громче — сначала лишь шевеля губами, потом шепотом и лишь после этого вслух, все сильнее с каждой се- рией движений. Такое вмешательство может значительно усилить психотерапевт- ' ческий эффект. Жертвы насилия часто декларируют свою независи- мость от родителей или насильника. Однако важно, чтобы высказы- вания клиента постепенно изменялись от страха и чувства безнадеж-/ ности, которые он испытывал в детстве, к его взрослой точке зре- ния, с перенесением ответственности за случившееся с себя на на- сильника и с пониманием своей полной безопасности в настоящее время. Серии движений глаз, сопровождающиеся произнесением выс- казываний, должны продолжаться до тех пор, пока клиент не пере- станет испытывать чувство самоосуждения. Использование движений. Как уже отмечалось, физические ощуще- ния могут быть проявлениями аффекта или же ощущений, испытан- ных во время первоначального травматического события. Во время переживаний, связанных с чувствами страха или гнева, клиент мо- жет сопротивляться определенным видам телесных реакций — напри- мер, желанию избить кого-либо. Поэтому, когда такой человек ис- пытывает напряжение в какой-либо чести тела, указывающее на нечто подавленное во время первоначального травматического события, необходимо поощрять его к свободному проявлению всех ассоцииру- ющихся с этим напряжением движений — например, попытки избить- воображаемого противника. Одна клиентка, процесс переработки у которой был заблокирован, говорила о возникновении сильного гнева на отца за то, что тот од- нажды унизил ее. Когда она рассказывала об этом, у нее возникло очень сильное напряжение в руках — руки были сжаты в кулаки и было тюнятно, что ей хочется кого-то ударить. Движения глаз продолжа- лись до тех пор, пока женщина не ударила кулаком в пространство перед собой, после чего переработка снова возобновилась. 238
Такие проявления физических чувств подобны невысказанным словам. И в том и в другом случае необходимо дать возможность трав- матической информации пройти адекватную переработку, включая стимулирование подавленных эмоции, невысказанных слов и физи- ческих действия. Когда подавленные эмоции получают возможность выйти на поверхность во время движений глаз, скорость переработки увеличивается. Однако клиенты должны чувствовать себя в достаточ- ной безопасности, договорившись предварительно с психотерапевтом о необходимости свободно проявлять все свои чувства, поскольку любые попытки подавить травматический материал могут привести лишь к повторной травматизации. Единственное ограничение состо- ит в том, что ни клиенту ни психотерапевту не должен быть причи- нен вред. Надавливание определенных мест на теле. Когда переработка тор- мозится и ощущения в теле никак не изменяются и не сопровожда- ются сопутствующими мыслями или образами, может быть полезным, если клиент надавит пальцем на место, где локализируется ощуще- ние в теле. Увеличение давления часто приводит к появлению образа или мыслей, ассоциативно связанных с травматическими воспомина- ниями, которые затем должны быть избраны в качестве предмета воз- действия (Martinez, 1991). Психотерапевт может достичь таких же результатов, предлагая клиентам просто закрыть глаза и сосредоточить внимание на месте, в котором локализируются ощущения в теле. Все возникающие при этом образы и мысли в дальнейшем будут избраны предметом воздействия. Если ничего не проявляется, то необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия для продолжения переработки. Сканирование В тех случаях, когда переработка приостанавливается, психотера- певт должен предложить клиенту в следующей серии движений изме- нить точку фокусировки. Успешная переработка часто включает в себя различные элементы, спонтанно возникающие в сознании. Когда заблокированный материал нуждается в искусственной стимуляции, клиенту предлагают намеренно сделать что-либо из того, что у других пациентов возникало спонтанно во время успешной переработки. Можно предположить, что в этом случае появляется определенная нейрофизиологическая связь, позволяющая возобновиться процессу переработки информации. * 239 V
Визуальные сигналы. Психотерапевту необходимо предложить кли- енту произвести сканирование, чтобы определить, есть ли в настоя- щее время что-либо, выводящее его из душевного равновесия в боль- шей степени, чем первоначальное травматическое событие. Напри- мер, когда жертве изнасилования предлагают сконцентрироваться на наиболее травмирующей части воспоминания, она может сосредото- читься ца самом насильственном Столовом акте. Но при дальнейшей переработке могут спонтанно возникнуть другие аспекты травматичес- кого события. Однако если после избрания в качестве цели воздей- ствия первоначальной сцены переработка быстро прекращается и только лишь некоторые из беспокоящих эмоций достигают разреше- ния в результате последовательных серий движений глаз, психотера- певту необходимо предложить жертве изнасилования произвести об- зор всего происшествия, чтобы определить, нет ли каких-то допол- нительных аспектов травматического события, вызывающих сейчас особенно сильное беспокойство. При этом клиентка может вспом- нить, например, о попытках принудительных оральных сексуальных контактов. После идентификации эта сцена будет избрана в качестве предмета воздействия при последующих сериях движений глаз. До- вольно часто такие дополнительные сцены могут приводить к успеш- ному завершению переработки и уменьшению эмоционального дис- тресса. Поэтому иногда следует предложить клиенту изменить визу- альную фокусировку, перемещая ее несколько раз на другие части воспоминания', пока десенсибилизация не будет успешно завершена. Перед началом стадии инсталляции преобладающие проявления трав- матического воспоминания должны быть вызваны и проверены, что достигается путем обращения клиента к первоначальному предмету воздействия. Звуковые эффекты. Если переработка приостанавливается, необ- ходимо предложить клиенту найти звуковой стимул, вызывающий особенно сильное беспокойство. Возьмем, например, случай вете- рана войны во Вьетнаме — он вспомнил, как его товарищи стреляли в спину пленнику, пытавшемуся спастись бегством. При переработ- ке уровень беспокойства упал до 5 баллов по Шкале Субъективных единиц беспокойства и зафиксировался на этом уровне. .Когда кли- енту предложили произвести сканирование своих воспоминаний, что- бы найти звуковой эффект, символизирующий наибольшее беспокой- ство, он сказал, что приступ сильнейшей тревожности у него вызывает звук выстрела из армейской винтовки М-16. Когда психотерапевт предложил во время следующего сеанса сосредоточиться на звуке выстрела, то его уровень беспокойства по Шкале СЕБ понизился еще больше. Успешное вмешательство привело к достижению конца ас- 240
социативного канала, и клиенту было предложено, так же как и во время обычной процедуры ДПДГ, возвратиться в первоначальному, предмету воздействия для продолжения процесса переработки. Диалог. Если один возникающий спонтанно аспект воспоминания, поисками которого следует заняться, — это диалог, происходивший во время первоначального травматического события. Когда клиентам, избравшим в качестве цели воздействия воспоминание об акте физи- ческого насилия, предлагали сканировать воспоминания для нахож- дения каких-то моментов, о которых они считали бы необходимым сообщить, они часто рассказывали о значимости словесных оскорб- лений. Сосредоточиваясь на словах насильника и на своей собствен- ной физической реакции, клиенты могли таким образом активировать заблокированный процесс переработки. Изменения Когда психотерапевтические стратегии, в которых клиент сосредо- точивается непосредственно на травматическом воспоминании, ока- зываются безуспешными, психотерапевт может предложить ему изме- нить либо фокусировку внимания, либо сам предмет воздействия. Например, если клиент во время серий движений глаз представляет себе травматическое событие или определенные его аспекты в иной форме (см. подробнее в следующих разделах), это может дополнитель- но стимулировать ход переработки. Психотерапевты не сообщают клиентам о такого рода проблемах, тем более когда избранное в ка- честве предмета воздействия воспоминание восстановлено после завер- шения курса лечения. У клиентов сохраняется память о том, что про- исходило с ними,в действительности, вне зависимости от всех изменений, произошедших (намеренно или спонтанно) во время пе- реработки. Но обычно психотерапевт предлагает вернуться к перво- начальному предмету воздействия для завершающей переработки. Появление образа. Попытки изменить сам образ также могут при- вести к тому, что заблокированная переработка возобновится. Неко- торые клиенты при ДПДГ-психотерапии могут вполне успешно рес- тимулировать переработку, делая образ события более ярким, уменьшая его, отдаляя, либо превращая в~черно-белый. В этом слу- чае клиенту необходимо предлагать сделать что-либо из того, что спон- танно происходило у других индивидов во время сеансов ДПДГ и да- вало хороший результат. Однако необходимо помнить, что для совершения такого изменения клиент должен обладать хорошей спо- 241
собностью контролировать процесс визуализации и что для достиже- ния эффекта полной переработки в качестве предмета воздействия дол- жны быть снова избраны первоначальные формы проявления воспо- минания без наложившихся на них искажений. Часто во время последовательных серий движений щаз искажения образа исчезают, и он возвращается к своей первоначальной форме. Вне зависимости от того, восстанавливается ли первоначальный образ спонтанно или преднамеренно, обычно он вызывает гораздо меньшее беспокойство после того, как видоизмененный образ был успешно десенсибилизи- рован. Сосредоточение не на действиях преступника, а на его образе. Дру- гой подход при изменении визуального образа может состоять в том, что клиенту предлагают визуализировать сам образ насильника (либо иного человека, вызывающего беспокойство), а не его действия.', Обычноэто снижает степень тревожности и позволяет достичь завер- шения переработки. Даже если переработка успешно' завершена, сосредоточение на образе самого насильника, а не на его действиях, приводит к более полной генерализации, особенно при лечении детей (см. главу 11)^ Возможно, это происходит вследствие того, что в нервной системе ребенка запечатлено не так уж много воспоминаний, и когда ему пред- лагают вспомнить образ насильника в одежде, которая была на нем в момент события, не сосредоточиваясь ни на каких специфических действиях, то это приводит к возникновению быстрого эффекта ге- нерализации. В особенности это относится к тем случаям, когда наиболее яркие воспоминания уже переработаны. Например, у пяти- летней девочки — жертвы насилия — было вскрыто лишь три травма- тических события и все они прошли успешную переработку. Однако на самом деле у нее было гораздо больше воспоминаний, так как со времени травматического события уже прошло много месяцев. Пре- ступник, совершивший насилие над девочкой, был одет в красную мантию, и на его лице была маска. Ребенку предложили просто пред- ставить его в этом наряде, затем было проведено семь серий движе- ний глаз. После этого ее жалобы (девочка мочилась в постель, и ее мучили ночные кошмары) прекратились. Иерархия. Другой тип изменения визуального образа состоит в со- здании и использовании так называемой психотерапевтической иерар- хии — эта процедура применяется при систематической десенсибили- зации (Wolpe, 1991). Чтобы снизить степень беспокойства, связанного с избранным в качестве цели воздействия событием, клиенту пред- лагается совершить воображаемое изменение картины события, свя- '242
занной со временем или расстоянием (например, "Представьте, что паук свдит не у вас на руке, а в стороне"). Жертва насилия может представить себе стеклянную стену, отде- ляющую ее от преступника; образ преступника можно представлять себе находящимся на безопасном расстоянии и затем постепенно сокращать дистанцию до той, которая действительно была в.момент травмати- ческого события. Хотя вначале с помощью всех этих манипуляций , переработка может происходить вполне успешно, в конце концов необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия, чтобы полностью переработать его без каких-либо изменений. Переориентация клиента на другой образ. Когда в процессе пере- работки в отдельном ассоциативном канале возникают различные со- бытия, какое-то одно специфическое событие может порождать осо- бенно высокий уровень беспокойства. Во время последовательных серий движений глаз клиент может начать сосредоточиваться на мыс- лях или чувствах, относящихся к этому событию. Переработка про- должается до тех пор, пока степень беспокойства в мыслях или чув- ствах достигнет умеренного уровня и перестанет изменяться. Затем необходимо переориентировать внимание клиента на образ иного зна- чимого беспокоящего события, последнего по порядку проявления в процессе переработки. Это интенсифицирует переживания, и пере- работка может быть завершена. Переориентация на отрицательное самопредставление. Вначале трав- матическое событие может восприниматься как чрезвычайно беспо- коящее, но затем по мере возникновения других мыслей, постепен- но отклоняющихся от первоначального события, степень беспокойства станет понижаться. Если возникает впечатление, что переработка приостанавливается, полезно обратиться к первоначальному отрица- тельному представлению, соединив его с последним беспокоящим событием. Это будет дополнительно стимулировать дисфункциональ- ный материал и позволит завершить переработку. Добавление положительного утверждения. Когда переработка при- останавливается на низком уровне беспокойства, психотерапевт мо- • жет предложить клиенту добавить во время серии движений глаз вы- ражение типа "Достаточно!" Такой способ увеличивает чувство безопасности клиента и позволяет завершить переработку. Кроме того, психотерапевт может предложить ввести положительное самопредстав- ление во время выполнения движений глаз. Это способствует спон- танному пониманию сущности существующих рентных установок либо 243
может вызвать опасения в отношении приемлемости того положитель- ного самопредставления, к которому обращается клиент. Однако в иных случаях уровень субъективных единиц беспокойства будет авто- матически падать без привнесения дополнительного когнитивного материала. Положительное самопредставление должно быть исполь- зовано только с тем материалом, переработка которого застопорилась на низком уровне беспокойства. Попытки преждевременно привнес- ти положительное самопредставление при высоком уровне беспокой- ства вызывают обратный эффект, оставляя клиента в плохом состоя- нии и с убеждением, что положительное представление ложно и, вероятнее всего, никогда не станет истинным. Психотерапевтические наблюдения показывают, что в обычных обстоятельствах ДПДГ не будет приводить к возникновению ложного утверждения, принимае- мого за истинное; в таком случае сама переработка приостанавлива- ется и чувство, преобладающее на данном информационном плато, будет, создавать соответствующие убеждения. Проверка положительного самоотношения. Сообщения психотера- i певтов, работающих с ДПДГ, показывают, что эта техника не при- водит к ассимиляции материала ложного, нереалистического или не являющегося для данного клиента экологически валидным. Если у клиента не происходят процессы, характерные для стадии инсталля- ции, необходимо произвести переоценку уместности положительно- го самопредставления. Такая переоценка необходима и в том случае, если у клиента возникает чрезмерное возбуждение во время серий движений глаз, сосредоточенных на положительном самопредставле- нии. Другая причина^ возрастания возбуждения на этой стадии пере- работки может состоять в стимуляции заблокированных убеждений. Этот фактор подробно разбирается ниже, в разделе "Вспомогатель- ные цели". Возвращение к предмету воздействия Если возникает впечатление, что в данном ассоциативном канале памяти процесс возникновения новых ассоциаций приостанавливает- ся, психотерапевту необходимо вновь направить клиента к первона- чальному предмету воздействия для выполнения дополнительных се- рий движений глаз. Завершающая стадия сеанса включает в себя возвращение в первоначальному предмету воздействия с выполнени- ем движений глаз. Это делается для того, чтобы (1) удостовериться, нет ли дополнительных ассоциативных каналов дисфункциональной 244
информации, (2) приступить к стадии инсталляции и (3) завершить сеанс сканированием тела. Поскольку все предложенные формы воздействия носят исследо- вательский характер, психотерапевт должен помнить, что эти воздей- ствия лишь предоставляют возможность Достичь разрешения, но не дают гарантии, что оно произойдет. Так как процесс переработки у каждого клиента носит индивидуальный и неповторимый характер, не- обходима достаточная широта психотерапевтического подхода. Поэто- му нет никаких гарантий, что то или иное предложение окажется при- емлемым для конкретного клиента. Кроме того, если ДПДГ приме- няется правильно, эта техника не предлагает клиенту принимать что- либо неприемлемое или противоречащее убеждениям, экологически валидным для него. Если же попытаться сделать нечто подобное, тревожность клиента возрастет или он прямо отвергнет то, что ему предлагает психотерапевт. Принципиально важно, чтобы не возни- кал конфликт между требованиями психотерапевта и собственным представлением клиента о том, что является истинным. Вспомогательные цели Психотерапевтические стратегии, обсуждаемые в данном разделе, требуют от психотерапевта высочайшей интуиции и опыта в иденти- фикации предмета Бездействия. Как уже отмечалось, техника ДПДГ может взаимодействовать с умениями психотерапевта, но не может заменить их. Если клиент не способен завершить процесс переработ- ки даже после изменения фокусировки, следует признать возможность того, что беспокойство вызывается иными факторами. Психотерапевту необходимо идентифицировать проблемную область и работать с ней, предлагая клиенту свою поддержку и при необхо- димости перерабатывать остаточные блоки. Иногда возвращение к первоначальному предмету воздействия откладывается до следующе- го сеанса, хотя в иных случаях для такого обращения необходимо лишь несколько мгновений. Клиента необходимо заверить, что переопре- деление фокусировки во время сеанса ДПДГ является частью более обширной психотерапевтической стратегии, так же как бегун на длин- ную дистанцию вносит поправки в свои планы в зависимости от ха- рактера местности на маршруте. Может быть, психотерапевту пона- добится выполнить с клиентом завершающее упражнение, чтобы получить возможность обсудить любые возникающие проблемы и при необходимости внести изменения в план действий. 245
Дополнительные воспоминания Дополнительные воспоминания — это не вскрытые прежде ранние воспоминания, усиливающие дисфункциональность и блокирующие ее переработку. Давайте начнем наше обсуждение с краткого обзора изложенного ранее материала. На первоначальном сеансе, посвящен- ном определению анамнеза случая, проводится выявление устойчи- вых и существующих длительное время дисфункциональных паттернов, а также первоначального травматического события, создавшего все эти паттерны. Предлагаемый протокол ДПДГ, учитывающий большин- ство заявляемых жалоб (он подробно обсуждается в следующей гла- ве), включает в себя три стадии: определение цели и предмета воздей- ствия, т.е. первоначального травматического материала; обращение к существующим в настоящее время раздражителям, вызывающим дис- функцию; й признание того положительного образца, который дол- жен вызывать ускоренное научение здоровым формам нового поведе- ния, приводящим к адекватным и уместным будущим действиям. Я остановилась на такой форме процедуры, так как при экспериментах в 1987 году с дисфункциям клиентов, связанными с настоящим вре- менем, открыла, что большинство людей во время выполнения дви- жений глаз спонтанно вспоминают свои более ранние переживания, а те, кто остается зафиксированным лишь на нынешней ситуации, часто проявляют явно большую тревожность, и процесс переработки у них может блокироваться. Основываясь на идее, что переработка может быть разблокироваг- на^если клиент станет делать намеренно нечто, уже происходившее спонтанно при других случаях успешной психотерапии, я предложила своим первым клиентам сканировать воспоминания, связанные с от- рицательным самопредставлением. Когда такое воспоминание было идентифицировано и подвергнуто успешному лечению, я обнаружи- ла, что нынешняя дисфункция стала менее беспокоящей и в гораз- до большей мере поддающейся переработке, чем ранее. Так, поиск клиентами ранних воспоминаний, связанных с отрицательным само- представлением, стал важной психотерапевтической стратегией, при- меняемой психотерапевтом для разблокирования процесса перера- ботки. Клиент может считать, что ранняя дисфункциональность не свя- зана с его нынешним переживанием. В таких случаях, если негатив- ная реакция на существующий раздражитель избирается в качестве предмета воздействия, беспокойство клиента действительно может возрастать и никакие способы, предлагавшиеся ранее в данной гла- ве, не будут приводить к ее снижению. Приведем пример. 246
Клиентка хотела пройти сеанс ДПДГ, чтобы чувствовать себя спо- койнее на работе, где она испытывала сильный дистресс всякий раз, когда шеф сердился на нее, После признания, что ее дистресс в сущ- ности совершенно неуместен (клиентка не сталкивалась ни с какой реальной угрозой для себя), психотерапевт избрал в качестве предмета воздействия ситуацию на работе. Клиентка говорила о высоком уровне тревожности и досаждающих ей неопределенных ощущениях в ноге. Несмотря на избрание в качестве цели воздействия различных ощуще- ний и использование психотерапевтических стратегий для работы с заблокированной переработкой, высокий уровень беспокойства оста- вался неизменным. Наконец психотерапевт предложил сосредоточить- ся на отрицательном самопредставлении "Я нахожусь в опасности", сканируя в это время свои детские воспоминания для идентификации других случаев, когда проявления гнева означали наличие опасности. Спустя несколько мгновений клиентка сообщила о, ярком воспоми- нании — отец в приступе гнева оттолкнул ее от дверцы холодильни- ка. Когда это воспоминание было избрано предметом воздействия, переработка началась с самого серьезного момента (ощущения в ноге, поврежденной отцом, сначала усилились, а затем ослабели). Когда переработка этого воспоминания бьищ завершена, клиентка обнару- жила, что ее нынешняя ситуация с шефом на самом деле не настоль- ко беспокоящая, и легче смогла пройти процесс переработки. Многие психотерапевты выражают уверенность, что неуместные реакции клиентов на чувство гнева во взрослом возрасте возникли в детстве, однако происхождение дисфункциональности не столь понят- но. Теоретическое предположение, используемое при ДПДГ-психо- терапии, состоит в том, что любая нынешняя дисфункциональная реакция (за исключением патологий, имеющих органическую или биохимическую природу) обычно является результатом предыдущего опыта, хотя, конечно, необязательно связанного только с детством. Очевидно, что недавнее травматическое событие (например, стихий- ное бедствие или автомобильная катастрофа), проявляющее себя^в жалобах клиентов, сразу же должно использоваться в качестве пред- мета воздействия. Дополнительные воспоминания могут приводить к блокированию процесса переработки. Хотя психотерапевты, строго придерживающиеся поведенческой ориентации, могут продолжать применять ДПДГ исключительно к нынешним дисфункциям (с дей- ствительно прекрасными результатами во многих случаях), при за- блокированное™ переработки важно производить сканирование для выявления дополнительных воспоминаний. ; Отрицательные эффекты Дополнительных воспоминаний могут наблюдаться и в тех случаях, когда, казалось бы, успешная перера- ботка нынешней ситуации при последующем повторном избрании ее 247
в качестве предмета воздействия снова начинает вызывать у клиента беспокойство. Поскольку сканирование памяти, направленное на поиск дополнительных воспоминаний, может вызывать сильное бес- покойство при заблокированное™ переработки или при повторном обращении к воспоминанию, которое, казалось бы, уже успешно переработано, психотерапевту есть смысл применить стандартный протокол ДПДГ и обратиться прежде всего к наиболее ранним воспо- минаниям. Однако проблема дополнительных воспоминаний возни- кает и на второй стадии, предлагаемой протоколом (обращение к нынешним раздражителям), когда ранние травматические события не совпадают с избиравшимися в качестве предмета воздействия на пер- вой стадии и становятся неожиданным источником беспокойства. Необходимо позволить клиенту занять ведущую роль в исследова- нии своих ранних воспоминаний. Так, один из клиентов хотел при- менить ДПДГ для устранения тревожности, связанной с предстоящим инспекционным визитом правительственного агента. Прежде всего психотерапевт определил, имеет ли тревожность клиента реальную почву, — мы уже отмечали, что ДПДГ не может устранить эмоции, адекватные реальной ситуации или подталкивающие клиента к совер- шению уместных в таком случае действий. Если тревожн9стъ связана с реальным заболеванием, то вполне оправданное беспокойство вряд ли можно будет устранить с помощью ДПДГ. Когда выяснилось, что в действительности клиент полностью готов к визиту инспектора, психотерапевт начал лечение с отрицательного самопредставления "Я неудачник". В качестве предмета воздействия было избрано именно это рамопредставление, так как тревожность клиента явно была свя- зана с предчувствием, что инспектор найдет недочеты в его деятель- ности. Клиент сообщал о сохраняющемся у него чувстве беспокой- ства, оцениваемом в 8 балов по Шкале субъективных единиц беспо- койства независимо от того, какое количество дополнительных вари- антов ДПДГ было использовано. Затем психотерапевт предложил клиенту идентифицировать детское воспоминание, создавшее у него отрицательное самопредставление "Я буду неудачником". Клиент отмечал, что ему не приходит в голову ничего, связанного с детством, но подобный случай был у него во время учебы в аспирантуре. Это событие вместе с отрицательным самопредставлением было избрано в качестве предмета воздействия и при выполнении движений глаз клиент заметил: "Да, это действительно было в то время...". Перера- ботка воспоминания привела клиента к признанию, что он вовсе не является неудачником (он вспомнил, что даже успешно прошел тес- тирование, когда ему возвратили вступительные документы) и на самом деле он вполне заслуживает успеха. Когда предстоящий визит инспектора был снова избран в качестве предмета воздействия, уро- 248
вень беспокойства у клиента значительно понизился и остаточный дистресс был легко переработан. Как видно из этих примеров, психотерапевт должен проинструк- тировать клиента, чтобы он локализировал самые ранние из доступ- ных ему воспоминаний, связанные с отрицательным самопредставле- нием. Сканирование детских воспоминаний часто вскрывает материал, нуждающийся в переработке. Однако для этого необходимы опреде- ленные профессиональные навыки, так как первоначальное отрица- тельное самопредставление, определенное клиентом, может не бьпъ непосредственно связанным с ранним воспоминанием. Например, первоначальное отрицательное представление клиентки, работающей в офисе и испытывающей сильное волнение каждый раз, когда ее шеф начинает сердиться, может быть избрано для сосредоточения на ее нынешней ситуации и вербализовано как "Я не смогу преуспеть". Задача психотерапевта в этом случае состоит в том, чтобы сформиро- вать связь между чувством страха клиентки и возможным травматичес- ким опытом детства. Иной способ обнаружить дополнительные воспоминания состоит в том, что клиенту предлагают сосредоточиться на преобладающих эмоциях и физическом ощущении, вербализовать их и затем скани- ровать ранние воспоминания. Например, в одном из случаев нынеш- ние жалобы клиента, боящегося летать на самолете, были перерабо- таны с помощью избрания предметом воздействия образа действитель- ного полета на самолете. Затем эмоции клиента изменились и пере- работка приостановилась. Новые эмоции и связанные с ними ощу- щения были очень сильными. Клиент признал наличие отрицатель- ного самопредставления "Я чувствую себя неадекватно". Затем ему было предложено закрыть глаза, сосредоточиться на физических ощу- щениях и на отрицательном самопредставлении, а потом сканировать воспоминания о детстве, чтобы найти моменты, когда он испытывал подобные же сильные чувства. Он вспомнил, что иногда его мать жа- ловалась на то, что он вообще появился на свет. После переработки этого воспоминания его страх перед полетами, ассоциировавшийся с многочисленными дополнительными событиями, был в значительной степени разрешен. Когда работа с блоками приводит к не раскрытым ранее дополни- тельным воспоминаниям, психотерапевту необходимо рассмотреть различные возможности дальнейших действий. К счастью, переработ- ка с помощью ДПДГ происходит настолько быстро, что ошибочность тех или иных действий тоже обнаруживается очень быстро. Помните, что дополнительные воспоминания являются чрезвычайно важным элементом успешной переработки событий, происходивших с клиен- 249
том во взрослом возрасте, в особенности если дополнительные вос- поминания связаны с нынешней ситуацией. Блокирующие убеждения Когда переработка первоначального предмета воздействия оказы- вается безуспешной, психотерапевт должен рассмотреть возможность наличия у клиента отрицательных убеждений, блокирующих процесс переработки. Как уже отмечалось в предыдущих разделах, это можно сделать с помощью вопросов "Что мешает снижению уровня беспо- койства до нуля по Шкале субъективных единиц беспокойства?" (если клиент находится на стадии десенсибилизации) или "Что мешает, чтобы уровень соответствия представления достиг семи баллов по Шкале соответствия представлений?" (если клиент находится на ста- дии инсталляции). Часто клиент идентифицирует иное отрицательное представление, которое может быть избранным в качестве предмета воздействия, а также способен после сканирования определить соот- ветствующее ран^е воспоминание, ассоциирующееся с отрицательным самопредставлением. Однако, даже если это идентифицированное отрицательное представление ("блокирующее убеждение") было из- брано предметом воздействия, переработка первоначальной цели воз- действия все равно может приостанавливаться. Приведем пример с ветераном войны во Вьетнаме, проходившим лечение от симптомов посттравматического синдрома. Его беспоко- или приступы паники, происходившие три-четыре раза в неделю, навязчивые воспоминания, возникавшие каждый раз, когда над ним пролетал самолет, а также высокий уровень общей тревожности и стремление избегать контактов с людьми. После оценивания ситуа- ции клиенту было предложено положительное представление "Я могу испытывать комфорт, контролируя себя" — и психотерапевт чувство- вал, что потребность клиента в контроле была столь высока гтоцому, что приступы паники возникали у него при засыпании. Клиент при- нял положительное самопредставление; Затем было предложено от- рицательное самопредставление "Я не контролирую себя". Когда пси- хотерапевт предложил избрать в качестве цели воздействия событие, отражающее это самопредставление, то клиент вспомнил, как сразу после возвращения с войны жена поместила его в психиатрическую больницу (это воспоминание он оценивал в 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и оказался способным в процессе переработки понизить уровень беспокойства до нуля). Однако, когда психотерапевт предложил оценить степень соответствия положитель- ного самопредставления, клиент ответил "Я не заслуживаю того, 250
чтобы чувствовать себя комфортно в состоянии контроля". Такое ут- верждение можно было считать проявлением блокирующего убежде- ния, так как оно препятствовало завершению переработки и.дости- жению разрешения. Поэтому психотерапевт предложил идентифици- ровать воспоминание, отражающее чувство недостойности. Ветеран рассказал о неудачной попытке установления сексуальных отношений с женщиной, к которой был привязан. Это воспоминание было пе- реработано, и уровень беспокойства по Шкале СЕБ снизился с 8 бал- лов до 0. Однако перед тем, как оценивать соответствие представле- ния, клиент спонтанно заметил: "Да, мне нужно было бы поговорить с той женщиной, но в отношении всего остального я, вероятно, буду все так же испытывать неудачи". Это явно указывало на наличие от- рицательного самопредставления, блокирующего достижение дальней- шего разрешения, и клиенту было предложено идентифицировать основное воспоминание, связанное с чувртвом своей неудачливости. Он рассказал о трагической истории, когда во время войны был оши- бочно обвинен в том, что оставил свой пост и это привело к смерти других солдат. На самом же деле он в это время совершил героичес- кий поступок. Это воспоминание вместе с сопутствующим ему отри- цательным самопредставлением "Я неудачник" было успешно пере- работано, что позволило положительному самопредставлению ("Я могу чувствовать себя комфортно, находясь в состоянии контроля") дос- тичь 7 баллов по Шкале соответствия представлений. Симптомы по- стгравматического синдрома у этого клиента постепенно снижались по мере того, как он стал предпринимать различные меры самопомощи. Через три месяца он устроился на работу и смог вступить в интимные отношения с женщиной. Однако блокирующие убеждения не всегда могут быть вербализо- ваны клиентами так отчетливо, как в данном случае. Когда перера- ботка приостанавливается, несмотря на использование различных дополнительных подходов, клиенту необходимо предложить закрыть глаза, думать о травматической ситуации и вербализовать любые воз- никающие при этом мысли. Психотерапевт должен тщательно оцени- вать поток сознания клиента для выяснения отрицательной самоатри- буции в ходе мыслей клиента. Использование положительных интерпретаций и отрицательных представлений часто раскрывают заб- локированные убеждения, которые затем могут быть избраны в каче- стве предмета воздействия. Когда дополнительное воспоминание, представляющее блокирующее убеждение, будет успешно перерабо- тано, клиент .сможет получить доступ к основному воспоминанию, бывшему первоначальным предметом воздействия, и таким образом завершить процесс переработки. Это происходит легко, если блок был в достаточной степени переработан. 251
Страхи Переработка избранной в качестве цели воздействия информации может быть блокирована и вследствие страха клиента перед последстви- ями самой переработки. В первую очередь психотерапевт должен быть уверен, что клиент чувствует себя в безопасности и находится в кон- тексте поддерживающих психотерапевтических отношений, а также что он не будет препятствовать эмоциональным и когнитивным процес- сам, пытаясь оказать на них воздействие. Страх перед последствиями процесса связан в первую очередь с рентными установками, т.е; с кем или с чем клиенту придется стол- кнуться в том случае, если психотерапия будет успешно завершена. Как уже говорилось в главе 4, для достижения выраженного психоте- рапевтического эффекта все рентные установки должны быть выяснены заранее. Страх перед процессом может легче признаваться в том слу- чае, если клиент отмечает те элементы ДПДГ или психотерапевтичес- ких взаимоотношений, которые являются для него проблематичны- ми. Например, клиент может высказывать соображения о причине своего беспокойства или о том, что уровень его дистресса создает от- чужденность от психотерапевта. Вне зависимости от причины забло-. кированность должна быть исследована, а клиент успокоен еще до того, как возобновится переработка с помощью ДПДГ. Если страх пациента был однажды обсужден, то после этого его остаточные про- явления легко могут быть избраны в качестве предмета воздействия (если, конечно, клиент дает согласие). Помимо слов самого клиента признаками страха, блокирующего процесс переработки, можно назвать следующие явления: 1) явно выраженная напряженность, присутствующая вне зависимости от сте- пени переработки травматического материала, — возникает впечатле- ние, что 1р1иента выводит из равновесия сам вид движущихся паль- цев психотерапевта; 2) постоянные остановки во время движений глаз; 3) трудности в выполнении самих .движений глаз; 4) нежелание при- нимать участие в процедуре ДПДГ, даже если предыдущий опыт и клинические результаты были явно положительными. При появлении таких тормозящих моментов психотерапевту необ- ходимо исследовать их, задавая клиенту вопросы о возможных при- чинах возникновения этих проблем, препятствующих достижению положительного разрешения. Все перечисленные признаки могут вызываться различными факторами, поэтому психотерапевту необхо- димо тщательно их изучить. Естественно, при этом психотерапевт должен убеждать клиента, чтр никаких проблем нет и в процессе пе- реработки просто возникали новые обстоятельства, которые необхо- 252
димо учесть для достижения успеха психотерапии. Полезно сказать клиенту, что в определенном смысле все его страхи вполне естествен- ны, поскольку есть понятные причины для них; цель же психотера- пии состоит в том, чтобы идентифицировать и переработать страхи, которые не являются обоснованными. Психотерапевту необходимо быть очень внимательным как к вер- бальным, так и к невербальным признакам проявления страха у кли- ента. Помните, что все эти страхи необходимо обсудить и клиент должен успокоиться перед возобновлением переработки первоначаль- ного предмета воздействия. Во время процесса переработки клиент может отмечать различные страхи, некоторые типы которых будут обсуждены в следующих разделах. Страх сойти с ума. Если чувства, возникающие во время сеанса ДПДГ, оказываются чрезвычайно интенсивными, клиент может ис- пытать страх, что они переполнят его. Клиента необходимо успоко- ить и заверить, что его эмоции являются частью прошлого опыта, проходящего сейчас переработку, и что не было случая, когда кли- енты сходили с ума во время ДПДГ-психотерапии. Полезно напом- нить о метафорическом образе поезда, а также о возможности в лю- бой момент подать психотерапевту сигнал "стоп" и способности возвратиться в "безопасное место". Необходимо, чтобы они просто отмечали свои ощущения и эмоции, не пытаясь оценивать их или ис- > пытывать страх перед ними. Необходимо напомнить и о том, что от- реагирование может быть пройдено быстрее в том случае, если они будут продолжать движения глаз, подобно тому как человек, ведущий машину, быстрее проедет через темный туннель, если будет нажимать на педаль газа. Когда клиент почувствует поддержку и получит разре- шение продолжать процесс, психотерапевту необходимо избирать в качестве предмета воздействия любые остаточные страхи до тех пор, пока они полностью не исчезнут. Затем психотерапевт и клиент дол- жны обратиться к первоначальному предмету воздействия. Страх утратить приятные воспоминания. Быстрые изменения в образе, возникающие во время ДПДГ, иногда вызвают у клиента бес- покойство. Одной из форм его ответной реакции могут быть слова: "Видимо, я делаю что-то неправильно; я не могу удержать образ". Другой вид страха состоит в том, что клиент боится утратить все свои воспоминания о человеке или ситуации, связанной с предметом воз- действия. Например, клиент, проходящий лечение по поводу чрез- мерного горя после утраты любимого человека, может избирать в ка- честве предмета воздействия трагические обстоятельства утраты или же 253
образ любимого человека, испытывающего страдания. Эти образы после избрания их в качестве цели воздействия могут становиться бо- лее тусклыми или неясными, и клиент' будет испытывать страх, что если переработка продолжится, то он полностью утратит возможность вызвать из памяти образ любимого человека. . Клиента необходимо успокоить и заверить в том, что еще не было случая, когда в процессе ДПДГ пациенты утрачивали бы свои воспо- минания о приятных переживаниях или о дорогих им людях. Клини- ческие наблюдения показывают, что когда перерабатываются отрица- тельные образы, то и положительные образы становятся более доступными. Память о событии сохранится даже в том случае, если не будет никакого представляющего его образа, — память связана не только с образностью, а основана на разнообразных сенсорных и когнитивных факторах. ДПДГ никогда не вызывает утрату памяти. Однако образ действительно может угаснуть, как угасают давние вос- поминания. Это связано с тем, что ДПДГ-психотерапия позволяет травматическому воспоминанию занять свое место в прошлом. Клиента можно успокоить, предложив ему вызвать воспоминание о положительном событии, связанном с любимым человеком, и от- метить, что(это воспоминание сохранилосьчбез изменений. Когда клиент сам убедится в этом, переработка может возобновиться. Страх перед изменениями. Страх перед изменениями может пред- ставлять наибольшую трудность для работы, и поэтому рентные уста- новки клиента должны быть определены еще до того, как переработ- ка будет направлена на первоначальный предмет воздействия. Трудность здесь состоит в том, что рентные установки могут включать в себя разнообразные возможные аспекты успеха психотерапии, в том числе страх перед: успехом; провалом; неизвестностью результата; утратой контроля; утратой идентичности; неизвестностью в случае успеха психотерапии; прекращением психотерапии или общения с психотерапевтом; изменой родительскому наказу; нелояльностью по отношению к родителям из-за несходства с ними. Основная психотерапевщческая трудность, связанная с этими стра- хами, состоит в том, что они могут основываться на действительном и связанном с прошлым дисфункциональным материалом, нуждаю- щимся в переработке с помощью ДПДГ, но все это приводит лишь к 254
сопротивлению сотрудничеству с психотерапевтом с целью достиже- ния цели лечения. Психотерапевт должен попытаться идентифицировать дисфункци- ональные убеждения, скрытые за страхом клиента перед изменения- ми. Затем они вместе с клиентом должны исследовать материал, вы- зывающий сопротивление. Для этого клиенту необходимо задать вопрос типа "Что произойдет в том случае, если вы достигнете успе- ха?" и применить для обсуждения когнитивное переструктурирование, метафоры и т.п. Затем необходимо разработать иерархию отрицатель- ных убеждений, блокирующих способность клиента к изменениям. Например, первый из страхов, который можно было бы упомянуть, состоит в боязни утратить связь с психотерапевтом; вторым можно назвать страх неудачи и т.п. С этими страхами необходимо работать в первую очередь. Например, страх утратить связь с психотерапевтом может быть устранен оказанием постоянной психотерапевтической поддержки. После идентификации основных воспоминаний, форми- рующих другие отрицательные убеждения, психотерапевту необходи- мо получить разрешение клиента на переработку этих воспоминаний. Важность идентификации этих аспектов достижения эффекта психо- терапии трудно преувеличить. Часто наиболее подверженные страху изменений клиенты уже при- нимали участие в традиционной долгосрочной психотерапии. Один из таких клиентов, проходивший лечение психодинамическими метода- ми на протяжении 25 лет, прервал свой первый сеанс ДПДГ, когда предметом воздействия было избрано воспоминание о насилии со сто- роны родителей. Он сказал: "Я чувствую, что после сеанса воспоми- нание может покинуть меня, а мне не хотелось бы этого, так как я чувствую, что оно очень поучительно для меня". Такие клиенты ча- сто проявляют нежелание выполнять домашние задания, пытаются чрезмерно вербализовать свои переживания и жестко контролировать ход психотерапевтического процесса. Если не учитывать их страх пе- ред изменениями, то и сам психотерапевтический эффект может ока- заться весьма незначительным. Не следует думать, что страх перед изменениями присущ лишь клиентам, долгое время уклоняющимся от сотрудничества с психо- терапевтом, — такие страхи могут возникать у всех. Нет ничего нео- бычного в том, что страх перед изменениями будет возникать в опре- деленный момент после того, как большая часть травматических событий успешно переработана. После работы с наиболее беспокоя- щим материалом клиент в большей мере осознает действительные фак- торы, присутствующие в его нынешней жизни. Страх изменений мо- жет возникать, если пытаться изменить поведение клиента для достижения.им новой степени осознавания или же если клиент осоз- 255
нает необходимость интегрировать новое восприятие самого себя в ус- ловиях явно дисфункциональной семьи, на работе или в социальной системе в целом. Клиент может идентифицировать страхи, возника- ющие при переработке новых предметов воздействия, описывая их потом в своем дневнике. Однако может быть и такое, что ни один из клиентов не будет испытывать страха изменения отрицательного пред- ставления во время стадии инсталляции. Если же во время сеанса ДПДГ возникает страх изменений, то можно не только обсудить этот страх, но и избрать его в качестве цели воздействия, задавая клиенту вопрос: "Где в теле вы чувствуете этот страх?" Иногда страх будет рассеиваться естественно, без необходи- мости избирать предметом воздействия первоначальный материал, ассоциирующийся с ним. Если клиент сам вспоминает, как возник его страх, это воспоминание должно быть переработано до того, как обращаться к первоначальному предмету воздействия. Если страх ос- лабевает без проявления первоначального материала, переработка может быть успешно завершена, но через неделю необходимо прове- рить, не происходит ли снова возрастание беспокойства. Если пси- хотерапевтический эффект не сохраняется, то; возможно, страх из- менений не был адекватно переработан. В этом случае следует проанализировать отрицательное самопредставление, связанное со страхом изменений, а нынешнюю ситуацию клиента необходимо тща- тельно исследовать для определения любых относящихся к этому страху моментов. Выявленную причину возникновения дисфункционально- сти необходимо избрать предметом воздействия. В любом случае пси- хотерапевту необходимо принять во внимание возможность наличия страха изменений и всех рентных установок, представляющих собой часть патологии. Однако следует помнить, что некоторые страхи мо- гут иметь под собой вполне реальную основу — например, страх стра- дающего посттравматическим синдромом ветерана вьетнамской вой- ны утратить право получения пособия. Все эти страхи должны быть учтены при составлении плана лечения, поскольку сообщения пси- хотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не может устранить то, что имеет под собой реальную основу. Источники беспокойства Наличие источников беспокойства указывает на большое количе- ство заблокированных эмоций, препятствующих переработке при стан- дартной ДПДГ-психотерапии. Такая ситуация может возникать у мно- гих индивидов, обычно не стремящихся обращаться за психотерапев- тической помощью. Эти клиенты могут обращаться к психотерапевту 256
под влиянием значимых для них других лиц, но сами не имеют осо- бого желания соприкасаться со своими скрытыми чувствами. В эту группу клиентов можно включить тех, кого вынуждает обратиться к психотерапевту супруга (или супруг) с целью "сохранения семьи". Примером может быть муж, описавший в первичной беседе свою тя- желую ситуацию, — его бывшая жена создавала для него постоянные проблемы, в том числе и финансовые, — оцененную им, однако, все- го лишь в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства. Кли- ническая картина события указывала на то, что супруг не мог созна- тельно отождествиться ни с каким более высоким уровнем беспокой- ства из-за давнего детского переживания, из которого он сделал вы- вод, что не может проявлять свои чувства, так как к ним все равно будут относиться с пренебрежением, и что в некотором смысле про- являть свои чувства — это вообще не мужское дело. Чтобы сознательно испытать беспокойство на уровне 7 или 8 баллов по Шкале субъектив- ных единиц беспокойства (уместное для этой ситуации и соответству- ющее раздражительности, переживаемой им дома), этому клиенту было необходимо какое-то радикальное воздействие, сравнимое раз- ве что с бомбовой атакой во время боя. Если с клиентами установлен соответствующий контакт и получе- но их согласие на переработку, первой целью воздействия должны быть избраны ранние воспоминания, ассоциирующиеся с отрицательными убеждениями, блокирующими способность испытывать достаточно интенсивные эмоции. Когда они успешно переработаны, клиенту легче ассимилировать свои переживания. Если клиент не дает согла- сия на психотерапевтическое вмешательство и настаивает на необходи- мости работать лишь с нынешними обстоятельствами его жизни, пси- хотерапевту необходимо применить ДПДГ для достижения максимально возможного поведенческого изменения и уменьшения общей напря- женности клиента; однако при этом общий уровень беспокойства мо- жет оставаться без изменений на протяжении всего сеанса. Наше теоретическое предположение состоит в том, что отрицатель- ные убеждения вызывают подавление высокого уровня беспокойства и что эти дисфункциональные эмоции проявляют себя как постоян- ный источник беспокойства, продолжающий подпитывать существу- ющую патологию. Когда нынешняя ситуация клиента избирается в качестве предмета воздействия, эмоции могут проявляться на повер- хности с тем максимально возможным беспокойством, который до- пускается на уровне сознания (такие клиенты обычно оценивают свое беспокойство в 2 или 3 балла по Шкале субъективных единиц беспо- койства), и в этом случае переработка будет происходи лишь в не- значительных пределах. 9 - 4249 257
Наличие источника беспокойства можно считать весьма вероятным в том случае, если у клиента есть изменения в инсайтах, образах и телесных ощущениях, но он продолжает говорить о том, что его бес- покойство не может проявиться с достаточной интенсивностью. Для некоторых клиентов очевидно полное отсутствие эффектов переработ- ки—в этом случае необходимо применять другие формы лечения. С такими клиентами работать очень сложно. Даже если они дали пол- ное согласие на психотерапевтическое воздействия и их ранние вос- поминания вскрыты, необходимо применять продвинутые варианты ДПДГ, обсуждаемые в главе 10. Практика под наблюдением Психотерапевтические стратегии, представленные в данной главе, лучше всего использовать при работе в малой группе клиентов с не- поврежденным воспоминанием о травме и с уровнем беспокойства порядка 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Прежде чем работать за пределами своего кабинета, психотерапевт должен пройти подготовку под руководством опытного в практике ДПДГ инструктора, проведя как минимум три практических сеанса с клиентами, проявляющими высокий уровень беспокойства. Психотерапевтам необходимо очень тщательно ознакомиться с информацией и протоколами, приводимыми в следующих двух главах. Они должны увереннб применять стандартную процедуру ДПДГ и ее психотерапевтические подходы. Как правило, необходимо провести примерно 50 сеансов, прежде чем пытаться применять более продви- нутый материал, описываемый в главе 10. Итоги и выводы Видоизменения психотерапевтических стратегий ДПДГ применяют- ся в особенно сложных случаях для успешного завершения переработ- ки. Эти случаи бурного отреагирования, а также те ситуации, в ко- торых переработка приостанавливается. При работе с ДПДГ отреагирование определяется как состояние, в котором стимулируемый материал переживается с высоким уровнем беспокойства. Отреагирование является вполне естественной частью переработки, и применяющие ДПДГ психотерапевты должны чувство- вать себя вполне уверенно в ситуациях, когда клиенты проявляют интенсивные эмоции. Чтобы заверить пациентов, что во время психо- 258
терапевтического сеанса они находятся в полной безопасности, пси- хотерапевтам необходимо следовать основному "золотому правилу" — поддерживать двойную фокусировку внимания, при которой клиент, сосредоточивая внимание на дисфункциональном материале из .про- шлого, в то же время чувствует себя в настоящее время в полной бе- зопасности. Необходимо отмечать все невербальные сигналы клиен- тов, чтобы удостовериться, достигли ли они информационного плато, и, получить возможность правильно проводить серии движений глаз. Переработка должна продолжаться и во время периодов диссоцииро- ванное™ клиента, и длиться так долго, как будут позволять меры пре- досторожности. Однако при работе с отреагированием может понадо- биться внести изменения в стандартные формы практики. Хотя очевидные результаты лечения наблюдаются при минималь- ном клиническом воздействии примерно в 40% случаев, для осталь- ных клиентов может потребоваться более активное участие психоте- рапевта. Когда после выполнения двух серий движений глаз психоте- рапевтические эффекты не наблюдаются, необходимо прежде всего попробовать изменить направление движений глаз, продолжительность и скорость движений. Если все эти попытки оказываются неэффек- тивными, необходимо попытаться снять заблокированность процесса переработки путем изменения фокусировки внимания клиента. Это делается с помощью переоценки и перенаправленности внимания клиента на подготовленный материал или на предмет воздействия. Если клиенту не удается достичь прогресса, психотерапевт пред- лагает ему намеренно делать какие-либо вещи, проявлявшиеся у дру- гих клиентов спонтанно. Когда изменение фокусировки внимания клиента и перенесение его на другие аспекты предмета воздействия либо на другие воспомина- ния не приводит к успешному завершению переработки, психотера- певту необходимо учесть иные факторы, вызывающие заблокирован- ность, — дополнительные воспоминания, блокирующие убеждения или потребность в сохранении рентных установок. Важно помнить, что техника ДПДГ лишь дополняет профессиональные навыки психо- терапевта, а не заменяет их. Но даже у недостаточно опытного пси- хотерапевта есть много возможностей получить консультацию при определении сущности случая и использовании техники ДПДГ. Пси- хотерапевтам необходимо использовать материал, изложенный в дан- ной и последующих главах, как руководство в практической перера- ботке предмета воздействия, обладающего уровнем беспокойства в 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Однако для определенных клиентов необходимы продвинутые формы ДПДГ, опи- санные в главе 10. 9*
8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ Мы ошибаемся не потому, что истину трудно уви- деть — истина видна с первого взгляда. Мы ошибаем- ся, потому что так нам удобнее. Александр Солженицын Завершающая стадия — стадия переоценки — принципиально важ- на при ДПДГ-психотерапии. Во время этой стадии, с которой начи- наются все сеансы, кроме самого первого, психотерапевт оценивает, насколько хорошо разрешен предыдущий материал, и определяет, нуждается ли клиент в его дальнейшей переработке. Повторное обра- щение к предмету воздействия может происходить по многим причи- нам. Во-первых, быстрый эффект лечения при ДПДГ может немед- ленно сказываться как на психике клиента, так и на его внешних проявлениях. Поведенческие изменения, возникающие после осво- бождения клиента от страданий, для некоторых индивидов могут иметь совершенно неожиданные последствия, связанные как с их семейными обстоятельствами, так и с социальным окружением. В результате возникают дополнительные цели для переработки. Во-вторых, неко- торые предметы и цели воздействия могут оставаться не полностью вскрытыми из-за чрезвычайно высокой степени травматичности пер- воначального события. Чтобы помочь клиенту переработать травму, психотерапевту необходимо следовать стандартному протоколу ДПДГ, избирая в качестве предмета воздействия как прошлые события, так и нынешние обстоятельства и готовя пациента к альтернативным спо- собам взаимодействия с любыми будущими событиями. При ДПДГ-психогерагши каждый сеанс должен быть частью общего плана лечения. Стадия переоценки столь важна потому, что каждый человек является сложно организованной индивидуальностью, вклю- ченной в столь же сложную социальную систему. Любые глубокие последствия психотерапии могут влиять как на внутрипсихические факторы, так и на поведение. Поэтому необходимо уделять так мно- го внимания теме межличностных взаимодействий. 260
Количество переоценок у разных клиентов бывает различным. Индиввд с отдельной травмой нуждается, может быть, только в од- ном сеансе переработки, сопровождаемом стадией переоценки во вре- мя одного или двух последующих сеансов для определения результа- тивности психотерапии. Но для людей, являющихся жертвами многочисленных либо застарелых травм, исчерпывающая переоценка будет включать в себя повторное обращение к предмету воздействия, обретение доступа к травматическому материалу и анализ результатов через многие месяцы после психотерапевтических сеансов. Каждая последующая переоценка проводится с использованием трех стадий стандартного протокола ДПДГ. Завершающая переоценка обычно может быть произведена лишь после достаточно длительного периода времени. Стандартный протокол ДПДГ предполагает избрание в качестве цели и предмета воздействия областей дисфункциональное™, связан- ных как с прошлым клиента, так и с его настоящим, переходя затем к будущим альтернативам. Например, жертва физического насилия в детстве в первую очередь нуждается в переработке большого коли- чества ранних воспоминаний. Люди и ситуации в жизни такого кли- ента, стимулирующие чувство запуганности и страха, должны быть избраны предметом воздействия и переработки, так же как способы его социального взаимодействия. ДПДГ-психотерапия может занимать много месяцев, так как для проведения последующей переоценки необходима социальная интеграция пациента. Как уже отмечалось, даже при работе с отдельным травматичес- ким событием соответствующая ДПДГ-психотерапия включает адек- ватный анализ истории болезни и дальнейшие сеансы по переработ- ке. В любом случае лечение клиента не может проводиться на протяжении только одного сеанса, так как проходящий переработку материал обычно порождает новые внутренние и внешние проявления. Стадия переоценки требует от психотерапевта пристального внимания к тому, насколько хорошо перерабатываемая информация интегриру- ется в психике клиента, а также насколько клиент способен быть вклю- ченным в здоровые социальные отношения. Исходя из результатов психотерапевт будет избирать последующие цели воздействия. В данной главе рассматривается стандартный протокол ДПДГ и процесс переоценки, позволяющий эффективно проводить переработ- ку с жертвами наиболее сильных травм. Стандартный протокол ДПДГ предлагает основную схему лечения, пригодную для большинства клиентов. В нем описывается очередность целей переработки и пос- ледующего оценивания И по этой причине протокол необходимо при- менять для завершения психотерапии. Лечение клиентов с более се- рьезными жалобам будет происходить с использованием ряда допол- нительных протоколов, рассматриваемых в следующей главе. 261
Стадия восьмая: переоценка Сам термин "переоценка " отражает необходимость в тщательном внимании психотерапевта к ходу процесса у клиента и принятии не- обходимых мер при каждом сеансе ДПДГ, перерабатывающем трав- матический материал. Психотерапевт включает сеансы по переработ- ке предмета воздействия в общий план лечения, и вне зависимости от того, насколько простым или сложным является каждый отдель- ный случай, необходимое внимание должно быть уделено четырем, факторам, сущность которых может быть отражена в следующих воп- росах: 1. Разрешен ли у данного индивида предмет воздействия? 2. Был ли активирован необходимый ассоциативный материал? 3. Были ли переработаны все необходимые предметы воздействия, чтобы клиента примирился с прошлым, обрел силы в настоящем и способность совершать необходимые действия в будущем? 4. Произошла ли здоровая и адекватная адаптация в социальной системе? Ниже эти четыре фактора будут обсуждены в том порядке, как они отражены в стандартном протоколе ДПДГ. Прежде всего я сделаю обзор трех стадий протокола, а затем приведу подробное описание различных аспектов процесса психотерапии. Стандартный протокол ДПДГ Успешное применение ДПДГ требует тщательного прохождения всех трех этапов, предусмотренных стандартным протоколом. Эти три этапа предлагают психотерапевту адекватно оценить подходящие цели воз- действия и возможные результаты в отношении прошлого, настоящего и будущего клиента. Работа над прошлым Первый этап стандартного протокола ДПДГ связан с вопросом: "Какие ранние события стали основой нынешней дисфункции?" На первой стадии ДПДГ психотерапевт анализирует историю клиента и определяет предпосылки патологии. Само лечение (стадии психоте- рапии со второй по седьмую) представляет собой переработку избран- 262
ных предметом воздействия травматических воспоминаний, являющих- ся причиной нынешних симптомов клиента. У жертв отдельного трав- матического события причина симптомов очевидна, а у жертв много- численных травм во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента и определению анамнеза случая, психотерапевту необходимо выявить десять наиболее беспокоящих воспоминаний. Они должны бьйъ переработаны в первую очередь (после того, как будут учтены возможные рентные установки клиента). Наиболее беспоко- ящие воспоминания могут иметь как сходные, так и различные темы, включая в себя образы одного либо нескольких преступников. Вне зависимости от этого каждая из тем и каждый образ преступника долг- жны быть идентифицированы, оценены с помощью Шкалы субъек- тивных единиц беспокойства и переработаны на индивидуальных се- ансах (либо, если есть такая возможность, — в группах, подобранных по родственным темам). Тот факт, что эти десять воспоминаний вы- зывают у клиента наибольшее беспокойство, является достаточной причиной для того, чтобы перерабатывать их в первую очередь. Вос- поминания предстают как важные смысловые узлы, ассоциативно связанные с родственными им очагами дисфункциональное™. Воз- можно, при переработке воспоминаний с высоким уровнем беспокой- ства возникает эффект генерализации, и поэтому работа с другими травматическими воспоминаниями связана с меньшими трудностями. Даже если оказывается, что именно это воспоминание было основ- ной причиной дисфункции, другие травматические воспоминания также должны быть избраны предметом воздействия для устранения любых возможных дисфункций. Беспокоящие воспоминания, обсуждение которых происходило во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента, мо- гут быть разделены на кластеры — группы родственных событий. В каждом кластере избирается по одному наиболее представительному событию, которое идентифицируется и подвергается переработке. Это способствует быстрому проявлению эффекта генерализации и сниже- нию уровня тревожности, связанной со всеми другими воспоминани- ями. Распределение травматических событий по группам, исходя из родственности происшествий (описанное в главе 3), может помочь психотерапевту наиболее эффективно использовать время, позволяя, кроме того, определить паттерны возможной ответной реакции кли- ентов и отрицательные самопредставления, оказывающие нежелатель- ное воздействие. По мере развития процесса переработки у клиента могут всплывать воспоминания, которые должны избираться предметом воздействия. Основное правило состоит в том, что весь отрицательный материал, ассоциативно связанный с отдельным травматическим событием, 263
избранным предметом воздействия, должен быть переработан, прежде чем переходить к другим. Предметы воздействия устанавливаются во время первой стадии ДПДГ-психотерапии, с которой начинается каж- дый сеанс. Целью первого этапа стандартного протокола ДПДГ является пе- реработка дисфункционального наследия прошлого, чтобы клиент мог освободиться от цего для жизни в настоящем. Любые неуместные страхи или неадекватные формы поведения можно считать последстви- ями прошлого травматического опыта, нуждающимися в переработ- ке. Затем психотерапевту необходимо оценить результаты переработ- ки каждого предмета воздействия и повторить цикл для приобретения уверенности в том, что были переработаны все дисфункции и психо- терапевтические эффекты устойчиво сохраняются. Результаты работы с одной целью Психотерапевту необходимо производить переоценку успешной переработки каждого воспоминания как в начале каждого следующе- го сеанса, так и позднее, в процессе психотерапии. После выполне- ния годной процедуры ДПДГ, включая инсталляцию и сканирование тела, можно считать, что избранное в качестве предмета воздействия травматическое воспоминание достигло адаптивного разрешения. Поэтому в следующих сеансах психотерапевту необхрдимо предложить клиенту снова обратиться к воспоминаниям для выяснения, в какой мере они его беспокоят. На основе полученных результатов психоте- рапевту предстоит продолжить переработку данной цели, перейти к иной цели, приступить к следующему этапу стандартного протокола или завершать ДПДГ-психотерапию. После того как клиенту было предложено думать об избранном в качестве предмета воздействия травматическом событии, психотера- певту следует снова оценить качество проявляющихся воспоминаний и возникающий при этом уровень беспокойства (используя Шкалу субъективных единиц беспокойства). Поскольку клиенту предлагает- ся восстановить все воспоминание в целом, успешная переработка обычно приводит к появлению картины, указывающей на достиже- ние разрешения. Если эта картина остается отягощенной беспокоя- щими элементами или явно фиксируется на наиболее ужасных момен- тах травматического события, то необходима дальнейшая переработка. Кроме того, если оценивание по Шкале субъективных единиц беспо- койства указывает на уровень тревожности, явно неадекватный реаль- ным обстоятельствам, то травматическое воспоминание снова долж- но быть избрано предметом переработки. При этом могут возникнуть 264
новые эмоции, к которым психотерапевт должен быть особенно вни- мательным.- Полезно проверить и степень соответствия по Шкале соответствия представлений для выявления неразрешенных сомнений клиента в отношении положительного самопредстаЬления. Клиенту можно пред- ложить думать о травматическом событии и выражать любые связан- ные с этим мысли, что поможет определить наличие дополнительных когнитивных искажений, к которым необходимо обращаться при пе- реработке. Открывающиеся перед клиентом новые перспективы так- же могут создавать проблемы и требовать дополнительного внимания психотерапевта. Повторное обращение к избранному предметом воздействия вос- поминанию через некоторое время обычно дает хороший психотера- певтический эффект. Поэтому если при первом сеансе переработки остается время, необходимо сразу же после обсуждения предложить клиенту повторно избрать предметом воздействия травматическое юс- поминание (см. главу 6). Обсуждение не только является принципи- ально важным моментом заботы 6 клиенте, но и помогает ему отвлечь- ся от вызывающего беспокойство травматическое материала. Повторное обращение к травматическому воспоминанию приводит к рестимуляции нейросети, необходимой, чтобы удостовериться, в какой форме теперь хранится в ней травматический материал. По- скольку при этом могут проявиться признаки необходимости дальней- шей переработки, психотерапевту следует прибегать к повторному обращению лишь в том случае, если он располагает достаточным вре- менем для разрешения проявившегося нового материала. Вне зависимости от результата воспоминание должно быть переоце- нено во время следующего сеанса для определения, появились ли в нем новые элементы, нуждающиеся в разрешении. Однако необхо- димо помнить, что для проверки полной интеграции перерабатывае- мой информации необходимо определенное время. Повторное обра- щение к травматическому воспоминанию принципиально важно и в том случае, если при первоначальной переработке этого воспомина- ния клиент принимал те или иные лекарства. Можно считать, что клинические наблюдения указывают на необходимость повторной пе- реработки воспоминания и работы с информацией, хранящейся в форме, определяемой тем состоянием-, в котором данная информа- ция была приобретена. Это могут быть определенные аспекты воспо- минаний клиента, возникающие лишь при состоянии тревожности. Если клиент вначале перерабатывал это воспоминание, принимая снижающие тревожность лекарства, то иногда необходимо позднее еще раз переработать его, когда клиент уже не находится под действием лекарства и может в полной мере переживать свою тревожность. 265
Другой полезной мерой для определения результативности психо- терапии является Шкала воздейственности события (Horowitz, 1979; Horowitz, Wilmer, & Alvarez, 1979). Хотя эта шкала была разработа- на для исследовательских целей, она очень полезна в психотерапев- тической практике. Жертве отдельного травматического события во время первого сеанса можно предложить заполнить опросник этой шкалы, что поможет лучше предсказать ответную реакцию клиента в отношении симптома избегания либо симптома навязчивости. Через неделю после сеанса по определению предмета воздействия клиенту необходимо снова заполнить опросник. Новая оценка будет указывать либо на достижение положительного разрешения, либо на необходи- мость обратиться к дополнительному травматическому материалу. Приведем пример. Клиентку, изнасилованную своим дедушкой, беспокоили навязчивые мысли и ночные кошмары, связанные с трав- матическим событием. Использование Шкалы воздейственности со- бытия показало наличие симптомов навязчивости. Воспоминания клиентки, связанные с ее дедушкой, были избраны предметом воз- действия во время двух сеансов ДПДГ, после чего клиентка сообщи- ла о появлении у нее чувства умиротворенности и прощения по отно- шению к дедушке. Однако следующий сеанс покарал, что балл по Шкале воздейственности события, относящийся к навязчивым мыс- лям, находился на среднем уровняе, хотя остальные баллы были бо- лее низкими или вообще упали до нуля. Когда клиентке задали до- полнительные вопросы, выяснилось, что она думала о своей бабушке, которая до сих пор не могла поверить в то, что произошло изнасило- вание. Воспоминания клиентки о бабушке и ее недоверии были из- у браны целью переработки, после чего было достигнуто положитель- ное разрешение. Повторение процедуры в случае многих целей После того как первоначально идентифицированные цели и допол- нительные ассоциативно связанные с ними воспоминания были пе- реработаны, -психотерапевт повторяет переработку травматического ма- териала, чтобы быть уверенным в устойчивости эффектов лечения. Такую переоценку необходимо производить перед переходом к следу- ющим двум этапам протокола. До завершения курса психотерапии следует произвести переоцен- ку ключевых воспоминаний. Помните, что переработка информации продолжается и между сеансами, приводя к открытию новых аспек- тов восприятия, к которым необходимо обращаться для дополнитель- ной переработки. По мере продолжения курса психотерапии может 266
проявиться новый беспокоящий материал, не связанный с предыду- щими целями. В таком случае необходимо исследовать новые прояви ления первоначального предмета воздействия. Повторное избрание предметом переработки этого материала поможет определить, полно- стью ли завершена переработка. Эта мера предосторожности необхо- дима при ДПДГ-психотерапии. * После разрешения явных жалоб, но до завершения полного курса психотерапии клиенту необходимо предложить вновь обратиться к предметам воздействия, чтобы еще раз пройти через переработку трав- матического материала и сделать вывод, нужно ли продолжать психо- терапию. Это поможет предохранить клиента от не полностью вскры- того и вызывающего беспокойство остаточного травматического материала, который может неожиданно проявиться. Хотя клиент уже достиг всех клинических целей, идентифицированных во время пер- вого сеанса, повторное обращение к предметам воздействия поможет удостовериться в устойчивости психотерапевтического эффекта. Психотерапевту необходимо тщательно оценить предыдущую работу с клиентом и повторно обратиться к предмету воздействия, перера- батывая (при необходимости) ввды воспоминаний, подробно обсуж- даемые в нижеследующих параграфах. Первичные события. Первичными являются события, имеющие наибольшее значение для клиента либо идентифицированные как принципиально важные области дисфункциональное™/ Обычно это не более двадцати воспоминаний, к которым психотерапевту необхо- димо повторно обращаться для достижения устойчивости психотера- певтического эффекта и для определения, достигнуто ли разрешение других важных аспектов травматического воспоминания. Прошлые события. Психотерапевту необходимо предложить клиенту удерживать в поле внимания наиболее важное отрицательное самопред- ставление и выяснить, есть ли другие нуждающиеся в переработке воспоминания. При появлении любых новых воспоминаний они дол- жны быть тщательно изучены для определения, есть ли в, них прин- ципиальные отличия от содержания воспоминаний, уже подвергавших- ся переработке, так как эти отличия могут придавать отрицательному представлению совершенно новое значение. Например, клиентка могла начать психотерапию с отрицательного самопредставления "Я отличаюсь от других", которое подвергалось переработке в связи с травматическими инцидентами, вызвавшими чувство социального дискомфорта. Однако у нее могут быть воспоминания, в которых она действует настолько активно, что это вызывает беспокойство и при- дает отрицательному представлению новое значение, например: "Я —, 267
совершенно ужасный человек". Вне зависимости от возникновения нового смысла отрицательного представления такие воспоминания должны соответствующим образом перерабатываться до тех пор, пока будет сохраняться беспокойство. Продвижение вперед. Во время переработки вдентифицированного «воспоминания клиент может обнаружить иное воспоминание, мгно- ' венно возникающее в сознании во время выполнения серий движений глаз либо в интервале между ними. Дополнительные серии движений могут привести к тому, \что на поверхность будет всплывать или пер- воначально избранное предметом воздействия воспоминание или ка- кое-то новое воспоминание. Психотерапевту в этом случае необходимо следовать тому, что будет возникать в сознании клиента и проводить соответствующую переработку, ,отмечая любые новые воспоминания, которые могут казаться особенно яркими и важными в общей клини- ческой картине. Мимолетные воспоминания, связанные с отдельными аспектами события, могут оказаться принципиально важными. По- этому психотерапевту необходимо применять тщательную профессио- нальную оценку при идентификации и возвращении к этим воспоми- наниям в подходящий момент психотерапевтического сеанса. Кластеры. Во время первого сеанса, посвященного определению анамнеза случая, психотерапевт может сгруппировать сходные трав- матические события, создавая таким образом кластеры — группы род- ственных событий. Затем необходимо предложить клиенту избрать из каждого кластера по одному наиболее характерному событию, исполь- зуя его для переработки. Сообщения психотерапевтов подтверждают, что при этом обычно возникает эффект генерализации, вызывая пе- реработку во всей группе связанных между собой травматических со- бытий. Чтобы удостовериться в этом, необходимо предложить кли- енту сканировать воспоминания об инцидентах в каждом отдельном кластере для идентификации любых других воспоминаний, оставшихся неразрешенными. Так, например, жертва сексуального насилия идентифицирует кластер событий, связанных с тем, что ее,изнаси- ловал родной брат. Хотя клиентка могла неоднократно подвергаться домогательствам со стороны брата, кластер может включать в себя иные события, связанные с тем временем, когда она была изнаси- лована в подвале своего собственного дома, над которым в это время находились другие члены ее семьи. Когда клиентка обратится к это- му кластеру травматических событий для проведения переоценки, она может обнаружить, что один из инцидентов остался неразрешенным вследствие пережитого дополнительного унижения — за изнасилова- нием наблюдали друзья брата. В этом примере травматическое событие включало в себя дополнительные факторы, нуждающиеся в отдель- ном избрании их предметом воздействия для достижения разрешения. 268
Участники, Образы значимых для клиента людей будут идентифи- цированы и по отдельности избраны предметами воздействия для оп- ределения, остаются ли беспокоящие воспоминания или события неразрешенными. Это особенно важно в случае жертв изнасилования в детстве, когда образы всех членов семьи должны быть избраны пред- метом воздействия и переработки с целью идентификации любых до- полнительных элементов, вызывающих низкое самоуважение клиен- та, недостаток чувства самоэффективности и т.п. Хотя только один из членов семьи мог быть непосредственно связан с сексуальным на- силием над клиентом, само состояние травматизации могло привес- ти к повышению уязвимости к любым непроизвольным критическим высказываниям со стороны других людей. Когда в качестве предмета воздействия избирается образ того или иного члена семьи, а ответная реакция клиента отличается достаточно высоким уровнем беспокой- ства, необходимо избрать целью образ этого человека и определить наличие связанных с ним ключевых воспоминаний, сохранивших дис- функциональную форму. Работа над прошлым — первый этап стандартного протокола ДПДГ. Когда дтереоценка прошлых событий, идентифицированных как наи- более беспокоящие, указывает на то, что они в достаточной степени разрешены, психотерапевту необходимо обратиться к стимулам, свя- занным с настоящим. Это вторая стадия стандартного протокола ДПДГ. Работа с настоящим Вторая стадия протокола ДПДГ сосредоточена на вопросе: "Какие из существующих в настоящее время стимулов вызывают беспокоящий дисфункциональный материал?" На этом этапе предметом воздействия избираются нынешние жизненные обстоятельства клиента, в том числе образы людей, вызывающих тавтологические или тревожные реакции и формы поведения. Человеческое поведение не является случайным, и паттерны реагирования, заложенные в прошлом, часто начинают проявляться в настоящем. Правильно проведенный анализ истории клиента и определение анамнеза случая определяют существующие в настоящее время дисфункции и выясняют основные типы неадекват- ного реагирования. Однако первый сеанс по определению анамнеза должен постоянно дополняться новой информацией, полученной на основе последующей оценки и клинических наблюдений, поскольку часто проблема может быть в полной мере понята только в ходе пере- работки первоначальной травмы на первом этапе стандартного прото- кола ДПДГ. Разрешение выраженных симптомов (таких как ночные 269
кошмары, навязчивые мысли и тягостные воспоминания) часто по- зволяет психотерапевту провести более тщательную оценку текущих жизненных обстоятельств клиента. , Когда ранние травматические события переработаны, психотера- певту необходимо произвести переоценку ответной реакции клиента, проверяя правильность информации, полученной во время первого се- анса по определению анамнеза случая. Общий принцип техники ДПДГ состоит в том, что страх и тревожность могут быть значительно сни- жены в результате переработки травмы. При этом будет уменьшаться беспокоящее воздействие воспоминаний, ассоциативно связанных с основным травматическим событием, и их воздействие на сегодняш- нюю ситуацию. Например, клиентка — жертва сексуальных домога- тельств, может обнаружить, что после переработки воспоминаний о самых ранних случаях насилия она перестала бояться оставаться одна ночью, а пострадавший в автомобильной катастрофе пациент избавил- ся от страха перед вождением машины. Эти изменения происходят ав- томатически, без непосредственного избрания предметом воздействия текущей ситуации. Важно проверять реакцию клиента, поскольку, хотя некоторые стимулы перерабатываются автоматически, другие нуждаются в спе- циальном избрании предметом воздействия. Как уже обсуждалось в главе 3, благодаря эффекту вторичного обусловливания некоторые текущие ситуации становятся независимым источником беспокойства в результате того, что в прошлом они часто соединялись с отрицатель- ными эмоциями. Любые нынешние обстоятельства или взаимодей- ствия, вызывающие беспокойство клиента, должны быть избраны предметом воздействия и переработаны. В большинстве случаев это происходит сравнительно легко, поскольку ранний источник дис- функциональное™ уже подвергался лечению. Однако психотерапев- ту необходимо быть готовым к появлению других воспоминаний, ко- торые могут стать неожиданным источником тревожности. Если беспокойство, вызываемое нынешней ситуацией клиента, не умень- шается, психотерапевту необходимо заняться поисками дополнитель- ных воспоминаний. (Использование на этой стадии лечения записей в дневнике клиента подробнее будет обсуждаться далее.) Важно постоянно проверять эффективность психотерапии, повторнб избирая предметом воздействия любые нынешние ситуации и прово- дя их переработку. Психотерапевту необходимо предлагать клиенту производить переоценку любых нынешних стимулов, которые ранее , идентифицировались как беспокоящие. Необходимо также сканиро- вать семейную и социальную Ситуацию клиента и обстановку у него на работе для обнаружения форм неуместной тревожности. При пе- реработке избранных предметом воздействия раздражителей психоте- 270
рапевту следует обращаться к необходимым в этом случае знаниям клиента, связанным с самоутверждением. Использование личных записей для анализа изменений в социальной ситуации клиента Важно, чтобы после каждого сеанса ДПДГ клиент делал записи в своем дневнике. Это необходимо для того, чтобы психотерапевт мог определить возможные дополнительные предметы воздействия. Пред- ложение произвести переоценку того ли иного предмета воздействия дает возможность определить степень интегрированное™ материала. Записи клиента дают психотерапевту возможность увидеть, насколь- ко новые паттерны реагирования клиента соответствуют его нынеш- нему окружению. Такая переоценка позволяет определить качество внутренних и поведенческих ответных реакций клиента в социальной системе. Поскольку люди — не машины, мы не предполагаем, что успеш- но прошедший курс ДПДГ-психотерапии клиент совершенно не бу- дет реагировать на травматические события либо на иные неблаго- приятные обстоятельства, ведущие к дисфункциональное™. Приведем пример. Ветеран войны во Вьетнаме, освободившийся после психо- терапии от чувства вины за смерть военнопленного, сохранил опре- деленную печаль, оцененную им в два балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, поскольку, по его словам, "человек ведь все равно погиб". Такие проявления отрицательных эмоций можно счи- тать вполне уместной реакцией. Помните, что ДПДГ не устраняет адекватного ситуации беспокой- ства клиента, служащего побудительным мотивом для соответствую- щих действий. На работе или в жизни пациент вполне может оказать- ся в ситуации, которую по общепринятым стандартам можно считать неприятной, несправедливой или неудачной. Когда записи в его днев- нике свидетельствуют о высоком уровне беспокойства, психотерапевту необходимо оценить всю ситуацию и решить, насколько уместной в этом случае является реакция клиента. Даже если ситуация действи- тельно невыносима, клиенту необходимо помочь определить, какие наиболее уместные действия он мог бы совершить без самообвинения и утраты собственного достоинства, испытывавшиеся им ранее в роли жертвы. Поэтому записи в дневнике.весьма важны для оценки реак- ции клиента на социальные ситуации. Необходимо выяснить адекватность ситуации клиента, включая любые конфликты с реальностью, чтобы определить, с какими фор- 271
мами ответной реакции клиента необходимо проводить работу, вклю- чающую в себя переработку, разъяснительные беседы с клиентом, , различные формы семейной терапии или применение техник самркон-. троля. Все это помогает принять неблагоприятные обстоятельства повседневной жизни, изменить которые мы не в силах. Важным ас- пектом душевного здоровья является способность не фокусироваться на невзгодах и просто принимать их как факт. Записи в дневнике важны для того, чтобы выяснить, остаются ли дисфункциональными определенные аспекты травматического мате- риала, а также при возникновении непредвиденных обстоятельств, к которым необходимо обращаться для их переработки. Такие жизнен- ные обстоятельства могут быть наиболее полно проанализированы при использовании записей в дневнике, отмечающих все беспокоящие моменты. Тщательное ведение этих записей важно для полноценной ДПДГ-психотерапии, так как они могут проявлять паттерны реакции клиента, нуждающиеся в идентификации дополнительных дисфунк- циональных воспоминаний, что необходимо сделать перед тем, как приступить к работе с отрицательными жизненными обстоятельства- ми клиента. Временами психотерапевт будет отмечать, что отражаемые в запи- сях клиента беспокоящие переживания указывают на определенные отрицательные самрпредставления. Однако эти отрицательные само- представления могут оказаться оправданиями предыдущего жизненного опыта клиента. В таких случаях психотерапевт должен быть готов к необходимости изучить их и затем сообщить об этом клиенту. Следу- ет учесть, что даже если дисфункциональные убеждения и были ра- нее уместными, социальная ситуация могла настолько измениться, что убеждения клиента сейчас уже просто устарели. Поскольку па- циент оказывается заблокированным в пределах своего травматичес- кого жизненного опыта, основанного на влиянии прошлого, то.эво- люция его социального осознавания весьма невелика. Прежде всего это относится к проявлениям взаимоотношений и половой идентификации. Например, женщине иногда необходимо понять, что сильная и твердая позиция в делах бизнеса вполне совме- стима с женственностью, в то время как мужчине следовало бы осоз- нать, что способность переживать эмоции и заботиться о детях никак не умаляют его мужественности. Кроме того, необходимость работы с факторами социальной системы может быть вызвана потребностью клиента справляться с любыми проявлениями давления со стороны его прежних дисфункциональных межличностных отношений. Часто психотерапевту приходится объяснять клиенту основы дина- мики систем, показывая, как обретенное им чувство самоэффектив- ности и новые отношения могут не восприниматься окружающими 272
людьми. Скажем, клиент может обнаружить, что далеко не каждый человек является эмоционально устойчивым,4 ответственным, способ- ным к состраданию, толерантным, честным и правдивым. Клиенту необходимо понять, что иногда он принимал решения, касающиеся работы или межличностных отношений, в которых присутствовало просто стремление уйти от любой неприятной ситуации, изменить которую нет возможности. Психотерапевту следует сделать необходи- мую переоценку, чтобы определить, нужно ли проводить специфи- ческую работу с новыми формами поведения клиента. Работа с будущим После идентификации и переработки дисфункциональных событий прошлого, а также всех нынешних беспокоящих обстоятельств пси- хотерапевту необходимо сосредоточиться на способности клиента при- нимать новые решения в будущем. Это делается путем идентифика- ции и переработки дополнительных страхов, так же как и с помощью избрания предметом воздействия "положительного примера", вклю- чающего в себя правильные формы будущего поведения. Третий этап стандартного протокола ДПДГ включает в себя адекватное информи- рование клиента, создание воображаемого положительного примера и его соединение с избранным предметом воздействия, что позволит клиенту в будущем реагировать на события иначе. Для обеспечения успеха в будущем кциенту следует помочь ассимилировать новую ин- формацию. Поэтому третий этап стандартного протокола ДПДГ яв- ляется столь важным аспектом процесса лечения. Значимые, люди После того как клиент переработал воспоминания о значимых для него лицах, необходимо предложить ему представить себе встречу с одним из них в будущем, оценить реакцию клиента и определить, су- ществует ли необходимость в дальнейшей переработке. Например, клиентке, перерабатывающей воспоминание о сексуальном насилии, совершенном над нею в детстве братом, можно предложить предста- вить их будущую встречу в кругу семьи. Это особенно важно, если такая встреча действительно вероятна. Когда клиентка сообщает о воз- никновении чувства страха, необходимо оценить его обоснованность. Так, если брат предпринимает попытки словесного оскорбления или физического насилия, страх клиентки можно считать вполне обосно- 273
ванным. Если же клиентка говорит, что брат ведет себя спокойно и раскаивается, то в этом случае страх клиентки можно считать резуль- татом не получившего разрешения травматического материала, кото- рый необходимо избрать предметом воздействия и переработки. При неуместном страхе психотерапевту необходимо произвести переоцен- ку всей группы событий, связанных с образом брата, для обнаруже- ния каких-либо неразрешенных моментов. Если остались дисфункци- ональные воспоминания, к ним также необходимо обращаться для до- полнительной переработки. Иные страхи клиентки, связанные с са- моутверждением или какими-либо ограничениями, также могут нуж- даться в исследовании и соответствующей переработке. Вне зависи- мости от правомерности страхов психотерапевту необходимо обсудить с клиенткой правильные формы адаптивного поведения и помочь ей усвоить всю эту информацию, используя положительные примеры (подробнее мы обсудим это далее). Значимые ситуации Как уже отмечалось, для клиента важно представить себя в значи- мой будущей ситуации, определяя, сохраняются ли у него какие-либо беспокоящие проявления, оставшиеся необнаруженными. Любые дополнительные и неуместные страхи вызываются неразрешенными дисфункциональными воспоминаниями и для клиента полезно пред- ставить себе видеозапись того, как ситуация его нынешней жизни будет развиваться в будущем, через год или два. При этом необходимо оце- нить любые проявления беспокойства и определить необходимые в данном случае степень и формы психотерапевтического вмешательства, включая информирование клиента об эффективных стратегиях меж- личностного поведения, создание положительных примеров подобного поведения или переработку дисфункциональных воспоминаний. Как уже упоминалось, полезно предложить клиенту представить специфи- ческие ситуации или встречи со значимыми для него людьми, ранее вызывавшими чувство беспокойства. Все это может позволить психо- терапевту точно определить возникшие затруднения. Инкорпорирование положительных примеров Эволюция здорового образа себя зависит от внутренней реакции на события и от подкрепляющих ее внешних проявлений. Поэтому пси- хотерапевту необходимо быть внимательным к обоим этим факторам для определения, есть ли необходимость в переработке неуместных 274
форм ответной реакции клиента либо в обращении к каким-то момен- там в его социальном окружении. Идея необходимости достижения успешной интеграции присуща всем аспектам ДПДГ-психотерапии. Во время каждого сеанса психо- терапевту необходимо пытаться идентифицировать положительное представление, которое не только способствует изменению восприя- тия прошлых событий, но и "усиливает" индивида в нынешних и в. возможных.будущих ситуациях. Положительное самоп|эедставление, будучи однажды инсталлированным и утвержденным, проявляет эф- фект генерализации в отношении всех ассоциативно связанных воспо- минаний и положительно ориентирует когнитивные процессы в пла- не возможных последующих ассоциаций. Возникает впечатление, что убеждения клиента, связанные с его индивидуальны^ достоинством, эффективностью.и отношениями с другими людьми, являются вер- бализациями чувства личной идентичности. Поэтому можно ожидать адекватной переработки избранного предметом воздействия травмати- ческого материала, интегрированного в общую положительную схе- му, и утверждения нового восприятия себя, охватывающего прошлое, настоящее и будущее. В то время как стадия инсталляции являются частью каждого се- анса ДПДГ, стандартный протокол используется для специфической работы с (1) ранними воспоминаниями, ставшими осйовой нынеш- ней дисфункциональности; (2) нынешними стимулами, вызывающи- ми активацию дисфункционального материала; (3) положительными примерами, направляющими возможные будущие действия клиента. Хотя ДПДГ-психотерапия, сосредоточенная на ответной реакции кли- ента на нынешние стимулы, включает в себя утверждение положитель- ного представления для создания новой перспективы, само лечение оказывается незавершенным до тех пор, пока не Ьроизойдет приня- тие и утверждение паттерна.альтернативной поведенческой реакции. Эти паттерны обычно отражают все то, что мы относим к положи- тельным образцам. Инкорпорирование и утверждение положительного примера для адекватных будущих действий является своего рода расширенной фор- мой стадии инсталляции. Психотерапевт и клиент совместными уси- лиями исследуют, как именно клиенту хотелось бы воспринимать, чувствовать и действовать с точки зрения положительного самоотно- шения. Важно отме1?ить проекции клиента на будущее, так как они могут включать в себя неуместные цели или страхи, вызванные отсут- ствием соответствующего опыта или сложившимися ранее неверны- ми предубеждениями. Например, даже после того как все травматические воспоминания жертвы сексуального насилия переработаны, нельзя с уверенностью 275
утверждать, что клиентка готова к адекватным отношениям с мужчи- нами. Психотерапевту необходимо провести разъяснительную беседу о самоутверждении, о принятых в обществе обычаях, сексуальной безопасности и т.п., прежде чем этот этап протокола можно будет считать завершенным. Психотерапевту следует (с помощью психоте- рапевтических сеансов и групповой работы) восполнить недостаток жизненного опыта клиентки, что должно быть затем проинтегриро- вано в процессе ее собственного развития. В дальнейщем психотера- певту необходимо произвести повторную оценку успешности интегра- ции эффектов психотерапии, используя для этого записи в дневнике клиента. Жертва сексуального насилия часто неспособна научиться новым формам уместного социального взаимодействия из-за сниженного чувства самоуважения, чувства страха и изолированности — резуль- татов воспитания в детстве. Кроме того, многие из способностей кли- ента к социальной адаптации могли быть утрачены в процессе неадек- ватного родительского влияния и недостатка хороших примеров для подражания. Задача психотерапевта —- помочь таким клиентам научить- ся правильному социальному взаимодействию с людьми и семейному общению, а также дать им возможность обрести то, что не было ус- воено в детстве. Это важная стадия психотерапии, так как она помо- гает клиенту более активно включиться в социальные механизмы. Инкорпорирование положительных примеров — аспект ДПДГ, включающий в себя работу по визуализации, чем-то напоминающую технику, используемую некоторыми олимпийскими чемпионами во время трбнировок. Возникает впечатление, что воображаемое дости- жение положительного результата действительно способствует реаль- ном успеху. При работе с жертвами сексуального насилия психоте- рапевт может предложить им представить адекватные и положительные отношения с представителем противоположного пола, отрабатывая в воображении свою роль. После того как клиентка — жертва сексуаль- ного насилия пройдет такую подготовку, ей необходимо предложить представить свои оптимальные поведенческие реакции вместе с уси- ливающимся положительным самопредставлением. Затем психотера- певт проводит последовательные серии движений глаз, помогая кли- ентке усвоить информацию и принять ее в качестве положительного примера для возможных будущих действий. Первоначально жертва сексуального или иного насилия может ощущать беспокойство, когда к ней просто прикасаются руки любого другого человека. В таком случае ей следует помочь представить себе последовательность событий во время возможной встречи с мужчиной, проходя через все стадии постепенно развертывающихся сексуальных переживаний. Необходимо предложить клиентке представить такую 276
ситуацию и помочь переработать возникающее при этом беспокойство. Затем ей нужно еще раз представить те же образы, отмечая появле- ние нового, более положительного отношения. Все это подкрепля- ется проведением дополнительных серий движений глаз. Использо- вание таких положительных примеров позволит клиентке достичь определенного чувства комфорта во время переживания подобных си- туаций в безопасной обстановке кабинета психотерапевта. После того как ситуация свидания, представленная в воображении от момента встречи до сексуальных отношений, была избрана целью переработ- ки, необходимо поощрить клиентку к попыткам перенести все это в реальную жизнь. Если все сделано правильно, то весьма велика ве- роятность получения положительного опыта, так как усвоенные по- ложительные примеры смогут активироваться реальными внешними событиями. Психотерапевту желательно получить положительную обратную связь о реальном опыте, чтобы определить, нуждается ли клиентка в его дальнейшей помощи. Такая же последовательность действий должна быть применена к жертвам оскорблений и унижений на работе, желающим найти себе другое место. Прежде всего психотерапевт или консультант по воп- росам трудоустройства должны проинформировать клиента о том, как лучше заниматься поисками работы. Затем необходимо инкорпори- ровать рад положительных примеров, включая те шаги, которые сле- дует предпринять для того, чтобы организовать встречи, необходимые для поиска работы. При этом клиенту необходимо продолжать вести записи в своем дневнике, чтобы идентифицировать любые трудности, с которыми он может столкнуться в реальной жизненной ситуации. Переработка образов возможных встреч для инкорпорирования поло- жительных примеров будущих действий, как правило, вызывает оп- ределенное беспокойство при реальных ситуациях. Для клиента гораздо лучше вначале идентифицировать всю область возможного беспокой- ства в кабинете психотерапевта, чем сразу сталкиваться с такой ситу- ацией в действительности. Помните, что положительное самоотношение усваивается клиен- том (во время сеансов по переработке травматических воспоминаний) только после того, как дисфункциональный материал был действи- тельно переработан. Подобным образом инкорпорирование тщатель- но представленного в воображении положительного примера не сле- дует пытаться предпринимать до тех пор, пока ранние воспоминания, вызывавшие дисфункциональную реакцию, и существующие в насто- ящее время раздражители не будут успешно переработаны. Когда после этого станут доступными новые, более адаптивные и положительные самопредставления, клиент сможет представить себе и более адаптив- 277
ные действия. Необходимо использовать ДГЩГ для метаболизации и переработки дисфункционального материала, вызывающего, неадек- ватное поведение, помогая таким образом клиенту понять новые фор- мы ответной реакции, усиливающие его жизненную позицию, и со- здать в воображении новый, более уместный тип поведения. Затем, прежде чем предлагать клиенту переносить все это в реальную жизнь, должны быть произведены серии движений глаз для интеграции воз- можной ответной реакции. Это третий и последний этап стандартного протокола ДПДГ, по- зволяющий психотерапевту наблюдать ответную реакцию клиента, помогая ему проработать возможные формы внутреннего сопротивле- ния или очевидные проблемы еще до того, как клиент попытается действовать по-новому в реальном мире. Начало серий движений глаз в соединении с воображаемыми действиями и формами поведения включает процесс переработки общего представления о будущем, которое можно было бы выразить словами: "Что может произойти, если я перестану быть неудачником?" Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым проявлениям страха или сопротивления со стороны клиента во ^ремя переработки положительного примера. Этот пример необходимо тщательно изучить для выявления возмож- ных ложных ожиданий или когнитивных искажений. Если когнитив- ное объяснение уместно, то можно перерабатывать любое остаточное напряжение. Клиентам особенно важно отмечать все отрицательные чувства, убеждения или вызывающие беспокойство ощущения, возникающие при представлении положительного примера. Все эти беспокоящие моменты должны быть переработаны. Если возникают отрицательные убеждения, то перед попыткой инкорпорирования положительного примера желательно предпринять следующие шаги: (1) выяснить его значение и уместность; (2) изолировать любые связанные с этим при- мером детские воспоминания, способные вызывать беспокоящие эмо- ции и ощущения; (3) применить прямое психотерапевтическое воздей- ствие к достаточно характерному воспоминанию, включая утверждение положительного самоотношения. Однако во многих случаях простого обсуждения ситуации вместе с адекватным информированием клиен- . та и определением подходящего положительного примера может быть достаточно для того, чтобы его отрицательные чувства рассеялись. В - любом случае завершающим шагом должно быть принятие клиентом положительного примера и обретение чувства собственной эффектив- ности и благополучия. Естественно, при этом важно произвести не- обходимое переоценивание эффектов лечения, используя для этого записи в дневнике клиента и наблюдение за его поведением. 278
Завершение психотерапии Последующие действия Завершающим аспектом переоценки является принятие решения о необходимости завершения курса психотерапии. Количество психо- терапевтических сеансов необходимо постепенно сокращать, но па- циент будет продолжать вести записи в дневнике — это важно для воз- можных последующих действий психотерапевта. Когда на основании анализа этих записей психотерапевт принимает решение, что прово- дить еженедельные сеансы уже нет необходимости, клиенту можно назначить следующую встречу через две недели, затем раз в месяц и наконец — раз в три месяца. Важно, чтобы на протяжении всего этого времени клиент продолжал вести свои записи — они понадобятся для идентификации ранее не выявленных паттернов, требующих работы. Все это помогает клиенту лучше осознавать самого себя, что будет побуждать его использовать снижающие стресс аудиозаписи и другие техники психологической поддержки. Потребность в последующих действиях особенно важна для клиен- тов, переживших травматическое событие в детстве, так как отрица- тельные убеждения, возникшие в результате пережитого насилия, скорее всего приведут к таким обстоятельствам во взрослой жизни, которые будут подкреплять чувство бессилия и отсутствия собствен- ного достоинства. Вероятнее всего, такой клиент будет посредствен- но выполнять работу, постоянно предчувствуя неудачу и неодобрение со стороны других людей. Если клиент пройдет успешное лечение с помощью ДПДГ-психо- терапии, ранние детские воспоминания о насилии будут переработа- ны и метаболизированы, позволив утвердиться представлению "У меня все в порядке. Это у папы и мамы были проблемы, а я преуспею и достигну цели". Затем могут быть переработаны сегодняшние раздра- жители, чтобы отрицательная реакция на работе и в социальном ок- ружении могла быть замещена на более положительную, способству- ющую возникновению нового для клиента чувства подъема собствен- ных сил. После этого может быть инкорпорирован положительный пример для различных социальных ситуаций, что восполнит существо- вавший дефицит некоторых поведенческих навыков (связанных с са- моутверждением, определением для себя границ допустимых действий и т.п.) и повысит чувство собственного достоинства, в противовес отрицательным убеждениям, связанным с травматической личной ис- торией клиента. Кроме инкорпорирования положительных примеров, у клиента будут происходить и некоторые автоматические изменения, вызывае- мые применением ДПДГ. Так, одним из вероятных последствий пра- 279
вильно проведенной переработки является так называемый "эффект ряби". Он возникает, когда у клиента появляются новые формы по- ведения, связанные с обретением нового чувства идентичности пос- ле перерабатывания отрицательного наследия травматических воспо- минаний. Можно рассчитывать на то, что после прохождения психотерапии клиент станет лучше выполнять свою работу и сможет добиться большего успеха. Необходимо помнить, что любые новые формы действий клиента будут сталкиваться с новыми ответными реакциями, стимулирующи- ми, в свою очередь, соответствующие нейросети, содержащие как положительные, так и отрицательные убеждения. Можно надеяться, что клиент встретит поддержку новых форм поведения в своем окру- жении. По мере получения похвал, комплиментов, рекомендаций и продвижения по службе у клиента может возникать чувство страха или беспокойства. Это объясняется активацией нейросети, содержащей дисфункциональные убеждения типа "Если я буду слишком успешен, то люди отвернутся от меня". Такое убеждение может быть инкорпо- рировано при наблюдении ситуаций реальной жизни, чтении книг или просмотре фильмов. Вне зависимости от причин возникновения, это убеждение не было исследовано по той простой причине, что ранее клиент никогда не достигал соответствующих положительных резуль- татов (и не слышал похвал), которые могли бы его активировать. Тем не менее отрицательные эмоции, вызываемые ситуациями, в которых обычно можно ожидать получения удовлетворения, будут напоминать психотерапевту о необходимости дальнейшей переработки. Важно, чтобы клиент понимал необходимость продолжать наблю- дение у психотерапевта с целью оценки возможных будущих реакций и определения, есть ли необходимость в дополнительном психотера- певтическом вмешательстве. Воспоминания, представляющие собой узловые точки дгрицательных убеждений, должны быть идентифици- рованы и переработаны, а вместо них должны утвердиться положи- тельные самопредставления. t Окончание курса психотерапии Хотя записи в дневнике' клиента могут подтверждать наличие бес- покоящих чувств, указывающих на сохранение определенной дисфун- кциональное™, они могут относиться и к тем формам беспокойства, которые являются следствием обычных превратностей жизни. Когда количество таких записей в дневнике уменьшается и первичные жалобы встречаются среди них лишь случайно, клиенту необходимо принять решение, нуждается ли он еще в психотерапии для обеспечения сво- 280
его душевного здоровья или личностного роста (который может стано- виться отдельной задачей, охватывающей всю жизнь). Поэтому с некоторыми клиентами важно обсудить их цели и ожидания. Во многих случаях клиенту необходимо понять ограничения, свя- занные с самой человеческой природой и существующие в зависимо- сти от того, насколько "самоактуализированной" или самоуправляе- мой личностью он является. Например, многие жертвы постгравма- тического синдрома считают, что если их симптомы будут успешно излечены, они больше никогда не будут чувствовать себя несчастли- выми. Клиентов необходимо предупредить, что в человеческой жиз- ни неизбежно происходят потрясения, воздействующие на нервную систему и приводящие к возникновению как уместных, так и неуме- стных реакций, зависящих от разных факторой, связанных с процес- сами биохимического и гормонального обмена, а также степенью усталости и сочетанием различных раздражителей. Вместо того что- бы заниматься самобичеванием при возникновении гнева, страха или боли, полезнее просто определить, в какой мере эти чувства являют- ся побудительной силой действий индивида, и предпринять необхо- димые шаги, чтобы справиться с беспокоящей ситуацией и любыми формами остаточного телесного напряжения. С некоторыми клиентами необходимо обсудить различия между "я не могу сделать это" и "я предпочитаю этого не делать". Например, клиентка, с детства панически боящаяся летать на самолете, успеш- но переработала свой страх после нескольких сеансов ДПДГ. Ситуа- ция, прежде вызывавшая паническую реакцию, была повторно избра- на в качестве цели и предмета воздействия. Если было время для инкорпорирования положительного примера, клиентка отмечали, что довольно трудно провести различие между тем, что чувствует она, и что должны чувствовать нормальные люди. Мы успокоили ее, объяс- нив, что ее отрицательное отношение вполне естественно и многие люди не испытывают особого удовольствия, сидя в самолете. Кли- ентка поняла, что такого рода реакция не может измениться — да это и не нужно. Важно было признать, что при необходимости она смо- жет летать самолетом. После того как области дисфункциональности были переработаны и клиентка смогла обрести чувство успеха и радости в настоящем, а также была подготовлена к тому, чтобы перенести эти чувства на бу- дущее, а записи в ее дневнике не отмечали наличие новых проблем- ных областей, можно было сделать вывод, что пришло время завер- шать курс психотерапии. Для клиентки важнее всего было почувство/ вать саму потенциальную возможность. Теперь она знала, что при появлении каких-либо проблем или паттернов дисфункциональной реакции, с которыми ей не удастся справиться самой, она всегда 281
сможет обратиться к психотерапевту и пройти дополнительный курс лечения. Определение уместного уровня ожиданий особенно важно для сохранения психотерапевтического эффекта. Один из клиентов, прошедший шестью годами ранее успешный курс лечения от постгравматического синдрома, причиной которого было участие в войне во Вьетнаме, ъноъъ обратился к психотерапев- ту. Вначале у него все было нормально — первоначальная дисфунк- циональность не возвращалась, клиент получил перспективную рабо- ту, женился и был счастлив в браке. Однако у него появились навязчивые воспоминания о сексуальном насилии, вызывавшие силь- ное беспокойства. Во время предыдущего курса психотерапии не было обнаружено никаких признаков сексуальных дисфункций или других намеков на наличие травматического опыта сексуального насилия. Но недавно клиент вспомнил свою мать в специфической сексуальной позе — все это происходило в комнате мотеля, — а потом начал вспо- минать другие сцены сексуального насилия, связанные с его отцом и какой-то другой женщиной. Разговор с братом подтвердил его подо- зрения, сопровождавшиеся появлением дополнительных воспомина- ний. Беспокойство клиента достигло чрезвычайно высокой степени, так как всплывшие из памяти сцены были полны крови и создавали впечатление, что ему пришлось быть свидетелем убийства на сексу- альной почве. Эти сцены были избраны предметом воздействия и переработаны на протяжении трех сеансов ДПДГ, после чего травма- тические образы стали как бы более отделенными и стало ясно, что кровь не была связана с убийством, а была всего лишь менструаль- ной. Хотя у клиента сохранилось впечатление, что он был свидете- лем случаев сексуального насилия, после психотерапии он уже мог без труда справляться со своим беспокойством и его напряженность разрядилась от осознания, что он в любой момент может снова обра- титься к психотерапевту. На основе этого примера можно сформулировать несколько прин- ципов поведения психотерапевта. /. Не следует считать, что любая возможная бессознательная дис- функция непременно достигает разрешения на протяжении определен- ного количества сеансов ДПДГ. Клиент может достичь состояния от- носительного душевного здоровья и уравновешенности, удовлетвори- тельного для его сегодняшних житейских обстоятельств и стадии лич- ностного развития даже без полного искоренения возможного источ- ника беспокойства. Хотя сообщения психотерапевтов, работавших .с ДПДГ, свидетельствуют о том, что эта техника высвобождает "подав- ленный" или диссоциированый материал чаще, чем другие формы психотерапии (Li pke, 1992b), успешная переработка возможных форм 282
беспокойства клиента, необходимая как средство разрешения актуаль- ных проблем, не означает, что в будущем у него не возникнут новые источники беспокойства. 2. Необходимо объяснить клиенту, что не исключена возможность проявления нового травматического материала и что это не является признаком неудачи, а скорее частью естественного процесса раскрытия. Полезно привести такую метафору: "Переработка любого нового ма- териала, всплывающего на поверхность, подобна снятию кожуры с / артишока" (я предпочитаю говорить именно об артишоке, а не о лу- ковице, так как артишок содержит в себе ядро). Это дает клиенту ощущение, что состояние душевного здоровья всегда присутствует где- то у него в глубине, а также понимание, что раскрытие новой цели предлагает ему еще^одну возможность получить дополнительное зна- ние о себе. Клиента необходимо предупредить, что некоторые дру- гие 'проявления беспокойства могут естественно возникать по мере интегрирования происходящих изменений и приобретения нового жизненного опыта. Такое объяснение подготовит его к встрече с но- вым травматическим материалом и ускорит достижение положитель- ного результата психотерапии. 3. При необходимости для утверждения у клиента чувства обрете- ния новых сил и веры в свои способности необходимо проводить наблю- дение и после завершения курса психотерапии. Клиенту важно понять, что для любого человека важным условием, сохранения душевного здоровья является способность переживать самоудовлетворение и Чув- ство радости, идентифицируясь с этим чувством, но оставаясь в то же время готовым к возможности страдания. Идентификация источника беспокойства позволит клиенту принять решение, какое именно пси- хотерапевтическое воздействие необходимо в данном, случае. Перед тем, как обратиться за помощью к психотерапевту, клиенту необхо- димо попробовать доступные ему средства самопомощи. Во многих случаях снять беспокойство можно такими достаточно простыми дей- ствиями, как направляемое воображение, медитация или самовнуше- ние. Кроме того, клиент может попробовать самостоятельно выпол- нить движения глаз (подробно это описано в главе 9). Практика под наблюдением Психотерапевтам следует использовать информацию, приведенную в главах 5, 6 и 7, при практике под наблюдением специалиста, прежде чем переходить к применению информации и протоколов, описанных в данной главе. Более продвинутый материал, предлагаемый в главе 9, не должен практически применяться до тех пор, пока психотера- 283
певт не будет хорошо ориентироваться в описанных ранее формах тех- ники ДПДГ. Обычно для этого требуется от шести до восьми недель. Как уже упоминалось, во время этой практики некоторые психотера- певты столкнутся с феноменом "мертвой петли", когда у клиента сохраняется тот же самый уровень беспокойства даже после исполь- зования всех альтернативных подходов, описанных в данной главе. В этом случае необходимо применять стимулирующую версию ДПДГ, описанную в главе ДО. Проходящие обучение психотерапевты, еще не знакомые с этой версией ДПДГ, должны применить упражнения для завершения сеанса, описанные в главе 9, и воздерживаться от попы- ток продолжать лечение до тех пор, пока не получат возможность ра- ботать под наблюдением более опытного специалиста. Итоги и выводы Восьмая стадия ДПДГ называется стадией переоценки. На этой стадии психотерапевт определяет степень усвоения клиентом перера- ботанной информации и тр, насколько он смог включиться в здоро- вые социальные отношения. Такая переоценка происходит перед на- чалом каждого сеанса, предшествуя переработке. Психотерапевт предлагает клиенту снова обратиться к травматическому материалу, из- биравшемуся предметом воздействия, и просмотреть свои записи в дневнике. Во время переоценки психотерапевт руководствуется про- токолом из трех этапов, обращаясь к прошлым событиям, лежащим в основе дисфункциональное™, к нынешним раздражителям, вызы- вающим беспокойство, и предлагает клиенту положительный пример возможных будущих действий. Переоценка показывает, когда необ- ходимо переходить к новому этапу применяемого протокола, а когда завершать курс лечения. Правильные последующие меры также яв- ляются очень важным аспектом ДПДГ-психотерапии. Эффективность лечения оценивается путем определения качества образа, представляющего избранное предметом воздействия травма- тическое событие, уровня субъективных единиц беспокойства, само- представления и степени его соответствия, а также с помощью ана- лиза записей в дневнике и реакций клиента на будущие проекции. Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во вре- мя анализа истории клиента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избра- ны предметом воздействия и переработки, а клиенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способ- ствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения 284
и переработке любых когнитивных искажений. Возможно, психоте- рапевту потребуется предоставить клиенту необходимую информацию о новых формах поведения или отношениях, чтобы восполнить дефи- цит знаний, связанный с неадекватным влиянием родителей или не- благоприятным жизненным опытом. Переоценка клинической работы включает в себя получение от клиента сообщений о событиях реальной жизни клиента. Дневник необходим для определения потенциальных целей воздействия и записи в нем очень важны для повышения эффективности курса психотера- пии. Все проявления беспокойства у клиента должны быть оценены на соответствие реальным обстоятельствам, новым неблагоприятным воздействиям или проблемам, связанным с социальной системой. Психотерапевт должен позаботиться о формировании у клиента реа- листических ожиданий, обучить его техникам самоконтроля и предуп- редить о возможной необходимости психотерапевтического вмешатель- ства в будущем. Завершающая переоценка проводится для того, что- бы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ Ты можешь убежать от погони, но не от того, что внутри тебя. Африканская поговорка Стандартная процедура ДПДГ может быть приспособлена к различ- ным психологическим проблемам с помощью ряда специальных про- токолов. Далее мы рассмотрим основные принципы практического применения ДПДГ, стандартную процедуру и стандартный протокол из трех этапов^ пригодный для большинства клиентов, переживших эмоциональную травму. Этот стандартный протокол, подробно опи- санный в предыдущей главе, способен обеспечить исчерпывающую переработку всех основных форм дисфункционального материала, проявляющегося в реакции клиента на прошлые события и нынеш- ние ситуации, а также в его проекциях на будущее. В данной главе мы дадим общий обзор стандартной процедуры ДПДГ, а затем опишем ее дополнительные формы и специальные протоколы. В работе с клиентом может применяться любой из про- токолов, поскольку пациент может нуждаться в лечении, сочетающем специфические протоколы, предназначенные для различных травм, фобий и заболеваний. Все эти специфические формы лечения впи- сываются в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом, описанным ранее. Кроме того, в данной главе приводятся инструк- ции для психотерапевта, желающего обучить клиента самостоятельному использованию движений глаз, что может быть полезным при завер- шении курса психотерапии. Дополнительные протоколы показывают, как применять ДПДГ к различным проблемам. Они пригодны в большинстве случаев. Более подробная информация об использовании приведенных протоколов с отдельными клиентами, испытывающими высокие уровни беспокой- ства, дается в главе 11. Однако психотерапевту вначале необходимо попробовать использовать дополнительные протоколы с наименее трав- мированными клиентами на протяжении двухмесячной практики. 286
Одиннадцать стадий стандартной процедуры Принципы, положенные в основу техники ДПДГ, требуют разра- ботки тщательного плана лечения и определения границ психотерапев- тического воздействия. После изучения истории болезни, определе- ния анамнеза (стадия первая) и подготовки клиента (стадия вторая) психотерапевт может приступать к определению предмета воздействия, идентификации соответствующих его компонентов и проведению от- дельных психотерапевтических сеансов, полностью выполняя проце- дуры, описанные в предыдущих главах. Стандартные процедуры вклю- чают в себя следующие шаги. 1. Образ. Может ли клиент определить образ, отражающий в це- лом наиболее травматическую часть события? Если он не может оп- ределить такой образ, ему следует просто думать о событии. 2. Отрицательное самопредставление. Формиррвание отрицатель- ного самопредставления, выражающего основную самооценку или убеждение. Такое самопредставление должно начинаться с "Я" и включать в себя слова, возникающие в сознании клиента одновременно с образом. ^ 3. Положительное самопредставление. Создание желаемого поло- жительного высказывания о себе, включающего внутреннюю область контроля. 4. Уровень соответствия представления. Оценка клиентом (инту- итивно, на уровне тела) степени соответствия положительного само- представления (1 балл — "полностью не соответствует", а 7 баллов — "полностью соответствует"). 5. Эмоции. Называние вызывающих беспокойство эмоций, возни- кающих при соединении образа и отрицательного самопредставления. 6. Уровень субъективных единиц беспокойства. Оценка клиентом степени беспокойства, возникающего при стимулировании травмати- ческого воспоминания (0— нейтральная оценка, покой, а 10— наи- большее беспокойство, которое можно представить). 7. Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле испытываются физические ощущения при обращении к травма- тической информации. 8. Десенсибилизация. Начало процесса очистки всех ассоциативных каналов памяти, после завершения которого оценка события, избран- ного предметом воздействия, достигает 0 или 1 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства (более высокая оценка допусти^ ма лишь в том случае, если она экологически валидна для данного клиента). 287
9. Инсталляция. Введение положительного самопредставления: — проверка степени соответствия первоначального или вновь из- бранного положительного самопредставления; — связывание положительного самопредставления с избранным в качестве предмета воздействия событием; — достижение степени соответствия представления в 7 баллов (дру- гая оценка допустима лишь в том случае, если это экологически ва- лвдно для данного клиента). 10. Сканирование тела. Клиент сканирует тело для поиска любых остаточных физических ощущений, одновременно удерживая в созна- нии избранное предметом воздействия травматическое событие и по- ложительное самопредставление. 11. Завершение. Окончание психотерапевтического сеанса таким образом, который дает клиенту чувство собственной эффективности и достижения успеха. Визуализация. Использование направляемого воображения для рас- сеивания любых остаточных форм беспокойства. Обсуждение. После окончания психотерапии следует дать клиен- ту советы о возможных результатах переработки, о ведении дневни- ка, использовании релаксационных аудиозаписей и других способов самоконтроля. Протокол для отдельного травматического события Хотя стандартный протокол из трех этапов обеспечивает проведе- ние клиента через все стадии психотерапевтического сеанса, специ- альный протокол, предназначенный для работы с отдельным травма- тическим событием, идентифицирует специфические цели, исполь- зуемые при переработке воспоминаний об отдельном травматическом событии. Этот протокол вписывается в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом и применимую для большинства клиентов, однако он может использоваться в ситуациях, когда отдельные вос- поминания вызывают симптомы навязчивости. Следует подчеркнуть, что к жертвам посттравматического синдрома вне всякого сомнения необходимо применять стандартный протокол (что уже Пояснялось в предыдущих главах) с целью наиболее эффективной работы со всеми проявленными симптомами. Так, например, хотя протокол работы с отдельным травматическим событием направлен прежде всего на симптомы навязчивости, с симптомами избегания можно проводить работу с помощью положительных примеров (третий этап стандартного протокола). При работе с отдельным травматическим событием стан- дартная процедура должна применяться к следующим предметам воз- действия: 288
1) воспоминания или образы действительно происходившего трав- матического события; 2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа, представляющего все травматическое событие); 3) образ сновидения или наиболее травматическая сцена повторя- ющегося ночного кошмара; / 4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоми- нания или реакции (например, звук заводящейся машины или опре- деленного рода прикосновение). Протокол для работы с существующей тревожностью и связанным с ней поведением Большинство травмированных клиентов сообщают о нескольких формах тревожности и вызываемого ею поведения, беспокоящих в настоящее время. У некоторых клиентов беспокойство не связано с основным травматическим событием, и приводимый ниже протокол помогает работать с этими проблемами. В подобных случаях психотерапевт помогает клиенту определить (1) сам факт тревожности, нуждающейся в лечении, (2) первичную ее причину и основное травматическое воспоминание (если удается) и (3) желаемую ответную реакцию клиента. Компоненты процедуры и меры, предпринимаемые психотерапев- том, представлены в этом протоколе в следующем порядке: 1) определение первоначального травматического воспоминания; 2) наиболее недавний (или наиболее характерный) пример нынеш- ней ситуации, вызывающей беспокойство клиента; 3) желательная эмоциональная и поведенческая реакция. Во всех случаях для оценки эффективности лечения служат записи в дневнике клиента, так как в них отмечаются любые виды беспокой- ства, возникающие на протяжении следующих нескольких недель, когда клиент сталкивается в реальной жизни с ситуациям," подобны- ми первичному травматическому событию. Обычно все эти ситуации следует по мере вбзможности подвергать переработке. Протокол для недавних травматических событий При лечении большинства травм стандартный протокол предлага- ет сфокусироваться на самом травматическом воспоминании. Это достигается путем идентификации клиентом картины, представляющей 10 - 4249 289
все событие или отдельной, наиболее травмирующец его части. Избра- ние предметом воздействия такого отдельного момента травматического события обычно приводит к переработке всего воспоминания, когда некоторые его аспекты будут всплывать в сознании, или по мере из- менения ключевых картин. Таким образом, эффект переработки под- вергается генерализации и переносится на все воспоминание. В 1989 году, через несколько недель после землетрясения в Сан- Франциско, когда за психотерапевтической помощью обращались многие люди, я обнаружила, что иногда бывает необходим иной под- ход. Выяснилось, что сосредоточение на одной только части воспо- минания не оказывает воздействия на другие его части. Например, клиент переработал наиболее травматическую часть воспоминания: когда здание рухнуло, он оказался погребенным под обломками, — но не стал чувствовать себя лучше при воспоминании о других моментах события. Возникает впечатление, что при переработке информации оказалось недостаточно времени для объединения воспоминания в единое целое. Это весьма интересное явление, проливающее свет на природу процесса активации воспоминания и его физиологические механизмы. Понятно, что воспоминание о недавнем травматическом событии достигло некоторой степени единства, раз клиент смог дать общее описание своего переживания, но определенный принципиально важ- ный уровень интеграции отдельных аспектов воспоминания не был достигнут. На основе проведенных наблюдений я предположила, что время, необходимое для такой интеграции, составляет в среднем от двух до трех месяцев. Будущие исследования смогут точнее определить этот период. Клиенту следует объяснить, что интеграция недавнего травматического воспоминания в единое целое завершается, когда для успешности лечения требуется применение лишь стандартной проце- дуры из одиннадцати стадий, а не более расширенной формы специ- ального протокола, состоящего из следующих этапов: 1) получение последовательной истории травматического события; 2) избрание (при необходимости) предметом воздействия наибо- лее беспокоящих аспектов воспоминания; 3) переработка остальных моментов последовательной истории травматического события в их хронологическом порядке; 4) визуализация клиентом (с закрытыми глазами) всей последо- вательности событий и их переработка по мере возникновения беспо- койства. Повторение этой процедуры до тех пор, пока клиент не смо- жет визуализировать всю последовательность событий без возникно- вения дистресса; 290
5) визуализация клиентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления; 6) завершение процедуры и проведение сканирования тела; 7) переработка (при необходимости) существующих в настоящее время раздражителей. При работе с недавними воспоминаниями психотерапевт предла- гает клиенту описать травматическое событие в последовательной фор- ме. По мере того как клиент пересказывает свою историю, психоте- рапевту следует отмечать все аспекты события ("Я оцепенела, услышав, что полка падает, и увидев, как посыпались с нее книги..."). Каждое их таких переживаний должно подвергаться соответствующей переработке как отдельный предмет воздействия, к которому приме- няется стандартная процедура ДПДГ, включающая инсталляцию са- мопредставлений для каждого фрагмента воспоминания. Однако ска- нирование тела не должно выполняться до тех пор, пока не будет, подвергнут переработке последний фрагмент воспоминания и не бу- дет проведена работа со всеми предметами воздействия, — только после этого можно ожидать исчезновения связанных с травматическим вос- поминанием остаточных форм телесной напряженности. Клиенту предлагается идентифицировать часть воспоминания, вы- зывающую наиболее сильное беспокойство и препятствующую избра- нию предметом воздействия какой-либо иной части события. Это может происходить в том случае, когда клиент переживает утрату близ- кого и любимого человека, утонувшего во время наводнения или по- гибшего при землетрясении, или же когда жертва изнасилования ви- дит перед собой пистолет. В первую очередь переработке подвергается наиболее травматическая часть воспоминания. Если клиент не может выделить такую часть, то предметом воздействия необходимо избрать те аспекты воспоминания, которые проявились первыми. Так как наиболее типичной реакцией на недавнюю травму является страх,- клиенту может быть предложено отрицательное самопредставление "Я в опасности" и положительное самопредставление "Все позади, сей1! час я в полной безопасности". Естественно, психотерапевту следует предлагать.их в такой форме, которая оставляла бы для клиента воз- можность выбора иного, более подходящего для него представления. Когда клиент сосредоточивается на проявившейся в первую очередь (или на самой травматической) части' воспоминания, психотерапевт использует стандартную процедуру ДПДГ, проводя для клиента ин- сталляцию положительного самопредставления. После того как психотерапевтическому воздействию были подвер- гнуты все аспекты воспоминания, о которых сообщал клиент, ему предлагается закрыть глаза и визуализировать травматическое событие ю* 291
так же, как мы просматриваем видеофильм. Не следует смешивать такой подход с гипнотическими техниками, предназначенными для дистанцирования от негативных эмоций, — эти техники можно срав- нить с кинофильмом, проецируемым на экран, расположенный дос- таточно далеко от зрителя. Переработка предмета воздействия пред- полагает, что клиент проявит все ассоциации, связанные с травма- тическим материалом. Для этого ему следует воспроизвести в уме последовательность событий, как будто происходит просмотр видео- записи, пока не проявится эмоциональная реакция на событие и па- циент сможет по своему желанию остановить такой "просмотр". Мож- но рекомендовать проводить работу с визуализациями при закрытых глазах, так как для большинства клиентов это удобнее. Клиенту объяс- няют, что он может в любое время прервать эмоциональное, сомати- ческое или когнитивное беспокойство, возникающее при таком "вос- произведении видеозаписи", просто открыв глаза и рассказав о своих переживаниях психотерапевту. К этой части воспоминания применя- ется процедура ДПДГ, включающая инсталляцию положительного и отрицательного самоцредставлений. Нет ничего необычного в том, что некоторые аспекты травмати- ческого воспоминания ранее не всплывали на поверхность. Образно выражаясь, первый этап переработки выравнивает "горные пики" — наиболее проявленные части травматического воспоминания, после чего клиенту легче увидеть не столь высокие "холмы". После переработки всех относительно незначительных проявлений беспокойства клиенту предлагается еще. раз "воспроизвести видеоза- пись" с закрытыми глазами. При возникновении новых аспектов трав- матического воспоминания они должны подвергаться переработке. Если новых проявлений беспокойства не наблюдается, клиенту предлагают "воспроизвести видеозапись" с открытыми глазами, удер- живая в сознании положительное самопредставление, в то время как психотерапевт проводит достаточно длительную серию движений глаз. Клиенту необходимо тщательно просмотреть "видеозапись" травмати- ческого события, даже если образы будут не очень отчетливыми, и подать сигнал "Стоп" при завершении просмотра. После этого мож- но начинать сканирование тела. При работе с отдельными воспоми- наниями психотерапевт должен быть готов к работе с любыми нынеш- ними раздражителями, упомянутыми клиентом и вызывающими у него испуг (например, звук проезжающего мимо грузовика), а также с ночными кошмарами и другими моментами, напоминающими о трав- матическом событии (например, трещина на тротуаре, напоминаю- щая о землетрясении), что сохраняет у клиента высокий уровень бес- покойства. Если предусмотренные протоколом действия выполняются легко, то переработка может быть завершена на протяжении не более 292
трех сеансов, так как все ее этапы проходят очень быстро. Однако не следует создавать для клиента временные ограничения, так как его реакции неповторимы и совершенно непредсказуемы. Особенную гибкость следует проявлять в отношении времени, необходимого для завершения психотерапии, поскольку мы не можем заранее узнать, с каким именно прошлым материалом связан идентифицированный предмет воздействия. Для клиентов, чья личная история содержит не- разрешенные события, связанные с недостатком безопасности и са- моконтроля, может потребоваться более длительное лечение. У не- которых жертв стихийных бедствий во время процесса переработки возникают воспоминания о достаточно давних случаях физического либо сексуального насилия, и в таких случаях необходимо сообщать им о возможной длительности курса психотерапии. Кроме того, сле- дует обеспечить безопасность,клиента, даже если возникает впечатле- ние, что его жалобы связаны лишь с недавней травмой. Данный про- токол обычнр применим к событиям давностью от двух до трех месяцев. Если же после события прошло более трех месяцев, психо- терапевту следует вначале использовать протокол для работы с отдель- ным травматическим событием. Протокол для фобий Многим клиентам, пережившим травму, свойственны фобии, требующие отдельного лечения. У некоторых первоначально испытан- ный страх принимает травматические масштабы. Коме того, подвер- женные фобиям клиенты могут дополнительно травмироваться самой "боязнью страха" (постоянно присутствующий страх встречи с пуга- ющим объектом, например, собакой). Многие из клиентов органи- зовали всю свою жизнь на основе избегания вызывающих страх объек- тов или событий. Поэтому важно, чтобы психотерапевт проводил соответствующую работу, чтобы помочь таким клиентам полностью усвоить новые и желательные для них формы свободного от страха по- ведения. Для удобства при использовании техники ДПДГ фобии мо- гут быть разделены на два класса — простые и процессуальные. Про- стые фобии можно описать как боязнь того или иного объекта (например, паука), существующую вне зависимости от действий кли- ента. Процессуальные фобии — это страх перед ситуацией, в которой клиент должен принимать активное участие. Например, страх перед полетами на самолете связан с активными действиями клиента — чтобы оказаться в такой ситуации, необходимо купить билет, приехать в аэро- порт и сесть в самолет. Поэтому при переработке простых фобий кли- енту следует обращаться ко всем относящимся к делу аспектам фобии, включая принятие решения и ожидание возникновения тревоги. 293
Простые фобии Для лечения простых фобий (таких, как боязнь пауков или змей) предлагается следующий протокол. 1. Научиться процедурам самоконтроля, чтобы справиться с "бо- язнью страха". 2. Переработать следующие цели воздействия: любые дополнительные события, связанные с фобией; воспоминание о момбнте, когда страх был испытан в первый раз; наиболее беспокоящие переживания; самые недавние события, когда отмечались такие переживания; любые связанные с этим нынешние раздражители; физические ощущения или другие проявления страха, в том числе учащенное дыхание. 3. Инкорпорирование положительного примера для будущих дей- ствий, свободных, от чувства страха. Процессуальные фобии Протокол для лечения процессуальных фобий (например, страх летать на самолете или боязнь публичных выступлений) может добав- лять к протоколу для лечения простых фобий следующие этапы. 1. Подписание контракта с обязательством выгголнить вызываю- щее страх действие. 2. Воспроизведение в уме "видеозаписи" всей последовательности процесса переработки и возникающих при этом проявлений беспокой- ства. 3. Проведение переработки новых целей воздействия, проявивших- ся между сеансами. При работе со страдающими фобиями клиентами особенно важно, использовать техники самоконтроля. Многим фобиям присуща "боязнь страха", и некоторые клиенты столь долго избегают реальных дей- ствий, вызывающих страх, что уже не знают, действительно ли эти действия сейчас будут вызывать у них страх. В этом случае клиент боится самого страха. Хотя такое отношение иногда бывает весьма удобным, оно никогда не позволит адекватно справиться с чувством страха. Для обращения к переработке этой проблемы психотерапевту следует обучить клиента техникам самоконтроля. Некоторые техники 294
будут описаны в этой главе. Клиенту вначале следует-применять их в кабинете психотерапевта и постараться освоить настолько, чтобы са- мостоятельно справляться с проявлениями тревожности и страха. Для идентификации ощущений в теле, сопровождающих отрица- тельное самопредставление "Я напуган", большинство клиентов нуж- даются в специальном обучении. Когда клиент првдает слишком боль- шое значение ощущениям в теле, это может быть для него весьма тягостным. Если же он сможет понять, что физические ощущения, связанные с чувством страха, являются всего лишь ощущениями в желудке или в груди, то сумеет произвольно изменить их, приложив достаточные усилия. Способность идентифицировать ощущения в теле и воспринимать себя как нечто заведомо большее, чем испытываемый страх, поможет клиенту когнитивно дистанцировать себя от чувства страха и контролировать его появление. Хотя протоколы для работы со случаями простых и процессуаль- ных фобий несложны, психотерапевту необходимо тщательно иссле- довать историю клиента с целью идентификации любых возможных рентных установок. Приведем пример. Одна из клиенток сообщила, что боится змей, и считает это наиболее актуальной жалобой. Одна- ко потом выяснилось, что на самом деле существует целый ряд фак- торов, создающих эту фобию, в том числе проявления ограниченно- сти, недостаточная степень самоутверждения и низкая самооценка. Анализ супружеских отношений клиентки показал, что муж всегда играл доминирующую роль и в большинстве случаев определял ход ее жизни. Кроме того, муж был фанатичным приверженцем отдыха на природе, а страх клиентки перед змеями вынуждал ее оставаться дома каждый раз, когда муж уходил на ночные прогулки. Подобные же факторы могут проявиться во время переработки фобий, при которых жена боится полетов на самолете, и муж — любитель путешествий — не может настаивать, чтобы она сопровождала его. Понятно, что до определения возможных рентных установок нельзя приступать к лече- нию фобий. Как и при других формах лечения, клиента необходимо заверить, что на него никто не будет оказывать давление, заставляя следовать тем или иным общепринятым стандартам. Клиенту необходимо по- нять, что отказ от страха не означает, что ему необходимо начинать участвовать в какой-либо специфической деятельности — освобожде- ние от страха перед змеями не предполагает, что клиентка должна стать поклонницей отдыха на природе, а преодоление страха перед само- летами — что ей непременно следует заняться прыжками с парашю- том. Страдающему фобией клиенту следует объяснить, что право выбора всегда остается за ним и что он не должен как-то оправдывать свои поступки или заставлять себя выполнять те или иные действия. 295
Во всех случаях необходимо исследовать процесс возникновения страха, так как он может основываться на событии, не имеющем ничего общего с сегодняшними проявлениями фобии. Например, одна из клиенток жаловалась на боязнь управлять автомобилем. Каж- дый раз, когда ей приходилось это делать и сталкиваться с различны- ми непредвиденными ситуациями, она испытывала приступы пани- ки. При изучении истории болезни выяснилось, что, перед тем как у нее в первый раз появился этот страх, она ездила в Европу по про- грамме обмена студентов. В то время она была наивна и обрадова- лась, когда приятель пригласил ее на вечеринку. Выпив пунш, она почувствовала себя нездоровой и вернулась домой, где у нее начались галлюцинации. Видимо, кто-то подмешал в пунш ДСД. Боясь оста- ваться одна и чувствуя, что совершенно не контролирует свое пове- дение, клиентка пережила ужасную ночь, пока галлюцинации не прекратились. Через некоторое время, свдя за рулем, она пережила такое же чувство утраты контроля, оказавшись на грани аварии и ис- пытав приступ паники. Затем состояние паники связалось со всяким чувством утраты контроля, даже если ослабление контроля было не- значительным. Очевидно, что в таком случае перед началом перера- ботки фобической реакции психотерапевту следует обратиться к вос- поминангош об ужасе, испытанном при приеме ЛСД. После переработки всех событий, предшествовавших возникнове- нию фобии, необходимо было провести полный курс ДПДГ-психо- терапии с каждым из травматических событий, включая стадии ин- сталляции и сканирования тела. В первую очередь необходимо пере- работать наиболее ранние воспоминания, так как предполагается, что именно они включали в себя раздражители, ответственные за возник- новение страха. Затем следовало переработать наиболее пугающие ин- циденты, включающие в себя раздражители, обостряющие страх. Пос- ле этого необходимо подвергнуть переработке самое недавнее воспо- минание, связанное с раздражителями, активизировавшимися вслед- ствие вторичного обусловливания. Отдельно необходимо переработать дополнительные раздражители, так как мог существовать целый ряд не зависящих друг от друга ситуаций, вызывавших у клиентки чувство страха. Например, один из клиентов испытывал страх, если ему са- мому необходимо было совершить полет, другой — когда в самолет са- дились члены его семьи, а третий боялся не только всех перечислен- ных ситуаций, но испытывал приступ страха при одном только звуке летящего самолета. Все эти вызывающие беспокойство факторы дол- жны быть переработаны до того, как пытаться предлагать клиенту ка- кие-либо положительные примеры будущих действий. Для фобий общего характера — например, в случае клаустрофобии — переработ- ке должен подвергаться наиболее характерный случай каждой из вы- 296
зывающих беспокойство ситуаций (подъем в лифте, затор в уличном движении и т.п.). Если симптомы страха, в том числе учащенное дыхание, возни- кают во время психотерапевтического сеанса, следует переработать эти физические ощущения с помощью движений глаз: При возникнове- нии страха психотерапевт должен спокойным голосом обратиться к клиенту, ободряя его словами: "Просто отмечайте возникающие у вас чувства, не пытаясь повлиять на них". Продолжение движений глаз во время возникновения страха, в том числе в случае полномасштаб- ного приступа паники, может рассеять беспокоящие эмоции и помочь переработать "боязнь страха". После того как страх ослабеет, психо- терапевту необходимо обучить клиента техникам самоконтроля, в том числе упражнению по созданию образа безопасного места. Это даст клиенту возможность справляться с любыми проявлениями страха. При работе с простыми фобиями положительный пример усваива- ется с помощью отдельного образа — например, клиенту можно пред- ложить представить, что возле него находится змея, но он расслаб- лен и спокоен. Такой образ подвергается переработке до тех пор, пока оценка по Шкале субъективных единиц беспокойства не достигнет шести или семи баллов. Часто уровень беспокойства останавливается на шести баллах, так как для дальнейшего снижения беспокойства клиенту необходимо непосредственно встретиться с пугающим объек- том и убедиться, что он уже не вызывает страх. В любом случае кли- енту необходимо продолжать вести записи в дневнике, отмечая лю- бые отрицательные реакции, которые в дальнейшем будут использо- ваны как цели воздействия. У страдающих клаустрофобией клиентов положительный пример должен быть инсталлирован для каждого фак- тора, вызывающего страх. При работе с процессуальными фобиями необходимо обратиться к тревожным предчувствиям, а также к любым другим факторам, делающим страх следствием вторичного обусловливания. Например, если клиент, боящийся полета на самолете, способен спокойно пред- ставить себя садящимся в самолет, с ним следует заключить специ- альный контракт, согласно которому он обязуется в течение месяца воспользоваться самолетом. Затем клиенту предлагают закрыть глаза и представить себе "видеозапись" всех возможных событий между дан- ным псйхотерапеЕггическим сеансом и успешным полетом на самоле- те. Каждое из беспокоящих событий во время этого воображаемого процесса (выбор места назначения, звонок в авиакомпанию и заказ билета, сборы; поездка в аэропорт и т.п.) перерабатывается как от- дельная цель. Это повторяется до тех пор, пока вся "видеозапись" события не будет воспроизводиться без страха. Клиенту следует со- общать о любых формах тревожности, возникающих при выполнении 297
соглашения, использовать техники самоконтроля и регулярно вести записи в дневнике, отмечая каждый травмирующий раздражитель и свои реакции на него, — все это будет использовано в дальнейшем для переработки. Психотерапевту необходимо помочь клиенту уввдеть свой страх как проявление обычной обратной связи, а вовсе не как при- знак неудачи. Важно подчеркнуть, что на протяжении последующих недель могут проявляться некоторые виды страха и что все эти моменты необходимо отмечать для дальнейшей переработки. Это снизит уро- вень ожиданий клиента по отношению к возможным результатам ле- чения, чтобы возможные проявления страха не вызвали у него заме- шательства. Пациенту, сталкивающемуся с вызывающими страх ситуациями, лучше воспринимать их не просто как препятствие на пути к успешному разрешению, а как очередное приключение в процессе самоисследования. Если ДПДГ будет применяться к первоначальному травматическо- му событию, вызывающему страх, то фобическая реакция может ис- чезнуть полностью. Однако' и в этом случае следует применять пол- ный протокол лечения для предотвращения фобии в будущем. Если же фобическая реакция возникает во время ремиссии, то к дополни- тельным предметам воздействия легко можно обратиться на последу- ющих сеансах. Протокол для случая острого горя Утрата любимого человека — весьма травмирующее переживание. При этом страдание может быть весьма интенсивным и продолжаться достаточно длительное время. При нормальных обстоятельствах ост- рота горя обычно со временем ослабевает. Однако процесс восстанов- ления равновесия может затормозиться или приостановится, что при- водит к сохранению высокой степени страдания, к самообвинениям и отсутствию какого-либо улучшения. Использование ДПДГ для раз- решения этих проблем может вызывать сомнения у психотерапевта, изначально считающего, что такое кратковременное воздействие в принципе не может дать клиенту достаточно времени для излечения от острого горя. Однако, как мы уже отмечали, ДПДГ не устраняет и не ослабляет здоровые адекватные эмоции, в том числе и чувство горя, но позволяет пережить клиенту горе с большей уравновешен- ностью и чувством внутреннего покоя. У пациентов, страдающих от острого горя, переработку следует проводить в следующем порядке: 298
1) переработать воспоминания о действительных событиях, в том числе о" страданиях или смерти любимого человека; 2) переработать навязчивые образы; 3) переработать ночные кошмары; 4) переработать нынешние факторы, вызывающие беспокойство; 5) переработать проблемы личной ответственности, собственной смертности или прежних неразрешенных травм, связанных с утратой. Протокол для случаев острого горя в целом подобен стандартному протоколу ДПДГ. Многие клиенты сообщали, что чувства горя, вины и печали, связанные с навязчивыми воспоминаниями, сноввдения- ми и фантазиями, относящимися к образу любимого человека, бло- кируют доступ к приятным воспоминаниям и ассоциациям (см. главу 2, раздел "Ограниченный доступ к негативному материалу"). Эти отрицательные образы должны быть избраны предметом воздействия и пройти соответствующую переработку. Женщина, дочь которой покончила с собой в психиатрической больнице, обвиняла себя за случившееся. Любые напоминания о до- чери вызывали мысли о ее страданиях во время душевной болезни, чувство вины и собственного бессилия. После переработки отрица- тельных образов слова психотерапевта "Думайте о дочери" ^тали вы- зывать лишь картины безмятежных детских игр и занятий балетом. Приведем другой пример. Двое подростков, отец которых покончил с собой, рассказывали психотерапевту, что не могут вспомнить ни- каких отрицательных образов, связанных с отцом. Когда психотера- певт предложил им думать об отце, они рассказывали лишь о картине его смерти (это были фантазии, так как в действительности они не присутствовали при смерти отца) и о том, как они садят, напившись, перед телевизором (что действительно не раз повторялось на протяже- нии нескольких месяцев накануне смерти отца). Когда эти образы были переработаны, на смену им пришли положительные воспоминания о совместных поездках на рыбалку. Так использование ДПДГ позволя- ет клиенту пережить период острого горя без чрезмерных страданий. Часто избрание предметом воздействия обеспокоенности своей безопасностью, возникающей из-за высокой ответственности, быва- ет чрезвычайно важным моментом при психотерапии острого горя (Solomon & Shapiro). Поскольку эти факторы обычно скрыты, пере- живания сильной тоски и эмоциональной боли могут иногда прояв- ляться только во время самого процесса переработки. Поэтому важ- но, чтобы психотерапевт уважительно и заботливо относился к клиенту, проявляющему скрытые до сих пор аспекты своих страданий. Отрицательная эмоциональная реакция пациента может быть резуль- татом чувства вины, вызванного воспоминанием о том, как он резко 299
вел себя по отношению к любимому человеку или недостаточно за- ботился о нем. Все эти случаи следует избирать предметом воздействия для последующей их переработки. Страданшьклиента, вызванные смертью любимого человека, мо- гут дополняться активацией незавершенного чувства эмоциональной утраты. Такие чувства следует подвергать переработке nd мере их воз- никновения. Кроме того, поскольку предметом воздействия избира- ется ситуация смерти близкого человека, особую важность приобре- тает тщательное выяснение (для правильного определения предмета воздействия) любых форм дистресса, возникающих у клиента между сеансами, в особенности связанных с мыслью о возможности забо- леть самому или о смерти других членов семьи. Применение ДПДГ позволяет страдающему от горя признать болез- ненный факт утраты и вспомнить различные моменты совместной жизни с близким человеком, в том числе совместные положительные переживания, испытывая их в полной мере. Нас не должен смущать тот факт, что ДПДГ не устраняет адекват- ные эмоции и не может заменить.собой процесс личностного роста. При использовании ДПДГ переживающий острое горе клиент будет естественно, свойственным только ему образом приходить к призна- нию факта утраты и достижению положительного разрешения, необ- ходимого для восстановления душевного равновесия. Переработка информации и процесс выздоровления продолжают- ся и после сеанса психотерапии. Поэтому психотерапевт не должен решать за клиента, сколь долго тот испытывал страдания перед нача- лом применения ДПДГ. Поскольку пока у нас нет теоретической модели, способной точно предсказать время, необходимое для дос- тижения полного выздоровления, и нет возможности в полной мере оценить степень испьпываемых клиентом страданий, психотерапевт должен быть свободным в своем решении применять ДПДГ для дан- ного клиента. Установление произвольных временных ограничений, обусловливающих применение ДПДГ — например, "ДПДГ следует применять только в том случае, если вы испытывали острые страда- ния по крайней мере три месяца (или же год; два года)", — противо- речит самой идее экологической валидности процесса самоисцеления. Приведем пример случая острого горя женщины, у которой умер ребенок. Перед смертью она сидела с ним всю ночь, неоднократно звоня по телефону врачу и умоляя положить сына в больницу. Но врач настаивал на том, что ребенку лучше оставаться дома. Женщина дер- жала на руках ребенка, укачивая его, пока и ребенок, и она сама не уснули. Когда утром женщина проснулась, прижимая ребенка к гру- ди, тот был мертв. Испытывая-сильные страдания, она обратилась к 300
психотерапевту, работающему с техникой ДПДГ, После 90-минутного сеанса клиентка сказала: "Сейчас я могу чувствовать образ сына в своем сердце, вспоминая то время, когда мы были вдвоем. Теперь он в другом месте и там ему лучше". Такое радикальное избавление от страдания после весьма непродолжительного времени ДПДГ-психоте- рапии приводит нас к вопросу о том, сколь долго психотерапевту необходимо работать с клиентом. Я полагаю, ответ прост — решать должен сам клиент. Протокол для случаев соматических нарушений Травматическая реакция, например посттравматический синдром, легко диагностируется у жертв изнасилования или у лиц, участвовав- ших в боевых действиях, однако многие психотерапевты не осознают, что клиент испытывает такую же или даже большую психологическую травму, когда в роли "насильника" оказывается Ъго собственное тело. Возникает ли такой психологический эффект из-за болей и истоще- ния, сопутствующих хроническим заболеваниям, или во время таких внезапно появляющихся болезней, как рак или СПИД, эти клиенты испытывают психологическую травму — в любом случае они требуют такого же заботливого отношения, как жертвы насилия и ветерайы войны. Действительно, во многих случаях психологические и соци- альные последствия травмы, с которыми приходится работать психо- терапевту, оказываются сходными. / Протокол для применения ДПДГ при работе с хроническими за- болеваниями и другими соматическими нарушениями состоит из сле- дующих стадий. 1. Разработать план действий, исходя из.реальных потребностей клиента. 2. Идентифицировать и переработать соответствующие воспомина- ния, нынешние ситуации и страхи перед будущим, связанные с: — психологическими и физическими жалобами; — социальными последствиями; — опытом предшествующего лечения. ^ 3. "Просмотреть видеозапись" событий, вероятных в следующие пять лет. 4. Использовать работу с воображением, например, по модели, предложенной супругами Саймонтон, соединяя ее с соответствующей когнитивной подготовкой. 5. Идентифицировать подходящие положительные представления. 6. Связать образ с положительным представлением. 301
7. Дать клиенту домашнее задание с такими процедурами, кото- рые могут быть-выполнены самостоятельно. 8. Использовать записи в дневнике и процедуры самопомощи. Этот протокол ориентирован на работу как с психологическими, так и с физическими факторами, связанными с соматическим забо- леванием клиента. Однако применение данного протокола не заме- няет необходимое медицинское лечение, а лишь дополняет его. Хотя мы будем обсуждать использование этого протокола, говоря о боль- ных раком, он применим и к другим психологическим (а также, воз- можно, и физическим) жалобам, связанным с любыми заболевани- ями или соматическими нарушениями. Для многих клиентов с соматическими жалобами обращение к пси- хологическим аспектам заболевания приводит к частичной или даже полной ремиссии и исчезновению симптомов. При наличии первич- ных органических нарушений психологическая травмированность мо- жет рассматриваться как фактор, обостряющий и усиливающий эти органические расстройства. Хотя проявления физиологических сим- птомов иногда и не ослабевают, основная цель психотерапии состоит в общем улучшении качества жизни клиента. Часто сама психологи- ческая напряженность клиента и его отношение к себе как к безна- дежно больному человеку оказываются наиболее истощающим и ос- лабляющим фактором. Хорошим примером психологической обусловленности качества жизни индиввда при соматических заболеваниях может быть история Рональда А. Мартинеза, одного из первых преподавателей Институ- та ДПДГ. В 15 лет, когда Рональд активно занимался спортом, он получил серьезную травму во время прыжка в бассейн. Но однажды, через много месяцев, он сделал решительный выбор между жизнью инвалида, прикованного к коляске, — что тоже было бы вполне по- нятным, — и радикальным изменением своей судьбы (Martinez, 1992). Он избрал второе и со временем стал талантливым психотерапевтом, воодушевлявшим многих людей. Для меня Рон всегда остается при- мером живого воплощения принципа-, ставшего потом ключевым в ДПДГ-психотерапии: "Важно не то, что именно случилось с вами, а то, что вы делаете с этим". Понятно, что в случае полной недееспособности клиента следует учитывать факторы, связанные с его финансовой ситуацией, карье- рой, изменениями во взаимоотношениях и т.п. Работу с психологи- ческими последствиями полной недееспособности клиента следует начинать только после создания общего плана лечения, учитывающего основные потребности пациента. Если это не сделано, то вполне ре- алистичные страхи пациента могут препятствовать его способности 302
сосредоточиваться на дисфункциональном материале и адекватно его перерабатывать. После разработки психотерапевтического плана мож- но приступать к переработке любых дисфункциональных страхов и сомнений клиента по отношению к использованию техники ДПДГ. Исключением могут быть те случаи, когда изначально выражены сим- птомы навязчивости. Тогда предметом воздействия должна быть из- брана первичная навязчивость,4и лишь после этого можно переходить к остальным симптомам. Это объясняется тем, что страхи, порож- даемые симптомами навязчивости, могут настолько препятствовать клиенту логически мыслить, что он не сможет эффективно планиро- вать необходимые действия. В случае рака, так же как и при других распространенных заболе- ваниях, техника ДПДГ предполагает поиск соответствующих травма- тических воспоминаний, нынешних травмирующих факторов и стра- хов клиента перед будущим. ДПДГЧледует применять по отношению ко всем идентифицированным проблемным областям. Тщательно проведенный анализ истории клиента может вскрыть паттерны само- пожертвования и затруднения, связанные с попытками справиться с проявлениями гнева. При любых заболеваниях следует рассмотреть возможные последствия рентных установок, обусловленных этими паттернами. Как показывает опыт, практически у всех пациентов есть опыт уклонения от социальных обязательств — например, попытки получить освобождение от воинской службы на основании тех или иных заболеваний. Приведенный пример весьма характерен, и такие попыт- ки обычно воспринимаются окружающими скорее с симпатией, чем с негодованием. Необходимо быть очень внимательным к способно- сти клиента устанавливать для себя соответствующие ограничения, выражать потребности и принимать на себя необходимую ответствен- ность. Например, некоторые могут позволить себе прекратить забо- титься о других людях только тогда, когда они уже просто не способ- ны на это физически. Иные же клиенты считают, что болезнь является единственным способом получить поддержку и помощь — такое отно- шение формируется как на основании реальных примеров, так и дей- ствительных обстоятельств их жизни. Психотерапевту следует тщательно определить все факторы, вклю- чающие в себя ситуации, когда клиенту действительно не удавалось достичь успеха, что вызывало у него чувство беспомощности и без- надежности. Кроме того, важно учитывать и социальные факторы, связанные с заболеванием. Когда человека внезапно поражает бо- лезнь, ему приходится сталкиваться с реакцией со стороны семьи и друзей. При этом часто разрушается вся та система поддержки, на которую опирался клиент, так как факт заболевания может вызвать 303
негативное отношение со стороны друзей. В некоторых случаях люди испытывают настолько сильный стресс при мысли о возможности потерять близкого человека или от осознания своей собственной смер- тности, что отворачиваются от больного. В иных случаях друзья мо- гут приуменьшать вероятность смерти или проявлять сильное давление на клиента, вынуждая его сохранять показной оптимизм. Полная клиническая картина должна учитывать возможность всех этих реак- ций и эмоций. Достаточно ?асто чувство вины и беспомощности ока- зывается настолько сильным, что люди не могут сохранять душевное равновесие без помощи психотерапевта. Кроме социальных факторов психотерапевту необходимо определить роль медицинских процедур и поведения врачей в психологическом состоянии клиента. Например, воспоминания о вызывающих стресс медицинских процедурах иногда не позволяют клиенту сохранять ду- шевный комфорт. Страдающий от'ракового заболевания пациент мо- жет захотеть попробовать технику ДПДГ, так как этот эксперименталь- ный метод лечения будет казаться ему единственной надеждой. Однако проблема состоит в том, что клиент может оказаться неспособным принять решение, перевесит ли предполагаемая польза от лечения возможный отрицательный эффект, обусловленный негативным впе- чатлением от проводившейся ранее химиотерапии. Поэтому ДПДГ используется для переработки отрицательных воспоминаний и созда- ния у клиента чувства комфорта, что дает ему возможность сделать выбор. Когда клиент принял решение пройти экспериментальное лечение'от рака, техника ДПДГ может быть использована для пере- работки неадекватного страха, она даст клиенту ряд новых навыков, которые пригодятся во время лечения. Как правило, после этого пси- хологическое состояние клиентов при химиотерапии Цозволяет им значительно легче переносить лечение. Однако экспериментальное ле- чение вызывало и некоторые отрицательные эффекты, как, впрочем, вызывают их и любые другие виды лечения рака. Психотерапевту следует оценить и возможные отрицательные по- следствия нетактичного поведения медицинского персонала. К сожа- лению, у некоторых врачей есть тенденция использовать чувство страха как мотивирующий фактор для соблюдения клиентом режима лечения. Понятно, что это оказывает отрицательное воздействие на психологи- ческое состояние клиента. Подобные беспокоящие моменты следует подвергнуть переработке на начальной стадии ДПДГ-психотерапии. Важно, чтобы психотерапевт учитывал возможные будущие собы- тия в жизни клиента, задавая ему вопросы (и, возможно, избирая потом эти вопросы и ответы на них предметом воздействия и перера- ботки) типа "Кем я буду, если освобожусь от болезни?" иди "Что мне 304
следует изменить и с чем необходимо бороться?". Если у клиента возникают воспоминания, приводящие к снижению чувства собствен- ного достоинства и состоянию бессилия, они также должны подвер- гаться переработке. Последствия, связанные с родителями, семьей, другими значимыми лицами, карьерой, кризисом самоидентичности и нынешними беспокойствами, также должны быть подвергнуты пе- реработке. Возможно, придется прибегнуть к методам семейной те- рапии, позволяющий членам семьи клиента приспособиться к его новом образу человека, обреченного на неизбежную смерть, и всем связанным с этим чувствам гнева, горя и т.п. Любые реакции членов семьи, вызывающие стресс у клиента, также следует подвергнуть переработке, таким образом предоставляя ему возможность получить больше поддержки от семьи. Если клиент постоянно сосредоточивается на дисфункциональной реакции членов семьи, то его чувство беспомощности и неспособность контролиро- вать происходящее будут лишь усиливаться. В том случае, когда нет возможности изменить отношение членов семьи, необходимо исполь- зовать технику ДПДГ, чтобы помочь клиенту воспринимать отноше- ние семьи таким, какое оно есть. В конечном счете клиенту необт ходимо ответить для себя нд вопрос: "Хочется ли мне жить?", будучи при этом готовым ко встрече с любыми отрицательными эмоциями. Проведение переработки неадекватных страхов и ожиданий поможет клиенту прийти к утвердительному ответу на этот вопрос. Для пере- работки любых остаточных форм дисфункциональное™ клиенту по- лезно предложить представить самого себя здоровым через год и через пять лет. При этом клиенту предлагается как бы воспроизвести видео- запись возможных событий следующих пяти лет жизни, удерживая в сознании положительное самопредставление. Каждый раз, когда кли- ент будет отмечать неуместное беспокойство и сомнения, следует применять движения глаз. В следующем разделе описаны способы активации иммунной си- стемы клиента для стимулирования процесса выздоровления. Одна- ко для некоторых клиентов смерть может быть неизбежной. Тем не менее необходимо предлагать этот материал таким образом, чтобы внушать клиенту мысль о возможности будущего исцеления даже в том случае, если на самом деле он близок к смерти. Если же в конечном счете клиенту придется признать неизбежность своей смерти, то пси- хотерапевту следует использовать технику ДПДГ, чтобы человек мог принять этот факт, обсудить его с семьей и друзьями, правильно рас- порядиться своей собственностью и преодолеть страх смерти. Для этого можно также использовать воображаемое "воспроизведение видеоза- писи" будущих событий. ДПДГ может применяться в больницах для 305
помощи клиентам, страдающим от постоянных болей, позволяя им освободиться от чувства вины за желание умереть и облегчая их стра- дания. Уделяя внимание психологическим аспектам болезни, психотера- певт должен помочь клиенту преодолеть чувство вины и почувствовать обретение силы. При обсуждении возможности мобилизации ресур- сов организма, способствующих процессу выздоровления, психоте- рапевту необходимо позаботиться о том, чтобы клиент не принимал на себя ответственность за свою болезнь — такое искаженное воспри- ятие ситуации может вызвать у клиента чувство, что он виновен в своей болезни и никогда не сможет вылечиться. Все эти настроения лишь препятствуют лечению, и их следует избегать любой ценой. Необходимо помочь клиенту понять, что он не может быть виновг ным в своей болезни, так как его восприимчивость к стрессовым факторам, ослабляющим иммунную систему, может иметь генетичес- кий характер либо быть обусловленной наблюдавшимися на протяже- нии жизни примерами. Кроме того, те или иные психологические факторы могли воздействовать задолго до того, как клиент принял какое-либо решение и сделал выбор. , n Идею о потенциально присущем клиенту процессе самоисцеления следует излагать таким образом, чтобы не создавать дополнительные напряженность или самоограничения. Важно донести до клиента мысль, что попытки активировать потенциально присущий его орга- низму целительный процесс вовсе не означают ответственности кли- ента за его болезнь. Прекрасным источником сведений о стимуляции иммунной сис- темы и мобилизации ресурсов организма на борьбу с раком является книга "Снова чувствовать себя хорошо" (Getting well again, Simonton & Greighton, 1982). В 70-е годы, когда супруги Саймонтоны рабо- тали психологами в группе по лучевой терапии рака, к ним направ- ляли преимущественно пациентов, находящихся на грани смерти. Супруги Саймонтоны заинтересовались различной частотой выжива- ния среди этих пациентов. Проведенный ими опрос показал, что эта частота соотносима с психологическим отношением пациента к болез- ни и с теми символическими образами, в которых перед ним пред- стает сложившаяся ситуация. Польза такого предположения состояла в том, что у пациентов появлялась возможность создать образ собствен- ной иммунной системы как некой могущественной сущности, спо- собной побеждать ослабленные раковые клетки. Согласно публика- циям, во многих случаях улучшение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности было результатом изменения их от- ношения к болезни и выполнения упражнений по работе с образами. 306
Многие исследователи, работающие в такой быстро развивающейся области, как психонейроиммунология, получили данные, подтвер- ждающие открытия Саймонтонов (Cousins, 1989; Pelletier, 1977; Rossi, 1986; Siegel, 1989; Solomon & Temoshok, 1987). Чтобы помочь клиенту создать положительный образ, необходимо провести большую предварительную работу когнитивного характера — клиента необходимо убедить, что раковые клетки являются в организме самыми слабыми. На этом основана эффективность химиотерапии и лучевой терапии — ослабленные раковые клетки погибают, а более сильные здоровые клетки выживают. Именно в этот момент часто может быть полезным применение ДПДГ для переработки впечатле- ния клиента от некоторых заявлений медицинского персонала о ста- дии развития ракового заболевания. Кроме того, клиенты часто ис- пытывают чувство дистресса при воспоминании о выражении лица врача, получившего результаты анализов, — выражении, ассоцииру- ющемся с вынесением смертного приговора. Действительно, многие врачи до сих пор игнорируют открытия психонейроиммунологии. Один из недостатков работы, предлагаемой Саймонтонами, состоит в том, что при этом предполагается создание пациентом образа им- мунной системы как некой могущественной сущности, ведущей не- примиримую борьбу с болезнью. Это могут быть образы стаи волков или артиллерии, обстреливающей раковые клетки, представляемые в виде более слабого противника. Для одних клиентов такие образы оказываются весьма эффективными, для других могут быть непригод- ными в связи.с пацифистскими убеждениями. Поэтому важно, что- бы образы, используемые клиентами, соответствовали их психологи- ческому складу и личным убеждениям. Вместо разрушительных воинственных сил вполне эффективными могут быть духовные обра- зы, значимые для клиента — например, сердце страдающего на кре- сте Христа, посылающее свой целительный свет. Напомним еще раз, что при работе с ДПДГ особенно важно использовать центрирован- ный на клиенте подход, позволяющий избирать символы и представ- ления, наиболее эффективные для данного индивида. Главное — со- здать динамический образ раковых клеток, разрушаемых иной силой, освобождающей тело от болезни. Один из клиентов Саймонтонов использовал образ электрическо- Го/Тока, входящего в голову и пронизывающего все тело, убивая ра- ковые клетки. Однако после сеанса ДПДГ клиент сказал, что на са- мом деле использовал этот образ довольно редко и, кроме того, "электрический ток" часто встречал препятствия в тех или иных час- тях тела, не проходя через него полностью. При работе с ДПДГ клиен- ту прежде всего предложили создать положительное самопредставле- 307
ние, и оц выбрал высказывание "Моя иммунная система исцеляет меня". Затем ему предложили одновременно удерживать в сознании положительное самопредставление и образ проходящего через тело электрического тока. С началом движений глаз положительное пред- ставление усилилось. Затем клиенту предложили закрыть глаза и пред- ставить, как электрический ток пронизывает все его тело. Когда в теле возникали щ>едятствия, он открывал глаза и выполнял саккадичес- кие движения, позволяя электрическому току продвигаться дальше по телу. В качестве предмета воздействия использовались соединенные вместе самопредставление и образ электрического тока. Клиенту дали домашнее задание использовать образ, самопредставление и движения глаз (самостоятельное выполнение движений глаз мы обсудим далее) по крайней мере три раза в день. Он решил использовать образ элек- трического тока, проходящего через тело, каждый раз во время мо- чеиспускания, представляя при этом, что раковые клетки вместе с мочой выбрасываются из организма, и усиливая таким образом по- ложительное самопредставление. Проводя движения глаз, клиент удерживал в сознании мысль "Я выбрасываю из себя все, что отрав- ляет мой организм". Образ и положительное самопредставление должны соединяться при выполнении движений глаз всегда, когда есть возможность. Если та- кой возможности нет — в случае, когда образ является движущейся картиной и клиенту трудно сосредоточить на ней свое внимание, — движение глаз необходимо проводить одновременно с положительным самопредставлением. Клиенту необходимо дать инструкции по самостоятельному выпол- нению движений глаз для продолжения переработки травматического материала во время выполнения домашних заданий по работе с обра- зами. Хотя на ранних стадиях психотерапии обычно не рекомендует- ся самостоятельно выполнять движения глаз, так как возможно бур- ное отреагирование, в случае применения данного протокола может быть сделано исключение, поскольку образы и представления, избран- ные предметом воздействия при самостоятельной работе дома, всегда могут быть подвергнуты дополнительной переработке в кабинете пси- хотерапевта. Поэтому любой дополнительный материал, ассоциативно связанный с предметом воздействия, будет переработан еще до того, как клиент предпримет попытки самостоятельного выполнения дви: жений глаз. При этом следует записывать в дневнике все сомнения, йроявления сопротивления и связанные с этим воспоминания либо иные травмирующие клиента моменты, возникающие при самостоя- тельном выполнении движений глаз. ДПДГ следует применять не толь- ко для работы со страхом, но и в случае любых иных травматических 308 ,
переживаний, связанных с раковым заболеванием (в том числе при возникновении*у клиента убеждения, что собственное тело предало его), при проявлении черствости или безразличия со стороны меди- цинского персонала, семьи или друзей, а также возникновении от- рицательных эмоций, связанных с самим фактом пребывания в боль- нице, сдачей анализов, необходимостью операции и т.п. Необходимо еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев при тяжелых заболеваниях клиенты страдают и от посттравматического синдрома, возникающего не только в случае сексуального насилия, но и тогда, когда в роли "насильника" оказывается тело больного или его иммунная система. Поскольку появляющееся чувство бессилия или отвращения к себе может полностью парализовать волю клиента, пси- хотерапевту необходимо тщательно определить границы необходимой в данном случае работы, подчеркивая важность процесса самоисце- ления. Сосредоточение на этом помогает клиенту восстановить уве- ренность в себе й чувство свободы выбора. Техники релаксации и, контроля болевых ощущений, описанные далее в разделе, посвященном самоконтролю и процедурам заверше- ния, весьма полезны для создании у клиента чувства уверенности в себе. Описанная далее техника "светового потока" особенно полезна в случаях острой боли (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). При работе с болью хороший результат могут давать сами п& себе движения глаз (Hekmat, Groth & Rogers, 1994). Поощрение кли- ентов к использованию поддерживающей групповой психотерапии (Spiegel, Kraemer, Bloom & Gottheil, 1989) либо иных альтернатив- ных способов заботы о собственном здоровье, таких как массаж или правильное питание, способствует мобилизации психологических ре- сурсов и увеличению степени самоконтроля. ДПДГ-психотерапию можно считать завершенной, когда клиент сможет представить себя здоровым и полностью излечившимся от рака, а при сканировании тела не обнаружатся никакие отрицательные ощу- щения. Хотя ДПДГ действительно может усиливать отношение кли- ента к самому себе как к здоровому человеку, необходимо ставить перед собой реальные цели. В любом случае техника ДПДГ может дать клиенту.дополнительные силы для улучшения качества жизни и по- вышения степени самоконтроля, а приведенный здесь протокол по- зволяет мобилизовать силы организма и активировать процесс само- исцеления. В конечном-счете клиенту необходимо примириться с последствиями заболевания вне зависимости от того, какой оборот примут действительные события. Клиенту необходимо понять, что, хотя достижение успеха еще не гарантирует победы, без таких попы- ток вообще ничего не будет достигнуто. 309
Самостоятельное использование движений глаз для снижения стресса Предостережения и советы Без руководства со стороны опытного психотерапевта применять личностную психотерапию обычно довольно трудно, хотя неправильно было бы говорить, что это в принципе невозможно. В данном раз- деле описаны способы самостоятельного использования клиентом движений глаз не для завершения полного курса ДПДГ-психотерапии, а лишь для снижения уровня стресса. Не стоит обучать клиентов самостоятельному использованию дви- жений глаз на начальных стадиях лечения, так как психотерапевт не может заранее узнать, с чем именно связана данная цель, а проявле- ния тревожности и симптомы, кажущиеся совершенно безобидными, на самом деле могут восходить к воспоминаниям раннего детства, характеризующимся чрезвычайно высокой степенью беспокойства. Преждевременное применение клиентом самостоятельных движений глаз даже по отношению к гораздо менее стрессовым факторам мо- жет вызвать бурное отреагирование, приводящее к повторной травма- тизации, так как он может быть не способен самостоятельно продол- жать движения глаз достаточно длительное время, необходимое для переработки активированного травматического материала. Обычно в течение сеанса ДПДГ клиент время от времени прекращает движения глаз, и психотерапевт, следящий за ходом сеанса, поддерживает дви- жения глаз клиента на протяжении необходимого времени. Если клиент начнет выполнять движения глаз самостоятельно, без наблюдения психотерапевта, то, несмотря на пользу, которую это может принести при дальнейшей переработке, необходимо помнить и об опасности нарушить таким образом весь план лечения. Поэтому клиентам не следует самостоятельно применять движения глаз без предварительной консультации с психотерапевтом и тем более не пред- лагать этого другим людям. Если же человек достиг завершающей стадии курса психотерапии, ему можно предложить самостоятельное выполнение движений глаз, так как основная травматическая инфор- мация уже прошла переработку. Но даже и в этом случае психотера- певту необходимо подчеркнуть необходимость продолжать вести записи в дневнике, отмечая появление л^обых беспокоящих реакций и вос- поминаний. Самостоятельное использование движений глаз чрезвычайно полез- но и для самих психотерапевтов, подвергающихся травматизации под влиянием переживаний клиентов. Проявления такой травматизации 310
достаточно хорошо изучены (Figley, 1995; McCann & Pearlman, 1990). Они могут препятствовать не только определенной дистанцированно- сти психотерапевта, необходимой для видения адекватной перспекти- вы, но и чувству собственной безопасности и удовлетворения своей работой. Самостоятельное использование движений глаз психотера- певтом необходимо прежде всего в тех случаях, когда истории, рас- сказываемые клиентами о своих травмах, изобилуют особенно тягос- тными подробностями. Очевидно, что чем дольше движения глаз будут выполнятся по отношению к этому травматическому материалу, тем в большей мере он будет переработан, ассимилирован и разрешен. Однако психотерапевтам следует помнить, что диссоциативный ма- териал, активирующий высокий уровень беспокойства, может прояв- ляться и в результате проведения движений глаз. В подобных случа- ях не стоит пытаться разрешить эту проблему самостоятельно, а необходимо обратиться к помощи опытного специалиста. Попытки са- мостоятельного выполнения движений глаз иногда приводят к повтор- ной травматизации, так как травматические воспоминания могут не только не пройти полную переработку, но и приобрести еще более диссоциативный характер. Технические соображения ' При самостоятельном использовании движений глаз полезно при- менять настроенный на определенную частоту метроном, чтобы со- хранять ритм движений. Метроном следует использовать только как средство звукового напоминания, поскольку диапазон частот стандар- тных метрономов недостаточно широк, чтобы проводить полноценные двусторонние движения глаз. Метроном следует расположить таким образом, чтобы звук воспринимался каждым ухом с одинаковой си- лой, что необходимо для равномерного распределения внимания кли- ента. Однако для одних индивидов такая звуковая стимуляция бывает полезной, других же она может только отвлекать. Ниже приводится перечень психотерапевтических подходов (не яв- ляющийся, конечно же, исчерпывающим), необходимых для само- стоятельного выполнения движений глаз. 1. Держите голову прямо, смотрите перед собой, а затем перево-. дите взгляд как можно дальше вправо, наблюдая за отдаленным объек- том. Потом такое*же движение необходимо выполнить в левую сто- рону. После этого глаза движутся из стороны в сторону между правым и левым объектами. 2. Смотрите то в один, то в другой угол комнаты поочередно (мож- но использовать ,для этого точки на стенах). 311
3. Сядьте, положив руки на' колени ладонями вниз. Поднимите указательный палец на то время, за которое глаза смогут совершить движение из стороны в сторону. 4. Двигайте поднятой рукой вперед-назад в направлении взгляда. 5. Наиболее легкий способ выполнять движения глаз — использо- вание внешней движущейся точки фокусировки. Некоторые индиви- ды используют для этого маятник, подвешенный под потолком, или ритмические вспышки света. Сейчас разработаны и стали доступны- ми для целей психотерапии источники пульсирующего света с доста- точно широкими диапазоном частоты и амплитудой движения (Neurotek, 1994). В дополнение к предложенным способам клиент может представ- лять пальцы психотерапевта, движущиеся перед его визуальным по- лем. Такая техника особенно полезна, так как в ней присутствует движущийся внешний источник фокусировки, хорошо знакомый кли- енту и ассоциирующийся для него с чувством безопасности, связан- ным с самим характером психотерапевтических отношений. Однако следует помнить, что самостоятельные движения глаз могут приме- няться только при незначительном уровне беспокойства, так как бур- ное отреагирование, возникающее иногда при высокой степени бес- покойства, может приводить к нарушению фокусировки, необходимой для продолжения движений глаз и переработки предмета воздействия. Техники самоконтроля и завершающие процедуры Поскольку особенно важно ни при каких обстоятельствах не допус- кать, чтобы клиент покидал кабинет психотерапевта с незавершен- ным отреагированием, необходимо подготовиться к проведению адек- ватной процедуры завершения, позволяющей пациенту закончить психотерапевтический сеанс в состоянии относительного покоя даже в том случае, если переработка оказалась неполной. В дальнейшем травматический материал будет постепенно проходить переработку в период между сеансами, и поэтому клиент должен быть знаком с раз- личными техниками самоконтроля и с правилами использования сни- жающих стресс аудиозаписей, чтобы самЪстоятельно справляться с беспокоящими мыслями и эмоциями. В следующем параграфе я опишу некоторые процедуры для само- контроля и окончания незавершенного психотерапевтического сеан- са. Психотерапевту следует использовать одну или несколько таких техник до начала непосредственного применения ДПДГ при работе с 312
клиентом, чтобы определить, какие именно техники наиболее эффек- тивны для данного индивида. Процедуру можно начать с установле- ния взаимного доверия и подготовки клиента, чтобы он не испыты- вал потом замешательства при отреагировании. Хотя все эти техники весьма эффективны для снижения эмоционального беспокойства, клиенту следует напомнить о возможности возникновения негативных переживаний при отреагировании. Чтобы ободрить клиента, необходимо объяснить ему, что с помо> щью этих техник его беспокойство будет снижено и он сможет про- должать переработку травматического материала до успешного ее за- вершения. Наличие опыта совладания с беспокоящими эмоциональ- ными состояниями является важным фактором готовности клиента к переработке травматического материала во время психотерапевтичес- кого сеанса и к тому, чтобы адекватно справляться с возможными проявлениями этого материала в период между сеансами. Техники самоконтроля и завершения психотерапии особенно важны при рабо- те с пациентами, страдающими от психических травм, фобий и па- нических расстройств. Хотя гипнотическое внушение было бы, возможно, лучшим спо- собом окончания незавершенного психотерапевтического сеанса, оно не может дать клиенту чувства уверенности в себе, столь необходи- мого в период между сеансами. Поэтому если психотерапевт отдает предпочтение определенным гипнотическим техникам, полезно видо- изменить их таким образом, чтобы клиент смог самостоятельно ис- пользовать эти техники в периоды между сеансами. Образ безопасного места Перед началом переработки необходимо помочь клиенту создать образ безопасного места (см. главу 5). Такой образ позволяет сохра- нять чувство комфорта и уравновешенность с помощью сосредоточе- ния на том или ином ключевом образе или фразе. Аудиозаписи для работы с визуализациями Техники визуализации представлены в имеющихся в продаже аудио- записях, направленных на снижение стресса (мы уже упоминали кас- сету "Освободись от стресса" — Emmett Miller, "Letting go of stress", Source Cassete Tapes). Такие аудиозаписи чрезвычайно полезны для снижения стресса, И их можно рекомендовать клиентам в качестве ) 313
средства самопомощи. После первичного сеанса, посвященного ана- лизу истории болезни, клиенту необходимо предложить ежедневно ис- пользовать одну или несколько визуализаций. Наиболее понравивши- еся могут быть затем использованы в психотерапевтических сеансах. Если имеющиеся в продаже аудиокассеты оказываются недостаточно эффективными для данного клиента и не вызывают у него необходи- мой релаксации, психотерапевту следует записать на кассету свой соб- ственный сеанс, более подходящий для нужд данного пациента. Техника светового потока Техника светового потока в 90% случаев подтвердила свою эффек- тивность, поэтому она описывается здесь подробно. Эта техника при- меняется при острой или хронической боли и является расширенной версией древнего упражнения йоги, успешно используемого при ра- боте с клиентами, страдающими как хроническими физическими болями, так и переживающими эмоциональные страдания (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). Для определения длительно- сти процедуры психотерапевту следует руководствоваться характером ответной реакции клиента. Прежде чем начать переработку с помощью ДПДГ, клиенту пред- лагают избрать предмет воздействия, вызывающий наибольшее беспо- койство, и сосредоточиться на ощущениях в теле?, сопутствующих беспокойству. Это может быть хорошей возможностью определить, нуждается ли клиент в дополнительном обучении технике "светового потока". Если обучение действительно необходимо, клиенту предла- гают сосредоточиться на белом листе бумаги и отмечать все возника- ющие при этом ощущения в теле. Затем ему следует удерживать в со- знании вызывающий беспокойство предмет воздействий и отмечать изменения в телесных ощущениях. Эта процедура повторяется до тех пор, пока клиент сможет легко идентифицировать ощущения в теле, сопровождающие беспокоящий травматический материал. Когда клиент научится сосредоточиваться на ощущениях в теле, начинается работа по визуализации. Психотерапевту следует объяс- нить, что предлагаемое упражнение направлено на работу с вообра- жением и в этой работе нет правильных или неправильных ответов. Затем клиенту предлагают: "Сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Если ощущение имеет форму, на что эта форма похожа?". (Клиент может ответить, например, что ощущение имеет "круглую форму".) Затем психотерапевт задает следующий вопрос: "Если ощущение имеет раз- мер, каков он?" Клиент может ответить, что ощущение размером с яблоко. Психотерапевт продолжает задавать вопросы о цвете, темпера- 314
туре, фактуре и звуке, связанных с ощущением в теле. Задавая воп- рос о связанном с ощущением звуке, клиенту предлагают просто от- метить, высокий это звук или низкий, так как при попытках воспро- извести звук некоторые люди могут испытывать повышение тре- вожности. Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт спрашивает: "Ка- кой цвет из любимых вами ассоциируется у вас с исцелением?" Важ- но, чтобы психотерапевт принял ответ клиента, даже если будет на- зван тот же цвет, который клиент избрал для описания ощущения в теле. В этом случае пациенту необходимо предложить назвать еще один цвет. После определения цвета психотерапевт продолжает процедуру: "Представьте, что луч предпочитаемого вами цвета про- никает в голову и распространяется по всему телу. Источник этого света — космос, самое огромное из всего, что вы можете представить. Свет устремляется в тело, пронизывает его, вибрирует в нем. Когда это происходит, как изменяются форма, размер и цвет ощущения?" Если клиент отмечает, что изменения действительно происходят, психотерапевт продолжает повторять выделенные курсивом слова, пока форма ощущения полностью не изменится, становясь прозрачной, изменяя цвет или подвергаясь иным трансформациям. Изменения в образах обычно связаны с исчезновением вызывающих беспокойство ощущений. Если не происходит никаких изменений после второй попытки (клиент может сказать: "Ничего не происходит, а свет от- талкивается от моего тела"), то нет смысла продолжать применять эту технику и следует попробовать что-то иное. После того как ощущения, сопровождающие проявления беспоко- ящего материала рассеиваются, психотерапевту следует продолжить процедуру, произнося медленным успокаивающим голосом: "По мере того как свет продолжает проникать в макуш- ку,, позвольте ему мягко и без усилия заполнить голову. За- тем пусть он опустится через шею и плечи в руки до самых кончиков пальцев. Пусть свет через шею проникнет в туло- вище — легко и без усилий, — а потом через ягодицы пойдет в ноги и дальше* к ступням". Когда психотерапевт уввдит, что клиент достиг полной релакса- ции, ему следует провести позитивное внушение, для того чтобы со- стояние умиротворения и покоя сохранилось до следующего сеанса. 315
Затем по счету от одного до пяти клиенту предлагают постепенно про- будиться, возвращаясь в обычное состояние. . Вертикальные движения глаз Чтобы закойчить незавершенный сеанс, психотерапевту необходимо предложить клиенту совершать вертикальные движения глаз (которые, судя по всему, сами по себе создают успокоительный эффект), гово- ря при этом успокаивающим голосом: "А сейчас мы можем отложить все это до следующего сеанса" или "Теперь можно забыть обо всем этом". Затем можно переходить к применению техники создания об- раза безопасного места или техники светового потока, чтобы усилить состояние покоя. Можно задать следующий вопрос: "Что из того, чему вы научились сегодня, кажется наиболее полезным?" Ответ клиента затем используется как положительное самопредставление при вы- полнении вертикальных движений глаз. Это способствует усилению чувства достижения успеха, так же как и повышение значимости по- ложительного самопредставления. Обсуждение и оценка безопасности Вне зависимости от того, применялись ли для завершения сеанса те или иные формы гипноза, направляемого воображения или иных процедур, психотерапевту необходимо провести обсуждение. Клиен- ту следует объяснить, что вне зависимости от того, что будет проис- ходить на протяжении следующей недели, ему необходимо продолжать записи в дневнике и без колебаний звонить психотерапевту при возт никновении сильного беспокойства. Вне зависимости от возникающих неудобств клиенту, не способ- ному после сеанса вести машину, нельзя покидать кабинет психоте- рапевта до тех пор, пока7не будет найден иной способ доставить его домой. Пациенту, восприимчивому к гипнозу, для переключения достаточно просто предложить сосредоточиться на ступнях ног или представить провод, соединяющий его позвоночник с центром зем- ного шара. В конце каждого сеанса всегда необходимо уделять время оценке способности клиента действовать, не создавая опасности для себя и других. Следует пояснить и то, что техники визуализации, применяемые для завершения сеанса, могут сами по себе вызывать временную дезориентацию. 316
Итоги и выводы Психотерапевтам необходимо хорошо ориентироваться в использо- вании стандартной процедуры ДПДГ как основы для различных вари- антов применения этой техники. При этом важно проявлять гибкость, так как при лечении конкретного клиента может появиться необхо- димость внести изменения в эту процедуру. Психотерапевту всегда необходимо быть готовым провести повторную переработку любого относящегося к делу материала, чтобы определить, проявились ли дополнительные ассоциативные каналы памяти, нуждающиеся в пе- реработке. Со стадии переоценки начинается каждый новый сеанс, и эта ста- дия предполагает применение специфического протокола. Для конк- ретного клиента может потребоваться различное количество протоко- лов, как стандартных, так и специализированных. Стандартный протокол из трех этапов, описанный в главе 8, обеспечивает исчер- пывающую переработку для большинства травматических случаев. Его применение может быть необходимо, когда клиент проявляет полную симптоматику посттравматического синдрома. Дополнительные про- токолы, описываемые в данной главе, обычно используется в соеди- нении со стандартным. Применение ДПДГ к воспоминанию об основной травме включа- ет в себя избрание предметом воздействия и переработку всех прояв- лений травматического события, так же как и связанных с ними ны- нешних раздражителей. Обращение к специфическому дисфункцио- нальному поведению и его переработка необходимы также для инкор- порирования положительного примера будущих действий. / Процедура ДПДГ из одиннадцати стадий может применяться прак- тически ко всем целям. Травматические события, случившиеся на протяжении последних двух месяцев, могут подвергаться лечению с помощью протокола для недавнего травматического события. Если стандартный протокол используется для лечения травм давностью менее трех месяцев и при этом не происходит генерализация психоте- рапевтического эффекта, необходимо применить протокол для недав- них событий. В случае пациентов с фобиями следует тщательно рассмотреть возможность наличия рентных установок. Эти пациенты должны быть обучены процедурам самоконтроля для совладания с любыми прояв- лениями непредвиденных беспокойств. Протокол для работы с фобиями, вызванными несколькими трав- матическими событиями, должен включать в себя положительные примеры и быть направленным на тревожные предчувствия, с кото- 317
рыми обычно сталкиваются жертвы процессуальных фобий. Ведение записей в дневнике необходимо для определения обусловливающих нынешних стимулов, нуждающихся в переработке. Лечение переживающих острое горе клиентов показывает, что, хотя период болезненного чувства утраты является естественным следствием смерти близкого человека, в том случае, если этот период затягива- ется и острота горя не снижается, вызывая постоянные страдания, это может приводить к блокированию сети памяти, в результате чего у клиента будут возникать лишь беспокоящие воспоминания. Протокол для случаев соматических нарушений включает в себя работу с воображением, подобную предложенной супругами Саймон- тон, с обращением к воспоминаниям, вызывающим беспокойство, нынешним ситуациям и к будущим событиями, в том числе к приме- рам будущих действий, относящихся к здоровью и благополучию кли- ента. Если применение медицинских форм лечения не планируется, ДПДГ может обеспечить хорошие результаты при использовании этой техники согласно принципам психонейроиммунологии (Cousins, 1989). Самостоятельно выполняемые движения глаз не могут заменить полный курс ДПДГ-психотерапии. Отреагированйе, связанное с трав- матическим материалом, может мешать самостоятельному выполне- нию клиентом движений глаз на протяжении времени, необходимого для завершения переработки. Однако после завершения первичной психотерапии такая самостоятельная работа может оказаться весьма полезной, дополняя техники самоконтроля, доступные клиенту. Процедуры самоконтроля могут применяться для окончания незавер- шенного сеанса, и клиент может использовать эти техники самостоя- тельно для устранения проявлений беспокойства, возникающих меж- ду сеансами. Техника светового потока, а также самостоятельно выполняемые движения глаз весьма полезны как для снятия боли, так и для ослабления стресса в целом. Проведение завершающего обсуж- дения и принятие мер по обеспечению безопасности клиента обяза- тельны в том случае, если ёти процедуры используются для заверше- ния сеанса.
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ: СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ Коща ты будешь идти по пути жизни, од- нажды перед тобой откроется пропасть. Пры- гай. Она не столь велика, как тебе кажется. Из обряда индейцев Северной Америки Когнитивное взаимопереплетение — это особая форма техники ДПДГ, специально разработанная для наиболее трудных клиентов с высокой степенью беспокойства. Такие клиенты часто попадают в когнитивную и эмоциональную "мертвую петлю", не поддаваясь обыч1 ному воздействию с помощью ДПДГ. С целью развития более продви- нутой стимулирующей стратегии я обратилась к клинической эврис- тике, предлагаемой моделью укоренной переработки информации. Разработанный способ воздействия обеспечивает скачкообразное на- чало переработки заблокированной информации, что достигается пу- тем намеренного введения психотерапевтом определенного травмати- ческого материала, не ожидая, пока клиент сам его проявит. Я использую слово "взаимопереплетение", так как этот подход предус- матривает, что психотерапевт предлагает клиенту определенные вы- сказывания, которые взаимосвязываются, "переплетаются" с соответ- ствующими ассоциациями и неиросетями. Большинство клиентов, для которых характерны особенно слож- ные формы психопатологии, действительно нуждаются в применении когнитивного взаимопереплетения. Обычно многие из них характери- > зуются расстройствами личности, диссоциативными расстройствами, многократными травмами и недостаточным уровнем общей образован- ности. 1 Хотя подходы, применяемые при заблокйрованности переработки, описанные в главе 7, предлагают клиентам сосредоточиваться непос- редственно на возникающем травматическом материале, временами этого бывает недостаточно для разрешения дисфункционального ма- териала. В таком случае психотерапевту необходимо применять ког- нитивное взаимопереплетение для введения новой информации и от- крытия перед клиентом новой перспективы. Однако следует помнить, 319
что когнитивное взаимопереплетение применяется таким образом, чтобы информационно-перерабатывающая система клиента могла проделать работу, необходимую для полной интеграции травматичес- кой информации. Когнитивное взаимопереплетение следует применять ц тех случаях, когда спонтанной переработки оказывается недостаточно для дости- жения психотерапевтических целей. Клиенты могут нуждаться в сти- мулировании переработки в следующих ситуациях. 1. "Мертвая петля". После выполнения последовательных серий движений глаз у клиента сохраняется высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остается заблокированной даже после того, как психо- терапевт использует дополнительные варианты ДПДГ, описанные в главе 7. 2. Недостаточность информации. Образовательный, уровень клиента или его жизненный опыт не обеспечивают ему достаточное количе- ство информации для достижения когнитивного или.поведенческого прогресса. 3. Недостаточная генерализация. Клиент достигает более положи- тельного эмоционального плато или самопредставления по отношению к одной из целей, но генерализации и перенесения этого эффекта на дополнительные цели не проискодит. 4. Фактор времени. Иногда сеанс подходит к концу, а клиент все еще находится в процессе отреагщювания; в иных случаях процесс отреагирования тормозится и происходит недостаточно эффективно или сама цель оказывается многосторонней и состоит из ряда отрицатель- ных представлений (и, соответственно, для ее переработки требуется больше времени, чем остается до конца сеанса). Продвинутая стимулирующая стратегия ДПДГ намеренно перепле- тает исходящее от психотерапевта утверждение с материалом, появ- ляющимся в процессе психотерапии у самого клиента, и не ориенти- руется только на спонтанно возникающие результаты переработки. Хотя такой подход может быть чрезвычайно эффективным, его не следует применять очень часто, так как наиболее сильные изменения у клиента почти всегда исходят изнутри, а не вызываются внешним воздействием. Более того, когда клиент видит, что основные инсай- ты и изменения в сознании связаны с его собственными внутренни- ми процессами, у него значительно повышается чувство собственно- го достоинства. Прежде чем прибегать к когнитивному взаимопереплетению необ- ходимо определить, связано ли блокирование процесса переработки с недостаточным применением тех или иных форм лечения, описан- 320
ных в предыдущих главах. Это может быть недостаточное внимание к потребности клиента чувствовать себя безопасно в присутствии пси- хотерапевта либо недостаточное понимание самим клиентом того, как происходит переработка во врел^я ДПДГ (например, необходимость отмечать всякий возникающий при переработке материал, но при этом не оказывать ему сопротивления). Кроме того, психотерапевту необ- ходимо убедиться, что отсутствуют мешающие психотерапии рентные установки либо нынешние факторы, обращение к которым должно быть предусмотрено в первую очередь при разработке плана лечения; а также удостовериться в том, что у клиента нет каких-либо заблоки- рованных убеждений, мешающих психотерапии. Все это может вы- зывать эффект "мертвой петли", когда процесс движется по замкну- тому кругу, не достигая необходимого разрешения. В данной главе мы исследуем способы стимулирования заблоки- рованной переработки. При использовании когнитивного взаимопе- реплетения правильный выбор предмета воздействия и подходящего времени особенно важны для успеха психотерапии. Поэтому еще раз будет дан краткий обзор основных идей нашей теоретической моде- ли, чтобы освежить их в памяти и избежать влияния старых привыч- ных подходов разговорной психотерапии. Психотерапевту следует вмешиваться в ход событий только в том случае, когда это действи- тельно необходимо, и его вмешательство должно быть по возможно- сти максимально кратким. Основная идея когнитивного взаимопереплетения Модель ускоренной переработки информации отмечает, что дис- функциональный материал хранится в соответствующей нейросети в специфической форме, обусловленной тем состоянием, когда проис- ходило травматическое событие. Поэтому в каждой из нейросетей преобладает эмоциональное и когнитивное содержание того или ино- го травматического события, обусловленное состоянием, в котором клиент находился в момент получения травмы. В случае детской трав- мы воспоминание отражает мировосприятие ребенка — то эмоциональ- ное и когнитивное понимание происходящего, которое было достиг- нуто ребенком в момент травматического события, хранящееся в обус- ловленной состоянием форме. Такая информация оказывается изоли- рованной от более поздних адаптивных интерпретаций и от опыта, полученного клиентом. Хотя психопатологию можно рассматривать как своего рода последствие навязчивых аспектов связанного с прошлым дисфункционального материала, клиент испытывает потребность в психотерапевтической помощи, чувствуя необходимость изменить что- то в настоящем. Такое более адаптивное отношение к необходимости 11-4249 321
изменения может рассматриваться как результат ассимиляции более поздней информации и более адекватных, функциональных оценок травматического события, содержащихся в иной нейросети, связан- ной с нынешним мировосприятием взрослого человека. В результате сеанса ДПДГ обычно возникает связь между двумя нейросетями, ассимиляция болезненного материала в более адекват- ной перспективе (т.е. понимание, что он относится к прошлому, а не к настоящему), а также снижение эмоционального заряда дисфун- кциональное™, что достигается путем распространения адаптивного представления на весь материал, хранившийся до того в изолирован- ной форме. После психотерапии клиент приобретает возможность изменить отношение к ранним воспоминаниям, которые теперь пол- ностью интегрированы в более адаптивную перспективу. С обретени- ем новой перспективы приходит и способность действовать более адек- ватно и эффективно. На протяжении большей части сеансов ДПДГ адаптивная перера- ботка информации может рассматриваться как спонтанное соедине- ние соответствующих нейросетей. Образно говоря, поезд движется своим путем от одной станции (психотерапевтически адаптивное пла- то) к другой. Однако когда переработка блокируется, психотерапевт может использовать когнитивное взаимопереплетение как своего рода прокладывание нового пути, связывающего соответствующие нейро- сети. Такое связывание двух нейросетей дополняете^ стимулированием уже существующих узловых точек либо введением в систему новой информации. . С помощью когнитивного взаимопереплетения психотерапевт пы- тается изменить мировосприятие клиента на более взрослое и адаптив- ное. Когда клиент когнитивно признал для себя саму возможность такой адаптивной перспективы, психотерапевт начинает проводить серии движений глаз для создания соответствующей связи между ней- росетью, содержащей дисфункциональный материал, и нейросетью, содержащей положительную перспективу. Затем, если есть время, психотерапевт позволяет клиенту вернуться к спонтанной переработ- ке путем выполнения последовательных движений глаз без использо- вания когнитивного взаимопереплетения. Ответственность, безопасность и возможность выбора Для успешного применения когнитивного взаимопереплетения необходимо точно определить подходящий момент и последователь- ность мер для стимулирующего воздействия. С целью стимулирования 322
заблокированной переработки психотерапевту необходимо'предлагать клиенту намеренно делать то, что должно было бы происходить спон- танно. Как правило, во время сеансов ДПДГ клиенты не переходят мгновенно от отрицательных эмоций и представлений к положитель- ным. Скорее можно сказать, что по мере последовательной интегра- ции адаптивного материала происходит меженное преобразование информации. Психотерапевты смогут применять когнитивное взаимо- переплетение с большей пользой в том случае, если они будут осоз- навать возможные последствия и смогут постепенно предлагать новые адаптивные перспективы, подобно тому, как эти перспективы спон- танно возникают при естественном процессе исцеления. В данном разделе мы используем примеры из работы с клиента- ми, пережившими травму и обычно сталкивающимися с тремя основ- ными проблемами — ответственностью, безопасностью и выбором. Тысячи проведенных сеансов ДПДГ показывают, что переработка этих трех проблем, происходящая, как правило, именно в таком поряд- ке, является неотъемлемой частью успешного лечения. Во время пе- реработки клиент может спонтанно проходить через три когнитивных и эмоциональных плато (неадекватное чувство вины, недостаточная безопасность и состояние безнадежности), достигая более взрослого и уравновешенного мировосприятия. Психотерапевту необходимо внимательно наблюдать за процессом, когда у клиента происходит постепенный переход от отрицательного самопредставления "Я пло- хой человек" или "Мне необходимо сделать что-то с собой" к поло- жительному представлению "Я хороший человек" или "Я сделал луч- шее из того, что мог". Иногда чувство страха и недостатка безопас- ности может превратить отрицательное представление "Я в опаснос- ти" в положительное ("Все позади; сейчас я в полной безопасности"). Уверенность клиента в своей способности сделать в будущем необхо- димый вьгёор может отразиться в изменении представления "Я не контролирую ход событий" на "Будучи взрослым человеком, я сей- час могут делать любой выбор" или "Я контролирую себя". В том случае, если изменения не происходят спонтанно, когнитивное вза- имопереплетение дает клиенту возможность достичь соответствующе- го плато. Далее мы рассмотрим, 1 как работает эта техника. Когнитивное взаимопереплетение особенно полезно применять в случае возникновения проблем ответственности, безопасности и сво- боды выбора — в том порядке, как они изложены здесь, — что может в значительной степени ускорить лечение давних эмоциональных травм. Основная цель — помочь клиентам принять на себя соответству- ющую степень ответственности, а также отбросить' чувство вины, снижающее самоуважение и чувство собственной эффективности. Когда эти цели достигнуты, клиенту легче признать, что ему больше и* 323
ничего не угрожает и он может без опасности для себя принимать ре- шения как в настоящем, так и в будущем. Например, клиентка, подвергшаяся сексуальному насилию со сто- роны своего дяди, при обращении к этому воспоминанию продолжа- ет испытывать интенсивное чувство страха и вины. Хотя сейчас ей около тридцати лет, она чувствует себя так же, как и тогда, когда была ребенком и не могла ни выйти из этой ситуации, ни получить необ- ходимую помощь. Если переработка не вызывает изменений этих чувств, следует применить когнитивное взаимопереплетение. Психо- терапевт будет пь/таться вызвать у клиентки осознание* возможности . более функционального и адаптивного отношения, задавая ей вопро- сы (например, "Кто ответственен за это?") или предлагая соответству- ющую информацию, чтобы таким образом привести ее к принятию необходимой степени ответственности. Так, когда клиентка приняла решение — пусть вначале лишь для эксперимента, — что происшедшем травматическом событии виновен насильник (или, по крайней мере, что не сама клиентка ответственна за случившееся), психотерапевт начал проводить дополнительные движения глаз, предложив ей про- сто думать об этом. Это сопровождалось спонтанной ререработкой, преобразующей эмоциональный аффект от чувства страха и вины к отвращению и гневу, направленным на образ насильника. Далее мы приведем фрагмент стенограммы психотерапевтического сеанса, в котором клиентка, о которой мы уже упоминали, перера- батывала воспоминание о сексуальном насилии. Отец клиентки так- же допускал в ее адрес неадекватные замечания сексуального харак- тера на протяжении большей части ее жизни, и этот фактор был составной частью психологической травмы. Стенограмма показывает стадии оценки и определения предмета, сопровождающиеся когнитив- ным взаимопереплетением, помогающим преодолеть блок. Психотерапевт: Итак, у вас есть два воспоминания, связанные с образом дяди. Когда вы думаете о нем сейчас, какое из этих воспо- минаний вызывает у вас большее беспокойство? Клиентка: Более яркое. ^ Психотерапевт: Опишите его хотя бы кратко. Клиентка: Это воспоминание о том, как он повалил меня на кро- вать и пытался вставить что-то, — может быть, палец, — между мои- ми ягодицами. Психотерапевт: Хорошо. Сейчас, когда вы удерживаете в созна- нии это воспоминание, отметьте отрицательные убеждения, связан- ные с ним, — может быть, у вас есть какая-то негативная оценка, которую вы относите к себе. Клиентка: Да, есть. Я плохой человек. 324
[Это представление отражает тему, общую для всех жертв сексу- ального насилия.] Психотерапевт: Если бы вы изменили это представление, что бы вам хотелось получить взамен? Клиентка: Осознать, что это не моя вина. Психотерапевт: И, наверное, что "Я хороший -человек"? [Психотерапевт предлагает изменить представление в положитель- ную сторону.) Клиентка: Да, что я хороший человек и что я сейчас в безопасности. Психотерапевт: Если вы будете удерживать в сознании воспомина- ние и слова: "Я хороЩий человек, сейчас я в полной безопасности", насколько истинной будет для вас эта оценка, — от 1 балла (полно- стью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)? Клиентка: Около 4 баллов. Психотерапевт: Хорошо. Если вы добавите к картине воспомина- ния самопредставление "Я плохой человек", какие эмоции возника- ют у вас? Клиентка: Чувство ужаса. Психотерапевт: Как бы вы оценили это чувство — от 0 (нейтраль- ное состояние) до 10 (самое худшее из того, что вы можете предста- вить)? Клиентка: Около 9 или 10. Психотерапевт: Где вы чувствуете это в теле? Клиентка: В области легких. [Затем, после того как первоначальное воспоминание было заме- щено мыслями о затруднениях клиентки в отношениях с мужчинами, переработка приостановилась. В следующем фрагменте стенограммы клиентка говорит о том, как она была унижена своим бывшим лю- бовником и не имела возможности выразить свой гнев.] Психотерапевт: Что вы получили в результате? Клиентка: Я обвиняю себя за то, что выбрала такого мужчину. Психотерапевт: Хорошо. А кто ответственен за то, что вы не были способны выразить свой гнев? И за то, что вы выбрали себе этого мужчину? [Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы обратиться в проблеме ответственности, задавая вопрос, идентифи- цирующий два рода затруднений клиентки.] 325
Каиентка: Мой дядя. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этой мысли (проводит серию движений глаз). Каиентка: И мой отец тоже. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Я чувствую некоторую стесненность в голове; сердце бьётся немного учащенно. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом чувстве (проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Каиентка: Этими мужчинами были мои отец и дадя. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом {проводит серию движе- ний глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Мысли о моей семье, где всегда считали меня жертвой из-за этих случаев насилия. Психотерапевт: Где вы чувствуете это? Каиентка: Везде. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе- ний глаз). Что вы чувствуете? Клиентка: Когда-то я считала, что похожа на очаровательную ки- тайскую куклу. Считала, что главное — это хорошо выглядеть. Еще — чувство какого-то ужаса и страха... Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе- ний глаз). А сейчас что вы чувствуете? Клиентка: В случившемся нет моей вины. Так что никакая я не "пустая скорлупа" и не жертва. Психотерапевт: Хорошо. Удерживайте это (проводит серию движе- ний глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Мое сердце снова начало учащено биться, и я чувствую давление в голове. Психотерапевт: Удерживайте эти чувства (проводит серию движе- ний глаз). Что вы чувствуете сейчас? Клиентка: Гнев на них за то, что было. Они продолжают делать это. Психотерапевт: В каком смысле? Клиентка: Они продолжают воспринимать меня только через мою внешность, а не как человека, которым я на самом деле являюсь. Поэтому большая часть всего этого осталас;ь. Психотерапевт: А кто ответственен за ^го? [Психотерапевт снова использует когнитивное взаимопереплетение, обращаясь к проблеме ответственности.] 326
Клиентка: Они и ответственны, кто же еще. Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз). [Понятно, что не ребенок ответственен за насилие, совершенное над ним взрослым, и за все последствия насилия вину несет только^ сам насильник. Сделать такой вывод на эмоциональном уровне — это один из первых этапов процесса исцеления. Когда процесс блокиру- ется и у клиентки возникает эффект "мертвой петли", психотерапевт помогает ей установить когнитивную связь, способствующую необхо- димой эмоциональной ассимиляции материала, что позволяет процессу продолжаться. Достигнув первого плато адекватной ответственности с помощью когнитивного взаимопереплетения, клиентка начала устанавливать дополнительные когнитивные связи. Последующие плато безопасно- сти и свободы выбора были достигнуты спонтанно.] Клиентка: Меня не привлекают такие мужчины, но мне не хочет- ся быть одинокой. Но иногда я думаю, что мне суждено быть с та- ким мужчиной, потому что иначе мне придется остаться одной. [Клиентка заявляет о своей потребности в свободе выбора, необ- ходимой для обеспечения ее безопасности.] Психотерапевт: (Проводит для клиентки серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Образы моих друзей. Чувство безопасности, связанное с любовью к ним. Они совсем не такие, как склонные к насилию члены моей семьи. Психотерапевт: Хорошо {проводит для клиентки серию движений глаз). Клиентка: Они любят меня такой, как есть. Все они прекрасные люди. И это так приятно. [Клиентка осознает полезность для себя возможности выбора.] Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит для клиентки серию движений глаз). ' [Клиентка повторно обращается к избранному предметом воздей- ствия воспоминанию и начинает проявлять дополнительные ассоциа- ции, связанные с иными аспектами дисфункциональное™. Напри- мер, в отношениях с мужчинами ей всегда приходилось сталкиваться со склонными к насилию людьми. Она считала, что сексуально при- 327
влекательна только для мужчин нарциссического склада, которые причиняли ей боль. Воспоминания о сновидениях й ночных кошма- рах, обычно включавших в себя образ ее дяди и отца, были связаны с образами и других мужчин, исполненных гнева и склонных к наси- лию. Поскольку чувство безопасности клиентки не полностью гене- рализовалось на ассоциативно связанный материал, психотерапевт применил еще одно когнитивное взаимопереплетение (помещающее воспоминания на их место в прошлом) с целью усилить чувство безо- пасности.] Клиентка: Это связано с моими ночными кошмарами. Иногда я боюсь ложиться спать или снова засыпать, пробудившись среди ночи. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом {проводит серию движе- ний глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Слова: "Все хорошо". Я чувствую, что боязнь уснуть осталась в прошлом. , Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом {проводит для клиентки серию движений глаз). Клиентка: Я вспоминаю, что, когда я б&ла ребенком, все пугало меня. Поэтому я не могла быть действительно спонтанной. Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на этом {проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Я чувствую себя спокойнее. Психотерапевт: Что происходит, когда вы думаете о словах: "Все позади, сейчас я в полной безопасности"? [Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы помочь клиентке отделить прошлое от настоящего и признать, что она больше не является уязвимым ребенком.] Клиентка: Не знаю... Психотерапевт: Просто думайте об этом. [Клиентка не может в полной мере принять утверждение. Сам факт сосредоточения на этом предложении стимулирует адаптивную инфор- мацию, уже присутствующую в ее памяти.] Клиентка: Хорошо. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Он не смог бы сейчас сделать со мной то же самое. Я бы не позволила ему, потому что сейчас я уже взрослый ччелойек и могу позаботиться о своей безопасности. 328
[Слова клиентки указывают на спонтанное возникновение призна- ния, что она, как взрослый человек, может делать выбор.] Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Болезненные ощущения здесь {указывает на шею). Я ненавижу его. Это не моя вина. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Мысли о том, что приятно находиться в безопасности, приятно быть любимой. Психотерапевт: Хорошо. Клиентка: И еще — я люблю своего отца. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе- ний глаз). [Признание клиентки, что она любит отца, экологически валид- но. Независимость не означает ненависти.] Психотерапевт: Что вы чувствуете? Клиентка: Я чувствую большую гибкость в шее. И легкое голово- кружение. [Появление гибкости в шее указывает на соматические изменения, на возникновение зависящих от эмоционального состояния ощущений в теле, связанных с первоначальным событием, во время которого голова пациентки была прижата насильником.] Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движе- ний глаз). Клиентка: Я ненавижу своего ддцю. Я чувствую, что мне уже не пять лет, и моя ненависть иная, чем в детстве. [Слова клиентки указывают на возникновение новой, более взрос- лой перспективы.] Психотерапевт: Хорошо (проводит для клиентки серию движений глаз) Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Я начинаю чувствовать себя более взрослой. Я могу испытывать ненависть к нему и теперь могу измениться. Я испыты- ваю гнев за то, что все это вообще произошло. [Отметим, что клиентка использовала слово "взрослый" для опи- сания своих нынешних чувств. Подобные утверждения выполняют роль 329
своего рода экологической проверки. Хотя цель переработки состоит в том, чтобы инкорпорировать эту более адаптивную перспективу, психотерапевт не применял слова "взрослый" по отношению к кли- ентке — это слово возникло спонтанно во время переработки.] Психотерапевт: Отметьте это (проводит для клиентки серию движе- ний глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Гнев за то, что я проявляю заботу о людах, чтобы по- лучить видимость поддержки для самой себя. И гнев за то, что я не могу получить эту поддержку просто потому, что заслуживаю ее. Психотерапевт: (Проводит для клиентки серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Снова ощущения в области шеи. Психотерапевт: И как вы себя чувствуете? Клиентка: Сейчас уже получше. Психотерапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на этом (проводит серию движении^ глаз). Клиентка: Мне пришла в голову мысль, что стоит держаться по- дальше от мужчин, которым я нравлюсь, и быть способной сказать им "нет". [Клиентка спонтанно представляет, как в будущем она принимает решение и делает выбор.] Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: У меня появился страх, что я не смогу сказать "Нет" и что это как-то связано с моими ночными кошмарами. Психотерапевт: Что происходит, когда вы думаете о своих словах: "Будучи взрослым человеком, я теперь имею возможность выбора"? [Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение для дальнейшего усиления третьего плато, связанного с наличием возмож- ности выбора.] Клиентка: Мне кажется, что это прекрасно. Психотерапевт: Хорошо, думайте об этом. Клиентка: Да, я взрослый человек; у меня есть возможность выбора. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы чувству- ете сейчас? / Клиентка: У меня возникает образ дяди, повалившего меня на кровать и говорящего, что у меня нет выхода. Но сейчас я вижу, как я ударяю его по лицу. 330
[Клиентка сообщает о спонтанном изменении образов.] Психотерапевт: Прекрасно. Просто думайте о словах: "Как взрос- лый человек, я имею возможность выбора" {проводит для клиентки серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Я говорю дяде: "Тебе не хватит сил справиться со мной". Психотерапевт: Хорошо. Клиентка: Я чувствую себя спокойнее. Психотерапевт: {Проводит серию движений глаз). Хорошо. Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Я вижу, как я еще раз ударяю ддцю по лицу и зову отца. Психотерапевт: Какие чувства вы испытываете при этом? Клиентка: Эта сцена все чаще пугает меня. Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом {проводит серию движе- ний глаз). Что вы видите сейчас? Клиентка: Образы мужчин, в которых сливаются черты отца и дяди. Я говорю отцу: "Ты разбил мое сердце", а затем появляется образ моего бывшего любовника. Все эти образы сливаются воедино. Психотерапевт: Что происходит, если вы возвращаетесь к образу дяди и думаете о словах: "Я взрослый человек и у меня есть возмож- ность выбора"? Какие чувства вы испытываете? [Психотерапевт снова возвращает клиентку к основному образу, чтобы усилить положительное самопредставление.] Клиентка: Я чувствую, что у меня сейчас больше силы и мне все так же хочется ударить дядю по лицу. / Психотерапевт: Хорошо. Если вы снова обратитесь к высказыва- нию: "Я взрослый человек и у меня есть свобода выбора", как бы вы оценили его соответствие от 1 до 7 баллов, где 1— "полностью не соответствует", а 7— "полностью соответствует"? Клиентка: В 6 или 7 баллов. Психотерапевт: Хорошо. Сосредоточьтесь снова на образе дяди и на словах: "Я взрослый человек и у меня есть свобода выбора" {про- водит серию движений глаз). Отметьте все, что возникает у вас. Клиентка: Я ударяю дядю по лицу, и он отстает от меня. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Я сказала даде, что ему не удастся сделать то, что он замышляет, и что я расскажу обо всем отцу. Психотерапевт: {Проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Я заслуживаю любви. 331
После проведения большого количества сеансов ДПДГ с жертва- ми травм стало ясно, что изменение степени ответственности клиен- та является необходимым условием для достижения положительного эффекта лечения. Теоретически это изменение может отразить потреб- ность клиента б достижении соответствующей стадии взрослости, пер- вым этапом которой является личностная дифференциация, предпо- лагающая установление соответствующих границ себя. Жертвы насилия борются с чувствами вины и самообвинения, вызванными их участи- ем в событии. Они часто отождествляются с действиями насильника или упорно продолжают верить, что сами являются виновниками на- силия — факт, проявляющий их неспособность установить и выделить соответствующие границы между собой и другими. Пока клиент остается в этом дифференцированном состоянии, он не может избавиться от чувства опасности; это чувство полностью интернализовано и пребывает у него внутри. Перекладывая вину за происшедший случай насилия на насильника, клиент приобретает возможность перейти от первичной идентификации с травмой (с со- путствующими чувствами страха и самоосуждения) ко всем преиму- ществам* которые дает экстернализация и адекватная оценка события. Это первое плато проявляется в результате переработки детской трав- мы. Если клиент оказывается в "мертвой петле" и у него не снижает- ся уровень беспокойства, Психотерапевту необходимо стимулировать возникновение соответствующего плато, проверяя это с помощью наводящих вопросов. Очевидно, что достичь этих двух последовательно возникающих плато — плато достижения осознания безопасности в настоящее время и плато обретения уверенности в своей способности принять альтернативное решение — труднее в том случае, если кли- ент не способен отделить себя от источника опасности. Когда достигнуто первое плато и чувство опасности экстернализо- вано, типичная жертва травмы переходит от состояния ужаса к менее интенсивному чувству страха. Затем возникает второе плато, связан- ное с чувством безопасности в настоящее время, содержащее в себе признание факта, что случай насилия произошел давно. Появление этого плато обычно снижает страх и позволяет клиенту выразить гнев или отвращение к насильнику. Такие эмоции необходимо обсудить в кабинете психотерапевта перед тем, как переходить к завершающей стадии, которая должна вызвать у клиента чувство уверенности в своей способности сделать в будущем правильный выбор. Обычно это со- провождается чувством покоя и благополучия. Каждое из достигаемых плато создает возможность достижения следующего и к каждому мо- жет быть получен доступ с помощью наводящих вопросов, вызываю- щих соответствующую ответную реакцию. 332
Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента Если вопросы "Кто несет за это ответственность?" или "Чья это неудача?" не вызывают желаемой ответной реакции — например, при- знания, что ответственность за происшедшее несет преступник, — психотерапевту необходимо начать с клиентом обсуждение, чтобы все же вызвать ответную реакцию. По мере того как клиент начинает понимать сущность травматического события — пусть даже с некото- рыми колебаниями, — психотерапевту следует провести дополнитель- ную серию движений глаз с инструкцией: "Просто думайте о собы- тии". Если техника ДПД Г применяется без значительных отклонений от стандартной процедуры, а также если полученная психотерапевтом информация является точной, клиент может обрести для себя совер- шенно новую перспективу. Если же информация не точна, ее необ- ходимо отвергнуть. В этом случае даже после завершения серии дви- жений глаз клиент обычно остается в состоянии беспокойства и у него может возникнуть множество разных причин считать утверждение лож- ным. Возражения клиента обычно весьма любопытны и заслуживают тщательного изучения. Если они включают в себя блокирующие пе- реработку убеждения, то их следует избрать предметом воздействия, а если в них обнаруживается недостаточность понимания, психотера- певту необходимо предложить правильное объяснение. Если сам пси- хотерапевт был в чем-либо не прав, то это необходимо признать. При вмешательстве в личность клиента и работе со всеми возмож- ными последствиями этого необходимо, чтобы психотерапевт говорил клиенту: "Просто думайте об этом", — не в директивной, а в мягкой форме. Цель такого вмешательства — помочь клиенту удерживать в сознании всю необходимую информацию (стимулируя таким образом соответствующую нейросеть) в то время, когда происходит активация системы переработки. Все опасения, высказываемые клиентом, дол- жны быть тщательно исследованы перед тем, как психотерапевт сно- ва даст ему инструкцию "Думайте об этом" и начнет проводить следу- ющую серию движений глаз. Клиент сможет высказать все свои колебания, касающиеся возмож- ности достичь положительного разрешения и обсуждать материал, вызывающий у него чувство "предательства" по отношению к своей семье или к преступнику, только в том случае, когда психотерапевт придерживается открытого исследовательского подхода. Если работа с неадекватными чувствами покорности и привязанности, которые у людей, переживших в детстве насилие,, нередко являются частью их патологии, не будет проводиться достаточно деликатно, у клиента может сохраниться состояние запуганности, возникшее после жесто- кого обращения. В этом случае клиента следует заверить, что все его 333
взаимоотношения с родителями сохранятся после проведения психо- терапии. Поскольку у переживших травму часто бывают большие труд- ности с самоутверждением, очень важно, чтобы психотерапевт не позволял себе быть требовательным или занимать авторитарную пози- цию, так как это может помешать клиенту свободно проявлять свои чувства или принимать интерпретации психотерапевта. Попытки ока- зать чрезмерное влияние также могут препятствовать процессу пере- работки. Целью ДПДГ-психотерапии является полная интеграция наиболее адаптивного материала. Это означает, что любые проявления беспо- койства клиента должны быть соответствующим образом оценены, чтобы определить, в, какой мере уместно предлагаемое вмешательство (т.е. можно ли его считать экологически валидным для данного кли- ента), а также нуждается ли пациент в новой или дополнительной информации, дл*Г того чтобы усилить понимание. Поскольку ДПДГ не приводит к ассимиляции чего-либо неуместного для клиента, пси- хотерапевту необходимо быть готовым признать свои возможные ошибки. Если клиент не соглашается с интерпретацией психотерапев- та или же если психотерапевт не готов признать ошибочность своей интерпретации, беспокойство клиента не только не снижается, а даже возрастает. Если действительно необходимое вмешательство предпринимается правильно, сопровождаясь серией движений глаз, клиент примет интерпретации психотерапевта и сделает для себя значимые и важные выводы. Ответная реакция клиента рассматривается как признак про- должения переработки, и тогда проявления этой реакции могут быть избраны в качестве предмета воздействия при проведении следующей серии движений глаз. Важно, чтобы когнитивный прогресс у клиен- та, совмещался с сосредоточением на соответствующих ощущениях в теле приемлемым для него образом. Часто по мере достижения ново- го травматического материала клиент сообщает о появлении беспоко- ящих чувств — страха, тревожности или напряженности. В этом слу- чае предметом воздействия должны быть избраны ощущения в теле, что будет способствовать дальнейшей переработке. Новая информа- ция не считается полностью интегрированной до тех пор, пока у кли- ента сохраняются остаточные чувства страха или физической напря- женности, возникающие при сосредоточении на новой информации. Выбор варианта взаимопереплетения В соответствии с моделью ускоренной переработки информации, психотерапевт пытается установить связь нейросети, содержащей дис- функциональный материал, с нейросетью, содержащей адекватную 334
адаптивную перспективу. Некоторые клиенты уже усвоили соответ- ствующую информацию, но у других индивидов могут возникать за- труднения, связанные с недостаточной образованностью, с их чув- ствами по отношению к родителям и влиянием жизненных примеров. В этом случае психотерапевту следует предоставить клиенту всю не- обходимую информацию. Примеры, приводимые в следующих раз- делах, показывают, как клиенту предлагается такая информация, не- обходимая для достижения положительного разрешения в случае применения когнитивного взаимопереплетения. Новая информация Иногда может возникнуть необходимость повысить степень пони- мания клиентом личностной или межличностной динамики. Для этого клиенту следует объяснить, какое влияние оказывают жизненные примеры или психологические факторы. Например, если на вопрос "Кто ответственен за происходившее?" клиентка отвечает самообви- нениями, так как она испытывала удовольствие от сексуального воз- буждения во время изнасилования, психотерапевту следует объяснить автоматическую природу физических реакций и привести примеры случаев сексуального возбуждения, неизбежно возникающего в иных, также не очень приятных ситуациях. Клиентам необходимо дать все необходимые пояснения о том, как подобная реакция может быть обусловлена специфической динамикой семейных отношений. Когда клиент принял предложенную информацию на когнитивном уровне, пусть даже с определенными колебаниями, следует начинать движе- ния глаз. Ниже приводится пример того, каким образом психотера- певт может предложить клиенту новую информацию. Клиентка: Я виновата в том, что это произошло. Психотерапевт: Детей учат, как бороться и побеждать. А взрос- лые предоставляют им примеры того, как необходимо учиться ново- му и взаимодействовать с обществом. Никто не рождается с этими умениями. Разве вас никто не учил этому в детстве? Клиентка: Нет. г Психотерапевт: Думайте об этом {проводит для клиентки серию движений глаз). Таким образом клиенту дается возможность понять, что переработку можно рассматривать как преобразование информации, хранящейся дисфункциональным образом, приводящее к установлению ее связи с более адаптивной информацией. Когда клиенту не хватает знаний 335
для изменения неадекватных представлений, они должны быть пред- ложены психотерапевтом в мягкой и ненавязчивой форме. После этого начинается следующая серия движений глаз, устанавливающая необ- ходимую адаптивную связь. "Я смущена" Если психотерапевт считает, что клиент уже обладает необходимой информацией, он может использовать различные способы вызывания этой информации. Такое вмешательство применяется для того, что- бы дать клиенту возможность обрести на когнитивном уровне более взрослую и адаптивную перспективу. Поскольку чувство самоуниже- ния иногда блокирует достижение более адаптивного самопредставле- ния, психотерапевту полезно громко повторять самообвинения кли- ента, чтобы вскрьпъ когнитивную ошибку в этом самопредставлении таким образом, который не представлял бы для клиента угрозы. Когда когнитивная связь установлена, переработка может быть завершена. Например, клиентка утверждает, что сама виновата в сексуальном насилии, случившемся в детском возрасте. Когда психотерапевт спра- шивает, в чем ее вина, клиента заявляет: "Я спровоцировала это". В таком случае психотерапевту необходимо начать когнитивное взаи- мопереплетение — например, продемонстрировать свое замешатель- ство, говоря: "Я в недоумении. Неужели вы хотите сказать, что пя- тилетняя девочка может спровоцировать взрослого мужчину на попытку изнасилования?" Когда клиентка начинает отвечать с сомнением в голосе ("Да, но понимаете..."), психотерапевту необходимо мягким тоном сказать ей: "Просто думайте об этом"., — и провести серию дви- жений глаз. "Что, если бы это был ваш ребенок?" Вариант предыдущего подхода может быть весьма полезен для кли- ентов, имеющих детей и испытывающих к ним любовь и привязан- ность. Если, отвечая на наводящие вопросы, клиент демонстрирует негативную самооценку, психотерапевт должен отреагировать на это следующим образом: "Я в замешательстве. Вы хотите сказать, что если бы ваш ребенок подвергся сексуальному насилию, то в этом была бы его вина?" Такое заявление обычно вызывает бурное отрицание: "Ко- нечно же нет!", на что психотерапевту следует мягко сказать: "Про- сто думайте об этом", — и затем провести серию движений глаз. 336
Такой подход может быть успешно применен к лечению как жертв сексуального насилия,- так и ветеранов боевых действий. Например, один из ветеранов йродолжал обвинять себя за то, что, когда коман- дир приказал всем пригнуться, он выполнил приказ, а его лучший друг не сделал этого и был убит. Понятно, что, если бы клиент вел себя иначе, он тоже был бы убит, но тем не менее он продолжал обвинять себя за то, что не сделал ничего, чтобы предотвратить смерть' друга. Психотерапевт спросил клиента: "Если бы это была ваша де- вятнадцатилетняя дочь, что бы вы велели ей делать?" "Пригнуться", — ответил клиент. Психотерапевт предложил ему "просто думать об этом" и провел серию движений глаз. Ответная реакция продемонст- рировала снижение чувства вины, после чего переработка была успеш- но завершена. У другого ветерана возможность простить самого себя за участие в войне (и неизбежно возникающем при этом чувстве вины за смерть других людей) возникла после того, как психотерапевт спро- сил его: "Могли бы вы простить своего сына, если бы ему пришлось воевать во Вьетнаме?" Такой подход не только позволяет связать дисфункциональный материал с существовавшими ранее узловыми точками соответствую- щей информации, но и часто открывает возможность самопринятия на новом, чрезвычайно глубоком уровне. На таких сеансах клиенты нередко плачут, вспоминая свои страдания и изолированность, ис- пытанные после пережитой в детстве или юности травмы. При этом изменяется восприятие самого себя и клиент считает себя уже не "пло- хим ребенком", а травмированным и запуганным, в результате чего возникает чувство почти родительской заботы о своем травмирован- ном "Я". На этой стадии психотерапии в сознании клиента может спонтанно розникать образ самого себя как ребенка. Так же, как в других формах психотерапии, клиент, поощряемый психотерапевтом, может предлагать поддержку этому запуганному ребенку, чтобы тот почувствовал безопасность, понимание и покровительство. После этого можно начинать проводить дополнительные серии движений глаз. Метафора / аналогия Использование аллегорических историй вполне совместимо с тех- никой ДПДГ и способствует установлению связей с более адаптивным материалом. С помощью вымысла, фантазии, историй или примеров из жизни самого психотерапевта могут быть проведены параллели с реальной ситуацией клиента, а использование серий движений глаз позволяет завершить, переработку информации. Но помните, что се- анс не будет завершен до тех пор, пока клиент не сможет обращаться 337
к травматическому материалу без возникновения беспокойства. Такое вмешательство может быть эффективным и при необходимости сдви- нуть с мертвой точки заблокированную информационно-перерабаты- вающую систему. После завершения переработки с помощью той или иной формы когнитивного взаимопереплетения можно в полной мере приме- нять стандартную процедуру ДПДГ. "Давайте представим себе" Предложение представить возможную положительную альтернати- ву проблеме часто приводит к прорыву через чувство страха или бес- покойства, вызываЬмого рентными установками. Поскольку цель когнитивного взаимопереплетения состоит в том, чтобы позволить клиентам принять саму возможность изменений, гибкий и ни к чему не обязывающий подход дает клиенту чувство безопасности и способ- ствует установлению необходимых связей. Например, если клиент не способен выразить реальные чувства по отношению к авторитетному для него человеку, психотерапевт может сказать: "Давайте представим, что будет, если вы сможете сказать ему все, что думаете?" Если ответ клиента демонстрирует адекватное отношение, психотерапевт может продолжить: "Хорошо. А сейчас представьте себе, что вы действитель- но сказали это", — и провести серию движений глаз. Такой подход также применяется для того, чтобы помочь клиен- ту, зафиксировавшемуся на вызывающей беспокойство сцене из про- шлого. В приведенном ранее фрагменте психотерапевтического се- анса клиентка уввдела, как она ударила насильника. Если переработка блокируется, психотерапевт может провести серию движений глаз, предварительно предложив клиенту представить себе совершение по- добного действия. Психотерапевт может либо сам указать клиенту это действие, либо (что предпочтительнее) предложить клиенту предста- вить новый, необычный для него способ поведения, спрашивая: "Если насильник попытается снова сделать нечто подобное, что вы предпри- мете?" В то время как клиент представляет себе новую сцену собы- тия, психотерапевт проводит серию движений глаз. Сократический метод ' Психотерапевт может применять сократический метод, чтобы на- править в необходимую сторону мыслительные процессы клиента. В этом проверенном временем подходе используется серия вопросов, на 338
которые довольно легко дать ответ, что позволяет привести человека к определенному логическому умозаключению. Сократический метод может быть весьма полезным дополнением к технике ДПДГ. Он по- могает клиенту осознать недостатки в его развитии или в том влиянии, которое оказывали родители в процессе воспитания, и позволяет по- нять, что он не может быть виновным за в прошлые события. При- водимый ниже диалог показывает, как сократический метод приме- няется на практике. На этом этапе общения с психотерапевтом клиентка заявляет, что виновна в дисфункциональных отношениях с отцом в детстве. Клиентка: Я испытываю чувство вины за то, что все не сложилось по-другому. Психотерапевт: А кто ответственен за то, что все не сложилось по- другому? Клиентка: Мы оба. Психотерапевт: В каком смысле? Клиентка: Чувства, которые у меня тогда были, отражали мое состояние. Когда я испытывала гнев, то могла сказать ему, что я думаю, о происходящем. Психотерапевт: Как ваш отец обычно реагировал на такие прояв- ления гнева? Клиентка: Не знаю. Я никогда не испытывала гнева по отноше- нию к нему. Психотерапевт: Приходилось ли вам видеть такой гнев со стороны других людей? Клиентка: Нет. Психотерапевт: Что, никто никогда не сердился на него? , Клиентка: Нет. Психотерапевт: А откуда вы знаете, что смогли бы сделать то, о чем говорите? Клиентка: Действительно, я не могу знать это. Но думаю, что могла бы. Психотерапевт: Хорошо. А как вк пришли к мысли, что ваши отношения могли бы быть другими? Ьедь вас никто не учил ничему другому. Клиентка: Да, действительно. Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз). Такой диалог между психотерапевтом и клиентом следует прово- дить в исследовательском духе, а не как словесную борьбу спорящих противников. Необходимо открыть новые информационные связи, которые не были бы пугающими для клиента. Любые намеки на мани-
пулятивность или навязчивость, скорее всего, причинят лишь вред процессу психотерапии. Ассимиляция Когнитивное взащюпереплетение используется для выхода из зам- кнутого круга отреагирования или для разблокирования приостановив- шейся переработки, позволяя произойти ассимиляции новой инфор- мации для ее использования в новых, более адекватных формах будущего поведения. Как уже отмечалось, первичными точками фо- кусировки при переработке воспоминаний у жертв психических травм являются информационные плато, связанные с проблемами ответ- ственности, безопасности в настоящее время и возможности выбора как в настоящем, так и в будущем. Если предложенные здесь вари- анты процедур используются, чтобы помочь клиенту достичь первого информационного плато, связанного с ответственностью, переработка может спонтанно происходить до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение. В иных случаях после определения ответственности с помощью внешнего воздействия психотерапевт сможет наблюдать, как эмоциональное беспокойство клиента будет постепенно ослабевать, снижаясь от чувства ужаса к чувству страха. При этом может появиться необходимость задать клиенту новые наводящие вопросы, помогая достичь информационного плато безопасности. При работе с жертвами сексуального насилия психотерапевту не- обходимо предварительно определить, может ли в настоящее время насильник быть опасным для пациента. Если нет, то эта информа- ция может быть использована для достижения клиентом второго ин- формационного плато. Если насильник уже умер, живет на большом расстоянии или по иным причинам не может представлять опаснос- ти, психотерапевт спрашивает клиента: "Может ли он сейчас причи- нить вам какой-либо вред?" Если клиент говорит "нет", с ним про- водится дополнительная серия движений глаз. В ином случае психотерапевт применяет другие подходы для формирования у клиента убежденности, что в настоящее время для него нет никакой опаснос- ти. Чтобы привести клиента к такому убеждению, психотерапевт может использовать сократический метод, показывая принципиальные различия между прошлым, когда происходило травматическое собы- тие, и нынешней ситуацией. Может быть использована и работа с образами, демонстрирующая разницу в высоте фигур клиента и на- сильника, которая сейчас совершенно не такая, как была в детстве, во время травматического события. 340
Вербализация На этой стадии психотерапии, когда страх уже переработан, кли- ент часто испытывает чрезвычайно сильное чувство омерзения и гне- ва по отношению к насильнику. Полезно заставить клиента намерен- но выразить этот гнев ("Это ты виноват в том, что произошло. Ты не должен был так поступать со мной"). Ранее, в главе 7, мы уже при- водили советы, связанные с возникающей у клиента напряженнос- тью в области рта и горла — это верный признак потребности выра- зить свои чувства. Если психотерапевт считает необходимым приме- нять когнитивное взаимопереплетение, он может поощрять вербали- зацию на основе эмоционального состояния клиента, подсказывая ему подходящие слова. Когнитивное взаимопереплетение усиливает чув- ство безопасности, а способность к вокализации может помочь в пол- ной мере проявить свои эмоции. Приводимый ниже фрагмент стеног- раммы психотерапевтического сеанса демонстрирует применение та- кого подхода в случае клиентки, испытавшей сексуальные домогатель- ства со стороны дяди. Клиентка: У меня возникло еще одно воспоминание. О том, как он держал меня за голову. Психотерапевт: Как вы чувствуете себя сейчас? Клиентка: Нормально. Сердце бьется немного учащенно. Психотерапевт: Хорошо, просто отмечайте это {проводит серию движений глаз). Клиентка плачет. Психотерапевт: Что вы почувствовали? Клиентка: Я думала о том, почему мои родители не позаботились обо мне. Психотерапевт: {Проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Все та же мысль, в особенности она относится к отцу. Почему он не позаботился обо мне? Психотерапевт: Отметьте это чувство {проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сейчас? Клиентка: Отвращение и гнев по отношению к отцу. Психотерапевт: Отметьте эти чувства {проводит серию движений глаз). Что вы чувствуете сейчас? Клиентка: Еще больший гнев по отношению к дяде. Почему он так поступил? Л [Спрашивая клиентку о ее чувствах, психотерапевт предлагает ей выразить словами свои эмоции.] ~ ' 341
Психотерапевт: Если слова будут возникать спонтанно, позвольте им проявиться — про себя или вслух. Клиентка: Что я должна сказать ему? Психотерапевт: Выскажите все, что чувствуете по отношению к его поступку. Если вам не хочется говорить этого вслух, скажите про себя. Когда вы закончите, поднимите руку и дайте мне знак. Просто вы- скажите все, что вы хотели бы ему сказать. Клиентка: Хорошо. [Дальнейший диалог продолжался во время выполнения последу- ющих серий движений глаз. Психотерапевт поощряет клиентку вер- бально и невербально.] Психотерапевт: Просто выскажите все, что вы хотели бы сказать. Клиентка: Я ненавижу тебя, сукин сын. Психотерапевт: Хорошо. [Психотерапевт подбадривает клиентку, поощряя ее выразить свои чувства.] Клиентка: (насильнику) Как мог ты, сукин сын, сделать такое с пятилетней девочкой? Психотерапевт: Правильно, правильно. Клиенщка: Это нечестно! Психотерапевт: Правильно. Клиентка: Это жестоко! Психотерапевт: Кто виновен в этом? [Психотерапевт использует когнитивное взаимопереплетение, чтобы усилить у клиентки нынешнюю, взрослую точку зрения на происше- ствие.] Клиентка: Он виновен. Психотерапевт: Хорошо. Скажите ему это. Клиентка: (насильнику) Ты разрушил все мое детство! Как ты мог это сделать? Как ты мог? Психотерапевт: Скажите ему, .что вы чувствуете. Клиентка: (насильнику) Я ненавижу тебя! Психотерапевт: Правильно! Клиентка: (насильнику) Я ненавижу, ненавижу тебя! Я желаю тво- ей смерти! [Клиентка высказывает это с, особой силой и своим тоном дает понять, что разговор окончен. Поэтому психотерапевт прекращает 342
движения глаз, чтобы обратиться к возможным проявлениям дисфун- кциональных эмоций или представлений, сопутствующих заявлению клиентки. Возможность проявления таких эмоций и представлений мы обсудим позднее.] Психотерапевт: Что вы чувствуете сейчас? Клиентка: Я чувствую себя хорошо. Психотерапевт: Просто отмечайте это чувство. Если вы хотите сказать что-либо, скажите {проводит еще одну длительную серию дви- жений глаз). Клиентка: (насильнику) Я просто ненавижу тебя. Как же ты мог сделать такое? Психотерапевт: Выскажите все. Клиентка: Я никогда не могла высказать все, не могу и сейчас. Психотерапевт: (Прекращает движения, чтобы выяснить, что именно препятствует полному проявлению эмоций клиентки). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Я чувствую себя более раскрытой. Как будто моя груд- ная клетка может расшириться сильнее. А еще я чувствую, что моя голова набита какой-то ерундой. Психотерапевт: Когда вы сказали, что "никогда не могли выска- зать все" и "не можете и сейчас", что вы подразумевали? Клиентка: Я никогда не высказывала ему всего этого. Психотерапевт: А что было бы, если бы вы могли сделать это? [Психотерапевт пытается выяснить убеждения клиентки, чтобы ч применить когнитивное взаимопереплетение. Это не означает, что клиентке предлагается идти на прямой конфликт с насильником. Все это будет подробно обсуждаться после завершения курса психотера- пии.] Клиентка: Он бы стал отпираться, говоря, что ничего этого не было. Психотерапевт: И что? Вы так и не смогли бы сказать то, что хо- тели? Клиентка: Да. v Психотерапевт: Но сейчас у вас есть возможность сказать все. Клиентка: Да. Психотерапевт: А если он будет отпираться и все отрицать? Клиентка: Он действительно будет все отрицать. Психотерапевт: Однако это не спасет его. Клиентка: Да, да, конечно. Психотерапевт: Просто думайте обо всем этом {проводит для кли- ентки серию движений глаз). 343
[На этом применение когнитивного взаимопереплетения завер- шается.] Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Я ощущаю небольшое напряжение в голове — вот здесь, вверху справа. Психотерапевт: Отметьте это ощущение (проводит серию движений глаз). Что вы сейчас чувствуете? Клиентка: Сейчас здесь (указывает на голову) уже лучше. Психотерапевт: Отметьте это ощущение (проводит серию движений глаз).' Клиентка: Как будто что-то хлопнуло у меня в голове. Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Что вы чувству- ете сейчас? Клиентка: Все хорошо. Такое чувство, что я прорвалась через пре- пятствие. Психотерапевт: Хорошо. Отметьте это чувство (проводит серию движений глаз). Клиентка: Мне пришла в голову мысль, связанная с матерью. Она постоянно злилась и кричала на меня, и у меня в то время действи- тельно не было возможности рассказать кому-либо о случившемся. Психотерапевт: (Задает проясняющий вопрос). Вы говорите, не было возможности никому рассказать о поступке дяди? Клиентка: Да. Психотерапевт: Думайте об этом (проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Еще больший гнев на мать. И слова: "Сейчас я чувствую себя в большей безопасности". Психотерапевта: Хорошо. Сосредоточьтесь на этом (проводит серию движений глаз). Что возникает у вас сейчас? Клиентка: Слова: "Я чувствуй; себя в большей безопасности и могу уснуть без чувства сфаха". [Психотерапевт проводит дополнительную серию движений глаз для усиления положительного представления.] Как видно из этого фрагмента стенограммы, когда психотерапевт предлагает клиентке сказать или сделать то, что ранее,она сделать не могла, это часто способствует достижению разрешения и повышению чувства собственной безопасности и контроля проирходящего. Вна- чале клиентка могла произносить слова про себя во время выполне- ния движений глаз, но психотерапевт поощрял ее постепенно начать говорить вслух, все громче и громче, чтобы по тону голоса оценить 344
уровень эмоций. В качестве альтернативы психотерапевт может пред- ложить клиентке представить все то, что она хотела бы сказать насиль- нику в том случае, если бы тот проявил домогательства к ее подруге. Было отмечено, что клиентке часто бывает легче защищать подругу, чем себя. Клиентке было предложено произнести вслух все, что она могла бы сказать в этом случае, а затем заменить образ подруги на образ самой себя. Приводимый ниже фрагмент показывает применение та- кого подхода к жертве изнасилования. ^Психотерапевт: Что бы вы хотели сказать преступнику? Клиентка: Я не знаю (проявляет признаки смущения и страха), Я не могу защитить себя. Психотерапевт: Если бы он напал на вашу лучшую подругу, что бы вы говорили, пытаясь защитить ее? Клиентка: (преступнику). Стой, отойди от нее! Ты не имеешь пра- ва... Психотерапевт: (Проводит серию движений глаз). Хорошо. Давай- те попробуем еще раз. Клиентка: Стой, отойди от нее! Ты не имеешь права делать это! [Психотерапевт повторяет ободряющие слова и проводит дополни- тельные серии движений глаз, пока тон голоса клиентки не становится более твердым. Когда она начинает проявлять все большую эмпатию при защите подруги, психотерапевт продолжает серии движений глаз и предлагает клиентке несколько изменить характер ее слов.] Психотерапевт: А сейчас давайте попробуем сказать так: "Отойди от меня!" I Клиентка: (преступнику). Отойди от меня! Ты,не имеешь права делать это! [Психотерапевт продолжает ободрять клиентку и проводит серии движений глаз до тех пор, пока интонации ее не становятся действи- тельно твердыми и уверенными.] Довольно часто клиентка в таких ситуациях начинает попытки вер- бализации нерешительно, что указывает на высокую степень страха и запуганности. По мере того как при вербализации продолжаются се- рии движений глаз, ее страх постепенно рассеивается, а тон голоса становится более твердым и исполненным силы. Психотерапевту еле-' дует предложить ей повторять слова до тех пор, пока гнев не будет выражен с чувством уверенности и обоснованности. Особенно полезно выражать словами свои чувства при заблокиро- ванной переработке. Даже в случаях, когда отсутствие родительской .345 ^
заботы или униженность не влияют на степень сексуальных домога- тельств или нанесенных телесных повреждений, сдерживаемые страх и гнев могут истощать силы клиентки. Неспособность выразить свои чувства должна быть избрана предметом воздействия. Если, по сло- вам клиентки, нечто сдерживает ее и блокирует процесс, эти прояв- ления должны быть избраны предметом воздействия. По мере сниже- ния страха способность клиентки высказываться с максимальным гневом придает новые силы. Часто клиенты, поощряемые к самопро- явлению во время серий движений глаз, начинают декларировать свою независимость от родителей. Движения глаз продолжаются по мере того, как психотерапевт предлагает развивать эти слова и повторять их до тех пор, пока они не будут произноситься твердым и уверенным голосом. Возникающие вследствие этого чувства часто описываются клиентами как достижение полной взрослости и освобождения от вли- яния родителей. Такое разрешение позволяет достичь адаптивного при- мирения с самим собой, так как запас дисфункциональных эмоций исчерпан. Естественно, для того чтобы выбрать подходящий момент для та- ких подсказок, необходима психотерапевтическая интуиция. Следу- ет убедиться, что у клиента есть достаточное когнитивное понимание природы своего гнева или что он по крайней мере может что-либо спонтанно сказать о значении этого гнева. В зависимости от слухо- вых или визуальных проявлений чувств клиента психотерапевт может поощрять его. Гнев, не имеющий возможности проявиться на протя- жении всей жизни, может сильно пугать человека. Следует объяснить, что подавленный гнев — это проявление бессильной ярости ребенка, заблокированное в его нервной системе. Психотерапевт может при этом сказать следующее: "Все это — тоже просто пейзаж, проносящий- ся за окном поезда, в котором вы едете". Вне зависимости от причин возникновения гнева и от слов, избран- ных для его выражения, психотерапевту следует проявлять свое согла- сие с клиентом с помощью невербальных знаков и выражений типа "Да, правильно", помогая таким образом процессу словесного выра- жения эмоций. Это справедливо как в тех случаях, когда гнев клиен- та направлен на преступника, так и когда он обращен на родителей, не обеспечивших достаточную защиту. Психотерапевту следует позво- лить клиенту проявить свой гнев в полной мере, не пытаясь изменять его направленность. В этот момент любые дискуссии о том, почему родители не смогли защитить и оказать поддержку, не только неже- лательны, но и бесполезны. По мере продолжения процесса перера- ботки у большинства клиентов возникает более умеренное и здравое восприятие травматического события. Однако, так же как и в других случаях, при использовании ДПДГ клиенту следует позволить взять 346
на себя лидирующую роль в процессе обретения взрослого взгляда на вещи, тем более если устранены все препятствия, блокировавшие этот процесс. Адекватное обсуждение и проверка экологической валидно- сти непременно должны дополнять каждый сеанс ДПДГ. В некоторых случаях первой эмоцией, которую клиент выражает словами, оказывается чувство горя. Столкнулся ли человек с утра- той любимого человека или же с утратой детской невинности — в любом случае его следует поощрить как можно полнее выразить чув- ство горя. Роль невысказанных слов особенно важна при работе с ветеранами войны во Вьетнаме. Хотя первоначальной травматической сценой может быть ситуация, когда лучший друг пациента подорвал- ся на мине, у него довольно быстро могут всплывать воспоминания о смерти родителей, заставляя его говорить: "Я не способен перенести боль разлуки...". Используя когнитивное взаимопереплетение, пси- хотерапевт noMoraier клиенту визуализировать образ родителей и вы- разить свои эмоции по мере выполнения серий движений глаз до тех пор, пока у клиента не возникнет чувство покоя> которое необходи- мо усилить с помощью дополнительных серий движений глаз. Хотя некоторые из этих аспектов ДПДГ могут показаться близки- ми определенным техникам гештальт-терапий, в них всегда добавля- ются серии движений глаз, что обычно вызывает у клиента глубокие и устойчивые изменения. Я считаю, что если психотерапевт во вре- мя сеанса ДПДГ будет оставаться "полностью прирутствующим" — то есть сострадающим, осознающим и восприимчивым к переживаниям клиента, — то он сможет уввдеть в протекании сеанса практически все основные подходы современной психологии. Специфические действия клиента или особые формы сосредоточения его внимания во время сеанса ДПДГ поощряются для того, чтобы намеренно вызвать те про- явления, которые у других клиентов возникают при эффективной переработке спонтанно — многие индивиды спонтанно проявляют чувства любви, страдания, гнева или ненависти во время последовав тельных серий движений глаз. Поэтому мы поощряем других пациен- тов делать то же самое, чтобы путем стимулирования нейросетей раз- блокировать затормозившийся процесс переработки. Повышение степени информированности клиента Третье информационное плато связано со способностью клиента принимать адекватные решения, повышающие качество его жизни как в настоящем, так и в будущем. Понятно, что для многих клиентов детский опыт часто связан с чувствами бессилия, зависимости от дисфункциональной семьи и давлением со стороны взрослых, кото- 347
рому ребенок не имеет возможности сопротивляться. В целом детс- кий опыт клиента, связанный с недостаточной безопасностью и от- сутствием альтернатив, вполне достоверно отражает действительную ситуацию. ДПДГ-психотерапия направлена на то, чтобы разрешить отрицательные эмоции, связанные с прошлым (в том числе чувство низкого самоуважения), позволяя клиенту обрести более адекватное отношение к себе как к взрослому сильному человеку. Например, клиенткам, перерабатывающим детские воспоминания о сексуальных домогательствах и отмечавшим, что результатом такого детскогр опыта был страх перед мужчинами и невозможность установления достаточ- но длительных отношений, можно задать вопрос: "Как вы восприни- маете слова: "Будучи взрослым человеком, я сейчас могу сама выби- рать, с кем мне встречаться"". Даже частичного подтверждения клиентки достаточно для начала последовательных серий движений глаз, сосредоточенных на любых чувствах страха» или напряженности. Дополнительные серии движений глаз могут быть сосредоточены на проявлении новых форм поведения. Приятно, что во многих случаях необходимо провести беседы об эффективном социальном функционировании, самоутверждении, нормах поведения и т.п., чтобы помочь клиентам усвоить необходи- мую информацию на когнитивном уровне и представить себе соответ- ствующие формы поведения (те поступки, которые могли бы быть естественным результатом обретаемого понимания). После этого мож- но начинать последовательные серии движений глаз. Как уже описы- валось в главе 8, такая процедура помогает клиентам реалистически представить себе свои действия, прежде чем пытаться совершать их в ^реальной жизни. Однако принятие положительного примера не мо- жет произойти до тех пор, пока не будет переработан и метаболизй- рован остаточный первичный страх, связанный с воспоминаниями раннего детства? До тех пор пока клиент не почувствует соответствия положительному самопредставлению "Как взрослый человек, я имею возможность выбора", оцениваемому в 7 баллов по Шкале соответ- ствия представлений, может быть достигнут лишь незначительный поведенческий успех. Психотерапевту следует идентифицировать со- ответствующие предметы воздействия и блокирующие убеждения, мешающие достижению полного соответствия самопредставлению. Однако если клиент сообщает о соответствии представления в 6 бал- лов (или даже меньше), объясняя это недостатком знаний и неопыт- ностью, психотерапевту необходимо признать экологическую валид- ность такой реакции и предпринять соответствующие шаги по повы- шению информированности клиента. В этом случае может использоваться когнитивное взаимоперепле- тение, при котором психотерапевт будет чередовать серии движений глаз, со словесными указаниями и работой с воображением. Клиенту 348
можно давать различные инструкции, связанные с отдельными зада- чами, предлагая представить себе выполнение этих задач, а затем про- водя дополнительные серии движений глаз. Однако психотерапевт должен быть готов к тому, что клиент будет вспоминать прошлые со- бытия, вызывающие беспокойство. Такие воспоминания должны избираться предметом воздействия, а проведение информирующих бесед следует временно приостановить до тех пор, пока возникшее травматическое воспоминание не будет полностью переработано. Когнитивное взаимопереплетение позволяет психотерапевту про- явить более творческий подход, включая хорошо знакомые методы психотерапевтического воздействия в рамки ДПДГ-психотерапии. Например, психотерапевт, имеющий опыт работы с творческой ви- зуализацией, может провести клиента через образ "внутреннего ре- бенка" или через какую-либо иную форму символического самоис- следования. Психотерапевты, чей опыт в большей мере связан с двигательной психотерапией или творческим самовыражением, могут предложить клиенту работу в русле этих подходов. В дальнейшем психотерапевты, обладающие опытом работы с отдельными специфи- ческими типами клиентов, смогут помогать им достичь большего по- нимания своих проблем перед тем, как предлагать ассимилировать эмо- ционально корректирующий материал с помощью серий движений глаз. Ускоренная переработка и ассимиляция информации могут быть завершены с помощью стандартной процедуры ДПДГ. При этом се- рии движений глаз можно чередовать с индивидуальными формами творческой работы, в то время как различные варианты когнитивно- го взаимопереплетения используются для раскрытия возникших в про- цессе отреагирования блоков. Кроме того, психотерапевту следует завершать полную процедуру, включая повторное обращение к первоначальному предмету воздей- ствия, путем проведения дополнительных серий движений глаз, оп- ределяя наличие дополнительной дисфункциональной информации и затем проводя инсталляцию положительного самопредставления, а также сканирование тела. Это помогает убедиться в полной перера- ботке дисфункциональной информации и в том, что она не помеша- ет клиенту в будущем, вызывая неадекватное беспокойство. Как все- гда, психотерапевту необходимо использовать записи в дневнике клиента для оценивания эффективности лечения. Практика под наблюдением Более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ, описанная в данной главе, не должна применяться до тех пор, пока психотерапевт в полной мере не освоится со стандартным протоколом ДПДГ и с 349
основными формами ответной реакции клиентов на психотерапевти- ческое вмешательство, описанными в главах 7 и 9. После этого он сможет применять когнитивное взаимопереплетение для. достижения положительного разрешения в наиболее трудных случаях. Итоги и выводы Психотерапевту необходимо использовать когнитивное взаимопе- реплетение при феномене "мертвой петли" и других проявлениях за- блокированное™ переработки, в случае недостаточной генерализации эффектов лечения, для усвоения клиентом необходимой информации и для снижения интенсивности отреагирования либо для работы с многосторонними целями воздействия, когда времени психотерапев- тического сеанса оказывается недостаточно для достижения положи- тельного разрешения. Согласно предложенной нами модели, психог терапевт вызывает информацию, создающую связь между необходи- мыми нейросетями, что позволяет проявиться новой адаптивной пер- спективе, приходящей на смену прежней, имевшей дисфункциональ- ный характер. Три специфических информационных плато, которых в процессе переработки клиент достигает с помощью психотерапевта (что особенно важно, если клиент является жертвой детской травмы), связаны с проявлениями ответственности, безопасности и возможно- сти выбора. Разнообразные подходы позволяют психотерапевту вызвать необ- ходимый материал и затем, используя когнитивное взаимопереплете- ние, ввести его обратно в информационно-перерабатывающую сис- тему клиента. Вне зависимости от используемого подхода важно добиться появления у клиента чувства обретения силы, что позволит после когнитивного взаимопереплетения снова обратиться к принци- пиально важной информации, убеждаясь, что клиент адекватно ее интегрировал. Альтернативные стратегии могут применяться для повышения уров- ня информированности клиентов, страдающих от недостатка образо- ванности, или для обращения к уже усвоенной информации. Согласно предлагаемой модели ускоренной переработки, адаптивная информа- ция, содержащаяся в нейросетях, должна быть намеренно связана с травматическим материалом, избранным предметом воздействия. Например, клиент с пониженным чувством собственного достоинства может достичь понимания, что ребенок не несет ответственности за ^ сексуальные домогательства со стороны взрослого. Когнитивное вза- имопереплетение поможет клиенту открыть для себя новую адаптив- ную перспективу, снижая таким образом вызванные травматическим 350
опытом чувство вины и невозможность достичь примирения с собой. Однако за исключением случаев, перечисленных в данной главе, психотерапевту следует воздерживаться от применения стимулирующей формы ДПДГ, так как прогресс клиента обусловлен его собственны- ми возможностями. Ответы, возникающие у самого клиента, безус- ловно, дадут ему больше силы, чем ответы, предлагаемые психоте- рапевтом. Поэтому когнитивное взаимопереплетение необходимо использо- вать разумно и лишь в тех случаях, когда это действительно необхо- димо, всегда помня, что клиент может отвергнуть то, что ему пред- лагает психотерапевт, и что сам психотерапевт может ошибаться. Когнитивное взаимопереплетение должно применяться гибко, с со- хранением исследовательского подхода, чтобы у пациента всегда со- хранялась возможность высказать любые мысли и возражения. Эта более продвинутая стимулирующая форма ДПДГ необходима для до- стижения успеха в лечении особенно сложных клиентов, испытыва- ющих высокий уровень беспокойства. Более того, такой подход луч- ше всего демонстрирует интерактивную природу ДПДГ-психотерапии, в которой клиенту предлагается высказывать свои тревоги и потреб- ности, активно участвуя в создании положительных примеров, кото- рые будут затем использованы в будущем.
11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ КЛИЕНТОВ 1 Большинство из нас утратило то чувство единства биосферы и человечества, которое связывало всех, утверждая чувство красоты. Сегодня уже мало кто счи- тает, что вне зависимости от того, какими могут быть взлеты и падения наших ограниченных переживаний, превосходящее всех нас целое изначально прекрасно. Грегори Бейтсом Психотерапевту важно помнить, что ДПДГ можно применять не ко всем клиентам. Хотя эта техника широко используется при лечении постгравматического синдрома, критерии для отбора клиентов, об- суждавшиеся в главе 4, заранее исключают использование ДПДГ для определенных жертв психических травм. ДПДГ основана на модели ускоренной переработки информации, в которой подчеркивается важ- ная роль детского опыта как в этиологии дисфункциональности, так и в ее лечении. Но не следует считать, что патологии, имеющие органическую или биохимическую основу, также могут быть вылече- ны с помощью ДПДГ. Поэтому маловероятно, чтобы ДПДГ можно было применять для лечения клиентов с активными психозами или эндогенными депрессиями. Напомним еще раз, что индивидуальная оценка опытного психотерапевта важнее формального диагноза. Фак- торы, связанные с переживаниями пациента и существенно влияю- щие на общую дисфункциональность, поддаются лечению с помощью ДПДГ во всех случаях, даже если некоторые аспекты патологии кли- ентов и не могут быть вылечены с помощью этой техники. Хотя тех- ника ДПДГ эффективна при работе с различными диагнозами, иногда могут потребоваться дополнительные протоколы и специальные режи- мы лечения. Данная глава поможет психотерапевту определить проблемы, про- являющиеся у специфических типов клиентов. Существуют определен- ные паттерны ответной реакции, особенно важные при фокусирован- ном использовании техники ДПДГ. Знание этих паттернов поможет психотерапевту правильно избрать предмет воздействия и применить необходимый тип когнитивного взаимопереплетения. 352
Мы приводим общие соображения, необходимые при работе с отдельными типами клиентов, однако этот обзор не является исчер- пывающим. Поэтому психотерапевтам не следует использовать технику ДПДГ для работы с тем типом клиентов, с которыми они раньше никогда не сталкивались. Случаи несогласия клиента Вне зависимости от того, к какому типу принадлежит тот или иной клиент, отдельные индивиды могут оказывать особенно сильное со- противление любым изменениям. Естественно, сопротивление про- цессу лечения возможно при любой форме психотерапии. Ниже пе- речислен ряд принципов работы в случае возникновения сопротивле- ния со стороны клиента, полезность которых проверена на практике. 1. Ограниченность возможностей психотерапевта не следует истол- ковывать как ограниченность клиента. Часто психотерапевт считает проявлениями сопротивления клиента то, что в действительности свя-' зано с ограниченностью его собственной теоретической модели, на- бора средств воздействия и способностью взаимодействовать с клиен- том. Хотя сопротивление клиента и отказ выполнять рекомендации психотерапевта могут быть препятствием для дальнейшей работы, которое необходимо преодолевать, не следует преуменьшать значение взаимодействия между психотерапевтом и клиентом, оказывающим заметное влияние ria психотерапевтический эффект. Для достижения полноценного эффекта щ)и использовании ДПДГ психотерапевт должен быть способным: 1) установить необходимую степень раппорта, позволяющую клиенту чувствовать себя комфорт- но при повторном переживании различных аспектов травматического воспоминания; 2) точно идентифицировать необходимые цели воздей- ч ствия; 3) использовать интуитивные прозрения для успешного завер- шения переработки; 4) предоставить клиенту всю необходимую инфор- мацию, связанную с тем, как самостоятельно справляться со стрессом и социальными факторами; 5) предложить при необходимости соот- ветствующие положительные примеры. К счастью, центрированный на клиенте подход позволяет провес- ти большую часть работы в кабинете психотерапевта, лишь иногда прибегая к выполнению домашних заданий в период между сеансами. Поэтому при отсутствии непроработанных факторов, вызывающих у клиента сопротивление и отказ выполнять рекомендации психотера- певта, эти препятствия можно считать результатом негибкости психо- терапевтического подхода. В этом случае необходимо провести более 12 "4249 353
тщательную подготовку клиента и правильно избрать предмет воздей- ствия. 2. В определении цели психотерапии должны принимать участие как клиент, так и психотерапевт. Положительный или отрицательный результат любой психотерапии основан на взаимодействии между кли- ентом, психотерапевтом и самим методом. Частью такого взаимодей- ствия является правильное избрание предмета воздействия, одобрен- ное как психотерапевтом, так и клиентом. Если клиенту предлагается повторно пережить беспокоящие аспекты травматического воспоми- нания, избранного предметом воздействия, то это делается для того, чтобы они стали приемлемыми для него. И хотя положительный ре- зультат лечения не гарантирован, клиент решается пройти курс пси- хотерапии и пережить возможный дискомфорт при переработке, на- деясь освободиться от последствий психологической травмы. Клиенту необходимо признать потенциальную возможность положительного эффекта, чтобы согласиться с дискомфортом, который может возник- нуть при переработке. Отрицательные последствия отказа клиента выполнять рекомендации психотерапевта следует честно и откровен- но обсудить с ним. Пациенту необходимо одобрить цели, предложенные психотерапев- том, а психотерапевт должен оценить уместность целей, высказанных клиентом. Например, предложенная клиентом цель "никогда не ис- пытывать гнев во время ведения машины" скорее всего нереалистич- на и является частью неадекватной самооценки "Я не могу достичь успеха", лежащей в основе отказа выполнять рекомендации психоте- рапевта. В этом случае клиенту следует помочь осознать, что его сопротивление психотерапевту препятствует достижению целей, ко- торые были избраны ими совместно, а вовсе не навязаны психотера- певтом. 3. Несогласие с психотерапевтом рассматривается как часть психо- патологии. Если цели психотерапии были определены совместными усилиями психотерапевта и клиента, несогласие можно рассматривать как часть патологии, нуждающуюся в лечении. Учитывая это, необ- ходимо обсудить все возможные последствия несогласия клиента. Причины несогласия/могут быть связаны со страхом неудачи, бо- язнью достижения успеха, а также страхом перед предстоящим пре- кращением курса психотерапии. Для того чтобы правильно оценить ситуацию, следует задать вопрос: "Что произошло бы, если бы вам обычно сопутствовал успех?" Определив характер страхов клиента, можно применять ДПДГ для переработки любых остаточных ощуще- ний, чувства напряженности или сопротивления. Однако если не будут идентифицированы и переработаны рентные установки, психотерапев- тический успех окажется весьма незначительным. 354
4. Необходимо правильно определить приоритетность целей воздей- ствия. Принципиально важен порядок избрания и переработки целей воздействия. Например, воспоминания, связанные с недостатком самоуважения, должны перерабатываться до того, как будет начата переработка воспоминаний, связанных со страхом неудачи. Если же не переработаны блокирующие убеждения, психотерапевтический эффект будет минимальным. ДПДГ предполагает непосредственное обращение к соответствую- щим страхам клиента. Если проявившийся страх основан на реальных причинах, работа с ним должна быть предусмотрена планом лечения до того, как будет начата переработка дисфункциональное™; напри- мер, если клиент опасается лишиться пособия по нетрудоспособнос- ти в результате излечения от постгравматического синдрома, психо- терапевту необходимо разработать для него план новых способов получения средств к существованию. После разъяснительных бесед с клиентом и разработки плана лечения остаточные проявления страхов или сопутствующие им убеждения (например, "Я не смогу достичь успеха даже в том случае, если приложу все усилия") можно рассмат- ривать как подходящие цели воздействия. После их переработки можно более эффективно воздействовать на травматическое воспоминание. 5. Страх, лежащий в основе несогласия клиента, может быть ос- нован на предшествующем жизненном опыте. Психотерапевту следует оценить степень несогласия клиента с точки зрения его общего миро- восприятия (например, "Жизнь — это страдание"), влияния родите- лей (или потребность оставаться лояльным к родителям, разделяя их страдания), а также потребности в манипулировании другими людьми для обретения власти над ними. После переработки воспоминаний, на которых основаны проявления несогласия клиента, необходимо при- ступить к переработке нынешних раздражителей, вызывающих отрица- тельные эмоции или соответствующее поведение. Кроме того, необ- ходимо предложить пациенту положительные примеры для возможных будущих действий. При работе с проявлениями сопротивления клиента можно предложить ему представить, как он выполняет задание более легко и комфортно. ДПДГ-психотерапия открывает перед клиентом возможность новых, более адекватных форм поведения и позволяет переработать любые остаточные формы дискомфорта. 6. Психотерапия должна быть гибкой. Записи в дневнике клиента представляют собой чрезвычайно важную часть лечения. Если клиент не будет сообщать психотерапевту обо всех отрицательных чувствах и переживаниях, возникающих в результате переработки, то дальней- шее обращение к предметам воздействия может оказаться неэффектив- ным. Ирония состоит в том, что за исключением случаев, когда кли- 12* 355
ент вообще отказывается от лечения, записи в дневнике могут ока- заться основной причиной его несогласия с психотерапевтом и отка- за от лечения. Поэтому записи в дневнике можно использовать как цель воздействия. В частности, клиент может представить себе, как он делает записи, отмечая возникающее чувство сопротивления этой задаче, отрицательные представления и воспоминания. В таком случае все эти чувства и отрицательные представления сразу же подвергают- ся переработке. Можно провести специальный сеанс ДПДГ, чтобы утвердить положительные примеры, связанные с будущим ведением записей в дневнике (или записывание своих впечатлений на магнито- фон либо рисование беспокоящих факторов). О результата^ клиент сообщит психотерапевту при получении нового домашнего задания. Надежными признаками достижения психотерапевтического эффекта могут считаться только поведенческие изменения, проявляющиеся за пределами кабинета психотерапевта. Другой пример несогласия клиента с психотерапевтом — неудача в использовании релаксационной аудиозаписи. В этом случае необ- ходимо исследовать возможность применения альтернативных спосо- бов релаксации. Однако большинство альтернативных способов релак- сации дают эффект лишь при гибком творческом подходе. Подводя итоги, можно сказать, что, сталкиваясь с проявлениями несогласия со стороны клиентов и их сопротивлением проводимой ра- боте, психотерапевту следует избирать достаточно гибкие формы ле- чения, пока это сопротивление не будет разрешено. Часто этого можно достичь с помощью ДПДГ, так как большая часть работы происходит во время психотерапевтического сеанса. Однако в некоторых случаях достижению положительных изменений могут препятствовать твердые убеждения клиента. Например, большинство моих сопротивляющихся клиентов считали использование техник самоконтроля неуместным с точки зрения своих духовных убеждений. В этом случае я признава- ла данный фактор препятствием для успешной психотерапии и объяс- няла клиенту возможные последствия. Перед тем как приступать к психотерапии, мы совместно с пациентом вырабатываем соглашение, в котором, исходя из сущности заявленных клиентом жалоб, огова- риваем, что мы реально можем сделать, а что нет. Однако если сте- пень дисфункциональности клиента высока, я могу использовать рамки подхода ДПДГ только для теоретического выяснения сущности слу- чая, его оценки, определения проблемной области и обеспечения общего руководства; использовать ДПДГ для переработки информации в таком случае нельзя. В распоряжении психотерапевта есть и другие методы, и технику ДПДГ следует использовать лишь в том случае, когда это возможно и действительно необходимо. 356
Дети Вся жизнь, кроме мгновения настоящего, — это только воспоминания, проходящие так быст- ро, что часто их трудно уловить. Теннеси Уильяме Работа с детьми, кроме многих других приятных моментов, дает особое удовлетворение психотерапевту, так как он может наблюдать быстрое исчезновение "наследия" травматических воспоминаний, осознавая, что дети на многие годы освобождены от страданий и им не првдется вовлекаться в ситуации, в которых снова будет повторяться травматический опыт. Чтобы быть уверенным в успешном примене- нии ДПДГ при работе с детьми, психотерапевт должен уделить осо- бое внимание созданию обстановки, психологически безопасной для ребенка. Необходимо определить способность устанавливать раппорт с ребенком и общаться с ним на языке, доступном его пониманию. Так же как и многие другие процедуры, ДПДГ не следует применять при работе с детьми до тех пор, пока психотерапевт не освоит эту технику. На первоначальной стадии определения сущности случая полезно кратко обсудить с родителями проблему ребенка, а затем предложить им выйти из комнаты, чтобы ребенок сам рассказал о том, что его беспокоит. Такая процедура, состоящая из двух этапов, позволит сохранить авторитет родителей и дать ребенку возможность почувство- вать, что все внимание психотерапевта обращено, исключительно на Него. Для того чтобы ребенок максимально сосредоточился на предмете воздействия, желательно, чтобы во время сеанса ДПДГ родители от- сутствовали. Но иногда, если у ребенка возникает страх и чувство покинутости, родителям необходимо присутствовать во время сеанса. В любом случае необходимо предпринять все усилия, чтобы создать у ребенка чувство максимального комфорта, когда он остается наедине с психотерапевтом, — можно, например, разрешить ему принести на сеанс ДПДГ свою любимую игрушку. Хотя психотерапевту необходимо объяснить ребенку суть ДПДГ на понятном для него языке, все же не стоит говорить о ДПДГ как о волшебном средстве, исцеляющем все болезни, даже если ребенок сам будет подталкивать к этому, выражая свою реакцию словами типа "Дядя, вы волшебник..." и рассказывая о том, насколько хорошо он стал себя чувствовать после лечения. Лучше просто дать ребенку воз- можность обрести веру в способность к самоисцелению. Если же под- черкивается, что устранение отрицательных эмоций связано с самим 357
методом или и компетентностью психотерапевта (например, "Я сде- лаю так, что все плохое пройдет..."), у ребенка скорее всего останет- ся чувство собственного бессилия и зависимости от психотерапевта, что будет лишь препятствовать достижению положительного эффекта лечения. Перед тем как начинать переработку дисфункционального матери- ала, психотерапевту следует убедиться в том, что у ребенка есть об- раз "безопасного места". Необходимо поддерживать у него чувство безопасности на протяжении всего времени выполнения движений глаз, используя положительные переживания. Например, психотера- певт может предложить ребенку вспомнить то время, когда он чувство- вал себя хорошо, и представить, как бы он выглядел, чувствовал себя и действовал в таком положительном состоянии. Когда ребенок су- меет удерживать в сознании этот образ, необходимо проводить серии движений глаз до тех пор, пока он не почувствует себя лучше, так, как в воображаемой сцене. Такой положительный опыт позволяет ребенку обрести чувство доверия к процессу, так как у него сразу же будут возникать приятные ассоциации с процессом психотерапии. Поскольку при работе с маленькими детьми психотерапевт обыч- но сталкивается в первую очередь с трудностями в концентрации вни- мания, длительность среднего сеанса ДПДГ при работе с детьми дол- жна составлять 45 минут, на протяжении которых движения глаз часто перемежаются с другими видами деятельности. Несмотря на относи- тельно небольшую длительность, такой сеанс скорее всего будет до- статочно эффективен, так как дети обычно реагируют на ДПДГ очень быстро. Для усиления концентрации внимания ребенка стандартная проце- дура ДПДГ может видоизменяться. В частности, психотерапевту может потребоваться использовать многочисленные внешние раздра- жители в качестве точки фокусировки. Некоторые основные вариан- ты процедуры, используемые при лечении детей, описаны ниже. Конкретное определение чувств Обычно дети не могут достаточно четко оценить свои чувства с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства. Поэтому пси- хотерапевту следует предложить им показать жестами, насколько силь- ным является испытываемое ими чувство. Например, если ребенок держит руки на уровне груди, параллельно ручкам кресла, то это оз- начает, что он чувствует себя "очень плохо, ужасно, очень боится" (могут быть использованы любые другие слова для описания негатив- 358
ных переживаний ребенка). Если ребенок сжимает руки, это означа- ет, что он чувствует себя прекрасно — "как маленький зайчик". Де- тей можно обучить достаточно точно сообщать об изменениях в эмо- циональном состоянии, конкретно указывая на эти состояния. Например, если ребенок опускает руки ни^ко к полу, это может быть признаком того, что его негативные эмоции не очень сильны, а если он поднимает руки на уровень плеч, это означает, что его страдания достаточно велики. Еще один способ — нарисовать на листе бумаги прямую линию со смеющимся лицом на одном конце и плачущим — на другом, предложив ребенку показать, где на этой линии находит- ся сейчас он сам. Слежение глазами Чтобы помочь ребенку следить глазами за движениями пальцев психотерапевта, можно нарисовать на пальцах смеющие лица, исполь- зовать куклы или другие игрушки. Куклы пригодятся, когда для вы- полнения движений глаз психотерапевт использует обе руки. Это осо- бенно полезно при работе с маленькими детьми. Если такому ребенку предложить нарисовать на листе бумаги прямую линию, то он начнет рисовать ее, посередине линии поднимет карандаш, а потом снова продолжит рисовать. Если делать движения одной рукой, то очень часто маленькие дети вертят головой вместе с движениями глаз. Это вполне приемлемо, и психотерапевтический эффект может быть дос- тигнут, но следует все же попробовать добиться выполнения полно- масштабных движений глаз. Для детей, у которых проблемы со следящими движениями глаз связаны с дислексией, использование эллиптической формы движе- ний диаметром около восьми сантиметров с сохранением обычной дистанции в 30—35 сантиметров от рук психотерапевта до глаз клиен- та может быть вполне эффективным. Дети, страдающие дислексией (так же как и пациенты другого возраста, страдающие этим заболева- нием), не способны следить за движениями с большим диапазоном. У детей с синдромом гиперактивности, вызванной дефицитом внимания, часто бывает защитная реакция на любые прикосновения, что приводит к чувству дискомфорта при возможных прикосновениях психотерапевта. Таким детям следует предложить выполнять движе- ния глаз из стороны в сторону, от одной точки на стене к другой. Чтобы привлечь внимание ребенка, можно придать точкам форму цветных кругов или вырезанных из картона фигурок персонажей ко- миксов. 359
Удерживание внимания ребенка Чтобы усилить вовлеченность ребенка при переработке травмати- ческого воспоминания, психотерапевту необходимо привлечь его вни- мание. Например, во время выполнения движений глаз можно напе- вать какую-нибудь приятную мелодию, покачиваясь в ритме этой мелодии, чтобы таким образом удерживать внимание ребенка. Психотерапевту необходимо попытаться использовать возможнос- ти воображения ребенка. Например, можно начать сеанс ДПДГ с предложения представить, "что произошло", или "увццеть картину" травматического события. После завершения движений глаз ребенку можно предложить "разрушить эту картину" события или "взорвать" ее. Психотерапевт может помогать ребенку, используя понятную ему мимику и издавая звук, напоминающий взрыв. Затем психотерапевт спрашивает: "Как ты себя сейчас чувствуешь?", после чего снова направляет внимание ребенка на картину травматического события, проводит новую серию движений глаз и снова предлагает "взорвать" картину события. Положительное самопредставление Когда переработка завершена, происходит утверждение положи- тельного самопредставления. Психотерапевту следует предложить ре- бенку понятные ему положительные самопредставления типа "Я хо- роший", "Мама и папа всегда будут заботиться обо мне" или "Я сейчас в безопасности". Для детей — жертв сексуальных домогательств мо- жет быть полезным обратиться к их отрицательному самопредставле- ' нию "Об этом нельзя говорить" или "Я не могу об этом рассказать" и устранить его. Если ребенок во время движений глаз сосредоточится на отрицательных самопредставлениях, не заостряя внимания на трав- мирующих подробностях, это позволит рассеяться страху, вызванно- му запретами. Последующая замена отрицательных самопредставле- ний на слова "Я сейчас в безопасности" или "Теперь можно все рассказать" даст прекрасный эффект. Использование представлений ребенка При работе с детьми школьного возраста лучше не предлагать гото- вые представления, а выявлять их собственные, даже если они сфор- мулированы не самым лучшим образом. Психотерапевт начинает 360
выполнение движений глаз после того, как предложит ребенку пред- ставить сцену и ответить на вопрос: "Какие у тебя возникают мысли?" или "Что ты думаешь о картине события?" Обычно в таких случаях ответ ребенка указывает на наличие внешнего локуса контроля (напри- мер, "Учитель ненавидит меня" в случае отрицательного самопредстав- ления и "Учитель любит меня" — в случае положительного). Психо- терапевт может предложить ребенку удерживать в уме образ "ненави- дящего учителя", проводя в это время одну или две серии движений глаз. Затем ребенка спрашивают: "Какие мысли появились у тебя сей- час?" или "Что ты думаешь сейчас о самом себе?" При этом у ребен- ка обычно спонтанно возникает переход от отрицательного представ- ления типа "Я не мотивирован" или "Я все время отвлекаюсь" к поло- жительному самопредставлению "Я могу хорошо вести себя в школе". Хотя при работе со взрослыми пациентами психотерапевты обыч- но стремятся установить взаимодействие с первоначальным внутрен- ним локусом контроля, важно помнить, что дети часто оказываются в среде, представляющей для них угрозу, и испытывают чувство бес- силия. Кроме того, у ребенка может просто не быть достаточно хо- рошо разработанной когнитивной структуры. Поэтому психотерапевту необходимо предложить ребенку высказывания, связанные с самоут- верждением ("У меня все в порядке" или "Я чувствую себя хорошо"). При этом нет необходимости жестко, придерживаться советов по ра- боте с положительными самопредставлениями взрослых пациентов. Генерализация эффектов психотерапии Кроме лечения проявившихся у ребенка индивидуальных травма- тических воспоминаний, с детьми рекомендуется проводить дополни- тельную работу, сосредоточиваясь на образе самого преступника, а не на его действиях. Эта процедура помогает достичь генерализации эффекта лечения и его распространения на всю ассоциативную сеть памяти. Приведем пример. Пятилетняя девочка подверглась сексуаль- ному насилию со стороны отца, носившему ритуальный характер. Насильник был в черной мантии и маске. В дополнение к перера- ботке воспоминаний девочки о сексуальном насилии, включавшем в себя сцену, когда была убита ее любимая собака, ей предложили вспомнить сам образ отца в черной мантии и маске. Такая статичес- кая картина вместо воспоминания о совершении насильником опре- деленных действий позволила достичь эффекта генерализации и его распространения на все воспоминания, связанные со статическим образом (в данном случае — отца девочки, одетого в черную мантию и с маской на лице). 361
Даже двухлетние дети вполне способны вызвать в памяти определен- ный образ. При работе с такими детьми психотерапевту необходимо быть готовым к появлению очень быстрого эффекта (объясняемого тем, что у маленького ребенка вообще не так много воспоминаний и свя- занных с ними ассоциаций). Ребенок может начать счастливо улыбать- ся уже после нескольких серий движений глаз, что вполне соответству- ет действительному психотерапевтическому эффекту. В подобном случае психотерапевту необходимо проверить Последующие изменения таких симптомов, Как склонность мочиться в постель, ночные кош- мары и приступы паники, которые иногда полностью исчезают пос- ле одного или двух сеансов ДПДГ. Однако хотя в некоторых случаях склонность мочиться в постель и ночные кошмары исчезают даже после одного сеанса, посвященного переработке травматического воспоминания о сексуальном насилии, добиться полного исчезновения симптомов у других детей удается лишь после многюс сеансов. Психотерапия творческим самовыражением Многие психотерапевты признают эффективность психотерапии, основанной на творческом самовыражении — рисовании, играх в песке и т.п. (EMDR Network, 1991; Colin, 1993). Один маленький маль- чик нарисовал две картинки: одну до начала лечения, а вторую после его окончания. Когда ребенка попросили изобразить на бумаге его проблему, он нарисовал большое черное облако, занимавшее почти весь лист бумаги. Ему предложили помнить об этом рисунке во. время выполнения серий движений глаз. После появления признаков улуч- шения мальчика еще раз попросили изобразить беспокоящую ситуа- * цию. На этот раз он нарисовал маленькое черное зернышко, выме- таемое из комнаты. Мальчику предложили помнить об этом образе во время выполнения последующих одной или двух серий движений глаз, после которых было добавлено положительное самопредставление. Игра с песком, куклы и элементы различных других игр могут быть использованы, если была создана правильная основа для работы, позволяющая ребенку связать свои отрицательные чувства или образ насильника с тем или иным объектом. Затем, используя избранный предмет воздействия, можно применять полную процедуру ДПДГ. Однако психотерапевту необходимо постоянно обращаться к первона- чальным травматическим образам для проверки достижения полного разрешения. 362
Супружеские пары Чтобы быть полностью счастливым, необходимо только одно — не сравнивать мгновение настоящего с тем, что было в прошлом. Хотя я часто так и посту- паю, мне не удается быть счастливым, потому что я все равно сравниваю — с будущим. Андрэ Жид ДПДГ следует использовать в контексте динамики межличностно- го взаимодействия. При психотерапии супружеских пар может возник- нуть необходимость в определенном психотерапевтическом вмешатель- стве с целью помочь клиенту интегрировать новые перспективы и формы поведения в контексте семейных отношений. Если клиент обретет большую уверенность в себе и независимость, может возник- нуть угроза для стабильности межличностных отношений, что, в свою очередь, приводит к попыткам партнеров сопротивляться достижению психотерапевтических эффектов. В таких случаях психотерапия, не- обходимая при работе с супружескими парами, может помочь успо- коить партнеров и вдентифицировать потенциальные проблемы, улуч- шить их взаимное общение, чтобы каждому из партнеров бьшо легче принимать изменение самопредставления другого и возникающие вследствие этого новые роли и формы самоотождествления. Внимательность клиентов к влиянию социальных факторов может уменьшить возможное замешательство или беспокойство. Психотера- певту следует решить, можно ли действительно рассматривать клиен- та и его супругу как прочно связанную пару и применить к ним при- емы семейной терапии. Если это действительно так, необходимо направить пару к специалисту по семейной терапии и лишь после это- го начинать ДПДГ, убедившись, что семейный консультант будет до- ступен для них и в дальнейшем. Такая предосторожность необходи- ма, так как в процессе ДПДГ могут происходить быстрые и резкие изменения во взаимоотношениях супругов. Случай сексуального насилия в детстве у одного из членов супружеской пары Особое внимание следует уделять лечению жертв сексуального на- силия. Если жертвой оказывается один из членов супружеской пары, то партнер может испытывать чувство вины и бессилия перед страда- ниями, переживаемыми другим человеком. Пока воспоминания о случае насилия не вскрыты, сексуальная дисфункциональность, деп- 363
рессия и приступы гнева клиента часто обостряют напряженность в супружеских отношениях и оказывают влияние на общую дисфункци- ональную динамику (Nelson, 1992). Когда жертва сексуального насилия подвергается лечению с помо- щью ДПДГ, то беспокойство, возникающее при переработке, может вызывать тревогу у другого члена супружеской пары. Иногда степень дисфункциональности в отношениях существенно превосходит пользу от осознавания факта прошлого, травматического события, и другой член супружеской пары может быть расстроен этими попытками кли- ента и попытается установить соответствующие ограничения в процессе психотерапии. Кроме того, достаточно часто бывает так, что оба члена супружеской пары в прошлом пережили сексуальное насилие. Про- явление травматического материала и неустойчивость настроения од- ного из партнеров могут активизировать дисфункциональные воспо- минания другого и вызвать ответную реакцию. В этом случае для ослабления травматичное™ воспоминаний партнеров и степени отри- цательного воздействия на них нынешних факторов необходимо при- бегнуть не только к индивидуальной, но и к семейной терапии. Индивидуальные сеансы или совместные? Первый совместный психотерапевтический сеанс при работе с суп- ружескими парами обычно бывает посвящен достижению согласия в том, какова цель психотерапии. Если оба партнера признают, что они любят друг друга, считают целью психотерапии улучшение супружес- ких отношений или хотят спасти брак, то все будущие проблемы можно рассматривать как "стремление сохранить любовь". Такое взаимное соглашение достигается с помощью традиционных приемов семейной терапии — чувствовать себя "одной командой", говорить правду и т.п. Кроме того, совместные сеансы позволяют психотерапевту определить стиль общения, сложившийся у супружеской пары, и выяснить ос- новные проблемные области. На последующих совместных сеансах оценивается прогресс, дос- тигнутый в общении и взаимодействии, а также при необходимости продолжается раскрытие травматических воспоминаний. Кроме того, членам супружеской пары необходимо индивидуально переработать весь психологический багаж, накопившийся у них на протяжении многих лет (все "Почему ты это сделал?", "Как ты мог?" и "Чем ты недово- лен?"). Цель психотерапевта состоит том, чтобы дать возможность партнерам реагировать друг на друга на основании того, что есть "здесь и сейчас", а не под давление^ прошлых ообытий. Совершенные ра- нее ошибки или недостаток поддержки в детстве могут создавать в 364
настоящее время проблемы, обостряемые даже незначительными со- бытиями. Используя ДПДГ для ослабления роли таких детских вос- поминаний, супружеская пара может достичь, более здоровой межлич- ностной динамики и адекватно оценить значение сегодняшних проблем или несогласий. х Кроме воспоминаний семейной пары, связанных с их прошлой проблемой, полезно избирать предметом воздействия и нынешние факторы, вызывающие беспокойство. Например, муж может заме- тить, что звук голоса кены напоминает тон голоса его матери, все- гда вызывавший у него сильное раздражение, а выражение лица мужа может напоминать жене лицо отца, когда тот бил ее в детстве. Кроме того, путем вторичного обусловливания некоторые нынешние ситуа- ции, обычно являющиеся причиной раздраженного тона голоса или взгляда, действительно способны вызвать беспокойство. Достаточно тщательная переработка врспоминаний и нынешних факторов может в значительной степени ослабить дисфункциональность в супружеских отношениях. Кроме того, нынешние ситуации, вызывающие затруд- нения (например, жена поздно вернулась домой после встречи с под- ругами; или муж забыл закрутить пробку тюбика с зубной пастой), также следует подвергнуть переработке, при которой негативные ре- акции рассеются, а новые альтернативные возможности могут быть лучше изучены. По ряду причин часто такую индивидуальную переработку лучше производить при отсутствии партнера. Очевидно, что, если на сеан- се психотерапии присутствуют оба члена супружеской пары, скорее всего возникнут проблемы, связанные с интимностью общения и чувством безопасности, и это может препятствовать полному прояв- лению травматической информации. Если во время переработки воз- никают болезненные моменты, для клиента лучше работать с ними, не беспокоясь о том, какова может быть реакция партнера. Напри- мер, если клиентка обращается к детским воспоминаниям о сексуаль- ном насилии или унижениях, чувства стыда и вины могут удерживать ее от проявления травматического материала в присутствии мужа. Кроме того, у нее могут возникать опасения, что, если муж узнает о случае насилия, он захочет найти насильника и отомстить ему. Иногда клиент пытается отстраниться от беспокоящего состояния или при- уменьшить его значение, что также приводит к недостаточной пере- работке и повторной травматизации. Кроме того, негативная динамика может возникать и в том случае, если муж испытывает бурные эмоции, а жена пытается подавить его страдания, считая, что он должен быть мужественным и стоически переносить все невзгоды. Поэтому при возникновении сомнений, 365
стоит ли продолжать сеанс в присутствии партнера, необходимо про- водить переработку с особой тщательностью. Психотерапевту всегда следует учитывать собственную оценку того, что является наиболее полезным для клиента. Например, один из психотерапевтов, прошедший обучение технике ДПДГ, продолжал сеанс в присутствии партера, так как считал, что совместное участие в психотерапевтическом сеансе должно укрепить супружеские отноше-т ния. Когда жена бурно переживала травматическое воспоминание, муж был настолько поражен глубиной ее страданий и своим сопере- живанием, что этот опыт действительно оказался очень полезным доя обоих. Однако при работе с другой парой был случай, когда муж уснул во время бурного отреагирования жены, и это, естественно, не способствовало их сближению. Поскольку в таких случаях возмо- жен различный ход событий, психотерапевту необходимо тщательно оценить отношения супружеской пары перед принятием решения о том, следует ли проводить совместный сеанс или же работать по от- дельности с каждым из супругов. Супружеская неверность Когда супружеская пара обращается к помощи психотерапевта в связи с супружеской изменой, психотерапевту необходимо тщатель- но оценить все 'причины и последствия этого случая. В дополнение к обычной работе с супружескими парами психотерапевту следует оп- ределить наличие у совершившего измену партнера симптомов, близ- ких к постгравматическому синдрому. Измена нарушает как чувство взаимной безопасности партнеров, так и их способность доверять сво- ему восприятию, сопровождаясь чувством нарушения важных обяза- тельств. Крбме того, у многих таких клиентов возникают навязчивые мысли о действительной сцене измены либо о воображаемых сценах любовных свиданий. Чтобы излечить такую психологическую травму, необходимо после достижения согласия подвергнуть переработке эти навязчивые образы. Гнев и обиду, вызванные супружеской изменой, легче переработать в том случае, если чувство взаимной безопаснос- ти было основано на лживых заявлениях мужа, что его отношения с любовницей уже прекратились. В одной супружеской паре жена прервала свою связь с любовни- ком, и супруги обратились за помощью к психотерапевту, чтобы вос- становить прежнее качество их брака. Во время беседы супруг демон- стрировал ярость по поводу измены жены и стремился получить помощь психотерапевта, чтобы вернуться в состояние эмоционального равно- весия. Однако при индивидуальной беседе он согласился, что опре- 366
деленная его часть не хотела проявлять гнев. Психотерапевт спросил у клиента, когда именно тот испытал чувство сопротивления в своем теле, после чего эти ощущения были переработаны с помощью ДПДГ. Чувство сопротивления рассеялось, а гнев клиента был переработан вместе с навязчивыми мыслями и образами. Чтобы переработать последствия супружеской измены, необходи- мо было обратиться к лежащим в их основе причинам и достичь их разрешения. Обычно при случаях недавних травм, в отличие от травм, полученных в детстве, в первую очередь необходимо подвергать пере- работке наиболее явную причину посттравматического синдрома. Кроме уже обсуждавшихся способов, техника ДПДГ может быть ис- пользована для прояснения нынешних соображений каждого из чле- нов супружеской пары о целесообразности сохранения их брака, а также для переработки дисфункционального страха, влшпощего на неадекватное решение. Когда один или оба партнера склоняются к решению расторгнуть брак, прихотерапевту также следует прибегнуть к технике ДПДГ для облегчения этого трудного переходного момента в жизни супругов. В этом случае следует избрать предметом перера- ботки навязчивые мысли, а также чувства гнева и самоуниженности, испытываемые другим партнером. Это не только улучшит существу- ющую ситуацию, но и поможет предотвратить дисфункциональные проявления в будущих отношениях. Кроме того, если в конфликтной ситуации принимают участие дети, их отрицательные чувства в отно- шении развода родителей, в том числе чувство вины и боязнь быть покинутыми, также должны быть как можно раньше подвергнуты пе- реработке. Жертвы сексуального насилия Для того чтобы сообщить истину, всегда должны быть два человека — го- ворящий и слушающий. Генри Дэвид Торо Читатель этой книги, наверное, уже неплохо ориентируется во многом из того, о чем шла речь в предыдущих параграфах. Однако то, о чем мы будем говорить сейчас, часто является особенно важ- ным при лечении жертв рексуального насилия. Хотя такие клиенты составляют достаточно большую часть общего количества пациентов, наш опыт показывает, что многие психотерапевты ни разу не сталки- вались с подобными случаями. 367
Определение целей Способность клиента достаточно точно восстановить воспоминание о случае сексуального насилия или важные моменты забытых собы- тий детства вызывает сомнение даже при самых благоприятных обсто- ятельствах. Хотя некоторые пациенты обращаются к психотерапевту, чтобы определить, подвергались ли они в детстве сексуальному наси- лию, психотерапевт не может считать это подходящей целью психо- терапии. Наблюдения показывают, что даже в случае полномасштаб- ной симптоматики травмы сексуального насилия лишь у половины клиентов есть визуальные воспоминания о самом травматическом слу- чае. Поэтому психотерапевту следует сосредоточиться на симптомах клиента и на том, что можно сделать для облегчения эмоциональной (или физической) боли. При объяснении клиенту того, как ДПДГ может вызвать у него изменение дисфункциональныхреакций даже без проявления визуальных воспоминаний о травматическом случае, мо- . гут быть полезны следующие утверждения: "Так же как видеомагни- тофон может воспроизводить видеозапись вне зависимости от того, будет ли включен при этом телевизор, так и вы можете перерабаты- вать прошлые травматические события, не наблюдая самой сцены". Психотерапевту и клиенту следует достичь взаимного согласия в. отношении специфических целей ДПДГ. Необходимо выяснить, ус- траивает ли клиента цель лечения, состоящая в ослаблении его жалоб (приступы паники, затруднения в интимных отношениях, нарушения сна и т.п.), без полного, стопроцентного избавления от них. Если клиента это не устраивает, не следует рассчитывать только на ДПДГ- психотерапию, так как нельзя быть полностью уверенным, что трав- матическое воспоминание никогда больше не проявится. По странной иронии некоторое ограничение в применении ДПДГ относится к жертвам сексуального насилия, которые хорошо помнят травматическое событие, но настаивают на том, чтобы психотерапевт направлял свои усилия лишь на сегодняшние проблемы типа трудно- стей в общении с шефом. Поскольку нет возможности сделать так, чтобы во время сеанса ДПДГ воспоминания о сексуальном насилии не проявились (в особенности в том случае, если они являются час- тью сети памяти, ассоциативно связанной с предметом воздействия, даже если он и относится к'сегодняшним проблемам), психотерапевт не может гарантировать клиенту, что им удастся избежать темы сек- суального насилия. Поэтому, если клиент настойчив в своем требо- вании избегать упоминания о сексуальном насилии, психотерапевту не следует применять технику ДПДГ. 368
Готовность клиента Хотя многие из факторов готовности клиента уже описывались в главах 4 и 5, я хотела бы еще раз подчеркнуть, что использование ДПДГ при работе с жертвами сексуального насилия требует от психо- терапевта особого внимания к подавленным эмоциям клиента й к его нынешней жизненной ситуации. Если в сегодняшней жизни клиента есть ряд реальных проблем, таких как трудности с работой или кри- зис в семье, работу с ранними травмами следует свести к минимуму. До тех пор пока клиент не достигнет уровня стабильности, позволя- ющей ему справиться с сегодняшними проблемами, психотерапевт не должен подвергать его риску, добавляя дополнительное бремя ранне- го травматического опыта. Любые проявления беспокойства, возни- кающие между сеансами в результате проводимой переработки, мо- гут затруднять попытки справиться с вызывающими беспокойство проблемами сегодняшней жизни, находящимися за пределами его контроля. Помните, что предостережения в отношении использования ДПДГ при работе с такими- клиентами включают в себя необходимость про- ведения соответствующей оценки всех проявлений напряженности, существующих в сегодняшней жизни клиента. Если переутомление или дистресс, иногда возникающие при ДПДГ, препяггствуют нормальному функционированию клиента, необходимо использовать иные психо- терапевтические методы. Безопасность и стабильность При работе с жертвами сексуального насилия особую важность при- обретают аспекты безопасности и стабильности. Очень важно, чтобы клиенты были тщательно подготовлены к ДПДГ, так как вероятность возникновения соматической ответной реакции, интенсивного страха и травматических воспоминаний, очень велика. Если клиент не будет подготовлен к быстрому проявлению этих восцоминаний и возможной интенсивности эмоционального отреагирования, он может прервать процесс ДПДГ в разгар отреагирования и отказаться от продолжения психотерапии. Поэтому все предупреждения и критерии, относящиеся к отбору клиентов, описанные в главах 4 и 5, при работе с жертвами сексуального насилия должны соблюдаться с особой строгостью. Пси- хотерапевту необходимо создать у клиента начальный положительный опыт, ассоциирующийся с ДПДГ, используя для этого упражнение по 369
созданию безопасного места и обучая пациента различным техникам релаксации для смягчения любых проявлений беспокойства, возника- ющих между сеансами. Кроме того, если психотерапевт подозревает наличие сексуальной травмы, очень важно изучить личность клиента, чтобы выявить возможные диссоциативные расстройства. _ Внимательность психотерапевта к чувствам безопасности и контроля ситуации у клиента особенно важна при работе с такими пациента- ми. Поскольку некоторые жертвы насилия испытывают страх при ввде движущихся перед глазам пальцев Психотерапевта, необходимо исполь- зовать иные объекты для сосредоточения — например, ручку или ли- нейку — или вообще перейти к постукиваниям по ладони. Кроме того, некоторые клиенты — жертвы насилия предпочитают, чтобы психо- терапевт сидел на большем расстоянии от них, чем обычно рекомен- дуется при использовании ДПДГ, т.к. они склонны воспринимать как угрозу своему персональному пространству, если другие люди нахо- дятся от них слишком близко. Говоря иными словами, психотерапевту необходимо быть настолько гибким, чтобы уметь приспосабливать стандартный формат процедуры ДПДГ к нуждам данного клиента для обеспечения его безопасности и комфорта. Структура Хотя психотерапевту следует проявлять гибкость в выборе точки фокусировки при работе с жертвами насилия, необходимо тщатель- но придерживаться структуры стандартных протоколов. Более ранние воспоминания должны избираться предметом воздействия в первую очередь, так как в этом случае велика вероятность их быстрой и пол- ной переработки, что даст клиенту чувство достижения успеха. Если то или иное раннее воспоминание доступно для работы, использова- ние ассоциативно связанного с ним образа, представления и ощуще- ний в теле приводит, как правило, к более контролируемому и со- держательному сеансу, чем попытки избрания предметом воздействия рассеянных чувств отчаяния, безнадежности или обобщенных отри- цательных утверждений типа "Мне хотелось бы умереть". ' Специфические ранние воспоминания, включающие в себя отри- цательные аспекты, переработать легче, чем недавние, так как они являются частью прошлого клиента и уже не представляют никакой опасности. Избрание предметом воздействия существующих в насто- ящее время эмоций или представлений вместо конкретного события действительно может привести к началу процесса переработки, но его будет гораздо труднее завершить, так как относящийся к настоящему • 370
времени материал стимулируется без такой конкретной цели, как переработка травматического воспоминания. Используемая под наблюдением специалиста процедура ДПДГ из восьми стадий (описанная в главах 4—8) вместе со стандартным про- токолом из 11 этапов (описанным в главе 9) предлагает конкретные способы оценки хода процесса, такие как измерение уровня по Шка- ле субъективных единиц беспокойства и Шкале соответствия представ- лений, что позволяет клиенту установить реалистический уровень ожиданий и помогает усилить его чувство структурированности про- исходящего, безопасности и понимания со, стороны психотерапевта. Хотя гибкость особенно необходима при работе с жертвами сексуаль- ного насилия, это не значит, что в других случаях можно пренебре- гать мерами по обеспечению безопасности клиента, предусмотренными стандартными протоколами и процедурами ДПДГ. Психотерапевту необходимо прежде всего применять стандартный подход, отклоняясь от него лишь в том случае, если клиент будет испытывать дискомфорт или у него не будет проявляться ответная реакция. Чем более конк- ретными будут предметы воздействия и цели психотерапии, тем больше вероятность успеха. Интеграция i Психотерапевту необходимо быть особенно внимательным, оцени- вая время, необходимое клиенту для интеграции проявившегося ма- териала. Может понадобиться много сеансов для обсуждения внутрен- них и межличностных потребностей клиента, вскрывшихся при достижении того или иного информационного плато, для вдентифи- кации оказывающих на него давление моментов общения с другими людьми, чтобы предложить примеры новых форм поведения, или для избрания предметом воздействия сновидений и реакций клиента, про- явившихся во время переработки раннего травматического материала. Психотерапевт не должен обращаться к новому травматическому материалу до тех пор, пока не будет проработан материал, избранный ранее. Приведем пример. Через неделю после переработки основно- го воспоминания о сексуальном насилии клиентка сообщила о появ- лении чувства печали: "Никогда раньше я не горевала о смерти отца". Психотерапевт осознал, что у клиентки есть потребность еще раз со- средоточиться на этом плато, а не переходить к другому воспомина- нию. Записи в дневнике оказались особенно важными для идентифи- кации новых ассоциаций и эмоций, появление которых было связано с предшествующим предметом воздействия. При ведении записей в 371
дневнике необходимо отмечать все ночные кошмары, беспокоящие или расстраивающие мысли клиента, потребности в новых межличност- ных отношениях, способствующих интеграции, и т.п. Так же как у разных клиентов различные потребности в отдыхе или в беседе с психотерапевтом, каждому из них необходимо разное вре- мя между сеансами ДПДГ для достижения интеграции. Психотерапевту следует убедиться, что клиент знаком с достаточным количеством техник самоконтроля, позволяющих ему справляться с любыми про- явлениями дискомфорта, возникающими между сеансами ДПДГ. Если записи в дневнике указывают на значительную степень дистресса, психотерапевту следует принять меры для ослабления влияния отри- цательных эмоций. Психотерапевту следует поощрять клиента уделять время ассими- ляции эффектов лечения, прежде чем он определит для себя истин- ность любых возникающих воспоминаний или примет решение всту- пить в конфронтацию с предполагаемым насильником — как на личном уровне, так и на юридическом. Часто травматическое событие хра- нится в памяти в виде отдельных фрагментов, что затрудняет их лн- терпретацию. Приведем пример. Клиентка, чья сексуальная дисфун- кциональность и проблемы в интимных отношениях были избраны предметом воздействия при использовании техники ДПДГ, сообща- ла, что, когда у нее возникали ощущения, испытывавшиеся во вре- мя изнасилования, в сознании всплывал образ отца. Исходя из этой ассоциации, как для психотерапевта, так и для клиентки вполне ло- гичным было бы сделать вывод, что она подвергалась насилию со сто- роны отца. Однако последовательное избрание предметом воздействия фрагментов травматического воспоминания показало, что насильни- ком был парень из университета, а образ отца был связан с ее надеж- дой на помощь и избавление. Приведенный пример демонстрирует два важных момента: психо- терапевту следует воздерживаться от интерпретации, а клиента необ- ходимо предупредить, чтобы он позволял "происходить' всему, что будет происходить, не пытаясь оценивать" и вступать в противобор- ство с предполагаемым насильником. Потребность клиента в поддер- жке со стороны тех или иных членов семьи обычно более сильна в начале курса психотерапии, когда воспоминания еще не прошли пе- реработку и являются источником значительного дистресса. Когда клиент переработает эти воспоминания и избавится от значительной части беспокойств, он может лучше оценить необходимость или же- лательность конфронтации с насильником. Поэтому столь важно уде- лять достаточное время для интефации эффектов психотерапии вне зависимости от того, какой именно психотерапевтический подход применяется в данном случае. 372
Информационные плато . Во время переработки травмы сексуального насилия помните о возможности применения когнитивного взаимопереплетения — если в этом, конечно, будет необходимость, — для достижения информа- ционных плато соответствующей степени ответственности, безопас- ности и выбора. Эти плато в особенности важны для жертв сексуаль- ного насилия, психологически зафиксировавшихся на чувстве ужаса, пережитом в детстве. Кроме того, многие клиенты испытывают потребность наполнять пережитую трагедию особым смыслом. Психотерапевт может помочь пациенту, используя когнитивное взаимопереплетение для исследо- вания того, как в результате сексуального насилия клиентка обрела более высокую восприимчивость, сострадание или понимание других людей. (Действительно, жертвы пережитого насилия нередко стано- вятся затем профессиойалами в области душевного здоровья.) Такое осознание помогает многим клиентам, усиливая у них чувство цели, самоуважения или достижения успеха, с помощью которых они мо- гут абстрагироваться рт своего страдания. Однако чувство разрушен- ного и отравленного детства у большинства клиентов вызывает силь- ный стресс и должно избираться предметом воздействия. Эмоциональные стадии При переработке травмы сексуального насилия клиенты, как пра- вило, проходят через различные эмоции и стадии процесса исцеле- ния. Не проявившийся и носящий диссоциативный характер матери- ал изменяется, приводя к появлению чувства вины и стыда, затем к гневу, печали и, наконец, — к чувству принятия происшедшего и, может быть, к способности забыть его. Чувство печали может возни- кать как до появления чувства гнева, так и после него. Одна клиент- ка, говоря о насильнике, так выразила это чувство: "Он похитил- мое детство. Как мог кто-либо похитить столь драгоценную вещь?" Хотя у этой клиентки преобладающим чувством был гнев, лежащая в его основе печаль также должна была быть избрана предметом воздействия. Центрированный на клиенте подход становится особенно важным при работе с жертвами сексуального насилия — другие психотерапев- тические подходы в данном случае будут лишь мешать достижению полного эффекта. Многие психотерапевты считают, что клиентам необходимо соприкоснуться со своим гневом, направленным на сек- суальное насилие, и что этот гнев дает им чувство обретения силы. 373
Хотя гнев, без сомнения, играет большую роль в переживаниях боль- шинства жертв насилия, он может быть полезным и просто как при- знак прохождения определенной стадии переработки. Если клиент начал проявлять чувство гнева, то вместо прекращения сеанса ДПДГ психотерапевт может сделать вывод, что сеанс пошел по более эффек- тивнрму пути, и избрать чувство гнева предметом воздействия, пред- лагая клиенту вербализовать гнев при выполнении движений глаз. Часто это позволяет клиенту полнее вовлечься в переживание эмоций и более четко установить личные границы, декларируя свою незави- симость. Когда клиент испытывает чувство ярости, он может переживать образы и мысли, связанные с тем, как он побеждает своего насиль- ника. При этом клиенту необходимо объяснить, что происходит про- явление его скрытой детской ярости и что эти образы необходимо просто отмечать, позволяя им проявляться, а все мысли можно вы- сказывать во время сеанса без опасения. Завершение этого цикла пе- реработки позволяет клиенту ослабить накопленное напряжение, свя- занное с подавленной болью. Переработка образов и соответствующих вербальных проявлений может привести к устранению потребности в прямой конфронтации с насильником -*- а это действие может быть бесполезным и подрывать семейные отношения, которые клиенты стремятся сохранить. Например, клиентка может испытать чувство покоя после того, как выскажет свои чувства по отношению к умер- шему отцу, когда-то изнасиловавшему ее, и больше не требовать под- держки от психологически неустойчивой пожилой матери. Тем не менее психотерапевту необходимо убедиться в том, что клиентка пе- реработала все свои дисфункциональные эмоции, связанные со слу- чаем насилия, в том числе гнев на родителей и ощущение предатель- ства с их стороны за то, что они, осознанно или нет, позволили произойти этому случаю. После того как чувство ярости у клиентки переработано, оно мо- , жет принять форму менее разрушительного чувства гнева, и этот гнев будет вполне уместным, становясь завершающей стадией психотера- пии — по крайней мере, на данный момент. Довольно часто клиен- . там удается достичь состояния покоя и приятия. Кроме того, могут возникать спонтанные воспоминания определенных аспектов биогра- фии насильника, объясняющих его поступок и позволяющих клиен- ту достичь подлинного чувства прощения. Например, клиенты могут вспоминать, что их " мать тоже подверглась сексуальному насилию", а с отцом "жестоко обращались в детстве". Все это помогает понять, почему клиентка подверглась насилию со стороны родителей, и мо- жет способствовать возникновению сострадания к насильнику и чув- ства прощения, превосходящего само травматическое событие и по- зволяющего обрести глубокий внутренний покой. 374
Если стадия гнева не перерастает в чувство прощения, то причина, вероятнее всего, состоит в том, что для данного клиента такой пере- ход не является уместным. В любом случае психотерапевту необходи- мо различать дисфункциональную ярость и вполне адекватный гнев. При использовании ДПДГ чувства насилия и хаотичности, присущие ярости, трансформируются в адекватный и справедливый гнев, на- правленный вовне, на образ насильника, и таким образом перестаю- щий подпитывать постоянное чувство боли и страха у пациента. Если клиент не смог переработать свой гнев после его словесного выраже- ния и применения последовательных серий движений глаз, можно считать этот гнев экологически валидным дляданного клиента и пред- лагать ему соответствующее положительное самопредставление. Кли- ент может испытывать потребность в интеграции этого информацион- ного плато путем установления более четких границ между собой и другими членами семьи, бесед с ними и, может быть, даже конфрон- тации. Однако для клиента нежелательно фиксироваться на этом чув- стве страха только потому, что психотерапевт посчитал прощение на- сильника неуместным и поэтому преждевременно завершил сеанс ДПДГ. Помните, что переработка не устраняет ничего, что является для клиента естественным, здоровым или экологически валидным. И если клиент придет к чувству прощения насильника, это не означает, что он забудет о поведении насильника или смирится с ним. Более веро- ятно, что достижение чувства прощения повлечет за собой обретение силы и чувства самообновления, при котором индивид уже не будет находиться в роли жертвы. К сожалению, некоторые психотерапев- ты при лечении жертв сексуального насилия убеждают их, что для полного исцеления необходимо забыть о насильнике. Если настаивать на том, что клиенту необходимо достичь такой степени приятия, это может травмировать его, так как в данном случае одного лишь жела- ния недостаточно. Поскольку чувство прощения не может возникнуть принудительно и контролировать этот процесс невозможно, работа- ющему с ДПДГ психотерапевту необходимо стремиться к спонтанно- му возникновению такого чувства, когда клиент сам будет готов (если вообще будет готов) достичь этого. Ложные воспоминания В последнее время большое значение приобрела дискуссия о воз- можности возникновения ложных обвинений в сексуальном насилии в результате неадекватной, психотерапии. Хотя в некоторых случаях такие заявления исходят от самих насильников, стремящихся оправ- 375
дать себя, проблема действительно существует и нуждается в тщатель- ном изучении. Поскольку некоторые психотерапевты используют гип- ноз, возникает возможность искажения воспоминаний клиента и со- здания у него ложного представления о происходивших событиях. Поэтому нет ничего удивительного, что некоторые клиенты при- шли к принятию образов, возникших у них во время гипнотического внушения, направляемой визуализации или анализа сновидений в качестве доказательства существования действительных воспоминаний о насилии, даже если подтвердить это нет никакой возможности. Психотерапевты должны всегда осознавать ограниченность своей ком- петентности и методов работы, прежде чем пытаться практически применять их. Именно по этой причине мы считаем, что ДПДГ мо- гут применять лишь обученные и лицензированные психотерапевты, практически освоившие эту технику под руководством специалистов. Предостережения при работе с воспоминаниями При лечении жертв сексуального насилия психотерапевту необхо- димо тщательно оценить взаимодействие между ДПДГ и другими фор- мами психотерапии. Одним из следствий психодинамического подхода является убеждение, что непременным условием всякой психопато- логии является наличие непроявленных воспоминаний, которые не- обходимо проработать. Поэтому у психотерапевта может возникать соблазн использовать сочетание ДПДГ и гипноза для раскрытия таких воспоминаний. Хотя гипноз применяется уже многие годы, доказал свою эффективность и стал вполне привычной стандартной процеду- рой, возможность его применения вместе с ДПДГ пока еще не иссле- дована. Нам кажется уместным высказать некоторые предостережения, поскольку каждый психотерапевт воспринимает саму вдею "подавлен- ного" материала и "сопротивления" по-своему и весьма субъективно. Гипноз Сочетание гипноза и ДПДГ не всегда уместно. Некоторые психо- терапевты, использующие гипноз при ДПДГ, вполне успешно вызы- вают легкий транс у клиентов с диссоциативными расстройствами с целью достижения большей их стабильности и окончания незавершен- ного сеанса. Кроме того, не очень глубокий транс может быть исполь- зован при обращении к предмету воздействия. Однако вызывание глубокого транса противопоказано при использовании ДПДГ, так как 376
измененное состояние сознания, возникающее при гипнозе,^может препятствовать адекватной переработке всей информации. Посколь- ку при всех ввдах травм после прекращения клиентом приема меди- каментов необходимо повторное обращение к предметам воздействия для проверки, остался ли непереработанным тот или иной материал, сохраняемый в обусловленной пережитым состоянием форме, повтор- ное обращение к предмету воздействия необходимо и при использо- вании гипноза. Наблюдения показывают, что иллюзорные и ошибочные представ- ления пациента могут не поддаваться воздействию ДПДГ до тех пор, пока не будет избрано предметом воздействия породившее их пережи- вание. Например, чтобы избавить мужа от ложного убеждения, что его супруга в детстве была похищена, необходимо избрать предметом воздействия наиболее яркое воспоминание о действительном событии, когда она по своей воле ушла от него. Подобным же образом некото- рые вызванные в гипнотическом состоянии фантазии, и воспоминания могут не поддаваться изменению с помощью ДПДГ. Психотерапевту важно осознавать, что, даже обладая здравым и рассудительным под- ходом к использованию гипноза, он может получить "в наследство" от других психотерапевтов клиентов, к которым уже применялись неадекватные формы лечения. Если избранные предметом воздействия воспоминания не подда- ются желаемому психотерапевтическому воздействию как во время сеанса, так и в последующее время, психотерапевту необходимо бо- лее тщательно изучить вероятность наличия у данного клиента диссо- циативных расстройств и возможность сделанного ранее гипнотичес- кого внушения. Так, некоторым жертвам травматических событий навязываются вызванные с помощью гипноза "воспоминания", ко- торые якобы возникли в момент насилия, но в настоящее время не осознаются. Однако при попытке воздействовать на эти "воспомина- ния" с помощью ДПДГ они не поддаются переработке, вызывая у клиента сильное беспокойство. Для окончательного решения этого вопроса имеющихся в настоящее время клинических данных пока не- достаточно. Важнее другое. При судебном разбирательстве во многих случаях сам факт использования гипноза на той или иной стадии лечения па- циента лишает его возможности предпринимать юридически легаль- ные действия против насильника. Однако ДПДГ значительно отли- чается от гипноза, и недавно проведенные электроэнцефалографичес- кие исследования показали, что ритмы мозга при использовании ДПДГ совершенно другие, чем при использовании гипноза (Nicosia, в пе- чати). Кроме того, в происходившем недавно судебном процессе, связанном со случаем сексуального насилия, судья вынес решение, 377
что ДПДГ не имеет отношения к гипнозу и эта техника не может вы- зывать у клиента возникновения ложных воспоминаний (Shapiro, 1994d). На другом судебном процессе, происходившем в Австралии, вынесено решение о том, что техника ДПДГ не может вызывать ис- кажений в воспоминаниях. Это jjraiib несколько примеров, но мож- но ожидать, что в будущем отношение к ДПДГ при судебных процессах изменится в положительную сторону. Тем не менее перед началом курса ДПДГ психотерапевт должен проинформировать клиента о воз- можных последствиях при судебном процессе. Поэтому лучше воздер- живаться от использования гипноза вместе с ДПДГ, чтобы уменьшить вероятность возникновения проблем при судебном разбирательстве. Ошибки в воспоминаниях Часто у психотерапевта нет возможности проверить, является ли возникающее воспоминание истинным. Действительно, сама попытка восстановления воспоминания, используемая как психотерапевтичес- кая цель, может приводить к возникновению у клиента убеждения, что воспоминание о насилии существует, что его необходимо вскрыть и что действительно был некий насильник. Все это может привести к появлению "ложного" воспоминания. Когда клиент сообщает о возникновении CKpbfroro ранее воспоминании во время процедуры ДПДГ, необходимо учитывать следующие возможности: 1) возникший у клиента образ является символическим отражением чего-то иного; 2) событие является "замещающим переживанием" (т.е. вызвано в результате отождествления клиента с тем или иным литературным персонажем); 3) образ является результатом обмана (как бывает в тех случаях, когда насильник намеренно изменяет свой внешний вид, чтобы остаться неузнанным); 4) возникший образ соответствует дей- ствительности. Приведем пример. Клиентка сообщила о наличии навязчивых мыслей и образов, связанных с ее изнасилованием Сатаной (Young, 1992). Она была убеждена, что событие действительно имело место, так как с детства у клиентки был явЬтвенный образ этого случая. Однако в процессе переработки воспоминания выяснилось, что рога насильника были сделаны из пластика, а его голос принадлежал од- ному из друзей ее отца. Так клиентка смогла признать, что была об- манута, и стало ясно, кем на самом деле был насильник (хотя без соответствующего подтверждения это открытие не могло быть приня- то клиенткой как истина). Инцвдент был настолько травмирующим для клиентки, что действительные воспоминания о нем были диссо- циированы и вытеснены сразу же после события и проявились много 378
десятилетий спустя во время применения ДПДГ. Если бы насильник* лучше замаскировал свой подлинный облик — использовал маску, полностью закрывающую лицо, одел какой-то необычный наряд и изменил голос, — воспоминание возникло бы как действительное из- насилование Сатаной. Эта очевидная ложность воспоминания подчер- кивала бы тот факт, что насильники способны убеждать детей в том, что их родители якобы присутствуют при акте насилия, находясь в другом конце комнаты и одобряя действия преступника. Если во время использования ДПДГ возникает воспоминание об акте насилия,, по- явившееся при таких обстоятельствах, нет гарантий, что удастся рас- крыть обман. Поэтому психотерапевтам необходимо осознавать огра- ниченные возможности памяти и наличие в ней искажений перед тем, как говорить что-либо клиенту о точности любых воспоминаний, воз- никающих при использовании ДПДГ. Проявления "замещающей травматизации" (Figley, 1995) также очень важны. Один клиент обратился за помощью, жалуясь на сим- птомы постгравматического синдрома, включающие в себя навязчи- вые воспоминания о том, как он был убит в концлагере Аушвиц во время второй мировой войны. Хотя две конкретные сцены повторя- лись в ночных кошмарах и навязчивых воспоминаниях на протяжении многих лет, он ничего не мог сказать о причине их возникновения. Фактически же по возрасту он не мог быть в нацистском концлагере. Первая сцена, когда он шел в колонне заключенных, входящих в концлагерь, была избрана предметом воздействия для переработки, и после выполнения серий движений глаз клиент сообщил о быстром снижении уровня субъективных единиц беспокойства. Так продолжа- лось до тех пор, пока не началась переработка второго воспоминания, когда клиент погиб в газовой камере. После двух серий движений глаз" пациент внезапно воскликнул: "Это же не я, это мой дядя!" Затем он сразу же вспомнил все слышанные в детстве рассказы о том, как его дядя погиб во время войны в концлагере. Влияние замещающей трав- матизации было достаточным для того, чтобы у клиента развилась симптоматика постгравматического синдрома, хотя действительное травматическое событие происходило с другим человеком. В этом случае необходимо напомнить пациенту, что возникновение действи- тельных симптомов могло быть замаскировано в виде образа травма- тического события, которое на самом деле никогда не происходило. Отметим, что в описанном случае переработка первого "воспомина- ния" не привела к вскрытию действительной причины симптомов клиента. Подобным же образом симптомы сексуальной дисфункционально- сти или затруднений в интимных отношениях также могут вызываться замещающей травматизацией или травматическими событиями, не 379
^имеющими никакого отношения к секруальному насилию. Например, другая клиентка предполагала наличие в прошлом случая сексуально- го насилия, так как у нее была проявлена многочисленная сопутству- ющая симптоматика: приступы паники, проблемы в общении с муж- чинами, боязнь вступать в интимные отношения, чувство покинуто- сти. Однако во время ДПДГ выяснилось, что у клиентки есть диссо- циированное воспоминание о том, как ее отец погиб, когда она еха- ла с ним в машине на празднование своего дня рождения. Действи- тельная причина ее симптомов оказалась не имеющей ничего общего с сексуальным насилием. Помните, что использование ДПДГ основано на подходе, цент- рированном на клиенте и предполагающем, что психотерапевт следу- ет за клиентом,/а не ведет его. В особенности необходимо воздер- живаться от расспросов клиента о подробностях травматического со- бытия или от попыток интерпретации, так как при этом уменьшается вероятность искажения воспоминаний или создания у клиента ложного впечатления об их причине. Клиентов следует проинструктировать о возможности существования ложных воспоминаний, проявляя уваже- ние к их собственному опыту. Многие подлинные воспоминания бу- дут проявляться впервые, и клиента необходимо поддерживать во всех его уместных действиях, предпринимаемых для достижения желаемо- го результата. В любом случае важно, чтобы клиент высказал соб- ственные соображения об этих воспоминаниях, используя для подтвер- ждения все возможные источники без влияния со стороны психоте- рапевта. Необходимо помнить, что возникновение той или иной сцены события во время сеанса ДПДГ еще не означает, что это событие дей- ствительно происходило — даже если сцена переживается индиввдом как истинная. Например, клиент был введен в заблуждение насиль- ником, считая, что при акте насилия присутствовала большая груп- па людей и происходящее имело культовый характер. Это могло быть сделано насильником, чтобы еще больше запугать жертву-и обеспе- чить ее молчание в будущем или же чтобы возможные рассказы жер- твы о подробностях ритуала казались настолько фантастическими, что их мало кто стал бы принимать всерьез. Как уже отмечалось ранее, насильник часто может обманывать ребенка, внушая ему, что при акте насилия присутствовали его родители, одобряя происходящее. Поэто- му необходимо соблюдать все меры предосторожности, поощряя кли- ента раскрыть истину и найти подтверждающие доказательства, в том числе физические признаки совершенного насилия, свидетелей или сведения о событии в архивах медицинских учреждений. Вне зависи- мости от того, есть ли такие подтверждающие данные или нет, пси- хотерапевту необходимо в первую очередь позаботиться о безопаснос- ти клиента и о прддержке его во время процесса психотерапии. 380
Помните, что проявление воспоминаний об ужасных подробностях насилия (вне зависимости от того, истинны они или нет) чрезвычайно болезненны для клиента, а любые утверждения психотерапевта об истинности или ложности этих воспоминаний лишь усилят его стресс. Более уместный подход состоит в признании, что на самом деле про- сто нет возможности выяснить, истинно или ложно воспоминание клиента, и поэтому психотерапевтический процесс должен быть со- средоточен на реальной симптоматике или проявлениях дистресса. Необходимо сосредоточить работу на реакциях клиента на травмати- ческое событие или на образе насильника вне зависимости от того, насколько точным является воспоминание. Поддержка клиента в его переживаниях, возникающих во время переработки избранных пред- метом воздействия образов, также является крайне необходимой — не- важно, истинно ли воспоминание о событии, имеет оно символичес- кий характер или же обусловлено замещающей травматизацией. Однако если есть подозрение, что клиент действительно подвер- гался ритуальному насилию, важно выяснить наличие диссоциатив- ных расстройств. Хронические случаи сексуального насилия являют- ся основной причиной возникновения диссоциативных расстройств и могут оставаться скрытыми до тех пор, пока не будет предпринято самое тщательное исследование. Клиенты, у которых выявлены дис- социативные расстройства, не должны подвергаться ДПДГ-психоте- рапии до тех пор, пока психотерапевт не приобретет достаточный опыт работы с такими случаями (см. далее раздел о диссоциативных рас- стройствах). Ветераны боевых действий Благословен воин, слышащий шепот покоя в своем сердце. Неизвестный автор Случаи самообвинения Эрик, один из первых ветеранов, прошедший лечение с помощью ДПДГ, показал мне — и показал таким образом, который я никогда не забуду, — что все двадцать лет его страданий после войны во Вьет- наме были основаны на его благородстве. Наиболее болезненными его воспоминаниями были вовсе не те, когда вокруг разрывались бомбы, а пули автоматных очередей летели над его головой. Более всего Эрика тяготили воспоминания, в которых он пытался спасти жизнь товари- 381
ща, но ему не удавалось это сделать, или же те случаи, когда он счи- тал, что виновен в смертиг других людей. Трагедия состоит в том, что многие молодые люди, мужчины и женщины, прошедшие через опыт участия в войне, глубоко верят в фундаментальный религиозный прин- цип — верят, что жизнь священна. Когда война заканчивается, они пытаются вернуться к своим делам, но вдруг понимают, что отняли жизнь других людей, не смогли спасти своих друзей и оказались сви- детелями всех тех ужасов, которые связаны с. войной. Одно из наи- более болезненных воспоминаний Эрика было связано со случаем, когда он вызвал огонь артиллерии, чтобы защитить позиции своего взвода, и артиллерийские снаряды стали разрываться на краю селе- ния, что стало причиной гибели многих детей. Хотя у Эрика не было выбора и в своих поступках он руководствовался чувством долга, спасая жизнь своих товарищей, сцена артиллерийского обстрела деревни преследовала его на протяжении двух десятилетий. Есть два основных принципа, которые необходимо понять ветера- ну, страдающему посттравматическим синдромом. Во-первых, если он действительно настолько плохой человек, как думает, он не стал бы страдать от этого — плохих людей не мучает совесть на протяже- нии двадцати лет. Во-вторых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто погиб во время войны, но они мешают ему совер- шить необходимые действия. Чтобы помочь такому клиенту снизить чувство самообвинения, накопившееся на протяжении многих лет страданий и иррациональ- ного поведения, необходимо дать ему возможность понять, что вся его симптоматика, в том числе приступы интенсивного гнева, выз- вана опытом участия в боевых действиях, запечатленным в его нервной системе. Когда болезненные переживания ветерана продолжаются достаточно долго, это часто приводит к необходимости медикамен- тозного лечения. В некоторых случаях эти переживания вызываются старыми привычными паттернами, сохранившимися еще со времен войны: поскольку алкоголь и наркотики иногда употреблялись солда- тами, чтобы снять напряжение после боя, желание снова использо- вать их может быть связано с мыслями и чувствами, относящимися к воспоминаниям о войне. Работа с чувством утраты контроля Определение^ соответствующих границ воздействия при лечении ветеранов боевых действий принципиально важно для достижения положительных психотерапевтических результатов. Поскольку ДПДГ предлагается как новая форма лечения, это может вызывать у клиен- та опасения, что над ним проводятся^эксперименты, или же чувство 382
депрессии, связанное с напоминаниями о прежних неудачных попыт- ках лечения. Поскольку ветераны обычно являются жертвами много- численных травматических событий и вызванной ими патологии, для- щейся на протяжении десятилетий, психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы тщательно подготовить клиента к возможной интенсив- ности эмоций во время переработки, продолжающейся как во время самих сеансов, так и в интервалах между ними. Эта предупреждения чрезвычайно важны, так как в процессе лечения у ветеранов войны обычно наблюдается сильное истощение. Таким пациентам может в значительной мере помочь понимание, что их симптоматика в действительности определяется очевидной при- чинно-следственной зависимостью. Поскольку опыт участия в боевых действиях приводит к состоянию внутреннего хаоса и отсутствия кон- троля, ветераны часто испытывают такие же чувства и во время пси- хотерапевтического исследования травматического материала и вызы- ваемой им симптоматики. Для обеспечения большей эффективности лечения психотерапевт должен позаботиться о создании у клиента ощущения, что в лечений все происходит по плану. Это поможет лучше определить характер подхода, необходимого для преодоления патологии. Важно объяснить, что во время ДПДГ могут возникать детские воспоминания, о которых необходимо сообщать психотерапевту. По- скольку при лечении ветеранов основной упор все-таки делается на впечатлениях от участия в боевых действиях, часто может игнориро- ваться история клиента до заболевания. Можно с уверенностью ска- зать, что многие ветераны оказались участниками войны с далеко не идеальным опытом детства. Если в детстве человек подвергался на- силию или оказался в роли жертвы во время ситуаций, которые были вне его контроля (например, в случае родителей-алкоголиков), то полученный во время войны отрицательный опыт может образовать ассоциативную связь с уже существовавшими ранее травматическими факторами. Действительно, во время ДПДГ у клиента часто возни- кают проявления травматического опыта детства, нуждающиеся в пе- реработке. Если ветеран будет игнорировать эти образы, считая их малозначительными, это может препятствовать достижению психоте- рапевтического эффекта. Поэтому психотерапевту необходимо помочь ветерану обрести понимание важности его детского опыта, побуждая рассказывать обо всех воспоминаниях по мере их возникновения. Проявления рентных установок Важно тщательно учесть и все возможные аспекты проявления рен- тных установок. Как уже обсуждалось в главе 4, рентные установки можно считать частью патологии и необходимо учитывать для дости- 383
жения психотерапевтического эффекта. Проявления рентных устано- вок особенно часты у ветеранов, так как связаны с их отождествле- нием себя с образом солдата и уверенностью в том, что полученная во время войны травма является причиной всех их неудач на протяже- нии многих лет, вызывает тревожность, расстройства сна и другие симптомы, в результате чего они получают финансовую поддержку от Департамента по делам ветеранов. Психотерапевту необходимо помнить, что если он предлагает ве- терану применение ДПДГ для устранения ночных кошмаров, навяз- чивых мыслей и тягостных воспоминаний, то это может угрожать ему и его семье лишиться пособия по нетрудоспособности. Для тех вете- ранов, которым не удалось трудоустроиться и получить специальность, такая перспектива может быть пугающей. Поэтому, если психотера- певт не сумел реалистически оценить наличие рентных установок, необходимо попытаться ослабить страх ветерана путем разработки ре- алистического плана действий, чтобы свести к минимуму риск неудачи в достижении психотерапевтического эффекта. Аффилиация и страх забывания Другой вид страха, возникающий у клиентов при использовании ДПДГ и имеющий особую важность при работе с ветеранами войны, — это страх забывания. Психотерапевту необходимо объяснить, что, когда человек освободится от страданий и отрицательных образов, это не будет означать полной потери памяти и он никогда не забудет опыт, полученный во время войны. Более того, когда он обретет способ- ность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет боль- ше возможностей почтить память своих погибших товарищей. Так, после проведения успешного лечения один из наших клиентов смог более эффективно заняться помощью другим ветеранам, их вдовам и детям, что сохраняло у него чувство связи с теми, кто служил вмес- те с ним и погиб во время войны. У некоторых ветеранов возникает опасение утратить своего рода "остроту" чувств, обретенную во вре- мя войны. В этом случае психотерапевту необходимо заверить кли- ента, что его способность адекватно реагировать нисколько не умень- шится при использовании ДПДГ. После обсуждения возможных проявлений рентных установок необходимо избрать предметом воздей- ствия все существующие у клиента остаточные страхи. Проблема аффилиации чрезвычайно важна при работе с ветерана- ми. -Для многих опыт, приобретенный во время войны, оказывается наиболее глубоким. При переживании ужасов войны и проявлений героизма у человека возникает чувство глубокой связи с другими,-и 384
ветеран может опасаться утратить его, если болезненные воспомина- ния о войне ослабеют. Поэтому очень важно заверить клиента, что это чувство связи сохранится и в том случае, если у данного клиента будет наблюдаться больший психотерапевтический прогресс, чем у других пациентов. Это предостережение особенно важно при работе с ветеранами, проходящими стационарное лечение либо лечение в специальных группах, организованных в клиниках Департамента по делам ветеранов. У клиента может возникать чувство отчуждения и в том случае, если он сам перестанет фиксироваться на воспоминаниях, связанных с войной, но будет слушать в клинике или в психотерапевтической груп- пе рассказы других ветеранов. Поэтому психотерапевту необходимо позаботиться об устранении любых сопутствующих проявлений фрус- трации или утраты чувства солидарности с товарищами. Избрание таких чувств предметом воздействия и переработки с помощыр ДЙДГ сможет помочь клиенту во время трудного переходного периода. Случаи отрицания травматического события и переходные состояния Необходимо быть очень внимательным к возможному отрицанию ветеранами своих поступков, причинивших вред другим людям. Так как ДПДГ часто приводит к новым инсайтам и открытиям, это мо- жет впервые показать клиенту действительную степень ответственно- сти за совершенные в прошлом действия. В одном из случаев вете- ран продолжал испытывать чувство ярости, направленной на врага. Он был призван на воинскую службу вместе со своим лучшим дру- гом, который погиб у него на глазах. Клиент поклялся отомстить за смерть друга и пять раз отправлялся на боевое задание с целью убить как можно больше солдат противника. Движимый потребностью уби- вать, он безрассудно вел свой взвод в самые опасные места. Во вре- мя ДПДГ ярость его начала рассеиваться и он внезапно воскликнул: "Наверное, я такой же плохой человек, как и те солдаты противни- ка, которых я стремился убить! Ведь я совершенно не думал о том, что могут погибнуть мои товарищи!" Во время такой критической переходной стадии признания совер- шенных в прошлом действий ветераны могут быть особенно ранимы- ми. Поскольку все эти открытия весьма болезненны, существует опас- ность, что пациент сорвет весь курс психотерапии. Поэтому следует особенно поддерживать таких клиентов, чтобы они смогли достичь следующего информационного плато. Психотерапевту необходимо 13-4249 385
приложить значительные усилия, чтобы помочь ветерану определить меру своей ответственности и с помощью применения когнитивного взаимопереплетения дать ему возможность осознать, насколько он был молод, когда оказался на войне, где общее давление ситуации, хаос, болезненные переживания, страх и наркотики оказывали влияние на его поступки. Воспоминание о забытых травматических событиях может проявиться внезапно во время процесса переработки у тех ве- теранов, которые отрицают свою вину и ответственность за поступ- ки, причинившие вред другим людям. Независимо от того, было ли вызвано отрицание своей ответственности за эти действия недостат- ком понимания или же диссоциативными факторами — ДПДГ сможет стать причиной эмоционального прорыва, но только при согласии клиента с психотерапевтом и достаточной квалификации психотера- певта. Если такая психологическая поддержка не обеспечена, клиент будет отвечать на проявления эмоциональной боли попытками само- лечения или станет саботировать процесс психотерапии, что не по- зволит достичь желаемого эффекта. Эмоции можно считать дисфункциональными, когда они не уси- ливают клиента, а ослабляют его. Избрание предметом воздействия и переработки чувства вины у ветерана сразу же, как только оно воз- никает, сможет помочь ему достичь соответствующего уровня ответ- ственности за свои действия. Для многих клиентов это связано с же- ланием искупить вину за совершенные в прошлом действия. В таких случаях полезно предложить им заняться помощью вдовам и детям погибших ветеранов. Подобные действия скорее всего помогут паци- енту обрести необходимое чувство цели. Чтение лекций в универси- тетах об опыте войны или работа добровольцами в больницах также являются неплохими способами освобождения от ужасов, пережитых этими пациентами. Все приведенные выше советы могут быть при необходимости дополнены применением когнитивного взаимопереп- летения. Работа с гневом Приступы гнева являются особенно острой проблемой для ветера- нов боевых действий. Многие из них страдают от таких неконтроли- руемых приступов, возникающих по незначительным поводам. Эти проявления требуют особого внимания психотерапевта, так как послед- ствием приступов может быть жестокое обращение пациента с женой или детьми. Действительно, многие супружеские пары на протяже- нии долгого времени страдали или даже распались от приступов гнева у ветеранов. Таким клиентам полезно объяснять, что их гнев прямо 386
связан с травматическим опытом войны и что переработка воспоми- наний и соответствующих сегодняшних раздражителей поможет луч- ше контролировать свое поведение. Образно говоря, процесс пере- работки информации исчерпывает источник гнева, уменьшая вероят- ность его проявления. Кроме того, необходимо предложить клиенту техники самоконтроля (описанные подробно в главе 9) для исполь- зования в случае приступов гнева. Так, упражнение по созданию бе- зопасного места может быть особенно полезным для такого типа кли- ентов, так как сама специфика их патологии включает в себя потреб- ность оставаться бдительным во всех случаях жизни. Чтобы помочь клиентам справиться с проявлениями гнева, следу- ет творчески применять различные типы вмешательства. При стацио- нарном лечении ветеранов в клиниках Комитета по делам ветеранов (Lipke, 1992a) необходимо прежде всего достичь с ними определен- ных соглашений и только после этого применять ДПДГ. Первое со- глашение состоит в том, что ветеран обязуется не вставать с места во время сеанса ДПДГ, предварительно це обсудив это с психотерапев- том. При сильных приступах гнева или других бурных эмоциях кли- енту можно посоветовать крепко сжимать ручки кресла. Это будет напоминать ветерану, что в настоящее время он находится не во Вьет- наме или Ираке, а дома, в Америке. Для таких клиентов особенно важно во время ДПДГ поддерживать двойную фокусировку внимания. Кроме того, их необходимо поощрять высказывать свои чувства гне- ва, страха и др. Приведем пример того, как необходимость внесения,изменений в процесс лечения проявилась во время сеанса по переработке присту- пов сильного гнева, возникавших у клиента в различных, казалось бы, совершенно невинных ситуациях, связанных с бизнесом. Большая часть приобретенного в Вьетнаме опыта уже была переработана, и все инциденты зафиксированы в дневнике клиента. В соответствии со стандартным протоколом ДПДГ эти ситуации и связанные с ними раздражители были обсуждены и подвергнуты переработке. Однако во время первой серии движений глаз клиент поднял руку и попросил^ остановить процесс, заявив, что не готов к дальнейшей работе. Ког- да психотерапевт спросил его о причине, клиент ответил: "Я только что понял, что именно благодаря этому гневу я остался в живых во Вьетнаме и смог сделать то, что должен был сделать. Поэтому я опа- саюсь, что если мы будем продолжать, у меня снова возникнет при- ступ гнева и я могу причинить вам вред". Психотерапевт поблагода- рил клиента за честное признание и занялся исследованием специфики опасений клиента; Тот сказал, что если позволит полностью проявить- ся своим эмоциям, то опасается автоматически спроецировать их на любого человека, который в этот момент окажется рядом с ним. 13* 387
Психотерапевт не сомневался в достигнутой клиентом внутренней ста- бильности, но важно было проявить уважение к его потребности в безопасности. Поэтому он предложил клиенту выйти во двор, где в это^емя никого не было, и там позволить себе любые эмоции, вы- ражая словами все свои чувства и, если нужно, колотя кулаком по земле. Когда клиент почувствует, что готов продолжать сеанс, он вернется в кабинет психотерапевта. Примерно через полчаса клиент возвратился со счастливым выражением лица. Оказалось, что он дей- ствительно был переполнен эмоциями, ослабевшими после того, как он позволил им проявиться. Пациент сказал, что теперь он уже не жертва своих эмоций, а их хозяин. Эти слова были использованы в качестве положительного самопредставления во время последующих серий движений глаз. После этого нынешние раздражители были ус- пешно переработаны без каких-либо происшествий. Во время после- дующих сеансов было отмечено, что приступы гнева на работе стали проявляться у клиента гораздо реже, а если они и возникали, то сте- пень гнева была настолько снижена, что клиент мог легко справлять- ся с ним с помощью техник самоконтроля. Использование когнитивного взаимопереплетения ' Информационные плато, возникающие в процессе переработки и обсуждавшиеся в разделе о жертвах сексуального насилия, в такой же мере связаны и с лечением ветеранов боевых действий. Использова- ние кбгнигивного взаимопереплетения, помогающее признать степень своей ответственности, безопасность в настоящем и будущую возмож- ность выбора, могут быть чрезвычайно полезны при работе с ветера- нами. Приведем пример. У ветерана возникло отреагирование, свя- занное с ситуацией, когда во время смены караула был убит ново- бранец. Избежать смены караула было нельзя, т&к как был отдан приказ, но, несмотря на это, клиента переполняло чувство вины. Психотерапевт использовал когнитивное взаимопереплетение, спра- шивая пациента; "Что бы вы предложили сделать своему племянни- ку, если бы он оказался в такой ситуации?" Ветеран сказал, что он предложил бы подчиниться приказу. Дополнительные серии движе- ний глаз изменили это информационное плато, и воспоминание было успешно переработано. У другого ветерана снизилось чувство вины за участие в войне после того, как психотерапевт задал ему вопрос, стал ли бы он обвинять своего сына, если бы тому пришлось оказаться во- Вьетнаме. Ветеран заплакал, и после этого тяготившее его двадцать лет чувство вины было успешно переработано. Хотя когнитивное взаимопереплетение оказЫч 388
вается эффективным при работе далеко не со всеми ветеранами, оно часто бывает весьма полезным, в особенности если клиенту задаются правильные вопросы. Даже если ответ на них дается не сразу, вете- ранам приходится думать об этом на протяжении последующих серий движений глаз. Страдания таких клиентов прежде всего связаны с тем, что они зациклились на страхе перед несущими угрозу для жизни си- туациями, неизбежными во время войны, и когнитивное взаимопе- реплетение часто оказывается весьма полезным и приводит клиента к утверждению: "Все позади, сейчас я в полной безопасности". Психотерапия с ветеранами старшего возраста Особый подход требуется, при работе с ветеранами второй мировой войны и войны в Корее, которые обращаются к психотерапевту уже в пенсионном возрасте, с очень давней симптоматикой посттравмати- ческого синдрома. Следует тщательно определить физическое состо- яние такого клиента, в том числе возможные проблемы с сердцем или с дыханием — эти проблемы могут сделать использование ДПДГ не- возможным по причине риска для здоровья, возникающего во время бурного отреагирования. В качестве меры предосторожности некото- рые программы медицинской помощи ветеранам предполагают исполь- зование ДПДГ при работе с пожилыми пациентами только в стацио- нарных условиях. Психотерапия с женщинами-ветеранами. Особенно внимательным необходимо быть при работе с женщина- ми-ветеранами, как непосредственно участвовавшими в боевых дей- ствиях, так и с медицинскими работниками, также ежедневно стал- кивавшимися во время войны со страданием раненых. Хотя у многих женщин и нет прямо выраженных симптомов посправматического син- дрома, связанного с военными событиями, они часто испытывают чувство вины от невозможности спасти жизнь погибших, и некото- рых бывших медсестер на протяжении многих лет преследуют образы обезображенных лиц раненых и умирающих. Психотерапевту следует быть особенно внимательным во время стадии отреагирования, выз- ванного применением ДПДГ, при необходимости используя когни- тивное взаимопереплетение и напоминая клиентам о помощи, кото- рую они оказывали раненым, так как иначе они просто умерли бы, брошенные на поле боя. Психотерапевту необходимо помнить, что 389
эти женщины часто испытывают не меньшие страдания, чем те, кто непосредственно участвовал в боях. Диссоциативные расстройства Можно с уверенностью сказать, что большинство затруднений, психотерапевтических проблем и опасностей причинить вред при не- правильном использовании ДПДГ связаны с клиентами, страдающими диссоциативными расстройствами. Однако" правильное применение ДПДГ значительно ускоряет и облегчает лечение таких клиентов. Психотерапевт не должен приступать к работе с пациентом, стра- дающим диссоциативными расстройствами, не имея достаточной под- готовки и опыта работы с этим типом клиентов. При неверном ис- пользовании техники ДПДГ вероятность причинить вред клиентам достаточно высока. Поскольку психические расстройства, называвшиеся ранее расщеп- лением личности, согласно современной квалификации в DSM-IV считаются диссоциативными расстройствами идентичности, мы будем придерживаться здесь именно такого определения. Недостаточное исследование клиента и его подготовка или невер: ное применение техники ДПДГ могут иметь поистине роковые послед- ствия. Например, казалось бы, явно успешный сеанс ДПДГ может вдруг усилить дисфункциональность у клиентов с расстройствами вден- тичности и привести к суицидальным попыткам, стремлению нанес- ти себе увечье или к иной критической ситуации, требующей сроч- ной медицинской помощи. Вне зависимости от конкретной симпто- матики лечение клиентов с диссоциативными расстройствами иден- тичности психотерапевтом, не знакомым со всеми нюансами потреб- ностей таких клиентов, может иметь очень опасные последствия и именно поэтому мы считаем необходимым обратить внимание на эту проблему всех специалистов, работающих в сфере душевного здоро- вья. Возникшая дискуссия о "ложных воспоминаниях" привлекла внимание к проблеме недостатка контроля в психотерапии. Диссоциативные расстройства, четко выделенные DSM-IV в отдель- ную группу, с точки зрения модели ускоренной переработки инфор- мации рассматриваются как определенные неврологические конфигу- рации, возникшие в результате выраженного и длительного воздей- ствия травмирующих факторов. Результатом воздействия травматичес- ких факторов становится появление многочисленных изолированных друг от друга фрагментов переживаний, запечатленных в нервной си- стеме в форме, обусловленной пережитым состоянием (Braun, 1988). Согласно этой модели, при диссоциативных расстройствах идентич- 390
ности отдельные сегменты, объединенные в своего рода сети, начи- нают как бы жить собственной жизнью. Такие компоненты личности отражают травматическую информацию,.накопленную в измененных состояниях в изолированных друг от друга нейросетях. Возникающие при этом амнезические барьеры, характерные для диссоциативных расстройств идентичности, весьма симптоматичны и для обусловленной пережитым травматическим состоянием сегмента- ции переживаний, объединенных вокруг ключевого травматического события или связанных с ним отрицательных эмоций. Так как ДПДГ перерабатывает травматические воспоминания, амнезические барье- ры постепенно исчезают и нейросети приобретают возможность уста- новить связь друг с другом. После исследования диссоциативности и стабилизации состояния клиента проявления страха перед интеграци- ей отдельных сегментов переживаний и боязнь утраты идентичности, в том числе и боязнь "умереть", можно рассматривать как отрицатель- ные самопредставления и подвергать их переработке. Однако многие психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, свидетельствуют, что спонтанная интеграция и смешение этих сегментов переживаний дей- ствительно могут происходить. Так, например, когда произошла пе- реработка травм, "другое Я" клиентов может внезапно сказать: "Ви- димо, нам пришло время проститься". Так же как и при использовании других методов (например, гип- ноза), применение ДПДГ может вызвать у клиента бурное отреагиро- вание. Поэтому первостепенное значение приобретает правильная подготовка пациента, включающая понимание самой системы "мно-, жественных личностей" и того, как она организована (Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1989). По мере возможности клиентам следует объяс- нить необходимость участия в процессе всех диссоциированных час- тей их личности. Многие психотерапевты обучают клиентов способам сосредоточения внимания на всех их "других Я", воспринимая их с точки зрения хозяина или же, наоборот, с точки зрения одного из "других Я", подвергающегося лечению. Другие психотерапевты при- меняют ДПДГ при работе с отдельными "другими личностями", но только после того, как убедятся, что представляемое этой "иной лич- ностью" состояние не находится в оппозиции по отношению ко всей остальной системе. Если же не установлен правильный диагноз, и не проведена необходимая подготовка (хотя все система "множественных личностей" и проявила готовность участвовать в работе), то даже, ка- залось бы, успешный сеанс может обеспечить только временное улуч- шение и привести к активации неконтролируемых переходов от одной "личности" к другой и проявлению в периодах между сеансами явно безумных или опасных "других "Я". 391
Хотя применяемый во время стадии отреагирования стандартный протокол, предусматривающий использование гипноза, часто пред- полагает возникновение чувства искажения времени, при ДПДГ от такого воздействия лучше все-таки отказаться. Легкое гипнотическое внушение может быть использовано для до- стижения релаксации и увеличения чувства безопасности клиента, однако психотерапевту следует определить, насколько необходимо для данного клиента более глубокое внушение, способное привести к чувству искажения времени, помня о том, что ДПДГ может вызвать очень быстрые изменения в травматическом материале. Возникающие при внушении искажения в восприятии времени вызывают у клиента дополнительное беспокойство, и именно поэтому применение гипноза не рекомендуется. Кроме того, хотя клиенты обычно не полностью погружаются в травматический материал (как бывает во время гипно- за), физические или гипнотические средства сдерживания клиента нельзя считать необходимыми при использовании ДПДГ. Более того, само возникновение потребности в сдерживании можно рассматривать как явный признак того, что ДПДГ применяется не вполне корректно. Это свидетельствует о том, что пациент находил- ся на грани срыва и утраты контроля над собой и нуждается в стаци- онарном лечении. Специфическая форма протокола для работы с отреагированием (Fine, 1991) вполне подходит при использовании ДПДГ. Такой про- токол дает возможность создать более безопасную обстановку для кли- ентов, страдающих диссоциативными расстройствами идентичности, и в настоящее время используется многими психотерапевтами при амбулаторном лечении. Вне зависимости от того, какой именно про- токол использует психотерапевт, все эти меры прежде всего предпо- лагают опыт психотерапевта в лечении диссоциативных расстройств, позволяющий определять,' происходит ли интеграция перерабатывае- мого материла или же, наоборот, его дальнейшая диссоциация. Это предостережение предусматривает проверку воспоминания rta непре- рывность, что необходимо для получения последовательного описа- ния избранного предметом воздействия события. Стандартный протокол ДПДГ может использоваться после того, как было уделено достаточное внимание отрицательному и положи- тельному представлению, а также сканированию тела. Определить от- рицательное самопредставление часто бывает нелегко, так как у раз- личных "множественных личностей" могут быть различные убежде- ния. В некоторых случаях использование фраз, упоминающих опас- ность или утрату чего-либо, приводит к активации избранного пред- метом воздействия события. Положительное самопредставление дол- жно быть тщательно определено с учетом всех относящихся к нему 392
"других Я". Использование таких стандартных положительных само- представлений, как "Я контролирую себя" или "Я сильный", может быть проблематичным при интерпретации "других Я" как с суици- дальной ориентацией, так и одержимых мыслью об убийстве, причи- ной чего может быть сама специфика конфигурации системы "мно- жественных личностей". После того как переработка произошла, следует повторно обратить- ся к травматическим воспоминаниям, чтобы выяснить, все ли дис- функциональные эмоции достигли положительного разрешения. Для этого необходимо провести визуальную, когнитивную и соматическую проверку состояния клиента; Затем необходимо провести сканирова- ние тела — отдельно для каждой из."множественных личностей". Эта процедура может отнимать довольно много времени, но до тех пор, пока не будет проведена такая соматическая проверка и при повтор- ном обращении к травматическому материалу не будут обнаружены проявления беспокойства в каждой из "множественных личностей", психотерапевт не может сделать вывод о том, что дисфункциональ- ный материал переработан и метаболизирован. Протоколы, используемые при работе с клиентами, которым по- ставлен диагноз диссоциативных расстройств, быстро изменяются и совершенствуются по мере накопления данных, и поэтому психоте- рапевтам необходимо быть в курсе новейших идей в этой области. В приложении II даются советы по оцениванию и лечению таких паци- ентов, а также приводится предварительный вариант инструкции по работе с диссоциативными расстройствами. Изложенные выше сооб- ражения касаются всего спектра диссоциативных расстройств — от расстройств "эго" до полномасштабных диссоциативных расстройств идентичности. Общая оценка ДПДГ не является панацеей от всех болезней. Чтобы определить, является ли воспоминание полностью переработанным, диссоциатив- ность адекватным образом разрешенной, а жалобы клиента прекра- щены, предпринимается соответствующая оценка. Ни один метод не может считаться успешным без клинической и поведенческой оценг ки на протяжении достаточно длительного времени. Поэтому столь важны записи в дневнике клиента и основанная на них обратная связь. Клиентам необходимо предоставить возможность обращаться к психо- терапевту и после завершения лечения. Кроме, того, у клиента могут проявляться и другие воспоминания. Понятно, что далеко не весь дисфункциональный материал должен (и может) проявиться. Но 393
психотерапевту необходимо всегда создавать для клиента возможность такого проявления. Продолжающийся дистресс и неполное разрешение травматичес- ких воспоминаний после использования ДПДГ являются признаком того, что в дополнение к ДПДГ или вместо нее необходимо исполь- зовать иные методы. Некоторые клиенты не могут переработать трав- матические воспоминания без использования когнитивного взаимопе- реплетения и других дополнительных способов работы с отреагирова- нием. Эти способы могут быть полезными для клиентов, зафикси- ровавшихся на том или ином информационном плато. Если психотерапевт не очень хорошо знаком с использованием когнитивного взаимопереплетения и видит, что клиент продолжает испытывать дистресс, связанный с травматическими воспоминания- ми, он должен прекратить ДПДГ и обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. Если когнитивное взаимопере- плетение используется под руководством опытного специалиста, но тем не менее ситуация клиента никак не изменяется, необходимо пре- кратить применение ДПДГ и связаться с другим консультантом или найти сообщение о подобном случае среди публикаций Бюллетеня ас- социации ДПДГ (см. приложение III). Очевидно, что ДПДГ эффективна не для каждого клиента. Тре- буется провести несколько сеансов для выявления пригодности этой техники в каждом конкретном случае и определения уровня перера- ботки, происходящей (или не происходящей) у данного клиента. Понятно, что психотерапевт не может ждать несколько месяцев, на протяжении которых клиент будет испытывать явный дистресс, что- бы потом принять решение о необходимости применить другой метод. Если необходимая переработка не происходит на протяжении первых нескольких сеансов, причина состоит либо в неправильном примене- нии ДПДГ, либо в непригодности этой техники в настоящий момент для данного клиента. Для некоторых пациентов ДПДГ просто не под- ходит. Доказательство эффективности различных протоколов ДПДГ осно- вано скорее на эмпирических наблюдениях, а не на специально про- водившихся научных исследованиях. Поэтому психотерапевту необ- ходимо использовать свой опыт и оценить эффективность тех или иных протоколов для конкретного пациента или контингента клиентов. Адекватное определение эффективности или неэффективности психо- терапии может быть основано лишь на индивидуальной ответной ре- акции данного клиента. Попытка оказать давление на клиента, что- бы добиться его согласия продолжать ДПДГ-психотерапию или убедить его, что проводимое лечение является для него единственным спосо- бом выздороветь, легко может привести к нежелательным последстви- 394
ям. Помните, что к защитным проявлениям клиента необходимо от- носиться с большим уважением. Психотерапевтическая работа с ДПДГ — это своего рода танец, и в этой танце ведущая роль принад- лежит именно клиенту. i Итоги и выводы При работе с контингентом клиентов, о котором шла речь в дан- ной главе, необходимо учитывать возможные проявления сопротив- ления и несогласия с психотерапевтом. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что с клиентом установлены необходимые психоте-, рапевтические отношения, проведено определение целей работы и выяснена приоритетность в выборе предметов воздействия. В этой работе особенно важны гибкость 'психотерапевта и его творческий подход. Когнитивное взаимопереплетение незаменимо для достижения ус- тойчивого психотерапевтического успеха при работе с клиентами, страдающими от сексуальных травм, от травматических воспоминаний, связанных с войной, или от диссоциативных расстройств. Психоте- рапевтам необходимо использовать ДПДГ при работе только с теми клиентами, которых действительно нельзя вылечить без применения этой техники. Дети в возрасте от двух* лет могут подвергаться успешному лечению при условии внесения соответствующих изменений в стандартный протокол ДПДГ. Для них необходимо прежде всего создать безопас- ную обстановку, в которой ребенок может воспринимать психотера- певта как фигуру столь же авторитетную, как и его родители. Созда- ние первоначального положительного впечатления от ДПДГ, а также использование техник, способствующих концентрации внимания, создает у детей быстрый позитивный эффект. Использовать ДПДГ в терапии супружеских пар может лишь пси- хотерапевт, имеющий опыт работы в семейном консультировании. При психотерапии членов супружеской пары следует с уважением относиться к беспокоящим воспоминаниям об их взаимоотношениях, а также к детскому опыту, который оказывает заметное влияние на сегодняшние проблемы, а также к нынешним обстоятельствам, обо- стряющим беспокойство клиента. Особое внимание необходимо уде- лять тем случаям, когда один или оба члена супружеской пары ока- зываются жертвами пережитого в прошлом сексуального насилия, а также тем случаям, когда партнеры испытывают последствия супру- жеской измены. х 395
Важно, чтобы жертвы сексуального насилия прибрели начальный положительный опыт, связанный с ДПДГ, с помощью упражнения по созданию безопасного места и обучения различным техникам ре- лаксации, позволяющим усилить чувство безопасности и самоконт- роля. Хотя воспоминания, бывшие ранее диссоциированными и не- разрешенными, могут проявляться у клиента во время психотерапии, вкжно признавать возможность "замещающей травматизации" или обмана со стороны клиента. Пациентам необходимо предоставить достаточно времени для интеграции новых информационных плато и достигнутых ими эмоциональных стадий. Дальнейшую переработку можно проводить только после интеграции. Лечению ветеранов боевых действий часто препятствуют проявле- ния рентных установок — одной из основных является боязнь утратить право получения компенсации по нетрудоспособности. При разработке плана лечения необходимо принимать во внимание эти факторы, а также историю клиента до заболевания, возможное чувство вины и бурные проявления гнева. Кроме того, особое внимание следует уде- лять ветеранам пожилого возраста и женщинам. Наибольший риск при использовании ДПДГ связан с клиентами, страдающими от диссоциативных расстройств. Хотя процент успеш- ного применения ДПДГ в этих случаях достаточно высок, психотера- певт должен быть хорошо информирован в этой специфической обла- сти, обладать опытом использования когнитивного взаимопереплете- ния и быть готовым внести изменения в стандартную процедуру ДПДГ. До начала применения ДПДГ следует оценить вероятность наличия диссоциативных расстройств у клиентов. Дополнительные советы и предложения, связанные с диссоциативными расстройствами, при- водятся в приложении II. Психотерапевту необходимо проводить проверку, чтобы опреде- лить, достигнут ли желаемый эффект лечения. Возможность клиента в любое время обратиться к психотерапевту за дальнейшей поддерж- кой также очень важна для успешного продолжения работы. Для не- которых клиентов техника ДПДГ не подходит. Сохранение дистресса у таких клиентов является верным признаком необходимости прибег- нуть к иным методам лечения. Хотя с помощью Сети ДПДГ можно получить любые консультации по спорным вопросам, в конечном счете решение о применимости ДПДГ для данного клиента выносится на основе собственных наблюдений психотерапевта.
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, основанная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и никогда не пойму все... Как же с помощью всего этого я могу познавать реальность? К. С. Льюис В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящиеся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физи- ологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и веро- ятность того, что данная ситуация изменится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый пси- хотерапевтический эффект, и существует ряд4 теорий, пытающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы по- ясним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического син- дрома; рассмотрим результаты исследований и выскажем свои пред- ложения относительно дальнейшего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований. Теоретическое объяснение Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблю- дения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совер- шенствование основано на клиническом опыте. Теории, пытающие- ся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако не- достаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Некото- 397
рые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помо- гают усовершенствовать саму методологию. Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиологии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатываю- щих моделей. Однако я считаю, что идентификация физиологичес- ких механизмов, лежащих в основе переработки информации, не столь важна, как. само развитие клинических процедур, основанных на кон- цептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате при- менения техники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возник- ла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм" психотерапевтического применения техники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Ней- робиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегри- рующая в себе наиболее яркие аспекты''различных психологических подходов. В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиля- ции эмоционально корректной^ адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активируется нейросеть, содержащая в себе избран- ную предметом воздействия травматическую информацию, отрицателв- ные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохраняется в памя- ти более функциональным образом. ДПДГ действительно может бы- стро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теоретическое объяснение мы будем для этого предлагать. Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяжении еще долгого времени. .Но, к счастью, для практического применения данного эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его работы. Подобным образом пени- циллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия. Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликованной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связанным с кортикальными функциями. Оче- видно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяс- 398
нений получит подтверждение, оно будет учитывать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами практическо- го применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами. Процедурные моменты Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ долж- на учитывать все процедурные моменты. Многие из них были разра- ботаны для обретения клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы перечислим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, которые должны способ- ствовать обретению клиентом положительного опыта. 1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно под- готовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным моментом при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравматического синдрома, и мно- гие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Нуег, 1990; Cooper ffe Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых иссле- дованиях психотерапевтический эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапевтических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значительном психотерапев- тическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух иссле- дованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсибили- зации и Foa et al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжительного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Не- давно были опубликованы результаты пилотажного исследования при- менения ДПДГ у пациентов с постгравматическим синдромом (Forbes et. al. 1994), в котором достигнутая психотерапевтическая эффектив- ность сравнивалась с предшествующими исследованиями с примене- нием эквивалентных способов измерений после всего лишь пяти пси- хотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних заданий. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффек- тов психотерапии была достигнута при использовании техник воздей- ствия для лечения клиентов с постгравматическим синдромом, опи- санных в работе Ричардса, Лоуэлла и Маркса (Richards, Lovell, & 399
Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с воображением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домашнего задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В ис- следовании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отли- чие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для достижения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеан- сов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего ис- следования лечения 80 жертв различных психических травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех сеансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомяну- тым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al, 1994). Еще одно исследование (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапев- тического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур. Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов лечения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящи- ми образами, а также смена периодов воздействия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотера- пии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойства кли- ента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсуждение физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воздействия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздействия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдениях за случаями подобного воз- действия, применяемого в контексте систематической десенсибили- зации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тревожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использова- нии техники погружения на протяжении не менее 25 минут, проис- ходит значительное ослабление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопытен факт, что достаточная дли- тельность воздействия считается наиболее важным фактором достиже- ния эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения слу- чаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводимые в вышеупомянутых исследрваниях, показы- 400
вают, что для достижения устойчивой десенсибилизации после одно- го—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех дру- гих аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения. 2. Клиентам оказывается помощь в вызывании травматических воспоминаний и их переработке, создающей у них чувство, что они сами способны работать с внутренними проявлениями, а также в ос- вобождении от вызванных травматических воспоминаний при завер- шении работы. Кроме того, быстрому контробусловливанию способ- ствует кратковременное сосредоточение внимания клиента на беспо- коящем травматическом материале и на словах психотерапевта, под- держивающих и убеждающих его в полной безопасности происходя- щего. И наконец, кратковременная вспышка внимания клиента к травматическому воспоминанию вместе с поддержкой со стороны психотерапевта создает необходимый психотерапевтический контекст с помощью всех тех полезных моментов, которые обеспечивает повто- ряющееся воздействие — это обстоятельство прямо противоположно реакции избегания, являющейся частью психопатологии и поддержи- вающей само ее существование. 3. Психотерапевт предлагает клиентам на протяжении необходи- мого времени быть внимательными к физическим ощущениям, созда- ваемым травматическими образами. Такой контакт может позволить им отделить и идентифицировать сенсорные эффекты травмы от ког- нитивных интерпретаций этих ощущений (возникающих в результате идентификации с такими чувствами, как "Я напуган" или "Я в гне- ве"). Наблюдая за своей реакцией, клиенты смогут обрести восприя- тие самих себя как чего-то заведомо большего, чем их патология. Это достигается путем смещения фокуса внимания от недифференцирован- ных, переполняющих их чувств к когнитивному осознаванию типа "Я испытываю определенные ощущения в желудке, ассоциирующиеся со страхом. Сейчас я испытываю ощущения в груди, также ассоцииру- ющиеся со страхом..." Такое когнитивное дистанцирование позволя- ет клиентам осознать изменчивость, ощущений в теле, что усиливает их самоосознавание и чувство своей эффективности. Эти короткие пе- риоды сосредоточения внимания, а также вызывание травматических образов и последующее освобождение от них могут приводить к столь же полезному эффекту контробусловливания. 4. Идентификация негативной самооценки, возникшей в резуль- тате травмы, поможет пациенту осознать иррациональность этой оцен- ки. Переструктурирование, присущее утверждению положительного самопредставления, тоже способствует психотерапевтическому про- грессу. 401
5. Уравнивание первичных аспектов травмы путем фокусирования на образе, отрицательном представлении и физических ощущениях помогает клиенту получить доступ к дисфункциональной информации для последующей ее переработки. Затем дисфункциональная инфор- мация, хранящаяся в памяти в специфической форме, обусловлен- ной пережитым состоянием, связывается с эмоционально корректи- рующей информацией, важную роль в этом играет положительное . самопредставление. Уравновешивание компонентов травматической информации во время ДПДГ согласуется с моделью диссоциативнос- ти (поведенческие проявления, аффект, ощущения и знание), пред- ложенной Брауном (Browji, 1988). Возникающее во время процеду- ры ДПДГ восстановление связи с травматическим материалом помогает клиенту придать смысл своим переживаниям, что способствует их последовательному сохранению в памяти. 6. В конце каждой серии движений глаз клиентам задается воп- рос: "Что возникает у вас сейчас?", который автоматически вводит в сферу внимания новые проявления травматической информации. Эти проявления избираются предметом воздействия, чтобы способствовать более полному их проявлению. Последовательное избрание предме- том воздействия новых и новых проявлений травматической инфор- мации является более эффективным способом достижения материала, вызывающего дистресс, чем процедура, используемая в систематичес- кой десенсибилизации или прямом психотерапевтическом воздей- ствии, при которой клиенту предлагается снова и снова обращаться к первоначальному травматическому образу. 7. Данная пациенту инструкция "просто отмечать" все проявления травматического материала и связанного с ним беспокойства усили- вает контробусловливание и полезный эффект психотерапевтическо- го воздействия, так как это ослабляет тенденцию клиента избегать всего, что вызывает страх и усиливает дистресс. Такой результат мо- жет быть достигнут с,помощью движений глаз или альтернативных раздражителей, используемых в процедуре ДПДГ. Движения глаз и альтернативные раздражители Движения глаз (и альтернативные раздражители) активируют раз- личные физиологические механизмы и способствуют усилению пси- хотерапевтического эффекта при ДПДГ, поддерживая внешнее осоз- навание клиента во время периода внутреннего дистресса и стимулируя функционирование мозга, участвующего в процессе движений глаз или в фиксировании внимания одновременно на двух внешних раздражи- телях. Эти возможности мы рассмотрим в следующих разделах. 402 V
Искажения в стереотипной реакции Одно из моих первых предположений о природе механизма ДПДГ (Shapiro, 1991a) состояло в том, что реакция клиента на достижение травматического материала включает в себя автоматическое возникно- вение определенных физиологических состояний (объединенных в специфическую конфигурацию, обусловленную травматическим опы- том). Применение движений глаз может приводить к иной конфигу- рации психологических состояний и ответных реакций, воздействую- щих на прежние ассоциативные связи. Это, в свою очередь, может нарушать сложившийся комплекс привычных физиологических реак- ций, вызванных травматическим воспоминанием. Исчезновение этих реакций способствует дальнейшей переработке. Липке (Lipke, 1992) высказал предположение, что все это дополняется ориентирующей ответной реакцией, при которой внешняя точка фокусировки внима- ния, возникшая в процессе движений глаз, разрушает созданный в результате травматического события ассоциативный рад, что приво- дит к обретению возможности научения. Армстронг и Воэн (Armstrong & Vaughan, 1994) считают, что научение происходит в результате воз- никновения упомянутой ориентирующей ответной реакции, приводя- щей к исчезновению поведенческих проявлений, связанных с реак- цией избегания. Маркус (Marquis, 1991) пошел в своих предположениях еще да- лее и утверждает, что "электрические импульсы; генерируемые при движениях глаз (те же самые, которые используются для определения наступления фазы БДГ-сна), препятствуют прохождению сигналов по нервным путям от фронтальных долей мозга к гипоталамусу и гиппо- кампусу таким образом, что это приводит к ослаблению связей меж- ду раздражителем и эмоциональной реакцией на него" (Marquis, 1991, р. 192). Этот процесс может приводить к эффекту разобусловливания. Однако само по себе это предположение не может в полной мере объяс- нить усиление положительных эмоций, наблюдаемое во время психо- терапевтических сеансов с применением ДПДГ. Отвлечение внимания Одно из очевидных объяснений роли движений глаз состоит в том, что они просто отвлекают внимание клиента от травматических пере- живаний (Shapiro, 1991a). Согласно предположению, высказанному в работе Дика (Dick, 1993), такое отвлечение внимания приводит к возникновению разобусловливания из-за неспособности клиента со- 403
средоточиться на травматическом образе; таким образом, отвлечение внимания предотвращает активацию травматического материала тре- вожными предчувствиями клиента. Согласно предположению Дика, это способствует ослаблению отрицательных эмоций. Хотя будущие исследования справедливости этого предположения могут быть весьма плодотворными, с ним связан рад проблем. Во- первых, Дик предполагает, что. тип внешнего раздражителя, исполь- зуемого для отвлечения внимания, связан с доминирующей модально- стью самого травматического опыта. Например, слуховые раздражи- тели, используемые для отвлечения внимания, могут быть наиболее эффективными при работе со звуковыми компонентами травматичес- кого воспоминания, так же как визуальные раздражители, отвлекаю- щие внимание клиента, наиболее эффективны при работе с визуаль- ными образами травматического события. Однако такое предположе- ние на сегодняшний день трудно подтвердить клиническими наблюде- ниями, так как мысли и представления клиента при использовании движений глаз подвержены мгновенно возникающим изменениям. Во- вторых, Дик предполагает, что ряд психических травм, так же как и травмы, происходящие на протяжении продолжительного периода времени, будут в меньшей степени поддаваться лечению с помощью ДПДГ, чем отдельные травматические события. Это предположение так же трудно проверить наблюдениями в .клинических условиях. Кроме того, большое количество наблюдений указывает на то, что от- влечение внимания клиента не усиливает психотерапевтический эф- фект, а даже уменьшает его (Grayson, Foa, & Steketee, 1982, 1986; Satory, Rachman, & Grey, 1982). Возникает впечатление, что идея о роли отвлечения внимания клиента практически не вносит значимого вклада в понимание сущности эффектов ДПДГ. Однако возможно, что движения глаз воздействуют на изменение ответной реакции клиента каким-то иным образом, чем тот, который предполагал в своей работе Дик, оказывая своего рода дозированное воздействие переживаний, вызывающих разобусловливание. Гипноз Можно предположить, что быстрое возникновение психотерапев- тических эффектов связано с гипнотическим внушением. Однако ДПДГ и гипноз весьма сильно отличаются. Так, гипнотическое воз- действие включает в себя последовательный ряд событий, в то время как при использовании ДПДГ клиент как бы перескакивает от одного ключевого элемента травматического воспоминания к другому. Кли- енты, к которым применяется ДПДГ, оказываются более алертными, 404 ,
сознательными и менее подверженными неприемлемым для них вну- шениям, чем при использовании гипноза. Согласно сообщениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ, можно сделать вывод, что техника ДПДГ не может привести к возникновению у клиента каких- либо ложных представлений. Клиент будет отвергать все, что не яв- ляется для него экологически валидным, и это будет вызывать у него еще большее беспокойство. В то же время нам не известны сообще- ния о том, чтобы ДПДГ устраняла какие-либо истинные и адекват- ные представления клиента. Все убеждения, так же как и проявле- ния тревожности, уместные или полезные для клиента в настоящее время, сохраняются в нетронутом виде. Недостаточная внушаемость клиентов при ДПДГ по сравнению с гипнотерапией может быть результатом отличий в доминирующих рит- мах головного мозга при этих двух процедурах. Электроэнцефалогра- фия, проводившаяся во время ДПДГ, продемонстрировала, что пат- терны ритмов мозга не отличаются от нормальных параметров, обычных в состоянии бодрствования (Nicosia, in press), в то время как для пациентов, находящихся в гипнотическом состоянии, считается характерным выраженный тета-ритм (Sabourin, Cutcomb, Crawford, & Pribram, 1990), бета (DePascalis & Penna, 1990) или альфа-ритм (Meares, 1960). Таким образом, по данным электроэнцефалографи- ческих исследований, можно- считать, что при ДПДГ клиейты не находятся в гипнотическом состоянии. ^ Синоптические изменения Исследования, проведенные на животных, указывают на то, что повторяющееся воздействие током низкого напряжения изменяет си- наптические потенциалы, что прямо связано с процессами памяти (Arai & Lynch, 1992; Barrionuevo et al., 1980; Larson & Lynch, 1989). В более ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1991a) я высказывала пред- положение, что нейронная активация, вызываемая движениями глаз, может быть по своей сущности эквивалентна воздействию тока низ- кого напряжения и служить причиной таких же синаптических изме- нений. Возможно, повторяющееся воздействие любых альтернатив- ных раздражителей (либо повторяющаяся активация внимания) генерирует подобный ток низкого напряжения. Изменение синапти- ческих потенциалов в нейросетях, содержащих дисфункциональный материал, может приводить к процессу переработки информации во время каждой серии движений глаз, продолжающейся до достижения положительного разрешения. 405
Хотя по этическим соображениям нет возможности проверить эту гипотезу на людях, исходя из нынешнего состояния нейробиологии и имеющихся средств для измерений, можно предложить ряд любо- пытных соображений, изложенных подробнее в следующих парагра- фах. Важно помнить, что эти соображения приводятся здесь как име- ющие научный интерес, не претендуя на объяснение сущности ДПДГ и эффективности этой техники. Как уже обсуждалось ранее, достижение разрешения многих трав- матических воспоминаний предполагает процесс перехода от дисфун- кционального состояния к адаптивной перспективе. Поскольку адап- тивная перспектива возникает при использовании техники ДПДГ достаточно быстро, можно использовать образ последовательного ус- тановления связи между информацией посредством изменений в си- наптических потенциалах (валентность рецепторов или уровень сопро- тивления) в избранной предметом воздействия нейросети. Хотя все эти построения не более чем гипотезы, они оказываются полезными для теорий переработки информации (а может быть, и для психоте- рапевтов) как способ теоретического объяснения процесса трансму- тации. Существующие формулировки (Shapiro, 1992) основаны на заме- ченной при использовании ДПДГ принципиально важной связи меж- ду аффектом и переходом от дисфункциональное™ к положительно- му разрешению. Первоначальное дисфункциональное состояние, промежуточные стадии переработки и функциональная перспектива, открывающаяся клиенту в результате психотерапии, могут быть тео- ретически объяснены как вербализация последовательных стадий аф- фекта во йремя положительной интеграции прошлого и нынешнего опыта. Наблюдения, проведенные во время сеансов ДПДГ, указы- вают на то, что информация определенным образом организована вокруг аффекта — причем это не является характерным только для ДПДГ (Bower, 1981; Reiser, 1990). На рис. 14, отражающем теоре- тические предпосылки, показаны мои дополнительные соображения о том, как нейросети (и связанное с ними соответствующее когни- тивное содержание) организованы — пусть хотя бы отчасти — вокруг аффекта, связанного со специфической биоэлектрической валентно- стью (уровнем заряженности). Чем сильнее дисфункциональный аф- фект, тем большим будет синаптический потенциал нейросети. Та- ким образом, избранная предметом воздействия травма препятствует установлению связи с любой более адаптивной информацией посред- ством высокого сопротивления нейрорецепторов. Предположим, что избранное предметом воздействия травматичес- кое воспоминание (Z на рис. 14) содержит в себе, согласно клини- ческим наблюдениям, чувство вины и стыда вместе с сопутствующим 406
Первоначальное Промежуточное состояние Финальное адаптивное дисфункциональное во время переработки разрешение состояние ZH Рис. 14. Взаимоотношения между биоэлектрической валентностью, аффектом и представлением в информационных процессах самопредставлением "Я отвратительный и недостойный человек". Информация, связанная с этим самопредставлением, содержится в нейросети с высокой биоэлектрической валентностью, связанной с высоким уровнем дисфункционального аффекта. Можно предполо- жить, что нейросеть с Z-валентностью содержит в себе информацию, связанную с наиболее деструктивными аффектом и самооценкой, в то время как нейросеть с А-валентностью ассоциативно связана с наи- более адаптивным и адекватным аффектом и самооценкой, такой как^ "Я здоровый человек, заслуживаю любви и достоин уважения". Ва- 407
лентность нейрорецепторов (синаптических потенциалов) соответству- ющих нейросетей, в которых отдельно сохраняются различные инфор- мационные плато и уровни адаптивной информации, представлены на рис. 14 буквами от Z до А. Можно предположить, что избранная предметом воздействия ней- росеть с высокой валентностью (Z) не может установить связь с бо- лее адаптивной информацией, хранящейся в других нейросетях с бо- лее низкой валентнрстью. Так, синаптический потенциал оказывается различным для каждого уровня аффекта в различных нейросетях. Нейросети с более низкой валентностью могут содержать воспомина- ния, связанные с положительным материалом (например, опыт про- фессионального мастерства, комплименты от других людей), а также информацию, почерпнутую из книг, посвященных самопомощи. Теоретическое объяснение состоит в том, что, когда информацион- но-перерабатывающая система активируется с помощью ДПДГ, вален- тность рецепторов снижается настолько, что они уже не могут быть связанными с рецепторами нейросетей, в которых валентность более-' низкая, и таким образом будут включать в себя хранящуюся в них более адаптивную информацию. Примером установления такой связи явля- ется переход от более высокого уровня дисфункциональности — на- пример, от Т-валентности, ассоциирующейся с представлениями типа "Я всегда испытываю чувство вины", — к более низкой К-валентнос- ти, ассоциирующейся с представлением типа "Я могу хорошо сделать то, что мне необходимо". Это изменение становится очевидным по мере прогрессирующего снижения отрицательной заряженности аф- фекта и эволюции к более адаптивному самопредставлению, связан- ному с возникновением в сознании положительных воспоминаний. Таковы различные клинические применения гипотезы о роли со- отношения аффекта и валентности. Жертвы сексуального насилия часто сообщают об ужасных ночных кошмарах, в которых их разры- вают на части чудовища. Можно предположить, что попытки пере- работать с помощью БДГ-сна более ранние травматические воспоми- нания, чем кошмарные сновидения, в которых пациента разрывали на части чудовища, являются когнитивным аналогом высокой степе- ни отрицательного аффекта, заблокированного в нейросети, содер- жащей эти ранние воспоминания. Предположим, что во время пер- воначальной травмы ребенок испытал чувство ужаса, когда в комнату зашел незнакомый взрослый и предпринял попытку сексуального насилия. Аффект, связанный с этим воспоминанием, был заблоки- рован в нервной системе девочки и проявился во время переработки, спонтанно происходящей во время БДГ-сна. Такая степень ужаса не могла быть вызвана в настоящее время у взрослого клиента другим взрослым и ассоциировалась со встречей с чудовищем в сновидении. 408
Символ чудовища является когнитивной конструкцией, отражающей состояния аффекта во время переработки, спонтанно происходящей при БДГ-сне. Когда ДПДГ применяется для избрания предметом воздействия образа сновидения, возникает высокая степень чувства ужаса (Z-ва- лентность). По мере того как переработке подвергается достаточное количество информации, степень аффекта снижается. Низкая вален- тность позволяет установить соответствующие когнитивные связи пу- тем связывания различных нейросетей. По мере возникновения изме- нений в аффекте символическая репрезентация или когнитивная конструкция могут быть изменены и клиент начинает воспринимать существующую в настоящее время ситуацию без искажений. Напри- мер, клиентка — жертва сексуального насилия, которую со сне пре- следовало чудовище, гнавшееся за ней по пещере, после нескольких серий движений глаз воскликнула: "Это алой отчим, преследующий меня по тому дому, где я жила в детстве". Другие символические репрезентации также часто оказываются когнитивными аналогами аффективного состояния или физических ощущений. Один иЗ примеров, приводившийся в главе 11, связан со случаем клиентки, у которой навязчивые образы ее изнасилования Сатаной были благоЦолучно разрешены после применения ДПДГ, когда выяснилось, что в действительности женщину изнасиловал приятель е(е отца, одевший пластиковые рога. Могут быть предложе- ны различные интерпретации того, как происходит активация когни- тивной сети с параллельной валентностью, содержащей в себе дру- гую информацию, при которой определенный уровень аффекта стимулирует когнитивное содержание соответствующей валентности. Другой возможной экстраполяцией, сделанной на основе гипоте- зы о связи аффекта и валентности, является повышение тенденции к самодеструктивному поведению, такому как попытки нанесения себе увечий или вступление в опасные сексуальные связи, что наблюдает- ся у многих клиентов. У клиентов может сохраняться высокий уро- вень страданий вследствие рестимуляции ранних воспоминаний о на- силии, включающих в себя состояния отвращения к самому себе или другие аспекты беспокойства (Calof, 1992). Возможно, что аффект, составляющий сущность этих воспоминаний,- ассоциируется с опре- деленным поведением, соответствующим субъективному уровню болц у клиента. По мере того как эти проявления подвергаются десенси- билизации во время повторяющегося психотерапевтического воздей- ствия, валентность основных травматических воспоминаний стимули- рует другие формы поведения, иерархически возрастающие по степени беспокойства и соответствующие степени аффекта. Например, может возникать впечатление, что возрастает степень насилия во взаимоот- 409
ношениях, но уровень аффекта у клиента остается прежним. Такой прогрессирующий процесс десенсибилизации можно наблюдать в кли- нических условиях, когда уровень беспокойства клиента, определяе- мый по Шкале субъективных единиц беспокойства, постепенно сни- жается при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Таким образом, то, что для наблюдателя воспринимается как возрастание насилия, на самом деле является поведением, возникающим на ос- нове неизменяющегося аффекта клиента. Переработка информации, проявляющаяся в изменении валентно- сти рецепторов (что, в свою очередь, оказывает влияние на степень аффекта), может иметь и обратную сторону. Иными словами, неко- торые из аспектов альтернативных раздражителей могут создавать ра- зобусловливание на аффективном уровне, а разобусловливание сти- мулирует определенные рецепторы и порождает ассоциативно связан- ную с этим переработку. Хотя обо все?с этих механизмах мы можем лишь догадываться, по- пытки разобраться в том, что наблюдается во время применения тех- ники ДПДГ, могут бЬпъ полезными для нашего дальнейшего пони- мания образности сновидений, саморазрушительного поведения и других клинических феноменов. Теоретизирование в отношении на- блюдаемых поведенческих проявлений может также вносить свой вклад в развитие психотерапевтической методологии. Например, попытка дать теоретическое объяснение движений глаз во время ДПДГ как фактора, создающего ток низкого напряжения в рецепторах (т.е. из- меняющего их синаптический потенциал), имеет своим результатом рад успешных новшеств в практике применения техники ДПДГ — речь идет об использовании различных направлений движений глаз и час- тоты изменения их скорости. По-видимому, каждый вид движений оказывает свое специфическое и уникальное воздействие на избран- ную предметом воздействия нейросеть. Сон Одно из моих наиболее ранних предположений (Shapiro, 1989a) состояло в том, что направляемые движения глаз могут стимулиро- вать те же самые процессы, которые происходят во время БДГ-сна. Я предположила, что взаимосвязь движений глаз и стресса может быть взаимным Препятствием друг для друга — движения глаз снижают стресс, а достаточно длительный стресс препятствует выполнению движений глаз. Как я уже упоминала в обзоре, приводимом в главе 1, независимые исследования процесса сна отчасти подтверждают эту гипотезу; кроме того, наиболее сильно травмированные индивиды 410
испытывают страдание от дисфункциональных состояний во время БДГ-сна. Например, ветераны боевых действий пробуждаются, как правило, в середине кошмарного сновидения, а не в его конце (Ross et al., 1990). Кроме того, как было показано в недавних исследова- ниях, существует прямая корреляция между интенсивностью отрица- тельного аффекта в сновидений и количеством быстрых движений тказ при БДГ-фазе (Hong et. al., 1992). В исследовании Хонга обсужда- ется существовавшая ранее теория о том, что движения глаз во время сна являются признаком того, что спящий сканирует глазами окру- жающую обстановку сновидения. Более того, предположение, что переработка — как кЬгнитивная, так и переработка травматических воспоминаний — связана с движениями глаз, находит поддержку в раде исследований, показывающих, что навыки, недавно приобре- тенные в процессе научения, будут утрачиваться при прерывании БДГ- сна (Kami et. al, 1992). Хотя эта гипотеза о роли движений глаз при ДПДГ достаточно интересна, в особенности с точки зрения появившихся исследований в области нейрологии, согласно которым функция БДГ-сна состоит в переработке и сохранении информации в памяти (Fishbein & Gutwein, 1977; Gabei, 1987; Sutton, Mamelak & Hobson, 1992; Winson, 1993), в настоящее время нет возможности получить прямое ее подтвержде- ние. Было бы интересно сравнить патгерны, существующие во время обычного сна и БДГ-сна, у клиентов до и после успешного примене- ния техники ДПДГ. Исследований ритмов мозга при ДПДГ и БДГ- сне также могут предложить весьма полезную информацию. Реакция релаксации Ранее я уже высказывала предположение (Shapiro, 1989a, 1991а), что движения глаз иногда приводят к обусловленной реакции релак- сации. Возникновение этой реакции может быть связано с деятель- ностью ретикулярной формации (вызывающей мышечные сокращения во время БДГ-сна) либо каким-то другим механизмом, активирую- щим парасимпатическую нервную систему и приводящим ее в состо- яние готовности к "борьбе или полету", ассоциирующееся с возбуж- дением во время первоначального травматического события. Одно из исследований, в котором использовалось оборудование для изучения биологической обратной связи, отчасти подтверждает эту гипотезу, показывая возникновение состояния релаксации в результате движе- ний глаз (Wilson et. al., 1995). Однако эти наблюдения никак не объяс- няют эффективности альтернативных раздражителей, используемых иногда в процедуре ДПДГ. Возникновение релаксации (определяемой 411
средствами для психологических измерений) не было отмечено в кон- трольной группе, где использовалось постукивание пальцем по руке клиента. Может быть, это объясняется некими принципиальными различиями между постукиваниями по руке клиента во время реаль- ного психотерапевтического сеанса и такими же постукиваньями в случае испытуемого, полностью контролирующего исследовательскую ситуацию. Однако само открытие, что парасимпатическая система активируется при выполнении заданий, связанных с визуальной кон- центрацией внимания (Monier, 1968), может объяснять позитивный психотерапевтический эффект, отмечавшийся также и в исследовани- ях, использующих контроль над фиксацией взгляда (Pitman et. aL, 1953; Renfrey & Spates, 1994). Очевидно, что необходимо проведение более подробных психоло- гических исследований не только среди хронически страдающих от посттравматического синдрома ветеранов, у которых может не наблю- даться ярко выраженного позитивного эффекта в связи с дополнитель- ной травматизацией. Следует заметить, что и здоровые испытуемые также могут не проявлять ярко выраженного позитивного эффекта психотерапии, так как избранный предметом воздействия материал не вызыЬает у них достаточно сильного беспокойства. Для дальнейшей проверки этой гипотезы необходимо провести исследования с груп- пой клиентов, страдающих посттравматическим синдромом после единичной травмы. Функции коры мозга Гипотеза, высказанная мной в 1989 году, основывалась на теории И. Павлова (1927) о причинах неврозов и психотерапевтических эф- фектах при их лечении. Если не принимать пока во внимание идеи Павлова о "равновесии возбуждения и торможения"}и о специфичес- кой нервной блокировке, то почти не остается сомнений, что трав- матическое событие вызывает заблокированность процесса переработки информации. Эта заблокированность сохраняет первоначальное трав- матическое воспоминание в специфической форме, обусловленной состоянием тревожности. Согласно идеям И. Павлова (1927), сущностью всякого психоте- рапевтического воздействия является восстановление равновесия воз- буждения и торможения в нервной системе. Эта точка зрения совпа- дает с мнением таких авторитетов, как Фрейд (1953/1955) и Жане (1989/1973), так же как и сегодняшних специалистов в сфере нейро- логии и биохимии (Krystal et. aL, 1989; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Van der Hart, 1991; Watson et aL, 1988). Если эта идея спра- 412
ведлива, то, логичным будет предположить, что ДПДГ приводит к восстановлению равновесия в информационно-перерабатывающей системе. Поэтому я предполагаю, что движения глаз могут оказывать прямое воздействие на функционирование коры мозга. Уже были предложены две отдельные теории, связанные с такой возможностью и основанные на нейробиологических исследованиях; эти теории пред- полагают активацию полушарий мозга. Исследования, проведенные среди клиентов ДПДГ с помощью методов количественного анализа и электроэнцефалографии, показали нормализацию синхронности замедления ритмов обоих полушарий мозга (Nicosia, 1994). Нормализация этой функции после ДПДГ-пси- хотерапии согласуется с клинически наблюдаемыми улучшениями памяти клиентов при переработке информации. Никосиа (Nicosia) в упомянутой работе предполагает, что связь полушарий мозга наруша- ется при подавлении БДГ-сна, вызываемом норэпинефрином, кото- рый вырабатывается во время травмы. Такая асинхронность в работе полушарий препятствует интегративным процессам памяти. Автор предполагает, что движения глаз во время ДПДГ восстанавливают синхронность в работе полушарий вследствие своей ритмичности и повторяемости, что активирует управляющий чувством ритма механизм в коре мозга, работа которого была подавлена во время травмы. Предположение, что синхронизация активности полушарий мозга вызывает полезные для пациента эффекты, связанные с переработ- кой травматической информации, подтверждается независимыми ис- следованиями о влиянии изменения фокусировки взгляда на измене- ние оценки раздражителя, первоначально воспринимавшегося как нейтральный (Drake, 1987). Результаты ряда исследований показы- вают, что изменение направления взгляда на объекты, расположен- ные справа от индивида, приводят к более положительной эмоцио- нальной реакции, чем фиксация взгляда на объектах, расположенных слева. Это исследование основано на гипотезе о наличии асимметрии полушарий в процессе возникновения эмоций. При этом предпола- гается, что в левом полушарии перерабатывается информация, свя- занная с положительными эмоциями, в то время как в правом полу- шарии перерабатываются отрицательные эмоции (Drake, 1984; Drake, 1993; Drake & Seligman, 1989; Merckelbach & van Oppen, 1989). Эти исследования частично подтверждают предположение, высказанное в работе Никосиа, что поочередная активация полушарий вызывает интегративную переработку информации. При ДПДГ положительный клинический эффект проявляется при чередовании постукивания по ладони клиента и звуковых раздражи- телей. Недавние исследования, связанные с ролью активации полу- шарий при позитивной и негативной оценке одного и того же раздражи- 413
теля ("побуждающего" фактора), обнаруживают вполне предсказуе- мое различие в реакциях при звуковых и* физических раздражителях. Было отмечено, что субъекты проявляют положительную реакцию на текст, прослушиваемый через правый наушник, и негативную — на тот же самый текст, прослушиваемый через левый наушник (Drake, 1991; Drake, 1993; Drake & Bingham, 1985; Drake & Sombrero, 1987). Еще более интересен тот факт, что авторы этих исследований пред- сказали те клинические эффекты, которые были достигнуты при ис- пользовании ДПДГ, когда они писали, что "будущие исследования покажут, приводят ли вызываемые для экспериментальных целей из- менения в направлении фиксации взгляда к изменениям в таких фун- даментальных процессах, как обусловливание" (Merckelbach & Van Oppen,-1989, p. 150). Один из выводов, который можно сделать на основании данных исследований, состоит в том, что этот тип стимуляции не столь ва- жен, как сосредоточение внимания само по себе. Активация полуша- рий создается простым двусторонним перемещением точки фокуси- ровки внимания вне зависимости от того, имеет ли при этом место дополнительная двигательная активность. Некоторые исследования в области психологии восприятия показали, что саккадические движе- ния глаз вызывают у субъекта ощущение их полного завершения лишь тогда, когда нечто как бы препятствует их продолжению. Если мыш- цы глаз неподвижны, а субъект пытается повернуть глаза в ту или иную сторону, у него возникает чувство, что глаза движутся, хотя на са- мом деле они остаются неподвижными (Brindley & Merton, 1960). Иными словами, когда индивид пытается начать саккадические дви- жения глаз, мозг регистрирует это намерение, а не само выполнен- ное действие. Это открытие согласуется с гипотезой о том, что для активации информационно-перерабатывающего механизма необходи- мы не какие-то специфические движения глаз, а сама по себе ориен- тирующая реакция (Lipke, 1992a). Внимание, направляемое субъек- том на свое состояние, в соединении с двусторонней активацией полушарий также можно считать необходимым условием для достиже- ния психотерапевтического эффекта техники ДПДГ (Russel, 1992). Если поочередная активация полушарий мозга является одним из факторов, обеспечивающих эффективность техники ДПДГ, то мож- но ожвдагь, что полезными окажутся и многие другие стимулы по- мимо движений глаз, постукиваний по ладони и звуковых раздражи- телей. Поскольку оптические нервы от каждого глаза связаны с обоими полушариями, можно предположить, что намеренное фоку- сирование внимания на отдельной точке может приводить к перера- ботке информации. Однако не исключена возможность, что сам по 414
себе факт ритмической стимуляции может приводить к возникнове- нию достаточно быстрого психотерапевтического эффекта. В ином случае для сохранения осознавания клиентом травматичес- кого воспоминания во время продолжающейся активации механизма переработки иногда необходимо выполнить определенное психотера- певтическое задание, приводящее к быстрому усилению концентра- ции внимания на нынешних раздражителях. Можно предположить, что лучшими альтернативными стимулами в этом случае могут быть те, которые позволяют проявиться эффекту переработки, при этом предоставляя психотерапевту возможность на- блюдать согласие клиента с инструкцией направлять внимание одно- временно на травматическое воспоминание и на нынешние раздражи- тели (так же как и на дополнительные подтверждающие действия, способствующие достижению психотерапевтического эффекта). Интегративный эффект Один из простейших способов описать эффект ДПДГ — это сказать, что избранное предметом воздействия травматическое событие остава- лось непереработанным вследствие биохимической реакции, возник- шей в момент травмы и изолировавшее травматическое воспоминание. Когда клиент следит за движущимся пальцем психотерапевта или со- средоточивается на постукиваниях по руке, звуковых раздражителях и^и просто фиксирует взор на стене, то с помощью такого сосредото- чения внимания на раздражителе начинается активная переработка информации. Если клиенту предлагается сосредоточить внимание одновременно на стимулирующем раздражителе и на травматическом воспоминании, возникает связь с механизмом активной переработки информации и начинается переработка избранного предметом воздей- ствия травматического воспоминания, так же как и нынешнего раздра- жителя. Сама физиологическая природа этого механизма такова, что он способен приводить к достижению адаптивного разрешения. Возможно, ускоренная переработка информации происходит и потому, что психотерапевт продолжает направлять внимание клиента к соответствующим предметам воздействия (и на правильную расста- новку компонентов переживания, избранного целью воздействия. Хотя данные исследований показывают, что для достижения положи- тельного эффекта при использовании ДПДГ необходимо существен- но меньше времени, чем при обычном психотерапевтическом воздей- ствии (Fine, 1994; Forbes et al., 1994; Goldstein & Fecke*, 1994; Kleinknecht,"1992; МсСапд, 1992; Paulsen et al., 1993; Steketee & Goldstein, 1994; Vaughan, Wiese et al, 1994; Wilson et al., 1995; Wilson 415
et al., in press), помимо простого воздействия здесь должны быть ак- тивизированы и какие-то другие механизмы. Однако действительные нейрофизиологические механизмы в ближайшие десятилетия скорее всего не будут выяснены. Тем временем клинические наблюдения во время применения техники ДПДГ могут обеспечить исследователей, работающих в сфере нейробиологии, а также изучающих механизмы памяти, данными для лучшего понимания сущности психофизиоло- гических процессов. Достижение быстрого психотерапевтического эф- фекта при использовании ДПДГ предоставляет возможность наблюдать стандартные паттерны ассоциаций, существующие в памяти клиента, а также эмоциональную и когнитивную переработку, в том числе раз- личие в эффектах переработки долговременных и недавних травмати- ческих воспоминаний. Так, наблюдения во время применения ДПДГ предлагают новый взгляд на природу процессов, происходящих в мозге. Экспериментальные исследования Исследования любого нового метода должны включать в себя как клинические наблюдения, так и открытия, полученные эксперимен- тальным путем. Ниже мы рассмотрим исследование природы ДПДГ в контексте исследований постгравматического синдрома. Общий обзор исследований, посвященных посттравматическому синдрому Экспериментальных клинических исследований по многим пробле- мам, связанным с душевным здоровьем, к сожалению, пока еще явно недостаточно и они традиционно отстают от клинической практики. Хотя систематическая десенсибилизация была предложена Джозефом Вольпе еще в 1952 году, а многочисленные примеры клинических случаев были приведены в другой его работе, опубликованной шесть лет спустя (Wolpe, 1958), первое экспериментальное исследование, направленное на подтверждение эффективности десенсибилизации, появилось лишь через восемь лет (Paul, 1966). Подобным же образом обстояло дело и с техникой погружения, считающейся сейчас обыч- ным и признанным способом лечения посттравматического синдро- ма. Первые сообщения о клинических исследованиях этой техники были опубликованы в 1982 году (Fairbank & Keane, 1982; Keane & Kaloupek, 1982), а первое независимое экспериментальное исследо- 416
вание, посвященное оценке эффективности этой техники, появилось лишь семью годами позже (Cooper & Clum, 1989). В целом же можно считать количество исследований, посвященных психологическим травмам, не очень большим. В 1993 году, через 13 лет после того, как посттравматический синдром был официально признан в DSM-III, были опубликованы сообщения только о шести (если не считать исследований, посвященных действию наркотиков) экспериментальных исследований (Solomon et al, 1992), причем четыре из них относились к клиентам мужского пола — ветеранам войны во Вьетнаме. Нет сомнения, что существует потребность в большем ко- личестве исследований, посвященных психическим травмам. Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ В данном разделе описываются некоторые основные критерии, необходимые при проведении исследований, которые представляют- ся разумными и необходимыми для экспериментальной проверки эффективности этой техники. Предлагаемые принципы будут затем использованы для оценки результатов уже завершенных исследований. Оценка техники Исследователям необходимо знать общую методологию ДПДГ и уметь применять протоколы, использующиеся в клинической практи- ке. Проверка адекватности применения техники должна осуществлять- ся компетентными инструкторами ДПДГ или психотерапевтами. Поскольку ДПДГ представляет собой комплексную методологию, перед практическим использованием техники необходимы практичес- кие обучающие сеансы под руководством опытного специалиста. Однако само по себе рбучение еще не гарантирует обретения компе- тентности,— в особенности это касается исследователей и психотера- певтов, проходящих обучение технике ДПДГ, которые не обладают достаточным общим клиническим опытом. В идеальном случае исследователям необходимо наблюдать прак- тическое применение ДПДГ опытным психотерапевтом, прошедшим полную подготовку и признанным полностью компетентным в этой области. Если такой возможности нет, исследователю необходимо получить по крайней мере формальную подготовку, иметь практичес- кий опыт применения ДПДГ в пилотажном исследовании для проверки 14-424!? 417
своих умений и в целом чувствовать себя достаточно уверенным в ис- пользовании ДПДГ перед проведением систематического контролиру- емого исследования. Конечно, эти предостережения должны учиты- ваться и при любой психотерапевтической процедуре. Именно такой подход применяется в точных науках при соблюдении формальных правил проведения исследований. Было бы неплохо внедрить в пси- хологические исследования проверку процедур на их точность и пра- вильность соблюдения протоколов, так же как и обязательное наблю- дение со стороны опытного специалиста. Выбор психометрических методов При исследованиях эффективности ДПДГ необходимо использовать инструменты для измерений, способные оценить изменения в отдель- ном воспоминании, возникающие при успешной переработке. К со- жалению, пригодных для этого психометрических методов почти нет. Ограниченное количество сеансов в клинических исследованиях делает создание таких инструментов просто необходимым. Например, если психотерапевтическому воздействию подвергается лишь одно беспоко- ящее воспоминание (или небольшое количество воспоминаний) субъекта, страдающего от множественных травм (случаи изнасилова- ния или травматические случаи во время войны), такие общие пси- хометрические инструменты, как Шкала степени достижения цели, .Стандартное интервью для посправматического синдрома, тест MMPI и Перечень симптомов—90, мало подходят для определения измене- ний. Более того, клинические наблюдения показывают, что, если общие измерения используются в случае множественных травматичес- ких событий, испытуемым субъектам требуется не менее 12 недель ДПДГ-психотерапии для проявления всех основных кластеров травма- тических воспоминаний. В случае наличия рентных установок коли- чество сеансов будет еще большим. Единственным стандартизированным средством для оценивания эффективности переработки отдельного травматического события яв- ляется Шкала влияния события. Однако если эта шкала использует- ся для измерения изменений после лечения отдельного воспоминания, субъектов необходимо специально проинструктировать, чтобы они учитывали только проявления, связанные с самим травматическим воспоминанием, избранным предметом воздействия, не обращая вни- мание на любые другие беспокоящие факторы. Это ограничение час- то (оказывается трудновыполнимым. Кроме того, если успешному лечению подвергнуто только одно травматическое воспоминание, 418
изолированное от всех других, его проявления не будут обнаруживаться, с помощью Шкалы влияния событий, в то время как другие травма- тические воспоминания будут создавать для клиента проблемы и мо- гут оказывать влияние на подшкалу "Избегание". Если лечению под- вергается достаточное количество травматических воспоминаний, то подписала "Навязчивость" в Шкале влияния событий может демонст- рировать возникновение немедленного эффекта, хотя нынешние сти- мулы и примеры будущего поведения (подробнее см. гл&ву 8) обыч- но следует избирать предметом воздействия при ДПДГ-психотерапии (предусматривая адекватное время для проверки изменений в реаль- ной жизни) с целью обнаружить эффект лечения с помощью подшка- лы "Избегание". Такая процедурная последовательность, применяе- мая ко всем родственным измерениям, подходит для оценивания любых методов лечения постгравматического синдрома. Кроме того, Ценным инструментом измерения, позволяющим выявлять изменения при переработке отдельного травматического вос- поминания, является Шкала субъективных единиц беспокойства. Она вполне соотносима с объективными физиологическими признаками стресса (Thyer, Papsdorf, Davis, & Vallecorsa, 1984) и показывает высокую степень соответствия с другими средствами измерения эф- фективности психотерапии (Нуег, 1994а). Шкала субъективных еди- ниц беспокойства недавно упоминалась как лучшее средство для оп- ределения наличия постгравматического синдрома (в том его понима- ние, которое предлагается в "Структурированном клиническом ин- тервью" для определения диагноза в соответствии с DSM (SCID; Keane, Thomas, Kaloupek, Lavori, & Orr, 1994). Отбор испытуемых субъектов Для достижения заметных клинических изменений субъекты, от- бираемые для проведения исследований, должны соответствовать оп- ределенным критериям. Адекватная клиническая работа не может быть проделана с клиентами без обращения (в первую очередь) к рентным установкам. Понятно, что субъекты, опасающиеся утратить в случае излечения от постгравматического синдрома пособие по нетрудоспо- собности, скорее всего будут оказывать сопротивление любым пси- . хотерапевтическим процедурам. Так же как двойной диагноз и актив- ная наркотическая зависимость обычно являются признаком непри- годности субъектов для проведения исследований, рентные установ- ки, связанные с возможной утратой финансовой компенсации, так- же должны быть признаком непригодности индивидов. Исключение 14* 419
может быть сделано только в случае долгосрочного эксперимента, во время которого эти факторы намеренно избираются' предметом воздей- ствия. Утверждение новой клинической методологии, связанной как с техникой ДПДГ, так и с какой-либо иной, не должно зависеть от эффективности лечения хронически больных ветеранов боевых дей- ствий; получающих в настоящее время денежную компенсацию по не- трудоспособности. Сравнительные исследования Необходимо провести сравнительные экспериментальные исследо- вания эффективности ДПДГ среди клиентов, страдающих постграв- матическим синдромом, для сравнения этой техники с такими стан- дартными формами лечения, как прямое психотерапевтическое воздействие (включая систематическую десенсибилизацию и продол- жающееся воздействие), антистрессовую терапию и другие формы ког- нитивно-поведенческой психотерапии. Эффекты лечения должны сравниваться с эффектами, наблюдаемыми в контрольной группе. Оценивание психотерапии необходимо производить по ее эффектив- ности, продолжительности лечения и генерализации достигнутого эффекта -г параметрам, принципиально важным в обычной клини- ческой практике. Различные виды протоколов Кроме приведенных выше замечаний о проведении исследований среди жертв психических травм следует отметить необходимость исполь- зования дополнительных протоколов, применяемых в технике ДПДГ для специфических типов клиентов. Данные исследований свидетель- ствуют о весьма положительных результатах применения ДПДГ в слу- чае панических расстройств и агорафобии (Goldstein & Fecke, 1994), а также в случае соматических расстройств (Weston, 1994). Однако необходимо провести дополнительные исследования при использова- ние протоколов, предназначенных для расстройств, связанных с тре- вожностью, для диссоциативных расстройств, для случаев злоупот- ребления теми или иными химическими веществами, а также при депрессиях. Работа с клиентами такого типа будет исследована в на- шей будущей книге, посвященной продвинутому клиническому при- менению ДПДГ. 420
Анализ компонентов Анализ компонентов процедуры может быть полезным для опреде- ления необходимости внесения изменений в стандартные протоколы для достижения эффективности лечения. Поэтому при работе с жер- твами единичной травмы необходимо отбирать наиболее подходящих для исследования субъектов. При этом следует учитывать, какие имен- но аспекты движений глаз или воздействия альтернативных стимулов в наибольшей мере ответственны за психотерапевтический эффект. Хотя движения глаз являются наиболее уникальным аспектом техни- ки ДПДГ, в процедуре психотерапевтического сеанса есть много дру- гих компонентов, требующих отдельной оценки. Кроме стандартной процедуры ДПДГ используется большое количество дополнительных протоколов для лечения специфических жалоб. Все эти протоколы являются неотъемлемой частью ДПДГ-психотерапии и должны при- меняться к соотбетствующему контингенту клиентов. Клинические ре- зультаты, определяющиеся общей методологией ДПДГ, а также про- токолы и тесты должны быть проверены и адекватно применяться при исследованиях различных аспектов ДПДГ. Полезно провести несколько анализов компонентов процедуры ДПДГ, в которых движения глаз, закрывание глаз, намеренная фо- кусировка взгляда, односторонняя и двусторонняя ритмическая сти- муляция (с применением звуковых раздражителей и постукиваний по руке) исследуются по отдельности. При этом они сравниваются с более стандартными формами лечения, играющими в контрольной группе роль плацебо. К таким исследованиям необходимо привлечь достаточное количество субъектов для статистической достоверности результатов. Способы измерения должны включать в себя стандарт- ные объективные тесты для проверки результативности психотерапии (включая измерения поведенческих изменений). Время лечения дол- жно учитываться в этих измерениях как одна из независимых перемен- ных. Кроме того, анализ компонентов необходимо проводить в кон- тексте общей методологии ДПДГ, включая проверку правильности проведения лечения. Я предполагаю, что результат такой исследова- тельской программы может состоять в признании, что комплексная методология ДПДГ может обеспечивать достаточно заметный эффект лечения и без использования движений глаз или других внешних раз- дражителей (в особенности в случае применения этой методологии к отдельным типам клиентов), но добавление такой двойной фокуси- ровки внимания к раздражителям увеличивает общую скорость лече- ния и его эффективность, (в той степени, в какой это может быть из- мерено) при использовании тех или иных раздражителей. 421
Понятно, что сами по себе движения глаз не играют такой прин- ципиальной роли в создании положительных психотерапевтических эффектов и наличие успешно применяемых альтернативных стимулов делает технику ДПДГ более многосторонней. Однако какая бы из альтернативных форм стимуляции ни использовалась, важна сама возможность наблюдения психотерапевта (либо исследователя) за- фокусировкой внимания клиента, чтобы тот не отвлекался от избран- ного предметом воздействия материала. Использование направляемых движений глаз делает такое наблюдение относительно несложным, так как клиент, даже достаточно сильно поглощенный переживанием дисфункционального материала, обычно прекращает следить за дви- жениями пальца психотерапевта. Если же движения глаз не исполь- зуются, следует напоминать клиенту (либо субъекту — участнику ис- следования) о том, что он должен фокусировать внимание не только на травматической информации, но и на альтернативных раздражи- телях, так как необходимо задействовать механизм двойного внима- ния, который может быть ответственным за достижение психотерапев- тического эффекта. Обзор исследований ДПДГ На протяжении пяти лет, прошедших после первого исследования, о ДПДГ было опубликовано явно больше работ, чем о применении техники погружения или систематической десенсибилизации при ле- чении посттравматического синдрома (подробнее см. главу 1). В целом технике ДПДГ посвящено больше экспериментальных исследо- ваний, чем какому-либо другому методу, используемому при лече- нии посттравматического синдрома. В приводимой ниже таблице собраны данные об эксперименталь- ных исследованиях симптоматики посттравматического синдрома, в которых участвовало более десяти субъектов, а сами исследования соответствовали требованиям, перечисленным в предыдущем разде- ле. Вначале я приведу краткий обзрр исследований, а затем останов- люсь на некоторых их недостатках, которых хотелось бы избежать в дальнейшем. Проанализируем исследования, включенные в таблицу. 1. Boydewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, and Sperr (1993). Пилотаж- ное исследование, в котором приняли участие 20 хронически страда- ющих постгравматическим синдромом ветеранов войны во Вьетнаме, проходящих стационарное лечение, было посвящено изучению при- менения техники ДПДГ, условиям психотерапевтического воздействия и групповой работы. Отмечены явно выраженные положительные 422
Экспериментальные исследования ДПДГ, связанные с изучением симптоматики посттравматического синдрома Основные | исследователи Валидность метода и проверка правильности психотерапевтической 1 процедуры | Количество сеансов Психометрия Шкшга субъективных единиц беспокойства Шкача влияния события Общая Физиологическая | Поведенческая Субъекты (первоначально) С отдельной травмой С множественными травмами Компенсаторность План исследования Сравнительное Изучение компонентов Отсроченное лечение - Только перечень ожиданий (без контроля процесса лечения) | (1) Boudewyns Нет 2 Снижение Неизменно Неизменно Неизменно Неизменно + + + + I (2) Jensen • Низкая 2 Снижение Неизменно + + + (3) Levin Высокая 1 Снижение Снижение + + (4) Pitman Переменно 12 Снижение Снижение Смешанно + + + (5) Renfrey Нет 2-6 Снижение Снижение Снижение Снижение + + 1 (6) Shapiro Высокая 1 Снижение Снижение + + 1 (7) Vaughan Нет 3-5 Снижение Снижение Снижение + 1 (8) D. Wilson Высокая 1 Снижение Снижение Снижение + + 1 (9) S. Wilson Высокая 3 Снижение Снижение Снижение + +
эффекты лечения, определяемые по сообщениям клиентов об уровне дистресса и по оценке психотерапевта. При использовании стандар- тизированных средств психологических измерений не было отмечено существенных изменений. Ангоры объясняют это недостатком времени и рентными установками субъектов, получавших денежную компен- сацию по нетрудоспособности. Однако в целом результаты исследо- вания можно считать достаточно положительными для того, чтобы планировать дальнейшее расширенное изучение техники ДПДГ, фи- нансовую поддержку которого должен обеспечить Департамент по де- лам ветеранов. В предварительном сообщении о результатах иссле- дования (Boydewyns, Hyer, Peralme, Touze, & Liel, 1994) отмечается, что по эффективности ДПДГ превосходит-обычные методы групповой психотерапии. 2. Jensen (1994). Экспериментальное исследование применения ДПДГ при лечении 25 ветеранов войны во Вьетнаме, страдающих от постгравматического синдрома, в котором использовалась контрольная группа. Были обнаружены хотя и незначительные, но статистически очевидные отличия между двумя сеансами в уровнях дистресса, ис- пытываемого субъектами во время сеансов, измерявшегося по Шка- ле субъективных единиц беспокойства. Использовались такие средства измерения, как "Структурированное клиническое интервью для изу- чения постгравматического синдрома", Шкала соответствия представ- лений, Шкала степени достижения цели, Миссисипская шкала для постгравматического синдрома, связанного с участием в боевых дей- ствиях (M-PTSD; Jensen, 1994). Исследование было выполнено дву- мя психологами-интернами, не имевшими завершенной формальной подготовки в технике ДПДГ. Кроме того, исследователи сообщили о не очень точном следовании протоколам ДПДГ, что свидетельствует об их неспособности эффективно использовать эту технику. 3. Levin, Grainger, Allen-Byrd, and Fulcher (1994). Эксперименталь- ное исследование в группе из 45 субъектов с посттравматическим син- дромом, возникшем после разрушительного циклона "Эндрю" (штат Флорида). После применения ДПДГ было отмечено значительное, отличие в оценках по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале влияния событий, что указывает на большую эффективность техники ДПДГ по сравнению с обычным поддерживающим консуль- тированием. Использовались контрольная группа и отсроченные на- блюдения через один и три месяца после применения ДПДГ. 4. Pitman et al. (1993). Экспериментальное исследование, посвя- щенное анализу компонентов процедуры, проводилось амбулаторно в группе 17 ветеранов, хронически страдающих постгравматическим синдромом. Субъекты были произвольно поделены на две группы, в одной из которых использовались движения глаз; вторая группа была 424
контрольной, и в ней использовалась намеренная фиксация взгляда, а также постукивания по руке и покачивание руки. Было проведено шесть сеансов по переработке отдельного травматического воспоми- нания. Согласно сообщениям субъектов, в обеих группах было отме- чено значительное снижение дистресса, а также симптомов навязчи- вости и избегания. При использовании Перечня симптомов—90 изменения были отмечены лишь при выполнении движений глаз, в то время как Шкала для лечения посттравматического синдрома, Мис- сисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях, и Шкала оценки тревожности не пока- зали никаких изменений. 5. Renfrey and Spates (1994). Экспериментальное исследование ком- понентов процедуры, в котором участвовало 23 субъекта с симптома- ми постгравматического синдрома. Проводилось сравнение примене- ния ДПДГ с использованием движений глаз при слежении за пальцем психотерапевта, слежении за источником света и с фиксацией визу- ального внимания. Во всех трех случаях были отмечены положитель- ные изменения при использовании Шкалы влияния событий, Шка- лы субъективных единиц беспокойства, Шкалы соответствия представ- лений, Перечня симптомов—90 и Шкалы для лечения постгравмати- ческого синдрома. 6. Shapiro (1989a). Первое экспериментальное исследование, в котором принимали участие 22 жертвы изнасилований и сексуальных домогательств, а также ветераны боевых действий. Проводилось срав- нениб техники ДПДГ и модифицированной процедуры погружения, которая использовалась в качестве плацебо для контроля воздействия на травматические воспоминания. Были получены положительные эффекты лечения, в том числе и при отсроченной терапии, измеряв- шиеся по Шкале субъективных единиц беспокойства и с помощью способов измерения поведенческих изменений. Результаты были под- тверждены в последующих сеансах, проводившихся через один и три месяца. 7. Vaughan, Armstrong et al. (1994). В сравнительном эксперимен- тальном исследовании 36 субъектов, страдавших посттравматическим синдромом, подвергались лечению с помощью работы с воображени- ем, использования мышечной релаксации и ДПДГ. Курс лечения состоял из четырех сеансов психотерапии и дополнительных 40- и 60- минутных домашних заданий, выполнявшихся на протяжении перио- да от двух до трех недель для работы с воображением и мышечной релаксацией. Субъектам, подвергавшимся воздействию ДПДГ, выпол- нение домашних заданий не предлагалось. Все ввды лечения привели к значительному снижению симптомов посттравматического синдро- ма у субъектов из психотерапевтической группы, которое превосхо- 425
дило желаемые результаты, отмеченные в перечне ожиданий. При этом наибольшее снижение симптомов наблюдалось у субъектов, под- вергавшихся воздействию ДПДГ, в особенности это относилось к сим- птомам навязчивости. 8. D. Wilson, Covi, Foster, and Silver (1995). В экспериментальном исследовании 18 субъектов, страдавших от постгравматического син- дрома, подвергались воздействию движений глаз, постукиваний по руке и обычному психотерапевтическому воздействию. Значительные изменения после лечения были обнаружены при использовании фи- зиологических способов измерения (в том числе измерения гальвани- ческих потенциалов кожи, ее температуры и частоты пульса) и Шка- лы субъективных единиц беспокойства. Результаты исследования показали, что при использовании движений глаз на протяжении даже одного сеанса у субъектов наблюдается выраженное снижение дист- ресса. При этом релаксация автоматически возникала во время серий движений глаз, что можно считать подтверждением теоретической модели обусловливания. 9. S. Wilson, Becker, and Tinker/в печати). В экспериментальном исследовании участвовало 80 субъектов с различными травмами (20 из них — с постгравматическим синдромам). Они подвергались воз- действию ДПДГ (в том числе отсроченному), проводившемуся пятью опытными и прошедшими подготовку психотерапевтами. Существен- ные результаты были отмечены при проверках, проводившихся через 30 дней, 90 дней и через год после лечения. Для определения резуль- тативности применялись Шкала влияния событий, Стандартное ин- тервью для постгравматического синдрома, Шкала субъективных еди- ниц беспокойства, Шкала соответствия представлений и некоторые другие психометрические методы. Отмеченные эффекты можно счи- тать достаточно высокими вне зависимости от того, относились ли они к субъектам с диагнозом постгравматического синдрома. ' Среди исследований, связанных с симптоматикой постгравмати- ческого синдрома и не включенных в таблицу, можно отметить сле- дующие. 1. Анализ программы лечения в условиях стационара ветеранов, страдающих постгравматическим синдромом (100 человек), в котором сравниваются ДПДГ, биологическая обратная связь и тренинг релак- сации. На основании использования семи психометрических методов авторы исследования приходят к выводу, что ДПДГ существенно пре- восходит другие способы лечения посттравматического синдрома (Silver, Brooks, & Obenchain, 1995). 426
2. Исследование в группе из 100 лиц, пострадавших от циклона "Эндрю", обнаружило существенные отличия (измерения производи- лись с помощью Шкалы влияния событий и Шкалы субъективных единиц беспокойства) у лиц, подвергавшихся воздействию ДПДГ (Grainger, Levin, Allen-Byrd & Fulcher, 1994). 3. Исследование в группе 60 работников железной дороги, стра- давших от травматических последствий различных аварий и критичес- ких инцидентов. В этом исследовании использовался отдельный се- анс по обсуждению процесса. Время воздействия с помощью ДПДГ составляло примерно 20 минут (Solomon & Kaufman, 1994). Исполь- зование ДПДГ приводило к улучшению результатов, отмеченному при использовании Шкалы влияния событий и последующих измерениях через 2, и 10 месяцев. 4. С группой респондентов проводилась работа специалистами, имевшими опыт лечения более 10 тыс. клиентов. 76% сообщали о достижении значительного положительного эффекта при использова- нии ДПДГ по сравнению с другими методами. Только 4% опрошен- ных считали, что положительный эффект при использовании ДПДГ был незначительным (Lipke, 1992b, 1994; см. приложение II). Хотя большинство из этих исследований показало достижение по- ложительных результатов, в следующих параграфах я отмечу некото- рые недостатки и проблемы, которые, я надеюсь, будут учтены при проведении будущих исследований. 1. Некоторые из опубликованных исследований, посвященных ДПДГ, не соответствуют методам, принятым в клинической практике. На- пример,1 в двух исследованиях, не связанных с постгравматическим синдромом (и не упомянутых в таблице), исследователи, не получив- шие достаточной подготовки в использовании техники ДПДГ и при- менявшие ограниченное количество направляемых движений глаз, тем не менее делают заключения обо всей технике ДПДГ (Sanderson & Carpenter, 1992; Tallis & Smitji, 1994). Оба эти исследования сообщают об эффектах, которые ничем не отличаются от эффектов при обыч- ном психотерапевтическом воздействии. Хотя в этих исследованиях высказываются предположения о при- чине эффективности движений глаз, их результаты ничего не добав- ляют к пониманию природы ДПДГ. Как уже не раз отмечалось, ДПДГ является комплексной методологией, использующей гораздо больше компонентов, чем направляемые движения глаз. Более того, для до- стижения максимального клинического эффекта движения глаз дол- жны подходить конкретному клиенту. А как мы видели, некоторые из клиентов не реагируют на определенные направления движений глаз либо им может не подходить скорость этих движений, в то время как 427
другим клиентам для эффективности психотерапии необходимо, чтобы движения глаз систематически изменялись на протяжении курса ле- чения. Л В исследовании страдающих фобиями клиентов (Sanderson & Carpenter, 1992) сообщается о снижении степени дистресса, эквива- лентному всего лишь двум баллам по* Шкале субъективных единиц беспокойства после семи серий движений глаз, ограниченных одним направлением, в результате чего у читателя может возникнуть впечат- ление, что фобии- плохо поддаются лечению с помощью ДПДГ. Та- кое ошибочное заключение опровергается дополнительными сообще- ниями (Acierno, Tremont, Last, & Montgomery, 1994) об исследова- нии, в котором участвовали субъекты с множественными фобиями, также подвергавшиеся неудачному лечению с использованием огра- ниченных одним направлением движений глаз. Кроме того, иссле- дователи недостаточно точно применяли процедуры, описанные в мощ ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1989b),—- субъект получал инструк- ции расслабляться после каждой серии движений глаз, и лечение не начиналось до тех пор, пока физиологические показатели не вбзвра- щались к первоначальным. При этом происходило повторяющееся прерывание процесса пе- реработки. Нетрудно предположить, что при таком подходе не могут быть достигнуты значимые положительные результаты. С другой сто- роны, исследователь, прошедший обучение технике ДПДГ (Klein- knecht, 1993), сообщал о достижении полной десенсибилизации при лечении боязни вида крови (произошло снижение беспокойства на 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства) в течение вре- мени, эквивалентного одному сеансу. Физиологические и поведен- ческие измерения, проведенные Кляйнкнехтом, и достигнутые эф- фекты, о которых он сообщает в своей работе, подтверждают неодно- кратно высказывавшееся в последние пять лет мнение, что ДПДГ яв- ляется эффективным средством для лечения фобий. 2. При исследованиях используются стандартные психометрические процедуры, хотя они не дают возможности адекватно оценить эффек- тивность лечения. К сожалению, психометрических методов, способ- ных обнаружить изменения при переработке как отдельного, так и множественных травматических воспоминаний, явно недостаточно. Хотя в некоторых работах (Boydewyns et al., 1993; Jensen, 1994) отме- чается снижение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства у субъектов, принимавших участие в экспериментах, другие методы измерений, применявшиеся этими авторами, носили общий характер (это были методы, обычно использующиеся при лечении постгравма- тического синдрома) и с их помощью нельзя было определить степень 428
улучшения при переработке одного из дюжины травматических вос- поминаний у ветеранов боевых действий (Кеапе & Кеапе, 1992). Бо- лее того, по данным другого исследования (Boydewyns et al.), физио- логические методы измерений вообще не обнаруживали каких-либо изменений ни в одном из клинических исследований применения ДПДГ при лечении ветеранов — жертв множественных травм (Boydewyns & Нуег, 1990). 3. При анализе компонентов (Pitman et al, 1993; Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995) движения глаз сравниваются с другими фор- мами стимуляции или с намеренной фиксацией взгляда без использования обычных методов лечения или контрольной плацебо-группы для проведе- ния действительно адекватного сравнения. За исключением признаков физиологической реакции, обнаруженных в исследовании Уилсона (Wilson et al.), использовавшего оборудование для измерения биоло- гической обратной связи, эта цдея мало что дает для понимания эф- фективности лечения с помощью ДПДГ, хотя альтернативные раздра- жители используются в этой технике уже на протяжении многих лет. Более того, другие процедурные элементы ДПДГ вызывают явный положительный эффект и поэтому не могут быть использованы в ка- честве плацебо в контрольной группе. Таким образом, движения глаз являются лишь одной из возможных форм внешней стимуляции, да- ющих психотерапевтический эффект. Возможно, для исследователей, занимающихся анализом компонентов процедуры, было бы полезно рассматривать ДПДГ в более широких границах общих принципов этой техники и считать, что аббревиатура ДПДГ (англ. EMDR) означает на самом деле "Exposure-Mediated Dual Reprocessing" — "Двойная пе- реработка с помощью внешнего воздействия". Иными словами, эф- фект переработки, наблюдаемый при использовании ДПДГ, может быть вызван сочетанием воздействия, на травматическое воспоминание и другими процедурными элементами и возникает при осознавании травмы с одновременным сосредоточением внимания на внешних раз- дражителях. Можно предположить, что многие альтернативные раз- дражители будут активировать переработку в том случае, если иссле- дователь поможет субъектам сосредоточиться на дисфункциональной цели воздействия с правильно уравновешенными ее компонентами (образом, представлением и физическими ощущениями), проводя после этого испытуемых через процедуру ДПДГ. Четверо исследователей предпринимали попытку изучить эффектив- ность ДПДГ при лечении посттра(вматического синдрома, исследуя отдельно наиболее существенный компонент процедуры — повторяю- щиеся движещад глаз. К сожалению, каким-либо новым открытиям препятствовали неадекватный контроль за ходом экспериментов, ко- i 429 „
личество испытуемых, недостаточное для статистической достоверно- сти выводов, а также привлечение испытуемых с рентными установ- ками, что было причиной проявления лишь незначительного эффек- та лечения. Эти исследования отдельного компонента ДПДГ содержат противоречивые сообщения. В двух из них (Boydewyns et al., 1993; Wilson et al., 1995) было обнаружено, что использование движений глаз дает явно больший эффект, чем наблюдения в контрольной груп- пе, где движения глаз не применялись. В то же время в двух других исследованиях (Pitman et al., 1993; Renfrey and Spates, 1994) обнару- жен такой же эффект и в контрольной группе. Во всех четырех исследованиях участвовало небольшое число испы- туемых. Несмотря на это, можно отметить значительные отличия в эффективности лечения.по сравнению с исследованиями, в которых участвовали субъекты с единичной травмой (Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al, 1995), и исследованиями, проводившимися с хронически больными ветеранами (Boudewyns et al., 1993; Pitman et al., 1993). Это позволяет предположить, что исследования среди испытуемых с еди- ничной травмой без рентных установок являются хорошим способом определения различий между эффективностью различных компонен- тов процедуры ДПДГ. Питмэн (Pitman et al.) сравнивает условия при процедуре ДПДГ, использующей движения глаз, с процедурой, в которой применяет- ся комбинация фиксации взгляда на точке, расположенной на стене, постукивание по руке и ритмическая визуальная стимуляция, созда- ваемая психотерапевтом с помощью повторяющихся движений руки перед лицом субъекта. Второе условие в этом комплексе можно счи- тать играющим роль плацебо (либо эквивалентным обычному внеш- нему воздействию). Однако в сущности это своего рода сравнение ДПДГ с самим собой, так как в предыдущих главах было ясно пока- зано, что ДПДГ включает в себя много элементов, каждый из кото- рых (так же как их сочетание) важен для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Более того, другие задания на сосредоточение внимания, такие как слежение за постукиваниями по руке, применяются в клинической практике вместо движений глаз со сходными результатами. Поэтому нет ничего удивительного, что в исследовании Пигмэна были обнаружены незначительные отличия в эффективности этих двух компонентов. В роли подлинного плацебо могло бы быть такое воздействие, которое не связано ни с одним из компонентов процедуры ДПДГ. Кроме того, сложность комбиниро- ванного контроля, использованного в исследовании Пигмэна, пре- пятствовала любым определениям того, какие именно аспекты дви- жений глаз могли бы быть ответственными за возникновение психо- терапевтического эффекта. 430
В исследовании, проведенном Ринфри и Спэйтсом (Renfrey & Spates, 1994) и носившем более концептуализированный характер, чем исследование Питмэна, поднят ряд интересных вопросов. Для срав- нения с различной длительностью курса лечения испытуемые субъекты в группе, где проводились стандартные движения глаз, участвовали в (в среднем) 3,9 сеанса с 43,5 сокращенными сериями движений глаз, в то время как испытуемые субъекты в группе, где применялось со- средоточение взгляда, участвовали в (в среднем) 5,4 сеанса с общим количеством серий сосредоточения визуального внимания, равным 57,6. При сравнении эффективности процедур отмечалось, что 22 из 23 испытуемых субъектов в начале исследования отвечали критериям для определения посттравматического синдрома, в то время как пос- ле исследования только один субъект в группе, где применялись дви- жения глаз (и три субъекта в группе, где применялось визуальное fco- средоточение), соответствовали критериям посттравматического синдрома. Таким образом, недостаточная статистическая достовер- ность сравнения двух видов воздействия, с учетом таких факторов, как длительность лечения, количество серий движений глаз и эффектив- ность лечения могут быть связаны с малым количеством испытуемых (8 человек в группе, где применялась техника ДПДГ, и 7— в группе с использованием визуального внимания). Все это существенно ог- раничивает применимость полученных результатов. Существование клинически вполне эффективных альтернатив дви- жениям глаз не следует воспринимать как повод для преуменьшения психотерапевтической эффективности техники ДПДГ, поскольку нет оснований полагать, что только движения глаз являются уникальным способом воздействия. Движения глаз могут быть эффективными при взаимодействии таких факторов, как сосредоточение внимания, сти- муляция ориентировочной реакции или механизм двойной переработ- ки, ритмически повторяющаяся активность, двусторонняя активация или иные факторы. Многие из этих элементов присутствуют в исполь- зуемых альтернативных раздражителях (в том числе фокусирование взгляда на точке, расположенной на стене) и каждый из них может давать психотерапевтический эффект различной степени. Важно, что- бы при определении условий, которым должен соответствовать пла- цебо-фактор (что необходимо для адекватной оценки возможных эф- фектов лечения), исследователи не преуменьшали комплексный характер мозговой активности, участвующей в любом акте внимания, пусть даже самом незначительном. 4. Испытуемые субъекты, участвующие в некоторых исследовани- ях ДПДГ, имеют слишком много рентных установок, чтобы за несколь- ко сеансов можно было достаточно точно оценить эффективность пси- 431
хологинеского метода. Положительные эффекты, отмечающиеся в по- добных исследованиях (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), должны оцениваться с учетом этого момента. В отличие от большинства клиентов, проходящих психотерапию, при исследо- ваниях ДПДГ основной контингент испытуемых составляют хроничес- ки больные лица, Получающие компенсацию по нетрудоспособнос- ти. Как подтверждают наблюдения большинства психотерапевтов, перед тем как предпринимать попытки получить хотя бы незначитель- ный психотерапевтический эффект, необходимо учитывать рентные установки (в данном случае — пособие от Департамента по делам ве- теранов), часто являющиеся важным моментом в жизни этих инди- видов. Расширенное клиническое и профессиональное применение техники Все вышеперечисленные проблемы относятся не только к ДПДГ. Я надеюсь, что к этому обсуждению прислушаются и другие иссле- дователи. Хотя миллионы людей страдают от последствий психичес-* ких травм и миллионы долларов ежегодно выделяются на исследова- ния в сфере душевного здоровья, было проведено всего лишь несколько полноценных экспериментальных исследований, связанных с посттравматическим синдромом. Более того, качество отраженных в публикациях исследований оставляет желать лучшего (Blake et al., 1993; Hyer, 1994b; Solomon et al., 1992). К сожалению, пока еще нет общепринятых стандартов качества клинических исследований, так же как нет и универсальной издательской политики в отношении публи- каций материалов исследований, посвященных психотерапевтическим процедурам. Все эти недостатки явно ограничивают ценность опуб- ликованных исследований, поскольку открытия не могут в полной мере представлять эффективность всей методологии, успешно приме- няемой на практике опытными психотерапевтами. Потребность в повышении уровня клинических исследований ста- новится особенно важной для практикующих психотерапевтов. Отдель- ные исследования не могут быть причиной принятия метода или его отвержения, но принципы отбора и публикации материалов исследо- ваний имеют далеко вдущие последствия. Хотя психологи давно уже высказывали желание основываться в исследованиях на научных прин- ципах, открытым остается вопрос, действительно ли исследователи используют эти принципы. Например, если целью исследования яв- ляется объективация субъективного опыта, то понйтно, что должна 432
быть внешняя оценка того, как сам исследователь применяет тот или иной клинический метод. Проблема точности применения методов лечения имеет очень боль- шое значение в клинических исследованиях. Является ли метод, про- шедший проверку, действительно тем методом, который применяет- ся в клинической практике? Исследования техники ДПДГ, как и клинические исследования в целом, указывают на то, что проверка точности применения часто была сведена к минимуму либо вообще иг- норировалась. Поэтому возможность использования результатов этих исследований в клинической практике является, к сожалению, весь- ма ограниченной. Это отразилось в сравнительно небольшом психо- терапевтическом эффекте, отмеченном в трех исследованиях приме- нения ДПДГ для лечения ветеранов (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), в которых проверка на правильность при- менения техники либо вообще не проводилась, либо была весьма незначительной. Проблема недостатка адекватных клинических норм, на которые должны были бы ориентироваться психотерапевты при проведении клинических исследований, высказывается во многих исследованиях, указывающих на недостаточную достоверность, надежность и валид- ность результатов. С другой стороны, сама возможность публикации данных таких исследований создает у некоторых издателей журналов и исследователей впечатление, что некорректность отдельных авторов в соблюдении норм научных исследований является широко распрос- траненной и вполне приемлемой. Такая ситуация не приносит пользы ни для науки, ни для пациен- тов. Вопрос о тщательности проведения клинических исследований имеет не только академическое значение, но и относится ко всем практикующим психотерапевтам1. Если психотерапевт пытается исполь- зовать на практике тот или иной специфический метод лечения (или, наоборот, избегает его применять), справедливость такого подхода может быть подтверждена только путем всесторонней проверки мето- да, совместимой с реальной клинической практикой, предполагаю- щей участие адекватно подготовленных испытуемых субъектов и ис- пользование соответствующих психометрических методов. Клиническая ответственность Кроме вопроса о достоверности результатов йаучных исследований существует еще проблема персональной ответственности психотерапев- та и точности применения того или иного метода лечения. Любой 15 - 4249 433
положительный психотерапевтический эффект является результатом взаимодействия между психотерапевтом, методом и клиентом. Понят- но, что необходимо предварительно оценить степень готовности кли- ента и пригодность для него данного ввда психотерапевтического вме- шательства. При неадекватной оценке готовности клиента эффектив- ность лечения оказывается под угрозой, и эту возможность необходимо учитывать при любой оценке процесса лечения. Конечно, тот или иной психотерапевтический метод может оказать- ся просто неэффективным. Однако в случае ДПДГ отмечается явное преобладание не только экспериментальных исследований с выражен- ным положительным результатом, но и сообщений об успешном при- менении ДПДГ в исследованиях со стандартизированными методами оценки как при лечении отдельных индивидов, так и групп (подроб- нее об этом говорилось в главе 1). Следует упомянуть и о положитель- ном отзыве прошедших обучение ДПДГ специалистов, применявших эту технику при лечении более 10 тыс. человек. Поэтому можно счи- тать, что если при использовании ДПДГ психотерапевту не удается добиться положительного эффекта у большинства клиентов, ему не следует спешить с выводом, что несовершенной является сама техни- ка, а стоит задуматься о том, насколько правильно он ее применяет. Возможно, психотерапевты, которым не удается получить выра- женный положительный эффект при использовании ДПДГ, просто не могут совместить ДПДГ со своим собственным стилем работы. ДПДГ предполагает в высокой степени фокусированную, интерактивную клиническую работу с клиентом, вызывающую достаточно сильные беспокоящие эмоции. Некоторые процедурные факторы могут вызы- вать затруднения у самого психотерапевта — например, правило: "Не мешайте клиенту, если переработка происходит успешно". Иные психотерапевты могут считать слишком директивным когнитивное взаимопереплетение и т.п. Так, некоторым прекрасным специалис- там не удается освоить ДПДГ просто потому, что эта техника для них неудобна. Это одна из опасностей, возникающих при обучении лю- бому новому методу на любой стадии клинической карьеры. Хотелось бы надеяться, что эта проблема будет разрешена, когда знакомство с ДПДГ станет частью стандартного курса при обучении в аспирантуре. Психотерапевты, которых привлекают принципы и практика ДПДГ, смогут открыть в этой технике многообещающий способ ле- чения. Практические наблюдения позволяют предположить, что психоте- рапевты, прошедшие обучение под руководством опытного в технике ДПДГ специалиста, при правильной подготовке клиентов могут на- деяться на достижение явно выраженного положительного результата (может быть, около 80—90%). Если же такой эффект не достигнут, 434
психотерапевту Необходимо признать собственную ответственность за недостаточную подготовку к практическому применению метода. Когда писалась эта книга, в мире было около 10 тыс. специалис- тов, прошедших обучение технике ДПДГ. Некоторые из них более опытны, чем другие. Наиболее опытные профессионалы образуют группу из примерно 200 человек, помогающих при обучении ДПДГ. С этими специалистами можно связаться с помощью Сети ДПДГ {EMDR Network), некоммерческой профессиональной организации, задача которой состоит в обучении технике ДПДГ и дальнейшему раз- витию ее возможностей. Членами Сети ДПДГ могут стать психотера- певты, исследователи и все те, кто прошел обучение этой технике. Независимый профессиональный комитет ДПДГ был учрежден для наблюдения за профессиональной деятельностью, связанной с техни- кой ДПДГ и политикой, проводимой при обучении. Дополнительную информацию об обучении ДПДГ можно найти в приложении II. Уровень профессиональных умений психотерапевта оказывает очень большое влияние как на клиента, так и на людей, с которыми кли- ент контактирует. Успешное лечение одного клиента может вдохно- вить других обратиться за психотерапевтической помощью, так же как неудача оттолкнет потенциальных клиентов. Радость, испытываемая психотерапевтом при хорошей работе, связана с участием в процессе исцеления клиента. Ведь клиенты передают свои жизни и свои души в наши руки. И только наша высочайшая внутренняя целостность, наш уровень профессиональных умений и глубокое сострадание мо- гут удовлетворить их нужды. Итоги и выводы Клинические эффекты ДПДГ были описаны в многочисленных сообщениях об экспериментальных исследованиях. Однако механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается (и, скорее всего, останется в обозримом будущем) не вполне понятным из-за недостаточного уровня наших знаний о нейрофизиологических механизмах и отсутствия необходимых измерительных приборов. Даже такие выражения, как "синхронизация работы полушарий мозга", го- ворят скорее о наблюдаемых эффектах, чем об их причинах. Несмотря на это, было предложено много теорий, пытающихся объяснить эффективность техники ДПДГ. Эти теории связаны как с процедурными элементами ДПДГ, так и со специфическими гипоте- зами, относящимися к движениям глаз самим по себе. Гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при исполь- зовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвле- 15* 435
чением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциа- лов, сходством с БДГ-сном, реакцией релаксации или активацией кортикальных функций, в том числе ритмической стимуляции с по- мощью внешнего раздражителя, задающего ритм, а также активаци- ей обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку. Резкий рост популярности ДПДГ связан с многочисленными кли- ническими наблюдениями специалистов, которые значительно опе- режали количество экспериментальных научных исследований техни- ки ДПДГ. Отчасти это можно считать признаком общего недостатка научных исследований, связанных с лечением постгравматического синдрома. Эта книга была написана как дополнение к практическому обуче- нию, проводимому под руководством опытных инструкторов по тех- нике ДПДГ. Обучение этой технике проводится на учебных сеансах в учреждениях, связанных со сферой душевного здоровья, либо как часть программы обучения в аспирантуре, однако все это — только начало процесса обретения опыта. И когда формальное обучение за- вершено, перед психотерапевтами и исследователями, применяющими технику ДПДГ, встает проблема ответственности за совершенствова- ние своих профессиональных умений в практической работе, руковод- ства опытных специалистов и консультаций с ними. Техника ДПДГ уже помогла облегчить страдания тысячам клиен- тов и произвела благоприятное впечатление на еще большее количе- ство людей — друзей и членов семей этих клиентов. Однако техника ДПДГ, как и всякая другая, хороша настолько, насколько хорошо подготовлен применяющий ее специалист. Психотерапевтический потенциал ДПДГ чрезвычайно велик — и столь же велика персональ- ная ответственность каждого работающего с ней за правильное исполь- зование этого потенциала. Мы не можем жить только для себя. Тысячи ни- тей связывают нас с другими людьми; и среди этих нитей, переплетенные с ними сочувствием — наши действия, начинающиеся как причины и возвращаю- щиеся к нам как следствия. Герман Мелвилл
ЛИТЕРАТУРА Abruzzese, M. (1994, September). Behavioral play therapy with young children. Paper presented at tlie 24th Congress of tlie European Association for Behavioral and Cognitive Therapies, Korfu, Greece. Acierno, R., /Tremont, G., Last, C, & Montgomery, D. (1994). Tripartite assess- ment of the efficacy of eye-movement desensitization in a multi-phobic patient. Journal of Anxiety Disorders, 8, 259—276. Alexander, F. (1956). Psychoanalysis and psychotherapy. New York: Norton. Alexander, R, & French, T. (1946). Psychoanalytic therapy. New York: Ronald Press. Amadeo, M, Shagass, С. М. (1963). Eye movements, attetnion and hypnosis. Jour- nal of Nervous and Mental Disease, 136, 136—145. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author. Anisman, H. (1978). Neurochemical changes elicited by stress. In H. Anisman & G. Bignami (Eds.), Psychopharmacology of aversivety motivated behavior. New York: Plenum. Antrobus, J. S., & Singer, J. (1964). Eye movements, accompanying daydreams, visual imagery, and thought suppression. Journal of Abnormal and Social Psychology, 69, 244-252. Arai, A., & Lynch, G. (1992). Factors regulating the magnitude of long-term poten- tiation induced by theta pattern stimulation. Brain Research, 598, 173—184. Armstrong, N., & Vaughan, K. (1994, June). An orienting response model for EMDR. Paper presented at the meeting of the New South Wales Behavior Therapy Interest Group. Sydney, Australia. Aserinsky, E., & Kleitman, N. (1953). Regularly occurring periods of eye motility and concomitant phenomena during sleep. Science, 118, 273. Baker, N., & McBride, B. (August, 1991). Clinical applications of EMDR in a law ' enforcement environment: Observations of the psychological service unit of the L. A. County Sheriff's Department. Paper presented at tlie Police Psychology (Division 18, Police & Public Safety Sub-section) Mini-Convention at the 99th annual meeting of the American Psychological Association, San Francisco. Barrionuevo, G., Schottler, F., & Lynch, G. (1980). The effects of repetitive low- frequency stimulation on control and "potentiated" synaptic responses in the hippocampus. Life Sciences, 27, 2385—2391. Bart, P.B., & Scheppele, K.L. (1980, August). There ought to be law: Women's def- initions and legal definitions of sexual assault. Paper presented at the meeting of the Ameri- can Sociological Association, New York. Bauman, W., & Melnyk, W. T. (1994). A controlled comparison of eye movement and ringer tapping in the treatment of test anxiety. Journal of Behavior Therapy and Exper- imental Psychiatry, 25, 29—33. Besk, A.T. (1967). Depression. New York: Hoeber-Harper. ч Beere, D.B. (1992). More on EMDR. The Behavior Therapist, 75, 110-111. 437
Bernstein, С, & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735. Black, J. L., & Keane, Т. М. (1982).Implosive therapy in the treatment of combat- related fears in a World war II veteran. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psy- chiatry, 13, 163-165. Blackburn, А, В., O'Connell, W. E., & Richman, V. W. (1984) PTSD, the Viet- nam veteran, and Adlerian natural high therapy: Individual psychology. Journal ofAdlerian Theory, Research and Practice, 40, 317—332. Blake, D. D., Abueg, F. R., Woodward, S. H., & Keane, Т. М. (1993). Treat- ment efficacy in posttraumatic stress disorder. In T.R. Giles. (Ed.), Handbook of effective psychotherapy. New York: Plenum. Blanchard, E. В., & Abel, G. G. (1976). An experimental case study of the biofeed- back treatment of a rape-induced psychophysiological cardiovascular disorder. Behavior therapy, 7, 113-119. Blanchard, E. В., Kolb, L. C, Pallmayer, T. P., & Gerardi, R. J. (1982). The development of a psychophysiological assessment procedure for posttraumatic stress disor- der in Vietnam veterans. Psychiatric Quarterly, 54, 220—228. Boudewyns, P. A. (1976). A comparison of the effects of stress vs. relaxation instru- mentation on the finger temperature response. Behavior Therapy, 7, 54—67. Boudewyns, P. A., & Hyer, L. (1990). Physiological response to combat memories and preliminary treatment outcome in Vietnam veteran PTSD patients treated with direct therapeutic exposure. Behavior Therapy, 21, 63—87. Boudewyns, P. A., Hyer, L. A., Peralme, L., Touze, J., & Kiel, A. (1994), August). Eye movement desensitization and reprocessing for combat related PTSD: An early look. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American Psychological Association, Los Angeles. Boudewyns, P. A., Hyer, L., Woods, M. G., Harrison, W. R., & McGranie, E. (1990). PTSD among Vietnam veterans: An early look at treatment outcome with direct therapeutic exposure. Journal of Traumatic Stress, 3, 350—368. i Boudewyns, P. A., & Shipley, R. H. (1983). Flooding and implosive therapy: Direct therapeutic exposure in clinical practice. New York: Plenum. Boudewyns, P. A., Stwertka, S. A., Hyer, L.A., Albrecht, J. W., & Sperr, E. V. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing: A pilot study. Behavior Therapy, 16, 30-33. Bower, G. H. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36, 129—148. \ Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation,, 1, 4—23. Brende, J. O. (1981). Combined individual and group therapy for Vietnam veterans. International Journal of Group Psychotherapy, 31, 367—378. Brende, J. O. & McCann, I. L. (1984). Regressive experiences in Vietnam veterans: Their relationship to war, posttraumatic symptoms and recovery. Journal of Contemporary Psychotherapy, 14, 57—75. Brindley, G. S., & Merton, P. A. (1960). Absence of position sense in the human eye. Journal of Physiology, 153, 127—130. Brom, D., Kleber, R. J. & Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for post- traumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607—612. Burgess, A. W., & Holmstrom, L. L. (1974). Rape: Victims of crisis. Bowie, MD: Robert, J. Brady. Calof, D. (1992 June). Self-injurious behavior: Treatment strategies. Paper presented at. the 4th annual Eastern Regional Conference on Abuse and Multiple Personality, Alexan- dria, VA. 438
Carlson, E. В., & Putnam, F. W. (1993). An update on the dissociative experience scale. Dissociation, 6, 16—27. Carlson, J. G., Chemtob, С M., Rusnak, K., & Hedlund, N. L. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing as an exposure intervention in combat-related PTSD. Journal of the Vietnam Veterans Institute. Chaplin, E. W., & Levine, B. A. (1981). The effects of total exposure duration and interrupted versus continuous exposure in flooding therapy. Behavior Therapist, 12, 360-^ 368. Chemtob, C, Roitblat, H., Hamada, R.,Carlson, J., & Twentyman, С (1988). A cognitive action theory of posttraumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 2, 253— 275. Christi, M. J., & Chesher G. B. (1982). Physical dependence on physiologically released endogenous opiates. Life Science, 30, 1173—1177. Cocco, N. & Sharpe, L. (1993). An auditory variant of eye movement desensitiza- tion in a case of childhood posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 24, 373—377. Colin, L. (1993). Art psychotherapy and the new eye treatment desensitization and reprocessing (EDM/R) method, an integrated approach.~In E. Dishup (Ed.), California art therapy trends. Chicago: Magnolia Street. Cooper, N. A., & Clum, G. A. (1989). Imaginal flooding as a supplementary treat- ment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 381—391. Cousins, N. (1979). Anatomy of an illness. New York: Norton. Cousins, N. (1989). Head First: The biology of hope. New York: Dutton. Crump, L. E. (1984). Gestalt therapy in the treatment of Vietnam veterans experi- encing PTSD symptomatology. Journal of Contemporary Psychotherapy, 14, 90—98. Daniels, N., Lipke, H., Richardson, R., & Silver, S. (1992, October). Vietnam Veterans, treatment programs using eye movement desensitization and reprocessing. Sym- posium presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Stud- ies, Los Angeles. Day, M. E. (1964). An eye movement phenomenon relating to attention, ghought and anxiety. Perceptual and Motor Skills, 19, 443—446. DePascalis, V., Penna, P. M. (1990). 40 hz EEG activity during hypnotic induc- tion and hypnotic testing. International Journal of clinical and Experimental Hypnosis, 38, 125-138. Doctor, R. (1994, March). Eye movement desensitization and reprocessing: A clini- cal and research examination with anxiety disorders. Paper presented at the 14th annual meeting of the anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, С A. Drake, R. A. (1984). Lateral asymmetry of personal optimism. Journal of Research in Personality, 18, 497-507. Drake, R. A. (1987). Effects of gaze manipulation on aesthetic judgments: Hemisphere priming of affect. Acta Psychologica, 65, 91—99. Drake, R. A. (1991). Processing persuasive arguments: Recall and recognition as a function of agreement and manipulated activation asymmetry. Brain and Cognition, 15, 83-94. Drake, R. A. (1993). Processing persuasive arguments: Discouting of truth and rele- vance as a function of agreement and manipulated activation asymmetry. Journal of Re- search in Personality, 27, 184—196. Drake, R. A., and Bingham, B. R. (1985). Inducted lateral orientation and persua- sibility. Brain and Cognition, 4, 156—164. 439
Drake, R. A., & Seligman, M. E. P. (1989). Self-serving biases in causal attribu- tions as a function of altered activation asymmetry. International Journal of Neuroscience, 45, 199-204. Drake, R. A. and Sobrero, A. P. (1987). Lateral orientation effects upon trait-be- havior and attitude-behavior consistency. Journal of Social Psychology, 127, 639—651. Dyck, M. J. (1993). A proposal for a conditioning model of eye movement desensi- tization treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Ex- perimental Psychiatry, 24, 201—210. Ellis, A. (1962). Reason and^emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ: Citadel. EMDR Network. (1991, September). Treating children with EMDR and artwork. Spe- cial report of the Children/Adolescents Special Interest Group, Sunnyvale, CA. Fairbank, J. A., & Brown, T. (1987a). Current behavioral approaches to the treat- ment of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapist, 3, 57—64. Fairbank, J. A., & Brown, T. (1987b). Heterogeneity of posttraumatic stress reac- tions. Behavior Therapist, 10, 242. Fairbank, J. A., Gross, R. Т., & Keane, Т. М. (1983). Treatment of posttraumat- ic stress disorder. Evaluating outcome with a behavioral code. Behavior Modification, 7, 557-568. Fairbank, J. A., & Keane, Т. М. (1982). Flooding for combat-related stress disor- ders: Assessment of anxiety reduction across traumatic memories. Behavior Therapy, 13, 499-510. Fairbank, J. A., & Nicholson, R. A. (1987). Theoretical and empirical issues in the treatment of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Journal of Clinical Psychol- ogy, 43y 44—45. Fensterheim, H. (1994a, July). Eye movement desensitization and reprocessing with personality disorders. Paper presented at the 10th annual meeting of the Society for .Explo- ration of Psychotherapy Integration, Buenos Aires, Argentina. Fensterheim, H. (1994b). Outcome research and clinical practice. Behavior Thera- pist, 17, 140. Figley, С R. (1978a). Symptoms of delayed combat stress a college sample of Viet- nam veterans. Military Medicine, 143, 107—110. Figley, С R. (1978b). Psychosocial adjustment among Vietnam veterans. In Ci R. Figley (Ed.), Stress disorders among Vietnam veterans: Theory, research, and treatment. New York: Brunner/Mazel. Figley, C.R. (1995). Compassion Fatigue: Secondary traumatic stress disorder from help- ing the traumatized. New York: Brunner/Mazel. Figley, С R., & Carbonell, J. L. (1995, May). Memory based treatments of traumat- ic stress: A systematic demonstration program of research. Paper to be presented at the Fourth European Conference on Traumatic Stress, Paris, France. Fine, С G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychyatric Clinics of North America, 14, 661— 675. Fine С G. (1994, June). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDA) for Dissociative Disorders.Paper presented at the Eastern Regional Conference on abuse and multiple Personality, Alexandria, VA. Fich, R., Weakland, J. & Segal, L. (1982). The tactics of change: Doing therapy briefly. San Francisco: Jossey-Bass. Fishbein, W., & Gutwein, B. m. (1977). Paradoxical sleep and memory storage processes. Behavioral Biology, 19, 425—464. 440
Foa, E. В., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear. Exposure to cor- rective information. Psychological Bulletin, 99, 20—35. 'Foa, E. В., Rothbaum, B. O., Riggs, D., & Murdock, T. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715—723. , Foa, E. В., Steketee, G., & Rothbaum, В. О. (1989). Behavioral/cognitive con- ceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155—176. Forbes, D., Creamer, M., & Rycroft, P. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing in posttraumatic stress disorder A pilot study using assessment measures. Jour- nal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 113—120. Forman, B. D. (1980). Psychotherapy with rape victims. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 17, 304—311. Frank, E., Anderson, В., Stewart, B. D., Dancu, Q/, Hughes, C, & West, D.(1988). Efficacy of cognitive behavior therapy and systematic desensitization in the treat- ment of rape trauma. Behavior Therapy, 19, 403—420. Frank, E., & Stewart, B. D. (1983a). Physical aggression: Treating the victims. In E. A. Bleckman (Ed.), Behavior modification with women. New York: Guilford Press. Frank, E., & Stewart, B. D. (1983b). Treatment of.depressed rape victims: An ap- proach to stress-induced symptomatology. In P. J. Clayton & J. E. Barrett (Eds.), Treat- ment of depression: Old controversies and new approaches. New York: Raven Press. Frank, E., Turner, S. M., & Duffy, B. (1979). Depressive symptoms in rape vic- tims. Journal of Affective Disorders, 1, 269—277. Freud, S. (1953). Interpretation of dreams. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The stan- dard edition of the complete psychological works ofSigmund Freud (Vols. 4 & 5). London: Hogart Press. (Original work published in 1900). Freud, S. (1955). Introduction to psychoanalysis and the war neuroses. In J. Stra- chey (Ed. & Trans.), The standard edition of complete psychological works ofSigmund Freud (Vol. 17). London: Hogarth Press. (Original work published in 1919). Freud, S. (1964). Moses and monotheism. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The stan- dard edition of the complete psychological of Sigmund Freud (Vol. 23). London: Hogarth Press. (Original work published in 1939). freud, S., Ferenczi, S., Abraham, K., Simmel, е., & Jones, E. (1921). Psycho- analysis and the war neurosis. New York: International Psychoanalytic Press. Friedman, M. J. (1988). Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder An interim report. American Journal of Psychiatry, 145, 281—285. ^ Gabel, S. (1987). Information processing in rapid eye movement sleep: Possible neu- rophysiological, neuropsychological, and clinical correlates. Journal of Nervous and Men- tal Disease, 175, 193-200. Gale, A., & Johnson, F. (Eds.). (1984). Theoretical and applied aspects of eye move- ment research. New York: Elsevier. , ' Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American Psychologist, 35, 991—999. Goldfried, M. R. (1993, November). Implications of research for the practicing ther- apist: An unfulfilled promise? Clinician's Research Digest (Suppl. 10). Goldstein, A., & Feske, U. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing an emerging treatment for anxiety disorders. ADAA Reporter, 4, 1, 12. Goldstein, A., & Feske, U. (1994). Eye movement desensitization and reprocessing for panic disorder: A case studies. Journal of Anxiety Disorders, 8, 351—362. " Gould, E. (1994, March). EMDR treatment of adult survivors of sexual abuse. Paper presented at the 14th annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, Ca. 441
Grainger, R. К., Levin, С, Allen-Byrd, L., & Fulcher, G. (1994, August). Treat- ment project to evaluate the efficacy of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for survivors of a recent disaster. Paper presented at the 102nd annual meeting of the Amer- ican Psychological Association, Los Angeles. Grayson, J. В., Foa, E. В., & Steketee, G. (1982). Habituation during exposure treatment: Distraction versus attention-focusing. Behaviour Research and Therapy, 20, 323— 328. Grayson, J. В., Foa, E. В., & Steketee, G. (1986). Exposure in vivo of obsessive- compulsives under distracting and attention-focusing conditions: Replication and extension. Behaviour Research and Therapy, 24, 475—479. Greenberg, R., Katz, H., Schwartz., W. & Pearlman, С (1992). A research-based reconsideration of the psychoanalytic theory of dreaming. Journal of the American Psycho- analytic association, 40, 531—550. Greenwald, R. (1994). Applying eye movement desensitization and reprocessing (EDMR) to treatment of traumatized children: Five case studies. Anxiety disorders Practice Journal, 1, 83—97. Haynes, S. N., & Mooney, D. K. (1975). Nightmares: Etiological, theoretical and behavioral treatment considerations. Psychological Record, 25, 225—236. Hedstrom, J. (1991). A note on eye movements and relaxation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 37—38. Hekmat, H., Groth, S., & Rogers, D. (1994). Pain ameliorating effect of eye move- ment desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 121— 130. Hepper, P. P., Неррег, М. (1977). Rape: Counseling the traumatized victim. Per- sonnel and Guidance Journal, 56, 77—80. Hill, С. Е. (1994). From an experimental to an exploratory naturalistic approach to studying psychotherapy process. In R. L. Russell (Ed.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guilford Press. Hong, C, Gillin, C, Callaghan, g. A., & Potkin, S. (1992). Correlation of rapid eye movement density dream report length and not with movements in the dream: Evidence against the scanning hypothesis. Annual Meeting Abstracts, Association of Professional Sleep Societies, Poster #12. Horowitz, M. J. (1973). Phase-oriented treatment of stress response syndromes. American Journal of Psychotherapy, 27, 506—515. Horowitz, M. J.. (1974). Stress response syndromes, character style, and dynamic psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 31, 768—781. Horowitz, M. J. (1976). Stress response syndromes. New York: Aronson. Horowitz, M. J. (1979). Psychological respose to serious life events. In y. Hamilton & D. M. Warburton (Eds.), Human stress and cognition. New York: Wiley. Horowitz, M. J. (1983). Post-traumatic stress disorders. Behavioral Sciences and the law, 1, 9-23. Horowitz, M. J., & Becker, S.S. (1972). Cognitive response to stress: Experimental studies of a "compulsion to repeat trauma". In R. Holt & E. Peterfreund (Eds.), Psycho- analysis and contemporary science (Vol. 1). New York: Macmillan. Horowitz, M. J., Kaltreider, N. B. (1980). Brief psychotherapy of stress response syndroomes. In T. B. Karasu & L. Ballak (Eds.), Specialized techniques in individual psy- chotherapy. New York: Brunner/Mazel. Horowitz, M. J., Mannar, C, Weiss, D. S., Dewitt, K. N., & Rosenbaum, R. (1984). Brief psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to out- come. Archives of General Psychiatry, 41, 438—448. 442
Horowitz, M. J., Wilmer, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209—218. Hyer, L. (1994a). A treatment outcome study ofPTSD in rape victims. Research propos- al submitted to NIMH. Hyer, L. (1994b). The trauma response: Its complexity and dimensions. In L. Hyer (Ed.), Trauma victim: Theoretical issues and practical suggestions. Muncie, IN: Accelerated Development. Hyer, 1., Fallon, J. H., Harrison, W. R., 7 boudewyns P. (1987). MMPI Overre- porting by Vietnam combat veterans. Journal of clinical Psychology, 43, 79—83. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. ' Janet, P. (1973). L'Automatisme psychologique. Paris: Societe Pierre Janet. (Origi- nal work published in 1889). JanofT-Bulman, R. (1985). The aftermath of victimization: Rebuilding shattered as- sumptions. In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Mazel. Jensen, J. A (1994). An investigation of eye movement desensitization and reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25, 311—326. Jonson, C. H., Gilmore, J. D., & Shenoy, S. (1982). Use of a feeding procedure in the treatment of a stress-related anxiety disorder. Journal of Behavior Therapy and Ex- perimental Psychiatry, 13, 235—237. Jung, С G. (1916). Analytic psychology. New York: Moffat. Kadushin, C, Boulanger, G., & Martin, J. (1981). Long-term stress reactions: Some causes, consequences, and naturally occurring support systems. In A Egendorf, C. Ka- dushin, P. S. Laufer, G. Rothbart, & L. Sloan (Eds.), Legacies of Vietnam: Comparative adjustment of veterans and their Jeers (Vol. 4). Washington, DC: Government Printing Office. Kami, A, Tanne, D., Rubenstein, B. S., Askenasi, J. J., & Sagi, D. (1992). No dreams, no memory: The effect of REM sleep deprivation on learning a,new perceptual skiH. Society for Neuroscience Abstracts, 18, 387. Keane, T. M„ Caddell, J. M., Martin, В., Zimering, R. Т., & Bender, M. E. (1985). A behavioral approach to assessing and treating posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Ma- zel. Reane, T. M., Fairbank, J. A, Caddell, J. M., & Zimering, R. Т., (1989). Improvise (flooding) Therapy reduces symptoms of PTSD in 'Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 245-260. Reane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., Zimering, R. Т., & Bender, M. E. (1985). A behavioral approach to assessing and treating posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. In С R. Figley (Ed.), Trauma and its wake. New York: Brunner/Ma- zel. Keane, T. M., & Kaloupek, D. G. (1982). Imaginal flooding in the treatment of a posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 138—140. Keane, T. M., Scott, W. O., Chavoya, G. A., Lamparski, D. M. J., & Fair- bank, J A. (1985). Social support in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder: A comparative analysis. Journal of Consulting and Clinical psychology, 53, 95—102. Keane, T. M., Thomas, R. S., Kaloupek, D. G., Lavori, P., 7 Orr, S. (1994, August). Psychophysiology of posttraumatic stress disorder: Results ofmultisite clinical trial. Symposium conducted at the 102nd annual meeting of the American Psychological associa- tion, Los Angeles. Keane, T. M., Zimering, R., & Caddell, J. M. (1985). A behavioral formulation of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Therapist, 8, 9—12. 443
Kilpatrick, D. G., Best, C. L. (1984). Some cautionary remarks on treating sexual assault victims with implosion. Behavior Therapy, 15, 421—423. Kilpatrick, D. G., & Calhoun, K. S. (1988). Early behavioral treatment for^ape trauma: Efficacy or artifact? Behavior Therapy, 19, 421—427. Kilpatrick, D. G., & Veronen, L. J. (1983). Treatment for rape-related problems: crisis intervention is not enough. In L. H. Cohen, W. L. Claiborn, & G. A. Specter (Eds.), Crisis intervention. New York: Human Sciences Press. Kilpatrick, D. G„ Veronen, L. J., & Resick, P. A. (1982). Psychological sequelae to rape: Assessment and treatment strategies. In D. M. Doleys & R. L. Meredith (Eds.), Behavioral medicine: Assessment and treatment strategies. New York. Plenum. Kitchen, R. H. (1991). Relapse therapy. EDMR Network Newsletter, 1, 4-6. Kleinknecht, R. A. (1992). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye movement desentization and reprocessing. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,23, 43—50. Kleinknecht, R. A. (1?93). Rapid treatment of blood and injection phobias with eye movement desentization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,24, 211— 217. Klufl, R. P. (1985). The natural history of multiple personality disorder. In R. P. Kluft (Ed.), Childhood antecedent of multiple personality. Washington. DCiAmerican Psy- chiatric Press. Kluft, R. P. (1987a). First ranksymptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry, /44,293—298. Kluft, R. P. (1987b). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton. Kluft, R. P., & Fine, C? G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality dis- order. Washington, DC: American Psychiatric Press. Kolb, L. С (1984). The posttraumatic stress disorders of combat: A subgroup with a conditioned emotional response. Military Medicine, 149, 237—243. Kolb, L. C. (1987). Neurophysiolodgical hypothesis explaining posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 989—995. Krupnick, J. L., & Horowitz, M. J. (1981). Stress response syndromes: Recurrent theories. Archives of General Psychiatry, 38, 428—435. Krystal, J. H., Kosten, T. R., Southwick, S., Mason, J. W., Perry, B. D., & Giller, E. L. (1989). Neurobiological aspects of PTSD: Review of clinical and preclinical studies. Behavior Therapy, 20, 177—198. Kurh, K. (1987). Treatment of PTSD following automobile accidents. Behavior Ther- apist, 10, 224, 242. Lang, P. J. (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behavior Therapy, 8, 862—886, Lang, P. J. (1979). A bioinformational theory of emotional imagery. Psychophysiolo- gy, 16, 495-512. Larson, J., & Lynch, G. (1989). Theta pattern stimulation and the induction of LTP: The sequence in which synapses are stimulated determines the degree to which they poten- tiate. Brain Research, 489, 49—58. Laufer, R. S., Yager, Т., Frey-Wouters, E., & Donnellan, J. (1981). Post-war trauma: Social and Psychological problems of Vietnam veterans in the aftermath of the Vietnam War. In A. Egendorf, С Kadushin, P. S. Latufer, G Rothbart, & Sloan (Eds.), Leg- acies of Vietnam: Comparative adjustment of veterans and their peers. New York: Center for Policy Research. 444
Lazrove, S. (1994, November). Integration of fragmented dissociated traumatic memo- ries using EMDR. Paper presented at the 10th annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, Chicago. Leigh, J., Zee, D. (1983). The neurology of eye movements. Philadelphia: F. A. Davis. Levin, С (1993, July/August). The enigma of EMDR. Family Therapy Networicer, pp. 75-83. Levin, C, Grainger, R. K., Allen-Byrd. L., & Fulcher, G.(1994, August). Effica- cy of eye movement desensitization and reprocessing for survivors of Hurricane Andrew: A com- parative study. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American psychological Association, Los Angeles, (article being prepared for journal submission.) Levine, S. (1991). Additional visualizations for emotional and physical pain contained. In: Guided meditations, explorations, and healings. New York: Doubleday. Levis, D. J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In A. Gold- stein & E. B. Foa (Eds.), Handbook of behavioral interventions: A clinical guide. New York: Wiley. Lindy, J. D., Green, B. L., Grace, M., & Tithener, J. (1983). Psychotherapy with survivors of the Beverly Hills Supper Club Fire. American Journal of Psychotherapy, 37, 593-610. Li pke, H. (1992a). Manual for the teaching of Shapiro's EMDR in the treatment of com- bat-related PTSD. Unpublished manuscript available from author. Lipke, H. (1992b, October). Preliminary survey results of 1200 EMDR-trained clini- cians. Paper presented at the annual meeting of the International Society for Traumatic Stress. Los Angeles. Lipke, H. (1994, August). Survey of practitioners trained in eye movement desensitiza- ' tion and reprocessing. Paper presented at the 102nd annual meeting of the American psy- chological Association, Los Angeles. Lipke, H., & Botkin, A. (1992). Brief case studies of eye movement desensitization and reprocessing with clironic post-traumatic stress disorder. Psychotherapy, 29, 591—595. Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, education- al, and behavior treatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209. Litz, В. Т., & Keane, T. (1989). Information processing in anxiety disorder appli- cation to the understanding of post-traumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 9, 243-257. Lohr, J., Tolin, D., & Kleinknecht, R. A. (in press-a). An intensive investigation of eye movement desensitization and reprocessing of claustrophobia. Journal of Anxiety dis- orders. Lohr, J., Tolin, D., Kleinknecht, R. A. (in press-b). An intensive investigation of eye movement desensitization of medical phobias.1 Journal of Behavior Therapy and Exper- imental Psychiatry. London, P. (1964). The modes and morals of psychoterapy. New York: Holt, Rinehart & Winston. Malleson, N. (1959) Panic and phobia. Lancet, 1, 225. Malloy, P. F., Fairbank, J. A., & Reane, T. M. (1983). Validation of a multim- ethod assessment of PTSD in Vietnam veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychol- ogy, 51, 488-494. Mandai, O., Guerrien, X., Sockeel, P., Dujardin, K., & Leconte, P. (1989). REM sleep modifications following Morse code learning session in humans. Psychology and Be- havior, 46, 639-646. 445
Marks, I. M. (1972). Flooding (implosion) and allied treatments. In W. S. Agras (Ed.), Behavior modification: Principles and clinical applications. Boston: Little, Brown. Marquis, J. N. (1991). A report on seventy-eight cases treated by eye movement de- sensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 187—192. Marquis, J. N., & Puk, G. (1994, November). Dissociative identity disorder: A com- mon sense and cognitive-behavioral view. Paper presented at the annual meting of the associ- ation for Advancement of Behavior Therapy, San Diego, CA. Martinez, R. A. (1991). Innovative uses. EDMR Network Newsletter, 1, 5—6. Martinez, R. A. (1992, March). The alchemy of success: Turning losses into wins. Key- note speech presented at the International EDMR Annual Conference, Sunnyvale, CA. Maslow, A. H. (1970). Motivation and personality. New York: Harper & Row. McCann, D. L. (1992). Post-traumatic stress disorder due to devastating burns over- come by a single session of eye movement desensitization. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 319-323. McCann, L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-150. McDermott, W. F. (1981). The influence of Vietnam combat on subsequent psycho^ pathology. Paper presented at the 89th annual meeting of the American Psychological As- sociation, Los Angeles. Meares A. (1960). A system of medical Hypnosis. New York: Julian Press. Meichelbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification.New York: Plenum. Merckelback, H., &vanOppen, P. (1989). Effects of gaze manipulation on subgec- tive evaluation of neutral and phobia-relevant stimuli. Acta Psychologica, 70, 147—151. Miller, E. (1994). Letting go of stress. Menlo Park, CA: Source Cassette Tapes. Miller, T. W., & Buchbinder, J. T. (1979, December). Clinical effects of cognitive- behavior .therapy with a posttraumatic war neurosis Vietnam veteran. Paper presented at the meetihg of the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Francisco. Mineka, S., & Kihlstrom, J. F. (1978). Unpredictable and uncontrollable events: A new perspective on experimental neurosis. Journal of Abnormal Psychology, 87, 256. Monnier, M. (1968). Function of the nervous system. London: Elsevier. Monty, R. A., Fisher, D. F., & Senders, J. W. (1978). Eye movements and the higher psychological functions. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Monty, R. A., &4Senders, J. W. (1976). Eye movements and psychological processes. Hillsdale, HJ: Erlbaum. Mowrer, О. Н. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Neilsen, T. (1991). Affect desensitization: A possible function of REMs in both wak- ing and sleeping'states. Sleep Research, 20, 10. Nelson, S. (1992, March). Partners of sexual abuse victims. Paper presented at the annual EMDR International Conference, Sunnyvale, CA. Neurotek. (1994). Eye tracking device to assist the EMDR clinician. Pacific Grove, CA, EMDR Institute. Nicosia, G. (1994, March). A mechanism for dissociation suggested by the quantitative analysis of electroencephalography. Paper presented at the International EMDR Annual Conference, Sunnyvale, CA. Nicosia, G. (in press). Brief note: EMDR is Hypnosis: EEG evidence. Dissociation. Norcross, J. С (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brun- ner/Mazel. . O'Brien, E. (1993, November/December). Pushing the panic button. Family Thera- py Networker, pp. 75—83. 446
Ochs, L. (1993). EEF[Electroencephalographic entrainmentfeedback]: Preliminary head injury data. Paper presented at the Association of Applied Psychophysiology and Biofeed- back Convention, Los Angeles. Orlinsky, D. E., & Russell, R. L. (1994). Tradition and change in psychotherapy research: Notes on the fourth generation, in R. 1. Russell (Ed.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guiford Press. Page, A. C, & Crino, R. D. (1993). Eye-movement desensitization: A simple treat- ment for post-traumatice stress disorder? Australian and New Zealand Journal of Psychia- try, 27, 288-293. Parnell, L. (1994, August). Treatment of sexual abuse survivors with EMDR: Two case reports. Paper presented at the 102nd annual veeting of the American Psychological Associ- ation, Los Angeles. Paul, G. L. (1966). Insight versus desensitization in psychotherapy: An experiment in anxiety reduction. Stanford, CA: Stanford University Press. Paulsen, S. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing: Its cautious use in the dissociative disorders. Dissociation. Paulsen, S., Vogelmann-Sine, S., Lazrove, S.; & Young W. (1993, October). Eye movement desensitization and reprocessing: Its role in treatment of dissociative^disorders. Sym- posium presented at the 10th annual meeting of the International Society for the Study of. Multiple Personality disorders, Chicago. Pavlov, I. P. (1927). Conditioned reflexes. New York: Liyeright. Pearson, M. A., Poquette, B. M., & Wasden, R. E. (1983). Stress-inoculation: The treatment of post-rape trauma: A case report. Behavior Therapist, 6, 58—59. Pelletier, K. R. (1977). Mind as healer, mind as slayer. New York: Delacorte. Pellicer, X. (1993). .Eye movement desensitization treatment, of a child's nightmares: A case report. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 73—75. Peniston, G. E. (1986). EMG biofeedback-assisted desensitization treatment for Vietnam combat veterans post-traumatic stress disorder, Clinical Biofeedback Health, 9, 35-41. Perry, G. L. (in press). EMDR versus PTSD: A case study. Journal of the Vietnam Veterans Institute. Persons, J. (1994). Why don't my patients do as well as the ones in outcome studies? Behavior Therapist, 17, 60. Pitman, R.K., Altman, В., Greenwald, E., Longpre, R. E., Macklin, M. L., Poire, R. E., & Steketee, G. S. (1991). Psychiatric complications during flooding ther- apy for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 17—20. Pitman, R. K., Orr, S. P., Altman, В., Longpre, R. E., Poire, R. E., & Lasko, N. B. (1993, May). A controlled study of EMDR treatment for post-traumatic stress disorder. Paper presented at the 146th annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC. Puk, G. (1991a). Treating traumatic memories: A case report on the eye movement desensitization procedure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 22, 149-151. Puk, G. (1991b, November). Eye movement desensitization and reprocessing: Treatment of a more complex case, borderline personality disorder. Paper presented at the annual meet- ing of the Association for Advancement of Behavior Therapy, New York. Puk, G. (1992, May). The use of eye movement desensitization and reprocessing in mo- tor vehicle accident trauma. Paper presented at the 8th annual meeting of the American College of Forensic Psychology, San Francisco. 447 i
Puk, G. (1994, July). Eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of multiple personality disorder. Paper presented at the 10th annual meeting of the Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, Buenos Aires, Argentina. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press. Rachman, S. (1978). Fear and courage. New York: Freeman. Raw, S. (1993). Does psychotherapy research us anything about psychotherapy? Be- havior Therapist, 16, 75—76. Raw, S. (in press). A plaintive plea for the desintegration of psychotherapy and psy- chotherapy outcome research. Journal of Psychotherapy Integration. Reiser, M. (1990). Memory in mind and brain. New York: Basic Books. Renfrey, G., & Spates, С R. (1994). Eye movement desensitization and reprocess- ing: a partial dismantling procedure. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychi- atry, 25, 231-239. \ Resick, P. A., Jordan, С G., Girelli, S. A, Hutter, С. К., & Marhoerfer-Dvorak, s. (1988). A comparative outcome study of behavioral group therapy for sexual assault vic- tims. Behavior Therapist, 19, 385-401. Resick, P. & Schnicke, M. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748—756. Richards, D. A., Lovell, K., & Marks, I. M. (1994). Post-traumatic stress disor- t der: Evaluation of a behavioral treatment program. Journal of Traumatic Stress, 7, 669— 680. Ringo, J. L., Sobotka, S., Diltz, M. D., & Bruce, С. М. (1994). Eye movements modulate activity in hippocampal, parahippocampal, and inferotemporal neurons. Jour- nal of Neurophysiology, 71, 1—4. Rogers, С R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin. Rosenthal, R. (1976). Experimenter effects in behavioral research. New York: Irving- ton. , Ross С (1991). Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psy- chiatric clinics of North America, 14, 503—517. Ross R. J., Ball W. A., Dinges, D. F., Kribbs, N. В., Morrison, A. R., & Sil- ver, S. M. (1990, May). REM sleep disturbance as the hallmark ofPTSD. Paper present- ed at the 143rd annual meeting of the American Psychiatric Association, New York. Ross, R. J., Ball, W. A., Kribbs, N. B. Morrison, A. R., Silver, S. M., & Mulvanye, F. D. (1994). Rapid eye movement sleep disturbance in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry. 35, 195—202. Ross, R. J., Ball, W. A., Sullivan, K. A., & CaroiT, S. N. (1989). Sleep distur- bance as the hallmark of posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 697-707. Rossi, E. L. (1986). The psychobiology of mind-body healing. New York: Norton. Rothbaum, В. О. (1992). How does EMDR work? Behavior Therapist, 15, 34. Rouanzoin, C. (1994, March). EMDR: Dissociative disorders and MPD. Paper pre- sented at the 14th annual meeting of the Anxiety Disorders Association of America, Santa Monica, CA. Russell, M. С (1992). Towards a neuropsychological approach to PTSD: An integrative conceptualization of etiology and mechanisms of therapeutic change. Unpublished doctoral dis- sertation, Pacific Graduate School of Psychology, Palo Alto, CA. Rychtarik, R. G., Silverman, W. K., Van Landingham, W. P., & Prue, D. M. (1984). Treatment of an incest victim with implosive therapy: A case study. Behavioral Therapy, 15, 410-420, 423-425. 448
Sabourin, M. G., Cutcomb, S. D., Crawford, H., & Pribram, K. (1990, Decem- ber). EEG correlated of hypnotic susceptibility and hypnotic, trance: Spectral analysis and . coherence. International Journal of Psychophysiology, 10, 125—142. Salter, A. (1961). Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn. Sanderson, A., & Carpenter, R. (1992). Eye movement desensitization versus image confrontation: A single-session crossover study of 58 phobic subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 23, 269—275. Sartory, G., Rachman, S., & Grey, S J. (1982). Return of fear. The role of rehears- al. Behaviour Research and Therapy, 20, 123—133. Scheppele, K. L., & Bart, P. B. (1983). Through women's eyes: Defining danger 4n the wake of sexual assault. Journal of Social Issues, 39,63—81. Schindler, F. E. (1980). Treatment by systematic desensitization of a recurring night- mare of a real life trauma. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2, 53-54. Schmitt, R., Capo, Т., & Boyd, E. (1986). Cranial electrotherapy stimulation as a treatment for anxiety in chemically dependent persons. Alcoholism Clinical and Experimen- tal Research, 10, 158—160. Scrignar, С. В. (1983). Stress strategies: The Treatment of anxiety disorders. New York: Karger. Shapiro, D.A., Startup, M., Bird, D., Harper, H., Reynolds, s., & Suokas, A. (1994). The high-water mark of the drug metaphor A meta-analytic critique of process- outcome research. In R. L. Russell (ED.), Reassessing psychotherapy research. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (1989a). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress studies, 2, 199—223. Shapiro, F. (1989b). Eye movement desensitization: a new for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 221—217. Shapiro, F. (1991a). Eye movement desensitization and reprocessing procedure: From EMD to EMDR: A new treatment model for anxiety and related traumata. Behavior Ther- apist, 14, 133-135. Shapiro, F. (1991b). Eye movement desensitization and reprocessing: A cautionary note. Behavior Therapist, 14, 188. Shapiro, F. (1992). Stray thoughts: Frozen in childhood/bio-electrical valence. EMDR Network Newsletter, 2, 1—2. Shapiro, F. (1993). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in 1992. Journal of Traumatic Stress, 6, 417—421. Shapiro, F. (1994a). Eye movement desensitization a*nd reprocessing: Anew treatment for anxiety and related trauma. In L. Hyer (ED.), Trauma victim: Theoretical and practi- cal suggestions. Muncie, IN: Accelerated Development. Shapiro, F. (1994b), Alternative stimuli in the use of EMDR. Journal of BehaviorTh- erapy and Experimental Psychiatry, 25, 89. Shapiro, F. (1994c). EMDR: In the eye of a paradigm shift. Behavior Therapist, 17, 153-157. Shapiro, F. (1994d). International update. EMDR Network Newsletter, 1, 14—16. Shapiro, F., Solomon, R, (in press). Eye movement desensitization and reprocess- ing: Neurocognitive information processing. In G Everley & J. Mitchell (Eds.), Critical incident stress management. Elliot City, MD: Chevron. Shapiro, F., Vogelmann-Sine, S., & Sine, L. (1994). Eye movement desensitiza- tion and reprocessing: Treating trauma and substance abuse. Journal of Psychoactive Drugs, 26, 379-391. 449
Siegel, B. S. (1989). Peace, love & healing. New York: Harper & Row. Silver, S. M., Brooks, A., & Obenchain, J. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing treatment of Vietnam war veterans with PTSD: Comparative effects with biofeedback and relaxation training. Journal of Traumatic Stress, 8, 337—342. Simonton. О. С, & Creighton, J. (1982). Getting well again.: New York Bantam. Solomon, G., & Temoshok, L. (1987). An intensive psychoimmunologic rtudy of long- surviving persons with AIDS. Annals of the New York academy of Science, 469, 647—655. Solomon, R. M. (1994, June). Eye movement desensitization and reprocessing and treat- ment of grief Paper presented at 4Л International conference on Grief and Bereavement in Contemporary Society, Stockholm, Sweden. Solomon, R. M. (1995, February). Critical incident trauma: lessons learned at Waco, Texas. Paper presented at the law Enforcement Psychology Conference, San Mateo, CA. Solomon, R. M., & Kaufman, T. (1994, March). Eye movement desensitization and reprocessing: An Effective addition to critical incident treatment protocols. Paper presented at the 14л annual meeting of the Anxiety disorders Association of America, Santa Monica, CA. Solomon, R. M., & Shapiro, F. (in press).Eye movement desensitization and repro- cessing: An Effective therapeutic tool for trauma and grief. In С Figley (Ed.), Death and trauma. Orlando, FL: G. P. Press. Solomon, S. D., Gerrity, E. Т., & Muff, A. M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of the American Medical Association, 268, 633—638. Spates, R. C, & Burnette, M. M. (in press). Eye movement desensitization and reprocessing: Three complex cases. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychia- try. Spector, J., & Huthwaite, M. (1993). Eye-movement desensitization to overcome post-traumatic stress disorder. British Journal of psychiatry, 163, 106—108. Spiegel, C, Kraemer, H. C, Bloom, J. R., & Gottheil, E. (1989, October). Effect of Psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 888— 891. Spiegel, D. (1984). Multiple personality as a post-traumatic stress disorder. Psychiat- ric Clinics of America, 7, 101—110. * Spiegel, D. (1993). Multiple posttraumatic personality disorder. In R. P Kluft & C. G. Fine (Eds.), Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Stampft T. G., & Levis, D. J. (1967). Essentials of implosive therapy; A learning- theory-based psychodynamic behavioral therapy. Journal of Abnormal Psychology, 72, 496. Steketee, G., & Foa, E. B. (1987). Rape victims: Post-traumatic stress responses and their treatment: A review of the literature. Journal of Anxiety Disorders, 1, 69—86. Steketee, G., & Goldstein, A. J. (1994). Reflections on Shapiro's reflection: Testing EMDR within a theoretical context. Behavior Therapist, 77,156—157. Stern, R., & Marks, I. (1973). Brief and prolonged flooding: A comparison in agora- phobic patients. Archives of General Psychiatry, 28, 270—276. Strayer, R., & Ellenhorn, L. (1975). Vietnam veterans: A study exploring adjustment patterns and attitudes. Journal of Social Issues, 31, 81—91. Sutton, J. P., Matelak, A. N., & Hobson, J. A. (1992). Modeling states of waking and sleeping. Psychiatric Annals, 22, 137—143. Taber, E. (in press). An EMDR case study with a Vietnam combat veteran. Journal of the Vietnam Veterans Institute. Tallis, F., & Smith, E. (1994). Does rapid eye movement desensitization facilitate emotional processing? Behavioral Research and Therapy, 32, 459—461. 450
Teitelbaum, H. A. (1954). Spontaneous rhythmic ocular movements: Their possible relationship to mental activity. Neurology, 4, 2|50—354. Thomas, R., & Gafner, G. (1993). PTSD in an elderly make: Treatment with eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Clinical Gerontologist, 14, 57—59. Thyer, B. A., Papsdorf, J. D., Davis, R., & Vallecorsa, S. (1984). Autonomic correlates of the subjective anxiety scale. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 3—7. Tilly, A. J., & Empson, J. A. (1978). REM sleep and memory consolidation. Bio- logical Psychology, 6, 293-300. Turner, S. M. (1979, December). Systematic desensitization of fears and anxiety in rape victims. Paper presented at the 13 th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Francisco. Turner, S. M., Frank, E. (1981). Behavior therapy in the treatment of rape victims. In Michelson, M. Hersen, & S. M. Turner (Eds.), Future perspectives in behavior thera- py. New York: Plenum. Van der Kolk, B. A. (1987). The drug treatment of post-traumatic stress disorder. Journal of Affective Disorders, 13, 203—213. - Van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: Memory and the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, 253—265. Van der Kolk, В., Greenberg, M., Boyd, H., & Krystal, J. (1985). Inescapable shock, neurotransmitters, and addiction to trauma: Toward a psychobiology of posttrau- matic stress. Biological Psychiatry, 20, 314—325. Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1991). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48, 425—454. Vaughan, K., Armstrong, M. F., Gold, R., O'Connor, N., Jenneke, W., & Tar- rier/N. (1994). A trial of eye movement desensitization compared to image habituation training and applied muscle relaxation in post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 25, 283—291. Vaughan, K., Wiese, M., Gold, R., & Tarrier, N. (1994). Eye-movement desen- sitization: Symptom change in post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 533-541. ' Veronen, L. J., & Kilpatrick, D. G. (1980). Self-reported fears of rape victims: A preliminary investigation. Behavior Modification, 4, 383—396. Viola, J., & McCarthy, D. (1994). An eclectic inpatient treatment model for Viet- nam and Desert Storm veterans suffering from post-traumatic stress disorder. Military Med- icine, 159, 217-220. Watson, J. P., Hoffman, L., & Wilson, G. V. (1988). The neuropsychiatry of post- traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 152, 164—173. Watzlawick, P. (1987). If you desire to see, learn how to act. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy. New York: Brunner/Mazel. Wernik, U. (1993). The role of the traumatic component in the etiology of sexual dysfunctions and its treatment with eye movement desensitization procedure. Journal of Sex education and Therapy, 19, 212—222. Weston, D. (1994. December). Clinical application of EMDR in HIV/AIDS care. Pa- per presented at the 6th International Conference on Psychology of Health, Immunity and Disease, Hilton Head Island, SC. Wilson, D., Covi, W., Foster, S:, & Silver, S. M. (1995, May). Eye movement desensitization and reprocessing and ANS correlates in the treatment of PTSD. Paper presented at the 148th annual meeting of the American Psychiatric Association, Miami, FL. 451
Wilson, J. P. (1978). Identity, ideology, and crises: Part 2. The Vietnam veteran in transition. Cincinnati, OH: Disabled American Veterans. Wilson, S. A., Becker, L. A.* & Tinker, R. H. (in press). Eye movement desensi- tization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Wilson, J. (1990). The meaning of dreams. Scientific American. 263, 86—96. Winson, J. (199v3). The biology and function of rapid eye movement sleep. Current Opinion in Neurobiology, 3, 243—247. Wolfe, В. Е. (1994). Adapting psychotherapy outcome research to clinical reality. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 160—166. Wolff, R. (1977). Systematic desensitization and negative practice to alter the afteref- fects of a rape attempt. Journal of Behavior therapy and Experimental Psychiatry, 8, 423— 425. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford Uni- versity Press. Wolpe, J. (1991). The practice of behavior therapy (4th ed.). New York: Pergamon Press. Wolpe, J., & Abrams, J. (1991). Posttraumatic stress disorder overcome by eye movement desensitization: A case report. Journal of Behavior therapy and Experimental Psy- chiatry, 22, 39-43. Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused ap- ^proach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Young, W. (1992). Observations of using EMDR in patients with a history of sadistic and ritual abuse. EMDR Network Newsletter, 2, 10—11. Young, W. (1994). EMDR treatment of phobic symptoms in multiple personality. Dissociation, 7, 129—133. Young, W. (in press). EMDR: Its use in resolving the trauma caused by the loss of a' war buddy. American Journal of Psychotherapy. Zager, E. L., & Black, P. (1985). Neuropeptides in human memory and learning processes. Neurosurgery, 17, 355—369. Zilberg, N., Weiss, D. S., & Horowitz, M. (1982). Impact of event scale: A cross- validation study and some empirical evidence supporting a conceptual model of stress re- sponse syndromes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 407—414.
Приложение I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ Приводимый ниже образец бланка может быть полезен для регис- трации данных о клиенте и дат встреч с ним. При реальном исполь- зовании такого бланка в нем необходимо зарезервировать дополнитель- ное место либо страницы. Контрольный бланк данных для ДПДГ* Имя Дата Тип и количество поводившихся ранее консультаций > Принимаемые в настоящее время лекарства Результаты объективных анализов Данные об исследовании психического состояния вместе с данными исследования на предмет обнаружения диссоциативных расстройств Наличие необходимого раппорта (чувство безопасности клиента, степень правдивости) . Способность использовать техники самоконтроля * Примечание: Лицам, купившим эту книгу, предоставляется разрешение исполь- зовать формы бланков, приводимых в этом приложении, для профессионального использования в работе с клиентами. 453
Личная и социальная стабильность: факторы, на которые необхот димо обратить внимание Поддерживающие факторы L Физическое здоровье (моменты, на/которые необходимо обратить внимание: нервные расстройства, беременность, заболевания сердца, органов дыхания и гериатрические заболевания; наличие проблем со зрением) Стационарное лечение (наличие потребности в нем; природа трав- матического воспоминания; опасен ли клиент для самого себя или для других) '. '_ ; Потребность в медикаментозном лечении Алкогольная или наркотическая зависимость (необходимые мерь* поддержки; программы; проводилось ли обсуждение возможного обо- стрения) Был ли клиент в заключении (результаты процесса, решение суда) Контроль факторов социальной системы Рентные установки (запланированные действия) Соображения о времени, необходимом на лечение Потребности клиента, высказанные им Термины, в которых клиенту объяснялась теория ДПДГ: нервная система, заблокированность научения, БДГ-сон, полушария мозга, другие объяснения . Степень информированности при согласии клиента на лечение: было ли сделано предупреждение, что метод является новым (мно- гообещающим, но не дающим полной гарантии); что неразрешенные 454
воспоминания стрессового характера могут проявляться во время ле- чения; что непредвиденные реакции клиента могут включать в себя беспокоящие эмоции или ощущения и усиление беспокойства в ин- тервалах между сеансами, проявляющиеся в виде ночных кошмаров или других воспоминаний Тест на выполнимость движений глаз (какие движения клиент пред- почитает; каких движений лучше избегать; следует ли использовать альтернативные раздражители) Использование метафор (поезд, тигр, туннель или другие) Безопасное место (конкретное место и связанные с ним слова) Оговоренный сигнал "стоп" Прочее Контрольный бланк психотерапевтического плана Фамилия, имя Дата . Симптомы Навязчивые образы Отрицательные самопредставления Длительность ] Первичный случай (случаи) Дополнительные случаи (или десять основных травматических юс- поминаний) Дополнительные жалобы Степень напряженности в настоящий момент Значимые люди 455
Желаемое состояние Потребность в приобретении умений и принадлежности к той или иной группе Психотерапевты, работающие с ДПДГ, считают целесообразным и полезным предлагать клиентам приводимый ниже перечень положи- тельных и отрицательных представлений. Отметим, что обычно кли- енты сами мог^т выбрать необходимое им самопредставление либо использовать примеры как отправную точку для формулирования са- мопредставления, наиболее подходящего для специфики их проблем. Перечень характерных отрицательных и положительных представлений Отрицательные представления Я не заслуживаю любви Я плохой человек Я ужасен Я не заслуживаю уважения (я неадекватен) Я опозорен Я не способен любить Я недостаточно хорош Я достоин лишь плохих событий Я не могу быть надежным Я не могу доверять самому себе Я не могу доверять моей оценке Я не могу достичь успеха Я не контролирую себя Я бессилен (беспомощен) Я слаб Я не могу защитить себя Я тупой (я недостаточно остроумен) Я не имею никакого значения Я разочарован Я заслуживаю лишь смерти Я заслуживаю лишь того, чтобы Положительные представления Я заслуживаю любви Я хороший (любимый) человек Я хорош такой, как я есть Я заслуживаю уважения Я уважаемый человек Я способен любить Я достойный (хороший) человек Я достоин хороших событий Я могу быть надежным Я могу (я научился) доверять самому себе Я могу доверять моей оценке Я могу достичь успеха Я контролирую себя Я могу сделать выбор Я силен Я могу (я научился) позаботить- ся о самом себе Я умный (способен обучаться) Я значимый человек Я чувствую себя хорошо просто потому, что я есть Я заслуживаю жизни Я заслуживаю счастья 456
быть жалким и несчастным человеком Я не могу получить то, что хочу Я неудачник (и у меня будут одни неудачи) Я должен быть безупречным (и уделять всем внимание) Я постоянно болен Я уродлив (мое тело отврати- тельно) Я должен сделать что-то Я делал что-то плохое . Я в опасности Я не могу выдержать все это Я не могу доверять никому Я не могу высказать всего этого Я не заслуживаю... Я не должен проявлять свои эмоции Я не могу быть опорой для само- го себя Я не такой, как все Я должен узнать, как сделать лучше Я неадекватен Я могу получить то, что хочу Я могу преуспеть Я могут просто быть самим собой (и допускать ошибки) Я здоров (могу быть здоровым) Я красив (привлекателен, спосо- бен вызывать любовь) Я сделал лучшее, что мог Я многому научился (могу научиться) из этого Я в полной безопасности в насто- ящее время; все миновало Я могу справиться с этим Я могу найти человека, которо- му можно верить Я могу найти человека, чтобы высказать ему все это Я заслуживаю... Я могу без опасения проявить свои эмоции Я могу высказать свои потреб- ности Я такой, какой есть Я делаю лучшее, что я могу (чему я могу научиться) Я умелый и способный человек Перечисленные ниже основные моменты процедуры ДПДГ напомина- ют о тех шагах, которые полезно сделать психотерапевту во время первого сеанса. Основные моменты процедуры ДПДГ Объяснение ДПДГ (Психотерапевт рассказывает клиенту о сущности ДПДГ, исходя из его возраста, образовательного уровня и опыта): "Когда происходит травма, она оказывается заблокированной в нервной системе с картиной первоначального травматического собы- тия, имевшими место в этот момент звуками, мыслями и чувствами. Движения глаз, которые мы используем при ДПДГ, приводят к раз- 457
блокированию нервной системы, что позволяет мозгу перерабатывать травматический опыт. Может быть, подобный процесс происходит во время БДГ-сна — той фазы сна, когда мы видим сновидения, когда возникающие спонтанно движения глаз помогают переработать бессоз- нательный материал. Важно помнить, что ваш собственный мозг вызывает процесс исцеления и только вы сами можете контролиро- вать этот процесс ". Конкретные инструкции: "Нам необходимо высвободить ваши пе- реживания. Мне нужно получать от "вас точную информацию о про- исходящем, как можно более точную обратную связь. Иногда что-то будет изменяться, иногда — нет. Я буду спрашивать, как бы вы оце- нили свои чувства в баллах, от 0 до 10; иногда эти чувства будут из- меняться, а иногда не будут. Я могу спрашивать, проявляется ли у вас что-то еще, — иногда это действительно будет происходить, а иногда нет. В этом процессе не должно быть никаких "я предпола- гаю..." — просто давайте обратную связь так точно, как будете спо- собны, в отношении всего происходящего, ничего не оценивая. Пусть происходит все, что происходит. Мы будем выполнять движения глаз недолго, а потом мы обсудим происходившее". Сигнал "стоп": "Если в любой момент вы захотите остановить про- х цесс, просто поднимите руку". Установление необходимой дистанции: "Является ли такое рассто- яние от моей руки до вашего лица и скорость движения глаз удобны- ми для вас?" Предъявленная проблема: "С каким из воспоминаний вы хотели бы поработать сегодня?" Образ: "Какая картина представляет наиболее неприятную часть травматического события?" Отрицательное самопредставление: "Какие слова более всего со- ответствуют картине события и выражают ваше представление о себе?" (Пусть клиент выскажет свои мысли в настоящем времени с исполь- зованием местоимения "Я". Это должно быть существующее в насто- ящий момент отрицательное убеждение в отношении самого себя.) Положительное самопредставление: "Когда вы вызываете картину травматического события, какие представления о себе вам хотелось бы иметь?" (Необходимо, чтобы клиент выразил положительное само- представление, желательное для него в настоящий момент.) Соответствие представления (только для положительного само- представления): "Когда вы думаете об этой картине, насколько истин- ным кажется вам положительное самопредставление — в баллах от 1 до 7, где 1 — полностью не соответствует, а 7 — полностью соответ- ствует?" 458
Эмоции (чувства): "Какие чувства вы испытываете, когда у вас возникает воспоминание о травматическом событии и слова, соответ- ствующие отрицательному самопредставлению? " Шкала субъективных единиц беспокойства: "Насколько сильно у вас сейчас беспокойство — в баллах от 0 до 10, где 0 — полное отсутствие беспокойства, а 10 — наиболее сильное беспокойство, которое вы могли бы представить?" Локализация ощущений в теле: "Где в теле вы ощущаете это беспо- койство?" Десенсибилизация: "Когда у вас возникает картина события вместе со словами, относящимися к отрицательному самопредставлению [пси- хотерапевт повторяет эти слова, соответствующие отрицательному самопредставлению], следите за моими пальцами и отмечайте ощуще- ния, возникающие у вас в теле". 1. Медленно начните движения глаз. Увеличивайте их скорость, если движения не вызывают дискомфорта у клиента. 2. Примерно через каждые 12 минут или же при возникновении явных изменений, говорите клиенту слова: "Это оно. Хорошо. Да, это оно". 3. Полезно говорить клиенту следующие слова (особенно в том случае, если началось отреагирование): "Да, это оно. Но все это со- бытия, происходившие давно. Просто отмечайте происходящее". Можно использовать метафору с набирающим скорость поездом. 4. После серии движений глаз говорите клиенту: "А теперь забудьте все это" и (или) "Пусть происходит все, что происходит. Сделайте глубокий вдох и выдох". 5. Спросите у клиента: "Что вы сейчас чувствуете?" или "Что вы сейчас отмечаете?" 6. Если клиент сообщает о выполнении движений глаз, скажите ему: "Продолжайте это" (не повторяя слов самого клиента). Клиент должен сообщить о снижении уровня беспокойства до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Только после этого мож- но переходить к стадии инсталляции. Инсталляция положительного самопредставления (связывает жела- емое положительное самопредставлёние с первоначальным воспоми- нанием или образом): 1. "Остаются ли уместными слова [повторяет положительное са- мопредставление] или вы чувствуете, что более подходящим является другое положительное высказывание?" 2. "Думайте о первоначальном травматическом событии и об этих словах [повторяет положительное самопредставление]. Насколько 459
истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 — полностью не со- ответствуют, до 7 — полностью истинны?" 3. "Удерживайте вместе картину события и положительное пред- ставление". Проведите для клиента серию движений глаз. "А теперь насколько истинным, в баллах от 1 до 7, кажутся вам слова положи- тельного представления, если вы думаете о травматическом событии?" 4. Измеряйте степень соответствия представления после каждой серии движений глаз для его усиления и продолжайте делать это до тех пор, пока степень соответствия представления перестанет увеличивать- ся. Затем переходите к сканированию тела. 5. Если клиент пос^гоянно сообщает о степени соответствия в 6 баллов или о более низкой оценке, проверьте представление на уме- стность и обратитесь к возможным блокирующим убеждениям (при необходимости), проводя дополнительную переработку. Сканирование тела: "Закройте глаза, сосредоточьтесь на травмати- ческом событии и на положительном самопредставлении, а затем мысленно сканируйте свое тело. Сообщайте мне обо всем, что вы почувствуете". Если клиент не говорит ни о каких ощущениях, про- ведите серию движений глаз. Если после этого возникают позитив- ные и комфортные ощущения, проведите дополнительную серию дви- жений для усиления.положительных чувств. Если клиент сообщает о чувстве дискомфорта, перерабатывайте его до тех пор, пока диском- форт не снизится. Заверше/iue (обсуждение переживаний): "Переработка, которую мы сделали сегодня, может продолжаться и после психотерапевтическо- го сеанса. «Вы можете отмечать (а можете и не отмечать) появление новых инс|айтов, мыслей, воспоминаний или сновидений. Если не- что подобное будет возникать, просто отмечайте то, что вы пережи- ваете. Сделайте как бы моментальный снимок в памяти того, что вы видите, чувствуете, думаете, и того фактора, который вызвал все это. Запишите все это в свой дневник. Мы поработаем над этим материа- лом в следуюи(ий раз. Если будет необходимо, звоните мне".
Приложение II. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА * Техника ДПДГ была предложена как экспериментальная процеду- ра во время обучения, начавшегося в 1990 году. Для контроля за рас- пространением этого нового психотерапевтического подхода из опыт- ных психотерапевтов был создан специальный независимьш комитет по наблюдению за обучением ДПДГ и за соблюдением интересов бе- зопасности клиентов. Рекомендации комитета легли в основу пред- лагаемой ниже инструкции, которая дает для читателя обзор основ- ных моментов, связанных с безопасностью клиента. L Задачи ДПДГ при лечении диссоциативных расстройств Цель. В этой части приложения II даются общие советы по при- менению ДПДГ в случае диссоциативных расстройств, когда пробле- ма безопасности клиента должна стоять на первом месте. Эти реко- мендации рассчитаны на профессиональных психотерапевтов, впервые столкнувшихся с лечением диссоциативных расстройств. Эти рекомен- дации не определяют стандарты лечения, специфические требования к обучению или к сертификации специалистов. Более того, эти со- веты не могут заменить оценки опытного специалиста или обучения в таких областях, как лечение диссоциативных расстройств или приме- нение гипноза. Исходные предпосылки. Далее приводятся некоторые предпосылки, лежащие в основе этих рекомендаций:, 1) применять ДПДГ к лицам с диссоциативными расстройствами лучше не в виде отдельного спосо- ба лечения, а в общем контексте психотерапии; 2) в клинической практике преобладают клиенты с недиагностируемыми диссоциатив- ными расстройствами; 3) неадекватное решение о применении ДПДГ в случае наличия диссоциативных расстройств может очень дорого обойтись пациенту, психотерапевту и всему психотерапевтическому сообществу; 4) по мере развития нашего понимания природы диссо- циативных расстройств эти рекомендации будут совершенствоваться. 461
Исследование. Психотерапевту необходимо тщательно исследовать каждого из пациентов на предмет возможного наличия диссоциатив- ных расстройств, лежащих в основе предъявляемых жалоб. Для этого могут быть использованы такие методы, как DES (Bernstein & Putnam, 1986) или "Исследование психического состояния при диссоциатив- ных расстройствах" (Loewenstein, 1991). Если во время сеанса про- водится мониторинг для обнаружения признаков "переключения" между "множественными личностями", то дополнительное исследо- вание можно не проводить. Если исследование показывает, что чис- ло признаков возможных диссоциативных расстройств невелико, то можно приступать к применению протокола ДПДГ, включающего в себя необходимые подготовительные шаги. Уточнение диагноза. Если исследование показало, что число при- знаков диссоциативных расстройств достаточно велико, необходимо провести дальнейшее исследование для прояснения диагноза, исполь- зуя для этого, например, "Интервью для определения диссоциатив- ных расстройств" (DDIS; Ross, 1989) или более расширенное "Струк- турированное клиническое интервью для определения диссоциативных расстройств согласно DSM-IV" (SCID; Steinberg, 1993) либо обратить- ся за соответствующей консультацией к специалистам. Наличие диссоциативных расстройств. Если исследование показа- ло, что диссоциативные расстройства действительно присутствуют у данного клиента, решение о применении ДПДГ необходимо прини- мать с учетом следующих факторов: 1. Факторы психотерапевта. а) Необходимо определить, достаточно ли подготовлен сам психо- терапевт к лечению диссоциативных расстройств, а именно: прощел ли он обучение в данной области и есть ли у него опыт работы с диссо- циативными расстройствами под руководством опытного специалиста. б) Следует определить, обладает ли психотерапевт следующими необходимыми умениями в лечении диссоциативных расстройств: 1)' улаживать конфликты с враждебно настроенными диссоциативными пациентами, а также детьми и преступниками, страдающими диссо- циативными расстройствами; 2) предвидеть проявления переноса и уметь работать с ними; 3) знакомство с гипнотическими и диссоциа- тивными феноменами и умение работать с ними; 4) справляться с кризисными ситуациями; 5) своевременно определять необходимость медикаментозного или стационарного лечения. г) Психотерапевт должен иметь достаточный опыт в использова- нии ДПДГ с пациентами без диссоциативных расстройств, прежде чем пытаться применить эту технику к клиентам, обладающим высокой с'гепенью диссоциативности; психотерапевту необходимо уметь приме- 462
нять технику "когнитивного взаимопереплетения" и другие способы активного вмешательства, обучение которым происходит во время тренинга второго уровня, проводимого Институтом ДПДГ. д) Если психотерапевт не обладает вышеперечисленными качества- ми, ему следует либо направить пациента к более опытному специа- листу, либо самому пройти соответствующее обучение по работе с диссоциативными расстройствами и гипнозом, прежде чем пытаться применять ДПДГ к диссоциативным пациентам (см. раздел о допол- нительном обучении). е) Если психотерапевт обладает всеми необходимыми умениями и подготовкой, он может применять ДПДГ в контексте общего плана лечения только при наличии положительнь!х факторов клиента, опи- санных ниже. ' 2. Факторы пациента. Эти факторы также очень важны при планировании лечения лиц с диссоциативными расстройствами вне зависимости от того, будет в данном случае использоваться ДПДГ или нет. Так как ДПДГ может вызывать быструю десенсибилизацию, факторы пациента прямо вли- яют на степень риска, связанную с процедурой психотерапии: а) оценка пригодности пациента для ДПДГ-психотерапии, для чего определяется 1) степень толерантности клиента, 2) стабильность его жизненной ситуации, 3) готовность испытать временный дискомфорт для обретения долгосрочного облегчения, 4) достаточная сила "эго", 5) наличие адекватной социальной поддержки, 6) история проводив- шегося ранее лечения. Определение этого необходимо для всех дис- социативных пациентов при любом виде психотерапии, однако при использовании ДПДГ риск, связанный с неправильной оценкой, гораздо больше, так как эта техника является сильнодействующей; б) определение наличия следующих признаков, препятствующих использованию ДПДГ: 1) попытки нанести себе увечья, 2) активные суицидальные намерения или склонность к совершению убийств, 3) неконтролируемые навязчивые воспоминания, 4) быстрое переклю- чение от одного "иного Я" к другому, 5) преклонный возраст или сла- бое здоровье, 6) смертельное заболевание, 7) постоянная потребность в приеме медикаментов, 8) продолжающиеся травмирующие взаимо- отношения, 9) наличие "иных личностей", сопротивляющихся про- цессу отреагирования, 10) острая патология, в том числе нарциссизм, социопатия или пограничные расстройства, 11) серьезный двойной диагноз, — например, шизофрения или активная зависимость от тех или иных химических веществ. Примечание: эти признаки не могут служить абсолютным противо- показанием. Однако общий риск и сложность применения ДПДГ при 463
их наличии очевидны. Потенциальная польза от применения ДПДГ должна явно перевешивать риск, а все меры предосторожности дол- жны быть соблюдены. Только психотерапевт, обладающий действи- тельно большим опытом работы с подобными осложняющими обсто- ятельствами, действительно готов применять ДПДГ с пациентами, у которых наблюдаются подобные признаки. Включение ДПДГ в общий план лечения. Если перечисленные выше условия соблюдены, техника ДПДГ может быть включена в план ле- чения как один из его компонентов: Для составления такого плана необходимы познания в области диссоциативных расстройств, а так- же гипноза, техники ДПДГ, поведенческой психотерапии, когнитив- ной психотерапии и других подходов. Подготовка к использованию ДПДГ. Психотерапевту следует подго- товить пациента к применению ДПДГ для уменьшения влияния лю- бых проблем, которые могут возникнуть во время психотерапевтичес- кого сеанса. В то же время, используя выражение Клафта, психоте- рапевту необходимо всегда "ждать неожиданного". Поэтому необхо- димо тщательно объяснить клиенту процедуру с целью получения информированного согласия со стороны всей его "системы множе- ственных личностей", признавая однако, что эта цель труднодости- жима. От степени, в которой эта система дает свое согласие, зави- сит то, насколько гладко будет проходить процедура ДПДГ. Согла- сие со стороны всей системы "множественных личностей", даже если отдельные ее части дают это согласие неохотно, предотвратит возмож- ные сюрпризы со стороны "иных Я" и нарушение всего хода психо- терапии. При подготовке пациента к применению ДПДГ необходимо учитывать следующие факторы: 1) сложность системы "множествен- ных личностей"; 2) информированное согласие со стороны соответ- ствующих частей системы; 3) сотрудничество между ее частями; 4) пре- одолимость диссоциативных барьеров; 5) общую мотивацию всей си- стемы к достижению изменений. Мотивированную, готовую к сотруд- ничеству систему легче подготовить к ДПДГ, чем враждебно настро- енную, усложненную наличием непреодолимых диссоциативных ба- рьеров. Подготовка к ДПДГ должна происходить вместе с другими .формами психотерапевтической деятельности, включая установление раппорта, умение сдерживать неадекватные эмоции и т.п. Более ранние стадии лечения. На ранних стадиях лечения диссоци- ативных расстройств психотерапевту, как правило, следует воздержи- ваться от применения ДПДГ. Исключения могут быть сделаны лишь при особых обстоятельствах, что определяется во время консультации. Предостережение. Преждевременное использование движений глаз во время лечения содержит в себе риск преждевременного проникно- вения через диссоциативные барьеры. Это может привести к неуправ- 464
ляемой дестабилизации всей системы и усилению суицидальных тен- денций или даже склонностей к убийству. Для психотерапевтическо- го вмешательства в подобном случае психотерапевту следует пытаться применять движения глаз лишь тогда, когда риск неудачи лечения так же велик, как и без подобного вмешательства. Средняя стадия лечения. На протяжении стадии интеграции пси- хотерапевт может искать различные f пособы использования ДПДГ, в том числе?: 1) поиск прототипа подобного использования ДПДГ при нейтрализации травмы с помощью отреагирования; 2) вызывание внутреннего диалога с помощью "психотерапии э го-состояния" (Watkins, 1992) во время ДПДГ; 3) переструктурирование когнитив- ных искажений, используемых как цель воздействия ДПДГ; 4) созда- ние альтернативных форм поведения во время стадии инсталляции; 5) усиление "эго" во время стадии инсталляции; 6) сочетание различ- ных подходов. Завершающая стадия лечения. На завершающей стадии лечения применение ДПДГ может включать в себя: 1) развитие дополнитель- ных умений по контролированию неадекватных эмоций; 2) эффект генерализации в новых ситуациях; 3) помощь пациенту в понимании жизненных травм, боли и возможности исцеления; 4) преодоление препятствий для достижения жизненных целей клиента. Рабочая группа по диссоциативным расстройствам. Приведем в алфавитном порядке список членов рабочей группы по диссоциатив- ным расстройствам: Catherine Fine, Ph. D., Sandra Paulsen, Ph. D., Curt Ruanzoin, Ph. D., Gerald Puk, Ph. D., and Walter Young, M. D. Дополнительное обучение Психотерапевтам, которые хотели бы получить дополнительную подготовку в диагностике и лечении диссоциативных расстройств, необходимо связаться с Международным обществом изучения пробле- мы расщепления личности и диссоциативных расстройств (International Society fot the Study of Multiple Personality and Dissociation (ISSMPD), телефон (708) 966—4322 (в США) и организацией "Диссоциация" ("Dissociation", 5700 Old Orchard Road, 1st Floor, Skokie, IL, 60077). Рекомендуемая литература Bernstein, С, & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735. Braun, B. G. (1988). The BASK-model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23. 16-4249 465
Braun, B. G. (1986). Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Fine, С G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiatric Clinics of North America, 14, 661— 675. ' Goodwyn, J. (1982). Sexual abuse: Incest victims and their families. Boston: Wright/ PSG. Kluft, R. P. (1988). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton. Kluft, R. P. (1985). Childhood antecedent of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press. Kluft, R. P., &Fine, С G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality dis- order. Washington, DC: American Psychiatric Press. Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality'disorder. Psychiatric clinics of North Ameri- ca, 14 (3), 567-604. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press. Ross, C. A., Heber, S., Norton, G. R., Anderson, G., & Barcher, O. (1989). The Dissociative Disorder Interview Schedule: A structured Interwiew. Dissociation, 2 (3), 169-189. Ross, С. А., (1989). Multiply Personality Disorder: Diagnosis, clinical features and treat- ment. New York: Wiley. Spiegel, D. (Ed.). (1993). Dissociative disorders: A clinical rewiev. Lutherville, MD: Sidran Press. Steinberg, J. (1993). Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Watkins, J. (1992). Hypnoanatytic techniques. New York: Irvington. 2. Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ. Рекомендации По мере развития техники ДПДГ группа психотерапевтов образо- вала Сдельное сообщество — "Комитет для решения профессиональ- ных вопросов, связанных с ДПДГ", целью.которого было разреше- ние профессиональных и этических проблем, связанных с практикой ДПДГ. Две основные задачи этого комитета, неразрывно связанные между собой, — забота об интересах клиентов и обучение технике ДПДГ. Благополучие клиентов Основным моментом в профессиональной практике психотерапевта любой ориентации является забота о благополучии клиента. Для пси- хологов были разработаны "Этические принципы Американской пси- 466
хологической ассоциации", служащие руководством при использова- нии любого типа психотерапии. (Другие специалисты, не психоло- ги, практикующие те или иные формы психотерапии, имеют свои соб- ственные этические кодексы, подобные этому документу.) Вопросы благополучия клиента могут решаться различными путя- ми. Например, перед началом лечения клиентов необходимо проин- формировать обо всех процедурах, которые будут использоваться во время психотерапии. При этом возникает вопрос о степени инфор- мированности, которые в случае применения техники ДПДГ включает в себя, кроме всего прочего, подготовку клиента к самому психоте- рапевтическому процессу. Информированное согласие клиента осо- бенно важно, так как ДПДГ может вызывать очень бурную эмоцио- нальную реакцию. Поэтому необходимо быть особенно внимательным к возможным заболеваниям сердца, к беременности, проблемам со зрением и диссоциативным расстройствам. При наличии любого из этих обстоятельств перед началом применения ДПДГ требуются кон- сультации с соответствующими специалистами — врачами-терапевта- ми, окулистами и т.п. Важно отметить, что ДПДГ не является просто "быстрым ремон- том" и эту технику нельзя слепо применять ко всем клиентам. В ин- тересах благополучия клиента необходимо тщательное изучение исто- рии болезни. Если ДПДГ применяется не вполне корректно, клиент может подвергнуться повторной травматизации (переживать беспоко- ящие эмоции или физические ощущения без снижения их интенсивно- сти). Поэтому важно, чтобы психотерапевт обладал способностью не просто давать словесную оценку происходящему, но и мог интуитив- но почувствовать, что необходимо делать в такой ситуации и как спра- виться с происходящим наиболее адекватным образом, учитывая ме- тодические рекомендации, полученные во время обучения технике ДПДГ. Обучение Психотерапевтам, так же как и всем другим профессионалам, не- обходимо проходить соответствующее обучение, которое может быть связано с усовершенствованием навыков работы либо с приобретением новых знаний о некоторых редко используемых техниках. Степень компетентности психотерапевта, позволяющая ему предлагать клиен- ту те или иные услуги, имеет настолько большое значение, что этой проблеме посвящены два "этических принципа", разработанных Аме- риканской психологической ассоциацией. Это принцип А (Компетен- тность) и пункт 1. 04 "Этических стандартов" (Пределы компетент- 16» 467
ности). Подобные принципы отражены и в других этических кодек- сах практикующих психотерапевтов. В частности, когда психотера- певтическому сообществу предлагается новый мртод, такой как ДПДГ, "психологу необходимо предпринять необходимые действия, которые могли бы обеспечить гарантии его компетентности и предохранили бы пациентов, клиентов, студентов, участников исследований и других лиц от возможного вреда" (АРА, 1991, р. 1600). С проблемой ком- петентности связано и обучение новым методам, что также упомина- ется в вышеупомянутом разделе "Этических принципов". Так, перед психологами возникает этическая необходимость "соответствующего обучения, тренировки, наблюдения и руководства со стороны более опытных специалистов, а также консультаций с лицами, обладающи- ми большим опытом в использовании тех или иных техник" (АРА, 1992, р. 1600). Учитывая это, Институт ДПДГ предоставил право проводить обучение технике ДПДГ определенным лицам. Эти лица, прошедшие полное обучение ДПДГ, должны иметь опыт практичес- кого применения этой техники не менее двух лет и опыт руководства обучением в тренингах, проводимых Фрэнсин Шапиро. Хотя для некоторых техника ДПДГ может показаться чрезвычайно простой, ее использование — не только с этической точки зрения, но и в практическом смысле, — требует, чтобы обучение этой тех- ники происходило под руководством уполномоченных инструкторов во время специальных обучающих семинаров. Обучение ДПДГ подразделяется на два уровня, каждый из кото- рых включает в себя дидактический компонент и практическую рабо- ту,-во время которой обучающийся тренируется в практическом при- менении полученных знаний. Во время обучения первого уровня раскрываются фундаментальные аспекта ДПДГ* связанные с психо- терапией травм — например, вопросы безопасности клиента и связан- ные с этим практические советы. Для эффективного применения тех- ники необходимо, чтобы внимание психотерапевта уделялось ряду различных вопросов (аффект, образы, представления, физические ощущения) таким образом, который бы подбадривал, поддерживал его и создавал безопасную обстановку. Психотерапевтов обучают, как "следовать за процессом клиента", не оказывая на него воздействия всеми теми способами, которые приняты в традиционных психоло- гических подходах. Кроме того, психотерапевты узнают, как правиль- но спланировать время лечения и избежать случайного вмешательства в ход процесса (замедленная или слишком быстрая реакция, попыт- ки рефлексии, интерпретаций, рефрейминга и т.п.), что может ока- зать неблагоприятное воздействие на переживания клиента и на общий успех психотерапии 468 '
Обучение второго уровня ориентировано на применение более спе- цифических протоколов ДГЩГ для отдельных диагнозов и проблем. Кроме того, происходит обучение более продвинутой версии ДПДГ, необходимой при работе с клиентами, испытывающими высокую сте- пень беспокойства вне зависимости от диагноза. Обучение второго уровня лучше всего проводить после того, как психотерапевт приоб- ретет определенный опыт практического использования ДПДГ. Без участия в таких авторизованных тренингах психотерапевт не может считаться полностью подготовленным к практическому использованию ДПДГ и знать, когда применять эту технику и с кем, учитывая воз- можную пользу и возможный риск и стараясь в то же время свести этот риск к минимуму. Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, выражает надежду, что высказанные здесь соображения о необходимости обучения у квалифицированных специалистов покажут- ся убедительными. Поскольку ДПДГ является новой и постоянно развивающейся техникой, лучше всего, если психотерапевты исполь- зуют возможность пройти обучение у лиц, уполномоченных Инсти- тутом ДПДГ, получив от обучения максимальную пользу для себя. Члены Комитета: Louis Allen-Byrd, Ph. D., Virginia Lewis, Ph. D., Marquerite McCorkle, Ph. D. Примечание s American Psychological Association. (1992). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct. American Psychologist, 47,1597—1611.
Приложение III. ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ Международная сеть ДПДГ Офис Сети ДПДГ (EMDR Network) находится в городе Пасифик Грув (Pacific Grove), штат Калифорния. Цель этой некоммерческой организации состоит в содействии обучению ДПДГ и научным иссле- дованиям, посвященным этой технике, а также в предоставлении профессиональной и образовательной помощи психотерапевтам, при- меняющим ДПДГ на практике. Членами Сети являются профессионалы в сфере душевного здоро- вья, прошедшие обучение ДПДГ и применяющие его для лечения клиентов либо для исследовательских целей. Организация информи- рует своих членов о новых формах применения техники и о данных исследований, проводит конференции, рассылает статьи и аудиозапи- си, поддерживает исследовательскую базу данных и издает бюллетень Сети ДПДГ. В бюллетене публикуются сообщения о результатах кли- нических исследований, о новых протоколах, теориях, предостереже- ниях, а также информация о международном сотрудничестве, связан- ном с применением ДПДГ и исследованиями в этом направлении. В настоящее время региональные координаторы Сети ДПДГ рабо- тают в, 25 государствах Европы, Австралии и Южной Америки. Реги- ональные встречи Сети ДПДГ происходят три-четыре раза в год. На этих встречах психотерапевты, интересующиеся ДПДГ, могут обме- ниваться идеями и материалами по таким вопросам, как лечение тре- вожности, диссоциативных расстройств, расстройств личности, пси- хофизиологических расстройств, лечение детей и подростков, а также лечение наркотической зависимости. Обычно подобные конференции включают в себя доклад о проведенных исследованиях и дискуссии, а также сообщения о наиболее интересных открытиях, основанных на различных способах самооценки, объективной оценки и поведенчес- ких методах оценки. Кроме того, Сеть ДПДГ координирует исследо- вательские группы, встречи которых происходят в различных городах Соединенных Штатов для обмена информацией, получения поддер- жки и обсуждения всевозможных новшеств. 470 •
Комитет профессиональной поддержки при Сети ДПДГ предлага- ет стандартные формы бланка согласия клиента, материалы для повы- шения степени информированности клиента и проводит профессио- нальные презентации. Комитет для решения профессиональных воп- росов, связанных с ДПДГ, рассматривает этические и профессиональ- ные проблемы, касающиеся жалоб клиентов, а также рекомендует по- литику обучения и применения техники ДПДГ, обеспечивающую со- хранение этических и профессиональных стандартов обучения. В на- стоящее время разрабатываются нормы адекватного обучения и практического применения ДПДГ среди профессионального сообще- ства. Исследовательский фонд Нормана Казинса, а также учебный фонд Чарльза и Лены Самнер были основаны для финансирования от- дельных исследовательских проектов, связанных с ДПДГ. Компьютер- ная база данных включает в себя информацию по завершенным науч- ным исследованиями и по отдельным незаконченным работам. В настоящее время членство в Сети ДПДГ предоставляется лицам, которые завершили формальное обучение под руководством специа- листов. В будущем планируется дать возможность членства в Сети для лиц, проходящих обучение, а также для профессионалов, повыша- ющих свою квалификацию по новым стандартам, разработанным Комитетом для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ. Для получения дальнейшей информации о членстве в Сети ДПДГ обращайтесь по адресу: International EMDR Network, P. О. Box 51038, Pacific Grove, CA 93950 U.S.A. Доступные формы обучения Нежелательйое последствие широкого интереса к ДПДГ, вызван- ного публикациями в средствах массовой информации, состоит в том, что многие не прошедшие необходимое обучение профессионалы и непрофессионалы используют свои версии техники при работе с кли- ентами. Кроме того, по всей стране проходят различные семинары и тренинги, посвященные "психотерапии с помощью движений глаз". Во всех случаях, о котдрых у нас есть сообщения^ движения глаз применяются без необходимых процедур, протоколов или мер безо- пасности. Мы полагаем, что клиентов необходимо обезопасить от неквалифицированного применения ДПДГ. Существует перечень ли- цензированных психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ, и этот перечень поможет клиентам и профессионалам принять правильное ре- шение. Через Сеть ДПДГ можно получить адреса всех специалистов, прошедших адекватное обучение данной технике. 471
Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, в настоящее время разрабатывает стандарты для официально- го признания качеству программ обучения. Центры по ббучению, участвующие в разработке этих стандартов, смогут потом использо- вать их в качестве критериев для членства в Международной ассоциа- ции ДПДГ. Кроме того, одной из целей написания этой книги было обоснование необходимости включения обучения основам ДПДГ в учебные программы высших учебных заведений — в некоторых из них такое обучение уже проводится. Для получения необходимой инфор- мации об этих программах связывайтесь с Сетью ДПДГ. В настоящее время Институт ДПДГ подготовил более 10 тыс. специалистов. Связанные с ним организации существуют в Соединен- ных Штатах, Европе, Южной Америке и Австралии. Эти организа- ции используют уже авторизованный ранее ^формат обучаюпщх семи- наров, проводимых под руководством опытных инструкторов по ДПДГ, работающих в этой области уже более пяти лет. Обучение включает в себя дидактический материал, использование аудиозапи- сей психотерапевтических сеансов и, что более важно, практическую работу в малых группах под наблюдением опытных специалистов. Использование логотипа Института ДПДГ разрешается только в одоб- ренных им учебных семинарах. В дополнение к основному курсу обучения Институт ДПДГ пред- лагает специализированное обучение, проводимое профессионалами, имеющими опыт применения этой техники в работе с различными типами клиентов, ежедневные практические сеансы, проводимые под наблюдением специалистов, консультации по отдельным клиничес- ким случаям и участие в ежегодной конференции, где предоставля- ется информация обо всех новшествах в клиническом применении техники и о результатах исследований. Для получения дополнительной информации по вопросам обуче- ния и консультаций обращайтесь в Институт ДПДГ по адресу: EMDR Institute, P. О. Box 51010, Pacific Grove, CA 93950, U.S.A.
Приложение TV. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ В данное приложение включены неопубликованные результаты исследования, проведенного среди первых 1200 специалистов, про- шедших обучение ДПДГ и работавших с более чем 10 тыс. клиентов. Приводимые данные могут быть полезными для принятия решения о продолжении обучения, не дожидаясь опубликования законченных результатов опроса. Предварительные данные этого исследования были представлены в 1992 году на ежегодной конференции Международного общества по изучению травматического стресса, а окончательные результаты были отражены в докладе, представленном в 1994 году на ежегодной кон- ференции Американской психологической ассоциации. Следует, отметить, что все психотерапевты, участвовавшие в этом исследовании, прошли обучение как первого, так и второго уровня. На момент проведения исследования специальные протоколы для ра- боты с различными типами клиентов еще не были разработаны. ДПДГ: статистическое исследование клинических эффектов и требований к обучению Ховард Липке, доктор философии (Hovard Lipke, Ph. D., DVA Medical Center, North Chicago Finch University of Health Sciences/Chicago Medical School). Хотя экспериментальные исследования безусловно необходимы для изучения эффективности техники ДПДГ, так же как и любых других методов психотерапии, другой ввд исследований — расширенные оп- росы, — также очень важен. Экспериментальные исследования име- ют ограничение в том, что количество и типы случаев, подвергаю- щихся анализу, неизбежно будут ограниченными, а применение пси- хотерапевтической техники должно быть очень тщательным. Это1 оз- начает, что многие эффекты, возникающие в реальной клинической 473
ситуации, при таком исследовании будут утрачены как из-за недоста- точно точного применения самой техники, так и по причине опасно- стей, возникающих при ее использовании. Патнэм и Левенстейн (Putnam and Loewenstein, 1994) отмечали такие же моменты в своем обзоре, посвященном лечению случаев расщепления личности. Наше исследование ДПДГ основано на методологии, предложен- ной Шипли и Боудевинсом (Shipley and Boudewyns, 1980) в работе, посвященной вопросу, могут ли в действительности техники погру- жения быть потенциально опасными к вызывать декомпенсацию, чего опасаются многие психотерапевты. Хотя нами рассматривалась прежде всего проблема потенциальной опасности, участники исследования высказывали свое мнение по большому числу различных проблем, возникающих во врем!я психотерапии, и пытались определить те типы случаев, в которых достигались благоприятные результаты. Для уве- личения степени объективности использовались структурированные вопросы, а для максимальной экспрессивности участников исследо- вания применялись неструктурированные вопросы. Поскольку поли- тика, проводимая при обучении ДПДГ, стала в последнее время пред- метом дискуссий, в исследование был включен и вопрос о необхо- димости обучения. Метод исследования Субъекты и процедура В то время, когда было начато это исследование, более 1500 пси- хотерапевтов уже прошли обучение технике ДПДГ под руководством Фрэнсин Шапиро. Мы использовали информацию опроса примерно 25 человек, участвовавших в небольших тренингах для исследователей, проводившихся в двух различных местах. В период между 15 августа и 1 сентября 1992 года материалы проведенного опроса были разос- ланы 1295 лицам, прошедшим обучение технике ДПДГ до 1 февраля 1992 года. Эта дата была избрана для того, чтобы субъекты, вклю- ченные в наше исследование, имелипо крайней мере шестимесячный опыт практического применения ДПДГ. Поскольку довольно много психотерапевтов, которым рассылал- ся обзор, не дали ответа (типичная проблема при проведении любого подобного исследования), возникает вопрос о достоверности получен- ных результатов. Можно предположить, что лица, не пожелавшие ответить, в чем-то явно отличаются от тех, кто ответил на вопросы, но это не может быть поводом считать полученные результаты недо- 474
статочно представительными или достоверными. Те, кто не захотел дать ответ, просто могли иметь экстремальное — как отрицательное, так и положительное — отношение к ДПДГ и по тем или иным при- чинам не посчитали необходимым высказывать свое мнение. Для оп- ределения, существуют ли различия между ответившими и не ответив- шими, произвольной выборке из числа не давших ответа наша анкета была послана вторично. В ноябре 1992 года 89 экземпляров анкеты было послано произ- вольно отобранной группе, составлявшей 10% от числа психотерапев- тов, не давших в первый раз ответа. С субъектами, не пожелавшими дать ответ и при второй рассылкЬ, связывались по телефону, чтобы по мере возможности все же привлечь их к участию в исследовании. Из первоначального количества психотерапевтов (1295), которым была послана анкета, ответили 408 человек (31%), не ответили 887, а из произвольно отобранных 89 лиц, которым анкета была послана повторно, ответили 35 человек (39%). Поскольку существенных от- личий в ответах между респондентами, ответив1цйми с первого раза и ответившими по второму запросу, обнаружено не было (см. приво- димые ниже табл. 1, 8, 11, 12), мы посчитали резонным объединить результаты по первой и второй рассылке и получили, таким образом, группу из 553 ответивших, что составляет 58% от общего числа опро- шенных. Кроме того, сходство ответов в двух группах также может быть подтверждением их достоверности. По ключевым вопросам обе вы- борки опрошенных анализировались раздельно. В табл. 1, 2, 3 и 4 подводятся итоги профессионального опыта испытуемых. Лицензированные психологи, обладающие докторской степенью, — наиболее широко представленная группа. Среди них пре- обладает группа, занимающаяся частной практикой. Степень опыт- ности этих специалистов, так же как и их теоретическая ориентация, позволяет сделать заключение, что опрошенные субъекты имеют до- статочно большой клинический опыт. Интересно, что существует взаимосвязь между работой в частном секторе и готовностью психо- терапевта принять участие в исследовательском проекте. Материалы Разосланная анкета включала в себя 26 пунктов, каждый из кото- рых предполагал различную реакцию. Субъектам предлагалось иден- тифицировать свою профессию, уровень полученного пррфессиональ- ного обучения, членство в профессиональных организациях, степень подготовленности в технике ДПДГ, теоретическую ориентацию, тип работы, частоту применения ДПДГ, степень знакомства с процеду- -475
рой, причины недостаточного использования ДПДГ и происшедшие недавно изменения в частоте использования. Пункт 13 предлагал субъектам оценить ДПДГ по различным параметрам и сравнить эту технику с другими процедурами лечения, которые использовались респондентами. После ответа на этот вопрос предлагалось отметить любые серьезные побочные эффекты. Респондентам задавался воп- рос, использовали ли они иные, не связанные с ДПДГ техники в неформальной контрольной группе, что позволило бы дать более пол- ноценную интерпретацию их ответам. Таблица 1. Психологи с докторской степенью Лицензированные семейные и детские консультанты Лицензированные социальные работники Нелицензированные психологи Студенты Психиатры Медсестры Прочие 1 Всего Профессия опрошенных Первая рассылка количество 198 64 16 11 14 13 И 8 407 % 49 16 6 4 ' 3 3 3 2 100 Вторая рассылка количество 10 10 17 11 3 1 0 1 35 % | 29 29 53 43 9 3 0 3 . 100 Таблица 2. Членство опрошенных в различных организациях Профессиональные организации Количество Американская психологическая ассоциация Ассоциация поведенческой психотерапии Национальная ассоциация социальных работников Международное общество исследования травматического стресса Американское общество клинического гипноза Американское общество супружеской и семейной терапии Американская психиатрическая ассоциация Американская ассоциация медсестер 205 68 42 31 30 18 9 6 Таблица 3. Длительность практики Длительность, лет До 10 Более 10 Количество субъектов 136 246 476
Таблица 4. Род занятий опрошенных Тип практики Частная практика Администрация по делам ветеранов Государственное или психиатрическое учреждение Университетская организация Прочее Количество 296 59 46 28 25 Пункты с 14 по 16 предлагали перечислить типы клиентов, для которых применение ДПДГ обычно было (1) вредным, (2) неэффек- тивным и (3) полезным. В анкете предусматривалось достаточно много свободного места, чтобы субъекты могли высказать свои впе- чатления. Пункт 17 предлагал указать результаты при лечении обсес- сивных расстройств, расщепления личности и посттравматического синдрома. Пункт 18 предлагал оценить свой персональный опыт в роли кли- ента во время обучения ДПДГ (было очевидно, что практические се- ансы во время обучения имели очень сильное влияние на некоторых индивидов). Пункт 19 предлагал оценить значимость практики под наблюдением при обучении технике ДПДГ. Этот пункт был включен в ответ на вопрос о целесообразности прохождения практического обучения (Ваег et al, 1992). Пункт 20 предлагал опрошенным описать влияние медикаментов или запрещенных наркотиков на результат применения техники ДПДГ. Пункт 21 содержал вопрос о частоте использования и эффективности самостоятельно вызываемых движений глаз, а пункт 22 предлагал высказать свои замечания о любых других вопросах, связанных с ДПДГ. Пункты с 23 по 26 содержали вопросы о частоте использова- ния опрошенными прямого психотерапевтического воздействия и о сравнении его и ДПДГ по эффективности и степени дистресса как у клиента, так и у психотерапевта, применяющего процедуру. Результаты Степень применимости Таблицы 5, 6 и 7 подводят итог степени применимости техники ДПДГ. Значимость расширенного оцроса психотерапевтов состояла в том, что стала доступной информация, относящаяся к большому количеству клиентов (более 10 тыс.), у которых были представлены различные проблемы, проходивших лечение более естественным обра- зом, чем при проведении экспериментальных исследований. 477
Достаточно большре количество клиентов, информация о которых включена в данное исследование, позволяют считать, что заключе- ния о возможных отрицательных эффектах ДПДГ вполне достоверны. Таблица 5. Среднее количество клиентов, проходивших лечение с помощью ДПДГ Всего Лицензированные психологи с докторской степенью V Первая рассылка 10,756 4,683 Вторая рассылка . 633 ; Таблица б. Количество клиентов, подвергавшихся лечению с помощью ДПДГ Количество клиентов, к которым применялась техника ДПДГ в общем количестве клиентов 0 1-10 11-50 50+ Количество опрошенных 27 144 167 56 Таблица 7. Степень комфортности психотерапевта при использовании ДПДГ Описание степени комфортности Комфортно с любыми процедурами Некоторые вызывают дискомфорт Очень дискомфортно Всего Количество 239 86 17 342 Эффективность Таблицы 8, 9, 10 и 11 подводят итог оценки субъектами эффек- тивности ДПДГ с различных точек зрения. Хотя вопросы, перечисленные в табл. 8, связаны с возможными отрицательными эффектами ДПДГ, некоторые из них являются вре- менными неудобствами на фоне многих успешных психотерапевтичес- ких сеансов. Некоторые типы ответной реакции встречаются редко, так ;сак многие субъекты относятся к типу клиентов, к которому ДПДГ-психотерапия неприменима. 478
Поступки, обычные для клиентов, находящихся в нестабильном состоянии — суицидальные идеи (с совершением реальных действий или без $их), проявления насилия, диссоциативности после сеанса, физические недомогания, отмена запланированного сеанса и преж- девременное прерывание курса лечения, — при ДПДГ бывают обыч- но реже, чем при использовании других форм психотерапии. Сооб- щения о случаях повреждений глаз нам трудно прокомментировать. Чрезмерное возбуждение или паника, а также возникающая во время сеанса диссоциация при использовании ДПДГ наблюдаются чаще, чем при других формах психотерапии, но это связано не с сущностью тех- ники, а с тем, что она позволяет проявиться подавленному травма- тическому материалу. Во время сеансов ДПДГ подавленный матери- ал всплывает на поверхность, и это часто сопровождается сильными отрицательными эмоциями или проявлениями диссоциативности. Однако отрицательные эффекты ограничены временем самого сеанса (возможно, по той причине, что материал успешно интегрируется) и это приводит к снижению суицидальных идей и попыток, а также физических недомоганий при использовании ДПДГ. Таблица 8. Сравнение ДПДГ с другими процедурами (в %) По сравнению с другими процедурами, которые вы использовали, насколько часто сеансы ДПДГ приводили к... Суицидальным идеям Суицидальным идеям и действиям Сильному возбуждению или панике Возникновению подавленного материала Диссоциациям во время сеанса Диссоциациям после сеанса Повреждению глаз Физическим заболеваниям Проявлениям насилия Отмене следующего сеанса Преждевременному прерыванию курса лечения Общим отрицательным эффектам: при первой рассылке у лицензированных психологов при второй рассылке Общий полезный психотерапевтический эффект: при первой рассылке 1 у лицензированных психологов | при второй рассылке Коли- чество 363 324 341 357 353 330 329 330 322 326 326 326 169 23 354 178 23 Более часто 6 2 31 86 29 14 4 8 1 12 10 8 11 4 76 76 ,70 Столь же часто 36 38 31 10 41 46 42 41 42 43 49 39 43 48 20 21 26 Реже ~~39 49 34 3 20 32 23 31 36 33' 33 46 39 30 4 3 4 "нё] наблю- далось 20 12 4 2 10 9 31 21 21 12 8 7 8 17 ► 1 1 - 479
Проблемы. Анализ,сообщений о случаях повреждения глаз пока- зывает, что эти повреждения обычно имеют неопределенный харак- тер и известны лишь два более явных случая повреждений глаз. Кро- ме того, отмечено около 70 (очевидно, что от способа оценки в боль- шой мере зависит, был ли случай отмеченным или нет) отрицатель- ных инцидентов. Это было три случая возникновения расщепления личности, не диагностировавшегося райее, диссоциативные эпизоды после сеанса, проявления насилия, усиление слуховых галлюцинаций при ранее диагностированной депрессии психотического характера, серьезные суицидальные попытки, а также головные боли. Некото- рые из этих случаев потребовали дальнейшей госпитализации клиен- тов. Иногда эти инциденты были предвестниками психотерапевтичес- кого прорыва, но, как правило, они оказывали отрицательное влия- ние на ход психотерапии. Ограничения эффективности. В ответах на вопрос о проблемах, в работе с которыми техника ДПДГ обычно оказывается неэффектив- ной, чаще всего упоминается синдром навязчивости. В таких случа- ях у примерно половины субъектов отмечаются положительные сдви- ги, а у другой половины эффективность лечения оказывалась весьма - незначительной. Можно предположить, что в случаях синдрома на- вязчивости есть смысл соединять ДПДГ с другими методами поведен- ческой психотерапии. Расстройства личности чаще всего упоминались (примерно 25 раз) как не поддающиеся воздействию с помощью ДПДГ. Опрошенные, ответившие лишь на второй запрос, обычно отмечали проблемы с проявлениями синдрома избегания, враждеб- ности и самоконтроля. Полезные эффекты. Посттравматический синдром упоминался примерно 120 раз при ответе, на вопрос о проблемах, при работе с которыми /техника ДПДГ проявила себя достаточно эффективной. Часто ответы опрошенных были исполнены необычайно большого энтузиазма. Наиболее часто упоминались фобии, тревожность, при- ступы паники, депрессии и расщепления личности (10 из 25). Приступы эпилепсии. Субъектам предлагалось подвести итоги эф- фективности ДПДГ при лечении пациентов с эпилептическими при- ступами. Один из опрошенных сообщил, что применение ДПДГ при- водило к мягкому эпилептическому приступу (у клиента перед тем отмечались диссоциативные проявления). Другой опрошенный сооб- щал о еще более слабом эпилептическом приступе. Ни один из учас- тников опроса не сообщал о влиянии ДПДГ на частоту эпилептичес- ких приступов, а один из субъектов отмечал уменьшение частоты и 480
интенсивности приступов. Пятеро опрошенных не решились приме- нять ДПДГ в случаях возможных эпилептических приступов в связи со страхом клиентов. Десять участников опроса отметили, что исполь- зовали ДПДГ по крайней мере с одним пациентом, страдавшим эпи- лепсией, приступа при этом не возникало. Ни один из опрошенных не отмечал возникновения эпилептического приступа у клиентов, у которых ранее не диагностировалась эпилепсия. Все это позволяет предположить, что ДПДГ не противопоказана для пациентов, стра- дающих эпилепсией. Однако это предположение нуждается в дальней- шем исследовании. Медикаментозное лечение и употребление наркотиков. Всем субъек- там задавался вопрос: "Как, по вашему мнению, влияет на результа- ты применения ДПДГ медикаментозное лечение или употребление запрещенных наркотиков?" Ответы опрошенных показывают; что вза- имосвязь между эффективностью ДПДГ и медикаментозным лечени- ем имеет сложный характер. В целом можно считать, что примене- ние антвдепрессантов не влияет на эффективность ДПДГ, а в неко- торых случаях даже увеличивает ее. Пятеро опрошенных отметили, что применение бензодиазепинов приводило к снижению эффективности ДПДГ, а один субъект сообщал, что транквилизаторы повышают эффективность ДПДГ. В целом ответы опрошенных позволяют пред- положить, что применение медикаментозного лечения не является препятствием для использования техники ДПДГ и что в некоторых случаях, — возможно, при определенного рода депрессиях — приме- нение медикаментозного лечения может приводить к достаточной ста- билизации состояния клиента еще до начала ДПДГ-психотерапии. Самостоятельное использование движений глаз. Во время обучаю- щих семинаров по ДПДГ предлагается, чтобы клиенты не пытались самостоятельно использовать технику ДПДГ до окончания лечения. Наш опрос не касался времени, когда происходило самостоятельное применение ДПДГ, но сам вопрос о самостоятельном использовании ДПДГ как психотерапевтами, так и клиентами ставился. Семьдесят пять опрошенных отметили, что самостоятельно использовали движе- ния глаз, а 61 сообщили, что цногда движения глаз использовали их клиенты. Трое опрошенных отметили, что это приводило к возник- новению новых воспоминаний и скрытых ранее проблем. Мы не зна- ем, как много лиц, самостоятельно использовавших движения глаз, придерживались рекомендаций, полученных на обучающих семинарах по ДПДГ, поэтому трудно сказать, с чем были связаны три случая неудачного самостоятельного применения движений глаз. В целом можно сделать вывод, что эффективность самостоятельно прйменяе- 481
мых движений глаз ниже, чем при обычной ДПДГ-психотерапии. Шестьдесят пять опрошенных сообщили, что результат такого приме- нения был хотя бы отчасти положительным, в частности в вызыва- нии состояния релаксации. Сравнение с прямым психотерапевтическим воздействием. Как от- мечает в своей работе Кеан (Кеапе, 1992), исследований, посвящен- ных лечению посттравматического стресса, явно недостаточно. Боль- шая часть опубликованных, работ посвящена использованию прямого психотерапевтического воздействия. Кроме того, обсуждая технику ДПДГ, исследователи часто относили ее к средствам такого же воз- действия. По этим причинам, а также потому, что проведение иссле- дований находилось под явным влиянием изучения таких процедур прямого психотерапевтического воздействия, как погружение и имп- лозивные техники (Shipley & Boudewyns, 1980), — в исследованиях поднимается вопрос о сравнимости этих процедур с ДПДГ. Однако следует отметить, что существует ряд принципиальных различий между сравнимыми с методами прямого психотерапевтического воздействия аспектами ДПДГ и имплозивными техниками, а также погружением. Это гораздо более короткий период воздействия во время сеансов ДПДГ и использование когнитивнбго переструктурирования, а не просто усиление прямого воздействия на избранную сцену травматического события. Вопросы об имплозивных техниках и о погружении позволяют про- вести сопоставление этих подходов, применявшихся психотерапевта- ми, имеющими опыт как в одном, так и в другом методе. Таблица 9. Сравнение ДПДГ и прямого психотерапевтического воздействия (в %) \ Эффективность Стресс для клиента Стресс для психотерапевта Количество /' 91 / 90 S6 Эффект . ДПДГ, превосхо- дит 57 11 21 Эффект одинаков 19 24 24 Эффект ДПДГ слабее 19 59 47 Эффекты перемен- ны 5 6 8 I Примечание. Процент субъектов, давших данный ответ. Результаты отражают пользу, полученную от применения ДПДГ, в отношении эффективности лечения и степени стресса для клиентов 482
(а также, в меньшей мере, стресса для психотерапевта). Эти данные особенно интересны в свете того факта, что субъекты просто имеют больше опыта использования методов прямого психотерапевтическо- го воздействия, чем использования ДПДГ. Опыт субъектов, не очень часто использовавших ДПДГ и не считавших эту технику более эффек- тивной и вызывающей меньший стресс, чем имплозивные техники или погружение, может быть связан с одним из следующих факторов: дискомфортом психотерапевта при использовании новой процедуры, вероятностью проявления во время сеанса ДПДГ подавленного мате- риала, усталостью мышц при выполнении движений глаз, недоста- точным преимуществом ДПДГ по сравнению с имплозивными техни- ками и погружением при лечении синдрома навязчивости. Другая гипотеза, которую также необходимо принимать во внимание, состоит в том, что как имплозивные техники, так и погружение могут быть на практике действительно более эффективными, чем ДПДГ, либо их эффективность может быть эквивалентна и что опрошенные, при- знавшие большую эффективность ДПДГ, просто не умели правильно применить процедуры прямого психотерапевтического воздействия. Сообщения опрошенных об изменениях при использовании ДПДГ показаны в табл. 10. Из этих данных видно, что субъекты, приме- нявшие ДПДГ, отмечали большую стабильность состояния, чем субъекты, не пытавшиеся никак изменять применение психотерапев- тических техник на протяжении последних трех месяцев. Ответы на завершающую часть этого вопроса позволяют предположить, что наи- более общей причиной йля снижения частоты применения ДПДГ были изменения в ситуации клиента. Другими причинами могут являться предпочтение, отдаваемое психотерапевтом другим процедурам, что может быть связано с его личным успехом или неудачей при исполь- зовании техники ДПДГ; потребность в дополнительном обучении для более эффективного применения процедур; неприятие клиентом про- цедуры, а также отсутствие руководства со стороны опытного специ^ алиста. Таблица 10. Изменения в клиническом использовании ДПДГ среди опрошенных Использование ДПДГ за последние три месяца Больше Меньше Осталось прежним Количество опрошенных 95 77 207 Личный опыт психотерапевта. Во время практического обучения ДПДГ часть обучавшихся пробовала находиться как в роли клиента, 483 У
так и в роли психотерапевта. Это было не просто разыгрывание ро- лей: избиравшиеся предметом воздействия события были таковыми, что обучавшиеся часто испытывали достаточно сильный дискомфорт, а иногда и травматизацию. Одним из способов измерения в нашем исследовании эффективности ДПДГ были сообщения субъектов о полученной ими психотерапевтической пользе, когда они были в роли клиента. Результаты, приведенные в табл. 11, показывают явно выражен- ный положительный эффект ДПДГ, о котором сообщали сами кли- енты. Среди субъектов, ответивших на этот вопрос, были психоте- рапевты, что ограничивает возможные обобщения, полученные на таком контингенте опрошенных. Однако тот факт, что психотерапев- ты, которые, казалось бы, в первую очередь могли разрешить всевоз- можные затруднения, связанные с их прошлым, отметили пользу от такого практикума по ДПДГ, позволяет сделать предположения и об эффективности самой техники. Таблица 11. Оценка субъектами персонального опыта пребывания в роли клиента во время практических сеансов по обучению ДПДГ (в %) Первая рассылка Вторая рассылка . Количе- ство 365 30 Очень вредно -3 -2 -1 1 2 4 0 0 0 0 7 7 1 28 30 2 26 27 Очень полезно 3 , 32 37 Примечание. В процентах субъектов, давших ту или иную оценку. Необходимость обучения Одна из дискуссий, возникших вокруг техники ДПДГ, была свя- зана с необходимостью обучения. Некоторые психотерапевты (Ваег et al., 1992) критиковали настойчивое требование пройти обучение, которое не может быть реально выполнено на протяжении трех семи- наров, так же как и утверждение, что техника ДПДГ не может прак- тически применяться без соответствующего обучения. Этот вопрос был включен в наше исследование, чтобы узнать мнение прошедших обу- чение ДПДГ психотерапевтов о необходимости такого обучения (вклю- 484
чающего в себя практику под наблюдением опытных специалистов) для дальнейшего использования этой техники в работе с клиентами (см. табл. 12). у Полученные результаты' указывают, что опрошенные, прошедшие тренинг Фрэнсин Шапиро, считают, что практика под наблюдением специалистов представляет большую ценность. Это позволяет оспа- ривать критическую позицию Бэйера (Ваег et al., 1992) в отношении необходимости прохождения трехчасового тренинга. Таблица 12. Важность практики под наблюдением (в %) "Насколько важна в обучении ДПДГ практика под наблюдением?" Первая рассылка Вторая рассылка Количество 377 32 , Очень важно 77 78 Иноща 20 22 Не представ- ляет ценно- сти 3 Примечание. В процентах субъектов, давших тот или иной ответ. Общий анализ В то время когда Шипли и Боудевинс собирали данные, обуче- ние имплозивным техникам и методам погружения производилось во многих местах, что делало чрезвычайно сложной задачу подобрать достаточно представительную выборку опрашиваемых психотерапев- тов. Авторы исследования разослали 132 анкеты и получили ответ от 70 субъектов, сообщавших об использовании погружения и имплозив- ных техник в 3493 случаях (в группах от 1 до 500). Настоящее иссле- дование обладает тем преимуществом, что техника ДПДГ была раз- работана одним человеком — Фрэнсин Шапиро, которая на время проведения исследования наблюдала за всеми обучающими тренингами по ДПДГ.. Выборка охватывала почти всех психотерапевтов, прошед- ших обучение. Еще одно преимущество нашего исследования состоя- ло в том, что обучение ДПДГ, в отличие от обучения имплозивным техникам и погружению, было стандартизировано. Преимущество от такой однородности участников исследования ограничивается тем, что результаты проведенного опроса могут распространяться только на обу- ченных психотерапевтов; подобные результаты вряд ли могли быть по- лучены психотерапевтами, проводившими обучение ДПДГ каким-либо иным образом. 485 " ^
Шипли и Боудевинс (Shipley and Boudewyns, 1980), задавая испы- туемым субъектам вопросы об отрицательных побочных эффектах ле- чения, использовали лишь незначительно отличавшиеся формулиров- ки. Поскольку их в первую очередь интересовало исследование возможной опасности при воздействии на воображение, они предла- гали субъектам сравнить эти процедуры с другими, использующими- ся в настоящее время. В нашем исследовании испытуемым предла- галось сравнить ДПДГ с другими техниками, которые они сами используют в своей практике. Такая формулировка предполагала воз- можность, что ДПДГ может постепенно вытеснять другие формы пси- хотерапии, используемые для лечения аналогичных проблем. Подводя итоги, можно отметить следующее. Данные настоящего опроса показывают, что большинство психотерапевтов, прошедших обучение технике ДПДГ, считают эту форму психотерапии весьма эффективной при Лечении постгравматического синдрома и других . психологических проблем. Опрошенные сообщали, что отрицатель- ные побочные эффекты nprf ДПДГ не превосходят такие же эффекты при использовании других техник. Однако исходя из отмеченной тен- денции ДПДГ проявлять ранее подавленный материал, а также учи- тывая подтверждение в результате опроса необходимости практичес- кого обучения, можно сделать вывод о существовании потенциальной возможности отрицательных результатов в том случае, если не будут учитываться необходимые предостережения. Как количество лиц, ответивших на первую рассылку анкет, так и соответствие между оцен- ками, данными при первой рассылке, и оценками лиц, ответивши- ми Лишь на вторую рассылку анкет, позволяет предположить досто- верность полученных результатов для всего контингента опрошенных. Результаты опроса подтверждают необходимость проведения актив- ных исследовании эффективности ДПДГ, целесообразность клиниче- ского применения техники и обучения этой форме психотерапии. Примечания Ваег, L., Hurley, J. D., Minichiello, W. E., Ott, B. D., Renzei, F., & Riccar- di, J. (1992). EMDR workshop: Disturbing issues? Behavior Therapist, 15 (5), 110-111. Keane, T. (1992, October). Keynote adress for the Annual Convention of the Inter- national Society for Traumatic Stress Studies, Los Angeles. Putnam, F. W., & Loewenstein, R. J. (1994). Treatment of multiple personality stress disorder A survey of current practices. American Journal of Psychiatry, 150 (7), 1048—1052. Shipley, R. H., &Boudewyns, P. A.(1980). Flooding and implosive therapy: Are they harmful? Behavior Therapy, 11, 503-508. '
СОДЕРЖАНИЕ Очевидная психотерапия. Предисловие Л. Ф. Бондаренко 5 Благодарности :..... 8 Предисловие автора 10 1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ 17 День открытия 18 Первое экспериментальное исследование 20 ДДГ становится ДПДГ 27 Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения 29 Изменение парадигмы :. , 31 Ускоренная переработка информации.: 32 Теоретическая совместимость 37 Посттравматический синдром .....37 Биохимический подход 38 Психодинамический подход 7 39 Поведенческий подход 40 Когнитивно-поведенческий подход 42 Интегративный подход 44 Движения глаз 45 Сложность метода 47 Итоги и выводы '. 48 2., УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА 50 Переработка информации 51 Альтернативные стимулы 54 Сети памяти .....55 Пример сеанса ДПДГ 56 Фрагмент стенограммы сеанса ДПДГ 57 Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ 62 От дисфункциональности к функциональности 63 Раздельные нейросети « 64 Применение ДПДГ при других расстройствах 66 Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом и убеждениями 67 Разрешение 70 Воспоминания, застывшие в детстве \ 71 Психотерапия, свободная от временных ограничений 73 Цели '....76 Ограниченный доступ к негативному материалу 77 Провалы в памяти 78 487
Диссоциация 78 Интегрированная психотерапия 79 Итоги и выводы 82 3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ 84 Основные компоненты процедуры ДПДГ 84 Образ ; 85 Отрицательное самопредставление 85 Положительное самопредставление 88 Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства 93 Физические ощущения 94 Активация информационно-перерабатывающей системы 94 Движения глаз 94 Альтернативные формы стимуляции 99 Восемь стадий ДПДГ-психотерапии 100 Стадия 1. История клиента и планирование психотерапии 101 Стадия 2. Подготовка 101 Стадия 3. Определение предмета воздействия 103 Стадия 4. Десенсибилизация 104 Стадия 5. Инсталляция > 104 Стадия 6. Сканирование тела 106 Стадия 7. Завершение 107 Стадия 8. Переоценка 107 Стандартный протокол ДПДГ , 108 Выбор цели 108 Паттерны ответной реакции , 111 Ассоциативная переработка множественных воспоминаний 113 Эффект переработки единичного воспоминания 117 Различные эффекты .'. 124 Практика под наблюдением 124 Итоги и выводы 125 4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ ,.. 127 Готовность клиента 127 Факторы безопасности клиента 129 Уровни раппорта ; 129 Эмоциональное беспокойство 130 Стабильность 131 Формы экзистенциальной поддержки 132 Общее физическое здоровье 132 От амбулаторной консультации до стационарного лечения 132 Неврологические нарушения 133 Эпилепсия 134 Проблемы со зрением 135 Наркотическая и алкогольная зависимость 135 Требования, связанные с судебным разбирательством 136 Контроль со стороны социальной системы 137 Рентные установки 138 488
Время 139 Необходимость в медикаментозном лечении 141 Диссоциативные расстройства .% 142 Планирование психотерапии 144 Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории клиентки 148 Практика под наблюдением 161 Итоги и выводы 161 5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ .'. 163 Стадия вторая: подготовка . 163 Формирование психотерапевтической позиции 164 Установление контакта с клиентом : 164 Разъяснение теории : 165 Тестирование движений глаз 166 Техника "Безопасное место" г. : 167 Описание модели 170 Формирование ожиданий 17'3 Развенчание возможных опасений Г. 175 Стадия третья: определение предмета 177 Выбор представления : : 178 Идентификация отрицательного самопредставления 178 Создание положительного самопредставления 181 Оценивание соответствия представлений v. 184 Наименование эмоций :...: 185 Определение субъективных единиц беспокойства 185 Идентификация ощущений в теле 186 Важность компонентов процедуры 187 Практика под'наблюдением 189 Итоги и выводы 189 6. СТАДИИ С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ, ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА И ЗАВЕРШЕНИЕ 191 Ускоренная переработка воспоминаний !. 191 Стадия четвертая: десенсибилизация 198 Ассоциативная переработка 200 Ощущения и аффекты 206 Оценка 208 Стадия пятая: инсталляция 210 Стадия шестая: сканирование тела 213 Стадия седьмая: завершение ;. 215 Визуализация 215 Оценивание безопасности 216 Завершение сеанса и ведение личных записей 216 Практика под наблюдением 221 Итоги и выводы 221 489
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ 223 Отреагирование 224 Рекомендации по облегчению отреагирования 226 Если отреагирование продолжается 234 Психотерапевтические стратегии в случаях заблокированной переработки 235 Первичная цель 235 Вспомогательные цели 245 Дополнительные воспоминания 246 Практика под наблюдением .'. 258 Итоги и выводы 258 8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ 260 Стадия восьмая: переоценка 262 Стандартный протокол ДПДГ 262 Работа над прошлым 262 Работа с настоящим 269 Работа с будущим 273 Завершение психотерапии 279 Последующие действия 279 Окончание курса психотерапии 280 Практика под наблюдением 283 Итоги и выводы .'. 284 9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ 286 Одиннадцать стадий стандартной процедуры 287 Протокол для отдельного травматического события .' 288 Протокол для работы с существующей тревожностью и связанным с ней поведением 289 Протокол для недавних травматических событий 289 Протокол для фобий 293 Простые фобии 294 Процессуальные фобии : 294 Протокол для случая острого горя 298 Протокол для случаев соматических нарушений 301 Самостоятельное использование движений глаз для снижения стресса 310 Предостережения и советы 310 Технические соображения 311 Техники самоконтроля и завершающие процедуры 312 Образ безопасного места 313 Аудиозаписи для работы с визуализациями 313 Техника светового потока i 314 Вертикальные движения глаз 316 Обсуждение и оценка безопасности 316 Итоги и выводы 317 10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ: СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ 319 490
Основная идея когнитивного взаимопереплетения 321 Ответственность, безопасность и возможность выбора 322 Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента 333 Выбор варианта взаимопереплетения '334 Новая, информация 335 "Я смущена" 336 "Что, если бы это был ваш ребенок?" 336 Метафора / аналогия 337 "Давайте представим себе" 338 Сократический метод 338 Ассимиляция ..: , 340 Вербализация 341 Повышение степени информированности клиента 347 Практика под наблюдением 349 Итоги и выводы 350 11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ КЛИЕНТОВ 352 Случаи несогласия клиента 353 Дети \ 357 Конкретное определение чувств 358 Слежение глазами 359 Удерживание внимания ребенка 360 Положительное самопредставление 360 Использование представлений ребенка 360 Генерализация эффектов психотерапии 361 Психотерапия творческим самовыражением 362 Супружеские пары 363 Случай сексуального насилия в детстве у одного из. членов / супружеской пары 363 Индивидуальные сеансы или совместные? 364 Супружеская неверность 366 Жертвы сексуального насилия ...., ~ 367 Определение целей 368 Готовность клиента 369 Безопасность и стабильность ' * ,.. 369 Структура 370 Интеграция 371 Информационные плато 373 Эмоциональные стадии -373 Ложные воспоминания 375 Предостережения при работе с воспоминаниями 376 Ветераны боевых действий •. 381 Случаи самообвинения 381 Работа с чувством утраты контроля 382 Проявления рентных установок .' 383 Аффилиация и страх забывания 384 Случаи отрицания травматического события и переходные состояния ... 385 Работа с гневом 386 491
Использование когнитивного взаимопереплетения 388 Психотерапия с ветеранами старшего возраста 389 Психотерапия с женщинами-ветеранами 389 Диссоциативные расстройства 390 Общая оценка 393 Итоги и выводы 395 12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ 397 Теоретическое объяснение 397 Процедурные моменты 399 Движения глаз и альтернативные раздражители 402 Интегративный эффект i 415 Экспериментальные исследования 416 Общий обзор исследований, посвященных посттравматическому синдрому 416 Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ 417 Обзор исследований ДПДГ 422 Расширенное клиническое и профессиональное применение техники 432 Клиническая ответственность 433 Итоги и выводы 435 Литература > 437 Приложение I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ,453 Контрольный бланк данных для ДПДГ 453 Контрольный бланк психотерапевтического плана 455 Перечень характерных отрицательных и положительных представлений у. 456 Основные моменты процедуры ДПДГ k 457 Приложение И. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА 461 1. Задачи ДПДГ при лечении диссоциативных расстройств 461 2. Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ; Рекомендации 466 Приложение III. ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ 470 Международная сеть ДПДГ 470 Доступные формы обучения 471 Приложение ГУ. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ 473 Метод исследования 474 Результаты 477 Общий анализ 485
-о, «««об*, d .ОХ САМ СЕБЕ ПСИХОЛОГ ^0ж Т* Практическая индивидуальная М£ J{> . и групповая работа с личными проблемами ^V% jP СПЕЦИАЛЬНОСТЬ XXI ВЕКА КЬ /V Обучение профессионалов методам А & практической психологии а 29 ИЗ ПЕРВЫХ РУК: УВИДЕТЬ И УСЛЫШАТЬ 9 С и Cf, Аудио-видео-КЛАСС: дистантное обучение ПСИХОЛОГИЯ И БИЗНЕС Подготовка персонала организаций Консультирование и комплексная работа с руководителями и командой ЧИТАЙ, ДУМАЙ, УЧИСЬ . Психологический бестселлер в серии 1#А "Библиотека психологии и психотерапии" AJ Э о* .о* ^Sl НАШИ КОРНИ: \ мировая традиция психотерапии и практической психологии х русский опыт, реальность, возможности И103104: Москва, а/я 85; 8 (095) 917-8020,917-8028,480-0368; e-mail: kroll@aha.ru; Internet: http:Wwww.igisp-klass.aha.ru
ВИДЕОКЛАСС более ста кассет с записями признанных мастеров психотерапии и бизнес-консультирования. Вы можете услышать и - что еще ценнее - увидеть своими глазами работу обыкновенных гениев психотерапии. ~ ПОСТУПЛЕНИЯ 1997-1998 гг.: ИНТЕГРАЦИЯ МАСТЕРСТВА НЛП, Питер Врица 3 кассеты по 3 часа Этот цикл завершает полный мастерский курс Системного НЛП. Генеративный личностный подход в НЛП: медитации, упражнения, техники ис- следования и развития собственных стратегий принятия решений, творчества и интуиции. Глубинная личностная терапия по Крису Холлу: качественные сдвиги в само- осознании и личностных установках через исследование и проработку защитных механизмов. КОНСТРУИРОВАНИЕ ТРАНСОВЫХ НАВЕДЕНИЙ СО СКАЗОЧНЫМИ СЮЖЕТАМИ, Шарль Жюслен 1 кассета 3 часа Шарль Жюслен - доктор медицины, ученик Жана Годэна. Он содиректорствует во Французском Институте гипнотерапии с Жаном Беччио. Жюслен работает в мягкой лиричной манере, он истинный мастер метафоры. Курс включает маленькие и большие секреты конструирования трансовых фабул, реле- вантных терапевтической задаче и личности пациента, оригинальные трансовые наведения - «Митридат и луна», «Пик Скво», «Прогулка на гору Геллерт», а также методическую часть по конструированию метафоры для работы с пищевыми расстройствами. СТРУКТУРА ОТНОШЕНИЙ ТЕРАПЕВТ-КЛИЕНТ. МНОГОУРОВНЕВАЯ КОММУНИКАЦИЯ В ЭРИКСОНОВСКОМ ГИПНОЗЕ, Жан Беччио 1 кассета 2 часа Принципы работы в гипнозе на этапах, предшествующих проявлению соматических ас- пектов заболевания. Динамика взаимодействия сознательного и бессознательного. Нейро- логические парадигмы психотерапии. ТЕХНИКА МАНДАЛЫ И ШАМАНСКИЕ ПРАКТИКИ В ГИПНОТЕРАПИИ, Жан Беччио 2 кассеты по 3 часа Использование техники тотема и мандалы в контексте разных трансовых сюжетов и решаемых задач. Символические ритуалы и их смысловая роль. Индивидуация в трансе. Новые техники для работы со скрытой проблемой. Символика стихий и «пятый элемент» в работе с соматикой. Теория и демонстрации с комментариями ПСИХОКАРТОГРАФИЯ. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАБОТА С МЕТАФОРАМИ, ОРГАНИЗУЮЩИМИ ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА, Норман Воотон, 1 кассета 3 часа Техника работы с «внутренним ребенком». Психокартография. Метафоры, организующие жизнь человека. Образная «заряженность» личного пространства и работа с его метафорами.
ВВЕДЕНИЕ В ЭПИСТЕМОЛОГИЮ МЕТАФОРЫ. РАБОТА С СОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, Норман Воотон 1 кассета 3 часа Отличие эпистемологического подхода от консультирующих терапий. Четыре квадрата терапии. Правила чистого языка. Интеграция телесных метафор. Правила формирования эпистемологических вопросов. Типы метафор. Метафоры и психические нарушения. Терапия с движением по временной линии. Реинтеграция. Работа с фобиями. РАБОТА С КУЛЬТУРНЫМИ И СЕМЕЙНЫМИ ТРАВМАМИ, Норман Воотон 1 кассета 3 часа Использование эпистемологических метафор для завершения отношений. Археология Щ^Л травмы. Глубинные травмы и семейная история. Классификация метафор, используемых в технике «Исцеление через поколения». Путешествие к глубинной цели. Работа с различными базовыми аффектами с использованием эпистемологических метафор. ИНТЕГРАТИВНАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ, Леонид Кроль 2 кассеты по 2,5 часа Курс представляет русскоязычный эриксоновский гипноз, как гибкий, мощный и доста- точно универсальный инструмент в руках опытного терапевта для работы с соматическими, личностными и семейными проблемами: теоретическое вступление, демонстрации терапев- тических бесед, индивидуальных и парных трансов, а также их разбор. ; МЕНЕДЖЕР И КОМАНДА. ПЛАНИРОВАНИЕ ЦЕЛИ И ШАГОВ К ЕЕ ДОСТИЖЕНИЮ, Дэвид Киппер 1 кассета 2 часа Постановка и достижение целей в менеджменте. Шаги: 1 .Что. 2. Как планируется это осуществить. 3. К какому времени. 4. Потенциальные препятствия. Ролевая игра «Испытание целей и средств реальностью». Контракт по саморазвитию SDC - форма индивидуального планирования. Карта приоритетных задач руководителя. Делегирование полномочий. Роле- вая игра «Разговор с приоритетами». Четыре стиля поведения. РАБОТА С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПРОВОКАТИВНОЙ ТЕРАПИИ, Фрэнк Фарелли 1 кассета 3 часа ч | Тематическая подборка случаев (мастэкгомия и фурункулез) с краткими комментариями й теоретическим введением. ПРОВОКАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ - ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА, Фрэнк Фарелли 1 кассета 3 часа Методика провокативной терапии и демонстрация: интервью с разбором и обсуждением. K—J ПРОВОКАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНЕННОГО ВЫБОРА, Фрэнк Фарелли 1 кассета 3 часа „ Тематическая подборка случаев с краткими комментариями: изменение места работы, специальности, нерешительность в принятии решений, драма развода. «ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ» ПРОВОКАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ, Фрэнк Фарелли 1 кассета 3 часа Тематическая подборка случаев с краткими комментариями - одиночество, откладыва- ние дел в «долгий ящик», жизненный тупик, поиск смысла.
Фрэнсин Шапиро ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ Основные принципы, протоколы и процедуры Перевод с английского А. С. Ригина Научный редактор А.Ф. Бондаренко Редактор И.В. Тепикина Компьютерная верстка СМ. Пчелинцев Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль Научный консультант серии Е.Л. Михайлова Изд. лиц. № 06174 Подписано в печать 10.08.1998 г. Формат 60x88/16 Гарнитура Тайме. Печать офсетная Усл. печ. л. 31. Уч.-изд. л. 28,8. Тираж 2 000 экз. М.: Независимая фирма "Класс", 1998. — 496 с. 103104, Москва, а/я 85. ISBN 0-89862-960-8 (USA) ISBN 5-86375-102-9 (РФ) Отпечатано с готовых диапозитивов в ППП "Типография "Наука" 121099, Москва, Шубинский пер., 6. Заказ № 4249