Очевидная психотерапия. Предисловие Л.Ф. Бондаренко
Благодарности
Предисловие автора
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ
Первое экспериментальное исследование
ДДГ становится ДПДГ
Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения
Изменение парадигмы
Ускоренная переработка информации
Теоретическая совместимость
Биохимический подход
Психодинамический подход
Поведенческий подход
Когнитивно-поведенческий подход
Интегративный подход
Движения глаз
Сложность метода
Итоги и выводы
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА
Сети памяти
Пример сеанса ДПДГ
Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ
От дисфункциональности к функциональности
Раздельные нейросети
Применение ДПДГ при других расстройствах
Статический опыт: утверждения, связанные с аффектом и убеждениями
Разрешение
Воспоминания, застывшие в детстве
Психотерапия, свободная от временных ограничений
Цели
Диссоциация
Интегрированная психотерапия
Итоги и выводы
3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Отрицательное самопредставление
Положительное самопредставление
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства
Активация информационно-перерабатывающей системы
Альтернативные формы стимуляции
Восемь стадий ДПДГ-психотерапии
Стадия 2. Подготовка
Стадия 3. Определение предмета воздействия
Стадия 5. Инсталляция
Стадия 6. Сканирование тела
Стадия 8. Переоценка
Выбор цели
Паттерны ответной реакции
Эффект переработки единичного воспоминания
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ
Факторы безопасности клиента
Эмоциональное беспокойство
Стабильность
От амбулаторной консультации до стационарного лечения
Неврологические нарушения
Эпилепсия
Наркотическая и алкогольная зависимость
Требования, связанные с судебным разбирательством
Контроль со стороны социальной системы
Рентные установки
Время
Необходимость в медикаментозном лечении
Диссоциативные расстройства
Планирование психотерапии
Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории клиентки
Итоги и выводы
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ
Установление контакта с клиентом
Разъяснение теории
Тестирование движений глаз
Техника \
Описание модели
Формирование ожиданий
Развенчание возможных опасений
Стадия третья: определение предмета
Идентификация отрицательного самопредставления
Создание положительного самопредставления
Оценивание соответствия представлений
Определение субъективных единиц беспокойства
Идентификация ощущений в теле
Важность компонентов процедуры
Итоги и выводы
6. СТАДИИ С ЧЕТВЕРТОЙ ПО СЕДЬМУЮ: ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ, ИНСТАЛЛЯЦИЯ, СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА И ЗАВЕРШЕНИЕ
Стадия четвертая: десенсибилизация
Ощущения и аффекты
Оценка
Стадия пятая: инсталляция
Стадия шестая: сканирование тела
Стадия седьмая: завершение
Завершение сеанса и ведение личных записей
Итоги и выводы
7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ
Рекомендации по облегчению отреагирования
Психотерапевтические стратегии в случаях заблокированной переработки
Вспомогательные цели
Дополнительные воспоминания
Итоги и выводы
8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ
Стандартный протокол ДПДГ
Работа с настоящим
Работа с будущим
Завершение психотерапии
Окончание курса психотерапии
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ
Протокол для отдельного травматического события
Протокол для недавних травматических событий
Протокол для фобий
Процессуальные фобии
Протокол для случая острого горя
Протокол для случаев соматических нарушений
Самостоятельное использование движений глаз для снижения стресса
Технические соображения
Техники самоконтроля и завершающие процедуры
Аудиозаписи для работы с визуализациями
Техника светового потока
Обсуждение и оценка безопасности
Итоги и выводы
10. КОГНИТИВНОЕ ВЗАИМОПЕРЕПЛЕТЕНИЕ: СТИМУЛИРУЮЩАЯ СТРАТЕГИЯ ДЛЯ РАБОТЫ С ТРУДНЫМИ КЛИЕНТАМИ
Ответственность, безопасность и возможность выбора
Определение степени допустимого вмешательства в личность клиента
Выбор варианта взаимопереплетения
\
Метафора / аналогия
Сократический метод
Ассимиляция
Вербализация
Повышение степени информированности клиента
Практика под наблюдением
Итоги и выводы
11. ПСИХОТЕРАПИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ КЛИЕНТОВ
Дети
Слежение глазами
Использование представлений ребенка
Генерализация эффектов психотерапии
Психотерапия творческим самовыражением
Супружеские пары
Индивидуальные сеансы или совместные?
Супружеская неверность
Жертвы сексуального насилия
Безопасность и стабильность
Структура
Интеграция
Эмоциональные стадии
Ложные воспоминания
Предостережения при работе с воспоминаниями
Ветераны боевых действий
Работа с чувством утраты контроля
Проявления рентных установок
Аффилиация и страх забывания
Случаи отрицания травматического события и переходные состояния
Работа с гневом
Использование когнитивного взаимопереплетения
Психотерапия с женщинами-ветеранами
Диссоциативные расстройства
Общая оценка
Итоги и выводы
12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Движения глаз и альтернативные раздражители
Интегративный эффект
Экспериментальные исследования
Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ
Обзор исследований ДПДГ
Расширенное клиническое и профессиональное применение техники
Итоги и выводы
Литература
Приложение I. КЛИНИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ
Контрольный бланк психотерапевтического плана
Перечень характерных отрицательных и положительных представлений
Основные моменты процедуры ДПДГ
Приложение II. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА
2. Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ. Рекомендации
Приложение III. ВОЗМОЖНОСТИ ДПДГ
Доступные формы обучения
Приложение IV. КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР ДПДГ
Метод исследования
Результаты
Общий анализ
Text
                    БИБЛИОТЕКА
ПСИХОЛОГИИ
И
ПСИХОТЕРАПИИ
1
НЕЗАВИСИМАЯ
ФИРМА


Francine Shapiro EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING Basic Principles,Protocols, and Procedures The Guiford Press New York London
Фрэнсин Шапиро ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ Основные принципы, протоколы и процедуры Перевод с английского А.С. Ригина Под редакцией доктора психологических наук профессора А.Ф. Бондаренко Москва Независимая фирма "Класс 1998
УДК 615.851 ББК 53.57 Ф47 Шапиро Ф. Ф 47 Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры/Пер. с англ. A.G. Ригина. — М.: Независимая фирма "Класс", 1998. — 496 с. — (Библиотека психологии и психотерапии). ISBN 5-86375-102-9 (РФ) В книге американского психотерапевта Фрэнсин Шапиро описан раз- работанный ею новый психотерапевтический метод переработки эмоци- ональных травм с помощью движений глаз. Эта уникальная техника эффективно используется в работе с жертвами изнасилования, участни- ками военных действий, людьми, пережившими стихийное бедствие, с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами, и т.д. Автор обстоятельно излагает теоретическое обоснование подхода, ос- новные принципы и сущность клинической работы, приводит пошаго- вое описание самой техники и ее вариантов, проиллюстрированное фраг- ментами реальных психотерапевтических сеансов. Книга, несомненно, обогатит инструментарий практикующих пси- хотерапевтов, психологов и послужит толковым учебным пособием для студентов. Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль Научный консультант серии Е.Л. Михайлова Публикуется на русском языке с разрешения издательства Guilford Press и его представителя Марка Патерсона. ISBN 0-89862-960-8 (USA) © 1995, Francine Shapiro ISBN 5-86375-102-9 (РФ) © 1995, Guilford Press '© 1998, Независимая фирма "Класс", издание, оформление О 1998, АХ. Ригин, перевод на русский язык © 1998, А.Ф. Бондаренко, предисловие © 1998, В.Э. Королев, обложка Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству "Независимая фирма "Класс ". Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону. Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести, обратившись по адресу: 103064, Москва, а/я 373, "Психология".
ОЧЕВИДНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ То, что гениальное всегда просто — не истина. Но аксиома. Спа- сительная формула, примиряющая непримиримых перед непреложным фактом очевидного. Психотерапевтическая техника, предложенная Фрэнсин Шапиро, очевидна — своей эффективностью, явной про- стотой, невыдуманной архитектоникой. Увлекающиеся йогой найдут в ней аналогии с техниками хатха- йоги. Знатоки советской психологии вспомнят блестящие исследова- ния о движениях глаз Александра Ярбуса. Врачи-психотерапевты об- наружат фракционный гипноз. Любители поведенческой психотерапии узнают последовательность этапов десенсибилизации, а когнитивные психологи — привычные шкалы оценивания. Высококвалифицированные специалисты, возможно, будут рас- суждать об эклектичности и отсутствии у автора базового психологи- ческого образования. Еще более квалифицированные — смогут обо- снованно судить о методологических и теоретических проблемах. Но в данном случае, подчеркну, это совершенно неважно. А важно со- всем другое: чрезвычайно субъективный, человеческий аспект, экзи- стенциальный план возникновения современной психотерапии, и этой техники, и самой Фрэнсин Шапиро. Вдумаемся в простую и трагичную канву событий конца 80-х го- дов. Тридцатишестилетняя женщина, литературовед, заболевает ра- ком молочной железы. Развод. Операция. Метания в поисках пре- словутой "психологической помощи". И — в который раз — человек, единственный и неповторимый, со своей болью, перед лицом гибе- ли обнаруживает: существуют чудесные теории, созданные великими учеными, целые терапевтические системы со своими принципами и корифеями. Но этому конкретному человеку, балансирующему между жизнью и смертью, помочь не может никто. Никуда не уходит страх. Не исчезает тревога. По ночам мучают кошмары, 4 днем все валится из рук. Как позже писала сама Фрэнсин, она неоднократно задумы- валась о том, что люди сумели высадиться На Луне, но не способны справиться с собственным телом и мозгом. Когда в 1994 году в Амстердаме я познакомился с Фрэнсин Ша- пиро, передо мной предстала спокойная и уверенная женщина, лау- 5
реат премии Американской психологической ассоциации за выдающи- еся успехи в психологии. И вот, через несколько лет, перед вами — книга, посвященная новой технике психотерапии, чрезвычайно эффективной при лечении эмоциональных травм. Казалось бы, в наше время, когда существует такое количество психологических теорий и школ, трудно найти что- либо принципиально новое. Но Фрэнсин Шапиро это удалось. В основу ее техники положен естественный процесс следящих движений глаз (саккад), активизирующих внутренней, присущий са- мой природе нервной системы механизм переработки травматических воспоминаний. Техника Ф. Шапиро подтвердила свою эффективность при лечении жертв сексуального насилия, участников боевых действий и лиц, пострадавших во время стихийных бедствий. Многочисленные описания случаев из практики приведены в различных главах книги. „ И хотя Фрэнсин Шапиро подробно описывает теорию и практи- ческое использование своего подхода, в книге неоднократно подчер- кивается: чтобы действительно овладеть этой (как, впрочем, и вся- кой другой) психотерапевтической техникой, одного только изучения руководств и пособий — сколь бы детальными они ни были — недо- статочно. Требуется непосредственное обучение у квалифицирован- ных и опытных специалистов. „ А.Ф. Бондарснко, доктор психологических наук, профессор
С благодарностью тому путеводному свету, который есть у каждого поколения. Посвящаю памяти моих дедушки и бабушки Чарльза и Лены Самнер, сестры Дебры И Шапиро, и моим родителям, Дэниелу и Ширли Шапиро за их исполненную любви заботу, а также Бобу Уэлну, встреча с которым стала одним из наиболее счастливых событие в моей жизни. "Свобода — это то, что вы делаете со сделанным с вами". Жан-Поль Сартр
БЛАГОДАРНОСТИ Я бы не смогла написать эту книгу без постоянной поддержки Роб- би Дантон, освободившей мой ум и время для выполнения этой за- дачи. Я благодарна ей за ее организаторские способности, но в, еще большей мере — за ее любовь, заботу и благородство духа, никогда не подводившие меня. Особую благодарность я выражаю Роберту Уэлчу и Марго Силк Фрррест, приложившим свои способности и знания к редактированию книги. Я благодарна Пэту Райли за иллю- страции, а также А. Дж. Поупки за постоянную техническую под- держку. Содержание моей книги основано на клиническом опыте сотен врачей и психотерапевтов, и я хотела бы отдать должное их труду. В сборе информации для книги принимали участие многие люди, но в особенности я благодарна Ховарду Липке и Стивену Силверу, первым читателям большинства глав книги. Кроме того, я благодарна всем, кто нашел время для знакомства с отдельными главами моей книги и высказал свои предложения на разных стадиях ее написания. Это (привожу имена в алфавитном по- рядке) Лонни Барбах, Пэт Боудевинс, Робби Дантон, Эйрин Гоулд, Стивен Лазров, Мэрилин Любер, Джери Марлоу, Сандра Полсен, Джеральд Пак, Курт Руанзон, Марк Рассел, Роджер Соломон, Лэн- дри Уайлдвинд, Кэтрин Файн, Гэри Фалчер, Ли Хайер, Том Хорват и Уолтер Янг. Я признательна сотрудникам издательства "Guilford", в особенно- сти моему редактору Китти Мур за ее ценные предложения и Анне Бреккет за заботливое внимание к моей книге на протяжении всего процесса подготовки ее издания. Нет сомнения, что задача привнесения чего-либо нового в психо- логическое сообщество очень сложна, но мне посчастливилось встре- тить многих открытых и квалифицированных профессионалов, чьи способности и внутренняя целостность постоянно подтверждали, что мы находимся на правильном пути.
Я буду бесконечно благодарна психотерапевтам и психологам — как обучающим ДПДГ (десенсибилизация и переработка* движениями глаз), так и просто работающим с этой техникой, которые увидят воз- можность предложить что-либо новое и будут обладать достаточной сме- лостью, чтобы Bcjryx сказать об этом, хотя не знаю, можно ли благо- дарить за то, что люди делают из чувства собственного долга. *3десь и далее намеренно используется слово "переработка" (англ. "reprocessing"), а не "прорабатывание", обычно употребляемое в психологической литературе по отношению к травматическому материалу, так как в данном случае автор использу- ет аналогию с обработкой информации в компьютере. — Прим. переводчика.
ПРЕДИСЛОВИЕ "Благословен тот, кто нашел свое дело.\ Пусть он не ищет никакой другой благословенности,\ / Томас Карлейль Путь к открытию От "Китти Хок"* до высадки человечна Луну прошло всего лишь немногим более пятидесяти лет, в то время как в психологии не было серьезного сдвига.парадигмы уже почти столетие, со времен Фрейда. Понятно, что отношения меняются медленнее, чем технология. Но бывает так, что некая сила выталкивает нас из привычного комфор- тного состояния, побуждая к изменениям. Иногда эти изменения таковы, что кажутся нам ужасными и трагическими, содержащими в себе такие сюрпризы, которые мы не можем даже представить. В не- котором смысле так было и в моей жизни. Я сделала свое первоначальное открытие, относящееся к созданию метода Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), в 1987 году/Однако путь к этому открытию начался на де- сять лет раньше. В 1979 году, завершив работу над докторской дис- сертацией по английской литературе в Нью-йоркском университете, я уже довольно активно публиковала результаты своих исследований в этой области, чувствуя важность своей работы, важность того, что я одна из тех, кто проливает свет на различные аспекты нашей куль- туры и литературы -с их тонкими нюансами, богатством и своеоб- разием структуры литературных произведений, сложной, запутанной жизнью литературных героев и символов. Все это увлекало меня. В то же время у меня был давний интерес к поведенческой пси- хотерапии, связанный с тем, что я когда-то читала труды Эндрю Сэлтера и Джозефа Вольпе. Идея сфокусированного, полностью пред- сказуемого подхода к психологии человека — подхода, в котором при- чины и следствия были бы явно связаны друг с другом, — казалась мне полностью совместимой с представлениями о литературных персона- *"Китти Хок" — название первого американского летательного аппарата. — Прим. переводчика. • 10
жах и о развитии сюжета. И, наконец, многие хорошо известные писатели явно намекали на то, что, если герои литературного произ- ведения изображены в соответствии с реальностью, ведут себя сво- бодно и раскованно, они начинают жить своей соббтвенной жизнью, определяющей развертывание сюжета литературного произведения. В то время я была увлечена дискуссией с моими преподавателями, про- фессорами английской литературы, о скрытом психологическом смыс- ле тех богатых'и многогранных текстов литературных произведений, которые я изучала, — смысле, обусловленном причинно-следствен- ной зависимостью и сформулированном в терминах поведенческого подхода. Но психология тогда занимала мое внимание лишь отчасти. Мне были близки те авторы, которые верили в возможность совер- шенствования человека, и я наслаждалась высоким мастерством пре- вращения человеческого страдания в шедевры искусства, присущим английской литературе, готовя себя к долгой и плодотворной карьере литературного критика и исследователя. Однако как раз перед завер- шением работы над диссертацией о поэзии Томаса Харди у меня об- наружили рак. Поразившая меня смертельная болезнь оказалась тем рубежом, который отметил резкое изменение моей жизни. Для меня вдруг от- крылось совершенно новое измерение, и жизнь больше не простира- лась передо мной бесконечно. Так, внезапно "психологическая связь причины и следствия", о которой столько говорили бихевиористы, приобрела для меня совершенно новое значение. Мое внимание со- средоточилось на проблеме взаимосвязи сознания и внешних раздра- жителей. Поражало то, что мы ушли так далеко технологически, но не смогли продвинуться на пути овладения умом и телом. К счастью, в это время я открыла для себя появившиеся недавно работы Нормана Казинса и других специалистов в области психо- нейроиммунологии. Идея о связи между заболеванием и пережитым стрессом теперь казалась мне совершенно очевидной, однако так и не было понятно, что же делать со всем этим. В настоящее время, со- гласно утверждениям врачей, мой рак удалось вылечить, однако нет никакой гарантии, что он не возникнет снова. Я помню их слова: "Да, рак у вас действительно прошел, однако есть определенная вероят- ность, что он может возникнуть снова. Мы не знаем, что и как из- лечило ваш рак, — считайте, что вам просто повезло". Сейчас меня больше всего занимает вопрос о том, какие психоло- гические и физиологические методы действительно помогают улучшить физическое здоровье. Я считала, что уже должны быть разработаны эффективные способы. Но если так, то почему мы ничего не знаем о них? Мысль о необходимости найти эти методы и донести знание о них до других людей, столкнувшихся с угрожающей жизни болезнью, 11
стала для меня гораздо более важной, чем изучение литературы XIX века. Я покинула Нью-Йорк и заинтересовалась группами и сем^ина- рами, посвященными проблемам сознания, тела и психологическим методам улучшения физического и душевного благополучия. Спустя некоторое время я «нашла источники финансирования и начала проводить свои собственные семинары для широкого круга заинтересованных лиц, посвященные всему тому, что я обнаружила в поисках реальных путей помощи людям жить жизнью, в которой было бы меньше стрессов. В это время я начала работу над докторской диссертацией в области клинической психологии, чтобы формально завершить свое образование. Знаменательная прогулка в парке, при- ведшая к открытию эффекта воздействия движений глаз, произошла как раз в то время, когда я размышляла над выбором темы диссерта- ции. В этот момент мои кросскультуральные поиски механизмов изменений, происходящих в нашем сознании, и потребность в прове- дении исследований по теме докторской диссертации явно пересеклись. Остальная часть истории становления метода ДПДГ описана в пер- вой главе этой книги. Здесь же достаточно будет сказать, что мое открытие эффекта движений глаз сопровождалось развитием опреде- ленной методологии, которая приобретала свою сложность медленно и постепенно, по мере практического применения метода. Сегодня сведения о положительных клинических результатах применения ДПДГ поступают от очень большого количества врачей и психотерапевтов — их около 10 000, — прошедших обучение этой технике. Наша собствен- ная клиническая работа с ДПДГ показывает, что человеческие стра- дания действительно могут быть трайсформированы — не только в искусстве, но и в самой жизни. Эта книга — результат восьми лет моего собственного опыта по совершенствованию ДПДГ и обучению этой технике других людей; она включает в себя как анализ клинических случаев, так и предостере- жения, сформулированные на основе практического опыта тех, кто уже освоил ДПДГ. Необходимость обучения Поскольку основная цель моей жизни после 1979 года состояла в донесении до широкой общественности информации о методах, ко- торые были бы действительно эффективны для улучшения душевного здоровья, нет ничего удивительного в том, что мои основные заботы и интересы сейчас связаны с клиентами. Именно клиенты оказыва- 12
ют лучшую помощь тому специалисту, который хочет научиться чему- либо и расширить свои умения, экспериментируя с новаторскими методами. Работа с клиентами также является лучшей помощью и тогда, когда специалисты получают лицензию на право практической работы в области душевного здоровья, обучаются новым техникам, которые они будут использовать на практике, и предпринимают со- ответствующие исследования для оценки возможностей этих методов и их усовершенствования. Такие предпосылки составляют основу ДПДГ и именно они определяют успех этой техники — так же как и политика, применяющаяся при обучении ДПДГ. Мне повезло, что я встретила многих коллег, разделяющих мои идеи. Конечно, обучение не гарантирует достижения успеха при работе с каждым клиентом. ДПДГ не является лекарством от всех болезней; могут случаться и неудачи в лечении, как это бывает при использо- вании любого другого метода. Однако в этическом кодексе Американ- ской психологической ассоциации отмечается, что обучение под ква- лифицированным руководством является безусловно обязательным для достижения необходимого уровня компетентности, и лишь после этого можно начинать работу с клиентами или проведение исследований. Наши ранние статьи (Shapiro, 1989a, 1989b), в которых предпри- нимались попытки предложить описание четко определенных этапов применения ДПДГ, сейчас представляются неадекватными, что ста- ло ясно из сообщений как врачей, так и клиентов, с которыми рабо- тали психотерапевты, единственным "обучением" которых методу ДПДГ было прочтение этих статей. Поэтому вместе с поэтапным опи- санием процедуры ДПДГ в данной книге предлагается новый образ мышления в отношении самой природы патологии и психотерапевти- ческого воздействия, а также исчерпывающий набор альтернатив, разработанных нами как на основании теории, так и клинического применения техники ДПДГ. Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опы- те, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с по- мощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого на- следия в нечто полезное для нас. В сущности, с помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости — включая те инсайты и аффекты, кото- рые скорее усиливают потенциал клиента, чем ослабляют его. Пси- хотерапевты увидят, что информация, предлагаемая в данной книге, описывает все стратегии и компоненты этого процесса, в который вовлекается врожденная система переработки информации, что и приводит к положительным результатам. 13
Название метода Первоначально аббревиатура "ДПДГ" была названием техники де- сенсибилизации с помощью движений глаз, что в 1987 году представ- лялось наиболее выдающимся элементом этого метода. Однако на протяжении следующих лет оказалось, что это название в некоторых случаях было поводом для несправедливы^ограничений на примене- ние самой методологии. Как отмечается в этой книге, ДПДГ являет- ся комплексной методологией, включающей в себя многие компонен- ты; кроме того, выяснилось, что эффективными оказываются не только движения глаз, но и многие другие внешние раздражители. Если бы мне предстояло пройти мой путь сначала, то я бы назвала этот метод просто "психотерапией путем переработки травматической информации". Однако, учитывая широкое, практически мировое признание этого метода, я решила сохранить аббревиатуру ДПДГ и ее первоначальное определение, осознавая при этом то, что название может иметь сугубо историческое, а не описательное значение. (Так, например, напиток "Кока-кола" сохранил свое название даже после того, как кокаин, от которого это название произошло, был исклю- чен из его состава; а такая диагностическая категория, как "шизоф- рения", продолжает применяться, несмотря на то, что уже давно- никто не рассматривает шизофрению как "расщепление сознания". Такова же история названия "Десенсибилизация и переработка дви- жениями глаз"). Аббревиатура ДПДГ будет использоваться нами с уче- том того, что собственно движения глаз являются лишь одним из многих возможных внешних раздражителей, используемых для акти- вации системы переработки информации у клиента и достижения пси- хотерапевтического эффекта. Кому адресована эта книга Я считаю, что только лицензированные профессионалы в области душевного здоровья либо те, кто работает под прямым наблюдением и руководством таких профессионалов, имеют право практически использовать процедуры и протоколы, приводимые в этой книге. Это предостережение имеет большое значение, поскольку как метод пси- хотерапии ДПДГ можно использовать лишь в контексте законченного и детально разработанного плана психотерапии с соблюдением соот- ветствующих мер безопасности, что хорошо известно обученным и лицензированным специалистам. Руководители клинической подго- товки скорее всего захотят, что£ы студенты прошли через интернату- 14
ру перед тем, как они начнут обучаться данному методу. Хотя наши предложения о форме и сроках прохождения такой практической под- готовки по применению ДПДГ под опытным руководством и включе- ны в книгу, мы считаем, что в любом случае соблюдающее все фор- мальности обучение под руководством лицензированного и опытного инструктора по ДПДГ можно считать наилучшим путем овладения этим методом. Когда я писала книгу, то предполагала четыре типа читателей: уче- ные академической ориентации, психологи, клинические врачи-пси- хотерапевты и проходящие клиническое обучение студенты. Поэто- му я старалась приспособить язык книги и ее организацию (очевидно, что мне удалось это с разл!ичной степенью успешности) для нужд всех четырех типов читателей. Те, кто имеет особый интерес к истории, к данным, подкрепляющим обоснование метода, к исследованиям, к теории и месту ДПДГ в об!1дем контексте психотерапии травм, най- дут для себя особенно интересными главы первую, вторую и двенад- цатую. В то же время психотерапевты, заинтересованные в первую очередь в практическом овладении методом, обнаружат для себя важ- ные материалы клинических наблюдений в различных частях этих трех глав (в особенности это относится к главе 2); кроме того, подобного материала очень много и в остальной части книги. Исследования и развитие метода Продолжающееся развитие ДПДГ от простой техники к сложной методологии основано в первую очередь на клинических наблюдени- ях. Необходимость в исследованиях, которые обеспечивали бы даль- нейшую проверку метода ДПДГ, бесспорна, поскольку клиническая проверка легко позволяет вскрыть все те искажения и ошибки, кото- рые могут возникать при индивидуальном наблюдении за эффектив- ностью ДПДГ. Понятно, что хорошо организованные клинические исследования, в которых тщательно контролируются получаемые результаты, нельзя заменить ничем. Однако на это всегда не хватает денег, и исследова- тельская работа традиционно отстает от клинической практики. Так, например, опубликованы результаты исследований, связанных с жер- твами сексуальных домогательств, природных катаклизмов и несчас- тных случаев, в которых не осуществлялся тщательный клинический контроль за результатами. Выводы в отношении травм такого типа, несмотря на недостаточное количество данных, обсуждаются в главе двенадцатой. 15
Важно, чтобы специалисты, применяющие ДПД1\ помнили, что до проведения обширных сравнительных исследований, связанных с проверкой эффективности ДПДГ, этот метод необходимо применять как новый, не вполне опробованный способ лечения и сообщать об этом клиенту, чтобы получить его согласие на использование нового метода. Хотя уже имеются многообещающие доказательства, эффек- тивность ДПДГ пока не является общепризнанным фактом. Это еще одна причина ограничения круга лиц, проходящих обучение ДПДГ, лицензированными профессионатами в области душевного здоровья. В подобном случае, даже если в конкретной ситуации техника ДПДГ окажется неэффективной, специалисты имеют в своем распоряжении набор более традиционных методов психотерапии, которые они смо- гут применить. Хотя ДПДГ продолжает развиваться на основе исследовательских и клинических наблюдений, в данной книге представлены все основ- ные принципы и сущность практической работы. Мы настоятельно советуем читателю быть в меру скептичным, сохраняя при этом от- крытость к восприятию нового. Изменение ставших привычными и укоренившихся методов психотерапии — нелегкая задача. Наша кни- га является лишь началом процесса обучения и — я надеюсь — нача- лом ведущего к награде исследовательского пути. И пусть клиничес- кая оценка метода и личные наблюдения в процессе его применения далеки от непогрешимости, но они незаменимы как в обосновании научного открытия, так и в обретении радости исцеления.
1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ Существует некий принцип, подобный ограничителю для любой информации, как гарантия отказа 'от любых доводов — нечто, удерживающее человека в непроницаемых границах невежества; и этот принцип — не что иное, как презрение, предшествующее любому исследованию. Герберт Спенсер Со времени открытия в 1987 году техника Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ) нашла повсеместное v признание у значительной части медицинского сообщества. Понятно, что использование направляемых движений глаз как элемента психо- терапевтического воздействия не получило немедленного признания у большей части представителей академической науки. Первое приме- нение данной техники в психотерапии было основано не на теории и не на экспериментальных данных, а на случайном наблюдении. Пос- ледовавшее за этим развитие техники ДПДГ и ее теоретических границ выросло из исследования целого ряда случаев устойчивого психотера- певтического эффекта, и это исследование пбстепенно очистило и усовершенствовало саму технику движений глаз, так же как и другие дополнительные элементы процедуры ДПДГ. Однако, как мы увццим, существующие в своей нынешней форме техника ДПДГ и ее теория включают в себя многие аспекты, вполне приемлемые для большин- ства врачей, исследователей и представителей академической науки. Хотя техника ДПДГ более всего известна использованием движе- ний глаз, отчего она и получила свое название, весьма существенно, что мы относимся к ней как к целостной системе. При этом сами по себе движения глаз являются лишь одним из ее компонентов. И прежде чем использовать технику ДПДГ в работе с клиентом, психотерапевт должен установить с ним соответствующие терапевтические отноше- ния и познакомиться со всеми аспектами истории болезни. При этом используются различные протоколы, тип которых определяется харак- тером психопатологии, и применяются те или иные психотерапевти- ческие процедуры, зависящие от типа и количества травм, пережи- тых клиентом. Хотя ДПДГ может довольно быстро снимать дистресс, 17
вызванный отдельной травмой, психотерапевт должен весьма тщатель- но учитывать всю совокупность факторов перед использованием ДПДГ. Например, при лечении жертв изнасилования психотерапевт прежде всего идентифицирует отдельные аспекты полученной травмы, ока- зывающие негативное воздействие. Это может быть вторжение в со- знание определенных образов, либо отрицательные мысли и идеи клиентов в отношении себя или своей роли во время травмы, а также такие негативные эмоции, как страх, чувство вины или стьща и свя- занные с этими чувствами ощущения в теле. Или же, наоборот, оп- ределенный позитивный образ мыслей в отношении себя, который клиент предпочитает вместо негативного самоотношения. У жертв изнасилования такие эмоции обычно начинаются с интенсивного чув- ства страха и стьща, например, могут постоянно возникать образы этого события, вторгающиеся в повседневную жизнь и сопровожда- ющиеся мыслями типа "Я осквернена" или "Я сама во всем винова- та". После того как психотерапевт проводит работу с жертвой изна- силования, используя движения глаз и фокусируясь при этом на специфическом внутреннем отреагировании, пациентка может вспо- минать сам случай изнасилования уже без появления чувств страха и стыда. Она теперь чувствует, что обрела некую силу и способность сказать себе: "Я сделала все, что могла. Насильник приставил нож к моему горлу, но я сумела сохранить свою жизнь в этой ситуации". В дополнение к таким позитивным изменениям в мыслях и убеждениях у пациентки могут прекратиться беспокоившие ее навязчивые образы сцены изнасилования. И когда после завершения психотерапии кли- ентка будет вспоминать сам случай изнасилования, то связанные с этим воспоминанием эмоции, мысли и ощущения будут уже не бес- покоящими, а скорее нейтральными или же, возможно, даже поло- жительными. Так, например, одна из жертв изнасилования после прохождения психотерапии с помощью ДПДГ так говорила о случае насилия: "Сама картина этой сцены, конечно, отвратительна, но вовсе не потому, что я сделала что-то плохое". День открытия Техника ДПДГ основана на случайном наблюдении, которое было сделано в мае 1987 года. Однажды, прогуливаясь по парку, я заме- тила, что некоторые мысли, беспокоившие меня, внезапно исчезли. Я отметила также, что, если опять вызвать в уме эти мысли, они уже не оказывают такого негативного действия и не кажутся столь реаль- ными, как ранее. Предыдущий опыт подсказал мне, что всем бес- 18
покоящим мыслям обычно свойственно образовывать своего рода зам- кнутый круг — появляясь, они имеют склонность возвращаться сно- ва и снова, пока вы не предпримете сознательное усилие, чтобы при- остановить их или изменить их характер. Однако в этот день мое внимание привлекло то, что беспокоившие меня мысли исчезли и изменили свой характер без каких-либо сознательных усилий с моей стороны. Пораженная этим, я начала уделять пристальное внимание всему происходящему. Я отметила, что при возникновении беспокоящих мыслей мои глаза спонтанно начинали быстро двигаться из стороны в сторону и вверх-вниз по диагонали. Затем беспокоившие меня мысли исчезали, и когда я намеренно пыталась вспоминать их, то негатив- ный заряд, свойственный этим мыслям, оказывался в значительной степени сниженным. Заметив это, я начала производить движения глазами намеренно, концентрируя внимание на различных неприят- ных мыслях и воспоминаниях. Я обратила внимание, что все .эти мысли также исчезали и утрачивали свою отрицательную эмоциональ1 ную окрашенность. Поняв всю потенциальную пользу такого эффек- та, я пришла в сильное волнение. Через несколько дней я попыталась применить свое открытие на других людях: друзьях, коллегах и участниках психологических семи- наров, которые я в то время посещала. У них было большое количе- ство самых разнообразных жалоб непатологического характера, так же как, наверное, и у всех людей. Когда я спрашивала: "Над чем бы вы хотели поработать?", люди обычно рассказывали о беспокоящих их в настоящий момент воспоминаниях, идеях или ситуациях. При этом их жалобы колебались в широком диапазоне от различных унижений jb раннем детстве до переживаемых в настоящее время обид. Затем я показывала им, как необходимо быстро двигать глазами из стороны в сторону, предлагая повторять за мной эти движения, сосредоточива- ясь на своих проблемах. Прежде всего я обнаружила, что большин- ство людей не обладают произвольным контролем мышц, ответствен- ных за движения глаз, и не Moryt продолжать эти движения неогра- ниченно долгое время. Намереваясь продолжить исследования, я пред- лагала знакомым следить глазами за движениями моего пальца, пере- мещая руку из стороны в сторону, чтобы глаза двигались примерно с такой скоростью и в таком же направлении, как во время моего пер- вого эксперимента в парке. Такой способ оказался гораздо более эф- фективным, но я заметила, что, хотя после такой процедуры люди и начинали чувствовать себя явно лучше, они продолжали оставаться за- фиксированными на беспокоивших их проблемах. Для преодоления этой фиксации я пробовала применять различные типы движений глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях), предлагая сосредото- 19
читаться на разных вещах — например, на различных аспектах своих воспоминаний или же на том, какие чувства связаны с этими воспо- минаниями. Затем я стала изучать, какие формы работы могут дать наилучший результат, разрабатывая стандартные способы начала и завершения сеансов движений глаз, дающие наибольший положитель- ный эффект. Примерно через шесть месяцев, я разработала стандартную проце- дуру, которая явно приводила к уменьшению количества жалоб. Поскольку мое внимание с самого начала было сосредоточено на проблеме снижения тревожности (как это было в моем собственном опыте), а моя теоретическая ориентация в то время была связана преж- де всего с бихевиористским подходом, я назвала открытую мной про- цедуру Десенсибилизацией движениями глаз (ДДГ)- Первое экспериментальное исследование Зимой 1987 года я решила выяснить, насколько успешной техни- ка ДДГ окажется при проверке в контролируемых условиях. В пер- воначальных экспериментах я довольно легко и эффективно исполь- зовала ДДГ при работе с воспоминаниями о событиях, происходивших довольно давно. Поэтому для первого официально проводимого ис- следования я решила подобрать достаточно однородную группу людей, у которых есть проблемы, связанные с воспоминаниями о давних со- бытиях. В первую очередь это могли быть жертвы изнасилования и сексуальных домогательств, а также ветераны войны во Вьетнаме, которым был поставлен диагноз "посттравматический синдром" (ПТС) в соответствии с тем определением, которое приводится для этого диагноза в третьем издании "Диагностического и статистического ру- ководства по умственным расстройствам"*. Первоначально группа пациентов такого типа казалась мне идеаль- ной, так как у всех у них были проблемы, связанные с воспомина- ниями о давних событиях, но оказалось, что в этом есть своя труд- ность: я нб знала, окажутся ли движения глаз эффективными в разрешении травматических воспоминаний, поскольку не пыталась применять данный способ при явной патологии. Может быть, трав- матические воспоминания сохраняются в мозге каким-то иным обра- зом и к ним не удастся получить доступ с помощью движений глаз, что я успешно делала в случае нетравматических воспоминаний? ♦Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-HI, 1980). В США DSM является официальным руководством по определению критериев психиатричес- кого диагноза. — Прим. переводчика. 20
Для проверки эффективности ДЦГ при работе с людьми, у кото- рых есть травматические воспоминания, я решила найти доброволь- ца, пережившего травму во время военных действий. Это был чело- век по имени Даг — консультант мобильной группы, работавшей в рамках программы поддержки ветеранов войны во Вьетнаме. Хотя в целом он был весьма неплохо приспособлен к жизни и даже преуспе- вал, к нему все время возвращалось одно и то же воспоминание, чрез- вычайно сильно тяготившее его.,Много лет назад, еще в 60-е годы, Даг служил пехотинцем во Вьетнаме. Однажды, когда он выгружал, из спасательного вертолета, тела погибших солдат, прийтель сообщил весьма неприятную новость об убитом солдате, тело которого тот толь- ко что переносил. Я попросила Дага сосредоточиться на воспомина- нии об этом мгновении, в то время как его глаза должны были сле- дить за движением моей руки. Он сделал то, что я ему говорила, и после двух или трех серий движений глаз сказал, что сцена, на кото- рой он сосредоточивался, изменилась: звуковая часть воспоминания исчезла. Единственным, что осталось, были беззвучно движущиеся губы его приятеля. После еще некоторого количества серий движе- ний глаз Даг сказал, что вся сцена изменилась перед его внутренним взором и ему теперь казалось, чтб он смотрел на происходившее как "на цветные осколки стекла, лежащие под слоем воды". При этом у него возникло чувство покоя. "Я могу наконец сказать всем, что война закончена и они могут возвращаться домой", — сказал Даг. Когда я предложила ему снова^мысленно обратиться к событиям во Вьетна-^ ме, у Дага вместо воспоминания об убитом солдате возник образ этой страны, какой он увидел ее во время своего первого полета над ней, — она показалась ему прекрасным "райским садом". Впервые за двад- цать лет в памяти Дага возник какой-то положительной образ, свя- занный с Вьетнамом. Через шесть месяцев во время контрольной встречи Даг сообщил, что положительный эффект, возникший пос- ле сеанса, сохраняется до сих пор. После проведенной психотерапии беспокоящее воспоминание больше не возникало. Более того, когда он намеренно пытался вернуться к угнетавшему прежде воспомина- нию, оно казалось ему лишь "цветными осколками стекла" и Даг не испытывал больше никакого потрясения при виде этих осколков. Мой успех с Дагом подтверждал, что с помощью движений глаз можно получить доступ к травматическим воспоминаниям, хранящим- ся в памяти на протяжении десятилетий, и что эти воспоминания могут наконец получить положительное разрешение. Ободренная этим ус- пехом, я начала контролируемое исследование с 22 жертвами изна- силований и сексуальных домогательств, а также с ветеранами вой- ны во Вьетнаме. Возраст участников колебался от 11 до 53 лет. Срок, прошедший с момента получения травмы, был от одного года до 21
47 лет, а количество времени, потраченное на проводившееся ранее лечение травмы, колебалось от двух месяцев до 25 лет (в случае с пси- хиатром, страдавшим от травмы, полученной в раннем детстве). Критериями, по которым я включала пациентов в свое исследо- вание, были их заявления о беспокоящих травматических воспомина- ние и наличие одного или нескольких выраженных симптомов (на- вязчивые мысли; тягостные воспоминания, в которых яркие образы были соединены с чувством реалистичности происходившего события; нарушения сна; а также проблемы во взаимоотношениях), наблюда- емых по крайней мере на протяжении одного года. Кроме того, я оценивала серьезность жалоб путем определения количества заявлен- ных пациентами симптомов посттравматического синдрома, наблю- давшихся на протяжении недели (таких* как ночные кошмары, тя- гостные воспоминания и навязчивые мысли). Большей части участ- ников моего исследования в свое время уже был поставлен диагноз "постгравматический синдром", и они получали направление ко мне, или к своим психотерапевтам, или в психотерапевтические центры и общины, занимающиеся проблемами эмоциональных травм. Не- сколько участников моего исследования не проходили ранее никакого лечения, а сами являлись психологами-консультантами и приняли добровольное участие в моем исследовании, надеясь достичь положи- тельного разрешения своих собственных травматических воспомина- ний. Участники были произвольно поделены на терапевтическую и контрольную группы. Я применяла ДДГ в терапевтической группе, а в контрольной груп- пе (группа А) предлагала своего рода "плацебо", обращаясь к участ- никам с просьбой максимально подробно описать свои травматичес- кие воспоминания. Психотерапевтический процесс в обеих группах прерывался примерно одинаковое количество раз для измерения уровня беспокойства и установления обратной связи, для чего использовались вопросы типа "Что вы сейчас чувствуете?". Цель организации конт- рольной группы состояла в том, чтобы проверить возможность полу- чения позитивного эффекта лечения исключительно в результате того, что на участника направлено внимание исследователя и он проводит определенное время, разбираясь в своей памяти. Это "вскрытие" своих воспоминаний, при котором субъект сознательно фокусируется на них на протяжении достаточно длительного времени, действительно можно рассматривать как своего рода модифицированное обусловливание путем самопогружения, но я считала, что в то же время его вполне можно считать плацебо-эффектом, так как действительные позитив- ные результаты терапии не являлись следствием прямого психотера- певтического воздействия за один сеанс психотерапии (Кеапе & Kaloupek, 1982). 22 ;
В обеих группах я обращалась к каждому из субъектов с просьбой рассказать о беспокоящих образах их травматических воспоминаний, а также о сопутствующих негативных мыслях и идеях, касавшихся как самой травматический ситуации, так и их участия в ней (таких, как, например, "Я осквернена", "Я ничтожество", "Я не способна кон- тролировать себя"). Эти мысли я называю "отрицательным самопред- ставлением ". Затем я предлагала каждому из субъектов обратиться к образам из своей памяти и к отрицательному самопредставлению, оценивая уро- вень их тревожности с помощью 11 позиций Шкалы субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ), в которой 0 представляет собой ней- тральную степень тревожности, а 10 с'оответствует высшей возможной степени тревожности (Wolpe, 1991). При этом я предлагала субъектам вербализдровать те позитивные мысли или убеждения, которые они хотели бы иметь в отношении самих себя (например, таких, как "Я стоящий человек", "Я контролирую себя" или "Я делаю лучшее из того, что мог бы сделать"). Затем я предлагала субъектам оценить, насколько истинными воспринимались ими эти позитивные качества, используя для оценки семибальную шкалу семантического дифферен- циала — Шкалу соответствия представлений (111СП), где 1 балл соот- ветствовал "полному несоответствию", а 7 баллов— "полному соот- ветствию". При этом я предупреждала субъектов, чтобы они исполь- зовали в качестве основы для оценки свои интуитивные чувства, а не интеллектуальный анализ. Техника ДЦГ применялась в терапевтичес- кой группе от 15 до 90 минут. Результаты показаны на рис. 1 и 2. В психотерапевтической группе можно было отметить два измене- ния: уровень тревожности понижался, указывая на выраженный эф- фект десенсибилизации, что отмечалось повышением степени соот- ветствия положительного самопредставления и свидетельствовало о значительной когнитивной перестройке. В контрольной группе вна- чале наблюдалось увеличение тревожности. Это соответствовало ре- акции на начальные стадии процедуры погружения, что, кстати, уже отмечалось рядом других исследователей (Boudewyns & Shipley, 1983). Кроме того, несмотря на возрастание тревожности у субъектов из контрольной группы, не было ничего необычного в том, что их чув- ство собственной полноценности снижалось. По этическим сообра- жениям в контрольной группе после проверки плацебо-эффекта была применена техника ДЦГ, и позитивный психотерапевтический эффект был достигнут при отстроченной терапии (контрольная группа Б). Хотя при психотерапии в контрольной группе мы старались предотвратить обсуждение возможных результатов лечения между ее участниками, некоторое сравнение ближайших результатов все же допускалось, в отличие от ситуации отсроченной психотерапии. i3
£, ш 9- ш ш 7 — о с о ф \о 3 Ф 5—Ь JQ S 2. §0. 7.45 ш& Психотерапевтическая группа Контрольная группа А (плацебо) Контрольная группа Б (отсроченная терапия) До После Рис. 1. Средние величины СЕБ в терапевтических и контрольных (А и Б) группах. Сеанс 1 о о О 6.75 \ 6.77 Психотерапевтическая группа Контрольная группа А (плацебо) Контрольная группа Б (отсроченная терапия) До После Рис. 2. Средние величины соответствия представлений. Сеанс 1 24
Данные об уровнях ШСЕБ и ШСП сразу же после проведения пси- хотерапии, а также через один и три месяца показаны на рис. 3 и 4. Несмотря на то, что субъекты в терапевтической группе проходили только один психотерапевтический сеанс, из полученных данных мож- но сделать вывод, что была достигнута существенная степень десен- сибилизации и выраженная когнитивная перестройка восприятия трав- матического события. В дополнение к количественным измерениям, основанным на сообщениях самих субъектов, я отмечала подтверж- дение изменений в выраженности симптомрв. У четырех из двадцати двух субъектов, изменения как в поведении, так и в симптоматике подтверждались сообщениями супруга, родителей или лечащего вра- ча. Во время неформального психотерапевтического сеанса, проис- ходившего через шесть месяцев с участием примерно половины учас- тников исследования, также отмечалась устойчивость психотерапев- тического эффекта. ш ш О о о о ф VD I S «3 ф ф 3 X 5 4-J 7.45 *'' >* ', '/^Ъ т Ы •Ах'" t/^A 5\»/*-V </•*. Щ >'f"vt « %*&А' 0.63 °-73 f\ H О ^^^^^^^^^нЁ&ВзВя^гш ш^шшшЛ Е«ШШ| 7.54 Z Х>>Д k^y'^j ffiff ЙШ - 0-9 0.65 0.18 I ЙИДЙ Психотерапевтическая фуппа Контрольная фуппа Б (отсроченная терапия) До После □ 1 месяц спустя 13 месяца спустя Рис. 3. Средние величины СЕБ в терапевтических и контрольных группах (сеанс 1; последовательно один и три месяца спустя) 25
|зУ?| До Щ После I 1 месяц спустя ШШ ^ меся|Да спустя Рис. 4. Средние величины соответствия представлений (сеанс 1; один месяц и три месяца спустя) Прекратились первичные жалобы — субъекты сообщали, что тяго- тившие их воспоминания были полностью устранены, так же как и навязчивые мысли (или, по крайней мере, их количество значитель- но уменьшилось), и если мысли, связанные с травматическими вос- поминаниями, и возникали, они были лишены тревожности и при- сутствовавшего в них до начала психотерапии отрицательного самопред- ставления. Кроме того, значительно сократились жалобы, связанные с нару- шениями сна. Так, один из участников исследования, которого на протяжении всей жизни один или два раза в неделю беспокоили пу- гающие сновидения со сценами насилия, сообщил, что в ночь после ДДГ-терапии у него также был сон, связанный с темой насилия, но он не испытывал чувства страха и во сне "сделал ритуальный поклон своим врагам-самураям", "объединив с ними свои силы", после чего пугающие сны больше не повторялись. Пациент заявил, что эта "внут- ренняя война", длившаяся так долго, наконец завершилась, и его состояние стало таким1 же, как в тот период жизни, когда у него не было никаких кошмаров и он чувствовал себя "хорошо и уверенно, 26
без всяких срывов". Его жена подтвердила, что он действительно перестал по ночам избивать кулаками подушку. Ветерана войны во Вьетнаме на протяжении 21 года мучили тягос- тные воспоминания, навязчивые мысли и повторяющиеся ночные кошмары, связанные с травмировавшим его случаем, бороться с которыми у него уже "не было никаких сил". Он доверительно при- знался, что "человеком, перерезавшим ему в сновидении горло, был он сам". Других пугающих сновидений у него не бьщо. Он призна- вал, что иногда у него были навязчивою мысли, но "йи одна из них не имела над ним власти". Он говорил также, что спокойно отно- сится к другим воспоминаниям, связанным с войной во Вьетнаме. Два года спустя сообщение об этом случае было проверено независи- мым исследователем. Наше исследование было завершено в 1988 году. Его результаты и описание основной терапевтической процедуры были публикованы в "Journal of Traumatic Stress" (Shapiro, 1989a). Более подробное опи- сание самой процедуры (хотя оно и занимает всего лишь две с поло- виной страницы) вместе с информацией о нашем исследовании и описанием примеров конкретных случаев было опубликовано в "Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry" (Shapiro, 1989b). ДЦГ становится ДПДГ / Положительные результаты проведенного в 1989 году исследования и многочисленные запросы от профессиональных психотерапевтов, которые узнали об открытии ДЦГ из моих выступлений на различных конференциях, позволили мне начать обучение процедуре ДЦГ лицен- зированных профессионалов в области душевного здоровья. В инте- ресах безопасности клиентов ^ определила ограничения для участия в обучении, к которому были допущены лишь специалисты, имеющие право диагностировать психические заболевания, а также способные обеспечить необходимые меры безопасности при работе с тем мате- риалом, который может проявляться при этой форме психотерапии. Такие специалисты обладают знаниями о клинических методах пси- хотерапии и психиатрии, которые могут быть использованы в том случае, если процедура ДЦГ окажется неэффективной. В марте 1990 года с помощью троих коллег, которых я уже обучила технике ДЦГ, был организован двухдневный семинар. В нем приняли участие 36 профессиональных психотерапевтов и психиатров. Информация о ДЦГ распространялась от психотерапевтов, которые начали использовать эту 27
технику в своей практике, и я стала регулярно проводить обучающие семинары. В течение первого года "официального" признания процедуры ДЦГ как метода психотерапевтического воздействия я сделала для себя не- сколько важных выводов на основе обратной связи от участников обу- чающих программ, а также сообщений клиентов, с которыми рабо- тали не прошедшие подготовку психотерапевты, узнавшие о ДЦГ лишь и'з публикаций в журналах. Во-первых, мне стало понятно, что прак- тическое применение процедуры ДЦГ оказалось далеко не таким про- стым, как я первоначально думала, и в дальнейшем при обучении процедуре ДЦГ мне необходимо учитывать такие факторы, как степень травмированности клиента и нормирование времени, отводимого на процедуру. Во-вторых, я поняла, что характер обучения психотера- певтов нуждается в некоторых изменениях, поскольку контингент пациентов начал расширяться и появились клиенты, оказывающие те или иные формы сопротивления процедуре ДЦГ. В-третьих, я осоз- нала, что для достижения полной психотерапевтической эффективно- сти техники ДЦГ и предотвращения возобновления симптомов необ- ходимо усовершенствовать некоторые компоненты процедуры и добавить в нее новые элементы, в которых больше внимания уделя- ' лось бы остаточным телесным напряжениям. В-четвертых, стало ясно, что обучение ДЦГ должно сопровождаться практикой под наблюдением опытного специалиста, так как многие аспекты эффективного исполь- зования ДЦГ в непосредственной работе с клиентами — включая воп- рос времени, прохождения узловых моментов принятия решения и невербальную обратную связь, выполняющую роль важного индика- тора, — необходимо практически демонстрировать во время обучения. И наконец, стало очевидным и то, что согласившиеся на процедуру ДЦГ клиенты идут на риск повторного травмирования негативным бессознательным материалом, происходящего в том случае, если тех- нику ДЦГ попытается использовать неподготовленный психотерапевт. В результате опыта обучения и обобщения сообщений от прошед- ших подготовку специалистов о сотнях случаев из их практики стало ясно, что оптимальная процедура ДЦГ должна включат^ в себя как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспо- минаний и личных отношений, которые появляются как побочные продукты процесса адаптации беспокоящих воспоминаний. Осознав все это, я дала новое название своей технике — Цесенсибилизация и переработка движениями глаз (ДГЩГ). Этот факт был не просто из- менением названия, он указывал на существенный сдвиг в парадиг- ме и всей перспективе, выводящей технику ДПДГ далеко за пределы ее первоначального клинического истолкования как всего лишь спо- соба лечения посттравматического синдрома. Совершенствование 28
принципов, протоколрв и процедур и возникновение техники ДПДГ в ее нынешней форме привело к тому, что сейчас ДПДГ можно оп- ределить как методологию нового подхода к психотерапии в целом. Все это будет подробно описано в дальнейших разделах книги. . Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения Успешные клинические результаты использования ДПДГ в прак- тике около 10 тыс. врачей и психотерапевтов, прошедших к настоя- щему времени обучение, указывают на широкий диапазон примени- мости этой техники. Так, например, обследование, санкционирован- ное и частично финансированное медицинским центром Департамента по делам ветеранов войны во Вьетнаме, охватило врачей и психоте- рапевтов, прошедших обучение ДПДГ и применявших ее в работе с более чем 10 тыс. клиентов: Как показало исследование, 74% пси- хотерапевтов считают, что ДПДГ дает больший терапевтический эф- фект, чем другие методы, и лишь 4% опрошенных заявили, что тех- ника ДПДГ менее эффективна, чем другие (Li pke, 1992; см. Прило- жение IV). Опубликованные описания клинических случаев и сооб- щения на конференциях свидетельствуют об успешной терапии с по- мощью ДПДГ большого количества пациентов, в том числе: 1) ветеранов боевых действий при операции "Буря в пустыне", ветеранов войны во Вьетнаме, Корее и второй мировой войны, не поддававшихся проводившемуся ранее лечению, у которых прекрати- лись тягостные воспоминания, ночные кошмары и другие проявле- ния посттравматического синдрома (Carlson, Chembtob, Rusnak & Hedlund, in press; Daniels, Lipke, Richardson & Silver, 1992; Lipke & Botkin, 1992; Perry, in press; Taber, in press; Thomas & Qafner, 1993; Viols & McCarthy, 1994; Young, in press); 2) индивидов с фобиями, у которых было отмечено быстрое сни- жение страха и другой симптоматики (Doctor, 1994; Kleinknecht, 1993; Lolir, Tokin & Kleinknecht, in press-a, in press-b); 3) лиц, страдающих паническим синдромом, которые после при- менения ДПДГ выздоравливали гораздо быстрее, чем при использо- вании других способов лечения (Goldstein & Feske, 1993; 1994; O'Brien, 1993); 4) жертв преступлений и полицейских, которых перестали беспот коить последствия пережитого ими нападения с применением наси- лия (Baker & McBride, 1991; Kleinknecht, 1992; Page & Crino, 1993; Shapiro & Solomon, in press; Solomon, 1995); 29
5) лиц, избавившихся от переживаний чрезмерного горя, связан- ного с утратой любимого и близкого человека, или смертью других людей, происшедшей по их вине, — например, машинист поезда, мучимый чувством вины после того, как под его поезд попал чело- век (Puk, 1991a; Solomon, 1994, 1995; Solomon & Shapiro, in press); 6) детей, излеченных от симптомов, вызванных травмой, пережи- той во время насильственного нападения или при стихийных бедствиях (Abruzzesse, 1994; Соссо & Sharpe, 1993; Greenwald, 1994; Pellicer, 1993; Shapiro, 1991a); 7) жертв сексуального насилия, которые после прохождения те- рапии приобрели возможность вести нормальный образ жизни и иметь интимные отношения (Gould, 1994; Parnell, 1994; Puk, 1991a; Shapiro, 1989b, 1991a, 1994a; Spector & Huthwaite, 1993; Wolpe & Abrams, 1991); 8) жертв катастроф и пожаров, которые смогли расслабиться после пережигой травмы и возобновить свою продуктивную жизнь (МсСапп, 1992; Puk, 1992; Solomon & Kaufman, 1994).; 9) лиц, страдавших от сексуальных расстройств, получивших после психотерапии возможность иметь здоровые и нормальные сексуальные отношения (Levin, 1993; Wernik/1993);. '' 10) клиентов с наркотической зависимостью всех стадий, у кото- рых после применения ДПДГ наблюдалось устойчивое освобождение от зависимости и уменьшение тенденции к рецидивам (Kitchen, 1991; Shapiro, Vogelmami-Sine, & Sine, 1994); 11) лиц с диссоциативными расстройствами, возвратившихся к норме быстрее, чем это могло быть достигнуто с применением тра- диционной психотерапии (Fine, 1994; Lazrove, 1994; Marquis & Puk, 1994; Paulsen, in press; Paulsen, Vogelmann-Sine, Lazrove, & Young, 1993; Puk, 1994; Rouanzoin, 1994; Young, 1994); 12) клиентов с широким спектром проявлений постгравматичес- кого синдрома и другими диагнозами, испытавших на себе явную пользу от применения ДПДГ (Cohn, 1993; Fensterheim, 1994a; Rgley & Carbonell, 1995; Forbes, Creamer, & Rycroft, 1994; Marquis, 1991; Puk, 1991b, 1994; Spates & Burnette, in press; Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier, 1994; Wolpe, 1991). Хотя было проведено довольно много экспериментальных иссле- дований эффективности ДПДГ, давших положительный результат, о чем сообщалось на профессиональных конференциях, большая часть материалов этих исследований до сих пор не опубликована. Опубли- кованные результаты экспериментальных исследований ДПДГ, к со- жалению, далеко не столь однозначны по сравнению с безусловно положительными результатами исследований в клинической практи- ке, о которых я упоминала выше. Поскольку необходимость прове- 30
дения адекватных исследований не вызывает сомнения, то в главе 12 данной книги, после того как читатель сможет лучше понять методо- логию в целом, я приведу подробное изложение всех проблем, свя- занных с проведением таких исследований, и свои предложения по этому поводу. Психотерапевтам и психологам, применяющим на прак- тике технику ДПДГ, важно помнить, что, хотя для полной оценки ДПДГ сравнительных экспериментальных данных пока еще действи- тельно недостаточно, существуют вполне убедительные доказатель- ства, для того чтобы по здравому размышлению признать примени- мость ДПДГ как в психотерапевтической практике, так и в исследо- вательской работе, в особенности в случаях, связанных с посттрав- матическим синдромом. Исследования той или иной техники зачас- тую значительно отстают от ее фактического применения в практиче- ской работе. \ Изменение парадигмы Изменение названия было связано с изменением представления о сущности техники — от чисто поведенческого определения как про- сто десенсибилизации тревожности к более полной и интегративнрй парадигме переработки информации. Эта парадигма включает в себя возможность применения в психотерапевтической практике термино- логии и некоторых понятий, связанных с переработкой информации, и идей об ассоциативных сетях, впервые предложенных Лэнгом (Lang, 1977) и Боуэром (Bower, 1981). Существует много других теорий пе- реработки информации, имеющих свои достоинства (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986; Horowitz, 1979; Litz & Keane, 1989). ДГЩГ-модель вполне совмести- ма с ними и в то же время отличается от этих теорий в отдельных сво- их элементах и способах применения. Наблюдения во время психоте- рапевтических сеансов позволили идентифицировать некоторые паттерны процесса переработки информации и образования ассоциа- тивных воспоминаний, сформулировать определенные принципы прак- тического применения ДПДГ. Один из принципов, являющийся важным в практике ДПДГ (и не определяемый с достаточной точностью в других теориях), предпола- гает существование у всех людей врожденной системы — точнее, фи- зиологического механизма — переработки информации для достиже- ния оптимального душевного здоровья. Такое адаптивное положитель- ное разрешение травматической информации предполагает, что нега- тивные эмоции перерабатываются до постепенного ослабления, при этом происходит своего рода обучение, помогающее интегрировать эти 31
эмоции и использовать их в дальнейшем. Баланс такой системы пе- реработки информации может нарушиться во время травмы или стрес- са, возникающих в процессе развития. Но если эта система была хотя бы один раз активизирована с помощью ДПДГ и пребывает с тех пор в динамическом состоянии, она будет преобразовывать информацию до уровня терапевтически приемлемого разрешения. В этом случае десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование можно вос- принимать как своего рода побочные продукты адаптивной переработ- ки, происходящей на нейрофизиологическим уровне. Этот принцип никоим образом не противоречит той поведенческой ориентации, которой я первоначально придерживалась и которая вклю- чала в себя признание взаимодействия между усвоенным в процессе обучения материалом, обусловленными реакциями и физиологичес- кими обстоятельствами, а также способностью психотерапевта вме- шиваться в этот процесс для его структурирования и получения на- блюдаемых поведенческих результатов. Действительно, многие бихевиористы могли бы проинтерпретировать ДПДГ исключительно в терминах обусловливания и (или) воздействия. Однако хотя исследо-v вания последнего десятилетия многое прояснили в механизмах, ле- жащих в основе ДПДГ, применяющие эту технику психотерапевты нуждаются в эвристическом подходе, который мы сегодня можем пред- ложить. Информационно-перерабатывающая парадигма, которую я назвала моделью ускоренной переработки информации, предлагает способ объяснения эффекта ДПДГ, а также позволяет успешно пред- сказывать применимость техники ДПДГ к разнообразным проблемам. Следующий раздел этой главы кратко описывает основные моменты модели ускоренной переработки информации. Более подробно мы обсудим эту тему в главе 2. Ускоренная переработка информации Модель ускоренной переработки информации рассматривает боль- шинство патологий как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, само- представления и соответствующей структуры личностной идентично- сти. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттравматичес- кого синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как пани- ческий синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и лич- ностные расстройства, сама патология может рассматриваться как конфигурация, возникшая под влиянием предшествовавшего опыта, 32
сохраняющегося в нервной системе в-форме, обусловленной пережи- тым состоянием. Предшествовавший травматический опыт пациента оказывает зна- чительное влияние на его реакцию на стимулы и раздражители, из- влекающие из памяти негативные эмоции и соответствующие самопред- ставления, воплощенные в этих воспоминаниях. Недостаток адекват- ного усвоения информации означает, что клиент продолжает эмоци- онально и поведенчески реагировать на происходящее в настоящее время так, как определяется предшествовавшим травматическим со- бытием. Например, ребенок может испытывать вполне понятный страх и утрату контроля над собой,* когда eiro напугает взрослый, но если на подобную ситуацию таким же образом будет реагирова-гь взрослый человек, то это считается неуместным. Взрослый человек может ис- пытать чувство страха и утратить самоконтроль во время урагана или иного стихийного бедствия, но если у него через месяц возникает такая же реакция при порыве ветра, то это можно считать патологическим явлением. Дисфункциональная природа травматических воспомина- ний, в том числе и способ их сохранения в памяти, приводит к тому, что негативные аффекты и представления из прошлого пациента про- никают в его настоящее. Переработка таких представлений в ходе ДПДГ позволяет положительным, вселяющим уверенность эмоциям и представлениям формировать обобщенные ассоциативные образы памяти на основе новых нейрофизиологических временных связей, что ведет к возникновению у клиента более адекватных форм поведения. С таких позиций многие проявления психопатологии можно рассмат- ривать как вполне поддающиеся излечению, если, конечно, психо- терапевт сможет правильно определить цель и предмет своего воздей- ствия. Поэтому важным компонентом определения анамнеза высту- пает идентификация и выявление воспоминаний, которые привели к формированию отрицательной "Я-концепции" клиента и его негатив- ного поведения. Даже явно выраженные личностные нарушения впол- не могут быть изменены к лучшему с помощью подобной переработ- ки, которая дестабилизирует дисфункциональные характеристики, — например, травматического воспоминания, — заставляющие парано- идную личность быть подозрительной по отношению к другим людям, а индивида с синдромом избегания чувствовать себя безумным. * Для некоторых психотерапевтов принятие модели ускоренной пе- реработки информации может восприниматься как естественная и за- кономерная интеграция их представлений, но для других потребуется смена парадигмы. В предлагаемом нами подходе есть определеннее моменты, которые могут быть подвергнуты критике. Здесь я лишь кратко отмечу их. / 2 - 4249 33
1. Возможность непосредственного, но не требующего директивного вмешательства физиологического взаимодействия с накопленными в па- мяти патологическими элементами. Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии позволяют предположить, что причиной патоло- гий является информация дисфункциональной природы. На нее мож- но непосредственно воздействовать и трансформировать, не исполь- зуя медикаментозные методы лечения. Например ДПДГ-психотерапия избирает в качестве цели сами воспоминания клиента на травматиче- ские события, а не реакцию на них (полученную с помощью био- логической обратной связи, погружения или тренинга релаксации). Преобразование информации в воспоминании в результате воздей- ствия происходит как бы спонтанно и приводит к изменению реакции клиента. Наблюдения за возникшими в результате ДПДГ-психотерапии из- менениями как в самих воспоминаниях, так и в способе их хранения вполне согласуются с недавними предположениями, сделанными вне зависимости от наших исследований, относящимися к декларативной (т.е. имеющей повествовательный характер) и недеющрагивной памяти (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Перед началом применения ДПДГ- психотерапии избранное э качестве цели воздействия травматическое воспоминание может проявляться в форме картины, представления, аффекта и физических ощущений, имеющих травматическую форму, определяемую тем состоянием, с которым было связано само приоб- ретение данного опыта. Эти факторы указывают на то, что травма- тические воспоминания хранятся в недекларативной памяти. Однако после ДПДГ-психотерапии эти воспоминания оказывают уже гораздо меньшее травматическое воздействие и связываются с более позитив- ными представлениями и более адекватными эмоциями. Кроме того, сопутствовавшие беспокоящие физические ощущения уже не наблю- даются. Возможно, переработка информации приводит к более оп- тимальным способам ее сохранения в декларативной памяти, а это означает освобождение от патологических реакций. 2. Представление об изначально существующей адаптивной информа- ционно-перерабатывающей системе. Суть этого предположения состо- ит в том, что такая внутренняя система переработки информации дей- ствительно существует и патологии возникают в результате заблокиро- ванное™ этого естественного механизма. Поэтому, если травматичес- кое воспоминание найдено и система переработки активируется, трав- матическая информация приобретает свое адаптивное разрешение. Наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии подтверждают это предположение. Нет сомнения, что система переработки информации организована таким образом, что это позволяет ей восстанавливать 34
душевное здоровье так же, как тело естественно выЬдоравливает пос- ле травмы. Это представление является основой теоретической моде- ли ДПДГ, ориентированной прежде всего на самого клиента. Предположение о том, что сама травма в некотором смысле по- рождается нарушением баланса и возникновением препятствия в адек- ватной переработке информации, было впервые высказано P. Janet (1889/1973), а также И. Павловым (Pavlov, 1927). Кроме того, оно выдвигается в современных исследованиях деятельности нейромедиа- торов (van der Kolk, 1993; Watson, Hoffman, & Wilson, 1988; Zager & Black, 1985). С этим согласуется наша гипотеза о том, что, если система перера- ботки информации будет однажды активирована, травматическая ин- формация начнет естественно стремиться к позитивному разрешению. Так, например, нам неизвестно о том, чт(!>бы проходившие ДПДГ- психотерапию жертвы изнасилований ощущали отвращение к себе, примирившись с фактом травматического происшествия. Наоборот, эти клиенты, приходившие на психотерапию с чувством вины и сты- да, достигали затем положительного состояния самопринятия, покоя и примирения с травматическим событием. Следует отметить, что, хотя клиенты могут на сеансах переживать острое чувство душевного разлада и временно ощущать обострение беспокойства, все это явля- ется лишь переходной стадией на пути к целительному разрешению. Тенденция движения к положительному состоянию, когда инфор- мационно-перерабатывающая система подцерживается в динамической форме с помощью ДПДГ, согласуется с идеями Маслоу (1970). В то же время можно говорить и о корреляциях с предположениями тра- диционной медицинской модели, где медикаментозное лечение и прямое вторжение в организм используются для разблокирования ес- тественных целительных возможностей тела и ускоряют их проявление. В психотерапии травм с помощью ДПДГ предполагается, что анало- гичный терапевтический эффект достигается при разблокировании механизма переработки информации. 3. Изменение идентификации по мере сдвигов в структуре запечат- ленной информации. По мере трансформирования травматической ин- формации происходит сопутствующее этому изменение когнитивной структуры, поведения, эмоций, ощущений и т.п. Клинический опыт показывает, что если хотя бы однажды специфические травматичес- кие воспоминания были переработаны, то чувство собственной силы клиента и его самооценка автоматически изменяются. Это спонтан- но приводит к новым, болеехамоутверждающим формам поведения. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что дис- функциональные воспоминание предшествуют развитию патологиче- 2* 35
ских качеств личности и что структура травматических воспоминаний может быть изменена. Теоретически можно точнр предсказать (и это соответствует наблюдениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ)» что даже некоторые личностные расстройства поддаются сравнитель- но быстрым изменениям, если в качестве цели переработки избира- ются ключевые травматические воспоминания (разумеется, исключая факторы возможных биохимических или органических нарушений). 4. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. ДПДГ обладает способностью вызывать глубокие психотерапевтические из- ч менения за более короткое время, чем то, которое в традиционном подходе считается необходимым для достижения подобного эффекта; при этом время, прошедшее с момента самого травматического со- бытия, значения не имеет. В ДПДГ основной акцент делается на создании психотерапевтического эффекта с помощью установления адаптивной связи ассоциативных нейрофизиологических цепочек с информационно-перерабатывающей системой. Физической близостью этих двух систем объясняется то, что для достижения результата пси- хотерапии нет необходимости быть жестко ограниченным временны- ми рамками. Так, например, руководители ряда медицинских цент- ров Департамента по делам ветеранов сообщали (Daniels et al., 1992) о случайх, когда эффект переработки достигался за один сеанс ДПДГ. При этом происходила полнйя десенсибилизация и когнитивное пе- реструктурирование травматических воспоминаний, в особенности у тех ветеранов войны во Вьетнаме, которые до того не поддавались воздействию психотерапии. Я хотела бы подчеркнуть, что наблюдения случаев спонтанно воз- никавших движений глаз привели меня к убеждению, что я натолк- нулась на некий врожденный физиологический механизм, оказыва- ющий воздействие на когнитивные процессы. Эта первоначальная оценка была особенно важна, так какл она подкрепляла теоретичес- кие обоснования и мою готовность согласиться с фактом быстрых и глубоких терапевтических изменений. Мне казалось вполне логичным предположить, что использование движений глаз приводит к непро- извольному подключению к врожденному физиологическому механиз- му, развившемуся для переработки травматической информации, что и создает психотерапевтический эффект, вполне сравнимый с резуль- татами медикаментозного психофармакологического вмешательства или даже превосходящий его. Химические изменения в синаптичес- ких рецепторах или же биохимические и биоэлектрические факторы, способствующие лечению посттравматического синдрома, несомнен- но, можно считать важной областью исследований. В отличие от тра- диционного, прежде всего нейробиологического подхода к лечению постгравматического синдрома, оправдывающего применение бензоди- 36
азепинов, карбамазепина или препаратов лития, техника ДПДГ от- дает предпочтение использованию адаптивных процессов самого орга- низма. А поскольку не только движения глаз, но (как показано в главе 3) и другие стимулы могут приводить к такому же эффекту, то ' сам телесно-ориентированный психотерапевтический подход указывает на то, что при активации присущих организму адаптивных физиоло- гических процессов присутствует нечто, выходящее за рамки только лишь биохимического объяснения. Поскольку все психотерапевтические методы можно считать рабо- тающими с информацией, физиологическим образом накопленной в мозге, то информационно-перерабатывающая парадигма обеспечивает такой интегративный подход, который может включать в себя ключе- вые аспекты таких разцых направлений, »как психодинамическое, поведенческое, когнитивное, гештальт, а также телесно-ориентиро- ванные формы психотерапии (включая психофармакологию). Теоретическая совместимость Использование ДПДГ может быть полностью совместимо с боль- шинством известных психологических подходов. Важность приобре- тенных в раннем детстве воспоминаний соответствует психодинами- ческой модели (Freud, 1900—1953; Jung, 1916), в то время как сосредоточение внимания на существующих в настоящее время дис- функциональных реакциях и формах поведения полностью согласует- ся с парадигмой обусловливания и генерализации в классическом бихевиоризме (Salter, 1961; Wolpe, 1991). В дополнение к тому, что техника ДПДГ центрирована на клиенте (Rogers, 1951), наш подход обращается к концепции позитивной и негативной самооценки — кон- цепции, прочно укорененной в сфере когнитивной психотерапии (Beck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990), а акцент на физических реакциях клиента, связанных с существующими у него дисфункциональными проявлениями (Lang, 1979), является важным элементом в полномасштабном психотерапевтическом использовании этой техники. Посттравматический синдром Первоначально ДПДГ была психотерапевтической техникой, ори- ентированной именно на применение к лицам с диагнозом постграв- матического синдрома. Работа с ветеранами войны во Вьетнаме при- влекла внимание к самому травматическому событию, указывая на возможность ожидания устойчивых психологических реакций на 37
стресс, что является прямым следствием величины стрессового фак- тора (Figley, 1978b; Kadushin, Boulanger, & Martin, 1981; Laufer et al, 1981; McDermott, 1981; Strayer & Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978). Психотерапевты, работающие с лицами, пережившими травму, согласны в том, что улучшение в случае посттравматического синд- рома достигается путем установления связи с самим травматическим событием и последующего применения широкого диапазона психоте- рапевтических техник. К сожалению, в литературе есть всего лишь несколько сообщений об экспериментальных исследованиях, подтвер- ждающих эффективности подобных техник. Большая часть опублико- ванных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обыч- но основанные на не контролировавшихся исследованиях клиничес- ких случаев и на перечислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотерапевтическими техниками (Blake, Abueg, Woodward, & Keane, 1993; Hyer, 1994b; Malloy, Fairbank, &. Keane, 1983; Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Тем не менее различные ас- пекты этих многочисленных теорий и терапевтических методов были инкорпорированы в практику ДПДГ, доказав свою эффективность. Биохимический подход Одно из многообещающих направлений исследований связано с гипотезой о том, что постгравматический синдром является резуль- татом биохимических изменений в центральной нервной системе (ЦНС), вызванных стрессом (Anisman, 1978; Christi & Chester, 1982). Это основано на предположении, что парадигма "возникшей в резуль- тате научения беспомощности", созданная на основе лабораторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрес- совому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, аналогична поведенческим эффектам посттравматического синдрома (Van der Kolk, Greenberg, Boyd, & Krystal, 1985)./Существует также предположение, что травматические события вызывают изменение в ЦНС на уровне обмена норэпинефрина, что ведет к общему сниже- нию уровня активности и к таким симптомам, как ослабление моти- вации и затормаживание эмоций. Эта парадигма также предлагает свое объяснение симптомам гиперактивности и увеличения эмоциональной лабильности, что вызывается последствиями норадренергетической ги- перчувствительности. Излагая такое понимание проблемы, Ван дер Колк предположил, что лечение посттравматического синдрома дол- жно включать в себя намеренное предъявление раздражителя, — воз- действие, подрбное тому, которое используется для подавления по- 38
следствий пережитого подопытными животными шока в ситуации, когда спастись бегством невозможно. Другие теории также предполагают, что именно физиологические изменения ведут к повышенной возбудимости и чувствительности у жертв постгравматического синдрома. Колб (Kolb, 1987) выдвинул гипотезу, согласно которой в основе механизмов, регулирующих Сон и функции контроля агрессивного поведения, лежат кортикальные процессы. Ван дер Колк (1987) и Фрвдман (1988) предположили, что феномен "очага свечения"* (т.е. прогрессирующее возрастание чув- ствительности) является причиной возникновения состояний возбуж- дения, типичных для посттравматического синдрома. Эти биохими- ческие модели вполне согласуются с моделью ускоренной переработки информации, согласно которой физиологическое блокирование пе- реработки ответственно за патологические проявления, и быстрые и позитивные результаты ДПДГ-психотерапии вытекают из электро- и биохимических изменений, восстанавливающих баланс в естествен- ной физиологической системе, предназначенной для ассимиляции травматического события **. Психодинамический подход С нашим подходом хорошо согласуется и психодинамическая мо- дель переработки информации (Horowitz, 1979), предполагающая, что существующая у индивида естественная "тенденция к завершению" продолжает перерабатывать травматическую информацию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида. Если же травматическое событие не может быть включено в существующую схему, то инфор- мация остается в активной памяти и будет прорываться наружу в фор- ме навязчивых мыслей. Этот процесс, перемежаясь с цериодами тор- можения, длится до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень интеграции. В психодинамическом пбдходе делается попытка реинтегрировать травматический опыт путем использования разнообразных техник, связанных со специфическими стадиями травматического расстройства (или же стадиями психотерапевтического процесса), так же как и со стадиями личностного развития клиента (Blackburn, O'Connell, & Richman, 1984; Brende, 1981; Brende & McCaim, 1984; Crump, 1984; *Cp. с феноменом "доминанты" А. А. Ухтомского. — Прим. научного редактора. **Отметим, насколько полезно могло бы быть для автора знакомство с поняти- ем "функциональная система" П. К. Анохина. — Прим. научного редактора. 39
.Horowitz, 1973, 1974; Horowitz & Kaltreider, 1980). Психотерапевти- ческое вмешательство включает в себя техники "сокрытия" (например, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми мысля- ми, и "раскрывающие" техники (такие, как,психодрама), применя- емые во время стадии отрицания (Horowitz, 1973, 1974). К сожале- нию, работы, в которых исследуется эффективность психодинамиче- ского подхода (Horowitz, Marmar, Weiss, Dewitt, & Rosenbaum, 1984; Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983), страдают явно недостаточ- ным числом наблюдений в контрольных группах и нестрогим разведе- нием субъектов с разными диагнозами, из которых лишь некоторые клиенты были с посттравматическим синдромом. Однако сама теория "тенденции к завершению" хорошо согласуется с существующим в ДПДГ представлением о блокировании переработки информации и, кроме того, эта теория ценна использованием'различных стратегий, направленных на эффективную помощь клиенту, что также согласуется с мультимодальным подходом ДПДГ, включающим в себя техники самоконтроля, стадии воображаемого проигрывания необходимой сцены, а также усвоение альтернативных форм поведения. Поведенческий подход Поведенческий подход к постгравматическому синдрому разъясня- ется в работе Кене, Цимеринга и Кеддела (1985) и сопровождается двухфакторной теорией обучения (Mowrer, 1960), включающей в себя как классическое, так и оперантное обусловливание. Сторонники этой теории считают, что существует определенное взаимоотношение между развитием страха и избегающим поведением. Это явление характерно для случаев постгравматического синдрома и наблюдается у проходя- щих обусловливание подопытных животных (Keane, Zimering, & Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1982; Kolb, 1984). В теории Моурера (Mowrer) первый фактор включает в себя обу- чение с помощью ассоциации, или классическое обусловливание, — такое же, как в первых экспериментах И. Павлова, где звонок коло- кольчика, выполнявший роль условного раздражителя, соединялся с переживанием стресса, являвшимся безусловным раздражителем. Такое соединение приводило к возникновению аверсивного, т.е. вызывающего неприятие, эмоционального состояния, — например; чувству страха, возникающему сразу же, как только раздавался зво- нок (Pavlov, 1927). Вторым фактором в теории Моурера является инструментальное обучение, или избегающее поведение, приводящее к тому, что организм будет последовательно избегать и условный раз- дражитель (звонок), и безусловный (стресс). В этой парадигме страх, 40
вызванный артиллерийской стрельбой во время войны или, например, случаем изнасилования, ассоциируется с другими переживаниями. Все подобные ассоциации типа громкого шума в случае артиллерийской стрельбы или темных улиц в случае изнасилования будут по мере воз- можности игнорироваться жертвой. Два экспериментальных исследо- вания, посвященных тому, как ветераны войны во Вьетнаме реаги- руют на раздражители, напоминающие им о войне, подтверждают эту модель обусловливания (Blanchard, Kolb, Pallmayer, & Gerardi, 1982; Malloy et al., 1983). Кроме того, есть сообщения о вполне успешном психотерапевтическом воздействии, основанном на этой теории (Faifbank & Nicholson, 1987). Диагностические критерии постгравматического синдрома включа- ют в себя навязчивые мысли, относящиеся к травматическому собы- тию, тягостные воспоминания и ночные кошмары, содержащие спе- цифические подробности травматического события. Таким образом, техники поведенческой психотерапии могут быть использованы для усиления воздействия на обусловленные раздражители с целью ослаб- ления сопутствующего этому раздражителю поведения, основанного на тревожности и (или) страхе, а также соответствующих физиологи- ческих проявлений. Поскольку в основе физиологической и поведен- ческой дезадаптации лежит травматическое событие, в поведенческом подходе для облегчения симптоматики постгравматического синдро- ма используются техники прямого психотерапевтического воздействия (Boydewyns & Shipley, 1983), известные также как техники погруже- ния (Malleson, 1959) и имплозивные техники, предполагающие пря- мую конфронтацию с происшествием (Stampfl, цит. в London, 1964). В случае использования для лечения постгравматического синдрома прямого психотерапевтического воздействия травматичность воспоми- наний часто ослабевает после нескольких сеансов, пока не происхо- дит снижение уровня тревожности. Цель в этом случае сострит в том, чтобы вызывать у клиента как можно большую степень тревожности на протяжении максимально длительного времени. Психотерапия в этом случае основала на предположении, что намеренное воздействие, препятствующее обычной реакции избегания раздражителей, вызыва- ющих тревожность (не подкрепленных необусловленными аверсивными факторами), приводит к ее снижению. (Levis, 1980; Stampfl & Levis, 1967). Показателен случай одного из ветеранов войны во Вьетнаме, страдавшего от воспоминаний о травматическом событии, во время которого он оказ<\лся единственным оставшимся в живых из группы в пять человек/Для успешной психотерапии этого пациента потребова- лось девять сеансов от 60 до 70 минут каждый (Fairbank et al., 1983). Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходимых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, 41
могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психо- терапии, хотя данных о степени отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическос-сообщество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента ре- акций, рассчитанных на длительное повышение тревожности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al, 1991). ДПДГ предлагает альтернатив- ный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий продолжительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тревожности, и в то же время осуществляющий быструю де- сенсибилизацию травматического события. Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом^воз- действия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспоминание о травматическом событии, что и использу- ется для достижения непосредственного психотерапевтического эффек- та. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно мень- ше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлага- ется техниками прямого психотерапевтического воздействия для раз- вития процесса торможения и проявления признаков снижения тре- вожности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не пред- полагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психотерапевтов (Lipke, 1992b). Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, не- обходимость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает сомнения, равно как и необходимость "разобусловливания" асбоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехкомпонентный подход, направленный на дос- тижение желаемых изменений в поведении и состоящий из переработ- ки: первичного события, существующего в настоящее время раздра- жителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее. Когнитивно-поведенческий подход Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некото- рых аспектов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эффективности такой психотерапии у жертв изнасило- вания. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравматического синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однородную группу, хоро- шо подходящую для клинических исследований эффективности пси- 42
хотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, сочетающих в себе различные методы, в том числе обучение совпада- ющим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воз- действия на стресс и предоставление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усиливающие у жертв их негатив- ную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson,' Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа "прививки против стресса", включающая в себя "образовательную" стадию, стадию "репетирова- ния", во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосред- ственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии при- менения могут быть успешно использованы техники прямого воздей- ствия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977). Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психотерапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воздействия зачастую используются в числе других тера- певтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенси- билизация, включающая в себя сочетание дозированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), ус- пешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, когда пси- хотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в ок- ружении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника де- сенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослаб- ления страха, тревожности и депрессии и для увеличения степени социальной адаптированное™ (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977). Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же оза- бочено использованием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования по причине бесполезности кон- кретного обращения к иррациональным представлениям и невозмож- ности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуаци- ей, а также из-за вероятности высокого уровня отсева клиентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), коли- чество сообщений в литературе о применении прямого психотерапев- тического воздействия при работе с жертвами изнасилования остает- 43
ся явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — возможно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии. Так же как в случаях лечения постгравматического синдрома, выз- ванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сообщения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматическому синдрому, связанному со случа- ями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в ос- новном дело ограничивается анализом отдельных случаев. Другая труд- ность, которую можно сформулировать на основе данных, приводимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психоте- рапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотерапия была начата в первые три месяца после травматическо- го события. На протяжении этого времени обычно происходило спон- танное избавление от симптомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988). Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилования, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дис- комфорт, переходящий в чувство собственной уязвимости; страх пе- ред новым нападением и чувство вины, связанное с ответственнос- тью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые разруша- лись, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуязвимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилования, показали, что когнитивная терапия эффек- тивно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al.,^988) когнитивная психотерапия срав- нивается с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевтические эффекты. Однако отсутствие адекватных кон- трольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффек- тивности когнитивной психотерапии. Интегративный подход Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматичес- ких переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспе- чить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & 44
Nicholson, 1987). Однако, как уже отмечалось выше, сочетание ког- нитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чём применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существо- вании значительного сходства между лечением фобий и посттравма- тического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно по- могающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, отно- сящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время способствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой па- радигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травматическое, включает в себя нахождение нового значения собы- тия с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff- Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем исследовании, когда клиенты под- вергались воздействию вновь вызываемых травматических воспомина- ний с одновременной регистрацией физиологических изменений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитив- ное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызываться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совмещает глубокую релаксацию с тревожностью (вы- зывая при этом переобусловливание) таким способом, который по- добен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использова- нии прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ также свя- зан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, уме- ния справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапевтом. Движения глаз Клинические наблюдения показали, что подобный процесс пере- работки может происходить при использовании не только движений глаз, как в случае ДПДГ, Но и с помощью других внешних раздра- жителей, таких как постукивание по ладони пациента, вспышки све- та или слуховые раздражители (Shapiro, 1993). Начиная с 1990 года мы инструктируем психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, что они могут использовать постукивание по ладони или слу- ховые раздражители как альтернативу направляемым движениям глаз. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что движения глаз имеют поистине уникальный статус как стимул, являющийся одно- 45
временно как внутренним, так и зримым физиологическим проявле- нием некоторых видов когнитивной переработки. Кроме спонтанно возникающих быстрых движений глаз, воздействие которых на беспо- коящие мысли я наблюдала при открытии ДПДГ (Shapiro, 1989a), существуют также непроизвольные ритмические движения глаз, на- зываемые нистагмом, которые отмечались во время психотерапии при концентрации пациентами внимания (Teitelbaum, 1954), представля- ющие собой наглядное взаимоотношение между движениями глаз, вниманием и состоянием тревожности'(Day, 1,964). Есть также сооб- щения о связи между движениями глаз и разрешением проблем (Amadeo & Shagass, 1963; Antrobus & Singer, 1964). Кроме того, су- ществуют широкомасштабные исследования взаимосвязи движений глаз с когнитивными процессами и с функционированием коры моз- га (Gale & Johnson, 1982; Leight & Zee, 1983; Monty, Fisher & Senders, 1978; Monty & Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz, & Bruce, 1994). Хотя первоначально техника ДПДГ не имела под собой никакой теоретической основы, в дальнейшем появилась возможность устано- вить связь между эффектами ДПДГ и такими же эффектами при ста- дии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз (БДГ) (Neilsen, 1991; Shapiro, 1989a, 1989b). Эта стадия сна получила на- звание БДГ-сна — от происходящих в это время быстрых движений глаз. Субъект, разбуженный в этой фазе сна, обычно сообщает о том, что у него в это время происходят сновидения (Aserinsky & Kleitman, 1953). Ряд исследователей отмечают, что на стадии сна с быстрыми движениями глаз происходит переработка информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания (Gabel, 1987; Greenberg, Katz, Scwartz, & Pearlman, 1992; Winson, 1990, 1993). Доказательством этому может служить тот факт, что пациенты с постгравматическим синдромом пытаются в большей мере использовать фазу БДГ-сна, чем это обычно делают нормальные субъекты (Ross et ah, 1994). Наблюдения, указывающие на то, что иные раздражители, такие как ритмические хлопки ладонями или намеренная фиксация взгля- да, могут приводить к активированию предполагаемого механизма переработки информации, ни в коей мере не подрывают гипотезу ДПДГ/БДГ. Понятно, что тело во время сна не способно издавать слуховые раздражители, так же как не способно на другие формы сосредоточенного внимания, и в бодрствующем состоянии у психо- терапевта есть больше возможностей для активизации такой перера- ботки информации. Более того, независимые исследования поведе- ния во время сна привели к результатам, поддерживающим гипотезу ДПДГ/БДГ. В то время как в более ранних исследованиях предпола- галось, что БДГ-патгерны могут быть связаны со сканированием сцены 46
сновидения, недавние исследования (Hong, Gillin, Callaghan, & Potkin, 1992) отмечают, что количество БД Г связано с интенсивно- стью эмоционального состояния. Кроме того, связь между БД Г (и, следовательно, движениями глаз) и когнитивными процессами под- тверждается радом исследований (Kami, Tanne, Rubenstein, Askenasi, & Sagi, 1992; Mandai, Guerrien, Sockeel, Dujardin, & Leconte, 1989; Tilly & Empson, 1978), показывающих связь между обучением ново- му материалу и непрерывными БДГ.Так, например, если субъект обучается каким-то новым для себя умениям, они не могут быть хо- рошо усвоены в том случае, если БДГ-сон прерван. В дополнение к моим более ранним предположениям (Shapiro, 1989a, 1989b) о том, что движения глаз могут оказывать тормозящее действие на стресс (и, наоборот, сильно выраженный стресс может тормозить движения глаз), эта идея поддерживается выводами других исследователей о том, что нарушенный БДГ-сон является основным признаком посттравма- тического синдрома (Ross et aL, 1990). Так, вместо полного прохож- ч дения во время сна через травматический опыт, связанный с участи- ем в боевых действиях, ветераны войны во Вьетнаме, страдающие постгравматическим синдромом, обычно пробуждаются во время оче- редного ночного кошмара. Возможно, движения глаз, возникающие во время БДГ-сна, яв- ляются признаком сопутствующих им когнитивных процессов, а не их причиной. И наоборот, произвольно вызываемые движения глаз мо- ч гут стимулировать связанные с ними функции коры головного моз- га, приводя таким образом обратно к когнитивными процессам. Од- нако важно понять, что гипотеза ДПДГ/БДГ является лишь предпо- ложением и необязательно должна соотноситься с наблюдаемыми психотерапевтическими результатами. Сложность метода Определенная спорность и сопротивление в восприятии клиничес- ких сообщений об эффективности ДПДГ могут быть связаны с оши- бочной точкой зрения, что эта форма психотерапии является лишь упрощенной техникой поведенческого подхода. Однако, как подробно рассматривается в данной книге, ДПДГ содержит много других ком- понентов помимо движений глаз. В действительности это достаточ- но сложное психотерапевтическое воздействие на все аспекты памяти и дисфункциональное™, приводящее к генерализации позитивных эффектов. Каждый сеанс ДПДГ-психотерапии включает в себя рабо- ту с отрицательным и положительным самопредставлением, сомати- ческим проявлениями, проблемами самоконтроля и самоуважения, 47
а также многое другое. Компоненты техники ДПДГ воплощены в клиническом подходе, в определении границ участия клиента в про- цессе, в протоколам процедур и в самих процедурах. Как будет пока- зано в главе 12, сосредоточение исследований только лишь на направ- ляемых движениях глаз является упрощением техники ДПДГ и ее редуцированием. Фактически даже без использования движений глаз техника ДПДГ показала себя эффективным и хорошо структурированным подходом, приносящим явную психотерапевтическую пользу. Важно понять, что ДПДГ представляет собой сложную методологию, в которой важны все компоненты (использование негативных и позитивных представ- лений, шкалы субъективных единиц беспокойства и шкалы соответ- ствия представлений, и т.п.), так же как восемь фаз психотерапии. Хотя несомненная эффективность движений глаз стала важным вкла- дом в развитие ДПДГ, каждый из компонентов этой техники разви- вался и оттачивался на протяжении определенного времени Для дос- тижения максимальной психотерапевтической эффективности. Психотерапевты, пытающиеся использовать упрощенные версии этой техники или применять ее без соответствующего руководства, оказы- вают этим плохую услугу'и ДПДГ, и клиентам, которые зависят от нас и нуждаются в квалифицированной помощи. Те же самые предо- стережения относятся к исследователям. Итоги и выводы Возникновение техники ДПДГ, первоначально носившей название ДЦГ, было связано с моим наблюдением десенсибилизирующего воз- действия спонтанно повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Использование направляемых движений глаз в группе из семи добровольцев с жалобами непатологйческого характера показало эф- фективность техники ДПДГ в снижении тревожности. В дальнейшем процедура была усовершенствована и эффективно использовалась в клинической практике. Экспериментальное исследование, результа- ты которого были опубликованы в "Журнале травматического стрес- са" в 1989 году, проводившееря в группе из 22 субъектов, страдаю- щих от симптомов постгравматического синдрома, позволило отме- тить, что процедура ДПДГ была весьма полезной для десенсибилиза- ции, когнитивного переструктурирования и устранения выраженного вторжения травматических воспоминаний. Когда стало очевидно, что процедура связана не только с терапев- тическим эффектом одной лишь десенсибилизации, а задействует механизм переработки информации, название техники было измене- 48
но с ДЦГ на ДПДГ. Интегративная модель ускоренной переработки информации делала упор на имеющую физиологическую основу ме- тодологию, стимулирующую предполагаемую способность к самоис- целению, обеспечиваемую врожденной информационно-перерабаты- вающей системой. Ранние воспоминания можно считать первичной основой многих существующих в настоящее время патологий, и эф- фект ДПДГ можно наблюдать в быстром устранении воздействия этих воспоминаний и изменении клинической картины.
2. УСКОРЕННАЯ ПЕРЕРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ. РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА МОДЕЛИ ПРОЦЕССА Если законы математики соотносятся с ре- альностью, они не точны; если они точны, они не, соотносятся с реальностью. Альберт Эйнштейн В данной главе я опишу свою модель ускоренной переработки информации, что поможет уяснить, как именно работает техника ддцг. Фрагмент стенограммы реального психотерапевтического сеанса послужит иллюстрацией некоторых существенных моментов модели. Кроме того, в данной главе содержится обзор типов психопатологии, а также разнообразных форм клинического применения техники ДПДГ и объяснение ее интегративной природы. В главе подробно освещается модель процесса переработки инфор- мации, объясняющая использование техники ДПДГ, однако важно понять, что эта модель предлагается только как рабочая гипотеза, которая может быть изменена на основе будущих клинических и ла- бораторных наблюдений. Хотя наша модель и применима в клиничес- кой практике, она использует терминологию нейрофизиологической переработки информации, введенную Боуэром (Bower, 1981) и Лэн- гом (Lang, 1979). Кроме того, я использую здесь психофизиологи- ческие понятия, употребляя такие термины, как нейрофизиологичес- кие сети или нейросети*. Словосочетание "нейрофизиологические сети" указывает на то значение, в котором термин нейросети исполь- зуется в настоящее время нейропсихологами и дополнительно расши- ряет содержание этого термина до уровня когнитивно-эмоциональной лереработки информации. Использование термина, не имеющего, в сущности, точной нейрофизиологической корреляции, подчеркива- ет: фактическая эффективность ДПДГ основана отнюдь не на том, ♦Нейросети (neuro networks)— специфический термин автора, относящийся, судя по всему, к принятому в русскоязычной литературе термину "нейронные сети". — Прим. переводника. 50
истинна предлагаемая нами модель или нет. Мщ должны помнить, что физиология мозга пока еще изучена недостаточно, для того чтобы на этом основании судить об адекватности предлагаемой модели. Одна- ко эта модель была разработана вовсе не для того, чтобы противоре- / чить тому, что считается истинным. Ее цель — объяснить наблюдае- мый психотерапевтический эффект ДПДГ и послужить своего рода клинической картой при лечении широкого диапазона патологий. Переработка информации ^ Хотя ДПДГ является конкретной психотерапевтической техникой, идея ускоренной переработки информации (Shapiro, 1993, 1994с) представляет общую теоретическую модель, в соответствии с прин- ципами которой действует эта техника. Совокупность психотерапев- тических подходов, связанных с ускоренной переработкой информа- ции, включает в себя ДПДГ как одну из таких техник, сочетающую принципы, процедуры и протоколы, применимые для большого ко- личества различных патологий. В рамках психотерапевтического под- хода, связанного с идеей ускоренной переработки информации, мо- гут быть созданы и другие техники со своими собственными протоко- лами и процедурами. Известны, например, некоторые формы элек- трической стимуляции (Sclimitt, Capo, & Boyd, 1986) и техника "фо- товозбуждения" (Oclis, 1993), которая дает неплохие результаты. Модель ускоренной переработки информации вполне согласуется с ранними открытиями 3. Фрейда (1919/1955), а также И. Павлова (1927), относящимися к тем процессам, которые сегодня называют переработкой информации. Имеется в виду некий неврологический баланс в отдельной физиологический системе, обеспечивающий пе- реработку информации до достижения "адаптивного положительного разрешения". Под адаптивным положительным разрешением я пони- маю возникновение адекватных ассоциативных связей и конструктив- ное использование индивидом приобретенного опыта с последующим интегрированием его в положительные эмоциональные и когнитивные схемы, ^сущности, памятью усваивается и сохраняется на фоне адек- ватных эмоций лишь то, что полезно и что окажется пригодным для использования в будущем. Давайте предположим, что с нами про- изошло что-то неприятное — например, возникла какая-то унизитель- ная ситуация на работе — и мы обеспокоены этим. Мы думаем о про- исшедшем, говорим об этом, нам это снится. Спустя некоторое время беспокойство снижается, и наш опыт может быть использован адек- ватным образом как информация, направляющая будущие действия. Так мы узнаем нечто о себе самих и других людях, начинаем лучше 51
понимать происходившее и приобретаем возможность более эффектив- но справляться с подобными ситуациями в будущем. Когда человек испытывает психологическую травму, это проявля- ется в форме нарушения равновесия в нервной системе, что вызыва- ется, вероятно, изменениями в обмене нейромедиаторов, в содержа- нии адреналина и т.п. По причине такого нарушения равновесия нервная система утрачивает способность оптимального функциониро- вания, а информация, получаемая в момент события, включающая образы, звуки, аффекты и физические ощущения, сохраняется в нервной системе в искаженном состоянии. Первоначальный матери- ал, накапливаемый в такой дистрессовой, обусловленной состояни- ем возбуждения форме, может активизироваться под воздействием различных внешних и внутренних раздражителей и проявляться в форме ночных кошмаров, тягостных воспоминаний и навязчивых мыслей — т.е. симптомов постгравматического синдрома. Наша гипотеза состоит в том, что движения глаз (или другие аль- тернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают психологический процесс, активизирующий информационно-перера- батывающую систему. Можно предположить существование различ- ных механизмов, с помощью которых происходит такая активация и стимулирование процесса переработки, например: 1) активизация и стимулирование процесса переработки информа- ции при двойной фокусировке внимания клиента, когда он уделяет внимание одновременно как актуальному раздражителю, так и про- шлой травме; 2) дифференциальный эффект "нейронного взрыва", вызываемый различными раздражителями, которые можно рассматривать как ана- логи электрического тока низкого напряжения, непосредственно воз- действующими на синаптические, потенци!алы (Barrionuevo, Schottler, & Lynch, 1980; Larson & Lynch, 1989); 3) разобусловливание, вызываемое реакцией релаксации (Shapiro, 1989а, 1989b; Wilson et al., 1995). Во время процедуры ДПДГ, когда клиенту предлагается вызвать травматическое воспоминание, мы устанавливаем связь между созна- нием и участком мозга, в котором хранится информация о травме. Движения глаз (либо другие альтернативные раздражители) активи- руют информационно-перерабатывающую систему и восстанавливают ее равновесие. С каждой новой серией движений глаз травматическая информация перемещается — причем, ускоренным образом — даль- ше по соответствующим нейрофизиологическим путям, пока не дос- тигается положительное разрешение этой информации. Так, напри- мер, это положительное разрешение может возникнуть, когда травматическая информация, хранившаяся прежде изолированно, 52
вступает в соприкосновение с недавно приобретенной адаптивной информацией (типа утверждения "Я не виновата, что мой отец изна- силовал меня"). Одно из ключевых предположений в ДПДГ состоит в том, что активация переработки травматических воспоминаний бу- дет естественным образом направлять эти воспоминания к адаптивной информации, необходимой для положительного разрешения. Модели ускоренной переработки информации свойственна идея о психологическом самоисцелении. Эта идея основана на аналогии с самоисцеляющей реакцией тела при физической травме. Так, напри- мер, если вы порежете себе руку, то силы организма будут направле- на на то, чтобы рана зажила. Если нечто препятствует такому исце- лению — какой-либо внешний объект или повторная травма, — рана начинает гноиться и вызывает боль. Если устранить препятствие, исцеление будет завершено. Подобная последовательность событий, судя по всему, свойственна и психическим процессам. Естественная тенденция информационно-перерабатывающей системы мозга состо- ит в движений к состоянию душевного здоровья. Однако если эта система заблокирована или же ее равновесие нарушается под влияни- ем травмы, можно наблюдать дезадаптивные реакции. Подобные ре- акции могут вызываться либо какими-то актуальными раздражителя- ми, либо попытками информационно-перерабатывающего механизма достичь положительного разрешения травматического материала. На- пример, жертва изнасилования может продолжать автоматически об- ращаться к сцене изнасилования в своих попытках достичь положитель- ного разрешения и завершить процесс переработки информации (Horowitz, 1979). Если заблокированное^ системы устраняется, пе- реработка^информации возобновляется, приводя травматическую ин- формацию к состоянию положительного разрешения и функциональ- ной интеграции. Такое разрешение проявляется в виде изменений в образах, в аффекте и самопредставлении, связанных у клиента с трав- матическим событием. Говоря метафорически, мы можем рассмат- ривать механизм переработки как процесс своего рода "переварива- ния", или "метаболизма", информации, чтобы она могла быть использована для исцеления и улучшения качества жизни клиента. Я предполагаю, что информационно-перерабатывающая система становится адаптивной, когда пережившие травму пациенты с негатив- ным самопредставлением в отношении травматического события и его последствий начинают подвергаться воздействию ДПДГ-психотерапии и происходит активация системы, а клиенты восстанавливают чувство собственного достоинства. Противоположного хода событий мне не приходилось наблюдать ни разу. Таким образом, можно считать, что ДПДГ-психотерапия способствует ускоренному достижению клиентом здоровья (позитивных эмоций и повышенного самоуважения) и ос- 53
вобождению от дисфункциональное™ (неадекватного чувства вины и отвращения к себе). Представление об активации адаптивного инфор- мационно-перерабатывающего механизма является центральным в ДПДГ-психотерапии и принципиально важно в применении этой тех- ники к разнообразным психическим расстройствам. Альтернативные стимулы Как уже отмечалось, помимо движений глаз существуют и другие стимулы, способные активировать информационно-перерабатываю- щую систему. Так, например, постукивание клиента по ладони или повторяющиеся звуковые раздражители, намекающие на травматичес- кую ситуацию, также могут быть весьма действенными (Shapiro, 1994b). Хотя еще не вполне ясно, являются ли такие раздражители столь же эффективными, как и движения глаз, возможность их ис- пользования не стоит исключать, так как уже упоминавшаяся гипо- теза двойной фокусировки внимания, быть может, является наибо- лее подходящим ^i применимым на практике объяснением эффекта ДПДГ. В частности, механизм переработки информации может ак- тивироваться актом концентрации на необходимости продолжать дви- жения глаз (либо сосредоточением внимания на постукивании по ла- дони или на звуках, намекающих на травматические воспоминания), т.е. самим фактом сосредоточения внимания на раздражителе. Одно- временное сосредоточение на травматических воспоминаниях может понуждать активированную систему к переработке накопленного дис- функционального материала. С другой стороны, если нервно-элект- рическая стимуляция, вызываемая движениями глаз, активирует ин- формационно-перерабатывающую систему, то можно рассчитывать на то, что и другие ритмические движения или иные формы повторяю- щейся стимуляции могут иметь такой же эффект. Известны факты, когда психотерапевты добивались положитель- ных результатов лечения при использовании в некоторых случаях не движений глаз, а^иных, альтернативных раздражителей. Эти альтер- нативные раздражители мы опишем более подробно в главе 3, а ре- зультаты их исследования рассмотрим в главе 12. Независимо от того, каким в действительности является механизм, создающий эффект ДПДГ, именно активация информационно-пере- рабатывающей системы приводит к достижению психотерапевтичеб- кого эффекта. Поэтому, хотя выражение "серии движений глаз" нео- днократно используется в этой книге, с таким же успехом можно было бы говорить о любых других эффективных стимулах. 54
Сети памяти Гипотеза о присущей мозгу системе переработки информации при- водит нас к идее о существовании сетей памяти. Говоря упрощенно, сети памяти представляют собой ассоциативную систему хранения информации. Никто не знает, что в действительности представляют собой сети памяти, но мы можем изобразить их символически в виде рада каналов, где родственные воспоминания, мысли, образы, эмо- ции и ощущения сохраняются и связываются друг с другом. Терретически ДПДГ-психотерапию можно объяснить как продви- жение через сети памяти, конфигурация которых показана на рис. 5. Рис. 5. Графическое представление продвижения во время ДПДГ-психотерапии через сеть памяти При использовании техники ДПДГ мы предлагаем клиенту сосре- доточиться на цели, являющейся специфическим образом из памяти или из сновидения; тем или иным человеком; действительным, во- ображаемым или проецируемым событием или же некоторыми аспек- тами переживания, — например, ощущениями в теле или специфичес- кими мыслями. В модели ускоренной переработки информации такая цель называется "узловой точкой", так как она является своего^ рода центром притяжения, вокруг которого вращается психологически 55
связанный с этим центром материал. Так, например, если жалобой клиентки является ее реакция на руководителя, психотерапевт может избрать в качестве цели лицо шефа, которое можно считать такой смысловой узловой точкой, потому что с ней связана целая совокуп- ность переживаний. Если клиентка будет реагировать на цель с чрез- мерным гневом или с чувством тревожности — это верный признак того, что происходит установление ассоциативной связи. Ассоциации могут включать в себя те или иные переживания, связанные с обра- зом шефа или с образами других авторитетных лиц, например отца клиентки. В этом случае, если цель психотерапии состоит в том, чтобы клиентка могла спокойно реагировать на цель, необходимо "очистить" каждый из каналов с помощью переработки всего дисфун- кционально накопленного материала, связанного с узловой точкой. Переработка происходит во время каждой серии движений глаз (или иных раздражителей), и мы рассматриваем каждую из прогрессивных стадий переработки как некое "плато", т.е. плоскость, где образы, мысли и эмоции завершают свои преобразования в процессе своего движения к все большей степени психотерапевтического разрешения. Пример сеанса ДПДГ Чтобы проиллюстрировать понятия, лежащие в основе ДПДГ, рассмотрим стенографическую запись фрагмента реального психоте- рапевтического сеанса. Клиент — ветеран войны во Вьетнаме, кото- рый уже проходил лечение в связи с, различными травматическими переживаниями, связанными с войной. Жалобы клиента отражали умеренные симптомы посттравматического синдрома, возникшие после участия в войне и сохраняющиеся, несмотря на многолетнее лечение и периодическое пребывание в стационаре. Во время четы- рех предшествовавших сеансов ДПДГ клиент переработал свои трав- матические воспоминания и его навязчивые мысли ослабели. Жало- бы клиента на этом сеансе состояли в негативной реакции на некомпетентного сотрудника. Хотя такая вещь, как некомпетентность сотрудников, неприятна для всех, данный клиент на протяжении достаточно долгого времени реагировал на некомпетентность сотрудника с таким гневом и беспо- койством, что утратил способность работать с этим человеком. Он пытался справиться со своим гневом и фрустрацией в течение несколь- ких недель, после чего обратился за психологической помощью, так как в связи с совместной работой над проектом у него не было воз- можности уклониться от общения. Так как сама мысль о коллеге ста- ла для клиента источником дискомфорта, в качестве цели был избран именно этот сотрудник, а не какие-либо другие виды взаимодействия 56
клиента. Как будет видно из дальнейшего описания, клиническая работа проводилась с использованием серий движений глаз для пере- работки информации, вызывавшей дистресс. Во-первых, психотерапевт предложила клиенту представить лицо некомпетентного сотрудника и ощутить возникающую при этом тре- вожность. Затем было предложено оценить возникавшие отрицатель- ные чувства по Шкале субъективных единиц беспокойства, где 0. со- ответствует нейтральному чувству покоя, а 10 — наибольшей степени беспокойства, которое только можно представить. Затем были нача- ты серии движений глаз, при которых клиент визуально следил за ритмическими движениями пальца психотерапевта. (Подробные ин- струкции о том, как это делается, даются в главе.3.) Между сериями движений глаз проводилась проверка состояния клиента, которому задавались вопросы о новой информации, всплывающей в ходе сеан- са. Психотерапевт оценивала новую информацию, появляющуюся после каждой серии движений глаз, стараясь определить, перераба- тывает ли клиент травматическую информацию и достигает ли он бо- лее адаптивного состояния. В конце каждой серии движений глаз психотерапевт подкрепляла клиента словом "хорошо". Затем клиенту предлагалось стереть пос- ледний образ, находившийся в его сознайии, и задавался вопрос: "Что вы чувствуете сейчас?" Клиент сообщал о преобладающих мыслях, эмоциях (по степени их интенсивности), чувствах или образах, что- бы у психотерапевта была возможность получать информацию об из- менениях в его состоянии. На основе полученной информации вни- мание клиента направлялось либо к первоначальной цели, либо к новой, проявившейся информации. На рис. 6 показана "узловая точ- ка" нервной сети ("некомпетентный сотрудник") с ассоциативными каналами информации, проявившимися по мере последовательных ответных реакций клиента. Первое название в каждом из столбцов ("Основная тревожность", "Комичность") отражает первоначальную реакцию клиента при его сосредоточении на цели, а приведенные ниже слова являются ассоциациями, возникшими после каждой новой се- рии движений глаз. Рисунок отражает только одну стадию (десенси- билизация) психотерапевтического сеанса. Фрагмент стенограммы сеанса ДПДГ Клиента зовут Эрик, ему 39 лет, он программист. Психотерапевт: Давайте начнем с того, что вы представите себе лицо человека, которого считаете некомпетентным сотрудником. 57
НЕКОМПЕТЕНТНЫЙ СОТРУДНИК Сильная тревожность С Средняя тревожность — 5 субъективных единиц беспокойства Уменьшение4 тревожности Комичность Все всегда опаздывают )( Шеф не хочет д ( \ принимать меня J I Ставки не так уж высоки ) С Я чувствую себя хорошо J (У меня есть N АЕсли взглянуть на все>^ необходимая мне ) f это с другой стороны, } степень принятия J у никто не умрет... J Q Он вскоре ясно увидит О Рис. 6. Схема цели (образ некомпетентного сотрудника) и каналов информации, возникающих при ДПДГ-психотерапии форме реакции клиента и ассоциации, относящихся к этой реакции
Смотрите на это лицо и ощущайте, насколько он некомпетентен. Как бы вы оценили его некомпетентность, от 0 до 10 баллов? Эрик: Семь баллов. [Клиент представляет себе лицо сотрудника и дает первоначальную оценку его некомпетентности в семь баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства.] Психотерапевт: Сосредоточьтесь на этом чувстве и следите глаза- ми за моим пальцем (клиент под руководством психотерапевта совер- шает серию движений глаз). Хорошо. А сейчас не думайте об этом; сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Я не знаю. Мне кажется, я чувствую себя немного лучше. Перед тем как прийти сюда, я прорабатывал некоторые вещи, и на- конец сегодня осознал на интеллектуальном уровне... Это же рабо- та... знаете, я не укладываюсь в расписание, другие люди недоволь- ны, но... всегда ведь так бывает... Я имею в виду, что в компьютерном бизнесе кто-то всегда опаздывает. Так я начал устанавливать некото- рые связи со всем этим... [Это первый канал информации, открывшийся при ДПДГ-сеан- се. Затем психотерапевт решает вернуться к первоначальной цели.] г Психотерапевт: Хорошо. Если вы снова вспомните лицо сотруд- ника, как бы вы сейчас определили степень его некомпетентности, от 0 до 10 баллов? Эрик: Я думаю, пять баллов. Психотерапевт: Удерживайте этот образ (проводит для клиента оче- редную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и выдох. Что происходит теперь? [Как мы увидим, новый канал открылся именно потому, что кли- ент возвратился в первоначальной цели. Второй канал указывает на цепочку ассоциативного материала, связанного идеей "личного при- нятия".] Эрик: Я понял, что моя фрустрированность отчасти связана со слож- ными отношениями с шефом, который не в состоянии оценить спо- собности других людей. Думаю, что я чувствую все это немного луч- ше, чем другие. Но, мне кажется, всем нужно было бы понять это. И до тех пор пока мой шеф не признает мои способности, я снова и снова буду возвращаться к потребности в чувстве собственной компе- тентности, так же как и к потребности в том, чтобы другие люди при- знавали мою компетентность. 59
Психотерапевт: Думайте обо всем этом (проводит следующую серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте.обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Как бы вы оценили» то, что сейчас чувствуете? Эрик: Наверное, четыре или три балла. Постепенно ко мне при- ходит осознание, что мне не так уж необходимо принятие со сторо- ны других людей. Меня ведь и так принимают те, кто значим для меня. Но мой шеф тоже один из этих значимых людей, а с его сто- роны принятия я как раз не ощущаю. Хотя это, в сущности, его про- блема, а не моя (смеется). [В этот момент у психотерапевта,, использующего традиционные подходы, может появиться искушение начать дискуссию с клиентом о том, как помочь ему изменить его систему отношений. Однако в случае ДПДГ это противопоказано. Психотерапевту необходимо пред- ложить клиенту удерживать в сознании все то, что он сейчас сказал, а затем провести для него еще одну серию движений глаз, чтобы сти- мулировать дальнейшую переработку. После этого клиент предложит новую версию того, что с ним происходит. Как мы уввдим, клиент при этом достигнет нового "плато" и информация приобретет более адаптивную форму.] v Психотерапевт: Хорошо/Думайте об этом (проводит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте об этом, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит? Эрик: Полагаю, с меня достаточно его принятия. Больше мне не нужно. Я понимаю, что я сейчас нужен шефу, так что без работы не останусь. Меня это устраивает. Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом (проводит для клиента очередную серию движений глаз). А теперь забудьте обо всем и глубоко дышите. Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Мне кажется... что через пару месяцев ослабеет давление всей этой ситуации, связанной с работой над завершением проекта, и он ясно уввдит... Психотерапевт: Хорошо. Удерживайте все это в сознании (прово- дит для клиента очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем, сделайте вдох и выдох. Что с вами происходит? Эрик: Примерно то же самое. [Когда клиент не отмечает никаких изменений, чувствуя себя при этом относительно комфортно, психотерапевт может сделать вывод, что пациент полностью "прочистил" этот второй канал и что необхо- димо снова вернуть его к первоначальной цели.] 60
Психотерапевт: Хорошо. А что происходит, если вы снова возвра- щаетесь к образу человека, которого вы воспринимаете как некомпе- тентного? Что вы чувствуете сейчас? Эрик: Он беспокоит меня. Я знаю, что в будущем я снова могу испытывать фрустрацию из-за этого лица, но думаю, что она уже будет не столь сильна. [Отметим, что, хотя уровень тревожности у клиента понизился, она полностью не исчезла. На протяжении следующей серии движе- ний глаз процесс переработки стимулировал информацию, ассоциа- тивно скрытую в третьем канале. Здесь мы обнаруживаем влияние травматического материала, связанного с войной во Вьетнаме: если во Вьетнаме кто-либо оказывался некомпетентным, то это означало, что таким людям предстояло погибнуть.] Психотерапевт: А теперь снова представьте себе его лицо и почув- ствуйте некомпетентность (проводит для клиента очередную серию дви- жений глаз). Хорошо. А сейчас забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы чувствуете? ' Эрик: Я понял, что в этом случае ставки, в общем-то, не столь уж высоки. Я понимаю, что я прав, а он просто некомпетентен в этой области, пытается лезть не в свое дело и все портит... (смеется). Я думаю, что на все это можно посмотреть с другой стороны... Психотерапевт: Действительно, вы правы. Удерживайте это ъ со- знании (проводит очередную серию движений глаз). Хорошо. А теперь забудьте обо всем этом, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чув- ствуете? Эрик: О, так приятно знать... так приятно думать, что ставки, в сущности, не так уж высоки и что все эти. отношения подобны не- скольким соединенным между собой компьютерам... и что в резуль- тате всего этого никто не умрет от того, что ты не можешь взглянуть на происходящее с другой стороны... Психотерапевт: Вернитесь обратно к этой картине. Что вы чувству- ете? Эрик: Комичность всего этого! [Так как два предыдущих типа реакции были одинаковыми и кли- ент чувствовал себя относительно комфортно, то и третий канал мож- но было считать очищенным. После этого снова вызывалась перво- начальная цель. Теперь становится очевидным, что реакция клиента на некомпетентного сотрудника стала сорсем .другой. Только после освобождения от психологического давления травматического опыта, 61
связанного с Вьетнамом, клиент начал реагировать на происходящее более спокойно.] Психотерапевт: Да. Эрик: Я понял, что этот сотрудник в общем-то отличный парень. Очень способный. И когда р. смотрю на ошибки, которые он делает, то они мне кажутся забавными и смешными — все мы вначале делали такие ошибки, пытаясь выполнять подобную работу. Вы же знаете, как это бывает, когда возникает проблема и ты решаешь небольшую ее часть. Проблема может быть огромной, но ты смело копаешь: "Проблема огромна? Ничего, сумею!", потому что на самом деле ты уввдел только кусочек ее {смеется). И так как ты очень воодушевил- ся, обнаружив этот кусочек, то решаешь, что это и есть вся пробле- ма... Другие люди могут ввдеть все это так же ясно, и часто им удает- ся справляться с подобными вещами лучше. Все это довольно забавно... Вы же знаете: "Чего ты хочешь от него на его уровне?". Просто другие легче это переносят, но все это понимают, а когда человек считает, что он может разрешить все на свете проблемы — это своего рода хитрость и обман самого себя. Психотерапевт: Хорошо. Думайте об этом {проводит для клиента очередную серию движений глаз). А теперь сотрите все это, сделайте вдох и выдох. Что вы сейчас чувствуете? Эрик: Примерно то же самое. Психотерапевт: Прекрасно. Эрик: Да, я чувствую себя хорошо. Оказывается, это так прият- но — не испытывать больше досады, не испытывать гнева, как было у меня на прошлой неделе. Тогда все* навалилось на меня, и я ощу- щал свое полное бессилие. Пытался выкарабкаться, но не мог. Оценка приведенного примера сеанса ДПДГ Завершающее чувство понимания и собственной дееспособности, проявившееся у клиента во время описанного выше сеанса, является признаком успешности ДПДГ-психотерапии. Однако такой беспрепят- ственный и не очень сложный процесс переработки информации (т.е. процесс, в котором не было необходимости дополнительного вмеша- тельства психотерапевта и руководства с его стороны) бывает при ДПДГ-психотерапии лишь примерно в половине случаев. В осталь- ных случаях движений глаз оказывается недостаточно для переработ- ки информации, и процесс приостанавливается, требуя от психоте- рапевта вмешательства на определенных его стадиях, так как в' противном случае существует риск повторной травматизации клиента 62
беспокоящей информацией с высоким отрицательным эмоциональным зарядом. Альтернативные подходы для разблокирования процесса пе- реработки информации становятся особенно важными, когда ДПДГ применяется при работе с клиентами, уровень тревожности которых очень высок (подробнее об этом см. в главах 7 и 10). Возможные ассоциации клиента трудно предсказать в полной мере. Например, если Эрику довелось наблюдать смерть своего друга во время войны во Вьетнаме, который погиб за некомпетентности дру- гого человека, то у него могло начаться интенсивное отреагирование или же повторное проживание травматического опыта. Следователь- но, психотерапевты должны приобрести опыт наблюдения за прояв- лением травматического материала, обладающего сильным эмоцио- нальным зарядом, и только после этого применять ДПДГ в работе с клиентом. Если опыта работы с эмоциональным отреагированием не- достаточно, необходима особая осторожность. Более того, техника ДПДГ должна использоваться в клинически безопасной обстановке, с достаточным запасом времени, уделяемом клиенту, как для пол- ной переработки травматического события, так и для возвращения кли- ента в состояние душевного равновесия. Мы не можем заранее знать, содержит ли тот или иной канал информации диссоциативный мате- риал, который может проявиться в полной мере, когда будет проис- ходить процесс ДПДГ. Психотерапевт должен быть готов к тому, что состояние тревожности у клиента мо^кет вначале даже ухудшиться, а улучшение произойдет лишь потом, спустя некоторое время. От дисфункциональное™ к функциональности От психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ, мы получаем примерно одинаковые сообщения о том, что во время сеансов ДПДГ негативные образы, состояния и отрицательные самопредставления становятся более рассеянными и их значимость уменьшается, в то время как позитивные образы, состояния и, соответственно, поло- жительное самопредставление становятся более яркими и значимыми. Хорошей метафорой, уместной для использования в подобных Случа- ях, может служить образ поезда. Первоначально информация начи- нает проявляться в дисфункциональной форме. По мере того как про- исходит стимулирование переработки информации, она движется подобно поезду по рельсам. При ускорении переработки информации, происходящем во время каждой серии движений глаз, поезд как бы преодолевает еще один перегон. На каждом "плато" или остановке 63
часть дисфункциональной информации отбрасывается и прибавляет- ся брлее адаптивная (или, по крайней мере, менее проблематичная) информация, подобно тому как на каждой остановке одни пассажи- ры выходят, а другие заходят. В конце ДПДГ-психотерапии избран- ная в качестве цели информация полностью перерабатывается и кли- ент достигает адаптивного разрешения. Говоря метафорически, поезд достигает конечного пункта своего маршрута. Психотерапевтам необходимо помнить, что, до тех пор пока про- цесс переработки не завершен полностью, высказывания клиента по поводу избранного в качестве цели материала будут Не вполне функ- циональны. Эти высказывания просто описывают наличное "плато" состояния или же указывают на степень переработки травматического материала. При этом у психотерапевта может возникнуть соблазн вер- бально воздействовать на клиента или попытаться использовать ког- нитивное переструктурирование. Это было бы ошибкой, которую можно сравнить с предложением клиенту сойти с поезда на какой-то промежуточной (и совершенно не входящей в планы клиента) оста- новке. Поскольку в технике ДПДГ делается упор на, самоисцеление, любые преждевременные попытки психотерапевта вмешаться в про- цесс могут лишь замедлить или даже вообще приостановить переработку информации. Когда происходит движение от одного информацион- ного "плато" к следующей серии движений глаз, психотерапевт дол- жен побуждать клиента (в той мере, в какой это фудет возможно) к сосредоточению на своем предыдущем высказывании, а не повторять его самому. Клиент знает, о чем он ведет речь. Говоря метафоричес- ки, когда мы открываем информационно-перерабатывающую систе- му, мы как бы позволяем поезду начать движение по своему маршру- ту. Задача же психотерапевта состоит в том, чтобы освободить рельсы. Раздельные нейросети Наша рабочая гипотеза состоит в том, что симптомы посттравма- тического синдрома вызываются беспокоящей информацией, накоп- ленной в нервной системе. Эта информация запечатлена в той же форме, в какой она была впервые воспринята и пережита, так как информационно-перерабатывающая система, которая должна была бы "переварить" эту информацию, по тем или иным причинам оказалась заблокированной. Поэтому жертвы изнасилования могут продолжать испытывать страх, видеть лицо насильника, чувствовать его руки на своем теле даже многие годы спустя — все это происходит настолько ярко, как будто нападение переживается именно в данный момент. 64
Вследствие этого информация как бы "замораживается", застывает на долгое время, изолируется в занимаемой ею части нейросети ц сохра- няется в своей первоначальной форме, обусловленной травматичес- ким переживанием. Поскольку биологические, химические и элект- рические рецепторы оказываются неспособными соответствующим образом создать взаимосвязь между нервными структурами, то ней- росеть, в которой хранится травматическая информация, изолирует- ся от других нервных сетей. При этом не происходит/ нового науче- ния, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии. Поэтому, когда возникают мысли об ин- циденте, они остаются связанными со всеми отрицательными атри- бутами первоначального травматического события. Результаты мно- голетней разговорной психотерапии, чтения ориентированной на са- мопомощь психологической литературы и переживания контрприме- ров также хранятся в памяти, откладываясь в отдельных нейросетях. Существует принципиальное различие между адаптивной, выполня- ющей психотерапевтическую функцию информацией и той информа- цией, которая накоплена дисфункциональным образом и заставляет клиента обращаться за психотерапевтической помощью со словами: "Я не могу больше так жить". Хотя ветераны войны, жертвы сексуальных домогательств и изна- силования интеллектуально могут понимать, что их нельзя упрекать за случившееся, они часто продолжают свою борьбу с негативными самопредставлениями и беспокоящим их аффектом. Возникновение такого конфликта хорошо согласуется с идеей о том, что различная информация накапливается в изолированных нейросетях. Модель ус- коренной переработки информации предполагает, что решающие прозрения и интеграция происходят при возникновении связи между двумя различными нейросетями. Когда система переработки инфор- мации активизируется и принимает свою динамическую форму, воз- никают соответствующие связи между двумя нейтронными цепочка- ми. Психотерапевт, применяющий технику ДПДГ, может наблюдать t преобразование информации после каждой серии движений глаз, по мере того как возникает связь между избрайным в качестве цели трав- матическим материалом и новой, положительно ориентированной ин- формацией, переструктурирующей травматическую информацию и из- меняющей ее форму. В конце ДПДГ-психотерапии психотерапевт предлагает клиенту обратиться к первоначальной цели. После успешно проведенной психотерапии травматические воспоминания будут воз- никать в более положительной форме, интегрируясь с соответствую- щим позитивным аффектом. 3-4249 65
Применение ДПДГ при других расстройствах Успешность применения ДПДГ при работе с жертвами травм при- вела к тому, что эту технику стали использовать при излечении ши- рокого спектра различных расстройств. В сущности, речь идет о при- менении уже описанных выше принципов переработки информации. Модель ускоренной переработки информации предсказывает, что большая часть вызывающих беспокойство травматических пережива- ний может быть успешно излечена вне зависимости от их происхож- дения. Травма, связана ли она с изнасилованием, сексуальным домога- тельством или участием в военных действиях, несомненно, оказыва- ет воздействие на испытавших травматические переживания индиви- дов, проявляясь в том, как они себя ведут, как думают, что они чувствуют по отношению к самим себе, и в их восприимчивости к та- ким симптомам, как ночные кошмары, тягостные воспоминания и навязчивые мысли. Эти индивиды переносят на себя утверждения: "Я бессилен", "Я утратил свое достоинство" или "Я не контролирую себя". Конечно, те клиенты, которые не переживали подобных травм, также могут иметь подобное самоотношение, чувствуя себя бессильными или покинутыми. У таких пациентов отрицательное са- моотношение восходит к переживаниям раннего детства. Поэтому, когда им предлагают оценить по десятибалльной шкале характерные события, связанные с их семьей, происхождением или тем, как у них появилось отрицательное самоотношение, они обычно оценивают эти события в восемь, девять или десять баллов. Подобно жертвам трав- матических событий, они видят и чувствуют это глубоко затрагиваю- щее давнее событие. Конечно, такие клиенты не подрывались на минном поле во вре- мя войны и не были жертвами сексуальных домогательств со стороны родителей. Но несмотря на это, память о чем-то, что было сказано ши* что произошло с ними когда-то давно, заключена в их нервной системе и оказывает воздействие, весьма близкое к воздействию трав- магических переживаний. Признаком дисфункциональности являет- ся тот факт, что память о событии продолжает вызывать такой же аффект, негативные самоотношения и физические ощущения, как и в тот день, когда возникли травматические впечатления. Целью пси- хотерапевтического воздействия являются беспокоящие воспоминания в той форме, в которой они хранятся в настоящий момент в памяти, так как эта дисфункциональная информация является основанием для проявляющейся в настоящее время патологии. Поскольку положитель- ные изменения у клиента связаны с разнообразными факторами, то и постановка специфического диагноза может быть менее важной, чем 66
определение правильной цели и выявление восходящего к раннему детству опыта, порождающего'дисфункциональные симптомы клиента и соответствующие формы поведения. Статический опыт: утверждения, , связанные с аффектом и убеждениями Вызывающие беспокойство травматические воспоминания, храня- щиеся дисфункциональным образом, связываются друг с другом ста- тически, так как подобные воспоминания не могут образовывать но- вые, более динамичные связи. Информация, хранящаяся в нейросе- тях, может проявляться в форме всех элементов травматического со- бытия: визуальных образов, физических чувств, вкуса и запаха, зву- ков, аффекта и таких представлений, как самооценка и убеждения. Когда затрагивается травматическое воспоминание, клиент не только визуализирует происходившее, но и заново переживает состояние аффекта и физические ощущения, которые он испытывал в момент приобретения травматического опыта. Некоторые исследователи счи1 тают, что сохранение элементов травматического опыта, таких как сильные физические ощущения, связано с ошибочным сохранением их в краткосрочной памяти вместо долгосрочной памяти, где и дол- жен был бы накапливаться подобный опыт (Horowitz & Becker, 1972), либо в недекларативной (моторно-двигательной) системе вместо дек- ларативной (нарративной) системы (Lipke, 1992a; van der Kolk; 1994). Если это действительно так, то успешная ДПДГ-психотерапия долж- на включать в себя динамический перевод информации к функциональ- ной форме хранения в памяти, чтобы она могла быть ассимилирова- на, когда полезная информация, приобретаемая в процессе научения, становится вместе с соответствующим аффектом доступной для исполь- зования в будущем. Хотя негативные убеждения индивида и его самоотношение транс- формируются одновременно с другими проявлениями травматического опыта, обычно они не приобретают большей значимости, чем сен- сорный, чувственный опыт. Это можно было бы назвать "метавосп- риятием", выходящим за пределы сенсорного, чувственного воспри- ятия и являющимся скорее истолкованием опыта, использующим в качестве средства интерпретации язык. Языковая информация не является обязательным компонентом первоначальной травмы, что видно из случаев сексуального и физи- ческого насилия над детьми, еще не научившимися говорить. Изве- ' стно, что многих детей в наказание закрывали в туалете еще до того, з* 67
как они освоили речь, но тем не менее у них наблюдались выражен- ные симптомы постгравматического синдрома. Некоторые психоте- рапевты когнитивной ориентации могли бы ответить на это, что .если маленького ребенка закрыть в одной комнате с тигром, то он не бу- дет испытывать страха, в отличие от ребенка постарше, который уже знает, что тигр может быть опасен. Однако очевидно, что если тигр зарычит на ребенка, то вне зависимости от возраста тот испытает чув- ство страха и будет травмирован. Это пример одной из тех реакций, которые генетически закодированы в человеке — реакций, сформи- ровавшихся в процессе эволюции и не требующих такого стимула, как язык. Таким образом, хотя убеждения человека, выражающиеся с помощью языка, являются полезной сущностью приобретенного опы- та, они являются еще и аффектом, подпитывающим эти убеждения,^ что и оказывается центральным элементом всякой патологии. Идея о том, что прошлый опыт закладывает основу для существу- ющей в нартоящее время дисфункциональное™, далеко не нова, но мы тем не менее разберем ее в контексте ДПДГ-психотерапии, — в частности, с точки зрения сохранения воспоминаний и переработки информации. Представим, что к отцу подходит маленькая девочка ростом не более его вытянутой руки. В этот момент отец нечаянно опускает руку и ударяет ребенка по лицу. Ребенок, естественно, ис- пытывает отрицательный аффект, который в словесном оформлении может выглядеть следующим образом: "Мне не дают то, что я хочу. Я — плохая". (Такое самообвинение легко можно предвидеть, так как дети часто испытывают чувство собственной вины из-за ошибок или недостатков своих родителей. Наибольшую болезненность это .приоб- ретает у жертв сексуальных домогательств, обвиняющих себя за то, что с ними произошло. Такая тенденция может возникать и по при- чине эволюционного процесса, закодировавшего повиновение авто- ритетам как условие, необходимое для выживания.) Аффект, прини- мающий форму интенсивного переживания утраты собственного дос- тоинства или бессилия, а также сопутствующие образы, звуки и боль от удара, закрепляются в нервной системе ребенка. Подобный опыт становится своего рода пробным камнем, первичным определяющим событием в жизни маленькой девочки; в модели ускоренной перера- ботки информации мы называем это "узловой точкой". Поскольку воспоминания накапливаются по ассоциативному принципу, следу- ющее событие, связанное с подобной отверженностью, скорее всего будет сопряжено с данной "узловой точкой", что и приведет к воз- никновению особой нейросети, становящейся главным фактором в подкреплении у ребенка чувства, что "он плохой". Последующий опыт, связанный с отвержением матерью, братьями или сестрами, друзьями и другими лицами, будет соотноситься с этой "узловой точ- 68
кой" по каналам ассоциативной информации. Еще до того, как ре- бенок в достаточной степени научится владеть речью, всевозможная информация о его опыте, содержащая подобные чувства собственно- го бессилия, безнадежности и неадекватности, будет сохраняться свя- занной и организованной вокруг узловой точки самого раннего подоб- ного опыта. Положительный опыт не будет усваиваться этой нейро- сетью, так как ее узловая точка была сформирована отрицательным аффектом. Когда существует подходящий язык для выражения Я-концепции, типа "Я не могу получить то, что хочу; со мной что-то не в поряд- ке", вербализации ассоциативным образом связываются с нейросетями с помощью аффекта, порождаемого значением приведенных выше слов. В сущности, если такая вербальная концептуализация однаж- ды произошла, она может угадываться, как общий знаменатель, за каждым последующим переживанием, откладывающимся в этой сети в ввде отрицательно заряженной информации. Такой процесс продол- жается и в юности, когда девочка из нашего примера становится де- вушкой и переживает отверженность со стороны учителя или своего приятеля. Так все последующие события могут связываться в одной "узловой точке", привнося свой вклад в первоначальный опыт. Та- ким образом, оценка, связанная с каждым из этих событий, не, огра- ничивается функционально определенным утверждением ("В данном случае я не могу получить то, что я хочу"), а связывается с дисфун- кционально обобщенным утверждением "Я никогда не могу полупить то, что хочу; со мной что-то не так". Что происходит, когда девочка из нашего примера становится взрослой и испытывает нечто, напоминающее ей отвержение — или же угрожающее стать таковым? Новая информация ассимилируется в нервной сети, и утверждение "Я не могу получить то, что мне хочет- ся; со мной что-то не в порядке" и связанный с этим утверждением аффект обобщаются и объединяются с вновь получаемой информаци- ей. Спустя некоторое время по мере накопления связанных с этим событий возникает своего рода "самоподкрепляющееся пророчество"; любой намек или шанс на реакцию отвержения может включать со- ответствующую нейросеть с преобладающим в ней представлением: "Со мной что-то не в порядке". Возникающее после этого у индивида поведение и отношение к происходящему будут иметь теперь дисфун- кциональный характер, так как мотивирует и подпитывает данное поведение интенсивный аффект: страх, боль и бессилие, испытанные во время первого травматического переживания и теперь дополняемые всем последующим опытом. Так, боль, пережитая когда-то давно, в детстве, продолжает оказывать воздействие и сейчас, и по причине ассоциативной природы памяти и поведения реакции женщины из 69
нашего примера и ее оценивание себя и мира будут иметь дисфункци- ональный характер. Когда эта же женщина оказывается в той или иной социальной ситуации и у нее возникает желание достичь чего-либо, происходит стимуляция нейросети, в которой преобладает аффект, выражаемый словами "Я не могу получить то, что хочу; что-то со мной не в порядке", вместе с этим возникаете соответствующий уровень тревожности, что наряду с самообвийениями препятствует функцио- нальным формам прведения. Разрешение Разрешение травматического переживания достигается с помощью стимуляции свойственной организму способности к самоисцелению. Как уже отмечалось, одним из основных принципов модели ускорен- ной переработки информации является понятие естественного стрем- ления к душевному здоровью. Механизм переработки информации по самой своей физиологической природе приспособлен для разрешения психологических дисфункций, так же как тело приспособлено для исцеления физических ран. Согласно нашей модели, психологическая дисфункциональность со всеми присущими ей компонентами (типа отсутствия самоуважения и самодостаточности) вызывается накоплен- ной в нервной системе травматической информацией. С помощью техники ДПДГ эта информация становится доступной, перерабатыва- ется и адаптивным образом разрешается. Как уже объяснялось, ког- да мы предлагаем клиенту удерживать в сознании картину первоначаль- ного травматического события, это стимулирует физиологически накопленную информацию. Движения глаз (или другие раздражите- ли) активизируют механизм переработки информации и с каждой серией движений глаз имеющая адаптивный характер новая информа- ция ассимилируется нейросетью, преобразуя избранный в качестве цели материал до тех пор, пока он не достигает здорового, функци- онального состояния. f Приведем пример. Клиентка, начавшая во время сеанса ДПДГ работу с образом оскорблявшего ее отца, с угрозой возвышающегося над ней, сообщила о том, что по мере процесса переработки она сама начала спонтанно расти, пока не достигла такого же роста, как и фигура отца. По мере того как с помощью последовательных серий движений глаз старая информация преобразуется и приходит к тера- певтическому и целительному разрешению, клиентка может начать спонтанно делать заявления типа "Со мной все в порядке, а вот у моего отца проблемы". Такое изменение оценки является интегральной ча- стью нового аффекта и сенсорного опыта — опыта, который будет 70
преобладать, после того как нейросеть была активизирована внутрен- ними или внешними раздражителями. Иными словами, по мере пре- образования информации изменение визуальной картины связывает- ся С изменением аффекта и самооценки, что становится частью нового г способа сохранения в памяти прошлого опыта. . При этом клиентка автоматически начинает вести себя по-новому, как будто лежащее в основе ее поведения утверждение "Что-то со мной не в порядке" сменилось на утверждение "У меня все прекрасно". Для большинства клиентов успешность ДПДГ-психотерапии проявляется в. новом, положительном самопредставлении, распространяющемся на всю нейросеть. Следовательно, любые связанные с этим воспо- минания (например, другие случаи угроз со стороны отца женщины в. приведенном выше примере), ставшие доступными для применения психотерапевтической техники, после переработки также приведут к образованию позитивного самопредставления ("У меня все прекрас- но") вместе с соответствующим аффектом. Положительное психоте- рапевтическое разрешение будет проявляться во всех аспектах избран- ного в качестве цели воспоминания (в образах, физических ощуще- ниях, эмоциях и т:п.), а также в связанных с этим событиях, как прошлых, так и настоящих, проявляясь в соответствующих измене- ниях поведения. Воспоминания, застывшие в детстве Клинические наблюдения при использовании ДЙДГ-психотерапии позволяют отметить, что психотерапевтические результаты часто до- стигаются с помощью прогрессирующего раскрытия для клиента но- -вой перспективы, присущей взрослому подходу, в особенности в тех . случаях, когда пациент был замкнут в своих эмоциональных реакци- ях, определявшихся полученной в детстве травмой. Большая часть приобретенного в детстве опыта полна чувств бессилия, отсутствия выбора, неспособности контролировать происходящее и общей неадек- ватности. Даже в самом приятном детстве были омрачающие момен- ты — например, когда родители куда-то ушли вечером, оставив ре- бенка одного, и он чувствовал себя покинутым и лишенным заботы. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что та- кой вполне обычный детский опыт, сохранившийся соответствующим физиологическим образом, может стать причиной многочисленных дисфункциональных расстройств. В языке клиента часто отражаются такие детские состояния, как бессилие, отсутствие выбора, страх и неадекватность. Например, клиентка в возрасте 50 лет, сообщавшая о значительной дистанци- 71
рованности от матери и начавшая свое отрёагированиё со страха, фру- стрированноста и тревожности, реагировала так не на мать в ее нынеш- нем состоянии —75-летнюю старуху-инвалвда, с которой она обща- лась лишь по телефону. В ее случае заново переживались эмоции детства, ожившие при стимулировании нейросети событиями, ассо- циировавшимися с образом матери, — нейросети, основанной на клю- чевых воспоминаниях, связанных с интенсивным чувством страха и от- сутствием безопасности. В сущности, клиентка не могла реагировать спокойно на свою мать до тех пор, пока ее ранние воспоминания не были переработаны и переведены на соответствующее место в прошлое. Поскольку ДПДГ активизирует информационно-перерабатываю- щую систему и поддерживает ее в динамическом состоянии, чувства вины и страха, воспринимавшиеся с точки зрения детской перспек- тивы, могут быть постепенно преобразованы в соответствии со взрос- лой перспективой адекватного реагирования, чувства безопасности и уверенности в своей способности сделать необходимый выбор. Состо- яние утраты контроля, казавшееся столь всепоглощающим в детском возрасте, перестает быть адекватным дли взрослого человека. Важно понимать параллель между детским опытом и опытом жер- твы травматической ситуации. И в том и в другом случае присутству- ет чувство самообвинения и неадекватности, чувство утраты контро- ля, отсутствие безопасности и возможности выбора. Можно предпо- ложить, что дисфункциональная узловая точка локализируется Ь дет- ским опыте (во время стадий развития), когда положительная инфор- мация не ассимилируется соответствующим образом в нейросети во время критического периода сразу же после травматического события (т.е. ребенок после травматической ситуации не попадает в комфорт- ные условия). Природа существовавших ранее "узловых точек", так же как и интенсивность последующих стрессовых факторов, может определять образование выраженных симптомов посттравматического синдрома. При травматическом опыте, пережитом во*взрослом воз- расте, наличие существовавшей ранее дисфункциональной "узловой точки" может объяснить, почему с помощью ДПДГ воспоминания о травме, пережитой уже врослым человеком, часто приводят к тому, что у клиентов возникают воспоминания раннего детства, связанные с таким же аффектом. Адекватная переработка информации позволяет клиенту признать наличие условий или обстоятельств, существующих в настоящее время как на эмоциональном, так и на когнитивном уров- не. На примере большого количества клиентов ДПДГ-психотерапии мы можем наблюдать их прогрессирующую эволюцию к прощению самих себя, в котором они обретают в настоящем чувство безопасно- сти и контроля. 72
Психотерапия, свободная от временных ограничений Традиционная психотерапия связана фактором времени в том смысле, что ее результаты бывают положительными, если после трав- матического события прошел не очень длительный период. Это, ве- роятно, объясняется тем, что при традиционной психотерапии ис- пользуются в основном вербальные, а не основанные на физиологи- ческих механизмах процедуры для воздействия на информацию, дис- функциональным образом хранящуюся в нервной системе. В моде- ли ускоренной переработки информации исцеление Психологической дисфункциональное™ рассматривается как относительно свободное от фактора времени, и поэтому при использовании техники ДПДГ на- блюдается быстрый положительный эффект вне зависимости от ко- личества травматических событий и от того, сколь давно они про- исходили. Как мы уже обсуждали, при ДПДГ-психотерапии в качестве цели могут избираться ранние детские воспоминания, более поздние трав- матические события или существующие в настоящий момент ситуа- ции. Во всех случаях наблюдается положительный психотерапевтичес- кий эффект, объясняемый тем, что нейросеть ассоциативно связана со всеми подобными событиями. По мере того как клиент удержива- ет в своем сознании предмет воздействия, дисфункциональная инфор- мация стимулируется. Информационно-перерабатывающая система активизируется сериями движений глаз (или других раздражителей), и происходит преобразование травматического события, приводящее к достижению адаптивного разрешения с соответствующим аффектом, самоотношением и общей оценкой. Поскольку информация взаимо- связана ассоциативным образом, то во время психотерапевтического сеанса могут быть затронуты многие подобные воспоминанда, после чего появляется возможность для возникновения нового позитивного аффекта и положительного самопрёдставленйя, распространяющего- ся на все события, воспоминания о которых хранятся в нервной сети в виде своеобразных групп — информационных кластеров. Поскольку жертвы неоднократных случаев сексуального насилия и ветераны войны во Вьетнаме многократно переживали травматичес- кие события, психотерапевт может разделить воспоминания клиента на группы, каждая из которых имеет свое общее ключевое событие и раздражитель — например, вид своих товарищей, раненных в бою, или воспоминания об акте насилия, совершаемого старшим братом. В процессе ДПДГ-психотерапии в качестве цели воздействия избирает- ся одно из событий, представляющее всю группу, т.е. весь кластер, 73
что насто способствует достижению эффекта генерализации — обоб- щения, охватывающего весь опыт прошлых событий, ассоциативно связанный в этом кластере. При ДПДГ изменения у клиента происходят с гораздо большей скоростью, чем при традиционных формах психотерапии, что можно объяснить следующими причинами: (1) при выборе цели воспомина- ния объединяются в группы, образуя кластеры; (2) приобретается прямой доступ к дисфункциональному материалу, характер которого обусловлен самим травматическим состоянием; (3) используются точно разработанные протоколы (о них подробнее будет идти речь в следую- щих главах) и (4) стимулирование естественно присущей индивиду информационно-перерабатывающей системы трансформирует инфор- мацию непосредственно на психофизиологическом уровне. Способность эффектов ДПДГ-психотерапии быть относительно не зависящими от временных ограничений аналогична способности ин- дивидов на протяжении 45 минут фазы быстрого сна видеть в снови- дениях события, происходившие очень давно. Можно предположить близость механизма, действующего во время сна, и механизма уско- ренной переработки информации во время сеанса ДПДГ-психотера- пии, что и позволяет быстро переработать когнитивно-эмотивный материал на психофизиологическом уровне. Хотя подобный эффект переработки во время сна отмечается у многих индивидов и при этом сопровождается минимальной степенью тревожности, тем не менее во многих случаях для эффективной переработки травматического мате- риала требуется сознательное активное вовлечение индивида в данный процесс. Во время сеанса ДПДЕ также происходит динамическая адап- тивная переработка воспоминаний, и поэтому можно считать, что сама по себе процедура ДПДГ поддерживает механизм переработки инфор- мации в активизированном состоянии. Это резко отличается от ста- тичности воспоминаний, с которыми обычно происходит работа при долгосрочной разговорной психотерагаЫ При использовании ДПДГ сама процедура и психотерапевтические протоколы отражают модель переработки информации, в которой делается упор на точной психотерапевтической фокусировке. Здесь можно провести аналогию с медикаментозным лечением рас- стройств: точно так же, как использование современных лекарств за- ставляет нас пересмотреть представления о времени, необходимом для лечения различных соматических заболеваний, так и применение ДПДГ вынуждает пересмотреть наши предвзятые представления о вре- мени, необходимом для излечения психологических травм. В сфере душевного здоровья мы уже поставили знак равенства между психо- логическими изменениями и быстрым улучшением состояния инди- 74
вида. Таким образом, для избавления от тревожности, депрессии, расстройств, связанных с нарушением баланса мозговых полушарий, или расстройств, связанных с навязчивыми состояниями, у нас боль- ше нет необходимости в долговременном лечении, которое обычно предполагается при медикаментозном подходе. Согласно модели ускоренной переработки информации, при ис- пользовании ДПДГ психотерапевт выступает в роли катализатора со- ответствующих изменений биохимического баланса с помощью воз- действия на характер электрических потенциалов нервной системы. Например, при нейронном возбуждении, вызванном сосредоточением внимания и одновременными движениями глаз (либо ийыми раздра- жителями), может возникать взаимодействие с лимбическими и кор- тикальными системами (подробнее об этом речь идет в главе 12). Та- кое взаимодействие может лежать в основе быстрого психотерапевти- ческого эффекта. Однако для полного излечения необходимо исполь- зовать клинические процедуры и протоколы, усиливающие полезный эффект. История клиента содержит в себе моменты, указывающие на его готовность к психотерапии (подробнее это обсуждается в главе 4), и необходимость для работы с травмой каждого как индивидуального психотерапевтического плана, так и соответствующего уровня психо- терапевтической поддержки. Использующие ДПДГ психотерапевты об- наружили, что с помощью структурированных протоколов в течение нескольких сеансов можно очистить дисфункциональную область, про- являвшую длительное сопротивление предыдущим формам терапии иногда на протяжении нескольких месяцев. Используемая психотерапевтом модель процесса должна включать в себя признание того факта, что у клиента действительно могут воз- никать быстрые, глубокие и многоплановые изменения, сохраняю- щиеся на протяжении длительного времени. Для психотерапевтов, ориентирующихся на долгосрочные методы, подобные психоанали- зу, признание этого факта может быть сопряжено с большими труд- ностями. Однако я хотела бы подчеркнуть, что клинические наблю- дения во время сеансов ДПДГ-психотерапии показали, что не относящиеся к делу стадии психотерапевтического процесса просто «перескакиваются». Символизм проясняется, возникают соответству- ющие инсайты, индивид усваивает уроки своего опыта и достигает раз- личных стадий положительного эмоционального разрешения, причем все это происходит в ускоренном темпе. Вне зависимости от психологического подхода, использованного психотерапевтом, логично было бы предположить, что любые пси- хотерапевтические изменения в конечном счете основаны на нейро- физиологических изменениях в информации, накопленной в мозге. / 75
Для психотерапевта может быть весьма полезным помнить о коротком промежутке времени, необходимом для прохождения нервных импуль- сов через синапс. Даже при долгосрочной^психодинамической пси- хотерапии инсайгы возникают на протяжении отдельных кратких мгно- вений. Предлагаемая нами модель ускоренной переработки информа- ции предполагает, что инсайты происходят при соединении двух раз- деленных нейросетей. Цели Ключом к психологическим изменениям является способность производить необходимую переработку информации. Это означает создание связи между ассоциациями, обладающими целительным воздействием. Для получения доступа к заблокированным сетям па- мяти используются те или иные конкретные цели воздействия*. На основе клинических наблюдений можно сделать вывод, что накоплен- ная информация может быть использована в качестве цели воздействия во время сеанса ДПДГ-психотерапии. Так, сноввдение, образы вос- поминаний или проявляющиеся в настоящее время формы поведения могут быть полезными для фокусировки целей, так как все они сти- мулируют специфические нейросети, содержащие в себе вызывающую беспокойство информацию. Например, ветераны войны во Вьетнаме могут страдать от многократно возвращающихся ночных кошмаров, в которых их убивают, что представляет собой проявление воспомина- ний о том, как в них действительно стреляли во время войны, или же тревожную реакцию на громкий шум с преобладанием убеждения о неспособности контролировать ситуацию. Все эти элементы долж- ны учитываться при разработке соответствующего психотерапевтичес- кого плана. Если система переработки информации будет однажды активирована, то дисфункциональные элементы пройдут переработ- ку и существующие жалобы будут разрешены с помощью последова- тельного связывания избранных в качестве цели травматических вос- поминаний и положительного адаптивного материала. В дополнение следует сказать, что существует ряд признаков за- блокированное™ сетей памяти, которые могут быть избраны в каче- стве цели и предмета воздействия, — это случаи потери памяти, дис- социативные расстройства и ограниченность доступа к негативному материалу. ♦Термин автора "цель" (англ. "target") в большинстве случаев переводится здесь как "предмет (психотерапевтического) воздействия". — Прим, переводчика. 76
Ограниченный доступ к негативному материалу Один из признаков, заблокированной сети памяти состоит в том, что клиент способен находить у себя только негативные воспомина- ния, даже если он на самом деле переживал и положительные собы- тия. Например, одна клиентка жаловалась, что на протяжении двух лет она чувствовала, как у нее над головой висело "темное облако". Эта женщина была очень привязана к своему отцу, умершему ужас- ной смертью в доме престарелых, где она ничем не могла помочь ему. Когда она пыталась думать об отце или же что-либо напоминало о нем, перед ней возникал образ отца, страдающего в одиночестве. Этот образ и был избран целью воздействия с помощью ДПДГ. После заверше- ния психотерапии для проверки ее Эффективности клиентке начали рассказывать об отце, спрашивая при этом: "Что вы сейчас чувствуе- те?". Клиентка сказала, что у нее спонтанно возникла картина, как они с отцом находятся в гостях на вечеринке. Когда ей предложили * стереть эту картину и снова начать думать об отце, получился тот же. результат. Позитивные образы были связаны с чувством умиротворе- ния, а темная туча исчезла. Согласно модели ускоренной переработки информации, негатив- ная информация хранится дисфункциональным образом в вызываю- щей беспокойство форме и вследствие этого вероятность ее стимули- рования оказывается большей, чем у других ассоциаций. Поэтому, хотя в сети памяти хранятся многие виды информации, доступ ко всему отрицательному материалу, имеющему высокий эмоциональный за- ряд, оказывается, как правило, заблокированным. Когда воспоми- нания о травматических событиях перерабатываются, они разрешаются адаптивным образом и переходят в более нейтральную форму с само- отношением, которое словесно отражает более адекватный аффект (в нашем примере одним из таких самоотношений могло бы быть утвер- ждение: "Сейчас он в состоянии покоя"). Вслед за этим могут про- явиться положительные воспоминания. В результате любые внешние или внутренние намеки на травматическую ситуацию, обладающие возможностью вызывать информацию из сети памяти, избранной в качестве цели воздействия, не будут больше оказывать воздействие ис- ^ ключительно на дисфункциональную информацию. Если клиентке из нашего примера предложить думать об образе отца или если она ус- лышит об отце от кого-то другого, она больше не будет ограничена мыслями о страданиях отца в доме для престарелых. Если беспокоя- щие воспоминания были однажды адекватно переработаны, то наво- дящие вопросы психотерапевта позволят легко получать доступ к дру- х гим, позитивным аспектам нейросети. 77
Провалы в памяти Люди, пережившие в детстве сексуальное насилие, часто спустя много лет после случая сексуальных домогательств не могут восста- новить воспоминания о других событиях детства. Возникает впечат- ление, что обладающая высоким эмоциональным зарядом информа- ция о случае насилия блокирует доступ к остальной части детских воспоминаний. Если происходит переработка травму, то клиент по- лучает возможность вспомнить многие положительные события, про- исходившие в то же время, — например, связанные с друзьями. По мере того как сеть памяти становится в полной мере доступной и по- ложительные воспоминания оказываются разблокированными, авто- матически изменяется и "Я-концепция" клиента. В результате рас- ширения диапазона детских воспоминаний и соответствующих ассо- циаций у клиента появляется возможность по-новому оценить самого себя как человека, обладающего положительными воспоминаниями, возможностями, личной историей и будущим. Диссоциация Клиенты могут считать самих себя обладающими выраженными симптомами того или иного расстройства, но в то же время у них не оказывается самих воспоминаний о травматических событиях, вызвав- ших такую ситуацию. В таких случаях присутствующие симптомы можно считать проявлениями дисфункционально накопленной инфор- мации. Однако само по себе это предположение ничего не добавляет к нашим знаниям о природе ключевого травматического события. А ведь психотерапевты предпринимают усилия вовсе не для того, что- бы руководить клиентом или заниматься интерпретацией его воспо- минаний (подробнее об этом см. раздел о ложной памяти в главе Ц). Необходимо напомнить, что диссоциативный материал является скорее всего информацией, оказавшейся недоступной для осознава- ния, потому что она хранится в изолированной нейросети в специ- фической форме, определяемой самим травматическим переживани- ем. По мере переработки эта информация проявляется в сознании. Однако визуальные образы являются лишь одним из многих возмож- ных проявлений дисфункционально хранящейся информации, и ви- зуальная память о событии может так никогда и не восстановиться. Но психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, обнаружили, что при избрании в качестве цели воздействия актуальных симптомов или 78
существующего у клиента чувства страха, примерно 50% пациентов приобретают возможность восстановить визуальный образ диссоциа- тивного события. Однако более важно то, что проявляющиеся в на- стоящее время симптомы могут ослабевать и без восстановления трав- матического образа. Сеансы ДПДГ-психотерапии показали, что эф- фективная переработка может происходить вне зависимости от того, произошло ли высвобождение информации в виде проявления перво- начального образа в сознании клиента. Говоря метафорически, ви- деокассета может быть воспроизведена на видеомагнитофоне (т.е. информация может быть переработана) вне зависимости от того, вклю- чен ли при этом телевизор. Другие формы диссоциации могут возникать у клиента, погружа- ющегося в прошлый опыт при отреагировании. Переполняющие ин- дивида чувства и эмоциональные реакции, переживаемые как собы- тия, к которым приобретается доступ, являются верными признаками того, что информация хранится в памяти в дисфункциональной фор- ме. Когда информация успешно перерабатывается, клиенты часто восклицают: "О, так ведь я же сейчас здесъ\", подразумевая, что "я уже не во Вьетнаме", или "я уже не в том старом доме, где произош- ло изнасилование", и что "я уже вне опасности". Полное отсутствие соответствующего аффекта, что может отмечать- ся клиентом с помощью таких выражений, как "онемение", "оцепе- нение" или "заблокированное^", при достижении воспоминания о травматическом событии также указывает на дисфункциональный способ хранения информации. В этих случаях клиент часто эосста- навливает соответствующий аффект на весьма высоком уровне беспо- койства во время начальных стадий переработки информации. Любые неуместные диссоциативные формы отреагирования — это может быть как завышенная, так и заниженная степень реагирования на травма- тическое событие, — можно считать признаком наличия заблокирован- ных воспоминаний, являющихся подходящей целью для ДПДГ-псй- хотерапии. Интегрированная психотерапия В технике ДПДГ сочетаются многие психологические подходы. Предлагаемая нами парадигма открывает новые психотерапевтические возможности, теоретически поддерживая эффективное психотерапев- тическое применение этих соединенных вместе ключевых элементов основных психологический подходов. В типичном 90-минутном сеансе ДПДГ психотерапевт сможет на- блюдать быстрые изменения, происходящие у клиента. Психотерапев- 79
ты, использующие психодинамический подход, скорее всего отметят свободные ассоциации, катарсис, отреагирование, символизм, а так- же материал-, связанный с историей семьи клиента. Бихевиорист бу- дет наблюдать явные признаки обучения, обобщения, обусловленные реакции, ассоциативный материал и т.п. Психотерапевт когнитивной ориентации прежде всего обратит внимание на последовательные из- менения когнитивных структур и убеждений. Гештальтист будет на- блюдать устранение эмоциональной статики, что позволит клиенту легче разделять фигуру и фон. Райхиански ориентированный психо- терапевт будет наблюдать изменение физических ощущений, связан- ных с дисфункциональным материалом. Во многих отношениях эта ситуация напоминает историю о слепых, пытающихся описать слона. Тот, кто касается хвоста, утверждает, что слон похож на веревку; прикоЪнувшиеся к ноге утверждают, что слон подобен дереву, а держащий слона за хобот говорит, что он похож на змею. Вывод, сделанный каждым из них, основан на форме лишь той части слона, которая доступна их исследованию. Но понятно, что на самом деле это один и тот же слон. В случае ДПДГ мы также на- блюдаем взаимопереплетение многих вещей, хорошо знакомых тради- ционной психотерапии, но соединенных воедино. В сущности, вне зависимости от того, какие термины мы будем использовать, общим во всех психологических подходах является идея о том, что информа- ция хранится в мозге физиологическим образом. При активизации це- лительного процесса действительно можно наблюдать проявление клю- чевых элементов большинства психологических подходов. Хотя модель ускоренной переработки информации и предлагает унифицированную теорию, которая может рассматриваться как основа всех психологических подходов, эта модель открывает новые перспек- тивы, опреДеляя патологию как дисфункционально хранящуюся ин- формацию, которая может быть правильно ассимилирована с помо- щью динамической активизации системы переработки информации. Таким образом, работающему с техникой ДПДГ психотерапевту пред- лагается новая роль, призванная способствовать возникновению по- ложительного психотерапевтического эффекта. Общие диагнозы, связанные с расстройствами личности, часто приводят лишь к тому, что клиент оказывается, образно говоря, как бы прикованным к огромной горе, которую заведомо невозможно сдвинуть с места. Использование модели ускоренной переработки информации в технике ДПДГ предполагает, что психотерапевт сосре- доточивается на тех характеристиках, которые скорее порождают по- веденческую реакцию в соответствии с диагнозом, чем служат для постановки этого диагноза. Эти характеристики рассматриваются как 80
порождения прошлого опыта, включая подражание родительским моделям поведения, поддающиеся по этой причине изменениям. Таким образом, широкий диапазон опыта, приобретаемого в детстве, юности и взрослом возрасте, может оказаться связанным с травмой, будучи подверженным вызываемым процедурой ДПДГ изменениям, направленным на положительное разрешение и самоисцеление. Мы предлагаем каждому психотерапевту, вне зависимости от его теоретической ориентации, пронаблюдать на практике эффекты при- менения техники ДПДГ и открыть для себя заново все, что считается истинным в том подходе, которого он (или она) придерживается. Однако мы настоятельно советуем психотерапевтам обдумать предла- гаемую нами модель переработки информации, прежде чем пытаться проецировать на технику ДПДГ свои ранее сложившиеся теоретичес- кие подходы. Модель ускоренной переработки информации, усовершенствован- ные процедуры ДПДГ и психотерапевтические протоколы были созда- ны с целью объяснить и максимально увеличить психотерапевтический эффект ДПДГ. Поэтому мы советуем использовать ДПДГ на практи- ке и непосредственно уввдеть результаты применения данной техники, и лишь после этого пытаться теоретически определять ее сущность (ограничивая таким образом саму технику), делать ее более удобной для своего заранее определенного психотерапевтического подхода. Это предупреждение поможет предотвратить уменьшение полезного эффек- та от применения техники ДПДГ, которое возникает при установления тех дли иных предвзятых ограничений. Например, данная техника иногда определяется как всего лишь гипноз, и таким образом ее потен- циальная польза ограничивается теми эффектами, которые, как счи- тается, могут проявиться при гипнозе. Если ДПДГ рассматривается как обычная десенсибилизация, то принципиально важная для исполь- зования этой технийси динамика может быть упущена психотерапевтом. Если же позволить технике ДПДГ самостоятельно определить свои параметры на основании достигаемого при ее применении эффекта, то это будет означать, что ограничения, наблюдаемые в других психоте- рапевтических подходах, могут быть преодолены. Так, принципиально важным для получения наиболее полного психотерапевтического эф- фекта является наблюдение за реакциями клиента без каких-либо за- ранее определенных ограничений. Возможно, с точки зрения реаль- ной практики, технику ДПДГ лучше всего было бы описать как инте- рактивную и интеракциональную интрапсихическую когнитивно-по- веденческую телесно-ориентированную психотерапию. Ключевые элементы каждого из этих подходов используются в ДПДГ для Ttoro, чтобы лечить клиента как целостную личность. 81
Итоги и выводы Модель ускоренной переработки информации предлагается как рабочая нейрофизиологическая гипотеза, так как существующего на сегодняшний день понимания физиологии мозга явно недостаточно для того, чтобы проверить правильность этой модели. Однако наша мо- дель основана на наблюдаемых эффектах психотерапии, поэтому она может служить своего рода клинической картой, объясняя и предска- зывая психотерапевтические эффекты, даже если при этом выяснит- ся, что те или иные нейрофизиологические детали этой гипотезы не вполне корректны. Согласно модели ускоренной переработки информации, существует естественная физиологическая система, предназначенная для преоб- разования беспокоящих впечатлений с целью достижения их адаптив- ного разрешения, и эта система ориентирована на достижение пси- хологической интеграции и физического здоровья. Травма может нарушать работу системы переработки информации, поэтому инфор- мация будет сохраняться в форме, обусловленной травматическим переживанием, и приводить к проявлению выраженных симптомов постгравматического синдрома. Заблокированную систему переработки информации можно стимулировать различными физиологическими факторами, в том числе (1) стимулированием релаксации, (2) ней- ронным возбуждением, вызывающим сдвиг в синаптических потен- циалах или валентности рецепторов, либо (3) некоторыми другими функциями двойной фокусировки внимания при переработке, инфор- мации. Альтернативные раздражители, такие как постукивание по руке или звуковые стимулы, также могут приводить к эффекту, подобно- му тому, который возникает при использовании движений глаз. Со- гласно нашей гипотезе, избранная в качестве цели воздействия трав- матическая информация преобразуется в каналах ассоциативной памяти на прогрессирующих стадиях самоисцеления. Это преобразование за- трагивает все аспекты информации — образы, чувства и убеждения. По мере того как информация переходит из дисфункциональной фор- мы в функциональную, негативные проявления избранного в качестве цели травматического ёобытия становятся рассеянными, а положитель- ные проявления — более яркими. Кроме того, существует относитель- но высокая вероятность проявления материала, бывшего ранее дис- социированным, в раздельных нервных сетях, которые постепенно соединяются друг с другом до тех пор, пока не будет достигнуто по- дожительное разрешение. Большинство психопатологий можно считать основанными на пре- дыдущем жизненном опыте, способ сохранения которого определя- 82
ется самим пережитым состоянием. Ассоциативная природа сетей памяти позволяет обобщить положительный эффект психотерапии для изменения существующего в настоящий момент самооценивания и поведения. Как в том случае, когда жалобы клиента относятся к пост- травматическому синдрому, так и при более сложном диагнозе пре- образование информации в адаптивном направлении может быть дос- тигнуто сравнительно быстро с помощью этого фокусированного и имеющего физиологическую основу подхода, который, несомненно, приводит к разблокированию как системы переработки информации, так и памяти клиента. Все элементы основных психологических подходов соединяются воедино в интегрированном подходе ДПДГ-психотерапии. Однако мы предупреждаем психотерапевтов о необходимости проявлять гибкость, используя предлагаемую нами модель как клиническую карту, даю- щую возможность обширных психологических изменений, достигае- мых с необычайной быстротой. Поэтому очевидно, что желающему работать с техникой ДПДГ необходимо иметь соответствующие обра- зование и квалификацию, так как эта техника будет эффективной лишь в том случае, если использующий ее психотерапевт привлечет весь свой предыдущий клинический опыт и профессионализм.
3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ОСНОВНЫЕ ЕЕ ЭФФЕКТЫ Если вы строите воздушные замки, ваша работа никогда не будет напрасной — эти замки находятся именно там, где они и должны быть. А теперь попро- буйте подвести под них основание. Генри Дэвид Торо В первой части данной главы мы исследуем определение цели (предмета) психотерапевтического воздействия и опишем основные компоненты процедуры ДПДГ. Эти компоненты включают в себя образ, отрицательные и положительные представления, эмоции, физические ощущения, а также эмоциональные и когнитивные оце- ночные шкалы: Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ) и Шкалу соответствия представления (ШСП). Затем будут описаны сами движения глаз и альтернативные стимулы. После этого мы сде- лаем обзор восьми стадий ДПДГ-психотерапии: изучение истории болезни и планирование психотерапии, подготовка, оценивание, десенсибилизация, инсталляция, сканирование телй, завершение и переоценка. Затем мы обсудим некоторые клинические эффекты оп- ределения цели воздействия и типичные переживания клиентов во время процедуры ДПДГ. Основные компоненты процедуры ДПДГ Эффективная переработка во время ДПДГ-психотерапии зависит от правильного определения цели и предмета воздействия. Если исполь- зуются неправильно избранные цели (или же неправильно определя- ются необходимые компоненты процедуры), то положительный пси- хотерапевтический эффект может быть минимальным. При работе с клиентами, пережившими травму сексуального насилия, правильно избранные цели воздействия могут включать в себя ранние детские воспоминания или недавние события, вызывающие беспокойство, а 84
также воображаемые события, включающие в себя описание будуще- го поведения. Если речь вдет о психотерапии относительно неслож- ных случаев, — например, о работе с жертвами обычного постграв- матического синдрома, пережившими недавнее травматическое событие типа стихийного бедствия, то в качестве цели воздействия необходимо избирать просто воспоминание о событии. Вне зависимости от числа клинических аспектов, требующих пе- реработки, каждая цель воздействия должна быть описана и перера- ботана до конца. Эти цели воздействия являются своего рода строи- тельными блоками ДПДГ-психотерапии и заслуживают особого внимания. Полное описание цели воздействия помогает клиенту и пси- хотерапевту лучше понять контекст травмы и ее конфигурацию (т.е. все детали, из которых слагается сама травма и реакция на нее); ре- зультатом будет ускорение процесса переработки. Наиболее полезные компоненты психотерапии — картина события, отрицательное и по- , ложигельное самопредставление, эмоции и связанный с ними уровень беспокойства, а также физические ощущения.^Цля начала ДПДГ- психотерапии, прохождения переработки травматической информации и завершения процесса необходимо ,четко определить данные аспекты предмета воздействия. Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов. х Образ Психотерапевт может предложить клиенту думать о травматическом событии и затем сосредоточиться на образе, представляющем либо весь инцидент, либо наиболее травмирующие его части. При этом не имеет особого значения, насколько отчетливым будет этот образ. Обычно у клиентов возникает довольно размытый образ либо фрагментарное видение события. Цель состоит в том, чтобы установить связь между сознанием и той областью мозга, в которой хранится травматическая информация. Отрицательное самопредставление Затем клиенту предлагают определить утверждения, характерные для отрицательного самопредставления, лежащего в основе неадекватной самооценки, связанной с образом травматического события. Такие высказывания мы называем отрицательным самопредставлением. Тер- мин самопредставление часто применяется для определения всех созна- 85
тельных репрезентаций опыта; в ДПДГ-психотерапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок клиента. Самопредстав- ление является существующей у клиента в настоящее время интерпре- тацией самого себя, отличающейся от простого описания. Как ин- терпретация, отрицательное самопредставление отвечает на вопрос: "Каковы мои представления, связанные с травматическим событием и снижающие мою самооценку?". Отрицательное самопредставление включает в себя убеждения типа "Я плох, не заслуживаю уважения и не способен преуспеть". Жертва изнасилования, оглядываясь назад на травматическое событие и говоря: "Я была бессильна сделать что- либо" или "Я была напугана", не предлагает никакого негативного са- мопредставления. Это просто утверждение о свершившемся факте, его описание. ДПДГ не может переработать такое утверждение, поскольку эффективна только при работе с неадекватным описанием травмати- ческого происшествия. Когда же описание точно, то эффект перера- ботки практически не наблюдается. Пример отрицательного самопред- ставления, подходящего для жертвы изнасилования, мог бы быть таким; " Сейчас я бессильна". Такое утверждение указывает на чувства пациентки по отношению к самой себе в настоящий момент, т.е. когда она рассказывает о Травме изнасилования. Когда/травматическое вос- поминание активируется, проявляются накопленные дисфункциональ- ным образом эмоции и отрицательное самопредставление служит для акцентирования его значимости. Утверждение "Сейчас я бессильна" не является приемлемым для клиентки и носит дисфункциональный характер (так как в настоящий момент для нее нет никакой опасности или угрозы). В этом случае для переработки может быть использова- на техника ДПДГ.. Для лиц, переживших сексуальное насилие, некоторые подходя- щие отрицательные самопредставления могут включать в себя выска- зывания: "Я осквернена и не могу так-жщъ дальше", "Я бессильна" и "Я не заслуживаю любви, и поэтому у меня ее не будет". Отметим следующие характеристики таких отрицательных самопредставлений: все они относятся к типу "я утверждаю"; все выражены в настоящем времени и включают в себя отрицательные свойства, возникшие из- за участия клиента (пусть даже вынужденного) в травматическом со- бытии. Такие утверждения являются верными признаками патологии. Подобно образу, отрицательные самоутверждения связаны с дисфун- кциональным материалом, нуждающимся в переработке. Отрицательные самопредставления можно определить как негатив- ную самооценку, которую жертвы травматического события дают себе в настоящее время. Когда у клиента проявляется память о травмати- ческом событии, происходившем, может быть, много лет назад, психотерапевт должен определить, какой уровень субъективного бес- 86
покойства испытывает сейчас пациент. Он может продолжать неадек- ватно думать о себе и своем участии в травматическом событии (с чувствами самообвинения, беспомощности, бессилия или самоуни- женности), демонстрируя, что его воспоминания не достигли поло- жительного разрешения. Когда у жертвы изнасилования всплывает в памяти сцена изнасилования и клиентка при этом утверждает: "Я бес- сильна", "Я осквернена" или "Я недостойна", то эти высказывания являются интерпретациями в отношении себя, сделанными в настоя- щее время. Поскольку они представляют неуместные (т.е., объективно говоря, неправильные) негативные убеждения, то в первую очередь могут избираться в качестве целей для ДПДГ-психотерапии. Клинические наблюдения показывают, и я хотела бы это подчер- кнуть, что ДПДГ-психотерапия отнюдь не приводит к фальсифициро- ванию клиентом собственной истории. Истинные отрицательные са- мопредставления не будут изменяться. Поэтому техника ДПДГ не может быть использована для устранения адекватных отрицательных представлений или для внушения каких-либо ложных представлений. Этот феномен^ был впервые отмечен в случае с одной из клиенток ДПДГ-психотерапии, ставшей жертвой изнасилования. Ее отрицатель- ное самопредставление в настоящее время было: "Я испытываю чув- ство вины". Во время психотерапевтического сеанса это самопредстав- ление становилось все более соответствующим действительному положению ^вещей, не уменьшаясь при этом. Когда мы начали зада- вать клиентке вопросы, она призналась, что говорила неправду по- лиции о действительных подробностях происходившего события. Сле- довательно, она была виновна во лжи. Затем это новое, вскрытое во время психотерапии отрицательное самопредставление было исполь- зовано в качестве предмета воздействия. Отметим еще раз, что отрицательное самопредставление носило характер интерпретации ("Что-то со мной не в порядке"), а не про- сто описания ("Мать не любила меня"). Если последнее утверждение действительно справедливо, как это может быть в случае с матерью- психотиком, имеющей садистские наклонности, то, как показыва- ют наблюдения, такое представление действительно не может быть переработано с помощью ДПДГ. Родители, допускавшие в свое вре- мя злоупотребления по отношению к детям, уже никак не могут пре- вратиться в добрых и заботливых родителей. Однако возникшее в ре- зультате таких злоупотреблений отрицательное отношение к себе ("Со мной что-то не в порядке") может быть переработано, и тогда пато- логия клиента будет излечена. Хотя в детском возрасте клиентка мог- ла обвинять себя за то, что ей не хватало материнской любви, эта ситуация была и остается неадекватной, представляя собой действи- тельно подходящую цель для переработки. Общее отрицательное пред- 87
ставление, часто используемое жертвами детских обид: "Я не досто- ин любви". Некоторым клиентам бывает трудно найти у себя отрицательное представление. Психотерапевт может предложить такому клиенту спи- сок альтернативных отрицательных представлений, чтобы помочь луч- ше понять саму идею отрицательного представления. Однако важно, чтобы эти предложения давались в мягкой манере, без оказания ка- кого-либо давления, оставляя свободу выбора. Принципиально важ- но и то, что такое представление основывается на собственном опы- те клиента и не является какой-то искусственной конструкцией психотерапевта. Если клиенту трудно выразить словами отрицательное саэдопредстав- ление, то ему необходимо предложить несколько примеров, которые представляются психотерапевту приемлемыми. "Мне надо было бы что-то предпринять". "Я бессилен". "Я не контролирую себя". "Я делаю что-то плохое". "Я ничтожество". "Со мной что-то не в порядке". плохой человек". покинут". "Я недостоин любви" "Я не могу преуспеть". Отождествление с тем или иным отрицательным самопредставле- нием помогает клиенту более полно осозйать иррациональность этого представления, определяет причину его возникновения и способствует проявлению дисфункциональной информации, нуждающейся в пере- работке. Более полный список отрицательных и положительных пред- ставлений приводится в приложении I. Положительное самопредставление После определения отрицательного самопредставления, связанного с предметом воздействия, следующим шагом в сеансе ДПДГ-психо- терапии будет определение желаемого положительного самопредстав- ления и оценивание его по семибалльной шкале соответствия представ- лений, где 1— "полностью не соответствует", а 7— "полностью соответствует". Это оценивание .основано не на определении клиен- том действительной истинности того или иного самопредставления, а на убедительности восприятия этого представления им самим. Даже 4 88
находясь в состоянии эмоционального замешательства, клиент часто осознает, что он должен верить во что-то хорошее. Поэтому психоте- рапевту необходимо предложить клиенту сообщать о своей реакции, возникающей на интуитивном уровне, говорить о том, что он "чув- ствует нутром". Так, например, клиентка, ставшая жертвой изнаси- лования, может осознавать, что изнасилование не является ее про- ступком, однако при этом она все равно будет испытывать чувство вины. Поэтокф положительное самоотношение "Я хороший человек*' такая клиентка может первоначально оценить всего в 4 балла по шка- ле соответствия представлений. Цель отождествления желаемого положительного самопредставле- ния состоит в том, чтобы определить необходимое направление пси- хотерапевтической работы, производя стимулирование соответствую- щих нервных сетей, что дает психотерапевту и клиенту основу для совместной работы, на которую будет опираться дальнейший^успех процесса лечения. Кроме того, идентификация положительного са- мопредставления перед началом переработки дает возможность исполь- зовать соответствующее этому самопредставлению высказывание для быстрой инсталляции (стадия инсталляции сразу же переходит в ста- дию десенсибилизации, и поэтому мы опишем ее здесь лишь кратко), — если в ходе психотерапии не сформировалось какое-либо ицое, более подходящее для этой цели высказывание. Сообщения психотерапевтов, работающих с техникой ДПДГ, по- казывают, что если положительноесамопредставление клиента явля- ется неуместным или нежелательным, то это будет прерывать процесс переработки информации. В подобных случаях клиент обычно пыта- ется инкорпорировать те или иные формы принятия желаемого за дей- ствительное. Однако желаемые, но нереалистические положительные^ самопредставления не могут быть включены в систему убеждений клит ента. Одним из признаков такой ситуации является начальная оцен- ка по Шкале соответствия представлений в 1 балл ("полностью не соответствует") — обычно она свидетельствует о том, что желаемое самопредставление нереалистично и не может сформироваться. В качестве примера обратимся к истории одной клиентки, йзнасилббан- ной своим работодателем. Желаемым самопредставлением для клиен- тки было "Я смогу дать отпор". Такое представление казалось вполне резонным для психотерапевта, работавшего с этой клиенткой, но первоначальное оценивание это высказывания по Шкале соответствия представлений не изменялось и не увеличилось на протяжении сеанса ДПДГ. Психотерапевт задал клиентке вопрос: "Как вы думаете, что мешает тому, чтобы представление о способности дать отпор было оце- нено в семь баллов?" Клиентка ответила: "У него (насильника) рост два метра и вес сто пятьдесят килограммов". И хотя клиентка, рост 89
которой был немногим более полутора мефов, занималась восточными боевыми искусствами, ее утверждение "Я смогу дать отпор" "(воспри- нимаемое буквально) было совершенно нереалистичным и оказалось неуместным в качестве положительнбго самопредставления. Когда происходит формирование положительного самопредставле- ния, клиенту необходимо предложить по возможности чаще исполь- зовать выражение "Я утверждаю", которое устанавливает связь с внут- ренней областью контроля. Клиенты часто предлагают утверждения, которые с самого начала оказываются за пределами их контроля, на- пример: "Он будет любить меня" или "Они дадут мне то, что я хочу". Предлагайте клиенту подходящие примеры, чтобы переориентировать его от нереалистичных утверждений, показывая неадекватность заяв- лений типа "Мои дети никогда не причинят мне боль". Подходящие положительные утверждения, такие как "Я могу справиться с ситуа- цией", "Я могу верить себе" или же "Я могу действовать с полной от- ветственностью", предлагают клиенту пересмотреть и переоценить свои 'возможности. Понятно, что в утверждении "Я достойна любви" для клиентки больше значимости, чем в словах "Он будет любить меня". Однако очевидно, что клиенты не имеют реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель установления положитель- ного самопредставления состоит в том, чтобы дать клиенту способ- ность утвердить чувство собственного достоинства и уравновешенно- сти вне зависимости от воздействия внешних сил, а не укрываться за своими попытками рационального объяснения или надеждами на нео- пределенное будущее. Иногда само положительное утверждение, которое может быть представлено вполне резонным образом, воплощается в выражениям типа "Ну это уж слишком!", "Я сделал лучшее из того, что мог" или "Сейчас у меня есть возможность выбора". В особенности это может быть справедливо в случае чувства вины у преступника, когда все, что может сказать клиент, — это фразы типа "Теперь это все в прошлом" или "Я многому смог научиться из этого". В таких случаях происхо- дит признание необходимой степени ответственности за события про- шлого, а акцент смещается на нынешние и будущие действия. Хотя сообщения работающих с ДПДГ психотерапевтов показывают, что эта техника не может скрывать или фальсифицировать уместные или ис- тинные представления, влияние происходивших в прошлом событий может быть устранено, из них могут быть извлечены определенные уроки, а клиент получит возможность освободиться от отрицательно- го аффекта, препятствовавшего совершению положительных событий в будущем. , Помощь клиенту в определении положительных представлений яв- ляется важным шагом к выздоровлению. Возможность альтернатив- 90
ного взгляда на травматическое событие дает надежду на спасение от болезненных самообвинений, и такого рода деятельность полезна при любых формах психотерапии. Однако по мере продолжения сеанса положительное представление, идентифицированное клиентом, мо- жет быть вытеснено другим, более подходящим в данном случае. Действительно, часто при ДПДГ-психотерапии по мере переработки дисфункционального материала возникает новое, более полезное по- ложительное представление. Психотерапевт должен особенно отметить предпочитаемое представление и, когда это возможно, утвердить его, используя собственные слова клиента. Например, клиент может на- чать сеанс с утверждения "Я могу достичь успеха". Во время перера- ботки клиент осознает, что он, не только уже достиг успеха в реше- нии многих задач, которые ставил перед собой, но и что нет необходимости полностью отождествлять себя со своей работой. Та- ким образом, клиент может завершить сеанс с более общим положи- тельным представлением "Я прекрасный человек". Это второе пред- ставление явно обладает для клиента большей силой, чем первое, и оно может быть осознано на стадии инсталляции. Временами клиенту бывает необходима помощь в формулировании положительного представления. Если ему трудно выразить словами свое само представление, подумайте, не подходит ли к его случаю какое-либо представление из приводимого списка. "Я сделал лучшее из того, что мог". "Это все уже в прошлом". "Я многому научился из происходившего". "Я контролирую себя". "Я способен быть любимым". "Я хороший человек". s "Сейчас у меня есть выбор". "Я могу достичь успеха". "Я могу справиться с этим". "Сейчас я в безопасности". При формировании положительного самопредставления избегайте использовать частицу "не" ("Я неплохой человек", "Я не бессилен"). Цель психотерапевта при этом состоит в том, ^тобы помочь клиенту в положительной переориентации самого себя. Новая "Я-концепция" должна быть основана на максимально возможном для клиента поло- жительном отношении к себе. Использование частицы "не" мешает созданию полностью положительной характеристики. Поэтому фраза "Я сильный" обладает явно большим терапевтическим потенциалом, чем фраза "Я не бессилен". Подобным же образом фраза "Я хороший человек" более полезна, чем "Я неплохой человек". Однако могут 91
быть и исключения. Например, для лиц, переживших в детстве жес- токое обращение и оскорбления, первоначально может быть более полезным положительное представление: "Я не несу ответственности за действия своей матери". При последующих сеансах ДПДГ-психоге- рапии фокус может быть смещен на более личностные утверждения. После того как дисфункциональный материал, хранящийся в па- мяти, будет переработан, положительное представление станет свя- занным с информацией, ранее вызывавшей беспокойство. Это про- исходит на стадии "инсталляции". Говоря иными словами, мы вводим положительное самопредставление в сеть памяти, содержащую в себе травматический материал, избранный в качестве цели психотерапев- тического воздействия. Когда, это сделано, появляется возможность генерализовать, т.е. обобщить положительное представление на всю сеть памяти, распространив его,и на весь другой, ассоциативно свя- занный с этим опыт. В дальнейшем, по мере переработки информа- ции, она будет появляться в сознании с преобладанием положитель- ного представления. Установление такой связи позволяет всей информации, относящейся к положительному результату, установить связь с материалом, бывшим ранее травматическим. Такое связыва- ние нервных сетей рассматривается в нашей модели как первый ре- зультат успешности переработки трайматической информации. Психотерапевту необходимо оказать помощь клиенту в вербализа- ции положительного самопредставления, которое затем может быть обобщено и распространено на более широкий диапазон дисфункци- онального материала, что дает большие преимущества в будущей де- ятельности. Часто быйает так, что чем менее специфическими явля- ются представления, тем большие у них шансы на успешную генера- лизацию. Например, если клиент перерабатывает травматическое воспоминание о падении с лестницы, негативное самопредставление может проявляться в виде утверждения "Я неудачник", а положитель- ное самопредставление — "Я могу достичь успеха". Однако представ- ление "Я могу всегда успешно справляться с подъемом на любые ле- стницы" является явно неадекватным, поскольку это утверждение * распространяло бы эффект генерализации только на ситуации, свя- занные с, подъемом по лестнице. Другое неадекватное положительное представление проявилось в случае с клиенткой, перерабатывавшей воспоминание о том, как она заснула в общественном месте и упала со стула. Мы отговорили ее от использования утверждения "Это мог- ло бы произойти с каждым", поскольку такое утверждение, хотя и соответствовало первоначальному событию, не подкрепляло положи- тельную самооценку в том случае, если бы пациентка опять заснула и упала. Усиление самого себя в ситуациях возможных будущих со- бытий должно включаться в положительное представление всегда, когда только возможно. 92
Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства Чтобы клиент смог выразить испытываемые им эмоции, ему пред- лагается удерживать в уме картину воспоминания и отрицательное са- мопред^тавление, а также оценивать то, что он чувствует, по Шкале субъективных единиц беспокойства. Психотерапевт может не сомне- ваться, что клиент не станет сообщать об уровне дистресса^ испыты- ваемого им непосредственно в момент переживания. Целью ДПДГ- психотерапии является переработка дисфункциональной информации. Хотя с клиентом могло происходить много вещей, бывших для него первоначально травматическими, далеко не все из происходивших событий продолжают вызывать активный дистресс. Некоторые инди- виды спонтанно справляются с воспоминаниями о таких событиях с помощью естественной переработки информации и достигают таккм образом адаптивного разрешения. Только тогда, когда прошлое со- бытие остается неразрешенным, оно может быть избрано в качестве цели психотерапии. В большинстве случаев признаком наличия не- разрешенного материала является значительный уровень эмоциональ- ного беспокойства. После того как клиент оценивает свой уровень эмоционального беспокойства по Шкале субъективных единиц беспокойства, психо- терапевт может определить, какие именно воспоминания будут избра- ны в качестве цели. Когда разрабатывается план лечения, психоте- рапевт может выделить преобладающее негативное убеждение, — например представление "Я покинут", предлагая затем клиенту ска- нировать свои раньше воспоминания, чтобы обнаружить любые свя- занные с этим представлением события, которые могут быть оцене- ны в 5 баллов иди выше по Шкале субъективных единиц беспокойства. Такие воспоминания могут стать прекрасными первоначальными це- лями для переработки. . Психотерапевт должен позаботщъся об определении того, какие именно эмоции оценивает пациент. Клиенту, сообщающему о поло- жительных эмоциях при оценивании своих переживаний по Шкале субъективных единиц беспокойства, следует напомнить, что эта шкала используется только для оценивания беспокоящих эмоций. Многооб- разие эмоций, возникающих во время переработки информации, при- дает особую важность тому, чтобы клиент смог подобрать для них подходящие названия. При использовании Шкалы субъективных еди- ниц беспокойства клиент может сообщать об отсутствии изменений в степени интенсивности беспокойства, хотя сами эмоции при этом качественно изменяются. Так, например, гнев может смениться чув- ством вины, но клиент будет оценивать свое состояние по Шкале субъективных единиц беспокойства так же, как и раньше. Психоте- 93
рапевту необходимо знать, какие эмоции подвергались оценке, что- бы проявить соответствующую реакцию и поддержку, а также для уверенности в том, что процесс'действительно происходит. Физические ощущения Клинический опыт указывает на то, что физические ощущения, возникающие при концентрации клиента на травматическом воспоми- нании, являются весьма полезной точкой фокусирования психотера- певтического воздействия. Эти ощущения могут быть связаны с эмо- циональным напряжением, проявляющимся, например, в напряже- нии мышц шеи или в учащении сердечного ритма. Другие физичес- кие ощущения могут быть частью сенсорного переживания самой трав- мы, избранной в качестве цели воздействия — например, ощущение сжимающих вас рук преступника. Выраженные физические ощуще- ния также связаны с негативными представлениями. Поэтому сеанс ДПДГ-психотерапии нельзя считать завершенным до тех пор, пока все физические ощущения, вызываемые мыслями, связанными с трав- мой, не будут соответствующим образом переработаны. Тогда при сканировании тела, совершаемом клиентом в конце психотерапии, не должно проявляться остаточных напряжений дай нетипичных физи- ческих ощущений. Активация информационно-перерабатывающей системы Присущая клиенту информационно-перерабатывающая система может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители. Движения глаз л Существует несколько различных видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психоте- рапевта состоит в том, чтобы определить тип движений глаз, более всего соответствующий потребностям данного клиента. Кроме того, необходимо обеспечить клиенту комфортные условия при выполнении 94
движений глаз» Психотерапевт ни в коем случае не должен продол- жать использование этих движений, если клиент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Например, некоторые клиенты сообщали об ассоциациях движущейся (при сти- мулировании движений глаз) руки психотерапевта с воспоминания- ми о том, как в детстве их били по лицу родители. В этом случае психотерапевту вместо направляемых движений глаз стоит использо- вать в качестве стимула постукивание по руке или же звуковые раз- дражители. Цель психотерапевта — вызывать движения глаз у клиента от одно- го края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегать при этом появления чувства дискомфорта. Можно исполь- зовать два или больше пальцев как точку фокусировки взгляда клиен- та. Эта техника позволяет пациенту следить за рукой, не рассеивая внимание на посторонних объектах и избегая отрицательных ассоциа- ций, вызываемых движениями одного лишь указательного пальца (на- пример, воспоминания о том, как в детстве он получал выговор от взрослых). Психотерапевт может также использовать карандаш, ли- нейку или иной объект для того, чтобы направлять движения глаз пациента. Однако два пальца прекрасно выполняют такую задачу и именно их предпочитают многие клиецты, так как, по их мнению, это обеспечивает оптимальный в данной ситуации психотерапевтичес- кий опыт. Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, примерно на расстоянии 30—35 см от его лица. Затем клиенту задают вопрос, комфортно ли он себя чувствует. Если ответ отрицательный, то психотерапевт должен определить расстоя- ние до лица клиента и положение пальцев, при котором пациент чув- ствует себя более комфортно. Затем психотерапевт показывает направ- ление движений глаз, медленно двигая пальцы горизонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же наоборот) на расстоянии не менее 30 см (см. рис. 7). При этом психотерапевт должен оценить способность клиента сле- дить за движениями пальцев, происходящими вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая • воспринимается как максимально комфортная. Большинство клиен- тов предпочитают достаточно большую скорость, хотя для некоторых более эффективными являются как раз медленные движения. Во время такого тестирования многие психотерапевты, прежде чем перейти к концентрации на эмоционально беспокоящем материале, предлагают 95
Рис. 7. Горизонтальные движения глаз, используемые при выполнении ДПДГ клиентам сообщать о любых предпочтениях, относящихся к скорости движения, к расстоянию до пальцев, высоте, на которой держится ру- ка и т.п. После того как дисфункциональный материал был опреде- лен и избран в качестве предмета воздействия, психотерапевту необхо- димо обратить внимание на обратную связь клиента в конце каждой се- рии движений глаз, чтобы оценить, как происходит процесс перера- ботки. Если дисфункциональный материал готов к изменению, а кли- ент чувствует себй комфортно, может быть определена скорость, с ко- торой должны двигаться пальцы. Если же те или иные из перечислен- ных условий не соблюдены, то скорость движения руки, направление и частота движений глаз в каждой серии должны быть изменены. Во время этой подготовительной стадии психотерапевт может обна- ружить, что клиенту трудно следить'за его пальцами. Подобные затруд- нения могут проявиться в виде сбоя движений, несанкционированного их начала, остановки или непроизвольных саккадических движений. При этом психотерапевту достаточно попросить клиента просто нада- вить пальцами на глаза. Это поможет пациенту сформировать у себя чувство динамической связи с задающими направление пальцами пси- хотерапевта и создать ощущение, что он контролирует движение глаз. Результатом будет более плавное слежение за пальцами психотерапевта. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица клиен- та, справа и снизу вверх и влево (или же наоборот), т.е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови (см. рис. 8). После этого психотерапевт снова должен оценить результативность процеду- ры в отношении легкости и быстроты движений глаз. Если клиенту легче двигать глазами в одном направлении и тяжелее в другом, то необходимо пользоваться более удобным направлением. 96
Рис. 8. Диагональные движения руки, используемые при выполнении ДПДГ При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх- вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные, движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезны- ми для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошно- ты. Такое направление движения также применяется в случаях, ког- да клиент предрасположен к головокружению. Если процесс перера- ботки останавливается (что проявляется в отсутствии сообщений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изменив их направление. Подобно вертикальным движениям, круго- вые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях ока- зывают успокаивающее действие. , Продолжительность серий движений глаз также определяется об- ратной Ьвязью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень комфортности для клиента, предпо- читаемую им скорость и способность продолжать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реак- 4-4249 97
цией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасного места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движе- ний может быть использрванб и в первой серии по переработке. Пос- ле первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психоте- рапевту следует спросить у клиента: "Что вы сейчас испытываете?" Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испыты- вает, в форме образов, инсайтов, эмоций, и физических ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психотерапевти- ческой адаптивности — улучшение самочувствия или проявление но- вой информации, — то психотерапевт может повторить серию движе- ний глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотерапевт должен быть готов к экспериментам для опре- деления наиболее подходящих разновидностей движений глаз. Сред- нестатистическому клиенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фактором явля- ется реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для пере- работки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из большего их количества. Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего коли-: чества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания). ,-, Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведе- ния исследования и получения рекомендаций по выполнению соот- ветствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу мож- но начинать с серий из двух движений, постепенно увеличивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут ока- заться почти не способными следить за движениями руки или же мо- гут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае не- обходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9). При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, & затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указатель- ного пальца к другому. Такая форма движений глаз ориентирует вни- мание, и многие клиенты находят ее для себя гораздо более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом 98
Рис. 9. Вариант выполнения ДПДГ с помощью двух рук достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако дан- ная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм дви- жений, необходимых, например, в случаях, когда процесс перера- ботки останавливается. Некоторые клиенты испытывают зафуднения с плавными следящи- ми движениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уро- вень тревожности понижается, движения глаз становятся более плав- ными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лечения. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие движения глаз с использованием одной руки. Альтернативные формы стимуляции Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или пси- хологически дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут ока- заться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени руки ладонями вверх. Затем пси- хотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффек- тивности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксиро- 4* 99
вать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтанные движения глаз. При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одно- го, то у другого уха клиента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуля- ции исключают возможность изменения направления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зре- ние. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз. Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного вни- мания) окажутся столь же эффективными. Восемь стадий ДПДГ-психотерапии ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значи- тельной степени зависят от особенностей конкретного клиента. Пер- вая стадия включает в себя анализ истории болезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время которой психо- терапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и гото- вит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основ- ных возможных реакций клиента с использованием Шкалы субъектив- ных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Чет- вертая стадия — десенсибилизация — направлена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, нацелена на ког- нитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой на- ходятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией ска- нирования тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в со- стоянии равновесия между сеансами. Последняя, восьмая стадия, на- зывается стадией переоценки. 100
Стадия L История клиента и планирование психотерапии Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторрв безопасности клиента и ответственна за отбор Пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем вы- соким уровнем беспокойства, который может возникнуть при пере- работке дисфункциональной информации. Оценивание включает оп- ределение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоятельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной на- пряженностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнитель- ные неприятные эмоции от предстоящего процесса переработки трав- матического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент дол- жен физически быть способным противостоять интенсивным эмоци- ям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или органов дыхания. Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психо- терапевт должен получить информацию, необходимую для разработ- ки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфунк- циональное поведение и те его симптомы и характеристики, с кото- рыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработ- ки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патоло- гию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфунк- циональный материал, и виды положительного поведения и отноше- ний, необходимых в будущем. Техника ДПДГ может быть использо- вана для переработки информации только после того, как психотера- певт завершит полную переоценку клинической картины и разрабо- тает подробный план лечения. Стадия 2. Подготовка Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отношений с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-пси- хотерапии и его эффектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и процедуры по созданию безопасной для кли- 101
ента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появления эмоцио- нального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих/условий клиент будет достаточно инфор- мирован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психо- терапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возмож- ность сделать правильный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психотерапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, "Освободись от стресса" — "Letting Go of Stress"; Miller, 1994) и что они практиковали эти уп- ражнения до начала сеансов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ. Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен исполь- зовать технику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвященный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует продолжать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходимы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту справиться с вос- поминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку. Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую неко- торые полезные метафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения. Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с кли- ентом исследовать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необходимо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология будет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определеныдо нача- ла процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности дол- жна быть включена разработка плана действий в случае возникнове- ния специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпигываюгся чувством низкого самоуважения или 102
иррациональными страхами, то это должно стать первой целью пере- работки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожвдать каких-либо иных существенных психотерапевтических резуль- татов. х Стадия 3. Определение предмета воздействия На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздействия и до начала процесса переработки, отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выражающие дисфунк- циональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его уча- стию в травматическом событии. Эти негативные убеждения вдействи-. тельности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа "Я бесполезный человек / не заслуживающий^ уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой". Затем клиент определяет свои положительные представления, которые по- зднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внутреннюю об- ласть контроля (например, "Я достоин уважения / заслуживаю люб- ви / хороший человек / контролирую себя" или "Я могу достичь ус- пеха"). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью сеЖи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение образа и отрицательного представле- ния, что необходимо для идентификации эмоций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряется по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале переработки эмоции и их интенсивность, йероятнее все- го, будут изменяться, а степень беспокойства клиента может времен- но возрастать. Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на вос- поминании о травматическом событии. Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отре- агирования в отношении травматического воспоминания, избранно- го в качестве цели, и специфических компонентов, необходимых для завершения процесса. ч 103
Стадия 4: Десенсибилизация Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отраженных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений. ' Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движе- ний глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать "экологически валидным" к приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации првдется обращаться на следующих стадиях. Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для пол- ной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработ- ки травматической информации останавливается, и Психотерапевту необходимо привлекать различные дополнительные стратегии и про- двинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10. Стадия 5. Инсталляция Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставлейие. Так, например, клиентка может начать процесс с воспоминания, о сексу- альных домогательствах и с отрицательного самопредставления "Я бессильна". Во время пятой стадии лечения может быть установлено положительное -самопредставлейие "Сейчас я контролирую себя". Значительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помо- щью Шкалы соответствия представлений. Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Тогда психоте- 104
рапевт предлагает клиенту сосредоточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным . в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжают- ся серии движений глаз, пока уровень положительного представления клиента не достигнет 6 или 7 пр Шкале соответствия представлений. .Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень поло- жительного представления, основываясь на том, что он интуитивно "ощущает нутром". Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, которое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздействия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возникает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки первоначального положи- тельного представления по Шкале соответствия представления увели- чивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточи- , вается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возмож- ного усиления положительного представления. В то время как отри- цательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассе- янными, диффузными и менее валидными с каждой новой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся боЛее яркими.. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укрепления уверенности клиента и его чувства доверия к себе. Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для завершения психотерапевтического сеансам Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: "Я не могу оце- нить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в край- ности" или же: "Мне надо посоветоваться с браток". Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеж- дениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, можно начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может высказывать и отрицательные убеждения — на- пример: "Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастли- вым". Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно долж- но быть, избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной це- лью является установление устойчивого и полностью валидного поло- 105
жительного самопредставления, которое будет повышать уровень са- моэффективности и самоуважения клиента. Связывание положительного представления с избранным в каче- стве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возникновении воспоминания о первоначальном травма- тическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровож- дении нового, прочно связанного с ним положительного представле- ния — например: "Все миновало, сейчас я в безопасности". По ме^е того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представ- лении, оно будет привноситься в связанную с1 целью сеть йамяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоцииро- ванным материалом. Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адек- ватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны нега- тивные перспективы в отношении самоконтроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в различных формах на про- тяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обрете- ние доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополнен- ную положительным представлением и соответствующими эмоциями. s Стадия инсталляции сосредоточена на усилении позитивной самооцен- ки клиента, что является принципиально важным моментом для дос- тижения положительного психотерапевтического эффекта. Стадия 6. Сканирование тела После того как положительное самопредставление полностью ут- верждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное само- представление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать любое остаточное напряжение, прояв- ляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во мно- гих случаях после этого напряжение Просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Иденти- фикация ос|гаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработацной. Данная стадия очень важна, и она может вскрывать те области напряжения или со- противления, которые ранее были скрыты. 106
Стадия 7. Завершение Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального рав- новесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полнос- тью ли завершена переработка (обзор техник завершения сеанса дает- ся в главе 9). Кроме того, жизненно важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструкции. Для этого психоте- рапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мыс- ли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки и все это можно счи- тать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он дол- жен вести специальный дневник и записывать в него все отрицатель- ные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать себя от эмоционально беспокоя- щих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы "моменталь- ный снимок" каждого из беспокоящих факторов, чтобы использовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование днев- ника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно ццти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчивого состояния между сеансами. Если психоте- рапевт не обсудит все это с клиентом, то существует опасность деком- пенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произой- ти в том случае, если клиент станет придавать беспокоящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признактого, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позабо- титься о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в.от- ношении отрицательных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и после его завершения. Эта информация уси- ливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих переживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может про- являться "эффект домино", стимулирующий другие негативные вос- поминания по мере продолжения процесса переработки. Стадия 8. Переоценка Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реак- цию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лече- 107
ния. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отноше- нии материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отра- жается ли это на уже переработанной информации и есть ли необхо- димость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее. Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм может привести к новым формам поведения кли- ента, что потребует от психотерапевта обращения к проблемам, ко- торые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его со- циальном окружении. Стадия переоценки проводится с помощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного психотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определена только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки. Стандартный протокол ДПДГ Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеан- са переработки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направ- ляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на определенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе следующим образом: (1) про- шлый опыт, являющийся основой патологии, (2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализирован- ные протоколы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фобиями или соматическими расстройствами) свя- заны с протоколом стандартного типа. Выбор цели При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить трав- матические события в кластеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать 108
его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результа- том переработки такого типичного случая обычно является достиже- ние эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффектам лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспокоящих его воспоминаний, это позволяет рассортиро- вать их и объединить прошлый опыт в цели, с которыми можно рабо- тать. Оценивая по Шкале субъективных единиц беспокойства каждое событие и распределяй их по степени возрастания тревожности, пси- хотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно вос- поминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии. Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низ- шего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Некоторые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с события, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспокойства, так. как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дистресс. Возника- ющее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при рабо- те с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хотя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обна- руживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем беспокойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобретает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке. В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в качестве цели в первую очередь наиболее беспокоящие со- бытия. Я объясняю такой подход тем, что клиент готовится к само- му худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в даль- нейшем для него уже не будет никаких сюрпризов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и по- нимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представляли. Более того, они разрешают свои наиболее травматичес- кие воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспокойства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились. Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значитель- ное эмоциональное беспокойство в промежутках между сеансами, в 109
особенности если переработка произошла не полностью и они подвер- гаются воздействию множественных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначальную цель (предмет) воздей- ствия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устой- чивости его состояния (подробнее см; главу 4). ДПДГ нельзя исполь- зовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уровень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствующие психотерапевтические отношения с врачом. В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт дол- жен избирать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действи- тельно произошедшем событии; 2) любые другие тягостные воспоми- нания, даже если они отличаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвра- щающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережи- той травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызыва- ющие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимости от того, будут ли это тягостные воспоми- нания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфунк- ционального материала. Психотерапевты должны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые относятся к обу- словливанию второго пордцка, могут стать не зависящими от иных ис- точником беспокойства. Таким образом, для достижения положитель- ного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех названных элементов. Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя любые проявления дисфункциональной информации. Напри- мер, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кошмарное сновидение. Клинические наблю- дения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирает- ся в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент первоначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с помощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним об- наруживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с существующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень беспокойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз пре- рывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ас- симилированным. ПО
Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травма- тический материал. Это связующее звено делает такой материал дос- тупным для психотерапевтического воздействия и достижения разре- шения. Например, женщина — жертва сексуального насилия описы- вала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гналось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее испыты- вала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был из- бран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере после- довательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детстве. Этот новый образ стал дос- тупным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмар- ного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов. Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был из- бран в качестве цели и переработан, само сновидение больше не воз- вращается. Некоторые психотерапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например,; победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому.в качестве цели воздействия их можно не избирать. Паттерны ответной реакции Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% време- ни клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избранного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка за- трагивает все аспекты травматических воспоминаний и может разви- ваться многочисленными путями. В конце каждой серии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в качестве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты говорят о том, что новые воспоминания всплывают во время выпол- нения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей серии; в иных случаях такие воспоминания выхо- дят ца поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визуальных образов, или же вклю- 111
чать в себя мыслив голоса, запахи, эмоции и телесные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень перво- начального события, а иногда отдаваться полноценному отреагирова- нию. Для изучения того, какие типы изменений указывают на происхо- дящую переработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциативно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматическое воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информация продвигается по ас- социативным каналам памяти, в сознании всплывают новые воспо- минания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда событие внезапно оказывается в центре внимания), или же как свое- го рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляет- ся информация по мере продолжения переработки — клиенту необхо- димо просто предлагать выполнять следующую серию движений и кон- центрироваться на своем воспоминании. Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Пси- хотерапевтам необходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указывают на то, можно ли продолжать пере- работку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательства, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиента не ука- зывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассоциации. Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10. Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдель- ных событий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или йнсайта), заключенной в отдельном событии и избранной в качестве цели. После завершения серии движений глаз может возникнуть воспо- минание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избран- ным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возмож- ности узнать до начала переработки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одцой из мно- гочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтической точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций пред- почтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной от- ветной реакции может приводить к достижению положительного раз- 112
Цель/Узел I ф Ассоциативные каналы Рис. 10. Цель / узел и возможные типы ассоциативных каналов решения травматического материала, уникального для каждого инди- видуального клиента. Ассоциативная переработка множественных воспоминаний Убеждения, связанные с травмой Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преоб- ладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели трав- матическим событием. Так, например, воспоминание об автомобиль- ной катастрофе может оказаться связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих события объединены общим убеждением "Я бессилен". Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вызывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирает- ся, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотерапевты могут признавать важность дисфункциональных убеж- дений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое открытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лечения, но обычно психотерапевту при- ходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока I И« I * I ° о II 5 II л I w 5 ё К б £ . 2 VD О О Ф о I л Si из /
часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена. Напомним, что. ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Вероятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно подойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеждения), а не подталкивать его к вдентификации с этим убеждением на ранних стадиях перера- ботки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между сво- ими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктуриро- вание. Основной участник или виновник Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми воспоминаниями, в свою очередь, связанными с общим об- разом виновника события, как это обычно и бывает. Например, сек- суальные домогательства со стороны отца клиентки могут ассоцииро- ваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассоциаций поможет клиентке "закрыть незавершенное дело", связанное с попытками насилия до стороны отца. Часто попытки насилия со стороны роди- телей создают проблемы, которые потом возникают с теми или ины- ми авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработа- ны, клиентка начнет спонтанно реагировать на текущие ситуации по- иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверж- дения на работе). Очевидные раздражители Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раз- дражителем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке воспоминания о землетрясении ветеран войны во Вьет- наме может внезапно вспомнить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук падающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа "Я бессилен") от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, 114
первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во время переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфункциональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта реакция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержа- щегося в них отрицательного самопредставления. Специфическое событие > Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избранным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических слу- чаев, то может проявиться последовательная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания не-, сут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нщъю является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдель- ным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возра- сте, возникающих во время переработки, когда в качестве цели из- бираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной воспоминани- ями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости от- дохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная информация о работе с клиен- тами такого типа представлена в главе 11. Преобладающие физические ощущения Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время травматического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пережила в детстве случаи физического, насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перерабатывала это вос- поминание, то преобладающим физическим ощущением было дав- ление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возник- 115
шее в сознании, было связано со случаем сексуального домогатель- ства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось обра- зом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после опе- рации — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кри- чала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испы- танного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоцииру- ющееся с давлением на запястья.' Преобладающие эмоции Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, пе- реработка воспоминания о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадежности, может сопровождаться более ран- ним воспоминанием о случае, когда родители оставили пациента од- ного и он переживал такие же, эмоции. Хотя можно найти представ- ление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитив- ную оценку для пациента нет никакой необходимости. Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармонизировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается клиент во время переработки. Так, пациентка, перера- батывающая ряд последовательных воспоминаний, вызывающих чув- ство сильного отчаяния и безнадежности, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнасилований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни трав- матические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сигналы клиента о том, что тот нуждается в остановке и от- дыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать "нет" и усилить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркивает, что именно клиент в ко- нечном счете решает, когда именно необходимо остановить перера- ботку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки "Стоп", она может вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать на- сильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время трав- матического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова "Нет" и "Стоп" обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий 116
движений глаз. Если же эти слова обращены к психотерапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание сме- шивания этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить, процесс. Если у пси- хотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить пере- работку и задать клиентке вопрос о происходящем. Эффект переработки единичного воспоминания Переработка часто сопровождается возникновением новых воспо- минаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иног- да эти новые воспоминания выходят на поверхность лишь на некото- рое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в качестве цели травмати- ческому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в ка- честве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные воспоминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих рериях движений глаз) психотерапевт может определять цель пд другим признакам ус- пешного прохождения процесса переработки. Одним из таких признаков является сообщение клиента об изме- нении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущени- ях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципи- альное изменение в представлении обычно коррелирует с измерени- ем в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом кли- ента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение, становится очевидным, психотерапевт должен помнить, что клиента нельзя вьфывать из процесса, спраши- вая о том, что он не сообщает спонтанно сам. Изменения в образе Образ избранного в качестве цели события может смениться обра- зом другого, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изме- нить и свое содержание или форму проявления. При изменении со- держания образ хитрого или злобного лица может смениться на образ 117
лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смещения пер- спективы, расширения сцены события или включения в нее больше- го количества деталей. Например; клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскорбившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась; как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент уввдел других людей с более прият- ным выражением лиц.- В этом примере интересно отметить, что та- кая самоутверждающая информация также была скрыта в нервной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было досту- па, предположительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и уни- жение). Когда дисфункциональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассоциативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не толь- ко лицо унизившего его человека, но и другие, положительные дета- ли, так что когда ему предложили восстановить образ, тревожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания. Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неяс- ные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться бли- же или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые долж- ны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после, лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события начинает исчезать. Они часто говорят при этом: "Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно кар- тину события". Психотерапевту необходимо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки изменения естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо просто ду- мать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме. Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина со- бытия начинает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные вос- поминания или же полностью забудут о том случае, который произо- шел с ними. Таких клиентов необходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные собы- тия и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им 118
необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была "переварена" и превращена в более полезные формы и что все изме- нения связаны со способом хранения информации в нервной систе- ме, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не бу- дут преобладать. Любые изменения в образе, о. которых сообщает клиент, являют- ся признаками процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь пе- ред клиентом размытой. Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения "Кажется, что-то изменилось" будет вполне достаточно. Психотера- певт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание картины события или природы не- определимого изменения может нарушить процесс переработки^ пре- пятствуя достижению положительного результата. < Изменения в звуках Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предмета воздействия, могут становиться тише или полностью ис- чезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное со- бытие включало в себя крик ребенка; через несколько серий движе- ний глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки. ' Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонен- тах избранного в качестве цели или предмета воздействия воспомина- ния, когда переработка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, цотут из- меняться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спон- танно использовать новые, более утверждающие выражения, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выби- рать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время се- рий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, злоупотреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не ста- 119
нут ощущаться,достаточно сильно. Такая вербализация часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафик- сировались на своей детской роли, исполненные почтения к родите- лям и другим авторитетным фигурам. Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в се- мье, где английский не был основным языком, при переработке ран- них воспоминаний может вдруг заговорить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы rfe знаете, предложите ему просто думать об этом и продолжайте се- рии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего дет- ства, он продолжает понимать указания, даваемые пб-английски: • Изменения в представлениях Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии дви- жений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как. информация будет полностью переработана, представ- ления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки; он не прибудет в место своего назначения. По мере движения, поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться определенный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздей- ствии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследо- вать то или иное информационное плато, так как в этом случае про- цесс может, застопориться. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотерапевту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, вербализованных во время предыдущей серии движений глаз. Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный пе- реход от отрицательного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигура- ции типа "нет" до конфигурации типа "да". Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: "Со мной что-то не так" — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии дви- жений глаз он может начать думать: "У меня все прекрасно". Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг 120
конца ассоциативного канала памяти. Тогда психотерапевт должбй направите его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и продолжать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы; а иногда нет. « ; - 5 Изменения в эмоциях , По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциируют щихся с ними эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, чтр уровень эмоций может драматически возрастать перед тем, как вос- поминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изме- нения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, про- исходит переработка информации. Когда эмоции являются преобла- дающим элементом в воспоминании, психотерапевт может, использо- вать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания бте- пени изменений* -Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недостаточно. У многих происходят изменения характера эмо- ций (например, от чувства горя к гневу), а также изменения их ин- тенсивности. Когда человек испытывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Пбихотерапевт должен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Напри- мер, некоторые формы вербальной и невербальной поддержки чело- века, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отли- чаются от поддержки, необходимой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние. Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях nd на- правлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение бу- дет проявлять себя как движение через различные "слои" эмоций (на- пример, qj чувства вины к ярости, от ярости к страданию,, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфичес- ких эмоциональных состояний. Хотя у одних индиввдов отреагирова- ние происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями. 121
Изменений в физических ощущениях Когда происходит переработка воспоминания, большинство кли- ентов испытывают проявления этого процесса на соматическом уров- не. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (например, повышение частоты пульса и напря- жение в животе ассоциируются со страхом). Иногда телесные ощуще- ния во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, ко- торые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привя- зывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время переработки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспецифическим физическим отражением дисфункцио- нальных представлений. Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физических ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каждой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным прояв- лениям, которые можно проследить до самого первоначального пе- реживания. В качестве примера приведем случай с клиентом, под-, вергавшиМся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикла- дывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное об- жигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в про- шлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувство- вал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь неопределенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-псиХотерапии, интен- сивность этих ощущений в любое время может возрасти. Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психоте- рапии, свидетельствуют о том, что процесс переработки информации действительно происходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события зафиксированы в нервной системе, стиму- лирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться при- сутствующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге. Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответству- ющей подготовки может быть пугающим как для клиента, так и для 122
психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимули- ровании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен на- ходиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасности. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент переживает сильные эмоции и физические ощу: щения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психотерапевт про- являет страх или отвращение по отношению к его реакции во время переработки. ^ Признаком переработки информации может быть также перемеще- ние места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отмечает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как пе- ремещающееся вверх (к груди, горлу или голове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о но- вом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физичес- кие ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться психотерапии не как некие метафорические об- разования, а как действительные физические ощущения. Психотера- певт должен направлять клиента, чтобы тот сосредоточил свое вни- мание на всех частях тела, в которых в настоящее время локализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощущения были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тош- ноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапевту необходимо изменить направление дви- жений глаз, чтобы изменить физические ощущения. Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт должен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть,ре* зультатом тех или иных проблем, существующих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ- психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста. Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз дол- жны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к вра- 123
чу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы дви- жений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз долж- ны сразу же прекращаться при появлении болезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены альтернативными стимулами. Различные эффекты Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. По- скольку техника ДПДГ не является строго регламентированным под- ходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быст- рейшем достижении результатов. Они доданы быть готовы исполь- зовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клини- ческие возможности для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления. Практика под наблюдением Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполне- нии ими практических упражнений, что позволит практиковаться в вызывании и формировании отрицательных и положительных пред- ставлений в различных ситуациях разыгрывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу формирования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучающимся технике ДПДГ в использовании различных ти- пов движений глаз и альтернативных форм стимулирования. Предпо- лагается, что психотерапевт разберется во всем этом, прежде чем бу- дет пытаться использовать ДПДГ в клиническом сеансе по пере- работке. 124
Итоги и выводы Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Первоначально избираемые в качестве цели проявле- ния этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующиеся с травматическим событи- ем. Основные меры включают в себя вдентификацию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шкале соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в желаемые для него положительные представления. Переработка избранного в качестве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на соответствующем стимуле (движении глаз, по- стукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в созна- нии объединенные вместе элементы цели (образ, представление и фи- зическое ощущении). Переработка происходит во время последователь- ных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по мере обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения сле- дующей цели. Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускорен- ной переработки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к лфбым трудностям, которые могут проявиться у него во время сеан- сов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На про- тяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии движений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосре- доточена на состоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъек- тивных единиц беспокойства. Когда эта работа завершается, начина- ется стадия инсталляции, сосредоточенная на установлении и усилении положительного^ На шестой стадии оставшаяся переработка дополня- ется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в состояние эмо- циональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенциаль- ных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов. 125
Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоми- наний, ответственных за появление патологических симптомов, вклю- чает в себя группирование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наиболее значимых и представительных вос- поминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и суще- ствующих в настоящее время иных травматических факторов. Акти- вация присущей клиенту самоисцеляющей системы переработки трав- матической информации может быть совершена с минимальным кли- ническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтичес- кие эффекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспоминаний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на трав- му (определенные убеждения клиента, участники события или связан- ные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное вос- поминание восстановлено, психотерапевтические результаты оцени- ваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмо- циях и физических ощущениях. N
4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ Любопытный парадокс состоит в том, что, ког- да я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться. \ Карл Роджерс В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что. ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевти- ческого плана лечения. Готовность клиента ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необхо- димо тщательно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психо- терапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребнос- ти каждого клиента и индивидуальные формы ответной реакции уни- кальны. Чтобы принимать компетентные решения, психотерапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возника- ющих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в* ка- бинете психотерапевта, но и в интервалах между сеансами. Стимулирование информации, связанной с травматическим вос- поминанием клиента, привносит в сознайие различные ее компонен- ты. При этом на поверхность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время пер- воначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если ускоренная переработ- ка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приво- дить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быст- рее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт 127
должен правильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психоте- рапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы. Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и прояв- ляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатывается, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобождать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лече- ние было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоминанием. У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет перерабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапазоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреаги- рование (абреакцию) как повторное переживание подвергнутого сти- муляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспоко- ящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабаты- вается при ДПДГ. При отреагированйи эмоции и физические ощуще- ния будут особенно сильными, — возможно, столь же сильными, как и При первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тягостных воспоминаний, так как кли- ент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фоку- сировка внимания, при которой одновременно осознается и беспоко- ящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обстановки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной зада- чи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевте Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей интенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказыва- ла, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежала к дереву и перере- зала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда на- чался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, 128
характерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действительно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была успешно завершена, но психотерапевту при опре- делении факторов безопасности клиента необходимо постоянно по- мнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. , И даже если проявления травматического воспоминания незначитель- ны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоминанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной степени беспокоящим, и оба готовятся к последстви- ям этого. Отличительным признаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможно- стью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому готовность клиента должна оцениваться очень тщательно. Факторы безопасности клиента Данные факторы являются принципиально важными при создании безопасных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиентдля ДПДГ-психотерапии. ч Уровни раппорта Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него ест^ возможность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощущения, связанные с травматическим воспоминани- ем. Клиенты должны быть готовы рассказывать^ психотерапевту прав- ду о том, что они испытывают. Раскрывать подробности травматичес- кого события нет необходимости, однако пациенты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за не- достаточного доверия, высокой восприимчивости или желания избе- жать дальнейшего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждев- ременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынуж- ден иметь дело с вызывающим отреагирование материалом без соот- ветствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо 5 - 4249 129
большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и пред- принять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высо- кую степень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная воз- можность возникновения дополнительного беспокойства между сеан- сами ДПДГ-психотерапии подчеркивает необходимость большого до- верия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия согла- шения о необходимости говорить только правду. Психотерапевт дол- жен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасности, демонстрировать свою гибкость и внимательность. С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с раз- личными формами насилия, перед началом психотерапии необходи- мо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувствовать себя комфортно с пси- хотерапевтом при взаимодействии в русле традиционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ. Эмоциональное беспокойство Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмо- циональному беспокойству, которое может проявиться во время се- ансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы прове- рить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздействия, мы настоятель- но рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если с помощью этих техник клиент сможет снизить уровень своего беспокойства до приемлемого. Если же избранный в качестве цели воздействия материал перера- ботан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адекватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмоциональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляемой визуализации или гипноз. Посколь- ку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов тех- никам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. ( Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, "Освободись от стресса" — "Letting Go of Stress"; Miller, 130
1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использовать- ся клиентами и в повседневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спонтанно происходящая в период меж- ду сеансами, создает эмоциональное беспокойство. Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необ- ходимо экспериментировать с различными альтернативными метода- ми, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно пони- зить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокой- ства может, как оправдание, добавляться к страху, испытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эф- фектов психотерапии. Стабильность Жизненно важным является достижение клиентом личностной ста- бильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суицидальные идеи, например у жертв многократных сексу- альных домргательств, тревожность которых особенно высока. С та- кими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью. Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычай- но важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиенты в настоящее время подвергаются сильному дав- лению жизненных обстоятельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с дополнительным бес- покойством, порождаемым процессом переработки. Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, дей- ствительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизнен- ными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состо- янии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, прежде чем пытаться пот мочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно оп- ределить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случайными и могут быть отбрбшены. 5* ' 131
Формы экзистенциальной поддержки Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во вре- мя беспокоящих состояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окружающих, то психотерапев- ту необходимо начинать переработку с большой осторожностью. Преж- де всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи. Общее физическое здоровье Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять фи- зическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было око- ло тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы ей было семь- десят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физическому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях. Необходимо также принимать во внимание и потенциальные по- следствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщи- ны во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных фи- зических последствиях в таких случаях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические проблемы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей кли- нической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о воз- можных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций. От амбулаторной консультации до стационарного лечения Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того *ггобы определить, какие из них могут быть пере- 132
работаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. На- пример, когда один из пациентов перерабатывал воспоминания об "околосмертном" переживании, у него остановилось дыхание. К сча- стью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клиники, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был ^по- мещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминании о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел продолжить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы про- исходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необхо- димо рценивать возможные потребности в соответствующих ограниче- ниях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной нарко- тической или алкогольной зависимости, от воспоминаний об, "око- лосмертном" опыте или физических травмах, а также в случаях, ког- да есть сомнения, касающиеся суицидальных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциально опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар мож- но считать просто необходимым. Неврологические нарушения У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от неврологических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной пе- реработки информации предполагает лежащие в ее основе определен- ные физиологические процессы, психотерапевты должны быть чрез- вычайно внимательны к любым проявлениям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в неврологическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. При- водятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в недавнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положи- тельный эффект альтернативные формы стимуляции (заметными при- знаками отсутствия такого эффекта была метаболическая анормаль- ность орбитофронтального кортекса). О противопоказаниях в приме- нении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройствами, связанны- ми с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сообще- ний не поступало. 133.
Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении клиентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуждающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, количества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологических жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с осторожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения мозга, не вы- зывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время се- ансов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом* чтобы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными физиологическими факторами, в том числе с невро- логическими нарушениями, отражающими проблему клиента. Пси- хотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапазоном эффек- тов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в" слу- чае проявления которых сеанс должен прерываться. Эпилепсия Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количе- ство клиентов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предос- тережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми па- циентами, у которых есть неврологические нарушения. Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпи- лептический приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся перера- ботке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилепти- ческого приступа до начала психотерапии. Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпи- лепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического син- дрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала приближение приступа. Пациентка обнаружи- ла, что движения глаз давали ей возможность избежать приступа. 134
Проблемы со зрением Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотерапевта, не достаточно подготовленного к исполь- зованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший знанием о возможных эффек- тах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техники ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом случае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомен- дации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот чело- век. Только специалист может оценить, в какой мере клиент спосо- бен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования. ' Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из- за усталости глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, , необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ. Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны прине- сти с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздраже- нии. Многим клиентам лучше избегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы. Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходимо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звукиДэта альтернативные стимулы были описаны в главе 3). Наркотическая и алкогольная зависимость Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от раз- личных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в программе "Двенадцать шагов"*, и только после этого на- чинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказы- ваются от своей зависимости и потребности в тек или иных веществах во время лечения, у других пациентов, наоборот, потребность в пред- 1 *Имеются в виду состоящие из двенадцати этапов программы анонимной помо- щи алкоголикам и наркоманам, например "Анонимные алкоголики'*. — Прим. пере- водчика. 135
мете их зависимости возрастала предположительно по причине акти- вации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, от- ражает ли это возрастание потребности в предмете химической зави- симости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материала, возникающего в процессе стимуляции старого желанця. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внима- тельными к клиентам подобного типа, обсуждая с ними потенциаль- ные проблемы и принимая меры предосторожности против потенци- ального обострения зависимости. Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться лные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зависимости. Клиент, ежедневно употреблявший амфе- тамин на протяжении предыдущих двадцати пяти лет, во время сеан- са ДПДГ пришел в такое сильное возбуждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от амфетамина*. Требования, связанные с судебным разбирательством Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят лечение, связанное с критическим инцидентом, то прин- ципиально важно определить, будут ли от этого человека в дальней- шем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных показаний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события может поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент сохранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить, более подробное описание и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее узнать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следователь- но, когда происходит (или может быть начато) судебное разбиратель- ство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязатель- но необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность по- * Амфетамин (фенамин, первитин) химически родственен адреналину и являет- ся, так же как и кокаин, сильнейшим стимулятором как центральной, так и пери- ферической нервной системы. — Прим. переводчика. 136
лучить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально излагать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоциональный свидетель); 3) хотя ДПДГ не явля- ется гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может относиться к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с при- менением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, получен- ные в гипнотическом состоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только дца случая связи ДПДГ- психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что на- личие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лече- ния, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая видеозапись может удостоверять, как ребенбк— жертва сексуального домогательства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности события еще до начала примене- ния техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение задержать пре- ступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ- психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено. Контроль со стороны социальной системы Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открыты- ми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответ- ствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связан- ными с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лечения психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответствующую поддержку или группы тренинга. Клиен- ты, проходящие ДПДГ-псйхотерапию, могут перерабатывать травма- тический материал необычайно быстро, и они должны быть подго- товлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе 137
может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необ- ходимо обсудить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения. Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отноше- ниях (где оки могут получить преимущества, если будут демонстри- ровать свою уязвимость), должны быть предупреждены о необходи- мости избегать таких отношений, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой причине лечение клиентов, на- ходящихся в заключении, во многих случаях противопоказано из-за давления на них fco стороны самой социальной системы. Рентные установки Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положи- тельных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг патологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяс- нить, обладает ли он достаточной внутренней устойчивостью и воз- можностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в сво- ей жизни. Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьетнаме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После воз- вращения домой вместо распростертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остракизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспоминаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем лечение с помощью ДПДГ, заявляя: "Мы освободим вас от тягостных воспоми- наний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от Вашей неспособ- ности контролировать себя".. Присутствующий у ветерана страх (ко- торый на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне можно понять. Если не принять во внима- ние эти последствия, то дисфункциональность такого ветерана, воз- можно, останется неразрешенной. Поэтому психотерапевту необхо- димо учитывать эти (и другие) соображения при разработке плана лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денеж- ную компенсацию или же специальные формы медицинской помощи. 138
Страх утраты социальной идентичности также необходимо прини- мать во внимание. Многие ветераны говорят: "Кем бы я был, если бы я не был инвалидом войны во Вьетнаме?" Ветераны могут опасаться утратить то чувство товарищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уважением. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей сте- пени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветера- нам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11. Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к некоторым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испы- тывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страда- ния уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, прохо- дившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успешным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной социальной группе. Время Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их бес- покойства в период между сеансами значительно колеблются. Y нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнет- ся процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как кли- ентке предстоит важная презентация на работе, так как после тера- пии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с максимальной эффективностью. Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточ- ный дисфункциональный материал будет сохраняться в конце сеан- са, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжать- ся спонтанно, необходимо позаботиться о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не бу- дет достаточной психологической поддержки. Если, например, па- циент собирается предпринять ^1утешествйе за город или же если пси- хотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы. 139
Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свидания, ни напряженная деятельность не должны пла- нироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть приведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то переработка травмы проти- вопоказана. Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусмат- ривать адекватное время для переработки травматических воспомина- ний и достижения желаемого завершения. Можно рекомендовать про- водить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-ми- нутном (или более длительном) сеансе, а последующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ прово- дить на протяжении %-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоста- вить адекватное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной переработки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно об- ратиться к наиболее дистрессовым аспектам воспоминаний. Если от- дельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким воспоми- наниям. Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недоста- точной степени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрас- тать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности се- анса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать каби- нет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разреше- ния. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно при- держиваться более привычного 50-минутного сеанса, однако необхо- димо помнить, что техника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработ- ки, которая будет продолжаться в период между сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться традиционной 50-ми- нутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов рад страховых компаний д$же предлагают возмещение расходов. Однако проведение более дли- тельных психотерапевтических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финансовой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать определенная дезориента- ция, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента по- 140
кинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позво- ляющую ему при необходимости восстановить необходимое внутрен- нее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже пос- ле 90-минутного сеанса. Переработка некоторых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у него могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответственностью, лучше принимать в конце дня или в кон- це недели, а не в начале, поскольку^он может чувствовать себя не го- товым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию. Необходимость в медикаментозном лечении В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состоя- ния с помощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикаментозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины сЯйжают эффективность лечения. Клиент, при- нимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоци- онального дистресса, должен находиться под тщательным наблюде- нием, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончиться. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дисфункционального психологического материала, снижаются сопутствующая тревожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лечении. Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку трав- мы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некото- рых случаях, когда клиентам предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это воспоминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оцен- ка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда прием лекарств был прекращен, вызываемое воспомина- ние получало первоначальную оценку всего в 5 единиц. Такая регрес- 141
сия вскрывала присутствие остаточной дисфункциональное™, суще- ствующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов ле- чения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное ле- чение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцениваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздей- ствие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного за- вершения лечения., Диссоциативные расстройства Использование ДПДГ при диссоциативные расстройствах, в осо- бенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расщеплением личности до появления новой класси- фикации в DSM-IV), может приводить психотерапевта в замешатель- ство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюде- нием опытного специалиста) по работе с диссоциативными расстрой- ствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть яв- ная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел "Использование ДПДГ в случае диссоциативных рас- стройств" в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанцые в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993),„при которых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться раз- личные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен рас- щепления личности может быть теоретически объяснен как возник- новение особой конфигурации нейросети, служащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое отреа- гирование) приводит к успешному разрешению травматического ма- териала, потребность в разделенное™ памяти уменьшается, амнези- ческие барьеры между "другими личностями" растворяются и проис- ходит их осознание. Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциа- тивных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция "иных Я", т.е. расщепленных личностей. Однако клиен- ты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать 142
психотерапевт, недостаточно подготовленный к работе со случаями диссоциативных расстройств. Если индиввд с диагнозом диссоциатив- ных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответствую- щих мер предосторожности, то переработка травматических воспоми- наний может привести лишь к тому, что он "увязнет" в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время сеанса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его активация вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода "короткого замыкания аффектов" (в остальной части памяти), что может привести к госпи- тализации пациента или к применению специальных мер для предот- вращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кро- ме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциативные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией нейросетей. Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей под- готовки в лечении диссоциативных расстройств ив значительной сте- пени недооценивают распространенность этих форЬ* патологии, то необходимо подчеркнуть обязательность соответствующих мер предо- сторожности. Для многих может быть сюрпризбм сообщение в недав- нем исследовании Росса (Ross; 1991), что 10% из числа обследован- ных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоци- ативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоци- ативными расстройствами является большое число предыдущих диаг- нозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства час- то бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотера- певт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное клиническое оцени- вание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое резюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отме- тим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные рас- стройства ассоциируются с провалами в памяти, у хорошо организо- ванных индивидов с диссоциативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссоциативные эпизоды во- обще когда-либо происходили (Putnam, 1989). При стандартном исследовании психического состояния на диссо- циативное расстройство указывают следующие клинические призна- ки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) про- блемы со сном, 3) тягостные воспоминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голоса, необъяснимые 143
чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи помещения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незна- чительным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных рас- стройств, однако необходимо быть очень внимательным и не пытать- ся находить их там, где их нет. Рекомендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстройствами, приведенные в при- ложении II, предлагают дальнейшие диагностические советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психотерапевтан направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения. Планирование психотерапии При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клиничес- кой картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на вто- рой стадии выявляют потенциальные цели с максимально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой пато- логия представляется как некая доска, привинченная к голове кли- ента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молотком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воздействия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для быстрого удаления этих винтов. Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковы- ми жалобами, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психотерапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированнбсти, какие — путем их разрешения, какие — с помощью техник работы со стрес- сом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нужда- ющейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использована для ас- • симиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональ- ных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи злоупотреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первичное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж клиентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней автомобильной аварии, 144
терапевтический план работы с ним должен отличаться от того слу- чая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорбле- ниями отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмиру- ющих событий в истории своего брака, наличие нормальных отноше- ний между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психотерапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факторах и на разреше- нии проблем. Во втором примере история травмирующих отношений указывает на характерологические элементы, к которых необходимо было спе- циально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не является новым. Однако в ^том случае план ДПДГ-психотерапии основывается на выводах, сделанных из наблю- дений во время тысяч сеансов по переработке, указывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инцидентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ус- коренной переработки информации) постоянно фигурируют в сооб- щениях клиентов, проходящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя ситуация^ \ У клиентов с дисфункциями'должны быть идентифицированы пре- жние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ассоциирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматическими взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и переработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожвдать проявления существен- ных и всеохватывающих поведенческих изменений. Хотя некоторые жертвы постгравматического синдрома, вызванного отдельным собьфгем, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя последовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматических событий, так и нынеш- ней ситуации, стимулирующей дисфункциональность, а также альтер- нативные формы поведения, которые могут быть использованы в бу- дущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально под- робно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приводимый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить психотерапевта некоторыми основными направляющими^ ориентирами. Необходимо удостовериться в следующем. 145
1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способ- ствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в ка- кое время они появляются, где локализируются, каковы их иные ха- рактеристики? Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, не- давно вступившей в брак, что было самым последним из серии,трав- матических отношений. Психотерапевт определил, что ее первоначаль- ная патология связана с чувством стыда и бессилия и представлением "Я не достойна уважения". Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупотреблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутверждению. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспоми- нания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случа- ях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф прихо- дил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п. 2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она из- менялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слагалась патология? / В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы^ стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязвимой и неконтролируемой. 3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее бес- покоящее событие привело к возникновению дисфункциональное™? Каковы были обстоятельства — в том числе связанные со взаимодей- ствиями людей, а также с социальными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначальное событие? В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, который могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: "Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет!" 4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в усилении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, деза- даптивных реакций, негативных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психотерапевтического эффекта? 146
Клиентке можно предложить идентифицировать десять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми при- дется работать в ходе психотерапии. Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечат- лением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевоз- можные унижения в школе, изнасилование во время свидания, про- исшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорб- лениями и случаями насилия опыт общения с несколькими ее при- ятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кла- стеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям приятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицатель- ные представления: "Я не достойна уважения", "Я осквернена", "Я не контролирую себя" и "Я не могу достичь успеха". Данные пред- ставления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в общение с автори- тетными для нее лицами. 5. Другие жалобы, С какими иными проблемами сталкивалась кли- ентка? Какие другие дисфункции могут быть скрыты за первым пред- ставлением? В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родитель- ские отношения клиентки и ее дочери. 6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект кли- ентки в настоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения возникают у нее? Какие действия клиентка неспо- собна предпринимать? Какие вопросы, связанные с влиянием соци- альной системы (например, дисфункциональная семейная или соци- альная структура), необходимо принимать во внимание? Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ци предложить соответствующую поддержку своей дЪчери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, которое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения. 7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы ♦Дислексия — нарушение способности связно построить высказывание. — Прим. переводчика. 147
иметь? Что препятствует этому? Каковы могли бы быть потенциаль- ные возможности успешного лечения? Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере само- утвердившейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее постоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицатель- ные эмоции, вызываемые мужем и шефом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интенсивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто переполняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возмож- ное решение клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокооплачиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. Понятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением "Я не могу достичь успеха". Конеч- но, любые из существующих в данном случае рентных установок дол- жны быть приняты во внимание в первую очередь. Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации пат- тернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные представления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспоминания клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматри- вал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональное™, 2) нынешних факто- ров, стимулирующих травматический материал, и 3) будущих ответ- ных реакций (стандартный протокол, в котором описывается подоб- ная работа, обсуждается в главах 3 и 8). Фрагмент стенограммы сеанса, посвященного анализу истории клиентки ^ Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психотерапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сек- суальными домогательствами. В комментариях указываются психоте- рапевтические цели, с которыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах. Психотерапевт: Что привело вас сюда? Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. 148
Мне кажется, это связано с тем, что мой дядя совершил надо мной Сексуальное насилие, когда мне было около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я могла бы назвать эмо- ционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно до- пускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вй знаете, слу- чаев избиения детей родителями становится все больше. Они проис- ходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго за- нималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрес- сов у меня были совершенно ужасные кошмары. [Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первичная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.] Психотерапевт: Как часто они были? [Психотерапевт пытается установить основную частоту травматичес- ких событий.) Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я подумаю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в месяц. Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три? Клиентка: Примерно так... Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегче- ние того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц? Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я мно- го медитировала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознава- емая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно^ силь- нее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональ- ный заряд снизился. Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осоз- наваемой? Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти д£> двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной про- изошло вот что (часть записи стерта). 149
Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полнос- тью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне —, вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родите- - лями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сек- суальные домогательства к большинству женщин в нашей семье. [В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, какие именно условия могут гарантировать фор- мальный ответ.] Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о слу- чае сексуального домогательства. [Психотерапевт определяет одну из первых целей.] Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с менятрусы, пытается забраться сверху./Примерно четыре месяца назад я попала в автомобидьную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые вос- поминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое. Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспомина- ния? Клиентка: Нет. Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рожде- ния он повалил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить. Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рожде- ния — это одно воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента. Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображе- ния о том, где это произошло? [Психотерапевт,проясняет этот момент.] Клиентка: У меня дома. Я помйю это отчетливо. В том доме, где я выросла. 150
Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас дома. А второе воспоминание? Клиентка: Я не знаю. Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет? Клиентка: Вероятно, около тридцати. Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь по- смотрим на того, кому сейчас около шестидесяти... [Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасно- сти нынешней ситуации, связанной с будущей работой.] Клиентка: Да, Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль? Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня. Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся снови- дения, в которых вас атаковали те же самые мужчины? / [Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновидений.] Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая. Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом? [Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.] Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этрм сновидении — а это было действительно кошмарное сновидение — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать. Психотерапевт: Хорошо. Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешь- ся, а в комнате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проникший в квартиру... Психотерапевт: Да. Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вош- ла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, загримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.
Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они по- кинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие? [Психотерапевт выясняет другие жалобы.] Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, на- верное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами. v Психотерапевт: Какого рода эти затруднения? Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тенденция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа мо- его отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекатель- ны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно такие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обременительны. Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчи- ной? Клиентка: Нет! (Смеется). Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина? Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую жен- щину. Он был очень жестоким, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела. Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом? Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы отрезала от себя отца. Он был тем человеком в семье, кото- N рый воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком мно- го тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексуальные шу- точки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он бу- дет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя. [Нынешние отношения с отцом будут избраны,в качестве цели.] Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать? Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, остйвив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. 152
Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого на- чала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от сво- его гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоровые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам удалось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные от- ношения... Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отражающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним? Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: "Не слишком ли ты сильно накрашена?" — и мне приходит- ся смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: "Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим". [Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Хорошо. Что еще? Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет... Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью? Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую да меня. Я спрашиваю: "Что же ты от меня хочешь?", — но она ничего не отвечает... [Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы мог- ли бы назвать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны? [Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и по- ложительных представлений.] Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вор что занимает меня... Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого мес- та победителя хит-парада... [В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее бес- 153
покоящих воспоминаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.] Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я отреагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня. [Это воспоминание будет избрано в качестве цели.] Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет? Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь... Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства? Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похоже на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами... Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражаю- щее эту ситуацию? Клиентка: Да, я помню, как говорила: "Ты обманываешь меня", а он отвечал: "Тебе, я вижу, просто нравится так думать". В его го- лосе была тогда такая враждебность... [Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависи- мости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.] Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это? Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту гадость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со сво- ей травмой, со своим настроением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни: На определенном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все враща- ется вокруг моей травмы. Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни? [Психотерапевт изучает рентные установки и цели. "Я непригод- на для жизни" — это отношение также будет избрано в качестве отри- цательного представления.] Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки:.. Мне кажет- ся, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более 154
радостной. >Я чувствую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые отношения... [Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превращены в положительные представления.] Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, свя- занные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни? [Происходит определение отрицательных представлений.] Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей матери — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сегодня... Если бы я не выглядела совершенной, не была кра- сива, если бы я была толстой, то мать.сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. По- этому в детстве я была тонкой и стройной девочкой. Я не знаю, ког- да я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье. [Реакция матери также будет избрана в качестве цели.] Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолет- ней психотерапии, которую вы проходили? Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не складываются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то проблемы вб взаимоотношениях?, Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я понимаю, что повторяю те пат- терны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, от- цом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.^ Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохрани- лось ли оно у вас? [Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.] Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор. 155
Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связан- ные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фун- тов? Клиентка: Да. Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что- нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недостаточно хороши, или потребности быть прекрасной? Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я вы- гляжу. Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим? [Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить под- ходящее для цели отрицательное представление.] Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том,,какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали? Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — to не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хоро- шо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: "Да, действительно, их было много"? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтверждений от матери? Или от отца? Клиентка: От обоих. Психотерапевт: От обоих... Хорошо. Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: "Ты должна быть красивой". Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него необходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле "сексуализированной", быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой. Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходи- мости быть "сексуализированной" для того, чтобы получать поддер- жку от отца? Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говорили: "О, ты просто прекрасна". Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвра- щался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, 156
какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько привлека- тельна для людей, в особенности для мужчин. [Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели пе- реработки.] Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное снови- дение? Клиентка: То, в котором отец мастурбировал. Психотерапевт: А перед тем? Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сно- видения были ужасны. Мне снилось, что я назначила сввдание од- ному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним Ночь, но он не пришел, и мне пришлось, оскорбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была двуспальная кровать и вок- руг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели. Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс? [Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.] Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сноввдения. Еще я видела по телевизо- ру передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело. Психотерапевт: А какого рода была травма? Клиентка: Сексуальная. Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще? Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно... Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отноше- ний и передача по телевизору о сексуальной травме? Клиентка: Да. Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу? к [Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со стороны социальной системы.] Клиентка: Моя работа... Я работаю в (пропуск в за- писи) и мне нравится моя работа. Психотерапевт: Хороцю. Что вы еще можете добавить? Клиентка: Это вовсе не то, что я думала. 157
\ Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена? [Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.] Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимо- отношения. Психотерапевт: Что еще? Клиентка: Больше радости в жизни. Психотерапевт: Что-нибудь еще? Клиентка: Нет. Психотерапевт: Вы говорите: "Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее". Когда.эта мысль впервые пришла вам в голову? [Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.] Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разрыва с мужчиной, о котором я говорила. Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий при- знак — неспособность на прочную привязанность? [Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.] Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они вы- глядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнорируя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хо- рошая интуиция; это осталось во мне неповрежденным. Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом. Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих пос- ледних отношениях с мужчиной: "Я встречаюсь с этим парнем, хотя й знаю, что он принесет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему". И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только "заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело? 158
Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него? Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовавшего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действительно неплохой. И я делала то, что мйе хо- телось, отказавшись от попыток контролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя событиям развиваться ес- тественным путем. N Психотерапевт: Что означают ваши слова "отказывалась от попы- ток контролировать"? Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспри- нимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю вся- кую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем от- вергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня... Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: "Нет, я предпочитаю не делать этого" или "Я хочу вме- сто этого сделать другое", — и таким образом утверждать свое жела- ние сделать что-либо? Что вы думаете об этом? [Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избра- ны в качестве цели воздействия.] Клиентка: Отчасти это хорошо,,отчасти плохо. Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях? Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбра- сываю все это, если не чувствую удовлетворения. [Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, кото- рые должны быть избраны в качестве цели воздействия.] Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим? Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое пове- дение наиболее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогатель- ствам и злоупотреблениям; — что мне еще остается, как не игнори- ровать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать. Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения? Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, отдаю... вместо того чтобы сказать: "Это твоя проблема, сам с ней разбирайся". 159
[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциаль- ную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии бу- дут сохраняться проблемы с поведением.] Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовбспитании? [Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивнос- ти или нестабильности.] Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть ста- рая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единствен- ное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого. Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкопхсамоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства* собственной недо- стойности и утраты контроля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, ^является результатом возможного сексуального домогатель- хтва в раннем детстве, так же как и следствием дисфункциональнос- ти взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти яв- ляться причиной самодеструктивных и связанных с различными злоупотреблениями отношений во взрослом возрасте. Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также рад более ранних взаимодействий, усиливших чув- ство клиентки, что она недостойна уважения и непригодна для жиз- ни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм пове- дения, связанных с положительными отношениями. Специфические ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмоции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в каче- стве цели. Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубинной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В та- ком случае к этим проблемам необходимо было бы обращаться непос- редственно, как к цели переработки. На основании полученной ин- формации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска при- 160
знаков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объективной психометрии и завершения подготовительной ста- дии, включая инструкции по выполнению упражнений на релакса- цию, была начата сама ДПДГ-психотерапия. Практика под наблюдением Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обучающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и% разрабатывают на основе этого планы лечения. Правиль- ный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те при- знаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка дан- ных, приводимый в приложении I. Итоги и выводы ДПДГ — это в высшей степени, интерактивный, основанный на взаимодействии подход, требующий от психотерапевта сензитивнос- ти и гибкости. Принципиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный ма- териал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вы- зывать интенсивные эмоциональные переживания. Поэтому психоте- рапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми клиента- ми, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильно- сти и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапевтическими сеансами. Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал та- кие факторы, как клинические взаимоотношения с клиентом и ус- ловия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуждения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как присту- пать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено иссле- дование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложение I). 6 - 4249 161
ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об истории клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих установление раппорта и соблюдение комфортности кли- ента, а также без разработки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические цели, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходимо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздействую- щих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стимулированию дисфункциональное™; а также определить компонен- ты, необходимые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих действий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональное™ и ее основа не будут адекватно опре- делены, то клиническая эффективность применения ДПДГ будет зна- чительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психотерапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необхо- димо иметь четкую и полную картину всей проблемной области кли- ента и той последовательности, в которой должны избираться и пе- рерабатываться цели воздействия. И наконец, ДПДГ может исполь- зоваться только хорошо обученными, квалифицированными и лицен- зированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо подготовленными клиен- тами, давшими свое согласие на основании адекватной информации.
5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ Не имеет значения, как быстро идешь, главное — не останавливаться. Конфуций После тщательного изучения истории клиента и составления пла- на лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психо- терапевтических отношений, подробное объяснение сущности процес- са и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение предмета воздействия включает